"m
Real-Encyclopädie
der gesamten Heilkunde
II. Band
Aspirin— Brustdrüse
REAL-ENCYCLOPÄDIE
DER
GESAMTEN HEILKUNDE
MEDIZINISCH -CHIRURGISCHES
HANDWÖRTERBUCH FÜR PRAKTISCHE ÄRZTE
HERAUSGEGEBEN
\-ON
GEH. MED.-RAT PROF. DR ALBERT EULENBURG
II. BAND
ASPIRIN - BRUSTDRÜSE
MIT 166 ABBILDUNGEN IM TEXTE UND S FARBIGEN TAFELN
VIERTE, GÄNZLICH UMGEARBEITETE AUFLAGE
URBAN & SCHWARZENBERG
BERLIN WIEN
1907 ^ ^ XV 0
N., FRIEDRICHSTRASSE 1051^ I., M A X I M I L I A N S T R A S S E 4 <^ /K^
^ /Cv
V
Nachdruck der in diesem Werke enthaltenen Artikel sowie Übersetzung der-
selben in fremde Sprachen ist nur mit Bewilligung der Verleger gestattet
Ptiblislicd May 24, 1907. Privilege of Copyright in the Uniled States reserved
under the Act approvcd March 3, 1905, by Uiban P: Schwarzenberg, Berlin
Verzeichnis der Mitarbeiter.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Priv.-Doz. Dr. E. Abderhalden Berlin
Stabsarzt Dr. W, Abel Straßburg i. E. .
Prof. H. Albrecht / Wilmersdorf b.
l Berlin
Priv.-Doz. Dr. A. Albu Berlin
Dr. Georg Avellis Frankfurt a. M. .
Prof. Dr. Ad. Baginsky, Direktor des Kaiser und \ d ]•„
Kaiserin Friedrich-Krankenhauses )
Prof. Dr. B. Baginsky Berlin
Hof rat Prof. Dr. K. v. Bardeleben Jena
Priv.-Doz. Dr. B. Bendix Berlin
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. M. Bernhardt Berlin
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. O. Binswanger, Direktor \
Medizin. Chemie.
Chirurgie.
Zahnheilkunde.
Innere Medizin.
Nasenkrankheiten.
der psychiatrischen Klinik
Jena
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. K. Binz, Direktor des pharma- \ ß^„,-, „ pv,
kologischen Instituts 1
Prof. Dr. F. Blumenthal Berlin . . . .
Oberarzt Dr. Th. Brugsch Berlin . . .
Prof. Dr. L. A. Bruns Hannover .
Priv.-Doz. Dr. A. Bum Wien . . .
17. Dr. G. Buschan
18.
19.
20.
21.
.22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Prof. Dr. L. Casper
Hofrat Prof. Dr. H. Chiari, Direktor des pathologischen \
Instituts /
Oberstabsarzt Dr. F. Costa
Prof. Dr. A. Cramer
Prof Dr. Dieck
Stettin
Berlin
Straßburg i. E.
Breslau ....
Qöttingen. . .
Berlin
Prof. Dr. Paul Dittrich, Vorstand desgerichtlich-medi- \
zinischen Instituts /
Dr. Dreuw
Prof. Dr. L. Edinger
Prof. Dr. H. Eichhorst, Direktor der medizinischen (
Klinik /
Dr. F. Eschle, Direktor der Krankenpflegeanstalt
Geh. Med.-Rat Prof. Dr.^A. Eulenburg
Prag
Altona
Frankfurt a. M.
Zürich
Sinsheim
Berlin . .
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. C. A. Ewald, dirig. Arzt am
Augusta-Hospital /
Berlin
30. Prof. Dr. E. Finger, Vorstand der Klinik für Syphilis Wien
Pädiatrie.
/ Hals- u. Ohrenkrank-
l heiten.
Anatomie.
Pädiatrie.
Neuropathologie.
Neuropathologie und
Psychiatrie.
Arzneimittellehre.
Innere Medizin.
Innere Medizin.
Neuropathologie.
Mechanotherapie.
I Anthropologie und
\ Neuropathologie.
Urologie.
Pathol. Anatomie.
Chirurgie.
Psychiatrie.
Zahnheilkunde.
Gerichtl. Medizin.
Dermatologie.
Neuropathologie.
Innere Medizin.
Psychiatrie.
Neuropathologie.
Innere Medizin.
( Syphilidologie und
\ Dermatologie.
VI
Verzeichnis der Mitarbeiter.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Prof. Dr. A. Fraenkel, Direktor der inneren Abteilung! Berlin
am städtischen Krankenhaus am Urban (
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. B. Fraenkel, Direktor der i ^^^y^^
Klinik und Poh'klinik für Hals- und Nasenkrankheiten /
Prof. Dr. E. Fraenkel Breslau
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. P. Fürbringer Berlin .
Priv.-Doz. Dr. E. Frey Jena . .
Prof. Dr. Th. Gluck, Direktor der chirurgischen Ab- \ ßgj.jjp
teilung des Kaiser und Kaiserin Friedrich-Krankenhauses (
Prof. Dr. V. Goldzieher, Primar-Augenarzt am Elisa- \ Budapest
beth-Hospital / '
Mülhausen i. E.
Jena
-Hospitc'
Prof. Dr. H. Griesbach
Prof. Dr. J. Grober . . .
Berlin
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. C. Günther, Kustos des \
Hygiene-Museums /
Priv.-Doz. Dr. H. Gutzmann Berlin . . .
Prof. Dr. V. Hansemann, Prosektor am Rudolf Vir- \ Grunewald
chow-Krankenhaus I Berlin. .
b.
Prof. Dr. L. Heine, Direktor der Universitätsaugen-
ärztlichen Klinik
43.
44.
45.
46. Prof. Dr. Rud. Jaksch Ritter von Wartenhorst,
Kiel
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. J. Heubner, Direktor der ^ ß„j.i:„
Universitäts-Kinderklinik /
Hofrat Prof. Dr. J. Hochenegg, Vorstand der II. chi- \ xw:
rurgischen Klinik 1 Wien
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Vorstand der II. medizinischen Klinik I '^"
Dr. S. Jellinek Wien
Prof. Dr. G. Joachimsthal Berlin
Dr. A. Jungmann Wien
Priv.-Doz. Dr. R. Kienböck Wien
Prof. Dr. H. Kionka, Direktor des pharmakologischen \ ,
Instituts / J^"^ •
San.-Rat Dr. E. Kirchhoff Berlin
Med.-Rat Prof. Dr. E. H. Kisch
) Marienbad
\ Prag . . . .
Prof. Dr. F. Klemperer Berlin . . .
Prof. Dr. G. Klemperer, dirig. Arzt am städtischen \ r> .,•
Krankenhaus Moabit ^ Beiun . .
Staatsrat Prof. Dr. E. Kobert, Direktor des pharmako- 1 p . i^
logischen Instituts ( Rostock .
Generaloberarzt Prof. Dr. A. Koehler, dirig. Arzt dcr\„^ ,.
chirurgischen Nebenabteilung der Charite I ^•^""^ • •
Prof. Dr. L, Königstein Wien . .
Geh. San.-Rat Prof. Dr. W. Koerte, Direktor d.chirurgi- [r,^.y
sehen Abteilung d. städtischen Krankenhauses am Urban I '^'■'""^ ■ •
Hofrat Prof. Dr. A. Kolisko, Vorstand des Instituts \ ,,... ^
für gerichtliche Medizin I ^^"-'" ■ •
Kgl. Rat Prof. Dr. v. Koränyi, Direktor der 1. medi- i „ i
zinischen Klinik J l^i'^i^'P^^^t
Prof. Dr. J. Kratter, Vorstand des Instituts für ge- \ ^
richtliche Medi/.in '. . / ^^"-^^ ■
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Fr. Kraus, Direktor der II. i .-. ,.
medizinischen Klinik / '^^'•'"' ■
Prof. Dr. K. Kreibich, Vorstand der Klinik für Der- | p .
matologic um
Prof. Dr. B. Kroenig, Direktor der gynäkologischen \
Klinik I
iTcibure i. B.
Innere Medizin.
Halskrankheiten.
Gynäkologie.
Innere Medizin.
Pharmakologie.
Chirurgie.
Ophthalmologie.
Hygiene.
Innere Medizin.
I Hygiene, Bakterio-
( logie.
Sprachstörungen.
Allg. Pathologie.
Ophthalmologie.
Pädiatrie.
Chirurgie.
Innere Medjzin.
Elektropathologie.
Orthopädie.
Phototherapie.
Radiotherapie.
Pharmakologie.
Chirurgie.
> Balneologie.
Innere Medizin.
Innere Medizin.
Pharmakologie.
Chirurgie.
Ophthalmologie.
Chirurgie.
Gerichtl. Medizin.
Innere Medizin.
Gerichtl. Medizin.
Innere Medizin.
Dermatologie.
Gynäkologie.
Verzeichnis der Mitarbeiter. V'll
66. Prof. Dr. F. Krzysztalowicz Krakau Dermatologie.
67. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. E. Küster Marburg a. d. L. Chirurgie.
68. Prof. Dr. L. Laqueur, Direktor der Augenklinik . . Sfraßburg i. E; . Ophthalmologie.
69. Prof. Dr. O. Lassar Berlin ....... Dermatologie.
70. San.-Rat Prof. Dr. J. Lazarus, dirig. Arzt am jüdischen 1 D ,• , .....
Krankenhaus . . } ß^"^''" '""^re Medizin.
71. r^rof. Dr. P. Lazarus Berlin Neuropathologie.
72. Prof. Dr. L. Lewin Berlin Pharmakologie.
73. Wirkl. Geh. Rat Prof. Dr. E. v.Leyden, Exz., Direktor | „ r , »/, j- •
der I. medizinischen Klinik . . / ß^"^'"" '""^re Medizin.
74. Prof. Dr. M. Litten, dirig. Arzt am städtischen Kranken- I D„..i„ ■ »« j- •
haus Gitschienerstraße I ^^•^''" '""e«"« Medizin.
75. Reg.-Rat Prof. Dr. A. Lorenz Wien Orthopädie.
76. Prof. Dr. O. Lubarsch, Vorst. des bakteriologischen l 7 • i ., • c r» ^u 1 »
Instituts 1 ^^'^'•^'^^" '■ Sa. . Pathol. Anatomie.
77. Geh. Med.-Rat Vvoi. Dr. Lucae Berlin Otiatrie.
78. Prof. Dr. Magnus Heidelberg . . . Pharmakologie.
79. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. F. Marchand, Direktor des \ , • • r» ^u 1 » ^
pathologischen Instituts [Leipzig Pathol. Anatomie.
80. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Martin Berlin Gynäkologie.
81. Prof. Dr. G. Meyer Berlin Hygiene.
82. Prof. Dr. J. Moeller, X'orstand des pharmakologischen I ^ . . ... ,, ,
Instituts .... 1 ^'^^ Arzneimittellehre.
83. San.-Rat Dr. A. Moll Berlin Neuropathologie.
84. Priv.-Doz. Dr. E. Münzer Prag Innere Medizin.
85. Oberstabsarzt Dr. P. Musehold Berlin Militärsanitätswesen.
86. Med.-Rat Prof. Dr. Nocht, Leiter des Seemannskranken- \ j, , ^ ; Seesanitätswesen und
hauses u. d. Instituts für Schiffs- u. Tropenkrankheiten I "^'"'^"''g • • • • J Tropenkrankheiten
87. Prof. Dr. K.v. Noorden, Direktorder I. medizinischen 1 ,v'- i n/i j- •
j^jjj^j]^ ' Wien Innere Medizin.
88. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Passow, Direktor der \ „ i- r»4- ♦ •
Universitätsklinik für Ohrenkrankheiten / ^^™^ Utiatrie.
89. Prof. Dr. E. Peiper Greifswald . . . Innere Medizin.
90. Prof. Dr. C. Posner Berlin Urologie.
91. Prof. Dr. E. Remak Berlin Neuropathologie.
92. Prof. Dr. A. v. Reuß Wien Ophthalmologie.
93. Prof. Dr. H. Ribbert, Direktor des pathologischen | „ nu I Allg. Pathologie und
Instituts / ^°"" ^- *<n- • • 1 pathol. Anatomie.
94. San.-Rat Prof. Dr. L. Rieß Berlin Innere Medizin.
95. Med.-Rat Prof. Dr. F. Rinne, dirig. Arzt des Elisa- \ d«^i:„ <-i,.v.. ..«•;«
beth-Krankenhauses I B^'^''" Chirurgie.
96. Prof. Dr. O. Rosenbach f Berlin Innere Medizin.
97. Prof. Dr. Th. Rosenheim Berlin Innere Medizin.
98. Prof. Dr. H. Rosin Berlin Innere Medizin.
99. Reg.-Rat Priv.-Doz. Dr. E. Rost Großlichterfelde Toxikologie.
^^°' Im.s'^^*.'^""'''^'' ^^"'""'^ '"' Eppendorfer Kranken- j Hamburg .... Krankenhauswesen.
^^^' 3"^^f;^^^P[°f-^Dr.Fr.Sch Gynäkologie.
102. Med.-Rat Physikus Dr. W. Scheube Greiz Tropenkrankheiten.
103. Prof. Dr. O. Schirmer, Direktor der Augenklinik . Straßburg i. E. . Ophthalmologie.
^^'^^ SUn^'n-"^!^ ^'Iv •?'• "• ^^^'"'^^■'^•'"P'^'"' ! Halle a. d.s. . Ophthalmologie.
Direktor der Augenklinik / ' **
VIII Verzeichnis der Mitarbeiter.
105. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. H. Schulz, Direktor des \ /-^„;f^ ^ij oKo..«,,.!,«!«.^;^
pharmakologischen Instituts } Greifswaid . . . Pharmakologie.
106. Geh. San.-Rat Dr. D. Schwabach Berlin Otiatrie.
107. Dr. G. Seefisch, dirig. Arzt der chirurgischen Ab- 1 nu„.i.sn^r.u,,^rr r-u:^„^reia
teilung des Augusta Viktoria-Krankenhauses [Charlottenburg. Chirurgie.
108. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. H. Senator, Direktor der i „ ,. . ^,^ m«h;,:«
Universitäts-Poliklinik } ß^«^''" '""^»^^ Medizin.
109. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. O. Soltmann, Direktor der \ , .. PäHiatrie
Kinderklinik / Leipzig i adiatrie.
110. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. E. Sonnenburg, Direktorin ,■ r-t,- ^-^
der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses Moabit / ^^''"" i-nirurgie.
111. Prof. Dr. A. Sticker Münster i. W. . Innere Medizin.
112. Priv.-Doz. Dr. A. Straßer Wien Innere Medizin.
113. Priv.-Doz. Dr. Suter Basel Urologie.
114. Oberstabsarzt Dr. Tobold Berlin Militärsanitätswesen.
115. Dr. P. G. Unna Hamburg .... Dermatologie.
116. Med.-Rat, k. r. Staatsrat Prof. Dr. H. Unverricht, i m„„j„u„,„ t„„^^^ m^a,-.:^
Direktor des städtischen Krankenhauses ;[ Magdeburg . . . Innere Medizin.
117. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. J. Veit, Direktor der gynä- l p, ,, . ^ Gvnäkolocrie
kologischen Klinik / "^^'^ ^- ^- ^- • Gynäkologie.
118. Hofrat Prof. Dr. VogI Wien Pharmakologie.
119. Stabsarzt Prof. Dr. W. Voß Königsbergi.Pr. Otiatrie.
120. Reg.- u. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. R. Wehmer . . . Berlin Hygiene, Zoonosen.
121. Prof. Dr. H. Wendelstadt Düsseldorf . . . AUg. Therapie.
122. Hofrat Prof. Dr. W. Vl^internitz Wien Hydrotherapie.
123. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Th. Ziehen, Direktor der \ n i- ( Neuropathologie und
psychiatrischen Klinik / Deriin ^ Psychiatrie.
A.
Aspirin, ^-c, 'UxpoOH ^' Acetylsalicylsäure, Salicylessigsäure,
wurde von H. Dreser als Ersatz der SaiicylScäure und des salicylsauren Natrons
mit der Begründung; empfohlen, dal) diese bekanntlich die Magenschleimhaut
reizen, während das im sauren Magensafte kaum zerlegbare Aspirin den Magen
beinahe unverändert passiert und erst im alkalischen Darmsaft in seine Komponenten
zertallt. Das Aspirin bildet weiße Krystallnadeln, die bei 135°C schmelzen, sich
in Wasser von 31^C zu \%, leichter in Alkohol und Äther lösen. Das Präparat
gibt mit verdünnter Eisenchloridlösung keine blauviolette Färbung wie Salicylsäure.
Es besitzt einen angenehmen säuerlichen Geschmack.
Dargestellt wird .Aspirin, indem man das Natriumsalz des Orthoo.xybenzamids oder des Ortho-
oxybenzanitrits mit monochloressigsauren Salzen umsetzt und die Säureamid- oder Nitritgruppe durch
Kochen mit Natronlauge verseift.
Das Präparat hat sich vorzüglich bewährt. Tatsächlich verursacht es weit weniger
Magenbeschwerden oder Appetitlosigkeit als die Salicylsäure und die Salicylate und
zeigt im übrigen bei Gelenk- und Muskelrheumatismus als Fiebermittel und Anti-
neuralgicum die gleiche Heilkraft wie Salicylsäure.
Als Einzeldosis wird Erwachsenen 1 o- 4 — 5mal täglich verordnet; Kindern,
dem Alter entsprechend, 0-3 — 0-5^^ pro dosi, 2 — 4mal täglich.
Von Einzelbeobachtungen bei der Anwendung des Aspirin seien folgende
hervorgehoben :
Grawitz möchte speziell beim akuten Gelenkrheumatismus jede längere Pause
in der Darreichung des Mittels vermeiden und hält es für zweckmäßig, die 5 g nicht
auf die Tagesstunden allein, sondern auf die ganzen 24 Stunden zu verteilen. Sind,
meist nach 2 X 24 Stunden bei dieser Dosierung, Fieber, Schmerzen, Schwellungen
und Allgemeinbefinden gebessert, so folgen dann Tagesdosen von 4, 3, 2 g; welche
mehr prophylaktisch noch einige Tage weiter gegeben werden. Zur Förderung der
Schweißsekretion empfehlen v. Ketly, Liesau u. a. die Darreichung während
des Spätnachmittags in stündlichen Intervallen. Durch diese kurze Aufeinanderfolge
der Dosen innerhalb der späteren Nachmittagsstunden wird auch am besten die
Nachtruhe gesichert.
Zur Bekämpfung höherer Temperaturen, namentlich bei Phthisikern, ist in der
Dosierung Vorsicht geboten, da hier schon kleine Gaben (0-2^) Aspinn stark anti-
pyretisch wirken.
L. Thieme empfiehlt bei fieberhaften Phthisen kleine Dosen 0-25 o- 2mal in
Abständen von 4-5 Stunden vor dem zu erwartenden Fieberanfall; diese kleinen
Dosen beeinflussen den Fieberverlauf ganz erheblich, ohne einen lästigen Schweiß-
ausbruch hervorzurufen. Bei den sog. Erkältungskrankheiten sah er gute Wirkung
von 4mal l'O^ Aspinn. Auch die Schmerzen bei inoperablem Carcinom mindert es
erheblich, so daß man monatelang ohne Morphium oder doch mit genügen Dosen
auskommen kann, wie Ruhemann benchtet. Auch Breuß hat die gleichen Er-
fahrungen gemacht. Rezza verwendete auf der Klinik von Calderini (Bologna)
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 1
2 Aspirin.
das Aspirin zur Schmerzlinderung der Welien der Wöchnerinnen und sah günstige
Wirkung, ohne daß ein Einfkiß auf Temperatur, Puls oder Aiilchsekretion sich
bemerkbar machte.
Auch bei Augenleiden wird das Aspirin gegeben. Wolffberg und auch
Seh m ei dl er verwenden es zur Herabsetzung der Schmerzen, namentlich bei Glaucoma
chronicum und haemorrhagicum, Iritis chronica, Episcleritis.
Daneben wird aber auch über mancherlei Nebenwirkungen berichtet:
Daß das Präparat, welches der Salicylsäure so nahe steht, die gleiche schädliche
Wirkung auf die Nieren ausübt, hat Brugsch bestätigt gefunden; er empfiehlt daher
für chronische und subakute Fälle von Gelenkrheumatismus bei Männern 3^, bei
Frauen 2 g. Treten Exacerbationen auf, so gebe man einmal 3 g, dann aber wieder
in den nächsten Tagen 3, resp. 2 g. Nach diesen Grundsätzen gehandhabt, schädigt
die Salicyltherapie die Nieren am wenigsten.
Nachdem schon v. Winkelmann nach Aspirin das Auftreten eines Exanthems
gesehen hatte, haben sich die Beobachtungen über ähnliche Nebenwirkungen ge-
mehrt. Dieses Exanthem trat an den Streckseiten beider Ellenbogen, an Bein- und
Fußgelenken als linsengroße Flecken auf und verschwand nach 36 Stunden wieder.
So berichtet Meyer über Ödem des Gesichtes und Franke an sich selbst über
eine intensive Schwellung der Lippen, Augen, Wangen, dabei traten Schluckbe-
schwerden ein, die Atmung und der Puls wurden beschleunigt; als nach 20 A\inuten
diese Beschwerden nachließen, trat ein quaddelartiges Exanthem auf, das stark juckte.
Größere Blasen traten einmal nach kleinen Dosen lOmal 0*3 in 3 Tagen bei einem
schwächlichen jungen Menschen ein, dazu kam Haarausfall mit Ausnahme des
Hinterkopfes. Doch erfolgte wieder Regeneration (Thomson). Ein bläschenförmiges
Exanthem an den Fingern und am Präputium sah Freund, eine puppenkopfförmige
Ausbreitung eines Ausschlages beobachtete Eberson. Auch Jacobäus, der sich
im allgemeinen sehr lobend über das Aspirin äußert, konstatierte stark juckende
Ausschläge. Immerhin sah er seltener Intoxikationserscheinungen als nach Natrium
salicylicum. In den meisten dieser Fälle wird es sich um Idiosynkrasie gehandelt
haben und diese Berichte dürfen ein an sich prompt wirkendes, meist von Neben-
erscheinungen freies Arzneimittel nicht in Mißkredit bringen.
Darreichung: Man gibt das Aspirin gewöhnlich trocken als Pulver (eventuell
in Oblaten oder in Form leicht zeiiallbarer Tabletten) und läßt etwas Wasser nach-
trinken; oder man reicht es, sofern der im allgemeinen nicht unangenehme Geschmack
ein Hindernis bieten sollte, ^in wenig zuckerhaltiges Wasser eingerührt, unter Zusatz
von etwas Citronensaft, in Gestalt eines limonadeartigen Getränkes. Die gleichzeitige
Ordination von Alkalien (Natr. bicarb. etc.), welche die Spaltung der X'erbindung
schon vorher einleiten würden, ist zu vermeiden; im Gegenteil wäre bei bestehender
Anacidität des Magens die Darreichung des Aspirins in etwas salzsäurehaltigem
Wasser anzuraten. Empfehlenswert, namentlich bei Neigung zu Magenbeschwerden,
ist auch die Verabreichung in kalter Milch.
Unter dem Namen Novaspirin ist neuerdings von den das Aspirin dar-
stellenden Farbenfabriken vorm. Friedr. Bayer & Co. in Elberfeld der Methylen-
citronensäureester der Salicylsäure in den Handel gebracht worden. Dasselbe hat
folgende Strukturformel :
COOCeH.COOH
J>CH2
COO-^^
CO O C^H.COOH
Aspirin. - Asthenie. 3
Das Novaspirin ist ein weißes geruchloses Pulver von schwach säuerhcheni
Geschmack, leicht löslich in Alkohol, schwer in Äther und Chloroform, in Wasser
nahezu unlöslich. Der Salicylgchalt beträgt &2%. — Das Präparat ist also noch
schwerer in Wasser löslich als das Aspirin, und während bei dem Gebrauch des
letzteren doch noch gelegentlich, namentlich bei länger fortgesetztem Einnehmen,
Belästigungen des Magens auftreten, sollen sich auch nach wochenlangem Nov-
aspiringebrauch niemals Störungen der Magentätigkeit einstellen. Man soll das Mittel
daher auch bei bestehendem Magenkatarrh, Ulcus und sogar bei Carcinosen geben
können. Auch wird dem Novaspirin nachgerühmt, dal) es eine langsamere und
protrahiertere Wirkung (eben wegen seiner schwereren Löslichkeit) als Aspirin be-
sitze. Im Därmkanal hingegen soll es nach anscheinend einwandfrei angestellten
Resorptionsversuchen in Dosen von 1— 2 o- so gut wie vollständig resorbiert werden.
Die therapeutischen Indikationen sind die gleichen, wie beim Aspirin.
Dosierung: 3 — 4o- pro die. Man gibt zweckmäßig 3mal täglich je 2 Tabletten
zu 0'5 o-, Kindern unter 12 Jahren entsprechend weniger. Kionka.
Asterol, Paraphenolsulfosaures Quecksilberammoniumtartarat (C12
HioO^S_,Hg) ■ 4(C4H406)(NH4)2-fH20, ist ein Doppelsalz, welches die Vorzüge
des Sublimats ohne seine Nachteile besitzen soll. Es wurde von Fr. Steinmann
als Antisepticum empfohlen, zunächst wegen seines Gehaltes an Sulfophenolsäure und
an Quecksilber, ferner wegen seiner Löslichkeit im Wasser. Es stellt ein krystallinisches,
rötlich weißes Pulver dar, welches sich in warmem Wasser leicht löst und dessen
Lösung auch beim Erkalten klar bleibt. Das Quecksilber der Verbindung wird
durch Alkalien und Ammoniak nicht, durch Schwefelwasserstoff erst in der Hitze
gefällt. Nach Stein mann kommt dem Asterol eine bedeutende bactericide Kraft zu,
die es auch in eiweißhaltigen Medien nicht einbüßt. Es werden 2^/3 — 5%<?-Lösungen
zur therapeutischen Anwendung empfohlen. Die Wunden würden durch die in Be-
tracht koinmenden Lösungen nicht geätzt. Die Tiefenwirkung sei eine sehr große.
Das Asterol soll sich gut verwenden lassen zur Desinfektion der Hände und des
Operationsfeldes sowohl, wie auch der Instrumente, da es dieselben nicht angreife.
Diesen Angaben widersprechen indessen die Resultate anderer Untersucher, welche
ergaben, daß sich das Asterol Eiweißverbindungen gegenüber durchaus nicht indifferent
verhält. Eisen, wenn auch in geringerem Grade als Sublimat, angreift und überdies
eine 7mal schwächere bactericide Wirkung äußert als dieses letztere. Das Präparat
hat sich auch bisher nicht eingeführt. Kionka.
Asthenie (fj doOeveu/. =- Kraftlosigkeit, Unvermögen), eine von Brown für
eine gewisse Schwäche und Mattigkeit eingeführte Bezeichnung. Die Ursachen alles
Krankseins suchte Brown 1780 in einem Abweichen von dem mittleren Maße der
Erregbarkeit, in Steigerung (sthenische, hypersthenische Krankheiten) oder Schwächung
derselben (asthenische Krankheiten). Asthenologie hieß danach die Lehre von den
asthenischen Krankheiten nach Brown sehen Grundsätzen, Asthenomakrobiotik die
Kunst, ein schwaches Leben lang zu konservieren. Erhalten haben sich hievon nur
die Ausdrücke sthenische und asthenische Fieber zur Bezeichnung der Fiebercharaktere.
Unter asthenischem Fieber (adynamisches, torpides Fieber) wäre danach ein
solches zu verstehen, welches mit hochgradigen Schwächezuständen einhergeht;
insbesondere ist die Herzarbeit dabei herabgesetzt, der Puls schwach, leer,
leicht unterdrückbar, frequent, der arterielle Blutdruck erniedrigt, die Triebkraft
des Herzens vermindert. Außer der Herzschwäche ist aber auch die Schwäche der
gesamten Muskulatur eine sehr ausgeprägte. Die Temperatur ist oft, doch nicht
immer (z. B. nicht bei Septikämie) bedeutend, bis auf 40° erhöht, das Sensorium
r
4 Asthenie. - Asthenopie.
nicht selten dabei sehr benommen. Oft trifft mäßige Temperaturerhöhung mit sehr
hoher Pulsfrequenz zusammen. Den sthenischen Fiebern fehlen diese Charaktere,
hier ist der Puls im Gegenteil voll und gespannt, der Blutdruck hoch. Es liegt kein
Bedürfnis vor, von den sthenischen Fiebern noch weiterhin die hypersthenischen
Fieber abzutrennen, wie überhaupt die ganze alte Unterscheidung von Brown für
die moderne Medizin wenig Wert hat, da der Charakter des Fiebers sich im
Verlaufe der Erkrankung erheblich ändern und auch bei verschiedenen Individuen
innerhalb der gleichen Krankheitsform sehr verschieden sein kann. Manche mit
Fieber einhergehenden Krankheitsprozesse haben von früh an vorzugsweise Tendenz
zu asthenischen Fiebern, so die Bakteriämien und Toxinämien (Pyämie und Septikämie),
akute allgemeine Miliartuberkulose und manche Formen des Abdominaltyphus;
andere, wie einige Infektionskrankheiten, Variola vera, Scharlach, Diphtherie, nur in
den schwersten Fällen. Aber in allen fieberhaften Krankheiten kann das ursprüngliche
sthenische Fieber sich allmählich in ein asthenisches umwandeln. Dies geschieht nach
längerer Dauer hoher Temperaturen, besonders bei schwächlichen und anämischen
Menschen, bei Ausbildung und Zunahme von Herzleiden und Circulationshindernissen;
Neigung zu Blutsenkungen und Hypostasen und eine unerwünschte Überfüllung des
Venensystems treten dadurch ein. immerhin ist es überall notwendig, sich nicht mit
der Bezeichnung rasthenisches Fieber" zu begnügen, sondern den Grund der Asthenie
festzustellen, der auf der besonderen Stärke der Infektion, auf dem schwächenden
Einflüsse hoher Temperaturen auf das Herz, auf älteren Herzleiden, auf Blutmangel,
auf Alters- und Krankheitsmarasmus beruhen kann, denn nicht die Bezeichnung, sondern
die Ursache eines Zustandes aufzufinden, bleibt die Aufgabe der Diagnose.
Noch weniger Veranlassung dürfte vorhanden sein, den selbst für die Fieber-
lehre zweifelhaften Gewinn der Bezeichnung „asthenisch" auch noch auf die Ent-
zündungsprozesse auszudehnen. Virchow teilte zwar noch die Entzündungen in
sthenische (aktive) und asthenische (passive, adynamische) ein und ließ sogar noch
eine hypersthenische (mit Brand verbundene) zu; er selbst trennte aber schon von
seinen asthenischen Entzündungen die nervösen Entzündungen großer Eingeweide,
weil hier die Asthenie nicht sowohl der Entzündung als dem begleitenden Fieber
angehöre; im übrigen sah er aber den Unterschied zwischen sthenischen und
asthenischen Entzündungen darin, daß erstere die „reine Form des Entzündungs-
prozesses unter günstigen Bedingungen", letztere die in „geschwächten Teilen oder
Körpern" darstelle. Allein bei der Abweichung der modernen Entzündungslehre \on
der Virchowschen ist ein derartige Trennung nicht mehr durchführbar und praktisch
wertlos; es ist dann schon zweckmäßiger, die hypostatischen, senilen, marastischen
Formen, die mit Störungen der Circulation und Innervation komplizierten Ent-
zündungen je nach ihrer konkreten Komplikation zu bezeichnen, statt sie mit einem
Kollektivnamen zu belegen, der gar keine gemeinsame gleiche Veränderung bezeichnet
und daher auch keine gleiche Therapie zuläßt.
Literatur: J. lirciwii, System der Heilkunde. Übers, v. Pfaff. Kopenhagen \T^M^. I.ieber-
nieistcr, Handb. d Path. u. Therap. d. Fiebers. 1S75, pa.ij. 472, 509. X'ircliow, Handb. d. spez.
Patli. u. Therap. 1854, I, pag. 42, 78. Liibarsch.
Asthenopie [a privati\uni, nfln-oc Kraft, (>)i|> Auge). Synonyma: Ki^piopia. Hebe-
tudo Visus, Debilitas visus, Impaircd vision, Weaksightedness; Gesichtsermüdung etc.
Mit Asthenopie wird ein Syinptomenkomplc.x bezeichnet, dessen Hauptglied in
einem Mangel an Ausdauer bei der Augenarbeit in der Nähe besteht. Während im
Beginn der Arbeit — beim Lesen, Schreiben, Nähen u. s. w. — die fixierten Gegen-
stände scliarf, deutlich und ohne Anstand erkannt werden, tritt nach mehr tuier weniger
Asthenopie. 5
langer Zeit eine gewisse Unbequemlichkeit beim Sehen ein; die Objekte werden in
ihren Umrissen verwaschen und undeutlich. Da die Kranken dies anfänglich auf
Tränen oder Schleim vor den Augen schieben, so schließen sie -die Lider oder reiben
die Augen. L'nd in der Tat, gleich darauf erscheinen die Gegenstände wieder klar.
Aber bald stellt sich das vorher geschilderte Phänomen von neuem ein. Wird nunmehr
die Arbeit gewaltsam fortgesetzt, so gesellt sich Druck und Schmerz in den Augen
hinzu, auch leichte Rötung der Schleimhaut und Lidränder kann sich einstellen.
Längere Ruhe läßt die Symptome wieder verschwinden. So ist es nicht un-
gewöhnlich, daß Handwerker, die, wie Schuster, Schneider, Sattler und andere, es
besonders mit in der Nähe befindlichen Arbeiten zu tun haben, nach der Sonntags-
ruhe im Anfange der Woche ungestört ihre Beschäftigung verrichten können und
erst in der letzten Hälfte — dann aber mit zunehmender Steigerung — von astheno-
pischen Beschwerden heimgesucht werden.
In manchen Fällen ziehen sich die Schmerzen in die Stirn und den Kopf; ja
es kann zu weiteren Ausstrahlungen nach anderen Körperteilen kommen: in den
Nacken, in den Arm, die Magengegend u. s. f. Auch Schwindel und Erbrechen
wird bisweilen beobachtet. Ich habe einen Fall gesehen, wo sich zu dem Augen-
und Nackenschmerz auch Zittern im Arme gesellte, so daß dadurch noch eine ma-
terielle Störung beim Schreiben verursacht wurde. Selbst ausgeprägte Konvulsionen
können sich einstellen. Diese nervösen Störungen treten bisweilen, wenn sie erst
einmal von den Augen her eingeleitet sind, derartig in den Vordergrund, dalj der
Ursprung des Übels verkannt und damit die Heilung verhindert wird. Wenn auch
nicht immer die Korrektur der Sehfunktion allein hier ausreicht, so muß sie doch
allen anderen Medikationen vorangehen, wenn man Erfolge erzielen will.
Ihrer Ätiologie nach kann man die Asthenopie einteilen: in eine akkommo-
dative, muskuläre und nervöse. Zu letzterer rechnen wir sowohl die durch lokale
Hyperästhesie — sei es der Netzhaut oder anderer Teile des Sehorgans — bedingte,
wie die von allgemeiner Nervosität (z. B. bei Hysterischen und Neurasthenischen)
abhängige Affektion.
Natürlich treten auch bei entzündliclien Leiden des Auges asthenopische
Beschwerden hervor, aber hier wird meist schon ohneweiters die Nahearbeit ge-
mieden. Immerhin ist auf das Bestehen von Conjunctiviten und besonders auch von
Chorioiditen zu achten, da diese Ätiologie leicht übersehen wird.
Die genauere Ergründung der akkommodativen Asthenopie haben wir
Donders (1858) zu danken, wenngleich \'or ihm der Symptomenkomplex schon gut
geschildert und auch die Heilkraft, welche in der Benutzung von Konvexgläsern liegt,
bekannt war (Böhm 1845, Das Schielen etc.). Der Akkommodationsmuskel ist hier zu
schwach, um den für die Arbeit in der Nähe erforderlichen Ansprüchen auf die Dauer
genügen zu können. Wenn er auch im Beginn noch im stände ist, die entsprechende
korrekte Einstellung der Krystallinse zu ermöglichen, so hält er für längere Zeit diese
Anstrengung nicht aus. Damit ist das Hervortreten der asthenopischen Symptome
gegeben. Nach einiger Ruhe kann die optische Einnchtung wieder tadellos werden.
In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um Hypermetropen. Hier ist die
absolute Akkommodationsbreite (vergl. den Artikel Akkommodation) zwar eine
normale; aber das Gebiet derselben liegt zu weit vom Auge entfernt, da — im Gegen-
satz zum Emmetropen - bereits beim Blick in die Ferne zur Ausgleichung der
Refraktionsanomalie eine Akkommodationsanstrengung gemacht werden muß. Die
dauernde Akkommodation für die Arbeit in der Nähe wird aber um so schwerer
fallen, je größer bereits die für das Sehen in die Ferne einzuleitende Krümmungs-
6 Asthenopie.
Vermehrung der Linse oder, mit anderen Worten, je höher der Grad der Hypermetropie
ist. Weiter kommt das Alter des hidividuums in Betracht, da mit zunehmendem AUer
die Akkommodationsbreite sich verringert. So kann ein Hyperop im 15. Jahre mit
A= 12-0 D vielleicht noch mühelos in der Nähe arbeiten, während er im 30. Jahre,
beim Herabgang der Akkommodationsbreite auf 7-0, bereits Beschwerden empfindet.
Hypermetropen höchsten Grades (s. den Artikel Hypermetropie) pflegen
jedoch von eigentlicher Asthenopie frei zu bleiben. Da sie überhaupt nicht im stände
sind, für die zum Lesen erforderliche Nähe zu akkommodieren, so verzichten sie auf
jeden Impuls dazu und helfen sich dadurch, daß sie die Schrift außerordentlich nahe
an die Augen bringen und so sehr große Netzhautbilder bekommen. Diese erscheinen
allerdings wegen der ungenügenden Akkommodation in Zerstreuungsbildern; da aber
die Größe der Netzhautbilder unverhältnismäßig schneller zunimmt, so ist die Ent-
zifferung doch erleichtert.
Auch ein Teil der Hypermetropen geringen Grades bleibt durch das Auftreten
von Strabismus convergens — die vermehrte Sehachsenkonvergenz erleichtert hier
die höhere Akkommodationsspannung — von asthenopischen Beschwerden unbehelligt.
Die Diagnose des ursächlichen Momentes der Asthenopie wird durch die
Refraktions- und Akkommodationsbestimmung und etwaige Eruierung der Hyper-
metropie gegeben. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, daß es sich nicht selten
auch um latente Hypermetropie handelt, die bei der Prüfung mit Brillengläsern nicht
oder nicht vollständig hervortritt. Durch übermäl)ige Akkommodationsspannung kann
selbst Myopie vorgetäuscht werden. Es ist daher immer die ophthalmoskopische
Refraktionsbestimmung zur Eruierung der wahren Brechung vorzunehmen oder auch
durch starke Atropinisierung des Auges die Spannung vorher zu lösen. Bei Emme-
tropen und in seltenen Fällen selbst bei Myopen kann trotz normaler absoluter
Akkommodationsbreite ebenfalls akkommodative Asthenopie sich zeigen, wenn zwischen
Konvergenz der Sehachsen und Akkommodationsspannung abnorme Verhältnisse be-
stehen und der positive Teil der relativen Akkommodationsbreite (s. Akkommo-
dationsbreite) für die Entfernung, in der die Arbeit sich befindet, nicht ausreichend
groß ist. Es läßt sich das durch die entsprechenden Bestimmungen, wie in dem
angezogenen Artikel dargelegt ist, leicht feststellen; der Verdacht darauf ist besonders
naheliegend, wenn Kurzsichtige, die früher keine oder schwache Brillen getragen,
nunmehr die vollständig korrigierenden Konkavgläser für die Nähe benutzt und
dabei asthenopische Beschwerden bekommen haben.
Weiter kann auch allgemeine Akkommodationsschwäche die Ursache bilden. Es
handelt sich hier sowohl um wirkliche Paresen, wie um einfache Abnahme der
Muskelkraft oder der Muskelenergie. Emmetropen werden hiedurch leichter asthen-
opisch werden als Myopen, da letztere bei einigermaßen höherem Grade von Kurz-
sichtigkeit die gewöhnliche Arbeit in der Nähe dort ausführen können, wo ihr Fernpunkt
liegt, sie also keiner Akkommodation bedürfen. Im höchsten Grade leiden natürlich
auch hier die Hypermetropen. Daher ist es erklärlich, daß besonders diese — selbst
ohne wirkliche Akkommodationsparese — nach schweren Krankheiten, wo ihre ganze
Körperkraft gelitten hat, wegen asthenopischcr Beschwerden zum Arzte gehen. Es
kommt in solchen I'ällen vor, daß momentan eine maximale KontrakticMi des Ciliar-
muskels bei der Prüfung des Nahepunktes erreicht wird und denuiach die gesamte
Akkommodationsbreite nicht verringert erscheint. Aber auf längere Zeit kann die nötige
Akkonuiiodationsspannung nicht geleistet werden, da die Energie des Muskels herab-
gesetzt ist. In anderen Fällen ist aber die Kraft des Muskels, entsprechend der Ab-
nahme der Kraft der übrigen Körpermuskulatur, in der Tat verringert. Es bedarf
Asthenopie. 7
hiezu nicht immer sciiwerer Erkrankungen; Cberanstreno;ung der Augen, körperliche
oder geistige Depression, das Auftreten der Regel bei den Frauen und ÄhnHches
gibt bisweilen ausreichenden Anlall
Zunehmendes Alter verringert in normaler Weise die Akkommodationsbreite
(Presbyopie); doch werden hiedurch verhältnismäßig selten wirklich asthenopische
Beschwerden hervorgerufen, da man sich allmählich gewöhnt, die Arbeiten immer weiter
abzuhalten, oder auch frühzeitig Konvexgläser gebraucht. Nur bei Myopen, die ihre
korrigierenden Konkavgiäser beibehalten, treten öfter hiehergehörige Klagen zu Tage.
— Längere Überanstrengung des Akkommodationsmuskels kann (besonders bei Presby-
open) plötzlich eine erhebliche Kraftabnahme zur Folge haben. Ich habe Fälle gesehen,
wo nach tagelangem, bis in die Nacht fortgesetztem Schreiben und Lesen es mit
einem Mal nicht weiter gehen wollte, weil die fixierten Gegenstände verschwanden
und undeutlich wurden; es bildete sich schnell eine vollkommene Asthenopie aus.
Dies steht in Analogie mit der Muskelschwäche und den Muskelschmerzen, die in
anderen Partien nach Oberanstrengung sich einstellen: z. B. beim Reiten in den
Schenkeln, wenn der Reiter ungeübt oder außer Gewohnheit gekommen ist.
Schließlich ist auch Astigmatismus als nicht seltene Ursache asthenopischer
Beschwerden hervorzuheben; auch hier sind es die ungewöhnlichen Anforderungen,
welche der Akkommodation gestellt werden, die das Leiden zu Tage treten lassen.
Als ein charakteristisches Zeichen für die akkommodative Asthenopie überhaupt
kann man anführen, daß beim Sehen durch eine kleine Öffnung — beispielsweise in
einem Blatt Papier - die Gegenstände wieder deutlich und scharf werden, da hicbei
eine genaue Einstellung des dioptrischen Apparates nicht erfordert wird. Die Fest-
stellung der Refraktion und die Berücksichtigung der für die gewünschte Arbeit er-
forderlichen Akkommodation wird im übrigen die Diagnose sichern. Es ist hiebei
zu beachten, daß in manchen Fällen durch Amblyopie eine stärkere Annäherung
der Objekte und demnach ein abnorm hoher Akkommodationsaufwand erfordert wird.
Sollte sich eine entsprechende Akkommodationsbreite ergeben und dennoch der
Verdacht auf eine mangelhafte Energie des Muskels bleiben, so wird man gut tun,
die Feststellung der Akkommodationsbreite zu einer Zeit zu wiederholen, wo durch
längere Arbeit in der Nähe voraussichtlich bereits die Energie des Muskels gelitten hat.
Ist das ursächliche Moment gefunden, so muß man darauf bedacht sein, je nach
den Einzelfällen die Refraktionsanomalien durch entsprechende Gläser zu korrigieren
oder die Akkommodationskraft zu heben.
Astigmatiker erhalten demnach zylindrische Brillen, Hyperopen Konvexgläser.
Bei den letzteren kann man, wenn sie gute Akkommodationsbreite haben, anfänglich
zum Arbeiten in der Nähe das Konvexglas gebrauchen lassen, welches ihre manifeste
Hyperopie ausgleicht. Es ist auffallend, wie bei jugendlichen Hyperopen von 0-5
bis PO Dioptrie das korrigierende Glas die Asthenopie meist sofort hebt. Da die
vorhandene normale Akkommodationskraft (im 10. Lebensjahr ^ 14-0 Dioptrie) doch
für Arbeit in der Nähe auch ohne diese geringe optische Hilfe ausgiebig genug er-
scheint, so läßt sich vielleicht darin eine Erklärung finden, daß die Kinder gewohnt
sind, beim Lesen und Schreiben das Papier ganz abnorm nahe dem Auge zu bringen
und aus diesem Grunde eine abnorme Akkommodationsanstrengung nötig haben.
— Besteht latente Hyperopie in etwas höherem Grade, so reicht das der manifesten
Hyperopie 'entsprechende Glas, wenn es auch für einige Zeit Erleichterung schafft,
doch meist für dauernde Arbeit nicht aus. Weiter wird, auch die Entfernung zu be-
rücksichtigen sein, in der gearbeitet werden soll; ist sie verhältnismäßig groß, wie
bei manchen Handwerken, so kann das Glas schwächer sein; ist sie gering, so muß
8 Asthenopie.
es stärker sein. Besteht daneben noch Herabsetzung der Sehscliärfe, so fällt dies gleich-
falls ins Gewicht. Ist die Akkommodationsbreite verringert, so wird man ebenfalls
Konvexgläser geben, die dem fehlenden Teil entsprechen. Handelt es sich um vorüber-
gehende Zustände, die mit allgemeiner Körperschwäche zusammenhängen, so ist
darauf zu achten, daß schwächere Gläser zu wählen sind, sobald die Akkommodations-
kraft wieder zunimmt; es würde sich sonst leicht dauernd eine zu geringe Spannung
des M. ciliaris und damit Verringerung der relativen Akkommodationsbreite bei dem
für die Arbeit entsprechenden Konvergenzgrade der Augen herausbilden. Man wird
hier wie dort gut tun, sich bei der Wahl der Brillen etwas auf das Ausprobieren
zu legen und dem Patienten, nach seinem Behagen bei längerem Tragen, die Aus-
wahl unter verschiedenen Gläsern zu überlassen. Ganz unpraktisch ist es, mit einem
nach theoretischer Überlegung abgefaßten Brillenrezept den Leidenden fortzuschicken;
hier geht Probieren über Studieren.
Wenn die Energie des Akkommodationsmuskels ungewöhnlich schnell nach-
läßt, kann es selbst angezeigt sein, mehrere Brillen — schwächere im Beginn der
Arbeit, stärkere später oder schwächere bei Tageslicht, stärkere für künstliche Be-
leuchtung — zu geben. — Da unter der Konvexbrille die Akkommodation verhältnis-
mäPjig ruht, so geschieht es leicht, daß Kranke, die diese Gläser getragen, ohne die-
selben nicht mehr die feinen Arbeiten ausführen können, die sie früher, wenn auch
nur auf kurze Zeit, leisteten. Man mache sie daher im voraus auf diesen Übelstand
aufmerksam. Ältere asthenopische Myopen, die bis dahin mit stärkeren Konkavgläsern
in der Nähe gearbeitet haben, müssen bei Verringerung ihrer Akkommodationsbreite
diese ablegen oder schwächere Gläser tragen. Bei einer mit allgemeiner Körper-
schwäche, Anämie, Chlorose u. s. f. verknüpften Asthenopie ist ein roborierendes Ver-
fahren indiziert. Die örtliche Anwendung des konstanten Stromes (1 —2 Milliampere)
bringt öfter Nutzen; auch Eserineinträufelungen sind empfohlen worden.
Liegt Überanstrengung zu gründe, so wird längere Ruhe erforderlich sein. Ähn-
lich bei abnormen Akkommodationsspannungen (oft unrichtig als Akkommodations-
krampf bezeiclmet); hier wirken mehrwöchentliche Atropineinträufelungen vorteilhaft.
Die sogenannte muskuläre Asthenopie, die erheblich seltener als die eben
besprochene Form zur Beobachtung kommt, beruht am häufigsten auf einer Schwäche
der Konvergenz (Insuffizienz der Recti interni s. mediales) und trifft vorzugsweise Kurz-
sichtige. Gelegentlich können aber auch Emmetropen und Hypermetropen davon
befallen werden. Durch die Insuffizienz der Recti Interni wird beim Nahesehen
eine Art von latentem Strabismus divergens (Exophorie nach Stevens) bedingt:
das eine Auge hat die Neigung, nach außen zu schielen. Es kann jedoch diese
Tendenz im Interesse des Einfachsehens für eine gewisse Zeit unterdrückt werden und
dadurch unterscheidet sich diese Affektion vom manifesten Schielen. Dauert aber die Ar-
beit zu lange, so ermattet der Muskel, das Auge weicht ab und es entstehen Doppelbilder.
Ein neuer Nervenimpuls gibt alsbald wieder die korrekte Stellung; so setzt sich der
Wechsel fort, bis der Kranke unter starkem Hervortreten der oben geschilderten
asthenopischen Beschwerden die Arbeit aufgeben muß. Der Schmerz hat vorzugs-
weise im Auge selbst seinen Sitz und nach Ausschluß eines Auges kann oft ohne
Beschwerden weitergearbeitet werden. Kürzere Lhiterbrechungen in der Arbeit pflegen
keinen Nutzen zu schaffen.
Es ist letzteres in Übcreinstiiiiimiiig mit Beohaclitiiiiiieii, die ich bei Versiiclieii in i'berwiiiduny
von stärksten Prismen im Interesse des Einfacliseliens (Fnsions-Versuclie) oemacht habe. Ein paarmal
gelingt - bei bestinnnten Individnen diese Überwindung, dann können plötzlich Prismen viel
geringeren Grades nicht mehr überwunden werden. So konnte anfänglich ein Studiosus ein Prisma 10",
mit cier Basis nach außen vor ein Auge gelegt, auf 6 m überwinden. Nach zeiinmaliger Wiederholung
Asthenopie. 9
des N'ersuches gelang es ihm aber nicht mehr; nur ein Prisma S" wurde noch überwunden. Auch
dies ging bald nicht mehr und trotz 10 Minuten langer Pause konnten schließlich nur noch 4° über-
wunden werden.
Der direkte Nachweis dieser Art von Schielen, latentes oder dynamisches
Schielen o^enannt, ist deslialb schwierig", weil es unter gewöhnlichen Verhältnissen
und bei der einfachen Betrachtung der Augenstellung nicht hervortritt. Im Interesse
des Einfachsehens wird das gestörte muskuläre Gleichgewicht durch einen stärkeren
Ncrvenimpuls, der den R. internus trifft, ausgeglichen. Man muß deshalb das binokulare
Sehen aufheben und dem Patienten Doppelbilder schaffen: hiemit wird der Anlaß
zur abnormen Innervierung genommen und die Augen nehmen die Stellung an,
die ihrem muskulären Gleichgewicht entspricht, v. Graefe, der 1857 dieses Leiden
zuerst eingehend studierte, hat zu dem Zweck folgendes Verfahren angegeben: Ein
Blatt Papier, auf dem ein dicker Punkt sich befindet, wird in der Entfernung und
in der Richtung, welche der gewöhnlichen Nahearbeit entspricht, dem Patienten
vorgehalten. Legt man nunmehr vor das eine Auge ein Prisma, etwa von 18", mit
der Basis nach unten, so erscheint der Punkt bei der binokularen Fixation doppelt,
da die von ihm ausgehenden Strahlen durch das Prisma nach der Basis hin abgelenkt
werden und demnach nicht mehr, wie früher (und wie zur Zeit noch bei dem freien
Auge), die Macula lutea, sondern eine tiefer gelegene Netzhautstelle treffen. Dieses
Auge projiziert demnach den Punkt, in entgegengesetzter Richtung, nach oben, ist
die Stellung beider Augen, selbst nach dem so erzielten Aufhören des Einfachsehens,
korrekt, so werden die Punkte gerade übereinander stehen. Besteht hingegen Insuffizienz
eines oder beider R. interni, so wird, da die früher die Stellung korrigierende
Tendenz zum Einfachsehen jetzt zwecklos ist, ein Auge dem Übergewicht des
R. externus entsprechend abweichen. Es entsteht reelles Nachauswärtsschielen und
damit gleichzeitig eine Verschiebung der scheinbaren Stellung der Punkte in horizon-
taler Richtung. Das Bild des mit dem Prisma bewaffneten, beispielsweise rechten
Auges steht nicht mehr gerade über dem des linken, sondern weiclit nach links
hin ab (gekreuzte Doppelbilder). Zur Bestimmung des Grades dieser Ablenkung
haben wir ein sehr einfaches Mittel, indem wir vor das bisher freie linke Auge ein
Prisma mit der Basis nach innen legen. Hiedurch werden die von dem Punkte
kommenden Strahlen ebenfalls von der Macula lutea abgelenkt, und zwar nach der
nasalen Seite zu (s. Fig. 4 in dem Artikel Akkommodation): die Projektion erfolgt
demnach nach der temporalen, hier linken Seite. Dasjenige Prisma, welches die Strahlen
so weit ablenkt, daß die Doppelbilder nunmehr untereinander zu stehen kommen,
bezeichnet den Grad der Insuffizienz der M. recti interni. Man spncht demnach
von einer Insuffizienz = 10", 12" u. s. f. — An Stelle des nach oben oder unten
brechenden Prismas kann man sich, besonders bei Prüfung mit Lichtflammen, auch
des Maddoxschen Glasstäbchens bedienen. Dasselbe, vor ein Auge gelegt, verzerrt
die Lichtflamme in eine Linie und läßt so keine Verschmelzung der Bilder beider
Augen, im Interesse des Einfachsehens, zu.
Diese Prüfung, für eine Reihe von Fällen zutreffend, hat aber manchen Übel-
stand. Bisweilen nämlich werden die Doppelbilder, trotzdem beim Verdecken eines
Auges sich ein deutliches und ausgiebiges Abweichen desselben nachweisen läßt,
dennoch übereinanderstehend angegeben, da der abnorme Nervenimpuls, der
ursprünglich im Interesse des Einfachsehens gegeben war, bestehen blieb. Bisweilen
läßt auch ein gewisses Hin- und Herschwanken der Punkte keine genaue Bestimmung
der Ablenkung zu. Anderseits kann es vorkommen, daß ein kurzsichtiges Auge,
wenn es ohne Vorhalten der korrigierenden Gläser geprüft wird, unter dem Prisma
trotz sonstigen muskulären Gleichgewichtes abweicht. Die Verschwommenheit des
10 Asthenopie.
Netzhautbildes und der Mangel der Akkommodationstendenz veranlaßt hier das
Übergehen in Divergenz. Um letzterem Übelstande vorzubeugen, empfiehlt es sich,
die erwähnte Prüfung immer mit gleichzeitiger Vorlegung der benutzten Konkav-
gläser anzustellen.
Alfred Oraefe gibt zur Verminderung der erwähnten Fehlerquellen folgende
Methode an: Es wird bei leicht gesenkter Blickebene ein Objekt in der Entfernung,
für welche der Grad der latenten Divergenz bestimmt werden soll, fixiert, nötigen-
falls mit den erforderlichen, für die Nahearbeit zu verschreibenden Konkavgläsern.
Dann wird das Prisma ausgesucht, welches, mit der Basis nach innen, in einem Brillen-
gestell vor ein Auge gebracht, bei alternierendem Verdecken der Augen, diesen eine
völlige Ruhestellung sichert. Korrigiert das Prisma die Insuffizienz nicht vollkommen,
so wird dieselbe eben nur in verringertem Maße zum Ausdrucke gelangen; fand
bereits eine Überkorrektion statt, so wird jene in latente Konvergenzstellung übergeführt.
Von anderen Mitteln zur Eruierung der Insuffizienz der Recti interni sind zu
erwähnen: 1. Das Abweichen nach außen, wenn bei Fixation eines Gegenstandes das
eine Auge verdeckt wird, ist hiebei die Ablenkung stark, so muß pathologische
Insuffizienz angenommen werden. Aus kleineren Ablenkungen unter der deckenden
Hand ist aber nichts zu folgern, da bei Ausschluß des binokularen Sehaktes nicht
allzu selten eine gewisse Divergenz herx'ortritt. Dieses Übergewicht der R. laterales
zeigt sich besonders bei erblindeten oder hochgradig schwachsichtigen Augen, die
allmählich meist nach außen abgehen und in manifesten Strabismus divergens ver-
fallen. 2. Das frühzeitige Abweichen eines Auges bei Annäherung eines Objektes in
der Mittellinie. Dem abweichenden Auge würde der schwächere R. internus angehören.
Doch oft weicht bei wiederholten Versuchen bald das eine, bald das andere Auge ab.
Physiologisch kann in der Mittellinie noch bis ca. 10 cm Entfernung von der Basal-
linie konvergiert werden. Doch leisten dies auch gelegentlich Augen, die eine wirkliche
Insuffizienz der Interni haben. 3. Die Überwindung der Prismen, die bei Fixation
eines Gegenstandes, mit der Basis nach außen, vor ein Auge gelegt werden. Im
Interesse des Einfachsehens tritt hier eine stärkere Konvergenz des betreffenden
Auges ein: das Auge wird adduziert; daher für die betreffenden Prismen der Name
Adductionsprismen — im Gegensatz zu den Abductionsprismen (Prismen mit der
Basis nach innen angelegt). Ein normales Auge kann nach Alfred Graefe bei Be-
trachtung eines Objektes von ca. V3 m Entfernung noch Pnsmen von 30*^ und darüber
durch Adduction überwinden. Ist der R. internus abnorm schwach, so werden nur
schwächere Pnsmen überwunden werden. Umgekehrt gelingt es aber diesen Augen,
stärkere Abductionsprismen zu überwinden, von denen auf "3 /// Entfernung normaler-
weise nur Prismen von 5 — 10"- zur Überwindung kommen.
Die eben angeführten Versuche geben aber für sich allein nur selten über-
zeugende Resultate: einmal weil das Maß der physiologischen Muskelkraft ein sehr
schwankendes ist und dann weil auch hier die Tendenz des Einfachsehens ungewöhnlich
starke Innervationen hervorrufen kann.
Daß vorzugsweise Myopen an Insuffizienz der R. interni hei der Konver>::enz leiden, hat zum
Teil seinen Grund in den stärkeren Anfordenmsren, die hei dem notwendigen N'alielialten der Gegen-
stände an die Muskeln gemacht werden. Auch die anomale Lage der Hornhautachse zur Blicklinie (< 7)
erfordert bei ihnen eine gröIkMc Kinwärtswendung des Bulbus. Hiezu kommt noch, daiJ der Langbau
des myopischen Auges die Bewegung schwierig niacht (Donders). .Wannhardt betont, daß die'Seh-
achsenkonvergenz bei den Myopen rein mechanisch ci-schwert werde durch die größere Länge der Bas^il-
linie ^Verbindung der beiden Augendrehpunkte) und eine X'ergrößerung des Winkels, welchen beide
Orbitalachsen miteinander bildeten. Es steht jedoch die Länge" der Basallinie (durch den Abstand der
Pupillen gemessen) nach .Mfred Graefes Messungen durcTiaus nicht in bestimmtem X'erhältnis zur
Insuffizienz der Interni. Auch Pflüger hat die Beständigkeit großer Pupillendistanz bei Myopen nicht
nachweisen können.
Asthenopie. 11
Hingegen scheint der Umstand von Einfluß, dal) die Myopen hei gewissen Konvergenzgraden
nicht /u akkonimodieren brauchen, daß mithin bei ihnen ein mächtiger Impuls, der zur Beibehaltung
der Konvergenz besonders beiträgt, fortfällt (Schweigger, A. Graeie).
Im Übrigen sei hen^orgehoben, daß durchaus nicht iniiner bei Insuffizienz der
R. interni bei der Konvergenz Asthenopie zu bestehen braucht. Ich kenne hidividuen,
die hohe insutficienzen (beispielsweise 10—15") für die Nähe haben und dennoch
ohne jede Anstrengung dauernd binokular arbeiten können. Es spielt auch hier, wie
bei der akkommodativen Asthenopie, die zur Zeit vorhandene Muskelenergie eine
Rolle. In noch anderen Fällen wird durch eine beim Arbeiten eintretende manifeste
Divergenz eines Auges und Abstraktion \on dem Bilde des abgelenkten Auges die
Asthenopie vermieden.
Die Therapie kann das muskuläre Gleichgewicht durch eine Rücklagerung
des R. externus oder durch eine Stärkung des R. internus radikal wieder herzustellen
suchen, oder wenigstens dahin wirken, dal^) die von den R. interni zu leistende
Kontraktion verringert wird.
Was die Schieloperation betrifft, so ist dieselbe nur für höhere Grade der
Insuffizienz angezeigt, wenn die asthenopischen Beschwerden sich nicht anderweitig
heben lassen. Bei der Ausführung und Dosierung derselben, worüber A. v. Graefe
die eingehendsten Untersuchungen angestellt hat, ist auch darauf zu rücksichtigen,
wie sich die Muskelkraft für den Blick in die Ferne verhält; gewöhnlich ist hier
die Insuffizienz der R. interni geringer, ja es kann sogar ein Übergewicht dieser
Muskeln gegenüber den Externi (also latenter Strab. convergens) vorhanden sein.
Ohne Beachtung dieses Umstandes und ohne vorherige Prüfung der im Interesse
des Einfachsehens zu ermöglichenden Kontraktionsfähigkeit der R. externi (durch
Abduktionsprismen) beim Blick in die Ferne würde gegebenen Falles durch ihre
Rücklagerung zwar für die Nähe Richtigstellung, für die Ferne aber Konvergenz
und Doppeltsehen hervorgerufen werden. Bei der Bestimmung des zu überwindenden
Abduktionsprismas ist auch darauf Rücksicht zu nehmen, daß bisweilen der Grad
des betreffenden Prismas ein verschiedener ist, je nachdem dasselbe vor das rechte
oder linke Auge gelegt wird. Als Anhalt für das Maß des Operationseffektes diene,
daß eine nach v. Graefescher Methode vorsichtig ausgeführte Tenotomie etwa einem
Prismeneffekt von 16—18*' gleichkommt. Im allgemeinen führen wir aber diese
Operationen, die gelegentlich ein sehr störendes, dauerndes Doppeltsehen zur Folge
haben können, jetzt sehr viel seltener aus als früher. Um symptomatische Besserung
zu erzielen, gibt man entweder Konkavgläser, die es gestatten, mit der Arbeit vom
Auge so weit abzugehen, daß die Insuffizienz gar nicht oder nur noch wenig her-
vortritt, oder auch, wenn dies nicht genügt, prismatische Brillen. Man legt hiebei
vor jedes Auge ein Prisma, Basis nach innen, welches der Hälfte der bei den oben
angegebenen Versuchen gefundenen krankhaften Gesamtablenkung entspricht. Wenn
es sich also um eine Ablenkung von Prisma ö" handelt, beiderseits 3". Prismen
über 5 — 6*' werden übrigens wegen Farbenzerstreuung, Verzerrung der Bilder, Schwere
etc. nicht füglich verwandt werden können. Doch nützen oft schon schwächere
Prismen, als sie der Insuffizienz entsprechen, da durch sie immerhin eine gewisse
Arbeit den Muskeln abgenommen wird. Bisweilen gelingt es durch Kombination
von Konkavgläsern und Prismen Ausreichendes zu leisten; manchmal auch so, daß
man die Konka\'gläser etwas exzentrisch nach außen rückt, so daß der Kranke durch
die innere Hälfte der Gläser sieht, die bei stärkerer Schleifung ähnlich wie Prismen
mit der Basis nach innen wirken.
Besondere Übungen des Muskels (durch Prismenüberwindung im Interesse des
Einfachsehens oder Sehen von stereoskopischen Bildern) scheinen keinen erheblichen
12 Asthenopie.
Nutzen zu bringen; sie müssen jedenfalls sehr vorsichtig angestellt werden und
dürfen keine maximalen Anforderungen an die Muskelkraft stellen, da sonst leicht
eine sekundäre Abspannung die Folge sein könnte. Etwas mehr wird bisweilen
durch Anwendung des galvanischen Stromes (2 Milliampere) erreicht. Bei allgemeinen
Schwächezuständen ist durch Schonung und roborierendes Regime die Muskelenergie
zu heben.
Auch die Insuffizienz der R. externi, also latente Konvergenz (Esophorie), kann
gelegentlich Anlaß zu muskulärer Asthenopie geben. Der v. Graefesche Gleich-
gewichtsversuch mit Prismen wird die Diagnose stellen lassen; um die Muskelstärke
unabhängig von der Akkommodationstendenz zu bestimmen, bedarf es eventuell der
Atropinisierung. In einer Reihe von 83 hiedurch bedingten Fällen von Asthenopie fand
Noyes Ö5mal Akkommodationskrampf (d.h. wohl abnorme Akkommodationsspannung).
Die Behandlung besteht in Atropinisierung und Gläserkorrektion. Seltener ist die
Anwendung von Prismen (Basis nach außen) oder die Schieloperation erforderlich.
Es sei auch noch darauf hingewiesen, daß eine gleichzeitige Schwäche beider
lateralen Augenmuskeln, sowohl der Interni als der Externi, beim Lesen und Schreiben
asthenopische Beschwerden hervorrufen kann. Wenn man die schnellen und aus-
giebigen Seitwärtsbewegungen der Augen, von rechts nach links, welche zum Über-
lesen einer Zeile erforderlich sind, betrachtet, so wird es verständlich, daß eine Kraft-
verminderung in der Ausführung dieser assoziierten Blickrichtungen zu asthenopischen
Störungen Anlaß geben kann. Es kommen selbst Fälle vor, bei denen in der Mittel-
linie nur in einer ganz bestimmten Entfernung muskuläres Gleichgewicht besteht:
näher heran tritt Insuffizienz der Interni mit gekreuzten Doppelbildern, weiter ab
Insuffizienz der Externi mit gleichnamigen Doppelbildern hervor.
Die nervöse Asthenopie ist Folge einer lokal oder konstitutionell bedingten
Hyperästhesie und Nervosität. Die Beschwerden sind ähnlich wie die früher ge-
schilderten, nur kommt sehr häufig hinzu, daß die Schmerzen noch fortbestehen,
wenn auch nicht gearbeitet wurde, oder sofort mit der geringsten Beschäftigung be-
ginnen. Ferner pflegt starke Empfindlichkeit gegen Licht vorhanden zu sein.
Man wird eine nervöse Asthenopie annehmen müssen, wenn akkommodative
oder muskuläre Insuffizienzen nicht bestehen, oder wenn nach Korrektion derselben
die Beschwerden fortdauern. In gleicher Weise, wenn leichtere Entzündungszustände,
die in der Regel ohne Asthenopie verlaufen, die Affektion hei-vorrufen. In letzterer
Beziehung beachte man besonders die Conjunctivitis folliculosa und leichte Blephariten.
Öfter habe ich auch ganz peripher gelegene umschriebene Chorioiditen als L'rsache
gefunden, die wegen ihres Sitzes in der Nähe des Äquator bulbi und ihrer geringen
pathologischen Veränderungen, die ohne Einfluß auf die Sehschärfe bleiben, sehr
leicht übersehen werden können.
In der Regel handelt es sich hier um nervöse, neurasthenische, anämische In-
dividuen. Auch bei Lungenkranken habe ich nervöse Asthenopie manchmal gesehen.
Besonders häufig aber leidet das weibliche Geschlecht daran. Förster hat eine be-
sondere Kopiopia hysterica (Schmerzempfindungen verschiedenster Art, oft unabhängig
von der Arbeit, Empfindlichkeit gegen Beleuchtungskontraste und häufiger Wechsel
in den Beschwerden) beschrieben und stellt sie in Abhängigkeit von einer stets vor-
handenen atrophierenden Parametntis (Freund). Dem letzteren ätiologischen Moment
möchte ich nicht diese hervorragende Bedeutung einräumen und halte es für be-
denklich, aus dem großen Rahmen von mehr oder weniger zweifelhaften Genital-
erkrankungen, auf die man oft ohne ausreichende Beweise die Hysterie zurück-
zuführen geneigt ist, sogar noch eine ganz bestinuiite Form in unmittelbaren
Asthenopie. Asthma. 13
Zusammenhang mit der Kopiopia liysterica zu bringen. Im übrigen hebt Förster
selbst hervor, daß er auch eine kleine Anzahl von Männern gesehen habe, die die-
selben Beschwerden hatten.
Oft treten bei derarti^jen nenösen Personen u;anz ungewohnte Konvplikationen liinzu. So gab
mir eine ältere Fran, die trotz entsprechender Gläser und sonstiger längerer Fiehandlung von ihrer
Asthenopie nicht befreit werden konnte, an, daß in letzter Zeit noch ein anderes Übel hinzugekommen
sei; sie sehe nämlich ganz plötzlich und vorübergehend alle Gegenstände, nahe und ferne, doppelt.
Die Ursache war, wie ich nachweisen konnte, eine Art krampfhafter Kontraktion der R. interni, so
daß beide .Augen stark für die Nähe konvergierten. Nach Schluß der Augen oder auf starkes Ein-
sprechen nahmen die .Augen wieder normale Stellung an.
Die Therapie muß neben der Bekämpfung lokaler Affekte — und hier ist auf
die Behandlung etvca vorhandener, oben hervorgehobener Entzündungszustände be-
sonderes Gewicht zu legen — die Kräftigung der Konstitution ins Auge fassen.
Bewegung im Freien, Aufenthalt im Gebirge und gute Diät neben vollständiger
Enthaltung der Nahearbeit (mit Atropinisierung der Augen) wirken meist vorteilhaft.
Daneben kann Eisen, Chinin, Zinc. lact. gegeben werden. Örtlich werden Augen-
duschen öfter von den Kranken gerühmt. Bei hysterischen Personen empfiehlt
Förster den Gebrauch von E.xtract. Valerianae (4-0) und Castoreum Canadense (2-0)
— innerhalb vier Tagen — und hat davon gewöhnlich Besserung gesehen, wenn
auch volle Heilung oft erst nach langer Zeit erfolgt. Ich wende diese Mittel in Form
von Tinctura ebenfalls gerne an (Tinct. Valerianae, Tinct. Castor., aa. 2 — 3mal täglich
20 Tropfen). Entschiedene Vorteile sah ich oft von der Galvanisation der Augen,
wobei allerdings mit in Rechnung zu ziehen ist, daß die vom Arzte ausgeführte
Anvc'endimg gute Gelegenheit gibt, suggestive Einflüsse geltend zu machen. Auch
Metallotherapie (Autlegen von einem zusammengeschmolzenen Kupfer- oder Zink-
stück auf die Stirn während der Nacht) ist von Abadie gerühmt worden.
Eine methodische Übung kann gleichfalls von Nutzen sein; sie ist von ameri-
kanischen Ärzten (Dyer, Derby) besonders empfohlen worden. Nach Ausgleich der
Akkommodations- oder Muskelanomalien durch Brillen läßt man zu dem Zweck
täglich in einem Buche mit gutem Druck Leseübungen anstellen, während jede
sonstige Arbeit untersagt wird. Zuvor bestimmt man die Zeit, während welcher
ohne Schwierigkeit gelesen werden kann. Dieselbe wird alle Tage um 7-2 — 2 Minuten
verlängert, bis 1 ^2 Stunden gelesen werden kann. Sollten die Schmerzen auch in
der Zeit zwischen den einzelnen Leseübungen bestehen bleiben, so ist dies ein
Merkzeichen, die Übungen abzukürzen. Gelegentlich ermöglichen gelbe Brillen das
Arbeiten.
Literatur: Donders, Die Anomalien der Refraktion und Akkommodation des Auges. Wien
1866. - A. v. Graefe, Graefes A. 1857, S.Abt., 1, p. 308 und ebenda 1862, 8. Abt., 2, p. 314. -
Alfred Graefe, Motilitätsstörungen in Graefe-Saemisch, Handbuch der gesamten Augenheilkunde.
2. Aufl., Leipzig, 1898, 2. T., 8. Bd., 9. Kap., 1. Hälfte. - Mauthner, Vorlesungen über die optischen
Fehler des Auges. Wien, 1876. - Henry D. Noyes, Congr. internal. Copenhague, 1884. Ref. in
Annal. d'ocul. XCII, p. 124 und Transactions of the Amer. ophthalm. society. 1890. - Schmidt-Rimpler,
Die Erkrankungen des Auges im Zusammenhang mit anderen Krankheiten, 2. Aufl., Wien, 1905.
//. Schmidt-Rimpler.
Asthma (tö doOiiu von d'co hauchen, dtailo), dcDo keuchen). Unter Asthma
versteht man im allgemeinen dyspnöetische Anfälle, welche nicht bloß durch ihr
plötzliches und unerwartetes Auftreten, sondern auch durch ein nach verschieden
langer Dauer erfolgendes verhältnismäßig schnelles Verschwinden des Paroxysmus
ausgezeichnet sind. In der Zwischenzeit zwischen den einzelnen Anfällen ist entweder
der Kranke gänzlich frei von subjektiven Beschwerden, oder es besteht ein mäßiger
Grad von Dyspnoe fort, welch letzterer aber in keinem Verhältnis zu der voraus-
gegangenen Atemnot steht. Diese eigentümliche Form paroxysmusartig auftretender
Dyspnoe kann eine sehr verschiedene Ursache haben. In einer Reihe von Fällen
14 Asthma. Astigmatismus.
wird dieselbe primär von der Lunge, resp. von den kleineren Bronchien — Bronchial-
asthma im engeren Sinne — oder von einem beliebigen anderen Punkte der Ober-
fläche des Respirationstractus ausgelöst, in anderen Fällen ist sie durch Erkrankungen
des Oefäßapparates, resp. des Herzens, veranlaßt — Asthma cardiale. Weiterhin
können auch Affektionen des Magens und Darmes sowie der übrigen Unterleibs-
organe durch eigentümliche Reflexwirkungen asthmatische Anfälle produzieren
(A. dyspepticum, A. verminosum, A. uterinum u. s. w.), und endlich beobachtet man
solche im Gefolge verschiedener Erkrankungen des Nervensystems, wobei die Ur-
sache in direkter Beteiligung des in der Medulla oblongata belegenen Atmungs-
centrums oder in reflektorischer Erregung des letzteren zu suchen ist. Die Unter-
scheidung dieser verschiedenen Formen von Asthma ist nicht bloß von diagnostischer
und prognostischer, sondern namentlich auch von therapeutischer Bedeutung. Näheres
darüber s. u. a. in dem Artikel Bronchialasthma sowie bei Arteriosklerose.
A. Fraenkel.
Astigmatismus (u privativum, oriyu« Punkt). Von einem Punkte ausgehende
(homocentrische) Lichtstrahlen werden durch die brechenden Medien des Auges
— streng genommen — nicht zu einem Punkte wieder vereinigt. Abgesehen von
gewissen Brechungsunregehnäl)igkeiten seiner Medien teilt das Auge, wenn auch in
geringem Maße, eben die Fehler der Brechung an sphärischen Flächen überhaupt:
chromatische und sphärische Aberration. Wenn wir von ersterer hier absehen und
nur einfarbiges (homogenes) Licht berücksichtigen, so würde die sphärische Aber-
ration in der Weise zur Geltung kommen, daß allein diejenigen Lichtstrahlen, welche
parallel und in gleicher, möglichst naher Entfernung von der Hauptachse der licht-
brechenden Fläche einfallen, zu einem Punkte vereint werden.
Es werden also selbst die, einen einzigen Meridian des Auges treffenden
Strahlen sich nach der Brechung nicht in einem Punkte vereinigen, sondern viel-
mehr in einer Linie, deren vorderer Endpunkt an der Stelle liegt, wo die am meisten
gebrochenen Strahlen zusammenstoßen, und deren hinterer dort, wo die am wenigsten
gebrochenen sich schneiden. Diese Art von Astigmatismus, welche die verschiedene
Brechung in demselben Meridian betrifft, bezeichnet man als unregelmäßigen
(irregulären) Astigmatismus; derselbe findet sich in allen Augen. Er wird physio-
logisch veranlaßt durch den Bau der Linse und fehlt daher bei Aphakie.
Wenn er in höherem Grade vorhanden ist, so leidet die Sehschärfe darunter.
Auch dieser abnorme irreguläre Astigmatismus kann in der Linse seine Ent-
stehung finden, indem ungewöhnliche Brechungsverhältnisse, die bisweilen z. B. der
Starentwicklung vorangehen, ferner Lentikonus oder auch Lageveränderungen (Luxa-
tionen) ihn hervorrufen. Doch spielt die Cornea in der Mehrzahl der Fälle eine
größere Rolle; recht häufig entsteht durch geringe und wenig intensive Trübungen
mit Krümmungsveränderungen irregulärer Astigmatismus. Ebenso durch Ulcerationen
und Ektasien, besonders durch Keratokonus. Seine Symptome bestehen, neben Herab-
setzung der Sehschärfe, in Verschwonunen- und Verzerrtsehen der Gegenstände, in
Diploi^ic oder Polyopie. Die Augenspiegeluntersuchung, bei der kein vollkonnnen
scharfes Bild der Teile des Augenhintergrundes zu erlangen ist (bei der Betrachtung im
umgekehrten Bilde fällt oft ein eigentümliches Flimmern auf), wird seine Diagnose
sichern können. Ebenso kann das Keratoskop (s. u.) und das Ophthalmometer für
die Diagnose des unregelmäßigen Cornealastigmatismus verwandt werden. Wenn es
sich um materiell zu hebende oder zu bessernde Erkrankungen (so Heilung von
Geschwüren, Tätowierung der Hornhautflecke mit folgender Pupillenbildung, Operation
des Keratokonus etc.) handelt, ist mit sphärischen oder zylindrischen Gläsern bei
Astigmatismus. 15
dem unie«^elmäl)i!^en Astigmatismus nicht \iel zu erreichen. Es ist daher von Fick
empfoiilen worden, auf die Cornea eine ühiscornea von 8 ////// Krümmungsradius
direkt aufzusetzen (KontaktbriUe) und den Zwisciienraum mit 2^^ iger Traubenzucker-
lösung zu füllen. Es werden hiedurch oft erhei^Hche Besserungen des Sehens erreicht,
jedoch treten nach einiger Zeit des Tragens Reizerscheinungen auf. Lohn stein
legte eine Glaskammer vor das Auge, die der Umgebung desselben fest anlag und
mit 0'5%iger Kochsalzlösung gefüllt war (Hydrodiaskop). Auf die vordere plane
Fläche könnten eventuell Cylinder- oder andere Gläser aufgesetzt werden. Rähl-
mann hat hyperbolische Gläser angewandt, von denen ich gelegentlich Nutzen
sah: mehr als von den entsprechend zylindrischen. Für bestimmte Zwecke kann die
Sehschärfe bisweilen dadurch gehoben werden, dafi die Patienten durch kleine
Löcher oder schmale Spalten von 1—3////;? Breite (stenopäische Apparate) blicken.
FiK. 1.
r ■
V
— /^-^
V 1 1
i f*l
1
^
^
lL___
h . 1 ■
-f~~~- — -^^ !
1 _lin
B \ 1
c^
1 ^2 • :
\ — -H — a
'"■•• 2 3
]
0
n
,4
" ^ .6
7
Außer dieser Form von Astigmatismus läßt sich am Auge noch eine andere
und für die Praxis wichtigere Form nachweisen: der regelmäßige (reguläre)
Astigmatismus. Dieser hat seinen Sitz vorzugsweise in der Hornhaut und beruht
darauf, daß die Krümmungsfläche derselben nicht einer Kugelfläche, sondern dem
Scheitelsegment eines Ellipsoids mit drei ungleichen Achsen entspricht. Die lange
Achse fällt mit der Augenachse zusammen, die beiden kurzen liegen in der Regel
horizontal und vertikal. Das Minimum der Krümmung fällt vorwiegend in den
horizontalen Meridian oder in den Hauptschnitt, der durch die lange und die kurze
horizontale Achse gelegt ist, und das Maximum in den vertikalen Meridian. Ist aus-
nahmsweise der vertikale Meridian weniger gekrümmt, so spricht man von »per-
versem Astigmatismus" im Gegensatz zu dem gewöhnlichen (direkten). Daneben finden
sich auch in der Linse Verschiedenheiten der Meridiankrümmung, die dann ebenfalls
ihren Einfluß auf den gesamten Astigmatismus des Auges zur Geltung bringen.
Die in verschiedenen Meridianen einfallenden Strahlen erfahren
demnach eine verschiedene Brechung: sie werden nicht in einem Punkte,
sondern in einer Brennstrecke vereinigt (Sturm).
16 Astigmatismus.
Sehen wir von der etwaigen verschiedenen Brechung in demselben Meridian
(unregelmäßiger Astigmatismus) ab und lassen alle durch ein und denselben Meridian
gehenden homozentrischen Strahlen sich in einem Punkte vereinigen, so versinnlicht
nachstehende Figur die Art der Vereinigung des von einem in der Unendlichkeit
befindlichen Lichtpunkte ausgehenden sehr dünnen und senkrecht das Hornhauts-
centrum treffenden parallelen Strahlenbündels. Wir betrachten dabei den horizontalen
Meridian (hh) als den den längsten Krümmungsdurchmesser habenden und daher
am schwächsten brechenden Meridian, den vertikalen (v v) als den am stärksten
brechenden.
Wenn die die Hornhaut treffenden Strahlen vor dem Einfall in das Auge einen
kreisförmigen Durchschnitt (o) haben, so werden sie eine gewisse Strecke hinter
der Hornhaut eine horizontal gestellte Ellipse (1) zeigen: die in den vertikalen Durch-
messer einfallenden Strahlen sind nämlich schon stärker zusammengebrochen (= der
Linie a b etwa) als die in den horizontalen einfallenden (= der Linie a' b').
Noch weiter zurück sind alle durch den vertikalen Meridian kommenden
Strahlen bereits zu einem Punkte vereinigt (/i^ = Brennpunkt dieses Meridians),
während die in den horizontalen Meridian einfallenden noch in der Ausdehnung /// //
voneinander stehen; es würden sämtliche Strahlen, auf einem Schirm aufgefangen,
jetzt eine horizontale Linie (2) bilden. Wenn schließlich die horizontal einfallenden
Strahlen sich in dem Hauptbrennpunkt des horizontalen Meridians (fh) zu einem
Punkte vereinigt haben, sind die durch den vertikalen gegangenen wieder aus-
einander gewichen; es würde der Durchschnitt des Vereinigungspunktes aller Strahlen
demnach eine senkrechte Linie (6) zeigen; später würde wieder eine senkrechte
Ellipse (7) entstehen. Zwischen den beiden Linien (Brennlinien) liegt die Brenn-
strecke (Intervalle focal, /1/2, Sturm). In ihr wird eine Stelle sein, wo der Quer-
schnitt der Strahlen einen Kreis darstellt (4), der kleiner ist als der Querschnitt des
Strahlenbündels vor dem Auge und der die verhältnismäßig stärkste Lichtkonzen-
tration hat.
Je nachdem die Netzhaut eines Auges sich in der einen oder der anderen
Entfernung von h h und v v befindet, wird auch das auf ihr von einem in unend-
licher Ferne befindlichen Lichtpunkt entworfene Bild je nach dieser Lage ein ver-
schiedenes sein und den oben gezeichneten Figuren entsprechen. Im allgemeinen
am besten dürfte das Bild sein, wenn die Netzhaut in der Ebene der größten
Konzentration, wo jeder Punkt als Kreis sich bildet, liegt. Befindet sie sich in der
Ebene einer Brennlinie, so werden nur die Lichtstrahlen zu einer scharfen \'er-
einigung kommen, die durch den senkrecht auf dieser Linie stehenden Meridian
gefallen sind; also unter Annahme der Lage in /1, wo die Brennlinie (2) horizontal
ist, die des vertikalen Meridians (v v). Es ist ersichtlich, daß für Erkennung be-
stimmter Objekte, hier etwa horizontaler Linien, diese Lage die vorteilhafteste
sein wird.
Die Brennstrecke wird eine um so größere y\usdchnuiig haben, je größer die
Differenz in der Brechung der beiden senkrecht aufeinander stehenden Meridiane
ist; gleich Null wird sie, d. h. sie schrumpft in einen Brennpunkt zusammen, weini
diese Differenz gleich 0 wird.
Neuere Untersuchungen von Oullstrand haben jedoch ergeben, daß das
sog. Sturmsche Conoid nur annähernd den optischen X'erhältnissen des Auges
entspricht und eben zwar nur unter der X'oraussetzung. daß es sich um ein un-
endlich dünnes homozentrisches Strahlenbündel handelt, das rechtw iiiklig auf das
Corneacentruni fällt. Anders verhält es sich, wenn das Strahlenbündcl schief oder
Astigmatismus. 17
exzentrisch einfällt, noch anders, wenn der Leitstrahl des auffallenden Strahlen-
bündels die Achse nicht schneidet. In dieses Gebiet würden auch zum Teil die
Fälle gehören, bei denen die »optische Zone" der Hornhaut die normale, physio-
logische Brechung zeigt, diese Zone aber nicht central, sondern mehr peripher
(besonders häufig nach oben oder unten) gerückt ist. (Javal -cornee decentree",
Sulzer MDissymmetrie der Hornhaut", Oullstrand „Asymmetrie" oder „De-
centration".)
Den Grad des regelmäßigen Astigmatismus bezeichnen wir nach
Donders durch die Differenz in der Refraktion der am meisten verschieden
brechenden, wie erwähnt, gewöhnlich senkrecht aufeinander stehenden Meridiane.
ist z. B. die Brechung im horizontalen Meridiane einem emmetropischen Auge
entsprechend, im vertikalen Meridian aber entsprechend dem einer Myopie 2'0
(oder nach altem Systeme in Zollmaß =- "i 20), so ist der Grad des Astigmatismus =
20—0 (früher 7^„ ) = 2-0 (früher ). Besteht im horizontalen Meridian Myopie l'O,
20 oc 20
im vertikalen M 2-0, so ist As = VO, wobei außerdem natürlich noch M l'O bleibt.
Ist im horizontalen Meridian hingegen Hyperopie l'O, im vertikalen Meridian
Myopie 2-0, so ist ^Is = 1-0 + 2-0 = 3-0.
Diese Beispiele geben zugleich die verschiedenen Formen, in denen der regel-
mäßige Astigmatismus auftritt.
1. Einfacher Astigmatismus: in einem Hauptmeridian Emmetropie, im
anderen Myopie (einfacher myopischer Astigmatismus Am) oder Hypermetropie
(einfacher hyperopischer Astigmatismus A/i). 2. Zusammengesetzter Astig-
matismus: aj in beiden Hauptmeridianen Myopie, aber verschiedenen Grades
(M -h Am) ; bj in beiden Hauptmeridianen Hyperopie, aber verschiedenen Grades
(H ^ Ah). 3. Gemischter Astigmatismus: in einem Meridian Hypermetropie,
im anderen Myopie. Je nachdem die eine oder die andere Anomalie in stärkerem
Grade vorhanden ist: a) gemischter Astigmatismus mit ubtrwxtgtndtr H (Ahm)
oder b) mit überwiegender M (mh).
Geringere Grade von Astigmatismus kommen nach dem eben über die
Krümmung der Cornea Gesagten auch im normalen Auge vor. Sowie sie aber höher
als 0'5 bis etwa FO Dioptrie steigen, sind sie als pathologisch oder als abnorm
zu betrachten. Es zeigt sich alsdann auch bei den üblichen Sehschärfenbestimmungen
mit Buchstaben, Haken etc. eine deutliche Herabsetzung, bedingt durch das Ver-
schwommensein der Netzhautbilder. Dies ist oft das einzige objektive Zeichen, da
die Patienten nur selten spontan angeben, daß sie etwa Linien in der einen Richtung
weniger deutlich sehen als in der anderen, daß Quadrate ihnen als Rechtecke er-
scheinen oder Kreise als Ellipsen und ähnliches. Es gehört schon eine gute Be-
obachtungsgabe dazu, um darauf von selbst aufmerksam zu werden. Man wird
daher gut tun, bei jeder Sehschärfenherabsetzung, die trotz Korrektion mit sphäri-
schen Gläsern bleibt, oder wo mit sphärischen Gläsern sehr verschiedenen Grades
annähernd gleich gesehen wird, stets auch auf abnormen Astigmatismus zu unter-
suchen. Das Gleiche versäume man nicht, wenn asthenopische Beschwerden vorliegen.
As ist in der Regel nicht selten angeboren und häufig mit Hyperopie kompliziert.
Nach Javal soll der Astigmatismus der Hyperopen im Alter zunehmen, da ihr Corneal-
astigmatismus in der Jugend durch entgegengesetzt wirkende astigmatische Krümmung
der Krystallinse (mit Hilfe des Akkommodationsmuskels) zum Teil kompensiert zu
werden pflegt. Schön betont mit Recht die Zunahme der Fälle von inversem
Astigmatismus im höheren Alter. Aber im allgemeinen findet man im Alter öfter .45, wo
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. \\. 2
18 Astigmatismus.
früher keiner nachweisbar war; es ist wahrscheinHch, daß derselbe früher durch
ungleichmäßige Akkommodation (in den verschiedenen Linsenmeridianen) verdeckt
wurde. — Doch kann As auch erworben vorkommen. So findet man ihn bisweilen
bei Hornhautflecken und in den beim unregelmäßigen Astigmatismus her\^or-
gehobenen Erkrankungen. Besonders häufig ist er nach Staroperationen: wenn wie
gewöhnlich der Schnitt nach oben angelegt wird, nimmt die Krümmung im ver-
tikalen Meridian ab und im horizontalen zu. Auch nach Iridektomien kann er auf-
treten. (Die auf diese Beobachtung hin begründeten operativen Versuche zur Heilung
des Astigmatismus haben bisher keine Erfolge erzielt. Immerhin wird man gut tun,
bei vorhandenem Astigmatismus Starkranker die Schnittlage bei der Extraktion ent-
sprechend zu wählen.) Interessant ist die Beobachtung Laqueurs, daß ein Zug am
oberen Lide, sei er temporal wärts oder nasal wärts gerichtet, durch Druck auch am
normalen Bulbus eine Abflachung des horizontalen und stärkere Krümmung des
vertikalen Meridians bewirken kann, so daß ein regelmäßiger Astigmatismus von
2 — 4 Dioptrien entsteht. Manche Astigmatiker können durch einen ähnlichen Lid-
druck ihren Astigmatismus verringern oder aufheben.
Zur optischen Korrektion bedient man sich der zylindrischen Gläser,
deren Einführung in die Praxis ein Verdienst von Donders ist.
Wir können uns die einfachen zylindrischen Gläser aus einem massiven
Glascylinder, wie die Fig. 2 ihn zeigt, so entstanden denken, daß durch eine mit der
Achse des Cylinders parallele Ebene ab de das linksgelegene Stück und durch eine
stark konkave Fläche «ßöy, deren Radius kleiner ist als der des Cylinders (der
Unterschied tritt in der Figur nicht scharf genug hervor), das rechtsgelegene ab-
geschnitten wird. Wir erhalten dann links ein positives zylindrisches Glas (+ C)
und rechts ein negatives (— C), und zwar ist -]- C ein plan-konvex-zylindrisches
Glas und — C ein konvex-konkaves, oder ein negativ-zylindrischer jWeniscus. Ein
plan-konkav-zylindrisches Glas würde man haben, wenn man sich
Fig 9 ' -^
den konkaven Meniscus — C nach rechts herüber durch Glas zu
7. ^ einem Parallelepipedon ergänzt, oder wenn man ein massives Parallel-
epipedon mit rechteckiger Basis durch einen Cylinder, dessen Achse
der Höhe des ersteren parallel läuft, an einer Fläche ausgehöhlt denkt.
Wenn man ein plan-konvex-zylindrisches und ein plan-konkav-
zylindrisches Glas sich mit gekreuzten Achsen an den planen Seiten
aufeinandergelegt und vereint denkt, hat man ein bizylindrisches
Glas (geschrieben: konkav-zylindrisch x i konvex-zylindrisch y).
Wird mit einem plan-zylindrischen Glase ein plan-sphärisches in
gleicherweise vereinigt, so hat man ein sphärisch-zylindrisches
Glas (sphärisch x 3 zylindrisch y). — Jedes zylindrische Glas läßt
Lichtstrahlen, die in der Richtung der Cylinderachse oder in einer der letzteren parallelen
Ebene einfallen, ungebrochen durchgehen. Denken wir uns durch die Linie, in der ein
homozentrisches, mit der Richtung auf die Achse verlaufendes Strahlenbündel in einen
massiven Cylinder tritt, und durch die Cylinderachse selbst eine Ebene gelegl. so
schneidet dieselbe den Cylinder in einem Rechtecke; die Eintrittseite liegt parallel
der Austrittseite; die Strahlen gehen also gleichsam durch eine plane Glasscheibe.
Ebenso verhält es sich, wenn das Strahlenbündel nicht in der Richtung auf die
Achse hin den Cylinder trifft, aber doch noch in einer der Achse parallelen Richtung;
es bildet die durchlaufene Ebene dann ebenfalls ein Rechteck (cfr. Fig. 2 ab de).
Anders ist es aber mit Strahlen, die nicht in diesen Richtungen den Cylinder
treffen: sie werden abgelenkt. Am meisten diejenigen, welche senkrecht auf die Cylinder-
Astigmatismus. 19
achse das ülas treffen. Diese fallen auf einen kreisförmigen Durchschnitt des Cyhnders
und werden dann auch ganz entsprechend wie bei sphärischen Gläsern zusammen-
gebrochen oder zerstreut. Diese Eigenschaft der zylindrischen üläser, einen Teil der
Strahlen zu brechen, den anderen der Achse parallel einfallenden ungebrochen durch-
zulassen, befähigt sie zur Korrektion des regelmäßigen Astigmatismus.
An Stelle der einfachen Cylindergläser kann man sich auch der torischen
Linsen (zylindrische A\enisken) bedienen, die gegenüber ersteren den Vorteil haben,
daß — ähnlich wie bei den periskopischen Gläsern gegenüber den sphärischen —
die durch den Randteil gesehenen Objekte weniger verzerrt erscheinen (Javal,
Pflüger). Ihr hoher Preis erschwert aber ihre Anwendung.
Die Bestimmung des Astigmatismus wird am besten mit Cylindergläsern
gemacht. Man stellt mittels der großen Buchstaben der Sn eilen sehen Tafeln, die
in entsprechender Entfernung aufgehängt sind, in gewöhnlicher Weise zuerst die
Sehschärfe fest. Wenn sphärische Gläser bessern, so setzt man das schwächste von
ihnen, mit dem ein A\a\imum von Sehschärfe sich erreichen ließ, in ein Brillen-
gestell vor das Auge. Nunmehr sucht man durch ein vorgehaltenes schwaches,
konvex-zylindrisches Glas eine weitere Verbesserung zu erzielen, indem man es im
Kreise vor dem Auge dreht. Bei einer bestimmten Stellung des Glases wird alsdann
angegeben, daß besser oder wenigstens am besten gesehen wird. Man kennt nun-
mehr die Lage, in der die Cylindergläser oder besser ihre Achse (meist durch einen
eingekratzten Strich kenntlich) gehalten werden müssen, und sucht durch immer
stärkere Nummern eine Besserung der Sehschärfe zu erzielen. Gelingt dies, so gibt
das stärkste Konvexglas, bei dem das Maximum von Sehschärfe erreicht wird, den
Grad des Astigmatismus an. Wird aber keine Verbesserung des Sehens mit konvex-
zylindrischen Gläsern erreicht, so geht man zu konkav-zylindrischen Gläsern über
und verfährt damit ebenso. Gelingt hier eine Besserung, so bezeichnet die Brech-
kraft des schwächsten zylindrischen Glases den Grad des Astigmatismus.
Es ist mit dieser Untersuchung gleich das korrigierende Glas gegeben. War
vorher mit konvex- oder konkav-sphärischen Gläsern keine Besserung zu erzielen
gewesen, fand demnach die Bestimmung ohne diese statt, so besteht einfacher
Astigmatismus und es wird ein einfaches zylindrisches Glas ausreichen. Man gibt
dem Optiker dabei die Stellung der Cylinderachse durch einen entsprechenden
Strich an (senkrechten, schrägen oder horizontalen), den man neben die Nummer
setzt. Also z. B. konkav-zylindrisch 2-0 | (d. h. Achse senkrecht). Auch kann man
die Abweichung vom vertikalen Meridian durch die entsprechende Zahl der Winkel-
grade angeben. Sn eilen empfiehlt, vom oberen Ende des vertikalen Meridians als
0° beginnend, nasal- und temporalwärts bis 90° (unteres Ende des vertikalen
Meridians) zu gehen. Knapp schlägt vor, den nasalen Endpunkt des horizontalen
Meridians auf beiden Augen mit 0° zu bezeichnen und, in die Höhe gehend, weiter
die Kreiseinteilung zu machen. Jedenfalls tut man gut, das rundgeformte Cylinderglas
noch nicht definitiv in das Brillengestell festschrauben zu lassen, um erst durch
kleine Hin- und Herdrehungen die beste Stellung heraussuchen zu können. — Ist
vorher schon ein sphärisches Glas als bessernd gefunden worden, so korrigiert ein
sphärisch-zylindrisches Glas, das beispielsweise so verschrieben wird: konkav
2-0 sph. o konkav PO zyl.
Es ist ersichtlich, daß wir auf diese Weise der bizylindrischen Gläser gar nicht
bedürfen. - In den Fällen von gemischtem Astigmatismus, wo sie letzteren korrigieren
sollen, kann dasselbe auch durch sphärisch zylindrische Gläser geleistet werden. Es
sei z.B. im vertikalen Meridian M 2-0, im horizontalen //PO; dies ließe sich korri-
2*
20
Astigmatismus.
Fig. 3.
gieren durch ein bizylindrisches Glas konkav 2-0 — "~j konvex l'O |. Aber in
gleicher Weise läßt sich dies auch durch konkav 2-0 sph. o konvex 3-0 zyl. | erreichen.
Konkav 2'0 sphärisch korrigiert die Myopie des vertikalen Meridians; die Hyperopie
10 des horizontalen Meridians aber erhöht es um 2'0;
wir müssen demnach zu seiner Korrektion konvex 3'0
zylindrisch mit vertikaler Achse anwenden.
Man wird auf gemischten Astigmatismus schließen, wenn
sowohl mit konvex- als mit konkavsphärischen Gläsern besser
gesehen wird. Wenn man die Brechung in den Hauptmeridianen
bestimmen und sich nicht mit der oben gegebenen Korrektion
begnügen will, so kann man, nachdem man das bestkorrigierende
konvex-zylindrische Glas vorgesetzt hat, noch durch weiteres Vor-
legen von konkavzylindrischen Gläsern mit gekreuzter Achse die
entsprechende Besserung von S zu erzielen suchen (Mauthner).
Um direkt die Lage der Hauptmeridiane zu bestimmen, kann man sich
bei entsprechender Sehschärfe (eventuell mit Korrektion durch sphärische Gläser)
einer ferngehaltenen Sternfigur (Green) oder, was ja ausreicht, einer in beistehende
Anordnung gezeichneten halben Sternfigur (wie sie sich entsprechend groß in den
Sn eilen sehen Sehproben findet) bedienen. Bei Astigmatismus wird eine von diesen
Linien besonders deutlich erscheinen, eine andere, meist um ca. Q0° von ihr ent-
fernte, am verschwommensten. Die Richtung dieser beiden Linien deutet die Lage
der Hauptmeridiane an. Man bestimmt nun durch Vorhalten einer stenopäischen
Spalte (1 2//Z/7Z Breite) erst in der einen und dann in der anderen Richtung die
Refraktion des Hauptmeridians und aus der Differenz zwischen beiden den Astig-
matismus. — Oder es werden, ohne stenopäische Spalte, die Gläser gesucht, mit
denen zuerst die in den einen Hauptmeridian fallende Linie der Sternfigur und
dann die in den anderen fallende scharf gesehen wird. Besser ist hiebei die
Benutzung der Beckerschen Tafeln, die Gruppen von mehreren parallelen
schwarzen Linien auf weißem Grunde enthalten. Jede einzelne Gruppe entspricht der
Richtung nach einer der Linien der Sternfigur. Mit dieser Untersuchung ist auch
die Refraktion der Hauptmeridiane gegeben; durch das entsprechende Glas wird
immer der auf der Linie senkrecht stehende Hauptmeridian korrigiert, da es zum
Scharfsehen der Linien erforderlich ist, daß vorzugsweise ihre Abgrenzung gegen
die weißen Zwischenräume deutlich hervortritt. Die entsprechenden Lichtstrahlen,
die ja durch den senkrecht auf dem Verlauf der Linien stehenden Augenmeridian
gehen, müssen ein besonders scharfes Bild auf der Netzhaut bilden.
Von anderen Methoden seien noch folgende erwähnt.
Stokes konstruierte eine Linse, die aus zwei zylindrischen Gläsern (konvex 4-0 und konkav 4*0)
besteht, welche, mit den planen Flächen sich berührend, in einem Gestell umeinander gedreht
werden können. Sind ihre Achsen parallel, so hebt sich ihre Wirkung auf ; sind sie gekreuzt, so werden
sie in dem einen Meridiane wie - 4-0, in dem darauf senkrechten wie -}- 4'0 wirken. Sie können
demnach As 0 bis As 8'0 durch allmähliche Drehung korrigieren und so eine Reihe von Cylindergläsern
gleichsam ersetzen. Da aber bei den Prüfungen mit der Stokessclien Linse öfter Überkorrektion eines
Meridians stattfindet, so sind einfache zylindrische Gläser vorzuziehen. Der weitere Obelstand, dal)
sich auch die Lage der Achse beständig ändert, ist durch eine Modifikation von Snellen gehoben
worden.
Donders läßt, um die Hauptmeridiano zu finden, nach einem fernen Lichtiiunkte blicken;
derselbe zeigt sich dem Astigmatiker als Lichtlinie. Man findet bald ein sphärisches Glas, womit diese
Lichtlinie deutlich hervortritt, und dann ein zweites modifizierendes (positives oder negatives), welches,
vor das erste gehalten, dem Lichtstreifen eine gerade entgegengesetzte Richtung erteilt.
Javal hat ein eigenes Instrument konstruiert, das aus einem viereckigen ausziehbaren Kasten
bestellt, in dessen vorderer Wand zwei Öffnungen mit Konve.xgläsern sich befinden. Das zu unter-
suchende Auge sieht durch eine derselben nach einem Kreise, in dem die Radien gezeichnet sind. Die
Figur wird so weit herausgerückt, bis nur noch eine Linie deutlich ei-scheint. Diese steht senkrecht
auf dem Meridiane der schwächsten Brechung. Nun werden konkav-zylindrische Gläser vei-schiedener
Stärke, die sich in einem drehbaren Gestelle befinden, mit der .^\chse dem .Meridiane der schwächsten
Brechung entsprechend, so lange vorgelegt, bis dasjenige gefuiuien ist. unt dem alle Linien deutlich ge-
Astigmatismus. 21
sehen werden. Inzwischen sieht auch tfhs anticre Auge, wie bei einem Stereoskop, durch die /.weite
Öffnung auf einen Kreis, aber ohne Radien ; durch die eintretende Verschmelzung zu einem stereosko-
pischen Bilde ist die gleichbleibende Konvergenz der Sehlinien gesichert und damit auch die Akkom-
modation weniger veränderlich.
Schlielllich seien noch die Buchstaben erwcähnt, die aus parallel verlaufenden kleinen schwarzen
Strichen aber bei jedem einzelnen Buchstaben in verschiedener Richtung laufend - zusammen-
gesetzt sind (Pray, Heymann). Je nachdem in der einen oder der anderen Richtung der Astigmatiker
besser sieht, wird er auch den entsprechend gebildeten Buchstaben leichter erkennen.
Bei allen diesen Prüfungen ist die Veränderung der Akkommodation sehr störend
und verwirrt oft die Resultate. Sie kann eine Verringerung oder selbst Aiifhebimg
der Refraktionsanomalie in einem Meridian bewirken — eine Anschauung, die
allerdings in neuerer Zeit wieder von Heß bestritten wird: meiner Meinung nach mit
Unrecht. Der Einwand, daß die Innervation nur eines Teiles des Akkommodations-
muskcls eine Besonderiieit gegenüber anderen Muskeln wäre, wird von W. A. Nagel
(Referat in Nagels Jahresbericht IQOO) durch den Hinweis auf den auch partiell zu
innervierenden M. thyreo-arytaenoideus zurückgewiesen. Auch haben Brandes Ver-
suche gezeigt, daß der Ciliarmuskel in einzelnen Meridianen geläiimt, bzw. stärker
kontrahiert werden kann, so daß hiedurch As entstehen kann. — Durch Atropinisieren
läßt sich der Einfluß der Akkommodation heben, doch ist zu beachten, daß die
ausgleichenden Brillen, welche man jetzt findet, nach Wiederherstellung der Akkom-
modation von dem Patienten oft wieder verworfen werden.
Objektiv läß)t sich regelmäßiger Astigmatismus mittels des Augenspiegels
diagnostizieren. Da im aufrechten Bilde der Augenhintergrund gleichsam durch
eine Lupe betrachtet wird, so fällt die Vergrößerung in dem Meridian am stärksten
aus, wo die Krümmung die bedeutendste. Eine runde Papilla optica erscheint bei
Astigmatismus als oval, und zwar mit der längeren Achse dem Meridiane der
stärksten Krümmung entsprechend. Da aber die Papille anatomisch schon von der
runden Form abweichen könnte, so ist zur Sicherung immer das umgekehrte Bild
mit heranzuziehen (Schweigger). Hier entspricht die stärkste Vergrößerung der Lage
des schwächst gekrümmten Meridians. Wenn demnach im aufrechten Bilde die
Papille bei Astigmatismus senkrecht oval sich darstellte, so würde sie im umgekehrten
Bilde horizontal erscheinen.
Am schnellsten und bequemsten gelingt die Diagnose mittels der ophthalmo-
skopischen Schattenprobe (Skiaskopie). Das verschiedenartige Verhalten der Schatten,
wenn man den Spiegel in den verschiedenen Meridianen bewegt, läßt den Astig-
matismus erkennen. Man muß aber bedenken, daß man eigentlich den Astigmatismus
der Gesichtslinie bestimmen soll, also Abweichungen vorkommen, wenn man, wie
gewöhnlich, das Auge nicht direkt geradeaus auf den Augenspiegel blicken läßt.
Auch mit meiner Methode der Refraktionsbestimmung im umgekehrten Bilde
kann man As leicht bestimmen, wenn man an Stelle des Gitters eine strahlen-
förmige Figur vor die Flamme setzt und nun feststellt, welcher Strahl bei größtem
Abgehen mit dein Augenspiegel und welcher bei der größten Annäherung scharf
hervortritt, und für beide die Refraktion bestimmt, in den periphersten Partien des
Auges — etwa bei starker Seitenwendung untersucht — wird auch bei normalen
Augen infolge astigmatischer Brechung das Schattenbild verschwommen.
Der Gesamtastigmatismus entspricht nicht immer dem Cornealastigmatismus. Es
spielt auch der Linsenastigmatismus — teils mehrend, teils mindernd — eine Rolle
(Pfalz). Der Cornealastigmatismus ist sehr deutlich wahrnehmbar, wenn man das
von der Cornea entworfene Spiegelbild eines Gegenstandes, z. B. eines Fensters,
betrachtet. Das Bild erscheint verzerrt, da die Vergrößerung in dem stärker brechenden
Meridiane größer ist als in den schwächer brechenden. Placido hat ein eigenes
22 Astigmatismus. - Ataxie.
Keratoskop zu derartigen Untersuchungen angegeben. Dasselbe besteht aus einer
central durchbohrten weißen Scheibe, auf welcher eine Anzahl konzentrisch verlaufender
schwarzer Ringe gemalt sind. Der Patient kehrt dem Fenster den Rücken, während
der Arzt, durch das Centrum der vertikal gehaltenen Scheibe blickend, das Spiegelbild
der Ringe auf der Cornea beobachtet. — Genauer sind die Messungen mit dem
sehr einfach zu handhabenden Javal-Schjötzschen Ophthalmometer. Hiemit
bestimmt man die Größe des Radius in den einzelnen Hornhautmendianen: die-
jenigen, in denen die größte Differenz besteht — sie stehen, wie erwähnt, in der
Regel senkrecht aufeinander — sind die Hauptmeridiane.
Den normalen regelmäßigen Astigmatismus hat Thomas Young (1801) zuerst nachgewiesen.
Die früheste Beobachtung von abnormem regelmäßigem Astigmatismus findet sich in einer von
E. G. Fischer, Professor am Berliner Gymnasium, veranlaßten Dissertation Gersons (Göttingen 1810).
Airy beschrieb 1827 seinen eigenen Astigmatismus und gab die Korrektion mittels einer zylindrischen
Brille an. Whewell (1846) führte für die in Rede stehende Anomalie den Namen Astigmatismus ein.
1849 erfand Stokes seine Linse zur Bestimmung des Grades des Astigmatismus. 1851 berechnete
A. Fick auch für sein Augeden Astigmatismus. Ein französischer Offizier (Goutier) erkannte bereits
1852 das häufige Vorkommen dieser Anomalie; die Veröffentlichung seiner Mitteilung erfolgte aber
erst 1865. Die ausführlichste und erschöpfendste Behandlung hat Donders (1862) gegeben, nachdem
Knapp (1857) bereits die Asymmetrie der Cornea als Hauptursache des Astigmatismus nachgewiesen
hatte. — Was den unregelmäßigen Astigmatismus betrifft, so hat die mehrfachen Bilder eines Punktes schon
de la Hire (1694) erwähnt, Th. Young brachte die Erscheinung mit einer Ungleichförmigkeit der
vorderen Linsenflächc in Verbindung. Siehe die genaue Literatur bei Helmholtz (Handb. d. phys.
Optik, 1. Aufl. p. 145).
Literatur: Brandes, Dissertation. Leyden 1903 u. A. f. Aug. 1904, XLIX, p. 255. -
Donders, Die Anomalien der Refraktion und Akkommodation. Deutsch herausgegeben von O. Becker,
1866. - Dor, R. gen. d'ophth. Nov. 1892. E. Fick, A. f. Aug. 1888, XVIII, p. 279 u. Kl. iMon.
f. Aug. 1892, XXX, p. 306. Gullstrand, Nord, ophthalm. Tidsskr. 1890, III, p. 1 u. Skand. A.
f. Phys. 1890, II, p. 269 u. Gräfes A. 1901, LIII, 2. Abt., p. 185. - Heß, Die Anomalien der Re-
fraktion u. Akkommodation. Gräfe-Sämisch, Handb. der ges. Aug. 2. Aufl. 1902 u. .\lon. f. Aug. 1900,
p. 513. ~ Javal, Ann. d'oc. LXXXVII, p. 213 u. Forts. 1882 u. 1883. - Knapp, Verhandl. des
IX. intern. Ophthalmologenkongr. zu Utrecht, 1899. - Laqueur, Gräfes A. 1884, XXX, p. 99. -
Martin, Ann. d'oc. 1886, XCVII f. - Mauthner, Vorlesungen über die optischen Fehler des Auges.
Wien 1876. - Nagel, Die Anomalien der Refraktion u. Akkommodation des Auges. In Gräfe-
Sämisch, Handb. d. ges. Aug. 1880, IV, Kap. X. Pfalz, Gräfes A. 1885, XXXI. H. 1. -
Schjötz, A. f. Aug. XVI, p. 37. - Steiger, Über torische Gläser. Mon. f. Aug. 1892, XXX, p. 227.
- Sulzer, Ann. d'oc. Mai 1892. H. Schmidt-Rimpler.
Ataxie (\on TaEic = Ordnung) ist eine sensorisch bedingte Störung der
willkürlichen, koordinierten Bewegungen bei erhaltener Muskelkraft. Jeder
aktive Bewegungsvorgang setzt sich nämlich aus zwei adäquaten Komponenten zu-
sammen, einer sensiblen und einer motorischen. Der Ausfall der letzteren, z. B. bei
Läsionen der Pyramidenbahn, raubt der betroffenen Gliedmaße die willkürliche Inner-
vationsfähigkeit, ohne daß deren Sensibilität leidet (motorische Lähmung. Das ent-
gegengesetzte Bild (sensorische Lähmung) bietet eine Unterbrechung der sensiblen
Komponente, z. B. die tabische Hinterstrangentartung. Erhalten bleiben die motorische
Kraft und die Innervationsfähigkeit der Muskulatur; hingegen werden die von der
Haut, den Sehnen, Muskeln, Knochen und Gelenken ausgehenden sensiblen (k in-
ästhetischen) Erregungen gestört, deren Intaktheit die notwendige X'oraussetzung
für den geordneten Ablauf jeder willkürlichen Bewegung bildet. Selbst die ein-
fachste, zweckmäßige Willkürbewegung erfordert das harmonische Zusammen-
arbeiten von zahlreichen, oft weit auseinander liegenden Muskeln und von unendlich
vielen sensorischen Erregungen, die von den Sinnesorganen (Auge, Ohr, Labyrinth),
und namentlich von den sensiblen Nerven der bewegten Teile zu den cerebralen,
cerebellaren und spinalen Centren ständig aufsteigen und diese iiermanent über den
Zustand in der Peripherie informieren. Dieser kontinuierlichen Fühlungsnahme des
centralen mit dem peripheren Nervensysteme ist die Umsetzung der motorischen
Impulse in koordinierte Bewegungen zu verdanken, d. h. es werden die für die
betreffende Bewegung zweckmäßigsten Muskelteile ausgewählt, Grad, Dauer inid
Ataxie. 23
Aufeinanderfolge ihrer Anspannung genau reguliert sowie das Wechselspiel der
Antagonisten sorgfältig abgestuft.
Eine Läsion der kinästlietischen Bahnen stört den normalen Ablauf der Be-
wegungsgefühle und damit auch die Korrektur der Bewegung durch die Innervation;
die Folge ist eine Koordinationsstörung, welche das Wesen der Ataxie bildet. Diese
Störung kann die Kraft, die Zeit, den Raum und das Material (Aufbau) der
Bewegung betreffen. Dementsprechend ergibt die Analyse der ataktischen Bewegung,
insbesondere der spinalen Form, folgende Funktionsstörungen:
1. Der Kraftaufwand ist gewöhnlich stärker, als es die intendierte Bewegung
erfordert, infolge des Sensibilitätsdefektes nimmt der Ataktiker kleinere Bewegungs-
exkursionen oft gar nicht wahr; er trachtet daher, sich durch größere Exkursionen
Bewegungsgefühle zu verschaffen. Auf dieser Hyperkompensation beruhen die abnorm
großen und rapide ausfahrenden, über das Ziel hinausschießenden Bewegungen, ins-
besondere der für den Spinalataktiker charakteristische „Hahnentritt"; die Beine
werden vorerst in den Hüft- und Kniegelenken übermäßig hochgehoben (insbesondere
beim Treppensteigen), sodann die Knie übermäßig extendiert und die steifen Beine mit
den Fersen auf den Boden geschleudert. Dazu gesellt sich der breitbeinige Gang,
die unregelmäßigen, stampfenden Schritte, die vornübergebeugte Haltung mit durch-
gedrückten Knien, das ängstliche Fixieren der Füße und des Bodens. Derartige, bis
zum Hinstürzen führende Qehstörungen kommen nur bei weit vorgeschrittenen Fällen
mit erheblichem Ausfalle sensibler Merkmale vor (s. u.). In beginnenden Fällen tritt
die Koordinationsstörung erst bei jenen Bewegungsaufgaben zutage, die einen
geringen Kraftaufwand, aber eine größere Feinheit der Koordination erfordern (s. d.
unter Prüfung auf Ataxie p. 29.). Duchenne lehrte bereits, daß die grobe Muskelkraft bei
den ataktischen Schleuderbewegungen intakt sei; diese beruhen auf dem Ausfalle
der synergischen Mitinnervation der Antagonisten, welche normalerweise wie eine
arretierende Feder jede Bewegung anhalten, mäßigen und präzisieren können. Die
gesteigerte Energie der ataktischen Bewegung wird noch erhöht durch zwei weitere,
namentlich für die Tabes charakteristische Symptome, die Schlaffheit der Bänder
und der Muskeln bei normal erlialtener Kraft, sowie das fehlende Ermüdungs-
gefühl. Diese Momente begünstigen das Auftreten von Arthropathien, Schlotter-
gelenken (Genu recurv'atum) sowie, bei osteoporotischer Knochenstruktur, von Spontan-
frakturen.
2. Die Zeitdauer der ataktischen Bewegung ist gewöhnlich abgekürzt; die
Bewegungen setzen plötzlich ein und hören ebenso oder saccadiert auf, wobei die
Aufeinanderfolge der Bewegungsphasen oft ungleichmäßig ist. Die Ataktiker verlieren
das ,; Tempo" der normalen Bewegung; man erkennt sie in vorgeschrittenen Stadien
bereits aus der Entfernung an ihren ungezügelten, stoßweisen Bewegungen, an dem
ruckweisen Aufstehen und dem eckigen Niedersetzen, an den vorwärtsschnellenden
Schritten. Die Ausführung der motorischen Aufgaben wird um so schwieriger, je
langsamer sie gemacht werden sollen.
3. Die Raumausdehnung der ataktischen Bewegung kennt ebensowenig
Maß und Ziel wie deren übertnebene Kraftäußerung. Die Bewegungsexkursionen,
namentlich die klein projektierten, werden übermäßig lang, die Schnttlängen abnorm
groß, die Schnftzüge stark ausfahrend und die komplizierteren Hantierungen un-
geschickt und unzweckmäßig.
4. Das Material, i. e. der Aufbau der Bewegung aus den einzelnen
Muskelelementen erfährt eine erhebliche Störung. Infolge des Sensibilitätsdefektes
werden zweckmäßige, gewohnte Muskelsynergien gelöst, indem die Intensität und
24 Ataxie.
Reihenfolge der sie konstituierenden Einzeli<ontraktionen, desgl. das Eingreifen der
Antagonisten verändert werden. Durch das Ausfallen zweckdienlicher und das Ein-
greifen unpassender Muskelelemente wird die Präzision der aktiven Bewegungen
unmöglich gemacht. Die Bewegungen werden zickzackförmig, die Gangrichtung
wird von der Geraden abgelenkt, die Schritte verfehlen Ziel und Richtung, das
Anpassungsvermögen an neue Bewegungsaufgaben wird durch die Irradiation des
motorischen Impulses auf zweckwidrige Muskelelemente sehr erschwert, der Kranke
„vergreift" sich in den Muskeln, kurz es tritt, wie in einem disharmonischen Orchester,
in dem sich zwar normale Instrumente = Muskulatur, aber schlechte Musikanten =
Sensibilität, befinden, eine Bewegungsanarchie ein, welche durch die in der Regel
gut erhaltene motorische Kraft noch verstärkt wird.
Die geschilderten Bewegungsstörungen nehmen bei fast allen Formen der
Ataxie (ausgenommen der cerebellaren) bei Augenschluß und im Dunkeln zu oder
treten erst hiebei auf, da die kompensatorisch-optische Kontrolle der ausgeführten
Bewegungen entfällt. Darauf beruht das Rombergsche Phänomen (Schwanken beim
Stehen mit eng geschlossenen Füßen bei Augenschluß); es beweist die Inkoordination
der Balanciermuskeln des Körpers und findet sich namentlich bei Kranken mit
Störungen der Tiefensensibilität, besonders in den Hüft- und Rumpfgelenken oder
bei Fußsohlenanästhesie. Kranke mit hochgradigen Sensibilitätsdefekten können beim
Augenschluß oder im Dunkeln (beim Waschen!) derart ins Schwanken geraten, daß
sie zuweilen rapid hinstürzen.
Über die
Entstehung der Ataxie
insbesondere der tabi sehen, sind verschiedene Theorien aufgestellt worden. Die
meiste Anerkennung hat die von v. Leyden im Jahre 1863 aufgestellte sog. „sensori-
sche Theorie" der Ataxie gefunden; sie besagt, daß die spinale Ataxie auf einer
Störung der zentripetalen, sensiblen und sensorischen Leitungsbahnen beruhe und
der klinische Ausdruck eines Empfindungsdefektes, insbesondere des Gelenk- und
Muskelsinnes sei. Dem gegenüber steht die namentlich von Friedreich und Erb
vertretene „motorische Theorie", nach welcher die Ataxie durch Störungen in
zentrifugalen, koordinatorischen Leitungsbahnen veranlaßt werde, welche die Ko-
ordinationscentren mit dem peripheren, motorischen Neuron verbinden.
Die Fortschritte auf dem Gebiete der experimentellen Pathologie der Ataxie,
sowie die Verfeinerung ihrer anatomischen und symptomatologischen Analysierung
haben die sensorische Theorie auf feste Grundlagen gestellt, während die motorische
Theorie immer hinfälliger wurde, zumal bis jetzt noch nirgend koordinatorische
Fasern nachgewiesen wurden. So handelt es sich z. B. bei der häufigsten Form
der Ataxie — der tabischen — konstant um eine atrophische Degeneration der
sensiblen zentripetalen Leitungsbahnen, i. e. der hinteren Wurzeln und der Hinter-
stränge, in denen zentrifugalleitende Fasern noch nicht gefunden wurden. Er-
krankungen der motorischen Nerven, der vorderen Wurzeln oder der motorischen
Rückenmarkspartien gehören bei der spinalen Ataxie zu den Seltenheiten und sind
wohl als sekundäre Veränderungen, eventuell als kombinierte Systemerkrankungen
aufzufassen. Über die spezielle, spinale Lokalisation der einzelnen Empfindungs-
arten herrscht allerdings noch keine Klartieit. Die Leitungsbahnen für den Muskel-
sinn werden vorwiegend in den gleichseitigen Hinterstrang verlegt, u. zw. für
die Beine in die Gollschen Stränge, für die Arme in die Burdachschen Stränge.
Die Bahnen für die Berührungsempfindung liegen in den Hintersträngen und ver-
Ataxie. 25
laufen teils gleichseitig (Kleinliirnweg), teils gekreuzt (Schleifenweg). Die Bahnen für
die Temperatur- und Schmerzempfindung liegen wahrscheinlich nahe dem Central-
kanal in der grauen Substanz, aus der sie in die Vorderseitenstränge, größtenteils
gekreuzt, übertreten. Der Leitung der Temperaturempfindung sollen die Gowerschen
Bündel dienen. Es erübrigt sich, des näheren auf die pathologische Anatomie der
Ata.xie einzugehen, da die Gegner der sensorischen Theorie ihre Argumente ohnehin
nicht aus der Anatomie, sondern aus der experimentellen Pathologie und Symptomato-
logie der Ataxie holen.
Bezüglich der experimentellen Forschungen sei vorerst an die berühmten
Durchsclmeidungsversuche des Trigeminus (Ch. Bell, 1832) und der hinteren Wurzeln
(Panizza, 1834, Cl. Bernard 1852) erinnert, welche bereits die Abhängigkeit der
Motilität von der Sensibilität erwiesen haben. Daran schließen sich die Leyden-
Rosent halschen Versuche aus dem Anfang der Sechzigerjahre: die an Fröschen,
Hunden und Katzen vorgenommenen intraduralen Durchschneidungen der hinteren
Wurzeln führten zur Aufhebung der Sensibilität und zu ataktischen Bewegungs-
störungen. Die später von zahlreichen Autoren, z.B. Baldi, Landois, Korniloff,
Bechterew, Mott und Sherrington, Hering, H. Munk, Bickel und Jacob,
Kopczynski u. a., an Kalt- und Warmblütern, insbesondere Affen, ausgeführten
Versuche führten zu dem wesentlich gleichen Resultate: InSensibilisierung einer
Gliedmaße durch Durchschneidung der hinteren Wurzeln oder der sensiblen
Nerven oder der Hinterstränge hat Ataxie zur Folge. Ja, Hering glaubte durch
eine experimentelle Anästhesierung einer Gliedmaße mittels Durchschneidung der
zugehörigen hinteren Wurzeln sogar vollständige Bewegungslosigkeit (zentripetale
Lähmung) erzeugen zu können; H. Munk zeigte jedoch, daß es sich hiebei um
keine eigentliche Lähmung, sondern um eine hochgradige Ataxie handelt.
Daran will ich meine eigenen, am Menschen gemachten Erfahrungen reihen,
die ich bei zu therapeutischen Zwecken vorgenommenen Medullaranästhesien
und Lunibalelektrisationen gemacht habe.
Wiederholt habe ich an den mittels der Spinalanalgesie unempfindlich ge-
machten Beinen ataktische Störungen nachweisen können, falls die Motilität erhalten
blieb. Insbesondere habe ich bei Kranken mit schmerzhafter Bewegungsangst (z. B.
Akinesia algera, Rekonvaleszenten nach Gelenkrheumatismus, Ischiaskranken etc.) ver-
sucht, auf dem Wege der Lumbaiinfusion nur die Schmerzempfindung auszuschalten,
hingegen das Bewegungsvermögen zu erhalten und unter dem Schutze der Anästhesie
die psychomotonschen Impulse anzubahnen. Dies gelingt z. B. durch Infusion genngerer
Stovaindosen (0-02), als zur Analgesierung gewöhnlich (0-04 — 0-05) erfordertich ist.
Man trachte hiebei, das Anaestheticuni nur auf die hinteren, sensiblen Wurzeln zu
lokalisieren. Zu diesem Zwecke schiebt man die Infusionskanüle nur in den rück-
wärtigsten Teil des Arachnoidealsackes vor, legt den Kranken möglichst weit zurück
und läßt nunmehr das Anaestheticum ganz langsam — Tropfen für Tropfen — ein-
fließen, wonach der Kranke ohne erheblichere Verschiebungen des Körpers möglichst
flach auf den Rücken gelagert wird. In wenigen Minuten pflegt sich die Anästhesie ein-
zustellen, die entweder vollständig oder dissoziiert die einzelnen Empfindungsquali-
täten betrifft. Auch im Rückbildungsstadium der künstlichen Paralyse stellt sich zu-
weilen - nicht regelmäßig - die Motilität früher ein als die Sensibilität, welche
Differenz sich in ataktischen Störungen kundgibt. In besonderer Reinheit sah ich
eine derartige isolierte, expenmentelle Anästhesie bei einer Kranken, an der wegen
doppelseitiger Ischias die unblutige Dehnung der Ischiadici gemacht werden sollte.
Einige Minuten nach der Stovaininfusion kam es an beiden Beinen zur Herab-
26 Ataxie.
Setzung der oberflächlichen und tiefen Sensibilität (Hypästhesie, Hypalgesie, Vibrations-
anästhesie, Abschwächung der faradocutanen und faradomuskulären Empfindung,
des Drucksinns, Aufhebung der aktiven und passiven Bewegungsempfindung sowie
der Sehnenreflexe). Die motorische Kraft blieb bis zum Verschwinden der Anästhesie
intakt. 15 Minuten nach Ausfijhrung der Rhachistovainisation ließen sich im Liegen
die Zeichen hochgradiger Ataxie nachweisen. Dieselbe wurde noch markanter im
Stehen und Gehen. Der Gang war schleudernd wie bei einem Tabiker III. Grades;
das Rombergsche Phänomen war stark positiv. Das Stehen und Gehen mit
geschlossenen Augen war nur mit beiderseitiger Unterstützung möglich. Die motorische
Kraft blieb dabei bis zur Restitution der Sensibilität (2 Stunden nach der Infusion)
erhalten. Gleichzeitig mit der Wiederkehr der Empfindung schwand die Ataxie.
Dieses Einsetzen und Verschwinden der Ataxie gleichzeitig mit den
Sensibilitätstörungen beweist unzweifelhaft den ursächlichen Zusammenhang
zwischen beiden.
Zu ähnlichen Resultaten gelangte ich bei der von mir zu therapeutischen
Zwecken versuchten, direkten Elektrisation der Cauda equina. Diese Art der
Elektrisation ist in unschädlicher Weise (aseptisches Vorgehen, minimale Ströme)
möglich mittels Sondenelektroden, welche auf dem Wege der Lumbalpunktion in
den Subduralraum eingeführt werden. Hiebei diffundiert ein Strointeil in die gut
leitende Cerebrospinalflüssigkeit, ein anderer Teil erregt direkt die Caudawurzeln.
Je nach der Stelle und Tiefe der Sondeneinführung können verschiedene vordere
und hintere Caudawurzeln, u. zw. bereits durch minimale, faradische und gal-
vanische Ströme erregt, bzw. entsprechende Bewegungen, resp. Empfindungen aus-
gelöst werden. Normalerweise haben die Caudawurzeln das gleiche Zuckungsgesetz
wie die peripheren Nerven. So führt z. B. eine KaS-Reizung der vorderen Wurzeln
(bereits bei 0-2 M.A.) zur lebhaften Zuckung im zugehörigen Muskelgebiete, wobei
die Zuckung als solche lebhaft empfunden wird; ebenso wird die KaS-Reizung
der hinteren Wurzel früher empfunden als die KaÖ-Reizung.
Andere Verhältnisse sah ich bei einem Falle von tabischer Ataxie. Die
intraspinale Faradisation und Galvanisation führte wohl zu lebhaften Zuckungen,
jedoch ohne Zuckungsgefühl; ebenso führte die Elektrisation der hinteren Wurzeln,
selbst bei Stromverstärkung nicht zu Empfindungen (sensorische Entartungs-
reaktion). In dem gleichen Fall löste auch die Elektnsation der peripheren
Nerven wohl lebhafte Zuckungen, aber keinerlei Empfindungen (elektromuskuläre
Anästhesie) aus. Dann ist wohl ein sprechender Beweis für die Beziehungen
zwischen Ataxie und Muskelsensibilität zu sehen, eine Bestätigung des Ch. Bei Ischen
Gesetzes, daß wir durch die Empfindung vom Zustande unserer Muskeln erst in den
Stand gesetzt werden, das Muskelsystem zu regieren. Auch die experimentellen
Erfahrungen anderer Autoren sind in diesem Sinne zu verwerten; so führte z. B.
bei Hunden und Kaninchen die ein- oder doppelseitige Zerstörung der Hinterstränge
auf galvanischem Wege zu einer entsprechenden ein- oder doppelseitigen ataktischen
Bewegungsstörung (W. Placzek). Auch bei Vögeln beobachtete W. Trendelenburg
(A. f. Anat. u. Phys. 1Q06, p. 1), daß nach Durchschneidung der hinteren Wurzeln
ungewöhnliche Flügelstellungen nicht empfunden bzw. nicht korrigiert wurden.
Die Anhänger der motorischen Theorie geben zwar die Erkrankung der
Hinterstränge bei der tabischen Ataxie zu, behaupten aber, daß die Hinterstränge
in beiden Richtungen leitende Bahnen — zentripetale sensible und zentrifugale ko-
ordinatorische — enthalten, welch letztere bei der tabischen Ataxie zerstört sein
sollen. Der Trugschluß liegt auf der Hand. Mit Recht verweist Frenkel — ein ent-
Ataxie. 27
schiedener Anhänger der sensorischen Theorie — auf das Gekünstehe der motorischen
Theorie, die noch unbewiesene zentrifugaUeitende Koordinationsfasern annimmt und
diese in die fiinterstränge verlegt, welche doch vorwiegend zentrfpetalleitende sensible
Fasern und keinerlei motorische Fasern führen; ebenso sei auch die Tatsache, daß
die Ataxie bei demselben Kranken, je nach den äußeren Umständen, z. B. Unter-
stützung, \erschieden ist. unvereinbar mit einer Läsion von ,r koordinatorischen
Fasern", da dieselbe mit konstant gleichbleibenden Ausfallerscheinungen einher-
gehen müßte.
Die Hauptargumente gegen die sensorisciie Theorie wurden aus der Sympto-
matologie der Ataxie geholt; sie besagen, daß es Sensibilitätslähmungen ohne
Ataxie und Ataxien ohne Sensibilitätslähmung gebe, daß die Ataxie oft und später auf-
trete als die Empfindungsstörung und beide weder in ihrer Intensität noch in ihrer
Ausbreitung einander proportional seien. Wir wollen diese Einwände der Reihe
nach durchgehen und insbesondere die Beziehungen der Sensibilität zur
Ataxie bespreciicn. da diese nicht nur zum Verständnisse, sondern auch zur
Prüfung und Behandlung der Ataxie den Schlüssel bieten.
Man hat sich bis vor wenigen Jahren bei den Sensibilitätsprüfungen in der Praxis
fast ausschließlich auf die Untersuchung der Hautempfindung beschränkt. Diese
Prüfung ist aber nicht ausreichend, da die tiefe Sensibilität für die Perception, Vor-
stellung und Koordination einer Bewegung bedeutungsvoller ist als die oberflächliche.
Die tiefe Sensibilität wird vermittelt durch die sensiblen Nerven der Gelenke samt
den Synovialmembranen, Kapseln und Bändern, ferner der Knochen und des Periosts
sowie der Muskeln und Sehnen. Von denselben steigen kontinuierlich zentripetale
Erregungen in das Rückenmark und Gehirn auf, welche für die Regulierung und
Koordinierung der Bewegung von maPjgebender Bedeutung sind. Es ist das Verdienst
V. Leydens, bereits im Jaiu-e 1863 (Die graue Degeneration der hinteren Rücken-
markstränge, p. 185) hervorgehoben zu haben, daß die sensiblen Nerven aller Gebilde,
der Haut, sowie der tieferen Teile, inklusive Knochen, Periost, Gelenke, fortdauernd
konkurrierende Empfindungen leiten, welche für gewöhnlich nicht zur gesonderten
Wahrnehmung gelangen, sondern Gemeingefühle konstituieren, die uns über die
Lagerung unserer Glieder hinreichend zu unterrichten im stände sind. Daran schließen
sich die bedeutungsvollen Untersuchungen Goldscheide rs über den Muskel sinn,
dessen Gebiet er in vier Abteilungen geschieden hat: die Empfindung für passive
Bewegungen, die Empfindung für aktive Bewegungen, die Wahrnehmung
der Schwere und des Widerstandes und schließlich die Empfindung der
Lage und Stellung der Glieder. Wie aus dieser Einteilung hervorgeht, hat Gold-
scheid er unter der Bezeichnung Muskelsinn auch jene kinästhetischen Emp-
findungen, bzw. Funktionen zusammengefaßt, die nicht nur in den Muskeln, sondern
auch in den Gelenken entstehen (vgl. Goldscheiders, grundlegende Arbeit: Über
den Muskelsinn und die Theorie der Ataxie. Ztschr. f. kl. Med. 1889, XV). Ge-
wöhnlich leiden bei der tabischen Ataxie die Gelenkgefühle früher als die Muskel-
gefühle, dementsprechend ist das Gefühlsvermögen für passive Bewegungen meist
früher betroffen als jenes für aktive.
1. Die Empfindung der passiven Bewegungen
wird im wesentlichen von den sensiblen Gelenknerven vermitteh; die Gelenke
(Synovialmembran, Kapsel, Bänder Periost) werden meist nicht von einem, sondern
von zwei oder mehreren Nervenstämmen versorgt (z. B. das Hüft- und Kniegelenk
vom Cruralis, Ischiadicus und zum Teil auch Obturatorius), die sich in den Vater-
28 Ataxie.
Pacinischen Körperchen im Gelenke auflösen und deren Empfindlichkeit eine sehr
feine ist. Goldscheider hat in äußerst sorgfältigen Untersuchungen den Schwellen-
wert der Bewegungsempfindung für die einzelnen Gelenke ermittelt; er beträgt z. B.
für das Schultergelenk 0'22 — 0'42''. Diese Empfindungsschwelle ist bei Tabikern oft
außerordentlich herabgesetzt; gewöhnlich leiden zuerst die Zehengelenke, dann die
Hüft- und Kniegelenke.
Die Prüfung der Empfindung für passive Bewegungen wird in der Weise
vorgenommen, daß man das betreffende Gelenk vorerst durch einige passive Vor-
bewegungen erschlafft, hierauf das Glied oberhalb und unterhalb des Gelenks mit
gleichmäßigem milden Druck umfaßt und nun eine langsame, mäßig große Ex-
kursion ausführt. Der Gesunde kann — mit geschlossenen Augen — die Vornahme
der passiven Bewegung sowie deren Art, Größe und Richtung aufs genaueste an-
geben oder mit der anderen Gliedmaße nachmachen. Anders der Ataktiker, welcher
in hochgradigen Fällen öfters selbst extreme, passive Bewegungen nicht wahrnimmt.
Bei der Vornahme der passiven Bewegungen bei Ataktikern fällt oft die abnorme
Schlaffheit der Muskulatur, die Überdehnbarkeit der Gelenke auf, die so weit führen
kann, dal) die Beine im Knie überstreckt und bis über die Vertikale gehoben werden
können, daß die Knie bis zur Berührung der Fersen und der Sitzknorren gebeugt
werden können etc. Diese Muskelschlaffheit verläuft in unkomplizierten Fällen ohne
Störung der groben, motorischen Kraft. Auf die Muskelschlaffheit bei der Tabes
hat bereits Leyden 1863 1. c. hingewiesen und sie gleichfalls in Beziehung gebracht
zur Sensibilitätstörung. Bereits Cohnstein und Brondgeest haben im Anschluß an
Durchschneidungen der hinteren Wurzeln Aufhebung des Muskeltonus beobachtet. Der
normale Muskeltonus stellt wahrscheinlich eine reflektorische, motorische Reaktion
auf die zahllosen, von der Körperperipherie (Berührungs-, Temperatur- und Kon-
sistenzempfindungen seitens der Haut, Empfindung der mechanischen, chemischen
und circulatorischen Vorgänge im Gewebe etc.) durch die sensiblen Nerven in die
hinteren Wurzeln und in das Rückenmark gelangenden Erregungen dar; ein Teil
der letzteren steigt in das Gehirn auf, ein anderer Teil gelangt mittels der Reflex-
kollateralen in die Vorderhörner und strömt von da in die Muskulatur ab. Bei
einer Abstumpfung oder Aufhebung der peripheren Sensibilität gelangen auch die
genannten peripheren sensiblen »Tonusreize" nur unvollkommen oder gar nicht
in die Vorderhornzellen, so daß infolge dieses Erregungsdefizits die geschilderte
physiologische Reaktion teilweise oder ganz ausbleibt und die Muskulatur hypo-
tonisch oder atonisch wird. Auch bei der cerebellaren Atonie dürfte es sich um
den Ausfall sensibler, die spinalen Bewegungscentra beeinflussender Bahnen handeln.
Die Beziehungen zwischen Atonie und Ataxie sind sehr innige; die Atonie ver-
mindert die antagonistische Hemmung der Bewegungen und verschlimmert hiedurch die
Ataxie, worauf bereits Goldscheider 1888 hingewiesen hat. Keine erheblichere spinale
Ataxie verläuft ohne Atonie und ohne Muskelanästhesie, bzw. Hypästhesie; man
findet letztere bei konsequenter und detaillierter Prüfung bei allen hochgradigeren
Ataxien. So ist z. B. das für die spinale Ataxie charakteristische Hinabsinken der
Fußspitze nicht auf eine Extensorenparese, sondern auf eine Hypotonie der Unter-
schenkehnuskulatiir zu beziehen. Mit offenen Augen vermögen die Kranken das
Fußgelenk kräftig dorsal zu flektieren, nach Augenscliluß fällt der Fuß plantarwärts,
ohne daß die Kranken es empfinden.
Beim Vorhandensein einer peripheren Hypästhesie der Muskeln oder Gelenke
kommen dem Ataktiker nur größere Bewegungsphasen zum Bewußtsein; er trachtet
daher die Hypästhesie imd Hypotonie durch eine verstärkte, cerebrale motorische
Ataxie. 29
Innervation zu kompensieren, daher das übers Ziel Hinausschießen der ataktischen
Bewegung, der Gang mit übermäßig stark angespannten Muskeln etc. Der Gesunde
wird beim X'ersuche, den tabischen Gang nachzumachen, rasch ermüden; dem
Tabiker fehlt hingegen oft das physiologische Ermüdungsgefühl, worauf Frenkcl
der auch die Frage der Hypotonie eingehend bearbeitet hat, mit Recht hingewiesen hat.
2. Prüfung der tmpfindung für aktive Bewegungen.
Hiebei sind nicht nur die Gelenknerven, sondern auch die sensiblen Sehnen und
AVuskelnerven beteiligt, die uns über den Kontraktionszustand der Muskulatur unter-
richten. Wie Frenkel sich treffend ausdrückt, arbeitet der Bewegungsapparat, wie jeder
Präzisionsapparat, mit einer groben ungefähren und mit einer feinen Einstellung; die
grobe ist die Gelenkempfindung, während die Muskel- und Sehnenempfindung
gewissermaßen die Mikrometerschraube darstellen. Das häufige und frühzeitige Befallen-
werden der tiefen Sensibilitätsbahnen bei der spinalen Ataxie erklärt Edinger im Sinne
seiner Ersatztheorie; danach sollen die für die Erhaltung des Gleichgewichtes und des
Muskeltonus sowie beim Stehen und Gehen ständig funktionierenden Gelenk- und
A\uskelner\'en viel stärker aufgebraucht werden als die Hautnerven und daher auch
früher erkranken als diese.
Man prüft die Empfindung für aktive Bewegungen, indem man dem Kranken
Bewegungsaufgaben stellt, bei denen es mehr auf Präzision als auf Kraftleistung
ankommt und die möglichst langsam, vorerst bei offenen, alsdann bei geschlossenen
Augen auszuführen sind. So prüfe man, selbstverständlich ohne Schuhbekleidung,
das Gehen nach vorwärts und rückwärts, das Stehenbleiben und Kehrtmachen
auf Kommando, das Gehen Fuß vor Fuß auf vorgezeichneten Strichen oder Fuß-
stapfen, das Gehen auf den Fußspitzen, das Stufensteigen, das Stehen auf einem
Bein oder mit geschlossenen Füßen, das Kniebeugen etc. Bezüglich des Rom-
bergschen Phänomens s. p. 24. Im Liegen lasse man Zielbewegungen ausführen, z. B.
den bekannten Hacken-Knieversuch, oder man lasse die Ferse auf die Großzehe,
auf das Sprunggelenk oder auf die Schienbeinmitte legen oder mit der Ferse längs
der Schienbeinkante gleiten oder mit der Fußspitze einen Kreis, bzw. eine Zahl in
der Luft schreiben, einen bestimmten Punkt treffen etc. Die Knie-, Sprunggelenk-
und Zehenbewegungen prüft man zweckmäßig in Bauchlage. Oft sind die
Koordinationsstörungen an einem Beine (gewöhnlich dem rechten) stärker als am
andern. Die Insuffizienz der Koordination nimmt zu mit der Langsamkeit und Kom-
pliziertheit der Bewegung, namentlich wenn man mit beiden Beinen gleichzeitig
Bewegungen ausführen läßt.
Die Rumpfataxie ist besonders von Frenkel studiert worden. Zum nor-
malen Gehen ist die Assoziation der Becken-, Rumpf- und Wirbelgelenke erforder-
lich. Die Rumpfataxie zeigt sich bereits im Liegen beim Versuche des Kranken, sich
aus der Rückenlage mit gekreuzten Armen aufzurichten; beim Gehen trachten die
Kranken diese Ataxie durch Vornüberhalten des Rumpfes auszugleichen, da dieser
sonst den Beinbewegungen nicht recht zu folgen vermag und die Kranken ins
Schwanken geraten. Diese Asynergie zwischen Rumpf- und Beinmuskeln führt
Babinski (De l'asynergie cerebelleuse, Revue neurol. 1898) auf eine Kleinhirn-
beteiligung zurück. Kohnstamm vermutet, daß die tabische Ataxie und Hypotonie
auf einer Unterbrechung der Kleinhirnverbindung der Hinterstrangkerne und auf
einer dadurch bedingten Schwächung der motorischen Cerebellarbahnen zum Rücken-
mark beruhen (Pflügers A. 1902, LXXXIX, p. 240).
30 Ataxie.
An den Armen prüft man die aktive Bewegungsempfindung mittels Richtungs-
und Treffbewegungen. Man läßt die Arme erheben und ausbreiten, die Zeigefinger
einander oder einem vorher bestimmten Punkte nähern, wobei sich bei erheblicherer
Ataxie ein deutliches Schwanken der Arme, oft asymmetrisch, geltend macht. Zum
Nachweise geringerer Ataxiegrade stellt man feinere Koordinationsaufgaben, bei
denen zahlreiche Muskelkomplexe zu einer Zweckbewegung (Hantierung) verbunden
sind (Knüpfen einer Schleife, Zu- und Aufknöpfen des Rockes, Kragen und Krawatte
aus- und anziehen, eine Nadel einfädeln oder vom Tisch aufheben. Schreiben von
Buchstaben und Zahlen bei geschlossenen Augen, Berührung bestimmter Zähne
oder des Ohrläppchens, mit beiden Händen einen Faden ergreifen etc.). Hiebei
machen sich oft frühzeitig die ersten Symptome der beginnenden Ataxie (z. B. „atak-
tische Handschrift") geltend, desgleichen der bahnende Einfluß der Übung, indem
mit der Wiederholung der Bewegung deren Sicherheit wächst.
Hieran schließt sich die Prüfung der Muskelsensibilität mittels des Kon-
traktionsgefühls der Muskulatur bei elektrischer Reizung, worauf bereits
Duchenne hingewiesen hat. Curschmann jun. hat die Prüfung des elektromusku-
lären Gefühls neuerdings wieder aufgenommen und bereits bei Formes frustes der
Tabes, bei denen die gewöhnlichen Methoden noch keine Störung der tiefen Oefühls-
qualitäten ergaben, eine deutliche Reduktion des Gelenkbewegungs- und Muskel-
kontraktionsgefühls gefunden.
Ähnliche Schwankungen beim Stehen, Gehen und bei den genannten Be-
wegungsprüfungen können auch auf hysterischer oder auf neurasthenisch-hypo-
chondrischer Grundlage entstehen. Zum Unterschiede von der realen Ataxie handelt
es sich bei diesen tabophoben Patienten um sehr wechselnde Zustände, die meist
mit allgemeiner asthenischer Adynamie, mit erhöhten Reflexen, mit normaler Sensi-
bilität und mehr mit Taumeln oder Zittern als mit eigentlicher Ataxie einhergehen;
diese Pseudoataxie verschwindet meist im Liegen sowie bei abgelenkter Auf-
merksamkeit. Auch die organisch bedingte Ataxie ist von der Ps)The der Kranken
ungemein abhängig. Sehr häufig gesellt sich zu der anatomisch bedingten Ataxie
noch eine neurasthenische Unsicherheit oder Gehangst, namentlich bei jenen Kranken,
die bereits einmal gestürzt sind oder die sich beobachtet fühlen (Verlegenheitsataxie).
Besonders häufig ist dies der Fall bei den Rumpfataktikern, die auch mit offenen
Augen sehr unsicher sind, da sie zwar die Bewegungen der Beine, aber nicht jene
des Rumpfes fixieren können.
3. Das Gefühl des Widerstandes und der Schwere (Kraftsinn)
stellt gleichfalls einen Empfindungskomplex dar, der sich in geringerem Maße aus Haut-
empfindungen, in größerem Maße aus Muskel-, Sehnen- und Gelenkempfindungen
zusannnensctzt. Nur bei der Untersuchung der Hautsensibilität sind wir im stände,
die cin/cincn Empfindungsarten (Berührung, Temperatur, Schmerz, Lokalisations-
vermögen) isoliert zu prüfen, während bei der Untersuchung des A\uskelsinns fast
stets mehrere Empfindungsarten mitspielen. Eine isolierte Prüfung des muskulären
Kontraktionsgefühls ist nur mittels der elektrischen Reizmethode möglich. Bei hoch-
gradigen spinalen Ataxien habe ich wiederholt weder durch s]iiiiale, noch durcli
periphere Elektrisation Kontraktionsgefühle hervorrufen kcMuien, trotz lebhafter .Wuskel-
zuckungen. Auf diese Muskelanästhesie ist auch die bei Ataktikern häufig beobachtete
Herabsetzung des Anstrengungs- oder Ermüdungsgefühls zurückzuführen, das im
wesentlichen durch cliemische und i^hysikalische Reize in der Muskulatur (l:rnüidungs-
Ataxie. 31
Stoffe) ausgelöst wird. Dem gegenüber stehen die Fälle von motorischer Lähmung,
z. B. bei der progressiven, spinalen A\uskelatrophie, wo trotz Muskelschwund, elek-
trischer Eintartungsreaktion und Bewegungssciiwäche die Muskelsensibilität intakt
bleibt und dementsprechend auch die Lagevorstellungen erhalten bleiben.
Die Prüfung des üefüiils für Schwere geschieht mit Hilfe von verschieden
schweren Gewichten, die entweder direkt auf die Handfläche oder in eigene Taschen
gelegt werden, die man um die zu prüfenden Oliedmaßenteile hängt. Nach E.H.Weber
werden von Gesunden bereits Gewichtsunterschiede von ^/iq — l'2o wahrgenommen.
Zur Prüfung des Widerstandsgefühls läßt man Bewegungen ausführen mit einge-
schaltetem manuellen oder besser maschinellen, genau dosierten Widerstand.
4. Die Empfindung der Stellung und Lage der Glieder
setzt sich aus einer Summe von optischen Erinnerungsbildern und Tiefenempfindungen
(Gelenk-, Muskelempfindung etc.) zusammen. Gerade bei dieser Empfindungsqualität
zeigt sich der innige Zusammenhang zwischen Bewegungsgefühl und Gesichtsinn, der
auf die Entstehung, den Ablauf und das Maß der motorischen Impulse je nach Bedarf
regulierend einwirkt. Bei dem Blinden kommt es zur kompensatorischen Verfeinerung
der Bewegungsgefühle, bei dem Ataktiker zur kompensatorischen Verfeinerung der
Gesichtskontrolle. Bei geschlossenen Augen wird die Ataxie stärker, da auch die
okulare Direktive der Bewegungen ausgeschaltet wird.
Zum Nachweise der Lagesinnstörungen bedient man sich zweckmäßig der
Differenzmethode, d.h. man bringt eine Gliedmaße mögliciist langsam in eine
andere Lage, z. B. eine bestimmte Kniebeugung, und fordert nun den Kranken auf,
diese passiv ausgeführte Stellung genau anzugeben, bzw. mit dem andern Bein
nachzumachen; die hiebei auftretende Differenz offenbart eine Störung des Lage-
gefühls. Selbstverständlich hat bei dieser Prüfung der Kranke die Augen geschlossen
zu halten. Gerade bei dieser Untersuchung manifestiert sich eine oft hochgradige
Desorientiertheit der Ataktiker über die Lage ihrer Gliedmaßen und die Stellung
ihrer Gelenke, zuweilen selbst bei größeren Exkursionen. Nicht selten fand ich bei
derartigen Fällen eine dissoziierte Empfindungslähmung, d. h. Intaktheit der Haut-
empfindung und Störung der Tiefenempfindung.
Die erloschene Tiefenempfindung geht sehr häufig mit insularer oder totaler
Aufhebung der Vibrationsempfindung (mittels der schwingenden Stimmgabel
geprüft) einher. Die Vibrationsempfindung stellt wahrscheinlich eine specifische
Empfindungsart dar, die mehr an die Intaktheit der Tiefenempfindung als der Haut-
empfindung geknüpft zu sein scheint. Auch bei zu therapeutischen Zwecken vor-
genommenen Lumbalanästhesien fand ich mehrmals, aber nicht regelmäßig, ein Er-
haltenbleiben des Lage-, Druck- und Vibrationsgefühls, während die Temperatur-,
Berührungs- und Schmerzempfindung erloschen waren. Über spontan frakturierten
Knochen bei Tabikern fand ich fast regelmäßig Vibrationsanästhesie, desgleichen
über vibrationsanästhetischen Knochen radiographisch Osteoporose (kenntlich an
abnormen Aufhellungen der Knochenstruktur).
Nebst den geschilderten Störungen der Tiefenempfindung lassen sich fast bei
jedem Falle von spinaler Ataxie noch Störungen der Sensibilität der Haut- und
Schleimhäute nachweisen. Der Herabsetzung der Sensibilität geht oft eine Emp-
findungsdifferenz voran, so daß die gleiche Berührung in der einen Hautzone anders
empfunden wird als an einer anderen. Weitere Störungen betreffen die Herabsetzung
des Drucksinns, des Ortsinns, der Temperatur- und Schmerzempfindung, häufig in
32 Ataxie.
ganz typischen, der radikulären Hautinnervation entsprechenden Zonen; nicht selten
finden sich paradoxe Temperaturempfindung (i<alt statt warm), Kältehyperästhesie,
Herabsetzung und Verlangsamung der Schmerzempfindung, faradocutane Hyperästhesie,
partielle Empfindungslähmung, z. B. Analgesie ohne Anästhesie, zuweilen auch Hyper-
ästhesie und Hyperalgesie, Doppelempfindungen sowie schmerzhafte Parästhesien
(Tabes dolorosa). Den Parallelismus zwischen dem Grad der Sensibilitätstörungen
und der Ataxie haben Förster und Frenkel in ihren grundlegenden Werken er-
wiesen. Die Ausbreitung und Intensität der Ataxie entsprechen gewöhnlich graduell
der Störung der Bewegungsempfindung.
Aus all diesen Tatsachen darf man mit Recht schließen, daß die Ataxie eine
wesentlich auf defektem Gelenk- und Muskelgefühl beruhende Koordi-
nationsstörung darstellt. Die Behauptung, daß Totalanästhetische nicht ataktisch
zu sein brauchen, bildet keinen Gegenbeweis. Bei den meisten bisher beschriebenen
Fällen handelt es sich nur um eine Anästhesie der Haut, die mit dem Bewegungs-
gefühl weniger zu tun hat als die Gelenke und Muskeln. In einer anderen Reihe von
Fällen handelt es sich um Anästhesien bei Hysterischen, bei denen sich die Be-
wegungsregulierung unbewußt unter dem Einflüsse der subcorticalen Centren sowie
der optischen und motorischen Erinnerungsbilder abspielt.
Ausgangsort der Ataxie.
Die Ataxie kann ausgelöst werden von jedem Punkte der sensiblen,
kinästhetischen Leitungsbahn, von ihrem Ursprünge in der Peripherie
bis zu ihrer Endigung in der Hirnrinde. Nach v. Monakow beteiligen sich
folgende sensible Bahnen und Centren an der Koordination der Bewegung: 1. Der
sensitivo-spinale Reflexbogen; 2. zentripetale Bahnen 11. Ordnung (ausgehend von
den Kernen der Hinterstränge): die Schleife zum verlängerten Mark, zur Brücke,
zum Mittelhirn und zum Sehhügel; 3. die Sehhügelstrahlung in die Central- und
Parietal Windungen; 4. kinästhetische Assoziationsfasern im Großhirn; 5. Rinden-
elemente (Schalt- und Sammelzellen, Riesenpyramidenzellen); 6. akustische, optische
und andere Komponenten. Dazu gesellen sich noch die vom Kleinhirn und dem
centralen Höhlengrau stammenden Einflüsse.
Jeder erheblichere Ausfall dieser sensiblen Teile führt zur Störung der Be-
wegungskoordination; je nach der Bedeutung, die den genannten sensiblen Bahnen
und Centren zukommt, werden auch verschiedene Koordinationsstörungen resultieren.
Man unterscheidet daher eine centrale von einer Leitungsataxie. Bei der ersteren
sind die sensiblen Centren in der Großhirnrinde, dem Kleinhirn, dem Hirnstamm
(Sehhügel, vordere Vierhügel, Brücke), dem Bulbus medullae oblongatae erkrankt;
daher die Einteilung in cerebrale, cerebellare, pontine, pedunculäre, bulbäre
Ataxie. Bei der Leitungsataxie sind die die sensiblen Reize von der Peripherie dem
Centrum zuführenden sensiblen Leitungsbahnen (Hinterstränge oder peripherer, sen-
sibler Nerv) betroffen, so dal^ die Centren unrichtig oder gar niciit über die \'or-
gänge in der Peripherie orientiert werden. Man unterscheidet in dieser Gruppe eine
periphere (neurogene), eine radikuläre (Wurzel-) und eine spinale (Hinter-
strang-) Ataxie. Wir wollen nunmehr in Kürze die einzelnen Ataxiearten besprechen.
Die cerebrale, bzw. corticale Ataxie.
Seit Fritsch und Hitzig sowie H. Munk in ihren bahnbrechenden Arbeiten
die Lokalisationslehre experimentell begründet haben, ist die Kenntnis der motorischen
Ausfallersclicinuno;cn bei Rindcnläsioncn Gemeingut der Arzte geworden, nicht so
Ataxie. 33
die Kenntnis der sensiblen Ausfallersclieinungen. Die genannten Autoren haben
bereits auf die sensorischen S\inptonie bei Läsionen der Centralwindungen hin-
gewiesen, insbesondere hat hl. Alunk (1877) die Hirnrinde als Projektion der
Sinnesgebiete der Körperpcripherie, als Körperfühlsphäre bezeichnet und gezeigt,
daß nach experimenteller Abtragung der Centralwindungen beim Affen sich die
grobe Lokomotion wieder herstellen, hingegen dauernde Sensibilitätstörungen zurück-
bleiben können; dieselben bestehen in dem Verluste der Lage-, Tast-, Bewegungs-,
Berührungs- und Druckvorstellungen für die dem abgetragenen Rindenfelde zu-
gehörige üliedmalk. in Übereinstimmung mit diesen Versuchen stehen die klinischen,
bzw. anatomischen Erfahrungen am Menschen, wonach Läsionen der Central-
NX'indungen (Kahler und Pick) Ataxie erzeugen können, desgleichen Zerstörungen
des hintersten Bezirkes der inneren Kapsel (Oppenheim). Bemerkenswert ist eine
Beobachtung von A. Starr und \\. Cosh; nach der Operation eines Falles von
traumatischer Epilepsie, wobei die Rinde des Oyrus supramarginalis circumscript
lädiert wurde, kam es zum vollständigen isolierten Verlust des Muskelsinns im
rechten Arm, klinisch erkennbar am Verlust der Lage- und Bewegungsvorstellung bei
Erhaltensein des Tast-, Temperatur- und Schmerzgefühls sowie der groben Muskelkraft.
Nach den neueren Erfahrungen der Chirurgen ist vorwiegend die hintere
Centralwindung als sensorisches Oliedmaßencentrum anzusehen; die übrige Körper-
sensibilität soll teils in den Centralwindungen, teils in anderen besonderen Rinden-
regionen lokalisiert sein. Ferrier verlegte die sensible Sphäre in die basalen Teile
des Schläfelappens (Uncus), vielleicht auch in den Gyrus fornicatus; Nothnagel,
Redlich u.a. verlegten den Muskelsinn in den Parietallappen, bei dessen Erkrankungen,
insbesondere Tumoren, wiederholt Störungen des Lagegefühls und Ataxie beobachtet
wurden. Es gibt aber corticale Ataxien ohne nachweisbare Sensibilitäts-
defekte. Hier liegt die Annahme nahe, daß die aus der Peripherie aufgestiegenen
sensiblen Erregungen in den subcorticalen, eventuell auch corticalen Centren zwar
richtig wahrgenommen werden, daß aber ihre Übertragung auf die motorischen Rinden-
zellen gestört ist. Im allgemeinen lehrt die klinische Erfahrung, daß Sensibilität-
störungen regelmäßig auftreten, sobald ein großes, die Centralwindungen über-
steigendes Rindengebiet zerstört ist (Ausbreitungsgebiet der Rindenschleife), seltener
dann, wenn die Läsion die hinteren Teile der inneren Kapsel, die Hauben- oder
Brückengegend betrifft, u. zw. vorwiegend bei Mitergriffensein der Schleifen- oder
Haubenstrahlung.
Die corticale oder capsuläre Ataxie ist meist eine posthemiplegische,
dementsprechend im Gegensatze zur spinalen Ataxie auf eine Gliedmaße oder eine
Körperseite (Mono-, bzw. Hemiataxie) beschränkt und gewöhnlich — nicht
immer — mit motorischer Parese verknüpft (ataktische Parese), die namentlich die
komplizierteren „Sonderbewegungen", z. B. die Fingerbewegungen, desgleichen die
Sprachmuskulatur betrifft, während die gröberen Bewegungsakte oft ungestört bleiben.
Für die corticale oder capsuläre Natur der Ataxie sprechen ferner die rasche Ent-
wicklung, plötzliche Rückfälle, das Auftreten anderer Rindenerscheinungen (Facialis-
lähmung, Aphasie, Hemianopsie, spastische Lähmungen, Kontrakturen), das Freibleiben
des Rumpfes (Rumpfataxie ist besonders charakteristisch für Kleinhirnerkrankungen)
ferner die Hypertonie mit erhöhten Reflexen; nur bei Paralytikern, bei denen nicht selten
doppelseitige Rindenerkrankungen und Hinterstrangdegenerationen vorkommen, kann
die Ataxie den Charakter der spinalen mit Reflexverlust und Hypotonie tragen.
Die literale Ataxie ist als Vorstadium der motorischen Aphasie (Vertust der
Bewegungsvorstellungen der Sprachorgane) aufzufassen; bei ersterer sollen die
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 3
34 Ataxie.
Rindenzellen und Assoziationsfasern des Sprachcentrums nur teilweise, bei letzterer
völlig zerstört sein. Der Größe der Läsion entspricht der Grad der Störung in der
assoziativen Koordination der Lippen-, Gaumen-, Rachen-, Zungen- und Kehlkopf-
muskeln.
Die literale Ataxie kennzeichnet sich durch eine fehlerhafte Aussprache, eine
Umstellung der Silben und Buchstaben, i. e. das Silbenstolpern, welches bekanntlich
ein Hauptmerkmal der progressiven Paralyse darstellt (vgl. unter Aphasie). Das
von Liepmann beschriebene Krankheitsbild der Apraxie (Mon. f. Psych, u. Keur. 1900,
VIII) ist von der Ataxie wohl zu scheiden. Bei der Ataxie handelt es sich um eine
unzweckmäßige Störung elementarer Bewegungskoordinationen, bei der Apraxie
um eine Bewegungsverwechslung, wobei statt einer verlangten Bewegung eine
andere, in sich geordnete Zweckbewegung gemacht wird, z. B. die Finger an die
Nase statt an die Lippen geführt werden. Bei der Apraxie sollen die Verbindungen
der sensomotorischen Centren mit den übrigen Rindenteilen gestört sein.
Das Studium der cerebralen Sensibilitätstörungen hat neuerdings sorg-
fältige Bearbeitung erfahren. In Fortsetzung der Strümpellschen Untersuchungen
(über die Bedeutung der Sensibilitätsprüfung mit besonderer Berücksichtigung des
Drucksinns, D. med. Woch. 1904, Nr. 39 u. 40) bearbeitete G. Sandberg das
Kapitel der posthemiplegischen Sensibilitätstörungen (D. Z. f. Nerv. 1906, XXXI.,
p. 149). Danach ist die Oberflächensensibilität (Berührungs-,Schmerz-, Temperatur-
empfindung) zu trennen von der Tiefensensibilität (Druck-, Muskelsinn-, Lage- und
Bewegungsempfindung) und diese von den abgeleiteten Empfindungsurteilen,
i. e. der Lokalisation der Empfindung und dem Erkennungsvermögen, z. B. der Ober-
fläche und Konsistenz eines Gegenstandes (geschieht durch die kombinierte Arbeit
des Drucksinns und der Berührungsempfindung) oder der Größe und Form eines
Gegenstandes (geschieht durch den Muskelsinn), des Materials, z. B. Holz, Metall
(geschieht unter anderm durch den Temperatursinn); hiezu gesellen sich die psychischen
Komponenten (Intelligenz, rasches Erkennungsvermögen etc.). Auf der anatomisch
differenten Lokalisation der genannten Empfindungsqualitäten beruht die dissoziierte
Empfindungslähmung wie man sie oft bei der Syringomyelie, doch auch in mehr
oder minder modifizierter Art bei der Tabes dorsalis beobachtet. Die Bahnen für
die Schmerz- und Temperaturempfindung verlaufen in den Hinterhörnern, jene für
den Drucksinn, die Muskelempfindung und wahrscheinlich auch für die Berührungs-
empfindung in den medialen Hinterstrangfasern, deren cerebrale Fortsetzung sich in
der inneren Kapsel befindet. Deshalb tragen die Sensibilitätstörungen bei Läsionen
der Capsula interna diesen Hinterstrangtypus" (Strümpell), wobei nach Sand-
berg anzunehmen ist, daß die Bahnen für die Tiefensensibilität mit den psycho-
motorischen Bahnen, vornehmlich den Pyramidenbahnen zusammenlaufen und ihre
Endigungen in der Hirnrinde haben. Bei der corticalen Ataxie sind daher gewöhn-
lich nur die Gefühlsqualitäten höherer Ordnung (Muskelsinn, stereognostischer Sinn,
die kinästhetisciien Empfindungskomponenten, welche die wesentlichsten Regulatoren
der Bewegungsassoziation darstellen) gestört, während die für die Koordination un-
wesentlicheren Schmerz- und Temperaturempfindungen meist nicht erheblich
betroffen sind. Diese partielle Empfindungslähmung hat Oppenheim bereits 1900
als charakteristisch für Scheitellappenaffektionen beschrieben. Dieselben führen nach
Oppenheims wiederholt durch die Operation bestätigten Lokalisationsdiagnosen zu
einer Symptomentrias: einer Henriataxie, die sich auf beide kontralateralen Glied-
maßen (zuweilen auch nur auf eine Gliedniaße, besonders den Arm) erstreckt, einer
Hemianästhesie von dem Charakter der Bathyanästhesie (Anästhesie der Be-
Ataxie. 35
wegungs- und Lageempfindung) und Stereoagnosis, während das Scliinerz- und
Temperaturgefülil ganz oder fast intakt erhalten bleiben. Motorische Reiz- oder
Lähniungserscheinungen fehlen dabei gänzlich oder sind nur unwesentlich (Zeichen
der Fernwirkung) ausgesprochen. Ähnlich verhält es sich bei Zerstörungen des
hinteren Bezirkes der inneren Kapsel, wie der klinisch und anatomisch von Oppen-
heim beschriebene Fall beweist (Charite-Annalen 1889, XIV, p. 3Q6).
Bezüglich der Lokalisation der Sensibilität in der inneren Kapsel stehen ein-
ander die Lehren \on Charcot und Hensciien gegenüber; nach Charcot sollen
die sensiblen Fasern im retrolentikulären Abschnitt der inneren Kapsel (Carrefour
sensitif) getrennt von den motorisclien Fasern ziehen, während Menschen, Long u. a.
annehmen, daß die sensiblen und motorischen Fasern in der ganzen inneren Kapsel
gemischt verlaufen. Fr. Müller nimmt einen vermittelnden Standpunkt ein; danach
soll nur ein kleinerer Teil der sensiblen Fasern zwischen den motorischen Fasern
verlaufen; der Hauptteil der sensiblen Bahnen ist im Charcotschen Carrefour sen-
sitif lokalisiert; nur dessen Zerstörung führt zu einem dauernden Sensibilitätsdefekt
(Hemianästhesie). In der gleichen, bedeutungsvollen Arbeit (Über die Störungen
der Sensibilität bei Erkrankungen des Gehirns, Festschrift für Voit) beschreibt
Fr. Müller cerebrale Empfindungsstörungen ohne ausgesprochene motorische
Paresen, die sich klinisch durch Ataxie z. B. (Beobachtung I, p. 7) des rechten
Arms mit Störung des Gefühls für passive Bewegungen und des stereognostischen
Erkennungsvermögens kundgaben, während die Berührungs-, Schmerz- und Tem-
peraturempfindungen sich normal verhielten. Für die cerebralen organischen
Störungen des Muskel- und Gelenkgefühls ist nach Gaupp charakteristisch, daß
dieselben distalwärts zunehmen, während bei den hysterischen Hemianästhesien die
Störungen der Tiefensensibilität in allen Extremitätenabschnitten vollkommen gleich-
artig sind.
An die corticale Ataxie wollen wir die psychogene Ataxie reihen. Bekannt-
lich kann die Psyche bald fördernd, bald hemmend in den Bewegungsablauf ein-
greifen. Nach den Untersuchungen O. Vogts sollen psychische Affekte auch die
Kniereflexe und den Muskeltonus beeinflussen, u. zw. wirken Lustaffekte steigernd
und traurige Affekte herabsetzend. Möglicherweise hängen diese Vorgänge mit den
vasokonstriktorischen Einflüssen unlustbetonter Zustände und mit den vasodilatori-
schen lustbetonter Zustände zusammen. Psychische Emotionen, z. B. das sog. Lampen-
fieber, können bekanntlich bei sonst gesunden Personen in die motorische Inner-
vation sehr störend eingreifen. Es handelt sich hiebei teils um Funktions-, bzw.
Intentionskrämpfe (Stottern beim Deklamator, Klavierspielerkrampf, Stolpern beim
Vorgehen etc.), teils um eingeschobene Mitbewegungen (Verlegenheitsataxie) oder
um induzierte Zustände (choreiforme Imitationskrankheiten).
Hieran reihen sich die motorischen Formen der Zwangsneurosen, z. B. bei
den Agoraphoben; die Vorstellung des Kranken, nicht über einen Platz gehen zu
können, beeinträchtigt derart seine Motilität, daß er nicht gehen kann und ataktisch
oder paretisch wird. Noch erheblicher hemmend erweisen sich bekanntlich ]-)sychische
Einflüsse bei organisch bedingten Ataxien, z. B. beim Tabiker, der sich beobachtet
fühlt, oder bei ausgeprägten Psychosen, z. B. bei der Inkohärenz der motorischen
Aktionen im Verlaufe der polyneuritischen Form der Paranoia acuta hallucinatoria
(Korsakoffsche Psychose), ferner bei der athetoiden Ataxie im Verlaufe der Dementia
praecox oder bei der Dementia paralytica, wo die Ataxie auch ohne Hinterstrang-
degeneration durch eine Erkrankung der psychomotorischen Centren in den Central-
windungen bedingt sein kann.
36 Ataxie.
Die hypochondrischen Pseudoataxien bei Tabophoben geben sich mehr in
Taumeln und Fehlgreifen kund, verschwinden gewöhnlich bei abgelenkter Auf-
merksamkeit oder im Liegen und gehen ohne Sensibilitäts- oder Reflexstörungen
einher. Anderseits kann bei der Hysterie, insbesondere bei deren traumatischen
Formen, Anästhesie ohne Ataxie bestehen, im Gegensatz zu den ataktischen Störungen
bei Corticalerkrankungen, die ohne nachweisbare Störung der peripheren Sensibilität
verlaufen können. Dieser scheinbare Widerspruch findet seine Erklärung in folgendem.
Bei der hysterischen Anästhesie ist nur die bewußte corticale Wahrnehmung der
sensiblen Erregungen gestört, nicht aber die unbewußte Kontrolle der Bewegungen
seitens der tiefer gelegenen Hirnteile, in welche die aus der Peripherie aufsteigenden
kinästhetischen Impulse in normaler Weise gelangen und unbewußt bei der Be-
wegungskoordination verwertet werden. Im Gegensatze hiezu können bei organischen
Rindenerkrankungen die Verbindungen der sensiblen Rindenteile mit den übrigen
sensiblen Bahnen gestört werden, so daß die zentripetalen, bewegungsregulierenden
Erregungen nicht zur Hirnrinde gelangen oder daß die Fasern, welche die Über-
tragung der sensiblen Merkmale auf die motorischen Rindenzellen vermitteln,
gestört sind.
Weiterhin tritt cerebrale Ataxie ein unter dem Einfluß gewisser Nervengifte,
z.B. des Alkohols. Die Alkoholataxie trägt den taumelnden Charakter der cere-
bellaren Ataxie; bei ersterer, z.B. im Delirium tremens, ist häufig auch das Rom-
bergsche Phänomen positiv, nicht selten sind auch die Sprachartikulation und die
Schrift ataktisch. Auch beim Morphinismus findet sich nicht selten Ataxie mit Rom-
bergschem Phänomen. Wiederholt sind derartige Fälle mit Tabes verwechselt worden,
zumal die Morphinisten sehr enge Pupillen haben und oft über Schmerzen vom
Charakter der tabischen klagen. Das Fehlen jeder objektiven Sensibilitätstörung, die
erhaltenen Patellarreflexe, der normale Augenbefund etc. werden differentialdiagnostisch
zu verwerten sein.
Sehr schwierig gestaltet sich die topographische Diagnose der Ataxie bei Er-
krankungen der anderen Hirnteile. Ataktische Störungen sind beschrieben worden bei
Erkrankungen des Stirnhirns, der subcorticalen Ganglien, insbesondere des
Sehhügels, ferner bei Erkrankungen des Balkens, der Vierhügel, der Brücke,
der Medulla oblongata (Corpus rectiforme, Deiterscher Kern, Nucleus vestibuli,
vielleicht auch 01i\'en). Bei all diesen Formen der Ataxie ist die Abgrenzung sehr
schwierig, insbesondere die Entscheidung, inwieweit wirkliche Lokalerscheinungen
vorliegen und nicht kollaterale Druckerscheinungen mitspielen.
Experimentell begründet ist vor allem die frontale Ataxie durch die Tier-
versuche H. Munks über die Bedeutung des Stirnhirns für die Rumpfmuskulatur.
Klinische Beobachtungen liegen von Bruns vor, der bei einem Stirnhirntumor eine der
cerebellaren Form ähnliche Ataxie beobachtete. Diese Ähnlichkeit beruht vielleicht auf
den innigen Beziehungen des Kleinhirns zum Stirnhirn; beide sind durch das fronto-
cerebellare Bündel des Hirnschenkelfußes verknüpft. Anton und Zingerle bezeichnen
das Stirnhirn geradezu als Centralstelle des Großhirns für das Kleinhirn. Frontale
Herderkrankungen können durch das Kleinhirn kompensiert werden. Für Stirnhirn-
erkrankungen sind charakteristisch die Störung der Körperbalance beim Aufrechtstehen,
das Schwanken ist dem bei Kleinhirncrkrankungen ähnlich; ferner die Erschwerung
der Kopfwendung und der Augenablenkung nach der entgegengesetzten Seite.
Im Sehhügel sammeln sich viele sensible Bahnen und ziehen von da durch
die innere Kapsel zur Großhirnrinde. Herde im Thalamus haben beti'ächtliche Sen-
sibilitätstörungen zuweilen Hemianopsie und eine Störung der mimischen Ausdrucks-
Ataxie. 3 7
bewegungen (Aniimie) zur Folge, letztere trotz Erhaltung der willkürlichen Inner-
vationsfähigkeit der Gesichtsnuiskulatur.
Für X'ierhügelerkrankungen ist kennzeichnend die Vergesellschaftung ataktischer
Symptome mit Augenmuskellähmungen. Es handelt sich meist um die statische
Ataxie (üleichgewichtstörung, allgemeines Schwanken des Körpers beim Stehen
und Gehen). Oft genug gesellt sich hiezu noch die dynamische Ataxie (bei aktiven
Bewegungen auftretend), namentlich bei tiefgreifenden Mittelhirnerkrankungen, bei
welchen außer der Schleife noch der rote Kern lädiert oder die Bindearmkreuzung
unterbrochen ist oder Fernwirkungen aufs verlängerte Mark (Bruns) ausgeübt
werden.
Fälle von liaubenataxie sind von Moeli nnd Marinesco zusammengestellt
worden. Danach führen nur die Erkrankungen der mittleren und ventralen Teile
der Haube, welche das Schleifenfeld bergen, zur Bewegungsataxie, jedoch nicht Er-
krankungen der dorsalen Haubenteile. Nach v. Monakow gehört eine Störung der
Hautsensibilität und des Muskelsinnes zu den konstantesten und charakteristischesten
Symptomen der Haubenläsion. Diese Störung und daher auch die durch sie ver-
anlagte Ataxie betreffen die gegenüberliegende Seite. Die Ataxie tritt nur bei Be-
wegungen auf; greift jedoch der Herd noch auf den roten Kern der Haube über
(Starr, Kolisch) oder auf die Bindearmfaserung (Eisenlohr), so gesellen sich zur
Bewegungsataxie noch die Symptome der cerebellaren Ataxie (üleichgewichtstörung,
Torkeln).
Im großen und ganzen ist das Studium der subcorticalen Ataxien noch nicht
so weit ausgebildet, daß man die einzelnen Formen klinisch präzise voneinander
abgrenzen kann. So viel scheint jedoch gesichert zu sein, daß im wesentlichen auch
bei der cerebralen Ataxie die sensiblen Teile lädiert sind, während die willkürlichen
motorischen Bahnen hiebei nicht partizipieren. So liegen klinische und anatomische
Untersuchungen von Kahler und Pick, Senator u.a. vor, die auch für die pontine
und bulbäre Ataxie erwiesen haben, dal^) nur die sensiblen Teile: die hintere Brücken-
abteilung, die Schleife und die Formatio reticularis der Medulla oblongata beteiligt
waren.
Gesicherter sind unsere Kenntnisse über
die cerebellare Ataxie
zumal derselben eine Reihe sorgfältigster experimenteller Untersuchungen (Luciani,
H. Munk, Lewandowsky u.a.) zu gründe liegen. Flourens hat bereits auf Grund
von Tierexperimenten dem Kleinhirn die Eigenschaft zugeschrieben, Bewegungen
zu koordinieren und zu regulieren. Lussana hat das Kleinhirn geradezu als Centrum
des Muskelsinnes bezeichnet, welche Auffassung neuerdings durch die experimentellen
Untersuchungen Lewandowskys an Hunden und Affen feste Stützpunkte ge-
wonnen hat.
Die Bewegungsstörungen nach Kleinhirnverletzungen gehören demnach in das
Gebiet der sensorischen Ataxie. Experimentell konnte Lewandowsky an seinen
kleinhirnoperierten Hunden und Affen nebst Ataxie noch objektive Störungen des
Muskelsinns, des Muskeltonus und auch der oberflächlichen Sensibilität nachweisen.
Auch am Menschen hat Fr. Müller bei einem Falle von Kleinhirntuberkel Lage-
sinnstörungen mit statischer Ataxie beschrieben. Im allgemeinen ist aber der Nach-
weis objektiver Sensibilitätstörungen bei Kleinhirnerkrankungen selten, da dieselben
vorwiegend den Rumpf betreffen, an dem der Nachweis von Lagesinnstörungen
äußerst schwierig ist. Ein weiterer Grund liegt in der eigenartigen Einschaltung des
38 Ataxie.
Kleinhirns zwischen das Großhirn und das Rückenmark; aus dem letzteren münden
die „cerebellopetalen" Bahnen - die Kleinhirnseitenstrangbahn, die Gowerschen
Bündel und die Hinterstrangkleinhirnbahn - teils in den Wurm, teils in die Hemi-
sphären des Kleinhirns und führen diesem die kinästhetischen Erregungen des Rumpfes
und auch der Gliedmaßen zu. Nach neueren Anschauungen (Schterbak zit. nach
Lüthje, D. Kl., VI, hereditäre Ataxie) ziehen die Hinterstrangbahnen nach ihrer Unter-
brechung durch die Hinterstrangkerne zu einem Teil in das Kleinhirn, zum anderen
Teil durch die Schleife in die Großhirnrinde. Die Kleinhirnbahn soll im wesentlichen
die Fasern für die Koordination, die Großhirnzweigbahn die Fasern für die Tiefen-
sensibilität (Lagegefühl, Bewegungsempfindung etc.) führen. Der Ausfall der von den
Hintersträngen in das Kleinhirn abzweigenden Bahnen hat daher Ataxie anscheinend
ohne Sensibilitätstörungen zur Folge; auch kann die Hinterstrangschleifenbahn vi-
kariierend für die Hinterstrangkleinhirnbahn eintreten.
Ohne Zweifel spielen aber noch andere Umstände mit; so beeinflussen die
vestibulären, in das Kleinhirn ziehenden Bahnen sicherlich die Gleichgewichts-
erhaltung des Körpers. Auch bestehen innige Beziehungen des Kleinhirns zum Groß-
hirn; ersteres soll durch zentripetale Fasern sensible Reize zur entgegengesetzten
Hirnliälfte führen, welche die Assoziationsbewegungen regulieren. Die Kleinhirnataxie
soll durch die kontralateralen Centralwindungen kompensiert werden können; auf
derartige corticale Kompensationsvorgänge führt Luciani einen Teil der cerebellar-
ataktischen Symptome, kenntlich an den Veränderungen der Richtung und des Maßes
der Bewegungen (Dysmetrie), zurück. Nach dem gleichen Autor sind durch den
Kleinhirnausfall drei Symptome bedingt: die Atonie und Asthenie (Schwäche) der
Muskulatur, sowie die Astasie (Schwankung in der Bewegung und Haltung). Das
Kleinhirn ist aber nicht nur als eine Durchgangstation zum Großhirn, sondern auch
als ein selbständiges subcorticales sensomotorisches Centralorgan (Lewandowsky)
aufzufassen, welches einen regulatorischen Einfluß auf das Körpergleichgewicht und
auf die reflektorischen sowie willkürlichen Bewegungen ausübt.
In anatomischer Beziehung wurde die cerebellare Ataxie sowohl bei Erkran-
kungen des Wurmes (Nothnagel) als auch der Kleinhirnhemisphären, insbesondere
des Mittellappens, beobachtet. Einseitige Kleinhirnerkrankungen führen zu gleich-
seitiger Hemiataxie, Wurmerkrankungen zu bilateraler Ataxie. 80'',> der Kleinhirn-
erkrankungen gehen mit Ataxie einher.
Die cerebellare Ataxie besteht meist in einer Störung der statischen Ko-
ordination, d. h. sie kennzeichnet sich durch eine Gleichgewichtstörung, insbe-
sondere ein Schwanken und Torkeln des Rumpfes, welches bereits in der Ruhe
sowie beim Stehen und Sitzen auftritt. Der Gang der Kranken ist oft zickzackförmig,
ähnlich dem Gange eines Betrunkenen, u. zw. haben die Kranken die Neigung,
nach der Seite der Kleinhirnläsion zu fallen. Im Stehen und Gehen ist die cere-
bellare Ataxie stärker als im Liegen, wird aber durch den Augenschluß nicht derart
gesteigert, wie es für die tabische Ataxie charakteristisch ist. Auch fehlt bei der
cerebellaren Ataxie der die Spinalataxie kennzeichnende stampfende Schritt (Hahnen-
tritt); es handelt sich mehr um ein erhebliches Abweichen von der geraden Gang-
richtung. Atonie oder Hypotonie der Muskulatur bestehen gleichfalls bei der cere-
bellaren Ataxie; objektive Störungen des Muskelsinns (s. p. 27 ff.) oder der A\uskelkraft
sind gewöhnlich nicht nachweisbar; die Sehnenreflexe sind meist erhalten, doch
habe ich wiederholt auch erloschene Reflexe beobachtet. Zuweilen kommt es auch
zu Erscheinungen der dynamischen Ataxie, so daß auch eine mehr oder minder
große Unsicherheit bei Bewegungen, auch im Liegen geprüft, auftritt.
Ataxie. 39
Recht häufig:, namenthch bei rasch vcachsenden Kleinhirntumoren, gesellen sich
zu den ataktischen Störungen noch Druckerscheinunoen seitens, der Umoebung (An-
sammlung von Cerebrospinalflüssigkeit in den V'entrikeln oder im Wirbelkanal) so-
wie cerebrale, bulbäre und spinale Fernwirkungen. Die cerebralen Begleit-
erscheinungen machen sicii kenntlich durch Kopfschmerz (namentlich Hinterhaupt-
schmerz), Schwindel (sehr häufig), Erbrechen, Zittern, epileptische Krampfanfälle,
ferner Symptome von selten der Augen, bzw. des Chiasma (Amblyopie, Amaurose,
Stauungspapille). Die Druckerscheinungen auf die Medulla oblongata können
Schlingbeschwerden, Diabetes mellitus und insipidus, Parese in den Gliedmaßen
hervorrufen. Seltener sind Fernwirkungen auf die Brücke und das Mittelhirn
(kenntlich an Augenmuskellähmungen, Nystagmus, Facialisparesen, Hörstörungen)
oder auf die motorischen Centren, worauf die einseitige Kleinhirnataxie mit ge-
kreuzter motorischer Lähmung beruht; die Kleinhirnhemisphäre funktioniert nämlich,
im Gegensatz zur Hirnhemisphäre, gleichseitig. Auch psychische Komplikationen
(infantiles Wesen, Sopor, Gedächtnisschwäche, Gereiztheit), desgleichen spinale Er-
scheinungen sind wiederholt bei Kleinhirnerkrankungen beobachtet worden. Infolge
dieser häufigen Mitbeteiligung des Gehirns und Rückenmarks sind die cerebellaren
Ataxien oft gemischt. Anderseits können auch Erkrankungen benachbarter und auch
fernerer Hirnteile, z. B. des Stirnhirns (s. o.), das Kleinhirn sekundär in Mitleiden-
schaft ziehen und Gleichgewichtstörungen veranlassen.
Die Friedreichsche hereditäre Ataxie wurde gegen die sensorische Theorie
ins Feld geführt, da bei ihr ataktische Symptome ohne objektive Sensibilitätstörungen
auftreten; mit Unrecht, denn es handelt sich hiebei um eine kombinierte Erkrankung,
bei der wiederholt auch Teile des sensiblen Nervensystems ergriffen sind. Der
Friedreichschen Ataxie liegt gewöhnlich eine congenitale Hypoplasie des Klein-
hirns, der Medulla oblongata und des Rückenmarks zu gründe, mit besonderer Be-
teiligung der Hinterstränge, der Kleinhirnseitenstränge und der Clarkeschen Säulen,
sowie zuweilen der cerebellofugalen Fasern in den Pyramidenseitensträngen; es sind
also im wesentlichen die zentripetalen Bahnen betroffen. Bruce (Edinbourgh) führt
einen genau beobachteten Fall von Friedreichscher Krankheit auf die mangelhafte
Anlage des sensiblen Neurons zurück; nach dem Autopsiebefunde handelte es sich
um eine Sklerose in den Hintersträngen, Vorderseitensträngen, Pyramidenseitensträngen
und in den hinteren Wurzeln sowie in den peripheren sensiblen Nerven, desgleichen
um eine Atrophie der Spinalganglien. In anderen Fällen wurden kombinierte System-
erkrankungen der sensiblen und motorischen Bahnen (Kahler u. Pick) beobachtet.
Dementsprechend bietet auch das klinische Bild Variationen. Häufig finden sich
nebst der Desäquilibrierung noch saccadierte Sprache, Parese der Augenmuskeln,
ataktischer Nystagmus, dabei normale Pupillenreflexe, infantile Entwicklung des
Intellekts, choreiforme Bewegungen. Die Sehnenreflexe sind meist aufgehoben; ge-
wöhnlich fand ich ausgesprochene Atonie der Muskulatur sowie pathologischen
Babinskischen Reflex; in einem Falle bestand als isolierte Gefühlstörung Vibrations-
anästhesie von den Fußsohlen bis zu den Darmbeinkämmen. Der Gang bei der
hereditären Ataxie bietet eine Mischform zwischen spinaler und cerebellarer Ataxie
(Demarche tabetocerebelleuse, Charcot), indem er nicht so ausfahrend, das Schwanken
und Taumeln aber stärker als bei der Tabes ist.
Die Ataxie bei der Meni ereschen Krankheit kennzeichnet sich durch ihr
anfallweises Auftreten, verbunden mit Schwindel, Erbrechen und vor allem mit
otogenen Erscheinungen (Ohrensausen, Schwerhörigkeit), s. unter Menieresche
Krankheit.
40 Ataxie.
Bezüglich der spinalen Ataxie verweise ich auf das p. 22 ff., desgleichen
p. 27 ff. Gesagte, im speziellen auf den Artikel Tabes. Selbstverständlich kann diese
Ataxieform auch bei nichttabetischen Hinterstrangerkrankungen vorkommen, z. B.
bei Tumoren, Lues spinalis, multipler Sklerose etc., ferner bei manchen chronischen
Vergiftungen, z. B. Ergotismus, Nikotinismus, vgl. die betreffenden Artikel.
Wir kommen nunmehr zur Besprechung der
peripheren Ataxie.
Auch fi^ir diese gilt das Grundgesetz der Ataxie: Jede Ataxie ist eine sensorische.
So führt eine Mononeuritis nur dann zur Ataxie, wenn die Sensibilität stärker be-
troffen ist; rein motorische Paresen und Atrophien führen nie zur Ataxie. Periphere
Ataxien gelangen im allgemeinen selten zur Beobachtung. Die Ursache hiefür liegt
zum Teil darin, daß bei der peripheren Neuritis meist auch die Motilität ergriffen
ist und die Ataxie unter dem Bilde der Lähmung verschwindet, zum Teil in dem
Umstände, daß der Sensibilitätsdefekt bei Erkrankung eines Nerven durch Kol-
lateralinnervation von selten benachbarter Nerven gedeckt werden kann. Bereits 1874
hat E. Remak auf das Fehlen jeder Sensibilitätstörung bei einem Falle von völlig
ungeheilter Durchschneidung des Radialis hingewiesen. Auch bei degenerativer
Neuritis eines der drei großen Armnerven sind die objektiven Empfindungsstörungen
nicht selten geringfügig, namentlich am Mittelfinger, der von sämtlichen Armnerven
innerviert wird (an der Dorsalseite vom Ulnaris und Radialis, ausschließlich des
Nagelgliedes; letzteres und die Pahnarseite des Grund- und Mittelgliedes innerviert
der Medianus).
Dejerine hat im Jahre 1883 als besondere Form der Polyneuritis die Neuro-
tabes peripherica beschrieben; im Gegensatze zur Neuritis paralytica handelt es
sich hiebei um nur geringe motorische Lähmungserscheinungen, hingegen um eine
ausgesprochene Ataxie, welche Dejerine namentlich auf die Degeneration der
Hautnerven und der die tiefe Sensibilität (Muskelsinn) leitenden sensiblen Fasern
bezog; das Rückenmark, die Hinterwurzeln und die Spinalganglien bleiben hiebei
intakt. (Dejerine, Sur le Nevrotabes peripherique etc. Semaine medicale 26. Aug. 1883.)
Prinzipiell besteht somit in bezug auf die Auffassung der Ataxie kein Unterschied
zwischen der spinalen und peripheren Form; bei beiden handelt es sich um den
Ausfall zentripetaler, den Bewegungsmechanismus ständig kontrollierender und regu-
lierender Erregungen. Die Differenz liegt nur in der Lokalisation der sensiblen
Leitungsbahn, hier in der Peripherie, dort in den Hinterwurzeln, bzw. Hintersträngen.
Sehr häufig sind übrigens die gemischten Formen, bei denen eine periphere sen-
sible Neuritis mit Tabes kombiniert ist, wie Leyden bereits 1863 histologisch nach-
gewiesen hat. Leyden unterscheidet demnach die tabische Form der ataktischen
Polyneuritis von der genuinen Form der neuritischen Ataxie mit gesundem Rücken-
mark. Die letztgenannte Form entwickelt sich namentlich auf dem Boden des Alko-
holismus, sodann auch bei Diabetes, Arsenvergiftung und nach akuten Infektions-
krankheiten, insbesondere Diphtherie und Typhus, ferner nach Erkältungen und
Überanstrengungen. Nach den genannten Schädigungen entwickelt sich die neuritische
Ataxie meist ganz akut und unterscheidet sich hiedurch von der tabischen Ataxie.
Weitere Unterscheidungsmerkmale bilden das Fehlen von tabischen Krisen, bzw.
„Wurzelneuralgien", der Nachweis einer ausgesprochenen Druckschmer/haftigkeit
der peripheren Nerven und Muskeln, die oft vorhandene motorische Parese (besonders
häufig Peroneusparese, Steppergang), und Muskelatrophie, mit Störungen der elek-
trischen Reaktion (partielle oder totale EaR) verbunden.
Ataxie. 41
Ferner sprechen für die periphere Entstehung der Ataxie das Auftreten von
peripheren trophischen Störungen (Ödem, Erythromelalgie), die. Ausbreitung auf ein
bestimmtes Nervengebiet bei meist (nicht immer) ausbleibenden Störungen in der
Pupillen- und Sphincterenmuskulatur, ferner der meist rasche Rückgang der Ataxie.
Die neuritische Ataxie äuliert sich nicht so vehement wie die tabische, da bei ersterer
gewöhnlich auch die Muskelkraft geschädigt ist. Beiden Formen gemeinsam ist der Ver-
lust der Sehnenreflexe, häufig auch das Rombergsche Phänomen und die Sensibili-
tätstörungen. Letztere betreffen oft nicht alle Empfindungsqualitäten gleichmäßig,
sondern dissoziiert; besonders häufig findet sich isoliertes Befallenwerden der Tiefen-
sensibilität bei Intaktheit der Hautempfindung. Hiehergehörige Fälle sind von Joffroy
(De la nevrite parenchymateuse spontanee generalisee ou partiell. A. de phys.
187Q. 2. Serie, Vi, p. 172), Oppenheim (Pathologie und Therapie der multiplen
Neuritis und Alkohollähmung, Ztschr. f. kl. Med. 1886, XI), Goldscheider (Charite-,
Annalen. 1892, 17. Jahrg. sowie Neur. Zbl. 1906, Nr. 8) beschrieben worden. Im
letztgenannten Falle handelte es sich um eine Polyneuritis alcoholica, welche am
rechten Bein zur Parese mit Ataxie, am linken Bein zur einfachen Parese führte; nur
an ersterem war der Muskelsinn erheblich gestört, bei fast intakter Hautsensibilität
während am linken Bein die Hautempfindung erheblich geschädigt war, bei Integrität
des Muskelsinns. Die Ataxie schwand gleichzeitig mit der Rückbildung der Muskel-
sinnstörung.
Grade und Verlaufscharakter der Ataxie.
Man kann bei der Ataxie vier Grade unterscheiden. Bei dem ersten Grade, der
Präataxie, besteht anscheinend normales Bev/egungsvermögen; die Ataxie wird erst
entdeckt bei besonderen komplizierteren Koordinationsaufgaben, namentlich bei Augen-
schluß, z. B. beim Stehen und Gehen auf den Fußspitzen, beim Rückwärtsgehen etc. (vgl.
unter Prüfung auf Ataxie). Beim zweiten Grade ist zwar das selbständige Bewegungs-
vermögen ohne fremde Hilfe und ohne Stock noch möglich, es trägt aber —
namentlich im Dunkeln — die deutlichen Merkmale der ataktischen Unsicherheit.
Ist letztere so erheblich, daß der Kranke sich nur mit Hilfe einer Begleitperson
oder eines Stockes fortbewegen kann, so spricht man vom dritten Grade. Hiebei
kann der Kranke im Dunkeln nicht mehr ohne Stütze gehen. Das „Stadium
paraplecticum" kennzeichnet den vierten Grad, wobei das Stehen und Gehen auch
mit Unterstützung nicht mehr möglich ist. Die Einteilung der Ataxien in dynamische
oder lokomotorische und in statische Formen läßt sich nicht immer scharf durch-
führen, da beide Formen oft kombiniert sind, zumal auch in der Ruhe zahlreiche
Muskeln sich in Spannung befinden. Die erstgenannte Form tritt gewöhnlich erst
bei Bewegungen der Gliedmaßen auf, z. B. beim Gehen, während die statische
Ataxie in tonisch angespannten Muskeln, z. B. beim Stehen oder beim Hochhalten
einer Gliedmaße auftritt und sich in einer Gleichgewichtstörung, bzw. einem
Schwanken kundgibt.
Bezüglich des Verlaufes der Ataxie unterscheidet man eine akute (subakute)
und chronische Form; erstere entwickelt sich in Tagen oder wenigen Wochen,
letztere, z. B. bei der Tabes, in Monaten und Jahren. Die akute Ataxie kann ver-
schiedener Ätiologie sein; so kann sie z. B. als cerebrale Form auf apoplektischer
Grundlage entstehen oder als bulbäre Form sich nach Infektionskrankheiten ent-
wickeln und oft das erste Symptom einer multiplen Sklerose bilden; ferner tntt sie
als spinale Form, besonders unter dem Bilde der Lues spinalis, und schließlich recht
häufig als neuritische Form auf, besonders nach Metallvergiftungen, Typhus, Diph-
thene, Erkältungen etc. Am häufigsten tritt nach v. Leyden (Ztschr. f. kl. Med.
42 Ataxie.
XVIII) die akute Ataxie entweder als ataktische Form der Polyneuritis (s. p. 40)
= akute, heilbare Ataxie auf oder als disseminierte Herderkrankung, die sich
besonders auf die Medulia oblongata, die Brücke und die Hirnschenkel erstreckt.
Die bulbäre Ataxie befällt gewöhnlich die Arme stärker als die Beine; die atakti-
schen Bewegungen sind oft sehr verlangsamt und mit Tremor verbunden, nehmen bei
Augenschluß nicht zu. Nicht selten bestehen auch Tremor linguae, Nystagmus, scandie-
rende, verlangsamte Sprache, Intelligenzabnahme, zuweilen auch objektive Muskel-
sinnstörungen, während die Sehnen- und Pupillenreflexe meist nicht betroffen sind.
Die Erscheinungen der akuten Ataxie bilden sich manchmal rasch zurück, es kann sich
hiebei um dauernde oder nur zeitweise Stillstände mit späteren Rückfällen handeln. Die
Prognose der übrigen Formen der Ataxie richtet sich nach der Grundkrankheit;
man lese daher unter den Kapiteln Tabes, Kleinhirncrkrankung, Lues cerebro-spinalis,
Neuritis nach.
Die Differentialdiagnose der einzelnen Ataxiearten ist bereits im voran-
gegangenen besprochen worden; eine Verwechslung mit anderen Bewegungsstörungen,
z. B. den verschiedenen Tremorarten, der Paralysis agitans, der Athetose wird wohl
kaum vorkommen; zumal diesen Formen das Ausfahrende der Bewegung und die
Sensibilitätstörungen der Ataxie fehlen. Außerdem ist die Ataxie im Gegensatze zu
allen Tremorarten (ausgenommen den Intentionstremor, der sich aber durch seine
Rhythmizität von den durchaus unregelmäßigen Schwankungen bei der Ataxie unter-
scheidet), an die willkürlichen Bewegungen gebunden.
Die Therapie der Ataxie
ist, je nach ihrer Ätiologie, verschieden. Nach Erfüllung der ätiologischen Indi-
kationen, z. B. antiluetischer Kuren, gebührt der Übungstherapie der erste Platz bei
der Behandlung der Ataxie. Die Übungstherapie der Ataxie ist das praktische
Ergebnis der sensorischen Theorie; diese von v. Leyden 1863 zuerst für die tabische
Ataxie aufgestellt, darf gegenwärtig für sämtliche Ataxiearten gelten. Dementsprechend
ist auch das Prinzip der Übungstherapie ein gleiches, mag die Ataxie cerebralen,
spinalen oder peripheren Ursprunges sein. Es handelt sich hiebei darum, die
Sensibilitätdefekte durch Übung der Sensibilitätreste zu kompensieren
(Kompensationstherapie). Bereits in seiner Klinik der Rückenmarkskrankheiten (1876,
II, p. 361) hat V. Leyden auf die Wichtigkeit der Bewegungsübungen für Tabiker
hingewiesen (vgl. die historische Darlegung in v. Leyden und Goldscheider, Die
Erkrankungen des Rückenmarks. 1904, T. II, p. 416). Das Verdienst der Begründung
einer methodischen und exakten Übungstherapie gebührt Frenkel, der die Grund-
sätze und Technik derselben in seinem Buche ,;Die Behandlung der tabischen Ataxie
mit Hilfe der Übung, IQOO" niedergelegt hat.
Die anatomischen Wege der Kompensationsvorgänge sind durch experimentelle
Forschungen aufgedeckt worden. Ich erinnere an die von Ewald dargelegten
Wechselbeziehungen zwischen Ohrlabyrinth und motorischen Hirnrindenzonen. Die
Gleichgewichtstörungen nach doppelseitiger Labyrinthentfernung können durch
das vikariierende Eintreten der motorischen Hirnrinde völlig ausgeglichen werden.
Ähnliche Ersatzerscheinungen treten nach Durchschneidung der hinteren Wurzeln bei
Affen auf; zunächst Ataxie, dann vollständige Kompensation, die erst durch die sekun-
däre Abtragung der sensomotorischen Rindenzone zerstört wird (Bickel u. Jacob).
Ähnliche funktionelle Wechselbeziehungen bestehen zwischen den sensiblen Ex-
tremitätennerven und dem Labyrinth (Bickel), zwischen dem Kleinhirn und Groß-
hirn (Luciani). Klciiihinilose Tiere erlernen wieder die Gleichgewichthaltung im
Ataxie. 43
Stehen und Gehen, verheren aber diese Fähigkeit dauernd nach Abtragung der Gyri
siginoidei. Beim Tier können anscheinend die Seitenstrcänge für die Hinterstränge
derart eintreten, daß die nach Durciischneidung der letzteren auftretenden Sensibilität-
störungen oft fast völlig ausgeglichen werden. Auch kann bis zu einem gewissen
Grade die gesunde Seite für die lädierte eintreten. So beobachtete W. Trendelen-
burg an Vögeln nach einseitiger Durchschneidung der Hinterwurzeln eines Flügels
eine komplette Restitution für alle Bewegungen, bei denen der normale Flügel mit-
bewegt wird, während ungewöhnliche Flügelstellungen auf der operierten Seite nicht
korrigiert wurden. Auch die Folgen einseitiger Entfernung der sensomotorischen
Rindenzone bei Affen können durch die normale Seite ausgiebig kompensiert werden.
Die Kompensation der Ataxie beruht somit auf dem vikariierenden Ein-
treten funktionsverwandter Bahnen und Centren.
Als Kompensationsfasern für die spinale Ataxie (Hinterstrangdegeneration)
kommen nebst den erhaltenen liinterstrangresten in Betracht die Gowerschen
Bündel und die Kteinhirnseitenstrangbahnen, ferner die von den vestibulären und
optischen Sinnesflächen zu den subcorticalen Centren ziehenden Bahnen. Als ana-
tomische Ausgleichsorgane für die cerebellare Ataxie können vielleicht die Groß-
hirnrinde, die subcorticalen Ganglien, die Schleifenfasern und insbesondere für die
koordinatorische Kontrolle seitens der Augen die Verbindungen zwischen Tractus
opticus und Hirnschenkel angesehen werden.
Die Übungstherapie ist indiziert bei allen Formen und Stadien der Ataxie, mit
Ausnahme der progressiven akuten Ataxie, ferner jener Fälle, welche mit heftigen
Krisen, schweren Arthropathien, osteoporotischen, eventuell bereits spontanfraktu-
rierten Knochen, Aneurysmen oder Herzerkrankungen, schwerer Neurasthenie oder
Kachexie kompliziert sind; eventuell soll eine Ruhe- und Überernährungskur der
Einleitung der Übungstherapie vorangeschickt werden. Den bahnenden Einfluß der
Übung kann man bereits unter physiologischen Bedingungen beim Erlernen von
Fertigkeiten oder beim Kinde sehen, das in der ersten Zeit ataktisch ist und erst
durch wiederholte Übung zielbewußter Bewegungen die zweckmäßigste Koordi-
nation herausbringt. Hiezu bedarf es der ständigen Mitarbeit, Kontrolle und Re-
gulierung seitens der Sensibilität, insbesondere der Muskeln und Gelenke, ferner
der Sinnesorgane, insbesondere des Gesichts- und Gehörsinnes, sowie schließlich
des Bewegungsgedächtnisses.
Ähnlich gestalten sich die Verhältnisse unter pathologischen Bedingungen bei der
Übungstherapie der Ataxie, wobei die erhaltenen Mitarbeiter der Koordination
(Hirnrinde, Sehsphäre, Kleinhirn, sensorische Ersatzbahnen etc.) systematisch geübt
werden, bis sie die Bewegungsdefekte zu ersetzen vermögen. Ein notwendiges
Element jeder Übung bildet die Konzentration der Aufmerksamkeit; unter deren
Einfluß wird einerseits die Empfindlichkeit der Centralorgane für sensible
Eindrücke erhöht, anderseits werden die restierende Gelenk- und Muskel-
sensibilität sowie die vikariierenden sensiblen und sensorischen Bahnen,
insbesondere des Gesichtsinns, durch die gesteigerte Inanspruchnahme derart
verfeinert, daß sie den sensorischen Ausfall, welcher die Ataxie bedingte, aus-
gleichen. Wie bei dem Blinden der Muskelsinn kompensatorisch für den ver-
lorenen Gesichtsinn eintritt, so vermag beim Ataktiker die optische Kontrolle der
ausgeführten Bewegungen den defekten Muskelsinn soweit zu ersetzen, daß die
Bewegung in bezug auf Größe, Richtung und Tempo annähernd normal wird.
Schließlich soll die Einübung koordinierter Bewegungen auch ohne Zuhilfe-
nahme des Gesichtsinns als reine kinästhetische Übung so lange systematisch
44 Ataxie. - Atherom.
fortgesetzt werden, bis die Sensibilitätreste allein für die Sensibilitätdefekte einzu-
treten vermögen und der Kranke — auch bei geschlossenen Augen — die sichere
Koordination seiner Bewegungen wieder erlangt hat.
Literatur (vgl. auch die bereits im Text zitierten Arbeiten. Ausführlichere Literatur\'erzeichnisse
finden sich in den u. a. im folgenden verzeichneten Gesamtwerken). Bickel, Über den Einfluß der
sensiblen Nerven und der Labyrinthe auf die Bewegungen der Tiere. Pflügers A. LXVII, p. 299.
- Duchenne, Physiologie der Bewegungen, übersetzt von Wernicke 1885. — Erb, Tabes dorsalis.
D. Kl. VI. - P. Förster, Physiologie urid Pathologie der Koordination. Jena 1902. - Frenkel, Die
Behandlung der tabischen Ataxie. Leipzig 1900. - Ooldscheider, Über den Muskelsinn und die
Theorie der Ataxie. Ztschr. f. kl. Med. 1889, XV, p. 82; Gesammelte Arbeiten. 2 Bde. Leipzig 1898:
Übungsbehandlung der Ataxie. Leipzig 1904. - Hitzig, Gesammelte .Abhandlungen. 1906. - Kahler
und Pick, Über kombin. Systemerkr. des Rückenmarkes. A. f. Psych, u. Nerv. 1877, VIIL - P. Lazarus,
Bahnungstherapie der Hemiplegie. Ztschr. f. kl. Med. 1902, XLV; Spinale Lokalisation der motorischen
Funktionen. Ibidem. 1905, LVII. - M. Lewandowsky, Über die Verrichtungen des Kleinhirns. A. f. Phys.
1903, p. 129. - Leyden, Die graue Degeneration der hinteren Rückenmarkstränge. Beriin 1863; Muskel-
sinn und Ataxie. Virchows A. XLVII, p. 326; Tabes dorsalis, S. A. erweitert aus der Real-Encycl. d. ges.
Heilkunde, 3. Aufl. 1901; Über akute Ataxie, Ztschr. f. kl. Med. 1891, XXIIl. - Leyden und Gold-
scheider, Die Erkrankungen des Rückenmarks. Wien 1904. - Leyden und P. Lazarus, Myelitis. D. Kl.
1906, VI, p. L - L. Luciani, Das Kleinhirn. Deutsche Ausgabe. Leipzig 1893. - v. Monakow, Gehirn-
pathoiogie in Nothnagels Handb. d. spez. Path. u. Ther. IX. - Fr.Müller, Über Störung der Sensibilität
bei Erkr. des Gehirns, Festschrift für v. Voit, Leipzig 1905. H. Munk, Über die Folgen des Sensi-
bilitätsveriustes der Extremität für deren Motilität. Sitzungsb. d. preuß. Akad. d. Wissensch. 1903, Nr. 48:
Über die Funktionen des Kleinhirns. Sitzungsb. d. preuß. Akad. d. Wissensch. 1906, Nr. 22 u. 1907, II.
— H.Oppenheim, Beitr. zur topischen Diagnostik der Gehirnkrankheiten. Mitt. a. d. G. 1900, VI,
H. 3; Beitr. zur Diagnostik des Tumor cerebri und der .Meningitis serosa. Mon. f. Psych, u. Neurol.
XVIII, H. 2. - E. Remak, Neuritis und Polyneuritis, Nothnagels spez. Path. u. Ther. XI.
Paul Lazarus.
Atherom, von dOeoa der Brei. Synonyma: Grützbeute], Breicyste, Balggeschwulst.
Franz.: loupe; engl: sebaceous cyst; wen.
Das Atherom ist eine erbsen- bis faustgroße, rundliche oder ovale, die Haut
halbkugelig hervorwölbende, entweder im Corium oder im subcutanen Gewebe
sitzende indolente Geschwulst mit breiigem, grützähnlichem, geruchlosem Inhalt, einer
derben prallelastischen Konsistenz und umgeben von einer bindegewebigen Membran,
die arm an Blutgefäßen und Zellen ist.
Histologisch ist, nach Unnas Beschreibung in seiner Histopathologie der Haut-
krankheiten, das Atherom zu definieren „als eine im Hypoderm liegende, im Centrum
verhornte Epithelkugel, die sich durch eine festere oder zartere bindegewebige Kapsel
von dem umliegenden Bindegewebe abgrenzt und die anliegenden Hautteile, speziell
die über ihr liegenden Follikel durch Druck allmählich zur Atrophie bringt. Die
Balgmembran zeigt keine Symptome von Entzündung und ist arm an Blutgefäßen
und Zellen; gewöhnlich ist sie gegen die Oberfläche hin weniger gut gegen das
Cutisgewebe hin abgegrenzt als nach der Seite und nach unten. Je älter das Atherom
und je derber die Balgwand wird, desto besser grenzt sie sich ab und das Atherom
liegt bei festem hornigem Inhalt, wobei die Kugelgestalt am meisten gewahrt bleibt,
fast frei im Hypoderm. Die Stachelschicht des Balges grenzt in ebener Fläche an
das Bindegewebe desselben oder springt mit verschieden geformten Leisten \oi'.
welche entsprechende Papillen aussparen. Die Stachelschicht zeigt eine verschiedene
Dicke von 4 — 8, selten mehr Zellenlagen und eine ausgesprochene Epithelfaserung.
Sie geht gewöhnlich, dem hohen inneren Druck entsprechend, ohne kontinuierliche
Körnerschicht direkt in die Hornschicht über, welche aus dünnen, zu konzentrischen
Lamellen gepreßten, meist kernlosen Zellen besteht. An manchen Orten trifft man
streckenweise Körnerzellen imd dementsprechend auch Eleidin in den Homzellen,
an andern wieder strecken\xeise Kerne in den Hornlagen. Nach der .Witte zu findet
sich Cholesterin zwischen den Hornzellen; umsomehr, je älter das Atherom ist und
je mehr Hornkomplexe im Centruni degenerieren. Dabei entstehen krümelige, amorphe
Massen, welche als zerfallene Reste von ganzen, zusammengeschweißten Hornkomplexen
Atherom. 45
anzusehen sind. Wahrscheinlich tritt unter dem hohen Druck im Centrum eine Dis-
soziation des Cholesterins der liornzcllen von deren eiweißartigen Bestandteilen
ein. Die älteren und orölkTcn Atherome zeigen daher allein den breiartigen, grütz-
ähnlichen Inhalt, welcher der Geschwulst, ihren Namen gibt, sind festweich und
knetbar. Wo diese centrale Degeneration ausbleibt, stellt das Atherom eine harte, reine
Hornkugel dar. üanz alte Atherome nehmen zuweilen Kalksalze auf und zeigen dann
einzelne harte Stellen und eine harte Schale."
Das Atherom gehört nach Virchow zu den gutartigen Geschwülsten der Haut,
u. zw. zu den cystischen Retcntionsgeschwülsten, die dadurch ausgezeichnet sind,
dab durch eine Verstopfung des Ausführungsganges einer Drüse eine Stauung und
Retention des Drüseninhaltes mit sekundärer Erweiterung der Drüsenwand stattfindet.
Bei der Haut köimen diese Retentionsgeschwülste die beiden Arten von Drüsen
betreffen :
1. die Schweilklrüsen, es entstehen dann die relativ seltenen Hidrocystome,
2. die Talgdrüsen, es bilden sich dann nach Virchow die Atherome.
Gegen diese Auffassung Virchows wandte sich besonders Franke, der auf
(irund zahlreicher Untersuchungen strenge unterschied zwischen
1. den Retcntionsgeschwülsten im Sinne Virchows, die weiter nichts wären
als Follikularcysten;
2. echten Neubildungen, die dadurch entständen, daß im intrauterinen Leben
sich Epidermiszapfen im subcutanen Gewebe abschnürten, aus denen später die
Atherome würden, die daher zu den echten Neubildungen gerechnet werden muteten.
Für diese wählte Franke den Namen „Epidermoide". Nach diesem Autor ist das
Atherom also weiter nichts als eine echte Geschwulst, daher auch die Eigentümlich-
keit mancher Atherome hie und da carcinomatös und nach Lücke auch sarcomatös
zu entarten.
Dieser wohl am meisten berechtigten Anschauung schlössen sich auch Török
und Joseph an.
Die Atherome sind zu unterscheiden von den sogenannten Dermoiden, die
meist angeboren oder schon in der Jugend beobachtet werden, während das Atherom
erst im vorgerückteren Alter, meist nicht vor dem 15. bis 20. Lebensjahre, u. zw.
bei beiden Geschlechtern gleich häufig auftritt. Bezüglich der Lokalisation ist zu
beobachten, daß das Atherom hauptsächlich den behaarten Kopf, den Hodensack, die
Glans penis und das Präputium bevorzugt, jedoch auch an andern Stellen vorkommen
kann, während die Dermoide seltener auf dem behaarten Kopf entstehen, sondern
meistens auf der Stirne sich befinden, hauptsächlich an der Nasenwurzel, der Orbita
(Augenlider, Augenbrauen und Augenwinkel). Die Konsistenz der Dermoide ist weich,
das Wachstum geht langsam vor sich.
Die Dermoide stehen häufig den Teratomen nahe. Im Gegensatz zu den Atheromen
treten sie nur vereinzelt auf. Die Größe der Dermoide erreicht in der Regel höchstens
den Umfang einer Walnul^
Von Lipomen lassen sich die Atherome sehr leicht unterscheiden, da 'das Lipom
meist einen gelappten Eindruck macht und nicht so prallelastisch ist wie das Atherom
und seltener am behaarten Kopf sich findet.
Das Wachstum der Atherome erfolgt ganz langsam und allmählich. Im Anfange
ist die Oberhaut deutlich verschieblich. Erst in den späteren Stadien treten Ver-
wachsungen der Oberhaut mit der Balgmembran ein. Die Gestalt und Form des
Atheroms richtet sich natürlich nach dem Substrat, in dem es eingebettet ist. Entsteht
ein Atherom z. B. im lockeren Bindegewebe, so wird es naturgemäß eine runde
46 Atherom. - Athetose.
Gestalt annehmen, während es z. B. auf dem behaarten Kopf mehr plattgedrückt
erscheint. Wie schon hervorgehoben, ist auch bei den Atheromen des Kopfes im
Anfange die Oberhaut noch verschiebhch. Durch das Wachstum aber wird die Ober-
haut allmähhch immer mehr gedehnt und gespannt, sie wird atrophisch und schließhch
papierdünn, hifolge des Druckes gehen zunächst die Haarpapillen zu gründe, schheßhch
aber kann die verdünnte Haut perforieren und es entsteht dann eine Atheromfistel,
die nur durch eine Exstirpation der Geschwulst dauernd zu heilen ist.
Die Balggeschwülste treten häufig multipel auf. Die Größe ist hiebe! sehr
wechselnd. Häufig gehen sie eine Reihe von sekundären Veränderungen ein, sie
können vertrocknen, verhornen, verkalken und hie und da carcinomatös oder sarco-
matös degenerieren.
Die Prognose ist durchweg gut, abgesehen von den Fällen, wo die Lokalisation
der Atherome die Umgebung durch den konstanten Druck in Mitleidenschaft zieht.
So kommen am Schädel Atherome vor, die durch ihr Wachstum allmählich die
Schädelknochen usurieren, so daß die Pulsation der Hirngefäße sich auf dieselben
überträgt, sogenannte pulsierende Atherome. Sodann kann, wie schon her\'orgehoben,
in seltenen Fällen eine carcinomatöse oder sarcomatöse Umwandlung des Atheroms
eintreten.
Die Therapie ist nur auf chirurgischem Wege durchzuführen. Incision und
Ausschälung des Sackes mit dem umgekehrten Messer. Naht. Verband nach allgemein
chirurgischen Grundsätzen.
Literatur: Franke, A. f. kl. Chir. 1887 u. Virchows A. 1890, CXXI; Dermoid oder Epi-
dermoid. \Vr. kl. Woch. 1890, p. 36. - Joseph, Gutartige Neubildungen der Haut. Handb. der
Hautkrankh. Wien 1904. - Török, Mon. f. pr. Demi. 1891, XII. - Unna, Histopathologie der
Hautkrankheiten, p. 1117, Berlin 1894. - Virchow, Die krankhaften Geschwülste. I, Berlin 1863.
Dreiiw.
Athetose (von (/OeToc, ohne feste Stellung). Unter diesem Namen hat Hammond
1871 eine eigenartige, der Chorea verwandte Krampfform in die Nosologie
eingeführt, hauptsächlich charakterisiert durch unablässige, oft auch im Schlafe
andauernde Krampfbewegungen der Finger und Zehen und durch die
Unmöglichkeit des Kranken, diese Teile in irgendwelcher Stellung ruhig
zu halten. Seitdem sind zahlreiche Beobachtungen von Athetose — von den
amerikanischen Ärzten vielfach als „Hammondsche Krankheit" bezeichnet - mit-
geteilt worden, ohne daß man jedoch sich immer streng an die von Hammond
gegebene Definition gebunden hätte. Die athetotischen Krämpfe unterscheiden sich
auf den ersten Blick von den rapiden, kleinen Oscillationen, die wir als Zitter-
bewegungen bezeichnen, dagegen besteht eine gewisse Ähnlichkeit mit den
klonischen Zuckungen der Chorea minor. Doch ergeben sich bei genauerer Analyse
genügende Differenzen, um die Rubrizierung der Athetose unter die ..choreatischen"
Krämpfe so ohneweiters nicht zu gestatten und die symptomatische Eigenartigkeit
der Athetose zu begründen. Zwei Besonderheiten sind für die Athetose patho-
gnostisch: die Lokalisation und die eigentümliche Form der unwillkürlichen
Bewegungen. Sie befallen ausschließlich oder wenigstens in ganz bevorzugter Weise
die peripheren Enden der Extremitäten, Finger und Zehen, Hand und Fuß; nur
äußerst selten beteiligen sich auch die Muskeln des Halses imd des Gesichts. Mit
Ausnahme einiger vereinzelter Fälle, in welchen nur die unteren Extremitäten
ergriffen waren, stehen die Krampfbewegungen der Finger im X'ordergrunde, hier
fehlen sie niemals, während die Zehen öfters frei bleiben oder regelmäßig eine weit
geringere Intensität der Zuckungen darbieten. Relativ häufig zeigt sich eine \'erbreitimg
auf Hand- tuid Fußgelenk, ungleich seltener luid ausnahmsweise auch auf die höher
Athetose. 47
gelegenen Abschnitte, die sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle absolut
oder wenigstens relativ ruhig verhalten. Der eigenartige Charakter der Bewegungen
ist durch gewisse Eigenschaften gekennzeichnet: sie ei-folgen unabhängig vom
Einflul) des Willens, unablässig, relativ langsam, in gr"oP)en Exkursionen,
rhytlünisch. Gegenüber den mit Vorliebe an intendierte Bewegungen sich an-
schliebenden, in höchst unregelniäJjiger Weise brüsk, stoßweise, mit blitzartiger Hast
ablaufenden choreatischen Muskelzuckungen bieten die athetotischen Bewegungen
ein mit einer gewissen Regelmäßigkeit, öfters geradezu monoton sich wieder-
holendes Krampfspiel dar. Der unbefangene Beobachter ertiält den Eindruck, als ob
der Kranke willkürlich, wie mit Vorbedacht und Anstrengung, die Be-
wegungen ausführt; sie erscheinen wie auf ein bestimmtes Ziel gerichtet, an den
Fingern insbesondere wie eine Art von Greifbewegung, wobei sie nur allmählich
und langsam ihre größte Ausdehnung erreichen. Bisweilen gehen sie mit maximaler
Energie vor sich und überschreiten daiui sogar auf Grund einer infolge der un-
willkürtichen Muskelaktion sich entwickelnden Schlaffheit und Elongation der Gelenk-
bänder die äußersten Grenzen der normalen Exkursionsbreite, so daß die Finger
sich hyperextendieren und die Zehen sich zum rechten Winkel erheben oder am
Boden festkrallen und ohne Widerstand auch passiv wahre Subluxationsstellungen
erzeugt werden können. In vielen Fällen jedoch sind die Bewegungen weniger aus-
giebig. Übrigens wechselt auch oft genug, meist ohne besondere Ursache, die
Intensität der Zuckungen, nicht selten innerhalb weniger Minuten; gewöhnlich ver-
stärkt sie sich, wenn die Aufmerksamkeit des Kranken auf die leidenden Teile
gelenkt wird; bei einer von mir beobachteten Patientin war das Spiel der Finger
frühmorgens nach dem Erwachen am lebhaftesten, in einem anderen Falle wurde
es durch psychische Erregungen auffallend gesteigert. Die Unablässigkeit der
Bewegungen ist eine fast für alle Fälle giltige Regel; sie dauern auch bei ruhiger
Rückenlage an und pflegen sogar in der Mehrzahl der ausgeprägten Fälle — nicht
in allen — auch während des Schlafes zu persistieren, wenngleich mit bedeutend
verminderter Stärke und bisweilen nur durch eine abnorme Stellung eines oder
mehrerer Finger angedeutet. Der Wille ist meist ohne Einfluß, nur in den leichteren
Fällen gelingt für wenige Augenblicke eine willküdiche Hemmung oder Einschränkung,
dann sind die Kranken meist auch im stände, durch starkes Anpressen der Hand
an den Rumpf oder, wie in dem ersten Falle von Hammond, durch energische
Kompression des Handgelenkes, besonders bei vertikaler Haltung desselben, die
Zuckungen zu sistieren. Mit um so größerer Lebhaftigkeit aber entfaltet sich das
Spiel von neuem, sobald die aktive oder passive Fesselung gelöst wird. Nur aus-
nahmsweise persistieren die Krämpfe in der Ruhe nicht, sondern treten nur bei
willkürlichen Bewegungen oder überhaupt nur intervallär auf. (Atypische Form
der Athetose.) Bisweilen tritt die Ähnlichkeit mit der Chorea noch mehr zutage,
so daß man von Übergangformen zwischen typischer Athetose und Chorea
sprechen kann und von einzelnen Autoren sogar die Athetose — allerdings mit
Unrecht — lediglich als eine modifizierte (posthemiplegische) Form der Chorea
angesprochen wurde.
Die unwillkürlichen Bewegungen beschränken sich durchaus nicht auf einfache Beugung und
Streckung. An den Fingern kann man alle möglichen Bewegungen beobachten; sie erstrecken sich auf
alle Phalangealgelenke, hauptsächlich aber auf das Metacarpophalangealgelenk, und bringen die Fmger m
die verschiedensten Stellungen: alternierende Beugung und Streckung, Ad- und Abduction, wobei die
Extension gewöhnlich energischer ist als die Flexion und der eine oder andere Finger öfters hinter
seinen Genossen, gleichsam wie erlahmt, zurückbleibt. Bei der Abduction sind die Finger entweder
gleichmäßig auseinandergespreizt, oder sie teilen sich dabei, während der Daumen isoliert bleibt, in
zwei Gruppen, Zeige- mid Mittelfinger einerseits, Ring- und kleiner Finger anderseits (Oulmont).
Auch zeigen die einzelnen Finger, namentlich in den milderen Fällen, oft eine vollständige Unab-
48 Athetose.
hängigkeit voneinander, so daß z. B. gleichzeitig einzelne Finger gebeug;t, andere dagegen gestreckt
werden. Analog verhalten sich die weit weniger ausgedehnten und unregelmäßigeren Krampfbewegungen
des Handgelenkes. Oft befinden sich in einem gegebenen Moment Finger und Hand in einer genau
entgegengesetzten Haltung. Die in erster Reihe beteiligten Muskeln sind die Musculi interossei extemi
und interni, welche in allen Fällen mit wechselnder Intensität ergriffen sind; nächst ihnen kommen
die Beuger und Strecker der Finger, die Extensoren und Abductoren des Daumens und die Beuger
und Strecker des Handgelenkes in Betracht. An den Zehen beobachtet man am häufigsten Beugung
und Streckung, während die Abduction meist weniger ausgeprägt ist. Namentlich die große Zehe wird
am häufigsten extendiert, während an den anderen die Flexion vorherrscht. Analog dem Verhalten an
den Fing-ern zeigen auch die Zehen eine gewisse Unabhängigkeit voneinander, die insbesondere in
ausgesprochenerweise der großen Zehe zukommt. Die Bewegungen sind hier gewöhnlich weit langsamer
wie an den Fingern, indem die Zehen oft in der einen Krampfstellung eine gewisse Zeit verharren,
ehe sie in die entgegengesetzte übergehen. Auch das Sprunggelenk ist zuweilen beteiligt: bald wird
die Fußspitze langsam hin- und hergeführt, wobei die Varusstellung am meisten in die Augen fällt,
bald tritt eine Dorsal- oder Plantarflexion in den Vordergrund, mit Überwiegen der ersteren. In einem
meiner Fälle bestand neben den höchst charakteristischen Bewegungen der Finger und Zehen nicht
nur eine Verbreitung auf das Fußgelenk, sondern auch auf das Kniegelenk, in welchem in regel-
mäßigstem Rhythmus kontinuierliche Fjcuge- und Streckbewegungen abwechselten. Nur ausnahms-
weise, und gewöhnlich nur intermittierend, im Augenblick besonders gesteigerter Lebhaftigkeit der Finger-
bewe'gungen, erscheinen auch schwache Kontraktionen in den Qesichtsmuskeln und fibrilläre Zuckungen
im Siibcutaneus colli. In einem von Brousse mitgeteilten Falle griffen die charakteristischen Be-
wegungen auf Gesicht und Hals über und wechselten mit Kontraktionen des Knie- und Fußgelenkes.
Vereinzelt wurde eine noch weitere Verbreitung der athetotischen Zuckungen auf verschiedene Körper-
teile beobachtet, so in einer Beobachtimg von Schütz auf die Schulter- und Rumpfmuskulatur der
affizierten Seite.
Neben den unaufhörlichen Krampfbewegungen beobachtet man häufig — selten
bei vollkommener Ruhe des Kranken, gewöhnlich nur unter der Einwirkung körper-
licher und psychischer Erregungen — vorübergehende Contracturen des Hand-
und Fußgelenkes, ausnahmsweise auch in anderen Gelenken, d. h. das fortwährend
wechselnde Krampfspiel geht für kurze Zeit in einen permanenten, tonischen Krampf
über, wobei gewöhnlich die Hand stark flektiert ist und der Fuß die Varoequinus-
stellung einnimmt. In den Fällen, in denen es dem Kranken gelingt, für einen
Augenblick willkürlich die Bewegungen zu sistieren, kann die Hand eine sehr
charakteristische Haltung annehmen: der kleine Finger ist stark abduziert, in ge-
ringerem Grade auch der Ringfinger, der Mittelfinger leicht gebeugt, der Zeigefinger
gestreckt und der Daumen hyperextendiert. — Es versteht sich von selbst, daß durch
die athetotischen Bewegungen die Gebrauchsfähigkeit der Glieder, insbesondere der
Hand, in verschieden hohem Grade verkümmert wird. — Die Athetose ist eine
eigenartige Krampfform: die Isolation der Zuckungen auf bestimmte Segmente
der Extremitäten und ihr absonderlicher Charakter rechtfertigen diese Annahme.
Gewöhnlich ist sie nur auf eine Körperhälfte beschränkt (Hemiathetose), doch
sind auch Fälle von doppelseitiger Erkrankung bekannt (Athetosis bilateralis),
wobei gewöhnlich die eine Seite stärker betroffen ist, oder es greift das Leiden von
der einen, ursprünglich affizierten Seite nach längerem Bestehen auf die andere
über. Nur in einer beschränkten Zahl der mitgeteilten Beobachtungen sehen wir
die Athetose primär auftreten, ohne daß wesentliche andere Krankheits-, speziell
Lähmungserscheinungen der befallenen Glieder vorausgegangen sind; in der über-
wiegenden Mehrzahl der Fälle dagegen bilden die athetotischen Bewegungen zwar
die siimfälligsten, doch keineswegs die einzigen Symptome. Gerade die Analyse
der Begleiterscheinungen ist für die Beurteilung des zu gründe liegenden p;itho-
logischen Prozesses von entscheidender Bedeutiuig. Demgemäß können wir eine
idiopathische (priniiti\c) und eine symptomatische Athetose unterscheiden. Die
symptomatische Hemiathetose, weitaus die häufigste Form, ist dadurch gekenn-
zeichnet, daß sie sich kürzere oder längere Zeit nach dem Auftreten einer
mit allen Kriterien einer cerebralen Herderkrankung ausgestatteten Hemi-
plegie in den gelähmten Gliedern etabliert, u. zw. regelmäßig erst dann
mit allmählich wachsender Intensität, wenn bereits die Motilität in gewissem Grade
Athetose. 49
wiedergekehrt ist. So finden wir denn in diesen Fällen eine gewöhnlich nicht sehr
hochgradige Hemiparese der von dem Krämpfe heimgesuchten Körperhälfte, nicht
selten vergesellschaftet mit einer gleichseitigen Hemianästhesie, mit oder ohne
Beteiligung der Sinnesorgane; wir finden ferner bisweilen, doch keineswegs in
konstanter Weise, einen gewissen Grad von Hypertropiiie der Vorderarm-
muskulatur, eine Folge der unablässigen Muskeltätigkeit, in anderen Fällen dagegen,
wenn, wie häufig, die Hemiplegie aus der Kindheit datiert, eine bisweilen nicht
unbeträchtliche Abmagerung der Muskulatur und Verkürzung der paretischen Glieder,
besonders des Armes, gewöhnlich aber, wie regelmäßig bei cerebralen Hemiplegien,
ein intaktes Verhalten der Ernäiu-ung. Die elektrische Contractilität pflegt keine be-
sonderen Anomalien darzubieten. Endlich können neben den charakteristischen
Erscheinungen der Athetose auch die bekannten permanenten hemiplegischen
Contracturen vorhanden sein, wenngleich gewöhnlich nur in mäßigem Grade ent-
wickelt. Natürlich können auch anderweitige, von dem Grundleiden abhängige
Erscheinungen bestehen (Kopfschmerz, Schwindel, Gliederschmerzen, Anarthrie,
Aphasie, Hemianopsie etc.). Die symptomatische Hemiathetose ist ein Sym-
ptom eines cerebralen Herdleidens. Sie bildet eine eigenartige Form der
posthemiplegischen krampfhaften Bewegungsstörungen, und wenngleich sie durch
mannigfaltige Übergangformen mit der posthemiplegischen Hemichorea eng ver-
knüpft erscheint, so bildet sie doch in den meisten Fällen eine klinisch wohl unter-
sciieidbare Varietät. Wir wissen, daß alle posthemiplegischen Bewegungsphänomene
auf die Läsion eines bestimmten Fasersystems, u. zw. des kompakten Pyramiden-
faserbündels (Flechsig), das zwischen Thalamus opticus und dem hinteren
Ende des Linsenkerns aufsteigt, zurückgeführt werden können. Die Verschieden-
heit der Erscheinungen wird bedingt durch die Verschiedenheit der Läsion, welche
entweder vollständige Zerstörung oder partielle Unterbrechung oder nur Reizung
des betreffenden Nervenbündels zur Folge haben kann. Die Mehrzahl der bisher
anatomisch genau beschriebenen Fälle von posthemiplegischer Hemichorea, resp.
Hemiathetose, ergab eine unmittelbare Nachbarschaft der Läsionsstelle (Sehhügel,
Linsenkern, innere Kapsel) und des Pyramidenbündels. Ein Irritationszustand
der Pyramidenbahn kann aber auch an anderen Stellen des Verlaufes (bei Pons-
und Bulbusaffektionen) zu stände kommen und dieselben Erscheinungen bedingen
(Kahler u. Pick). So sprachen in zwei von Berger beobachteten Fällen von
Hemiathetosis sympt. mancherlei Erscheinungen (in dem einen Falle bestand eine
Hemiplegia alternans) zu gunsten eines circumscripten Brückenherdes. — Bei der
Hemiathetosis idiopathica, d. h. in den seltenen Fällen von halbseitiger Athetose
ohne Hemiplegie, handelt es sich wahrscheinlich ebenfalls um eine cerebrale
Herderkrankung, die zwar eine Reizung des genannten Faserbündels zuwege
bringt, aber auf Grund ihrer Ausdehnung oder ihres speziellen Sitzes oder anderer
unbekannter Momente nicht im stände ist, gleichzeitig eine Hemiplegie herbeizuführen.
Diese Vermutung ist wenigstens durch einzelne Sektionsresultate gerechtfertigt. In einem Falle
von Lauenstein handelte es sich um eine herzkranke Frau, bei der elf Tage vor dem Tode athe-
totische Bewegungen in den Fingern der linken Hand aufgetreten waren; die Obduktion ergab einen
frischen bohnengroßen Herd am vorderen Ende des rechten Thalamus opticus. In dem anderen Falle
von Landouzy — rechtsseitige, in der Kindheit entstandene Hemiathetose — fand man einen alten
Herd im vorderen Teil des linken Linsenkerns. Auch in einem auf der Nothnagelschen Klinik be-
obachteten Falle (61 jähriger Mann, Tod durch Magencarcinom) wurde im linken Linsenkern ein mit
verkalkter Masse erfüllter, etwa kirschgroßer Hohlraum gefunden; die innere Kapsel sowie die übrigen
Teile der Pyramidenbahn erwiesen sich histologisch normal. In einem von Holban und Infeld unter-
suchten Falle (löjähriges Mcädchen, links Ophthalmoplegie, rechts Hemiplegie mit Spasmus seit dem ersten
Lebensjahre) fand sich ein Herd in der linken Haube, besonders den roten Kern zerstörend. In einem
von Küßner publizierten Falle von rechtsseitiger Hemiathetose bei einem an Dementia paralytica
leidenden Manne ergab die Obduktion ein negatives Resultat hirisichtlich eines cerebralen Herdes. In
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 4
50 Athetose.
einer Beobachtung von Ewald, ebenfalls einen Paralytiker betreffend, entsprachen der rechtsseitigen
Athetose der Hand zwei kleine Erweichungsherde in der ersten linken Schläfewindung, deren kausale
Verbindung jedoch kaum zulässig erscheint. Schütz fand bei einem 54jährigen Arbeiter eine Er-
weichung des Thalam. optic. und Corpus striat. der entgegengesetzten Hemisphäre. In einem Falle von
Putnam (12jähriges Mädchen; Athetose seit dem zweiten Lebensjahre bestehend) fanden sich Er-
weichungsherde in beiden Pedunculi und Linsenkernen, sowie kleine Abscesse im rechten und linken
Temporallappen. Eulen bürg hat die Vermutung ausgesprochen, daß der Ausgangspunkt mancher
Fälle in den motorischen Territorien der Großhirnrinde zu suchen sein dürfte und auch Koränyi
ist geneigt, eine chronische, zur Sklerose führende Entzündung in den Centralwi ndungen anzu-
nehmen. Dagegen glaubt Pineles den Ausgang im Kleinhirn suchen zu dürfen, das ja bei der
Innervation und bei Regulierung der willkürlichen Bewegungen durch seine Verbindungssysteme eine
wichtig eingreifende Komponente darstellt. Auch das Rückenmark wurde (von Eisenlohr) herangezogen.
— Nach einer von Frankl-Hochwart kürzlich gegebenen Zusammenstellung der Obduktionsergebnisse
bei Heiniathetose fanden sich ausschließliche Herde im Thalam. optic. llmal, Herde im Thalamus mit
sichtbarer Zerstörung der inneren Kapsel 3mal, Kapselherde allein 2mal, Herde im Linsenkern allein
2mal, in Linsenkern und Kapsel zugleich Imal, in der Gehirnrinde allein Imal. Von einer sicheren
Lokalisierung sind wir somit jedenfalls noch weit entfernt. In mehreren Fällen war ein anatomisches
Substrat überhaupt nicht ei-weisbar, oder es wurden nur im Rückenmark und in den peripherischen
Nerven degenerative Veränderungen gefunden.
Die Athetosis bilateralis ist gewöhnlich idiopathisch, d. h. die betreffenden
Glieder zeigen in der Mehrzahl der Fälle keine ausgesprochenen Lähmungen, öfters
dagegen besteht eine allgemeine Muskelschwäche; beim Überwiegen der Bewegungen
auf der einen Seite sah ich auch in einem Falle deutliche Hemiparese der ent-
sprechenden Körperhälfte. Wir finden sie vorzugsweise, wenn auch nicht ausschließlich,
bei Idioten und in ihrer geistigen Entwicklung zurückgebliebenen Individuen, bei
denen sie dann teils aus frühester Kindheit datiert, teils selbst congenital erscheint.
Im Gegensatz zur halbseitigen Form ist besonders die häufige Beteiligung der Ge-
sichts- und Halsmuskeln hervorzuheben; auch zeigen die Bewegungen gewöhnlich
nicht das Übertriebene und Heftige der Hemiathetose. Wahrscheinlich handelt es
sich auch hier um cerebrale Reizzustände bestimmter motorischer Faserzüge. Rosen-
bach hat in einem Falle von Tabes dorsalis unwillkürliche Bewegungen der
Finger und Zehen beobachtet, die er mit der Athetose identifiziert. Auch in einem
von Berger beobachteten Falle von Tabes dors. hatten sich mehrere Jahre nach dem
Auftreten der spinalen Erscheinungen unwillkürliche, unablässige Bewegungen der
Füße und Zehen eingestellt, die mit den von verschiedenen Autoren erwähnten,
bisweilen im Verlaufe der Tabes beobachteten Muskelzuckungen durchaus nichts
gemein hatten, sondern in ausgesprochenster Weise das charakteristische Ge-
präge der Athetose darboten. Es muß demgemäß statuiert werden, daß auch auf
der Grundlage spinaler Störungen Athetosebewegungen vorkommen, über deren
Genese (direkte oder reflektorische Reizung motorischer Elemente) bisher allerdings
nichts Bcstinnntes ausgesagt werden kann. Andry will diese bei Tabes vorkommende
Athetosebewegungen auf ein Ergriffensein der Seitenstränge zurückführen. Koränyi
will in einem nach intensiver Erkältung entstandenen Falle einen Übergang in den
Symptomenkomplex der Paralysis spastica (mit einseitiger Facialisparese) beobachtet
haben. Frankl-Hochwart beobachtete bei einem jetzt 70jährigen Manne mit vor-
aufgegangener Lues seit einer Reihe von Jahren tabesähnliche Symptome, zu denen
sich von Anfang die athetotischen Zuckungen der Zehen, besonders linkerseits, ge-
sellten. Ähnliche Erscheinungen wurden vereinzelt noch bei Myelitis und Polio-
myelitis, sowie im Verlaufe multipler Neuritis beobachtet.
Ätiologie. Von einer besonderen neuropathischen Krankheitanlage wird in
der Mehrzahl der Fälle, mit Ausnahme einiger vereinzelter Beobachtungen, nichts be-
richtet. In einem Falle war die Mutter während ihrer Gravidität einer heftigen psychischen
Erregung ausgesetzt. In dem oben erwähnten Falle von Landouzy war die Athetose
nach einem heftigen Sch.reck in der Kindheit entstanden. Auch traumatische Ein-
wirkungen werden als Entstehungsursache angeführt (Reflexathetose). Daß auch
Athetose. Atmokausis.| 51
infektiös-rheumatische Noxen eine Rolle spielen, scheint nach einer Mitteilung
von Leube mindestens wahrscheinlich. Es würde sich dabei, um einen analogen
Zusammenhang handeln, wie bei der bekannten Koinzidenz von Gelenkrheumatismus
und Chorea. In einem Falle Leubes fand sich eine leichte Endokarditis. In einer
großen Reihe von Beobachtungen hatten die Erkrankten vorher an schweren cere-
bralen Neuropathien gelitten (Epilepsie, Delirium tremens, Psychosen etc.). Bilaterale
Athetose wurde congenital (Kuß maul), oder in friiher Kindheit unter dem Einflüsse
von Infektionskrankheiten, nach Masern (Adsersen), nach Gehirnerschütterung
(Hughes), DurchUcässung (v. Krafft-Ebing) oder anscheinend auch ohne besondere
Veranlassung (Blocq und Blin) beobachtet. Athetose nach Diphtherie beschrieb
Wolf erden. Die Hemiathetose betrifft, wenn sie im Gefolge einer apoplektischen
Hemiplegie auftritt, selten das vorgerückte Alter, kommt dagegen weit häufiger im
kindlich jugendlichen Alter, im Zusammenhange mit den angeborenen oder früh
erworbenen Lähmungsformen, und daher nicht selten in Verbindung mit konsekutiver
Epilepsie oder Hemiepilepsie zu stände. Diese Verbindung einer posthemiplegischen
Hemiathetosis mit epileptischen Krämpfen, die vorzugsweise oder sogar ausschließlich
die gelähmte Seite betreffen, ist ein relativ häufiger Befund und in hohem Grade
für die erst in neuerer Zeit genügend gewürdigte cerebrale (spastische) Kinder-
lähmung charakteristisch, deren anatomische Grundlage bekanntlich in sehr ver-
schiedenartigen örtlichen Erkrankungen oder Defektbildungen zu suchen ist. Eine
besondere Prädisposition des Geschlechts scheint nicht zu bestehen, ebensowenig
bei der Hemiathetose eine Bevorzugung einer Körperhälfte. In 39 Fällen war 20mal
die rechte, 19mal die linke Körperhälfte betroffen.
Prognose und Therapie. Die Athetose ist in der Mehrzahl der Fälle ein
unheilbares Symptom. Relativ am meisten besserungsfähig scheinen noch die in
früher Kindheit entstandenen Fälle posthemiplegischer Hemiathetose, wobei Elek-
trizität (konstanter Strom), aktive und passive Bewegungen, Massage bei
längerem Fortgebrauch zuweilen beträchtlichen Nachlaß, wenn auch leider recht
selten ein völliges Verschwinden herbeiführen. Von der operativen Nervendehnung
(die in einem Falle von Hammond Erfolg gehabt haben soll) wird man wohl
schwerlich noch Gebrauch machen. Von inneren Mitteln sollen in einzelnen Fällen
Brom- und Jodkalium sich wirksam gezeigt haben.
Literatur: Erste Mitteilungen von Hammond in Med. Times and Gaz. 1871, p. 747; Treatise on
diseases of the ner\'ous System. 1872. Neueste Bearbeitung durch v. Frankl-H och wart in „Deutsche
Klinik", VI, p. 709. Eiilenbiirg.
Atmokausis (von 6 dt^io? der Dampf) ist die Ätzung der Innenfläche des
Corpus uteri mit überhitztem, hochgespanntem, strömendem Wasserdampf, zunächst
zur Hämostase bei anderweitig unstillbaren Blutungen, alsdann aber auch durch
die Kauterisation des Endometrium zu mannigfachen anderen Heilzwecken.
Die methodische Verwertung des siedenden Wasserdampfes für therapeutische,
speziell hämostatische Zwecke ist — abgesehen von der vereinzelten und bald wieder
in Vergessenheit geratenen, mehr beiläufigen Erwähnung durch Dzondi 1821
(s. Pincus p. 20) — zuerst und unabhängig von früheren Autoren unter dem Namen
;; Vaporisation" von dem Moskauer Chirurgen und Gynäkologen Snegirew emp-
fohlen worden. Derselbe beschrieb dann auch 1894 die intrauterine Anwendung
des Dampfes zur Stillung von Meno- und Metrorrhagien, sowie zur Beseitigung von
üblem Geruch und Empfindlichkeit und endlich als Antisepticum. Angeregt durch
diese Mitteilungen, wandten auch Jaworski (Warschau 1895), Panecki (Danzig),
Kahn (Wilna) unter Erweiterung des Indikationsgebietes bei Gebärmuttererkrankungen
4*
52 Atmokausis.
in und außer dem Puerperium den Dampf an, und Pitlia prüfte seine Einwirkung
an einem größeren Material aus Pawliks Klinik.
Indessen trugen alle diese Versuche noch den Charakter des improvisierten an
sich und fanden schon deshalb keinen Eingang in weiteren Kreisen, weil sie wegen
der mangelhaften Konstruktion des Instrumentariums, der noch unvollkommenen
Technik und der unklaren Indikationsstellung vielfache Übelstände und Gefahren
(Stenosen und Atresien der Cervix durch fehlenden Schutz vor Verbrühungen, para-
und perimetritische Entzündungen und Eiterungen, selbst Todesfälle durch Peritonitis)
nach sich zogen. Es ist das unbestreitbare Verdienst von Pincus (Danzig), seit
seiner ersten Publikation im Jahre 1895, durch unausgesetzte Arbeit auf diesem
Gebiete, das Verfahren zu einer typischen gynäkologischen Heilmethode ent-
wickelt und popularisiert zu haben, indem er zunächst einen handlichen, gut fun-
gierenden Apparat konstruierte, ferner die Technik mit allen nötigen Vorsichtsmaß-
regeln durchbildete und klar beschrieb, die physikalische und anatomische Wirkung
der Methode studierte, zu weiteren Beobachtungen anregte und endlich die Indi-
kationen und Kontraindikationen durch Sammelforschung (189Q) festzustellen suchte.
Auch der Name »Atmokausis" und der weiterhin zu erörternde „Zestokausis"
(f) ^eöTOTT)? = Siedehitze, 'Qhiv = kochen, sieden) rühren von Pincus (1898) her.
Der Vater des Vaporisationsgedankens ist also Snegirew; Pincus gebührt das \'er-
dienst, die Erfindung zum Allgemeingut der Gynäkologen gemacht zu haben.
Sind auch manche Überschwänglichkeiten, wie sie in der ersten Zeit jeder neuen
Methode anhaften, auf ihre wahre Bedeutung und Wert zurückgeführt, bedarf auch
das Klinische der Atmokausis noch weiterer Sichtung, das Theoretische der Ver-
tiefung, so kann doch die Methode heute als eine nahezu abgeschlossene, wirksame
und eine Lücke in der Therapie ausfüllende bezeichnet werden. Das lehren die sehr
guten Ergebnisse, von welchen die klinischen Berichte der letzten Jahre melden
(Winter [Königsberg] durch Hammerschlag, Fritsch [Bonn] durch Stöckel
und Erida Busch, Werth [Kiel] durch Utermann und Fuchs, Döderlein
[Tübingen] durch Baisch, Tauffer [Budapest] durch v. Csiky, Schaller [Stuttgart])
und denen nur wenig Dissentierende (Pfannenstiel [Gießen], Martin [Greifswald],
Chrobak [Wien], Flatau [Nürnberg]) gegenüberstehen.
Auch im Auslande (Brothers [New York], Simpson [Edinburgh], Blacker
[London], Jellet [Dublin], Stapler [Sao Paolo], Jensen [Dänemark], Donati [Inns-
bruck] u. a. m.) hat sich die Überzeugung von der Notwendigkeit und Nützlichkeit
der Atmokausis Geltung verschafft, und so ist wohl anzunehmen, daß sie nicht so
wie viele andere, zu ihrer Zeit hochgepriesene Methoden (z. B. die Apostolisciie). als
ein Modeartikel bald wieder in Vergessenheit geraten wird.
Das zur Atmokausis und Zestokausis notwendige, ziemlich allgemein adoptierte
Instrumentarium von Pincus, Fig. 4 (Fabrik von Hahn und Löchel, Danzig),
besteht aus: 1. Kessel und Zubehör, 2. 1 Atmokauter aus Metall (.Wetallänge 2 bis
3 cm) und „Cervixschutz" aus Celluvert von mittlerer Dicke, 3. 1 Atmokauter ganz
aus Celluvert von mittlerer Dicke, 4. ein Zestokauter \'on mittlerer Dicke, Isolierung
mit Gunnnidrain.
Als Dampferzeuger (K) dient ein für einen Druck von 2-2^ _, Atmo-
sphären = 120-6- 12780 und mehr erprobter Kessel aus fehlerfreiem, mittelstarkem
Messingblech von Ob l Inhalt, in dessen Dach ein Thermometer ( 7"), Ventil (V) und
ein Anschlußrohr (A^) für den Gummischlauch angebracht ist, der die X'erbindung
des Kessels mit dem Atm.okauter herstellt. Zur Heizung des Kessels dient ein Spiritus-
rapidbrenner (Bunsens Prinzip), mehrflammig (Revolverbremier), 2flammig (Doppel-
Atmokausis.
53
brennen [BJ); ersterer, wenn der Apparat schnell gebrauchsfertig sein soll und
höhere Temperaturen (110—115'-) verlangt werden; letzterer für niedere Tempera-
turen oder wenn der Apparat längere Zeit gebrauchsfertig gehalten werden soll,
z. B. bei uneru'arteten Schwierigkeiten, bei Verzögerungen u. dgl. m. Man füllt dann
eventuell nur 1 Behälter. Der Kessel steht auf einem stellbaren Stativ und ist durch
einen 075-1 m langen, übersponnenen, auskochbaren Oummischlauch ^5^ von be-
sonders festem Material mittels eines eingeschalteten Doppelhahnes (H^) mit dem
Dampfzuleitungsrohr ^/?y verbunden. Dieses ist, wie beim Bozemann-Fritsch-
Katheter, von kleinerem Durchmesser als das äußere Katheterrohr (H), mit welchem
es durch eine Überwurfmutter dampfdicht \erbunden ist. Die Spitze des Zuleitungs-
rohres ist auf einer Strecke von ca. 3 an mit zahlreichen Durchbohrunoen zum
Fig. 4.
Austritt des Dampfes versehen, der durch 3 korrespondierende fensterartige Öff-
nungen des äußeren Katheterrohres freien Zutritt zur Schleimhaut des Uterus hat
(Atmokauter). Hat der äußere Kathetermantel keine Öffnungen, so wird er durch
den in ihm zirkulierenden Dampf stark erhitzt und dient zur Kontaktätzung (Zesto-
kauter, Zestokausis /Z/). Der Ableitung des Dampfstromes, ferner des Kondens-
wassers, sowie von Blut und Niederschlägen aus dem Uterus nach außen dient das
Dampfableitungsrohr (A), welches sich von einem besonderen Pavillon des
äußeren Katheterrohres abzweigt und durch einen an ihm angebrachten Gummi-
schlauch den Dampf in größerer Entfernung vom Handrücken des Operateurs ab-
gekühlt nach außen führt. Beim Zestokauter überzieht man das Ableitungsrohr mit
einem möglichst engen Gummischlauch, um möglichste Konstanz der Temperatur
zu erzielen.
54 Atmokausis.
Die Regulierung der Dampfmenge und der Temperatur geschieht durch den
zwischen übersponnenem Gummischlauch und Zuleitungsrohr eingeschalteten, doppelt
(uteruswärts und nach außen) durchbohrten Absperrhahn (HJ; seine nach außen
führende Durchbohrung ist mit einem Ableitungsrohr und Verlängerungsrohr (L) ver-
sehen, so daß man den heißen Dampf durch eine einfache Drehung des Hahnes
beliebig durch den Katheter in die Uterushöhle leiten oder absperren und nach
außen ablenken kann.
Bei Querstellung des Hahnes strömt der Dampf nach außen, bei Gerade-
stellung in den Katheter, bei einer Mittelstellung zwischen Öffnung und Schließung,
also schräg, wird er im Kessel abgesperrt und die Temperatursteigerung sehr be-
schleunigt.
Zum Schutze der Schleimhaut des Cervicalkanales und des Orificium internum
sowie der diesem benachbarten Korpuszone (Fuchs) vor Verbrühungen und kon-
sekutiven Stenosen wird der untere Teil des intrauterinen Katheters mit einer zu-
sammenhängenden Röhre aus Celluvert oder Fibre, einem schlecht Wärme leitenden
Stoff, «dem Cervixschutz" (C) umgeben. Dieser Schutzmantel nähert sich bei
allen metallenen Ansätzen so weit der Spitze, daß er jedenfalls bis über das Ori-
ficium internum uteri hinaufreicht. Beim Zestokauter, der zur Behandlung der Schleim-
haut des Cervicalkanales oder zur isolierten Ätzung im Cavum uteri (Tubenecken)
bestimmt ist, ist eine Isolierung mit Gummidrain derjenigen durch Celluvert
vorzuziehen. Die vom Celluvert-Cervixschutz nicht bedeckte, freie Metallspitze des
Atmokauters hat, je nach der durch die Sonde festzustellenden Länge der Uterus-
höhle, eine Länge von 2 — 3 cm; die kürzere Form reicht im allgemeinen aus. Diese
Metallansätze mit Celluvert-Cervixschutz sind die gebräuchlichsten; sie eignen sich
besonders auch für manifeste Blutungen wegen der Leichtigkeit des Abflusses
des Uterusinhalts und der Einwirkung des Dampfes nach allen Seiten hin. Jedenfalls
muß ein Kontakt an und über dem inneren Muttermunde und ebenso am Fundus
uteri streng vermieden werden.
Dührssen stellte das ganze äußere Rohr aus Celluvert her fZ)/ wodurch
er bei vollkommenem Cervixschutz die strahlende Hitze und die intrauterine
Kontaktwirkung des metallenen Kathetermantels ausschaltete. Im Gebrauch sind solche
Ansätze, nur an der Spitze durchbohrt, die zur Verhinderung des Kontakts bei
buchtigem Cavum (Myom) verwendet werden, oder solche, welche auch seitlich oder
spiralig durchbohrt sind, sämtlich zur Atmokausis möglichst außerhalb der Zeit
der Blutungen bestimmt. Die Dicke dieser Ansätze ganz aus Celluvert ist, je
nach dem konkreten Fall, verschieden zu wählen. Es gibt solche, entsprechend den
dünneren Nummern der Hegarschen Dilatatorien und anderseits solche von Finger-
stärke, welche auch nach stärkster Laminariadilatation den Halskanal — wie dies er-
forderlich — vollständig ausfüllen. Die durch ein dickes äußeres Celluvertschutzrohr
bedingte Laminariadilatation mit anschließender Austastung ist zugleich ein gutes
Schutzmittel vor der kritiklosen Anwendung der Vaporisation bei allen möglichen
Blutungen.
Fuchs, der aus der Kieler Frauenklinik und aus seiner Privatpraxis über
165 Fälle von Atmokausis mit einem Dauererfolge von Sl'2% verfügt, verwirft die
metallenen Ansatzstücke in utero ganz, da der Zervixschutz allein gegen den Kontakt
des ca. 100° heißen Metalls nicht genüge. Es könne beim Herausziehen des Atmo-
kauters aus dem fest kontrahierten Uterus leicht eine Verbrennung der etwa durch
vorherige Curettage besonders stark beeinflußten Zone oberhalb des inneren Mutter-
mundes stattfinden und damit die Geleeenheit zur Ausbildune narbiger Stenosen
Atmokausis. 55
geschaffen werden, hr hält daher das ganz aus Celluvert bestehende Rohr,
mit dem jede Kontaktwirkung im Korpus oder Cervix ausgesciilossen ist,
für das einzig und allein erlaubte Instrument. Dieses Celluvertrohr muß
außerdem mit einer Zentimetereinteilung versehen sein, um mittels einer vorausge-
schickten Sondierung in jedem Augenblick der Dämpfung eine Orientierung darüber
zu ermöglichen, wo die Rohrmündung steht und um so mit Sicherheit die Cervix-
schleimhaut, den inneren Muttermund und die diesem benachbarte Korpuszone von
der Dämpfung ausschließen zu können.
Das zur Atmo- und Zestokausis durchaus notwendige Instrumentarium be-
steht aus: I.Kessel und Zubehör, 2. 1 Atmokauter aus Metall (2-3 r/w Metallänge)
mit mittelstarkem und starkem Celluvertmantel zwecks vollständigen Abschlusses der
Cervix gegen den aus der Korpushöhle rückströmenden heißen Dampf, 3. einem
mittelstarken und einem sehr starken Atmokauter, ganz aus Celluvert, 4. einem mittel-
starken Zestokauter mit Gummidrainisolierung (dieser nicht unbedingt nötig).
Als Hilfsinstrumente, besonders zur Ersparung von Assistenz dienen noch
Zangen mit abnehmbaren Griffen (Atmokausiszangen) und von den Kranken selbst
zu haltende kurze {ö S an) hölzerne Röhrenspiegel; jedoch genügt sonst auch das
übliche Instrumentarium zur Intrauterintherapie.
Technik der Atmokausis (nach Pincus).
1. Vorbedingung für ein gutes Funktionieren des Apparates ist das sorg-
fältige Reinigen der Röhren nach jeder Atmokausis; es dürfen keine alten
Gerinnsel im Röhrensystem sitzen bleiben. Man nimmt nach dem Gebrauche den
Katheter auseinander, nimmt den Cervixschutz ab und legt die Metallteile, auch den
Verlängerungsschlauch, in eine heiße Kaliseifenlösung. Nach einer halben Stunde
lockert man die Gerinnsel mit Draht und spritzt mit einer starken Wundspritze durch.
Der Cervixschutz wird besonders mit Sublimat und Seifenspiritus abgebürstet. Beim
Abnehmen und Anfügen der Ansätze sind zur Verhütung eines Bruches des Zu-
leitungsrohres diese ersteren [festzuhalten und nur die Schraubenmutter zu drehen.
2. Unmittelbar vor jeder Anwendung werden das Katheterrohr und der Ver-
bindungsschlauch mitsamt seinem Stoffüberzug durch Auskochen sterilisiert; der
Celluvert-Cervixschutz wird nur einen kurzen Augenblick in kochendes Wasser
ohne Sodazusatz gehalten oder mit Kaliseifenspiritus abgerieben und mit Sublimat
gebürstet.
3. Man füllt den Kessel für Temperaturen von 100—105° C mit 0-2/, für
105—120° mit 0-3/ Wasser, das frei von Kesselstein bildenden Beimengungen sein
muß und dem man bei sehr starken Blutungen 15 Tropfen von in Wasser gelöstem
Kreosotum purum, das blutstillend und desinfizierend wirkt, oder einer 2 — 3% igen
Formalinlösung zusetzt. Auf den dampfdichten, festen Verschluß aller Verschrau-
bungen, besonders auch an dem Katheter, sowie auf das richtige Funktionieren des
Thermometers ist zu achten. Alsdann erhitzt man bei niedrigen Temperaturen mit
dem Doppel-, bei höheren mit dem Revolverbrenner bis zu dem gewünschten Grade
bei quer gestelltem (geschlossenem) Hahn. Durch Öffnen desselben läßt man aus
dem nach unten geneigten Katheter das niedergeschlagene Wasser abfließen, wärmt
die Leitung vor und überzeugt sich zugleich, daß der Dampf ungehindert durch die
Katheterfenster, resp. das Ableitungsrohr ausströmt.
4. Nun schließt man den Hahn wieder und achtet darauf, die Temperatur bis
zur Applikation auf der gewünschten Höhe zu erhalten.
56 Atmokausis.
Nach vorausgeschickter, genauer kombinierter Untersuchung, um etwa vor-
handene Kontraindikationen zu entdecken, wird die Kranke, wie zu jeder intrauterinen
AppHkation, gesäubert und desinfiziert. In Steißrücken- oder Steinschnittlage wird
alsdann die Portio freigelegt, u.zw. entweder mittels Simonschen Rinnenspeculums
und unter Fixierung durch eine Kugelzange oder (nach Pincus) zum Schutz vor
Verbrühungen und zur Sparung von Assistenz durch hölzerne, kurze, von der
Kranken selbst zu haltende Röhrenspecula und Widerhakenzangen mit abnehm-
baren Griffen. Die Ausführung der Vaporisation mit Hilfe eines Assistenten ist
jedenfalls sicherer und bequemer.
Der Uterus wird zunächst sondiert, die Dicke und Beschaffenheit seiner Wandung
sowie die Empfindlichkeit des Endometrium geprüft, die Weite und Länge des
Cavum gemessen, u. zw. muß nicht nur die Gesamtsondenlänge des Uterus, sondern
auch die Lage des inneren Muttermundes bestimmt werden, um an der Hand der
Zentimetereinteilung des Rohres die Cervicalhöhle und die dicht oberhalb des
inneren Muttermundes gelegene Korpuszone mit Sicherheit von der Dämpfung
ausschließen zu können (Fuchs). Eine weitere wesentliche Vorbedingung
für die Dampfanwendung ist eine ausgiebige Cervixdilatation. Der Vorschlag
Stöckeis, nur in dringenden Fällen, bei Blutung, forciert (mit Hegarschen oder
Fritschschen Metall- oder Glasdilatatorien) zu erweitern und im übrigen mehr
von der Laminaria Gebrauch zu machen, verdient Beachtung. Die Anwendung
der Laminaria ist fast schmerzlos und ermöglicht die Ausführung der Atmo-
kausis ohne Narkose. Dies ist besonders bei ausgebluteten Frauen mit Herzfleisch-
degeneration von größter Wichtigkeit. Die ausschließlich instrumentelle Erweiterung
ist aber nicht bloß bei Virgines und Nulliparen, sondern oft auch bei Frauen im
klimakterischen Alter, bei denen die letzte Entbindung schon viele Jahre zurückliegt
— und für präklimakterische Blutungen kommt ja hauptsächlich die Atmokausis in
Betracht — wegen des gerade hier nicht selten hypertrophischen, langen, starren
und unnachgiebigen Collum recht schmerzhaft und ohne Narkose kaum durchführ-
bar. Sodann ermöglicht die der Laminariaanwendung folgende Hyperämie und seröse
Durchtränkung des Uterus eine leichtere, auch seitliche Beweglichkeit des Atmo-
kauters im Uteruscavum, so daß man auf eine gleichmäßige Wirkung des Dampfes
bis in die Tubenecken hinein rechnen kann. Endlich aber begünstigt die durch die
Laminariawirkung hervorgerufene Hyperämie des Uterus beim Einströmen des
Dampfes kräftige Kontraktionen, von deren Stärke der Erfolg der Atmokausis
größtenteils abhängt. Ihr Ausbleiben verzögert die Lösung und Ausstoßung des Ätz-
schorfes und führt zu Nachblutungen, die dann als Mißerfolg der Atmokausis ge-
deutet werden. Die Anwendung der Laminaria verlängert die Vorbereitungen höch-
stens um 24 Stunden, wenn man — wie Verf. dies schon seit langen Jahren tut —
zunächst mit Hegarschen Dilatatorien bis etwa Nr. 10 erweitert, dann einen mög-
lichst dicken Laminariastift einlegt und nach dessen Entfernung in etwa 20 — 24
Stunden, wenn die erzielte Erweiterung für die Austastung der Uterushöhle nicht
genügt, eine weitere Bougiedilatation bis Nr. 20 — 26, die jetzt meist leicht und
schmerzlos ist, vornimmt. Selbstredend muß dann bei der Auswahl des Celluvert-
schutzes, resp. des Dührssenschen Celluvertrohres auf eine solche Dicke, bzw. Rohr-
stärke geachtet werden, daß der aus der Uterushöhle rückströmende Dampf nicht neben
dem Rohr vorbei entweichen und die Cervixschleimhaut anätzen kann. Genügen
fingerstarke Celluverthüllen nicht, so kann man sie durch ein darüber gezogenes
Drainrohr verstärken, besonders wenn es sich um einen schlaffen, muskelschwachen,
sich schlecht oder gar nicht zusammenziehenden Uterus handelt — eine Beschaffenheit,
Atmokausis. 57
die sich schon bei der Laminariaerweiterung offenbart. Der Cervixschutz muß bis
über den inneren Muttermund reichen; die Spitze des Katheterrohres soll den
Fundus uteri nicht berühren. Um dies zu ermöglichen, dienen verschieden gestaltete
Ansätze mit verschieden langem Cervixschutz (b, d).
Eine weitere Grundregel ist. daß die Uterushöhle absolut leer sein muß, leer
von Tumoren, ti- und Piacentarresten und Wucherungen, aber auch leer von Ge-
rinnseln, Schleim und Flüssigkeit bei gleichzeitiger Anämie der Mucosa. Vor jeder
Atmo- und Zestokausis ist daher die Uterusinnenfläche sorgfältig zu
reinigen und auszutrocknen. Am geeignetsten ist Irrigation mit einer l%igen
Lösung von Wasserstoffsuperoxyd, das gleichzeitig desinfizierend und hämostatisch
wirkt (Fuchs). Bei stärkerer Blutung, z. B. nach der der Dämpfung vorausge-
schickten Curettage, empfehlen Pincus das Eusemin, Gramer und Peters das Per-
hydrol in Verbindung mit Adrenalin (1:1000) sowie zwecks Austrocknung die Aus-
stopfung der Uterushöhle mit Adrenalingaze, die erst unmittelbar vor Einführung
des Atmokauters entfernt wird. Den letztgenannten Zweck erfüllen auch watte-
umwickelte Playfairsche Sonden.
5. Nachdem man durch Querstellen des Hahnes den Dampf vom Katheter
völlig abgesperrt hat, führt man unter gleichzeitiger leichter Senkung des Griffes
des Instrumentes (zur Erleichterung des Abflusses von Blut u. dgl. durch das Ab-
leitungsrohr) dasselbe schnell durch den Cer\äcalkanal in die Uterushöhle ein und
läl')t nun erst durch langsame Geradestellung des Hahnes den Dampf einströmen,
indem man — unter gleichzeitiger Überwachung der Kontraktion des Uterus durch
die Hand des Operateurs oder Assistenten — den Katheter leicht vor- und zurück-
schiebt, sowie nach beiden Seiten bewegt. Der metallene Ansatz darf wegen der
Gefahr eines zu starken Kontaktes, das Dührssensche Celluvertrohr zur Verhütung
der Verlegung der oberen Öffnung hiebei nicht den Fundus berühren. Fuchs rät,
nicht in einer Zeitfolge zu dämpfen, sondern in mehreren Absätzen; er beginnt die
Vaporisation nach Einstellung des Rohres auf ca. 1 cm von der Funduskuppe ent-
fernt, dämpft darauf durch allmähliches Zurückgehen mit dem Rohre bei leichten
seitlichen Bewegungen bis ""^ ^^^ oberhalb des inneren Muttermundes in mehreren
Absätzen von etwa 5 — 10 (im ganzen 25 — 36 — 60'') Sekunden, während deren der
Dampfstrom zeitweise unterbrochen wird. Wenn sich hiebei das Ableitungsrohr
durch Gerinnsel verstopft zeigt oder Dampf neben dem Cervixschutz nach außen
dringt, sperre man sofort, zur Vermeidung eines übermäßigen Ansteigens der Tem-
peratur im Uterus oder einer Verbrühung der Gegend des inneren Muttermundes
und der Cervixschleimhaut, durch Querstellen des Hahnes den Dampf ganz ab und
ziehe den Katheter heraus.
6. Ist die zur Atmo- oder Zestokausis nötige Zeit (s. u.) verstrichen,
so' stellt man den Hahn quer, entfernt das Instrument schnell aus dem Uterus,
spült die Portio mit kühlem, sterilem Wasser ab und legt einen Jodoformgaze-
bausch vor dieselbe. Manche stopfen zur Vermeidung der ascendierenden Infektion
auch die Uterushöhle lose mit Jodoformgaze aus, die am 5. bis 6. Tage p. op.
entfernt wird, doch dürfte dies kaum vor aus der Scheide aufsteigenden Keimen
schützen. Bei weitem oder buchtigem Cavum und zur Obliteration rät Pincus,
ausschließlich die Atmokausis anzuwenden; bei Myom, zur Vermeidung von Kon-
takten, die Dührssenschen Ansätze; die letzteren werden von Fuchs und Schaller
wegen des sichereren Cervixschutzes und der gleichmäßigen Dampfeinwirkung für
den Pincusschen Ansätzen überlegen und „für das einzig und allein erlaubte Instru-
ment zur Ausführung einer kunstgerechten Uterusdämpfung" bezeichnet. Der Verfasser
58 Atmokausis.
hat in sehr zahlreichen Fällen auch mit Pincus sehen Metallansätzen sehr gute primäre
und Dauerresultate erzielt und niemals Komplikationen, wie unbeabsichtigte oder
unvollständige Obliteration mit Hämatometra oder septische Infektion mit Fieber,
Exsudatbildung etc. gesehen. Über das Pro und Kontra der Uterusdämpfung bei
Myomen wird bei der Indikationstellung, über die Notwendigkeit und Nützlichkeit
der Zestokausis weiter unten noch gesprochen werden.
7. Eine Frage von fundamentaler Bedeutung ist die Kombination der
Curettage mit der Vaporisation. Da vor jeder Dämpfung die Malignität der
Uteruserkrankung streng ausgeschlossen sein muß, so ergibt sich für alle nach dieser
Richtung verdächtigen Fälle die Notwendigkeit der vorherigen Austastung und
Probeauskratzung. Glaubt man jedoch aus dem klinischen Verlauf und nach dem
Ergebnis der sonstigen objektiven Untersuchung die Malignität mit Sicherheit aus-
schließen zu können — und dies wird, da es sich in der überwiegenden Mehrzahl
der einschlägigen Fälle um präklimakterische Blutungen handelt, verhältnismäßig
selten der Fall sein — so entsteht die Frage, ob die Atmo- oder Zestokausis
für sich allein zur Blutstillung genügen, oder ob sie nur als eine wirk-
same Ergänzung der vorausgeschickten Vaporisation anzuwenden sind und
ferner, ob die Dämpfung im unmittelbaren Anschluß an die Abrasio, in
einer Sitzung oder erst nach einem Intervall von mehreren Tagen
auszuführen ist.
Übereinstimmend wird in den neuesten Arbeiten von Baisch, Fuchs und
Schaller der Grundsatz aufgestellt, keine Dämpfung ohne vorausgeschickte
Abrasion auszuführen. Pincus allerdings (2. Aufl., p. 212) nimmt als Richt-
schnur an, daß im produktiven Alter der Frau die Kombination der Abrasio mit
der Atmokausis die Ausnahme, im klimakterischen Alter dagegen die Regel bilden
solle. Der Verfasser hat schon seit länger als 5 Jahren regelmäßig beide Methoden
kombiniert und damit sehr gute Erfolge erzielt. Da — wie oben bemerkt — meist
schon aus diagnostischen Gründen eine Abrasio mucosae notwendig ist, da ferner
nach den histologischen Untersuchungen Baischs die Tiefe der Wirkung, die Dicke
der verbrannten Schicht keineswegs in direkter Proportion zur Höhe der Temperatur
und zur Einwirkungsdauer des Dampfes steht, vielmehr die therapeutische Wirkung
hauptsächlich von der histologischen Natur des verbrannten Gewebes, d. h. von der
Mächtigkeit der Drüsenschicht abhängt, so ist mangels unserer Kenntnis von dem
Zustande der letzteren vor dem Eingriff, die Entfernung und Untersuchung der
Schleimhaut vor der Dämpfung nötig, wenn der Endeffekt nicht dem Zufall anheim-
gegeben sein soll. Dadurch entscheidet sich auch meines Erachtens die Frage nach
der Ein- oder Zweizeitigkeit der Operation. Werth-Fuchs und Schaller operieren
einzeitig; sie haben dadurch den Vorteil der Zeitersparnis und ferner den der
unmittelbaren Einwirkung des Dampfes auf die Regenerationszone, d. h. die durch
die Curette bloßgelegten tiefer gelegenen Drüsenreste, die gerade beeinflußt werden
sollen. Vaporisiert man erst 5 — 7 Tage nach der Curettage (Baisch), so trifft der
Dampf auf Granulationsgewebe und schon teilweise neu formierten Drüsenkörper.
Die von den Anhängern der zweizeitigen Methode betonte größere Schmerzhaftigkeit
der Dämpfung unmittelbar nach der Abrasio, kann durch die Narkose beseitigt werden;
ebenso kann eine der Auskratzung zuweilen folgende stärkere Blutung durch die oben-
genannten geeigneten Mittel soweit gestillt werden, daß sie für X'ornahme und den
Enderfolg der unmittelbar nachfolgenden Dämpfung nicht störend w irkt. Wenn nun
Pincus diese Frage, ob ein- oder zweizeitige Vornahme von Abrasio und Atmo-
kausis dahin beantwortet, daß eine zeitliche Trennung stets erwünscht, oft notwendig
Atmokausis. 5Q
ist, so möchten wir, mit Rücksicht auf die histologischen Untersuchungen von Baisch
und auf unsere praktischen Erfahrungen, folgendes Verfahren anempfehlen. Hat die
Probeausschabung eine dicke, hypertrophische Uterusschleimhaut zutage gefördert,
so ist im allgemeinen einzeitig vorzugehen, um die direkte Eirfwirkung des Dampf-
stromes auf die Regenerationsschicht zu ermöglichen und zugleich mit einer Neubildung
des Drüsenkörpers auch die Wiederkehr der Blutungen zu verhindern.
Nur bei jüngeren Personen, bei denen man auf die Erhaltung von Menstruation
und Conception Wert legen muß, ist ein Intervall von 6 — 8 Tagen zu beobachten.
Durch die inzwischen gebildeten Granulationen ist die Tiefenwirkung des Dampf-
stromes eine geringere, die Regeneration der Schleimhaut ermöglichende. Erfahrungs-
gemäß ist auch hier die Dauerwirkung der Blutstillung eine gute, wenn auch nicht
absolut zuverlässige wie bei einzeitigem Operieren. Aber man ist vor einer un-
beabsichtigten Obliteration, besonders bei Nachbehandlung durch prophylaktisches
Sondieren sicher und kann lieber bei etwa rezidivierender Blutung in einiger Zeit
die Atmokausis wiederholen. Bei dieser Methodik braucht man auch nicht - wie
dies Baisch tut, die Vaporisation bei jüngeren Personen für absolut kontra-
indiziert erklären. Man stellt dieselben sonst nur vor die Wahl von Curettage mit
entsprechender Nachbehandlung oder — falls diese zur Blutstillung versagen —
Totalexstirpation. Gerade zur Vermeidung dieser letzteren aber, ganz besonders bei
jüngeren Personen, ist die Atmokausis ein wichtiges Ergänzungsmittel unserer
Therapie!
Ergibt die Ausschabung — wie meist bei den Meno- und Metrorrhagien im
klimakterischen Alter — eine nur wenig verdickte oder sogar schon etwas atrophische
Schleimhaut, so kann mit der Dämpfung 6 — 8 Tage gewartet werden; die Tiefen-
wirkung des Dampfes ist auch nach dieser Zeit um so eher genügend, als die
Regenerationstendenz der Drüsen in diesem Alter keine sehr erhebliche mehr zu sein
pflegt. Atmokausis ohne Curettage soll nur ausnahmsweise bei lebensgefährlichen
Blutungen in den seltenen Fällen von Hämophilie, Morbus Werlhofii, Leukämie und
vielleicht auch Diabetes mellitus (hier stets ohne Narkose) Platz greifen. Hochgradige
Anämie und schlaffen Uterus (Pincus) können wir als Ausschlußgrund für die
Curette nicht anerkennen; wer das Instrument zu führen weiß, wird auch hier keine
Perforation machen.
8. Man lasse, namentlich bei jüngeren Frauen, den Dampf lieber kurze Zeit
(10—15 — 20 Sekunden bei höherer Temperatur (115 — 120^^ C), als längere Zeit
(Maximum 20 — 30 Sekunden) bei 100— 1050C einwirken und berücksichtige bei der
Zeitdauer stets die Dicke der Uteruswand und namentlich die Kontraktion des Uterus.
Je stärker sie ist, desto mehr kürze man die Operation ab; der Zweck der Blut-
stillung ist meist erreicht, wenn eine feste und dauernde Zusammenziehung ein-
getreten ist.
9. Eine Obliteration der Uterushöhle darf nie während manifester Blutung
erstrebt werden; erst nach Stillung der Blutung und sorgfältiger Reinigung von
Schleim und Gerinnseln ist das Ziel erreichbar, u. zw. leichter in zwei Sitzungen von
je ca. 1 Minute 115°, als in einer Sitzung von der doppelten Dauer. Die Wieder-
holung geschieht am besten nach der Schorflösung, bei beginnender Regeneration
der Schleimhaut, also etwa 15-21 Tage nach der ersten Anwendung. Eine Oblite-
ration darf nur bei Indicatio vitalis und zur Umgehung einer indizierten
Totalexstirpation ausgeführt werden. (Über die sog. Castratio uterina atmo-
caustica s. unter den Indikationen.) Stets muß hiebei die Cervixhöhle dauernd
durchgängig bleiben, um bei etwa unvollkommener Verödung der Uterushöhle und
60 Atmokausis.
Bildung einer Hämatometra durcli noch funktionierende Schleimhaut sich einen
Zugang zum Cavum zu erhalten.
10. Bis zur Schorflösung (bei mehr oberflächlichen Ätzungen etwa am 8.- 10. Tage)
empfiehlt sich Bettruhe. Nach dieser Zeit beobachte man wiederholt mit dem Speculum
und nehme etwa gelöste, den Uteruskanal verstopfende und den freien Sekretabfluß
hindernde Membranen mit der Pinzette weg. Temperatursteigerungen in den ersten
Tagen nach der Vaporisation sind weniger der Ausdruck einer septischen Infektion,
als die Folge von Sekretretention und versteckter, nicht palpabler entzündlicher
Prozesse in den Adnexen, wie solche z. B. auch bei der Laminariadilatation zuweilen
erst durch das reaktive Fieber erkannt werden (Zweifel).
Spülungen und intrauterine Behandlung sind in dieser Zeit wegen der Gefahr
des Keimimports aus der Scheide in die Uterushöhle und einer Infektion des an
sich aseptischen Ätzschorfes möglichst zu vermeiden.
Rezidivierende Blutungen nach der Atmokausis haben ihre Ursache
nicht selten in verzögerter Abstoßung des Ätzschorfes; Bai seh fand noch 2-5 Monate
nach der Dämpfung unvollständige Schorflösung als Quelle erneuter Blutungen und
nimmt mit Recht an, daß sich dies in den seltenen Fällen ereignet, wo der Uterus-
muskel zu schwach geworden ist, um durch feste Kontraktion während der Atmokausis
der Tiefenwirkung dieser letzteren einen gewissen Widerstand zu bieten und um
weiterhin die zur Ausstoßung der nekrotisierten Teile erforderliche Expulsionskraft
zu entfalten. Er schritt deshalb auch wegen dieser erneuten Blutungen nicht zur
Totalexstirpation, sondern nur zur Entfernung der nekrotischen Bröckel und wieder-
holter Vaporisation, die denn auch zum Ziele führte.
Nach unseren Erfahrungen warte man, wenn die Blutungen nicht lebens-
gefährlich sind, lieber die folgenden 2 — 3 Menstruationen ab; zuweilen sind die
ersten, der Operation folgenden Menses noch stark, während die späteren sich normal
verhalten. Versagt die Atmokausis trotz rechtzeitiger und vollständiger Schorflösung,
so ist, falls dies nicht schon zuvor geschehen, die digitale Austastung indiziert und
erst wenn diese (Tubenecken, polypöse Bildungen!) negativ ausfällt, 1— Smalige
Wiederholung der Dämpfung bis zur Zerstörung der Funktion der Mucosa, entweder
mit Erhaltung des Cavum durch Sondierungen und intrauterine Jodoformgazeein-
lagen, oder bis zur Obliteration auszuführen. Bei positivem Ausfall der Austastung,
z. B. beim Befund eines Polypen in einer Tubenecke, mul^ diese letztere, aber erst
nach dem Schorfabgange, einer gründlichen Abrasio und Zestokausis unterworfen
und erst später eine etwa noch nötig erachtete Obliteration angestrebt werden.
Sicheren Schutz vor dieser letztgenannten Eventualität gewährt der schon
früher aufgestellte Grundsatz, vor jeder Atmokausis digital abzutasten
und probeweise zu curettieren.
11. Die Kontraindikationen der Vaporisation decken sich im allgemeinen
mit den für die intrauterine Therapie anerkannten. Insbesondere besteht eine absolute
Kontraindikation: a) bei malignen, noch operablen Neubildungen der l'terushöhle;
b) bei irgend welchem anderen Contentum der Oebärmutterhöhle, seien es juilypöse
Wucherungen, Polypen, submuköse oder auch interstitiell-submukös entwickelte, nur
mit einem flachen Segment in die Uterushöhle hineinragende Myome; c) bei Retro-
versio-flexio vor der Aufrichtung; d) bei akuten oder chronischen, entzündlichen oder
eiterigen Affektionen der Adnexe, des Pelviperitoneum und des Beckenbindegewebes;
e) bei intra- oder extraperitonealen Blutergüssen in der Umgebung des LUerus (1 lämato-
celen, Häniatonien), sowie selbst kleinen intraligamentären Tumoren neben dem Uterus;
f) bei Gonorrhöe; o) die Zestokausis ist bei schlaffwandigem Uterus kontraindiziert.
Atmokausis. 61
Bei torpider, chronischer Entzünduno- der Adnexe oder Paranietrieii kann bei
vitaler Indikation ein X'ersuch der Dämpfung i^eniacht werden, wenn bei der Beob-
achtung]: der Menstruation oder bei einer präliminaren, intravaginalen Belastung
(s. Kapitel „Belastung", Pincus) sich keine \ermehrte Schwellung, Schmerzen oder
Fieber zeigen.
Tritt während der Dämpfung selbst lebhafter, nicht auf hysterischer Grundlage
beruhender Schmerz auf, so mui5 sofort unterbrochen werden.
Die Atmokausis ist indiziert bei allen uterinen Blutungen, die mit den
bekannten einfacheren Mitteln nicht beseitigt werden können. Hiezu gehören in
erster Reihe: a) die präklimakterischen oder klimakterischen Blutungen.
Sie sind das eigentliche und anerkannte Gebiet für die Atmokausis. in derartigen
Fällen, wo die Austastung der Uterushöhle und die Probeauskratzung ein relativ
geringfügiges Resultat (Endometritis chron.) oder auch ein völlig negatives ergaben,
mußte (und wird noch von manchen Seiten) wegen bedrohlicher, durch die üblichen
Methoden nicht stillbarer Blutungen meist zur Totalexstirpation geschritten werden.
Hier ist die Atmokausis, die nötigenfalls bis zu dem Endeffekt der Obliteration des
Cavum uteri gesteigert werden kann, ein ungleich milderes und fast ausnaimislos
wirksames Mittel. Besonders gegenüber der immer noch vielfach geübten kritiklosen
Anwendung und Wiederholung (10— 15mal!) der Curettage sah auch der Verfasser
in zahlreichen Fällen die Atmokausis von promptester Wirkung, ohne dieselbe bis
zur Herbeiführung der Obliteration steigern zu müssen. In den Fällen, wo die
Vaporisation versagt, handelt es sich fast immer um eine Arteriosklerose der Gefäße
oder um eine hochgradigere bindegewebige Entartung der Uterusmuskulatur mit
Verlust ihrer Kontraktil ität, welch letztere eine Hauptbedingung für den Erfolg der
Dämpfung ist. Hier ist dann in der Tat als ultimum refugium die Totalexstirpation
indiziert, b) Eine fernere Indikation für die Dämpfung bilden die seltenen Fälle von
Hämophilie, Morbus Werlhafii, Leukämie und Diabetes mellitus mit ihren
zuweilen lebensgefährdenden Meno- und Metrorrhagien, c) Bestimmte Formen von
Myomblutungen. Rein submuköser oder mehr intramuraler Sitz des Myoms mit
fühlbarer Vorwölbung der Mucosa in die Korpushöhle gelten wegen der Gefahr
einer Gangrän der Matrix durch Kontakt mit dem heißen äußeren Katheterrohr
oder durch den Dampf als direkte Kontraindikation. Dührssen empfahl die Vapori-
sation bei kleineren und mittelgroßen, interstitiellen und subserösen
Myomen, wo die Blutung das hauptsächlichste Symptom darstellt, als ein gutes
Blutstillungsmittel, besonders bei ausgebluteten, herzschwachen Individuen,
die augenscheinlich eine Operation nicht vertragen würden. Hier ist die
Atmokausis als Vorakt einer späteren, unter günstigeren Verhältnissen vorzunehmenden
Radikaloperation ein gutes Palliativverfahren. Wenn man hiebei den Rat Dührssens
befolgt, bei jüngeren Individuen den Dampf nur ganz kurz (V4 Minute) einwirken
zu lassen und die Applikation erst nach Ablauf der nächsten Menstruation zu wieder-
holen, sowie hier nur den Celluvertansatz anzuwenden, so tritt zuweilen, besonders
in der Nähe der Klimax, dauernde Hämostase und sogar Verkleinerung und Rück-
bildung von Myomen ein. Der Verfasser selbst beobachtete dies bei einer 43jährigen^
hochgradig anämischen und herzschwachen Patientin mit bis zum Nabel reichendem
interstitiellen diffusen Uterusmyom und erschöpfenden Menorrhagien. Nach wieder-
holter Atmokausis (115^, 20") wurden die Menses regelmäßig und normal stark, das
vorher sehr weiche, fast cystös sich anfühlende Myom verkleinerte sich merklich
und ist seit 2 Jahren stationär geblieben. Solche Beobachtungen sind von ver-
schiedenen Seiten gemacht. Utermann berichtet aus der Kieler Klinik darüber;
62 Atmokausis.
Pincus verfügt jetzt über etwa 60 Myomfälle mit nur einer oberflächlichen Nekrose.
Die Erfolge sind zuweilen ausgezeichnet, mehr als palliativ, und die Gefahren lassen
sich bei seinem Vorgehen sehr einschränken: „Pincus benutzt hier nur noch Celluvert-
ansätze und nimmt, wenn irgend möglich, die eigentliche Behandlung außerhalb
der Zeit der Blutung vor. Einer jeden Dämpfung bei Myomblutung hat eine digitale
Abtastung vorauszugehen; bei ausgebuchtetem Cavum ist die Atmokausis streng
kontraindiziert. Je größer und weiter das Cavum ist, desto größeren Dampfdruck
verwendet man. Es empfiehlt sich, die seitlichen Öffnungen des Zuleitungsrohres
mit einem ganz feinen Gummiröhrchen zu verschließen, damit der Dampf mit
größerer Wucht nur vorn ausströmt und damit eine Garantie gegeben ist, daß der
aus dem Ableitungsrohr rückströmende Dampf auch tatsächlich mit dem Cavum in
Berührung gekommen ist. Man erhöht vorteilhaft den Dampfdruck, indem man den
Dampfstrom während der Atmokausis vorübergehend wiederholt am Ableitungsrohr
absperrt. Bei bedrohlicher Blutung dämpfe man eventuell nur zur momentanen Blut-
stillung so kurz wie möglich 118—120°; außerhalb der Zeit der Blutung 115°, 15".
Sobald der Uterus sich gereinigt, wiederum 115°, 10—15", und so 3 — 4 — 5mal in
Pausen von 3 — 4 Wochen, allmählich nur 6—10", aber immer 115°. Es tritt so eine
Schrumpfung, keine Verödung der hyperplastischen Schleimhaut ein und es werden
große Gebiete der Schleimhaut ausgeschaltet, ohne daß eine ernste Verletzung der
Matrix zu fürchten ist." Das letztgenannte Ereignis ist der wunde Punkt des Ver-
fahrens bei Myomen. Der Verfasser hat, ebenso wie Stöckel, im Anschluß und in-
folge der Atmokausis eine submuköse Entwicklung ursprünglich intramural gelegener
Myome eintreten sehen. Während in Stöckeis Fall nach der Dämpfung die Blutungen
fortdauerten und schließlich zur Totalexstirpation nötigten, kam es in unseren 2 Fällen,
die mit allen Kautelen behandelt wurden, zum rascheren Wachstum und zur Matrix-
gangrän und Verjauchung der ursprünglich ganz flach in die Uterushöhle sich vor-
wölbenden Myomknoten; dieselben wurden schließlich mit gutem Erfolge vaginal
enucleiert. Ebenso berichtete jüngst Schaller, daß in einem Falle 5 Monate nach
der Dämpfung 2 nekrotisierende Myome unter Fieber ausgestoßen wurden. Als
ein Radikalverfahren vermögen wir also die Atmokausis bei Uterus-
myomen trotz der zuweilen in der Nähe der Klimax nach ihr eintretenden
Verkleinerungen und Schrumpfungen der Myome nicht anzuerkennen.
Oft genug sieht man den letztgenannten Vorgang in diesem Alter auch spontan
eintreten.
Die Gefahr der Matrixgangrän läßt sich selbst bei sorgfältigster Austastung
und vorsichtigstem Vorgehen nicht ganz umgehen; ein anscheinend völlig intra-
mural sitzender Myotn knoten kann durch die der ersten Atmokausis folgenden Uterus-
kontraktionen nach der Schleimhautseite zu gedrängt werden, bei den folgenden
Dämpfungen nur noch dünne Kapselschichten über sich haben und durch deren
Verbrühung seiner Matrix beraubt, schließlich der Gangrän anheimfallen.
Die Bestimmung, ob ein Myomknoten rein intramural oder intramuralsubmukös
sitzt, ist zuweilen, besonders bei verlängerter, gewundener und vielbuchtiger Uterus-
höhlc unmöglich. Aus dem letzteren Verhalten des Uteruskanals bei Myomen resultiert
auch die von Gottschalk, Stöckel u. a. hervorgehobene Eliminieruiig ganzer Uterus-
partien aus dem Bereich der Dampfeinwirkung.
Es kann daher die Atmokausis bei Myomen zurzeit noch nicht all-
gemein empfohlen werden. Weitere Beobachtungen müssen über ihre
Eignung noch gemacht werden. X'orläufig kann sie hiebei als Blutstillungs-
mittel nur dann in brage kommen, wenn beim Versagen anderer Hämo-
Atmokausis. 63
styptica der auijenblickliche Zustand der Kranken die radikale Operation
verbietet oder die letztere verweigert wird. Baisch u.a. .sind sogar der y\n-
siclit, daß Myome unter allen Umstcänden eine Vaporisation verbieten.
d) Alle Meno- und Metrorrhagien, die durch chronische Endometritis
(interstitialis, glandularis, hypertrophica, hyperplastica) bedingt sind, können, sofern
die hämorrhagische Findometritis nicht ihren Ursprung in entzündlichen Zustcänden
der .Adnexe oder Eierstücke hat, mit den nötigen Kautelen atmokaustisch behandelt
werden. Die besondere Eignung des Verfahrens zur Stillung prä- und postklima-
kterischer, endometritischer Blutungen ist bereits hervorgehoben worden. Für die
Fälle von Endometritis bei Frauen in der Zeit der Geschlechtsreife, sei es die hämor-
rhagische oder hypersekretorische Form, besitzen wir in der Ätzung mit Formalin-
stäbchen (Menge) und eventuell in der Curette einfachere und wirksamere Be-
handlungsmethoden. Die Therapie der mit gonorrhöischer Infektion in Zusammen-
hang stehenden Endometritis mittels Dämpfung wird noch besonders besprochen
werden. Bei hartnäckigen, nicht infektiösen, gegen andere Behandlungsmethoden
refraktären, häufig mit Pruritus vergesellschafteten Katarrhen des präklimakterischen
oder klimakterischen Alters sah Wal eher in 4 Fällen vollen Erfolg eintreten. Es
ist dies dieselbe Indikation, die Pincus für den Fluor (Endometritis) prä- und
namentlich postklimaktericus aufstellt, gegen den die Atmokausis bis zur Funktions-
zerstörung, in extremis bis zur Obliteration gefahrlos durchgeführt werden kann
und muß. Stöckeis Erfahrungen mit der atmokaustischen Behandlung der Endo-
metritis (glandularis) sind dagegen keine günstigen, und ebenso skeptisch spricht er
sich über die zu erwartenden Dauererfolge bei einem hervorragenden endometritischen
Symptom, der Dysmenorrhöe, aus. Pincus empfiehlt selbstredend die Anwendung
des Dampfes nur bei unkomplizierter Endometritis dysmenorrhoica, u.zw.
hier nur die Zestokausis (115°, 2 — 4").
Die flüchtige Hitzewirkung soll anästhesierend auf das überempfindliche Endo-
metrium wirken; in 11 beobachteten Fällen bestand vor der Anwendung Sonden-
empfindlichkeit, nach der Abheilung nicht mehr. Auch v. Steinbüchel erzielte in
4 Fällen von Dysmenorrhöe 3mal volle Heilung, Imal Besserung. Pincus gesteht
aber selbst zu, daß in vielen dieser Fälle Suggestion bei Hysterie (ähnlich wie bei
der nasalen Therapie der Dysmenorrhöe) wirksam gewesen sein mag; in anderen
wirkte wohl die vorausgeschickte Dilatation und der freiere Sekretabfluß mit. Genau
dieselben Besserungen wie durch Zestokausis, auch bei Dysmenorrhoea membranacea,
sieht man bei der oben angedeuteten üblichen Endometritistherapie und ganz be-
sonders auch mit der Apostolischen Intrauterinkathode.
Wenn übrigens Pincus den Zestokauter deshalb am geeignetsten für die Dys-
menorrhöebehandlung erachtet, weil er die erste Vorrichtung in dem gynäkologischen
Instrumentarium darstelle, welche eine lokalisierte Ätzung an einzelnen Stellen
der Wand, z. B. an den Tubenecken, gestatte, so weisen wir ihn auf den von unserem
Lehrer Spiegelberg angegebenen, in unserem Besitz befindlichen galvanokaustischen
Intrauterin-Porzellanbrenner hin, der in Form einer Uterussonde kalt an die bestimmte
Stelle des Cavum uteri appliziert und nun erst zum Glühen gebracht wurde. Die
dadurch erzielten Effekte waren aber oft zu [intensiv und keineswegs ermutigend.
Die rationelle Behandlung der Dysmenorrhöe als eines Symptoms der verschieden-
artigsten somatischen und psychischen Affektionen muß eine kausale sein, und viel
seltener, als bisher angenommen, dürfte in einer unkomplizierten Endometrit. chron.
die letzte und einzige Ursache derselben liegen. Dies ist auch von Fuchs angedeutet,
wenn er rät, von jeder genitalen Behandlung der Dysmenorrhöe so lange abzusehen,
64 Atmokausis.
als nicht die Möglichkeiten des Erfolges durch andere Methoden erschöpft sind, und
in ähnlicher Weise betont auch Menge die überwiegende Häufigkeit der nervösen
Dysmenorrhöe gegenüber der rein inflammatorischen Form.
e) Für Metritis chron., die ja gleichfalls nur ein Sammelname für verschiedene
Zustände ist, soll nach Pincus (Sammelforschung, p. 1642) und Ciuti (ibid., p. 1643)
die Atmokausis bessere und schnellere Resultate liefern als die älteren Behandlungs-
methoden, weil sich im Anschluß an die Dämpfung der Uterus fühlbar verkleinert
und klein bleibt. Vorbedingung dafür ist, daß die contractilen Elemente erhalten
geblieben, der Uterus beweglich und die Adnexe frei sind. Jede Fixation des
Uterus schädigt seine Contractilität und stellt den Erfolg in Frage. Hiezu ist zu be-
merken, daß die häufigste Form der Metritis chron., nämlich die die Endometrit.
chron. komplizierende, in derselben Weise und zugleich mit diesen allgemein und
lokal in der oben geschilderten Art zu behandeln ist, also der Atmokausis nicht be-
darf. Dauernde Verkleinerung des Organs kann ebensowenig durch ein- oder
mehrmalige Anwendung der Atmokausis wie durch irgend eine andere Form der
Intrauterintherapie erzielt werden, sondern nur die Folge von besserer Ernährung
des Organs und seinem Neuaufbau aus gesunden contractilen Elementen sein.
Dasselbe gilt von der Subinvolutio uteri post abortum oder partum maturuni.
Doch kann hier ein Hauptsymptom, Meno- und Metrorrhagien, die mit milderen
Mitteln erfolglos behandelt sind, die ein- oder mehrmalige Anwendung der Atmo-
kausis nötig machen. Doppelte Vorsicht wegen Verödung der postpuerperalen Uterus-
höhle ist aber auch hier gerade am Platze, da schon eine zu energische Ausschabung
in solchen Fällen zur Verwachsung geführt hat. Also hohe Temperaturen (110—115°),
aber kurze (6—10'') Einwirkung, nachfolgende intrauterine Gazetamponade und
wiederholte Sondierungen! Die chronisch-entzündlichen, speziell gonor-
rhöischen Veränderungen des Uterusmuskels sind eine strikte Kontra-
indikation gegen die Atmokausis wie gegen jede intrauterine Behandlung.
f) Die Indikation der Endometritis puerperalis septica, Sepsis puer-
peral is incipiens hat Pincus neuerdings selbst aufgegeben. Aber auch für die
Endometritis saprica, den putriden saprämischen Abortus, daß die Atmo-
kausis gegenüber den bisher geübten und bewährten Methoden im allgemeinen keine
Vorteile bringt und nur noch für ganz bestimmte Fälle, also für mangelhafte Kon-
traktion und Involution mit konsekutiven Blutungen als rationell anempfohlen werden
darf. Wir können uns demgegenüber nur den Ausführungen Stöckeis anscliließen,
der für den relativ harmlosen putriden Abort die Atmokausis nach gründlicher
Ausräumung für überflüssig und für eine unnötige Verlängerung des Eingriffes
erklärt. In 4 Fällen, in denen er nach dem Abort vaporisierte, war der Verlauf sehr
gut, jedoch nicht besser und nicht schlechter als ohne Atmokausis. Zudem ist gerade
beim puerperalen Uterus die Gefahr der Obliteration der HcÜile und der vorzeitigen
Atrophie des Organes eine erhöhte. Wir besitzen neben dcM- innerlichen oder sub-
cutanen Anwendung des Ergotin gegen schlechte Involution und Blutungen in den
heißen Uterusspülungen, eventuell mit Alkohol, und in einer der Ausräumung
folgenden Uterusausstopfung sicher wirksame und unschädliche .Wittel.
^4^;^ Die Herbeiführung künstlicher Sterilität durch die X'aporisation
(Castratio uterina atmokaustica) soll nach Pincus nur bei unheilbar kranken
Frauen aus unmittelbarer oder mittelbarer vitaler Indikation, u. zw. unter voller, wo-
möglich schriftlich erklärter Übereinstimmung beider Ehegatten und auf Grund eines
Konsiliums erfolgen. Als ziemlich unbestrittene Indikationen zur künstlichen Sterili-
sierung des Weibes gelten Lungen- und Knochentuberkulose, scliwere Herzfehler,
Atmokausis. 65
Morbus Briiilitii und schwere Psychosen mit ausgeprägter Neigung zu Selbstmord-
versuchen während der Schwangerschaft. Beckenverengerung zweiten und dritten
Orades, bei der nach vergeblichen Versuchen, lebende Kinder zu gewinnen, nur der
Kaiser- oder Schoßfugenschnitt Aussicht auf solche eröffnen, Ist, wegen der guten
Resultate, besonders der Hebotomie für Mutter und Kind, heutzutage kaum noch
eine zulässige Indikation; ebenso sind schwere Erschöpfungszustände nach rasch auf-
einanderfolgenden Geburten eine zu vage, je nach den sozialen Verhältnissen der
Patientin schwankende Anzeige und nicht minder die durch erneute Schwangerschaft
zu befürchtende Steigerung von schweren Formen der Hysterie und Hypochondrie.
Die Sterilisatio atmokaustica uterina erstrebt zwecks sicherer Funktionszerstörung
die Obliteration der Körperh()lile des Uterus; die Cervixhöhle kann und soll durch-
gängig bleiben. Zu diesem Zwecke werden die Tubenecken isoliert mit Abrasio
und Zestokausis behandelt und ferner nach vorausgeschickter Abrasio des ganzen
Cavum sein Endometrium wiederholt, aber nur mit Celluvertansätzen kauterisiert.
Nur so gelingt es, bei vollständiger Sicherheit der Obliteration des oberen Uterus-
abschnittes die Cervixhöhle durchgängig zu erhalten. Fritsch u. a. haben Cervix-
menstruation beobachtet. Fritsch, Gramer und Pincus haben aus vitaler Indi-
kation unheilbar kranke Frauen durch Atmokausis erfolgreich sterilisiert; die Ausfall-
erscheinungen sollen nur relativ geringfügig gewesen sein. Indessen bleibt bei dieser
uterinen Kastration innnerhin zu bedenken, daß damit für später die Gonceptions-
möglichkeit definitiv ausgeschlossen ist, während unter veränderten äußeren Ver-
hältnissen (z. B. nach dem Tode mehrerer, zur Zeit der Sterilisatio atmokaustica noch
lebender Kinder oder nach einer Trennung und anderweitigen Wiederverheiratung
der Ehegatten) der Wunsch nach Nachkommenschaft stärker sein kann als die Furcht
vor den Gefahren einer erneuten Schwangerschaft. Hier scheint die tubare Excision
bei mindestens gleich sicherem Sterilisierungseffekt doch die Chance der Möglich-
keit einer Wiederherstellung der Tubenlichtung zu bieten, wenn man nach Hof-
meier (p. 460) so verfährt, dal) nach doppelter Unterbindung und Durchtrennung
der Tube bis ins Ligamentum latum hinein der uterine Teil der durchschnittenen
Tube zwischen die Blätter des Ligamentum latum versenkt wird. Das Peritoneum
deckt so den Zugang zur Tube absolut, deren Lumen eventuell wieder hergestellt
werden kann. Die überwiegende Mehrheit der Operateure bevorzugt die tubare
Sterilisation. Nur in solchen Fällen, wo ein blutiger Eingriff kontraindiziert ist (z. B.
schwerem Vitium cordis), sowie bei Hämophilie, wo die dauernde Sistierung der
menstruellen Funktion zuweilen notwendig ist und die anderweitigen Operations-
verfahren wegen des mit ihnen verbundenen Blutverlustes nicht in Betracht kommen,
kann man die Castratio uterina atmokaustica als lebensrettende Operation in
jedem Alter gelten lassen. Von Guerard, Fritsch-Stöckel und Hantke liegen
in dieser Hinsicht günstige Erfahrungen vor.
h) Die Indikation der Uterusgonorrhöe muß — wie jetzt auch Pincus zu-
gibt — gestrichen werden. Auf den Versuch, die akute Endometritis gonorrhoica
durch die Atmokausis zu bekämpfen, hat er schon früher verzichtet. Aber auch die
chronische, unkomplizierte gonorrhöische Endometritis, gegen die beim
Versagen milderer Mittel Atmo-, resp. Zestokausis als ultima ratio der Therapie ein-
treten sollen, ist kein passendes Objekt für diese Heilmethode. Ganz abgesehen von
ihrer Seltenheit ist es hier gerade oft schwer, ja unmöglich, eine bereits vorhandene
Adnexaffektion auszuschließen. Der Rat von Pincus, mit der Atmo- oder Zestokausis
aufzuhören, sobald ein während derselben oder bald nachher auftretender Schmerz
auf eine latente Adnexaffektion hinweist, kommt meist zu spät. Der Schmerz ist ge-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 5
66 Atmokausis.
wohnlich nicht das Warnungssignal, sondern schon der Beginn der Adnexitis oder
Parametritis. Gewiß besteht das Bedürfnis nach einem Antigonorrhoicum, das bei
genügend tiefem Eindringen in die Schleimhaut zugleich bactericid wirkt. Aber eine
energische und genügend lang dauernde Tiefenwirkung der Dämpfung muß bei den
meist noch im produktiven Alter stehenden, an chronischer Uterusgonorrhöe leidenden
Frauen wegen Gefahr der Obliteration vermieden werden. Bei einer weniger intensiven
und kurz dauernden Vaporisation aber kann bestenfalls das Verschwinden des eiterigen
Ausflusses, also keine bakteriologische, sondern höchstens eine klinische Heilung
erreicht werden; diese aber ist auch durch mildere Mittel und auf weniger gefährlichem
Wege zu erzielen.
i) Auch die unkomplizierte Endometritis tuberculosa läßt Pincus mit
Recht als Indikation zur Atmokausis fallen. Nur wenn die Totalexstirpation aus
äußeren, somatischen Gründen unmöglich ist oder verweigert wird, wenn reichlicher
Fluor und Menorrhagien vorhanden sind, soll nicht — wie bisher — die Curette
allein, sondern die Kombination von Curettage und Atmokausis verwertet werden.
k) Bei inoperablem Corpuscarcinom ist die Atmokausis ein gutes Palliativum.
Für die Desinfektion des Cavum uteri unmittelbar vor der Totalexstirpation und vor
abdominalen Operationen bietet sie dagegen nicht die genügende bakteriologische
Sicherheit. Hier ist sie wohl meist nur verwandt worden, um an dem exstirpierten
Organ die unmittelbaren anatomischen Folgen der Dämpfung zu studieren.
Die Zestokausis, intrauterin und intracervical angewandt, läßt sich nicht ge-
sondert von der Atmokausis behandeln. Während die letztere bei vergrößertem
Uterus mit weitem Cavum am Platze ist, eignet sich die intrauterine Zestokausis
ausschließlich für kleine, nullipare, virginale Uteri mit engem, glattem Cavum. X'orher
muß dilatiert werden, wenigstens so weit, daß die Tubenecken mit dem Zestokauter
bequem erreichbar sind. Der Hauptvorzug der Zestokausis liegt darin, daß das In-
strument kalt in die Uterushöhle eingeführt und erst an der für die Kontaktätzung
vorher genau bestimmten Stelle erhitzt wird. Sie kann für sich allein oder als Er-
gänzung der Curettage gebraucht werden, z. B. bei polypösen Wucherungen in den
Tubenecken. Intrauterin wird sie sonst noch von Pincus bei präklimakterischen
Blutungen alter Jungfern, sowie als besonders wirksam bei unkomplizierter Endo-
metritis dysmenorrhoica empfohlen (16 Fälle). Die flüchtige Hitze (2 — 4 Sekunden
115°) soll anästhesierend auf das bei dieser Form der uterinen Dysmenorrhöe über-
empfindliche Endometrium wirken. Ebenso empfiehlt Pincus für die nasale Therapie
der Dysmenorrhöe statt der von Fließ inaugurierten Cocainisierung der nasalen
Genitalstellen (untere Muscheln, Tubercula septi) und statt des Thermokauters ihre
Anästhesierung mit dem entsprechend isolierten Zestokauter vorzunehmen. Wegen
der schwächeren Wirkung des Zesto- gegenüber dem Thermokauter und wegen der
bei der Zestokausis nur ganz ausnahmsweise eintretenden Narbenbildung verwenden
ihn Pincus, Beuttner u.a. auch zur Kontaktätzung der Erosionen; sie gebrauchen
dazu platten- und kugelförmige Ansätze und wiederholen die Applikation stets erst
nach erfolgter Regeneration der Schleimhaut. Diese letztere Kautel sowie die vor-
beugende Gazedilatation ist wegen der zu befürchtenden Strikturenbildung besonders
bei der intracervicalen Zestokausis geboten. Da auch nach der Ätzung bis zur Ab-
heilung Jodoformgaze in den Cervicalkanal gelegt werden muß, so wird dieses
Verfahren schon wegen seiner Langwierigkeit und der Möglichkeit übler Folgen
(narbige Stenosen, Exsudate) kaum Nachahmung finden, jedenfalls aber können wir
die intrauterine Anwendung der Zestokausis als eine notwendige Ergänzung
der Atmokausis bezeichnen.
Atmokausis. 67
Die Einführung der Atmo- und Zestokausis in die allgemeine Praxis unterliegt
zurzeit noch schwerwiegenden Bedenken. Zunächst verlangt die Methode volle Ver-
trautheit mit allen llilfsniitteln zur Stellung einer exakten gynäkologischen Diagnose,
Übung und Erfahrung in derselben und in der gynäkologischen Technik. Nach der
gegenwärtigen Art der Ausbildung der praktischen Ärzte kann von der Mehrheit
derselben eine völlige Beherrschung dieser Gebiete nicht verlangt oder erwartet
werden. Ferner bedarf man, wenn man bei der Atmokausis ganz aseptisch verfahren
will, der geschulten Assistenz, die dem praktischen Arzte meistens fehlt. Eine strenge
Aseptik ist aber auch bei der Verbrühung der Uterusmucosa dringender nötig, da
durch die thermische Wirkung des Wassers der Schleimhaut gegenüber eine Ko-
agulationsnekrose des Plasmas der Gewebszellen zu stände kommt, durch welche,
ebenso wie bei der intrauterinen Elektrokaustik, gärfähiges totes Nährmaterial
für Mikrobien in der Uterushöhle geschaffen und Infektionspforten in das Gewebe
erschlossen werden (Menge, Endometritis, p. 320). So wenig wie die Curettage,
ist auch die Atmokausis für den allgemeinen Praktiker ein geeignetes
Operationsverfahren; am wenigsten passen beide für seine Sprechstunde.
Die Atmokausis muß bis auf weiteres für die Gynäkologen und Chirurgen von
Fach reserviert bleiben. Diese allerdings können sie bei der jetzt erreichten Voll-
kommenheit der Technik und unter den oben von uns geschilderten Kautelen ohne
Furcht vor unbeabsichtigten Stenosen und Atresien der Cervix und des Cavum uteri,
vor Perforationen durch den Atmokauter, \'or Entzündungen in den para- und peri-
metrischen Geweben, ja selbst Todesfällen — wie sie früher mehrfach berichtet
wurden — anwenden. Alle solchen Unglücksfälle lassen sich durch eine nicht ganz
einwandfreie Technik erklären und fallen der Methode als solcher nicht zur Last.
(Auch der von Lachmann aus Pfannenstiels Anstalt berichtete Fall von Bildung
einer straffen narbigen Stenose am inneren Muttermunde nach Vaporisation ist wohl
eher als eine Folge der vorangegangenen Smaligen Auskratzung als der Atmokausis
anzusehen.) Immer aber ist ganz besondere Vorsicht bei der Auswahl der
Fälle und bei der Anwendung des AAittels geboten.
Die Frage nach der Wirkungsart der intrauterinen Dämpfung wird noch
immer sehr verschieden beantwortet. Auf zwei Wegen suchte man zu ihrer Lösung
zu gelangen: L Durch Messung der Höhe der Temperatur (Dampfspannung),
die während der Dämpfung in der Uterushöhle und nach Durchströmen der
ganzen Leitung inklusive Uterus erreicht wird. Als Endresultat der betreffenden Ex-
perimente kann wohl so viel als festgestellt gelten, daß die Temperatur in utero nur
wenige Grade hinter der Kesseltemperatur zurückbleibt. 2. Durch Untersuchung
der anatomischen Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut zu ver-
schiedenen Zeitpunkten nach der Vaporisation. Es wurden hiezu teils solche
Uteri benutzt, die unmittelbar vor der Exstirpation experimenti causa der Vaporisation
ausgesetzt wurden, teils solche, die wegen rezidivierender Blutungen oder aus anderen
Ursachen kürzere oder längere Zeit nach einer Dämpfung, mit oder ohne Curettage,
(Stiaßny, 6 Jahre nach der Vaporisation) entfernt werden mußten. Betreffs dieses
letzteren Punktes herrschen allerdings noch sehr widersprechende Ansichten. Während
Pincus eine Dosierung der Ätzung von oberflächlicher Einwirkung bis zur voll-
ständigen Zerstörung der Schleimhaut experimentell und klinisch zu beweisen sucht
und diese Dosierung von der Höhe der Temperatur, der Einwirkungsdauer des
Dampfes und der Konsistenz (Kontraktilität) des Uterus abhängen läßt, negieren
andere (jüngst wieder Pfannenstiel, Bai seh. Seh all er) die Möglichkeit einer
exakten Dosierung, weil die Individualität des Uterus ein unbekannter Faktor ist.
5*
68 Atmokausis.
Nach den Untersuchungen von Baisch hängt die therapeutische Wirkung gar nicht
in erster Linie von der absoluten Tiefenwirkung nach MilHmetern, sondern von der
histologischen Natur des verbrannten Gewebes ab, d. h. von der Mächtigkeit der
Drüsenschicht.
Wesentlich für den therapeutischen Effekt ist einzig und allein die
Dicke der Mucosa. Zur Erklärung der sehr differenten anatomischen Befunde
stellt Pincus aus den gesammelten Berichten drei Gruppen auf:
1. Präparate, welche eine überall gleichmäßige Einwirkung des Dampfes makro-
und mikroskopisch zeigen. Sie kommt nur zur Beobachtung bei freier Beweglichkeit
und guter Kontraktilität des Uterus. Die Mortifizierung der Wand des Cavum durch-
setzt dann die Dicke der Schleimhaut bis in die Muskulatur hinein oder sie reicht
nur bis in die Mucosa. Das hängt von der Dauer und Intensität der Einwirkung
einerseits, von der anatomischen und funktionellen Beschaffenheit der Wand ander-
seits ab.
Klinisch erhält diese Gruppe in den höheren Graden der Einwirkung ihren
Ausdruck in der völligen Zerstörung der Mucosa bei Erhaltung des Cavum als
anatomischen Momentes oder in extremis durch vollständige Obliteration (s. den
Fall von Wert heim).
2. Die zweite Gruppe, Präparate, welche nur makroskopisch eine überall
gleichmäßige Einwirkung des Dampfes erkennen lassen, dagegen mikroskopisch
wechselnde Tiefe der Verbrühung zeigen, kommt bei weniger intensiver Anwendung
der Methode (Bruchteile einer Minute) zur Beobachtung; wenn während einer mani-
festen Blutung ohne genügende vorherige Trockenlegung der Uterushöhle behandelt
wird oder wenn einzelne Partien der Schleimhaut durch Gerinnungen innerhalb des
Stroma (Wandbrüchigkeit der Gefäße, der Drüsen u. dgl.) vor den Einwirkungen
des Dampfes geschützt werden.
3. Gruppe 3, mit makro- wie mikroskopisch erkennbarer ungleichmäßiger
Einwirkung, als Folgen von mangelhafter Technik oder hidikation, also bei mangel-
hafter anatomischer und funktioneller Beschaffenheit des Uterus (schlechter Con-
tractilität); ferner durch Behinderung der freien Beweglichkeit des Uterus durch
fixierende Stränge oder Tumoren in seiner Umgebung; ferner durch Ausschluß
einzelner Teile des Cavum durch Aneinanderliegen der Schleimhaut (bei A\yom, bei
fixierenden Strängen an den Tubenecken).
Wir halten uns für verpflichtet, diese Erklärungsversuche von I^incus schon
aus dem Grunde zu bringen, weil seiner unausgesetzten Arbeit seit 1895 der Ausbau
des Verfahrens zu einer typischen gynäkologischen Heilmethode zu verdanken und
weil seiner Aufmerksamkeit auf die zahlreichen einschlägigen Publikationen auch
die Richtigstellung vielfacher dabei unterlaufender Irrtümer und die Erklärung mannig-
facher Mißerfolge und Gefahren der Uterusdämpfung zu \'erdanken ist. Zweifellos
sind alle die von Pincus hervorgehobenen Momente höchst beachtenswert für die
Theorie und Praxis des Verfahrens. Von ausschlaggebender Bedeutung für seine
richtige Wertschätzung als Heilmittel erscheinen uns jedoch besonders zwei Faktoren,
u.zw. technischer und klinischer Natur. Technisch sind wir schon seit Jahren zu
derselben Kombination der Atmokausis mit der vorausgeschickten Curettage ge-
kommen, wie sie neuerdings von Fuchs und Baisch warm befürwortet wird. Je
nach der Beschaffenheit der Utcrusmucosa und der beabsichtigten Tiefenwirkung
wurde — wie oben auseinandergesetzt — die Dämpfung unmittelbar oder erst nach
Ablauf von 6 — 8 Tagen an die Abrasio angeschlossen. Die Dauerwirkung war eine
sehr gute; unbeabsichtigte Obliterationen kamen bei entsprechender Nachbehandlung
Atmokausis. Atonie. 69
(Sondierung) nicht vor. Dieser Umstand ließ uns auch bei jüngeren Personen, bei
denen auf Erhaltung von iWenstruation, Conception und Gestation noch Wert i^elegt
werden niuljtc, nicht (wie Baisch) die X'aporisation als absolut kontraindiziert
erachten, wenn sie auch in reichlicii neun Zehntel aller Fäfle nur bei Blutungen
des klimakterischen Alters in Anwendung gezogen wurde. Eine fernere technische
A\odifikation ist die vorwiegende Anwendung Dührssenscher, neuerdings von
Werth-Fuchs sehr empfoiilener vollständiger Celluvertansätze statt der Metallansätze
mit Celluvertschutz. Sie sind das beste Schutzmittel gegen Stenosenbildung am inneren
Muttermunde und im Cervicalkanal, die jüngst wieder von Pfannenstiel als üble
Folgen des X'erfahrens und als ein Haupteinwand dagegen betont worden sind.
Fin zweites klinisches Moment für die dauernde Erhaltung der Methode in dem
gynäkologischen Heilapparate liegt in der richtigen Beschränkung des Indi-
kationsgebietes. Die Vaporisation kann und soll — abgesehen von seltenen Aus-
nahmefällen, wie Hämophilie u. dgl. — nicht den Anspruch erheben, die Curettage
zu ersetzen oder zu verdrängen.
Aber bei den schlechten Dauererfolgen der letzteren, besonders im klimakteri-
schen Alter, wo selbst durch wiederholte Abrasio nur ein Drittel der Kranken geheilt
werden konnte (Großmann, Baisch), mußte ein Verfahren am Platze erscheinen,
das bei relativer Ungefährlichkeit die übrigen zwei Drittel vor dem ultimum refugium
der Totalexstirpation, bewahrte. Wir möchten deshalb die Vaporisation als
ein wirksames Ergänzungsmittel der Abrasio für klimakterische oder
andere Metrorrhagien bei gutartigen Erkrankungen der Uterusschleim-
haut erklären, das in vielen Fällen die zweifellos gefährlichere Total-
exstirpation abzuwenden geeignet ist. Für Myome halten wir das Ver-
fahren für nicht empfehlenswert. Die Zestokausis ist unter gewissen
(oben näher bezeichneten) Bedingungen, besonders in Kombination mit
der Curettage und Atmokausis anzuwenden; ihr Indikationsgebiet ist
jedenfalls ein sehr beschränktes.
Literatur: Die Literatur über Atmo- und Zestokausis bis Anfallt); 1906 findet sich vollständig
zusammengestellt in: Pincus, Atmokausis u. Zestokausis, die Behandlung mit hochgespanntem Wasser-
dampf. 2. Aufl. Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1906.
Außerdem: Baisch, Die Vaporisation des Uterus. Zbl. f. Gyn. 1906, Nr. 1. - Fleischmann,
Z. Anatom, d. Atmokausis. (Diskussion: Chrobak, Schauta.) Zbl. f. Gyn. 1906, p. 171 und Mon. f.
Geb. u. Gyn. XXII, p. 186. — Fuchs, Erfolge und Mißerfolge der Atmokausis. Mon. f. Geb. u. Gyn.
XXIV, H. 4. - Hofmeier, Grundr. d. gyn. Operationen. 4. Aufl. 1905 - Martin u. Jung, Pathol.
u. Therap. d. Frauenkrankh. 4. Aufl. p. 206. Urban & Schwarzenberg. 1907. - Pfannenstiel, Zur
Frage der Atmocaus. uteri. Mon. f. Geb. u. Gyn. XXIII, p. 601 u. ebenda p. 727. (Diskussion: Schäffer,
Sippel, Biermer, Feis, v. Rosthorn, Pfannenstiel.) - Pincus, Üb. d. Gefahren d. Atmokausis
u. Zestokausis. Zbl. f. Gyn. 1906, Nr. 13. — Schaller, Z. Vaporisationsfrage. Naturforschervers, zu
Stuttgart. Zbl. f. Gyn. 1906, p. 1225. - Stiaßny, Z.Vaporisation. (Diskussion: Wertheim [s. auch
Zbl. f. Gyn. 1905, p. 1224], Halban, Fleischmänn, Stiaßny.) Mon. f. Geb. u. Gyn. XXII, p. 721.
E. Fraenkel.
Atonie {^ dtovia Abspannung, Schlaffheit), Schlaffheit der Gewebsfasern.
Atonie ist eigentlich Aufhebung des Tonus. Während aber das Wort Tonus in seiner
ursprünglichen Bedeutung einer kräftigen Leistungsfähigkeit infolge guter Ernährung,
gehörigen nutritiven Spannung, kaum noch für alle Gewebsfasern angewandt wird
und nur noch als Muskeltonus für die schwache, von den Nerven permanent reflek-
torisch erzeugte Muskelkontraktion in Gebrauch ist - hat das Wort Atonie seine
alte, ihm dem Wortsinn nach zukommende Bedeutung im ganzen beibehalten. Atonie
ist Schlaffheit, Schwäche, geringe Reizbarkeit aller Gewebe infolge schlechter Ernährung^
meist unter passiver Dehnung und Zerrung derselben. Der Ausdruck ist jetzt vielfach
in Gebrauch für Schlaffheit und Lockerung der Schleimhäute, insbesondere nach
chronischen Entzündungen. Mit der Bezeichnung „Atonie der Magenschleimhaut"
70 Atonie. - Atoxyl.
belegt man speziell einen Erschlaffungszustand, in welchem eine verminderte Reizbarkeit
nach chronischem Magenkatarrh eingetreten, resp. zurückgeblieben ist. Für die Er-
schlaffungszustände willkürlicher Muskeln ist jedoch gerade das Wort Atonie am
wenigsten in Gebrauch; wohl aber für die glatte Muskulatur. So spricht man von
„Atonie" des Magens und des Darms, wenn durch Trägheit der Muskulatur dieser
Organe eine mangelhafte Verarbeitung und Fortbewegung der Ingesta stattfindet.
Ebenso spricht man von Atonie des Uterus und atonischen Uterusblutungen, be-
sonders wenn nach der Entbindung eine mangelhafte Kontraktion der Muskulatur
besteht, wodurch auch die eröffneten Blutgefäße nicht wieder genügend verengt
werden. Auch sonst findet die Bezeichnung atonisch gerade bei Gefäßerkrankungen
Anwendung; so spricht man von atonischen Gefäßen gern in Zuständen, bei denen
Ausweitungen mit geringer Kontraktionsfähigkeit der Blutgefäße vorhanden sind,
Ausweitungen, die auf dauernder Ernährungsschwäche der Gefäßwände, nicht bloß
auf muskulärer Paralyse beruhen, die besonders nach Frostentzündungen gern zurück-
bleiben. Als Capillaratonie wird auch die dem Entzündungsprozesse eigentümliche
Nachgiebigkeit der Capillargefäße bezeichnet. Uibarsch.
Atoxyl, Metaarsensäureanilid C6H5NHASO2, leitet sich in derselben
Weise von der Metaarsensäure HAsGj oder ASO2OH ab, wie das Acetanilid von
der Essigsäure. Es tritt also der Metaarsensäurerest ASO2 an Stelle eines H-Atoms
der Amidgruppe in das Anilin C5H5NH2 ein. Das Präparat, welches 37-6Q% As,
etwa die Hälfte wie die arsenige Säure, enthält, soll die Zufuhr größerer Arsendosen
wie bisher in den Organismus zugleich mit der entsprechend gesteigerten Wirkung
ermöglichen. Es stellt ein weilks Pulver von schwach salzigem Geschmacke dar,
welches sich zu 20% in warmem Wasser, zu 17-18",; in kaltem Wasser löst. Die
wässerigen Lösungen nehmen bei längerem Stehen eine leicht gelbliche Färbung
an, ebenso beim Kochen, ohne daß dabei eine Zersetzung stattfände. Dargestellt
wird es wahrscheinlich durch Erhitzen von arsensaurem Anilin bei Gegenwart wasser-
entziehender Mittel. Nach Versuchen von Ferdinand Blumenthal an Kaninchen ist
das Präparat ungefähr 40mal weniger giftig als die Solutio Fowleri, immerhin sind
die Tiere an t^'pischer Arsenvergiftung gestorben. Beim Menschen machte das Präparat
in Blumenthals Versuchen, mit Dosen von 0-05 begonnen und innerhalb einer
Woche'Sauf 0-2 gestiegen, per os oder subcutan gereicht, niemals Beschwerden; erst
bei Dosen von 0-3 trat leichte Übelkeit und vorübergehender Kopfschmerz auf. Die
Injektionen waren schmerzlos, auch traten Infiltrationen oder Er}iheme an der In-
filtrationsstelle nicht auf. Der Grund für die geringe Giftigkeit des Atoxyls im \'er-
hältnisse zu seinem Arsengehalte ist wohl der, daß das Arsen als Anilid gebunden
sich im Körper nur langsam abspaltet und erst allmählich seine Wirkung entfaltet;
danüt^wäre die Beobachtung im Einklänge, daß es bei fortgesetzter Darreichung
gröl)erer Dosen kumulativ wirkt. Da sich bei innerlicher Darreichung des Metaarsen-
säureanilides selbst nach kurzem Gebrauche geringer Dosen Appetitstörungen ein-
stellen, verwendet man fast ausschließlich nur die hypodermatische Applikation, welche
bequem für den Arzt und reizlos für den Patienten ist.
Das Mittel wurde bei allen Dermatosen, in denen die Arsentheraiiie sich be-
währt, also bei Alopecia areata, Hautsarcomatose, Psoriasis, Liehen ruber. Xanthoma
diabeticum angeblich mit günstigem Erfolge gegeben, selbstverständlich wurde auch
hier die Arsentherapie mit den üblichen äußerlichen Behandlungsmethoden kombiniert.
Andere ^verwandten Atoxyl zur Beiiandlung von allerlei Nervenkrankheiten, wie Neur-
asthenie, Hysterie, nervösem Asthma. Ischias. Besonders günstig reagierten anämische
und chlorotische Frauen darauf. ;\uch Chorea wurde sehr günstig beeinflußt.
Atoxyl. Atrophie. 71
Eine besondere Bedeutung- erlangte das Präparat dadurch, daß es neuerdings
auf den Vorschlag von R. Koch als angeblich sicheres Mittel gegen die Trypanosomen-
krankheit beim Menschen angewandt wird. Man gibt es 2 Tage hintereinander zu
je 05 ^ subcutan. Dadurch verschwinden die Trypanosomen bis auf 10 Tage
sicher aus dem Blute.
Als Nebenerscheinungen der Medikation wurden beobachtet: Frösteln, welciies
gewöhnlich des Abends eintritt, ferner Schwindel, Kopfschmerz und Kratzgefühl im
Halse; sie gehen, wenn das Mittel ausgesetzt wird, nach 1—2 Tagen wieder völlig
vorüber.
Dosierung. Subcutane Injektion einer 15 '/^^ igen oder 20% igen Lösung (letztere
muß behufs völliger Lösung etwas angewärmt werden). Man gibt davon alle 2 Tage
0*2^ Ato.xyl etwa 4 Wochen lang, später nur alle 8 Tage Imal 0'2o^. Oder man
injiziert von Anfang an 2mal wöchentlich 0"2 g. Vorsichtiger verfährt man so, daß
man von einer 20% igen Lösung bei der 1. Injektion nur 2 Teilstriche der Pravazschen
Spritze (= 0'04), bei der 2. Injektion 4 Teilstriche gibt u. s. w., so daß man bei der
5. Injektion eine volle Spritze verabreicht (= 02). Diese Dosis bleibt bis zur Be-
endigung der Kur. Die ersten 5 Spritzen werden in eintägigen, die folgenden in
zweitägigen Zwischenräumen gegeben. Beim Eintreten unangenehmer Neben-
erscheinungen wird die Medikation für einige Zeit unterbrochen. B. Rohden gibt
das Mittel in Verbindung mit Ichthyolsalizyl in Form von Pillen. Es wurde in
dieser Form angeblich vorzüglich vertragen. Bei Tuberkulose gibt er anfangs 2mal
täglich, nach 2 Tagen 3mal täglich 1 Pille und steigt dann weiter im Zeiträume
von je 8 Tagen um 1 Pille bis auf 6 Pillen pro Tag. Der Atoxylgehalt der einzelnen
Pillen ist in dem dem Referenten zugänglichen Berichte nicht angegeben. Kionka.
Atrophie {\\ urQoq)ia = Mangel an Nahrung, Zustand der Abzehrung des
Körpers oder einzelner Teile). Wir verstehen darunter den strikten Gegensatz zur
Hypertrophie und Hyperplasie, d. h. Zellgewebs- und Organabnahme durch
Verkleinerung und zahlenmäßige Verringerung der einzelnen Elemente. Man
hat freilich 'im Sprachgebrauch den Begriff häufig nicht so scharf begrenzt und
viel kompliziertere Vorgänge auch als Atrophie bezeichnet, wenn eine Organ-
verkleinerung als wesentliches Symptom in die Erscheinung trat; so wenn man
von „akuter gelber Leberatrophie", von „Granularatrophie der Nieren und Leber"
spricht. Als allgemein pathologischer Begriff ist aber der Ausdruck „Atrophie" nur
dann zu gebrauchen, wenn die Abnahme eine selbständige, nicht mit Zerfalls-
erscheinungen verknüpfte ist. In histologischer Beziehung ist die Atrophie
daher auch dadurch charakterisiert, daß lediglich Verkleinerungen und Form-
veränderungen der Zellen vorliegen, die specifische Zellstruktur aber
erhalten bleibt und nur [die paraplastischen Substanzen (Fett, Glykogen etc.)
schwinden; auch kommt es bei der reinen Atrophie nur ausnahmsweise zu Ab-
lagerung sonst nicht im Zellinhalt auftretender Stoffe.
Die Atrophie tritt im wesentlichen unter zwei Bedingungen auf: 1. wenn den
Zellen und Geweben nicht genügend Nährmaterial zugeführt wird; 2. wenn
sie durch irgend welche Umstände an der richtigen Verarbeitung und
Ausnutzung der an sich in genügender Menge und passender Zusammen-
setzung zugeführten Ernährungsstoffe verhindert sind. Insofern in letzterem
Falle eine von den Zellen selbst ausgehende innere Erkrankung vorliegt, in ersterem
dagegen nur eine von außen bedingte, kann man die beiden Gruppen als endogene
celluläre und exogene nutritive Atrophie bezeichnen und abgrenzen.
72 Atrophie.
I. Exogene nutritive Atrophie (Atrophie aus Materialmangel). Auch bei
der Hungeratrophie tritt die Selbständigkeit der Zellen noch stark in den Vorder-
grund, insofern keineswegs alle Zellen und keineswegs alle gleichmäßig der Atrophie
anheimfallen. Je stärker der Stoffwechsel der Zellen, um so eher müssen sie, wenn
ihnen mit dem Blute nicht genügendes oder nicht verwertbares Material zugeführt wird,
dem Schwunde anheimfallen. Die Bedeutung der Stoffwechselenergie tritt besonders
auch für die Abnahme der paraplastischen Substanzen in die Erscheinung; so schwindet
beim Hunger das Leberglykogen und das der Muskulatur rasch und fast vollständig,
während es sich in den Geweben mit torpidem Stoffwechsel, Epidermis und Knorpel,
noch lange fast unverändert erhält; das gleiche gilt vom Fett, das in der Leber
viel rascher zerstört wird als im Unterhautgewebe; im Gegensatz hiezu findet sich
bei manchen Tieren (besonders Katzen) in den Epithelien ober den abführenden Harn-
kanälchen sogar eine sehr starke Fettaufspeicherung (nicht Degeneration). Die patho-
logisch-anatomischen Veränderungen beim Hungern sind besonders eingehend von
russischen Autoren (Paschutin, Lukjanow und seinen Schülern, Popow u. a.)
studiert worden. Dabei wurde eine besonders starke Verkleinerung der Leberzellen
gefunden; die Herzmuskulatur zeigte Trübung und Atrophie; doch ist auffallender-
weise die Veränderung des permanent tätigen Herzens geringer als die der will-
kürlichen Muskulatur, die bis zu 42% Gewichtsverlust erleidet. Centralnervensystem
und Knochen zeigen meist die geringste Abnahme, doch wurden atrophische Ver-
änderungen der Ganglienzellen und der Glia besonders von Manassein und von
Mankowski beobachtet. Auch an den roten, weniger den weißen Blutkörperchen
beobachtet man Verkleinerung und Schrumpfung. Immerhin bleibt eine recht er-
hebliche Anzahl von Zellen, auch bei vollständiger und lang dauernder Nahrungs-
entziehung, so gut wie unverändert erhalten. Es können somit die Zellen scheinbar
unverändert bleiben und von einem Minimum an Nährstoff ihr Dasein bestreiten.
Damit stimmt auch die Erfahrung überein, daß z. B. Lipome, wenn durch Entfettungs-
kuren oder allgemeinen Marasmus das übrige Fettgewebe aufgezehrt wird, ihren Fett-
gehalt unverändert festhalten und ebenso eigene Beobachtungen, daß außerhalb des
Körpers aufbewahrte Gewebstücke in den vor Wasserverdunstung geschützten Teilen
noch tagelang unveränderte Zellen enthalten. Deswegen ist es auch sehr unwahr-
scheinlich, daß bereits bei Einfuhr geringwertiger Nahrungsstoffe reine Atrophie
eintritt, also z. B., wie früher oft angenommen wurde, Mangel an Kalksalzen zu
Knochenschwund, Eisenmangel im Blute zu Hämoglobinmangel und X'erkleinerung
der roten Blutkörperchen Anlaß geben kann. Ebensowenig kann X'erminderung der
örtlichen Blutcirculation allein je eine einfache reine Atrophie zuwege bringen. Bei
absoluter Anämie tritt Brand ein, bei relativer erfolgt bereits bei den leichtesten Er-
nährungsstörungen ein perniziöser Verfauf. Daß aber ohne jedwede Störung der
Blutflul) bei nur relativer Anämie nicht ausreichen soll, um den für jede Zeiteinheit
doch äußerst genngen Stoffwechsel zu decken, ist weder wahrscheinlich, noch durch
irgend eine unzweideutige Tatsache sicher erwiesen.
II. Endogene celluläre Atrophie. Die mangelhafte Ausnutzung richtig zu-
geführten geeigneten Nährmatenals kann auf einer primären Schädigung des Zell-
lebens beruhen oder erst die Folge von Vorgängen sein, die sich zunächst außerhalb
der betroffenen Zelle abgespielt haben; danach unterscheide ich zwei L^nterabteilungen:
a) die direkte primäre endogene celluläre Atrophie und ty) die indirekte
sekundäre endogene celluläre Atrophie.
Ad a). Hieher werden wir in erster Linie die physiologischen Atrophien
rechnen müssen, d. h. diejenigen Organabnahmen und Rückbildungen, die mit Regel-
Atrophie. 73
inäßigkeit in bestimmten Lebensaltern eintreten, so das Schwinden der Th\niusdrüse
im Pubcrtätsalter, die Rückbildun.Li der Nebennieren während des Wachstums und die
der männhchen Brustdrüse. AAay es sicii hier ursprünghch — phylogenetisch be-
trachtet — auch um eine Inaktivitcätsatrophie gehandelt haben, so ist sie doch im
individuellen Leben eine auf immanente Zelleigenschaften, ohne äußere Veranlassung
eintretende Erscheinung. Das gilt auch für die im 5. und 6. Lebensdezennium beim
weiblichen Geschlecht mit Regelmäßigkeit eintretende Atrophie der Eierstöcke, die
auch darauf beruht, daß die Erneuerungsfähigkeit der lebenden Substanz erschöpft ist
und die man daher auch zu der von Samuel aufgestellten Gruppe der Atrophien
aus mangelnder histogenetischer Energie rechnen kann. Ob aucii die unter
dem Namen der senilen Atrophien zusammengefaf^ten Abnutzungserscheinungen
hieher gehören, darüber kann gestritten werden. Allerdings haben Colin heim, S.
A\indt u. a. die senile /Xtrophie als eine Art von physiologischer angesehen und
Verworn sie geradezu ,,als das letzte Ende der langen Entwicklungsreihe, die der
Mensch und jedes Tier während seines individuellen Lebens durchmachen muß",
bezeichnet, ist auch ohneweiters zuzugeben, daß erfahrungsgemäß Altern und Tod das
Schicksal eines jeden lebenden Wesens sind, so ist es doch durchaus nicht bewiesen,
daP) dieses Schicksal in der inneren Organisation der lebendigen Substanz be-
gründet und nicht vielmehr Folge von aulkrhalb des lebendigen Organismus gelegenen
Schädlichkeiten ist. Die außerordentliche Unregelmäßigkeit, in der die einzelnen Organe
und Gewebe der Altersatrophie anheimfallen, die sehr erheblichen individuellen zeit-
lichen Unterschiede bezüglich des Beginnes der Altersatrophie, endlich die Tatsache, daß
sich bei fortgesetzten Schädlichkeiten auch schon im jugendlichen Alter eine in ihrer
Lokalisation und Ausdehnung durchaus der Altersatrophie entsprechende Organ-
atrophie entwickeln kann, sprechen dafür, dal) für die Entstehung der Altersatrophie,
neben einer immanenten Anlage, noch die sich allmählich summierenden, bei der
Tätigkeit der lebendigen Substanz sich einstellenden Schädlichkeiten verantwortlich zu
machen sind. Hiefür spricht auch der weitere Umstand, daß bei der typischen Alters-
atrophie sich in zahlreichen Geweben und Organen (Herzmuskeln, Leber, Nebennieren,
Nieren, Hoden und Nebenhoden, glatte Muskulatur, Ganglienzellen etc.) eine Ab-
lagerung braunen Pigmentes findet, die zu der Bezeichnung braune Atrophie Anlaß
gegeben hat und die ich als „Stoffwechselschlacken" ansehe und als Ausdruck einer
Abnutzung betrachte. Ausdehnung und Eintritt der Altersatrophie hängt dann von
einer ganzen Reihe besonderer Faktoren, L dem individuellen Alter der Zellen,
2. der Energie des Stoffwechsels der einzelnen Zellen, 3. der äußeren, auf die Zellen
einwirkenden Schädlichkeiten, 4. der angeborenen (ererbten) oder erworbenen Wider-
standsfähigkeit der einzelnen Zellen gegen die im Leben unvermeidbaren Schädlich-
keiten ab. — Es bildet sonach die Altersatrophie, da sie nicht nur von primären
immanenten Zelleigenschaften bewirkt wird, den Übergang zur zweiten Unterabteilung
b) der indirekten sekundären endogenen cellulären Atrophie.
Hier können wir wieder drei große Gruppen unterscheiden:
LDie Atrophie aus mechanischen Ursachen (durch Raumverminderung,
sowohl durch vermehrten Druck wie durch verminderte Spannung). Zur
Druckatrophie durch äußere mechanische Gewalt gehören der Chinesenfuß, der
künstliche Flachschädel, die Einkerbung der Fingerringe, der Strumpfbänder, die
Schnürstreifen der Leber, der Decubitus chronicus. Durch Druckatrophie werden die
Gelenke schief bei habitueller Skoliose der Wirbelsäule, bei Genu valgum, Pes valgus.
Durch Druck werden abgerieben die zahnlos gewordenen Alveolarfortsätze der Kiefer.
Die Nieren werden in gleicher Weise bei Hydronephrose atrophisch, das Gehirn
74 Atrophie.
bei Hydrocephalus, zahlreiche Organe durch Entzündungsexsudate. Damit der Druck
atrophierend wirkt, dazu gehört, daß er lange Zeit ununterbrochen in gleicher Stärke
einwirkt, auch wenn dann später wieder Pausen eintreten. Auch muß der gedrückte
Teil nicht ausweichen können. Anderseits darf er aber auch nicht die Blutgefäße
unwegsam machen, da er sonst zu Nekrose führt. Dem Druck unterliegen alle Ge-
webe, auch die scheinbar festesten. Die Gruben in den Knochen, besonders des
Schädeldaches, sind oft durch Atherome, Pacchionische Granulationen oder zottige
Auswüchse der Arachnoidea hervorgebracht. Ob die Atrophie von Haut, Muskeln,
Knochen unter dem Druck von Aneurysmen und von Carcinomen allein auf Druck-
atrophie beruht, ist noch ungewiß. Knorpel widerstehen dem Drucke länger als
Knochen. Auch durch dauernde Aufhebung der Gewebspannung nach Los-
lösung gespannter Membranen tritt Atrophie ein in Muskeln, Sehnen, Fascien,
Blutgefäßen nach Amputationen, Myo-Tenotomien; nicht minder auch bei mangelndem
Innendruck, z. B. bei mangelnder Extension der Weichteile der Glieder infolge von
Hemmung des Knochenwachstums. In manchen Fällen walten komplizierte Ur-
sachen ob; so kommen bei Atrophie luxierter Knochenfragmente mechanische
Abschleifung und mangelhafte Ernährung zugleich, bei der Atrophie luxierter Ge-
lenkflächen Ernährungsstörung der Gelenkflächcn, wie bei jeder Gelenkruhe und
Druckentlastung der Fläche in Betracht. Manche Zustände, die zu Atrophien
gerechnet werden, sind jedoch gar nicht hieher gehörig, so die Verkleinerung
der Augenhöhle nach Verlust des Bulbus, der Gelenkpfanne nach ausbleibender
Einrichtung des luxierten Gelenkkopfes, denn die Atrophie, die Verkleinerung der
Höhle kommt ja durch Wucherung der Gewebe zu stände. Auch die Rückbildung des
Uterus in puerpcrio ist ein komplizierter Vorgang, bei dem allerdings die Verminderung
der Spannung eine große Rolle spielt. Überhaupt ist bei längerer Dauer der mechani-
schen Ursache meist noch ein chemischer Faktor für den weiteren Verlauf des Prozesses
bedeutungsvoll, denn durch den zunehmenden Druck wird die Zelle in ihrer vitalen
Tätigkeit beeinträchtigt und es entwickelt sich somit eine Stoffwechselstörung.
2. Die entzündlichen und infektiösen Atrophien. Bei den an entzündliche
und infektiöse Vorgänge anschließenden Atrophien spielt zwar dann, wenn ein raum-
beschränkendes Exsudat vorhanden war, das mechanische Moment eine bedeutende
Rolle. In anderen Fällen, wo die exsudativen und proliferativen Prozesse ganz
geringfügig sind, muß dagegen die durch Entzündung und Infektion verursachte
direkte Zellschädigung als wesentliches Moment angesehen werden. Das gilt z. B.
für Hodenatrophien nach epidemischer Parotitis oder Gonorrhöe, für den Haarausfall
bei Alopecia areata, ferner bei einem Teil der Sehnervenatrophien. Auch die sog.
febrilen Atrophien möchte ich hieher rechnen.
3. Die toxischen Atrophien. Obgleich exogene, direkt zur Zellatrophie
führende Gifte nicht bekannt sind, kann doch die Gruppe der toxischen Atrophien nicht
gut entbehrt werden. So sind z. B. die nach Darmerkrankungen (Typhus, Diphtherie)
auftretenden Atrophien der großen Unterleibsorgane (Milz, Leber, Nieren, Neben-
nieren) aller Wahrscheinlichkeit auf eine Resorption von Darm- und Bakteriengiften
zurückzuführen. Auch die marantische oder kachektische Atrophie, wie sie im
Verlaufe von chronischen Infektionskrankheiten, von destruierenden Blastomen, von
perniziöser Anämie u. s. w. beobachtet wird, rechne ich hieher, u. zw. scheint es sich
hier in den meisten Fällen um eine Atrophie durch Selbstvergiftung zu handeln,
indem bei diesen Erkrankungen giftige Stoffe gebildet werden, die die Zellen an der
genügenden Erneuerung ihrer Substanz hindern, auch weim ihnen reichliche und
gut assimilierbare Nahrung zugeführt wird. Ebenso rechne ich die funktionellen
Atrophie. 75
Atrophien, die Atrophie durch Nichtoebrauch, durch übermäßigen Gebrauch
und die nervösen Atrophien zu den autotoxischen Atrophien. Denn der innere
Zusammenhang zwischen dem Zustandekommen dieser Atrophien und dem »Mangel
integrierender Reize" (Virchow) Heg"t nach meiner Meinung auf dem Wege einer
chemischen intracehulären Stoffwechselstörung, indem die Funktion nötig ist, um
eine stete Erneuerung der lebendigen Substanz und vor allem die Fortschaffung
der schädlichen (giftigen) Stoffwechselprodukte zu ermöglichen. So sehen
wir denn auch, daß die Inaktivitätsatrophie sich am vollkommensten und
raschesten an den Teilen entwickelt, die am meisten an eine Inanspruchnahme, an
Arbeit und Tätigkeit gewöhnt sind. An dauernd unbeweglich gemachten Glied-
maßen ist es stets die Muskulatur, die zuerst der Abnahme anheimfällt. Auch die
Frfahrung über die allmähliche Atrophie transplantierter und gut eingeheilter Organe
und Ürganstücke (Schilddrüse, Speicheldrüse etc.) sind dahin zu erklären, daß an
dem neuen Standort nicht genügend Reize den Organen zugeführt werden, woran
in \ielen Fällen das Fehlen nervöser Verbindungen schuld ist, so daß hier bereits
der Übergang zu den nervösen Atrophien gegeben ist. Von den nervösen Atrophien
gehört sicher ein großer Teil zu den Inaktivitätsatrophien, vor allem die im Verlaufe
von Gehirnblutungen und Erweichungen eintretenden Atrophien gelähmter Teile. In
einem anderen Teile der an Nervenveränderungen und -Verletzungen anschließenden
Atrophien ist allerdings der Zusammenhang noch nicht genügend geklärt, so bei der pro-
gressiven neurotischen Muskelatrophie, der angeborenen Hautatrophie etc. Hier
spielt allerdings wohl auch der Mangel an Reizen, vielleicht aber auch vasomotorische
Störungen eine Rolle. Zur Annahme besonderer atrophischer Nervenzellen und -fasern"
liegt bisher aber kein zwingender Grund vor. — Was den Verlauf der Atrophien an-
betrifft, so hängt er mindestens z. T. von den Veranlassungen, von dem Grundleiden ab.
Bis zum vollen Gewebschwund kommt es daher nur bei den Atrophien aus
typischer Anlage (Atrophie der Thymusdrüse, der Membrana pupillaris), weil hier
allein durch den Verbrauch der Matrix eine volle Unfähigkeit zur Restauration statt-
findet. Die übrigen schwinden, je nachdem die Ursachen früher oder später beseitigt
sind. Haben die Ursachen der Atrophie vor beendetem Wachstum eingewirkt,
so kann der betreffende Teil auf dem Stande seiner dermaligen Ausbildung beharren.
In der frühesten fötalen Periode kommt es alsdann zur Agenesie (s. d.) und zur
Aplasie (s. d.) vor vollendeter Wachstumszeit. Verkümmertes Wachstum kommt
häufig dadurch beim Hoden, bei den Ovarien, in der Chlorose beim Herzen und
den großen Gefäßen vor. Ob die Zahl der Zellen, ob nicht bloß ihr Umfang ab-
nimmt, ist allein von den physiologischen Wachstumsverhältnissen abhängig. Bei
Atrophie der Leber und Muskeln findet erst Verkleinerung, alsdann auch numerische
V^erringerung der Gewebselemente statt, die bei Atrophie der Milz und der Haut
von vornherein eintritt. Wenn auch die specifische Struktur der einzelnen Zellen bei
der Atrophie sich sehr lange erhält und nur die paraplastischen Substanzen ganz
schwinden, oder infolge der Störung der Ernährung und der Circulation fremde
Substanzen in den Zellen niedergeschlagen werden können, so schließen sich doch
in den einzelnen Geweben und Organen infolge der durch die Verkleinerung und
den Fortfall bewirkten Gleichgewichtstörung unter den verschiedenen Zellen und
Geweben erheblichere Veränderungen an. Sie pflegen am geringsten zu sein, wenn die
Atrophie eine gleichmäßige ist, wie oft im Herzen, Leber, Milz und Nieren, wo
dann nur die bindegewebigen Teile, welche die betreffenden Organe umschließen,
eine Verdickung und Vermehrung erfahren (Sehnenflecke des Epi- und Endokards
bei Herzatrophie, Verdickungen der Glissonschen- und Milzkapsel bei Leber- und
76 Atrophie. - Atropin.
Milzatrophie, Wucherung der Nierenfettkapsel bei Nierenatrophie). Treten dagegen
die atrophischen Vorgänge in einem Organe in getrennten Herden auf, so können
sowohl an den specifischen, wie den Stützsubstanzen vikariierende Wucherungs-
erscheinungen auftreten, die dann das Bild der Erkrankung erheblich komplizieren. —
Die Funktion wird bei der Atrophie lange Zeit nicht merklich gestört, wohl deshalb,
weil zur normalen Funktion weder alle Zellen, noch die ganze Orölk der Zellen
nötig ist; so treten selbst bei starker Atrophie des Herzens, der Nieren und Leber
keine Ausfallerscheinungen ein, und bei den Organen mit innerer Sekretion (Stoff-
wechselregulierungsorgane), wie Schilddrüse, Nebennieren, Pankreas, Ovarien, zieht
die einfache Atrophie wohl niemals die schweren Störungen nach sich, die nach
Erlöschen der inneren Sekretion dieser Organe sonst auftreten. Bei anderen Geweben
ist allerdings bei vorgeschrittener Atrophie auch der Funktionsausfall ein deutlicher
und auffallender. Atrophische Muskeln werden bewegungsunfähig, Drüsen sekretions-
unfähig, osteoporotische Knochen leicht brüchig, die Haut leicht zerreißbar. Weit
über die Struktur und die Funktion der betroffenen Stelle hinaus wird die Atrophie
solcher Teile verhängnisvoll, welche auf das Wachstum anderer Einfluß haben,
der Knochen also auf das Wachstum ganzer Glieder und auf die Organe der Schädel-
und Beckenhöhle, der Zwischenknorpelscheiben der Epiphysen auf das Längen-
wachstum der Extremitäten und des ganzen Körpers.
Unter den Symptomen tritt die Gewebsabnahme nicht immer auch äußerlich
als Umfangsabnahme auf, weil, wie schon besprochen, durch Fettablagerung die
äußere Gestalt erhalten, ja vergrößert sein kann (Atrophia musculorum lipomatosa).
Die Umfangsabnahme bleibt ferner aus bei Knochen nach vollendetem Wachstum wegen
Starrheit der Wände, ja, in den Lungen kann die Rarefaktion des Lungengewebes
sogar zur Erweiterung des Luftraumes, zum Lungenemphysem führen. Die atrophischen
Organe sind meist blutärmer, saftloser, wodurch die natürliche Färbung stärker her-
vortritt; so entsteht die braune Atrophie des Herzens, der Leber, so die graue De-
generation des Rückenmarks wegen Schwindens des Nervenmarks. — Außer bei
den typischen Atrophien ist der Ausgang in Atrophie nur günstig bei pathologischen
Geweben. In der Entwicklungsperiode hingegen wird oft die Ausbildung des Körpers
gehemmt. Vollständige Atrophien lebenswichtiger Organe und Gewebe können
schließlich den Tod herbeiführen (Atrophie des Herzens, der Medulla oblongata,
der Nieren, der Atmungsmuskulatur). Atrophien von Muttergebilden (Matrices führen
auch die ihrer Tochtergebilde mit sich, Atrophien des Periosts also die des Knochens,
Atrophien der Epidermis die der Haare und Nägel, der Lymphdrüsen die der weißen
Blutkörperchen.
Literatur: Cohnlieiin, Vorlesungen über allg. Pathologie. ~ Samuel, AUg. Pathologie. -
Ver\v(Hii. All.^. Physiologie. - Virchow, Handb. d. allg. Pathologie u. Therapie. Lnbarsch.
Atropin. Dieses 1831 von Mein aus der Tollkirsche zuerst dargestellte Alkaloid
wurde 1833 von Liebig analysiert. Es besitzt die Formel CiyHjjNOj und ist eine
Verbindung von Tropin CgH^gNO und Tropasäure C9H10O3. Nach den L'nter-
suchungen von Ladenburg, Merling, Willstädter u. a. kommt ihm folgende
Konstitution zu:
H2 H H,
C— C C"
N(CH3) CHO H + HO OC— CH— C,H
'5
C— C C CILOH
i H,
Tropin. Tropasäure.
H2 H H
Atropin. 77
Es ist ein weißes krystallinisclies Pulver von bitterem Geschmack, alkalischer
Reaktion, schmilzt hei 115 — 115-5'^, löst sich in 300 Teilen kalten, in. 58 Teilen siedenden
Wassers, ist in Alkohol leicht löslich und bildet mit Säuren neutrale Salze, von denen
das Sulfat ärztlich verwendet wird (s. u.). Das Atropin ist optisch inaktiv; sein iso-
meres, das Hyoscyamin (nicht zu verwechseln mit Hyoscin ^= Scopolamin), ist links-
drehend. Durch Behandlung- mit Alkali geht das Hyoscyamin leicht in Atropin über.
Daher entsteht bei Isolierung der Alkaloide aus den Drogen leicht eine gewisse
Menge Atropin aus präformiertem Hyoscyamin.
Atropin findet sich in Atropa Belladonna (Tollkirsche), Datura Stramonium
(Stechapfel), Scopolia japonica. Sc. atropoides u. a. — Hyoscyamin kommt in der
Tollkirsche, dem Stechapfel, dem Bilsenkraut (Hyoscyamus niger), Hyoscyamus muti-
cus, Anisodus luridus, Lactuca sativa und L. virosa vor. Von der Tollkirsche ent-
halten die jungen Wurzeln nur Hyoscyamin, die älteren dagegen beide Alkaloide;
die Blätter enthalten überwiegend Hyoscyamin, ebenso unreife wildgewachsene
Beeren; in reifen wilden Beeren ist nur Atropin vorhanden, in reifen Beeren von
kultivierten Pflanzen, ebenso wie in den Samen, beide Alkaloide (E. Schmidt und
Schütte). Der Alkaloidgehalt der frischen Pflanzenteile ist nach Günther folgender:
bei Atropa Belladonna enthalten die Blätter 2V/, die Stengel 0-4^^ö, unreife Früchte
\-9%o, reife Früchte 2-\%, Samen 3-3%, Wurzel 0*6%; bei Datura Stramonium ent-
halten die Blätter 07%, Stengel 0-2%, Samen 2-5''oo, Wurzel 0-2%. - Außer den
genannten Alkaloiden Atropin und Hyoscyamin ist in der Tollkirsche noch Bella-
donnin, Scopolamin und Atropamin, im Stechapfel Scopolamin gefunden worden.
Physiologische Wirkung. Das Atropin ruft zwei Gruppen von Wirkungen
hervor. Erstens versetzt es das Centralner\'ensystem in lebhafteste Erregung und
zweitens wirkt es auf fast alle Organe, welche vom autonomen (sympathischen)
Nervens\-stem innerviert werden, entweder erregend oder lähmend.
Die erregende Wirkung auf das Centralnervensystem, welche sich bis zu Halluzi-
nationen und maniakalischen yXnfällen steigern kann, beherrscht das Bild der Atropin-
vergiftung beim Menschen vollkommen und wird daher zweckmäßig bei der Erörterung
der Toxikologie des Atropins (s. u.) geschildert. Hier sollen nur einige spezielle Wir-
kungen herausgehoben werden; so ist das Atropin ein lebhaftes Erregungsmittel für
die Atmung, die es vertieft und beschleunigt. Es beruht das auf einer direkten
erregenden Wirkung des Giftes auf das Atemcentrum (v. Bezold und Bloebaum).
Diese Wirkung wird therapeutisch benutzt zur Behandlung der Morphinvergiftung, in
welcher bekanntlich der Tod durch Atemlähmung eintritt. Binz und seine Schule haben
in einer Reihe von Arbeiten gezeigt, daß es gelingt, die durch Morphin herabgesetzte
und bis zu hohem Grade geschwächte Atmung durch Zufuhr kleiner Atropindosen zu
heben und auf diese Weise sonst tödliche Morphinvergiftungen zu beheben. Sehr große
Dosen Atropin bewirken nach der anfänglichen Erregung schließlich eine Lähmung
des Atemcentrums. Der Tod in der Atropinvergiftung erfolgt daher durch Atemstillstand.
Auch auf das vasomotorische Centrum in der Medulla oblongata scheint das
Atropin erregend zu wirken. Jedenfalls ist an der Blutdrucksteigerung, welche durch
mäßige Gaben Atropin bewirkt wird, eine Kontraktion der Gefäße in den Bauch-
organen (Splanchnicusgebiet) beteiligt, während die Gefäße der Körperperipherie,
besonders in der Haut des Gesichtes und Halses, sich erweitern. Da die direkte
Gefäßwirkung des Atropins eine rein erschlaffende ist, so wird diese Gefäßkontraktion
auf Erregung des vasomotorischen Centrums bezogen.
Sehr viel komplizierter liegen die Verhältnisse bei der Wirkung des Atropins
auf die peripheren Organe. Das Atropin erweitert die Pupille, lähmt die Akkommo-
78 Atropin.
dation des Auges, beschleunigt den Merzschlag durch Lähmung der Vagusenden,
hebt eine tonische Kontraktion der Bronchiahnuskeln auf, wirkt auf den Magen und
Darm bald bewegungssteigernd, bald beruhigend, erregt die Uteruskontraktionen
zuerst, um sie dann zu lähmen, erschwert die Entleerung des Harnes und hebt die
Sekretion der meisten Drüsen des Körpers mehr oder weniger vollständig auf. Wie
man sieht, ist es keineswegs angängig, dem Atropin nur lähmende Wirkungen zu-
zuschreiben. Vielmehr lassen sich bei bestimmten Organen erregende Wirkungen
kleiner Atropindosen nachweisen.
Die ganze Frage ist dadurch so kompliziert worden, daß schon die kleinsten
Dosen Atropin genügen, um die erregenden Wirkungen, welche Pilocarpin, Muscarin
und verwandte Gifte auf die genannten Organe ausüben, vollständig zu beseitigen.
So wird die Pupillenverengerung, Darmkontraktion, Pulsverlangsamung und Hyper-
sekretion der Speichel-, Schweiß- und Tränendrüsen und alle anderen Erregungs-
erscheinungen nach Pilocarpin durch Atropin prompt zum Verschwinden gebracht.
Dazu genügen beispielsweise am Darm schon Dosen, welche unter normalen Ver-
hältnissen entweder gar nicht oder höchstens erregend auf die Darmbewegung
wirken würden (Magnus). Da sich nun außerdem am Darm (Magnus) und der
Pupille (Anderson) zeigen läßt, daß der Angriffspunkt des Atropins bei der Auf-
hebung der Pilocarpinkontraktion ein ganz anderer ist, als ihn die angewandten
Atropindosen am normalen unvergifteten Organ besitzen, so ergibt sich daraus die
Notwendigkeit, diese antagonistische Wirkung des Atropins gegenüber den genannten
Giften vollständig von seiner Wirkung auf die normalen Organe zu trennen. Es ist
wahrscheinlich, daß das Atropin die genannten Gifte einfach aus ihrer Bindung an
die reizbaren Elemente der Organe verdrängt und dadurch ihre Wirkung aufhebt.
Nachdem wir so eine ganze Gruppe von Atropineffekten aus der Diskussion
ausgeschieden haben, lassen sich die übrigen Wirkungen des Atropins auf die peri-
pheren Organe in der Weise zusammenfassend beschreiben, daß man sagt: Atropin
wirkt auf die Drüsen und auf viele Organe mit glatter Muskulatur, welche keine
spontanen Bewegungen ausführen, lähmend. Auf diejenigen Organe dagegen, welche
zu spontanen Bewegungen befähigt sind (Herz, Magen, Darm, Uterus), wirkt es zuerst
erregend und erst in größeren Dosen lähmend. Am Darm läßt sich zeigen, daß
diese Erregungswirkung an die nervösen Centren der Darmwand gebunden ist. .\m
Herzen und Uterus ist ein gleicher Angriffspunkt wahrscheinlich.
Wir wollen jetzt dazu übergehen, diese peripheren Wirkungen der Reihe nach
zu beschreiben. Die Pupille wird bei der Allgemeinvergiftung und bei örtlicher
Applikation in den Conjunctivalsack erweitert. In letzterem Falle beschränkt sich der
Effekt auf das eine Auge. Die Erweiterung tritt, wenn man das Atropin vorsichtig
nur in einen Augenwinkel bringt, auf der betreffenden Seite der Iris zuerst ein.
Nach hinreichenden Dosen bewirkt Reizung des Oculomotorius sowohl wie der
kurzen Ciliarnerven (Hensen und Völkers) keine Pupillenvcrengerung mehr, während
die Iris selbst sich noch auf F^eizung kontrahiert (Bernstein und Dogiel, Schulz.
Anderson). Die Pupillenerwciteruiig beruht denmach auf einer Lähnuuig der moto-
nschen Nervenenden im Sphiiicter iridis. Dagegen bleiben der Dilatator und die
zugehörigen sympathischen Nerven unbeeinflußt. Wir haben es also hier mit einer
streng elektiven Wirkung des y\tropins zu tun. Gleichzeitig mit der Pupillenerweiterung
wird auch die Akkommodation des Auges durch Lähmung der Oculomotonus-
enden im Akkonunodationsmuskel aufgehoben. — Das Atropin lähmt ferner die moto-
nschen Nervenenden des Vagus in den Bronchialmuskeln. Vagusreiz bewirkt dann
keinen Bronchialmuskclkrampf mehr (Drcser, Einthoven). Trotzdem ruft .Atropin
Atropin. 79
gewöhnlich keine Erweiterung der Bronciiiolen her\or, weil deren Muskeln unter
normalen Bedingungen keinen Tonus besitzen. Nur bei tonischer Kontraktion der
Bronchialmuskehi, wie sie z. B. durch Kohlensäure oder reflektorisch von der Nase
aus hervorgerufen wird, bewirkt Atropin eine Erweiterung der Luftwege (Brodie
und Dixon). — Am Herzen wird schon durch kleine Dosen der Einfluß des Vagus
auf dasselbe beseitigt. Vagusreiz ruft dann keine Pulsverlangsamung mehr hervor.
Ein etwa bestehender Vagustonus wird aufgehoben. Deshalb bewirkt Atropin beim
Menschen und beim Hunde, die einen starken Vagustonus besitzen, beträchtliche
Pulsbcschleunigung, während beim Kaninchen, das nur geringen Vagustonus hat,
die Pulsbeschleunigung ganz fehlen kann. Dagegen wird der pulsbeschleunigende
und bewegungsverstärkende Einfluß des Accelerans auf das Herz nicht beeinflußt,
ebensowenig wie acceleratorische Fasern, welche bei einzelnen Tieren (Frosch) im
X'agus verlaufen. Es handelt sich also hier wie beim Auge um eine streng elektive
Wirkung des Giftes. Erst sehr viel größere Dosen wirken auf die motorischen Apparate
des Herzens selbst. Da das Herz ein Organ mit automatischen Bewegungen ist,
so tritt zuerst eine Erregung, später eine Lähmung ein. Zu dieser Lähmung sind
aber so große Dosen erforderlich, daß es bei der Allgemeinvergiftung niemals zur
Herzlähmung kommt. Die erregende Wirkung auf das Herz zeigt sich darin, daß
die nach Bernstein abgeklemmte Herzspitze des Frosches, welche spontan keine
Kontraktionen ausführt, durch Atropin zu solchen veranla(')t wird (Langen dorff).
Auch das durch bestimmte Gifte, z. B. Kupfer, gelähmte Herz fängt nach Atropin
wieder an zu schlagen. — Wenn das Atropin Pulsbeschleunigung hervorruft, so ist
diese an einer Steigerung des Blutdruckes mitbeteiligt. Außerdem ist die Blutdruck-
steigerung, wie schon oben erwähnt, durch Erregung des vasomotorischen Centrums
mitbedingt. Auf die Gefäßwand selbst wirkt Atropin nur erschlaffend (Kobert), doch
sind hiezu größere Dosen des Giftes erforderlich. Die Blutdrucksenkung, welche nach
zu schneller intravenöser Injektion von Atropinlösungen auftritt, scheint durch diese
direkte Wirkung auf die Gefäßwand bedingt zu sein. - Am Magen- und Darmkanal
wirkt das Atropin zuerst erregend, dann lähmend. Am isolierten Dünndarm läßt sich
zeigen, daß die erregende Wirkung kleiner Atropindosen (Hagen) nur an solchen
Präparaten eintritt, welche den Auerbachschen Plexus enthalten (Magnus). An plexus-
freien Muskelstreifen ist nur die lähmende Wirkung sehr großer Dosen zu beobachten.
Außerdem hat das Atropin einen regularisierenden Einfluß auf die spontanen, vom
Auerbachschen Plexus bedingten Pendelbewegungen des Darmes, so daß diese, wenn
sie vorher mit großen unregelmäßigen Tonusschwankungen kombiniert waren, nach-
her mit fast maschinenmäßiger Regelmäßigkeit verlaufen. Die peristaltischen Reflexe
des Darmes werden durch mittlere Atropindosen nicht aufgehoben (Bayliß & Star-
ling). Bei der allgemeinen Atropinvergiftung kommt es meist nur zu der erregenden
und der regularisierenden Wirkung. Zur völligen Lähmung das Darmes sind enorme
Dosen erforderlich, welche den Tod bedingen. Was man klinisch an beruhigenden
Wirkungen des Atropins auf die Darmbewegungen beobachtet hat, beruht höchst-
wahrscheinlich auf der schon oben erwähnten antagonistischen Aufhebung von durch
Gifte und Stoffwechselprodukte bedingten Erregungszuständen. Ob durch Atropin-
mengen, wie sie bei der Allgemeinvergiftung in Betracht kommen, schon der Einfluß
des Vagus (Jakoby) oder des Splanchnicus (Keuch el) auf den Darm aufgehoben
werden kann, ist noch strittig (Bayliß und Starling). - Die Bewegungen des Uterus
werden durch Atropin zuerst erregt, dann gelähmt (Kehr er). Bei der Allgemein-
vergiftung scheint diese Wirkung keine große Rolle zu spielen (Cushny). - Die
Behinderung der Blasenentleerung, welche bei der Atropinvergiftung beobachtet
80 Atropin.
wird, ist in ihrem Mechanismus noch nicht vollständig aufgeklärt. - Aus dem Geschil-
derten ergibt sich, daß es nicht angängig ist, die vielfältigen Wirkungen des Atropins
auf Organe mit glatten Muskeln so aufzufassen, daß man das Atropin einfach als
das Curare der glatten Muskeln ansieht, wie es von Schulz u.a. geschehen ist.
Atropin setzt die Sekretion fast sämtlicher Drijsen herab und hebt sie bei ein-
zelnen Drüsen vollkommen auf. Durch Atropin wird die Erregung der Schweißdrüsen
von ihren Nerven aus unmöglich (Luchsinger). Die Sekretion der Tränen- und
Speicheldrüsen, der Schleimdrüsen in Mund und Rachen, in Trachea und Bronchien
versiegt. Trockenheit des Mundes und Schlingbeschwerden sind daher Anfangs-
symptome der Atropinvergiftung. Reizung der Chorda tympani ruft dann wohl noch
Gefäßerweiterung in der Glandula submaxillaris, aber keine Speichelsekretion mehr
hervor, weil die Endigungen der sekretorischen Chordafasern in der Drüse gelähmt
sind (Keuchel, Heidenhain). Reizung des Sympathicus bewirkt dagegen noch die
charakteristische Absonderung und wird auch durch sehr viel größere Atropinmengen
nicht vollständig beseitigt. Daraus ist zu schließen, daß die Drüsenzellen selber durch
das Gift nicht gelähmt werden. Die Sekretion des Magensaftes wird durch Atropin
herabgesetzt (Riegel), der sekretionserregende Einfluß des Vagus (psychischer Magen-
saft) aufgehoben (I^awlow), Alkohol und Fleischextrakt rufen nach Atropin die
charakteristische Sekretion nicht mehr hervor (Groß). Die Wirkung des Vagusreizes
auf das Pankreas wird ebenfalls beseitigt. Dagegen vermag das Secretin, welches
durch den Eintritt saurer Speisen ins Duodenum in Freiheit gesetzt wird, noch
Pankreassekretion hervorzurufen (Wertheimer und Lepage), vermutlich weil das
Secretin die Drüsenzellen des Pankreas selbst reizt. Sehr viel geringer als auf die
bisher erwähnten wirkt das Atropin auf zwei Drüsen, deren Sekretionstätigkeit höchst-
wahrscheinlich weniger vom Nervensystem als von chemischen Reizen abhängt,
welche durch die Blutbahn zuströmen, die Milchdrüse und die Niere. Die Menge
der secernierten Milch wird allerdings herabgesetzt, dafür steigt aber ihre Konzen-
tration, d. h. es wird wesentlich nur die Wasserabsonderung eingeschränkt (Hammer-
bacher). Auch die Nierentätigkeit kann durch Atropin nicht unterdrückt werden; es
wird nur die Harnmenge herabgesetzt (Thompson).
Die Ausscheidung des Atropins erfolgt nicht durch den Kot. Etwa ein Drittel
des zugeführten Giftes erscheint nach Wiechowski unverändert im Harn. Spaltungs-
produkte des Atropins sind bisher im Harn nicht nachgewiesen. Der größte Teil
des Giftes wird daher vermutlich im Körper zerstört. Eine entgiftende Funktion der
Leber, wie sie anderen Alkaloiden gegenüber besteht, haben Rothberger und Winter-
berg gegenüber dem Atropin nicht nachweisen können. Bei Vergiftung der ,\\utter
geht das Atropin auf den Foetus über.
Vergiftungen mit Atropin kommen bei Mordversuchen und Selbstmorden, ferner
als Medizinalvergiftungen durch Verwechslung seitens des Apothekers oder Patienten
und viertens nach dem Genuß von atropinhaltigen Pflanzen, besonders der Tollkirsche,
vor. Nach Kunkcls Angabe sind in den Jahren von 1850— 1SS2 103 N'ergiftungen
vorgekommen. Für einen ungefähren Anhalt über die Abhängigkeit des S>niptomen-
bildes von der genonmienen Giftdosis mögen folgende Angaben dienen. Nach 1 rng
tritt Trockenheit im Munde auf. Nach 2 /ng werden schon die Hauptsymptome:
Pupillenerweiterung, Pulsbeschleunigung und leichte Erregung beobachtet. Letztere
nimmt bei 3 — 5 — 7 mg weiter zu. Nach 1 ig ist das schwerste Vergiftungsbild
mit Delirien, Halluzinationen und Bewußtseinsstörungen entwickelt. 5 rg gelten als
Atropin. 81
lebensgefährlich, als letale Dosis dürfte Ol o- anzusehen sein, doch kommen beträcht-
hche individueUe Schwankungen in der Scliwere des X'ergiftungsbildes vor. Es ist
wichtig zu wissen, daß schon 3-10 Beeren der ToUkirsche bei Kindern schwere,
bezw. tödhche Vergiftungen henorrufen können.
Die Symptome der Atropinvergiftung treten nach Einnahme von Lösungen
in 15 — 20 Minuten, nach Genuß von Beeren gewöhnlich erst nach 2 — 3 Stunden
ein. Das erste Symptom ist meist hochgradige Trockenheit im Mund und Rachen,
infoige der Aufhebung von Schleim- und Speichelsekretion. Dadurch entsteht Durst-
gefiihl, bei höiieren Graden Schhngbeschwerden; infolge der Trockenheit des Sciilundes
kann die Einführung des Magenschlauches erschwert und sehr schmerzhaft sein.
Infolge der Gefäßerweiterung in der Haut, welche die Blutdrucksteigerung begleitet,
findet man, ähnlich wie nach Amylnitrit, Gesicht, Kopf und Hals der Vergifteten
lebhaft gerötet, gelegentlich wird auch ein scharlachähnliches Exanthem beobachtet.
Die Haut fühlt sich infolge der aufgehobenen Schweißsekretion trocken an, die
Körpertemperatur kann sinken. Beherrscht wird das Bild der Atropinvergiftung beim
iWenschen durch die Symptome der Erregung des Nervensystems (daher der Name
Tollkirsche). Es kommt zu psychischer Verwirrtheit, Störungen des Gedächtnisses
und vor allen Dingen zu Halluzinationen, die im wesentlichen den Gesichtsinn
betreffen. In leichteren Fällen ist das Bewußtsein nicht aufgehoben. Es kommt
daher zu schweren Angst- und Aufregungszuständen, auch Störungen der Bewegung,
des Gehens und des Gebrauches der Hände treten ein. Schließlich beobachtet man
Bewegungen mit den Händen ähnlich wie bei einem Alkoholiker im Delirium. Es
ist wichtig, zu wissen, daß in diesem Stadium die Pupille gelegentlich noch auf
Licht reagieren kann. Bei schwerer Vergiftung kommt es dann zu völliger Bewußt-
losigkeit mit heftigsten Aufregungszuständen. Die Patienten toben und schreien, dazu
können sich klonische Zuckungen der Arme und Beine, sowie Trismus gesellen.
Bei anderen Vergifteten läßt sich statt dessen nur tiefes Koma beobachten. Falls die
Erregungszustände sich beruhigen, so können immer noch wieder neue Rückfälle
beobachtet werden. Dauernde Besserung ist erst dann zu erwarten, wenn tiefer
Schlaf eingetreten ist. Die volle Genesung tritt aber erst nach mehreren Tagen ein.
— Wie schon erwähnt, sind die typischen Augensymptome, Mydriasis und Akkom-
modationslähmung, durchaus nicht immer im Anfange der Vergiftung zu beobachten.
Sie entwickeln sich erst nach längerer Zeit zur vollen Höhe. Der Puls soll nach
einzelnen Angaben in einer Reihe von Fällen vorübergehend verlangsamt sein. Da-
nach kommt es aber stets zu der charakteristischen Pulsbeschleunigung, welche durch
Aufhebung des Vagustonus bedingt ist. Erschwerung der Harnentleerung tritt schon
bei leichteren Vergiftungen ein und macht die Anwendung des Katheters erforder-
lich. Diesem Symptom muß daher der Arzt besondere Aufmerksamkeit schenken.
Die Atmung ist beschleunigt und vertieft. Bei den schwersten Vergiftungsformen
kommt es schließlich zum Versagen der Atmung durch Lähmung des Respirations-
centrums und der Tod erfolgt durch Atemstillstand. Diesem kann Cheyne-Stokes-
scher Atemtypus vorangehen. Der Tod tritt meistens nach 18-20 Stunden ein. Wenn
der Patient sich von der Vergiftung erholt, so können einzelne Symptome, z. B. der
Augen, noch tagelang anhalten. Auch leichte psychische Störungen können für einige
Zeit zurückbleiben.
Die Diagnose der Atropinvergiftung gründet sich auf das charakteristische
Symptomenbild, das aus centraler Erregung und den verschieden geschilderten peri-
pheren Giftwirkungen: Pupillenerweiterung, Pulsbeschleunigung, Einschränkung der
Sekretionen besteht. Gesichert wird die Diagnose durch den Nachweis des Atropins
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 0
82 Atropin.
im ausgeheberten Mageninhalt, vor allem aber im Harn. Hier ist der physiologische
Nachweis dem chemischen weit überlegen. Einige Tropfen Atropinharn, in das Auge
einer Katze geträufelt, rufen die charakteristische Pupillenerweiterung hervor. Dazu
genügt schon ein Tropfen einer Lösung von 1 : 100.000.
Die Behandlung der Atropinvergiftung hat zunächst die Entfernung des un-
resorbierten Giftes aus den Verdauungswegen zu bezwecken. Hiezu dienen Magen-
spülungen (Vorsicht bei der Einführung des Schlauches wegen der absoluten Trocken-
heit im Schlünde!) und hohe Einlaufe. — Die peripheren Symptome erfordern außer
der Harnverhaltung keine besonderen Maßnahmen, daher ist auch der Gebrauch
von Pilocarpin nicht von besonders durchschlagendem Erfolge begleitet gewesen.
Dagegen kann man mit Erfolg gegen die centralen Erregungszustände vorgehen.
Das souveräne Mittel ist hier das Morphium, dessen Anwendung besonders durch
Binz und seine Schule verfochten und durch eine Reihe von Tierexperimenten
begründet worden ist. Bei Kindern soll man nur einige Milligramme geben, bei
Erwachsenen mit der subcutanen Injektion von 0-02 beginnen und die Dosen nach
Bedarf wiederholen, bis Beruhigung eintritt, was meist erst nach der zweiten oder
dritten Injektion erfolgt.
Der Sektionsbefund bietet wenig Charakteristisches. Das Gift läßt sich in den
Organen, z. B. im Gehirn und der Leber, nachweisen. Die dazu nötigen Methoden
finden sich in den Lehrbüchern von Otto und von Dragendorff angegeben. Den
chemischen Identitätsreaktionen ist dabei der physiologische Nachweis am Katzen-
auge (s. 0.) weit überlegen.
Therapeutische Anwendung. Eine Substanz von so vielseitiger Wirkung
wie das Atropin würde, wie Schmiedeberg betont, eine ausgedehnte therapeuti-
sche Verwendung verdienen, wenn sie eben nicht so viele Nebenwirkungen besäße.
Nur am Auge läßt sich die Wirkung einigermaßen auf den Applikationsort be-
schränken. Hier bewirkt 1 Tropfen einer ^/2 — l%\g&n Lösung Mydriasis und Ak-
kommodationslähmung, welche nach 10 — 15 Minuten einsetzen und mehrere Tage
andauern; oft sind sie erst nach einer Woche vollständig vorüber. Die Anwendung
geschieht zu therapeutischen und diagnostischen Zwecken. Es ist aber wichtig, zu
wissen, daß auch nach Instillation ins Auge schon Nebenwirkungen, wie Trocken-
heit im Mund und Pulsbeschleunigung, bei empfindlichen Patienten beobachtet sind,
besonders nach fortgesetztem Gebrauch des Mittels. Auch Bindehautkatarrh tritt
gelegentlich ein. Streng kontraindiziert ist die Anwendung am Auge bei Disposition
zu Glaukom; die Pupillenerweiterung und die daraus resultierende Steigerung des
intraokularen Druckes kann geradezu einen akuten Glaukomanfall auslösen. — Zur
Unterdrückung von Speichelfluß und starken Schweißen wird Atropin verwendet,
mit wechselndem Erfolg, je nachdem der abnorme Reiz im Drüsengewebe selbst
oder vom Nervensystem aus angreift. — Die Unterdrückung der Schleimsekretion
in den Bronchien und die Beseitigung eines Bronchialnuiskelkrampfes machen das
Atropin zu einem vielgebrauchten Mittel gegen das Asthma bronchiale. Es wird
in Form von Injektionen oder als Räucherungen mit Fol. Stramonii (Stramonium-
zigaretten) und Fol. Belladonnae oder auch durch Inhalation verstäubter Flüssigkeiten
appliziert. — Gegen Stuhlverstopfung wird Atropin, besonders in Form des Extr.
Belladonnae, mit Erfolg verwendet. Es tritt hiebei die erregende und eventuell die
regularisierende Wirkung auf die Darmbewegungen ein. War der Darm vorher unter
dem Einflüsse verschiedener Gifte, wie Muscarin, Pilocarpin, Nicotin, Colchiciii und
Blei (Bleikolik) krampfhaft kontrahiert, so vermögen kleine Dosen Atropin diesen
Krampf durch antagonistische Wirkung zu lösen und dadurch normale Kotentlecrung
Atropin. 83
herbeizuführen. Bei Darmparalyse, Ileus und Brucheinklemmung ist von der
errettenden W^irkuni]; des Atropins auf den Darm in den letzten Jahren vielfach
Gebrauch gemacht worden, in Fällen, in denen eine Operation untunlich erschien.
Man hat dann lebhafte Darmbewegun^j^en eintreten sehen, durch welche das Mindernis
in günstigen Fällen beseitigt und die Passage für Flatus und Faeces frei gemacht worden
ist (Hagen u. a.). Zu einer energischen Erregung der Darmbewegung kommt es aber
dabei gewöhnlich erst bei Dosen von 2 — 5 mg, welche schon heftige Allgemeinver-
giftung mit Erregungszuständen, Pulsbeschleunigung und Sekretionsbeschränkung
bewirken; doch sind eine Reihe günstiger Erfahrungen veröffentlicht. — Bei der
A\orphinvergiftung wird die erregende Wirkung des Atropins auf die Atmung
benutzt, um dem drohenden Respirationsstillstand entgegenzuwirken (Binz und seine
Schüler). Über die anzuwendenden Dosen gehen die Meinungen auseinander. 1 ~\bing
scheinen wirksam zu sein und mehrmals hintereinander (wenn die Atnmng wieder
schlechter wird) gegeben werden zu können.
Präparate und Dosierung. Das Deutsche Arzneibuch, 4. Ausgabe, führt
folgende Präparate auf: 1. Atropinum sulfuricum, „weiße, krystallinische, gegen
180° schmelzende, aus Atropin mit einem Schmelzpunkte von 115-5° bereitete Massen.
1 T. Atropinsulfat gibt mit 1 T. Wasser oder mit 3 T. Weingeist eine farblose, neutrale
Lösung; in Äther oder Chloroform ist es fast unlöslich. Die Lösungen schmecken
bitter und nachhaltig kratzend. ^ Gibt man zu 0-01 g Atropinsulfat, welches im
Probierrohre bis zum Auftreten weißer Nebel erhitzt wurde, \bcm^ Schwefelsäure,
erwärmt dann bis zur beginnenden Bräunung und setzt sofort vorsichtig 2 cm^ Wasser
hinzu, so tritt ein angenehmer, eigentümlich aromatischer Geruch auf; nach Zusatz
eines kleinen Krystalls Kaliumpermanganat Hecht die Flüssigkeit nach Bittermandelöl.
- 0-01 o- Atropinsulfat hinterläßt, mit 5 Tropfen rauchender Salpetersäure im Wasser-
bade in einem Porzellanschälchen eingetrocknet, einen kaum gelblich gefärbten Rück-
stand, welcher nach dem Erkalten beim Übergießen mit weingeistiger Kalilauge eine
violette Farbe annimmt." Gehört zu den in Tabelle B des Arzneibuchs aufgeführten
Substanzen, welche unter Verschluß und sehr vorsichtig aufzubewahren sind.
Gaben 0-0002 -0-0005 -0-001! täglich bis 0-003! - 2. Folia Belladonnae. Vorsichtig
aufzubewahren. 0-2! 0-6! — 3. Folia Stramonii. Vorsichtig aufzubewahren. 02! 0-6! —
4. Fierba Hyoscyami. Vorsichtig aufzubewahren. 0*4! 1-2! - 5. Extractum Bella-
donnae. Vorsichtig aufzubewahren. Gaben 0-02-0-05! täglich bis 0-15! in Pulvern,
Pillen und Tropfen. - 6. Oleum Hyoscyami. Äußerlich zu Einreibungen. Obsoletes
Präparat.
Derivate des Atropins. 1. Hyoscyamin, das linksdrehende Isomere des
Atropins, ist in seiner Wirkung praktisch identisch mit diesem. Nach Cushny wirkt
es stärker auf die Endigungen der Nerven in der Pupille, dem Herzen und den
Speicheldrüsen, während die central erregende Wirkung (beim Frosch, nicht aber
bei der Maus) geringer ist als beim Atropin. — Ein weiteres Isomere des Atropins
ist das Mandragorin, aus der Wurzel des Alrauns, Atropa Mandragora.
2. Apoatropin oder Atropamin, C17H21NO2, enthält 1 Molekül Wasser
weniger als Atropin, findet sich in Atropa Belladonnae und zerfällt in Atropasäure
und Tropin. Es wirkt nicht mydriatisch. - Isomer mit dem Atropamin ist das Bella-
donnin, das sich ebenfalls in der Tollkirsche findet.
3. Tropeine sind Verbindungen des Tropins mit anderen Säuren: a) Mandel-
säuretropin oder Homatropin wirkt schwächer und flüchtiger als Atropin. Da
die Mydnasis schon nach einer Reihe von Stunden wieder zurückgeht, so hat es
Anwendung in der Augenheilkunde gefunden. ~ b) Acetyl-, Succinyl-, Lactyl-
6*
84 Atropin. Augenmuskellähmungen.
und Hippuryltropin sind in ihrem pharmakologischen Verhalten von Gottlieb
untersucht. Acetyl- und Succinyltropin besitzen die peripheren Wirkungen des Atro-
pins überhaupt nicht mehr.
/CH3
4. Atropiniumbasen mit 5\vertigem Stickstoff. Q6H2o03 = N— CH3. Atropin-
\R
ersatzmittel von geringerer Giftigkeit, denen außerdem noch curareartige Wirkung
zukommt. Verwendet als Mydriatica, Anthidrotica und als Erregungsmittel des Darmes
(Hagen), a) Atropinum methylobromatum. - b) Atropinum methylonitri-
cum (= Eumydrin). Über Atropiniumbasen s. u. a. Ammoniumbasen.
Literatur: Die ältere Literatur findet sich in den Lehr- und Handbüchern der Pharmakologie
und Toxikologie von Heinz, Kobcrt, Kunkel und Schmiedeberg, für alle chemischen Fragen bei
Brühl, Hjelt und Aschan, Die Pfianzenalkaloide. Braunschweig 1900. - Neuere Literatur: Ander-
son, Journ. of physiol. 1906, XXXlil, p. 414. Bashford, A. int. d. Pharmacodyn. 1901, VIH, p.311.
- Bayliß & Starling, Journ. of physiol. 1899, XXIV, p. 99. - Binz, D. med. Woch. 1887, Nr. 2;
A. f. kl. Med. 1887, XLl, p. 174; Zbl. f. i. Med. 1891, Nr. 5 u. 51; Ibidem. 1892, Nr. 2 u. 11; Berl.
kl. Woch. 1896, Nr. 40. Außerdem die Arbeiten von Heubach, A. f. exp. Path. 1877, VIII, p. 31 ;
Levison, Diss. Bonn 1894 und Berl. kl. Woch. 1894, Nr. 39; Orlowski, Diss. Bonn 1872; Vollmer,
A. f. exp. Path. 1892, XXX, p. 385. - Brodie u. Dixon, Journ. of physiol. 1903, XXIX, p. 97. und
Trans. Path. Soc. London. 1903, LIV, p. 1. - Cushny, Journ. of physiol. 1903, XXX, p. 176 u. 1906,
XXXV, p. 1. - Dreser, A. f. exp. Path. 1889, XXVI, p. 255. - Einthoven, Pflügers A. 1892, LI,
p.367. - Gottlieb, A. f. exp. Path. 1896, XXXVII, p. 218. ^ Groß, A. f. Verdkr. 1906, XII, p. 507.
- Hagen, Diss. Straßburg 1890; A. f. kl. Med. 1903, LXXVIII, p. 482 u. 1906, LXXXVI, p. 400; Die
Heilkunde. 1905, IX, p. 1. - E. Kehrer, A. f. Gyn. 1907; Festschrift für F. A. Kehrer. Magnus,
Pflügers A. 1905, CVIII, p. 1. - Riegel, Kongr. f. i. Med. 1899. - Rothberger u. Winterberg,
A. int. d. Pharmacodyn. 1905, XV, p. 339. - Schulz, A. f. Phys. 1898, XLVII u. 1993, Suppl. I. -
Thompson, A f. Phys. 1894, CXVII. - Wertheimer u. Lepage, Cpt. r. soc. d. biol. 1901. -
Wiechowski, A. f. exp. Path. 1901, XLVI, p. 155. Magnus.
Augenmuskelkrämpfe gehören zu den seltenen Erscheinungen, wenn wir
sie, wie bei anderen Muskeln, als Kontraktionsexzesse, i. e. als wirkliche Krämpfe der
Muskeln auffassen, die durch pathologische Reize der bezüglichen motorischen Nerven
oder der Muskeln selbst hervorgerufen werden. So wird die Deviation conjugee, der
Strabismus concomitans von manchen Autoren als nicht hiehergehörig betrachtet, \on
anderen aber wieder hinzugerechnet, in diesem letzteren Falle wäre der Strabismus
concomitans ein periodischer Internus-Spasmus, die Augendeviation ein Spasmus
koordinierter Augenmuskeln, u. zw. tonischer Natur, während der Nystagmus (s. d.)
als klonischer Krampf gelten muß. Der Krampf ruft einen Defekt in der Bewegung
hervor, d. h. der Bulbus kann aus der Stellung, in welche ihn der krampfende A\uskel
gebracht, nicht herausgeführt werden, bevor der Krampf gelöst ist. Der Krampf
bezieht sich vorzüglich auf den Internus, aber auch auf die interioren Muskeln und
tritt unter ziehenden Schmerzen, Tränenfluß und Lichtscheu auf. Ein Beispiel für
letztere wäre die Ophthalmia elektrica, oder die Ophthalmie, durch intensive Licht-
einwirkung hervorgerufen, wie bei manchen Schmelzprozessen, mit krampfhafter
Miosis, wo der Krami^f nur durch Atropin aufgehoben wiid. Augenmuskelkrämpfe
wurden beobachtet bei Tetanie, Epilepsie, Athetosis, Alkoholismus, Hysterie, bei
Blutungen in das Nothnagelsche Krampfcentrum der Varolsbrücke etc.
Köiiigstdri.
Augenmuskellähmungen. Ätiologie und Einteilung. Die Augenmuskel-
lähmungen, imter welchen wir sowohl Paresen als auch Paralysen verstehen, sind
entweder angeboren, durch mangelhafte Entwickhmg oder kompletten A\angel des
Muskels oder durch Ai^lasic des zugehörigen centralen Kernes bewirkt, oder während
der Geburt, bzw. im Verlauf des späteren Lebens erworben.
Die Lähmung betrifft entweder einen einzelnen Aluskel (solitäre oder isolierte
Augenmuskellähmung) oder mehrere von einem oder von verschiedenen Hirnnerven
Augenmuskellähmungen. 8fS
versorgte Muskeln desselben Auges oder endlich mehrere Muskeln beider Augen.
In den beiden letztgenannten Fällen spricht man von Ophthalmoplegie, u. zw.
von einer Ophthal moplegia exterior bei Lähmungen der den Augapfel be-
wegenden Muskeln und \on Ophthalmoplegia interior, wenn die vom Okulo-
motorius versorgten Binnciumiskehi, der Sphincter pupillae und der Akkommodations-
muskel, gelähmt sind.
Die erworbenen Lähmungen der Augenmuskeln werden in der geringeren
Anzahl der Fälle dadurch bewirkt, daß der Muskel selbst oder dessen Scheide
affiziert wird. Trauma und entzündliche Affektionen spielen hiebei die Hauptrolle,
seltener können Gummata oder Trichinose als unmittelbare Ursache der Lähmung
angesehen werden.
Am häufigsten kommen jene Fälle zur Beobachtung, bei welchen die Funktions-
störung durch Schädigung des motorischen Hirnnerven hervorgerufen wird. Diese
Läsionen können im gesamten Verlaufe des Nerven, von seinem centralen Ursprünge
an bis zu seinem Eintritte in den Muskel, ihren Sitz haben.
Wir unterscheiden danach zunächst centrale oder cerebrale und periphere
Augenmuskellähmungen. Erstere sind entweder cortical, nucleär oder fasciculär,
letztere basal oder orbital.
Die Grunderkrankungen oder -affektionen, welche die pathologischen Ver-
änderungen und Funktionsstörungen der Nerven oder ihrer Kerne verursachen, sind
mannigfacher Natur: vor allem Syphilis, auf welche fast die Hälfte aller Augen-
muskellähmungen zurückzuführen ist, ferner Tuberkulose, Rheumatismus, Trauma,
Intoxikationen (Blei, Alkohol, Pilz-, Fleisch-, Wurst- und Fischgift, Kohlenoxydgas,
Tabak), Infektionen als Diphtherie, Influenza, seltener nach Masern, Scharlach und
Malaria, häufiger nach der G er li ersehen Krankheit (Vertige paralysant) und Beriberi,
Herpes zoster, Diabetes, Gicht, Parasiten, endlich Magen- und Lungenerkrankungen,
deren Zusammenhang mit den Lähmungen nicht mit Bestimmtheit aufgeklärt ist;
wahrscheinlich handelt es sich bei diesen um Autointoxikationen.
Die durch die primären Erkrankungen hervorgerufenen lokalen Veränderungen
im Centralorgane und in dessen Umhüllungen präsentieren sich als Meningitis,
Neubildung (auch Gumma oder solitärer Tuberkel), Endarteriitis, Aneurysma, Embolie,
Sinusthrombose, Circulationsstörungen, Hämorrhagien, Erweichungsherde, Atrophie,
Sklerose, Absceß, Hydrops der Ventrikel, Periostitis und periostale Tumoren (Exostosen)
Empyeme und endlich als Caries der Knochen.
Die sekundären Alterationen der motorischen Hirnnerven sind entzündlicher
Natur: Neuritis und Perineuritis oder durch Druck von Neubildungen und Exsudaten
bewirkt; im letzteren Falle kann es zu schweren Atrophien, ja selbst zum vollständigen
Schwund des betroffenen Nerven kommen.
Nach dieser allgemeinen Übersicht sei die Ätiologie der Augenmuskellähmungen
noch detailliert vom Standpunkte der Lokalisation aus behandelt.
Hiezu wird es vorteilhaft sein, den Ursprung und Verlauf der Augen-
muskelnerven zu rekapitulieren. Sämtliche Augenmuskelnerven entspringen aus
Kernen, welche sich in dem Räume befinden, der sich dicht unter dem Boden des
vierten Ventrikels bis in die Gegend des Aquaeductus erstreckt, d. i. vom vorderen
Vierhügelpaar bis an die Striae medulläres und Foveae anteriores, also in einer
Länge von ungefähr 25 mm.
Der Oculomotorius entspringt unterhalb (ventral wärts) des Aquaeductus aus
einem sehr nahe der Mittellinie gelegenen Kerne. Die Wurzelfasern nehmen einen
ziemlich queren Verlauf, u. zw. entweder nach innen vom roten Kerne der Haube
86 Augenmuskellähmungen.
oder durch denselben hindurch und treten an der Innenseite der Hirnscheni<el her\'or.
Auf diesem Wege durchsetzt der Nerv das sog. hintere Längsbündel der Haube,
Fig. 5.
Querschnitt durch die Vierhiigelgegend, um Ursprung und Austritt des N. oculomotorius zu zeigen. (Kombiniert nach
Wernicke und Edinger.)
Fig. 6.
reJum medulläre
7^
Querschnitt durcli die Briici\e, um Urspnnig und Verlauf des N. Trochlearis zu demonstrieren. (Nach Meynert,
Wernicke und Edinger.)
welches z. T. in seinem Kerne endigt und die Verbindung desselben mit den tief
gelegenen Augenmuskelnerxen und anderen üehirnner\en zu vermitteln scheint. Er
tritt an der medialen Fläche der Hirnschenkel in ungefähr 10-12 Bündeln aus,
Augenmuskel lähmungen.
87
die nach sehr kurzem \'erlaufe sich zu einem Strange vereinigen, der zwischen
den Arteriae cerebeUi sup. und cerebri poster. lateral, vorwärts zum Seitenrande des
Processus clinoid. post. geht, dann unter der fibrösen Hirnhaut zur Fissura orbitalis
sup. und durch diese zur Orbita zieht.
Der Kern des Trochlearis liegt in der direkten Fortsetzung des Oculomotorius-
kernes nach unten (spinalwärts), die Wurzeln nehmen einen schräg nach oben und
hinten aufsteigenden Verlauf und gelangen schließlich im Velum medulläre an die
Oberfläche, nachdem sie in letzterem eine Kreuzung (deren Existenz von Mauthner
auf Grund klinischer Erfahrungen geleugnet wird) erfahren haben. Bevor der Trochle-
aris ins X'eluni eintritt, rückt er in die allernächste Nachbarschaft der absteigenden
Trigeminuswurzel. Er verläßt am hinteren und lateralen Rande des Großhirnschenkels
neben der Brücke das Gehirn, umkreist denselben und gelangt durch eine Spalte
der vorderen Spitze des Tentoriums unter die Dura und dann über dem Sinus
caxernosus zur Fissura orbitalis superior.
Fig. 7.
Querschnitt durch die Brücke, um Ursprung und Verlauf des Abducens zu zeigen. Auf der rechten Seite ist
Abducens und Facialis ganz schematisch eingetragen. (Zusammengestellt nach Wernickc und Edinger.)
Der Abducenskern liegt in der Fortsetzung derselben Zellsäule, aus welcher
die Fasern des Oculomotorius und Trochlearis ihren Ursprung nehmen, unter
dem vierten Ventrikel. Der Nerv tritt von der Innenseite aus dem Kerne heraus,
durchsetzt in schräg absteigendem Verlaufe nicht nur die Haube, sondern auch die
Brückenabteilung und gelangt am unteren, hinteren (ventralen und spinalen) Rande
des Pons an die Oberfläche. Nach innen (medialwärts) vom Abducens und der
Oberfläche des Ventrikels noch näher liegt der Querschnitt des Facialisstammes, das
sog. Knie. Von der Außenseite des Knies sieht man den Nervus facialis hervorgehen,
welcher einen Teil seiner Fasern aus demselben Kerne zu beziehen scheint, welcher
dem Abducens zugehört (Facialis-Abducenskern).
Der Nerv für den Außenwender gelangt, wie schon erwähnt wurde, am \'en-
tralen und spinalen Rande der Brücke in der Furche zwischen Pyramidensträngen
und Brücke an die Oberfläche, durchbohrt in der hinteren Schädelgrube die Dura
und nimmt seinen Weg durch den Sinus cavernosus (woselbst er auf der Carotis
aufliegt) zur Fissura orbitalis superior und durch diese in die Orbita.
Die Augenmuskelnerven entspringen demnach im centralen Höhlengrau des
vierten Ventrikels, Oculomotorius und Trochlearis dicht beieinander, der Abducens
88 Augenmuskellähmungen.
in einiger Entfernung von ihnen; dicht benachbart zu denselben ist endhch der
Kern der absteigenden Trigeminuswurzel und der Facialisursprung.
Wir kehren zur Ätiologie der Augenmuskellähmungen mit besonderer Berück-
sichtigung der Lokalisation der Schädigung zurück und betrachten hiebei zunächst:
1. Die centralen oder intrakraniellen Augenmuskellähmungen. Abge-
sehen von den corticalen Lähmungen, über welche wir nur sehr wenig wissen, und
den fasciculären, die bereits erwähnt wurden und weiter unten noch erörtert werden
sollen, sind es insbesondere die nuclearen, welche einer ausführlicheren Besprechung
bedürfen. — Welcher Art die Gewebsveränderungen und Zellenerkrankungen der
Nervenkerne sein können, wurde bereits oben angedeutet. Je nach der Art, in welcher
die primäre Erkrankung ihre Einwirkung auf die Ganglienzellen ausübt (Hämorrhagie,
Entzündung, Kompression mit und ohne Atrophie), entsteht und verläuft die Funktions-
störung akut, subakut oder chronisch. Die Schädigung kann zunächst nur die
Augenmuskelkerne isoliert treffen, man findet dann nur Augenmuskellähmung ohne
weitere Herd- oder Allgemeinsymptome. Die Konstatierung einer isolierten Augen-
muskellähmung kann umgekehrt wieder die Lokalisation der Krankheitsursache
erleichtern. So ist eine Ophthalmoplegia exterior bei vollkommen erhaltener Funktion
der Binnenmuskulatur sehr häufig eine reine und solitäre Kernlähmung. Anderseits
kann die Augenmuskelkernerkrankung begleitet sein von einer Affektion der benach-
barten Gebiete oder durch dieselbe sekundär bewirkt sein (z. B. bei Bulbärparalyse).
In diesen Fällen sind die Lähmungen der Augenmuskeln kombiniert mit Erkran-
kungen, eventuell mit Atrophien anderer Nerven, des Opticus, Trigeminus und
Facialis.
Die fasciculären Augenmuskellähmungen sind begründet durch Läsionen,
welche entweder die noch wenig bekannten, von der Rinde zum Kern gehenden
Faserbündel oder die aus dem Kerne austretenden Wurzelfasern betreffen.
Eine fasciculäre, u. zw. eine nucleobasale Läsion kann mit einiger Reserve
angenommen werden, wenn eine einseitige Augenmuskellähmung mit kontralateraler
Hemiplegie verläuft, doch ist diese Lokalisation keineswegs verläßlich.
2. Die peripheren Augenmuskellähmungen, a) Basale Lähmungen sind
bewirkt durch Druck infolge von Blutungen, Tumoren, Aneurysmen, Abscessen,
Exsudaten (letztere zwei zumeist als Produkt einer Meningitis oder Periostitis) und
Gehirnödem, ferner durch entzündliche Affektionen der Nervenstämme selbst, wie
sie bei Syphilis und Tuberkulose auftreten, und endlich durch Zerreißung der Ner\'en-
stämme bei Basisfraktur.
Hervorgehoben sei hier als sichere basale Affektion die rezidivierende Oculo-
motoriuslähmung, bei welcher gewöhnlich der Oculomotorius der einen Seite isoliert
ergriffen wird, ohne daß ein anderer Augenmuskel als die von jenem versorgten
beteiligt wäre. Nach einiger Zeit geht die Erkrankung zurück, um bald wieder
zu rezidivieren und endlich zu bleibender Lähmung zu führen.
b) Orbitale Lähmungen; abgesehen von jenen, welche durch direkte .Wuskel-
affektionen bewirkt werden, sind es insbesondere Periostitiden, Phlegmonen, Tumoren,
Empyeme der Nebenhöhlen der Nase und Verletzungen der Orbitalwände, welche
durch Kompression oder Entzündung des Nerven Lähmungen provozieren.
Es kann dabei vorkommen, daß auch die inneren Augenmuskeln gelähmt
erscheinen, ja daß durch Opticusatrophie Erblindung eintritt, wcim nämlich das
entzündlich veränderte Periost der Fissura orbitalis superior die durchziehenden
Gebilde einschnürt.
Augenmuskellähmungen. 89
c) Augenmuskellähmiingen, bei welchen weder central noch peripher eine
anatomische Ursache nachg^ewiesen werden kann, werden als rheumatische be-
zeichnet und den peripheren zu^iesellt.
Symptomatologie.
Der Symptomenkomplex der Augenmuskellähmungen umgreift nachstehende,
teils objektiv feststellbare, teils subjektiv empfundene Störungen:
1. Beweglichkeitsbeschränkung des Auges.
2. Orölkre Sekundärablenkung.
3. Doppelbilder.
4. Fehlerhafte Projektion, bzw. falsche Orientierung.
5. Oesichtsschwindel und unsicheren Gang.
6. Ungewöhnliche Haltung des Kopfes.
1. Die Bewegliciikeitsbeschränkung des Auges. Diese kann zunächst
mechanisch bedingt sein durch Geschwülste in der Orbita, durch Tcnonitis, Symble-
pharon, Muskelerkrankungen etc., welche Ursachen natürlich mit Sicherheit aus-
geschlossen werden müssen, um die Diagnose einer Augenmuskellähmung durch
Aufhebung oder Beschränkung der motorischen Innervation zu sichern.
Das auffallendste Zeichen einer Muskellähmung ist der Mangel an Beweglich-
keit des Auges nach einer Richtung hin. Die Beweglichkeit kann vollständig ver-
loren gegangen sein (Paralyse) oder nur geschwächt erscheinen (Parese). — Ein
Minus an Beweglichkeit kann aber nur scheinbar existieren, indem die Größe und
Konfiguration der Lidspalte, die Lage der Carunkel, endlich der Bau des Auges
selbst ein solches vortäuschen.
Die (absolute) Beweglichkeit des Auges wird geprüft, indem man ein Auge
verdeckt und das andere ein Fixationsobjekt, z. B. den vorgehaltenen Finger, nach
allen Richtungen bis an die äußerste physiologische Grenze verfolgen läßt. Die
normale Grenze wird als erreicht angenommen: nach außen, wenn der äußere
Rand der Cornea die Commissur berührt; nach innen, wenn der innere Rand der
Cornea ein wenig hinter der Carunkel verschwindet oder wenn der Tränenpunkt
ungefähr mit dem Centrum der Pupille korrespondiert; nach oben und unten
sind keine bestimmten Grenzen angegeben, die Beweglichkeit nach diesen beiden
Richtungen ist individuell sehr verschieden, doch wird man bei einiger Übung auch
hier bald Anhaltspunkte für die Beurteilung finden. Bei geringen Beweglichkeits-
defekten erhält man auf diese Weise kein deutliches Resultat, man prüft dann besser
die (relative) Beweglichkeit beider Augen zusammen, nach der eben angegebenen
Methode. Wenn hiebei ein Auge im Vergleiche zum anderen zurückbleibt, so wird
mit Recht an diesem Auge eine motorische Funktionsstörung zu vermuten sein. Oft
führt eine eigentümliche zuckende Vorwärtsbewegung und selbst deutlicher Nystag-
mus, besonders an den physiologischen Grenzen des Bewegungsfeldes, zur Erkenntnis
der Augenmuskellähmung. Es kann nun auch vorkommen, daß die Beweglichkeit beider
Augen nach einer oder mehreren Richtungen hin in symmetrischer Weise eingeschränkt
ist; besonders ist dies beim Blick nach oben der Fall, während derartige Ausfälle
der konjugierten oder assoziierten Beweglichkeit nach rechts und links selten sind.
Endlich ist bei allen Fällen, wo Verdacht auf Augenmuskellähmung besteht,
die Konvergenzfähigkeit zu prüfen, indem man den Patienten anweist, die Finger-
spitze, welche seiner Nasenspitze immer mehr genähert wird, zu fixieren; ein Zurück-
bleiben eines Auges weist zwar nicht stets auf eine Lähmung hin, ist aber immerhin
für die Beurteilung der übrigen festgestellten Symptome wertvoll.
90 Augenmuskellähmungen. •
2. Die größere Sekundärablenkung. Bei der Prüfung der relativen Be-
weglichkeit beider Augen bringt man es dadurch, daß man den zur Fixierung
bestimmten Finger in die Richtung des gelähmten Muskels bringt, dazu, daß das
gelähmte Auge infolge seines Beweglichkeitsdefektes über eine bestimmte Grenze
hinaus nicht mehr folgen kann, daß demnach das gesunde Auge allein die Fixation
übernimmt. Die Blicklinien der beiden Augen sind nicht mehr auf denselben Fixations-
punkt eingestellt, die des schielenden Auges ist abgelenkt, sie konvergiert oder
divergiert mit jener des gesunden Auges, das gelähmte Auge schielt. Das Maß der
Ablenkung, welche die primäre genannt wird, wird durch einen Winkel gemessen.
Verdeckt man lum das gesunde Auge mit einem Mattglase, so übernimmt das ge-
lähmte, soweit dies möglich ist, die Fixation. Der gelähmte Muskel erhält nun einen
verstärkten Impuls, kann ihm jedoch nicht oder nur zum Teil nachkommen. Die
Hälfte dieses Impulses teilt sich dem anderen Auge mit, welches normal beweglich
ist und daher eine sehr starke Ablenkung aufweist, welche bedeutender ist als jene
durch die Grenzen der Beweglichkeit des gelähmten Muskels eingeschränkte des
anderen Auges. Diese Ablenkung, welche unter dem Mattglase genau festzustellen
ist, heißt sekundäre Ablenkung und ist bei Muskellähmungen, wie aus obigem klar
hervorgeht, größer als die primäre.
Das wichtigste und zumeist auch zuerst auftretende Symptom der Augenmuskel-
lähmung sind:
3. Die Doppelbilder. In der ersten Zeit werden sie oft nur gelegentlich
bemerkt, später aber treten sie stets prompt auf, wenn die Augen nach einer be-
stimmten Richtung blicken. Das Doppeltsehen bleibt natürlich aus, wenn ein Auge
erblindet ist, ferner muß hervorgehoben werden, daß es Patienten gibt, welche in
kurzer Zeit lernen, das Scheinbild zu exkludieren.
Wenn ein Kranker, bei welchem eine Augenmuskellähmung vermutet wird,
die Doppelbilder nicht spontan sieht, was gewöhnlich erfolgt, wenn das Auge in
Schielstellung tritt, so kann man dieselben auf verschiedene Weise künstlich her\'or-
rufen :
a) Durch Vorsetzen farbiger Gläser. Man läßt den Kranken in einem \er-
dunkelten Zimmer so stehen, daß sein Kopf aufrecht, sein Blick geradeaus nach
vorne gerichtet ist und bringt ihn durch entsprechende Anrufe dazu, daß er nach
rechts, links, oben und unten blickt, ohne dabei eine Kopfbewegung zu machen.
Hierauf hält man ein ziemlich dunkelrot gefärbtes Glas vor ein Auge, gewöhnlich
vor das sehtüchtigere, und läßt den Blick bei unbewegtem Kopfe einer etwa 3 — 4/7/
entfernt gehaltenen und in verschiedene Richtungen geführten Kerzenflamme folgen.
Es werden jetzt zumeist in einer oder in mehreren Richtungen — je nachdem ob
ein oder mehrere Muskeln gelähmt sind — Doppelbilder der Flanune gesehen,
welche die Patienten, weil sie verschieden gefärbt sind, leicht differenzieren. Bei den
verschiedenen Bewegungen, welche mit der Kerzenflamme vorgenommen werden,
nimmt die Distanz der Doppelbilder ab oder zu, u. zw. wird sie um so größer, je
mehr man mit der Kerze in der Bahn des gelähmten iWuskels vorschreitet. Das
voraneilende Bild gehört dem kranken Auge an, dem Zurückbleiben des gelähmten
Auges entspricht ein Voraneilcn des Scheinbildes. Der Kranke kann die beiden
Flammenbilder, welche durch das vorgehaltene rote Glas verschieden gefärbt sind,
gewöhnlich gut differenzieren, er gibt die Richtungen an, in welchen die Distanz zu-
oder abnimmt und schätzt diese Distanz zur Orientierung des Arztes nach Zenti-
metern. Auf diese Weise wird das kranke Auge und unter Berücksichtigung der
gegenseitigen Lage der Doppelbilder auch zumeist der gelälunte Muskel ermittelt.
Augenmuskellähmungen.
91
Es handelt sich hiebei natürHch um denjenigen Muskel, in dessen Bahn das
Trugbild sich von dem des Fixationsaugcs immer weiter entfernt. Zu berücksichtigen
ist zunächst, ob üleiclmamigkeit oder L'ngleichnamigkeit der Doppelbilder vorliegt.
Man nennt Doppelbilder gleichnamig (homoklet), wenn das rechtsstehende dem
rechten und das linksstehende dem linken Auge angehört; ungleichnamig (heteroklet)
oder gekreuzt sind die Bilder dann, wenn das rechte dem linken Auge und das
linke dem rechten Auge entspricht. Ferner ist festzustellen, ob zwischen den beiden
Bildern eine Höhendifferenz besteht und ob dieselben parallel oder schief zueinander
verlaufen. Durch diese drei Qualitcäten: Korrespondenz mit dem betreffenden Auge,
Höhenverhältnis und gegenseitige Längsachsenlage wird die Wirkungsweise jedes
einzelnen Muskels und demnach auch dessen Lähmung bestimmbar sein. Die Doppel-
bilder sind gleichnamig, wenn ein Außenwender, gekreuzt, wenn ein Innenwender
betroffen ist. Da auch die Heber und Senker, seien sie nun gerade oder schiefe
Muskeln, jeder in seiner isolierten Wirkung dem Auge eine Seitenwendung geben,
so wird man auch bei den über- oder untereinander oder schiefstehenden Doppel-
bildern auf Gleichnamigkeit oder Gekreuztsein achten.
b) An Stelle des farbigen Glases kann man auch ein Prisma vor das gelähmte
Auge bringen, um latente Doppelbilder manifest zu machen oder dies, wenn die
beiden genannten Methoden versagen, nach Maddox
c) durch Vorsetzen seines Glasstäbchens vor das gesunde Auge und eines
grünen Glases vor das gelähmte zu bewirken trachten.
Bei Kranken, welche spontan und jederzeit Doppelbilder sehen, muß man fest-
stellen, ob es sich nicht vielleicht um monokulare Doppelbilder handelt.
Zur Eintragung der Befunde empfiehlt sich nach Maddox der Gebrauch von
Tafeln, welche durch je 2 aufeinander senkrecht stehende Linien in 9 Vierecke geteilt
werden. Das mittlere entspricht der Lage der Flamme in der geraden Richtung des
direkten Sehens, die anderen Felder bringen die Lage der Doppelbilder, soweit
dieselben vorhanden sind, bei wechselnder Lage der Kerzenflamme nach oben, unten,
rechts oder links zum Ausdrucke. Rechts und links ist in dieser Darstellung immer
auf den Patienten bezogen. Das reelle Bild wird durch einen dünnen, das Schein -
bild durch einen dicken Strich bezeichnet, deren gegenseitiges Verhältnis wird ent-
sprechend charakterisiert. Z. B. Lähmung eines rechten Rectus externus:
Links
Rechts
Blick nach
Blick nach
Blick nach
links oben
oben
rechts oben
/
Blick nach
links
Blick geradeaus
Blick nach
rechts
1
1
Blick nach
Blick nach
Blick nach
links unten
unten
rechts unten
1
\
Bei Lähmungen der Heber und Senker scheinen die Doppelbilder mitunter
auch Differenzen des Abstandes vom Patienten (Tiefendifferenzen) aufzuweisen, u. zw.
92 Augenmuskellähmungen.
erscheint das Trugbild näher oder ferner, je nachdem die Bilder gleichnamig oder
gekreuzt sind, oft wird auch das tieferstehende Bild näher gesehen.
De norma sollten Doppelbilder nur entlang der Bahn des gelähmten Muskels
vorhanden sein, also bei Lähmung des linken Externus im linken Gesichtsfelde, u. zw.,
je nachdem ob vollständige oder unvollständige Lähmung vorhanden ist, bis zur
Mittellinie oder nur in der Periplierie, zeitweilig gehen sie aber über die Mittellinie
hinaus, ja, sie erreichen die gegenüberliegende Peripherie. Dies hat seinen Grund
in der sekundären Contractur des antagonistischen Muskels. Angenommen,
der linke Abducens wäre paretisch, so wird diese Parese gleichsam gesteigert durch
eine Contractur des R. internus; selbstverständlich muß sich dies auch in den Doppel-
bildern äußern; wir erkennen diese aber daran, daß sie von geringerem Grade sind, also
weniger distant. Die Ursachen einer solchen sekundären Contractur können ver-
schiedene sein, so z. B. verschiedene Akkommodationsverhältnisse, schon vorher be-
standene Störungen des Muskelgleichgewichtes, das Bestreben, einfach zu sehen, das
auch durch größere Differenzierung der Bilder erreicht werden kann, u. s. w. Die
sekundäre Contractur ist unabhängig vom Lähmungsgrad; es kann eine vollständige
Paralyse vorhanden sein, welche schon lange besteht, ohne daß sekundäre Gleich-
gewichtsstörungen auftreten, anderseits kann eine Parese sehr geringen Grades von
kurzer Dauer mit einer ausgesprochenen sekundären Contractur verbunden sein.
Daraus ergibt sich auch die Folgerung, daß man nicht immer nach der Grenze der
Diplopie den Grad der Lähmung berechnen kann, ebensowenig wie man in allen
Fällen daraus schließen kann, ob eine Paralyse in Heilung begriffen ist, da ja auch
bei abnehmender Paralyse die Diplopie sich noch weiter durch das Blickfeld fort-
pflanzen kann. — Das Vorhandensein von Diplopie ist an sich kein sicherer Beweis
dafür, daß man eine Augenmuskellähmung vor sich hat, obwohl sie bei Lähmungen
fast immer und bei konkomitierendem Schielen fast gar nicht gefunden wird. Die
Erklärung für letzteres ist unschwer. Bei den Paralysen tritt die Deviation unter
sonst physiologischen Zuständen plötzlich ein, während bei Strabismus schon zumeist
anormale Verhältnisse vorhanden sind, wie verschiedene Sehschärfe, ungleiche Re-
fraktion u. s. w., so daß es in der Regel zur langsamen Angewöhnung kommt.
Noch einige Worte über die Entstehung der Doppelbilder.
Beim normalen binokularen Sehen schneiden sich die Gesichtslinien im Seh-
objekte; dieses wird auf der Macula abgebildet und einfach gesehen. Wenn aber
ein Defekt in der Beweglichkeit vorhanden ist, so bleibt das eine Auge zurück, nur
die Macula des einen Auges ist auf das Objekt eingestellt, während der Gegenstand
in dem kranken Auge an einer exzentrischen Stelle abgebildet wird; die Bilder ver-
schmelzen diesmal nicht, sondern das Objekt wird doppelt gesehen. Den Ort, an
welchem sich das Scheinbild befindet, beurteilt man nach dem Grade der Inner-
vation, welche man aufwenden muß, um die Macula des kranken Auges auf das zu
sehende Objekt einzustellen. Dies gilt nicht nur für beide Augen, sondern auch für
jedes allein. Ein Beispiel möge dies verständlich machen: Der linke Abducens sei
paretisch, infolgedessen wird das Auge nur mit einer größeren Kraftanstrengung
nach außen gedreht werden können. Bei Anwendung einer Innervationsquote a
antwortet der normale Muskel mit der Kontraktion a und das Bewußtsein des Indi-
viduums sagt ihm nach den vieltausendfältigen Erfahrungen, daß der Gegenstand
sich in einer gewissen Richtung und Entfernung befinde. Wenn der Muskel aber paretisch
ist, muß die Innervationsquote a -\- b aufgewendet werden, um die Muskelkontraktion a
hervorzubringen. Das Bewußtsein des Patienten, welches auf die Parese noch nicht ein-
geübt ist, urteilt daher, daß sich dieser Gegenstand weiter befindet als an dem wirklichen
Augenmuskellähmungen. 93
Orte. Der Tastversuch zeit^ dies jederzeit. Wenn man ein Individuum mit einer
frischen Muskelparese auffordert, bei verdecktem gesunden Auge auf einen in der
Zugrichtung des gehähmlen Muskels gehaltenen Gegenstand zu stoßen, so wird es
regelmäßig an demselben vorbeistoßen, u. zw. um so weiter vorbei, je stärker die
Parese ist. — Wenn wir nun mit beiden Augen sehen, so ist das Bild des Objektes
im gesunden Auge auf der Fovea centralis, am gelähmten dagegen auf einer ex-
zentrischen Netzhautstelle. Unser Bewußtsein urteilt nun folgendermaßen: das Bild
wird exzentrisch gesehen, ergo kann sich dasselbe nur außerhalb der Gesichtslinie
befinden. Wir sehen daher mit beiden Augen doppelt, u. zw. mit dem gesunden
den Gegenstand am richtigen Orte, mit dem affizierten an einem falschen. Die
Doppelbilder sind also nur Projektionsausdrücke der Ablenkung und für die Diagnose
der Augeimuiskellähmungen von besonderer Wichtigkeit, weil sie auch Deviationen
konstatieren helfen, in Fällen, wo wir mit anderen Hilfsmitteln nicht ausreichen. —
Hiedurch erscheint auch ein weiteres Symptom, nämlich
4. die fehlerhafte Projektion und falsche Orientierung des gelähnrten
Auges, erörtert.
5. Gesichtsschwindel und unsicherer Gang. Der Zusannnenhang dieser
Symptome mit den beiden vorhergehenden bedarf wohl keiner weiteren Auseinander-
setzung. Man spricht von Gesichtsschwindel, weil diese Störung peripher, d. i. durch
die Augenmuskellähmung, hervorgerufen wird, im Gegensatz zum cerebralen Schwindel.
Die genannten Symptome stören insbesondere bei Affektionen von Senkern und hören
sofort auf, wenn das erkrankte Auge verdeckt wird. Der Patient hilft sich auch selbst,
indem er das Auge schließt. Nach Maddox wird auch mit Vorteil in solchen Fällen
ein Prisma mit der Basis nach unten vor das beeinträchtigte und ein Prisma mit
der Basis nach oben vor das gesunde Auge gesetzt.
ö. Ungewöhnliche Haltung des Kopfes. Um dem affizierten Muskel eine
stärkere Kontraktion zu ersparen und dadurch das Entstehen von Doppelbildern zu
vermeiden, dreht der Patient jedesmal, wenn das Auge in eine Richtung blicken
soll, welche von dem gelähmten Muskel eine besondere, nicht oder nur teilweise
aufzubringende Leistung verlangt, den Kopf so, daß die Augen nach jener Richtung
sehen, welche der der Doppelbilder entgegengesetzt ist. — Gräfe bezeichnete die
Kopfdrehung als „vikariierend", weil die Halsmuskeln für den gelähmten Augen-
muskel eintreten.
Die Kopfhaltung ist fast für jede Lähmung pathognomisch und kann von
dem Erfahrenen oft schon allein zur Basis einer Vermutungsdiagnose gemacht werden.
— Bei Drehung des Kopfes nach links ist ein Linkswender, z. B. der linke M. rectus
externus, bei Linksdrehung, Linkssenkung und leichter Neigung nach vorne der
rechte M. obliquus sup. betroffen.
Rekapitulieren wir den ganzen Vorgang bei der Untersuchung.
Wir setzen uns vor den Patienten hin, so daß derselbe mit dem Gesichte dem
Fenster zugekehrt ist, und lassen ihn mit je einem Auge einem vorgehaltenen Fixations-
objekte, dem Finger, Bleistift etc. folgen. Bei vollständigen Paralysen erfahren wir
hiemit sofort, welcher Muskel der gelähmte ist und welchem Auge er angehört. Bei
unvollständigen Lähmungen ist dies wohl auch möglich, der affizierte Muskel macht
zuckende Bewegungen, wenn er an die äußerste Grenze seiner Kontraktion gebracht
wird, aber Sicherheit erlangen wir nicht. Wir gehen zur zweiten Art der Unter-
suchung über, wir lassen beide Augen gleichzeitig dem Fixationsobjekte folgen;
dasjenige Auge nun, welches affiziert ist, wird in einer der Haupt- oder Seiten-
richtungen zurückbleiben, wird zu schielen beginnen (primäre Ablenkung). Die
94 Augenmuskellähmungen.
Deviation muß aber niciit so stark ausgesprochen sein, daß sie sicher erkannt
werde; wir werden nun drittens das als krank verdächtige fixieren lassen und das
gesunde verdecken. Rückt nun das kranke Auge in die äußerste Orenzstellung und
beobachten wir das gesunde unter der deckenden Hand oder dem matten Glase,
so ist dies stark abgelenkt (sekundäre Ablenkung), stärker als vorher das kranke,
die Einrichtungsdrehung dieses Auges, wenn es in die Fixation übergeht, wird also
auch eine ausgiebigere sein. Jedoch auch jetzt gelingt es uns sehr oft nicht, die
Diagnose der Lähmung zu machen, wir gehen also viertens zur Prüfung der Doppel-
bilder über. Wir lassen den Kranken so stehen, daß sein Kopf aufrecht ist, der
Blick geradeaus gerichtet und lassen ihn vorerst auf Kommando nach rechts, links,
oben und unten sehen, ohne daß er hiebei eine Kopfbewegung macht. Dies ist
nicht so leicht, als es sich anhört und muß oft früher eingeübt werden. Hierauf
hält man ein ziemlich dunkelrot gefärbtes Glas vor ein Auge, gewöhnlich dem seh-
tüchtigeren, und läßt den Blick bei unbewegtem Kopfe einer Kerzenflamme, die in
verschiedene Richtungen geführt wird, folgen. Es werden jetzt nun zumeist in einer
oder auch mehreren Richtungen, je nachdem ein oder mehrere Muskeln gelähmt
sind, Doppelbilder der Flamme gesehen, die die Patienten, weil sie verschieden
gefärbt sind, leicht differenzieren. Es handelt sich jetzt darum, herauszufinden, welches
Auge das gelähmte sei und hernach, welcher oder welche Muskeln affiziert sind.
Das erstere ist sehr leicht zu erfahren. Oft sind sich auch die Patienten dessen gut
bewußt, aber nicht immer, insbesondere, wenn beide Augen verschiedene Sehschärfe
und Refraktion haben. Da das Blickfeld in ein Gebiet des Einfach- und Doppelt-
sehens zerfällt, so führen wir den zu fixierenden Gegenstand aus dem Gebiete des
binokularen Einfachsehens in den Bereich des Doppeltsehens über, jenes Bild nun,
welches in der Bahn des sich bewegenden Fixationsobjektes diesem voraneilt, also
die Distanz immer vergrößert, gehört dem kranken Auge an, denn ein Zurück-
bleiben des Auges entspricht einem Voraneilen des Doppelbildes, und
nachdem wir die Bilder durch Vorsetzen eines farbigen Glases vor ein Auge
differenziert haben, ist das affizierte Auge sofort bestimmt. Gibt es überhaupt im
ganzen Blickfelde kein Gebiet des Einfachsehens wie bei der sekundären Kontraktur
des Antagonisten, so wird jenes Auge das kranke sein, dessen Bild, wenn der
Fixationsgegenstand aus dem Gebiete, in welchem die Distanzen der Doppelbilder
sehr geringe sind, in jenes übergeht, in welchem dieselben wachsen, voraneilt.
Das kranke Auge kann auch ermittelt werden, indem wir ein Auge langsam
verdecken und nun den Patienten fragen, welches Bild verschwunden, das wahre
oder das Trugbild etc. Diese Methode kann in vielen Fällen zur Eruierung des
affizierten Auges führen, sie kann den Untersucher aber auch irreführen, indem der
Kranke das Trugbild für das reelle Bild hält.
Ist eimnal das y\uge festgestellt, so handelt es sich nur mehr darum, welches
ist der leidende Muskel. Es wird natürlich derjenige sein, in dessen Bahn das
Trugbild sich von dem Fixationsobjekte immer weiter entfernt. Fiiebei haben wir
Rücksicht /u nehmen auf Gleichnamigkeit oder Ungleichnamigkeit der Doppelbilder.
Ferner haben wir zu berücksichtigen, wie der gegenseitige Abstand ist, u. zw., ob
die Bilder nebeneinander oder übereinander stehen und endlich, ob sie parallel oder
schief zueinander stehen. Beachten wir diese drei Eigenschaften der Doppelbilder,
nämlich den Scitenabstand oder Höhenabstand, den Parallclismus oder Schiefheit
und endlich, ob gekreuzt oder gleichnamig, so wird durch dieselben genau die
Wirkung jedes einzelnen A\uskels ausgesprochen sein und denmach auch die
Lähmung oder Parese bestinunt werden können. Die Doppelbilder sind gleichnamig,
Augenmuskellähm lingen.
95
wenn ein Außenvcender, gekreuzt, wenn ein Innenwender betroffen ist. Da auch
die Meber und Senker, seien sie nun gerade oder schiefe Muskehi, jeder in seiner
isoherten Wirkung dem Auge eine Seitenwendung geben, so werden wir auch bei
den über- oder untereinander oder schiefstehenden DoppeUiildeni auf Gleichnamigkeit
und üekreuztscin achten. Diese letzteren (die schiefen) zeigen jedoch auch eine
Tiefenverschiedenheit, u. zw. erscheint das Trugbild Ucäher oder ferner, je nachdem
die Bilder gleichnamig oder gekreuzt sind. Die Erklärung für diese Erscheinung
ist noch strittig, ich übergehe sie daher.
Es ist aber immer notwendig, um keinen Irrtum zu begehen, jedes der Doppel-
bilder für sich allein auf seine Lage, als auch beide auf ihre Stellung zueinander
zu untersuchen und dies mehrmals zu wiederholen.
Sehr praktisch (bei intelligenten Patienten) ist auch die von Stellwag an-
geführte Methode, bei welcher man mit Kreide einen etwa 35 cm langen Strich auf
eine vertikal aufgehängte Tafel zeichnet und den Kranken anweist, das Doppelbild
genau, wie es gesehen wird, mit einem Kreidestrich anzugeben. Ist die Tafel in
Grade eingeteilt, so kann die Ablenkung in Winkelgraden berechnet werden und
ist auch eine Kontrolle, ob die Distanz der Doppelbilder sich im Laufe der Behandlung
ändert, möglich.
Spezielle Symptomatologie, Erkennung der einzelnen Miiskellähmungen. Nach-
dem wir so in kurzen Zügen das Wichtigste über die Augenmuskellähmungen
durchgenommen, gehen wir zu den Lähmungen der einzelnen Muskeln selbst über.
Lähmung des Musculus rectus externus dexter.
Angenommen, es bestände vollkommene Fig. s.
Lähmung des rechten Externus, so kann das Auge
aus der Mittelstellung nicht temporalwärts gebracht
werden, wird jedoch eine äul)erste Kraftanstrengung
gemacht, so bemerkt man, daß das Auge unter
zuckenden Bewegungen nach auf- und abwärts um
wenige Grade nach außen gedreht werden kann,
durch eine Wirkung der beiden Obliqui, die ja
schwache Außenwender sind. Der Kopf wird um
die vertikale Achse nach rechts, also nach der
kranken Seite hin gehalten. Beim Tastversuche
stößt die Hand nach außen an dem Gegenstande
vorüber, die Doppelbilder (s. Fig. 8) sind gleich-
namig, stehen parallel zueinander und haben eine
horizontale Distanz, die sich vergrößert, je weiter
der Gegenstand, hier die Kerze, nach außen (rechts)
gebracht wird; die Trennungslinie zwischen Einfach-
sehen und Doppeltsehen ist nahezu eine vertikale
und demgemäß der Medianlinie entsprechend. Der Gesichtsschwindel ist bei rezenten
Fällen fast regelmäßig vorhanden.
Die dunkelschattierte Kerze entspricht in den
Zeichnungen immer dem Trugbild.
m =: medial ; / = lateral.
Unvollkommene Lähmung (Parese) des rechten Abducens.
Die Tätigkeit des R. externus ist nicht vollständig aufgehoben, das Auge kann
über die Mittellinie hinaus nach rechts bewegt werden, die Bewegung ist jedoch
mehr oder minder beschränkt, oft nur so w^enig, daß wir sie kaum bemerken und
Q6 Augenmuskellähmungen.
sie sich nur durch die zuckenden Be\vec{ungen an der äußersten Kontraktionsgrenze
verrät. Das Schwindelgefühl wird leichter durch eine leichte Kopfdrehung nach rechts
aufgehoben; die Doppelbilder beginnen ceteris paribus, je geringer der Lähmungs-
grad, desto mehr nach rechts, oft sind dieselben nur in der äußersten Peripherie
bemerkbar.
Lähmung des rechten Abducens mit Contractur des Antagonisten.
Nach kürzerer oder längerer Dauer der Abducenslähmung kann eine Contractur
des Musculus rectus internus auftreten, diese wird sich dadurch manifestieren, daß
trotz gleichbleibender Deviation das Blickfeld für das Einfachsehen eingeengt wird,
indem die Grenze der Diplopie mehr oder weniger nach links verschoben wird, ja
es kann im ganzen Blickfeld Doppeltsehen existieren. Die Charaktere der Doppel-
bilder sind dieselben wie bei den einfachen Paralysen.
Lähmung und Parese des Musculus rectus internus dexter.
Die mediale Wendung des Auges, also nach links, ist entweder aufgehoben
oder in höherem oder minderem Grade beschränkt. Bei vollständiger Lähmung kann
das zweite Muskelpaar, der gerade Heber und Senker, welche zugleich schwache
Innenwender sind, insoferne vikariierend eintreten,
f^'s 'J als es das Auge in die Mittelstellung überführt. Bei
der Seitenwendung nach links tritt Divergenz des
rechten Auges auf; wird mit dem kranken Auge
fixiert, so ist die Divergenz am gesunden Auge noch
ausgesprochener. Die Doppelbilder (s. Fig. 9)
sind, da der Internus ein Innenwender, gekreuzt,
das Trugbild ist also nasalwärts und entfernt sich
immer mehr gegen das gesunde, hier linke Auge;
sie stehen nebeneinander (Fig. 9) und zeigen in
der Horizontalebene weder Schiefheit noch Höhen-
differenz. Die Trennungslinie zwischen Einfach-
und Doppeltsehen ist fast vertikal, reicht aber nach
^ oben weiter gegen die gesunde Seite als nach unten.
J Wenn also bei horizontalem Blicke noch nicht
Diplopie auftritt, kann sie vorhanden sein beim
Blicke nach aufwärts. Ebenso wird Diplopie, wie auch natürlich, rascher auftreten,
wenn der Fixationsgegenstand näher ans Auge gerückt wird. Eine eventuelle Sekundär-
kontraktur bildet sich im Externus aus, die demnach gleichsam die Parese verstärkt,
das Gebiet des Einfachsehens verkleinert und die Distanz der Doppelbilder vergrößert.
Die vikariierende Kopfdrehung erfolgt daher auf einer vertikal gedachten Achse nach
links, nach Seite des Trugbildes, und ebenso wird natürlich beim Tastversuche die
Hand innen am Objekte vorbeistoßen.
Lähmung und Parese des Musculus rectus superior dexter.
Der Musculus rectus superior ist ein starker Heber, resp. Aufwärtsroller des
Auges und ein schwacher Innenwender. Bei vollständiger Lähmung desselben wird
also das rechte Auge bei binokularer Fixation nach unten und auch etwas nach
außen deviieren, demgemäl^ wird die vikariierende Kopfstellung hauptsächlich um
eine transversale Achse nach rückwärts, aber auch etwas zur Seite geneigt sein.
Das Schwindelgefühl wird sich, da wir unsere Superiores seltener in Aktion ver-
:
Augenmuskel lähm ungen.
97
Fig. 10.
/
setzen, in geringem Grade bemerklich machen, hauptsächhch beim Treppen- und
Leiternsteigen, überhaupt nur dann, wenn wir die Blickebene heben müssen. Beim
Tastversuche wird die Hand über den Gegenstand hinwegstolien, denn die Doppel-
bilder stehen übereinander und das Scheinbild ist das höher stehende. Nachdem
der Rectus superior auch ein Innenwender ist und den vertikalen Meridian leicht
neigt, werden die Bilder (s. Fig. 10) auch gekreuzt sein und eine leichte Schiefheit
/eigen. Am größten ist die Höhendifferenz, wenn der Superior in Abductionsstellung
des Auges wirkt, die Lateraldistanz bei Mittelstellung und die Schiefheit in adduzierter
Stellung des Auges. Die Grenze der Diplopie ist bei
Lähmung des rechten Rectus superior von oben links nach
unten rechts, also ein wenig zur Horizontalen geneigt,
demnach Doppelbilder fast nur nach oben.
Ist der rechte F-^ectus superior nur paretisch, so kann
die Blicklinie je nach dem Grade der Parese mehr oder
weniger gehoben werden und wird in diesem Maße auch
die Deviation ausgeprägt sein. Ist die Parese eine sehr
geringe, so kennzeichnet sie sich oft nur dadurch, daß
Doppelbilder bei dem Blicke nach aus- und aufwärts
eintreten.
Ist sekundäre Kontraktur des antagonistischen Inferior
eingetreten, so erstreckt sich das Gebiet des Doppelt-
sehens auch auf das untere Gesichtsfeld, nur ist zu be-
merken, daß wegen der durch die Kontraktion des R.
inferior bedingten stärkeren Konvergenz die Doppelbilder
im unteren Teile des Gesichtsfeldes gleichnamig sind.
Weiters ist noch erwähnenswert, daß bei Lähmung des
Rectus superior wegen stärkeren Nervenimpuls auf den-
selben der mit demselben assoziierte Levator palpebrae
superioris die Lidspalte stärker klaffen macht.
Am wichtigsten für die Diagnose bleibt, daß die |
Höhendistanz in Abductionsstellung wächst. |
Nach der Theorie können nämlich bei der Lähmung I
eines Erhebungs- oder Senkungsmuskels die Doppelbilder
nicht parallel sein, sondern sie müssen nach oben entweder divergieren oder kon-
vergieren. Für die Diagnostik hat jedoch diese Schiefheit der Doppelbilder einen
geringeren Wert, da dieselbe von dem Kranken entweder überhaupt nicht gesehen
oder aber, auf das Drängen des Untersuchers hin, häufig in der entgegengesetzten
Richtung angegeben wird, als sie nach der Theorie erscheinen müßte.
Lähmung und Parese des Musculus rectus inferior dexter.
Bei vollständiger Lähmung des M. rect. inf. dexter kann die rechte Blicklinie
nicht direkt gesenkt werden, sondern nur mit Hilfe des Obliquus superior. Hier
tritt dann auch schön die Rollwirkung desselben isoliert hervor, das Auge bleibt
darum auch bei der Blickrichtung nach abwärts, nach oben und etwas nach außen
zurück und ist der vertikale Meridian ein wenig geneigt. Der M. rect. inf. ist ein
starker Senker, ein schwacher Innenwender und Raddreher, demnach werden die
Doppelbilder Höhendifferenz zeigen, u. zw. wird das Scheinbild das untere sein, die
Bilder sind gekreuzt und stehen nicht parallel, sondern schwach geneigt zueinander
(s. Fig. 11). Das Schwindelgefühl und die Beschwerden beim binokularen Sehen sind
Real-EncYclopädie der ges. Heilkunde. 4. .\iifl. II. 7
Fig. 11.
98 Augenmuskellähmungen.
viel bedeutender als beim Superior, da unsere Blickrichtung ja zumeist nach abwärts
gerichtet ist. Der Kopf wird daher um die transversale Achse nach unten (kinnwärts)
und ein wenig gegen die kranke, hier die rechte Seite
gedreht getragen. Das Feld des Doppeltsehens ist unter
der horizontalen und reicht auf der kranken (rechten
Seite) etwas nach oben.
Ist der Muskel nur paretisch, so sind Deviationen,
sekundäre Ablenkung etc. geringer, wohl auch die
diplopischen Erscheinungen, aber das Schwindelgefühl,
die Verwirrung ist fast der bei vollkommener Paralyse
gleich, da, wie schon oben gesagt, die Blickrichtung
ja zumeist nach abwärts gewendet ist.
Ist der antagonistische Heber kontrahiert, so er-
streckt sich das Gebiet des Doppeltsehens auch in das
obere Blickfeld, nur muß berücksichtigt werden, daß
die Doppelbilder nach unten deutlich gekreuzt, nach
oben wegen Überwiegens der Innenwendung durch
den Superior weniger gekreuzt oder gar gleichnamig
sein können.
Fig. 12.
Lähmung und Parese des Obliquus superior dexter.
Der Obliquus superior senkt im Vereine mit dem Rectus inferior das Auge.
Wirkt der Obliquus allein, wird dasselbe nach außen gerollt und erleidet eine Rad-
drehung, so daß der vertikale Meridian medialwärts geneigt ist. Die stärkste Wirkung
auf die Senkung hat der Obliquus superior, wenn
das Auge in Adductionsstellung ist, auf die
Meridianneigung in Abductionsstellung. Ist der
Obliquus superior demnach vollständig gelähmt,
so ist die Abwärtsbewegung des Auges wohl
nicht aufgehoben, aber beschränkt, insbesondere
dann beschränkt, wenn das Auge in Adductions-
stellung ist, und nachdem die Lateralwendung
des Obliquus ausfällt, so wird leichte Konvergenz
entstehen und hiebei der vertikale Meridian
nach außen geneigt sein, letzteres besonders
dann, wenn das Auge sich in Abductions-
stellung befindet. Am deutlichsten wird
der Ausfall an Senkung sich deklarieren,
wenn der Blick nach innen unten ge-
richtet sein soll. Die primäre Ablenkung ist
nach oben innen. Wird das Fixations-
objekt nach innen gehalten, so wird
die Höhendeviation selbstverständlicii
früher und stärker auftreten, als wenn dasselbe nach rechts (lateralwärts) ge-
halten wird.
Der Obliquus superior ist ein schwacher Senker, die Doppelbilder werden nur
geringe Höhendeviation zeigen, das Bild des gelähmten .Auges wird tiefer stehen;
der Obliquus sujierior ist ein Außenwender, die Bilder werden gleichnamig sein;
Augenmuskel lähmungen.
99
sie zeigten aber eine bedeutende Scliieflieit, u. zw. mit dem oberen Ende konvergierend,
da er auch ein starker Raddreher ist (Fig. 12). Die Höhendeviation steigt in
Adductionsstellung, die Schiefheit in Abductionsstell'ung, was durch die
physiologische Muskelwirkung leicht verständlich wird. Hiebel ist zu bemerken, daß
das Trugbild dem Kranken als das zumeist näherstehende erscheint und oft auch
als das kleinere angesehen wird.
Die Kopfdrehung findet statt um eine Querachse nach vorn und eine diagonale
Achse gegen die gesunde (linke) Seite hin. Das Doppeltsehen findet hauptsächlich
in der unteren Hälfte des Blickfeldes statt, die Grenz- resp. Trennungslinie der
Diplopie zieht von der oberen und gesunden nach der unteren und kranken Seite.
Das Schwindelgefiihl wie die Verwirrung beim Sehen sind sehr bedeutend, weil,
wie auch schon früher bemerkt, der Blick nach unten zumeist verwertet wird.
Ist die Lähmung eine unvollkommene, so sind Beweglichkeitsstörungen kaum
zu bemerken, hier wird die Diplopie maßgebend und ist auch nur aus derselben
allein die Diagnose zu machen.
Ist Störung des antagonistischen Gleichgewichtes durcli Contractur des übliquus
inferior eingetreten, so nehmen die Deviationen nach der gesunden Seite hin zu
und infolgedessen wird die Grenzlinie der Diplopie steiler werden und auch im
oberen Blickfelde Doppeltsehen vorhanden sein. Die Höhendifferenzen sowie die
Schiefheit werden sich steigern, aber, und das ist von Wichtigkeit, währenddem im
unteren Blickfeld Gleichnamigkeit der Doppelbilder herrschte, können sie im oberen
gekreuzt sein, indem der Obliquus inferior ein stärkerer Außenwender ist, als der
Rectus superior ein Innenwender.
Lähmung und Parese des Musculus obliquus inferior dexter.
Durch die Kontraktion des Obliquus in- i-iir. u.
ferior wird das Auge nach oben und außen
bewegt, und da derselbe ein Roller ist, wird
der vertikale Meridian lateralwärts geneigt. Ist
nun totale Lähmung des Obliquus inferior vor-
handen, so fällt selbstredend seine Wirkung
aus, das Auge wird daher nach unten innen
zurückbleiben. Wird das Auge adduziert, so
ist die Deviation nach abwärts ausgeprägter.
Wird das Auge in Abductionsstellung gehoben,
so ist der vertikale Meridian stark medial geneigt.
Der Obliquus inferior ist ein Heber, die
Doppelbilder (s. Fig. 13) werden darum Höhen-
differenz zeigen, u. zw. das Scheinbild über dem
wahren Bilde; er ist ein Außenwender, die
Bilder werden gleichnamig sein; er ist ein
Raddreher, die Bilder werden Schiefheit zeigen,
u. zw. das Trugbild mit seinem oberen Ende
divergierend.
Doppelbilder sind hauptsächlich im
oberen Blickfelde, und die Grenzlinie der
Diplopie geht von der unteren und gesunden
nach der oberen und kranken Seite. Die vikariierende Kopfdrehung wird um die
transversale Achse nach hinten und um eine schiefe gegen die kranke Seite ausgeführt.
100 Augenmuskellähmungen.
Ist nur eine Parese vorhanden, so sind die Deviationen gar nicht oder nur
schxx^er für die Diagnose zu verwenden; dieselbe wird vermittels der Doppelbilder
gemacht.
Ist sekundäre Gleichgewichtsstörung durch Kontraktion des Obliquus superior
eingetreten, so sind die Doppelbilder ;auch im linken unteren und später auch im
rechten unteren Blickfeld vorhanden. Die Distanzen sind größere, aber zu bemerken
ist, daß die Bilder, die im oberen Blickfelde gleichnamig waren, im unteren Ab-
schnitte gekreuzt werden.
Wir haben anfangs als Regel aufgestellt, daß jenes Auge das affizierte sei,
dessen Bild bei der Prüfung auf Doppelbilder und Bewegung des Fixationsgegen-
standes in der Bahn des gelähmten Muskels dem Bilde des anderen Auges voraus-
laufe. Finden wir nun, daß dieses Voraneilen nicht allein nach einer Richtung,
sondern nach mehreren stattfindet, so ist eine Lähmung mehrerer Muskeln vorhanden.
Diese Diagnose wird jedoch oft besser in objektiver Weise durch Prüfung der Be-
weglichkeit gemacht. Die Lähmungen können an demselben Auge sein oder an
beiden Augen verteilt. Daß sie an beiden Augen sei, wird leicht sowohl an der ge-
störten Motilität als an den Doppelbildern erkannt. Eine Zusammenstellung aller
möglichen kombinierten Lähmungen würde hier zu weit führen, ich will nur jene
vornehmen, die sich durch ihre relative Häufigkeit oder durch irgend etwas anderes
auszeichnen.
Lähmung der vom Oculomotorius versorgten Muskeln.
Das Auge ist geschlossen, weil das Oberlid durch den Levator palpebrae
superioris nicht gehoben werden kann, nur mit äußerster Anstrengung gelingt durch
Kontraktion des M. frontalis ein leichtes Öffnen der Lidspalte. Hebt man das Ober-
lid in die Höhe, so findet man das Auge in Abductionsstellung, die Pupille weiter
als normal. Untersucht man nun die Beweglichkeit des Auges, so findet dieselbe
nur nach aulkn statt und aulkrdem macht das Auge, wenn eine Bewegung nach
abwärts intendiert ist, Raddrehungen nach unten und aul^en. Fs sind eben sämtliche
äußeren und inneren Augenmuskeln mit Ausnahme des Abducens, des Trochlearis
und des vom Sympathicus versorgten Dilatator gelähmt. Was die Doppelbilder
betrifft, so zeigen dieselben, wenn wir die Primärstellung einnehmen lassen, L Kreuzung,
2. horizontale Distanz und 3. Schiefheit und leichte Höhendifferenz. Die Kreuzung
erklärt sich aus der fehlenden Wirkung des Internus, zu dem sich noch der Superior
und Inferior ebenfalls als Innenwender hinzugesellen. Diese selben Muskeln erklären die
horizontale Abweichung, da sie ja Scitenwender sind. Die Höhendifferenz bewirkt
der Obliqu. inf. Rectus superior und inferior heben gegenseitig ihre Wirkung auf.
Ferner erzeugt der Obliquus als Roller die Schiefheit der Bilder.
Ist die Oculomotoriuslähmung keine vollkommene, so stehen die Verhältnisse
komplizierter, aus der Beweglichkeit allein läßt sich dann oft die Diagnose nicht
machen, aber unschwer nach den angegebenen Regeln aus den Doppelbildern.
Fs können sämtliche vom Oculomotorius versorgten Muskeln gelähmt oder
auch nur paretisch sein oder nur einzelne derselben, ja oft bleibt durch lange Zeit,
zuweilen das ganze Leben hindurch, nur ein Muskel gelähmt, und das ist gewöhnlich
der Levator palp. siip., mit diesem gemeinsam dann auch oft der Rectus superior.
Eine häufige Kombination ist die Lähmung folgender A\uskeln: Levator rect.
sup., rect. inf., rect. intern, und Obliqu. inf., auch Ophtlialmoplegia externa oder
nach Mauthner exterior genannt, also mit Ausnahme des Abducens und Trochlearis
Lähmung sämtlicher den Augapfel bewegender .Wuskeln, ferner für sich allein bestehend
Augenmuskellähmungen. 101
Sphincter- und Akkommodationslähmung, Ophtlialmoplegia interna si\e interior. Wir
werden noch später auf diese beiden Formen zurückkommen. Sie treten zumeist
an beiden Au^jen auf, dann jedoch nicht zu gleicher Zeit, sondern in geringeren
oder längeren Zvc'ischenräunicn nacheinander.
l.ähnuing beider E.xlerni.
Sind beide lixterni gelähmt, so ist selbstredend die Beweglichkeit beider Augen
nach auben aufgehoben oder bcschiänkl, die y\ugcn werden eine pathologische
K()n\ergen/stellung einnehmen. Interessant ist jedoch, daP) in diesem Falle in der
Medianlinie die Doppelbilder fehlen können und erst nach beiden Seiten von der-
selben auftreten. Die Doppelbilder sind natürlich gleichnamig und läuft bei der
Bewegung nach rechts das rechte, nach links das linke Bild voraus.
l.älimung des Rectus e.xternus der einen und des Rectus internus der
anderen Seite.
ist der Außenwender der rechten Seite und der Innenwender der linken Seite
gelähmt, so sind die Bewegungen nach rechts behindert, resp. unmöglich, nach
allen anderen Richtungen kann das Auge aber in normaler Weise bewegt werden.
Da die Beweglichkeitsbeschränkungen sich gegenseitig aufheben (kompensieren), so
ist hier, wenn wir das Fixationsobjekt durch alle Richtungen des Raumes führen,
keine Diplopie vorhanden. Fiingegen kann sie vorhanden sein bei Konvergenz-
bewegungen. Da diese beiden Muskeln miteinander assoziiert sind, so nennt man
diese und ähnliche als der beiden Recti superiores etc. Assoziationslähmungen.
Interessant ist, dal) auch bei gewissen Lähmungen der Mm. recti superiores keine
Doppelbilder auftreten, wir müssen dann annehmen, daß auch die mit denselben
assoziierten Obliqui in die Lähmung (funktionell) mit einbegriffen sind.
Differentialdiagnose der Augenmiiskellälunungen gegenüber anderen Erkran-
kungen: Das wichtigste Symptom der Augenmuskellähmungen, die Diplopie, wird
auch durch andere Krankheitsprozesse hervorgerufen, welche durch sorgfältige Unter-
suchung auszuschließen sind: z. B. Tumoren, Abscesse, Aneurysmen der Orbita,
welche mit Verdrängungserscheinungen einhergehen und oft auch die Beweglich-
keit des Bulbus beeinträchtigen. Auch beim konkomitierenden Schielen findet
man mitunter, besonders in den Anfangsstadien, Doppelbilder oder kann dieselben
künstlich auf dieselbe Weise, wie dies bei den Augenmuskellähmungen beschrieben
wurde, durch ein farbiges Glas, ein Prisma oder ein Maddoxstäbchen hervorrufen.
Differentialdiagnostisch von Wichtigkeit ist der Umstand, daß die Distanz der Doppel-
bilder beim konkomitierenden Schielen konstant ist, während sie bei Lähmung im
Wirkungsbereiche des affizierten Muskels zunimmt. — Ein weiterer wichtiger Unter-
schied gegenüber dem konkomitierenden Schielen besteht darin, daß die Sekundär-
ablenkung bei Augenmuskellähmungen größer ist als die primäre, während die
beiden Ablenkungswinkel beim Schielen annähernd gleich sind und auch bei
Stellungsänderungen des Fixationsobjektes gleich bleiben. — Endlich ist bei der
Untersuchung darauf zu achten, ob die Doppelbilder nicht auch fortbestehen, wenn
ein Auge verdeckt wird, ob es sich demnach nicht um monokulares Doppelt-
sehen handelt, wie dies bei Linsenluxation, Corticalkatarakt, Hornhautfacetten vor-
gefunden wird.
Ausgang der Augenmuskellähmungen. Die angeborenen Augenmuskellähmungen
bestehen während des ganzen Lebens fort und führen nur selten und auch dann
nur in mäßigem Grade zu einer Sekundärcontractur des Antagonisten.
102 Augenmuskellähmungen.
Die erworbenen Augenmuskellähmungen gehen aus:
1. In vollständige Heilung.
2. In unvollkommene Heilung, d. i. Aufhebung der Beweglichkeitsbeschränkung
mit Zurückbleiben von periodischem oder seltener von konkomitierendem Schielen
und künstlich hervorrufbaren oder spontan auftretenden Doppelbildern mit gleich-
bleibender Primär- und Sekundärablenkung.
3. In dauerndes Fortbestehen der Paralyse oder Parese mit Sekundärcontractur
des Antagonisten, welch letztere im weiteren Verlaufe immer mehr zunimmt, bis der
Bulbus sich unbeweglich oder fast unbeweglich in jener Grenzstellung befindet, in
welche ihn der Zug des Antagonisten gebracht hat. Oft kommt es hiebei auch zu
bleibenden Änderungen der Kopfhaltung.
Prognose. Dieselbe ist natürlich in erster Linie von den ätiologischen Mo-
menten; dem Sitze der Affektion und der Art der Orunderkrankung abhängig. Die
günstigste Prognose gewähren jene Lähmungen, welche durch orbitale Affektionen,
Periostitis, Tenonitis, Phlegmone und Trauma, ferner jene, welche durch toxische
Prozesse hervorgerufen werden; auch die Muskellähmungen bei Tabes, disseminierter
Hirnsklerose und progressiver Paralyse gehen manchmal rasch zurück. Minder
günstig, aber doch in vielen Fällen gut, ist die Prognose bei den sog. rheumatischen,
peripheren Lähmungen. Ungünstig ist die Voraussage bei nucleärem Sitz der Läsion,
auch wenn diese syphilitischer Natur ist. Bei gleichzeitigem Vorhandensein von
schwerer Somnolenz und Muskelschwäche ist sogar ein baldiger letaler Ausgang zu
befürchten.
Therapie. Die empfindlichste Störung, über welche der Kranke zuerst und
oft allein klagt, das Doppeltsehen, wird grob beseitigt, indem man das gelähmte
Auge, oder, wenn das andere sehuntüchtig ist, dieses, durch Anbringung einer Klappe
oder Binde, oder durch Vorsetzen eines undurchsichtigen Brillenglases vom Sehakte
ausschließt. Hiedurch wird auch der krampfhaften Kontraktion des Antagonisten, der
fehlerhaften Kopfhaltung und endlich dem Gesichtsschwindel entgegengearbeitet. Bei
unvollkommenen Lähmungen kann man auch versuchen, durch Prismen, welche auf
beide Augen verteilt werden, die Beschwerden herabzumindern. Die Therapie selbst
ist zunächst kausal: bei Lues eine energische, antispecifische Kur, bei Rheumatismus
Natr. salicyl, Aspirin, Vesicantien an die Stirne, Schwitzkuren, in veralteten Fällen
Jodkali, welches überhaupt bei Augenmuskellähmungen, besonders bei jenen, über
deren Natur man im Unklaren ist, verordnet wird. — Bei diphtherischen Lähmungen
gibt man Roborantien.
Die lokale Behandlung geht von zwei Grundsätzen aus; der erste ist, den
gelähmten Muskel reflektorisch durch die Reizung des Trigeniinus anzuregen, der
zweite, auf den Muskel direkt zu wirken. Zur ersten Methode gehören die ver-
schiedenen Hautreize als Vesicatore, Veratrinsalbe und die indirekte Flektrisation.
Diese besteht darin, daß man den einen Pol eines Batteriestromes (Kupferpol)
auf die Stirne oder in den Nacken setzt und mit dem Zinkpol bei geschlossenen
Lidern in der Region des affizierten Muskels streicht, also bei Lähmung des A\.rect. ext.
am äußeren Augenwinkel und Ürbitalrand, des Inferior am unteren Orbitalrand etc.
Es kann auch der indirekte Strom in Anwendung gezogen werden, dann werden
die Elektroden auf dem Platze gelassen, ebenso ist es nicht rnnwcndig, mit dem
Zinkpole des konstanten Stromes zu streichen, wemi man den Konnnutator anwendet.
Ob konstanter oder induzierter Strom angezeigt sei, lälk sich im vorhinein
nicht sagen, das muß emi^irisch gefunden werden; viele wenden stets, auch im
Beginne der Lähmung, niu- den galvanischen Strom an. Auch über die Stärke des
Augenmuskellähmungen. - Augenscheinbefund. 103
Stromes gibt es keine bestiinnite Angabe, man nimmt zumeist einen mäßig starken
Strom, der nur leichtes Brennen verursacht und beim Stromwechsei ein dcuthches
Blitzen hervorruft. Die Sitzung dauert nur wenige Alinuten.
Der zweite Weg ist der direkte, wo wir auf den Muskel selbst einzuwirken
versuchen. Und zwar geschieht dies auf dem Wege der sog. direkten tlektrisation,
indem wir einen Pol auf die Conjunctiva entsprechend der Insertion des gelähmten
Muskels aufsetzen. Zur direkten Methode der Erregung des Muskels mul) auch
das Michelsche Verfahren gezählt werden, das darin bestellt, daß man mit einer
Fixationspinzette die cocainisierte Bindehaut in der nächsten Nähe des Hornhaut-
randes entsprechend der Lage des erkrankten Muskels faßt und das Auge mehrmals
hintereinander in der Richtung des Muskels vor und über die äußerste Kontraktions-
grenze hinüber führt.
Eine dritte Behandlungsmethode ist die orthopädische. Ist die Lähmung stationär
geworden oder wohl noch in Heilung begriffen, und restiert nur mehr eine gering-
gradige Ablenkung, so kann man folgendes Verfahren einschlagen. Es wäre beim
Blicke geradeaus durch ein 10"-Prisma einfaches Binokularsehen erzielt, so ver-
suchen wir, ob nicht auch durch schwächere Prismen, wenn auch nur für Momente,
Verschmelzung der Doppelbilder erzielt werden kann. Es würde dies durch ein
8'^-Prisma geschehen, so lassen wir mit diesem mehrmals des Tages durch 10 bis
20 Minuten Übungen vornehmen und gehen dann zu schwächeren über.
Kann eine* vollständige Heilung nicht erreicht werden und ist die zurück-
gebliebene Muskelschwäche eine sehr geringe, so kann zur Korrektion ein Prismen-
glas verordnet werden, doch darf dasselbe wohl nicht 8— 10^ überschreiten, aus
bereits oben erörterten Gründen.
ist die Lähmung eine inveterierte, die Aussicht auf eine Wiederherstellung
durch die bisher angegebene Therapie geschwunden, so kann man zur Operation
schreiten, die darin besteht, daß wir entweder den gelähmten Muskel vornähen oder
den contracturierten rücklagern oder auch beides zugleicli tun.
Freilich hat in manchen Fällen die Operation nur einen kosmetischen Effekt.
Literatur: L. Mauthner, Die Lehre von den Augenmuskellähmungen. J. F. Bergmann, Wies-
baden 1889. - Zusammenhängende Abhandlungen über die Lehre von den Augenmuskellähmungen
finden sich ferner in allen ausführlichen Lehrbüchern der Augenheilkunde, besonders in Gräfc-
Sämisch' Handb. d. ges. Aug. 1. und 2. Aufl. W. Engelmann, VL »A. Gräfe, Motilitätsstörungen",
mit ausführlichen Literaturangaben und St. Bernheimer, Ätiologie und pathologische Anatomie
der Augenmuskellähmungen. Königstei/i.
Augenscheinbefund. Gerichtlicher Augenschein wird jede im Auftrage
des Gerichtes unternommene fachmännische Untersuchung einer Person oder Sache
genannt, welche zur Aufklärung eines für die gerichtliche Untersuchung erheblichen
Umstandes notwendig erscheint. Insofern diese Untersuchung in den Wirkungskreis
des Arztes fällt, wird der Augenschein ein gerichtsärztlicher genannt Derselbe
ist ein streng ärztlicher Akt, nichtsdestoweniger unterscheidet er sich von rein
medizinisch-chirurgischen Untersuchungen in dreifacher Beziehung: er wird erstens
in fremdem (nichtärztlichem) Auftrage und zu fremdem (nichttherapeutischem) Zwecke
unternommen und muß daher in der vom Auftraggeber angedeuteten Richtung ausge-
führt werden; er ist zweitens an gewisse Bedingungen und Formalitäten gebunden;
endlich muß das Ergebnis der Exploration — dasjenige, was befunden wurde — sofort
schriftlich oder mündlich dem Gerichte mitgeteilt werden. Der gerichtsärztliche Befund
ist daher als die genaue, schriftliche oder mündliche Berichterstattung üb^r eine im
Auftrage der Genchtsbehörde vom Sachverständigen eigens angestellte wissen-
schaftliche Beobachtung anzusehen. Augenschein und Befund verhalten sich zuein-
104 Augenscheinbefund.
ander wie Wahrneliinung und Erzählung des Wahrgenommenen; dessenungeachtet
wäre es gefehlt, die Berichterstattung des Sachverständigen mit einer einfachen Zeugen-
aussage zu identifizieren, weil der Zeuge nur das aussagt, was zufälligerweise zu seiner
Wahrnehmung und Kenntnis gelangte, während die Aussage des Sachverständigen
einen fachmännischen Bericht abgibt über eine eigens angestellte Beobachtung.
Soll der ärztliche Augenschein gerichtliche Gültigkeit haben, so muß er zuvörderst
im Auftrage des Gerichtes, dann von beeidigten Sachverständigen, an bestimmtem
Orte, in Gegenwart von Gerichtspersonen und endlich unter Beobachtung besonderer
Vorschriften vorgenommen werden. Ein von einem Gerichtsarzte ohne gerichtlichen
Auftrag unternommener Augenschein hat - in wichtigeren Fällen wenigstens — kaum
eine größere gerichtliche Gültigkeit, als das Zeugnis eines jeden anderen, nicht beeideten
Arztes. Anderseits werden sowohl in Österreich als in Deutschland zur Vornahme
des Augenscheines in der Regel nur solche Sachverständige beigezogen, welche beim
betreffenden Gerichte bleibend angestellt, einmal für immer beeidet und daher vor
dem Beginne der Amtshandlung nur an den von ihnen abgelegten Eid zu erinnern
sind. Nur in Ausnahmsfällen dürfen außer diesen Gerichtsärzten (Physikern) auch
andere Sachverständige verwendet werden. Die Auswahl der Sachverständigen für
den einzelnen Fall steht ausschließlich dem Richter zu (§ 73 deutsche StPO. und
§ 110 östcrr. StPO.). Der Augenschein wird ferner an einem in jedem Falle vom
Untersuchungsrichter zu bestimmenden Orte vorgenommen (im Amtsgebäude, Ge-
fängnisse, Krankenhause, Irrenanstalt, Privatwohnung, in Laboratorien, Totenkammern
u. s. w.) und in der Regel in Gegenwart der Gerichtspersonen u. zw. des Unter-
suchungsnchters, der den Augenschein leitet, des Protokollführers, der berufen ist,
den Befund sofort niederzuschreiben, und etwaiger Gerichtszeugen. Der deutsche
Gesetzgeber scheint auf die Gegenwart der Genchtspersonen kein besonderes Gewicht
zu legen, da er derselben nicht ausdrücklich Erwähnung tut; in Österreich hingegen
müssen (§ 122 der StPO.) die Sachverständigen die Untersuchung in Gegenwart der
Gerichtspersonen vornehmen, es sei denn, »daß letztere aus Rücksichten des sittlichen
Anstandes für angemessen erachten, sich zu entfernen, oder wenn die ertorderlichen
Wahrnehmungen, wie bei der Untersuchung von Giften, nur durch fortgesetzte Be-
obachtung oder länger dauernde Versuche gemacht werden können". -Allein bei
jeder Entfernung der Gerichtspersonen vom Orte des Augenscheines" — heißt es in
diesem Paragraphen weiter -.ist auf geeignete Weise dafür zu sorgen, daß die
Glaubwürdigkeit der von den Sachverständigen zu |iflegenden Erhebungen sicher-
gestellt werde." Die Mittel, wie der Richter die Glaubwürdigkeit einer in seiner
Abwesenheit ausgeführten Untersuchung, z. B. einer chemischen, mikroskopischen oder
bakteriologischen, sicherzustellen habe, gibt die StPO. nicht an. Endlich müssen
bei Vornahme des Augenscheines und Abfassung des Befundes einschlägige \'or-
schriften berücksichtigt werden, die, in den Strafprozeßordnungen eines jeden Staates
enthalten, im großen und ganzen auf gleichen Prinzipien beruhen und lediglich in
Einzelbestimmungen voneinander abweichen (Österr. StPO. vom 23. Mai 1S73.
§§116-134, StPO.f.d.Deutsche Reich, §§72-91 und 101 103). Dieselben Grund-
sätze gelten für die Zuziehung der Sachverständigen zur Hauptverhandlung.
Nähere Bestiiuniuugcii hierüber, meist formaler Natur, enthalten die österr. StPO. in
§§221-254, die deutsche StPO. in §§218-247.
Gegenstand des gerichtsärztlichen Augensciieines und Befundes können ent-
weder lebende Personen oder Leichen, oder endlich Sachen sein. Bei lebenden
Personen kann es sich entweder um die Feststellung des zweifelhaften Geistes-
zustandes oder verschiedener köriierlicher, sowohl phvsiologischer als patho-
Augenscheinbefund. 105
logischer Zustände handeln. Bei üeisteszustandserhebungen ist meist eine längere
Beobachtung des entweder ini (jefängnisse, in einer Irrenanstalt oder in seiner eigenen
VC'olinung befindlichen Individuums notwendig und es ist Aufgabe des Sachverständi-
gen, während der Untersuchung die Frage des (Straf-, resp. Zivil-) Gerichtes
nach der Zurechnungs-, bzw. Dispositionsfälligkeit stets im Auge zu behalten. Die
Untersuchung körperlicher Zustände und Beschädigungen erfordert gewöhnlich viel
weniger Zeitaufwand, wenngleich auch da Ausnahmen von der Regel vorkommen,
wie etwa bei im voraus schwer zu bestimmendem Krankheitsverjaufe, bei Verdacht
auf Simulation u. s. w. Hier handelt es sich zunächst um Feststellung vorübergehender
oder bleibender körperlicher Schäden, wobei es Aufgabe des Sachverständigen ist,
die Bedeutung und Tragweite derselben mit den Kategorien strafbarer Handlungen
in Finklang zu bringen, welche das jeweilig zu Recht bestehende üesetz aufstellt,
mit anderen Worten, die Schäden in ärztlicher Hinsicht zu schätzen, damit der
Richter die gesetzwidrige Handlung, deren Ausfluß der Schaden ist, in eine der
gesetzlichen Kategorien bringen und ahnden könne. Eine besondere Aufgabe ist
der ärztlichen Sachverständigentätigkeit durch die Unfallgesetzgebung zugefallen
(Unfallversicherungsgesetz des Deutschen Reiches vom ö. Juni 1884, österr. Unfall-
versicherungsgesetz vom 28. Dez. 1887). Hiebei handelt es sich um die Schätzung
der Erwerbseinbuße durch den bei einem Betriebe erlittenen Schaden (Betriebs-
unfall). An dieses umfangreichste und jedenfalls wichtigste Gebiet des gerichtsärztlichen
Wirkungskreises schließen sich andere, kleinere, aber keineswegs unwichtige Fragen
an, deren Beantwortung der Richter vom Arzte verlangt und erwartet, so z. B. die
Bestimmung des Alters, sexueller Verhältnisse, des Wohl- und Unwohlseins (bei zweifel-
hafter Verhaftungsfähigkeit oder bestrittener Möglichkeit, als Angeklagter oder Zeuge
vor Gericht zu erscheinen u. s. w.).
Die Untersuchung von Leichen ist sowohl in Österreich als in Deutschland
durch besondere Verordnungen geregelt (in Österreich durch die Ministerialverordnung
vom 28. Jan. 1855, in Preußen durch die Vorschriften für das Verfahren der Gerichts-
ärzte bei den gerichtlichen Untersuchungen menschlicher Leichen vom 4. Jan. 1005);
die Bestimmungen derselben sollen sowohl vom Richter als vom Sachverständigen
genau eingehalten werden. Jede Leichenuntersuchung zerfällt in zwei Akte: in die
Besichtigung und Eröffnung der Leiche. In Bezug auf Technik unterscheidet
sich die gerichtliche Sektion ganz und gar nicht von der pathologisch-anatomischen,
allein der Gerichtsarzt verfolgt ganz andere Zwecke als der pathologische Anatom:
er hat eben nicht, wie letzterer, in erster Reihe dem Kliniker oder der Wissenschaft,
sondern zuvörderst dem Gerichte und erst dann der Wissenschaft Rede zu stehen.
Mitunter hat er auch ganz anderes Material vor sich als der pathologische Anatom:
Obduktionen an zerstückelten, gefrorenen, verkohlten, exhumierten und hochgradig
faulen Leichen oder Skeletteilen sind für den Gerichtsarzt nichts Seltenes, ja er kommt
sogar in die Lage, Obduktionen an bereits vorher sezierten Leichen vorzunehmen.
Wurden diese wieder zusammengenäht, wie es in Anstalten Regel ist, so kann es
wohl auch vorkommen, daß in den Höhlen des Rumpfes ganz ungewöhnliche Dinge,
als da sind: Asche, Sägespäne, Hirnstücke u. s. w. sich vorfinden und trifft er gar in
der Bauchhöhle statt der Milz eine zw'eite Leber an, oder ein neugeborenes Kind in
der Brusthöhle eines Mannes, so muß er über die Erfindungsgabe des Anatomiedieners
zur Tagesordnung übergehen.
Endlich erstreckt sich der genchtsärztliche Augenschein und Befund auch auf
Sachen. Hieher gehört vorzugsweise die Besichtigung und Beschreibung von ver-
schiedenen Werkzeugen (Waffen), welche zur Ausführung einer Körperbeschädigung
106 Augenscheinbefund. - Augenverletzungen.
verwendet wurden, ferner von Geräten, Kleidungsstücken und Stoffen, an denen sich
verdächtige (von Blut, Samen, Kindspech u. s. w. herrührende) Fleci<e befinden, von
an Werkzeugen oder an der Leiche (an ungewöhnhchen Stellen: an den Fingern, in
Knochen U.S. w.) haftenden Haaren, von Giften u.s.w. Mit Ausnahme der verletzenden
Werkzeuge, deren Untersuchung sofort bewerkstelligt werden kann, erheischt die Ex-
ploration aller übrigen angeführten Corpora delicti nicht nur längere Zeit, sondern
auch die Anwendung von Hilfsmitteln (Mikro-, Spektroskop, Reagentien). Der Befund
wird entweder mündlich (bei Hauptverhandlungen) dem Gerichtshofe mitgeteilt oder
(in der Regel) dem Schriftführer in die Feder diktiert, oder endlich (bei chemischen,
mikroskopischen, spektralen, auch bei Untersuchungen des zweifelhaften Geistes-
zustandes) vom Sachverständigen eigenhändig niedergeschrieben. Die Abfassung des
Protokolles ist an gewisse Formen gebunden, für deren Einhaltung der Richter zu
sorgen hat; bei Untersuchungen an Leichen ist der Sachverständige sowohl nach
der obenerwähnten österreichischen Verordnung (§ 15), als nach den preußischen
Vorschriften (§ 26) verpflichtet, den Befund in gewisse Abteilungen und Absätze zu
sondern, damit in dem Gutachten auf die einzelnen Wahrnehmungen um so leichter
hingewiesen werden könne (vgl. Art. Sektion, Sektionsprotokoll). Sehr wichtig und
besonders für den Anfänger beherzigenswert ist die im § 117 der österreichischen
StPO. enthaltene Weisung: „Das über den Augenschein aufzunehmende Protokoll
ist so bestimmt und umständlich abzufassen, daß es eine vollständige und
treue Anschauung der besichtigten Gegenstände gewähre." Der schriftliche Befund
ist nämlich der wichtigste Teil der gerichtsärztlichen Amtshandlung; er bleibt nicht
nur eine der bedeutsamsten gerichtlichen Urkunden, sondern dient auch dem Sach-
verständigen selbst, der ihn diktiert oder niedergeschrieben hat, zur Grundlage für sein
Gutachten, besonders wenn letzteres vom Gerichte erst nach Ablauf längerer Frist
abverlangt wird. Es sind ferner Sachverständige und Kollegien (Fakultäten) oft be-
rufen, auf Grund eines fremden Befundes ihr Gutachten zu erstatten, was selbstver-
ständlich nur dann möglich ist, wenn der Befund ausführlich und genau war, vcenn
er das Gesehene eben nur beschrieben und nicht etwa definiert oder diagnostiziert
hat. Die gerichtsärztliche Diagnose gehört in das Gutachten (s. d.).
Schliel^lich wäre noch daran zu erinnern, daß die Veröffentlichung eines
gerichtsärztlichen Befundes (in Österreich wenigstens) erst nach Abschluß der ge-
richtlichen Untersuchung gestattet ist (Ges. v- 17. Nov. 18ö2). Kratter.
Augenverletzungen. Jede am Bulbus oder seinen Adne.xis durch äul^ere
Gewalt gesetzte Veränderung muß als Augenverletzung bezeichnet werden. Im
weitesten Sinne gehören deshalb auch die Augenoperationen zu den X'erletzungen.
nehmen aber, wie ohneweiters verständlich, durchaus eine Sonderstellung ein und
sollen hier nicht weiter berücksichtigt werden.
Nach V. Arlt dürfte folgende Einteilung der zufälligen Verletzungen die zweck-
mäßigste sein:
I. Erschütterungen und Quetschungen, bei welchen der verletzende Körper
nicht in die Gewebe des Auges eindringt.
II. Verletzungen durch Eindringen eines mechanisch wirkenden Kch-jum-s in das
Gewebe a) ohne, b) mit 1 Unterlassung eines Fremdkörpers.
III. Verletzungen durch Agentien, welche hauptsächlich chemisch oder physi-
kalisch wirken.
In jeder Grui^pe werde ich die verschiedenen Teile des Auges der Reihe nach
besprechen. Zuvor jedoch gebe ich einige kurze Bemerkungen über die allgemeine
Diagnose, Prognose und Therapie der Augen Verletzungen.
Augenverletzungen. 107
Es ist unsere Pflicht, in jedem Falle von Verletzung, auch wenn dieselbe ganz
einfach und auf den ersten Blick diagnostizierbar zu sein scheint, doch den ganzen
Augapfel sorgfältig zu untersuchen, um etwaige Komplikationen auszuschließen. So
kann sich beispielsweise mit einer subconjunctivalen Blutung ein Aderhautriß in der
Maculagegend verbinden, der uns ohne eine ophthalmoskopische Untersuchung ent-
gangen xxäre; neben einem in der Hornhaut sitzenden Fremdkörper kann ein zweiter
die Hornhaut perforiert haben und \ielleicht Infektionskeime in das Augeninnere
getragen haben; nur eine genaue Lupenuntersuchung läßt uns den feinen Wund-
kanal auffinden. In beiden Fällen würden wir bei flüchtiger Betrachtung des Patienten
zu einer ganz falschen Prognose gekommen sein. Aber die Untersuchung bei Tages-
licht, bei künstlichem Licht mittels fokaler Beleuchtung und mit dem Augenspiegel
genügen allein nicht, auch eine Funktionsprüfung auf beiden Augen sollte bei jedem
Verletzten vorgenommen werden. Mitunter ist sie allein im stände, uns auf schwere
Komplikationen hinzuweisen, die objektiv nachweisbare Veränderungen vielleicht erst
nach Wochen hervorrufen; so ist z. B. bei Durchreißung des Sehnerven im Canalis
opticus nach Schädelbrüchen die Blindheit anfangs das einzige Symptom, die Ab-
blassung der Pupille wird erst einige Wochen später deutlich. Doppelt notwendig
ist aber die Funktionsprüfung jetzt, wo wir durch das Unfallsgesetz so häufig in
die Lage kommen, ein Outachten darüber abzugeben, welchen Schaden das Auge
durch die Verletzung genommen hat. Nicht nur gibt uns eine sofort angestellte
Untersuchung häufig bessere Anhaltspunkte für den früheren Zustand des Auges,
als eine nach beendeter Heilung vorgenommene, auch mit Simulation haben wir
anfangs viel weniger zu kämpfen als später, wenn die Kranken sich überlegt haben,
wie sie einen möglichst großen Gewinn aus ihrem Unfall ziehen können und sich
vielleicht noch bei Leidensgefährten über unsere Untersuchungsmethoden informiert
haben.
Empfehlenswert ist es ferner, sich den Hergang der Verletzung genau beschreiben
und womöglich das verletzende Instrument zeigen zu lassen. Auch dies gibt Anhalts-
punkte für Diagnose und Prognose; speziell läßt sich oft feststellen, ob Teile ab-
gesplittert sind, die im Wundkanal zurückgeblieben sein könnten.
in betreff der allgemeinen Prognose haben sich unsere Ansichten wesentlich
geändert, seit wir als Ursache der Entzündungen nach einer Verletzung die Infektion
kennen gelernt haben. Wir wissen jetzt, daß die kleinste perforierende Stichverletzung,
welche infiziert wurde, weit gefährlicher ist als eine große Quetschwunde der Cornea,
Iris und Linse, in welche keine Mikroorganismen eingedrungen sind, denn niemals
erzeugt die Verletzung allein irgendwie heftigere oder langwierige Entzündungen;
immer ist dazu die Mitwirkung von Mikrobien erforderlich. Einer frischen, per-
forierenden Wunde gegenüber ist deshalb stets die größte Reserve geboten; eine
günstige Prognose sollte man niemals eher stellen, als bis mindestens 48 Stunden
verflossen sind und eine Infektion ausgeschlossen werden kann. Auch dann wird man
noch zuweilen Fehldiagnosen stellen. Einfacher liegen die Verhältnisse in den Fällen,
wo die äußeren Umhüllungen intakt geblieben sind, also bei den meisten Kontusionen,
besonders auch bei der subconjunctivalen Bulbusruptur. Hier ist man vor dem Ein-
dringen von Mikrobien ziemlich sicher.
Nächst der Infektion sind am bedenklichsten alle Momente, welche die Ent-
stehung von Netzhautablösung begünstigen, also neben den chronischen, infektiösen
Cyclochorioiditiden besonders reichlicher Glaskörperverlust und ausgedehnte, intra-
okulare Hämorrhagien. Auch hier ist uns die größte Vorsicht in der Prognose ge-
boten, denn leicht kann trotz reaktionsloser Heilung der Skleralwunde, vielleicht erst
108 Augenverletzungen.
Wochen, nachdem der Patient als geheilt entlassen war, die Netzhautablösung auf-
treten und das bis dahin leidliche Sehvermögen völlig vernichten.
Im übrigen sind die Momente, welche die Prognose bedingen, meist einfach
zu beurteilen. Ich werde bei Besprechung der einzelnen Erkrankungen des Näheren
darauf zurückkommen. Nur das sei hier noch erwähnt, daß wir Verletzungen der
Linse nicht mehr so zu fürchten brauchen, wie es noch Arlt tat. Liegt keine weitere
Komplikation vor, so wird die Behandlung zwar eine langwierige sein, dafür aber
kann man dem Verletzten init Sicherheit die Erhaltung eines Teiles seines Seh-
vermögens versprechen.
Wie aus dem soeben Gesagten hervorgeht, ist das Wesentlichste und zunächst
Notwendige in der Therapie der Augenverletzungen die Schaffung und Er-
haltung einer vollkommenen Asepsis. Dieser Forderung können wir leider gewöhnlich
nicht genügen, wenn durch die Verletzung selbst Infektionskeime ins Augeninnere
gebracht wurden. Ist aber die Wunde eine aseptische, so müssen und können wir
fast stets eine sekundäre Infektion mit Sicherheit verhindern. Gerade in diesem Punkte
aber wird noch sehr viel gesündigt. Kein Arzt würde doch einen iWann mit er-
öffnetem Kniegelenk ohne Verband in eine Klinik reisen lassen; für die eröffnete
Bulbuskapsel muß aber wohl die Asepsis nicht so nötig scheinen, denn gar zu häufig
kommen Patienten mit perforierenden Wunden, vom Arzt geschickt, in die Klinik,
ohne einen anderen Verband, als ein schmutziges Taschentuch.
Unsere erste Aufgabe bei allen offenen Wunden am Augapfel ist immer: sorg-
fältigste Reinigung und Desinfektion des Conjunctivalsackes mit schwacher Sublimat-
lösung 1 : 5000 oder 3%iger Borsäurelösung, Berieselung der Wunde mit den gleichen
Flüssigkeiten, Bepuderung mit Jodoform, Säuberung der Lider und Anlegung eines
festen Schutzverbandes, der es dem Patienten unmöglich macht, mit den Fingern
am Auge zu reiben. Dann erst darf der Patient die eventuell nötige Reise in die
nächste Klinik antreten. Soll aber die Behandlung an Ort und Stelle geleitet werden,
so treten die mannigfachen Indikationen hinzu, wie sie die spezielle Form der Ver-
letzung mit sich bnngt und wie sie weiter unten besprochen werden sollen, vor
allem aber völlige Ruhe, in allen schwereren Fällen absolute Bettruhe.
Besondere Berücksichtigung verdient der Tränensack, da er bei allen seinen
Entzündungen große Mengen pathogener Kokken beherbergt. Ein Fingerdruck auf
die Gegend unten innen vom inneren Augenwinkel belehrt uns, ob Sekret aus den
Tränenpünktchen austritt, ob also solches im Sack xorhanden ist und der Wunde
gefährlich werden könnte. Jede Dakryocystitis ist eine sehr gefährliche Komplikation,
da sie die leichteste Epithelabschürfung auf der Hornhaut in eine Hypopyonkeratitis,
jede perforierende Wunde in eine Panophthalmitis verwandeln kann. Sie erheischt
deshalb die sorgfältigste Behandlung, Schlitzung des Tränenröhrchens, Sondierung
und täglich wiederholte Ausspritzung des Tränennasenganges mit schwachen anti-
septischen Lösungen. Am sichersten geht man in diesen Fällen stets, wenn man
sofort den Tränensack exstirpiert, und ich kann diese Operation für alle chronischen
Dakryocystitiden bei schwereren Traumen nur aufs wärmste empfehlen.
Neben dieser wichtigsten Aufgabe, die Entstehung infektiöser Entzündungen
zu verhüten, treten zwei weitere ganz allgemeine Forderungen an uns heran, die
Resorption des ergossenen Blutes zu begünstigen und die Heilung der Wunden
möglichst zu beschleunigen. Das erstere erreichen wir durch einen Kompressivverband
und völlige Ruhe, eventuell auch wohl eine Punktion der Vorderkannner. Die Wunden
heilen am schnellsten, wenn ihic Ränder umuittelbar aneinander anliegen. Es ist
deshalb im allgemeinen /n cin|M"clilen, vorgefallene Teile \on l^■ea und Glaskörper
Augenverletzungen. 109
abzutragen und die Wundränder miteinander zu vereinigen, sei es durch die Naht,
sei es durch eine Conjunctivalplastik. Es werden zwar Suturen nicht nur von Lidern
und Bindehaut, sondern auch von Sclera und Cornea meist gut vertragen; mitunter
kriecht aber doch eine hifektion am j-adeii in die Tiefe oder erfolgt an einer nicht
\(»nig schlielkMiden Stelle der Wunde. Ich ziehe deshalb die Deckung der Wunde
durch einen Bindehautlappen vor, der \om Moment der Operation an jede Infektion
unmöglich macht. .Wan beiuit/l hiczu bei Wunden der IJmbusgegend am besten eine
einfache Lappenverschiebung; reicht die Wunde weiter in die Cornea hinein, so ist
man meist genötigt, einen doppelt gestielten, brückenförmigen Lappen nach Cuhnt
zu \erwenden.
Die übrigen therapeutischen Indikationen sind durch die Eigentümlichkeiten
eines jeden Falles gegeben und werden bei den einzelnen Formen der Verletzungen
besprochen werden.
/. Erschütterungen und Quetschungen.
Das Charakteristikum der Quetschung ist, daß nur die Oberfläche des Bulbus
oder seiner Adnexa getroffen wird und alle Veränderungen lediglich aus der Kom-
pression der Gewebe resultieren. Bei Erschütterungen dagegen greift die äußere
Gewalt nicht am Bulbus selbst an, sondern an einem anderen Körperteil, gewöhnlich
am Kopfe. In einzelnen Fällen schliel)lich trifft die vertetzende Masse nur indirekt
durch Vermittlung der atmosphärischen Luft unseren Körper; so kann z. B. eine
dicht am Auge vorbeifliegende Flintenkugel eine Vorderkammerblutung erzeugen.
Die gewöhnlichste Folge einer jeden Quetschung sind subconjuncti vale
Blutungen, welche durch direkte Zerreißung der conjunctivalen und subconjunc-
tivalen Gefäße entstehen. Sie kommen vom einfachen Blutsprenkel bis zu ausge-
dehnten Ekchymosen vor und werden, je nach ihrer Grölk, in 3 Tagen bis 3 Wochen
wieder völlig resorbiert. Zur Beschleunigung der Resorption ist das Wirksamste
jedenfalls ein Druckverband, ferner die Massage der suffundierten Conjunctiva durch
die Lider hindurch. Auch kühle Umschläge sollen eine günstige Wirkung ausüben.
Wichtig ist, ob die Hämorrhagie unmittelbar der Verletzung folgt oder erst nach
einigen Tagen auftntt. In letzterem Falle würden wir es mit einer Orbitalblutung zu
tun haben, die allmählich nach vorn unter die Conjunctiva gewandert ist, womit sich
gewöhnlich eine Fraktur des Daches der Orbita, also eine Schädelbasisfraktur, anzeigt.
Kontusion der Hornhaut hat gewöhnlich kleine Epitheldefekte zur Folge,
welche nach Irrigierung des Conjunctivalsackes mit Sublimatlösung unter einem
Okklusivverband in wenigen Tagen ohne Narbenbildung zu heilen pflegen. Das Ge-
fährliche dieses Traumas besteht dann, daß die Epithelvertetzung die Möglichkeit
für die Ansiedlung von Mikrobien gibt, welche entweder durch den Fremdkörper
selbst eingeführt wurden oder aus dem Conjunctivalsacke oder dem entzündeten
Tränensack stammen. Nur sorgfältigste Behandlung des Tränenleidens, wie oben
angegeben, vermag uns hier vor einer Infektion zu schützen, durch welche der un-
schuldige Epitheldefekt in eine schwere, eitrige Keratitis mit Hypopyonbildung
umgewandelt werden würde.
Nicht so selten beobachtet man an der Stelle der Prellung eine mehr oder
minder ausgedehnte grauliche Trübung im Parenchym der Hornhaut (Kontusions-
trübung), vielfach durchzogen von unregelmäljig angeordneten grauen Strichen, die
den tiefsten Corneaschichten angehören. Dieselben sind bedingt durch Faltungen der
Descemetschen Membran und Abschürfungen des Descemetschen Endothels, dessen
intakter Zustand bekanntlich erfordertich ist, um die Cornea vor Aufquellung und
110 Augenverletzungen.
Trübung durch das Kammerwasser zu schützen. Die Trübung geht unter einem
Verbände stets in wenigen Tagen völhg zurück. Sehr selten sind Berstungen der
Cornea durch stumpfe Gewalt, ihre Behandlung ist die gleiche wie bei Scleralrupturen.
An der Sclera treten die direkten Wirkungen der Kontusion an der Angriffs-
stelle des stumpfen Körpers an Bedeutung durchaus zurück hinter den indirekten
Folgen, den Berstungen der Lederhaut. Der ScleralriP) verläuft stets konzentrisch
zum Hornhautrande in der Nähe desselben u. zw. liegt er bei weitem in der
Mehrzahl der Fälle oben innen; seine Länge pflegt 6-15/w/« zu betragen. Das
klinische Bild ist ein verschiedenes, je nachdem die Conjunctiva über der Ruptur-
stelle gerissen oder erhalten geblieben ist. Im ersten Falle ist die Scleralwunde direkt
sichtbar; sie ist von blutig suffundierter Conjunctiva umgeben, Teile des Bulbus-
inhaltes (Iris, Corpus ciliare, blutig imbibierter ülaskörper) liegen zwischen ihren
Rändern. Die Linse ist mitunter an ihrer Stelle verblieben, kann aber auch in den
Glaskörper disloziert oder ganz aus dem Auge herausgeschleudert sein. Von der
Iris liegt entweder nur der der Ruptur benachbarte Sektor in der Wunde, dann
haben wir ein scheinbares Kolobom, eine Verziehung der ganzen Iris nach der
Wunde, oder sie ist rings von ihrer Ciliarinsertion losgerissen und in die Wunde
hineingeschleudert (traumatische Aniridie). Diese Veränderungen an Linse und Iris
sind uns in den ersten Tagen oft durch einen Blutergulj in die V'orderkammer
verdeckt. — Ist dagegen die Conjunctiva erhalten geblieben, so sehen wir innen
und oben neben der Cornea einen dicken, blauroten Wulst, das unter die Conjunc-
tiva ergossene Blut. Die vorgefallenen Uveal- und Glaskörperpartien sind anfangs
in ihm nicht erkennbar, die Ränder der Scleralwunde sieht man fast niemals. Nur
die unter die Conjunctiva luxierte Linse verrät sich stets durch eine stärkere, hügelige
Hervortreibung von der charakteristischen Linsenform und gelblich durchscheinendes
Aussehen; je mehr sich das Blut resorbiert, um so leichter ist sie zu erkennen.
Sehen wir die Linse oder Teile der Uvea, dann begegnet natürlich die Diagnose
der Scleralruptur keiner Schwierigkeit; aber auch wenn das nicht der Fall ist, wird
uns die eigentümliche Form des subconjunctivalen Blutergusses und die außer-
ordentliche Weichheit des Bulbus bald eine sichere Diagnose stellen lassen. Kaum
je wird man in die Lage kommen, vorher die Resorption des Blutes abwarten zu
müssen. In neuerer Zeit hat Fuchs darauf aufmerksam gemacht, daß auch kleine,
meist mit Irisprolaps verbundene Limbus^unden als Folge einer Kontusion entstehen
können.
Ursache der Ruptur ist die plötzliche Erhöhung des intraokularen Druckes bei
der Quetschung. Die Berstung erfolgt daher stets von innen nach außen, die innere
Wundöffnung ist stets größer als die äußere. Sie beginnt in der wenig widerstands-
fähigen Gegend des Schlemm sehen Kanals und schließt sich dem X'erlauf der
Scleralfasern konzentrisch zum Limbus an. Daß der Riß meist oben nasal sitzt, soll
nach Müller darin seinen Grund haben, daPj sich hier die Trochlea in die Sclera
einpaßt, wenn die Kontusion, wie gewöhnlich, von unten cnier außen konmu und
den Bulbus verschiebt.
Die Prognose ist abhängig von der Quantität des ausgetretenen Glaskörpers
und dem l:intrctcn einer Infektion. Sie ist deshalb bei den subconjuncti\alen Rupturen
sehr viel günstiger. Die intakte Bindehaut schützt das Auge fast inuiier \-or dem
Eindringen von Mikrobien. Nur in seltenen Fällen vermögen dieselben durch kleine
Epithelabschürfungen an der blasenartig vorgetriebenen Bindehaut in den Bulbus zu
dringen. Hier werden sie dann die L'rsache von meist chronisch verlaufenden
plastischen Uveitiden, welche auch das zweite Auge in .Witleidenschaft ziehen können.
Augenverletzungen. 111
indem sie eine sympathische Entzündunt!: an ihm hervorrufen. Auch der Olaskörper-
verlust pfle^4 bei subconjunctivalcn Rupturen nicht so sehr bedeutend zu sein, haupt-
sächhch w'olil deshalb, weil die kontundierende Gewalt hier ^^ewöhniich keine so starke
ist, wie bei den totalen Berstungen der Augenhäute. Sekundäre Netzhautablösung ist
deshalb hier w eiliger zu fürchten. In allen diesen Beziehungen ist das Auge bei durch-
rissener Conjunctiva weniger günstig gestellt und geht deshalb in einer weit größeren
(v)uote der Fälle zu gründe.
Die Behandlung ist bei intakter Bindehaut eine einfache. Sie kann sich auf
Rückenlage und Druckverband beschränken. Dabei resorbiert sich allmählich das
ergossene Blut, und die Wundränder der Sclera schließen sich. Die Einheilung von
Iriszipfeln schadet dabei gar nichts; sie allein ist niemals im stände, eine Iridocyclitis
zu erzeugen. Auch die luxieiie Linse heilt reizlos unter der Conjunctiva ein. Da sie sich
spontan nur in geringem Orade resorbiert, so muß sie später durch einen Conjunctival-
schnitt herausgelassen werden. Bei einer offenen Ruptur ist es das Zweckmäßigste,
die prolabierten Teile der Uvea und des Glaskörpers abzutragen und die Wunde
sofort durch feine Seidensuturen zu schließen, welche Conjunctiva und Sclera fassen,
dann Druckverband und Rückenlage. War noch keine Infektion eingetreten, so werden
wir stets schnelle und reaktionslose Heilung zu verzeichnen haben. Das gleiche Ver-
fahren bei einer subconjunctivalcn Ruptur einzuschlagen, also Trennung der Conjunctiva,
Säuberung der Wunde und Naht, bietet nicht so viele Vorteile, daß dadurch die
Gefahren, welche mit diesem Eingriffe verbunden sind, aufgewogen würden.
Entwickelt sich eine Iridocyclitis und wird der Lichtschein ungenügend, so ist
die Enucleatio bulbi indiziert, um einer sympathischen Entzündung vorzubeugen.
An der Iris beobachten wir höchst mannigfaltige Folgen einer Kontusion. Von
untergeordneter Bedeutung ist eine Zerreißung einzelner Gefäße, welche sich durch
das Erscheinen eines Hyphäma, einer Ansammlung von Blut am Boden der Vorder-
kaminer, dokumentiert. Hiezu ist nicht einmal eine direkte Quetschung des Bulbus
notwendig, es genügt die einfache Erschütterung, welche z. B. eine nahe am Auge
\'orbeifliegende Kugel hervorruft. Die Aufsaugung des Blutes pflegt unter einem
Kompressivverbande und der Anwendung feuchter Wärme in wenigen Tagen vor
sich zu gehen. Nur Blutungen, welche fast die. ganze Kammer füllen, erfordern
zumal bei älteren Leuten oder in glaukomatösen Augen, längere Zeit. Zur Punktion
der Vorderkammer wird man bei einem unkomplizierten Hyphäma \x'ohl kaum
jemals genötigt werden.
Iridodialyse nennt man die Abreißung der Iris von ihrem Ciliaransatz. Da
nun der Sphincter keinen Widerstand durch den Dilatator an dieser Stelle findet,
geht er, entsprechend der Dialyse, aus dem Kreisbogen in die Sehne über, ein
wichtiges diagnostisches Hilfsmittel für kleinere Dialysen. Sind dieselben größer, so
erhält man bei durchsichtigen Medien rotes Licht vom Augenhintergrunde durch sie
hindurch. Und schließlich können sie so groß werden, daß sie schon bei Tageslicht
als eine zweite Pupille imponieren, während die ursprüngliche Pupillaröffnung zu
einem schmalen Spalt verkleinert ist. In diesen Fällen schrumpft der abgerissene
Iristeil schließlich zu einem dünnen grauen Häutchen zusammen. — Auch am Pupillar-
teil der Iris kommen Einrisse vor (Sphincterrisse), welche stets in radiärer Richtung
verlaufen und die Iris zuweilen in ganzer Ausdehnung durchsetzen. — Diese Ver-
letzungen sowohl wie die Iridodialysen haben keine üblen Folgen für das Auge, wenn
auch eine Wiederverwachsung der Wundränder niemals eintritt. Nur bei ausgedehnteren
Dialysen können mitunter Blendungserscheinungen auftreten. Das stets zugleich vor-
handene Hypliäma erheischt bis zu seiner Resorption die Anlegung eines Druckverbandes.
]]2 Augenverletzungen.
Nicht gerade selten beobachten wir Mydriasis infolge einer Kontusion. Die
Pupille pflegt dabei mittelweit zu sein und von ovaler Gestalt. Die Ursache hat man
wahrscheinlich in kleinen Kontinuitätstrennungen des Sphincter pupillae zu suchen;
vielleicht auch (nach Sattler) handelt es sich um umschriebene Blutextravasate,
welche die Muskelfasern auseinander drängen oder auf die Nervenendigungen
drücken. Die Lähmung kann in wenigen Tagen zurückgehen; bleibt sie länger als
8 Tage, so pflegt sie nicht wieder zu verschwinden und jede Therapie ist ihr gegen-
über machtlos. Zu versuchen wären am ehesten noch Instillationen von schwacher
Pilocarpinlösung. Die Beschwerden des Patienten bestehen nur in leichter Blendung;
meist wird auch hierüber nicht geklagt. Weit unangenehmer ist es für ihn, wenn
zugleich eine Lähmung des Ciliarmuskels und damit Verlust des Akkommodations-
vermögens eintritt, doch ist dies ein seltenes Vorkommnis.
Die Störungen, welche die Linse durch Kontusionen des Augapfels erleiden
kann, bestehen in Änderungen ihrer Transparenz und in Dislokationen nach ver-
schiedener Richtung. Der Kontusionskatarakt ist eine ziemlich seltene Erscheinung.
Berstungen der Vorderkapsel beobachtet man nur ganz ausnahmsweise dabei, ge-
wöhnlich handelt es sich um Trübungen in der intakten Kapsel. Dieselben sind in
der vorderen oder hinteren Corticalis gelegen, von strahliger, sternähnlicher Kon-
figuration und können schon wenige Stunden nach der Verletzung vorhanden sein.
In manchen Fällen bilden sie sich völlig oder fast völlig wieder zurück, in anderen
nehmen sie stetig an Größe und Intensität zu und stören das Sehvermögen so sehr,
daß eine operative Beseitigung des Katarakts nötig wird.
Für jede Dislokation der Linse ist es Vorbedingung, daß die Zonula Zinnii.
das Aufhängeband der Linse, total oder partiell gerissen ist; in intaktem Zustande
garantiert dasselbe die feste Lagerung der Linse in der tellerförmigen Grube. Je
schwächer die Zonula, um so geringere Gewalt ist nötig, sie zu zerreißen; es kann
deshalb für die Abgabe gerichtlicher Gutachten von Wichtigkeit sein, den früheren
Zustand der Zonula zu kennen. Und wir haben in der Tat einige Anhaltspunkte.
Wir wissen, daß bei hochgradiger Myopie, bei staphylomatöser Ausdehnung des
vorderen Bulbusabschnittes und schließlich bei angeborener, wenn auch geringgradiger
Ectopia lentis die Zonula abnorm gedehnt und deshalb leicht zerreißlich ist. Die
ersteren beiden Zustände wird man auch nach der Verletzung noch leicht erkennen
können und die congenitale Ektopie ist fast stets doppelseitig, in diesen Fällen also
kann schon nach geringgradigen Traumen, nach einem leichten Schlag auf den Kopf,
nach einem Fall, ja selbst beim Bücken eine Verschiebung des Linsensystems eintreten.
Da die Linse einen integrierenden Faktor unseres dioptrischen Systems bildet,
wird sich jede Verschiebung durch eine Funktionsstörung kundgeben. Zunächst kann
bei gerissener Zonula die Linse ihrem Bestreben folgen, eine mehr kugelrunde Gestalt
anzunehmen; sie wird sich verhalten, wie wenn durch starke Kontraktion des Ciliar-
muskels die Zonula völlig erschlafft wird, das Auge wird sich auf seinen Nahepunkt
einstellen, d. h.,wenn vorher Emmetropie bestand, myopische Refraktion zeigen. Zugleich
ist das Akkommodationsvermögen ganz verloren gegangen; nur durch Einwirkung
der Zonula auf die Linse vermögen wir ja zu akkommodieren. Hat sich die Linse
zugleich um ihre Achse gedreht, so ist das Auge astigmatisch geworden, da jede
schief gestellte sphärische Linse wie ein Cylinderglas wirkt. Myopie und .Akkonuno-
dationsverlust, z. T. auch Astigmatismus, ist also ein allen partiellen Zonulazerreißungen
gemeinsames Symptom.
Die objektiven Zeichen der Zerreißung sind verschieden, je nachdem es sich
um eine seitliche Verschiebung oder nur um eine Schiefstellune der Linse handelt.
Augenverletzungen. 113
In letzterem Falle ist das wesentlichste Symptom die ungleiche Tiefe der vorderen
Kammer. Die dem RiU entsprechende Seite der Linse sinkt in den Glaskörper zurück —
hier wird die Kammer tiefer — , während der enti^e^engesetzte Linsenrand die Iris
nach vorn dränt^ und so die Kammer abflacht. Nebenbei schlottert die Iris stark,
da die nicht genügend fi.xierte Linse bei Bewegungen des Auges in Schwingungen
gerät und diese auf die Iris überträgt. Den nach rückwärts gewichenen Rand der
Linse sieht man nur bei mydriatischer Pupille. Er erscheint wegen totaler Reflexion
des vom Augengrunde zurückkehrenden Lichtes als dunkle Linie, zu deren beiden
Seiten der rote Augengrund sichtbar ist.
Gewöhnlich ohneweiters sichtbar ist der Linsenrand bei seitlicher Verschiebung.
Mit dem Augenspiegel im durchfallenden Licht betrachtet, erscheint er auch hier als
kreisförmige, schwarze Linie im Pupillargebiet, im auffallenden Licht sieht er graulich
und leicht glänzend aus. Irisschlottern besteht ebenfalls, da die Iris an ihrem Pupillar-
rande nicht mehr durch die Linse gestützt wird. Ein sehr eigentümliches funktionelles
Phänomen beobachten wir, wenn der Linsenrand gerade durch das Pupillargebiet
zieht, nämlich monokulares Doppeltsehen. Die verschobene Linse wirkt als Prisma,
sie lenkt die Strahlen nach der Basis, d. h. nach ihrer Mitte hin ab, bei nasen-
wärts verschobener Linse werden wir also beispielsweise ein Bild in der Macula-
gegend durch den freien Teil des Pupillargebietes erhalten, ein zweites nach innen
daran durch die Linse. Allerdings würden, vorher bestehenden emmetropischen Re-
fraktionszustand vorausgesetzt, beide Bilder sehr undeutlich sein, da im linsenfreien
Teil starke Hyperopie herrscht, während die luxierte Linse den anderen Teil des
Pupillargebietes myopisch macht, und durch Korrektion der einen Refraktionsanomalie
wird nur das entsprechende Bild deutlich w^erden, während das andere noch ver-
schwommenere Konturen erhält; trotzdem vermag diese monokulare Diplopie die
Patienten sehr zu belästigen.
Keine Subluxation der Linse kann wieder rückgängig werden; die einmal ge-
rissene Zonula wächst nie wieder zusammen, sie reißt im Gegenteil leicht noch weiter
ein, die Subluxation geht in eine komplette Luxation über. Anderseits kann der an-
fängliche Zustand jahrelang erhalten bleiben und dem Patienten, abgesehen von der
Sehstörung, keine Beschwerden verursachen. Man kann deshalb zunächst von jeder
eingreifenden Therapie absehen, die passende Brille ordinieren und die weitere Ent-
wicklung abwarten. Erst wenn die Linse sich trübt, oder wenn glaukomatöse Anfälle
auftreten, die durch Eserin und Ruhe nicht zur Heilung zu bringen sind, oder schließlich,
wenn bei seitlicher Verschiebung die Doppelbilder dem Kranken sehr lästig sind,
kommt man in die Lage, operieren, die Linse extrahieren zu müssen, obwohl die
Operation nur schwer ohne Glaskörperverlust auszuführen ist.
Die vollständige Luxation der Linse kann, abgesehen von der oben be-
sprochenen Luxation unter die Conjunctiva oder völlig aus dem Auge heraus, in
zwei Richtungen vor sich gehen, die Linse kann in den Glaskörper versenkt werden
oder in die Vorderkammer schlüpfen. Die Luxation in den Glaskörper wird man, wenn
nicht eine ausgedehnte Vorderkammerblutung uns das Pupillargebiet verdeckt, meist
leicht erkennen können. Es besteht gewöhnlich starke Hyperopie, die Vorderkammer
ist vertieft, die Iris schlottert stark, das Pupillargebiet sieht auffallend schwarz aus
und die Purkinj eschen Reflexbildchen fehlen. Haben wir das letztere Zeichen, welches
absolut beweisend ist für eine Linsenverschiebung, so wird sich bei genauem Durch-
suchen des Glaskörpers mit dem Augenspiegel bald auch die dislozierte Linse auf-
finden lassen, kenntlich an ihrem schwarzen Rande oder, wenn sie kataraktös ist, an
dem grauen Farbenton und der kreisförmigen Gestalt. Doch ist es auch möglich,
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. U. 8
114 Augenverletzungen.
daß sich die Linse liinter dem Ciliarkörper völlig versteckt und selbst bei genauester
Untersuchung nicht aufgefunden werden kann. So erinnere ich mich, einen Fall ge-
sehen zu haben, in welchem die heftigsten glaukomatösen Anfälle, die weder durch
Eserin, noch durch Punktionen der Vorderkammer, noch durch eine iridektomie be-
seitigt werden konnten, eine Extraktion der luxierten Linse dringend wünschenswert
machten. Dieselbe war aber drei Wochen hindurch unmöglich, weil die Linse nicht
aufzufinden war, trotz fast völliger Klarheit der brechenden Medien. Eines Morgens
lag sie plötzlich dicht hinter der Pupille, ihr Rand war schon bei Tageslicht ohne-
weiters sichtbar. Sie wurde extrahiert und damit waren die glaukomatösen Anfälle
sofort und dauernd beseitigt. Wodurch jene plötzliche Ortsveränderung hinter die
Pupille hervorgerufen wurde, war nicht zu eruieren, doch kann man es wohl nur
durch eine abermalige leichte Erschütterung erklären.
Die Prognose ist bei einer kompletten Luxation entschieden ernster, als bei
einer Subluxation. Zwar kann auch hier das Auge jahrelang reizlos bleiben und wie
ein aphakisches funktionieren, z\x'ar haben wir hier die gewöhnlich mit der Zeit
eintretende Trübung der Linse nicht zu fürchten, da die Linse nicht in der optischen
Achse des Auges liegt, aber das Schwanken der Linse im Glaskörper, das Anschlagen
an die Bulbuswandungen werden die Veranlassung zu chronischen Chorioiditiden
und Cyclitiden, welche einerseits ausgedehnte Glaskörpertrübungen erzeugen können,
anderseits höchst wahrscheinlich als die Ursache der so häufig auftretenden Glaukom-
anfälle anzusehen sind.
Die Luxation in die Vorderkammer wird erfahrungsgemäß leicht übersehen
obgleich die Diagnose keine besonderen Schwierigkeiten bietet. Die Linse, von hell-
gelber Farbe und durch ihren hohen Brechungsindex leicht glänzend, reicht nicht
ganz bis in den Kammervvinkel; man hat den Eindruck, es läge ein großer Öltropfen
in der Kammer, der die Iris nach hinten drängt. Bald trübt sich die Linse und
zugleich entwickelt sich ein ansehnlicher Kapselstar; nach einigen Monaten ist sie
stets mit der Hornhautrückfläche fest verwachsen. Die Einklemmung der Linse in die
Pupille ist leicht zu diagnostizieren. Man sieht den etwas schief gestellten Linsen-
körper an zwei gegenüberliegenden Stellen fest in die mydriatische Pupille eingekeilt;
denken wir uns durch diese Punkte die Linse in einer Frontalebene halbiert, so liegt
die eine Hälfte etwas vor der Pupille, die andere etwas hinter derselben.
Weder in der Pupille, noch in der Vorderkammer kann die Linse ohne dauernden
Schaden für das Auge längere Zeit verweilen, in ersterem Falle treten sofort die
heftigsten glaukomatösen Anfälle auf und können bald zur Erblindung führen; in der
Vorderkammer kann die Linse zwar lange, in Ausnahmefällen jahrelang verweilen,
ohne daß es zu Drucksteigerung kommt, sie kann sich sogar zugleich durch Re-
sorption etwas verkleinern, stets aber trübt sich die Cornea an der Stelle, wo sie die
Linse berührt und mit ihr verwächst, in erheblicher Ausdehnung und recht intensiv.
Diese Trübung verschwindet auch nach der Entfernung der Linse nicht mehr. Her-
vorgerufen wird sie durch dauernde Läsionen des Descemetschen Endothels, welche
dem Kammerwasser das Eindringen in die Cornea und damit Aufquellung und
Trübung derselben ermöglichen. Die Ursache der Drucksteigerung ist im Abschlüsse
der Fontanaschen Räume zu suchen; die zwischen Cornea und Iris eingeklenunte
Linse macht es dem Humor aqueus uniuöglich, aus der Hinterkanmier in den X'order-
kammerwinkel zu gelangen; er nuiß sich also hinter der Iris anstauen und führt so
zur Drucksteigerung.
Aus dem Gesagten ergibt sich, daß in beiden Fällen die sofortige Extraktion
indiziert ist; man warte nicht das Eintreten des Glaukoms ab. Technisch ist die
Augenverletzungen. 115
Operation nicht sch\x'ierig; durcli einen genügend großen Cornealsclinitt läßt sich
die Linse gewöhnlich durch Druck leicht entbinden, andernfalls holt man sie mit
einer Pinzette oder dem Daviel sehen Löffel. Letzteres Verfahren ist bei länger be-
stehender Luxation in die V'orderkammer gewöhnlich nötig, da sich oft recht feste
\'erwachsungen zwischen Linse und Cornearückfläche bilden.
Ein Bluterguß in den Glaskörper kann aus den Aderhaut- oder den Netz-
hautgefäßen stammen. Am reichlichsten wird er sein, wenn zugleich die Bulbuswände
perforiert wurden; sind dieselben intakt, so steigt bald der Druck im Augeninneren
durch die Inhaltsvermehrung und macht dadurch den weiteren Austritt von Blut
umuöglich. Doch können die Blutmassen auch in diesem Falle recht reichlich sein.
Bei mydriatischer Pupille sieht man sie dann gewöhnlich schon bei fokaler Beleuchtung
hinter der Linse; mit dem Spiegel betrachtet, erscheinen sie schwärzlichrot bis
blutrot, vom normalen Hintergrundreflex ist nichts zu sehen. Die Funktionsstörung
ist eine sehr erhebliche, manchmal wird sogar in einzelnen Richtungen, besonders
nach oben, kein Licht mehr erkannt, die unten im Glaskörper angehäuften Koagula
absorbieren es vollständig. Mangelnde Projektion ist deshalb hier noch kein Beweis
für eine Netzhautablösung. Die blaue Iris zeigt oft lange Zeit hindurch eine grünliche
Verfärbung, bedingt durch Blutfarbstoff, der im Kammerwasser gelöst ist. Erst wenn
das Blut aus dem Glaskörper mehr und mehr verschwindet, geht auch diese oft
recht auffallende Tinktion der Iris zurück. Ähnlich, doch nicht so andauernd, ist die
linktion bei Hyphäma.
Die Prognose ist beim Hämophthalmus posterior immer erheblich ernster als
bei der Vorderkammerblutung. Nicht nur ist die Resorption des Blutes eine viel
langsamere und oft unvollständigere, es kann auch eine allmähliche Schrumpfung des
Glaskörpers eintreten und dadurch noch in späterer Zeit Netzhautablösung erzeugt
werden. — Die Therapie hat die Resorption des Blutes möglichst zu begünstigen,
und das geschieht am zweckmäßigsten anfangs durch Rückenlage und Druckver-
band; weiter wird die Aufsaugung am energischsten gefördert durch eine Schwitz-
kur und subconjunctivale Kochsalzinjektionen.
Ungefähr einmal unter 1000 Patienten beobachtet man eine interessante Ver-
änderung an der Aderhaut, die Chorioidealruptur. Es ist dies eine einfache oder
mehrfache Durchreißung dieser Membran, welche gewöhnlich temporal von der
Papille zwischen dieser und der Macula gelegen ist, aber auch oben, unten und
nasal vorkommt. Ihre Gestalt ist fast stets halbmondförmig mit zugespitzten Rändern
und sie liegt konzentrisch zur Papille. Strichförmige, gewöhnlich radiär zur Papille
gestellte Aderhautrisse sind selten und finden sich fast nur in der Maculagegend
und in der Peripherie des Augengrundes. Die Rißränder pflegen, wenn nur erst das
anfangs sie bedeckende Blut resorbiert ist, scharf hervorzutreten; in späteren Stadien
sind sie oft leicht pigmentiert; zwischen ihnen sieht man die reinweiße Sclera liegen,
die Netzhaut ist unverletzt, ihre Gefäße ziehen intakt über den Riß hinweg. Manch-
mal beobachtet man neben der Hauptruptur noch kleinere gelbliche bis hellrötliche
Halbmonde, ebenfalls konzentrisch zur Papille. Hier handelt es sich offenbar um
Einrisse, welche nicht die ganze Dicke der Aderhaut durchsetzen, sondern nur einzelne
Schichten; vielleicht ist nur das Retinalpigment und die Choriocapillaris betroffen.
Selten entwickelt sich späterhin durch Narbenzug eine Verschiebung und Ablösung
der Retina; gewöhnlich kann man die Prognose günstig stellen, wenn nur die Macula
frei von Veränderungen geblieben ist. Liegen keine Komplikationen, besonders keine
ausgedehnteren Glaskörperblutungen vor, so kann die Therapie nichts weiter tun, als
dem Auge die in der ersten Zeit so nötige Ruhe gewähren.
116 Augenverletzungen.
Die Ursache dieser Risse sind gewöhnlich heftigere Kontusionen des Augapfels
gerade von vorn her, in selteneren Fällen wurde nur der Kopf getroffen oder eine
nahe am Auge vorüberfliegende Kugel war als die Ursache anzusehen. Um ihre
Entstehung zu begreifen, müssen wir bedenken, daß die Aderhaut im allgemeinen
verschieblich der Sclera aufliegt und nur an wenigen Punkten auf ihr fixiert ist;
so am Rande der Papille durch Faserzüge, welche in die Lamina cribrosa und die
innere Sehnervenscheide übergehen, und nicht weit davon durch die eintretenden
hinteren Ciliargefäße. Wird nun durch die dem Stoße folgende Formveränderung
des Bulbus die Aderhaut stark gedehnt, so wird sie an der Stelle am ehesten reißen,
wo sie am festesten auf ihre Unterlage fixiert ist, wo sie am wenigsten durch eine
Verschiebung sich der veränderten Bulbusform anpassen kann.
An der Netzhaut beobachten wir als Folge von Kontusionen in seltenen
Fällen Einrisse, gewöhnlich verbunden mit Aderhautrissen, ebenfalls selten eine
Ablösung, häufiger die sog. Commotio retinae, höchst wahrscheinlich ein Ödem
der Netzhaut. Es ist dies eine, wenige Stunden nach der Kontusion auftretende,
milchweiße Trübung der Retina, welche zuweilen in der Maculagegend, zuweilen
näher dem Äquator gelegen ist, häufig auch in zwei getrennten Bezirken in diesen
beiden Regionen auftritt. Am intensivsten ist sie regelmäßig neben den Gefäß-
stämmen, die sie durchziehen. Schon am zweiten Tage beginnt sie abzublassen, sie
wird weniger weiß, zeigt häufig eine graue Sprenkelung und ist am dritten Tage
gewöhnlich schon wieder verschwunden. Die Ursache ist ein Ödem der Netzhaut.
Die centrale Sehschärfe findet man häufig vollkommen intakt, in anderen Fällen,
wenn die Trübung sich bis in die Maculagegend erstreckt, ist sie in mäßigem
Grade — auf 1^2 ~V4 ~ herabgesetzt und hebt sich mit dem Verschwinden der
Trübung allmählich wieder auf die Norm. Außer Ruhe ist eine Therapie nicht nötig.
Besondere Erwähnung verdienen die nach Kontusionen in der Maculagegend
auftretenden Hintergrundveränderungen auf die hauptsächlich Haab unsere Auf-
merksamkeit gelenkt hat. Es handelt sich um höchst unscheinbare rötliche oder
gelbliche Herdchen, häufig mit zarten Pigmentstreifen oder leichter Pigmentsprenkelung
umgeben, die oft erst einige Wochen nach der Kontusion deutlich hervortreten.
Sie bedingen meist hochgradige Sehstörung und sind einer Rückbildung nur in
geringem Grade fähig; damit ist die Prognose auch für das Sehvermögen ungünstig. —
Noch ungünstiger ist die Prognose bei der centralen Lochbildung der Retina, die
sich, anscheinend als Folge eines Ödems und einer cystischen Veränderung der
Maculagegend, ziemlich schnell nach schwereren Kontusionen entwickelt. Man sieht,
genau der Maculagegend entsprechend, ein etwa pupillengroßes rundes Loch in der
intensiv grau getrübten Netzhaut. Scharf hebt sich von dieser die rote Farbe der da-
hinter liegenden Aderhaut ab, die mitunter einige weiße Sprenkel erkennen läßt.
Das Sehvermögen ist stets auf Fingerzählen in 1—3/;/ herabgesetzt und es besteht
ein centrales Skotom. Die Prognose ist ungünstig.
Die Kontusionsverletzungen der Orbita gehören z. T. mehr in das Gebiet der
Chirurgie als in das der Augenheilkunde, so besonders die Schädelbasisfrakturen.
welche ja so oft das Dach der Orbita betreffen. Ich übergehe deshalb die allgemeine
Symptomatologie dieser Verletzung, indem ich nur noch einmal daran erinnere, daß
subconjunctivale Blutergüsse, die erst mehrere Tage nach der Verletzung auftreten
und vom Fornix her sich ausbreiten, ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel für
Frakturen der Orbitalknochen sind.
Nur auf Brüche im Canalis opticus möchte ich noch mit wenigen Worten
eingehen, da hiebei kaum je eine X'erletzung des Ner\us 0|iticus vermißt werden
Augenverletzungen. 117
wird. Dieselbe kann verschiedener Art sein, wie wir durch die Arbeiten Berlins
und Lebers wissen. Es kommen \or, Blutunj^en in den Sehnervenstamm oder in
die Scheiden, Quetschung des Nerven, eventuell Impression eines Fragmentes und
schlieUlich totale Durchreißungen. In letzterem Falle haben wir natürlich \om
Moment der Verletzung ab völlige Blindheit, w^ährend die objektive Untersuchung
uns zuucächst keine Anomalien zeigt. Erst nach 2-3 Wochen beginnt die Papille
abzublassen, zunächst die temporale Hälfte; die feinen Gefäße in ihr schwinden
allmählich, während die Hauptäste ihr normales Kaliber behalten und schließlich
haben wir das Bild der einfachen grauen Atrophie. — Blutung in die Scheidenräume
bewirkt eine Kompression der Nervenfasern und dadurch Herabsetzung der Seh-
schärfe, häufig mit peripherer Oesichtsfeldbeschränkung. Resorbiert sicli das Blut
bald, so kann das Sehvermögen wieder steigen; trotzdem tritt oft eine Abblassung
der Papille ein und ihr Rand pigmentiert sich durch veränderten Blutfarbstoff. Auch
hier zeigt sich, was man nicht selten bei genuiner Atrophie beobachtet, daß die
Farbe der Papille durchaus nicht immer dem Sehvermögen entspricht. — Hämorrhagie
in den Stamm und Impression eines Fragmentes erzeugt circumscripte Defekte im
Gesichtsfeld, die gewöhnlich, zumal in letzterem Falle, irreparabel sind. — Die
Prognose quoad visum ergibt sich aus dem eben Gesagten, quoad vitam ist sie
von den sonstigen Erscheinungen der Schädelfraktur abhängig.
Frakturen im vordersten Abschnitt der Orbita, durch welche eine Kommunikation
des subcutanen Zellgewebes mit dem Sinus frontalis, den Siebbeinzellen, der Highmors-
höhle oder der Nasenhöhle hergestellt wird, ebenso eine Ruptur des Tränensackes
führen zu einem Krankheitsbilde, das unter dem Namen Hautemphysem bekannt
ist und unter der Lidhaut wegen des hier sehr lockeren Unterhautzellgewebes
besonders hohe Grade erreichen kann. Beim Schneuzen wird nämlich die Luft in
der Nasenhöhle und deren Nebenhöhlen stark komprimiert und sucht deshalb überall
dahin zu entweichen, wo ein geringerer Druck herrscht. So gelangt sie durch die
erwähnten Knochenfissuren unter die Haut und breitet sich dort aus. Klinisch finden
wir eine mehr oder minder pralle Anschwellung der Lider, der Stirn- und Wangen-,
mitunter auch der Schläfengegend, welche dem tastenden Finger ein eigentümlich
knisterndes Gefühl darbietet, wie wenn man eine frische, lufthaltige Lunge palpiert.
Die Perkussion ergibt exquisit tympanitischen Schall. Die Haut über der emphysema-
tösen Partie ist nicht gerötet, nicht empfindlich, nur die Frakturstelle ist anfangs
auf Druck schmerzhaft und kann dadurch oft diagnostiziert werden. Die Prognose
ist durchaus günstig zu stellen, die Luft resorbiert sich unter einem Druckverbande
oft schon in 24 Stunden vollständig wieder, wenn nur dafür gesorgi wird, daß
keine neue Zufuhr stattfindet. Wir müssen deshalb dem Patienten für die ersten
3 — 4 Tage aufs strengste das Schneuzen untersagen, bis sich ein vorläufiger Verschluß
der Fissur gebildet hat.
Schließlich sei noch erwähnt, daß auch pulsierender Exophthalmus nach schweren
Kontusionen und Erschütterungen beobachtet worden ist.
//. Verwundungen ohne Hinterlassung eines Fremdkörpers.
Schnittwunden der Lider erheischen, wenn sie nicht sehr klein sind, außer
einer sorgfältigen antiseptischen Behandlung die Vereinigung durch Nähte. Besondere
Sorgfalt hat man auf dieselben zu verwenden, wenn sie bis in die Lidkante reichen.
Eine genaue Vereinigung des intermarginalen Teiles und der beiden Lidkanten ist
durchaus nötig, sonst bleiben leicht sehr unschöne Einkerbungen, Kolobome des Lid-
randes zurück. Durchsetzt der Schnitt das ganze Lid, so ist es stets erforderlich, auch
118 Augenverletzungen.
die Conjunctiva der Lider und besonders des Übergangsteiles durch einige feinste Seiden-
suturen zu vereinigen. Die Heilung erfolgt unter einem Verbände in wenigen Tagen.
Auch wenn die Conjunctiva allein von einer Schnittverletzung betroffen ist,
legt man zweckmäßig einige Nähte an. Hiebei ist jedoch zu beachten, daß solche
Wunden, besonders wenn sie in der Übergangsfalte sitzen, nicht selten Fremdkörper
beherbergen. Besonders verbergen sich Strohhalme, Stockspitzen u. dgl. darin und
ragen oft weit in die Orbita. Statt der anscheinend so unschuldigen Conjunctivalwunde
haben wir dann eine Orbitalverletzung vor uns, die, wenn der Fremdkörper nicht
rechtzeitig entfernt wird, leicht zur Absceßbildung und damit vielleicht zum Verluste
des Auges führen kann.
Zu den gefährlichsten Verletzungen gehören Stich- und Schnittwunden der
Sclera, welche die ganze Membran durchsetzen, weil durch sie der Glaskörper
eröffnet wird und dieser ein ausgezeichneter Nährboden für Mikroorganismen jeder
Art ist. Die Frage, ob Infektion vorliegt oder nicht, ist in der Tat viel wesentlicher
für die Prognose als Größe und Lage der Wunde; selbst in der so gefürchteten
Ciliargegend heilen reine Wunden stets reaktionslos. Die Diagnose einer perforierenden
Scleralwunde bereitet meist keine Schwierigkeit. Wir sehen gewöhnlich direkt das
Loch oder den Schnitt in der Sclera, die Wundränder klaffen häufig, Glaskörper drängt
sich zwischen sie oder ragt in frischen Fällen als glänzende Blase, in älteren als
schleimig-trübe Flocke zwischen ihnen hervor. Auch Teile der Uvea liegen häufig
in der Wunde, deren Ränder von subconjunctivalen Blutungen eingefaßt sind. Ist
die Wunde sehr klein, so daß man zweifeln kann, ob sie perforierend war, so lasse
man sich nie verleiten, sie sondieren zu wollen; das Manöver wäre viel zu gefährlich.
Die Anamnese und vor allem die Herabsetzung des intraokularen Druckes werden
uns auch hier hinreichende Auskunft geben. In manchen Fällen, wenn es sich um
tiefe Stichverletzungen mit feinen Instrumenten handelt, ist es auch möglich, den
Stichkanal im Glaskörper mit dem Augenspiegel zu diagnostizieren. Die Wunde der
Bulbushäute liegt selten so weit nach hinten, daß sie unserer ophthalmoskopischen
Diagnose zugänglich wird. Auch nach vollendeter Vernarbung lassen sich größere
Scleralwunden gewöhnlich noch diagnostizieren. Die Narben stellen dann schmale,
weiße, häufig durch Pigmenteinlagerung von der Uvea stellenweise schwärzlich ge-
färbte Striche dar, mitunter in radiärer Anordnung. Die Conjunctiva adhäriert ihnen
unverschieblich; häufig ist die ganze Partie etwas eingezogen. Kleine Narben, zumal
nach Stichverletzungen, sind nicht diagnostizierbar, während bekanntlich in der Horn-
haut die feinsten perforierenden Stichwunden für das ganze Leben eine zarte Trübung
hinterlassen.
Von größter Wichtigkeit für die Stellung der Prognose ist es, möglichst früh-
zeitig zu erkennen, ob die Wunde aseptisch oder infiziert ist; doch wird dies nur
selten vor Ablauf von 24 Stunden möglich sein. War die Wunde rein und das Auge
unter zweckmälMgen hygienischen Bedingungen, so sehen wir nach dieser Frist und
noch deutlicher in den nächsten Tagen, daß die eventuell genähte Wunde sich zu
schließen beginnt. Es besteht nur geringe ciliare Injektion, das Auge ist überhaupt
nicht oder nur in der Nähe der Wunde druckempfindlich, spontane Schmerzhaftigkeit
besteht selten länger als einen Tag; die Iris ist vielleicht hyperämisch und dadurch
leicht verfärbt, ihre Zeichnung aber deutlich, keine Exsudatbildung auf ihr, keine
Trübung des Kammerwassers außer durch Blut, das gewöhnlich bald resorbiert wird.
Ist der Glaskörper zu durchleuchten, so sieht man vielleicht den Wundkanal in ihm,
später können noch mehr Stränge auftreten, die von der Wunde divergierend nach allen
Richtuneen hin ausstrahlen und gewöhnlich der X'orläufer von Netzhautablösung sind.
Augenverletzungen. 119
Ganz anders, wenn patlio^^ene Bakterien in das Bulbusinnere gelangt sind.
Handelt es sich um pyogene Mikroorganismen, so sehen wir schnell einen eitrigen
Belag auf der Wunde sich bilden, eine eventuell hervorragende Glaskörperflocke
ist citrig infiltriert, die Conjunctiva wird chemotisch, die Lider ödematös, die Iris
ist verfärbt und verwaschen, in der \'orderkammer bildet sich eine Kammerwasser-
trübung aus, in welcher bald Eiterflocken sich senken und am Boden zu einem
Hypopyon vereinigen. Im Glaskörper hat sich indes ein dichtes eitriges Exsudat
gebildet, das uns aber meistens durch die Kammerwassertrübung verdeckt wird.
Damit ist das Bild der eitrigen Uveitis vollendet. Der Verlauf ist meistens ein sehr
schneller, mitunter haben wir schon nach drei Tagen eine ausgesprochene Pan-
ophthalmitis vor uns; in anderen Fällen gehen die stürmischen Erscheinungen nach
einigen Tagen zurück und es entwickelt sich im subakuten Verfauf eine Phthisis
bulbi. — Wieder anders, wenn eine Uveitis plastica im Anzüge ist. Hier sind die
ersten Anfänge oft so schleichend, dal) man tagelang im unklaren sein kann, ob
die Wunde infiziert war oder nicht. Andauernder Reizzustand, starke Lichtscheu
und Ciliarinjektion, ganz leichte Verfärbung und Verwaschenheit der Iris pflegen
die ersten Anzeichen des unheilvollen Prozesses zu sein. Dabei ist die Wunde in
schönster Weise primär verheilt, in manchen Fällen ist sie nicht einmal druck-
empfindlich, ist ihre Innenfläche sichtbar, so bemerkt man hier zuweilen eine leichte
wolkige Glaskörpertrübung von geringer Ausdehnung. Dies können lange Zeit die
einzigen Symptome sein. Erst ganz allmählich stellt sich eine Exsudation im Pupillar-
gebiete ein, es bilden sich Synechien, anfangs einzelne, allmählich konfluierend; ent-
weder es verklebt nur der Pupillarrand mit der Linsenkapsel, Pupillarabscliluß, dann
wird die Iris durch das hinter ihr angesammelte Kammerwasser stark nach vorn
gedrängt, die Vorderkammer ist, vom Pupillargebiet abgesehen, seicht, oder bei stärkerer
Exsudation: es entsteht eine flächenhafte Verklebung zwischen Iris und Linse, wodurch
die erstere stark retrahiert wird; die Vorderkammer ist, besonders in ihrer Peripherie,
vertieft. Auch im Glaskörper hat sich inzwischen ein Exsudat gebildet, an welchem
sich die Tendenz zur Schrumpfung mehr und mehr bemerkbar macht. Die Narbe
wird eingezogen und die Netzhaut abgelöst. Wir können dies an dem Sinken des
Lichtscheines und der mangelhaften Projektion erkennen; den direkten Einblick
verwehrt uns fast stets die Medientrübung. Noch später nimmt auch die intraokulare
Spannung ab, die Uveitis plastica hat zur Phthisis bulbi geführt. Damit ist aber die
Entzündung nicht etwa abgelaufen; in vielen Fällen schreitet sie stetig weiter fort
und verrät sich durch den andauernden Reizzustand des Auges, die Lichtscheu,
ciliare Injektion und Druckempfindlichkeit. Dieser Symptomenkomplex, zumal wenn
mit Amaurose verbunden, ist den Augenärzten seit langem als höchst gefährlich
bekannt; solche Augen drohen mit der Erregung sympathischer Entzündung, sie ver-
setzen das zweite Auge in die Gefahr ebenfalls zu erblinden und sollten deshalb
stets ohne Zögern entfernt werden, auch wenn das zweite Auge noch völlig gesund
ist. Das Nähere s. unter „Sympathische Entzündung".
Jede aseptische perforierende Wunde muß bei richtiger Behandlung glatt
verheilen, wenn nicht völlige Zerschmetterung des Auges oder überreichlicher Glas-
körpervertust vorlieg-t; in diesen Fällen ist eine Phthisis bulbi meist unabwendbar.
In allen anderen Fällen aber muß es gelingen, nicht nur Form und Größe des
Augapfels zu erhalten, sondern auch einen Teil des Sehvermögens, dessen Größe
in erster Linie von der Lage der Wunde und von etwaigem traumatischen Katarakt
abhängt. Viel ernster ist die Prognose bei den infizierten Wunden, aber durchaus
nicht so verzweifelt, wie man nach den Angaben vieler Lehrbücher annehmen
120 Augenverletzungen.
sollte. Durch die gleich zu schildernde, von mir angegebene Therapie mit hohen
Quecksilberdosen habe ich in den letzten 10 Jahren Resultate erzielt, die man als
sehr befriedigend bezeichnen kann. In 70 Fällen von Uveitis fibrinosa hatte ich SO*^,
Heilungen, hievon 71% mit Sehvermögen, in 81 Fällen von Uveitis purulenta 50%
Heilungen mit 41 % Sehvermögen. Ganz allgemein kann ich nach meinen eigenen
Erfahrungen — andere Statistiken liegen nicht vor — sagen, daß von 3 Augen mit
infizierten Bulbuswunden 2 durch richtige Behandlung gerettet werden können.
Die Therapie hat in frischen Fällen zunächst die Aufgabe, eine nachträgliche In-
fektion zu verhüten und dann eine möglichst exakte Aneinanderlegung der Wundränder
herbeizuführen. Das erste erreicht man durch peinlichste Asepsis, durch Ausspülung
des Conjunctivalsackes mit schwacher Sublimatlösung und energische Behandlung
eines Tränensackleidens, bei stärkerer Sekretion am besten sofortige Exstirpation
des Sackes. Der zweiten Indikation genügen wir durch Abtragung etwa vorgefallener
Teile von Uvea und Glaskörper und, wenn die Wunde klafft, durch Vereinigung
ihrer Ränder mit feinen Seidensuturen oder durch conjunctivae Deckung der Wunde.
Hierauf wird Jodoform aufgestäubt, das Auge verbunden und der Patient kommt
für mehrere Tage ins Bett, bis die Narbe einige Festigkeit erreicht hat. Den Verband
muß er bis zur völligen Heilung tragen. — Bekommt man die Wunde schon infiziert
in die Behandlung oder zeigt sich beim ersten Verbandwechsel eine Infektion, so
legeich das Hauptgewicht darauf, den Körper möglichst schnell mit Queck-
silber zu überschwemmen. Ich habe mich überzeugt, daß geringere Gaben nicht
entfernt eine gleich günstige Wirkung haben, und daß dieselbe meist zu spät kommt.
Ich lasse deshalb erwachsene Personen, je nach ihrem Kräftezustande, 6 — 9^ Ung.
cinereum täglich einreiben, morgens und abends die Hälfte, kleine Kinder etwa
^li — '^S- Nur wo Inunktionen von der Haut nicht gut vertragen werden, verwende
ich dafür den Mercolintschurz zu 50^ Ung. cinereum. Da aber die Resorption der grauen
Salbe nicht mit der wünschenswerten Schnelligkeit vor sich geht, verbinde ich die
Einreibungen in den ersten zwei bis drei Tagen mit der intramuskulären Einspritzung
eines leichtlöslichen Quecksilbersalzes. Als solches habe ich eine 1 ",o ige Lösung von
Hydrargyum bijodatum in 10 '^^ Kalium jodatum-Lösung gewählt und gebe hievon
bei Erwachsenen 1 cm'^ in die Glutäen. Schließlich verwende ich das Quecksilber
noch in Form der subconjunctivalen Einspritzung von 0*3 cni'^ einer Sublimatlösung
1 : 2000. Freilich können wir heute wohl nicht mehr daran zweifeln, daß die Queck-
silberlösung nicht in den Bulbus gelangt; sie kann also dort nicht antiseptisch wirken.
Vielmehr dürfen wir nach den Untersuchungen von Mellinger und Wessely als
sicher annehmen, daß sie, ebenso wie Kochsalzlösungen, lediglich hyperämisierend
auf die Gefäße des Ciliarkörpers (und der Iris) wirkt. Trotzdem bevorzuge ich, wenigstens
in den ersten Tagen, die Quecksilberinjektionen, da ich mich klinisch überzeugt zu
haben glaube, daß sie energischer wirken, als Kochsalz. Eine Bestätigung dieser
klinischen Erfahrung erblicke ich in den Untersuchungen Wessely s, der experimentell
feststellte, daß die Beeinflussung des Ciliarkörpers bei subconjunctivaler Injektion
auch isotonischer Lösungen verschiedener Stoffe verschieden groß ist und sich nach
der osmotischen Kraft gegenüber der Gefäßwand richtet; besonders groß sei sie bei
Sublimatlösungen.
Nächst dieser energischen Quecksilbertherapie lege ich, ebenfalls
abweichend von der Ansicht vieler Kollegen, großen Wert auf Innehalten
der Bettruhe, bis die Entzündung sich ihrem Ablauf nähert. Ich lasse solche Kranke
also meist vier bis sechs Wochen im Bett liegen, und ich habe mich verschiedentlich
überzeugt, daß zu frühes Aufstehen mit einem Rezidiv der Entzündung beantwortet wird.
Augenverletzungen. 121
fiinen weiteren Fortscliritt in der Beliandluno- infizierter Bulbuswunden scheint
die besonders von Ha ab eint^efülirte intraokulare Einführunj^- von Jodoforniröllchen
oder -plättchen zu bedeuten. Das Auge scheint dieselben sowohl in der \'ordcrl<ainnier
wie im Glaskörper meist gut zu vertragen; nur L'lccra interna corneae an der Stelle,
wo das Röllchen der Hornhautrückfläche anlag, sind meln-fach beschrieben. Größere
Statistiken über die Erfolge der Jodoformbehandlung liegen bisher nicht vor; aus
den publizierten Fällen gewinnt man aber den Eindruck, daß der Einfluß der Jodoform-
einführung in der Tat ein günstiger ist. Allerdings kommt dieser Therapie eine prophy-
laktische Wirkung auf die Entstehung sympathischer Entzündung nicht zu — schon
dreimal ist das zweite Auge erkrankt, während sich noch Jodoform im ersten befand —
und hierin liegt der große Vorzug der Quecksilbertherapie. Wie sie als souveränes
I leiltnittel bei sympathischer Ophthalmie gilt, so verhütet sie auch deren Auftreten.
Ich habe bei 152 infizierten Verletzungen während und innerhalb des ersten Viertel-
jahres nach Aussetzen des Quecksilbers niemals eine sympathische Entzündung be-
obachtet. Trotzdem ist es natürlich durchaus erforderlich, in allen Fällen, wo die
infektiöse Entzündung im verletzten Auge nicht zur Heilung gelangt, durch Enucleation
oder Resektion dieses Auges das andere sicherzustellen. Vielleicht lassen sich durch
Kombination der Quecksilbertherapie mit der Jodoformeinführung noch bessere
Resultate erzielen.
Bei den Verwundungen der Hornhaut hat man zu unterscheiden zwischen
l^erforierenden und nicht perforierenden Traumen. Die letzteren wiederum können
ganz oberflächlich sein, Abschürfungen des Epithels und vielleicht noch der ober-
flächlichsten Parenchymschichten, wie sie besonders durch kratzende Kindernägel;
durch Fremdkörper unter dem oberen Lid u. dgl. erzeugt werden, oder es sind
seichte Schnitt- und Stichverletzungen. Die letzteren wird man wohl nur selten über-
sehen, da stets die Anamnese zu einer genauen Untersuchung des Auges auffordert;
Epitheldefekte dagegen werden häufig nicht erkannt, es wird eine einfache Conjunkti-
vitis traumatica diagnostiziert. Hier sollte den Untersucher stets die ciliare Injektion
und die erheblichen subjektiven Beschwerden, Schmerzen und Lichtscheu stutzig
machen, die in keinem Verhältnis zur Hyperämie der Conjunctiva palpebrarum stehen.
Haben wir diese Symptome, so werden wir bei genauer Untersuchung selten einen
Epitheldefekt vermissen. Um ihn festzustellen, untersucht man am besten bei Tageslicht
und läßt den Patienten so blicken, daß sich das Fensterkreuz auf seiner Cornea spiegelt,
und das Auge bewegen, damit das Bild des Fensters allmählich von allen Teilen
der Hornhaut reflektiert wird. Es verrät sich dann jede, auch die kleinste Niveau-
unregelmäßigkeit durch eine Verzerrung der Konturen. Ganz brauchbar ist auch das
Einträufeln einer Fluorescinlösung, wodurch die epithelfreien Stellen grün gefärbt
werden. Die Behandlung ist die gleiche wie bei den Kontusionsverletzungen: strenge
Antisepsis und Druckverband, bis das Epithel wieder völlig regeneriert ist. Bei den
oberflächlichen Abschürfungen, die sehr schmerzhaft sein können, läßt man außerdem
zweckmäßig mehrmals eine 2% ige Cocainlösung eintropfen. Hiebei heilen Epithel-
defekte in wenigen Tagen, ohne eine Trübung zurückzulassen, während nach tiefer
greifenden Schnittwunden stets eine zarte, stnchförmige Narbe hinterbleibt. Wird
die Wunde infiziert, so bildet sich ein Geschwür, das fortschreiten und die ganze
Cornea zerstören kann.
Daß die Cornea perforiert ist, erkennt man an der Abflachung oder dem
völligen Aufgehobensein der Vorderkammer - allerdings kann sich dieselbe, wenn
die Wunde sich bald schließt, schnell wieder herstellen -, an der Verminderung
des intraokularen Druckes und an der Einlagerung oder Anlagerung von Ins an die
122 Augenverletzungen.
Wunde, auch wohl von Glaskörper, wenn die Verletzung den Corneoscleralrand be-
traf. Häufig drang das Instrument tiefer ein und hat die Iris und Linse verletzt, ja
es kann letztere ganz perforieren und bis in den Glaskörper vordringen. Diese
Komplikationen sollen später besprochen werden, hier will ich nur die Bedeutung
der Cornealverletzung für sich betrachten. Da jede perforierende Wunde eine bleibende
Trübung hinterläßt, so lassen alle exzentrisch gelegenen Wunden eine bessere Restitution
des Sehvermögens erhoffen als die centralen. Günstiger sind ferner kleine als große,
lineare als bogenförmige oder gelappte Wunden, weil die Adaptation der Ränder an-
einander eine bessere, die Heilung eine schnellere ist und weil die normale Krümmung
der Hornhaut besser erhalten bleibt; es entsteht kein so erheblicher irregulärer Astig-
matismus. Heilt Iris in die Wunde ein, so kann es zur Bildung von Partialstaphylomen
in der Hornhaut oder an der Corneoscleralgrenze kommen, welche nicht selten erst
nach Monaten zu einer Drucksteigerung Veranlassung geben, so daß das Auge, welches
anfangs gerettet schien, doch noch durch Sekundärglaukom erblindet. Haben wir
schließlich eine Infektion, so ist Diagnose, Prognose und Therapie ganz ähnlich, wie
ich es bei den infizierten Scleralwunden ausführlicher geschildert habe.
Die Therapie hat als wichtigste Aufgabe die Verhütung von Infektion; Aus-
spülung des Conjunctivalsackes, Abspülung der Wunde mit Sublimatlösung 1 : 5000,
Behandlung eines etwaigen Tränensackleidens und Anlegung eines Verbandes sind
in erster Linie nötig. Ist die Wunde schon infiziert, so kann man den Prozeß zuweilen
durch Ausbrennen mit dem Galvanokauter zum Stillstand bringen. Prolabierte Iris
soll man nicht zurückzuschieben suchen, da ihrer Oberfläche vielleicht Mikroorganismen
anhaften. Man zieht zunächst das Fibrinhäutchen ab, welches den Vorfall gewöhnlich
überzieht, lockert dann mit einem stumpfen Stilett die Iris im Wundkanal, zieht sie
etwas hervor und trägt sie mit einem Scherenschlage ab. Der Irisstumpf zieht sich
dann ins Auge zurück und es resultiert ein Kolobom; Verwachsung mit der Cornea
soll nicht bestehen bleiben. Klafft die Wunde, so wird sie mit feinen Seidensuturen
genäht oder mit einem Bindehautlappen gedeckt, mit Jodoform bepudert, Occlusions-
verband, Rückenlage. Die Fäden bleiben 6 — 8 Tage liegen. Dieses aktive Vorgehen
ist dem exspektativen Verfahren entschieden vorzuziehen. Trägt man den Prolaps nicht
ab und näht nicht, so kann man ja mitunter durch wochenlang fortgesetzten Verband
und Rückenlage völlige Heilung erzielen; in anderen Fällen bilden sich trotzdem Partial-
staphylome. Jedenfalls kürzen wir durch Abtragung und Sutur die Heilungsdauer sehr
bedeutend ab, ohne bei ngoroser Asepsis das Auge einer nennenswerten Gefahr
auszusetzen.
Die Iris kann durch perfonerende Traumen entweder indirekt betroffen werden,
indem sie sich, wie eben geschildert, in die Hornhautwunde legt, oder sie kann durch-
löchert oder durchschnitten werden. Doch ist diese Verfetzung ohne besondere Be-
deutung, ohne Einfluß auf den Heilungsvertauf und nur dadurch wichtig, daß sie
kaum je ohne Vcrtetzung der Linse vorkonnnen wird. Bemerkenswerter ist, daß sich
im AnschluP) an eine 1 lornhautperforation später Iriscysten bilden können, welche
allmählich wachsen, durch Anlagerung an die Cornea eine Trübung derselben erzeugen
und deshalb operativ entfernt werden müssen.
Verletzungen der Krystallinse halten wir nicht mehr für so gefährtiche \'er-
wundungen, wie man es früher tat. Wir haben gelernt, eine zu stürmische Quellung
unschädlich zu machen, langsame Quellung zu beschleunigen und schließlich die
traumatischen Stare rein und sicher aus dem Auge zu entfernen. Konnnt der
Kranke rechtzeitig in unsere Behandlung, so sollte kein nichtinfiziertes Auge mit
Linsenverletzuno- zu urunde oehcn.
Augenverletzungen. 123
Wo eine Kapsel wunde besteht, tritt sofort der Humor aqueus mit der Linsen-
substanz in Beriilirun«;^. Er trübt dieselbe und brintrt sie zur Quellung; quillt die
Linse, so tritt Raumbeschrcänkung im Kapselsack ein, die der Wunde zunächst
gelegenen Linsenteile werden aus ihr hervorgedräng-t, eine Linsenflocke tritt in die
Vorderkammer. Hier quillt sie noch stärker, die Linsenelemente in ihr zerfallen voll-
ständig und schließlich wird sie im Kammerwasser gelöst, etwa wie ein Stück
Zucker sich im Wasser löst. Nun ist aber bekanntlich der Humor aqueus einer
steten Erneuerung unterworfen; es wird also mit Linsenmasse gesättigte Flüssigkeit
durch die Fontanaschen Räume das yXuge verlassen, neue Flüssigkeit wird von
den Ciliarfortsätzen abgeschieden, belädt sich mit Linsenmasse und geht denselben
Weg, so daß schließlich, indem immer neue Flocken aus dem Kapselsacke austreten,
die ganze Linse resorbiert werden kann. Dieser einfachste Ausgang ist indes nur
bei jugendlichen Individuen möglich, solange sich noch kein Kern gebildet hat. Es
würde dann ein aphakisches Auge zurückbleiben, welches, wenn die Resorption
vollständig war und die Hornhautnarbe nicht störend wirkt, die gleiche Sehschärfe
haben wird, wie vor der Verletzung, aber allerdings die Akkommodation verloren
hat und sehr stark hyperopisch ist. Sollte ein zarter Nachstar zurückgeblieben sein,
so würde eine Discision leicht eine genügende Lücke schaffen können.
Häufig ist der Verlauf ein anderer. Am günstigsten wäre es zweifellos, wenn
die Kapselwunde sich wieder schlösse, ohne daß es zur Trübung der ganzen Linse
kommt. Doch ist dies bei Wunden im Pupillargebiet nur zu erwarten, wenn sie
außerordentlich klein sind; etwas häufiger kommt es vor, wenn sie hinter der Iris
gelegen sind. Es legt sich dann diese Membran wie ein Pflaster auf die Kapsel-
wunde, verklebt mit den Rändern derselben und bewahrt die Linse vor dem weiteren
Eindringen von Kammerwasser; unter ihrem Schutze können dann die Reparations-
vorgänge ungestört sich abspielen. Dieselben bestehen in einem Verschluß der
Wunde durch Narbengewebe; ein unmittelbares Wiederverkleben der Kapselränder
miteinander tritt niemals ein, da sie sich stets sofort nach außen umrollen und
dadurch auseinanderweichen. Über die Herkunft dieses Narbengewebes, das dem
Bindegewebe ähnlich sieht, konnte lange keine Einigung erzielt werden; jetzt wird
wohl allgemein angenommen, daß es ein Produkt des Kapselepithels ist, analog
dem Kapselstar. Die Ähnlichkeit mit Bindesubstanz ist nur morphologisch vor-
handen, histochemisch verhalten sich beide Gewebe total verschieden; die Kapsel-
narbe gibt die gleichen Reaktionen wie die Kapsel selbst. Tritt ein solcher Verschluß
frühzeitig ein, so kann die Linsentrübung auf die unmittelbare Umgebung der
Wunde beschränkt bleiben; das Sehvermögen wird unter Umständen gar nicht
alteriert. Häufiger kommt es erst nach totaler Trübung der Linse zu einer Verlegung
der .Kapselwunde und einer Sistierung der weiteren Resorption; besonders bei älteren
Leuten mit schon ausgebildetem Kern tritt dies Ereignis regelmäßig früher oder
später ein. Hier wartet man am besten das völlige Verschwinden aller Reizerscheinungen
ab und extrahiert dann die geschrumpfte Linse.
Am meisten gefürchtet ist immer eine zu stürmische Linsenquellung. Und
mit Recht, denn sie erzeugt oft genug intraokulare Drucksteigerung und kann da-
durch bei ungeeigneter Therapie den Vertust des Auges herbeiführen. Verursacht
wird das Glaukom durch eine Vertegung der Fontanaschen Räume, welche bedingt
ist einmal durch die erhebliche Volumenzunahme der Linse — die Ins wird der
Cornea bis fast zur Berührung genähert — , dann aber auch durch die Ablagerung
von Linsenfragmenten im Kammerfalz, durch welche die Fontanaschen Räume
verstopft werden, gerade wie man sie durch Ölinjektionen verstopfen und dadurch
124 Augenverletzungen.
Drucksteigerung erzeugen kann. Das Radikalmittel, welches mit absoluter Sicherheit
hilft, ist das Herauslassen der gequollenen Linsenflocke durch einen einfachen Linear-
schnitt. Es ist bei Beobachtung der nötigen Asepsis durchaus ungefährlich und kann;
falls es nötig sein sollte, mehrmals wiederholt werden. Eine Iridektomie mit dem
Linearschnitt zu verbinden, ist nur dann nötig, wenn die Iris Neigung zum Vorfallen
zeigt; gewöhnlich lassen sich die gequollenen Linsenmassen ganz gut über die Iris
hinweg entbinden.
Sehr erhöht wird die Gefahr sekundärer Drucksteigerung durch ausgedehnte
hintere Synechien, wie sie sich bei stark quellender Linse nur zu leicht bilden. Die
in der Vorderkammer befindlichen Flocken üben durch ihre chemische Zusammen-
setzung, vielleicht auch mechanisch durch Druck einen Reiz auf die Iris aus; sie er-
zeugen eine Hyperämie und regen leichte entzündliche Vorgänge in ihr an, durch
welche eine Verklebung' mit der Linsenkapsel hervorgerufen wird. Es ist deshalb
unsere wichtigste Aufgabe, bei quellender Linse die Pupille stets in maximaler Mydriasis
zu halten. Wenn Atropin allein hiezu nicht ausreicht, so erzielt man oft eine ausgiebigere
Wirkung durch abwechselndes Einträufeln einer 1 %igen Atropin- und 4 ^^ igen Cocain-
lösung. ist die genügende Erweiterung von Anfang an versäumt worden, sind die
Synechien unzerreißbar geworden, so wird man bald in die Lage kommen, wegen
Drucksteigerung operieren zu müssen und dann gewöhnlich mit der Herauslassung
der Linsenflocken eine Iridektomie verbinden.
Die Prognose ist in frischen Fällen, wenn keine Infektion vorliegt, entschieden
günstig zu stellen. Es muß uns bei geeigneter Therapie stets gelingen, die Starmassen
allmählich soweit zu entfernen, sei es durch spontane Resorption, sei es durch einen
operativen Eingriff, daß ein wenigstens leidliches Sehvermögen erhalten bleibt; aller-
dings erleidet das Auge eine starke Änderung seines Refraktionszustandes und verliert
sein Akkommodationsvermögen. Auf einen Verschluß der Kapselwunde bei größten-
teils erhaltener Transparenz der Linse können wir nur in seltenen Fällen hoffen, nur
bei sehr kleinen Wunden, zumal wenn sie unter der Iris liegen. Bei ungeeigneter
oder fehlender Behandlung kann es durch Drucksteigerung zur Erblindung, vielleicht
mit Ektasie des vorderen Bulbusabschnittes kommen. Sympathische Entzündung kann
durch traumatischen Katarakt allein, ohne Infektion der Wunde, niemals hervorgerufen
werden, obwohl sich vielfach das Gegenteil angegeben findet.
Die Therapie besteht zunächst in reichlicher Atropininstillation, so daß stets
maximale Mydriasis erhalten bleibt, und Abwarten. Die übrigen Verletzungen, zumal
die Hornhautwunde, werden außerdem fast stets einen Occlusivverband und Bettruhe
erfordern. Kann der Verband fortbleiben, so darf man, wenn die Linse stark quillt
den Verletzten keinen Tag aus der Beobachtung entlassen, denn jederzeit kann eine
plötzliche Drucksteigerung unser Eingreifen nötig machen. Nur wenn die Kapselwunde
klein und die Quellung gering ist, dabei die Pupille stets gut erweitert oder wenn
die Kapselöffnung sich ganz geschlossen hat und lum die einmal eingeleitete Trübung
im geschlossenen Kapselsack weiter vorschreitet, darf der Patient länger ausbleiben,
einige Tage bis Wochen, vielleicht sogar, wenn das Auge absolut reizfrei ist, seiner
Arbeit wieder nachgehen. Über unsere Maßnahmen bei eintretender Drucksteigerung
habe ich schon oben gesprochen. Liegt keine Indikation zu früherem Eingreifen vor,
so wartet man die Trübung der ganzen Linse ab und entbindet dann den Katarakt,
je nach der vermutlichen Grölk des Kernes, durch einen Lanzen- oder Messerschnitt.
Sollte die Trübung und Quellung sehr träge verlaufen, so kann man sie durch eine
Discision oder durch vorsichtige Massage durch Lider und Cornea hindurch be-
schleunigen. Wünsciit man eine zu stürmische Quellung abzuschwächen, um die
Augenverletzungen. 125
Operation noch einige Tage hinaussciiieben zu können, vielleicht wegen eines Tränen-
sackleidens, so leisten permanente Eisumschläge am meisten.
Ausgedehnte hintere Synechien machen stets eine breite Iridektomie nötig.
Dringt der Fremdkörper in die Orbita ein. so kann er zuucächst einen der
äuberen Bulbusmuskeln durchtreimen. Sofort auftretende, lästige Dopiielbildcr werden
dies sofort dem Patienten und dem Arzt verraten, und der Beweglichkeitsdefekt des
Bulbus bestätigt die Diagnose. Die Therapie muß eine Wiedervereinigung der
durchschnittenen AAuskelendcn anstreben.
Wird der Sehnervenstamm durchrissen, so werden wir sehr verschiedene
klinische Bilder haben, je nachdem die Trennung centralwärts von der Eintrittstelle
der Vasa centralia liegt oder distal von derselben. Im ersten Fall ist der Verlauf
genau der gleiche wie bei Verletzungen im Canalis opticus: sofort absolute Amaurose,
der ophthalmoskopische Befund anfangs normal, später zunehmende Abblassung der
Papille. Wurden die Centralgefäße durchtrennt, so haben wir gleich nach der Ver-
letzung ein Bild, ganz ähnlich dem bei Embolie der Centralarterie beobachteten.
Abblassung der Papille, höchstgradige Verengerung der Gefäße und ausgedehnte
Netzhauttrübung. Später kommt noch Pigmentierung der Retina hinzu, welche nach
den Untersuchungen von Wagen mann auf gleichzeitige Durchreißung von Ciliar-
gefäßen bezogen werden muß.
Wurden Infektionskeime in die Wunde getragen, so kommt es zur Bildung
eines retrobulbären Abscesses. Unter entzündlicher Schwellung der Conjunctiva
und der Lider und unter heftigen Schmerzen, gewöhnlich auch Fiebererscheinungen,
entwickelt sich eine Vortreibung des Augapfels mit Beschränkung seiner Beweglich-
keit. Selten erfolgt jetzt noch eine spontane Rückbildung, gewöhnlich vergrößert sich
der Absceß mehr und mehr und bricht schließlich durch die Lidhaut oder in den
Conjunctivalsack durch. Nach einiger Zeit schließt sich dann die entstandene Fistel
wieder. Diesen Ausgang soll man aber nie abwarten, sondern inzidieren, sobald man
nur erwarten kann, auf Eiter zu treffen. Hält man sich mit dem Messer an die Decke
oder den Boden der Orbita, so ist der Eingriff ganz ungefährtich. Trifft man auf
Eiter, so legt man ein Drain ein und läßt die Wunde sich ganz allmählich schlielkn.
Es sinkt dann der Bulbus in seine alte Position zurück und ertangt wieder voll-
kommen seine normalen Funktionen. Leider ist der Ausgang nicht immer ein so
günstiger. Bei sehr starker Protrusion, wenn die Lidspalte nicht mehr geschlossen
werden kann, kommt es mitunter zu geschwürigem Zerfall der ganzen Cornea. Ferner
kann die Eiterung, gewöhnlich durch die Venen, sich auf den Sehnervenstamm oder
in die Aderhaut fortpflanzen und so zur Erblindung führen. — Auf die Komplikationen,
welche durch tieferes Eindringen des Fremdkörpers in die Schädelhöhle und durch
Knochenfrakturen entstehen können, soll hier nicht weiter eingegangen werden.
///. Verwundungen mit Hinterlassung eines Fremdkörpers.
Während es im allgemeinen leicht ist zu sagen, ob überhaupt und welche Art
von Verwundung des Auges vortiegt, kann die Diagnose, ob zugleich ein Fremd-
körper zurückgeblieben ist, die allergrößten Schwiengkeiten bieten, ja vielfach ist sie
ganz unmöglich. Wenn der Fremdkörper so gelegen ist, daß man ihn nicht sehen
kann, wenn wir also auf eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose angewiesen sind, so gibt
uns die wichtigsten Anhaltspunkte die Anamnese, zusammengehalten mit der Form
der Wunde. Handelt es sich z. B. um ein abgesprungenes, kleines Fragment, etwa
einen Metall- oder Steinsplitter und finden wir eine perfonerende Wunde der Cornea
oder der Sclera, so werden wir mit größter Wahrscheinlichkeit annehmen können.
126 Augenverletzungen.
daß das betreffende Partikelchen im Auge geblieben ist. Wurde dagegen die gleiche
Wunde durch Stich mit einem spitzen Instrument erzeugt, so wird man eher der
Annahme zuneigen, daß nichts zurückgeblieben, besonders wenn der Patient jenes
Werkzeug mitbringt und wir uns überzeugen können, daß nichts von ihm abgebrochen
ist. Dies letztere ist besonders wichtig, wenn es sich um Orbitalverletzungen handelt,
da hier erfahrungsgemäß nicht selten von ganz soliden hölzernen Stäben, z. B. Stöcken,
Schirmen, Billardqueues, die Spitze sich zwischen die knöchernen Orbitalwandungen
einkeilt, beim Herausziehen abbricht und zurückbleibt. Die Art und Weise, in welcher
die Gewebe auf das Trauma reagieren, wird nur in den Fällen von Bedeutung, in
welchen keine Infektion zugleich eingetreten ist. Folgt eine infektiöse Entzündung,
so werden durch dieselbe die relativ geringen reaktiven Erscheinungen, die dem
Fremdkörper als solchem zukommen, fast völlig verdeckt, umsomehr, als ja auch
sie im allgemeinen in einer Entzündung bestehen, wie uns die grundlegende Arbeit
von Leber gelehrt hat. Bleibt dagegen eine Infektion aus, so verrät sich in der
Tat das Corpus alienum nicht selten durch specifische Veränderungen, welche mit-
unter sogar einen Rückschluß auf seine chemische Konstitution gestatten; so erregen
Kupferfragmente eine eiterige Entzündung, Eisensplitter die charakteristische siderotische
Verfärbung der Bulbushäute und der Linse. Wichtig ist ferner ein nach primär ver-
heilter Wunde zurückbleibender leichter Reizzustand des Bulbus, der uns in der
Tiefe sich abspielende, entzündliche Vorgänge anzeigt, welche bei Ausschluß einer
Infektion mit großer Wahrscheinlichkeit auf Fremdkörperwirkung bezogen werden
müssen. Handelt es sich um Eisensplitter, so haben wir jetzt im Sideroskop ein sehr
fein reagierendes diagnostisches Hilfsmittel. Es besteht aus einer an einem Kokon-
faden frei schwebenden Magnetnadel, welcher das auf Eisen verdächtige Auge ge-
nähert wird. Die meist sehr geringen Ausschläge der Nadel werden dadurch sicht-
bar gemacht, dal) man mit einem Fernrohr die Verschiebung einer Skala in einem
an der Magnetnadel befestigten Spiegelchen beobachtet. Splitter bis zu Bruchteilen
eines Milligrammes sind hiemit sicher nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch
zu lokalisieren. Für etwas größere Partikel, z. B. Schrotkugeln leistet uns das Röntgen-
verfahren unschätzbare Dienste. Photographieren wir in zwei verschiedenen Richtungen,
so läßt sich auch hiemit die Lage des Fremdkörpers sicher feststellen.
Leicht zu erkennen sind alle oberflächlich gelegenen Corpora aliena. Aus den
Lidern werden sie gewöhnlich sofort durch den Patienten oder seine Umgebung
entfernt oder nach geringer reaktiver Entzündung ausgestoßen. Nur Pulverkörner
oder deren Niederschlag haften fest hier wie in der übrigen Gesichtshaut und be-
dingen eine dauernde Entstellung.
Am häufigsten finden sich im Conjunctivalsacke kleine Fremdkörper, Kohle-
partikelchen, Sandkörnchen, Ährengrannen oder Strohhalme, die gewöhnlich durch
einen Luftzug hineingebracht und durch den Lidschlag näher nach dem Fornix hin
geschoben wurden. Stein- und Eisenstückchen, die mit großer Gewalt anfliegen, findet
man seltener; sie haften meistens an der Stelle, die sie zuerst trafen und das pflegt
die Hornhaut zu sein. Fremdkörper unter dem unteren Lid sieht der Augenarzt
relativ selten, da sie gewöhnlich sofort von Laien entfernt oder mit dem Tränenstrom
herausgeschwemmt werden; in unsere Behandlung konnnen hauptsächlich die hart-
näckigeren Fälle, wo die obere Hälfte des Conjunctivalsackes betroffen ist. Am un-
angenehmsten für den Patienten sind Fremdkörper an der Innenfläche des oberen
Tarsus, da sie bei jedem Lidschlage auf dem Bulbus und besonders auch auf der so
empfindlichen Cornea reiben. Das Auge injiciert sich sofort lebhaft, es ist lichtscheu,
schmerzhaft, es tränt, ja es kann zu lebhaften Lidspasmen konnnen. Die Entfernung
Augenverletzungen. 127
pflegt bei diesem Sitz leicht zu sein. Nach einmahgeni Umklappen des oberen Lides
präsentiert sich der Fremdkörper und kann mit einem Wattebäuschchen oder, wenn
er sich tiefer eingeo;raben hat, mit einer Nadel leicht entfernt werden; bei starkem
Spasmus kann es nötisj^ werden, vor dem Umklappen etwas Cocain zu instillieren.
Nach der Entfern unj.,^ dauert häufig- das charakteristische Fremdkörperoefühl noch
eine kurze Zeit an, mitunter in solcher Intensität, daß der Patient überzeugt ist, es
sei noch etwas im Auge zurückgeblieben. Kühle Umschläge und vielleicht etwas
2«'<;iges Cocain beseitigen diesen Zustand immer bald, ebenso wie auch die übrigen
Reizsymptome in kurzer Zeit zurückgehen, wenn nicht durch das Reiben auf der
Cornea fipitheldefekte entstanden sind.
Hat sich der Fremdkörper in der oberen Übergangsfalte verborgen, so ist er
\'iel schwieriger zu diagnostizieren; hier findet man hauptsächlich längliche Körper
mit schallen Fcken, wie Ährengrannen, Holzfasern, Strohhalme, auch Getreidekörner.
Das Leiden wiid häufig übersehen; es wird für eine Conjunctivitis gehalten und auch
der Patient beruhigt sich dabei, weil die Beschwerden außerordentlich gering sind
und zeitweise selbst ganz verschwinden können. Hier sei darauf aufmerksam gemacht,
daß einseitige Conjunctivitis simplex fast stets die Folge eines Tränensackleidens, einer
Blepharitis oder einer traumatischen Einwirkung ist. Lassen sich die ersten beiden
Momente ausschließen, so hat man neben einer Cornealaffektion in erster Linie an
einen Fremdkörper auf der Conjunctiva zu denken. Noch bestärkt wird dieser Ver-
dacht, wenn man unter dem oberen Lide fibrinöse Auflagerungen findet, während das
untere frei davon ist; besonders bei Ährengrannen sah ich dies häufig. — In solchen
Fällen wird man meist genötigt sein, eine vollkommene Cocainanästhesie herbei-
zuführen, um die obere Übergangsfalte genau und ohne zu große Belästigung des
Patienten durchmustern zu können. Zu dem Zwecke klappt man das Lid zunächst
wie gewöhnlich um und hebt dann, bei stark nach unten gedrehtem Auge den oberen
— jetzt unteren — Rand des Tarsus nochmals mit einer stumpfen Sonde in die Höhe,
so daß man den ganzen Fornix übersehen kann. Hier findet man dann den Fremd-
körper, häufig durch Schleimmassen völlig verdeckt oder in Granulationen ein-
geschlossen, wenn er schon längere Zeit an derselben Stelle gelegen hatte. Fremd-
körper, die in die Conjunctiva sclerae eingedrungen sind, lassen sich gewöhnlich
nicht abheben, sondern müssen mit dem betreffenden Stück Bindehaut exzidiert werden.
Die Fremdkörper in der Hornhaut sind meistens Metall- oder Steinsplitter,
seltener Flügeldecken von Insekten oder Pflanzenteile. Um sie zu erkennen, läßt man
den Patienten das Auge nach verschiedenen Richtungen hin drehen und betrachtet
dabei aufmerksam die Cornea. Wir werden ihn dann, je nach seiner Farbe, entweder
gegen die dunkle Pupille oder gegen die hellere Iris sich abheben sehen. Minimale
Splitterchen sind zuweilen nur bei fokaler Beleuchtung und Lupenvergrößerung zu
erkennen. War der Fremdkörper glühend, als er die Cornea traf — die meisten ab-
springenden Eisenpartikel sind glühend — , so bildet sich um ihn ein schmaler, weiß-
grauer Verbrennungsring in der Hornhaut; derselbe ist wohl zu trennen von dem
grauen Infiltrationsring, der das Zeichen beginnender Wundinfektion ist und niemals
schon unmittelbar nach der Verletzung gefunden wird. Er ist etwas dunkler als der
Verbrennungsring, hat eine verwaschenere Grenze; besonders mit der binokularen
Lupe sieht man die letzten Ausläufer der Trübung, die sich in feinste Punkte auf-
lösen lassen, noch in größerer Entfernung, und das Epithel über diesen Stellen ist
gestippt. Schließlich muß man noch den Rostring kennen, welcher sich bei längerem
Verweilen von Eisensplittern im Corneaparenchym regelmäßig bildet und durch seine
rotbraune Färbung kenntlich ist.
128 Augenverletzungen.
Die Therapie besteht im allgemeinen in der Entfernung des Fremdkörpers,
die am besten mit einer leicht auf die Fläche gebogenen Nadel von der Form der
alten Reklinationsnadel geschieht. Man macht das Auge durch mehrmahges Eintropfen
einer 4% igen Cocainlösung anästhetisch, hält mit Daumen und Zeigefinger der linken
Hand dem Patienten die Lider auseinander und hebelt mit der rechten den Fremd-
körper heraus, indem man das vorher sorgfältig desinfizierte Instrument möglichst
nahe bei ihm aufsetzt und hinter ihn zu schieben sucht; durch eine leichte Bewegung
wird er dann vollends lierausgehebelt. Ein Rostring muß nachträghch entfernt werden,
da er die Heilung sehr erschwert; nur eine schwach gelbe Färbung darf zurückbleiben.
Stets soll man darauf bedacht sein, einen möglichst kleinen Substanzverlust zu erzeugen
und soll niemals Gewalt anwenden, damit die Cornea nicht perforiert wird. Ist der
Fremdkörper entfernt, so wird etwas Jodoform eingepudert und ein Occlusivverband
angelegt, der täglich erneuert wird, bis der Reizzustand verschwunden und der Defekt
mit Epithel überkleidet ist; hiezu genügen in der Regel 1 — 2 Tage. Die zurückbleibende
Trübung pflegt minimal zu sein und verursacht selbst bei centralem Sitze keine merk-
liche Sehstörung, wenn der Fremdkörper nicht gar zu groß war und zu tief ein-
gedrungen ist. - Ist es schon zu einer Infektion gekommen, ist die Cornea infiltriert,
so wird nach Entfernung des Corpus alienum etwas Atropin eingetropft, da die Iris
stets zugleich hyperämisch ist, und ein feuchtwarmer Verband angelegt.
Eine Einheilung nicht zu großer aseptischer Fremdkörper in die Cornea wird
mitunter beobachtet, doch soll man nur dann mit dieser Möglichkeit rechnen, wenn
die Entfernung außergewöhnliche Schwierigkeiten bietet, so vor allem wenn der Körper
in den hintersten Corneaschichten sitzt und in die Vorderkammer ragt; jeder Versuch,
ihn \'on vom zu extrahieren, würde ihn dann sicher ins Augeninnere stoßen.
Hier ist es gerechtfertigt, längere Zeit einen Occlusivv^erband tragen zu lassen
und eine Einheilung abzuwarten. Nimmt der Reizzustand des Auges nach etwa
14 Tagen noch nicht ab, so muß zur Extraktion geschritten werden. Mit einem
Schmalmesser wird unmittelbar neben dem Fremdkörper eine lineare Schnittwunde
in der Cornea angelegt, durch dieselbe eine Pinzette in die Vorderkammer eingeführt
und so der Splitter von hinten extrahiert.
In der Vorderkammer finden wir nur selten Fremdkörper, da dieselben, wenn
sie die Cornea perforieren konnten, gewöhnlich auch noch bis zur Iris gelangen und
dort stecken bleiben. Im Kammerwasser sinkt der specifisch schwerere Splitter stets
nach unten in den Kammerfalz und verrät sich hier, auch wenn er durch den Scleral-
bord völlig verdeckt ist, mitunter durch umschnebene Röte und Druckempfindlichkeit.
Da auf eine Einheilung an dieser Stelle nicht zu rechnen ist, so muß die Therapie
seine Entfernung anstreben; durch einen unten in der Sclera angelegten Lanzenschnitt
führt man eine Pinzette ein und sucht mit ihr den Fremdkörper zu fassen; gewöhnlich
wird es dabei nötig, ein Stück Iris mitzuentfernen. Auch eine feine geknöpfte
Sonde aus Silber, die nach Belieben gebogen werden kann, leistet hier mitunter
gute Dienste.
Haftet der Fremdkörper in oder auf der Iris, so kann er sich in manchen
Fällen einkapseln. Er umgibt sich mit einem Exsudat, welches sich später zu einer
bindegewebigen Kapsel organisiert, in welcher der Splitter nun lange Jahre reaktionslos
verweilen kaiui. P>esonders Stein- und Stahlstückchen können auf diese Weise un-
schädlich werden. Kupferpartikel wohl nur, wenn sie minimal klein sind, da stets in
der Augenflüssigkeit Teile von Kupfer gelöst werden und eiterige Iritis erzeugen.
Interessant ist das Auftreten einer pseudotuberkulösen Iritis mit Bildung von Riesen-
zellen nach dem Eindringen von Raupenhaaren in die Iris. Gleiche pseudotuberkulöse
Allgenverletzungen. 129
Knötchen können übrio^ens auch in der Conjunctixa durch die Einwirkung von Raupen-
tiaaren entstehen.
Auf eine solclie F.inkapsehin.i; darf man aber niemals rechnen, umsoweniger,
je frischer der f^aH ist und je mehi- noch die MögHchkeit vorhegt, daß Infektions-
erreger an dem Fremdkörper haften und zur Entwickhmg kommen könnten. Ist die
Diagnose gesteht, so mul') die E.xtraktion \ersucht werden und sie gelingt meist ohne
Schwierigkeiten, wenn man das Stückchen Iris, das den Splitter trägt, mitentfernt.
Eine Ausnahme machen nur die Fälle, welche erst längere Zeit nach dem Trauma
zur Behandlung kommen und in welchen bei geringem Reizzustand die Einkapselung
schon begonnen zu haben scheint. Hier könnte man versuchen, unter einem Druck-
verbande die völlige l-iiihcihiug und das Verschw indcii der Reaktionserscheinungen
abzuwarten.
Bleibt ein Freindkt)rper in der Linse stecken, so kcuinen alle die Eventuali-
täten eintreten, welche oben unter den Verwundungen der Linse besprochen wurden.
r^ie Kapsel wunde kann sich schließen und der Fremdkörper einheilen; hicbei kann
ein totaler Katarakt entstehen, es kann aber auch die Trübung auf die nächste Um-
gebung des Splitters beschränkt bleiben. In beiden Fällen ruht der Fremdkörper
völlig unschädlich im Bulbusinnern, denn es ist eine seit langem bekannte Tatsache,
daß selbst größere und selbst chemisch differente Partikel in der Linse ertragen
werden, ohne daß je entzündliche Erscheinungen eintreten. Wir brauchen deshalb,
wenn das Sehvermögen ein leidliches geblieben ist, überhaupt nicht einzugreifen;
ist die Trübung erheblicher, so werden wir eine völlige Reifung des Katarakts ab-
warten und dann extrahieren, stets sorgfältig darauf bedacht, daß sich der Fremd-
körper nicht irgendwo abstreift und weiteres Unheil im Auge annchtet.
Die Diagnose des Fremdkörpers in diesen Fällen ist unmittelbar nach der
Vertetzung, ehe noch erhebliche Linsentrübung eingetreten ist, gewöhnlich leicht,
wenn nicht gerade ein grölkres Hyphäma uns den Einblick verwehrt. Man sieht
die Wunde in der Cornea und Linsenkapsel, eventuell auch ein Loch in der Ins,
und entdeckt bei fokaler Beleuchtung dahinter den häufig metallisch glänzenden
Splitter. Je stärker die Linsentrübung wird, um so undeutlicher ist er zu sehen, bis
er schließlich ganz verdeckt wird und wir nur noch eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose,
gestützt auf Anamnese und Form der Wunde, stellen können. Dies kann mitunter
schon wenige Stunden nach der Verletzung der Fall sein.
Eine sichere Diagnose kann unter Umständen wieder einige Monate nach der
Verletzung möglich werden, wenn Teile des Fremdkörpers gelöst werden und die
Linsensubstanz färben. Besonders charakteristisch und am besten bekannt ist die
bräunliche Farbe, welche Eisensplitter dem Katarakt verleihen. Auch eingeheilte Kupfer-
stückchen scheinen eine ähnliche Färbung hervorrufen zu können, doch liegen hierüber
noch nicht hinreichend sichere Beobachtungen vor. Von großem Interesse ist das
mitunter beobachtete Auftreten eines Rostkranzes unter der Vorderkapsel. Auf dem
Kreise, der etwa einer mittelweiten Pupille entspricht, finden sich, ziemlich regel-
mäßig angeordnet, knapp stecknadelkopfgroße, rotbraune Pünktchen, die man für
Pigmentpünktchen halten könnte, w^nn nicht die Lupenuntersuchung ihre Lage unter
der Kapsel feststellte.
Schließt sich die Kapselwunde nicht, sondern quillt eine Linse, in der man
einen Fremdkörper sieht oder vermuten kann, so ist zunächst die genaueste Be-
obachtung nötig, da eine sofortige Extraktion der nur partiell getrübten Linse ge-
wöhnlich nicht angängig sein wird. Übertäßt man ein solches Auge sich selbst, so
dringen stetig mehr Linsenflocken in die Vorderkammer, in ihnen schließlich auch
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 9
130 Augenverletzungen.
der Fremdkörper. Das ist die Zeit zum operativen Eingriff. Die Vorderkammer wird
durch einen Lanzenschnitt eröffnet und durch leichten Druck auf den scleralen Wund-
rand ein Austreten der gequollenen Linsenmassen bewirkt. Es tritt dann zugleich
der in ihnen suspendierte Splitter aus. Versäumt man diesen Zeitpunkt, so resorbiert
sich allmählich die Flocke, die den Fremdkörper schwebend erhielt und letzterer sinkt
nach unten in den Kammerfalz, wo er viel schwieriger zu extrahieren ist und durch
seine chemische und mechanische Einwirkung schwere und langwierige Entzündungen
verursachen kann.
Bei weitem der gefährlichste Platz für einen Fremdkörper ist der hintere
Bulbusabschnitt, der Glaskörper sowohl, wie auch Retina und Aderhaut. Sind
neben ihm noch Infektionserreger eingedrungen, so entwickelt sich eine chronische
oder eiterige Uveitis, wie oben bei den perforierenden Wunden beschrieben wurde;
der Verlauf wird durch die Anwesenheit eines Corpus alienum nicht wesentlich
modifiziert. Möglichst frühzeitige Extraktion des Splitters ist Vorbedingung für eine
Ausheilung der Entzündung; nur selten und nur bei kleinen Splittern gelingt die-
selbe, während der Fremdkörper im Auge bleibt.
Aber auch wenn der Splitter aseptisch eingedrungen war, ist das Auge in sehr
vielen Fällen verloren, wenn es nicht gelingt, ihn zu entfernen, und dies ist meistens
nur möglich, wenn man seinen Sitz einigermaßen mit Genauigkeit bestimmen kann.
Die Schwierigkeiten, die sich dieser Lokaldiagnose entgegenstellen, hängen in erster
Linie von der Durchsichtigkeit der brechenden Medien ab. Haben wir keine Blut-
ergüsse im Humor vitreus und aqueus und ist die Linse nicht verletzt oder doch
erst wenig getrübt, so gelingt es häufig bei genauer Durchmusterung des Hinter-
grundes, den oft metallisch glänzenden Fremdkörper in der Retina oder Aderhaut
zu finden, vielleicht teilweise durch einen Bluterguß verdeckt. Oder wir sehen ihn
im Glaskörper schweben, entweder noch ganz frei oder schon eingehüllt in grauliche
Exsudatmassen, die später mehr und mehr an Dichtigkeit zunehmen. Auch Luftblasen
und Cilien, die der Fremdkörper mit ins Auge gerissen hatte, findet man zuweilen
bei dieser Untersuchung. Erstere sehen genau aus wie unter dem AAikroskop und
werden in wenigen Tagen resorbiert. Die Cilien erscheinen im Glaskörper wie dicke
Balken; sie heilen meist reaktionslos ein. Können wir den hinteren Bulbusabschnitt
nicht übersehen — meistens wird ein traumatischer Katarakt die Ursache sein — ,
so ist eine einigermaßen sichere Lokaldiagnose nicht möglich. Auch die Lage der
Wunden in Cornea, Iris und Linse zueinander gibt uns keinen sicheren Anhaltspunkt.
Wir erfahren dadurch zwar, in welcher Richtung der Splitter ins Auge eingefahren
ist, aber nicht, wie weit er eingedrungen ist und ob er sich auf den Boden des
Auges gesenkt hat. Letzteres tun besonders auch solche Fremdkörper gern, die an
der hinteren Bulbuswand abgeprallt sind. Der an der Aufschlagstelle vorhandene
BluterguP) kann dann bei schon trüben Medien leicht den Fremdkörper vortäuschen.
Die Prognose ist auch bei vollkommen aseptischem Corpus alienum nicht be-
sonders günstig, wenn es nicht gelingt, dasselbe aus dem Auge zu extrahieren. Die
Untersuchungen Lebers haben gezeigt, daß es keinen Stoff gibt, auf welchen die
Gewebe des Auges überhaupt nicht reagierten. Durch jeden werden chemotaktische
Vorgänge ausgelöst, welche, je nach ihrer Intensität, mehr oder minder hochgradige
Veränderungen erzeugen. Teile des Körpers, in der Augenflüssigkeit gelöst, diffundieren
überall hin und erzeugen chronische Chorioiditiden und Glaskörperschrumi^fung,
die gewöhnlich nach einiger Zeit zur Netzhautablösung führt. Am gefährlichsten in
dieser Hinsicht sind Kupferstückchen, bei welchen die Entzündung vielfach einen
eiterigen Charakter trägt; in zweiter Linie stehen Blei- und Eisen-, gutartiger sind
Augenverletzungen. 131
Glas-, Stein- und Holzsplitter. Die letzteren erzeugen im allgemeinen nicht ausgedehnte
L'vealentzündungen, nicht Glaskörperschrumpfung, aber ebenso wie die erstgenannten
Körper haben sie die Tendenz, sich mit txsudat zu umgeben, das später zu Binde-
gevc'ebe wird und eine vollkommene Kapsel bildet. Diese Bindegewebskapsel muH
als eine Schutzvorrichtung des Organisnuis aufgefaßt werden, denn durch sie werden
die Diffusionsvorgänge in solchem Maße beiiiiidert, dal^ selbst Metallsplitter zuweilen
unter besonders günstigen Umständen einheilen können. Aber auch dann hat der
deletäre Prozeß gewöhnlich noch nicht sein Ende erreicht. Zwar sind die Diffusions-
\orgänge so gering geworden, daß von einer Entzündung nichts wahrnehmbar ist.
das Auge ist völlig reizlos und schmerzlos, aber eine zunehmende Verfärbung der
Augenhäute, besonders der Iris und Cornea, zeigt uns den Fremdkörper im Augen-
inncrn an. Am bekanntesten ist dieser Vorgang beim Eisen; die braune, siderotische
Farbe wird allmählich so charakteristisch, daß sie allein eine sichere Diagnose auf Eisen-
splitter im Bulbus erlaubt — nach den neuesten Untersuchungen v. Hippels jun.
(Heidelberger Kongreß 1SQ3) sollen auch ausgedehntere Blutergüsse im Bulbusinnern
allmählich eine ähnliche Färbung der Hornhaut und Iris erzeugen können. Zugleich
sinkt auch allmählich das Sehvermögen, u. zw. scheinen primär degenerative Vor-
gänge an der Netzhaut die Ursache zu sein; die mikroskopische Untersuchung hat
solche sowohl bei Eisen- wie bei Kupfersplittern nachgewiesen.
AAan kann also selbst bei anscheinend reaktionslosem Verweilen eines aseptischen
Fremdkörpers im Auge niemals sicher sein, daß das Sehvermögen auf die Dauer
intakt bleibt, besonders nicht, wenn es sich um Metallsplitter handelt. Die Therapie
hat daher in allen Fällen eine Entfernung des Splitters anzustreben, und man wird
einen Eingriff für gerechtfertigt erklären müssen, wenn auch nur einigermaßen
Chancen auf ein Gelingen vorhanden sind, soweit Metall und besonders Kupfer in
Frage kommt. Bei Glas, Stein und Holz ist ein mehr abwartendes Verfahren gerecht-
fertigt. Der Extraktionsversuch selbst, kunstgerecht und mit der nötigen Schonung
ausgeführt, ist keine gefährliche Operation. Auf die verschiedenen Methoden einzugehen,
ist hier nicht der Platz; nur so viel sei bemerkt, daß man im allgemeinen in frischen
Fällen von der Wunde aus in den Bulbus vordringt, während man bei schon ver-
heilter Eingangspforte die Stelle der Bulbuswandung wählt, welche dem Fremdkörper
am nächsten benachbart liegt. Als Traktionsinstrument dient eine Pinzette und bei
Eisen- und Stahlsplittern mit großem Vorteil ein Elektromagnet. Mit letzterem kann
man auch dann auf einen Erfolg der Operation hoffen, wenn der Sitz des Fremd-
körpers nicht mit Genauigkeit zu bestimmen ist, speziell gestattet der von Haab ein-
geführte Riesenmagnet selbst kleinste Eisensplitter von jeder Stelle des hinteren
Bulbusabschnittes in die Vorderkammer zu ziehen, von wo sie dann durch einen
Cornealschnitt leicht zu entfernen sind.
Die häufigste Eintnttstelle für Fremdkörper in die Orbita ist der innere Augen-
winkel und die Gegend zwischen Bulbus und Orbitaldach. Es handelt sich meistens
um Stöcke, Schirme, Stricknadeln oder Messer, die mit großer Gewalt vorgestoßen
wurden und an der Spitze abbrachen. Selten und wohl nur bei kleineren Partikeln
kommt es zu einer reaktionslosen Einheilung; fast stets gibt das Fragment Anlaß zur
Bildung eines Orbitalabscesses, gerade wie es auch infizierte Stichwunden tun.
Während aber bei jenen nach Entleerung des Eiters ein allmählicher Verschluß der
Absceßhöhle einzutreten pflegt, wird der Fremdkörper fort und fort die Ursache zu
neuen Eiteransammlungen, und der Fistelgang kann sich nicht eher dauernd schließen,
als bis der Fremdkörper entfernt wurde. Darum ist es von größter Wichtigkeit,
möglichst früh die nchtige Diagnose zu stellen und das ist mit Sicherheit nur möglich,
g*
132 Augenverletzungen.
wenn man das Fragment direkt fühlt. Man wird deshalb in allen verdächtigen Fällen
mit einer Sonde oder noch besser mit dem gut desinfizierten kleinen Finger eingehen
müssen und die Orbita abtasten. Fühlt man etwas, so muß es, eventuell nach Er-
weiterung des Wundkanales, extrahiert werden, was bei Einkeilung in die knöchernen
Orbitalwände mitunter größere Kraftanstrengung erfordert.
IV. Verbrennungen und Ätzungen.
Verbrennungen des Auges und der Lider kommen zu stände durch siedende
Flüssigkeiten, durch geschmolzene Metalle (Blei, Zinn) oder durch Zigarren, Streich-
hölzer, Pulverexplosionen u. dgl. Die Ätzungen entstehen durch Säuren, besonders
Schwefelsäure oder Alkalien (frisch gelöschter Kalk, Mörtel, Lauge u. dgl.). Die Wirkung
aller dieser Agentien gleicht einander so sehr, daß sie gemeinsam betrachtet werden
können. Es liegt in der Natur der Verletzung, daß nur die [oberflächlichen Teile
des Auges, Lider, Conjunctiva und Cornea, betroffen werden. Nur die Verbrennung
der Macula durch längeres Schauen in die Sonne und der auch wohl hieher zu
rechnende Blitzkatarakt sind außerdem noch zu erwähnen.
Oberflächliche Verbrennungen der Lider, welche nicht die ganze Cutis ver-
schorft haben, heilen ohne Narbenbildung. Man findet ganz flache Substanzverluste,
gewöhnlich mit gelblichen Borken bedeckt, seltener blasenförmige Abhebungen des
Epithels. Säuren mumifizieren häufig die Haut zu einer braunen, pergamentähnlich
aussehenden Masse. Die Behandlung besteht in einem Salbenverbande, der mindestens
täglich gewechselt werden muß; besteht stärkere Schwellung und Schmerzhaftigkeit,
so läßt man zweckmäßig nebenbei kühle Umschläge mit l^iger essigsaurer Tonerde
machen.
Ist die ganze Dicke der Cutis nekrotisiert, so bleiben stets Narben zurück, deren
Wirkung auf die Stellung der Lider sich nach Größe und Lage des ursprünglichen
Defektes richtet. Trichiasis, Eversion der Tränenpunkte und Ektropium sind die
häufigsten Folgen. Das Ektropium erreicht mitunter solche Grade, daß die Cornea
nicht mehr von den Lidern bedeckt werden kann und der Gefahr einer Vertrocknungs-
keratitis ausgesetzt ist. Durch die Austrocknung stößt sich das Epithel ab und die
oberflächlichen Parenchymschichten trüben sich. Auf diesem Boden siedeln sich dann
sehr häufig Eiterkokken an, welche zur Hypopyonkeratitis mit allen ihren Folgen
führen kcinnen. Um dem vorzubeugen, muß das Auge so lange unter Verband oder
unter einer eng anliegenden Brille gehalten werden, bis es Zeit zum operativen Ein-
greifen ist. Die Operation besteht in einer Lösung der Narbenstränge und Reposition
des Lides; der Defekt wird dann durch einen gestielten oder ungestielten Lappen
oder durch Epidermisschollen nach Thiersch gedeckt.
Leichtere Verbrennungen der Conjunctiva und Verätzungen mit diluierten
Chemikalien erzeugen mehr oder weniger hochgradige Conjunctivitiden, die bei An-
wendung kühler Umschläge gewöhnlich bald zurückgehen. Intensivere Einwirkung
führt zur Nekrose der Bindehaut, die ein sehr charakteristisches Bild darbietet. Die
Bindehaut ist an der betroffenen Stelle rein weiß verfärbt und prominiert etwas über
die Umgebung; an den Rändern des Fleckes, besonders in der Nähe der Cornea,
finden sich kleine Blutsprenkel; die Umgebung ist stark injiziert und geschwellt. In
den nächsten Tagen stößt sich dieser weiße Schorf los, Granulationen konnnen unter
ihm zum Vorschein und führen allmählich zur Narbenbildung, wobei die Conjunctiva
von den Seiten her auf den Defekt gezogen wird. Hiedurch können bei ausgedehnteren
Verbrennungen erhebliche Verkürzungen des Conjuiictivalsackes entstehen. - Wird
die Bindehaut am Corncalrande bis auf die Sciera zerstört, so eehen auch die Er-
Augenverletzungen. 133
nälirungsgefäße für die Cornea zu griinde, und es bildet sich infolge der Ernährungs-
störung eine parenchymatöse Trübung mit Abstoßung des Epithels, die in schweren
Fällen selbst zur Erweichung und Perforation der Hornhaut führen kann.
Mitunter prallt die glühende oder ätzende Masse nicht einfach wieder vom
Bulbus ab. sondern wird im Conjunctivalsacke zurückgehalten, indem sich die Lider
schnell über ihr schließen. So beobachtet man es häufiger bei ungelöschtem Kalk
und bei flüssigen Metallen. Letztere erstarren dann, entsprechend der Form des Con-
junctivalsackes, zu dünnen Platten, die oft gar nicht leicht zu entfernen sind, weil
sie fest am verschorften Gewebe haften. In allen solchen Fällen tritt eine Verätzung
der einander gegenüberliegenden Flächen ein, der Conjunctiva sclerae und palpebrae,
welche fast stets zur Bildung eines Symblepharon führt. Nur wenn der Fornix ver-
schont blieb, kann man hoffen, durch häufiges Abziehen des Lides und Lösung der
V'erklebungen eine Verwachsung zu verhindern und eine isolierte Vernarbung der
beiden Flächen zu erzielen, ist auch die Übergangsfalte nekrotisiert, so tritt mit
Sicherheit von der Tiefe her eine Verwachsung auf, die in der Ausdehnung der
X'erschorfung das Lid an den Bulbus befestigt Es ist ganz zwecklos, durch Einlegen
von Metallplatten oder dergleichen ein Symblepharon verhüten zu wollen; ein solcher
Fremdkörper übt einen steten Reiz auf die Wundflächen und führt dadurch die
Bildung noch derberer Narbenstränge herbei; ein S\'mblepharon wird niemals durch
ihn verhindert.
Die Therapie hat \'or allem die Aufgabe, alle etwa noch im Conjunctivalsack
zurückgehaltenen Fremdkörper sorgfältigst zu entfernen. Beide Übergangsfalten sollen
aufs genaueste abgesucht und mit nassen Wattebausch chen abgetupft werden. Erst
nach dieser mechanischen Säuberung soll man suchen durch Chemikalien die Ätz-
stoffe zu neutralisieren; besonders nach frischen Kalkätzungen empfiehlt es sich,
gesättigte Zuckerlösung einzutropfen. Dann wird eine indifferente Salbe, eventuell
Cocainsalbe eingestrichen und kalte Umschläge ordiniert, die nach einigen Tagen,
wenn es dem Kranken angenehm ist, mit warmen vertauscht werden können. Die
Wärme beschleunigt auch die Abstoßung der Schorfe. Mehrmals am Tage ziehe
man die Lider vom Bulbus ab und löse die Verklebungen.
Eine Verätzung der Cornea kann sich entweder auf die Epithelschicht be-
schränken oder mehr oder weniger in die Tiefe des Parench\'ms greifen. Im ersteren
Falle ist die Hornhaut von einem weißen Schleier überdeckt, der den Ungeübten
leicht zu einer schlechten Prognose verleitet. Aber schon nach 24 Stunden hat sich
das allein getrübte Epithel abgestoßen; man sieht, daß die Corneasubstanz völlig
klar ist. Die Regeneration des Epithels geschieht vom Rande her und nimmt etwa
8 Tage in Anspruch.
Greift die Ätzwirkung tiefer, so sieht die Hornhaut leicht grau aus und ihre
Empfindlichkeit ist etwas herabgesetzt. Auch hier darf man auf eine teilweise Auf-
hellung des getrübten Parenchyms hoffen. Ist sie aber völlig undurchsichtig und
sieht gesättigt weiß aus, ist dabei ihre Oberfläche runzlig und ihre Sensibilität ge-
schwunden, so kann das Gewebe sich nicht wieder erholen, sondern ist der Nekrose
verfallen und wird allmählich abgestoßen. Auf den Defekt wächst gew^öhnlich vom
Rande her eine Conjunctivalfalte und bildet ein Pseudopterygium (so genannt im
Gegensatz zu den echten Pterygien, die durch Wucherung einer Pinguecula ent-
standen sind). Ist die gegenüberliegende Conjunctiva palpebrae ebenfalls von Epithel
entblößt, so kann eine Verwachsung des Lides mit der Cornea entstehen, ein Corneo-
blepharon, welches in noch höherem Maße als das Symblepharon die Bewegungen
des Bulbus behindert und überdies höchst unschön aussieht. Auf die gegen dasselbe
134 Augenverletzungen.
angegebenen Operationen, ebenso auf die Pterygiumoperationen kann hier nicht
näher eingegangen werden. Die Behandlung einer frischen Corneaätzung besteht in
Atropin und feuchtwarmem Verband oder lauen Umschlägen. Zur Aufhellung der
so häufigen Hornhautlrübungen nach Kalkverätzungen, die im wesentlichen aus
kohlensaurem Kalk bestehen, sind in neuerer Zeit prolongierte Augenbäder mit \0%
neutralem Ammonium tartaricum empfohlen; doch müssen dieselben wochenlang,
2 — 3mal täglich V- Stunde, fortgesetzt werden, wenn man einen Erfolg erzielen will.
Anhangsweise sei bemerkt, daß Röntgen- und Radiumstrahlen hochgradige
Veränderungen am Auge hervorrufen, die zuweilen trotz des Schutzes durch Blei-
platten auftreten. Nach einer Latenzzeit von 8-20 Tagen beobachtet man leichtes
Lidödem, Ausfall der Wimpern, starke Conjunctivitis mit schleimiger Sekretion
und interstitielle Hornhauttrübungen. Ferner konnte Birch-Hirschfeld experimentell
nachweisen, daß in den Netzhäuten der bestrahlten Augen ein feinkörniger Zerfall
des Chromatins in den Ganglienzellen stattfindet; die Linse gewährt keinen Schutz
dagegen. Ganz gleiche Veränderungen werden nach längerer Einwirkung ultravioletter
Strahlen beobachtet; doch beträgt hier das Latenzstadium nur wenige Stunden und
die retinalen Veränderungen fehlen fast völlig, weil die Linse die ultravioletten
Strahlen größtenteils absorbiert. Die sog. Schneeblindheit und die Ophthalmia electrica,
d. h. Blendung durch Kurzschluß oder intensives elektrisches Licht, beruhen auf der
Einwirkung ultravioletter Strahlen.
Ferner ist nach Blitzschlag eine ganze Reihe von Augenaffektionen beobachtet,
deren bekannteste der Blitzkatarakt ist, die entweder als Polarstar oder unter dem
Bilde eines progressiven Total katarakts auftritt, der später mit Erfolg operiert werden
kann. Ursache der Starbildung sind ausgedehnte Nekrosen des Vorderkapselepithels,
dessen Zerfall das Eindringen von Kammerwasser in den Kapselsack gestattet und
damit zur Quellung, Trübung und zu Zerfall der Linsenfasern führt.
Ebenfalls hieher gehört die maculare Retinitis, die besonders zahlreich nach
einer Sonnenfinsternis beobachtet wird. Die davon Betroffenen haben mit nicht ge-
nügend geschütztem Auge ins blendende Sonnenlicht geblickt und es ist dadurch
zu einer wirklichen Verbrennung der Netzhaut gekommen. Die Sehschärfe ist stark
herabgesetzt und es besteht ein centrales Skotom; ophthalmoskopisch findet man
einen roten Fleck in der Macula. — Die Behandlung besteht in einer Dunkelkur
und Blutentziehungen; doch ist die Prognose nicht besonders günstig.
Zum Schluß noch einige Worte über die Entschädigung Unfallverletzter.
Unsere Anschauungen über die Höhe der zu gewährenden Entschädigungen sind
noch fortwährenden Schwankungen unterworfen und diese Unsicherheit wird vor-
aussichtlich noch lange Zeit andauern. Dies hat darin seinen Grund, daß es so sehr
schwer ist, ein hinreichend großes Material zusannnenzubringen, aus dem sich
ersehen lälU, um wieviel der Verdienst bei einer Beschädigung vermindert ist.
Kleine Zahlen haben hier nur geringen Wert, weil die Erwerbsverminderung je
nach Intelligenz, Alter und Beruf des Geschädigten bei gleicher Sehstörung sehr
verschieden sein kann. Nur in dem Punkte sind sich alle Arbeiten der letzten Jahre
einig, daß sich die vorliegenden komplizierten Fragen nicht durch Aufstellung einer
Formel lösen lassen. Die Versuche von Zehender, Magnus, Groenouw u.a., eine
solche Formel zu finden, aus der sich die Erwerbseinbuße direkt berechnen läßt,
dürfen als gescheitert angesehen werden.
Ich werde mich deshalb damit begnügen, einige allgemeine Normen und die
Rentenhöhe für einige häufigere Fälle zu geben. N'orweg bemerke ich, daß die
Einbulk^ (Z) an Erwerbsfähigkeit (E) in % der N'olhente ausgedrückt wird, die bei
Augenverletzungen. 135
\öllij^er Erwerbsunfähigkeit gegeben wird. Diese Vollrente entspricht aber nicht
etvca dem früheren X'erdienst Durchschnitt der let/ten 3 Jahre - sondern ööö';^
dieses X'erdienstes.
Alan nimmt an. dal'» zur Ausführung auch feinerer Arbeiten nicht normale
Sehschärfe erforderlich ist, sondern s ^ l^ g^"ügt, und daß für gröbere Arbeiten
(Landarbeiter, Erdarbeiter) s= ""4 ausreichend ist. Leichte Herabsetzung der Sehschärfe
auf >> \2> ^^^P- > ^4' ^'^'^ s'^ sic^" ^- ß- "'^^h leichten Hornhautverletzungen so häufig
findet, bedingt also noch nicht eine Herabsetzung der Erwerbsfähigkeit. — Ebenso
tntt völliger Verfust von E, also Z=100%, nicht erst bei völliger Blindheit ein,
sondern bei Städtern etwa bei s^Vjo, bei der ländlichen Bevölkerung bei 5 = ''/3o,
also bei einer Sehschärfe, welche die freie Bewegung noch gerade gestattet. Ebenso
wie dies für die binokulare Sehschärfe gilt, so betrachten wir auch das einzelne
Auge als praktisch erblindet, dessen Sehschärfe unter ■'/2o~"^^3o S^^'-'"^^" '^^- Zwischen
diesen beiden Grenzmarken — 5=1/2, resp. ""4 und 5 = 1/20' ''^^P- ^'30 ~ sinkt die
Erwerbsfähigkeit nun nicht etwa proportional der Sehschärfe, sondern anfangs sinkt
S schneller, als E, von 5= ^'5 — 1/7 an aber sinkt E viel schneller als S.
Eine der häufigsten Unfallfolgen ist völliger Verfust oder Erblindung eines
Auges. Es wird hiedurch zwar die binokulare Sehschärfe nicht nennenswert beein-
trächtigt, aber das Gesichtsfeld verkleinert sich und vor allem das stereoskopische
Sehen und die Fähigkeit, Entfernungen richtig zu schätzen, gehen verloren. Es wird
deshalb einseitige Erblindung mit 25 — 33';«, Z bewertet, wobei die niederen Prozent-
zahlen bei gewöhnlichen Arbeitern, die höheren bei Handwerkern und Fabrikarbeitern
in Ansatz gelangen. Nur für Leute, welche den Beruf wechseln müssen, weil sie
sich auf Gerüsten nicht mehr hinreichend sicher bewegen können, wie z. B. Maurer
und Dachdecker, ist eine Übergangsrente von 50% zu empfehlen. Denn erfahrungs-
gemäß schädigt nichts den Erwerb so sehr, wie ein erzwungener Wechsel des
Berufs. — Einseitige Aphakie mit guter Sehschärfe bedingt Z=10%.
Nehmen wir die drei soeben gegebenen Daten als feste Grundmarken an, so
mag folgende Aufstellung einen ungefähren Anhaltspunkt für die Bewertung der
dazwischen liegenden ürade von Sehstörung abgeben.
i > V2, resp. >'U ^ = 25-33 %
Rs = OLs)=''^~'''^ ^=25-50%
Ks u, L5 ^,^^^,^^^ Z= 50-75%
^=VlO-V30 Z=: 75-100%
/?. = 1-I J^Vxo-Vso Z=15-25%
' ) = V.o-V4. resp. V. Z= 10-15%.
Neben der centralen Sehschärfe, die den bei weitem wichtigsten Faktor darstellt,
sind von Bedeutung Anomalien des Gesichtsfeldes, der Augenmuskulatur — Lähmung
eines Muskels mit Diplopie im größten Teile des Blickfeldes ist gleich Verlust eines
Auges zu bewerten — Reizzustände des Augapfels und der Bindehaut, wie sie
besonders durch narbige Verkürzungen leicht entstehen, und schließlich auch die
Entstellung, wie sie besonders durch große Leukome hervorgerufen wird. Denn
Entstellung macht es dem Patienten stets schwerer, Arbeit zu finden. Endlich sei
daran erinnert, daß sich an Augenverletzungen nicht so ganz selten eine traumatische
Neurose anschließt.
Literatur: Zusammenfassende Abhandlungen: v. Arlt, Über die Verletzungen des Auges.
Wien 1S75. - Bergmeister, Die Verletzungen des Auges und seiner Annexe. Wr. Kl. 1880. -
Cooper White, On wounds and injuries of the eye. London 1859. - Kern, Kriegschirurgie des
Sehorgans. Berlin 1890. - Lawson, Injuries of the eye, orbit, and eyelids. London 1867. - Praun,
Die Verletzungen des .\uges. Wiesbaden 1899. Sattler, Über Augenverletzungen, Med. Wandervortr.
1890, H. 18. - Vossius, Die Verletzungen des Sehorganes. D. Med.-Ztg. 1884, Nr. 32, 35 u. 36. -
136 Augenverletzungen. Aurantium.
Yvert, Du traumatisme, des blessures et des corps etrangers du globe de Toeil. Recueil d'Ophthalm
1879, p. 33. — Zander u. Geißler, Die Verletzungen des Auges. Leipzig und Heidelberg 1864.
Sonstige Abhandlungen: v. Arlt, Über Scleralrupturen. Mon. f. Aug. 1874, p. 382. - R. Berlin,
Über den Gang der in den Glaskörper eingedrungenen fremden Körper. Gräfes A. 1867, XllI, 2,
p. 275; Zur sog. Commotio retina. Mon. f. Aug. 1873, IX, p. 42; Fälle v. träum. Akkommodationskrampf.
Ophthalm. Kongr. Mon. f. Aug. 1874, p. 461 ; Über Orbitalfrakturen. Ber. d. Heidelberger ophthalm.
Ges. 1879. - Birch-Hirschfeld, Die Wirkung der ultravioletten Strahlen auf das Auge. Gräfes A.
1904, LVIII, H. 3, p. 469; Die Wirkung der Radium- und Röntgenstrahlen auf das Auge. Ibid. 1904,
LIX, H. 2, p. 229. ~ E. Bock, Die Pfropfung von Haut und Schleimhaut auf okulistischem Gebiete.
Wien 1884. — Franck, Über Risse des Sphincter iridis nebst Benierkungen über die Mechanik des
Aderhautrisses. Gräfes A. 1886, XXXIl, 2, p. 261. v. Gräfe, Über die Entstehung von Xetzhaut-
ablösung nach penetrierenden Scleralwunden. Gräfes A. 1857, III, 2, p. 391. v. Hippel, Über
Verletzungen des Auges durch Dynamit, Gräfes A. 1886, XXXII, 3, p. 205; Über Siderosis bulbi
und die Beziehungen zwischen siderotischer und hämatogcner Pigmentierung. Gräfes A. 1894, XL,
H. 1, p. 5. Hirschberg, Über die Magnetextraktion von Eisensplittern aus dem Augeninneren.
Zbl. f. Aug. 1883, p. 78. - just, Traumatischer Akkommodationskrampf. Mon. f. Aug. 1872, X, p. 256. -
Knapp, Die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Innern des Auges. A. f. Aug. 1879, VIII, p. 72;
Versuche über die Einwirkung von Bakterien auf Augenoperationswunden. A. f. Aug. 1886, XVI,
p. 167. - G. Lawson, Über Verbrennungen des Auges durch geschmolzene Metalle. Ophthalm.
hosp. Rep. 1866, V, p. 149. - Leber, Des plaies penetrantes de l'ceil par des morceaux de cuivre.
Revue generale d'Ophth. 1894, Nr. 10. - L. Müller, Über Ruptur der Corneoscleral kapsei durch
stumpfe Verletzung. Leipzig u. Wien 1895. - Ohlemann, Die perforierenden Augenverletzungen,
mit Rücksicht auf das Vorkommen der sympathischen Ophthalmie. A. f. Aug. 1891, XXII, p. 54. —
Pflüger, Zwei Fälle von plötzlich entstandener Myopie infolge von traumatischer Linsenluxation.
Mon. f. Aug. 1875, XIII, p. 109. - Pooley, Der Nachweis und die Lokalisation von Stahl- und
Eisensplittern im Auge durch die Indikationen der Magnetnadel. A. f. Aug. 1881, X, p. 9. - Power,
Treatment of foreign bodies in the vitreous. St. Bartholomews hosp. Rep. 1875, p. 155. — Rothmund,
Über Cysten der Regenbogenhaut. Mon. f. Aug. 1871, p. 397 u. 1872, p. 189. — Sämisch, Zur
Kriegsophthalmiatrik. Mon. f. Aug. 1871, p. 51. - O. Schirmer, Histologische und histochemische
Untersuchungen über Kapselnarbe und Kapselstar nebst Bemerkungen über das physiologische Wachstum
und die Struktur der vorderen Linsenkapsel. Gräfes A. 1889, XXXV, 1, p. 220; Klinische und
pathologisch-anatomische Untersuchungen zur Pathogenese der sympathischen Augenentzündung.
Gräfes A. 1892, XXXVIIl, 4, p. 95; Zur Diagnose, Prognose und Tlicrapie der perforierenden in-
fizierten Augapfelverletzungen. Gräfes A. 1901, LIII, H. i, p. 1; Experimentelle und klinische Unter-
suchungen über die Entstehung der Phthisis bulbi. D. med. Woch. 1906, Nr. 20; Prognose und Therapie
der perforierenden infizierten Augapfelverletzungen. D. med. Woch. 1906, Nr. 31. - R. Schirmer,
Über indirekte Verletzung der vorderen Linsenkapsel und des Sphincter iridis. Mon. f. Aug. Mai 1890.
Schmitz, Über Fremdkörper in der Hornhaut und Lederhaut und deren Behandlung. Mon. f. .Aug.
1889, p. 303. - Schweigger, Verletzungen der Sehnerven. Mon. f. Aug. 1874, p. 25. - v. Seidlitz,
Experimentaluntersuchungen über Zerreilnmgen der Chorioidea. Inaug.-Diss. Kiel 1873. — Silex,
Beitrag zur Kasuistik der Augenverietzungen infolge von Blitzschlag. A. f. Aug. 1SS8, XVIII, p. 65. -
Wagenmann, Über die von Operationsnarben und vernarbten irisvorfällen ausgehende Glaskörper-
eiterung. Gräfes A. 1888, XXXV, 4, p. 116; Über pseudotuberkulöse Entzündung der Conjunctiva
und Iris durch Raupenhaare. Gräfes A. 1890, XXXVl, 1, p. 126. - Wengler, Über die Heilungs-
vorgänge nach Verletzung der vorderen Linsenkapsel. Inaug.-Diss. Göttingen 1874. Zehender.
Über den zahlenmäUigen Ausdruck der Enverbsunfähigkeit gegenüber den Unfallversicherungs-
gesellschaften. Mon. f. Aug. 1889, p. 265 u. Zur Unfaliversiclierungsfrage. Ibid. 1889, p. 351. -
zur Nedden, Über Schädigung der Hornhaut durch Kalk, sowie von löslichen Blei-, Silber-, Kupfer-,
Zink-, Alaim- und Quecksilberpräparaten nebst therapeutischen Angaben auf Grund von experimentellen,
klinischen und chemischen Untersuchungen. Gräfes A. 1906, LXIII, H. 2, p. 319.
Otto Schirmer.
Aurantium, eine Gattiino- der Rutaceae. Der ans Nordindien stammende, in
zahlreichen Spielarten namenthch im Mittehneergebiet kultivierte Orangen- oder
Pomeranzenbaum, Citrus Aurantium L, umfaßt die von Risse als Arten getrennten
zwei Formen: Citrus vulgaris, den bitterfrüchtigen, und Citrus Aurantium, den
süßfrüchtigen Orangenbaum (Apfelsine). Letzterer liefert die fälsclilicii als „Pome-
ranzen" genossenen iTÜchte, wie sie zumal aus Italien uns zugeführt werden. Die
eigentliche Pomeranze oder Bigarade ist Citrus \iilgaris; er trägt ungenießbare, bitter
schmeckende Früchte, deren Fruchtschale aromreicher als jene des süßfrüchtigen
Orangenbamnes und d;ihcr ziuti offizineilen (lebrauche bestimmt ist, gleich den un-
reifen Früchten, den Blättern und Blüten.
I. Cortex Aurantii Fructus, Corte.x pomorum Aurantii. A\alicorium
Aurantii, Pomeranzen- oder Orangenschalen, in spitz-elliptischen Segmenten
oder spiral-abgelösten Bändern, an der Außenfläche gelbbraim, dicht warzig-rimzelig,
innen wci(^ imd schwanunig, von angenehm arom;itischcm Cicnich luid oewürzhaft
Aurantium. 137
bitterem Geschmack. Zur X'erwenduni,^ kommt nur die von der inneren, etwas bitter
und schleimitT, aber nicht aromatisch schmeckenden schwammioen weilkn Schicht
befreite Flavedo corticis Aurantii.
Die Pomeranzenschalen enthalten ein ätherisches Öl {3%), welches als Essence
de F^ij^^irade in den Mandel kommt und auch pharmaceutisch verwendet wird. Unter
den aromatischen Bittermitteln nehmen sie eine bevorzugte Stellung ein und finden
als Stomachicum, seltener als Droge (Infus. 50—100 auf lOO'O Colat. oder Pulver,
Pillen etc. zu 0-3 — PO) als in zahlreichen Präparaten, häufige Anwendung.
1. Oleum Aurantii pericarpii, Orangenschalenöl (Pharm, austr. Vlli)
scheint stärker und namentlich örtlich stärker reizend zu wirken, als viele andere
ätherische Öle. Die mit der Schälung der Früchte (in Sizilien und Südfrankreich)
beschäftigten Arbeiter sollen nicht bloß erythematöse und papulöse Hautaffektionen
an den Händen davontragen, sondern auch stärkere Störungen der Verdauungs-
organe und selbst des Centralnervensystems (Kopfschmerzen, Schwindel, Zuckungen,
epileptiforme Konvulsionen), intern: Elaeosaccharum (1 gtt. auf 2-0 Sacch.) als
wohlriechender Zusatz zu Pulvern und anderen Formen. Von Hannon (1854) gegen
Kardialgie, Flatulenz, Pyrosis etc. empfohlen. Extern: Zu kosmetischen Mitteln (Haar-
ölen, Pomaden, Seifen, Pulvern u. a.).
2. Sirupus Aurantii Corticis, Orangenschaiensirup, gelblichbraun, viel
gebrauchtes Corrigens für bitter gewürzhafte Mixturen.
3. Tinctura Aurantii, Orangenschalentinktur, meist als Adjuvans (20 bis
60 gtt.) für Stomachica oder auch als Corrigens für schlecht schmeckende Mixturen.
4. Elixir Aurantiorum compositum, E. viscerale Hoffmanni, Hoff-
mannsches Magenelixir. Ein Gemenge von Cort. Fr. Aurantii, Cort. Cinnam. Cassiae
und Kali carbon. depurat. mit Xereswein 8 Tage maceriert, ausgepreßt, darin Ex-
tractum Gentianae, Absinthii, Trifolii fibr. und Cascarillae aufgelöst und filtriert.
Eine klare, braune, aromatisch und bitter schmeckende Flüssigkeit. Zu 1—2 Tee-
löffel, 2 — 3mal täglich, beliebtes Mittel bei dyspeptischen Zuständen.
II. Fructus Aurantii immaturi, Aurantia immatura, sind die unreifen,
abgefallenen, erbsen- bis kirschgroßen, harten, 8— lOfächerigen, gewürzhaft bitter
schmeckenden und aromatisch riechenden Pomeranzenfrüchte, sind in Deutschland offi-
zinell und werden wie die Pomeranzenschalen benutzt, namentlich zu Tinkturen. Sollen
weniger exzitierend, dagegen mehr verdauungsfördernd wirken. Allerdings ist ihr Gehalt
an ätherischem Öl (Essence de Petit Grain) geringer. Früher dienten sie als Fontanellkugeln.
III. Folia Aurantii sind länglich, spitz, kahl, durchscheinend drüsig punktiert,
mit breitgeflügeltem, verkehrt ei- oder herzförmigem Blattstiel, bitterlich und
beim Reiben aromatisch riechend. Meist nur im Volke als krampfstillendes Mittel
zum Tee (2-0 — 4-0 auf eine Tasse).
IV. Flores Aurantii, Fl. Naphae, Orangenblüten, besitzen einen kleinen,
fünfzähnigen Kelch, fünf weiße Blumenblätter, vielbrüderige Staubgefäße und ober-
ständigen eingriffligen Stempel. Aus den frischen, lieblich riechenden Blüten wird
besonders in Südfrankreich (Grasse, Cannes, Nizza) das Pomeranzenblütenwasser
(Aqua Naphae) und das Pomeranzenblütenöl (Napha- oder Neroliöl) durch Destil-
lation mit Wasser gewonnen. Getrocknet dienen sie namentlich als krampfstillendes
Mittel und Excitans (Infus. S'O—IOO auf lOO'O Colat.) oder auch als wohlriechender
Zusatz zu Species und anderen Arzneiformen.
1. Oleum Aurantii Florum, Ol. Florum Naphae, Ol. Neroli, Orangen-
oder Pomeranzenblütenöl. Meist nur pharmazeutisch als wohlriechender Zusatz
zu verschiedenen Arzneiformen verwendet.
138 Aurantium. Auscultation.
2. Aqua Aurantii Florum, Aqua fl. Naphae, Orangenblütenwassser.
Als wohlriechender Zusatz und als Vehikel für Solutionen, Mixturen, Waschwässer
und andere kosmetische Formen.
3. Sirupus Aurantii Plorum, Oran^^enblütensirup, wenig gebräuchliches
Corrigens für Mixturen.
Der Saft der frischen süßen Orangen findet eine ähnliche diätetische Ver-
wendung wie der Citronensaft. Die sehr dicken Fruchtschalen einer Spielart von
Citrus Aurantium werden in Südeuropa frisch in Zucker eingemacht und als ver-
zuckerte Orangenschalen, Confectio Aurantiorum, verkauft. Die zumal in der
Likörfabrikation verwendeten sog. Curagaoschalen sind die getrockneten Frucht-
schalen unreifer, noch grüner Orangen; früher kamen unter diesem Namen die
dünnen, schmutziggrünen, aromreichen Fruchtschalen einer in Westindien, namentlich
auf der Insel Curagao kultivierten Spielart des Pomeranzenbaumes im Handel vor.
(VoglJ Moeller.
Auscultation. Die Auscultation ist durch Laennec 1816 entdeckt und als
Untersuciiungsmethode für die Diagnostik der Krankheiten der Brustorgane einge-
führt worden. Einzelne auscultatorische Erscheinungen waren aber schon Hippo-
krates bekannt, z. B. das Sukkussionsgeräusch beim Pyopneumothorax.
Man übt die Auscultation sowohl mittels des bloßen Ohres als mittels des
Stethoskopes. Die letztgenannte Auscultationsmethode ist die allein anwendbare in
allen denjenigen Fällen, wo innerhalb eng begrenzter räumlicher Gebiete differente
Auscultationsphänomene aufgefaßt werden sollen, oder wenn die Stelle genau be-
stimmt werden soll, wo eine Schallerscheinung die größte Lautheit, d. h. ihre Quelle
hat, namentlich also bei Auscultation des Herzens. Sie ist ferner geboten an allen
denjenigen Stellen, an welchen das Ohr sich nicht bequem adaptieren läßt, z. B. an
den so wichtigen Regiones supraclaviculares. Die Auscultation mittels des Stetho-
skopes ist die bei weitem gebräuchlichere Methode aus Gründen der Reinlichkeit,
der Hygiene und Dezenz.
Unter den Stethoskopen sind die röhrenförmigen mit leicht ausgehöhlter Ohr-
platte für die Adaption an das Ohr die geeignetsten. Hörrohre mit weiter Lichtung
(07 cm) sind engeren vorzuziehen.
Man findet Stethoskope aus verschiedenstem Holz, aus Hartgummi, Celluloid,
liorn, Elfenbein, Nickel, Silber, Aluminium etc. in den Händen der Ärzte. Die Natur
des Materials, aus welchem das Stethoskop gearbeitet ist, läßt in bezug auf Schall-
leitung nennenswerte Intensitätsdifferenzen nicht erkennen; denn an erster Stelle
besorgt die Luft und nicht die Wandung die Schalleitung. Außer den Stethoskopen
aus hartem Material werden vielfach Stethoskope benutzt, welche aus einem trichter-
förmigen Ansatz, einem einfachen oder — durch Einschaltung eines V-Rohres —
gegabelten Gummischlauch und einem (bzw. zwei) hohlen Zapfen bestehen, welche
in das Ohr (bzw. die Ohren) des Arztes gesteckt werden. Auch diese .Art der
Stethoskope liegt in mannigfachen Modifikationen vor (System Voltolini, Hüter,
König etc.). Diesen Stethoskopen — in Deutschland und Frankreich wenig, bei
den englischen Nationalitäten vorwiegend in Gebrauch hat man vorgeworfen,
daß der im Ohr steckende Zapfen Nebengeräusche \erursache. welche die Auf-
fassung der zu behorchenden Schallerscheinungen erschweren. Doch lassen sich
diese Schwierigkeiten durch C'bung überwinden.
In den letzten Jahren hat auch das mit Mikrophon \ersehene Phonendoskop
ausgedehnte Anwendung gesucht und gefunden. Nur für Schwerhörige bietet es
wirkliche Vorteile. Der Versuch Smiths, das Phonendoskop in X'erbindung mit
Ausciiltation. 139
Bestreichung der Haut zur Abgrenzung von Organen, besonders des Herzens,
nutzbar zu machen, ist als gescheitert zu betrachten (de la Camp u.a.).
Die Organgebiete für die Untersuchung mittels der Auscultatiou sind der
Respirations- und Circulationsapparat, seltener die Abdomihalorganc. In dieser
Reihenfolge sollen die normalen und pathologischen Auscultationserscheinungen
in den drei Gebieten vorgeführt und in ihrer diagnostischen Bedeutung besprochen
werden.
Ausciiltation der Lunge.
Bei der Respiration kommen durch den ein- und austretenden Luftstrom, also
sowohl bei der Inspiration wie bei der Exspiration, Geräusche zu stände, die man
als reine oder echte Atmungsgeräusche bezeichnen kann, zum Unterschiede von
denjenigen .Atiuungsgeräuschen, die, sobald flüssige Sekrete sich in den Luftwegen
befinden, oder sobald die Schleimhaut der Luftwege katarrhalisch geschwollen ist,
\on Nebengeräuschen, den sog. Rasselgeräuschen etc., begleitet sind. Um die
durch die Respiration entstehenden Geräusche deutlich wahrzunehmen, sind die
Kranken aufzufordern, tiefe und kräftige Inspirationen auszuführen und dabei den
Mund ein wenig zu öffnen; denn bei der gewöhnlichen flachen Atmung, wie sie
manchmal Gesunde und sehr oft Kranke zeigen, sind die Respirationsgeräusche
oft schwach, daher undeutlich, und etwaige Nebengeräusche können unhörbar sein.
In dritter Stelle wird über den Lungen die Stimme zum Gegenstand der Auscultation.
/. Die reinen Atmungsgeräusche kommen vor:
A. als vesiculäres Atemgeräusch (von schlürfendem Charakter);
B. als bronchiales Atemgeräusch (von hauchendem Charakter);
C. als gemischtes Atemgeräusch (Atmen schlürfenden und hauchenden
Charakters nebeneinander hörbar).
Wir haben die reinen Atemgeräusche in dieser Reihenfolge zu besprechen.
A. Das vesiculäre Atemgeräusch.
Der Gehörseindruck läßt sich mit demjenigen Geräusch vergleichen, welches
beim Einsaugen (Schlürfen) von Luft zwischen den nur halb geöffneten Lippen
entsteht.
a) Entstehung. Über den Mechanismus, wie es entsteht, belehrt folgendes:
Man hört am Kehlkopf und an der Trachea überall ein scharf hauchendes Atmen
(s. u.). Über den gesunden Lungen ist, abgesehen von einzelnen Stellen, von diesem
Hauchen nichts wahrzunehmen ; nur bei der Exspiration hört man unter Umständen
einen schwachen Rest jenes Hauchens. Die Ursache ist darin gegeben, daß die in
Trachea und Bronchien ablaufenden Schallwellen, sobald sie auf das schwamm-
förmig angeordnete Lungenparenchym übertreten, hier einem äußerst schlechten
Schalleiter begegnen; die lebendige Kraft der Wellen wird durch den Übertntt
von Luft zur Wand, von Wand zur Luft etc. vieltausendmal gebrochen und schließ-
lich vernichtet. Dagegen versetzt nun der in die feinsten Bronchien aspirierte Luft-
strom die Wände derselben und vor allem die in gespanntem Zustande befind-
lichen Wände der Lungenbläschen mitsamt der in ihnen enthaltenen Luft in
Schwingung. Durch die Schwingung des Lungengewebes entsteht eine neue ge-
räuschartige Schallerscheinung, das Vesiculäratmen, bei welchem mehr das ge-
spannte Gewebe als die eingeschlossene Luft die Klangfarbe bestimmt und schall-
herrschend wird.
Bei der Exspiration hört man das Vesiculäratmen nicht. Denn es kommt hier
nicht zu einer gewaltsamen, Schwingungen auslösenden Erschütterung des Lungen-
140 Auscultation.
gewebes; die Exspiration ist ja ein trägerer, nur auf elastischen Kräften beruhender
Vorgang. Infolgedessen ist bei der Exspiration an der Brustwand entweder gar
nichts zu hören oder, wenn die Exspiration durch Muskelkraft verstärkt wird, dringt
ein leises, von den Bronchien fortgeleitetes Hauchen zur Thoraxwand durch.
Außer dieser Theorie, welche in ihren Grundzügen von Gerhardt geschaffen
ist, kommen im wesentlichen nur noch zwei andere Theorien über die Entstehung
des Vesiculäratmens in Betracht: 1. Die Lehre, daß das Vesiculäratmen beim Ein-
strömen der Luft aus den feinsten Bronchioli in die weiten Infundibula entstehe
(P. Niemeyer); 2. die Lehre, daß das Bronchialatmen beim Übertritt der Wellen
auf das Lungengewebe nicht vernichtet, sondern zum Vesiculäratmen „modifiziert"
werde (Baas u. a.). Diese Theorie, welche in den meisten neueren Lehrbüchern
akzeptiert ist, ist aber kaum mehr aufrechtzuhalten (Gerhardt, Sahli, Dehio),
obwohl man ihr noch vor kurzem neue Stützen zu leihen versuchte (Queirolo).
Ich möchte es in didaktischem Interesse wünschen, daß sie bald aus den Lehr-
büchern verschwendet, weil es ohne die seltsamsten Windungen und Drehungen
gar nicht möglich ist, von dieser Theorie aus den Schülern die Fülle der Aus-
cultationserscheinungen leicht faßlich zu deuten.
b) Bedeutung. Welcher Theorie man sich auch zuneigen will, darin stimmen
alle überein, daß Vesiculäratmen unbedingt an die Aufrechterhaltung der Bläschen-
struktur der Lunge gebunden ist und niemals gehört werden kann, wenn in den
schallzuleitenden Lungenteilen die Bläschen mit luftleeren Massen erfüllt oder
durch Kompression, ulcerative Prozesse etc. vernichtet sind.
Ich lege im folgenden die Lehre zu gründe, daß das Vesiculäratmen sich aus den
Schwingungen des durcli inspiratorischen Anblasestrom erschütterten Lungengewebes
herleitet.
c) Vorkommen. Vesiculäres Atmungsgeräusch hört man im normalen Zustande
an allen Stellen des Thorax, um so lauter, je energischer die Inspiration ist; es ist am
lautesten an denjenigen Stellen der Lungen, welche stark ventiliert werden und gleich-
zeitig von einer dünnen Schicht Brustwand bedeckt sind, z.B. in der Regio infraclavicu-
laris und Regio infrascapularis. Es ist leiser, wo die Ventilation gering ist, namentlich
über den Lungenspitzen, oder wo dicke Brustwand sich zwischen Lunge und Ohr
einschiebt, z. B. an den oberen Teilen des Rückens und in der Gegend der Mammae.
d) Individuelle Besonderheiten. Das Vesiculäratmen ist nicht bei allen
gesunden Menschen von derselben Klang-farbe. Bei dem einen klingt es höher,
beim anderen tiefer — soweit man bei Geräuschen überhaupt von Höhe und Tiefe
reden darf; bei dem einen weicher, bei dem anderen schärfer. Doch sind die indi-
viduellen Abweichungen nicht sehr erheblich. Besonders hoch und scharf klingt es
bei Kindern (pueriles Atmen). Auch jenseits des Kindesalters gilt die Regel, daß
bei jugendlichen Individuen das Atmungsgeräusch lauter, schärfer, höher ist als bei
älteren, ebenso treten bei Weibern diese Qualitäten stärker hervor als bei Alännern.
Es dürfte sich dieses aus der stärkeren Elastizität des jugendlichen Lungengewebes
befnedigend erklären. Größere elastische Kraft (Retraktionskraft) bringi es natürfich
mit sich, daß die Gewebe der im luftleeren Pleurasack eingehängten Lunge stärker
gespannt sind; je größer der Spannungsgrad der Membranen, um so höher die
von ihr abhängigen Scliallerscheinungen. Doch scheinen diese Bedingungen nicht
die einzigen zu sein, welche zu scharfklingendem Vesiculäratmen führen.
e) Pathologische Abweichungen des Vesiculäratmens.
a) Abschwächung. Das Vesiculäratmen wird schwach an allen Stellen, wo
die von dem einzelnen /Xtemzug abhängige N'entilation der Lunge gering ist (je
Auscultation. 141
schwächer der Anblasestrom, desto schwächer die Erscliütterung des Gewebes). Es
ist daher schwach in fast allen Gebieten der l,unoe bei aust::edehntem Emphysem,
wo der Vohnnwechsel zwischen Exspiration und hispiration klein ist, ferner bei aus-
gedehnten pleuritischen Adhäsionen; es ist schwach, wo Schwellung der Broiichial-
wände oder Anhäufung von zähem Sekret den Eintritt der Luft wesentlich erschwert
oder wo die Stenose der Trachea, eines Bronchus erster oder zweiter Ordnung
etc. den Luftstrom abschwächt; es ist schwach, wo eingesprengte Verdichtungs-
herde einen nachteiligen Einfluß auf die Ventilationsfähigkeit ihrer noch lufthaltigen
Umgebung ausüben; es ist schwach, wo eine Flüssigkeitsschicht oder eine Luft-
schicht die Lunge von der Thoraxwand abdrängen und teils durch ihren Druck
die Dehnbarkeit der benachbarten Lunge behindern, teils den Schallwellen den
Obertritt auf die Brustwand erschweren.
I"}) Verstärktes Vesiculäratmen wird öfters in der Umgebung anderer
Stellen gehört, welche abgeschwächtes Vesiculäratmen darbieten. Es bedeutet, daß
am Ort seiner Entstehung das Lungengewebe kompensatorisch stärker ventiliert
wird. Man begegnet ihm namentlich in Fällen tuberkulöser Verdichtungen einer
Lungenspitze unterhalb der letzteren, zwischen Clavikel und vierter Rippe. Der Ver-
gleich mit der gesunden Seite belehrt über seine Gegenwart.
v) Saccadiertes Vesiculäratmen. Man versteht darunter ein Atemgeräusch,
welches in seiner Intensität auf- und abschwillt oder durch deutliche Pausen in
einige Abschnitte geteilt ist. Es kommt oft vor, wenn die Patienten ungeschickt,
stoßweise einatmen; dann hört man es über der ganzen Lunge und es hat in
diesem Falle nur ausnahmsweise pathologische Bedeutung. Letzteres ist z. B. bei
manchem Gehirnkranken der Fall und deutet auf Störung im Respirationscentrum
iiiii. In diesen Fällen sieht man meistens mit bloßem Auge, daß der Thorax ruck-
weise gehoben wird. Deutlicher geht das aus stethographischen Kurven hervor.
Auch dann, wenn die Atembewegungen Schmerz auslösen (Pleuritis, Peritonitis),
wird die Inspiration oft in Absätzen ausgeführt.
Bei Lungenerkrankungen kommt aber vor allem jenes saccadierte Atmen in
Betracht, welches nur an bestimmten Stellen — am häufigsten über einer Spitze —
gehört wird. Es bedeutet, daß für umschriebene, nahe aneinander gelegene Alveolar-
bezirke der Lufteintntt verschieden leicht, bzw. verschieden erschwert ist. Wo die
Bahnen frei sind, tritt die Luft früher ein, löst früher Schwingungen des Gewebes
aus, als in benachbarten Teilen, wo etwa erst der Widerstand verengerter Wege zu
überwinden ist. In dieser Form und Begründung ist es oft das einzige pathologi-
sche Zeichen einer beginnenden tuberkulösen Spitzenerkrankung, welche in Gestalt
peribronchitischer Herdbildungen circumscripte Widerstände für den Lufteintritt
bedingt.
Eine besondere interessante Form des saccadierten Atmens beschrieb vor
kurzem C. Gerhardt bei Pulmonalinsuffizienz. Es entsteht, indem die herzsystolische
starke Füllung der Lungencapillaren dem Eintritte der Luft in die Lunge kurz-
dauernde Widerstände entgegensetzt, welche in der Kammerdiastole durch schnelle
Entleerung der Capillaren von stärkerer Luftansaugung abgelöst w^erden. Diese Er-
scheinung ist diagnostisch in Parallele zu stellen mit dem Capillarpuls bei Aorten-
insuffizienz.
ö) Verschärftes Vesiculäratmen, Eine pathologische Form des Vesiculär-
atmens ist das verschärfte Vesiculäratmen. Man hört es häufig bei beginnender
tuberkulöser Erkrankung über einer oder beiden Spitzen, ebenso bald hier, bald
dort bei jeder gewöhnlichen Bronchitis. Die Deutung ist nicht einfach. Es wird in
142 Auscultation.
der Regel so gedeutet, daß Stenosen in den zuleitenden feinen Bronchien vorhanden
seien (Schwellung, zähes Sekret), und daß sich nun ein Stenosengeräusch dem
Vesiculäratmen hinzuaddiere. Ich möchte dieses für gewisse Schallerscheinungen,
welche man als „verschärftes Vesiculäratmen" bezeichnet, zugeben, doch habe ich
stets dabei den Eindruck, daß es sich um ein vom normalen, an anderen gesunden
Stellen derselben Lunge gehörten Vesiculäratmen unterscheidbares, rauhes Geräusch
handelt, welches ich in meinen Kursen geradezu als Stenosengeräusch bei den
Studierenden einführte. Daneben ist bei sorgfältigem Zuhören oft noch das echte
schlürfende Atmen leise wahrzunehmen.
Anderseits geht vieles unter dem Namen „verschärftes Vesiculäratmen", was
besser als „verstärktes Vesiculäratmen" bezeichnet werden sollte. Daß man dasselbe
in den Lungenspitzen selbst hört, ist aber meiner Erfahrung nach geradezu selten.
Über seine Entstehung und Vorkommen s. o.
e) Verändertes Vesiculäratmen. Außer dem Stenosengeräusch, dem sacca-
dierten, dem verstärkten und dem abgeschwächten X'esiculäratmen hört man un-
gemein häufig, daß das Vesiculäratmen an einzelnen Stellen der Lunge von etwas
anderem Charakter, von etwas anderer Klangfarbe, bald weicher, bald rauher er-
klingt, als an zweifellos gesunden Lungenpartien. Das kann bei jeder circumscripten
Bronchitis vorkommen, ist aber vor allem häufig bei circumscriptem Lungen-
emphysem, bei Lungenödem, im Beginne einer Pneumonie und am Ende der-
selben, wenn das Exsudat größtenteils aus den Alveolen wieder resorbiert ist. in
diesen Fällen ist das Atemgeräusch modifiziert, weil teils durch Atrophie des elasti-
schen Gewebes (Emphysem), teils durch die seröse Durchtränkung (Lungenödem,
Pneumonie) das Gewebe seine elastische Kraft und damit seinen Spannungszustand
verändert hat. Daraus resultiert dann, daß es durch den Anblasestrom der Luft in
andersartige Schwingungen versetzt wird. Ich möchte es als diagnostisch wichtiger
bezeichnen, daß überhaupt die Klangfarbe des Vesiculäratmens eine Änderung erlitt,
als daß der Charakter des Geräusches schärfer oder weicher sei; diese Ausdrücke
decken durchaus nicht dasjenige, was man hören kann, und ich halte es für besser,
in diesen Fällen einfach von »verändertem Vesiculäratmen" zu sprechen.
f) Das Exspirationsgeräusch. In der Exspiration wird, wie oben erwähnt,
in der Regel ein feines, von den Bronchien herüberklingendes Röhrenatmen ver-
nommen. An einigen Stellen der Lungen, namentlich zwischen den Schulterblättern,
seltener über den Spitzen, kann das Röhrenatmen bei gesunden Lungen sogar
recht laut ertönen. Ebenso geschieht dieses an den übrigen Lungenpartien, wenn
absichtlich unter Aufbietung von Muskelkräften exspiriert wird. Anderseits gibt es
aber auch ein Ausatmungsgeräusch, welches dem vesiculären Inspirium sehr nahe
steht. Es kommt fast nur bei Bronchitis der feineren Äste, mit und ohne Emphysem
vor. Wo es auftritt, pflegt es länger zu dauern als das Inspirationsgeräusch und er-
heblich rauher zu klingen; es kann dabei leise und laut sein, das hängt von der
Intensität der luftaustreibenden Kräfte ab. Es steht dahin, ob es sich um ein ein-
faches Stenosengeräusch handelt, welches von den Bronchien aus durch das Lungen-
parenchyiu seinen Weg zum Ohr findet, oder ob eine primäre Erschütterung der
Luftzellenwände, wie bei der Einatmung, an seiner Entstehung beteiligt ist. Ich
möchte das erstere für wahrscheinlich halten.
g) Herzsystolisches Vesiculäratmen. Außer dem von Inspiration und
Exspiration abhängigen schlürfenden Geräusch hört man gelegentlich in der Um-
gebung des Herzens ein solches, welches synchron der Kannnersystole auftritt
(Wintrich) und dadurch entsteht, daß bei X'erkleinerung des Herzens Luft in die
Auscultation. 143
benachbarten und vorlier leiclit komprimierten Alveolarbezirke eingesogen wird.
Hs scheint \'er\\;ichsung der Lungenräiider mit dem Herzbeutel vorauszusetzen
(Gerhardt).
B. Das bronchiale Atmen.
a) Entstehung. Das bronchiale Atmen (laryngeales, tracheales, Röhren-) ent-
steht am Kehlkopf. Dort stellt sich in der Rima glottidis dem ein- und aus-
strömenden l.uftstrome ein Hindernis in den Weg. Nachdem dasselbe passiert, ent-
stehen unterhalb, bzw. oberhalb Wirbelbewegungen der Luft beim Einströmen in
die weiteren Gebiete der unteren und oberen Kehlkoiifliöhle. Diese Wirbel-
bexxegungen versetzen sowohl die Wandungen wie auch die Gesamtheit der Luft-
säule in Bronchien, Trachea, Larynx, Mund- und Nasenhöhle in Schwingungen.
Die Wellenlänge derselben richtet sich, wie bei jeder von schallreflexionsfähigen
Wänden umgebenen Luftsäule, nach Größe, Gestalt und anderen Eigentümlichkeiten
derselben. Es entsteht ein Grundton, auf welchen die Luftsäule - einer Pfeife ver-
gleichbar — abgestimmt ist; neben ihm einige Obertöne. Grundton und Obertöne
setzen sich zu einem Klang zusammen und damit kommen wir zu dem vornehmsten
Merkmal des Kehlkopfatmens: es ist ein Klang oder es ist wenigstens klangähnlich,
denn dal^ es ein reiner Klang im physikalischen Sinne des Wortes sei, ist nach
den neueren Untersuchungen nicht aufrechtzuhalten. Die Eigentümlichkeit der
klangähnlichkeit unterscheidet das Röhrenatmen von dem früher beschriebenen
\'esiculäratmen, welches wir als Geräusch bezeichnen mußten.
Das Röhrenatmen ertönt überall, wo es normalerweise und fast stets auch da,
wo es krankhafterweise gehört wird, bei der Exspiration lauter als bei der In-
spiration, weil die Luftsäule nach dem Durchtritt der Luft durch die exspiratorisch
engere Glottis stärker erregt wird, als nach dem Durchtritt durch die inspiratorisch
stark erweiterte Stimmritze. Daß dieses Verhältnis wirklich die Ursache, konnte ich
an einem Fall von Lähmung der Glottiserweiterer konstatieren. Die Stimmbänder
wurden nach Maßgabe der laryngoskopischen Untersuchung inspiratorisch genähert,
exspiratorisch voneinander entfernt; das normale Intensitätsverhältnis zwischen in-
und exspiratorischem Röhrenatmen war am Kehlkopf umgekehrt.
Das Röhrenatmen ist höher bei geöffnetem als bei geschlossenem Munde
(Prinzip der offenen und gedeckten Pfeifen); man kann seine Tonart nachbilden,
wenn man über eine Röhre hinbläst und so die Luft in derselben zu Schwingungen
erregt, oder wenn man den Zungengrund gegen den Gaumen drängt und dann
Luft einzieht oder ausbläst.
b) Normales Vorkommen. Man hört das Röhrenatmen bei Gesunden über
den Luftwegen bis herab zum Jugulum, ferner bei zahlreichen Individuen in der
Umgebung der Wirbelsäule bis herab zum 5. Dornfortsatz, ferner häufig an einer
Stelle rechts und links, welche sich am äußeren Rande des senkrecht gestellten Schulter-
blattes, 5 — öcm über dem Angulus scapulae befindet. Sehr gewöhnlich hört man
es ferner bei der Exspiration über den Fossae supraspinatae, während es in-
spiratorisch hier nur selten und dann stets in Begleitung von Vesiculäratmen ver-
nommen wird (gemischtes Atmen). Bei keuchendem Atmen verbreiten sich die
Schallbezirke des Röhrenatmens beträchtlich.
c) Pathologisches Vorkommen des Röhrenatmens. Man hört das
Röhrenatmen an Stellen, wo normalerweise Vesiculäratmen bestehen soll, jedesmal
wenn die in den Bronchien ablaufenden Schallvorgänge günstige Bedingungen zur
Fortleitung nach der Brustwand antreffen. Das ist der Fall:
144 Auscultation.
1. Bei Verdichtung des Lungengewebes, gleichgültig ob Ansammlung von
Exsudat (wie bei der Pneumonie) oder Kollaps der Alveolen (wie bei Atelektase
und bei Kompression der Lunge) die Ursache der Verdichtung ist. Dann treten in
den zahlreichen feinen Bronchialverästelungen, welche in das verdichtete Gewebe
eintauchen, die Schallschwingungen zunächst allerorts auf die Bronchialwandungen
über. Statt daß sie nun am Weiterschreiten durch lufthaltiges Gewebe behindert
werden (s. o. Vesiculäratmen), treffen sie hinter der Bronchialwand eine sehr gut
schalleitende, gleichmäßig dichte Masse an und durchsetzen dieselbe, ohne ge-
brochen zu werden. Von Einzelheiten ist zu bemerken:
(i) Die Verdichtungsherde müssen eine gewisse Größe haben. Nach meinen^
den klinischen und anatomischen Befund vergleichenden Beobachtungen kann man
an der vorderen Brustwand schon über P', cm dicken Schichten verdichteten
Gewebes Bronchialatmen hören; z. B. hörte ich einmal Bronchialatmen neben der
Spitze eines stark vergrößerten Herzens an umschriebener Stelle. Bei der Autopsie
fand sich ein haselnußgroßer, wandständiger atelektatischer Herd des zungen-
förmigen Lappens. Es bedarf aber nicht immer einer gleichmäßigen Verdichtung;
man hört das Bronchialatmen auch, wenn kleine, hanfkorngroße Verdichtungsherde
in großer Zahl derartig in lufthaltiges Gewebe eingesprengt sind, daß sie im ganzen
an Masse überwiegen. Das ist bei tuberkulöser Infiltration häufig der Fall.
■|^) Die Verdichtungsherde müssen wandständig sein oder durch gut schall-
leitende Masse mit der Brustwand in Verbindung stehen. Wenn auch nur 2 — 3 cm
Lungengewebe mit erhaltener Luftzellenstruktur den Herd von der Brustwand
trennen, so wird Bronchialatmen nicht gehört. Daiier entgehen tuberkulöse \'er-
dichtungsherde, welche in emphysematöser Lunge eingebettet sind, häufig dem
Nachweis; ebenso central gelegene Herde der fibrinösen Pneumonie. Anderseits
hört man häufiger, als man nach Angabe der Lehrbücher erwarten sollte, über
pleuritischen Exsudaten Bronchialatmen. Die auscultatorischen Phänomene bei dieser
Krankheit werden nämlich ausschließlich beherrscht von den Schallerscheinungen,
welche sich in den dem Exsudat benachbarten Lungenpartien abspielen. Sind die
Alveolen daselbst nur mäßig komprimiert oder grenzen nur kleine Gebiete völlig
luftleeren Gewebes an das Exsudat, so hört man entweder gar kein Atmen oder ein
sehr leises fernes Vesiculäratmen. Sind die Lungen in tiefen und breiten Schichten
luftleer geworden, so pflanzt sich das hier bestehende Bronchialatmen auf das Ex-
sudat fort, und da dieses an sich ein guter Schalleiter ist, kann das Röhrenatmen
sogar recht laut erklingen. In der Regel freilich hört man es weniger laut und
scharf als bei wandständigen pneumonischen Herden. Sind außer den Alveolen
auch zahlreiche kleinere Bronchien komprimiert, so mangelt jede auscultatorische
Schallerscheinung über dem angrenzenden Exsudat.
y) Die Verdichtungsherde müssen von den Schallwellen im Bronchialbaum
erreicht werden; das setzt offene Bronchien voraus. Sind sie in ausgiebigem Maße
durch Sekret verlegt, so hört man nur ein sehr schwaches Bronchialatmen oder
überhaupt nichts davon. So ist es häufig bei tuberkulösen, weniger häufig bei
pneumonischen Herden. Ein kräftiger Hustenstoß bnngt es dann meist wieder zur
Wahrnehmung.
2. Bei Anwesenheit pathologischer Hohlräume in den Lungen, welche unfern
der Brustwand liegen oder durch gut schalleitendes, verdichtetes Gewebe mit ihr
verbunden sind — gleichgültig, ob sie in tuberkulösen Kavernen. .-Xbsceß- oder
Gangränhöhlen, Bronchiektasien bestehen. .\uch hier ist freie Konuiumikation des
Bronchialbaumes mit der Höhle X'oraussetzune.
Auscultation. 145
Bringt das in die Höhle eintretende Schallwellensystem einen Ton mit, welcher
dem Eigenton der Kaverne entspricht, so wird derselbe resonatorisch verstärkt und
neben ihm erklingen hohe harmonische Obertöne, welche etwas langsamer als der
(irundton abklingen. A\an hat dann jenes Phänomen vor sich, welches als Metall-
klang bezeichnet wird. Es kommt in mannigfacher Modifikation vor, was dadurch
leicht verständlich ist, daß sowohl die Höhe des Grundtones als auch der Reich-
tum an Obertönen und die Entfernung derselben vom Orundton die Klangfarbe
bestimmen. Ist der Orundton besonders tief und herrscht er in dem Tongemenge
quantitativ vor, so spricht man von „amphorischem Klang"; ein prinzipieller Gegen-
satz zwischen letzterem und dem gewöhnlichen „Metallklang" besteht aber nicht.
Die Entstehung des Metallklanges setzt voraus, daß die angeblasene Höhle
gut schallreflexionsfähige glatte Wände hat, daß sie einigermaßen regelmäßig ge-
baut ist und mindestens die Größe eines Taubeneies hat. Am geeignetsten zur Er-
zeugung des Metallklanges sind Höhlen, welche nur enge Verbindungen mit der
bronchotrachealen Luftsäule haben; daher hört man ihn sehr viel seltener über
Bronchiektasien, als über den eigentlichen Kavernen. Man hört ihn ferner über
Pneumothorax mit offener oder Ventilfistel. Man hat dem Metallklang Beweiskraft
für die Gegenwart einer Kaverne zugemessen. Der Satz bedarf aber einer gewissen
Einschränkung: es wird einem jeden sorgfältigen Beobachter einzelne Male be-
gegnet sein, daß er über einem Lungenlappen metallklingendes Atmen hörte, wo die
Autopsie nur Verdichtung und mäßig erweiterte Bronchien, aber durchaus keine
größeren Hohlräume aufwies. Wie der Metallklang hier entsteht, ist dunkel.
Schließlich ist noch das sog. metamorphosierende Atemgeräusch zu er-
wähnen. Man versteht darunter ein Auscultationsphänomen, welches inspiratorisch
mit einem scharfen Zischen beginnt und dann in ein weiches bronchiales Atmen
umschlägt. Seine Entstehung ist viel diskutiert, aber noch nicht völlig aufgeklärt;
mehr weiß man über seine diagnostische Bedeutung, denn mit höchst seltenen
Ausnahmen ist es an die Gegenwart einer Kaverne gebunden.
C Gemischtes Atmen.
Außer dem Zellenatmen und dem Röhrenatmen führen die meisten Lehrbücher
das „unbestimmte Atmen" und legen demselben negative Charaktermerkmale zu,
z. B. es klinge weder wie Bronchial-, noch wie Vesiculäratmen. Ich meine, daß man
den Begriff des unbestimmten Atmens gänzlich streichen kann, oder ihn doch nur
für ungemein seltene Fälle reservieren soll. Der Begriff des „unbestimmten Atmens "
ist nichts als eine bequeme Hintertür für unordentliche Untersuchung. Umsomehr
möchte ich darauf dringen, daß der Begriff des „gemischten Atmens" sich ein-
bürgere.
Man hört ungemein oft an einer und derselben Stelle zu gleicher Zeit Röhren-
atmen und schlürfendes Atmen, entweder beide gleich laut oder das eine tritt stärker
als das andere vor. Es kommt für den Sinneseindruck, welchen man empfängt, aber
nicht nur auf die objektive Intensität der sich mischenden Schallerscheinungen an,
sondern auch auf die Richtung der Aufmerksamkeit. Man kann dieselbe abwechselnd,
bald mehr auf die eine, bald mehr auf die andere Komponente des gemischten
Atmens richten, und je nachdem wird dann die eine oder die andere bevorzugte
Stelle im Bewußtsein erhalten.
Man hört das gemischte Atmen am häufigsten über tuberkulösen Er-
krankungsherden, welche noch nicht zur völligen Verödung der erkrankten
Lungenabschnitte geführt haben. In derartigen Lungenteilen handelt es sich oft um
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 10
146 Auscultation.
die Einsprengung kleinerer oder größerer Verdichtungsherde in noch luftführendes
Gewebe; die ersteren schon groß und wandständig genug, um Röhrenatmen zur
Brustwand fortzuleiten, das letztere noch reichlich genug vertreten, um durch den
einblasenden Luftstrom in selbständige Schwingungen versetzt zu werden. Man
hört das gemischte Atmen ferner bei abheilender fibrinöser Pneumonie und
in der Nähe pleuritischer Ergüsse kleineren Umfanges; fast stets, wenn an
irgend einer Stelle bei der Inspiration gemischtes Atmen gehört wird, klingt das
Exspirium bronchial bald mehr, bald weniger laut.
//. Nebengeräusche. Die Nebengeräusche über den Lungen sind unter allen
Umständen pathologisch. Man unterscheidet Reibegeräusche und Rassel-
geräusche.
A. Reibegeräusche.
Reibegeräusche entstehen im Brustfellsack, wenn die Pleurablätter durch Auf-
lagerung von Entzündungsprodukten (Fibringerinnsel) uneben, rauh geworden sind
und sich in diesem Zustande bei den Respirationsbewegungen gegeneinander ver-
schieben.
Man unterscheidet das Reiben nach den Qualitäten : laut — leise, rauh — weich.
Die Intensität hängt im wesentlichen von der Energie ab, mit welcher sich Pleura
costalis und Pleura pulmonalis gegeneinander verschieben — die Klangfarbe mehr
von der Struktur der Unebenheiten. Daher ist z. B. das Reiben im Beginn einer
Pleuritis sicca oder einer Pleuropneumonie leise und weich: die Auflagerungen sind
spärlich, weich, zart und die Atemexkursionen sind wegen der großen Schmerz-
haftigkeit gering. Je näher der Spitze, desto leiser ist in der Regel das Reiben, weil
die Lungenspitzen sich gegen die Pleura parietalis nur wenig verschieben. Laute
Geräusche in der Spitze sind, auch wenn sie dem echten Reibegeräusch sehr ähn-
lich klingen, wohl stets intrabronchialen Ursprungs.
Anderseits klingt das Reiben rauh und laut, wenn eine Pleuritis längere Zeit
bestanden hat. Dann sind die Entzündungsprodukte viel derber und die Verschiebung
der Flächen gegeneinander ist eine energischere, weil die erkrankte Pleura inzwischen
an Empfindlichkeit eingebüßt hat und keine inspirationsverkürzenden Erregungen
mehr in das Atemcentrum sendet.
Das Reiben wird manchmal in starker Verbreitung, manchmal nur an um-
schriebener Stelle vernommen, sehr oft genau an der Stelle, wo die Patienten beim
Atmen, beim Druck mit dem Stethoskop, bei der Perkussion etc. Schmerz empfinden.
Dem akustischen Eindruck entspricht in den meisten Fällen ein Tasteindruck: man
kann das Reiben fühlen; die Patienten machen oft selbst darauf aufmerksam.
Außer bei fibrinöser Pleuritis ist das Pleurareiben auch bei miliarer Tuber-
kulose der Pleura (Jürgensen) und bei abnormer Trockenheit der Pleurablätter im
Ciioleraanfall gehört worden.
So sicher das Reibegeräusch die Gegenwart unebener, verschieblicher I^leura-
blätter beweist, so wenig kann aber umgekehrt dieser Zustand der Pleurablätter mit
Sicherheit ausgeschlossen werden, wenn man das Reiben nicht hört.
Was die Erkennung des Reibegeräusches betrifft, so ist dieselbe in der Regel
leicht. Doch gibt es Schallerscheinungen, bei welchen selbst der Geübteste nicht
sicher entscheiden kann, ob er sie den trockenen Rasselgeräuschen oder dem Reibe-
geräusch zuweisen soll.
B. Rasselgeräusche.
a) In Bronchien und Kavernen entstehen Rasselgeräusche. Die Rassel-
geräusche entstellen teils dadurch, dali in Flüssigkeiten (serösen, schleimigen, eiterigen,
Auscultation. 147
blutigen etc.) der durchtretende Luftstroni Blasen aufwirft, welche beim Zerplatzen
einen Knall geben — teils dadurch, daß der über zähe Sekretmassen liinstreichende
Luftstroni diese in Schwingungen versetzt.
a) Trockenes und feuchtes Rasseln. Je nachdem, ob die eine oder andere
Hntstehungsart vorliegt, ist der Sinneseindruck ein verschiedener. Was man beim
Zerplatzen von Blasen hört, bezeichnet man als „feuchtes Rasseln", was man bei
der Erschütterung zäher, die Bronchialröhren verengender Schleimmassen hört, be-
zeichnet man als -trockenes" Rasseln. In der Regel ist man keinen Moment im
Zweifel, ob man das Rasseln als „trockenes" oder „feuchtes" bezeichnen soll; doch
gibt es auch Fälle, in welchen die Entscheidung schwierig ist.
Beim trockenen Rasseln weitere Unterabteilungen aufzustellen und z. B. von
giemenden, pfeifenden, zischenden, singenden, schnurrenden etc. Geräuschen zu
sprechen, hat sich nicht als fruchtbringend erwiesen.
|"5) Oroßblasiges und feinblasiges Rasseln. Dagegen werden die feuchten
Rasselgeräusche zweckmäßig in grob-, mittel-, fein- und feinstblasige Geräusche
eingeteilt. Man will damit aussagen, daß man den Gehörseindruck habe, als ob
gröbere, bzw. kleinere Luftblasen zum Platzen kämen und man glaubt, hieraus
schließen zu können, ob der Entstehungsort des Geräusches in weiteren oder engeren
Luftwegen gelegen sei. Das trifft in der Tat für die Extreme zu. Häufig genug
hört man übrigens an derselben Stelle verschieden-groß-blasiges Rasseln neben-
einander.
v) Klingendes und nichtklingendes Rasseln. Von großer Bedeutung ist
die Unterscheidung des klingenden und nichtklingenden Rasseins (synonym: kon-
sonierend — nichtkonsonierend; hell — dumpf; klingend — unbestimmt). Man hat
schon vielfache Definitionen für das eine und das andere beigebracht. Folgt man
rein praktisch-diagnostischen Grundsätzen, so muß in erster Stelle darauf Gewicht
gelegt werden, daß man zu scheiden hat:
L Rasseln, welches so klingt, als ob es dicht unter dem Ohre entstehe (nahes
Rasseln);
2. Rasseln, welches so klingt, als ob es aus der Ferne zugeleitet sei (fernes
Rasseln).
Klingt das Rasseln nahe, so beweist dies, daß die Fortleitungsbedingungen für
Schall zwischen dem Orte der Entstehung und der Brustwand gute sind — klingt
das Rasseln ferne, so beweist dies, daß die betreffenden Fortleitungsbedingungen
schlechte sind.
Da nun die Schalleitung vom Zustande des Lungengewebes abhängt, bei
normaler Anordnung desselben sehr schlecht ist, bei Verdichtung desselben aber
sehr gut ist, so ist das „nahe Rasselgeräusch" eines der vornehmsten Merkmale der
Lungenverdichtung.
Von dieser Regel machen nur die nahen, fein- und feinstblasigen Geräusche
eine Ausnahme. Diese können in den oberflächlichsten Teilen der Lunge, also dem
Ohre wirklich sehr nahe, entstehen, und beweisen daher noch nicht die Gegenwart
krankhafter, die Schalleitung begünstigender Verhältnisse.
Das nahe, mittelgroßblasige und großblasige Rasseln hat nach dem Gesagten
diagnostisch die gleiche Bedeutung, wie das Röhrenatmen; man hört es, wie dieses,
am vollendetsten bei ausgedehnten Verdichtungsherden, z. B. bei fibrinöser Pneumonie,
bei Lungenschrumpfung mit Erweiterung der Bronchien, über wandständigen Hohl-
räumen etc. Es übertrifft insofern das Röhrenatmen erheblich an diagnostischer Be-
deutung, als Röhrenatmen ja öfters auch bei gesunden Individuen an verschiedenen
10*
148 Auscultation.
Thoraxstellen gehört wird. Dagegen klingt ein Rasseln, welches in den Bronchien
entsteht, niemals so zur Thoraxoberfläche durch, daß der Hörer es als „nahe"
bezeichnen wird, wenn nicht verdichtetes Lungengewebe oder abnorme Hohlräume
es vermitteln.
Ich brauche kaum hinzuzufügen, daß man den Begriff „nahes Rasselgeräusch"
nicht mit dem Begriff „lautes Rasselgeräusch" verwechseln darf. Das Rasseln kann
sehr leise sein und doch den Eindruck erwecken, daß es dem Ohre sehr nahe ent-
stehe, und umgekehrt. Natürlich ist die Grenze zwischen nahen und fernen Rassel-
geräuschen keine absolut feststehende; Übergänge gibt es ja bei allen akustischen
Erscheinungen am Körper. Im ganzen ist die Entscheidung selbst dem Anfänger
nicht schwer. Das Kriterium ist ein so gutes, daß ich in meinen Kursen die Begriffe
„klingendes" und „nichtklingendes" Rasseln überhaupt habe fallen lassen und durch
„nahes" und „fernes" Rasseln ersetzt habe.
Es scheint mir dieses um so richtiger, als die Ausdrücke .-klingend" und „nicht-
klingend" in Wirklichkeit gar nicht das Richtige treffen. Beim Atemgeräusch ist
das etwas anderes. Röhrenatmen und Zellenatmen kann man gar nicht treffender
voneinander scheiden als indem man sagt, ersteres ist ein Klang, letzteres ein
Geräusch (kein Klang). Beim Rasseln ist das anders. Denn jedes feuchte Rasseln
hat im physikalischen Sinn des Wortes einen Klang, auch wenn es ganz aus der
Ferne herübertönt; anderseits haben keineswegs alle Rasselgeräusche, welche man
als „konsonierend" bezeichnet, unter sich gleichen Klang. Manchmal trifft es zu;
würde man aber darauf viel Gewicht legen, so würde die Umgrenzung des klingenden
Rasseins eine sehr enge. Diagnostisch kommt man jedenfalls mit der Aufrecht-
erhaltung der Bezeichnungen „klingend" und „nichtklingend" durchaus nicht weiter
als mit den Ausdrücken „nahe" und „ferne".
8) Metallklingendes Rasseln. Etwas anderes ist es, wenn beim Rasseln
„Metall klang" gehört wird. Das hat eine besondere Bedeutung, welche sich
übrigens diagnostisch völlig mit derjenigen des Metallklanges ohne Rasseln deckt (s. o.).
Die bisher besprochenen Formen des Rasseins nehmen ihren Ursprung in der
broncho-trachealen Luftsäule oder in pathologischen Hohlräumen der Lunge. Be-
sonderer Besprechung bedürfen
b) das alveoläre Rasseln (Knistern, crepitierendes Rasseln). Darunter ver-
steht man ein sehr klein- und gleichblasiges Rasseln, welches stets dicht unter dem
Ohre zu entstehen scheint und in seinem Charakter jener Schallerscheinung ähnlich
ist, welche entsteht, wenn Salzkrystalle auf einer heißen Platte zum Platzen kommen.
Es entsteht inspiratorisch bei der Ventilation solcher Lungenpartien, in welchen die
Alveolen abnorm geringe Mengen Luft enthielten — sei es, daß sie teilweise mit
Flüssigkeit statt mit Luft erfüllt sind (Crepitatio indux und Crepitatio redux bei
Pneumonie, Knistern bei Lungenödem, bei frischem hämorrhagischem Infarkt); sei
es, daß die Alveolen komprimiert oder kollabiert waren (Atelektase).
c) Das außerhalb der Lunge entstehende Rasseln. Hieher gehören die
bei Anwesenheit von Luft im Pleuraraum, in letzterem entstehenden Rasselgeräusche.
Am wichtigsten ist die Succussio Hippocratis, jenes bekannte Plätschergeräusch,
welches entsteht, wenn die im Pleuraräume enthaltene Luft und Flüssigkeit (Sero-
pneumothorax, Pyopneumothorax) durch Rütteln des Oberkörpers durcheinander
geschüttelt werden. Das Plätschergeräusch ist fast stets von Metallklang begleitet.
Diagnostisch ist das Sukkussionsgeräusch von großer Bedeutung, doch darf" auf
sein Vorhandensein allein niemals die Diagnose des Pyopneumotiiorax gebaut
werden, denn man hört über der Lunge beim Schütteln des Körpers manchmal ein
Auscultation. 149
Plätschern, welches im Magen entsteht und ferner kann in seUenen Fcällen auch über
Bronchiektasien, Oangränherden und (wie ich bis jetzt nur einmal gehört habe) über
tuberkulösen Kavernen Plätschergeräusch beim Schütteln entstehen. In den letzt-
genannten Fällen wird der begleitende Metallklang in der Regel vermißt.
Im Pleuraraum hat ferner das sog. Wasserpfeifengeräusch seinen Ent-
stehungsort. Das ist ein gurgelndes Geräusch, welches erzeugt wird, wenn bei
tiefen Inspirationen aus einer offenen oder V'entilfistel, welche unter dem Flüssig-
keitsspiegel mündet, Luft in den pyopneumothoracischen Raum eingesogen wird.
Über diese und andere auscultatorische Besonderheiten des Pneumothorax s. y\rtikel
Pneumothora.x.
///. Auscultation der Stimme. Die Auscultation der zur Brustwand, durch Luft
und Wände der Atemröhren fortgeleiteten Stimme wird manchmal als unterstützende
Untersuchungsmethode neben der Auscultation des Atmens geübt. Die Stimm-
vibrationen sind der auf den Thorax aufgelegten Hand fühlbar, auf der rechten
Thoraxhälfte wegen des größeren Durchmessers des rechten Bronchus etwas stärker
als auf der linken, in den oberen, also dem Larynx näheren Thoraxpartien stärker
als in den unteren, bei tieferer Stimmlage (Männern) stärker als bei hoher. Die-
selben Momente nun, welche die Fühlbarkeit der Stimmvibrationen verändern, be-
dingen auch Veränderungen ihrer Hörbarkeit. Diese Veränderungen sind: Ab-
schwächung und Verstärkung der Stimme.
Abschwächung der Stimme kommt zu stände in vielen Fällen von pleuri-
tischem Exsudat, bei Pneumothorax und ferner bei ausgedehnter Verlegung von
Bronchien mit Sekret.
Verstärkung der Stimme (Bronchophonie) beobachtet man bei Luftleere
des Lungenparenchyms und bei: Hohlräumen in den Lungen, also unter denselben
Bedingungen, unter denen man bronchiales Atmen hört. Wie dieses, so entsteht
auch die Verstärkung der Stimme unter den genannten pathologischen Bedingungen
darum, weil ein verdichtetes Lungengewebe ein besserer Schalleiter ist. Manchmal
findet man auch über pleuritischem Exsudat Bronchophonie; es sind dieselben Fälle,
in welchen beim Atmen Röhrenatmen gehört wird. Die Verstärkung gegenüber der
gesunden Seite tritt dann besonders hervor, wenn man flüsternd sprechen läßt.
Nach Baccelli hört man bei zellenarmen Exsudaten die Flüsterstimme laut und
klangreich, bei zellenreichen Exsudaten leise und klanglos. Das Kriterium ist recht
unsicher.
Eine Modifikation der Stimme ist die sog. Ägophonie (Ziegenstimme, meckernde
Stimme), welche man bei mittelgroßen pleuritischen Exsudaten an der hinteren
Thoraxfläche öfters wahrnimmt. — Endlich ist noch zu erwähnen, daß in sehr
großen Lungenhöhlen die Bronchophonie einen metallischen Beiklang oder Nach-
klang hat, gerade so wie das bronchiale Atmen.
Sehr häufig vermag ein Kranker nicht so laut zu sprechen, daß man die
Stimme zur Auscultation mit Vorteil verwerten könnte, man benutzt dann zweck-
mäßig den Husten des Kranken, der natürlich unter den gleichen Bedingungen
wie die Stimme, Veränderungen in seiner Stärke erfährt und sie noch viel deut-
licher zu Gehör bringt. So erkennt man beispielsweise die Anwesenheit einer Infil-
tration oder Höhenbildung in der Lungenspitze sofort aus dem verstärkt hörbaren,
das Ohr mitunter unangenehm berührenden Hustenschall, während auf der anderen,
gesunden Seite der Hustenschall viel schwächer und dem Ohre nicht so nahe ent-
stehend erscheint.
150 Auscultation.
Auscultation des Herzens.
A. Die normalen Herztöne und ihre Entstehung.
Man hört überall in der Herzgegend während jeder Herzevolution zwei Töne,
deren erster den Beginn der Systole, deren zweiter den Beginn der Diastole der
Kammern anzeigt. Die Pause zwischen dem diastolischen und folgenden systolischen
Tone ist länger als die Pause zwischen systolischem (ersten) und diastolischem
(zweiten) Herzton. An der Spitze des Herzens und am unteren Teile des Brust-
beines ist der erste, über dem Ursprung der großen arteriellen Gefäße ist der
zweite Ton der lautere; dort halten die Schallerscheinungen den Rhythmus des
Trochäus ( _), hier den Rhythmus des Jambus (_•) inne.
Der erste Ton hat fünf Komponenten:
1. Es entsteht ein Ton durch die Zusammenziehung des Herzmuskels. Manche
Autoren wollen, gestützt auf Versuche am ausgeschnittenen, überlebenden, blutleeren
Herzen des Hundes, dieser Komponente des ersten Herztones die vornehmste Stelle
in dem Tongemische zuweisen; doch kann diese Lehre von klinischer Seite durch-
aus nicht gebilligt werden, denn sämtliche Erfahrungen an Herzkranken deuten
darauf hin, daß der erste Herzton in engster Beziehung zu der Beschaffenheit der
Ostien steht.
2. Es entsteht je ein Ton durch die Spannung und Erschütterung der Mitral-
klappe und ein weiterer Ton durch Spannung und Erschütterung der Tricuspidalklappe
im Moment der Systole.
3. Es entsteht je ein Ton durch Spannung und Erschütterung der den Ostien
benachbarten Teile der Aortenwand und ebenso der Pulmoiialarterienwand.
Die 5 Komponenten mischen sich in der Norm zu einer einheitlichen Schall-
erscheinung. Doch gelingt es, die einzelnen Komponenten gesondert zur Wahrnehmung
zu bringen, indem an der Stelle des Herzspitzenstoßes die Mitralkomponente, am
unteren Ende des Sternums die Tricuspidalkomponente, unter der zweiten linken
Rippe neben dem Sternum die Pulmonalkomponente und an der entsprechenden
Stelle rechts vom Sternum die Aortenkomponente das Auscultationsphänomen be-
herrschen.
Man spricht, wenn man an den soeben bezeichneten Stellen auscultiert, daher
auch kurz vom ersten Mitral-, Tricuspidal-, Pulmonal- und Aortenton.
Der zweite Ton hat nur 2 Komponenten. Es entsteht ein Ton bei dem Rück-
pralle des Blutes aus der Aorta gegen die sich schließenden Aortenklappen durch
Spannung und Erschütterung derselben. Der gleiche Vorgang erzeugt an den
Pulmonalklappen einen Ton.
Man hört den zweiten Aortenton und den Pulmonalton am lautesten unter
den zweiten Rippenknorpeln, rechts, bzw. links dicht neben dem Brustbein. Doch
werden sie auch an die Auscultationsstellen der Mitralis und Tricuspidalis hin fort-
geleitet. Auf dem Wege dorthin werden sie abgeschwächt, so daß im Endeffekt die
zweiten Töne über den oberen Teilen des Herzens lauter, über den unteren Teilen
leiser als die ersten Töne gehört werden. Man kann sich in Fällen, wo der zweite
Aortenton, bzw. der zweite Pulmonalton einseitig verstärkt ist oder fehlt, leicht davon
überzeugen, daß der zweite Aortenton besser zur Herzspitze, der zweite Pulmonalton
besser zur Auscultationsstelle der Tncuspidalis hin fortgeleitet wird. In der Regel
sind zweiter Aortenton und zweiter Pulmonalton annähernd gleich stark; geringe
Unterschiede zu gimsten des einen oder anderen sind diagnostisch ohne Bedeutung.
Ursprünglich dürften wohl, entsprcciiciid dem höheren Blutdruck, die Erschütterung
Auscuhation. 151
und das hrklin^Jcn der Aoilciiklapiien intensiver sein als die entsprechenden Vor-
gäncre an dem Pulnionalostiuni; doch wird dieser Vorsprung dadurch kompensiert,
daß der Aortenursprung von etwas dickerer Schicht Lunge' bedeckt ist als das
Puhuonalostium, und daher der Weg für die SchaUschwingungen zur Brustwand hin
rechts vom Sternum ungünstiger ist als links vom Sternum.
Die Auscultation der Herztöne macht in der Regel keine Schwierigkeiten;
doch können bei starkem Lungenemphysem, bei Hydro- oder Pneumopericardium
und auch bei dicken Fettpolstern der Brustwand die Töne bis zur Unhörbarkeit
abgeschwächt werden. Dasselbe ist bei sehr schwacher Herztätigkeit, z. B. in der Agone,
im asphyktischen Stadium der Cholera etc. der Fall. Anderseits wirken erregte
Herztätigkeit und günstige Fortleitungsbedingungen verstärkend auf die Schall-
erscheinungen.
B. Pathologische Abweichungen der Herztöne.
L Verstärkung und Abschwächung. Während die alle Töne gemeinsam
betreffenden intensitätsänderungen sich aus dem allgemeinen Verhalten der Individuen
befriedigend erklären und fernerhin zu betonen ist, daß die physiologische Breite
für die Intensitätsschwankungen aller Herztöne recht erheblich ist, erheischt es
besondere Beachtung, wenn einzelne Töne verstärkt oder abgeschwächt sind. Man
kann darüber nur etwas aussagen, wenn man durch viele Übung gelernt hat, wie
das Intensitätsverhältnis der einzelnen Töne zueinander sein soll, und wenn man
die Töne miteinander vergleicht.
Verstärkung beider Töne an einer Auscultationsstelle (im Verhältnis
zur Intensität der Töne an allen übrigen Auscultationsstellen) kommt vor bei lokal
günstigen Fortleitungsbedingungen, z. B. wenn verdichtetes Lungengewebe an
Stelle des lufthaltigen Gewebes zwischen Herz und Brustwand liegt oder die Lunge
an einer Stelle durch Retraktion das Herz entblößte. Letzteres ist am häufigsten
bei der Schrumpfung tuberkulös erkrankter Oberlappen und kommt den Aorten-
bzw. Pulmonalk)nen zu gute. Ich fand es auch oft bei Chlorose, welche in höheren
Graden der Krankheit fast stets eine Retraktion der Lungenränder mit sich bringt.
Durch dieselbe wird das der vorderen Brustwand nähere Pulmonalostium verhältnis-
mäßig stärker entblößt als das Aortenostium und die Folge ist, daß beide Pulmonal-
töne lauter sind als beide Aortentöne. Umgekehrt findet man die einseitige
Schwächung beider Töne an einem Ostium, wenn lokale Erschwerung der
Schalleitung, z. B. örtlich beschränkte Lungenblähung, vorliegt.
Verstärkung des ersten Tones, ohne Beteiligung des zweiten, kommt öfters
an der Spitze des Herzens zur Beobachtung, insbesondere bei sehr aufgeregter Herz-
tätigkeit, ferner in Fällen gut kompensierter Mitralstenose.
Abschwächung des ersten Tones an der Spitze ist eine gewöhnliche Be-
gleiterscheinung hochgradiger Insuffizienz der Aortenklappen. Ferner pflegt der erste
Ton an allen Ostien zu verschwinden, wenn ein bedeutender Grad von Aortenstenose
vorliegt. Bei den übrigen Herzfehlern wird er nur an denjenigen Ostien leise oder
unhörbar, wo die Stromverhältnisse die Entstehung eines systolischen Geräusches
bedingen.
Verstärkung des zweiten Tones kommt sowohl an der Aorta als an der
Pulmonalis vor. In beiden Fällen weist die Erscheinung auf Druckerhöhung in den
betreffenden Gefäßabschnitten hin. Ist die Erscheinung eine dauernde, so berechtigt
sie zu weiteren Schlußfolgerungen. Denn es ist eine der bestgestützten Erfahrungs-
tatsachen, daß Druckerhöhung im Aorten-, resp. Pulmonalgebiete eine höhere Arbeit-
leistung des betreffenden Herzabschnittes (linke, resp. rechte Kammer) bedingt und
152 Auscultation.
daß diese vermehrte Leistung immer wiederkehrend zur Hypertrophie der Wand
Anlaß gibt.
Es gewinnt damit die Verstärkung des zweiten Aortentones den Wert eines
wichtigen Zeichens für Hypertrophie des Hnken, und Verstärkung des zweiten Pul-
monaltones den Wert eines wichtigen Zeichens für Hypertrophie des rechten Ven-
trikels. Man findet den verstärkten zweiten Aortenton besonders bei Nephritis,
Aorteninsuffizienz, engem Aortensystem, Arteriosklerose. Bei letztgenannter Krankheit
ist der Ton häufig von eigentümlich klirrendem Charakter. Auch chronische Blei-
vergiftung, Ergotismus, angestrengte Muskelarbeit — kurz, alle den Aortendruck
erhöhenden Zustände bringen Verstärkung des zweiten Aortentons, ist der zweite
Aortenton wesentlich verstärkt, so wird er zur Spitze des Herzens so stark fortgeleitet,
daß er den hier gehörten ersten Ton an Lautheit überbietet; daher hört man bei
Schrumpfniere und bei Arteriosklerose an der Herzspitze oft eine Umkehr des Rhythmus
(Jambus statt Trochäus). Man findet den zweiten Pulmonalton verstärkt bei allen
Stromhindernissen, welche zwischen dem Pulmonalostium und der linken Kammer
gelegen sind, gleichgültig, ob sie in Enge des Mitralostiums, in Überfüllung des
linken Vorhofes (bei Mitralinsuffizienz), Rarefikation der Lungencapillaren (Emphysem,
Lungenschrumpfung) oder in anderen Verhältnissen begründet sind. Unter diesen
Umständen erfolgt der Rückprall des Blutes gegen die Pulmonalklappen oft so
stark, daß die Erschütterung über dem Ostium deutlich gefühlt wird. In der Regel
ist dann die größte Intensität der Erschütterung und des Tones etwas seitwärts von
der gewöhnlichen Auscultationsstelle der Pulmonalis wahrzunehmen u. zw. deshalb,
weil in solchen Fällen der rechte Vorhof und die rechte Kammer stark gedehnt
zu sein pflegen. Da nun das Herz unten auf dem Zwerchfell aufruht und nach unten
nur wenig Raum gewinnen kann, so erfolgt eine Verlagerung des Pulmonalostiums
nach außen und oben. Entsprechend den Verhältnissen bei Verstärkung des zweiten
Aortentones, kann die Verstärkung des zweiten Pulmonaltones ein Überwiegen des
zweiten Tones an der Tricuspidalis über den ersten Ton zur Folge haben.
Zur Abschätzung aller dieser Intensitätverhältnisse ist es einstweilen noch zweck-
mäßiger, sich unter Zuhilfenahme eines gewöhnlichen Stethoskops auf das Urteil
des gut geschulten Ohres zu verlassen, als die vielfach empfohlenen messenden
Methoden zu Hilfe zu nehmen.
Immerhin liegen dankenswerte Versuche vor. Am weitesten führten diejenigen
von H. Vierordt. Für die relative Stärke der normalen Töne ergaben sich ihm als
Mittelzahlen:
erster Ton zweiter Ton Verhältnis
an der Herzspitze 752 447 1-7:1
an der Tricuspidalis 5/6 400 1-4:1
über der Aorta 234 513 1 : 2-2
über der Pulmonalis 327 624 1 : 1-Q
2. Unreine Töne. Man nennt die Töne luirein, wenn sie nicht ganz scharf
einsetzen oder enden. Man findet das sehr häufig bei ganz gesunden Menschen. In
anderen Fällen hat die Erscheinung eine ähnliche Bedeutung wie ein üeräusch,
imd bei verstärkter Herzaktion tritt ein solches dann oft deutlich an die Stelle der
vorher unreinen Töne. Unreine Töne, ohne sonstige Veränderungen am Herzen oder
Gefäßsystem, sollten zwar die Aufmerksamkeit wachrufen, aber niemals zu bestimmten
diagnostischen Schlüssen verwendet werden.
3. Gespaltene Töne. Gespalten nennt man die Herztöne, wenn eine neue
tonartige Schallerscheinung auftritt, ehe die erste völlig abgeklimgen ist; verdoppelt
nennt man sie, wenn an Stelle eines Tones zwei durch eine noch so kleine Pause
Auscultation. 153
geschiedene Töne auftreten. Spaltung eines Tones findet man bei gesunden Indi-
viduen nicht gerade selten, meist freilich nur vorübergehend. Verdoppelung der
Töne kommt bei Gesunden nicht vor. Läßt man die seltenen Fälle beiseite,
wo eine absatzweise, in gedoppeltem Spitzenstoß sich verratende Kontraktion
der X'entrikcl die Spaltung des ersten Herztones erklärt, so haben unter den Spal-
tungen und Doppelungen der Töne nur zwei Formen bestimmte diagnostische Be-
deutung erlangt. Das ist die Spaltung des zweiten Tones und der Oalopp-
rhythmus der Töne. Die Spaltung des zweiten Tones kommt am häufigsten bei
schweren Stenosen des Mitralostiums vor, seltener bei anderen den Pulmonalkreislauf
erschwerenden Umständen. Man erklärt ihn durch die Annahme, daß der erhöhte
Druck in der Pulmonalarterie die Segel der Pulmonalklappen vorzeitig zum Schluß
bringe, d. h. um ein kleines Zeitmoment früher als die Aortensegel. Man hört diese
Spaltung gewöhnlich besser am Pulmonalostium, als an der Aorta und den übrigen
Auscultationsstellen. Die Erscheinung hat also die gleiche Bedeutung wie Verstärkung
des zweiten Pulmonaltones, doch beansprucht sie insofern diagnostische Wichtigkeit,
als eine wirklich auffällige Spaltung oder gar Verdopplung des Tones ein Mißver-
hältnis zwischen Höhe des Blutdruckes und der austreibenden Ventrikelkraft andeutet.
Man findet sie daher häufiger bei Kompensationsstörungen als bei gut ausgeglichenem
Herzfehler.
Während man bei der hier geschilderten Erscheinung deutlich den Eindruck
hat, daß die beiden Tonfragmente zusammengehören und den einfachen diastolischen
Ton ersetzen, erweckt das unter Galopprhythmus verstandene Schallphänomen
den Eindruck, als ob der erste Herzton gesj^alten sei. Man hört einen kurzen Vor-
schlag, sodann den lauten ersten Ton und dann den zweiten Ton, oder mit anderen
Worten: dem systolischen und diastolischen Ton gesellt sich ein präsystolischer hinzu
(^ ' __ ' _). Die Schallerscheinung ist häufig bei Mitralstenose; hier geht bei
stärkerer Herzaktion der präsystolische Ton oft in ein Geräusch über; der tonartige
Vorschlag hängt wahrscheinlich von der Erschütterung der Mitralklappen im Moment
der pathologisch verstärkten Vorhofkontraktion ab. Die Schallerscheinung ist in
diesen Fällen an der Herzspitze am deutlichsten; eine üble Bedeutung kommt ihr
nicht zu. Dagegen ist es prognostisch ungünstig, wenn jener Rhythmus bei anderen
Herzkranheiten auftntt, namentlich bei Kranken mit Nierenschrumpfung. Wie er
hier zu stände kommt, ist nicht völlig klar. Auch Potains neuer Erklärungsversuch
befriedigt nicht.
4. Metallisch klingende Herztöne werden in den seltenen Fällen von
Pneumopericardium gehört; den Metallklang verleiht die Resonanz in dem Luftraum.
Häufiger hört man über dem Magen ein dem ersten Herzton sich anschließendes
metallisches Nachklingen. Nicht selten ist ferner der Klanggehalt des zweiten Aorten-
tones. Die Erscheinung weist auf atheromatöse Prozesse in der Aorta ascendens hin.
C. Herzgeräusche.
Man unterscheidet die organischen Geräusche, welche bei Erkrankungen des
Herzklappenapparates und anderen grob anatomischen Veränderungen am Herzen
gehört werden und die akzidentellen (anorganischen, funktionellen) Geräusche, bei
welchen grob anatomische Veränderungen am Herzen fehlen. Nur für die Entstehung
der ersteren ist eine befriedigende Erklärung zur Hand.
L Die organischen Geräusche sind in den meisten Fällen an Verenge-
rungen der Ostien oder Insuffizienz der Klappensegel gebunden. Stenosen der
arteriellen und Insuffizienz an den venösen Ostien führen zu systolischen, Insuffizienz
154 Auscultation.
an den arteriellen und Stenose der venösen Ostien zu diastolischen Geräuschen.
Die alte Anschauung, daß Reibung der Flüssigkeit an rauhen Stellen Geräusche
erzeuge, ist allgemein aufgegeben. Man weiß jetzt, daß alle Klappenfehlergeräusche
im Blutstrom selbst entstehen, entweder dadurch, daß der Strom mit starker Kraft
aus einer engen Öffnung in einen weiten Raum geworfen wird (bei den Stenosen),
oder dadurch, daß zwei Flüssigkeitsströme mit großer Kraft aufeinander treffen (bei
den Insuffizienzen). In beiden Fällen entstehen Wirbelbewegungen in der Flüssigkeit,
die die Blutsäule erschüttern und auch die Gefäß wandung mitbeteiligen; der akustische
Ausdruck dieser unregelmäßigen Erschütterungen und Schwankungen ist das Geräusch.
Z. B. bei der Stenose der Aorta kommt es unmittelbar hinter dem Klappendiaphragma
zu Wirbelbewegungen und bei der Insuffizienz der Mitralis trifft das zum linken
Vorhof zurückgeschleuderte Blut auf die Blutmassen, welche von den Lungenvenen
her in den Vorhof eintreten; so entstehen dann im Vorhof starke Flüssigkeits-
schwingungen, welche wir als Geräusch hören.
Von den einzelnen Klappenfehlergeräuschen ist folgendes hen'orzuheben:
Das systolische Aortengeräusch (Aortenstenose) ist in der Regel sehr laut,
langdauernd und rauh. Man hört es am stärksten über dem Aortenursprung, aber
kaum weniger laut über den übrigen Auscultationsstellen des Herzens; es pflanzt
sich stark nach den Carotiden und nach der Aorta descendens (am Rücken) hin
fort. Es hat in ausgesprochenen und reinen Fällen von Aortenstenose die Eigenschaft,
alle anderen Schallerscheinungen am Herzen auszulöschen oder wenigstens erheblich
abzuschwächen. In einzelnen Fällen ließ sich feststellen, daß das Geräusch erst um
ein kleines Zeitteilchen nach dem ersten Ton beginnt; der Ton entsprach dem
Beginn der Kammersystole, das Geräusch begann erst mit der etwas verspäteten
Austreibungsperiode. Dem Geräusch entspricht ein starkes Schwirren rechts neben
dem Manubrium sterni.
Das diastolische Aortengeräusch (Aorteninsuffizienz) ist in der Regel lang-
gedehnt, von rauschendem Charakter. Man hört es im Sitzen gewöhnlich lauter als
im Liegen, und in manchen Fällen, wenn es überhaupt leise und kurz ist, nur in
aufrechter Stellung des Patienten. Es kann den zweiten Aortenton völlig ersetzen
oder in anderen Fällen sich ihm anschließen. Seine größte Intensität hat es über dem
Aortenostium und weiter nach abwärts am rechten Sternalrand bis zur vierten Rippe;
seltener wird es am linken Sternalrand lauter als am rechten Sternalrand gehört.
Das systolische Mitralgeräusch (Mitralinsuffizienz) ist in der Regel laut und
weich. Man hört es an zwei Stellen des Herzens besonders laut. Die eine Stelle ist
die Herzspitze; hier verdrängt es gewöhnlich den ersten Ton vollständig oder läßt
doch nur geringe Reste von ihm bestehen. Die zweite Stelle ist über der dritten
Flippe, links, etwas seitwärts vom Sternalrand. Hier lieg-t das linke Herzohr in der
Nähe der Brustwand; da nun das systolische Mitralgeräusch im linken X'orhof ent-
steht (s. o.), so ist es verständlich, daß an der Peripherie des letzteren (linkes Herzohr)
die in ihm ausgelöste Schallerscheinung besonders deutlich vernommen wird (Naunyn).
Nach meinen eigenen Erfahrungen ist das systolische Mitralgeräusch in mindestens
einem Dnttel aller Fälle von Mitralinsuffizienz am linken Herzohr ebenso laut oder gar
lauter als an der 1 lerzspitze. Zu diesen Fällen gehören vor allem diejenigen, in
welchen das Mitralgeräusch überhaupt von geringer Stärke ist.
Das diastolische Mitralgeräusch (Mitralstenose) ist meist sehr rauh, oft sehr
langdauernd, in anderen Fällen in zwei Abschnitte geteilt, einen leiseren ersten und
einen zweiten lauteren Teil, welch letzterer sich unmittelbar vor der Kammersystole,
also präsystolisch hören läßt, in vielen Fällen ist das Geräusch ausschließlich prä-
Auscultation. 155
systolisch, mit dem lauten ersten I lerzton scharf abschneidend. Die präsystohsche
X'erstc'irkun.i,^ des Cieräusches entspricht dem Augcnbhck, in welchem der linke Vor-
liof, sich kontrahierend, mit vermehrter Kraft das Blut durch die Stenose in den
weiten Raum des Ventrikels wirft.
Häufijj^er als bei anderen Herzfehlern kommt es vor, daß trotz ausgesprochener
Veränderung des Ostiums das charakteristische diastolische Mitralgeräusch nicht
gehört wird oder nur dann erklingt, wenn sich das Herz im Zustand erregter Tätig-
keit befindet. Die günstigste Stellung für die Wahrnehmung des präsystolischen
A\itralgeräusches ist fast ausnahmslos die Herzspitze; dem Geräusch entspricht hier
ein tastbares Schwirren {Katzenschnurren).
Auf die Besonderheiten der Geräusche bei den selteneren Klappenfehlern des
rechten Herzens und bei Bildungsanomalien des Herzens gehe ich hier nicht ein,
da sie an anderer Stelle dieses Werkes zur Sprache kommen.
Aus dem Gesagten geht hervor, daß es für die diagnostische Verwendung
der Herzgeräusche von der äußersten Bedeutung ist, darauf zu achten 1. in welchem
Zeitmoment das Geräusch erklingt (systolisch, diastolisch) und 2. an welchem Ostium
es seine größte Intensität und daher auch mutmaßlich seine Entstehung hat. Dagegen
hat es diagnostisch wenig Wert, der Klangfarbe des Geräusches Schlüsse zu entnehmen.
2. Von den akzidentellen Geräuschen am Herzen wurde schon gesagt,
daß Sicheres über ihr Zustandekommen nicht bekannt ist. Um so wichtiger ist die
Tatsache, daß man bei mindestens \0% völlig gesunder Männer und bei mindestens
20"^ gesunder Weiber statt des ersten Herztones ein systolisches Geräusch antrifft,
welches am deutlichsten an der Spitze oder an der Pulmonalarterie, weniger deutlich
an den übrigen Ostien ausgeprägt ist. Besonders häufig soll es bei Kindern zwischen
dem 10. und 14. Lebensjahre sein, und dann immer an der Pulmonalis am stärksten.
Lüthje erklärt es aus einer relativen Stenose des Pulmonalostiums und macht dafür
geltend, dal) man es bei flacher Rückenlage, bei Exspirationsstellung des Thorax
und bei Druck auf die Brustwand mit dem Stethoskop verstärkt höre. Sehr viel
häufiger und gewöhnlich viel lauter sind die Geräusche in anämischen Zuständen;
ja, man kann für akut und chronisch anämische Individuen beiderlei Geschlechtes
(vor allem des weiblichen) das Auftreten systolischer Geräusche sogar als Regel, ihr
Fehlen als Ausnahme bezeichnen. Außer Anämie begünstigen Fieber und Schwanger-
schaft die Entstehung von systolischen Geräuschen. Diese Tatsachen machen es dem
Arzte zur Pflicht, niemals ein systolisches Herzgeräusch als zureichenden Grund für
die Diagnose eines Herzklappenfehlers anzusehen, sondern den letzteren erst dann
als bestehend anzuerkennen, wenn andere Zeichen eines Herzfehlers sich hinzu-
gesellen. Anders steht es mit den diastolischen Geräuschen. Dieselben sind
fast ausnahmslos durch organische Veränderungen an den Klappen bedingt, so daß
es gerechtfertigt ist, ein diastolisches Geräusch in den Mittelpunkt diagnostischer
Erwägungen zu stellen. Diastolische Geräusche ohne organische Klappenerkrankungen
kommen nur bei perniziöser Anämie und höchst selten — wie ich selbst in zwei
Fällen beobachtete — vorübergehend bei den allerschwersten Fällen von Chlorose
vor. Außerdem hört man manchmal bei Morbus Basedowii ein mit der Systole be-
ginnendes und sich in die Diastole fortsetzendes kontinuierliches Rauschen am
Herzen, ohne daß Klappenerkrankung als Ursache vorliegt.
3. Perikardiale Reibungsgeräusche. Man beobachtet sie bei Perikarditis;
sie entstehen hier dadurch, daß die durch Auflagerung fibrinöser Entzündungsprodukte
rauh gewordenen Flächen des visceralen und parietalen Blattes des Pericardium sich
bei den Herzbewegungen aneinander reiben. Wenn diese Reibung sehr stark ist, so
156 Auscuhation.
wird sie öfters schon gefühlt. Wo dieses nicht der Fall ist, läßt es sich häufig schon
durch seinen eigentümlichen Charakter („Reiben") von den innerhalb des Herzens
entstehenden Geräuschen unterscheiden. Die weiteren Unterscheidungsmerkmale sind
folgende: 1. Das perikardiale Geräusch erscheint dem Ohre als sehr nahe unter der
Brustwand entstehend, näher als das endokardiale. 2. Perikardiale Geräusche sind
niemals, wie die endokardialen, permanent mit der Systole oder mit der Diastole
oder mit beiden Herzphasen synchronisch hörbar, sondern sie schieben sich, oft
unregelmäßig, zwischen die beiden Herzphasen hinein. 3. Ein endokardiales
Geräusch hat an einer bestimmten Stelle des Herzens das Maximum seiner Lautheit,
an allen übrigen Stellen ist es schwächer; perikardiale Geräusche hingegen können
in der ganzen Herzgegend, sobald das Herz und die innere Herzbeutelfläche überall
mit starken Fibrinauflagerungen bedeckt sind, sehr laut sein. 4. Perikardiale Geräusche
wechseln viel mehr als endokardiale mit Lageänderung ihre Intensität und häufig
auch ihre Klangfarbe. 5. Perikardiale Geräusche werden durch den Druck des
Stethoskopes viel mehr verstärkt, als endokardiale. Vermeidet man jeden Druck, so
werden die perikardialen Geräusche abgeschwächt und man hört dann wenigstens
hie und da einen Herzton oder beide Herztöne, und indem dieselben sich in die
Geräusche hineinschieben, kommen bei vielen Herzaktionen drei- oder vierteilige
Rhythmen in dem Gehörseindruck zu stände.
Die perikardialen Geräusche sind natürlich nur dann bei einer Perikarditis
hörbar, wenn sich die rauhen Flächen wirklich berühren und gegeneinander ver-
schieben, nicht aber, wenn ein perikardialer Erguß die Blätter des Herzbeutels von-
einander entfernt oder eine Verwachsung des visceralen und parietalen Blattes statt-
gefunden hat. In ersterem Falle läßt sich das Reibegeräusch oft noch in vornüber-
gebeugter Stellung oder in linker Seitenlage des Patienten wahrnehmen, während
es in der Rückenlage verschwindet. Einfache Sehnenflecke verursachen selten Reibe-
geräusche, dagegen sind sie bei trockener Beschaffenheit des Perikards im Cholera-
anfall gehört worden.
Zuweilen können perikardiale Reibungsgeräusche dadurch bedingt sein, daß
die äußere Fläche des Pericardiums durch einen Entzündungsprozeß mit Fibrin-
auflagerungen bedeckt wird; es kommt dies oft vor bei Fortschreiten einer fibrinösen
Pneumonie auf das Perikard; letzteres reibt sich dann an der benachbarten Lungen-
partie, resp. Brustwand, bei der Herzaktion (extra perikardiale Reibungsgeräusche).
Es kommen auch Fälle vor, wo trotz vollkommener Integrität des Pericardiums da-
durch, daß die äußere Fläche desselben sich an Rauhigkeiten der Pleura reibt, ein
perikardiales Reibungsgeräusch vorgetäuscht wird; es verschwindet oder wird min-
destens bedeutend abgeschwächt bei Suspendierung der Respiration.
Auscultation der Gefäße.
A. Auscultation der Arterien.
\. Normale Arterientöne. Beim gesunden Menschen hört man (abgesehen
von der Aorta ascendens und der Pulmonalarterie, s. o.) nur an der Aorta descendens,
an der Carotis und der Subclavia akustische Phänomene.
Die Auscultation der Aorta descendens kann nur bei schlaffen Bauchdecken
vorgenommen werden. Drückt man das Stethoskop oberhalb des Nabels mäßig
stark ein, so hört man einen dem ersten Herzton synchronen, arteriodiastolischen
Ton. An der Carotis hört man in der Regel zwei Töne, seltener nur einen arterio-
diastolischen Ton. Dasselbe ist an der Subclavia der Fall. Bei Auscultation dieser
Auscultation. 157
(und aller anderen Gefäße) hat man sicli vor Druck auf die Arterie zu hüten, sonst
wird eine Stenose des Rohres erzeugt und damit eine Quelle neuer, künstlicher
Schallphänomene eröffnet.
Die arteriodiastolischen Oefäßtöne entstehen durch Anprafi der Blutwelle gegen
das Ocfäßrohr. Erschütterung und Schwingung desselben; sie entstehen an der
Stelle, vc'o man sie hört, autochthon. Die zweiten Oefäßtöne sind dagegen nur fort-
geleitete zweite Aortentöne; fehlen diese, z. B. bei Aorteninsuffizienz, so fallen sie
iuch an der Subclavia und Carotis aus.
An der Cruralis, Brachialis und allen anderen weiter abgelegenen und kleineren
Gefäßen hört man bei den meisten Gesunden nichts. Drückt man aber auf die Cruralis
mit dem Hörrohr, so entsteht ein herzsystolisches Stenosengeräusch und bei stärkerem,
zum X'erschluß des Gefäßes führenden Druck ein starker Ton (sog. Druckton).
2. Pathologische Arterientöne. Da der arteriodiastolische Ton von dem
Anprall des Blutes gegen die Gefäl)wand erzeugt wird, ist es verständlich, da() man
den Ton auch an kleineren, entfernteren Arterien hört, wenn die eintretende Blutwelle
besonders groß ist oder mit besonderer Kraft in das Gefäßsystem geschleudert wird.
Das ist an erster Stelle bei Aorteninsuffizienz der Fall, so lange die Herzkraft
eine gute ist; hier tönen oft die Arterien der Hohlhand und die Arteria pediaea.
Aber nicht nur die rasche Ausdehnung, sondern auch der schnelle Kollaps der
Artenen führt bei dieser Krankheit zu Schallerscheinungen. Daher vernimmt man
in den meisten Fällen von Aorteninsuffizienz hinter dem artenodiastolischen einen
zweiten, arteriosystolischen Ton an der Cruralis (Traube), ja, sogar an der Arteria
radialis und pediaea läßt sich in ausgeprägten Fällen das gleiche beobachten.
Manchmal gelingt es aucli, einen Doppelton an der Milz wahrzunehmen.
Nächst der Aorteninsuffizienz geht der Morbus Basedowii mit den deutlichsten
Tonerscheinungen an peripheren Arterien einher (Cruralis, Poplitea, Milz), ferner wird
bei Bleikranken, bei Arteriosklerose, bei Nephritis, bei Mitralstenose, bei schwer Anä-
mischen und Chlorotischen, bei Fiebernden und bei Frauen in der zweiten Hälfte
der Schwangerschaft sehr häufig ein Doppelton an der Cruralarterie gehört. Nach zahl-
reichen eigenen Beobachtungen muß man unterscheiden.
a) Spaltung des arteriodiastolischen Tones. Die beiden Tonfragmente
schließen sich unmittelbar aneinander an oder es dauert das erste sogar noch an,
wenn das zweite schon beginnt. Man hört dieses bei Bleikrankheit, Arteriosklerose,
Nephritis, Mitralstenose, bei der Mehrzahl der Schwangeren.
b) Arteriodiastolischer Ton mit unmittelbar folgendem arteriosystoli-
schen Ton. Zwischen beiden Tönen ist eine kleine, aber deutliche Pause. Man
findet dieses bei Aorteninsuffizienz, Morbus Basedowii, bei der Minderzahl hoch
fiebernder Personen.
c) Arteriodiastolischer Ton und spät nachfolgender arteriosystoli-
scher Ton. Die Wahrnehmung des Doppeltones ist hier besonders deutlich. Die
Pause ist ebenso groß oder größer als die Pause zwischen erstem und zweitem
Herzton. Man findet dieses bei schwer Anämischen und Chlorotischen, bei der
Mehrzahl hoch fiebernder Menschen und bei der Minderzahl von Frauen in der
zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Im allgemeinen scheint das Phänomen mit
starkem Dikrotismus des Radialpulses zusammen vorzukommen und gleiche Bedeutung
zu haben.
3. Arteriengeräusche, a) Normale. Wenn man von den durch ungeschicktes
Handhaben mit dem Stethoskop künstlich erzeugten Stenosengeräuschen (s. o.) ab-
sieht, so gibt es nur zwei normale arterielle Gefäßgeräusche: 1. Das Geräusch,
158 Auscultation.
welches bei Kindern von etwa der vierten Lebenswoche bis zum Schluß der großen
Fontanelle über der letzteren beim Anlegen des Ohres gehört wird und 2. das
sog. Uteringeräusch, welches man gegen Ende der Schwangerschaft über dem
Uterus wahrnimmt. Beide sind nur h erzsystolisch zu hören. Das erstere erklärt
Gerhardt aus den starken Windungen und Knickungen der Arterien an der kind-
lichen Schädelbasis, das letztere entsteht in den stark erweiterten und geschlängelten
Arterien des Uterus.
b) Fortgeleitete pathologische Geräusche. Wenn bei Herzkranken die
Geräusche sehr laut sind, so werden sie häufig in die benachbarten großen Gefäße
fortgeleitet. Insbesondere ist dieses mit dem herzsystolischen Aortengeräusch, sehr
viel seltener mit dem diastolischen Aortengeräusch der Fall. Die Richtung des Blut-
stromes ist hiefür mar)gebend. Die an anderen Ostien entstehenden Geräusche sind
nur höchst selten an den Carotiden oder an den Aa. subclaviae wahrzunehmen.
Höchstens ist von den am Pulmonalostium entstehenden Geräuschen zu bemerken,
daß sie in der Gegend der Arteria subclavia sinistra wahrnehmbar sind.
c) Autochthone pathologische Arteriengeräusche kommen vor:
1. Wenn in den Gefäßen das Blut aus einer engen Stelle in ein weiteres
Rohr einströmt, also bei Stenosen und Aneur}^smen. Bei den Stenosengeräuschen
handelt es sich meistens um narbige Stränge, welche in der Umgebung der Arterien
entstanden sind und dieselben einschnüren. Besonderer Erwähnung bedarf ein bei
Tuberkulösen manchmal an der Subclavia auftretendes, nur exspiratorisch hörbares
Geräusch. Man führt es darauf zurück, daß narbige Stränge das Rohr der Subclavia
im Augenblicke der Thoraxsenkung abknicken oder verengern. An derselben Stelle,
seltener an der Carotis, hört man bei sehr aufgeregter Herztätigkeit, insbesondere
nach starken körperlichen Anstrengungen ein Geräusch (links lauter als rechts),
welches nach Seeige so entstehen soll, daß der übermäßig starke Blutstrom die
Subclavia gegen die Clavicel oder die erste Rippe andrückt und damit zur Ein-
knickung des Rohres führt. In sehr seltenen Fällen hörte man über einer Lunge
(meist links) ein herzsystolisches Geräusch. Die Autopsie erwies, daß es sich um
Einlagerung eines großen Pulmonalarterienastes in narbiges Gewebe oder um teil-
weise Thrombose eines Astes, in beiden Fällen also um lokale Verengerungen
handelte. Die aus lokalen Erweiterungen der Arterien hervorgehenden Geräusche
sind sehr viel häufiger, als die durch Stenosen bedingten. Vor allem an der Aorta
begegnet man ihnen oft, entsprechend der Häufigkeit des Aortenaneur)'sma. Bei
den Aneurysmata der mittleren Arterien sind Geräusche gleichfalls häufig, z. B.
konnte mehrere Male die Diagnose eines Aneuiysma der Basilararterie aus der
Wahrnehmung eines Geräusches am Hinterkopf richtig ermittelt werden. Manchmal
wird dieses Geräusch nur von den Patienten selbst gehört, ist aber dem Lhitersucher
nicht wahrnehmbar, wenn er sich nicht der Einschaltung eines Mikrophons bedient.
Immerhin ist zu beachten, daß ein Aneurysma selbst großer Gefäße vorhanden sein
kann, ohne daß ein Geräusch auftntt. Den Geräuschen bei Aneuiysmen parallel zu
stellen sind die artenodiastolischen Geräusche über Struma bei Morbus Basedowii.
Mit Nachdruck hat P. Guttmann hervorgehoben, daß andere Formen des Struma
ebenso regelmäßig ohne Gefäßgeräusche einhergehen, wie die Basedowschen
Struma mit Geräuschen.
2. Es treten Arteriengeräusche auf, wenn in grolkn Gefäßen durch atheromatöse
Prozesse die Artcrienwand ihre Schwingungsfähigkeit verändert hat. .\\\
den Arterien zweiter Ordnung ist diese Ätiologie immertiin selten, an der Aorta
recht häufig. Die ungleichmäßige Beschaffenheit der Wand beraubt dieselbe der
Auscultation. 159
Fälii.^keit, in gleichmäßige Scliwingungen zu geraten, die Teile mit starker Elastizität
schwingen anders, als Teile mit schlaffer Elastizität. Die Folge muß sein, da(^ der
Anprall der herzsystolischen Blutwelle gegen die Wand nicht einen Ton, sondern
ein Geräusch erzeugt. Derartige Gefäßerkrankung ist häufig die Ursache für das
Hinzutreten eines kurzen systolischen Geräusches zum diastolischen Geräusch in
solchen Fällen von Aorteninsuffizienz, wo keinerlei Stenose die Schlußunfähigkeit
der Klappen begleitet. Hört man das Doppelgeräusch an den großen Gefäßen
11. Ordnung, so wird es als Duroziezsches bezeichnet (z. B. bei Aorteninsuffizienz
an der Cruralarrerie).
B. Auscultation der Venen.
1. Ttnie konunen an den X'enen bei Gesunden niemals vor; auch bei Kranken
sind sie selten. Man fand sie einzelne Male bei Tricuspidalinsuffizienz mit rückläufigem
Venenpuls über den Klappen großer Gefäße (Bulbusklappenton).
2. Geräusche lassen sich über den großen Venen (Jugularis, Subclavia, Cru-
ralis) durch Druck mit dem Stethoskop erzeugen. Sie haben einen rauschenden
Charakter und dauern an, so lange der Druck ausgeübt wird. So hervorgebracht,
sind sie als Stenosengeräusch zu deuten. Von den spontan entstehenden Venen-
geräuschen hat nur das Jugulargeräusch (Nonnengeräusch) eine Bedeutung erlangt.
Man hört es über den untersten Abschnitten der großen Jugularvene, dort, wo sie
in den Bulbus jugularis, die Halsfascie durchbrechend, einmündet. Da an dieser
Stelle das Blut aus einem relativ engen Gefäße in ein relativ weites Becken ein-
fließt, ist das Zustandekommen des Geräusches leicht verständlich und ebenso die
Erscheinung, daß durch Drehung des Kopfes, welche eine Anspannung der Hals-
fascie und Verengerung der Venenmündung bedingt, das Geräusch verstärkt oder
— wo es fehlt — hervorgerufen werden kann. Wenn man ohne Druck des Stetho-
skops und bei gerade gehaltenem Kopfe auscultiert, so hört man etwa bei 40% der
Menschen ein kontinuierliches Rauschen, rechts stärker als links, bei aufrechter Stellung
lauter als in der Rückenlage. Während aber bei den weitaus meisten gesunden oder
an verschiedenen Krankheiten leidenden Individuen das Geräusch leise ist, wird es
bei allen anämischen Zuständen (Chlorose an der Spitze) zu einer ungemein lauten
Schallerscheinung. Unter diesen Umständen entspricht dem Geräusche auch ein
fühlbares Schwirren. Das Geräusch, obwohl kontinuieriich, wird in der Regel in-
spiratorisch verstärkt; bei starkem Pressen pflegt es zu verschwinden. Ein gleiches
Geräusch kann man bei anämischen und chlorotischen Individuen in selteneren
Fällen an der Cruralvene hören.
Auscultation des Digestionsapparates.
Zur Untersuchung des Digestionsapparates ist die Auscultation von unterge-
ordneter Bedeutung.
1. Am Oesophagus hört man, wenn an der Brustwirbelsäule auscultiert wird,
beim Schlucken der Flüssigkeiten ein rasselndes oder gurgelndes Geräusch. Bei
manchen Individuen kann man zwei Geräusche unterscheiden: ein erstes, welches
sofort nach dem Beginn der Schluckbewegung oben im Oesophagus entsteht und
rasch zur Höhe der Kardia hinabsteigt, und ein zweites, nach einigen Sekunden
auftretendes, welches nur in der Höhe der Kardia gehört wird und dem Eintritte
des Bissens oder der Flüssigkeit in den Magen entsprechen soll (Durchpreßgeräusch).
Bei Stenosen des Oesophagus pflegt sich das rasselnde Schluckgeräusch in den
unterhalb der Stenose gelegenen Teilen wesentlich zu verspäten, längere Zeit hin-
zuziehen oder sogar oänzlich auszubleiben.
160 Auscultation.
Ob die neuerdings empfohlene Methode, Herztöne und Geräusche durch eine
in den Oesophagus eingeführte gefensterte Hohlsonde zu auscultieren, sich bewähren
wird, läßt sich noch nicht beurteilen.
2. Am Magen hört man, wenn in demselben gleichzeitig Luft und Flüssigkeit
vorhanden, mit dem der Bauchwand genäherten Ohr häufig leise plätschernde, oft
metallisch abklingende Schallerscheinungen. Sie sind manchmal von den Respirations-
bewegungen, in anderen Fällen von spontanen Bewegungen des Magens abhängig.
Bei Schütteln des Körpers oder Erschütterung der Magengegend durch kurzen Schlag
erzielt man wesentlich lautere Schallerscheinungen. Während aber bei Gesunden
diese Geräusche nur im Anschluß an eine Mahlzeit mit einiger Regelmäßigkeit und
Lautheit zu erzielen sind, pflegt bei allen jenen Zuständen, welche mit Erschwerung
der Magenentleerung einhergehen, insbesondere also bei Ektasien und Pförtnerenge,
das Plätschergeräusch auch in Zeiten aufzutreten, welche fernab von einer Nahrungs-
oder Flüssigkeitszufuhr liegen. Berücksichtigt man also die Zeit der letzten Nahrungs-
zufuhr, so kann man aus dem Vorhandensein des Plätschergeräusches Anhaltspunkte
für die Diagnose „motorische Insuffizienz des Magens" gewinnen. Ebenso ist das
Plätschergeräusch zur Erkennung der Größe und Lage des Magens brauchbar. Nur
unmittelbar nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr sollte ein leichter Schlag auf das Ab-
domen auch außerhalb des linken oberen Quadranten der Bauchfläche das Plätscher-
geräusch hervorrufen. Sind zwischen der Flüssigkeitszufuhr und der Untersuchung
Stunden verstrichen, so bedeutet die Erzielung des Plätschergeräusches in anderen
Quadranten der vorderen Bauchfläche, daß der Magen krankhafterweise in dieselben
hineinragt (Erweiterung oder Lageveränderung). Vgl. Art. Magenkrankheiten.
3. Am Darmkanal sind die spontan auftretenden Geräusche viel häufiger und
reichlicher als am Magen. Sie werden kaum jemals ganz vermißt. Oft sind sie sehr
laut, auf weite Entfernung hörbar. Ihr Charakter entspricht teils klanglosem oder
klanghaltigem Plätschern, teils einem Gurren. Sie häufen sich bei Katarrhen mit
reichlicher Sekretion und vor allem, wenn sich der Fortbewegung des Darminhaltes
Hindernisse in den Weg stellen. Stets wenn die Geräusche spontan sehr reichlich
vorhanden sind, kann man sie auch durch leichten Schlag oder Druck in das Ab-
domen wachrufen. Am bekanntesten ist dieses für Abdominaltyphoid, bei welchem
leicht erzielbarcs Gurren in der Ileocöcalgegend selten vermißt wird. Eine diagnosti-
sche Bedeutung kommt demselben aber nicht zu. Manchmal sind die Darmgeräusche
von einem, dem fein- und niittelblasigen bronchitischen I'vasseln ähnlichen Charakter,
dabei sehr reichlich und kontinuierlich (sog. Borborygmen). Man hat diese Art des
Darmrasseins besonders bei Verklebung der Darmschlingen durch tuberkulöse Peri-
tonitis gefunden. — In seltenen Fällen hat man bei Perforation des Darmes und
Anwesenheit einer großen Luftblase im Abdomen amphorische Klangerscheinungen
gehört, welche teils durch Resonanz der in den Plätschergeräuschen des Darmes
enthaltenen Töne, teils durch Resonanz einzelner Töne des fortgeleiteten Respirations-
geräusches cntstnndcn; in letzterem Falle folgte der ampliorische Klang dem Rhythmus
der Respirationen.
4. Reibegeräusche am Abdomen sind häufig. Sie entstehen bei Rauhigkeiten
der peritonealen Oberfläche, aber an den einzelnen Organen mit verschiedener Häufig-
keit. Sehr oft findet man sie über Leber und Milz, wemi ihre Obert"läche mit peri-
tonitischen Auflagerungen versehen ist. Auch bei Lebercarcinomen, bei Lebercirrhose
— besonders unmittelbar nach Punktionen der Bauchhöhle — kommen sie vor. In
der Regel sind diese Reibegeräusche den Atnumgsbewegungen synchron, seltener
— am linken Leberlappen den Herzbewegungen. Besonders wichtig ist das Reibe-
Auscultation. Autointoxikation. 161
geräusch über der üallenblase, welches bei Gallensteinkoliken selten vermilit wird
und einen guten Hinweis auf die Natur des Leidens in unklaren Fällen gewährt
(C. Gerhardt). Über anderen Organen, an den Darnischli-ngen, über Eierstock-
gescliwülsten, über dem tuberkulös oder carcinomatös erkrankten großen Netz sind
Reibegeräusche seltener.
Gefäßgeräusche am Abdomen s. o; Uteringeräusche s. o. und an anderen
Stellen dieses Werkes.
Literatur: Von älteren Werken, welche die Auscultation ausführlich behandeln und welche
«^ruiidlci,a-iui für die ganze Disziplin der physikalischen Diagnostik geworden sind, müssen folgende
herxorgehoben werden: .Aucnbrugger, Inventum novuni. Vindobonae 1764. - Gerhardt, Lehrbuch
der Auscultation und Perkussion. Tübingen 1863. — Laennec, Traite de l'auscultation mediale et des
maladies des poumons et du coeur. Paris ISIS. — P. Niemeyer, Handbuch der theoretischen und
klinischen Perkussion und Auscultation. 1871 (hier eine vollständige Litcraturübersicht über sämtliche
bis 1870 erschienenen deutschen und fremdländischen Arbeiten über Auscultation und Perkussion). —
Skoda, .Abhandlung über Perkussion und Auscultation. Wien 1839. - Wiiitrich, Krankheiten der
Respirationsorgane. Erlangen 1854. — Von jetzt zu Unterrichtszwecken gebräuchlichen Werken sind
hervorzuheben: Eich hörst, Lehrbuch der physikalischen Untersuchungsmethoden innerer Krankheiten.
1889, 3. Aufl. 2 Bde. - C. Gerhardt, Lehrbuch der Auscultation und Perkussion. Tübingen 1903,
6. Aufl. - P. Guttmann, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden für Brust- und Unterleibs-
organe. 1892, 8. Aufl. — O. Vierordt, Diagnostik der inneren Kranklieiten. Leipzig 1905, 7. Aufl. -
.•\ui5erdem enthalten ältere und neuere Werke über spezielle Pathologie der Respirations- und Circulations-
organe in der .Wehrzahl einleitende Abschnitte über Auscultation und Perkussion. - Vor allem sei auf
das mustergültige Werk von H. Sahli, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden hingewiesen,
3. Aufl. 19Ö2.
Von neueren Arbeiten sei erwähnt: De la Camp, Zur Methodik der HerzgriMienbestimmung.
Kongr. f. i. Med. 1904, p. 208. - Goldscheider, Über die Schallerscheinungen am Herzen und die
Diagnose der Klappenfehler D. Kl. 1904, IV, 2, 5, p. 303 (ein sehr lesenswerter, kritisch gehaltener
Aufsatz). — Leube, Zur Diagnose der systolischen Herzgeräusche. .A. f. kl. Med. 1896, LVIl, p. 225.
- Lüthje, Med. Kl. 1906, Nr. r6 u. 17. - v. Noorden, Die Bleichsucht. Nothnagels Handb. 1897. -
Potain, Sem. med. 1900, p. 22. — Romberg, Herzkrankheiten. Stuttgart 1900. C. v. Noorden.
Autointoxikation. Die Lehre von den Autointoxikationen, die noch vor dreizehn
Jahren in der dritten Auflage dieser Encyclopädie von dem inzwischen verstorbenen
Professor Samuel auf fast einer Seite besprochen werden konnte, hat in dem letzten
Jahrzehnt eine immer größere Bedeutung und Ausdehnung gewonnen; wobei inter-
essanterweise noch vor nicht langer Zeit für „veraltet" angesehene Anschauungen
wieder zu ihrem Rechte gelangt sind. Die große Ausdehnung ist nun allerdings
zum Teil auch darauf zurückzuführen, daß es schwer ist, den Begriff der Autointoxi-
kation scharf zu bestimmen. Auch wenn der Ausdruck „Selbstvergiftung", wie das,
um der Verwechslung mit willkürlicher Selbstvergiftung vorzubeugen, nur emp-
fehlenswert ist, durch den der au focht honen oder endogenen Vergiftungen er-
setzt wird, gewinnt er noch nicht an Bestimmtheit, weil der Begriff der „Vergiftung"
und des „Giftes" nicht ganz leicht umgrenzt werden kann. Nicht nur der juristische,
sondern auch der medizinische Giftbegriff ist strittig, wie man schon aus den zahl-
reichen verschiedenen Definitionen ersehen kann, die aufgestellt sind (vgl. z. B.
Kionka, Ergebn. d. Pathol., VI, oder Heinz, Handbuch d. experiment. Pathol. u. Phar-
makol.). Am besten und auch für die Lehre von den endogenen Vergiftungen am
zweckmäßigsten ist es noch, den Giftbegriff möglichst weit zu fassen und entweder
nach Ehrlich unter Giften solche Substanzen zu verstehen, die zu irgend einem
Bestandteile des Körpers chemische Verwandtschaft besitzen und durch die Ver-
bindung mit diesem Bestandteil eine im klinischen Sinne schädliche Wirkung auf ihn
ausüben oder mit Jacobi als Gift zu definieren „jede Substanz, sobald sie durch
Einwirkung ihrer molekularen Eigenschaften auf den Organismus denselben in seinen
Lebenserscheinungen schädigt". Hier ist schon durch das Bindewort „sobald" aus-
gedrückt, daß ein und dieselbe Substanz den Umständen nach giftig und ungiftig
sein kann. Wenn aus diesen Gründen schon für die exogenen Gifte eine botanisch-
pharmakologische oder chemische Einteilung nicht gut möglich ist, sondern dazu
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 11
162 Autointoxikation.
noch eine physiologische Systematik als Ergänzung hinzukommen muß, so gilt das
noch mehr für die endogenen, d. h. erst im Tierkörper selbst entstehenden Gifte.
Hier muß vor allem hervorgehoben werden, wie das schon in den Ergänzungsbänden
zu dieser Encyclopädie (Encyclopäd. Jahrbuch. Neue Folge. I.Jahrgang 1Q03) von
Albu mit Recht scharf betont wurde, daß wir nicht allein mit den sog. „exakten"
Methoden der physiologisch-chemischen und experimentellen Forschung auskommen,
sondern ein großes Tatsachenmaterial aus der praktischen und klinischen Erfahrung
zur Begründung und Einteilung der endogenen Vergiftungen heranziehen müssen.
Verstehen wir mit Senator unter Autointoxikation jede Krankheit, die durch im
Körper selbst entstehende Gifte bedingt ist, oder mit Fr. Kraus Erkrankungen, die
dann entstehen, „wenn giftig wirkende Verbindungen in gewissen Phasen des nor-
malen oder des abweichenden Stoffwechsels im Organismus selbst entstehen oder
sich anhäufen", so wird es sowohl zur Übersicht wie zur Kritik der allgemeinen Grund-
lagen der endogenen Vergiftungen nötig sein, ein Einteilungsprinzip zu finden, das
eine klare Einteilung des ganzen Gebietes ermöglicht. Eine chemische Einteilung
zu geben, würde, selbst wenn die Gifte alle chemisch genau bekannt wären, schon
deswegen unzweckmäßig sein, weil ein und derselbe giftig wirkende Körper auf
sehr verschiedene Weise im Körper gebildet werden kann; es erscheint vielmehr
richtiger, die Einteilung vorzunehmen nach dem Orte der Entstehung der Gifte und
der Art, wie sie von dort in den Blut- und Säftestrom gelangen, wie das zuerst von
Senator getan ist. Senator unterscheidet danach vier Hauptgruppen: A. Solche
Vergiftungen, die durch behinderte Ausscheidung normaler Auswurfstoffe und ihre
Aufstauung im Körper entstehen: Retentipnsautointoxikationen. B. Solche, die
in (normalen oder abnormen) Hohlräumen des Körpers durch Zersetzung (Fäulnis,
Gärung) entstehen und von da durch Resorption in den Körper gelangen: Resorp-
tionsautointoxikationen. C Vergiftungen, die durch abnorme Blutbeschaffenheit
und abnorme Stoffwechselvorgänge in den^Geweben und Organen des Körpers ent-
stehen (dyskrasische und histogene Autointoxikationen). D. Durch Toxin-
bildung von Mikroorganismen bei Infektionskrankheiten entstandene Vergiftungen
(Infektionsautointoxikationen).
Von diesen vier Gruppen bedarf zunächst die letzte einer besonderen Be-
gründung. Man könnte daran denken, daß sie anwendbar wäre nur auf die Ver-
giftungen, die von solchen Mikroorganismen ausgehen, die ständige Bewohner
unserer Körperoberfläche und -höhlen sind; allein dann würde diese Gmppe in der
Haujitsache mit der Gruppe B zusammenfallen, da die Zersetzungen der Fäulnis
und Gärung nur unter Vermehrung der normalen Höhlenbakterien vor sich geiien.
Werden aber nur die mikroparasitären Infektionskrankheiten hieher gerechnet, so
kann mit Recht eingewendet werden, daß hier eine endogene Vergiftung nicht vor-
liege, da die Mikroben doch von außen kommen und ihre Gifte auch auf beliebigen
Nährböden außerhalb des Körpers bilden können, ja, daß sie oft nur dann zu in-
fizieren im stände sind, wenn mit ihnen auch gleich etwas von ihren giftigen Stoff-
wechselprodukten übertragen wird. Mag aber selbst der größte Teil der krank-
machenden Gifte immer erst im Körper selbst gebildet werden, so wären doch die
Körperzellcn nur mehr passiv an der Giftwirkung beteiligt Deswegen hat auch z. B.
V. Jacksch diese endogenen Vergiftungen von den eigentlichen .^utointoxikationen
unter dem Namen der „Nosotoxikosen" abgetrennt. Immerhin läßt sich die Gruppe der
Infektionsautointoxikationen insofern noch aufrechterhalten, als sich zur Vergiftung
durch die Bakterientoxine noch eine solche durch die bei der Infektionskrankheit
entstehenden chemisclien Gewebtrümmer und veränderten Sekrete hinzugesellt. Ist
Autointoxikation. 163
auch bisher der Anteil dieser üifte an der Symptomatologie der hitektionskrank-
heiteri noch ungenügend erkannt, so ist es doch wohl sicher, daß dieses Moment
in allen den infektiösen Erkrankungen mit in Betracht zii ziehen ist, die mit
schweren anatomischen Organveränderungen einhergehen (Pneumonie, Typhus).
Die Gruppe A, Retentionsautointo.xikationen, bedarf kaum noch ausführ-
licherer Begründung, denn es ist eine alte Erfahrung, daß die Excrete des Körpers
erhebliche üiftwirkungen enthalten können und es ist deswegen schon a priori ver-
stcändlich, daß bei ihrer Anhäufung im Körper Vergiftungserscheinungen auftreten.
Ereilich liegen auch hier die Verhältnisse keineswegs immer einfach und nicht alle
an die behinderte Ausscheidung von giftigen Excreten anschließenden Vergiftungs-
erscheinungen dürfen ohneweiters zu den Retentionsautointoxikationen gerechnet
werden. Das gilt besonders für die Urämie nach Niereninsuffizienz. Als sicherstes
Beispiel der Retentionsautointoxikation wird auch von Senator noch die Kohlen-
säurevergiftung bei Hindernissen in den Atmungswegen angeführt. Hier gehört
vor allem auch die -kardiale Dyspnoe" hin, bei der nicht nur der COs-Gelialt des
Blutes steigt, sondern auch der Oj-Oehalt des Venenblutes sinkt.
Die Gruppe ß, Resorptionsautointoxikationen, ist von Senator insoferne
wohl etwas zu enge gefaßt worden, als er hier nur die in Körperhöhlen gebildeten
und durch Zersetzung entstehenden Gifte in Betracht zieht. Tatsächlich können aber
auch durch Zerfall von Zellen entstandene Gifte resorbiert werden und zu all-
gemeinen Vergiftungserscheinungen führen. Die Begründung dieser Gruppe der endo-
genen Vergiftungen schließt in erster Linie an die Erkenntnis an, daß bei der
fermentativen Zersetzung der Nährstoffe, vor allem der Eiweißkörper, zahlreiche
Stoffe mit giftigen Eigenschaften entstehen. Dies zeigt sich sowohl bei der künst-
lichen Eiweißfäulnis außerhalb des Körpers, wie ]bei der Untersuchung des Darm-
inhalts gesunder und kranker Menschen. In hauptsächlichster Linie kommen hier
also die vom Verdauungstractus ausgehenden Vergiftungen (enterogene) in Be-
tracht, doch sind daneben auch die von der Harnblase her (urocystogene), von
Eiterhöhlen, von der Haut (dermatogene) her entstehenden Vergiftungen zu berück-
sichtigen. Sowohl für die wissenschaftliche Begründung der hier in Betracht kom-
menden Krankheiten, als auch für ihre übersichtliche Einteilung ist es nötig zu
kennen: \. die in Betracht kommenden Gifte, ihre Natur und Wirkung;
2. ihre Resorption; 3. ihr Auftreten im Blute und den Säften während
der Erkrankung oder ihre Ausscheidung im Harn. Diese Eorderungen sind
nun freilich noch keineswegs genügend erfüllt, am besten noch für die enterogenen
Autointoxikationen. Hier hat Weintraud folgende Übersicht über die im Magendarm-
kanal gebildeten Gifte gegeben:
I. Die Eermente der normalen Verdauung.
II. Die Zersetzungsprodukte der Nahrungsstoffe beim normalen Verdauungs-
chemismus:
A. aus Eiweißkörpern:
a) durch Einwirkung der proteolytischen; Enzyme (Albumosen, Peptone);
bj durch Fäulnis:
L aus dem aromatischen Kern des Eiweißmoleküls: Tyrosin, Indol, Skatol,
Skatolcarbonsäure, Phenol;
2. aus dem Fettkern des Eiweißmoleküls: Amidosäuren, Leucin, Asparagin,
Ammoniak, Kohlenwasserstoff etc;
3. schwefelhaltige Spaltungsprodukte: Schwefelwasserstoff, Methylmercap-
tan. Cystin;
11*
164 Autointoxikation.
B. aus den Kohlenhydraten :
7.) Säuren von der Formel CnH2n02 (Ameisensäure, Essigsäure, Propion-
säure etc.);
ß) Säuren von der Formel CnH2n03 (Milchsäure, Oxybuttersäure) ;
7) Säuren von der Formel CnH(2n — 4)04 Bernsteinsäure;
0) Oase CO;;, H^, CFI4, C2 H3;
f) Aceton.
III. Toxische Produkte (bakteriellen Ursprungs) infolge abnormer Zersetzungs-
vorgänge :
A. Ptomaine (Fäulnis- oder Kadaveralkaloide):
1. der Fettreihe, Diamine, Cadaverin-Putrescin ;
2. der Pyridinreihe und der Chinolinreihe.
B. Toxalbumine, giftige Eiweißkörper (Deuteroalbumosen?).
Es ist bisher aber nur ein kleiner Teil dieser Stoffe wirklich als Ursache von
endogenen Vergiftungen nachgewiesen, selbst daß bei der Verdauung gebildete
organische Säuren und ihre Derivate zu Autointoxikationen führen, ist noch nicht
exakt genug bewiesen und auch die Resorption von Ptomainen — namentlich
Diaminen -- und Toxalbuminen aus Magen- und Darminhalt ist nur in wenigen
Fällen sichergestellt; so das Vorkommen von Cadaverin und Putrescin bei Cholera
und bei der Cystinurie. Ferner ist es sicher, daß bei hartnäckiger Verstopfung, bei
Ileus und Peritonitis die Produkte der Darmfäulnis, besonders die Phenolkörper, sich
in erheblich vermehrter Menge im Urin vorfinden, was ein Zeichen für ihre ver-
mehrte Resorption oder vermehrte Bildung ist. Es ist durchaus wahrscheinlich, daß
die bei diesen Krankheiten auftretenden Allgemeinerschcinungen (Kopfschmerz,
Schwindel, Erbrechen etc.) auf den Übergang der Phenolkörper ins Blut zurückzu-
führen sind. Bei den meisten übrigen enterogenen Autointoxikationen gelingt es ent-
weder nicht, die besonderen Oifte nachzuweisen, oder es handelt sich um Ausnahme-
fälle, wie bei der Resorption von Schwefelwasserstoff aus Magen und Darm, die zur
Hydrothionämle und Hydrothionurie führt, bei der Alkaptonurie, die indessen
gar nicht zu den enterogenen, sondern zu den Autointoxikationen des intermediären
Stoffwechsels gehört (F. Kraus), der Cystinurie u. s. w. Bei den meisten anderen,
zu den enterogenen Autointoxikationen gerechneten Erkrankungen sind es im wesent-
lichen klinische Beobachtungen und Erfahrungen, die zum Beweis herangezogen
werden. Die besonders von Bouchard eingeführte Methode — durch \'eränderung
der Harngiftigkeit, Erhöhung oder Abnahme des urotoxischen Koeffizienten die Exi-
stenz von Oiften auch ohne einen genauen chemischen Nachweis exakt zu beweisen —
hat hier, wie in anderen Fällen, im Stich gelassen und nuil) auch, worauf erst noch
unten näher einzugehen sein wird, grundsätzlich aufgegeben werden. Auch die Angaben
Charrins und le Plays über eine Reingewinnung der Darmgifte und ihre Wirkung auf
Tiere, wobei sowohl Stoffwechselstörungen als auch Veränderungen des Blutes, Myo-
kards, der Leber, Lunge, Niere, Haut und Nerven beobachtet wurden, gestatten noch
keine Rückschlüsse auf die Bedeutung der Oifte für die menschliche Pathologie.
Die klinischen Anzeichen weisen zwar oft mit großer Bestimmtheit auf die Resorption
von Oiften aus dem Verdauungskanal als Krankheitsursache hin, doch sind die
Meinungen über die Ausdehnung, die man dem Begriff der enterogenen Autointoxi-
kation geben darf, noch sehr geteilt. So wollen Bouchard und zahlreiche andere
französische Autoren viele Erkrankungen zahlreicher Organe und \or allem die
meisten Stoffwechselerkraiikungen auf Störungen der Magendarmfunktion zurück-
führen, während Fleiner, Ewald, Senator u.a. der Lehre viel skeptischer gegen-
Autointoxikation. 165
Überstehen und höchstens Ermattungs- und X'erstimniun^rszustände, Übelkeiten,
Schwindel, Migräne, Neuralgien, Hyperästhesien, einige Hauterkrankungen, wie Urti-
caria, akute und chronische Erytheme, Gesichtsacne, auf die abnormen Zersetzungs-
vorgänge beziehen wollen. Albu und Weintraud haben einei^ute kritische Übersicht
über die verschiedenen auf enterogene Vergiftungen beziehbaren Krankheiten gegeben,
auf die hier für alle Einzelheiten verwiesen werden muß. Hier möge es genügen,
die Erkrankungen anzuführen, bei denen die enterogenen Gifte als ätiologische Fak-
toren sicher oder wenigstens sehr wahrscheinlich sind. 1. Erkrankungen der
Haut und der Muskulatur. Urticaria und diffuse Erytheme, vielleicht auch Arznei-
exantheme. Der Zusammenhang ist durch klinische Beobachtungen und therapeu-
tische Erfolge gesichert. Tommasolis „autotoxische Keratosen" sind zu verwerfen.
Quinckes akutes umschriebenes Ödem kann wahrscheinlich enterogenen Ursprungs
sein. Für die Dermatomyositis acuta ist durcii die Fälle von Senator, Unverricht,
Albu, ebenfalls ein enterogener Ursprung wahrscheinlich gemacht. 2. Erkran-
kungen des Nervensystems: Migräne, Magen- und Darmschwindel. Ob Neuri-
tiden (Ischias) hieher zu rechnen, ist sehr zweifelhaft. Daß Tetanie und epileptische
Anfälle, wie eklamptische Krämpfe der Kinder im Anschluß an schwere Magen-
darmaffektionen auftreten können, ist sicher. Bei Tetanie haben Ewald, Jakobson
und Albu sogar einen alkaloidartigen Körper aus dem Urin während und un-
mittelbar nach dem Anfall nachgewiesen. Ob das Gift hier direkt oder durch Ver-
mittlung einer Schädigung der Epithelkörperchen (s. u.) wirkt, ist noch nicht ge-
klärt. Für die Annahme, daß auch die allgemeine Myasthenie, die paroxysmale
familiäre Paralyse auf gastrointestinaler Autointoxikation beruht (Laquer, Gold-
flam), liegen keine genügenden Beweise vor. Auch für die Entstehung von Geistes-
krankheiten sind neuerdings enterogene Gifte verantwortlich gemacht worden
(v. Wagner u.a.); die Möglichkeit ist für akute Psychosen zuzugeben, wenn auch
exakte Beweise nicht vorliegen. Bei den degenerativen Rückenmarkerkrankungen,
wie sie im Verlaufe der perniziösen Anämie, chronischen Tuberkulose, Carcinomen etc.
auftreten, ist wiederholt eine Resorption von im Körper gebildeten Giften als ätio-
logischer Faktor mit herangezogen worden. Am meisten dürfte das noch zutreffen
bei der Rückenmarkdegeneration nach Magen- und Darmcarcinomen (Lu barsch).
3. Störungen der Atmung und Herztätigkeit. In erster Linie gehört hieher das
..Asthma dyspepticum"; vielleicht auch Huchards „Dyspnee toxique ou ptomainique
d'origine alimentaire". 4. Magen- und Darmerkrankungen. Mit Erbrechen und
Durchfällen einhergehende, meist ganz akut, seltener chronisch verlaufende Störungen.
Durch klinische Beobachtung sehr wahrscheinlich gemacht. 5. Allgemein- und
Stoffwechselkrankheiten. Man hat sowohl die Chlorose als auch die perniziöse
Anämie auf enterogene Gifte zurückführen wollen. Allein diese Ansicht ist weder
durch klinische noch anatomische Untersuchungen genügend gestützt. Richtig ist es
ja allerdings, daß das Blut vielfach der Träger dieser Krankheitsgifte ist und daß
sich an dessen Mischungsveränderungen ihre Wirkung gut beobachten läßt. Auch
ist es wohl wahrscheinlich, daß eine große Reihe von Bluterkrankungen, schwere
Anämien mit anscheinend unbekannter Ursache, durch endogene Giftwirkung bedingt
ist. Inwieweit das aber gerade für die perniziöse Anämie zutrifft, ist wohl sehr
strittig. Seit einer Reihe von Jahren weiß man, daß sich bei derselben häufig eine
auffällige Erkrankung des Verdauungskanals findet: ein chronischer Katarrh des
Magens und Darms, der oft bis zur Atrophie der Schleimhäute fortschreitet. Klinisch
findet er seinen Ausdruck in dem Symptomenkomplex der sog. Achylia gastrica, in
der die Versiegung der Schleimhautfunktionen sich kenntlich macht. Das Fort-
166 Autointoxikation.
schreiten des Prozesses auf den Darm kündet sich oft durch Diarrhöen an, welche
eine schwere Beeinträchtigung der Resorption und Ernährung zur Folge haben.
Eine Zeitlang war man geneigt, diese Magendarmerkrankung als Ursache der
schweren Blutveränderungen anzusehen, vermittelt durch ein dort gebildetes, auf die
roten Blutkörperchen einwirkendes Gift. W. Hunter hat sogar behauptet, daß auch
durch die bei perniziöser Anämie häufig vorkommenden Erkrankungen der Mund-
schleimhaut Giftstoffe produziert, verschluckt und resorbiert werden. Neuerdings
neigt man im Gegenteil aber mehr der Ansicht zu, dal) die Atrophie des Magen-
darmkanals lediglich die Folge der schweren Veränderung sei, welche in jenen
Organen durch die Zufuhr einer mangelhaften Blutmischung hervorgerufen werde,
und diese Ansicht wurde auf der letzten Tagung der Deutschen pathologischen
Gesellschaft im Anschluß an einen Vortrag C. Stern bergs allgemein anerkannt.
Die von Faber und Bloch aufgestellte Behauptung, daß die Atrophie der Magen-
und Darmschleimhaut eine Leichenerscheinung sei, ist dagegen sicher unrichtig.
Das enterogene Gift wirkt, wie Grawitz mit Recht vermutet, gleichzeitig
schwer schädigend auf Darmwand und Blut, u. zw. auf letzteres erst als Fernwirkung.
Grawitz hat auch der Vermutung Ausdruck gegeben, daß dieses Gift der Nahrung
entstammt, aus welcher es sich unter gewissen Verhältnissen, die wir noch nicht
kennen, bildet. In dem Falle eines 7jährigen Kindes sah Grawitz, im Anschluß an
eine akute Ohreiterung, das Bild der schnell tödlich verlaufenden perniziösen Anämie
und fand bei der Sektion eine schwere parenchymatöse Gastritis mit Hyperplasie
des Lymphapparates, vor allem aber Siderosis in der Leber. Das aus den roten Blut-
körperchen ausgelaugte Gift war augenscheinlich in die Leber fortgeschwemmt
worden, die auch hier wieder ihre Schutzfunktion als Fremdkörper abfangendes
Filter erwiesen hat, freilich ohne ausreichenden Erfolg. Das Pfortaderblut ist natur-
gemäß durch die Darmgifte am meisten gefährdet. Grawitz bezeichnet, im Gegen-
satz zu solchen Giften, welche die roten Blutkörperchen im circulierenden Blut auf-
lösen (Plasmolyse), diejenigen Gifte, welche sie nur in den inneren Organen (Milz,
Knochenmark, Leber) zerstören und sie dort in körnige Degenerationsformen um-
wandeln, als plasmotrop. Solche Gifte sollen sich nach Grawitz sogar aus intestinal
ergossenem Blute bilden können, u. zw. infolge der Einwirkung der Darmfäulnis-
bakterien, oder auch unter dem Einfluß chronischer Intoxikationen, wie z. B. Blei.
Auf eine solche Quelle führt Grawitz die perniziöse Anämie im Gefolge des Bothrio-
ccphalus oder Ankylostomum zurück, während man ja in neuerer Zeit diese
Darmparasiten mehr als Blutsauger zu betrachten geneigt war. Daß sie aber wich-
tige Giftproduzenten sind, ist noch wahrscheinlicher geworden, nachdem Schau-
mann und Tallquist in einwandfreier Weise eine direkte globulicide Wirkung
des Wurmextraktes auf das Hundeblut nachgewiesen haben, und einen indirekten
Nachweis des toxogenen Ursprungs dieser schweren Anämien hat jüngst Rosenquist
dadurch erbracht, daß er in 11 von 15 Fällen eine erhebliche Steigerung des Ei-
weil^zerfalls im Körper feststellte, welche nach Abtreibung des Wurms einem Eiweiß-
ansatz Platz machte.
Höchstens bei der durch Darmparasiten (Ankylostomum, Bothriocephalus latus)
bewirkten sekundären Anämie spielt die Resorption von im Darme gebildeten Gift-
stoffen eine Rolle, wenn auch selbst hier die Beweise für eine specifischc Toxin-
wirkung durch die Parasiten noch keineswegs genügende sind. Ebenso kann auch bei
den an Carcinome, Sarkome, große Myome des Verdauungskanals anschließenden
Kachexien kaum gezweifelt werden, daß sie sehr wesentlich durch enterogene
Gifte mitbedingt sind — doch ist hier daneben auch die Resorption von bakteri-
Autointoxikation. 167
eilen Stoffwechsel produkten mit in Betracht zu ziehen, sei es, daß sich die Bakterien
in den zerfallenden Geschwülsten selbst oder nur in den in Magen und Dann hei
stenosierenden Geschwülsten länger liegen bleibenden Ingestis abnorm vermehren.
Dal) auch bieber durch enterogene Gifte erzeugt werden kann, wie französische
Autoren meinen — Charrin spricht von „Fievre de la digestion" — ist nicht be-
wiesen, ebenso fehlt es auch noch an strikten Beweisen für die von Bouchard,
Grawitz u. a. angenommene rein resorptive enterogene Albuminurie, obwohl nicht
geleugnet werden kann, daß es cyclische und lang dauernde Albuminurien gibt,
die mit Störungen des normalen Verdauungschemismus in Verbindung stehen.
Wahrscheinlich ist hier aber eine Störung der entgiftenden Funktion der Darmwand
und Leber von ausschlaggebender Bedeutung.
In die Gruppe C gehören vor allem diejenigen Vergiftungen, die von Kraus als
Autotoxi kosen des intermediären Stoffwechsels bezeichnet sind. Die |xirtielle
Umsetzung der den Zellen einverleibten Nährsubstanzen oder des Zelleibes selbst,
also die hauptsächlichsten Vorgänge der Desassimilation sind gehemmt oder in
falsche Wege geleitet. Es unterliegt heute keinem Zweifel mehr, daß bei der Bildung
und dem Umsatz der Körpersubstanzen nicht nur die organischen Nährstoffe aktiv
beteiligt sind, sondern auch die mannigfachen Salze der Gewebe, die unter andern
bei der Resorption und der Assimilation eine große Rolle zu spielen scheinen, zum
Teil nicht durch ihre innigen chemischen Verbindungen mit organischen Stoffen,
sondern auch durch eine physikalische Wirkung, indem sie durch den Molekülaus-
tausch zwischen den miteinander in Kontakt tretenden Gewebsflüssigkeiten nicht
nur ihre qualitative, sondern auch ihre quantitative Zusammensetzung, d. h. die Kon-
zentration regulieren.
»Die große Mannigfaltigkeit der Zwischen- und Abbauprodukte des Stoffwechsels
lassen es", wie Albu (1. c. p. 96) schreibt, „begreiflich erscheinen, daß auch die patho-
logischen Störungen des intermediären Stoffwechsels in sich verschiedenartiger Natur
sein können. Es resultiert daraus fast immer eine abnorme Blutmischung, die da-
durch zum Träger der Krankheitsgifte wird. Was man früher mit dem Namen „Dys-
krasie" bezeichnete, erscheint heute wieder in den Vorstellungen der modernen
Pathologie als Inbegriff qualitativer Veränderungen der Blutzusammensetzung, als Folge
des Überganges abnormer Stoffwechselprodukte ins Blut, welche die chemische und
physikalische Konstanz desselben aufheben. Das Blut ist offenbar eine der konstantesten
physiologischen Größen des Organismus, an deren Abweichungen wir einen sicheren
Maßstab für den Übertritt normaler Stoffwechselprodukte aus den Geweben ins Blut
haben. In der Mehrzahl derartiger Vorkommnisse macht sich dies kenntlich in der
Herabsetzung der Alkalescenz sämtlicher Gewebsäfte, die ihrerseits die Folge des
Flerabsinkens der Energie der Oxydation innerhalb der Zellen ist. Infolgedessen
werden die sauren Zwischenprodukte des Stoffwechsels (Milchsäure u. s. w.) nicht
verbrannt, sondern überschwemmen Gewebsäfte und Blut, für welchen pathologischen
Vorgang man neuerdings den Namen „Acidosis" eingeführt hat. Eine derartige Säure-
vergiftung des Körpers tritt stets bei rapidem und massenhaftem Zerfall von Körper-
material, besonders des Eiweißes auf. Damit ist eine Veränderung der normalen Blut-
mischung gegeben, welche die mannigfachsten funktionellen Störungen in den ver-
schiedensten Organen des Körpers zur Folge hat, weil die Zellen des gewohnten
adäquaten Lebensreizes verlustig gegangen sind. Die Säureintoxikation ist eine der
häufigsten, typischsten und schwersten Formen endogener Vergiftung des Organismus,
bedingt durch den Zerfall seiner eigenen Stoffwechselprodukte, die in unvollkommener
Weise abgebaut in die Circulation gelangen."
168 Autointoxikation.
Diese auf Störungen des intermediären Stoffwechsels beruhenden Autointoxi-
kationen lassen sich nun nur zum geringsten Teil bei der Untersuchung der Se-
und Excrete des Körpers erkennen, weil diese Zwischenprodukte in den seltensten
Fällen in der Gestalt, in der sie im Körper zur Wirkung gelangt sind, zur Aus-
scheidung kommen. Meist lassen die Endprodukte des Stoffwechsels, die aller Gift-
wirkung bar sind, nicht mehr die Quelle ihrer Abstammung erkennen. Schon des-
wegen mußte der von Bouchard unternommene Versuch, durch den Nachweis
der Giftigkeit des Harns bei Krankheiten ihre Natur als endogene Vergiftungen zu
erweisen und förmlich zu messen, im Stich lassen und Albu hat ganz recht, wenn
er sagt, daß von «dieser angeblichen Grundlage der Theorie immer mehr abbröckelt",
so daß diese Methode zum Nachweis von Giftwirkung im Körper gegenwärtig, in
Deutschland wenigstens, fast allgemein als ziemlich wertlos angesehen wird. So haben,
um nur ein einziges Beispiel anzuführen, neuerdings Hebold und Bratz bei einer
derartigen Prüfung des Harns von Epileptikern fast durchgehends nur negative
Resultate erzielt. Wenn sich der Harn zur Zeit gehäufter Anfälle oder im Status
epilepticus zuweilen als giftig für weiße Mäuse bei subcutaner Injektion erwies, so
war dies doch keineswegs regelmäßig der Fall, so daß die Autoren mit Recht zu-
rückhaltend in ihren Schlußfolgerungen sind. Dennoch geben sie in Überein-
stimmung mit einer ganzen Reihe anderer Autoren, die sich in neuester Zeit darüber
auf Grund klinischer Erfahrungen geäußert haben, zu, daß, wenn auch die Epilepsie
selbst nicht als Autointoxikation betrachtet werden kann, eine Selbstvergiftung des
Körpers doch bei der Entstehung vieler Erscheinungen dieser Krankheit eine große
Rolle spielt, vielleicht in der Weise, daß gewisse im Blute circulierende Substanzen,
die aus dem Stoffwechsel stammen, durch Reizung der Hirnrinde neue Anfälle oder
sonstige epileptische Erscheinungen in disponierten Gehirnen auslösen.
Wie wenig wir durch den experimentellen Nachweis der Harngiftigkeit eine
Stütze für die Lehre von den Autointoxikationen zu erwarten haben, das lehren in
überzeugender Weise die Wandlungen, welche die Lehre vom Harngift in neuester
Zeit durchgemacht hat. Nachdem van der Bergh und Albu, unabhängig vonein-
ander, vor einigen Jahren darauf hingewiesen hatten, daß bei der Giftwirkung des
Harns auf Tiere, denen er in die Blutbahn eingespritzt wird, neben der chemischen
Wirkung der darin enthaltenen, z. T. unbekannten Substanzen noch ein mechanisches
Moment sehr erheblich in Frage kommt, das in der Verschiedenheit der osmotischen
Spannung des Harns und des Blutes besteht, haben neuerdings Posner und X'ertun
durch Versuche mit subcutaner Harninjektion an weißen Mäusen nachgewiesen,
daß dem Harn fast jede Giftwirkung genommen werden kann, wenn er soweit ver-
dünnt wird, daß er eine dem Blut isotome, d. h. äquimolekulare, gleich konzentrierte
Lösung wird. Es steht also fest, daß bei einer derartigen Versuchsanordnung die
Giftigkeit des Harns zum großen oder größten Teil durch die erheblich höhere
molekulare Konzentration im Verhältnis zu der des Blutes hervorgerufen wird.
Weiterhin hat Albu nachgewiesen, daß der Harn, sowie überhaupt alle hyper-
tonischen Salzlösungen ohne schädliche Folgen in das Blut von Kaninchen eingeführt
werden können, wenn der Eintritt in das Blut des Tieres so langsam erfolgt
(3-4r/«3 in der Minute), daß die Nieren Zeit genug behalten, den in der Zeitein-
heit geringen Überschuß an Salzmolekülen wieder auszuscheiden und dadurch die
osmotische Spannung des Blutes auf ihrer konstanten Höhe erhalten bleibt.
„Auch im menschlichen Körper findet beständig ein Übergang von Flüssigkeiten
mit differenter osmotischer Spannung in den Gewebsäften statt. Es kommt aber zu
Störungen des Zellstoffwechsels und Giftwirkungen im Blut, Nervensystem und
Autointoxikation. 169
Gesamtorj^fanismus nur dann, wenn ent\xeder die Nieren insuffizient sind oder der
Übergang: der ungleich konzentrierten Lösungen ineinander zu schnell erfolgt, wie
dies wahrscheinlich bei der Urämie der Fall ist, wo mit Nachlaß der Diurese meist
in kurzer Zeit ein großer Teil der harnfäiiigen Substanzen, dii; nicht völlig abgebaut
sind, im Filut zurückgehalten wird." (Albu I.e.)
Während luiii die intermediären Stoffwechselprodukte, die im Körper ihre Gift-
wirkung entfaltet haben, sicii des Nachweises im Harn zumeist entziehen, zum Teil
vielleicht deshalb, weil unsere gegenwärtigen chemischen Metiioden noch nicht fein
genug sind, haben wir mehr Aussicht, ihre Spuren im F^lute und den inneren
Organen nachzuweisen, iirimerhin ist auch hier der Nachweis nur in Ausnahme-
fällen grobchemisch und quantitativ erfolgt, wie z. B. bei der Säurevergiftung,
und vielfach können wir das Vorhandensein von Giften nur aus den biologischen
Wirkungen erschließen. So betrachten wir zwar mit Recht auch diejenigen Erkrankungen
als Autotoxikosen, bei denen die Vergiftung auf einem Versagen der den Gesamt-
stoffwechsel regulierenden, die Entgiftung besorgenden Organe beruht, ohne daP)
es doch etwa in jedem Falle oder in allen Stadien der Krankheit möglich wäre, in
den Säften oder dem Harn einen Giftstoff nachzuweisen. Diese sehr wichtige Gruppe
von endogenen Vergiftungen hat Senator unter den dyskrasischen oder histogenen
Autointoxikationen als 3. Gruppe unter der Überschrift „durch Anomalie specifischer
innerer Sekretionen" hervorgebrachte Autotoxikosen zusammengefaßt, wodurch aller-
dings eine erhebliche Erweiterung gegeben wird, insofern nicht nur das Versagen,
sondern auch die Änderungen der inneren Sekretionen als bestimmend für die Stoff-
wechselanomalie, angesehen werden. Die ganze Betrachtungsweise hat ja sicher die
Auffassung zahlreicher Stoffwechselerkrankungen erleichtert; es bleiben aber noch
genügend unsichere und unklare Punkte übrig; so steht es auch hier noch keines-
wegs fest, welcher Art die Gifte sind, die die krankhaften Erscheinungen hervorbringen,
und vor allem gelingt es auch hier nicht, die Giftstoffe im Blute nachzuweisen. Die
entgiftenden Organe sind folgende: Leber, Niere, Pankreas, Nebenniere, Schilddrüse
und Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen), Hypophyse, Ovarien. Man könnte danach
hepatogene, nephrogene, pankreatogene, hypernephrogene etc. Autointoxi-
kationen unterscheiden. Der Übertritt der Gallensäure ins Blut, wie er bei jedem
Ikterus stattfindet, auf welche Weise er auch entstanden sein mag, hat allerdings
mehr oder weniger erhebliche Vergiftungserscheinungen zur Folge. Das Blut zeigt
durch die Anhäufung der Säuren eine Abnahme der Alkalescenz, was besonders
für die akute gelbe Leberatrophie und Cholämie erwiesen ist. Die schweren nervösen
Erscheinungen (cholämisches Koma) sind, wie aus den Untersuchungen von Bickel,
sowie Biedl und Kraus hervorgeht, sowohl auf die Stoffwechselprodukte der Leber
selbst, wie die Bestandteile der Galle zurückzuführen, die lähmend und erregend
auf die Großhirnrinde wirken. Inwieweit durch völligen Ausfall der Leberfunktion
durch Anhäufung von Carbaminsäure im Blute auch beim Menschen ein der Urämie
nahestehendes Krankheitsbild entstehen kann, ist jedenfalls noch nicht genügend
geklärt. Sicher ist nur, daß beim Hunde nach direkter Verbindung der Pfortader mit
der unteren Hohlvene (Ecks che Fistel) schwere Vergiftungserscheinungen auftreten,
die jedenfalls mit darauf beruhen, daß infolge des Ausfalles der Leberfunktion die
Carbaminsäure nicht in Harnstoff umgewandelt wird. Inwieweit die Urämie als nephro-
gene Autointoxikation aufzufassen ist, in dem Sinne, daß die Stoffwechselprodukte
der Nieren selbst oder der Mangel eines von den Nierenzellen gelieferten »inneren
Sekretes" Ursache der Vergiftungserscheinungen ist, bleibt trotz der zahlreichen, das
Urämleproblem behandelnden Arbeiten immer noch ungenügend geklärt. Senator
170 Autointoxikation.
rechnet die Urämie daher auch nicht zu den reinen liistogenen Autointoxikationen,
sondern zu den „kombinierten Retentions- und dyskrasischen Autointoxi-
kationen". Jedenfahs wird die Retention solcher Stoffe, die bei normaler Nieren-
funktion mit dem Harn ausgeschieden werden, nicht bedeutungslos sein, auch wenn
bisher die eigentlichen Gifte noch nicht sicher bestimmt sind. Die „Acidosis" des
Blutes, deren Bedeutung v. Jacksch in den Vordergrund gestellt, ist allerdings wohl
nur eine Begleiterscheinung der Urämie, wie vor allem Orlowski gezeigt hat, und
das gleiche gilt auch von den physikalisch-chemischen und physikalischen Ver-
änderungen des Blutes, die von H. Strauß, Bickel u. a. bei Urämie gefunden sind,
so daß immer wieder der Gedanke, daß doch noch der Ausfall eines besonderen
Sekretes der Nierenzellen dazu kommt, an Boden gewinnt, wenn auch sichere
Beweise immer noch fehlen. Auch bei den pankreatogenen, hypernephrogenen,
thyreoideogenen Autointoxikationen treten klinische Erfahrungen und experi-
mentelle Beobachtungen die Hauptstütze, während die chemischen Untersuchungen
noch zu keinen bestimmten Resultaten geführt haben. Selbst beim Diabetes, wo
es nach den Untersuchungen von Minkowski, Kraus, v. Jacksch u. a. sicher
erscheint, daß das Koma als eine Säureintoxikation aufgefaßt werden müsse, haben
die neueren Untersuchungen von A. J. Löwy, J.Strauß, Brandenburg, Benedikt
und Török es sehr zweifelhaft gemacht, ob überhaupt eine nennenswerte Ver-
änderung der Alkalispannung des Blutes stattfindet. Ebenso unbefriedigend sind
die Ergebnisse der chemischen und physikalischen Blutuntersuchung bei Addisonscher
Krankheit, Kachexia thyreopriva, Basedowscher Krankheit u. s. w. auch hier
sind es also lediglich klinische, anatomische und experimentelle Tatsachen, die die
Beziehungen zwischen dem Ausfall oder der Anomalie der Organfunktion und den
krankliaften Lebenserscheinungen wahrscheinlich machen. Daß aber gerade hier in
Einzelheiten unsere Auffassungen noch mannigfache Korrekturen erleiden werden,
ist wohl zweifellos. So ist die Annahme, daß der Morbus Basedowii auf einem
Hyper- oder Dysthyreoidismus beruhe, noch keineswegs so sicher gestützt, wie
im allgemeinen angenommen wird, und die neueren Untersuchungen Erdheims
haben gezeigt, daß die Tetanie, die als ein Hauptsymptom des Schilddrüsenaus-
falles angesehen wurde, nicht mit diesem Organ, sondern mit den Epithelkörperchen
— den Nebenschilddrüsen ~ in Zusammenhang steht. Noch ungenügender geklärt
sind die Beziehungen der Hypophyse zur Akromegalie und dem Riesenwuchs,
der Ovarien zur Osteomalacie, wenn es auch wahrscheinlich ist, daß die genannten
Organe eine gewisse stoffwechselregulierende Tätigkeit ausüben.
Auch bezüglich derjenigen histogenen Autointoxikationen, die Senator als
durch Plasmolyse und Nucleolyse entstanden bezeichnet, sind unsere Kenntnisse
noch keineswegs ganz ausreichende. Daß die Säureintoxikation, die durch das
Auftreten von Oxysäuren, Amidosäuren neben abnorm großen Mengen von Ammoniak
im Harn charakterisiert ist, bei sehr verschiedenartigen Stoffwechselerkrankungen
vorkommt, wurde bereits wiederholt erörtert. Wenn man sie bei Carcinomkachexie,
bei einseitiger Unterernährung, bei schweren Anämien, fieberhaften Krankheiten, bei
Diabetes, u. s. w. findet, so scheint allerdings das diesen Erkrankungen Gemeinsame
der Zerfall von protoplasmatischem Eiweiß zu sein. Der abnorme Zerfall von Nuclein-
verbindungen (Nucleolyse), der zur vermehrten Bildung von Alloxan- und Purin-
körpern, Harnsäure und Xanthinbasen führt, findet sich bei Gicht und Uroiithiasis,
ferner bei Leukämie und aleukämischer Lymphomatose. Ob aber darin das Wesen
der betreffenden Erkrankungen liegt und wir z. B. die Gicht als eine nucleolytische
Autointoxikation bezeiciinen dürfen, ist sehr zweifelhaft; bei der Leukämie und der
Autointoxikation. 171
aleukäiTiiscIieii Lyiiiplioiiiatose bildet der Nucleinzerfall wohl sicher nur eine Beoleit-
erscheinung. ist somit die Bedeutung des Protoplasmas und Nucleinzerfalls für die
Entstehung allgemeiner Stoffwechselanomalien keineswegs -genügend erforscht, so
besteht doch darüber kein Zweifel, daß die beim Zerfall von Zellen und Zellkernen
frei werdenden Stoffe zahlreiche lokale Schcädigungen hervorrufen können, und
wenn man jede Substanz, die auf Zellen schädigend und zerstörend wirken kann,
als „Qift" bezeichnen will, ist man berechtigt, alle durch einen Zellzerfall be-
dingten lokalen Veränderungen als vautotoxische" zu bezeichnen. So wird man
die Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks, die sich in den bekannten
Experimenten Edingers bei übermüdeten (am Schwänze aufgehängten und daher fort-
während sich bewegenden) Ratten entwickelten, als autotoxische bezeichnen dürfen und
in diesem Sinne kann man dann auch, wie ich dies getan habe, von einer „autotoxischen
Blutung", ..autotoxischen Thrombose", ..autotoxischen Atrophie", „ autotoxischen
Nekrose" etc. sprechen, wenn man die genannten Affektionen auf Zellzerfall und
die damit frei werdenden schädigenden Stoffe zurückzuführen berechtigt ist. Dieser
Auffassung würden auch die neuerdings von Bayliß und Starling ausgesprochenen
Ansichten nicht widersprechen, denn wenn auch nach ihrer Meinung die Produkte
der inneren Sekretionen, die sie „Hormone" nennen, nicht wie Gifte, sondern wie
„Drogen" wirken, so würde diese Ansicht doch noch keineswegs auf die Zerfall-
stoffe der Zellen ausdehnbar sein, ganz abgesehen davon, ob der Unterschied zwischen
Gift- und Drogenwirkung scharf präzisiert werden kann. Darin scheint freilich ein
Unterschied zu sein, daß die Wirkung der Zerfallstoffe der Zellen eine beschränktere
und in gewisser Hinsicht specifische ist, während die nach Wegfall und Anomalie
der inneren Sekretionen eintretenden Giftwirkungen allgemeiner Natur sind und auf,
sehr verschiedene Organsysteme wirken können. So haben uns die Untersuchungen
Ehrlichs, Bordets, v. Dungerns etc. gezeigt, daß der Brei verschiedener Gewebs-
zellen (Leber, Hoden, Niere u. s. w.) aucii bei den Tieren der gleichen Art schädigend
und nekrotisierend, in erster Linie aber für die Zellen der gleichen Organe, wirkt.
Doch werden zweifellos auch die Blutzellen und die blutbildenden Organe, besonders
das Knochenmark, mehr oder weniger erheblich alteriert. Eine Wirkung auf Nerven-
system und Knochenwachstum scheint dagegen nicht zu existieren. Bei den mit
Schilddrüsen-, Nebennieren-, Pankreasveränderungen etc. in Zusammenhang stehenden
Erkrankungen sind dagegen häufiger Veränderungen der allerverschiedensten Organe
beobachtet worden. So hat Blum bei thyreoidektomierten Hunden, wenn sie nicht
zu gründe gingen, häufig eine herdweise beginnende, allmählich diffus werdende
interstitielle Nephritis oder wenigstens degenerative Nierenveränderungen gefunden
die er auf die Wirkung von Darmgiften zurückführt, welche nach Ausfall der ent-
giftenden Funktion der Schilddrüse ins Blut übergehen, weil sie dort nicht mehr
abgefangen werden können.
Derselbe Autor fand bei seinen thyreoidektomierten Hunden, sowohl wenn sie an
chronischer Kachexie wie an akuter Tetanie zu gründe gingen, fast regelmäßig auch
Veränderungen im Centralnervensystem, die sich freilich nur bei sehr sorgfältiger
mikroskopischer Untersuchung als Degenerationserscheinungen an den Ganglienzellen
erkennen lassen. Inwiefern hier übrigens der Ausfall der Schilddrüse und nicht
vielmehr der der Epithelkörperchen von entscheidender Bedeutung ist, müßte noch
weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben. Diese Veränderungen führen zu deut-
lichen Krankheitserscheinungen natürlich erst, wenn sie eine gewisse Höhe erreicht
haben; es entwickeln sich Kopfschmerz, Benommenheit, Sopor, Koma, Delirien, Er-
brechen, Krämpfe u. dgl. mehr. Solche Reizerscheinungen des Centralnervensystems
172 Autointoxikation.
treten im Verlauf sehr vieler endogener Krankheitsprozesse hervor, von den wurm-
kranken Kindern an bis zu den Krämpfen der Urämischen, der Bewußtlosigkeit im
diabetischen Koma und der maniakalischen Unruhe der Cholämischen. Die Reiz-
wirkung solcher endogener Stoffwechselgifte auf die Hirnganglien wird uns auch
dann plausibel erscheinen, wenn es nicht gelingen sollte, anatomische Veränderungen
als Wirkungen der Störungen des Zellchemismus an diesen Stellen nachzuweisen.
Daß die Puerperaleklampsie durch eine solche Reizwirkung von Giftstoffen
auf die Hirnrinde hervorgerufen wird, wird schon längst angenommen und dafür
hat neuerdings wieder Blumreich einen schönen experimentellen Beweis erbracht. Bei
trächtigen Kaninchen wurden sowohl durch Auftragen von pulverförmigem Kreatinin
auf die Hirnoberfläche als auch durch Einspritzung konzentrierter Kreatininlösung
in die Carotis mit wesentlich geringeren Dosen Krämpfe ausgelöst als bei nicht
trächtigen Tieren, die teilweise auf diesen Reiz gar nicht reagierten. Das Hirn der
Schwangeren ist augenscheinlich infolge des veränderten Zellchemismus des ganzen
Körpers viel leichter erregbar geworden, ebenso wie bei einem strychnisierten Frosch
die leiseste Berührung einen Tetanus hervorruft. Übrigens wächst unter den Gynä-
kologen beständig die Zahl der Autoren, welche die Eklampsie als eine Folge von
Autointoxikation ansehen. So hat z. B. van de Velde diese Schlußfolgerung ge-
zogen, weil er bei schwangeren Tieren mit geringeren Dosen Harn, der in die
Ohrvene injiziert wurde, Krämpfe erzeugte als bei nicht schwangeren Tieren. Auch
das Blut der Tiere unterschied sich in gleicher Weise. Bedeutungsvoll erscheinen
ferner die neueren pathologisch-anatomischen Befunde (Schmorl, Lubarsch u.a.),
die in zahlreichen Fällen von Eklampsie regelmäßig schwere degenerative Ver-
änderungen in den Nieren und Unterleibsorganen (anämische und hämorrhagische
Nekrosen und multiple Thrombenbildungen) fanden, welche, bei keiner anderen
Krankheit in gleicher Weise vorkommend, kaum anders erklärt werden können denn
als Wirkungen eines im Blute kreisenden chemischen Giftstoffes. Ob nun aber eine
Störung in der entgiftenden Funktion der Leber schuld ist (Viola) oder die Placenta
die Quelle dieser Giftstoffe ist und ob überhaupt eine einheitliche Quelle angenommen
werden darf, darüber sind die Akten immer noch nicht geschlossen. Jedenfalls haben
die Versuche, die Eklampsie auf eine Syncytiolyse und daran anschließende X'ergiftung
mit Syncytiotoxinen (As coli, Weich ardt-Opitz) zurückzuführen, zu keinem klaren
Ergebnisse geführt und die nach dieser Richtung angestellten Tierexperimente haben
negative Ergebnisse gehabt (E. Wormser). Mit Fehling als Quelle der Autointoxi-
kation bei der Eklampsie den Foetus anzusehen, dessen eiweißhaltige Auswurfstoffe
das mütterliche Blut vergiften sollen, liegen bisher nicht genügende Anhaltspunkte
vor, und ebensowenig hat sich die Theorie Zweifels, der die Eklampsie als Milch-
säurevergiftung betrachtet wissen will, aufrechterhalten lassen.
Die gedrängte Übersicht über die Autointoxikationslehre zeigt zwar, eine wie
große Bedeutung und Ausdehnung dem ganzen Gebiete zukommt, zugleich aber
auch, daß das Gebäude in zahlreichen Einzelheiten noch erheblicher X'erbesserungen
bedarf und namentlich die Beziehungen der Autogifte zu den Krankheitssymptomen
eingehender erforscht werden müssen.
Literatur: Allgemein zusaininenfassende Übersichten : Kraus, .\iitoiiitoxikation. tri;, d. Path.
Jahrg. 1, Abt. 2. - Martins, Pathogenese innerer Krankheiten. T. 1 u. 11, Leipzig u. Wien ISQQ u.
1900. - Senator, Die Autointoxikationen und ilire Behandlung in v. Leydens D. Kl. 1900. —
Weintraud, Gastrointestinale Autointoxikationen in Lubarsch-Ostertags Erg. d. Path. Wies-
baden 1897. Spezielles: Albu, Über den Begriff des Wortes ,\utointo\ikation. Wr. kl. Woch. 1901,
Nr. 1; Experimentelle Beiträge zur Lehre vom Harngifte. Virchows .A. 1901, CLW'I. Baylißu.
Starling, Ergebn. d. Physiol. ö. Jahrg. - Bickel, Experimentelle L'ntersuchungen über die Pathogenese
der Cholämie. Wiesbaden 1900. - E. Blum, Nene, e\ni'rinu>ntell gefundene Wege zur Erkenntnis
Autointoxikation. - Autoplastik. 173
und Kehandliini,' von Kraiiklicitcii, die diiixli AutoiiitoxikatioiKMi bedingt sind. Virchows A. IQOO,
CLXil; Ober Niercnverändcriingcn bei Ausfall der Schilddrüsentätigkeit (Nephritis interstitialis
autointoxicatoria). Virchovxs A. U)ül, CLXVI; Über Nebennierendiabetes. A. f. kl. Med. 1901. -
L. Bluinreich, Der EinfluH der Gravidität auf die Blutalkalescenz. A. f.-Qyn. LIX; Experimentelle
und kritische Beiträge zur Pathogenese der Eklampsie. A. f. Gyn. LX\'. ^ Edinger, Verii. d. Kongr.
f. i. .Wed. ISMS. Ewald, Die Autointoxikationen. Berl. kl. Woch. 1900, 7, S. - Eaber u. Bloch,
Ztschr. f. kl. .Wed. 1900, XL. - Fehling, Gynäkologenkongreli in Gielk-n 1901. Grawitz, Zur
Frage der endcigenen Entstehung schwerer Anämien. Berl. kl. Woch. 1891 ; Klinische Beobachtungen
über plasmotrope Giftbildungen im Organismus. D. med. Woch. 1901; Klin. I^ithol. d. Blutes. 1906.
- Hebold u. Bratz, Die Rolle der Autointoxikation in der Epilepsie. D. med. Woch. 1901. -
Lö\xv n. Richter, Zur wissenschaftl. Begründung der Organtherapie. Berl. kl. Woch. 1899. - Lubarsch,
Allg. [\athologie. - Fohl, Die Nervenüberreizungen als Ursache von Autointoxikationen. Hamburger
Naturforscher\ersammlung 1891. Posner u. Vertun, Über die Giftwirkung des normalen Harns.
Berl. kl. Woch. 1900, Nr.4. - Rosenquist, Über den Eiweißzerfall bei der Bothriocephahisanämie.
Berl. kl. Woch. 1901. - Schmorl, GynäkologenkongreB in Gießen 1901. - C. Sternherg, Verh.
d. D. path. Ges. 10. Tag. 1906. - Viola, I.o Sperimentale. 1902. E. Wormser, Münch. med. Woch.
1904. - Zweifel, A. f. Gyn. 1904, LXXll. Lubarsch.
Autoplastik {iCvjöz. selbst, .T/ataocD bilde) ist ein spezielles Gebiet der Plastik.
Verstellt man unter Plastik iin allgemeinen den operativen Ersatz eines angeborenen
oder erworbenen Substanzverlustes irgend eines Körperteiles mit lebendem Gewebe,
so will man mit dem Ausdrucke vAutoplastik" kennzeichnen, daß dieses ersetzende
Gewebe erstens vom Körper desselben Individuums stammt (zum Unterschiede von
Anaplastik, bei welcher der Lappen von einem fremden Individuum entnommen wird)
und zweitens aber auch, daß das zur Deckung des Substanzverlustes verwendete
Stück mittels einer Ernährungsbrücke (dem Stiele) mit seinem Boden provisoriscli
oder definitiv in Verbindung bleibt. Hiedurch unterscheidet sich die Autoplastik
von der Heteroplastik, von der Implantation und Transplantation (s. d.).
Die Indikationen für autoplastische Operationen sind ungemein mannigfaltig. Zu-
nächst schon nach der Art und der Entstehung des Gewebsdefektes. Derselbe kann
einer frischen Wunde entstammen und dann entweder absichtlich angelegt (Exstir-
pation von Geschwülsten, Narben etc.) oder aber zufällig entstanden sein (Abbiß,
Abhieb etc.), er kann aus irgend einem der mit Geschwürbildung und Nekrose
einhergehenden Prozesse (variköse, syphilitische Geschwüre, Noma etc.) resultieren,
es kann angeboren (Hasenscharte) sein, es kann sich endlich um Narbenbildungen
handeln, wo also dann kein Defekt im eigentlichen Sinne, sondern nur eine Sub-
stituierung mit die normale Funktion aufhebenden Geweben vorliegt. Die Aufgabe
der Autoplastik kann es sein, die Oberfläche des Körpers, also zunächst die Haut
aber auch tiefliegende Gebilde, wie Sehnen, Nerven, Knochen zu ersetzen. In vielen
Fällen handelt es sich in seinem Endzweck um die Wiederherstellung gestörter
Funktion (Plastik bei Narbencontracturen) oder es ist der kosmetische Zweck im
Vordergrund unserer Bestrebungen. Häufig, so namentlich nach ausgedehnten
Geschwulstexstirpationen, machen wir plastische Operationen eigentlich nur, um
den Heilverlauf abzukürzen, um dort eine Verheilung durch primäre Verklebung zu
erzielen, wo sonst die Verheilung mit Granulationsbildung abgewartet werden müßte.
Schon aus dem Gesagten erhellt, daß das Gebiet der Autoplastik ein un-
gemein großes, sich auf die verschiedensten Körperregionen und die verschiedensten
Gewebsarten sich erstreckendes ist und hier im Rahmen dieses allgemeinen Artikels
unmöglich auch nur annähernd erschöpfend abgehandelt werden kann.
Es muß daher auf die speziellen Kapitel dieses Werkes verwiesen werden
und soll hier nur die Autoplastik, wie sie bei Substanzdefekten der äußeren Haut
in Anwendung kommt, abgehandelt werden.
Das Wesen der Operation liegt hiebei darin, daß ein Lappen formiert wird
und mittels dieses ein entweder frischer oder zu dem Zwecke der plastischen
Deckung angefrischter Substanzdefekt durch Naht gedeckt wird. Die Teile der
174 Autoplastik.
Operation bestehen also in der zur Plastik tauglichen Formierung, eventuell An-
frischung eines Substanzverlustes, in der Bildung und Präparation des Lappens, in
der Naht und in der Nachbehandlung.
Damit die Autoplastik gelinge, muß man gewisse Grundsätze befolgen, welche
sich auf die Auffrischung des Defektes, auf die Größe, Dicke, Form, Lage und
Circulation des Lappens, auf die Auffrischungsweise, auf die Naht und die Nach-
behandlung beziehen.
Der durch einen Lappen zu deckende Defekt muß sowohl an seinen Rändern
als auch an seinem Grunde unbedingt einer Wunde und wohl meistens einer frischen,
also blutenden Wunde entsprechen. Dabei ist unbedingt die Blutung durch Ligatur
oder Kompression zu stillen, bevor der Lappen aufgenäht wird, da ein unter dem
überlagerten Lappen sich bildendes Hämatom durch Abhebung und Spannung die
Lebensfähigkeit und Anheilung schwer gefährden würde. Es wurde zwar auch und
in manchen Fällen mit Erfolg versucht, auf granulierenden Defekten die Plastik
vorzunehmen, allein es ist dieses Verfahren, als weniger sicher, nur für Ausnahme-
fälle zu empfehlen.
Dort, wo irgend eine Operation ausgeführt werden muß, die höchst wahr-
scheinlich einen größeren Defekt setzt, ist schon von vornherein die Schnittführung
so zu wählen, daß dann nach der Exstirpation z. B. einer Geschwulst oder Narbe
ein für die Deckung durch Lappenbildung zweckmäßiger Defekt resultiert. Die
meisten Methoden der Schnittführung bei Exstirpationen von an der Oberfläche ge-
legenen Neoplasmen, so namentlich am Gesichte, aber auch an anderen Körperstellen,
zielen auf eine nachfolgende plastische Deckung ab und sind zu diesem Zweck er-
dacht. Als Beispiel hiefür mögen die verschiedenen Methoden der Lippenexstirpation
beim Carcinom dienen, bei welchen gleich von vornherein auf die nachfolgende
Plastik hingearbeitet wird.
Bei schon granulierendem Defekte sind Ränder und ürund anzufrischen, u. zw.
erstere so, daß durch möglichst scharfe, senkrecht zur Oberfläche geführte
Messerzüge der junge, bereits mit Epidermis überkleidete Saum entfernt wird, der
letztere, indem man mittels scharfen Löffels die Granulationen gründlichst abschabt,
bis das Muttergewebe bloßliegt. Dort, wo es sich um einen vernarbten Substanzverlust
handelt, muß vor allem sorgfältig und ausgiebig die ganze Narbenmasse exzidiert
werden. Der Rat, hiebei energisch und nicht zu sparsam vorzugehen, ist um so be-
gründeter, da die prompte, zum Gelingen einer Plastik notwendige Anheilung des
Lappens nur dann erfolgt, wenn dieser mit gesundem, nicht narbig verändertem,
daher lebensfähigem Gewebe in Kontakt gebracht wird. Der autoplastische Ersatz
der durch Verbrennung zerstörten und die Finger in maximale Beugestellung herbei-
ziehenden Narbenmassen an der Haut der Vola manus geben uns für die Plastiken
aus dieser Indikation den Typus an.
Bei angeborenen Defekten (z. B. Hasenscharte) muß natürlich auch der plasti-
schen Deckung die Anfrischung vorausgehen. Die spezielle Chirurgie hat für die
hier in Betracht kommenden Defekte wohldurchdachte, durch die weitere Erfahrung
bewährte Methoden ausgearbeitet, auf die hier einzugehen nicht der Platz ist und
somit auf die Kapitel der Lippen-, Lid- und Nasenplastik xerwiesen werden nuiß.
Zum guten Gelingen einer Plastik ist die Prima intentio der Anheilung des
Lappens eine Hauptbedingung. Daher ist es klar, daß überall dort, wo Geschwür-
bildung (luetische Defekte etc.) oder andere nekrotisierende Vorgänge (Unterschenkel-
geschwüre) eine plastische Deckung erfordern, der Eiterungsprozeß entweder ab-
gewartet werden muß, oder daß eine exakte Ausschneidung des Geschwüres weit
Autoplastik. 175
im Gesunden der l'kistik voraiiszuj^etien hat. Daß, wie bei jeder Operation, be-
sonders auch bei plastischen Operationen, strengste Aseptik geübt >x'erden muß, ist
klar, und daß heutzutage plastische Operationen von einer früfher ungeahnten Kühn-
heit und Ausdehnung gemacht werden können und funktionell und kosmetisch be-
wunderungswürdige Resultate erzielt werden, daß die Gefahren dieser ausgedehnten
Operationen auf ein Minimum gesunken sind, während früiier nur zu hciufig Wund-
krankheiten aller Art den Verlauf störten und das Leben bedrohten, verdanken wir
nebst der durch die größten Meister unserer Kunst ausgebildeten Technik zunächst
der Aseptik.
Bei dem zur Deckung bestimmten Lappen haben wir folgende Punkte zu be-
herzigen: Vor allem ist der Ort, woher der Lappen am besten entnommen werden
soll, zu bestimmen. Meistens kommt hiefür die nächste Umgebung in Betracht,
manchmal aber ist in dieser entweder nicht genügend Haut zur Verfügung oder es
sprechen andere Momente gegen die Entnahme aus der Umgebung, indem vielleicht
die Haut dieser schlecht ernährt, zu stark an der Unterlage fixiert ist oder eine
Lappenbildung durch funktionelle oder kosmetische Gründe inopportun erscheint.
In solchen Fällen kann entweder der den Lappen spendende, ferne vom Defekt
liegende Körperteil dem Defekte (italienische Methode der Rhinoplastik) oder, um-
gekehrt, der den Defekt tragende Teil jener Region, aus welcher der Lappen ge-
nommen werden soll, genähert und in dieser Position durch längere Zeit passend
fixiert erhal'ten werden. Wo auch dies nicht möglich ist, kommt die Entlehnung des
Lappens aus einem entfernten Körperabschnitte in Betracht, indem die Plastik in
mehreren Teilen ausgeführt wird, wobei der Lappen zunächst an einem oder nach-
einander an mehreren Zwischenpunkten angeheilt werden muß (Roux); die Fran-
zosen nennen diese Methode ,,autoplastie par migrations successives", was deutsch
durch »Methode mittels kletternder oder wandernder Lappen" bezeichnet werden
kann. Angenommen, es sei die vordere Seite des Halses, die Unterlippe und die
benachbarten Teile der Wange von einer durch Verbrennung entstandenen Narben-
masse eingenommen und die untere Lippe hochgradig nach außen umgestülpt
Wir entnehmen zur Lippenbildung einen länglichen Lappen aus der Nackenhaut,
den wir parallel zur Körperachse ausschneiden und der seine Basis oben hat. Nun
drehen wir den Lappen so, daß er fast quer steht und sein unteres Ende an der
Vorderseite des Halses erscheint. Hier frischen wir durch Abtragung der Narben-
masse eine Stelle auf, nähen den Lappen hier ein und lassen ihn anheilen. Darauf
wird das Nackenende des Lappens von seinem Boden abgetrennt, der Lappen gedreht,
so daß das Nackenende nach oben gegen den Unterkieferrand zu liegen kommt,
eine Stelle aufgefnscht und das Nackenende des Lappens hier eingenäht. Nach
geschehener Einheilung wird der Lappen wieder am unteren Ende, am Halsende,
von seiner Anwachsungsstelle losgetrennt und so gedreht, daß der Lappen quer
zu liegen kommt und nun zur Bildung der Lippe verwendbar ist.
Damit die Größe und Form des Lappens dem Defekte entspreche, muß man
häufig ein Modell des Lappens aus Papier entwerfen und den Lappen nach dem
aufgelegten Modell ausschneiden.
Sehr praktisch ist es, sich dieses Modell des Defektes am besten aus auf den
Defekt aufgelegtem sterilisierten Guttaperchapapier, durch welches man die Konturen
genau durchsieht, auszuschneiden und dieses Stück dann auf jene Stelle aufzulegen,
von wo man den Lappen entnehmen will. Insbesondere verfährt man so bei der
Rhinoplastik, indem man das so gewonnene Modell der Nase auf der Stirne aus-
breitet und danach den Lappen bildet.
176
Autoplastik.
Da sich die Haut vermöge ihrer Elastizität nach der Umschneidung zusammen-
zieht, muß der Lappen immer bedeutend größer (um ein Viertel größer) als der
Defekt genommen werden. Besonders Anfänger der plastischen Chirurgie verfallen
häufig in den Fehler, zu kleine Lappen zu formen und sind danach bemüht, diesen
ihren Fehler durch forciertes Anspannen bei der Naht zu korrigieren, wodurch die
Lebensfähigkeit des überdehnten Lappens sehr in Frage gestellt wird.
Die Dicke des Lappens hängt mit seiner Größe zusammen. Bei ganz kleinen
Defekten kann man auch dünne Haut verwenden. Bei größeren ist ein dünner
Lappen nicht verwendbar, weil er abstirbt. Im allgemeinen muß man nicht nur die
Cutis, sondern auch das subcutane Bindegewebe in den Lappen aufnehmen, weil
in dem letzteren jene Blutgefäße verlaufen, welche die Haut ernähren und die er
durch den Stiel oder die Brücke zugeführt erhält.
Um den Lappen dem Defekt, für dessen Deckung er bestimmt ist, zu nähern,
muß er meist verzogen oder gedreht werden, meist findet diese Lageveränderung
in der Ebene des Lappens selbst statt und beschreibt dabei einen Winkel bis zu
180°, manchmal ist eine förmliche Umrollung nötig, wobei sich die Punkte des
Lappens senkrecht auf seine ursprüngliche Ebene bewegen und durch diese der
Lappen umgekehrt, also mit seiner blutenden Fläche nach außen, seiner Epidermis-
fläche nach innen (Wangenplastik) zu liegen kommt.
Eine eigene Art von Drehung gab Gersuny an; er zeigte, daß man einen ganz umschnittenen
Lappen auch um eine auf seine Fläche senkrechte Achse drehen kann, so daß die \'erbindung des
Lappens mit den tieferen Teilen eine gewisse Torsion erfährt.
Nach diesen allgemeinen Grundregeln können wir zur Schilderung der gebräuch-
lichsten Typen der Autoplastik schreiten, wie sie sich im Laufe der Zeiten und bei
den verschiedensten Völkern entwickelt haben, so daß einzelne derselben noch
nationalen Namen tragen und unter diesen in den chirurgischen Lehrbüchern ge-
führt werden.
Als indische Methode wird jene bezeichnet, wo der Lappen aus der Nachbarschaft genommen
und gedreht wird, als französische aber, wo die Deckung durch einen aus der Nachbarschaft ge-
nommenen und herübergezogenen Lappen geschieht. Die Entlehnung eines Lappens aus einem
entfernten, dem Defekte genäherten Körperteil heißt die italienische A\ethode.
Die ältesten Nachrichten über die Anwendung dieser Methode stammen nämlich aus Italien,
u. zw. aus der Mitte des XV. Jahrhunderts; es war die Familie Branca, welche diese Kunst in Sizilien
übte. Später wurde die Methode in Kalabrien geübt, aber fast vergessen und blühte in Bologna auf,
wo Kaspar Tagliacozza (1546—1599) ihr Hauptpfleger war. Abermals vergessen, wurde sie erst im
vorigen Jahrhundert (1816) durch Gräfe in Berlin wieder in die Praxis eingeführt. Die heute üblichen
wichtigsten Methoden der Plastik sind folgende (ich entnehme Schilderung und schematische Zeichnungen
der Darstellung v. Friedländers aus unserm Lehrbuch der speziellen Chirurgie):
»1. Durch Heranziehung.
Es sei ein länglicher Defekt der Wange
vorhanden, der nach Exstirpation
eines Neugebildes oder nach einer
Verletzung der Wange mit Substanz-
verlust zurückgeblieben ist (z. B. eine
.Wundhöhlenfistel); so kann man der
Wunde eine länglich-elliptische Ge-
stalt geben, die Ränder vemähen und,
falls die Spannung der mittleren Naht
zu groß wäre, zwei seitliche Ent-
spannungsschnitte durch die Haut
allein führen (Fig. 14 a, b).
Ist die benachbarte Haut auf
der LInterlage fixiert, so muß sie
meistens von den Wundrändem aus
unterminiert werden, bevor man
sie dehnen und heranziehen kann.
Es lassen sich mit dieser Methode
auch dreieckige und viereckige De-
fekte verschließen. Hat z. B. ein
rhomboidaler Defekt keine besondere
Breite, so kann man die stumpfen
Fig. 14.
Fig. 15.
Autoplastik.
177
Hf^*K'^'-4^-Hh
Sie lälJt
Winkel verziehen und so den ^'S- '^•
Defekt in einen linearen ver- ^
wandein (Fig. 15 a, b).
Endlich kann man ein
Stück j^esunder Haut ex/i-
dieren. um dem Defekt eine
solche Gestalt zu (jeben. daiJ . r^ , , ,
ersieh durch bloiJe Heranziehung vereinio;en läßt. So kann man bei einem rechtwinkelig oblongen Defekt
an die kürzeren Parallelseiten ein Dreieck anfügen, welches aus der umgebenden Haut ausgeschnitten
wird (Fig. \b a, b). , , , , ^ ,
2. Durch Verschiebung. Das ist das Prinzip der Methode, welche Celsus angibt.
sich in sehr mannigfaltiger Weise realisieren.
Bei einem stehenden
Oblongum braucht man die
Celsusschc Vorschrift nur Fig. 17.
auf einer Seite anzuwenden f, i
(Fig. 17).
Bei einem großen, vier-
eckigen Defekt kann man das
Viereck in zwei oder drei zer-
legt denken, und jedes ein-
zelne nach demselben Prinzip
decken. So teilt man sich
den quadratischen Defekt in
Fig. 18 in zwei oblonge; das
obere Oblongum deckt man f'ig- 'S.
durch seitliche, streng nach '^
Celsus geschnittene Lappen,
die gegen die Mittellinie ge-
zogen werden; das untere
durch einen einfachen, den
man von unten heraufzieht.
Dreieckige Defekte deckt
man nach diesem Prinzip, wie
es aus den Fig. 19, 20, 21 er-
sichtlich ist.
Eine ganz scharfsinnige
Erweiterung dieser Methode hat
Burow angegeben. Nehmen
wir an, es wäre ein Dreieck
mit kurzer Basis zu decken, Fig.
so verlängert Büro w die Basis
nach einer Seite, nimmt auf
dieser Strecke in einiger Ent-
fernung eine der Basis des
ersteren Dreieckes gleiche Linie
an und schneidet über der-
selben als Basis ein kongru-
entes Dreieck mit nach unten
gekehrter Spitze aus, so daß
jetzt zwei kongruente wunde
Dreiecke vorhanden sind
(Fig. 22 a, b). Nun bildet er
durch Unterminierung zwei f^'g- ^o.
bewegliche Lappen; der eine ^
wird von ebb' a', der andere
von a b b c' aus unterminiert;
beide Lappen können nun in
entgegengesetzter Richtung so
verschoben werden, daß c b
auf a c, b' c' auf c' a' zu
liegen kommt und die wunden
Flächen verschwinden ; aus
der Lage a a' wird bloß a
b' = b a'.
Die Methode läßt sich
auch bei einem viereckigen
Defekt anwenden, indem man
zwei kleine Dreiecke opfert
(Fig. 23 a, b).
Diese Methoden der
„seitlichen Dreiecke" geben
in der Hand eines bedächtigen
Real-Enc)clopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 12
Fgi. 21.
178
Autoplastik.
Fig. 22.
Fig. 23.
Fig. 24.
I --'
auch locker gemachte Knochenbriicken zur dekorativeu Plastik
Fig. 25.
Plastikers die schönsten
Resultate und können nur
dann nachteilig werden,
wenn Wundkrankheiten die
Prima intentio stören, weil
dann die geopferten Drei-
ecke einen großen Substanz-
verlust bedeuten können.
3. Durch Drehung.
Sie kann in sehr ver-
schiedenem Grade statt-
finden. Schon in Fig. 19
und 21 sahen wir geringe
Grade von Drehung.
In höherem Gradezeigt
sich die Drehung bei den
Fig. 24 und 25, wo vier-
eckige Defekte gedeckt
werden.
Die Drehung kann bis
zu dem Grad vorgenommen
werden, daß jeder Punkt des
Lappens nahezu einen Weg
von 180" zurücklegen muß,
so daß der Stiel des Lappens
eine bedeutende Faltung er-
fährt, in geringerem Grade
versinnlicht Fig. 26 eine
solche Drehung. (Plastik
des oberen Lides.)
Damit sind indessen
die Möglichkeiten nicht er-
schöpft. Es gibt auch Fälle,
wo man zur Deckung eines
Defekts zwei Lappen bildet,
die mit ihren blutenden
Flächen genau aneinander
genäht werden, wie wir das
bei der Rhinoplastik erfah-
/ ren werden. Und endlich
/ hat die Plastik dadurch eine
/ Erweiterung erfahren, daß
nicht nur Hautlappen, son-
dern auch Periost enthalten-
de benutzt werden, ja sogar
verwendet werden."
Fig. 26.
, «^gSSPIft»":
Die Naht muß sehr soigfältig geschehen. Heut-
zutage bedient man sicli zumeist der Kopf naht; diese
ist nicht nur einfach in der Ausführung, sondern iiat
vor der umschlungenen Naiit auch den Vorteil, daß
sie nichts vor dem Auge verbirgt und daß sie leichter
entfernt werden kann. In der Regel näht man mit
Seide; nur wenn die Naht längere Zeit liegen bleiben
S(>1Itc, ^o greift man auch zu Metallfäden.
Autoplastik. 17Q
In der Nachbehandluni,^ befolgte man früher den Grundsatz, den Lappen durch
reizende A\ittel in seiner „Vitahtät" zu unterstützen. In der Tat ist es manchmal gut,
den Lappen wenigstens warm zu halten, u. zw. ist dies dann der Lall, wenn der-
selbe auffallend blaU und kalt ist. Häufiger jedoch wird man veranlalU, antiphlogistisch
zu verfahren und gegen die Blutüberfüllung des Lappens anzukämpfen, indem man
sehr leichte kalte Umschläge setzt, eventuell auch die Basis des Lappens scarifiziert,
oder wenn ein Gefäß am Rande blutet, die an betreffender Stelle angelegte Naht
lüftet und eine Nachblutung aus dem Gefälle zu erzielen trachtet. Sehr praktisch
erweist es sich manchmal, die Circulation im Lappen dadurch in Gang zu setzen,
daß man, nach dem Rate Billroths verfahrend, in der Mitte des Lappens einen
oder mehrere Blutegel ansetzt, welche dann gewissermaßen von der Peripherie
und dem Stiele aus das Blut herbeiziehen. Meist kommt man jedoch zum Ziele,
indem man bloß die Spannung überwacht und, wenn einzelne Stellen durch die
Naht sehr stark gezerrt werden, die betreffende Naht öffnet oder in der Nähe einen
Entspannungsschnitt durch die Haut anlegt. Hätte man den Lappen so klein ge-
schnitten, daß er knapp paßjt und nachträglich eine sehr starke Spannung zeigt, so
muß man sich begnügen, denselben zu retten und wenigstens an einigen Stellen
anzuheilen; man nimmt dann viele Nähte ab.
Ist der Lappen angeheilt, so zeigt sich an ihm eine Reihe von bemerkens-
werten Erscheinungen, die sich auf seine Circulation und Innervation beziehen und
welche am eingehendsten von Dieffenbach studiert wurden. Wenn der Lappen
gestochen wird, so hat der Kranke nur ein undeutliches Gefühl, der Schmerz ist
dumpf und wird undeutlich lokalisiert; manchmal verlegt der Kranke den Ort der
Empfindung an jene Stelle, von welcher der Lappen entnommen ist; bei der
indischen Rhinoplastik also empfindet er den auf die neue Nase applizierten Reiz
auf der Stirn. Erst nach Monaten stellt sich das Empfindungsvermögen nach der
Norm her, und dann verschwinden auch die erwähnten anderen Eigentümlichkeiten;
das Blut wird wieder normal und die plastischen Prozesse laufen in dem Lappen
so ab, wie an normalen Hautstellen. Bemerkenswert ist es, daß der Lappen auch
eine Zeitlang von vielen Hautkrankheiten verschont bleibt, welche die Umgebung
ergriffen haben. Während die übrige Gesichtshaut von einem akuten Exanthem
oder einem chronischen Ausschlage, von einem Erysipel oder Ikterus befallen war,
blieb der Lappen frei; erst später unterliegt auch der Lappen den Erkrankungen,
welche die Umgebung befallen.
Eine höchst wichtige Förderung der plastischen Chirurgie ist durch die in
neuerer Zeit entwickelten anaplastischen Methoden gegeben. Man hat die Tatsache,
daß bei ausgebreiteten Unterschenkelgeschwüren die Überhäutung nicht nur vom
Rande, sondern häufig auch in der Mitte von stehengebliebenen Inseln des Rete
Malpighii erfolgt, in fruchtbringender Weise verwertet, indem man auf granulierende
Flächen kleine Stückchen der oberflächlichsten Cutisschichten in größerer Zahl wie
eine Aussaat auflegte und mittels eines leichten Verbandes fixierte; man entnahm
diese Cutisstückchen den verschiedensten Körperstellen mittels des Rasiermessers.
Man sah dann, daß gewöhnlich wenigstens eine gewisse Zahl der Hautstückchen
haftete und fortlebte; von jedem Stückchen bildeten sich dann, indem die Brut der
Zellen des Malpighi sehen Netzes auf die Granulationen auswanderte, Überhäutungs-
kreise, so daß die Überhäutung, an verschiedenen diskreten Centren eingeleitet,
rasch vor sich ging. Um diese Art der Plastik, die man sehr gut Pfropfung nennt
(Greffe epidermique), hat sich Reverdin sehr verdient gemacht. Es ist dann später
von verschiedenen Seiten gezeigt worden, daß auch ähnliche Stückchen von Schleim-
12*
180 Autoplastik. - Azoturie.
haut haften und ringsum Epithel produzieren, so daß sich auch Defekte auf Schleim-
hautgebieten durch Pfropfung überhäuten lassen. Ja, es wurde gezeigt, daß sowohl
Cutisstücke, wie auch Schleimhautstücke von Tieren, selbst von kaltblütigen (Fröschen),
auf dem Menschen haften bleiben und leben können. Einen Schritt weiter bildeten
die Versuche, Stücke von Haut in ihrer ganzen Dicke auf Wunden zu pfropfen;
die Hautstücke konnten selbst anderen Individuen entnommen werden; in Spitälern
entnahm man insbesondere aus Gliedmaßen, die amputiert werden sollten oder
soeben amputiert waren, das gewünschte Pfropfungsmaterial. Es zeigte sich, daß
solche Hautstücke auch auf granulierenden Wunden anheilen können. Bezeichnet
man diese Pfropfung als Plastik mit ungestielten Lappen, so ist nichts dagegen
einzuwenden; aber einfacher ist es, zu reden von Epidermispfropfung und Haut-
pfropfung und Schleimhautpfropfung, die primär genannt wird, wenn sie auf frische
Wunden, sekundär, wenn sie auf granulierende Wunden erfolgt. Diese Pfropfung
ist die Verwertung der unzweifelhaft sicheren Beobachtungen, daß abgehauene
Stücke des Körpers (wie z. B. Nasenspitzen), auf die Wundfläche angelegt, wieder
anheilen können. Durch Versuche überzeugte man sich, dal) auch Knochenstücke,
die soeben ausgesägt waren, in die Lücke eingesetzt, wieder einheilen können, gerade
so wie gezogene Zähne, in die Alveole wieder eingesetzt, mitunter einheilten. Auch
Nervenstücke, die man in die resezierte Nervenstrecke einlegt und einnäht, können
einheilen. Von allen den Versuchen, die in dieser Richtung gemacht worden sind,
haben den größten praktischen Wert die Versuche von Thiersch. Derselbe trägt
mit dem Rasiermesser nach Bedarf große Stücke der obersten Cutislagen ab und
verpflanzt sie auf den granulierenden Defekt, der durch Abschaben der Granulationen
wund gemacht wird; die Blutung muß sorgfältig gestillt werden. Die Thierschschen
Lappen (Eversbusch nimmt nur die Epidermis mit den Papillenspitzen) heilen
aber ganz gut auch auf ganz frischen, wie auch auf der Oberfläche granuHerender
Wunden an. Durch diese Methoden kann man nicht nur große Wunden, die sich
nicht nähen lassen, rasch zur Überhäutung bringen, sondern es können viele auto-
plastische Operationen entbehrlich gemacht werden. (Albert) Hochenegg.
Azoturie (von azotum = Stickstoff) bedeutet die abnorme Vermehrung der
Stickstoffausscheidung durch den Urin. Da der größte Teil dieses Stickstoffes in
der Form von Harnstoff fortgeht, hat man diesen Zustand auch als Harnstoff rühr
bezeichnet.
Eine vermehrte Harnstoffausscheidung, welche normal die Folge erhöhter Zu-
fuhr stickstoffhaltiger Nahrung ist, tritt abnormer- und krankhafterweise ein bei den
meisten fieberhaften Krankheiten, bei Einwirkung gewisser Gifte, welche den
Eiweißzerfall befördern (z. B. Schilddrüsensubstanz, Phosphor), in einzelnen Fällen
von Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, bei Basedowscher Krankheit, sowie
auch schon bei jeder stärkeren Durchströmung des Körpers mit Wasser.
Als besondere Krankheit hat aber R.Willis die abnorm gesteigerte Harnstoff-
absonderung von den verschiedenen, als Diabetes insipidus bezeichneten Zuständen
abgesondert und sie denen gegenübergestellt, in welchen nur die Wasserabsonderung
durch den Harn gesteigert ist (Hydrurie), oder in denen sogar abnorm wenig oder
gar kein Harnstoff ausgeschieden würde (Anazoturie).
Nach Willis, Prout etc. soll bei der Azoturie die Harnmenge vermehrt oder
normal, zuweilen selbst vermindert, der Harn klar und von blasser Farbe sein und
abnorm viel Harnstoff enthalten, so daß zuweilen schon auf bloßen Zusatz von
Salpetersäure sich ein krystallinischer Niederschlag (von salpetersaurem Harnstoff)
bildet. Die Kranken sind träge, sehr rei/bar, haben schlechte Verdauung und magern
Azoturie. 181
ab. Der Durst ist häufig gesteigert. Der Verlauf ist selir clironisch und der Aus-
gang gewöhnlich Tod durch Erschöpfung oder durch hinzutretende Komphkationen.
Dieses Krankheitsbild ist durchaus nicht charakteristisch/ denn es kommt bei
den verschiedensten Zuständen vor, und es ist nicht unwahrscheinlich, daß in früherer
Zeit manche verborgene Krankheiten, namentlich des Unterleibs- oder Nervensystems,
als Azoturie bezeichnet worden sind.
Was die als pathognostisch betrachtete Steigerung der Harnstoffausfuhr betrifft,
so weiß man jetzt, daß sie während einer und derselben Krankheit wechseln kann,
je nach der Zufuhr und Assimilation von Eiweiß, nach dem Vorhandensein oder
Fehlen von Fieber, nach der stärkeren oder schwächeren Diurese. Auf diese Ver-
hältnisse ist in den meisten Fällen der älteren Autoren nicht Rücksicht genommen,
und es ist außerdem auch der Verdacht nicht von der Hand zu weisen, daß auch
bei der Bestimmung des Harnstoffes nach den älteren und unvollkommenen Methoden
Felller unterlaufen sind.
In neuerer Zeit hat man deshalb die Bezeichnung »Azoturie" für eine besondere
Krankheit aufgegeben und braucht sie allenfalls nur noch zur Bezeichnung einer
vermehrten Stickstoffausfuhr. Dabei ist von Bedeutung das früher wenig oder gar
nicht beachtete Verhältnis zwischen dem als Harnstoff ausgeschiedenen und dem
in anderen Harnbestandteilen enthaltenen Stickstoff, den früher sog. »Extraktiv-
stoffen", welches Verhältnis, zumal unter pathologischen Bedingungen, ein sehr
wechselndes sein kann. Die Kenntnis dieser Verhältnisse zueinander und zum
Gesamtstickstoff, also des Ammoniaks, der Harnsäure, des Kreatinins, Harnstoffs
u. s. w. ist oft ebenso wichtig oder noch wichtiger als die bloße Kenntnis des Ge-
samtstickstoffs oder Gesamtharnstoffs, weil sie über tiefere Veränderungen des Stoff-
wechsels, insbesondere den Abbau der Eiweißkörper Aufschluß geben kann. Man
hat also die Bezeichnung »Azoturie" als Krankheit neuerdings so gut wie ganz auf-
gegeben.
Von einer Behandlung der Azoturie kann demnach nur insoweit die Rede
sein, als es die jeweilig vorhandene Krankheit erfordert und gestattet. Wenn es
aber darauf ankommen sollte, gerade die Stickstoffausfuhr zu beschränken, so würde
hauptsächlich die Ernährung so einzurichten sein, daß weniger Eiweiß zerfällt, also
eine an Kohlenhydraten, Fett und Leim reiche Nahrung zu geben sein, selbstverständ-
lich unter Berücksichtigung des Zustandes der Verdauungsorgane.
Auch einige Genuß- und Arzneimittel haben die Eigenschaft, den Eiweißzerfall
zu beschränken, haben also eine eiweißersparende Wirkung, so namentlich Alkohol
in geringer Dosis, Opium und Morphium, Chinin, während Kaffee und Tee, denen
früher dieselbe Wirkung zugeschrieben wurde, nach neueren Untersuchungen den
Eiweißumsatz nicht zu beeinflussen scheinen. Doch wird man von diesen Mitteln
zur Behandlung von »Azoturie" kaum je Gebrauch machen. H. Senator.
B.
Bacilli, Stifte, Mittel, welche in Form von Stäbchen verordnet werden. Offizineil
sind von solchen nur die Ätzstifte, also der Lapis infernalis {3 — 4 mm dick, bis 3 cm
lang) bestehend aus Argentum nitricum; ferner der Lapis mitigatus, bestehend aus einem
Drittel salpetersauren Silbers und zwei Dritteln salpetersauren Natrons; endlich der
Lapis causticus Chirurgorum, bestehend aus Kali causticum fusum. Fernerhin werden
in dieser Form noch verordnet Alaun, Zink- und Kupfervitriol, Eisenchlorid, Kalium
bichromat. Letztere werden als Warzenstifte benutzt. Auch Stäbchen aus Jodsäure sind
jetzt in Gebrauch. Vielfach sind Kombinationen mehrerer Stoffe angewandt: so die
Bacilli Cupri aluminati (Lapis divinus), bestehend aus Cupr. sulf., Kai. nitricum, Alumen,
Camphora. Neuerdings werden auf Köbners Empfehlung hin vielfach angewandt
die Bacilli Zinci chlorati, gemischt aus Zincum chloratum und Salpeter. Die Mischung
wird verschieden stark bereitet, ein Drittel bis ein Teil Salpeter auf ein Teil Chlor-
zink. Die bisher genannten Stäbchen können sämtlich hergestellt werden durch
Schmelzen der betreffenden Körper und Ausgießen in passende Formen. Will man
jedoch die betreffenden Körper nicht konzentriert zur Anwendung bringen, oder muß
man Mittel anwenden, die sich nicht schmelzen und gießen lassen, so muß man
verfahren wie bei Bereitung von Suppositorien, d. h. man muß ein Constituens
wählen, in das die betreffende Arznei eingebettet wird. Als solche Constituentien
sind angewandt worden Tragantgummi, Eibischpulver, namentlich aber Gelatine und
Butyrum Cacao, mit oder ohne Zusatz von Wachs oder Glycerin. Letztere zerfließen,
sobald sie in den Körper gelangen. Sie werden daher gebraucht, um die betreffenden
Mittel auf die Wand der Harnröhre, einer Fistel etc. gelangen zu lassen.
Als innerlich gegebene Bacilli kann man allenfalls Bacilli Liquiritiae benutzen.
Kolurt.
Baculi sind Stäbchen wie die Bacilli, nur meist größer als diese, z. B. Baculus
cupri sulfurici. Kolurf.
Bacillol, eine Kresolseifenlösung, ist eine schwarzbraune, klare, dickliche Flüssig-
keit von ganz schwach kreosotähnlichem Geruch. Es enthält, wie Lysol, 52% Kresol.
Es ist in Wasser leicht löslich und billiger als Lysol, dem es übrigens an desinfi-
zierender Wirkung und Giftigkeit gleichsteht. Der 1 % igen Bacillollösung sollen Bac-
terium coli, Bacterium Typhi abdom., Staphylococcus aureus bei Zimmertemperatur
nur 1-2 Minuten Widerstand leisten, letzterer bleibt wohl auch bis 5 Alinuten lang
entwicklungsfähig.
Der feuchte 1 %\ge Bacillolverband wirkt bei inti/iertcn Wuiuloii auf die Eiterung
und Sekretion hemmend und wird gut vertragen. Bei Phlegmonen wurde durch 1 ''^ ige
Bacillollösung Temperaturabfall erzielt. In derBlase wurden Ausspülungen mit 0-5"„iger,
in der Scheide mit l%\gQv Lösung gut vertragen; hingegen erregten mit Bacillol-
lösung getränkte Scheidentampons Schmerzen. Instrumente, Nähmaterialien, Gummi-
drains und weiche Katheter werden in den gebräuchlichen Konzentrationen nicht
angegriffen. Kionka.
Bacillus. 1S3
Bacillus. A\it diesem Namen bezeichnete Ferdinand Cohn in seinem 1872
auf^a-stcllicn System der Bakterien eine zu den »Fadenbakterien" („Desmobacteria")
gehörige Bakteriengattung. Heute gibt man den Gattungsnamen „Bacillus" solchen
Bakterienarten, deren Einzelzellen mehr oder weniger gerade gestreckte Gebilde
darstellen, und bei denen die Einzelzelle nach eben vollendeter Teilung der Mutter-
zelle so gestaltet ist, daP) der Längsdurchmesser den Querdurchmesser an Aus-
dehnung übertrifft. Die Bezeichnung ^Bacillus" ist also heutzutage eine Form-
bezeichnung; sie ist synonym mit ,;Stäbchenbacterium". Die in dem letzteren
Sinne verstandene Anwendung des Wortes „Bacillus" ist zuerst von Flügge allgemein
durchgeführt worden. Man bezeichnet nach Flügge auch solche Bakterienarten
als ..Bacillus", welche, wie die früher ..Micrococcus prodigiosus" genannte Art, sich
nach eben vollendeter Teilung der Mutterzelle nur sehr wenig von der Mikrokokkus-
gestalt, d. h. von der Kugelgestalt unterscheiden; ausschlaggebend für die An-
wendung des Namens ..Bacillus" ist nach dieser modernen Auffassung stets der
Umstand, daß — wie z. B. bei der ebengenannten Bakterienart — der Längsdurch-
messer der Zelle den Querdurchmesser überhaupt an Länge übertrifft. Je nach den
Verhältnissen des Längsdurchmessers der Zelle zum Querdurchmesser unterscheidet
man Langstäbchen von Kurzstäbchen, schlanke von plumpen Bacillen.
Von manchen Autoren wird synonym mit dem Begriffe ..Kurzstäbchen" der Be-
griff ..B acter i um" gebraucht. Es ist hiebei jedoch zu bemerken, daß diese Definition
des Begriffes ..Bacterium" nichts zu tun hat mit dem, was man sonst unter „Bak-
terien" versteht, nämlich dem ganzen großen Gebiet der Spaltpilze.
Die Form der Einzelzelle, welche sich bei einer bestimmten Bacillenart findet,
treffen wir im allgemeinen stets wieder an, wenn die Art sicli weiter vermehrt.
Namentlich gilt dies für den Dickendurchmesser der Zellen, welcher, solange es
sich um günstige äußere Verhältnisse handelt und Degenerationsvorgänge aus-
geschlossen sind, konstant derselbe bleibt, ferner für die Gestaltung der Enden der
Zellen; es gibt Bacillenarten, welche abgerundete, andere, die scharf abgeschnittene
Enden besitzen; und diese Beschaffenheit findet sich bei der weiteren Vermehrung
der bezüglichen Arten stets in der alten Weise wieder. Nicht konstant dagegen ist
die Länge der Zellen. Wir finden fast bei jeder Bacillenart, daß das gerade vor-
liegende Untersuchungsmaterial — sei es nun (bei krankheitserregenden Bacillen-
arten) aus dem Tierkörper entnommen, sei es in künstlicher Kultur gewachsen —
längere und kürzere Stäbchen aufweist. Nicht selten finden wir, auch wenn es sich
im übrigen um meist kurze Individuen handelt, wirkliche Fadenbildungen, sog.
..Scheinfäden", d. h. Dinge von der Dicke der Bacillenzellen, die die meisten
übrigen Individuen aber um das 10-, 20-, und noch mehrfache an Länge übertreffen.
Wie man an solchen Gebilden sehr schön mit Hilfe der Färbung durch passende
Anilinfarbstoffe (s. .-Bakterien") nachweisen kann, sind dieselben aus kleinen, der
Länge nach aneinandergereihten Bacillenzellen zusammengesetzt; und man hat sich
das Zustandekommen der längeren Bacillenformen in einer im übrigen aus kürzeren
Individuen bestehenden Kultur im allgemeinen überhaupt so zu erklären, daß nach
der Vollendung der Querteilung der Mutterzelle die gebildeten Tochterindividuen
nicht auseinander gefallen, sondern aneinander hängen geblieben sind.
Es gibt Bacillenarten, die eigenbeweglich sind, und solche, denen Eigen-
bewegung abgeht. Die Eigenbewegung kann eine außerordentlich lebhafte sein; sie
kann auf der anderen Seite aber auch so träge sein, daß sie schwer von der sog.
„Molekularbewegung" zu unterscheiden ist. (Über die Methode der Beobachtung
der Bewegungsvorgänge siehe den Artikel Bakterien.) Die Eigenbewegung wird
184 Bacillus.
bei den in Frage kommenden Bacillenarten, wie bei den Bakterien überhaupt, stets
durch besondere Bewegungsorgane, feinste haarförmige Fädchen (Geißeln, Cilien)
bewirkt, welche in ganz verschiedener Art und Weise und in außerordentlich
wechselnder Anzahl an der Bakterienzelle angebracht sind. Manche Bacillenarten
besitzen an jeder Zelle nur ein einziges Oeißelfädchen, welches dem einen Ende
der Zelle angeheftet ist; bei den meisten Bacillenarten jedoch finden sich die
Geißelfäden in großer Anzahl den Seitenwandungen der einzelnen Zelle angeheftet,
so daß — in gelungenen mikroskopischen Präparaten — die Zelle eine gewisse
Ähnlichkeit mit einer Spinne besitzt, von deren relativ kleinem Körper die zahl-
reichen Extremitäten ausgehen. Über die mikroskopische Darstellung der Geißel-
fäden, die man sich fast nur durch Anwendung gewisser komplizierter Färbungs-
methoden vor Augen führen kann, siehe den Artikel Bakterien.
Bei manchen Bacillenarten ist ,;Sporenbildung" vorhanden, bei anderen
Bacillenarten fehlt dieselbe. Die Sporenbildung, welche im Jahre 1876 von Ferdinand
Cohn entdeckt wurde, bedeutet die Bildung einer durch besondere Gestalt und
durch besondere physiologische Eigenschaften ausgezeichneten Frucht. Sie kommt
im allgemeinen in der Weise zu stände, daß sich ein Teil des Protoplasmakörpers
des Bacillus (s. Bakterien) zu einem kleinsten, stark lichtbrechenden Körnchen
verdichtet, welches mehr und mehr an Ausdehnung zunimmt und so zu einem
stark lichtbrechenden Körperchen wird, welches meist ellipsoid, bisweilen auch
kugelrund gestaltet ist und in seinem Dickendurchmesser die entsprechende Aus-
dehnung des Bacillus erreicht, ja, häufig übertrifft. Die Sporenbildung kann eine
mittelständige, oder aber sie kann eine endständige sein. In dem ersteren Falle wandelt
sich die mittlere Partie des Bacillus zu der Spore um, in dem letzteren Falle wird
das eine Ende des Bacillus zur Spore. Nie wird mehr als eine Spore innerhalb
eines Bacillus gebildet. Die Sporenbildung tritt in jungen, frisch vegetierenden Ba-
cillenkulturen nie ein; damit sie zu stände kommt, ist es stets notwendig, daß zu-
nächst die Lebensbedingungen der Kultur ungünstigere werden, im allgemeinen
trifft dies über kurz oder lang bei jeder Bakterienkultur zu; notwendige Nährsub-
stanzen, die zunächst vorhanden sind, werden allmählich verbraucht, unbrauchbare
Stoffwechselprodukte häufen sich an. Diese ungünstiger werdenden Verhältnisse
führen bei solchen Bakterienarten und speziell auch bei solchen Bacillenarten,
welche die Fähigkeit, Sporen zu bilden, nicht besitzen, zur Degeneration der Zellen
und damit zum allmählichen Absterben der Kultur. Bei den sporenbildenden Arten
wird durch die eintretende Ungunst der Verhältnisse der Anstoß zur Sporenbildung
gegeben. Während sich aber in der besprochenen Weise ein Teil der Bacillenzelle
zur Spore umwandelt, fällt der übrige Teil der Zelle der Degeneration, dem all-
mählichen Zerfall, anheim. So kommt es, daß wir nach vollständigem Abschluß
der Sporenbildung die Sporen als isolierte Gebilde vorfinden, und daß die Bacillen-
substanz, soweit sie nicht an der Sporenbildung beteiligt war, vernichtet und ver-
schwunden ist. Die Sporen der Bacillen besitzen eine gegen äußere Einwirkungen
ganz außerordentlich resistente Hülle, welche diese Gebilde zu den widerstands-
fähigsten Dingen macht, die wir in der organischen Natur kennen. Durch W'asser-
entziehung (Austrocknen), wodurch die vegetativen Zellen der Bakterien im all-
gemeinen in kurzer Zeit, Stunden bis Tagen, abgetötet werden, sind Sporen gar
nicht zu beeinflussen. Höhere Temperaturen sowie chemische Desinfektionsmittel
vermögen die Bacillensporen nur in viel geringerem Maße zu beeinflussen als die
vegetativen Bakterienzellen. Die Bacillensporen keimen, wenn sie auf einen günstigen
Nährboden übertragen werden, wieder zu Bacillen aus.
Bacillus. 1S5
Nach diesen al!y;emeinen Beiiierkiin.i^eii wollen wir im folgenden die wich-
tigsten einzelnen Bacillenarten der Reihe nach betrachten. Hiebei wollen wir
mit den pathogenen Arten den Anfang machen, um dann die saprophytischen
folgen zu lassen.
/. Dir hckuniiti'irn patlio<rcm'n Bacillenarten.
1. Bacillus aerogenes capsu latus; s. Bacillus phlegmones emphyse-
matosae.
2. Bacillus anthracis (Milzbrandbacillus, Bacteridie du charbon). Derselbe
wurde zuerst 1S40, u.zw. von Pollender, im Blute von an Milzbrand gestorbenen
Kühen gesehen. Dann gelangte 1863 Davaine auf Grund experimenteller Unter-
suchungen zu der Überzeugung, daß in den im Blute von Milzbrandtieren vor-
handenen stäbchenförmigen Gebilden die Ursache der Krankheit zu suchen sei.
Daß die letztere Ansicht die richtige ist, haben dann die Untersuchungen von
Robert Koch bewiesen. Koch gelang die künstliche Kultur der Stäbchen und die
Darlegung ihres Entwicklungsganges in allen seinen Einzelheiten; er konstatierte
Sporenbildung bei diesen Stäbchen und wies die Bedingungen für das Zustande-
kommen der Sporcnbildung nach. Als eines der Hauptergebnisse seiner Unter-
suchungen bezeichnete Koch den Nachweis, -,dal) nur solche Substanzen Milzbrand
hervorriefen, aus welchen bei den gleichzeitig angestehten Kulturversuchen sich
sporenhaltige Fäden entwickelten, und umgekehrt". Damit war der Nachweis
geliefert, daß der Milzbrand ausschließlich durch lebende Bacillenkeime über-
tragen wird.
Der Milzbrandbacillus ist 1 — l'5[i breit. Er kommt im Blute milzbrandkranker
oder an Milzbrand x-erstorbener Tiere vor, u. zw. finden sich die Stäbchen ent-
weder einzeln oder zu kleinen Fadenverbänden vereinigt. Der Bacillus hat im
lebenden Zustande abgerundete, im gefärbten Präparate scharf abgeschnittene Enden
(s. die zum Artikel Bakterien gehörige Tafel I, Fig. 41). Häufig sieht man, u.zw.
an gefärbten Trockenpräparaten, die Bacillen von einer Hülle oder Kapsel (s. Bak-
terien) umschlossen; dies wurde zuerst 1888 von Serafini beobachtet. Bei Methylen-
blaufärbung treten die Hüllen des Milzbrandbacillus gewöhnlich in hellrötlicher Farbe
hervor im Gegensatz zu dem blau gefärbten Protoplasmakörper des Bacillus. Der
Milzbrandbacillus färbt sich auch nach der Gram sehen Methode (s. „Bakterien").
Der Milzbrandbacillus zeigt eine Eigenbewegung nicht. Er läßt sich auf den
gebräuchlichen bakteriologischen Nährsubstraten züchten, u. zw. wächst er bei
Anwesenheit von freiem Sauerstoff und bei Temperaturen von etwa 16" bis etwa
45" C. Bei Bruttemperatur ist das Wachstum schneller als bei Zimmertemperatur.
Auf der Gelatineplatte bildet der Bacillus mäßig schnell verflüssigende Kolonien,
welche bei schwacher Vergrößerung einen zierlich lockigen Rand zeigen; bei starken
Vergrößerungen, resp. an Klatschpräparaten erkennt man, daß diese Locken
aus nebeneinander herziehenden Zügen von Bacillenfäden bestehen. Überhaupt
ist es eine konstante Beobachtung, die man an künstlichen Kulturen des Milzbrand-
bacillus macht, da(^ sich lange Bacillenfäden entwickeln. Es hängt dies zusammen
mit der bereits erwähnten Eigentümlichkeit des Bacillus, daß er keine Eigen-
bewegung besitzt: die aus der Teilung der Mutterzelle entstehenden Tochterzellen
vermögen sich nicht voneinander fortzubewegen, sie bleiben in dem bestehenden
Verbände aneinander hängen. Der Grund, weshalb man im Blute des Milzbrand-
tieres derartige lange Fadenverbände nicht findet, sondern nur ganz kurze Verbände,
ist ohne Zweifel der, daß das strömende Blut des Tieres die geschaffenen Verbände
186 Bacillus.
auseinanderreißt, in der Oelatinesticlil<ultur ist das Wachstum des Milzbrand-
bacillus ein dem Wachstum auf der Platte entsprechendes. Auch hier beobachtet
man Verflüssigung, die von der freien Oberfläche des Nährbodens her beginnt und sich
allmählich den tieferen Schichten der Gelatine mitteilt. Nicht selten sieht man den
Impfstich, welcher sich mit einer weißgrauen Bakterienmasse erfüllt, feine, faden-
förmige Ausläufer in die Gelatine hinein aussenden. Das letztere beobachtet man
besonders bei dünner, leicht zur Verflüssigung tendierender Gelatine, namentlich
bei Sommertemperatur. Auf Kartoffeln bildet der Milzbrandbacillus rein weiße,
trocken erscheinende Wucherungen. Auf Agar oberflächlich gezüchtet, bildet der
Bacillus grauweiße, ziemlich trockene, mattglänzende Wucherungen. Auf allen künst-
lichen Nährböden kommt es, wenn eine gewisse Erschöpfung des Nährsubstrates
eingetreten ist, zur Sporenbildung. Dieselbe findet nur statt in Gegenwart von
freiem Sauerstoff und bei Temperaturen zwischen etwa 18" und 40^0. Die Sporenbildung
ist eine mittelständige, d. h. die in dem einzelnen Bacillus gebildete (ellipsoid ge-
formte) Spore nimmt die Mitte desselben ein. Die Auskeimung der Milzbrandspore,
welche erfolgt, wenn die letztere auf einen passenden Nährboden gelangt, geht —
übrigens ebenfalls nur in Gegenwart von freiem Sauerstoff — in der Weise vor
sich, daß sich die Spore in der Richtung ihres größten Durchmessers verlängert
und dabei an Lichtbrechungsvermögen, d. h. an Glanz, abnimmt. Durch die Ver-
längerung ist ohneweiters der neue Bacillus fertig gebildet, der sich dann durch
Zweiteilung weiter vermehrt.
Die Milzbrandsporen verschiedener Provenienz verhalten sich, wie E. v. Es-
march gefunden hat, bezüglich ihrer Resistenz gegen äußere Einwirkungen (Hitze,
chemische Desinfizienzien etc.) durchaus nicht gleich untereinander. Manche Milz-
brandsporensorten werden durch 5 % iges Carbolwasser bereits in 2 Tagen, andere in
40 Tagen noch nicht mit Sicherheit abgetötet; die ersteren ertragen die Einwirkung
des Wasserdampfes von 100" C noch nicht 3 Minuten, die letzteren länger als
12 Minuten. Unter Umständen, u. zw. durch Anwendung von Nährböden, die
für das Wachstum der Milzbrandbacillen ungünstige Zusätze erhalten haben, können
Milzbrandkulturen die Fähigkeit, Sporen zu bilden, verlieren. Solchen .,asporogenen
Milzbrand" haben zuerst Chamberland und Roux, später K. B. Lehmann sowie
Behring künstlich erhalten.
Der Milzbrandbacillus ist ein fakultativer Parasit. Er vermag ohne Zweifel
an geeigneten Stellen in der freien Natur zu gedeihen, um dann gelegentlich |{in
Sporenform) mit dem Futter in den Organismus der Weidetiere zu gelangen und
deren Erkrankung an Milzbrand zu veranlassen. Die Infektion der Weidetiere erfolgt
fast stets vom Darme aus; es entsteht primär Darmmilzbrand, der dann die weitere
Infektion des Körpers veranlaßt. Außerdem aber gibt es viele andere Infektions-
pforten. Namentlich durch cutane oder subcutane Übertragung des Infektions-
materiales kann die Milzbranderkrankung empfänglicher Tiere leicht vermittelt
werden. Sehr empfänglich für derartige Infektion sind Mäuse, ferner A\ee|r-
sch weinchen und Kaninchen. Auch durch Inhalation (von Sporen) kann die
Infektion dieser Tiere, wie H. Buchner gefunden hat, leicht bewirkt werden. Bei
dem letzteren Infektionsmodus entsteht zunächst Lungenmilzbrand. Als primärer
Lungenmilzbrand hat sich auch die sog. Hadern krankheit des A\enschen (Krank-
heit der Wollsortierer, jWaladie des trieurs de laine, Woolsorters disease) erwiesen,
die gelegentlich bei Lumpensortierern beobachtet wird und durch Einatnumg
von Milzbrandsporen, welche in den Lumpen vorhanden waren, entsteht. Im
übrieen entstehen die meisten Milzbranderkrankungen des A\enschen infolge von
Bacillus. 187
Infektion kleiner Haut\erlet/unij[en (Pustula nialii^na). (Die jWilzbrandnatur der
Pustula maligna des Menschen wiesen zuerst [1804] Davaine und Raiinbert nach.)
Auch primärer Darmmilzbrand kommt gelegentlich beim Menschen vor. Welches
aber auch die infektionspfortc sein mag, der Milzbrand stellt sich, wenn er sich
verallgemeinert und zum Tode führt, bei Tieren sowohl wie beim Menschen, stets
als typische Septikämie im Sinne von Davaine und Koch dar; d. h. die Ba-
cillen finden sich nach dem Tode — abgesehen von den der Infektionspforte zu-
nächstlicgenden ersten Verbreitungswegen — nur in den BIutgefäI')en. Die Milz-
brandbacilleu finden sich bei den Versuchtieren nicht sofort nach der Infektion
innerhalb des Blutkreislaufes, sondern sie sind in demselben stets erst in spcäteren
Stadien des Krankheitsverlaufes vorhanden. Die Bacillen, welche man wäiirend der
Milzbrandkrankheit im tierischen Organismus vorfindet, sind stets sporenfrei;
dasselbe gilt für den Befund an der unverletzten Milzbrandleiche. Der Grund für
diese Tatsache ist in den oben geschilderten Bedingungen zu suchen, unter denen
die Sporenbildung zu stände kommt: Die Erschöpfung des Nährbodens (hier des
Blutes) an gewissen notwendigen Nährsubstanzen, welche für den Beginn der
Sporenbildung notwendig ist, ist, so lange das Tier am Leben ist, nicht vorhanden;
ist das Tier aber gestorben, so fehlt es an dem zum Zustandekommen der Sporen-
bildung notwendigen freien Sauerstoff.
Gegen Milzbrand von Natur immune Species sind das Schwein, der Hund,
ferner die meisten Vögel. In letzterer Beziehung ist zu bemerken, daß es Canalis
und Morpurgo gelang, Tauben durch Hungern milzbrandempfänglich zu machen.
Ratten verhalten sich meist immun. Der Frosch verhält sich unter gewöhnlichen
Umständen immun gegen Milzbrand; hält man den Frosch aber, nachdem man
Milzbrandsporen in seinen Lymphsack eingebracht hat, bei erhöhter Temperatur
(31— 35*^ C sind hiezu nach den Erfahrungen von Petruschky notwendig), so er-
krankt und stirbt er an Milzbrand. Innerhalb des Körpers von Milzbrandfröschen
findet man die Milzbrandbacillen vielfach zu langen, schleifenförmigen Gebilden
ausgewachsen.
Virulente Milzbrandkulturen lassen sich durch verschiedenartige Beeinflussung
in ihrer Virulenz herabsetzen. So wirkt nach der Entdeckung von Toussaint
(1880) eine 10 Minuten dauernde Erwärmung sporenfreier Bacillen auf 55° C ab-
schwächend auf die Virulenz. Pasteur stellte sich seine Vaccins dar durch Kulti-
vierung der Milzbrandbacillen bei Temperaturen zwischen 42 und 43° C. Je länger
die Kultivierung bei dieser Temperatur dauert, umsomehr wird die Virulenz ge-
schädigt. Als vpremier vaccin" wird ein hochgradig abgeschwächter, als ;,deuxieme
vaccin" ein weniger abgeschwächter Milzbrand bezeichnet. Der erreichte Ab-
schwächungsgrad läßt sich bei fortgesetzter Weiterzüchtung auf künstlichem Nähr-
boden konservieren. Die genannten Vaccins werden nach Pasteur zur künst-
lichen Immunisierung von Schafen und Rindern gegen Milzbrand gebraucht.
Den Tieren wird zunächst eine Quantität einer Bouillonkultur des premier, nach
mehreren Tagen eine solche des deuxieme vaccin injiziert. Nachdem die auf die
Schutzimpfung folgende fieberhafte Reaktion abgelaufen ist, sind die Tiere milz-
brandimmun geworden. Die Immunität besteht namentlich für Impfmilzbrand.
Wie Koch nachgewiesen hat, besteht sie nicht in demselben Grade für den natür-
lichen Infektionsmodus der Weidetiere (Infektion vom Darme aus).
Unter den Autoren, welche sich in neuerer Zeit mit der Frage der künstlichen
Immunisierung gegen den Milzbrand beschäftigt haben, ist neben anderen nament-
lich Sobernheim zu nennen.
188 Bacillus.
3. Bacillus botulinus. Eine Bacillenart, welche (18Q6) durch van Ermengem
als Ursache gewisser Fälle von Fleischvergiftungen ermittelt wurde. Der Bacillus
wirkt nicht als direkter, unmittelbarer Krankheitserreger, sondern er bildet in den
in Frage kommenden Nahrungsmitteln, bzw. Speisen (z. B. wurde er in Schinken,
in Bohnensalat nachgewiesen), also außerhalb des Körpers, zunächst ein chemisches
Gift (Botulismusgift), welches seinerseits die Erkrankung des Menschen (mit den
Symptomen des Botulismus) hervorruft, in dem Körper des Menschen, wie über-
haupt des Warmblüters, vermag der Bacillus sich gar nicht zu vermehren: er wächst
nur bei verhältnismäßig niedrigen Temperaturen (20 — 30°C) gut und zeigt nur hier
kräftige Giftbildung. Der Bacillus ist streng anaerob; er verflüssigt die Nährgelatine,
bildet Sporen, färbt sich nach Gram (vgl. „Bakterien"). Kempner hat (1897) als
Erster ein antitoxisches Serum gegen das Botulismusgift, für dessen Wirkung
außer dem Menschen auch viele Tierspecies empfänglich sind, hergestellt.
4. Bacillus cholerae gallinarum (Bacillus der Geflügelcholera, Hühner-
cholera). Durch Perroncito (1879) und Pasteur (1880) entdeckt. Kurze, unbeweg-
liche Bacillen, welche sich in dem Blute der an der Krankheit zu gründe gegangenen
Tiere finden. Sie zeichnen sich unter anderm dadurch aus, daß sie sich mit Anilin-
farbstoffen nur an ihren Endpolen färben; diese Eigenschaft („Polfärbung") teilen
sie mit manchen anderen pathogenen Bakterienarten, unter anderm mit dem Bacillus
der Bubonenpest. Der Hühnercholerabacillus läßt sich auf den gewöhnlichen bak-
teriologischen Nährböden züchten, wächst hier jedoch im allgemeinen nicht sehr
üppig. Aulkr dem Hofgeflügel sind Mäuse und Kaninchen für die experimentelle
Infektion empfänglich. Bei dem Bacillus der Hühnercholera entdeckte Pasteur die
Tatsache, daß sich die Virulenz pathogener Bakterien künstlich abschwächen läßt.
Durch Behandlung mit abgeschwächtem Bacillenmaterial gelang Pasteur die künst-
liche Immunisierung von Hühnern gegen Infektion mit vollvirulentem Material.
Mit der Hühnercholera ätiologisch identisch ist die zuerst von Gaffky (1881)
beobachtete experimentelle Kaninchenseptikämie.
5. Bacillus diphtheriae (Diphtheriebacillus). Im Jahre 1884 publizierte
Löffler Studien über die genuine Diphtherie des Menschen, bei welcher er ziemlich
konstant eine specifische Bacillenart in den Pseudomembranen gefunden und aus
denselben rein kultiviert hatte. Spätere Untersuchungen, namentlich \-on Löffler,
Roux und Ycrsin, Zarniko, Escherich, Brieger und C. Fränkel haben den
Löfflerschen Bacillus, welcher übrigens vorher mikroskopisch bereits von Klebs
gesehen worden war, als einen ganz konstanten Begleiter der menschlichen genuinen
Diphtherie kennen gelehrt. Da dieser Bacillus außerdem ausschließlich bei der Diph-
therie gefunden wird, so darf er als der Erreger der menschlichen Diphtherie ange-
sehen werden.
Der Diphtheriebacillus bildet Stäbchen von etwa der Länge des Tuberkel-
bacillus, welche ein ganz eigentümliches morphologisches Verhalten zeigen. Die
Enden der einzelnen Stäbchen sind häufig verdickt, kolbig angeschwollen, die
Stäbchen selbst nicht gerade gestreckt, sondern leicht gekrümmt. Färbt man die
Bacillen mit Anilinfarbstoffen, so zeigen sich sehr häufig ungefärbte Lücken in dem
einzelnen Bacillus. Die Fig. 46 auf der dem Artikel Bakterien beigegebenen Taf.il
zeigt das eigentümliche, für den in Rede stehenden Bacillus charakteristische \'er-
halten recht deutlich. Man findet den Bacillus vornehmlich an der Infektionsstelle,
in den diphtherischen Pseudomembranen; er läßt sich jedoch, wie zuerst (1892)
Frosch zeigte, durch das Kulturverfahren häufig auch in den inneren Organen
nachweisen; auch der mikroskopische Nachweis ist hier gelungen. Die schweren
Bacillus. 1S9
Allgemciiisympionie der Diplitlierie sind auf die Wirkun,^ des von dem Bacillus am
Orte seiner X'ermehruni^, d. Ii. wesentlich an der Infektionsstelle, gebildeten specifi-
schen Giftes zu beziehen. Auch nach der Genesung des Dip|itheriekranken können
häufig noch wochenlang virulente Diphtheriebacillen in seinem Rachen nachgewiesen
werden. Ferner können auch Leute den Diphtheriebacillus in ihrer Mundhöhle be-
herbergen, die mit Diphtheriekranken in nahe Berührung kamen, selbst aber nicht
erkrankten. Diese Tatsachen sind in hygienischer Beziehung von allergrößter
Wichtigkeit.
Der Diphtheriebacillus zeigt keine Eigenbewegung. Er läßt sich künstlich auf
den gewöhnlichen bakteriologischen Nährböden kultivieren, wächst in Gegenwart
von Sauerstoff bei Temperaturen nicht unter 20° C, am besten bei Bruttemperatur.
Ein sehr guter Nährboden ist das „Löfflersche Blutserum" (3 Teile Rinder- oder
Hammelserum, vermischt mit einem Teile einer Kalbsbouillon, der 1 % Pepton,
Vj'Vy Kochsalz und \% Traubenzucker zugesetzt sind). Um verdächtige Pseudo-
membranen auf Diphtheriebacillen zu untersuchen, sticht man, nach dem Vorgange
von Löffler, den Platindraht oder die Platinöse in die Pseudomembran ein, um
nach dem Herausziehen das an dem Drahte oder der Öse hängen gebliebene
Material hintereinander auf der Oberfläche von 6-8 Blutserum- oder Glycerinagar-
röhrchen (in denen der Nährboden schräg erstarrt ist) auszustreichen. Die Röhrchen
werden dann in den Brutschrank gestellt, und es kommen dann in den letzten
Röhrchen isolierte Kolonien zur Entwicklung, die zunächst direkt (im hängenden
Tropfen und im gefärbten Trockenpräparat) mikroskopisch untersucht und dann
auf andere Nährböden übertragen werden, um in ihren Eigenschaften weiter geprüft
zu werden.
Auf dem Löffl ersehen Blutserum wachsen die Diphtheriebacillen in Form
weißlicher, glänzender Überzüge, auf Agar als weißliche, mattglänzende Beläge. Auf
Gelatineplatten, die bei Temperaturen von 22 — 24° C gehalten werden, entstehen
aus den eingesäten Diphtheriebacillen rundliche, dauernd kleinbleibende, nicht ver-
flüssigende, weiße Kolonien. In Bouillon gezüchtet, bewirkt der Diphtheriebacillus
eine leichte, allgemeine Trübung des Nährbodens; zugleich setzen sich an den
Wänden des Gefäßes eigentümliche krümlige zusammenhängende Bacillenmassen
ab, welche sich beim Bewegen des Kulturgefäßes loslösen und zu Boden sinken.
Der Diphtheriebacillus zeigt keine Sporenbildung. Er färbt sich außer mit den ge-
wöhnlichen Anilinfarbstoffen auch nach der Gramschen Methode. M. Neisser hat
(18Q7) eine besondere, differentiell-diagnostisch verwertbare Färbungsmethode für
den Bacillus angegeben, bei der in bestimmter Weise gezüchtete junge Serum-
kulturen mit -/essigsaurem Methylenblau" und Krystallviolett behandelt und dann
mit Chrysoidin nachgefärbt werden; es zeigen sich dann bei dem Diphtheriebacillus
blaue Körnchen im braunen Bacillenleibe.
Über die Natur des von dem Diphtheriebacillus im befallenen Organismus
sowohl wie in der künstlichen Kultur gebildeten specifischen Giftes, des Diphtherie-
giftes, ist Sicheres noch nicht bekannt. Guinochet (18Q2) stellte fest, daß dieses
Gift auch bei der Züchtung des Bacillus in sterilisiertem Urin gebildet wird und
daß die resultierende Kulturflüssigkeit keinerlei Eiweißreaktion zeigt. Hienach wäre
das specifische Diphtheriegift nicht als Eiweißkörper zu betrachten. Das Gift, welches
in ganz verschiedenen Virulenzgraden auftreten kann, wirkt auf manche Versuch-
tierspecies in charakteristischer, specifischer Weise. Meerschweinchen, die eine ganz
besonders empfängliche Species darstellen, gehen nach subcutaner Einverleibung
des Giftes in l-4mal 24 Stunden zu gründe. Bei der Sektion findet man (ein für
190 Bacillus.
die Diphtlierieintoxikation durchaus specifischer Befund) Schwartenbildung an der
Infektionsstelle, Pleura-(und zuweilen auch Perikardial-)transsudat, Blutüberfüllung
der Bauchorgane und Vergrößerung und Rotfärbung der Nebennieren. Hammel
sind ebenfalls sehr empfänglich für die Intoxikation mit dem Diphtheriegift (Behring
und Wernicke), Kaninchen, Tauben, Hühner sind weniger empfänglich. Auf die
Vagina von Meerschweinchen verimpft, bewirken die Diphtheriebacillen nekroti-
sierende Schleimhautentzündung, auf die eröffnete Trachea von Meerschweinchen
und Kaninchen übertragen, geben sie zur Entstehung echter Diphtherie Veranlassung.
Zieht sich bei den Versuchstieren der Krankheitsprozeß längere Zeit hin, so können
sich echte diphtherische Lähmungen entwickeln. Mäuse, Ratten, Rinder sind un-
empfänglich für die Diphtherieinfektion, bzw. -Intoxikation.
Es gelingt, empfängliche Versuchtiere gegen die Diphtherieintoxikation zu
iniinunisieren oder zu festigen; u. zw. ist eine ganze Reihe von Methoden
zu diesem Zwecke angegeben (s. Behring, Die Geschichte der Diphtherie. Leipzig,
1893). Das Blut sowie das Blutserum der künstlich gegen Diphtherie immunisierten
Tierindividuen hat, wie Behring und Wernicke gefunden haben, die Fähigkeit,
das Diphtheriegift zu zerstören, u. zw. sowohl innerhalb des Tierkörpers als auch in
vitro. Damit hängt die Fähigkeit derartigen Serums zusammen, die Diphtherieimmunität
auf diphtherieempfängliche Individuen zu übertragen und — in gehöriger Quantität
dem Organismus einverleibt — auch bereits diphtherieerkrankte Individuen zu heilen
(Serumtherapie). An dem Blutserum diphtheriegenesener Menschen haben zuerst
Klemensiewicz und Escherich (18Q3) die Fähigkeit festgestellt, Meerschweinchen
gegen die Diphtherieintoxikation zu schützen. —
In der gesunden Mundhöhle des Menschen hat sich öfters ein dem Löffl er-
sehen Diphtheriebacillus in seinem gesamten Verhalten sehr ähnlicher, aber nicht
giftiger Bacillus nachweisen lassen, der „Pseudodiphtheriebacillus". Dieser
Mikroorganismus wurde zuerst (1887) von Löffler gefunden, dann von v. Hoff-
mann genauer studiert. Er läßt, in alkalischer Bouillon kultiviert, die Reaktion der-
selben unverändert, zum Unterschiede von dem Diphtheriebacillus, welcher die
Bouillon, zunächst wenigstens, sauer macht. Die Meinungen der Autoren über das
Verhältnis des „Pseudodiphtheriebacillus" — eine Bezeichnung, unter der sich nach
neueren Forschungen wahrscheinlich eine ganze Reihe von Arten \-erbirgt — zum
Diphtheriebacillus gehen zurzeit noch auseinander.
6. Bacillus der Diplobacillenconjunctivitis. Erreger der 18Q6 von Morax
beschriebenen „Conjonctivite subaigue". In dem Sekret fand Morax ziemlich dicke,
meist zu zweien vereinigte Bacillen, welche ohne Eigenbewegung und ohne Sporen-
bildung sind und sich nach der Gram sehen Methode nicht färben lassen. Bei Brut-
temperatur lassen sich die Bacillen auf mit Serum versetzten Nährböden züchten.
Versuchstiere sind unempfänglich für die Infektion. Axenfeld ist (1897) unabhängig
von Morax zu denselben Ergebnissen wie letzterer gelangt.
7. Bacillus dysenteriae. Die ersten Angaben über die Anwesenheit von
specifischen Bakterien bei der epidemischen Ruhr des Menschen stammen von
Chantemesse und Widal (1888) sowie Celli (1895). Die Beschreibungen der be-
züglichen Bakterien sind jedoch für eine sichere Identifizierung zu wenig bestinnnt.
Neuere Untersuchungen (Shiga 1898, Flexner 1899, Kruse 1900, Strong 1900)
haben dann bei der epidemischen Dysenterie Bakterienbefundc (in den Faeces, bzw.
im Darminhalt) ergeben, welche sich auf eine bestinnnte Art, bezw. auf einander
außerordentlich nahe stehende Arten bezichen: Kurzstäbchen ohne, bzw. nüt gennger
Eigenbewegung, ohne Sporenbildung, nach Gram sich nicht färbend, auf Gelatine
Bacillus. IQl
und Kartoffeln tyi")liiisbacilk'iiälinlicli, auf traubenzuckerhalti^L:,en Nährböden ohne Gas-
bildung wachsend, Milch nicht gerinnen machend, in Bouillon kein indol pro-
duzierend. Namentlich während der ersten Krankheitstage lassen sich die Bacillen
aus den Faeces leicht in künstlicher Kultur gewinnen. Man hat sie bisher bereits
in einer ganzen Reihe von Epidemien ermittelt. V^on Versuchstieren haben sich
junge Katzen und Hunde, ferner Kaninchen für die Infektion durch Verfütterung
des Bakterienmaterials empfänglich erwiesen. Spontane Infektion durch die Bacillen
der epidemischen Ruhr ist bei Tieren nicht beobachtet. Für den Menschen hat sich
als Träger des Infektionsmaterials in einer Reihe von Fällen das — durch dysen-
terische Ausleerungen \erunreinigte — Trinkwasser erwiesen.
Durch Behandlung mit Kulturmaterial haben sich Versuchstiere künstlich im-
munisieren lassen. Das Blutserum der immun gemachten Tiere ebenso wie das-
jenige des mit — abgetöteter — Kultur behandelten Menschen liat specifisch agglu-
tinierende Eigenschaften dem Bacillus gegenüber. Ebenso verhält sich das Blut-
serum des spontan erkrankten Menschen (etwa vom 7. bis 10. Krankheitstage an).
8. Bacillus enteritidis. Wurde im Jahre 1888 von Gärtner als Erreger
einer sog. Fleischvergiftungsepidemie ermittelt. Seit dieser ersten Feststellung
ist der Bacillus, bzw. sind ihm sehr nahestehende Arten in einer großen Reihe
von Fällen als die Ursache derartiger Erkrankungen aufgefunden worden. Ge-
nauer studiert wurden die Eigenschaften des Bacillus in einem entsprechenden
Falle (1897) von C.Günther. Es handelt sich um einen kurzen, mit Eigenbewegung
begabten Bacillus, der sich nach der Gram sehen Methode nicht färbt. Er läßt sich
künstlich züchten, verflüssigt die Gelatine nicht, bildet auf der Oberfläche dieses
Nährbodens dünne Häutchen, bildet in Bouillon kein Indol. Traubenzucker wird
unter Säure- und Gasbildung vergoren, Milch wird nicht zur Gerinnung gebracht.
Zum Unterschiede von dem Bacillus botulinus (s. d.), der vermittels eines
Giftes, welches er außerhalb des Organismus, in Nahrungsmitteln bildet, auf den
menschlichen Organismus krankmachend wirkt, kommt dem Bac. enteritidis direkt
pathogene Wirkung zu: der Bacillus vermag, in den Darmkanal des Menschen ein-
geführt, sich dort zu vermehren, gastro-enteritische Erscheinungen und auch ge-
legentlich den Tod des befallenen Individuums zu veranlassen. In dem letzteren Fall
findet man ihn in den inneren Organen. Die Einführung des Bacillus in den mensch-
lichen. Darmkanal geschieht durch Fleisch von Tieren, welche wahrscheinlich in be-
stimmter — jedoch noch wenig bekannter — Weise erkrankt waren. Von Versuchs-
tieren sind namentlich Meerscliweinchen und Mäuse empfänglich für die subcutane
Infektion mit dem Bacillus; Mäuse lassen sich auch leicht vom Darmkanal aus
infizieren.
Der Bacillus enteritidis steht dem Paratyphusbacillus vom Typus B (s. Bacillus
paratyphosus) sehr nahe, bzw. ist mit ihm identisch.
Q. Bacillus enteritidis sporogenes. Ein streng anaerober, d. h. nur unter
Abwesenheit von freiem Sauerstoff wachsender Bacillus, welcher (1895) von E. Klein
in diarrhöischen Ausleerungen gefunden wurde, dessen Bedeutung als Krankheits-
erreger jedoch noch fraglich ist. Er steht in seinen Eigenschaften dem Bacillus
oedematis maligni (s. d.) sehr nahe.
lO.Bacillusfusiformis. Bei Fällen von Hospitalbrand fand(1895/96) Vincent
in den pseudomembranösen Auflagerungen und dem Gewebe der brandigen Ge-
schwüre einen meist spindelförmig gestalteten Bacillus, der sich nach der Gram sehen
Methode nicht färbte und den Vincent für den Erreger der Affektion ansieht.
Bernheim erhob (1898) einen ähnlichen Bakterienbefund bei Stomatitis ulcerosa.
192 Bacillus.
In beiden Fällen wurden neben den spindelförmigen Bacillen auch sehr feine
Spirillen gefunden. Die künstliche Reinkultur der Bacillen sowie der begleitenden
Spirillen ist bisher nicht gelungen. Im übrigen sind die Befunde der genannten
Autoren in einer größeren Reihe von Fällen bestätigt worden; die Literatur siehe
bei Beitzke (1Q04). Über die pathogene Bedeutung der fusiformen Bacillen ist
etwas Abschließendes noch nicht zu sagen.
n. Bacillus influenzae (Bacillus der Influenza). Von R.Pfeiffer wurde im
Winter 1891/92 festgestellt, daß sich bei der katarrhalischen Influenza, u.zw.
im Sekret der Luftwege, eine specifische Bacillenart konstant vorfindet, welche außer
bei Influenzaerkrankungen nirgend angetroffen wird. Das Sputum der Influenza-
kranken hat gewöhnlich eine gelbgrünliche Farbe und zähschleimige Beschaffenheit.
In diesem Sputum finden sich die specifischen Bacillen ; stammt das Sputum aus
sehr tiefen Partien des Bronchialbaumes, so kann es die Stäbchen in Reinkultur
beherbergen.
Dieser Bacillus, welcher nach seinem konstanten und ausschließlichen Vor-
kommen bei der katarrhalischen Influenza als der Erreger dieser Krankheit ange-
sehen werden darf, stellt ein äußerst kleines, dünnes Stäbchen mit abgerundeten
Enden und ohne Eigenbewegung dar. Im Bronchialsekret sind die Stäbchen meist
einzeln oder zu zweien aneinanderliegend anzutreffen; im Blut des Influenzakranken
kommen sie außerordentlich selten und spärlich vor. In einer Reihe von schweren
Influenzafällen mit meningitischen Erscheinungen sind sie in dem meningitischen
Exsudat gefunden worden, zuerst von A.Pfuhl.
Der Bacillus läßt sich auf den gewöhnlichen bakteriologischen Nährböden
nicht zum Wachstum bringen; dagegen wächst er sehr gut, u.zw. in Sauerstoff-
anwesenheit auf Nährböden, denen man Hämoglobin zugefügt hat. Diese Eigen-
tümlichkeit unterscheidet den Influenzabacillus ohneweiters von fast allen übrigen
bisher bekannt gewordenen Bakterienarten; nur einige ihm nahestehende Arten
(Jiämoglobinophile" Bakterien) teilen diese Eigenschaft mit ihm. Ausgezeichnet
eignet sich für die künstliche Kultivierung die Oberfläche von gewöhnlichem Nähr-
agar, auf welche man frisches Blut (von Menschen, Kaninchen, Meerschweinchen,
Tauben, Fröschen) in dünner Schicht aufgetragen hat. Das Wachstum des Influenza-
bacillus findet ausschließlich bei Bruttemperatur statt. Auf dem beschriebenen Blut-
agar bilden sich nach sorgfältiger dünnster Ausbreitung des Materials auf der Ober-
fläche (am besten wird das Sekret zunächst mit Hilfe von Bouillon zu einer dünnen
Aufschwemmung verrieben, welch letztere dann auf der Blutagarschicht verteilt
wird) innerhalb von 24 Stunden im Brutschrank kleinste, strukturlose, wasserhelle,
häufig nur mit der Lupe deutlich zu erkennende Tröpfchen: die Kolonien des In-
fluenzabacillus. Sporenbildung existiert bei dem Influenzabacillus nicht; durch Aus-
trocknen sowie durch andere bakterienschädigende Einflüsse läßt er sich leicht
abtöten.
Versuchtiere mit diesen Bacillen zu infizieren, ist nicht gelungen; nur der
Affe bekommt (nach Injektion des Materials in die Luftröhre) eine Affektion, welche
an die katarrhalische Influenza des Menschen erinnert. In den Kulturen des In-
fluenzabacillus bildet sich ein specifischer Giftstoff, gegen dessen Einverleibung
speziell Kaninchen sehr emiifänglich sind (Auftreten von Dyspnoe und A\uskel-
schwäche). Was die Färbbarkeit des Influenzabacillus angeht, so nimmt derselbe aus
passenden Lösungen von Anilinfarbstoffen die Farbe gut auf; hiebei zeigen sich
häufig die Enden der einzelnen Bacillen stärker gefärbt als die Mitte. Nach der
Oram sehen Methode lassen sich die Stäbchen nicht färben.
Bacillus. 193
12. Bacillus leprae (Leprabacillus). Die eisten Befunde von specifischen
Bacillen bei der Lepra (Aussatz) stammen von Armauer Hansen (1880), dessen
Entdeckunj^ darauf durch A. Weisser bestätigt wurde. In den leprösen Neubildungen
findet man die I.cprabacillen, u. zw. meist in Zellen eingeschlossen („Leprazellen")-
Neuere Studien (R. Koch, Sticker) haben gezeigt, daß in den meisten Fällen von
Lepra das Sekret der Nasenschleimhaut zahlreiche Leprabacillen beherbergt. Die
Leprabacillen sind ohne Zweifel nahe Verwandte der Tuberkelbacillen. Sie haben
mit den letzteren manches Gemeinsame, speziell das Verhalten gegen Lärbungs-
und gegen Entfärbungsmittel (s. Bacillus tuberculosis). in letzterer Beziehung
sind sie aber doch dadurch von den Tuberkelbacillen unterschieden, daß sie die
Farbstoffe etwas leichter auhiehmen und auch etwas leichter an Entfärbungsmittel
abgeben. So ist von Baumgarten als färberisches Unterscheidungsmittel der Lepra-
von den Tuberkelbacillen der Umstand zur Benutzung empfohlen worden, daß die
Leprabacillen sich (wenigstens in einzelnen Exemplaren) in kurzer Zeit bei Zimmer-
temperatur färben, während dies die Tuberkelbacillen nicht tun, sondern behufs
ihrer Färbung in intensiverer Weise mit den Farblösungen behandelt werden müssen.
Für die Praxis der Leprabacillenfärbung empfiehlt es sich, die für die färberische
Darstellung des Tuberkelbacillus (s. Bacillus tuberculosis) gültigen Vorschriften
anzuwenden. Auch nach der Gramschen Methode färbt sich der Leprabacillus. Die
Leprabacillen sind meist etwas kürzer als die Tuberkelbacillen. Ihre künstliche
Züchtung ist bisher nicht mit Sicherheit gelungen. Ob Leprabacillen Sporen bilden
können, erscheint noch zweifelhaft. Die Infektionsmodi, welche bei der Lepra des
Menschen in Frage kommen, sind noch wenig bekannt. Melcher und Ortmann
übertrugen (1886) lepröses Material vom Menschen in die Vorderkammer des
Kaninchenauges; nach einer Reihe von Monaten starben die Versuchstiere und
wiesen Knötchenbildungen im Darme auf, in welchen die Autoren lepröse Ver-
änderungen sehen. Tedeschi hat (1893) Affen LeprabacHlen subdural eingebracht
und über Vermehrung der Bacillen an der Infektionsstelle berichtet.
13. Bacillus mallei (Rotzbacillus). Als Erreger der Rotzkrankheit wurde (1882)
durch Löffler und Schütz ein specifischer Bacillus ermittelt, der dann von Löffler
des Genaueren studiert wurde. Derselbe, ein sehr kleiner Bacillus, findet sich in
den für die Krankheit specifischen Gewebsneubildungen, besonders in den Centren
der Knötchen. Er läßt sich durch die Färbung mit basischen Anilinfarbstoffen,
welche aber bei Schnitten, und namentlich bei älterem Material, häufig erhebliche
Schwierigkeiten macht, ferner durch künstliche Züchtung aus den rotzigen Partien,
darstellen. Nach der Gramschen Methode färbt sich der Rotzbacillus nicht. Die
künstliche Züchtung gelingt auf den gewöhnlichen bakteriologischen Nährböden,
aber nur bei Bruttemperatur. Auf der Agaroberfläche wächst der Rotzbacillus in
grauweißen, feuchtglänzenden Überzügen; auf erstarrtem Blutserum (welches nicht
verflüssigt wird) bilden sich durchscheinende, tropfenförmige, später zusammen-
fließende Auflagerungen. In charakteristischer Weise stellt sich die Kartoffelkultur
dar: als gelblicher, honigähnlicher, später dunkler, mehr rot werdender Belag, in
dessen Umgebung sich die Kartoffelfläche gelbgrünlich färbt. Sporenbildung ist bei
dem Rotzbacillus nicht vorhanden.
Nach der Verimpfung von künstlichen Reinkulturen des Rotzbacillus auf Pferde
oder andere empfängliche Tiere entsteht das typische Bild der Rotzkrankheit. Emp-
fängliche Tierspecies sind unter den Haustieren: Pferde, Esel, Ziegen, Katzen; Schafe
und Hunde sind weniger empfänglich, noch weniger Schweine; Rinder sind immun.
Von Nagetieren ist hochgradig empfänglich die Feldmaus, ferner, nach Kitt, die
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. U. 13
194 Bacillus.
Waldmaus und die Wühlmaus, ferner, nach Kranzfeld, das Ziesel; et>x'as weniger
empfänglich sind Meerschweinchen, viel weniger Kaninchen; immun sind weiße
und Hausmäuse und Ratten. Der Igel ist nach Kitt sehr empfänglich für die Rotz-
krankheit. — Bei fortgesetzter Züchtung auf künstlichem Nährboden büßt der Rotz-
bacillus seine Virulenz bald ein. — Meerschweinchen sterben nach künstlicher, sub-
cutaner Infektion mit virulenter Rotzkultur nach mehreren Wochen; die sehr emp-
fänglichen Feldmäuse gehen gewöhnlich bereits nach 3 — 4 Tagen zu gründe. Bei
männlichen Meerschweinchen beobachtet man, besonders wenn die Einverleibung
des Impfmaterials in die Bauchhöhle hinein geschah, rotzige Hodenanschwellungen,
die weiterhin in Vereiterung übergehen (Straussche Rotzreaktion). Über die Brauch-
barkeit der Agglutinationsreaktion für die Diagnose der Rotzkrankheit sind die An-
sichten der Autoren noch geteilt.
14. Bacillus murisepticus (Bacillus der Mäuseseptikämie). Bei seinen »Unter-
suchungen über die Ätiologie der Wundinfektionskrankheiten" (1878) sah R. Koch eine
Reihe von Haus- und weißen Mäusen, denen er faulendes Blut und ähnliche faulende
Substanzen subcutan injiziert hatte, an einer specifischen Septikämie zu gründe gehen;
überall im E^lute der gestorbenen Tiere fanden sich, vielfach in Zellen eingeschlossen,
sehr kleine Stäbchen (O'S — l-Oj-i lang, OT— 0'2|,i dick). Die mit starker Schwellung
der Milz verbundene Infektionskrankheit („Mäuseseptikämie") ließ sich durch cutane
Verimpfung kleinster Mengen des Blutes der gestorbenen Tiere auf gesunde Tiere über-
tragen. Die Stäbchen der Mäuseseptikämie, eine specifische Bacillenart, lassen sich
künstlich leicht kultivieren. Sie wachsen bereits bei Zimmertemperatur. Auf der
Gelatineplatte bilden die Kolonien eigentümliche, rauchartig getrübte Flecken, welche
bei oberflächlicher Betrachtung der Beobachtung leicht entgehen, und die am besten
sichtbar sind, wenn man die Platte gegen eine dunkle Unterlage hin betrachtet.
Ähnlich ist auch das Wachstum der in Rede stehenden Bacillen in der Oelatine-
stichkultur. Auch hier kommt es zu rauch- oder nebelartiger Trübung des Nähr-
bodens; die Trübungen stellen dabei horizontal, d. h. senkrecht zur Richtung des
Impfstiches sich ausbreitende Schichten dar. Die Gelatine wird durch die Bacillen
sehr langsam verflüssigt. Auf Kartoffeln läßt sich der Bacillus der Mäuseseptikämie
nicht zum Wachstum bringen; auf der Agaroberfläche bilden seine Kolonien ganz
winzige, tautröpfchenartige Beläge.
Haus- und weiße Mäuse, welche, wie bereits oben gesagt, für die in Rede
stehende Krankheit äußerst empfänglich sind, gehen gewöhnlich etwa 3 Tage nach
der Infektion zu gründe. Vor dem Tode und ebenso nach demselben findet man
sie im Käfig in kauernder Stellung, den Rücken stark gekrümmt. Diese Todes-
stellung ist für die Krankheit specifisch. Feldmäuse, Hühner, Meerschweinchen lassen
sich nicht infizieren. - Löffler hat (1802) auch eine spontan auftretende Epizootie
unter weil)en Mäusen beobachtet, welche durch den Bacillus veranlaßt war.
Die Bacillen der Mäuseseptikämie nehmen aus passenden .Aiiilinfarbstofflösungen
die Farbstoffe gut auf. Sie färben sich auch nach der ,.Granischen Methode-.
Mit dem Mäuseseptikämiehacillus die allergrößte .Ähnlichkeit in seinem morj-iho-
logischen, seinem Kulturverhalten und seiner Wirkung auf Versuchstiere hat der
Bacillus rhusiopathiae (der Erreger des Schweinerotlaufs). Der Schweinerot-
lauf, eine in Epizootien auftretende und namentlich jüngere Individuen edler Rassen
befallende Infektionskrankheit, ist, wie Löffler (1882) festgestellt hat, ausgezeichnet
durch das konstante X'orkonnnen sehr kleiner Bacillen im Blute der Tiere. Die
Krankheit ist außer durch Löffler zunächst durch Schütz, später durch andere
Autoren studiert worden. Die Löffler-Schützschen Bacillen des Schweinerotlaufs
Bacillus. 1Q5
sind mit den Koch sehen Bacillen der Aläuseseptikämie, wenn nicht identisch, so
doch außerordentlich nahe verwandt. Wie die letzteren, so sind auch die Erreger
des Schweinerotlaufs pathogen für Maus- und weiße Mäuse, nicht pathogen für
Feldmäuse. Auch viele andere Versuchstierspecies haben sich gegen die Infektion
refraktär erwiesen. Auch der Mensch galt früher als refraktär; in neuerer Zeit ist
jedoch eine Anzahl von Fällen beobachtet worden, in denen zufällige Infektionen
(bei Schlachtungen etc.) zum Auftreten erysipelartiger Affektionen beim Menschen
Veranlassung gegeben haben. — Die Passage des Bacillus durch den Kaninchen-
körper schwächt, wie Pasteur festgestellt und Kitt bestätigt hat, die Virulenz des
Bacillus ab; die abgeschwächten Kulturen lassen sich nach Pasteurs Entdeckung
zur Immunisierung von Schweinen gegen den Schweinerotlauf benutzen. Weitere
Methoden der Schutzimpfung von Schweinen haben unter anderem Lorenz (18Q3)
und Leclainche angegeben.
Olt, Bauermeister und Jensen stellten (1901) fest, daß das Tonsillensekrei
sowie der Darm von gesunden Schw^eincn häufig virulente Schweinerotlaufbacillen
beherbergen.
15. Bacillus oedematis malignl (Bacillus des malignen Ödems). Dieser
Mikroorganismus, welcher 1878 durch Pasteur, Joubert und Chamberland ent-
deckt wurde (»A^ibrion septique"), dann (1881) von R. Koch genauer studiert
worden ist, kommt in sehr großer Verbreitung in der Natur, u. zw. in der Erde vor.
Nur in völlig unbebautem, sog. jungfräulichen Boden findet er sich nicht; dagegen
wird er z. B. in frisch gedüngter Gartenerde ganz regelmäßig angetroffen. Der
Bacillus des malignen Ödems stellt in seiner Größe dem Milzbrandbacillus (s. Ba-
cillus anthracis) sehr nahe. Zum Unterschiede von dem letzteren besitzt er eine
mäßige Eigenbewegung, während der Milzbrandbacillus völlig ohne Eigenbewegung
ist. Die Eigenbewegung wird vermittelt durch eine Anzahl von Geißelfäden, welche
dem einzelnen Individuum, u. zw. sowohl den Enden desselben wie seinen Längs-
seiten, angeheftet sind. Der Bacillus des malignen Ödems gehört zu den exquisiten
Anaerobien: er gedeiht ausschließlich bei Abwesenheit von freiem Sauerstoff. Im
'übrigen läßt er sich auf den gewöhnlichen bakteriologischen Nährböden, u.zw. bei
Zimmer- sowohl wie bei Bruttemperatur, am besten bei der letzteren, kultivieren.
Er bildet mittelständige Sporen. Er färbt sich unter anderm auch nach der G ram-
schen Methode.
Es gibt viele Tierspecies, welche für die Infektion mit dem genannten Bacillus
empfänglich sind; die Infektion gelingt jedoch ausschließlich dann, wenn die Ein-
verleibung des Infektionsmaterials in das Unterhautgewebe hinein erfolgt. Bringt
man z. B. einer Maus oder einem Meerschweinchen in eine zu dem Zwecke ange-
legte Tasche des subcutanen Gewebes hinein eine Quantität von Erde, welche
Ödembacillen, bzw. deren Sporen enthält, so entwickelt sich bei dem Versuchstiere
nach dieser Impfung ein allgemeines subcutanes Ödem, und das Tier stirbt nach
l—2mal 24 Stunden. In dem Ödemsaft findet man bei der Sektion in großer Menge,
letzteres namentlich in der Nähe der Infektionsstelle, die specifischen Ödembacillen.
Nach dem Tode des Tieres, d. h. mit dem Verarmen des Tierkörpers an freiem
Sauerstoff, vermögen dann die Ödembacillen von dem subcutanen Gewebe aus in
den Körper weiter vorzudringen. Man findet sie deshalb bei Sektionen derartiger
Versuchstiere gewöhnlich in den Randzonen von Milz, Leber etc. bereits vor.
Im Körper der Maus, welche 'die empfänglichste Species zu sein scheint, finden
sich gewöhnlich schon im Beginne der Krankheit Ödembacillen in den Blut-
gefäßen der inneren Organe, namentlich der Lunge. Man deutet diesen Befund
13*
196 Bacillus.
nicht so, als ob sich die Bacillen in dem sauerstoffhaltigen Blute vermehrt hätten,
sondern man faßt ihn auf als den Ausdruck einer passiven Verschleppung der Ba-
cillen mit dem Blutstrome, in welchen hinein sie durch aktive Wucherung von dem
subcutanen Gewebe aus gelangten. — Der Mensch scheint nur in besonders dispo-
niertem, durch schwächende Momente beeinflußtem Zustande für die Infektion mit
dem malignen Ödem empfänglich zu sein. Bei ganz gesunden Menschen ist eine
Infektion bisher nicht beobachtet worden. Die ersten Fälle von malignem Ödem
beim Menschen, welche publiziert worden sind, wurden von Brieger und Ehrlich
(1882) beobachtet und betrafen zwei Typhuskranke, die subcutane Injektionen einer
bestimmten Moschustinktur erhielten und 3 Tage nach der Injektion an malignem
Ödem zu gründe gingen. In der benutzten Moschustinktur müssen zufällig die
Keime des malignen Ödems vorhanden gewesen sein. Empfänglich sind von Tieren
außer Mäusen und Meerschweinchen Kaninchen, Ziegen, Kälber, Schafe, Pferde,
Esel, Schweine, Katzen, Hunde, Hühner, Tauben, Enten. Rinder sollen immun sein.
Wenn es darauf ankommt, den Bacillus des malignen Ödems in künstlicher
Reinkultur zu erhalten, so geht man nach Kitasato am besten so vor, daß man
die Milz eines an malignem Ödem (nach Infektion mit Erde) gestorbenen Meer-
schweinchens unmittelbar nach dem Tode unter Vermeidung von Verunreinigungen
in Nährbouillon bringt und die Kultur unter Wasserstoff sich im Brutschrank ent-
wickeln läßt. Die Bouillonkultur des Bacillus des malignen Ödems entwickelt einen
penetranten Gestank. Innerhalb von Gelatine bei Zimmertemperatur kultiviert, bildet
der Bacillus kugelförmige, mit verflüssigter Gelatine angefüllte Hohlräume.
16. Bacillus paratyphosus (Typus A und B). Mit dem Ausdrucke „Para-
typhus" hat Schottmüller 1900 Erkrankungen des Menschen bezeichnet, welche
zwar das klinische Bild des Abdominaltyphus zeigen, bei denen aber nicht der
eigentliche Typhusbacillus (s. Bacillus typhosus) als Erreger in Frage kommt,
sondern andere Bakterienarten, welche allerdings dem Typhusbacillus verwandt sind.
Unter den „Paratyphusbacillen" haben dann Brion und Kays er (1902) zwei ver-
schiedene Typen unterschieden: Typus A, welcher auf den künstlichen Nährböden,
speziell auch auf der Kartoffel in zarteren, ferner Typus B, welcher in kräftigeren,*
speziell auf der Kartoffel in dicken Belägen wächst. Im übrigen zeigen die Para-
typhusbacillen etwa die Kulturmerkmale, wie sie oben für den B. enteritidis (s. d.)
angegeben sind. Eine ganze Reihe von Paratyphusepidemien, meist veranlaßt durch
die Bacillen des Typus B, sind bereits beobachtet worden; vielfach scheint es sich
bei diesen Epidemien um dasselbe zu handeln, was man sonst als Fleischvergiftungs-
epidemien bezeichnet. Die Paratyphusbacillen finden sich bei entsprechenden Krank-
heitsfällen des Menschen im Blute, in den Faeces, im Urin. — Die Aggiutinations-
reaktion läßt sich zu diagnostischen Zwecken bei Paratyphusfällen ebenso verwenden
wie bei dem eigentlichen Abdominaltyphus.
17. Bacillus pestis (Bacillus der Pest). Die Pestepidemie, welche 1SQ4 in
Hongkong herrschte, hat zu Forschungen über die Ätiologie der Pest X'eranlassung
gegeben, und Yersin gebührt das Verdienst, damals zuerst einen bestimmten Ba-
cillus als Krankheitserreger beschrieben zu haben, welchen die weiteren Unter-
suchungen über die Pest als das infektiöse Agens der Seuche bestätigt haben.
(Gleichzeitig mit Versin hat auch Kitasato einen Bacillus als Pesterreger beschrieben,
dessen Charaktere sich jedoch von denen des Versinschen nicht unwesentlich
unterscheiden; der Kitasatosche Befund ist in der Folge nicht bestätigt worden.)
Der Krankheitserreger findet sich bei der Pest vor allem in den geschwollenen
Lymphdrüsen; auch im Blute wird er, jedoch meist spärlich, angetroffen. In Fällen
Bacillus. 197
von Lurip^enpest findet man ihn in orolkn Meny^en im Auswurf (hier kommt er
auch bei Rekonvaleszenten und Genesenen noch mehrere Monate nach dem Bej^inn
der Erkrankunj^ vor).
Es handelt sich bei dem Pestbacillus (vgl. das Bild Nr. 40 auf der dem Artikel
»Bakterien" beigegebenen Taf. 1) um ein kurzes, dickes Stäbchen ohne Eigen-
bewegung, welches ausgesprochen die Eigenschaft besitzt, mit basischen Anilinfarben
sich an den Endpolen zu färben; nach der Gramschen Methode wird der Bacillus
nicht gefärbt. Er läßt sich auf den künstlichen Nährböden züchten, u. zw. zwischen
Temperaturen von etwa 4 — 43*5 ° C. Die Nährgelatine wird nicht verflüssigt; auf
der Gelatineplatte bilden sicii unregelmäßig begrenzte Kolonien mit körnigem Inhalt.
Auf Nähragar mit etwa 3% Kochsalzgehalt findet bei Bruttemperatur in 24 Stunden
die Entwicklung von Involutionsformen (großen kugeligen oder unregelmäßig ge-
stalteten, blasigen Gebilden, die sich mit Anilinfarben schlecht färben) statt; diese
Erscheinung, auf welche (1897) llankin und Leumann aufmerksam gemacht
haben, läßt sich diffcrenticll-diagnostisch (zur Unterscheidung des Pestbacillus von
manchen ihm sonst ähnlichen Arten) verwenden. In Bouillon bildet der Pestbacillus
kettenförmige Bacillenanhäufungen; auf der Kartoffel wächst er schlecht; Milch wird
nicht zur Gerinnung gebracht, Zucker nicht vergoren. Der Pestbacillus bildet keine
Sporen. In feuchtem Zustande wird er durch 10 Minuten lange Erhitzung auf 60^ C
abgetötet; an Leinwand etc. angetrocknet, kann sich infektiöses Krankheitsmateria
wochenlang lebensfähig erhalten.
Von Versuchstieren sind Ratten am empfänglichsten; subcutane Verimpfung,
ebenso wie Verfütterung des Infektionsmaterials erzeugt bei ihnen die Krankheit.
Die deutsche Pestkommission, welche die Pest 1897 in Bombay studierte, fand, daß
die Ratten auch von der unverletzten Augen- und Nasenschleimhaut erfolgreich in-
fiziert werden können. (NB. ein für den Experimentator furchtbar gefährlicher In-
fektionsmodus!) Auch Mäuse, Meerschweinchen, Kaninchen, Feldmäuse, Fledermäuse
lassen sich mit dem Pestbacillus infizieren. Nach Weichselbaum, Albrecht und Ghon
sowie nach Kolle und Martini sind Meerschweinchen dadurch leicht pestkrank zu
machen, daß den Tieren das Infektionsmaterial in die frisch rasierte, sonst jedoch unver-
letzte Bauchhaut mit sterilem Glasstab eingerieben wird (cutane Infektion). Ratten und
Meerschweinchen lassen sich auch durch Inhalation infizieren. Pferde, Rinder, Schafe,
Ziegen sind wenig empfänglich für die Infektion, Hunde und Katzen noch weniger.
Unempfänglich sind Tauben, Hühner, Gänse. Graue Affen sind sehr empfänglich.
Die Ratten mit ihrer großen Empfänglichkeit für die Pest spielen nach allem, was
wir wissen, bei der Verbreitung der Seuche eine große Rolle; vielleicht stehen auch
andere Nagetiere ihnen in dieser Beziehung nahe (z. B. im asiatischen Rußland, der
Mandschurei etc. die Tarbaganen [Arctomys bobac]).
Die Infektion des Menschen kommt in den meisten Fällen ohne Zweifel durch
das Eindringen der Krankheitserreger in kleine Wunden zu stände; bei der Lungen-
pest geschieht die Infektion durch Inhalation. Über die Rolle, die eventuell Insekten
bei der Pestverbreitung spielen, sind die Anschauungen noch nicht völlig geklärt.
Kaninchen, Meerschweinchen, Pferde lassen sich durch Behandlung mit ab-
getöteten Pestbacillenkulturen — bei Pferden wird auch intravenöse Einvedeibung
lebender Kulturen angewendet — gegen die Infektion immunisieren. Von immuni-
sierten Pferden hat zuerst Yersin ein Serum gewonnen, welches zur therapeutischen
Behandlung der Krankheit beim Menschen verwendet wurde. Überzeugende Er-
folge hat die Serumtherapie der Pest beim Menschen bisher nicht erzielt. Haff-
kine hat prophylaktische Schutzimpfungen des Menschen eingeführt, die aber nicht
198 Bacillus.
mit Serum, sondern mit abgetöteten Kulturen des Pestbacillus vorgenommen werden;
wenn diesen Impfungen eine Wirkung auch unzweifelhaft zukommt, so scheinen sie
doch (nach Mitteilungen der deutschen Pestkommission aus Bombay 1897 und
anderer Autoren) absoluten Schutz nicht zu gewähren.
Die Serodiagnostik hat sich bei der Pest bisher nicht als brauchbare Methode
erwiesen. Bezüglich der Pestdiagnose im übrigen ist wichtig die Tatsache, daß
bei Ratten nicht selten tödliche Infektionen vorkommen, die durch dem Pestbacillus
in Form, Färbungsverhalten etc. mehr oder weniger ähnliche Bakterienarten hervor-
gerufen werden. Hiedurch können in der Praxis unter Umständen nicht geringe
Schwierigkeiten entstehen, da es häufig darauf ankommt, an toten Ratten, welche
z. B. mit einem Schiffe im Hafen angekommen sind, eine sichere Diagnose ihrer
Krankheit zu stellen, um darauf die weiteren zu treffenden hygienischen Maßnahmen
gründen zu können (vgl. z. B. Edington IQOl, Dunbar und Kister 1904). Bezüglich
der Pestdiagnose im allgemeinen sei verwiesen auf die von dem deutschen Reichs-
kanzler den deutschen Regierungen mitgeteilte „Anleitung für die bakteriologische
Feststellung der Pestfälle" (1901). In Deutschland ist übrigens die Aufbewahrung
von lebenden Erregern der Pest sowie die Vornahme von wissenschaftlichen Ver-
suchen mit ihnen nur mit Genehmigung der Landeszentralbehörde gestattet.
18. Bacillus phlegmones emphysematosae. Der genannte Mikroorganis-
mus wurde 1893 von E. Fraenkel beim Menschen als Ursache mancher Fälle von
Oasphlegmone (Gangrene foudroyante) ermittelt. Er ist streng anaerob, ohne Eigen-
bewegung, bildet Sporen. Bei Meerschweinchen und Sperlingen hatte die subcutane
Einverleibung progrediente gangränöse Prozesse des Unterhaut- und Muskelgewebes
mit Gasansammlung im Gefolge. Bereits 1892 ist von Welch und Nuttall bei einem
Falle von Gasphlegmone des Menschen ein Bacillus gefunden worden („Bacillus
aerogenes capsulatus"), derjmit dem Bac. phlegm. emph. als identisch angesehen
werden muß. — Außer den genannten Bacillen hat man gelegentlich auch noch
andere Arten als Ursache der Gasphlegmone beim Menschen festzustellen vermocht.
19. Bacillus pneumoniae. Dieser Organismus, welcher relativ selten bei
der Pneumonie des Menschen angetroffen wird, der aber auch bei Nasen- und Ohr-
affektionen, bei Cholecystitis etc. gelegentlich gefunden wird, wurde zuerst im Jahre
1883 von Carl Friedländer bei der fibrinösen Pneumonie des Menschen in den
hepatisierten Lungenpartien durch Kultur aufgefunden. Die Art und Weise, wie
Friedländer diese Untersuchungen anstellte, ist nicht einwandfrei. Friedländer
maclite von dem Untersuchungsmaterial direkte Stichkulturen in Gelatine, welche er
bei Zimmertemperatur sich entwickeln ließ. Es war so von einer Trennung ver-
schiedenartiger Keime, die in dem Ausgangsmaterial ex'entuell x'orhanden sein
konnten, keine Rede; es war mehr dem Zufall überlassen, welche von den eventuell
vorhandenen verschiedenen Arten sich in den Stichkulturen entwickelte. Jedenfalls
erhielt Friedländer auf die beschriebene Art und Weise eine Bakterienart in Rein-
kultur, welche, wenn auch weniger in Beziehung zur Pneumonie, so doch an und
für sich ein besonderes Interesse beansprucht. Friedländer bezeichnete diese Bak-
terienart als nPneumonicmikrokokkus". Der jetzt allgemein übhche Name -Ba-
cillus pneumoniae" stanunt von Weichselbauni.
Der in Rede stehende Mikroorganismus bildet ziemlich dicke und große
Stäbchen mit abgerundeten Enden. Die Stäbchen besitzen, wenn sie sich innerhalb
eines (empfänglichen) Tierkörpers entwickelt haben, schöne, große Kapseln (s. Bak-
terien). Der Bacillus pneumoniae ist der erste Mikroorganismus gewesen, bei
welchem die Kapselbildung aufgefallen ist. In Reinkulturen auf künstlichem Nähr-
Bacillus. 199
boden ze'\^{ der Bacillus keine deutliche Kapselbildung. Der Bacillus läßt sich auf
den üblichen bakteriologischen Nährböden, u. zw. bei Zimmertemperatur sowohl
wie bei Bruttemperatur, kultivieren. Die Nährgelatine verflüssigt er nicht. Er bildet
auf der Platte weiße, knopfartig sich über die Oberfläche des Nährbodens erhebende
Kolonien; im Qelatinestich kommt das Bild einer sog. i, Nagelkultur" (Fried-
länder) zu Stande; d. h. es findet Entwicklung (in Form eines weißen Streifens)
längs des ganzen Impfstiches statt, und auf der Oberfläche des Nährbodens erhebt
sich an der Stelle des Impfstiches eine dicke, nagelkopfähnliche, halbkugelige
Wucherung. Auf der Agaroberfläche entwickelt der Bacillus pneumoniae fleischige,
weifigraue, feuchtglänzende Überzüge, auf der Kartoffel Oberfläche gelblichweiße Auf-
lagerungen. Traubenzuckerlösungen werden von dem Bacillus unter Gasbildung
vergoren. Sporen bildet der Bacillus pneumoniae nicht. Die Anilinfarbstoffe nimmt
er aus passenden Farbstofflösungen gut auf; hiebei färbt sich die eventuell vor-
handene Kapsel nur in ganz geringer Weise. Nach der Gram sehen Methode färbt
sich der Mikroorganismus nicht.
Für mehrere Tierspecies ist der Bacillus pneumoniae pathogen. Namentlich
sind empfänglich Mäuse, weniger Meerschweinchen und Hunde. Bringt man emp-
fänglichen Tieren eine kleine Quantität einer Reinkultur in die Pleurahöhle oder
Bauchhöhle durch Injektion ein, so findet eine enorme Vermehrung der Organismen
innerhalb der betreffenden serösen Höhle statt, und zugleich gelangen die Bacillen
in das Blutgefäßsystem hinein, in welchem man sie nach dem Tode des Tieres, der
in einem bis mehreren Tagen erfolgt, in großer Verbreitung findet. Ließ Fried-
länder die Tiere verstäubte Kultur inhalieren, so gingen die Tiere auch bei diesem
Infektionsmodus zu gründe und zeigten dann auch pneumonische Prozesse in den
Lungen.
Der Bacillus pneumoniae gehört zu einer Gruppe von Arten, für die man den
gemeinsamen Namen „Kapselbacillen'- oder „Gruppe "des Friedländerschen
Bacillus" gebraucht. Hieher gehört unter andern der Rhinosklerombacillus (s. Bac.
rhinoscleromatos), der R. Pfeiffersche „Kapselbacillus", der Abelsche Ozaenabacillus.
Die Bacillen dieser Gruppe stehen durch ihre morphologischen und Kulturmerkmale
einander mehr oder weniger nahe.
20. Bacillus pseudotuberculosis. Mit diesem Namen bezeichnete (1889)
A. Pfeiffer einen Mikroorganismus, den er als Erreger pseudotuberkulöser Ver-
änderungen (d. h. Veränderungen, die mit Tuberkulose pathologisch-anatomisch
Ähnlichkeit haben, aber nicht durch Tuberkelbacillen veranlaßt sind) bei zwei Meer-
schweinchen feststellen konnte (die Tiere waren mit Material von 'einem wegen
Rotzverdachts getöteten Pferde geimpft worden). Der Bacillus ist später gelegentlich
wiedergefunden worden; auch bei spontaner Pseudotuberkulose des Meerschweinchens
hat man ihn beobachtet.
Außer diesem Bacillus gibt es eine sehr große Reihe von Mikroorganismen
— meist Bacillenarten — , welche man bei pseudotuberkulösen Prozessen hat fest-
stellen können. Besonders interessant unter diesen sind die sog. ^-säurefesten"
Arten, von denen Vertreter zuerst (1897) durch Petri und Rabinowitsch in pseudo-
tuberkulösen Veränderungen gefunden wurden, welche] sich in dem Meerschweinchen-
körper nach intraperitonealer Einverleibung von Butter entwickelt hatten. In ihrem
Färbungsverhalten stehen diese säurefesten Bacillen den Tuberkelbacillen nahe; |sie
unterscheiden sich aber von ihnen ohneweiters durch die Eigentümlichkeit, schon
bei Zimmertemperatur auf den künstlichen Nährböden zu gedeihen und bei Brut-
temperatur rapid sich zu entwickeln, während das Wachstum der Tuberkelbacillen
200 Bacillus.
auf den Nährböden ein sehr langsames ist. Der genannten Art von Petri und
Rabinowitsch nahestehende hieher gehörige Bacillenarten sind unter anderem von
Moeller aus Futterkräutern und Mist sowie aus knötchenhaltigen Organen von
Rindern und Schweinen, von Mironescu aus menschlichem Stuhl, von Weber und
Taute aus der Leber von Fröschen und aus dem Moos von Froschbehältern, etc.
gezüchtet worden.
21. Bacillus pyocyaneus (Bacillus des blauen oder grünen Eiters). Als
Ursache der spontanen Grün- oder Blaufärbung des Eiters in Krankenanstalten,
welche gelegentlich beobachtet wird, wurde (1882) von Gessard ein specifischer
Bacillus entdeckt (Bacillus pyocyaneus, Bacterium aeruginosum). Es handelt sich um
ein kleines, lebhaft eigenbewegliches Stäbchen. Die Eigenbewegung wird vermittelt
durch einen endständigen Geißelfaden. Die künstliche Kultivierung des Mikroorga-
nismus gelingt ohne Schwierigkeiten; der Bacillus wächst auf den gewöhnlichen
bakteriologischen Nährböden, bei Zimmertemperatur sowohl wie bei Bruttemperatur,
besonders gut bei letzterer. Durchsichtige Nährböden zeigen dabei eine schöne grüne
Fluorescenz. im übrigen bilden sich auf der Agaroberfläche weißgraue fleischige,
glänzende Überzüge, auf der Kartoffeloberfläche dicke gelbgrüne bis braune Beläge,
in deren Umgebung die Kartoffel eine grüne Färbung annimmt. Die Nährgelatine
wird schnell verflüssigt. Auf der Platte bilden sich zunächst unregelmäßig begrenzte
Auflagerungen mit grüner, fluorescierender Umgebung, dann kommt es zur Er-
weichung der Gelatine; in der Stichkultur beobachtet man ein ähnliches Bild. Der
Bacillus bildet in seinen künstlichen Kulturen mehrere Farbstoffe, unter denen das
blaue Pyocyanin und ein fluorescierender grüner Farbstoff die wichtigsten sind. Auch
bildet der Bacillus pyocyaneus vielleicht Varietäten, welche durch die Art der ent-
wickelten Farbstoffe unterschieden sind, und auf deren Existenz zuerst P. Ernst auf-
merksam gemacht hat. Sporen bildet der Bacillus pyocyaneus nicht.
Der Bacillus pyocyaneus ist für manche Tierspecies pathogen: Er vermag sich
in dem Organismus derselben zu vermehren. Namentlich gilt dies für Kaninchen,
auch für Meerschweinchen. Die Kenntnis dieser Verhältnisse verdanken wir den
Untersuchungen besonders von Ledderhose und vonCharrin. Der intensivste In-
fektionsmodus ist die intravenöse Einverleibung, weniger intensiv wirkt die intra-
peritoneale und subcutane Applikation. Injiziert man frische Bouillonkultur in nicht
zu kleiner Quantität dem Tierkörper subcutan, so kommt lokale eiterige Entzündung
zu Stande, der die Tiere bald erliegen; nach intraperitonealer Einverleibung entsteht
eiterige Peritonitis. Auch für den Menschen, namentlich im Kindesalter, scheint der
Bacillus als Krankheitserreger in Frage zu kommen; die Literatur hierüber s. unter
anderem bei H. Kossei (1804).
Kaninchen lassen sich dadurch gegen die Pyocyaneusinfektion immunisieren,
daß man ihnen entweder kleine Mengen lebender Kultur oder aber solche Kultur-
flüssigkeit beibringt, die von den lebenden Bakterien (durch Filtration etc.) befreit ist.
22. Bacillus rhinoscleromatos. Bei dem zuerst von Hebra(1870) als selb-
ständige Krankheit erkannten Rhinosklerom konstatierte zuerst w Frisch (1882)
die konstante Anwesenheit einer bestinunten specifischen Bacillenart, welche in der
Folge von Cornil und Alvarez (1885) sowie von Paltauf und v. Eiseisberg
(1886) und anderen Autoren des genaueren studiert wurde.
Die künstlich kultivierbaren „Rhinosklerombacillen", deren Bedeutung für die
Entstehung des Rhinoskleroms übrigens noch fraglich ist, erinnern in ihren morpho-
logischen sowohl wie in ihren Kulturmerkiiialen sehr an den sog. Bacillus pneu-
moniae (s. d.).
Bacillus. 201
23. Bacillus rliusiopathiae suis (Bacillus des Schweinerotlaufs) s. Bacillus
murisepticus.
24. Bacillus sarcophyscuiatos bovis (Bacillus des Rausciibrandes). Der
Rauschbrand ist eine Seuche des Rindviehs, welche früher vielfach mit Milzbrand
verwechselt wurde, später jedoch, u. zw. zuerst 1876 von Bollin^^er und von Feser,
als selbständijj^e Krankheit erkannt worden ist. Die Krankheit (»Charbon sympto-
matique" der Franzosen) kommt auf der ganzen Erde vor, ist aber immer nur in
bestinunten Gegenden heimisch. Hauptsächlich werden junge Rinder befallen; in
den Monaten Juni bis September kounnt die Krankheit besonders häufig vor. Die
Krankheit, welche gewöhnlich in 36 — 40 Stunden tödlich endet, geht mit der y\us-
bildung von Anschwellungen der Haut und Muskulatur einher, welche beim Über-
streichen und Drücken deutlich knistern (Haut- und Muskelemphysem). Die stark
aufgetriebenen Kadaver zeigen das Unterhautgewebe und die Muskulatur in eine
schmierige, dunkle, mit Oasblasen durchsetzte Masse verwandelt. Hier findet sich
ein specifischer Bacillus, welcher bereits von Feser und von Bollinger als die
Ursache der in Rede stehenden Seuche angesprochen, dann (1887) von Arloing,
Cornevin und Thomas künstlich kultiviert und (18Q0) von Kitasato auch auf
festen Nährböden in Reinkultur erhalten wurde.
Der Rauschbrandbacillus gehört zu den exquisit anaeroben, d. h. nur unter
Abschluß von freiem Sauerstoff wachsenden Bakterienarten. Er ist 3 — 6 ^i lang,
0'5 — 07 |,i dick, mit mäßiger Eigenbewegung begabt, welch letztere durch zahl-
reiche Geißelfäden, die dem einzelnen Individuum angeheftet sind, vermittelt wird.
Die künstliche Kultur der Bacillen gelingt auf den üblichen bakteriologischen Nähr-
böden bei Abschluß des freien Sauerstoffs, u. zw. bei Temperaturen über 16°, am
besten im Brutschrank bei Körpertemperatur. Die Gelatine wird durch den Rausch-
brandbacillus verflüssigt, im Innern des Nährbodens bilden sich kugelige, mit Flüssig-
keit angefüllte Hohlräume, welche Bacillenfäden in strahliger Anordnung in die
Gelatine hineinsenden. Dabei findet Gasentwicklung statt. In Bouillon gezüchtet,
entwickelt der Rauschbrandbacillus Geruch nach ranziger Butter. Auf der Kartoffel-
fläche bildet der Rauschbrandbacillus Überzüge, welche in ihrem feuchten Glänze
und der im übrigen wenig hervortretenden makroskopischen Erscheinung an die
entsprechenden Kulturen des Bacillus des Abdominaltyphus ennnern. Der Rausch-
brandbacillus ist durch endständige Sporenbildung ausgezeichnet; die Sporen haben
ovale Gestalt. Der Bacillus nimmt aus passenden Lösungen basischer Anilinfarb-
stoffe leicht Farbe auf; auch nach der Gramschen Methode färbt er sich.
Menschen sind für den Rauschbrand nicht empfänglich. Außer Rindern lassen
sich Schafe, Ziegen, Meerschweinchen leicht tödlich infizieren: Pferde, Esel, weiße
Ratten sind weniger empfänglich und erkranken nach der Impfung nur lokal;
Schweine, Hunde, Katzen, Kaninchen, graue Ratten, Enten, Hühner, Tauben sind
nahezu immun; Mäuse sind wenig empfänglich. Die Infektion der empfänglichen
Tiere kommt ausschließlich durch subcutane Einverleibung des Infektionsmateriales
zu Stande. Meerschweinchen, Schafe, Rinder lassen sich künstlich gegen die Rausch-
brandinfektion immunisieren. Nach Kitt wird getrocknetes Rauschbrandfleisch durch
östündige Erhitzung im Dampfe von 100*^ C in einen zur Immunisierung brauch-
baren Vaccin umgewandelt. Graßberger und Schattenfroh gelang (1904) die
Herstellung eines specifischen antitoxischen Serums, welches in Mischung mit dem
von den Bacillen in Kulturen gebildeten löslichen Gifte von den genannten Autoren
zur Schutzimpfung von Rindern gegen die Rauschbranderkrankung empfohlen
worden ist.
202 Bacillus.
25. Bacillus suipestifer, Bacillus der amerikanischen Schweineseuche.
Die Krankheit wurde ätiologisch zuerst (1886 '87) studiert von Salmon und von
Billings. Salmon unterschied zwei hieher gehörige Seuchen: Hog Cholera und
Swine Plague. Die Ansichten der Autoren über die Frage, ob diese Trennung zu
F^echt besteht, sind noch geteilt. Die pathologischen Veränderungen betreffen bei
der amerikanischen Schweineseuche vorwiegend den Darm. Der Erreger ist ein
kleines Stäbchen mit der Eigenschaft der „Polfärbung" (s. Bacillus cholerae galli-
narum); der Bacillus besitzt Eigenbewegung. Er wächst auf den gewöhnlichen bak-
teriologischen Nährböden, gut auch auf Kartoffeln. Gelatine wird nicht verflüssigt.
Traubenzucker wird unter Säuerung und Gasbildung vergoren, Milchzucker nicht
angegriffen. Von Versuchstieren sind Mäuse, Meerschweinchen, Kaninchen, Tauben
für die Infektion mit dem Bacillus empfänglich, Hühner unempfänglich.
26. Bacillus suisepticus, Bacillus der deutschen Schweineseuche. Die
Krankheit wurde zuerst (1886) von Löffler als selbständige Krankheit erkannt und
bezüglich ihrer Ätiologie klargestellt. Die Forschungen wurden gleichzeitig von
Schütz ergänzt. Die pathologisch-anatomischen Veränderungen betreffen vorwiegend
die Lunge. Der Bacillus suisepticus zeigt das morphologische und Kultur\'erhalten
des Bacillus cholerae gallinarum (s. d.), ist aber für Hühner und Tauben nur sehr
wenig pathogen, sehr gefährlich hingegen für Meerschweinchen. Mit der Frage der
Schutzimpfung gegen die Krankheit haben sich namentlich A. Wassermann und
Ostertag (1904) beschäftigt.
27. Bacillus tetani (Tetanusbacillus). Im Jahre 1884 fanden Carle und
Rattone, daß der Wundstarrkrampf eine übertragbare Infektionskrankheit ist. Zu der-
selben Zeit unternahm Nicolaier im Flüggeschen Institut Studien über in der Erde
vorkommende pathogene Organismen und fand dabei eine Gartenerde, deren sub-
cutane Einimpfung in den Körper von Versuchstieren (Mäuse, Meerschweinchen,
Kaninchen) die letzteren an Tetanus erkranken und zu gründe gehen ließ. In dem
eiterigen Material, welches sich nach dem Tode der Tiere an der Infektionsstelle
fand und welches fähig war, die Krankheit auf gesunde Individuen zu übertragen,
konstatierte Nicolaier die Anwesenheit eigentümlich gestalteter Mikroorganismen.
Es waren dies dünne, lange Bacillen mit endständigen, kugelförmigen Sporen. Diese
Bacillen fanden sich übngens in dem eiterigen Materiale nicht allein, sondern stets
in Gesellschaft anderer Mikroorganismen. Durch J. Rosenbach und durch andere
Autoren wurden in dem eitengen Materiale der Infektionsstelle bei : Fällen von
Wundstarrkrampf des Menschen die Nicolaierschen Bacillen wiedergefunden. Eine
Reinzüchtung dieser Organismen, von denen man übrigens bald feststellte, daß sie
zu den exquisit anaeroben Bakterien gehören mußten, gelang zuerst (1889) Kita-
sato. Er ging so vor, daß er Tetanuseiter auf schräg erstarrtem Blutserum oder
auf der Agaroberfläche ausbreitete und dann bei Bruttemperatur hielt. Nach zweimal
24 Stunden fanden sich dann auf der Oberfläche der Nährböden außer anderen
Bakterien auch Stäbchen mit endständigen kugelförmigen Sporen. Nun wurde die
Kultur etwa 1 Stunde auf 80^ C erhitzt (hiebei wurden die vorhandenen vegetativen
Formen zerstört), dann eine kleine Quantität derselben in Nährgelatine verteilt und
die letztere wurde zur Platte ausgegossen, die dann in der Wasserstoffatmosphäre
der Entwicklung Übertassen wurde. Nach ca. 8 Tagen begannen sich hier isolierte
Kolonien zu entwickeln, deren Verimpfung auf tetanusempfängliche Tiere den Aus-
bruch des Tetanus zur Folge hatte. — Bezüglich der von Kitasato angewendeten
Methode ist zu bemerken, daß dieselbe darauf basiert, daß bei der einstündigen
Erhitzung auf 80° C das vorhandene Bakterienmatenal außer den Tetanusbacillen-
Bacillus. 203
Sporen vernichtet wird. Diese A\ctliode wird, worauf in der Folge namentlich Sor-
mani sowie Nicolai er aufmerksam gemacht haben, natürlich nur dann zu dem
erwünschten Ziele führen können, wenn in dem der Erhitzung unterworfenen Ma-
teriale nicht zufällig andere Sporen vorhanden sind, denen dieselbe oder eine
größere Resistenz zukonnnt, als sie die Tetanusbacillensporen besitzen.
Der Tetanusbacillus kommt in der Natur, speziell in Erde, Staub etc. sehr
verbreitet vor. Vielfach wird er in Tiere.xkrementen, speziell in Exkrementen vom Pferd,
Rind etc. angetroffen. Es handelt sich um einen ziemlich schlanken Bacillus, der in
Material, welches direkt von einem Tetanusfalle stammt, meist in einzelnen Exem-
plaren angetroffen wird, der aber in künstlichen Kulturen nicht selten zu längeren
Fadenverbänden auswächst. Die Bacillen besitzen schwache Eigenbeweglichkeit. Der
Tetanusbacillus gehört zu den exquisit anaeroben Bakterienarten. Unter Abschluß
von freiem Sauerstoff läßt er sich auf den gebräuchlichen bakteriologischen Nähr-
böden kultivieren. Bei Bruttemperatur erfolgt das Wachstum schneller als bei Zimmer-
temperatur. In Gelatine und in Agar zeigen die Kolonien des Tetanusbacillus feine
fädige Ausläufer, welche z. B. den Kolonien auf der Oelatineplatte oder der Stich-
kultur in Gelatine ein feder- oder distelartiges Aussehen verleihen. Die Nährgelatine
wird langsam verflüssigt. Der Bacillus gehört zu denjenigen Bakterien, welche end-
ständige Sporen bilden. Während wir aber bei derartigen Bakterienarten gewöhnlich
längliche, ellipsoide Sporen finden, haben die Sporen des Tetanusbacillus eine ab-
solut kugelrunde Gestalt. Im Brutschrank bilden sich die Sporen bereits etwa
30 Stunden nach Ansetzung der Kultur, bei Zimmertemperatur vergehen acht und
mehr Tage bis zur Sporenbildung. Der Tetanusbacillus nimmt aus passenden
Lösungen von yXnilinfarbstoffen die Farbe gut auf; auch nach der G ramschen
Methode wird er gefärbt.
Sehr empfänglich für Tetanus sind von Tieren das Pferd, das Meerschweinchen,
die Maus. Kaninchen und Ratten sind weniger empfänglich. Hammel, Hunde,
Tauben zeigen nur geringe Empfänglichkeit. So gut wie unempfänglich hat sich
das Huhn erwiesen. Bei Infektion mit unreinem Materiale (Erde etc.) findet sich
nach dem Tode der Tiere, wie bereits oben mehrmals erwähnt, etwas Eiter, in
welchem unter anderem auch die sporenhaltigen Tetanusbacillen zu finden sind. Bei
Infektion mit Tetanusreinkulturcn findet man nach dem an Tetanus erfolgten Tode
der Tiere gar nichts von Bakterien an der Infektionsstelle. Auch an anderen Stellen
des Körpers finden sich in solchen Fällen keine Bakterien. Die Infektion mit Tetanus
gelingt übrigens gewöhnlich nur vom Subcutangewebe aus. Thal mann erhielt bei
Meerschweinchen, denen das Material durch Inhalation beigebracht wurde, auch
von der mechanisch lädierten oder künstlich katarrhalisch gemachten Nasenschleim-
haut sowie von der verletzten Schleimhaut der Mundhöhle aus Infektion. Auch beim
Menschen hat man einzelne Fälle beobachtet, bei denen die Tetanusinfektion von der
Schleimhaut der Mund- und Nasenhöhle aus erfolgt war. Die Tetanuskeime vermehren
sich nur an der Infektionsstelle, so daß also, wenn nach dem Tode Tetanusbakterien
überhaupt gefunden werden, dieselben nur an der Infektionsstelle anzutreffen sind —
abgesehen von vereinzelten Keimen, welche durch das Blut in die Organe verschleppt
werden und dann durch Kultur und Tierversuch hier aufgefunden werden können.
Die schweren Allgemeinsymptome der Tetanuskrankheit sind zu beziehen auf
die Wirkung eines specifischen Giftes, des Tetanusgiftes, welches die Tetanusbacillen
bei ihrer Vermehrung an der Infektionsstelle bilden, und welches von da aus in
den Körper hinein resorbiert wird, um seine specifischen Wirkungen auf das Nerven-
system zu entfalten. Dieses Tetanusgift ward übrigens nicht nur bei der Vermehrung
204 Bacillus.
der Bacillen im Körper gebildet, sondern es entsteht ebenso in künstlichen Kulturen
der Tetanusbacillen. Eine durch Filtration (durch Tonzellen hindurch) von den
lebenden Keimen befreite gifthaltige Tetanuskultur vermag, in der passenden Quan-
tität einem tetanusempfänglichen Tierkörper eingebracht, die Erkrankung und den
Tod des Tieres genau in derselben Weise zu veranlassen, wie eine lebende Tetanus-
bacillenkultur. Nur hat man in dem Falle der Einverleibung der keimfreien gift-
haltigen Kulturflüssigkeit primär eine Intoxikation, während nach der Einverleibung
der lebenden Kultur zunächst eine Infektion gesetzt wird, die erst sekundär zu einer
Intoxikation führt. Absolut giftfreie Tetanusbacillen (man muß die reingezüchteten
Bacillen, um sie absolut giftfrei zu machen, sorgfältig mit Wasser auswaschen) oder
Tetanussporen scheinen übrigens die Tetanusinfektion an sich nicht bewirken zu
können. Es scheinen dazu stets noch begünstigende A\omente (Anwesenheit reizender
chemischer Körper, fremder Bakterien, traumatische Schädigungen der Infektions-
stelle etc.) notwendig zu sein (Vaillard und Vincent). Im erkrankten Organismus
scheint sich das Tetanusgift auf dem Wege der Nerven fortzupflanzen. Die Natur
des specifischen Tetanusgiftes ist noch wenig bekannt. A. Wassermann und
Takalli haben (18Q8) gefunden, daß die nervösen Centralorgane normaler Tiere
(Mensch, Meerschweinchen, Kaninchen, Pferd, Taube) die Eigenschaft besitzen, das
Tetanusgift zu binden, zu paralysieren, unschädlich zu machen.
Durch besondere Methoden gelingt es, tetanusempfängliche Tiere gegen die
Tetanuskrankheit künstlich zu immunisieren. Da die Symptome der letzteren auf
Intoxikation zu beziehen sind, so kann man die künstliche Immunisierung gegen
Tetanus auch als Oiftfestigung bezeichnen. Das Blutserum künstlich gegen Tetanus
immunisierter Individuen hat die Fähigkeit, das Tetanusgift (im Organismus sowohl
wie in vitro) zu zerstören, und darauf beruht die Fähigkeit solches Blutserums, emp-
fängliche Individuen gegen Tetanus zu immunisieren und bereits erkrankte eventuell
auch zu heilen (Behring).
28. Bacillus tuberculosis (Tuberkelbacillus, Bacillus der Säugetiertuber-
kulose). Nachdem durch die Untersuchungen von Klencke (1843) und besonders
durch die späteren (1865) Experimente von Villemin und (1877) von Cohnheim
und Salomonsen die Tuberkulose als übertragbare Infektionskrankheit erkannt
worden war, gelang es Koch (1882) die Ätiologie der Tuberkulose mit Sicherheit
zu ermitteln. Koch konstatierte das regelmäl'jige und ausschließliche Vorkommen einer
bestimmten specifischen Bacillenart bei der Tuberkulose, welche sich, außer durch
andere Merkmale, bereits durch ein ganz eigentümliches Verhalten Färbungs- und
Entfärbungsmitteln gegenüber von allen bekannten Bakterienarten unterschied. Ferner
gelang Koch die künstliche Kultivierung dieser specifischen Bacillenart (-Tuberkel-
bacillus") und der sichere Nachweis, „daß die Tuberkelbacillen nicht bloß eine
Ursache der Tuberkulose, sondern die einzige Ursache derselben sind und daß es
ohne Tuberkelbacillen keine Tuberkulose gibt." Der -Tuberkelbacillus" findet sich,
wie bereits gesagt, konstant bei der Tuberkulose; jedoch gilt dies nur für die
Tuberkulose des Menschen und der Säugetiere. Man kann deshalb den
^Tuberkelbacillus" auch als den -Bacillus der Säugetiertuberkulose" bezeichnen. Die
Tuberkulose des Geflügels (Oeflügeltuberkulose, Hühnertuberkulose) verdankt
ihre Entstehung einem anderen Bacillus, welcher zwar mit dem Tuberkelbacillus
par excellence nahe verwandt ist, sich jedoch durch eine Reihe charakteristischer
Merkmale von demselben unterscheidet (s. Bacillus tuberculosis avium).
Mit besonderem Fleiß ist in den letzten Jahren die Frage studiert worden, wie
sich die Menschen- und die Rindertuberkulose in ätiologischer Beziehung zu-
Bacillus. 205
einander verhalten, ob hier ein einheitlicher IinL\t;er in hraij;e kommt, oder ob die
Erre^^er ditterent sind. Zuerst (ISOü, ISQS) hat Th. Smith auf Unterschiede in dieser
Beziehung" aufmerksam gemacht und zwei Varietäten aufgestellt: den Rinder-
bacillus und dcFi Sputumbacillus. Dann hat R. Koch durch seinen Londoner Vor-
trag (IQÜl) — in welchem er nach gemeinsam mit Schütz angestellten Unter-
suchungen aussprach, daß die menschliche Tuberkulose auf das Rind nicht zu über-
tragen und von der Rindertuberkulose ätiologisch verschieden sei — die allgemeine
Aufmerksamkeit auf dieses Gebiet gelenkt. Nach dem gegenwärtigen Stande des
Wissens darf man die bezüglichen Erreger als einander mindestens sehr nahe ver-
wandt betrachten; es ist ferner als sicher anzunehmen, da(^ vom Rinde stammendes
Tuberkulosematerial nach Umständen im stände ist, im menschlichen Organismus
schwere tuberkulöse Prozesse zu veranlassen.
Was bei Kaltblütern vorkommende tuberkulöse Prozesse angeht, so vgl.
unten den Artikel: 2Q. Bacillus tuberculosis piscium.
Der r.Tuberkelbacillus" (Bacillus der Säugetiertuberkulose) stellt ein
dünnes Stäbchen von 1*6 bis 3'5 \i Länge dar, welches im (künstlich mit Anilinfarb-
stoffen) gefärbten Zustande häufig (bei Material, welches aus phthisischem Sputum
stammt, sogar gewöhnlich) eine Reihe von ungefärbten Stellen in seinem Leib er-
kennen läßt. Die Tuberkelbacillen präsentieren sich nur ausnahmsweise als gerade
gestreckte Gebilde; meist sind sie leicht, u.zw. unregelmäßig gekrümmt und ge-
bogen (vgl. in dieser Beziehung die dem Artikel Bakterien beigegebene farbige
Taf. 11, Fig. 45). Die Tuberkelbacillen besitzen keine Eigenbewegung. Sie lassen sich
künstlich züchten und unterscheiden sich in dieser Beziehung dadurch von anderen
Bakterienarten, daß sie ganz außerordentlich viel langsamer wachsen als die letzteren.
Will man eine künstliche Reinkultur von Tuberkelbacillen anlegen, so ist es dem-
nach notwendig, von absolut reinem Material auszugehen und dasselbe ohne Ver-
unreinigung auf einen passenden künstlichen Nährboden zu übertragen; jede ver-
unreinigende Bakterienzelle würde zu einer Überwucherung der Tuberkelbacillen
und damit zur Erstickung der letzteren in der Kultur führen. Als künstlicher Nähr-
boden — namentlich für den Fall, daß die Tuberkelbacillen aus dem Tierkörper
heraus gezüchtet werden sollen, also zunächst noch nicht in künstlicher Reinkultur
vorliegen — eignet sich ganz besonders erstarrtes Blutserum (Koch), in dessen
Oberfläche das mit sterilen Instrumenten aus einem Tuberkelknötchen ohne Ver-
unreinigung entnommene Material sorgfältig eingerieben wird. Ferner eignen sich
— u. zw. zur Weiterzüchtung bereits reingezüchteten Materials — sehr gut zur
Kultivierung der Tuberkelbacillen gewöhnliche Nährbouillon, sowie gewöhnliches
Nähragar, wenn diesen Nährböden, nach dem Vorgang von Nocard und Roux,
6 — 8% Glycerin zugefügt wurden. Auch auf pflanzlichen Nährböden gedeihen die
Tuberkelbacillen. Zuerst gelang Pawlowsky die Züchtung auf der Kartoffel. Nach
Ermittlungen von Sander eignen sich auch andere derartige Nährböden zur Kulti-
vierung der Tuberkelbacillen. Besonders erwies sich eine saure, mit 4% Glycerin
versetzte Kartoffelbrühe günstig für diesen Zweck. Sprachen wir oben davon, daß
es stets notwendig ist, bei der Aussaat der Tuberkelbacillen auf künstlichen Nähr-
boden jede Verunreinigung sorgfältig zu vermeiden, so liegt es auf der Hand, daß
das letztere am sichersten geschieht, wenn zur Aussaat ein Tuberkelknötchen mit
sterilen Instrumenten aus dem sonst bakterienfreien Gewebe herauspräpariert wird.
Koch ist es später aber auch gelungen, die Tuberkelbacillen direkt aus phthisischem
Sputum, d. h. aus einem Material, welches stets noch andere Bakterien enthält, rein
zu kultivieren, u. zw. in der Weise, daß er eine Sputumflocke — möglichst ohne
206 Bacillus.
Verunreinigungen aus der Mundhöhle - aushusten läßt, die dann häufig hinter-
einander in sterilisiertem Wasser abgespült wird. Das Innere derartiger Sputum-
flocken enthält häufig ausschließlich Tuberkelbacillen, und die Übertragung der-
artigen Materials auf passenden Nährboden läßt in einem gewissen Prozentsatz
der angelegten Aussaaten Reinkulturen von Tuberkelbacillen entstehen. Zu bemerken
ist, daß die Tuberkelbacillen ausschließlich bei Bruttemperatur gedeihen, u. zw.
wachsen sie unter 29° C nicht und bei 42'' C nicht mehr. Bei 37-38° C erscheinen
auf der Oberfläche erstarrten Blutserums (vom Hammel, Rind, Kalb) mikroskopisch
zuerst nach 5 — 6 Tagen, makroskopisch zuerst nach 10-15 Tagen Kolonien, welche
als trockene, weiße, der Oberfläche des Nährbodens aufliegende Schüppchen von
brüchiger Konsistenz erscheinen. Auf Glycerinagar bilden sich kompaktere grau-
weiße, über die Oberfläche des Nährbodens warzenförmig sich erhebende Wuche-
rungen. Auf Glycerinbouillon findet das Wachstum ebenfalls oberflächlich statt. Die
Wucherungen der Tuberkelbacillen, eine voluminöse, bisweilen gefaltete Haut von
grauweißer Farbe bildend, schwimmen auf dem flüssigen Nährboden. Sporen werden
von dem Tuberkelbacillus nicht gebildet. Die obenerwähnten, in gefärbten Präpa-
raten innerhalb des Tuberkelbacillusleibes auftretenden ungefärbten Stellen, welche
früher als Sporen gedeutet wurden, dürfen nur als degenerierte Stellen des Bacillen-
protoplasma angesehen werden.
Die Widerstandsfähigkeit der Tuberkelbacillen gegen Erhitzung stellt sich
so, daß Matenal aus Reinkulturen etwa 10 Minuten auf 70*^0 erhitzt werden muß,
um abgetötet zu werden. Tuberkelbacillen, wie sie in der Milch tuberkulöser Kühe
vorhanden sind, bedürfen in diesem Medium 30 Minuten langer Erhitzung auf
70" C oder 3 — 5 Minuten langer auf 100" C zur Abtötung. Chemische Desinfektions-
mittel haben sich bei der Vernichtung der Tuberkelbacillen im Sputum als recht
unzuverfässig erwiesen; auch hier bedarf man der Hitze zur sicheren Abtötung.
Die Tuberkelbacillen sind durch ein ganz bestimmtes Verhalten bei der
Färbung den meisten anderen Bakterienarten (s. o. 20. Bacillus pseudotubercu-
losis) gegenüber ausgezeichnet, und dieses eigentümliche Verhalten bei der Färbung,
d. h. das Verhalten Färbungsmitteln und entfärbenden Flüssigkeiten gegenüber, ge-
stattet, die Tuberkelbacillen durch die Färbungsprozedur als solche zu diagnosti-
zieren. Es handelt sich um folgendes: Die vegetativen Zellen der Bakterien im all-
gemeinen nehmen aus wässerigen, bzw. stark wasserhaltigen Lösungen basischer
Anilinfarbstoffe die Farbe schnell auf. Es gelingt so die Färbung von beliebigem
Bakterienmatcrial im Deckglastrockenpräparat im allgemeinen binnen wenigen Se-
kunden mit Sicherheit und Leichtigkeit. Die Tuberkelbacillen verhalten sich nun
insofern abweichend, als sie die Farbstoffe unter solchen Bedingungen niemals an-
nehmen. Sie wollen stets mit intensiver einwirkenden Methoden der Färbung be-
handelt werden; diese intensiver einwirkenden Methoden beruhen auf mehreren
Momenten: 1. Man nimmt nicht die obengenannten wässerigen Farblösungen
schlechthin, sondern man nimmt solche Farblösungen, welche durch besondere
empirisch ermittelte Zusätze ein ganz besonders hohes Färbungsvermögen erhalten
haben; 2. man läßt solche Lösungen nicht bei gewöhnlicher Temperatur, sondern
bei erhöhter Temperatur einwirken; 3. man verlängert die Zeit, während welcher
die Farblösung einwirkt. A\it Berücksichtigung dieser drei A\omente gelingt es stets
mit Sicherheit, die in zu untersuchendem Material vorhandenen Tuberkelbacillen zu
färben. Selbstverständlich färbt sich bei solcher Gelegenheit stets auch alles andere,
in solchem Material vorhandene Färbbare mit; eine Unterscheidung der Tuberkel-
bacillen von den anderen gefärbten Dingen würde also in diesem Stadium der Prä-
Bacillus. 207
paratioii durch das ^Liefärbtc Aussehen allein nicht zu machen sein. Nacii der ge-
>childerten Färbungsprozedur wird aber das getarbte Präparat stets einer besonderen
Entfärbungsprozedur unterworfen, und hier kommt nun bereits eine tinktorielle Diffe-
renzierung der Tuberkeibacillen von den übrigen färbbaren Dingen zum Ausdruck.
Sowie sich nämlich die Tuberkeibacillen resistenter als andere Bakterien gegen
färbende Einflüsse verhalten, so verhalten sie sich (im gefärbten Zustand) auch resi-
stenter gegen entfärbende Einflüsse. Lassen wir in passender Weise entfärbende
Elüssigkeiten (Säuren in bestimmter Dosierung) auf das gefärbte Präparat einwirken,
so halten die Tuberkeibacillen ihren einmal aufgenommenen Farbstoff relativ fest,
während andere gefärbte Bakterien ihren Farbstoff \'iel leichter an das Entfärbungs-
mittel abgeben. Es kommt also auf diese Weise eine isolierte Färbung der Tuberkei-
bacillen zu Stande. Noch deutlicher kann man diese Differenzierung machen, wenn
man, wie dies gewöhnlich geschieht, nach der Färbungs- und der Entfärbungspro-
zedur noch eine dritte Prozedur vornimmt: die Nachfärbung mit einer Kontrast-
farbe. Hat man z. B. die Tuberkeibacillen mit Fuchsin gefärbt, so wendet man nun
Methylenblau an; wurde die primäre Färbung mit einem violetten Farbstoff vor-
genommen, so nimmt man zur Nachfärbung Bismarckbraun. Bei dieser Nachfärbung
wird die primäre Färbung der Tuberkeibacillen durchaus gar nicht angetastet, son-
dern nur das übrige Material, welches die primäre Farbe an das Entfärbungsmittel
wieder abgegeben hat, nimmt die sekundäre Farbe an. Durch den so entstehenden
Kontrast in der Färbung der Tuberkeibacillen und der des anderen färbbaren Ma-
terials kommt es nun zu einer sehr deutlichen Heraushebung der Tuberkeibacillen
im Präparat (s. Fig. 45 auf Taf. II). Freilich gibt es, namentlich in Sputumpräparaten,
auch noch andere Dinge, welche gelegentlich mit derselben Farbe gefärbt erscheinen
können wie die Tuberkeibacillen, und die doch keine Tuberkeibacillen sind. Es sind
dies ganz im allgemeinen solche Dinge, die sich dem Entfärbungsmittel gegenüber
resistent verhalten haben. Hieher gehören namentlich Schimmelpilzsporen und
manchmal auch Bacillensporen; in ersterem Falle handelt es sich um größere rund-
liche, im zweiten Fall um kleinere rundliche, meist ellipsoid geformte Dinge. Ferner
können manche Mikrokokkenzellen, die besonders resistent sind, in der primären
Farbe gefärbt auftreten; Fragmente von Haaren, von verhornten Epidermiszellen er-
scheinen auch gewöhnlich in der primären Färbung; ferner gehören hieher Fett-
krystalle. Alle die genannten Dinge sind jedoch durch ihre Formen so unterschieden
von den Tuberkeibacillen, daß eine Verwechslung unmöglich ist, wenn man bei
der mikroskopischen Diagnostizierung der Tuberkeibacillen nicht allein auf das
Kriterium des Gefärbtseins in der primären Farbe, sondern auch auf das der Form
Rücksicht nimmt.
Nach diesen allgemeinen Auseinandersetzungen sei es uns gestattet, einige
Färbungsmethoden im speziellen zu besprechen. Was zunächst das, oben als
erstes für ein intensiv färbendes Vorgehen genannte Moment, nämlich das der be-
sonders qualifizierten Farblösung, angeht, so kommen hier besonders zwei Farb-
flüssigkeiten in Betracht: die Ehrlichsche und die Ziehische Farblösung. Die
erstere ist mit Anilinwasser hergestellt und ist der letzteren, welche mit Carbol-
wasser hergestellt ist, an färbender Kraft weit überlegen. Die Ehrlichsche Flüssig-
keit ist deshalb ganz im allgemeinen überall da, wo es auf möglichst intensive
Färbung ankommt, der Zieh Ischen Farblösung vorzuziehen; freilich hat sie das
eine Unbequeme, daß sie nicht längere Zeit, sondern mit Sicherheit nur einige
Tage bis Wochen haltbar ist, während die Zieh Ische Lösung eine sehr große
Haltbarkeit besitzt. Die Ehrlichsche Lösuno- x^-ird dargestellt, indem man A cm^
208 Bacillus.
Anilinöl mit 100 ctnr' Wasser kräftig schüttelt, die Flüssigkeit dann durch ein mit
Wasser völlig angefeuchtetes Filter filtriert und zu dem Filtrate 11 cm? einer ge-
sättigten alkoholischen Fuchsin- oder Violettlösung (Oentianaviolett oder Methyl-
violett) gibt. Nach dem Umschütteln ist die Lösung, für die Untersuchung von
Trockenpräparaten auf Tuberkelbacillen wenigstens, ohneweiters zu brauchen;
handelt es sich um Schnittmaterial, welches auf Tuberkelbacillen zu untersuchen ist,
so muß man die Lösung noch 24 Stunden stehen lassen und dann filtriert ver-
wenden, weil die frische Lösung Farbstoffniederschläge auf dem Schnitte ausscheidet.
Die Zieh Ische Lösung wird hergestellt durch Verreiben von 1 o- Fuchsin mit 10 c/w^
Alkohol und 100 r/w^ 5 % igem Carbolwasser (mit destilliertem Wasser hergestellt). —
Nach der von Ehrlich angegebenen und von Koch akzeptierten Methode geht
man behufs der Färbung von Tuberkelbacillen folgendermaßen vor: Die Objekte
(Trockenpräparate oder Schnitte) werden in die Ehrl ich sehe Lösung eingebracht
und mit derselben bei Zimmertemperatur mindestens 12 Stunden lang (bei höherer
Temperatur kürzere Zeit) in Berührung gelassen; sie werden darauf einige Sekunden
mit 25%igem Salpetersäurewasser behandelt, dann einige Minuten in 60%igem
Alkohol gespült und darauf mit dünner Bismarckbraun-, bzw. Methylenblaulösung
(je nachdem die primäre Färbung mit violetter oder mit Fuchsinfarbe geschah)
nachgefärbt. Dann nochmaliges Spülen in 60%igem Alkohol, Entwässern in abso-
lutem Alkohol, Aufhellen in Cedernöl, Einschluß in Balsam. Auch die oben ange-
gebene Zieh Ische Lösung läßt sich zur Färbung der Tuberkelbacillen verwenden.
Ich empfehle für Deckgiastrockenpräparate folgendes Vorgehen: Das Präparat
wird, auf im Uhrschälchen befindlicher Ehrlichscher Fuchsinlösung schwimmend,
mit der letzteren über einer Flamme erhitzt, bis die Flüssigkeit zu sieden beginnt;
darauf wird die Erhitzung abgebrochen, und man läßt nun die heiße Flüssigkeit
1 Minute lang auf das Präparat einwirken. Jetzt wird das Präparat aus der Flüssig-
keit herausgenommen und 1 Minute lang in 3%igem Salzsäurealkohol (3 Salzsäure,
100 Alkohol) gespült, darauf in Wasser abgespült, mit dünner wäßriger (oder wäßrig-
alkoholischer) Methylenblaulösung kurze Zeit nachgefärbt, wiederum in Wasser abge-
spült, abgeblasen und getrocknet. Nun wird das Präparat eine Reihe von Malen (3 bis
lOnial) durch die Flamme gezogen, um die letzten Spuren der zur Entfärbung be-
nutzten Säure (welche, wie Unna nachgewiesen hat, häufig zu einer in längerer oder
kürzerer Frist eintretenden Entfärbung der gefärbten Tuberkelbacillen im fertigen
Präparate Veranlassung geben) zu entfernen, und dann in Xylolbalsam einge-
schlossen. Was die Auswahl des in einer Sputumprobe vorhandenen Materials zum
Zwecke der Herstellung des Deckgiastrockenpräparates angeht, so hat man die
eventuell vorhandenen Tuberkelbacillen selbstverständlich in den eiterigen Teilen
des Sputums zu suchen. Am zahlreichsten finden sich dieselben in direkt von der
Kavernenwand stammendem Material, welches häufig in der Form kleiner käsiger
Bröckchen im Sputum angetroffen wird. Was die Darstellung der Tuberkelbacillen
in Gewebschnitten angeht, so empfiehlt es sich, die Schnitte ca. U, Stunden
lang bei einer Temperatur von 35° -37° C im Brutschrank in (24 Stunden alter
s.o.) Ehrlichscher Fuchsin- oder Violettlösung zu färben und dann entweder nach
der obengenannten Ehrlicli-Kochschen Methode oder mit Salzsäurealkohol zu
entfärben. Auf jeden Fall empfiehlt es sich dann (nachdem man eventuell noch
eine Nachfärbung in einer Kontrastfarbe vorgeiionmien hat), die Entwässerung nicht
in Alkohol vorzunehmen, sondern dieselbe nach l'iinas X'organg durch Hitze zu
bewirken. Der aus der Entfärhungsprozedur, bzw. aus der Nachfärbung konunende
Schnitt wird zu dem Zwecke in Wasser sorgfältig längere Zeit gespült, dann mit
Bacillus. 209
dem Spatel direkt aus dem Wasser auf den Objektträger übertragen, dort mit
Fließpapier abgetrocknet und nun (mit dem Objektträger zusammen) so lange er-
hitzt, bis er leicht glänzend wird. Nach der Abkühlung wird ein Tropfen Xylol-
balsam auf den Schnitt gebracht und auf diesen das Deckglas gelegt (Un nasche
Antrocknungsmethode). Übrigens lassen sich die Tuberkelbacillen auch nach der
Gram sehen Methode färben. Bismarckbraunfärbung nehmen die Tuberkelbacillen
nicht an. Um in einem an Tuberkelbacillen nicht reichen Sputum auch vereinzelte
Tuberkelbacillen nachzuweisen, ist es zweckmäl^ig, Methoden anzuwenden, wie
sie von Biedert (1886) und anderen Autoren angegeben sind: Durch Kochen mit
Natronlauge wird das Sputum zunächst homogenisiert; man läßt es dann absetzen,
zentrifugiert eventuell noch das Sediment und untersucht schließlich den Bodensatz.
Von Versuchstieren sind besonders Meerschweinchen für die Infektion mit
dem Tuberkelbacillus empfänglich. Subcutan am Bauche mit tuberkulösem Material
geimpfte Meerschweinchen gehen in 4 — 8 — 11 Wochen an Tuberkulose zu gründe,
welche namentlich in den Unterleibsorganen, Netz, Milz, Leber, lokalisiert ist; weniger
ist bei derartigen Tieren die Lunge befallen. Weniger als Meerschweinchen sind
Kaninchen, Katzen, Feldmäuse für Tuberkulose empfänglich, viel weniger weiße
Mäuse, Hunde, Ratten, Hühner, Kanarienvögel (selbstverständlich ist, auch was die
Hühner und die Kanarienvögel angeht, hier nur die Empfänglichkeit für die In-
fektion mit dem Bacillus der Säugetiertuberkulose gemeint). Im übrigen ist vom
Rinde stammendes Tuberkulosematerial im allgemeinen für tuberkuloseempfängliche
Tiere stärker pathogen als vom Menschen stammendes.
Bei der menschlichen Tuberkulose ist meist die Lunge Sitz der primären Er-
krankung, und die Infektion findet hier ohne Zweifel häufig (vielleicht meist) durch
Inhalation statt. Auch die Darmschleimhaut oder andere Schleimhäute oder die äußere
Haut können als Eingangspforte fungieren. Ferner ist, sowohl beim Menschen wie
bei Tieren, in einer ganzen Anzahl von Fällen congenitale Tuberkulose beobachtet
worden. Beim Menschen können die durch Inhalation in den Organismus ein-
gedrungenen Tuberkelbacillen von den Bronchialdrüsen aufgenommen und lange
Zeit in infektionstüchtigem Zustande zurückgehalten werden, ohne irgend welche
Infektion zu bewerkstelligen. Es ist häufig, daß ganz gesunde Individuen Tuberkel-
bacillen in ihren Bronchialdrüsen beherbergen. — Die ulceröse Lungenphthise ist
stets der Ausdruck einer gemischten Infektion, bei der außer Tuberkelbacillen noch
andere Bakterienarten, am häufigsten Streptokokken, beteiligt sind.
Was die Orte, wo der Tuberkelbacillus außerhalb des Körpers in der Natur
zu finden ist, angeht, so hat Cornet den Nachweis geführt, daß die früher vielfach
angenommene Ubiquität des Tuberkelbacillus nicht existiert, sondern daß derselbe
sich nur dort im Staub etc. findet, wo phthisisches Sputum Gelegenheit hat, anzu-
trocknen und dann zu verstäuben. Das letztere ist aber fast nur dann der Fall,
wenn das Sputum auf den Boden oder in das Taschentuch gespuckt wird. Cornet
sieht daher in der allgemeinen Einführung und Benutzung des Spucknapfes, welcher
gestattet, das Sputum zu beseitigen, ehe es vertrocknen kann, ein mächtiges Mittel
zur prophylaktischen Bekämpfung der Tuberkulose. Rubner sieht in der Ver-
besserung der Wohnungsverhältnisse ^denjenigen Punkt, an welchem die Tuber-
kulosebekämpfung zuerst einzusetzen hat, da, wie er nachweist, die Häufigkeit der
Tuberkulose der Wohnungsdichtigkeit parallel geht.
^Das von Koch zur Diagnostizierung von Tuberkulosefällen und als specifisches
Heilmittel gegen Tuberkulose im Jahre 18Q0 angegebene Mittel (Tuberculinum
Kochii) ist ein mit 50%iger Glycerinlösung hergestelltes Extrakt aus Tuberkel-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. • 14
210 Bacillus.
bacillenkulturen. Späterhat Koch noch weitere Tuberkuhnpräparate angegeben, nämlich
1897 ein »Neues Tuberkuhn Koch (Tuberkulin TR)", IQOl ein -.Neu-Tuberkulin Koch
(Baciilenemulsion)".
Was die Frage der Immunisierung gegen Tuberkulose angeht, so ist von
besonderer Wichtigkeit die Feststellung von v. Behring (1901), daß Rinder durch
intravenöse Einverleibung lebender menschlicher Tuberkelbacillen gegen die Infektion
mit dem Bacillus der Rindertuberkulose geschützt werden können.
Die Agglutinationsreaktion hat sich bisher für die Zwecke der Diagnostik
der Tuberkulose als wenig brauchbar erwiesen.
20. Bacillus tuberculosis avium (Bacillus der Hühnertuberkulose [Ge-
flügeltuberkulose]). Durch Koch bei seinen grundlegenden Tuberkulosestudien
entdeckt und zunächst mit dem Säugetiertuberkelbacillus für identisch gehalten.
Später haben jedoch Rivolta sowie Maffucci (1889/90) gezeigt, daß zwischen den
beiden Dingen charakteristische Unterschiede bestehen, wenn sie auch einander
nahe verwandt sind. In der Form und dem Färbungsverhalten bestehen große
Ähnlichkeiten. Auf den künstlichen Nährböden wachsen die Bacillen der Vogel-
tuberkulose etwas schneller als die der Säugetiertuberkulose; ferner liegt das Tem-
peraturoptimum und das Temperaturmaximum der ersteren etwas höher. Im Gegen-
satz zu den trocken erscheinenden Wucherungen des Säugetierbacillus auf den
künstlichen Nährböden haben die Wucherungen des Bacillus der Geflügeltuberkulose
stets eine weichere, feuchtere Beschaffenheit. Für die Infektion mit dem letzteren
Mikroorganismus sind zahlreiche Vogelarten empfänglich, von Säugetieren vor
allem das Kaninchen; Meerschweinchen sind unempfänglich. Die spontan bei Papa-
geien auftretende Tuberkulose scheint gewöhnlich durch den Säugetiertuberkel-
bacillus bedingt zu sein, wenngleich die Tiere auch für den Vogelbacillus emp-
fänglich sind. Für den Menschen scheint der letztere nicht pathogen zu sein.
30. Bacillus tuberculosis piscium (Bacillus der Fischtuberkulose [Kali-
blütertuberkulose]). Es gehören hieher mehrere Arten, die wahrscheinlich als
identisch zu betrachten sind: 1. ein (1897) von Bataillon, Dubard und Terre in
dem Tumor eines Karpfen gefundener, in seiner Form und Färbbarkeit dem Säuge-
tiertuberkelbacillus gleichender Bacillus; 2. ein (1898) von Moeller aus der Milz
einer (mit tuberkulösem Sputum geimpften) Blindschleiche gewonnener Bacillus. Die
genannten Bakterien wachsen auf den bakteriologischen Nährböden schon bei Zimmer-
temperatur; bei Bruttemperatur ist das Wachstum mangelhaft. Für Fische, Frösche
sind sie pathogen, für Warmblüter nicht.
31. Bacillus typhi murium (Bacillus des Mäusetyphus). Er wurde 1890
von Löffler als Erreger einer Epizootie ermittelt, welche unter den im hygienischen
Institute zu Greifswald gehaltenen weißen Mäusen spontan aufgetreten war. Der
Bacillus bildet kurze, eigenbewegliche Stäbchen, wächst auf den gewöhnlichen
Nährböden, verflüssigt die Gelatine nicht. Seine Kolonien auf der Gelatineplatte
erinnern im Aussehen an Kolonien des Erregers des Abdominaltyphus. Auf der
Kartoffel wächst er in Form kräftiger grauweißer Beläge. Traubenzucker wird unter
Säure- und Gasbildung vergoren, Milch zur Gerinnung gebracht. Indol wird nicht
gebildet. Für eine große Reihe von Tierspecies ist der Bacillus pathogen, bei \'er-
fütterung jedoch nur für graue und weiße Hausmäuse und Feldmäuse. Der Bacillus
ist, zuerst 1892 in Griechenland von Löffler, bereits in einer größeren Reihe von
Fällen praktisch zur Bekämpfung der Feldmausplage verwendet worden.
Eine Reihe von Autoren hat Bacillenarten gefunden, welche dem vorstehend
beschnebenen Bacillus mehr oder weniger nahe verwandt sind. Hieher gehört auch
Bacillus. 211
der IQOO von [J)aiiysz als Erreger einer Epizootie unter Feldmäusen aufgefundene
Bacillus, der zur Rattenvertilgung empfohlen worden ist, über dessen Brauchbarkeit
in letzterer Beziehung die Meinungen jedoch noch geteilt sind.
32. Bacillus typhosus (Bacillus des Abdominaltyphus). Bei dem mensch-
lichen Abdominaltyphus findet sich konstant eine bestimmte specifische Bacillenart,
welche zuerst (1880) von Eberth gesehen wurde. Weiterhin wurde durch Koch
und dann namentlicii durch die umfangreichen Studien von Gaff ky der Eberthsche
Befund bestätigt und zugleich die Naturgeschichte der in Rede stehenden Bacillenart
genauer erforscht. Es handelt sich bei dieser Bacillenart um einen nicht allein kon-
stant, sondern auch ausschließlich bei dem Typhus abdominalis vorkommenden
specifischen Mikroorganismus; hienach muß derselbe als die Ursache des Ab-
dominaltyphus angesehen werden. Der Bacillus bildet kurze, plumpe Stäbchen mit
lebhafter Eigenbewegung, welche vermittelt wird durch eine größere Anzahl (8 12)
Oeißelfäden, die dem einzelnen Bacillenindi\iduum, u. zw. vorzugsweise seinen
Seitenwandungen, angeheftet sind. In künstlichen Kulturen, besonders wenn dieselben
älter werden, sieht man den Typhusbacillus häufig zu längeren » Scheinfäden" aus-
wachsen, welche aus aneinanderhängenden Bacillen bestehen. Der Typhusbacillus
läßt sich leicht künstlich züchten; er gedeiht auf den gebräuchlichen bakteriolo-
gischen Nährböden, u. zw. in Sauerstoffanwesenheit; bei Bruttemperatur findet ein
schnelleres Wachstum statt als bei Zimmertemperatur. Der Typhusbacillus neigt
dazu, sich auf der Oberfläche der Nährböden in dünnen flächenhaften Belägen aus-
zubreiten. Legt man von typhusbacillenhaltigem Material eine Gelatineplatte an, so
bleiben die sich entwickelnden Kolonien, so lange sie im Innern des Nährbodens
liegen, klein. Sie erscheinen hier makroskopisch als sehr kleine, hellgrau gefärbte
Punkte. Sobald aber eine Kolonie bei ihrem weiteren Wachstum die Oberfläciie der
Nährgelatine erreicht hat, beginnt sie sofort sich auf der Oberfläche auszubreiten.
Man konstatiert dann unregelmäßig buchtig begrenzte, flächenhafte, häutchenförmige
Überzüge der Gelatine von hellgrauer Farbe. Die Gelatine wird nicht verflüssigt.
Auf Kartoffeln bilden sich, bei oberflächlicher Aufimpfung des Materials, ebenfalls
dünne oberflächliche Überzüge, die (bei der normalen, leicht sauren Reaktion der
Kartoffel) die Eigentümlichkeit gegenüber den Kartoffelkulturen anderer, ähnlicher
Organismen darbieten, daß sie makroskopisch so gut wie unsichtbar sind; sie
bieten außer einem geringen feuchten Glänze nichts Besonderes dar. Auf alkalisch
reagierenden Kartoffeln, bzw. auf Kartoffeln, die künstlich (durch Tränken mit
Sodalösung z. B.) alkalisch gemacht sind, wachsen die Typhusbacillen nicht in
dieser — von Gaffky für die Differentialdiagnose des Typhusbacillus gegenüber
anderen ähnlichen Bakterienarten empfohlenen — Weise, sondern bilden graue,
schmierige, makroskopisch ohneweiters sichtbare Beläge. Sporenbildung zeigt der
Typhusbacillus nicht. Nach der Gram sehen Methode färbt er sich nicht.
Die Differentialdiagnose des Typhusbacillus gegenüber anderen, ähnlichen
Bakterienarten ist etwas außerordentlich Wichtiges. Es hat sich nämlich gezeigt,
daß in Faeces, im Boden, in Wasser, ganz gewöhnlich Bakterienarten vorkommen,
die in dem Aussehen der Einzelindividuen, in der Beweglichkeit, in der Form der
Gelatineplattenkultur große Ähnlichkeit mit dem Typhusbacillus haben. Da wir nun
den Typhusbacillus durch eine etwaige Verimpfung auf Versuchstiere ohneweiters
nicht zu identifizieren vermögen (wir kennen keine Tierspecies, welche in typischer,
specifischer Weise auf die Einverleibung dieses Mikroorganismus reagiert), so sind
wir darauf angewiesen, bezüglich der Diagnose eines außerhalb des menschlichen
Krankheitsfalles gefundenen typhusverdächtigen Bacillus, resp. bezüglich seiner Identi-
14*
212 Bacillus.
fizierung als Typhusbacillus Kriterien lieranzuziehen, die außerhalb der Tierimpfung
liegen. Als Doppelgänger des Typhusbacillus kommt besonders das Bacterium
coli commune (s.d.) in Betracht; und es mögen an dieser Stelle diejenigen Punkte
hervorgehoben werden, in denen sich der letztere Mikroorganismus von dem Typhus-
bacillus mit Sicherheit unterscheiden läßt. Sehen wir von der unsicheren (s. o.)
Kartoffelkultur ab, so kommen bezüglich der Differentialdiagnose der beiden ge-
nannten Bakterienarten folgende Punkte in Betracht. 1. Wie Kitasato (188Q) ge-
funden hat, produziert der Typhusbacillus bei der Kultivierung in Nährbouillon kein
Indol, während ähnliche Bakterienarten und speziell auch das Bacterium coli com-
mune Indol bilden. Indol weist man durch salpetrige Säure nach: das sich bildende
Nitrosoindol besitzt eine charakteristische rote Farbe. Kitasato stellt die Indol-
reaktion so an, daf) er zu \0 cm'' der Bouillonkultur lern' einer 0*02% igen Lösung
von reinem Kaliumnitrit gibt und dann einige Tropfen konzentrierte Schwefelsäure
zufügt. 2. Die Gärungsprobe. Nach einer (in der Folge bestätigten) Angabe von
Th. Smith (18Q0) entwickelt der Typhusbacillus, auf zuckerhaltigen Nährböden ge-
züchtet (z. B. in 2%iger Traubenzuckerbouillon), kein Gas, während das Bacterium
coli commune lebhaft Gas entwickelt. 3. Das Verhalten zu Milch. Der Typhus-
bacillus bewirkt geringe Säuerung der Milch, aber keine Gerinnung. Das Bacterium
coli commune bringt bei 37^ C bereits in 24 — 48 Stunden starke Säuerung und
Gerinnung der Milch hervor (Chantemesse und Widal, Dunbar). 4. Das Ver-
halten auf einigen Spezialnährböden. Auf dem 1Q02 von v. Drigalski und Con-
rad i angegebenen Lackmusmilchzuckeragar bildet der Typhusbacillus blaue, das Bac-
terium coli rote Kolonien; das 18Q8 von Rothberger angegebene Neutral rotagar
wird durch den Typhusbacillus nicht verfärbt, durch das Bacterium coli gelb ge-
färbt; auf dem 1Q03 von Endo angegebenen, mit Milchzucker, Fuchsin und Na-
triunisulfit hergestellten Agar bildet der Typhusbacillus blasse, das Bacterium coli
hochrote Kolonien etc. — Von besonderer Wichtigkeit für die Identifizierung des
Typluisbacillus sind gewisse Reaktionen, welche man, da der lebende Tierkörper
hiebei eine Rolle spielt, als biologische Reaktionen bezeichnet: die 1894 von
R. IMeiffer angegebene specifische Immunitätsreaktion („Pfeifferscher Versuch"),
welche auf der Wirkung specifischer, die Bakteriensubstanz auflösender Stoffe, die
bei der Immunisierung im Körper gebildet werden (Lysine), beruht, ferner die auf
specifischer Agglutination beruhenden Reaktionen.
In der Typhuslciche findet sich der Typhusbacillus innerhalb der Darmwand,
in den Mesenterialdrüsen, ferner besonders in Milz, Leber und Nieren. In den
letzteren Organen finden sich stets Herde von Bacillen, welche in den Blutgefäßen
liegen. Beim Typhuskranken ist nach Karlinski der Typhusbacillus nicht vor dem
9. Krankheitstag im Stuhl anzutreffen ; andere Autoren haben ihn gelegentlich auch
in früheren Stadien der Krankheit gefunden. Im peripherischen Blut hat ihn zuerst
(1886) Neuhauß gefunden; mit größerer Sicherheit ist er jedoch (durch das
Kulturverfahren) im Venenblut anzutreffen. Im Urin des Typhuskranken findet man
ihn in etwa 20-25?^ der Fälle.
33. Der Bacillus von Koch-Weeks. 1883 von R. Koch in Alexandrien
bei verhältnismäßig gutartigen Fällen von Conjunctivitis in den Eiterkörperchen
des Sekretes aufgefunden. Von Weeks und von Kartulis zuerst reingezüchtet.
Sehr kleine Bacillen, die nur auf gewissen Nährböden (mit Hämoglobingehalt, bzw.
mit Serum bereitet) wachsen, nach der Gram sehen Methode sich nicht färben. Für
Versuchstiere ist der Bacillus nicht pathogen; auf die menschliche Bindehaut über-
tragen ruft er Conjunctivitis hervor.
Bacillus 213
34. Der Streptobacillus des Ulcus niolle. Im Sekret des Ulcus molle von
Ducrey (ISSQ) entdeckt. Tritt einzeln oder zu kleinen Ketten vereinigt auf. Die
Reinkultur ist gelungen, macht aber gewisse Schwierigkeiten. Bei Menschen sowohl
wie auch bei Affen hat sich durch Übertragung der Reinkultur Ulcus molle künst-
lich erzeugen lassen.
//. Die bekannteren nielit patliogenen Bacillenarten.
1. Bacillus aceticus (Bacterium aceticum, Mycoderma aceti, Essigpilz). Ketten-
bildende Kurzstäbchen, die in Gegenwart von Sauerstoff auf alkoholhaltigen Flüssig-
keiten (gegorenen Getränken) gedeihen und den Alkohol dabei in Essigsäure ver-
wandeln.
2. Bacillus acidi lactici. Von Hueppe (1884) beschriebener Bacillus,
welcher lange Zeit als der gewöhnliche Erreger der spontanen Milchgerinnung
galt. Neuere Forschungen (vgl. C. Günther und Thierfelder, 18Q4/Q5) haben
jedoch einer anderen- Bakterienart diese Stelle zugewiesen („Bacterium Günthcri",
„Bacterium lactis acidi", „Bacillus acidi paralactici" genannt), welche ohne Zweifel
mit dem 1877 von Lister aus Milch isolierten „Bacterium lactis" identisch ist.
3. Bacillus amylobacter (Bacillus butyricus Prazmowsky). Sehr häufig
vorkommender, große Stäbchen sowie Sporen bildender, eigenbeweglicher, nur
anaerob wachsender Bacillus, der Zucker, milchsaure Salze etc. unter Buttersäure-
bildung vergärt. Von dem (aeroben) Bacillus butyricus Hueppe ist er verschieden.
Nach neueren Forschungen, namentlich von Schattenfroh und Graßberger, gibt
es eine ganze Reihe von Gruppen von Bakterien, die die Fähigkeit der Bildung
von Buttersäure aus Kohlenhydraten besitzen ; am verbreitetsten ist die Gruppe des
„unbeweglichen Buttersäurebacillus" (Granulobacillus saccharobutyricus immobilis
liquefaciens).
4. Bacillus butyricus, s. Bacillus amylobacter.
5. Bacillus cyanogenus (Bacillus der blauen Milch). Durch die Unter-
suchungen von Fuchs, Neelsen, Hueppe, Scholl, Heim, Gessard ist als Ur-
sache der gelegentlich zu beobachtenden spontanen Bläuung von Milch ein be-
stimmter, specifischer Bacillus erkannt worden. Es handelt sich um kleine, lebhaft
bewegliche Stäbchen, die gewöhnlich zu zweien aneinander hängen. Auf den ge-
bräuchlichen bakteriologischen Nährböden läßt sich der Bacillus cyanogenus leicht
kultivieren; am besten wächst er bei Zimmertemperatur. Auf alkalischen Nährböden
kommt es zur Bildung eines braunen Farbstoffes, welcher in den an die Bakterien-
wucherung angrenzenden Teil des (festen) Nährbodens hineindiffundiert. Auf leicht
sauren Nährböden wird ein blaues Pigment gebildet. Das letztere wird auch ge-
bildet nach der Einimpfung des Bacillus in rohe Milch; in der letzteren kommt es
zunächst zu spontaner Säuerung (durch Milchsäurebakterien) und dann zur Bläuung.
Prachtvoll gedeiht der Bacillus auf Nährböden, denen Traubenzucker oder Glycerin
zugesetzt ist.
6. Bacillus fluorescens. Ein häufig im (Fluß- etc.) Wasser anzutreffender,
die Gelatine nicht verflüssigender, kleiner Bacillus ohne Eigenbewegung, welcher
auf festen durchsichtigen Nährböden (Gelatine, Agar) in der Weise wächst, daß die
an die Kultur angrenzenden Teile des Nährbodens und von da aus immer weitere
Teile des letzteren, eine prachtvolle, hellgrüne Fluorescenz zeigen. In faulenden
Flüssigkeiten wird vielfach ein fluorescierender Bacillus angetroffen, der zum Unter-
schied von dem ebengenannten die Gelatine schnell verflüssigt (Bacillus fluo-
rescens liquefaciens); er gedeiht noch bei 0" C.
214 Bacillus.
7. Bacillus Indiens (Bacillus ruber Indiens). Ein von R. Koch in Indien
in dem Mageninhalt eines Affen aufgefundener, kleiner, eigenbeweglicher Bacillus,
welcher auf den gebräuchlichen bakteriologischen Nährböden gedeiht und bei
seinem Wachstum einen ziegelroten Farbstoff bildet. Der Bacillus wächst am besten
bei ca. 35'X; auf Gelatine gezüchtet, verflüssigt er dieselbe energisch.
8. Bacillus Megatherium. Ein von de Bary gelegentlich auf gekochten
Kohlblättern gefundener, sehr großer und 2'5 u dicker, gewöhnlich nicht ganz ge-
rade gestreckter, sondern leicht gebogener Bacillus mit geringer Eigenbewegung.
Der Bacillus wächst bei Zimmer- und bei Bruttemperatur, am besten bei 20" C. Er
verflüssigt die Gelatine, zeigt starkes Sauerstoffbedürfnis. Auf der Agaroberfläche
bildet der Bacillus schleimige graue Überzüge, auf Kartoffeln voluminöse, glänzende,
gelbliche Beläge. Der Bacillus ist namentlich dadurch bekannt geworden, daß
de Bary an ihm die Sporenbildung und Sporenkeimung besonders genau studiert hat.
Q. Bacillus mesentericus (Kartoffelbacillus). Auf Scheiben gekochter
Kartoffeln, die für Kulturzwecke verwendet werden sollen oder bereits in Verwendung
stehen, sieht man häufig eigentümliche Überzüge entstehen, die vom Rande der
Kartoffel ausgehen und allmählich die Fläche mehr und mehr überziehen. Diese
Überzüge haben gewöhnlich ein eigentümlich gefaltetes Aussehen und zeigen eine
hellgraubraune Färbung. Untersucht man Teilchen davon mikroskopisch, so findet
man größere, eigenbewegliche, sporenbildende Bacillen, welche auf den gebräuch-
lichen bakteriologischen Nährböden sich künstlich züchten lassen, bei Zimmer- und
bei Bruttemperatur in Gegenwart von freiem Sauerstoff gedeihen und die Gelatine
energisch verflüssigen. Da die genannten spontan entstehenden Überzüge aus Sporen
hervorgehen, welche der Kartoffel vor ihrer Verwendung äußerlich anhafteten und
bei der Bereitung der Kartoffel für die Kultur weder mechanisch entfernt, noch
sonst vernichtet wurden, so bezeichnet man den in Rede stehenden Bacillus als
;, Kartoffelbacillus". Es gibt übrigens mehrere Arten von sog. „Kartoffelbacillen-.
10. Bacillus mycoides (Wurzelbacillus, Erdebacillus). Außerordentlich
häufig, fast konstant in jeder Bodenprobe anzutreffende Bacillenart, große Stäbchen
bildend, die die Neigung haben, nach der Teilung in längeren Fäden zusammen-
hängen zu bleiben, welch letztere auf den festen durchsichtigen Nährböden weit
ausgreifende Geflechte (wie ein Wurzelwerk) bilden, so daß man auf den ersten Blick
eine Schimmelpilzkolonie vor sich zu haben glauben kann. Die Gelatine wird ver-
flüssigt. Der Bacillus zeigt geringe Eigenbewegung, er bildet schöne, mittelständige
Sporen. Auf Kartoffeln wächst er in Form eines mattglänzenden weißen Überzuges.
11. Bacillus phosphorescens. Ein von B. Fischer im Meerwasser aufge-
fundener, kleiner, eigenbeweglicher, auf den künstlichen Nährböden, am besten bei
20 — 36"C gedeihender, die Gelatine verflüssigender Bacillus, welcher in seinen Kul-
turen die Fähigkeit hat, im Dunkeln zu leuchten. Das Licht ist ein weißes, es hat
einen bläulichen Schimmer. Besonders gut zur Demonstration des Leuchtens eignen
sich gekochte Fische, die man mit dem Bacillus impft.
12. Bacillus prodigiosus (Micrococcus prodigiosus). Ein selten in der
Luft aufgefundener, ganz kurze, eigenbewegliche Stäbchen bildender Bacillus, welcher
sich auf den gebräuchlichen bakteriologischen Nährböden leicht züchten läiDt und,
bei Zimmertemperatur kultiviert, in prachtvoll roten Massen wächst. Besonders schön
ist der Farbstoff, der sich bei der Kultur auf gekochten Kartoffelscheiben bildet;
hier entsteht ein intensives Blutrot. Bei Bruttemperatur gedeiht der Bacillus eben-
falls, aber da in absolut ungefärbten, weißen Kulturen. Mit dem roten Farbstoff (bei
Zimmertemperatur) zusammen bildet sich Trimethylamin; daher der Geruch der
Bacillus. 21d
Prodigiosuskulturen nach Heringslake. Der Bacillus verflüssigt die Gelatine enorm
rasch. Die rote Färbung seiner Wucherungen hat den Bacillus prodigiosus schon
frühzeitig auffinden lassen; Ehrenberg benannte ihn zuerst" „Monas prodigiosa".
Bei der blutenden Hostie, dem blutenden Wunder, soll der in Rede stehende
Bacillus beteiligt gewesen sein. Tatsache ist, daß er gelegentlich, z.B. in Paris in den
Vierzigerjahren des vorigen Jahrhunderts, sich in einzelnen Orten auf den Back-
waren eingefunden hat und daß seine endgültige Entfernung in solchen Fällen
große Mühe gemacht hat.
13. Bacillus subtilis (Heubacillus). Ein in der Natur außerordentlich ver-
breitet vorkommender, in Erde, Wasser, Heustaub, Erdboden etc. anzutreffender
großer, eigenbeweglicher Bacillus, welcher sich auf den gebräuchlichen bakteriolo-
gischen Nährböden bei Zimmer- und Bruttemperatur züchten läßt und mittelständige
Sporen bildet. An diesem Bacillus wurde von F. Colin die Sporenbildung bei den
Bacillen entdeckt. Die Gelatine wird durch den Bacillus subtilis schnell verflüssigt;
auf der Gelatineplatte bilden sich kreisrunde verflüssigte Kolonien, welche sich
mikroskopisch am Rande mit feinen Spitzen (Strahlenkranz) besetzt zeigen, die aus
den in die die Kolonie umgebende feste Gelatine hineinwuchernden Bacillenfäden
bestehen. Ein gefärbtes Sporen präparat des Bacillus subtilis zeigt die dem Artikel
-Bakterien" beigegebene Taf. II, Fig. 43: die Sporen sind rot, die Bacillensubstanz
ist blau gefärbt. — In einer Reihe von Fällen hat man beobachtet, da (5 dieser Ba-
cillus, wenn er bei Augenverletzungen (mit Erde etc. zusammen) in das Auge ein-
dringt, PanOphthalmie veranlassen kann (vgl. Silberschmidt, 1903).
14. Bacillus ureae. Ein von Leube isolierter plumper, Nährgelatine nicht
verflüssigender Bacillus, welcher (neben anderen Bakterienarten) als Erreger der
ammoniakalischen Harnstoffgärung auftritt (Harnstoff in Ammoniumcarbonat
umwandelt).
15. Bacillus violaceus. Ein sehr gewöhnlich im (FluI)-)Wasser anzutreffender
kleiner, sehr lebhaft beweglicher Bacillus, welcher auf den gebräuchlichen bakterio-
logischen Nährböden gut wächst, die Gelatine verflüssigt und in seinen künstlichen
Kulturen einen dunkelvioletten Farbstoff bildet.
Literatur: „Anleitung für die bakteriologische Feststellung der Pestfälle." Arb. Kais. Ges. IQOl,
XVIII, p. 130. - Arloing, Cornevin et Thomas, Le charbon syinptomatique du bceuf. 2. ed.
Paris 1887. - Bataillon, Dubard et Terre, ref. Zbl. f. Bakt. XXII, p. 61. - v. Behring, Die
Blutserumtherapie. Leipzig, G. Thienie 1892, 1, p. 45; Die Geschichte der Diphtherie. Leipzig, G.
Thieme 1893; Zbl. f. Bakt. 1902, XXXI, p. 705. Behring und Wernicke, Ztschr. f. Hvg. 1892,
XU. Beitzke, Zbl. f. Bakt. 1904, XXXV. - Bernheim, Zbl. f. Bakt. 1898, XXlIl. "^Brion
und Kayser, Münch. med. Woch. 1902, p. 613. - H. Buchner, Untersuchungen über den Durch-
tritt von Infektionserregern durch die intakte Lungenoberfläche. A. f. Hyg. 1888, VIIl. — Carle e
Rattone, Giornale delia R. accad. di med. di Torino. 1884. - Chamberland et Roux, Cpt. r. Acad. des
sc. 1883, XCVI. - Charrin, La maladie pyocyanique. Paris 1889. -- Ferdinand Cohn, Untersuchungen
über Bakterien. B. z. Biol. d. Pflanzen. 1872, I; Untersuchungen über Bakterien. IV. B. z. Biol. d. Bacillen.
B; z. Biol. d. Pflanzen. 1876, II, p. 263. - Cohnheim und Salomonsen, Schlesische Gesellsch. f.
vaterl. Kultur, 13. Juli 1877. Jahrber., p. 222. - Cornet, Ztschr. f. Hyg. 1888, V. - Davaine, Recherches
sur les infusoires du sang dans la maladie connue sous le nom de sang de rate. Cpt. r. Acad. des sc. Paris
1863, LVII. - Davaine et Raimbert, Cpt. r. Acad. des sc. Paris 1864, LIX, p. 429. - v. Drigalski
und Conradi, Ztschr. f. Hyg. 1902, XXXIX. - Dunbar und Kister, Zbl. f. Bakt. 1904, XXXVI. -
Ducrey, cf. Zbl. f. Bakt. 1890, VII, p. 387; 1895, XVIII, p, 290. - Fberth, Virchows A. 1880,
LXXXI und 1881, LXXXIII. - Edington, Zbl. f. Bakt. 1901, XXIX. - Ehrlich, D. med. Woch.
1882, p. 270. - van Er m engem, Ztschr. f. Hyg. 1897, XXVI. - P. Ernst, Ztschr. f. Hyg. 1887,
IL - E. V. Esmarch, Die Milzbrandsporen als Testobjekt bei Prüfung von Desinfizienzien. Ztschr.
f. Hyg. 1888, V, pag. 67. - Fl ex n er, Zbl. f. Bakt. 1900, XXVIII. - C. Flügge, Die Mikroorga-
nismen. Leipzig 1886. - E. Fraenkel, Zbl. f. Bakt. 1893, XIII. - C. Friedländer, Die Mikrokokken
der Pneumonie. F. d. Med. 1883, I, Nr. 22. - v. Frisch, Zur Ätiologie des Rhinoskleroms. Wr. med.
Woch. 1SS2, Nr. 32. - Gaffkv, Mitt. Kais. Ges. 1884, IL - Gärtner, Korr. d. allg. ärztl. Ver. v.
Thüringen. 1888, Nr. 9. - Graßberger und Schattenfroh, Über das Rauschbrandgift etc. Leipzig
und Wien 1904; Über die Beziehungen zwischen Toxin und Antitoxin. Leipzig und Wien 1904. -
C. Günther, A. f. Hvg. 1897, XXVIII. - C. Günther und Thierfelder, Hyg. Rundschau. 1894,
p. 1105; A. l Hyg. 1895, XXV, p. 164. - Haffkine, vgl. Schottelius, Hyg. Rundschau. 1901,
216 Bacillus. - Bacterium.^
p. 171. Hankin und Leumann, Zbl. f. Bakt. 1897, XXII, p. 438. - Armauer Hansen, Vir-
chows A. 1880, LXXIX. - Hebra, Wr. med. Woch. 1870, Nr. 1. - Kitasato, Ztschr. f. Hyg.
1889, VII; 1891, X; cf. Zbl. f. Bakt. 1897, XXI, p. 770. - Kitt, Zbl. f. Bakt. 1888, III, Nr. 18 und
19. - Klencke, Untersuchungen und Erfahrungen im Gebiete der Anatomie, Physiologie, Mikro-
logie, wissenschaftlichen Medizin. Leipzig 1843, I, p. 123 (Fest). - Robert Koch, Die Ätiologie der
JVlTlzbrandkrankhcit, begründet auf die Entwicklungsgeschichte des Bacillus anthracis. F. Cohns Bei-
träge zur Biologie der Pflanzen. 1876, II, p. 277; Untersuchungen über die Ätiologie der Wund-
infektionskrankheiten. Leipzig 1878, p. 40; Vortr. in der Physiol. Ges. zu Berlin am 24. März 1882.
Berl. kl. Woch. 1882, Nr. 15; Mitt. Kais. Ges. 1881, I; Mitt. Kais. Ges. 1884, II; Verhandl. d. X. internat.
med. Kongr. Berlin 1890, I, p. 46; D. med. Woch. 1890, Nr. 46; 1891, Nr. 3, Nr. 43; 1901, p. 549.
- H. Kossei, Ztschr. f. Hyg. 1894, XVI. - Kruse, D. med. Woch. 1900, p. 637. - Ledderhose,
D. Ztschr. f. Chir. 1888, XXVIII. - Löffler, Mitt. Kais. Ges. 1884, II; Zbl. f. Bakt. 1887, II, Nr. 4 ;
Arb. Kais. Ges. 1886, I. - Löffler und Schütz, D. med. Woch. 1882, Nr. 52. - Maffucci,
Ztschr. f. Hyg. 1892, XL - Mitteilungen der deutschen Pestkommission aus Bombay: D. med. Woch.
1897, Nr. 17, 19, 31, 32; ferner ausführlicher Bericht in Arb. Kais. Ges. 1899, XVI. - Moeller, Wr.
med. Woch. 1898, p. 2359. Morax, Ann. Pasteur. 1896. - A. Neisser, Virchows A. 1881,
LXXXIV. - Nicolaier, D. med. Woch. 1884, Nr. 52. - Nocard et Roux, Ann. Pasteur. 1887,
Nr. 1. - Pasteur, Cpt. r. Acad. des sc. Paris. 1880, XCI, p. 673; 1881, XCII, p. 431 ff. -
Pasteur, Joubert et Chamberland, Cpt. r. Acad. des sc. Paris. 1878, LXXXVI. - Pawlowsky,
Ann. Pasteur. 1888, Nr. 6. - Petri, D. med. Woch. 1897, p. 507. Petruschky, Die Ein-
wirkungen des lebenden Froschkörpers auf den Milzbrandbacillus. Ztschr. L Hyg. 1889, VII, P- 79.
- A. Pfeiffer, Über die bacilläre Pseudotuberkulose bei Nagetieren. Leipzig, G. Thieme, 1889.
- R. Pfeiffer, D. med. Woch. 1892, Nr. 2; Ztschr. f. Hyg. 1893, XIII; D. med. Woch. 1894,
p. 898; Ztschr. f. Hyg. 1896, XXI. - Pfeiffer und Beck, D. med. Woch. 1892. Nr. 21. -
A.Pfuhl, D. med. Woch. 1896; Ztschr. f. Hyg. 1897, XXVI. - Rollender, Caspers Viert, f. ger.
Med. 1855, Vlil, p. 112. - Rabinowi tsch, D. med. Woch. 1897, Nr. 32; Zbl. f. Hyg. 1897, XXVI.
- Rosenbach, Langenbecks A. 1886, XXXIV. - Roux, Ann. Pasteur. 1890, Nr. 1. - Roux
et Yersin, Ann. Pasteur. 1888, Nr. 12; 1889, Nr. 6; 1890, Nr. 7. - Sander, A. f. Hvg. 1893,
XVI. Schottmüller, D. med. Woch. 1900, p. 512; Ztschr. f. Hyg. 1901, XXXVI. - Schütz,
Arb. Kais. Ges. 1886, I. - A. Serafini, Sulla esistenza della Capsula nel bacillo del carbonchio.
Progrcsso med. Napoli 1888. - Shiga, Zbl. f. Bakt. 1898, XXIII. - Silberschmidt, Ann. Pasteur.
1903, p. 268. Th. Smith, Zbl. f. Bakt. 1890, VII, p. 504; Med. Rec. 1896; Bureau of animal in-
dustry. 12. and 13. rep. Washington 1897; J. of exp. med. 1898, III. - Strong and Musgrave,
Report etc. Washington 1900. - Thalmann, Ztschr. f. Hyg. 1900, XXXIII. - Toussaint, Cpt.
r. Acad. des sc. Paris 1880, XCI, p. 303. - Vaillard et Vincent, Ann. Pasteur. 1891. - Vil-
lemin, Acad. de med. Paris, 4. Dez. 1865. - Vincent, Ann. Pasteur. 1896, p. 488; 1899, p. 609.
- Wassermann und Ostertag, Ztschr. f. Hyg. 1904, XLVIl. - Wassermann und Takaki,
Berl. kl. Woch. 1898, Nr. 1. -"" Welch and Nuttall, Bull. Johns Hopkins hosp. 1892, III. -
Yersin, Ann. Pasteur. 1894, p. 662; 1897, p. 85. - Ziehl, D. med. Woch. 1882, p. 451.
Carl Günther.
Bacterium. Der Begriff „Bacterium" ist verschieden gefaßt worden und wird
versciiicdeii gefaßt. Während man unter Bai<terien (s. d.) das ganze große Gebiet
der SpaUpilze oder Schizomyceten versteht, bedeutet in dem 1872 von Ferdinand
Cohn aufgestellten System „Bacterium" einen Gattungsbegriff. In diese Gattung
gehören solche Arten, bei denen die Einzclzelle ellipsoide oder stäbchenförmige
Gestalt hat und die Einzelindividuen zu einer Zoogloea (s. unter Bakterien) mit-
einander vereinigt sind, in der modernen Nomenklatur wird der Begriff ..Bacterium"
häufig identisch gebraucht mit dem Begriffe ,. Kurzstäbchen" (s. das hicriiber in dem
Artikel ..Bacillus" Auseinandergesetzte).
Nach diesen allgemeinen Bemerkungen wollen wir in folgendem die bekanntesten
Spaltpilzarten, welche den Gattungsnamen ».Bacterium" tragen, der Reihe nach be-
trachten.
1. Bacterium accticum, s. Bacillus aceticus.
2. Bacterium avicidum, syn. mit Bacillus cholerae gallinariuii (s.d.).
3. Bacterium coli commune. Bei seinen Untersuchungen über Alilchkot-
bakterien fand im Jahre 1885 Escherich zwei Bakterienarten konstant im Säug-
lingsdarme \c)r; die eine Art (s. Bacterium lactis aerogenes) war mehr in den oberen
Partien des Darmes, die andere mehr in den unteren Partien zu finden. Diese letz-
tere Art (..Bacterimn coli commune") ist in der Folge als regchnäßiger Bewohner
des menschlichen Dickdarmes erkannt worden, und auch in tierischen Faeces (Haus-
tiere) findet man sie gewöhnlich. Fs handelt sich tun ca. Ü'S \y breite Kurzstäbchen,
welche geringe Eigenbew cgiichkeit zeigen imd die letztere gewöhnlich'einem einzigen
Bacterium. 217
Geißelfaden verdanken, der an dem einen Ende der Zelle angeheftet ist. Nur selten
scheint es vorziikomnien, dal') mehrere (bis höchstens 3 — 4) peilklfcäden an einer
Zelle vorhanden sind. Das Bacterium coli commune (häufig auch einfach „Bacterium
coli" genannt) läßt sich auf tkn gebräuchlichen bakteriologischen Nährböden leicht
kultivieren; es gedeiht etwas besser bei Bruttemperatur als bei Zimmertemperatur
und besitzt die Neigung, sich auf der Oberfläche der festen Nährböden in dünnen
häutigen Belägen auszubreiten. So bildet das Bacterium coli, auf der Gelatineplatte
kultiviert, zunächst, d. h. solange die Kolonien noch klein sind und sich noch im
Inneren der Gelatine befinden, kleine punktförmige rundliche Kolonien von weiß-
grauer Farbe; erreicht eine solche Kolonie bei ihrer weiteren Größenzunahme die
Oberfläche des Nährbodens, so beginnt sie sofort sich von diesem Punkte aus auf
der Oberfläche häutchenartig nach allen Seiten auszubreiten. Es entstehen so häutige,
gewöhnlich blattartig gezeichnete, unregelmäßig buchtig begrenzte, im ganzen und
großen rundliche Kolonien, welche eine hellgraue Farbe darbieten. Die Gelatine wird
dabei nicht verflüssigt.. Dieser häutchenartige Habitus der Kolonien läßt das Bacterium
coli gewöhnlich sehr leicht auf Gelatineplatten auffinden, die man von Faecesmaterial
angelegt hat. Es möge hier bemerkt sein, daß normale menschliche Faeces, so außer-
ordentlich große Mengen von Bakterienzellen man mikroskopisch darin auch kon-
statiert, doch nur relativ wenige Bakterien enthalten, die das Vermögen haben, auf
unseren künstlichen Nährböden bei Zimmertemperatur und bei Zutritt von freiem
Sauerstoff zu gedeihen. Unter den Arten aber, die dort vorhanden sind und dies
Vermögen besitzen, drängt sich auf der von Faecesmaterial angelegten Gelatineplatte
das Bacterium coli dem Auge des Beschauers ohneweiters auf. Übrigens hat das
Bacterium coli das beschriebene häutchenförmige Oberflächenwachstum gemein mit
einigen anderen Bakterienarten (die in normalen Faeces nicht vorkommen), vor allem
mit dem Typhusbacillus. Bei der Beurteilung einer irgendwo in der Natur, z. B. im
Wasser, aufgefundenen Bakterienart, die als Typhusbacillus identifiziert werden soll,
spielt dieser Punkt eine wichtige Rolle. Es sei in dieser Beziehung auf die in dem
Artikel Bacillus typhosus gegebenen Unterscheidungsmerkmale des Typhusbacillus
von dem Bacterium coli hingewiesen.
Auf der Oberfläche von Nähragar wächst das Bacterium coli zu kräftigen,
feuchtglänzenden Überzügen von weißgrauer Farbe aus, auf Kartoffeln zu lieller
oder dunkler gelblichen Belägen. In Nährbouillon kultiviert, bewirkt das Bacterium
coli allgemeine Trübung der Flüssigkeit und Bildung eines schwachen Häutchens an
der Oberfläche. Enthält die Bouillon Traubenzucker, so entwickelt das Bactenum coli
deutliches Gärvermögen. Es kommt (bei Bruttemperatur bereits nach 24 Stunden) zu
intensiver Säurebildung unter Entbindung von Kohlensäure und Wasserstoff. Stenle
Milch gerinnt unter dem Einflüsse des eingesäten Bacterium coli; die Gennnung
tritt bei Bruttemperatur gewöhnlich schon innerhalb von 24 Stunden ein. In pepton-
haltigen Nährböden bildet das Bactenum coli Indol. Infiziert man z. B. gewöhnliche
Nährbouillon, so gibt die bei 37° C gehaltene Kultur bereits nach 24 Stunden bei
Zusatz von Kaliumnitnt (1 an^ einer 0-02% igen wässengen Lösung auf \0 cm^ Kultur)
und Schwefelsäure (einige Tropfen der konzentnerten Schwefelsäure auf 10 cm^ Kultur)
deutliche Rotfärbung (Bildung von Nitrosoindol). Sporen werden durch das Bacterium
coli nicht gebildet. Aus passenden Lösungen basischer Anilinfarbstoffe nimmt das
Bacterium coli die Farbe gut auf; nach der Gram sehen Methode (s. „Baktenen")
wird es nicht gefärbt.
Das Bactenum coli, welches früher, hauptsächlich wohl, weil es ein konstanter
Bewohner des gesunden Darmes ist, für einen nicht pathogenen oder wenigstens
218 Bacterium.
für einen relativ unschuldigen, und speziell für den Menschen völlig inoffensiven
Mikroorganismus angesehen wurde, ist sicher mit pathogenen Eigenschaften begabt.
Meerschweinchen und Kaninchen, denen Escherich das Kulturmaterial einbrachte,
gingen innerhalb weniger Stunden bis 3 Tage unter Temperatursteigerung und
heftigen Diarrhöen zu gründe. Und was die menschliche Pathologie angeht, so hat
zuerst Laruelle darauf aufmerksam gemacht, daß das Bacterium coli durchaus nicht
der harmlose Mikroorganismus ist, als welcher es früher betrachtet wurde. Laruelle
fand in zwei Fällen von Perforationsperitonitis das Bacterium coli im Exsudat in
Reinkultur, und mit den aus solchem Material gewonnenen Kulturen war Laruelle
im Stande, bei Versuchstieren Peritonitis zu erzeugen. Spätere Erfahrungen haben
die Beobachtungen von Laruelle durchaus bestätigt. Man findet bei der Perforations-
peritonitis beim Menschen sehr häufig das Bacterium coli in Reinkultur im Exsudat,
und das in solchem Material vorhandene Bacterium coli hat Versuchstieren gegen-
über eine viel höhere Virulenz, als dies bei dem aus normalen Faeces gezüchteten
Bacterium coli der Fall ist. Alex. Fraenkel z.B. fand, daß Kaninchen, denen der-
artiges, von menschlicher Peritonitis stammendes Kulturmaterial intraperitoneal ein-
verleibt wird, gewöhnlich innerhalb weniger Tage einer sich ausbildenden fibrinös-
eiterigen Peritonitis erliegen. Bei der Sektion findet man dann in dem Exsudate
wie auch im Herzblute das Bacterium coli wieder. Bringt man normalen Tieren
(z. B. Hunden) operativ einen Verschluß des Darmes bei, so sterben die Tiere unter
peritonitischen Erscheinungen, und man findet dann, wie dies zuerst Alex. Fraenkel
konstatierte, ein virulentes Bacterium coli im Exsudat. Auf diese Weise kann man
sich leicht experimentell ein Bacterium coli von hoher Virulenz verschaffen. Außer
bei Perforationsperitonitis ist das Bacterium coli commune auch bei mannigfachen
anderen eiterigen Entzündungen des Menschen in den Krankheitsprodukten nach-
gewiesen worden, so bei Pyelonephritis, Cystitis, eiteriger Prostatitis, Appendicitis
etc.; ob es hier überall auch als direkter Krankheitserreger angesehen werden darf,
ist noch nicht sicher feststehend.
4. Bacterium Güntheri, s. Bacillus acidi lactici.
5. Bacterium lactis, s. Bacillus acidi lactici.
6. Bacterium lactis aerogenes. Eine Bakterienart, welche (1885) von Esche-
rich im normalen Säuglingsdarme, u. zw. in den oberen Partien desselben, regel-
mäßig angetroffen wurde. Kurzstäbchen ohne Eigenbewegung, nach der Gramschen
Methode (s. „Bakterien") sich nicht färbend, auf den künstlichen Nährböden ähnlich
wachsend wie der Bacillus pneumoniae (s. d.). Scheint gelegentlich beim A\enschen
eine pathogene Rolle spielen zu können (z. B. als Erreger von Cystitis).
7. Bacterium pestis astaci. Erreger der Krebspest. Wurde 1898 durch
Hofer und Albrecht entdeckt und dann durch Weber genauer untersucht. Eigen-
bewegliches kleines Stäbchen, nach Gram sich nicht färbend. Der Bacillus ist
künstlich züchtbar, verflüssigt die Nährgelatine.
8. Bacterium phosphorescens. Die am gewöhnlichsten vorkommende Art
leuchtender Bakterien. Dieselbe wurde zuerst von Pflüger als L^rsache des Selbst-
leuchtens toter Seefische gefunden. B. Fischer gewann diese Mikroorganismen in
Reinkultur und stellte ihre Eigenschaften des näheren fest. Nach Fischer erhält man
die in Rede stehende Bakterienart sehr leicht dadurch, daß man frische tote See-
fische, zwischen 2 Tellern liegend und so vor Vertrocknung geschützt, 24 Stunden
lang bei einer Temperatur von etwa 15° C liegen läßt. Dann ist die Oberfläche der
Fische gewöhnlich leuchtend, und das Bacterium phosphorescens läßt sich mit Hilfe
der Gelatineplattenmethode leicht aus dem an der Oberfläche der Fische haftenden
Bacteriutn. - Bad. 219
schleimigen Material in Reinkultur gewinnen. Das genannte Bacterium bildet kurze
plumpe Stäbchen, welche oft paarweise aneinander hängen, keine Eigenbewegung
zeigen, auf den gebräuchlichen bakteriologischen Nährböden bei Zimmertemperatur
gut wachsen, die Gelatine nicht verflüssigen. Die Kulturen leuchten im Dunkeln mit
ziemlich kräftigem, leicht grünlichem Lichte. Das Leuchten ist besonders kräftig auf
Nährböden, die einen Zusatz von ca. 3"„ Kochsalz erhalten haben.
9. Bacterium termo. In faulenden Flüssigkeiten findet man bei der mikro-
skopischen Untersuchung ganz gewöhnlich lebhaft bewegliche Stäbchenbakterien,
die vielfach paarweise zusammenhängen. Diese Formen, welche man früher ohne-
weiters als Fäulniserreger ansah und als ,; Bacterium termo " bezeichnete, können
nach Flügge nur als inkonstantes Gemenge von Arten angesehen werden; und die
Bezeichnung i, Bacterium termo" ist nach diesem Autor deshalb besser gänzlich auf-
zugeben. — 1SQ7 hat Beijerinck die Bezeichnung „Bacterium termo" wieder ein-
geführt für eine bestimmte Art von Wasserbakterien {eigenbeweglich, Gelatine ver-
flüssigend), die auf untergetaucht lebenden Wasserpflanzen allgemein vorkommt.
10. Bacterium Zopfii. Eine nichtpathogene Bakterienart, welche Kurth (1883)
aus Darminhalt vom Huhn reinkultivierte. C Günther fand sie (18Q7) auch in Wurst
und studierte ihre Eigenschaften genauer. Kurzstäbchen, eigenbeweglich, nach Gram
(s. „Bakterien") sich färbend, auf den Nährböden nur bei Zutritt freien Sauerstoffs
wachsend, die Gelatine nicht verflüssigend. Auf der Gelatineplatte bilden sich eigen-
tümlich spiralig gedrehte Bakterienanhäufungen („Spirulinen").
Literatur: Beijerinck, Zbl. f. Bakt. II. 1897, III, p. 41. - Ferdinand Cohn, Untersuchungen
über Bakterien. Beitr. z. Biol. d. Pflanzen. 1872, I. - Escherich, F. d. Med. 1885, Nr. 16 u. 17. -
B.Fischer, Ztschr. f. Hyg. 1887, II, p. 92. Flügge, Die .Mikroorganismen. 2. Aufl., p. 312. Leipzig
1886. ^ C. Günther, A. f. Hyg. 1897, XXVIII, p. 153. Hofer, Handbuch d. Fischkrankheiten.
München 1904. - Kurth, Dissert. Berlin 1883. Laruelle, Etüde bacteriologique sur les peritonites
par Perforation. La Cellule. 1889, V, Fase. 1. - E. Pflüger, Die Phosphorescenz der lebendigen
Organismen und ihre Bedeutung für die Prinzipien der Respiration. Pflügers A. X, p. 275; Über die
Phosphorescenz verwesender Organismen. Ibidem. XI, p. 222. — Weber, Arb. Kais. Ges. 1899, XV.
Carl Günther.
Bad. Als Bad bezeichnen wir das kürzere oder längere Zeit dauernde Ein-
auchen des Körpers oder eines Körperteiles in ein flüssiges, festes oder gas-
förmiges Medium. In diesem Sinne spricht man von einem Wasserbade ebenso-
gut wie von einem Sandbade und von einem Gasbade.
/. Bäder in flüssigen Medien.
Wirkung und Anwendung der Bäder.
Das einfache Wasserbad kann auf den Organismus verschiedenartig ein-
wirken, je nach der Temperatur, mit der es zur Anwendung kommt (thermischer
Effekt), nach der Dauer desselben und nach der mechanischen Form, welche
zum Gebrauche des Bades dient.
Die Temperatur ist das wichtigste und eingreifendste Moment der Bade-
wirkung. Durch die Badetemperatur wird die wärmeregulierende Tätigkeit des Haut-
organes beeinflußt, die Wärmeabgabe gesteigert oder beschränkt, die Wärmepro-
duktion des Körpers vermehrt oder vermindert, ein mächtiger Reiz auf die peri-
pherischen Nervenzellen geübt, der durch Fortleitung oder Refle.x die gesamten
Innervationsvorgänge beeinflußt, Blutcirculation und Respiration verändert und end-
lich die Oxydation der Gewebselemente und den gesamten Stoffwechsel wesentlich
influenziert.
Die normale Körpertemperatur von 35 — Sy^C ist der einzig richtige Maßstab
für Beurteilung der Badewirkung des Wassers von verschiedenen Wärmegraden.
Bäder,, welche in ihrer Temperatur nicht wesentlich von der normalen Körper-
220 Bad.
temperatur abweichen, können nahezu als neutral, weder Wärmeentziehung, noch
Wärmezufuhr bewirkend, bezeichnet werden, während die Bäder, deren Temperatur
bedeutend unter jener der normalen Körperwärme bleibt, als wärmeentziehend
betrachtet werden müssen, und wiederum Bäder mit einer höheren Temperatur als
der mittleren Körperwärme den Namen von wärmesteigernden Bädern verdienen.
Während früher die Wasserbäder nach ihrer Temperaturskala bezeichnet wurden:
von 050 C eiskaltes Bad, 5-10° sehr kaltes, IO-Id« kaltes, 15-200mäßig kaltes,
20-250 kühles, 25 - 30 0 laues, 30-35° lauwarmes, 35-38 » warmes, 38-42° heißes,
über 42° sehr heißes Bad — so ist jetzt die von mir gegebene Einteilung in
drei Gruppen allgemein akzeptiert: Indifferent-warme Bäder 34 — 35°C, wärme-
entziehende Bäder unter 34° C, wärmesteigernde Bäder über 35^, in welchen
drei Gruppen sich dann die Abstufungen nach den jeweiligen Wärmegraden ergeben,
wobei der Wärmegrad zwischen 34 und 35° C als Indifferenzpunkt bezeichnet wird,
welcher allerdings bei den verschiedenen Menschen je nach der Individualität ein
schwankender ist.
Indifferent-warme Bäder, nahezu der Körpertemperatur gleichkommend,
erscheinen dem Badenden weder warm, noch kalt. Ihr thermischer Effekt beschränkt
sich bloß auf das peripherische Nervensystem und in einem so geringen Grade,
daß eine Fortpflanzung dieser Primärwirkung auf das Centralnervensystem und von
da aus auf Circulations- und Respirationsorgane nicht zu bemerken ist. Es erfolgt
darum in diesen Bädern bei einer Dauer von etwa 10 — 15 Minuten und wenn die
Temperatur des Badewassers konstant erhalten wird, keine wesentliche Veränderung
in der Pulsfrequenz und Respirationsbewegung, der Hautturgor wird nicht verändert,
dem Organismus wird keine Wärme entzogen und die im Körper entwickelte auch
nicht zurückgehalten, es tritt keine Reaktion ein und die Eigenwärme des Körpers
bleibt in solchem Bade unverändert dieselbe. Diese Indifferenz ist nur in gewissem
Grade vorhanden, indem die längere Berührung der ganzen Haut mit dem jeden-
falls höher als die Luft temperierten Wasser bei fortgesetztem Gebrauche auf die
peripheren Nervenendigungen und Gefäße einwirkt, physikalische Veränderungen
der Haut und chemische des Blutes (Pfeifer) bewirkt.
Von der Individualität ist es abhängig, ob schon geringe oder erst größere
Differenzen der Badetemperatur zur Empfindung und zum Ausdrucke gefangen.
Anämische oder durch höhere Außentemperaturen verweichlichte Individuen ver-
halten sich hierin natürlich anders als blutreiche oder gegen Kälte abgehärtete
Personen. Die indifferente Wirkung der Badetemperatur ist ferner abhängig von
der Ruhe oder Bewegung des Badenden wie des zum Baden verwendeten Wassers,
sowie von der Temperatur des Baderaumes. Nicht außer acht darf endlich gelassen
werden, daß die indifferent-warmen Bäder aufhören als solche zu wirken, wenn
nicht dafür Sorge getragen wird, daß dieser Temperaturgrad durch beständigen
Zufluß geeignet regulierten Wassers auf seiner Konstanz erhalten bleibt.
Die indifferent-warmen Wasserbäder sind die eigentlich konser\nerend w irken-
den Bäder. Sie erleichtern, ohne intensiven Reiz zu üben, die Funktionen des Körpers,
insbesondere die der Haut, deren Reinigung sie fördern. Die unbedeutende Erregung
der sensiblen Nerven bringt einen beruhigenden Eindruck auf das Nervensystem im
allgemeinen hervor. Die relativ schwache Intensität thermischer Reize und die Gleich-
mäßigkeit ihrer Einwirkung auf die Nervenendigungen sind die hauptsächlichste Ur-
sache, daß die indifferent-warmen Bäder beruhigend auf das Nervensystem wirken.
Zum Teil läßt sich diese Beruhigungswirkung durch die Wasseraufnahme und Quellung
der sensiblen Ner\en wie auch" durch die. in einem solchen Bade hervorgerufene
Bad. 221
künstliche Ischämie der Nervencentren erklären. Denn Sc hü Hers an trepanierten
Tieren gemachte Beobachtungen haben gezeigt, daß im lauwarmen Bade sich an-
fänglich oft die Piagefäße auf eine kurze Zeit erweitern, worauf- sie sich regelmäßig
stark zusammenziehen und das Gehirn einsinkt. Ohne daß die regulatorischen
Apparate der VC'ärmeproduktion zu vermehrter Tätigkeit angeregt werden, wird der
Körper vor Wärmeabgabe geschützt und dadurch die Ernährung erleichtert. Auf
solche Weise erklärt sich die wichtige Rolle, welche indifferent-warme Wasserbäder
in der Hygiene spielen. Sie sind besonders angezeigt bei älteren und herabge-
kommenen Individuen, deren Kräfte konserviert werden und bei denen die Lebens-
prozesse mit möglichster Schonung von statten gehen sollen. Sie finden ferner
wegen ihrer beruhigenden, die Reizbarkeit des Nervensystems herabmindernden
Eigenschaft ihre Indikation bei verschiedenen Formen von Hyperästhesien.
hl äimlicher Weise wie die indifferent-warmen allgemeinen Wasserbäder wirken
derartige l,okalbäder, auf verschiedene Körperteile angewendet, daher ihre Indikation
bei Hautkrankheiten, subcutanen Entzündungen, Phlegmonen, Geschwüren u. s. w.
Die wärmeentziehenden Bäder, von einer Temperatur unter 34° C, erzeugen
in dem Badenden das Gefühl der Kälte, das sich umsomehr steigert, je tiefer jene
Temperatur unter der Normaltemperatur des Körpers ist. Die Erstwirkung des
kalten Bades besteht in Frösteln, allgemeinem Schauer. Die Haut wird durch Kon-
traktion der peripherischen Gefäße bleich, die Atembewegungen erfolgen schnell
und unterbrochen, die Atemfrequenz und die Atemgröße nimmt zu, der Puls ist klein,
zusammengezogen, hart, der Blutdruck im Arteriensystem wird gesteigert, die Herz-
tätigkeit verlangsamt und verstärkt, dabei tritt Kopfschmerz, Schmerz im Magen und
Darm sowie in den kontrahierten Muskeln auf. Nach kürzerer oder längerer Zeit
treten die konsekutiven Erscheinungen ein. Es erfolgt Erschlaffung der kontrahierten
Gefäße; das Blut strömt wieder mehr zur Haut, dieselbe rötet sich, ein angenehmes
Gefühl von Wärme verbreitet sich über den ganzen Körper, die Starre der Muskel
löst sich, die Bewegung wird freier. Je reizbarer ein Individuum, um so stärker ist
die Erstwirkung des kalten Bades; je intensiver die Kälte ist, welche zur Anwendung
kommt, um so rascher tntt die Reaktion ein. Die Hauptwirkung der wärmeentziehen-
den Bäder besteht in der Beeinflussung der Körperwärme. Diese Beeinflussung
findet nach den expenmentellen Forschungen von Liebermeister, Hoppe, Kernig,
Jürgensen in der Weise statt, daß, solange das kalte Bad nur mäßig niedrige
Temperatur (20-5 ° C) hat und während mäßiger Dauer (20 Minuten) angewendet
wird, die Temperatur im Innern des Körpers nicht sinkt, sondern eher um ein
Geringes ansteigt und erst später ein Zeitraum folgt, wo die Körpertemperatur
niedriger ist als vor dem Bade — die primäre Nachwirkung. Auf diese Abkühlung
folgt dann eine geringe kompensatorische Steigerung der Körperwärme — die
sekundäre Nachwirkung.
Wenn hingegen das kalte Bad eine sehr niedrige Temperatur hat (Q— 11°C)
oder von längerer Dauer (über 25 Minuten) ist, so wird ein rasches Sinken der
Temperatur im Innern des Körpers eintreten. Selbst mäßig kalte Bäder (20 — 24°C)
haben, wenn sie lange fortgesetzt werden, Temperaturherabsetzung des Körpers
zur Folge.
Der Wärmeverlust ist im kalten Bade (beim gesunden Menschen) außerordent-
lich gesteigert, u. zw. ist die Größe des Wärmevedustes proportional der Temperatur
differenz. Der Wärmeverlust im Bade von 34 oQ bei einer Dauer von 15-25 Mi-
nuten ist nach Liebermeister ungefähr dem mittleren normalen Wärmevertuste
entsprechend, beträgt aber schon im Bade von 30 ° C das Doppelte, im Bade von
222 Bad.
25*^ C mehr als das Dreifache und im Bade von 20*^ C mehr als das Fünffache des
normalen mittleren Wärmeverlustes. Die Wärmeproduktion ist gleichfalls im
kalten Bade, u. zw. oft um das Doppelte und Dreifache der Norm, gesteigert und
findet nach Liebermeister auch eine Regulierung der Wärmeproduktion nachdem
Wärmeverluste statt.
Die Regulierung, d. h. Verringerung des Wärmeverlustes im kalten Bade, so
daß unter Umständen ein Konstantbleiben der Körpertemperatur erreicht wird,
kommt einerseits durch die Abki^ihlung der Haut zu stände, wodurch die Temperatur-
differenz zwischen dieser und dem Badewasser geringer und infolgedessen die
Wärmeabgabe verlangsamt wird; anderseits durch die Kontraktion der Hautgefäße,
welche es bewirkt, daß weniger Blut als im Normalen durch die abgekühlte Peri-
pherie strömt. Die Regulierung der Wärmeproduktion findet durch Vermittlung
des Nervensystems statt, und kommt jetzt vielfach die Annahme besonderer tem-
peraturempfindender Nervenfasern zur Geltung, welche die Erregung zentripetal
nach dem Gehirn zu gewissen, exzitokalorischen, moderierenden Centren leiten,
welche reflektorisch die Wärmeproduktion beeinflussen.
Schon aus dem eben Skizzierten, insbesondere aus dem Umstände, daß im
kalten Bade die Temperatur des Körpers herabgesetzt wird und diese dann wieder
zur normalen Höhe ansteigt, geht hervor, daß der thermische Effekt des kalten
Bades auf den Stoffwechsel ein bedeutender ist. Und wenn auch diese Stoffwechsel-
veränderungen noch nicht vollkommen aufgeklärt sind, so stimmen doch die
Forschungsresultate darin überein, daß die wärmeentziehenden Bäder eine Be-
schleunigung der Oxydationsvorgänge im Organismus bewirken, vermehrte
Kohlensäureausscheidung und Kohlensäureproduktion, vermehrte Sauerstoffaufnahme.
Die Beschleunigung des Stoffwechsels durch die wärmeentziehenden Bäder scheint
nach den Untersuchungen von Hagenbach, Röhrig, Zuntz, Voit hauptsächlich
die stickstofffreien Stoffe zu betreffen, den Fettumsatz. Der Eiweißzerfall wird durch
das kalte Bad im allgemeinen nicht gesteigert. Unmittelbar nach dem wärmeent-
ziehenden Bade oder kurze Zeit danach ist die Harnausscheidung gesteigert, ohne
daß jedoch die 24stündige Harnmenge dadurch wesentlich gesteigert wird. Das
specifische Gewicht des nach dem kalten Bade entleerten Harnes ist oft etwas
niedriger, dieser selbst soll sich durch eine geringere Säuremenge auszeichnen,
häufig neutral oder alkalisch reagieren. Die Acidität des Harnes geht umsomehr
verloren, je länger das Bad dauert und in je kürzeren Zwischenräumen es wieder-
holt wird (Zülzer). Über die Beeinflussung der Harnstoffausscheidung durch
wärmeentziehende Bäder sind die Versuchsresultate nicht übereinstimmend.
Was den Einfluß der wärmeentziehenden Bäder auf die Blutverteilung und
den Blutdruck betrifft, so tritt in diesen Bädern eine wesentliche Kontraktion der
Hautgefäße auf, welche im Beginn des kalten Bades am größten ist und im \'er-
laufe desselben etwas nachläßt. Die Herzaktion wird verlangsamt und fand die
Mehrzahl der Beobachter eine Herabsetzung der Pulsfrequenz im wärmeentziehenden
Bade. Winternitz hat festgestellt, daß der primäre thermische Reizeffekt des kalten
Bades sich durch Beschleunigung der Herzaktion kundgibt, der rasch vorübergeht
und erst bei längerer Dauer der Kälteeinwirkung wird die Zahl der Herzkontraktionen
vermindert, die Pulsfrequenz verlangsamt.
Den sphygmographisch nachweisbaren Effekt des kalten Bades habe ich
durch beifolgende, an einem 19jährigen Burschen aufgenommene Pulskur\-en dar-
gestellt. Die Fig. 27 stellt den grolkn kräftigen Puls vor dem Bade dar. Fig. 28 ist
nach 5 Minuten Aufenthalt im kalten Bade von + 26° C aufgenommen und zeigt
Bad.
223
sehr charakteristisch auffallende Veränderungen: Der aufsteigende Kurvenschenkel ist
ganz wesentlich kleiner geworden, die Elastizitätselevationen sind höher hinauf ge-
rückt, der Scheitel der Kurve hat sich dadurch mehr abgeflacht, die Rückstoßelevation
ist erheblich kleiner ge\x'orden, so daß im ganzen ein Bild gesteigerter Oefcäßspannung
gegeben ist. wie sie dem gefäßkontrahierenden Effekte der Erstwirkung der Kälte
entspricht. Die Fig. 29 ist nach Verlauf von 30 Minuten nach dem Bade aufgenommen;
es zeigt so ziemlich dasselbe Pulsbild wie vor dem Bade, nur daß die Oefäßspannung
noch nicht vollkommen geschwunden ist. Strasser stellt den Satz auf, daß Appli-
kationen, welche große Gefäßgebiete zur Verengerung bringen, den Blutdruck steigern
und den Puls verlangsamen, während solche, welche Verbreiterung der großen Gefäß-
'^ebiete bewirken, den Blutdruck zum Sinken bringen und die Pulsfrequenz steigern.
Fig. 27.
Zugleich mit der Circulation wird auch die Respiration beeinflußt. Im all-
gemeinen tritt beim Beginn des kalten Bades eine plötzliche tiefe Inspiration ein,
auf deren Höhe eine Respirationspause folgt, um dann auf längere Zeit in be-
schleunigtes Atmen überzugehen oder tiefere Atemzüge zu bewirken. Die Atem-
größe nimmt, dem Maße der Volumina nach, im kalten Bade zu, aber dies ge-
schieht nach den differenten Angaben verschiedener Versuche bald durch Ver-
tiefung der Atemzüge bei gleichbleibender oder selbst etwas verlangsamter Frequenz
derselben, bald durch Steigerung der Frequenz und Tiefe der Atemzüge. Nach
Douvergne ist der Atem anfangs schnell und kurz, später tief und langsam.
Leichtenstern sah eine anfängliche Verlangsamung der Respiration beim Ein-
tauchen des Kaninchens in Wasser von -f 12° C; nach zehn Minuten war eine
geringe Steigerung der Frequenz der Atemzüge bemerkbar. Das Atemvolumen
war während der 15 Minuten Badedauer um 25% vermehrt. Nach L. Lehmann
findet im Bade von 28° C eine Verminderung der Zahl der Atemzüge statt, die
eine Stunde nach dem Bade, Körperruhe vorausgesetzt, ihren Höhepunkt erreicht.
224 Bad.
Die Zusammensetzung des Blutes wird gleichfalls durch das wärmeentziehende
Bad verändert. Die Zahl der roten Blutkörperchen nimmt schon nach kurzer Zeit
zu, u. zw. beträgt die Mengenzunahme bis 30%, dauert einige Zeit an, worauf
wieder ein rasches Absinken folgt; dabei nimmt der Hämoglobingehalt und das
specifische Gewicht des Blutes zu; die weißen Blutkörperchen vermehren sich gleich-
falls sogar bis zu 80%. Nach Strasser und Kuthy erhöhen kalte Prozeduren die
Alkalinität des Blutes.
Hervorzuheben ist schließlich, dal) das wärmeentziehende Bad einen je nach
dem Temperaturgrade mehr oder minder mächtigen Reiz auf die sensiblen
Nerven ausübt, der sich auf das Centralnervensyste m und die motorischen
Nerven fortpflanzt. Im allgemeinen läßt sich die Wirkung des kalten Bades von
kurzer Dauer als exzitierend bezeichnen, es übt einen erfrischenden Eindruck, er-
zeugt das Gefühl des Wohlbehagens, regt zu Muskelbewegungen an, gewährt all-
gemeines Behagen und fördert den Appetit. Bei längerer oder gar exzessiver langer
Dauer des kalten Bades wirkt es ermüdend und schlafmachend. Die reflektorische
Beeinflussung der Gehirngefäße und hiemit der Gehirntätigkeit durch die Kälte-
wirkung haben Schüllers Versuche gezeigt. Nach diesen Versuchen wirkt der
Kältereiz auf die Haut sofort erweiternd auf die Piagefäße ein und hält diese Er-
weiterung während des kalten Bades an, um dann einer Verengerung oder einem
wechselnden Verhalten zu weichen.
Auf dem Wege der Reflexaktion regen auch die wärmeentziehenden Bäder
die peristaltischen Bewegungen des Darmes, die Muskeltätigkeit der Harnblase, die
Bewegungen des Uterus, der Gallengänge und Ureteren an. Es ist sehr wahr-
scheinlich, daß auf gleiche Weise die trophischen Centra und hiemit die intimeren
Stoffwechselvorgänge beeinflußt werden. Bezüglich der Stoff Wechsel Veränderung
gelangten Strassers Untersuchungen zu dem Resultate, daß hydriatische Therapie
den Stoffwechsel quantitativ und qualitativ in eminenter Weise beeinflui^t, u. zw.
im Sinne einer Steigerung der normalen Tätigkeit des lebenden Organismus, die
sich bei genügender Ernährung niemals über die Grenzen der Norm erstreckt.
Der Tastsinn und Temperatursinn werden gleichfalls durch das wärmeent-
ziehende Bad beeinflußt. Nach Stolnikow stumpfen solche Bäder den Tastsinn ab,
verfeinern aber den Temperatursinn.
Das wärmeentziehende Bad ist daher ein mächtiges Agens für den Körper
im physiologischen und pathologischen Zustande. Es ist ein antifebriles Mittel,
welches die Körpertemperatur beträchtlich herabzusetzen vermag, es ist ein Reiz-
mittel für die sensiblen und reflektorisch für die motorischen Nerven, endlich ein
Mittel, das eine Veränderung in der Blutcirculation nach bestimmten Zielen
herbeizuführen vermag. Darauf sind eben die von der Hydrotherapie gegebenen
Indikationen der wärmeentziehenden Bäder begründet, bei fieberhaften Krankheiten,
Nervenkrankheiten, Störungen der Blutcirculation besonders mit dem Charakter der
passiven Kongestion, bei verschiedenen Exsudaten, allgemeinen konstitutionellen
Erkrankungen vorzugsweise mit Verlangsamung des Stoffwechsels.
Die lokalen wärmeentziehenden Bäder wirken in ähnlicher Weise, jedoch
mehr in Begrenzung auf die betreffenden Stellen. Es wird an diesen Stellen Wärme
entzogen, die Kapillaren erfahren eine Kontraktion und die Erregbarkeit der Nerven
wird verringert. Es ist jedoch die Tatsache von Wichtigkeit, daß entfernt von der
Stelle der Kälte-(ebenso wie Wärme-)Applikation auf reflektorischem Wege Ände-
rungen der Circulation bewirkt werden können. Lokalbäder von wärmeentziehender
Wif-kung werden überall dort verwertet, wo durch entzündliche Reize die Temperatur
Bad. 225
eines Org^anes erhöht ist und durch Oefälkrweiterung eine vermeiirte Rhitzufuhr
stattgefunden hat, oder wo bei einem verletzten Oefälk die Bildung des Koagulums
gefördert werden soll, endlich wenn reflektorisch auf tiefer gelegene Organe eine
Einwirkung angestrebt wird.
Die wärmesteigernden Bäder, von einer Temperatur über 35'^ C, bewirken
als ersten Effekt, im Gegensätze zu dem der wärmeentziehenden Bäder, eine Er-
schlaffung der Gewebe, Ausdehnung und stärkere Füllung der Kapillaren, Steigerung
der Körperwärme, Erhöhung des Wärmegefühles. Es erfolgt weiter vermehrtes
Zuströmen der Säftemasse zur Peripherie, Beschleunigung der Pulsfrequenz, leichte
Anregung des Stoffwechsels, gesteigerte Resorption. Die Erhöhung der Körper-
temperatur ist eine um so größere, je wärmer der Tempcraturgrad des Bades ist,
sie ist ferner um so stärker, je kühler der vorherige Aufenthaltsraum des Badenden
war. Die Erhöhung der Körpertemperatur erfolgt dabei sowohl durch Mitteilung
der Wärme an den Körper als durch Behinderung der Verdunstung und Strahlung
von der Haut. Aus v. Liebermeisters Untersuchungen geht mit Gewißheit hervor,
daß das Bad von 41 -42^0 die Körperwärme erhöht, daß die Temperatur der Haut
die der inneren Organe übertrifft, daß erst allmählich eine Ausgleichung der
Temperatur erfolgt, daß ferner in allen Fällen die Zahl der Herzschläge bedeutend
vermehrt wird. v. Liebermeister fand in einem Bade, dessen Temperatur konstant
gleich der der geschlossenen Achselhöhle gehalten wurde, eine Zunahme der Achsel-
höhlentemperatur von 37-5^ C auf 38-8o C binnen 55 Minuten. Mosler konstatierte
in Bädern von 40 — 44°C Temperatursteigerung in der Mundhöhle bis zu 38'6° C.
Der Erhöhung der Körpertemperatur während des warmen Bades folgt eine kom-
pensierende Erniedrigung dieser Temperatur nach dem Bade.
Im wärmesteigernden Bade werden die Hautgefäße erweitert, die Blutcirculation
in der Haut beschleunigt, wodurch vermehrte Röte und Turgescenz der Haut ent-
steht, die Sekretion der Haut angeregt. Es findet nach dem Bade vermehrte Wasser-
verdunstung von der Haut statt. Röhrig sah nach einem halbstündigen 36" C
warmen Vollbade die Wasserabgabe von der Haut eines Armes um nahezu das
Doppelte der Norm gesteigert. Durch diese vermehrte Blutanhäufung in der Haut
wird eine verminderte Blutmenge in den inneren Organen zurückbleiben, die
Tätigkeit derselben wird herabgesetzt und damit auch die Wärmeproduktion. Die
Untersuchungen von Röhrig und Zuntz, Colasanti, Finkler haben nachgewiesen,
daß in höherer Temperatur die Kohlensäureausscheidung und Sauerstoffaufnahme ab-
nehmen. Werden aber warme Bäder von so hoher Temperatur angewendet, daß
die Körpertemperatur wesentlich gesteigert wird, so findet eine Erhöhung des
Stoffwechsels mit Vermehrung der Kohlensäureausscheidung und Sauerstoffauf-
nahme statt.
Ebenso ist im wärmesteigernden Bade von mäßig hoher Temperatur die Eiweiß-
zersetzung nicht erhöht. Hingegen findet ein gesteigerter Eiweißzerfall, demgemäß
eine Vermehrung der Harnstoffausscheidung statt, wenn die Körpertemperatur durch
das sehr warme Bad wesentliche Erhöhung erfuhr. So fand Schleich an den Tagen,
wo er die Körpertemperatur durch heiße Bäder von einstündiger Dauer bis auf
3Q-50 C und darüber steigerte, eine beträchtliche Vermehrung der Harnstoffaus-
scheidung. Frey und Heiligenthal fanden eine Verminderung der Stickstoffausfuhr
an den Badetagen und nachherige Vermehrung.
Die Harnausscheidung ist nach wärmesteigernden Bädern zuweilen etwas ge-
steigert, bei höheren Wärmegraden aber vermindert. Die Harnmenge, welche ein
Badender nach einem mäßig warmen Bade entleert, ist in der dem Bade folgenden
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. i^
226
Bad.
Stunde vermehrt, mehr weniger je nach Individuahtät des Badenden und Beschaffen-
heit des Bades. Nach Grefbergs Versuchen an Tieren kam es im warmen Bade
überall, wo eine Steigerung des Blutdruckes stattfand, auch zu einer Vermehrung
der Harnsekretion. Von mehreren Seiten wird angegeben, daß nach länger dauernden
warmen und heißen Bädern der Harn häufig neutral und selbst alkalisch reagiere,
und nach Amusat soll die Alkalescenz um so beträchtlicher sein, je länger dauernd
und je wärmer das Bad ist. Dieser Annahme widersprechen aber Röhrig und
Murray Thomson. Das specifische Gewicht des nach dem Bade entleerten Harnes
Fig. 30.
Fig. 31.
Fig. 32.
Fig. 33.
ist häufig etwas geringer, wenn das Bad aber von sehr hoher Temperatur ist. etwas
gesteigert.
Der Einfluß auf die Circulation des Blutes gibt sich im wärmesteigernden
Bade durch Steigerung der Pulsfrequenz kund, welche mit der Erhöhung der
Körpertemperatur Hand in Hand geht. Kernig fand, daß im Bade, welches konstant
die Temperatur der Achselhöhle hatte, mit der Steigerung der Körpertemperatur
von 37-P auf SST^ eine Frequenzzunahme des Pulses von 80 auf 06 Schläge ein-
trat. Der Puls wird im warmen Bade voller und größer, u. zw. parallel der Tem-
peraturhöhe des Bades.
Sphygmographisch gibt sich der Einfluß des wärmesteigernden Bades nur bei
höheren Wärmegraden deutlich kund. Bei Bädern von 35*^ C (sog. lauwarmen
Bad. 227
Bädern) konnte ich keine >x'esentlichen Differenzen der Pulsbilder nachweisen,
wie die Fitj. 30 vor und Fig. 31 nach dem Bade von 38*^ aufgenommen, zeigen.
Anders verhält es sich bei hohen Temperaturgraden des Badewassers bei sehr
warmen und heißen Bädern, liier läßt sich sphygmographisch die durch dieselben
bewirkte Arteriendilatation nachweisen, wie aus der Fig. 32 und 33 ersichtlich ist,
welche ich vor und nach dem 20 A\inuten dauernden Wasserbade von 39*^ C auf-
genommen habe. Es ergibt sich hieraus, daß die Pulskurve nach dem Bade Fig. 34
durch den hohen und steilen aufsteigenden Kurvenschenkel, durch ein Orößerwerden
und Tieferrücken der Rückstoßelevation und überhaupt durch Annäherung der
ganzen Pulsform an den Dikrotismus ausgezeichnet ist.
Im Gegensatze zu der Kontraktion der peripheren Gefäße im wärmeentziehenden
Bade findet im wärmesteigernden eine Erweiterung derselben und demgemäß ver-
änderte Blutverteilung im Körper statt. Wintern itz hat gezeigt, daß Wärme das
Volumen des Armes erhöht, während Kälte es vermindert.
Im mäßig warmen Bade wird der Blutdruck nicht gesteigert, wohl aber bei
sehr warmen und heißen Bädern. Zadek fand beim Gesunden im heißen Bade
(30*^ R) Blutdrucksteigerung; seine Beobachtungen an Fiebernden ergaben, daß das
kalte Bad den Blutdruck derselben herabsetzt. L. Lehmann beobachtete, daß das
kalte (12 — 16*^ C), 15 Minuten dauernde Sitzbad bei ihm den Blutdruck in der
nächsten, dem Bade folgenden Stunde steigert. Dasselbe war der Fall, nachdem er
ein heißes Fußbad von 42*^ C und 15 Minuten Dauer genommen hatte. Eine
weitere Beobachtungsreihe hat Lehmann angestellt, betreffend die Einwirkung
von Thermalbädern auf den Blutdruck und fand, daß dieser danach ansehnlich ge-
steigert wird.
Bezüglich der Blutveränderung durch wärmesteigernde Bäder haben Versuche
gezeigt, daß die roten Blutkörperchen an Zahl abnehmen, während die Menge
der weißen sich wechselnd verhält. Verminderung des Hämoglobins sowie des
specifischen Gewichtes des Blutes zeigt sich nach warmen Bädern nur so lange,
als nicht durch profuse Schweißsekretion eine wirkliche Eindickung des Blutes in-
folge von Wasserverlust erfolgt.
Auch die Atemfrequenz ist im wärmesteigernden Bade, u.zw. entsprechend
der Steigerung der Körpertemperatur und Kohlensäureproduktion, vermehrt. Nach
Lehmanns Untersuchungen haben hingegen Bäder, sowohl kalte Sitzbäder als
Thermalbäder, jedoch nicht ausnahmslos, die Einwirkung gehabt, reflektorisch das
Atmen zu verändern, indem dasselbe seltener und vertieft wurde.
Der Einfluß der wärmesteigernden Bäder auf das Nervensystem ist im all-
gemeinen als deprimierend, sedativ zu bezeichnen. Sie üben eine erschlaffende, er-
müdende, schlafmachende Wirkung aus. Nach Schall er bew^irkt das warme Vollbad
stets eine kräftige Verengerung der Piagefäße im Gehirn, und folgt dann bei längerer
Dauer dieses Bades in demselben und nachher eine kurze Erweiterung.
Je höher der Temperaturgrad des Bades, um so stärker treten die Reflex-
wirkungen des Centralnerven- und Gefäßs^^stems hervor. Die Frequenzsteigerung
des Pulses steht in geradem Verhältnisse zur Badewärme, so daß eine Vermehrung
um 10 — 40 und mehr Schläge in der Minute stattfindet.
In einem Bade von 45° C treten schon in den ersten Minuten heftige Er-
scheinungen von Gehirnhyperämie auf und die heißesten Temperaturen, welche
in Wasserbädern erträglich sind, scheinen nicht über 50° C hinauszugehen.
Über die durch wärmesteigernde Bäder hervorgebrachten Veränderungen der
Hautsensibilität haben Stolnikows Versuche dargetan, daß diese Bäder im Gegen-
15*
228 Bad.
Satze zu den wärmeentziehenden Bädern den Orts- und Drucksinn, das Rauhig-
keitsgefüiil, die Schtnerzempfindung und elektrocutane Sensibilität verfeinern,
den Temperatursinn, den Muskelsinn und die elektrische Muskel erregbarkeit ab-
stumpfen.
Wärmesteigernde Bäder finden im allgemeinen ihre Anzeige, wo es sich darum
handelt, durch mächtige Erregung der sensiblen Nerven starke Reflexwirkungen auf
motorischem Gebiete auszulösen, wie bei peripherischen und centralen Lähmungen,
ferner, wo durch Einleitung von Hyperämie in den peripherischen Gebilden die
Resorption angeregt werden soll, wie bei Rheumatismus, Gicht und Exsudaten,
endlich, wo ein kräftiger Reiz auf das Nervensystem überhaupt die gesunkene
Energie desselben heben soll. Wärmesteigernde Bäder lassen sich endlich als ein
diaphoretisches Mittel benützen, welches zunächst eine Verarmung des Blutes an
Wasser erzeugt, in weiterer Folge aber eine Resorption flüssiger Bestandteile im
Körper fördert, wie bei Hydrops als Folge von Morbus Brightii.
Kontraindiziert hingegen sind die wärmesteigernden Bäder in Krankheits-
zuständen, wo eine Steigerung des Blutdruckes bedrohlich erscheint, wie bei Aneu-
rysma der größeren Gefäße, Atherom, bei mit Rezidive drohenden Apoplexien, bei
fettiger Degeneration des Herzens, bei degenerierten Nieren.
Lokale wärmesteigernde Bäder, in der Form von Sitzbädern, Halbbädern,
Fuß- und Handbädern wirken weniger intensiv auf den Körper ein als solche
ganze Bäder und erfüllen sehr gut den Zweck, lokale Krankheiten mit höheren
Wärmetemperaturen zu behandeln oder durch die lokale Wärme derivierend auf
innere Organe zu wirken.
Die wärmesteigernden Bäder sind die am häufigsten zu therapeutischen
Zwecken in Anwendung kommenden Bäder. Die Methode ihrer Anwendung er-
fordert aber noch manche Reform, besonders in der Richtung, daß der Tempe-
raturgrad und die Dauer des Bades genau bestimmt werden. Da es als fest-
stehende Regel gelten muß, daß bei wärmesteigernden Bädern die Temperatur
beim Hineintreten ins Bad geringer sein muß als beim Herausgehen aus dem-
selben, ferner daß die Erhöhung der Wärme immer allmählich erfolgen soll, so
empfehle ich für Verordnung der wärmesteigernden Bäder eine genaue V^orschrift
nach folgender Formel: Dauer des Bades . . ., Anfangstemperatur . . ., zu
steigern um . . . Grade alle . . . Minuten, Schlußtemperatur ... Nach dem
Bade ist, wenn eine stärkere Anregung der Hauttätigkeit erzielt werden soll, Bett-
ruhe zu empfehlen.
Bei längerem Gebrauche wärmesteigernder Bäder wird die Haut aufgelockert
und erweicht, die Epidermis schuppt sich reichlicher ab, es bleibt Neigung zu
größerer Schweißsekretion zurück. Die sensiblen Nerven der Haut werden empfind-
licher und reagieren leichter auf äußere Reize. Dies hat große praktische Wichtig-
keit insoferne, als nach dem längere Zeit fortgesetzten methodischen Gebrauche
wärmesteigernder Bäder sich deshalb die Anwendung leichter abhärtender Methoden,
allmählicher Übergang zu indifferent warmen und wärnieentziehenden Bädern. Auf-
enthalt in frischer Luft u. s. w. empfiehlt.
Die höchsten Wärmegrade werden bei drei Arten von Bädern angewendet,
bei den Dampfbädern, irisch-römischen und Sandbädern. Bei den ersteren
ist ein feuchtes Bademedium, das Wasser in elastisch-flüssigem Zustande, bei den
beiden letzteren ein trockenes Bademedium, trockene Luft und heißer Sand.
Als Dampfbad bezeichnet man die Einwirkung einer mit Wasserdampf ge-
sättigten oder übersättigten Luft von mindestens ST-S*^ C steigend bis 50 -Sö*-^ C
Bad. 229
auf den ganzen Körper oder einen Teil desselben, wobei der Dampf durch das
Besprengen glühend heißer Steine (sog. russisches Dampfbad) erzeugt wird, oder,
wie dies jetzt gewöhnlich der Fall ist, mittels eines Dampfkessels (Kesseldampfbad).
Bei einer anderen Form von Dampfbädern, den Kastendampfbädern, ist der Körper
nur teiKxcisc von Dampf umgeben, während der Kopf außerhalb des Kastens be-
findlich ist und dadurch gewöhnliche, mit Dampf nicht überladene Luft einge-
itmet wird.
Das Dampfbad erhöht die Körpertemperatur in wesentlicher Weise, durch-
schnittlich bei einem Dampfbade von 41—42'' C um ll'^— ll'j", wobei nicht bloß
die wärmesteigernde Eigenschaft des heißen Wasserdampfes, sondern auch der Ver-
lust der Ausdünstung der Haut und Lunge in Betracht kommt. Gleichzeitig erfolgt
eine stärkere Frequenz des Pulses. Der Badende empfindet ein anfänglich unange-
nehmes Gefühl von Hitze und Brennen, Beklemmung der Respiration. Bald gewöhnt
man sich jedoch an das Atmen der erwärmten Luft und die Respirationszüge werden
häufiger und tiefer als gewöhnlich, das Blut tritt leichter zu den inneren Organen,
in denen durch die erhöhte Temperatur eine Erweiterung der kleinsten Gefäße
eintritt, daher entsteht Druck gegen die Augen, Eingenommenheit des Kopfes,
Schwindel. Diese inneren Hyperämien lassen gewöhnlich nach, sobald ausgebreitete
Hautrötung eintritt.
Sowohl zu dem Zwecke, um die Hautrötung und damit in Verbindung die
Schweißabsonderung zu fördern, als auch um einen Reiz auf die sensiblen und
dadurch indirekt ebenfalls auf die Herznerven auszuüben (denn die Steigerung der
Körpertemperatur kann bei einem gewissen Grade Lähmung des Herzmuskels be-
wirken) — werden in den Dampfbädern kalte Begießungen, Frottieren der Haut,
Schlagen mit Ruten, Kneten und andere Manipulationen vorgenommen. Auf Ma-
nasseins Klinik angestellte Versuche über die Wirkung der russischen Dampfbäder
haben im wesentlichen folgende Resultate ergeben: Die Zahl der Pulsschläge wurde
ausnahmslos vermehrt (bis 119). Die Pulskurve wurde bedeutend verändert, die auf-
steigenden systolischen Kurvenschenkel wurden viel niedriger. Die Zahl der Atem-
züge war vermehrt (bis 35), der Brustumfang beim ruhigen Atem war nach dem
Bade infolge Schwellung der Haut etwas vergrößert. Die Elastizität und Turgescenz
der Haut war nach dem Bade erheblich vergrößert. Das Körpergewicht nahm während
^ 2 — 2stündigen Badens ab, im Maximum um 900, im Minimum um 100^. Während
des Badens wurden weder Harn noch Kot entleert, der Gesamtverlust des Körpers
trifft folglich die Lungen, besonders aber die Haut. Die vitale Kapazität der Lungen
nahm konstant ab. Die Temperatur der Achselhöhle stieg bis 39'27° C, im Rectum
bis 38-89'^ C. Die Tastempfindlichkeit der Haut war nach dem Bade erhöht, die
elektrocutane Sensibilität gesteigert. Die Harnmenge war am ersten Tage nach dem
Bade vermindert, am zweiten Tage vermehrte sie sich wieder. Das specifische Ge-
wicht des Harnes war am ersten Tage nach dem Bade vermehrt, dagegen nach
zwei Tagen vermindert. Die N-Menge des Harnes stieg entweder in den ersten
4 Stunden oder am ersten Tage nach dem Bade oder endlich am zweiten Tage.
PO wurde nur in den ersten 4 Stunden, und das nicht ausschließlich, in bedeutender
Menge ausgeschieden. Ähnliche Schwankungen zeigte die Menge der ausgeschiedenen
SO3. Das Verhältnis der SO3 zum N wuchs etwas im Vedauf der ersten 4 Stunden
nach dem Bade, um dann um ein Geringes kleiner zu werden.
Bei Anwendung des Lokaldampfbades ist nach M.Herz die erste Wirkung
ein intensiver Hautreiz, der einen circumscripten Teil der Körperoberfläche trifft.
Die lokale Reaktion äußert sich als Hyperämie der Haut, Hyperämie und erhöhte
230 Bad.
Succulenz der tieferen Teile. Während der Erwärmung eines Körpergliedes steigt
auch die Temperatur der übrigen Organe. Die Erhöhung der Körpertemperatur
beträgt 0-2 — r3°. Diese Temperaturerhöhung, welche weder durch verhinderte
Wärmeabgabe, noch durch vermehrte Wärmeaufnahme, noch durch direkte Er-
wärmung des Blutes zu erklären ist, hält Herz für ein Produkt des Organismus
selbst, der zu einer Steigerung seiner Wärme erzeugenden Stoffwechsel Vorgänge
gereizt wird. Die deutlichste Wirkung auf das Herz bekundete sich dadurch, daß
in der großen Mehrzahl der Fälle, wo die Temperatur von einer niedrigen, aber
noch normalen Stufe zu mäßiger Höhe anstieg, die Zahl der Pulse parallel der
Temperaturerhöhung zunahm. Gewöhnlich wurde ein Sinken des Blutdruckes kon-
statiert, nicht selten bleibt dieser auf gleicher Höhe stehen und nur ganz ausnahms-
weise schwankt er unregelmäßig auf und ab. Die Respiration wird im Lokaldampf-
bade in der Weise verändert, daß die Atemzüge tiefer werden und das Exspirium
auf Kosten der Atempause verlängert ist. Die Frequenz bleibt unverändert oder
steigt allmählich im Verlaufe des Bades an, niemals in so hohem Grade, daß man
den Eindruck einer Dyspnoe erhielte. Bezüglich des Verhaltens der Haut zeigt sich
die Einwirkung derart, daß von den dem Lokaldampfbade nicht ausgesetzten Körper-
teilen zunächst die Gesichtshaut heiß und rot wird und daselbst auch die ersten
Sekretionserscheinungen zutage treten, später folgen die Brust und andere Körper-
teile. In therapeutischer Beziehung wird die Anwendung des Lokaldampfbades bei
traumatischen Muskel-, Gelenk- und Nervenentzündungen, bei chronischen Arthri-
tiden empfohlen, das volle Dampfbad bei nephritischen Ödemen und Urämie.
Im ganzen stellt das Dampfbad ein mächtiges therapeutisches Agens dar, u.zw.
als energisches Diaphoreticum, zeitweilig den Stoffwechsel erhöhendes, die Haut-
tätigkeit anregendes, das Gemeingefühl infolge erhöhter Reizempfindlichkeit an den
peripheren Nerven hebendes Mittel. Dampfbäder sind durch ihre Erregung einer
starken Hauthyperämie und Anregung der Hautsekretion vielfach zu vePÄ'erten bei
chronischen Hautkrankheiten, besonders bei exsudativen Prozessen der Haut. So-
wohl wegen der revulsiven Wirkung auf die Haut als wegen der durch die ab-
wechselnde Anwendung des heißen Dampfes und der kalten Begießungen erzielten
Hautabhärtung sind die Dampfbäder bei chronischen Rheumatismen von Nutzen.
Sie sind endlich indiziert, wo es sich um Herbeiführung eines beschleunigten Stoff-
wechsels, hiedurch um Aufsaugung von Exsudaten und Zurückbildung krankhafter
Gewebselemente handelt.
Kontraindiziert sind die Dampfbäder bei allen Zuständen, wo heftige Erregung
des Herzens und der Lungen schädlich wirken könnte, also bei nicht gut kompen-
sierten Herzfehlern, fettiger Entartung des Herzmuskels, bei Arteriosklerose, Aneu-
rysmen, hohen Graden von Erschöpfung aus irgendwelchen Ursachen, selbstver-
ständlich auch bei fieberhaften Erkrankungen.
Die Methode der Anwendung der Dampfbäder ist gewöhnlich derart, daß der
Badende in den mit heilkn Wasserdämpfen gefüllten Raum tritt, daselbst 10—15
Minuten weilt, hierauf sich im benachbarten Räume durch kalte Dusche, X'ollbäder.
Piszinen mit kaltem NVasser kühlt, hernach abermals Erwärmung und Abkühlung
etwa drei bis vier Male in derselben Wechselreihe folgen läßt. Zum Liegen im
dampferfüllten Räume dienen horizontale, in verschiedener Höhe längs der Wand
angebrachte Bankreihen, die natürlich, je höher sie zur Badezellendecke reichen,
einen um so größeren Wärmegrad aufweisen, da die wärmeren Luftschichten nach
oben strömen. Während des Liegens auf diesen Bänken wird der Badende von ge-
übten Badewärtcrii mit belaubten Birkenzwcigen geklopft, mit Seife und Bürste
Bad. 231
gerieben u. s. \x'. Nach dein Dampfbade folgt, wenn man eine energischere Be-
tätigung der Hautsekretion erzielen will, Einwicklung in Bettdecken und Nach-
schwitzen im Bette.
Die irisch-römischen Bäder, zur Anwendung trocken-heißer Luft, bestehen
aus einem Vorräume mit der gewöhnlichen Zimmertemperatur von lQ-20*^ C und
daran stoßenden Räumen mit einer Temperatur von 35 — 40^ (Tepidarium) und von
45 — 50'^' (Sudatorium). Diese letzteren beiden werden meist durch Heißwasserheizung,
deren Röhren unter dem Fußboden und längs des unteren Teiles der Wände hin-
laufen, gleichförmig erwärmt und zugleich gut ventiliert. In manchen irisch-römischen
Bädern gibt es noch einen weiteren Raum mit einer Temperatur von 65 — 00° (das
Calidarium). Der Badende ist nur mit dem Bademantel und den gegen die Hitze
des Fußbodens schützenden Sandalen bekleidet. Gewöhnlich tritt nach 15 — 20 Mi-
nuten Aufenthalt im Tepidarium schon Schweißsekretion ein. Die trockene Luft, die
ein schlechter Wärmeleiter ist, und die Abkühlung durch das Verdunsten des
Schweißes machen hier die hohen Temperaturen erträglicher; die Blutwärme wird
weniger erhöht, die Steigerung der Pulsfrequenz ist geringer als im Dampfbade.
Die Erhöhung der Hauttätigkeit wird durch passiv-gymnastische Bewegungen, Kneten,
Reibung mit groben Badetüchern u. s. w. unterstützt. Das trocken-heiße Luftbad
ist dem Dampfbade vorzuziehen, wo man höhere Temperaturen anwenden, dabei
aber weniger heftig eingreifen will und die Epidermis besonders stark abgestoßen
werden soll. Die therapeutische Verwertung desselben geschieht vorzüglich zu dem
Zwecke, um die Ausscheidung von Krankheitsprodukten oder fremden Stoffen
durch die Haut zu fördern, auf Exsudate und krankhafte Ausscheidungen resor-
bierend zu wirken. Gicht, Rheumatismus, Syphilis, Metallvergiftung, Lähmungen der
verschiedensten Art sind daher im römisch-irischen Bade vorzugsweise vertretene
Krankheitsformen.
Haben wir die Temperatur als das wichtigste Moment der Wirkung der
Bäder im allgemeinen bezeichnet, so ist doch auch das zweite Moment, die Dauer des
Bades, nicht zu unterschätzen. Es ist dies bereits in der bisherigen Erörterung hervor-
gehoben worden; allein spezielle Erwähnung verdient die Wirkung lange dauernder,
wie ich sie bezeichnete, prolongierter Bäder, von indifferent warmer Temperatur
(zumeist 36 — 37° C), in denen der Patient durch mehrere Stunden oder den ganzen
Tag weilt, oder die lokal auf einzelne Körperteile durch diese Zeit angewendet
werden.
Die lange anhaltende, dauernde Berührung eines Körperteiles oder des ganzen
Körpers mit Wasser von 36 — 37° C bringt zunächst an der äußeren Bedeckung
ein Aufquellen der Epidermis und bei Wunden ein Quellen der freiliegenden Ge-
webe hervor. Gleichzeitig wird eine Quellung der Hautnervenendigung bewirkt,
welche den beruhigenden Einfluß der Bäder zu stände bringen soll. Die Haut wird
infolge ihrer Quellung nachgiebiger und dadurch wird der Druck gemäßigter,
welcher durch Exsudationen unter der Haut zu stände kommt. Durch die fort-
währende Umspülung des Wassers wird ein fortdauernder Abfluß flüssiger Teile
erreicht, wodurch eine leichtere Reinigung der Wunden und Geschwüre von dem
angehäuften Wundsekret und Eiter erfolgt. Durch die stete gleichmäßige Einwirkung
der Wärme wird aber auch eine Kongestion in den periphenschen Gefäßen herbei-
geführt, welche einerseits durch Ableitung von den Centralorganen eine allgemeine
Nervenberuhigung zu stände bringt, anderseits aber vermehrte Transsudation in den
Wunden bewirkt und somit das Material zur Bildung neuer Gewebselemente liefert.
Endlich wäre noch hervorzuheben, daß solche prolongierte Bäder die Diurese
232 Bad.
fördern. L. Riess hat bei länger dauernden Bädern von lauwarmer Temperatur
(27-28° R) gefunden, daß 1. die Wasserausscheidung durch die Haut während des
Aufenthaltes im Bade durchaus nicht vermindert oder aufgehoben ist und 2. solche
Bäder die Urinmenge, wenn man größere Zeiträume in Betracht zieht, nicht allgemein
vermehren.
In den prolongierten (mehrere Stunden dauernden) Wasserbädern von 36
bis 37'^ C sehen wir ein vorzügliches Mittel, um auf die erregten Nerven mächtig
beruhigend einzuwirken, um die Hautgebilde durch Imbibition und Aufquellung groß-
artig zu influenzieren und um bei offenen Wunden und Geschwüren den Heilungs-
prozeß zu fördern, endlich um die Ausscheidungen des Körpers lebhafter anzuregen
und zu betätigen. Wir halten sie darum indiziert: Bei Hyperästhesien und Hyper-
kinesen der verschiedensten Art, bei Neuralgien, bei hypochondrischen und hysteri-
schen Zuständen; bei einer Reihe akuter und chronischer Hautkrankheiten, wie
bei Variola, Erysipelas, Ichthyosis, Prurigo, Herpes, Psoriasis, Pemphigus; bei Ge-
schwüren, namentlich mit atonischem Charakter (wie alten Fußgeschwüren), Wunden,
Verbrennungen, ausgedehnter Ablösung der Epidermis und starker Zertrümmerung
von Geweben, bei Skrofulöse, Syphilis und Mercurialismus; bei alten Exsudaten
in den Muskeln, Gelenken und Knochen, Rheumatismus, Arthritis, Periostitis, Caries.
Für allgemeine prolongierte Bäder empfiehlt sich der Gebrauch großer Bade-
wannen, in denen der Patient bis zum Halse sitzend 6-12 Stunden, ja, ganze Tage
und Nächte weilt. Hebra hat zu diesem Zweck sein „Wasserbett" konstruiert,
welcher Apparat darin besteht, daß ein gewöhnliches Bett eine metallene Badewanne
beherbergt, innerhalb deren auf einem metallenen Rahmen, der mittels einer Kurbel
beliebig gehoben und gesenkt werden kann und mit einem beweglichen Kopfteil
versehen ist, Quergurten gespannt sind, auf welche der Kranke zu liegen kommt.
Die Wanne wird mit Wasser von 37° C gefüllt und nun kann entweder der Kranke
ganz in dieselbe gelegt und beliebige Zeit darin gelassen werden oder es wird der
Kranke außerhalb des Wassers mittels Kautschukschläuchen, welche von einem be-
nachbarten ebenfalls mit solch temperiertem Wasser gefüllten Gefäß ausgehen und
an deren freien Enden sich kleine Brausen befinden, an jenen Stellen irrigien,
welche man dieser Behandlung zu unterziehen beabsichtigt. Die Erfahrung Hebras
hat gelehrt, daß Menschen ohne irgend welche Gefährdung ihrer Gesundheit solche
permanente Bäder bis zu neun Monate lang ununterbrochen Tag und Nacht nehmen
können. Weder Puls, noch Respiration, noch Körperwärme erleiden eine merkliche
Veränderung, Appetit und Schlaf sind ungestört, Nutrition und Excretion zeigen
keine Abnormität.
Zur Anwendung lokaler prolongierter Bäder bedient man sich Kasten aus
Holz, Blech oder Zink, deren Form sich nach der Gestalt des zu behandelnden
Teiles richtet und in denen durch Röhren kontinuierlicher Zu- und Abfluß des ge-
wärmten Wassers bewerkstelligt wird. Die Methode der prolongierten Bäder möchten
wir besonders für Badeorte mit Akratothermen empfehlen.
Die mechanische Potenz, welche durch die verschiedene Art der Anwen-
dungsformen der Bäder gegeben wird, hat weiters einen wesentlichen Einfluß auf
die Wirkungsweise der Bäder im allgemeinen. Der mechanische Reiz, der sich schon
in jedem bewegten Bade, bei stetem Zu- und Abflüsse des Badewassers, kundgibt,
kommt namentlich [bei den verschiedenen Arten von Duschen, der Falldusche,
Strahldusche, Regendusche, aufsteigenden Dusche etc. in Betracht. Das Wasser wirkt,
wenn es auf den Körper in Form von Duschen herabfällt, je nach der Stärke des
Falles, der Menge und der Zerteilung der Flüssigkeit in verschiedener Weise.
Bad. 233
Die Brause oder das Regenbad bildet einen regenförmig geteilten Wasser-
strahl, der von oben, unten, seitlich oder kreisartig auf den Körper einwirken kann.
Die Dusche hingegen stellt einen mehr minder starken (von 2 — 5 a;/ Durchmesser)
ungeteilten Strahl dar, der aus einer Höhe von 1 — 15/// herabfällt, um entweder
den ganzen Körper oder einzelne Teile desselben zu treffen. Als schottische
Dusche wird jene Duscheform bezeichnet, wo abwechselnd ein heißer und kalter
Wasserstrahl den Körper trifft. Die quälende Form des Tropfenbades, wo ein hoch
herabfallender Tropfen stets einen Körperteil trifft, früher in der psychiatrischen
Praxis üblich, ist nun ganz außer Gebrauch.
Stürzt das Wasser in mächtigem Strahl auf den Körper, so werden die Ge-
webe komprimiert; die sensiblen Nerven bringen den mechanischen Reiz als Gefühl
von Stoß, Schlag, Parästhesie zum Bewußtsein. Infolge dieses Reizes strömt das
Blut stärker zu den betroffenen Organen, die Haut wird gerötet, warm, und auch
die tiefer liegenden Organe empfangen mehr Blut. Je nach dem Stärkegrad der
Dusche ist diese Hyperämie des getroffenen Teiles mehr oder weniger intensiv.
Bei einem mächtigen Sturzbad auf den ganzen Körper wird auch durch Anregung
des Widerstandes die ganze Muskulatur des Körpers in Bewegung gesetzt und so
ein größerer Stoffumsatz herbeigeführt, ist hingegen das Wasser sehr fein zerteilt,
wie bei der Brause, so ist die Erschütterung des Körpers ungleich geringer, die
Reizung der sensiblen Nerven der Körperperipherie aber wesentlich größer.
In intensivster Weise wird die mechanische Gewalt bei der fadenförmigen
Dusche durch einen von Mathieu konstruierten Apparat erzielt, durch welchen der
fadenförmige Strahl mit solcher Heftigkeit auf die Haut eindringt, daß er in die-
selbe ein kaum wahrnehmbares Loch bohrt und so als Revulslvmittel dient. Man
bezeichnet dieses Verfahren als Aquapunktur und rühmt es bei Neuralgien und
Lähmungen.
Die mechanische Potenz der Badeform spielt auch besonders bei den indifferent
warmen und wärmeentziehenden Bädern eine große Rolle. Von diesem mechanischen
Momente ist oft die Verschiedenartigkeit der Badewirkung abhängig. So wirken
Vollbäder, in denen das Wasser ohne Bewegung ist und der Badende in ruhiger
Lage verharrt, also eine und dieselbe Schicht Wassers während der Badedauer den
Körper bedeckt, „deprimierend", d. h., es tritt Verlangsamung des Herzschlages
und der Respirationszüge, Gefühl von Müdigkeit, Abspannung, Neigung zum Schlaf
ein, während bei Badeformen, deren Wasser in Bewegung ist und bei denen des-
halb ein beständiger Wechsel der den Körper zunächst umgebenden Schicht
Wassers, also eine fortwährende Erneuerung des Reizes stattfindet, so bei Vollbädern
mit bewegtem Wasser, Abreibungen, Wellenbädern, die „exzi tierende" Wirkung,
Beschleunigung der Herzschläge und Respirationszüge, nervöse Erregung, allgemeine
Belebung und erhöhte Muskelkraft zu stände kommt.
Mineralbäder.
Kombinierter als bei den einfachen Wasserbädern ist die Badewirkung bei
den Mineralbädern, d. h. Bädern, zu denen die natüdichen Mineralwässer oder
diesen entsprechende künstliche Mischungen benutzt werden. Zu dem thermischen
und mechanischen Reize, welchen wir bei den gewöhnlichen Wasserbädern als
wirksames Moment betrachtet haben, tritt bei den Mineralbädern noch ein chemi-
scher, zum Teil auch elektrischer Reiz auf das Hautorgan hinzu, welcher reflek-
torisch Modifikationen des Stoffwechsels veranlaßt.
234 Bad.
Der thermische Hautreiz wird auch hier durch die höhere oder geringere
Temperatur des Bademediums im Vergleich zur Körpertemperatur bedingt, der
mechanische Reiz wird gleichfalls durch die verschiedenen Badeformen des Mineral-
wassers bedingt. Der chemische Reiz geht in den Mineralbädern vorzugsweise
von den in ihnen enthaltenen Gasen und flüchtigen organischen Substanzen aus.
Doch sind auch die festen Bestandteile des Mineralwassers nicht ganz ohne Einfluß.
In den Seebädern wie in den Soolbädern wird durch die ätzende Wirkung des
Kochsalzes und der diesem beigemischten übrigen Chlor\'erbindungen auf die Haut
die Reflexaktion eingeleitet, in den Säuerlingsbädern und Eisenbädern wirkt der
Hautreiz der Kohlensäure, in den Schwefelbädern der Reiz des Schwefelwasserstoffes,
in den Moorbädern jener der Ameisensäure, schwefelsauren Salze und Schwefel-
metalle, in den Fichtennadelbädern der Reiz des Terpentingehaltes u. s. w. Der
chemische Hautreiz, welcher durch den Gas- und Salzgehalt der Mineralbäder aus-
geübt wird, vermag durch reflektorische Steigerung des Stoffumsatzes beträchtliche
Wirkungen auf diesen zu üben. Beim Soolbad wurde von Röhrig und Zuntz
nachgewiesen, daß die Werte für den aufgenommenen Sauerstoff, wie für die um-
gesetzte Kohlensäure die für die Dauer des Süßwasserbades gewonnenen Werte um
das Doppelte übertrafen. Die elektrische Reizung wird gewissen Thermalbädern
in erhöhtem Maße zugeschrieben.
Ob die unverletzte Haut für die im Badewasser gelösten Bestandteile ab-
sorptionsfähig ist oder nicht, bildet eine seit langer Zeit ventilierte, bis jetzt aber
noch nicht unbestreitbar endgültig entschiedene Frage. Sichergestellt ist nur, daß
die Gase wie Kohlensäure, Schwefelwasserstoffgas u. s. w. und die flüchtigen ätheri-
schen Stoffe aus dem Badewasser absorbiert werden, die Epidermis durchdringen
und eine gewisse reizende Einwirkung auf die peripherischen Nervenverzweigungen
in der Cutis vermitteln. Ein Gleiches gilt (nach Röhrig) von der Aufnahme fein
zerstäubter, wässeriger Lösungen durch die Haut.
Aber auch die Fähigkeit der Haut, aus dem Bade die Flüssigkeit und die in
demselben gelösten Stoffe zu absorbieren, läßt sich nicht geradezu leugnen,
auch wenn diese Absorption nicht immer eine grob sinnlich wahrnehmbare ist.
Neuere Untersuchungen haben ergeben, daß die lebende Haut sich nicht, wie man
bisher annehmen mochte, gegen die durch Gehalt an Mineralsalzen und Gasen
ausgezeichneten Mineralbäder indifferent verhält; es liegen vielmehr experimentelle
Ergebnisse über die osmotische Permeabilität der lebenden und toten Gewebe für
Ionen-, Gas- und Salzmoleküle vor, welche den Schluß gestatten, daß die lebende
Haut unter bestinunten Bedingungen gewisse Salz- und Gasmoleküle auf dem Wege
der Imbibition und folgenden Osmose hindurchzulassen fähig ist.
Es gelingt durch gewisse Methoden, diese, wenn auch nicht bedeutende, so
doch nach unserer Ansicht nicht ganz zu leugnende Absorption im Bade zu steigern,
u. zw. vorzüglich dadurch, daß das Haupthindernis, die kontinuierliche Absonde-
rung der Haut, beseitigt wird. Das Sebum der Hautfollikel, das Sekret der Schweiß-
drüsen in Verbindung mit Epidermisschuppcn bilden eine Fettschicht, welche be-
seitigt werden muP), um die Imbibition und somit die Absorption im Bade zu
ermöglichen. Wir möchten darum unmittelbar vor Anwendung eines Mineralbades
den Gebrauch eines starken Seifenbades empfehlen. Ein anderes Moment, welche die
Absorption zu fördern vermag, ist die stärkere Füllung der Hautcapillargefäße, wodurch
die Möglichkeit eines größeren Kontaktes zwischen Blut und der von der Epidermis
imbibierten Flüssigkeit geboten ist. Erhöhte Wärmegrade und starke Friktion der
Haut sind Momente, welche eine solche stärkere Füllung der Capillaren bewirken.
I
Bad. 235
Zur Erhöhung der Absorption im Bade ist von Zikel die hyphydrische
Massac^e empfohlen worden, die darin besteht, die Körperhaut durch geejonete,
flächenhaft wirkende Massage unteriialb des Niveaus des Badewassers von der an-
haftenden -adhäsiven Oasschicht" zu befreien, also gewissermaßen die Hautporen
für die Imbibition und konsekutive molekulare Osmose durchgängig zu machen.
Die Konzentration des Badewassers, die Menge der in demselben aufgelösten
Salzbestandteile ist, selbst abgesehen von der Beantwortung der Absorptionsfrage,
nicht ohne Wirksamkeit. Nach den physikalischen Oesetzen der Endosmose und
Exosmose muß, da die badende Haut zwei verschieden konzentrierte Salzlösungen,
einerseits das Badewasser, anderseits das Blutserum voneinander trennt, eine aus-
gleichende Störung zu stände kommen, oder zum mindesten angebahnt werden.
X'erhindert nun auch die Haut ein Durchströmen, so kommt es dennoch zu einer
Annäherung der getrennten Flüssigkeiten der Badelösung und der Salzlösung im
Blute. Die Säfte des .Körpers, Blut und Intercellularflüssigkeit dringen energischer
in der Richtung zur Peripherie des Körpers, welch letztere daher Sitz einer ver-
mehrten Saftströmung wird. In dieser Beziehung ist darum das quantitative Ver-
hältnis der im Badewasser aufgelösten Salze auch ohne Rücksicht auf die Absorption
von Bedeutung. Je konzentrierter eine Salzlösung, desto energischer werden sich
die eben angegebenen Folgeerscheinungen kundgeben. Aber nicht allein die Kon-
zentration der Badelösung ist wirksam, sondern auch der Beschaffenheit der ge-
lösten Salze an und für sich wird eine besondere Wirksamkeit in dieser Richtung
zugeschrieben. Es gebraucht Lehmann hiefür die Bezeichnung der „Kontakt-
wirkung" und weist zur Erläuterung derselben auf die beruhigende schmerzlindernde
Eigenschaft der Seifen- und Kleienbäder, auf die charakteristische Wirkung der
Sublimatbäder, der Bäder mit Zusatz gerbstoffiger Mittel u. s. w. hin.
Der chemische Hautreiz, den die Mineralbäder ausüben, gibt sich durch Emp-
findungen von leichtem Prickelgefühl bis zu dem starken Brennen, Kontraktionen
der glatten Muskeln in den kleinen Arterien, in den Muskeln der Haut und den
Haarbälgen, sowie durch Hautröte kund. Zu den in erster Linie hautreizenden
Badebestandteilen gehören die Kohlensäure, der Schwefelwasserstoff, die flüchtigen
organischen Säuren (Ameisensäure, Bernsteinsäure etc.), aber auch das Chlornatrium.
Dieser chemische Hautreiz der Badebestandteile ist zumeist der Orund der
nach Badekuren häufig auftretenden, früher als kritisch angesehenen Hauteruptionen,
zu denen übrigens auch die hohe Badetemperatur und lange Dauer des Bades
wesentlich beitragen und deren Entstehen überdies auch zuweilen von der hohen
Lage manchen Badeortes begünstigt wird. Die Erytheme, Ekzeme und Furunkel,
welche als Badeausschläge auftreten und früher als ein heilsames Zeichen der
Badewirkung angesehen wurden, können gerade als ein entgegengesetztes Zeichen
betrachtet werden, denn sie lassen auf eine zu starke Reizung der Haut und durch
dieselbe bedingte atonische oder paralytische Oefäßerweiterung schließen.
Noch in anderer Weise sind die im Mineralwasserbade enthaltenen Bestand-
teile von Einfluß, indem die verdunsteten und gasförmigen Stoffe durch die Re-
spirationsorgane in den Blutkreislauf gebracht werden und daselbst ihre Wirkung
entfalten. Die Inhalation der Kohlensäure bei den Säuerlingsbädern, des Schwefel-
wasserstoffgases bei den Schwefelbädern, des Stickstoffes bei den Akratothermen,
des Sooldunstes bei den Soolbädern, der mit Kochsalz geschwängerten Luft bei
den Seebädern, der aromatischen Stoffe bei den Moorbädern ist so wirksam, daß
schon aus diesem Umstände allein sich teilweise ein Effekt dieser Bäder auf den
Organismus erklären ließe.
236 Bad.
Der Verdunstungsprozeß des Wassers steigt mit der Temperatur desselben im
geometrischen Verhältnisse. Mit diesem Wasserdunste in Verbindung gehen nun
auch sämtliche Gase und durch chemische Zusammensetzung gasig veränderbaren
Stoffe in die umgebende Atmosphäre und von hier in die Respirationsorgane über.
Die Wirkung auf das Blut und die gesamte Stoffmetamorphose läßt sich in den
Sekreten verhältnismäßig rasch nachweisen.
Auf die Elektrizität als wirksames Mittel der Mineralwässer ist erst seit
kurzem die Aufmerksamkeit gelenkt worden. Scoutetten hat, ausgehend von der
Beobachtung, dal) Mineralwässer, mit dem menschlichen Körper in Berührung ge-
bracht, in diesem einen weit stärkeren elektrischen Strom erzeugen, als gewöhn-
liches Wasser, in diesen elektrischen Strömen den Hauptgrund der Erregung der
peripherischen Hautnerven erblicken zu können geglaubt. Weitere Untersuchungen
haben für gewisse Mineralwässer eine stärkere Elektrizitätsleistungsfähigkeit nach-
gewiesen.
Unter den Gasen bewirkt Kohlensäure und Schwefelwasserstoff im allgemeinen
stärkeren Ausschlag am Multiplikator, während mit Sauerstoff und Ozon geschwän-
gertes destilliertes Wasser einen geringeren Ausschlag am Multiplikator gibt. Er-
wärmung des Mineralwassers vergrößert den Ausschlagswinkel. Wird das Erhitzen
zu lange fortgesetzt, so schwächt sich der Strom durch Austreibung der Gase ab.
Künstliche, transportierte und natürliche Mineralwässer zeigen hinsichtlich der Stärke
des von ihnen erregten Stromes nur denjenigen Unterschied, welcher durch ihren
jeweiligen Gehalt an Gasen, Salzen, sowie durch ihre Temperatur bedingt ist.
Im ganzen sind jedoch die Versuche in bezug auf das elektrische Verhalten
der Mineralwässer noch zu wenig abgeschlossen, um ein endgültiges Urteil darüber
abzugeben, welchen Einfluß die Elektrizität als wirksames Agens der Bäder hat.
Ein wesentliches, durch die Forschungen der Jüngstzeit zutage gefördertes
Moment bildet der zuerst von H.S.Alien geführte Nachweis des Vorhandenseins
radioaktiver Emanation in Mineralwässern, speziell in den heißen Quellen. Man
erkennt Radioaktivität an drei Fundamentalwirkungen: Photographischen Wirkungen,
Fluorescenzerregung und Ionisierung, d. h. ein radioaktives Präparat schwärzt die
lichtempfindliche Platte, erregt den Röntgenschirm und zerstreut jede Ladung eines
Elektroskops. Namentlich die dritte Eigenschaft ist objektiven Messungen zugäng-
lich und durch solche sind jetzt vielfache Untersuchungen vorgenommen worden,
aus denen sich ergibt, daß die meisten Mineralwässer und Thermalquellen Ema-
nation mit sich führen. Es hat sich dabei herausgestellt, daß auch kalte kohlen-
säurehaltige Mineralwässer oft hohe Werte von Radioaktivität ergeben und daß die
durch Niederschläge aus den Quellen entstandenen Schlamme sowie die Mineral-
moore stark emanieren. Inwiefern aber den radioaktiven Emanationen der A\ineral-
wässer Heilwirkungen zukommen, ist bisher noch vollständig unaufgeklärt und
darum auch die Rolle noch zweifelhaft, welche die Radioaktivität der Thermen in
ihrer therapeutischen Bedeutung als Bäder spielt. (X'ielleicht eine Lichtwirkung auf
den menschlichen Körper?)
Die große Bedeutung, welche die in den Mineralbädern enthaltenen gasförmigen
und flüchtigen Bestandteile haben, macht es zur Aufgabe der Baineotechnik,
das zum Baden verwendete Mineralwasser vor jeder Zersetzung möglichst zu hüten
und den natürlichen Gasgehalt so viel als tunlich zu wahren. Bei jenen .Wineral-
wässern, welche zum Badegebrauche künstlich erwärmt werden müssen, ist man
deshalb jetzt von dem unzweckmäßigen Erwärmen durch Zusatz von heißem ge-
wöhnlichen oder heilicni Mineralwasser aboekommen und bedient sich vielmehr
I
A
Bad. 237
der mittelbaren oder unniittelbaren Einleituno- von Wasserdämpfen. Die am meisten
gebräuchliche Schwarzsehe Methode der Erwärmung- des Badewassers durch heiße
Dämpfe besteht darin, daß die metallenen Badewannen zwei Boden haben, welche
einen Hohlraum von 5 — 7 cm Höhe zwischen sich einschlielkn. in diesem Zwischen-
raum, der mit einem absperrbaren Rohre in Verbindung steht, strömen heiße
Wasserdämpfe, erwärmen den oberen Boden der Wanne und teilen dadurch dem
Wasser Wärme mit. Gewöhnlich sind zur Erwärmung eines Bades 4 — 5 Minuten
nötig. Eine Modifikation dieser Methode besteht darin, daß Röhren von Schmiede-
eisen oder Kupfer, an denen sich die Abstellhähne befinden, die heißen Dämpfe in
doppelt gewundene kupferne Röhren führen, welche in dem Winkel zwischen
Boden und Seitenwand der Wanne liegen.
Nach der Pfriem sehen Methode wird das Wasser innerhalb der Badewanne
durch Dampf von 2 — 3 Atmosphären erwärmt, welche man direkt aus kleinen
Löchern des in die Wanne geleiteten Rohres in das Wasser strömen läßt. Dieses
direkte Hineinströmen des Dampfes ist jedoch mit Nachteilen verbunden, wozu
vorzüglich das starke zischende Geräusch des einströmenden Dampfes und der mit
starker Bewegung unvermeidliche Kohlensäureverlust zu zählen sind.
Ein anderes System der Erwärmung des Badewassers beruht darauf, daß für
die jedesmalige Herrichtung des Bades eine auf dem Grund der Wanne lagernde,
kupferne, vollständig geschlossene Schlangenröhre an die Dampfleitung ge-
schraubt wird, worauf man den Dampf einströmen lälU. Nach 4 — 5 Minuten ist
das Wasser im Kontakt mit der heißen Röhre erwärmt, der Dampf wird wieder
abgesperrt und das Schlangenrohr ausgehoben. Neuestens erfolgt die Erwärmung
mittels eines Heizapparates (Vorwärmer), welcher knapp vor der Wanne zwischen
diese und den Dampf- und Wasserleitungsröhren eingeschaltet ist, so daß das Bade-
wasser gleich mit dem gewünschten Wärmegrad einströmen kann.
Je nach der Beschaffenheit des Mineralwassers, das zu Bädern verwendet wird,
unterscheide ich folgende Arten von Mineralbädern: Akratothermenbäder, von
jenen natürlichen Thermen, die keinen hervorragenden festen oder gasförmigen Be-
standteil in größerer Menge enthalten; 2. Säuerlingsbäder oder Kohlensäure-
bäder von den Quellen, die, arm an festen Bestandteilen, sich vorzüglich durch
großen Reichtum an Kohlensäure auszeichnen; 3. Soolbäder von jenen Kochsalz-
wässern, die so reich an Chlornatrium sind, daß ihr specifisches Gewicht mehr als
1'05 beträgt und daß sie direkt oder nach vorangegangener Gradierung sudwürdig
sind; diesen Bädern lassen sich durch ihren Kochsalzgehalt auch 4. die Seebäder
anreihen; 5. Schwefelbäder von jenen Mineralwässern, welche als konstanten nor-
malen Bestandteil Schwefelwasserstoff oder eine Schwefelverbindung enthalten;
6. Stahlbäder von den Eisenwässern; daran schließen sich 7. die Gasbäder und
8. die Moor- und Schlammbäder.
Diese verschiedenen Bäderarten werden an passender Stelle in diesem Werke
ihre eingehendere Besprechung finden. Hier sei nur noch erwähnt, daß sämtliche
Mineralbäderarten gewisse gemeinsame Wirkungen haben, die eben durch die
bereits betonten Momente: die Temperatur, die gelösten Bestandteile des Bade-
wassers und die Form seiner Anwendung ihre Modifikation erfahren. Solche
gemeinsame Effekte der Bäder in der meist angewendeten Temperatur von 36 bis
38 0 sind, daß sie nach einer gewissen Dauer die Abnahme der Pulsfrequenz
erzielen, die Respirationszüge sich verringern, aber an Tiefe zunehmen, daß nach
dem Bade das Volumen der ausgeatmeten Luft und der in ihr enthaltenen Kohlen-
säure w^ächst, daß unmittelbar nach dem Bade eine Steigerung der Harnsekretion
238 Bad.
stattfindet. In betreff der letzteren ist die Steigerung der Ausgabe von festen Harn-
bestandteilen im ganzen beträchtlich geringer als die des Wassers. Speziell wird, wie
es scheint, die Ausgabe von Harnstoff durch Bäder der verschiedensten Art nur
sehr unerheblich oder gar nicht gesteigert, woraus sich der wichtige Schluß ableiten
ließe, daß Bäder im allgemeinen auf den Umsatz der stickstoffhaltigen Bestandteile
einen nur unbedeutenden Einfluß ausüben. Allen Bädern von bestimmter Temperatur
ist endlich ein gewisser Einfluß auf die Wärmeproduktion gemeinsam.
Als allgemeiner sekundärer Effekt zeigt sich bei fast allen Bädern eine Steige-
rung der Stoffwechselvorgänge und namentlich eine solche der Hauttätigkeit. Auch
folgt fast allen Bädern Steigerung des Appetits und ein gewisses Wohlbehagen,
sowie eine Reihe von Reflexaktionen, die sich besonders auf die Sexualorgane
beziehen.
Besondere Vorsicht beim Gebrauche aller Bäder erheischen Herzkrankheiten,
atheromatöse Entartung der Arterien, Neigung zu Apoplexie, Lungenkrankheiten,
überhaupt Zustände, bei denen gesteigerte Herztätigkeit, vermehrter Blutdruck und
eine, wenn auch nur vorübergehende Blutüberfüllung innerer Organe gefahrbringend
werden kann. Während der Menstruation sollen im allgemeinen keine Bäder
genommen werden und findet eine Ausnahme nur dann statt, wenn man bestimmte
Zwecke durch die Bäder verfolgt, wie bei dysmenorrhöischen Zuständen, bei spärlicher
Menstruation oder bei Menorrhagien. Die Gravidität bildet keine allgemeine Kontra-
indikation des Gebrauches der Bäder, nur heiße und prolongierte Bäder, Dampf-
bäder und römisch-irische Bäder dürfen Schwangere nicht nehmen.
Was die Tageszeit betrifft, zu welcher die Bäder genommen werden sollen,
so gilt im allgemeinen der Grundsatz, daß Mineralbäder nicht im nüchternen Zu-
stande gebraucht werden sollen. Dieser Grundsatz erscheint als um so wichtigere
Regel, je erregender das Bad ist und je mehr das Nervensystem des betreffenden
Individuums ergriffen erscheint, ferner dann, wenn eine Trinkkur mit Mineralwasser
unternommen wird. Lä()t man nämlich das Bad rasch dem Genüsse der Mineral-
quellen folgen, so wird durch die Anregung der Harnsekretion als Effekt des Badens
die größte Menge der dem Körper einverleibten wirksamen unorganischen Bestand-
teile wieder aus demselben entfernt und so die Wirkung dieser Bestandteile verloren
gehen. Aber auch nach reichlichen Mahlzeiten soll das Bad nicht genommen
werden, denn, da dieses den Blutreichtum der Peripherie des Körpers steigert, so
paP)t es nicht zu einer Zeit, wo ein reichlicher Zufluß der Säfte zu den X'erdauungs-
organen erforderlich ist. Erregende, die Herzaktion steigernde Bäder dürfen nicht
des Abends genonmien werden, um nicht durch Steigerung der Pulsfrequenz Störung
des Schlafes herbeizuführen.
In der genauen Regelung des Bades nach Temperatur und Dauer, in der
strikten Bemessung der Badeform, ob ruhiges oder bewegtes Bad, Vollbad, Halb-
bad oder Lokalbad, besitzt man mächtige Mittel, in der verschiedenartigsten Weise
auf den Organismus einzuwirken.
Künstliche Mineral bäder hat man schon seit langer Zeit herzustellen sich
bemüht, so Soolbäder durch Zusatz von Kochsalz und Mutterlauge zum Badewasser,
Eisenbäder durch Zusatz von rohem Eisenweinstein (Globul. martiales), Schwefel-
bäder durch Zusatz von Kalium sulfuratum u. s. w.; allein ein beachtenswerter Fort-
schritt liegt in der Einführung moussierender Bäder, welche es ermöglicht, in der
Häuslichkeit Bäder darzustellen, die das wirksame Prinzip eines großen Teiles der
Mineralbäder, die Kohlensäure, zur Geltung bringen. Die Vorschriften zur Bereitung
dieser künstlichen Mineralbäder sind: L Einfach moussierende Bäder, auch
I
J
Bad. 239
moussierende Natronbäder: '2^.^ doppeltkohlensaures Natron in einer mit Nr. 1 zu
signierenden Kruke; ^ ^kg käufliche rohe Salzsäure (1-200 specifisches Gewicht) in
einer Doppelflasche, welche dann mit Wasser aufgefüllt und mit Nr. 2 bezeichnet
wird. 2. Moussierende Kochsalzbäder: ^'o ^S doppeltkohlensaures Natron und
1 kg Kochsalz in einer Kruke Nr. 1, ""'3 kg roher Salzsäure wie oben. 3. Mous-
sierende Eisen bäder: ^ 2 ^'o- doppeltkohlensaures Natron in einer Kruke Nr. 1,
V/j ^^ käufliche rohe Salzsäure Nr. 2; 15 »■ oxydfreien reinen Eisenvitriols gelöst in
225 or iTiit etwas Schwefelsäure angesäuerten Wassers in einer Glasflasche sig. Nr. 3.
Beim Gebrauche wird in das zubereitete, richtig temperierte Bad zuerst das Salz
Nr. 1 geschüttet und wohl aufgelöst, in dem Augenblicke, wo der Badende in die
Wanne steigen will, wird die Flüssigkeit Nr. 2 (bzw. auch Nr. 3) hineingeschüttet
und umgerührt. Die Kohlensäureentwicklung beginnt sofort und dauert mindestens
eine halbe Stunde lang. Künstliche Kohlensäurebäder werden jetzt nach verschiedenen
Methoden hergestellt, so auch durch Zufügung flüssiger Kohlensäure zum Bade.
Wasserbäder mit vegetabilischen Bestandteilen als Zusatz kommen zur
Anwendung, um durch diesen die Berührung mit der kranken oder krankhaft reiz-
baren Haut möglichst reizlos zu machen, oder umgekehrt um einen intensiveren
Hautreiz auszuüben, oder um harte Stellen der Epidermis durch Imbibition leichter
zu erweichen.
Als „reizmildernde einhüllende" Bäder sind solche mit Zusätzen von Kleie,
Stärkemehl und .Walz bekannt. Es werden '^'^—Vlj^kg Weizenkleie oder Vs ^'^
^'2 kg Stärkemehl oder Malz in 4 — 6/ Wasser ungefähr eine halbe Stunde lang
gekocht und dann dem Bade zugesetzt. Ölzusätze zu Bädern, seit alter Zeit in
Gebrauch, sind neuerlich wieder bei Verbrennungen empfohlen worden und dann
gegen lokale Hautentzündungen und Exsudate selbst in tieferen Geweben. In
letzteren Fällen soll die durch Überzug der Haut mit Öl zurückgehaltene Hautaus-
dünstung einen Einfluß auf die Resorption haben. Zu ., aromatisch belebenden, Nerven
umstimmenden Bädern" werden Zusätze von aromatischen Kräutern benutzt,
deren ätherische Öle als Reizmittel auf die Hautnerven und auf die Blutcirculation
in den Capillargefäßen der Haut dienen. Es eignen sich hiezu besonders von ein-
heimischen Pflanzen: Kamille, Feldkümmel, Flieder, Kalmus, Krausenminze, La-
vendel, Majoran, Melisse, Pfefferminze, Salbei, Schafgarbe. Diese Species werden
^'4—1 kg für ein Vollbad, 25 — 150^ für ein Lokalbad oder Kinderbad, in ein
Säckchen gebunden, mit 4 / kochendem Wasser abgebrüht, ausgedrückt und die
Brühe dem Bade zugesetzt. Ebenso wirksam und einfacher stellt man ein solch
„aromatisch belebendes" Bad durch Zusatz der Spirituosen Extrakte der angegebenen
Pflanzen oder des Spiritus aromaticus der Pharmakopoe her, von denen 50—125^
für ein Vollbad genügen. Noch stärker wirkt der direkte Zusatz ätherischer Öle
zum Badewasser, von denen man nur etwa 1 g braucht, um die gewünschte Wirkung
auf die Haut zu erzielen. Um eine scharfe, halbätzende Wirkung auf die Haut des
Badenden auszuüben, werden die Laugenbäder benutzt, zu deren Bereitung man
2 — 3 kg krystallisierter Soda oder eine Abkochung von Holzasche, 8 kg mit 8/
Wasser gekocht und die Kolatur dem Bade zugesetzt, anwendet. Lokale Laugen-
bäder, besonders Fußbäder, sind ein allgemein bekanntes Ableitungsmittel bei Kon-
gestivzuständen des Kopfes und der Brustorgane. In derselben Weise wirken Senf-
bäder, 100 — 250 o- Semen Sinapis zum Bade zugesetzt, oder 100 o- zum Lokalbade.
Sehr in Aufnahme gekommen sind die Fichtennadelbäder. Dem Bade-
wasser wird eine Abkochung der Fichtennadeln, der Nadeln und frischen Triebe der
Kiefern und Fichten, oder, was zweckmäßiger, die aus diesen bereiteten Präparate
240 Bad.
zugesetzt, nämlich das ätherische Öl (Waldwoll- Fichten- und Kiefernadelöl), der
spirituöse und der wässerige Fichtennadelextrakt. Von dem ätherischen Öle wird '''2 bis
1 Teelöffel voll, vom Fichtennadelextrakte ''/4 — V2Ä^dem Bade zugesetzt. Gerbstoff-
haltige Zusätze wurden in letzter Zeit vielfach für adstringierende Bäder gepriesen.
Man bedient sich hiezu der Eichenrinde, Ulmen-, Weidenrinde oder der Walnuß-
blätter, ^l2 — '^f^S mit 3/ Wasser abgekocht und dem Bade zugesetzt. Lokalbäder
mit tanninhaltigen Lösungen haben sich bei lokalen Entzündungen und Hautödemen
öfter bewährt.
Wasserbäder mit animalischen Beimengungen waren früher, da man
noch gröbere Anschauungen von der Absorption der Badebestandteile durch die
Haut hatte, mehr in Gebrauch als jetzt. Leim, 1 kg, in kochendem Wasser gelöst
und dem Bade zugesetzt, kann man noch als einhüllende, die Einwirkung auf die
Haut mildernde Badebeigabe gelten lassen. Milch, Molke, Buttermilch und Fleisch-
brühe weiß man heutzutage besser anzuwenden als zu Bädern. Hingegen haben
sich noch animalische Bäder, Einhüllen kranker Körperteile in blutwarme, frisch
geschlachtete Tiere als beliebtes Volksmittel bei Lähmungen und Neuralgien er-
halten; in ähnlicher Weise Bäder aus den Därmen und unbrauchbaren Teilen der
Eingeweide frisch geschlachteter Tiere in heißem Wasser bereitet, oder Gallert-
bäder mit Zusatz von Gallerte, welche durch Auskochen von Hammelfüßen ge-
wonnen wird.
In Badeorten und Badeanstalten werden die Wasserbäder entweder in Einzel-
bädern (Wannen, Bassins) oder in gemeinschaftlichen Bädern (Piszinen) ge-
nommen. Die Badewannen können über dem Fußboden angebracht oder in der
Erde selbst eingemauert sein. Zu den ersteren wird das Material zumeist aus Zink,
Kupfer und Marmor oder gefirnißtem Holze genommen und soll die Badewanne
bei einer Länge und Tiefe von V'2m, \ m Breite haben. Das Material für die in
die Erde eingemauerten Bassins darf nicht aus porösem Steine, sondern soll aus
festem Kalksteine oder Serpentin, Marmor bestehen, oder mit Cement bekleidet sein.
Die gemeinsamen Piszinen sind von verschiedener Größe; sie sind für 15
bis 200 gemeinsam Badende berechnet. Solche Piszinenbäder sind die ältesten, aber
auch primitivsten Badeeinrichtungen: zuweilen findet sich ein solches gemeinsames
Badebecken schon von der Natur angelegt. Daß noch jetzt gemeinschaftliche Bäder
eingerichtet werden, hat darin seinen Grund, daß bei denselben Ersparnis an Raum,
an Wärmematerial und an Bedienung stattfindet. Sie sind selbst dort anwendbar,
wo das Thermal wasser nicht so reichlich fließt, daß man es in vielen Einzelbädern
verausgaben kann. Sie können ferner auch da gebraucht werden, wo die Wärme
der Thermen so wenig den für das Bad geeigneten Temperaturgrad übersteigt,
daß eine größere Verteilung des Wassers dessen Temperatur für die meisten Per-
sonen zu sehr herabstimmen würde.
Trotzdem müssen wir uns gegen die Einrichtung gemeinschaftlicher Bäder
aussprechen und wünschen, daß dieselben ehemöglichst aus der Baineotechnik ganz
entfernt werden, denn ihre Nachteile sind zu groß. Vor allem ist, seitdem man die
Bakterien als Krankheitserreger kennt, wohl nicht mehr die Möglichkeit auszu-
schließen, daß in den Piszinen der Krankheitsstoff von einem Badenden auf den
anderen übertragen werde. Solche Übertragungen durch kontagiöses Sekret im Bade
sind übrigens schon seit sehr langer Zeit bekannt. Übelständc bestehen ferner in
dem Zusammensein mit unreinlich oder ekelerregend aussehenden Individuen; ferner in
der durch das Bad bekanntlich stärker angeregten Kontraktion der Harnblase, welchem
Drange nicht jedermann genügenden Widerstand zu leisten vermag; weiters in dem
Bad. 241
Geräusche einer größeren Zahl Badender. Auch gewisse morahsche Nachteile sind
nicht zu unterschätzen.
Jedenfalls müssen, wo schon Piszincn bestehen, diese steten Zu- und Abfluß
von frischem Wasser haben, dürfen aber nicht bloß, wie leider noch immer in
einigen Badeorten, ..täglich 1— 2mal entleert werden".
in jüngster Zeit ist besondere Aufmerksamkeit der Errichtung von Brause-
bädern zu hygienischen Zwecken für die unteren Volksklassen, Soldaten und
Schüler zugewendet worden. Lassar in Berlin hat namentlich nach dieser Richtung
fruchtbringende Anregungen gegeben. Die Brausebäder eignen sich in besserer
Weise als Watmenbäder für die Herstellung von Yolksbädern, weil die Einrichtung
und der Unterhalt derselben weitaus mit geringeren Kosten ermöglicht ist. Die
Wassermenge eines Brausebades beträgt kaum den zehnten Teil eines Wannenbades,
die Aufstellung des ersteren erfordert einen viel kleineren Raum als das Wannen-
bad und endlich können in einer Zeiteinheit viel mehr Menschen unter der Brause
baden als in einer Wanne (so wurden die Mannschaften einer Infanteriekompagnie,
110—115 Mann, in 45 Minuten unter 10 Brausen abgebadet). Die einzigen wesent-
lichen Nachteile des Brausebades gegenüber dem Wannenbade sind die schwierigere
Regulierung der Temperatur des Wassers und die geringere Aufweichung der Epi-
dermis des Badenden. Eine Kontraindikation könnte ferner die Neigung zu Urticaria
und Erythemen geben.
//. Bäder in festen Medien.
Erdbäder, Einhüllen des ganzen Körpers bis zum Halse in frisch aufgeackerte
Erde, welche früher besonders gegen Phthisis und Skrofulöse empfohlen wurden,
sind nun ganz außer Gebrauch. Auch Laubbäder, aus zusammengeschichtetem
Laub von Birken, Erlen, Flieder, welche heiß gemacht in einen Sack getan werden,
in den der Patient kriecht, sowie Heubäder von frisch geschnittenem Heu, womit
sich der Kranke umgibt, genießen nur in gewissen Gegenden besonderen Rufes bei
Rheumatismus und Hydropsien. Die jetzt üblichen Bäder in festen Medien be-
schränken sich auf die Sandbäder, auf die Schlammbäder und Moorbäder.
In den Sandbädern kommt warmer Sand zur Anwendung, u. zw. kann der-
selbe durch die Sonne erwärmt sein, wie am Seestrand, oder es erfolgt die Er-
wärmung künstlich bis zu sehr hohen Temperaturen. In dem Sandbade wirkt nicht
bloß dieser hohe Wärmegrad, sondern auch die Aufsaugungskraft des Sandes, indem
dieser der Körperoberfläche Feuchtigkeit entzieht, ohne daß bei einigermaßen dicker
Sandlage die Hauttemperatur durch Verdunstung des Schweißes abgekühlt wird.
In den warmen Sandbädern ist die Wärmeleitung langsamer als in den Dampf-
bädern, darum sind 48 — SO'^C die gewöhnlichen Temperaturen, welche beim Sand-
bade zur Anwendung kommen. Schon nach drei Minuten tritt eine Steigerung der
Hauttätigkeit ein. Selten wendet man Sandbäder mit 52° C an und nur einzelne
kranke Teile können selbst mit 56'^ warmem Sand bedeckt werden. Die Bluttem-
peratur steigt im Vollbad um 0-5 — 2-5'^, die Haut erscheint nach diesen Bädern
sehr gerötet, die Pulsfrequenz nimmt zu, wie nach den römisch-irischen Bädern. Die
gewöhnliche Dauer eines Vollbades beträgt 40 — 44 Minuten, eines Halbbades 45 bis
60, eines Lokalbades 60 — 90 Minuten. Das warme Sandbad hat die gleiche Ver-
wendung wie das römisch-irische Bad, bei allen krankhaften Zuständen, in denen
kräftige Anregung der Hauttätigkeit und Beschleunigung der Blutcirculation nützlich
wird, besonders bei Lähmungen, Contracturen, Exsudaten, auch wo es sich um Ex-
sudate in serösen Höhlen wie Pleura, Peritoneum, in den Gelenken sowie um
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 16
242 Bad.
hydropische Schwellungen handelt. Sehr günstige Erfolge werden seit alter Zeit den
Sandbädern bei den torpiden Formen der Skrofulöse nachgerühmt.
Die schlammartige Masse, welche zu Bädern verwendet wird, ist entweder der
Seeschlamm, der sich vorzugsweise in Seebuchten mit tonigem Boden bildet und
seine Entstehung untergegangenen Organismen verdankt, oder Quellenschlamm,
der den Niederschlag aus Mineralquellen in Verbindung mit einer aus mikroskopi-
schen Pflanzen und Tieren bestehenden Masse darstellt. Zu den Moorbädern, den
therapeutisch bedeutsamsten Bäderarten dieser Gruppe, liefert die aus Algen, Coni-
feren, Wurzeln größerer Pflanzen, Humussäure, Quellsäure, Harzen, bestehende und
mit den Absätzen der Mineralquellen in Verbindung gebrachte Torf- oder Moor-
masse das Material.
Das gemeinsame Merkmal aller dieser Bäder in festen Medien besteht in der
eigentümlich physikalischen Beschaffenheit der Konsistenz, der geringeren Wärme-
kapazität des Bademediums und in dem mechanischen Momente des Druckes und
der Friktion, das bei diesen Bädern zur Geltung kommt. Bei Bädern in festen Medien
ist eine gleichmäßige Erwärmung der Bademasse schwierig und die Erkaltung der-
selben erfolgt viel rascher als bei Wasserbädern. In den verschiedenen Schichten des
Bades herrscht häufig eine verschiedene Temperatur, u. zw. sind die unteren Schichten
die wärmsten. Auf diese Weise kommt es, daß Bäder in festen Medien von 46" C
bezüglich ihrer physiologischen Wirkung Wasserbädern von 39^ C gleichkommen.
Von großem Einfluß ist aber auch die chemische Beschaffenheit des zu den Moor-
bädern verwendeten Mineralmoores, wie bei der Besprechung dieser Bäder des
näheren erörtert werden soll.
///. Bäder in liiftförnügen Medien.
Die atmosphärische Luft, nach Temperatur und Dichtigkeit verändert, wird als
Bademedium benutzt und sind die heißen Luftbäder, die oben bereits erwähnten
römisch-irischen Bäder sowie die verdichteten Luftbäder, Bäder in pneumati-
schen, mit verdichteter Luft erfüllten Apparaten, Lichtbäder häufig angewendete
therapeutische Mittel.
Hiezu gehören auch jene lokalen und allgemeinen Gasbäder und Dunst-
bäder, zu denen die in den Mineralquellen enthaltenen Gase oder die sich aus
ihnen entwickelnden dunstförmigen Stoffe benutzt werden und deren Einwirkung
sich entweder nur auf die Atmungsorgane oder überhaupt auf den ganzen Körper
erstrecken soll.
Um die Wirkung der aus den Mineralwässern sich entwickelnden gasförmigen
Stoffe und fein zerstäubten Wasserteile auf die Respirationsorgane stärker zutage
treten zu lassen, sind in vielen Badeorten eigene Vorrichtungen getroffen, Inha-
lationsbäder. Es werden die Dünste der Thermen aus den Wasserreservoirs durch
eigene Kanäle in weite Hallen und Galerien geleitet, oder es sind eigene spring-
brunnenartige Vorrichtungen angebracht, aus denen das Wasser im Strahl empor-
steigt, sich an vielfachen Spitzen zerstäubt und in die Abflußbassins niederstürzt, so
daß der ganze Raum mit dichtem Wasserdunst und den Quellengasen erfüllt ist,
oder es sind kleine Gradierwerke aufgestellt, über welche das Mineralwasser tropfen-
weise niederfällt und so die Gase verdunsten läßt, oder es kommen endlich Gaso-
meter zur Verwendung, in denen erhitzte Mineralquellengase angesammelt aufbe-
wahrt werden. Zu solchen inhalationsbädeni wird besonders der Dunst von So Öl-
bädern benutzt, welcher fein zerstäubte Soolpartikel und eine verschieden große
Quantität von Kohlensäure enthält, ferner von Seh wefel wässern, welcher aus
Bad. 243
Wasserdiinst und Schwefelwasserstoff besteht, und von den Akratotliernien,
welcher eine auf Kosten des Sauerstoffes und zu gunsten des Stickstoffes veränderte
atmosphärische l.uft mit sich führt. f:s ist klar, daß nach der 'Verschiedenheit der
Quellen die Luft in diesen Inhalationsbädern verschiedene Stoffe enthält und mannig-
fache Veränderung erfährt. Durch X'crdunstung der Gradierwerke soll die Luft eine
ozonreiche sein.
Die auf den ganzen Körper einwirkenden allgemeinen Dunstbäder können
mit verschieden hoher Temperatur angewendet werden und verdanken sie diese
entweder der Eigenwärme der Mineralquellen, aus denen sich die Dünste ent-
wickeln, oder künstlicher Erwärmung, welche zu diesem Behufe stattfindet. Die
Wirkung der Dunstbäder ist eine ähnliche wie jene der bereits besprochenen Wasser-
dampfbäder, von denen sie sich eben nur dadurch unterscheiden, daß nicht reiner
Wasserdampf, sondern eine Beimengung von Gasen und zerstäubten Mineralwasser-
bestandteilen zur Anwendung gelangt. Der Effekt ist darum auch sowohl auf die
Haut als auf den ganzen Stoffwechsel noch wesentlich intensiver. An manchen Orten
in Italien, Sizilien, Island, Amerika finden sich in der Umgebung von Vulkanen und
heißen Quellen solche natürliche Dunstbäder, zu denen beispielsweise auch die viel-
genannte Grotte von Monsumano gehört.
Eine eigene Art r,Mineralwasserstaubbäder" (Bains ä l'liydrofere) ist von
den Franzosen empfohlen worden. Mit Hilfe eines Apparates, welcher im wesent-
lichen aus drei Bestandteilen zusammengesetzt ist, nämlich dem Pumpwerke, der
Zerstäubungsvorrichtung und einer mit heißem Wasserdampf erfüllten Badewanne
wird die Haut unaufhörtich mit einer neuen Schicht feinzerteilten Wassers in Be-
rührung gebracht. Es sollen mit Hilfe dieses Apparates 3 — 4 /Wasser, in zerstäubten
Zustand gebracht, die 2 oder 3 hl Wasser eines gewöhnlichen Bades ersetzen. Dem
zerstäubten Wasser können verschiedene medikamentöse Substanzen zugesetzt werden,
z. B. Stärkemehl, schwefelsaures Kali, Sublimat u. s. w. Wir dürfen jedenfalls emp-
fehlen, diese ,» Mineralwasserstaubbäder" auch in den deutschen Badeorten einzu-
führen und würden sich hiezu besonders Soolen- und Schwefelbäder empfehlen.
Als Vorzüge dieser Zerstäubungsbäder vor den gewöhnlichen Wasserbädern
werden gerühmt: Der Mangel jeden Druckes. Individuen, welche den Druck der
Wassermasse eines gewöhnlichen Bades nicht vertragen können, nehmen die Zer-
stäubungsbäder ganz gut und ohne Beschwerden. Der mechanische Stoß, den die
zerstäubte Masse auf die Haut ausübt, wirkt beruhigend auf das Nervensystem und
lösend in Fällen von Anschoppung und Kongestion. Die stete, ununterbrochene
Erneuerung des Wasserstrahls wirkt auf die Haut wohltätig, indem sie die Ent-
fernung der Sekrete und Hautschlacken fördert. Endlich findet eine leichtere Auf-
saugung der in dem Mineralwasser enthaltenen wirksamen Bestandteile durch die
Haut statt, denn, je feiner zerteilt ein Körper, um so leichter dringt er in die Ge-
webe ein.
Bei den eigentlichen Gasbädern wird nur das den Mineralquellen entnommene
Gas, mit Ausschluß von Wasserdampf oder anderen Quellenbestandteilen thera-
peutisch verwertet, z. zw. entweder für den ganzen Körper oder lokal für gewisse
Körperteile. Das Gas wird aus den Mineralwässern in Gasometern angesammelt,
dann mittels Gummischläuche in luftdichte hölzerne Badewannen geleitet, in die sich
der Badende so setzen kann, daß der ganze Körper, mit Ausschluß des Kopfes, mit
dem Gase in Berührung tntt. Für lokale Anwendung in die Vagina, das Rectum,
Nase, Ohr, auf die Extremitäten u. s. w. sind Gasduschen, Gummischläuche mit
passend geformten Endstücken, angebracht.
16*
244 Bad. - Baden-Baden.
Die Gase, welche derart zur Anwendung kommen, sind das kohlensaure
Gas und der Schwefelwasserstoff, das erstere zumeist dort, wo Säuerlinge und
Thermalsoolbäder sind, das letztere bei den Schwefelquellen. Die Temperatur, mit
welcher die Gase gebraucht werden, kann eine verschiedene sein. Die den heißen
Quellen entströmenden Gase können durch Kühlapparate der Leitung in ihren
Wärmegraden herabgesetzt werden und umgekehrt kann man die kalten Gase durch
Wärmungsleitungen strömen lassen. Der Badende behält in den Gasbädern eine
leichte Kleidung an, durch die das Gas durchdringt. Die Dauer der Gasbäder er-
streckt sich auf 10-20 Minuten. Kisch.
Baden-Baden, seit der Römerzeit bereits durch die Thermen bekannt, liegt
200 m ü. M. Eisenbahnstation am Fuße des Schwarzwaldes, am Eingange des Gos-
tales, in prachtvoll malerischer und klimatisch geschützter Gegend. Eine ununter-
brochene Bergkette umschließt das Tal, in welchem eine fast südliche Vegetation
von der Milde des Klimas zeugt. Die Temperaturmittel ergeben für den Winter
+ 1-260 C, Frühling -; 8-91", Sommer + 16-92o, Herbst -;- 8-67o und das Jahres-
mittel überhaupt beträgt 9-69o. Der mittlere Luftdruck beträgt 742-70 mm. Die relative
Feuchtigkeit berechnet sich auf das ganze Jahr im Durchschnitte auf 79%. Es hat
daher ein mäßig feuchtes Klima. Von großer Wichtigkeit ist die große Windstille
im Tale.
Die Thermen von Baden entspringen aus Steinkohlengebilde in nahen Ent-
fernungen voneinander und bieten trotz ihrer großen Zahl (20) keine wesentlichen
Differenzen ihrer chemischen Zusammensetzung. Sie gehören zu den alkalischen
Kochsalzthermen, mit einer Temperatur von 69° C. Die Analysen der hauptsächlichsten
Quellen ergaben als wesentliche Bestandteile in 10.000 Gewichtsteilen Wasser:
'^'^"üuefie^"' Fettquelle Büttqiielle iMurquelie
Cliloniatriuin 20-147 22i05 18-981 1Q-42S
Chloiiithium 0-536 0-306 0-427 0-295
Dreibasisch arseiiiksaurer Kalk . . . 0-007 0-006 0-004 0-006
Kieselerde 1-273 0-661 1-247 0-425
Die Gesamtmenge des in 24 Stunden gelieferten Wassers ^beträgt etwa eine
Million Liter.
Die Quellen Badens sind nicht sehr reich an festen Bestandteilen, der Gehalt
darin variiert von 2 — 3^ im Liter, darunter vorwiegend Chlornatrium, so daß sie zu
den mäßig gehaltvollen Kochsalzthermen gezählt werden. Die aus denselben bereiteten
Bäder sind nur etwa 0-2% ige, so daß man sie fast als Akratothermen betrachten
könnte. Die Trinkkur wird gegen Katarrhe der Respirations- und Digestionsorgane,
bei katarrhalischen Affektionen der Harnorgane und bei Gicht angewendet, wobei man
dem Wasser meist noch Salze, Kochsalz oder Karlsbader und Marienbader Salz, zuweilen
auch Milch und Molke zusetzt. Ein gewisses Gewicht legt man auf den in den
Quellen Badens gefundenen Gehalt an Chlorlithium.
Die Badeanstalten befinden sich in den verschiedenen Hotels der Stadt; be-
sonders hervorragend sind aber die großherzoglichen Badehäuser -. Friedrichsbad"
und »Kaiserin Augustabad", welche außer Wannenbädern und Schwimmbassins
russische Dampf- und römisch-irische Bäder, Inhalationszimmer und jede Art von
Duschen bieten, und wo sich auch Abteilungen für mechanische Heilgynmastik und
Massage befinden.
Die Bedeutung Badens liegt zumeist in der hohen remixMatur der Bäder und
in der herrlichen Lage des Ortes. Schwere Fälle von Rheumatismus, Gicht, in ihren
mannigfachen Formen, und Lähmungen bilden das Hauptkontingent der hier \er-
I
Baden-Baden. - Badenweiler. 245
tretenen Krankheiten. Doch ist Baden auch sehr geeignet als kUmatischer Aufent-
haltsort für anämische, skrofulöse und neuropathische Individuen, sodann als Über-
gangsstation im Herbste und Frühjahre für Krankheiten der Atmungsorgane. Trink-
und Badekuren werden in Baden auch während des Winters gebraucht. Kisch.
Baden bei Wien, an dem östlichen Abhänge der Alpen, 232 m hoch gelegen,
von der [Residenz mittels der Südbahn in einer halben Stunde zu erreichen, besitzt
13 Thermalquellen, die sich als Schwefelkalkthermen mit geringem Gehalte an Koch-
salz und kohlensaurem Katron charakterisieren, ihre Temperatur beträgt 27 — 35*5° C,
die Ergiebigkeit der Quellen ist recht bedeutend.
Die wärmste und wasserreichste der Quellen, --die Römerquelle" oder der Ur-
sprung, wird zum Trinken benutzt, u. zw. zumeist versetzt mit Milch, Molke oder
fremden Mineralwässern, die anderen Quellen finden ihre Verwendung zu den
Bädern .
Die Römerquelle, 3375" warm, enthält in 10.000 Teilen Wasser: Calciumsulf-
hydrat 0T95, unterschwefligsaures Calcium 0*232, schwefelsauren Kalk 4-625, schwefel-
saures Natron, 6T25, Chlormagnesium 3TQ4, Chlorcalcium 1-366, doppeltkohlensauren
Kalk 3-690, freie Kohlensäure 0-345; das Quellengas enthält in 100 Volumen: Kohlen-
säure 2-Q60, Stickstoff 07034 Teile und nicht meßbare Mengen von Schwefelwasserstoff.
Das Baden findet in Separat- und Vollbädern für beide Geschlechter gemeinsam
statt, der Ein- und Ausgang ist nach Geschlechtern getrennt. In mehreren Bädern
sind Vorrichtungen zu Duschen, Dampfbädern und Dampfduschen angebracht. Eine
beachtenswerte Einrichtung bildet die Mineralbade- und -Schwimmanstalt, durch zwei
kühlere Thermen gefüllt, mit der konstanten Temperatur von 22^ C In neuerer Zeit
wird die Römerquelle auch zu Inhalationen benutzt, u. zw. werden sowohl die Quellen-
gase, als zerstäubtes Thermalwasser inhaliert.
Die Hauptindikationen Badens sind Skrofulöse in ihrer mannigfachen Gestaltung
und katarrhalische Affektionen der Respirationsorgane; die Thermen leisten ferner
gute Dienste bei chronischem Rheumatismus der fibrösen Gebilde, Muskelrheuniatismus,
Folgezustände des akuten Gelenkrheumatismus, Gicht und chronischen Exanthemen,
namentlich skrofulöser Natur. Die frische, reine und kräftigende Gebirgsluft Badens
ist in vielen Fällen ein die Kur wesentlich unterstützendes Moment. Kisch.
Baden im Aargau, Städtchen bei Zürich in der Schweiz. 380 m ü. M. An
den Scliwefeltheimen, welche zu beiden Seiten der Limniat entspringen, liegen die
Bäder mit 14 Badehotels, welche über 650 Badebassins verfügen. Temperatur des
Wassers 48 — 49"C. Die Hauptbestandteile der Quelle sind: Schwefelsäure, Chlor,
Natron, Calcium und Kohlensäure und sie enthält auf 10.000^ Wasser in Grammen:
5'148 Calcium, 7-949 Natrium, ferner Kohlensäure frei und gebunden 6-376, Chlor
11-854, Schwefelsäure 14-139.
Die Anwendung dieser Wässer ist die mannigfaltige der kalkreichen Schwefel-
thermen zu Bädern, Duschen, Inhalationen bei den verschiedenen Formen von
Rheumatismus und Gicht, Gelenkleiden, Neuralgien, chronischen Katarrhen der Re-
spirationsorgane, Frauenleiden ; als Kurgetränk werden sie wegen des Kalksulfats
nicht immer ertragen. Kisch.
Badenweiler, 1 km von der Bahnstation Müllheim, liegt 420 //z ü.M. in dem
anmutigen badischen Schwarzwaldtale. Das daselbst zutage tretende Mineralwasser
ist eine Akratotherme von 26-40C. Die Quelle speist Bassinbäder und Wannen-
bäder, welche besonders bei nervösen Störungen und Frauenleiden gebraucht werden.
Von großer Wichtigkeit ist das günstige Klima Baden weilers, welches diesen
Ort zu einem klimatischen Kurort gestaltet, zu einem außerordentlich begünstigten
246 Badenweiler. - Bagneres de Luchon.
Repräsentanten der subalpinen Sommerkurorte Deutschlands. Das Klima ist ein sehr
gleichmäßiges, mäßig trockenes, mit frischer, reiner, gesunder Luft, wozu die Windschutz
gewährenden hohen Bergrücken und die ausgedehnten Waldungen beitragen. Diese
Verhältnisse lassen den Sommeraufenthalt in Badenweiler besonders geeignet er-
scheinen bei zurückgebliebener Entwicklung und schwächlicher Konstitution, Kindern
mit skrofulösem Habitus, anämischen Frauen mit Erschlaffung der Gewebe, chroni-
schen Bronchialkatarrhen mit Schlaffheit der Schleimhaut, Residuen nach Pleuritis
oder Pneumonie. Kisch.
Bagneres de Bigorre, im Hochpyrenäen-Departement, einer der beliebtesten
Badeorte Frankreichs, 550 m ü. M. Der Boden ist von zahlreichen Thermen durch-
brochen, deren Wärmegrade von 18 — 51° reichen und welche alle Kalksulfat und
fast alle auch Eisen enthalten. Die heißeste Quelle ist die Sources des Salies (50-8° C)
mit einem Gehalte von 25'960 fester Bestandteile in 10.000.
Die Quelle Labassere (12'0°), etwa \2 km von Bigorre entspringend, deren
Wasser in luftdichten Gefäßen täglich nach Bigorre kommt und künstlich erwärmt viel
getrunken wird, nähert sich in ihrer Mischung den Schwefelthermen der Pyrenäen.
Summe der festen Bestandteile in 10*000 4"081 o-. Die Badehäuser sind teils Eigentum
der Stadt, teils Privateigentum und mit guten Einrichtungen versehen. Das Thermal-
wasser wirkt beim innerlichen Gebrauche, wenn er einige Tage fortgesetzt wird, ge-
wöhnlich eröffnend. Man spricht auch von einer Source purgative. Innerlich benutzt
man das Wasser (vorzugsweise wohl die Schwefelquelle) bei chronischen Darm- und
Lungenkatarrhen, oft gemischt mit Zuckersäften. Das Bad erntet Lob bei rheumatischen
und nervösen Leiden, Neuralgien, Gebärmutterleiden, Harngrieß etc. Kisch.
Bagneres de Luchon (kurzweg Luchon genannt), Schwefeltherme, ein Städt-
chen im Departement de la haute Garonne, Bahnstation unweit der spanischen Grenze,
in einem der herrlichsten Pyrenäentäler, 628 m hoch gelegen. Dieser Badeort steht
durch seine Lage, seine großartigen Etablissements und sein Kurleben an der Spitze
aller Pyrenäenbäder, im Sommer durch die Gebirge vor starker Hitze geschützt. Sein
Klima ist zwar milde, aber sehr veränderlich; die mittlere Temperatur 17*^ C. Luchon
besitzt 49 Thermen, die zu den Schwefelnatriumwässern gehören, mit nur Spuren
von H2S; sie besitzen eine Temperatur von 16 — 68°C; bei den meisten ist die höhere
Temperatur mit einem größeren Schwefelgehalt verbunden. Die Thermen für den
Bade- und Trinkgebrauch sind je in vier Gruppen eingeteilt; die ersteren werden,
nach ihrem stärkeren und schwächeren Schwefelgehalt beliebig gemischt, in die
Wannen eingelassen. Die Trinkquellen besitzen den größten Schwefelgehalt.
Unter den zahlreichen Thermen zeichnen sich aus: Bayen, die heißeste (68° C),
mit 077 Schwefelnatrium in 10.000; die übrigen Thermen: Reine, Grotte inferieure
und superieure, Azemar, Pre Nr. 1 u.a., haben eine Temperatur von 54 — 61°C
und enthalten von 0'31— 078 Schwefelnatrium. Der Gehalt an festen Stoffen ist
gering und schwankt zwischen 2T und 2-8. Das Schwefelwasser von Luchon scheint
das veränderlichste der Pyrenäen-Schwefelwässer zu sein. Es zeigt das Phänomen des
Weißwerdens (blanchiment) in hohem Grade.
Die balneotechnische Anwendung des Thermalwassers von Luchon ist sehr
mannigfach: es dient zur Trinkkur, zu Wannenbädern, Piszinen, Duschen, Dampf-
bädern, zu Inhalationen und zur Gargarisation.
Die Thermen eignen sich vorzugsweise bei rheumatisch-gichtischen Krankheits-
formen, bei Caries und Nekrosis, bei Exanthemen — ..Maladies herpetiques" — in
der Skrofulöse, der mercurialen Kachexie, Syphilis, wobei kombinierte Thermal- und
specifische Kuren zur Anwendung kommen.
Bagneres de Luchon. Bakterien. 247
Luchoii besitzt auch Eisenquellen, die meist zu Bädern benutzt werden, und
eine Natronquelle, mit einem, dem V'ichyer ähnlichen Wasser. Der Badeort ist einer
der besuchtesten in F'rankreich. • K/'srfi.
Bakterien. I.Definition des Begriffes. Mit dem Namen „Bakterien" wird
eine ürupiu- kleinster einzelliger organischer Wesen bezeichnet, welche — mit sehr
geringen Ausnahmen - sich in ihren physiologischen Eigenschaften den Pilzen
nahe stellen (insofern als sie kein Chromophyll besitzen und Kohlensäure nicht zu
assimilieren vermögen, also auf organisches Nährmaterial angewiesen sind), und die
sich in der Weise vermehren, daß sich das Einzelindividuum der Quere nach teilt,
spaltet, so daß aus der Mutterzellc immer zwei Tochterzellen entstehen. Die Ver-
mehrung durch Spaltung hat Veranlassung gegeben zu dem Namen »Spaltpilze",
„Schizomyceten", welche man synonym mit dem Ausdrucke „Bakterien" gebraucht.
Fernere Bezeichnungen für die in Rede stehenden Gebilde sind die im engeren
Sinn angewendeten Ausdrücke »/Mikroorganismen", „Mikrobien".
2. (jescliichtliclie Übersicht der Bakterienwissenschaft (Bakteriologie). Die
Bakterien sind in der Natur ganz außerordentlich verbreitet, und daher kommt es, daß sich die Auf-
merksamkeit der Forscher schon relativ früh und mit verhältnismäßig unvollkommenen optischen
Hilfsmitteln auf diese Gebilde gelenkt hat. Die Geschichte der Lehre von den Bakterien (im folgenden
halte ich mich an das ausgezeichnete Werk Fr. Löfflers: »Vorlesungen über die geschichtliche
Entwicklung der Lehre von den Bakterien." I.Teil. Bis zum Jahr 1878. Leipzig 1887; hier auch die
ältere Literatur) beginnt mit den Beobachtungen des Jesuiten Athanasius Kircherus (1671), welcher
mit seinem einfachen Mikroskop erkannte, „daß alle faulenden Stoffe von einer zahllosen Brut mit
dem nicht bewaffneten Auge nicht wahrnehmbarer Würmer wimmeln". Diesen Beobachtungen
folgten bald diejenigen von Antony van Leeuwenhoek, einem Privatmann in Delft (Holland),
welcher vollkommenere Linsen zu schleifen lernte und mit Hilfe derselben im Jahr 1683 „Tierchen"
in seinem Zahnbelag und in seinem Stuhlgang entdeckte. Die Abbildungen van Leeuwenhoeks
entsprechen vollständig den uns geläufigen Bakterienformen. Aber erst gegen Fnde des nächsten Jahr-
hunderts fing man an, diese „Tierchen" näher zu studieren; der dänische Forscher Otto Friedrich
Müller machte damals (1786) den ersten Versuch, die kleinsten Wesen, die er unter dem Namen
wlnfusoria" zusammenfaßte, in ein System zu bringen, Arten zu unterscheiden. In diese Zeit fallen
auch die grundlegenden Versuche des gelehrten italienischen Abtes Lazzaro Spallanzani, welcher
(1769) zu dem Schlüsse gelangte, daß die mikroskopischen „Tierchen" nicht durch Generatio aequi-
voca, sondern aus vorhandenen Keimen entständen. Wir übergehen die mannigfachen Einwürfe, welche
diesen Ergebnissen gegenüber gemacht wurden und die erst durch die Versuche von Franz Schulze
(1836), von Schröder und v. Dusch (1854), von H. Hoffmann (1860) und von Chevreul und
Pasteur (1861) ihre Erledigung erfuhren. Die Generatio aequivoca hat auch später noch gespukt
und ist erst in den Siebzigerjahren des vorigen Jahrhunderts durch Ferdinand Cohn endgültig zu
Grabe getragen worden.
Durch die Vervollkommnung des Mikroskops wurde es Christian Gottfried Ehrenberg (1838)
ermöglicht, die „Infusionstierchen" in ihrem Bau näher zu studieren und danach sein System aufzu-
bauen. Einige Jahre später folgte die Entdeckung mehrerer Farbstoff erzeugender Arten durch Ehren-
berg und Fuchs. Maximilian Perty war dann (1852) der erste, welcher entschiedene Zweifel an der
Tiernatur der „Vibrioniden" aussprach: durch die hervorragenden Arbeiten Nägel is wurden (1857)
die farblosen niederen Formen auf Grund ihrer physiologischen Eigenschaften als „Schizomyceten"
zusammengefaßt. In diese Zeit (1857-1864) fallen die bahnbrechenden Untersuchungen Pasteurs
über Gärung und Fäulnis, Untersuchungen, die ein ungeahntes Licht verbreiteten über die Bedeutung
der niedersten Lebewesen im Flaushalt der Natur, und die zugleich zu der Erkenntnis führten, dail
die bei den verschiedenen Arten der Gärung zutage tretenden chemischen Vorgänge je an bestimmte
specifische Mikroorganismenarten gebunden seien. Die Pasteurschen Untersuchungen erlangten bald
die größte Bedeutung für die praktische Medizin; denn ihnen verdankte Josef Lister (1867) die An-
regung zur Ausarbeitung seiner neuen antiseptischen Wundbehandlungsmethode, bei der er die kurz
vorher (1865) von dem Apotheker Lern aire gemachte Entdeckung der keimtötenden Wirkung der
Carbolsäure benutzte.
Die Idee von dem „Contagium animatum" der Krankheiten, welche bereits am Anfang des
XVIII. Jahrhunderts ausgesprochen worden war, aber bei den unvollkommenen Kenntnissen von den
Mikroorganismen zu tatsächlichen Feststellungen nicht hatte führen können, hatte unterdessen eine
neue Belebung erfahren durch die Untersuchungen von Donne (1837), welcher Vibrionen im
Schankereiter nachwies, und ganz besonders durch die in demselben Jahr erfolgte Entdeckung Bassis
von der pilzlichen Natur der Muscardine, einer miasmatisch-kontagiösen Krankheit der Seidenraupen.
Einige Jahre später (1840) kam Heule nach Prüfung aller in Betracht kommenden Tatsachen zu
dem zwingenden Schlüsse, daß das Kontagium der ansteckenden Krankheiten belebter Natur sein
müsse. Vielleicht seien die Organismen so beschaffen, daß wir sie mit unseren optischen Hilfsmitteln
von dem tierischen Gewebe nicht zu unterscheiden vermöchten. Mit strenger Logik zeichnet Heule
bereits der zukünftigen Forschung den Weg vor. Er verlangt konstanten Nachweis, Isolierung und
Prüfung der isolierten Organismen. Viele Jahre haben vergehen müssen, ehe sich die Forderungen
Henles erfüllt haben. Der Befund von Stäbchen im Blut milzbrandiger Tiere, welcher zuerst (1849)
248 Bakterien.
von Pol lender und unabhängig davon von Davaine (1850) gemacht wurde, führte keineswegs zur
endgültigen Feststellung der Natur dieser Stäbchen und ihrer Beziehung zur Milzbrandkrankheit.
Überhaupt war die jMedizin noch weit davon entfernt, den Nachweis der Zusammengehörigkeit
bestimmter Infektionskrankheiten mit bestimmten Organismen als gesichert betrachten zu dürfen. Die
Untersuchungen Halliers (1866) schienen zwar die ersehnte Aufklärung zu bringen. Er züchtete in
seinem Kulturapparat Pilze, Hefen und „Mikrokokkus" auseinander her\'or und brachte sie in geneti-
schen Zusammenhang. Bei jeder Infektionskrankheit fand er „Mikrokokkus" in den erkrankten Körper-
teilen und aus dem „Mikrokokkus" züchtete er jedesmal den zugehörigen Pilz. Aber der Enthusiasmus,
mit dem die Hallierschen Lehren seitens der Ärzte aufgenommen wurden, erfuhr bald eine en-
ergische Dämpfung seitens der Botaniker; namentlich waren es de Bary, H. Hoffmann und
F. Cohn, welche jeden Zusammenhang der Bakterien mit den Hefen und Schimmelpilzen zurück-
wiesen. Auch die Klebsschen Versuche (1872//3), die Frage der Ätiologie gewisser Infektionskrank-
heiten mit seinem „Microsporon septicum" zu lösen, konnten einen definitiven Wert nicht beanspruchen.
In diese Zeit fallen die im Institut Ferdinand Cohns von Schröter (18/2) ausgeführten Unter-
suchungen über Pigmentbakterien. Schröter bediente sich der bereits von H. Hoffmann angewen-
deten gekochten Kartoffel als Nährboden, und es gelang ihm mit Hilfe dieses festen Nährsubstrats
eine isolierte Entwicklung verschiedener Bakterienkolonien zu beobachten und so specifisch ver-
schiedene Bakterienarien voneinander abzugrenzen. In demselben Jahre (1872) stellte F. Cohn sein
System der Bakterien auf, in welchem er die voriäufige Trennung derselben in Gattungen und Arten
hauptsächlich nach morphologischen Charakteren durchführt. Gegen das Co husche System wurd_en
von verschiedenen Seiten Einwände erhoben; unter diesen sind namentlich die von Billroth (18/4)
in ihrer Negierung der Co huschen Abgrenzungen der ätiologischen Forschung durchaus nicht förder-
lich gewesen. Eine wesentliche Stütze für sein System lieferte Ferdinand Cohn im Jahre 1876 durch
seine Entdeckung der Sporenbildung bei Bacillus subtilis und durch die an diese Entdeckung sich
anschlielknden umfassenden Untersuchungen über die Lebensyorgänge der Bacillen.
In demselben Jahre (1876) gelang es R. Koch, die Ätiologie des Milzbrandes festzustellen.
Hiemit wurde zum ersten Male der Zusammenhang einer specifischen Infektionskrankheit mit einer
bestimmten Bakterienart sichergestellt, und es trat damit die ätiologische Forschung in eine neue .Ära.
Im nächsten Jahre (1877) veröffentlichte Koch neue Methoden zur Untersuchung, zum Konser\'ieren
und Photographieren der Bakterien; er verwendete dabei die zuerst von Weigert (1875) angegebene
Färbung der Bakterien mit Anilinfarben. Im Jahre darauf (1878) lehrte Koch eine Reihe künstlicher,
klinisch und ätiologisch schart' voneinander unterschiedener Wundinfektionskrankheiten bei N'ersuchs-
tieren kennen, die er dadurch erzeugte, daß er faulige Substanzen den Tieren in kleiner Quantität ein-
spritzte. Der Tierkörper wurde hiebei benutzt, aus einem Bakteriengemenge die eine oder die andere
Art, für die er besonders empfänglich war, rein zu kultivieren. Gleichzeitig lehrte Koch in Schnitt-
präparaten des tierischen Gewebes die (gefärbten) Bakterien in viel vollkommenerer Weise zu beobachten,
als es bisher möglich gewesen war. Das Jahr 1881 brachte den für die Bakteriologie bis jetzt bedeut-
samsten Schritt: die Einführung des durchsichtigen festen Nährbodens (an Stelle der früher fast aus-
schließlich gebräuchlichen flüssigen Nährböden)" für die künstliche Bakterienkultur durch R. Koch
und die systematische Verwendung dieses neuen Nährbodens zum Zwecke der Isolierung der ein-
zelnen Bak'terienzelle aus einem Bakteriengemisch. Dieser Schritt hat die Bakteriologie erst zu einer
selbständigen Wissenschaft erhoben. Seiner Hilfe ist es vornehmlich zu danken, daß in den folgenden
Jahren die Entstehungsursache einer ganzen Reihe menschlicher sowohl wie tierischer Infektionskrank-
heiten mit unumstößlicher Sicherheit: ermittelt wurde. Die bedeutsamste der hieher gehörigen Ent-
deckungen ist die Auffindung des En-egers der Tuberkulose durch R. Koch (1882).
Eine hochbedeutsame Entdeckung war unterdessen von Pasteur gemacht worden: die Entdeckung
(1880) der Immunisierung der Hühner gegen Hühnercholera durch Einverieibung abgeschwächter Hühner-
cholerabakterien. Diese Entdeckung wurde zum Ausgangspunkte eines neuen Zweiges der Forschung,
welcher seit mehr als einem Jahrzehnt das Hauptinteresse der Bakteriologen in Anspruch nimmt: der
Forschung auf dem Gebiete der Immunität und Schutzimpfung. Daß an den immunisierenden Wir-
kungen vorwiegend, \ielleicht ausschließlich chemische Körper beteiligt sind, zeigten zuerst Salmon
und" Smith (1886) durch ihre Entdeckung der chemischen Immunisierung von tauben gegen Hog-
Cholera. Behring war es dann vorbehalten (1890), den Nachweis zu führen, daß mit dem Zustande
der künstlichen Immunität stets die Fähigkeit des Blutserums des künstlich immunisierten Indivi-
duums verbunden ist, bei der Einverleibung in den Organismus eines empfänglichen Individuums
den Zustand der Immunität auf das letztere zu übertragen. Weiteres siehe in dem .Artikel ,.Immunität".
3. tinteiluno und Klassifizierung der Bakterien. Allgemeine ^\ov-
phologie. Wir unterscheiden heute, in Anlehnung an das nach morphologischen
Charakteren (1872) aufgebaute System Ferdinand Cohns, drei große Gruppen unter
den Bakterien: 1. Kugelbakterien (Mikrokokken, Kokken), 2. Stäbciienbakterien (Ba-
cillen), 3. Schraubenbakterien (Spirillen). Als Kugelbakterien (Mikrokokken, Kokken)
bezeichnet man solche Bakterien, bei denen die Individuen in dem der Teilung
der A\utterzelle unmittelbar folgenden Stadium ihrer Entwicklung Kugelgestalt zeigen.
Zu den Stäbchenbakterien (Bacillen) stellt man solche Arten, bei denen es sich um
zylindrische Zellen handelt, bei denen also der Längsdurchmesser der Zelle den
Querdurchmesser an Ausdehnung übertrifft. Die Schraubenbakterien (Spirillen) sind
gekrümmte, gewundene Gebilde; jedoch sind sie nicht in der Ebene, sondern im
Bakterien. 24^J
Räume t^ckrüinmt; sie sind in der Art ihrer Krünimunii einem Korkzieher zu ver-
gleichen. (Spezielleres über diese drei Gruppen siehe in den Artikehi Micrococcus,
Bacillus. Spirillum.) Solchen Bacillenarten, welche sehr kurze Stäbchen bilden,
gibt man wohl auch den Gattungsnamen Bacterium (s. diesen Artikel). Zu der
Gruppe der Spirillen gehören auch die sog. Kommabacillen oder Vibrionen (s. den
Artikel V^ibrio). Die Bakterienzellen sind bezüglich ihrer Größenverhältnisse im
allgemeinen an ziemlich enge Grenzen gebunden. Der Dickendurchmesser geht im
allgemeinen über Im (1 Mikron = ^iq^^, /;////) nicht oder wenig hinaus. Auf den
beiden Tafeln I und 1! sind die dargestellten Präparate sämtlich genau bei lOOOfacher
Vergrößerung wiedergegeben; man kann hier also mit dem Millimetermaßstab direkt
Tausendstel Millimeter messen. Man überzeugt sich hiebei ohneweiters, daß ver-
schiedene Bakterienarten' in ihren Dimensionen ganz verschieden sein können, daß
es sich aber immerhin um enge Grenzen handelt, in denen sich diese Dimensionen
bewegen. Taf. I, Fig. 34 zeigt alle möglichen Bakterienformen — Kugel-, Stäbchen-,
Schraubenbakterien — in einem Bilde vereinigt. Das Material stammt aus dem
Zahnbelag. Fig. 35 — 39 gehören der Gruppe der Mikrokokken oder Kugelbakterien
an. In Fig. 35 sieht man kleine Mikrokokken (Staphylococcus pyogenes aureus); die
Zellen bilden unregelmäßige Zusammenlagerungen, wie sie durch Zufall bei der
Präparation entstanden sind. Es handelt sich in diesem Falle um eine Mikro-
kokkenart, bei der die einzelnen Individuen nach der Teilung der Mutterzelle aus-
einanderfallen. Man sieht in dem Bild außer den regellosen Haufen auch einzelne
Kokkenexemplare; ferner erblickt man (in der Mitte des Bildes) auch Doppelkokken;
es sind dies solche Exemplare, welche sich im Momente der Präparation in Teilung
befanden. Fig. 37 zeigt eine Kokkenart (Diplococcus pneumoniae), welche die Eigen-
tümlichkeit zeigt, daß sie meist in solchen in Teilung begriffenen und aus zwei zu-
sammenhängenden Zellen bestehenden Verbänden auftritt; man spricht in solchem
Falle von »Diplokokken". Ein Beispiel hiefür ist auch Fig. 38, welche, in Eiterzellen
eingeschlossen, Diplokokken zeigt, die dem Erreger der Gonorrhöe (Gonokokkus)
angehören. Fig. 3ö zeigt eine Kokkenart, bei der die Zellen gewöhnlich in längeren
Kettenverbänden auftreten. Man spricht hier von ,. Kettenkokken" oder „Strepto-
kokken". In Fig. 39 endlich ist eine Kokkenart dargestellt, deren Zellen die Eigen-
tümlichkeit haben, daß ihre Teilung nicht nur in einer Richtung des Raumes er-
folgt, sondern bei denen verschiedene Teilungsrichtungen in Frage kommen. Es
entstehen so paketförmige Kokkenanordnungen, und man nennt solche Arten „Sarcina".
Fig. 40 — 46 gehören der Gruppe der Stäbchenbakterien oder Bacillen an. Man findet
hier teils sehr kurze Bacillen (Fig. 40, Pestbacillus), teils längere und dabei schmale
Bacillen (Fig. 45, Tuberkelbacillus; Fig. 43, Diphtheriebacillus), teils größere und
breitere Bacillen (Fig. 41, Milzbrandbacillus; Fig. 43, Bacillus subtilis; Fig. 42 und 44,
Bacillen aus Pflanzenaufgüssen). Über die bei manchen Bacillenarten vorkommende
(im Jahre 1876 von F. Cohn bei Bacillus subtilis entdeckte) Sporenbildung ist in
dem Artikel Bacillus Ausführlicheres gesagt. Fig. 10 zeigt den Bacillus subtilis mit
fertig gebildeten Sporen. Fig. 47 — 49 gehören der Gruppe der Schraubenbakterien
oder Spirillen, resp. den Vibrionen an. Auf Fig. 49 sieht man die großen Schrauben
des Spirillum des Recurrensfiebers ; Fig. 48 stellt die jüngst erst durch Schaudinn
entdeckte Spirochaete pallida, den Erreger der Syphilis, dar; Fig. 47 zeigt die Vi-
brionen oder Kommabacillen der Cholera asiatica.
Was die Konstruktion der Bakterienzelle im allgemeinen angeht, so können
wir an den einzelnen Zellen zwei verschiedene Substanzen unterscheiden, nämlich
eine innere protoplasmatische Substanz (Protoplasmakörper, Kern der Bakterienzelle)
250 Bakterien.
und eine äußere, in den meisten Fällen wohl celluloseartige Substanz, welche dem
Protoplasmakörper eng anliegt und denselben einhüllt (Bakterienmembran, -kapsei,
-hülle, Plasmahülle). Der Protoplasmakörper färbt sich mit kernfärbenden Farbstoffen,
die Hülle gewöhnlich nicht. Taf. I, Fig. 37, zeigt ein Beispiel, in welchem die Hülle
der Bakterienzellen, die im allgemeinen nur sehr geringe Dimensionen besitzt, eine
kräftigere Ausbildung erfahren hat. In dem Bilde sind die die stark gefärbten Bak-
terienkerne umschließenden hellen Räume als Hüllen aufzufassen. Unter Umständen
kommt es vor, daß die Hüllen einander benachbart liegender Bakterienzellen mit-
einander verquellen. Dies geschieht z. B. bei Bildung der auf der Oberfläche
faulender Pflanzenaufgüsse etc. anzutreffenden Kahmhäute. Ein Beispiel für der-
artig miteinander verquollene Bakterienzellen zeigt Fig. 42 auf Taf. 11. Die Kerne
der Bacillenzellen sind in diesem Präparate zum größten Teil gut gefärbt (zum
Teil allerdings sind sie bereits in Degeneration begriffen und haben deshalb die
Färbung nicht angenommen), die Hüllen sind zu einer weniger gefärbten, zusammen-
hängenden schleimigen Masse verquollen. Man nennt solche verquollene Bakterien-
massen Zoogloea oder Palmella. Untersucht man irgendwelches Bakterienmaterial
im lebenden Zustand (es ist dazu notwendig, daß die Bakterienzellen in passenden
Flüssigkeiten suspendiert unter das Mikroskop gebracht werden; s. weiter unten),
so sieht man die einzelnen Zellen Bewegungen ausführen. Häufig handelt es sich
hier um die sog. Molekularbewegung oder Brown sehe Bewegung; in anderen
Fällen hingegen handelt es sich um Eigenbewegung der Bakterienzellen. Nicht alle
Bakterienarten sind mit Eigenbewegung begabt. Es gibt Arten, die mit Eigen-
bewegung ausgestattet sind, andere, denen dieselbe abgeht. Zunächst zeigen alle
diejenigen Arten Eigenbewegung, welche in die Gruppe der Schraubenbakterien ge-
hören, d. h. alle Spirillen- und Vibrionen-(Kommabacillen-)arten. Ferner ist die
Eigenschaft der Eigenbeweglichkeit etwas vielen Bacillenarten Zukommendes, während
es auf der anderen Seite ebenfalls viele Bacillenarten gibt, die Eigenbewegung nicht
besitzen. Die Eigenbewegung kommt endlich ganz vereinzelten Arten von Kugel-
bakterien (Mikrokokken) zu; das Gros der Kokkenarten ist jedoch nicht mit Eigen-
bewegung ausgestattet. Die Eigenbewegung der Bakterienzelle wird stets vermittelt
durch feine Anhängsel der Zelle, sog. Geißel fä den oder Cilien. Diese Gebilde
sind dem beobachtenden Auge nicht ohneweiters sichtbar; die Methoden ihrer
mikroskopischen Darstellung sind weiter unten kurz genannt. Die Zahl der Geißel-
fäden an der einzelnen Baktericnzelle und die Art, in der sie der Zelle angeheftet
sind, ist bei verschiedenen Arten verschieden. Bei den Vibrionen-(Kommabacillen-)
arten ist gewöhnlich nur ein einziges Geißelfädchen an dem einen Ende jeder ein-
zelnen Zelle vorhanden. Spirillenarten tragen meist Bündel oder Büschel von Geißel-
fäden an beiden Enden der Zellen. Bei den Bacillen haben wir solche Arten, welche
nur eine einzige Geißel an dem einen Ende jeder Zelle zeigen, andere, bei denen
an jedem Ende eine oder auch mehrere Geißeln angeheftet sind. Ein Beispiel für
die letztere Anordnung der Geißeln zeigt Fig. 45 auf Taf. II. Hei den meisten
Bacillenarten konnnen auf jede Zelle viele Geißelfäden; sie sind nicht bloß den
Enden, sondern auch den Seitenwandungen der Zelle angeheftet (s. hierüber auch
den Artikel Bacillus). Gerät eine Bakterienkultur in ungünstige äußere Verhältnisse,
so tritt eine Degeneration der Zellen ein, welche daran erkannt wird, daß die
Zellen nicht mehr die normale Gestalt und das normale Lichtbrechungsvermögen
zeigen; sie quellen auf, werden vohniiin()s, verlieren hie und da an dem ihnen
eigentümlichen Glanz, und wenn man sie mit kernfärbenden Farbflüssigkeiten be-
handelt, so ninnnt ihr Protoi^Iasmakörper oder Kern die Farbstoffe nicht mehr in
Bakterien. 251
der normalen Weise auf: es kommen viele unyetärbl bleibende Stellen zur Beob-
achtuntr (Vakuolen), an denen das Protoplasma seine normalen Eigenschaften ver-
loren hat. Die ungünstigen cäußeren Verhältnisse, welche eine -solche Degeneration
der Zellen zur Folge haben, treten über kurz oder lang in jeder Bakterienkultur
ein, u. zw. einfach aus dem Grunde, weil die vorhandenen Nährsubstanzen allmäh-
lich verbraucht und dafür unbrauchbare Stoffwechselprodukte angehäuft werden;
selbstverständlich müssen die Degenerationserscheinungen ceteris paribus um so
schneller auftreten, je energischer das Wachstum zunächst ist. Unter besonderen
Bedingungen und bei gewissen Arten bewirkt die in der Kultur eintretende Er-
schöpfung des Nährbodens die Einleitung eines eigentümlichen Fruktifikationsvor-
ganges an der Bakterienzelle: die sog. Sporen bildung. Die Sporenbildung kommt
fast ausschließlich bei den Bacillen vor; sie ist aber nicht allen Bacillenarten, son-
dern nur einer Reihe von ihnen eigentümlich (s. hierüber den Artikel Bacillus).
4. Allgemeine Physiologie der Bakterien. Bezüglich ihrer Lebensbedin-
gungen verhalten sich verschiedene Bakterienarten verschieden. Im allgemeinen
brauchen Bakterien, um existieren und sich vermehren zu können, wie alle anderen
Organismen auch, Wasser. Ferner brauchen die Bakterien, da sie - mit Ausnahme
weniger Arten — chromophyllos sind und demgemäß Kohlensäure, bzw. Carbonate
nicht für ihren Kohlenstoffbcdarf zu verwerten vermögen, organisches Material. Als
Stickstoffquelle eignen sich am besten Eiweißkörper; für einzelne Arten scheinen
aber die einfachsten anorganischen Stickstoffverbindungen, Salpetersäure, Ammoniak,
als Stickstoffquellen zu genügen. Vereinzelte Arten assimilieren auch den freien
Stickstoff der Atmosphäre (Bacillus radicicola in den Wurzelknöllchen der Legu-
minosen). Was die Reaktion des Nährbodens angeht, so verlangen die Bakterien —
und speziell die krankheiterregenden Bakterien tun dies — fast durchgehend einen
leicht alkalischen Nährboden. Gegen Säuregehalt des letzteren sind sie mehr oder
weniger empfindlich. Ganz verschieden verhalten sich die verschiedenen Arten
gegenüber dem freien Sauerstoff. Es gibt viele Arten, die nur dann gut gedeihen,
wenn freier Sauerstoff zur Kultur dauernd Zutritt hat (Aerobien); andere Arten gibt
es, die im Gegenteil nur unter Ausschluß des freien Sauerstoffes, bzw. nur bei An-
wesenheit ganz minimaler Sauerstoffmengen in der umgebenden Luft zu gedeihen
vermögen (obligate Anaerobien). Viele Arten nehmen zwischen diesen beiden Ex-
tremen eine Mittelstellung ein (fakultative Anaerobien). Bezüglich ihrer Temperatur-
ansprüche verhalten sich ebenfalls verschiedene Arten verschieden. Eine jede Art
hat ihr Temperaturoptimum, d. h. es gibt eine bestimmte Temperatur, bei der sie
am besten gedeiht. Bei solchen Bakterien, welche gewöhnlich oder ausschließlich
auf totem Material leben (Saprophyten), ist das Temperaturoptimum gemeinhin
niedriger (gegen 20° C etwa) als bei solchen Bakterienarten, die ausschließlich oder
vorwiegend in dem Körper des Warmblüters leben (Parasiten); bei den letzteren
liegt das Temperaturoptimum bei Körpertemperatur. Und während wir sehen, daß
die Saprophyten häufig bei wenigen Graden über dem Nullpunkt noch gedeihen
und bei Brut- oder Körpertemperatur nicht mehr wachsen, sehen wir die untere
Temperaturgrenze (Temperaturminimum) parasitischer Arten häufig bei etwa 18 bis
20° C liegen, ihre obere Grenze (Temperaturmaximum) bei 43 — 45°C. Sind dies
die gewöhnlich zu beobachtenden Verhältnisse, so gibt es aber, wie Globig zuerst
festgestellt hat, im Boden zahlreiche Bakterienarten, die die Fähigkeit haben, noch
bei Temperaturen zwischen 50 und 70° C zu wachsen („thermophile" Bakterien).
Und anderseits verdanken wir Forster die Entdeckung, daß in weitester Verbreitung
in der Natur Bakterienarten („glaciale" Bakterien) vorkommen, die noch bei 0° C
252 Bakterien.
die Fähigkeit zwar langsamer, doch ausgiebiger Vermehrung haben. Der Schilderung
der Lebensbedingungen haben wir noch hinzuzufügen, daß es manche Bakterien-
arten gibt, die in der Natur, d. h. unter den gewöhnlichen Verhältnissen ausschließ-
lich auf oder in dem lebenden Tierkörper zu gedeihen vermögen. Man bezeichnet
solche Arten als obligate (echte, strenge) Parasiten. Manche dieser strengen Parasiten
ist es gelungen auf künstlichem Nährboden zu kultivieren; jedoch sind die Kultur-
bedingungen für diese Arten derart, daß sie sich in der Außenwelt unter gewöhn-
lichen Verhältnissen ausschließlich in dem Körper empfänglicher Tiere vorfinden.
Oben haben wir schon erwähnt, daß ungünstige äußere Verhältnisse Degene-
ration der Bakterienzellen veranlassen. Es war dabei vorausgesetzt, daß der Nähr-
boden an notwendigem Nährmaterial erschöpft wäre und daß sich unbrauchbare
Stoffwechselprodukte in großer Menge angehäuft hätten. Liegen die Bedingungen
nicht in dieser ausgesprochenen Weise ungünstig, sondern entsprechen die Verhält-
nisse nur in einzelnen Punkten den Ansprüchen der Bakterien nicht, z. B. was die
Temperaturverhältnisse angeht oder was die chemische Reaktion des Nährbodens
betrifft, so beobachtet man häufig eine allmähliche Anpassung an die zunächst nicht
zusagenden Verhältnisse. Erreicht die Ungunst der Bedingungen ein höheres Maß,
so tritt Verzögerung oder auch völlige Hemmung des Wachstums ein; eine Ab-
tötung der Zellen braucht aber dabei durchaus noch nicht zu erfolgen, die letzteren
können ihre weitere Vermehrungsfähigkeit beibehalten. Erst wenn die ungünstigen
Bedingungen längere Zeit andauern, sterben die Zellen allmählich ab.
Firingt man Bakterienmaterial in äußere Verhältnisse, die ein besonders hohes
Maß) der Ungunst repräsentieren, so können die Bakterien in kurzer Zeit zu gründe
gehen. Freilich verhalten sich in dieser Beziehung die vegetativen Formen der Bak-
terien, d. h. die sich zweiteilenden Zellen, ganz verschieden von den (bei manchen
Bacillenarten vorkommenden, s. o.) Fruchtformen der Bakterien, den Sporen. Die
vegetativen Bakterienzellen werden z. B. im allgemeinen durch wenige Minuten an-
dauernde Erhitzung auf 56 — 60° C sicher getötet. Die Sporen der Bacillen sind viel
resistentere Gebilde; sie werden durch eine derartige Behandlung noch nicht im
mindesten geschädigt; um sie abzutöten, braucht man viel höhere Tempcraturgrade.
Und wie in dieser Beziehung, so verhalten sich auch allen übrigen äußeren Ein-
flüssen gegenüber die Sporen resistenter als die vegetativen Zellen. Als bakterien-
schädigende äußere Einflüsse kommen neben hohen Temperaturgraden besonders
in Betracht: Chemisciie Mittel, Austrocknung, Licht, Elektrizität. Die Kenntnis der
Wirkung dieser Einflüsse auf verschiedenartiges F^akterienmaterial ist notwendig,
wenn es sich darum handelt, im gegebenen Falle vorliegende Bakterienkeime zu
vernichten; diese Aufgabe ist z. B. dann gestellt, wenn Gegenstände, an denen Krank-
heitskeimc haften, „desinfiziert" werden sollen (s. hierüber den Artikel Desinfektion);
sie liegt auch dann vor, wenn für bakteriologische Zwecke zu benutzende Nähr-
böden zunächst sicher keimfrei, steril gemacht, „sterilisiert" werden sollen (s. hier-
über weiter unten).
Wir wollen uns an dieser Stelle nicht eingehend mit den für die Bakterien-
tötung maßgebenden Dingen beschäftigen, sondern verweisen hier auf die Kapitel
Antisepsis, Antiseptica und Desinfektion.
Im Anschlüsse an die Auseinandersetzungen der allgemeinen Bedingungen,
welche bezüglich des Lebens und Sterbens der Bakterien gelten, seien hier einige
kurze Betrachtungen über die allgemeinen Lebensäußerungen angefügt, welche
die Bakterien darbieten. Die chemischen Prozesse, die bei dem Wachstum der Bak-
terien in die Erscheinung treten, bedeuten meist eine Überführung der den Nähr-
Bakterien. 253
boden zusammensetzenden komplizierten organischen Verbindungen in einfachere
Verbindungen. Als Stoffwechselprodukte können hier unter anderem die einfachsten
chemischen V^erbindungen (Kohlensäure, Wasserstoff, Methan, Schwefelwasserstoff,
Ammoniak etc.) entstehen. Ferner sehen wir bei dem Bakterienleben verschieden-
artige Enzyme auftreten. So werden diastatischc Enzyme, invertierende, peptonisierende
Enzyme, so wird Labenzym gebildet. Ferner können Bakterien Oärungen erregen ;
ferner ist die Fäulnis, d. h. die Zersetzung stickstoffhaltigen organischen Materials
unter Entbindung stinkender Produkte, ein Prozeß, der durch Bakterienwachstum
veranlaßt wird. Auch die Nitrifikation im Boden, d. h. die im Boden, speziell im
gedüngten, stattfindende Oxydierung des organischen Stickstoffes zu Salpetersäure,
ist das Produkt einer Bakterienwirkung. Die gebräuchHchen bakteriologischen Nähr-
böden ändern unter dem Einflüsse von Bakterienwachstum gewöhnlich ihre chemische
Reaktion; man hat danach die Bakterien wohl auch in alkahproduzierende und in
säureproduzierende eingeteilt. Jedoch ist hier zu bemerken, daP) es bezüglich der
unter dem Einflüsse von Bakterienwachstum sich ausbildenden Reaktion sehr auf
die ursprüngliche Zusammensetzung des Nährbodens ankommt. So geben kleine
Mengen von Traubenzucker im Nährboden häufig zur Säurebildung Veranlassung
(eintretende Vergärung des Zuckers). Als Bakterienstoffwechselprodukte nehmen
ein besonderes Interesse in Anspruch die sog. Fäulnisalkaloide. Es sind dies
ungiftige und giftige stickstofflialtige basische Verbindungen, welche sich im kry-
stallinischen Zustande gewinnen lassen. Selmi bezeichnete diese Körper als „Ptomaine"
(n-TO)ii(t Leichnam), da sie zunächst namentlich in gefaulten Leichenteilen gefunden
wurden. Nencki stellte (1876) zuerst einen solchen Körper rein dar. L. Brieger,
welcher später dieses Gebiet genauer studiert hat, bezeichnet die giftigen Ptomaine
als „Toxine". Eine Gruppe anderer giftiger Bakterienstoffwechselprodukte wurde
(1800) von Brieger und C. Fraenkel entdeckt, und, da es sich hier um Eiweiß-
körper handelt, als -Toxalbumine" bezeichnet. Andere wichtige giftige Körper, welche
bei dem Wachstum von Bakterien gebildet werden, stellen keine Stoffwechselprodukte
der Bakterienzelle dar, sondern einen wesentlichen Leibesbestandteil von ihr, der
ohne tiefgreifende Schädigung der Zelle nicht gewonnen werden kann (Endotoxine).
Zu den Lebensäußerungen der Bakterien gehört auch die Eigentümlichkeit mancher
Arten, Farbstoffe zu erzeugen (chromogene Bakterienarten, Pigmentbakterien), ferner
die Fähigkeit, den durchsichtigen Nährboden fluorescieren zu machen, und die
Eigenschaft der Phosphorescenz (Leuchtbakterien). Über die Fähigkeit vieler Bakterien-
arten, im lebenden Organismus zu wachsen und dort Krankheitsvorgänge zu ver-
anlassen, siehe den Artikel Infektion.
5. Allgemeine Methodik der Beobachtung und Züchtung der Bak-
terien.
Die Beobachtung der Bakterienzelle geschieht unter dem Mikroskop. Das
letztere Instrument muß für Bakterienuntersuchungen mit einer Reihe moderner
Einrichtungen versehen sein; die wichtigsten sind: Abbescher Beleuchtungsapparat,
Ölimmersion, Objektivwechsler. Die Beobachtung selbst geschieht entweder so, daß
man sich die Bakterien im lebenden, durch irgend welche Reagenzien etc. unbeein-
flußten Zustande vor Augen führt, oder sie geschieht am gefärbten Präparat, in
welchem die Bakterien einer künstlichen Färbung und Fixierung unterworfen wurden.
Die Färbungsprozeduren sind mitunter zum Zwecke der Bakterienbeobachtung nicht
zu umgehen. Es gibt z. B. keine Methode, welche es ermöglicht, innerhalb eines
Gewebschnittes liegende Bakterien zu sehen, außer der Färbung; man müßte denn
auf die Kontinuität des Gewebes Verzicht leisten wollen: durch Behandlung mit
254 Bakterien.
Laugen z. B. kann die Schnittsubstanz zerstört werden, ohne daß die Form der
Bakterienzellen bei dieser Behandlung merklich leidet. Die letztere Behandlung
würde also die isolierte Sichtbarmachung von Bakterien im Gewebschnitte ge-
statten, aber die Gewebsubstanz selbst würde dabei zerstört werden. Ist es dem-
nach unmöglich, bei der mikroskopischen Darstellung von Bakterien in Schnitten
tierischen Gewebes die Färbungsprozeduren zu umgehen, so ist auf der anderen
Seite die Färbung durchaus nicht nötig, wenn wir reines Bakterienmaterial, wie es
sich z. B. in einer künstlichen Kultur darbietet, vor uns haben, oder wenn wir im
Plasma des Blutes eines Tieres, im Wasser, in faulenden Flüssigkeiten etc. vor-
handene Bakterien mikroskopisch untersuchen wollen. Es liegt ja auch auf der Hand,
daß wir nur am ungefärbten, am vollständig unbeeinflußten Material etwaige Lebens-
erscheinungen der Bakterien studieren können. Wenn es sich z. B. darum handelt,
zu entscheiden, ob das in einer bestimmten künstlichen Kultur vorliegende Bakterien-
material Eigenbewegung hat oder nicht, so muß daß Material im lebenden Zu-
stande untersucht werden. Die Methode, deren man sich zur Prüfung des leben-
den Materials gewöhnlich bedient, ist die des hängenden Tropfens. Zur Her-
stellung eines derartigen Präparates umzieht man zunächst die Höhlung eines hohl-
geschliffenen Objektträgers (Objektträger von starkem Glase, gewöhnlich vom For-
mate 26 : 76 mm, mit centralem konkaven Ausschliff) mittels eines Tuschpinsels mit
gelbem Vaselin; man legt den so präparierten Objektträger dann vorläufig beiseite.
Dann legt man ein sauber geputztes (am besten mit Alkohol abgeriebenes) Deck-
glas (quadratisch; Seitenlänge ca. \% mm) horizontal auf den Tisch und bringt auf
seine Mitte mit Hilfe einer Platinöse ein kleines Tröpfchen der zu untersuchenden
bakterienhaltigen Flüssigkeit. Es ist hiebei vorausgesetzt, daß die bakterienhaltige
Flüssigkeit bereits fertig vorliegt, wie es z. B. bei einer faulenden wässerigen Flüssig-
keit etc. der Fall ist. Wenn das zu untersuchende Bakterienmaterial keine flüssige
Konsistenz besitzt, so muß man sich das bakterienhaltige Tröpfchen erst anfertigen.
Dies ist z. B. dann der Fall, wenn es sich um Untersuchung von Bakterienkulturen
auf festem Nährboden handelt; man würde hier auf das Deckglas zunächst ein
kleines Tröpfchen reines Wasser bringen, welches man dann mit dem zu prüfenden
konsistenten Bakterienmateriale (unter Benutzung der Spitze eines Platindrahtes)
impft. Die (an Glasstäbchen angeschmolzenen oder in besonderen Haltern fixierten)
Platinösen und Platindrähte werden selbstverständlich (wie dies bei bakteriologischen
Arbeiten stets geschieht) vor und nach jeder Benutzung in der Bun senschen Gas-
oder der Spiritusflamme ausgeglüht. In jedem Falle wird nun nach Herstellung des
flüssigen Bakterientropfens auf dem Deckglase der vaselinierte hohle Objektträger
so auf das Deckglas durch Andrücken festgeklebt, daß seine Höhlung dem Deck-
glase zugekehrt ist und der Tropfen genau in die Mitte des Ausschliffes kommt.
Nachdem man dann das Präparat umgekehrt (das Deckglas nach oben gekehrt) hat, ist
dasselbe zur Untersuchung fertiggestellt. Die Untersuchung des Bakterienmateriales
in dem so hergestellten „hängenden Tropfen" geschieht am besten in der Weise,
daß man sich zunächst (unter Benutzung des Abbeschen Beleuchtungsapparates,
der mit engster Blende abgeblendet ist) mit Hilfe eines schwachen Objektivsystems
(Zeiß AA, Leitz 3) eine Stelle des Tropfenrandes aufsucht und dann, nachdem
man das schwache System durch das Ölimmersionsystem ersetzt und die Blendung
bis auf etwa Erbsengröße erweitert hat, die eigentliche mikroskopische Beobachtung
bei starker Vergrößerung vorninnnt. Am Rande des Tropfens, in der capillaren Zone
des letzteren (der Tropfen ist am Rande selbstverständlich am dünnsten) sieht man
die Bakterienzellen, mag es sich nun um eigenbewegliches Material handeln oder
Bakterien. 255
um f^akterien, welche Eigenbewegung nicht besitzen, meist in Ruhe Hegen;
man kann hier, am F-^ande des Tropfens, die Gestalt der Einzelzellen am besten
studieren. Geht man dann (durch Verschiebung des Präparates auf dem Objekt-
tische) nach der Mftte des Tropfens zu weiter, so findet man die Bakterienzellen
nicht mehr festgelegt vor, sondern frei in der Flüssigkeit suspendiert, und man
kann sich hier xortrefflich ein Urteil darüber bilden, ob Eigenbewegung existiert
oder nicht.
Hat man Bakterienmaterial, welches der Untersuchung und Beobachtung im
lebenden Zustande zugängig ist, in der beschriebenen Weise untersucht, so kann
man nun darangehen, das Material im Dauerpräparate zu fixieren. Am besten geschieht
dies so, daß man das Materia! nach der (1877) von R. Koch angegebenen Methode
des gefärbten Deckglastrocken präparates behandelt. Zu diesem Zwecke muß
das Bakterienmaterial in dünner Schiciit auf der Fläche des völlig reinen Deck-
gläschens ausgebreitet und angetrocknet werden, um dann gefärbt zu werden. Solche
Präparate sind wirkliche Dauerpräparate, die zu jeder Zeit wieder angesehen und
demonstriert werden können. Zur Herstellung des gefärbten Deckglastrockenpräparates
geht man in der Weise vor, daß man ein Deckgläschen zunächst aufs sauberste
reinigt. Ist es mit Wasser und Alkohol abgespült und dann getrocknet, so empfiehlt
es sich für die meisten Fälle, das Gläschen, mit der Pinzette gefaßt, in der Flamme
des Bunsenbrenners stark, bis nahe zum Schmelzen des Glases, zu erhitzen, um
jede Spur von Fett von der Glasfläche zu entfernen. Ist das Glas so gereinigt, so
wird das Bakterienmaterial auf die Glasfläche aufgetragen. Man verfährt hiebei ver-
schieden, je nachdem es sich um flüssiges oder um konsistenteres Material handelt.
Ist flüssiges oder nahezu flüssiges Material vorhanden (Blut, Eiter, Gewebsaft, bak-
terienhaltiges Wasser, Faulflüssigkeit etc.), so hebt man mit dem (vorher ausge-
glühten und wieder erkalteten) Platindraht etwas von dem Matenal heraus und
breitet es durch Verstreichen auf dem Deckglase aus. Ist das Material von festerer
Konsistenz, handelt es sich z. B. um Bakterienkulturen auf festem Nährboden, so bnngt
man zunächst ein kleinstes Tröpfchen reinen (Leitungs-)Wassers auf das Deckglas,
in welches hinein man dann eine Spur des konsistenten Bakterienmaterials impft,
um die so geschaffene Suspension schließlich in dünnster Schicht auf dem Deckglas
auszubreiten. In jedem Falle läßt man dann die ausgebreitete Schicht zunächst an-
trocknen. Das letztere soll nicht unter Erwärmung, sondern möglichst bei gewöhn-
licher Zimmertemperatur geschehen. Ist das Material angetrocknet, so wird es „fixiert".
Das letztere geschieht aus dem Grunde, weil die (mit ihren schleimigen Hüllen) am
Glase angetrockneten F^akterienzellen zunächst noch eine ziemliche Quellbarkeit in
Wasser besitzen und bei den folgenden Prozeduren der Behandlung mit wäßrigen
Flüssigkeiten, resp. mit Wasser ohne diese Fixierung leicht wieder vom Glase her-
untergespült werden können. Nach Ehrlich bewirkt man die Fixierung der Deck-
glaspräparate in der Weise, daß man das mit der Pinzette gefaßte Deckglas, die
Bakterienschicht nach oben gekehrt, 3mal hintereinander schnell durch die Flamme
des Bunsenbrenners zieht. Die Geschwindigkeit des Durchziehens soll eine solche
sein, daß (nach Johne) die Hand dabei unter stetiger Bewegung 3mal einen vertikal
gestellten Kreis beschreibt, der einen Fuß im Durchmesser hat, und den die Hand
jedesmal in einer Sekunde zurücklegt. Sorgfältig hüte man sich bei diesem „Fixieren"
vor zu starkem Erhitzen der Präparate; denn zu stark erhitzte Bakterienzellen haben
die Fähigkeit, sich mit Farbstoffen zu imprägnieren, völlig verioren. Ist die Fixierung
des Präparates bewirkt, so kann die Färbung vor sich gehen. Für die meisten Fälle
genügt es, eine passende Farbstofflösung (die Herstellung solcher Flüssigkeiten soll
256 Bakterien.
nachher besprochen werden) wenige Sekunden auf das Präparat einwirken zu lassen.
Sie wird dann mit reinem (Leitungs-)Wasser sorgfältig wieder abgespült; das Prä-
parat wird (durch Anblasen und eventuell leichtes Erwärmen) hinterher sorgfältig
getrocknet und dann mit Hilfe von Canadabalsam, der zum Zwecke der Konser-
vierung gefärbter Bakterienpräparate am besten mit Xylol verdünnt wird, so auf den
Objektträger aufgekittet, daß die Bakterienschicht mit dem Balsam in Berührung
kommt. Ein weiterer Verschluß solcher Präparate ist nicht nötig. Der Balsam wird
innerhalb weniger Wochen so fest, daß das Präparat als fertiges Dauerpräparat be-
trachtet werden darf. Nur ist es notwendig (und dies gilt überhaupt für gefärbte
Bakterienpräparate), das Präparat im Dunkeln aufzubewahren; am Licht verblassen
die Farbstoffe sehr bald. Die Beobachtung des gefärbten Deckglaspräparates ge-
schieht mit dem Ölimmersionsystem unter Anwendung des völlig unabgeblendeten
Abbeschen Kondensors. Es soll hier noch bemerkt werden, daß viele Autoren es
vorziehen, anstatt der vorgenannten Methode, bei der das Bakterienmaterial am
Deckglase angetrocknet wird, eine andere Methode zu benutzen, bei welcher das
zu untersuchende Material auf dem Objektträger angetrocknet, dort fixiert und
gefärbt wird.
Als Farbstoffe kommen in der Praxis fast ausschließlich die sog. basischen
Anilinfarbstoffe in Betracht, d. h. diejenigen Farbsalze, deren färbender Teil durch
die Base repräsentiert wird. Im bakteriologischen Laboratorium sind besonders das
Fuchsin, das Methyl- und Gentianaviolett, das Methylenblau und das Bismarckbraun
(Vesuvin) gebräuchlich. Das Bismarckbraun wird meist in dünner wäßriger Lösung
(etwa 1:200) angewendet; die anderen Farbstoffe hält man sich zweckmäßig in ge-
sättigten alkoholischen Lösungen (die dauernd haltbar sind), sog. Stammlösungen,
vorrätig, die aber zum Gebrauche erst mit Wasser verdünnt werden müssen. Man
nimmt in allen Fällen zweckmäßig etwa einen Teil einer solchen gesättigten alkoholi-
schen Lösung, den man mit 10 Teilen (Volumina) destillierten Wassers verdünnt. So
hergestellte Farbstofflösungen sind dauernd haltbar. Fuchsin- und Violettlösungen
haben vor Methylenblaulösungen den Vorzug, daß sie eine intensivere Tinktion der
Objekte ermöglichen als die Methylenblaulösungen, während bei der Methylenblau-
färbung häufig mehr Details in dem Körper der gefärbten Bakterienzelle zum Aus-
druck kommen.
Wir sagten oben, daß eine wenige Sekunden andauernde Einwirkung pas-
sender Farbstofflösungen (als solche können die eben beschriebenen gelten) auf
die zu färbenden Deckglaspräparate das Bakterienmaterial in den meisten Fällen
genügend färbt. Dies gilt nun ganz im allgemeinen für Bakterienzellen. Nicht
gefärbt bleiben bei solcher Behandlung die Sporen der Bacillen. Um sie zu
färben, muß man energischer einwirkende Färbungsprozeduren anwenden. Ferner
werden bei der beschriebenen Behandlung nicht gefärbt die Tuberkelbacillen
(sowie die Leprabacillen und auch einige andere Bakterienarten, die den genannten
in dem Färbungsverhalten verwandt sind; vgl. ,. Bacillus tuberculosis"). Auch diese
Dinge sind, wie die Sporen, mit einer größeren Resistenz gegen das Eindringen von
Farbstoffen ausgestattet, als sie sonst vegetativen Bakterienzellen zukommt. Auch sie
müssen mit intensiver einwirkenden Färbungsprozeduren behandelt werden, damit sie
die Farbe aufnehmen (s. Bac. tuberculosis). Um derartige intensiver einwirkende
Färbungsprozeduren zu ermöglichen, ist es erstens notwendig, Farbstoffflüssigkeiten
anzuwenden, denen erfahrungsgemäß eine besonders hohe Tinktionskraft zukommt;
als solche sind hauptsächlich die (im Artikel Bac. tuberculosis beschriebenen) von
Ehrlich angegebenen Anilinwasserfarbstofflösungen und die von Zieh! angegebene
Bakterien. 257
Carbolfiichsinlösuntj in Gebrauch. Zweitens ist es zum Zwecke der intensiv färbenden
liinvcirkunt;- notwendig", die Farblösungen nicht bei gewöhnhcher, sondern bei er-
höhter Temperatur einwirken zu lassen; denn je höher die Temperatur ist, desto
intensiver wird die Färbung. Drittens läßt man die Farblösung nicht ganz kurze
Zeit einwirken, sondern, weil mit der Ausdehnung der Einwirkung die Intensität
der resultierenden Färbung zunimmt, längere Zeit. Doppeltarbungen lassen sich in
Sporenpräparaten nach denselben Prinzipien wie hei Tuberkelbacillenpräparaten her-
stellen; die Sporen behalten dabei die primäre Farbe, während die Bacillen die
sekundäre annehmen.
Die Geißeln der Bakterien werden bei den geschilderten Behandlungen mit
basischen Anilinfarbstoffen nicht gefärbt. Um diese Dinge färberisch darzustellen,
bedarf es besonderer Methoden, deren grundlegende Bearbeitung wir Löffler
(1 889 90) verdanken. Das Prinzip ist hier das, daß das Bakterienmaterial (im Trocken-
präparat) zunächst mit einer Beize behandelt wird (z. B. Ferrotannatlösung mit be-
stimmten Zusätzen), wodurch die Geißeln dann aufnahmsfähig werden für den Farb-
stoff, der sekundär, in Form der auch sonst gebräuchlichen Farbstofflösungen zur
Anwendung gelangt.
Daß übrigens in degenerierten Bakterienzellen ungefärbte Lücken im Proto-
plasma des Bakterienleibes auftreten, haben wir oben (unter 3.) bereits erörtert.
Diese Lücken (Vacuolen), Stellen, an denen das Protoplasma zu gründe gegangen
ist, können ohne weiters zur Diagnose der eingetretenen Degeneration benutzt werden.
Im Anschlüsse an die geschilderte Darstellung gefärbter Trocken präparate
seien hier die wichtigsten Gesichtspunkte besprochen, die bei der mikroskopischen
Darstellung von Bakterien im Innern des Gewebes, in Schnitten, in Frage kommen.
Die Organe, resp. Organstücke, welche auf Bakterien untersucht werden sollen,
müssen zum Zwecke des späteren Bakteriennachweises in Alkohol gehärtet werden.
Am besten bringt man sie unmittelbar nach ihrer Entfernung aus dem Körper (die
Sektion soll stets so bald als möglich nach dem Tode erfolgen) in den Alcohol
absolutus ein. Kleinere Organstücke haben dann bereits nach 24 Stunden ihren
Wassergehalt verloren und sind für die weitere Behandlung geeignet, vorausgesetzt,
daß man die Organstücke in den oberen Schichten des Alkohols gehalten hat. (Es
geschieht dies bequem durch Anstecken oder Anbinden an schwimmende Kork-
stücke, durch Unterlegen eines Bausches Fließpapier etc.) Nach dem Härten werden
die Organstücke mit Hilfe des Mikrotoms in feine Schnitte zerlegt. Schnitte von
0-015 mm Dicke sind für die Untersuchung auf Bakterien völlig dünn genug; und
diese Dicke läßt sich bei guter Schärfe des Messers und guter Härtung stets er-
zielen. Nach dem Schneiden können die Schnitte in Alkohol aufbewahrt werden,
um dann zu beliebiger Zeit der Färbung unterworfen zu werden. Zum Zwecke
der Färbung der Schnitte bedient man sich derselben Farblösungen, welche auch
für die Deckglaspräparate in Anwendung kommen (s. o.). Vielfach verwendet wird
speziell für Schnittfärbungen die sog. Löfflersche Methylenblaulösung; diese Lösung
besteht aus 30 cm^ konzentrierter alkoholischer Methylenblaulösung und 100 cm^
wäßriger Kalilösung (1 : 10.000). Man bringt nun zum Zwecke der Färbung den
Schnitt entweder direkt aus dem Alkohol, oder, was sehr zu empfehlen ist, nach
kurzem Verweilen in Wasser, in eine passende Farbstofflösung hinein und läßt ihn
hier eine Reihe von Minuten liegen. Nach 1—2 — 5 Minuten ist die Färbung (vor-
ausgesetzt, daß die Farblösung nicht etwa gar zu dünn ist) in genügender Weise
erfolgt und der Schnitt kommt nun aus der Farbe wieder ins Wasser. Hier wird
der dem Schnitte anhängende Überschuß der Farblösung abgespült. Nun sind die
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 17
258 Bakterien.
Bakterien gefärbt, zugleich haben aber auch mehr oder weniger alle anderen Teile
des Gewebes Farbstoff aufgenommen. Um Details in dem Schnitte durch die Fär-
bung hervorzuheben, ist es notwendig, den Schnitt jetzt, nach der Färbung, einer
gewissen Entfärbung zu unterwerfen. Bei dieser Entfärbung verlieren naturgemäß
diejenigen Dinge die angenommene Färbung zuerst, welche die geringste „Affinität"
zu den benutzten Farbstoffen haben. Da es sich hier nun stets um „kernfärbende"
Farbstoffe handelt, so werden wir erwarten dürfen, daß bei den anzuwendenden
Entfärbungsprozeduren die Kerne der Gewebszellen und die Kerne der Bakterien
die Farbstoffe relativ festhalten, während die übrigen Komponenten des Schnitt-
gewebes die Farbe relativ leichter abgeben. So kommt eine Differenzierung zu
Stande: die Kerne des Gewebes und der Bakterien differenzieren sich von den
übrigen Dingen. Als Entfärbungsmittel kommen ausschließlich Säuren in Betracht.
Nimmt man starke Säuren, namentlich Mineralsäuren, so wird der Schnitt augen-
blicklich in toto entfärbt; nimmt man ganz schwache, sehr verdünnte Säuren, so
geschieht die Entfärbung sehr langsam und allmählich. In jedem Falle muß man
die Stärke der Säure so einrichten, daß man die entfärbende Wirkung sicher über-
wachen kann. Am meisten empfiehlt sich für unseren Zweck eine mit Wasser stark
verdünnte Essigsäure (etwa 1 Eisessig auf 100—1000 Wasser). Trägt man den Schnitt
in diese verdünnte Essigsäure hinein, so sieht man, wie sofort Farbstoff abgegeben
wird. Ist der gewünschte Grad der Entfärbung erreicht, was im allgemeinen nach
etwa 1 Minute der Fall ist, so bringt man den Schnitt in Alcohol absolutus hinein.
Hier soll der Schnitt seines Wassergehaltes entledigt werden, was für die weitere
Herstellung des Präparates durchaus nötig ist. Es empfiehlt sich sehr, den Schnitt
mehrmals in neuen absoluten Alkohol zu übertragen, um ihm wirklich jede Spur
des anhaftenden Wassers zu nehmen. Alle diese Prozeduren werden am besten
unter Benutzung von Uhrschälchen, in denen die Flüssigkeiten sich befinden, vor-
genommen; die Schnitte werden aus einem Schälchen in das andere mit^Hilfe einer
(an einem Nadelhalter befindlichen) reinen, neuen Nähnadel übertragen. Ist der
Schnitt in dem Alkohol wasserfrei gemacht, so wird er in Xylol übertragen, und
aus diesem wird er dann mit Hilfe eines flachen. Spatels auf den Objektträger ge-
bracht. Es ist nun nichts weiter nötig, als' den überschüssigen Teil des dem Schnitte
anhaftenden Xylols mit Fließpapier abzutupfen, dann einen Tropfen mit Xylol ver-
dünnten Canadabalsams auf den Schnitt zu bringen und auf diesen dann das Deck-
glas zu legen. Der Balsam breitet sich dann zwischen Objektträger und Deckglas
aus, und das Präparat ist dann völlig fertig. Der Canadabalsam wird allmählich
fest; ein weiterer Verschluß des Präparates ist nicht nötig. Das nach der Alkohol-
behandlung angewandte Xylol hat weiter keinen Zweck, als zu ermöglichen, daß
der Schnitt in Balsam eingeschlossen werden kann. Der Alkohol nämlich, mit welchem
das Präparat zunächst durchtränkt ist, mischt sich mit dem Canadabalsam nicht gut;
er mischt sich aber sehr gut mit dem Xylol, und dieses mischt sich wieder gut
mit dem Balsam. Das Xylol ist also nur als Durchgangsflüssigkeit zu betrachten.
Gewöhnlich bezeichnet man derartige Flüssigkeiten (es können für diesen Zweck
neben dem Xylol die mannigfachsten Öle zur Verwendung gelangen) als Auf-
hellungsflüssigkeiten. Die hier beschriebene Methode der Schnittbehandlung stimmt
im Prinzipe vollständig überein mit der alten Weigertschen Kernfärbungsmethode.
Untersuchen wir ein nach dieser Methode hergestelltes Schnittpräparat mikroskopisch
(es geschieht dies mit dem Ölimmersionsystem unter Anwendung des vollen, d. h.
unabgeblendeten, Abb eschen Beleuchtungsapparates), so finden wir voriiandene
Bakterien stets gefärbt, außerdem sind aber auch stets die Kerne des Gewebes ge-
Bakterien. 25Q
färbt. Die Methode kann als eine Universalmethode zur mikroskopischen Darstellung
von Bakterien im Gewebe gelten. Nur wenn es sich um Tuberkel-{oder Lepra-)
bacillen handelt, so nehmen dieselben bei der beschriebenen Behandlung die Farbe
nicht an; zu ihrer färberischen Darstellung braucht man intensiver einwirkende
Färbungsprozeduren, genau wie dies bei Deckglastrockenpräparaten der Fall ist
(s. den Artikel Bac. tuberculosis).
Eine A\ethode, welche — wenigstens für eine Reihe von Baktcrienarten —
es gestattet, Bakterien im Schnitte intensiv zu färben und daneben die Gewebs-
kerne ungefärbt zu halten oder dieselben mit einer mit der Bakterienfärbung kon-
trastierenden Farbe zu imprägnieren, ist die Gramsche Methode, entdeckt von Chr.
Gram 18S4. Die Methode beruht darauf, daß die — zunächst mit Violettlösung
gefärbten — Präparate in dünner Jodjodkaliumlösung (1 Jod, 2 Jodkalium, 300 Wasser)
einige Minuten lang behandelt werden, um dann in mehrmals gewechseltem ab-
soluten Alkohol bis zu maximaler Farbstoffabgabe gespült zu werden. Bei dieser
Behandlung verlieren die Kerne des Gewebes von Eiterzellen u. s. w. die Färbung
vollständig, auch die einer großen Reihe von Arten angehörigen Bakterienzellen
entfärben sich bei dieser Prozedur, während andere Arten sich dadurch auszeichnen,
daß sie aus der genannten Behandlung intensiv gefärbt hervorgehen. Man sagt von
den ersteren: sie färben sich nicht nach Gram, von den letzteren: sie färben sich
nach Gram. Die Methode, von der eine größere Reihe von Modifikationen ange-
geben und in Gebrauch ist, ist differentiell-diagnostisch zu verwerten.
Im Anschlüsse an die vorstehend genannten wichtigsten Verfahrungsweisen,
welche bei der mikroskopischen Untersuchung von Bakterienmaterial in Frage
kommen, sei das Wichtigste über die Kultivierung von Bakterien mitgeteilt.
Die Bakterienkultur wird zu verschiedenen Zwecken unternommen. Es kann sich
z. B. darum handeln, aus dem vorliegenden bakterienhaltigen Material, z. B. aus
Krankheitsmaterial bei einer Infektionskrankheit, die eine oder die andere Bakterien-
art, bzw. den bezüglichen Erreger in reinem Zustande, unvermischt mit anderen
Arten, in Reinkultur, zu gewinnen. Zu diesem Zwecke benutzt man die Rein-
kultur- oder Isolierungsmethoden. Oder es kann sich darum handeln, bereits
in reinem Zustande vorliegendes Bakterienmaterial weiter zu kultivieren. In dem
letzteren Falle hat man nur nötig, eine Spur der vorliegenden Reinkultur auf einen
passenden sterilen Nährboden zu übertragen. Stets muß man bei der Züchtung von
Bakterien darauf sehen, daß der Nährboden, den man anwendet, in seiner Zu-
sammensetzung die Bedingungen erfüllt, die die zu züchtende Bakterienart an ihn
stellt, und daß auch die sonstigen Züchtungsbedingungen erfüllt werden. Was die
Zusammensetzung der Nährböden im allgemeinen angeht, so möge hier auf die
oben gegebenen allgemeinen Bemerkungen hingewiesen werden. In der Praxis
der Herstellung der einzelnen Nährböden hat man namentlich darauf zu achten,
daß die chemische Reaktion eine den Bakterien zusagende ist: die meisten
Arten, und speziell die pathogenen Arten, verlangen eine leicht alkalische Re-
aktion. Unter den sonstigen Kulturbedingungen spielen eine wichtige Rolle die
Temperaturverhältnisse. Während saprophytische Arten am besten bei Zimmer-
temperatur gedeihen, wachsen pathogene Arten am besten bei Körpertemperatur,
die wir uns in dem Brut- oder Wärmeschrank (Thermostat) künstlich erzeugen;
eine besondere V^orrichtung (Thermoregulator) hält hiebei die Temperatur des
Innenraumes des Thermostaten auf konstanter Höhe. Ferner hat man bei der
Bakterienkultur das Verhalten der zu kultivierenden Art gegen den freien atmo-
sphärischen Sauerstoff zu berücksichtigen. Viele Arten wachsen nur unter per-
17*
260 Bakterien.
manenter Anwesenheit von freiem Sauerstoff (Aerobien); andere Arten verhalten sich
gerade entgegengesetzt; sie wachsen ausschließlich unter Sauerstoffabschluß (obligate
Anaerobien). Die meisten pathogenen Arten allerdings halten die Mitte zwischen
diesen beiden Extremen: sie wachsen in Gegenwart von Sauerstoff, können aber
auch Sauerstoffmangel einigermaßen ertragen. Sehr wichtig ist die Tatsache, daß
die krankheiterregenden Bakterien dann, wenn man sie aus dem erkrankten Körper,
bzw. der Leiche heraus direkt auf künstlichen Nährboden bringt, um sie hier zu kulti-
vieren, bei dieser Kultur I. Generation häufig besondere Ansprüche an den Nähr-
boden stellen, d. h. eine besondere Zusammensetzung des Nährbodens verlangen,
um zunächst überhaupt merklich zu gedeihen. Haben sie" sich dann in dieser ersten
Kultur an das Dasein auf dem künstlichen Nährboden gewöhnt, so machen die
folgenden Kulturen, die von dieser Kultur 1. Generation angelegt werden, gewöhn-
lich viel weniger Schwierigkeiten, bzw. können auch die gewöhnlichen Nährböden
für die Kultivierung verwendet werden.
Im folgenden soll nun zunächst eine kurze Schilderung der Darstellung
der wichtigsten, für Bakterienkultivierung in Betracht kommenden Nährböden ge-
geben werden.
a) Nährgelatine. 500 o- fettfreies gehacktes Rindfleisch werden mit \ 000 cm^
Wasser Übergossen und 12 — 24 Stunden an kühlem Orte stehen gelassen. j\\an
preßt durch ein Tuch und gewinnt so 1000 cm^ Fleischwasser, welche jetzt mit
100^ feiner weißer Speisegelatine (10 "^y), 10 ^ Peptonum siccum (1%) und 5 g
Kochsalz (V2%) versetzt werden. Man stellt das in einem Glaskolben befindliche
Gemisch in ein Wasserbad von ca. 50° C ein und beläßt es hierin bis zur voll-
ständigen Lösung. Nun macht man die zunächst saure Reaktion des Gemisches
durch vorsichtiges Zufügen von konzentrierter Sodalösung schwach alkalisch (Prüfung
mit Lackmuspapier), fügt das Weiße eines frischen Hühnereies zu, schüttelt gut durch
und setzt den Kolben für eine Stunde einer Temperatur von 100° C aus. Man
kann ihn zu diesem Zwecke in siedendes Wasser stellen; besser noch ist es, wenn
man sich hiezu des Koch sehen Dampftopfes bedient. Dann nimmt man den Kolben
aus dem Wasserbad, resp. Dampftopf, prüft seinen Inhalt mit Hilfe von Lackmus-
papier nochmals auf die chemische Reaktion und schreitet, wenn die Reakiion sich
als alkalisch erweist, zur nächsten Prozedur: dem Filtrieren. Öfters begegnet es
einem, daß die vorher alkalische Reaktion während des Kochens wieder sauer
geworden ist. In solchem Falle muß man zunächst nochmals alkalisieren, dann das
Gemisch bis auf 50° C abkühlen, wiederum das Weiße eines frischen Hühnereies
zufügen, durchschütteln und nochmals (ca. '•'2 Stunde) kochen. In jedem Falle soll
die Gelatine, bevor man filtriert, alkalische Reaktion zeigen. Das Filtrieren geschieht
durch Fließpapier hindurch; man läßt das Filtrat in Erlenmeyersche Kölbchen
hineinlaufen, aus denen man es nachher in einzelne, gut gereinigte und getrocknete
Reagensgläschen einfüllt; jedes Reagensgläschen bekommt ca. \0 cm^ der flüssigen
Gelatine. Jedes einzelne Röhrchen wird sodann mit einem gut schließenden Pfropf
nicht völlig entfetteter Watte versehen, und dann werden die beschickten Röhrchen
für 15 — 20 Minuten in den Dampftopf gestellt. Diese 15 — 20 Minuten lange Ein-
stellung in den Dampftopf wird an den beiden nächstfolgenden Tagen wiederholt.
Bei dieser Behandlung wird die Gelatine sterilisiert (diskontinuierliche Sterili-
sierung).
Für Wasseruntersuchungen hat das Kaisertiche Gesundheitsamt (1899) eine
besondere Gelatine empfohlen, welche nicht mit Fleischwasser, sondern Fleisch-
extraktlösung hergestellt ist und sich durch eine etwas stärkere Alkalescenz von der
Bakterien. 261
vorstehend genannten gewöhnlichen Nährgelatine unterscheidet (vgl. den Artikel
,. Wasser, Wasserversorgung").
b) Nähragar. Zur Darstellung des Nähragars geht man wie bei der Her-
stellung der üelatine von dem Flcischwasser aus, welclüsm man 1 "(, Pepton und
l',*«, Kochsalz (wie bei der Gelatinebereitung) zusetzt; ferner fügt man VI 2% Agar-
Agar (am besten das in vierkantigen Stücken im Handel befindliche Präparat) zu.
Man kocht (eine Reihe von Stunden) im Wasserbad oder im Dampftopf bis zu voll-
ständiger Lösung, alkalisiert mit Soda und kocht wiederum eine Reihe von Stunden.
Dann filtriert man durch Fließpapier; u. zw. nimmt man die Filtration am besten
innerhalb des Dampftopfes vor. Das Einfüllen des Nährbodens in Reagensgläschen,
der Verschluß der letzteren mit Wattepfropf und die (diskontinuierliche) Sterilisierung
der verschlossenen Röhrchen geschehen genau so, wie es bei der Nährgelatine an-
gegeben wurde. Da man den fertigen Agar-Agar-Nährboden meist zu Oberflächen-
impfungen (Anlagen von oberflächlichen Kulturen) benutzt, so läßt man denselben
innerhalb der Röhrchen gewöhnlich so erstarren, daß die Oberfläche des erstarrten
Nährbodens mit der Längsachse des Gläschens einen sehr spitzen Winkel bildet.
Man erreicht dies, indem man der Längsachse des Röhrchens während der Er-
starrung keine vertikale, sondern eine schräge, von der horizontalen um den ge-
nannten Winkel abweichende Lage gibt. Das Nähragar unterscheidet sich von der
Nährgelatine in zwei wesentlichen Punkten: erstens liegt der Schmelzpunkt ganz
außerordentlich viel höher, und zweitens ist das Agar nicht peptonisierbar (kann
durch „verflüssigende" [d. h. die Gelatine verflüssigende] Bakterienarten nicht ver-
flüssigt werden).
r^ Nährbouillon. Die Darstellung der Nährbouillon gleicht in jeder Beziehung
der der Nährgelatine. Der einzige Unterschied ist der, daß man bei der Bereitung
den Gelatinezusatz wegläßt.
d) Kartoffeln. Man schält Kartoffeln (am besten eignen sich solche Kartoffeln,
welche nach dem Kochen eine glatte, seifige, nicht mehlige Schnittfläche dar-
bieten), nachdem man sie vorher mit einer scharfen Bürste unter der Wasserleitung
von anhaftendem Schmutz befreit hat. Dann sticht man mit dem Korkbohrer mög-
lichst lange Cylinder aus der Kartoffel heraus (der Durchmesser derselben soll etwas
weniger betragen als der Innendurchmesser der nachher zu verwendenden Reagens-
gläser) und schneidet dann die Cylinder, nachdem man sie an beiden Enden nor-
mal zur Achse abgeschnitten hat, diagonal so in je zwei Hälften, daß die entstehenden
Stücke keilförmige Gestalt erhalten. Die einzelnen Kartoffelkeile schiebt man nun,
das dicke Ende voran, in gereinigte Reagensröhrchen, in welche man vorher je ein
(ca. 1 V2 r/7i langes) Stückchen Glasrohr eingebracht hat; auf dem letzteren ruht dann
der eingebrachte Kartoffelkeil. Die so beschickten Röhrchen werden, wie es bei der
Nährgelatine angegeben wurde, mit Wattepfropf versehen und dann für ca. ""2 Stunde
in den Dampftopf eingestellt. Am nächsten und ebenso am übernächsten Tage folgt
dann nochmals Erhitzung im Dampftopf (je 15 — 20 Minuten). Dann sind die Kar-
toffeln sterilisiert und können zu Kulturzwecken verwendet werden.
e) Blutserum. Das bei der Schlachtung des Tieres in sterilen Gefäßen (Glas-
cylinder), möglichst ohne Verunreinigungen aufgefangene Blut überläßt man bei
niedriger Temperatur (Eisschrank) der Erstarrung. Nach der Abscheidung des
Serums wird das letztere mit sterilen Pipetten in Reagensgläschen gefüllt, letztere in
schräge Lage gebracht (s. o. Nähragar), in dieser Lage zum Zwecke der Er-
starrung des Nährbodens auf ca. 70° C erhitzt, schließlich zum Zwecke der Sterili-
sierung diskontinuierlich im Dampftopfe bei 100° C behandelt wie Nährgelatine etc.
262 Bakterien.
f) Milch. Frische Milch wird zu je etwa \0 cm^ in Reagensröhrchen einge-
füllt, die mit Wattepfropf versehen und behufs der Sterilisierung an drei aufeinander-
folgenden Tagen je zwei Stunden im Dampftopf gehalten werden.
hn Anschlüsse an das geschilderte Vorgehen bei der Darstellung der wichtig-
sten bakteriologischen Nährböden seien im nachfolgenden die wichtigsten Kultur-
methoden besprochen.
a) Reinzüchtungsmethoden (Isolierungsmethoden). Will man aus einem
beliebigen Bakteriengemische Reinkulturen erhalten, so bedient man sich zu diesem
Zwecke nach Kochs Vorgang fester durchsichtiger Nährböden. Das Ausgangs-
material wird in möglichster Verdünnung und Verteilung in, resp. auf derartige
Nährböden gebracht; jede einzelne Bakterienzelle, die in dem Aussaatmaterial vor-
handen war, bekommt ihren eigenen Platz in, resp. auf dem festen Nährboden, und
da der letztere durchsichtig ist, so kann die aus der einzelnen Zelle entstehende
Vegetation, die „Kolonie", in ihrer Entstehung und Weiterentwicklung mikroskopisch
verfolgt werden; sie kann, wenn sie die genügende Größe erlangt hat, unter Kon-
trolle des Mikroskops abgeimpft und auf anderweitigen sterilen Nährboden über-
tragen werden. So erlangt man mit Sicherheit reines, d. h. nur einer einzigen
Bakterienart angehöriges Material.
Was das praktische Vorgehen anbelangt, so bedient man sich meist der Koch-
schen Plattenmethode. Dieselbe beruht darauf, daß man sterile Gelatine (in
Röhrchen befindlich; s.o.) zunächst im Wasserbade (bei ca. 35° C) schmilzt, dann
mit dem zu untersuchenden Bakterienmaterial vermischt, und daß man das Gemisch
dann auf eine (durch starke Erhitzung sterilisierte, dann wieder abgekühlte) hori-
zontal liegende, von unten her durch Eiswasser gekühlte (Koch scher Gießapparat)
Glasplatte ausgießt. Hier erstarrt das Gemisch in dünner Schicht, welche dann
weiterhin die entstehenden Bakterienkolonien enthält. Gewöhnlich legt man neben
dieser „Originalplatte" noch „Verdünnungsplatten" an, die man dadurch erhält, daß
man eine sehr geringe Quantität der Originalmischung (einige Platinösen voll) mit
einer neuen Portion geschmolzener Gelatine mischt, und daß man von dem so ent-
stehenden Verdünnungsgemisch auf dieselbe Weise eine weitere Verdünnung her-
stellt. Die so erhaltenen Gemische werden dann auf weitere sterile Platten ausge-
gossen. Die entstehenden Kolonien stellen selbstverständlich jede einzelne für sich
eine Reinkultur dar; interessieren sie aus irgend einem Grunde, so werden sie, wie
oben bereits gesagt, unter Kontrolle des Mikroskops mit Hilfe des sterilen (ausge-
glühten) Platindrahtes abgeimpft und auf neuen sterilen Nährboden übertragen.
Man sticht z. B. den so infizierten Platindraht in sterile feste Nährgelatine (im Röhr-
chen befindlich) ein: Gelatinestichkultur; man zieht mit dem infizierten Platin-
draht einen oberflächlichen Strich auf Agar: Agaroberflächenstrichkultur; man
impft auf Kartoffel, in Bouillon etc. Statt auf Platten, kann man die Gelatine-Bakterien-
gemische auch in sterilisierte Doppelschälchen (von ca. 10 an Durchmesser) hinein-
gießen und dort erstarren lassen (Petri); oder man kann die infizierte Gelatine an
der Innenwand des sie enthaltenden Röhrchens dadurch ausbreiten, daß man die
Öffnung des Röhrchens zunächst mit einer dicht schliel^enden Gummikappe über-
zieht, und daß man dann das Röhrchen horizontal auf Eiswasser legt und dort so
lange um seine Längsachse dreht, bis die Gelatine erstarrt ist (Esmarchsche Roll-
röhrchen). — Handelt es sich bei der Kochschen Plattcnmcthode und den genannten
Modifikationen von ihr stets um Verteilung der infizierten Gelatine auf einer sterilen
Fläche, so gibt es anderseits noch eine weitere Art der Benutzung fester durch-
sichtiger Nährböden zur Herstellung von Reinkulturen; es sind dies die Oberflächen-
Bakterien. 263
kulturell. Man schmilzt den zunächst festen, sterilen Nährboden, breitet ihn dann
durch Ausy^ieljen in dünner Schicht auf einer sterilen Platte etc. aus, läßt ihn er-
starren und trätet nun erst auf die so gewonnene feste sterile Oberfläche das
Bakterien material auf, u. zw. in der Weise, daß man dasselbe möglichst dünn ver-
teilt. Es kommt dann zu oberflächlich liegenden Kolonien. Um eine möglichste
Trennung der Aussaatkeime zu erlangen, wird die Aufimpfung auf die Oberfläche
gewöhnlich so bewirkt, daß man mit Hilfe des mit einer Spur des Ausgangs-
materials infizierten Platindrahtes eine Reihe von oberflächlichen Impfstrichen auf
den Nährboden zieht. Die Hauptmasse des Materials bleibt am ersten Strich
sitzen ; jeder weitere Strich erhält weniger Material ; und der 4., 5., 6. Strich erhalten
gewöhnlich so wenig von dem Ausgangsmaterial eingeimpft, daß nur hie und da
eine einzelne Bakterienzelle hängen bleibt, welche dann ihrerseits zur Entstehung
einer isolierten, bequem abimpfbaren Kolonie Veranlassung gibt. Diese Methode
wird speziell zur Isolierung von pathogenen Bakterien (aus Blut, Eiter, diphthe-
rischen Pseudomembranen etc.) häufig in der Weise angewandt, daß man mehrere
schräg erstarrte Agar- oder Blutserumröhrchen nimmt, die Röhrchen nacheinander
mit dem einmal infizierten Platindraht oberflächlich impft und dann die in den
letzten Röhrchen der Reihe entstehenden isolierten Kolonien weiter prüft, resp. zur
Weiterzüchtung abimpft.
b) Die Methoden, welche reingezüchtetes oder a priori bereits in reinem Zu-
stande vorliegendes Material weiter kultivieren, bedürfen eigentlich keiner be-
sonderen Besprechung. Es kommt unter allen Umständen darauf an, daß der zur
Weiterzüchtung benutzte Nährboden steril ist, und daß während der Manipulation
des Überimpfens von .einem Nährboden zum anderen Verunreinigungen (aus der
Luft etc.) sorgfältigst vermieden werden. Die zur Weiterzüchtung benutzten Nähr-
böden werden am besten in mit Waltepfropf verschlossenen Reagensröhrchen befind-
lich angewandt.
Besondere Vorkehrungen sind notwendig, wenn es sich um die Kultur von
Anaerobien (s. o.) handelt. Es kommt hier stets darauf an, den atmosphärischen
Sauerstoff von der Kultur fernzuhalten. Dies kann nach verschiedenen Methoden
geschehen. Am meisten gebräuchlich ist die Methode, welche die atmosphärische
Luft durch (chemisch reinen) Wasserstoff ersetzt. Eine andere Methode (H. Buch n er)
schafft den Sauerstoff durch Absorption mittels alkalischer Pyrogallollösung aus der
die Kultur umgebenden Atmosphäre fort. Wiederum eine andere Methode (W. und
R. Hesse) bedient sich des Nährsubstrats selbst, um den atmosphärischen Sauer-
stoff von der Kultur fernzuhalten (die Kultur geht in der Tiefe des Nährsubstrats
vor sich, zu der der atmosphärische Sauerstoff nicht zu dringen vermag). Sehr
zweckmäßig ist es unter allen Umständen, den für die Kultivierung von Anaerobien
bestimmten Nährböden gewisse reduzierende Substanzen zuzusetzen (Zusatz von Y2
bis 2% Traubenzucker ist meistens im Gebrauch).
Für die Züchtung bestimmter pathogener Bakterien haben sich zum Gebrauch
für gewisse Fälle bestimmte, ad hoc konstruierte künstliche Nährböden eingeführt,
bzw. werden solche Spezialnährböden vielfach benutzt. So sind z. B. bestimmte
Nährböden angegeben für den Gebrauch bei der bakteriologischen Diphtherie-
diagnose, der Choleradiagnose, der Typhusdiagnose. Bei der Herstellung solcher
Spezialnährböden hat man den Zweck verfolgt, das Wachstum der bezüglichen
pathogenen Bakterien möglichst zu begünstigen sowie dasjenige anderer, begleitender
Bakterien zurückzuhalten, ferner den Zweck, die in Frage kommenden pathogenen
Bakterien, bzw. ihre entstehenden Kolonien möglichst charakteristisch zu gestalten, um
264 Bakterien. - Balanitis.
sie leicht auffinden zu können und so die bakteriologische Krankheitsdiagnose zu
erleichtern. Bezüglich solcher Nährböden sei auf die entsprechenden Spezialkapitel
(Bac. typhosus, Cholera asiatica etc.) verwiesen.
Erklärung der Tafeln I und II zum Artikel „Bakterien".
Fig. 34. Bakteriengemisch aus der Mundhöhle.
,, 35. Staphylococcus pyogenes aureus.
„ 36. Streptococcus pyogenes im Eiter.
i> 37. Diplococcus pneumoniae.
■I 38. Gonokoi<ken im Trippereiter.
,, 39. Sarcine aus der Luft.
I. 40. Pestbacilius im Bubonensaft vom Menschen.
» 41. Miizbrandbacillus im Milzblut der Maus.
Fig. 42. Baciilenzoogloea aus faulendem Pflanzeninfus.
,. 43. Bacillus subtilis mit Sporen.
„ 44. Bakterien mit Geißeln.
n 45. Tuberkelbacillen im phthisischen Sputum.
„ 46. Diphtheriebacillus.
„ 47. Vibrio der Cholera asiatica.
II 48. Spirochaete pallida im Schnitt aus der Leber bei here-
ditärer Syphilis.
„ 49. Recurrensspirillen im menschlichen Blut.
Vergrößerung überall lOOOfach.
Literatur: Behring, Ztschr. f. Hyg. 1890, IX. Behring und Kitasato, D. med. Woch.
1890, Nr. 49. - Boeder, Arb. Kais. Ges. 1900, XVII. - H. Buchner, Zbl. f. Bakt. 1888, IV, Nr. 5. -
Dieudonne, Arb. Kais. Ges. 1894, IX. - Ehrlich, Ztschr. f. kl. Med. 1890, 1. - E. v. Esmarch,
Ztschr. f. Hyg. 1888, V. - Forster, Zbl. f. Bakt. 1887, II, p. 340 und 1892, XII, Nr. 13. - Frieden-
thal, Zbl. f. Bakt. 1896, XIX, p. 319. - Geppert, Berl. kl. Woch. 1889, Nr. 36, 37; D. med. Woch.
1891, Nr. 37. - Globig, Ztschr. f. Hyg. 1887, III. - Gram, F. d. Med. 1884, Nr. 6. - Gruber.
VII. internationaler Kongreß für Hygiene und Demographie, London 1891. - C. Günther, Ein-
führung in das Studium der Bakteriologie mit besonderer Berücksichtigung der mikroskopischen Technik.
6. Auflage. Leipzig, Georg Thieme, 1906. - A. Henle, A. f. Hvg. 1889, IX. - W. u. R. Hesse, D.
med. Woch. 1885, Nr. 14. - Janowski, Zbl. f. Bakt. 1889, VIH, p. 167ff. - A.Johne, Über die
Kochschen Reinkulturen und die Cholcrabacillen. Leipzig 1885, p, 19. - R. Koch, Vortrag in der
physiologischen Gesellschaft zu Berlin am 24. März 1882. Berl. kl. Woch. 1882, Nr. 15; Zur Unter-
suchung von pathogenen Organismen. Mitt. Kais. Ges. 1881, I. - R. Koch, Gaffky und Löffler,
Ebenda. 1881, I. - R. Koch und Wolffhügel, Mitt. Kais. Ges. 1881, I. - B. Krönig und Paul,
Ztschr. f. physikal. Chem. 1896, XXI; Ztschr. f. Hyg. 1897, XXV. - S. Krüger, Ztsch. f. kl. Med. 1893,
XXII. - K. B. Lehmann und Zierler, A. f. Hyg. 1903, XLVI. ^ Löffler, Zbl. f. Bakt. 1889, VI
und 1890, VII. - L. Pasteur, Acad. de med. Paris, 26. Okt. 1880. - Raum, Ztschr. f. Hyg. 1889,
VI. - Rubner, Hyg. Rundschau 1898, Nr. 15; 1899, Nr. 7. - Rubner und Peerenboom, Hyg.
Rundschau 1898/99. - Salmon und Smith, On a new method of prcxlucing immunitv from cön-
tagious diseases. Proceedings of the Biological Society of Washington. 22. Febr.'l886, III; Experiments
on the production of immunity by hypodermic injection of sterilized cultures. IX. Internat, med.
Kongreß zu Washington 1877. Originalber. im Zbl. f. Bakt. 1887, II, p. 543. - Spilker und Gott-
stein, Zhl. f. Bakt. 1891, Nr. 3 u. 4. - Weigert, Virchows A. 1881, LXXXIV, p. 275ff.
Die ältere Literatur (bis zum Jahre 1878) siehe in dem im Texte oben bereits zitierten
Werke von Fr. Löffler (Vorlesungen über die geschichtliche Entwicklung der Lehre von den
Bakterien. Leipzig 1887). ' Carl Günther.
Balanitis, Balanoposthitis. Wir verstehen unter diesen Bezeichnungen eine
katarrhalische Erkrankung der Oberfläche der Glans, des Sulcus coronarius und der
inneren Lamelle des Praeputium. Je nach klinischem Verlauf und ätiologischem
Moment unterscheiden wir zwei voneinander völlig verschiedene Formen dieser Er-
krankung, die Balanitis simplex und die Balanitis erosiva et gangraenosa.
Die Balanitis simplex stellt eine einfache katarrhalische Affektion der ge-
nannten Teile aus verschiedenen Ursachen dar. Sie stellt sich klinisch dar als diffuse
entzündliche Rötung, leichte Schwellung und eitrige Sekretion. Die Bedeckung der
Oberfläche der Olans, des Sulcus coronarius und der inneren Lamelle ist leicht
geschwellt, daher die Falten im Sulcus coronarius prominenter, intensiv akut ent-
zündlich gerötet, mit reichlichem dünnflüssigen, übelriechendem Eiter gedeckt. Die
Rötung ist, ebenso wie die Schwellung, zuweilen eine gleichmäßige, nimmt aber
stets gegen den Sulcus coronarius an Intensität zu, zuweilen und in den Fällen
stärkerer Intensität ist sie ungleichmäßig, so daß entweder eine samtartige Auf-
lockerung der ganzen Oberfläche, oder, besonders an der Corona giandis, eine aus
zahlreichen intensiver rot gefärbten Körnchen bestehende, maulbeerartige Schwellung
zu Stande kommt, wobei die geschwellte Oberfläche bei leichten Insulten, Repo-
sition des Praeputium, Abwischen des Eiters leicht blutet. In diesen Fällen ist zu-
weilen auch das äußere Blatt des Praeputium leicht entzündlich gerötet, etwas
ödematös, der Margo des Praeputium von Borken eingetrockneten Sekretes bedeckt.
Tafel I und II.
Zum Artikel: Bakterien.
Fisr. 34
Fig. 35
■■:--\:-
Fig. 36
Fig. 37.
Fig. 38.
Fig. 39
^■'' - >
«1 .. rc
Fig. 40.
>*^
% %
Fig. 41.
Real-Encyclopädie der gcs. Heilkunde. 4. Aufl. Bd.
Fig. 42.
/.
VC. ^ «^
Balanitis. 265
Endlich können auch kleine Erosionen, besonders vom Sulcus coronarius beginnend,
sich auf die Olans und die innere Lamelle des Praeputium erstrecken. Die Affektion
belästigt den Patienten durch ein oft recht starkes Jucken und Kitzeln im Praeputial-
sack, durch Brennen beim Urinieren, wenn der Urin auf die* entzündlichen erodierten
Flächen der ülans und der inneren Lamelle des Praeputium gelangt.
Bei langem Bestehen, einem sehr langen Präputium, kann durch Schwellung
desselben Phimose hinzutreten, wie anderseits eine congenitale Phimose, mit der
Unmöglichkeit, den Praeputialsack zu reinigen, zu Balanitis prädisponiert. Als häufige
Komplikation einer lange bestehenden Balanitis sehen wir das Auftreten von Con-
dylomata acuminata (s.d.). Eine lange bestehende, vernachlässigte Balanitis führt
auch entweder zu eigentümlichen Verdickungen des Epithels der Oberfläche von
Glans und innerer Praeputiallamelle, das ein weißlichgraues, schwieliges Aussehen
darbietet, eine Leukoplakie hat sich etabliert. Häufiger ist aber, als eine Art Be-
strebung des Organismus, eine Spontanheilung herbeizuführen, eine Verklebung
und X'erwachsung der inneren Lamelle des Praeputium mit der Oberfläche der
Olans zu beobachten. Diese Verklebung, die von einander gegenüberliegenden
Erosionen ihren Ausgang nimmt, beginnt stets im Sulcus coronarius und schreitet
allmählich vor, so daß in den am weitest gediehenen Fällen das Praeputium bis an
die Urethralöffnung mit der Glans verwachsen ist. Alle diese genannten Erscheinungen,
Condylomata acuminata, Leukoplakie, Verwachsung von Praeputium und Glans sind
wieder bei congenitaler Phimose am häufigsten.
Die Balanitis kann nur dann zur Entwicklung kommen, wenn die Glans wenigstens
teilweise \'om Praeputium gedeckt ist, sie kann aber auch bei fast retrahiert getragenem
Praeputium sich in der Falte des Sulcus coronarius, sie kann sich, auch bei Circum-
scindierten, unter jenen brückenförmigen Resten des Praeputium entwickeln, die bei
roh ausgeführter Circumcision den Sulcus coronarius überdachen.
Die Ätiologie der Balanitis simplex ist keine einheitliche. Wir können einmal
idiopathische Balanitiden unterscheiden, bei denen ungenügende Reinigung des
Praeputialsackes, Zersetzung des Smegma, der Reiz eines zuckerhaltigen Harnes bei
Diabetikern als Ursache der Entstehung der Balanitis anzusehen sind. Die sympto-
matische Balanitis begleitet anderweitige Erkrankungen, die Blennorrhoe, das Ulcus
molle, die primären, sekundären und tertiären Syphilisprozesse, alkalische Cystitiden,
zerfallende Carcinome, und löst hier der Reiz des Trippereiters, jauchigen Harnes,
des Eiters der genannten ulcerösen Prozesse den Katarrh aus.
Die Diagnose der Balanitis ist aus den klinischen Symptomen meist leicht
zu stellen. Ist Phimose vorhanden, so belehrt der Versuch, den Patienten nach sorg-
fältiger Ausspülung des Praeputialsackes und Reinigung desselben vom Eiter, urinieren
zu lassen, wobei der Urin sich klar erweist, darüber, daß der am Orificium des
Praeputium ausfließende Eiter aus dem Praeputialsack herstammt. Es wird dann nur
weiter zu erwägen sein, ob dieser Eiter nur einer idiopathischen Balanitis entstammt
oder ob neben dieser nicht einer der genannten Ujcerationsprozesse eine sympto-
matische Balanitis bedingt. Untersuchung mit der Sonde beantwortet die Frage, ob
schon Verwachsungen von Glans und Praeputium zu stände kamen.
Die Therapie der Balanitis ist meist einfach. Mehrmals tägliche Waschungen
unter völliger Reposition des Praeputium und Auswischen des Eiters aus Sulcus
coronarius und allen Falten des Praeputium, Einstauben von desinfizierenden Pulvern,
Dermatol, Europhen, Xeroform oder Einlegen von Streifen der gleichen Gaze genügt
meist zur Ausheilung. Besteht Phimose, dann sind mehrmals täglich reichliche Irrigationen
des Praeputialsackes mit Bor-Kalihypermanganicumlösungen (1 : 4000) vorzunehmen,
266 Balanitis.
Streifen der genannten Gaze mit Sonde zwischen Olans und Praeputialsack bis in
den Sulcus coronarius einzuführen. Um die stets nach Ausheilung der Balanitis
zurückbleibende Disposition zu neuer Erkrankung zu beseitigen, empfehlen sich,
außer sorgfältigen Seifen Waschungen, Pinselungen des ganzen Praeputialsackes mit
Tannin- oder Resorcinglycerin, 1 : 20, einmal täglich durch mehrere Wochen und
Einlegen trockener Wattestreifen nach der Pinselung. Bei symptomatischer Balanitis
ist das Grundleiden zu behandeln, bei congenitaler Phimose diese am besten operativ
zu beseitigen.
Die Balanitis erosiva et gangraenosa von Berdal u. Bataille zuerst
beschrieben, von Scherber und Müller auf meiner Klinik erst in ihrem vollen Um-
fang erkannt und studiert, ist eine eigenartige kontagiöse Affektion,' die den
Namen einer vierten Geschlechtskrankheit entschieden verdient. Dieselbe be-
ginnt mit dem Auftreten mehrerer oder zahlreicher follikulärer Knötchen auf der
Oberfläche der Glans und an der inneren Lamelle des Praeputium, die selten ent-
zündlich rot, meist schon von Beginn an mit einem weißlichen, abstreifbaren, aus auf-
gelockertem Epithel bestehenden Belag bedeckt sind. Aus jedem dieser follikulären
Knötchen entwickelt sich, durch gleichmäßig exzentrisches Wachstum, eine flache,
kaum elevierte Efflorescenz, die, wenn sie etwa linsengroß wurde, sich als eine
Erosion darstellt, die von einem kaum nüllimeterbreiten, scharf konturierten Ring
umschlossen wird, der aus dem beschriebenen Belag leicht abstreifbaren Epithels
besteht. Durch exzentrisches Wachstum vergrößern sich die einzelnen Efflorescenzen,
sie konfluieren miteinander zu biskuit-kleeblattförmigen landkartenähnlichen, stets
von dem beschriebenen Saum eingeschlossenen entzündlich roten, reinen Erosionen,
die reichlich übelriechenden Eiter absondern, während zwischendurch neue kleine
Efflorescenzen von dem beschriebenen Charakter entstehen und den geschilderten
Verlauf nehmen. Auf diese Weise kann der größte Teil der Glans, der inneren
Praeputiallamelle, von einer ausgebreiteten Erosion eingenommen werden, die ihre
Provenienz aus den gescliilderten Efflorescenzen stets durch den scharfen buchtigen
Rand, den geschilderten Saum, dokumentiert. Mit der Ausbreitung der Affektion
nehmen auch die allgemeinen entzündlichen Erscheinungen zu, das Praeputium wird
gerötet, ödematös, schwer reponibel. Schon um diese Zeit kann ein neues Moment
hinzutreten, Nekrose, Gangrän. Im Centrum einer oder der anderen bisher reinen,
entzündlich roten Erosion entsteht plötzlich, über Nacht, ein weißer, in die Tiefe
gehender, festhaftender, matsclier Belag; stößt sich dieser nach einigen Tagen ab, so
haben wir einen muldenförmig vertieften, rein granulierenden Substanzverlust vor
uns. Oder aber die entzündlichen Erscheinungen nehmen zu, das Praeputium schwillt
stark an, ist gerötet und ödematös, der ganze Penis nimmt die Form eines „Glocken-
schwengels" an. Die Natur des aus dem Praeputialsack reichlich ausfließenden Sekretes
ändert sich. War es bisher molkig-eitrig, so wird es jetzt wässerig, mißfarbig, jauchig,
schaumig und höchst übelriechend. Gelingt es noch, das Praeputium zu reponieren,
oder wird der Praeputialsack durch eine Dorsalincision freigelegt, dann sieht man,
meist an der Corona glandis, einen Teil derselben in einen blaugrauen, weichen,
zunderartigen, tiefgreifenden Belag umgewandelt, der festhaftet und sich nach einigen
Tagen mit Hinterlassung eines tiefen, rein granulierenden Substanzverlustes abstößt.
Ist der Prozeß einmal so weit, dann gesellen sich meist weitere Erscheinungen hinzu.
Zunächst schwillt das dorsale Lymphgefäß des Penis zu einem rabenfederkiel-
dicken, runden, teigig-derben, bis zur Symphyse zu verfolgenden Strang an. Dann
schwellen mehrere Leistendrüsen beiderseits, ganz nach .Art der syphilitischen
Skleradenitis, multipel indolent, bis zu nur)großen Knoten an. Es stellt sich Fieber
Balanitis. Balsame. 267
bis zu 40*^0 am Abend ein, der Patient ist hinfällig, macht den Eindruck eines
Schvc'erkranken. Wird kein örtlicher Eingriff vorgenommen, dann nimmt die SchweUung
des Praeputium, die jauchige Sekretion aus demselben zu. Das Praeputium ninmit eine
blaurote Färbung an, an einer Stelle, meist am Dorsum, 'entsteht ein blauer um-
schriebener Fleck, es bildet sich eine umschriebene Gangrän, die sich rasch demarkiert
und abstöbt, und gewinnt man so Einblick in den Praeputialsack, so sieht man, daß
umschriebene Partien der Corona glandis an ein, zwei Stellen, der Sulcus coronarius
und die innere Lamelle des Praeputium fast im ganzen Umfange in graublaue, zunder-
artige, gangränöse Massen umgewandelt sind. Die Gangrän kann weitergreifen, große
Teile der Clans zerstören, die Corpora cavernosa penis bloßlegen, zu Oefäßarrosionen
und schweren Blutungen führen, schließlich kommt es zur Abstoßung des Brandigen,
Hervorsprießen reiner Granulationen und Abheilung unter Rücklassung eines hoch-
gradig verkümmerten Penis.
Ätiologie. Die Affektion ist kontagiös. Ein Tropfen Eiter oder von den Ero-
sionen abgeschabter Belag in den Praeputialsack eines Gesunden gebracht, erzeugt
hier die gleiche Erkrankung. Bedingt ist die Erkrankung durch zwei konstant in
großen Mengen in den Belägen des Saumes der Erosion, im Sekret, im Gewebe
unter der Gangrän nachweisbare Mikroorganismen, einen grammnegativen vibrio-
förmigen Bacillus und eine grobe Spirochaete. Die Affektion ist meist venerischer
Natur, d. h. bei Gelegenheit des Coitus entstanden und bedingt meist durch eine
Infektion mit Mundspeichel, in dem sich bei vielen normalen Individuen die ge-
schilderten Mikroorganismen vorfinden. Coitus per os, Befeuchtung der Genitalien mit
Speichel, wie dies viele Prostituierte tun. Waschen des Penis post coitum mit
Speichel sind die ätiologischen Momente.
Die Diagnose ist bei dem typischen Befund meist leicht. Differentialdiagnostisch
können die kleinen Nekrosen und nach Abstoßung derselben zurückbleibenden Ge-
schwüre mit Ulcus molle verwechselt werden, doch fehlt ihnen der scharfe unter-
minierte Rand. Bei bestehender Phimose, multipler Drüsenschwellung, kann die
Differentialdiagnose gegenüber einem Initialaffekte oft schwer werden, umsomehr,
als die erosive und gangränöse Balanitis neben einer Sklerose vorkommen kann.
Da heißt es meist den Vertauf abwarten. Die Drüsenschwellung der Balanitis
bildet sich rasch zurück, wenn die Gangrän sistiert hat, die syphilitische Sklera-
denitis nicht.
Therapeutisch ist das Wasserstoffsuperoxyd ein souveränes Mittel. Waschungen
mit 3''öiger Lösung, Pinselungen mit konzentriertem Perhydrol bedingen rasche
Reinigung. Auch bei Phimose können zunächst diese Mittel als Ausspülungen und
Pinselungen noch verwendet werden. Bei jauchigem Ausfluß, hohem Fieber säume
man nicht, raschest eine Dorsalincision oder Circumcision vorzunehmen, die gangrä-
. nösen Herde mit Wasserstoffsuperoxyd zu pinseln, mit Jodoform zu verbinden. Nur
so sind ausgebreitete Zerstörungen des Penis zu verhindern.
Literatur: s. Müller und Scherber. Zur Ätiologie und Klinik der Balanitis erosiva circinata
und Balanitis gangraenosa. A. f. Derm. 1905, LXXVII. Finger.
Balsame. Der Name [Vu.cuAMy findet sich ursprünglich als Bezeichnung für
ein dickflüssiges aromatisches Gemenge von Harz und äthenschem Öl, welches von
mehreren Burseraceen in den Küstenländern des Roten Meeres gewonnen wurde,
namentlich für den Mekkabalsam, der besonders als Wundheilmittel in großem An-
sehen stand und noch jetzt im Onente sehr geschätzt, bei uns aber fast vergessen
ist. Später übertrug man den Namen auch auf andere, ähnliche Produkte des Pflanzen-
reiches, dann aber auch auf die verschiedenartigsten pharmazeutischen Präparate
268 Balsame.
(s. weiter u.). Diese letzteren pflegte man auch als künstliche (Balsama artificialia)
die ersteren als natürliche Balsame (Balsama naturalia) zu bezeichnen.
Gegenwärtig beschränkt man den Namen fast ausschließlich auf dick- oder
halbflüssige aromatische „Harzsäfte", und man kann nach ihrer Zusammensetzung
zwei Gruppen von Balsamen unterscheiden:
1. Lösungen von Harzen in ätherischen Ölen,
2. Gemenge aromatischer Säuren, ihrer Alkohole und Ester.
Zu den ersteren gehören die Terpentine, Kanada- und Copaivbalsam, zu den
letzteren Storax, Peru- und Tolubalsam. Die ersteren sind natürliche Sekrete baum-
artiger Gewächse (namentlich Coniferen, Leguminosen, Anacardiaceen, Burseraceen,
Dipterocarpeen, Balsamifluen), in verschieden gestalteten Räumen der Rinde oder
auch im Holzkörper und daraus gewöhnlich durch Einschnitte oder Bohrlöcher
gewonnen; die letzteren finden sich in den betreffenden Pflanzen nicht fertig gebildet,
sondern werden erst infolge von Verwundungen gebildet, sind also pathologische
Sekrete. In Frankreich pflegt man nur diese letzteren, durch die Anwesenheit von
Benzoe- und Zimtsäure ausgezeichneten als Balsame zu bezeichnen, während man
die oben angeführten Harzlösungen als Oleo-resines (Ölharze, Oleo-resinae) zu-
sammenfaßt.
Eine eingehende Besprechung erfahren die wichtigsten natürlichen Balsame an
den betreffenden Stellen. Im nachstehenden sind die bekanntesten galenischen Bal-
same angeführt.
L Balsamum Embryonum, Aqua aromatica, Aq. cephalica, Schlag-
wasser, das Destillat aromatischer Pflanzenteile, ist eine trübe, stark aromatisch
riechende und schmeckende Flüssigkeit. Als Excitans und Carminativum intern tee-
löffelweise, extern zu Einreibungen.
2. Balsamum vitae Hoffmanni, Hoffmanns Lebensbalsam, Mixtura
oleosobalsamica, eine alkoholische Lösung ätherischer Öle, ist eine klare, bräunlich-
gelbe Flüssigkeit. Intern als Analepticum zu 10 — 30gtt. (in Wein, auf Zucker etc.).
Extern als Riechmittel, zu Einreibungen und als Zusatz zu verschiedenen kos-
metischen Mitteln.
3. Balsamum commendatoris = Tinctura Benzoes composita (s. Benzoe).
4. Balsamum sulfuris =- Oleum Lini sulfuratum (s. Schwefel).
5. Balsamum vitae Rolandi, Bals. sulfuris terebinthinatum = Oleum
Terebinthinae sulfuratum.
ö. Balsamum tranquillans. Ein Oleum coctum aus frischen Blättern ver-
schiedener Solanaceen (Belladonna, Stramonium, Hyoscyamus, Solanum nigrum,
Nicotiana), Papaver und aromatischer Pflanzenteile. Extern als schmerz- und krampf-
stillendes Mittel.
7. Balsamum Nucistae, Muskatbalsam, ist Ol. Myristicae expressum mit
Olivenöl und Wachs. Diesem ähnlich ist
8. Balsamum Majoranae, Majoranbalsam, Muskatbutter mit .Wajoranöl.
Zu Einreibungen bei Kolik und Stockschnupfen der Kinder.
Q. Balsamum Genovefae, Bals. Locatelli, Locatellbalsam, Ol. Olivae,
Terebinth. laricin, Gera flava mit Rad. Alcannae digeriert, Bals. Peruv. zugefügt.
Verbandsalbe.
10. Balsamum mercuriale = Unguentum H\drargyri citrinum.
11. Balsamum Arcaei = Unguentum Elemi.
12. Balsamum ophthalmicum rubrum --= Unguentum Hydrargyri
rubrum.
Balsame. - Bantische Krankheit. 2ö9
13. Balsamum Fralimii = l^nguentuni Terebinthinae.
14. Balsamum Opodeldoc =- Linimentum saponato-camphoratum.
15. Balsamum vitae externum = Sapo terebinthinatus.
Die genaue Zusammensetzung dieser und vieler anderer Balsame s. Real-Ency-
clopädie d. ges. Pharm., 2. Aufl., II. Bd. (Vogl) j. MoelUr.
Bälzsche Krankheit (Cheilitis glandularis apostematosa oder nach Volk-
mann und Unna Myxadenitis lahiahs). Der Name der Bälzschen Krankheit ist 18Q0
von Unna als „Bcälzsche Erkrankung der Lippensciileimdrüsen" eingeführt. Volk-
mann hatte bereits 1870 5 Fälle der gleichen Erkrankung unter dem Namen der Cheilitis
glandularis apostematosa oder Myxadenitis labialis beschrieben und später beschrieb
Unna, durch Professor Balz auf diese Krankheit aufmerksam gemacht, gleichfalls
einige Fälle. Die Affektion zeigt sich an der Lippenschleimhaut in Form einer
chronisch verlaufenden Schwellung und Infiltration, welche meist die ganze Dicke
und Breite der Lippen, besonders der Unterlippe in Anspruch nimmt. In allen
Fällen zeigen sich die Schleimdrüsen der Lippen bis zur Hanfgröße und darüber
geschwollen. Die Ausführungsgänge sind stark dilatiert und bei Druck auf dieselben
entleert sich ein schleimiges oder ein schleimig-eitriges Sekret, welches antrocknet
und zu Borkenbildungen Anlaß gibt. Im Bereiche der Erkrankung sind die Haut-
decken gerötet und geschwollen. Volkmann hat deshalb, da es sich um eine katar-
rhalische Entzündung der Glandulae labiales mit Mitbeteiligung des periacinösen
Bindegewebes handelt, den Namen Cheilitis glandularis oder Myxadenitis labialis
für diese Affektion in Vorschlag gebracht. Die Affektion befällt meist Erwachsene
und ist vielfach verknüpft mit einer Entzündung der Mundschleimhaut, welche viel-
leicht in vielen Fällen das Primäre darstellt, wobei man sich vorstellen kann, daß
durch die Mundhöhlensekrete eine Infektion der Lippendrüsen erfolgen kann und
nebst den Ausführungsgängen der Drüsen diese selbst und alle nachbarlichen Binde-
gewebe miterkranken.
Ob bei dieser Erkrankung eine andere Infektion, wie Syphilis und Tuberkulose,
ätiologisch in Frage kommt, hat sich mit Sicherheit nicht feststellen lassen. In einigen
der mitgeteilten Fälle war Syphilis vorangegangen, in anderen dagegen war jede
Infektion ausgeschlossen, so daß höchstwahrscheinlich ein derartiger Zusammenhang
nicht annehmbar ist. Das gleiche gilt für die Tuberkulose. Auch diese kann ätio-
logisch nicht herangezogen werden.
Das Leiden endet gewöhnlich in Heilung mit definitiver Vernarbung; allerdings
geht der Heilungsvorgang in manchen Fällen langsam von statten, was in Anbetracht
der vielen Schädlichkeiten, welche die Mundschleimhaut und die Lippen treffen, nicht
unschwer verständlich ist.
Therapeutisch erweist sich die lokale Behandlung durch Tinctura jodi, Arg.
nitricum-Lösung, Chromsäurelösung als heilbringend.
Literatur: Broes van Dort in Rotterdam, Ein Fall von Bälzscher Krankheit. Denn. Ztschr.
1894, I, p. 262. - Gottfried Trautmann, Zur Differentialdiagnose von Dermatosen und Lues. Wies-
baden 1903, p. 173. — Unna, Über Erkrankungen der Schleimdrüsen des Mundes. Aion. f. pr. Derm.
1890, p. 317. B. Baginsky.
Bantische Krankheit. Unter der Bezeichnung ,,Splenomegalia con cirrhosi
epatica" beschrieb im Jahre 18Q4 G. Banti, Professor der pathologischen Anatomie
in Florenz, ein neues Krankheitsbild, welches sich seinen Schilderungen nach aus
3 Stadien zusammensetzt: das erste Stadium derselben bildet die sog. Anaemia splenica,
welche Banti selbst 1882 als Erster in ihren klinischen und anatomischen Erschei-
nungen aufs ausführlichste geschildert hat: eine allmähliche, häufig ganz unbe-
merkte Entwicklung eines großen Milztumors, meist bei Leuten in jüngeren Jahren
270 Bantische Krankheit.
oder mittlerem Lebensalter, welche von subjektiven und objektiven Symptomen der
Blutarmut gefolgt zu sein pflegt, wie allgemeine Körperermattung, leichte Ermüd-
barkeit, Herzklopfen, Atemnot, Schwindelanfälle, Blässe der Haut und Schleimhäute,
Nasenbluten und Blutungen aus anderen Organen, beträchtlicher Verminderung der
roten Blutkörperchen und des Hämoglobingehaltes des Blutes, einer mäßigen Leuko-
cytose, seltener Poikilocytose. Dieses in seinen Erscheinungen etwas schwankende
Krankheitsbild der „Anaemia splenica" führt nach den Beobachtungen Bantis nach
mehrjähriger Dauer häufig durch Erschöpfung zum Tode. Es kann aber auch nach
ebenso langer Zeit in ein zweites Stadium überführen, dessen Dauer sich meistens
nur auf wenige Monate erstreckt und aus diesem Übergangsstadium schließlich in
eine dritte Periode übergehen, in welche durch den Zutritt von Lebercirrhose mit
Ascites die Krankheit denjenigen Symptomenkomplex gewinnt, welchen man jetzt
als ,,Bantische Krankheit" zu bezeichnen pflegt. Der Veröffentlichung Bantis, der
seiner Schilderung des klinischen Krankheitsbildes sehr eingehende Beschreibungen
der makroskopischen und mikroskopischen Sektionsbefunde beigab, folgten sehr bald
zahlreiche Mitteilungen und ähnliche Beobachtungen zunächst in seinem Vaterlande
von namhaften Autoren wie Maragliano, Ascoli u.a.
Nachdem Ende der Neunzigerjahre in Frankreich und Amerika einige ähnliche
Krankheitsfälle publiziert worden waren, lenkte in Deutschland Senator 1901 die
Aufmerksamkeit der Ärzte auf dieses eigenartige Krankheitsbild. Ihm folgten in Öster-
reich alsbald mit ähnlichen Mitteilungen Pribram, Chiari u. a. Im Jahre 1Q03
waren Anaemia splenica und Bantische Krankheit und ihre Beziehungen zueinander
Gegenstand einer ausführlichen Erörterung auf der Jahresversammlung der Brit. Med.
Assoc. Nachdem sind auch in der deutschen Literatur noch mehrere Mitteilungen
über die Bantische Krankheit erfolgt, von denen insbesondere die Sektionsbefunde
Marchands eine Erwähnung verdienen. Da das Thema der Anaemia splenica an
dieser Stelle nicht abzuhandeln ist, so können wir uns darauf beschränken, die Pa-
thologie der Ban tischen Krankheit auf der Höhe ihrer Entwicklung zu schildern.
Über die Ätiologie ist gar nichts bekannt. Obwohl Chiari, Marchand u. a.
darauf hingewiesen haben, daß die Lues, namentlich die congenitale, klinisch und
anatomisch fast vollkommen übereinstimmende Krankheitsbilder macht — so ist
z. B. neuerdings auch von H. Schlesinger (Wien) ein Fall scheinbarer Banti-
scher Krankheit mitgeteilt worden, in dem die Sektion nicht den später noch zu
erwähnenden typischen Organbefund ergab — wird von Banti und Senator die
syphilitische Entstehung ausdrücklich in Abrede gestellt. Indessen ist darüber doch
noch nicht das letzte Wort gesprochen. Auch die nach Malaria auftretenden täuschend
ähnlichen Krankheitsbilder sollen von der echten Banti sehen Krankheit abzutrennen
sein. Bemerkenswert ist, daß eine größere Zahl von Beobachtungen gerade bei
jugendlichen Personen gemacht worden ist, deren Erkrankung sich bis ins Kindes-
alter zurückverfolgen ließ.
Was zunächst die Symptomatologie der Krankheit betrifft, so ist in erster Reihe
hervorzuheben, daß der Kranke meist das Bild einer mehr oder minder schweren
Anämie der Haut und Schleimhäute darbietet, für deren Existenz sich als Ursache
und objektiver Beweis im Blute nach den Angaben Senators folgende Anomalien
finden: eine Verminderung der Zahl der roten Blutkörperchen (Oligocytämie), eine
Verminderung des Blutfarbstoffgehaltes (Oligochromämie), eine X'erminderung der
Zahl der weißen Blutkörperchen (Hypoleukocytose, Leukopenie) und eine Vermehrung
der Lymphkörperchen (Lymphocytose). Senator betrachtet die ebengenannten Blut-
anomalien in ihrer Gemeinsamkeit als charakteristisch für die Bantische Krankheit,
Bantische Krankheit. 271
nämlich als den Ausdruck einer ganz speziellen, u. zw. toxischen Bluterkrankuncj.
Diesem Bluthefund scheint in der Tat eine pathognomonische Bedeutung zuzukonnnen.
Dafür spricht vor allem die Tatsache, daß in einer Beobachtung Umbers das in
diesem Falle allerdings noch nicht erheblich veränderte 'Blut durch die heilende
Wirkung der Splenektomie zur völligen Norm zurückgebracht wurde. Umber sup-
poniert, dal) es sich um die durch ein endogenes Gift hervorgerufene enorme
Steigerung der blutzerstörenden Funktion handelt, die schon der normalen Milz zu-
kommt. Noch auffälliger ist die Besserung des Blutbefundes nach der Splenektomie
in dem Falle von Bierring u. Egdahl gewesen. Die Veränderung der Blutzusammen-
setzung bei diesen Kranken ist jedenfalls die Ursache der häufig schon recht früh-
zeitig auftretenden Blutungen aus der Nase, namentlich aber aus der Speiseröhre
und dem Magen, ferner aus der Blase, den Nieren u. dgl., welche dazu beitragen, die
Anämie der Kranken zu vermehren, zumal sie sich oft in mehr oder minder großen
Zwischenräumen, oft jahrelang hindurch wiederholen, zuweilen sogar schon tödlich
verlaufen sind. Senator leitet aus der Häufigkeit dieser Erscheinungen die hämor-
rhagische Diathese als eigentümlich für die Bantische Krankheit ab, was auch von
vielen späteren Autoren bestätigt worden ist.
Zu den geschilderten Anomalien der Blutbeschaffenheit tritt zuweilen noch
eine Gelbfärbung der Haut, welche aber wohl nicht als ein echter Bilirubinikterus
anzusehen ist, denn es fehlt fast immer der Nachweis des Gallenfarbstoffes im Urin,
während derjenige des Urobilins zuweilen gelungen ist. Es ist fraglich, ob dieser
Ikterus, der übrigens in vielen Fällen echter Banti scher Krankheit fehlt, auf die
meist erst später eintretende cirrhotische Erkrankung der Leber zurückzuführen ist;
wahrscheinlicher ist die Annahme Umbers, daß es sich um einen hämato-hepato-
genen Ikterus handelt, der durch die massenhafte Einschwemmung von Hämoglobin
aus der erythrocytengefüllten Milz in die Leber herstammt.
Neben der Bluterkrankung bildet der Milztumor das zweite Hauptsymptom der
Erkrankung. Dieser Milztumor ist meist ein außerordentlich exzessiver und reicht bis
in die Nabelhöhle hinunter, oft noch weiter und nach rechts über den Nabel hinaus,
indessen erreicht er nicht in allen Fällen eine solch außerordentliche Größe, welche
ihn von dem Milztumor bei Lebercirrhose unterscheiden soll. Der Milztumor fühlt
sich in der Regel hart an. Banti hat zuerst den histologischen Bau solcher Milz-
tumoren beschrieben, u. zw. unter der Bezeichnung der „Fibroadenie", welche durch
die massenhafte Entwicklung von frisch gebildetem festem interstitiellen Bindegewebe
(Verdickung der Trabekel) gekennzeichnet ist, während die Pulpa so gut wie gar
keine Veränderungen aufweist. Die anatomischen Befunde Bantis haben durch
Borissowa eine Bestätigung erfahren. Bemerkenswert ist aber insbesondere noch
die von Banti zuerst festgestellte Erkrankung der Milzvene, welche das Blut zur
Leber führt. Es fand sich in diesem Gefäße regelmäßig eine sklerotische Erkrankung
der Intima, wie man sie bei der Atheromatose der Gefäße zu finden gewohnt ist.
Dieser Befund ist zwar von manchen Autoren bestätigt worden, u. a. von Lossen
in einem nach der Operation tödlich verlaufenen Falle, aber anderseits auch oftmals
vermißt worden, so daß Simmonds schon behauptet hat, daß eine anatomische
Diagnose des Morbus Bantii überhaupt nicht möglich sei!
Das dritte Hauptsymptom der Banti sehen Krankheit bildet eine allmählich
sich entwickelnde Lebercirrhose, welche durch Druck auf die Pfortaderäste die lang-
same Ausbildung eines Ascites zur Folge hat. Diese Lebercirrhose unterscheidet sich
anscheinend nicht von der gewöhnlichen alkoholischen. Die Existenz des Ascites
macht die Palpation der Leber meist sehr schwierig oder unmöglich. Nach Ablassen
272 Bantische Krankheit.
des Ascites hat sich aber in der Mehrzahl der Fälle in der Tat eine Verkleinerung
der Leber feststellen lassen, nur in einer Minderheit der Fälle wird eine Vergrößerung
dieses Organes beschrieben. Die anatomischen Untersuchungen der Leber in den
Fällen Bantischer Erkrankung hat den bekannten Befund der Laennecschen Leber-
cirrhose ergeben, welcher in einer exzessiven Wucherung des intraacinösen Binde-
gewebes und Druckatrophie der Acini besteht. In dem Falle Umbers fand sich in
einem bei der Operation exzidierten Leberstückchen eine Lymphocytenanhäufung
im periportalen Bindegewebe, wie sie für die Anfangsstadien der Cirrhose charak-
teristisch ist. Die Vergrößerung des Organs schien lediglich durch Hyperämie bedingt
zu sein und ging dann auch nach der Operation zur Norm zurück.
Nach der geschilderten Art der Entwicklung der Krankheitserscheinungen ist
die Annahme Bantis durchaus glaubhaft, daß das Krankheitsgift, welches er sich
als ein toxisches denkt, seinen primären Angriffspunkt in der Milz hat und dann
auf dem Wege der Blutbahn, u. zw. durch die Milzvene auf die Leber übertragen
wird. Im Gegensatz zu Gilbert und Lereboullet, welche den Milztumor für ein
sekundäres Krankheitsprodukt halten, ist die Mehrzahl der Autoren dieser Auffassung
Bantis beigetreten, so z.B. neuerdings Armstrong und namentlich Umber, der
durch Stoffwechseluntersuchungen vor und nach der Splenektomie den Beweis
erbracht hat, daß in der Milz dieser Kranken ein den Eiweißumsatz pathologisch
steigerndes Gift enthalten ist. Senator hat die weitergehende logische Konsequenz
gezogen, daß die Ursprungsstätte der Giftbildung im Darmkanal zu suchen sei,
womit der häufige Beginn der Erkrankung mit gastrointestinalen Symptomen in
Einklang steht. Nun ist aber die Bantische Krankheit von Senator in einer Modi-
fikation beschrieben worden, welche das Wesen derselben sehr wesentlich ändert.
Senator unterschied eine besondere Form der Banti sehen Krankheit als „Anaemia
splenica mit Ascites", weil in den Fällen seiner Beobachtung die Existenz einer
Lebercirrhose nicht nachzuweisen war; er sucht deshalb die Entstehung des Ascites
nicht in einer Hemmung des Pfortaderkreislaufs, sondern in einer Schwellung der
abdominellen Lymphdrüsen, bzw. in einer dadurch \'ermittelten Dyskrasie, für welche
Auffassung er die obenerwähnte hämorrhagische Diathese als Stütze heranzieht.
Wenn in den Senatorschen Fällen in der Tat keine Lebercirrhose vorhanden war,
dann handelt es sich doch wohl um eine besondere Form der Bantischen Krankheit,
welche eigentlich den Namen derselben nicht mehr verdient, sondern ein eigenes
selbständiges Krankheitsbild ist, das sogar ein viel höheres pathologisches Interesse
in Anspruch nehmen muß als die sog. Bantische Krankheit. Denn letzterer ist nicht
ohne Grund von Chiari und insbesondere von Marchand jede Specifität abge-
stritten worden und es haben sich in letzter Zeit die Stimmen derer sehr gemehrt,
welche in der sog. Bantischen Krankheit nichts anderes sehen als eine sog.
hämorrhagische Lebercirrhose (mit exzessiv entwickeltem Milztumor), wie sie in
neuerer Zeit wieder von Maixner und jüngst noch von v. Aldor beschrieben
worden ist. Zurzeit kann der Streit über die Klassifizierung der Bantischen Krankheit
noch nicht als beendet angesehen werden. Wenn übrigens die neuere Ansicht Bleich-
röders sich als richtig erweisen sollte, daß auch die gewöhnliche Lebercirrhose nur
eine spezielle Form der Bluterkrankung sei, deren Gift sich zuerst in der Milz lokalisiert
und von dort auf die Leber übergeht, dann wäre auch von diesem Gesichtspunkt
aus eine Brücke zwischen gewöhnlicher Lebercirrhose und Bantischer Krankheit
geschlagen. Aber die Bleichrödersche Theorie hat wenig Zuspruch gefunden.
Nicht oft ist eine Krankheitstheorie auf die Therapie von vornherein von so
grundsätzlicher und entscheidender Bedeutung gewesen, wie bei der Bantischen
Bantische Krankheit. Bareges. 273
Krankheit. Von der Aiinahiiie aus^j^ehend, dalJ die AAilz der primäre Krankheitssitz
sei, hat Banti bei seinen Kranken eine Milzexstirpation vornehmen lassen, die nach
dem ersten Beispiele Colzis seitdem nach der Statistik Jordans 1Q04 bereits 17mal
ausi,fefüiirt worden ist, davon 14mal mit Erfolg. Seitdem ist die Splenektomie bei
Bantischer Krankheit noch von König, Aspelin, Lossen, Thiel, Jaffe u.a. aus-
geführt worden, von letzterem mit günstigem Ausgang trotz der bei der Operation
festgestellten atrophischen Lebercirrhose. Ob die danach erzielten Heilungen dauernde
sind, läßt sich gegenwärtig wegen der kurzen Zeit der Beobachtung noch nicht
sagen. Der Ascites ist meist nicht wiedergekehrt und der Milztumor hat sich ver-
kleinert. Man vermißt aber Angaben über die etwa zu stände gekommene Entwick-
lung eines Kollateralvenenkreislaufes in der Haut u. dgl. Jedenfalls ist dieser chirur-
gische Eingriff bei der schlechten Prognose der Krankheit durchaus berechtigt und
zu empfehlen. Wo er etwa aus irgend welchen Gründen nicht ausführbar erscheint,
empfiehlt sich die Anwendung von Eisen und Arsen mit Rücksicht auf die ernste
A\itbeteiligung des Blutes bei der Banti sehen Krankheit.
In neuester Zeit ist aber von Denn ig u. a. noch der Vorschlag gemacht worden,
vor Ausführung der Operation stets einen Versuch mit Röntgenstrahlen zu machen,
durch deren Anwendung Hofmeister in der Tat eine Verkleinerung des Milztumors
und Besserung des Allgemeinbefindens gesehen hat, allerdings nur vorübergehend.
Literatur: Albu, Krit. Sammelreferat (mit Angabe der gesamten einschlägigen Literatnr). D.
med. Woch. 1904, Nr. 19 u. 20. Ascoli, 11 policlinico. 1897. - Banti, Lo sperimentale, Sez.
biologica. 1894; La Semaine medicale. 1894; B. z. path. Anat. 1898. Bleichröder, Verh. d. Ver.
f. i. Med. in Berlin. 1904. - Borissowa, Virchows A. CLXXII. - Chiari, Prag. med. Woch.
1902, Nr. 24. Maragliano, Qaz. degli Osp. 1898. jMarchand, Münch. med. Woch. 1903. -
Pribram, Prag. med. Woch. 1902, Nr. 9. - Senator, Berl. kl. Woch. 1901, Nr. 46. - Umber,
Ztschr. f. kl. Med. LV. Verh. d. British med. Association in Br. med. j. September 1903. Alba.
Bareges nebst Barzun, Schwefelthermen, liegt im Departement des Hautes
Pyrenees, in dem wildromantischen Tale des Bastan, 1232 //z hoch, das am höchsten
gelegene Bad auf französischer Seite der Pyrenäen. Das Klima ist rauh, selbst im
Hochsommer veränderlich. Die nächste Station ist Pierrefitte, per Wagen 19 km zum
Bade. Die 12 hier entspringenden Thermen, mit einer Temperatur zwischen 32'^ und
44° Q sind nicht so stark geschwefelt wie die von Luchon, der Gehalt an Schwefel-
natrium wechselt zwischen OTQ und 0-42^ in 10.000 Teilen Wasser. Das Wasser von
Bareges unterscheidet sich von dem von Luchon hauptsächlich durch eine beständigere
Schwefelverbindung; deshalb zeigt dasselbe auch kein Weißwerden, ist also wirksamer
durch seine Schwefelleber. Die organische Substanz, die wie ein Häutchen die Ober-
fläche des Wassers bedeckt, hat von diesem Bade den Namen Baregine (Glairine-
erhalten. Die an Schwefel reichsten unter diesen Thermen sind: die Tambourquelle
oder die große Dusche und die Entreequelle, jene mit 0408, diese mit 0-344
Schwefelnatrium; nur das Wasser der ersteren wird getrunken und versandt.
Das Wasser schmeckt ekelerregend und bringt häufig Magen- und Darmkatarrh
hervor; diese Wirkung wird durch Versetzen des Wassers mit Milch oder anderen ein-
hüllenden Getränken gemildert.
Alle Beobachter stimmen darin überein, daß die Bäder von Bareges stark auf-
regend wirken und oft schon nach wenigen Tagen einen fieberhaften Zustand
(»Saturation thermale") hervorbringen.
Den größten Ruf haben die Bäder ^von Bareges bei alten Wunden sowohl der
Weichteile, wie der Knochen, daher bei fistulösen Kanälen, Caries und Nekrose,
langdauernden Eiterungen; namentlich genießen die Piszinen des Rufes, die Aus-
stoßung fremder Körper und Sequester zu befördern. In zweiter Linie als Indikationen
stehen Lähmungen und inveterierte Hauterkrankungen, metallische Intoxikationen
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. W. 18
274 Bareges. - Bartholinitis.
und schwere Formen von Syphilis. Rheumatikern ist das Bad schon wegen seines
rauhen KHmas wenig anzuraten. Die Bäder werden vorzugsweise als langdauernde
Piszinen- und Duschebäder angewandt. Es ist ein großes Badeetablissement, ein
Militär-Thermalhospital und ein Zivilhospital vorhanden.
In der Nähe von Bareges liegt die Source Barzun, eine an Baregine und Stick-
stoff reiche Schwefeltherme von 31° C Wärme, die namentlich in Krankheiten des
Nervensystems und als Vorbereitung für die Kur in Bareges, oder wenn sich die-
selbe als zu aufregend erweist, angewandt wird. Ki'sch.
Bariumpräparate. Diese Gruppe von Körpern wird therapeutisch überhaupt
nicht mehr verwandt. Früher wurde Chlorbarium in ähnlicher Indikation wie jetzt
Jod innerlich gegeben. Wohl aber sind in allerdings seltenen Fällen Vergiftungen
mit Bariumsalzen vorgekommen. In Betracht kommen 4 Präparate: Kohlensaurer
Baryt, Chlorbarium, Schwefelbarium, salpetersaurer Baryt.
Barium carbonicum ist ein beliebtes Mäusegift;
Barium chloratum, früher Baryta muriatica oder Terra ponderosa salita
genannt, dient hauptsächlich zur Darstellung des Permanentweiß. Kaum noch gegen
Syphilis und Skrofulöse, äußerlich als Verband- und Augenwasser verwendet, ist es in
das D. A. B. IV wieder aufgenommen worden, weil es gegen Kolik der Pferde (intra-
venös 0-4 — 1-3 in 10 r/7/3 Wasser gelöst, innerlich 10 — 12^) empfohlen wurde;
Barium sulfuratum, Schwefelbarium, wurde ebenfalls gegen Syphilis und
Skrofulöse in Gaben von 0"02 — 0'06 in keratinierten Pillen angewendet; es wird
auch als Poudre epilatoire oder Thompsons Haarmittel in den Handel gebracht;
Barium nitricum, salpetersaurer Baryt, wird in der Feuerwerkerei zur
Erzeugung von Grünfeuer benutzt.
Die Vergiftungen sind fast alle durch Verwechslung mit anderen Salzen (Karls-
bader Salz z. B.) zu Stande gekommen. Der Tod ist in der Hälfte der beobachteten Fälle
eingetreten. Die Dosis toxica wird mit 0*2, die Dosis letalis mit 3 — 15^ angegeben.
Die Symptome am Menschen setzen sich, von der lokalen Ätzwirkung abgesehen, aus
3 Reihen zusammen: Erscheinungen von selten des Darmkanals (Erbrechen, Kolik-
schmerzen, Diarrhöen), des Herzens (starkes Herzklopfen, Pulsverlangsamung, Steige-
rung des Blutdruckes) und des Nervensystems (Taubheit, Doppelsehen, Krämpfe,
Lähmungen). Der Tod tritt binnen 3 — 4 Tagen ein. Antidotarisch ist, falls man
frühzeitig hinzukommt, Magenausspülung sowie Eingeben von Eiweiß und schwefel-
saurem Natron zu empfehlen. Letzteres verwandelt das betreffende Barytsalz in den
unlöslichen schwefelsauren Baryt. Kobert empfiehlt gegen die Kolik und Pulsverlang-
samung Atropin (1 ///^mehrmals subcutan), gegen die Krämpfe Chloroform oder Chloral-
hydrat. Man bringe den Kranken in ein vorgewärmtes Bett und lasse ihn schwitzen.
Bei Sektionen findet man die Zeichen der Gastroenteritis mehr oder minder
stark entwickelt; doch können die Erscheinungen auch sehr geringfügig sein.
Literatur: Kobert, Lehrbuch der Intoxikationen. 2. Aufl. 1906. J. Motilcr.
Bartholinitis. Die entzündliche Erkrankimg der Bartholinischen Drüse be-
schränkt sich in einer Reihe von Fällen auf deji Ausführungsgang der Drüse, während
sie in anderen Fällen den Drüsenkörper selbst betrifft. Wir unterscheiden demzufolge
einen Katarrh des Ausführungsganges und eine Entzündung der Drüse selbst.
Der Katarrh des Ausführungsganges ist eine Erkrankung, die meist ohne
hervorstechende Symptome verläuft. Flohstichähnliche Rötung, die sog. vA\acula
gonorrhoica", um den Ausführungsgang, Austreten von eitrigem oder schleimig-
eitrigem Sekret in meist geringer Menge aus demselben bei Druck auf die Drüse
sind meist die einzigen Erscheinungen. In akuten Fällen tritt höchstens etwas ödema-
Bartholinitis. 275
tose Schvcelliintr des kleinen Labiuni in der üegend der Drüse, etwas Schnierz-
haftigkeit bei Berühren hinzu, Erscheinungen, die meist zienihch rasch und spontan
schwinden, wobei dann auch die Sekretion abnimmt und einen mehr schleimigen
Charakter, grauweiße Farbe annimmt. Auf äußere Schädlichkeiten, sexuelle Exzesse,
zuweilen auch zur Zeit der Menses, können die entzündlichen Erscheinungen wieder
zunehmen, kann eine vorübergehende Exacerbation des Prozesses auftreten. Der
Katarrh der Ausführungsgänge der Bartholinischen Drüse ist eine gonorrhöische Er-
krankung, eine Komplikation weiblicher akuter OonoiThöe der Urethra oder der Cer\'ix.
Sie tritt oft sehr frühzeitig, schon zur Zeit des Auftretens der ersten Symptome der Gonor-
rhöe auf und ist als gonorrhöische Affektion durch den Nachweis von Gonokokken im
Sekrete leicht kenntlich. Sie tritt nicht selten einseitig, recht häufig aber doppelseitig
auf. Einmal entstanden, pflegt der Prozeß ohne Behandlung meist sehr lange, Monate
und Jahre zu bestehen, selten spontan auszuheilen. Schon beim ersten akuten Auftreten,
ebenso im Verlaufe, bei einer der erwähnten Exacerbationen, kommt es zu einem tempo-
rären Verschluß, einer Verstopfung der Mündung durch dickeres Sekret, vielleicht auch
Anschwellung. Es kommt dann dahinter zu einer Stauung des gonorrhöischen Sekretes,
einer Erweiterung des Ausführungsganges, der demzufolge reichHcheren Eiter beher-
bergt, ein Zustand, der auch nach Beseitigung des Hindernisses bestehen bleibt. Es
entleert sich dann bei jedesmaligem Druck eine etwas größere Eitermenge. Diese
Dilatation kann bis zur Bildung cystischer Erweiterungen gehen. Ist der Verschluß des
Ausführungsganges vollständig und dauernd, dann^kann es zur Bildung^ von Cysten
kommen, die sich völlig schmerzlos entwickeln, als pralle elastische Vorwölbungen der
inneren Fläche des kleinen Labium und des Vestibulum darstellen, bei Incision eine
schleimige Flüssigkeit entleeren, stabil bleiben, sich verkleinern oder auch vereitern
können. Diese unscheinbare, die Patientin nicht wesentlich belästigende Erkrankung
ist in prophylaktischer und diagnostischer Beziehung sehr bedeutungsvoll, da sie
durch ihren langen Bestand ein, oft das einzige Versteck von Gonokokken bei chroni-
scher Gonorrhöe darstellt und so zur Übertragung einer Gonorrhöe Veranlassung
geben kann. Der Nachweis der wenn auch nicht konstanten Macula gonorrhoica,
der Nachweis von Gonokokken in dem spärlichen Sekrete sichert die Diagnose.
Die akute Bartholinitis, der Absceß der Bartholinischen Drüse, entsteht
als „Pseudoabsceß" fast stets aus dem beschriebenen Katarrh des Ausführungsganges,
wenn es zum Verschluß der Mündung desselben kommt. Rückstauung des Sekrets
und Entzündung des Drüsenkörpers sind dann die Folge, welche Entzündung in
einer Reihe von Fällen noch auf den Gonokokkus, in anderen Fällen auf die Inter-
vention von Eitererregern zurückzuführen ist. Sei es im Verlaufe der rezenten, akuten
Gonorrhöe, sei es zur Zeit der Exacerbation einer chronischen Gonorrhöe, kommt
es, oft innerhalb weniger Stunden, zu bedeutender Rötung und Schwellung des
großen und kleinen Labiums einer Seite, die von örtlicher Temperaturerhöhung,
intensiver Schmerzhaftigkeit begleitet wird, die das Gehen, selbst jede Bewegung
im Bette wesentlich behindert. Palpation mit dem Finger ergibt, dem unteren Dritt-
teil des kleinen Labium entsprechend, gegen das Vestibulum sich vorwölbend, eine
derbe, bis nußgroße, scharf begrenzte, knotige Anschwellung, auf deren Druck sich,
wenn auch nicht regelmäßig, etwas Eiter aus dem Ausführungsgange entleert.
Innerhalb der nächsten 2 — 3 Tage nimmt die Schwellung und Schmerzhaftigkeit zu,
das entzündliche Ödem dehnt sich auf das Praeputium clitoridis, gegen Mons
Veneris und Leistengegend aus, die früher scharfe Kontur verschwimmt in der all-
gemeinen Schwellung, wird teigig, es stellt sich Fluktuation ein, die meist vom
Vestibulum aus am deutlichsten zu fühlen ist. Frost und Fieber, heftige klopfende,
18*
276 Bartholinitis.
reißende Schinerzen leiten den Beginn der Eiterung ein. Die Bedeckung wird an
einer Stelle, meist an der Innenfläche des kleinen Labium, seltener in der Falte
zwischen großem und kleinem Labium, livid, verdünnt Endlich erfolgt Durchbruch
mittels einer großen, spaltförmigen, von zackigen schwarzblauen Rändern ein-
geschlossenen Öffnung. Es entleert sich reichlich blutiger, oft übelriechender Eiter, die
Sonde führt in eine große, buchtige Absceßhöhle. Zuweilen erfolgt der Durchbruch
gleichzeitig gegen das Vestibulum und die Falte zwischen großem und kleinem Labium,
so daß dann letzteres an seiner Basis durch die Absceßhöhle unterminiert erscheint.
Seltener durchbricht der Eiter nur die Kapsel und senkt sich im lockeren Zellgewebe
gegen das Perineum, Rectum, um hier durchzubrechen. Vom Augenblicke des Durch-
bruches an wendet sich der Verlauf zum Besseren. Gute Granulationen bilden sich,
füllen die Höhle meist rasch, doch bleiben oft recht tief dringende Fistelgänge
übrig, die — wenn sie nicht gespalten werden — lange Zeit zur Heilung benötigen.
Seltener als diese sekundäre, sich an Gonorrhöe anschließende gonorrhöische
Bartholinitis, im Verlauf aber völlig analog, ist die primäre nicht gonorrhöische
Bartholinitis, die sich zu einer Vulvitis hinzugesellt und durch Einwanderung von
Eiterkokken bedingt ist.
Die Ätiologie der erwähnten Erkrankungen ist also demzufolge verschieden,
insofern der Katarrh des Ausführungsganges stets eine gonorrhöische Affektion dar-
stellt, die sich an denselben anschließende Bartholinitis durch den Gonokokkus oder
Eiterkokken bedingt sein kann, es endlich primäre, durch Eiterkokken bedingte nicht
gonorrhöische Bartholinitiden gibt. Mikroskopische und kulturelle Untersuchung des
Eiters gibt stets das ätiologische Moment.
Histologische Untersuchung zeigt, daß die wesentlichsten Veränderungen
im Ausführungsgang sitzen. Dessen Epithel ist zerworfen, von Eiterzellen und Gono-
kokken durchsetzt. Das subepitheliale Gewebe zeigt Rundzelleninfiltration und, wo
das Epithel fehlt, auch Gonokokkeninvasion. Das Lumen des Ausführungsganges
erweist sich vielfach cystisch erweitert. Gonokokken finden sich nur auf dem
Epithel der Ausführungsgänge, nicht auf dem Drüsenepithel. Pseudoabscesse gehen
von den Verzweigungen der Ausführungsgänge aus und konuuen durch Sekret-
stauung zu Stande. Daneben finden sich aber auch eitrige Einschmelzungen, die vom
Bindegewebe ausgehen, und akute kleine Abscesse.
Die Therapie des Katarrhes der Ausführungsgänge besteht in der Einspritzung
von Antisepticis, 1 % Protargol-, Argonin-, Nitras argenti-Lösung in denselben mittels
Pravazscher Spritze mit stumpfem Stachel oder Anelscher Spritze. Ist die Einführung
der Kanüle in den Ausführungsgang nicht möglich, dann sticht man mittels spitzen
Stachels auf denselben in das Bindegewebe ein und injiziert in das Gewebe einige
Tropfen 1 % iger Lapislösung. Es kommt zu einer reaktiven Anschwellung, an die sich
dann Verödung des Ausführungsganges anschließt. Cystisch erweiterte Ausführungs-
gänge werden gespalten oder durch Injektion zur Verödung gebracht. In hartnäckigen
Fällen wird die Exstirpation des Ganges und der cystisch erweiterten Drüse nötig.
Akute Bartholinitis behandelt man nach dem Typus abszedierender Entzündung
zunächst mit feuchter Wärme. Ist Fluktuation nachweisbar, inzidiert man, womöglich
in der Falte beider Labien und behandelt wie einen Absceß. Zurückbleibende Fisteln
werden durch Injektionen von Nitras argenti-Lösungen \—2%,, Spaltungen derselben
zur Verschließung gebracht. Ultima ratio bleibt auch hier inmier die Exstirpation der
Drüse, doch ist die Heilung meist eine langwierige.
Literatur: s. Finger, Die Blcnnonliöo der Sexualorganc. (). .Aufl. 1906. Finger.
Barzun s. Bareges.
Basedowsche Krankheit. 277
Basedowsche Krankheit (Graves' disease, Ooitre exoplitlialmique, Morbo
di Flajani) ist die Bezeicliiuing; für einen Symptomenkomplex, dessen einheitliche
Natur in seinen Orundzüi^^en zuerst im Jahre 1848 von, dem Merseburger Arzt
V. Basedow erkannt und beschrieben worden ist. Indessen schon aus der Zeit vor
V. Basedow liegt eine Reihe von Beobaclitungen in der Literatur vor, die auf die
Bezeichnung dieser Krankheitsform Anspruch erheben können. Die ältesten Beob-
achtungen finde ich bei A\orgagni (De scd. et caus. Lugd. 1761, Lib. II, 36; XVII,
19; XXIll, 4, 6) verzeiciuiet, die nächst älteste bei Testa (Lehrbuch der Herzkrank-
keiten, Halle 1813, p. 184, 289). Die erste Veröffentlichung charakteristischer Fälle,
in denen bereits auf die Zusammengehörigkeit der Erscheinungen Gewicht gelegt
wird, rührt von Parry aus dem Jahre 1825 her; dementsprechend müßte die Krank-
heit eigentlich den der Parry sehen füiiren. In England jedocii bezeichnet man sie
als Gravessche, in Italien auch als Flajani sehe Krankheit, nach zweien Autoren,
von denen der crstere 1835, der zweite bereits 1802 einschlägige Beobachtungen
veröffentlicht haben.
V. Basedow hatte als hervorstechendste Merkmale der Krankheit das Hervor-
treten der Augen, die Anschwellung der Schilddrüse und die verstärkte sowie be-
schleunigte Herztätigkeit betont; spätere Beobachtungen haben jedoch ergeben,
daf^ die Vollzähligkeit dieser drei Erscheinungen, der sog. Trias, nicht das Krank-
heitsbild charakterisiert, denn die beiden ersten Symptome können auch mitunter
fehlen — aus diesem Grund ist die französische Bezeichnung Goitre exophthalmique
nicht ganz korrekt — und daß statt ihrer oft genug andere Symptome in den Vorder-
grund treten können.
Die erste größere zusammenfassende Darstellung der Krankheit rührt von
Trousseau (1862) her; eine zweite sodann von Eulenburg-Guttmann (1873)
und eine dritte von Sattler (1880); neuerdings haben die Basedowsche Krankheit
monographisch behandelt Mannheim (1894), Buschan (1894), Eulenburg (1904)
und Möbius (1906). Außer diesen Monographien existiert aber noch eine Unmasse
von größeren oder kleineren literarischen Arbeiten — Verfasser zählt bis dato deren
gegen 1500 — die das eine oder das andere Kapitel der Krankheit in mehr oder
minder ausführlicher Weise behandeln. Hauptsächlich sind es englische und auch
französische Autoren, die zur Kenntnis von dem Wesen derselben beigetragen haben.
Symptomatologie. 1. Erscheinungen von selten des Circulations-
apparates. Das konstanteste Zeichen, das nach dem Urteil bekannter Autoren bei
keinem an Morbus Basedowii Leidenden fehlt, selbst dann noch vorhanden zu sein
pflegt, wenn sich schon eine Besserung in allen übrigen Symptomen bemerkbar
macht, ist die Zunahme der Frequenz der Herzaktion, die in geringen Graden
der Krankheit zwischen 90— 100 Schlägen in der Minute schwankt, im Durchschnitt
jedoch gegen 120, selbst bei vollkommen psychischer und somatischer Ruhe, beträgt
und in schweren Fällen sogar bis auf 200 Schläge (bei Abwesenheit von Fieber)
ansteigen kann. Der Grad der Erregbarkeit des Herzens nimmt bei psychischen
Aufregungen und körperlichen Anstrengungen zu. Gleichzeitig ist auch immer die
Herztätigkeit verstärkt, so daß dieselbe nicht selten von den Kranken als heftiges
Herzklopfen empfunden wird und schon äußerlich als verstärkter und sehr verbreiterter
Herzstoß fühlbar und sichtbar ist. Das Herzklopfen pflegt die erste Erscheinung zu
sein, welche die Kranken zum Arzte treibt. Anfänglich stellt es sich nur bei An-
strengungen ein, bald aber schon aus geringfügigen Anlässen und befällt die Kranken
selbst bei absoluter Ruhe ohne Ursache. Mit der Zeit wird das Herzklopfen stetig
und setzt den Kranken viel zu. Die perkutorische Untersuchung des Herzens
278 Basedowsche Krankheit.
ergibt im allgemeinen vollkommen normale Grenzen; bei länger bestehendem
Leiden führt die vermehrte Tätigkeit allmählich zu den Erscheinungen einer Herz-
vergrößerung: Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels, zuweilen
auch des rechten. Bei der Auscultation hört man zumeist reine, aber abnorm
laute Herztöne — in einem von Oraves beobachteten Falle bis auf 4 Fuß hin
— auch selbst wenn eine deutliche Vergrößerung nachweisbar ist; nicht selten aber
findet man auch wirkliche Herzgeräusche, respektive klappende Töne, die
zumeist aber nicht organischer Natur sind; sie ähneln den Geräuschen bei Anämie.
Nur in solchen Fällen, in denen der Basedowschen Erkrankung ein primärer Herz-
klappenfehler zu gründe liegt, dürften dieselben von einer Endokarditis herrühren.
Eine solche kann sich anderseits aber auch im Verlauf der Krankheit infolge der
durch die Hypertrophie entstandenen Drucksteigerung auf die Klappen und Ostien
des Herzens herausbilden. Die Herzgeräusche sind zumeist systolische, manchmal
auch diastolische; im letzteren Falle muß immer ein Klappenfehler vorliegen. Sie
können urplötzlich auftreten und ebenso schnell wieder verschwinden und pflegen
mit fortschreitender Besserung an Intensität abzunehmen. Wenn das Leiden fort-
schreitet, dann nehmen die paroxysmenartigen Anfälle an Intensität zu und eine
Entartung des Herzmuskels bildet sich allmählich heraus, die sich in Arhythmie
(Asystolie), Dyspnoe, Ödemen, selbst in Anfällen von Angina pectoris äußert
und nicht selten die Ursache für den Exitus letalis abgibt. Die sphygmographi-
schen Untersuchungen Maries, Franks, Spiethoffs und Donaths haben er-
geben, daß der Blutdruck im allgemeinen nicht verändert ist oder auch übernormal,
nur selten erniedrigt.
Bezüglich der übrigen Teile des Circulationssystems fällt eine starke Dila-
tation und ein mächtiges Klopfen der Gefäße auf. Besonders deutlich zeigt sich
diese Pulsation, die in bemerkenswertem Widerspruche zu der Pulswelle der Radial-
arterie steht, an den Carotiden und an den Gefäßen der Schilddrüse; dieselbe kann
so mächtig sein, daß der Kopf in stark systolische Erschütterungen gerät (Musset-
sches Zeichen).
Auch an der Abdominalaorta kann die Pulsation solche Stärke annehmen, daß
sie durch die Bettdecken [hindurch fühlbar ist. Die mittelgroßen Arterien zeigen
häufig eine verhältnismäßig geringe Pulsation; daß indessen dieser Erethismus das
gesamte Gefäßsystem (auch an der Milz und Leber) zu ergreifen pflegt, zeigt sich
daran, daß sich sogar an den Retinalarterien (nicht bloß auf der Papille, sondern
auch in der Netzhaut selbst) ein Pulsieren derselben nachweisen läßt. Nicht selten
hört man über den großen Arterien systolische Töne, resp. Geräusche.
Auch von Seiten der Hautcapillaren treten Alterationen recht häufig in den
Vordergrund. Dieselben äußern sich zumeist im Gesicht entweder als eine allgemeine
tiefe Röte, die sich bei der geringsten psychischen Aufregung einstellt, oder als
circumscripte Flecke, die sog. Täches cerebrales, die bei mechanischer Reizung
der Haut innertialb weniger Sekunden entstehen und ungefähr eine Minute anhalten.
Gelegentlich beobachtet man auch Dilatation der Venen, in besonders auf-
fälliger Weise am Halse, oder Pulsation derselben, z.B. über der Leber.
Durch vasomotorische Störungen sind auch die Ödeme bedingt, die sich ge-
legentlich im Verlaufe der Basedowschen Krankheit einstellen, häufig genug nur
vorübergehender Natur sind und entweder einzelne Körperteile, auch einseitig, er-
greifen oder auch allgemein sich ausbreiten. Interessant ist die circumscripte Aus-
breitung der Ödeme (auf die Schlüsselbeingruben, oder auf die Gegend der Pero-
neusmuskulatur, oder auf die Hände oder eine bestimmte Gegend des Rückens etc.
Basedowsche Krankheit.
179
beschränkt). Das Auftreten einer Urticaria ist mehrfach als Teilerscheinuno der
Basedowschen Krankheit beobachtet worden und beruht sicherlich auch auf Oe-
fäßstörunoen.
Zu erwähnen sind schlielilich noch die I^lutungen* aus Nase, Lunge (ohne
Anzeichen für Tuberkulose), Darm, Magen und unter die Haut, die verhältnismäßig
häufig (besonders die Epistaxis) die Krankheit begleiten und ab und zu dieselbe
einleiten können. Sie sind ebenso wie die Hämorrhagien in die Gehirnsubstanz
(4. Ventrikel) auf Rechnung der verstärkten Herzaktion zu setzen.
Fig. 50.
Es ist hier der Ort, auch die Anschwellung der Schilddrüse und das Hervor-
treten der Augäpfel zu besprechen. Die Anschwellung der Schilddrüse ist in den
meisten Fällen von Basedowscher Krankheit vorhanden, sie kann aber auch bei
im übrigen gut entwickeltem Symptomenkomplex vollständig fehlen (Beobachtungen
von Pauli, Demarres, v. Dusch, Degranges, Mac Donnell, Trousseau,
Cheadle, Chvostek, Hutchinson, Raynaud, Emmert, Samelson, Pacheco,
Bundy, Wecker, Cornwell etc.). Entweder pflegt eine alte, angeborene oder früh-
zeitig erworbene Struma den Grund für die Entstehung des Symptomenkomplexes
abzugeben oder die Vergrößerung der Schilddrüse erst, nachdem die Erscheinungen
von Seiten des Herzens schon einige Zeitlang bestanden jhaben, oder höchstens
ziemlich gleichzeitig mit diesen sich einzustellen. Die Anschwellung vollzieht sich
mehr oder minder rasch; in akut einsetzenden Fällen kann sie sich zusammen mit
den übrigen Erscheinungen innerhalb weniger Tage, selbst Stunden ausbilden.
280 Basedowsche Krankheit.
Ebenso schnell kann sie aber auch wieder zurückgehen. Zumeist ist das Wachstum
der Struma ein stetig fortschreitendes, jedoch ist es auch gewissen Schwankungen
unterworfen, die von einer Zunahme der Tachykardie und Palpitationen, wie über-
haupt von Oemütserregungen, auch von körperlichen Anstrengungen, dem Einsetzen
der Menses, abhängig sind. Die Struma repräsentiert sich für gewöhnlich als ein
rein vasculärer Kropf, als eine Ausdehnung und Schlängelung der Gefäße, zumeist
der Arterien, aber auch der Venen. Nach Kocher charakterisieren die Basedow-
Struma (Struma teleangiectodes) folgende Eigenschaften: 1. die deutlich sichtbare
Pulsation (Expansionspulsation), 2. deutlich hörbare Geräusche (Blasen), 3. ein mittels
der Finger wahrnehmbares Schwirren, 4. die Vergrößerung der Gefäße, hauptsäch-
lich der Arterien, 5. eine leichte Zerreißbarkeit derselben (klinisch allerdings nicht
nachweisbar) und 6. die leichte Entleerbarkeit durch Druck. In späteren Stadien der
Krankheit gesellt sich zu dieser Hyperämie noch eine Hyperplasie der Drüsen-
elemente und selbst eine fibröse Umwandlung des neugebildeten Gewebes hinzu,
so daß die anfänglich elastisch-weiche Konsistenz schließlich zu einer inkompres-
siblen harten wird; selbst zu Kalkablagerungen und Cystenbildungen kann es kommen,
in den meisten Fällen fällt über der Struma eine pulsatorische, mit der Herzaktion
synchrone Erschütterung auf, die der darüber gelegten Hand als ein Schwirren
fühlbar wird. Bei der Auscultation hört man ein arterielles Geräusch, das nach
Guttmann einen differentialdiagnostischen Wert gegenüber dem einfachen Kropf,
wo es fehlt, besitzen und seine Entstehung hauptsächlich der ungleichmäßigen Er-
weiterung der Schilddrüsenarterien verdanken soll, und aulkrdem auch noch ein
Geräusch der Jugularvenen. Die Größe der Struma ist außerordentlich variabel; es
kommen alle Zwischenstufen von Drüsen, die kaum über die Norm vergrölkrt sind, bis
zum mächtigen Kropf vor. Die großen knolligen Formen und die mit sekundären Ver-
änderungen sind selten. Die Form und Konsistenz entspricht diesem Verhalten. Die
Festigkeit ist, je nachdem die Gefäßerscheinungen mehr oder weniger ausgesprochen
sind, eine derb-elastische, im Anfang weicher, bei längerem Bestehen der Krankheit
fester. Die Anschwellung der Schilddrüse tritt in der Regel doppelseitig auf, jedoch
ist dann fast immer ein Lappen, zumeist der rechte, in stärkerem Grade vergrößert;
oder es wird zuerst nur ein Lappen, später auch der andere von der Anschwellung
befallen. Zuweilen sieht man an der Oberfläche der Struma die strotzend gefüllten
Venennetze durch die Haut durchschimmern.
Der Exophthalmus (Glotzauge) ist das inkonstanteste der von v. Basedow
aufgestellten drei Kardinalsymptome. Zumeist folgt er, wie die Struma, mit der er
häufig zusammen auftritt, zeitlich den Palpitationen und in nur seltenen Fällen er-
scheint er als das allererste Symptom. In der Regel tritt die Protrusion der Augen
doppelseitig auf; er beginnt zuweilen einseitig und bleibt es längere oder kürzere
Zeit; auch, wenn das andere Auge von ihm ergriffen ist, prägt er sich auf dem
ersten meistens stärker aus. In seltenen Fällen ist der Exophthalmus nur einseitig
vorhanden und dann ist auch die Struma auf der gleichen Seite stärker ausgeprägt.
Es kommt aber auch vor, daß derselbe ganz vermißt wird. In ähnlicher Weise wie
die Struma schwankt auch das Hervortreten der Augen bei den verschiedenen Per-
sonen und zu verschiedenen Zeiten: in manchen Fällen ist dasselbe nur andeutungs-
weise vorhanden, in anderen wieder so hochgradig ausgeprägt, dal^ die Insertion
der glatten Augenmuskeln sichtbar wird, die Bewegung der Augäpfel in hohem
Grade beschränkt erscheint und die Lider nicht mehr zu bedecken sind; Steigerung
oder Nachlassen der Herztätigkeit, Einsetzen oder Aufhören der Menstruation, ]"»sy-
chische Aufregungen etc. sind von Einfluß auf die Größe des Exophthalmus.
Basedowsche Krankheit. 281
Das Hervortreten der Augen ist nicht als Folgezustand einer intraokulären
serösen Infiltration (Brück, Stokes) oder einer Ansciiwellung und Wucherung
des retrobulbären Fettgewebes (v. Basedo>x', Trousseau, Naumann etc.) oder
einer Reizung des Müllerschen Muskels (Aran, Geigel, v. Gräfe, Stofella etc.)
aufzufassen, sondern hängt zweifelsohne mit der vermehrten arteriellen Füllung und
dem verminderten venösen Abfluß zusammen, wofür die leichte Kompressibilität
des Exophthalmus, das Zurückgehen oder Nachlassen nach dem Tode, das plötz-
liche Entstehen und Vergehen, sowie die häufigen Schwankungen hinsichtlich der
Intensität, die Oefäßpulsation im Augenhintergrundc und das daselbst auscultatorisch
nachweisbare Snellensche Gefäßgeräusch, die Boddaert-Stillingschen Versuche
u. a. m. den Beweis liefern. Infolge der Überernährung wird es bei längerem Be-
stehen des Leidens zu einer Hypertrophie des retrobulbären Fett- und Zellgewebes
kommen, wie vielfach durch die Sektionen bestätigt worden ist.
Trotz der retinalen Hyperämie erleidet das Sehvermögen in der Regel keine
Beeinträchtigung; vereinzelt ist eine Abnahme der Sehkraft und Achromatopsie, auch
Atrophie des Opticus beobachtet worden, jedoch handelt es sich hier um Kompli-
kationen. Die Basedowsche Krankheit gelegentlich begleitende Gesichtsfeldein-
schränkung ist als Teilerscheinung einer das Leiden komplizierenden Hysterie auf-
zufassen. Das Verhalten der Pupille zeigt zumeist keine Abweichung von der
Norm; doch kommen gelegentlich ungleiche Größe und Unregelmäßigkeit in der
Form (bei erhalten gebliebener Akkommodation) zur Beobachtung.
Eine verhältnismäßig häufige Erscheinung ist die Entzündung der Cornea
und ihre Folgezustände (Geschwüre, Trübung, Verlust des Sehens). Das Zu-
standekommen solcher Ophthalmie erklärt sich weder durch die Annahme einer
ungenügenden Befeuchtung der Bulbusoberfläche infolge der gestörten Lidbewegung
und einer gleichzeitigen Austrocknung durch die atmosphärische Luft, noch durch
die Annahme eines Sensibilitätsverlustes der Hornhaut, sondern scheint durch eine
Alteration der trophischen Nerven für dieselbe bedingt zu sein. Hochgradiges an-
dauerndes Tränenträufeln ist eine nicht seltene Begleiterscheinung der Basedow-
schen Krankheit und kann, wie Berger nachgewiesen hat, dem Einsetzen der
übrigen Symptome in einzelnen Fällen vorausgehen und daher unter Umständen
diagnostisch wichtig werden. Ab und zu kommt auch eine Verminderung der
Tränensekretion zur Beobachtung.
2. Erscheinungen von seiten des Verdauungsapparates. Nach den
Beobachtungen Reynolds und Griffiths stellen sich solche in ungefähr der Hälfte
aller Fälle von Basedowscher Krankheit ein. Recht charakteristisch sind davon die
profusen Diarrhöen (bis 10—18 Ausleerungen am Tage), die sich trotz regen
Appetites ohne irgendwelche Veranlassung und ohne kolikartige Schmerzen zu be-
reiten, urplötzlich einzustellen, einige Zeit anzuhalten und sich periodenweise zu
wiederholen pflegen. Wenn dieselben mit Fieber einsetzen und sonstige Anzeichen
des Grundleidens wenig ausgeprägt sind, können sie einen Typhus vortäuschen.
Häufig kombinieren sich diese Entleerungen mit übermäßigem Erbrechen und
führen mit diesem zusammen nicht selten zum Tode. Von sonstigen Symptomen
von Seiten des Magendarmkanals sind noch gastrische Krisen, Bulimie und
Polydipsie, sowie Ikterus zu erwähnen.
3. Erscheinungen von seiten des Atmungsapparates. Am Kehlkopf
lassen sich Reizungs- und Lähmungszustände unterscheiden. Zu den ersteren zählen
eigentümliche Husten anfalle, die an die sog. Larynxkrisen erinnern, d. h-
anfallsweise auftreten und ohne oder mit nur geringer Expektoration einhergehen
282 Basedowsche Krankheit.
wobei die objektive Untersuchung nicht das geringste ursächUche Moment über
den Brustorganen zu entdecken weiß. Die letzteren äußern sich in Störungen der
Phonation (unreine Stimme bis zur absoluten Aphonie). Die Erscheinungen von
Seiten der Lunge bestehen in erschwerter und beschleunigter Atmung,
asthmatischen Anfällen, Blutungen und einer auffallend mangelhaften
Erweiterungsfähigkeit des Brustkastens bei der Inspiration (Brysonsches
Zeichen).
Der respiratorische Gaswechsel soll bei Morbus Basedowii erhöht sein. Für
normale Männer fand Salomon einen Sauerstoff verbrauch von etwa 3-4 cm^, für
normale Frauen von 3-8 cm^ auf Kilogramm und Minute; als höchstes für einen
normalen Menschen zulässiges Maß stellt er 43 cm^ hin. Basedow-Kranke weisen
nun eine höhere Ziffer auf. Diese Erscheinung kann unter Umständen für die
Differentialdiagnose wichtig sein, wie Salomon an einem Beispiele zeigt, wo die
Diagnose erst endgültig festgelegt werden konnte, nachdem ein Sauerstoffverbrauch
von 5-Q cm^ an dem Kranken festgestellt worden war.
4. Erscheinungen von selten des Harnapparates. Hier kommen Poly-
urie und Pollakisurie, Glykosurie, sowie Albuminurie in Betracht. Die Gly-
kosurie ist nach den Untersuchungen Chvosteks als eine alimentäre aufzufassen,
d. h. die an Basedowscher Krankheit Leidenden besitzen eine besondere Fähigkeit,
den mit der Nahrung aufgenommenen Traubenzucker in größerer oder geringerer
Menge im Urin wieder auszuscheiden. In einzelnen Fällen rührt die Glykosurie
jedoch von wirklichem Diabetes her, der sich dann mit der Basedowschen Krank-
heit auf derselben neurotischen Grundlage entwickelt hat. Alt fand bei allen seinen
Kranken eine ziemlich beträchtliche Niereninsuffizienz.
5. Erscheinungen von selten des Geschlechtsapparates. In der größten
Mehrzahl der Fälle begleiten die Basedowsche Krankheit menstruelle Störungen
Amenorrhoe, Dysmenorrhöe), die wiederholt in engere Beziehung zu dieser gesetzt
worden sind. Man hat versucht, den Symptomenkomplex von einer Anomalie in
den Katamenien, sowie überhaupt von intrauterinen Störungen (Metritis, Menor-
rhagie, Verlagerungen) herzuleiten; indessen erweist sich eine solche Auffassung als
unberechtigt, da die Beobachtung gezeigt hat, daß einerseits Individuen von der
Basedowschen Krankheit befallen werden, bei denen die Sexualorgane nach jeder
Richtung hin normal funktionieren, und anderseits menstruelle Anomalien nicht
selten erst im Verlaufe der Krankheit sich einstellen oder überhaupt ganz fehlen.
— Beim männlichen Geschlecht ist einige Male Atrophie der Hoden beobachtet
worden.
6. Erscheinungen von Seiten der Drüsen. Erkrankung der Drüsen, wie
Hyperplasie der Lymphdrüsen, der Milz und besonders der Thymus, ist verschiedent-
lich beobachtet worden.
7. Erscheinungen von selten der Haut. Als typische Störung ist die
große Neigung der Kranken, bei der geringsten Aufregung sehr leicht und
übermäßig in Schweiß zu geraten, noch zu erwähnen. Diese profusen Schweiß-
ausbrüche, über die recht viele Kranke zu klagen haben, können entweder allge-
meine oder, was seltener beobachtet wird, ganz lokale, resp. einseitige sein. Sie
verbinden sich gern mit einem Gefühl von überniäl^iger Hitze, das enorm
lästig werden kann und einzelne Kranke zwingt, möglichst entblößt zu gehen.
Mit der übermäßigen Schweißbildung oder vielmehr mit deren Folgezustand,
der starken Durchtränkung der Haut mit Feuchtigkeit, dürfte auch der herab-
gesetzte Leitungswiderstand der Haut gegenüber dem galvanischen
Basedowsche Krankheit. 283
Strom (X'it^OLirouxscIies Zeichen) zusanimenhäntreii. Durch die Untersuchun^ien von
Martins, Eulenburg und Kahler hat sich herausgestellt, daß das relative Wider-
standsmininuini. d. h. der bei einer gegebenen Elementeiianzahl erreichte Wert des
Widerstandes bei (.km an Morbus Basedowii Erkrankten auffallend leichter erreicht
wird als bei Gesunden, und daß das absolute Minimum, d. h. das durch eine be-
liebige Elementenanzahl erreichte A\ in im um, welches durch weitere Steigerung der
elektromotorischen Kraft nicht kleiner wird, bei jenen schon durch eine geringe
elektromotorische Kraft erzielt wird, jedoch in keiner irgendwie diagnostisch zu ver-
wertenden Weise von dem bei Gesunden oder sonstigen Kranken abweicht. Kahler
wies außerdem nach, daß dieser herabgesetzte Leitungswiderstand nicht auf einer
Hypercämie, sondern auf physiologischen Vorgängen beruht, die in einer übermäl)igen
Durchfeuchtung der Haut begründet sind.
Die Haut pflegt auffallend blaß zu erscheinen. Bemerkenswert ist die Neigung
der Kranken, bei seelischer Erregung leicht und nachhaltig zu erröten.
Nicht ungewöhnliche Begleiterscheinungen sind abnorme Pigmentanhäufungen
{Bronzefärbung, Vitiligo, Chloasma ähnliche Flecke), die sich bald auf einzelne Stellen
lokalisieren (Umgegend der Lider, Brustwarzen, Unterbauch etc., besonders auch im
Gesicht, das dann dem eines Mulatten gleicht), bald die ganze Körperoberfläche
ergreifen, ferner Skleroderma, Pruritus, Ausfall der Haare (zumeist am Kopfe oder
an den Wimpern, aber auch an anderen Körperstellen), frühzeitiges Ergrauen der
Haare, Ausfall der Zähne. Von den Symptomen von selten des vasomotorischen
Systems (Urticaria, umschriebenes Ödem) sprachen wir bereits oben.
8. Erscheinungen von seiten des motorischen Apparates. Paresen,
bzw. Paralysen einer ganzen Körperhälfte oder einzelner Gliedmaßen, resp. einer
Muskelgruppe sind mehrfach an Morbus Basedowii-Kranken beobachtet worden.
Zumeist werden sich dieselben mit der gleichzeitig bestehenden Hysterie in Ver-
bindung bringen lassen; allein daß solche Lähmungserscheinungen auch durch den
Prozeß der Basedowschen Krankheit bedingt sein können, beweist die Tatsache,
daß sich in einzelnen Fällen, wo sie bestanden, nicht die geringsten Anzeichen von
Hysterie nachweisen ließen. Besonders für die Lähmungen am Auge — einzelne
Muskeln oder auch vollständige Ophthalmoplegien - trifft dies zu, die recht häufig
Teilerscheinungen der Basedowschen Krankheit ausmachen. Dagegen scheinen das
plötzliche Nachgeben, Versagen der Beine (dasGiving way of the legs genannte
Symptom) und die Astasie-Abasie im Gefolge dieser Krankheit hysterischen Ur-
sprunges zu sein.
Es ist hier der Ort, auch die trophischen Störungen der Muskulatur
anzuführen, die fast immer die Basedowsche Krankheit zu begleiten pflegen und
deren Zugehörigkeit zu dieser dadurch bewiesen wird, daß dieselben in der Regel
gleichzeitig mit den Hauptsymptomen zur Entwicklung kommen und mit dem
Nachlassen derselben wieder verschwinden können. Diese Atrophien, die in ein-
zelnen Fällen blühende kräftige Personen binnen wenigen Wochen zum Skelet ab-
magern lassen, betreffen zumeist die ganze Körpermuskulatur, jedoch nehmen auch
ab und zu nur einzelne Gliedmaßen oder Muskelgruppen (Schwund der Nacken-
muskeln, der kleinen Handmuskeln, des Kopfnickers, des Peroneusgebiets etc.) an
diesem Schwunde teil. In einzelnen Fällen werden vorzugsweise die Fortpflanzungs-
organe (Brustdrüsen, Uterus, Ovarien) von der Atrophie befallen.
Zu den Reizungserscheinungen des motorischen Apparates gehört in erster
Linie das Zittern, ein Symptom, das niemals bei Basedowscher Krankheit ver-
mißt wird, wenngleich es manchmal nur bei sorgfältiger Beobachtung entdeckt
284 Basedowsche Krankheit.
werden kann und daher zu den Kardinalerscheinungen zählt. Es unterscheidet sich
von den übrigen Formen des Zitterns durch die Raschheit in der Aufeinanderfolge
und die geringe Exkursionsgröße der einzelnen Zitterbewegungen, sowie durch die
auffällige Gleichmäßigkeit und Größe im Rhythmus (8 — 9 Schwingungen in der
Sekunde). Es ist zumeist deutlich über die ganze Körpermuskulatur verbreitet,
manchmal nur auf die Hände oder einzelne Körperteile beschränkt, und besteht
perpetuell, in anderen Fällen wieder stellt es sich nur bei bestimmten Verrichtungen
ein. Oft ist es nur passager vorhanden und kann dann leicht dem Auge des Unter-
suchers entgehen. Neben diesem vibrierenden Zittern kommt noch eine zweite Form,
das choreatische Zittern, vor: von Zeit zu Zeit ruckweise und ganz unwillkür-
liche brüske Bewegungen des Kopfes und Rumpfes, die sich nur durch ihre ge-
ringe Exkursionsgröße von denen der typischen Chorea unterscheiden. Indessen
auch echte Chorea, sowie Epilepsie, resp. epileptoide Anfälle sind in einer Reihe
von Fällen als Begleiterscheinungen des Morbus Basedowii beobachtet worden. Wie
weit diese zum Krankheitsbilde gehören, hält schwer zu sagen; Tatsache ist, daß
die Krisen sich einige Male gleichzeitig mit dem Symptomenkomplex einstellten oder,
wenn sie vorher schon bestanden hatten, mit dem Einsetzen desselben aufhörten, sowie
daß sie in anderen Fällen mit der Schwere der Basedowschen Krankheit gleichen Schritt
hielten, so daß sich ein innerer Zusammenhang zwischen dieser und jenen nicht leugnen
läßt. Ob aber dieser Zusammenhang nur in der gemeinsamen neuropathischen Grund-
lage zu suchen ist, ob demnach Chorea und Epilepsie hier selbständige Krankheits-
bilder darstellen, oder ob der Krankheitsprozeß der Basedowschen Krankheit direkt
die Centren ergreift, von denen die Anfälle ausgehen, lassen wir dahingestellt.
Es erübrigt sich noch, die Störungen am motorischen Apparate des Auges zu
besprechen. Es sind dies das Stellwagsche, Gräfesche und Möbiussche Zeichen.
Unter ersterem versteht man die Erweiterung der Lidspalte und die Seltenheit des
Lidschlages. Beim gesunden Menschen nähern sich die Augenlider einander so
weit, dal) nur eben die Hornhaut freibleibt, hingegen stehen sie bei der Basedow-
schen Krankheit so weit auseinander, daß ein Streifen der Sklera, nicht nur unter-
halb, sondern auch oberhalb der Cornea noch zu sehen ist. Die Seltenheit des Lid-
schlages hängt mit der aktiven Erweiterung der Lidspalte zusammen. Das Stell-
wagsche Phänomen gehört zu den frühesten und regelmälMgsten Erscheinungen der
Basedowschen Kränkelt. Das Gräfesche Zeichen, das wohl immer festzustellen
ist, aber bezüglich seiner Intensität wechselt, besteht in der gestörten Mitbewegung
(Zurückbleiben oder nur ruckweisem Folgen) des oberen Augenlides bei Senkung
der Blicklinie (nicht bei Hebung derselben). Es wird nicht durch den Exophthalmus
bedingt, denn es bleibt in manchen Fällen von Exophthalmus ganz aus, noch durch
einen krampfartigen Zustand des Muse. lev. palp. sup. oder durch eine Parese des
Muse, orbicularis hervorgerufen, sondern scheint die notwendige Folge des Stell-
wagschen Phänomens, der Neigung zur Erweiterung der Lidspalte zu sein, die bei
Senkung der Visierlinie überwunden werden muß. Das dritte der Augenphänomene,
das Möbiussche Zeichen, d. i. das Unvermögen, einen Gegenstand in der nächsten
Nähe zu fixieren, scheint auf eine Schwäche der Augenmuskulatur zurückzuführen
zu sein, die nicht mehr im stände ist, die Augcnaclisen zum Konvergieren zu
bringen. Es hängt ebensowenig wie die beiden vorstehenden Erscheinungen mit
dem Grade des Exophthahmis zusanunen. Weder das eine, noch das andere der
3 Zeichen ist ein diagnostisches Kriterium für die Basedowsche Krankheit, da es
bei dieser nicht konstant beobachtet wird und außerdem auch bei anderen Neu-
rosen vorkommt. Öfters sind wirkliche Augennuiskellähmuniren beobachtet worden.
Basedowsche Krankheit. 285
9. Erscheinungen \on seilen des sensiblen Apparates. Hier kommen
Hyper-, An- und Parästhesien in Betracht; jedoch scheinen diese Störungen
nichts für das Krankheitsbild Specifisches darzubieten.
10. Erscheinungen von Seiten der Psyche. Jeder Morbus Basedowii geht
mit psychischen Störungen mehr oder minder hohen Grades einher. Die leichten
Formen gleichen denen der Neurasthenie: quälende Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopf-
druck, Unmut, leichte Schwäche der Intelligenz, Abnahme des Gedächtnisses, große
Reizbarkeit, Jähzornigkeit u.a.m. Geradezu charakteristisch ist der Wechsel in der
Gemütsstimmung: unnatürliche Heiterkeit und Sorglosigkeit über den eigenen
Zustand, lebhafte Ideenjagd wechseln mit Verstimmtheit, Niedergeschlagenheit, Teil-
nahmslosigkeit ab. Nicht selten steigern sich diese psychischen Alterationen zu wirk-
lichen Psychosen, zumeist manischen, seltener melancholischen Charakters, die zu-
meist unter das Krankheitsbild des halluzinatorischen Irreseins oder der halluzina-
torischen Verwirrtheit zu stellen sein dürften. Wie über das Verhältnis zwischen
Epilepsie und Basedowscher Krankheit, sind auch über die Beziehungen der
geistigen Störungen zu dieser letzteren die Ansichten der Autoren geteilt. Ein Teil
derselben stellt einen engeren Zusammenhang in Abrede und erblickt dement-
sprechend in ihnen nur koordinierte Erscheinungen, die sich auf der gemeinsamen
Grundlage der psychopathischen Belastung (Entartung) entwickelt haben; ein anderer
dagegen hält sie für essentielle Erscheinungen der Basedowschen Krankheit, die
durch eine Hyperämie oder eine Intoxikation des Gehirns zu erklären wären. Für
die zweite Auffassung scheint die Beobachtung zu sprechen, daß die Geistes-
störungen in einzelnen Fällen zu derselben Zeit, einmal sogar urplötzlich mit den
Haupterscheinungen des Morbus Basedowii einsetzten, in anderen hinsichtlich ihrer
Intensität mit dem Zu- oder Abnehmen desselben gleichen Schritt hielten und
wieder in anderen mit dem Rückgange derselben ebenfalls verschwanden. Allein
für die übrigen Basedowschen Psychosen, wie Paranoia, Folie du doute, pro-
gressive Paralyse, paßt solche Erklärung nicht; diese scheinen in der Tat selb-
ständige, neben der Basedowschen Krankheit einhergehende Zustände zu sein.
11. Allgemeinerscheinungen. An den meisten Basedow-Kranken fällt
eine ausgesprochene Anämie auf, die nicht selten einen perniziösen Charakter an-
nimmt. Im vorgeschrittenen Stadium der Krankheit stellt sich hie und da ein
kachektischer Zustand ein, der zur Erschöpfung und zum Tode führen kann. Ab-
norme Erhöhung der Körpertemperatur (um 2 — 3°) ist keine ungewöhnliche Er-
scheinung im Verlaufe unserer Krankheit, soll sich nach Annahme einiger Autoren
sogar in jedem Falle, wenn auch nur vorübergehend, konstatieren lassen. Die
chemische Untersuchung des Urins hat in solchen Fällen keine vermehrte Harnstoff-
ausscheidung nachweisen können, wie sie sonst bei fieberhaften Zuständen die Regel
zu sein pflegt.
Ätiologie. In ätiologischer Beziehung spielt die hereditäre Belastung eine
Hauptrolle. Fast alle Basedow-Kranken zählen zur großen Familie neuropathique
Charcots, deren Mitglieder durch das gemeinsame Band einer ererbten Schwäche
des Organismus und einer leichten Disposition für Geistes- und Nervenkrankheiten,
konstitutionelle Anomalien, Herzaffektionen, Diabetes, Tuberkulose etc. untereinander
verknüpft sind. Dementsprechend stammen unsere Kranken auch fast immer von
Eltern ab, die entweder selbst oder deren Vorfahren an einem derartigen Leiden,
vorwiegend an einer Psychose oder Neurose erkrankt sind. Es ist erstaunlich, in
welch hohem Grade im besonderen die Familien von Basedow-Kranken in dem
angegebenen Sinne belastet sind; ein klassisches Beispiel ist der Fall Österreichers,
286 Basedowsche Krankheit.
in dem von 10 Kindern einer hysterisclien Mutter allein 8 an Basedowscher
Krankheit litten. Nicht selten vererbt sich auch die Basedowsche Krankheit direkt
von den Eltern auf die Kinder; es sind sogar Fälle beobachtet worden, in denen
mehrere Familienangehörige von derselben befallen wurden. Noch in anderen Fällen
gab ein ererbter Kropf das ursächliche Moment für die Ausbildung eines Basedow-
Komplexes ab. Verfasser hat allen diesen Punkten, die ihm für die Pathogenese der
Krankheit ausschlaggebend zu sein scheinen, in seiner Monographie (s. u.) in aus-
führlicher Weise Beachtung geschenkt.
Unter den Gelegenheitsursachen stehen starke seelische Aufregungen
obenan. Zumeist ist es ein Schreck, z. B. über Feuersbrunst, Einbrecher, Räuber, An-
blick von Toten, unerwarteter Verlust geliebter Personen — dieses recht oft —
plötzlicher Vermögensruin, wie beim Börsenspiel, Kriegsgefahr, geschlechtlicher An-
griff u. ä. m., die das Leiden zum Ausbruch bringen. Dasselbe wird in solchen
Fällen für gewöhnlich durch Herzklopfen eingeleitet. Dieses kann entweder sogleich
stationär bleiben oder anfänglich wieder verschwinden, bei dem leisesten psychischen
Anstoß aber wieder sich einstellen, um dann schließlich perpetuell zu werden. Außer
dem plötzlichen moralischen Chok können auch längere Zeit einwirkende
Gemütsbewegungen, wie eheliche Zwistigkeiten, unglückliche Liebesaffären,
Nahrungssorgen, finanzielle Verluste, Kummer über chronische Gebrechen, Auf-
regungen zur Kriegszeit, geistige Überanstrengungen etc., die Basedowsche Krank-
heit hervorrufen. In seltenen Fällen entwickelt sich das Leiden im Anschluß an
konsumierende Krankheiten, zumeist fieberhafter Natur, wie nach Typhus, Malaria,
Masern, Pleuritis, Pneumonie, oder nach großen Blutverlusten, längere Zeit an-
haltenden Diarrhöen und vor allem nach oder während der Gravidität und schwä-
chender Puerperien. In anderen Fällen wurde seine Entstehung körperlichen An-
strengungen, wie schwerer Arbeit, Strapazen im Kriege, vielen Geschäftsreisen,
stürmisch durchtanzten Nächten oder Exzessen in baccho oder in venere (stürmisch
ausgeführtem Coitus) oder starken Erkältungen u. ä. m. schuld gegeben. Jedoch darf
in allen diesen Fällen das mit dem somatischen Agens verknüpfte psychische Mo-
ment nicht außer acht gelassen werden. Englische Autoren legen mehrfach auf
vorhergegangenen Gelenkrheumatismus großes Gewicht.
Pathologische Anatomie. Trotzdem eine stattliche Anzahl von Sektions-
berichten bereits vorliegt, haben dieselben bisher nichts zur Kenntnis von dem
Wesen der Basedowschen Krankheit beizutragen vermocht. Entsprechend dem
Entwicklungsgang, den die Lehre von der Pathogenese derselben durchgemacht
hat, wurde bei den Leichenbefunden das Hauptgewicht auf die Beschaffenheit des
Sympathicus gelegt. Und in der Tat liegt eine Reihe von Beobachtungen von \'er-
änderungen des Halssympathicus vor, die in beträchtlicher Vergrößerung der Hals-
ganglien und Verdickung des Stranges, beides infolge von Bindegewebswucherung
auf Kosten der nervösen Elemente oder in Verdünnung des Stranges durch Atrophie
und Degeneration derselben, auch in starken Pigmentablagerungen bestehen. Allein
diese vermeintlich pathologischen Befunde sind bedeutungslos für die Krankheit, da
sich herausgestellt hat, daß sie in der Mehrzahl der zur Sektion gekommenen Fälle
fehlten und überdies sich nach den verdienstvollen Untersuchungen Haie Whites
innerhalb der normalen Grenzen halten. Als die Untersuchungen am Sympathicus-
system zu keinem befriedigenden Resultate führten, wurde sodann dem Central-
nervensystem, im besonderen dem vierten Ventrikel und seinen Teilen, bzw. den
von ihm ausgehenden Nerven bei den Autopsien Beachtung geschenkt, aber auch
hier haben sich die dabei gefundenen Veränderungen wieder in anderen, selbst
Basedowsche Krankheit. -S7
mikroskopisch untersuchten Fällen als inkonstant herausgestellt: Blutungen in den
Boden des vierten Ventrikels, Atrophie des linken Corpus restiforme und des rechten
Solitärbündels, polsterartiges Hervortreten des Corpus restiforme im Durchschnitt,
Degeneration im Halsteil des Vagus. Indessen da diese Befunde vereinzelt dastehen,
so fallen sie, wie schon gesagt, für die Pathogenese der Krankheit nicht ins Gewicht.
Die X'eränderungen am Herzen, die bei der Sektion beobachtet worden sind, be-
stehen in Hypertrophie, resp. Dilatation, seltener in Mitralinsuffizienz und leichten
Anzeichen von Endokarditis, an der Struma wurden alle Übergangszustände von
einfacher Dilatation der Gefäße bis zur Hyperplasie des Drüsen- und interstitiellen
Gewebes, auch kolloid-cystische, sowie sarkomatöse Entartung gefunden. Von einigen
Autoren wird auf die Vergrößerung der (Bronchial-, Mesenterial-)Lymphdrüsen,
sowie auf die Persistenz, resp. Vergrößerung der Thymus Gewicht gelegt. Thorbecke
hat an der Hand von 21 Basedow -Fällen aus der Literatur, in denen die Sektion
eine Persistenz der Thymusdrüse festgestellt hat, wahrscheinlich gemacht, daß zwischen
dieser Drüse und der Thyreoidea Beziehungen bestehen, deren Bedeutung sich
allerdings noch nicht erkennen läßt; denn einmal sei die Mortalität nach Strumektomie
in den Fällen von persistenter Thymus eine sehr hohe und zum andern sei Thymus-
fütterung bei Basedow-Kranken mit bei der Sektion erkannter Thymuspersistenz
erfolglos, umgekehrt öfters die Schilddrüsenfütterung bei Basedow erfolglos, bei dem
die Thymusfütterung dann Nutzen bringt, v. Hansemann ferner lieferte den Nach-
weis, daß in 4 Fällen die Thymus jedesmal regionär in unmittelbare Beziehung zur
Schilddrüse getreten war. — Sonstige Befunde, die indessen für die Basedowsche
Krankheit nichts Specifisches darbieten dürften, sind: Ödem und Blutleere, resp.
Blutfülle des Gehirns und seiner Häute, Atheromatose der Arterien, Kongestion der
Peyerschen Plaques, große Weichheit der Knochen (Osteomalacie), Hyperplasie der
Milz, Atrophie der Nebenschilddrüsen, fettige Degeneration einzelner Rumpf- und
der Augenmuskeln u. a. m.
Pathogenese. Über das Wesen der Basedowschen Krankheit sind
mancherlei Erklärungen abgegeben worden, die sich indessen sämtlich als un-
genügend herausgestellt haben. Die älteste Auffassung, die von v. Basedow
selbst ausging, berief sich auf die Ähnlichkeiten, die zwischen dem Symptomen-
komplex und der Chlorose beständen, und legte dementsprechend jenem eine der
chlorotischen ähnliche Veränderung des Blutes zu gründe. Heutigentags
kann diese Theorie aus leicht erklärlichen Gründen als abgetan gelten. Ebenso-
wenig ist die Annahme berechtigt, daß ein organisches Herzleiden den Anstoß
zur Basedowschen Krankheit abgebe, da sie den Tatsachen widerstreitet. Eine
dritte Theorie suchte den Sympathicus verantwortlich zu machen, u. zw. entschied
sich ein Teil der Autoren für einen Reizungszustand, ein anderer für
einen lähmungsartigen Zustand des Sympathicus. Aber auch diese Hypo-
thesen befriedigen keineswegs, ganz gleich, ob man den Sitz der Erkrankung in
den Grenzstrang oder in seine Ganglien, bzw. in das Halsmark verlegt. Ebenso-
wenig genügt die Vagustheorie, der zufolge eine Lähmung dieses Nerven für
die Entstehung der Basedowschen Krankheit verantwortlich zu machen sei. Eine
weitere Erklärung, die dem Wesen der Krankheit schon näher kommt, ist die bul-
bäre Theorie. Dieser zufolge soll der Sitz der Krankheit im Bulbus der Medulla
oblongata zu suchen sein und der Krankheitsprozeß, den man sich bald organischer,
bald nur funktioneller Natur dachte, in einer nucleären Läsion der Zellgruppen für
den Ursprung des Vagus beruhen, von wo er leicht auf die benachbarten Centren,
z. B. auf das Vasomotorencentrum, das Centrum für gewisse Augenmuskeln, die
288 Basedowsche Krankheit.
Zucker- und Eiweißausscheidung im Urin etc. übergreife. Unterstützung fand diese
Theorie durch einzelne Sektionsbefunde, in denen man Kongestionen, resp. Blutungen
in das fragliche Medullargebiet beobachtet hatte (s. o.), sowie durch die Tierexperi-
mente Filehnes und Durdufis, wonach ein Durchschneiden der Corpora resti-
formia an einer bestimmten Stelle die Basedowsche Trias hervorrufen soll. Allein,
was sich auch gegen die Sympathicustheorie anführen läßt, sie erklärt nicht die
psychischen und trophischen Erscheinungen. Für diese ist es durchaus notwendig,
den Sitz der Krankheit weiter centralwärts, in die Gehirnrinde, zu verlegen.
Bei der Analyse des Basedowschen Symptomenkomplexes gehe ich von
folgender Betrachtung aus: Die Symptome der Krankheit gleichen vollständig den
Erscheinungen, die sich nach einer heftigen Gemütsbewegung, insbesondere nach
einem heftigen Schreck einstellen. Hier wie dort finden wir als Hauptsymptome:
stürmische Herzaktion, Anschwellung und Pulsation des Halses, Zittern am ganzen
Körper, Hervortreten der Augäpfel, vermehrte und erschwerte Atmung, Herzangst;
auch sehen wir Diarrhöen, Erbrechen, Polyurie, epileptische Anfälle, Agitations-
zustände, Lähmungen, trophische Störungen (plötzliches Ergrauen oder Ausfallen
der Haare, Verfärbungen der Haut) etc. sich nicht selten bei großen Emotionen
einstellen. Die Ähnlichkeit mit dem Basedowschen Symptomenkomplex leuchtet ein.
Alle diese Erscheinungen pflegen aber unter gewöhnlichen Umständen nur passagerer
Natur zu sein, denn sobald der Organismus das Gleichgewicht im Nervensystem wieder
hergestellt hat, gehen sie für gewöhnlich bald zurück. Anders bei solchen, deren
Nervensystem infolge länger einwirkender Emotionen oder starker hereditärer Be-
lastung oder eingreifender Ernährungsstörungen dieser Fähigkeit, das labile Gleich-
gewicht wieder zu erlangen, verlustig gegangen ist. Bei diesen wird das eine oder
das andere der angeführten Symptome, in erster Linie die Erscheinungen von selten
des Herzens und der Gefäße, zu einem bleibenden werden. Damit ist das initial-
stadium der Basedowschen Krankheit schon geschaffen. — Es gehört also zum
Zustandekommen derselben eine, zumeist ererbte, Schwäche des Nervensystems und
ein psychischer Chok. Beide Vorbedingungen lassen sich in der größten AVehrzahl
der Beobachtungen (s. o. Ätiologie) nachweisen. Die Emotion überträgt sich von
den sensitiv-intellektuellen Zellen (Psyche), die sie zuerst trifft, auf dem Wege der
Leitung auf die Zellenkomplexe im Bulbus, im besonderen auf die Ursprungskerne
des Vagus und Sympathicus; durch diese wirkt sie dann weiter auf den Plexus
pulmonalis (Dyspnoe, Kongestion), cardiacus (Herzklopfen), solaris (Erbrechen, Diar-
rhöen), renalis (Polyurie, Pollakisurie, Diabetes), uterinus (Menstruationsanomalien)
und auf die Gefäßmuskulatur (Röte und Blässe, periphere Hyperthermie, Schweiß-
absonderung); in gleicher Weise zieht sie die Centren für trophische Störungen,
epileptiforme und choreatische Anfälle, das Zittern, die Bewegung gewisser Augen-
muskeln u. a. m. in Mitleidenschaft.
Ihrer Gesamterscheinung nach würde die Basedowsche Krankheit also in die
Gruppe der allgemeinen Neurosen fallen. Mit diesem allgemeinen Ausdruck ist aber
wenig anzufangen; wir müssen vielmehr den inneren Ursachen für das Zustande-
kommen dieser Zustände nachspüren. Die neueren Ansichten hierüber gehen nun
darauf hinaus, anzunehmen, daß eine Intoxikation des Nervensystems, sei es durch
ein exogenes oder endogenes Gift, den Neurosen zu gründe liegt. Auch für die
Basedowsche Krankheit nun hat man ein solches Gift supponiert. Die Beobachtung
daß die Schilddrüse an dem Krankheitsbilde des Morbus Basedowii zumeist be-
teiligt ist, daß nach Fortnahme eines Stückes der Drüse oft genug die Krankheits-
erscheinungen zurückgehen und daß das Myxödem, eine Krankheit, die auf einem
Basedowsche Krankheit. 280
Ausfall der Schilddrüseiifunkiion beruht, bis zu einem gewissen Grade das üegen-
stück zur Basedowschen Krankheit bildet, brachten Oautier im Jahre 18S6 zuerst
auf die Vermutung, daß dem Leiden eine gestörte Sekretion der Thyreoidea zu
gründe liegen müsse. Alöbius hat bekaiuitlich diesen Gedanken aufgegriffen und
weiter ausgebaut; für ihn beruht die Basedowsciie Krankheit ausschließlich auf
einer Intoxikation von selten der erkrankten Schilddrüse. Auf seme Autorität hin
haben sich wohl alle Chirurgen, besonders auch mit Rücksiclit auf die von ihnen
durch operative Beeinflussung dieser Drüse erreichten lirfolge, zu der y\nsicht von
dem thyreogenen Ursprung der Krankheit bekehrt, desgleichen ein großer Teil der
inneren Kliniker und Neurologen. Ich persönlich habe noch nicht die Überzeugung
gewinnen können, daß ausnahmslos die erkrankte Schilddrüse das ursächliche Mo-
ment beim Morbus Basedowii abgibt.
Neben der thyreogenen Entstehung der Krankheit, behaupte ich, daß es noch
eine neurogene gibt. Für letztere Fälle habe ich die Bezeichnung „genuiner" oder
».primärer" Morbus Basedowii vorgeschlagen, für die aus einer Erkrankung der
Schilddrüse oder aus einer Reflexursache resultierenden Fälle die Bezeichnung
..sekundärer" oder ..symptomatischer" Morbus Basedowii.
Auf alle Fälle bleibt für mich das maßgebende ursächliche Moment beim
echten Morbus Basedowii die gegebene Disposition des Nervensystems. Eine che-
mische Intoxikation von seiten der erkrankten Schilddrüse kann das gleiche Krank-
heitsbild, wie ein intensiver Schreck oder eine heftige Gemütsaufregung, bei dazu
disponierten Personen hervorrufen, indessen, so scheint mir, wird im letzteren Falle
der Symptomenkomplex ein vielseitigerer und progressiverer sein als im ersten Falle.
Das Schilddrüsengift, wobei es unentschieden bleiben möge, ob es sich um eine
übermäßige oder eine abweichende Funktion dieser Drüse handelt, wirkt offenbar
erregend auf den Sympathicus ein — in diesem Sinne würde die alte Hypothese
von einer Sympathicusaffektion gewissermaßen noch zu Recht bestehen — oder
aber auch lähmend auf die Herzregulation (Vaguscentrum), wahrscheinlich beide
zugleich. Wir tappen bezüglich der Physiologie der Schilddrüse, noch mehr aber
bezüglich ihrer Pathologie, trotz der zahlreichen Experimente immer noch im Dunkeln
herum, und je intensiver und länger man sich mit der Pathogenese der Basedow-
schen Krankheit beschäftigt, wie ich es tue seit mehr als 10 Jahren — die alljähr-
lichen eingehenden Berichte in den Encyclopädischen Jahrbüchern dürften Zeugnis
davon ablegen — um so größere Schwierigkeiten türmen sich auf, und man kommt
schließlich zu der Überzeugung, daß die Entstehung der Basedowschen Krankheit
noch immer ein Rätsel ist. Möbius hat die Theorie von dem thyreogenen Ursprung
der Krankheit wohl mundgerecht gemacht, aber über die Momente, die sich gegen
sie anführen lassen, geht er stillschweigend hinweg. Wenngleich sich wohl darüber
nicht streiten läßt, daß das von der bei Morbus Basedowii erkrankten Schilddrüse
produzierte Sekret einen schädigenden Einfluß auf das Herz ausübt, so erscheint
es mir doch immerhin noch zweifelhaft, ob die Schilddrüsenerkrankung stets das
Primäre ist oder nicht vielmehr oft genug eine koordinierte Erscheinung, die ihrer-
seits einen bestimmten Symptomenkomplex auszulösen im stände ist.
Diagnose. Die Diagnose der Krankheit wird sich, wo die Symptome voll-
ständig sind, mit Leichtigkeit stellen lassen. Leider liegt das Krankheitsbild nicht
immer klar zutage; es sind dies die von den französischen Autoren als Formes
frustes bezeichneten Formen, in denen nur wenige der oben geschilderten Er-
scheinungen angedeutet sind. Konstant ist die Tachykardie vorhanden; fast ebenso
konstant läßt sich das Zittern und am dritthäufigsten die Anschwellung der Schild-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 19
290 Basedowsche Krankheit.
drüse nachweisen. Längere Zeit allein bestehende Tachykardie muß immer den
Verdacht auf Basedowsche Krankheit erwecken und dem Arzte die Pflicht auf-
erlegen, nach etwa versteckten Symptomen derselben, wie trophischen Störungen,
leichten psychischen Erscheinungen, profusen Diarrhöen, herabgesetztem Leitungs-
widerstand etc. zu fahnden. Eine scharfe Grenze zwischen nervöser Tachykardie
und leichten Formen der Basedowschen Krankheit läßt sich nicht ziehen. — Schon
schwieriger ist die Differentialdiagnose zwischen genuinem und symptomatischem
Morbus Basedowii; oft genug wird die Unterscheidung überhaupt nicht möglich
sein. Und doch ist sie wichtig für die einzuschlagende Behandlung. Hereditäre
nervöse Belastung, heftige Gemütsaufregung als ätiologisches Moment, Vielseitigkeit
der Symptome, das Vorherrschen psychischer Symptome, herabgesetzter Leitungs-
widerstand der Haut gegenüber dem galvanischen Strom sprechen zu gunsten der
ersteren Form; Entwicklung auf einem ererbten oder frühzeitig erworbenen Kropf
und Einfachheit des Krankheitsbildes etc. dagegen für die letztere.
Verlauf und Prognose. Die Basedowsche Krankheit kann ganz akut
(innerhalb weniger Tage oder Stunden) entstehen oder sich ganz allmählich aus-
bilden. Das weibliche Geschlecht wird häufiger als das männliche er-
griffen; nach unserer Statistik über 980 Fälle stellt sich das Verhältnis auf 805: 175
= 4-6 : L Am häufigsten ist das dritte Dezennium dazu disponiert (gegen 60 "^^
unserer Fälle); jedoch bleiben weder das kindliche, noch das Greisenalter von der
Krankheit verschont. — Was die lokale Verbreitung betrifft, so scheint das
Leiden in England und Frankreich häufiger zu sein als in Deutschland; hier ist es
an der Meeresküste häufiger beobachtet worden als im Binnenlande. Die jüdische
Rasse scheint relativ häufiger befallen zu werden als die germanische oder kelti-
sche. Viermal ist die Krankheit bisher an Tieren (Hund, Kuh, Pferd) beobachtet
worden.
Die Prognose ist im allgemeinen vielleicht nicht als so ungünstig zu be-
zeichnen, wie dies in den Lehrbüchern geschieht, deren Verfasser dies wohl hauptsäch-
lich mit Rücksicht auf die abnorm schwer verlaufenden Fälle tun. Viele Fälle, die
leichter Natur sind und dann meist unter der Diagnose „nervöses Herzklopfen"
registriert werden, heilen von selbst. Auch schwerere Fälle, wofern sie frisch sind,
heilen oft genug nach einschlägiger Behandlung, und sogar in verzweifelten Fällen
ist öfters noch bedeutende Besserung, selbst Heilung erzielt worden. Freilich pflegt
dieselbe nicht immer bleibend zu sein, denn das Leiden hat die Eigenschaft, nach
kürzerer oder längerer Zeit zu rezidivieren. — Neuerdings beurteilt man mit Rück-
sicht auf die durch operativen Eingriff erzielten Erfolge die Krankheit günstiger.
Zwar kann man bei diesen ebensowenig wie bei den nach symptomatischer Be-
handlung zu verzeichnenden Resultaten von wirklicher Heilung sprechen, aber gewiß
von einem Erfolge, der einer Fleilung ziemlich nahe kommt. Meiner Überzeugung
nach ist der Puls dauernd niemals zur Norm zurückgekehrt und die leichte Erreg-
barkeit des Nervensystems geblieben. Aber dessenungeachtet sind die Kranken
mit ihrem Schicksal zufrieden und können ihrer früheren Beschäftigung zumeist
ohne Beschwerden nachgehen. — Der Exitus letalis erfolgt zumeist durch eine
interkurrente Krankheit (besonders Pneumonie, Tuberkulose), selten führt das L,ciden
selbst zum Tode, u. zw. durch erschöpfende Diarrhöen, konsumierende Manie, Herz-
schwäche oder Herzfehler.
Therapie. Die Behandlung wird in erster Linie zu berücksichti-
gen haben, ob die genuine oder sekundäre Form der Krankheit vorliegt.
Handelt es sich um den oenuinen Morbus Basedowii, so wird die Behandlung
Basedowsche Krankheit. 291
der der übrigen groikMi Neurosen gleichen. Es werden also Ruhe, roborierende
Diät, Luftwechsel, hydropathisches Verfahren, Elektrizität, Tonica und Nervina am
Platze sein. Liegt dagegen eine der syniptoniatisclicn lorinen vor, so nuil) das
Grundleiden, auf das sich der Symptonienkomiilex aufbaut, in Angriff genoinnien
werden: demnach wird man \ersuchen, bei ]5rimärem Kropf, diesen zum Rückgang
zu bringen, bei ursprünglichem Herzleiden, dieses zu beseitigen, bei vorausgegangener
Darmatonie, diese zu heben, bei einem ursächlichen Nasenleiden, dieses zu be-
handeln, bei Schwangerschaft, falls eine solche das Grundmoment für die Ent-
stehung des Morbus Basedowii abgab, schlimmstenfalls den künstlichen Abortus
einzuleiten u. s. w.
Bei der genuinen Form spielt die absolute Ruhe, körperliche sowohl als
geistige, eine Hauptrolle; in frischen, nicht allzu schweren Formen genügt sie oft
allein schon, um das Leiden zum Rückgang zu bringen. Die Diät sei kräftig, aber
leicht verdaulich; im besonderen sind Tee, Kaffee, Tabak, Alkohol und die kohlen-
säurehaltigen Getränke (Bier, Sodawasser, GielMiübler etc.) zu vermeiden; hingegen
empfehlen sich Milch-, Molken- und Traubenkuren. Luftveränderung auf dem
Lande oder im Gebirge oder an der See hat mehrfach gute Dienste geleistet. Be-
sonders von einem Aufenthalte unter einem bestimmten Höhenklima sind
verschiedentlich günstige Erfolge berichtet worden: so von einem Aufenthalt in den
Karpathen, in Tirol und Kärnten, in der Schweiz, im schottischen Hochlande u. a. m.
Die Gebirgshöhe betrug in diesen Fällen 1000—1700/;/; jedoch können nach meinen
Erfahrungen auch niedere Höhen, z. B. Spindelmühl i. R. (810///) noch von günstigem
Einfluß sein. Für andere Kranke wieder empfiehlt sich der Aufenthalt an der See
oder auch Seereisen. Hingegen sind Seebäder selbst im allgemeinen abzuraten
oder wenigstens nur mit großer Vorsicht zu verordnen, wenn sie sich auch in ein-
zelnen Fällen bewährt haben mögen. Hydropathische Kuren werden von einer
Reihe namhafter Kliniker (Trousseau, Benibarde, Huchard, Teissier, Peter,
Friedreich, Chvostek, Corval, Winternitz, Buxbaum u.v.a.) angelegentlichst
empfohlen. Sie bestehen in kühlen Halbbädern und Waschungen, resp. Ab-
reibungen, feuchten Einwicklungen (neuerdings in Verbindung mit kaltem
Rückenschlauch) und Duschen. Der eine bevorzugt wärmere, der andere kältere
Grade: jedoch empfiehlt sich für alle Fälle, extreme Temperaturen zu vermeiden.
Heller hat eine besondere Kombination von Packungen mit Rückenschlauch er-
probt gefunden. Er läßt zu diesem Zwecke ein in 15 — 17"iges Wasser getauchtes
Leintuch auf dem Packbette ausbreiten, legt einen 40 cm langen und 20 cm breiten
Rückenschlauch darauf, läßt dann weiter den Kranken sich so darauf legen, daß
der Schlauch entlang dem Rückgrate, u. zw. vom Nacken nach abwärts zu liegen
kommt, und ihn dann einpacken. Durch den Schlauch wird 35 — 400iges Wasser
geleitet und der Patient eine Stunde lang liegen gelassen. Nach der Packung wird
ihm ein Halbbad von 24 — 22° R verabreicht. Nach Versuchen an Gesunden und
Kranken konnte Heller feststellen, daß durch entsprechend lange Einwirkung von
Wärme auf die obersten Partien des Rückenmarkes die Herz- und Gefäßinnervation
in der Tat beeinflußt werden kann, was auf eine direkte Einwirkung der Wärme
auf die kardiovasculären Centren zurückzuführen ist. Diese Veränderungen bestehen
in einer Zunahme der Kraft der einzelnen Systolen, einer Zunahme des ganzen
Gefäßtonus und einer besseren Füllung des arteriellen Systemes. Verfasser meint
auch, daß diese Erscheinungen keineswegs vorübergehende, sondern vielmehr von
dauerndem Werte sind. In allen von ihm so behandelten Fällen von Basedow-
scher Krankheit sah er keine Rezidive auftreten. Auch Stahlbäder in den specifi-
19*
292 Basedowsche Krankheit.
sehen Badeorten (Pyrmont, Cudowa, Driburg) sollen wesentliche Besserung herbei-
geführt haben; das gleiche wird von Soolbädern und Fichtennadelbädern
berichtet. Jedoch dürfen bei diesen Erfolgen die Ruhe, der Luftwechsel und die
Diät als mitwirkende Faktoren nicht außer acht gelassen werden. Ich persönlich
kann nur den vorzüglichen Einfluß von Einpackungen, Halbbädern und kohlen-
sauren Bädern vollauf bestätigen.
Von den physikalischen Methoden ist neuerdings noch die Mechanotherapie
nach Zander von Winternitz, Franz, Schott als Heilmittel mit herangezogen
worden; ich selbst wende die Mechanotherapie mit Vorliebe in Form von Herz-
massage und Rückenhackungen an.
Die Elektrizität hat bisher die meisten Anhänger gefunden und verspricht
auch die günstigsten Resultate. Hauptsächlich kommt hievon die Galvanisation in
Betracht. Die verschiedenen Methoden, die angegeben worden sind, stimmen alle
darin überein, daß sie zum Angriffspunkt der galvanischen Behandlung die
Halsgegend (Vagus, Sympathicus), den Nacken und die Herzgegend nehmen.
Ich selbst habe folgendes Verfahren, das mit geringer Abänderung dem von
Chvostek auf Grund längjähriger Erfahrungen angegebenen gleicht, als erprobt
gefunden. 1. Kathode (50 cm'^ Größe) auf den 7. Halswirbel, Anode (25 cm-) auf
beide Processus mastoidei je '^'2 Minute stabil aufgesetzt und dann die letztere die
gleiche Zeit am inneren Rande des Kopfnickers bis zum Sternum labil herabgeführt;
Stromstärke 0'5 — 1 Milliampere. 2. Kathode auf derselben Stelle, Anode auf Struma
stabil, 1 Minute lang, die gleiche Stromdichte. 3. Kathode auf derselben Stelle,
Anode auf die Augäpfel stabil, je Vg Minute. 4. Kathode ebendaselbst, Anode auf
Herzgegend, 1 Minute; die gleiche Stromdichte. Der Einfluß der Galvanisation
pflegt sich schon in einer der ersten Sitzungen bemerkbar zu machen; die Puls-
frequenz beginnt sogleich zu sinken, allerdings anfänglich nur temporär, jedoch bei
längere Zeit fortgesetzter Anwendung wird dieser Erfolg zu einem bleibenden.
Gleichzeitig findet ein Rückgang der übrigen nervösen Erscheinungen statt, die
chlorotischen Symptome lassen nach, das Selbstgefühl steigert sich, der Stoffwechsel
hebt sich, kurz, das Allgemeinbefinden wird bald ein vortreffliches. Neben der
Galvanisation ist neuerdings auch die Faradisation in Aufnahme gekommen; be-
sonders Vigouroux und Rockwell wissen dabei über recht zufriedenstellende
Erfolge zu berichten. Ich habe verschiedentlich durch Kombination der Halsfaradisa-
tion mit dem oben angegebenen Verfahren sowie durch allgemeine Faradisation
recht günstige Resultate erzielt. Die elektrischen Bäder werden von Eulenburg
und Wagner wegen ihrer pulsherabsetzenden Wirkung gelobt; von der Franklini-
sation haben einige Autoren in einzelnen Fällen gleichfalls gute Erfolge gesehen.
Von den medikamentösen Tonica und Nervina scheinen Arsenik und
seine Derivate (neuerdings die Kakodylsäure und das Atoxyl), sowie Chinin und
Natr. phosphoricum noch das meiste zu versprechen; freilich bleiben auch sie
manchmal wirkungslos. Über die zahlreichen, in Vorschlag gebrachten Medikamente
gibt J. Linke eine gute Übersicht.
Neben der geschilderten Allgemeinbehandlung des genuinen A\orbus Base-
dowii wird man in schwer verlaufenden Fällen nicht die Bekämpfung der ein-
zelnen Symptome missen können. Dieselbe wird in allen jenen Fällen geboten
sein, in denen sich die Krankheitsform, ob genuin oder sekundär, nicht mit Sicher-
heit eruieren läßt. Die Erscheinungen von selten des Herzens haben früh-
zeitig zur Darreichung der Digitalis geführt, der besonders Trousseau (in großen
Dosen bis 100 Tropfen Tinktur pro die) das Wort redete. Den von ihm und seinen
Basedowsche Krankheit. 2Q3
Anhängern erreichten Erfolgen steht indessen eine nicht geringe Anzahl ungünstiger
Erfahrungen gegenüber, u. z>x'. nicht bloß Berichte von Ausbleiben der erhofften
Wirkung, sondern auch von schädlichen Folgen. Dieser .Widerspruch erklärt sich
leicht, wenn wir bedenken, da!» den physiologischen Versuchen zufolge die Digitalis
direkt auf das Herz einwirkt, also bei primärer Herzaffektion indiziert ist, bei der
Basedowschen Krankheit aber organische Erscheinungen von selten des Herzens
nur selten vorkommen.
Besser als durch Medikamente werden die Anfälle von Herzklopfen durch
Kälteapplikation in der Form von Eisbeuteln, mit Wasser gefüllten Gummi-
flaschen und Leiterschen Kühlschlangen, ferner durch Sitzbäder oder Senf-
pflaster an den Füßen, auch durch Rückenhackungen gemildert.
Zur Herabsetzung des Gefäßerethismus, wie überhaupt der nervösen Erreg-
barkeit sind auch verschiedene Narkotica in Anwendung gezogen worden, von
denen die Belladonna erfahrungsgemäß noch die besten Dienste leistet. Besonders
englische Autoren haben diesem Präparat das Wort geredet; auch ich selbst weiß
über einen recht günstigen Erfolg (Heilung durch alleinige Anwendung desselben)
zu berichten. Man verordnet zumeist die Tinktur (in zunehmenden Dosen bis zur
höchsten erträglichen Gabe), doch auch den Extrakt (0"01— 0-03, dreimal täglich
steigend) oder Atropin oder Duboisin (0-0005 — O'OOl). Auch Tinctura Veratri viridis,
Cannabis sativa, Aconit, Opium und Morphium werden vereinzelt empfohlen.
Die Brompräparate (Bromkali, Bromcampher) scheinen, obwohl ihre wohl-
tuende Wirkung von einzelnen Autoren gerühmt wird, keinen Einfluß auf das
Leiden selbst zu haben, dürften sich jedoch zur Herabsetzung der allgemeinen
Reizbarkeit immerhin empfehlen.
Die von Basedow ausgegangene Auffassung der Krankheit als einer der
Chlorose verwandten Diathese brachte es mit sich, daß das Eisen unter die Heil-
mittel Eingang und sehr viel Verbreitung fand. Wenn auch nach Angabe ver-
schiedener Autoren damit günstige Resultate erzielt worden sind, so lassen sich die
darüber existierenden Erfahrungen indessen dahin zusammenfassen, daß der Ge-
brauch des Eisens auf dem Flöhestadium der Krankheit zu verbieten ist; denn ge-
nügend Beobachtungen haben gezeigt, daß die erhoffte Besserung oft genug nicht
nur nicht ausblieb, sondern sich sogar eine Verschlimmerung einstellte. Dagegen
dürften die Eisenpräparate im Rückgange der Krankheit, sowie im Rekonvaleszenz-
stadium vortreffliche Dienste leisten. Das gleiche gilt für die natürlichen Eisen-
wässer.
Von sonstigen Arzneimitteln, die als specifisch bei Morbus Basedowii gerühmt
worden sind, seien noch folgende erwähnt: Amylnitrit, Nitroglycerin, Argen-
tum nitricum, Pikrotoxin, pikrinsaures Ammoniak, sulfonilsaures Natron,
Phosphorsäure (Romberg), Antipyrin u.a.m.
Die Behandlung des Kropfes kann eine physikalische, medikamen-
töse und operative sein. Zur physikalischen Methode rechne ich das Tragen
einer Gummibinde (Mac Nalty, Marcus) - jedoch nicht im Liegen! — die
Venäsectio, resp. das Ansetzen von Blutegeln über der Struma — beide Ver-
fahren sollen besonders bei drohender Erstickungsgefahr recht gute Dienste leisten
— und die Elektrizität (Querdurchströmung des Halses), die zweifelsohne sicht-
bare Resultate liefert, so lange die Geschwulst noch einen Gefäßkropf darstellt. Die
alte Erfahrung, daß Jod den Kropf \erkleinert, gab schon frühzeitig Veranlassung,
dieses, bzw. seine Präparate zu versuchen. Leider stellte sich aber bald heraus, daß
bei Jodgebrauch zwar die Struma sich verkleinert, das Herzklopfen indessen zunimmt
294 Basedowsche Krankheit.
und eine rapide Verschlechterung des Gesamtzustandes sich einstellt (Jodismus).
Allerdings wird auf der anderen Seite auch wieder von günstigem Einfluß auf die
Krankheit berichtet. Offenbar handelte es sich dann um Fälle von sekundärem
Basedow. Bei genuinem Leiden sind die Jodpräparate streng zu vermeiden. Neuer-
dings treten Abadie und Collon für Injektion von Jodoformäther in die Schild-
drüse ein. Sie versuchten dieselbe in 24 Fällen, u. zw. 1 cm?- eines Gemisches von
4^ Jodoform auf 20^ Äther, alle 8 Tage eine Spritze. Unangenehme Erscheinungen
stellten sich dabei niemals ein, ausgenommen vielleicht etwas Spannung und ge-
ringe Schmerzen. Bisweilen bereits nach 1 — 2 Einspritzungen zeigte sich Besserung,
die mit fortgesetzter Behandlung zunahm. Heilung oder wenigstens hochgradige
Besserung soll 12mal erzielt worden sein, wesentliche Besserung 9mal, vorüber-
gehende Besserung 3mal. Es verschwanden zunächst die subjektiven Beschwerden,
der Kopfschmerz, die Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, das Zittern etc. Bald ging auch
die Tachykardie zurück, so daß sich die Kranken dadurch nicht mehr belästigt
fühlten. Objektiv aber änderte sich nichts. Die Verfasser erklären sich den Erfolg
in der Weise, daß sie annehmen, durch die Einspritzung werde eine Proliferation
des Bindegewebes erzeugt, welche das Drüsengewebe zum Schrumpfen bringe.
Möbius hat auf diese Empfehlung hin das gleiche Verfahren angewendet und
will zuweilen ebenfalls gute Erfolge gesehen haben. Er hebt noch besonders hervor,
daß bei Anwendung gerade dieser Methode die schädliche Einwirkung des Jods
in Fortfall komme.
Ich selbst habe einige gute Erfahrungen durch kataphorische Über-
tragung des Jodkali (Lösung 1:50—1:10 bei 5 Milliampere 10 Minuten lang)
zu verzeichnen.
Daß auch Ergotin im besonderen zur Verkleinerung des Kropfes (Wieder-
herstellung des Tonus der erschlafften Gefäße) in Anwendung gezogen ist, wurde
bereits oben erwähnt.
Seit einem Jahrzehnt ungefähr hat die operative Behandlung der Base-
dowschen Krankheit vielfach Eingang gefunden. Dieselbe besteht in verschiedenen
Methoden, über deren Wert die Ansichten der Chirurgen selbst scharf auseinander-
gehen. Es sind dieses die halbseitige Excision der Schilddrüse, ihre partielle Re-
sektion, die Unterbindung ihrer zuführenden Arterien und die Eingriffe am Sym-
pathikus. Bis jetzt sind insgesamt bereits über 400 operativ behandelte Fälle ver-
öffentlicht worden, auf Grund deren, wenngleich die Ergebnisse bezüglich des
Prozentsatzes der angeblich dabei erzielten Heilungen differieren und zumeist auch
zu optimistisch gefärbt sind, doch immerhin nicht in Abrede gestellt werden kann,
daß die operative Behandlung unter Umständen dasselbe leistet, wie die innere
Behandlung, bei sekundärem Morbus Basedowii sogar noch bessere Erfolge auf-
zuweisen hat. Indessen dürften doch mancherlei Fehlerquellen bei diesen Statistiken
mit untergelaufen sein, die den Wert der Behandlung immerhin einschränken. Zu-
nächst hat sich bisher keine gegenseitige Verständigung darüber erzielen lassen,
was eigentlich unter „Heilung" zu verstehen ist. Die Chirurgen erklären für geheilt,
was die Internen und Neurologen nicht anerkennen. Eine Illustration ert'uhr diese
Meinungsdifferenz gelegentlich der Vorstellung eines als geheilt vorgestellten Base-
dow-Kranken; während der Chirurg diesen als glänzendes Beispiel für den groß-
artigen Erfolg der operativen Behandlung ad oculos demonstrierte, wurde von
anderer Seite der Nachweis geliefert, daß eigentlich noch sämtliche Symptome
der Krankheit vorhanden waren. Und wie mit diesem Falle, mag es mit vielen
anderen stehen. Ich selbst habe die wenieen mir als geheilt vorgestellten Fälle
Basedowsche Krankheit. 295
nicht als solche anzuerkennen \erniuclit; ich fÜLiC, uni Aliliverständnissen vorzu-
beugen, sogleich hinzu, daß ich auf etwa vorhandenen Exophthalmus kein Gewicht
gelegt wissen will. Eine Reihe von Chirurgen ist daher guch vorsichtig geworden
und spricht nur von Besserungen, die .-einer Heilung ziemlich nahe kommen".
— Die umfangreichste Statistik über eigene Erfahrungen hat Professor Kocher in
Bern zu \erzeichnen. \'on 50 von ihm selbst operativ behandelten Kranken sieht
er 75% als geheilt, \4% als bedeutend gebessert, 3'3",y als wenig gebessert an und
6*7% verlor er infolge der Operation. Wenn man die von Kocher mitgeteilten
Krankengeschichten einer Durchsicht unterzieht, kann man sich nicht der Über-
zeugung entziehen, daß der weitaus größte Prozentsatz seiner Heilungen wirklich
solche sein mögen. Aber daraus die Folgerung herzuleiten, daß nun jeder Base-
dow-Fall operiert werden soll, wäre voreilig. Wer bürgt denn dafür, daß diese
Kranken nicht ohne Operation auf interne Weise auch ebenso weit gefördert worden
wären. Darauf wird man mir entgegenhalten, daß in einer Reihe von Fällen der
Versuch mit anderen Heilmethoden schon gemacht worden sei, dieser aber fehl-
geschlagen habe; erst durch die Operation wurde die Besserung gebracht. Unter
Anerkennung dieser Tatsache frage ich nun weiter, warum nun nicht alle Fälle in
so hohem Grade günstig beeinflußt worden sind? Die Antwort liegt für mich auf
der Hand. Die operativ erfolgreich behandelten Fälle, in denen die interne Be-
handlung mehr oder weniger versagte, waren eben Fälle von sekundärem Basedow,
wo die Erkrankung der Schilddrüse das Primäre war, und die ungeheilt gebliebenen
Fälle solche von genuiner Basedowscher Krankheit. Daß Kocher so besonders
günstige Resultate, bessere als andere Chirurgen, zu verzeichnen hat, ist eben durch
die Verhältnisse bedingt, in der Schweiz, dem Lande der Kröpfe, soll ja kaum
noch eine normale Schilddrüse gefunden werden. Selbst Möbius macht bezüglich
der operativ geheilten Fälle das Zugeständnis: „Es ist ohneweiters zuzugeben, daß
die Chirurgen viel häufiger der sekundären als der pnmären Basedowschen Krank-
heit gegenübergestanden haben. Je genauer man die Berichte prüft, umsomehr
Fälle von sekundärer Basedowscher Krankheit findet man, und man sieht, daß
zuweilen auch da, wo primäre Basedowsche Krankheit zu bestehen schien, die
Operation selbst ältere Kropfformationen nachwies."
Von diesem Gesichtspunkte aus bleibt die Operation an der Struma bei
Basedowscher Krankheit gewiß eine Bereicherung des therapeutischen Schatzes.
Es fragt sich nun weiter, welche von den verschiedenen Methoden den Vorzug
verdient und welche Fälle sich besonders dazu eignen? Leider herrscht hinsichtlich
der einzuschlagenden Methode unter den Chirurgen keine Einigkeit. Während die
einen die partielle Resektion empfehlen, sprechen sich andere für die halbseitige Ex-
cision oder die Unterbindung der Arterien oder auch für die Kombination der
einen oder der anderen Methode aus; noch andere halten einen operativen Eingriff
am Sympathicus, u. zw. entweder die einfache Durchtrennung des Stranges oder
seine Dehnung oder auch die totale und bilaterale Resektion, für das Rationellste.
Indessen scheint mir so viel aus den Berichten hervorzugehen, daß bezüglich der
anzuwendenden Methode sich keine Vorschriften machen lassen; sie muß jedem
Falle angepaßt werden. Kocher richtet die Ausdehnung der vorzunehmenden
Operation nach der Ausdehnung der vasculös erkrankten Teile der Struma und
wählt bald die Ligatur mehrerer vergrößerter Artenenstämme, bald die halbseitige
Excision allein oder mit gleichzeitiger Unterbindung, bald wieder die Resektion
von mehr als der Hälfte der Struma mit oder ohne Unterbindung eines zum
Strumareste führenden Arterienstammes. - Die relative Gefährlichkeit, die gerade
296 Basedowsche Krankheit
mit der Operation der Basedow -Struma (im Gegensatz zur Struma simplex) ver-
bunden ist — Kocher z. B. erlebte &7% Todesfälle, Huntington \l%, Lessing
\2%, Mayo 15% — war die Veranlassung, daß dafür die Sympathicusresektion
empfohlen wurde; man hat sich aber, wie es scheint, mit ihr nicht recht befreunden
können, wenngleich auch hier Erfolge und auf der anderen Seite auch wieder Miß-
erfolge zu verzeichnen waren. Als Vorbereitung für die Operation am Kröpfe, resp.
als Unterstützung dieses Eingriffes ist neuerdings die Röntgenbeleuchtung der
Struma empfohlen worden. Beck, der gelegentlich der Röntgenbehandlung die
Beobachtung gemacht hatte, daß diese auf die Neubildungen am Gefäßsystem eine
sichtliche Wirkung auszuüben im stände ist, kam auf den Gedanken, den gleichen
Einfluß auch bei den Gefäßwucherungen der Basedow-Struma zu versuchen, wo
derselbe seiner Ansicht nach noch energischer ausfallen müßte, wenn der Röntgen-
behandlung die Ausschneidung eines Drüsenlappens vorausginge. Er wandte dem-
entsprechend das Verfahren bei zwei an Basedow erkrankten Frauen an, bei denen
die halbseitige Excision der Struma zwar keine Heilung, aber wohl Besserung ge-
bracht hatte. Schon nach wenigen Sitzungen vermochte er eine auffallende Besserung
der Nervosität und der Tachykardie zu konstatieren. In einem dritten Falle wandte
Beck die Bestrahlung direkt auf die frische Wunde, gleichfalls mit gutem Erfolge
an. Auch Mayo hat die gleiche Methode in 10 Fällen, allerdings ohne operativen
Eingriff, geübt und konnte dabei einen günstigen Erfolg nicht in Abrede stellen;
er meint, daß die Bestrahlung mittels Röntgenstrahlen möglicherweise als vorbereitende
Prozedur für den operativen Eingriff von Wert sein könnte. Schließlich berichten
auch Stegmann in 3, Hirschl in 2 Fällen und Sklodowski in einem von einer
günstigen Beeinflussung der Basedowschen Krankheit durch Röntgenstrahlen.
Die Theorie von dem thyreogenen Ursprung der Basedowschen Krankheit
hat auch noch eine andere Behandlungsmethode gezeitigt, die Serumbehandlung.
Von der Voraussetzung ausgehend, daß diese Krankheit eine Vergiftung durch
übermäßiges oder chemisch verändertes Schilddrüsensekret vorstelle und daß der
schilddrüsenlose Organismus Schutzstoffe bilde, durch welche die bei der Basedow-
schen Krankheit sezernierte giftige Substanz gebunden, bzw. neutralisiert werde,
injizierten Ballet und Enriquez das Blutserum thyreoidektomierter Hunde Base-
dow-Kranken und ließ Lanz seine Patienten die Milch solcher Ziegen (täglich
^4 — ""2 /) trinken. Unabhängig von diesen Autoren kam Göbel gleichfalls auf den
Gedanken, die Milch und das Serum kropfloser Tiere therapeutisch zu verwerten.
Seinem Beispiele folgten Christens und Lax. Alle diese Versuche waren in der
Tat ermutigend, so daß Burghart und Blumenthal sie wieder aufnahmen. Da
aber die Ziegenmilch schon nach kurzer Zeit den Kranken widerlich wurde, so
versuchten sie, aus der Milch die wirksame Substanz zu fällen und in haltbare
Form zu bringen. Das Erzeugnis dieser Versuche ist unter dem Namen Rodagen
in den Handel gekommen. Möbius, der gleichfalls in der geschilderten Richtung
Versuche anstellte, spritzte das Serum von schilddrüsenlosen Hammeln subcutan
ein; da sich diese Methode indes nicht bewährte, so griff er zur internen Behand-
lung. Ein günstiger EinfluP) auf das Allgemeinbefinden war nicht zu verkennen;
die Kranken fühlten sich ruhiger und ihr Schlaf wurde besser. Der L^mfang des
Halses nahm ab, aber die Pulsfrequenz ging nicht sehr herab. Seitdem ist das
„Antithyreoidin", das von der Firma E. Merck in Darmstadt fabrikmäßig her-
gestellt wird, in einer Reihe von Fällen versucht worden; mit den dabei erreichten
Erfolgen beschäftigt sich Stranzky (45 Einzelfälle). Ein Einfluß auf das Allgemein-
befinden war, mit wenigen Ausnahmen, im allgemeinen sichtlich vorhanden. Schlaf,
Basedowsche Krankheit. 2Q7
Stimmung und Appetit wurden gut. das Körpergewicht nahm zu, der Umfang des
Halses wurde geringer, der psychische Zustand besserte sich, das Herzklopfen hörte
auf, zuweilen auch das Zittern, und die Pulsfrequenz ging zurück, zwar nicht immer
in genügender Weise. Allerdings ließ das Präparat auch verschiedentlich im Stiche
(je ein Fall von Beck, lUischan, Erdman, Hochhaus. Sidney Kuh, Sorgo,
Steginann undTliiengcr, mehrere von Rogers, Hoffmann. Murray und 6 von
Eulenburg), Dunz sah bei Darreichung kleiner Dosen keinen Erfolg, bei Steigerung
derselben aber starkes Herzklopfen, Apathie, üliederschmerzen etc. eintreten. Hienach
zu schließen, scheinen die auf das Thyreoidserum gesetzten Hoffnungen sich nicht
erfüllen zu wollen.
Das gleiche gilt für das Rodagen, ein Präparat, das von den Vereinigten
Chemischen Werken A.-G. in Charlottenburg hergestellt wird. Burg hart und
Blumenthal versuchten dasselbe in 10, Hudovernig in 4, desgleichen v. Leyden
in mehreren, Kuhnemann in 1 und Kirnberger in 2 Fällen, gleichfalls mit dein
beim Antithyreoidin angegebenen Erfolge. Rydel indessen erlebte in 3 Fällen nur
geringe oder vorübergehende Besserung; desgleichen berichten über Mißerfolge
Düring, Lessing, Sigcl, Stegmann, Stock, Vermes in je einem, Hoffmann,
Eulenburg und Kollarits in je 3 Fällen.
Die Dosis für Antithyreoidin beträgt 2 — 4 g am Tage; indessen können
auch ruhig höhere Dosen (bis 3mal 5 g) verabreicht werden ohne unangenehme(?)
Nebenwirkungen. Für Rodagen wird die durchschnittliche Dosis auf 5 — 10 or an-
gegeben, jedoch auch hier ist ein Überschreiten derselben ohne Schädlichkeit vor-
gekommen.
Jüngst hat Rogers, von anderen Gesichtspunkten ausgehend, ein neues anti-
toxisches Serum in Anwendung gebracht. Er ließ die zweien Basedow-Kranken
exzidierten Kröpfe zerkleinern und nach bestimmten X'erfahren aus ihnen die
Nucleoproteide und Globuline fällen. Diese spritzte er Kaninchen ein in der Ab-
sicht, bei diesen eine cytolytische Wirkung auf die Schilddrüse auszuüben und so
ein Antitoxin hervorzurufen, welches die toxischen Stoffe neutralisiere. Die Tiere
reagierten auf diese Einspritzungen, die wiederholt vorgenommen wurden, sehr
stark. Nach 5 Wochen wurde ihnen Blut entzogen und das Serum desselben thera-
peutisch verwertet. Rogers hat 10 Basedow-Kranke mit seinem „Cytotoxic
serum" behandelt und will dreimal eine vollständige Heilung, die angeblich jeg-
licher Kritik standhalten soll, in den übrigen Fällen eine mehr oder minder deut-
liche Besserung erzielt haben. Thompson behandelte gleichfalls mehrere Fälle auf
diese Weise; auch er berichtet von einer sichtlichen und dazu rapiden Besserung,
im besonderen in zwei Fällen, die bereits aufgegeben worden waren. Weitere Ver-
suche in dieser Richtung dürften sehr angebracht erscheinen, zumal Rogers Ver-
fahren mehr innere Berechtigung hat als das von Möbius.
Zum Schlüsse mögen noch ein paar Worte der Ernährungstherapie der
Kranken gewidmet sein, über welche jüngst Alt eingehendere Untersuchungen an-
gestellt hat. Ausgehend von der Tatsache, daß bei Basedow-Kranken eine erhöhte
innere Oxydation sich abspielt, suchte Alt festzustellen, auf welche Weise der Stoff-
wechselmehrumsatz durch erhöhte Zufuhr von Kalorien zu ersetzen wäre. Da die
Kranken leichte Neigung zu Glykosurie besitzen, die Toleranzgrenze für Kohlen-
hydrate also sehr niedrig steht, so leuchtete ihm ein, daß der Kalorienbedarf durch
vermehrte Zufuhr von Kohlenhydraten ohne Schaden der Patienten nicht gedeckt
vi-erden dürfe. Weiter hatte Alt beobachtet, daß bei seinen Kranken mehrfach eine
ziemlich beträchtliche Niereninsuffizienz bestand. V^on diesen Erwägungen aus-
298 Basedowsche Krankheit. Bauchfell.
gehend, ließ er denselben eine salzarme, vorwiegend aus Milch bestehende Kost
verabreichen. Der Niereninsuffizienz wurde durch Verringerung der Kochsalzzufuhr
auf etwa 4 g täglich und Beschränkung des Trinkens Rechnung getragen, die Ver-
abreichung von Kohlenhydraten entsprechend der jeweiligen niedrigen (durch Stoff-
wechselversuche ermittelten) Toleranzgrenze herabgesetzt und die Nahrung durch
Eiweiß und namentlich viel Fett kalorisch sehr hochwertig gestaltet, wobei sich be-
sonders Milch, Schlagsahne und ungesalzene Butter als wertvoll erwiesen. Unter
solcher Ernährung gelang es Alt, ganz ausnahmslos eine durch Ansatz von Körper-
substanz bedingte bedeutende Erhöhung des Körpergewichtes, einen sehr beträcht-
lichen Rückgang aller Basedow-Symptome und auch eine wesentliche Steigerung
der Leistungsfähigkeit der vordem insuffizienten Organe zu erzielen.
Literatur: Die einschlägige Literatur bis zum Jahre 1893 inkl. findet sich in meiner .Mono-
graphie (Buschan, Die Basedowsche Krankheit, eine preisgekrönte Arbeit. Wien - Leipzig, Verlag
gön Franz Deuticke, 1894) zusammengetragen; fortlaufende Literaturberichte habe ich in den Encyclo-
pcädischen Jahrbüchern, 2. Aufl., IV, V u.Vl, 3. Aufl., IV u. V, gegeben. Im ganzen existieren >x-ohl
gegen 1500 Arbeiten über Basedowsche Krankheit. - Die neueste Bearbeitung der Krankheit, mit
einer Litcraturübersicht von etwas über 1200 Titeln, rührt von Dr. P. J. .Möbius her (Möbius, Die
Basedowsche Krankheit. 2. verm. Aufl. Wien, Alfred Holder, 1906).
Von grundlegenden Aufsätzen allgemeinen Inhaltes seien genannt:
Aus der älteren Literatur: Aran, Gaz. hebdom. 1860, p. 795; .Arch. gen. de med. 1861,
p. 106; Gaz. med. 1862, p. 122. - Basedow, Caspars Woch. 1840, Nr. 13, 14; 1848, p. 609. 625.
- Benedikt, Wr. med. Pr. 1870, p. 1225. - Charcot, Gaz. med. 1856, Nr. 38, 39; Gaz. hebdom.
1859, p. 216. - Chvostek, Wr. med. Pr. 1869, p. 433, 484, 505, 557, 583, 653, 919, 950, 1086;
1871, p. 1032, 1054, 1101, 1131, 1155, 1300, 1322; 1872, p. 497, 597, 729, 889, 942, 985, 1012. 1036,
1052; 1875, p. 857, 883, 907, 957. - Eulenburg - Guttmann, Pathologie des Halssympathicus.
Berlin 1873, p. 32. - Friedreich, Lehrbuch der Herzkrankheiten. 186/, p. 306. - Geigel, Würzb.
med. Ztschr. 1866, p. 70. - Gräfe, Gräfes A. 1857, III, 2, p. 278. ~ Graves, On clinical medi-
ane. 1843, p. 674. - Helfft, Caspars Woch. 1849, Nr. 29, 30, 48, 49. - Henoch, Ebenda.
1848, Nr. 39, 40. - Koben, Diss. Berol. 1855. - Mac Donneil, Dublin Journ. 1845, p. 200.
- Nicati, Diss. Lausanne. 1873, p. 71. - Parry, Collections from the unpubl. med. writings.
London 1825, p. 111. - Stoffe IIa, Wr. med. Wocli. 1883, p. 641, 679, 707, 773, 803. - Stokes.
Dis. of the heart. Dublin 1853. - Trousseau, Clin.-mcd. de l'hötel Dieu. Deutsch, Würzburg 1867,
II, p. 496.
Aus der neueren Literatur: Eulenburg, Berl. kl. Woch. 1889, Nr. 1-3; Die Basedowsche
Krankheit nach ihrem heutigen Stande in Theorie und Praxis. D. Kl. 1904, p. 744-763. - Gauthier,
R. de med. 1890, p. 409; Lyon med. 1893, Nr. 2-4. - Gowers, Handbuch der Ner\'enkrankheiten.
Bonn 1892, III, p. 255. - Kahler, Int. kl. Rdsch. 1890, Nr. 2 f f . - A. Kocher, Über Morbus
Basedowii. Mitt. a. d. Gr. 1902, IX, p. 1-304. - Linke, Die Behandlung der Basedowschen
Krankheit. Med. Diss. Halle 1901. - Mackenzie, Lanc. 1890, II, Nr. 11, 12. - Möbius, Ztschr.
f. Nerv. I, p. 460. - Müller, A. f. kl. Med. 1893, p. 335. - G. R. .\lurray, The clinical histor>- and
Symptoms of one hundred and twenty cases of anophthalms. Lanc. 13. Dez. 1902. — Sjittler, Gräfe-
S'ämisch' Handbuch der Augenheilkunde. 1880, VI, p. 949. - See, France med. 18/8, p. 689, 69/,
707; Traite des mal. du coeur. Paris 1889. - Stranzky, Zur Antithvreoidinbehandlung der Basedow-
schen Krankheit. \\"r. med. Pr. 1906, 10 u.U. " " G. Buschan.
Bauchfell (Peritoneum, Peritonaeum von .Teoiroveiov, s. .-reoiTÖvaiov-.TeoiTei'vi-i,
umspannen). Krankheiten des Bauchfelles.
Erkrankungen des Bauchfelles haben wegen ihrer großen Gefährlichkeit gerade für
den praktischen Arzt eine ganz besonders hohe Bedeutung. Sehen wir von angeborenen
Abnormitäten ab, z. B. von Defekten oder regelwidrigen Ausstülpungen des Bauch-
felles, obschon namentlich die letzteren durch die Disposition zu Bruchbildung und
Einklemmung von Baucheingeweiden lebensgefährlich werden können, so kommen
vornehmlich vier krankhafte Zustände in Betracht:
1. Die Entzündung des Bauchfelles, Peritonitis (Peritonacitis s. In-
flammatio peritonei), 2. Neubildungen des Bauchfelles. Neoplasmata peri-
tonei, 3. Zooparasiten des Bauchfelles und 4. Ödem der Bauchfellhöhle,
Ascites.
Über Ascites ist ein vorausgehender Artikel dieses Buches nachzuschlagen, so
daß an dieser Stelle die Entzündungen, Neubildungen luid Zooparasiten des Bauch-
felles zur Besprechung übrig bleiben.
Bauchfell. 2Q9
A. Bauchfellentzündung. Peritonitis.
I. Ätiologie. Für eine Einteilung der verschiedenen; Formen von Peritonitis
bietet sich ein doppelter Standpunkt dar, ein anatomischer und ein klinischer. In
anatomischer Beziehung teilt man sie nach den Entzündungsprodukten in fibrinöse,
seröse, eiterige, jauchige und hämorrhagische Peritonitis ein, und nach der Aus-
breitung der Entzündung in ausgebreitete oder diffuse und in umschriebene oder
circumscripte Peritonitis, wobei wieder die letztere das parietale oder viscerale Blatt
des Bauchfelles befallen haben kann. Für eine klinische Einteilung dagegen sind
entscheidend einmal der Verlauf — akute und chronische Peritonitis — und außer-
dem die Ätiologie. Mit der letzteren wollen wir uns zuucächst genauer bekannt
machen.
In der Regel ist die Bauchfellentzündung eine sekundäre Erkrankung. Eine
primäre (idiopathische, protopathische) Peritonitis wird sehr viel seltener und dann
wohl nur als traumatische oder rheumatische Bauchfellentzündung beobachtet.
Für eine Peritonitis traumatica kommen vor allem Verletzungen der
Bauchwandungen in Frage, wie Fall, Stoß, Schlag gegen den Bauch und penetrierende
Bauchwunden. Mitunter findet eine Verletzung des Bauchfelles von der Speiseröhre
aus statt. Dergleichen hat man unter anderem nach ungeschicktem Sondleren der
Speiseröhre eintreten sehen. Eine besondere Form der traumatischen Peritonitis
bildet die chirurgische Peritonitis, die sich nach Operationen in der Bauchhöhle
entwickeln kann.
Die Peritonitis rheumatica s. refrigeratoria ist jedenfalls eine sehr seltene
Krankheit. Bei dem Bestreben der modernen Medizin, die ätiologische Bedeutung
des Rheumas oder der Erkältung möglichst zu beschränken, erscheint es leicht be-
greiflich, daß man vielfach den Versuch gemacht hat, das Vorkommen einer rheu-
matischen Peritonitis überhaupt zu leugnen. Es heißt das aber die Skepsis zu weit
getrieben, denn es liegen glaubwürdige Beobachtungen darüber vor, daß vordem
gesunde Personen unmittelbar nach einer plötzlichen Durchnässung oder nach längerem
Liegen auf feuchtem Erdboden Peritonitis davongetragen haben. Damit soll natürlich
keineswegs gesagt sein, daß man nicht den Einfluß der Erkältung vielfach über-
schätzt und häufig dazu benutzt hat, um unerklärte Vorgänge erklärbar erscheinen
zu lassen; vor allem darf man nicht übersehen, daß die Erkältung doch nur eine
vorbereitende Rolle spielt, während die Hauptsache auf eine Einwirkung von Bak-
terien hinausläuft, für deren Ansiedlung und Vermehrung die Erkältung nur einen
günstigen Boden geschaffen hat, also eine Hilfsursache für die Infektion des Bauch-
felles abgibt. So hat v. Leyden in dem Exsudat einer rheumatischen Peritonitis
Kokken nachgewiesen, welche meist zu zweien als Diplokokken nebeneinander lagen.
Darin freilich stimmen wohl die meisten Ärzte überein, daß die Erkältung namentlich
dann eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Peritonitis spielt, wenn sie zur
Zeit von physiologischen Blutübertüllungszuständen in bestimmten Eingeweiden der
Bauchhöhle einwirkt. Setzen sich beispielsweise Frauen unvorsichtigerweise während
der Menstruation einer Erkältung aus, so kommt es oft zum Ausbruch einer Bauch-
fellentzündung. Namentlich bekommt man dergleichen nicht zu selten bei jungen
Mädchen zu sehen, die zum ersten Male menstruiert wurden, ohne mit den schäd-
lichen Folgen vertraut zu sein, welche Erkältungen, z. B. kalte Bäder, zur Zeit der
Regeln nach sich ziehen können.
Eine sekundäre (deuteropathische, symptomatische) Peritonitis stellt
sich mit am häufigsten als fortgepflanzte Bauchfellentzündung ein.
300 Bauchfell.
Kaum gibt es ein Baucheingeweide, Nxelches nicht zur Entwicklung von Peri-
tonitis Veranlassung geben könnte, und es würde ermüdend und zu weitschweifig
sein, wollte man hier aller Möglichkeiten gedenken. Geschwüre und Krebse des
Magens, Anätzung der Magenschleimhaut durch Gifte und phlegmonöse Gastritis,
Abscesse der Leber, eingeklemmte Gallensteine, Geschwülste und Echinokokken, alle
entzündlichen und geschwürigen Erkrankungen des Darmes, Darmeinschiebungen,
Brucheinklemmungen, Ruhr, Abscesse und Krebse der Milz oder des Pankreas und
eingeklemmte Pankreassteine können ebensogut wie die mannigfachen Entzündungen
und Neubildungen des Urogenitalapparates eine Entzündung des Bauchfelles anfachen.
Auch im Gefolge von Entzündungen der retroperitonealen und mesenterialen Lymph-
drüsen, von vereiternden Bubonen in der Inguinalgegend, bei Blennorrhoe des Uterus,
bei Senkungsabsceß infolge von Wirbeltuberkulose, sogar bei eiteriger Perikarditis
und Pleuritis hat man Bauchfellentzündung sich entwickeln sehen.
Mitunter wird Peritonitis durch Zerreißung von Baucheingeweiden oder von
Blut- oder Chylusgefäßen der Bauchhöhle hervorgerufen; es bildet sich dann eine
Perforations- oder Perforativperitonitis, Peritonitis perforativa, sobald es
zum Austritt von pyogenen Bakterien in die Bauchhöhle gekommen ist. Auch hier
können sämtliche Baucheingeweide den Ausgangspunkt der Peritonitis bilden. Am
Magen und Darm handelt es sich vorwiegend um Verschwärungen, wie Magen-
geschwür, Magenkrebs, Magenabsceß, Ätzungen des Magens, typhöse, tuberkulöse,
katarrhalische, dysenterische, syphilitische oder krebsige Darmgeschwüre, Fremdkörper
und Kotanliäufungen im Darm. Auch Achsendrehungen des Darmes, Invagination
und eingeklemmte Hernien können zum Ausgangspunkt einer Perforativperitonitis
werden. Für Milz, Leber und Nieren kommen in die Bauchhöhle durchgebrochene
Abscesse, Echinokokken, Krebse und für Leber und Nieren auch noch Steine in
Betracht, welche die galle- und harnleitenden Wege zerstört haben. Beobachtet ist,
daß), wenn eine akut vergrößerte Milz im Gefolge von Infektionskrankheiten in die
Bauchhöhle barst, Perforativperitonitis eintrat. Cohnheim beschrieb Zerreißung der
erweiterten Milzvenen mit nachfolgender Perforativperitonitis. Zuweilen hängt Per-
forativperitonitis mit Stein- oder Absceßbildung oder Fettnekrose in der Bauch-
speicheldrüse zusammen. Ebenso können Krebse des Uterus, der Ovarien, der Harn-
blase, Tubenschwangerschaft, Vereiterungen der mesenterialen oder retroperitonealen
Lymphdrüsen zu Perforativperitonitis führen. Peritonitis nach Zerreißung von Aneu-
rysmen der Bauchaorta ist mehrfach beschrieben worden und ebenso kann die Berstung
des verengten Ductus thoracicus oder das Platzen eines stark erweiterten L>-mph-
gefäßes Bauchfellentzündung hervorrufen. Die Massen, welche man aur)er den eigent-
lichen Entzündungsprodukten in der Bauchhöhle findet, sind begreiflicherweise
sehr verschiedener Natur und richten sich nach den jedesmaligen Lh'sachen; so be-
kommt man es je nachdem mit Magen- oder Darminhalt, Gallen- oder Nierensteinen,
Kotsteinen, Fremdkörpern, Parasiten, Blut oder Lymphe zu tun. Eine besondere
Form von Perforativperitonitis kann dadurch entstehen, daß sich zuerst eine eiterige
Bauchfellentzündung entwickelt hat und daß) nach einiger Zeit der peritoneale Eiter
in ein benachbartes Baucheingeweide durchbricht. Man spricht unter solchen Um-
ständen zweckmäßig von einer sekundären Perforativperitonitis.
in manchen Fällen gesellt sich Peritonitis zu Krebs oder Tuberkulose
des Bauchfelles hinzu, Peritonitis tuberculosa — Peritonitis carcino-
matosa.
Keine zu seltene Quelle für Bauchfellentzündung geben Infektionskrank-
heiten ab.
Bauchfell. 301
Eine bedeutungsvolle Rolle spielt hier die Septikopyämie, namentlich die Puer-
peralsepsis. Aber auch im üefolge von Pocken, Masern, Scharlach, Erysipel, Malaria
und Febris recurrens hat man Bauchfellentzündung auftreten sehen. Auch ist nicht
ohne Grund behauptet worden, daß akuter Gelenkrheumatismus, wie auf dem Endo-
kard, so auch auf dem Peritoneum metastatische Entzündung hervorrufe, was ich
aus eigener Erfahrung bestätigen kann. Freilich sind das seltene Vorkommnisse.
Mitunter ist [Peritonitis die Folge von Syphilis, namentlich von hereditärer Syphilis.
Manchmal wird Peritonitis im Gefolge von kachektischen Zuständen
beobachtet, wie sie bei Skorbut und diffuser Nierenentzündung vorkommen.
Zuweilen entwickelt sich Peritonitis ohne nachweisbare Ursache, krypto-
genetische Peritonitis; vielleicht daß die Entzündungserreger vom Darm oder
bei Frauen vom Uterus oder den Tuben aus den Zugang zum Bauchfell gewannen.
Die Häufigkeit der Peritonitis hängt weder vom Klima, noch von den
Jaiireszeitcn ab. Es wird dies schon durch die Natur der Ursachen bedingt. Am
häufigsten trifft man das Leiden in mittleren Lebensjahren an. Daß die Zahl der
erkrankten Frauen diejenige der Männer übertrifft, liegt hauptsächlich daran, daß
Erkrankungen der weiblichen Geschlechtswerkzeuge, namentlich aber die Vorgänge
bei der Geburt, eine sehr ergiebige Quelle für die Entstehung von Bauchfell-
entzündung abgeben.
Baiiclifellentzündung wird in der Regel diircli Bakterien mit entzündungserregenden Eigen-
schaften hervorgerufen. Bei Tieren freilich ist es auch gelungen, durch Einspritzung von chemischen
Stoffen in die Bauchhöhle Peritonitis hervorzurufen, aber, wie die Versuche von Pernice und Paw-
lowski zeigen, kommt es dann nur zu einer hämorrhagischen, serösen oder sero-fibrinöscn Entzündung,
nicht aber zu einer eiterigen Bauchfellentzündung. Eine durch rein chemische Stoffe hervorgerufene Peri-
tonitis beim Menschen gehört zwar nicht in das Bereich der Unmöglichkeit, wird aber doch jedenfalls
nur ganz ausnahmsweise beobachtet.
In den letzten Jahren ist die Peritonitis wiederholentlich Gegenstand bakteriologischer Unter-
suchimgen gewesen, und es hat sich dabei herausgestellt, daß sehr verschiedene Bakterien die Krank-
heit erzeugen können. Aul^er den eigentlichen Eiterkokken (Streptococcus pyogenes albus et aureus)
hat man noch aus peritonealen Exsudaten Eränkelsche Pneumokokken (Weichselbaum, Boulay
et Courtois-Suffit, Netter), Bacillus pyocyaneus (Kraft), Bacterium lactis aerogenes (A. Fränkel),
Tvphusbacillen (Weich sei bäum), Gonokokken und vor allem oft Bacterium coli commune gewonnen
(Ä. Eriinkel, Eazuelle, .Malvoz, Barbacci). Bei tuberkulöser Peritonitis sind in dem peritonealen
Exsudat Tuberkelbacillen nachgewiesen worden. Auch liegen Angaben über einige pathogene Spalt-
pilze vor, die nicht genauer bestimmt und benannt wurden. Bald fand sich nur eine Art von Bakterien
in Reinkultur vor, bald wurden mehrere Arten nebeneinander angetroffen. .'Xuch hat man nicht selten
neben pathogenen Bakterien bedeutimgslose und nicht pathogene Formen gefunden. Mit Recht hat
E. Eränkel betont, daß letztere die ersteren im Wachstum übertreffen und verdrängen können.
E. Eränkel untersuchte 15 eiterige Peritonitiden und fand stets Bakterien im Exsudat. A. Eränkel
dagegen stellte sogar an 32 Bauchfellentzündimgen bakteriologische Untersuchungen an und war nur
dreimal nicht im stände, Bakterien zu gewinnen.
Nach den bis jetzt voriiegenden Erfahrungen scheint das Bacterium coli conmiune besonders oft
bei Perforativperitonitis als Erreger in Erage zu kommen, während bei puerperaler Peritonitis der
Streptococcus pyogenes die Hauptrolle spielt. Pneumokokken beobachtete man gerade bei krypto-
genetischer Peritonitis.
Die bakteriologischen Kenntnisse reichen meines Erachtens noch nicht dazu aus, um eine ge-
wissermaßen botanische Einteilung der Peritonitiden durchzuführen. Einzelne Versuche liegen darüber
vor. A. Freund schlug vor, drei Formen von Peritonitis zu unterscheiden, je nachdem eigentliche
Eitererreger oder Kotbakterien oder rein chemisch-toxische Stoffe eine Entzündung des Bauchfelles
hervorgerufen hätten. Bumm stellte eine aseptische, septische und specifische Peritonitis auf. Bei der
aseptischen Peritonitis sollten überhaupt keine Bakterien, sondern mechanische, chemische ode thermische
Einflüsse eingewirkt haben. Die septische Peritonitis trennte Buium in eine Streptokokkenperitonitis (bei
Puerperalsepsis, durchgebrochenen septischen Eiterherden, Infektion von Wunden) und in eine putride
Peritonitis. Bei der letzteren sollten keine specifischen Bakterien, sondern Bakteriengemische eingewirkt
haben. Zur specifischen Peritonitis sollte die tuberkulöse und gonorrhöische Peritonitis gezählt
werden. Nicht ohne Grund haben E. Fränkel und Predöhl gegen diese Einteilung Widerspruch
erhoben.
Auch durch Tierversuche hat man sich bemüht, die Entstehung einer Bauchfellentzündung
klarzulegen. Grawitz zeigte zunächst, daß ein Hineingelangen von Bakterien in die Bauchhöhle, selbst
wenn diese entzündungserregende Eigenschaften besitzen, noch keineswegs genügt, um eine Bauchfell-
entzündung zu Stande zu bi^ingen, weil die Lymphwege ausreichen, Bakterien so sclineü wieder aus
dem Bauchfellraum herauszuschaffen, daß diese gar nicht Zeit genug haben, um am Bauchfell selbst
ihre verderbliche Wirkung zu entfalten. Dagegen wird die Gefahr groß, wie auch aus den Versuchen
302 Bauchfei!,
von Pawlowski, Orth, Waterhouse, A. Fränkel, Burginsky, Kraft und Reiche! hen-orgeht,
wenn die in die Bauchh()hle eingespritzte Bakterienmenge sehr groß ist, so dal) ihre schnelle Abfuhr
auf Hindernisse stößt, oder wenn man ihre schnelle Aufsaugung durch Mischen mit dicklichen und
schwer aufsaugbaren Flüssigkeiten behindert, oder wenn sich am Bauchfell irgendwelche Schädlichkeiten
mechanischer,' chemischer oder vasomotorischer Art ausgebildet haben. Dieser letztere Umstand erscheint
für die menschliche Pathologie wichtig, um die Bedeutung der sog. Hilfsursachen (Verletzung, Er-
kältung, Marasmus, vielleicht auch Alkoholismus) zu verstehen.
II. Anatomische Veränderungen. Handelt es sich um eine akute Peri-
tonitis, so bestehen die ersten Veränderungen in starker Bluti^iberfüliung der Gefäße
im subserösen Zellgewebe. Sehr bald pflegt es zur Bildung kleiner Ekchymosen zu
kommen, so daß dann die Injektionsröte bei genauerer Betrachtung teils arborisiert,
teils strich- und pinselförmig, teils endlich leicht gefleckt erscheint. Die eigentliche
Serosa bleibt den entzündlichen Veränderungen nicht lange fremd. Ihre Oberfläche
wird nach Verlust der Epithelien trübe, sammetartig und gewährt, wie es Klebs
sehr treffend beschrieben hat, den Anblick einer angehauchten Glasplatte. Dabei
schlagen sich auf der Oberfläche dünne, fibrinartige Häutchen nieder, welche sich
in der ersten Zeit mit dem Messer leicht abschaben und entfernen lassen. Während
die einen, wie Rindfleisch, das Fibrin aus den Blutgefäßen herleiten, nehmen andere,
wie Neumann, auch eine fibrinöse Umwandlung der oberflächlichen Bindegewebs-
lagen an. Die fibrinösen Exsudatmassen nehmen im weiteren Verlaufe der Entzündung
an Umfang und Ausdehnung sehr erheblich zu, so daß sie ihr anfangs durchsichtiges
Aussehen verlieren und eine gelbe, undurchsiciitige, schwartenförmige oder croup-
artige Beschaffenheit annehmen. Veränderungen der beschriebenen Art bezeichnet
man als Peritonitis fibrinosa. Vielfach führen die fibrinösen Auflagerungen Ver-
klebungen der Baucheingeweide untereinander herbei, woher der Name Peritonitis
adhaesiva, welche sich jedoch an der Leiche, falls die Entzündung nicht zu lang
bestanden hat, in der Regel ohne besondere Schwierigkeit wieder trennen lassen.
Kommt es in der Umgebung von Verschwärungen am Magen, Darm oder an anderen
Eingeweiden zu derartigen Verklebungen, so ist es klar, daß dadurch unter Umständen
einer Perforation in die Bauchhöhle vorgebeugt wird. Nur in der verschwindenden
Minderzahl der Fälle bleibt die Entzündung bei den geschilderten Veränderungen
bestehen. Es tritt dann allmählich eine Rückbildung der Entzündungsvorgänge ein,
die fibrinösen Auflagerungen werden aufgesogen und es kommt zur vollkommenen
Ausheilung oder, was vielleicht häufiger ist, die fibrinösen Exsudate wandeln sich
teilweise in bindegewebige Stränge um, welche für das ganze Leben die Bauch-
eingeweide in regelwidriger Weise miteinander verbinden oder auf einzelnen Ein-
geweiden Verdickungen des Bauchfellüberzuges darstellen. Es gehören hierhin zum
Teil jene Veränderungen, welche unter dem Namen der Perihepatitis und Perisplenitis
bekaimt sind. Diese Verdickungen können bis zu einer Dicke \on mehreren A\illi-
metern anwachsen und mit der Zeit knorpelharte Beschaffenheit gewinnen. .\uch
Verkalkung und Verknöcherung sind an solchen Stellen gesehen worden. Daß
bindegewebige Stränge für die Zukunft nicht ohne Bedeutung sind, ist leicht ersicht-
lich, namentlich beobachtet man häufig, daß sie Störungen in der Bewegung und
Tätigkeit des Darmes herbeiführen. Zuweilen werden sie aber auch Lh-sache für
innere Einklemnuuigen oder Darmverschluß, wenn sie den Darm stark verzerrt haben.
In der Mehr/ahl der Fälle bildet die Peritonitis fibrinosa niu- ein .Anfangs- und
Übergangsstadium zu einer Hydroperitonitis s. Peritonitis fluida. Am seltensten
kommt es zur Bildung einer Peritonitis serosa. Diese führt zur Bildimg einer
trüben, undurchsichtigen, graugelblichen oder mitunter auch graurötliciien Flüssig-
keit, welche mehr oder minder reichlich fibrinöse Flocken und Niederschläge zu
enthalten pflegt. So lange das seröse Exsudat an Menge gering ist, hat man es an
Bauchfell. 303
den abliän,i^ncrsten Stellen der Bauchhöhle, also im kleinen Becken, zu suchen; erst
bei größerem Umfange steigt es in die oberen Abschnitte des Bauchfellraumes und
breitet sich hier vornehmlich in den seitlichen und hinteren; Gegenden aus. Unter
allen peritonealen Exsudaten gewährt seröses Exsudat noch am ehesten Aussicht auf
Aufsaugung, denn es begreift sich unschwer, daß eine Flüssigkeit um so leichter
in den Scäftestrom aufgenommen werden wird, je ärmer sie an zelligen Bestand-
teilen ist.
Eiterige oder fibriiKis-eiterige Exsudate des Bauchfelles, Peritonitis
purulenta, sind leider an Zahl die vorherrschenden. Die Eitermassen, welche einen
sehr beträchtlichen Umfang erreichen können, angeblich bis 40 /, sind bald diinn,
bald rahmartig und gleichen gewöhnlichem Eiter. Auf besonders große Eiteransamm-
lungen hat man sich dann gefaf^t zu machen, wenn man es mit einer puerperalen
Peritonitis zu tun bekommt. In bezug auf den Ursprung der Eiterkörperchen sind die
Ansichten geteilt; es bleibt auch heute noch zu entscheiden übrig, ob sie alle, wie
Colin heim will, als ausgewanderte farblose Blutkörperchen zu betracliten sind, oder
ob ein Teil aus X'ermehrungsvorgängen in den Epithelzellen (Rindfleisch) und in
den fixen Bindegewebszellen des Bauchfelles hervorgegangen ist. Ran vi er hat
beispielsweise die Herkunft der Eiterkörperchen aus Bindegewebszellen in Tier-
versuchen nachzuweisen gesucht.
Solange sich eine eiterige Bauchfellentzündung im akuten Stadium befindet, bieten
auch die Baucheingeweide bemerkenswerte Veränderungen dar. Die eigentlichen Häute
des Darmes erscheinen verdickt, ödematös gequollen und nicht selten in ihrem
Zusammenhang mit dem serösen Bauchfellüberzug so gelockert, daß man sie aus
ihm herauszuziehen vermag. Dabei pflegt der Darm durch Gase sehr stark aufgebläht
zu sein und einen so mächtigen Raum zu beanspruchen, daß das Zwerchfell hoch
in die Brusthöhle hineingetrieben ist. Die Festigkeit der Darmhäute leidet fast immer
in erheblichem Grade, so daß auch bei vorsichtigem Hantieren Zerreißungen des
Darmes leicht eintreten. Daß mit den besprochenen Veränderungen Verdrängungen
und Verlagerungen der übrigen Baucheingeweide verbunden sind, ist einleuchtend
und selbstverständlich.
Eine Aufsaugung der Eitermassen dürfte nur dann zu erwarten sein, wenn die
Menge des Eiters keine besonders große ist. Unter Verfettung der Eiterkörperchen,
fast könnte man sagen unter Verwandlung des Eiters in eine emulsive Flüssigkeit
wird er in den Säftestrom aufgenommen. Eine vollkommene Heilung pflegt jedoch
auch dann nur ausnahmsweise einzutreten. Die fibrinösen Niederschläge, welche
regelmäßig neben dem flüssigen Eiter anzutreffen sind, führen sehr gewöhnlich
zur Bildung von bindegewebigen Verwachsungen oder zu Verdickungen des Bauch-
felles, wie sie bei Besprechung der vorwiegend fibrinösen Peritonitis bereits be-
schrieben worden sind.
Ist ein eiteriges Exsudat von größerem Umfang, so ist eine vollkommene Auf-
saugung des Eiters kaum mehr zu erhoffen. Die Ausgänge gestalten sich unter solchen
Umständen sehr verschieden. Nachdem der Eiter eine Zeitlang in der Bauchhöhle
verweilt hat, sucht er sich oft einen Weg nach außen, indem er entweder in eines
der Baucheingeweide, am häufigsten in den Darm oder in die Harnblase durchbricht
oder nach Durchbohrung der Bauchwandungen nach außen dringt. In letzterem
Falle erfolgt der Durchbruch, namentlich bei Kindern, nicht selten durch den Nabel.
Man hat dieser Art der Naturheilung auch den besonderen Namen der Pentonitis
ulcerosa gegeben. Daß sie nicht in jedem Falle für ein günstiges Ereignis anzusehen
ist, liegt auf der Hand; namentlich bei Durchbruch in den Darm kommt leicht Ver-
304 Bauchfell.
jauchung der Exsudatreste zu stände. Bemerkenswert erscheint noch, daß die durch-
brechenden Eitermassen gar nicht selten auch dann kotigen Geruch besitzen, wenn
eine Verbindung mit dem Darm mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, weil
schon die Nachbarschaft des Darmes genügt, um dem Eiter Kotgeruch zu verleihen.
Tritt Durchbruch des Eiters nicht ein, so wird zwar in manchen Fällen ein Teil
aufgesogen, aber an vielfachen Stellen bleiben nicht unbeträchtliche Reste zwischen
den Baucheingeweiden zurück. Nicht selten werden diese durch fibrinöse Schwarten
herdweise abgekapselt und stellen auf diese Weise Eiterherde dar, von denen aus
akute Exacerbationen der Entzündung immer und immer wieder angefacht werden
können.
Geht die Aufsaugung von Eiter in solchen Herden noch weiter von statten,
so können die flüssigen Bestandteile ganz schwinden und es bleiben auf diese Weise
Herde von trockenen käseartigen Massen zurück, in welchen nicht selten \'erkalkung
gefunden wird. Übrigens sind sie nicht ohne Gefahr, denn noch in später Zeit
können sie Knickung und Verlegung des Darmrohres, von einfacher Verlagerung
der Eingeweide ganz abgesehen, bedingen, welche mitunter unter den Erscheinungen
des Ileus den Tod herbeiführen.
Jauchige Peritonealexsudate, Peritonitis putrida, gehen fast regelmäßig
aus einer Umwandlung von eiterigen hervor. Man findet sie am häufigsten bei
puerperaler und Perforativperitonitis, namentlich wenn Kot, Sekrete von Geschwüren
oder Krebsjauche in die Bauchhöhle gelangt sind. Das Exsudat fällt durch übel-
riechenden, brandartigen Geruch auf und stellt gewöhnlich eine dünne, trübe, grau-
grüne oder graurötliche Flüssigkeit dar. Hat man es mit einer Perforativperitonitis
zu tun, so entleert sich bei Eröffnung der Bauchhöhle nicht selten unter zischendem
Geräusch Gas aus derselben, Pneumoperitonitis. Dasselbe verbreitet meist einen
widerlichen, kotigen oder nach Schwefelwasserstoff riechenden Gestank, ist entzündbar
und brennt mit blauer Flamme. Oft ist die Morschheit der Därme so bedeutend,
daß die Wände bei leichtem Zuge einreißen, so daß es sehr schwer hält, die Durch-
bruchstelle zu finden.
Die hämorrhagische Peritonitis, Peritonitis haemorrhagica, hat meist
chronischen Verlauf. Man beobachtet sie vorwiegend bei Tuberkel- und Krebsent-
wicklung im Bauchfelle und im Gefolge von Skorbut. Die Menge des dem Exsudate
beigemischten Blutes kann sehr verschieden groß sein, so daß die Farbe zwischen
einem leichten Blaßrot und wirklichem Blutrot wechselt. Hat das Exsudat längere
Zeit bestanden, so kommt es nicht selten durch Zerfall von Blutkörperchen und
Umwandlung ihres Farbstoffes zur Bildung kleiner Pigmentherde, welche mitunter
dem Bauchfell ein bräunlich geflecktes oder schiefriges Aussehen verleihen.
Die anatomischen Veränderungen bei chronischer Peritonitis sind im großen
und ganzen die gleichen wie bei akuter Bauchfellentzündung, denn die Dauer
einer Entzündung ist vornehmlich ein klinischer Begriff, und man wird sich erinnern,
daß im vorausgehenden wiederholentlich die akuten Anfänge in ihrer weiteren Um-
wandlung und damit bis zu ihrem Übergange in das chronische Stadium verfolgt
wurden. Es ist dem dort Gesagten nur wenig hinzuzufügen. Daß die Entwicklung
von bindegewebigen Verwachsungen, welche bei chronischer Peritonitis so häufig
gefunden werden, besonders die Tätigkeit der Verdauungswerkzeuge erheblich be-
einträchtigen kann, wurde bereits erwähnt. Sind sie sehr umfangreich, so wandeln
sie die Darmschlingen in einen fast unentwirrbaren Knäuel um und führen, falls die
Verwachsungen mit dem parietalen Bauchfellblatte sehr reichlich und umfangreich
sind, eine mehr oder minder vollkommene Obliteration der Bauchhöhle herbei.
Bauchfell. 305
Durch schwielige Verdickungen und narbenartige Schrumpfung des Netzes und
Mesenteriums entstehen mitunter so crhebhche Mißstaltungep, daß man zutreffend
von einer Peritonitis deformans gesprochen liat.
Auf eine besondere Art von chronisclier hämorrhagischer Peritonitis hat Fried-
reich aufmerksam gemacht. Bei einer Kranken, an welcher binnen P'2 Jahren wegen
Ascites die Punctio abdominis 10 mal ausgeführt worden war, fand man auf dem
Bauchfelle hämatomartige Bildungen, welche aus übereinander geschichteten Binde-
gewebshäuten mit zwischenliegenden geronnenen Blutmassen bestanden.
111. Symptome. Die Symptome einer Peritonitis richten sich zum Teil nach
den jedesmaligen Ursachen. Es ist daher selbstverständlich, daß diejenigen Symptome,
welche nur der Peritonitis zukommen, am reinsten und vollständigsten bei der idio-
pathischen und namentlich bei der sog. rheumatischen Bauchfellentzündung zutage
treten, während sonst die Ursachen das Symptomenbild abändern und unter Um-
ständen teilweise verdecken. Es sei daher die idiopathische Peritonitis zum y\us-
gangspunkt der Besprechung gewählt und daran eine klinische Schilderung der
übrigen Formen angeschlossen, namentlich der Perforativperitonitis, der puerperalen,
infantilen, chronischen und circumscripten Peritonitis.
1. Akute diffuse Peritonitis.
Die idiopathische Form der diffusen akuten Bauchfellentzündung ist in der
Regel fibrinös-eitriger Natur. Nicht selten wird sie durch einen einmaligen kräftigen
Schüttelfrost eingeleitet. Fast unmittelbar darauf pflegen Schmerzen hinzu-
zukommen, welche anfänglich gewöhnlich an einen engen Bezirk, oft an die Nabel-
gegend, gebunden sind, sich jedoch in kürzester Zeit über den ganzen Bauch aus-
breiten. Auch weiterhin bleibt Schmerz das vorherrschende und quälendste Symptom.
Die Kranken geben ihn meist von einer unerträglichen Heftigkeit an und legen
ihm bald schneidende, bald stechende, bald ziehende Eigenschaften bei. Der geringste
absichtliche oder unabsichtliche Druck steigert ihn in so hohem Grade, daß man
auch kräftige und willensstarke Männer seiner Übermacht wimmernd erliegen sieht.
Mit den Zeichen gröl)ter Angst verfolgen die gequälten Kranken jede Bewegung
der untersuchenden ärztlichen Hand, und so sehr sie auch von der Wichtigkeit der
Untersuchung überzeugt sein mögen, hören sie dennoch nicht auf zu bitten, daß
man sie schonen und nicht berühren möge. Selbst der Druck einer leichten Bett-
decke wird gefürchtet und entlockt auch kräftigen Menschen häufig genug laute
Schmerzensäußerungen. Mit peinlichster Sorgfalt wird jede körperliche Bewegung
vermieden, welche den Schmerz steigern könnte, so daß die Kranken oft mehrere
Tage in unveränderter Körperlage zubringen. Gewöhnlich findet man sie in
Rückenlage, zu möglichster Entspannung der Bauchdecken die Oberschenkel an-
gezogen und die Knie leicht gebeugt. Die Atmung geht oberflächlich und in vor-
wiegend costalem Typus vor sich, da ergiebige Zwerchfellbewegungen die Schmerzen
vergrößern würden. Schon in den Gesichtszügen spricht sich die entsetzliche Angst
vor jenen Qualen aus, welche Husten, Niesen und namentlich die so häufigen Brech-
bewegungen hervorrufen und gegen welche man die Kranken mit aller Willenskraft
vergeblich ankämpfen sieht. Selbst Sprechen mit lauter Stimme verursacht Schmerz.
Die Sprache sinkt daher bald zu einem leisen und oft kaum vernehmlichen Ge-
flüster herab und nimmt mitunter jene hohe und zugleich heisere Tonfarbe an,
welche lebhaft an die Vox cholerica erinnert.
Zuweilen steigern sich die Schmerzen anfallsweise und kolikartig auch dann,
wenn die Kranken vorsichtig Ruhe innegehalten haben; bei genauerer Beobachtung
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 20
306 Bauchfell.
wird man leicht ertcennen, daß man es hier mit kolikartigen, von lebhafteren Darm-
bewegungen abhängigen und oft von hörbarem Kollern begleiteten Schmerzen zu
tun hat.
Außer durch Schmerz wird die Aufmerksamkeit des Untersuchenden durch
Auftreibung des Bauches gefesselt, welche sich oft in wenigen Stunden zu einem
auffällig hohen Grade ausbildet. Der Bauch macht mitunter den Eindruck einer stark
gespannten Blase, welche zu bersten droht, wobei die Bauchdecken eine völlig
geglättete und lebhaft glänzende Oberfläche darzubieten pflegen. Dabei wird das
Zwerchfell so stark in die Höhe getrieben, daß die unteren Lungenabschnitte bis
zur Luftleerheit zusammengedrückt werden und die untere Herzgrenze bis zur dritten
linken Rippe aufwärts verschoben wird. Bei der Perkussion der Bauchdecken erkennt
man leicht, daß es sich vorwiegend um einen meteoristischen Zustand handelt.
Wurde doch bereits bei den anatomischen Veränderungen erwähnt, daß die Darm-
schlingen mit Gas reichlich erfüllt zu sein pflegen. Offenbar hat man den Meteoris-
mus intestinalis auf eine regelwidrige Zersetzung des Darminhaltes, z. T. auch auf Parese
der Darmmuskulatur zurückzuführen, was sich beides aus dem starken Ödem der
Darmwandungen leicht erklärt. Dieser hochgradige intestinale Meteorismus ist nicht
ohne Gefahr und kann als solcher durch Herzlähmung oder Erstickung den Tod
herbeiführen.
Neben den bisher besprochenen Erscheinungen gehört reichliches und an-
haltendes Erbrechen zu den fast regelmäßigen Symptomen einer ausgebreiteten
Bauchfellentzündung. Während anfänglich unveränderter Mageninhalt entleert wird,
nimmt das Erbrochene bald gelbe, gallige Beschaffenheit an, dem schließlich grüne
oder grasgrüne Massen zu folgen pflegen. Mitunter besitzt es kotartige Beschaffenheit,
ohne daß ein Verschluß des Darmes besteht. Das Erbrechen kann sehr hochgradig
und anhaltend sein, so daß alles Genossene in kurzer Zeit wieder herausbefördert
wird. Daß dieses Ereignis einen an und für sich drohenden Kräfteverfall beschleunigen
muß, ist leicht zu verstehen.
Neben oder auch an Stelle des Erbrechens wird mitunter sehr quälendes
Schluchzen beobachtet, welches namentlich dann in den Vordergrund zu treten pflegt,
wenn der peritoneale Überzug des Zwerchfelles an der Entzündung lebhaft beteiligt ist.
Der Stuhl ist fast immer angehalten, höchstens stellen sich zu Anfang der
Krankheit einige diarrhöische und schnell aufeinander folgende Stuhlentleerungen ein.
Ist die Entzündung auf den peritonealen Überzug der Harnblase übergegangen,
so macht sich Harndrang bemerkbar, wobei die Kranken bei jeder Harnentleerung
nur wenige Tropfen Harnes zum Vorschein bringen. Es tritt selbst vollkommene
Harnverhaltung ein, sobald der Detrusor vesicae infolge von ödematöser Durch-
tränkung in lähmungsartige Schwäche verfällt. Der Harn muß unter solchen L'm-
ständen in regelmäßigen Zeiträumen mit dem Katheter abgelassen werden, da man
durch Überfüllung der Harnblase die Beschwerden der Kranken vermehren würde.
Der Harn wird in spärlicher Menge ausgeschieden und zeigt die physikalischen
Eigenschaften des Fieberharnes, also tief saturierte Farbe, hohes specifisches Gewicht,
stark saure Reaktion und häufig Spuren von Eiweiß oder Albumosen. Fast regel-
mäßig enthält er große Mengen Indicans; wenn man nach J äff es Vorschrift ein
Drittel eines Reagensgläschens mit Harn füllt, die gleiche Menge reiner Salzsäure
hinzufügt und das Gemisch unter Umschütteln mit 1 —5 Tropfen frischer konzentrierter
Chlorkalklösung versetzt, so sieht man das ganze Gemenge eine blaue, nicht selten
tintenartig schwarzblaue Farbe annehmen. Nach Lhitersuchungen von Brieger und
Falkenstein ist auch der Phenolgehalt im Harn vermehrt.
Bauchfell. 307
Die Zunge ist im Beginn der Krankheit gewöiinlicii feucht, weiß, speckig-
oder geibhchbraun belegt. Sind aber die Wasserverluste durch das anhaltende Er-
brechen sehr beträchtlich geworden, so wird sie klebrig und trocken, oft auch von
ziegelroter Farbe und rissiger Oberfläche; man sieht, daß sie beim Sprechen an der
Mundhöhlenschleimhaut kleben bleibt und die an und für sich kraftlosen Kranken
so erheblich in der Artikulation behindert, daß die Worte häufig lallend und un-
verständlich hervorgebracht werden.
Bei der Perkussion des Bauches findet man über den vorderen Bauchflächen
lauten tympanitischen Schall, der bei genügend starker Spannung der Därme
metallisches Timbre annimmt. Wird aber die Spannung übermäßig groß, so geht
der tympanitische Klang wieder mehr oder minder vollkommen verloren und es
tritt an Stelle des tympanitischen Schalles dumpfer Schall. Ist die Entzündung mit
der Bildung umfangreichen flüssigen Exsudates verbunden, so geben die seitlichen
und unteren Bauchabschnitte, an welchen sich in Rückenlage die Flüssigkeit der
Schwere gemäß zunächst ansammeln muß, gedämpften Schall. Schall Wechsel bei
Lageveränderung, wie bei Ascites, fehlt meist, weil Verklebungen und Adhäsionen
der Darmschlingen so zahlreich zu sein pflegen, daß eine freie Bewegung des flüssigen
Exsudates verhindert wird. Desgleichen wird ausgesprochenes Fluktuationsgefühl
über den Exsudatmassen lange nicht so häufig gefunden, als es in den Lehrbüchern
angegeben zu werden pflegt. Bei der Palpation fühlt man mitunter ein eigentümlich
knisterndes Reibegeräusch, welches offenbar von Druck und Verschiebung fibri-
nöser Auflagerungen herrührt und noch besser bei Auscultation der Bauchdecken
gehört wird. Man nennt es zu Ehren von Bright, der es nächst Beatty zuerst im
Jahre 1835 genauer beschrieben hat, auch das Brightsche Geräusch. Besonders
häufig freilich ist die Erscheinung nicht, so daß manche Ärzte, beispielsweise auch
der erfahrene v. Bamberger, an ihrem Vorkommen gezweifelt haben.
Unter allgemeinen Erscheinungen wird erhöhte Körpertemperatur kaum
jemals vermißt werden. Das Fieber steigt bis auf 40° C und darüber. Sein Typus
wechselt, bald zeigt es kontinuiertichen, bald remittierenden Vedauf. Geht die Krank-
heit einem unglücklichen Ausgange entgegen, so steigt entweder die Körpertemperatur
kurz vor dem Eintritt des Todes ungewöhnlich hoch (ich habe bei einem Kranken über
44° C gemessen), oder sie sinkt unter die normale Grenze zur Kollapstemperatur herab.
Peter gibt an, daß sich auf den Bauchdecken auch örtliche Temperaturerhöhung der
Haut nachweisen läßt; die Hauttemperatur unter gesunden Verhältnissen soll 35-5° C betragen.
Der Puls zeigt ausnahmslos sehr erhebliche Beschleunigung; seine Häufigkeit
fällt nicht selten höher aus, als sie der Körpertemperatur entspricht. Zahlen von 120,
130, selbst 140 Pulsschlägen in der Minute gehören nicht zu den Seltenheiten. Dabei
pflegt der Puls wenig gefüllt und niedrig zu sein. Eine ganz besonders wertvolle
Bedeutung kommt ihm bei Beurteilung von Kollapserscheinungen zu. Seine Zahl
steigt alsdann außerordentlich hoch an, so daß es kaum möglich ist, sie genau zu be-
stimmen, selbst wenn man, da der Puls häufig zugleich fadenförmig oder unfühlbar
wird, die Auscultation des Herzens zu Hilfe nimmt.
Außer dem Pulse ist auch die Zahl der Atmungszüge beschleunigt; fast
immer läßt sich mehr oder minder ausgesprochene Dyspnoe erkennen. Hiefür ist
nicht etwa das Fieber die einzige Ursache, denn es ist bereits früher darauf hin-
gewiesen worden, daß die Behinderung der Zwerchfellsatmung und Druck auf die
unteren Lungenteile die Atmung stören. Zu der Atmungsnot gesellen sich mitunter
Anfälle von „innerer" Angst hinzu, welche die ohnehin schon großen Qualen der
Kranken in nicht unerheblicher Weise steigern.
20*
308 Bauchfell.
Der Atmunf^stypus pflegt ein ausgesprochen costaler zu sein, an dem
namentlich die oberen Brustkorbabschnitte beteiligt sind. Der Schmerzen wegen
suchen die Kranken unbewußt Bewegungen des Zwerchfelles möglichst zu vermeiden.
In der Regel fühlt sich die Haut heiß und trocken an. Kommt es aber zur
Entwicklung von Kollapszuständen, so bedeckt sie sich mit reichlichem, kaltem und
klebrigem Schweiß, so daß im Verein mit der flüsternden Stimme und den Zeichen
großen Kräfteverfalles der Eindruck eines schweren Cholerakranken entstehen kann.
Das Bewußtsein ist in der Regel klar und bleibt nicht selten bis zu dem
letzten Augenblick erhalten. In anderen Fällen dagegen treten gegen das Lebensende
hin komatöse Zustände ein, welche die grolkn körperlichen Qualen nicht mehr zur
völligen Empfindung gelangen lassen, und es erfolgt unter Delirien oder auch Kon-
vulsionen der Tod.
Über die Schwere der Krankheit bleiben Kranker und Arzt kaum jemals im
unklaren. Auch der Kranke pflegt die Empfindung zu haben, daß sein Leben schwer
bedroht ist. Schon in seinen Gesichtszügen spricht sich die Gefährlichkeit des
Leidens aus. Der Gesichtsausdruck verrät in unverkennbarer Weise den körperlichen
Schmerz. Die Augäpfel sinken bald in die Augenhöhlen zurück und um die Lider
herum zeigt sich der vielbeschriebene graue Schatten, der dem Gesichte stets den
Eindruck des schweren Krankseins gibt.
Wendet sich die Krankheit — leider gegen die Regel — zur Genesung, so
lassen die beschriebenen Erscheinungen ganz allmählich nach. Die Schmerzen mildern
sich, der Meteorismus nimmt ab, das Erbrechen wird seltener und hört schließlich
ganz auf, die Körpertemperatur nähert sich der Norm und auch alle übrigen Er-
scheinungen gehen langsam zurück. Vielfach treten nach vorübergehenden Besse-
rungen plötzlich wieder Verschlimmerungen ein, welche die Hoffnung auf Genesung
zu nichte machen. Auf schnelle Genesung hat man unter keinen Umständen zu
rechnen; ich habe Kranke bis 9 Monate auf der Klinik gehabt, ehe ich sie als völlig
geheilt entlassen konnte.
In der Mehrzahl der Fälle endet die Krankheit mit dem Tode. Der Tod tritt
nicht selten bereits in den ersten 5 — 6 Tagen ein; bei anderen Kranken freilich
erhält sich das Leben bis in die zweite und dritte Woche. Bald erfolgt der Tod
unter Zeichen zunehmenden Kräfteverfalles, bald tritt er durch Erstickung oder Herz-
lähmung ein, zuweilen aber erfolgt er so überraschend schnell, daß man an das Bild
einer akuten Vergiftung erinnert wird und aller Wahrscheinlichkeit nach handelt es
sich auch um nichts anderes als um die Folgen einer Vergiftung mit Bakterien-
giften, Toxinen. Bei manchen Kranken ist Septikopyämie die Todesursache.
Unter den Komplikationen einer akuten diffusen Peritonitis ist namentlich
Hydropleuritis zu nennen. Tilger beobachtete unter 122 Kranken 30 (25",;) mit
dieser Komplikation, u.zw. war IQmal (10%) die rechte Pleurahöhle und nur Imal
allein die linke betroffen, während lOmal (37%) beide Brustfellhöhlcn erkrankt waren.
Bei manchen Kranken bildet sich Eiterdurchbruch aus. Findet dieser durch
die Bauchwandungen statt, so rötet sich zunächst die Bauchhaut an umschriebener
Stelle, sie wird ödematös, verdüiuit sich mehr und mehr und platzt schlier^lich
an einer Stelle oder an mehreren Orten, aus denen Eiter nach außen dringt. Mitunter
rufen Husten, Pressen oder Brechbewegungen plötzlichen Durchbruch der Bauch-
haut hervor und es kann dann der Eiter in kräftigem Strahl nach außen heraus-
spritzen. Nicht selten wühlt sich der Eiter einen Ausweg durch den Nabel. Etwaiger
kotiger Geruch des Eiters wäre auch dann möglich, wenn der Eiter mit dem Darm-
raum gar nicht in Verbindung gestanden hat und frei von Kotbeimengungen ge-
Bauchfell. 30Q
blieben ist. .Witunter bahnt sich der Eiter einen W'e^- in den Magen oder Darm,
worauf es dann je nachdem zu eiterigem Erbrechen oder eiterigem Stuhl kommt,
oder es tritt Durchbruch in die Harnwege ein, was sich durcii Eiterharnen, Pyurie
verraten wird; auch ist Durchbruch in die Pleura- und Perikardialhöhle, mit nach-
folgendem Empyem der genannten Räume, in die Luftwege und in die großen
Blutgefäße der Bauchhöhle beobachtet worden. Eiterdurchbruch in die Luftwege hat
Auswerfen von eiterigen Massen im Gefolge. Bei Eiterdurchbrucii in die Blutgefäße
wird es entweder zu einer schnell tödlichen Blutung kommen oder es tritt Septiko-
pyämie ein.
Auch dann, wenn die Kranken eine akute diffuse Bauchfellentzündung zunächst
glücklich überstanden haben, ist ihr Leben doch noch von mancherlei Nachkrank-
heiten bedroht. Sehr häufig bleiben Magen- und Darmstörungen für alle Zeit
zurück. Bindegewebige Stränge führen mitunter erst nach Jahren zu plötzlichen
Darmeinklemmungcn oder sie verlagern den Darm und führen durch Knickungen
Darmverschluß herbei.
2. Perforativperitonitis. Peritonitis perforativa.
Man muß zwei Formen von Perforativperitonitis auseinander halten. Bei der
einen wandelt sich eine schon bestehende eiterige Peritonitis dadurch in eine Per-
forativperitonitis um, daß das Exsudat in den Magen, Darm oder sonst wohin durch-
bricht, ich will sie die sekundäre Form der Perforativperitonitis nennen, während
bei der anderen ein Durchbruch in die gesunde Bauchhöhle eintritt und zur schnellen
Entwicklung von Peritonitis führt. Perforativperitonitiden der letzteren Art, die
ich als primäre Perforativperitonitis bezeichne, kommen am häufigsten vor.
Hat sich der Durchbruch eines Baucheingeweides vollzogen, so treten entweder aus
der Durchbruchstelle fremde Massen frei in die Bauchhöhle über, oder es sind vor
der Perforation durch vorausgegangene fibrinöse Peritonitis Verklebungen und Ab-
kapselungen in der Umgebung der Durchbruchstelle zu stände gekommen, so daß
der Durchbruch nicht frei in die Bauchhöhle, sondern in einen abgeschlossenen
Teil derselben vor sich geht. Demnach hat man zwischen einer freien und ab-
gekapselten Perforativperitonitis zu unterscheiden. Eine weitere Unterscheidung
richtet sich nach der Natur der in die Bauchhöhle ausgetretenen Massen. Bald
handelt es sich um Gas aus dem Magen oder Darm, seltener aus der Speiseröhre,
bald um feste oder flüssige Massen ohne Gas, z. B. um Speisereste aus dem Magen;
um Darminhalt, Galle, Blut oder Eiter, bald endlich haben Gas und die eben ge-
nannten Dinge zu gleicher Zeit den Zugang zur Bauchhöhle gefunden. Am häufigsten
trifft das letztere zu, denn da Perforativperitonitis besonders oft bei Erkrankungen
des Magens und Darmes auftritt, so erklärt es sich leicht, daß in der Regel mit den
Magen- oder Darmgasen auch noch Magen- oder Darminhalt anderer Art in den
Bauciifellsack hineingelangt.
Es wird behauptet, daß eine eiterige Peritonitis auch noch dadurch zu einer Pneumoperitonitis
werden kann, daß sich aus dem Eiter Gase entwickeln. Unmöglich erscheint ein solches Ereignis
nicht, da es Bakterien gibt, welche Gasbildner sind. Unter solchen Umständen wäre es denkbar, daß
man fälschlicherweise eine Perforativperitonitis annähme, obschon kein Baucheingeweide einen Durch-
bruch erlitten hat. Bei der Differentialdiagnose würde besonders ins Gewicht fallen, ob Erkrankungen
vorausgegangen sind, welche erfahrungsgemäß häufig zu Durchbruch in die Bauchhöhle führen.
Bildet sich plötzlich Durchbruch an der Magen- oder Darmwand aus, dem,
wie in der Regel, Austritt von Gas und Speisemassen in die Bauchhöhle folgt, so
klagen die Kranken meist über plötzlichen, fast überwältigenden Schmerz im Bauch.
Manche Kranke geben auch an, daß ihnen in der Bauchhöhle etwas geborsten sei.
310 Bauchfell.
Binnen allerkürzester Zeit stellen sich Zeichen hochgradigsten Kräfteverfalles ein. Die
Gesichtszüge erscheinen ängstlich, schmerzerfüllt und entstellt; das Gesicht ist ein-
gefallen; die Augen sinken in die Augenhöhlen zurück und sind blaugrau umrändert;
das Gesicht sieht blaß aus und fühlt sich kalt an. Der Puls ist sehr häufig klein,
kaum fühlbar. Sehr leise und beschleunigte Herztöne. Kalte Haut. Sehr geringer
Hautturgor. Leise und hohe Stimme.
Zugleich bilden sich Zeichen einer akuten Peritonitis aus. Die Bauchdecken
erscheinen stark gespannt und zunächst eingesunken. Bei Berührung sind die Bauch-
decken überaus empfindlich. Bei der Auscultation der Bauchdecken hört man oft
verbreitetes metallisches Atmen, welches von den Lungen fortgepflanzt ist und durch
Resonanz in der mit Luft erfüllten Bauchhöhle metallische Eigenschaften erhalten
hat. Sommerbrodt beschrieb eine Beobachtung, in welcher sich durch Druck auf
die Bauchwand amphorisches Atmen hervorrufen ließ, offenbar, weil man durch
Druck Luft durch die Öffnung im Darm in die Bauchhöhle hineindrängte. Die
Kranken brechen häufig und das Erbrochene bildet vielfach dünne grasgrüne Massen.
Ist eine Perforativperitonitis durch einen Durchbruch der Magenwand hervorgerufen, so hat
besonders Traube hervorgehoben, daß Erbrechen zu fehlen pflegt, weil sich der Mageninhalt leichter
bei Brechbewegungen durch das Loch in der Magenwand in die Bauchhöhle ergießt, als durch den
Brechakt nach oben befördert wird. Freilich handelt es sich dabei nicht um eine ausnahmslose Regel,
Mader hat nach meinen Erfahrungen mit seiner Angabe recht, daß trotz Bestehens eines Magen-
durchbruches Erbrechen fortbestehen kann.
Ist es zum freien Austritt von Gas in die Bauchhöhle gekommen und hat sich
eine Ansammlung von flüssigem Exsudat hinzugesellt, perforative Hydropneumo-
peritonitis, so sammelt sich das peritonitische Exsudat in den unteren und seit
liehen Bauchabschnitten an, während die Gasblase nach oben steigt. Hier schiebt
sie sich zwischen vorderer Leberfläche und Brustwand ein und drängt die Leber
nach hinten zurück. Demzufolge schwindet die Leberdämpfung vorn und man hat
darin das sicherste Zeichen für die Diagnose einer Perforativperitonitis mit freiem
Luftaustritt. Der laute Lungenschall springt rechterseits haarscharf in tympanitischen
Schall über. Dieses wichtige Symptom bleibt nur dann aus, wenn vordem die Leber-
oberfläche mit der vorderen Brust- oder Bauchwand verwachsen war. Freilich kann
das Querkolon, wenn es sich über die vordere Leberfläche gelagert hat, vorüber-
gehend zu Irrtum Veranlassung geben, doch vergesse man nicht, daß sich dann die
Schallverhältnisse bei Lageveränderung nicht ändern, während sie dies bei freier
Pneumoperitonitis tun, da die Luftblase leiclit beweglich ist und mit der jedesmaligen
Körperlage ihre Stellung ändert. Außer der Leberdämpfung geht aus gleichen Ur-
sachen links die Milzdämpfung verloren, sobald sich Gas frei im Bauchraum befindet.
Da die Gasblase in der Rückenlage unter den vorderen Bauchdecken zu liegen
kommt und die Därme von ihnen abdrängt, so wird man hier über einem weiten
Bezirk einen gleich hohen tympanitischen Schall zu erwarten haben. Mit Recht haben
Wagner und Plenio darauf hingewiesen, daß man peristaltische Darmbewegungen
in der Regel nicht zu sehen bekommt. Wenn sich in der Bauchhöhle zu gleicher Zeit
Luft und Flüssigkeit befinden, so würde sich genau wie bei Hydropneumothorax,
falls man eine derartige Untersuchung wagen wollte, ein plätscherndes Sukkussions-
geräusch bei Schüttelbewegung des Kranken hervorrufen lassen.
Die Dauer einer Perforativperitonitis ist meist eine sehr kin-ze. Mitunter folgt
der Tod dem Durchbruch eines Eingeweides fast unmittelbar unter chokartigen Er-
scheinungen, so daß man bei der Leichenöffnung zwar Durchbruch eines Baucheinge-
weides, aber noch keine ausgesprochene Peritonitis findet. In anderen Fällen zieht sich
das Leiden wenige Stunden oder Tage hin. Tödlicher Ausgang ist jedenfalls die Regel.
Bauchfell. 311
Ist bei Durchbruch eines Baucheingeweides kein Gas in die Bauciihöhle hinein-
gelangt, so kommt es zur Entwicklung einer einfachen Perforativperitonitis.
Diese verläuft genau so wie eine perforative Pneumoperitonitis, ausgenommen,
dafi man alle diejenigen Symptome vermissen wird, welche ihren Ursprung der
Gegenwart einer frei beweglichen Gasblase im Bauchraum verdanken.
Sehr schwierig gestalten sich für die Diagnose nicht selten dann die Ver-
hältnisse, wenn man es mit einer abgekapselten Perforativperitonitis mit oder
ohne Gasaustritt zu tun bekommt. Sie entwickelt sich oft außerordentlich schleichend
und man hat dabei namentlich auf das Auftreten auffälliger, schmerzhafter Dämpfungen
unter den Bauchdecken, auf Fluktuation, unter Umständen auf den Nachweis eines
mit Gas und Flüssigkeit gefüllten Hohlraumes zu achten.
Wesentlich leichter ist die Erkennung einer sekundären Perforativperitonitis,
denn man wird auf diese dadurch aufmerksam, daß im Verlaufe einer Peritonitis
mehr oder minder plötzlich aus natürlichen oder künstlich gebildeten Öffnungen
Eiter zutage tritt. Es kann auf diese Weise zu einer allmählichen Ausheilung der
Peritonitis kommen.
3. Peritonitis puerperalis.
Die Peritonitis puerperalis schließt sich an eine vorausgegangene Geburt an,
wenn Wundflächeii an den Geschlechtswerkzeugen mit Bakterien infiziert wurden.
Es gelangen dann leicht Bakterien, unter Vermittlung der Lymphgefäße, weniger der
Blutbahnen, zum Bauchfell und versetzen dieses in Entzündung. Besonders oft, nach
Ansicht mancher Ärzte sogar ausschließlich, handelt es sich um den Streptococcus
pyogenes. Oft gesellt sich das Bild einer allgemeinen Septikopyämie hinzu, und
man spricht dann von Wochenbett-, Kindbett oder Puerperalfieber.
Das Symptomenbild der puerperalen Peritonitis ist durch manche Eigentümlich-
keiten gekennzeichnet. Der Meteorismus erreicht meist in kurzer Zeit einen
außerordentlich hohen Grad, wohl aus dem Grunde, weil sich die Bauchdecken
unmittelbar nach der Geburt in einem sehr erschlafften Zustande befinden und jedem
Drucke leicht nachgeben. Auch die Ansammlung von flüssigem Exsudat in der
Bauchhöhle, meist Eiter, seltener Jauche, ist gewöhnlich hochgradiger als bei anderen
Peritonitisformen. Das Erbrechen erweist sich in der Regel als besonders hartnäckig,
und die Mehrzahl der Erkrankten leidet an Durchfall. Dabei kann der Stuhl ein
leicht blutiges und dysenteriformes Aussehen annehmen. Die Lochien verbreiten
oft üblen Geruch. Vielfach sind die Schmerzen nicht besonders heftig, so daß die
Kranken mehr durch die Empfindung der Kraftlosigkeit als durch Schmerzen gequält
werden. Wir müssen uns hier auf diese dürftigen Angaben beschränken und in
allem übrigen auf das Kapitel Puerperalkrankheiten verweisen.
Die Sterblichkeit stellt sich als sehr bedeutend heraus. Es hat früher Gebär-
anstalten gegeben, in welchen zeitweise kaum eine Wöchnerin dem Puerperalfieber
entging und mit dem Leben davon kam. In der Regel ist es der 3.-5. Tag nach
der Geburt, an welchem die ersten Erscheinungen von Peritonitis auftreten, während
der Tod nach 5 — 11 Tagen zu erwarten ist.
4. Peritonitis infantium.
Im Kindesalter wird Bauchfellentzündung nicht selten angetroffen. Sie läßt sich,
den verschiedenen Entwicklungsstadien des Kindes entsprechend, in drei natürliche
Gruppen einteilen, u. zw. in eine Peritonitis foetalis, in eine Peritonitis neonatorum
und in eine Peritonitis infantium im engeren Sinne.
312 Bauchfell.
Die fötale Peritonitis, welche sich intrauterin an der Frucht entwickelt, führt
häufig kurz vor oder unmittelbar nach der Geburt den Tod herbei. Gewöhnlich ist
es der 7.-9. Schwangerschaftsmonat, in welchem die Erscheinungen der Peritonitis
zur Ausbildung gelangen. Über die Ursachen weiß man nur, daß hereditäre Syphilis
von Einfluß ist. Mitunter wird die Krankheit erst bei der Leichenöffnung erkannt,
zuweilen aber führen schon vorher Meteorismus, Gelbsucht und häufig auch Ödem
der Beine auf die Diagnose,
Eine Peritonitis neonatorum bildet sich hauptsächlich durch Infektion der
Nabelwunde. Diese kann zwar eine Folge unsauberer Behandlung der Nabelwunde
sein, vor allem aber kommt sie bei Kindern vor, deren Mütter an Puerperalfieber
erkrankt sind, denn es ist klar, daß die Nabelwunde Bakterien einen sehr bequemen
Weg liefert, auf welchem sie an dem Kinde genau dieselben verderblichen Wirkungen
wie bei der Mutter zuwege bringen können. Die Erscheinungen der Peritonitis
neonatorum geben sich durch Auftreibung und Schmerzhaftigkeit des Leibes, Erbrechen
und Durchfall kund. Daneben werden noch Zeichen der septikopyämischen Infektion,
namentlich Gelbsucht und Entzündung anderer serösen Häute angetroffen. Ausgang
in Tod ist die Regel.
Unter Peritonitis infantium im engeren Sinne seien solche Bauchfellent-
zündungen verstanden, welche sich bei Kindern aus ungefähr gleichen Ursachen
entwickeln wie bei Erwachsenen. Die Symptome sind in der Regel leicht zu er-
kennen, nur zeichnet sich die Peritonitis des Kindesalters vor derjenigen der Er-
wachsenen durch weniger große Schmerzhaftigkeit des Leibes und geringere Brech-
neigung, dagegen durch häufigeres Auftreten von Durchfall aus.
Man hat in neuerer Zeit mehrfach darauf hingewiesen, daß gerade bei Kindern
Pneumokokkenperitonitis verhältnismäßig häufig vorkommt, also eine Bauchfell-
entzündung infolge von Infektion mit Fränkel sehen Pneumokokken. Sie stellt sich
mitunter infolge einer vorhergegangenen Pneumonie ein oder die Infektion des
Bauchfelles findet namentlich von den Blutgefäßen, dem Darm, den Geschlechts-
werkzeugen, von der Pleura oder dem Zwerchfell aus statt. Audion beispielsweise
beschrieb bei 2 Kindern Pneumokokkenperitonitis nach Bronchopneumonie, während
sie Quervain nach Pneumokokkenappendicitis auftreten sah. Auch kann sie sich
ohne nachweisbare Ursache als primäre oder idiopathische Peritonitis ausbilden, wie
dies Hagenbach-Burkhard an 2 Beispielen gezeigt hat. Meist führt sie zur Bildung
eines ungewöhnlich dicken, zähen und fibrinreichen Eiters, der geruchlos ist, und
gelangt verhältnismäßig oft zum Durchbruch nach außen, beispielsweise durch den
Nabel, die Harnblase oder Scheide. Dem Durchbruch folgt nicht selten allmähliche
Ausheilung. Für die Diagnose wichtig ist, daß sich Pneumokokken auch im Blute
durch Kulturversuche nachweisen lassen (Jensen).
Beachtung verdient, daß auch eine Gonokokkenperitonitis mehrfach bei
Kindern beschrieben worden ist. Dowel traf sie bei einem 7jährigen Mädchen,
Variot bei 2 Geschwistern im Alter von 101/2 ""^ 12 Jahren und Hunna und
Harri es bei einem 10jährigen Mädchen an. Bei dieser letzteren Kranken ging die
Bauchfellentzündung von einem Pyosalpinx aus. iWan führte die Operation aus,
konnte aber trotzdem nicht die kleine Kranke am Leben erhalten.
5. Diffuse chronische Peritonitis.
Die diffuse chronische Peritonitis ist in vielen Fällen Folge einer akuten
eiterigen Bauchfellentzündung; oft läßt sich eine scharfe Trennung zwischen
beiden Formen nicht einmal streng durchführen. Auch im Symptomenbilde trifft
Bauchfell. 313
man alle jene Erscheinungen wieder, welche im vorhergehenden mehrfach angeführt
worden sind. Für die chronische Peritonitis kommt vor allem in Betracht, daß die
Symptome nicht mit jener Heftigkeit auftreten, wie sie der akuten Peritonitis eigen-
lümlich ist. Nicht selten stellt sich chronische Peritonitis unter dem Bilde einer
Reihe von akuten Entzündungsanfcällen dar, zwischen denen sich die Kranken zwar
nicht vollkommen gesund fühlen, aber doch eine erhebliche Verminderung ihrer
Beschwerden angeben. Es ist das durch die anatomischen Veränderungen bedingt,
und es kommen hier jene Fälle in Betracht, in denen eitrige und akut entstandene
Exsudate nicht völlig aufgesogen, sondern teilweise abgekapselt werden, namentlich
/wischen Darmschlingcn, die durch Fibrinausscheidungen miteinander verklebt sind
und nun immer wieder von Zeit zu Zeit einen akuten Entzündungsanfall her-
vorrufen.
Eine solche chronische Peritonitis dehnt sich meist über viele Monate aus.
Heilung ist möglich, stellt aber gerade nicht den gewöhnlichen Ausgang der Krank-
heit dar. In einer Reihe von Fällen kommt es zur Aufsaugung des Exsudates und
es bleiben nur bindegewebige Stränge zurück. Sind diese sehr dick, sehr ausgedehnt
und mit Schrumpfung von Netz und Mesenterium verbunden, so können sie bei
der Palpation, namentlich wenn die Bauchdecken sehr schlaff sind, für Neubildungen
gehalten werden. Etwaige Eitermassen können sich durch die Bauchdecken oder
Baucheingeweide einen Weg nach außen bahnen, wonach Heilung auf diesem Wege
nicht ausgeschlossen ist. Beispielsweise behandelte ich auf der Züricher Klinik eine
Frau, die mit drei weit auseinander liegenden Fisteln in den Bauchdecken aufgenommen
wurde, aus welchen sich seit mehreren Monaten kotig riechender Eiter entleert hatte.
Allmählich hörte der Eiterausfluß auf, die Fisteln schlössen sich, die früher nachweis-
baren Exsudatmassen im Bauchraum schwanden und die Kranke ist vollkommen
genesen entlassen worden. Oft aber tritt Verjauchung des Eiters ein, oder es bleiben
Fistelgänge zurück, welche nach längerer Zeit den Tod durch Marasmus herbei-
führen. Überhaupt ist gerade Kräfteverfall dasjenige Ereignis, welches in der Mehr-
zahl der Fälle den Tod bedingt Es begreift sich das leicht, wenn man erfährt, daß
der Appetit meist daniederliegt und chronischer Durchfall, zuweilen von dysenteriformer
Beschaffenheit, die Regel bildet.
Gerade in neuerer Zeit hat die idiopathische chronische seröse Peri-
tonitis die Aufmerksamkeit auf sich gezogen. Sie stellt sich am häufigsten unter
dem Bilde eines Ascites dar und ist früher auch vielfach als idiopathische oder
spontane Bauchfellwassersucht bezeichnet worden. Die Krankheit wird am häufigsten
bei Kindern und älteren Mädchen namentlich zur Zeit der Pubertät beobachtet. Knaben
erkranken erfahrungsgemäß seltener als Mädchen. In der Regel handelt es sich um
frei bewegliche, seltener um abgekapselte seröse Flüssigkeit im Bauchraum, die
häufig an Menge sehr bedeutend ist und zu beträchtlicher Umfangszunahmc des
Bauches geführt hat. Fluktuationsgefühl über den Bauchdecken, Schallwechsel bei
Lageveränderung des Körpers, Verdrängung der benachbarten Eingeweide, also die
gleichen Symptome wie bei einem Ascites sind auch die Hauptzeichen einer frei
beweglichen serösen Peritonitis. Schmerzen fehlen in manchen Fällen ganz, in anderen
dagegen ruft Betastung der Bauchdecken Schmerz von meist geringer Heftigkeit
hervor. Manche Kranke freilich klagen auch ohne vorausgegangenen Druck nicht
nur über Spannungsgefühl in den Bauchdecken, sondern auch über ausgesprochenen
Schmerz im Innern des Leibes selbst. Mitunter bilden sich leichte Ödeme an den
Beinen. Die Flüssigkeitsansammlung kann im Laufe der Krankheit, die sich vielleicht
über Monate erstreckt, vorübergehend ab-, dann wieder zunehmen.
314 Bauchfell.
Über die Ursachen des Leidens ist nicht viel Sicheres bekannt. Henoch teilte
eine Beobachtung mit, in welcher sich die Krankheit bei einem 5jährigen Mädchen
nach Sturz von der Treppe entwickelt hatte. Bei manchen Kranken hat man das
Leiden mit Entzündungen des Magens oder Darmes oder der Lymphdrüsen im Bauch-
raum und bei Mädchen mit entzündlichen Vorgängen an den Geschlechtswerkzeugen
in Verbindung gebracht. Die^Beobachtung, daß bei Mädchen schleimige und schleimig-
eitrige Ausflüsse aus den Geschlechtswegen nichts Seltenes sind, und daß gerade
zur Zeit der Pubertät öfters die Zeichen einer chronischen serösen Peritonitis zum
Vorschein kommen, scheint der zuletzt erwähnten Annahme eine gewisse Stütze
zu geben.
Die Gefahr, eine idiopathische seröse chronische Peritonitis für eine seröse
tuberkulöse Peritonitis zu halten, ist sehr groß. Henoch hebt mit Recht hervor,
daß Kinder mit nicht tuberkulöser seröser Peritonitis zwar vielfach blaß, aber nicht
hochgradig abgemagert aussehen. Etwaige Punktionsflüssigkeit aus der Bauchhöhle
untersuche man auf Tuberkelbacillen; freilich fehlen auch sehr häufig Tuberkelbacillen
im Exsudat trotz bestehender Tuberkulose des Bauchfelles, !und es wäre demnach
nur ein positiver Fund diagnostisch zu verwerten. Wichtig ist es, ob sich an anderen
Gebilden Tuberkulose nachweisen läßt, und ob die Kranken auf Einspritzungen von
Kochschem Tuberkulin reagieren, was für tuberkulöse Peritonitis sprechen würde.
Selbst dann, wenn man behufs Entleerung der Bauchhöhlenflüssigkeit die Bauchhöhle
durch Schnitt eröffnet haben sollte, bleibt man mitunter noch im unklaren. Einmal
können fibroide Verdickungen des Bauchfelles Tuberkelknötchen vortäuschen, oder,
wie ich dies bei einer Kranken der Züricher Klinik sah, es finden sich so aus-
gebreitete und undurchsichtige fibrinöse Membranen auf dem Bauchfell, daß man
schwer Tuberkelknötchen wahrnehmen kann.
Der Tod kann durch zunehmenden Marasmus oder durch Erstickung oder
Herzlähmung infolge von übermäßig großer Flüssigkeitsanhäufung in der Bauch-
höhle eintreten, doch ist Heilung keineswegs ausgeschlossen.
Zu den chronischen Formen der Peritonitis gehören auch noch diejenigen, die
sich häufig infolge von Tuberkulose oder Neubildungen des Bauchfelles aus-
bilden, doch sollen diese erst an späterer Stelle besprochen werden.
6. Circumscripte Peritonitis.
Eine circumscripte Peritonitis kann sich an jeder Stelle des Bauchfelles und
von jedem Baucheingeweide aus entwickeln. Am Magen und Darm führen sehr
häufig Verschwärungen, welche bis unter die Serosa vorgedrungen sind, eine circum-
scripte Peritonitis in der Umgebung herbei (Perigastritis, Perienteritis). Auch Typh-
litis, namentlich aber Appendicitis vergesellschaften sich oft mit umschriebener Bauch-
fellentzündung (Perityphlitis, Periappendicitis). Es gehören aber auch hieher Ent-
zündungen auf der Serosa der Leber (Perihepatitis), der Gallenblase (Pericholecystitis)^
des Pankreas (Pcripankreatitis), der Milz (Perisplenitis), des Uterus (Perimetritis), der
Ovarien (Perioophoritis) und Harnblase (Periurocystitis). Auch am Netz und Mesen-
terium kann es zu umschriebener Peritonitis kommen (Epiploitis, Mesenteriitis). Mit-
unter hat sich auf oberflächlich gelegenen Bauchgeschwülsten Peritonitis ausgebildet.
Auch gehören hieher Ansammlungen von Eiter oder von Gas und Eiter zwischen
unterer Zwerchfellsfläche und Leber oder Milz, sog. Pyothorax hypophrenicus und
Pyopneuniothorax hypophrenicus. Es ist hier nicht der Ort, auf die einzelnen Krank-
heitsbilder genauer einzugehen, da diese an anderen Stellen dieses Buches genauere
Besprechung finden.
Bauchfell. 315
Das Exsudat bei akuter circumscripter Peritonitis ist bald faserstoffiger, bald
faserstoffig-eitriger Natur. Kommt es zur Resorption, so bleiben gewöhnlich binde-
gewebige Verwachsungen oder Verdickungen des Bauchfelles zurück, welche die
chronische Form der umschriebenen Bauchfellentzündung bilden. Die Gefahren der
umschriebenen Bauchfellentzündung liegen darin, daß sie sich im akuten Stadium
in eine diffuse Peritonitis umwandelt, oder daß spätere bindegewebige Verwachsungen
zu Verlagerung von Baucheingeweiden oder zu V^erengcrung oder Einklemmung
von Darmschlingen Gelegenheit geben.
Die Symptome einer akuten uniscliriebenen Bauchfellentzündung
bestehen vor allem in umschriebenem Schmerz im Gebiete der Entzündung. Bei
fibrinöser Peritonitis stellen sich mitunter peritonitische Reibegeräusche ein.
Eine eitrige Bauchfellentzündung wird sich namentlich durch umschriebene Dämp-
fung, Fluktuation und erhöhtes Widerstandsgefühl verraten, das später
häufig durch eine deutlicher abgegrenzte Geschwulst ersetzt wird.
Abgekapselte eitrige Exsudate gelangen mitunter zum Durchbruch nach außen
oder in Baucheingeweide. Erfolgt ein Durchbruch in den Darm, so füllt sich der
mit Eiter gefüllte Raum vielleicht mit Darmgas an, was man am sichersten daran
erkennt, daß der Stuhl Eiter enthält, und daß an Stelle des vordem gedämpften
Perkussionsschalles tympanischer Perkussionsschall auftritt, dem mitunter metallischer
Beiklang zukommt.
Chronische Peritonitiden, die zu Verwachsungen von Baucheingeweiden
geführt haben, sind nicht selten Ursache für qualvolle Schmerzen, die, je nach ihrer
Örtlichkeit Gallensteine, Nierensteine, Darmkolik oder Gastralgie vortäuschen.
IV. Diagnose. Die Erkennung einer akuten diffusen Peritonitis ist in
der Regel nicht schwer. Wenn auch vielleicht anfangs Verwechslungen mit Gastralgie,
Enteralgie, Gallenstein-, Nieren- Uteruskolik, Rheumatismus der Bauch-
muskeln und Ileus denkbar sind, so dürften doch der weitere Verlauf der Krank-
heit, namentlich die Ausdehnung der Schmerzen über den ganzen Bauch, die Auf-
treibung des Bauches und die Erhöhung der Körpertemperatur für das Bestehen
einer Peritonitis diffusa acuta sprechen. Um eine Peritonitis mit Ileuserscheinungen
von einem Ileus infolge eines mechanischen Verschlusses des Darmes zu unter-
scheiden, betonte Coppeus, daß im letzteren Falle Stuhlentleerung ganz ausbleibt,
daß das Erbrechen schnell kotig wird, daß der Schmerz geringer und später
auftritt, daß die Leibesauftreibung anfangs geringer und die Körpertemperatur
niedriger ist. Nach meiner Erfahrung treffen aber diese Regeln nicht ausnahms-
los zu.
Zuweilen stellen sich bei Hysterie Erscheinungen ein, die sehr lebhaft an
eine akute diffuse Peritonitis erinnern, doch werden sich dann noch andere hysterische
Erscheinungen nachweisen lassen, und außerdem bleibt die Körpertemperatur un-
verändert.
Sehr wichtig ist es, sich über die Ursachen der Erkrankung klar zu werden,
da von diesen Vorhersage und vielfach auch Behandlung abhängen. Vor allem lege
man dabei Wert auf eine genaue Anamnese. Eine kryptogenetische Peritonitis hängt
vielfach mit einer Appendicitis und Periappendicitis zusammen, und man muß an
diesen Ursprung namentlich dann denken, wenn die Schmerzen von der Gegend der
rechten Fossa iliaca ihren Ausgang genommen haben. Akute diffuse Peritonitiden,
welche sich an die Menstruation anschlössen oder ihr kurze Zeit vorausgingen,
haben meist von einer Salpingitis oder Oophoritis ihren Ausgang genommen. Er-
kranken Frauen mit starken eitrigen Ausflüssen aus den Geschlechtswegen an akuter
316 Bauchfell.
diffuser Bauchfellentzündung, so handelt es sich vielfach um die Folgen einer Gono-
kokkeninfektion. Plötzliches Einsetzen einer akuten Peritonitis unter heftigem Schmerz
kommt namentlich bei Perforativperitonitis vor; die Diagnose gewinnt um so größere
Wahrscheinlichkeit, wenn vorausgegangene Störungen auf ein Leiden hinweisen,
welches erfahrungsgemäß häufig zum Durchbruch von Baucheingeweiden führt.
Mitunter ist es wertvoll, auch noch die bakteriologische Untersuchung
des Blutes auszuführen. Bei Peritonitis acuta puerperalis werden sich meist Strepto-
kokken im Blute nachweisen lassen, während bei Pneumokokkenperitonitis Pneumo-
kokken im Blute gefunden werden (Jensen). Bei derartigen Untersuchungen muß
man freilich im stände sein, Blutkulturen richtig anzulegen.
Eine chronische seröse Peritonitis wird besonders leicht mit Ascites ver-
wechselt. Über die Differentialdiagnose ist das Notwendige bereits bei Besprechung
der Diagnose eines Ascites angeführt worden. Worauf man zu achten hat, um zu
entscheiden, ob eine nicht tuberkulöse oder eine tuberkulöse seröse Peritonitis
vorliegt, ist vorhin besprochen worden. Eine carcinomatöse oder sarkomatöse
Peritonitis ist dann wahrscheinlich, wenn sich neben einem Bauchhöhlenerguß mit
einem specifischen Gewicht von über 1014 noch Krebs oder Sarkom an Bauch-
eingeweiden oder an anderen Gebilden nachweisen läßt.
V. Prognose. Die Vorhersage ist bei jeder Peritonitis ernst. Wenn auch im
allgemeinen eine umschriebene Bauchfellentzündung eine günstigere Vorhersage bietet
als eine ausgebreitete, so darf man doch niemals vergessen, daß sie sich in eine
diffuse Peritonitis umwandeln kann.
Bei akuter diffuser Peritonitis hängt die Vorhersage wesentlich von den
Ursachen ab. Mit Recht gelten als besonders gefahrvoll Perforativperitonitis und
Peritonitis puerperalis, während der Pneumokokkenperitonitis erfahrungsgemäß eine
wesentlich bessere Vorhersage zukommt. Unter Umständen richtet sich die Vorhersage
auch nach dem entschlossenen und sachgemäßen Handeln des Arztes. Vor allem gilt dies
für die Perforativperitonitis, bei der es heutzutage heißt, so schnell als möglich operieren.
Unter Q2 Kranken mit nicht perforativer diffuser eitrig-fibrinöser Peritonitis, die
ich auf der Züricher Klinik behandelte, starben 37 (40",;). Bei den Männern war die
Sterblichkeit größer als bei den Frauen, denn von 30 Männern gingen 16 (53"„)
und von 62 Frauen nur 16 (26%) zu gründe.
Die chronische seröse Peritonitis ist wesentlich ungefährlicher als die
eiterige und gelangt nicht selten zur Ausheilung.
Daß sich an eine vorläufige Heilung mitunter auch nach längerer Zeit noch
sehr ernste Folgekrankheiten, wie innere Einklemmung oder Verschluß von Darm-
schlingen, anschließen, ist früher hervorgehoben worden.
VI. Therapie. Die Behandlung einer Peritonitis hängt vor allem von ihren
Ursachen ab und soll demnach eine möglichst kausale sein.
Bei akuter diffuser fibrinöser und fibrinös-eiteriger Bauchfellent-
zündung ordne man ruhiges Verhalten im Bett und vorsichtige Ernährung
an. Der Kranke darf nur flüssige Kost erhalten, namentlich Milch, Milchkaffee, A\ilch-
tee, Fleischsuppe und rohes oder ganz weiches Ei. Gegen lebhaften Durst lasse man
kleine Eisstückchen langsam im Munde zergehen. Man reiche womöglich alle halbe
Stunde etwas Nahrung, aber jedesmal nur wenig, etwa eßlöffelweise. Sehr erleichtert
pflegen sich die Kranken durch das Überdecken des Bauches mit einem nicht zu
schweren warmen Kataplasma zu fühlen. Manche Ärzte ziehen die .Anwendung
von Eisblasen vor, doch dürfen auch diese nicht zu schwer sein und nicht zu grobe
und spitzige Eisstückchen enthalten. Im allgemeinen wird man die Erfahrung machen,
Bauchfell. 317
dali der Mchr/ahl der Kranken die hisblase weniger angenehm ist als ein warmes
Kataplasma und jedenfalls verdient letzteres in jener Zeit den Vorzug, in welcher
die akutesten tintzündungserscheinungen geschwunden sind unä es wesentlich darauf
ankommt, die Aufsaugung des Exsudates zu befördern.
Sehrwald iiiul Meyer liaben Alkoholunischläge bei Peritonitis empfohlen.
Über die Wahl der inneren Mittel bestehen wohl kaum Meinungsverschiedenheiten.
Seitdem Graves und Stokes zuerst Opium gegen Peritonitis empfohlen haben,
wird es heutzutage wohl allgemein verordnet. Man gibt es zu 0"03 — 005, 2 — 3stündlich
1 Pulver imd setzt es vorübergehend nur daiui aus, wenn die Pupillen sehr eng
geworden sind, woraus folgt, daß Opiumw irkung eingetreten ist. Haben dann wieder
die Pupillen ihre natürliche Weite angenommen, so fahre man mit dem Opium fort,
bis alle entzündlichen Erscheimmgen verschwunden sind. Mitunter gehen darüber
mehr als 2 Monate hin. Opium lindert die starken Schmerzen und hemmt die Darm-
bewegungen, wodurch es z. T. verhindert, daß Entzündungserreger über das ganze
Bauchfell ausgebreitet werden. Morphium verdient vor dem Opium dann den
Vorzug, wenn die Kranken sehr hcäufig brechen oder an hartnäckigem Singultus
leiden, oder über Beschwerden bei der Harnentleerung, Dysurie, oder stärkere
Schmerzen im Leibe klagen. Man gibt Morphium in Form von subcutanen In-
jektionen (Rp.: Morphini hydrochlorici 0-3, Olycerini, Aquae destillatae aa. 5'0. MDS:
V'4 bis ■"2 Pravazsche Spritze subcutan). Bei sehr hartnäckigem Erbrechen oder
Singultus empfahl v. Bamberger Chloroforminhalationen.
Bei starkem Meteorismus hat v. Bamberger ein elastisches Rohr in den
Mastdarm geführt und durch dieses Darmgase nach außen zu entleeren gesucht,
leider läl^t der Erfolg oft viel zu wünschen übrig. Vielfach sah ich gute Wirkung,
wenn ich in den Dickdarm Eiswasser einlaufen und den Bauch dreimal am Tage
mit Terpentinöl einreiben ließ. Gärtner rühmt Atropininjektionen. Als letzter Aus-
weg bliebe noch die Punktion der Därme mit einem feinen Trokar, um die Gase
herauszulassen, obschon dabei die Gefahr eines Austrittes von Gas oder Darminhalt
in die Bauchhöhle keineswegs so gering ist, wie das mehrfach behauptet wird.
Anhaltendes hohes Fieber bekämpfe man mit Pyramidon (0'3), Phenacetin
O'O) oder Antipyrin (5'0 in einem Klysma) oder Antifebrin (0-5).
Gegen Stuhlverstopfung wende man nur dann etwas an, wenn sie die
Beschwerden vermehrt; man suche sie durch ein Glycerinklistier oder durch Wasser-
infusion in den Dickdarm zu heben. Jedoch erinnere man sich daran, daß die Kranken
eine vollkommen resorbierbare Nahrung erhalten, so daß es genügt, wenn die Kranken
wöchentlich 1— 2mal Stuhl haben. Eine durch Darminfusion gesteigerte Darm-
peristaltik könnte leicht die Entzündung des Bauchfells steigern. Bei eintretendem
Kollaps hat man Excitantien anzuwenden, namentlich Oleum camphoratum, 2 — 4-
stündlich 1 Pravazsche Spritze subcutan.
Um die Aufsaugung lang bestehender peritonealer Exsudate anzubahnen
hat v. Bamberger die lang fortgesetzte Anwendung von warmen Kataplasmen
empfohlen. Mehrfach sah ich gute Erfolge, wenn ich auf die Bauchdecken 2-0 Un-
guentum Hydrargyri cinereum täglich einreiben ließ. Auch ordnete ich bei manchen
Kranken an, daß 4-0 grauer Quecksilbersalbe auf einen Flanellappen gestrichen
und letzterer andauernd auf den Bauchdecken getragen werde. Der Lappen wurde
täglich erneuert. Von Bepinselungen mit Jodtinktur und von Vesicantien auf die
Bauchdecken darf man nicht viel erwarten. Dagegen kommt die operative Ent-
fernung des Exsudates durch Schnitt und Drainage in Frage, wenn es sich um
einen abgekapselten Eiterherd handelt.
318 Bauchfell.
Von der Anwendung aljgemejner Blutentziehungen ist man heutzutage glücklichenveise
allgemein zurückgekommen. Ältere Ärzte waren mit der Venäsektion nicht zurückhaltend und be-
trachteten jede Behandlung einer Peritonitis für verfehlt, bei welcher nicht ein ausgiebiger Aderlaß
den Anfang gemacht hatte. Wenn man aber auf die große Blutarmut der an Peritonitis Verstorbenen
achtet und sich die Gefahr des Kräfteverfalles vergeg;enwärtigt, so wird man nicht anders können, als
allgemeine Blutentziehungen für sehr gewagt zu erklären.
Auch örtliche Blutentziehungen durch Blutegel wendet man nicht mehr viel an. Man ver-
ordnet sie jetzt meist nur bei großer Schmerzhaftigkeit des Leibes und pflegt dann 10 bis höchstens
20 Blutegel mit geringer Nachblutung gerade an die schmerzhaftesten Stellen der Bauchdecken zu
setzen. Mehrfach sah auch ich nach Anwendung von Blutegeln schnelle Verminderung der Schmerzen.
Wie bei Entzündungen aller serösen Häute, so hat man auch gegen Peritonitis Quecksilber-
präparate vielfach empfohlen. Man gab Kalomel innerlich und rieb den Leib oder die Oberschenkel
mit grauer Salbe ein, oder legte auch letztere, auf einen wollenen Lappen gestrichen, auf den Leib
hinauf. Dabei war man in den Dosen keineswegs zurückhaltend und verlangte sogar, daß man eine
leichte Into.xikation bis zum Speichelfluß möglichst rasch herbeizuführen suchen müsse. Das \'ertrauen
zu der antiphlogistischen Wirkung der Mercurialien hat man jedoch mit gutem Grunde verloren,
und so werden die Quecksilberpräparate nicht mehr als solche benutzt. Nur bei Behandlung der
puerperalen Peritonitis machen auch heute noch viele Ärzte von ihnen Gebrauch.
Von England aus hat man der innerlichen und äußerlichen Anwendung desOleum Terebinthinae
gute Wirkung nachgerühmt, doch hat man sich davon bei uns auf dem Festland nicht überzeugen können.
Ebensowenig hat sich die Behandlungsmethode von Eisenmann, mit Injektionen von warmem
Wasser in den Darm, in der ärztlichen Praxis einbürgern können. .Mehrfach ist die Anwendung von
Laxantien angeraten worden, um toxische Stoffe schnell aus dem Darm zu entfernen, doch besteht
die Gefahr, daß sich die Peritonitis infolge lebhafter Darmbewegungen steigert und daher wird mit
Recht ausdrücklich vor ihnen gewarnt.
Neuerdings mehren sich die Stimmen, welche eine chirurgische Behandlung
der akuten diffusen fibrinös-eiterigen Bauchfellentzündung verlangen, v. Beck gibt
an, daß er unter 100 Operierten 54% Heilungen hatte. Demgegenüber muß ich
nun freilich bemerken, daß unter 92 Kranken der Züricher Klinik sogar Ö0%
durch innere Behandlung geheilt wurden, so daß sich innere Medizin und Chirurgie
an Erfolgen zum mindesten gleich stehen. Jedenfalls hat der Chirurg mit sehr großen
Schwierigkeiten zu kämpfen, wenn er nach Eröffnung der Bauchhöhle das eitrige
Exsudat aus den vielfachen Nischen zwischen den verklebten Darmschlingen möglichst
vollständig hervorholen und aus der Bauchfellhöhle entfernen will.
Dagegen soll die Behandlung einer Perforativperitonitis so früh als
möglich eine chirurgische sein; wird eine Operation seitens des Kranken vens-eigert
oder ist eine solche aus irgend einem Grunde nicht ausführbar, so kommt die
gleiche innerliche Behandlung in Frage wie bei der akuten diffusen fibrinös-eitrigen
Entzündung, v. Mikulicz und Krönlein haben wohl zuerst über günstige Resultate
berichtet und es haben sich daran Mitteilungen von Oberst, Treves, Wagner.
Ardle, Pean, Fleetwood, Körte u.a. angeschlossen. Körte rettete unter 19
Kranken 6 durch die Laparotomie und Janz beschrieb in seiner Dissertation, daß
unter 29 Fällen 10, also 35%, durch den Bauchschnitt geheilt wurden. Das operative
Verfahren besteht in Ausübung des Bauchschnittes, möglichst vollständiger Entfernung
der Entzündungsprodukte und in die Bauchhöhle ausgetretener fremder Bestandteile
(sog. Toilette des Bauchfellraumes) und Einlegung eines Drains. Etwaige Durch-
bruchstellen werden durch Naht verschlossen, doch gibt Körte den Rat, sich
nicht lang mit dem Aufsuchen solcher Stellen abzugeben. Je früher eine Per-
forativperitonitis operiert wird, um so besser gestalten sich die Aussichten auf Erfolg.
Haben sich erst ausgedehnte Verklebungen gebildet, so wird es nicht gut gelingen,
die Bauchhöhle von Entzündungsprodukten wesentlich zu befreien. Körte verlor
alle Kranken, welche später als am vierten Krankheitstage operiert worden waren
Bei septischer Peritonitis empfahl v. Mikulicz sogar, wenn nötig, an mehreren Stellen
die Bauchhöhle durch breite Schnitte zu eröffnen, um die einzelnen Eiterherde zu
entleeren.
Die puerperale Peritonitis erfordert kaum eine andere Behandlung, als wie
sie bei der akuten diffusen eiterieen Peritonitis üblich ist. Manche Geburtshelfer
Bauchfell. 319
legten besonderen Wert auf g^roße Gaben wm Alkohol, der fast die Bedeutung eines
specifisclien Heilmittels besitzen soll, doch würde ich raten, ein bescheidenes Maß
nicht zu überschreiten. Früher waren große Gaben von Kalotnel üblich. In jüngster
Zeit hat man die Behandlung mit Einspritzungen von Antistreptokokkenserum ver-
sucht; manche Arzte wollen damit staunenswerte Erfolge erzielt haben, während
andere keinen Nutzen erzielten. Meine eigenen Erfahrungen lauten auch keineswegs
günstig.
Die chronische eitrige Peritonitis unterliegt denselben internen und chirur-
gischen Behandlungsregeln wie die akute Bauchfellentzündung. Dagegen erfordert
noch die chronische seröse Peritonitis eine besondere Berücksichtigung. Zunächst
mag man versuchen, durch Diaphoretica, Diuretica, Resorbentien oder Drastica eine
Aufsaugung des serösen Exsudates zu erreichen. Besonders sind Einreibungen der
Bauchdecken mit grüner Seife zu empfehlen. Kommt man damit nicht zum Ziel, so
pflegen auch Punktionen des Bauches keinen nachhaltigen Erfolg zu haben. Es
ist alsdann am besten, die Flüssigkeit durch den Bauchschnitt zu entleeren, der bei
nötiger Vorsicht ein ungefährlicher Eingriff ist und oft bleibende Heilung bringt.
Bei circumscripter Peritonitis wird man durch Opiate, warme Kataplasmen
oder Eisblase die Schmerzen und Entzündung zu bekämpfen suchen. Haben sich
abgekapselte Eiterherde gebildet, so müssen diese durch Schnitt eröffnet und drainiert
werden. Sind nach akuter oder chronischer Peritonitis bindegewebige Stränge
im Bauchraum entstanden und sind diese wieder eine Quelle für anhaltende, mitunter
fast unerträgliche Schmerzen geworden, so hat man sich mehrfach zur Laparotomie
entschlossen und die Stränge mit dem Messer durchtrennt. Lauenstein, Riedel,
Nove-Joßernid & Goinard und Alteneder beispielsweise haben über sehr günstige
Erfolge berichtet.
B. Neubildungen des Bauchfelles. Neoplasmata pentoneL
Unter den Neubildungen des Bauchfelles sind für den inneren Arzt haupt-
sächlich Tuberkel und Krebs von Bedeutung. Das Sarkom hat klinisch die gleiche
Bedeutung wie der Krebs und läßt sich von diesem während des Lebens kaum
unterscheiden. Gewisse gutartige Neubildungen, wie Fibrome, Enchondrome, Myxome,
Lymphome, Lymphangiome, Cysten, Dermoide und Lipome haben vorwiegend
anatomische oder chirurgische Bedeutung. Lipome gehen nicht selten aus einer
Hyperplasie des Netz- oder Gekrösefettes hervor und erreichen mitunter so be-
deutenden Umfang, daß sie der Palpation zugänglich werden oder von ihrem Stiel
abreißen und als freie Körper in den Bauchraum fallen.
Tuberkulose des Peritoneums und tuberkulöse Peritonitis.
Auf dem Bauchfell kommt es unter sehr verschiedenen Umständen zu Tuberkel-
entwicklung. Klinisch unwichtig sind diejenigen Fälle, in welchen die Tuberkulose
des Bauchfelles eine Teilerscheinung allgemeiner akuter Miliartuberkulose ist. Man
findet alsdann kleine graue, fast durchsichtige miliare und submiliare Tuberkel-
knötchen auf dem Bauchfell, welche während des Lebens, ihrer völligen Symptomen-
losigkeit wegen, wohl vermutet, nie aber diagnostiziert werden können.
Ebenso bedeutungslos erscheinen jene Gruppen von miliaren Tuberkelknötchen,
die sich häufig als Lokaltuberkulose auf der Darmserosa in der Nachbarschaft
tuberkulöser Darmgeschwüre entwickelt haben.
Dagegen hat diejenige Form der Bauchfelltuberkulose große praktische Be-
deutung, zu welcher sich eine mehr oder minder ausgebreitete Entzündung des
320 Bauchfell.
Bauchfelles hinzugesellt, so daß sich die Peritonealtuberkulose in eine tuberkulöse
Peritonitis umwandelt. Sehr selten ist die Tuberkulose des Bauchfelles eine primäre,
in der Regel schließt sie sich an eine vorausgegangene Tuberkulose anderer Ge-
bilde an, von welchen dem Bauchfell in der Regel durch die Lymphgefäße Tuberkel-
bacillen zugetragen wurden. Münstermann gibt an, daß in dem pathologischen
Institut in München binnen 4 Jahren 2837 Sektionen ausgeführt wurden. Unter
ihnen kam 46mal {\-ö%) tuberkulöse Peritonitis vor, doch fand sich nur ein
einziges Mal primäre tuberkulöse Peritonitis. Borschke beobachtete unter 226 Fällen
von tuberkulöser Peritonitis aus dem Breslauer pathologischen Institute nur 2 Fälle
primärer Natur.
Am häufigsten tritt tuberkulöse Peritonitis im jugendlichen Alter auf; jen-
seits des 40. Lebensjahres ist sie selten. Auch vor dem 4. Lebensjahre kommt
tuberkulöse Peritonitis nur ausnahmsweise vor. Münstermann fand die größte
Todesziffer zwischen dem 30. — 40. Lebensjahr. Nicht ohne Einfluß ist das Geschlecht.
Männer erkranken häufiger an tuberkulöser Peritonitis als Frauen. Bei Frauen ist
nach Fehling Tuberkulose der Geschlechtswerkzeuge, namentlich der Tuben, nicht
selten der Ausgangspunkt der Krankheit. Durch gewisse Hilfsursachen kann der
Ausbruch einer Bauchfelltuberkulose befördert werden; dahin gehören Verletzungen
der Bauchdecken und Alkoholmißbrauch. Daher kein Wunder, daß sich nicht selten
neben tuberkulöser Peritonitis Zeichen von alkoholischer Leberschrumpfung finden.
Was die primär tuberkulös erkrankten Gebilde anbetrifft, so wären als solche
namentlich Lungen, Pleura, Darmschleimhaut, Nieren und Geschlechtswerkzeuge zu
nennen. Daneben kommt auch noch Tuberkulose der Lymphdrüsen, namentlich der
mesenterialen und retroperitonealen Drüsen, der Knochen und Gelenke in Frage.
Die Entstehung einer primären Bauchfelltuberkulose wird von manchen Ärzten
so erklärt, daß Tuberkelbacillcn, welche mit Milch oder Fleisch perlsüchtiger Rinder
verschluckt wurden, aus dem Darm durch die Darmwand in die Bauchhöhle ge-
langten, ohne am Darm selbst tuberkulöse Veränderungen hervorzurufen.
Die Tuberkel auf dem Bauchfell gehen oft weit über miliare Größe hinaus
und stellen nach vorausgegangener Verkäsung unter Umständen ziemlich umfang-
reiche Knoten und knollenförmige Geschwülste dar. Nicht selten ist gerade das
Netz von zahlreichen Tuberkeln befallen und wandelt sich in einen derben und
geschrumpften Körper um, welcher vielfach, etwa in Nabelhöhe, in querer Richtung
gefühlt wird.
Zu der Tuberkelentwicklung auf dem Bauchfell können sich alle Formen von
Peritonitis hinzugesellen und man trifft daher je nachdem eine fibrinöse, seröse,
eiterige, hämorrhagische und selbst eine jauchige Peritonitis an. Auch fetthaltige Er-
güsse kommen vor. Durch fibrinöse Peritonitis kann es zu ausgedehnten \'er-
wachsungen und zu Verschluß der Peritonealhöhle gekommen sein, Peritonitis
tuberculosa obliterans; oft finden dabei so bedeutende Schrumpfungen und Ver-
dickungen statt, daß der ganze Bauchinhalt in hohem Grade mißstaltet erscheint,
Peritonitis tuberculosa deformans. Bei eiteriger tuberkulöser Peritonitis kommt
es mitunter zu Durchbruch durch die Bauchdecken, in den Darm oder in andere
Baucheingeweide. Bekommt man es mit einer hämorrhagischen tuberkulösen Peritonitis
zu tun, so kann die Beimisclnuig von Blut so reichlich und plötzlich ertolgt sein, dal^
während des Lebens Zeichen einer größeren inneren Blutung, namentlich plötzliche An-
ämie und Ohnmachtsanwandlungen beobachtet werden. Haben Blutungen längere Zeit
bestanden, so wandelt sich ein Teil des Blutfarbstoffes um, und man beobachtet dann
mitunter, daß einzelne Tuberkelgruppen von einem braunschwarzen Pigmenthof um-
Bauchfell. 321
geben sind. Besonders oft hat die tuberkulöse Peritonitis zur Bildung eines serösen
Exsudates geführt, und gerade diese Form hat große praktische Bedeutung gewonnen.
Die seröse tuberkulöse Peritonitis hält fast ininiet chronischen Verlauf
inne, mitunter so, daß sich dieser aus mehreren akuten peritonitischen Anfällen
zusammensetzt. Zuweilen entwickelt sich das Leiden so schleichend und unter so
geringen Beschwerden, daß man das umfangreiche peritoneale Exsudat für ascitische
Flüssigkeit hält und ihren Ursprung fälschlich auf Lebercirrhose oder Pfortader-
thrombose zurückführt. Die Differentialdiagnose kann bei verkommenen und dem
Trünke ergebenen Personen unmöglich werden, nur der Nachweis tuberkulöser
X'eränderungen an anderen Stellen des Körpers oder von Tuberkelbacillen in der
punktierten Bauchhöhlenflüssigkeit oder fieberhafte Reaktion auf eine Injektion mit
kleinen Mengen von Kochschem Tuberkulin führt eine Entscheidung herbei.
Übrigens würde Fehlen von Tuberkelbacillen in einer serösen Bauchhöhlenflüssigkeit
durchaus nicht gegen tuberkulöse Peritonitis sprechen. Je nachdem man es mit
einer frei im Bauchraum bevceglichen serösen Flüssigkeit oder mit einem abgekapselten
peritonealen Exsudat zu tun hat, werden die physikalischen Veränderungen bei der Unter-
suchung des Bauches verschieden sein. In beiden Fällen bekommt man zwar Dämpfung
und Fluktuation überall da, wo Serum den Bauchdecken anliegt, aber nur bei einer
frei beweglichen Flüssigkeit tritt Schallwechsel bei Seitenlage des Kranken auf.
Bei manchen Kranken machen sich Erscheinungen bemerkbar, die auf ent-
zündliche Veränderungen in der Bauchhöhle hinweisen, wie hektisches Fieber,
Spannungsgefühl und Schmerzhaftigkeit. Die Kranken magern mehr und mehr ab.
Oft besteht Durchfall, auch wenn der Darm von tuberkulösen Veränderungen frei
ist. Nicht selten kann man auch in den Pleurahöhlen Erguß nachweisen.
Die diagnostischen Schwierigkeiten, welche eine tuberkulöse Peritonitis
bieten kann, sind mitunter außerordentlich groß. Verdickungen und käsige Massen
auf dem Bauchfell rufen mitunter den Eindruck von Bauchgesch wülsten hervor.
Können sich Exsudate nicht frei im Bauchraum bewegen, so hat man sie ebenfalls
mit Bauchgeschwülsten und Eierstockgeschwülsten verwechselt. Löhlein rät,
um eine Verwechslung mit Eierstockgeschwülsten zu vermeiden, vom Mastdarm
aus den Dougl asschen Raum zu untersuchen, in welchem man bei Peritoneal-
tuberkulose häufig käsige Tumoren antrifft. Daß eine freie seröse tuberkulöse Peri-
tonitis leicht für eine chronische seröse nicht tuberkulöse Peritonitis oder für Ascites
gehalten wird, wurde bereits erwähnt.
Die Gefahren einer tuberkulösen Peritonitis sind groß. Zuweilen stellen
sich unvermutet Zeichen von Darmverschluß ein, welche durch Abknickung des
Darmes oder durch Verschlingung um fibröse Stränge entstanden sind und schnell
töten. In anderen Fällen erfolgt der Tod durch Verblutung, zunehmenden Marasmus
oder allgemeine Tuberkulose.
Zur Behandlung einer serösen tuberkulösen Peritonitis empfehlen sich
meiner Erfahrung nach am meisten Einreibungen der Bauchdecken mit grüner Seife,
während Diuretica und Diaphorctica wesentlich weniger sicher wirken. Vielfach sah
ich danach Exsudate vollkommen schwinden, wobei ich dann häufig unter den
Bauchdecken, etwa in Nabelhöhe, das zusammengerollte und verdickte Netz zu
fühlen bekam. Erst dann, wenn sich die Schmierseifeneinreibungen trotz längeren
Fortgebrauches als nutzlos erwiesen haben, würde ich die chirurgische Behandlung
mittels Laparotomie anraten.
Die Behandlung der tuberkulösen serösen Peritonitis mittels Bauch-
schnittes wurde zuerst von Spencer Wells im Jahre 1862 unternommen. Es geschah
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4 Aufl. II. 21
322 Bauchfell.
dies auf Grund einer falschen Diagnose, denn vor der Operation iiatte man die
Krankheit für einen Ovarientumor geiialten. Die Dame erholte sich nach der Operation,
heiratete vier Jahre später und war noch nach 27 Jahren gesund. Seitdem hat man
vielfach den Bauchschnitt bei tuberkulöser seröser Peritonitis mit gutem Erfolg aus-
geübt, während sich erfahrungsgemälj nach der Punktion des Bauchraumes die
Flüssigkeit sehr schnell wieder ansammelt, auch dann, wenn man nach dem \'or-
schlage der Franzosen der Punktion eine Injektion reizender Flüssigkeiten folgen
läßt. König sammelte im Jahre 18Q0 131 Beobachtungen von Bauchschnitt bei
Peritonealtuberkulose und fand darunter 24% Heilungen über 2 Jahre, 05% Heilungen
unter 2Jahren, 3% Todesfälle infolge des Eingriffes. Wunderlich sah unter 176 Ope-
rierten noch 41 (23%) nach 3 Jahren geheilt.
Ob man sich mit dem Bauchschnitt allein begnügen oder auch noch, soweit
es angeht, die primär tuberkulösen Gebilde, z. B. Lymphdrüsen oder Tuben, entfernen
soll, darüber sind die Chirurgen nicht einig. König befürwortet allein den Bauch-
schnitt, während Czerny den tuberkulösen Ausgangspunkt zu gleicher Zeit heraus-
nehmen will. Ganz im unklaren ist man über den Einfluß des Bauchschnittes auf
die Peritonealtuberkulose; Lauenstein hat an die Wirkung der Austrocknung und
den Einfluß) des Tageslichtes auf die Tuberkelbacillen gedacht, doch hat er für diese
Ansicht kaum zahlreiche Anhänger finden können. Ich glaube, daß es wesentlich
darauf ankommt, ob sich nach der Laparotomie ausgedehnte Verwachsungen in der
Bauchhöhle bilden, welche eine neue Ansammlung von serösem Exsudat unmöglich
machen. Sammelt sich das Exsudat von neuem an, so kann der Bauchschnitt viel-
leicht nochmals notwendig werden. Man gehe bei der Operation sehr vorsichtig
zu Werke, da oft Darmschlingen mit den vorderen Bauchdecken verwachsen sind
und vom Messer getroffen werden könnten. Während sich manche Chirurgen mit
Eröffnurig der Bauchhöhle und Ablassen der Flüssigkeit begnügen, lassen andere
Auswaschungen der Bauchhöhle, z. B. mit Lösungen von Salicylsäure, folgen. Nicht
unterlassen will ich es, hervorzuheben, daß ich wiederholentlich durch Seifenein-
reibungen solche Kranke doch noch geheilt habe, bei denen die Laparotomie ohne
Erfolg vorgenommen worden war. Eine Operation ist unaufschiebbar bei eitriger
tuberkulöser Peritonitis, aber leider sind die Erfolge sehr bescheidene.
Man hat auch versucht, die Bauchfelltuberkulose mit Injektionen von Koch-
schem Tuberkulin zu behandeln. Umfangreiche Erfahrungen liegen freilich kaum
vor. Kümmel berichtet, daß er in einem Falle, in welchem sich nach der Laparotomie
das Exsudat von neuem angesammelt hatte, durch subcutane Einspritzung von
Tuberkulin Heilung erzielte. Helmrich dagegen hat ungünstige Ergebnisse beob-
achtet. Eigene Erfahrungen besitze ich nicht, doch teile ich nach meinen ausgedehnten
Beobachtungen über die Tuberkulinwirkung bei Tuberkulose anderer Organe die
Ansicht derjenigen Ärzte, die noch nicht die Zeit für gekommen sehen. Tuberkulin
als ein zuverlässiges und gefahrloses Heilmittel zu erklären.
Kn'bs des Bauchfelles
ist in der Regel sekundärer, seltener primärer Natur. Carcinome des Magens, der
Leber, Geschlechtswerkzeuge, Nieren oder anderer Eingeweide geben zu seiner Ent-
stehung Veranlassung. Meist trifft man ihn jenseits des 40. Lebensjahres an. Er-
fahrungsgemäß konmit er häufiger bei Frauen vor.
Es sind alle Formen von Krebs am Bauchfell beobachtet worden, Skirrhi,
Medullarkrebse, Kolloidkrebse und Pigmentkrebse, selbst Endotheliome. Ihre Gestalt
wechselt. Bald tritt Krebs in zahllosen kleinsten Knötchen als miliare Carcinose des
Bauchfell. 323
Bauchfelles auf, welche von einem Unerfahrenen für Tuberkulose gehalten werden
könnte, bald kommt es zur Entwicklung groikr Geschwülste, die ein Gewicht von über
100 Pfunden erreichen, bald endlich handelt es sich um eine ausgebreitete Krebs-
infiltration des Bauchfelles. Während bei manchen Kranken die Krebswucherung
unmittelbar ^-on einem benachbarten Gebilde auf das Bauchfell übergegriffen hat,
findet sich bei anderen eine Kontaktinfektion oder eine Verschleppung von Krebs-
keiinen aus weitab gelegenen Gebilden, sog. Metastase. Bei Verschwärung von Krebs-
geschwülsten kann Durchbruch in benachbarte Eingeweide eintreten. Hcäufig kommt
es zu Ascites oder Peritonitis, Peritonitis carcinomatosa, welche nicht selten hcämor-
rhagischer Natur ist. v. Leyden, Lauenstein und Nothnagel fanden in der Bauch-
liöhlciiflüssigkeitRhizopoden, welche Schaudinn Leydenia gemmipara genannt hat.
.WiUinter kommt es zur Ansammlung einer milchig aussehenden und stark fett-
haltigen Flüssigkeit in der Bauchhöhle, die dadurch entsteht, dal^ sich der Bauch-
höhlenflüssigkeit in großer Zahl verfettete Krebszellen beigemischt haben, Ascites
adiposus. Aber auch Ascites chylosus wird bei Bauchfcllkrebs angetroffen. So
beschrieb Zawolski eine Beobachtung, in welcher sich aus einem geplatzten
Lymphgefäß Chylus in den Raum eines krebsig entarteten Bauchfelles ergossen hatte.
Die Symptome eines Bauchfellkrebses zeigen große Verschiedenheit. Mitunter
beschränken sie sich auf den Nachweis einer Bauchgeschwulst, von der es viel-
fach im Leben nicht einmal mit Sicherheit zu entscheiaen ist, ob sie einem Bauch-
eingeweide oder dem Bauchfelle selbst angehört. Hat sich neben den Krebs-
geschwülsten noch fibrinöse Peritonitis entwickelt, so bekommt man nicht selten
peritonitische Reibegeräusche zu fühlen und zu hören.
Nicht selten läßt sich ein frei beweglicher Erguß im Bauchfellraum
nachweisen, der eine Palpation von Bauchgeschwülsten verhindert. Es drängt sich
dann oft der Gedanke auf, daß man es mit einem Ascites infolge von Lebercirrhose
oder Pfortaderthrombose oder mit einer serösen oder tuberkulös-serösen Peritonitis
zu tun hat. Für Krebs des Bauchfelles würden namentlich Nachweis eines Krebses
in anderen Eingeweiden, carcinomatöse Vergrößerung der supraclavicularen und
inguinalen Lymphdrüsen, carcinomatöse Verhärtungen am Nabel und Entwicklung
von Krebsknötchen an etwaigen I^unktionsstellen in den Bauchdecken sprechen.
Auch wird man etwaige Punktionsflüssigkeit auf Krebszellen untersuchen, die sich
häufig durch Mehrkernigkeit und eigentümliche Gruppierung in Zellverbänden
auszeichnen.
Bei miliarer Carcinose des Bauchfelles bildet sich mitunter ein an
Abdominaltyphus erinnerndes Krankheitsbild aus. Die Kranken fiebern bis über
40° C, haben belegte Zunge, aufgetriebenen Leib und Durchfall, delirieren, verfallen
schnell und gehen gewöhnlich binnen kurzer Zeit durch überhandnehmenden Kräfte-
yerfall zu gründe.
Mitunter machen sich Zeichen eines plötzlichen inneren Blutverlustes
bemerkbar, wenn größere Blutgefäße in Krebsgeschwülsten bersten und Blut in
bedeutender Menge in den Bauchraum ergießen. Man hat mehrfach durch innere
Verblutung den Tod eintreten sehen.
Die Vorhersage ist bei Bauchfellkrebs schlecht. Bei bedeutenden Ergüssen
im Bauchraum tritt der Tod nicht selten durch Herzlähmung oder Erstickung ein,
aber häufig erfolgt er auch durch überhandnehmenden Kräfteverfall.
Die Behandlung hat sich kaum eine andere Aufgabe zu stellen, als durch
zweckmäßige Ernährung die Kräfte des Kranken möglichst lang zu erhalten und
lästige Beschwerden zu bekämpfen. Besonders oft wird man Schmerzen durch
21*
324 Bauchfell. Bauchhöhle.
Morphiumeinspritzungen zu lindern haben. Hat ein Bauchfellerguß großen Umfang
angenommen, so wird man ihn durch Bauchpunktion beseitigen. An eine operative
Entfernung eines Bauchfellkrebses wird man wohl nur dann denken, wenn es sich
um einen primären Bauchfellkrebs und nur um einen einzigen beweglichen Ge-
schwulstknoten handelt.
C. Zooparasiten des Bauchfelles.
Unter den tierischen Parasiten des Bauchfelles nehmen die Echinokokken
das Hauptinteresse in Anspruch. Bald kommen sie nur im Bauchfell vor, namentlich
oft pflegt dann das Netz betroffen zu sein, bald neben Echinokokken in anderen
Baucheingeweiden, z. B. in der Leber. Sie stellen fluktuierende Geschwülste dar, an
denen man mitunter Hydatidenzittern fühlt. Zunehmendes Wachstum führt zur Ver-
drängung der Bauch-, dann auch der Brusteingeweide und schließlich zu Erstickungs-
tod. Die Therapie ist rein chirurgischer Art.
In vereinzelten Fällen sind Pentastomum denticulatum und Cysticercus
cellulosae im Bauchfell beobachtet worden. Winckel beschrieb Filaria sanguinis
in einer milchigen Flüssigkeit, welche er bei einer Frau, die in Surinam gelebt hatte,
durch Punktion aus der Bauchhöhle entleert hatte.
Spulwurm, Ascaris lumbricoides, hat man bei Perforativperitonitis be-
obachtet. Nicht, daß Spulwürmer den Durchbruch des Darmes hervorgerufen hätten,
aber sie haben große Neigung, nachträglich durch kleine Öffnungen aller Art hin-
durchzuschlüpfen.
Literatur: Die Literatur ist nachzusehen bei J. Bauer, Die Krankheiten des Peritoneum. Handb.
d. spez. Path. u. Ther., herausgegeben von H. v. Ziemssen, 2. Aufl., YIII, 1878 und bei H. Nothnagel,
Die Erkrankungen des Darms und des Peritoneum. Spez. Path. u. Ther. XVII, Wien 1898.
Aus derneuestcn Literatur wurden berücksichtigt: J. Alteneder, Adhaesiones peritoneales in-
feriores. Ztschr. f. Heilk. 1901. p. 10. - v. Beck, Weitere Erfahrungen über operative Behandlung
der diffusen eitrigen Peritonitis. B. z. Chir. 1902, XXXIV. Dowel, Proceed of the Xevc \'ork surg.
Soc. for., 23. Okt. 1901. O. Gärtner, Erfolgreiche Atropininjek-tion bei .Weteorismus im Verlauf von
Peritonitis septica. Med. Korrespondenzbl. 1904. - Hunna & Harries, Bull, of the Johns Hopkins'
Hosp. 1902, p. 121. - Meyer, Die Behandlung der Peritonitis und ähnlicher Krankheiten durch
Alkoholumschläge. Th. Mon. 1901. - Onervain, Zur Ätiologie der Pneumokokkenperitonitis. Korr.
f. Schw. Ä. 1898. Nr. 19. Sehrwald, Alkoholumschläge bei peritonitischen Erscheinungen. Th.
Mon. 1900. - Tilger, Über Pleuritis im Zusammenhang mit akuter generalisierter Peritonitis. A.
f path Anat. 1905, p. 138. Q. Variot, Deux soeurs atteintes de peritonite ä gonocoque consecutive
ä une metrite. Gaz. des Hop. 1904. LXXVII. p. 261. H. Eichhorst.
Bauchhöhle. Cavum abdominis, im weiteren Sinne = Bauch, Bauchregion,
Abdomen, Regio abdominalis, Leib, Unterleib. Die Bauchhöhle bildet bei niederen
Wirbeltieren einen von der Brusthöhle noch nicht oder nur teilweise getrennten
Abschnitt der Leibeshöhle, Pleuroperitonaealhöhle, Cölom. Bei den Säugetieren, also
auch dem Menschen, besteht eine vollständige Trennung von der Brusthöhle
(s. a. d.). Dagegen gehen auch hier Becken- und Bauchhöhle ineinander über,
derart, daß „Baucheingeweide" (Darm) in der Beckenhöhle und ..Beckeneingeweide"
(Uterus, Blase) in der Bauchhöhle liegen oder doch bei physiologischen X'crände-
rungen, Vergrößerungen (stärkere Füllung) dorthin gelangen können. Der Bauch
ist der größte Abschnitt des Rumpfes, wenigstens was die inneren Grenzen gegen
Brust- und Beckenhöhle betrifft. Nach den äußeren Grenzen erscheint der Bauch,
besonders hinten, erheblich kleiner. Wir unterscheiden hienach den eigenen Bezirk
des Bauches (äußere Grenzen) und den mit Brust und Becken gemeinsamen
Bezirk desselben (innere Grenzen). Die äußeren Grenzen, also die des eigenen
Bezirkes, sind folgende: nach oben der untere Rand des knöchernen Brustkorbes,
nach linten der Darmbeinkamm (gegen das Becken) und die Leistenbeuge, -Falte,
Lig. inguinale externum s. Poupartii, gegen den Oberschenkel. Zinn gemeinsamen
Bauchhöhle. 325
Bezirke des Bauclies rechnen wir nach oben liin den zwischen Rippenrand und
Zvcerchfell hefindhchen, je nacii der Atemperiode verschieden großen, jedenfaHs
aber sehr erheblichen Raum, nach unten begrenzen wir die Bäuchhöhle naturgemäß
durch das Bauchfell, welches sich beim Manne von der Blase zum Mastdarm, beim
Weibe von der Blase zum Uterus und von hier zum Mastdarm hinzieht.
Form und Größe des Bauches sind verschieden: 1. nach dem Alter; 2. nach
dem Oeschlechte; 3. individuell; 4. je nach physiologischen Zuständen (Atmung,
Anfüllung des Darmtractus, Gravidität, Fett); 5. bei pathologischem Verhalten (Tu-
moren, Ascites, Hernien etc.). — Beim neugeborenen Kinde ist der Bauch relativ
viel größer als beim Erwachsenen, sowohl in der Höhe (Länge), als im frontalen
und sagittalen Durchmesser. Dies rührt erstens von der verhältnismäßig zurück-
gebliebenen Ausbildung des Brustkorbes und des Beckens her, welche erst später
größere Teile der Baucheingeweide aufnehmen, ferner durch ilu^ Breitenwachstum
die normale Einschnürung am Abdomen (Taille) verursachen, zweitens von der
ursprünglich starken Ausbildung der Leber und anderer Bauchorgane. Dement-
sprechend ist auch die Form des Bauches und des ganzen Rumpfes beim Neu-
geborenen und in den ersten Jahren nach der Geburt eine wesentlich andere als
später. Brust und Bauch gehen direkt ineinander über, das Ganze hat ungefähr die
Form einer Tonne. Nachdem sich Brust und Bauch äußerlich schärfer voneinander
gesondert haben und ein größerer Anteil des Darmes in das absolut und relativ
mehr entwickelte Becken getreten ist, bildet sich die für den Erwachsenen charakte-
ristische Form des Bauches und des ganzen Rumpfes aus. Dies geschieht erst um
die Pubertätszeit. Von hier ab ist die Höhe des Bauches etwa ein Fünftel der
ganzen Körperlänge, während sie beim Neugeborenen ein Drittel betrug. In höherem
Alter, aber auch schon in den Dreißiger-, ja Zwanzigerjahren, wird häufig die nor-
male (schöne, ideale) Form des Bauches durch starke Entwicklung des subcutanen
und Mesenterialfettes und andere, innerhalb der physiologischen Grenzen liegende
Veränderungen, wie Schlaffwerden der Bauchhaut nach Schwangerschaften u. a.,
verunstaltet; die normale Taille verschwindet oder wird, besonders bei Frauen,
durch künstliche, eventuell bleibende Einschnürung ersetzt. Dies führt uns schließ-
lich zu den schon dem klassischen Altertume bekannten und von ihm in seinen
Standbildern ausgeprägten Geschlechtsverschiedenheiten des Bauches.
Diese treten, weil wesentlich von der Ausbildung des Thorax und des Beckens
abhängig, gleichfalls allmälilich auf. Von der Pubertätszeit an ist der Bauch beim
Weibe im allgemeinen länger (höher), oben schmaler, schlanker, unten breiter als
beim Manne, weil der Brustkorb des Weibes weniger hoch und vor allem weniger
breit (und tief) und weil ferner das Becken des Weibes gleichfalls weniger hoch,
aber erheblich breiter ist als das des Mannes.
Gegenüber den anderen Bezirken des Rumpfes zeichnet sich der Bauch durch
seine Ausdehnbarkeit und Verengerungsfähigkeit aus. Beim Becken ist hievon gar
nicht, beim Thorax nur in beschränktem Maße die Rede. Bekannt ist die Aus-
dehnung des Bauchraumes durch Tumoren, Ascites u. dgl., sowie während der
Schwangerschaft, überhaupt seine Anpassungsfähigkeit an das Verhalten der in seinem
Inneren gelegenen Organe. Von praktischer Wichtigkeit ist ferner der Umstand,
daß sich der Inhalt der Bauchhöhle je nach der Stellung und Haltung des Körpers,
speziell auch der unteren Extremitäten, ändert. Eine Anspannung der vorderen
Bauchwand, also ceteris paribus eine Verringerung des Volumens des Cavum ab-
dominis, wird bei Streckung, das Gegenteil bei Beugung der Oberschenkel im Hüft-
gelenke eintreten müssen, weil nicht nur die Haut des Schenkels mit der des
326 Bauchhöhle.
Bauches, sondern vor allem die Fascie des ersteren mit dem Obliquus abdominis
externus und dessen Aponeurose direkt zusammenhängt. Für die ärztliche Unter-
suchung am Abdomen ist diese Tatsache von großer Bedeutung. (Ferner: Aufrechte
Haltung bei Atemnot; Zwerchfell!)
Die Wandung der Bauchhöhle ist nur zum kleinsten Teile knöchern; es
beteiligen sich vom Skelet nur die Lendenwirbel, ferner für die „gemeinsamen Be-
zirke" (s. o.) die unteren Rippen und die Darmbeinschaufeln. Der Rest der Bauch-
wand wird, abgesehen von der Haut und der in der Leistengegend gewöhnlich in
mehrere Schichten zerfallenden subcutanen Fascie, von Muskeln (Zwerchfell; jederseits
ein Extensor trunci, Rectus abdominis, Obliquus externus, internus, Transversus) und
den starken Sehnen (Aponeurosen) derselben, ferner von der schwachen, an manchen
Stellen kaum nachweisbaren Fascia transversa s. transversalis s. endoabdominalis
und schließlich dem parietalen Blatte des Bauchfelles gebildet. Die vordere Bauch-
wand bilden die von den drei breiten Bauchmuskeln stammenden Rectusscheiden
(vorderes und hinteres Blatt), sowie die beiderseitigen Recti abdominis (mit meist
vier Inskriptionen), zwischen denen . die Linea alba frei bleibt, welche sich in der
Haut durch Pigmentierung und eventuell Behaarung, besonders vom Nabel bis zur
Symphyse, geltend macht. Eine schwache Rinne, die vom Nabel nach der „Magen-
grube" (s. u.) verläuft, markiert die fibröse Linea alba nach oben hin. Die vordere
Bauchwand ist die längste oder höchste, und da sie ausschließlich aus weichen Teilen
besteht, die veränderlichste. An ihrer unteren Partie befindet sich beiderseits der
im normalen erwachsenen Zustande geschlossene Leistenkanal (vgl. Hernia in-
guinal is). Zwischen dem unteren Rande des Obliquus ext., dem Iliopsoas und
dem Knochen tritt die Arteria iliaca externa, von jetzt ab Femoralis (communis)
genannt, zum Oberschenkel. Außen von ihr liegt der N. femoralis (cruralis), innen
die V^ene, noch weiter nach innen gewöhnlich eine Lymphdrüse (Rosenmüllersche
Drüse). Vgl. Schenkelhernien.
in der Mitte zwischen Schwertfortsatz des Brustbeines und Schambeinfuge
oder etwas tiefer liegt der Nabel (Umbo s. Umbilicus), der vom fünften Tage
nach der Geburt an geschlossen ist. Beim Erwachsenen besteht derselbe aus
einer, je nach der Stärke des Panniculus adiposus verschieden tiefen Grube, deren
Umrandung dem fibrösen Nabelringe, Anulus umbilicalis, entspricht. Die durch
letzteren in der fibrösen Linea alba und dem subcutanen Fettgewebe gesetzte Lücke
hat eine mal mehr kreisrunde, mal mehr spindelförmige oder rhomboide Gestalt.
Von dem Grunde der Nabelgrube erhebt sich ein gewöhnlich mit einer kleinen
Vertiefung versehener, flacher, zylindrischer oder konischer Fortsatz, die Nabel-
papille, Papilla umbilicalis, der mit Epidermis überwachsene Rest des Nabelstranges.
Die Stelle zwischen Nabelring und Papille, aber auch diese mit eingeschlossen, ist
bei Erwachsenen (Schwangerschaft, Ascites), wie besonders bei Kindern (s. Nabel-
brüche), als Locus minoris resistentiae zu betrachten. Das die vordere Bauch wand,
wie die übrigen Teile der Wandung überziehende starke parietale Blatt des Bauch-
felles ist in der Nabelgegend durch eigentümliche, an die Appendices epiploicae
des Dickdarms erinnernde Fortsätze ausgezeichnet, die bei gut genährten Individuen
Fett enthalten. Nach dem Nabel hin oder von ihm aus verlaufen beim Erwachsenen
vier Stränge, die beim Embryo vollständig offene Kanäle bilden und auch später
teilweise oder ganz sich der Obliteration entziehen können. Vom Nabel nach oben
und etwas nach rechts (daher bei Sektionen links am Nabel vorbeigehen!) verläuft
das Ligamentum teres hepatis s. hepato-unüiilicale, die frühere \'ena umbilicalis,
zur Leberpforte. Abgesehen von einem e\entucllen (^"fenbleiben der Nabehene, sind
Bauchhöhle. 327
\'enen, welche die Pfortader mit den X'eneii der Nabelgeoend, der vorderen Bauch-
wand und des Beckens (V. parumbilicalis, Schiff) verbinden, bekannt. — Von
unten treten zum Nabel drei Stränge, erstens die paarigen Ligamenta (vesico-)um-
bilicalia latcralia, die früheren Nabelarterien (aus der Hypogastrica), zweitens das
unpaare, in der Mittellinie gelegene Ligamentum (vesico-)umbilicale medium, der
frühere L^rachus oder Allantoisstiel. Diese Gebilde pflegen beim Erwachsenen nur
noch sehr partiell offen zu sein. Gewöhnlich geht mit der Obliteration auch eine
Retraktion einher, welche durch das Emporwachsen des Nabels, d. h. die nicht nur
absolute, sondern auch relative Zunahme der Entfernung desselben von der Sym-
physe bedingt wird, in der nächsten Umgebung des Nabels pflegen alle vier ge-
nannten Stränge nur noch in dünnen Resten zu persistieren. Bedeckt werden sie
hier vom parietalen Bauchfell, das Lig. teres außerdem noch von einer besonderen
»Fascia umbilicalis" (Richet), einer Fortsetzung der Aponeurose des Transversus
abdominis. An der vorderen Bauchwand steigt jederseits die Art. epigastrica (interna
inferior) empor. Sie entspringt aus der lliaca externa, umkreist von innen her den
hinteren (inneren) Leistenring, liegt dann an dem äußeren Rande des, später hinter
dem Rectus abdominis. Eine vom Nabel zur Spina ossis ilium ant. sup. gezogene
Gerade schneidet die Epigastrica an der Grenze zwischen innerem (oberem) und
mittlerem Drittel (Punktion !). Die Arterie hat zwei Begleitvenen. Oben anastomosiert
sie mit der Epigastrica superior aus der Mammaria interna (aus der Subclavia).
Die seitliche Bauch wand, in ihrem mittleren Teile auch wohl im ganzen als
-Weichen" oder -Flanken" bezeichnet, bietet keine Besonderheiten dar. Die Wand
ist hier fast ausschließlich muskulös (Obliqui und Transversus). Etwa 7 — 8 r/// weiter
nach außen als die große Epigastrica s. s., 3 — 4 cm medial von der Spina iliaca
ant. sup., verläuft, gleichfalls senkrecht aufsteigend, die A. epigastrica lateralis, mit
2 Venen, ein Ast der A. circumflexa ilium (interna). Auch diese kann bei Ver-
letzungen (Punktion) starke Blutungen veranlassen.
Die hintere Bauchwand oder Lendengegend ist eine Fortsetzung oder ein
Teil des Rückens. In der Mittellinie verläuft eine nach unten gewöhnlich stärker
ausgebildete Furche, in der man die Dornfortsätze der Lendenwirbel und vor allem
die geburtshilflich wichtige Stelle zwischen dem Dornfortsatz des fünften Lenden-
wirbels und des ersten Kreuzwirbels sehen oder durchfühlen kann (rautenförmige
Grube, Michaelis). Den Grundstock der hinteren Bauchwand bilden die fünf (selten
sechs oder vier) Lendenwirbel, die sich vor den übrigen durch Höhe, Dicke (sagittal)
und besonders Breite auszeichnen.
Unterhalb des dritten ödes des vierten Lendenwirbels pflegt man die Lumbal-
punktion auszuführen. Um diese Stelle zu finden, ^ählt man entweder die Dornfort-
sätze vom 7. Halswirbel an oder man zieht eine die höchsten Punkte der
beiden Cristae iliacae verbindende Linie: diese schneidet die Mitte des 4. Lenden-
wirbels; etwas darüber liegt demnach der Dornfortsatz des 3. Lendenwirbels.
Bei Kindern kann man Venau in der Mittellinie am unteren Rande des Dornfort-
satzes einstechen, bei Erwachsenen besser 0-5 — 1 cm seitlich davon, weil die starken
in der Mittellinie manchmal zum Teil verknöcherten Bänder (Lig. apicum) der
Nadel starken Widerstand leisten.
An beiden Seiten der Wirbelkörper liegt die außerordentlich starke tiefe Rücken-
muskulatur (Sacrolumbalis), bedeckt von dem dünnen Ursprünge des Latissimus dorsi
(auch Serratus post. inf., Obliquus internus, -Fascia lumbodorsalis", oberflächliches
Blatt), teilweise gestützt von den Querfortsätzen der Lendenwirbel. - Lateral von
dem, bei nicht zu muskelschwachen oder zu fetten Individuen deutlich hervor-
328 Bauchhöhle.
tretenden Längswulste des Extensor dorsi liegt, 6-10, meist ^ cm von der Mittel-
linie entfernt, die in den letzten Jahrzehnten praktisch (Nephrotomie) sehr in den
Vordergrund getretene seitliche Lendenfurche, welche uns die Stelle angibt, an der
wir ziemlich leicht und ohne wichtige Teile zu verletzen, von hinten her in die
Bauchhöhle, besonders zur Niere, aber auch zum Colon ascendens, Colon descendens
etc. gelangen können. Über dem Darmbeinkamme kann zwischen dem äußeren
Rande des Latissimus dorsi und dem inneren hinteren Rande des Obliquus exter-
nus ein dreieckiger Raum - das Petitsche Dreieck - frei bleiben, eine Stelle von
etwa 2—4 cm Basis (am Darmbein) und 4 — 7 cm Höhe, an der nur der schwache
Obliquus externus und die gleichfalls dünne Sehne des Transversus abdominis,
davor natürlich noch der Quadratus lumborum, die Bauchwand bilden, wiederum
ein, allerdings höchst selten zur Geltung kommender Locus minoris resistentiae
(Hernia lumbalis).
Die obere Wand der Bauchhöhle, den Abschluß gegen den Brustraum, bildet
das Zwerchfell, Diaphragma. Dasselbe ist an seinen Ursprüngen (Lendenwirbel,
Rippen, Schwertfortsatz etc.) vollständig, am Ansätze (Centrum tendineum) ziemlich,
d. h. mit 1 — 2 cm Bewegungsfreiheit, fixiert, beweglicher in seinen muskulösen
Seitenhälften. Der höchste Punkt des Zwerchfelles bei stärkster Exspiration (Leichen-
stellung) entspricht, nach vorn projiziert, rechts dem unteren Rande der vierten
Rippe, links dem oberen Rande der fünften Rippe (oder etwas höher) — nach
hinten projiziert: rechts der Mitte des 7. Intercostalraumes, links dem oberen
Rande der 8. Rippe. Diese höchsten Punkte der beiden Zwerchfellkuppeln
liegen etwa in der Mitte zwischen der Medianebene und der seitlichen Rumpfwand
(Axillarlinie). Rechts wird die Kuppel von der Leber, links vom Magen (Fundus)
eingenommen. Die Stärke der Abflachung dieser Kuppeln bei der Einatmung ist
sehr schwankend; zu einer Verkürzung der Zwerchfellfasern bis zur geraden Linie
kann es schon wegen der ihnen anliegenden, schnellen Formveränderungen wider-
stehenden Organe (Leber, Milz) nicht kommen. — Die verschiedenen Öffnungen im
Diaphragma hier aufzuzählen erscheint umsomehr unnötig, als die seltenen Herniae
diaphragmaticae gewöhnlich keine der normal präformierten Spalten benutzen.
Von einer unteren Wand der Bauchhöhle kann man in praxi kaum sprechen
(s. Becken). — Zum Schlüsse dieses Abschnittes sei nur hervorgehoben, daß beim
Weibe der Verschluß der Bauchhöhle gegen die Außenwelt kein vollständiger ist
sondern daß durch die Öffnung in den beiderseitigen Tuben (Ostium abdominale)
eine offene Kommunikation durch diese, Uterus und Scheide nach außen persistiert,
welche gewöhnlich vom Ei oder der sich daraus entwickelnden Frucht, unter Um-
ständen auch wohl von Bakterien benutzt wird (vgl. Extrauterinschwangerschaft).
Die Bauchhöhle im engeren Sinne (gegenüber der Wandung) zerfällt wiederum
in den eigentlichen, zwischen den Organen und der Wandung frei bleibenden, in-
folge der Berührung beider im konkreten Falle gleich Null zu setzenden oder
capillaren, nur mit geringen Mengen von Flüssigkeit (Peritonaealflüssigkeit, Liquor
peritonaei) erfüllten Raum und den durch den Darm und die Darnidrüsen nebst
einigen akzessorischen Organen gebildeten Inhalt.
Der eigentliche Hohhaum bildet (s. o.) einen Teil der ursprünglichen, beim
Embryo und den niederen Wirbeltieren ungeteilten Pleuroperitonaealhöhle oder der
Leibeshöhle, des Cöloms. Nach der früheren, hauptsächlich von His, Köllikeru. a.
vertretenen Ansicht haben wir hier einen Spalt im mittleren Keimblatte, zwischen
dem Körper-, Haut- oder Seitenfaserblatte und dem Darmfaserblatte \or uns. Dieser
Spalt entspräche genetisch und histologisch den Lymphspalten, Lymphräumen, ferner
Bauchhöhle. 329
dem Lumen der Capillaren, Lvmph- und lilutgefäße; seine Wandungen bestehen
nach dieser Ansicht aus Endothel, mit einem Worte, die Bauchhöhle ist hienacli
(ebenso wie die Pleurahöhlen) ein Lymphraum. — Die nieuere Auffassung ist
folgende: Die anfangs nur aus einer Zellenschicht bestehende blasenähnliche Keim-
anlage wird derart eingestülpt, daß sich ein aus zwei Schichten bestehender Sack
(Oastrula, llaeckel) bildet. Die Stelle, von der die Einstülpung ausgeht und welche
als Eingang zu dem Sacke zunächst offen bleibt, heißt der „Urmund" oder Blasto-
pnrus, der Hohlraum des Sackes der „Urdarnv. Die beiden Schichten der Wand
nennen wir das äulkre und innere (obere und untere) Keimblatt, Ektoderm, besser
Ektoblast oder Epiblast — und Ento(Endo)derm, besser Entoblast oder Hypoblast.
Die Bildung des mittleren Keimblattes und des Cöloms geht nun nach den Ge-
brüdern O. und R. Hertwig folgendermaßen vor sich: Das Entoblastepithel, also
das Epithel des Urdarms, stülpt sich nochmals, u. zw. paarig, nach beiden Seiten
hin aus, zwischen dem Ektoblast und dem primären Urdarm sich einschiebend.
Diese paarigen Anhänge oder Divertikel des Urdarms wachsen von der Gegend
des Urmundes (dorsal) nach der ventralen Mittellinie, wo sie schließlich sich treffen
und vereinigen. Diese Anhänge sind beim niedersten Wirbeltiere (Amphioxus
lanceolatus) von Anfang an hohl, bei höheren zunächst solide, kompakt, werden
aber später auch hier durch einen schlitzartigen Hohlraum getrennt. Dieser Hohl-
raum, das Cölom oder die Leibeshöhlc, ist also zu einer Zeit eine paarige Aus-
stülpung des Urdarms. Die beiden sie begrenzenden Schichten sind die oben ge-
nannten, das Körperfaserblatt und das Darmfaserblatt. Später schließt sich der Ur-
mund und in seiner Nähe legt sich die Chorda dorsalis, gleichfalls, wenigstens
wesentlich, aus dem inneren Keimblatte stammend, an, wodurch eine dorsale Ver-
schmelzung der beiden Platten herbeigeführt wird. Die sehr frühzeitig bestehenden
innigen Beziehungen zur Chorda und zu der aus ihr oder an ihrer Stelle ent-
stehenden Wirbelsäule sind beim Erwachsenen noch leJcht nachzuweisen (Radix
mesenterii). Hienach ist die Auskleidung der Bauchhöhle, der Zellbelag der beiden
Bauchfellblätter, kein Endothel, sondern ein echtes Epithel, ebenso wie der Zell-
belag der Lungenalveolen, dessen Entstehung wie Form beim Embryo keinen
Zweifel an seiner epithelialen Natur gestattet, während es später bekanntlich außer-
ordentlich platt und dünn, endothelähnlich wird. Die ursprüngliche hohe Form des
Cölomepithels bleibt am Eierstocke (Keimepithel) beim erwachsenen Weibe bestehen
(Waldeyer). — Die bekannten Zusammenhänge zwischen der Bauchhöhle und
dem Lymphgefäßsystem (v. Recklinghausen u. a.) entstehen, wie es scheint, erst
sekundär.
Das Bauchfell, Peritonaeum, rechnet man seit altersher zu den sog. serösen
Häuten. Wir können dies auch ferner tun, wenn wir auch statt vom Endothel,
\;om Epithel sprechen. Den „Decursus peritonaei" anzugeben, würde hier zu weit
führen. Vom praktischen (besonders chirurgisch -gynäkologischen) Standpunkte
aus erscheinen heutzutage ja die für Gedächtnis und Phantasie gleich unbequemen,
vielfach nichts weniger als deutlichen Detailangaben der Lehrbücher hierüber
weniger wichtig. Indes darf es dem Arzte doch niemals unbekannt sein, welche
Organe innerhalb und welche außerhalb des Bauchfells liegen. Abgesehen von
den linearen Stellen, wo Gefäße und Nerven zum und vom Darme kommen,
sind von einem Bauchfellüberzuge frei: von der Leber der hintere obere Rand,
richtiger die hintere Leberfläche (His) im Bereiche des rechten Lappens; meist
ganz oder mit Ausnahme eines Teiles der Vorderfläche: die Nieren — die Neben-
nieren — die Rückseite des Duodenum das hintere Drittel des auf- und absteigen-
330 Bauchhöhle,
den Kolon, die hintere Wand des Pankreas, außerdem ein großer Teil der Blase
(vordere-untere, hintere-untere Wand, s. u.) und des Mastdarmes (s. Becken).
Hinter dem Bauchfelle liegen ferner die großen Gefäße: die Bauchaorta,
Aorta abdominalis, mit der „Teilung" in die Iliacae communes (zwischen 4. und
5. Lendenwirbel) und die untere Hohlvene, Vena cava inferior. Die Aorta abdo-
minalis verläuft ein wenig schräg, da sie oben etwas links von der Mittellinie liegt,
die sie erst im Momente der Teilung erreicht. Die rechte lliaca liegt somit mehr
in der Fortsetzung des Stammes, als die linke (Embolie). Dicht vor der Aorta liegt
das Pankreas und der untere Schenkel des Duodenum, weiterhin die Wurzel des
Gekröses (Radix mesenterii). Bei starker Erschlaffung der vorderen Bauchwand
(Puerperium etc.) kann hier die Aorta gefühlt und komprimiert werden. Außer den
parietalen (Art. phrenicae und lumbales) und paarigen visceralen Ästen (Art. supra-
renalis, renalis, spermatica interna) liefert die Bauchaorta vor allem die Gefäße für
den Darmtractus und die Darmdrüsen. Diese verlaufen alle zwischen den Blättern
des Bauchfells, streng genommen (ebenso wie der Darm selbst) also retro- und
extraperitoneal. Die Arterien der Bauchhöhle sind meist schwer oder gar nicht
operativ erreichbar, ferner, abgesehen von den Ursprungsstellen aus dem Haupt-
stamme, in der Lage variabel. — Rechts von der Aorta liegt die aus dem Zu-
sammenflusse der Venae iliacae communes gebildete, außerordentlich weite und
dünnwandige untere Hohlvene, Vena cava inferior. Sie steht mit dem Systeme der
Azygos und Hemiazygos in Verbindung und nimmt außer dem Blute der unteren
Extremitäten, des Beckens und der Bauchwandung vor allem die Nierenvenen, dicht
unter dem Zwerchfell die Lebervenen (Venae hepaticae s. intralobulares) auf. Das
Venenblut des Darmtractus sammelt sich in drei größeren Kanälen, der V. mesen-
terica superior s. magna (Magen, Dünndarm, Colon ascendens), der V. mesenterica
inferior s. parva (Colon descendens, Flexura sigmoides) und der V. lienalis (Magen,
Milz), welche sich in der Pfortader, V. portae s. portarum, vereinigen. Direkt in
diese mündet gewöhnlich noch eine V. coronaria ventriculi, von der kleinen Kur-
vatur des Magens. Die Pfortader hängt beim Erwachsenen nicht mehr, wie beim
Embryo, mit dem Systeme der Cava inferior direkt zusammen. Das Pfortaderblut
(Venae interlobulares) muß erst die Leberzellen passieren, ehe es durch die Leber-
venen in die Cava und so zum Herzen zurück gelangt. (Anastomosen der Pfortader
mit äußeren Venen der Bauchwand, s. o.) Diese anatomischen Tatsachen sind von
fundamentaler praktischer Bedeutung.
Topographie des Bauches. Allgemeine Vorbemerkung. Die früher von
der topographischen Anatomie, besonders der französischen Schule, sehr in den
Vordergrund gestellte Einteilung des Körpers und seiner Abschnitte in Regionen.
deren Grenzen durch Linien bestimmt zu werden pflegen, die bei aller scheinbaren
theoretischen Präzision und Exaktheit sich im konkreten Falle gewöhnlich nur
schwer genau angeben lassen, sowie die mit mathematischer Sicherheit ausgeführte
Projektion der Teile auf die bekaiuitlicli wenig regelmäßige Formen zeigenden
Wandungen des Körpers haben nur bedingten Wert, ohne indes als .Anhalt für
Lageangaben überflüssig zu sein.
Gewöhnlich teilt man den Bauch, indem man die »gemeinsamen" Bezirke
(s. o.) partiell mit hercinbezieht, in drei größere, übereinander gelegene Regionen,
welche dann durch senkrechte Linien oder richtiger Ebenen noch weiter zerlegt
werden. Zunächst zieht man zwei horizontale Linien oder Ebenen: A durch die
Spitzen des letzten Rippenpaares; ß von einer Spina iliaca ant. sup. zur anderen.
Über der Linie A liegt die Oberbauchgegend. Regio epigastrica im weiteren Sinne
Bauchhöhle. 331
/wischen A und B die .Wittelhauchtieyeiid, Rei^io incso^;asirica, unterhalb B die
Unterbaucht;ei,aMid, Regio liypogastrica im weiteren Sinne. An der vorderen Bauch-
wand teilt man dann am besten folgendermaßen weiter ein:-l. zwischen Rippen-
rand und Linie A: Epigastrium, im oberen Teile auch Regio cardiaca, Präcordia,
Magen, Herzgrube, Scrobiculus cordis genannt; 2. rechts davon: Regio hypochon-
driaca de.xtra, s. Hypochondrium dextrum; 3. links von 1.: Regio hypochondriaca
sinistra, s. Hypochondrium sinistrum. Hypochondrium heißt auf deutsch: die Gegend
unter den (Rippen-)Knorpeln, i-n-o köv yövboon'. Die Mittelbauchgegend zerfällt in
einen mittleren Abschnitt, die Nabelgegend, Regio umbilicalis, und die seitlichen
Teile, die Weichen oder Flanken, Regiones iliacae (dextra, sinistra). Als Grenze
pflegt man eine Linie \om Ende der knöchernen 6. Rippe oder von der Spitze der
12. Rippe senkrecht abwärts zu ziehen. Legt man in dieser Linie rechts und links
eine senkrechte sagittale Ebene bis zur hinteren Bauchwand, so erhält man dort die
hintere Grenze der Regiones iliacae gegen die Regiones lumbales, welche man
(Luschka) nochmals in Regio lumbalis medialis und lateralis (interna, externa) zer-
legen kann. — Die Regio hypogastrica besteht aus der Regio hypogastrica medialis
s. media oder dem Hypogastrium s. s., welches nach unten in die Regio pubis sich
fortsetzt, und die Leistengegenden, R. (supra-)inguinales s. R. hypogastricae laterales.
Eine genaue Grenzbestimmung zwischen diesen läßt sich kaum ausführen.
Malgaigne und Rieh et teilten in anderer Weise ein: L Gegend der Recti
abdominis; 2. Gegend der Lendenwirbelsäule und der Streckmuskeln des Rückens;
3. seitliche Regionen, entsprechend dem muskulösen Teile der breiten Bauchmuskeln.
Henke, der im allgemeinen dieser Einteilung folgt, fügt als besondere Gegend
noch das zwischen Rectus, dem Fleische des Obliquus externus und dem freien
Rande der Bauchdecken gelegene Dreieck hinzu.
Der allgemein eingebürgerten, oben angegebenen Regioneneinteilung folgend,
betrachten wir jetzt die einzelnen Gegenden mit Rücksicht auf die in ihnen liegen-
den Organe oder Teile solcher.
In den Hypochondrien befinden sich beiderseits die Nebennieren und der
obere Teil der Niere, welche in zwei Dritteln der Fälle links etwas höher liegt als
rechts. Im rechten Hypochondrium liegt ferner die Leber, welche dessen Grenze
nicht nur erreicht, sondern meist noch überschreitet. Auszunehmen sind hier indes
die 12. Rippe ganz und die Knorpel der IL — 9. Rippe. Die Leber liegt dem Zwerch-
fell, indirekt damit der Thoraxwand an. Die untere Lebergrenze ist wegen der
wechselnden Gestalt des Organes, der verschiedenen Form des Thorax und je nach
der Atmungsperiode veränderlich. In der Papillarlinie (s. Brust) entspricht sie bald
dem Rippenrande, bald überragt sie ihn um 2 — 4 cm oder mehr; in der Axillar-
linie reicht sie bis zum 10. Intercostalraume oder 2 — 4 cm tiefer. Der unteren kon-
kaven Leberfläche liegen an: Die rechte Niere (nebst Nebenniere) — Impressio
renalis — und die Flexura coli dextra (Ligamentum hepatocolicum). Hier sind
Adhäsionen infolge partieller Peritonitis häufig: die Flexura coli verwächst mit der
unteren Leberfläche, besonders auch mit der Gallenblase (Peritonitis hypochondriaca,
Virchow).
Im linken Hypochondrium liegen (außer der Niere, s.o.): Magen, Milz,
Flexura coli sinistra, ein Stück Pankreas, gewöhnlich ein Stück des linken Leber-
lappens. Vom Magen liegen etwa zwei Drittel hier, nämlich die Kardia, der
Fundus, ein Stück des Körpers. Die Kardia liegt hinter dem oberen Ende des
7. Rippenknorpels, die Milz liegt mit ihrer medialen, konkaven Seite dem Magen-
fundus und dem oberen Ende der linken Niere, mit ihrer Konvexität dem Zwerch-
332 Bauchhöhle.
feil (Lig. phrenico-iienale) an, entsprechend dem 9., 10. und 11. Rippenknochen und
dem Q. und 10. interkostalraume. Die Richtung ihrer Längsachse ist, von vorn ge-
sehen, von hinten-oben-außen nach vorn-unten-innen. Die Spitze sieht gegen den
Nabel hin. Normal überschreitet die Milz die von dem linken Sternoclavicular-
gelenke nach der Spitze der 11. Rippe gezogene Linie nicht. - Die Leber reicht
gewöhnlich nicht über die mediale Hälfte des 7. Rippenknorpels nach links hin
hinaus. Die Flexura coli sinistra wird durch das Lig. phrenico-colicum an die 10.
und 11. Rippe befestigt. Dieses Band bildet gleichzeitig eine Art Boden für die Milz
und wird bei Vergrößerungen dieser gedehnt, woraus dann Lageveränderungen des
Kolon resultieren.
Form und Größe des Epigastrium sind individuell und nach Geschlechtern
verschieden. Der Winkel zwischen den Rippenrändern schwankt von einigen 30 bis
zu 60 — 70°. Bemerkenswert sind die außerordentlich variablen Formen des Schwert-
fortsatzes (Spitze nach vorn, hinten, rechts, links; durchlöchert, gabelig, geteilt, schief,
krumm). Die Eingeweide des Epigastrium sind: Leber, Magen, Duodenum, Colon
transversum. Der untere Rand der Leber überschreitet den rechten Rippenbogen
vom 8. Rippenknorpel an und reicht oft bis zur Mitte einer von der Spitze
des Proc. xiphoides zum Nabel gezogenen geraden Linie. — Hinter der Leber
liegen : die kleine Kurvatur des Magens, Omentum minus, Bursa omentalis, schließ-
lich die Aorta und vor dieser der Plexus coeliacus (Sympathicus, Vagus). Vom
Magen berührt ein Teil des Körpers und das „Antrum pyloricum" in der linken
Hälfte des Epigastrium die vordere Bauchwand, ein kleinerer Teil liegt weiter hinten,
rechts von der Mittellinie. — Außer dem ganzen Duodenum (s. u.) liegt bei nor-
malem Verhalten (Lage und Länge) hier noch das Colon transversum, welches die
Region nach unten hin abschließt. Oft jedoch reicht dasselbe, wenn es die übliche
Länge überschreitet, mit einer Biegung noch in die Nabelgegend hinein oder ge-
langt überhaupt nicht in das Epigastrium hinauf.
In der Nabelgegend liegt, abgesehen vom Colon transversum (s. o.), ein
großer Teil des Dünndarms, meist llium, gewöhnlich bedeckt vom großen Netze.
in den Regiones iliacae findet man rechts das aufsteigende, links das ab-
steigende Kolon, ferner Dünndarm.
Die Regio hypogastrica (im weiteren Sinne) beherbergt in der Mitte Dünn-
darm, eventuell Blase und Uterus, rechts den Blinddarm mit dem W^urmfortsatz,
links die Flexura sigmoides. Der Blinddarm liegt in der Fossa iliaca, einige Zenti-
meter über der Mitte des Lig. inguinale; der Wurmfortsatz hängt von hier aus
etwas ins kleine Becken hinab. Auf der Rückseite der vorderen Bauchwand finden
wir die wichtigen Falten und Gruben, welche von den zum Nabel hinziehenden
Gebilden verursacht werden (s. o.). Die Falten sind von innen nach außen: 1. Plica
urachi, in der Mitte, unpaar; 2. Plica (arteriae) umbilicalis und 3. Plica (der Arteria)
epigastrica, letztere beide paarig. Die Lage von 1. und 3. ist konstant, die von 2.
schwankend, u. zw. je nach Füllung der Blase, außen oder innen \om Tuberculum
pubicum, außen oder innen vom Hintergrunde des äulkren (oder vorderen) Leisten-
ringes oder zwischen seinen seitlichen Grenzen. — Durch diese I'alten werden
folgende Gruben gebildet: a) Fovea inguinalis medialis s. interna, zwischen der
Plica urachi und umbilicalis; b) Fovea inguinalis media und c) Fovea femoralis,
zwischen Plica umbilicalis und epigastrica; d) Fovea inguinalis lateralis s. externa,
außen von der Plica epigastrica. Die Fovea inguinalis media liegt nach oben-innen
von der Fovea femoralis, welche dem ..Schenkelring" entspricht. Diese Falten und
Gruben sind nach Alter und Individuen sehr verschieden stark ausgebildet. — Die
Bauchhöhle. Bauchschnitt. 333
Eingeweide betreffend, ist zu t-rwähneii, dali die Blase bei Kindern und jugend-
lichen Personen im aligemeinen höher Hegt als bei Erwaclisenen, dal^ bei letzteren
die leere Blase außer Berührung mit der vorderen Bauchwand steht, bei Füllung
mehr nach hinten-unten ausgedehnt wird. Die vordere Wand der Blase ist in
größerem Umfange ohne Bauchfellüberzug; bei starker Füllung entspricht diese
Stelle einem Dreieck, dessen Basis gleich der Distanz der beiden Tubercula pubica
{ca. 4 cm) ist, während seine Höhe 2 — 5 cm beträgt. Die Grenze des Bauchfells
(Umschlagstelle) liegt nicht an der höchsten Kuppel der Blase, sondern an der In-
sertion des Urachus, also etwas weiter nach vorn-unten. — Auf eine spezielle Be-
schreibung der Leistengegend soll hier nicht eingegangen werden (s. Leisten-
b r ü c h e).
Es bleibt noch übrig, die Lagebeziehungen einiger wichtiger Organe zur
hinteren Bauchwand zu besprechen. Die Milz finden wir, wie schon oben
gesagt, im Bereiche der 9. — IL Rippe, mehr der hinteren als seitlichen Bauch- oder
Brustwand (durch Zwerchfell und Lunge davon getrennt) anliegend. Die Entfernung
des oberen-hinteren (von hinten gesehen inneren) Endes der Milz von Mittellinie
beträgt etwa 4cm, von den Spitzen der Querfortsätze des 10. und IL Brustwirbels
etwa 1 cm. Die Nieren liegen beiderseits nicht weit von der Wirbelsäule, mit ihren
Längsachsen nach unten divergierend, in der Höhe des 12. Brustwirbels und der
ersten 2 — 2^'2 Lendenwirbel, bis zum Querfortsatz des 3. Die 11. und 12. Rippe
bedecken die Nieren von hinten her. Die rechte Niere pflegt (wegen der Leber)
um X — V'^cm tiefer zu liegen als die linke, es kann aber auch umgekehrt sein
(Pansch). Überhaupt ist die Lage auch der normal flixierten Niere, abgesehen von
der schwankenden Größe, keine ganz konstante. Zu beachten ist bei Untersuchungen
an der hinteren Bauch- und Brustwand, daß die 12. Rippe eine sehr verschiedene
Größe haben kann, so daß sie bei weniger starker Ausbildung sich der Palpation
entziehen und die 11. Rippe eine 12. vortäuschen kann. Außerdem kann die 12. Rippe
ganz fehlen, d. h. mit ihrem Wirbel knöchern verschmolzen sein. Anderseits gibt es
auch beim Erwachsenen gelegentlich 13 freie Rippenpaare, also Persistenz des
embryonalen Verhaltens. Man zähle daher die Rippen immer von oben nach unten
(s. Brusthöhle).
Oleichfalls auf die hintere Bauchwand projizieren und eventuell von hier aus
erreichen lassen sich links Colon descendens (zwischen Rippen- und Beckenwand)
und gewöhnlich ein Teil des S romanum (über dem Darmbeinkamm), rechts das
Colon ascendens, zwischen Rippen- und Beckenrand, ferner Duodenum, Oallengänge
und Pankreas. Erwähnt sei hier noch, daß nach Braune vollkommen unbeweglich
oder doch am meisten fixiert das untere Querstück des Duodenum ist, während
das absteigende Stück desselben, noch mehr aber sein Anfangsteil nebst dem Py-
lo.rus des Magens erheblicher Lageveränderungen fähig sind, die von der Füllung
des Magens u. a. abhängen.
Abweichungen vom normalen Situs viscerum der Bauchhöhle sind (s. o.) im
einzelnen — ganz abgesehen von der Unmöglichkeit, für die leicht beweglichen
Teile des Dünndarms eine Norm festzustellen — häufig. Sehr selten kommt eine
vollständige Umkehr von rechts und links vor, der sog. Situs inversus s. perversus
viscerum, bei dem z. B. das Caecum links, Magen und Milz rechts liegen.
Karl V. Bardeleben.
Bauchschnitt ist die kunstgerechte Eröffnung der Peritonealhöhle mittels
schneidender Werkzeuge. Der bei uns verbreitetste griechische Terminus für Bauch-
schnitt ist Laparotomie (von t« hiziami. die Weichen), die Gynäkologen benützen
334 Bauchschnitt.
jetzt vielfach den Ausdruck Köliotomie (von i'i y.oO.ia die Bauchhöhle) für alle
Operationen, bei denen überhaupt die Bauchhöhle eröffnet wird.
Bei weitem am häufigsten bildet die Eröffnung der Peritonealhöhle nur den
integrierenden Bestandteil komplizierter Operationen, dazu bestimmt, das eigentliche
Operationsgebiet, das erkrankte Abdominalorgan für weitere Maßnahmen zugänglich
zu machen. Von den Eingriffen an diesen hängt dann die weitere Benennung der
Operation ab; und nur in jenen Fällen, bei welchen es mehrere Wege gibt, um
zum erkrankten Organ zu kommen, wird dieser Benennung die Bezeichnung „per
laparotomiani" beigefügt, so z. B. bei der Nephrektomie, die man transperitoneal
oder extraperitoneal ausführen kann.
Von der Lage des erkrankten Organes hängt die Form des Schnittes und der
Ort desselben ab. Danach unterscheiden wir die vordere, die seitliche, die hintere, die
sakrale oder parasakrale, endlich die vaginale und transpleurale Laparotomie. Ebenso
verschieden ist die Ausdehnung des Schnittes. Manchmal genügt ein Schnitt von
wenigen Zentimetern (z. B. bei einfacher Ovarialcyste, bei den jetzt so häufig geübten
Appendektomien im anfallfreien Stadium), in anderen Fällen sind kolossale Schnitte
nötig, die sich dem Kreisschnitte nähern, den der Anatom bei der Obduktion macht,
um das erkrankte Organ ausgiebig genug zugänglich zu machen und alle Details
im komplizierten, großen Bauchraume übersehen zu können.
Als ganz selbständige Operation wäre die Laparotomie eigentlich nur dort
anzusehen, wo es sich entweder um die Entleerung eines peritonealen Abscesses,
oder z. B. bei tuberkulöser Peritonitis um die Entleerung des Exsudates oder endlich
um die jetzt nicht mehr so selten ausgeführten Explorativincisionen handelt. Sonst
ist, wie gesagt, die Laparotomie nur der Vorakt zu komplizierteren Eingriffen.
Wenn wir im folgenden die wichtigsten für den Bauchschnitt geltenden Regeln
schildern wollen, so sehen wir zunächst von den verschiedenen Lokalisationen, von
wo aus man die Peritonealhöhle bei der Erkrankung der x'erschiedenen Organe
schon eröffnet hat und zu eröffnen pflegt, vollkommen ab, und beschränken uns
auf die Darlegung der für alle Laparotomien gültigen Gesichtspunkte, gleichgültig
in welcher Region und zu welchem Endzwecke dieselben auszuführen sind.
Einstmals gehörte eine Operation mit Bauchschnitt zu den größten chirurgischen
Wagnissen. Die Gefahr der Bauchfellentzündung beherrschte das chirurgische Vor-
gehen in einem Maße, daß die genannten Operationen nur äußert selten und nur bei
besonders dringenden und dabei schnell und einfach auszuführenden Eingriffen
überhaupt erlaubt erschienen. Die Eröffnung der Peritonealhöhle galt eben deshalb
für so besonders gefährlich, weil man sich vorstellte, daß das Peritoneum auf das
operative Trauma besonders leicht mit einer heftigen Entzündung (Peritonitis) reagiere.
Die in neuerer Zeit zahllos vorgenommenen Operationen per laparotomiani haben
aber zur Genüge ergeben, daß dieser Glaube ein irriger sei, daß im Gegenteil das
Peritoneum Eigenschaften besitzt, die es für chirurgische Eingriffe besonders geeignet
und widerstandsfähig gestalten. Es besitzt eine große Resorptionsfähigkeit; dem
Peritonealsekret werden, und dies ist auch experimentell nachgewiesen, energische
bactericide Eigenschaften zugeschrieben; außerdem haben wunde Peritonealflächen
die Tendenz, rasch mit der Nachbarschaft zu verkleben und definitiv zu verwachsen.
Bei hoher Virulenz und groP)er Menge der Infektionskeime und geringer Widerstands-
kraft des Individuums kommt es dessenungeachtet noch hie und da zu eiteriger
Peritonitis und peritonealer Sepsis. Die Antiseptik und Aseptik haben hierin, wie
überall in der Chirurgie, Wandlung geschaffen, so daß heute Operationen mit
Bauchschnitt zu den alltäglichsten gehören; gibt uns doch der Bauchraum mit
Bauchschnitt. 335
seinen vielfachen OrganerkrankuiiL^en so niannii^taclie Indikationen für das chirurgische
Eingreifen ab, dali man sagen kann, die Abdoniinalchirurgie beherrscht heutzutage
die ganze Chirurgie.
Daß wir derzeit die früher mit Recht so gefürchteten Gefahren des Bauch-
schnittes mit solcher Sicherheit vermeiden, findet, wie schon angedeutet, in den
Segnungen der Antiseptik und Aseptik, aber auch in unserer vorgeschrittenen Er-
fahrung und durchgebildeten Technik seine Erklärung. Der ganze für die sichere
Ausführung einer Laparotomie nötige Apparat ist ein cäußerst durchgebildeter
und bewährter, dabei gegen früher wesentlich vereinfachter. Wir haben gelernt, wie
die Patienten, an denen eine Operation mit Bauchschnitt vorzunehmen ist, am zweck-
mäßigsten vorzubereiten sind, wie die Haut des Patienten gründlich gereinigt werden
muß. Die Technik des Schnittes und am Schlüsse der Operation die der Naht, die
Art des Verbandes und der Nachbehandlung sind das Resultat der Erfahrung an
Tausenden von derartigen Operationen. Jeder Chirurg, der mit gutem Gewissen eine
Laparotomie ausführen will, muß aber auch diese Technik vollkommen beherrschen
und gelernt haben, vollkonmien sicher aseptisch zu operieren. Daß die verschiedenen
Chirurgen in der Art und Weise, wie sie den Endzweck, eine Oi^eration des Bauch-
sclmittes kunstgerecht zu Ende zu führen, einigermaßen voneinander abweichen, ist
nicht zu verwundern. Im folgenden werde ich die Regeln, wie sie sich mir als
praktisch erwiesen haben und wie sie an meiner Klinik geübt werden, schildern
und glaube, daß die Vereinfachung des Apparates namentlich für jene Chirurgen
\'on Wert sein dürfte, die bei ihrer Arbeit nicht die Behelfe haben, wie sie in den
modernen Heilanstalten mit ihrem oft zu komplizierten Apparate zur Verfügung stehen.
Jeder Patient, an dem ein Bauchschnitt vorgenommen werden muß, sollte,
wenn irgend möglich, einer Vorbercitungskur unterzogen werden. Dieselbe bezieht
sich vor allem auf eine gründliche Entleerung des Darmes. (2 — 3 Tage vor der
Operation lasse ich abends Süßholz und des Morgens irgend ein salinisches Abführ-
mittel geben und außerdem den Dickdarm durch eine Irrigation entleeren.)
Daß bei nicht dringlichen Laparotomien auf eventuell zu beseitigende Neben-
erkrankungen, Anginen, Katarrhe der Luftwege, zu starke Erschöpfung durch voraus-
gegangene Erkrankungen (bei Magenerkrankungen Nährklysmen) gesehen werden
soll, daß man bei Frauen das Abklingen der Menses abwartet, braucht wohl nicht
extra hervorgehoben zu werden.
Es ist gut, aber keineswegs absolut nötig, wenn der Patient am Tage vor der
Operation ein warmes Bad nimmt. Bei sehr empfindlichen I^atienten sehe ich hievon
vollkommen ab und habe den Eindruck, daß hiedurch eine Quelle für die so ge-
fürchteten und manchmal gefährlichen postoperativen Katarrhe der Luftwege vermieden
werde.
Ich habe davon absehen gelernt, die zu laparotomierenden Patienten schon
tags zuvor lokal vorzubereiten, d. h. das Operationsgebiet waschen und mit einem
desinfizierenden Umschlag versehen zu lassen. Die feuchten Umschläge haben den
Nachteil, auf der mit Seife und Bürste abgeriebenen Haut leicht Ekzeme hervor-
zurufen, außerdem schlafen die ohnehin erregten Patienten, durch den ungewohnten
Umschlag irritiert, unruhig und kommen so psychisch erregt und weniger wider-
standsfähig auf den Operationstisch. Auch von dem früher vor jeder solchen Operation
üblichen Katheterismus sehe ich vollkommen ab, jedoch lasse ich die Patienten un-
mittelbar vor der Operation urinieren.
Ich laparotomiere in allgemeiner Narkose und verwende in der Regel hiezu
Billroth-.Mischung, nur ausnahmsweise wird mit Äther allein, häufiger zuerst mit
336 Bauchschnitt.
Mischung und dann mit Äther narkotisiert. Vor den zu tiefen Xari<osen warne ich.
Mit einiger Aufmerksamkeit des Narkotiseurs kommt man mit ganz geringen Chloro-
formmengen aus und hat die Beruhigung, den Patienten nach vollendeter Operation
und Verband sofort erwachen zu sehen. Da es dem Wartepersonal hiedurch möglich
wird, den Patienten zu selbständigem Räuspern und Ausspucken zu veranlassen,
wenn Schleim oder erbrochene Massen im Rachen sich ansammeln, und so das
grobe, die ganzen Schleimhäute stark reizende Auswischen mit Tupfern und Schwämmen
vollkommen unnötig geworden ist, erklärt mir mit, daß ich so selten Katarrhe und
Pneumonien nach meinen Laparotomien sehe. (Nur ganz ausnahmsweise laparo-
tomierte ich mit Schi eich scher Anästhesie. Ich habe immer den Eindruck, daß bei
solcher die ganze Operation überhastet wird und die Gründlichkeit leidet. Auch
ist die andauernde psychische Erregung der besonders stark herabgekommenen
Kranken oft schädlicher als eine vorsichtige und kurze Narkose.)
Nach eingetretener Narkose wird das Operationsgebiet weiter vorbereitet, d. h.
bei dem schon früher gründlich in weitem Umfange rasierten Patienten wird der
Bauch mit Schwefeläther abgerieben und mit Seife und Holzwollewascheln dreimal
abgeseift und mit \"oo Sublimatlösung abgespült. Der so präparierte Patient wird
trocken gelegt und das Operationsgebiet mit trockenen, sterilen Tüchern umgeben.
Da ich bei gewöhnlicher Zimmertemperatur und auf dem gewöhnlichen, also nicht
heizbaren Operationstisch operiere, lasse ich, um einer zu starken Abkühlung des
Patienten vorzubeugen, die Beine in Elanellhosen stecken und die Brust mit einem
gewärmten, sterilen Leintuche in mehrfacher Lage bedecken. Nur bei sehr lange
dauernden und besonders komplizierten Laparotomien werden unter die Tücher
Wärmeflaschen eingelegt (Achtung vor V^erbrennen!).
Bevor ich zur Schilderung des eigentlichen Operationsaktes schreite, ist noch
einiges über das Operationslokal und die Vorbereitung der Ärzte nachzutragen.
Das gewiß sehr lobenswerte Streben, Laparotomien in eigenen, nur dazu be-
stimmten Operationssälen durchzuführen, stößt in der Praxis, auch der klinischen,
auf große Schwierigkeiten und es hat die Erfahrung gelehrt, daß auf den reaktions-
losen Verlauf einer Laparotomie die Art des Operationslokales wohl nur ausnahms-
weise von Einfluß ist. Meiner Meinung nach kann man selbst in jeder halbwegs
reinen Privatwohnung einen Bauchschnitt mit gutem Gewissen ausführen und ich
gebe den Kollegen, die hiezu gezwungen sind, den Rat, in der Vorbereitung einer zu
einem Operationszimmer umzugestaltenden Privatwohnung nicht zu weit zu gehen.
Handelt es sich doch in diesen Fällen gewöhnlich um dringliche Operationen; wenn
man nun vor einer solchen X'orhänge und Bilder entfernen, die Wände und Möbel
abstauben läßt, so ist die Luft mit Staubteilchen für lange \erunreinigt und man
hat so mehr geschadet, als wenn man den bürgerlichen Schmuck und Staub ruhig
an den Wänden belassen hätte.
Daß Operateur und Assistenten keine Manipulationen an unreinen Wunden
oder Manipulationen an Leichen vornehmen dürfen, da dann die Gefahr besteht,
daß sie ihre Hände nicht genügend keimfrei bekommen, wenn sie sich auch noch
so gründlich waschen und desinfizieren, ist eine eigentlich seit Semmel weis zu
beherzigende Tatsache. Da ein beschäftigter Chirurg niemals weiß, welch operative
Anforderungen ihm in nächster Stunde erwachsen, sollte sich ein solcher überhaupt
zum Prinzipe machen, alle Manipulationen an auf seine chirurgische Reinheit ver-
dächtigem Materiale, also alle Verbände an eiternden Wunden, alle Operationen an
infizierten Teilen, alle Untersuchungen am Rectum, Mund und X'agina etc. immer
nur in dünnen Kautschukhandschuhen auszuführen. Ich halte diese prophylaktische
Bauchschnitt. 337
Maßregel für empfehlenswerter als die ücpflogenlieit, in sterilisierten Kautschuk-
handschuhen die Laparotomie selbst auszuführen, da die oft sehr subtilen Hand-
leistungen hiedurch doch erschwert werden.
in bezug auf die Händewaschung vor Laparotomien befolgen wir folgenden
Vorgang, der sich, wie unsere Resultate genugsam bezeugen, als vollkommen genügend
und verläl)lich erwiesen hat. X'or allem werden Hände und Vorderarme in warmem
Wasser durch ca. 5 Minuten gebadet, dann durch weitere 5 Minuten mit durch Aus-
kochen sterilisierter Nagelbürste und gewöhnlicher Seife energisch abgerieben, dann
mit lauem VC'asser abgespült, mit sterilem Tuch gut abgetrocknet. In gewöhnlichen
Fällen verwenden wir also keine antiseptischen I^lüssigkeiten, weder Sublimatlösung
noch Alkohol. Diese werden nur dann benutzt, wenn wir trotz aller Vorsicht mit
infektiösem A\aterial in Berührung kamen. Über die so gereinigten Hände werden
sterilisierte Zwirnhandschuhe gezogen und in diesen die ganze Operation ausgeführt.
Ich halte es für einen besonderen Vorteil der Zwirnhandschuhe, dalj diese bei der
geringsten Beschmutzung während der Operation jedesmal gewechselt werden
können und so die Operation in sterilem Materiale vollendet werden kann.
Die Kleidung des Operateurs und seiner Assistenten besteht weiters in sterilisierten
Operationsmänteln und Kopfhauben. Gesichtsmasken verwende ich und meine
Gehilfen nur dann, wenn ich während der Operation vortragen muß oder einer
von uns an einem Katarrh leidet. Daß alle Instrumente und alles Ligaturmaterial
(ich verwende nur Seide) aufs gründlichste durch Kochen sterilisiert sind, ist selbst-
verständlich.
Sind schon diese aseptischen Maßnahmen geeignet, eine Unsumme von Ge-
fahren zu vermeiden, so sichern das Gelingen unserer Operationen heutzutage noch
andere Umstände, die die Operationen kürzer und weniger eingreifend machen.
Alles überflüssige Herumwühlen ist zu vermeiden, möglichst wenig wird mit Händen
herummanipuliert; je schonender und kürzer dauernd die Operation verläuft, desto
sicherer ist der Erfolg.
Die eigentliche Operation des Bauchschnittes läßt sich in folgende Akte ein-
teilen: in die Durchtrennung der Bauchdecken und in die nach der Eröffnung des
Peritoneums vorzunehmenden Maßnahmen. Für diese beiden Akte gelten bestimmte
Regeln. Die Bauchdecken sind in genügender Ausdehnung und so zu durchtrennen,
daß das erkrankte Organ bequem zugänglich gemacht wird. Wir werden als eine
häufig zu beklagende Konsequenz der Laparotomien das Entstehen von Bauchwand-
hernien kennen lernen. Um diesen vorzubauen, ist möglichste Schonung der Bauch-
muskeln sowohl im Bereiche ihrer Substanz als auch in bezug auf die sie ver-
sorgenden Nerven zu empfehlen. Für jede der genannten Lokalisationen sind auf
Grund anatomischer Verhältnisse besondere Schnittführungen als am wenigsten
eingreifend empfohlen, in bezug auf diese ist auf die betreffenden Abschnitte zu
verweisen.
Die Durchtrennung der Bauchdecken geschieht schichtenweise; die Hauptrücksicht ist darauf
gerichtet, daß man das Peritoneum vor der Durchschneidung erkenne. Bei Schnitten in der Linea alba
kann man auf dasselbe gelangen, ohne die Muskulatur auch nur erblickt zu haben; immer verhält es
sich so, wenn eine Diastase der geraden Bauchmuskeln besteht. Ist die Bauchwandung sehr stark aus-
gedehnt, wie bei Okklusion des Damies, so sind die Schichten ungemein verdünnt, so daß man mit
einem ganz seichten Schnitte bis zum Peritoneum vordringt. Man erkennt das Peritoneum daran, daß
sich nach Durchtrennung der Fascia transversa, die an manchen Stellen des Bauches allerdings nur
in Faserzügen angedeutet ist, eine Schicht zeigt, in welcher kleine Fettklümpchen zerstreut sind; das
ist das subperitoneale Stratum. Wenn neben einem Tumor der Beckenorgane auch noch Ascites be-
steht und der Tumor an seiner \'orderen Wand frei ist, so wölbt die Ascitesflüssigkeit das bloßgelegte
Peritoneum in die Wunde blasenförmig vor; die Blase erscheint dunkel, so daß der minder Geübte
denken könnte, es falle ein Darmstück vor. Manchmal ist das Peritoneum durch vorausgegangene
chronische Entzündung verdickt, und es ereignete sich schon einigen Operateuren, z. B. bei der
Real-Enc>-clopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 22
338 Bauchschnitt
Ovariotomie, daß sie dasselbe für die angewachsene Cystenwand hielten und nun das Peritoneum von
der Bauchwand stumpf abzulösen begannen. Ist das Peritoneum mit einer Ovariencyste vervcachsen,
so kann man es nicht, wie sonst, frei durch trennen; man erweitert den Schnitt und sucht zu einer
Stelle zu gelangen, wo die Cyste frei ist, oder schneidet die Cyste an und kann dann besser sehen,
was Cystenwand ist und was vor ihr liegt. — Immer sucht man, bevor das Peritoneum eröffnet wird,
zuerst die Blutung aus der Bauchdeckenwunde sorgfältig zu stillen. Die Eröffnung selbst geschieht in
der Regel so, daß man mit der Pinzette einen kleinen Kegel des Peritoneums erhebt, diesen anschneidet,
durch die Lücke eine Koch ersehe Sonde einführt und auf dieser nach Bedarf spaltet.
Es ist sehr praktisch und erleichtert das weitere Vorgehen sehr, wenn sofort
nach Eröffnung des Peritoneums dieses mit Hakenklemmen an die mit einem
sterilisierten Tupfer bedeckte Bauchhaut fixiert wird. Man erleichtert sich so die
spätere Naht und vermeidet eine allfällige Infektion der Bauchdeckenwunde, während
der intraperitonealen Operation.
Um die Bauchwunde gehörig breit offen zu erhalten und so Raum für die im
Bauchraum \orzunehmende Operation zu haben, existieren die verschiedensten breiten
Wundhaken. Wo es immer angeht, wird das das Operationsobjekt abgebende Organ
vor die Bauchwunde vorgewälzt und so ermöglicht, die Operation außerhalb des
Bauchraumes zu vollenden.
Während früher die Peritonitis, diese wohl meistens tödlich endende Komplikation
nach Laparotomien, nur zu häufig zu beklagen war und in der größten Mehrzahl
der Fälle auf Infektionen durch die Hände des Operateurs und seiner Gehilfen oder
durch unreine Instrumente und Schwämme erzeugt wurde, sind bei der heute
üblichen Asepsis und Technik derartige Infektionsquellen wohl zu umgehen. Dessen-
ungeachtet, und das hat eben der Chirurg nicht in seiner Macht, kommen immerhin
noch vielfach dadurch Infektionen der Peritonealhöhle vor, daß Infektionskeime bei
den diversen Eingriffen an den verschiedenen Abdominalorganen aus diesen selbst
gegen die Bauchhöhle austreten (so z. B. bei Cholecystitis, bei Darmeröffnungen,
bei Operationen vereiterter Geschwülste etc.). Um nun einem solchen Ereignis nach
Möglichkeit vorzubauen, werden die suspekten Organe möglichst aus der Bauch-
höhle vorgelagert und mit aseptischen Mullkompressen sorgsam umgeben, damit aus
diesen eventuell austretendes virulentes Material sofort aufgesaugt und so das Peri-
tonealcavum geschützt werde. Überdies wird nach X'ollendung der intraperitonealen
Operation durch ebensolche Gazetupfer alles Sekret und auch etwa angesammeltes
Blut sorgsam ausgetupft. Hieraus ist ersichtlich, daß von der Einführung von Gaze-
tupfern häufiger und ausgiebiger Gebrauch gemacht wird. Jeder, der einmal eine
schwierigere Bauchhöhlenoperation mit ihren oft aufregenden Phasen mitangesehen
hat, der mitbeobachtet hat, wie schnell relativ große Gazetupfer durch Überlagerung
geblähter Darmschlingen scheinbar spurlos im Peritonealcavum verschwinden, wird
es verständlich finden, daß es vorkommen kann, daß solche Gazetupfer in der
Bauchhöhle zurückgelassen werden können. Dieses Vorkommnis pflegt nun das
Leben des Patienten schwer zu gefährden, indem durch den Reiz des Fremdkörpers
Peritonitis entstehen kann; der große Tupfer kann zur Obturation des Darmes und
Ileus führen, er kann gegen den Darm durchbrechen und so auf natürlichem Wege
ausgeschieden werden, aber er kann auch diverse Darmfisteln erzeugen, endlich kann
er symptomlos einheilen und intraabdominell abgekapselt werden (so traf ich
einmal bei einer Gallenblasenexstirpation einen vollkommen abgekapselten Tupfer
an, der bei einer 2 Jahre früher vorgenommenen abdominellen Operation in der
Bauchhöhle zurückblieb). Derartige Ereignisse bildeten wiederholt den Gegenstand
von Haftpflichtprozessen und sind geeignet, unser Patientenpublikum schwer aufzu-
regen. Wie Tupfer, so können auch Schieber imd Klenuuen in der Bauchhöhle
aus X'ersehen zurückeelassen werden.
Bauchschnitt. 339
Um solche peinliche Vorkommnisse nach Möghchkeit zu verhindern, gilt es
als Regel, alle bei einer Laparotomie zu verwendenden Tupfer, Schieber und Klemmen
vor der Operation genau zu Zcählen, deren Anzahl zu notieren und vor Schluß der
Bauchhöhle dieselbe zu kontrollieren. Bei aufmerksamer Assistenz wird hiedurch
allerdings der Abgang sofort konstatiert und dem Operateur so ermöglicht werden,
den vermißten üegenstand in der Bauchhöhle zu suchen. Da dies aber oft nicht
leicht ist. und das Suchen nach einem solchen Gegenstand die Operation bedeutend
kompliziert, deren Dauer oft unnötig verKängert, wodurch die Gefahr der Operation
gesteigert wird, befolgen viele Chirurgen den Grundsatz, nur Tupfer zu verwenden,
die mit einem langen Faden, an dessen Ende noch eine größere Glasperle angebracht
ist, versehen sind, oder prinzipiell jeden zur Tamponade der Bauchhöhle einzuführenden
Tupfer mit einer großen Klemmzange zu markieren. Auch aus diesem Grunde
wurden die kleinen Schieber und Klemmen allmählich verlassen und finden jetzt
luu' mehr große derartige Instrumente bei Laparotomien Verwendung.
Bei trotz aller Vorsiclitsmal)regeln manchmal nicht zu vermeidender Überflutung
des Peritoneums mit infektiösem Material (z. B. beim Platzen eines intraperitonealen
Abscesses, einer vereiterten Cyste, Entleerung von Magen- und Darminhalt etc.)
kann man versuchen, die hiedurch bestehende Gefahr einer Infektion durch eine
Ausspülung und Auswaschung des Peritonealcavums zu bannen. Wcährend früher
zu diesem Zwecke vielfach die energischesten Desinfektionsflüssigkeiten verwendet
wurden (Carbolsäurelösung, Sublimatlösung etc.), verwendet man heute nur mehr
warme, sterilisierte, physiologische Kochsalzlösung. Am zweckmäßigsten bereitet man
sich diese in großen Glaskolben vor; in diesen wird dieselbe durch Kochen sterilisiert
und kann in der Temperatur \'on 37*^0 verwendet werden. Im Bedarfsfalle schüttet
der Operateur diese Lösung einfach in die Bauchhöhle, läßt sie aus derselben ab-
rinnen und tupft den Rest sorgsam mit Gazekompressen aus. Für die Praxis ist
diese Art der Bauchhöhlenauswaschung zu empfehlen und ersetzt vollkommen- die
komplizierten Apparate, wie sie mancherorts zur Vorwärmung und Sterilisation für
Kochsalzlösung in Verwendung sind. (Drainage der Bauchhöhle \-ide Artikel
Pentonitis.)
Nach V^ollendung der intraabdominellen Operation wird die Bauchdeckenwunde
mit Naht verschlossen. Der Umstand, daß in der chirurgischen Praxis die ver-
schiedensten Arten der Bauchdeckennaht angegeben sind und von den Chirurgen
bald Seide, Catgut, Silberdraht, Silkworm etc. als Nahtmaterial bevorzugt wird, läßt
erkennen, daß man mit dem Erfolge der Bauchdeckennaht nicht immer vollkommen
zufrieden ist, und diese Unsicherheit durch Modifikationen der Nahtmethode oder
des Nahtmateriales bekämpfen will. Es würde den Rahmen dieses Artikels bei
weitem überschreiten, wollte ich alle die bezüglichen Vorschläge schildern; ich be-
schränke mich deshalb auf die Wiedergabe jener Nahtmethode, wie sie sich mir in
meinen derartigen Fällen gut bewährt hat. Ich nähe erstens nur mit Seide, u. zw. in
drei Schichten, mit feiner Seide das Peritoneum parietale, mit etwas stärkerer die
Muskulatur und Fascie und endlich mit tiefen und oberflächlichen Nähten (diese
können auch durch Klammern ersetzt werden) die äußere Haut. Ich verwende ferner
nur Knopfnähte. Die genähte Bauchdeckenwunde wird mit aseptischer Gaze bedeckt
und diese durch Pflasterstreifen vor Verschieben geschützt. Zur Sicherung der Naht
benutze ich außerdem bei allen Laparotomien eine vielköpfige Flanellbinde, die, exakt
angelegt, dem Patienten ein Gefühl von Sicherheit bei Brechen, Räuspern und
Husten gibt. Bei glattem Verlauf wird der Verband am 10. Tage gewechselt und
hiebei die Nähte entfernt.
22*
340 Bauch schnitt.
In den bei weitem meisten Laparotomien ist das Schicksal des Patienten tatsächlich
auf dem Operationstisch entschieden und kann in der Nachbehandlungsperiode
meist nicht mehr wesentlich beeinflußt werden. Es wäre aber falsch, hieraus zu
schließen, daß die Nachbehandlung bei Laparotomien unwesentlich sei. Wir können
dem Patienten durch richtige Maßnahmen bedeutende Erleichterungen verschaffen
und Gefahren auch für die Zukunft abwenden.
Da gerade nach ausgeführter Laparotomie das Erbrechen oft große Schmerzen
in der Wunde auslöst und unter Umständen diese sogar zum Platzen bringen kann,
jedenfalls aber häufig die kausale Erklärung für spätere Narbenhernien abzugeben
hat, trachtet man, durch möglichste Enthaltung von Nahrung das Narkoseerbrechen
zu vermeiden. Gegen den starken Durst und gegen das Gefühl der Trockenheit im
Munde ist Ausspülen mit lauem Tee oder Auswischen des Mundes mit Tee, dem
etwas Glycerin beigemengt ist, oft von Erfolg.
24 Stunden nach der Operation pflegt das Erbrechen zu sistieren, nur ausnahms-
weise dauert es länger an. Daß bei kurzdauernder Narkose, bei wenig Chloroform-
verbrauch und langsamem Auftropfen auf die Maske das Erbrechen meist viel milder
ist, ist leicht verständlich.
Für die Beurteilung des Verlaufes ist die Temperatur, die Atmung und namentlich
der Puls maßgebend. Eine Frequenzzunahme desselben ist immer als ungünstiges
Zeichen aufzufassen. Selbst bei normalem Verlauf pflegt Stuhlverhaltung zu bestehen
und wir sind meist gezwungen, am 4. Tage durch Abführmittel Stuhl zu pro-
vozieren. Überall dort, wo der Darm nicht eröffnet wurde, kann man getrost
ein Abführmittel per os (am besten Ricinusöl für den ersten Stuhl, für später Süß-
holz) reichen, dort aber, wo der Darm das Objekt des Eingriffes war, lasse ich vor-
erst durch kleine Klysmen die unterste Partie des Dickdarms entleeren und erst
wenn in der Ampulle Platz geschaffen ist für von oben nachrückende Kotmassen,
dürfen Abführmittel gereicht werden, da sonst die rasch und energisch nach ab-
wärts vorrückenden Kotmassen leicht durch Erhöhung des intestinalen Innendruckes
den Darm an der Naht und Operationsstelle zum Bersten bringen könnten.
Die Sorge für Stuhlentleerung darf aber nicht schon bei eingetretener Wund-
heilung eingestellt werden. Ich halte es zur Vermeidung der Narbenherinen für
sehr wichtig, daß man jeder Dehnung der Narbe durch Kotstauung und Meteorismus
vorbeugt. Seitdem ich gelernt habe, hierauf zu sehen und meine Patienten dement-
sprechend zu informieren, sehe ich Narbenhernien viel seltener. Bei glattem Verlauf
werden die Nähte am 10. Tage entfernt und zu diesem Zwecke der Verband zum
ersten Male gewechselt. Wird hiebei die primäre Verheilung der Wunde konstatiert,
so sichert fortan für die kommenden Tage bis zur Entlassung ein über einen Gaze-
streifen angelegter exakter Heftpflasterverband die junge Narbe.
Noch im Bette lasse ich meinen Patienten eine exakte Bauchbinde anmessen
und erst mit dieser dürfen sie, bei sonst gutem Wohlbefinden, nach dem 14. Tage
das Bett verlassen.
Daß dieses erste Aufstehen vorsichtig zu bewerkstelligen ist, da jedem Chirurgen
hiebei das Schreckbild der Embolie vorschwebt, ist dem Wartepersonal besonders
anzuempfehlen. Gewöhnlich gewöhnen sich die Patienten rasch an die Bauchbinde,
die ich wie ein Bruchband des Morgens im Bette liegend anlegen und erst wieder
am Abend im Bette entfernen lasse, so daß dieselbe freiwillig fortgetragen wird;
wenn das Tragen peinlich empfunden wird und die Nachuntersuchung nach einem
Jahre die Intaktheit der Narbe ergibt, kann man meiner Meinung nach das weitere
Tragen einstellen. Hochene^.
Bauchspeicheldrüse. 341
Bauchspeicheldrüse (Pankreas), Krankheiten derselben.
/. Allgemeines. Dem Sekret der Bauchspeicheldrüse fällt bei der v'erdaiiung
eine außerordentlich wichtige Aufgabe zu. Unter allen Sekreten, welche bei der
Verdauung beteiligt sind, ist nur dasjenige der Bauchspeicheldrüse im stände, sowohl
in kräftiger Weise Eiweißkörper in I^eptone und damit in eine leicht aufnehmbare
Form umzuwandeln, als auch Stärke in Zucker überzuführen, und die Aufnahme
von Fetten durch Emulsionsbildung und Verseifung zu ermöglichen. Man sollte
dementsprechend erwarten, daß sich Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse durch
X'erdauungsstörungen kundgeben. Wenn diese Voraussetzung auch im allgemeinen
zutreffend ist, so muß aber doch ausdrücklich bemerkt werden, daß Krankheiten
der Bauchspeicheldrüse selbst dann völlig verborgen bleiben können, wenn das
ganze Gebilde auf längere Zeit außer Tätigkeit gesetzt gewesen ist. Diese Erfahrung
wird verständlich, wenn man erfährt, daß Pawlow an Kaninchen den Pankreasgang
unterband, ohne auch nur ein einziges Tier durch den Tod zu verfieren, daß das
Allgemeinbefinden der Openerten ungestört blieb und das Körpergewicht in keiner
Weise beeinflußt wurde. Otis berichtet aus dem amenkanischen Rebellionsknege,
daß einem Verwundeten das durch eine Bauchwunde vorgefallene Pankreas nach
vorhergegangener Unterbindung mittels Silberdrahtes ohne bleibenden Nachteil
herausgeschnitten wurde. Auch beobachtete Chiari, daß sich bei einem Kranken
der größte Teil eines verjauchten Pankreas durch den Darm abstieß und dennoch
Genesung eintrat.
Nach Untersuchungen Heidenhains sollte man vermuten, daß gar nicht selten
der Abfluß des Pankreassekretes in den Darm zeitweise gehindert wird. Denn da
der Sekretionsdruck nur sehr niedrig ist (bei Kaninchen \^-% — \l-?> mm Hg.), so
düi-ften oft Duodenalkatarrhe mit selbst leichter Schwellung der Schleimhaut aus-
reichen, um dem Pankreassekret den Abfluß zum Darm zu verwehren.
Unter den Zeichen von Verdauungsstörungen, welche sich im Gefolge eines
Pankreasleidens entwickeln können, ist kaum ein einziges als eigentümlich oder
specifisch zu nennen. Man hat früher geglaubt, in dem Auftreten fetthaltiger
Stühle, Stearrhoea, ein sicheres Zeichen für eine Erkrankung der Bauchspeichel-
drüse zu besitzen, doch beruht dies auf Irrtum. Nach dem früher Gesagten ist es
selbstverständlich, daß man dieses Symptom nur dann erwarten darf, wenn die
Bauchspeicheldrüse entweder ein Sekret liefert, welches desjenigen Fermentes entbehrt,
das für die Verdauung und Aufnahme der Fette notwendig ist, oder wenn das
Pankreas vollständig außer Tätigkeit gesetzt ist. Aber selbst im letzteren Falle
ist Stearrhöe keine regelmäßige Erscheinung, offenbar weil in vielen Fällen Galle
und Darmsaft genügen, um die Tätigkeit der erkrankten Bauchspeicheldrüse bei der
Verdauung der Fette zu übernehmen. Sogar dann wird das Auftreten fetthaltiger
Stühle nicht zu selten vermißt, wenn außer dem Sekret der Bauchspeicheldrüse auch
noch der Galle der Abfluß zum Darm versagt ist, ein Vorkommnis, welches deshalb
nicht selten ist, weil der Hauptausführungsgang des Pankreas dem Ductus choledochus
so benachbart ist, daß Erkrankungen von jenem leicht auf diesen übergreifen. Der
diagnostische Wert der Stearrhöe wird namentlich dadurch ganz besonders ge-
schmälert, daß man sie auch dann hat auftreten sehen, wenn sich das Pankreas als
völlig gesund erwiesen hat, denn es ist klar, daß auch bei Behinderung des Gallen-
abflusses und bei krankhafter Veränderung des Darmsaftes das Eintreten von Stearrhöe
denkbar ist, da auch diese Sekrete der Verdauung von Fetten vorzustehen haben
und unter Umständen das gesunde Pankreas nicht ausreicht, um die fetthaltigen
Bestandteile der Nahrune allein oder mit Hilfe nur eines der genannten Sekrete
342 Bauchspeicheldrüse.
völlig zu bewältigen. Selbst bei einfachem Marasmus ohne nachweisbare Beteiligung
von Leber und Pankreas hat Ancelet Stearrh(je beobachtet.
Kommt es im Gefolge von Pankreaskrankheiten zu Stearrhöe, so könnte diese,
wie französische Ärzte, namentlich Sappey, hervorgehoben haben, möglichenx^eise
nicht einmal mit einer mangelhaften Vorbereitung der genossenen Fette für die
Aufsaugung im Darm, sondern damit zusammenhängen, daß das erkrankte Pankreas
auf die ilim nahe gelegenen größeren Chylusgefäße drückt und damit die Fett-
aufsaugung behindert.
Möglicherweise wäre eine chemische Untersuchung der Fette im Stuhl
im Stande, Pankreaserkrankungen erkennen zu lassen, denn nach Fr. Müller kommen
bei Pankreaskrankheiten im Kot reichlich Neutralfette vor, während fettsaure Salze
nur in geringer Menge anzutreffen sind oder ganz fehlen.
Als verdächtig für Pankreaskrankheiten wird noch angegeben, daß nach dem
Genuß von Fleisch ungewöhnlich zahlreiche unverdaute Muskelfasern im Kot
mikroskopisch nachgewiesen werden können. Es werden also die Eiweißkörper der
Nahrung nicht ausgenutzt; es besteht Azotorrhöe. Ad. Schmidt betont, daß nur
das Pankreassekret Zellkerne auflöst. Er empfiehlt daher, kleine Gazesäckchen, welche
Fleischstückchen enthalten, in Oblaten zu hüllen und hinunterschlucken zu lassen und
dann im Stuhl nachzusehen, ob die Kerne unverdaut sind. Sahli wandte Glutoid-
kapseln an, die er mit Salol oder Jodoform gefüllt hatte und verschlucken ließ.
Diese Kapseln werden nur durch Pankreassekret gelöst. Bleibt also, je nachdem, im
Harn die Salicylursäure- oder im Speichel die Jodreaktion aus, oder tritt sie sehr
verspätet, länger als nach 11 Stunden, ein, so deutet dies auf eine Erkrankung der
Bauchspeicheldrüse hin. Freilich ist damit noch nicht gesagt, daß bei positivem
Ausfall der Reaktion die Bauchspeicheldrüse gesund sein muß. Galli übrigens be-
hauptet, daß die Jodprobe in der gewöhnlichen Zeit von 5 — 7 Stunden auch dann
nachweisbar sei, wenn kein Pankreassekret in den Darm gelangen könnte, und hält
daher die Sahlische Probe nicht für beweisfähig.
Ein noch viel geringeres Vertrauen verdienen die übrigen Zeichen gestörter
Verdauung, die irrigerweise mehrfach als für Pankreaserkrankung bezeichnend an-
gesehen worden sind. Dahin gehören: Speichelfluß, Erbrechen speichelartiger
Massen, welche ohne zwingenden Beweis für ein in übermäßiger Menge aus-
geschiedenes Pankreassekret erklärt worden sind, daher auch der Name Salivatio
pancreatica, Durchfälle, aus deren klebriger Beschaffenheit man gleichfalls auf
eine überreiche Beimengung von Pankreassekret hat schließen wollen (Diarrhoea
pancreatica, Fluxus coeliacus s. pancreaticus), epigastrischer Schmerz (wenn inter-
mittierend auftretend auch als Neuralgia coeliaca benannt), Appetitmangei, Pyrosis.
Flatulenz und Übelkeit. Mit Recht drängt sich die Frage auf, ob überhaupt eines
der zuletzt genannten Symptome mit der Erkrankung der Bauchspeichedrüse in unmittel-
barem Zusammenhang gestanden hat und nicht vielmehr von der Beteiligung benach-
barter Gebilde, namentlich von Leber, Darm oder Magen abhängig war, die fast
regelmäßig in mehr oder minder hohem Grade in Mitleidenschaft gezogen werden.
Ebenso unzuverlässig sind alle übrigen Symptome, die man für Pankreas-
krankheiten als eigentümlich angegeben hat und unter denen der Abmagerung,
des Auftretens von Fett im Harn, Lipurie und einer bronzeartigen X'erfärbung
der Haut an dieser Stelle gedacht sein möge.
Nobel und van Ackeren fanden, daß bei Personen mit Krkranknno der Bauchspeicheldnise
nach Einnahme von Zucker Maltose im Harn auftrat, doch bedarf diese Beobachtung noch einer
eingehenderen Untersuchung. Nach Salkowski soll es bei Erkrankung der Bauchspeicheldrüse zu
Peptonurie kommen, doch ist auch diese .Angabe als unrichtig bezeichnet worden. Bei einem
Bauchspeicheldrüse. 343
Kranken mit hämorrhagischer Pankreatitis auf der Züricher Klinik konnte icli im Harn kein Indican
nachvieisen, obschon die stark vergrößerte Drüse das Duodenum so stark gedrückt hatte, daß der
Kranke durch Ileus zu gründe ging. Auch vermißte ich bei einem anderen Kranken Indican im Harn,
bei dem eine hämorrhagische Pankreatitis zu einer diffusen Peritonitis geführt hdtte. Ähnliche Krfahrungen
teilte Pisenti mit. Es wäre daher denkbar, daß ein Fehlen von Indican im Harn unter Umständen, unter
welchen man gerade eine Vermehrung desselben voraussetzen sollte, auf eine Pankreaserkrankung hinwiese.
Die Schwierigkeit und Unsicherheit in der Diagnose von Pankreaserkrankungen
nimmt dadurch sehr erhebhch zu, daß das Gebilde wegen seiner tiefen und ge-
schützten Lage hinter dem Magen und zum Teil auch hinter dem linken Leber-
lappen einer L^ntersuchung durch physikalische Hilfsmittel fast ganz unzugänglich
ist. V. Leube freilich gibt an, auch bei Gesunden mitunter den Kopf der Bauch-
speicheldrüse neben der Wirbelsäule zwischen rechter Sternal- und Parastcrnallinie
gefühlt zu haben. Bei kleineren Geschwülsten wird man meist auf eine Erkennung
durch die Palpation nur dann zu rechnen haben, wenn man die Kranken einige
Zeit hat fasten lassen und zugleich für Entleerung des Dickdarmes durch Klistiere
gesorgt hat. Aber selbst für den Fall, daß eine Geschwulst der Bauchspeicheldrüse
von den vorderen Bauchdecken aus sieht- und fühlbar wird, bleibt es während des
Lebens häufig genug ungewiß, welchem Baucheingeweide sie angehört.
In eine besonders innige Beziehung hat man schon seit langer Zeit Erkrankungen
des Pankreas zur Zuckerharnruhr, Diabetes mellitus, gebracht. Nicht selten trifft
man in Leichen von Diabetikern krankhafte Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse
an, wie Atrophie, Bindegewebswucherung, fettige Entartung, Geschwülste, eiterige Ent-
zündung der Drüse oder Steinbildungen, welche die Ausführungsgänge verstopft
haben. Von einem regelmäßigen Leichenbefund kann freilich keine Rede sein. Auch
wird es sich oft nicht leicht entscheiden lassen, ob eine Veränderung am Pankreas
als Ursache oder als Folge eines Diabetes mellitus zu betrachten ist. Nun haben aber
die Beziehungen zwischen Zuckerharnruhr und Bauchspeicheldrüse durch Tierversuche
von V. Mehring und Minkowski eine sichere Grundlage erhalten, denn wenn bei
Hunden die Bauchspeicheldrüse vollständig entfernt wurde, sah man dauernde Zucker-
ausscheidung und alle anderen Symptome der Zuckerharnruhr bei den Tieren auf-
treten. Über den Zusammenhang der Erscheinungen bestehen bis jetzt nur Vermutungen.
Häufig bleiben Erkrankungen des Pankreas, namentlich Geschwülste, nicht auf
die Drüse beschränkt. Entweder erfolgt ein unmittelbares Übergreifen auf benachbarte
Gebilde, oder es werden diese durch Druck in einen krankhaften Zustand versetzt.
Offenbar muß dadurch die Diagnose des Pankreasleidens erheblich erschwert werden,
weil sich dann gewöhnlich gerade Symptome von Seiten derjenigen Gebilde in den
Vordergrund drängen, die erst sekundär in Mitleidenschaft gezogen wurden. Es
würde zu weit führen, an diesem Orte aller Möglichkeiten zu gedenken, und zudem
sind sie für jeden, der mit der Anatomie der Baucheingeweide vertraut ist, klar und
verständlich. Namentlich ist eine Beteiligung des Ductus choledochus und davon
abhängig Gelbsucht ein häufiges Ereignis. Auch kommt es durch Druck und
Thrombenbildung in der Pfortader gar nicht selten zur Ausbildung eines beträchtlichen
Ascites. Nicht selten sind Magenerweiterung, linkseitige Hydronephrose,
Arteriengeräusche über der Bauchaorta, Arteria coeliaca oder Arteria lienalis ge-
funden und beschrieben worden. Sappey vermutet, wie bereits früher hervorgehoben
wurde, daß Druck, welchen unter Umständen die großen Lymphstämme erleiden,
nicht weniger als Mangel an pankreatischem Safte dazu beitragen, die Aufsaugung
von Fetten zu behindern.
Erkrankungen des Pankreas gehören zu den selteneren Vorkommnissen.
Am häufigsten findet man den Pankreaskrebs, welcher nach Ancelets Zusammen-
stellung in mehr als der Hälfte aller Pankreaskrankheiten (SQ-?"^) beobachtet wird.
344 Bauchspeicheldrüse.
Die Bauchspeicheldrüse erl<rankt häufiger bei Männern als bei Frauen. Ciaessen,
dem man die ausführlichste Monographie über Pankreaskrankheiten verdankt (Köln
1842), fand in 322 Fällen 193 (59-9%) Männer und 129 (40-1%) Frauen. Wenn auch
Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse häufiger im höheren Alter vorkommen, so hat
man doch schon bei Neugeborenen Krebs oder bindegewebige Induration der Bauch-
speicheldrüse angetroffen.
Die Kenntnisse über die Ätiologie der Pankreaskrankheiten sind eben-
so dürftig wie unzuverlässig. Wie sollte das auch anders bei krankhaften Vorgängen
sein, deren Erkenntnis sich häufig genug erst auf dem Sektionstische erschließt.
Einen besonderen Einfluß hat man dem Mißbrauch gewisser Mittel zugeschrieben
und es werden dahin übermäßiges Tabakrauchen und der Mißbrauch ab-
führender Mittel, desgleichen des Chinins und der Chinarinde gerechnet. Auch
Sialagoga, namentlich Quecksilberpräparate sollen einen ungünstigen Einfluß
auf die Bauchspeicheldrüse entfalten. Wie weit übermäßiges Essen und Trinken,
Exzesse in Venere, Onanie, deprimierende Oemütsaffekte und plötzlich
unterdrückte Menses als Ursachen für Pankreaskrankheiten in Frage kommen,
entzieht sich jeder Beurteilung. Auch Skrofulöse soll eine Anlage zu Pankreas-
krankheiten in hohem Maße bedingen und von gleichem Einfluß Aufenthalt in
Sumpfgegenden und zu frühzeitig unterdrückte Malaria sein. Ähnliches wird
von der Schwangerschaft behauptet. Unter allen ätiologischen Momenten darf
man eigentlich nur drei als gesichert betrachten: den Abusus spirituosorum, der
häufig zu Verfettung oder chronischer Entzündung der Bauchspeicheldrüse führt,
Syphilis und Verletzungen.
In einer nicht unerheblichen Zahl von Fällen ist die Bauchspeicheldrüse durch
Fortleitung eines pathologischen Prozesses von benachbarten Eingeweiden, nament-
lich von dem Magen oder der Leber her, sekundär erkrankt, doch sollen derartige Vor-
kommnisse, als klinisch von zu untergeordnetem Wert, im folgenden unerörtert bleiben.
Die Therapie hat rein symptomatisch einzugreifen. Selbst für den Fall, daß
man über specifische Mittel verfügte, würde es zu ihrer Anwendung bei der Un-
sicherheit der Diagnose meist nicht kommen. Man wird demnach bald von Narkoticis,
bald von Laxantien, Säuren, Resohentien, von Blutegeln, Umschlägen, Hautreizen und
Bädern Gebrauch zu machen und daneben die Diät aufs sorgfältigste zu regeln haben.
In neuester Zeit hat die Chirurgie versucht, sich das Gebiet der Pankreas-
krankheiten Untertan zu machen; nach den bisherigen Erfolgen gewinnt es den
Anschein, als ob sich hier schöne Früchte werden sammeln lassen. Freilich bieten
die diagnostischen Schwierigkeiten große Hindernisse. Wer die Auseinandersetzungen
von Senn liest, der sich mit der Chirurgie der Bauchspeicheldrüse eingehend be-
schäftigt hat, der sollte fast der Meinung sein, daß das Gebiet der Pankreaskrankheiten
überhaupt aus dem Wirkungskreis der internen Aledizin auszuschalten wäre.
//. Spezielles. Nach den Erörterungen, welche im vorhergehenden Abschnitte
niedergelegt sind, muß es verständlich erscheinen, daß man es bei der speziellen
Pathologie der Pankreaskrankheiten nicht mit abgerundeten, gesicherten und leicht
greifbaren klinischen Bildern zu tun bekommt. Die Symptomenbilder sind vieldeutig und
häufig genug erst post mortem mit mehr oder minder großem Geschicke konstruiert.
Demnach knüpft sich das Interesse mehr an die anatomische als an die klinische Seite
der Erkrankungen an. Wir bekommen es hier mit folgenden Zuständen zu tun:
1. Hypertrophie des Pankreas. Sichere Beobachtungen von Massen- inid l'infangszunahnie
der Bauchspeicheldrüse ohne andere Oewebsvcränderunoen liegen bis jetzt nicht vor; der erfahrene
Cruveilhier stellt sogar ihr Vorkommen überhaupt in .Abrede. Jedenfalls wird es nicht leicht sein,
sich hierüber ein sicheres Urteil zu erlauben, da Gewicht und Größe der Bauchspeicheldrüse auch bei
Bauchspeicheldrüse. 345
Gesunden innerhalb beträchtlicher Breiten schwanken inui ihre Beziehungen zu Alter, Körpergewicht
und Körperlänge so gut wie tnibekannt sind.
Aus neuerer Zeit liegen Gewichtsbestimmungen der Bauchspeicheldrüse von Aß mann vor.
Bei Erwachsenen schwankt das Gewicht der Drüse zwischen 34-9- 115(\^, während des 18.-30. Jahres
von 62'8 — 77-|; im A\ittel erreicht es 716 »•. Bis zum 40. Jahre nimmt das Gewicht zu, um vom
50. Jahre infolge von seniler Atrophie wieder zu sinken.
2. Atrophie des Pankreas. Umfangsabnahme der Bauchspeicheldrüse ohne Gewebsveränderungen
kommt im vorgerückten Alter als senile Atrophie und bei marastischen Zuständen vor. Dabei erscheint
die Drüse nicht selten härter, körniger und von bräunlichgelber bis dunkelbrauner Färbung. Auch bei
Diabetikern ist Pankreasatrophie häufig gefunden worden. Mitunter führen Geschw ülste in der Nachbar-
schaft, wie Krebse oder Aneur>-smen eine Druckatrophie der Bauchspeicheldrüse herbei. Einer klinischen
Diagnose sind derartige X'eränderungen nicht zugänglich.
Sekundär gesellt sich Atrophie des Pankreas nicht selten zu anderen vorangegangenen Erkrankungen
der Bauchspeicheldrüse, wie zu Entzündung, fettiger Entartung, Geschwulstbildung und Dilatation der
Ausführungsgänge hinzu.
3. Anämie des Pankreas. Die Blutfülle der Bauchspeicheldrüse ist unter gesunden Verhältnissen
überaus schwankend. Während der Verdauung sieht die Bauchspeicheldrüse gerötet und blutreich,
aulk'rhalb derselben blaß aus. Bei allgemeiner Blutarmut, nach längeren Säfteverlusten, bei Marasmus
und plötzlichen größeren Blutverlusten wird die Bauchspeicheldrüse, wie die meisten anderen Eingeweide,
in der Regel in anämischem Zustande angetroffen. Doch kommen auch Ausnahmen von dieser Regel
vor, beispielsweise ist bei progressiver perniziöser Anämie im Gegensatz zu der auffälligen Blässe der
meisten Gebilde eine besondere Blutüberfüllung gerade des Pankreas mehrfach beschrieben worden.
4. Hyperämie des Pankreas tritt während der Verdauung ein. Unter krankhaften Bedingungen
kommt sie namentlich bei Herz-, Lungen- und Leberleiden vor, wobei es sich meist um eine passive,
venöse oder Stauungshyperämie handelt. Klinische Bedeutung kommt der Pankreashyperämie bis jetzt
nicht zu.
5. Hämorrhagie des Pankreas. Blutungen in der Bauchspeicheldrüse haben
ihren Sitz im interstitiellen Bindegewebe, da an dieses der Verlauf der Blutgefäße
gebunden ist. Ihre Größe und Zahl fällt sehr verschieden aus. Bald handelt es
sich um ganz vereinzelte unbedeutende Blutaustritte, welche den Umfang eines
Mohnkornes kaum erreichen, während in anderen Fällen nicht nur das gesamte
Bindegewebe der Drüse blutig durchtränkt ist, sondern auch das einhüllende sub-
peritoneale Zellgewebe mit ausgetretenem Blute reichlich durchsetzt erscheint. Sehr
häufig hat im letzteren Falle die Drüse an Umfang beträchtlich zugenommen. Ich
verlor vor einiger Zeit auf der Züricher Klinik einen Mann durch Ileus, als dessen
Ursache die Leichenöffnung hämorrhagische Pankreatitis und Peripankreatitis ergab.
Die Drüse hatte den Umfang eines Männerarmes angenommen und sich zwischen
Milz und Duodenum so fest eingekeilt, daß es zum vollkommenen Verschluß des
Duodenums gekommen war. Haben kleinere Blutaustritte längere Zeit bestanden, so
wandeln sie sich in braunrot gefärbte Herde um, die später vielleicht zur vollkommenen
Aufsaugung gelangen, während aus größeren Blutaustritten unter Umständen cysten-
artige Räume hervorgehen, welche sich mit serösem Inhalt füllen, und deren buchtige
Innenwand nicht selten einen rostfarbenen Beschlag von Blutfarbstoff zeigt. Freilich
muß man bei Beurteilung solcher Dinge vorsichtig sein, denn es kann auch ge-
schehen, daß sich umfangreiche Blutungen in eine vordem bestandene Cyste er-
gossen und ganz ähnliche Veränderungen zuwege gebracht haben.
Kleinere Blutungen sind in der Regel ohne ernstere Bedeutung und stellen
einen mehr zufälligen anatomischen Befund dar. Man findet sie nicht zu selten bei
Stockungen im Abfluß des venösen Blutes im Gefolge von Circulations-, Respi-
rations- und Leberkrankheiten und bei sog. Blutdissolution, wie bei Purpura,
Skorbut, Hämophilie, bei den hämorrhagischen Formen der akuten Exantheme und
bei progressiver perniziöser Anämie, wo sie meist im Verein mit kleinen Blutaustritten
in vielen anderen Eingeweiden beobachtet werden. Die Blutungen treten hier nicht
selten auf, ohne daß die Drüse sonstwie in ihrem Gewebe verändert ist.
Molliere hat eine blutige Infiltration der Bauchspeicheldrüse beschrieben, die
durch einen Embolus hervorgerufen war, der die Hauptarterie verstopft hatte. Seitz
und Fitz wiesen an eigenen und fremden Beobachtungen nach, daß mitunter auch
346 Bauchspeicheldrüse.
noch andere Gefäßerkrankungen zu Blutungen in der Bauchspeicheldrüse führen,
namentlich syphilitische, senile und nephritische Gefäßsklerose, Eröffnung von Blut-
gefäßen durch Krebs der Bauchspeicheldrüse und Verletzung der Gefäße. Zuweilen
schließen sich Blutungen an andere vorausgegangene Erkrankungen der Bauch-
speicheldrüse an. Besonders kommt dabei die Fettgewebsnekrose der Bauch-
speicheldrüse in Frage, mitunter aber auch die akute Entzündung der Bauchspeichel-
drüse; man spricht im letzteren Falle von einer Pankreatitis acuta haemorrhagica.
Umfangreichere Blutungen in der Bauchspeicheldrüse haben eine sehr ernste
Bedeutung. Zenker zeigte an drei Beispielen, daß sie mitunter zu plötzlichem
Tod führen. Zieht sich das Leben noch kurze Zeit hin, so klagen die Kranken
meist über plötzlichen Schmerz in der Magengegend und über Übelkeit, es stellen
sich Erbrechen und Stuhldrang ein und unter überhandnehmendem Kräfteverfall
erfolgt nach wenigen Stunden der Tod.
Da der Blutverlust oft zu gering war, um den Tod durch innere Verblutung
zu erklären, so hat ihn Zenker nach Art des Goltzschen Klopfversuches auf Chok
zurückgeführt, während Friedreich annahm, daß die plötzlich umfangreicher ge-
wordene Bauchspeicheldrüse auf den Plexus solaris und das Ganglion semilunare
einen Druck ausübt, welcher reflektorisch Herzlähmung bedinge.
Bei einem meiner Kranken ließen sich die Erscheinungen einer diffusen
Peritonitis nachweisen, über deren Ursachen ich während des Lebens im unklaren
blieb. Auffällig war, daß der Harn trotz ausgebreiteter Bauchfellentzündung kein
Indican enthielt, so daß ich an eine Beteiligung der Bauchspeicheldrüse denken
mußte. Die Leichenöffnung ergab Fettnekrose der Bauchspeicheldrüse mit ausgedehnten
Blutungen, Zerfall der Bauchspeicheldrüse und damit in Zusammenhang ausgedehnte
Bauchfellentzündung.
Zuweilen drängt sich die \on Blut durchsetzte und stark vergrößerte Bauch-
speicheldrüse zwischen Milz und Duodenum, verschließt den Darm und ruft das
Bild des akuten Darmverschlusses, Ileus acutus, hervor.
Übrigens hat man mitunter auch ileuserscheinungen auftreten sehen, ohne dal)
der Darm bedrückt und verengt war, sog. Ileus paralyticus. Wahrscheinlich
handelte es sich um eine Reflexparalyse der Darmwand.
Die Diagnose einer Blutung der Bauchspeicheldrüse wird auch unter den
günstigsten Umständen nicht über einen Grad von Wahrscheinlichkeit hinauskommen.
Daß die Vorhersage ernst ist, wurde bereits hervorgehoben.
Die Therapie wird nur eine symptomatische sein können; bei Peritonitis und
Ileus wird eine chirurgische Behandlung in Frage kommen.
6. Sekretionsanomalien des Pankreas. Ob eine krankhaft vermehrte oder
verminderte Ausscheidung von Pankreassaft vorkommt, ist unbekannt. Mit der An-
nahme einer Hypersekretion waren zwar die alten Ärzte schnell bei der Hand, denn
es wurde von ihnen etwaiges Erbrechen einer speichelartigen Flüssigkeit oder Auf-
treten von Durchfall im Gefolge von Pankreaskrankheiteii auf eine solche bezogen.
doch ist bereits früher hervorgehoben worden, daß diese Anschauung weder wahr-
scheinlich noch irgendwie begründet ist.
7. Konkrcmentbildungen (Sialolithiasis pancreatica). Gewöhnlich haben Pan-
kreassteine ihren Sitz in dem Hauptausführungsgang; nur selten trifft man sie in den
feineren V^erästelungen an. Während es in manchen Fällen nur zur Bildung eines
feinen erdigen Niederschlages konmit (Pankreasgrieß), nehmen in anderen die Steine
den Umfang einer Walnuß und darüber hinaus an. so daß) sie eine Länge von
4 — 5r/;7 und ein Gewicht bis zu \2or erreichen, f^abei kann ihre Zahl bis auf 20
Bauchspeicheldrüse. 347
und noch mehr anwachsen, so dal) unter Umständen die Ausführunosoänge bis in
ihre feinen \'erz\\eioungen dicht mit Steinchen erfüllt sind, üewöhnlich haben
Pankreassteine ein weiUgraues Aussehen, nur selten trifft man- Steine von scliwärz-
licher Farbe an, bei denen man sich hüten muß, sie mit Gallensteinen zu verwechseln,
die mitunter aus dem Ductus choledochus in den Anfangsteil des Ductus pancreati-
cus hineingeraten, ihre Außenfläche ist in der Regel nicht glatt, sondern höckerig
oder mit stacheligen Fortsätzen bedeckt und ihre Gestalt bald rund, bald oval, bald
leicht verästelt. Der chemischen Zusammensetzung nach bestehen sie vorwiegend
aus kohlensaurem Kalk (67-86"^,) und geringen Mengen phosphorsauren Kalkes
(3 — 16"^^). Zu den seltenen Vorkommnissen gehört es, wenn Pankreassteine vor-
wiegend aus phosphorsaurem Kalk zusammengesetzt sind. Man hat außerdem noch
phosphorsaures Natron, Chlornatrium, Leucin, Tyrosin und Xanthin in ihnen ge-
funden. Giudiceandrea wies in einem Pankreasstein Cholesterin nach. Shattock
beschrieb einen Oxalatstein. Lehmann und Virchow haben Pankreaskonkremente
beschrieben, die der Hauptsache nach aus geronnenen Albuminaten bestanden.
Die Gegenwart von Pankreassteinen pflegt sehr gewöhnlich mit Veränderungen
des Drüsengewebes vergesellschaftet zu sein, wobei es nicht innner leicht zu ent-
scheiden ist, ob die Steinbildung das Primäre oder Sekundäre gewesen ist. Cysten-
bildung, Krebs, Abscesse, chronische interstitielle Entzündung und Atrophie der
Bauchspeicheldrüse sind dabei beschrieben worden. Mitunter hat man bei dem
gleichen Kranken auch noch Steine in der Gallenblase und Niere gefunden.
Über die Ursachen der Steinbildung in der Bauchspeicheldrüse ist wenig
bekannt. Wahrscheinlich verdanken Pankreassteine ihre Entstehung, wie Gallensteine,
der Einwirkung von Bakterien. Giudiceandrea konnte in ihnen Bakterien nach-
weisen, die dem Bacterium coli commune sehr ähnlich waren. Es liegt daher auch
nahe, anzunehmen, daß Stauung des Pankreassekretes eine Wucherung von
Bakterien und damit Steinbildung begünstigt. Solche Stauungen werden namentlich
bei Katarrhen des Duodenums, bei Gallensteinen im Ductus choledochus mit Druck auf
den Ductus pancreaticus, bei Krebs des Ductus choledochus, bei Katarrhen im Ductus
pancreaticus, bei Pankreatitis, Peripankreatitis, Cysten-, Krebs- und AbsceP)bildung
in der Bauchspeicheldrüse zu stände konnnen. Erfahrungsgemäß kommen Pankreas-
steine häufiger bei Männern als bei Frauen vor. Wenn sie auch in jedem Lebens-
alter angetroffen worden sind, so findet man sie doch am zahlreichsten zwischen
dem 30. — 50. Lebensjahre. Bisher sind ungefähr 80 Beobachtungen bekannt.
Was für die Steinbildungen an anderen Orten gilt, trifft auch für Pankreassteine
zu, daß sie nämlich gar nicht selten keine Beschwerden machen und daher unerkannt
bleiben — verborgene Pankreassteine.
Bei manchen Kranken rufen sie aber sehr schmerzhafte Koliken hervor, Colica
pancreatico-lithiaca. Der Schmerz setzt nicht selten plötzlich ein und erreicht
eine kaum erträgliche Höhe. In der Regel wird er um die Nabelgegend, bald mehr
rechts, bald mehr links vom Nabel verlegt. Druck in diese Gegend pflegt sehr emp-
findlich zu sein. Bei einem meiner Kranken konnte ich zur Zeit der Schmerzanfälle
in der rechten Oberbauchgegend eine längliche Resistenz fühlen, die nach Beendigung
der Schmerzanfälle wieder verschwand; vielleicht handelte es sich um den durch gestautes
Sekret angeschwollenen Pankreaskopf. Oft kommen auch noch andere pankreatische
Symptome hinzu, wie reichlicher Speichelfluß, Durchfall, Stearrhöe, Auftreten vieler
unverdauter Muskelfasern im Stuhl und Glykosurie. Eine von Giudiceandrea be-
obachtete Dame klagte über Polydipsie. Sehr sorgfältig wird man den Stuhl auf
abgegangene Steine untersuchen müssen. Leichtenstern, Minnich, Cipriani und
348 Bauchspeicheldrüse.
Giudiceandrea haben im Stuhl Pankreassteine gefunden. Das Allgemeinbefinden
bleibt mitunter unverändert, doch beobachtete ich mehrfach leichte Erhöhung der
Körpertemperatur. Als Komplikation wurde mehrfach Ikterus beobachtet, weil wahr-
scheinlich der Pankreasstein einen Druck auf den Ductus choledochus ausgeübt hatte.
Dauer und Stärke der einzelnen Kolikanfälle zeigen große Verschiedenheit.
Mitunter zieht sich das Leiden viele Jahre hin. Oft kommen die Kranken sehr be-
deutend von Kräften. Auch hat man sie an Diabetes mellitus erkranken sehen. Zu-
weilen kam es zu Absceß- oder Cystenbildung in der Bauchspeicheldrüse. Möglicher-
weise führen auch Pankreassteine zu Krebs der Bauchspeicheldrüse.
Die Diagnose von Pankreassteinen ist nur dann sicher, wenn sich solche
Steine im Stuhl nachweisen lassen; immerhin muß man sich hüten, sie mit Gallen-
steinen zu verwechseln. Die Vermutung, es mit Pankreassteinen zu tun zu haben,
wird man aber auch dann hegen müssen, wenn es sich um kolikartige Schmerzen
in der Oberbauchgegend handelt und diese mit den vorhin beschriebenen Pankreas-
erscheinungen cinhergehen.
Die Vorhersage ist ernst, denn die Behandlung hat bis jetzt nur sehr be-
scheidene Erfolge aufzuweisen, und es besteht Gefahr, daß die Bauchspeicheldrüse
schwer erkrankt oder sich Diabetes mellitus dem Steinleiden hinzugesellt.
Die Behandlung von Pankreassteinen wird zunächst eine symptomatische
sein, namentlich wird man versuchen, durch warme Umschläge und Narkotica
die Schmerzen zu bekämpfen. Einer meiner Kranken fand lange Zeit durch tägliche
Einspritzungen von Pilocarpinum hydrochloricum (0'2 : 10 — 1/4 Pravazsche Spritze)
große Erleichterung, vielleicht, weil dadurch die Ausscheidung von Pankreassaft
erhöht wurde und der Stein in Bewegung geriet. Zu dem gleichen Zweck wurden
auch reichliche Nahrungszufuhr, starke Gewürze, Säuren, kohlensäurehaltige Wässer,
Massage und Gymnastik empfohlen.
Eine chirurgische Behandlung von Pankreassteinen versuchte Gould, doch
ging der Operierte zu gründe.
8. Entzündung der Bauchspeicheldrüse, Pankreatitis. Die Entzündungen
der Bauchspeicheldrüse lassen sich nach ihrem Verlauf in akute und chronische
einteilen. Eine scharfe Trennung zwischen beiden ist freilich nicht immer durchführbar.
Die akute Pankreatitis verdankt ihren Ursprung wohl immer Bakterien,
die sehr häufig vom Darm her in den Ductus pancreaticus eingedrungen sind. Es
kommt namentlich das Bacterium coli commune in Frage. In manchen Fällen
dürften Bakterien durch das Blut in die Bauchspeicheldrüse hineingelangt sein. Es
gilt dies namentlich für die metastatischen Entzündungen, wie man sie im X'erlauf
von Infektionskrankheiten auftreten sieht, besonders bei Puerperalsepsis und Septiko-
pyämie überhaupt. Aber auch die Lymphgefäße [werden mitunter die Einwanderung
von Bakterien in die Bauchspeicheldrüse vermitteln, namentlich dann, wenn sich eine
Entzündung aus der Nachbarschaft auf die Bauchspeicheldrüse fortgesetzt hat. Ohne
Frage sind sehr verschiedene Bakterien im stände, eine akute Entzündung der Bauch-
speicheldrüse hervorzurufen, denn man hat in den Entzündungsherden außer Bacterium
coli commune auch noch Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes, Typhus-
bacillen und Fränkelschc Pneumokokken gefunden.
Die entzündete Bauchspeicheldrüse ist vergrößert und auffällig bluthaltig. Mit-
unter kommt es zu sehr zahlreichen und mehr oder minder umfangreichen Blut-
austritten in ihr, so daß man von einer Pancreatitis acuta haemorrhagica
gesprochen hat. In anderen Fällen führt die Entzündung zu Eiterbildung, Pancreatitis
abscedens. Während anfänglich die Drüse von zuweilen zahllosen miliaren Eiter-
Bauchspeicheldrüse. 349
herden durchsetzt ist, fließen diese späterhin durch Umfantrszunahme vielfach zu-
sammen, und so kann es zu Eiteransammluno^en kommen, welche den Umfang
einer Walnul) und darüber hinaus erreichen. A\itunter greift "die Eiterung auf das
peripankreatische Zellgewebe über, oder es nimmt das ganze Bauchfell an der Ent-
zündung teil. Auch kann Durchbruch des Eiters in die Bauchhöhle oder nach
vorausgegangener adhäsiver Peritonitis in den Magen oder Darm stattfinden. Mit-
unter bilden sich Eiteransammlungcii in der Bursa omentalis oder Eitersenkungen
längs des Colum descendens, Mesocolon transversum, Mesenterium oder im retro-
peritonealen Bindegewebe aus. Erwähnt sei noch, daß der Eiter jauchige und
brandige Beschaffenheit annehmen kann. Schließlich kann das ganze Pankreas in
eine nekrotische Masse umgewandelt werden, Pancreatitis gangraenosa. Chiari
berichtete über eine Beobachtung, in welcher der größte Teil der durch Verjauchung
zerfallenen Bauchspeicheldrüse durch den After abging und dennoch der Kranke
genas.
Über die Ursachen einer akuten Pankreatitis ist sehr wenig bekannt. Ver-
hältnismäßig häufig scheint sie sich an vorausgegangene Magenduodenalkatarrhe
anzuschließen und vielleicht kommt sie deshalb besonders oft bei Säufern und
Rauchern und nach Mißbrauch von Quecksilberpräparaten vor. Mitunter gesellt sie
sich zu Leber- und Gallengangskrankheiten, namentlich zu Gallensteinen mit
eitriger Gallengangsentzündung hinzu. Auch Magenkrankheiten, besonders Magen-
geschwür und Magenkrebs greifen zuweilen auf die Bauchspeicheldrüse über und
versetzen sie in einen akuten Entzündungszustand. Zuweilen werden Eiterungen in
der Bauchspeicheldrüse durch Pankreassteine verursacht. Mitunter bildet sich eine
akute Pankreatitis bei Infektionskrankheiten aus, namentlich bei Septikopyämie.
Mehrfach will man im Anschluß an akute Parotitis metastatische akute Pankrea-
titis beobachtet haben. Zuweilen kam es nach vorausgegangenen Verletzungen
oder nach körperlicher Überanstrengung zu akuter Pankreatitis. Ob auch, wie
ältere Ärzte behaupten, Onanie, Suppressio mensium, Gravidität und unterdrückte
Malaria zu den Ursachen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung gezählt werden
dürfen, muß zum mindesten als zweifelhaft bezeichnet werden. Ab und zu bekommt
man Erkrankungen ohne erkennbare Veranlassung zu sehen, so daß man dann von
einer Pancreatitis acuta cryptogenetica sprechen darf. Erfahrungsgemäß kommt
das Leiden häufiger bei Männern als bei Frauen vor.
Die Symptome einer Pancreatitis acuta haemorrhagica sind die gleichen
wie bei einer nicht entzündlichen Bauchspeicheldrüsenblutung, so daß während des
Lebens eine Unterscheidung zwischen beiden Krankheiten kaum möglich ist. Die
Krankheit setzt in der Regel plötzlich mit heftigem Schmerz in der Oberbauchgegend
ein; es kommt zu Erbrechen und Kollapserscheinungen; mitunter schließen sich
daran Zeichen von Darmverschhiß oder von diffuser Peritonitis an und in der Regel
tritt binnen wenigen Stunden, spätestens innerhalb weniger Tage der Tod ein.
Auch bei eitriger Pankreatitis stellt sich meist plötzlicher Schmerz in der
Oberbauchgegend ein, zu dem sich Auftreibung des Leibes, Erbrechen und an-
gehaltener Stuhl, seltener Durchfall, hinzugesellen. Die Körpertemperatur ist häufig,
aber nicht ausnahmslos, erhöht. Körte konnte dumpfe Fluktuation unter den Bauch-
decken nachweisen. Der Tod tritt mitunter nach wenigen Tagen ein, doch kennt
man auch Beobachtungen, welche sich bis in den IL Monat hinzogen. Kommt es
zu Eiterdurchbruch in den Magen oder Darm, so wird man dies je nachdem an
eitrigem Erbrechen oder eitrigem Stuhl erkennen. Kleine Eiterherde, wie sie nament-
lich bei Septikopyämie vorkommen, bleiben übrigens oft symptomenlos.
350 Bauchspeicheldrüse.
Die Diagnose einer eitrigen Panl<reatitis ist sehr schwer; selbst dann, wenn
man nach Eröffnung der Bauchhöhle auf Eiter gestoßen ist, bleibt es oft genug
fraglich, woher der Eiter stammt. Mit Recht betont Körte, daß es für einen pan-
kreatischen Ursprung spricht, wenn der Eiter reich an Fett ist und namentlich Fetzen
von Drüsengewebe enthält.
Jede Form von akuter Pankreatitis ist ein gefahrvolles Leiden und verlangt
eine sehr ernste Prognose, obschon Heilungen auch ohne chirurgischen Eingriff
nicht ausgeschlossen erscheinen, wie namentlich Lund hervorgehoben hat.
Sowohl die hcämorrhagische als auch die eitrige Entzündung der Bauchspeichel-
drüse verlangt eine chirurgische Behandlung, denn mit einer innerlichen Be-
handlung vermag man im günstigsten Falle einzelne Symptome zu bekämpfen, aber
nicht die Gefahren der Krankheit zu beseitigen. Man wird die Bauchhöhle eröffnen,
abgestorbenes Drüsengewebe entfernen und etwaigem Eiter Abfluß) nach außen ver-
schaffen. Körte operierte 3 Kranke mit Pankreaseiterung, von welchen einer an
Verblutung aus einem Milzabsceß und ein anderer an Peritonitis starb, während der
dritte gerettet wurde.
Die chronische Pankreatitis scheint mitunter aus einer akuten Pankreatitis
hervorzugehen, namentlich aber kommt der Syphilis eine wichtige ursächliche Bedeu-
tung zu; mehrfach hat man schon bei Neugeborenen mit hereditärer Syphilis chronische
Pankreatitis gefunden. Auch Verengerung des Ductus pancreaticus, welche Stauung
des Pankreassaftes und Erweiterung der Ausführungsgänge veranlaßt hat, spielt ohne
Rücksicht auf die jedesmalige Ursache der Verengerung eine wichtige Rolle. Zu-
weilen ist die Entzündung von benachbarten Eingeweiden auf die Bauchspeicheldrüse
fortgepflanzt; so kann sie bei Peritonitis, bei Geschwüren des Magens oder Duo-
denums, bei Geschwulstbildungen in den anliegenden Eingeweiden, bei Aneurysmen
der Aorta oder Coeliaca und bei Erkrankungen der Lendenwirbelsäule zur Entwicklung
kommen. Auch werden noch chronische Circulationsstörungen bei Herz-, Lungen-
und Leberkrankheiten als Ursache angegeben. Auf das häufige Vorkommen einer
chronischen Pankreatitis bei Lebercirrhose haben neuerdings namentlich Steinhaus,
Klippel & Lefar und d'Amato hingewiesen. Hoppe-Seyler hat auch Arterio-
sklerose als eine häufige Quelle für chronische Pankreatitis her\'orgehoben. Vielleicht
erklärt sich hieraus ihr häufiges Vorkommen bei Säufern und Rauchern.
Bei anatomischer Untersuchung einer Pancreatitis chronica fällt vor allem
Zunahme des interstitiellen Bindegewebes auf. Das neugebildete Gewebe erscheint
reich an Zellen und kann so erheblich anwachsen, daß das eigentliche Drüsengewebe
nach vorausgegangener Verfettung zum Schwunde gebracht wird. Bald ergreift die
Entzündung die Drüse in ihrer ganzen Ausdehnung, bald beschränkt sie sich nur
auf einzelne Teile, wobei der Pankreaskopf eine unverkennbare Bevorzugung zeigt.
Während anfänglich die entzündeten Teile umfangreicher erscheinen, kommt es
späterhin durch Schrumpfung des neugebildeten Bindegewebes zur Verkleinerung.
Bei umsclu-iebener Entzündung können dadurch Einziehungen entstehen, welche an
Narbenbildung lebhaft erinnern, während bei ausgebreiteter Entzündung die Bauch-
speicheldrüse eine höckerige Oberfläche bekommt, in ähnlicher Weise wie man
dies bei interstitieller Bindegewebswucherung und nachfolgender Schrumpfung der
Leber und Nieren zu sehen bekommt. Mitunter werden dabei die Ausführungsgänge
verengt, und so kann es sekundär zur Bildung von ausgedehnten oder umschriebenen
Erweiterungen der Drüsengänge hinter den verengten Stellen konunen. Die Festig-
keit des neugebildeten Bindegewebes wird oft sehr beträchtlich und wächst zuweilen
fast bis zu Knorpelhärtc an. Bei chronischer Entzündung infolge von Blutkreislauf-
Bauchspeicheldrüse. 351
Störungen werden in dem neutrebildeten Bindegewebe nicht selten Blutaustritte be-
obachtet, welche sich mitunter nach längerem Bestehen in braunrote Farbstoffherde
oder bei größerem Umfang in cystoide Räume umgewandelt haben. Auch findet man
zuweilen kleine helle Stellen in dem Bindegewebe, die sich bei mikroskopischer Unter-
suchung als aus Kalkkrümeln oder büschelförmigen Fettkrystallen bestehend erweisen.
In der Regel bleibt die chronische interstitielle Pankreatitis während des Lebens
unerkannt und wird erst zufällig bei der Leichenöffnung gefunden. In anderen Fällen
dagegen tritt die ganze Reihe jener X'erdauungsstörungen auf, wie sie im all-
gemeinen Teil geschildert worden sind, ohne daß es gelingt, zu einer sicheren Dia-
gnose zu gelangen. Manche Kranke klagen über Schmerz in der Oberbauchgegend
und magern schnell ab. Mehrfach kam es zu Erscheinungen von Diabetes mellitus.
Wird die harte und höckenge Bauchspeicheldrüse der Palpation zugänglich, so wird
man meist eher an Krebs als an Pancreatitis chronica denken. Druck auf den üallen-
ausführungsgang, auf die Pfortader oder untere Hohlvene führte mitunter zu Ikterus,
Ascites und Ödem an den Beinen.
Ober die Dauer der Krankheit weiß man niclits Sicheres und auch über
die Prognose lassen sich keine zuverlässigen Angaben machen. Die Therapie hat
sich auf symptomatische Maßregeln zu beschränken, doch sind von einzelnen Ärzten
besonders Jodpräparate empfohlen worden.
Peripankreatitis. Entzündung des Zellgewebes, welches die Bauchspeicheldrüse einhüllt und
den Zusammenhang mit dem Peritoneum vermittelt, ist wohl kaum jemals eine selbständige Krankheit.
Entweder handelt es sich um eine Entzündung, welche sich - sozusagen — von innen her, also
von der Bauchspeicheldrüse aus oder von aulien, also von den der Drüse benachbarten Gebilden auf
das peripankreatische Bindegewebe fortgesetzt hat. Im ersteren Fall sieht man sie im üefolge von
Pankreatitis auftreten, im letzteren sich zu den verschiedenen Formen von Peritonitis und zu Eiterungen,
welche von den Lymphdrüsen ausgehen, und die ihrerseits wieder primär oder metastatisch sein können,
hinzugesellen (Klebs). Eine klinische Bedeutung kommt diesen Vorgängen nicht zu, obschon die
Gefahr, namentlich wenn es zum Durchhruch eines Abscesses kommt, eine sehr bedeutende ist.
9. Neoplasmen des Pankreas. Krebs des Pankreas. Unter allen Pan-
kreaserkrankungen findet sich Krebs am häufigsten, nach Ancelet in über der
Hälfte der Fälle {59'1%). Trotzdem bleibt er doch immer ein seltenes Vorkommnis.
Förster traf unter Ö3Q Leichenöffnungen nur llmal (0"9%) Pankreascarcinom an.
Im Vergleich zu Krebsen in anderen Eingeweiden lehrt eine Statistik von Willigk,
daß unter 467 Leichenöffnungen bei Krebskranken nur 29 {ö-2%) auf die Bauch-
speicheldrüse entfielen. Über das Häufigkeitsverhältnis zwischen Krebs und anderen
Geschwülsten der Bauchspeicheldrüse lehrt eine Zusammenstellung von Segre, daß
in dem Ospidale maggiore in Mailand binnen 19 Jahren 132 Pankreasgeschwülste
bei Leichenöffnungen gefunden wurden. Unter diesen kamen auf:
Krebs 127
Sarkom 2
Cysten 2
Syphilom 1
Krebs der Bauchspeicheldrüse findet sich fast doppelt so häufig bei Männern
als bei Frauen; Ueringham fand sogar unter 17 Kranken 14 Männer (82^ö)- Ge-
wöhnlich entwickelt er sich erst im höheren Alter; vor dem 40. Lebensjahr wird
er nur ausnahmsweise beobachtet. Simon freilich fand ihn bei einem 13jährigen
Knaben und Dutil bei einem 14jährigen Kutscher, während ihm Kühn bei einem
2jährigen Mädchen und Bohn bei einem 7monatigen Kinde begegnete. Über die
eigentlichen Ursachen der Krebsbildung ist nichts bekannt und auch die Bedeutung
der Erblichkeit, von Verletzungen und Steinbildungen beruht mehr auf Vermutung.
In der Regel bekommt man es mit einem harten Bindegewebskrebs, Skirrhus,
zu tun. Sehr viel seltener stößt man auf weiche MeduUarkrebse oder gar auf Gallert-
352 Bauchspeicheldrüse.
krebse. Die Geschwulstbildung befällt bald die Drüse in ihrer gesamten Ausdehnung,
bald beschränkt sie sich auf einzelne Teile derselben. Im letzteren Fall findet man
sie meist am Kopf, sehr viel seltener im Mittelstück und am seltensten im Schweif
der Bauchspeicheldrüse. Man hat zwischen primärem und sekundärem Krebs zu
unterscheiden. Die Differentialdiagnose zwischen diesen beiden Formen kann auch
am Leichentisch unmöglich werden, weil ein primärer Pankreaskrebs sehr häufig
auf benachbarte Gebilde, wie auf Magen, Darm, Leber oder Lymphdrüsen über-
greift und sich dann der anfängliche Ausgangspunkt vielleicht nicht mehr bestimmen
läßt. Bei sekundären Pankreaskrebsen handelt es sich bald um eine unmittelbare
Fortsetzung der Geschwulst aus der Nachbarschaft, bald um Krebsmetastasen; gerade
die letzteren stellen meist umschriebene Herde mitten in gesundem Drüsengewebe
dar. infolge von krebsiger Entartung kann die Drüse bis zu einem sehr beträcht-
lichen Umfang anschwellen und die Größe eines Männerkopfes erreichen. Mitunter
zerfallen die Geschwulstmassen und brechen in Nachbargebilde durch, beispielsweise
in den Magen, Darm oder in Blutgefäße, wodurch plötzlicher Tod unter den Er-
scheinungen innerer Verblutung veranlaßt werden kann.
Die Krebszellen stammen entweder von einer krankhaften Vermehrung der Drüsenzellen oder
der Cylinderepithelien der Ausführungsgänge her. Im letzteren Falle bilden sich Cylinderepithelkrebse.
Das sicherste Zeichen für die Diagnose eines Pankreaskrebses ist das Fühlbar-
werden einer Geschwulst in der Oberbauchgegend, von welcher man freilich zu
entscheiden hat, daß sie dem Magen oder Darm, der Leber, dem Netze oder den
Lymphdrüsen nicht angehören kann. Es wird dabei von besonders großem Wert
sein, ob sich daneben auch andere Pankreassymptome finden. Mitunter hat man an
der Geschwulst pulsatorische Bewegungen gefühlt, welche ihr von der Bauchaorta
mitgeteilt waren, aber auch respiratorische Bewegungen wurden zuweilen beobachtet,
wenn die Bauchspeicheldrüse mit der Leber verwachsen war.
Ist eine fühlbare Geschwulst nicht vorhanden, so werden vielleicht Pankreas-
symptome auf eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse hinweisen und hohes Alter
den Verdacht gerade eines Pankreascarcinoms nahe legen. Für die Diagnose wertvoll
wäre alsdann der Nachweis einer krebsigen Entartung der linkseitigen supra-
clavicularen Lymphdrüsen, welche Popper bei primärem Krebs der Bauch-
speicheldrüse beobachtet hat.
Zu den Pankreassymptomen bei Pankreaskrebs gehören namentlich Schmerz
in der Oberbauchgegend, Aufstoßen, Erbrechen und Unregelmäßigkeit des Stuhlganges.
Die Darmentleerungen fielen mehrfach durch ungewöhnlich großen Umfang auf und
enthielten bei mikroskopischer Untersuchung zahlreiche unverdaute Muskelfasern.
Auch Fettstuhl, Stearrhöe sind beobachtet worden. Am Harn wurden Polyurie,
Lipurie, Glykosurie und Diabetes mellitus gefunden. F. v. Ackeren gewann A\altose
aus dem Harn. Zuweilen kam es zu Albuminurie oder Albumosurie. Mehrfach envies
sich der Harn sehr arm an Harnstoff. Wiederholentlich fiel es auf, daß nach Ein-
nahme von Salol keine Salicylursäure im Harn erschien, was man daraus erklärt, daß
bei Pankreaskrebs kein Pankreassaft in den Dünndarm gelangt und alsdann eine Zer-
legung des Salol ausbleibt. Die Kranken magern in der Regel sehr schnell ab, be-
kommen mitunter eine bräunliche, an Bronze erinnernde Hautfarbe und gehen meist
binnen 4 — 6 Monaten zu gründe. Freilich will man vereinzelt auch mehrjährige
Krankheitsdauer, selbst bis zu 4 Jahren, beobachtet haben.
Nicht selten stellen sich Komplikationen ein. Diese können einmal die
Folgen von Druck auf benachbarte Gebilde sein. Bei Krebs im Pankreaskopf kommt
es leicht zu Druck und Verengerung des Ductus choledochus und zu chronischem
Bauchspeicheldrüse. 353
Ikterus, der den denkbar höchsten Grad erreichen kann. Bei anderen Kranken
entsteht Druck auf die Pfortader und Kornpressionsthrombose und es bildet sich
hochgradiger Ascites aus. Auch wird mitunter die untere " Hohlvene bedrängt,
und es stellen sich betrcächtliche Ödeme an den Beinen ein. Druck auf Magen
oder Darm führt mitunter zu Magenerweiterung oder Darmverengerung, die
bis zum DarmvcrschluP) gedeihen kann. Becauvier beschrieb Hydronephrose als
Folge von Druck auf einen liarnieiter.
Eine andere üruppe von Komplikationen hcängt von der Bildung von Metastasen
ab. So beobachtete ich bei einem Kranken metastatischen Oesophaguskrebs. Mit-
unter entwickeln sich Krebsmetastasen in der Leber, die man zwar sicher erkennt,
deren Ausgangspunkt aber häufig verborgen bleibt. Zuweilen kommt es zu Metastasen
auf dem Bauchfell, zu denen sich seröse, blutige, mitunter aber auch fetthaltige
Ergüsse hinzugesellen. Auch Metastasen in der Wirbelsäule, mit Druck auf das
Rückenmark, sind beschrieben worden. Auch auf der Pleura sind Krebsmetastasen
beobachtet worden, die meist von Ergüssen in die Pleurahöhle gefolgt waren.
Ebenso sind metastatische Lungenkrebse bekannt.
Zuweilen entstehen dadurch Komplikationen bei Pankreaskrebs, daß die Krebs-
wucherung auf benachbarte Eingeweide übergreift und in diese durchbricht. So hat
man bei Durchbruch in den Magen Blutbrechen und bei Durchbruch in den
Darm blutigen Stuhl beobachtet, v. Hauff beschrieb eine Beobachtung, in welcher
es zu Durchbruch durch den Nabelring kam.
Es ist klar, daß die Komplikationen eines Pankreascarcinoms danach angetan
sind, die Diagnose eher zu erschweren als zu erleichtern. Man wird vielfach die
Komplikationen richtig erkennen, aber erst bei der Leichenöffnung erfahren, daß sie
mit einem Krebs der Bauchspeicheldrüse zusammenhängen.
Die Vorhersage ist, wie bei allen Krebsen, soauchbeiPankreascarcinom, schlecht.
Die Behandlung kann, soweit es sich um die Anwendung von inneren Mitteln
handelt, nur eine symptomatische sein. Man wird vor allem auf zweckmäßige Er-
nährung Bedacht nehmen. Außerdem hat man geraten, die mangelhafte Tätigkeit
der Bauchspeicheldrüse durch Darreichung von Pankreatin (2'0 nach den Mahlzeiten)
oder Pankreon (15'0 für den Tag) zu ersetzen. Besonders oft wird man Gelegenheit
haben, Schmerzen durch warme LImschläge und Narkotica zu bekämpfen und nament-
lich von Morphiumeinspritzungen Gebrauch zu machen.
Eine Entfernung des Pankreascarcinoms ist nur durch eine Operation möglich,
doch kommt eine solche selbstverständlich nur bei primärem Krebs und auch bei
diesem nur so lange in Frage, als noch keine Metastasen vorhanden sind. Metastasen
kommen aber sehr häufig vor; Segre fand sie unter 132 Beobachtungen 115mal
(87 ''^). Über eine mit Erfolg ausgeführte Operation hat Ruggi berichtet.
Zuweilen kommen noch andere operative Eingriffe in Frage. So kann bei hoch-
gradiger Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum die Punctio abdominis notwendig
werden oder bei Druck und Verengerung des Ductus choledochus führte man mit
günstigem Erfolg auf die Ernährung die Cholecystoenterostomie aus. Vor der
Cholecystotomie dagegen muß gewarnt werden, da sie durch Abfluß der Galle nach
außen den Kräfteverfall beschleunigt.
Sarkom des Pankreas ist sehr selten und kann, gleich dem Pankreascarcinom, primärer
oder sekundärer Natur sein. Primäre Pankreassarkome sind nur in sehr geringer Zahl bekannt. Litten
beschrieb ein solches bei einem 4jährigen Knaben. Die Symptome sind die gleichen wie bei Pankreas-
krebs und selbst an der Leiche läßt sich mitunter die Differentialdiagnose nur mit Hilfe des Mikroskopes
stellen. Die Prognose ist ungünstig. Briggs und Krönlein versuchten, Pankreassarkome durch eine
Operation zu entfernen. Die'Kranke von Krönlein ging an Nekrose des Kolons zu gründe, die durch
die notwendig gewordenen Gefäßunterbindungen entstanden war.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 23
354 Bauchspeicheldrüse.
Pankreasadenome sind nur in sehr geringer Zahl beschrieben worden. Biondi gelang es,
eine solche Geschwulst glücklich durch eine Operation zu entfernen.
Lymphom des Pankreas ist einmal neben Lymphombildungen in anderen inneren Gebilden
von Cornil und Lepine beschrieben worden.
Tuberkel des Pankreas. Die Entwicklung miliarer Tuberkel im Pankreas im Gefolge
allgemeiner Miliartuberkulose ist zwar von Klebs geleugnet worden, doch hat nicht nur Barlow ein
Beispiel beschrieben, sondern außerdem noch Kudjewetzky nachgewiesen, daß Tuberkulose der Bauch-
speicheldrüse keineswegs ungewöhnlich selten ist. Diese Dinge sind klinisch bedeutungslos und kommen
namentlich bei Kindern vor. Darin freilich hat Klebs recht, daß die angeblichen Beobachtungen von
größeren verkästen Tuberkeln im Pankreas meistenteils auf verkäste Eiterherde zurückzuführen sind,
hl manchen Fällen stellen aber größere käsige Massen in der Bauchspeicheldrüse tuberkulös-eiterige
Lymphdrüsen dar, die im Pankreas gelegen sind.
Gumma des Pankreas. Gummiknoten kommen nur selten im Pankreas vor; ein sicheres
Beispiel bei einem Neugeborenen hat Klebs beschrieben.
10. Degenerationen des Pankreas. Es sind an der Bauchspeicheldrüse
fettige und amyloide Entartung bekannt.
Fettige Entartung des Pankreas geht entweder vom interstitiellen Binde-
gewebe aus (Lipomatosis pancreatica) oder sie befällt zuerst und vorwiegend
die Drüsenzellen.
Schon im gesunden Zustande wird in dem interstitiellen Bindegewebe des
Pankreas Fett angetroffen. Bei der Lipomatosis pancreatica nimmt das Fettgewebe
an Masse oft so bedeutend zu, daß die Acini pancreatici zum Schwund gebracht
werden und sich die ganze Drüse in einen Fettklumpen umwandelt. Der Ductus
Wirsungianus läßt sich in der Fettmasse dennoch meist leicht erkennen; oft findet
man ihn mit milchiger fettiger Flüssigkeit erfüllt. Derartige Veränderungen kommen
bei fetten Menschen, namentlich bei Säufern und meist in Verbindung mit reicher Fett-
ablagerung in anderen Eingeweiden gar nicht selten vor.
Mitunter entwickeln sich in diesen Fettmassen Fettnekrosen, welche zuerst
Baiser eingehender beschrieben hat. Dieselben stellen mattgelbe oder mattweiße
Flecken dar, bei deren mikroskopischer Untersuchung nekrotische Fettmassen und
Fettkrystalle gefunden werden. Baiser erklärte die Entstehung der Nekrosen durch über-
mäßige Wucherung von Fettzellen und gegenseitigen Druck, der zum Absterben führt.
Ponfick dagegen nahm bakterielle Einflüsse an. Nach Untersuchungen von
Langerhans, Dettmer und Flexner sind die Nekroseherde die Folge einer Spaltung
des Fettes durch Fermente. Dettmer beschuldigt dafür das fettspaltende Ferment
des Pankreas. Nach Hlava soll aber auch das Eindringen \^on Magensaft in den
Ductus pancreaticus zu Fettnekrose führen. Besonders verhängnisvoll dürften Stau-
ungen von Pankreassekret sein. Japha und Opie wiesen auf häufiges Vorkommen
von Fettnekrosen bei Gallensteinen hin.
Solange Fettnekrosen nur in geringer Zahl und Ausdehnung in der Bauchspeichel-
drüse vorhanden sind, rufen sie keine krankhaften Erscheinungen her\'or, so daß ihnen
keine klinische Bedeutung zukommt. Bei umfangreichen Fettnekrosen dagegen kommen
leicht tödliche Blutungen vor und auch die Erscheinungen einer Pancreatitis haemor-
rhagica oder Pancreatitis gangraenosa werden nicht selten bei Fettnekrose an-
getroffen.
Eine Fettdegeneration des Pankreas, welche von den Drüsenzellen den Aus-
gang nimmt, tritt einmal unter denselben Umständen auf wie die Lipomatose, wird
dann aber auch bei kachektischen Zuständen, im höheren Alter, bei Infektions-
krankheiten und Vergiftungen angetroffen, oder bildet den Vorläufer für nachfolgende
atrophische Veränderungen, wie sie sich bei chronischer Entzündung und Geschwulst-
bildung entwickeln. Auch bei Diabetes mellitus ist Fettdegeneration der Bauch-
speicheldrüse wiederholt beobachtet worden. Die fettig entarteten Acini fallen durch
buttergelbe Farbe auf. Schreitet der Zerfall der entarteten Drüseiizellen weiter vor.
Bauchspeicheldrüse. 355
SO entsteht eine tetti^^e Massigkeit, nach deren Autsauj:,fun.^ steHenweise nur das Binde-
gexx'cbs^erüst und damit hochgradige Atrophie der Drüse zurückbleibt. Nicht sehen
nimmt auch das interstitielle Bindegewebe an der Verfettung teil. Wcährend des Lebens
lassen sich diese Veränderungen nicht erkennen.
Amyloide Degeneration des Pankreas ist von Friedreich im Verein mit der gleichen
Entartung in anderen hingevteiden an den Blutgefäßen der Drüse, vornehmlich an den kleineren Arterien
und Capillaren nachgcviiesen worden. Ob auch die Drüscnzellen an der Amyloidcntartung teilnehmen,
ist zweifelhaft, desgleichen ob eine amyloide Degeneration ausschließlich im Pankreas vorkommt.
Die Ursachen sind die gleichen wie für die Amyloiddegeneration überhaupt, also namentlich chronische
Eiterungen und S.äfteverlust, Kachexie, clironische Tuberkulose, Malaria und Syphilis. Am häufigsten
dürfte man .Amyloiddegeneration bei chronischer Lungentuberkulose finden. Die Diagnose kann erst bei
mikroskopischer Untersuchung durch Färbung sicher gestellt werden und verlangt, wenn man den jedes-
maligen Sitz der Erkrankung feststellen will, eine geschickte Hand und ein geübtes Auge.
11. Erkrankungen der Ausführungsgänge. Verengerung oder Verschluß der Aus-
führungsgänge der Bauchspeicheldrüse wird im Gefolge von Pankreaskrankheiten nicht selten ge-
sehen, (jeschwülste und Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, Steine und Fremdkörper geben dazu
X'eranlassung. Auch kann eine Verengerung durch Druck von benachbarten Eingeweiden aus erfolgen.
\'orübergehcnder Verschluß kommt bei dem niedrigen Sekretionsdrucke des Pankreas im Gefolge von
Duodenalkatarrhen möglicherweise sehr häufig vor. "Meist betrifft ein mehr oder minder vollkommener
X'erschluß den Kopfteil des Pankreas. Es ist "unmöglich, diese Veränderungen während des Lebens zu
erkennen.
Erweiterung des pankreatischen Ganges schließt sich in der Regel an eine voraus-
gegangene Verengerxmg an. Wenn eine Verengerung an der Duodenalmündung sitzt, so wird man
eine mehr gleichmäßige Erweiterung des Ductus pancreaticus und seiner Aste zu erwarten haben.
Freilich findet man daneben gewöhnlich noch seitliche Ausbuchtungen, welche mitunter rosen"kranz-
förmig in reicher Zahl an den Ausführungsgängen verteilt sein können. Virchow hat eine solche
Veränderung Ranula pancreatica genannt.
Pankreascysten stellen umschriebene Erweiterungen der Ausführungsgänge dar.
Freilich gibt es auch Cystenbildungen in der Bauchspeicheldrüse, welche einen anderen
Ursprung haben. So scheinen mitunter Blutungen zur Cystenbildung zu führen oder sie
gehen aus einer cystischen Degeneration von Pankreasadenomen hervor. Pankreascysten
haben in neuerer Zeit große praktische Bedeutung gewonnen, seitdem sie zuerst
von Thiersch, Kulenkampff (1882) und Gussenbauer (1883) mit günstigem Erfolg
chirurgisch behandelt wurden.
Als Ursachen für die Bildung von Pankreascysten werden nicht selten Ver-
letzungen der Bauchwandung oder Verdauungsstörungen angegeben, aber vielfach
läßt sich eine Veranlassung gar nicht nachweisen. Erfahrungsgemäß kommen sie
bei Männern und Frauen gleich häufig vor. In der Regel begegnet man ihnen
zwischen dem 20. und 40. Lebensjahre, doch hat man sie mitunter schon im Kindes-
alter gefunden.
Pankreascysten können zu beträchtlichem Umfang anwachsen und über die
Größe eines Kinderkopfes hinausgehen. Hat man doch bis 20 Liter Flüssigkeit aus
ihnen gewonnen. Fast immer handelt es sich um eine einzige Cyste. Am häufigsten
haben Cysten im Schwanzteil der Drüse ihren Sitz. Durch Druck wird das benach-
barte Drüsengewebe nicht selten zur Atrophie gebracht. Späterhin treten mitunter in
der Cystenwand Verfettung und Verkalkung ein. Auch sieht man nicht selten Aus-
buchtungen oder polypöse Wucherungen der Cystenwand. In einer Beobachtung
von Garrigues fanden sich sogar kleine Tochtercysten. Handelt es sich um Stauungs-
oder Retentionscysten, so werden sich nicht selten in dem Ausführungsgang Steine,
Geschwulstbildungen, eingewanderte Ascariden oder Verengerung, selbst Verschluß
anderer Art nachweisen lassen.
Wohl nur in der ersten Zeit stimmt der Cysteninhalt mit dem Pankreassekret
chemisch überein; bald erfolgen schleimige Umwandlungen, aber auch das Mucin
schwindet allmählich und so findet man dann in der Cyste eine seröse eiweißhaltige
Flüssigkeit vor, die mitunter auch noch erdige Niederschläge enthält. Vereinzelt
sind eiterige Umwandlungen des Cysteninhaltes beobachtet worden. Sehr häufig
23*
356 Bauchspeicheldrüse.
kommt es in der Cystenhöhle zu Blutunf^en, denn bei operativer Eröffnung fand
sich meist blutiger Inhalt; bei frischen größeren Blutungen in einer Cyste spricht
man wohl auch von einem Haematoma pancreaticum. Ein solches Hämatom kann in
den Darm durchbrechen und zu schnellem Verblutungstod führen. Häufiger wandelt
sich das in der Cyste abgeschlossene Blut mehr und mehr um und man bekommt
es dann mit einer bräunlichen Flüssigkeit zu tun. Diese zeigt alkalische Reaktion
und ein specifisches Gewicht von 1003 — 1025, Bei mikroskopischer Untersuchung
hat man im Cysteninhalt mehr oder minder veränderte rote Blutkörperchen, Rund-
und Epithelzellen, Fettkörperchen, Hyalinkugeln, Hämatoidinkrystalle und Cholesterin-
tafeln gefunden. Die chemische Untersuchung ergab in einer von Hinrichs aus
der v. Bergmannschen Klinik beschriebenen Beobachtung: 9&75"o Wasser, 3"35'^<>
Trockensubstanz, darunter 2-55 ';> organische Substanz, 0-8''''./ Asche.
Lenanic hingegen fand in einer Beobachtung nur 1'53^^ Trockensubstanz
und darunter 0-Q2'fi? organische Substanzen und O'öl ''^ Asche.
Eiweiß wurde zwischen 0'50— 10'',? nachgewiesen. Küster und Salzer ge-
wannen Serumalbumin und Globulin, dagegen kein Metalbumin. Lenanic wies
auch yXlbumosen nach, während Littleword Metacasein fand. Auch sind mehrfach
Peptone aus dem Cysteninhalt dargestellt worden. Während Küster weder Leucin
noch Tyrosin zu gewinnen vermochte, haben solches Tilger, Newton-Pilt und
Jacobson nachgewiesen. Zdarek fand 0*003 ';'ö Oxalsäure und O'OOS'^,/ Cholesterin
und Fett. Außerdem wies er Harnstoff im Cysteninhalt nach, der schon früher einmal
von Hoppe gefunden worden war. Besonders wertvoll ist der Nachweis von Pan-
kreasfermenten. Beobachtungen, in welchen diastatische, eiweißverdauende und
emulgierende Eigenschaften an dem Cysteninhalt beobachtet wurden, sind selten.
Mir ist nur die vorhin angeführte Beobachtung von Hinrichs bekannt. Ebenso
selten fand sich, daß dieCystenflüssigkeit Stärke in Zucker umwandelte und emulgierte;
es können dafür die Mitteilungen von Küster und Bull als Beispiele angeführt
werden. Mönce wies in einer Beobachtung reichliches diastatisches, aber nur wenig
eiweißverdauendes Ferment nach. In den Beobachtungen von Lardy, Subotic und
Wolf 1er konnte man nur diastatisches Ferment gewinnen und in einer Beobachtung
von Salzer zeigte sich weder diastatisches noch eiweißverdauendes Ferment.
Das hauptsächlichste Symptom einer Pankreascyste besteht in dem Nachweis
einer fluktuierenden Geschwulst, welche sich in der epigastrischen Gegend entwickelt
hat und mitunter mit zunehmendem Wachstum bis tief in die Unterbauchgegend
hinabreicht. Durch die unterliegende Bauchaorta können dieser Geschwulst pulsa-
torische Bewegungen mitgeteilt werden, so daß bei flüchtiger Untersuchung eine
Verwechslung mit einem Aortenaneurysma möglich ist. Selbst bei der Leichenöffnung
kann sich dieser Irrtum noch aufdrängen. Kleinere Cysten lassen sich meist im
Bauchraum hin und her bewegen und zeigen nicht selten respiratorische Bewegungen.
Die Kranken klagen meist über Spannung, selbst über Schmerz in der Oberbauch-
gegend, über Umfangszunahme des Leibes, welche besonders die linke Oberbauch-
gegend betrifft, da sich Cysten am häufigsten im Schwanzteil der Bauchspeicheldrüse
entwickeln, und über Beengung, Atmungsnot und Herzklopfen, wenn eine Cyste
das Zwerchfell und mit ihm Herz und Lungen hoch in den Brustkorbraum hinauf-
gedrängt hat. Auch sind Störungen in der Magen- und Darmtätigkeit nichts L'n-
gewöhnliches, wohl auch hauptsächlich Folgen von Druck. Mitunter fallen \'er-
änderungen im Stuhl auf, namentlich große Menge des Kotes, ungewöhnlich großer
Fettgehalt, Stearrhöe und bei mikroskopischer Untersuchung zahlreiche unverdaute
Muskelfasern. Mitunter stellt sich bedeutende Abmagerung ein und kommt es zu
Bauchspeicheldrüse. 357
kacliektischem Ödem an den Beinen und Augenlidern. Das Wachstum von Pan-
kreascysten vollzieht sich sehr verschieden schnell; manche Kranke haben die Be-
schwerden erst seit \x'enigen Monaten, andere aber seit mehrerefi Jahren bemerkt. Es
wird behauptet, daß Pankreascysten bis 16 Jahre bestehen können.
Als Komplikation ist mehrfach Diabetes mellitus beschrieben worden.
Manche Kranke bekommen Ikterus, der bald die Folge von Druck auf die Gallen-
ausführungsgänge ist. häufiger aber wohl mit Gallenstein- oder Geschwulstbildung
an den Gallengängen zusammenhängt, die häufig zu Cystenbildung in der Bauch-
speicheldrüse geführt hatten. Druck auf die Pfortader verursacht mitunter Ascites,
während Druck auf die untere Hohlvene Stauungsödem an den Beinen nach
sich zieht. Zuweilen stellen sich Erscheinungen von Darm Verschluß ein, weil der
Darm durch die Cyste bedrückt und unwegsam gemacht worden ist.
Zuweilen kommt es zu Durchbruch der Cyste. Tritt dieser in den Magen
oder Darm ein, so stellt sich je nachdem Erbrechen von blutigen Massen ein oder
es gehen solche mit dem Stuhl ab. Bei Durchbruch in die Bauchhöhle entwickelt sich
Peritonitis.
Wird eine Pankreascyste sich selbst überlassen, so wird sie meist durch Er-
stickung, Herzlähmung, zunehmende Abmagerung oder Komplikationen den Tod
herbeiführen.
Die Diagnose von Pankreascysten bietet oft sehr bedeutende Schwierig-
keiten dar. Am häufigsten kommen Verwechslungen mit Ovarien Cysten vor. Man
halte bei der Differentialdiagnose daran fest, daß sich Ovaricntumoren von der
Unterbauchgegend nach oben hin ausbreiten, während Pankreascysten gerade um-
gekehrt von oben nach unten wachsen. Dazu kommt, daß, wenn man den Magen mit
Luft oder Kohlensäure aufgebläht hat, eine Pankreascyste vom Magen überdeckt er-
scheint. Auch pflegen sich bei Pankreascysten schon sehr früh Verdauungsbeschwerden
bemerkbar zu machen. Oft fällt der Stuhl durch großen Fettgehalt und Reichtum
an unverdauten Muskelfasern auf. Sollte man sich nach Küsters Vorschlag zu einer
Probepunktion entschließen, ein Eingriff, der nicht ohne Gefahr ist, so würde eine
blutige Flüssigkeit mehr für Pankreascyste sprechen, denn bei Ovariencysten kommt
ein derartiger Inhalt nur nach vorhergegangener Stieltorsion vor, die doch immerhin
zu den selteneren Ereignissen zu zählen ist. Besonders wichtig ist es, in dem Cysten-
inhalt diastatische, peptische oder fettemulgierende Eigenschaften nachzuweisen, ob-
schon deren Fehlen, wie bereits erwähnt, nicht mit Sicherheit gegen Pankreascyste
spricht.
Aber Ovaricntumoren stellen durchaus nicht die einzige diagnostische Klippe
dar, denn man kann auch sehr leicht Pankreascysten mit Magen-, Darm-, Netztumoren,
Bauchabscessen, Leberechinokokk, Echinokokk der Bursa omentalis, Chyluscysten
und Cysten der Nebennieren verwechseln. Für eine Pankreascyste sprechen stets
Lagerung der Pankreascyste hinter dem Magen, Abgrenzung von Milz und Leber
durch eine tympanitische Zone und Beschaffenheit des Cysteninhaltes.
Die Ursachen für eine Cystenbildung in der Bauchspeicheldrüse werden sich,
wenn überhaupt, in der Regel nur mit Hilfe einer sehr genauen Anamnese vermuten
lassen.
Die Prognose einer Pankreascyste ist heutzutage dadurch günstiger geworden,
daß man Cysten vielfach mit glücklichem Erfolg operiert hat. Führt man eine
Operation nicht aus, so ist zu befürchten, daß über kurz oder lang der Tod durch
Erschöpfung, Erstickung, Herzlähmung oder Peritonitis nach Bersten der Cyste
eintritt.
358 Bauchspeicheldrüse.
Die Behandlung von Pankreascysten ist eine streng chirurgische; von der
Anwendung innerer Mittel hat man nichts zu erwarten. Über die Art der Operation
sind die Ansichten kaum geteilt. Man eröffnet die Bauchwand, näht die Cystenwand
in die Bauchwunde und eröffnet sie alsdann mit dem Messer. Wiederholt wurden
um die Wunde Macerationen und Ätzungen der Bauchhaut beobachtet, wohl V^er-
dauungswirkungen des Pankreassekretes (Kulenkampff, Senn). Auch stellte sich
mehrfach nach der Operation für einige Zeit Polyurie, aber keine Glykosurie ein
(Küster, Subotic). Versuche, die ganze Cyste herauszuschneiden, mißlangen meist
oder endeten tödlich. Osler fand unter 101 Operationen 81 Heilungen und Jude-
manis berichtete im Jahre 18Q7, daß unter 114 Pankreascysten, die er aus der Literatur
sammelte, alle nicht operierten tödlich verliefen, während von den operierten nur
15% mit dem Tode endeten.
Als Acne pancreatica bezeichnet Klebs Erweiterungen der Ausführungsgänge der Bauch-
speicheldrüse, welche innerhalb der Acini an ihren Anfängen zu stände kommen. Sie liegen meist
gruppenförmig zusammen, erreichen Stecknadelkopfgröße oder sind zu umfangreicheren Blasen zusammen-
geflossen und bald mit serösem, bald mit trübgelblichem, bald mit fettigem und verkalktem Inhalt
erfüllt. Katarrhalische Schwellung der Schleimhaut scheint die Hauptursache für ihre Bildung zu sein.
Einer klinischen Diagnose sind diese Zustände nicht zugänglich.
Pankreasfisteln. Sichere Beobachtungen von Pankreasf istein nach außen durch die Bauch-
decken sind nicht bekannt. Verbindungen der Ausführungsgänge mit der Magenhöhle haben van
Doeveren und Rokitansky beschrieben.
Fremdkörper. Wenn man von Pankreassteinen absieht, so sind unter Fremdkörpern zu
verzeichnen: Galle, Gallensteine und Ascariden. Letztere hat man bis zu 7 in den erweiterten Aus-
führungsgängen gefunden; mitunter scheinen sie erst nach dem Tode in den Ductus pancreaticus
hineingewandert zu sein, da Symptome während des Ixbcns und sekundäre anatomische Veränderungen
in der Drüse vermißt wurden.
12. Tierische Parasiten des Pankreas. Es sind in der Bauchspeicheldrüse Spulwürmer
und Echinokokken beobachtet worden.
Spulwürmer sind häufig erst nach dem Tode in den Ductus pancreaticus eingewandert. Sind
sie bereits während des Lebens eingedrungen, so besteht die Gefahr der Cystenbildung oder Ver-
eiterung des Pankreas. Eine Diagnose wird sicJi kaum jemals stellen lassen.
Von Echinokokken in der Bauchspeicheldrüse sind nach Tricomi nur 7 Beobachtungen be-
kannt. Briggs entfernte eine Echinokokkenblase durch eine Operation; die Bauchspeicheldrüse war
außerdem sarkomatös verändert.
13. Verletzungen des Pankreas. Bei der geschützten Lage des Pankreas kommen Ver-
letzungen an ihm nur selten vor, doch sind den Chirurgen Beobachtungen von Perforation der
Bauchdecken mit nachfolgendem Vorfall der Drüse bekannt, wie dies schon früher erwähnt worden
ist. Quere Ruptur des Pankreas hat man nach Überfahrenwerden gesehen (Travers, Cooper, Störck).
Bei Vorfall der Bauchspeicheldrüse hat man bei einem Kranken die Bauchspeicheldrüse zurückgedrängt,
bei einem anderen mit Erfolg nach vorhergegangener Unterbindung abgeschnitten. Ob das eine oder
andere Verfahren vorzuziehen ist, hängt von der jedesmaligen Beschaffenheit der Drüse ab.
14. Lageveränderungen des Pankreas. Diese Dinge haben keinen klinischen Wert.
Lageveränderungen der Bauchspeicheldrüse nach oben kommen bei Retroperitoneal-
geschwülsten und Aortenaneurysmen, nach unten (bis zum 4. Lendenwirbel) durch Druck des Schnür-
leibes vor. Auch liegen zwei Beobachtungen vor, in denen es bei heftigen Brechbewegungen zu Zer-
reißung des Zwerchfelles und Verlagerung der Bauchspeicheldrüse in die Brusthöhle gekommen war.
Invagination des Pankreas in den Darm, verbunden mit Abstolkmg derDrüse, so daß
man Teile derselben im Stuhl fand, hat Rokitansky beschrieben.
15. Mißbildungen des Pankreas. Fehlen der Bauchspeicheldrüse ist bei Anenke-
phalen und Doppelmißgeburten beschrieben worden.
Ein mehrfaches Pankreas, Pancreas accessorium, wobei ein zweiter Ausführungsgang
bis in die Höhe der lleocäcalklappe herabrücken kann, ist wiederholentlich beobachtet worden.
Bei Pankreasteilung, Pancreas divisum, Hvrtl findet sich die Bauchspeicheldrüse in
zwei durdi den Ductus pancreaticus verbundene Teile getrennt.
Literatur: Litcraturangaben findet man bei N. Friedreich, Krankheiten des Pankreas. Handb.
d. spez. Path. u. Ther., herausgegeben von v. Ziemssen. 2. Aufl. Vlll, 1S7S und bei L. Osler. Die
Erkrankungen des Pankreas. Spez. Path. u. Ther., herausgegeben von H.Nothnagel. W'IIL Wien
1898. - Aus der neuesten Literatur ist auf folgende Arbeikm Rücksicht genommen worden: D'.Amato.
11 pancreas nella cirrosi volgare del fegato. Rif. med. 19Ü3, Nr. 36 u. 37. - Galli. Interno al valori
diagnostico della provo di Sahli per la funzione pancreatica. Gaz. d. ospidali. 1904, Nr. 46. - Hoppe-
Seyler, Über Veränderungen des Pankreas bei Arteriosklerose. Verh. d. Kongr. f. i. Med. 1904. -
Japha, Fettgewebsnekrose u. Cholelithiasis. Inaug.-Diss. Königsberg 1901. - Klippel u. Lefas. Le
pancreas dans les cirrhoses veneuses du foie. BuU. 1903, Nr. 1. - ^W. Körte, Zur chirurgischen Be-
handlung der Pankreaseiterung und Pankreasnekrose. A. f. kl. Chir. 1904. XLX'llI. - F. B. Lund,
Acute haemorrhagic pancreatitis, its surgical treatment etc. Br. med. j. IQOO. Nr. 22. - Ad. Schmidt,
Verh. d. Kongr. f. i. Med. 1904. - F. Steinhaus, Über das Pankreas bei Lebercirrhose. A. f. kl. .Med.
1902. LXXIV. Eic/t/wrst.
Bauchwunden. 359
Bauchwunden. Die Austüllung der Bauchhöhle mit lebenswichtigen Organen,
ihre Auskleidung mit einer gegen gewisse Reize sehr empfindlichen und mit aus-
gezeichneten Resorptionsvorrichtungen versehenen serösen Haut, dem Bauchfelle,
geben den Bauchwunden eine hervorragende Wichtigkeit. Es kommt hinzu, daß die
Bauchhöhle in dem größten Teile ihres Umfanges nur durch eine Weichteilswand
geschützt ist, so daß sie leichter verletzt werden kann als die übrigen Körper-
höhlen.
Alle Arien \on Wunden, Hieb-, Schnitt-, Stich-, Riß- und Schußwunden,
kommen am Bauche zur Beobachtung. Wenn unter ihnen auch einzelne, wie die
Schußwunden, sehr eigenartige Verletzungen darstellen, so wird doch ihre Bedeutung
für den Organismus und ihre Gefährlichkeit im wesentlichen von der Tiefe bestimmt,
bis zu welcher sie eindringen. Man kann sie von diesem Gesichtspunkte aus am
besten in drei Gruppen teilen, in extraperitoneale Wunden, einfach penetrierende
Wunden und penetrierende Wunden mit Verletzung der Baucheingeweide.
1. Extraperitoneale Wunden haben keine sonderliche Bedeutung, wenn sie
oberflächlich bleiben, d. h. die Muskulatur der Bauchwand nicht durchtrennen.
Geschieht letzteres aber, so geben sie, sich selber überlassen, einerseits häufig den
Anstoß zu schweren intermuskulären und subfascialen Eiterungen, anderseits hinter-
lassen sie gern eine so wenig widerstandskräftige Narbe, daß diese der Sitz von
Eingeweidebrüchen werden kann. Je gerissener und unreiner solche Wunden sind,
um so leichter werden Eiterungen entstehen können. Ist auch die Fascia transversa
mit durchtrennt, oder reicht die Wunde bis auf diese Fascie an einer Stelle, wo sie
sehr unvollkommen entwickelt ist, wie in der Gegend des Nabels, so kann das Bauch-
fell auf weite Strecken durch den Eiter abgelöst, endlich durchbrochen werden. Der
Eitererguß in die Bauchhöhle ruft dann eine fast immer tödliche Peritonitis hervor.
Aber auch rein intermuskuläre Eiterungen können sich weithin ausdehnen und sehr
gefährlich werden. Besonders beachtenswert sind unter den gerissenen Wunden die
sog. Pfählungsverletzungen, d. h. Wunden, welche durch Eindringen eines stumpfen
Gegenstandes von der unteren Beckengegend, dem Skrotum oder der Weichengegend
her erzeugt werden. Sie lösen zuweilen auf weite Strecken die Haut oder das Bauch-
fell von der übrigen Bauchwand ab und durchbohren letzteres erst in weiter Ent-
fernung von der Eingangsöffnung. Auf ihre Bedeutung und zweckmäßigste Be-
handlung hat in neuerer Zeit Madelung wieder aufmerksam gemacht. — Unter
den ziemlich häufigen Schußverletzungen der Bauchwand si^ielen die sog. Kontur-
schüsse eine gewisse Rolle: die Kugel beschreibt nach ihrem Eintritte ein Kreis-
segment um die Bauchwand herum, ohne zu penetrieren. Gewöhnlich sind diese
Verletzungen nicht schwer, da sie auch ohne besondere Sorgfalt zur Heilung gelangen.
Indessen kommt es vor, daß das unverletzte Bauchfell infolge der Kontusion nach-
träglich abstirbt und daß auf diese Weise die Wunde zu einer penetrierenden wird;
auch kann das Geschoß ohne Zerreißung des Bauchfells Verletzungen intraperitonealer
Organe erzeugen. Bleibt das Geschoß oder ein mitgerissener Fremdkörper in der
Bauchwand stecken, so erfolgl fast immer Eiterung mit den obenerwähnten Gefahren.
Die modernen Geschosse mit ihrer außerordentlichen Durchschlagskraft werden zu
solchen Beobachtungen wohl nur überaus selten Gelegenheit geben.
Die Diagnose der Tiefe der Verletzung ist von Bedeutung für die Therapie.
Sie stößt auf keine Schwierigkeiten, wenn es sich um weite, klaffende Wunden
handelt, in welchen man die Teile genau zu erkennen vermag. Anders ist es bei
engen Öffnungen, wie sie bei Stich- und Schußverletzungen, sowie bei den oben-
erwähnten Pfähluncren vorkommen. A\an wird sich nicht scheuen dürfen, diese
360 Bauchwunden.
Wunden genügend zu erweitern, um sie mit dem Finger abtasten zu können;
das abwartende Verhalten kann unter solchen Umständen sehr verhängnisvoll
werden.
Für die Therapie ist der Satz voranzustellen, daß die Gefahren dieser V'er-
letzungsgruppe nur durch streng aseptische Behandlung zu bannen sind. Bei Schnitt-,
Hieb- und Rißwunden wird man deshalb die Wunde sorgfältig reinigen und nach
vollendeter Blutstillung mit aseptischer Seide nähen. Unebenheiten der Ränder sind
vorher mit der Schere zu glätten. Ist die Muskulatur durchtrennt, so muß diese
in die Naht gefaßt werden, um spätere Bauchbrüche zu vermeiden. Besser gelingt
dies noch, wenn man tiefgreifende Silberdrähte und zugleich Etagennähte verwendet,
d. h., wenn man die Muskulatur in einfacher oder mehrfacher Reihe mit ver-
senkten aseptischen Darmsaiten, die Haut mit aseptischer Seide näht. Enge Stich-
wunden, sowie Schußwunden kann man zuweilen, besonders auf dem Schlachtfelde,
unter dem aseptischen Schorf zu heilen suchen (s. Antisepsis). Ist aber die Wahr-
scheinlichkeit oder auch nur die Möglichkeit der Verletzung des Bauchfelles vorhanden,
so muß) man die Wunde erweitern, um genau nachsehen zu können; denn ein guter
aseptischer Verband bietet die beste Sicherheit auch gegen die Gefahren einer späteren
Bauchfellnekrose. Ebenso muß ein fremder Körper durchaus entfernt werden. Man
verfolgt den Schußkanal durch Einschnitt in gewissen Abständen, bis man auf den
Fremdkörper trifft und ihn fassen kann. Ist er von außen durchfühlbar, so genügt
ein einzelner Einschnitt.
Verschiedene Unterleibsorgane, nämlich der aufsteigende Dickdarm mit
dem Blinddarme, der absteigende Dickdarm, die Nieren und die Harnblase,
sind nicht vollständig vom Bauchfell überzogen, sondern an einem Teile ihrer Ober-
fläche frei. Diese Organe können demnach extrai^eritoneal vom Bauche her verletzt
werden. Meistens handelt es sich dabei um Stich- oder Schußwunden; doch können
auch stumpfspitzige Gegenstände, wie das Hörn eines wütenden Stiers, die Organe
in ihrer meist bedeutenden Tiefe erreichen. Vor Hiebwunden ist selbst die, wenigstens
im Zustande der Füllung, verhältnismäßig oberflächlich gelegene Harnblase so gut
wie sicher (M. Bartels). Das Colon ascendens und descendens kann immer nur
von hinten oder von der Seite her, der Blinddarm auch von \-orn und außen
extraperitoneal eröffnet werden. Kugeln oder Stichwaffen, welche in der rechten
Inguinalgegend eindringen, können nach Durchbohrung des M. ileopsoas das Darm-
stück außerhalb des Bauchfelles treffen. Die Diagnose wird durch Austritt von
Darmgasen oder Kot aus der Wunde gesichert. Ist aber der Wundkanal lang und
eng und der Kotaustritt dadurch erschwert, so kommt es gewöhnlich zur Infiltration
des umgebenden Bindegewebes, welche durch septische Infektion zu töten pflegt.
Andernfalls bildet sich eine Kotfistel, welche von selbst oder unter chirurgischer
Beihilfe heilen kann, obwohl die Dickdarmfisteln erheblich hartnäckiger zu sein
pflegen als die des Dünndarmes. Bei der drohenden Gefahr der Kotinfiltration
versteht es sich von selbst, daß man alle festeren Verbände vermeiden, die Wunde
vielmehr nur locker mit Mullstücken bedecken wird.
Extraperitoneale Nierenverletzungen kommen durch schneidende und
stechende Werkzeuge, durch Geschosse und in sehr seltenen Fällen auch durch
stumpfe Körper zu stände. Hauptsächlich sind es Messer und Dolche und unter
den Geschossen kleinkalibrige Friedensgeschosse, Revolverkugeln, Relii^osten und
Schrotkörner, welche solche Verletzungen ohne Beteiligung des Bauchfelles erzeugen.
Breite Stichwunden führen, w^e es scheint ausnahmslos, einen Vorfall des verletzten
Organs herbei; dann unterliegt die Diagnose keinen Schwierigkeiten. Bei etwas
Bauchwunden. 361
enorerer EinganiTsöffniing aber sind hauptsächlich zwei Symptome für die Erkenntnis
wichtig, näniMch das AusfUeßen von Urin aus der Wunde und das Bhitharnen. Der
Urinaustlul) setzt einmal eine etwas weitere Öffnung und fernerhin eine Verletzung
der Nierenkelche oder des Nierenbeckens \oraus; ebenso wird eine stärkere Blutung
in die Blase auf Nierenbeckenverletzung schließen lassen. Eingedrungene Fremdkörper,
wie Kugeln, Knochenstücke, Kleiderfetzen u. dgl., machen fast immer eine langwierige
Eiterung, oder werden unter großen Qualen durch die Harnwege ausgestoßen.
O.Simon sah indessen auch eine Kugel einheilen. Blut- oder Harninfiltration in
die Nierenkapsel scheinen nur dann bei Nierenwunden vorzukommen, wenn der
Abflui^ des Harns oder des Blutes durch verstopfende Gerinnsel verhindert und dadurch
der Druck im Nierenbecken erhöht wird.
Die Prognose der extraperitonealen Nierenverletzungen ist verhältnismäßig
günstig; bei richtiger Behandlung pflegen Todesfälle selten zu sein.
Letztere kann bei engen Stich- oder Schußverletzungen, wenn sie frisch zu
Gesicht kommen, sehr einfach sein; man näht die Wunde und wandelt sie dadurch
in eine subcutane Verletzung um. Nur bei starken Blutungen oder deutlichem Harn-
abfluß ist die Wunde um so viel zu erweitern, daß die Verhältnisse übersichtlich
werden; dann wird das verletzte Organ entweder genäht oder der klaffende Spalt
aseptisch ausgestopft. Erfolgt die Blutung aus einem Aste der A. renalis oder gar
aus dem Stamme selber, so kann man den Versuch machen, das Gefäß in einer
langen Klemme zu fassen und diese liegen zu lassen. Die Nephrektomie darf nur
als äußerster Notbehelf angewendet werden, nämlich nur dann, wenn unzweifelhaft
die Niere im Absterben begriffen ist. Harninfiltration oder Abscesse sind zu öffnen,
sobald sie erkannt werden.
Extraperitoneale Blasenverletzungen sind selten; sie kommen am leichtesten bei
gefüllter Blase durch ein über der Symphyse eindringendes Geschoß oder durch
ein stechendes Instrument zu stände; doch sind die Stichwunden an dieser Stelle
ganz ungemein selten. Das Ausfließen des Urins aus der Wunde fehlt hiebei nie.
Einfache Stichverletzungen heilen gewöhnlich sehr schnell, Verletzungen mit mehr
stumpfen Gegenständen hinterlassen meist lang dauernde Urinfisteln. Kugeln können
unmittelbar in die Blase gelangen oder später durchbrechen und dann den Kern
eines Blasensteins abgeben. Die Gefahr der Harninfiltration des Beckenbindegewebes
ist vorhanden, doch, wie es scheint, nicht sehr groß. Die Wunden werden am
besten offen behandelt. Der Versuch, die verwundete Blasenwand zu nähen und
dadurch eine aseptische Behandlung möglich zu machen, ist bei leichter Zugänglichkeit
der Blasenwunde selbstverständlich, muß aber auch unternommen werden, wenn
man sich die verletzte Stelle erst durch einen Erweiterungsschnitt freilegen kann.
Man darf freilich die Wunde nicht vollkommen schließen, sondern wird besser in
den untern Wundwinkel ein Drain einlegen.
II. Einfach penetrierende Bauchwunden. Es ist früher zuweilen die Be-
hauptung aufgestellt worden, Bauchwunden könnten nicht penetrieren ohne gleich-
zeitige Verletzung der Baucheingeweide; das ist entschieden nicht richtig, wie jeder
erfahrene Chirurg durch Beispiele zu belegen wissen wird. Nicht nur Schnitt-, Hieb-
und Stichwunden können ohne Komplikation das Bauchfell durchtrennen, sondern
selbst Geschosse suchen sich zuweilen ihren Weg vor den Darmschlingen hinweg
oder mitten zwischen ihnen hindurch, ohne den Darm zu verletzen; doch muß man
bei letztgenannten Wunden noch auf nachträgliche Perforation gefaßt sein, da die
gequetschte Darmwand zuweilen noch späterhin abstirbt. Die kleinkalibrigen Geschosse
mit hoher Anfangsgeschwindigkeit machen fast ausnahmslos Darmperforationen.
362 Bauchwunden.
Die Bauchhöhle kann von verschiedenen Seiten, auch von der unteren Becken-
höhle her, sowie durch das Zwerchfell hindurch nach vorgängiger Lungenverletzung,
zuweilen auf weiten Umwegen eröffnet werden. Werden solche Wunden sich selber
überlassen, so ist in sehr vielen Fällen eine tödliche septische Peritonitis die unaus-
bleibliche Folge, da eine in der Wunde eintretende Zersetzung mit großer Schnelligkeit
sich über die ganze Serosa zu verbreiten pflegt. Indessen besitzt die Natur ein aus-
gezeichnetes Mittel, um diesem üblen Ereignis vorzubeugen: das ist der Vorfall von
Baucheingeweiden, welche die Bauchhöhle luftdicht abschließen und gewöhnlich sehr
schnell mit den Wundrändern verkleben. Der häufigste und günstigste Fall ist die
Einklemmung eines Netzstückes, welches, sich selber überlassen, entweder in Folge
zu starker Einschnürung abstirbt, mit seinem Reste aber die Wunde fortwährend
geschlossen hält, oder aber nur zusammenschrumpft. Kommt ein solcher Fall frisch
in Behandlung, so wird man unter aseptischem Schutze stets versuchen müssen, das
Netzstück zurückzulagern und wird, falls man auf Schwierigkeiten stößt, die Wunde
selbst erweitern müssen, um sie hinterher durch mehrreihige Bauchwandnähte wieder
zu schließen. Diese Restitutio in integrum ist dem Liegenlassen des Netzes ent-
schieden vorzuziehen, da infolge der Quetschung doch gelegentlich einmal Netz-
abscesse entstehen, da ferner der festgelötete Netzstrang zu inneren Einklemmungen
Gelegenheit gibt und die Narbe nach Atrophie des eingeklemmten Netzes Sitz eines
Bruches zu werden pflegt. Ist das Netz bereits livid oder gar brandig, so ziehe
man es ein wenig vor, unterbinde es im Gesunden in mehreren Partien mit Catgut,
schneide die brandigen Teile ab und reponiere den Rest; man muß) aber ganz sicher
sein, daß die Blutung steht, und deshalb an der Schnittfläche jedes sichtbare Gefäß
noch einmal einzeln unterbinden. — Auch drüsige Organe, wie die Milz, können
vorfallen. Man wird sie, wenn sie unverletzt und solange sie noch nicht verändert
sind, stets zurücklagern müssen; sind sie aber livid oder brandig, so unterbinde
man den Stiel und trage sie ab. — Sollte, was allerdings noch nicht beobachtet
wurde, einmal eine Wanderniere vorfallen, so würde man sie entweder gleichfalls
abtragen, oder, bei gutem Kräftezustande des Verletzten, sofort durch Nephropexie
an der richtigen Stelle befestigen.
Ist ein Darm vorgefallen, so wird man ihn nach sorgfältiger Desinfektion eben-
falls zurücklagern und dabei eine Erweiterung der Wunde dreist vornehmen können.
Bei der Reposition faßt man den der Wunde zunächst gelegenen Teil zwischen
beide Zeigefinger und sucht ihn stückweise einzuschieben. Nach gelungener Zurück-
lagerung überzeuge man sich durch den in die Bauchhöhle gebrachten Zeigefinger,
ob der Darm nicht etwa hinter das abgelöste Bauchfell gedrängt ist. Ist er aber
bereits livid, so kann man ihn entweder noch reponieren, da er sich häufig noch
erholt, befestigt ihn dann aber mit einer durch das Mesenterium gezogenen Catgut-
schlinge in der Nähe der Wunde; oder, was vorzuziehen ist, man lagert ihn zunächst
frei vor die erweiterte Bauchwunde, wo man ihn befestigt und mit sterilen Verband-
stücken bedeckt. Man kann dann ruhig abwarten, ob er sich erholt; dann würde
man ihn in die Bauchhöhle sich zurückziehen lassen. Andernfalls würde die Darm-
resektion später zu folgen haben. Das gleiche Verfahren gilt bei sofort brandigem
Darme; doch wartet man auch hier zunächst die Abgrenzung des toten Gewebes
und den Ablauf der entzündlichen Infiltration ab.
Zuweilen kommt es vor, daß durch stumpfspitzige Gegenstände, z. B. das Hörn
eines Stiers, die vordere Baucliwand weithin aufgerissen wird, so daß die Darm-
schlingen sämtlich vorstürzen und mit Staub und Schmutz bedeckt sich dem Wund-
arzte darbieten. In solchen Fällen braucht man durchaus nicht zu verzweifeln. .Wan
Bauchwunden. 363
reinige die Eingeweide und die Serosa mit aller möglichen Sorgfalt mittels einer
sterilen, warmen Flüssigkeit, stille jede Blutung und nähe die Bauchwand mit Ein-
legung eines Drains. Nicht selten erfolgt vollkommene Heilung.
111. Penetrierende Wunden mit Verletzung der Baucheingeweide sind
häufigere Verletzungen als die der vorigen Gruppe. Sie kommen durch dieselben
Mechanismen ilnd in denselben Richtungen zu stände. Dringt Darminhalt, Galle und
Urin aus der eröffneten Bauchhöhle oder erfolgt eine stärkere Blutung aus der Tiefe,
nicht aus der Bauchwunde selbst, oder liegt gar das verletzte Eingeweide in der
Wunde vor, so ist die Form der Verletzung im allgemeinen sichergestellt; es handelt
sich meistens nur noch um Feststellung ihrer Ausdehnung. — Wir betrachten nach-
einander die einzelnen Organe, welche hier in Betracht kommen können.
1. Der Magen wird fast ausschließlich durch Stich- oder Schußwunden eröffnet.
Im letzteren Falle kann das Geschoß den Magen doppelt durchbohren, oder die
Kugel fällt in seine Höhle und kann später durch den Stuhl entleert werden. Diese
zweite Form ist bei weitem günstiger. Eine solche Verletzung kündigt sich durch
bald eintretendes Blutbrechen an.
Die Brechbewegungen haben insofern ein günstiges Resultat, als sie bei nicht
zu kleiner äußerer Wunde einen Prolaps des Magens zu stände bringen, so daß
der Mageninhalt nach außen abfließt. Überhaupt ist es eine merkwürdige Tatsache,
daß ein Einfließen des Mageninhaltes in die Bauchhöhle nicht eben häufig zu stände
kommt, weil der Magen sich sofort an Nachbarorgane anlegt. Dieser Ausfluß, das
Erscheinen der Magenwände in der Wunde und das Blutbrechen sichern die Diagnose.
Sich selber überlassen heilen solche Wunden, sowohl Stich- als Schußwunden, zu-
weilen vollkommen, oder mit Zurücklassung einer Magenfistel. Der berühmte
kanadische Jäger, an welchem Beaumont seine Versuche über Magenverdauung
anstellte, ist ein allbekanntes Beispiel einer mit Hinterlassung einer Fistel geiieilten
Magenschußwunde. Dennoch ist es nicht geraten, diesen Verletzungen gegenüber
die Hände in den Schoß zu legen. Höchstens feine Stichwunden dürfen abwartend
behandelt werden; doch ist auch bei ihnen die sofortige Eröffnung der Bauchhöhle
vorzuziehen. Bei allen übrigen Verletzungen aber ziehe man den Magen, wenn
nötig nach Erweiterung der Bauchwunde, genügend vor, glätte die Ränder, nähe
sie in doppelter Reihe mit dicht liegenden Knopfnähten, welche Serosa an Serosa
bringen (s. weiter unten Darmnähte, p.365) und schiebe das Organ zurück. Erscheinen
die Wundlefzen des Magens nicht in der äußeren Wunde, so kann man diese er-
weitern und ähnlich verfahren. Schußwunden erfordern gleichfalls die vorherige Ab-
tragung der gequetschten Wundränder, wenn möglich durch zwei elliptische Schnitte,
deren Längsachse der Längsrichtung der Gefäße entspricht, und darauffolgende Naht.
Selbst bei großen Substanzverlusten der Magenwand wird man immer den Versuch
zu machen haben, durch Resektion von Magenteilen, vielleicht mit gleichzeitiger
Gastroenterostomie zum Ziele zu kommen. Die Anlegung einer Magenfistel ist in
frischen Fällen zu verwerfen.
2. Darm. Durch stechende oder schneidende Werkzeuge kann der Darm in
der Weise verletzt werden, daß die Wand nur in einem Teile ihrer Dicke getrennt,
die Mucosa aber intakt geblieben ist. Werden solche Verletzungen entdeckt, so soll
man sie durch einige Knopfnähte schließen, welche aber die Mucosa nicht mitfassen
dürfen, weil sie Anlaß zu nachträglichen Perforationen geben können. Eine etwaige
Blutung wird so am sichersten gestillt. Bei weitem am häufigsten aber ist die Darm-
wand in ganzer Dicke getrennt. Es sind nun drei Fälle möglich: entweder der Darm
fällt vor und der Kot entleert sich nach außen, oder der verwundete Darm legt sich
364 Bauchwunden.
an ein Nachbarorgan und verklebt durch adhäsive Peritonitis, oder der Kot ergießt
sich frei in die Bauchhöhle. Man hat nun längere Zeit durchaus auf dem Stand-
punkte gestanden, daß, welcher Art auch die Verletzung sein möge, man möglichst
schnell den Bauch zu eröffnen und die Wunde, je nach dem Befunde, zu versorgen
habe. Die Kriege der Neuzeit haben aber, wenigstens was die Schußwunden an-
betrifft, zu einer Einschränkung dieser Lehre gezwungen. Denn die Ergebnisse der
frühen Laparotomie auf dem Schlachtfelde sind so unbefriedigend, daß die Ver-
wundeten bei ruhigem Abwarten eher besser daran waren. Man wird daher in
Zukunft nur dann auf dem Schlachtfelde Bauchschüsse operieren dürfen, wenn die
äußeren Verhältnisse denen des Friedenslazaretts wenigstens nahe kommen. Nur für
diese gelten nachstehende Erörterungen.
Findet man nach der Eröffnung des Bauches kleinere Längs- oder Querwunden,
so wird man sie durch die gleich zu beschreibende Lembertsche Darmnaht wo-
möglich in mehreren Etagen schließen; bei queren Durchtrennungen empfiehlt sich
gleichfalls die später zu beschreibende Etagennaht. Ist aber der Darm weithin zerrissen
und zerquetscht, oder ist er bereits livid oder brandig, so hat man nur die Wahl,
nach Herauslagerung der verletzten Teile einen widernatürlichen After entstehen zu
lassen, den man später zur Heilung bringt, oder die Resektion des verletzten und
entarteten Darmstückes bis in gesunde Teile hinein vorzunehmen. Eine bestimmte
Grenze für die Ausdehnung der Resektion gibt es nicht; ebensogut wie man \~2cm
Darm fortnehmen kann, wird man auch 12 — 24 cm entfernen können; der glückliche
Erfolg wird in den meisten Fällen nur davon abhängig sein, ob man im stände ist,
die Bauchhöhle rein zu halten. Baum hat sogar ein Darmstück von 137 cm Länge
entfernt, sah aber seine Patientin später sterben und bringt die in der Leiche
gefundene Nierenschrumpfung in Zusammenhang mit der Verkürzung des Darmes.
Er warnt deshalb mit Recht davor, in der Wegnahme von Darmteilen unnötig weit
zu gehen. — Verklebt der verwundete Darm mit Nachbarorganen, unter welchen
übrigens andere Darmschlingen wegen ihrer steten Bewegung am ungeeignetsten
sind, so kann eine Selbstheilung zu stände kommen, entweder so, daß gar kein
Kot austritt, oder daß der ausgetretene Kot sehr schnell abgekapselt wird. Der sich
bildende Kotabsceß kann darauf in den Darm oder nach außen durchbrechen und
langsame Ausheilung erfahren. Am ungünstigsten ist sofortiger Koterguß in die freie
Bauchhöhle, welcher mit absoluter Gewißheit zu septischer Peritonitis führen muß.
Wird ein solcher Erguß bei Besichtigung der Wunde bemerkt, so liegt die einzige
Möglichkeit der Rettung des Verwundeten in der Aufsuchung des verletzten Darm-
stückes nach genügender Erweiterung der Bauchwunde, sorgfältiger Reinigung der
ganzen Bauchhöhle und Darmnaht. Sind bereits peritonitische Erscheinungen vor-
handen, welche sich durch Schmerzen, Auftreibung des Leibes, häufiges Erbrechen
von bald galliger Färbung und verfallene Gesichtszüge ankündigen, so ist die Prognose
außerordentlich übel. Man wird den Chirurgen zwar nicht tadeln dürfen, welcher
unter solchen Umständen von jedem Handeln absieht, aber richtig bleibt es auch
dann nur, durch Ausschwemmung der Bauchhöhle mit heißer physiologischer Koch-
salzlösung den letzten Versuch der Rettung nicht zu unterlassen. Ist die Peritonitis
zunächst noch beschränkt, so soll man versuchen, durch Taniponade der septisch
infizierten Höhle zwischen die Darmschlingen hinein, oder durch Einlegen eines mit
Mull umwickelten Drains der Weiterxerbreitung Einhalt zu tun; auch wirkt in ein-
zelnen Fällen die zeitweise Anwendung der Bauchlage, oder mindestens die Bauch-
lage während des Verbandwechsels vortrefflich. — In anderen Fällen tritt bei um-
schriebener Absceßbildung eine Darmlähnuuig und oberhalb dieser eine mächtige
Bauchwunden.
365
Bläliun^t,^ des Darmes auf. Unter solclien Umständen, welche durch eine noch
\orhandene Peristaltik der höher ij^ele^enen Darmschlingen wenigstens zuweilen
erkannt werden können, wird man zunächst versuchen müssen, ditrch Magenspülungen
den gefährlichen Zustand zu bekämpfen. Oeling-f das nicht, so wird man nach dem
Vorschlage lieidenhains an dem geblähten Darme oberhalb der gelähmten Stelle
eine Fistel anlegen, in welcher man ein langes Drainrohr wasserdicht befestigt. Die
dauernde Entleerung des Darmes gibt der gelähmten Muskulatur Zeit, sich zu erholen.
Die Darm naht hat schon seit den ältesten Zeiten Varianten aufzuweisen, doch
erst vom Jahre 1820 stanuiien die Versuche, die große Neigung der Bauclifellflächen
zur Verklebung, für die Naht auszunutzen. Das Verdienst, zuerst hierauf aufmerksam
gemacht zu haben, gebührt dem Franzosen Lembert; seine Naht wird durch nach-
stehende Abbildung (Fig. 51) ohne weitere Beschreibung klar. Da man indessen in
Fig. 51
Darmnaht nach Lembert.
Darmnaht nach Jobert.
Fig. 53.
damaliger Zeit mit Recht das Verbleiben der Nähte in der Bauchhöhle fürchtete, so
änderte Jobert die Methode von Lembert unzweckmäßigerweise dahin ab, daß
er die Fäden bis ins Darmlumen reichen ließ, wie die beigegebene Abbildung (Fig. 52)
zeigt. Die Naht von Gely (Fig. 53) ist nur eine kunst-
vollere Variante der Ausführung dieses Gedankens.
Man nimmt einen an beiden Enden mit Nadeln ver-
sehenen Faden, deren je eine man an der oberen
Seite des oberen Wundwinkels einsticht, führt die
Nadel im Darmlumen etwa 6 an nach abwärts und
sticht sie dort aus. Dann werden die Nadeln gekreuzt
jede in den Ausstichpunkt der anderen eingeführt
und wiederum 6 mm weiter ausgestochen. Zum
Schlüsse stülpt man die Wundränder so weit ein,
daß die serösen Flächen aneinander liegen, zieht
die Fäden an und knüpft sie. — Der Wunsch, den
Nahtapparat ganz ins Darmlumen zu verlegen, hat nun zu weiteren, zum Teil
sehr sinnreich ausgedachten Verschlußmethoden geführt, von denen nur die
Methode von Beranger-Feraud — zwei durch Stecknadeln verbundene Kork-
stücke klemmen die Wundränder im Darmlumen zusammen — und die von Den ans
— Einlegen von Metallringen ins Darmlumen — wenigstens erwähnt sein mögen.
Für Querwunden ist endlich noch die durch nachstehende (Fig. 54) ohneweiters
verständliche Methode von Ramdohr, modifiziert von Jobert, zu erwähnen, durch
366
Bauchwunden.
welche eine Invagination des oberen Darmstückes in das untere, aber mit Aneinander-
legen beider seröser Flächen erzielt werden soll. Der obere Rand des aufnehmenden
Darmstückes wird zu diesem Zwecke so weit ins Darmlumen gestülpt, daß er seine
Serosa nach einwärts kehrt.
Betrachtet man alle Nähte vom heutigen Standpunkte aus, so leuchtet es ein,
daß wir das Streben, die Naht möglichst ins Darmlumen zu verlegen, ganz außer
acht lassen können, weil wir in der aseptischen Seide ein Alaterial besitzen, welches
ohne jede Gefahr in der Bauchhöhle zurückgelassen werden kann. Das Durchstechen
bis zum Darmlumen ist sogar entschieden nachteilig, da von dorther in den Stich-
kanal Fäulniserreger einwandern, in ihm Eiterung erregen und Anlaß zur Perforation
geben können. Deshalb wird die Methode von Lembert bei Längs- und kurzen
Querwunden allen anderen vorzuziehen sein; nur ist auch hier die Anlegung einer
doppelten Nahtreihe geboten, wie wir sie sogleich kennen lernen werden.
Fig. 54.
Fig. 55.
Bei großen Querwunden nämlich und völligen queren Trennungen liegen die
Verhältnisse erheblich verwickelter. Bei Übertragung der aseptischen Wundbehandlung
auf die Darmchirurgie glaubte man zunächst mit der circulären Lembertschen Naht
mittels Catgut oder desinfizierter Seide für alle Fälle auskommen zu können. Bald
indessen zeigte sich, insbesondere, wenn der Darm entzündet oder serös durchtränki
war, daß diese Methode durchaus keine genügende Sicherheit bietet; die Nähte reißen
aus, die Verklebungen lösen sich, zumal am Mesenterialansatz, und es entwickelt sich
septische Peritonitis durch Nahtinsuffizienz. Man begann deshalb, sich der Ramdohr-
Jobertschen Invaginationsmethode zuzuwenden, obwohl diese praktisch mit der großen
Schwierigkeit zu kämpfen hat, daß eine Unterscheidung des zu- und abführenden
Darmendes nur schwer möglich ist und daß durch Invagination des abführenden
Darmstückes für die Fortbewegung des Darminhaltes ein fast unüberwindliches
Hindernis geschaffen wird. Dieser Schwierigkeit will Madelung in der Weise be-
gegnen, daß die Nähte die Darmwände nicht vollständig, d. h. dreimal durchdringen
{s. Fig. 55), sondern nur so, daß man die Serosa an der Umstülpungsfalte an die Serosa
des direkt anliegenden eintretenden Darmstückes näht. Dann entsteht eine Klappe,
welche sich wie eine Tür in ihren Angeln bewegt, so daß der Darminhalt nach beiden
Seiten abfließen kann.
Trotzdem will Madelung die Jobertsche Invagination als eine höchst gefährliche
Methode mit Recht ganz und gar verbannt wissen. Sie ist nur möglich, wenn an
Bauchwunden.
567
Fig. 56.
beiden Darmcnden das iWcsentcriuiii eine gewisse Strecke weit ab^i^elöst wird; diese
Ablösimg schädigt aber die Ernährung in so erheblicher Weise, daß, wenigstens bei
Tieren, nicht selten l^rand an den entblöl^ten Darnienden eintritt.
A\an kann gegen diese Anschauung einwenden, daß sie beim Mensciien bisher
nur am Kolon ihre Bestätigung gefunden hat, sowohl bei den ausgedehnten Ab-
lösungen des Mesokolon, wie sie zur Magenresektion zuweilen erforderlich sind, als
auch bei Einstülpung des resezierten Dickdarmes, daß aber vom Dünndarm keine
einzige ähnliche Erfahrung bekannt ist; ferner, daß die Oefäßanordnung an diesen
beiden [)armabschnitten sehr verschieden ist, indem die Gefälk für den Dickdarm
nur einen einzigen Gefäßbogen bilden, während im Mesentenum sich deren 3 — 5
übereinander finden, so daß die Möglichkeit der Entwicklung eines kollateralen
Kreislaufes hier erheblich größer ist. Dennoch wird man sich schwerlich veranlaßt
fühlen, gegen die Madelungsche Beweisführung durch Versuche am lebenden
Menschen Einspruch zu erheben, sondern wird die Einstülpungsmethode fallen lassen
müssen. — Es bleibt dann nur die Lembertsche Darmnaht mit der Verbesserung
von Czerny und Gussenbauer, d. h. der Anlegung einer doppelten Nahtreihe.
Der Verschlul^ wird auf diese Weise ungemein sicher; doch hat man wohl achtzu-
geben, daß kein ringförmiger Vor-
sprung der Schleimhaut entsteht, der
für die Bewegung des Darminhaltes
ein ernstes Hindernis bilden kann.
Dieser Schwierigkeit begegnet man
mit Madelung durch schräges Ab-
schneiden der Darmenden (s. Fig. 56).
Indessen hat sich mehr und mehr
das Bedürfnis herausgestellt, die zeit-
raubende Arbeit der Doppelnaht
durch ein anderes Verfahren zu ersetzen, welches sich schnell und sicher ausführen läßt.
Den ersten Versuch der Art stellt Neubers entkalktes Knochenohr dar, über welchem
die Darmenden teils durch Naht, teils durch Ligatur vereinigt wurden. In neuester
Zeit benutzt man ausschließlich den von Murphy in Chicago angegebenen Darm-
knopf oder eine seiner zahlreichen Abänderungen (cf. hiezu den Artikel Darmknopf).
Ein anderes Verfahren, welches unter gewissen Umständen vorteilhafter sein
kann als die End-zu-Endverbindung des Darmes, ist die seitliche Enteroanastomose,
d. h. der vollkommene Verschluß beider Darmenden durch Abquetschung, Einstülpung
und Naht und darauf die seitliche Verbindung entweder durch Naht, oder durch
den Murphy-Knopf (s. d.). Man erleichtert sich die Aufgabe ungemein, wenn man in die
abgeklemmten Darmenden vor deren Verschluß je eine Knopfhälfte einbringt, nach
dem Verschluß aber den Cylinder des Knopfes scharf gegen die Wand andrückt und
letztere mit einem feinen Messer nur so weit einschneidet, daß der Cylinder hindurch-
gedrückt werden kann. Ist dies an beiden Darmenden geschehen, so geschieht sofort
die Vereinigung ohne Anwendung irgend einer Naht. Das Verfahren ist ganz sicher
aseptisch. Auch der Knopf von Jaboulay ist in solchen Fällen gut anwendbar, da er
durch eine enge Öffnung leicht ins Darmlumen hineingedreht werden kann.
Alle diese Fragen sind nur für den Dünndarm von besonderer Wichtigkeit,
da am Dickdarme wohl nur sehr selten Verfetzungen vorkommen dürften, welche
Resektionen nötig machen. Dann empfiehlt sich am meisten die Anwendung der
doppelreihigen Naht, während der Knopf nur von wenigen Chirurgen an dieser
Stelle bevorzugt wird.
368 Bauchwunden.
iWastdarmwunden, welche zugleich das Bauchfell eröffnen, kommen am
häufigsten durch Pfählungen und Schüsse zu stände. Sie sind, längere Zeit sich
selber überlassen, höchst gefährliche Verletzungen. Handelt es sich um einfache und
tief sitzende Risse, so kann man wohl den Versuch machen, nach stumpfer Erweiterung
oder Durchschneidung der Schließmuskeln die Wunde von der Darmhöhlung aus
zu nähen. Sind aber umfangreichere und schwer übersichtliche Zerreißungen vor-
handen, so wird man gut tun, zunächst unter Beckenhochlagerung den Leib zu er-
öffnen, die Bauchhöhle zu reinigen und von innen zu nähen. Gelingt auch das
nicht, so kann es nötig werden, durch osteoplastische Resektion des Kreuzbeins sich
den Zugang zu erzwingen, um die Naht anlegen zu können; immer wird es dann
aber vorteilhaft sein, einen widernatürlichen After anzulegen, um längere Zeit die
Naht zu schützen.
3. Mesenterium. Verwundungen des Mesenteriums erfordern schon wegen
der gewöhnlich lebhaften Blutung in die freie Bauchhöhle oder nach außen, die
Eröffnung des Leibes, die Unterbindung der verletzten Gefäße und die Naht des
Risses, letztere auch deshalb, weil Löcher im Mesenterium früh oder spät Ein-
klemmungen veranlassen können. Zum Schluß ist die Bauchhöhle sorgfältig von
Blut zu reinigen.
4. Leber und Gallenblase. Die Wunden der Leber und Gallenblase werden
gefährlich einerseits durch heftige Blutungen, anderseits durch das Einfließen der
Galle in den Bauchfellraum, welche freilich nur dann Peritonitis erzeugt, wenn sie
vorher infiziert war. Fließt nichts aus der Wunde ab, so wird die Diagnose meist
nur vermutungsweise aus deren Richtung und Verlauf zu stellen sein; doch kann
ein schnell wachsender intraperitonealer Erguß im rechten Hypogastrium, zunehmende
Anämie und Schmerzhaftigkeit der Lebergegend die nötigen Fingerzeige abgeben.
Man wird sich diesen Verletzungen gegenüber exspektativ zu verhalten haben, wenn
der Bluterguß nicht groß ist und nicht wächst; andernfalls ist die Bauchhöhle ge-
nügend zu eröffnen und die Quelle der Blutung aufzusuchen. Freilich ist diese
auch dann nicht leicht zu stillen. Nähte und Umstechungsfäden reißen leicht aus,
doch gelingt es bei Anwendung runder Nadeln und mit Hilfe des Adrenalin wohl
meistens, die Blutung zu beherrschen. Zum Schluß werden Mullstreifen eingelegt,
deren Zipfel nach außen geleitet werden. Ist ein verwundeter Leberteil vorgefallen,
so kann man die Reposition bis zum Aufhören der Blutung verschieben. — Wunden
der Gallenblase können zwar in sehr seltenen Fällen mit Bildung einer Gallenfistel
heilen; doch wird das rationellste Verfahren nach Feststellung der Diagnose immer
nur in der Naht der Gallenblase bestehen können, welche, in gleicher Weise wie
am Darm, durch doppelte Nahtreihe zur Ausführung kommt.
5. Bauchspeicheldrüse. Vertetzungen des Pankreas durch Stich oder Schuß
sind an sich recht selten, sind aber überdies gewöhnlich mit Vertetzungen anderer
Baucheingeweide kompliziert. Immerhin hat Körte durch Leichenversuche nach-
gewiesen, daß unter gewissen Bedingungen auch Vertetzungen der Drüse allein
anatomisch möglich sind. Sie sind gewöhnlich mit ziemlich erheblichen Blutungen
aus den umfangreichen Artenen der nächsten Nachbarschaft verbunden. Dieser
Umstand fordert zu schnellem chirurgischen Handeln auf; und ihm ist es zu danken,
daß die Diagnose, welche bei geschlossenem Leibe noch nie gestellt wurde, nach
der Laparotomie keine Schwierigkeit mehr macht. Die Blutungen werden durch
Unterbindungen, Umstechungen und Umschnürungen erfolgreich gestillt. Die neuere
Literatur enthält eine, wenn auch noch kleine Zahl \on Heilungen bei dieser an
sich recht ungünstigen Vertetzung.
Bauchwunden. Bebeerin. 369
6. Milz. Auch die Wunden der Milz töten gewöhnlich durch Blutung und
Chok. Alan sieht sich hier auf ein ähnliches Verfahren angewiesen wie bei der
Leber, d. h. Naht, Adrenalin und Tamponade. Eine vorgefallene, stark verletzte Milz
wird am besten weggenommen.
7. Nieren und Blase. Diese Verletzungen enden meist schnell tödlich durch
ürinerguß in die Bauchhöhle und Peritonitis. Gewöhnlich hat man den intraperi-
tonealen Nierenverletzungen gegenüber die Hände in den Schoß gelegt; allein mit
großem Unrecht. Die Literatur enthält nicht wenige Mitteilungen über penetrierende
Stich- und Schußverletzungen der Niere, welche glücklich verliefen. Dennoch darf
man auf solchen Ausgang nur ausnahmsweise hoffen. Es muß deshalb als Regel
gelten, auch in solchen Fällen sofort den Leib zu eröffnen und durch Naht des ver-
letzten Überzuges die Wunde extraperitoneal zu machen, nachdem man vorher die
Nierenwunde vernäht hat. — in gleicher Weise sollte bei intraperitonealen Blasen-
verletzungen vorgegangen werden, d. h. der Leib wird eröffnet, die Blase unter
Mitfassen der Serosa genäht und die Bauchhöhle gereinigt. Dieses energische Ver-
fahren hat bereits die besten Früchte gezeitigt.
Literatur: Bartels, Die Traumen der Harnblase. A. f. kl. Chir. 1875, XXII. Baum, Wieviel
Darm kann der Mensch entbehren? F. d. Med. 1884, II. — Beaumont, The case of Alexis San Martin,
who was wounded in the stomach by a load of duck-shot, with experiences. Med. Rec. 1825, VIII.
Czerny, Zur Darmresektion. Berl. kl. Woch. 1888, 45 u. 48. — Oussenbauer u. v. Winiwarter,
Die partielle Magenresektion. A. f. kl. Chir. 1876, XIX. - Heidenheim, Über Darmverschluß und
Knterostomie bei Peritonitis. Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1902, XXXI. - Körte, Chirurgie des Pankreas.
Handbuch d. prakt. Chirurgie von v. Bergmann u. v. Bruns. 3. Aufl., III. Stuttgart 1907. - Küster,
Die Chirurgie der Nieren. Stuttgart 1896. - Madelung, Über circuläre Darmnaht und Darmresektion.
\'erh. d. D. Ges. f. Chir. 1881, X; Über eine typische Form der Pfählungsverletzung. D. med. Woch.
1890, Nr. 1. - Neuber, Zur Technik der circulären Darmnaht. Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1884, XIII.
- Simon, Chirurgie der Nieren. Stuttgart 1876, II. E. Küster.
Bebeerin, Bebirin, Bibirinum, Pelosin, Nectandrln, ist ein Alkaloid aus
der sog. Bebeeru- oder Bibiru-, Sipeira- oder Sipiririnde, Oreenheart-Bark,
angeblich, aber (nach Vogl) nicht wahrscheinlich von Nectandra Rodiaei Schomb.
abstammend. Das ist ein bis 30 m hoher Baum aus der Familie der Laurineen, ein-
heimisch in British-Guiana, mit einem außerordentlich harten und dauerhaften, be-
sonders zum Schiffsbau verwendbaren Holze. Die Rinde findet sich im Handel in
schweren, sehr harten, bis 12 mm und darüber dicken, im Bruche grobkörnigen
flachen Stücken von zimtbrauner Gesamtfarbe, ist geruchlos, bitter schmeckend, aber
durchaus nicht aromatisch. Sie enthält 10 '^^y Gerbstoff und dient in der Heimat des
Baumes als Färbe- und Heilmittel.
Der englische Arzt Dr. H. Rodie in Demerara fand 1834 in der von ihm als
Tonico-amarum und Febrifugum empfohlenen Rinde das Alkaloid. Nach Walz
(1860) ist es mit Buxin (aus Buxus sempervirens L., Euphorbiaceae) identisch,
nach Flückiger (1869) auch mit Pelosin (aus der brasilianischen Grießwurzel
[Rad. Pareirae bravae] von Chondodendron tomentosum Ruiz et Pav., Menispermaceae).
Es ist angeblich in der Rinde von einem zweiten amorphen Alkaloid, Nectandrin,
und von Bebeerinsäure begleitet. M. Scholtz (im A. d. Pharm. 1898, 1899 u. 1906)
bestreitet jedoch die Identität des Bebeerin und Buxin.
Bibirinum purum (Q8H21NO3) stellt ein krystallinisches, weißes, geruch-
loses, sehr bitter schmeckendes Pulver dar, welches fast unlöslich in Wasser ist,
leicht löslich (zumal beim Erwärmen) in Alkohol und Chloroform, etwas schwerer
in Äther. Es bildet krystallisierbare, im Handel jedoch als braune Lamellen vor-
kommende Salze, von denen hauptsächlich Bibirinum sulfuricum als Ersatzmittel
des Chinins empfohlen, geprüft und angewendet worden ist. Nach Versuchen von
Binz und Conzen (1869) steht es in seiner deletären Wirkung auf niederste
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 24
370 Bebeerin. - Becken.
Organismen und auf weiße Blutkörperchen dem Chinin mindestens nicht nach. Die
Erfahrungen über seinen therapeutischen Wert aber lauten widersprechend. Nach
Stratton (1850) sollen 12 g des Bibirinsulfats 8 g Chininsulfat in der Wirkung
gleichkommen.
Außer als Antiperiodicum und Tonicum hat man es auch gegen Menorrhagie
und skrofulöse Ophthalmien empfohlen. Intern in Pulver, Pillen, Solution (mit
etwas Schwefelsäure) als Tonicum 0-005 — O'Ol, 3 — 4mal täglich, als Antitypicum in
einer Gesamtdosis von 1 •0 — 2-0. (A. Vogl) J. Moeüer.
Bechica (ßiYi Husten) sind Mittel, welche den Hustenreiz lindern. Die im wesent-
lichen mit den Expectorantia (s. d.) übereinstimmende Gruppe findet sich in neueren
pharmakologischen Lehrbüchern nicht mehr. Moeller.
Becken, X'erletzungen, Erkrankungen und Operationen, auch an
seinen Gelenkverbindungen und an den umgebenden Weichteilen.
In diesem Abschnitte werden nur diejenigen chirurgischen Erkrankungen des
Beckens und seiner Umgebung erwähnt, die nicht den Urogenitalapparat, den Darm-
tractus, das Hüftgelenk, die Schenkelbeuge und die in geburtshilflicher Beziehung
wichtigen Veränderungen des Beckens betreffen, weil diese ihre Erledigung in anderen
Artikeln finden.
A. Anatomisch-physiologische Vorbemerkungen.
Da die Umrisse des knöchernen Beckens durch die umgebenden Weichteile
fast vollständig verhüllt sind, ist es schwer, äußerlich die dem Becken selbst, und
die seiner nächsten Nachbarschaft angehörenden Gebiete voneinander abzugrenzen.
Indessen ist es üblich, eine vordere, hintere, untere und zwei seitliche Beckengegenden
mit mehreren Unterabteilungen zu unterscheiden.
In der vorderen Beckenregion kann man einen mittleren und zw^ei seitliche
Bezirke annehmen. Die mittlere vordere Beckengegend nimmt der Mons pubis
ein, der nach oben in die vordere Bauchwand, nach unten in die Genitalien über-
geht, während die untere Grenze dieser Gegend durch den Schambogen gebildet
wird. Die seitlichen Grenzen bilden die beiden Samenstränge oder die runden
Mutterbänder. — Die beiden seitlichen vorderen Beckenregionen gehören äußerlich
im ganzen mehr den beiden Oberschenkeln an, obgleich ihre knöcherne Grundlage
durch das Becken gegeben ist. Wir lassen auch die eine Unterabteilung, die Regio
pelvina anterior lateralis externa s. articularis hier außer Betracht, weil sie
in den Abschnitten Hüftgelenk und Schenkelbeuge näher erörtert wird, und
erwähnen nur die Regio pelvina anterior lateralis interna s. obturatoria.
die sich, wie schon die eben angeführte Bezeichnung andeutet, auf die Gegend des
Foramen obturatorium beschränkt. Der knöcherne Rahmen desselben, der durch
die Membrana obturatoria und die Mm. obturatorius internus und e.xternus ausgefüllt
ist, bildet einen wichtigen Teil der vorderen Wand des Beckens, und der sie durch-
setzende, ungefähr 2 cm lange Canalis obturatorius ist die Bruchpforte für die Hernia
obturatoria.
Die hintere Beckengegend teilt man in einen mittleren und zwei seitliche
Abschnitte. Der erstere, die Regio sacro-coccygea, ist von dreieckiger, nach
unten sich verjüngender Gestalt, hat zu seitlichen Grenzen die Glutaeen, die sie
nach unten mehr und mehr überragen; oben wird sie durch den einspringenden
Winkel zwischen Lendenwirbeln und Kreuzbein oder eine die Darmbeinkämme ver-
bindende Furche, unten durch die in der Tiefe der Hinterbackenfurche verborgene
Becken. 371
Spitze des Steißbeins begrenzt. Da letztere bei gewöhnlicher Neigung des Beckens
viel höher als die tiefsten Punkte der Sitzbeinhöcker gelegen, ist, wird sie beim
Sitzen durch die Körperlast nicht getroffen. Ein bisweilen über dem 4. oder 5. Kreuz-
beinw'irbel vorkonmiender Schleimbeutel (Bursa nuicosa sacralis) kann nußgroß
ausgedehnt oder degeneriert sein. Ahnliche Veränderungen kann ein auf dem Steiß-
bein gelegener, kaum erbsengrol')cr Schleinibeutel, die Bursa mucosa coccygea,
erleiden. Endlich kommt auch die wohl zum sympathischen Nervenapparat ge-
hörige, kaum linsengroße ülandula coccygea, an der Spitze des Steißbeines, in
Betracht.
In den beiden Regiones glutaeae, den beiden Hinterbacken (Clunes s.
nates), welche durch die Crena clunium getrennt sind, zeigt die der letzteren
benachbarte, verhältnismäßig dünne Haut eine Neigung, durch Reibung und über-
mäl)ige Schweißsekretion in Entzündung versetzt zu werden, während die dickere
Haut des übrigen Teiles der Nates zur Furunkel- und Absceßbildung neigt. Das
kettpoister der Olutäengegend zeigt außerdem durch eine eigentümliche, nur
noch in der Fußsohle vorkommende Anordnung des Bindegewebes, von welchem
das Fett gleichsam durchsteppt ist, einen ungewöhnlichen Grad von Elastizität. Die
unter dem dicken Muskelpolster des M. glutaeus maximus und unter der darunter
gelegenen, die Gefäße und Nerven bedeckenden, auch einen Verschluß der Incisura
ischiadica major bildenden Fascie aus dem Becken hervortretenden Abscesse kommen
an der unteren Abteilung jener Incisur zwischen den Mm. pyriformis und gemellus
superior zum Vorschein, folgen dem Laufe des N. ischiadicus und werden am unteren
Rande des M. glutaeus maximus sichtbar, können sich aber auch, wenn sie nicht
zeitig eröffnet werden, noch w^eiter am Oberschenkel herab bis in die Gegend der
Kniekehle senken.
Die seitliche Becken- oder Hüftgegend (Regio pelvina lateralis s.
coxalis) umfaßt den nach hinten und oben von den Hinterbacken gelegenen Teil
nebst dem Hüftgelenk und seiner Nachbarschaft und bietet bei beiden Geschlechtern,
infolge der verschiedenartigen Gestaltung des Beckens und namentlich der Hüftbeine,
einige Formverschiedenheiten dar. Ein vielfach zum Messen benutzter, dieser Gegend
angehöriger fester Punkt ist die Spitze des Trochanter major, besonders in ihren
Beziehungen zur Spina sup. ant. und dem Os ischii (Roser-Nelaton).
Die Regio pelvina inferior bildet den Boden des Beckens, an welchem der
Damm (Perinaeum) einen Hauptteil ausmacht. Da wir die Urogenital- und Anal-
gegend in diesem Abschnitte außer Betracht lassen, beschäftigen wir uns mit dieser
Gegend weiter nicht.
Die Gelenkverbindungen des Beckens sind im normalen Zustande unfähig,
eine irgendwie erhebliche Lageveränderung zu bewirken, indem sie wohl haupt-
sächlich die Bedeutung haben, dem Becken eine gewisse elastische Widerstands-
fähigkeit bei Stößen und bei Erschütterung zu verleihen, im übrigen besitzen jene
Verbindungen, die von Luschka zu der Klasse der Halbgelenke gerechnet werden,
wirkliche Gelenkhöhlen, von denen die der Kreuz-Darmbeinfugen ziemlich geräumig
sind, die der Schambeinfuge aber nur einen Spalt darstellt, während die Gelenk-
flächen Knorpelüberzüge besitzen; die außen übergelagerten Verstärkungsbänder
verteihen den genannten drei Gelenkverbindungen eine sehr große Widerstands-
fähigkeit. — Die Beweglichkeit des Kreuz-Steißbeingelenkes ist sehr verschieden;
bald, bei Bildung eines vollständigen Gelenkes, sehr ausgiebig, bald mäßig, bald
liegt eine mehr oder weniger vollständige Ankylose vor. Ganz ähnlich ist das Ver-
halten der Articulationes inter-coccygeae.
24*
372 Becken.
B. Verletzungen des Beckens, seiner Gelenkverbindungen und der umgebenden
Weichteile.
Kontusionen der Weichteile, die durchaus nichts Seltenes sind, werden
gCNX'öhnlich durch Stoß, Schlag gegen irgend einen Teil des Beckens oder durch
eine Zusammenpressung desselben verursacht, wie sie bei Quetschung zwischen
einem Wagen und den Ti^irpfosten, beim Zusammenschieben der Waggons auf
Eisenbahnen, beim Auffallen von Lasten, z. B. beim Verschüttetwerden, stattfindet,
und ziehen, auch wenn dabei keine Frakturen oder Luxationen entstanden sind,
doch nicht selten bedeutende subcutane, subfasciale oder intermuskuläre Blutextra vasate
nach sich, deren Resorption bei einfacher Ruhe gelingt und bei denen nur ausnahms-
weise eine Verjauchung eintritt.
Bei den Wunden des Beckens, den Stich- und Hiebverletzungen, den Ver-
wundungen durch voluminösere Körper (zugespitzte Pfähle u. s. w.) und durch
Schußwaffen, sind nicht-penetrierende und penetrierende Wunden zu unterscheiden.
Die auf bloße Verletzung der Weichteile sich beschränkenden, nicht-penetrierenden
Wunden verhalten sich wie analoge Wunden an anderen Körperteilen. Nicht selten
findet man dabei Lappenwunden oder große Substanzverluste durch sehr schief
auftreffende kontundierende Körper oder große Projektile, nach deren Heilung ent-
stellende und die Bewegungen störende Narben zurückbleiben können. Bisweilen
werden dabei auch Knochen bloßgelegt und entweder nur gestreift (wie bei den
Rinnenschüssen) oder in beträchtlicher Tiefe gebrochen, mit oft zahlreichen, besonders
bei Schußbrüchen beobachteten Fissuren, mit Durchbohrungen oder Absprengung
einzelner Knochenstücke. Im übrigen kommen gerade am Becken nicht selten Kontur-
schüsse vor, bei denen die Eingangsöffnung oft weit entfernt von der Ausgangs-
öffnung oder dem Sitze der steckengebliebenen Kugel gelegen ist. Diese kann auch,
ebenso wie es bisweilen bei iMesser- oder Dolchspitzen beobachtet wird, in irgend
einem der spongiösen Knochen des Beckens, namentlich dem Darm-, Sitz-, Kreuzbein
stecken bleiben oder kann sich am Knochen zerspalten haben, so daß es sich dann
um 2 Geschosse handelt, die wieder stecken bleiben oder mehrere Ausschüsse
machen können. Übrigens sind auch die nicht-penetrierenden Beckenwunden bis-
weilen durch Verletzung größerer Gefäße und Nerven, oder durch das Auftreten
von schweren Entzündungen in sehr übler Weise kompliziert; endlich kann das
Zurückbleiben fremder Körper die Heilung sehr erheblich verzögern. — Die pene-
trierenden Wunden des Beckens führen entweder nur eine Eröffnung der
Beckenhöhle oder auch die Verletzung eines Organs in derselben herbei. Sie ent-
stehen teils durch das Eindringen eines spitzigen oder stumpfspitzigen Körpers, z. B.
eines hölzernen oder eisernen Gitterpfahles, bei einem Sturz auf ein Gitter u. s. w..
meistens in die untere Beckenapertur durch das Perinaeum hindurch, teils werden
sie durch Kugeln verursacht, die zwar durch den Damm, das Foramen obturatorium
oder durch die Incisura ischiadica, ohne Verletzung der knöchernen Beckenwandungen,
in die Beckenhöhle eindringen, häufiger aber die Knochen, die Beckenorgane und
den Peritonaealsack mitverletzen, obgleich diese Gebilde, namentlich beim Eindringen
stumpfspitziger Körper, in wunderbarer Weise der A\it\erletzung entgehen können.
— Auf die nähere Besprechung der penetrierenden Bauch- und Eingeweideverletzungen
gehen wir hier nicht ein.
Die in den Weichteilcn, in den Knochen oder in der Beckenhühle zurück-
gebliebenen Fremdkörper, sowoiil die verwundenden Körper selbst, als mitgerissene
Knochenstücke, Kleidungsfragmcnte u. s. w., sind unter Umständen schwer zu erkennen
und noch schwerer zu entfernen. Die im Knochen eingekeilten Fremdkörper nuissen
Becken. 373
durcli die Trepanation oder eine ähnliche Operation entfernt werden. Liegen sie in
der Beckenhöhle, dann sind sie bisweilen von außen gar nicht oder nur nach aus-
gedehnter Fortnahme von Knociienteilen zu erreichen. Wenn sie wie gewöhnlich,
Abscesse verursacht haben, dann muß man durch Erweiterung der Wund- oder
Fistelöffnungen, durch Anlegung von Gegenöffnungen und durch Drainage für
genügenden Abfluß des Eiters Sorge tragen. Bei fortschreitender Heilung werden
die in der Beckenhöhle zurückgebliebenen Fremdkörper in den mehr und mehr
sich verengenden Wundkanälen durch die aufschießenden Granulationen der
Wund- oder Fistelöffnung näher gebracht und können dann mit geringerer
Mühe ausgezogen werden. Sie können aber auch nach Heilung der Wunde zurück-
bleiben, sich einkapseln, hie und da Beschwerden durch Wanderung erregen, oder
endlich in später Zeit wiederholt zu Absceßbildungen Anlaß geben. — Bisweilen
werden durch die Verletzungen und ihre Folgen operative Eingriffe nötig gemacht;
namentlich kommen die sakralen Operationen nach Kraske, Hochenegg u. a.
(s. Mastdarm) in Frage zur Entfernung steckengebliebener Projektile, abgesprengter
Knochenstücke, zur Stillung von Blutungen, zur Anlegung einer wirksamen Drainage,
bei Mastdarmverletzungen zur Wundnaht, ebenso um bei Schuß-, Stich-, Rißwunden
der Blase und des Dougl asschen Raumes an die Verletzungsstelle zu gelangen.
Arterienverletzungen. Da die Stich- oder Schußverletzungen der Art. und
Vena iliaca communis, interna oder externa fast ausnahmslos schnell zum
Tode führen, liegt nur sehr selten Gelegenheit zu ihrer Behandlung vor. Sollte
es aber vorkommen, so würde, unter Kompression der Aorta, durch die später
anzuführenden Operationsverfahren die vertetzte Gefäßpartie freigelegt und zwischen
zwei Ligaturen durchschnitten werden. Es hängt ganz vom Einzelfalle ab, ob man
statt dessen die seitliche Ligatur oder die Naht der Gefäßwunde ausführen will,
oder ob man (bei Venenwunden) die blutende Stelle mit einer Klemme fassen
und diese einige Tage liegen lassen soll. - Die Artt. glutaea und ischiadica
sind zwar durch den sie bedeckenden dicken M. giutaeus maximus ziemlich geschützt;
es sind aber auch an ihnen Verletzungen durch Stich (mit einem Messer, Fall in
eine Sichel) und Schuß beobachtet. Bei den letzteren kommt es nicht immer zu
primären Blutungen, die ebenfalls tödlich werden können; manchmal sind die Artenen
von der Kugel nur gestreift, und erst nach Abstoßung des Brandschorfes folgt eine
Spätblutung. In allen Fällen ist die Diagnose der Quelle der Blutung sehr schwierig.
I:s ist im allgemeinen anzunehmen, daI5 bei einer Wunde im oberen Teile des
M. giutaeus maximus, in der Höhe der Incisura ischiadica, die Art. glutaea, bei
einer Wunde im unteren Drittel jenes Muskels, die Art. ischiadica die vertetzte ist.
Bei beträchtlicher Schiefheit des Wundkanales, welche den Ausfluß des Blutes er-
schwert, kann es auch zur Ausbildung eines falschen traumatischen Aneurysma
kommen. Die Behandlung dieses Zustandes sowohl wie die einer frtschen Blutung
muß in der Aufsuchung und Unterbindung des verletzten Gefäßes bestehen, am
besten unter Kompression der Aorta. Im ersten Falle würde der aneurysmatische
Sack nach doppelter Unterbindung zu exstirpieren oder, wenn das nicht möglich ist,
zu spalten und das angesammelte Blut auszuräumen sein, im letzteren Falle mul^ der
M. giutaeus maximus in der später anzugebenden Weise ausgiebig getrennt werden.
Wunden der Nerven, u. zw. des Plexus lumbalis und sacralis, der Nn. ischiadi-
cus und cruralis sind namentlich bei Schußverletzungen beobachtet und führen zu
Paralysen, Neuralgien, Muskelatrophie und anderen trophischen Störungen.
Die Frakturen der Beckenknochen, über deren Mechanismus Kusmir
Leichenexpertmente angestellt hat, gehören zu den seltenen Vertetzungen. Unter
374 Becken,
51.938 in 36 Jahren im London-Hospital behandelten Frakturen kamen nur 142
oder 0-27% vor. Sie können sich auf einen der das Becken zusammensetzenden
Knochen beschränken oder gleichzeitig mehrere derselben betreffen. — Die isolierten
Frakturen des Kreuzbeins sind sehr selten und fast immer die Folge eines Sturzes.
Meistens finden sie sich nur in der unteren Hälfte des Knochens. Die gewöhnlichste
Dislokation bei ihnen ist eine winklige Abknickung des unteren Bruchstückes nach
vorn, so daß die den Mastdarm vordrängende oder selbst komprimierende Spitze
des Steißbeins mit dem eingeführten Finger sich leicht fühlen läßt und mit diesem
auch zugleich reponiert werden kann. Diese Reposition dauernd zu erhalten, ist
sehr schwer, da die in den Mastdarm eingeführten Bougies, Kanülen, Tampons
Kolpeurynter nur sehr unvollkommen wirken. — Isolierte Frakturen des Steißbeins
sind kaum beobachtet und dürften durch eine ähnliche Gewalt, wie sie das Kreuz-
bein zerbricht, namentlich wenn die Steißbeingegend auf einen stumpfspitzigen
Körper auftrifft, nur bei Verknöcherung seiner Gelenkverbindungen vorkommen. —
Der isolierte Bruch des Darmbeines, stets die Folge einer direkten Gewalteinwirkung,
kann die Crista oder die Spina anterior abtrennen, oder die Darmbeinschaufel in
ihrer Mitte durchsetzen, mit bisweilen sehr geringer oder gar keiner Dislokation,
da die kräftigen Muskeln, welche die beiden Flächen des Knochens bedecken, einer
solchen Widerstand leisten; in anderen Fällen ist das abgebrochene Fragment nach
außen oder innen disloziert. Auch hier ist eine Dislokation sehr schwer auf die
Dauer zu heben; für die Behandlung ist, außer ruhiger Lage, kaum etwas anderes
anzuordnen. Die Heilung erfolgt bisweilen mit einem starken Callus. — Isolierte
Brüche des Schambeines entstehen ebenfalls fast nur durch von auljen her ein-
wirkende Gewalt; einigemal sind sie durch die Geburtszange herbeigeführt. Die
einzelnen Bestandteile des Schambeines können für sich allein oder mit anderen
zusammengebrochen sein; auch Splitterbrüche können vorkommen. Bei bedeutender
Verschiebung der Fragmente kommen Verletzungen und Zerreißungen der Harn-
röhre, Harnblase, Vagina, zum Teil verbunden mit Eindringen und Zurückbleiben
von abgesprengten Fragmenten und sogar auch Perforationen der Haut vor. Die
Prognose ist hauptsächlich von diesen Nebenverletzungen und, bei Verletzungen
der Blase, namentlich davon abhängig, ob sie innerhalb oder außerhalb ihres Peritonaeal-
überzuges erfolgt waren. — Die auf das Sitzbein beschränkten Frakturen sind die
seltensten Beckenbrüche, was bei der sehr geschützten Lage des Knochens und seiner
Festigkeit, die durch Muskelinsertionen und sehr kräftige Ligamente noch beträcht-
lich vermehrt wird, leicht begreiflich ist. Abgesehen von einer von außen her ein-
wirkenden Gewalt ist auch ein Abbrechen dieses Knochens bei verengtem Becken-
ausgange durch Zangentraktionen beobachtet. Gewöhnlich blieben die Fragmente
nach der Fraktur in Kontakt, einigemal fand aber auch eine beträchtliche Dislokation
statt. Bei der Behandlung kommt nur ruhige Lage, allenfalls in X'erbindung mit
einer Bonnetschcn Drahthose, zur Anwendung. — Über die isolierten Frakturen
der Pfanne wird beim Hüftgelenk das Erforderliche angeführt werden.
Außer den isolierten Brüchen einzelner Beckenknochen, den ..Beckenstückbrüchen",
kommen auch multiple Frakturen des Beckens, Ring- und Randbrüche vor, u.zw.
entweder an mehreren Knochen der einen oder beider Beckenhälften zugleich, meistens
in einigermaßen vertikaler Richtung und zum Teil in ziemlich symmetrischer Weise. Diese
von französischen Autoren als ..Doubles fractures verticalcs du bassin" (Malgaigiie)
oder „ Fractures verticales du sacrunv (X'oillemier) bezeichneten Brüche, bei denen
der Beckenring mindestens auf einer Seite vorn und hinten, bisweilen aber auch
auf beiden Seiten gleichzeitig gebrochen ist, trennen vorn stets den horizontalen
Becken. 375
und absteii^endcn Schambeinast, hinten aber entweder das Darmbein, nahe der
Symphysis sacro-ihaca, oder das Kreuzbein in seinen FKit^ehi oder auch noch in
seinem Körper. An Stelle eines solchen hinteren Bruches kann aber auch eine
Diastase der Symphyse allein, oder mit Knochenabsplitterunt^en verbunden, vorhanden
sein; auch die beiden anderen Symphysen können teilweise oder ganz zerrissen
sein; die Organe des Beckens, namentlich Blase und Harnröhre, sind dabei öfter
verletzt. Die Entstehung dieser Frakturen ist fast ausnahmslos auf eine sehr starke
Gewalteinwirkung, z. B. bei einer Zusammenpressung des Beckens in der früher
angegebenen Weise und beim Überfahrenwerden durch einen schwer beladenen
Wagen, durch einen Sturz von beträchtlicher Höhe auf das Becken, durch Ver-
schüttung u. s. w. zurückzuführen. Die Diagnose ist niciit immer leicht, da bisweilen,
trotz ausgedehnter Brüche, weder eine deutlich wahrnehmbare abnorme Beweglich-
keit noch eine Dislokation vorhanden ist. In anderen Fällen kann sie beim ersten
Anblick klar sein, namentlich wenn die eine ganze Beckenhälfte mit der betreffenden
unteren Extremität eine Verschiebung, meistens nach oben, erfahren hat, oder wenn
bei nur geringen Bewegungen, die mit dem Beine vorgenommen werden, Crepitation
und abnorme Beweglichkeit zu bemerken ist, während der Patient sich in einer
überaus hilflosen Lage befindet und die heftigsten Schmerzen hat. Weitere Aufschlüsse
gibt, abgesehen von dem Röntgenbilde, die Untersuchung durch die Palpation
namentlich in der Iliacal-, Inguinal- und Perinaealgegend, sowie die Exploration per
rectum et vaginam. — Wenn der Patient nicht den schweren Verletzungen, nament-
lich der Eingeweide, erliegt, ist doch meistens, nach einem oft sehr peinvollen
Krankenlager, nur eine Heilung mit Deformität zu erwarten. Die möglichste Immo-
bilisierung in einer Lage, bei der die Fragmente sich so viel als tunlich in Coaptation
befinden, und die für die notwendigen Verrichtungen unumgängliche Emporhebung
des Patienten am besten ausgeführt werden kann, wird durch die Anwendung einer
gut passenden, gut gepolsterten, mit Extensionsvorrichtung für die Beine und einer
Hebevorrichtung mittels Flaschenzuges versehenen Bonnetschen Drahthose, oder
durch Lagerung zwischen Sandsäcken erreicht. Während des 50 bis 60 Tage dauern-
den Krankenlagers müssen die vorhandenen oder auftretenden Komplikationen von
selten der Harnorgane, wie Harnverhaltungen oder -Infiltrationen, Abszedierungen u.s.w.
in entsprechender Weise behandelt werden.
Schußfrakturen der Beckenknochen verteilen sich, nach dem Berichte
über den großen amerikanischen Krieg so, daß bei 1494 am Becken Verwundeten
799 Verwundungen das Darm-, 72 das Scham-, 59 das Sitz-, HO das Kreuz-,
13 das Steißbein-, 46 zwei oder mehrere Knochen zugleich betrafen, während in
395 Fällen die verletzten Knochen nicht specificiert waren. Von den 1494 Ver-
wundeten starben 544, also erheblich mehr als ein Drittel, bei 32 war außerdem
der Ausgang unbekannt. Für diese durch Gewehrprojektile, durch Kartätsch-, Schrapnell-
kugeln oder Granatsplitter u. s. w. zugefügten Verletzungen, die sich nach ihrem
Sitze, ihrer Ausdehnung und den durch sie verursachten Nebenverletzungen ganz
außerordentlich verschieden verhalten, gilt alles das, was wir über Verwundungen
der Weichteile, Konturschüsse, Fremdkörper, Frakturen der Beckenknochen, Ver-
letzung der Beckeneingeweide bereits angeführt haben, und ist nur noch zu bemerken,
daß die Heilung sich meistens sehr beträchtlich verzögert. Auch bei günstigem
Verlaufe dauert es in diesen Fällen lange Zeit, bis Heilung eintritt, weil sich immer
wieder nekrotische Knochenstücke abstoßen.
Die Heilung der Beckenbrüche erfolgt fast ausnahmslos mit Deformität, wobei
es sich seltener um eine besonders ungünstige Bildung des Callus, als um eine
376 Becken.
Heilung der Knochen in dislozierter Stellung handelt. Das hat nicht selten einen
üblen Einfluß auf die Stellung und Länge einer Unterextrem ität und erschwert
somit die Fortbewegung; bei Frauen aber kann durch die zurückgebliebene Miß-
staltung des Beckens, die oft eine Beschränkung des Raumes der Beckenhöhle nach
sich zieht, auch noch ein Geburtshindernis gegeben sein, das in einzelnen Fällen
Kunsthilfen nötig machte.
Die Luxationen oder Diastasen und die Rupturen der Beckensymphy-
sen sind noch viel seltener als die Beckenfrakturen, kommen bisweilen mit diesen
kombiniert vor und werden durch dieselben Gewalteinwirkungen hervorgebracht.
Die Luxation kann eine von den drei Hauptsymphysen oder alle drei zugleich
betreffen; außerdem ist auch eine Luxation des Steißbeins möglich.
Die isolierte Luxation der Symphysis pubis ist äußerst selten durch
andere Veranlassungen, als durch den beim Geburtsakte mit Gewalt durch das
enge Becken einer Erstgebärenden getriebenen Kindskopf unter plötzlichem Krachen
entstanden und wird dann gewöhnlich als Ruptur der Symphyse bezeichnet. Bei
den anderweitigen sehr selten beobachteten Fällen war die Verletzung meistens auf
eine Einwirkung der Adductoren zurückzuführen, z. B. bei Reitern, die durch einen
plötzlichen Sprung des Pferdes im Sattel emporgeworfen wurden und in diesen mit
Vehemenz zurückfielen. Charakteristisch für die Verletzung ist ein Klaffen der Sym-
physe, das sich bis zur Breite mehrerer Finger durch die Haut durchfühlen läßt,
große Schmerzhaftigkeit, Unfähigkeit zu gehen. Dabei ist auch eine gleichzeitige
Ruptur der Blase beobachtet, was die Prognose sehr verschlechtert. Die Behandlung
besteht in der festen Umlegung eines Beckengürtels. Ob dabei wieder eine feste,
allen Ansprüchen gewachsene Vereinigung erfolgt, ist zweifelhaft. — Die isolierte
Diastase einer Symphysis sacro-iliaca ist zweifellos bei schweren Geburten
beobachtet; andere Fälle, bei denen sie durch äußere Gewalt allein entstanden
sein soll, sind durchaus zweifelhaft; dagegen ist diese Diastase oder Luxation,
verbunden mit einer Fraktur im vorderen Umfange des Beckenringes, sicher-
gestellt und gehört dann in die Klasse der früher beschriebenen Beckenfrakturen,
da es sich diagnostisch kaum feststellen läßt, ob die hintere Trennung des Becken-
ringes in seiner Kontinuität oder Kontiguität stattgefunden hat, oder ob, wie dies
nicht selten ist, beide Trennungsarten vorliegen. — Die gleichzeitige Luxation
beider Symphyses sacro-iliacae, oder die Luxation des Kreuzbeins,
u. zw., wie es durch die Richtung seiner Gelenkflächen bedingt ist, nach vorn,
ist auch nur l-2mal, u. zw. ebenfalls nicht ohne Fraktur des vorderen Um-
fanges des Beckenringes, infolge Überfahrenwerdens durch einen schwer beladenen
Wagen beobachtet worden. Die Ruptur beider Symphysen beim Geburtsakte kam
dagegen öfter vor und erwies sich als nicht lebensgefährlich, wenn auch die normale
Festigkeit später nicht in allen Fällen wieder erreicht wurde. - Die Luxation
der Symphysis jnibis, kombiniert mit einer solchen der Symphysis sacro-
iliaca, also die Luxation einer Becken hälfte, welche ähnliche Ersciieinungen
darbietet wie der schon beschriebene einseitige Vertikalbruch des Beckenringes.
namentlich ein Höherstehen der betreffenden Beckenhälfte, ist ebenfalls einigemal
beobachtet worden; ob sie aber als ganz reine Luxation, ohne gleichzeitige Frakturen
vorkommt, muß bezweifelt werden. — Endlich liegen auch einige Beobachtungen
von gleichzeitiger Trennung aller drei großen Beckensymphysen, die bisher
alle einen tödlichen Ausgang genommen haben, vor.
Die Behandlung aller Diastasen oder Luxationen der Beckensymphvsen, allein
oder in Verbindung mit Frakturen der Knochen, würde, da eine andere Art von
Becken. 377
Reposition, als bei den h'rakturen nicht erforderlich ist, in oanz ähnlicher Art zu
leiten sein, vx'ie dies bei den den Beckenring durchtrennenden Brüchen bereits
eru'ähnt ist. '
Die Luxation des Steißbeins, die infolge ähnlicher Veranlassungen wie
dessen Fraktur entsteht, ist bisher auch nur sehr selten zur Beobachtung gelangt.
Abgesehen von einem Falle, \xo die Luxation dieses kleinen Knochens nach hinten
stattgehabt haben soll, wurde sie stets nach vorn beobachtet, u. zw. mit heftigen
Erscheinungen des Druckes auf den Mastdarm, großer Schmerzhaftigkeit, Stuhldrang
oder Tenesmus verbunden. Der in den Mastdarm eingeführte Finger sichert die
Diagnose und reponiert durcli kräftigen Druck den luxierten Knochen in der gleichen
Weise wie eine Fraktur desselben. Die Nachbehandlung und ihre Erfolge sind
ebenso unsicher wie die der Fraktur.
C. Erkrankungen des Beekens, seiner Gelenkverbindungen und der umgebenden
Weichteile.
a) Entzündliche Erkrankungen der Weichteile des Beckens. Die
phlegmonösen Entzündungen des Beckenzellgewebes sind gewöhnlich von der Ent-
zündung eines der im Becken gelegenen Organe (Mastdarm, Harnorgane, Uterus,
Ovarien) oder deren nächster Umgebung aus fortgepflanzt und die aus dieser Ver-
anlassung entstandenen Abscesse haben ihren besonderen Sitz und ihre besondere
Symptomatologie, auf die hier nicht näher einzugehen ist. Davon verschieden ist
eine bisweilen beobachtete diffuse Entzündung des Beckenzellgewebes, die
sich außerordentlich schnell weiterverbreitet, nicht selten die Folge einer nur
unerheblichen Operation am Mastdarme oder an anderen Beckenorganen ist und
durch die Infektion des Bindegewebes und deren schnelle Verbreitung iierbeigeführt
wird. Diese höchst gefährliche, meist schnell unter den Erscheinungen der Septikämie
tödliche Affektion äußert sich in ihrem Beginne durch einen heftigen Schüttelfrost,
intensives Fieber, Erbrechen, Dyspnoe, verfallenes Aussehen und örtlich durch
Schmerzen in der Beckengegend, Meteorismus, Harnverhaltung. Manchmal fällt das
Auftreten der Erkrankung mit dem äußeren Erscheinen eines Erysipelas zusammen.
Die Therapie ist gegen diese furchtbare Affektion ziemlich machtlos; nur bei den
an Urininfiltration sich anschließenden schweren Phlegmonen kann es durch energische
tiefe und große Incisionen mit ausgiebiger Drainage gelingen, dem Fortschreiten
des Zerfalls Einhalt zu tun und Heilung herbeizuführen. — Außerdem kommen
am Becken die in den Artikeln Hüftgelenk und Schenkelbeuge zu erwähnenden
Abscesse der Fossa iliaca und der Beckenhöhle in Betracht, die von einer
Caries der Wirbelsäule, aber auch von einer Perityphlitis, Perimetritis oder Caries
des Hüftgelenkes mit Durchbohrung der Pfanne ausgehen können. Im Vergleich
zu diesen aus dem Innern des Beckens stammenden und bei längerem Bestehen
an irgend welchen Stellen seiner unteren Apertur hervortretenden und äußertich
wahrnehmbar werdenden Abscessen, die bisweilen auch durch eine Trepanation
des Darmbeines entleert werden können, sind die an der Außenfläche des Beckens
erscheinenden Abscesse, die ebenfalls aus einer Phlegmone hervorgegangen, oder
Senkungsabscesse (nach Canes der Rippen, der Beckenknochen u. s. w.), teils kalte
Abscesse sein können, von verhältnismäßig geringerer Bedeutung. Ihre Behandlung
findet nach allgemeinen Regeln statt.
b) Die Erkrankungen der Beckenknochen können chronische oder akute
sein. Zu den ersteren gehört die totale oder partielle Atrophie der Knochen. Eine
totale Atrophie findet sich bei mangelhafter Entwicklung oder fast vollständigem
378 Becken.
Fehlen der Unterextremitäten, oder auch bei anderen sehr erhebhchen Entwicklungs-
störungen in der Sphäre der Harn- und Geschlechtsorgane. Partielle Atrophie
kommt hauptsächlich bei einseitiger Ankylose der Symphysis sacro-iliaca (beim
Nägeleschen schräg-verengten Becken), oder des Hüftgelenkes (beim sog. coxalgischen
Becken) vor, ebenso aber auch, wenn infolge angeborener oder irreponiert gebliebener
traumatischer Hüftgelenksluxation der Gebrauch der betreffenden Unterextremität ein
unvollkommener war, wobei die Darmbeine nicht nur atrophisch werden, sondern
oft auch erhebliche Stellungsveränderungen, namentlich eine steilere Aufrichtung
erfahren. — Die im allgemeinen viel seltenere Hypertrophie der Beckenknochen
kann ebenfalls eine totale oder partielle sein; die erstgenannte ist sehr selten, die
letztgenannte kommt in Verbindung mit den vorher erwähnten Beckendeformitäten
vor, wenn die gesunde Beckenhälfte für die erkrankte mit eintreten muß und mehr
als gewöhnlich angestrengt wird. — Bei der Atrophie sowohl als der Hypertrophie
der Beckenknochen ist selbstverständlich therapeutisch nicht das mindeste zu tun.
Die auf Rachitis und Osteomalacie am knöchernen Becken beruhenden
Veränderungen, die hauptsächlich in geburtshilflicher Beziehung von Bedeutung sind,
werden in einem anderen Artikel erörtert.
Die Ostitis und in deren Gefolge Nekrose und Caries kann alle Becken-
knochen befallen. Sie ist eine Infektionskrankheit. Nach voraufgegangenen Ent-
zündungserscheinungen, die je nach dem Sitze der Erkrankung mehr oder weniger
deutlich charakterisiert sind, tritt eine Eiteransammlung auf, aus deren Verhalten man
oft einen Schluß auf den Sitz der ursprünglichen Erkrankung machen kann. Während
die von der äußeren Fläche des Kreuz- oder Darmbeines stammenden Abscesse fast
immer an derselben Stelle bleiben, pflegen die von der Innenfläche des Kreuz-,
Steiß-, Darmbeines stammenden Abscesse, die zunächst in die Beckenhöhle gelangen,
sich einen Weg nach außen zu bahnen und am Perinaeum, in der Umgebung des
Afters zu erscheinen, oder durch die Incisura ischiadica hervorzutreten; oder sie ent-
leeren sich in eines der Hohlorgane des Beckens, namentlich das Rectum, oder es
erfolgt ein Erguß in den Canalis sacralis und von da aus weiter in den Vertebral-
kanal. Die Untersuchung per rectum oder vaginam mit dem Finger und, bei Vor-
handensein von Öffnungen oder Fisteln, die Sondenuntersuchung geben einigen Auf-
schluß über den Sitz des Erkrankungsherdes. Die Prognose ist bei diesen Affektionen
fast lediglich von ihrem Sitze und ilirer Ausdehnung abhängig. Sind sie in nur geringem
Umfange und an der Außenfläche eines der Knochen vorhanden, z. B. an der Außen-
fläche des Kreuzbeins nach brandigem Decubitus, oder am Steißbein (selbst wenn dieses
total erkrankt ist), so ist die Prognose nicht ungünstig, obgleich auch hier die Ausheilung
nicht gerade sehr schnell zu erfolgen pflegt. Findet sich dagegen die Nekrose oder
Caries in großem Umfange und an der Innenfläche der Beckenknochen, so können schon
durch die davon ausgehenden Abscesse gefährliche Zufälle entstehen; im übrigen
aber sind die Erkrankungen, bei der fast vollständigen Unzugänglichkeit der Er-
krankungsherde, als schwer oder kaum heilbar zu bezeichnen, da der Patient, wenn
er nicht durch eine akzidentelle Erkrankung zu gründe geht, meistens infolge der
nicht versiegenden Eiterung der Amyloidentartung seiner inneren Organe verfällt. —
Bei der Behandlung, die nach allgemeinen Regeln zu leiten ist, tritt, je nach dem
Sitze und der Natur der Affektion, mehr eine allgemeine, antidyskrasische oder die
örtliche Behandlung in den Vordergrund mit Dilatation oder Spaltung von Fisteln
und Extraktion von Sequestern. Die Freilegung und .Xusräunumg des Herdes selbst
muß immer versucht werden, auch wenn dazu grölkre operative Eingriffe nötig
sein sollten. Zur Ausspülung der oft sehr verborgenen Eiterherde sind Sitz- oder
Becken. 379
Vollbäder sehr zu L-inpiehleii und luiniciitlicli Soolbäder oft mit großem Nutzen zu
gebrauchen.
c) Zu den Erkrankungen der üelenkverbindungen des Beckens ge-
hören, abgesehen von dem hier niclit nälier zu erörternden, mit Prolapsus vesicae
inversae komphzierten angeborenen Mangel der Schambeinfuge, zunäciist
die bisweilen im Verlaufe der Schwangerschaft beobachteten Erschlaffungen der
Symphysen. Sie treten unter Schmerzen in der Lendengegend auf und können
das Gehen und Stehen so erschweren, daß die Patienten das Bett zu hüten genötigt
sind; die Symphysen sind dabei oft deutlich beweglich; welche pathologischen
Veränderungen in denselben vor sich gehen, ist kaum näher bekannt. Dieser Zu-
stand ist durchaus nicht, wie man glauben sollte, für die Entbindung günstig, sie
wird \ielmehr durch die von ihm verursachten Schmerzen verlangsamt; auch kann
daraus eine Entzündung und Eiterung in den Symphysen sich entwickeln. Die Spontan-
heilung kann nach der Entbindung zwar in einigen Wochen erfolgen, aber auch
monatelang ausbleiben; der Zustand kann sogar dauernd fortbestehen. Die Therapie
kann höchstens durch mechanische Mittel, z. B. einen fest umgelegten Beckengürtel,
günstig wirken. Weiterhin wäre eine tonisierende Behandlung, Duschen u. s. w. zu
versuchen.
Bei aen Entzündungen der Symphysen sind zwei Hauptarten zu unter-
scheiden; zuerst diejenige, welche der akuten Synovitis der übrigen Gelenke
analog ist, unter ganz denselben Verhältnissen, wie diese, und mit ihr zusammen bis-
weilen vorkommt, nämlich infolge von Traumen, Rheumatismus, Gonorrhöe, Pyämie
(namentlich puerperaler) u. s. w., bei der die Symphysen mit Eiter erfüllt, ihre straffe
Verbindung gelockert, die Knorpelüberzüge zerstört sein können. Was die Prognose
und Behandlung betrifft, so ist sie ganz dieselbe wie bei den akuten Synovialhaut-
entzündungen. — Die zweite an den Symphysen vorkommende, jedoch fast nur
an der Symphysis sacro-iliaca beobachtete Entzündungsform ist die chronische oder
fungöse Gelenkentzündung, die an jener Symphyse mit dem Namen der
Sacrocoxalgie bezeichnet wird und mit Caries der Gelenkflächen, periartikulären
Abscessen, Lockerung der Verbindungen und selbst Spontanluxation verbunden sein
kann. Bei dem gewöhnlich sehr chronischen Verlaufe der Erkrankung ist im Anfange,
bei nicht genauer Untersuchung, eine Verwechslung mit Coxalgie möglich, indem
bei beiden der bekannte Knieschmerz beobachtet wird. Der sich bildende Eiter kann
sich nach dem kleinen Becken senken, aber auch an der Wirbelsäule längs des
M. ilio-psoas aufsteigen. Wenn bei weiterem Fortschreiten der Zerstörung an Knorpeln,
Knochen und Ligamenten eine größere Beweglichkeit in der erkrankten Symphyse
eintritt, kann eine Spontanluxation entstehen, bei welcher das Darmbein bisweilen
mehrere Zoll über das Kreuzbein hinaufrückt, wobei auch die Schambeinfuge sich
etwas verschiebt. Die Therapie leistet bei diesen schweren Erkrankungen äußerst
wenig. Ruhige Lagerung, am besten in einer Drahthose, mit mäßiger Extension des
betreffenden Beines und große Aufmerksamkeit auf diejenigen Stellen des Beckens,
wo die Senkungsabscesse zum Vorschein zu kommen pflegen, dürfte, neben einer
entsprechenden allgemeinen Behandlung, ziemlich das einzige sein, was unter diesen
Umständen zu tun ist. Der beste Ausgang dieser Erkrankung ist der in Ankylose
der betreffenden Symphyse. Wenn vor dem Eintreten einer knöchernen Ankylose
eine erhebliche Konsumption der Kreuzbeinflügel durch die voraufgegangene Knochen-
ulceration stattgefunden hat, kann dadurch und durch die nachfolgende unausbleibliche
Atrophie der benachbarten Knochenteile (namentlich wenn die Erkrankung noch in die
Periode des Wachstums gefallen war) eine schräge Verengerung des Beckens herbei-
380 Becken.
geführt werden, die bei Frauen zu einem Geburtshindernis Anlaß gibt. Da an der
Scliambeinfuge die fungöse Gelenkentzündung nebst Caries seltener beobachtet wird,
sind Ankylosen an dieser Stelle auch nicht oft nachgewiesen. Dagegen kommen an
allen drei großen Symphysen Ankylosierungen vor, die auf andere Art entstanden
sind, nämlich in ganz ähnlicher Weise, wie sie auch in den Symphysen der Wirbel-
körper in höherem Lebensalter beobachtet werden, d. h. durch Verknöcherung der
Interartikularknorpel und der die Gelenkverbindungen bedeckenden Ligamente, sowie
durch äußere Überlagerung von osteophytischen Knochenbrücken. Mehrere dieser Ver-
änderungen können für sich allein vorkommen, an den Kreuz-Darmbeinfugen auch
nur einseitig (es ist ein überwiegendes Erkranken der rechten Seite nach Creve
beobachtet), allein sie sind oft alle zusammen vorhanden, u. zw. im allgemeinen
sehr viel häufiger an der Symphysis sacro-iliaca, als an der Symphysis pubis. Wenn
auch die zuletzt genannten Arten von Ankylosierung fast alle erst in vorgerücktem
Lebensalter und in ganz unmerklicher Weise zu stände kommen, so ist eine teil-
weise oder gänzliche Verknöcherung des Zwischenknorpels der Schambeinfuge
auch bei ganz jungen Individuen beobachtet. Außerdem finden sich Ankylosen
aller drei Symphysen auch nach Frakturen der Beckenknochen, die in ihrer Nach-
barschaft stattgefunden haben.
D. Neubildungen und Geschwülste am Becken.
Die Aneurysmen im Bereiche des Beckens können der Art. iliaca, der Art.
femoral is communis und den Artt. giutaea und ischiadica angehören. Die Aneurysmen
in der Schcnkelbeuge werden bei dieser erörtert; von den anderen hier in Betracht
kommenden sind die Iliacalaneurysmen recht selten. Es fanden sich nämlich
unter 551 von Crisp (1848) zusammengestellten spontanen Aneurysmen nur 11 (davon
2 der Art. iliaca comm., 9 der externa), während die Aorta unter jener Zahl mit 236,
die Art. poplitea mit 137 Fällen, die Art. giutaea mit 2 Fällen vertreten ist. Die Ent-
stehung der lliacal- wie der Inguinalaneurysmen wird häufig auf eine Zerrung jener
Gegenden beim Heben einer Last u. s. w. zurückgeführt, wobei die Patienten einen
momentanen Schmerz empfanden. Es tritt dann eine allmählich sich vergrößernde
Geschwulst auf, aus deren ursprünglichem Sitze man einen Schluß auf die Arterie
machen kann, von welcher das Aneurysma ausgegangen ist. Die Zeichen sind, je nach-
dem es reichlich Koagula enthält oder nicht, mehr oder weniger deutlich. Sich selbst
überlassen, platzt es entweder nach der Bauchhöhle hin oder öffnet sich nach außen,
nachdem die bedeckenden Weichteile brandig geworden sind; es kann auch Gangrän
des Beines herbeiführen. Bei der Diagnose müssen namentlich Verwechslungen mit
carcinomatösen pulsierenden Geschwülsten der Beckenknochen vermieden werden. Hat
das Aneurysma einen großen Umfang erreicht, so läßt sich, wenn die Ananuiese nicht
einen ganz bestinnnten Anhalt gibt, nicht mehr mit Sichertieit feststellen, welche von
den Arterien eigentlich die erkrankte ist, da sowohl ein Aneurysma der Art. femoralis
in die Fossa iliaca hinaufsteigen, als auch ein Aortenaneurysma so tief herabreichen
kann, daß es einem lliacalaneurysma gleicht. — Die Prognose ist eine ziemlich un-
günstige, da die einzige Behandlungsweise, welche bisher in Anwendung gebracht
worden ist, die operative, nur wenig befriedigende Resultate ergeben liat. Bei dem
lliacalaneurysma kommt nur die Ligatur der Art. iliaca connnunis oder der Aorta
abdominalis in Frage; einmal ist auch von Syme (1862) eine sehr kühne Operation
bei diesem Aneurysma, die Eröffnung der ganzen Höhle, Ausräumung ihres Inhaltes
und Unterbindung der zuführenden Gefäße, selbstverständlich unter Komi^ression
der Aorta, mit glücklichem Erfolge ausgeführt. Dieses X'ertahren ist unzweifelhaft
Becken. 381
das rationellste; auch würde die bei sehr ^i^roßem Umfange des Aneurysma vor-
zunehmende liröffnuni^ der l^auchhöhle und Zurückhaltung der Eingeweide die
Operation sehr erleichtern und. unter aseptischen Kautelen ausgeführt, die Gefahr
der Operation kaum wesentlich vermehren. In der vorantiseptischen Zeit starben
nach Stephen Smith (1S60) infolge der isolierten Unterbindung der Art. iliaca
communis bei Aneurysma der Iliaca externa 10 von 15 Kranken (darunter 13 Männer).
Auch bei dem einen Dritteil, den 5 Geheilten, war der Erfolg nur vorübergehend. Eine
neuere Zusammenstellung von Kümmcll (1884) weist 36 Fälle mit 28 Todesfällen
nach. Eine Ligatur der Aorta abdominalis ist, soviel bekannt, noch niemals mit
Erfolg ausgeführt worden. — Von einem Aneurysma arterioso-venosum der
Artt. iliacae, das spontan und durch ein Trauma entstanden sein kann, sind bisher
nur so wenige Beobachtungen bekannt geworden, daß zur Feststellung der dabei ein-
zuschlagenden Behandlung erst noch weitere Erfahrungen abgewartet werden müssen.
Die Aneurysmen der Artt. glutaea und ischiadica sind, wie wir gesehen
haben, noch seltener als die Iliacalaneurysmen, fast ausnahmslos traumatischen
Ursprunges und sehr viel häufiger bei Männern als bei Frauen beobachtet. Ihr
Sitz in der Tiefe der Hinterbacke, in der Gegend der Incisura ischiadica, erklärt es,
daß sie oft sehr spät entdeckt werden, zumal sie manchmal lange stationär bleiben,
wenn sie auch deutlich Pulsationen und Blasebalggeräusch darbieten. Durch Druck
auf den N. ischiadicus verursachen sie, wenn sie größer werden, Schmerzen in der
Hüftgegend, Taubheit des Beines und Hinken. Ob es von der Art. glutaea oder
von der Art. ischiadica ausgeht, wird sich kaum jemals mit Bestimmtheit diagnostisch
entscheiden lassen; dagegen hat man sich besonders vor einer Verwechslung mit
einem Beckenabsceß zu hüten. Wenn es leicht möglich ist, die Aorta zu komprimieren,
kann man dadurch wichtige diagnostische Aufschlüsse erlangen. Die Prognose ist
keine besonders günstige, da die Geschwulst, sich selbst überlassen, durch beträchtliche
Vergrößerung und Platzen zu einer tödlichen Blutung führt; anderseits hat die
operative Behandlung dieser Aneurysmen bisher auch noch nicht sehr günstige
Erfolge erzielt. Die hier in Frage kommenden Operationen sind: die Ligatur der
Art. iliaca interna und der Artt. glutaea oder ischiadica, mit oder ohne Eröffnung
des aneurysmatischen Sackes. Alle diese Verfahren sind mit Erfolg ausgeführt; am
meisten zu empfehlen und bei den Aneurysmen traumatischen Ursprunges allein
indiziert, ist, nach zuvoriger Absperrung des Blutes durcli Kompression der Aorta,
die Spaltung und Ausräumung des Sackes und die Unterbindung des verletzten
oder erkrankten Gefäßes. Es ist allerdings denkbar, daß sich die Arterien, wegen
zu ausgedehnter Entartung, oder weil die Verletzungsstelle der Arterie gerade am
Austritt aus dem Becken gelegen ist, außerhalb desselben überhaupt nicht mehr
unterbinden lassen; dann muß zur Ligatur der Art. iliaca interna geschritten werden,
oder, wenn auch diese erkrankt gefunden wird (wie es vorgekommen ist), zu der
der Art. iliaca communis. — Ein Aneurysma arterioso-venosum ist an diesen
Arterien noch seltener als an den Artt. iliacae.
Unter den Geschwülsten des Beckens sind an erster Stelle die Exostosen
und Osteome anzuführen, unter ihnen einige, die, vom Kreuzbein ausgehend, fast
das ganze kleine Becken ausfüllten (Leydig und v. Haber, Behm), daher eine
enorme Größe besaßen und nicht nur die im Becken gelegenen Organe komprimierten,
sondern auch die allererheblichsten Geburtshindernisse bildeten. Auch an allen
anderen Knochen des Beckens, namentlich am Darmbeine, am Scham-, Sitz- und
Steißbein, oft in der nächsten Nähe der Symphysen und an der Articulatio sacro-
iliaca kommen Exostosen von verschiedener Form und Größe vor, die durch ihre
382 Becken.
spitzige oder stachelige Gestalt (bei den sog. Stachelbecken) die Blase oder die
Gebärmutter bei dem Geburtsakte verletzen können, im übrigen einer chirurgischen
Behandlung so gut wie unzugänglich sind. — Die am Becken beobachteten En-
chondrome, die meistens bei knöcherner Schale einen cystoiden Bau haben, bis-
weilen erweichen und aufbrechen, geben unter diesen Umständen, bei nicht selten
beträchtlichem Umfange, eine ungünstige Prognose, da sie leicht den Tod durch
Erschöpfung herbeiführen. Auch sie können an allen Knochen des Beckens ihren
Sitz haben und auch bei ihnen ist eine solche Beschränkung des Beckenraumes
beobachtet worden, daß der Kaiserschnitt erforderlich wurde. Wenn diese Tumoren
die seitlichen Teile des Beckens befallen und nicht zu umfangreich sind, kann ihre
Entfernung durch Resektion mit einem Schnitte, wie er für die Unterbindung der
Iliaca communis gebraucht wird, versucht werden. — Unter den Cystengeschwülsten
des Beckens werden hier diejenigen nicht in Betracht gezogen, welche in den
Eingeweiden desselben, wie in den Ovarien, Tuben, breiten Mutterbändern, der
Scheide u. s. w. ihren Ursprung haben, oder aus Blutergüssen in der Umgebung
des Uterus hervorgegangen sind, und bleiben demnach nur die dem Becken selbst
angehörigen Cysten übrig, die am häufigsten Echinokokkusgeschwülste sind.
Sie finden sich im subperitonealen Bindegewebe, namentlich des kleinen Beckens
und in den Knochen. Dort sind es Geschwülste mit denselben Eigentümlichkeiten
wie die analogen Geschwülste in anderen Körpergegenden, obgleich ihre differentielle
Diagnose kaum anders mit Sicherheit gemacht werden kann als durch eine Punktion.
Beim Manne haben sie ihren Sitz zwischen Mastdarm und Blasenhals, bei der Frau
zwischen Uterus, Vagina und Rectum und selbst in den breiten Mutterbändern
und können sich, nachdem sie durch beträchtliches Wachstum eine Kompression
der genannten Organe ausgeübt haben, gelegentlich auch nach außen entleeren;
ein Durchbruch in die Peritonaealhöhle scheint nicht leicht zu stände zu kommen.
Bisweilen geben sie auch ein Geburtshindernis ab. Die Prognose ist ungünstig,
da die meisten beobachteten Fälle tödlich verlaufen sind, auch bei den spontan
oder durch Punktion erfolgten Entleerungen des Echinokokkeninhaltes. Trotzdem
bleibt, da von einer Totalexstirpation wohl kaum die Rede sein kann, bei den
durch die Geschwülste verursachten Beschwerden therapeutisch kaum etwas anderes
übrig, als durch Punktion ihren Inhalt auszuleeren und durch Injektionen die Aus-
stoßung der Mutterblase zu befördern. Von anderen Geschwülsten des Becken-
bindegewebes sind die freilich viel selteneren Dermoide zu nennen, die ebenfalls
eine beträchtliche Größe erreichen können. — Die in den Becken knochen, namentlich
dem Darm- und Kreuzbein, sich entwickelnden und dieselben aushöhlenden Echino-
kokkuscysten bieten in diagnostischer Beziehung große Schwierigkeiten dar und
erst die Punktion, die ihren Inhalt deutlich erkennen läßt, pflegt über ihre Natur
näheren Aufschluß zu geben. Eine Behandlung ist auch bei ihnen nur selten
möglich. — Die Osteosarkome und Osteocarcinome des Beckens, deren Unter-
scheidung während des Lebens nur selten mit Sicherheit zu machen ist, sind
keine sehr seltenen Erkrankungen. Sie können in den umgebenden Weichteilen
entstanden sein und später erst auf die Knochen übergegriffen haben, oder von
den letzteren primär ausgegangen sein. Je nach ihrem Hauptsitze am Darm-, Scham-,
Kreuzbein, ebenso wie bei multipler Verbreitung, ziehen sie die in ihrer Nachbar-
schaft gelegenen Organe in Mitleidenschaft, machen denselben Verlauf wie die
gleichen, nicht operierbaren Geschwülste an anderen Stellen des Körpers, sind aber
bisweilen einer operativen Behandlung zugänglich. Auf die Möglichkeit, pulsierende
Carcinome mit Aneurysmen zu verwechseln, wurde bereits hingewiesen.
Becken. 3S3
Eine gesonderte Betrachtung verdienen die am unteren Stammende, in der Kreuz-
und Steilibeingegend, vorkonnnenden angeborenen Geschwülste, die, trotzdem sie
von sehr verschiedener Natur sind, am besten mit dem Sammelnamen Tu mores
coccygei bezeichnet werden. Man hat bei ihnen folgende Hauptgruppen von Tumoren
zu unterscheiden: 1. Fötale Inklusion. Sie sind von halbkugeliger oder länglicher,
bisweilen unregelmäßiger Gestalt und manchmal so groß, daß sie bis zu den Knie-
kehlen oder selbst bis zu den Fersen hinabreichen. Sie gehen von der vorderen oder
von der hinteren Fläche des Kreuz- und Steißbeines aus und ihre Umhüllung wird
durch die Haut, eine fibröse A\embran und eine Schleimhaut gebildet. Ihr Inhalt ist
entweder flüssig, cystenähnlich, oder solide, aus mehr oder weniger beträchtlichen
Gliedteilen (Arm, Bein, Hand, Fuß) bestehend, die bald alle deren Bestandteile ent-
halten, bald nur ganz rudimentär vorhanden sind. Es befinden sich in ihnen Teile
von Scheitel- und Wirbelknochen, ausnahmsweise auch Darmteile, die selbst mit einem
A\esenterium versehen sein und sogar Meconium enthalten können. Daneben kommen
auch Fälle vor, in denen nur Nierensubstanz oder Gehirnmasse des Groß- oder Klein-
hirnes im Innern der Tumoren gefunden wird. Die reichliche Anwesenheit von Fett,
steatomatösen Massen und multiplen Cysten in diesen Geschwülsten kann bisweilen auf
den ersten Blick über deren wahre Natur Zweifel entstehen lassen, ebenso wie in einigen
seltenen Fällen auch eine Komplikation mit Spina bifida beobachtet worden ist. —
2. Mit dem Vertebralkanal in Verbindung stehende Tumoren, also im
Bereiche der Regio sacro-coccygea, kommen, obgleich von manchen Seiten bezweifelt,
tatsächlich als Hydrorrhachis mit Spina bifida oder als einfache Hernien der Rücken-
markshüllen durch einen Spalt des Sakralkanales, wenn auch selten, vor. Sie finden
sich auf der Hinterfläche des Kreuzbeines; das Steißbein ist sehr verkümmert oder
fehlt ganz, die Geschwülste selbst können Kindskopfgröße erreichen, dann auf das
Perinaeum übergreifen und After und Genitalien verdrängen. Selten bestehen sie aus
einem Flüssigkeit enthaltenden Sacke allein, sie enthalten meistens auch feste Massen
und sind daher öfter als Cystosarkome beschrieben. — 3. Die dritte, sehr zahl-
reiche Klasse \on Tumores coccygei enthält weder Fötalteile, noch steht sie mit
dem Vertebralkanal in Verbindung. Diese Geschwülste gehen selten von der hinteren
Fläche des Kreuz- und Steißbeines, sondern mehr von deren Vorderfläche aus, stammen
daher aus der Beckenhöhle und haben die Größe eines Hühnereies bis zu der eines
Kindskopfes und darüber, die Kinder sitzen bisweilen sozusagen auf dem Tumor.
Derselbe drängt gewöhnlich das Kreuz- und Steißbein nach hinten, kann dieses sogar
luxieren. Nach innen kann er bis in das kleine und große Becken und selbst noch
höher hinauf reichen. Ihrer Struktur nach können diese Tumoren aus folgenden
Bildungen bestehen: a) Cysten; die sog. sakralen angeborenen Cystenhygrome, die
einen großen Umfang eireichen, fast immer gestielt und multiloculär sind, mit ver-
.schiedenartigem Cysteninhalt; b) Sarkomen und Cystosarkomen, die ziemlich
zahlreich vertreten, ihrer genaueren Struktur nach aber wenig bekannt sind, ebenso
wie die sich ihnen anschließenden, sehr seltenen Fibrome und Cystofibrome;
c) Lipomen, die sehr selten sind, aber eine beträchtliche Größe erreichen können;
d) Schwanztumoren, die etwas häufiger sind, in überzähligen Steißbeinwirbeln,
oder in weichen, zylindrischen Anhängen bestehen, deren Länge bis zu einem Fuß
beobachtet ist; e) Tumoren von komplizierter Zusammensetzung, nämlich
aus Bindegewebs-, Fett-, fibrösen, cartilaginösen, steatomatösen und Kalkmassen be-
stehend, in einigen Fällen auch unregelmäßige Knochenstücke, glatte und quergestreifte
Muskelfasern zeigend, außerdem Cysten verschiedenen Umfanges und Inhaltes.
Hieher würden auch die Dermoide und die Tumoren mit drüsigen Elementen ge-
384 Becken.
hören, deren Ursprung von einigen Autoren auf eine Degeneration der Steißdrüse
zurückgeführt wird. — Indem wir die verschiedenen Theorien über die Entstehung
dieser Tumoren unerörtert lassen, woHen wir nur einiges zu ihrer allgemeinen Sym-
ptomatologie hinzufügen. Die Haut über ihnen ist manchmal rot, verdünnt, durch-
scheinend, stark gespannt, oft zeigt sie Ulcerationen, aus denen eine klare oder
sanguinolente Flüssigkeit abfließt. Nicht selten findet sich das Steißbein stark nach
hinten gedrängt. Für gewöhnlich verhalten sie sich beim Drucke ganz indolent, nur
in seltenen Fällen ruft derselbe Schmerz hervor, oder es spannt sich der Tumor beim
Schreien des Kindes stark an und wird violett rot; auch läßt er sich durch Druck
weder verkleinern noch reponieren. Wenn der Tumor sich in das Becken hinein
erstreckt, ist es erklärlich, daß die Harn- oder Stuhlentleerung dadurch erschwert
wird. Der Verlauf zeigt die größten Verschiedenheiten, indem diese Geschwülste bald
stationär bleiben und nur geringe Beschwerden verursachen, bald aber rapid an
Umfang zunehmen und Marasmus herbeiführen. Der Tod kann auch infolge von Ent-
zündungen, Eiterungen, Ulcerationen u. s. w. des Tumores eintreten. — Diagnostisch
die einzelnen Arten von Tumoren genau voneinander zu unterscheiden, ist sehr
schwierig, wenn nicht unmöglich; von besonderer Wichtigkeit dabei ist es, fest-
zustellen, ob irgend ein Zusammenhang derselben mit dem V^ertebralkanal vorhanden
ist, den man aus den bei der Hydrorrhachis bekannten Erscheinungen ableiten kann.
Für die in Aussicht genommene Exstirpation ist es von größtem Belang, die Art
der Einpflanzung des Tumors und wie weit er in das Becken hinein sich erstreckt,
zu ermitteln. Erwähnt sei noch, daß in einem Falle eine Blasen-, in einem anderen
eine Eingeweidehernie mit einem Tumor coccygeus verwechselt und mit unglücklichem
Ausgange operativ behandelt worden ist. — Bezüglich der Prognose ist festgestellt
worden, daß die Kinder zwar sonst wohlgebildet, aber schwächlich, nicht selten auch
vorzeitig geboren, häufig aber schon vor der Geburt abgestorben waren, in anderen
Fällen aber zu erschwerten Entbindungen Anlaß gaben. Bei 70 lebend geborenen
Kindern erfolgte der Tod 61 mal, u. zw. meistens kurze Zeit nach der Geburt; einige
Patienten aber erreichten ein Alter von 20, 25, 36, 40 und selbst 55 Jahren; in einer
Anzahl von Fällen wurde das Leben durch eine Operation erhalten. Von den Tumoren
selbst gaben die Schwanzanhänge und die Lipome die günstigste, die Cystosarkome
die ungünstigste Prognose. — Die Behandlung würde, wenn ein Zusammenhang
weder mit dem Wirbelkanal, noch mit einem inneren Organ nachzuweisen ist, auch
der Tumor sich nicht zu tief ins Becken erstreckt, in der Exstirpation bestehen müssen,
deren bisherige Erfolge nicht ungünstig sind. Bei Exstirpation fötaler Tumoren trat
nur Imal, bei 20 Cysten, Cystosarkomen, Sarkomen nur 2mal der Tod ein, 2mal war
der Ausgang zweifelhaft. Die übrigen Verfahren, wie die Punktion, Incision oder
Ligatur führten häufig zu ungünstigem Ausgange.
E. Hochlagerung des Beckens und Operationen an diesem und den
umgebenden WeichfeUen.
Die Becken hochlagerung, wie sie in neuerer Zeit zuerst \on Trendelen bürg
und Kocks behufs erleichterter Ausführung von Operationen im kleinen Becken
(Sectio alta, Exstirpation von Blasentumoren, Behandlung von Blasenwunden), in der
Bauchhöhle, an den Genitalien und am Mastdarm empfohlen und angewendet worden
ist, besteht bei einfachster Ausführung darin, dal^ der Patient auf dem Operations-
tische vollkommen umgekehrt wird, so daß sein Kopf tief herabhängt, Steiß- und
Becken aber hoch erhoben sind und auf dem Rande des Operationstisches ruhen,
während seine gespreizten und in den Knien gebeugten Beine von zwei Wärteni
Becken. 3S5
unverrückbar festgehalten werden. Eine Vervollkommnung dieser Lagerung, bei der
auch der Damm und die Genitalien leicht zugänglich sind, ist durch Anwendung
eines besonders (von Esc h bäum in Bonn) konstruierten Operationstisches zu erreichen,
der in verschiedene Höhe, entsprechend der Körpergröße des Operateurs, gebracht
und um die Achse gedreht werden kann und nach Befestigung der Achseln und
Füße es gestattet, dal^ der ursprünglich auf diesem Operationstisch oder -stativ wie
auf einem Stuhle sitzende Patient durch Neigung desselben in die Beckenhochlage
gebracht wird, die nunmehr auch zur V^igina und zum Rectum völlig freien Zugang
bietet. Der Tisch ist daher zu den verschiedensten chirurgischen und gynäkologischen
Operationen und Untersuchungen sehr geeignet, während die Beckenhochlagerung
bei Operationen in der Becken- und Bauchhöhle den großen Vorteil darbietet, daß
die Eingeweide ihrer Schwere folgend, nach dem Zwerchfell hinuntersinken. Ander-
seits hat der genannte Tisch vor der zuerst beschriebenen Lagerungsweise den Vor-
zug, daß man bei eintretender Cyanose oder schlechter Narkose den Patienten sehr
schnell in die horizontale oder aufrechtsitzende Lage bringen kann. Kraske hat
übrigens auf dem Chirurgenkongreß 1904 darauf hingewiesen, daß die Becken-
hochlagerung auch ihre Gefahren hat. — Daß man diese Lagerung auch früher
schon gebraucht hat, beweist eine Abbildung in dem Armamentarium Sculteti
(Tab. XL, Olim IX; Text auf p. 118 d. Ausg. v. 1741).
Außer den Eröffnungen der teils außer-, teils innerhalb des Beckens entstandenen
Abscesse, die bisweilen sehr schwierig, aber doch nach allgemeinen Regeln auszuführen
sind, kommen bei den das Becken betreffenden Operationen nur die Arterienligaturen
und die Resektion an den Knochen in Betracht.
a) Die Ligaturen der Aorta abdominalis und der Artt. iliacae communis,
externa, interna, zu deren Geschichte wir anführen, daß die Aorta abdominalis
zuerst von Astley Cooper 1817, die Iliaca communis von Gibson und die Iliaca
interna von W. Stevens, beide zum ersten Male im Jahre 1812 unterbunden worden
sind. Diese Unterbindungen sind sämtlich nach einem und demselben Typus aus-
zuführen, nämlich stets ohne Eröffnung der Peritonealhöhle, indem bloß die Bauch-
wandungen bis auf das Peritonaeum durchschnitten und dieses so weit abgelöst wird,
als zur Freilegung der betreffenden Arterie erforderlich ist. — Wir beginnen mit der
Beschreibung der Ligatur derjenigen Arterie, die am meisten peripher gelegen ist:
der Ligatur der Art. iliaca externa. Patient befindet sich in Rückenlage
mit etwas erhöhtem Kreuze. Es wird Vl^cm oberhalb des Lig. Poupartii und parallel
mit demselben ein Hautschnitt geführt, der 2I'2 cm nach innen von der Spina anter.
super, ossis ilei beginnt und sich 8 — 10c//z lang bis in die Gegend des äußeren
Randes des M. rectus abdominis oder des Leistenringes erstreckt, ohne den letzteren
oder seine Contenta freizulegen. Die Haut, der oft dicke Panniculus adiposus, die
■ sehr dünne Fascia superficialis werden durchschnitten und von den drei Bauchmuskel-
schichten zunächst die sehnig glänzende aponeurotische Ausbreitung des M. obliquus
abdominis externus gespalten, dann die darunter befindliche Muskelsubstanz des
M. obliquus internus und endlich der M. transversus abdominis, der im äußeren
Teile der Wunde mit seinen Muskelfasern, im inneren mit seiner aponeurotischen
Ausbreitung erscheint. Die darunter gelegene dünne Fascia transversal is, welche un-
mittelbar dem Peritonaeum anliegt, von demselben meistens nur durch eine dünne
Fettschicht geschieden, kann, wenn eine solche wirklich vorhanden ist, mit der Pinzette
kegelförmig erhoben, abgeschnitten und auf der Hohlsonde vollends gespalten werden.
Handelt es sich dagegen um ein sehr abgemagertes Individuum, bei dem jene Fett-
schicht fehlt und wo dann die Fascie auch sehr verdünnt ist, so tut man am besten,
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 25
386 Becken.
um eine Verletzung des Peritonaeums zu vermeiden, die Fascie vorsichtig zwisclien
zwei Pinzetten zu spalten. Auf die eine oder andere Weise ist nunmehr das Peritonaeum
freigelegt, und muß, wenn seine Umschlagstelle, d. h. die Stelle, wo es von der hinteren
auf die Bauchwand übergeht, sich, wie gewöhnlich, in der Gegend des Poupartschen
Bandes befindet, von der die Fossa iliaca interna bedeckenden Fascia iliaca, mit der
es nur durch ein ganz lockeres Bindegewebe verbunden ist, im inneren Wundwinkel
mit den Fingern \-2cm weit in der Richtung nach dem Nabel hin losgelöst werden,
worauf am Innenrande des M. ilio-psoas die Vasa iliaca externa erscheinen, die Arterie
nach außen, die Vene nach innen gelegen. Der N. femoralis liegt nach außen von
der Arterie, jedoch unter der Fascia iliaca, und kommt nur zu Gesicht, wenn fehler-
hafterweise die letztere mit durchtrennt war. Reicht das Peritonaeum nicht so weit
abwärts, wie vorher angegeben, so ist eine Ablösung desselben auch nicht nötig, da
die Gefäße bereits nach Durchtrennung der Fascia transversalis freiliegen.
Die Ligatur der Art. iliaca communis, der iliaca interna s. hypogastrica,
sowie der Aorta abdominalis findet in analoger Weise, d. h. mit Durchschneidung
derselben Schichten der Bauchwand statt. Der Hautschnitt wird aber in der Länge
von \3—\6cm ungefähr in der Axillarlinie geführt und erstreckt sich, in der Gegend
des unteren Rippenrandes beginnend, abwärts bis in die Gegend der Spina anter.
super, ossis ilei, oder er wird, wenn die betreffende Person sehr klein ist, wo dann
der Raum zwischen dem Rippenrande und den Hüftbeinen nicht ausreichend ist, noch
weiter nach unten, mit nach innen konkaver Biegung, fortgesetzt. Nach Durchschneidung
der schon erwähnten drei, an dieser Stelle durchweg fleischigen und bisweilen recht
starken Muskelschichten, sowie der Fascia transversalis, wird das freigelegte Peritonaeum
gerade nach innen, nach dem Nabel zu, von der hinteren Bauchwand mit den Fingern
losgelöst, wodurch sowohl die Teilungsstelle der Art. iliaca communis und damit
diese selbst, sowie die Art. hypogastrica, ebenso aber auch die Bifurkation der Aorta
abdominalis und eine zur Unterbindung geeignete Stelle derselben freigelegt werden
können. Zu bemerken ist noch, daß mit dem Bauchfell in der Regel auch der Ureter
von der hinteren Bauchwand abgelöst wird, während, wenn er auf der Art. iliaca
communis oder deren Teilungsstelle liegen bleibt, er nicht mit den Arterien verwechselt
werden darf.
Nach Kümmell sind von der Ausführung der Ligatur der Iliaca communis etwa
62 Fälle näher bekannt mit 48mal tödlichem Ausgange. Die Indikationen waren: 1. Zur
Stillung von Blutungen 18mal (mit 14 f); 2. zur Heilung von Aneur)^smen 37mal
(mit 28 t); 3. zur Heilung oder Verödung gefäßreicher pulsierender Tumoren 4mal
(mit 3 t); 4. als primäre Operation zur Vermeidung der Blutung bei Geschwulst-
exstirpationen oder der Exartikulation des Oberschenkels 3mal (t).
b) Die Ligaturen der Artt. glutaea und ischiadica. Um zur Art. glutaea,
welche am höchstgelegenen Punkte der Incisura ischiadica major die Höhle des kleinen
Beckens veriäßt, zu gelangen, macht man in der Richtung einer Linie, die von
der Spina posterior superior des Darmbeines zur Mitte des Abstandes zwischen Tuber
ischii und Trochanter major gezogen wird und annähernd dem X'eriaufe der Fasern
des M. glutaeus maximus entspricht, eine mindestens \2 cm lange Incision und ge-
langt, nach Trennung jenes Muskels, an die gewünschte Stelle. — Die Arteria
ischiadica s. glutaea inferior, die unten aus der Incisura ischiadica, 3 cm unter-
halb der Art. glutaea, zwischen dem M. pyramidalis und dem Lig. spinoso-sacrum
heraustritt, wird durch einen Schnitt freigelegt, der dicht an der Spina ilii posterior
inferior beginnt, zur Außenseite des Tuber ischii geführt wird und den M. glutaeus
maximus durchtrennt. Man gelangt dann auf den äußeren Rand des Lig. tuberoso
Becken. 387
sacrum, da, wo es sich an das Kreuzbein ansetzt, und findet die Arterie auf dem Lig.
spinoso-sacrum.
c) Die Resektionen, Trepanationen und Kxstirpationen an den Becken-
knochcn sind im ganzen nicht iiäufig ausgeführt, am häufigsten noch, wie es scheint,
bei komphzierten, namenthch bei Schußfrakturen. Wir übergehen hier die nach
Dekai^itation des Schenkelkoj-ifes bisweilen erforderliche Fortnahme von Teilen des
erkrankten oder verletzten Acetabulum und verweisen auf den Art. Hüftgelenk, über-
gehen auch die am Kreuzbein behufs Exstirpation des Mastdarmes oder der Gebär-
mutter vorzunehmenden temporären Resektionen, die bei den Erkrankungen derselben
abgehandelt werden. Die geeignetsten Instrumente zur Fortnahme von Knochenteilen,
z. B. um eine festsitzende Kugel zu entfernen oder das durch diese im Darmbeine
gemachte Loch zu dem Zwecke zu vergrößern, um das Projektil extrahieren zu können,
oder um dem Eiter besseren Abflul^ zu verschaffen, sind Hohl- ^und Flachmeilkl,
sowie Hohlmeißelzangen, z. B. die Lüersche; durchaus entbeiirlich sind die Trepan-
kronen und die zusammengesetzten Sägewerkzeuge, wie das Osteotom, die Räder-
säge. Andere Indikationen, außer den durch die Verfetzung gegebenen, boten noch
bei den am Darm-, Scham-, Kreuz- oder Sitzbein ausgeführten Resektionen Caries
und Nekrose, einigemal auch Exostosen (am Schambein) dar. Alle diese verschiedenen
Operationen sind nach allgemeinen Regeln auszuführen.
Unter der Bezeichnung partielle Resektion der Symphyse, als Hilfsmittel
für Operationen an der Harnblase, ist von Helferich eine die Festigkeit des Becken-
ringes nicht beeinträchtigende Operation beschrieben worden, darin bestehend, daß
man einen Querschnitt über den oberen Rand der Symphysis pubis macht, die Weich-
teile von derselben ablöst und mit einem breiten, scharfen, jederseits etwas nach
außen vom Tuberculum pubis aufgesetzten Meißel in honzontaler Richtung, ohne in
das Foramen obturatorium einzudringen, ein den oberen Rand der Symphyse um-
fassendes Knochenstück entfernt. Es sollen dadurch die an der Harnblase vor-
zunehmenden Operationen sehr erleichtert werden. Dasselbe gilt für den . unteren
Rand der Symphyse bei der Sectio subpubica.
Von anderen am Becken in Betracht kommenden Operationen ist noch die
Exstirpation des Steißbeines, die wegen Caries und Nekrose, wegen Coccygo-
dynie (s. d.) und zur Erleichterung der Exstirpation des Mastdarmes gemacht worden
ist, sowie die neuerdings wieder in Aufnahme gekommene Symphyseotomie und
die Pubiotomie nach Gigli anzuführen, die jedoch nur von geburtshilflichem
Interesse sind.
Literatur: Folün-Duplay, Traite element. de path. externe. 1883, VI, p. 350. - Helferich,
V. Lanocnbecks A. 1888, XXXVII, p. 625. - Kümmeil, v. Langenbecks A. 1884, XXX, p. 67 ft.
- Kusmin, Österr. med. Jahrb. 1882, H. 1, - H. v. Luschka, Die Anatomie des Menschen. Tübingen
1864, II, Abt. 2, p. 15ff. - Stolper, Über Beckenbrüche. D. Z. f. Chir. LXXVII. - Vgl. außerdem:
Courty in Dechambre, Dictionnaire encyclop. des sciences medicales. 1868, VIII, p. 524, Art. Bassin
(Pathologie). - Jössel u. Waldeyer, Lehrb. der topogr.-chir. Anatomie. 1899, II, 3, Das Becken.
(E. Giuit) A. Köhler.
Becken (geburtshilflich). Anatomie, Maße des Beckens. Unter geburtshilf-
lichem (kleinem) Becken verstehen wir im engeren Sinneden knöchernen Kanal, welchen
die Frucht während des Geburtsaktes passieren muß. Strenggenommen kommt hier nur
derjenige Teil des weiblichen Beckens in Betracht, welchervon der Linea terminalis
nach der Beckenausgangsebene zu liegt; dennoch hat der Geburtshelfer auch 'das
sog. große Becken zur Beurteilung der Beckenformen des kleinen Beckens nach Form
und Größe zu berücksichtigen, weil das große Becken gewisse Rückschlüsse auf die
Gestalt und Form des kleinen Beckens gestattet.
25*
388 Becken.
Das große Becken wird hinten durch die Lendenwirbelsäule, seitlich durch
die Darmbeinschaufeln und vorn durch die weichen Bauchdecken geschlossen. Die
Maße des großen Beckens haben deshalb eine gewisse Bedeutung, weil man aus
ihnen innerhalb bestimmter Grenzen einen Rückschluß ziehen kann auf die für
den Geburtshelfer wichtigen Maße des kleinen Beckens, welche man bei der
Lebenden auf andere Weise nicht bestimmen kann. Als wichtige geburtshilfliche
Maße des großen Beckens kommen in Betracht die Distantia spinarum, die Distantia
cristarum und die Conjugata externa. Unter Distantia spinarum verstehen wir die
Entfernung von der Mitte der Spina iliaca anterior superior der einen zur gleich-
namigen Spina der andern Seite; unter Distantia cristarum die Entfernung der
am weitesten voneinander liegenden Punkte der Cristae ossis ilei. Die Distantia
spinarum beträgt bei Frauen der deutschen Rasse in der Norm 25 cm und die
Distancia cristarum 28 cm. Aus den Maßen der Querspannung des großen Beckens
ist insofern ein Rückschluß auf den Querdurchmesser der Eingangsebene zum kleinen
Becken gestattet, als wir berechtigt sind, anzunehmen, allerdings innerhalb weiter
Fehlergrenzen, daß bei Zurückbleiben der Querspannung des großen Beckens um
je \—2cm unter der Norm auch der Querdurchmesser der Beckeneingangsebene
kleiner ist, als es der Norm entspricht. Irgendwelche zahlenmäßige Rückschlüsse aus
der Querspannung des großen Beckens auf die Querspannung der Beckeneingangs-
ebene sind dagegen nicht gestattet. Dazu ist das Größenverhältnis zwischen diesen
beiden Beckengrößen ein zu variables.
Die Distantia trochanterum, welche durchschnittlich bei Frauen der deutschen
Rasse 31— 32<:/7z beträgt, ist kaum für die Beurteilung der Größe der Querspannung
des kleinen Beckens zu verwerten. Ebenso hat auch die Bestimmung der Conjug.
externa, worunter wir die Entfernung von dem oberen Schoßfugenrande bis zum
Processus spinosus des letzten Lendenwirbels verstehen, an Bedeutung verloren;
früher wurde diesem Durchmesser zur Größenbestimmung der Conjug. vera der
Beckeneingangsebene noch besondere Bedeutung beigelegt, seitdem wir aber bei der
Lebenden die direkte Messung der Conjug. obstetrica mit großer Exaktheit vornehmen
können, hat die Bestimmung dieses Durchmessers kaum noch praktischen Wert.
Von viel größerer Bedeutung als das große Becken ist für den Geburtshelfer
das kleine Becken, welches begrenzt wird nach oben von der Linea terminalis, nach
unten von der Kreuzbeinspitze, seitwärts von den Spinae und Tubera ossis ischii.
Um sich leichter über die Form des geburtshilflichen Beckens zu orientieren,
bestimmen wir der Größe nach verschiedene Orientierungslinien und Orientierungs-
ebenen. Natürlich kann man beliebig viele Orientierungsebenen durch das kleine
Becken der Frau legen, für den Geburtshelfer hat sich im allgemeinen als praktisch
erwiesen, sich vier Orientierungsebenen durch das kleine Becken gelegt zu denken
und deren Durchmesser der Größe nach festzulegen.
L Die Ebene des Beckeneinganges; sie wird begrenzt durch das Promon-
torium, den oberen vorderen Rand der Kreuzbeinflügel; seitlich durch die Linea terminalis,
vorn durch den Kanun des Schambeins und den oberen Rand der Schoßfuge. Es
kann mit dieser Ebene keine Ebene im mathematischen Sinne verstanden werden;
das Promontorium liegt immer etwas höher, z. B. als die Ebene, welche wir uns
durch die Linea terminalis beiderseits gezogen denken. Durch jede Orientierungs-
ebene legen wir, um uns über die Größenverhältnisse zu orientieren, verschiedene
Durchmesser: gerade, quere und schräge.
a) Der gerade Durchmesser des Beckeneinganges, Conjugata obstetrica
bezeichnet, ist die kürzeste Verbindungslinie zwischen Promontorium und Symphyse.
Becken. 3S9
Diese Linie entspricht gewöhnlich nicht der Conjugata anatomica, worunter wir die
VerbindungsHnie des Promontoriums mit dem oberen Rande der Symphyse ver-
stehen, sondern der eine Endpunkt der Linie Hegt gewöhnhcH etwas unterhalb des
oberen Randes der Symphyse. Die Conjugata obstetrica beträgt bei Frauen der
deutschen Rasse ca. 1 1 an.
b) [)er quere Durchmesser der Beckeneingangsebene ist die Verbindungslinie
der am weitesten voneinander abstehenden Punkte der Lin. termin. von der einen
zur anderen Seite. Dieser größte Durchmesser liegt gewöhnlich an der Grenze des
hinteren und mittleren Drittels der Beckeneingangsebene, unmittelbar hinter der
Hüftgelenkpfanne; er beträgt ca. Vi cm.
c) Die beiden schrägen Durchmesser, von denen der erste oder rechte von
der Stelle läuft, wo die Lin. termin. die Articulatio sacro-iliaca dextra kreuzt zur
Eminentia ileopectinea der anderen Seite. Diese Durchmesser betragen ca. \2cm.
2. Die zweite Ebene umfaßt die Ebene der Becken weite. Gerade in der Legung
dieser Ebene differieren die Lehrbücher ziemlich weitgehend. Die einen bezeichnen
unter Beckenweite eine Ebene, welche wir uns gelegt denken durch die Mitte der
Hüftpfanne, die Mitte des 2. und 3. Kreuzbeinwirbels und die Mitte der Symphyse,
während andere unter Beckenweite die sog. parallele Beckenweite verstehen, eine
Ebene, welche parallel zur Beckeneingangsebene gelegt gedacht wird, beginnend
vom unteren Rande der Symphyse.
3. Die Ebene der Becken enge. Sie wird begrenzt durch das untere Ende
des Kreuzbeins, die beiden Spinae ischiadicae und den vorderen unteren Rand der
Symphyse. Auch hier unterscheiden wir als Orientierungslinien:
a) den geraden Durchmesser der Beckenenge vom unteren Rande der Scham-
fuge bis zur Mitte der Articulatio sacro-coccygea in einer Größe von ca. 1 1 cm und
b) den queren Durchmesser — eine Linie, welche die Spitze der beiden Spinae
ischiadicae miteinander verbindet — ca. \0 cm.
4. Der Beckenausgang. Der Beckenausgang stellt keine einheitliche Ebene dar,
sondern wir stellen uns ihn am besten vor in Form zweier Dreiecke, welche mit
der Basis zusammenstoßen. Die gemeinschaftliche Basis ist die Verbindungslinie
der beiden Tubera ischiadica. Die Spitze des vorderen Dreieckes liegt am unteren
Rand der Symphyse, die Spitze des hinteren Dreieckes in der Steißbeinspitze. In
dieser Ebene zieht der gerade Durchmesser von der Spitze des Steißbeines bis zum
oberen Rand des Schambogens, er ist in der Größe variabel, indem bei Zurück-
drängung des Steißbeines nach hinten, wie es beim Durchtritt des kindlichen Kopfes
gewöhnlich ist, sich dies Maß um ca. 2 cm vergrößern kann.
Für geburtshilfliche Zwecke ist außerdem von gewisser Bedeutung die
Becken neigung und die Richtung der Becken achse. Die Beckeneingangsebene ist
bei stehender Frau gegen den Horizont geneigt. Um sich über die Größe dieses
Neigungswinkels eine Vorstellung zu machen, sind verschiedene Berechnungen und
Bestimmungen aufgestellt. Im allgemeinen verstehen wir geburtshilflich unter Becken-
neigung den Winkel, welchen die Verlängerung der Conjugata anatomica mit einer
Linie, welche wir uns bei aufrechtstehender Frau horizontal durch den unteren Rand
der Symphyse gelegt denken. Dieser Winkel beträgt im Mittel 55*^.
Unter Beckenachse oder Führungslinie verstehen wir eine Linie, welche die
Mitte der geraden Durchmesser der Ebenen, die wir uns durch das kleine Becken
als Orientierungsebene gelegt denken, miteinander verbindet. Diese Führungslinie
stellt eine nach vorn zu konkave Kurve dar und läuft im allgemeinen der Kreuz-
beinkrümmung identisch.
390 Becken.
Die Beckenmaße dürfen nicht als konstante Größen bei der lebenden Frau
angesehen werden; Wal eher hat gezeigt, daß die Beweglichkeit der einzelnen
Beckenknochen gegeneinander am Ende der Schwangerschaft eine viel bedeutendere
ist, als man früher meinte. Legt man eine Gebärende einmal so auf den Unter-
suchungstisch, daß die Knie so weit als möglich gegen den Oberkörper hinauf-
gezogen sind (forcierte Steißrückenlage), so verkürzt sich die Conj. obst, sie ver-
längert sich dagegen, wenn man die Frau so legt, daß sie mit dem Steiß nahe
der Kante des Untersuchungstisches liegt und dann die Beine frei nach abwärts
herunterhängen (Hängelage Walchers). Die Veränderlichkeit der Conj. obst. beträgt
zwischen Hängelage und der forcierten Steißrückenlage zwischen 8 und \bmm. Für
geburtshilfliche Zwecke ist es weiter von Wichtigkeit, zu wissen, daß zwischen der
geburtshilflichen Ruhelage, worunter wir die Rückenlage der Frau im Gebärbett mit
leicht angezogenen Beinen verstehen, und der forcierten Steißrückenlage die Größen-
differenz der Conjug. obst. nur sehr unbedeutend ist, daß die Größenverschiebung
erst beginnt, wenn wir die Frau aus der Ruhelage in die forcierte Hängelage bringen.
Die Größenverhältnisse des Beckens differieren außerdem bei den verschie-
denen Rassen. Die oben angegebenen Maße des Beckens entsprechen der kaukasi-
schen Rasse und in dieser wiederum nur dem weiblichen Typus. Das männliche
Becken differiert in seinen Größen insofern von dem weiblichen Becken, als das
Becken des Weibes im allgemeinen geräumiger ist als das des Mannes. Die Darm-
beinschaufeln beim Weibe liegen flacher, wodurch die Distantia cristarum größer
wird, der Schambeinwinkel bildet mehr einen stumpfen als einen rechten Winkel
wie beim Manne.
Die das Becken auskleidenden und umhüllenden Weichteile verändern die
Räumlichkeit des Bänderbeckens sehr wesentlich. Während die Beckeneingangsebene
und die Beckenweite nicht so bedeutend durch auskleidende Fascien und Muskeln
in ihren Raumverhältnissen verändert werden, wird dagegen vor allem die Becken-
enge und der Beckenausgang durch mannigfache Muskel- und Beckenfascien in der
Form beeinflußt. Von Muskeln kommen der Levator ani, der Transversus perinaei
profundus, der Constrictor cunni, die Bulbi cavernosi in Betracht, außerdem die
Beckenfascien und Bänder (Ligamentum spinoso- und tuberoso-sacrum), welche die
Beckenhöhle hier zum Teil völlig umformen.
Beckenmessung. Da in der geburtshilflichen Praxis gar nicht so selten
Becken unterlaufen, welche von den eben angegebenen Normalmaßen differieren,
so ist es wesentlich, daß man sich über die Raumverhältnisse der kleinen Becken-
höhle bei der Lebenden einigermaßen informieren kann. Es ist verständlich, daß die
Vorhersage des spontanen Durchtrittes des kindlichen Kopfes nicht unwesentlich von
den Raumverhältnissen des mütterlichen Beckens abhängen wird. Leider sind wir
noch nicht in der Lage, viele Orientierungslinien des weiblichen Beckens bei der
Lebenden exakt festzustellen; wir müssen uns zum Teil mit Wahrscheinlichkeits-
diagnosen begnügen, nur einige wenige Orientierungslinien sind auf wenige Milli-
meter genau zu messen. Am sichersten ist der Messung bei der Lebenden zugäng-
lich die Conj. obst., also der gerade Durchmesser der Beckeneingangsebene. Da
dieser Durchmesser für die Stellung der Vorhersage der Geburt bei verengtem
Becken besondere Bedeutung beansprucht, so ist seine Größenbestimmung schon
lange Gegenstand der eifrigsten Bestrebungen gewesen. Ich erwähne von Meß-
instrumenten aus früherer Zeit dasjenige von van Huevel, den Skutschschen
Beckenmesser, den Beckenmesser von Neumann und Ehrenfest. Schließlich sind
hier zu nennen die neueren, sich mit Recht mehr und mehr einbürgernden Meß-
Becken. 391
instrumcnte xoii Bylit/.ki mit seinen iiuten Modifikationen von Gauß und
Zweifel. WährcMid die A\eI5instrumente von van Huevel und Skutsch noch
g^roße A\eP)fehler aufweisen, die Pelvigraplien von Neumann und Eiirenfest zu
komplizierte Verfahren darstellen, ist in dem von Oauß modifizierten Bylitzki-
schen Beckenmesser ein sehr handliches und zuverlässiges Meßinstrument gewonnen.
Wie Oauß gezeigt hat, sind wir mit diesem Instrument in der Lage, bei der
Lebenden die Conj. obst. bis auf wenige Millimeter genau zu messen. Das Prinzip
dieses Instrumentes beruht auf der Möglichkeit des Durchführens eines bajonett-
förmigen Stabes durch den geraden Durchmesser der Beckeneingangsebene. Die
große X'erbreitung, welche dieses Meßinstrument in der letzten Zeit mit Recht in
den Kliniken gewonnen hat, bürgt für seine Güte.
Für die Praxis eignet sich dies Verfahren nicht so sehr, weil dieser Becken-
»Ksser immerhin eine gewisse Erfahrung und Geschicklichkeit in der Führung
erfordert. Flier wird auch fernerhin die leicht durchführbare Messung der Conj.
diagonalis zur Größenbestimmung der Conj. obst. dienen. Die Größenrelation,
welche zwischen den beiden Maßen der Conj. diagonalis und der gesuchten
Größe der Conj. obst. besteht, ist eine relativ enge. Im allgemeinen kann man bei
normaler Beckenneigung und normal gestalteter Symphyse annehmen, daß man
von der Conj. diag. 12 — 20 /////z abziehen muß), um die Größe der Conj. obst. zu
erhalten. Unter Conj. diagonalis verstehen wir eine Linie, welche den unteren
Rand der Symphyse mit dem Promontorium verbindet. Die Messung bei der
Lebenden wird in der Weise vorgenommen, daß wir den Zeige- und Mittelfinger
der rechten Hand in gestreckter Stellung in die Scheide einführen und mit der
Spitze des Mittelfingers das Promontorium zu erreichen suchen. Dann wird die
Haut des Metacarpus 11 hart an den unteren Rand der Symphyse angedrcängt und
mit dem Nagel des Zeigefingers der linken Hand eine Hautdelle an der Stelle
markiert, wo die Haut des Metacarpus II den unteren Rand der Symphyse trifft.
Möglichst ohne jede Verschiebung wird dann der messende Finger wieder aus dem
Genital herausgezogen und mit einem Tasterzirkel die Entfernung zwischen Haut-
marke und Spitze des Mittelfingers festgestellt. Der Abzug, welchen wir von der
Conj. diag. machen müssen, um einigermaßen genau die Conj. obst. zu bestimmen,
hängt ab L von der Höhe der Schoßfuge, 2. von der Größe des Winkels, den die
hintere Wand der Symphyse mit der Conj. diag. bildet, 3. von dem Vorspringen
eines Höckers am hinteren Schoßfugenknorpel und 4. von der Stellung des Pro-
montoriums zum oberen Rand der Symphyse. Leider sind wir nicht in der Lage,
diese verschiedenen Größen bei der Lebenden festzustellen, so daß die Rückschlüsse
aus der Messung der Gonj. diag. auf die Conj. obst. immer nur einen innerhalb
gewisser Grenzen gelegenen bedingten Wert haben.
Der quere Durchmesser der Beckeneingangsebene ist bei der lebenden Frau
nur sehr ungenau zu bestimmen. Wie schon erwähnt, begnügen wir uns im all-
gemeinen damit, daß wir die Querspannung der Darmbeinschaufeln durch Messung
feststellen und hieraus einen gewissen Rückschluß auf den queren Durchmesser
der Beckeneingangsebene ziehen. Eine direkte innere Messung, wie wir sie für die
Conj. obst. durch den Bylitzki-Gaußschen Beckenmesser besitzen, haben wir leider
für den queren Durchmesser der Beckeneingangsebene noch nicht. Das Küstn ersehe
Meßinstrument, welches den queren Durchmesser der Beckeneingangsebene durch
Spreizen eines in den Scheidenkanal eingeführten löff eiförmigen Instruments fest-
stellen will, weist leider noch zu große Meßfehler auf. Auch der Skutschsche
Beckenmesser, welcher bei der Bestimmung der Größe der Conj. obst. immerhin
392 Becken.
gewisse Vorteile bietet, versagt bei der Orößenbestimmung des queren Durchmessers
der Beckeneingangsebene fast vollständig, so daß wir hier noch unsere Ohnmacht
eingestehen müssen.
Die Größenbestimmung der Durchmesser der anderen Beckenebenen ist eben-
falls unsicher. Den queren Durchmesser des Beckenausganges mißt Breisky mittels
des Osianderschen Tasterzirkels, dessen Spitzen er auf die Tubera ossis ischii setzt;
dem gefundenen Maße addiert er, der aufliegenden Weichteile wegen, 1-5 cm zu.
So ungenau auch im allgemeinen die Messung der Beckenhöhle bei der
Lebenden ist, so sind wir doch immerhin in der Lage, uns einigermaßen über die
Größen- und Raumverhältnisse einiger Durchmesser ein Bild zu machen. Legen
wir die so sichere Messung der Conj. obst. zu gründe, so sind wir sogar in der
Lage, gewisse Gradeinteilungen der Beckenverengerungen auszuführen.
Ätiologie des engen Beckens im allgemeinen. Einteilung des engen
Beckens.
Die Verengerungen des Beckens sind durch verschiedene veranlassende
Momente bedingt. \n manchen Fällen muß man annehmen, daß das Becken nicht
seine völlige Entwicklung erreicht hat, sondern auf einer infantilen Stufe stehen
geblieben ist. Hieher gehören gewisse Formen des allgemein verengten Beckens.
In anderen Fällen geben Erkrankungen des Knochens Veranlassung zur Verengerung
des Beckenraumes. Diese Knochenerkrankungen fallen entweder in die frühe Jugend
(rachitisches Becken), oder sie difformieren die Beckenknochen erst beim Er-
wachsenen (osteomalacisches Becken). Auch angeborene Anomalien (congenitale
Fiüftgelenkluxationen) können durch veränderten Druck abnorme Konfigurationen
des mütterlichen Beckens zur Folge haben.
Die einzelnen Formen des engen Beckens können unter verschiedenen Gesichts-
punkten rubriziert werden. Litzmann hat folgende Beckenfehler unterschieden;
L das stark geneigte Becken; 2. das schwach geneigte Becken; 3. das hohe Becken:
4. das enge Becken. Bei diesem letzteren unterschied er wieder: a) enges Becken
ohne Formabweichung (allgemein gleichmäßig verengtes Becken); b) enges Becken
mit Formabweichung (ungleichmäßig verengtes Becken). Letztere Becken, welche
bei weitem die größte Zahl der engen Becken darstellen, werden wieder eingeteilt
in: «) gerad verengte Becken; ß) quer verengte Becken; y) schräg verengte Becken.
Zu den gerad verengten Becken rechnen wir die einfach platten Becken, die
rachitisch platten Becken, die spondylolisthetischen Becken und die Doppelluxations-
becken. Unter die quer verengten Becken können rubriziert werden die kyphotischen,
die osteomalacischen und die querankylotischen Becken. Unter die schräg verengten
Becken schließlich die schräg ankylotischen Becken, die coxalgischen Becken, die
skoliotisch-rachitischen Becken. Es darf aber nicht verschwiegen werden, daß eine
derartige Einteilung stets etwas Gezwungenes hat und daß es niemals gelingen wird,
die verschiedenen Beckenformen in ein solches Schema zu zwängen.
Die Schwierigkeit der Beckenmessung und die Ungenauigkeit der Resultate
hat weiterhin zur Folge, daß die Angaben sowohl über die Häufigkeit der engen
Becken als auch speziell über die Häufigkeit der verschiedenen Formen des engen
Beckens sehr weit differieren. In Deutschland schwankt die Angabe über Frequenz
der engen Becken zwischen 5 und 21%. Wenn wir auch annehmen dürfen, daß
örtliche Bedingungen wesentlich die Häufigkeit der engen Becken beeinflussen, so
läßt doch die Durchsicht der Literatur erkennen, daß Meßfehler eine \iel be-
deutendere Rolle spielen; denn z. B. in derselben Klinik ist bei Messung zu ver-
schiedenen Zeiten die Differenz in der Häufigkeit der engen Becken sehr groß.
Becken. 3Q3
Wir werden nicht elier brauclibares statistisches Material erhalten, als bis die Becken-
messung exakter durchgeführt wird, als es zurzeit der Fall ist.
Einfluß des engen Beckens auf die Schwangerschaft, Qeburts- und
Wochenbettsverlauf; Bedeutung der Beckenenge für Mutter und Kind.
Wenn auch die verschiedenen Formen des Beckens auf den Verlauf der Geburt
einen verschiedenen Einfluß haben müssen, wenn auch die Vorhersage für Mutter
und Kind bei den verschiedenen Beckenengen sich verschieden geltend machen
wird, so lassen sich doch allgemeine Gesichtspunkte wohl aufstellen.
Einfluß des engen Beckens w<ährend der Schwangerschaft. Dadurch,
daß der kindliche Kopf nicht am Ende der Zeit mit einem Segment in das kleine
Becken eintritt, macht sich ein ungewöhnlicher Hochstand der Gebärmutter geltend;
da ferner das Kind infolge des Hochstandes des Kopfes einen größeren Raum im
Leibe beansprucht, so wird es besonders in dem letzten Monat der Schwangerschaft
zu einer vermehrten X'ornüberneigung der Gebcärmutter kommen und damit zur
Erscheinung des sog. Hängebauches. Infolge des ungenügenden Eintretens des kind-
lichen Kopfes in das kleine Becken wird ferner eine Neigung zum Abweichen des
kindlichen Kopfes von der Beckeneingangsebene bestehen. Michaelis fand un-
gewöhnliche Kindeslagen bei engem Becken 4mal so häufig, wie beim weiten
Becken. Auch Vorfall der Nabelschnur und der Extremitäten neben dem kindlichen
Kopfe treten, wie schon Litzmann konstatierte, viel häufiger bei engem Becken als
bei normalem Becken ein. Je größer die Beckenverengerung, um so häufiger wird
die Zahl der abnormen Kindeslagen sein.
Einfluß des engen Beckens während der Geburt. Entsprechend dem
eben Gesagten wird die Geburt beim engen Becken zunächst dadurch beeinflußt
werden, daß das Kind sich häufiger in Falschlage zur Geburt einstellt; ferner da-
durch, daß die erwähnten Komplikationen, wie Nabelschnurvorfall, Vorfall von
Extremitäten neben dem kindlichen Kopf den Geburtsverlauf komplizieren. Aber
auch bei normaler Lage des Kindes werden die Veränderungen im Geburts-
mechanismus sich je nach dem Grade der Beckenverengerung mehr oder weniger
störend bemerkbar machen, u. zw. zunächst in der Eröffnung der Cervix und des
Muttermundes. Dadurch, daß der kindliche Kopf durch das gegebene Mißverhältnis
an dem Eintritt in das kleine Becken und somit am Tiefertreten behindert ist, wird
der treibende Keil, welcher nach dem Blasensprung die Cervix dehnt, ausfallen.
Die Folge davon ist, daß es zur zeitlichen Verlängerung der Eröffnungsperiode
kommt, ja, daß bei fehlendem Tiefertreten des kindlichen Kopfes oft die völlige
Erweiterung des Muttermundes überhaupt nicht eintritt. Dadurch, daß der hoch-
stehende kindliche Kopf den Beckeneingangsring nicht abschließt, wird es durch
erhöhten Druck im Vorwasser während der Wehe häufiger zu frühzeitigem Blasen-
sprung kommen; dies schließt dann wiederum die Möglichkeit des Eindringens
Von Infektionskeimen in sich. Da die Gebärmutter lange Zeit sich vergeblich ab-
müht, durch kräftige Wehentätigkeit den kindlichen Kopf in das kleine Becken zu
treiben, so kann es zu einer übermäßigen Dehnung der Cervix und des unteren
Uterinsegmentes kommen. Die Folge ist frühzeitige Ausbildung eines Kontraktions-
ringes und die Gefahr der Zerreißung im Dehnungsgebiet des Uterus.
Die Geburt wird im allgemeinen eine erhebliche Verlängerung aufweisen,
doch darf nicht vergessen werden, daß bei nicht allzu hohem Mißverhältnis
zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken bei sehr starker Wehentätigkeit
auch kurze Geburtsdauer nicht selten verzeichnet wird, ja, Sturzgeburten sind bei
mäßig verengtem Becken keineswegs selten. Solange der kindliche Kopf noch über
394 Becken.
dem Beckeneingangsring steht, hat die Frau nicht das Gefühl der baldigen Aus-
stoßung der Frucht; sie hält sich infolgedessen noch außer Bett, glaubt auch, even-
tuell noch ruhig den Weg in die Klinik machen zu können. Sobald aber einmal
der kindliche Kopf den Beckeneingangsring überwunden hat, treibt die überstürzte
Wehentcätigkeit den kindlichen Kopf in wenigen Minuten durch die anderen Becken-
ebenen hindurch. Da gewöhnlich erst beim Andrängen des kindlichen Kopfes auf
den Damm bei der Frau das Gefühl des Auspressens auftritt, so ist bei der relativ
kurzen Frist des Vorschreitens des kindlichen Kopfes vom Beckeneingang bis zum
Beckenausgang die relative Häufigkeit der Sturzgeburten verständlich.
Für die Vorhersage der Geburten im allgemeinen ist von größter Wichtigkeit
das Verhalten der Wehen. Im allgemeinen dürfen wir es als Regel bezeichnen,
daß bei gegebenem Widerstände sich die Wehen kräftigen. Vor allem ist die
Wehentätigkeit meist eine ergiebige, solange der kindliche Kopf, festgehalten von
den Widerständen des Beckens, noch über dem Beckeneingangsring steht.
Aus dem eben Gesagten lassen sich schon zum Teil die ungünstigen Ein-
wirkungen der Beckenenge für Mutter und Kind ableiten. Dadurch, daß der kind-
liche Kopf lange Zeit im Beckeneingangsring steht, kommt es zu Quetschungen
und selbst Zerreißungen der mütterlichen Geburtswege und ferner zu Druck-
erscheinungen mit ihren Folgen für die Nachbarorgane, Blase und Mastdarm. Be-
sonders nachteilig wird sich der Druck bemerkbar machen nach dem Blasensprung,
dann also, wenn der schützende, sich allseitig fortpflanzende Druck des Frucht-
wassers wegfällt und der harte Schädelknochen die Weichteile der Mutter gegen
den Beckenring anpreßt. Es kommt zu Ödem der Muttermundränder, die Scheide
schwillt ebenfalls ödematös an, schließlich entsteht die Gefahr der Nekrose der
Weichteile. Entweder werden nur die Wände des Genitalrohres selbst von der
Nekrose betroffen oder auch die Nachbarorgane in Mitleidenschaft gezogen, so daß
es im Frühwochenbett zur Ausbildung der Harn- und Kotfisteln kommt.
Die ungünstigen Folgen für das Kind werden eintreten infolge häufiger
Störung der placentaren Atmung bei kräftigster Wehentätigkeit und verlangsamter
Geburt oder durch Kompression der vorgefallenen Nabelschnur. Ferner wird bei
übermäßigem Druck der Frucht auch ärztlicherseits, wenn auch selten, das Leben
des Kindes geopfert werden müssen. Der lange Wehendruck wird sich außerdem
bemerkbar machen an einzelnen Kindesteilen, vor allem an dem vorangehenden
Kopfe. Nach dem Blasensprung wird bei langer Wehendauer sich die Kopfgeschwulst
stark ausbilden. Es wird ferner an der Kopfhaut zu umschriebenen Druckstellen
konnnen, welche entweder nur zu einfachen Excoriationen oder aber auch direkt
zu Gewebsnekrosen führen können. Diese Druckstellen zeigen manchmal eine so
typische Lokalisation, daß wir aus ihr nicht nur auf den Geburtsmechanismus
schließen können, sondern auch auf die Form des engen Beckens. Dadurch, daß
sich im Laufe der langen Wehentätigkeit der kindliche Kopf den Raumverhältnissen
des Beckens anpaßt, konunt es zu Gestaltsveränderungen des Schädels. So bilden
sich z. B. auffallende Asymmetrien des Schädels beim einfach platten Becken aus;
es kommt zur Ausbildung eines Langschädels beim allgemein verengten Becken;
beim Durchziehen des nachfolgenden kindlichen Kopfes durch das enge Becken
bilden sich löffeiförmige Eindrücke am Schädel. Alle diese Gestaltsveränderungen
können sich in den ersten Tagen des extrauterinen Lebens wieder zurückbilden;
nicht selten aber bedingen sie noch nachträglich den Tod des Neugeborenen
durch ständigen Hirndruck infolge von Hämatombildungen oder Sinuszerreißungen
u. s. w.
Becken.
395
Verschiedene Formen des engen Beckens. Wir beschränken uns auf
die Beschreibung der wichtigeren Formen des engen Beckens, mit kurzer Skizzierung
ihrer Ätiologie und Häufigkeit.
1. Das allgemein gleichmäßig verengte Becken. Bei diesem Becken
(s. Fig. 57) sind alle Durchmesser um ein gleiches oder nahezu gleiches Maß ver-
kürzt. Die Verkürzung befällt selten den ganzen Oeburtskanal, wie beim infantilen
Becken, oft nur die Durchmesser der Beckeneingangsebene, sehr selten nur die der
Beckenausgangsebene (trichterförmig verengtes Becken).
Frequenz. Die Häufigkeit des Vorkommens des allgemein gleichmäßig ver-
engten Beckens wird sehr verschieden angegeben. In Gegenden, in denen der In-
fantilismus sehr verbreitet ist, soll nach P. Müller auch diese Beckenanomalie
Fig. 57.
Fig. 58.
häufig vorkommen. Sonntag weist darauf hin, was wir bestätigen, daß in der
Freiburger Gegend das allgemein gleichmäßig verengte Becken, sofern man dabei
die Form mit kindlichem Typus im Auge hat, relativ häufig vorkommt.
Geburtsmechanismus. Der Schädel stellt sich gewöhnlich mit starker
Beugehaltung des KojDfes ein. Vorfall der Nabelschnur oder der Extremitäten neben
dem Kopfe sind selten, weil gewöhnlich der Kopfumfang den Beckeneingangsring
ganz ausfüllt. Der Kopf tritt in der Regel mit quer stehender
Pfeilnaht in das Becken ein, die Pfeilnaht gewöhnlich in
der Mittellinie des Beckens verlaufend. In der stark ge-
beugten Haltung, mit tief stehender kleiner Fontanelle,
tritt dann der Kopf bis auf den Beckenausgang herunter,
meist unter starker Verlängerung des Schädels in fronto-
occipitaler Richtung (s. Fig. 58). Die Geburt dauert ge-
wöhnlich sehr lange, besonders dann, wenn außer dem
Beckeneingang auch noch die distalwärts gelegenen Ebenen
verengt sind.
Die Prognose ist für die Mutter und das Kind im
allgemeinen nicht ungünstig zu stellen, da es sicli beim
allgemein gleichmäßig verengten Becken gewöhnlich nur um geringere Verengerungs-
grade handelt. Litzmann berechnet die Mortalität der Mütter auf &8%, die der Kinder
396 Becken.
auf 9-5%. Begrenzte Druckmarken am kindlichen Schädel fehlen in der Regel, da
weder das Promontorium noch die hintere Symphysenwand stark hervorragen und
einen begrenzten Druck auf den kindlichen Kopf ausüben.
2. Das geradverengte oder platte Becken.
a) Das rachitisch platte Becken. Die Rachitis hat eine besondere Bedeutung für die
Geburtshilfe, weil sie eine Erkrankung des wachsenden Knochens ist. Die Beckenknochen
bleiben in der Entwicklung zurück, werden komprimiert, verbogen und verengen dadurch
das Lumen des Beckenkanals. Je nach der Dauer und Intensität des Leidens, dem Grade
des Zuges und der Last, welche der Rumpf ausübt, werden die Mißgestaltungen des
Beckens größer oder geringer. Man nimmt im allgemeinen an, daß die Verände-
rungen in der Form des Beckens dann besonders stark werden, wenn trotz be-
stehender Rachitis die Kinder bei weichen Beckenknochen gezwungen werden, länger
zu gehen; die Rumpflast treibt dann das Kreuzbein tiefer in das Becken hinein,
dreht es gleichzeitig um seine Querachse nach vorn, wodurch das Promontorium
der Symphyse genähert wird. Nächst dem osteomalacischen Becken weist das rachi-
Fig. 59.
tische die hochgradigsten Verengerungen auf. Bei dem rachitisch platten Becken
(Fig. 59) ist die Conj. obst. allein oder doch vorzugsweise verkürzt. Es ist also hier
nur das Kreuzbein tiefer gedrängt und um seine Querachse nach vorn rotiert. Der
quere Durchmesser des Beckeneinganges ist oft sogar etwas vergrößert; ebenso wird
am Beckenausgang das Becken wegen des starken Auseinanderweichens der Sitz-
und Schambeine sowie durch das Zurücktreten der unteren Kreuzbeinhälfte oft auf-
fallend weit. Die Darmbeinschaufeln streben stark nach auswärts, so daß der Abstand
der Spinae anteriores ossis ilei gleich jenem der Cristae ossis ilei wird. Entsprechend
der rachitischen Ätiologie ist gewöhnlich nicht nur das Becken deformiert, sondern
auch die anderen Knochen, vor allem die Röhrenknochen der unteren Extremitäten
weisen Verbiegungen auf und führen so mit zur Diagnose.
Häufigkeit. Das rachitisch platte Becken ist einer der häufigsten Folgezustände
der Rachitis. Die Diagnose ist gewöhnlich schon aus dem allgemeinen Habitus der
Frau leicht zu stellen. Das starke Vorspringen des Promontoriums allein führt nicht
selten ebenfalls zur Diagnose; auch die eigentümliche Verbiegung des Kreuzbeines,
die entweder eine winkelige Knickung in der Gegend des 2. und 3. Kreuz-
beinwirbels aufweist, oder umgekehrt auch jede konkave Auskrümmung vermissen
läßt, sichert die Diagnose.
b) Das einfach platte Becken. Das einfach platte Becken nähert sich in
seiner Form vielfach dem rachitisch platten Becken. Auch hier ist durch ein abnormes
Becken. 397
Tiettreten und N'achvornrückeii des Kreu/beines luuii-)ts:iciilich die Conj. vera von
der X'erkürziinoj betroffen. Der quere Durchiiiesser der Beckeneingangsebene ist ent-
weder unverändert oder nornial. Die anderen rachitischen Erscheinungen am Becken,
Verkrümmung des Kreuzbeines fehlen vollständig. Auch die Darmbeinschaufeln sind
in ihrer Stellung und Biegung unverändert. Der Unterschied in der Entfernung der
Spinae anteriores superiores und der Cristae ossis ilei ist derselbe wie beim normalen
Becken. Der Körperbau ist bei den Trägerinnen dieser Beckenanomalie normal. Auch
anamnestisch läßt sich nichts für eine Knochenerweichung nachweisen. Stärkere
Veränderungen des geraden Durchmessers der Beckeneingangsebene werden beim
einfach platten Becken nur äußerst selten beobachtet. Im allgemeinen sinkt das
A\aß der Conj. vera nicht unter 8 cm herab.
Die Diagnose des einfach platten Beckens wird aus der Beckenmessung leicht
gestellt, es bedarf nur der differentiellen Trennung vom rachitisch platten Becken.
Über die Häufigkeit des einfach platten Beckens gehen die Ansichten vielfach
auseinander, u. zw. deshalb, weil in so reiner Form, wie wir es eben geschildert
haben, das einfach platte Becken nur selten nachzuweisen ist. Übergänge zur rachitisch
platten Beckenform sind überaus häufig, ja, von manchen Geburtshelfern wird das
einfach platte Becken auf eine rachitische Erkrankung des Knochenbaues, welche im
Frühstadium schon zur Ausheilung gekommen ist, zurückgeführt.
Oeburtsverlauf beim platten Becken. Wegen der geringen Differenz in der
Form des rachitischen und einfach platten Beckens können wir den Geburtsverlauf
bei beiden Beckenformen gemeinschaftlich abhandeln. Ealschlagen der Frucht könmien
beim platten Becken relativ häufig vor. Dadurch, daß der kindliche Kopf sich nicht
in den Beckeneingangsring einstellen kann, treten häufig Abweichungen des Kopfes
nach der einen oder anderen Darmbeinschaufel ein, so daß Schief- und Querlagen die
Folge sind. Da ferner in den seitlichen Beckenhälften großer Raum vorhanden ist,
welcher durch den kindlichen Kopf nicht ausgefüllt wird, so ist Vorfall der Nabelschnur
und der Extremitäten neben dem kindlichen Kopf keine seltene Erscheinung. Stellt
sich der kindliche Kopf in Schädellage ein, so ist entsprechend der Anpassung des
kindlichen Schädels an die veränderte Beckenform ein veränderter Geburtsmechanismus
die Regel. Die Abweichung wird um so deutlicher in die Erscheinung treten, je
hochgradiger das Becken verengt ist. Nur bei sehr hochgradigem Mißverhältnis
^wischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken bleibt jeder Geburtsmechanismus
aus. Bei nur mäl)ig verengter Conj. vera stellt sich der Schädel, den räumlichen
Verhältnissen entsprechend, mit quer verlaufender Pfeilnaht in den Beckeneingangs-
ring ein. Da der biparietale Durchmesser die Conj. vera nicht passieren kann, so
sehen wir gewöhnlich in zwei Stellungen den kindlichen Kopf den Beckeneingangs-
ring im weiteren Geburtsverlauf passieren. Bei der einen Art des Geburtsmechanismus
wird im Wehenbeginn das Hinterhaupt nach der einen oder anderen Flanke des
Beckeneingangsringes gedrängt, dann tritt die große Fontanelle tiefer als die kleine
Fontanelle. Der bitemporale Durchmesser tritt durch die Conj. obst. hindurch. Sobald
der Beckeneingangsring mit dem größten Umfang des kindlichen Kopfes überwunden
ist, bleibt die große Fontanelle beim Tiefertreten des kindlichen Kopfes zurück, die
kleine Fontanelle tritt tiefer und es erledigt sich der Geburtsmechanismus in der
üblichen Weise der Hinterhauptslage. Bei der zweiten Art der Einstellung des kind-
lichen Kopfes bleibt kleine und große Fontanelle ungefähr gleich hoch stehen,
während der Kopf sich im Beckeneingangsring einstellt, nur nähert sich die quer
verlaufende Pfeilnaht stark dem Promontorium. Das vordere Scheitelbein steht in
der Führuneslinie am tiefsten. Eine derartige Einstellung nennen wir die vordere
398
Becken.
Fig. 60.
Scheitelbeineinstellung oder Nägel esche Obliquität (Fig. 60). Der Durchtritt des
kindlichen Kopfes durch die enge Stelle geht in der Weise vor sich, daß sich das
vordere Scheitelbein in der Gegend der Schuppennaht an den hinteren Symphysen-
rand anstemmt und um diesen Punkt (Hypomochlion) wälzt
sich das hintere Scheitelbein am Promontorium herunter.
Bei dieser Gelegenheit findet eine gesetzmäßige Konfiguration
des kindlichen Kopfes statt; das hintere Scheitelbein schiebt
sich unter das vordere und der kindliche Kopf nimmt eine
abgeschrägte Form an. Dadurch, daß das hintere Scheitel-
bein sich langsam am Promontorium herabsenkt bildet sich
bei lange dauernder Geburt eine Druckspur aus, welche
gewöhnlich in der Nähe der großen Fontanelle beginnt und
von da abwärts vom Ohr zur Backe herunterzieht. Diese
beiden Einstellungen des kindlichen Kopfes mit gesenktem
Vorderhaupt oder V'orderscheitelbeineinstellung müssen wir
als günstig für den Durchtritt des Kopfes ansehen. Diesen
beiden günstigen Einstellungen reiht sich eine weniger
günstige Einstellung, nämlich die Hinterscheitelbeinein-
stellung an. Hier liegt das hintere Scheitelbein flach auf dem Beckeneingange, die
Pfeilnaht verläuft quer direkt hinter der Symphyse. Hier muß das vordere Scheitel-
bein, indem das hintere Scheitelbein das Hypomochlion am Promontorium bildet,
sich ah der Symphyse herunterwälzen; sehr häufig kommt es hiebei zu so langer
Verzögerung der Geburt, daß Kunsthilfe notwendig wird; so ungünstig aber, wie
die Hinterscheitelbeineinstellung früher hingestellt wurde, ist sie sicherlich nicht.
Gesichts- und Stirnlagen sind beim platten Becken nicht selten. Dies ist leicht
verständlich aus der geschilderten Art der Einstellung des kindlichen Kopfes. Da im
Beckeneingangsring die Stirn schon in der Führungslinie steht, kann auch beim Durchtritt
des kindlichen Kopfes durch die tieferen Beckenebenen die Stirnlage bestehen bleiben.
Die Prognose für Mutter und Kind hängt von der Größe der Beckenverenge-
rung ab. Wir dürfen heute im allgemeinen sagen, daß der Durchtritt eines ausge-
tragenen Kindes beim platten Becken bis zu einer Conj. vera von 1cm möglich ist,
darunter müssen wir sie für ausgeschlossen erklären. Bis herunter zu einer Conj.
vera von ^ cm ist die Häufigkeit der Spontangeburten noch über 60 ^'ö- Mit zu-
nehmender Dauer der Geburt und mit zunehmendem Grade der Beckenverengerung
ist die Zahl der operativen Hilfen vermehrt und dadurch die Mutter entsprechend
gefährdet. Auch hängt die Prognose für die Mutter nicht unwesentlich von der Art
des operativen Eingriffes ab. Im allgemeinen werden diejenigen Operationen, welche
darauf abzielen, ein lebendes Kind zu erhalten, das müttertiche Leben mehr gefährden
als diejenigen, welche auf ein lebendes Kind verzichten und den kindlichen Kopf
durch Zerstückelung verkleinern. Die Prognose für das Kind ist abhängig von dem
Grade der Beckenverengerung, ferner von dem Standpunkte des Geburtshelfers in
der Wertschätzung des kindlichen Lebens. Bei den Geburtshelfern, welche im Inter-
esse des Kindes auch größere operative Eingnffe an der A\uttcr vornehmen, wird
die Prognose des Kindes auch bei hochgradig verengtem Becken keine schlechte
sein, immerhin müssen wir infolge des lange anhaltenden Geburtsdruckes und der
dadurch bedingten Kompression des Kopfes die Prognose für das Kind ungünstiger
stellen als beim normalen Becken.
Therapie. Die Therapie beim einfach platten Becken ist im allgemeinen heute
bei Becken mit einer Conj. obst. über 7 cm zunächst eine exspektative, u. zw. sowohl
Becken. 399
in der klinisclien Oeburtsliilte als auch in der üeburtshilfe des praktischen Arztes.
Das Verfahren der khnischen Geburtshilfe weicht von dem der außerkhnischen im
weiteren Geburtsverlauf insofern ab, als die klinische Geburtshilfe im Interesse des
Kindes auch orößere geburtshilfliche Eingriffe an der Mutter vornimmt, Wcährend
die außerklinische bei Ungunst der äußeren Verhältnisse häufig zur Zerstückelung
des lebenden Kindes ihre Zuflucht nimmt. In der außerklinischen Geburtshilfe kann
bei Ablehnung aller größeren, das kindliche Leben rettenden Operationen dann
folgendermaP)en verfahren werden: Man wartet bei einer Conj. obst. über 1 an in
Kopflage der Frucht so lange ab, bis schließlich eine Gefährdung der Mutter ein-
tritt. Diese Gefährdung kann sich äul5ern ciiuiial in Druckerscheinungen auf die
Blase, ferner in Überdehnung des unteren Uterinsegments. Ist eine dieser Kompli-
kationen eingetreten, so wird das Kind perforiert und mit dem Cephalokranioklast
extrahiert. Kommt nicht die Mutter in Gefahr, sondern ist das Kind gefährdet, so
ist bei Feststehen des kindlichen Kopfes im Beckeneingangsring und dadurch be-
dingte Unmöglichkeit der Wendung aus Kopf- in Beckenendlage nur dann zur
hohen Zange zu greifen, wenn der Kopf mit einem großen Segment schon im
Beckeneingangsring steht. Früher die Zange an den Kopf anzulegen, verbietet sich
auf Grund der schlechten Erfahrungen, welche mit der Extraktion durch die hohe
Zange im allgemeinen gemacht sind.
Unter klinischen Verhältnissen wird im allgemeinen nicht so lange gewartet,
bis Mutter oder Kind in Gefahr sind, sondern schon dann eingegriffen, wenn der
Geburtshelfer aus der Beobachtung des Geburtsverlaufes in der Austreibungsperiode
längere Zeit nach dem Blasensprung, nach Einwirkung kräftigster Preßwehen, die
Überzeugung gewonnen hat, daß der kindliche Kopf niclit spontan hindurchgetrieben
wird. Dann kommen entweder die beckenspaltenden Operationen oder der Kaiser-
schnitt in Frage. Die künstliche Frühgeburt und die prophylaktische Wendung sind
heute in der Geburtsleitung beim einfach platten Becken mehr und mehr verlassen.
3. Das allgemein verengte platte Becken ist fast stets durch Rachitis ent-
standen. Es unterscheidet sich von dem eben besprochenen Becken dadurch, daß außer
einer Verkürzung des geraden Durchmessers auch eine solche des queren Durch-
messers besteht. Der Geburtsverlauf wird hier verschieden sein, je nachdem mehr der
gerade oder der quere Durchmesser verengt ist. Bei ausgesprochener V^erengerung des
geraden Durchmessers kann es zur Stirn- oder Vorderscheitelbeineinstellung kommen,
bei hochgradigerer Verengerung des queren Durchmessers zum Tiefstande der kleinen
Fontanelle beim Eintritt des Kopfes in den Beckeneingangsring. Die Prognose ist
für Mutter und Kind schlechter als beim einfach platten Becken. Im allgemeinen
sagt man, daß beim platten Becken mit gleichzeitiger Verengerung des queren
Durchmessers die Grenze der Gebärmöglichkeit, bestimmt nach der Conj. obst.,
sich um 0"5 — 075c/;z verschiebt, so daß also beim allgemein verengten platten
Becken die untere Grenze der Conj. obst., bei welcher die spontane Geburt noch
möglich ist, schon liegen würde bei 7'5 — 775 r//?.
4. Seltenere Formen des engen Beckens. Gegenüber diesen relativ häufigen
Beckenformen stehen andere, welche ihre Ätiologie entweder auch der Rachitis ver-
danken oder anderen Erweichungsprozessen des Knochens, z. B. der Osteomalacie,
schließlich ungleichmäßigen Belastungen des Beckens infolge von Gelenkdifformitäten.
Wir können folgende Beckenformen abtrennen:
a) Das skoliotisch schräg verengte Becken (s.Fig.61 u.ö2). Diese Becken-
form soll nach Rokitansky dadurch entstehen, daß das Becken an der Kompen-
sationskrümmung der verbogenen Wirbelsäule sich beteiligt. Das Becken muß da-
400
Becken.
durch unsymmetrisch werden, das Kreuzbein verHert seine quere Aushöhlung, das
Promontorium wird gegen die Krümmungsseite verschoben und die Flügel dieser
Seite werden schmäler. Die Symphyse wird nach der entgegengesetzten Seite ab-
gedrängt, die Linea terminalis verläuft auf der verengten Seite gestreckter. Dadurch
werden die schrägen Durchmesser der Beckeneingangsebene ungleich lang.
b) Das kyphotische Becken. Entsprechend dem von Rokitansky aufge-
stellten Kompensationsgesetze werden sich bei der Kyphose der Lendenwirbelsäule
ebenfalls entsprechende Veränderungen des Beckens einstellen.
Beide Formen des Beckens, das skoliotische und kyphotische Becken, beruhen
meist auf überstandener Rachitis; es kann aber auch Tuberkulose in der Form desMalum
Pottii vorliegen. Sitzt die Kyphose hauptsächlich im lumbalen Teile der Wirbelsäule,
so weicht das Kreuzbein in seiner oberen Hälfte nach hinten zurück, während im Oegen-
Fig. 62.
Fig. 61.
Satz dazu die untere Hälfte des Kreuzbeines nach dem Beckenraum zu vorspringt. Man
fühlt manchmal eine fast rechtwinklige Knickung des Kreuzbeins in der Gegend des
2. und 3. Kreuzbeinwirbels. Je nach der Ursache der Kyphose verhält sich das
Becken verschieden. Ist die Kyphose bedingt durch eine Caries der unteren Lenden-
wirbel, so ist die Beckendifformität gewöhnlich nicht hochgradig ausgesprochen;
beruht dagegen die Kyphose, meist verbunden mit Skoliose, auf überstandener
Rachitis, so werden wir am Becken auch gleichzeitig noch mehr oder weniger aus-
gesprochen die rachitischen Veränderungen nachweisen können.
Allgemeine Normen für die Form des Beckens aufzustellen, ist umsoweniger
angängig, als die Beckenformen auch noch nach dem Sitze der Wirbelsäulen-
krümmung beeinflulU werden. Sitzt die Kyphose mehr in der Brustwirbelsäule, so
wird eine Difformität des Beckens oft kaum zu erkennen sein; sitzt sie dagegen
mehr in der unteren Wirbelsäule, so wird der Einfluß auf die Beckenform ein
stärkerer sein. Bei stark kompensatorisch lordotischer Krümmung der Lendenwirbel-
säule kann es zu einem völligen Überragen der Lendenwirbelsäule über die Becken-
apertur kommen, so daß das Bild der Pelvis obtecta entsteht.
Becken.
401
Die Prognose für iWutter und Kind. Der Geburtsmeclianismus wird ab-
hängig sein von der Art der Beckendifformität, und da diese nicht einheitlicii ist,
so kann auch keine einheitliche Besprechung stattfinden.
c) Das spondylolisthetische Becken (s. Fig. 63). Bei dieser Difformität sind
die letzten Lendenwirbel vom ersten Kreuzbcinwirbel herab in das Becken hinein-
geglitten. Nach den Untersuchungen Neugebeuers soll die Ursache des Herab-
gleitens der Lendenwirbelkörper auf einer Trennung der Verbindungen der Lenden-
wirbel im Bogenteile des letzten Lendenwirbels beruhen. Das Vorkommen dieser
Beckenform ist äußerst selten. Die rein klinische Diagnose versagt in vielen Fällen,
Fig. 63.
Fie. 64.
weil die differentielle Diagnose vom kyphotischen Becken oft zu schwer ist; nur
anatomisch untersuchte Becken dürfen für die Häufigkeitsberechnung herangezogen
werden. Nach Breuß und Kolisko beträgt die Zahl der wirklich anatomisch
beobachteten spondylolisthetischen Becken kaum mehr als 20.
d) Das ankylotisch schräg verengte Becken (Nägel esches Becken). Dies
Becken beruht auf einer mangelhaften Entwicklung
eines Kreuzbeinflügels mit stets gleichzeitig nach-
weisbarer Verknöcherung der einen Kreuzbeinfuge
(s. Fig. 64). Das Kreuzbein ist gegen die ankylotische
Seite gerichtet. Die Linea terminalis der kranken Seite
verläuft gestreckter, die Symphyse ist gegen die ge-
sunde Beckenhälfte verschoben; der Beckeneingangs-
ring wird dadurch asymmetrisch und nimmt die Form
eines schräg liegenden Ovals an, dessen scharfe Spitze
gegen die ankylosierte Seite hinsieht. Die Entstehung
des Nägel eschen Beckens kann entweder auf einer
primären Entwicklungsanomalie beruhen, welche eine mangelhafte Entwicklung des
Kreuzbeinflügels zur Folge hat, oder aber auf einer chronischen meist wohl tuber-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 26
402
Becken.
kulösen Erkrankung des lleosakralgelenkes mit gleichzeitiger cariöser Erkrankung des
Kreuzbeinflügels, welche eine Wachstumshemmung dieses Knochenteiles zur Folge
hat. Die Diagnose ergibt sich aus dem Gesagten von selbst.
e) Das koxalgische Becken. Dies entsteht durch ungleichmäßige Belastung
der beiden Beckenhälften infolge von Funktionsbehinderung einer Unterextrem ität.
Die gesunde Beckenhälfte wird hiebei verengt und abgeplattet, während die kranke
Seite eine Erweiterung und Ausbuchtung erfährt. Das veranlassende Moment ist
meist eine in der Kindheit überstandene Koxitis mit Ankylose des Gelenkes. Durch
die Abplattung der gesunden Beckenhälfte gleicht die Form des Beckeneinganges
einem schräg liegenden Oval, dessen stumpfe Spitze gegen die gesunde Becken-
seite hinsieht. Die Linea terminalis der gesunden Seite verläuft gestreckter als die
der kranken Seite.
Der Grad und die Art der Difformierung des Beckens hängt von der Aus-
breitung des Erkrankungsprozesses, von der Größe der Funktionseinstellung der Ex-
Fig. 66.
Fig. 65.
tremität, schließlich von der Zeit, in welcher die Erkrankung der einen Extremität
mit nachfolgender Funktionsstörung eingetreten ist, ab. Hat sich z. B. bei Koxitis
der tuberkulöse Prozeß, wie es nicht selten der Fall ist, auch auf die Pfanne fort-
gepflanzt, so ist hiedurch eine weitere Difformität des Beckens möglich. Ist die
Funktionsuntüchtigkeit des Hüftgelenkes erst in den späteren Entwicklungsjahren
eingetreten, so wird sich die Difformität des Beckens nur wenig ausgesprochen
zeigen; auch wenn die Erkrankung im frühen Kindesalter aufgetreten ist, wird die
Difformität sich dann im Becken nur wenig ausgesprochen zeigen, wenn die In-
anspruchnahme der Extremitäten in den späteren Entwicklungsjahren keine sehr
große war.
Der Geburtsmechanismus wird bei geringen Difformitätsgraden kaum gestört
sein, bei hochgradigen Verengerungen wird er sich in Anpassung an die veränderten
Raumverhältnisse vor allem des Beckeneingangsringes vollziehen.
f) Das ankylotisch quere (Robertsche) Becken (s. Fig.65). Robert hat im
Jahre 1842 eine seltene Beckendifformität beschrieben, welche in dem fast völligen
Fehlen der Kreuzbeinflügel und doppelseitiger Ankylose der Ileosakralgelenke
besteht. Die Lin. termin. verläuft hiebei beiderseits gerade gestreckt und die Darm-
beinschaufeln steigen steil empor. Der quere Durchmesser des Beckeneingangsringes
ist hochgradig verengt; in den beschriebenen Fällen betrug der quere Durchmesser
7— 10-5C/7Z, der quere Durchmesser des Beckenausganges schwankte zwischen 2 und
6 cm. Ein eigentlicher Geburtsmechanismus läßt sich nicht aufstellen, weil dazu die
Becken. 403
in der Literatur bescliriebenen Fälle zu gering sind. Sehr häufig besteht voll-
ständige Oebärunmöglichkeit und damit die absolute Indikation zum Kaiserschnitt.
g) Das trichterförmig verengte Becken. Auch diese Beckenform ist sehr
selten. Die Mehrzahl dieser Becken sind Zwergbecken, nur in ganz vereinzelten
Fällen kann es auf dem Boden der Rachitis zu einer trichterförmigen Verengerung
des Beckenkanales kommen. Wie es im Namen schon liegt, verstehen wir unter
dieser Form jene [Recken, bei welchen sich bei normal weitem Beckeneingang oder
nur wenig verengtem Beckeneiiigangsring der Beckenkanal caudalwärts trichterförmig
verengt. Der Oeburtsmechanismus wird, wenn überhaupt eine Gebärmöglichkeit
vorliegt, sich im allgemeinen nach dem iWodus des allgemein verengten Beckens
gestalten, d. h. der kindliche Kopf wird sich mit ausgezogenem Langschädel in das
Becken einstellen und die Natur wird versuchen, den Kopf mit tief stehender kleiner
Fontanelle durch den verengerten Beckenkanal hindurchzutreiben.
//; Das osteomalacische Becken (s. Fig. 66). Häufiger als mit diesen beiden
letzten Beckenformen hat der Kliniker mit dem durch Osteomalacie verengten Becken-
kanal zu rechnen. Entsprechend dem Wesen der Osteomalacie wird hier der fertige
Knochen erweicht, indem dem ausgewachsenen Knochen die Kalksalze entzogen
werden. Je nach der Erweichung der Knochen, kommen die verschiedensten Formen
und Mißgestaltungen des Beckens zu stände. Die Osteomalacie ist in manchen
Gegenden endemisch, doch kommen sporadisch auch in den verschiedensten Ge-
genden Deutschlands Fälle von Osteomalacie vor. Im allgemeinen ist diese Er-
krankung selten. Da die Osteomalacie gewöhnlich eine Erkrankung des ganzen
Knochensystems darstellt, so finden wir nicht bloß im Becken, sondern auch im
übrigen Skelet die durch Zug und Druck am erweichten Knochen entstandenen
Gestaltsveränderungen. So bilden sich durch die Körperlast an der Wirbelsäule
Kyphoskoliosen aus; es kann durch starke Lordose der Lendenwirbelsäule zur Felvis
obtecta kommen. Am charakteristischesten sind allerdings stets die Veränderungen am
Becken. Durch die Erweichung der Darmbeinknochen wird das Promontorium
symphysenwärts gedrängt; das Promontorium zieht dabei die hinteren Teile der
Darmbeine mit in den Beckenring hinein, so daß die Lin. termin. gegen das Kreuz-
bein eine spitzwinklige Knickung zeigen kann. Die Oberschenkel drücken die
Pfanne nach einwärts, die Schambeine werden nach vorn zu schnabelförmig vor-
getrieben. Hiedurch entsteht die charakteristische Kartenherzform des Beckeneingang-
ringes. Der Beckenausgang kann so hochgradig verengert sein, daß selbst die Im-
missio penis unmöglich wird. Die Spitze des Steißbeines wird bei winkliger Ab-
knickung im Kreuzbein nach vorn getrieben. Die beiden Sitzbeinhöcker nähern sich
bis auf wenige Zentimeter einander. Die geburtshilfliche Prognose ist bei etwas
länger dauernder Erkrankung für den spontanen Durchtritt des kindlichen Kopfes
. so gut wie ausgeschlossen, ja auch das Durchziehen des zerstückelten verkleinerten
Kindsschädels ist meist unmöglich. Das osteomalacische Becken gibt meist eine
absolute Indikation zum Kaiserschnitt ab. Die Prognose für Mutter und Kind hängt
im wesentlichen von der Art des geburtshilflichen Eingriffes und der technischen
Ausführung ab; da bei nicht infiziertem Fruchtwasser der Kaiserschnitt eine gün-
stige Prognose gibt, so kommt alles darauf an, daß die Frau mit aseptischem
Geburtskanal in die Hand des Geburtshelfers gelangt. Ganz wesentlich wird die
Prognose für die Mutter auch durch den Vertauf der Osteomalacie an sich beein-
flußt, doch gehört deren Besprechung nicht hieher.
i) Das gespaltene Becken (s. Fig. 67). Das gespaltene Becken ist stets an-
geboren und immer kombiniert mit einem Defekt in der vorderen Wand der Bauch-
26*
404
Becken.
decken und einem Defekt der Harnblase (Ektopie). Die horizontalen Schambein-
äste fehlen entweder vollständig oder sie sind durch ein fibröses Band ersetzt.
Geburtshilflich gexx^innt das gespaltene Becken nur selten Interesse, weil die un-
glückseligen Individuen schon vor der Geschlechtsreife den andern Entwicklungs-
fehlern (Bauchbandspalte und Blasenspalte) erliegen und weil ferner auch im ge-
schlechtsreifen Alter eine gewisse Conceptionsbehinderung, wie es scheint, vorliegt.
Nur insofern hat das gespaltene Becken Interesse für den Geburtshelfer, als es
einen Hinweis gibt auf das Verhalten der Kranken nach beckenspaltenden Opera-
tionen, wenn nach diesen keine knöcherne, sondern nur eine fibröse Vereinigung
der durchsägten Knochenenden eingetreten ist. Trotz des großen Spaltes im Knochen-
ring beim gespaltenen Becken können solche Individuen nicht nur längere Märsche
zurücklegen, sondern auch schwere Lasten tragen.
Fig. 67.
k) Das durch Exostosen, knöcherne Tumoren, durch schlecht geheilte
Frakturen bedingte deforme Becken. Diese Becken sind in ihrer Gestalt und Form
so verschieden, daf^ es unmöglich ist, hier irgend etwas Bestimmtes über den Ge-
burtsverlauf auszusagen. Wichtig erscheint nur, daß die von den Beckenknochen
ausgehenden Tumoren keineswegs auch bei Frauen in der Blüte der Geschlechtsreife
abnorm selten sind. Es kommen hier Enchondrome, Sarkome u. s. w. vor. Die Pro-
gnose für die Mutter hängt wesentlich \'on der Größe und dem Sitz des Tumors
und dem dadurch bedingten Grade der Beckenverengerung ab.
Difformitäten der Beckenhöhle, hervorgerufen durch schlecht geheilte Frakturen
der Beckenknochen, sind deswegen so selten, weil bei so schweren X'erletzungen
die Prognose quoad vitam an und für sich sehr schlecht ist. Es kommt dabei meist
zu Zerreißungen der Blase, des Mastdarms und dadurch bedingter Sepsis. Geburts-
erschwerungen infolge difform geheilter Beckenfrakturen gehören daher zu den
allergrößten Seltenheiten. Eine so hochgradige Verengerung, daß eine absolute In-
dikation zum Kaiserschnitt vorliegt, ist überhaupt noch nicht beobachtet worden.
Allenfalls kann die Zerstückelung des kindlichen Kopfes notwendig werden.
Becken. - Beischlaf. 405
Ob eine Ankylose zwischen Kreuzbein und Steißbein, mit spitzwinkliger Ab-
knickung des Steißbeines nach vorn, manchmal die Folge einer \'erletzung ist,
bleibe dahingestellt. So viel ist sicher, daß diese Anomalie manchmal beobachtet
wird und /n Störungen in der Austreibung der Frucht durch den Beckenausgang
führt. Stellt sich der Ausstoßung der Frucht hiedurch ein Hindernis entgegen, so
wird, wie es einige A\ale ausgeführt ist, die Exstirpation des Steißbeines indi-
ziert sein. Krönig.
Bednarscher .Aphthen s. .Aphthen, I., p. 6Q6.
Beggiatoa. Eine saprophytische Pflanzengattung, welche von Zopf u.a. zu
den Bakterien gezählt wird, während die Koch sehe Schule der Ansicht ist, daß sie
-sicherlich nicht zu den Bakterien zu rechnen" sei. Die zu Beggiatoa gehörigen
Arten sind Wasserbewohner. Sie finden sich sehr häufig im Wasser, in welchem
organische Substanzen faulen, in Abwässern, in Schwefelthermen. Beggiatoa bildet
festsitzende, gegliederte Fäden, welche einen deutlichen Gegensatz von Basis und
Spitze erkennen lassen, und in deren Zellen kr}^stallinischer Schwefel eingelagert ist
in Form stark lichtbrechender Körnchen. Am verbreitetsten ist Beggiatoa alba (Vauch).
Weitere Arten sind B. roseo-persicina (Zopf) und B. mirabilis (Cohn).
Literatur: C. Franke), Grundriß der Bakterienkunde. 3. Aufl., p. 11. Berlin 1890. - Zopf,
Die Spaltpilze. 3. .Aufl., p. 98 ff. Breslau 1885. Carl Günther.
Beischlaf (forensisch). Der Beischlaf kommt vor Gericht vorzugsweise in
zwei Kategorien von Fällen in Betracht: erstens in solchen, wo es sich um die
Fähigkeit zur Ausübung des Beischlafes handelt, und zweitens, wenn der Beischlaf
unter Umständen stattfand oder stattgefunden haben soll, unter welchen das Gesetz
denselben verpönt und mit mehr weniger hohen Strafen belegt. Hier soll nur die
zweite Kategorie von Fällen im Auge behalten werden, da die erste bei der
Zeugungsfähigkeit besprochen werden wird.
Der gesetzwidrige Beischlaf wird gemeiniglich als „Notzucht" bezeichnet
und dieser Ausdruck auch in einzelnen Strafgesetzen, z. B. im österreichischen, noch
gebraucht, während derselbe im deutschen Strafgesetze nicht mehr vorkommt. Doch
bezieht sich dieser Ausdruck nur auf jene Fälle, in denen außerehelicher Beischlaf
entweder gegen den Willen der Betreffenden stattfand oder mit Kindern ausgeübt
wurde, während die leichteren Formen des gesetzwidrigen Beischlafes, wie Kuppelei,
X^erführung u. dgl. weder im Strafgesetz, noch in der vulgären Sprache unter den
Begriff der „Notzucht" fallen. Das deutsche Strafgesetz begreift unter Beischlaf ganz
im allgemeinen jede Handlung, bei welcher die beiderseitigen Geschlechtsteile so
miteinander zur Vereinigung kommen, daß wenigstens ein teilweises Eindringen des
männlichen Gliedes in die weiblichen Geschlechtsteile erfolgte. Das österreichische
Strafgesetz unterscheidet bei den einzelnen Delikten zwischen „vollzogenem" und
.-unternommenem" Beischlafe, wobei zu letzterem nur ein teilweises Eindringen des
Penis in die weiblichen Geschlechtsteile, also auch nur zwischen die Schamlippen,
genügt, zu ersterem das Eindringen des Penis in die Scheide gefordert wird, während
eine Ejaculatio seminis nach keinem der Strafgesetze zum Begriffe des Beischlafes,
auch nicht des „vollzogenen" nötig ist.
Die Aufgabe des Gerichtsarztes in Fällen eines gesetzwidrigen Beischlafes ist
im allgemeinen eine dreifache. Er hat A. den stattgehabten Beischlaf zu konstatieren,
B. eventuell die Umstände zu untersuchen und zu begutachten, unter welchen der
Beischlaf ausgeübt wurde und C. eventuelle Folgen eines solchen Beischlafes zu
prüfen und im strafrechtlichen Sinne zu qualifizieren.
406 Beischlaf.
A. Zur Diagnose des stattgehabten Beischlafes sind heranzuziehen die ana-
tomischen Veränderungen an den weiblichen Genitalien, der Nachweis von Sperma
in oder an den Genitalien, bzw. an Wäschestücken und (eventuell) der Nachweis
einer venerischen Infektion. Auf erstere ist selbstverständlich in der Regel nur dann
zu reflektieren, wenn der betreffende Coitus der erste gewesen war oder gewesen
sein soll, da, sobald einmal die Defloration stattgefunden oder die betreffende Person
vielleicht schon geboren hatte, der einzelne Beischlaf, besondere Fälle ausgenommen,
keine weiteren Veränderungen an den Genitalien mehr erzeugt. Die auffälligste und
daher wichtigste Veränderung, welche durch die Defloration in der Regel erfolgt,
ist die Läsion des Hymen und das Verhalten des letzteren zu untersuchen, ist daher
die erste Aufgabe des Gerichtsarztes. Der Grad der Läsion ist einerseits bedingt
durch die Dimensionsverhältnisse der beiderseitigen Genitalien, insbesondere durch
das Verhältnis der Größe des gesteiften Gliedes zur Weite der Hymenöffnung, und
wird anderseits beeinflußt durch die individuelle Resistenzfähigkeit und Form der
Scheidenklappe. Bekanntlich gibt es auch bei erwachsenen Mädchen bezüglich der
Weite der Genitalien und der Hymenöffnung vielfache Unterschiede, und es ist
begreiflich, daß unter sonst gleichen Verhältnissen desto größere Verletzungen am
Hymen vorkommen werden, je enger die genannten Teile sich gestalten. Doch
kommen im allgemeinen seltener förmliche Zerreißungen oder Abreißungen des
Hymen zu stände, als vielmehr nur radiäre, vom freien Hymenrande ausgehende
Einrisse der betreffenden Schleimhautduplikatur, die mehr weniger tief sich er-
strecken, häufig nur die Randpartie betreffen, aber auch bis zur Vaginalwand reichen
können. Unterschiede, die sich bezüglich der Festigkeit des Hymen, sowie bezüg-
lich seiner Form ergeben, werden unter dem Schlagworte Hymen besprochen
werden; hier sei nur erwähnt, daß der Hymen desto leichter und desto tiefer ein-
reißt, je zarter derselbe ist, und daß durch die Form der Scheidenklappe die Be-
schaffenheit der Läsion derselben beim ersten Coitus insoferne beeinflußt wird, als
einerseits durch dieselbe die Gestalt der Hymenöffnung und die Widerstandsfähig-
keit des Hymen selbst bedingt ist, anderseits weil die Form einen unverkennbaren
Einfluß auf die Zahl der erfolgenden Einrisse ausübt, sowie auf die Stelle, wo die-
selben zu stände kommen. So zerreißt der lippenförmige Hymen meist an der
unteren Brücke, derart, daß die seitlichen Lappen unverändert stehen bleiben, der
halbmondförmige meist an zwei seitlichen, asymmetrisch gelegenen Stellen seiner
Konkavität, so daß ein mittlerer und zwei seitliche Lappen resultieren, der ring-
förmige Hymen aber an mehreren unregelmäßigen Stellen; doch spielt in allen
diesen Fällen auch die Zahl und Anordnung der von den Columnae rugarum und
den Scheidenrunzeln auf die Hinterfläche des Hymen sich fortsetzenden Stützpfeiler
eine Rolle, indem das Hymendiaphragma zwischen je zwei solchen Pfeilern dünner
ist und daher leichter zerreißt. Die Stärke der Blutung bei der Defloration hängt
von der Zahl und Tiefe der Einrisse, sowie von der Dicke und dem Gefäßreiclitum
des Hymen ab. Im allgemeinen ist sie selten beträchtlich, in der Regel ganz un-
bedeutend. Ausnahmsweise kann sie bedeutend und selbst gefährlich werden,
namentlich wenn der Riß bis in den Insertionsring des Flymen eindrang, und bei
Hämophilie. Die Verheilung erfolgt in der Regel in wenigen Tagen ohne auffällige
Erscheinungen, mit Zurücklassung von mehr weniger tiefen EinkerbungeH, welche
nicht zu verwechseln sind mit congenitalen Einkerbungen des Hymenrandes, die
als solche durch ihre Lage, sowie durch den Abgang von narbiger Veränderung
der Schleimhaut in der betreffenden Einsenkung sich unterscheiden. Doch ist diese
Unterscheidung keineswegs immer eine leichte, sondern kann sich desto schwieriger
Beischlaf. 407
gestalten, je seichter die Einkerbung ist und je dünnere Partien sie betrifft. Die
Untersuchung, ob die häufig vorhandene feine Zähnelung oder Finibrienbildung am
freien Rande des Hymen auch auf den Rand der betreffenden Kerbe übergelit, kann
die Unterscheidung wesentlich erleichtern.
Wurde eine Läsion des Hymen nachgewiesen, so ist stets an die Möglichkeit
zu denken, daß dieselbe auch anderweitig entstanden sein konnte, namentlich durcii
den gewaltsam eingebrachten Finger eines anderen Individuums. Besonders bei
Kindern ist diese Möglichkeit im Auge zu behalten, auch schon deshalb, weil eine
solche Handlung vom Strafgesetz im allgemeinen weniger streng bestraft wird als
der gesetzwidrige Beischlaf. Auch durch zufällige Traumen, diphtherische und
venerische Geschwüre, durch Noma und Variola kann der Hymen verletzt, bzw.
zerstört werden, dagegen ist die Läsion desselben durch Onanie nur ausnahmsweise
zuzugeben, da letztere aus begreiflichen Gründen nicht in so brutaler Weise geübt
wird und überdies in der Regel nur in Manipulationen an der Klitoris und an den
Nymphen besteht. Am ehesten könnte eine solche Läsion durch den eigenen Finger
geschehen, wenn Ekzeme, O.xyuris vermicularis und ähnlich stark juckende Prozesse
die Manipulation, resp. das Kratzen an den Genitalien veranlaßt haben. Ein selb-
ständiges Zerreißen des Hymen durcli plötzliches heftiges Auseinanderspreizen der
Füße, z. B. bei Sprung, Fall u. dgl., ist nicht möglich, doch sah man wiederholt, daß
direkte Traumen, etwa Auffallen auf die Genitalien, oder indirekte, wie Traumen auf
den Bauch, zu Einrissen des untersten Vulvateiles und des benachbarten Hymen
führten. Ein angeborenes Fehlen des Hymen gehört wohl zu den allerseltensten Er-
scheinungen und ist überhaupt sehr fraglich. In Maschkas Fällen dürfte es sich
nur um einen sehr niedrigen Hymensaum, nicht aber um einen Defekt gehandelt
haben. Anderseits ist nicht zu übersehen, daß die Scheidenklappe trotz erfolgten,
selbst mehrmaligen Coitus sich unverletzt erhalten kann, so dann, wenn der Coitus
nur im Vestibulum stattfand, weil entweder die Festigkeit des Hymen oder, wie
bei Kindern, die Enge des Genitalkanales ein tieferes Eindringen des Gliedes ver-
hinderte. Aber auch trotz „vollzogenen" Beischlafes kann, wenn die Hymenöffnung
weit, der Hymen dehnbar war oder nur einen niedrigen schlaffen Saum darstellte,
die Scheidenklappe unverletzt geblieben sein, so auch bei dem sog. gelappten Hymen,
da letzterer sich beim Einführen des Gliedes wenig oder gar nicht spannt, sondern
die betreffenden Lappen einfach beiseite geschoben werden. Der Befund eines
erhaltenen Hymen bei zweifellos Genotzüchtigten oder bei zum ersten Male
Schwangerer, ist daher keine besonders seltene Erscheinung, und derselbe kann
sogar einen Abortus, nicht aber die Entbindung mit einem lebensfähigen Kinde
überstehen. Eine vollständige Zerreißung des Hymen und die Bildung der sog.
Carunculae myrtiformes erfolgt überhaupt erst durch die erste Entbindung, während
vor dieser sich die ursprüngliche Form des Hymen aus seinen Lappen noch er-
kennen und gewissermaßen noch rekonstruieren läßt.
Andere Beschädigungen der Genitalien als die des Hymen beim ersten Coitus
gehören zu den Seltenheiten und betreffen fast ausschließlich Kinder. Am häufigsten
wurden Einrisse des Schambändchens beobachtet, in einzelnen Fällen auch solche der
Nymphen und selbst des Dammes. Bei Erwachsenen sind wiederholt auch Zer-
reißungen der Vagina beobachtet worden, u. zw. auch nach freiwillig gestattetem
Beischlafe, doch ist in solchen Fällen immer wahrscheinlicher, daß die Zerreißung
durch brutales Einbohren des Fingers oder mehrerer Finger entstanden ist, als durch
den Penis. Immerhin kann ein Mißverhältnis der Scheide gegenüber dem Penis,
namentlich aber eine abnorme Zerreißlichkeit des Scheidengewebes, wie z. B. im
408 Beischlaf.
Senium oder während des Puerperiums, die Veranlassung für eine Sclieidenzer-
reißung durch den Penis abgeben.
Die Veränderungen, welche die weiblichen]]Genitalien durch wiederhoh geübten
Coitus erfahren, bestehen im allgemeinen in^ einer fortschreitenden Erweiterung und
Erschlaffung derselben, doch spielt die Häufigkeit geschlechtlicher Akte und das
individuelle Verhalten der Genitalien eine wesentliche Rolle. Durch den einzelnen
Coitus werden außer am Hymen keine wesentlichen Veränderungen veranlaßt und
die meisten, ja fast alle jene Befunde, welche, wie die Prallheit der großen Scham-
lippen, das enge Anliegen derselben aneinander, die rosige Beschaffenheit der kleinen
Schamlippen und das Bedecktsein derselben von den großen, als Zeichen derjung-
frauschaft angeführt werden und durch die Defloration sich ändern sollen, sind nach
keiner Richtung hin charakteristisch, sondern ihr Vorhandensein oder Fehlen teils
durch Alters- und Ernährungsverhältnisse, teils durch individuelle Eigentümlichkeiten
bedingt, oder die Veränderungen sind solche, wie sie nicht durch einmaligen,
sondern nur durch habituellen Coitus oder, wie z. B. die Verlängerung und Schlaff-
heit der Nymphen, auch durch Onanie gesetzt werden können.
Die subjektiven Erscheinungen während und nach der Defloration sind meist
unbedeutend. Größere Schmerzen treten nur nach gröberen Verletzungen oder
Quetschungen der Genitalien auf. Schmerzen beim Gehen, Harn- und Kotlassen
werden häufig angegeben. Nicht selten besteht durch einige Tage eine größere
Empfindlichkeit des Ostium vaginae, besonders an den Hymeneinrissen, die in ein-
zelnen Fällen einen intensiven und längeren Charakter annehmen und bis zum
Vaginismus sich steigern kann (Tardieu).
Von begreiflicherweise höchstem diagnostischen Werte ist der Nachweis von
Sperma. In frischen Fällen, besonders in Fällen von tödlichem Ausgange eines Not-
zuchtattentates oder von Lustmord, kann es gelingen, dasselbe in oder an den Geni-
talien selbst nachzuweisen. Insbesondere ist der Scheiden-, eventuell auch der
Uterusschleim auf die Anwesenheit von Spermatozoiden zu untersuchen. Häufiger
handelt es sich um nicht ganz frische Fälle, in welchen dann noch an der Wäsche,
an den den Genitalien nahen Partien derselben der Nachweis von Sperma gelingen
kann. Den Vorgang bei solchen Untersuchungen s. unter Art. Samenflecke.
Der Nachweis einer venerischen Infektion ist natürlich von wesentlichem
diagnostischen Werte, da eine anderweitige Ansteckung an den Genitalien als durch
einen Coitus wohl nur ganz ausnahmsweise sich ereignen dürfte. Stets ist daran zu
denken, daß sowohl katarrhalische als ulceröse Prozesse an den Genitalien auch
ohne venerische Infektion, insbesondere bloß durch mechanische Reizung der be-
treffenden Teile, aber auch durch anderweitige, mit einem Coitus oder anderen un-
züchtigen Handlungen in keiner Beziehung stehende Erkrankungen entstehen können,
und daß die Unterscheidung solcher Prozesse von venerischen, in specifischem
Sinne keineswegs immer eine leichte ist. Was die Gonorrhöe betrifft, so unter-
scheidet sich dieselbe im allgemeinen durch das mehrtägige Inkubationsstadium, die
heftigeren Entzündungserscheinungen, die Profusion des Ausflusses, die mitunter,
im ganzen jedoch selten vorkommende der Urethra und die lange Dauer von
anderweitigen, insbesondere bloß traumatischen ähnlichen Affektionen. Doch ist
keines der erwähnten Symptome für sich allein absolut charakteristisch, eher noch
das Zusammentreffen mehrerer oder aller. Stets ist der Nachweis der Neisserschen
Gonokokken anzustreben, deren Befund allein die gonorrhöische Natur einer
katarrhalischen Affektion der Genitalien zu beweisen vermag. Die syphilitische
Initialsklerose ist verhältnismäßig leicht als solche zu erkennen, da die Induration,
Beischlaf. 409
die gerinc^e Eiterung die zögernde X'ernarbung und das meist schon in den ersten
vier Wochen erfolgende Auftreten indolenter Bubonen, später die bekannten All-
gemeinerscheinungen dieselbe charakterisieren. Doch darf nijt der eigentlichen
Sklerose nicht jene Derbheit der Basis von solchen Geschwüren, die auf einer
dichteren Unterlage, z. B. an der Olans selbst oder an der Übergangsfalte des
Präputium sitzen, oder das Ödem in der Umgebung von Geschwüren verwechselt
werden. Der Nachweis der Schaudinnschen Spirochaete pallida ist anzustreben. Der
weiche Schanker ist weniger durch den speckigen Grund, als durch das rasche
Weitergreifen des Geschwüres als solcher zu erkennen. Entzündliche Lymphdrüsen-
anschwellung und Vereiterung kann sowohl infolge eines weichen Schankers, als
infolge eines traumatischen oder anderweitigen Geschwüres auftreten, doch ungleich
häufiger im erstercn Falle (nach Zeißl im Durchschnitte beiläufig in 40 von
100 Fällen). Nach den Ducrey-Unnaschen Streptobazillen muß gesucht werden.
Von Prozessen, die, abgesehen von den traumatischen, für specifisch venerische
gehalten werden können, sind zu erwähnen: die Herpeseruption, gangränöse und
diphtherische Prozesse und insbesondere das Noma.
In jedem Falle, in welchem eine venerische oder wenigstens verdächtige
Affektion sich findet, ist natürlich auch der Beschuldigte in dieser Richtung zu
untersuchen und ist zu konstatieren, ob und welche Affektionen sich bei diesem
finden, und ob die Natur und das Entwicklungsstadium derselben mit den bei dem
weiblichen Individuum konstatierten sich in solchem Einklänge befinden, daß ein
ursächlicher Zusammenhang zwischen beiden erkennbar ist. Beachtenswert ist in
dieser Beziehung, daß beim Tripper schon in den ersten 24 Stunden nach der In-
fektion ein gewisses Jucken sich bemerkbar macht und die Schleimhaut sich rasch
zu röten beginnt, daß meist schon am 4.-6. Tage, seltener erst später eitrige Se-
kretion auftritt, welche 14 Tage bis 3 Wochen dauert und dann in eine schleimige
sich verwandelt, die entweder in wenigen Tagen heilt oder in einen chronisch-
katarrhalischen Zustand übergeht. Das weiche Schankergeschwür kann schon am
6. Tage nach der Infektion entwickelt sein, greift durchschnittlich 4 — 5 Wochen um
sich und heilt dann binnen 14 Tagen. Die Entwicklung der typischen Initialsklerose
erfordert mehrere Wochen und bleibt dann mehrere Monate, mindestens 3, häufiger
8— 10 Monate und länger, stationär, ebenso die meist in der 4. Woche auftretenden
indolenten Bubonen, die trotz eingeleiteter, richtiger Behandlung monatelang be-
stehen können. Eruptionen an der Haut und an den Schleimhäuten des Mundes
und der Nase scheinen niemals vor der 8. Woche nach geschehener Infektion auf-
zutreten.
Bemerkenswert ist die Tatsache, daß auch Simulationen virulenter Ansteckung
vorgekommen sind, wie insbesondere die von Fournier mitgeteilten Fälle beweisen,
in deren einem heftige Vulvovaginitis durch Reiben der kindlichen Genitalien mit
einer alten Schuhbürste und in einem anderen durch Einführung schmutziger Fetzen
absichtlich erzeugt worden war.
B. Von den Umständen, unter welchen der außereheliche Beischlaf sowohl
vom deutschen als auch vom österreichischen Strafgesetze als gesetzwidrig bezeichnet
wird, bedürfen einige keiner ärztlichen Beurteilung und die Aufgabe des Gerichtsarztes
ist in solchen Fällen mit der Konstatierung des Beischlafes in der Regel erledigt. Dies
ist der Fall, wenn es sich um Blutschande oder Verführung oder Kuppelei handelt,
oder wenn das Zwangsmittel des Beischlafes eine gefährliche Bedrohung war. Hin-
gegen gibt es nach beiden Strafgesetzen den außerehelichen Beischlaf zum Ver-
brechen stempelnde Umstände, welche die ärztliche Beurteilung erfordern. Dies ist
410 Beischlaf.
der Fall, wenn der Beischlaf entweder 1. durch Gewalt erzwungen, oder 2. wenn er
an einer zu diesem Zwecke wehr- oder bewußtlos gemachten oder 3. an einer
anderweitig im Zustande der Wehr- und Willenlosigkeit befindlichen oder geistes-
kranken Person, oder endlich 4. wenn er mit Kindern unter 14 Jahren ausgeübt
wurde.
Ad 1. Die Möglichkeit einer einfachen, d. h. ohne gröbere Verletzungen be-
wirkten Überwältigung einer gesunden und wehrfähigen Weibsperson kann nicht,
wie dies tatsächlich geschehen ist, ohneweiters negiert werden. Namentlich ist
sie zuzugeben bei weniger kräftigen oder gar schwächlichen Frauenspersonen und
gegenüber starken Männern. Aber auch bei kräftigeren Personen ist nicht zu über-
sehen, daß selbst energischer Widerstand schließlich erlahmt, besonders unter dem
Einflüsse der Angst, daß Ärgeres geschehen könnte. Die Umstände des Falles und
die Prüfung des beiderseitigen Kräftezustandes müssen entscheiden. Außerdem ist
nach etwaigen Spuren erlittener Gewalt oder geleisteter Gegenwehr an beiden
Teilen zu suchen, insbesondere im Gesichte, am Halse und an den Extremitäten und
an den oder in der Nähe der Genitalien. Auch die Möglichkeit der Vortäuschung
von auf eine den Beischlaf erzwingende Gewalteinwirkung zurückgeführten Gewalt-
spuren ist zu berücksichtigen.
Ad 2. Es ist hier insbesondere die Betäubung gemeint, die zu dem Zwecke
herbeigeführt wurde, um während derselben den Coitus auszuüben. Eine solche
kann sowohl durch mechanische als durch narkotische Mittel herbeigeführt werden.
In Fällen ersterer Art kommt wohl die Anwendung der Gewalt in Betracht, wenn
die Handlung zu qualifizieren ist. Ein solcher Fall kam 187Q in Linz zur Verhand-
lung und betraf ein Individuum, welches eine große Zahl (wahrscheinlich gegen 40)
mit Raub verbundener Notzuchtattentate begangen hatte, nachdem es seine Opfer
immer früher durch Würgen bewußt- und wehrlos gemacht hatte. Eine absichtliche
Betäubung durch narkotische Mittel kommt ungleich seltener vor, als gewöhnlich
gedacht wird. Viele solcher Angaben sind schon von vornherein ganz unglaub-
würdig, so diejenigen, daß die Betreffenden durch plötzliches unerwartetes Vor-
halten von narkotischen oder als solche verdächtigen Stoffen sofort betäubt und
dann genotzüchtigt worden sind, da es keine Narkotica gibt, die augenblickliche
Bewußtlosigkeit herbeiführen. Dagegen läßt es sich nicht leugnen, daß gewisse
Narkotica oder ihnen nahestehende Substanzen, insbesondere Morphium, Chloral-
hydrat etc., auch ohne Wissen des betreffenden Individuums demselben beigebracht
werden können. Daß eine Chloroformierung Schlafender möglich ist, wurde
durch Dolbeau (Ann. d'h^^g. 1874) experimentell bewiesen, da es ihm gelang, von
26 Schlafenden 10 zu chloroformieren, während die übrigen gleich anfangs er-
wachten und aufsprangen. Trotzdem ist eine verbrecherische Ausnutzung dieser Tat-
sache nicht leicht zu befürchten, da der Versuch nur bei großer Sachkenntnis und
sorgfältigster Beobachtung gewisser Kautelen gelingt und beides bei Verbrechen
kaum vorhanden oder ausführbar sein wird. Absichtliche Betäubung durch alkoho-
lische Getränke käme wohl nur bei Kindern und ganz unerfahrenen erwachsenen
Individuen in Betracht, da die Wirkung solcher Getränke allgemein bekannt ist und
von einer Täuschung oder Irreführung der betreffenden Person wohl nur ganz
selten, z. B. wenn andere Narkotica beigemengt wurden, die Rede sein kann.
Ad 3. Viel häufiger sind die Fälle, in denen ohne Zutun des Täters wehr-
oder willenlose, oder vom Täter in einer anderen Absicht bewußtlos gemachte,
z. B. narkotisierte Individuen geschlechtlich mißbraucht wurden. Es gehört hieher
der Beischlaf an Individuen, die, obgleich bei Bewußtsein, entweder infolge äußerer
Beischlaf. 411
Momcnie, i.. B. durcii uic /iiuillige Lage oder Fixierung des Körpers oder durch
üihniuiig, krankhafte Schwächezustände, verhindert waren, Widerstand zu leisten.
Ferner an solclien, die zufälUg, z. Ei durch Ohnmacht oder .'durch eigenes \'er-
schulden, z. B. wegen Berauschung oder infolge zu anderen Zwecken eingeleiteter
Narkose in bewußtlosem Zustande sich befanden, endlich der Beischlaf mit Geistes-
kranken. Letztere sind fast ausschließlich Blödsinnige oder Schwachsinnige, seltener
andere Geistesgestörte. In beiden Fällen kommt es nicht bloß darauf an, ob das
betreffende Individuum geisteskrank, bzw. blödsinnig oder schwachsinnig war,
sondern auch, ob dieser Zustand dem Täter als solcher bekannt war oder von ihm
erkannt worden sein mußte. Leichtere Formen des Schwachsinnes und Blödsinnes,
auch hysterisches Irresein und maniakalische Exaltationszustände können von Laien
tatsächlich verkannt werden, was um so bemerkenswerter ist, als sowohl bei ein-
zelnen Blödsinnigen als namentlich bei den letztgenannten Irrsinnsformen gesteigerte
geschlechtliche Erregbarkeit vorkommt und die Äußerungen derselben von Laien
falsch aufgefaßt werden können. Anklagen gegen Ärzte wegen geschlechtlichen Miß-
brauchs von durch sie zu chirurgischen Zwecken Narkotisierten sind wiederholt
vorgekommen. In solchen Fällen kann es sich auch nur um Halluzinationen oder
Illusionen handeln, die unter dem Einflüsse der Narkose entstanden und beim Er-
wachen in das Bewul^tsein herübergenommen wurden. Dies beweist insbesondere
einer dieser Fälle (Med. Times vom 14. Nov. 1877), in welchem eine Dame gegen
einen Zahnarzt eine solche Anklage erhob, obzwar bei der Operation, resp. bei und
während der Chloroformierung, zwei Assistenten, sowie der Vater und die Mutter
der Dame anwesend gewesen waren. Die Möglichkeit einer Notzucht während
eines normalen Schlafes, ohne daß die Betreffende sofort erwachen würde, kann
nicht zugegeben werden. Dagegen ist in einem solchen Zustande und bei günstiger
Lage eine Überrumpelung gewiß leichter möglich als sonst. War der Schlaf abnorm
tief, wie z. B. nach längerer Entbehrung desselben oder nach reichlichem Genüsse
von Alkohol, dann ist allerdings denkbar, daß ein Coitus erfolgen kann, ohne daß
die Schlafende rechtzeitig erwacht. Auch kann dabei ein Irrtum bezüglich der
Identität des den Coitus ausübenden Mannes im Spiele sein. Derselbe Mißbrauch
Hypnotisierter ist gewiß möglich und auch tatsächlich vorgekommen. Tardieu
(Attentats aux moeurs. 1878, p. 90 u. p. 173), Brouardel (Ann. d'hyg. 1879, p. 39)
und Ladame (A. d'anthr. crim. 1887, p. 293) berichteten über solche Fälle, auch die
neuere Literatur enthält mehrere Fälle. Vibert (De l'hypnotisme au point de vue
medico-legale. Ann. d'hyg. 1881, p. 399) bemerkte mit Recht, daß die Schwierigkeit
der Beurteilung derartiger Fälle nicht in der Frage liegt, ob die betreffende Person
hypnotisierbar sei, denn dies läßt sich durch den Versuch leicht beantworten,
sondern darin, ob dieselbe zur Zeit des angeblich an ihr geschehenen Aktes hypno-
tisch gewesen sei oder nicht. Simulation und irrige Auffassungen sind leicht
möglich und daher große Vorsicht angezeigt. Der Angabe, daß eine Person ohne
ihr Wissen und Willen hypnotisiert wurde, ist noch mit größerer Reserve zu be-
gegnen. Eine disponierte Person kann übrigens auch aus ihrem natürlichen Schlafe
in Hypnose versetzt werden.
Ad 4. Beischlaf mit Mädchen unter 14 Jahren bildet die häufigste aller Not-
zuchtsformen und die Statistik lehrt, daß selbst Kinder im zartesten Alter und sogar
Säuglinge Objekte golcher Attentate geworden sind. Nach Tardieu (1. c. p. 19)
kamen in Frankreich in den Jahren 1851 bis inklusive 1875 22.017 Notzuchtsfälle
zur gerichtlichen Untersuchung und von diesen betrafen nur 4360 erwachsene weib-
liche Individuen, dagegen 17.657 Kinder. Nach Casper-Liman (Handb. 8. Aufl.,
412 Beischlaf.
p. 101), welche 406 Fälle von Notzucht untersuchten, waren 84 "^ Kinder unter
14 Jahren und 70% solche unter 12 Jahren. Hievon befanden sich 8 im Alter von
2V2-3 Jahren, 64 im Alter von 3-6, 161 von 7-10, 59 von 11-12 und 60 im
Alter von 13—14 Jahren. Ähnliche Statistik findet sich bei Maschka (Handb. III,
p. 102) unter 248 Fällen und bei Haberda (Casper-Liman, 9. Aufl., p. 171) unter
399 Fällen. Der Beischlaf an solchen Individuen wird als Notzucht bestraft, selbst
wenn er mit deren Einwilligunf^ erfolgte; wurde Gewalt oder Betäubung angewendet,
so bildet dies einen erschwerenden Umstand. Bei sehr kleinen Kindern ist natürlich
nur ausnahmsweise eine vollständige Immission des Penis möglich, weshalb sich
der betreffende Akt in der Regel nur in der Vulva vollzieht und der Hymen un-
verletzt bleibt. Es genügt aber zum Tatbestande des Verbrechens auch schon ein
solcher beischlafsähnlicher Akt, welchen das österreichische Strafgesetz speziell als
;; unternommenen" Beischlaf bezeichnet, während das deutsche Strafgesetz ohnehin
ganz im allgemeinen von unzüchtigen Handlungen mit Personen unter 14 Jahren
spricht. Wird die Einführung des Gliedes forciert, so können auch gröbere Ver-
letzungen der Genitalien zu stände kommen. Bei Mädchen, die dem 14. Lebensjahre
bereits nahe stehen, kann ein vollständiger Coitus meist ohne Schwierigkeiten er-
folgen, aber auch bei jüngeren Individuen kann es durch wiederholte Versuche zu
vorzeitiger entsprechender Ausweitung der Genitalien kommen. Bekanntlich findet
man nicht selten Mädchen, die körperlich und geschlechtlich vollkommen ent-
wickelt sind, obgleich sie das 14. Lebensjahr noch nicht erreicht haben. Der Bei-
schlaf mit solchen würde, wenn er mit deren Einwilligung geschah, nur dann als
Notzucht aufgefaßt werden können, wenn dem Täter bekannt war, daß die Be-
treffende das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet habe.
C. Wenn aus dem gesetzwidrigen Beischlafe wichtige Nachteile an der Gesund-
heit, insbesondere bleibende Folgen für die Genotzüchtigte oder der Tod resultieren,
so erhöht sich das Strafausmaß bedeutend, nach deutschem Strafgesetz im Todes-
falle auf Zuchthaus nicht unter 10 Jahren oder lebenslängliches Zuchthaus, nach
österreichischem Strafgesetz auf 10 — 20 Jahre schweren Kerker bei wichtigem Nach-
teil an Gesundheit oder gar am Leben, auf lebenslangen schweren Kerker im
Todesfalle.
Gesundheitliche, selbst bleibende Nachteile können resultieren sowohl aus dem
geschlechtlichen Akte als solchem, als auch aus den zur Ermöglichung desselben
angewandten Mitteln. In ersterer Beziehung kommen die verschiedenen Verletzungen
der Genitalien, dann die besonders durch frühzeitige und namentlich wiederholte
geschlechtliche Reizung hervorgerufenen Nervenkrankheiten und eventuell die Folgen
stattgehabter venerischer Infektion in Betracht, in zweiter die Folgen der etwa an-
gewandten Narkotica oder der ausgeübten Gewalt, zu welchen nicht bloß die aus
Traumen hervorgegangenen, sondern auch die durch den psychischen Insult ver-
anlaßten gezählt werden müssen. In letzterer Beziehung können sowohl infolge des
Schreckens oder der Angst, als infolge der durch den Verlust der Geschleclitsehre
gesetzten Gemütsdepression neuro- und psychopathische Zustände, besonders melan-
cholisches, hysterisches oder hystero-epileptisches Irrsein sich entwickeln, namentlich
wenn eine Disposition zu solchen Erkrankungen bestand.
Der Tod kann zunächst während des Aktes eintreten, u. zw. durch die Vor-
gänge, welche der Täter angewendet, um sein Opfer zu überwältigen oder am
Schreien zu verhindern, als namentlich durch Erstickung, aber auch durch Herz-
lähmung infolge des Affektes und des geleisteten Widerstandes, namentlich bei
lungen- und herzkranken Individuen. Nachträolich kann der Tod durch die \'er-
Beischlaf. Belastiingstherapie. 413
letziintren oder iiifolg^e der etwa angewandten toxischen Stoffe, aber anch aus der
venerischen tirkrankuni,^ erfolj^en. Von dem auf diese Weise unabsichtlich herbei-
geführten Tod ist die absichtUche Tötun^ üenotzüchtigter zu unterscheiden, ein
keineswegs allzu seltenes Ereignis, welches von Seite des Gerichtes als Mord unter
erschwerenden Umständen qualifiziert werden würde. In allen während oder kurz
nach dem Akte eingetretenen Todesfällen gestaltet sich im allgemeinen die Diagnose
des stattgehabten geschlechtlichen MilUirauchs deshalb leichter, weil eine genaue
anatomische Untersuchung der Genitalien möglich ist und weil insbesondere der
Nachweis von Sperma in oder an den Genitalien meist ohne Schwierigkeiten gelingt.
Literatur: Aiilier den im Text angefülirten Schriften, den Hand- nnd Lehrbüchern der gericht-
h'chen .Wcdi/iii und dem in der 'i Anflayc der Encyclopädie gegebenen, bis zum Jahre 1893
reichenden Literaturverzeichnisse, namenthcli : Haberda in Scli midtmanns Handbuch der gericht-
lichen Medizin 1905, wo sich eine ausführliche Zusammenstellung der älteren und neueren Literatur
findet. (E. Hofmann) Kolislw.
Belastungstherapie, als resorptionsbeförderndes und konservierendes
Heilverfahren, zunächst nur für die Behandlung der chronisch entzündlichen,
nicht eiterigen Prozesse in der Umgebung und in den Anhängen der Gebär-
mutter (in Parametrien, Beckenserosa, Tuben und Eierstöcken), wiu-dc nach vielfachen
vorangegangenen, unzulänglichen Versuchen äußerer (abdominaler) und innerer (intra-
vaginaler) Kompression zuerst zielbewußt durch gleichzeitige äußere und innere
Belastung 18Q2 von Auvard geübt. Methodisch von W. A. Freund ausgebildet und
in der Straßburger Frauenklinik erprobt, wurde dies Verfahren gelegentlich der
Deutschen Naturforscherversammlung in Braunschweig 18Q7 von ihm beschrieben.
Es besteht in einer kontinuierlichen oder intermittierenden Kompression der ent-
zündeten Beckenorgane von den Bauchdecken oder von der Vagina oder kombiniert
von beiden aus, unterstützt durch eine gleichzeitige mäßige Beckenhochlagerung
(Belastungslagerung nach Pincus).
Hervorgegangen ist diese konservative Heilmethode aus der berechtigten
Reaktion gegen die unterschiedslose operative Entfernung jedes erkrankten Eileiters
und Eierstockes und ferner aus der Unzulänglichkeit der bisherigen resorptiven
Behandlung (Jod, Soolen, Ichthyol, Tamponaden, Druckverbänden, Ol. jecoris, heißen
Duschen, Umschlägen, Massage etc.).
In Freunds Vortrag sind, wenn auch kurz und nur andeutungsweise, die
Indikationen, Methodik, Ziele und Wege des Verfahrens angegeben, die dann von
anderen weiter ausgebaut, bzw. verbessert wurden: Er verwendet zur inneren (vagi-
nalen) und äußeren Belastung Schrot in Gummicondonis, über ein Röhrenspeculum
gezogen, bzw. äußerlich in Gummibeuteln und empfiehlt dazu eine mäßige Becken-
hochlagerung; er weist ferner auf die durch die Methode zu erreichenden dia-
gnostischen Vorteile hin, insofern nach der Entfernung der Schrotbeutel die
Palpation der feinsten Details des Beckenbefundes außerordentlich erleichtert werde.
Freund teilt ferner mit, daß nicht bloß bei chronischer Peri- und Parametritis und
Adnexschwellungen, sondern auch bei schwer reponiblen Retroflexionen, bei narbiger
oder infantil enger Vagina sehr günstige und schnelle Erfolge beobachtet wurden; eben-
solche seien bei Inversio uteri zu erwarten. Endlich sollen künftig die bisher üblichen
Resorptionsmittel mit dem Verfahren kombiniert werden. Auf die Vergleichsmomente
dieser Schrotbeutelwirkung mit derjenigen anderer Druckapplikationen (das alte intra-
vaginale Kataplasma, Kolpeurynter, Tampon) wird schließlich hingewiesen.
Diese Anregung Freunds war der Ausgangspunkt vielfacher klinischer Beob-
achtungen und Versuche, an denen sich in hervorragender Weise Schauta-Halban
und Pincus beteiligten; die ersteren durch die Empfehlung und Einführung des sehr
414 Belastungstherapie.
handlichen Quecksilberkolpeurynters, der letztere, indem er seine schon seit Jahren
geübte konservative Behandlung der chronisch entzündlichen Erkrankungen der
Beckenorgane vorwiegend durch Beckenhochlagerung mit der Belastungstherapie
kombinierte und durch mannigfache Verbesserungen beider eine typische, thera-
peutische und diagnostische Methode, „Belastungslagerung", ausbildete.
Die Resultate der langjährigen Bestrebungen Pincus' nach Vervollkommnung und
wissenschaftlicher Begründung und Vertiefung des Verfahrens finden wir in seiner
Monographie „Belastungslagerung" 1905 zusammengestellt.
Die Idee, durch eine kontinuierliche oder intermittierende, äußerlich und innerlich
applizierte Belastung des weiblichen Genitale eine günstige Beeinflussung der ent-
zündlichen Prozesse desselben zu erzielen, ist der konservativen Chirurgie entnommen,
bei welcher der kontinuierlich wirkende Druck auf geschwellte Organe schon lange
angewendet ist. Aber auch in der Gynäkologie hatte bereits 1892 Auvard Fälle von
Salpingo-oophoritis chronica äußerlich durch Belastung mittels Schrotbeutel und
innerlich durch Gegendruck eines Garielschen Luftpessars behandelt. Pincus legt
ein ebenso großes Gewicht als auf die Belastung auch auf die Beckenhochlagerung
der Frau, weil dadurch die Circulationsverhältnisse in den entzündeten Beckenorganen
günstig beeinflußt werden, indem einerseits der arterielle Zufluß erschwert, anderseits
der Abfluß des venösen Blutes und der Lymphe begünstigt werde. Beides sind
Faktoren von komplementärer Bedeutung. Als wesentliches Adjuvans tritt, neben der
Rücksicht auf die Erhaltung der Körperkräfte (Weir-M itchell sehe Mastkur), eine
methodische, weiterhin genauer zu beschreibende Atemgymnastik hinzu. Die Becken-
hochlagerung ist, allein gebraucht, weniger wirksam, aber nie schädlich; sie paralysiert
erfolgreich den nachteiligen Einfluß schlechter Körperernährung auf die Resorption.
Die Kompression darf stets nur in Verbindung mit dem Planum inclinatum ver-
wertet werden. Beide können permanent, beide intermittierend gebraucht werden.
Die Kompression kann intravaginal und abdominal sein; am besten ist ihre Kombi-
nation. Der Anämie während der Dauer der Kompression folgt eine reaktive Hyper-
ämie und Fluxion zu den inneren Genitalorganen, und diese letztere bedingt erhöhten
Stoffwechsel, bessere Ernährung und Rekonstruktion der Gewebe.
Die eigentliche Domäne der Belastungslagerung bilden die ausgesprochen
chronischen Exsudate, welche auch während der Menstruation keine Temperatur-
steigerungen zeigen.
Bei den parametritischen Exsudaten und allen dem Beckenboden nahesitzenden,
namentlich exsudativen Prozessen soll die intravaginale Kompression, Belastung
(Quecksilberkolpeurynter) gebraucht werden; die abdominale Kompression bildet das
Adjuvans. Bei den iiochsitzenden Exsudaten (chronische Salpingo-oophoritis etc.)
gleicht die intravaginale Kompression mehr einem eingeschalteten Widerstände zur
Elevation (Entlastung) und Ruhigstellung der kranken Organe (Luftkolpeuiynter,
Staffeltamponade); sie bilden das Adjuvans, während die abdominale Kompression
(Schrotbeutel, Töpferton) das eigentliche therapeutische Agens darstellt.
Die Behandlung alter chronischer Beckenexsudate ist ambulant einzurichten;
sie wird gefahrlos und zweckmäßig durch Pincus' „Quecksilberluftkolpeur^'uter"
(s. u.) und unter Ergänzung durch die elastische Bauchbinde erreicht. \'or jeder
chirurgischen Behandlung soll in der Privatpraxis die Belastungslagerung versucht
werden; bleibt diese erfolglos, so ist Eiter, höchstwahrscheinlich virulenter Art, im
Exsudat. Tritt gleichzeitig, auch bei nur mäßigen Fieberbewegungen, Kräfteverfall
ein, so bereitet sich eine Perforation vor. In beiden Fällen ist ein chirurgischer
Eineriff indiziert.
Belastungstherapie.
415
Die Technik des \'ert;ilircns ist folgende: Selbstredend vcird nur außerhalb
der Zeit der Menses behandelt. \'or Applikation der Belastung muß die Blase und
möglichst auch der A\astdarm entleert werden. Das Becken und die unteren Ex-
tremitäten, die während der Einführung des Kolpeurynters aufgestellt werden,
sonst aber ausgestreckt bleiben, dürfen nur mäßig hoch, mit einer Erhebung des
Fußendes des Bettes von 20 — 35r//z (ganz ausnahmsweise und nur intermittierend
40 rm) über die Horizontale gelagert werden. Es treten sonst leicht Kopfdruck und
Wadenkrämpfe ein; gegen die letzteren, besonders bei Komplikation mit Varicen,
sind Einwicklungen mit japanischen Picotbinden, die auch des Nachts liegen bleiben,
am hilfreichsten. Man erhöht im Privathause das Fußende des Bettes durch Unterlegen
von Holzklötzen oder Ziegelsteinen. Für klinische Zwecke und zur intermittierenden
Anwendung empfiehlt sich die Verwendung von in Eisenrahmen ruhenden Hänge-
matten (Fig. 68), welche aus festem Drillich in der Breite des Bettgestelles angefertigt
werden müssen und am Fußende des Bettes, über Rollen laufend, in jeder beliebigen
Höhe festgestellt werden können (zu beziehen von Hahn ^ Löchel, Danzig). Es kann
Fisf 6S.
auch die Matratze am Fußende jederseits mit einem festen Haken versehen und
dadurch hochgehoben werden. Der Kopf muß auf einem Roßhaarkissen etwas erhöht
liegen. Die Belastungsbehandlung soll erst dann beginnen, wenn die
Fieberperiode als sicher überwunden angesehen werden kann; nur aus-
gesprochen torpide, chronische Exsudate eignen sich für diese Behandlung.
Bleibt in solchen Fällen die Kranke schmerz- und fieberfrei, so darf die intravaginale
und abdominale Kompression permanent sein; treten Schmerzen oder Temperatur-
erhöhungen (Abendmessungen!) auf, so unterbreche man die Druckbehandlung; findet
sich bei einer nach 2 Tagen vorgenommenen neuerlichen Untersuchung keine V'er-
, Schummerung und blieb die Temperatur normal, so wird die Belastung vorsichtig
wiederholt. Verträgt die Kranke die Belastung überhaupt nicht, treten immer wieder
Schmerzen und Fieber auf, so ist sicher ein Eiterherd vorhanden und chirurgische
Behandlung indiziert.
Die abdominale Kompression wird erreicht durch Schrotbeutel oder den
von manchen Frauen besser vertragenen feuchten Töpferton im Gewicht von
\-2-5kg.
Die intravaginale Belastung geschieht zweckmäßiger als durch die Freund-
schen leicht zerreißlichen Schrot-Gummicondoms durch einen mit 500— 1000 — 1500^
Quecksilber gefüllten dünnen Gummikolpeurynter nach Halban-Schauta. Derselbe
wird, einfach zusammengerollt und mit Vaseline eingefettet, ohneweiters in die vorher
416
Belastungstherapie.
gut gereinigte Scheide eingeführt. Der Schlauch des Kolpeurynters wird nun über
den Hals der Flasche, die das Quecksilber enthält, gezogen und das letztere langsam
eingegossen. Sobald die Kranke Schmerz empfindet, hört man auf oder läßt etwas
Quecksilber zurücklaufen. Jetzt erst wird die abdominale Belastung vorgenommen.
Die Gewichte werden dorthin appliziert, wo sie ihre Wirkung ausüben sollen, also
am häufigsten in den Douglas. Zu diesem Zwecke wird der Kolpeurynter einfach
hinter die Portio geleitet, und der Schrotbeutel kommt über die Blasengegend. Da
nach Leichenversuchen Frankls das Quecksilber immer dorthin fließt, wo es den
geringsten Widerstand findet, so muß bei narbiger Verkürzung eines Scheidengewölbes,
auf das man gerade durch die Belastung
einzuwirken wünscht, das entgegengesetzte Fig. 70.
Laquear vor der Kolpeuryse mit Tampons
ausgefüllt werden; also z. B. bei ante-
uterinen Exsudaten Tampons in das hintere
Laquear und auf diese der Kolpeurynter
gelagert (Funke), bei Resistenzen über
einem seitlichen Scheidengewölbe Tam-
pons in das seitliche Laquear der gesunden
Seite, um so einen Widerhalt für den in das
Fig. 69.
Herzförmiger Belastungskolpeurynter.
(Nacii Pincus.)
Quecksilber- Luftkolpeurynter.
zu belastende, kranke seitliche Laquear einzubringenden Kolpeurynter zu gewinnen
(Frankl, p. 123).
Durch den herzförmigen, einem Uterus bicornis nicht unähnlichen Kolpeurynter
nach Pincus (Fig. 69) wird es ermöglicht, mit Sicherheit eine gleichmäßige Belastung
herbeizuführen. In die obere Delle des Kolpeurynters legt sich die Portio. Bläht man
den Ballon auf, so wird die Delle tiefer (D), die beiden Hörner länger und erzeugen
so einen gleichmäßigen Druck beider Parametrien. Dadurch, daß beide seitlichen
Scheidengewölbe ausgefüllt werden, daß der Kolpeurynter auf der gesunden Seite
einen Widerhalt findet, ist auch ein kräftiger Druck auf das - höheren Widerstand
leistende — Gewebe der kranken Seite gewährleistet.
Mit der Menge des eingegossenen Quecksilbers und der Schwere des Schrot-
beutels steige man, je nach dem Kaliber der Vagina und der Empfindlichkeit der
Patientinnen, allmählich. Die Dauer der Einwirkung schwankt von 1 —2 (bei ambulanter
Behandlung) bis 4 Stunden; eine Tag und Nacht fortgesetzte Behandlung wird nur
Belastungstherapie. 417
selten vertragen. In den Pausen macht man heiße (50'^ C) Vaginalduschen; nachts
legt man einen Ichthyolglycerintampon ein.
Diese von Halban u.a. (auch vom Verfasser) vielfach mft Erfolg angewandte
Methode erfuhr eine iWodifikation durch die von Pincus erhobene Forderung, daß
nicht nur graduell be-, sondern auch entlastet werde. Denn es kann nicht
nur durch die Belastung eine „Wegdrückung" des chronisch-indurati\en Ödems
oder Exsudates aus dem Beckenzellgewebe erfolgen, sondern auch durch die reaktive
Fluxion nach ruckweiser und plötzlicher Entlastung eine abnorme .»Ansaugung" von
Entzündungserregern u. dgl. bewirkt werden. Es zeigte sich, daß durch graduelle
Entlastung die Belastungslagerung zuweilen da erfolgreich durchgeführt werden
konnte, wo sie früher nach plötzlicher Entlastung nicht vertragen wurde. Dies
führte Pincus zur Konstruktion seines Quecksilber-Luftkolpeurynters (Fig. 70)
in den mittels eines Luftgebläses, durch Vermittlung einer graduierten, zur vorüber-
gehenden Aufnahme von Quecksilber bestimmten Glaskugel und durch ein Luftventil
sowie durch ein System von Absperrhähnen, beliebig schnell oder langsam 800 bis
1000-1200 o^ Hg. eingefüllt und ebenso graduell wieder entleert werden können.
Die tjraduierte Glasbirne (B) - s. Fig. 70 - steht mit vier Abzugsröhren in Verbindung, deren
jede durch 'Klemmen verschließbar ist. Das untere Rohr führt zum Hg.-Reservoir (R), das aus einem
Gummiballon besteht. Das obere Rohr führt zum Kolpeurynter (K), der rechte Schenkel führt zu einem
Gebläse (Q), der linke dient bloß als ventilartiges .-Xbzugsrohr (V).
Nach Einführung des luftleeren Koipeurvnters (K) in die Vagina und Öffnung der entsprechenden
Hähne wird das Quecksilber aus dem Reservoir (R), unter genauer Abmessung in der Birne (B), in
den Kolpeurynter geleitet. Die Entleerung kann entweder diirch Abfluß des Hg. in das Reservoir (R)
brüsk erfolgen oder, um eine intensive reaktive Flu.xion zu vermeiden, in der Weise, daß man nach
Pincus' Vorschlag während der Entleerung mittels des Gebläses Luft in den Kolpeurynter (K) einbläst,
u. zw. nur so stark, daß der tuschierende Einger zwischen ihm und der Vaginalwand bequem Platz findet.
Bei chronischen Prozessen läßt Pincus die Kranken mit dem in der Scheide
liegenden lufterfüllten, vom übrigen Apparat abgenommenen und mit dem Schlauch
an einem Kleidimgsstück befestigten Kolpeur>mter den Heimweg antreten, nachdem
vorher noch das Abdomen durch eine elastische Binde (Pincus, Wernitz) ruhig-
gestellt und in gewissen Fällen auch eine Einwicklung der unteren Extremitäten
gemacht ist. Die Patienten werden angewiesen, zu Hause auf dem Planum inclinatum
zu liegen, nach einer bestimmten Zeit die Luft aus dem Kolpeurynter entweichen zu
lassen und ihn selbst zu entfernen. Manche Patienten vertragen den mäßig aufgeblähten
Kolpeupy-nter sogar bis zur Wiederaufnahme der Belastung am nächsten Tage. So
wird eine ambulante Behandlung ermöglicht; die hiebei unbedingt erforderliche
Beckenhochlagerung läßt sich auch in der Privatsprechstunde mittels des gebräuchlichen
Untersuchungstisches leicht durchführen. Durch Anfügung eines leeren Kolpeurynters
an Stelle des gefüllten und durch abwechselnde Füllung und Entleerung des in der
Scheide liegenden will Pincus noch eine intra vaginale Massage, „Kolpeurynter-
massage", ausüben, die er bei der Behandlung chronischer Parametritiden als eine
Ergänzung der Belastungslagerung, ferner aber bei hysterischen, erethischen und
erotischen Frauen, bei Reizungs- und Erschlaffungszuständen in der Beckenmuskulatur
da anwendet, wo die gewöhnliche innere Massage nicht vertragen wird. Die Methode
dürfte sich wohl hauptsächlich für Fälle von Vaginismus und Narbenbildung in der
Scheide eignen. Sehr gute Erfolge will Pincus durch permanente, mehrere Minuten
dauernde oder durch intermittierende, in mehr oder weniger längeren Pausen wieder-
holte Kompression bei hochgradiger Klitorisonanie, namentlich bei chronisch indunerten
Ödemen, resp. Hypertrophie der Klitoris erreicht haben, allerdings in Kombination
mit heißen Waschungen, bzw. Abspülungen der äußeren Genitalien ohne Reibung
und Schwamm und oft unter gleichzeitiger Cocainisierung des Introitus. Seiner Auf-
fassung nach wird hier durch die stabile Kompression und den Druck, welcher
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde, 4. Aufl. H. ^'
418 Belastungstherapie.
zunächst eine Anschwellung verursacht, die Reizempfindhchkeit der nervösen Apparate
herabgesetzt und schheßhch beseitigt.
Unterstützt wird die Wirkung der Belastungslagerung durch Sorgfalt in
der Ernährung. Das für die Erhaltung der Beckenorgane in ihrer Lage erforderliche
Fettpolster muß, wenn nötig, durch Überernährung (Mastkur) wiederhergestellt werden.
Die für die Resorption der Exsudate nötige Ausnutzung der Saugkraft der Atmung
ist durch methodische Atemgymnastik zu fördern. Langsame, forcierte Atem-
züge sind stündlich 10 — 20mal zu machen.
Bei mäßiger Anämie bewährt sich allein schon das Planum inclinatum, bei
hochgradiger mit gleichzeitiger Anwendung physiologischer (0'9%) Kochsalzlösung
subcutan oder per Klysma. In manchen Fällen erzielt die Belastungslagerung erst
Dauererfolge, wenn sie mit anderen resorptiven Methoden kombiniert wird.
Die Belastungslagerung ist endlich auch ein gutes diagnostisches Hilfsmittel,
indem sie die kombinierte Untersuchung ohne Narkose sehr erleichtert.
Wird der Kolpeurynter (Luftpessar) auch intermittierend nicht vertragen, so
empfiehlt Pincus die „Staffeltamponade", eine von ihm angegebene Modifikation
der ursprünglichen „Columning" von Bozeman, die darin besteht, daß nach sorg-
fältiger Desinfektion und Austrocknung der Vagina nur trockenes, steriles Material
(Gazestreifen von b cm Breite und 80 r/;z Länge und Wal ch ersehe Holzwolle) Staffel-,
schichtweise fest in die Vagina eingelegt wird. Besonders wichtig ist es, daß der
Druck im Scheidengewölbe, namentlich in der Umgebung des Franken häuserschen
Cervicalganglion, das von großem Einfluß auf die Circulation und Schmerzempfindung
im Becken ist, ein ziemlich großer und dabei gleichmäßiger ist. Treten, besonders
bei starker Tubenschwellung, durch die hier nur probeweise, 24 Stunden lang vor-
zunehmende Staffeltamponade und gleichzeitige Belastungslagerung Schmerzen auf,
so ist das Verfahren kontraindiziert und sofort zu unterbrechen. Hier ist der probe-
weise Beginn mit Einlegung eines Luftkolpeurynters zu empfehlen.
Zur Verhütung von Rückfällen bei chronisch -entzündlichen, exsudativen
Beckenaffektionen empfiehlt Pincus das Einwickeln des Abdomen mit elastischen
Binden vor dem Aufstehen und das Einlegen eines G arieischen Luftpessars oder
eines Luftkolpeurynters in die Vagina.
Kontraindikationen der Belastung sind vor allem akute und subakute Ent-
zündungsprozesse im Becken, Tumoren, Menses und Gravidität (außer bei Retroflexio).
Indikationen: L In erster Reihe die ausgesprochenen chronischen, torpiden
Beckenexsudate, seien es chronische Parametritiden mit narbiger Schrumpfung oder von
mehr exsudativer Form, dem ,,chronisch indurativen Ödem" (Funke, Halban) oder
auch seröse, an der vorderen Bauch wand liegende Exsudate (Kehr er).
2. Bei chronischer Perimetritis und chronischen Adnextumoren ist eine Wirkung
der endokolpischen Belastung nur dann zu erwarten, wenn sie tief im Douglas sitzen.
Die Infiltration und Empfindlichkeit der Ligam. sacro-uterina, welche zu Klagen über
Kreuzschmerzen und Dyspareunie Veranlassung geben, können durch die Belastung
wesentlich gebessert werden. Peritoneale Adhäsionen dagegen, wie sie nach gonor-
rhöischen und puerperalen Prozessen zurückbleiben, und Adnextumoren, die nicht im
Douglas, sondern näher der Beckeneingangsebene liegen, können durch intravaginale
Belastung höchstens eleviert und ruhiggestellt, der abdominalen Belastung entgegen-
gehoben werden. Aber auch dieser können sie noch seitlich ausweichen, falls sie
nicht am knöchernen Becken fixiert sind. Zudem besteht bei den Adnextumoren
ebenso wie durch die Massage, auch durch die Belastung die Gefahr akut entzünd-
licher Nachschübe, so daß hier nur mit äußerster Vorsicht vorgegangen werden
Belastungstherapie. 419
darf. AIIerdin<xs sind nach mehreren Belastiingssitzuno^en auch die Verhältnisse im
Becken dia^^mostisch oft so geklcärt, daß vorher nicht fühlbare feine Strcänge und
Adhäsionen, kleine Adnextumoren u. dgl. gut palpabel und eventuell einer vor-
sichtigen Massage zugängig werden.
3. Cervi.xlaquearnarbcn nach Oeburtstraumen, die zu Utcrusdislokationen, Metro-
Endometritis, parametritischen Reiz/uständen, Dyspareunie, Sterilität und schweren
Narbenneurosen X'eranlassung geben können, sind der intravaginalen Belastung gut
zugängig; doch halten wir die operative Beseitigung des Risses und der parametritischen
Narben (s. Martin, Lehrb. der Fraucnkrankh., 4. Aufl., p. 3öQ) für sicherer und
rascher wirksam.
4. Retroflexio uteri mobilis, auch bei gravidem Uterus, wird durch kombinierte
recto-vagino-abdominale digitale Einwirkung schneller und sicherer als durch Be-
lastung reponiert; bei fixierter Retrodeviation ist ein Versuch der Belastung in starker
Beckenhochlagerung erlaubt, aber auch hier wird man in Narkose sicherer zur Er-
kenntnis kommen, ob die Fi.xation manuell überwindbar ist oder ob operatives
Einschreiten erforderlich ist.
5. Die Indikationen des Vaginismus und der hartnäckigen Klitorisonanie
(Pincus) wurden schon genannt.
6. Neuerdings fügte Pincus diesem vielleicht schon zuausgiebigen Indikations-
gebiet noch die Behandlung der symptomatischen Anämie (Oligaemia vera) und der
kombinierten chlorotischen Anämie, Anregung der Blutcirculation mittels mechanischer
Beseitigung der Blutleere des Herzens hinzu, u.zw. soll dies geschehen: a) durch
Autotransfusion durch Mittelhoch- und Belastungslagerung; b) durch methodische
Herzkompression und Atemgymnastik; c) durch Kochsalzinfusionen, Ernährung und
Hautpflege; d) durch zeitweise mechanische Unterdrückung auch der normalen
menstruellen Blutung, bei Jüngeren durch Tamponade, bei klimakterischen oder un-
heilbar Kranken durch Atmokausis. Auch die Neurosen des Bauchsympathicus
(Lendenmarksymptome Hegars) sollen durch methodische Kompression mittels
seiner kon- und exzentrischen Kompressionskeulen, Kompressionsbogen, sowie durch
,. Rückenmarkdehnung" (so daß die Füße langsam nach oben und bis gegen den
Kopf der Patientin herabgezogen sind) behandelt werden. Diese Vorschläge dürften
voraussichtlich nicht viel Nachahmung finden und die Belastungstherapie mit
Kolpeuryntermassage zumeist auf die chronischen Affektionen in den
Parametrien und Adnexen nicht exsudativer Natur zweckmäßigerweise be-
schränkt bleiben. Sie ist für diese chronischen Entzündungen der weiblichen Becken-
organe ein wirksames Ergänzungsmittel anderer resorptiver Heilmethoden, vor allem
der thermischen, aber auch der manuellen Massage. Während durch die thermischen
Methoden eine Besserung des subjektiven Befindens ohne objektive Besserung, also
zunächst Schmerzlindcrung erzielt wird, ist der Effekt der Belastung oft der um-
gekehrte. Durch Belastung kann zwar chronisch-induratives Ödem ,Avie aus einem
Schwamm" (Funke) ausgepreßt werden, aber die Verwachsungen der Beckenorgane
untereinander, die Peri-Oophoritis und Salpingitis persistieren und mit ihnen die
Schmerzen. Nur allmählich tritt durch die mittels Beckenhochlagerung verstärkte Druck-
und Zugwirkung der endokolpischen Belastung auf parametrane Schwielen und auf die
verkürzten Bänder und geschrumpften Partien der Vaginalschleimhaut eine Dehnung
dieser Gebilde und nach vorübergehender Anämie eine reaktive Hyperämie und
verstärkter Blutzufluß, damit aber Wiederaufbau normalen Gewebes und sekundär
auch Schmerznachlaß ein. Wir können also Fritsch (p. 481) nicht zustimmen, wenn
er die Belastung als theoretisch unrichtig und praktisch unwirksam bezeichnet, weil
27*
420 Belastungstherapie. Belladonna.
sie, um resorptiv zu wirken, die Ernährung der Gewebe durch Kompression von
oben und unten beschränke, statt den Blutzufluß und Stoffwechsel zu begünstigen.
Gewiß sind während der Dauer der Kompression die inneren Genitalorgane in
einem Zustande der Anämie; bei erfolgender Entlastung aber tritt reaktive Hyperämie
und vermehrte Fluxion und mit ihnen der erstrebte Heilerfolg ein. So können wir
uns den Empfehlungen W.A.Freunds, Halban-Schautas, Wolff-Olshausens
nur anschließen und die Belastung als ein bei vorsichtigem und aufmerksamem Ver-
fahren ungefährliches, einfaches und wirksames Resorptionsmittel bezeichnen.
Die Literatur über Belastungstherapie findet sich bis Anfang 1906 fast vollständig zusammen-
gestellt in Frankl, Die physikalischen Heilmethoden in der Gynäkologie. Urban & Schwarzenberg,
1906, p. 127 und in Pincus, Belastungslagcrung. Grundziige einer nichtoperativen Behandlung chronisch
entzündlicher Frauenkrankheiten und ihrer Folgezustände. Wiesbaden, Z. F. Bergmann, 1905. - Außer-
dem: Auvard, Prakt. Lchrb. d. Gynäk. Deutsche Übers, von Löwenhaupt. 2. Aufl. Mit Abbild.
1898, I. p. 209. - Fritsch, Die Krankheiten der Frauen, 11. Aufl. S. Hirzel. 1905. E. Fraenkel.
Belladonna. Von der Tollkirsche, Atropa Belladonna L., einer in Gebirgs-
wäldern durch das ganze mittlere und südliche Europa wachsenden ausdauernden
Solanacee, sind die Blätter, in Österreich auch die Wurzel offizineil. Die glänzend-
schwarzen, kirschgroßen, vielsamigen Beeren haben nur toxikologisches Interesse,
da sie häufig genug (besonders bei Kindern) zur Vergiftung Veranlassung geben;
mit Kirschen können sie nicht verwechselt werden, da sie ungestielt im grünen
Kelche sitzen.
I. Folia Belladonnae, Tollkirschenblätter, sind eiförmig zugespitzt, in den
Blattstiel keilförmig verschmälert (Eig. 71), ganzrandig, dünn, weich, trübgrün,
spärlich behaart. Unter der Lupe bemerkt man an beiden Blattflächen sehr kleine
punktförmige weißliche Höcker, veranlaßt durch im Blattgewebe eingelagerte, mit
winzigen Kalkoxalatkryställchen (Krystallsand) dicht gefüllte Zellen. Frisch riechen
die Blätter schwach narkotisch, getrocknet sind sie so gut wie geruchlos; sie schmecken
etwas bitter.
Sie sind von der wäldwachsenden blühenden Pflanze zu sammeln, rasch zu
trocknen und in gut schließenden Gefäßen vorsichtig, nicht länger als ein Jahr
aufzubewahren.
Als hauptsächlichsten wirksamen Bestandteil enthalten die trockenen Tollkirschen-
blätter das Alkaloid Hyoscyamin, die frischen Blätter auch Atropin; diese Alka-
loide finden sich auch in den übrigen Teilen der Pflanze, am reichlichsten, wie es
scheint, in den Samen. Nach E. Schmidt wird die Hauptmenge der in den ver-
schiedenen Teilen der Tollkirsche (desgleichen auch im Bilsenkraut und Stechapfel)
enthaltenen Alkaloide nicht, wie man bisher angenommen, durch Atropin, sondern
durch das Hyoscyamin gebildet, aus welchem erst bei der Darstellung der Alkaloide
aus jenen Pflanzen durch molekulare Umwandlung das Atropin und Belladonnin entsteht.
Der .'Xlkaloidgehalt der Blätter ist selbstverständlich vielen Schwankungen, abhängig von der
Vegetationsperiode, den klimatischen, den Boden- und anderen Verhältnissen, unterworfen. Schoon-
brodt (1869) erhielt davon aus frischen Juniblättern 0-212'',*, Günther (1809) aus im September ge-
sammelten Blättern 0-20'> (0-828öö der Trockensubstanz); Lefort (1872) untersuchte die Blätter wild-
wachsender und kultivierter Pflanzen (aus der Gegend von Paris) vor und zur Zeit der Blüte und
fand, dai) die Kultur keinen Einflu(5 übe auf den Alkaloidgehalt und daß die jüngeren Blätter daran
minder reich sind als die zur Blütezeit gesammelten, welche Ö-44-0-4S"« .\tropin gaben. Dragendorff
(1874) bestimmte durch Titrierung deuAtropingehalt der Blätter mit O-ö-Ow",). Nach v. Schroff sind
die Blätter im Juli, wenn die Pflanze bereits Früchte (neben Blüten) trägt, wirksamer als in jeder
anderen Vegetationsperiode. Gerrard (1881) erhielt aus kultivierten 0-4, aus wild gewachsenen Blättern
0-58"«. .^Is durchschnittlicher Alkaloidgehalt kann 0-4 "« angenommen werden" Der Extrakt- und
Aschengehalt beträgt 15';«.
in allen Teilen der Tollkirsche findet sich ferner ein diuch große Beständigkeit
und starke Fluorescenz ausgezeichneter Schillerstoff (Chrysatropasäure, Kunze);
von sonstigen besonderen Körpern enthalten die Blätter auch noch Asparagin.
Belladonna.
421
Fig. 71.
Die Wirkuntr und AnwcnduiiK der Tollkirschenblätter und der Belladonna-
präparate überhaupt ist bei Atropin (s. d.) besprochen. Nur für gewisse Fälle,
namentlich externer Applikation werden jetzt noch die Droge und einige galenische
Präparate häufiger benutzt.
Folia Belladonnae: intern (sel-
ten) zu 0-05 — 02! pro dos. in Pulvern,
Pillen, Infusum (05 - 10 : 1000 Kolat);
extern als schmerz- und kranipfstillendes
Mittel, zu Umschlägen (Infusum 50 bis
10-0:2000), Klysmen (Infusum 05 bis
1-0:1000 Kolat.), als Zutat zu Kata-
plasmen, als Rauchmittel (bei Asthma,
in Pfeife oder Zigaretten mit oder ohne
Tabak und anderen Narkoticis), als
Oleum coctum (1 Teil frische Blätter
mit 2 Teilen Oleum Olivae) zu Ein-
reibungen etc.
Extractum Belladonnae ist das
noch am häufigsten verschriebene Bella-
donnapräparat. Intern zu 0-01—0-05
pro dos. 2 — 4mal täglich (0-05! pro dos.,
0-2! pro die) in Pillen, Pulvern, Pastillen,
Solutionen. Extern zu Salben, Augen-
salben (0-2-0-5:100 Fett), Pflastern,
Linimenten, Inhalationen (0-02 — 0-05 :
100-0), zum Rauchen (Papier, Zigaretten),
Augentropfwässern (0-2 — 0-5 : lO'O Aqua
destillata), Kollyrien (0-1-0-5:100-0
Aqua destillata), Klysmen (0-05-0-1),
Injektionen, etc.
Tinctura Belladonnae (folior.).
Selten intern zu 1 — 10 gtt. (TO pro
dos., 4-0! pro die) in Tropfen, Pulvern,
Pastillen. Extern zu Einreibungen, Um-
schlägen, Inhalationen, Kl>'smen etc.
Emplastrum Belladonnae, als
krampf- und schmerzlinderndes Mittel.
Unguentum Belladonnae, zu
Einreibungen bei verschiedenen schmerz-
haften Affektionen (Neuralgien, Fissura
ani), auch bei Striktur des Muttermundes.
11. Radix Belladonnae, von der
blühenden und fruchttragenden Pflanze
gesammelt. Frisch ist die ästige, lange, 4 an dicke Wurzel fleischig. Im Handel kommt
sie häufig der Länge nach gespalten vor und bildet bis 2 cm dicke, außen aschgraue
längsrunzelige, im Innern schmutzigweiße, mehlige, beim Brechen stäubende
(nicht holzige), geruchlose Stücke von anfangs süßlichem, dann bitterem und scharfem
Geschmacke. Wurzeln, die beim Brechen nicht stäuben, enthalten keine Stärke, sind
also nicht, wie vorgeschrieben, zur Zeit der Vegetationsruhe gesammelt.
Belladonnablatt \n nat. Größe. (Autophotogramm von J. Moetler.)
422 Belladonna. - Benzoe.
Der wichtigste Bestandteil ist auch hier das Hyoscyamin, resp. Atropin (s. o.),
dessen Menge ebenfalls sehr variabel ist. Nach E. Schmidt enthält die Wurzel auch
etwas Scopolamin. Von manchen wird die Wurzel für wirksamer gehalten.
Nach V. Schroff ist die im Juli gesammelte Wurzel doppelt so wirksam als die im März oder
Oktober gegrabene. Günther bestimmte den Atropingehalt der anfangs September gesammelten Wurzel
mit 0-062«« {O-llO'jo der Trockensubstanz). Procter erhielt aus in Nordamerika kultivierter Oktober-
wurzel O-S",/; Gerrard (1881) aus der Wurzel wildgewachsener Pflanzen 0-45%, aus der kultivierten
0-35?^ Atropin; Dragendorff fand durch Titrierung 0-4% und Lefort in 2-3jährigen Wurzeln nahe
an 0-5, in 7 -8jährigen nur höchstens 0-3% Atropin. Nach diesem letzteren Resultat nimmt der Al-
kaloidgehalt mit dem Alter der Wurzel ab, was erklärlich ist, wenn man überlegt, daß mit dem Alter
die verholzenden Teile auf Kosten des allein die wirksamen Bestandteile enthaltenden dünnwandigen
Gewebes zunehmen, weshalb zu medizinischen Zwecken bloß die weniger umfangreichen, im frischen
Zustande fleischigen Wurzeln und Wurzeläste, nach Beseitigung der älteren verholzten Teile genommen
werden sollen. Nach Budde (1882) ist die stärkemehlreiche (Herbst-)Wurzel reicher an Alkaloid als
die stärkefreie (Frühlings-)WiirzL'l.
Die Droge ist jcährlich zu erneuern, ihr Aschengehalt darf ö% nicht übersteigen.
Sie dient vorzugsweise zur fabrikmäßigen Herstellung des Atropin, selten als Medi-
kament.
Radix Belladonnae: intern zu 0-02 — 0-05 pro dos., in Pulvern, Pillen, In-
fusum (0-3- 1-0: 100-0 Kolat). Extern wie Folia Belladonnae. (Vogl) J. Moeller.
Benzoe, Resina Benzoe oder Benzoes, Asa dulcis, ein wohlriechendes,
nach fast allgemeiner Angabe aus der Stammrinde von Styrax Benzoin Dr>'and.
(Benzoin officinale Hayne), einem Baume aus der Familie der Styraceen, ge-
wonnenes Harz.
Unzweifelhaft stammt ein Teil der Benzoe des Handels von diesem Baume, nämlich die auf
der hisel Sumatra gesammelte Sorte (Sumatra-, Palembang- und Penangbenzoe); für die aus Hinter-
indien kommende Siambenzoe ist die Abstammung nicht sichergestellt. Ihr von der Sumatrabenzoe
abweichendes Aussehen kann ebensogut durch eine verschiedene Gewinnungsweise von einer und
derselben, über die großen Sundainseln, Cambogia, Slam und Cochin verbreiteten Stammpflanze, wie
durch eine specifisch verschiedene Abstammung erklärt werden.
Das Harz findet sich in lysigenen Lücken, welche zunächst in den Markstrahlen der Rinde auf-
treten, später aber sich durch Verharzung der Membranen des Weichbastes sowohl, wie der sklerotischen
Fasern ausbreiten und schließlich auch auf das Holz übergreifen (Tschirch).
Es fließt z. T. freiwillig aus zufälligen Wamden aus und erstarrt zu Tränen (sog. „Mandeln").
Zumeist fließt es aber aus Einschnitten in \iie Rinde, welche mehrmals im Jahre gemacht werden und
erstarrt zu flachen Mandeln oder Platten. Diese Benzoe ist ursprünglich weiß, wird oberflächlich bald
gelb oder braun, behält aber im Innern die weiße Farbe und hat einen wachsglänzenden Bruch. Sehr
viel Benzoe wird in der Weise gewonnen, daß man die Bäume fällt und das in denselben zwischen
Rinde und Holz enthaltene Harz sannnelt, es an der Sonne oder über Feuer erwärmt und in Tonnen
oder Kisten füllt. Diese „Blockbenzoe" besteht aus einer rotbraunen, bröckeligen, porösen Masse,_ in
welcher mehr oder weniger Mandeln eingeschlossen sind. Je reicher sie an Mandeln und je weniger
sie verunreinigt ist, desto höher wird sie bewertet.
Die von Sumatra kommende Benzoe besteht in ihren besseren Sorten aus
zahlreichen, meist ansehnlichen, abgerundet-kantigen Körnern oder Mandeln eines
auf der frischen Bruchfläche milchweißen, wachsglänzenden Harzes, welche durch
eine nur spärlich vorhandene rötlichgraue oder graubräunliche, zum Teil poröse,
rauhe, fettglänzende Zwischensubstanz zusammengekittet sind (Mandelbenzoe). Bei
geringeren Sorten sind die Mandeln kleiner, die Zwischensubstanz ist dagegen reichlicher
vorhanden und bei den ordinärsten Sorten bildet diese geradezu die Hauptmasse,
weiße Harzkörner sind meist nur spärlich und von geringer Größe vorhanden.
Solche Stücke haben dann eine fast gleichförmig rötlichgraue oder graubräunliche Farbe.
Die offizinelle Siambenzoe stellt flache oder gerundete braune, im Innern weille,
den „Mandeln" der Sumatrabenzoe gleiche Stücke dar.
Beim Kauen zerfällt die Benzoe pulverig zwischen den Zähnen, nach längerem
Kauen aber erhält man eine den Zähnen anhaftende, weiche, plastische, hellbräunliche
Masse.
Sie riecht angenehm vanilleartig, schmeckt schwach aromatisch, nachträglich
mit Kratzen im Schlünde. In Alkohol und Chloroform ist Benzoe leicht und voll-
Benzoe. 423
ständig, in Äther selbst beim Erwärmen nur teilweise löslich; konzentrierte Schwefel-
säure färbt sie oberflächlich tief purpurn.
Die Benzoe besteht der Hauptmasse nach (ca. 80^'^) aus einem Gemenge von
zwei Estern der Benzoesäure mit zwei Harzalkoholen und enthält überdies bis 38"/,
freie Benzoesäure und Vanillin, zuweilen Zimtsäure und Styrol. Die offizineile
Siambenzoe darf keine Zimtsäure enthalten.
Früher auch intern zu 0-2 — 0-5 in Pulvern, Pillen, Emulsion analog anderen
Harzen und balsamischen Mitteln angewendet, macht man von der Benzoe als solcher
jetzt fast nur externen Gebrauch, namentlich des Wohlgeruches wegen und als ge-
lindes Reizmittel zu Räucherungen, als Bestandteil von Räucherpulvern, Räucher-
species, Räucherkerzchen, Räucherpapier und Zigaretten, ferner als Zutat zu ver-
schiedenen kosmetischen Mitteln (Seifen, Pulvern etc.), als Zusatz zu Fett, um es zu
konservieren (Axungia benzoata) und zur Darstellung nachstehend angeführter
Präparate:
1. Tinctura Benzoes, Benzoetinktur, aus 1 T. Benzoe mit 5 T. Spirit. Vini.
Nur extern mit Wasser (infolge der Fällung der in der Tinktur gelösten Harze
in feinster Verteilung als milchige Flüssigkeit, Jungfernmilch, Lac virginis) oder in
Kombination mit anderen Mitteln. Zum Bepinseln wunder Brustwarzen, bei Ver-
brennungen, zum Verbände torpider Geschwüre und Wunden, als Cosmeticum und
Bestandteil kosmetischer Formen (Mund-, Waschwasser etc.), zu Inhalationen, als
Zusatz zu Emplastrum Anglicanum etc.
2. Tinctura Benzoes composita, Balsamum commendatoris, B. traumaticum etc.
Zusammengesetzte Benzoetinktur, Commandeur-, Friars-, Wund- etc. Balsam aus Benzoe, Aloe, Balsam.
Peruv. mit Spirit. Vini.
3. Acidum benzoicum, Flores Benzoes, durch Sublimation aus dem Benzoe-
harz gewonnen. Weiße, später gelbliche oder bräunlichgelbe blättchen- oder nadei-
förmige seidenglänzende Krystalle von benzoeartigem und zugleich brenzlichem
Gerüche, in 370 T. kaltem Wasser, reichlich in siedendem Wasser, in Weingeist,
Äther und Chloroform löslich und mit Wasserdämpfen flüchtig.
Nicht offizinell ist die auf nassem Wege (aus benzoesaurem Kalk) erhaltene Benzoescäure (Acidum
benzoicum cr>-sta]lisatum s. praecipitatum), ebenso wie die synthetische und die aus dem Harne von
Pferden und Rindern (aus der darin vorkommenden Hippursäure) dargestellte. Benzoesäure kommt
übrigens auch im Peru- undTolubalsam vor und ist ein Bestandteil des Glykosides Populin in der Pappel.
Benzoesäure besitzt hervorragend antiseptische Eigenschaften. In der fäulnis-
hemmenden Wirkung soll sie die Salicylsäure übertreffen. Örtlich reizt sie wenig.
Bucholtz fand, daß ein Zusatz von OT % Benzoesäure genügt, um die Ent-
wicklung, der Zusatz von 0*3 ~ 0*4 f^ um das Fortpflanzungsvermögen von Fäulnis-
bakterien zu vernichten.
Schreiber beobachtete im Selbstversuch nach 15'0 Benzoesäure in geteilten
Dosen in zwei Tagen außer anhaltendem Kratzen im Halse, Wärmegefühl im Unter-
leibe und später im ganzen Körper, Zunahme der Pulsfrequenz, am folgenden Tage
reichlichen Schweiß und vermehrten Schleimauswurf, Eingenommenheit des Kopfes
und leichte, bald vorübergehende Verdauungsstörung.
In großen Gaben wirkt sie auf Tiere toxisch und erzeugt bei Warmblütern
Herabsetzung der psychischen Funktionen, Lähmung der vorderen Extremitäten und
dann allmählich des ganzen Körpers, meist starke Herabsetzung der Körpertemperatur,
sowie nach anfänglicher Beschleunigung Verlangsamung des Pulses und der Re-
spiration. Der Tod erfolgt durch Lähmung der Respiration (Kobert-Schulte, 1880),
Im Organismus findet eine Paarung der eingeführten Benzoesäure mit Glykokoll
zu Hippursäure statt, welche im Harn eliminiert wird. Jaarsveld und Stokvis (1879)
424 Benzoe.
fanden experimentell, daP) das Vermögen des menschlichen Organismus, die ein-
genommene Benzoesäure als Hippursäure zu eliminieren, bei Nierenaffektionen be-
einträchtigt oder ganz aufgehoben wird, so daß die Benzoesäure sich vollständig
oder größtenteils als solche im Harn findet. Hiedurch wird die Ansicht, daß die
Hippursäurebildung in den Nieren stattfindet, wesentlich gestützt und wird aus den
Versuchen noch gefolgert, daß die Bildung der Hippursäure ihren Sitz hauptsächlich
in den Glomerulis und den Epithelzellen der Harnkanälchen hat.
Nach den Versuchen von Muneo-Kumagawa (1888) wird bei Hunden die
intern eingeführte Benzoesäure fast vollständig resorbiert und erscheint alsdann zur
Hälfte als Hippursäure, zur anderen Hälfte unverändert im Harne.
E. Salkowski hat durch Versuche an Hunden gezeigt, daß die Benzoesäure
eine erhebliche Steigerung des Zerfalles von Körpereiweiß bewirke; daraus würde
sich ergeben, daß Benzoate namentlich bei Konsumptionskrankheiten in größeren
wiederholten Dosen nicht als unbedenklich zu betrachten sind. Die Eiweißzersetzung
fand Muneo-Kumagawa (1888) bei Hunden nach mäßigen Dosen erhöht.
Die Benzoesäure wird intern zuweilen noch als Excitans und zugleich Ex-
pectorans bei verschiedenen Lungenaffektionen alter, schwächlicher oder herunter-
gekommener Leute angewendet. Vorübergehend war ihre Anempfehlung auf Grund
verschiedener theoretischer Voraussetzungen bei sog. harnsaurer Diathese zur Ver-
hinderung der Bildung von harnsauren Konkretionen (Ure, Golding Bird u. a.),
gegen Morbus Brightii (Hoppe), gegen Urämie (Frerichs), Leberleiden, Eclampsia
parturientium (v. Braun) etc.
Intern als Expectorans 0-03 — 0'5 p. dos., bei Polyarthr. rheum. zu 0-5 — LO,
l-3stündlich, 10-0- 12-0 p. die (Senator) in Pulv., Pillen, Pastill. Extern zu In-
halationen der zerstäubten Lösung oder der Dämpfe (Vix, bei Gangraena pulm.-
chron. Bronchialkatarrh etc.), zur Herstellung von Rauchpapier, Zigaretten, zum
antisept. Wundverband etc.
4. Die benzoesauren Salze oder Benzoate sind in Wasser meist leicht löslich
und aus ihren Lösungen wird durch Eisenchlorid rötlichgelbes Ferribenzoat gefällt.
Die Benzoate wirken nicht antiseptisch.
Natrium benzoicum, ein weißes, in Wasser leicht, in Alkohol weniger
lösliches Pulver, wurde intern als Antipyreticum und Antizymoticum besonders bei
Diphtherie sehr gerühmt mit gleichzeitiger lokaler Behandlung (Kurz, Letzerich,
Helfer, Demme, Hoffmann etc.), bei Erysipel, phlegmonösen Prozessen etc.
(Seh ü Her), bei mykotischem Blasenkatarrh, Magen- und Darmkatarrh, besonders
der Säuglinge (Letzerich); dann bei Polyarthritis rheumat. (Senator, 1879). Viel
Aufsehen machte die allerdings nicht bestätigte Anempfehlung des Natriumbenzoats
gegen Lungenphthise in Form von Inhalationen (Rokitansky, 1879).
Intern bei Diphtherie 5-0-20-0 p. die in Sohlt, auf 100-0- 125-0 Aq. mit
Succus Liq. (Demme): bei Erwachsenen 10-0-25-0 p. die, in Sohlt, mit 140-0 .\q.,
bei Kindern über 7 Jahre 10-0-15-0, bei 3-7jährigeii Kindern 8-0-10-0 p. die,
bei 1 -3jährigen Kindern stündlich V4-I Esslöffel einer 7-8",; igen Lösung, bei ein-
jährigen Kindern stündlich V^ Eßlöffel einer Lösung von 5-0 auf 80-0 Aq. mit
10-0 Sirup (Letzerich). Bei akut fieberhaften Prozessen stündlich 1 Eßlöffel einer
Lösung von 10-0 auf 200-0 Aq. und 20-0 Sirup (Schüller); bei Polyarthritis rheum.
12-0-15-0 p. die in Sohlt, mit 100-0 Aq. (Senator). Extern in Pulv. zur liisufflat.,
in Lösung als Gargarisma (10-0:200.0 Aq., Letzerich), zu Pinselungen (bei Diphtherie)»
zu Inhalationen bei Lungenphthise {b% Sohlt.), zu Instillationen (bei Conjunctivitis
blennorrhoica, 0-5: 100 Aq., 2stündlich 1 Tropf., Pomme, 1880).
Benzoe, Benzol. 425
Von anderen bcnzocsaiiren Salzen wurden empfohlen:
Kalium benzoicum {/u Oi— 0-5) als Giclitmittel;
Ammonium benzoicum (zu 0-06-0-2) und das Animon. benzoicum
sohl tum (Liquor Amnion, benzoici) (zu 03 — 10), sowie
Calcaria benzoica (zu 03 - Oö).
Hydrargyrum benzoicum (zu 001 -0-025) gegen Syphilis, auch zu intra-
muskulären Injektionen (H\dr. benz., Natr. chlor, aa. 0-3, Aq. dest. 50*0, Cocaini
hydrochl. 02).
5. Die ätherartigen X'erbindungen, wie Beiizonaphthol, Benzoparakresol,
sind in Wasser fast unlöslich. Sie wurden, in der Voraussetzung, dal^ sie im Darme
in ihre beiden antiseptischen Komponenten gespalten werden, 18Q1 empfohlen,
werden aber nicht mehr angewendet.
6. Andere aromatische Verbindungen der Benzoesäure sind zu verschiedenen
therapeutischen Zwecken in neuerer Zeit dargestellt worden, so:
Benzoesäuresulfinid ^= Saccharin (s. d.);
Benzoesäure-Benzylester als Peruscabin gegen Scabies;
Ouajacolbenzoat als Benzosol gegen Tuberkulose u. a. m.
Literatur: Grali. Brown, A. f. exp. Path. 1877. - G. J. Jaarsveld und 13. J. Stokvis, A. f.
exp. Path. 1S7Q, X. - E. Klebs, Prag. med. Wocli. 1878. - R. Kobert und Schulte, Zur Kenntnis
der Wirkung der Benzoesäure. Seh niidts Jahrb. CLXXXV. - L. Letzerich, Berl. kl. Wocli. 1879.
- Muneo-Kumagawa, Virchows A. 1888, CXlIl. - E. Salkowski, Virchows A. 1879, LXXVIII;
Zbl. f. med. Wiss. 1887. - M. Schuller, D. med. Woch. 1878. ~ H. Senator, Ztschr. f. kl. Med. 1879.
— Vgl. auch die Referate über therapeutische Anwendung der obigen Mittel in Schmidts Jahrb.
Moeller.
Benzol. (Cg H^.) Das Benzol ist der Kohlenwasserstoff, von dem sich die aro-
matischen Verbindungen ableiten. Derselbe enthält sechs Kohlenstoff- und sechs Wasser-
stoffatome, u. zw. haften die Kohlenstoffatome abwechselnd mit je einer und zwei
Affinitäten aneinander, so daß eine geschlossene, ringförmige Kette entsteht.
Man erhält das Benzol durch Verbrennen der verschiedensten organischen
Körper bei heller Rotglut. Erhitzt man Acetylen (C2 H2), so legen sich drei Moleküle
desselben aneinander und bilden Benzol. Fabrikmäliig wird das Benzol durch
Destillation des Steinkohlenteers und Rektifikation des auf diese Weise erhaltenen
Rohbenzols erhalten (Steinkohlenbenzin). Auch kann es durch trockene Destillation
der Benzoesäure mit Ätzkalk gewonnen werden. Es stellt eine bei 85° C siedende,
bei 0° krystallinisch werdende, farblose, stark lichtbrechende, leicht entzündliche
Flüssigkeit dar, die ein specifisches Gewicht von 0"88 hat, in Alkohol und Äther
löslich, in Wasser unlöslich ist. Das Benzol hat die Fähigkeit, Jod, Phosphor, Fette,
Harze, Kautschuk etc. zu lösen. Nicht zu verwechseln ist das Benzol mit dem in dem
deutschen Arzneibuche vorgeschriebenen Benzinum Petrolei. Es ist dieses folgender-
maßen charakterisiert: Farblose, nicht fluorescierende Anteile des Petroleums von
0'64 — 0'67 spec. Gew., welche bei 55 — 75°C übergehend, von starkem, nicht un-
angenehmem Gerüche, in der Kälte nicht erstarrend, leicht zu entzünden sind. Werden
2 Teile Petroleumbenzin mit einer erkalteten Mischung von 1 Teil Schwefelsäure und
4 Teilen rauchender Salpetersäure geschüttelt, so darf sich das Gemenge nicht färben
(fremde Brandöle) und nicht den Geruch des Bittermandelöles annehmen (Steinkohlen-
benzin). Leider werden sogar in Lehrbüchern häufig Petroleumbenzin und Steinkohlen-
benzin verwechselt.
Durch Palladiumwasserstoff und atmosphärische Luft wird Benzol zu Phenol
oxydiert; daneben bildet sich noch ein Körper, der sich mit Kalilauge braun färbt.
Beim längeiTn Durchleiten von Ozon durch Benzol oder Benzoldampf entstehen
kleine Mengen von Phenol als Oxydationsprodukt.
426 Benzol.
Das Benzol verbleibt nach seiner Einfijhrung lange Zeit im Tierkörper und
wird nur langsam oxydiert. Im Harne findet sich danach eine Vermehrung der
Phenolschwefelsäure. Auch Hydrochinon und Brenzkatechin wurden aus solchem Harn
gewonnen. Ein anderer größerer Teil des eingeführten Benzols wird wahrscheinlich
durch die Lungen unverändert ausgeschieden und ein dritter endlich entgeht der
Resorption dadurch, daß er gasförmig vom Magen aus entweicht. Blutkörperchen
werden durch Benzol aufgelöst. Das Blut nimmt eine ziegelmehlartige Farbe an.
Für die medizinische Anwendung des Benzols sind hauptsächlich seine
gärungshemmende und parasiticide Fähigkeit herangezogen worden. In Trauben-
zuckerlösungen von über \%, welche mit Hefepilzen versetzt werden, verhindert der
Zusatz schon von wenigen Tropfen Benzin die Gärung. Unter dem Einflüsse des
letzteren schrumpfen die Gärungspilze zusammen und zerfallen in eine körnige
Masse, während der Zuckergehalt der Lösung nach 48 Stunden noch der gleiche
ist. Zecken, Haarlinge, Hühnerläuse, die in Benzol gebracht oder nur mit einem
damit befeuchteten Glasstabe berührt werden, sterben alsbald, etwas langsamer, wenn
das Mittel in Dampfform angewandt wurde.
Die toxische Einwirkung des Benzols auf Warmblüter stellt sich so dar:
Hunde, die in einem abgeschlossenen Räume den Dämpfen von 25 g Benzol aus-
gesetzt werden, zeigen krampfhafte Zusammenziehungen der Muskeln, allgemeines
Zittern des Körpers, außerordentliche Atemnot, erweiterte Pupillen und klonische
Zuckungen der Extremitäten. Diese Symptome schwinden jedoch allmählich, wenn
der Hund der Benzolatmosphäre entzogen wird. Nach innerlicher Darreichung von
12 o- Benzol treten analoge Symptome wie die eben beschriebenen ein und erst nach
25 g erfolgt der Tod.
Für Kaninchen sind ca. 4 g die tödliche Dosis, für halbjährige Rinder ca.
120 0-. Frösche werden vergiftet, wenn sie in eine Mischung von 5 Tropfen Benzol
auf 72 ^ Wasser gesetzt werden. Die Reflexerregbarkeit wird erhöht und bald darauf
zeigen sich paralytische Symptome an den hinteren Extremitäten.
Versuche am Menschen ergaben, daß dreistündlich 10 Tropfen, ja sogar
ca. 24 g Benzol, in wenigen Tagen verbraucht, ohne nachteilige Einwirkung ver-
tragen werden. Benzoldosen bis zu ö^ pro die bewirken ein Gefühl von Vollsein,
Druck und Brennen in der Magengegend, Ructus, mit dem exquisiten Geruch und
Geschmack von Steinkohlenteer, und leichten Kopfschmerz.
Nach der längeren Einatmung des Mittels zu therapeutischen Zwecken wurde
bei Menschen Klingen und Brausen im Kopfe, Muskelzucken und Dyspnoe be-
obachtet. Vom Magen aus werden 2 — 3g pro dos! und selbst S'O g pro die vom
Menschen vertragen. In einem Falle, in welchem aus Versehen eine größere Quan-
tität verschluckt worden war, trat Benommensein, Schwere im Kopfe, schwankender
Gang und häufiges, nach Benzol riechendes Aufstolkn ein. Trotzdem konnte der
Vergiftete noch 2 Stunden später sein Abendbrot verzehren und sich zu Bett begeben.
Nach zweistündigem Schlafe stellte sich Delirium ein, das vier Stunden anhielt. Der
Puls war beschleunigt. Noch mehrere Tage roch der Atem nach Benzol. Nach \'er-
schlucken von Q — 12 or Benzol entstanden: Erbrechen, Bewußtlosigkeit, kleiner und
schneller Puls," Reaktionslosigkeit der Pupillen und Benzolgeruch im Atem. Auch
durch tägliche Einatmung des Mittels beim Reinigen von Gegenständen kann Kopf-
schmerz, Schwindel und Delirium entstehen. Große Mengen eines solchen Dampfes
töten leicht. Ein Arbeiter, der sich in einen mit Benzoldämpfen erfüllten Fabrikraum
begeben hatte, aber alsbald auch wieder hinausgelaufen war, taumelte draußen, fiel um
und starb. Die Sektion ergab: Rötung der Schleimhaut der Luftwege, blutigen
Benzol. Benzonaphthol. 427
Schaum zwischen den Lippen, im Kehlkopf und .der Luftröhre, Lun^^enödem, venöse
BlutüberfülhmL^. Bkitaustritt im Brustfell und auf der Darmschleimhaut. Ein anderer
Arbeiter, der luu- mit dem halben Körper in einen mit Benzoldampf erfüllten Kessel
gekrochen war, konnte sich noch zurückziehen, verstarb aber kurze Zeit darauf. In
gewerblichen Betrieben kommen Benzolvergiftungen nicht so selten vor. Ich habe
außer einer der eben angeführten eine solche mit nachfolgender, lange anhaltender,
allgemeiner nervöser Depression für das Reichsversicherungsamt begutachtet. Das
klinisch am meisten hervortretende Symptom sind Blutungen, z. B. am Zahnfleische,
aus der Nase, vom Magen, Uterus etc. Dazu kommen Kopfweh, Schwindel, Erbrechen
und e\cntucll auch Fieber.
Therapeutische Verwendung. Auf Grund der obengenannten Versuche
wurde das Benzol gegen abnorme Gärungsvorgänge im Magen mit Erfolg gereicht.
In Fällen, wo durch langdauernden Gebrauch von Kreosot neben einer amylum-
und zuckerfreien Diät keine Besserung erzielt worden war, schwanden die Symptome
des gastrischen Leidens — Erbrechen, Schmerz im Epigastrium, Appetitlosigkeit
u. s. w. — nach einigen Dosen Benzol (zweimal täglich 20 Tropfen).
Gegen menschliche Parasiten, insbesondere gegen Trichinen, wurde das
Benzol verwandt. Dieselben sterben, in reines Benzol gelegt, nach 3 bis 5 Stunden.
Erfolge sind jedoch bei der ausgebildeten Trichinosis ebensowenig durch dieses wie
durch andere Mittel bisher erzielt worden. Man kann dasselbe entweder tropfenweise
auf Zucker oder in etwas Haferschleim oder mit Mucilago Salep nehmen lassen.
Der geeignete Gebrauch von Laxantien soll die Kur unterstützen.
Gegen Oxyuren soll das Benzol in der Form von Klistieren verwendet werden
können. (Benzoli 1-2, Vitell. ovi unius, Aq. dest. 120-0. M. f. emulsio. Zu zwei Kli-
stieren.) Für die Behandlung der Krätze ließ man auf die durch die Milben affizierten
Körperstellen eine Salbe von Benzol (20-0) und Adeps suill. (30-0) einreiben. Barth
verordnete dasselbe für den gleichen Zweck, rein auf die vorher durch Reiben mit
Leinwand geröteten Hautpartien zu applizieren.
Schließlich ist zu erwähnen, daß nach den Versuchen von Snow, Simpson
und Nunneley das Benzol anästhesierend wirkt. Es ist deswegen auch zu In-
halationen gegen Keuchhusten empfohlen worden. Man sollte es für diesen Zweck
in dem Krankenzimmer oder auf den Kleidern des Patienten zum freiwilligen Ver-
dunsten bringen. Die Gefahr einer Intoxikation liegt aber hiebei nahe. L. Lewin.
Benzonaphthol, Benzoyl-ß-Naphthol, Benzoesäure-ß-Naphthylester, C10H7 • O •
(CgHs-CO), stellt ein weißes, krystallinisches, geruch- und geschmackloses Pulver
dar, welches bei 107'^ C schmilzt, in Wasser nur in Spuren, in Alkohol und Chloro-
form leicht, in Äther schwer löslich ist. Das Mittel soll, indem es im Darme zu
Benzoesäure und ß-Naphthol zerfällt, in ähnlicher Weise wie das Salol wirken. Die
Benzoesäure erscheint im Harn als Hippursäure, das ß-Naphthol als Naphtholschwefel-
säure wieder.
Bei Magen- und Darmkrankheiten der Kinder und bei Säuglingen wurde das
Mittel vielfach mit angeblichem Erfolg angewandt, andere sprachen ihm jede
klinische Wirkung bei den obgenannten Krankheiten ab.
Anwendung: In mehreren wiederholten Gaben bis zu 0-5 in Oblaten (mit
Sacch. lact. oder Saccharin aa. verschrieben), Erwachsenen bis 5-0 pro die, Kindern
im L Lebensjahre 0-04-0T6 pro die; im 2.-3. Lebensjahre 5mal täglich 0-2, im
4.-7. Lebensjahre 1-5 pro die; im 8.-14. Lebensjahre 2-0 pro die. Die volle
Wirkung tritt erst nach 4-5 Tagen ein, doch muß man neben Benzonaphthol zu-
weilen noch Styptica geben. Kionka.
428 Benzosol. - Berberin.
Benzosol, Benzoyl.i^^uajacol ist ein Ouajacol QH4<^ ^j, ^ ,^. in welchem
das H-Atom der Hydroxylgruppe durch den Rest der Benzosäure - Q H5 CO -
ersetzt ist. Es hat demnach die Formel Q^g^^^Q^^ ^ 2 ""^ ^'^^^^ '" reinem
Zustande ein farbloses, fast geruch- und geschmackloses, krystallinisches Pulver, un-
löslich in Wasser, leicht löslich in Chloroform, Äther und heißem Alkohol, welches
bei 60-6PC schmilzt. Der Guajacolgehalt beträgt 54%.
Dargestellt wird Benzosol durcli Einwirkung von Benzoylchlorid auf Guajacolnatrium,
Auswaschen' des Reaktionsproduktes und Reinigung durch Umkrystallisieren aus Alkohol.
Benzosol wird erst im alkalischen Darmsaft gespalten. Im Darm läßt sich
Guajacol als Ouajacolschwefelsäure nachweisen.
Nachweis: Durch konzentrierte Schwefelsäure wird es mit citronengelber
Farbe gelöst.
Das Mittel, welches ein Ersatzmittel des Kreosots bei Phthise bilden soll, wurde
Phthisikern zu 1-5-2 o- und selbst 10^ täglich gegeben.
Indessen konnten manche eine Wirkung des Benzoylguajacols bei Phthise nicht
konstatieren und wollen das Benzosol keineswegs als Ersatzmittel des schon im
Magen wirkenden Kreosots, bzw. Ouajacols auffassen.
Die Angabe, daß Benzosol in Gaben von 3-4^ täglich gegen Diabetes
mellitus wirksam sei, wurde von anderen Beobachtern nicht bestätigt. In einem
von Jaksch behandelten Falle von Diabetes scheint das Benzosol toxisch gewirkt
zu haben. Bei der Sektion fand sich akute Enteritis des Dünndarms, die in vivo
Ikterus hervorgerufen hatte und die möglicherweise durch das aus dem Benzosol
sich abspaltende Guajacol hervorgerufen wurde. Auch sonst sieht man manchmal
das Mittel schon nach wenigen Tagen den Darm heftig reizen.
Da bald nach der Einnahme ein leichter Guajacolgeschmack entsteht, der in-
dessen nicht lange anhält, so kann man das Benzosol auch in Pastillen von Kakao,
Zucker oder mit Zusatz von Ol. oder Spirit. Menthae geben. Kionka.
Berberin, Xanthopikrit, Jamal ein (von Hüttenschmidt 1S24 entdeckt),
ist eines der wenigen Alkaloide, die sich in Pflanzen verschiedener Familien vor-
finden, so in der Wurzelrinde unseres Sauerdorns (Berberis vulgaris L.) und
anderer Berberisarten; von weiteren Berberidaceen in Leontice thalictroides L.
und jeffersonia diphylla Pers. (Pflanzen Nordamerikas), dann in den unterirdischen
Teilen der gleichfalls nordamerikanischen Ranunculaceen: Hydrastis Canadensis L.
{4%) und Xanthorrhiza apiifolia L. Herit, in jenen von Coptisarten aus derselben
Familie, so namentlich in Coptis Teeta Wallich (8V2%), einer kleinen krautartigen,
im Assam wachsenden Pflanze, in der nordamerikanischen Coptis trifolia Salisb.;
in der Papaveracee Argem one mexicana L.; in verschiedenen Menispermaceen,
so in dem sog. ceylonischen Colomboholz von Coscinium fenestratum Colebr.
(die offizinelle Colombowurzel soll dagegen nach Gordin kein Berberin enthalten);
in der westafrikanischen Anonacee Coelocline polycarpa DC; in der Rinde der
Rutaceen Xanthoxylum Caribaeum Lam., fraxineum Willd., rigidum H. B. K.,
Orixa japonica Thbg., Evodia-Arten; in den Leguminosen Andira inermis
H. B. K. und Geoffroya.
Das reine Berberin (C20H17 N04)2 -|- Q H_, O bildet feine, glänzend gelbe,
nadeiförmige oder prismatische, geruchlose, bitterschmeckende Krystalle, ist schwer
in kaltem, ziemlich leicht in kochendem Wasser, leicht in Alkohol, nicht in .Äther,
alkoholfreiem Chloroform und Schwefelkohlenstoff löslicl> und bildet mit Säin-en
gleichfalls bitterschmeckende Salze meist von gelber Farbe, von denen Berberinum
Berberin. Beri-Beri. 429
sulfuriciim, B. phosphoricum und 11 hydiochloricum die bekanntesten sind. Perkin
jun. hat die Konstitutionsfomiel für Berberin aufgestellt; nach Godonzer ist es ein
Isochinolinderivat.
Berberin soll in kleinen Gaben als Tonicuni, in größeren purgierend wirken
(Buchner, Reil, Wibnier u.a.) und wurde von Buchner u.a. als Stomachicum
bei Dyspepsien, Kardialgien, gegen Durchfälle etc. empfohlen. Zu 0-03 — 0-2 pro dos.
mehrmals täglich, am besten in Pillenform, Pastillen oder in alkoholischer Lösung
(0-3 auf 35-0 Sp.V., davon 20-25 gtt.), bei Kindern zu 0003-0-03. Nach Versuchen
an Tieren von Guentcr (1S51), Falck (1854), in neuerer Zeit von Maggiorani
und \()n Macchiavelli (1870), bewirkt das Berberin Kontraktion der Milz und ist
B. hydrochloricum und sulfuricum angeblich mit günstigem Erfolge bei Malaria-
fiebern und Milztumoren angewendet worden. Andere sprechen sich ungünstig aus.
Fellner (1880) hat das Berberinum phosphoricum an Stelle des Extractum Hydrastis
fluidum als Hämostaticum (intern 003 -0-04 pro dos. in Pulvern) angewendet. Es
soll energische Uteruskontraktionen hervorrufen. Vehsemayer glaubt durch kleine
Dosen den Verlauf einer Leukämie günstig beeinflulU zu haben. Nach P. Marfori
(18Q0) setzen kleine Dosen die Erregbarkeit des Vagus herab, größere Dosen lähmen
den Vagus, erniedrigen den Blutdruck und töten durch Herzlähmung. Für den
Menschen ist Berbenn nicht giftig. Berg nahm bis ybg B. munat., ohne irgend
welche Belästigung. (Vogi) Moeller.
Beri-Beri. Die älteste und bekannteste Ableitung dieses Krankheitsnamens
ist die von dem hindostanischen Wort »beri" (Schaf) und würde auf die Ähnlichkeit
des unsicheren Ganges der Beribenkranken mit dem eines Schafes zu beziehen
sein. Nach anderen ist Beri-Beri auf das der singhalesischen Sprache entnommene
„Bharbhari" zurückzuführen, welches „enorme Schwäche" bedeuten soll. Die Fran-
zosen haben früher eine Zeitlang Beri-Beri in Barbiers, die Engländer in barbers
und barberi verstümmelt. Meute ist die Bezeichnung in der ganzen wissenschaft-
lichen Welt eingeführt, mit Ausnahme der japanischen Literatur, die den in Japan
für die Krankheit gebräuchlichen Namen »»Kakke" beibehalten hat.
Die Geschichte der Beriberi läßt sich weit bis ins Altertum zurückverfolgen. Die ersten
sicheren Nachrichten über die Krankheit stannnen aus China. In Ostasien finden sich auch jetzt
noch die Hauptherde der Krankheit, die im übrigen eine weite und anscheinend wachsende Ver-
breitung hat. in Asien sind Vorder- und Hinterindien, Ceylon, Borneo, Niederländisch-Indien, die
chinesische Küste und das japanische Inselreich ihre hauptsächlichen Schauplätze, in Afrika hat sich
die Krankheit mit der zunehmenden Verwendung größerer Massen farbiger Arbeiter in Minen, Plan-
tagen u. dgl. und von farbigen Soldaten neuerdings fast durch den ganzen Erdteil in größeren oder
kleineren Ausbrüchen gezeigt, mit farbigen Arbeitern (chinesischen Kulis, Anamiten, Japanern u. s. w.)
ist sie nach den Fidschi-Inseln, nach der Südsee und nach Australien gewandert. In Amerika
ist ihr Hauptsitz Brasilien, ferner wird sie beobachtet auf den Antillen und an der Ostküste von
Zentralamerika; mit chinesischen Kulis ist die Krankheit nach San hVancisco und noch weiter nördlich
bis Alaska gedrungen. In Europa sind vorübergehende Ausbrüche einer der Beriberi mindestens
sehr ähnlichen Krankheit neuerdings in einigen Irrenanstalten von Irland, England und Frankreich
beobachtet worden.
Verhältnismäßig häufig wird Beriberi auf Schiffen beobachtet. Überwiegend sind es farbige
Passagiere und Mannschaften' (Kulitransporte und chinesische, japanische oder indische Schiffsmann-
schaften), die an Bord von der Krankheit ergriffen werden. Oft handelt es sich dabei um Massen-
ausbrüche, in der Regel mindestens um mehrere Fälle auf einem und demselben Schiffe. Mit solchen
Schiffen kommen auch'häufig Beriberikranke nach europäischen Häfen.
Auf Schiffen mit rein europäischer Besatzung wird die Krankheit nur höchst selten
beobachtet, auch werden in den Gegenden, in denen die Krankheit epidemisch ist, Europäer an Land
nur ausnahmsweise von der Krankheit ergriffen, eine absolute Immunität der kaukasischen oder einer
anderen Rasse ist aber nicht vorhanden!^ Über die neuerdings in anscheinend zunehmendem Maße
beobachteten Ausbrüche einer beriberiähnlichen Krankheit auf Segelschiffen mit europäischer Be-
satzung, der „Segelschiffberiberi", s. u.
Ob wir es bei der Beriberi, wie sämtliche älteren und noch die meisten neueren Autoren
meinen, mit einer einheitlichen Krankheit zu tun haben, oder ob es sich dabei um einen
Symptomenkomplex handelt, dem verschiedenartige Ursachen zu gründe hegen können,
steht noch nicht .fest. Gewißheit hierüber werden wir erst haben, wenn wir mehr und Sichereres als
bisher über die Ätiologie der Krankheit wissen werden.
430 Beri-Beri.
Klinisch cliarakterisiert sich die Krankheit als eine Allgemeinerkrankung,
die einerseits Störungen am Herzen und im Kreislauf, die auf Erkrankung der
nervösen Apparate des Herzens und auf Erkrankung des Herzmuskels zurückzu-
führen sind, verursacht, anderseits neuritische und neuromyositische Erscheinungen
im peripheren lokomotorischen Apparat, namentlich in den Gliedmaßen setzt. Das
Krankheitsbild zeigt eine außerordentliche Mannigfaltigkeit, nicht bloß von Fall zu
Fall, sondern auch bei einem und demselben Kranken, je nachdem gerade die
Störungen im Circulationsapparat oder die Lähmungen, Paresen und Atrophien
mehr in den Vordergrund treten.
Wir unterscheiden mit Scheube vier Formen der Krankheit:
1. Die rudimentäre Form, die allmählich mit Schwäche in den Beinen und
Herabsetzung der Sensibilität beginnt. Die Kranken stolpern leicht, ermüden leicht,
klagen oft über ein Gefühl von Lockerung der Gelenke, Ameisenkribbeln, Papier-
sohlengefühl. Keine Kniephänomene. Dazu gesellen sich Herzklopfen, schon bei
ganz geringen Anstrengungen, mit Beklemmungsgefühlen, Druck in der Magen-
grube, Ödeme an den Knöcheln und auf den Schienbeinen. Dieser Zustand kann
monate-, selbst jahrelang bestehen bleiben, in Genesung enden oder in eine der
drei anderen Formen übergehen.
2. Die atrophische Form. Auch diese Form beginnt meist schleichend mit
denselben Erscheinungen wie die rudimentäre Form. Die Schwäche und die übrigen
Störungen machen aber Fortschritte. Die Kranken können nicht mehr Treppen
steigen. Die Fußspitzen sinken beim Heben des Fußes kraftlos nach unten (Pero-
neusparese), was die Kranken zwingt, die Knie hoch zu heben und stark zu flek-
tieren. Dadurch kommt ein eigentümlich stapfender Gang zu stände (Steppage).
Bald werden die Kranken so kraftlos, daß sie überhaupt nicht mehr gehen können.
Auch die Arme und Hände werden ergriffen. Die Muskulatur atrophiert bis zur
skeletartigen Abmagerung. Dabei kommt es aber niemals zur totalen Paralyse,
Spuren von Bewegung bleiben in einzelnen Muskelgruppen immer erhalten. Druck
auf die atrophierenden Muskelbäuche ist oft äußerst schmerzhaft, namentlich gilt
dies für die Waden- und Oberschenkelmuskulatur. Nicht selten kann man die emp-
findlichen Stellen als spindelförmige Verdickungen in der Muskulatur abtasten.
Auch die Sensibilität der Haut ist oft sehr weit herabgesetzt. Sehr viel seltener ist
Hyperästhesie. Keine Ataxie. Blase und Mastdarm funktionieren ungestört. Die Herz-
erscheinungen und die Ödeme treten meist zurück, es können sich aber auch oft
ganz plötzlich stürmische Erscheinungen von Insuffizienz des Herzens, wie bei der
vierten Form (s. u.), einstellen.
3. Die hy dropische Form. Hier treten die Kreislaufstörungen in den X'order-
grund. Die, wie bei der ersten Form auftretenden, anfänglichen Ödeme bleiben
nicht auf die Unterschenkel beschränkt, sondern steigen nach oben. Es konnnt zu
Ergüssen in die serösen Höhlen. Herzklopfen, Beklemmung, Kurzatmigkeit, Drücken
in der Magengrube verschlimmern sich entsprechend. In diesem Stadium kiMuien
die Kranken wochenlang verharren. Spärliche Urinsekretion, L^rin meist eiweißfrei.
Am Herzen oft funktionelle Geräusche, aber keine Symptome eines Klappenfehlers.
Häufig geringe Herzdilatation. Puls regelmäßig, aber meist beschleunigt, namentlich
bei Bewegungen. Wenn sich die Herzkraft bessert, gelien die Ödeme unter starker
Urinaussclieidung oft schnell zurück. Dann macht man in der Regel die Beob-
achtung, daß die Kreislaufstörung nur scheinbar im Krankheitsprozeß überwog, und
daß die gleichzeitig damit sich ausbildende Parese und Atrophie der Muskulatur nur
durch die Ödeme verdeckt wurde. So geht die liydropische Form oft in die atro-
Beri-Beri. 431
phische über. Die dann etwa noch zurückbleibenden, hartncäckigeren Ödeme iiaben
meist einen eigenen Cliarakter, sie sind kein einfaches Anasarka. Man kann die
Finger niciit tief, häufig gar nicht eindrücken. Dagegen hat man das Gefühl tiefer
Durchtränkung der Muskulatur. Wenn man die oft wohlgeformten, runden, an den
Gelenken gut abgesetzten Glieder der Kranken anfaßt, fühlt man in der Tiefe an
Stelle fester Muskeln schlaffe, wäbrige, wabbelige Gewebsmassen, die oft auf Druck
sehr schmerzhaft sind.
4. Die akute, perniziöse oder kardiale Form. Sie setzt entweder auf der
Basis einer der drei anderen Formen oder auch bei anscheinend ganz gesunden
Leuten mit Herzklopfen, Beklemmung, Angstgefühl, heftigen Schmerzen in der
Magengrube plötzlich ein, und bald erreichen diese Erscheinungen bedrohliche
Grade. Der Puls wird sehr frequent, klein, das Herz arbeitet enorm, so daß der
ganze Thorax erschüttert wird. Die Zwischenrippenräume über der ganzen Herz-
gegend und darüber hinaus wölben sich rhythmisch mit dem Herzstoß vor und
fallen wieder zusanmien. Die Carotiden klopfen. Enorme Herzdilatation. Oft tritt in
wenigen Stunden Kollaps und der Tod ein. Nur selten erholen sich die Kranken
von solchen Anfällen. Unter den farbigen Schiffsmannschaften ist diese Form, das
gefürchtete Shiyoshin der Japaner, nicht so ganz selten. Im Hamburger Hafen
kommen fast jedes Jahr ein oder zwei darauf zurückzuführende plötzliche Todes-
fälle anscheinend vorher gesunder farbiger Schiffsmannschaften vor. Auch der
Schiffsarzt wird während der Fahrt dies überraschende und schreckliche Krankheits-
bild nicht selten auf Schiffen mit chinesischen oder indischen Leuten vor seine
Augen bekommen.
Der Verlauf der Beriberi ist, abgesehen von diesen plötzlichen, durch akute
Herzinsuffizienz bedingten Todesfällen, immer ein chronischer. Die Rekonvaleszenz
zieht sich monatelang hin. Nur langsam kräftigen sich Funktion und Ernährungs-
zustand der Muskeln und Nerven und der Zustand des Herzens. Mitunter kann in
anscheinend ungestörter Rekonvaleszenz plötzlich ein Shiyoshinanfall alle Hoffnungen
zerstören. Nicht selten treten im Verlaufe vereinzelte Temperaturerhöhungen auf,
auch im Anfang der Erkrankung ist Fieber beobachtet worden.
Die Mortalität bewegt sich im übrigen in sehr weiten Grenzen (zwischen
\0% u. 80^,).
Die Leichen der an Beriberi Verstorbenen bieten einen nach der Form und
dem Stadium der Krankheit zur Zeit des Todes verschiedenen Befund.
Die äußere Besichtigung ergibt in der Regel außer Ödemen oder extremen
Atrophien der Muskulatur der Gliedmaßen nichts besonderes; bei Leichen, die
einem akuten Shiyoshinanfall erlegen sind, beobachtet man mitunter allgemeine
Cyanose, Blutaustritte unter der Haut und in den Augenbindehäuten. Das Blut der
Leiche fällt oft durch seine schwere Gerinnbarkeit auf; die mikroskopische Blut-
untersuchung, die Zählung der roten und weißen Blutkörperchen, die Messung
des Hämoglobingehaltes ergeben weder bei der Leiche, noch bei der Untersuchung
des Blutes von lebenden Beriberikranken besondere Befunde.
In allen Fällen von Beriberi findet man mehr oder weniger hochgradige Ver-
änderungen am Herzen: Punktförmige Blutergüsse im Endo- oder Perikardial-
überzug, Ergüsse in die Perikardialhöhle, Vergrößerung des Herzens durch Dilata-
tion der Kammern, namentlich der rechten, mitunter verbunden mit Hypertrophie
der Wandungen, ferner myokarditische Herde und mehr oder weniger ausgebreitete
Verfettung der Muskulatur. Diese Zeichen schwerer Herzmuskelerkrankung sind am
stärksten beim akuten Herztod im Shiyoshinanfall ausgesprochen. Die Lunge bietet
432 Beri-Beri.
keine charakteristischen Veränderungen. Die Milz ist häufig vergrößert. Es handelt
sich dabei aber in der Regel um Veränderungen, die auf alte Malaria zurückzu-
führen sind. Die Nieren zeigen gewöhnlich das Bild der Stauungsniere, häufig mit
körniger Trübung und Verfettung der Epithelien der Harnkanälchen, häufig auch
Glomerulonephritis.
Die Leber ist meist vergrößert, in der Regel findet man ausgesprochene
Muskatnußleber. Im Darmkanal nichts besonders Auffallendes. Häufig alle mög-
lichen Darmparasiten — Ascariden, Trichocephalus, Ankylostomum, Taenien —
ebenso in der Leber nicht selten Distomen. Alle diese Parasitenbefunde sind schon
von einzelnen Autoren mit der Beriberikrankheit in ursächliche Beziehungen ge-
bracht worden. Mit Unrecht. Diese Parasiten sind bei den Farbigen — und diese
kommen bei Beriberiautopsien hauptsächlich in Betracht — sehr verbreitet und
werden ebenso häufig bei anderen Leichen, wie bei der Beriberi Erlegenen ge-
funden.
In allen Fällen von Beriberi finden sich Veränderungen an den Nerven, teils
an den peripheren Nerven der Gliedmaßen, teils am N. vagus und seinen Ästen,
teils am N. phrenicus, dem Sympathicus, Splanchnicus, Plexus solaris. Sie bestehen
hauptsächlich in Zerfall der Markscheide und des Achsencylinders und in Kern-
vermehrung im Endo- und Perineurium. Am meisten degeneriert sind die kleinen
Muskeläste, während die größeren Nervenstämme oft keine Veränderungen erkennen
lassen. Mit der degenerativen Entzündung der Muskelnerven verbunden ist herd-
förmige Myositis — undeutliche Querstreifung, fettige Degeneration der Muskel-
fasern, Kernvermehrung. Am meisten von dieser Neuromyositis ergriffen sind in
der Regel die Wadenmuskeln.
Gehirn und Rückenmark sind in der Regel ohne besondere Veränderungen;
in einigen Fällen wurden bei der Degeneration des Vagus seine Kerne am Boden
des vierten Ventrikels mitbeteiligt gefunden.
Die Diagnose bietet in ausgesprochenen Fällen keine Schwierigkeiten. In-
dessen sollte man — namentlich bei Europäern — die Diagnose nur dann stellen,
wenn man auf Grund sorgfältiger Untersuchungen und Erwägung aller Befunde,
sorgfältiger Erhebung der Anamnese alle anderen Leiden ausschließen muß.
Während Herz- und Nierenkrankheiten, Tabes, progressive Muskelatrophie, Ankylo-
stomiasis, Trichinose bei sorgfältiger LIntersuchung — auch die Blutuntersuchung
sollte dabei immer mit herangezogen werden — in der Regel leicht von Beriberi
unterschieden werden, kann das bei Alkoholneuritis und postmalarischen Schwäche-
zuständen manchmal große Schwierigkeiten bereiten. Die Frage der Unterscheidung
der Beriberi von Skorbutzuständen, die mit beriberiähnlichen Symptomen verlaufen,
wird weiter unten besonders erörtert werden.
Die Prognose der Krankheit ist für die schwere Herzform eine schlechte,
für die übrigen Formen und Stadien dubiös, solange der Kranke unter der Ein-
wirkung der Umgebung bleibt, in der er erkrankt ist. Bei Aufenthalts- und namentlich
Ernährungswechsel wird die Prognose besser. Immer zieht sich die Rekonvaleszenz
über Monate hin und der Kranke ist während dieser Zeit vor akuten X'erschlim-
merungen nie sicher. Auch nach anscheinend vollständiger Genesung sind neue
Ausbrüche der Krankheit nicht selten.
Bei der Behandlung der Beriberi ist zunächst die Entfernung des Kranken
aus dem Milieu, in dem er erkrankte, von der größten Bedeutung. Es kommt aber
dabei anscheinend nicht so sehr auf einen Aufenthaltswechsel im gewöhnlichen
Sinne, d. h. Aufsuchen anderer Gegend, anderen Klimas, bei Europäern Heimreise
Beri-Beri. 433
nach Europa u. dgl., an, sondern mehr auf den NX'echsel der unmittelbaren Um-
gebung, der Wohnung, der Lebensweise und namenthch der Nahrung. Man mag
über die Ursachen der Krankheit denken wie man will und theoretisch dem Um-
stände, daß man bei der Versetzung in andere Umgebung den Kranken den lokalen
Einflüssen der Wohnung entzieht, die größte Bedeutung beimessen. Tatsächlich ist
doch mit solchem Wechsel in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auch eine
mehr oder weniger große Änderung in der Kost, sei es mehr nach der Her-
kunft und Zusammensetzung, sei es mehr nach der Zubereitung der Speisen, ver-
bunden, und die praktische Erfahrung zeigt, daß in nicht seltenen Fällen gerade
diese Folge eines Aufenthaltswechsels von günstigstem Einfluß ist. So bessern sich
an Bord farbige Beriberikranke oft sichtlich, wenn man sie aus dem für die Farbigen
gemeinschaftlichen Logis entfernt und zugleich reichlicher und zweckmäßiger er-
nährt. Am meisten kommt es dabei nach meiner Erfahrung auf leicht verdauliche
und abwechslungsreiche Diät an.
Bei den akuten Fällen der Herzinsuffizienz muß man, je nach der Schwere
und Dauer der Erscheinungen, das ganze Arsenal der Herzmittel — Bettruhe, Eis,
kalte Kompressen, Campher, Äther, Digitalispräparate u. a. m. — zur Anwendung
bringen. Manchmal leistet daneben ein Aderlaß große Dienste.
Die Ödeme verschwinden beim Wiedererstarken der Herzkraft meist von
selbst. In manchen Fällen mögen Diuretica zur Unterstützung von Nutzen sein.
Für die Paresen und Atrophien empfehlen sich Ruhe, elektrische Behand-
lung und — namentlich in älteren Fällen oft von hervorragender Wirkung —
Massage. Auch die kranken Farbigen, namentlich die Chinesen, halten von der
Massage sehr viel, sie wenden sie von selbst, insbesondere bei akuter Herznot, an,
und nicht selten sieht man bei solchen Patienten die vordere Wand des Thorax von
blauen und gelben blutunterlaufenen Streifen bedeckt, die von der durch die Kame-
raden des Erkrankten vor dem Eintreffen des Arztes ausgeübten Massage der Herz-
gegend (Ziehen und Drücken der Haut) herrühren.
Neuerdings ist von Hulshof-Pol anscheinend mit recht gutem Erfolge ein
altes — auch von den Japanern angewandtes — diätetisches Mittel, die tägliche
Darreichung von ca. 150^ gekochtem Katjang-idjo in die Therapie der Beriberi
wieder eingeführt worden. Katjang-idjo ist eine auf den ostasiatischen Märkten
überall käuflich zu erhaltende, sehr eiweißreiche Bohnenart (Phaseolus radiatus L).
Es gibt davon verschiedene Varietäten. Die beste ist nach Hulshof-Pol die
malaiische Bohne, die japanische Varietät (Adzuki) weicht in Blattform und in den
Bohnen davon ab und ist nach Hulshof-Pol weit weniger wirksam. Die Wirkung
der Bohne beruht anscheinend nicht bloß, wie u.a. auch Scheube meint, auf der
Beförderung der Diurese, sondern die Bohne ist nach Hulshof-Pol ein allgemein
wirkendes Genesungsmittel bei Beriberi. Nur bei alten atrophischen Formen, in
denen schon tiefgreifende Nervenveränderungen eingetreten sind, versagt das Mittel.
Wo es anschlägt, wird nach Hulshof-Pol die günstige Wirkung schon in den
ersten Tagen erkennbar. Auch prophylaktisch scheinen die Bohnen der Katjang-idjo
von großem Nutzen zu sein. Eigene Erfahrungen über die Wirkung des Mittels
habe ich noch nicht sammeln können.
Die Ätiologie und Pathogenese der Beriberi ist noch ganz dunkel. Die
darüber bestehenden Vermutungen weichen sehr erheblich voneinander ab, u. zw.
hauptsächlich nach zwei Richtungen, indem die einen die Krankheit als eine In-
fektionskrankheit ansehen, die anderen als eine Ernährungsstörung auf nicht
infektiöser Grundlage.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. H. 28
434 Beri-Beri.
Für die infektiöse Natur der Beriberikrankheit werden folgende Tatsachen
und Beobachtungen ins Feld geführt:
1. Kräftige, gut genährte, junge Leute sollen besonders häufig an Beriberi
erkranken.
2. Die Krankheit kommt in vielen Beriberiländern meist nur in bestimmten,
engen, scharf begrenzten Bezirken vor, sie ist vorzugsweise eine Krankheit der
großen Städte in den Tropen und haftet oft an gewissen Gebäuden, besonders
Gefängnissen, Kasernen, Hospitälern.
3. Die Jahreszeiten und die Witterung zeigen Beziehungen zum Auftreten der
Krankheit, feuchtes Wetter und hohe, stärkerem Wechsel unterworfene Temperatur
sollen sie begünstigen (Scheube).
4. Die Krankheit gewinnt anscheinend an Ausbreitung und ist mehrfach sicher
verschleppt worden, so durch Japaner nach den Fidschi-Inseln (18Q4) und durch
Anamiten nach Neukaledonien (18Q1). In beiden Fällen ist in der Folge auch die
einheimische Bevölkerung von der Krankheit ergriffen worden. Ganz besonders
interessant ist die IQOO erfolgte Einschleppung der Krankheit nach Diego Garcia,
einer Insel der Chagosgruppe, wo die Krankheit vorher nicht existierte. Unter einer
Anzahl von Arbeitern, die aus den Comoren via Mauritius dorthin einwanderten,
hatten fünf Berii:erisymptome. Nach mehreren Monaten erkrankte zuerst der Kranken-
wärter, der einige der Kranken im Hospital gepflegt hatte, und später noch eine
Anzahl anderer Leute, darunter auch eine Frau. Diese Frau starb und ihr zurück-
gelassenes Kind wurde von der Frau des Leiters der Ölfaktorei, an der die Leute
arbeiteten, adoptiert. Drei Wochen nach der Überführung des Kindes in den Haus-
halt des Direktors erkrankte das Kind und starb. Zu gleicher Zeit zeigten sich bei
der Frau, die dem Kind Pflegemutter geworden war, Symptome von Beriberi und
sie starb nach mehreren Wochen an der Krankheit. Die Verstorbene war mit den
Arbeitern gar nicht, sondern nur mit dem Kinde in Berührung gewesen. Ferner
hält Manson die Traversschen Fälle für sehr wichtig: In einem Gefängnis in der
englischen Besitzung Selangor auf Malakka, im Pudoh Goal zu Kuala Lumpor
bricht Beriberi aus, die Kranken und zum Teil auch die Gesunden werden nach
einem benachbarten Gefängnis übergeführt; die Krankheit hört dort auf, in dem ersten
Gefängnis aber bleibt die Krankheitsfrequenz dieselbe. Die Insassen beider Ge-
fängnisse erhalten dieselbe Beköstigung aus derselben Küche. Ferner berichtet
Manson, daß in einem Gefängnis in Singapore trotz gleicher Verpflegung nur die
Männer, nicht aber die Frauen ergriffen worden seien.
An Untersuchungen, die sich auf die Auffindung eines Mikroparasiten als l'r-
sache der Krankheit richteten, hat es natürlich nicht gefehlt. \'on einer großen .An-
zahl von Autoren sind Bacillen- und Kokkenbefunde verschiedener Art im Blut und
in den Geweben von Beriberileichen und -kranken beschrieben worden (de Lacerda,
Ogata, Taylor, Pekelharing & Winkler, Rost, v. Ecke, A\usso. .Worelli.
Nephen, Salanone, Okata und Kokubo, Tzuzuki. Wright u.a.m.
Überall aber fehlt, da die Befunde inkonstant waren, Nachprüfungen nicht stand-
hielten, und Tiere.xperimente im Stich ließen, der Beweis, ja, selbst die Wahrschein-
lichkeit ihrer ätiologischen Bedeutung. Dasselbe gilt von den Protozoenbefunden
von Fajardo, Voorthnis, Glogner u.a.
Nach der Ansicht vieler Autoren, die für die infektiöse Natur der Beriberi
eintreten, bildet der noch unbekannte Erreger der Krankheit nach seinem ebenfalls
noch auf unbekannten Wegen vor sich gehenden Eintritt in den Körper ein To.xin,
und die Symptome der Krankheit sollen die Folgen der X'ergiftung des Körpers
Beri-Beri. 435
mit diesem Toxin sein. Diese Annahme würde auch den negativen Ausfall aller
bisherigen Versuche, die Infektionserreger im Blute oder in den erkrankten Nerven
und Muskeln zu finden oder die Krankheit durch Überimpfung von Blut, Muskeln,
Nerven u. dgl. auf Tiere oder Menschen zu übertragen, erklären. Die Pathogenese
der Krankheit \x'äre analog der des Krankheitsbildes der Diphtherie, insbesondere
der Entstehung der postdiphtherischen Lähmungen.
Namentlich Hamilton Wright bringt bemerkenswerte Beobachtungen, die
nach ihm darauf hinweisen, daß der Infektionsstoff der Beriberi die ersten Er-
scheinungen in Gestalt einer kurzen und deshalb meist übersehenen, fieberhaften
Magendarmentzündung verursacht und daß er dabei ein Gift bildet, dessen Re-
sorption einige Zeit später die Allgemeinerscheinungen der Beriberi erzeugt. Die
von Hamilton Wright veröffentlichten Krankengeschichten, denen van Gorkom
ähnliche, unabhängig von Hamilton Wright gewonnene Beobachtungen hinzu-
fügte, lassen diese Deutung sehr wohl zu, indessen steht die Auffindung des Er-
regers der Gastroenteritis und der folgenden Intoxikation noch aus, auch die von
Wright selbst neuerdings erhobenen bakteriologischen Befunde sind durchaus noch
nicht beweisend. Manson vertritt die Hypothese, daß die Keime der infektiösen
Beriberi überhaupt nicht in den Körper gelangten, sondern ihr Gift schon außerhalb
des Körpers in den Wohnungen oder in dem Boden bildeten. Das Gift würde
durch die Haut oder durch Inhalation aufgenommen. Danach wäre die Beriberi
eine echte miasmatische Krankheit. Zu dieser Ansicht haben Manson die
vielen Beobachtungen gebracht, nach denen der Krankheitsstoff der Beriberi nach
seiner Einschleppung durch Kranke in einzelne Häuser, Baracken, Kasernen, Ge-
fängnisse, Hospitäler u. dgl. gerade an und in den Räumen besonders hartnäckig zu
haften scheint.
Mag nun die Mansonsche oder die Wrightsche Hypothese richtig sein oder
die Infektion und folgende Intoxikation noch anders zu stände kommen, so lassen
sich wohl die oben angeführten epidemiologischen Beobachtungen nicht anders
deuten, als daß wir in der Tat vorläufig nicht umhin können, eine infektiöse
Form der Beriberikrankheit anzunehmen.
Indessen darf man daraus noch nicht folgern, daß nun jede Beriberi durch
Infektion — direkte oder indirekte Übertragung von Kranken auf Gesunde — be-
dingt sei. Es gibt neben den Tatsachen, die für die infektiöse Natur vieler Beriberi-
erkrankungen sprechen, eine große Anzahl anderer, die damit nicht in Einklang zu
bringen sind, sondern darauf hindeuten, daß die Ernährung, u. zw. eine unzweck-
mäßige, einseitige Ernährung, von ausschlaggebender Bedeutung für das Zu-
standekommen des Symptomenkomplexes der Beriberi ist. Besonders wichtig sind
in dieser Hinsicht die Beobachtungen der Japaner, namentlich die Erfahrungen, die
sie in ihrer Kriegsmarine gemacht haben.
Die japanische Marine hatte bis zum Jahre 1884 außerordentlich hohe Er-
krankungsziffern an Beriberi, die von 100 — 400%<? im Jahre schwankten. Im Jahre
1884 wurde eine radikale Änderung in der Beköstigung der Mannschaften einge-
führt, die Reismenge der Tagesportionen wurde stark herabgesetzt, dafür die Fleisch-
und Brotportion vermehrt. Danach ging im nächsten Jahre die Zahl der jährlichen
Erkrankungen an Beriberi bis auf 6%<? hinunter und hat sich in der Folge nicht
über 1% erhoben. Scheube behauptet zwar, daß gleichzeitig mit dieser Ver-
pflegungsänderung auch andere hygienische Verbesserungen, z. B. in der Unterkunft
der Leute an Bord, eingeführt seien, allein der Chefarzt der japanischen Marine,
Baron Saneyoshi, macht darauf aufmerksam, daß diese übrigen Verbesserungen
28*
436 Beri-Beri.
nicht so sehr erhebüch gewesen seien, daß man sie ferner nur allmähhch durch-
geführt habe und daß besonders in dem Jahre, in dem die rapide Verminderung der
Beriberi zu verzeichnen sei, nur sehr unwesenthche hygienische Verbesserungen
anderer Art vorgenommen seien. Auch während des japanisch-chinesischen Krieges
ist die Zahl der Beriberierkrankungen nicht gestiegen. In der japanischen Handels-
marine ist die Ernährung dieselbe wie früher geblieben und die Krankheit ist nach wie
vor dort weit verbreitet. Während des japanisch-chinesischen Krieges wurden nun
viele Handelsdampfer für Militärtransporte benutzt; auf diesen Dampfern bestand die
Besatzung für längere Zeit aus Leuten von der Handels- und der Kriegsmarine
zugleich. Die Leute von der Kriegsmarine erhielten ihre reglementsmäßige Kost,
die Zivilseeleute beköstigten sich selbst. Im übrigen waren sie gleich untergebracht
und taten denselben Dienst. Unter den Angehörigen der Kriegsmarine kam auf
diesen Dampfern kein einziger Fall von Beriberi vor, während von den Zivil-
seeleuten eine ganze Anzahl an Beriberi erkrankte. Ähnliche Erfahrungen, wie in
der Marine, haben die Japaner in ihrer Armee gemacht; nur sind die Änderungen
in der Verpflegung nicht so schnell durchgeführt worden und die Beriberifrequenz
ist nicht so plötzlich gesunken. Im letzten chinesisch-japanischen und im russisch-
japanischen Kriege wurden die japanischen Landtruppen übrigens wieder ganz
enorm von Beriberi heimgesucht, während die japanische Flotte nur sehr wenig
unter der Krankheit gelitten haben soll. Die Russen hatten keine Beriberi in ihren
Reihen, auch die gefangenen Russen in Japan litten nicht an Beriberi. Es wäre
aber meines Erachtens nicht richtig, das auf eine Rassenimmunität zu beziehen. Es
ist anzunehmen, daß die russischen Gefangenen mehr auf europäische Art, als mit strikt
japanischer Kost, verpflegt wurden. Interessant sind auch die Verhältnisse in unserer
Handelsmarine, auf die man in weiteren Kreisen bisher noch nicht genügend auf-
merksam geworden ist. Wir finden da auf vielen Schiffen bezüglich der Beriberi die-
selben Verhältnisse wie in der englischen Handelsmarine. Die dort vielfach beobachtete
Hartnäckigkeit der Beriberikrankheit auf gewissen Dampfern wird von Man so n
als Stütze dafür angeführt, daß die Krankheit an dem Schiff und den Räumen des
Schiffes haftet und mit der Ernährung nichts zu tun hat. Wenn man aber näher
zusieht, kommt man doch zu einer anderen Ansicht hierüber. Auffallend war es
mir zunächst, daß bei den von mir beobachteten Fällen die Desinfektionen des
Logisraumes gar nichts halfen. Ferner wurden von dieser Krankheit, die so zahl-
reich an Bord auch unserer Dampfer auftritt und von der wir wissen, daß auch
Europäer daran erkranken können, namentlich wenn sie in Massenquartieren unter-
gebracht sind, wie z. B. die europäischen Soldaten in Niederländisch-Indien, niemals
europäische Schiffsleute im Anschluß an die Erkrankungen der farbigen Mann-
schaften an Bord dieser Dampfer ergriffen. An Bord der Ostasiendampfer leben die
Matrosen, die alle Europäer sind, ebenso eng zusammengedrängt wie die Chinesen
und sind nur durch eine dünne Wand von diesen getrennt. Ja, es kommt sogar
nicht selten vor, daß die Reederei die chinesische Mannschaft wieder abgibt, wenn
das Schiff in eine andere Fahrt eingestellt wird, z. B. nach Nordamerika, und euro-
päische Heizer und Trimmer in das Logis der Chinesen hineinlegt. Auch dann
kommen keine Übertragungen vor. Des Rätsels Lösung liegt meines Erachtens
nach darin, daß die farbigen Heizer eine ganz andere Verpflegung haben als die
europäischen Matrosen. Das einzige gemeinschaftliche Nahrungsmittel ist das Trink-
wasser. Die Europäer werden von den Reedereien direkt und aus den allgemeinen
Vorräten des Schiffes verpflegt; für die Farbigen zahlt die Reederei dem Vormann
der Leute auf Kopf und Tag einen gewissen Betrag, wofür er seine X'orräte aus
Beri-Beri. 437
seinen eigenen Bezugsquellen einkauft. Diese Verpflegung läßt in der Regel sehr
viel zu vc'ünsclien übrig, die Leute wollen von dem zwar ausreichend, aber doch
nicht allzu hoch bemessenen Kopfgeld noch sparen und der Vormann will noch
seinen Extrasqueeze, wie man im Chinesenenglisch sagt, dabei machen. Der Vor-
mann der Chinesen bleibt oft jahrelang auf demselben Schiffe, damit bleiben auch
die Bezugsquellen für die Nahrungsmittel und die unzweckmäßige, einseitige Art
der Ernährung dieselben, und so erklärt es sich, daß trotz vielfachen Wechsels
unter den farbigen A\annschaften die Krankheit immer wieder an Bord ausbricht,
aber dabei nie die Europäer ergreift. In einigen Fällen hat die Reederei die Ver-
pflegung der Farbigen selbst in die Hand genommen, da sind die Erkrankungen
ausgeblieben. Allgemein aber würde das große Schwierigkeiten machen; die Chinesen
selber wollen lieber das Kostgeld haben.
Ähnliche Verhältnisse finden wir auf den ostasiatischen Kulitransportdampfern.
Trotzdem diese Schiffe dauernd schwere und zahlreiche Beriberikranke unter ihren
Reisenden an Bord haben, erkrankt nie jemand von der europäischen Besatzung.
Diese Beispiele illustrieren Gegensätze, die vorläufig unvereinbar sind. Auf
der einen Seite haben wir Belege, die nach allem Anscheine einwandfrei beob-
achtet sind, dafür, daß die Beriberi nichts mit der Ernährung an sich zu tun haben
braucht, sondern als eine Infektionskrankheit erscheint, auf der anderen Seite
Verhältnisse, die gar nicht anders gedeutet werden können, als daß die Art der
Ernährung beim Zustandekommen der Krankheit eine ursächliche Bedeutung hat.
Vielleicht findet sich in Zukunft einmal eine Lösung, die diese Widersprüche durch
den Nachweis einer trotzdem bestehenden einheitlichen Ätiologie vereint. Vorläufig
sind wir noch nicht so weit. Anstatt darüber zu diskutieren, ob die Beriberi auf
allgemeinen Ernährungseinflüssen beruht oder durch eine nicht mit der Ernährung
notwendig zusammenhängende Infektion bedingt wird, werden wir gut tun, im
Ernstfall für die praktische Handhabung der Prophylaxe und Bekämpfung der
Krankheit beide Möglichkeiten anzunehmen und unser Urteil über die Art der
praktisch vorliegenden Beriberikrankheit nur von dem Erfolg unserer Maßregeln
abhängig zu machen. Vielleicht handelt es sich bei der Beriberi gar nicht um eine
ätiologisch einheitliche Krankheit, sondern um verschiedene, nur klinisch sich
gleichende Symptomenkomplexe.
Es gibt ja eine ganze Anzahl von Krankheitsbildern, bei denen wir ein ähn-
liches Verhältnis annehmen müssen. Ich erinnere an das Bild der perniziösen
Anämie, von der wir wissen, daß sie durch den Parasitismus einer Taenie, des
Dibothriocephalus latus, im Darm hervorgerufen werden, anderseits aber auch aus
anderen, uns noch unbekannten Ursachen sich entwickeln kann, unter denen wahr-
scheinlich Schädigungen infolge von unzweckmäßiger Ernährung eine Rolle spielen.
Eine einheitliche Ätiologie vermissen wir ferner bei den ruhrähnlichen Erkrankungen,
die, außer durch toxische Einwirkungen, durch mehrere und dabei gänzlich von-
einander verschiedene infektiöse Agentien hervorgerufen werden können.
Wenn wir uns danach veranlaßt sehen, vorläufig zwei Formen der Beriberi,
eine infektiöse Form und eine durch Ernährungseinflüsse bedingte, anzu-
nehmen, so würden, nachdem wir oben über die Ansichten bezüglich der Ent-
stehung der infektiösen Beriberi berichtet haben, nunmehr die Theonen über die
Entstehung der Beriberiform, die durch Ernährungseinflüsse hervorgerufen wird, zu
erörtern sein.
Miura hält verdorbene Fische, van Dieren verdorbenen Reis für die Ur-
sache der Krankheit. Indessen kommt die Krankheit auch unter Verhältnissen vor,
438 Beri-Beri.
in denen diese Einwiri<ungen ausgeschlossen sind. Eikman und Vorderman
glaubten, daß die Krankheit an die Anwesenheit von Amylum, namentlich an Reis
im Darm gebunden sei und daß sich aus diesem Stoff unter uns noch unbekannten
Umständen ein Gift bilden könne, das die Beriberikrankheit hervorruft. Zu dieser
Anschauung wurden sie durch Verfüttern von Reis an Hühner geführt. Die Hühner
bekamen danach neuritische Erscheinungen und starben. Fütterten sie die Hühner
mit ungeschältem Reis, so blieben die Vergiftungserscheinungen aus. In den Reis-
schalen (Reiskleie, Silberhäutchen des Reis) glaubten deshalb Eikman und Vorder-
man ein Schutzmittel gegen die Entwicklung des Beriberigiftes erblicken zu dürfen.
Ihre Ansichten fanden eine Stütze in Erhebungen, nach denen in den Gefängnissen
Javas, in denen ungeschälter oder halbgeschälter Reis genossen wird, weniger
Beriberierkrankungen vorkommen sollen als dort, wo geschälter Reis verabfolgt
wird. Laoh, ein malaiischer Arzt, kommt zu der interessanten, mit der eben be-
sprochenen Theorie wohl vereinbaren Ansicht, daß eine zu einseitige Ernährung
mit Amylaceen, namentlich mit Reis, unter der Mitwirkung verminderter Sekretion
der Verdauungssäfte zu einer sehr einförmigen Bakterienflora im Darm und zur
vermehrten Aufnahme ihrer toxischen Ausscheidung führe, die dann die Beriberi-
symptome verursache. Maurer glaubt, daß die Beriberi im wesentlichen eine
Oxalsäurevergiftung sei; die Oxalsäure werde im Darm durch Schimmelpilze ge-
bildet, die mit Amylaceen (Reis) eingeführt werden und sich auch im Darm ver-
mehren. Roß hielt die Beriberi für eine Arsenvergiftung. Diese Ansicht darf als
widerlegt gelten. Eine staatliche norwegische, zur Untersuchung der Fälle von
Segelschiffberiberi (s. u.) auf norwegischen Schiffen eingesetzte Kommission hält
die Beriberi für eine Intoxikationskrankheit, die durch Toxine in verdorbenen vege-
tabilischen oder animalischen Nahrungsmitteln hervorgerufen wird. Ekelöff hält
die Beriberi für eine ,, Präservenkrankheit", die durch eine Modifikation des seiner
Ansicht nach in animalischen Präserven unter Umständen, z. B. durch langes Lagern,
gebildeten Skorbutgiftes erzeugt wird. Diese Modifikation kommt nach ihm dann
zu stände, wenn sich mit dem Skorbutgift zusammen überwiegend stärkereiche
Stoffe im Darm befinden. Indessen spricht gegen die behauptete Umwandlung des
supponierten Skorbutgiftes in ein Beriberigift bei überwiegender Stärkenahrung die
Beobachtung, daß der Skorbut in ausgesprochener Weise auch bei strengen Vege-
tarianern, z.B. in Indien vorkommt. Eikman & Gryins haben neuerdings weitere
sehr interessante Untersuchungen über das Auftreten einer Polyneuritis bei Hühnern
veröffentlicht; diese Hühner waren mit ungeschältem Reis, Gerste und anderen
Cerealien gefüttert worden, die im Autoklaven stundenlang auf 120° erhitzt worden
waren. Bei Fütterung mit rohen oder nur bei Siedehitze gekochten, ungeschälten
Cerealien blieben die Hühner gesund. Durch das starke Erhitzen hatten also diese
Nahrungsmittel gesundheitsschädliche Eigenschaften bekommen. Vielleicht übt langes
Lagern einen älinlichen Einfluß auf Cerealien aus. Indessen wissen wir hierüber noch
nichts und wir müssen diesen Erklärungsversuch für das Entstehen der Beriberi,
ebenso wie die übrigen Versuche, das Zustandekommen der Beriberi durch Einflüsse
der Ernährung näher zu erklären, als unbefriedigend bezeichnen. Die mannigfachen
Beweise für die Tatsache des ursächlichen Zusammenhanges zwischen vielen Beriberi-
fällen mit der Ernährung verlieren aber durch das Fehlen einer befriedigenden Er-
klärung dafür nicht an Wert.
Nicht bloß von Ekelöff, sondern auch schon von den älteren Autoren,
die sich mit Beriberi beschäftigt haben, ist auf die nahen Beziehungen, die oft
zwischen Beriberi und Skorbut bestehen, hingewiesen worden. Besondere Auf-
Beri-Beri. 439
merksamkcit haben neuerdings die oft mit Skorbiiterscheinungen verbundenen, beri-
beriartigen Erkrankungen auf Schiffen, insbesondere die -Segelschiffberiberi",
erregt. Diese Krankheit ist gerade auf europäischen Segelschiffen ein nicht so
seltener Gast und tritt dort mit Vorliebe als Massenerkrankung auf. Die Besatzung
dieser Segelschiffe besteht fast ausschließlich aus Europäern. Die Krankheit befällt
meist zuerst den Kapitän und die Offiziere, daiui erst die Mannschaften. Sie kommt
immer nur auf langen F-^eisen, dabei aber ganz unabhängig von der Reiseroute
und unabhängig von Beriberigegenden vor, z. B. recht häufig auf Schiffen, die an
der Westküste von Amerika um das Kap Hörn herum nach Europa segeln. In den
von diesen Schiffen an der Westküste von Amerika angelaufenen Häfen, herrscht
keine Beribcri. Einmal ist sie auf einem Schiffe beobachtet worden, das von Arch-
angel nach Melbourne, ohne Zwischenhäfen anzulaufen, segelte; Schiff und Mann-
schaften waren vorher beriberifrei. Die Ernährung ist auf solchen Reisen der Segel-
schiffe, die keine Häfen anlaufen und nur Dauerproviant an Bord haben, sehr ein-
tönig. Reis wird dabei übrigens sehr wenig gegessen, meist Hülsenfrüchte, Salzfleisch,
Hartbrot oder an Bord aus dem mitgeführten Mehl gebackenes Brot. Oft sind die
Vorräte knapp und werden, trotzdem sie zum Teil verdorben sind, mit zur Ver-
pflegung herangezogen. Auf den unter diesen Umständen von beriberiähnlichen
Erkrankungen heimgesuchten Schiffen bricht sehr häufig auch der Skorbut aus,
ja, der Skorbut kommt bei aller seiner jetzigen verhältnismäßig großen Seltenheit
in der Handelsmarine dort, wo er sich überhaupt noch zeigt, fast immer in Ver-
bindung mit dieser Segelschiffkrankheit vor. Die Ärzte sind häufig im Zweifel, ob
sie die Krankheit Skorbut oder Beriberi nennen sollen. Sind echte skorbutische
Erscheinungen mit beriberiähnlichen zusammen vorhanden, so nennen sie die
Krankheit Skorbut, treten diese Erscheinungen mehr zurück, so heißt die Krankheit
Beriberi.
Von der „echten" Beriberi unterscheidet sich diese ,,Segelschiffberiberi"
in der Regel durch milderen, chronischeren Verlauf und dadurch, daß die Krank-
heit keinen so vielgestaltigen Symptomenkomplex wie die .,echte" Beriberi hat, sie
beginnt immer mit der hydropischen Form und meist bleibt es dabei. Echte
Paresen auf neuritischer Basis sind viel seltener als bei der „echten" Beriberi.
Etwas der akuten, perniziösen, kardialen Form der Beriberi Ähnliches kommt
dabei anscheinend nicht vor. Die Krankheit verläuft auch in den schweren Fällen
chronisch zum Tode. Während ferner die echten Beriberikranken immer eine sehr
lange Rekonvaleszenz durchmachen, erholen sich diese Kranken, mit wenigen Aus-
nahmen, sehr schnell, wenn sie rechtzeitig an Bord oder an Land die richtige
diätetische Behandlung erhalten.
Solange nämlich die Kranken Seekost bekommen, zeigt sich bei keinem
irgendwelche Neigung zur Besserung. Die Erscheinungen werden im Gegenteil
von Tag zu Tag ernster, und je länger die Reise dauert, desto mehr, bis dahin
Gesunde werden von der Krankheit ergriffen. Erst wenn das Schiff einen Hafen
anläuft oder in See von einem anderen Schiff frischen Proviant, namentlich frisches
Fleisch und frisches Gemüse erhält, ändert sich das Bild. Todesfälle kommen dann
nur noch bei den ganz Elenden in den ersten Tagen nach dem Kostwechsel vor.
Da kam die Hilfe zu spät. Die übrigen Kranken erholen sich regelmäßig in den
ersten 8 — 14 Tagen derartig schnell, daß es mich immer von neuem verblüfft,
wenn der Kapitän und die Mannschaften eines Schiffes bei der Ankunft in Ham-
burg benchten, daß sie die „Beriberikrankheit" gehabt hätten. So und so viele
seien gestorben, die übrigen seien im Hafen — oft sind so viele Leute an Bord
440 Beri-Beri.
krank, daß ein Nothafen angelaufen werden muß — ausgeschifft worden, hätten
sich aber in wenigen Tagen so schnell wieder erholt, daß sie ihren Dienst wieder
beim Weggang des Schiffes hätten antreten können. In der Tat findet man bei
den meisten Rekonvaleszenten von dieser Krankheit nach wenigen Wochen in
der Regel nur noch ganz geringe Spuren des Leidens. Ausnahmen bilden nur
die Erkrankungen mit neuritischen Ausfallserscheinungen. Diese Fälle sind aber
sehr selten.
Die schon oben einmal erwähnte norwegische Untersuchungskommis-
sion hält die Segelschiffberiberi für echte Beriberi und tritt für die Einheit aller
Beriberiformen ein. Alles, auch die infektiöse Beriberi, sei Vergiftung durch
Nahrungsmittelgifte. Trotzdem unterscheidet die Kommission wieder eine vege-
tabile Form, die ostasiatische Beriberi, die wesentlich durch verdorbenen Reis ver-
ursacht werde, und eine animalische, auf den europäischen Handelsschiffen vor-
kommende Form, die ihren Grund hauptsächlich in dem Genuß von verdorbenen
Fleischkonserven habe. Mit Skorbut sei die Beriberi insofern verwandt, als auch
diese Krankheit durch den Genuß von verdorbenen Nahrungsmitteln, namentlich
durch den Genuß von verdorbenem Fleisch und Fisch (nach einigen norwegischen
Forschern, Torup u.a., ist Skorbut eine Ptomainvergiftung) entstehe.
Dieser Ansicht kann ich nicht beipflichten. Es geht meiner Ansicht nach nicht
an, daß man in dem Stadium, in dem sich unsere tatsächlichen Kenntnisse über
Beriberi und Skorbut augenblicklich befinden, die gewichtigen Belege dafür, daß
es eine infektiöse Form der Beriberi gibt, einfach ignoriert. Mein Vorschlag, die
Beriberi vorläufig als eine Krankheitsgruppe aufzufassen, trägt dem, was wir über
die Erkrankung wissen, meinem Erachten nach, besser Rechnung. Es gibt ferner
bei der durch einseitige Ernährung bedingten nicht infektiösen Form der Krankheit
ganz sicher sehr viele Fälle, wo von dem Einfluß von verdorbenem Reis gar
nicht die Rede sein kann. Ebensowenig kommt weder für Skorbut noch für Beri-
beri etwa überwiegend der Genuß von Fleischkonserven, die durch Bakterien-
gifte verdorben wären, in Frage. Büchsenfleisch und andere Fleischkonserven sind
sehr häufig ganz keimfrei. Wenn sie aber nicht keimfrei geblieben sind, erweisen
sie sich in der Regel als so hochgradig verdorben, daß sie ungenießbar sind oder
sie verursachen, wenn sie trotzdem gegessen werden, schwere Magendarmerkran-
kungen mit akuten Vergiftungserscheinungen, die mit Beriberi nichts zu tun haben.
Übrigens ist die Segelschiffberiberi nicht etwa eine neue Krankheit, die sich
erst mit der steigenden Benutzung von Büchsenpräserven an Bord gezeigt hätte.
Wo von älteren Autoren die große Ähnlichkeit von Skorbut und Beriberi hervor-
gehoben wird, sieht man bei genauerem Zusehen fast überall, daß es sich dabei
um Beriberi an Bord von Schiffen handelte, die merkwürdigerweise so oft mit
Skorbut zusammen auftrat, während dies bei der Beriberi in Ostasien auf dem
Lande durchaus nicht beobachtet wird. Ehe europäische Autoren von Beriberi in
Ostasien etwas wußten, sprachen die alten Schiffshygieniker von -bleichem Skorbut",
„Marineasthma", „skorbutischer Hydrämie" u.dgl. Es ist eine alte Bordkrank-
heit, mit der wir es bei der Segelschiffberiberi zu tun haben.
Übrigens sind doch auch an Land beriberiartige Symptome bei Gelegenheit
von Skorbutepidemien beobachtet worden, so in Paris während der Belagerung
1870/71, ferner unter den Hottentotten von Britisch-Südafrika (Bastardberiberi) und
nach privaten Mitteilungen auch in Deutsch-Südwestafrika in den Lagern der ge-
fangenen Herero und Hottentotten, dann in den Burenlagern, die während und
nach dem südafrikanischen Kriege von den Engländern auf St. Helena zur Leiter-
Beri-Beri. 441
bring^unc^ verschiffter gefangener Buren errichtet worden waren, und, wie mir auf
eine Anfrage Prof. Erisman mitteilte, in den Hungergegenden Rußlands. Auch
geht aus verschiedenen Angaben hervor, daß eine große Anzahl beriberiartiger
Erkrankungen, die bei den farbigen Arbeitern in überseeischen Minen und Plan-
tagen vorkommen, mit Skorbutsymptomen vergesellschaftet ist. Auch die französi-
schen Fischer auf Neufundland leiden viel an Skorbut und beriberiartigen Symp-
tomen, die sich teils zusammen bei ein und demselben Individuum, aber auch ge-
trennt voneinander zeigen. Dasselbe wird von van Leent von den Austernfischern
in Thursday Island (Australien) und im nördlichen Queensland berichtet.
Übrigens kommen auch bei den Tieren infolge von schlechter oder einseitiger
Ernährung beriberiartige Erkrankungen vor. Es ist seit langem bekannt, daß Hunde
bei überwiegender oder ausschließlicher Ernährung mit Kohlenhydraten große
Mengen von Wasser in den Geweben zurückhalten. Dasselbe ist neuerdings von
Gouin und Andouard bei Kälbern, die ausschließlich mit Melasse, Rüben oder
Ölkuchen ohne Zusatz von Heu gefüttert wurden, beobachtet worden, in den
Zuckerfabriken Sachsens wurde früher, bis man die Krankheit zu verhüten lernte,
häufig eine eigenartige Erkrankung der Ochsen nach überwiegender oder ausschließ-
licher Fütterung mit Rübenschnitzeln beobachtet. Die Tiere zeigten Ermüdung, Kurz-
luftigkeit, Anschwellungen an den Beinen, brachen oft plötzlich zusammen. Ge-
nauere, pathologisch-anatomische Untersuchungen liegen leider nicht vor.
Solange wir über die Ursachen des Skorbuts nicht mehr als bisher wissen,
werden wir uns auch kein sicheres Urteil darüber bilden können, warum die .-Segel-
schiffberiberi" und die an Land beobachteten verwandten beriberiartigen Erkrankungs-
formen sich so häufig mit Skorbut vergesellschaften, während dies bei der „echten
Beriberi", u. zw. auch bei der durch Einflüsse der Ernährung und nicht durch In-
fektion bedingten Beriberi, nicht der Fall ist; ebensowenig können wir jetzt darüber
etwas aussagen, ob die Unterschiede zwischen der „Segelschiff beriberi" und den ihr
verwandten Formen einerseits, der „echten" Beriberi anderseits, nur durch ein Mehr
oder Weniger derselben schädlichen Ernährungseinflüsse bedingt werden, oder ob
weitergehende, ätiologische Unterschiede vorhanden sind. Für alle diese Verhältnisse
lassen sich ja sehr viele, mehr oder weniger plausible Erklärungen geben, ich will
aber darauf verzichten, da ich die schon viel zu große Zahl ungenügend begründeter
Theorien über das Wesen der Beriberi nicht noch vermehren will.
Literatur: Bezüolich der älteren Literatur verweise ich auf die ausführliche Zusammenstellung
von Scheube, „Die Beriberikrankheit". Jena 1894. Das folgende Literaturverzeichnis enthält nur die
neuere Literatur und die in der Abhandlung zitierten Arbeiten. — Andrieux, Epidemie de beriberi
obser\-ee ä Poulo-Condor (Indo-Chine) en 1897/98. Ann. d'hyg. 1900, p. 183. - Albert S. Ashmcad,
Investigation of the outbreak of beriberi on board of the bark „Pax" from Ceylon with a cargo of
graphits. Med. News. 12. Aug. 1893; Beri-beri on board ship. J. of trop. Med. 15. Aug. 1901, p. 281 ;
Beri-beri and white leprosy. Med. Herald. Febr. 1901 ; Beriberi in the Japanese Army. Med. Fortnightly.
10. Sept. 1901, p. 591; Med. Rec. 1894, XLV, p. 461, 652. - Balz, Über die in Japan vorkommenden
Infektionskrankheiten. Mitt. der Deutsch. Ges. f. Natur- und Völkerkunde Ostasiens. 1882, H. 27, p. 295;
Behandlung der Beriberi in Penzoldt und Stintzings Handb. d. spez. Therap. innerer Krankh.
1896, VII 1, Abt. 1, p. 668; Kakke oder Beriberi. Sep. aus Lehrbuch der inneren Medizin. Tokio 1900.
- Barry, Notes on beri-beri in Rangoon. Ind. Med. Gaz. Sept. 1901, p. 343. - Beriberi in
Australia. Br. med. j. 28. Sept. 1S95, p. SCO. - Beri-Beri komiteen, instilling fra Kristiania.
Kristiania 1902. - Bentley, Beri-Beri: its etiology, Symptoms, treatment, and pathology. Edinburg
und London 1893. - W. S. Birge, Gases of beriberi occuring in the Princetown Bank tishing fleet.
Boston med. a. surgic. j. 13. Nov. 1890, p. 464. - J. Bolton, Beri-Beri at Diego Garcia. J. of trop.
Med. 15. Aug. 1902, p. 248. - G. Bonain, Les maladies de misere physiologique chez les pecheurs
de Terre-Neuve. A. d. med. navale. 1904, LXXXII, p. 291 ff. - Bremaud, Note sur l'etiologie et
I'hvgiene preventive du beriberi. A. de med. nav. Mai 1899, Nr. 5, p. 369. - Cecil Bullmore,
Beri-Beri. Laue. 22. Sept. 1900. - van der Burg, De Geneesheer in Nederlandsch-Indie. Batavia
1887, II, p. 444; Nederl. Tijdsch. v. Geneesk. 1889, XXV, Nr. 1, p. 310; Statistik der Beri-Beri in
der niederländisch -indischen Armee in den Jahren 1873-1894. Weekbl. v. h. Nederl. Tijdsch. v.
Geneesk. 18. Jan. 1896; Statistik der beriberi in het Nederlandsch Oost-Indisch leger van 18/3 tot en
442 Beri-Beri.
met 18Q4. Nederl. Tijdsch. voor Geneesk. 1894, II, p. 83, ref. in Baumgartens Jahresber. - P. T.
Carpenter, Observations on the etiologv, differential diagnosis, and treatment of beri-beri. J. of
trop. Med. Aug. 1899, p. 12; The clinica'raspects of beri-beri. J. of trop. Med. 1899. Nr. 12, p. 319.
- H. J. Carter, Beriberi among the marines of the Indian Navy, on board of the H. C. suneying
vessels Painurus and Nurbudda between Nov. 1844 and June 1846. Transact of the .Medical and Phys.
Society of Bombay. 1847, VIII, p. 78-90, zit. nach Scheube. - Chantemesse & Ramond, Une
epidemie de paralysie ascedantes chez les aUenes rappelant le Beriberi. Ann. Pasteur. Nr. 9, p. 5/4.
- L. Chastang, De l'origine toxialimentaire du Scorbut. A. d. med. nav. 1902, Nr. 7, p. 33. -
Daniels, Beriberi in .Walava. Ind. Med. Gaz. 1907, Nr. 1, p. 29. - E. van Dieren, Beriberi eene
rijstvergiftiging. Amsterdam' 1897; Geneesk Tijdsch. v. Ned.-Ind. 7. Aufl. 1898, XXXVII, p. 545. -
Discussion on beri-beri. Annual meeting of the Brit. Med. Assoc. Manchester. Juli- Aug. 1902; J. of
trop. Med. 1. Aug. 1902, p. 235; Br. med. j. 20. Sept. 1902, p. 830. - M. Dechambre, Des rapports
du scorbut avec le" beriberi. A. d. med. nav. Nr. 15-16, p. 460. - M. A. Delpech, Le scorbut pendant
le siege de Paris. Ann. d'hyg. publ. 1885, XIII, p. 296. - Duerk, Münch. med. Woch. 1905.
Nr. 40. - C. Eijkman, Polyneuritis bij. hoeuveren. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Ind. 1890, XXX.;
Polyneuritis bij hoenders. Nieuwe Bijdrage tot de Aetiologie der Ziekte. Jaarsverslag van het Labora-
torium voor pathologische Anatomie en Bakteriologie te Weltevreden over het jaar 1895. Batavia
1896; De bestrijding der Beri-Beri. Veriag van de Gewone Vergadering der Wis- en Natuurkundige
Afdeeling der Koninklijke Akademie van Wetenschappen te Amsterdam van 29. .V\ei 1897; Eine beri-
beriähnliche Erkrankung der Hühner. Virchows A. 1897, CXLVIII, H. 3, p. 523; Ein Versuch zur
Bekämpfung der Beriberi. Virchows A. 1897, CXLIX, p. 187; Note sur la prophylaxie du beriberi.
Janus 1897/98, II, p. 23; Beri-Beri en voeding. Sep. aus Nederi. Tijdsch. v. Geneesk. 1898, I; Nogmals
beri-beri en voeding. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-ind. 3. Aufl. 1898, XXXVIII, p. 277; Aan den Heer
W. J. van Gorkom, naar aanleiding van diere Critiek op Vordermans Enquete-verslag. Ebenda.
2. Aufl. 1899, XXXIX, p. 256; Über Ernährungspolyneuritis. A. f. Hyg. 1906, H. 2, p. 150: Verslag
over de onderzoeking in het Laboratorium voor pathologische Anatomie en Bakteriologie te Weltevreden,
gedurende het jaar 1888; Polyneuritis der Hühner und Beriberi eine chronische Oxalsäurevergiftung?
Münch. med. Woch. 1907, Nr. '3, p. 127. - Ekelöff, Über Präservenkrankheiten. In: Wissenschaftliche
Ergebnisse der schwedischen Südpolarexpedition. Stockholm 1904. - Ellis, W. Gilmore, A con-
tribution to the pathologv of beri-beri. Lanc. 15. Oki. 1898. p. 985. - F. Fajardo, Von der Hämato-
zoarie der Beriberi und deren Pigment. Zbl. f. Bakt. 1898, XXIV, Nr. 15' 16. p. 558; Die Hämatozoarie
der Beriberi mi Gehirn. Ebenda. 1900, XXVII, Nr. 7/8, p. 249; De l'hematozoaire du beriberi. XIII.
Congr. intern, de med. Paris 1900. Sect. de bacteriol. ; Ein Beitrag zum Studium der Ätiologie der
Beriberi. Mense A. 1904, VIII, p. 455. - Fales Beriberi, its etiolog\- and prevention. J. of Am. ass.
1907, Nr. 9, p. 776. — G. Fischer, Mijn laatste woord aan den Heer E. van Dieren. Soerabaia
1898. - G. Fischer et A. Boddaert, Note sur le beriberi. Sep. aus Ann. d. 1. Soc. de med. de Gand.
1901. - R. Mac Leon Gibson, Beriberi in Hongkong etc. j. of trop. Med. ^5. März 1901, p. 96;
I. Apr., p. 111. - M. G logner, Die Schwankungen der elektrischen Reizbarkeit der peripherischen
Nerven bei der Beriberikrankheit. Virchows A. 1894, CXXXV, H. 2. p. 248; Ein weiterer Beitrag
zur Ätiologie der multiplen Neuritis in den Tropen. Virchows A. 1895, CLL H. 3, p. 401 ; Über
die klinischen Formen der Beriberikrankheit. Ebenda. 1896, CXLVI, p. 129; Neue_Untersuchungeii
über die Ätiologie und den klinischen Verlauf der Beriberikrankheit. A. f. Trop. 189/. I. Nr. 1, p. 46;
Nr. 2, p. 125; Virchows A. 1900, CLVIII, H. 3, p. 444; Die Stellung der Beriberi unter den In-
fektionskrankheiten. Virchows A. 1893, CXXXII, p. 50; Beriberi. A. f. Trop. 1907. - W. J. van
Gorkom, De beri-beri quaistie. Vergifting of infectic? De Indische Gids. Nov. 1897j_ Beri-beri in de
gevangenissen op Java. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Ind. 6. Aufl. 1898. XXXX'III. p. /09; Critiek eii
Belijdenies, Antwoord aan Prof. Dr. C. Eijkman. Ebenda. 3. Aufl. 1899, XXX IX, p.366; Bijdrage tot de
Keaniss van Beri-Beri. Batavia 1904. — Grall, Po ree, Vincent, Beriberi enNouvelle-Caledonie. .A. de med.
nav. Febr. 1895, p. 134; März, p. 187; Apr., p. 260. — F.Grimm, Klinische Beobachtungen über Beriberi.
Beriin 1897 ; Über Beriberi. D. med. Woch. 1 898, Nr. 29, p. 460. - G ry n s, Geneesk. Tijdsch^v. Ned.-Ind. 1901 .
- Herzog, Beri-Beri in the Japanese army during the latewar the Kakke Coccus Okata-K okubo. Studies in
Ber-Beri. Philipp. Journ. of Science. 1906. — Hirota, Über die durch die .Milch der an Kakke (Beriberi)
leidenden Frauen verursachte Krankh. d. Säuglinge. Zbl. f. i. Med. 1898, Nr. 16, p. 385. - Axel Holst.
Om Beriberi. Kristiania 1904. — M. D. J. Hulshof-Pol, Katjang idjo, un nouveau medicament
contre le beriberi. Janus. 1902, VII, 10, p. 524; 11, p. 570; Beri-Beri. Amsterdam 1904. - Walter
K. Hunter, A contribution to the etiology of beri-beri. Lanc. 31. Juli 189/, p. 240; A note on
the etiology of Beriberi. Lanc. 1898, I, p. 1748. - J. H. F. Kohlbrugge. Zu den periodischen
Schwankungen der Infektionskrankh. (Diphtheri. Beriberi). Th. ÄAon. Jan. 1899. - Küstermann.
Zur Pathologie der Beriberi. Münch. med. Woch. 1896. Nr. 18. p. 436; Untersuchungen über Beri-
beri. Jahrb. der hamb. Staatskrankcnanstalten. 1895/96. V, p. 298. - G. Lamb, Ön the etiolog)-
and pathology of scurvy. Lanc. 4. Jan. 1902, p. 10. — Ph. Laoh, Jets over de aetiologie, Prophy-
laxis en therapie der beriberi. Batavia 1903. - F. J. van Leent, Mededeelingen over Beriberi.
Geneesk. Tijdsch. voor Nederl. Indie. Deel XX. N. S. IX. 1880; Note sur une forme mixte et
peu connue de beriberi et de scorbut. A. de med. nav. 1903, Nr. 4. - W.Leopold, Zur Patho-
genese der Beriberi. Berl. k!. Woch. 1892, Nr. 41. — H. Lucc, Ist die Beriberi eine Infektionskrank-
heit? Menses A. 1902, VI, H. 8, p. 251 ; H. 9, p. 298. - Macleod, Neil. Can beri-beri be caused
by food supplies from countries where beri-beri ir endemic? Br. med. j. 14. .■Xug. 1897. p. 390: Beri-
beri and food. Ebenda. 13. Nov. 1897, p. 1459. — C. B. Mai tl and. The causation of scur\y. Lanc.
20. Okt. 1900, p. 1164. - P. Manson, Papers on the subject of the prevalence of beriberi in Hong-
Kong. Rep. to Sanitary Board. Hongkong 1889; A Davidsons Hygiene and diseases of warm
climates. Edinburgh u. London 1893, p. 452; Beriberi in Mlbutts System of medicine. London 1897,
II. p. 439; Inaugural adress on the etiologv of beri-beri. Lanc. 23. Nov. 1901. p. 13^1: The prophv-
laxis and treatment of beri-beri. Br. med. J.'20. Sept. 1902, p. 830; I. of trop. .Med. 1. Okt. 1902. p. 302:
Beri-Beri. 443
Tropical diseases. Neueste Aufl. 1Q03. - P. Manson, Rost, Sanibon, Roß, Daniels, Cantlie,
Prout, Nightingale, Kynsey: Discussion on Beriberi. Br. med. j. 21). Sept. 1^02, II, p. 830. -
(i. .Waurer, De aetiolotrie van beriberi en psilosis. Geneesk. Tijdsch. v. Nederl.-Ind. 1Q03. — Mense,
Handbuch der Tropenkrankheiten. Leipzig 1905. Artikel Bälz-Miura über- Beriberi. - Meyer-
Ahrens, Die Beriberikrankheit unter der Armee Aelius Qallus in dem Feldzug nach .^ravien i. J.
24 V. Chr. Janus, Gotha 1S53, N. F., II, p. 205-250. - M. Miura, Virchows A. 18SS, CXI, p. 361 ;
1888, CXI\', p. 341, 385: 18SQ. CXV, p. 355; Nachtr. zur Pathologie der Kakke. Ebenda. 1889, CXVII,
p. 159: Nachträge zur Pathologie der Kakke. Virchows A. 1891, CXXlll, H. 2; Die Blutentziehung
bei schweren Kakkepatienten. Ebenda. 1891, CXXIV, p. '82; Pathologisch-anatomischer Befund an
den Leichen von Säuglingen mit der sog. Kakkedyspepsie. Virchows A. 1899, CLV, H. 2, p. 316;
Beiträge zur Pathologie und Therapie der Kakke. Mitt. a d. med. Fakult. d. Kais. jap. Univ. zu Tokio.
1898, IV, Nr. 2, p. 63; 1898, Nr. 4, p. 161 ; 1899, Nr. 5, p. 182; Pathologisch-anatomische Verände-
rungen im kleinen Kreislaufsvstem bei den Mitralkranken und bei den Kakkepatienten. Ebenda. Nr. 5,
p. 175; A. f. Trop. X, H. 20.' - F. W. Mott and W. D. Halliburton, Note on the blood in a case
of beri-beri. Br. med. j. 29. Juli 1899, p. 265. - Jes. Musso et J. B. Morelli, Sur le microbe du
beriberi. Caz. med. de Paris. 1893, Nr. 3; Cpt. r. d. I. See. de Biol. 1893, p. 18. - Nepveu, Nature
et Pathologie du beriberi. Congr. de l'Assoc. frang. pour l'avance des scienc. Caen 1894. Prog. med.
1. Sept. 1894; Marseille med. 1894, p. 361; Bacilles du beriberi. Cpt. r. des seances d. l'Acad. des sc.
17. lau. 1898; Bacilles intraglobulaires et intracellulaires dans le beriberi. Cpt. r. des seances d. 1. Soc.
de Biol. 26. März 1898; Bacilles du beriberi. Marseille medical. Aug. 1898. - H. Noble Vovnt,
The etiologv of beriberi. J. of trop. Med. 1901. IV, p. 141. - B. Nocht, Über Skorbut und Beriberi
an Bord. Hansa 1900, Nr. 29, p. 342; Vorlesungen für Schiffsärzte. Leipzig 1906; Über Segclschiff-
beriberi. Festschr. z. 60. Geburtst. von R. Koch, [ena, G.Fischer, 1903; Amtliche Nachrichten des Reichs-
versicherungsamtes. Berlin, 1. Okt. 1903, XIX. Jahrg., Nr. 10, p. 560. Obergutachten über das Wesen
und über die Entstehungsursache der Beriberikrankheit, insbesondere mit Rücksicht auf die Frage, ob
dieses Leiden durch den einmaligen Genuß verdorbenen Trinkwassers herbeigeführt werden kann;
Über Tropenkrankheiten. Sep. a. drztschr. f. Fortb. fena 1904, I. Jahrg., Nr. 21. - v. Norden, Zur
.Ätiologie und Pathologie des Skorbuts. D. med. Woch. 28. März 1889. - Normand, Hygiene et
pathol. de deux convois de condamnes etc. Paris These 1869. - Ogata, Untersuchungen über die
Ätiologie der Kakke. Münch. ärztl. Intell. 1885, Nr. 47; Sei-i-Kai med.J. 1887. Okata und Kokubo,
J. of the mil. surg. ass. Sept. 1905 (Japanisch). - van Overbeek de Meijer, Beriberi. 's Qraven-
hage. 1864. - Pekelharing und Wernich, Referat und Korreferat über Ätiologie und Heilung
der Beriberikrankheit. Verh. d. X. intern, med. Kongr. 1891, V, Abt. 16. - Pekelharing und Winkler,
D. med. Woch. 1887, Nr. 39; Recherches sur la nature et la cause de beri-beri el sur les moyens de
le combattre. Utrecht 1888; Zbl. L Neun 1889. - A. Plehn, Mitteilungen aus den deutschen Schutz-
gebieten. Arb. Kais. Ges. 1898, XIV, H. 3, p. 672. - Pol, Beri-Beri en Katjang hidjoe. Geneesk.
Tijdsch. van Ned.-Ind. 1906, Nr. 5. - Präger, Indische Studien. Narsporing von het wezen der
beriberi door Geneesk. Tijdsch. voor de Zeemagt. 1871, IX. Jahrg. - Richaud Epidemie de beriberi
au bord du navire d'emigration le Jaques-Coeur. These MontpeHier 1876. - L. Roberts, Arsenic in
the hair of beriberi patie'nts. Br. med. j. 15. Febr. 1902, p. 425. - Ronald Roß, Beri-beri and chronic
arsenical poisoning. Lanc. 8. Dez. 1900, p. 1677; Arsenic in the hair of beri-beri patients from Penang.
Br. med. j. 8. Febr. 1902, p. 329; Some more instances of the presence of arsenic in the hair of early
cases of beri-beri. Ebenda. 20. Sept., p. 137. - Roß and Ernest S. Reynolds, A case of beri-beri(?)
possiblv due to arsenic poisoning. Br. med. j. 5. Okt. 1901, p. 979. - E. R. Rost, The cause of beri-
beri. Ind. med. Gaz. Dez. 1900, p. 458; Br. med. j. 20. Sept. 1902, p. 834; Further experiments in con-
nection with the cause of beriberi. Ind. med. Gaz. Juli 1901, p. 255; Further experiments in connection
with the pathologv of beri-beri. Ind. med. Gaz. Juli 1901, p. 270. - Rumpf und Luce, Zur Klinik
und pathologischen Anatomie der Beriberikrankheit. D. Z. f. Nerv. 1900, XVIII, p. 63; Jahrb. d. Ham-
burg. Staatskrankenanst. 1902, VII, IL T., p. 106. - Salanone, Etüde experimentale du beriberi.
Cpt. r. d. 1. Soc. de Biol. 1906. - Y. Sanevoshi, On Kakke. Vortrag auf dem XIII. internat. Kongr.
Paris 1900; Ref. Geneesk. Tijdsch. v. Nedefl.-Ind. 2. Aufl. 1901, XLI, p. 359; Surgical and medical
histor}' of the war between Japan and China. Tokio 1901. - A. van der Scheer, Een wenschelijke
richting van onderzoek naar de oorzaken van beriberi. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Ind. 1. Aufl. 1900,
XL, p. 25. - B. Scheube, Beiträge zur Geschichte der Kakke. Mitt. d. Deutsch. Ges f. Natur- u.
Völkerk. Ostasiens. 1881, H. 24; Die japanische Kakke (Beriberi). A. f. kl. Med. 1882, XXXI, H. 1 '2,
p. 141; H. 3/4, p. 307; XXXII, H. 1/2, p. 83; Beriberi. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Ind. 3. Aufl.
1882, XXII, p. 222; Weitere Beiträge zur pathologischen Anatomie und Histologie der Beriberi
(Kakke). Virchows A. 1883, XCV, p. 146; Congr. intern, de med. des colon. Amsterdam, Sept
1883. Cpt. r. Amsterdam 1884, p. 371; Klinische Beobachtungen über die Krankheiten Japans.
Virchows A. 1885, XCIX, p. 530; Die Beriberikrankheit. Eine geographisch-medizinische Studie.
Jena 1894; Die Beriberiepidemien im Richmond Asylum in Dublin. A. L Trop. 1898, Nr. 6, p. 329. -
P. Schmidt, Zwei Fälle von Beriberi (Panneuritis endemica Bälz) an Bord eines deutschen Dampfers.
.Wünch. med. Woch. 1900, Nr. 6, p. 191. - M. de Schuttelaere, Note sur une epidemie de „Beri-
beri" ä Diego-Suarez. A. d. med. et de pharm, milit. 1901, XXXVIil, p. 470. - Sestini, II beriberi
secondo le piü recenti ricerche etiologiche ed a anatomo-patologiche. Ann. di med. nav. Sept. -Okt.
1898. - Shimer, Beriberi on the Isthmus of Panama. J. of Am. ass. 1907, Nr. 9, p. 781. - W. Slater
& T. Oliver, Notes on an outbreak of beriberi on the Chinese transportship. Too Nan, Stationed at
Newcastle-upon-Tyne. Lanc. 23. Juli 1887, p. 165. - W. Spliedt, Eine Beriberiepidemie an Bord.
A. f. Trop. 1899, III, Nr. 4, p. 207. - J. C. D. Steendijk, Omtrent eene an bord Zr. Ms. Stoomship
Banka bemand met 90 Europeanen en 38 Inlanders geherrscht hebbende e epidemie von beriberi
(2.-28. März 1871). A. v. d. Zeemagt. 1872, p. 1-20. - Stekoulis, Une petite epidemie de beri-
beri ä bord d'une garde-cötes k Camaran (Mer rouge). Janus. 1899, IV, Nr. 1, p. 43. — Suzuki,
The surgical and medical history of the naval war between Japan and China. Tokio 1894-1895. -
444 Beri-Beri. - Bernstein.
W. Taylor, Studies in Japanese Kakke. Osaka 1886. - E. A. O. Travers, The theory of the causa-
tion of beriberi by a toxin conveyed by rice etc. J. of trop. Med. 1. Aug. 1902, p. 231. - Tzuzuki,
Beriberi. A. f. Trop. 1906, Nr. 13. - Uchermann, Ist Beriberi ein einheitliches Krankheitsbild?
Zbl. f. i. Med. 18. Juli 1904, Nr. 24. - J. A. Voorthuis, Mededeeling over beri-beri. Weekbl.
V. h. Nederl. Tijdsch. v. Geneesk. 1898, Nr. 2, p. 42. - A. G. Vorderman, Onderzoek naar
het verband tusschen den aard der rijstvoeding in de gevangenissen op Java en Madoera en het
voorkomen van beri-beri onder de geinterneerden. Batavia 1897; Toelichting op mijn beri-beri-
verslag. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Ind. 1. Aufl. 1898, XXXVIII, p. 47. - Walker, Two cases of
beriberi, associated with distoma crassum, ankylostome duodenale and other parasites. Br. med. j.
1891, II. - Karl Weintraub, Ärztliche Erfahrungen über die „Beriberi". Wr. Kl. Okt.-Nov. 1896,
XXII, H. 10 u. 11. - Wendland, Über das Auftreten der Beriberikrankheit in Kaiser Wilhelms-
Land. A. f. Trop 1897, I, H, 4, p. 237. - Wernich, Klinische Untersuchungen über die japanische
Varietät der Beriberikrankheit. Virchows A. 1877, LXXI, H. 3, p. 290; Über die Beziehungen
zwischen sog. perniziöser Anämie und Beriberikrankheit. A. f. kl. Med, 1877, XXI, p. 108; Artikel
„Beriberi" in Eulenburgs Real-Encyclopädie der ges. Heilk. 2. Aufl. 1885, II, p. 621 ; Encyclop.
Jahrb. 1891, I, p. 85, - A, E. Wright, On the pathology and therapeutics of scurvey, Lanc.
25, Aug. 1900, p. 565. - Hamilton Wright, Changes in the neuronal centres in beri-beric neuritis.
Br. med. j. 29*. Jan. 1901, p. 1610; J. of trop. Med. IX, H. 16, p. 245; H. 17, p. 261. - K. Yamagiva,
Beiträge zur Kenntnis der Kakke (Beriberi). Virchows A. 1899, CLVI, H. 3, p. 451. - H. Zee-
huisen. Klinische opmerkingen over chronische beri-beri. Weekbl. v. h. Nederl, Tijdsch. v. Geneesk.
1897, Nr. 23; Klinisches über chronische Beriberi. Ztschr. f. kl. Med. 1898, XXXV, p. 283. - Zwaarde-
maker en Kraft, Over de reconvalescentie van beriberi. Weekbl. v. h. Nederl. Tijdsch. v. Geneesk.
14, Okt. 1893; van Gorkom, Nocht.
Bernstein, Agtstein, Succinum, Electrum, Ambra flava, ist das fossile
Harz vorweltlicher, aus der oligocänen Epoche stammender Coniferen, nach Göppert
vorzüglich von Pinites succinifer und stroboides, in verschiedenen Gegenden der
Erde, in größter Häufigkeit aber an den Küsten von Dänemark, Schleswig-Holstein
und Preußen (von Stralsund bis Memel).
Bernstein findet sich nach Stürmen auf die Küste geworfen und wird einfach
aufgelesen oder aus dem Meere aufgefischt und gebaggert (Seeware), oder er wird
bergmännisch ausgegraben (Erd-, Grab- oder Landware). Er kommt in nach Größe
und Form verschiedenen, abgerundeten, nicht selten mit Einschlüssen mannigfacher
Art versehenen Stücken vor, ist honiggelb, ins Weißliche oder ins Bräunliche bis
Schwärzliche gehend, in verschiedenen Graden der Durchsichtigkeit, häufig milchig-
trübe bis undurchsichtig, mit muschliger, fettglänzender Bruchfläche. Er ist geruch-
und geschmacklos, besitzt eine Härte von 2 — 2|/2 und ein specifisches Gewicht von
1 — M, ist negativ elektrisch, brennt mit heller Flamme unter Verbreitung eines
aromatischen Geruches, schmilzt bei 287° unter Zersetzung. In Wasser ist er un-
löslich, in Alkohol, Äther, Terpentinöl nur teilweise, in anderen ätherischen und in
fetten Ölen nur wenig löslich. Er ist ein Harzgemenge, enthält neben etwas ätherischem
Öl Bernsteinsäure (3 bis über 8%) und etwas Schwefel (0-2 -0-4%), Die Trübung
des Bernsteins rührt von mikroskopischen Luftbläschen her.
Die größte Menge des Bernsteins wird zu Schmuck- und Rauchgeräten ver-
arbeitet; die Anwendung in der Medizin beschränkt sich auf die als Räucherungs-
mittel, als Zutat zu Räucherspecies, sowie zur Bereitung der nachstehend angeführten
Präparate. Es dienen hiezu nur die kleinen unansehnlichen Bernsteinstücke sowie
die Abfälle (Rasura Succini).
1. Bernsteinsäure, Acidum succinicum, Sal succini volatile. Durch
trockene Destillation aus dem Bernstein gewonnen, gelbliche, nach Bernsteinöl
riechende Krystallkrusten bildend, beim Erhitzen mit zum Husten reizenden Dämpfen
sich vollkommen verflüchtigend, in 28 T. kaltem und in 2-2 T. heißem Wasser, leicht
in Weingeist, sehr wenig in Äther und kaum in Terpentinöl löslich. Die rein dar-
gestellte Säure bildet vollkommen weiße, geruchlose Krystallprismen von saurem
Geschmack.
Man gab die unreine Säure früher als Antispasmodicum bei Hysterie, Epilepsie,
als Excitans im Typhus, bei akuten Exanthemen, bei Lähnuingen, bei Gicht und
Bernstein. - Berufsunfähigkeit. 445
Rheumatismus etc., intern zu Oi-0-5 p. d. in Pulver, IMIlen und Solut.; jetzt ist sie
fast außer Gebrauch. Pharmazeutisch dient sie zur Bereitung des Liquor Ammonii
^uccinici, Ammonium succinicum solutum, Liquor cornu cervi succina-
tus, der die erregenden Wirkungen des Ammoniaks und des Tieröles miteinander
verbindet, ohne zu ätzen. Man gab ihn zu 03 — \0g gegen Krämpfe, Asthma und
Rheuma. Mit gleichen Teilen Spiritus aethereus gemischt, bildet er den Liquor
Ammonii succinici aethereus, die Ellerschen Tropfen, auch Liquor anti-
spasticus genannt.
2. Oleum Succini empyreumaticum, durch trockene Destillation aus dem
Bernstein gewonnen, eine dickliche dunkelbraune, scharf und brenzlich riechende,
sauer reagierende Flüssigkeit, gibt durch wiederholte Destillation unter Zusatz von
Wasser das früher offizineile Oleum Succini rectificatum. Es wirkt örtlich reizend
und in großen Dosen toxisch. Früher als Excitans und Antispasmodicum, bei Ohn-
mächten, Lähmungen etc. intern zu 5-10 gtt. p. d., extern als Riechmittel, zu
Einreibungen bei rheumatischen und krampfhaften Zuständen, auch als Ohr- und
Zahnmittel benutzt, jetzt fast nur in der Volksmedizin.
Das rohe Bernsteinöl gibt, mit Salpetersäure behandelt, eine orangegelbe harz-
artige Masse von eigentümlichem Geruch, den man mit jenem des Moschus ver-
glichen und daher dem Präparate den Namen Moschus artificialis gegeben hat.
Es wurde früher, zumal in spirituöser Lösung (Tinctura Moschi artificialis), benutzt
(Vog/J J. Moeller.
Berufsunfähigkeit. Die meisten Strafgesetze berücksichtigen die Folge der.
Berufsstörung; sie haben den Begriff der Berufsunfähigkeit als einer Verletzungsfolge
aufgenommen (österr. StG. §§ 152, 155, 156; franz. Code penal Art. 309: ,,incapacite
de travail personnel"; italien. StG. §544: „incapacitä di lavoro"; russ. StG. § 1481:
-Unfähigkeit des Verwundeten, sich mit seinen gewöhnlichen Beschäftigungen und
Arbeiten zu befassen"). Im deutschen Strafgesetzbuch ist sie unberücksichtigt ge-
blieben. Gleichwohl wird auch der deutsche Gerichtsarzt sich mit diesem Begriffe
zu befassen haben, da die Verletzungsfolge der Berufsunfähigkeit und der ver-
minderten Berufsfähigkeit die Grundlage für die Zuerkennung von Entschädigungs-
ansprüchen des Verletzten bildet.
Das österreichische Strafgesetz kennt eine 3fache Abstufung der Berufsunfähigkeit
eine mindestens 20tägige (§ 152) oder eine mindestens SOtägige (§ 155, lit. <^) oder
eine immerwährende (§ 156, lit. c). Die Bemessung der Zeitdauer ist in der Regel
nicht schwer, wenn nur dem Gutachter der Begriff selbst völlig klar ist, was leider
nicht immer zutrifft, wie ich vielfach erfahren mußte.
Das russische Gesetz drückt eigentlich am klarsten aus, was unter Berufs-
unfähigkeit zu verstehen ist, indem es von der Unfähigkeit des Verwundeten spricht,
sich mit seinen gewöhnlichen Beschäftigungen und Arbeiten zu befassen. Berufs-
unfähig ist ein Mensch so lange, als er sich außer stände befindet, wenigstens alle
wesentlichen Berufstätigkeiten zu erfüllen. Berufsunfähigkeit ist daher keines-
wegs gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Ein Schneider ist berufsunfähig, wenn
er nicht nähen kann. Derselbe Schneider, der wegen einer Verletzung am rechten
Zeigefinger nicht nähen kann, vermag aber Wasser oder Holz zu tragen oder sonstige
Arbeit zu verrichten. Er ist trotz solcher Arbeitsleistung doch so lange berufsunfähig,
als er die Nadel nicht führen kann; denn dies ist seine wesentlichste Berufstätigkeit
Daraus ergibt sich auch, daß ein und dieselbe Verletzung in betreff der aus
ihr hervorgehenden Berufsstörung verschieden bewertet werden muß. Dieselbe Finger-
verletzung, die dem Schneider vielleicht für lange Zeit die Ausübung seines Berufes
446 Berufsunfähigkeit. Beschäftigungsneurosen.
unmöglich macht, hindert den Briefträger oder den Botengänger nicht an der Aus-
übung seiner ihm obhegenden Berufsarbeiten. Sie begründet daher für diesen keine
oder nur eine kurzdauernde Berufsunfäiiigkeit. Eine teilweise Berufsunfähigkeit an-
erkennt der Gesetzgeber nicht. Es ist dies ganz logisch. Entweder vermag jemand
die ihm kraft seines Berufes obliegenden Tätigkeiten in allen wesentlichen Er-
fordernissen zu verrichten oder er kann wesentliche Teile seiner Berufsarbeit nicht
ausführen. Im ersten Falle ist er berufsfähig, im letzten berufsunfähig — denn sein
Beruf ist eben die Gesamtheit nicht aber nur ein Teil seiner Arbeitsver-
pflichtung. " Kratter.
Berylliumverbindungen. Das Beryllium (Be, Atomgewicht Q-l g) ist ein selteneres Metall
der Krdalkalienreihe, das chemisch den Übergang zu den Erdmetallen, speziell zurTonerde, dem Aluminium,
bildet. Die Salze schmecken schwach zusammenziehend süß.
Die Berylliumverbindungen haben bisher zu Arzneizwecken keine Verwendung gefunden; auch
besitzen sie kein toxikologisches Interesse.
Siem untersuchte eine nicht ätzende Doppelverbindung (Berylliumcarbonat in konzentrierter
Milch- bzw. Essigsäure gelöst und mit Natronlauge neutralisiert). Bei Fröschen trat die Wirkung sehr
unregelmäßig ein, blieb bisweilen sogar aus; sie bestand in centraler Lähmung. Beim Warmblüter
(Hund, Katze) erwiesen sich die Beryllverbindungen etwa lOmal stärker wirksam als die Aluminium-
verbindungen; die Vergiftungsbilder sind sich sehr ähnlich. Schon Mengen mit einem Gehalt von O-Ol g
BeO töteten eine Katze (4 kg) vom Unterhautzellgewebe aus. Die Vergiftung tritt sehr langsam
auf; selbst nach intravenöser Einspritzung erfolgte sie erst nach Stunden und führte erst nach 3-4 Tagen
zum Tod. Auch vom Magen aus konnten Katzen tödlich vergiftet werden. Bei jeder Form der Dar-
reichung äußerte sich die Vergiftung in Appetitverlust, Erbrechen, Verstopfung, bisweilen blutiger
Diarrhöe, Depression, Abnahme des Körpergewichts und Sinken der Körpertemperatur, Erschöpfung,
Ataxie, ausgeprägten motorischen Reizerscheinungen im Gegensatz zum Aluminium, sensibler Lähmung,
Sopor, Atemstillstand. Bei der Sektion zeigten sich starke toxische Gastroenteritis und schwere Ver-
ändenuigen der Organe, insbesondere der Leber.
Im Harn von Katzen, die die Beryllverbindung in den Magen erhalten hatten, ließ sich Beryll
nachweisen.
Literatur: P. Siem, Über die Wirkung des Aluminiums und des Berylliums auf den tierischen
Organismus. Diss. Dorpat 1886. E. Rost.
Beschäftigungsneurosen. (Schreibekrampf und verwandte Krankheits-
formen.) Mit diesem Namen wird eine Gruppe von Motilitätsneurosen zusammen-
gefaßt, die dadurch charakterisiert sind, daß Störungen nur bei der Ausführung
ganz bestimmter, mehr minder komplizierter, mit der Berufstätigkeit der
Kranken zusammenhängender Bewegungen auftreten, während die grobe
Kraftleistung und der Gebt"auch derselben Muskeln zu allen Einzelbewegungen und
zu anderen Bewegungskombinationen in der Regel ohne Anstand von statten gehen.
Da es sich also um Anomalien einer bestimmten Muskelfunktion und innerhalb
eines bestimmten Koordinationsmechanismus handelt, so kann man die hieher-
gehörigen Affektionen mit Duchenne als „funktionelle Muskelkrämpfe und
Lähmungen", oder sehr zutreffend nach Benedikt als ,-koordinatorische Be-
schäftigungsneurosen" bezeichnen.
So sehr nun diese Definition noch zu Recht besteht, so hat doch die er-
weiterte Erfahrung ergeben, daß berufliche grobe und feine Arbeit in mannigfacher
Weise auch peripherisch begründete Arbeits- und Beschäftigungsaffek-
tionen der sensiblen und motorischen Sphäre veranlassen kann. Eine Über-
sicht dieser den eigentlichen Beschäftigungsneurosen vorauszuschicken, erscheint
zweckmäßig, weil sich letztere dann um so leichter abgrenzen lassen, ziunal auch
Übergangsformen vorkommen.
Da dieselben Formen der peripherischen Arbeits- und Beschäftigungsaffektionen
nach verschiedener beruflicher Arbeit beobachtet werden, so empfiehlt es sich, nicht
von den verschiedenen Arten der Berufsarbeit, sondern \on den vorkommenden
Affektionen selbst auszugehen. Selbstverständlich konnnen etwaige toxische Schädlich-
keiten der beruflichen Arbeit an dieser Stelle nicht in Betracht.
Beschäftigungsneurosen. 447
Bescliäftigungsnciiralt^icn.
Auch abgesehen \on echten peripherischen Neuralgien im Bereiche der Arm-
nervenstämnie habe ich, wie ich schon in der vorigen Auflage anführte, vielfach
nach gröberer einförmiger beruflicher Arbeit (Hämmern u. dgi.) Arbeitsschmerzen
beobachtet, welche nach der immer wieder zu ermittelnden Druckschmerzhaftigkeit
bestimmter Prädilektionsstellen (des Condylus externus humeri oder des Capitulum
radii) lediglich auf periostitischer Reizung derselben beruhen dürften. Diese zunächst
nur während der beruflichen Arbeit auftretenden, dann auch nach derselben an-
haltenden und schließlich jeden Gebrauch des Armes verhindernden Schmerzen
pflegen von der Ausgangsstelle aus an der Streckseite des Vorderarmes bis zum
Handgelenk auszustrahlen und erst beim Aussetzen der Arbeit einer entsprechenden
Behandlung zu weichen. Sie waren von mir bei Schmieden, Gürtlern, Zimmer-
leuten, Maurern, aber auch bei ausschließlich mit Bügeln beschäftigten Schnei-
dern und auch nach anhaltendem Wäschewringen bei Frauen beobachtet worden.
Nachher hat Bernhardt über 30 meist rechtseitige einschlägige Fälle von Be-
schäftigungsneuralgie berichtet, unter denen nur 3 weibliche waren. Fere hat die
Affektion als vEpicondylalgie" bezeichnet. Hieher gehören wahrscheinlich auch von
Bahr beschriebene „Tennisschmerzen".
Als örtliche Folge direkter Insultation eines bestimmten Gliedabschnittes sah
ich bei Violinisten hartnäckige Hyperästhesie der Pulpa des linken Zeigefingers
bei Atrophie derselben.
Meist verbreiten sich aber die Arbeitsschmerzen im Verlaufe der besonders
angestrengten Nervenstämme, am häufigsten des Medianus und Ulnaris, seltener
des Radialis bis in die Schulter hinauf. Mitunter handelt es sich wohl nur um
funktionelle Überreizung. Eine nachweisbar stärkere Schmerzhaftigkeit der Nerven-
stämme oder auch des Plexus supraclavicularis auf Druck, sowie Parästhesien und
noch mehr von G. Köster beobachtete Sensibilitätsstörungen ihrer Fingerverbreitung
machen jedoch häufig die neuritische Basis dieser nicht selten in der Nacht exacer-
bierenden Brachialneuralgien wahrscheinlich. So bilden nach H. Coester Schmerzen
in der Schulter und im ganzen Arm, dann in der Hand und im Handgelenk das
erste Stadium der von ihm zuerst sog. Arbeitsparesen der Zigarrenwickel-
macherinnen, welche zur Herstellung des Wickels mit dem 3.-5. Finger beider
Hände eine bestimmte Menge zusammengedrückter Tabakblätter fest um ein zwischen
Daumen und Zeigefinger beider Hände gehaltenes, bereits vorgebildetes Bündel zu
pressen haben und bei dieser in einer Stunde ca. 100 Wickel liefernden Arbeit durch
abwechselnde Streckung und Schließung der Finger besonders die Mm. interossei
überanstrengen. Ähnliche Nervenschmerzen beobachtete ich nach angestrengten weib-
lichen Handarbeiten (Häkeln, Nähen, Stricken, Wäschezuschneiden, Plätten,
Spulen). Bei männlichen Handwerkern beobachtete ich Neuralgien im Bereiche
des Medianus und Ulnaris bei Tischlern nach angestrengtem Hobeln, bei Zi-
garrenarbeitern, Kurbeldrehern, Schlossern, Webernu. s. w. Ein Gewerbe-
chemiker, welcher bei der Rübenzuckeruntersuchung etwa 500mal täglich einen
Quetschhahn mittels der ersten Finger der rechten Hand drei Monate lang zusammen-
gedrückt hatte, hatte eine Medianusneuralgie davongetragen, welche das Schreiben
hinderte. In anderen Fällen habe ich nach anhaltendem beruflichen Schreiben
Schreibeschmerz mit Druckempfindlichkeit der Nervenstämme beobachtet, ohne
daß es überhaupt zum Schreibekrampf kam. In einem solchen Falle fand G. Köster
Herabsetzung der Sensibilität im Medianusgebiete der Hand.
448 Beschäftigungsneurosen.
Nach übertriebenem, täglichem, oft vielstündigem Klavierspiel beobachtet
man namentlich bei jüngeren männlichen und weiblichen Klavierschülern hart-
näckige Klavierspielerschmerzen (Brachialneuralgie). Auch diese Beschäftigungs-
neuralgie tritt zuerst nur bei und besonders nach dem Klavierspiel auf, mit ziehen-
den und stechenden Empfindungen, pflegt aber bei fortgesetzten Versuchen auch
anderweitige Hantierungen zu verhindern und weiter auch ohne solche eine hart-
näckige Selbständigkeit zu bekommen. Traumatische Entzündung an einem oder
mehreren Fingern infolge von Muskel- und Gelenkzerrungen soll nach Zabludowski
die neuritische Form der Klavierspielerkrankheit veranlassen.
Hieher gehören auch die besonders bei anämischen Schreibmaschinen-
schreiberinnen jetzt häufig vorkommenden Schmerzen und Parästhesien, die in
den Fingern einsetzen und bis zur Schulter ausstrahlen können (Cassirer u. a.).
Bescliäftigungslähmiingen.
Motorische peripherische Beschäftigungs- oder Arbeitsparalysen und Paresen
werden durch von der professionellen Haltung der Extremitäten verschuldeten Druck
von Muskeln und Nerven oder durch vorzugsweise Überanstrengung bestimmter
Muskeln oder Nervengebiete oder durch beide Veranlassungen zusammen verursacht.
Als prädisponierende Momente können Anämie, Kachexie, Alkoholismus u. s. w. wirken.
Bei Plätterinnen, namentlich wenn sie zum Neuplätten mit beiden Händen
das Plätteisen führen, kommt es nicht nur durch Überanstrengung zu degenera-
tiver Lähmung des Medianusgebietes der Hand (s. u.), sondern zu schleichender
degenerativer Atrophie des Daumenballens und auch der vom Ulnaris versorgten
Mm. interosseus primus und Adductor poUicis lediglich durch den Druck des Plätt-
eisengriffes gegen die Hohlhand. Wenn nicht die Ätiologie, die Entwicklung unter
Schmerzen, die Druckschmerzhaftigkeit der Muskeln berücksichtigt werden, so kann
bei der Nachahmung des Duchenne-Aranschen Typus der progressiven Muskel-
atrophie diese Diagnose irrtümlich gestellt werden. In der Mehrzahl meiner Beobach-
tungen betraf übrigens die Atrophie die linke Hand, wahrscheinlich weil dadurch,
daß die rechte Hand auf die den Plätteisengriff umklammernde linke Hand gelegt
zu werden pflegt, die letztere den stärksten Druck erleidet. Ebenfalls auf Druck
sind analoge Fälle bei Briefstemplern (H.Weiß, Cassirer) zurückzuführen.
Von den Armnervenstämmen ist der professionellen meist degenerativen Druck-
lähmung mit entsprechenden Schmerzen, Parästhesien und Sensibilitätsstörungen am
meisten der N. ulnaris exponiert bei Beschäftigungen, bei denen der Ellenbogen
dauernd aufgestützt wird. Diese zuerst bei Glasarbeitern von Leudet und Ballet
auch mit fühlbarer Anschwellung des Ulnaris beschriebene professionelle Lähmungs-
form habe ich bei zwei Graveuren, einem Glasbläser, einem Arbeiter der Stahl-
federfabrikation, einem Drechsler gleichfalls beobachtet. Auch bei einem Xylo-
graphen (L. Bruns) und einer Telephonistin (E. Menz) war Druck des Ellen-
bogens anzunehmen, während ähnliche Beobachtungen bei Radfahrern auf Kom-
pression am Os pisiforme beruhten (Simpson, Des tot).
Eine berufliche Drucklähmung des N. radialis war von Bachon bei den
Wasserträgern von Rennes beschrieben, welche eiserne Henkelkrüge mittels
des durch den Henkel hindurchgesteckten und von ihm an der Außenseite ge-
drückten Oberarmes trugen. Auch nach Tragen schwerer Pakete kouimt F^adialis-
lähmung vor (Webber, E. Remak).
Parese sämtlicher Armmuskclii, mit Ausnahme des Deltoideus. beobachtete
Bernhardt bei einem Mattierer von Hornknöpfeii, der seine Arme durch die
runden Ausschnitte eines Kastens zu stecken hatte.
Beschäftigungsneurosen. 449
Bei einem Schiffer, der vom Ufer aus gegen seinen Kahn ein 18 Fuß langes
schweres Ruder mittels der Schulter stemmte, beobachtete, ich Druckparese des
Ulnaris- und Radiahsgebictes mit entsprechenden Sensibiiitätsstörungen.
Steinträgerlähinungen nannte Rieder Armlähmuiigeii wesentlich im Be-
reiche des N. axillaris und radialis, die durch den Druck iiölzerner Armträger, der
sog. Ziegelsteinkra.xen, auf das Schlüsselbein meist linkseitig verursacht werden,
dadurch, daß bei den noch jugendlichen Trägern das noch nachgiebige Schlüssel-
bein den Plexus brachialis zusammendrückt. Von derselben Ursache machte Osann
eine doppelseitige Erbsche Lähmung bei einem Kohlenträger abhängig, und
H. Curschmann eine unvollständige Parese derselben Lokalisation bei einem
Baumträger. Tornisterriemendruck hatte in einem Falle von Marsch doppel-
seitige kombinierte Schulterarmlähmung verschuldet.
Bei einem Packmeister, welcher schwere Pakete auf den hinteren Partien der
linken Schulter getragen hatte, fand Bernhardt eine isolierte Lähmung des N.
suprascapularis sinister.
Nach Balkentragen ist bei Zimmerleuten von Wiesner, nach Tragen von
Fleischermulden bei Schlächtern von Bernhardt infolge von Druck auf den
N. thoracicus longus (in der Supraclaviculargrube) Serratuslähmuiig beobachtet
worden.
Berufliche Arbeit in kniehockender Stellung führt durch Knickung und
Druck der Nervenstämme in der Kniekehle, u. zw. besonders des am meisten ge-
fährdeten, nach Krön durch die Sehne des kontrahierten Biceps gegen das Fibula-
köpfchen gedrückten N. peroneus, zu Unterschenkelparalysen oder Paresen
mit entsprechenden Sensibilitätsstörungen, wesentlich im Peroneusgebiete. Diese
Form der Beschäftigungslähmung wurde zuerst von Zenker und Roth bei Kar-
toff elarbeitern und -arbeiterinnen beschrieben, die in der Herbstzeit beim
Kartoffelausnehmen (Kartoffelracken, Buddeln) wochenlang in dieser Stellung be-
schäftigt sind. Die Prognose richtet sich nach der Schwere der Lähmung. Meist
handelt es sich um die Mittelform der Entartungsreaktion. In einzelnen von mir
und später von anderen beobachteten Fällen dieser Ätiologie war neben der Pero-
neusparalyse eine Parese des N. tibialis auch durch Entartungsreaktion der Waden-
muskeln und Fehlen des Achillessehnenphänomens nachweisbar. Von anderen
Berufsarbeitern, bei denen dieselbe Lähmungsform vorkommt, sind die Stein-
setzer (Ott, E. Remak), Asphaltarbeiter (Bernhardt), Tischler beim Ab-
hobeln der Fußboden (E. Remak), Rübenversetzer (J. Hoffmann, Seiffer,
W. Schultz), Torfsetzer (Krön, Frankenstein), Steinklopfer (H. Cursch-
mann) zu erwähnen. Aus naheliegenden Gründen betrifft die Lähmung meist nur
oder vorzugsweise die linke Seite.
Eine zweite Kategorie von Beschäftigungslähmungen wird durch vorzugsweise
berufliche Überanstrengung bestimmter Muskeln oder ganzer Nerven-
gebiete verursacht.
Ein Beispiel der ersten Art ist die besonders von L. Bruns gewürdigte
Trommlerlähmung. Als solche beschrieb er zunächst die mit Verlust seiner
elektrischen Erregbarkeit einhergehende isolierte Lähmung des linken M. flexor
pollicis longus, welche bei jungen Trommlern beobachtet und auf Überanstrengung
dieses Muskels zurückgeführt wird, indem der linke Daumen bei supinierter Hand-
haltung in anhaltender Adduktionsstellung sich um den Trommelstock wie ein
Haken herumschlägt. Nachdem schon Bruns diese Angabe dahin berichtigt hatte,
daß noch häufiger eine Lähmung der Streckmuskeln des Daumens beobachtet
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 29
450 Beschäftigungsneurosen.
worden ist, hat v. Zander auf Grund der in den statistischen Berichten der preußi-
schen Armee niedergelegten Fähe nachgewiesen, daß, seitdem Nürnberger zuerst
1881/82 die Trommlerlähmung beschrieben hatte, unter 22 Fällen nur 3 Fälle von
Lähmung des Flexor pollicis longus, dagegen 19 Fälle von isolierter Lähmung des
Extensor pollicis longus verzeichnet wurden. Dieser Muskel soll besonders bei der
Adduction des Daumens nach der Dorsalseite während der Ruhehaltung des linken
Trommelstockes in Anspruch genommen werden, dann aber, um nach seiner Ab-
duction dem Trommelstocke den nötigen Schwung zu geben. Nach Bruns be-
teiligen sich die Muskeln des Daumenballens, besonders der Adductor pollicis,
nicht selten an der Lähmung. Auch gleichzeitige Lähmung der langen Beuger und
Strecker bei Atrophie des Daumenballens hat er beobachtet. Die Trommlerlähmung
tritt meist unter Schmerzen im Vorderarme plötzlich oder allmählich ein als eine
durch Überanstrengung hervorgerufene Lähmung des linken Daumens, meist im
Extensor pollicis longus, in 15% der Fälle aber im Flexor pollicis longus. Die
elektrische Erregbarkeit ist in der Regel aufgehoben und die Prognose meist un-
günstig. Jedoch wurde von v. Zander und Bruns auch Heilung beschrieben. Bei-
läufig hat man sich vor Verwechslung mit der von Du ms und Steudel beschrie-
benen Durchreißung der Sehne des M. extensor pollicis longus, der ..Trommler-
sehne", zu hüten, bei der die Sehnennaht indiziert ist.
Gelegentlich kann auch anderweitige berufliche Überanstrengung eine isolierte
Muskellähmung erzeugen. So beobachtete ich eine isolierte Lähmung des linken
M. flexor pollicis longus, vielleicht durch eine Überdehnung desselben, bei einem
Gürtler, welcher anhaltend die Feile mit dem angeblich dabei gestreckten Daumen
hatte führen müssen. Fere beschrieb bei einem Angler Lähmung der beiden
radialen Handgelenkstrecker, die innerhalb 6 Wochen zurückging.
Viel häufiger kommt es aber nach anhaltender einförmiger, namentlich gröberer
Arbeit in einem oder auch mehreren Nervengebieten zu Paresen, welche besonders
bei mehr akuter Entstehung durch das Fehlen elektrischer Alterationen sich als
leichte charakterisieren und beim Aussetzen der Arbeit bald zurückgehen, oder aber
bei langsamerer Entwicklung und fortwirkender Schädlichkeit meist unter Schmerzen
sich zu degenerativen neuritischen Lähmungen (professioneller Neuritis) ausbilden.
Leichtere Arbeitsparesen sah ich besonders im Gebiete des Medianus bei
Formern, Schlossern, Schneidern, im Gebiete des Ulnaris bei Möbel-
polierern. Sie sind von Schäfer bei Bauarbeitern, Steindruckern und im
Bereiche der Schultermuskeln bei einem Kunstdrechsler beschrieben worden.
E. Weber beobachtete bei einem 18jährigen Gymnasiasten eine vorübergehende
Parese und Sensibilitätsstörung des linken Medianus, die nach längerem flotten
Tanzen mit in die linke Seite gestemmter stark hyperextendierter Hand entstanden
war. Meist schwerere Serratuslähmungen entstehen häufig durch Überanstrengung
bei Schustern, Anstreichern, Schmieden, Tischlern, Seilern, Feld-
arbeitern, Hutmachern (Bernliardt, E. Remak).
Die professionelle Neuritis, besonders des iWedianus- oder L'lnarisgebicrcs
oder beider Nervenstämme, welche durch entsprechende Sensibilitätsstörung und
elektrische Alterationen (Entartungsreaktion u. s. w.) gekennzeichnet ist. entwickelt
sich bei einförmiger Arbeit meist unter Schmerzen, wenn nicht bald die Arbeit ein-
gestellt ist. Nachdem bei den Zigarrenwickelarbeiterinnen das Schmerzstadium
eine Zeit angehalten hat, kommt es zu degenerativer Atrophie des Daumenballens
und der Interossei (Cöster). Bei einem von mir beschriebenen, durch Tabes für
ncuritische Erkrankung disponierten Zigarrenarbeiter, der bei dem Zuschneiden
Beschäftigungsneurosen. 451
und Rollen des Deckblattes, und besonders bei dem Drehen der Spitzen (bis öOO
täi,Micli) die drei ersten Finster rechts wesentlich an^estrenot .hatte, war eine neuriti-
sche Muskelatrophie des rechten Medianust^cbietes entstanden. Bittorf sah wieder
neuritische Muskelatrophie im Medianusgebiete bei einer 64jährigen Zigarren-
wicklerin. Die bei Plätterinnen vorkommende neuritische Muskelatrophie der
Handmuskeln kann nicht immer allein als Druckatrophie aufgefaßt werden, sondern
beruht, wie gleichzeitig vorhandene Beschäftigungsschmerzen und objektive Sensi-
bilitätsstörungen, besonders des Medianusgebietes der Hand, beweisen, häufig eben-
falls auf professioneller Neuritis. Im Medianusgebiete wurde neuritische Lähmung
von mir außerdem bei Metalldrehern, Bohrern, Schlossern und bei einer
Plüschweberin beobachtet. Hieher gehört die im Medianus- und Ulnarisgebiete
der Hand lokalisierte A\uskelatrophie der Goldpoliererinnen (Qeßler) und die auf
das Ulnarisgebict beschränkte der Diamantschleifer (Wertheim-Salomonson),
ferner die Melkerlälimung im Medianusgebiete (E. Remak) oder im Ulnaris-
gebiete (Bernhardt). Von besonderem Interesse ist, daß nur ganz vereinzelt
Schreibelähmung mit Sensibilitätsstörung im Bereiche des Medianus und Ulnaris
von Gowers, als Lähmung und Atrophie der Beuger des rechten Daumens nach
angestrengtem Schreiben von Möbius beobachtet wurde. Auf das Radialisgebiet
des Vorderarmes beschränkt waren seltene Fälle von Kellnerlähmung (E. C. Runge,
Bernhardt). Im Bereiche der Unterextremitäten ist infolge angestrengten Näh-
maschinentretens unter den Erscheinungen der Ischias entstandene amyotro-
phische Ischiadicuslähmung, besonders im Peroneusgebiete, von Charcot be-
obachtet worden.
Beschäftigiingskrämpfe auf peripherischer Basis.
Man hört von mit Beschäftigungsneuralgien behafteten Näherinnen, Schneide-
rinnen u. s. w. zuweilen die Angabe, daß sich ihre Hände besonders nächtlich zu-
sammenkrampfen. Selten hat der Arzt Gelegenheit, diese reflektorischen Krämpfe
und Contracturen zu beobachten.
Als Melkerkrampf habe ich eine 30jährige Viehmagd vorgestellt, welche,
nachdem sie 9 Kühe dreimal täglich unter Absterben der Finger und krampfhaften
Zusammenziehungen gemolken hatte, nach 10 Tagen auch in den Nächten schmerz-
hafte Fingerkrämpfe bekommen hatte und noch in der zweiten Woche nach dem
Aussetzen des mehr als drei Wochen durchgeführten Melkgeschäftes bei der Vor-
stellung anfallsweise, bis 15 A'linuten dauernde, mit kribbelnden schmerzhaften
Empfindungen der Finger beginnende und mit heftigen bis zur Schulter auf-
steigenden Schmerzen einhergehende Beugekrämpfe der drei ersten Finger (Me-
dianuskrämpfe) darbot, die noch am besten durch Anodengalvanisation des auf
Druck schmerzhaften Medianus und Plexus brachialis koupiert wurden. In den
Pausen der Krämpfe konnte beiderseitige, nach der Entartungsreaktion u. s. w. de-
generative, rechts stärkere Medianusparalyse mit entsprechenden Sensibilitätsstörungen,
letztere auch im Gebiete des N. radialis superficialis dexter, nachgewiesen werden.
In diesem Falle hatte also unzweifelhaft eine akute doppelseitige, professionelle
Neuritis, wohl zunächst der sensiblen Nerven, zu reflektorischen Krämpfen geführt,
welche trotz absoluter Ruhe und fortgesetzter galvanischer Behandlung erst inner-
halb von zwei Monaten völlig nachließen, während die degenerative Medianus-
lähmung erst binnen sechs Monaten zur Heilung gelangte. In einem viel chronischer
verlaufenen Falle von linkseitigem Melkerkrampf eines Bauern beschrieb Stephan
ebenfalls Atrophie des Thenar, dann des Hypothenar und der Interossei, mit Ent-
29*
452 Beschäftigungsneurosen.
artungsreaktion und starker Herabsetzung der Sensibilität im Daumen und Zeige-
finger. Da der Melkerkrampf stets bis dahin als echte Beschäftigungsneurose be-
trachtet war (s. u.), so sind diese Beobachtungen von prinzipieller Wichtigkeit für
die Auffassung einzelner Formen von Beschäftigungskrämpfen, weil sie der schon
von R. Remak für vereinzelte Fälle von Schreibekrampf gemachten Annahme eine
Stütze verleihen, daß sie aus peripherischen Reizungszuständen entstehen und durch
dieselben unterhalten werden können. Auch G. Koste r hielt in mehreren Fällen von
Beschäftigungsneurosen mit Schmerzen, Zittern und Krämpfen beiSchneidern, Noten-
stechern, Schuhmachern eine ursprünglich neuritische Ätiologie für unzweifelhaft.
in einem Falle von Zeitungsfalzerkrampf, der nach 23jährigem einförmigen
Zeitungsfalzen in der Weise unter Schmerzen im rechten Vorderarme eines 36jährigen
Mannes begonnen hatte, daß sich die drei letzten Finger zunächst nur bei der Arbeit
krampfhaft streckten, konstatierte ich eine Druckschmerzhaftigkeit des Capitulum radii,
nach deren Beseitigung durch galvanische Behandlung und Ruhe vorübergehende
Wiederherstellung eintrat. Später, nach längerer Wiederaufnahme der schädlichen Arbeit,
traten, nach der Beschreibung desselben Falles von Schäfer, auch bei anderen kom-
plizierteren Manipulationen, z. B. Aufsetzen des Hutes, Anlegen des Kragens, Um-
binden der Krawatte, Einnehmen der Mahlzeiten heftige Konvulsionen in der Schulter
und im Arm auf, so daß die erstere hochgezogen, der Unterarm gestreckt und
proniert wurde. Wenn auch lästiges Gähnen, häufiges Aufstoßen und psychische
Verstimmung für eine hysterische Komplikation sprachen, so war doch auch in
diesem Falle einer Übergangsform zu den echten Beschäftigungsneurosen die ur-
sprünglich peripherische Basis unverkennbar.
Da allen bisher abgehandelten, zunächst peripherischen Beschäftigungsaffektionen
gemeinsam ist, daß sie sich nur anfänglich allein bei der betreffenden beruflichen
Arbeit geltend machen, alsbald aber zu anderweitigen Symptomen führen, so würde
die Unterscheidung derselben von den echten Beschäftigungsneurosen nach ihrer in
der Einleitung gegebenen Definition leicht sein, wenn nicht auch bei diesen in
späteren Krankheitsstadien auch andere Verrichtungen gestört werden könnten.
Nach dieser Abschweifung von dem eigentlichen Thema lasse ich die von
O. Berger verfaßte, von mir überarbeitete Darstellung der früheren Auflagen folgen.
Koordinatorische Beschäftlgiingsneurosen.
Das Paradigma derselben, ihre häufigste und bekannteste Form ist der sog.
Schreibekrampf (Mogigraphie — von j-ioyi; nur mit Anstrengung — Grapho-
spasmus, Crampe des ecrivains, Writers cramp). Die Kenntnis dieser Krankheit
gehört der neueren Zeit an. Die erste Angabe darüber findet sich in Karl Beils
Untersuchungen des Nervensystems (1830). Hier heißt es am Schlüsse des Abschnittes
über die „Örtliche Lähmung der Muskeln der Extremitäten": -Ich habe Verlust der
zum Schreiben notwendigen Kombination der Bewegungen beobachtet, oder die
Bewegungen von so unregelmäßiger Art, daß die Buchstaben im Zickzack nieder-
geschrieben wurden, während die Fähigkeit, den Arm kräftig /u rühren, zu fechten,
ungestört blieb." So vielfach die Krankheit seitdem auch beschrieben wurde, so hat
doch erst die Aufstellung der »koordinatorischen Beschäftigungsneurosen" (Bene-
dikt) die Einbeziehung auch der häufigen nicht krampfhaften Formen ermöglicht.
Ätiologie. Der Schreibekrampf ist ein verhältnismäßig häufiges Leiden. Man
hat mehrfach behauptet, daß der Einführung der Stahlfeder ein wesentlicher Anteil
an dem häufigeren Auftreten desselben zugeschrieben werden darf. Indessen war
die Krankheit schon vorher bekannt, und sind auch Individuen nicht inunun, die
Beschäftigungsneurosen 453
ausschließlich Kielfedern gebrauchen. Berger hat zwei Fälle von hochgradigein
Schreibekrampf beobachtet bei zwei Bureauschreibern, die sich von Jugend auf stets
nur der Gänsefeder bedient hatten. Immerhin ist es auffallend, daß die Literatur
vor dem Jahre 1830 keine sicheren Angaben über den Schreibekrampf enthält; ein
Leiden mit so sinnfälligen Symptomen, welches die davon Betroffenen in der Mehr-
zahl der Fälle berufsuntüchtig macht, dürfte den Ärzten kaum entgangen sein und
die Annahme seines früher mindestens weit selteneren Vorkommens ist also wohl
berechtigt. Nun fällt aber die Einführung der Stahlfeder in die Zeit von 1820 bis
1830; ein ätiologischer Zusammenhang zwischen dem Gebrauche der Stahlfedern
(besonders harter und spitzer) und dem Schreibekrampfe darf daher doch wohl
nicht von der Hand gewiesen werden. Die Krankheit kommt nahezu ausschließlich
nur bei Männern vor, am häufigsten bei Individuen, welche berufsmäßig viel und
andauernd mit der Feder zu tun haben (bei Schreibern, Bureauarbeitern, Kauf-
leuten etc.), nur ausnahmsweise und dann gewöhnlich auf Grund besonderer
Gelegenheitsursachen bei Personen, die relativ wenig schreiben. Das jugendliche
Mannesalter von 20-30 Jahren scheint besonders disponiert, doch stellt auch das
Lebensalter von 30 — 50 Jahren ein beträchtliches Kontingent, und die Entstehung
des Leidens in noch vorgerückteren Jahren ist keineswegs ausgeschlossen. 64 von
Berger und 42 von mir beobachtete Fälle betrafen sämtlich männliche Personen, die
fast ausnahmslos einer der obengenannten Kategorien angehörten. Hinsichtlich des
Alters zeigen 198 von Berger, Poore, Gowers, E. Remak, Bernhardt beob-
achtete Fälle folgende Verteilung:
Beginn der Erkrankung im Alter von
10-20 Jahren in 8 Fällen
20-30 „ „ 68 „
30-40 „ „ 62 „
40-50 „ „ 45
50-60 . „ 10 „
60-70 ,, „ 5
198 Fälle.
Bei der Entwicklung des Schreibekrampfes spielt die neuropathische Prä-
disposition eine hervorragende Rolle. Individuen mit reizbarem, sensiblem Tem-
perament, mit hypochondrischen oder neurasthenischen Beschwerden erkranken
häufiger als gesunde. Eine Analyse seiner eigenen Fälle ergab Berger in dieser
Hinsicht folgende Aufschlüsse: In einem Falle litt ein Onkel des Kranken ebenfalls
am Schreibekrampf. Dieses seltene familiäre Auftreten ist nach Seeligmüller von
Gallard beschrieben, der einen Notar, seine Mutter und Schwester an Schreibe-
krampf leiden sah, obgleich die letzteren nicht übermäßig viel geschrieben hatten.
Neuerdings erwähnt Cassirer einen 15jährigen, an der sensiblen Form des Schreibe-
krampfes leidenden Schüler, dessen Vater, ein Klavierlehrer, Klavierspielerkrampf
hatte. In fünf Bergerschen Fällen ergab die Familiengeschichte das Vorkommen
von Paralysis agitans, Chorea, Epilepsie (zweimal) und Psychose. Die Kranken selbst
zeigten in 26 Fällen anderweitige centrale Funktionsanomalien: gesteigerte psychi-
sche Reizbarkeit, Kopfdruck, Schwindel, Neigung zu Ohnmächten, Augenflimmern,
Herzklopfen, Schwäche der Beine und der Geschlechtssphäre, nervöse Dyspepsie
u. a. m. Zwei Fälle betrafen Epileptiker, von denen dereine überdies an einer von
Kindheit an bestehenden Hemikranie litt und durch Selbstmord endete. Bemerkens-
wert erschien ferner die Beobachtung eines 26jähngen, am Schreibekrampf leidenden
454 Beschäftigungsneurosen.
Kaufmannes, der im Q. Lebensjahre infolge eines Sturzes von einem Baume auf den
Hinterkopf und Nacken an klonischen Krämpfen der Nackenmuskulatur mit heftigen
neuralgiformen Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit der Halswirbelsäule, später
auch an Spasmus nictitans erkrankt war. Neuerdings beobachtete wieder Bonnus
bei einer 50jährigen Äbtissin die Komplikation von Torticollis mit Schreibzittern.
Wenn die angeführten Daten ausreichen dürften, um die Bedeutung der neuro-
pathischen Disposition zu erhärten, so blieb immer noch von Bergers Fällen eine
größere Anzahl (38) übrig, bei denen in diesem Sinne prädisponierende Ursachen
nicht vorhanden waren. Unter diesen findet sich aber eine Reihe, in der anderweitige,
auf das Nervensystem schädlich einwirkende Momente notiert sind, u. zw. vor allem
alkoholische und geschlechtliche Exzesse. Daß speziell der Onanie eine Bedeutung
zukommt, zeigte die Beobachtung zweier jugendlicher Individuen, die von ihrem bis
zu vollständiger Schreibunfähigkeit vorgeschrittenen Leiden dauernd geheilt wurden,
so zwar, daß sie seit Jahren ungestört ihrem Berufe als Schreiber obliegen können,
nachdem diese Schädlichkeit möglichst beseitigt war. Übrigens fand Berger bei
einer Anzahl seiner Kranken eine Reihe von permanenten Nervenstörungen ver-
zeichnet, welche nicht als ursächliche, sondern als Folgeerscheinungen aufzufassen
waren — ein Verhalten, das bei einem in den meisten Fällen die soziale Existenz
bedrohenden Leiden unschwer zu verstehen ist. — Für die von älteren Autoren
betonte prädisponierende Wirkung rheumatischer und gichtischer Erkrankungen und
jener unter dem Namen der „Plethora abdominalis" zusammengefaßten Störungen,
ergaben Bergers Beobachtungen keinerlei zuverlässigen Anhalt. Vereinzelt ist eine
neuere Beobachtung von P. Bonnier eines an Morbus Brightii nach Variola leiden-
den Telegraphenbeamten, der erst Telegraphistenkrampf und, als er Schreiber wurde,
Schreibekrampf bekam, der sich unter Milchdiät besserte. Schließlich bleibt noch immer
eine Anzahl von Fällen bei in jeder Beziehung gesunden und kräftigen Personen
übrig, durch welche die prinzipielle Wichtigkeit der hauptsächlichsten direkten
Ursache des Schreibekrampfes in helles Licht gesetzt wird: die Überanstren-
gung durch vieles und anhaltendes Schreiben. Dabei werden in auffallend
bevorzugter Weise professionsmäßige Schreiber \on der Krankheit befallen, denen
ihr Beruf eine spezielle Beachtung der Schriftform vorschreibt, welche angewiesen
sind, sich einer möglichst regelrechten und „schönen" Handschrift zu befleißigen.
Dieser gegenüber steht die durch ihre charakteristische Flüchtigkeit berüchtigte
Schrift des Gelehrten und des Schriftstellers. Die natürlichste Erklärung für die Tat-
sache, daß die letztere eine so geringe Disposition für den Schreibekampf darbietet,
sah Berger in der ungleich verschiedenen Beachtung, welche die Mechanik des
Schreibens als solche von dem professionellen Schreiber und von dem Literaten
postuliert. Jedenfalls erkranken auch nach Seeligmüller nicht die .Autoren (Schlecht-
schreiber), sondern die Abschreiber (Gutschreiber). Wenn in vereinzelten Fällen der
Schreibekrampf auch bei Personen auftritt, welche keineswegs täglich viel und an-
gestrengt schreiben, so handelt es sich gewöhnlich entweder um Individuen von
nervöser Konstitution, bei denen auch ein geringer Grad der Hauptschädlichkeit das
Übel zur Entwicklung bringt, oder wir haben es überhaupt mit anderweitigen
direkten Ursachen zu tun. So sah Berger in einem Falle das Leiden entstehen,
verbunden mit intensiven rheumatischen Beschwerden, nach einem Sturz ins Wasser;
die Angabe früherer Autoren von der ätiologischen Bedeutung der Erkältung
ist somit nicht ganz abzulehnen. Von besonderem Interesse ist eine seiner Beob-
achtungen, die einen 40jährigen Werkführer in einer Strohhutfabrik betrifft, bei dem
eine chronische Bleiintoxikation (durch Bleiweiß) vorlag: 4 Jahre vor seiner
Beschäftigungsneurosen. 455
Erkrankung, durch welche seit ca. 2 Jahren das Schreiben fast unmögHch geworden
ist, hat er an Bleikohk gehtten, später an Formicationen 'im rechten Arm (ohne
Paralyse), die sich nach elektrisciier Behandlung rasch besserten. Vor 2V2 Jahren
bemerkte er die ersten Schwierigkeiten beim Schreiben, die sich sehr rasch zum
echten Schreibe kram pf entwickelten, Wcährend die Untersuchung keine paralytischen
Symptome ergab, wohl aber noch als Zeichen der Bleidyskrasie: erdfahle Hautfarbe
und Bleirand am Zahnfleisch. Die Berechtigung dieser ätiologischen Auffassung
dürfte um so eher anerkannt werden, als der Kranke niemals viel die Feder zu
führen hatte.
Selten entsteht das Leiden nach traumatischen Schädlichkeiten. So be-
richtete Valleroux von einem Kranken, dem beim Abschießen eines Gewehres zwei
Zündhütchenfragmente in die innere Seite des rechten Mittelfingers eindrangen; in
einem Falle von Froriep erschien die wiederholte Operation eines Überbeins als
Ursache. Von ätiologischem Interesse sind zwei von F. Runge mitgeteilte Beob-
achtungen: in dem einen Falle, in dem eine erhebliche Schreibanstrengung nicht
zu gründe lag, fand sich am Condylus externus humeri eine circumscripte chronische
Periostitis; Druck auf diese kleine Stelle war schmerzhaft und löste lebhafte Reflex-
bewegungen aus, welche durchaus den bei forcierten Schreibversuchen eintretenden
spastischen Erscheinungen entsprachen. Mit der Beseitigung des lokalen Übels war
auch der Schreibekrampf geheilt. Ebenso in dem anderen Falle, in dem eine chro-
nische Entzündung des Nagelbettes (am Daumen) zu gründe lag. Bernhardt be-
obachtete einen durch Zittern des Daumens und Zeigefingers erheblich in seiner
Schreibtätigkeit behinderten Schutzmann, nachdem er durch Überfahrenwerden eine
Verwundung seiner rechten Hand erlitten. Derartige Beobachtungen lehren, daß
man die Aufgabe hat, in jedem einzelnen Falle mit aller Sorgfalt nach
etwaigen lokalen Krankheitsursachen nachzuforschen; sie berechtigen jedoch
nicht zu verallgemeinernden Sclilul^folgerungen hinsichtlich der Genese des Schreibe-
krampfes, sondern stellen nur Ausnahmen von der Regel dar, daß in der Mehrzahl
der Fälle auch bei genauester Untersuchung objektive Veränderungen nicht auf-
zufinden sind. Ganz dasselbe gilt von den ebenfalls seltenen Fällen, in welchen
eine Neuritis einzelner Armnerven, besonders des Medianus oder Radialis, zu
gründe lag (R. Remak, M. Meyer); Berger hat zwar wiederholte Druckempfind-
lichkeit sowohl der peripherischen Nervenstämme (hie und da auch einzelner
Muskeln), als des Plexus brachialis und einzelner Punkte der Hals- und Brust-
wirbelsäule konstatiert, niemals aber überzeugende Erscheinungen einer echten
Neuritis nachweisen können. Unter meinen eigenen 42 Fällen von Schreibekrampf
war nur in 6 Fällen Druckempfindlichkeit von Nervenstämmen nachweisbar und
nur einmal eine neuritische Lähmung der Beuger des Zeigefingers. Berger wollte
derartige durch eine gröbere anatomische Läsion veranlaßte Fälle ebensowenig zum
echten Schreibekrampf rechnen, wie die durch centrale Erkrankungen oder durch
irgendwelche andere, die Bewegungsfähigkeit der rechten Hand beschränkende
Prozesse bedingten Störungen des Schreibens. Immerhin verdient in dieser Hinsicht
aber auch ein dritter Fall von F.Runge Erwähnung, in dem sich das Leiden ohne
Überanstrengung beim Schreiben, im Gefolge einer eine Parese des rechten Armes
zurücklassenden Apoplexie entwickelt hatte. Unbequeme Stellung beim Schreiben,
die Belästigung durch zu enge Ärmel, fehlerhafte Haltung der Feder, schlechte Be-
schaffenheit derselben (harte und spitze Stahlfedern, ungeeignete Federhalter) u. a. m.
sind jedenfalls als die Entwicklung des Schreibekrampfes begünstigende Umstände,
besonders auch in prophylaktischer Hinsicht zu berücksichtigen. Interessant ist
456 Beschäftigungsneurosen.
ein von Putnam beobachteter Schreibekrampf bei einem Zahntechniker, der sich
15 Jahre lang ausschheßhch mit der Füllung von Zähnen (Hineindrücken der Gold-
masse mittels eines mit den drei ersten Fingern gehaltenen Stiletts) beschäftigt hatte.
Die Pathogenese des Schreibekrampfes ist trotz zahlreicher Hypothesen noch
keineswegs festgestellt. Die Parallelisierung des Leidens mit anderen Krampfformen,
mit dem Stottern (Brück), mit der Chorea (,;partielle" Chorea - Heyfelder) u.
a. m., ist nicht geeignet, Licht über die pathologische Physiologie desselben zu ver-
breiten. Da bisher von einer anatomischen Begründung nicht die Rede ist —
voraussichtlich handelt es sich auch um so feine (sog. molekulare) Störungen, daß
sie sich den uns zu Gebote stehenden Untersuchungsmethoden entziehen würden,
so ist man lediglich auf die Analyse der klinischen Erscheinungen angewiesen. Der
mechanische Akt des Schreibens besteht in einer koordinierten, bei aller Einförmig-
keit doch fortwährend eine Summe kleiner Modifikationen darbietenden Tätigkeit
einer größeren Anzahl von Muskeln, die allmählich mit großer Mühe durch Übung
erlernt werden muß, schließlich aber einen solchen Grad von Vollkommenheit der
erforderlichen Bewegungassoziation aufweist, daß diese fast unwillkürlich von statten
geht, und wir eines bewußten Aufmerkens auf die sie zusammensetzenden Einzel-
bewegungen völlig überhoben sind.
So sehr auch im einzelnen, je nach der Methode und individuellen Ausführung, die Mechanik
des Schreibens bei verschiedenen Individuen Verschiedenheiten darbietet, so ist es doch regelmäßig
eine ganz bestimmte Summe von Muskeln, deren synergische Tätigkeit dazu erforderlich ist. Vor allem
kommen die kleinen Muskeln der Hand (Interossei, "Lumbricales, Muskulatur des Thenar) und die
langen, am Vorderarm gelegenen Fingerbeuger und Fingerstrecker in Betracht. Sodann eine Reihe
anderer Muskeln des Vorderarmes, des Oberarmes und der Schulter: Die Extensoren und Flexoren
des Handgelenkes, der Pronator teres, die Supinatoren, die Biceps und Triceps brachii, der Deltoideus,
der Infraspinatus und Teres minor u.a. Nach Haupt muß der Akt des Schreibens in z\xei Momente
zerlegt werden, in den der Ruhe und den der Bewegung. Zum ersten gehört: a) das Halten der
Feder (vermittels der drei ersten Finger), b) Stellung der Hand- und Fingerebene zur Ebene des
Papieres, f) Stellung des Vorderarmes, d) die des Oberarmes. Der Moment der Bewegung zerfällt: aj in
Führung der Feder durch die Finger zur Hervorbringung der Grund- und Haarstrictie, bj in Fort-
bewegung der Hand, c) in die des Vorderarmes und dj die des Oberarmes. Es würde hier zu weit
führen, in die spezielle Analyse aller einzelnen beim Schreiben in Aktion tretenden Muskelkräfte
genauer einzugchen (Näheres darüber besonders in der Monographie über „Die Schrift" von Erlen-
meyer). Die sog. „amerikanische" Schreibmethode - nach welcher die Haar- und Grundstriche nicht
durch die Bewegungen der Finger, sondern durch Extension und Flexion im Handgelenk hervor-
gebracht werden - dürfte vom anatomisch-physiologischen Standpunkte aus verwerflich erscheinen.
Mit Recht hebt Erlenmeyer hervor, daß bei dieser Methode eine Überproduktion von Muskelkraft,
eine Kraftvergeudung, die sehr bald zur Ermüdung führen muß, veranlal5t wird, weil die Finger-
gelenke weit geringere Bewegungsamplituden gestatten und so eine erheblich größere Ausdauer ermög-
lichen. Von besonderem Interesse ist der von Erlenmeyer betonte Umstand, daß keine, selbst nicht
die einfachste Verrichtung beim Schreiben eine Einzelleistung eines isolierten Nerven darstellt, sondern
daß vielmehr alle drei (Ulnaris, Radialis und Medianus) oder doch immer zwei Ner\-en bei jedem
Akte gemeinschaftlich beschäftigt sind. Die Haarstriche (Aufstriche) werden ausgeführt durch die
Innervation der drei Nerven, bei den Grundstrichen (Niederstnchen) treten Medianus und Ulnans in
Tätigkeit, und bei den Augenstrichen - außer den beiden geraden Elementarformen, Haar- und
Grundstrichen, aus welchen sich jeder einzelne Buchstabe zusammensetzt, zeigt jede Schrift noch
gebogene Striche - wieder sämtliche Nerven gemeinschaftlich. Die isolierte Lähnuuig eines Nerven
wird sich daher einerseits bei allen Schreibbewegungen manifestieren, anderseits aber dadurch niemals
der vollständige Ausfall einer bestimmten Schreibbewegung herbeigeführt werden.
Gegenüber der bei uns gangbaren Vorschrift auch bewährter Schreiblehrer, nach welcher bei
aufliegendem Vorderarm der kleine Finger der Hand als Stützpunkt dient und die Schreibbewegungen
wesentlich in Bewegungen der Fingergelcnke bestehen, hat üowers diese Schreibemethode als die
schlechteste bezeichnet, weil wenige Buchstaben geschrieben werden könnten, ohne daß der kleine
Finger bewegt würde, und ehe diese Bewegung ausgeführt würde, eine beträclitliche Kraft notwendig
wäre, um zu verhindern, daß die Feder durch die Supination der Hand von dem Papier abgehoben
wird. Gerade diese Methode soll zum Schreibekrampf disponieren. Unter den vei-schiedenen
Methoden hält er für die beste, vom Oberarm und der Schulter aus zu schreiben, ohne daß der .Arm
fixiert wird. Es soll, bei locker aufruhendem Vorderarm, Handgelenk und kleinem Finger, fast keine
der Schreibebewegungen durch die kleinen Handmuskeln ausgeführt werden.
Es ist nicht anzunehmen, daß die allmählich erworbene Koordination der
für das Schreiben notwendigen Einzelbewegungcn sich auf anatomisch präformierte
Anordnungen im Centralapparat stützt, sondern viel wahrscheinlicher erscheint die
Beschäftigungsneurosen. 457
Hypothese, daß sich erst durch alhnähhche Übung an bestimmten Stellen des
Centralnervensystems (in bcstiiunitcn Oanglienzellengruppen der cerebralen Ko-
ordinationsapparate) ein gewissermaßen specifisches Assoziationscentrum entwickelt.
Der Wille darf dann nur diesen Apparat in Tätigkeit setzen, ohne daß von ihm
die isolierte Innervation jedes einzelnen zu der kombinierten Bewegung erforder-
lichen Muskels beansprucht wird, und der Schreibakt würde nur dann in normaler
Weise von statten gehen können, wenn der Mechanismus dieses centralen Koordi-
nationsapparates ungestört ist. Alterationen desselben können aber auf verschiedenen
Wegen zu stände kommen; durch Funktionsanomalien — gesteigerte oder ver-
minderte Reizbarkeit, abnorme Erschöpfbarkeit, Störungen der Leistungsfähigkeit —
der centralen Verknüpfungsstätte selbst oder ihrer zentripetalen oder
zentrifugalen Faserverbindungen. Auf diese Weise würde auch die Entstehung
des Leidens durch peripherische Ursachen verständlich sein, zumal wir ja zum
Schreiben, außer dem die nötigen Kombinationen leitenden Willen, eines dem Or-
ganismus fremden Werkzeuges bedürfen, dessen Führung von bewußten Sensationen
der haltenden Finger bedingt ist. Der Umstand nun, daß in der Mehrzahl der
Fälle peripherische Störungen nicht nachweisbar sind und überhaupt außerhalb des
Schreibaktes keine Motilitäts- oder Sensibilitätsanomalien existieren, und daß die-
selben Muskeln zu allen Einzelbewegungen und anderweitigen Bewegungskombi-
nationen fähig sind, macht die Annahme wahrscheinlich, daß dem Schreibekrampf
zumeist eine funktionelle centrale Alteration zu gründe liegt. Zu gunsten dieser
Anschauung spricht auch eine Reihe der in der Ätiologie hervorgehobenen Mo-
mente (Einfluß der neuropathischen Disposition, anderweitige centrale Funktions-
störungen etc.). Auch die Tatsache, daß zuweilen auch in der linken Hand, wenn
die Kranken mit dieser das Schreiben erlernt haben, auffallend rasch die charakteri-
stischen Störungen eintreten, bisweilen in ganz symmetrischen Muskeln, spricht für
eine centrale Genese. Allerdings ist dies durchaus nicht so regelmäßig, wie von
manchen Autoren behauptet wird. Berger waren drei Kranke bekannt, die sich
bereits seit mehreren Jahren ungestört der linken Hand zum Schreiben bedienten.
Auch Gowers erwähnt einen Fall, in welchem 12 Jahre links geschrieben wurde,
obgleich die Symptome rechts fortdauerten. Ein 40jähriger Patient meiner Beob-
achtung hatte wegen Schreibekrampf seit 16 Jahren links geschrieben, bis sich erst
vor kurzem auch hier Beschwerden entwickelten. Romberg hatte früher die Hypo-
these aufgestellt, daß das Leiden eine Reflexneurose sei, bedingt durch eine von
der Feder auf die Tastnerven ausgeübte Reizung; später beschuldigte er die eigen-
tümliche Fingerstellung beim Schreiben, gestützt auf die Beobachtung, daß nicht
die Berührung der Feder oder des Papiers den Anfall hervorruft, wohl aber der
bloße Versuch, den Fingern die zum Schreiben erforderliche Stellung zu geben
(eine übrigens nur ausnahmsweise auftretende Erscheinung), und erklärte die Krank-
heit als einen von den sensiblen Muskelnerven ausgehenden Reflexkrampf.
Wenngleich für vereinzelte Fälle (R. Remak, F. Runge) die Annahme einer
reflektorischen Entstehung berechtigt erscheint, so ist jedenfalls eine Verallge-
meinerung dieser Erklärung unbegründet. Die von Dzondi, Richter, Meyer und
Haupt verteidigte, neuerdings von Kouindjy wieder aufgenommene Ansicht, daß
ein Schwäche- oder Lähmungszustand der Antagonisten der vom Krämpfe er-
griffenen Muskeln zu gründe liege, so daß der antagonistische Krampf nur sekundär
sei, hat — mit Recht — nur wenige Anhänger gefunden; ebensowenig wie die
Meinung, daß es sich um primäre Störungen des Muskelgefühls handle, durch
das klinische Verhalten gestützt wird.
458 Beschäftigungsneurosen.
Symptomatologie. Die eigentümlichen Bewegungsstörungen des Schreibe-
krampfes treten fast niemals plötzlich auf; in der Regel zeigt das Leiden eine all-
mähliche Entwicklung, mit geringen, meist wenig beachteten Anfängen. Die Kranken
bemerken; zuerst nur nach längerem Schreiben, eine gewisse Unsicherheit und Un-
beholfenheit, ein Gefühl von Ermüdung der Hand oder des ganzen Armes, oft mit
unbestimmten leicht schmerzhaften Sensationen. Nach diesem unter Umständen
monate- und jahrelang prodromalen Stadium nur zeitweiliger und so geringer
Störungen, daß das Schreiben, wenn auch mit kurzen Ruhepausen, mitunter stunden-
lang von statten geht, verschlimmern sich nach und nach die Beschwerden. Der
abnormen Ermüdung und der Erschwerung der Schreibebewegungen sucht der
Kranke anfänglich durch gesteigerten, oft in unzweckmäßigen Schwingungen der
Feder sich äußernden Impuls entgegenzutreten. Gewöhnlich werden aber gerade
dadurch die Beschwerden nur vermehrt, und sobald erst die Aufmerksamkeit auf
die durch Absätze und Ausfahren der Feder veränderte Handschrift gerichtet ist
und infolgedessen Angst und Besorgnis vor der Bedrohung der Berufstätigkeit
wach geworden sind, pflegt die weitere Progression nicht länger zu säumen. Die
Störungen werden immer ausgesprochener, und wenn auch noch bei völliger psychi-
scher Ruhe das Schreiben ziemlich geht, so werden durch jede gemütliche Erregung,
wenn der Kranke in ängstlicher Aufmerksamkeit sich zu besonderer Anstrengung
aufrafft oder ihn die äußere Situation (Gegenwart des Vorgesetzten, Aufmerken
anderer Personen auf den Schreibakt u. a. m.) dazu veranlaßt, die Schwierigkeiten
so gesteigert, daß er schließlich der Direktive der Feder vollständig verlustig wird.
In vielen, selbst vorgeschrittenen Fällen sind die Bewegungsstörungen im Beginne
des Schreibens am stärksten und vermindern sich bei weiterer Fortsetzung so,
daß das Schreiben oft noch eine oder mehrere Stunden relativ ungestört möglich
ist. Schließlich aber zeigen sie sich bald nach dem Beginne desselben oder sofort
bei jedem Versuche, ja bisweilen schon beim Erfassen der Feder oder wenn die
Finger in die zum Schreiben erforderliche Stellung gebracht werden. Bei einem
4Qjährigen Kassierer mit Schreibekrampf meiner Beobachtung traten den Bewegungen
der Paralysis agitans ähnliche Zitterkrämpfe auf, sowie er bei dorsalflektierter
Stellung des Handgelenkes seinen rechten Vorderarm auf einer Unterlage, z. B. auf
seinem Oberschenkel, aufruhen ließ. In diesem Stadium pflegen auch bei jedem,
trotz aller Schwierigkeiten fortgesetzten Schreibversuche, ja, bisweilen sogar schon
beim bloßen Gedanken an einen solchen, allgemeine ner\^öse Erregung, Befangen-
heit, Herzklopfen, Präkordialangst, Hitzegefühl u. a. m. sich einzustellen. Es versteht
sich von selbst, daß mit den weiteren Fortschritten des Übels die Handschrift immer
schlechtere und unregelmäßigere Formen annimmt; sie wird steif und unbeholfen,
wie Diefenbach sich treffend ausdrückt: »als wenn sie im Fahren in einem
schlechten Wagen auf schlechtem Steinpflaster geschrieben wäre", und schließlich
zu völlig unleserlichen Zügen verzerrt. Sobald der Kranke, selbst in dem Höhe-
stadium des Leidens, die Feder aus der Hand legt, können, wie mit einem
Zauberschlage, alle krankhaften Erscheinungen schwinden und die Be-
wegungen der Finger und der Hand mit normaler Leichtigkeit und Kraft ungestört
von statten gehen ; die kranke Hand ist nunmehr meistens zu allen anderen Zwecken
vollkommen gut zu gebrauchen, u. zw. auch zu Hantierungen, welche ebenso wie
das Schreiben eine besondere Assoziation und Präzision erfordern. Wenn Benedikt
anführt, daß der am Schreibekrampf Leidende auch zu allen verwandten koordi-
nierten Bewegungen unfähig wird, so gilt dies nach Berger nicht einmal für die
Mehrzahl der Fälle; nach seinen Beobachtungen sei dies Verhalten eher die .Aus-
Beschäftigungsneurosen. 459
nähme; er hat zahlreiche Kranke sjjesehen, welclie die Schreibfähigkeit fast vollständig-
verloren hatten, dabei aber nicht die geringsten Schwierigkeiten empfanden beim
Klavierspiel, beim Geigen, beim Einfädeln von Nadeln und analogen feineren Be-
schäftigungen. Ich kann diesen Angaben, wenigstens für sehr vorgeschrittene Fälle,
nicht unbedingt beistimmen. Der vorher erwähnte Kranke, bei welchem schon die
sehr erhebliche Besserung die Diagnose bestätigte, bekam Zitterkrämpfe z. B. beim
Halten der Kaffeetasse. Einem Apotheker versagten die Finger beim Abteilen von
I^ulvern, Schlielkn von Kapseln. Ein Buchhalter mit Schreibekrampf bekam beim
Fassen kleiner Gegenstände, z. B. beim Kartengeben, oder auch, wenn er die leere
Hand frei hielt, tonischen Radialiskrampf. Auch L. Laquer beschrieb einen im
Anschluß an einen Schreibekrampf aufgetretenen, später selbständigen Radialiskrampf.
Ebenso hat Gowers einmal Flexorenkrampf zuerst nur beim Schreibeakt, später
bei allen Aktionen und endlich auch spontan auftreten sehen, so daß die Finger
und das Handgelenk allmählich gebeugt wurden, auch wenn die Hand in Ruhe
war. In einem eigenen Falle trat der Flexorenkrampf auch auf, wenn beim Zufassen
der Daumen gegen die anderen Finger opponiert wurde und wurde bisweilen auch
dabei die Hand krampfhaft volarflektiert und der Ellenbogen gebeugt.
Duchenne unterschied neben den „funktionellen" Krämpfen eine funktionelle
Lähmung oder Muskelschwäche als gleichwertig, und eine spezielle Form des Leidens,
die nur durch Zitterbewegungen charakterisiert ist. In analoger Weise unterscheidet
Benedikt drei verschiedene Formen der Beschäftigungsneurose: l. die spastische,
2. die tremorartige, 3. die paralytische. — Gowers fügt noch eine neuralgi-
sche Form hinzu, welche den oben unter Beschäftigungsneuralgie erwähnten Schreibe-
schmerzen entsprechen dürfte. Diese Einteilung entspricht dem klinischen Verfahren
insoweit, als ein isoliertes Vorkommen insbesondere der tremorartigen und para-
lytischen Form festgestellt ist, wenngleich oft genug auch verschiedenartige Kom-
binationen, besonders nach längerer Dauer des Leidens, zur Beobachtung gelangen.
I. Die spastische Form, Schreibekrampf im engeren Sinne, ist diejenige
Bewegungsstörung, bei der das Schreiben durch tonische oder klonische Krämpfe
einzelner Muskeln behindert ist. Am häufigsten werden die beim Halten der
Feder zumeist beteiligten drei ersten Finger, oder auch nur einer derselben, ins-
besondere der Daumen und Zeigefinger, von dem Krämpfe befallen; in selteneren
Fällen sah Berger diesen ausschließlich im kleinen Finger auftreten. Canstatt
unterschied zwei Arten des Schreibekrampfes, den der Flexoren und den der
Extensoren; da jedoch außer den Fingerbeugern und -Streckern auch noch andere
Muskeln krampfhafte Störungen darbieten und beide Arten bei demselben Kranken
gleichzeitig vorkommen können, so ist eine derartige Trennung der Fälle weder zu-
lässig, noch praktisch verwertbar. Häufig wird der Daumen allein krampfhaft gegen
die Hohlhand gezogen, entweder in gestreckter Haltung oder öfters mit gleichzeitigem
Beugekrampf (Spasmus im Opponens und Flexor pollicis, „Flexionskrampf des
Daumens"); oft tritt ein Beugekrampf der drei ersten Finger ein, oder des Zeige-
fingers allein, oder des Zeige- und Mittelfingers, mit Verschonung des Daumens,
wobei diese gewöhnlich nur in den Basalphalangen gebeugt, in den übrigen aber
gestreckt und fest an die Feder angepreßt werden (Krampf der Interossei und der
Lumbricales). Etwas seltener scheint der Extensorenkrampf zu sein; er betrifft ent-
weder den Zeigefinger allein, welcher in sämtlichen Gelenken krampfhaft ausgestreckt
wird, so daß er die Feder verläßt und in die Höhe steigt („Aufhüpfen des Zeige-
fingers"), oder der Daumen wird gestreckt und abduziert. Bisweilen werden die dre
ersten Finger starr gestreckt und auseinandergespreizt, so daß ihnen sofort die Feder
460 Beschäftigungsneurosen.
entfällt, oder die gestreckten Finger klemmen die Feder so fest zwischen sich ein,
daß es nicht möglich ist, sie wegzuwerfen. In vereinzelten Fällen sah Berger den
Krampf ausschließlich oder vorzugsweise im kleinen Finger (Krampf des Extensor
digiti quinti propr. oder in den Muskeln des Kleinfingerballens, besonders im Ab-
ductor oder im Opponens digiti qu.). Seltener sind die das Handgelenk bewegenden
Muskeln ergriffen, so daß die Hand nach der einen oder anderen Seite, meist nach
der Ulnarseite hin, unwillkürliche Bewegungen macht. In einem Falle von Colman
waren die Fingermuskeln frei vom Krampf und betraf derselbe nur die Strecker der
Hand. Nicht so selten wird das Schreiben durch brüske Pronations- und Supi-
nationsbewegungen des Vorderarmes gestört; mehrmals sah Berger ausschließ-
lich Krampf im Pronator teres ohne spastische Erscheinungen der Finger. Am
seltensten kommt es zu unwillkürlichen Kontraktionen in einzelnen Schulter-
muskeln. Krampf lediglich im Pectoralis und Deltoideus sah Quaet-Faslam bei
einem Kassenboten, der 17 Jahre als Trompeter die genannten Muskeln angespannt
hatte. In einem Putnamschen vorgeschrittenen Falle war auch der Trapezius und
Sternocleidomastoideus ergriffen, zuerst nur rechts, dann auch links. — Daß durch
alle diese krampfhaften Erscheinungen die Haltung oder Führung der Feder er-
schwert oder unmöglich gemacht wird, daß die früher gleichmäßigen und deut-
lichen Schriftzüge zunächst Absätze, dann die mannigfaltigsten Verzerrungen dar-
bieten und schließlich bis zur Unkenntlichkeit verunstaltet sind, das bedarf keiner
weitläufigen Auseinandersetzung.
II. Die tremorartige Form, Schreibezittern, dadurch charakterisiert, daß
bei jedem Versuche zu schreiben — aber nur dabei, nicht in der Ruhe oder bei
anderweitiger Tätigkeit — Zitterbewegungen der Finger und der Hand ein-
treten, die sich über den Vorderarm und selbst über die ganze Extremität bis zur
Schulter erstrecken; die Handschrift nimmt dadurch eine pathognostische wellen-
förmige Gestalt an (Zitterschrift).
III. Die paralytische Form, Schreibelähmung. Kürzere oder längere Zeit
nach dem Beginne des Schreibens zeigt sich ein rasch zunehmendes Gefühl
der Schwäche und Ermüdung; obwohl die Finger in normaler Weise die Feder
dirigieren, stockt die Hand beim Schreiben, Hand und Vorderarm sind wie erstarrt,
wie festgenagelt am Schreibtisch, die Schwäche steigert sich zu einem spannenden,
peinlichen Ermüdungsschmerz, der Buchstabe will nicht aus der Feder und nur mit
Aufwand eines erhöhten und angestrengten Willensimpulses gelingt es. die Hand
wieder flott zu machen. Anfangs genügt eine kurze Zeit der Ruhe, um die Fort-
setzung des Schreibens zu ermöglichen; bei jedem weiteren Versuche kehren aber
die Erscheinungen immer rascher zurück und das schmerzhafte Schwächegefühl,
zuerst nur auf die Hand oder auf die Beuge- oder Streckseite des X'orderarmes be-
schränkt, verbreitet sich allmählich über den ganzen Arm, bis zur Schulter und /um
Rücken. In manchen Fällen beschränkt sich diese ».funktionelle" A\uskellähmung
dauernd nur auf gewisse Abschnitte der Extremität, am häufigsten auf Fip.ger und
Hand. Bisweilen sah Berger die Schwät:he ausschließlich in der Schulter und
im Oberarm auftreten. Manchmal befällt die Funktionsschwäche vorzugsweise den
Abductor pollicis, so daß die Feder aus der Hand fällt und die Kranken nur dann
schreiben können, wenn sie die Feder zwischen Zeige- und Mittelfinger stecken und
nach der amerikanischen Methode weiter führen. Duchenne konstatierte eine bald
sich einstellende Unfähigkeit, die für das Schreiben von links nach rechts erforder-
liche Drehung des Armes von innen nach außen zu vollführen, so daß der Kranke
gezwungen war, nach jedem Wort mit seiner linken Hand das Papier von rechts
Beschäftigungsneurosen. 461
nach links zu schieben, um das folgende Wort zu schreiben (Schwäche des M. infra-
spinatus). - Auch bei dieser Form zeigt die Schrift gewöhnlicli auffallende Ver-
änderungen ; sie ist blaß, weil die Feder nur schwach auf das Papier gedrückt wird,
die Buchstaben werden größer und auseiiiandergezcrrt, als wenn sie mit einem Stück
Holz geschrieben wären (Benedikt). Oft sah Berger jedoch die Schrift fast völlig
unverändert bleiben, so lange als das Schreiben überhaupt noch möglich war.
Fs wurde bereits oben hervorgehoben, daß von den geschilderten Formen des
..Schreibekrampfes" das Schreibezittern und die Schreibelähmung während
der ganzen Dauer des Leidens in voller Reinheit bestehen können; dies
gilt besonders von der letztgenannten, welche nur zuweilen später von leichtem
Tremor begleitet wird, während das llinzutreten spastischer Symptome nur aus-
nahmsweise beobachtet wird. Die spastische Form ist die weitaus häufigste; ihre
häufigste Kombination besteht darin, daß sich ihr nach kürzerer oder längerer Zeit
bei fortgesetzten Schreibversuchen Tremor hinzugesellt, während weit seltener eine
umgekehrte Aufeinanderfolge beobachtet wird. Da in vielen Fällen von Schreibe-
zittern das Gefühl einer auffallenden Schwäche und Erschöpfung nicht sonderlich
in den Vordergrund tritt, auch nicht bei längster Dauer des Leidens, in anderen
Fällen dagegen sich oft sehr bald mit dem anfänglichen Tremor verbindet, so kann
man auch eine derartige Kombination statuieren. Die Analyse seiner 64 Beob-
achtungen ergab Berger hinsichtlich der Frequenz der einzelnen Formen folgende
Daten: 24 rein spastische Formen, 10 Fälle von Schreibelähmung und 8 Fälle von
Schreibezittern, die übrigen 22 gehörten den obenerwähnten Kombinationen an ;
krampfhafte Störung einzelner Muskeln fand sich im ganzen in 34 Fällen notiert.
Von eigenen 42 Fällen waren 9 reine Fälle von Schreibezittern, während 32 mehr
oder minder spastische Symptome darboten. Nur einen ganz reinen Fall der para-
lytischen Form habe ich beobachtet. Auch Gowers bezeichnet diese als äußerst selten.
Die Störungen der Sensibilität, fast stets auch nur bei Schreibversuchen her-
vortretend, beschränken sich gewöhnlich auf das wiederholt erwähnte peinliche und
unbehagliche, bisweilen sogar schmerzhafte Gefühl von Müdigkeit, Spannung,
Druck in den beteiligten Muskeln oder einzelnen Abschnitten der Extremität; zu-
weilen treten neuralgiforme Schmerzen auf, die sich bis zur Schulter und bis zum
Hinterkopf hinauf verbreiten können, oder sich mehr auf einzelne Finger oder das
Handgelenk beschränken. Sehr selten sind Hyperästhesien oder Anästhesien
im Gebiete einzelner Annnerven vorhanden (vgl. oben unter Beschäftigungsneural-
gien). Bisweilen findet sich Druckempfindlichkeit einzelner Nervenstämme und des
Plexus brachialis dexter (unter meinen Fällen 6mal, u.zw. nur bei der spastischen
Form) und gar nicht so selten auch einzelner Dorn- und Querfortsätze der Hais-
und Brustwirbelsäule. Verhältnismäßig häufig hört man Klagen über verschiedene
Parästhesien, besonders der Finger und Hand, Formication, Taubsein, Hitze-
gefühl u. a. m. In mehreren Fällen sah Berger beim Schreiben neben den Motilitäts-
störungen die charakteristischen Erscheinungen des arteriellen Gefäßkrampfes
an einzelnen oder sämtlichen Fingern auftreten: subjektive und objektive Kälte mit
Blässe und dem Gefühle des Absterbens, bisweilen mit objektiv nachweisbarer
transitorischer Anästhesie innerhalb des betroffenen Gebietes (Anaesthesia angio-
spastica). Akrocyanose beider Hände (durch Angiospasmus) sahen Brissaud, Hai Hon
und Meige bei einem 16jährigen Schreibekrampfkranken während des Schreibens
auftreten. — Die elektrische Untersuchung ergibt für die Mehrzahl der Fälle
ein normales Verhalten. Bisweilen sind geringe quantitative Erregbarkeitsverände-
rungen, Steigerung oder Verminderung nachgewiesen worden. Die Häufigkeit all-
462 Beschäftigungsneurosen.
gemeiner nervöser Störungen der verschiedensten Art bei den am Schreibekrampf
Leidenden wurde bereits erwähnt.
Verlauf, Dauer, Ausgänge. Der Schreibekrampf ist ein äußerst hartnäckiges
Leiden. Unter der Einwirkung ungünstiger äußerer Umstände — und diese sind
eben in der Mehrzahl der Fälle vorhanden — pflegt es unter allmählicher Ver-
schlimmerung der Beschwerden unaufhaltsam fortzuschreiten, um schließlich einen
Höhepunkt zu erreichen, auf welchem das Schreiben selbst nur einiger Zeilen und
Worte unmöglich wird. Allerdings bietet der Verlauf nicht selten erhebliche Ab-
wechslungen von Besserung und Verschlechterung dar, die insbesondere von dem
Zustande des körperlichen und psychischen Allgemeinbefindens, von der Möglich-
keit längerer Enthaltung vom Schreiben u.a.m. abhängig sind. In ziemlich zahl-
reichen Fällen bleibt die Krankheit dauernd auf einer Stufe stehen, die
das Schreiben zwar wesentlich erschwert und die Handschrift verschiedenartig ver-
ändert, die aber immerhin dem Kranken gestattet, noch täglich, unter Umständen sogar
mehrere Stunden hintereinander zu schreiben. Von Interesse ist die Tatsache, daß auch
nach sehr langer, oft jahrelanger Schreibepause die Krankheitserscheinungen gewöhn-
lich rasch nach Wiederaufnahme des Schreibens zurückzukehren pflegen. Die Dauer
des Leidens erstreckt sich demgemäß in der Regel über das ganze Leben; der Aus-
gang in vollständige Genesung oder erhebliche anhaltende Besserung ist selten.
Die Diagnose kann kaum jemals besondere Schwierigkeiten bereiten. Es ver-
steht sich von selbst, daß als Beschäftigungsneurose niemals Fälle in Betracht
kommen, bei denen Erschwerung und Unfähigkeit des Schreibens durch Krank-
heitszustände veranlaßt werden, welche die Bewegungsfähigkeit des rechten Armes
überhaupt erschweren. Aber auch die ersten Anfänge oder die Residuen cerebraler
oder spinaler Affektionen, die eine Motilitätsbehinderung besonders bei feineren Be-
wegungen (also auch beim Schreiben) veranlassen, gehören selbstverständlich
nicht hieher, und in der Mehrzahl der Fälle wird auch hier die Entscheidung leicht
sein. Für die genaue Diagnose kommt neben der sorgfältigen Erforschung der ätio-
logischen Momente und aller in dem gegebenen Falle das Schreiben erschwerenden
Umstände (schlechte Methode etc.), insbesondere die Feststellung derjenigen Nerven-
muskelgebiete in Betracht, in welchen sich die krankhaften Zustände abspielen. Es
ist notwendig, den Kranken beim Schreiben zu beobachten, zu sehen, wie seine
Schriftzüge gebildet werden, die Art und Weise seines Gebrauches der Hand, ihres
Fortrückens auf dem Papier, die Leistungsfähigkeit aller verdächtigen Muskeln u. a. m.
zu kontrollieren. So wird man mit einer eingehenden, möglichst individuali-
sierten Diagnose unter Umständen auch die Handhabe für rationelle und
richtig lokalisierte therapeutische Maßnaiimen gewinnen.
Die Prognose ist im allgemeinen ungünstig und die Aussichten sind umso
schlimmer, je länger bereits das Leiden andauert. Nur in Fällen, in welchen es gelingt,
einen peripherischen Ursprung nachzuweisen, in denen besondere ätiologische Mo-
mente, welche die Erfüllung einer Kausalindikation gestatten, aufgefunden w erden, ist
die Heilungsniöglichkeit wahrscheinlicher. Obschon die dauernde Genesung nur
ein seltenes glückliches Ereignis ist, so kann die Möglichkeit derselben doch nicht
ganz geleugnet werden. Berger hat in 5 Fällen von bereits seit Jahren andauerndem
Schreibekrampf definitive Heilung beobachtet, ich selbst habe zwar sehr wesent-
liche Besserungen, aber keine Heilung verzeichnet. Wenngleich die Krankheit als
solche keine Rückwirkung auf das körperliche Gesamtbefinden ausübt, so kommt
doch auch für den Arzt der Umstand in Betracht, daß sie für viele eine Gefähr-
dung der sozialen Existenz mit sich briiiirt.
Beschäftigungsneurosen. 463
Therapie. Es ist verständlich, daß man gegen ein so hartnäckiges und in
seinem Wesen so uni<Iares Leiden im Laufe der Zeit alle möglichen Behandlungs-
methoden versucht hat — fast sämtliche ohne Erfolg. Die" Ansichten von einem
rheumatischen, hämorrhoidalen, arthritischen Ursprünge der Krankheit gaben früher
bestimmte therapeutische Indikationen ab, die wohl jetzt als obsolet betrachtet werden
können. Bei der Ätiologie wurde jedoch der günstige Einfluß der Milchdiät in
einem Bonnierschen Falle erwähnt. Liegt die Aufforderung zu einer Einwirkung
auf die Gesamtkonstitution vor, so versäume man nicht, ein geeignetes Heil-
verfahren einzuschlagen (Eisen, Brunnenkuren, Seebäder, Hydrotherapie,
Gebirgsluft u. a. m.). Nur ausnahmsweise wird man damit aherdings mehr als vor-
übergehende Besserung erzielen. Es versteht sich von selbst, daß man bestrebt sein
muß, jeder etwaigen Kausalindikation zu genügen (man beseitige harte Federn,
ungeeignete Federhalter, schlechte Sclireibmethode u. a. m.), und die unerläßliche
Bedingung jeder Behandlungsmethode ist die möglichst absolute Abstinenz
vom Schreiben. Wo diese nicht möglich ist, ist nach den obenerwähnten Er-
fahrungen anzustreben, daß der Kranke links zu schreiben lernt, was bei einiger
Ausdauer gelingen kann. Erkrankt dann auch die linke Hand, so ist der Kranke
nicht schlimmer daran, als wenn er überhaupt nicht links zu schreiben gelernt hat,
während er doch, so lange dies möglich, seinen Unterhalt verdienen und der rechten
Hand die Ruhe zur Wiederherstellung gewähren kann. Oft genug wird man sich
begnügen müssen, eine Einschränkung zu veranlassen. Daß man das Leiden durch
spirituöse und narkotische Einreibungen, durch Bäder aller Art (auch Dampf-
bäder), durch kalte Duschen, durch Vesicantien u.a.m. günstig beeinflussen
könne, erscheint fraglich; vorübergehenden Erfolg sah Berger von der Äther-
irrigation der Hals- und Brustwirbelsäule und von dem längeren Tragen des mit
kaltem Wasser gefüllten Chapmanschen Schlauches. Beard riet zur Anwendung
trockener Hitze und Kälte. P. Hartenberg erzielte neuerdings in einem seit 15 Jahren
bestehenden Fall von Schreibekrampf einen erheblichen Erfolg durch venöse Stauung
(zweimal täglich über den Biceps für 20 Minuten angelegten Gummischlauch).
Problematisch ist der Erfolg der internen Medikation (Antispasmodica, Ner-
vina, Narcotica etc.). Rossander hat einen Fall von Heilung durch kombinierte
Anwendung von Strychnininjektionen und Massage mitgeteilt; Vance Reuben
rühmte Einspritzungen von Atropin. Berger hat beide Mittel ohne Erfolg versucht
und ebensowenig Nutzen gesehen von dem Gebrauche des von Hammond
empfohlenen Zinc. phosphorat. und zahlreicher anderer Nervina (Kai. brom., Cam-
phora monobrom., Zinc. valerian., Arsenik u. a. m.). Dagegen glaubte Berger in
mehreren Fällen eine nicht unwesentliche Besserung erreicht zu haben durch
den mehrmonatigen Gebrauch einer Kombination von Arg. nitr. mit Extr.
Nuc. vom. spir. ; auch in zwei Fällen mit auffallender Druckempfindlichkeit des
Plexus brachialis und der peripherischen Nervenstämme sah er nach dem mehr-
wöchigen internen Gebrauch des Jodoform eine entschiedene Besserung. Beard
empfiehlt den innedichen Gebrauch von Calabar, Jodoform und tonischen
Mitteln. — Das weitaus wirksamste therapeutische Agens ist nach übereinstimmenden
Angaben die Elektrizität. Wenn irgendwo die Prävalenz des galvanischen Stromes
über den faradischen mit Recht behauptet wird, so gilt dies für die Behandlung
des Schreibekrampfes. Duchenne selbst hat bereits die Unwirksamkeit des Induk-
tionsstromes hervorgehoben; und wenngleich einzelne Beobachter (M. Meyer u.a.)
Erfolge berichteten, so handelt es sich um seltene Ausnahmen. Die Anwendung starker
Induktionsströme ist unbedingt zu verwerfen, da diese nicht selten den Zu-
464 Beschäftigungsneurosen.
stand verschlimmern. Die Faradisation erscheint nur angezeigt bei der Schreibe-
lähmung, bei nachweisbarer Parese einzelner Muskeln und bei vorhandener
Anästhesie; sie wird in der lokalisierten Behandlung des erkrankten Nervenmuskel-
gebietes mit schwachen Strömen, bzw. in der cutanen Pinselung anästhetischer
Hautpartien bestehen. Viel wirksamer erscheint der galvanische Strom; sein
günstiger Einfluß zeigt sich nicht selten durch die nach der Sitzung nachweisbare
Minderung der Beschwerden und findet seinen objektiven Ausdruck in der unmittel-
baren Verbesserung der Handschrift. Berger gab an, daß ihm zahlreiche ver-
gleichende Schriftproben zur Verfügung standen, welche die Richtigkeit dieser von
Eulen bürg, Erb u. a. hervorgehobenen Tatsache erhärten, und ich selbst kann
solche aufweisen. Berger benutzte einen stabilen Strom von mäßiger Stärke in
der Weise, daß der positive Pol in den Nacken und der negative teils in die Fossa
supraclaviculäris, teils auf die erkrankten Nerven und Muskeln des Armes appli-
ziert wird; Sitzungsdauer 5 — 10 Minuten täglich oder einen Tag um den anderen.
Benedikt empfahl die Galvanisation längs der Wirbelsäule, mit besonderer
Berücksichtigung empfindlicher Wirbel, außerdem aber auch eine der obigen Methode
analoge Lokalisation des galvanischen Stromes, Rückenmarksnerven- und Rücken-
marksmuskelströme. Dauer der Sitzung 3 — 4 Minuten; Ströme so intensiv, daß sie
leicht empfunden werden. Auch schien ihm die nachträgliche Faradisation der
am meisten abnorm funktionierenden Muskeln von Nutzen zu sein. Eulenburg ist für
die lokale Galvanisation der von dem tonischen Krämpfe befallenen Muskeln und des
betreffenden Nervenstammes mit dem positiven Pole. In den mit Tremor und rascher
Erschöpfbarkeit verbundenen Fällen solider negative Pol auf die Wirbelsäule, der positive
an der Peripherie auf die beteiligten Nervenstämme und Muskeln gesetzt werden. Erb
hält es am zweckmäßigsten, die Halswirbelsäule mit aufsteigenden stabilen und labilen
Strömen zu galvanisieren und damit die peripherische Galvanisation zu verbinden. In
mehreren Fällen schien ihm auch die Leitung des Stromes quer und längs durch den
Kopf von günstigem Erfolge. Onimus läßt einen aufsteigenden Strom durch den
kranken Arm hindurchgehen — indem er den negativen Pol in den Nacken und den
positiven auf die Muskeln des Vorderarmes, besonders des Daumenballens, aufsetzt —
außerdem wendet er einen Strom von mittlerer Stärke längs der Halswirbel an.
M. Meyer bevorzugte die stabile Einwirkung der Anode auf schmerzhafte Druckpunkte
der Wirbelsäule. Hammond empfiehlt die Applikation am Halssympathicus, am oberen
Teil des Rückenmarkes und auf alle Nerven und Muskeln der oberen Extremität. Poore
erzielte günstige Erfolge, wenn er während der Applikation des konstanten Stromes
gymnastische Übungen machen ließ. Die galvanische Behandlung muß in jedem
Falle lange Zeit — monatelang — konsequent fortgesetzt werden und die An-
wendung einer nur mäßigen Stromstärke ist für alle Fälle zu empfehlen. Über
eine Stromstärke von 4 Milliampere bei einem Elektrodenquerschnitt von 30 cm-
empfiehlt es sich, auch nach meinen Erfahrungen, nicht hinauszugehen. Bei zweck-
mäßigem Verhalten des Kranken wird die methodische elektrische Behand-
lung wesentliche Besserung — hie und da auch definitive Heilung - herbei-
führen; oft genug allerdings harrt man vergeblich auf eine günstige Einwirkung. -
Neben der Elektrizität sind hydrotherapeutische Prozeduren, besonders aber
Massage und Gymnastik zu empfehlen. Berger hat von rationell und kon-
sequent (monatelang) durchgeführten gymnastischen Übungen der Hand- und
Armmuskeln in mehreren Fällen einen auffallenden Erfolg konstatiert.
Große Anerkennung xon selten zahlreicher .Autoritäten (BillrtUii. v. Bamberger,
Benedikt, v. Nußbaum, v. Esmarch, v. Bardelcben, C. Westphal, Th. Stein,
Beschäftigungsneurosen. 465
R. Vij^i^ouroux, de W'attexillc) hat die A\ethode des Schreiblelirers J.Wolff gefunden,
welche in Massage der beteihgten jWuskehi, in passiver und aktiver Gymnastik der
Flexoren und txtensoren des Vorderarmes und Oberarmes (2 — 3mal tägUch 25 bis
30 A\inuten) nach einiger Zeit mit ScJH'eibunterricht nach individuahsierter Metliode
besteht. Meine schon in der vorigen Auflage ausgesprochene Ansicht, daß ein
großer Teil der Erfolge auf der Ausbildung neuer Assoziationsmechanismen
durch die veränderte Methode beruht, scheint durch anderweitige Erfahrungen
seitdem bestätigt zu sein. Nachdem Gowers empfohlen hatte, daß bei der geringsten
Schwierigkeit des Schreibens die Methode in der Art geändert wird, dal) nur aus
der Schulter geschrieben wird, hat Böttiger vielmehr von einer speziellen Gym-
nastik der den Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger bewegenden Muskeln die
besten Erfolge gesehen. Auch Zabludowski legt bei aller Wertschätzung der
Massage das größte Gewicht auf eine Abänderung der Sitzhaltung des Kranken,
der Lage des Papiers, der Arm-, Hand- und Fingerstellung und hat dies durch
Abbildungen erläutert. Das Prinzip der „Reedukation" hat auch Kouindjy neuer-
dings in der Art vertreten, daß er in geeigneten Fällen von Flexorenkrampf die
Arbeit des Schreibens von den Flexoren auf die Extensoren dadurch überträgt, daß
der Patient bei umgekehrter Hand die Feder zwischen Daumen und Plantarfläche
der Finger in der Weise hält, daß die Federspitze ihm zugewendet wird.
Für die jeder Therapie widerstrebenden Fälle hat man zu mechanischen
Hilfsmitteln seine Zuflucht genommen. Von komplizierten prothetischen Apparaten
darf man sich nur wenig Nutzen versprechen; dagegen bedienen sich die Kranken
mit Vorteil mancher einfachen Vorrichtungen. Einige schreiben besser bei Benutzung
eines dicken oder vierkantigen Federhalters; andere helfen sich dadurch, daß sie
die Feder an einem dicken Holzcylinder befestigen, der mit der ganzen Hand beim
Schreiben dirigiert wird, oder sie stecken die Feder durch einen Kork oder durch
eine an einem Ring befindliche Öse, welcher auf den Zeige- oder Mittelfinger ge-
steckt wird, so daß sie dadurch den Daumen oder Zeigefinger außer Tätigkeit
setzen. Beard berichtete günstige Resultate von dem Gebrauch eines Federhalters,
der eine Vorrichtung besitzt, durch welche der Daumen unterstützt wird, während Zeige-
und Mittelfinger durch Ringe verbunden werden. Er rät ferner, mit breitem Federhalter
zu schreiben oder ein Schwämmchen an demselben zu befestigen, um das starke An-
drücken der Finger zu vermeiden, die Feder abwechselnd zwischen verschiedenen
Fingern zu halten, um so insbesondere Daumen und Zeigefinger zu entlasten. Tuppert
führt als Erleichterungsmittel die feste Umwicklung des Handgelenkes mit einer schmalen
Binde oder Heftpflasterstreifen an. v. Nußbaum hat einen Federhalter konstruiert,
welcher mit den Extensoren und Abductoren geführt wird und daher in denjenigen
Fällen, in denen die Krämpfe in den Flexoren und Adductoren auftreten,
gute Erfolge ergeben soll. Zabludowski empfahl einen zwischen zweitem und drittem
Finger geführten Federträger, mit welchem bei Ausschaltung des Daumens je nach
Beheben bei gestreckter oder gebeugter Fingerhaltung (mit geballter Faust) geschrieben
werden kann. Derselbe hat sich auch bei einigen meiner Patienten bewährt.
Eine immer mehr Eingang findende Aushilfe für Schreibekrampfkranke ist die
Schreibmaschine, deren Bedienung, besonders für diese, allerdings auch nicht
ungefährlich ist. So bekam, ein Schreibekrampfkranker von H. Simpson nach
2monatigem Anschlagen der Tasten einer Klaviaturschreibmaschine einen Beuge-
krampf zuerst im Zeigefinger, dann im Mittelfinger und im Vorderarm.
Da die dem Schreibekrampf analogen anderen echten Beschäftigungsneurosen
hinsichtlich ihrer Ätiologie und Genese, ihrer Erscheinungen, Prognose und Therapie
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 30
466 Beschäftigungsneurosen.
im allgemeinen mit diesem übereinstimmen, so wird eine Aufzählung genügen. In
der Praxis wird eine Abgrenzung von den im Eingang dieses Artikels abgehandelten
peripherischen Beschäftigungsaffektionen oft Schwierigkeiten darbieten, zumal Über-
gangsformen vorkommen. Besonders in therapeutischer Beziehung wird diese
Differentialdiagnose von großer Wichtigkeit sein.
Die Klavierspielerkrankheit kommt fast nur bei Klavierspielern von
Profession u. zw. vorzugsweise bei jugendlichen Pianistinnen vor. Selten handeh es
sich um wirklichen Krampf. Reuter berichtet von einem 30jährigen hervorragenden
Komponisten, dem seit 10 Jahren jedesmal beim Klavierspielen der rechte Mittel-
finger durch krampfhaftes Aufsteigen von der Taste den Dienst versagte. Am
häufigsten zeigt sich das Übel in der paralytischen oder neuralgischen Form
der Beschäftigungsneurose: rasche Ermüdung mit Gefühl von Starre oder Krampf
in der Hand, Schmerzen im ganzen Arm bis zur Schulter (vgl. oben unter
Beschäftigungsneuralgien). Bei einer IQjährigen Musiklehrerin mit schon wenige
Minuten nach Beginn des Spiels eintretender Schwäche und Schwere des rechten
Armes und ziemlich intensiven Schmerzen an der Volarfläche des Vorderarmes
fand Berger die Vorderarmmuskeln und den Medianus und Ulnaris auf Druck äußerst
empfindlich. Bei einer anderen Kranken trat nur beim Greifen von Akkorden neben
der Ermüdung der rechten Hand ein Krampfgefühl, im kleinen Finger auf, zu
anderen Zeiten hatte die Kranke das Gefühl, „als ob der Finger gar nicht dawäre";
in diesem Falle wirkte die Massage günstig, deren Erfolge auch von Zabludowski
gerühmt werden. Poore, welcher als Hauptursache des Klavierspielerkrampfes die
fast ununterbrochene Extension der Finger, mit Ausnahme ihrer in Flexionsstellung
arbeitenden Endphalangen bei übertrieben, oft auf 10—12 Stunden täglich ausge-
dehntem Üben beschuldigt, hat auch die in England und Amerika geübte Tenotomie
erwähnt (Trennung der Bandfasern, welche die Extensionssehnen der Ringfingers
beiderseitig mit den benachbarten Extensionssehnen verbinden). Rationeller ist die
Empfehlung von Jugendklavieren mit Verkleinerung der Tastenverhältnisse um ^/go
(Zabludowski). Ähnliche Beschwerden sind auch bei Orgelspielern beobachtet.
Die nicht seltenen Störungen nach anhaltendem Schreibmaschinenschreiben
sind in der Mehrzahl mehr den Beschäftigungsneuralgien anzureihen (vgl. diese). Ich
habe, ebenso wie Cassirer nur weibliche Fälle gesehen.
Der Violinspielerkrampf, entweder in der linken oder in der rechten, den
Bogen führenden Hand; gewöhnlich als schmerzhafte Ermüdung, seltener die
spastische Form. Bei einem 33jährigen, von Berger beobachteten hypochondrischen
Violinisten zeigte sich neben ziehenden Schmerzen in der linken Schulterblattgegend
ein deutlicher GefäP)krampf der Finger und der Hand (links), nur bei .Ausübung
seines Berufes. Ein von Cassirer erwähnter Cellist bekam nur beim Spielen
Schmerzen und Parästhesie in den Fingerkuppen der mittleren drei Finger der
linken Hand (vgl. Beschäftigungsneuralgien).
Die Zitherspielerneurose, die Möbius beschrieb, war auch durch örtliche
Schmerzen und Atrophie der Daumenballen, mit herabgesetzter faradischer Erregbarkeit,
mehr als Beschäftigungsneuralgie und Lähmung charakterisiert.
Einen Flötenspielerkrampf hatte ein 52jähriger .Wusiker meiner Beobachtung,
welcher seit 32 Jahren die Flöte spielte und seit Jahr und Tag dabei immer
zunehmende Beschwerden im linken Daumen und vierten Finger beklagte. Namentlich
der letztere wurde wegen krampfartiger Zusammenziehung schlecht abgehoben und
verfehlte häufig beim Anschlagen die betreffende Öffnung. .Ms Beschäftigungs-
neurose der Raseure (Barbiere) beschrieb H. W'eil'^ die bei beruflicher L'ber-
Beschäftigungsneurosen. 467
anstrentjuno^ bei ihnen vorkommende rasche Ermüdung mit spannendem Gefühl in
Hand und Arm, später mit Zittern und nicht selten mit Krampf der Finger.
Der Seil n ei der- oder Sc hu Sterkram pf(N all e kram pf) betrifft meist die Daumen-
ballenmuskulatur und die Fingerbeuger. Duciienne berichtet von einer beim Nähen
eintretenden krampfhaften Rotation des Armes nach innen (Krampf des Subscapularis).
Berger hat bei einem Schuiimacher beim Nähen, besonders aber beim Streichen
des Leders, einen doppelseitigen tonischen Krampf im Extensor und Abductor
pollicis beobachtet. A\ontesano beschrieb bei einer Frau beim Nähen Krampf in
den Pronatoren der Hand, beim Stricken in den Extensoren der Finger und Adduc-
toren des Armes.
Der Schmiedekrampf zeigt sich beim Heben des Hammers und beim
Zuschlagen als schmerzhafter tonischer Krampf der Oberann- und Schultermuskeln,
seltener des Vorderarmes. In einem Falle von Ziseleurkrampf von G. Ballet
und F. Rose beugten sich der Mittel und Ringfinger krampfhaft um den Hammer-
stiel, wenn die Hand ihn strecken sollte, während der Index sich abhob.
Als Sägerkrampf hat Poore eine nur bei rechtseitigem Sägen bei einem
Kistenmacher auftretende Beschäftigungsneurose beschrieben, welche übrigens mit
Abmagerung des Supraspinatus und der Clavicular- und Sternalportion des Pectoralis
major einherging. :
Der zuerst von v. Basedow beschriebene Melkerkrampf tritt bei Vieh-
mägden als eine sich bei jedem Melkversuche einstellende schmerzhafte Erstarrung
in den Beuge- und Streckmuskeln des Vorderarmes auf, die unter Umständen viele
Stunden, ja, sogar die Nachtruhe störend, bis zum andern Morgen anhält, während
alle anderen, auch anstrengende Feldarbeiten, gut verrichtet werden können. In
einem von Berger beobachteten Falle trat bald nach dem Beginne des Melkens
in den Fingern das Gefühl des Einschlafens und Absterbens ein; sie wurden auf-
fallend blaß und kalt, dann spreizten sie sich krampfhaft auseinander, während der
Daumen in gestreckter Stellung in die Hohlhand eingezogen wurde. Wie oben unter
,; Beschäftigungskrämpfen auf peripherischer Basis" dargelegt wurde, entsprachen die
von mir und Stephan mitgeteilten Fälle nicht dem Bilde einer reinen Neurose.
Auf den ebenda geschilderten Zeitungsfalzerkrampf sei noch einmal
hingewiesen. Ein Gaslaternenanzünder, der jedesmal innerhalb einer halben Stunde
einige 70 Laternen täglich anzündete und auslöschte, klagte mir, daß nur bei dieser
Tätigkeit und besonders beim Auslöschen seine Finger versagten. Er hatte dabei
zwischen dem dritten und vierten Finger der die dicke Stange umgreifenden rechten
Hand einen Schieber hin und her zu schieben.
Der Telegraphistenkrampf ist zuerst von Onimus beschrieben: Der
Patient merkte nach 9jähriger Tätigkeit am Morse-Apparat zuerst Schwierigkeiten beim
Machen von Punkten, später erst von Strichen. Er arbeitete dann 2 Jahre lang allein
mit dem Daumen, bis dieser affiziert wurde. Seine letzte Zuflucht zum zweiten und
dritten Finger währte nur zwei Monate. Schließlich wurde auch das Handgelenk
arbeitsunfähig; Hand und Arm zitterten heftig, wenn er sich zur Tätigkeit zwang.
Nach Beard kommt die Krankeit häufig vor, und als prophylaktische Maßregel
empfiehlt dieser Autor, den Knopf des Drückers mit einer Gummikappe zu versehen.
Nur bei Gebrauch des Morse-Apparates hatte E. Robinson Telegraphistenkrampf
beobachtet. Dagegen betraf unter 17 Fällen von Cronbach die Mehrzahl Hughes-
Telegraphisten. Da am Hughes-Apparat alle Finger beider Hände und am meisten
die der linken tätig sind, so pflegen sich in dieser die ersten Beschwerden einzu-
stellen; zunächst meist Schmerzen, Parästhesien, dann motorische Störungen
30*
468 Beschäftigungsneurosen.
(Versagen, Zittern), nur ausnahmsweise eigentliche Spasmen. Danach lassen sich
auch hier verschiedene Formen unterscheiden. Die Prognose ist meist ungünstig.
Der Zigarrenarbeiterkrampf. Bei einer seit mehreren Jahren mit dem
Wickein der Zigarren täghch 11 Stunden lang beschäftigten Arbeiterin beobachtete
Berger einen doppelseitigen tonischen Beugekrampf sämtlicher Finger. Nach
2 — Sstündiger Tätigkeit stellten sich zuerst Absterben und Erstarrung der Finger-
spitzen ein, dann reißende Schmerzen in den Fingern, die sich später bis zur
Schulter erstreckten. Wenn sie trotzdem die Arbeit fortsetzte, traten tonische Fiexions-
krämpfe auf. Goltman beobachtete bei einem Zigarettendreher, dessen Daumen
und Zeigefinger bei der Arbeit so steif wurden, daß die Zigaretten der Hand
entfielen, krampfhafte Flexion und Abduction der genannten Finger (vgl. auch
Beschäftigungsneuralgien).
Der Uhrmacherkrampf. Bei einem anämischen Uhrmachertraten bei der Arbeit
tonische, von Formicationen begleitete Krämpfe in beiden Händen ein, in der Weise,
daß die eng aneinandergepreßten Finger in den Metacarpo-Phalangealgelenken
gebeugt und in den hiterphalangealgelenken gestreckt wurden, während der leicht
gebeugte Daumen sich in die Hohlhand hineinzog; gewöhnlich gesellte sich leichte
Flexion im Handgelenk hinzu. Außerhalb der Berufsbeschäftigung, beim Schreiben
und bei anderweitiger Tätigkeit, traten die Erscheinungen niemals auf. Nach vier-
wöchiger galvanischer Behandlung, bei gleichzeitigem Gebrauche von Eisen und
Arbeitsenthaltung, war der Kranke geheilt (Berger).
Analoge Krankheitsformen können auch noch bei Beschäftigungen anderer
Art sich entwickeln. Duchenne berichtet von einer Blumenmacherin, die bei
der Arbeit von einem Krämpfe des Extensor indicis ergriffen wurde; ferner von
einem Fechtlehrer, bei dem eine krampfhafte Rotation des Oberarmes nach innen
eintrat, so oft er sich decken wollte. Delthil sah einen Uhrzifferblattmaler,
der jedesmal bei Führung des Pinsels vom Krampf befallen wurde. Stephan
beschrieb als Diamantschleiferneurose dabei auftretende Bewegungsstörungen
des rechten Armes.
An den unteren Extremitäten sind Beschäftigungsneurosen im engeren
Sinne, d. h. nur während berufsmäßiger Inanspruchnahme auftretende Störungen
recht selten. Duchenne erzählt von einem Drechsler, bei dem jedesmal ein Krampf
der Fußbeuger eintrat, sobald er das Bein auf das Trittbrett brachte, während im
übrigen die Motilität völlig ungestört war. Auch das Pedaltreten der Scheren-
schleifer, der Nähmaschinenarbeiterinnen u.a. m. kann zu ähnlichen Störungen
Anlaß geben. Ein von Aldrich beobachteter Musiker, der mit dem rechten
Fulk das Pedal einer Trommel 150— ISOmal in der Minute zu treten hatte, bekam
dabei Schmerz im Knie und in den Unterschenkelmuskeln mit nachfolgender Starre.
Schulz hat einen Tänzerinnenkrampf beschrieben, den er infolge der Aus-
übung der sog. „Spitzenpas", bei welchen die ganze Körperlast vorübergehend auf
der Spitze der zweiten Phalanx der aufrechtstehenden großen Zehe ruht, beobachtet
hat. Es handelte sich dabei um tonische schmerzhafte Kontraktionen im Gebiete
verschiedener, vom N. tibialis innervierter Muskeln (Flexor hallucis longus und brevis,
Abductor und Adductor hallucis). Ob eine von Moyerals Beschäftigungsneurose ge-
deutete Steifigkeit des Beines eines Schuhanpassers, welcher seinen Körper bei
scharf gebeugtem Fuß- und Kniegelenk auf der rechten Ferse vorwiegend ruhen
lassen mußte, nur als solche bei der Parese und den Erregbarkeitsveränderungen des
M. tibialis anticus gedeutet werden darf, mag dahingestellt bleiben (vgl. Beschäftigungs-
lähmungen). Häufiger sind Fälle von andauernden lokalisierten Krämpfen von den
Beschäftigungsneurosen. 469
Autoren als Folge von berufsmäßiger Überanstrengung gedeutet und den Beschäftigungs-
neurosen zugerechnet worden, so im Extensor quadriceps femoris bei einem Neu-
silberarbcitcr (A. Eulenburg), bei einem Musketier (Niebergall), in Unter-
schenkehnuskeln bei einem Eisenboiirer und einem Lohgerber (Stürtz), auch
athetotisch-e Krämpfe des Ober- und Unterschenkels bei einem Weber (M. Edel).
Die Beschäftigungsneurosen der Stimme hat B. Franke! als spastische, in
der tremorartigen Form (Tremolieren), als schmerzhafte Ermüdung bei berufsmäßigem
Gebrauch beobachtet und letztere Form alsMogiphonie bezeichnet. Als Beschäftigungs-
neurose der Sprache sind die meisten Fälle von artikulatorischem Zungenkrampf
(Aphthongie) aufzufassen.
Als Auktionatorkrainpt ist von Zerner eine sprachliche Beschäftigungs-
neurose beschrieben worden. Der Patient, der als Versteigerer irgend eine Zahl
häufig wiederholen mußte, bemerkte zuerst, daß dies nicht mehr so leicht ging wie
früher, worauf auch Störungen in der gewöhnlichen Rede eintraten: bei jedem
Sprechversuche eine spastische Kontraktion verschiedener Gesichtsmuskeln, haupt-
sächlich des Orbicularis oris auf der linken Seite. Hob der Kranke den linken
Mundwinkel mit dem Finger, so konnte er geläufig reden. Einige Beobachtungen
liegen auch von Bläsern vor, bei denen sowohl die Lippen als die Zunge versagten.
Als Bläserlähmung beschrieb Stadler den Fall eines Baßtubenbläsers, bei dem
die Unterlippe vom Ansatzstück der Trompete nach unten abglitt. Bei einem Oppen-
heimschen Fall eines Trompeters, der, sobald er das Instrument ansetzte, eine
Krampfempfindung im Orbicularis oris bekam, ließ sich nicht feststellen, ob sie auf
einem Spasmus beruhte. Als Kornettbläserkrampf beschrieb Turner die Be-
schäftigungsneurose eines 29jährigen Mannes, der seit seinem 10. Lebensjahre
Kornett blies; seit 2 Jahren konnte er bestimmte Töne nicht blasen, d. h. bestimmte
Zungenbewegungen nicht ausführen, wenn er mit der Kapelle spielte, während er
zu Hause allein es wohl konnte.
Literatur: Aldrich, Trap Drummers neurosis. Med. News. 1Q03, Nr. 6. - Bahr, Tennis-
schmerzen. D. med. Woch. 1900, Nr. 44. - Ballet, R. de med. 1884, p. 485. - Ballet et F.Rose,
A. de nem-. 1904, II, p. 76. - M. Bernhardt, Zbl. f. Nerv. 1886, p. 38ff., p. 258 ff., A. f. kl. Med.
XXIV, p. 383; Peronenslähmnntj. Zbl. f. Nerv. 1888, Nr. 24, p. 721 ; Beschäftioungsneuralsjie, Nenr.
Zbl. 1896, Nr. 1 ; Kellnerlähmung, v. Ley den-Festschrift 1902; Melkerlähmung. Salkowski-Fest-
schrift 1904. - Bittorf, Münch. med. Woch. 1905, Nr. 27, p. 1278. - Bonnier, Soc. de biol.
1896, 15, ref. Zbl. f. d. med. Wiss. 1897, p. 879. - Bonnus, Crampe des ecrivains et torticollis
d'origine mentale. Nouv. Icon. d. 1. Salp. 1905, Nr. 3, ref. Neun Zbl. 1906, p. 523. - Böttiger, Neun
Zbl. 1901, p. 180. Brissaud, Hallion et Meige, A. de neun 1903, XVI, p.263. - L Bruns,
Trommlerlähmung. Neun Zbl. 1890, Nn 12, p. 359; 1891, Nn 4, p. 98, Nn 9, p. 279, 1895, Nn 20,
p. 897; Xylographenlähmung. Neun Zbl. 1895, p. 932. - R. Cassirer, D. Kl. 1906, VI, 1, p. 1057,
1381-1394. - Charcot, Ciinique des maladies du Systeme nerveux. 1892, I, p. 169. - Colman,
Lanc. 15. Febn 1896. - H. Cöstcr, Berl. kl. Woch. 1884, p. 816. - E. Cronbach, Die Beschäfti-
gungsneurose der Telegraphisten. A. f. Psych, u. Nerv. 1903, XXXVII, p. 243. - H. Curschmann,
b. med. Woch. 1905, Nr. 15 u. 16. - Destot, Paralysie cubitale par l'usage de la bicyclette. Ga/..
d. höp. 1896. - Diims, D. mil. Ztschn 1896, Nn 4. - M. Edel, Berl. kl. Woch. 1895, p. 989.
Erlenmever, Die Schrift. Stuttgart 1879. - Fere, Epicondylalgie. R. de med. 1897, Nn 2, p. 144;
Paralysie d'occupation. R. de med. 1898, Nn 10. - B. Fränkel, D. med. Woch. 1887, p. 121. -
Frankenstein, Arbeitsparesen an den unteren Extremitäten. Inaug.-Diss. Berlin 1897. Geßler,
Württemb. med. Korn 1896, Nn 36. - A. Goltman, NV. med. j. 1898, Nn 17 - Gowers, Med.
Times and Gaz. 1877; Handbuch der Nervenkrankheiten, übersetzt von Grube. 1892, III, p. 115. -
P. Hartenberg, A. de neun 1906, XXII, 2, p. 19. - J. Ho ff mann, D. Z. f. Nerv. 1897, IX,
p. 269. - Kouindjy, Nouv. Icon.d. 1. Salp. 1905, Nn 21. - G. Köster, Zur Kenntnis der Beschäfti-
gungsneurosen. A. f. kl. Med. 1898, LX, p. 447. - H. Krön, D. med. Woch. 1897, p. 718. -
Laquer, Berl. kl. Woch. 1891, Nn31, p. 747. - Leudet, Progres. med. 1883, p. 697. - Marsch,
D. mil. Ztschn 1903, Nn 5. - E. Menz, Wn kl. Rdsch. 190d; Nn21, p. 411. - Möbius, Berl.
kl. Woch. 1880, p. 304. - Montesano, Riv. quindicinale di psicologie. 1897, p. 17. - Moyer,
Med. News. 18. Febn 1893. - Niebergall, D. mil. Ztschn 1895, H. 6. - Onimus, Gaz. med.
1875, p. 175. - Osann, Münch. med. Woch. 1896, Nn 2. - Ott, Philadelphia Med. Times. 1889,
Nn447. - Poore, Practitionen 1878; Sawyers cramp. Brain. Juli 1883; Bn med. j. 1887, p. 441. -
Putnam, J. of. nerv, and mental dis. 1895, Nn 11. - Quaet-Faslam, Neun Zbl. 1902, p. 718. ~
E. Remak, Zigarrenarbeiteratrophie. Berl. kl. Woch. 1887, Nn 26; Peroneuslähmung. Neun Zbl.
470 Beschäftigungsneurosen. - Beschneidung.
1888, p. 644; Melkerkrampf. D. med. Woch. 1889, Nr. 13; Professionelle Neuritis. Spez. Path.
u. Ther. von Nothnagel. 1899, XI, T. III, Abs. III, p. 278ff.; Lokalisierte Krämpfe. D. Kl.
1905, VI, 1, p. 799. - Rieder, Münch. med. Woch. 1893, Nr. 7. - E. Robinson, Br. med. j.
4. Nov. 1884. - Roth, Berl. kl. Woch. 1883, Nr. 46, p. 715. - E. C. Runge, I. of Neun and.
mental disease. April 1895 - F. Runge, Berl. kl. Woch. 1873, Nr. 21. - Schäfer, Über Arbeits-
paresen. Inaug.-Diss. Berlin. 1890. — W. Schultz, Fußlähmung bei Rübenarbeitern. A. f. kl. Med.
1904, LXXX, 5 u. 6. - Schulz, Tänzerinnenkrampf. Wr. med. Woch. 1876. - Sei ff er, Berl.
kl. Woch. 1897, Nr. 51, p. 1111. - Simpson, NY. med. j. 1896, Nr. 3; Lanc. 19. März 1898. -
Stadler, Münch. med. Woch. 1903, Nr. 7. - Stephan, ref. Zbl. f. d. med. Wiss. 1890, p. 60, 1893,
p. 340. - Steudcl, D. mil. Ztschr. 1899. - Stürtz, Charite-Annalen. 1903, XXVII. Turner,
Lanc. 23. April 1893. - E. Weber, D. Z. f. Nerv. 1899, XV, p. 18. - H. Weiß, Wr. med.
Woch. 1897, Nr. 50. - Wertheim-Salomonson, Weeckbl. v. h. Neederl. Tijdskr. v. Geneesk.
1897, I, 21. - Wiesner, A. f. kl. Med. V, p. 95. - Jul. Wolff, Die Heilung des Schreibkrampfes
und verwandter Bewegungsstörungen durch Massage und Fleilgymnastik, mit einem Vorwort von
Prof. W. Preyer. 1895. - Zab'ludowski, Berl. kl. Woch. 1896, Nr. 26, p. 426; Über Schreiber-
und Pianistenkrampf; Volkmann, Samml. kl. Vortr. N. F. 290/291. 1901; Neur. Zbl. 1903, p. 1030;
Charite-Annalen. 1904, XXVIII, p. 813; Prag. med. Woch. 1904, Nr. 16, p. 195. - v. Zander,
Trommlcrlähmung. Inaug.-Diss. Berlin 1891. - Zenker, Berl. kl. Woch. 1883, Nr. 41, p. 628. -
Zerner, 1. of nerv, and mental diseases. 1886, Nr. 9 u. 10. £. Remak.
Beschneidung, rituelle Circumcision. Die Geschichte der Beschneidung
wurde in neuerer Zeit ausführlich von v. Puschmann bearbeitet und deren weite
Verbreitung bei den orientalischen Völkern klargelegt im folgenden soll haupt-
sächlich auf die Verhältnisse bei den Juden Rücksicht genommen werden. Die Be-
schneidung gehört zu ihren rituellen Gebräuchen und wurde als Zeichen des Bundes
Gottes mit Abraham angesehen. Sie bildete die notwendige Bedingung zur Teil-
nahme am Osterfeste und sollte eine Glaubensweihe und Sündenreinigung bedeuten
und ein Banntnittel böser Geister und Dämone sein. In ihrer nicht rituellen Be-
deutung, die sie erst später erhielt, hatte sie ihre Begründung teils in sanitären,
teils in politischen Anschauungen. Zu ersteren gehören die in den heißen Klimaten
infolge der Zersetzung des Smegma praeputiale auftretenden Entzündungen der Vor-
haut, in letzterer Beziehung ist es bekannt, daß einzelne Völker des Altertums ihre
Gefangenen in dieser Weise zu verstümmeln pflegten, z. B. die Ägypter. Für die
Juden war die Beschneidung das äußere Zeichen der Nationalität. Jeder Fremde,
der in Palästina Untertan werden wollte, mußte sich ihr unterziehen, ebenso galt
diese Vorschrift für die leibeigenen Knechte.
Die Beschneidung hat im Laufe der Zeit mannigfache Veränderungen erfahren.
Während sie im Anfange nur in einem queren Abtrennen des vorderen Teiles der
Vorhaut mit einem Steine oder steinernen Messer bestand, mußte sie später kom-
plizierter werden, um die Möglichkeit eines Wiederersatzes der Vorhaut zu ver-
hüten, denn schon zur Zeit der Makkabäer entstand aus dem Bedürfnis, das äußere
Zeichen des Judentums zu beseitigen, der sog. Epispasmus; man versuchte nach
verschiedenen Methoden die Vorhautreste zu einer Wiederherstellung des Praeputium
zu gebrauchen. Noch mehr kam das Streben nach Wiederersatz in Schwung, als
die Juden mit den Griechen und Römern verkehrten. Teilweise war es Scham,
wenn sie sich an den nackten Spielen beteiligten, teiKx'eise suchten sie sich den
Erpressungen und hohen Steuern zu entziehen, wie sie durch die römische Gesetz-
gebung den Juden auferlegt waren. Wie streng diese Gesetze waren, geht daraus
hervor, daß auf die Beschneidung eines römischen Bürgers Konfiskation der Güter
gesetzt, den Ärzten selbst mit dem Tode oder der Deportation gedroht war. Ihn
nun den Wiederersatz zu hindern, mußte die Besclmeidung radikaler vorgenommen
werden; es wurde zu diesem Zwecke die innere Pkitle der X'orhaut gespalten. Im
Mittelalter kam noch das Aussaugen der Wunde hinzu. Da endlich bei der Aus-
führung dieser Operation durch Laien wiederholt Unglücksfälle vorkamen, so ging
man in neuester Zeit daran, durch Gesetze festzustellen, daß entweder ein Arzt die
Beschneidung vornehme oder doch wenigstens zugegen sei.
Beschneidung. 471
Der Vorgang besteht in folgendem: Nach gehöriger Entleerung des Mast-
darmes und Reinigung des Kindes wird dasselbe von der Mutter oder Amme
gestillt, die Unterextremitäten in ein P', Ellen {\\7 m) langes, dreieckig zusammen-
gelegtes Leintuch eingeschlagen, die Arme an den Stamm angelegt und die Ein-
wicklung mittels einer t /// langen, 4 Finger breiten Binde, vom Thorax herab bis
zu den Geschlechtsteilen, mit einer ebensolchen Binde an den Unterextremitäten
von unten nach oben vorgenommen, so daß, während der Hodensack zwischen den
Beinen liegt, bloß das Glied frei bleibt. Ein Mann, welcher die Stelle des Paten
vertritt, ninunt das Kind so auf seine Beine, daß dessen Oberschenkel horizontal
liegen. Der Operateur faßt die Vorhaut zwischen linkem Daumen und Zeigefinger,
zieht sie hervor, legt eine Klemme (silberne Spatel mit Einschnitt) senkrecht vor der
Eichelspitze an und schneidet jetzt mit einem 3" langen, l'," breiten, vorn abge-
rundeten, zweischneidigen Messer den vor der Klemme liegenden Teil der Vorhaut
in einem Zuge ab (die polnischen Juden gebrauchen keine Klemme), während er
den Si:)ruch: »Gelobt seist du Ewiger, unser Gott, König der Welt, welcher uns
mit seinen Geboten geheiligt und uns die Beschneidung anbefohlen hat" spricht.
Hierauf wird die abgenommene Klemme, das Messer und die Vorhautspitze seit-
wärts gelegt. Danach faßt der Operateur die innere Platte der Vorhaut am freien
Rande mit Zeigefinger und Daumen beider Hände, reißt sie mit den eigens zuge-
spitzten Nägeln der letzteren ein und führt den Riß nach rückwärts, wohin auch
die Lappen geschlagen werden. Dieser Teil der Operation soll geschehen, noch
bevor das Blut aus der Wunde fließt. Nachdem der Operateur einen Schluck Wein
in den Mund genommen, saugt er in raschen Zügen die Wunde aus, benetzt die
Wunde dann selbst mit Wein, stillt die Blutung und legt den Verband an. Zur
Blutstillung dient die Aq. vulneraria Thedeni, eine Mischung von 1 Teil verdünnter
Schwefelsäure, 3 Teilen Weingeist, 2 Teilen Honig, 6 Teilen Essig. Von pulver-
förmigen Substanzen: Semen Lycopodii; in Staub zerfallenes Kieferholz; Streupulver
aus: Boli armenici 20^; Terrae sigillatae rubrae 3^, Sanguin. Dracon., Flor, rosar.
rub., Cerussae pulverisat. aa. 10^, Gallar. turcic. 20^. Ein anderes Streupulver ist:
rotes Rosenpulver 8 Teile, Drachenblut, gepulverte Ratanhiawurzel, gestoßene China-
rinde, roter Alaun, je ein Teil.
Zum Verbände dient: Heftpflaster, Feuerschwamm in Streifen geschnitten,
Läppchen in Lilienöl getränkt oder mit Rosensalbe bestrichen. Unmittelbar nach
dem Verbände erfolgt die Namengebung. Der Verband kann, wenn keine Zufälle
eintreten, 24 Stunden liegen bleiben.
Die Beschneidung erfolgt am 8. Tage nach der Geburt. Ist dieses erst später
möglich, so darf dieselbe nicht an einem Sabbat oder sonstigen hohen Festtage,
an einem Donnerstage oder drittletzten Tage vor einem hohen Festtage vorgenommen
werden.
Körperliche Hindernisse für die Beschneidung sind: Frühgeburt, Zwillinge,
wenn sie schwach sind, gleich einer Frühgeburt; Druck und Quetschungen nach
geburtshilflichen Operationen bis zur vollständigen Herstellung; rote oder gelbe
Färbung der Haut; Hautausschläge; Augenentzündung; Erkrankungen der Geschlechts-
teile; NichtVermögen zu saugen; wenn 2 Kinder derselben Familie an den Folgen
der Beschneidung zu gründe gegangen; fehlerhafte Bildung der Vorhaut.
Die einzelnen Vorgänge erlitten im Laufe der Zeit manche Veränderungen.
Teils betrafen sie die äußeren Veranstaltungen, teils die Technik der Beschneidung;
so wurde die Klemme modifiziert und die Nägel wurden durch die Schere ersetzt. -
Üble Zufälle während der Beschneidung sind: Verletzung der Eichel, der Harn-
472 Beschneidung. - Bienengift und verwandte Gifte.
röhre, heftige Blutung. Das Abschneiden der Eichel wird durch gehöriges Vorziehen
oder bei V^erwachsung durch vorsichtiges Trennen mit der Schere vermieden.
Blutungen erfolgen um so leichter und heftiger, je größer die Verwachsungen sind.
Dagegen wurden die verschiedenen Styptica, Pulver aus Kolophonium, Alaun,
Gummi arabicum und etwas Kino in der Weise angewandt, daß die Masse in einen
Fingerhut gefüllt und auf die Eichel gesteckt wurde, worauf dessen Abziehen lang-
sam geschah. Elastische Hütchen, gespaltene Longuetten, deren eines Ende durch-
gesteckt werden kann, Einlegen eines Katheterstückes und Umwickeln werden von
Vorteil sein, sowie überhaupt die Blutstillung wie bei der Phimosenoperation vor-
genommen werden muß.
Weitere Gefahren der Circumcision liegen in der Möglichkeit der Wund-
infektion. So ist wiederholt durch das Aussaugen der Wunde Tuberkulose und
Syphilis übertragen worden (Rona, Pott, Neumann u. a.) und man hat deshalb
auch die Circumcision den Ärzten übertragen wollen.
Auf der andern Seite werden auch heute immer wieder Stimmen laut, welche
die Circumcision als ausgezeichnetes Prophylakticum gegen alle Erkrankungen des
Praeputium, speziell auch den harten Schanker, zu allgemeiner Einführung empfehlen
und auf Grund von Statistiken den Beweis erbringen, daß Circumcidierte ungleich
besser gegen Syphilis geschützt sind, als Träger des Praeputium (Münz, Kutner,
Freeland, Moyer). Nach Breitenstein sind in der holländisch-indischen Armee
5mal soviel Europäer syphilitisch als beschnittene Mohammedaner und lö^\> aller
syphilitischen Primäraffekte sitzen am Praeputium.
Literatur: A. B. Arnold, Über die rituelle Circumcision. Phil. med. and surg. Rep. Aug. 1S8Q;
Die ßeschneidung und ihre Reform. Leipzig 1847. - Bergson, Die Beschneidung vom historischen,
kritischen und medizinischen Standpunkte. Berlin 1847. - Gideon Brecher, Die Beschneidung der
Israeliten von der historischen, praktischen, operativen und rituellen Seite dargestellt. Wien 1845. -
Breitenstein, Die Circumcision ein Prophylakticum der Syphilis. 74. Vers d. Nat. u. Ärzte. Karlsbad
1Q02. G. H. Freeland, Circumcision as a preventive of syphilis and other disorders. Lanc. 2Q. Dez.
1900. - S. N. Kutner, Über den Wert der Frühbeschneidung. Wr. med. Bl. 1902, Nr. 17. -
Moyer, Circumcision in restricting the spread of syphilis. J. of Am. ass. 30. März 1901. - AUinz,
Die Vorteile der rituellen Beschneidung. Münch. med. Woch. 1898, p. 266. - Neumann, Eine Über-
tragung der Tuberkulose durch die rituelle Circumcision. Wr. med. Pr. 1900, Nr. 13. — R.Pott, Die
Gefahren der rituellen Beschneidung. Münch. med. Woch. 1898, p. 108. - Risa, Beschneidung. Samml.
klin. Vortr. N. F. 438. — S. Rona, Fall von Inokulation der Tuberkulose bei ritueller Circumcision. Zbl.
f. Harn. 1994, p. 623. Siiter.
Betol, Naphthalol, Naphthosalol, Salicylsäure — Naphthylester,
C6H4 (OH)- COOC10H7, unterscheidet sich vom Salol dadurch, daß in diesem ein
H-Atom der Salicylsäure durch den Phenylrest C^Hj, im Betol aber durch den
Naphthylrest, C^oHy, substituiert ist. Es wurde wegen seiner relativen Ungiftigkeit
statt des Salols zur inneren Anwendung empfohlen.
Auch das Betol wird, wie das Salol, erst durch den alkalischen Darmsaft in
seine Komponenten zerlegt; per os eingeführt, erscheinen im Harn bald Salicylin--
säure und Naphthylschwefelsäure. Es sollte bei akutem Gelenkrheumatismus, bei
gonorrhöischem Blasenkatarrh ebenso wirksam sein wie Salol und besser vertragen
werden als dieses — was jedoch nicht bestätigt wurde. Anwendung in Gaben
von 0-3-0'5 — PO, 4 — ömal täglich in PuKerform. Kionka.
Bienengift und verwandte Gifte. X'erschiedene Hautflügler (Hymenoi^teren),
welclic man als Stcchinimen (,\culeata) zusanmienfal5t, besitzen am Hinterleibe
einen Giftapparat, der aus zwei, im letzten Ringe des Abdomen belegenen, ge-
schlängelten, aufgerollten, bliiiddarm- oder röhrenförmigen Drüsen besteht, welche
konvergierend in ein ovales Giftbläschen zusammenlaufen, das mittels einer kegel-
förmigen Ausführungsröhre in einen Stachel (Aculeus) übergeht. Dieser wird aus
einer braunen, hornigen, oft aus 2 Stücken bestehenden, zurückziehbaren Scheide
Bienengift und verwandte Gifte. 473
und 2 in und juit derselben sich bewegenden, gleichfalls hornartigen, etwas ge-
bogenen Borsten gebildet, die in eine feine Spitze auslaufen, die in einer gewissen
Ausdehnung mit 12 oder mehr kleinen, ungleichen Zähnchen versehen ist. Beim Ein-
senken dieses Stachels wird durcli die sägeweise auf- und abgehenden Bewegungen
derselben ein Tröpfchen wasserheller Flüssigkeit aus dem Giftbläschen in die ge-
m;iclite Stichwunde hineingepreßt. Dieser Oiftapparat findet sich bei verschiedenen
bienen- und wespenartigen Insekten (jedoch nur bei Weibchen und Geschlechtslosen),
unter denen bei uns die Honigbiene, y\pis mellifica L, diverse Arten Hummeln.
wie Bombus terrestris F., B. hortorum 111., B. muscorum 111. und B. lapi-
darius F., die gemeine Wespe, Vespa vulgaris L. und die Hornisse, Vespa
Crabro L., die bekanntesten sind und am häufigsten Verletzungen herbeiführen.
Das Gift dieser Tiere schien Husemann nach den dadurch bewirkten Erscheinungen
identisch zu sein; nach neueren Untersuchungen ist dies jedoch nicht der Fall. Das
von Vespa Crabro und verschiedenen Species Bombus schmeckt scharf und rötet
Lackmuspapier deutlich, ebenso das der Holzbiene, Xylocopa violacea Latr. Ob
es, wie früher angenommen, bei allen genannten Tieren Ameisensäure enthält, ist
nicht erwiesen.
Nach Carl et ist das Gift der Hymenopteren mit rauhem Stachel (Apis, Vespa) ein Gemenge
eines sauren und alkalischen Sekrets, während bei glattstacheligen Aculeata, z. B. Pompilus viaticus,
die das alkalische Sekret liefernde Drüse nicht vorhanden ist.
Der Stich der gedachten Insekten, von denen einzelne, zumal die Biene, infolge
der eigentümlichen Richtung der am Stachelende befindlichen Sägezähne den Stachel
in der Wunde zurücklassen, während Wespen und Hornissen ihn unversehrt wieder
zurückziehen, erzeugt in der Regel nur eine örtliche, sich unter mehr oder weniger
heftigen brennenden Schmerzen entwickelnde beulenförmige Hautanschwellung, in
deren Mitte sich ein dunkler Punkt befindet. Mitunter kann der Sitz der Verletzung
Gefahren bedingen, so namentlich bei Stich in die Zunge oder den Pharynx oder auch
am Halse in der Kehlkopfgegend, wo hochgradige Schwellung zur Erstickung führen
kann, während manche Stiche im Munde, wenn sie nur die Wangenschleimhaut
betreffen, ganz leicht verlaufen; ferner am Auge oder überhaupt im Gesicht, wo
infolge der Weiterverbreitung der Entzündung auf Hirn und Hirnhäute cerebrale
Erscheinungen und selbst Tod in "• '^^ — 1 Stunde erfolgen können. Solche Fälle
kommen namentlich bei Kindern vor, wo bei der Sektion Hyperämie der Hirnhäute
und Sinus oder blutig-seröser Erguß in den Ventrikeln konstatiert wurde. Auch ent-
zündliche Affektionen innerer Organe, z. B. der Pleuren, des Oesophagus und des
Magens nach Stich in der Kehlkopfgegend, und livide linsengroße Flecke in den
Eingeweiden sind beobachtet. Stiche, die unmittelbar in ein Blutgefäß appliziert
werden, können auch embolische Prozesse im Gefolge haben. Auch entsteht nicht
selten, z. B. bei Verletzung an Fingergliedern, Lymphangitis, die sich auf den
Vorderarm ausdehnen kann, manchmal mit Allgemeinerscheinungen, wie Schüttelfrost,
Erbrechen, selbst Diarrhöen verlaufend. Die Gefahr ist um so größer, je länger und
voluminöser der Stachel ist, somit am bedeutendsten bei der Hornisse, hinsichtlich
deren die alte Annahme, daß 2 einen Menschen, 3 ein Pferd totstechen können,
allerdings in ihrer Allgemeinheit kaum als richtig betrachtet werden kann. Wiederholt
ist übrigens in Gegenden, wo Bienenzucht ausgedehnt betrieben wird, Tod von Er-
wachsenen durch Befallenwerden von Bienenschwärmen herbeigeführt; inwiefern
hier entfernte Wirkung des Giftes, das Corradi mit dem Schlangengifte parallelisiert,
oder der durch den heftigen Schmerz verursachte Chok Todesursache ist, steht
dahin. Daß bei besonders empfindlichen Personen schon durch einen einzigen Bienen-
stich Ohnmacht, bei anderen Frost und leichtes Fieber eintreten kann, ist faktisch.
474 Bienengift und verwandte Gifte. - Bilin.
Anderseits können auch sehr viele Wespenstiche ohne schhmme Folgen vorüber-
gehen, selbst bei Kindern, z. B. über 70 Wespenstiche bei einem P '2 jährigen
Kinde in Herrentrup im Fürstentum Lippe, das anfangs an Erbrechen, sonst aber
an wenig ausgeprägten Allgemeinerscheinungen litt und in 3 — 4 Tagen wieder
gesund war. (Nach briefl. Mitt. v. Herrn Schöning in Tintrup, 18Q3, an Prof. Huse-
mann.) Auch kommen allgemeine Exantheme (Urticaria, Erythem) mit Schwellung
der Schleimhäute, Aphonie u. s. w. (Pendant der Arzneiexantheme) nach Bienen-
stichen vor.
Die wenigen älteren physiologischen Experimente mit dem Gifte von Apis mellifica und Xylo-
copa violacea konstatierten große Unempfindlichkeit der Kaltblüter und bei Warmblütern außer er-
schwerter und verlangsamter Respiration und Adynamie keinerlei Veränderungen, insbesondere Inte-
grität der Funktionen des Herzens, Rückenmarks, der Nerven und Muskeln. Der Stich von 2 Exemplaren
der Apis nolana tötete einen Sperling unter Atemlähmung. Neuere Versuche von Langer und
Hofmeister haben unsere Kenntnisse nach der physiologischen und chemischen Seite hin wesentlich
erweitert. Danach ist das frische Bienengift eine bitter schmeckende und sauer reagierende Flüssigkeit
mit 30';« Trockensubstanz. Der in der Biene vorhandene Vorrat beträgt 0-3 — 04 mg. Die chemische
Untersuchung ergab einen Gehalt an Eiweiß, einigen unorganischen Salzen, freier Ameisen-
säure, sowie an einer eigenartigen Giftbase. Intravenöse Einspritzung des Giftes erzielt bei Hunden
Hämolyse, bei Kaninchen aber nicht. Im Reagensglas wurden fast alle Blutarten aufgelöst. Auf Wunden
und Schleimhäute wirkt das Gift entzündungserregend. Unter die Haut gespritzt kann es lokale
Nekrose erzeugen, in deren Umgebung Hyperämie, Ödem und Quaddelbildung erfolgen kann. Ein
kleiner Hund bekam nach 6 cm^ einer l'5';'»igen Lösung des gereinigten Giftes intravenöse Zuckungen,
Trismus, Nystagmus, Emprosthotonus und starb unter Atemlähmung.
Bei Bienen- und ^Wespenstichen, auch bei den seltenen, wenig intensiven \'er-
letzungen durch Garten- und Erdhummeln schwinden Schmerzen und Geschwulst
meist ohne weitere Behandlung rasch. Kühlende Umschläge, z. B. das Bedecken mit
feuchter Erde, wirken oft besser als das zu antidotarischer Behandlung vorgeschlagene
Phenolnatrium. Am raschesten beseitigt Betupfen der Stichstelle mit verdünntem
Liquor Ammonii caust, welcher im Bienengift ein sich wieder auflösendes Präcipitat
erzeugt, vielleicht durch Neutralisation der Säure, die örtliche Reizung. Ist bei Bienen-
stichen der zurückgebliebene Stachel zu entfernen, so beseitige man zunächst das
daran haftende Giftbläschen, um nicht durch Druck auf dasselbe den ganzen Inhalt
in die Wunde ergießen zu lassen. Bei Stichen in Mund und Schlund sind ammoniak-
haltige Gurgelwässer und Scarificationen, unter Umständen die Tracheotomie an-
gezeigt; bei Hirnerscheinungen nach Stichen im Gesichte strenge Antiphlogose
(Kälte, Blutegel).
Literatur: Corradi, Delhi puntura delle api. .Annali univ. di med. Agost. Die. 1SS3. -
Husemann, Toxikologie, p. 272, Suppl. p. 26. - I. Langer, A. f. exp. Patli. 1896. .XXXVIII,
p. 381. - R. Kobert, Lehrb. d. Intoxik. II, T. 2, p. 44S u. 1247. - Thomas, The effects of a wasps
sting. Lanc. 7. Okt. 1893, p. 813. Kobert.
Bilin in Böhmen, Eisenbahnstation, 2 Stunden von Teplitz, 197 m ü. .\\. in
dem fruchtbaren Tale der Biela, besitzt reine alkalische Säuerlinge, charakterisiert
durch das Vorwalten des doppeltkohlensauren Natrons neben freier Kohlensäure.
Der Biliner Sauerbrunnen enthält (Temperatur 1L3*'C) in 1000 Teilen: kohlensaures
Natron 3"319, Chlornatrium 0-398, schwefelsaures Natron 0-667, kohlensaure Magnesia
0-174, kohlensaures Lithion 0-019, kohlensauren Kalk 0-363, Summe der festen Bestand-
teile 5-155, freie Kohlensäure 2-235, halbgebundene Kohlensäure 1-640.
Der Biliner Sauerbrunnen wird zumeist bei Katarrhen des uropoetischen Systems
(Blasenkatarrh, Nierensand und Konkremente), bei Katarrhen der Resi^irationsorgane,
sowie bei Dyspepsien mit überschüssiger Säurebildiing angewendet, überdies ist
dieses Mineralwasser ein sehr angenehmes Tafelgetränk. .Aus dem nach Abdampfung
des Wassers in geschlossenen Getanen gewonnenen Rückstande werden Pastillen
angefertigt von je 0-04 kohlensaincm Natrongehalt. Das Wasser wird viel versendet,
aber auch an Ort und Stelle getrunken. Kisch.
Bioson. Bismutose. 475
Bloson. Bioson ist ein Eiweißpräparat, welches hauptsächlich Casein, ferner
Eisen und Lecithin enthält und dem etwas Kakao zugesetzt ist.
Es bildet ein graubraunes, mehlfeines, geruchloses Pulver von nicht unangenehmem
Geschmack, das ziemlich gut in warmem Wasser löslich ist. Es besteht aus 69'3%
stickstoffhaUigen Stoffen (Eiweiß, davon 949*0 verdaulich), b-8% Fett, 1-27% Lecithin,
1-72'',, Stärke. 6-25'^ Wasser, 10-8*;, N-freie Extraktivstoffe, 0-84% Rohfaser, 3-87%
Mineralbestandteile, davon 024% Eisen. Es wird so gut wie Fleisch ausgenutzt
und gilt als ein schwaches, reizloses Eisenpräparat, das auch längere Zeit gut ver-
tragen wird und appetitanregend wirkt. Der Hämoglobingehalt des Blutes und die
Zahl der roten Blutkörperchen sollen vermehrt werden. Man sah vielfach gute Er-
folge damit. Das Bioson wird zu einem verhältnismäßig billigen Preis (l^^ö'— M)
verkauft. Kionka.
Bismal, Wismutsalz der Methylendigallussäure, 4Q5H12O10 H- 3Bi(OH)3,
aus MetliNiendigallussäure, einem Kondensationsprodukt aus Gallussäure, und Form-
aldehyd - dem sog. Tannoform — durch Digestion während längerer Zeit mit frisch
gefälltem Wismuthydroxyd und bei gelinder Wärme hergestellt. Es ist ein grau-
blaues, sehr voluminöses Pulver, welches von Alkalien mit gelbroter Farbe auf-
genommen und aus diesen Lösungen durch Säuren wieder ausgefällt wird.
Man empfahl es als Adstringens besonders bei langwierigen Diarrhöen, die
auf Opiate entweder gar nicht oder nur vorübergehend stillbar sind, z. B. bei Tuber-
kulose. Dosen: Oi— 0*3^, 3 — 4mal täglich als Pulver. Kionka.
Bismutose, eine Wismuteiweißverbindung, stellt ein geruch- und
geschmackloses weißes I^ilver dar, welches sich am Licht allmählich schiefer-
grau färbt, und in Wasser unlöslich ist; verdünnte Säuren lösen den Körper beim
Erwärmen zum Teil; mit verdünnten Alkalien entsteht, zumal in der Wärme,
rasch eine opalisierende Lösung. Das Präparat enthält ca. 22% Wismut und ca.
66% Eiweiß.
Die Bismutose erweist sich gegen die Einwirkung des Magensaftes sehr wider-
standsfähig, wird aber vom Pankreassaft angegriffen; doch ist auch diesem gegen-
über die Resistenz eine so große, daß angenommen werden darf, ein Teil des
Präparates erreiche selbst die untersten Darmabschnitte unzersetzt.
Das Präparat wird gern genommen. Gute Resultate sah man auch bei reiner
Hyperacidität und man empfiehlt es als Unterstützungsmittel der eigentlichen
Ruhekur bei Ulcus ventriculi. Bei letzterer Erkrankung empfiehlt man morgens
nüchtern einen Kaffeelöffel Bismutose 2 — 3 Wochen lang täglich zu reichen. Nur
muß man hiebei auch an die adstringierende Wirkung denken, welche die Bis-
mutose ebenso wie andere Wismutpräparate auf den Darm entfaltet, und daher für
regelmäßige Entleerungen sorgen, denn Obstipation kann reflektorisch die Magen-
sekretion steigern.
Auch als Darmadstringens ist daher Bismutose zweckmäßig bei Enteritiden
und Enterokolitiden zu gebrauchen, vor allem bei den chronischen Diarrhöen
der Erwachsenen, besonders der Potatoren und bei den Durchfällen der Phthisiker,
deren Unterscheidung von wahrer Enteritis tuberculosa oft schwierig ist. Auch bei
der Behandlung der Säuglingsdiarrhöen ist Bismutose an Stelle der gewöhnlichen
Wismutpräparate zu setzen. Denn die Mikroskopie der Stühle zeigte, daß Bismutose
feinere, abgerundete, mehr verteilte Körnchen im Darm zurückläßt gegenüber den
kantigen, spitzen, größeren Krystallen der anderen Wismutpräparate.
Äußerliche Anwendung findet Bismutose als Streupulver bei Intertrigo,
Ekzemen und Verbrennungen.
476 Bismutose. - Bitterwässer.
Die Dosierung der Bismutose, welche meist als Schachtelpulver verord-
net wird, beträgt für Säuglinge täglich 1 Messerspitze, für Kinder 3 — 4 mal täglich
l/g — 1 Teelöffel, für Erwachsene 1—2 Teelöffel in Wasser,. Suppe, Reisschleim,
Honig verrührt, auch per anum in einem 10 — 20% igen Stärkeklysma. Kuck
verordnet Bismutose Kindern unter ■• 2 Jahr \—2g- stündlich, bei älteren Kindern
teelöffelweise.
Biedert rät dazu, sich bei Säuglingen auf mehrmals täglich l'O^ Bismutose
(entsprechend im Wismutgehalt etwa 0*3^ Bismut. subnitr.) zu beschränken.
Als ein Übelstand des Präparates bei der Verwendung wird wiederholt an-
gegeben, daß es einmal ein so fein verteiltes Pulver sei, daß es schon bei dem
leisesten Hauche, bei der Exspiration, verstäube, sodann aber sich nicht mit Wasser
verrühren lasse. Schon Starck hatte daher eine 15% ige Bismutoseemulsion mit
Mucilago Gummi arab. aa. empfohlen. Eisner rät, bei der Verordnung die Betonung
eines schleimigen Vehikels hinzuzufügen, wenn man es in den leeren Magen bringen
will, oder noch zweckmäßiger das Pulver in Kartoffelpüree, Reis etc. verrührt ein-
nehmen zu lassen. Biedert gibt folgende Verordnung: Man setzt zu der Bismutose-
portion erst einen Tropfen Flüssigkeit und verreibt ihn, dann wieder einen u. s. w.,
bis die ganze Pulvermenge benetzt und endlich ein dicker Brei geworden ist, der
sich dann beliebig weiter mit Flüssigkeit mischen läßt.
Irgendwelche Nebenwirkungen unerwünschter Art haben sich bisher bei diesem
Präparat anscheinend nicht herausgestellt. Kionka.
Bitterwässer. Man bezeichnet als Bitterwässer oder Bittersalzwässer jene
Gruppe von Mineralwässern, die sich durch einen sehr hohen Gehalt an schwefel-
saurem Natron und schwefelsaurer Magnesia auszeichnen. Außer diesen beiden
Salzen kommen noch kohlensaure Magnesia, kohlensaurer Kalk, Chlornatrium, Chlor-
magnesium und auch salpetersaure Magnesia in hohen Ziffern in ihnen vor. Dieser
groP)en Menge von fixen Bestandteilen steht nur ein geringer Gehalt an flüchtigen
gegenüber. Freie Kohlensäure ist in den Bitterwässern nicht häufig und dann nur
in geringer Quantität vorhanden.
Die Bitterwässer stammen meist aus einem, aus zersetztem \ulkanischem Gestein
oder Gips bestehenden Mergel und erhalten ihre Bestandteile durch Auslaugung
mittels Tagwassers. Durch Einwirkung von schwefelsaurer Kalkerde auf Natron- und
Magnesiasilikate bilden sich schwefelsaures Natron und Schwefelsaure Magnesia.
Mergellager von zersetztem Basalt und Klingstein und Gips sind häufige Bildungs-
stätten von Bitterwasser, so in den Bitterwässerregionen Böhmens. Die Auslaugung
des Mergels findet recht obei-flächlich statt. Es sind darum öfter in diesen .Wergel-
lagern ausgemauerte Brunnen angebracht, in denen sich das Tagwasser ansannnelt
und die durch die Zersetzung gebildeten Salze auslaugt. Daher auch der von den
atmosphärischen Einflüssen und der Dauer der Berührung des Wassers mit dem
Mergel abhängige Wechsel des Salzgehaltes der Bitterwässer.
Die Bitterwässer sind wegen ihrer oberflächlichen Bildung sämtlich kalte
Quellen, zumeist klar, farblos, zuweilen jedoch mit einem Stich ins Gelbliche, xon
unangenehm, bitterem, salzigem Geschmacke.
Die physiologische Wirkung der Bitterwässer beruht aiU" ihrem Gehalte an
schwefelsaurem Natron imd schwefelsaurer Magnesia. Diese beiden Salze haben
eine analoge, jedoch beim Bittersalze noch mehr ausgeprägle Wirkung, nämlich stark
purgierend, die Sekretion des Darmkanales anregend, zugleich die Fäkal massen
verflüssigend, aber auch die Schleimhaut intensiv reizend. Da nach neueren physio-
logischen Untersuchungen die direkte Reizung der Schleimliaut und die X'ermehrung
Bitterwässer. 477
der i-)eristaltisclien Bewet^ung durch diese Salze als Ursache ihrer i-iurgierenden
Eigenschaft angesehen werden muß, so ist es leicht begreiflich, dal) bei dem hohen
Salzgehalte der Bitterwässer, zumal wenn sie in großen Gaben einverleibt werden,
die reizende Einwirkung auf die Schleimhaut des Verdauungstraktes oft nicht bloß
eine \orübergehende ist, sondern auch noch nach Entfernung der Salze durch die
Stuiilentleerungen zurückbleibt, daß also zu Magen- und Darmkatarrhen Veranlassung
gegeben wird. Nur in kleinen Gaben wirken die Bitterwässer leicht resolvierend
und mäß)ig ekkoprotisch, in größeren Gaben aber drastisch purgierend und den
Darmkanal intensiv reizend. Bei längerem Gebrauche wirken sie auch indirekt
vermindernd auf die Blutmenge, besonders auf die festen Bestandteile, beschleunigen
den L'msatz des Fettgewebes im Körper und beschränken die Fettablagerung. Über
ihren sonstigen Einfluß auf den Stoffwechsel ist das Ergebnis der vorliegenden Unter-
suchungen ein schwankendes.
Im allgemeinen eignen sich die Bitterwässer weniger zu einem eigentlichen
kurmäßigen Gebrauche an den Quellen selbst, als vielmehr zum Hausgebräuche in
kleinen Gaben oder als Zusatz zu anderen Mineralwässern, um die purgierende
Wirkung mehr hervortreten zu lassen. Die Dosis der kleinen Gaben richtet sich
natürlich nach dem Salzgehalte des Bitterwassers und läßt sich im allgemeinen mit
80—160 — 250.^ bestimmen. Am gcw()hnlichsten ist die Verordnung, da(j abends
oder morgens ein Weinglas voll davon genommen und dann ein Glas kalten Wassers
nachgetrunken wird. So angewendet, bewirkt es täglich ein-, höchstens zweimal
ausgiebige Entleerung, ohne die Verdauung wesentlich zu beeinträchtigen. Größere
Dosen von 300 g und darüber werden nur als einmalig anzuwendendes Purgans
benutzt, um in dringenden Fällen rasch abführend zu wirken. Mehrfach wurde auch
der Versuch gemacht, die Bitterwässer künstlich mit Kohlensäure zu imprägnieren,
um dadurch den Geschmack derselben zu verbessern und die Belästigung des
Magens zu vermindern.
Indiziert sind die Bitterwässer in kleinen Gaben dort, wo es darauf an-
konnnt, durch längere Zeit leicht anregend auf den Darm zu wirken und wo man
die Verabreichung von anderen purgierend wirkenden kohlensäurehaltigen oder
warmen Mineralquellen wegen der Erregung des Gefäßsystems fürchtet, daher vor-
züglich bei Abdominalstasen während der Gravidität, sowie bei Unterleibs-
stockungen infolge organischer Herzfehler. Es darf aber auch hier die Anwendung
nicht zu lange Zeit fortgesetzt werden, um nicht Erscheinungen von Anämie zu be-
wirken. Große Gaben von Bitterwasser, u.zw. zum einmaligen oder nur wenige
Male wiederholten Gebrauche finden ihre Indikation bei durch habituelle An-
sammlung von Fäkalmassen verursachten belästigenden Folgeerscheinungen,
ferner bei Kongestionserscheinungen nach dem Kopfe oder nach den
Lungen, sowie bei entzündlichen Krankheiten dieser Organe, wenn es sich um
eine auf den Darmkanal zu setzende Derivation handelt. Bitterwässer sind zum
diskreten Gebrauche ferner verwendbar bei habitueller Stuhlverstopfung, Abdominal-
plethora und Hämorrhoiden, übermäßiger Fettbildung, Kongestionserscheinungen
gegen das Centralnervensystem, Lungenemphysem.
Kontraindiziert ist die Anwendung der Bitterwässer bei größerer Reiz-
barkeit des Magens und Darmkanales, bei Magen- und Darmkatarrh, bei Nei-
gung zu Diarrhöen, bei anämischen oder in ihrer Ernährung heruntergekommenen
Individuen.
Bekannte Bitterwässer sind in Alap, Friedrichshall, Ivanda, Mergentheim,
Budapest, Püllna, Rehme, Saidschütz, Sedlitz.
478
Bitterwässer. Blasen erkrankungen.
Übersicht der Bitterxxässer nach ihrem Gehalte.
Schwefel-
Schwefel-
Schwefel-
Chlor-
(.nl..r-
Summe der
saure
saures
saurer
natrium
magnesium
festen Be-
Map
Magnesia
Natron
Kalk
standteile
in 1000 Gevrichtsteilen Wasser
lQ-0
13-6
37-5
h'riedrichshall
18-2
-
24-6
12-1
61-4
Ivanda
—
15-0
3
—
1-9
210
Mergentheim
2-48
3-706
0-830
13-377
-
22-56
Apenta
24 -4^0
1 5-432
1-098
1-872
43-81
Elisabeth ....
S-04
14-18
1-23
—
-
26-00
Buda-
pest
(Ofen)
Franz-Josef . . .
24-651
24064
—
53-79
Hunvadi Janos . .
22-550
22-351
-
1-70
—
48-00
Hunvadi Laszlo. .
24-206
22-781
1-629
51-00
Rakoczy ....
25-34
21-19
7-06
-
5700
Szent-Istvan . . .
17-77
14-10
0-69
—
42-00
Viktoria ....
24-79
33-51
1-61
-
—
61-00
Püllna
12-120
16-119
0-338
2-460
Rehme
5-437
4-380
-
6-170
—
-
Sedlitz
13-54
—
1-04
--
0-39
-
Saidschütz
10-961
6-091
2-312
0-282
Kl seh.
Blasenerkrankungen.
Einleitung.
Es erscheint zweckmäßig, der eigenthchen Beschreibung der Blasenerkrankungen
eine kurze Übersicht derjenigen Untersuchungsmethoden vorauszuschicken, welche
heute noch gebräuchlich sind.
I. Die äußere Untersuchung: Palpation und Perkussion. Für gewöhnlich liegt
die normale nichtgefüllte Blase im kleinen Becken und hinter der Symphyse und
ist somit von oben nicht zu palpieren. Erst bei stärkerer Füllung hebt sie sich aus
dem kleinen Becken, übersteigt die Symphyse und ist schließlich bei extensivstem
Füllungszustande, z. B. bei Urinretention nach Prostatahypertrophie, als großer
Tumor der vorderen Bauchwand anliegend zu fühlen. Ihre Grenze kann natürlich
sehr schwanken, dürfte aber als äußerste quer 2 Finger breit über den Nabel
reichen. Sie erinnert dann in Form und Konsistenz am meisten an den graviden
Uterus. Der Schall ist gedämpft, während man zu beiden Seiten die Tympanie der
Därme nachweisen kann. Wichtig ist die bimanuelle Palpation für Fälle, in welchen
die Blase im Becken liegt. Man geht mit einem Finger in das Rectum und drückt
sich die Blase von der vorderen Bauchwand entgegen. Man kann sich diese Unter-
suchung durch Einführung des Katheters erleichtern, besonders bei Frauen.
Man kann so Tumoren der Blase und ihre Beziehungen zu den Nachbarorganen
feststellen.
II. Die innere Untersuchung: a) Hier hat die Gystoskopie fast alle anderen
Methoden, vor allen Dingen die digitalen Untersuchungen, verdrängt. Dieselbe hat
ihre Grenzen nur da, wo Passagestörungen der Harnwege — Strikturen — die Ein-
führung des Cystoskops unmöglich machen oder es nicht gelingt, eine Harntrübung
diircli Spülungen zu beseitigen.
b) Die Sondenuntersuchungen, welche besonders bei den Stcinbildungen auch
noch heute unentbehrlich sind.
c) Die Röntgenaufnahmen, welche besonders für Fremdkörper und Stein-
bildungen von Wichtigkeit sind.
III. Die Urinuntersuchungen, u. zw. die chemischen und bakteriologischen. Der
ganze Aufschwung in der Erkenntnis der Blasenerkrankungen, vor allem aber die
Blasenerkrankungen. 479
Fortschritte in der Therapie sind den modernen L'ntersuchungsmethoden zu ver-
danken, in erster l.inie der Cystoskopie und dem Röntgogramm.
Bild ungsf elller.
Blase. \'on den Bildungsfehlern der Blase haben chirurgisches Interesse ledig-
lich die vorderen Siialtbildungen, welche außerdem im Vergleich zu den hinteren,
d. h. den Kommunikationen zwischen der Blase einerseits und dem Rectum oder
der Xagin^i ^luf der anderen Seite, die bei weitem häufigeren sind. Die Blasen-
fissuren können sich entweder auf die ganze Blase erstrecken oder auf einen Teil
derselben beschränken und man unterscheidet dementsprechend die Fissura vesicae
totalis, inferior und endlich superior. Mit letzterer ist häufig in Verbindung oder
doch in abhängigem Verhältnis die Urachusfistel, während der untere Teil des Bauches,
die Symphyse sowie die Geschlechtsteile regelrecht gebildet sind. Umgekehrt ist bei
der Fissura inferior der Nabel erhalten, es klafft die Symphyse und es sind rudimentär
entwickelt die Geschlechtsteile.
Bei der totalen Spalte der vorderen Blasenwand liegt die hintere Blasenwand
als halbkugelige, sich zwischen der gespaltenen Bauchwand stark hervorwölbende
Geschwulst zwischen Nabel und Symphyse in der Mittellinie. Man sieht in ihrem
unteren Pole zwei feine Öffnungen, aus denen Harn hcrvorträufelt (Ureterenmündung).
Die Schleimhaut, welche stark verdickt, meist entartet und bei längerem Bestehen
häufig geschwürig verändert ist, geht direkt in die Bauchhaut über. Von sonstigen
Veränderungen ist zu bemerken, daß der Nabel vorhanden, aber häufig in der Fläche
als narbenartiges Gebilde verzogen ist. Die Symphyse ist nicht fest als Synchondrose
vereinigt, sondern klafft weit, gelegentlich bis % cm. Ihre Ränder sind abgeflacht
und abgeplattet. Der rudimentär entwickelte Penis ist verkürzt und gleichfalls offen,
so daß die Schleimhaut der Urethra frei zutage liegt. An ihrem centralen Ende
erscheinen die Öffnungen der Samenblasen als feine Punkte, während der periphere
Teil der Harnröhre vor der Glans endet. Letztere ist meist abgeflacht und abge-
plattet, vor ihr hängt schürzenförmig das Präputium. Das ganze Glied ist meist
so weit verkürzt, da(^ es knoj^fartig der Blase aufsitzt.
Das Skrotum ist gespalten in zwei große Hautfalten, in denen die verkümmerten
Testes liegen.
Beim weiblichen Geschlechte sind die äußeren Genitalien fast immer mißbildet.
Die Klitoris ist meist gespalten, desgleichen sind rudimentär die inneren Geschlechts-
teile. Eine äußerst detaillierte Beschreibung aller beobachteten Mißbildungen findet
man in der Monographie von Enderlen, „Über Blasenektopie", dem ich auch in der
Zusammenstellung der verschiedenen Theorien über die Ätiologie folge. Man unter-
scheidet im wesentlichen deren drei, die mechanische, die embryologische und
zwischen beiden vermittelnd die mechanisch-embryologische.
1. Rose führt 18Q4 die Blasenektopie auf das Klaffen der Schambeinfuge zurück,
das seinerseits wieder Folge eines Traumas dieser Gegend in der Gravidität sein
soll. Diese älteste, später verlassene Theorie ist in neuester Zeit wieder durch Bocken-
heim er für gewisse Fälle in Anspruch genommen. Duncan nimmt an, daß eine
Behinderung des Urinabflusses (Phimose) eine Ausdehnung der Harnröhre und Harn-
blase veranlaP)t, sowie ein allmähliches Auseinanderweichen der schon vereinten
Symphyse. Kaufmann erweitert und verwertet diese Theorie für die einzelnen
Arten der Spaltungen dahin, daß, wenn nach Harnstauung die Berstung in der Harn-
röhre allein erfolgt, die Epispadie bei normaler Symphyse zu stände kommt. Tritt
hingegen die Berstung nicht früh genug ein, so treibt die stark gefüllte Blase all-
480 Blasenerkrankungen.
mählich die Symphyse auseinander. Es gibt dann drei iMöghchkeiten der Ver-
änderungen: Epispadie mit Symphysenspah; Epispadie und Blasenektopie mit Sym-
physenspalt; Blasenektopie mit Symphysenspalt. Berstungstheorie.
2. Ahlfeld nimmt an, daß zunächst durch Hemmungsbildungen die Symphyse
gespalten bleibt, die vorderen Bauchplatten nicht geschlossen werden. Hiedurch
findet die Allantois keine hemmende Einengung, sie bildet vielmehr eine große, bis
auf die hinteren Teile freiliegende Blase, die durch fortgesetzte Anhäufung der fötalen
Exkremente immer mehr gedehnt wird, um schließlich zu platzen. Dieser Theorie,
einem Gemisch von Hemmungsbildung und mechanischer Wirkung, steht endlich
die rein embryologische Erklärung gegenüber, die in neuester Zeit hauptsächlich
begründet und entwickelt wurde von Reichel und Enderlen.
Beide sehen den Grund in Störungen der Entwicklung einzelner Teile in der
frühesten fötalen Zeit. Reichel sieht den Hauptgrund im Mangel einer Verschmelzung
der Ränder der Primitivrinne in dem hinter der Aftermembran gelegenen Stück vor
der ersten Anlage des Genitalhöckers; Enderlen hingegen in dem Zurückbleiben des
Wachstums des Genitalhöckers selbst sowie in einem Mangel der Zurückbildung der
Kloakenmembran. Die embryologische Theorie ist heute die am meisten anerkannte.
Die Symptome, bzw. die Beschwerden machen sich nach zwei Richtungen hin
geltend.
Die Berührung der bloßliegenden, ungeschützten Blasenschleimhaut führt zu
Blutungen, Verletzungen, Erosionen und Geschwüren, die in dem faltenreichen, ver-
dickten Organ keine Neigung zur Heilung zeigen, vielmehr durch Eiterung über-
greifen auf die Nachbarschaft. Das gewöhnliche Ende der Prozesse sind aufsteigende
Vereiterungen der Ureteren sowie schließlich Pyelitis und Nephritis.
Das beständige, unfreiwillige Abfließen des Urins führt zu Ekzemen und Aus-
schlägen der näheren und weiteren Umgebung, es folgen ammoniakalische Zer-
setzungen, die mit ihrem Gestank die Kranken von menschlicher Gesellschaft fast
ausschließen.
In der vorantiseptischen Zeit beschränkte man sich im allgemeinen darauf, den
Kranken Urinoire zu geben, also einfache Apparate, in denen der Harn aufgefangen
wurde, um alsdann durch einen Quetschhahn abgelassen zu werden. Abgesehen
davon, daß es naturgemäß sehr schwer ist, derartige Apparate andauernd sauber und
geruchlos zu halten, ist es auch schwierig, dieselben vollständig fest anliegend zu
konstruieren und dabei doch jeden Druck zu vermeiden. Es ist dies um so
schwieriger, weil ja die Mündungen der Ureteren nicht in der Mittellinie liegen,
vielmehr seitlich in ihrer Mündung schräg und nach außen gerichtet sind, so daß
der Urin an und für sich die Neigung hat, in dieser Richtung, somit über die Ober-
schenkel zu fließen. Mannigfaltig sind daher auch die Versuche, das Leiden durch
operatives Eingreifen zu beseitigen. Es sind teilweise höchst komplizierte Verfahren
angegeben, die aber bis auf den heutigen Tag, vielleicht mit Ausnahme des von
Maydl angegebenen, nicht ideal sind. Es sind dies entweder einfache Plastiken,
oder direkter Verschlulj (direkte V^ereinigungen) mit \orbereitenden Operationen und
endlich Deviationsmethoden, d. h. solche, welche auf einen Verschluß der Blase ver-
zichten und den Urin von den Ureteren aus direkt nach außen oder in Hohlräume,
die mit Sphincteren abgeschlossen sind, ableiten, ich gebe in meiner nachfolgenden
Schilderung keine geschichtliche Übersicht aller Verfahren, beschränke mich vielmehr
darauf, lediglich die Hauptverfahren anzugeben.
1. Plastiken. Ursprünglich hatte man über den Defekt Hautlappen gelegt,
mit der Oberfläche nach innen. Dieselben waren zwar gut eingeheilt, indes die sich
Blasenerkrankungen. 4SI
Stets neu bildenden Haare führten zu chronischer Cystitis und inkrustationsbildung.
Infolgedessen nahm Thiersch Lappen mit der 1 lautoberfläche nach außen, nachdem
er die bestehende Epispadie vorher beseitigt: zwei Lappen, von denen jeder an und
für sich so breit, daß er den Defekt deckt, legt er mit ihren inneren Rändern hart
an der angefrischten Blasenschleimhaut an. Der äußere Rand verläuft parallel dem
äußeren Rectusrande jund endet unten dicht über dem Leistenbande. Die Haut-
schnitte werden bis zu der Fascia transversa vertieft und alsdann die ganzen Lappen
in dieser Tiefe unterminiert und über einer Glasplatte drei Wochen in ihrer sonstigen
Verbindung erhalten, um so die Ernährung zu sichern. Man durchtrennt an einem
Lappen den oberen, quer verlaufenden Rand, legt denselben quer über die Blase
und näht ihn zunächst an dem gegenüberliegenden Rande an. Nach 14 Tagen
wird dieser Lappen an der unteren Blasenfläche entsprechend der Peniswurzel an-
genäht. Den zweiten Lappen trennt man an seinem unteren Rande ab, schlägt ihn
nach oben quer über den noch bestehenden Defekt zum Blasenscheitel und näht
ihn an der freigelegten angefrischten Seitenfläche fest. In zwei weiteren Sitzungen
wird der Lappen oben am Blasenscheitel sowie unten an dem zuerst gelegten Lappen
durch Nähte befestigt. So einfach und beinahe schematisch dies Verfahren erscheint,
einen Fehler hat es, es bildeten sich sowohl an der Peniswurzel und am Nabel als
auch am Übergang der beiden Lappen Fisteln, die zu häufigen Nachoperationen Ver-
anlassung gaben. Cystitis und Steinbildung blieben auch nach dieser Operation
nicht aus. Schließlich erreichte Thiersch in keinem Falle völlige Kontinenz, seine
Patienten trugen eine Pelotte an der Peniswurzel, an der eine Fistel bestand. Dieselbe
mußte alle 2 — 3 Stunden gelüftet und so der Harn abgelassen werden. In anderen
Fällen wird der Penis selbst mit einer sog. Penisquetsche verschlossen gehalten.
Eine Kontinenz läßt sich indes nur dann erhoffen, wenn nicht Narbengewebe die
eine Wand der Blase ist, sondern der ganze Hohlraum von normaler Schleim-
haut austapeziert ist. Eine einfache Vereinigung der Ränder, an die man ja
natürlich zuerst dachte, ist nur möglich und erfolgreich ausgeführt bei der Fissura
vesicae superior, während bei der totalen die Verhältnisse zu ungünstig liegen, vor
allem durch das weite Klaffen der Symphyse. Diese zu beseitigen, nahm Tren-
delenburg als Voroperation die Durchtrennung der Synchondrosis sacro-iliaca
beiderseits vor, da man bei Kindern unter 5 Jahren alsdann durch Druck von außen
die klaffende Symphysenspalte aneinander bringen kann.
2. Operationsverfahren. I. Akt. In der Bauchlage wird ein Hautschnitt
über die beiderseitige Synchondrosis sacro-iliaca geführt und alsdann unter Kontrolle
des in das Rectum eingeführten Fingers der Bandapparat durchtrennt, bis die Syn-
chondrosen weit klaffen und man die Beckenschaufeln soweit biegen kann, daß die
Symphyse geschlossen ist. Für 4 — 6 Wochen wird das Kind in einen Lagerungs-
apparat gelegt, der durch [einen breiten Gurt die Beckenhälften aneinanderpreßt.
An seinen freien Hälften sind Gewichtsextensionen angebracht, die den Druck durch
einen Zug von 6 — 8^o- noch erhöhen sollen. So wird erreicht, dal) der Symphysen-
spalt sich wesentlich verkleinert.
II. Akt. Nunmehr lassen sich die angefrischten Ränder der Blase leichter aneinander
bringen und es gelingt, mit Silberdraht die Blase zu verschließen und die natur-
gemäß ziemlich reichliche Bauchhaut darüber zu vereinigen. 1901 stellte Tren-
delenburg einen Fall vor, bei dem er völligen Verschluß erzielte und der den Harn
zwei Stunden halten konnte. Die Menge des in kräftigem Strahl entleerten Harnes
betrug 40 cm^. Um dies Ziel zu erreichen, brauchte er 50 Operationen, die sich
über 2T/2 Jahre hinaus erstreckten.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II, 31
482 Blasenerkrankungen.
Abgesehen davon, daß die Methode nur bei Kindern bis zum fünften Jahre
ausführbar, wurde ihr vorgeworfen, daß sie kein leicht zu nehmender Eingriff ist;
denn die Durchtrennung der Synchondrose kann zu Gehstörungen führen und durch
die Lagerung der Kinder können Decubitus und die sonstigen allgemeinen Störungen
anderer Organe sich einstellen. Die Vereinigung der Symphyse wird keine feste,
vielmehr weichen die Beckenschaufeln mit der Zeit auseinander und es tritt so eine
Dehnung des Harnröhrenlumens ein, so daß dieses nicht mehr einen runden V'er-
schlußj bildet, sondern einen querverzogenen Spalt. Trendelenburg selbst glaubt
es diesem Zustand zuschreiben zu müssen, daß er keine vollkommene Kontinenz
erreichte. Er wollte auf dem Chirurgenkongreß IQOO sein Verfahren dahin modifizieren,
daß er die Beckenknochen brechen wollte, um eine callöse Vereinigung zu erzielen
und so das Auseinanderweichen zu verhindern. Er selbst hat seinen Vorschlag
nicht mehr ausgeführt, ich finde auch sonst keine Angaben über denselben in der
Literatur.
König, Rydigier und Schlange versuchten das Aneinanderbringen der
Bauchspalte auf andere, weniger gefährliche Art, u. zw. von vorne aus, zu erreichen.
König durchtrennte den horizontalen und absteigenden Schambeinast mit Schnitten,
die er am Foramen obturatorium anlegte, und schob dann die Recti aneinander und
nähte die Blasenspalte. Ebenso meißelt Rydigier einen Teil des horizontalen Scham-
beinastes ab, um so die Recti besser vereinigen zu können. Schwierig ist jedenfalls
bei beiden Verfahren, daß die Schambeinäste meist rudimentär entwickelt sind.
Schlange sucht die Musculi recti in ihrer ganzen Totalität zum Verschluß
der Bauchspalte zu lockern. Er legte an ihren äußeren Rändern Schnitte an bis
auf die Fascia transversa, lockerte die beiden Recti oben und wollte ursprünglich
ihre untere Insertion zugleich mit einer seiner Knochenspangen ablösen. Da diese
indes zu klein waren, so hatten dieselben nicht genügenden Halt, folgten vielmehr
dem Zuge der Muskeln nach oben, so daß der erhoffte knöcherne Verschluß aus-
blieb, während natürlich die Schließung der Bauchspalte durch die Recti möglich war.
Die Ansichten, ob die Blase sich nach ihrem Verschlusse mit den Jahren wach-
send vergrößert und so ein genügendes Volumen bekommt, sind geteilt, sicher ist
es wohl dann nicht der Fall, wenn man die Operation erst bei Erwachsenen vornimmt.
Um so von vornherein ein möglichst großes Volumen herzustellen, u. zw. von
Schleimhaut, benutzten Ratkowski und unabhängig Mikulicz die Schleimhaut
des Darmes.
Ersterer schaltet ein 7 an langes Stück lleum aus und anastomosiert zunächst
die beiden Darmlumina. Das ausgeschaltete Darmstück wurde an seinem dem A\esen-
terium gegenüberliegenden freien Ende längsgespalten und das so entstandene vier-
eckige Stück an die angefrischten Blasenränder eingenäht, mit der Schleimhaut nach
innen. Schlul^ der Bauchwunde. Patient konnte nach zwei Monaten ohne Fistel
entlassen werden und etwa 15 cm^ Harn ^'4 Stunden halten. E.xperimente an
Hunden ergaben, daß die Mesenterialgefäße allmählich obliterieren, die Darmschleim-
haut wird regressiv verändert, während die Blasenepithelien in die Darmschleimhaut
hineinwuchern.
Das Verfahren von Mikulicz ist bei weitem umständlicher. Weil nämlich er-
fahrungsgemäß ausgeschaltete Darmstücke häufig zu narbigen Strängen degenerieren,
prüft er die ausgeschaltete Darmschlinge zunächst daraufhin, indem er das centrale
Ende schließt, das periphere in die Bauchwand einnäht. Zeigen sich nach drei
Wochen keine Veränderungen, ist die Funktion vielmehr normal, so präpariert er
den Blasenscheitel von seiner Umgebung ab und näht ein Drittel des peripheren
Blasenerkrankungen. 483
Endes des austreschalteteii Darmstückes niützenförmig an den Blasenscheitel an. Es
war so eine Darmhariiblase gebildet, die im oberen Teil bereits die Gestalt eines
Hohlorganes hatte. Er machte alsdann die Penisplastik und ein halbes Jahr nach
der ersten Operation den definitiven X'erschluß der Harnblase. Er frischte die
Blasenränder an, eröffnete das Peritonaeum, entwickelte das Darmstück völlig und
nähte sein peripheres Ende nunmehr ganz mit der Blasenschieimhaut zusammen,
so daß die Blase jetzt völlig geschlossen war. Die Bauchhöhle wurde völlig ge-
schlossen, nachdem die von Schlange angegebene Entspannung vorgenommen
war. Es bildeten sich zunächst einige Fisteln, welche verschiedene Nachoperationen
nötig gemacht haben, schließlich aber doch definitiv heilten. Auf dem Chirurgen-
kongreß 1900 stellte Mikulicz den Patienten vor. Er hatte keine Kontinenz, trug auf
der Mündung des Penis eine Quetsche, durch welche er den Urin 1^^ Stunden
zurückhalten konnte. Der Eingriff als solcher ist naturgemäß ein sehr schwerer,
der mit mancherlei Gefahren verbunden ist, und das definitive Resultat ist hinsicht-
lich der Kontinenz auch kein besseres als bei den anderen. Überblickt man die
bisherigen Methoden, so muß man sagen, dal^ keine ideal gewesen, und es erscheint
daher der Gedanke begreiflich, die Blase als solche überhaupt zu entfernen und den
Urin einfach von den Ureteren aus direkt abzuleiten. Der eingeschlagene Weg
war zweifach. Sonnenburg leitet den Urin direkt nach außen, Maydl in das
Rectum.
Sonnen bürg exstirpierte die Blase in toto und pflanzte die beiden Ureteren
in den centralen Teil des Penis ein. Zu diesem Zweck löste er Schleimhaut und
Muscularis der Blase vom Peritonaeum ab, nachdem er Sonden in die Ureteren
eingeführt, um diese vor Verletzungen zu schützen. Die Ablösung der Blase war
schwer in der Nabelgegend, wegen starker Verwachsungen und Narbenzügen; leicht
war die Blutstillung. An der Symphyse wurde die Blase quer abgeschnitten, aus
dem Ganzen wurden die Ureterenmündungen herauspräpariert, langsam hervor-
gezogen und so weit gelockert, bis es möglich war, dieselben in den Penis einzu-
pflanzen. Die Bauchwunden wurden geschlossen und heilten glatt. Patient erhielt
einen Rezipienten. Derselbe besteht aus einer silbernen Schale, in welche der Urin
träufelt, die mit einem festliegenden Gummiring versehen und mit Gurten befestigt
ist. Vor dieser Schale liegt ein Gummirezipient, der zwischen den Beinen getragen
wird, unten mit einem Hahn versehen ist, aus welchem der Urin abgelassen werden
kann. Patient ist jetzt erwachsen und leistet die schwere Arbeit eines Kranken-
wärters ohne Mühe. Sonnen bürg verzichtete so auf Herstellung eines natürlich
geschlossenen Reservoirs, er ermöglichte lediglich, daß ein Rezipient überhaupt ge-
tragen werden kann; denn es handelte sich um eine hochgradige Ektopie, bei der
die Symphyse weit klaffte. Die Ureteren standen weit auseinander und ihre Mündung
war so nach außen gerichtet. Infolgedessen floß der Urin nicht nach abwärts,
sondern nach außen über die Innenfläche der Oberschenkel, es war daher unmög-
lich, einen Rezipienten anzulegen, da der Urin seitwärts abfloß. Die Operation ist
somit für ganz bestimmte Fälle und gewissermalkn lediglich ein Hilfsmittel, um
einen Rezipienten tragen zu können.
Der Gedanke der Implantation der Ureteren in das Rectum ging von J.Simon
aus, der 1852, also weit vor der antiseptischen Zeit, einen Fall so behandelte. Der
Kranke starb nach einem Jahr, die Sektion ergab eine ascendierende Uretereneiterung
und Pyelonephritis. Im Laufe der Jahre sind immer wieder Versuche gemacht
worden, stets mit mehr oder minder Mißerfolg. Ausgebaut und lebensfähig wurde
die Methode durch Maydl (18Q2). Nach Eröffnung des Peritonaeums wird zunächst
31*
484 Blasenerkrankungen.
der obere Rand der Blase umschnitten, alsdann die Seitenränder und schließlich der
untere Rand unterhalb und nach außen von der Samenblase. Um ein Anschneiden der
Ureteren und womöglich auch der sie begleitenden Blutgefäße, zu vermeiden, werden
Bougies in dieselben eingeführt. So hängt schließlich die ganze Blase frei an einem
Doppelstiel, den beiden Ureteren. Man schneidet dann das S romanum an seinem
dem Mesokolon gegenüberliegenden freien Ende auf 3 cm an und paßt in dieses
Loch das zurechtgeschnittene Stück der Blase, im wesentlichen das Foramen Lieu-
taudii ein. Es wird mit einer Etagennaht Schleimhaut und Muscularis und dann
Serosa gegen Serosa aneinandergenäht. Alsdann wird die Bauchhöhle geschlossen.
Den Vorwurf, daß er die Ureteren in einen mit Bakterien gefüllten und darum zur
Weiterverbreitung von Infektion in die Nieren geeigneten Raum näht, versuchte er
dadurch abzuschwächen, daß er erstens nicht eine Ileumschlinge, sondern das Rectum
nahm, in welchem der Kot bereits fest und geformt; zweitens nahm er die Ureteren
mit dem Foramen Lieutaudii, um so den Schlielkipparat der Ureteren zu erhalten.
Prüft man die Resultate der Methode nach zwei Richtungen hin, Mortalität
und Funktion, so ergibt dieselbe von allen Methoden bisher die besten Resultate
Revenstorff stellte 1901 aus der Literatur im ganzen 55 Fälle zusammen mit
10 Todesfällen = 18*2%. Von ihnen sind sechs infolge Narkose und Chok ge-
storben, es scheiden diese somit bis zu einem gewissen Grade für die Bewertung
der Methode aus, von den vier anderen starb einer infolge von Absceß nach wenigen
Monaten, zwei nach Pyelitis, einer nach Nephritis und Pneumonie, 7-3 *i,. Jedenfalls
geht aus dieser Statistik hervor, daß die Gefahr der Pyelitis überschätzt worden ist.
Was die Funktion betrifft, so fehlt hier eine direkte Zusammenstellung. Unter den an-
geführten Fällen sind neben solchen von VI 2 — 2 Stunden Kontinenz nicht wenige
von 6 — 8 Stunden, bei vollkommener Ruhe die ganze Nacht. Es will mir daher
scheinen, daß das May dl sehe Verfahren, trotzdem das rudimentäre Organ ja ge-
opfert wird, doch noch von allen Methoden hinsichtlich der Mortalität und Funktion
die besten Resultate gibt.
Literatur: Anschütz, Ein Fall von Blasenektopie. Chir. Kongr. 1903, p. 553, J. 11. — En-
derlen, Über Blasenektopie. Wiesbaden 1904; Ätiologie der Blasenektopie. A. f. kl. Chir. XXI,
p. 565. - König, Spez. Chirurgie. - Mavdl, Über Radikaltherapie der Ectopia vesicae urinariae,
Wr. med. Woch. 1904, H. 25, 1906, H. 28. - Revenstorff, Über Implantation der Ureteren in
den Darm zur Heilung der Ectopia vesicae urinariae. Diss. Kiel 1901. - Rvdvgier, Blasenektopie.
Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1891, p. 178. Schlange, Blasenektopie. Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1S91.
p. 175. — Sonnenburg, Operationen an der Harnblase. Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1882, p. 115.
Thiersch, Ektopie der Blase. Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1S75 u. 1882. - Trendelenburg, Heilung
der Harnblasenektopie durch direkte Vereinigung der Spaltränder. A. f. kl. Chir. LXIV, p. 621 ;
Heilung der angeborenen Blasenspalte mit Kontinenz des Urins. .\Uinch. med. Woch. 1901, Nr. 44.
Divertikel- und Doppelblasenbildung.
Unter Divertikelbildung im strengsten Sinne des Wortes versteht man ledig-
lich congenitale Störungen, bei deren Bildung sämtliche Schichten der Blase be-
teiligt sind. Es scheiden somit hier aus und werden an anderer Stelle beschrieben
die sog. Trabekelblasen, wo zwischen den stark hypertrophischen A\uskelschichten
Teile der Blase sich hervorwölben oder die durch Steine hervorgerufenen Taschen.
Ich folge in meiner Beschreibung den Arbeiten von Englisch und in der Einteilung
Pagenstecher. Ganz kurz erwähne ich die Sanduhrblasen und die Doppelblasen,
ich übergehe die Theorie ihres Zustandekommens, erwähne dieselben eigentlich nur
der Vollständigkeit halber. Die Sanduhrblasen entstehen, ähnlich dem Sanduhrmagen,
durch eine anterio-posteriore quer verlaufende Scheidewand. Es entsteht so ein
gröikrer Hohlraimi, in welchen die L'reteren münden, sowie ein kleinerer unterer,
welcher schließlich mit dem meist einfachen Ureter kommuniziert. Diese Blasen
Blasenerkrankungen. 485
sind meist nur trelegentliclie Sektionsbefunde und haben klinisch keine Erscheinung
hervorgerufen. Beschwerden, die dann den Vesicae biloculares" gleichen, sind eigent-
hch kaum beobachtet, es setzt dies voraus, daß der einschnürende Ring immer
schärfer wird und schlieUhch die Öffnung zwischen den beiden Abschnitten sehr
klein ist.
Die Doppelblasen sind wirklich gespaltene und verdoppelte Blasen, von denen
jede beim A\anne Ureter und Ductus ejaculatorius besitzt und welche nur schließlich
zusammemiiünden. Da diese lediglich bei nicht ausgetragenen Föten beobachtet wurden
und außerdem zahlreiche andere congenitale, das Leben hindernde Störungen mit-
vorkamen, so führe ich dieselben nur kurz an.
im üegensatz zu diesen Formen kann in die klinische Erscheinung treten die
Vesica bilocularis. Für diese ist zunächst charakteristisch, daß sie äußerlich genau
wie jede normale Blase aussieht und daß nur innerlich die Scheidung in zwei Teile
vorhanden ist, hervorgerufen durch eine innere Scheidewand. Die Scheidewand ist
indes keine einfache Membran, vielmehr hat dieselbe alle der Blase eigentümlichen
Schichten zweimal. Die durch sie gebildeten Kammern sind nicht gleich groß, viel-
mehr ist fast regelmäßig die linke die kleinere und liegt zugleich nach hinten und
unten zum Becken. Die Ureteren sowie das Foramen Lieutaudii befinden sich in
der größeren rechten. Die Öffnung dieses Hohlraumes hat verschiedene Größe,
kann ganz eng sein und ist häufig mit einem Sphincter versehen. Der Urin sammelt
sich somit zunächst in der Flauptblase und fließt von hier erst in die Nebenblase.
Er muß somit auch umgekehrt vom Divertikel aus zunächst in die Hauptblase
fließen, um von dort aus entleert zu werden. Ich übergehe hier die Theorien der
Entstehung derartiger congenitaler Störungen und verweise auf die ausführliche
Arbeit von Pagen stech er.
Die Symptome dieser Divertikel sind, wie ihr objektiver Nachweis, aufs
detaillierteste von Englisch beschrieben worden. Ist die Kommunikation weit, so
können die Divertikel sehr lange überhaupt keine Symptome verursachen, anders,
wenn das trennende Orificium sehr eng ist. Es treten dann zunächst Störungen
im Urinlassen auf. Die Blasenmuscularis preßt zunächst in kräftigem Strahl den
Blaseninhalt aus und dann naturgemäß in langsamerem Strahl, durch die enge
Mündung des Divertikels in die Blase, den Divertikelharn. Dem Kranken fällt es
auf, daß er zunächst kräftig uriniert und dann lange Zeit in schwächerem Strahl, mit
kräftigem Drücken der Bauchpresse. Drückt er auf die Gegend des Divertikels, so
kann er seine Harnentleerung beschleunigen. Ist das Orificium sehr eng, vielleicht
auch von Muskelschichten sphincterartig umlagert, so kann die sich kontrahierende
Blase die Divertikelmündung völlig verschließen. Die Kranken lassen alsdann Urin,
um kurze Zeit darauf, wenn sich mit Nachlassen der Blasenkontraktion das Divertikel
öffnet und der Harn nun in die Blase strömt, erneut Harndrang zu bekommen.
Naturgemäß hat die Blase in allen diesen Fällen die doppelte und dreifache Arbeit
und kompensatorisch wird die Muskulatur hypertrophisch. Aber wie bei den Herz-
affektionen tritt allmählich eine Erlahmung der Muskeln ein und damit Insuffizienz,
das zweite Stadium der Erkrankung. Nicht aller Harn wird mehr aus dem Diver-
tikel entleert, er stagniert, und in diesem Residualharn entwickelt sich Cystitis, die
in ihrer Art charakteristisch ist; denn meist ist wenigstens anfangs der spontan ge-
lassene Harn oder der durch den Katheter gewonnene klar, während die Trübung
erst bei Abfließen des Divertikelharns einsetzt. Auch pflegen die Schmerzen auf
der Divertikelseite erheblicher zu sein, besonders auch auf Druck vom Mastdarm
aus. Die Entzündung wird allmählich naturgemäß auch auf die Blase übergreifen,
486 Blasenerkrankungen.
es treten dann allgemeine Erscheinungen auf und vor allem kann die Eiterung fort-
kriechen in die Ureteren und von hier aus in das Nierenbecken und die Nieren.
Auf der anderen Seite greift die Entzündung auf die dünne Tasche über, die nun
stark verdickt wird, und kriecht allsdann weiter auf das Beckenbindegewebe. Es
bilden sich so entzündliche Tumoren, die, wenn sie in ein mehr charakteristisches
Stadium übergegangen sind, mit Tumoren der Nachbarschaft verwechselt werden
können. Es können so auch Beschwerden auf andere Organe übertragen werden.
Englisch beschreibt einen Fall, wo der Ureter verlegt wurde und so eine Hydro-
nephrose entstand. Drückt der Tumor auf das Rectum, so kann Ileus die Folge
sein oder es kommt bei Druck auf die Iliaca zur Thrombose. Derartige Fälle be-
schrieb Englisch. Umgekehrt können die Divertikelwände immer schlaffer und
dünner werden, bis sie schließlich perforieren und so zur Peritonitis führen.
Objektiv kann man die Divertikel durch die Sonde feststellen, welche natur-
gemäß an der Blasenwand mehr Widerstand findet als an der Divertikelseite. Sie
kann auch wohl gelegentlich in das Orificium eindringen. Ich glaube aber, daß
man hier wohl leicht Täuschungen ausgesetzt ist. Sichere Anhaltspunkte gibt die
cystoskopische Untersuchung. Während die Blase selbst hell erleuchtet ist, wird die
Divertikelmündung, je kleiner, desto mehr, dunkel und als Einziehung erscheinen.
In neuester Zeit hat man mit Erfolg die Divertikel mit Röntgenstrahlen festgestellt,
indem man mittels Katheter Collargol oder Bismut in die Blase brachte. Das Ver-
fahren war ungefährlich und man bekam vorzügliche Bilder sowohl von der Lage
als auch dem Größenverhältnis zwischen Divertikel und Blase.
Die Prognose richtet sich im wesentlichen nach der Schwere der Cystitis.
Diese zu bekämpfen ist auch Anfang und in erster Linie Zweck der Therapie.
Freilich ist dies nicht ganz leicht, denn die Blasenausspülung hat eben die Schwierig-
keit, daß der Residualharn hauptsächlich in dem Divertikel sitzt, in das hineinzu-
gelangen äußerst schwierig ist. Man ist daher häufig gezwungen gewesen, zur
Operation zu schreiten, die als solche aber keineswegs ein zu unterschätzender Ein-
griff ist. Handelt es sich doch im wesentlichen um eine Resektion der Blase, bei
welcher man teilweise sehr weit im kleinen Becken zu arbeiten hat, in entzündetem
Gewebe, das dank der Cystitis zur Eiterung neigt und für das Halten der Nähte
wenig Gewähr bietet. Der Weg kann ein zweifacher sein. Die Sectio alta, von
Czerni gewählt, oder aber die sacrale Methode, von Pagenstecher, da bei seinem
Fall das Divertikel so saß, daß es von dort aus am leichtesten zu erreichen war.
Er hat das Divertikel reseziert, mußte den Ureter exzidieren und daher wiederum
implantieren. Es entstand eine Blasenfistel, die aber schließlich doch heilte. Jeden-
falls beweist der Fall die Gefährlichkeit und Bedeutung des Eingriffes und es er-
scheint daher begreiflich, daß andere Autoren, besonders bei alten Leuten mit
schwerer Cystitis, auf eine Resektion verzichten und sich lediglich darauf beschränken,
als palliative Operation eine Blasenfistel anzulegen, oder aber noch besser, da wo
die Mündung zwischen Divertikel und Blase nicht sehr weit, das [Divertikel in die
Bauchwand einzunähen und alsdann dieses zu inzidieren.
Literatur: Fng^liscli, Über Tasclieii und Zellen der Harnblase. \\r. Kl. 1S^)4, H. 3. Pagen-
steclier, Ober Kiitstoluing nnd Behandhing der angeborenen Blasendivertikel und Doppelblasen.
Langenbecks A. I.XXIV! p. 18().
Subcutane Rupturen.
Die subcutanen Rupturen der Blase sind keineswegs so seltene X'erletzungen,
wie man früher annahm; denn \ergieicht man, wie Seldowitsch, ihr X'orkonimen
mit dem anderer intraabdominaler Organe, so findet man im \ergleich zu 2ö Magen-
Blasenerkrankungen. 4S7
rupturen und 83 Milzverletzungen 400 Blasenrupturen. X'oraussetzung jeder Ruptur
ist ein gewisser Füllungsgrad der Blase, die dem Organ eine." Spannung und Wider-
standskraft gibt. Nicht nötig ist es, daß die verletzende Gewalt die Blase direkt
trifft. Es sind vielmehr neben Verletzungen durch Schlag auf die vordere Baucli-
gegend sowie durch Quetschung derselben durch schwere Lasten Fälle von Ber-
stungen beschrieben worden bei Sturz von einer beträchtlichen Höhe auf die Beine
oder bei einem Fall auf den Rücken, also durch indirekte Gewalten. Wie die
Ruptur zu Stande kommt und warum es für dieselbe Prädilektionsstellen gibt,
darüber sind theoretisch und experimentell die verschiedensten Erklärungsversuche
gegeben worden, ohne daß dieselben indes durchwegs Anerkennung fanden. Bartels
nahm an, daß die Blase zwischen vorderer Bauchwand und Promontorium einge-
klemmt würde. Stubenrauch kommt nach Leichenexperimenten zu dem Schluß,
daß die Berstung durch Überdehnung des stark gefüllten Organes zu stände kommt,
u. zw. an ihrer physikalisch, nicht anatomisch schwächsten Stelle. Da nun die vordere
Blasenwand sowie der untere Teil der hinteren Wand durch die Umgebung, Weich-
teile und Knochen, am meisten geschützt sind, so erklärt dies, daß der hintere obere
Teil, der nur von den weichen Gebilden des Darmes überlagert ist, am häufigsten
platzt. Weshalb allerdings die Blase häufig auch gerade unten platzt, ist so nicht
erklärt. Sehr interessant sind die physikalischen Versuche und Betrachtungen von
Berndt. Er vergleicht die Blase, mit ihrer dieselbe einschließenden Umgebung,
einem durch eine starre Kugel eingeschlossenen Ballon. Füllt man den Gummi-
ballon in dieser Kugel, so dehnt er sich gleichmäßig aus, bis er schließlich platzt.
Hat die Kugel hingegen an einer Stelle einen Defekt, so wird der Gummiballon
sich nach hierhin ausdehnen, um schließlich gerade an dieser Stelle zu platzen.
Diese im Widerstand herabgesetzte Stelle ist bei der Blase die hintere obere Wand,
die nur von den Därmen gedeckt ist, sowie der Beckenboden mit dem Rectum.
Da erstere noch weniger widerstandsfähig ist als letztere, so erfolgt dort die Ruptur
häufiger als am Beckenboden. Jedenfalls nehmen als Voraussetzung der Verletzung
fast alle Autoren einen starken Füllungszustand der Blase an und dies erklärt, daß
Blasenverletzungen so häufig im Zustand der Trunkenheit vorkommen.
Von Symptomen unterscheiden wir zwei Gruppen, die allgemeinen sowie die
funktionellen, von denen erstere naturgemäß am wenigsten charakteristisch und ein-
deutig sind. Hierhin gehören alle Erscheinungen des Chok sowie die für jede
stumpfe Bauchverletzung charakteristischen: das Erbrechen, die brettharte Spannung
der Bauchdecken etc.
Der Chok kann besonders nach Trunkenheit sehr hochgradig sein, und häufig
gehen derartig Verletzte ein, ohne daß die Diagnose der Blasenruptur überhaupt
gestellt wurde. Erwachen die Verletzten aus der Ohnmacht, so stellt sich sofort
und fast konstant sehr starker, schmerzhafter Harndrang ein. Die Kranken ver-
suchen unausgesetzt zu urinieren, aber ohne Erfolg, und höchstens lassen sie einige
Tropfen Blut heraus. Der eingeführte Katheter fördert ebenfalls keinen Urin, sondern
meist nur einige Tropfen Blut zutage. Zu diesen Frühsymptomen treten später
andere Zeichen hinzu, welche von seiten des in die Blasenumgegend eindringenden
Harns hervorgerufen werden. Dringt der Harn von einer extraperitonäalen Wunde
aus in das prävesicale Gewebe, so kommt es zur Infiltration, Infektion und großen
Abscessen, für welche dank der Bänder und Muskeln zunächst Schranken gesetzt
sind und dementsprechende Prädilektionsstellen vorliegen. Dieselben erscheinen
unter der Haut vorn, oberhalb der Symphyse, oder sie senken sich und perforieren
dann am Scrotum, Perinaeum und eventuell den Oberschenkeln.
488 Blasenerkrankungen.
Die Symptome sind hier naturgemäß die nach jeder unter Druck stehenden
Phlegmone. Dringt der Urin in die freie Bauchhöhle, so führt er in kürzester Zeit
zu jauchiger Peritonitis. Bei schweren Zerreißungen, an mehrfacher Stelle kann es
natürlich zu intra- und extraperitonäaler Harninfiitration kommen.
Da die subjektiven Symptome nur gering sind, so hat man naturgemäß nach
objektiven physikalischen Veränderungen zur Sicherung der Diagnose gesucht.
1. Schlange fand bei einem Fall in tiefer Narkose bei einem Verletzten, der
nachweislich seit 24 Stunden keinen Urin gelassen, an Stelle der doch physiologisch
zu erwartenden Dämpfungsfigur Tympanie und fühlte per anum eine auffallende
Hervorwölbung der vorderen Rectumwand nach vorne.
2. Theden beobachtete, daß, wenn man den Katheter durch die Blasenwunde
in die freie Bauchhöhle einführt und seinen Schnabel nach vorn dreht, daß man
diesen alsdann deutlich unter den Bauchdecken fühlt. Ein sicher nicht ganz unge-
fährliches Experiment in nicht ganz geschickter Hand.
3. Man kann in die Blase eine bestimmte Menge einer sterilen Flüssigkeit
mittels Katheter einführen. Läuft dieselbe bruchweise nur teilweise wieder heraus,
u. zw. bei wiederholtem Versuche, so liegt die Wahrscheinlichkeit vor, daß der Rest
in die freie Bauchhöhle abfloß, während das Abfließen derselben Menge bis zu
einem gewissen Grade gegen eine Blasenruptur spricht. Dem Verfahren wird zum
Vorvx'urf gemacht, daß man eine inkomplette Ruptur durch Überdehnung der
Blasenwand eventuell in eine komplette verwandeln kann. Ich bin hiemit bereits zu
der wichtigen Differentialdiagnose zwischen intra- und extraperitonealer Blasenver-
letzung gekommen, welche deshalb so wichtig, weil unsere therapeutischen Maß-
regeln verschieden sind. Dringt man bei bereits länger bestehender intraperitonäaler
Blasenruptur in die freie Bauchhöhle, so werden häufig ganz bedeutende Mengen
Flüssigkeit entleert, u. zw. bis 600 g. Es ist nun klar, daß man, wenn diese^! Menge
die Flüssigkeitsmenge, welche die Blase im allgemeinen fassen kann, bei weitem
überschreitet, aus diesem Mißverhältnis einen Rückschluß darauf machen kann,
daß die Flüssigkeitsmenge von außerhalb der Blase stammen muß. Außerdem kann
in solchem Falle, worauf Seldowitsch ebenfalls aufmerksam macht, eine chemische
Untersuchung der Flüssigkeit von Entscheidung sein; denn ein hoher Prozentsatz
von Eiweiß spricht für ein Exsudat und gegen einfachen Urin.
4. Kann in manchen Fällen die Cystoskopie Aufschluß über die X'erletzung
geben, vgl. Kap. Cystoskopie.
Bei indirekt entstandenen Blasenrupturen, vor allem auch in Fällen von gleich-
zeitiger Bewußtlosigkeit kann es von Wichtigkeit sein, zu bestimmen, ob nicht die
Verletzung in einem anderen Teile des Urogenitalapparates ihren Sitz hat. Charakte-
ristische Merkmale gibt hier Roser folgende an:
1. Bei Blasenruptur: Heftiger Urindrang, bei Unmöglichkeit, Urin zu lassen,
oder spontane Entleerung einer geringen Masse mit Blut vermischt, Blase über der
Symphyse nicht zu fühlen. Katheterismus leicht, aber nur wenig Urin.
2. Bei Nierenrupturen: Blutiger Urin in gewohnter Menge, Katheterismus leicht.
Blase verschwindet, nachdem sie anfangs deutlich perkutierbar.
3. Bei Harnröhrenverletzung: Unmöglichkeit, den L'rin zu entleeren, bei Harn-
drang und vollgespannter Blase. Katheterismus gelingt nicht.
Die Prognose der Blasenverletzungen hat sich in letzter Zeit wesentlich gün-
stiger gestellt. Dieselbe hängt im wesentlichen davon ab, daß der Verletzte so schnell
wie möglich ärztlicher Hilfe zugeführt wird und von dieser die richtige Diagnose ge-
stellt und dementsprechend für die heute einzig mögliche Therapie, die chirurgische,
Blasenerkrankungen. 489
gesorg^t wird; denn wenn früher die intraperitonäale Blasenruptur für eine fast
ausnahmslos tödhche Verletzung galt, so hat heute die Operation derartiger Fälle
die Statistik wesentlich günstig beeinflußt. Starben doch von 45 von Alexander
zusamniengestellten operierten intraperitonäalen Blasenxerletzungen nur noch 22 und
von ihnen an Peritonitis lö. Seldowitsch stellte im ganzen 35 Heilungen zusammen.
Von den beiden Arten der Ruptur ist naturgemäß die intraperitonäale die gefähr-
lichere, weil sie unbehandelt die septische Peritonitis in Gefolgschaft hat; denn
w eiui der steril aufgefangene Harn an und für sich auch keimfrei ist, so führt er
doch im Abdomen in kurzer Zeit zu septischen Peritonitiden, während er im para-
vesicalen Gewebe lediglich Phlegmonen setzt, die prognostisch, auch wenn sie in
vorgeschrittenerem Stadium in Behandlung kommen, nicht ungünstig sind.
Daß operiert werden mul), ist allgemein anerkannt, uneinig ist man sich heute
nur noch darüber, wie operiert werden soll. Es liegt dies an zwei Gründen, wir
können einwandfrei schwer den Sitz der Ruptur bestimmen und noch weniger, ob
wir eine intra- oder extraperitonäale Verletzung vor uns haben, bzw. beides.
Bei extraperitonäalen Blasenrupturen, wo eine intraperitonäale Verletzung sicher
ausgeschlossen ist, kann man die Blasenwunde einfach tamponieren, die Umgebung
der Blase drainieren und schlieP)lich den Urin mit Dauerkatheter ableiten. Sicher
das einfachste \'ei1ahren, das nur einen Fehler hat: es kann so leicht eine Eiter-
infektion durch die Ureteren zu den Nieren geleitet werden. Deshalb ist von
anderer Seite vorgeschlagen, die Blasenwunde zunächst zu nähen. Man kann zwar
nicht erwarten, daß diese Nähte halten und so eine primäre Heilung eintritt. Im
Gegenteil, sie schneiden am 7. — Q. Tage fast immer durch. Aber was von sehr
großem Vorteil, die Eiterung, welche durch die Harninfiltration in der Umgebung
der Blase getragen ist, hat dann ihren akuten, bösartigen Charakter verloren. Die
Wunde granuliert und die ascendierende Pyelitis wird so fast sicher vermieden.
Bei der Behandlung der intraperitonäalen Ruptur handelt es sich darum: soll
man die Laparotomie sofort machen, oder sich zunächst auf die Sectio alta be-
schränken. Letzteres dürfte vorzuziehen sein. Man eröffnet, falls eben die Blasen-
wunde nicht zu sehen, die Blase in der Mittellinie. Man übersieht und tastet nun
das innere aus und kann dann nach dem jeweiligen Befunde seine weiteren Maß-
regeln treffen. Es gibt besonders an der hinteren oberen Wand Fälle, wo die Ver-
letzung subperitonäal ist. Hier kann man die Blase vom Peritonaeum ablösen, und
dies ist an dieser Stelle nicht schwer, und die Blasenwunde für sich vernähen oder
sogar, bei gleichzeitiger Verletzung des Peritonaeums, Blase und Peritonaeum für sich
vernähen. Man macht so die intraperitonäale Verletzung gewissermaßen zu einer
extraperitonäalen. Dies Vorgehen setzt naturgemäß eines v^oraus, daß wir noch keine
Peritonitis vor uns haben; denn in dem Falle ist die einzig mögliche Therapie ein
Offenlassen der Bauchhöhle mit breiter Drainage, am besten mit Mikuliczscher
Schürze. Unser Bestreben bei intraperitonäaler Verletzung wird somit immer dahin
gehen, die Blasenwunde zu schließen, um eine Weiterverbreitung und gewisser-
maßen eine sich immer wiederholende Infektion zu vermeiden und ferner, wenn es
möglich, die Bauchhöhle primär zu schließen. Dies ist indes nur möglich, wenn
in allerkürzester Zeit nach der Verletzung operiert wird. Sonst wird man auf jden
primären Verschluß sicher besser verzichten, vielmehr zunächst drainieren, um erst
sekundär zu nähen, nach der Beseitigung der Infektion.
Neu mann wurde bei intraperitonäaler Blasenzerreißung durch einen Kollaps
gezwungen, die Blasennaht aufzugeben; er drückte auf den Riß einen faustgroßen
Tampon kräftig auf und leitete ihn aus der Bauchhöhle heraus. Der Kranke
490 Blasenerkrankungen.
ließ bereits nach 20 Stunden Urin. Der Blasenriß war nach Q Tagen geheilt.
Neu mann empfiehlt daher im Notfall eine derartige, aber möglichst feste Tam-
ponade.
Literatur: Bartels, Traumen der Harnblase. L. A. XXII. „ Berndt, Experimentelle Unter-
suchini<,rcn liber Harnblasenruptur. L. A. I.VIII. - Hildebrand, Über extraabdominale Verletzung
intraabdoniinalcr Blasenrisse. II. Klin. Chir. XXXVII. Seldowitsch, Über intraperitonäale Rup-
turen der Harnblase. L. A. LXXII. - Sonnenburg, Handb. d. Chir., III. - Stubenrauch, Über
Festigkeit und Elastizität der Blase. L. A. LI.
Verletzungen mit Wunden.
Die Schuß- und Stichverletzungen der Blase gehören sowohl in der Friedens-
praxis als auch auf dem Kriegsschauplatz zu den größten Seltenheiten und dem-
entsprechend ist die Literatur sehr spärlich. Ich fand außer der 1878 veröffentlichten
Statistik von Bartels keine größere Zusammenstelhmg. Bartels fand im ganzen
50 Fälle. Die verletzenden Instrumente waren neben den Waffen des Krieges spitz-
stumpfe Gegenstände, z. B. Tierhörner, Stöcke, Heugabelstiele etc. Die Gegenden, von
wo aus die Blase verletzt werden kann, sind drei: vom Damm und After, also von
imten, von vorn unterhalb der Symphyse und schließlich von oben vorn durch die
Bauchdecken. Besonders hervorzuheben, weil diagnostisch äußerst wichtig, ist die
Tatsache, daß der Einstich gelegentlich ganz weit von der Blasengegend entfernt
liegt, daß das verletzende Instrument einen langen Weg zurücklegen muß und daß
daher eine solche Blasenverletzung leicht zu übersehen ist. Zwei recht charakteristi-
sche Beispiele dieser Art möchte ich kurz hier anführen. Weischer berichtet von
einem Mann, der einen Sensenhieb in die linke Glutäalgegend bekam. Die Sense
saß fest im Becken und konnte nur mühsam entfernt werden. Es folgte sofort sämt-
licher Urin, mit Blut vermengt, aus der Wunde, nichts durch den Katheter. Am
5. Tage wird im Krankenhaus, wohin der Verletzte mittlerweile geschafft ist, ein
Drain in die Wunde eingeführt, welche genau zwischen Spina iliaca inf. post. und
Trochanter major-Spitze liegt. Der untersuchende Finger gelangt durch das Foramen
ischiad. majus ins kleine Becken, dann nicht weiter. Heilung. Ähnlich beschreibt Knatz
eine Messerverletzung durch den M. glutaeus maximus, unterhalb des Ligam. tuberoso-
sacrum, die am Rectum vorbei die Blase extraperitonäal verletzte. Es ist aus diesen
Fällen, wie aber auch bei einfacheren, leicht ersichtlich, daß neben der Blasen-
verletzung andere Organe mitgetroffen sein können. Die Symptome sind im wesent-
lichen denen der Blasenruptur ähnlich, die Prognose hängt auch hier davon ab,
ob die Stichwunde intra- oder extraperitonäal ist. Bei letzteren, besonders vom
Damm und von vorn unten, werden später, wenn nicht für Abfluß des Urins gesorgt
wird, schwere Harninfiltrationen eintreten. Die Prognose hängt ferner von den
Nebenverletzungen anderer Organe ab und kann, je nacii den Eigentümlichkeiten,
wesentlich getrübt sein. Gefährlich sind vor allem Blutungen aus der Tiefe und
gleichzeitige Verletzungen des Rectums. Abgesehen aber von diesen Komplikationen,
die naturgemäß auch größere Eingriffe erfordern, scheinen die extraperitonäalen
Verletzungen eine Tendenz zur spontanen Heilung zu haben, wenn luu- der L^rin
abfließen kann. Wenigstens genügte in den beiden \-on mir zitierten 1 allen die ein-
fache tiefe Drainage. Bei Verdacht intraperitonäaler Verletzung mul> sclbst\crständ-
lich die Laparotomie ausgeführt, bzw. die Wunde aufgesucht werden.
Ganz ähnlich liegt es mit den Schußverletzungen. Bartels stellt 285 Fälle
ztisammen, bei denen die häufigste Komplikation X'erletziuigen des knöchernen
Beckenringes sind, nächst denen solche des A\astdarmes. Die Prognose dieser Frak-
turen wird natürlich wesentlich getrübt, wenn din-ch die Harninfiltration Phlegmonen
eintreten; denn dann kommt es leicht zu KncKiieneiterimgen imd Sequesterbildungen.
Blasenerkrankungen. 491
Die Schußrichtung ist für die X'erletzun.^ ganz gleichgültig, nur ist naturgemäß die
Verletzung anderer Organe abhängig von dieser Richtung. Auch hier gilt das von
den Stichverletzungen Gesagte, daß die Blascnwunden, heute, in der aseptischen
Zeit, leicht und ohne Nachteile heilen, tin ganz kurz zitiertes Beispiel möge es be-
weisen: Bayert; Kin Knabe bekommt einen Schuß mit einer l'laubertpistole. Aus
einer über dem rechten Os pubis liegenden Wunde sickert Urin, mit Blut vermengt.
Als am dritten Tage eine Phlegmone auftritt, legt Bayert breite Incisionen am
Scrotum und der Peniswurzel an. Phlegmone kommt zum Stillstand. Die Blasen-
wunde, an der also nichts gemacht ist, schließt sich nach 14 Tagen. Heilung.
Literatur: Bartels, Die Tiaiinien der Harnblase. A. f. kl. Chir. XXII. - Bayert, tine Harn-
blasenscliuHverietzun.ü;. Miincli. med. Wocli. 1901, H. 19. Knatz, Blasenverletzuii,ü;en vom Gesäi^
her. J. f. K. d. Chir. 1901. Weisclier, Sticiiverletzungen der Blase. Zbl. f. Chir. 1901, Nr. 49.
Blasencntziindiin^cn.
Die Anschauungen über das Zustandekommen einer Cystitis \x'aren bis in die
allerneuesten Zeiten sehr geteilt und voneinander stark abweichend. Liest man
Bücher über die Erkrankungen der Blase, die sonst völlig modernen Anschauungen
Rechnung tragen, so findet man eigentlich keine bestimmte Einteilung, die nach
einem streng logischen Schema vorgenommen ist, sondern vielmehr ein buntes
Durcheinander. Guyon unterscheidet z. B. im ganzen 10 Formen, u. zw. neben der
Gruppe der bakteriellen, die der chemischen Irritation, der Prostatitis der Frauen,
und schlie[)lich solche Formen, die sich in ihren Erscheinungen der Gewebeschicht
nach, die erkrankt ist, unterscheiden. Hierin Wandel geschafft zu haben, ist ein
Verdienst der Bakteriologie. Dank exakter Untersuchungen und zahlreicher Experi-
mente sind wir heute zu der Anschauung durchgedrungen, dal^ jede Cystitis eine
bakterielle Erkrankung ist, gleichgültig, ob dieselbe bei Prostatitis oder bei Stein-
bildung auftritt, oder ob sie nach der Gravidität einsetzt, oder endlich in welchen
Schichten des Organes die Bakterien Wurzel fassen. Nur eine Gruppe ist liievon
vielleicht abzusondern, die Cystitis oder wohl besser die Reizung der Blase durch
chemische Mittel. In einem scheinbaren Widerspruch zu der Behauptung, daß durch
diese Einteilung eine Vereinfachung hervorgerufen ist, steht die Tatsache, daß die
Zahl der Bakterien, welche eine Cystitis hervorrufen können, sehr bedeutend ist.
Grundlegend für diese Lehre waren die Experimente von Roosing, auf welche
ich daher hier näher einzugehen habe. Er wies zunächst nach, daß eine Injektion
von Reinkulturen von Bakterien in einer gänzlich intakten, gut funktionierenden
Blase keine Reizerscheinungen erzeugte. Wenn er hingegen durch Abschnüren des
Penis bei Kaninchen eine Stauung des Harns hervorrief, so trat in jedem einzelnen
Falle eine Zersetzung des Harns auf, welcher ammoniakalisch und stinkend wurde,
und die Tiere litten an schmerzhaftem Harndrang. Ein Unterschied war hier zwischen
harnstoffzersetzenden Saprophyten und den pathogenen Bakterien. Bei letzteren ent-
hielt der Harn eine große Menge Eiterkörperchen, eine Anzahl roter Blutkörper,
harnsaures Ammoniak, Tripelphosphat, Blasenepithelien und Mikroben. Die Er-
scheinungen waren schwer. Die Tiere bekamen Fieber, Appetitlosigkeit und magerten
stark ab. An mikroskopischen Schnitten waren die Mikroben in das Gewebe der
Schleimhaut selbst eingewandert. Umgekehrt war nach Injektion von Saprophyten
die Erscheinung leicht und vorübergehend. Im Sediment waren niemals Eiterkörper,
sondern neben den chemischen Zersetzungsprodukten lediglich auffallend viel
Schleim. Roosing unterscheidet daher eine katarrhalische und suppurative Cystitis.
Die Saprophyten zersetzen den Harn und wirken nur irritierend auf das Blasen-
epithel. Wenn hingegen die pyogenen Formen harnstoffzersetzende Eigenschaft
492 Blasenerkrankungen.
haben, so zerstören sie das Epithel und dringen in die Tiefe. Die Retention braucht
hiebei nur ganz kurze Zeit zu dauern. Eine Ausnahme machen nur die Tuberi<el-
bacihen, da dieselben nicht harnstoffzersetzend sind. Hier ist also bei Cystitis die
Voraussetzung, daß zugleich harnstoffzersetzende Saprophyten in der Blase sind.
Die Experimente am Tier wurden durch mannigfaltige klinische Erfahrungen be-
stätigt. So ist es eine bekannte Tatsache, daß die unverletzte Blasenschleimhaut
gegen eine descendierende pyogene Infektion so sicher schützt, daß hier sekundäre
Infektionen der Blase zu den größten Seltenheiten gehören. Weiter ergaben Unter-
suchungen von Typhuskranken, daß man in 15 — 30% aller Fälle Bakterien im Harn
findet, ohne daß auch nur die geringsten Beschwerden vorhanden sind. Man hat
dieses Vorkommen als einfache Bacteriurie bezeichnet. Nur ausnahmsweise —
Curschmann veröffentlicht 3 Fälle — tritt hier eine Cystitis ein. Die im Experi-
ment durch Abschnürung künstlich hergestellte Retention findet in der Natur am
kranken Menschen Analogien in pathologischen Vorgängen, die so zu prädispo-
nierenden Momenten werden. Hierhin gehören in erster Linie die Retentionen durch
Strikturen, sowie die Vergrößerung der Prostata. Auch können gelegentlich Steine
das Orificium internum verlagern und ebenso Tumoren, die entweder in der Blase
selbst wachsen und sich allmählich zum Orificium internum hin ausbreiten, oder
aber auch von Nachbarorganen aus allmählich das Orificium verlagern.
Eine ganz andere Art von Erkrankungen führt auf nervöser Grundlage zur
Retention. So die Tabes, die Paralyse, durch direkte Blasenlähmung vom Rücken-
mark aus, oder aber die Aufhebung der Willensäußerungen, wie bei einer Com-
motio cerebri. Es gehören schließlich in dieses Gebiet alle kachektischen und Er-
schöpfungszustände. Guyon hat in seiner Einteilung der Cystitis eine besondere
Form, die Cystitis der Frauen. Bei ihnen tritt Cystitis manchmal einfach als X'orbote
der Menstruation oder bei dieser selbst auf und desgleichen bei allen Entzündungen
des Uterus und der benachbarten Gewebe, dies so häufig, daß es als Regel gilt,
bei der Cystitis der Frauen nach irgendwelchen Krankheiten des Uterus zu fahnden.
Auch sind bekannt die Harnbeschwerden der Schwangeren, sowie deren Cystitis,
die allen Behandlungen trotzt und nach der Entbindung einfach aufhört. Hier fand
man sehr häufig das Bacterium coli. Über die Ätiologie ist vielfach gestritten
worden; dieselbe erscheint mir indes nach den Rovsingschen Experimenten ziem-
lich leicht zu deuten. Bei allen Vergrößerungen des Uterus, sei es durch Gravidität,
Tumoren, Metritis, genügt einfach der Druck des vergrößerten Organes, um Re-
tention hervorzurufen, der, wie wir wissen, nicht einmal langdauernd zu sein braucht.
Man kann sich weiterhin aber auch denken, daß die durch die Menstruation, durch
die Entzündungen besonders blutreichen Organe des kleinen Beckens das Orificium
für kürzere Zeit verlagern, umsomehr, als die Blase selbst ja enorm blutreich ist
— es gibt direkte Varicen der Blase (vgl. Geschwülste) — und daß so eine Stagnation
des Harns zu stände kommt. Beobachtet ist auch eine scheinbar spontane Cystitis
bei allen Erkrankungen, welche zu einer Stase der inneren Organe führen, z. B. den
Herzkrankheiten, Die Rovsingschen Experimente erscheinen mir daher für die
Vereinfachung der Ätiologie der Cvstitis von großer Bedeutung. Neben der Re-
tention spielt eine wesentliche Rolle das Trauma. Bekannt ist in dieser Hinsicht
vor allem jede Einführung von Instrumenten in die Blase, wie Katheter, Steinsonden,
schließlich das Cystoskop. Es ist ja bekamit, wie unendlich schwer eine ideale
Sterilisation derselben ist; daß nicht verhältnismäßig noch viel häufiger Infektionen
vorkommen, liegt eben daran, daß das Eindringen von Bakterien an und für sich
nicht Cystitis zur Folge hat, vielmehr ein prädisponierendes Moment xorhanden
Blasenerkrankungen. 493
sein 111111). u. zw. in diesen Fällen das Trauma. Dasselbe spielt eine ähnliche Rolle
bei den internen Traumen, so den Steinen, die mit scharfen- Rändern die Schleim-
haut ritzen, oder Fremdkörper, z. B. Haarnadeln, die die Schleimhaut anspießen.
Fs erübrigt schließlich noch, diejenii^en Bakterien anzuführen, welche als harn-
zersetzend beobachtet sind. Ich kann die ^roße Zahl der Saprophyten übergehen,
beschränke mich darauf, die patliogenen aufzuzählen. Hierhin gehören: 1. Pyogene
— Pyogenes aureus, albus, citreus — Streptokokken; 2. Bacterium coli, Typhus-
bacillen; 3. Gonokokken; 4. Pneumokokken; 5. Diphtheriebacillen; 6. Influenza-
bacillen; 7. Tuberkelbacilleii, in der von mir oben genannten Einschränkung. Es
sind somit fast alle uns hekannten pathogenen Keime. Wie gelangen nun diese
Keime in die Blase?
Der häufigste Weg ist der direkte Kontakt des infizierenden Agens mit der
Schleimhaut, u. zw. dementsprechend von außen in ascendierender Weise. Hierhin
gehören die gonorrhoischen Erkrankungen und die Katheterinfektionen, hi ähnlicher
Weise kann auf descendierendem Wege von einer Tuberkulose, einer Eiterung der
Nieren die Schleimhaut durch direkten Kontakt infiziert werden. Bei allen Infektions-
krankheiten geht die Infektion durch Lymph- oder Blutbahn vor sich, der Weg
kann ein ganz naher sein, so bei der Tuberkulose, der Prostata, der Hoden oder
den Infektionen vom Darm aus, oder aber auch können die Keime von weit her
fortgeschwemmt sein, so bei den Pneumokokken, bei der Diphtherie.
Neben dieser rein bakteriellen Cystitis kann ausnahmsweise der Grund ein
chemischer Reiz sein. So ist derselbe sicher beobachtet nach Vergiftungen mit
Canthariden und hierhin gehören die Reizzustände, z. B. nach dem Genuß von zu
kaltem Bier, „kalte Schiffe". Ob freilich nicht auch hier lediglich Saprophyten die
Ursache der Blasenreizung sind, erscheint recht glaubhaft, wenn auch experimentell
noch nicht erwiesen.
Der pathologisch-anatomische Befund im Anfangsstadium der Cystitis ist des-
halb nicht häufig beobachtet, weil man denselben bei Sektionen nicht zu sehen
bekommt und auch die cystoskopische Untersuchung derartiger Fälle nicht ratsam
erscheint, weil sie sehr schmerzhaft ist. In späterem Stadium erscheint die Schleim-
haut intensiv rot bis dunkelrotbraun. Die Gefäße sind sehr stark erweitert, haben
Neigung zu Blutungen und man sieht dementsprechend zahlreiche feinste bis größere
Blutextravasate. Bei starker Schwellung der Follikel bekommt die Schleimhaut einen
unebenen samtartigen Charakter. Das Sekret ist in diesen Fällen Schleim. Erst wenn
die Mikroben in das Epithel eindringen, dieses an der Oberfläche zerstören, be-
ginnt die Eiterung. Je nach der Intensität liegen diese Massen als croupöse Membran
den Schleimhautresten auf.
Die ulcerösen Zerstörungen entstehen am häufigsten durch direkte Verletzungen
mittels Instrumenten oder durch Druck des Verweilkatheters oder endlich durch
specifische Prozesse, Diphtherie, Tuberkulose und Carcinom. Sind die Ulcerationen
durch Verletzungen hervorgerufen, so entspricht die Ausdehnung meist denselben,
die Ränder sind scharf oder mit wuchernden Granulationen bedeckt. Die Ulcera-
tionen bei Steinen sind häufig sehr bedeutend. Die Zerstörung ist fast immer nur
auf die Schleimhaut beschränkt, ergreift gelegentlich auch die Muscularis. Die car-
cinomatösen Ulcerationen durchsetzen leicht alle Schichten und enden dann mit
Peritonitis. Die diphtherischen Ulcerationen greifen schnell um sich und konfluieren,
es wird schließlich die ganze Schleimhaut gangränös und in Fetzen abgestoßen, ein
Krankheitsprozeß, der mit schweren septischen Allgemeinerscheinungen einhergeht
und schließlich letal endet.
494 Blasenerkrankungen.
Die Entzündung bleibt nach üuyon meist auf die Schleimhaut beschränkt,
sie kann besonders bei chronischen Formen der alten Leute, die weniger wider-
standsfähig sind, übergreifen auf die Submucosa und Muscularis. Beide Schichten
werden durch kleinzellige Infiltration verdickt und hart. Hiedurch wird die Funktions-
fähigkeit der Blase, ihre Dehnbarkeit und das Volumen verändert und ungünstig
beeinflußt. Die Zunahme des Volumens steht in direktem Gegensatz zur Leistungs-
fähigkeit. Die Entzündung beginnt und sitzt mit Vorliebe um das Orificium internum,
sowie das Trigonum Lieutaudii; es findet dies seine Erklärung darin, daß hier der
größte Reichtum an Gefäßen ist, und hat seine Bedeutung, weil von hier aus eine
Infektion durch die Mündung der Ureteren leicht zu den Nieren fortschreiten kann
und ebenso Infektionsträger von der Harnröhre aus am Eingang zur Blase einen
günstigen Nährboden zur Ansiedlung finden.
Man sollte erwarten, daß die Cystitis bei Frauen wegen der Kürze der Harn-
röhre häufiger ist als bei Männern. Dies ist indes nicht der Fall, da die Männer
häufiger an Gonorrhöe der Harnröhre erkranken und außerdem die zahlreichen
Erkrankungen der Prostata im Alter hinzutreten, mit ihrer Gefolgschaft der chroni-
schen Cystitis. Aus diesen pathologischen Befunden über die bakteriologische Ent-
stehung ist ersichtlich, daß zwischen den einzelnen Formen der Cystitis ein ganz
wesentlicher Unterschied hinsichtlich der klinischen Erscheinungen und der Ein-
wirkung auf den Gesamtorganismus sein muß und dementsprechend auch für
die Prognose. Man kann 3 Formen unterscheiden: Die einfache Bacteriurie, bei
welcher nur bakterioskopisch Bakterien im Harn festgestellt werden. Man ist auf
dieses Vorhandensein von Bakterien — es handelt sich hauptsächlich um Typhus
und Bacterium coli — mehr gelegentlich aufmerksam gemacht, da die Bakterien
lediglich vorhanden sind, aber keine Krankheitssymptome hervorrufen. Wenn sie
es tun, dann geht das Krankheitsbild eben in das der Cystitis über. Der Unter-
schied zwischen akuter und chronischer Cystitis wird auch heute noch in den
meisten Lehrbüchern aufrechterhalten, wenn ihn auch Guyon verwirft, u. zw. des-
halb, weil bei der chronischen Form akute Exacerbationen vorkommen, die dann
ganz den Charakter der akuten Cystitis haben. Drei Kardinalsymptome treten bei
jeder Cystitis auf und müssen vorhanden sein, um die Diagnose gerechtfertigt er-
scheinen zu lassen: L der Schmerz, 2. Häufigkeit der Miktion und 3. der Eiter im
Harn. Die ersten beiden gehören eng zusammen. Es treten Schmerzen in der Gegend
der Symphyse, in der unteren Bauchgegend, seltener im Perinaeum und Rectum
auf. Dieselben strahlen gelegentlich auch in die Glans penis aus. Sie sind spontan,
steigern sich aber wesentlich bei der Miktion, u. zw. derart, daß sie gewöhnlich
vor derselben beginnen oder aber das Ende der Miktion begleiten. Dieselben sind
krampfartig und sehr intensiv, und können schließlich auch den ganzen Akt des
Urinlassens in qualvollster Weise begleiten. Der Harndrang tritt häufig ein, steigert
sich immer mehr und wird in schwersten Fällen anhaltend. Er ist, wie oben er-
wähnt, äußerst schmerzhaft, u. zw. umsomehr, je mehr der Blasenhals affiziert ist, so
daß die Harnentleerung oft nach je 10—15 Minuten erfolgt. Die Menge des ent-
leerten Harnes wird immer kleiner und es gehen zuletzt jedesmal nur einige Tropfen
ab. Nicht selten entleeren sich mit den letzten Harntropfen einige Tropfen Blut.
Die schweren Formen sind von Fieber begleitet und üben ihren ungünstigen Ein-
fluß auf den Allgemeinzustand des Körpers aus. Guyon steht hier allerdings auf
dem Standpunkt, daß das Fieber stets ein Zeichen einer Komplikation ist, u. zw.
entweder einer Beteiligung der Nieren, oder aber ein Beweis dafür, daß die Ent-
zündung auf die Serosa übergegriffen hat. Honseil weist nach, daß dies Obergreifen,
Blasenerkrankungen. 495
z. B. in das Cavum Rctii äulkrst selten ist, dat^ vielmehr hier Entzündungen fast
ausnahmslos nach Traumen auftreten.
Auch sonst wird die Behauptun.i^, daß Fieber ein Zeichen beginnender Ne-
phritis ist, keineswegs allgemein anerkannt, es ist nach Ansicht der meisten Autoren
vielmehr ein Beweis, daß sich die Erkrankung auf die tieferen Blasenschichten
fortpflanzt.
Die Beschwerden der chronischen Cystitis sind im wesentlichen dieselben, es
gibt indes Formen, bei denen die Schmerzhaftigkeit gering ist und lediglich Eiter
und oft sehr hochgradiger Urindrang vorhanden ist. Alsdann wird für gewöhnlich
nicht aller Harn entleert, es bleiben Rückstände in der Blase, die sich nunmehr
ihrerseits wieder zersetzen und so den ganzen Katarrh immer wieder von neuem
anfachen und die Therapie erfolglos machen.
Der Urin ist anfangs blaßgelb, erhält später einen Stich ins Graue und wird
getrübt. Läßt man denselben stehen, so bildet sich ein weißliches Sediment, das
sich beim Aufschütteln wieder gleichmäßig verteilt. Ist Blut beigemengt, so bekonuiit
der Harn eine mehr bräunliche Farbe. Durch die Zunahme an Schleim wird er
mehr fadenziehend, am Gefäß haftend, und kann in besonders schweren Fällen eine
honigähnliche, gallertartige Konsistenz bekommen.
Auf die Diagnose der Cystitis weisen uns in erster Linie der Schmerz und
Urindrang hin. Es gilt alsdann nur, zu bestimmen, ob die Trübung des Urins auf
Eiter beruht; denn dieselbe kann auch durch chemische Niederschläge, Schleim und
reichlichen Bakteriengehalt hervorgerufen sein. Wir prüfen zunächst die Reaktion.
Bei saurem Harn kann dieselbe herrühren von harnsauren Salzen, alsdann
verschwindet dieselbe beim Kochen. Trübung bei alkalischer Reaktion kann her-
rühren von Phosphaten oder Oxalsäuren Salzen. Erstere schwinden bei Zusatz von
Essigsäure, letztere bleiben bestehen und schwinden erst bei Zusatz von Salzsäure.
Überhandnehmen von Oxalsäure führt zu Beschwerden, vor allem zu brennenden
Schmerzen in der Harnröhre und Blase. Bei ammoniakalisch zersetztem Harn ent-
wickeln sich Salmiakdämpfe, wenn man einen in Salzsäure getauchten Stab dar-
über hält.
Schleim löst sich durch Zusatz von Kalilauge auf. Bleibt die Trübung un-
verändert, so muß man durch mikroskopische Untersuchungen feststellen, ob es
sich um Bakterien handelt.
Einfach in Ausstrichpräparaten zu erkennen sind Tuberkelbacillen. Vor einer
Verwechslung mit Smegmabacillen schützt man sich durch Färben mit Korallin.
Im übrigen muß man zu genauerer Feststellung anderer Bakterienarten das Kultur-
verfahren anwenden.
Nach Ausschluß dieser Elemente kann es sich nur uiu Eiweiß handeln, das
man durch die bekannten Proben nachweisen kann. Rührt das Eiweiß von zer-
fallenem Blut her, so entscheidet dies die Hell ersehe Blutprobe. Wesentlicher ist
es alsdann, festzustellen, aus welchem Teil des Urogenitalsystems der Eiter stammt.
Wir können durch die Dreigläserprobe nachweisen, ob derselbe aus dem hinteren
Teile der Harnröhre oder aus der Blase selbst stammt, indem wir den Kranken
auffordern, den Anfangsurin, etwa 50 cm^, in das erste Glas zu lassen, alsdann in
ein zweites und schließlich in ein drittes zu urinieren. Ist der Anfangsurin getrübt,
so ist die Harnröhrenschleimhaut an dem Eiterungsprozeß beteiligt; ist er klar, so
stammt der Eiter aus weiter dahinter gelegenen Teilen her; ob aus der Blase oder
Niere, ist so natürlich nicht festzustellen. Kommt der Eiter aus der Niere, so wird
er meist, nicht immer, Cylinder enthalten. Man ist schließlich heute auf das cysto-
496 Blasenerkrankungen.
skopische Bild und den Ureterenkatheterismus angewiesen, der ja zugleich angibt,
welche Niere erkrankt ist. Während der Behandlung ist es von Wichtigkeit, zu
wissen, ob die eingeschlagene Therapie die Eiterung beeinflußt oder nicht. Hier
ist ein sehr einfaches Mittel die Transparenzprobe von Posen er. Man setzt auf
ein Zeitungspapier mit mittelgroßer Schrift ein Becherglas mit dem gut umge-
schüttelten Urin. Man gießt so lange Urin hinein, bis die Schrift verschwindet und
mißt den Abstand zwischen Boden des Glases und Oberfläche des Harns. Die
Zentimeterzahl gibt den Grad der Transparenz an.
Wer exakter zu arbeiten wünscht, kann sich des Albuminometers, z. B. von
Esbach, bedienen. Ist die Cystitis als solche festgestellt, so ist es mindestens ebenso
wichtig, ihre Quelle zu wissen. Man muß hier an all die Schädigungen und ihre
Symptome denken, welche eine Cystitis hervorrufen können. Am häufigsten ist
es ja beim Manne fraglos die gonorrhöische Cystitis; es kommt aber gerade bei
dieser die Komplikation mit Tuberkulose vor und man muß daher bei hartnäckigsten
Formen, wo keine Gonorrhöe der Harnröhre mehr nachzuweisen ist, immer an
diese Komplikation denken. Es würde mich zu weit führen, hier noch einmal alle
Möglichkeiten auseinanderzusetzen, umsoweniger, als ich nicht glaube, daß zwischen
der Cystitis bei Steinen oder bei Protastahypertrophie ein Unterschied in den Sym-
ptomen ist. Man muß eben wissen, daß dieselbe bei beiden vorkommt.
Die Prognose der Cystitis hängt in erster Linie von der Konstitution ab. Ein
kräftiger Mann wird dieselbe im allgemeinen leichter überwinden, als ein älteres
Individuum oder ein schlecht ernährter dyskratischer Mensch. Es ist fraglos, daß bei
Menschen, die unterernährt sind, die an Lymphdrüsenschwellung oder Tuberkulose
leiden, der Blasenkatarrh leicht chronisch und fast unheilbar wird. Ein wesentliches
Moment ist ferner, ob der Erkrankte von vornherein die Erkrankung ernst nimmt,
kurgemäß und ruhig lebt oder die ersten Erscheinungen vernachlässigt. Ent-
scheidend ist endlich die Ursache der Cystitis. Denn es ist naturgemäß ein ge-
waltiger Unterschied, ob dieselbe durch Gonorrhöe, infolge von Typhus etc. oder
aber durch Prostatahypertrophie oder gar ein Carcinom bedingt ist. Eine exakte
Diagnose in dieser Hinsicht ist daher zur ganzen Beurteilung wie zur Therapie
unbedingt notwendig; denn die Behandlung einer Cystitis ohne Erkenntnis ihrer
Ursache ist widersinnig, da in vielen Fällen die Beseitigung der Ursache der Cystitis
auch diese selbst hebt. Die Cystitis der Prostata ist eben wirksam nur durch Be-
seitigung des Einflusses der Prostatahypertrophie zu bekämpfen, die bei Steinbildung
durch Entfernung des Steines aus der Blase zu beeinflussen ist. Am schwierigsten
ist die medikamentöse Behandlung einer Cystitis bei Tumoren; sind diese bereits
inoperabel, so mulj sie sich auf palliative Mittel beschränken.
Ein wesentlicher Unterschied in der symptomatischen Behandlung bestellt
zwischen akuter und chronischer Cystitis. Darin sind sich zunächst alle Autoren
einig, daß die an akuter Cystitis Erkrankten, besonders wenn Fieber eingetreten
ist, ins Bett gehören und sich absolut ruhig zu verhalten haben. Desgleichen soll,
wie bei jedem Kranken, der das Bett hütet, die Nahrung leicht und reizlos sein.
Es sind besonders kompakte Massen, die viel Stuhlgang erzeugen, zu vermeiden,
desgleichen alle reizenden Substanzen, wie Gewürze und schwere .Mkoholica. Am
besten sind diese in dem akuten Stadium ganz zu verbieten. Die I^iurese soll an-
geregt werden und man gibt nun meist ziemlich kritiklos, ohne auf die Reaktion
des Urins Rücksicht zu nehmen, alkalische Wisser, und doch hat dies nur Zweck,
wenn der Harn sauer reagiert. Falsch ist es aber direkt, wenn der I larn stark
alkalisch ist, denn hier erhöhen wir ja nur die Alkalescenz in umiützer und direkt
Blasenerkrankungen. 4Q7
schädigender Weise. Für Stuhlentleerung ist naturgemäß Sorge zu tragen, besonders
bei älteren Leuten und Frauen. '^
Hier sind dann die Diurctica am Platz (vgl. Diuretica). Unter ihnen möchte ich als
sehr gut wirkend und möglichst unschädlich Folia uvae ursi und Diuretin hervorheben.
Auseinander gehen die Ansichten schon bei der antiphlogistischen Behandlung
insofern, ob kalt oder warm. Kalte Umschläge, vor allem Eis, werden wohl meist,
aber durchaus nicht allseitig verworfen und hiefür Wärme empfohlen. Hierhin ge-
hören warme Umschläge, Kataplasmen, die man heute in vorzüglicher Weise durch
Thermophore ersetzen kann. Eines glaube ich sicher, der Kranke empfindet bei
irgendwo schwerer Cystitis die Wärme sehr viel sympathischer als die Kälte.
Ouyon 'empfiehlt außerdem möglichst häufige Bäder, in jeder Gestalt, sowohl
Vollbäder, als mehrmals am Tage Sitzbäder. Gegen die Schmerzen gibt es in erster
Linie Opium, zwar nicht in Form von Tropfen, weil es zu wenig wirkt, sondern
subcutan mit Morphium oder Klistieren. In letzterer Form empfiehlt er 3mal in
24 Stunden Klistiere, am besten von schleimigen Massen, in denen je 15 — 20 gtt.
Tinktur sein sollen; er gibt an, daß die Kranken diese Dosis gut vertragen, oder
in Form von Suppositorien, mit Morphium gemischt. Nur soll man von letzterem
möglichst kleine Dosen geben und damit sparsam umgehen, da der Schmerz be-
seitigt werden muß und deshalb eventuell später große Dosen geboten sind. Auch
Cocain gibt er subcutan, nicht hingegen als Injektion in die Blase, weil die Blasen-
schleimhaut nicht resorbiert; er sah dementsprechend, daß, wo 20 — 30 co- als In-
stillation nicht wirkten, 5 — lOr»-, 2mal pro die, ausgezeichnet wirkten. Guyon geht
bei der Therapie von dem Grundsatz aus, der Schmerz ist die Folge der Dehnung
der Blasenwand, dementsprechend ist jede Ausspülung der Blase zu verwerfen und
der Katheterismus im akuten Stadium, wenn die Blase gedehnt ist, erlaubt, ja, ge-
boten, um dieselbe zu entleeren. An Stelle der Spülung soll die Instillation treten,
vor allem mit Höllensteinlösungen. Man soll mit diesen sofort beginnen, u. zw.
20 — 40 gtt. einer 3% igen Lösung in die Pars prostatica. Wird dieselbe vertragen, so
kann man dieselbe steigern, sogar bis 5%(!). Er verwirft den Verweilkatheter, da
derselbe einmal auch nicht jede Stauung vermeidet und außerdem stets ein Fremd-
körper ist, der wieder reizend auf die Blasenschleimhaut wirkt. Guyon ist in
Frankreich sicher die erste Autorität auf diesem Gebiete und die Anhänger seiner
Schule sind auch über die Grenzen bedeutend. Aber gerade deshalb muß man
auch andere Ansichten den seinen gegenüberstellen. So sagt Posener z.B.: „Handelt
es sich um eine instrumentelle Infektion, so zögern wir nicht, auch sofort eine
instrumentelle Behandlung einzuleiten. Wir führen den Verweilkatheter ein, dessen
drainierende Wirkung oft wie ein Zauberschlag wirkt, wir geizen nicht mit Blasen-
ausspülungen." Wossidlo warnt direkt vor den Instillationen, da dieselben äußerst
schmerzhaft sind und gelegentlich Prostatitis und Epididymitis erzeugen.
Das sicherste Mittel, die Blase ruhig zu stellen, und deshalb von Guyon
warm empfohlen, ist die Eröffnung der Blase. Man erreicht so, daß aller Unn
dauernd abfließt und kann so wenigstens bei der Cystotomia suprapubica die
Schleimhaut auch direkt medikamentös behandeln.
Bei Frauen legt man eine Blasenscheidenfistel an, indem man einen Katheter
in die Blase einführt und nun hinter der Urethra, genau in der Mittellinie, um eine
Verletzung der Ureteren zu vermeiden, die Vagina auf den Katheter einschneidet,
alsdann die Blase. Die Schleimhaut wird an die Vagina fixiert, die Fistel bleibt ziemlich
lange Zeit offen. Naturgemäß sind die Frauen in ziemlich übler Lage und man kann
außerdem von dieser Fistel aus die Blasenschleimhaut nicht übersehen.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 32
498 Blasenerkrankungen.
Bei Männern wird die Blase am besten über der Symphyse eröffnet und von
hier drainiert. Guyon rechnet darauf, daß die Fistel 3 Wochen offen gelassen
werden muß. Dies ist nicht leicht und außerdem bleibt eine Fistel, die künstlich
so lange offen gehalten wird, sehr leicht in Permanenz. Dies muß man sehr wohl
berücksichtigen, ehe man dem Kranken die Operation vorschlägt, sie dürfte daher
auch wohl nur für die allerschwersten Fälle als Ultimum refugium reserviert bleiben.
(Vgl. Kapitel: Blasentuberkulose.)
Bei chronischen Blasenkatarrhen werden die allgemeinen Verhaltungsmaßregeln
dieselben bleiben, nur daß man naturgemäß die Kranken nicht andauernd im Bette
behalten kann. Eine Modifikation wird auch in der Diät eintreten. Denn wie ich
eben betonte, sind derartige Kranke häufig schwächliche, dyskratische Individuen.
Hier ist also eine roborierende, aber trotzdem reizlose Diät am Platze. Narkotica
wird man im allgemeinen nur bei akuter Exacerbation notwendig haben.
Der chronische Blasenkatarrh ist eine chronische Eiterung und mit Recht
stellt daher Guyon auch für diese Eiterung die Forderung auf, in erster Linie für
die Entfernung des Eiters aus der Blase zu sorgen. Der weitläufigere und un-
genügendere Weg ist die einfache Anregung der Diurese, sei es durch Tee, Balsa-
mica oder diuretische Brunnenkuren.
Es gelingt ja fraglos so leicht, die Harnmenge zu vermehren und so gewisser-
maßen die Blase von innen auszuspülen. Gründlicher bleibt freilich immer die
Desinfektion durch Spülung und in diesen Fällen herrscht daher in ihrer An-
wendung unter den Urologen Einstimmigkeit. Voraussetzung ist naturgemäß, daß
die Spülung richtig ausgeführt wird. Zunächst peinlich aseptisch. Wer da glaubt,
daß, wo irgend eine Eiterung bereits vorhanden, die Asepsis nicht genau genommen
zu werden braucht, begeht einen verhängnisvollen Irrtum. Die meisten Lösungen,
welche wir brauchen, sind nicht in kurzer Zeit keimtötend, also muß man die
Spritze vorher kochen. Will man Sublimat oder Höllensteinlösungen anwenden, so
muß man Hartgummiteile statt Metall haben. Diese lassen sich nicht kochen,
müssen daher in Sublimat gelegt werden. Über die Sterilisation im einzelnen vgl.
Kapitel Katheterismus. Die Lösung muß gut temperiert sein und darf in ihrer Kon-
zentration nicht reizend auf die Schleimhaut wirken. Aus dieser Befürchtung wird
meist empfohlen, alle Flüssigkeit abzulassen, Posener rät hingegen, einen kleinen
Rest in der Blase zu lassen. Was die Lösungen selbst anbetrifft, wird Bor bis 4%
empfohlen, Resorcin, Kali permanganicum, Salicyl und Silbersalze, vor allem Pro-
targol, endlich Sublimat in ganz schwachen Lösungen. Guyon empfiehlt am
meisten Höllensteinlösungen 0-25 : 125 und eventuell langsam steigernd bis auf
1 : 100, u. zw. alle 2 Tage und bei schweren Fällen täglich. Die einzuspritzende
Menge schwankt, je nach der Blasenreizung, zwischen 20 — 200^, sie soll grund-
sätzlich nicht so viel sein, daß die Blase gedehnt wird.
Daneben spielen Bäder in der Behandlung eine große Rolle, vor allem auch
die warmen Seebäder.
Strauß empfahl für die chronische Cystitis die Ausschabung der Blase ohne
Sectio alta. In den Katheter wir ein Mandrin mit scharfem Löffel eingeführt. Der
Finger soll vom Rectum aus das Instrument, das in tiefer Karkose eingeführt wird,
kontrollieren. Das Verfahren ist sicher nicht ungefährlich, da man völlig im Dunkeln
arbeitet. So berichtet Stern auch bereits von einem Falle von Perforation der Blase
mit nachfolgender Peritonitis.
Literatur: Guyon, Klinik der Kranklieiten der Harnblase. - Kutner, Asepsis bei der Be-
handlung der Harnleiden. — Posener, Harnkrankheiten. - Rovsing, Blasenentzündung.
Blasenerkrankungen. 499
Blascnhcnüen.
Die Cystocele inguinalis \\\\6. cniralis verdient nicht -in erster Linie eine
ausführlichere Besprechung wegen ihres häufigen Vorkommens, im Gegenteil, in
großen Statistiken aller Hernien findet sich dieselbe relativ selten, ihre Symptome
und die Diagnose sind indes recht schwierig und es kommt daher sehr selten vor,
daß dieselbe bewußt operiert wird, sondern meist findet sie der Operateur ge-
legentlich einer für einfach gehaltenen Hernie. Daher ist es wichtig, ihr Vorkommen
zu kennen, und zu wissen, was man bei Verletzungen der Blase bei Hernien zu tun
hat. Wir unterscheiden im wesentlichen die intraperitonäalen Blasenbrüche, die
e.xtraperitonäalen und schließlich die gemischte Cystocele. Die erste Form setzt eine
enorm weite Bruciii')forte und desgleichen Bruchsack voraus. Man findet alsdann
Netz, Darm und schließlich hinter den fortgesetzt vorfallenden Därmen die Blase.
Hier findet man naturgemäß nur selten Incarcerationserscheinungen und ebenso
selten werden Verletzungen bei Operationen vorkommen.
Etwas häufiger sind bereits die rein extraperitonäalen Cystocelen. Dieselben
erscheinen als kleine bis taubeneigroße Geschwülste in der Bruchpforte, sie schieben
meist ein Lipom vor sich her, sind an der Bruchpforte häufig fest verwachsen
und sind in bei weitem den meisten Fällen direkte Hernien, sie haben somit
kein Peritonaeum vor sich, sondern stülpen die Fascia transversa vor sich her.
Hinter dieser liegt zunächst das Fett, erst dann kommt die Blase. Charakteristisch
ist, wie für alle direkten Hernien, das Verhalten des Samenstranges, der nicht nach
innen, sondern nach außen von der Geschwulst liegt. Die gemischten Cystocelen
sind die bei weitem am häufigsten vorkommenden. Sie bedürfen aber insofern einer
Einschränkung, als sie gelegentlich sicher künstlich bei einer Operation geschaffen
werden. Bei jeder radikalen Herniotomie nach Kocher oder Bassini sucht
man den Bruchsack möglichst frei zu machen und hoch oben abzutragen. So
wird am Peritonaeum stark gezogen und es kann so leicht die Seite der Blase
gerade am Übergang vom extra- zum intraperitonäalen Ansatz hervorgezerrt
werden. Die Gefahr ist hier weniger, daß die Blase verletzt, sondern daß dieselbe
in einem Zipfel mit in den Bruchsackhals genommen und dann abgebunden wird.
Rechnet man diese Fälle ab, so bleibt trotzdem die relativ häufigste Cystocele die
gemischte. Brunner macht darauf aufmerksam, daß man gelegentlich als diagnosti-
sches Hilfsmittel verwerten kann, daß das Lig. vesicale laterale sich vor der Ge-
schwulst als harter Strang von unten außen nach oben innen zieht, somit im Gegen-
satz zur Richtung des Samenstranges.
Derartige Hernien können durch die verschiedensten Ursachen veranlaßt
werden und dementsprechend ist ihre Ätiologie mannigfaltig. Für die intraperi-
tonäalen, die hauptsächlich im Alter vorkommen, ist die allgemeine Lipomatose ver-
antwortlich gemacht, besonders dann, wenn früher sehr fette Individuen durch
Krankheit abmagern und nun eine Erschlaffung der Gewebe eintritt. Nicht nur prä-
disponierend wirken hier auch Blasendilatation, Atonie und Erschlaffung der Wände.
Diese Lipomatose beschränkt sich nicht allein auf die Blasenumgebung, das
Fett durchwuchert vielmehr die Blasenwände selber.
Die gemischten Formen entstehen nach Lossen hauptsächlich sekundär infolge
des Zuges, den ein Bruchsack auf den Peritonaealüberzug der Blase ausübt. Man
kann das Nachrücken des Peritonaeums durch die Bruchpforte an den ringförmigen
Einschnürungen des Bruchsackes verfolgen. Bei einer von Beck operierten Inguinal-
hernie fanden sich zwei Schnürringe. Dereine lag 2cm vor dem Bruchsackhals, der
andere am Bruchsackhals selbst.
32*
500 Blasenerkrankungen.
Die Symptome sind unterschiedlich, je nachdem Incarceration vorliegt oder
nicht. Das Harnlassen ist meist erschwert, die Kranken können nur in bestimmter
Lage urinieren, meist wenn sie eine der Geschwulst gegenüberliegende einnehmen.
Ischuria paradoxa, Tenesmen, Koliken treten ein. Ist durch Abschnüren gewisser-
maßen eine Absackung entstanden, so folgt die Harnentleerung gelegentlich auch
wohl in zwei Absätzen mit Zwischenpause. Ist objektiv eine Geschwulst in der
Leistengegend wahrnehmbar, so wird sie perkutorisch bisweilen Dämpfung geben.
Man kann beobachten, daß dieselbe bei der Füllung der Blase zunimmt und beim
Stehen mehr hervortritt als im Liegen. Sie läßt sich bis zu gewissem Grade auf
Druck verdrängen, ruft aber dann Harndrang hervor. Naturgemäß sind dies alles
Zeichen nur bei großen Hernien. Entscheidend ist heute die Cystoskopie, weil man
so die Grenzen der Blase genau ableuchten kann. Tritt die Frage der Diagnose bei
einer Operation ein, so entscheidet am besten der eingeführte Katheter, welchen
man von der Wunde aus nach Umdrehen fühlen kann. Bei der Incarceration treten
alle die Erscheinungen ein, welche bei jeder solchen alarmierend sind, als Ausdruck
der beginnenden Bauchfellentzündung. Nur ist das Auffallende, daß zunächst Flatus
abgehen, daß der Stuhlgang vorhanden, kurz, die Ileuserscheinungen fehlen, in den
Vordergrund treten naturgemäß die Störungen der Miktion. Scheinbar ist das Bild
so klar und doch sind nach Lossen von 2Q incarcerierten Blasenhernien nur fünf
soweit diagnostiziert, daß der Operateur direkt den Plan hatte, eine Blasenhernie zu
operieren.
Therapie: Von einer Bruchbandbehandlung hat man bisher keinen Erfolg ge-
sehen, es bleibt daher die Operation als einziges radikales Mittel übrig, die wesent-
lich verschieden sein wird, ob Incarcerationserscheinungen und ob die Blase während
einer Operation ein Operationsfeld gefunden. Tritt die Blase bei einer Herniotomie
ins Gesichtsfeld, so wird man das Lipom beseitigen, die Blase selbst reponieren
Es fragt sich nur, soll man auch eventuell die Peritonaealschicht und die Ver-
wachsungen lösen. Hier gehen die Ansichten auseinander. Jedenfalls muß das eine
bei der Reposition erreicht werden, nämlich daß, ähnlich wie bei der Retroflexio,
die Adhäsionen soweit beseitigt sind, daß jedes Zerren, jeder Druck vermieden
wird. Man vermeide möglichst zu schneiden und gehe besser stumpf vor. Alsdann
kann man die Bruchpforte nach Bassini oder Kocher schließen, bzw. bei direkten
Hernien einfach die einzelnen Schichten der Bauchmuskeln vernähen.
Anders, wenn es sich um Incarcerationen handelt. Hier muß reseziert werden.
Die Nachbehandlung wird sich wesentlich nach der Beschaffenheit des Harns
richten. Bei Gystitis wird man nicht nähen, sondern ruhig eine Fistel anlegen,
die im allgemeinen gut heilt. Man kann auch zu nähen versuchen, soll aber dann
wenigstens auf die Naht Tampons legen und die Wunde nicht völlig schlielkn;
denn meist wird die Naht platzen und so die Möglichkeit der Harninfiltration ge-
geben sein. Schlimm ist es nur, was allerdings selten vorkommt, wenn der Teil
der Blase intraperitonäal liegt. Ich glaube, hier ist es am besten, ähnlich wie bei
Traumen, die Blasenwunde durch Nälite von einer intraperitonäalen in eine e.xtra-
peritonäale zu verwandeln und zu drainieren. Ähnlich steht es mit X'erletzungen
während einer Operation, hier kann man nähen, aber ich glaube, es wird immer
das beste bleiben, das Halten der Blasennähte zunächst abzuwarten und erst dann
die übrigen Schichten sekundär festzunähen. Es bleibt das vorsichtigere und
sicherere Verfahren.
Von anderer Seite - Landeck, Israel — wird empfohlen, den Teil derxtM"-
gefallenen Blase zu resezieren und in Etaeennähten zu vernähen.
Blasenerkrankungen. 501
Literatur: Karcwski, Klinische und anatomische Beiträge. A. f. kl. Chir. 1904. - Lossen,
Über Harnblasenbrüche. D. Z. f. Chir. X\X\'. I.otlieisen, Inguinale Blasenbrüche. D. Z. f. Chir.
XX, H. 3.
Blascntiibcrkulose.
Die primäre Blaseiituberkiilose, d. Ii. also das Auftreten von Tuberkulose, ohne
daß im Körper Herde scheinbar ausgeheilter oder latenter Tuberkulose zu gleicher
Zeit beobachtet wurden, kommt sicher vor, aber fraglos, verglichen mit der sekun-
dären Infektion, ungeheuer selten. Casper stellt unter 35 Fällen nur 3, also 8%,
einwandfrei fest. Sekundär ist die Blasentuberkulose in den meisten Fällen an der
Urogenitaltuberkulose beteiligt, während Erkrankungen, die von der Lunge oder den
Gelenken sekundär ausgehen, selten beobachtet wurden. Bei der Urogenitaltuber-
kulose überwiegen die descendierenden, also die von der Niere herabgeleiteten, die
ascendierenden, von den Genitalien aus fortschreitenden.
Als begünstigende Momente im Sinne der Infektionsträger ist die Cohabitation
erwähnt, aber fraglich; schon eher denkbar ist die Infektion durch Katheterismus.
Es spielen ferner eine Rolle die Traumen, vorhandene Tumoren und endlich voraus-
gegangene Gonorrhöen. Casper steht auf dem Standpunkt, „daß die Gonorrhöe
einem Trauma gleichzusetzen ist, daß sie besonders bei belasteten Personen eine
für die Entwicklung der Tuberkulose günstige Prädisposition liefert." Eine Läsion
in obengenanntem Sinne wird von vielen Autoren als Grundbedingung zum Ent-
stehen der Blasentuberkulose angesehen, ohne welche eine solche nicht entstehen
kann. Die im Verhältnis zur Häufigkeit der Nierentuberkulose seltene Erkrankung
der Blase ist so zu erklären, daß im allgemeinen das Epithel zur Ansiedlung der
Tuberkelbazillen nicht geeignet, vielmehr erst durch die vorerwähnten Momente zu
einem Locus minoris resistentiae prädisponiert wird.
Das Lebensalter schwankt zwischen 15 und 40 Jahren, die primäre Erkrankung
soll bei Frauen überwiegen.
Die Erkrankung beginnt mit der Bildung feiner, submiliarer, grauer Knötchen,
die sich vergrößern, untereinander konfluieren, alsdann zerfallen und in vor-
geschrittenem Stadium zu typisch tuberkulösen Geschwüren führen, mit käsig infil-
triertem Grunde und den charakteristischen Granulationen in der Umgebung. Der
Sitz der Tuberkel ist mit Vorliebe das Foramen Lieutaudii sowie die Ureteren-
mündungen. Den prädisponierenden Momenten entsprechend ist indes auch die
ganze Blase krankhaft verändert. Die Schleimhaut ist hyperämisch und neigt zur
Blutung, die Muscularis ist verdickt und häufig fibrös entartet. So ist das ganze
Organ scheinbar vergrößert, seine Kapazität indes trotzdem verringert.
Symptome und Diagnose:
L Veränderungen in der Miktion: Die Kranken müssen sehr häufig Urin
lassen, auch bei Nacht, und klagen hiebei über Schmerzen, die oft unerträglich
werden und jeder Behandlung spotten. Dieselben können kontinuierlich sein oder
während des Wasserlassens allein auftreten. Dieselben lokalisieren sich gelegentlich
am stärksten an der Peniswurzel. Die Kranken müssen ganz plötzlich Wasser lassen
und bekommen Harnträufeln.
2. Der Urin verändert sich, wie bei jeder Cystitis, er wird getrübt und setzt
ab, es kann Blut beigemengt sein, jedoch meist nicht so, daß der Gesamturin blutig
ist, es sind vielmehr nur Blutstreifen beigemengt. Die Reaktion ist alkalisch oder
sauer. Man glaubte früher, aber mit Unrecht, daß die saure Reaktion für Tuber-
kulose spreche. Es gelingt nicht, in allen Fällen Tuberkelbacillen nachzuweisen, und
man muß sich bei der Untersuchung vor Verwechslungen mit Smegmabacillen hüten.
502 Blasenerkrankungen.
Zu positivem Resultat führt naturgemäß das Tierexperiment, sowie die Reaktion auf
Injei<tionen mit Tuberkulin.
3. Physikalisch: Es läßt sich gelegentlich durch Palpation die Blase als härterer,
schmerzhafter Tumor nachweisen und endlich das Blaseninnere ableuchten. Ich über-
gehe hiebei die veralteten Methoden, die man nur bei Frauen anwenden konnte.
Dieselben sind heute durch die Cystoskopie verdrängt worden. Casper warnt aller-
dings vor ihr, weil die Blase ausgedehnt wird und so später starke Schmerzen auftreten.
Es bleibt so für die Diagnose nicht viel Konstantes übrig, zu berücksichtigen
ist, bei Vorhandensein von Cystitis vor allem, ob sich in der Anamnese Anhalts-
punkte für Tuberkulose anderer Organe finden, und ferner ist eine genaue Unter-
suchung aller benachbarten Organe nötig, ob nicht von hier ein Prozeß fortgeleitet
ist, oder ein anderer Prozeß die Cystitis veranlaßt. Jede Cystitis, die einer rationell
durchgeführten Behandlung spottet, ist auf Tuberkulose verdächtig. Untersuchung
auf Tuberkelbazillen, das Tierexperiment, können die Diagnose fast immer sichern.
Die Prognose der tuberkulösen Cystitis ist keine sehr günstige, im Gegenteil,
Fälle sicherer Dauerheilung sind äußerst seltene. Es hat dies seinen Grund vor
allem in dem geringen Erfolg aller Behandlung, und es beziehen sich daher ein
großer Teil der gemachten Vorschläge auch auf mehr palliative Maßregeln. Man
kann die Therapie in drei große Gruppen einteilen: die allgemein medikamentöse,
die lokal medikamentöse und endlich die rein operative.
Zu der ersten Gruppe gehören zunächst die allgemeinen Verhaltungsmaßregeln
hinsichtlich der Körperpflege und Diät, wie dieselben bei jeder Tuberkulose vor-
geschlagen sind (und alsdann Brunnen- und Bäderkuren) und welche darauf hinaus-
gehen, die Widerstandskraft des Organismus zu heben, sowie eine gewisse Über-
ernährung herbeizuführen. Alsdann werden klimatische Kurorte empfohlen, sei es
Höhenluft oder ein Aufenthalt in südlichem Klima, vor allem Ägypten, verbunden
mit Bädern und Brunnenkuren. Kaufmann empfiehlt Solbäder. Von internen Mitteln
sind vor allem hervorzuheben Kreosot, Guajacol und die Jodpräparate. Casper
empfiehlt Guajacolcarbonat innerlich oder in Form von Ölklistieren in mög-
lichst großer Dosis. Auch kann man die große Reihe der Balsamica geben,
deren unangenehme Nebenwirkung, der ungünstige Einfluß auf den Magen, aber
gerade bei der Tuberkulose schwer ins Gewicht fällt. Kein Erfolg wurde bisher
mit Tuberkulininjektionen erzielt.
Hingegen berichtet Beersmaeker (Zbl. f. Chir. 1Q06, Nr. 23) von günstigen
Erfolgen mit einem französischen Präparat Le bouillon filtre du bacille de la
tuberculose unter strenger Milchdiät. Von 12 Fällen sind 5 geheilt, 5 wesent-
lich gebessert; Imal blieb der Erfolg aus, Imal wurde das Mittel nicht vertragen
Für die lokale Behandlung stellt Casper als obersten Grundsatz auf: niemals
die Blase durch Spülung auszudehnen.
Guyon geht so weit, daß er Spülungen mit Irrigator oder Spritze überhaupt
verbietet und nur erlaubt, einige Tropfen des Medikaments einzubringen. Es ist
eben dasselbe Bedenken wie bei der Cystoskopie: jede Ausdehnung macht, wohl-
verstanden nur bei der tuberkulösen Cystitis, enorme Schmerzen und kann eine
Propagation der Tuberkulose zur Folge haben. Schmerzen sind aber gerade das-
jenige, welches die Kranken am meisten quält und herunterbringt und deshalb
gerade dasjenige Symptom, das in erster Linie bekämpft werden nuiß. Was die
Mittel selbst anbetrifft, so sagt Casper, daß er von allen (Jodoform, Ichthyol,
Guajac, Orthoform) wesentliche Vorteile nur von A\ilchsäure und Sublimat sah. Er
warnt besonders vor Höllenstein zur Spülung.
Blasenerkrankungen. 503
A\ilchsäure ist 20",; von Witcack empfohlen worden zur Instillation, maciit
aber derartii^e Schmerzen, daß kein Zusatz von Cocain dieselben lindern kann;
ihre \Virkun,e^ ist indes vorzü*,^lich.
Sublimat: Nach Cocainisieruno- der Blase werden zunächst 20 cm^ '^I^^^qq ein-
gespritzt. Nach 4 Tagen zweite Sitzung, bis schließlich 50 cm^. Anfangs mehren
sich die Schmerzen. Intoxikationen sah Casper niemals. Er empfiehlt, falls nach den
ersten Sitzungen keine Besserung eintritt, die sich zunächst im Nachlassen des
Schmerzes äußert, die Therapie einzustellen.
Für die operative Behandlung der Blasentuberkulose ist in erster Linie aus rein
palliativen Gründen vorgeschlagen, die Blase ruhig zu stellen, sie soll entlastet und
gewissermaP)en außer Tätigkeit gesetzt werden. So werden die Schmerzen und der
Harndrang verringert, da sich ja der Inhalt der Blase immerzu entleert und es so
nicht zur eigentlichen Ansammlung von Urin kommt. Erst in zweiter Linie sei die
Operation zur Behandlung der Tuberkulose ausgeführt. Man kann so leichter die
Blase spülen und reinigen. Man hat versucht, die Schleimhaut im recht eigentlichen
Sinne lokal zu behandeln, u. zvc. mit Ätzmitteln, Kauterisation und Galvanokaustik.
Verfolgt man die Erfolge, so muß man zugestehen, dieselben sind, was Heilung
des Leidens anbetrifft, so gering, daß viele Chirurgen heute die Blasentuberkulose
operativ als ein Noli me tangere ansehen. Besser sind die Erfolge für Beseitigung
der Beschwerden; in verzweifelten Fällen läßt man die Blasenfistel dauernd offen
und ein Urinoir tragen, oder aber man führt die von Witzel angegebene Operation
aus, welche der von ihm für die Gastrostomie angegebenen ähnlich ist.
Bei Frauen hat man eine Blasenscheidenfistel angelegt, indem man in die
Blase einen Katheter einführte und nun hinter der Urethra, genau in der Mittellinie,
um eine Verletzung der Ureteren zu vermeiden, die Vagina auf dem Katheter ein-
schnitt, alsdann die Blase. Die Schleimhaut wurde an der Vagina fixiert.
Bei Männern kann man einfach die Blase in der Mittellinie eröffnen, ihre
Schleimhaut außen fixieren, um einen Verschluß der Blasenfistel zu verhindern und
alsdann ein Drain oder Urinoir tragen lassen. Wer die verzweifelten Schmerzen bei
schwerer Blasentuberkulose am Krankenbett gesehen, wird sicher als Ultimum
refugium die Operation empfehlen.
Literatur: Casper, Zur Pathologie und Therapie der Blasentuberkulose. D. med. Wocli. 1901,
Nr. 40/41.
Blasentumoren.
Die Diagnose der Blasentumoren ist in letzter Zeit im wesentlichen gefördert durch
die Cystoskopie und die mikroskopische Untersuchung von abgehenden Teilen. Es er-
scheint daher von besonderer Wichtigkeit, gerade hier die wesentlichen Formen des
Tumoren zu besprechen. In erster Linie kommen die Blasenpapillome vor (vgl. Abb. 72),
dieselben bestehen aus einem der Basis mehr oder minder breit aufsitzenden Binde-
gewebsstiel, in welchem Gefäße verlaufen und der an der Außenseite mit einer
mehrschichtigen Lage eines dem Epithel der Blase ähnlichen Epithels bedeckt ist.
Je nachdem der Stiel breit und dick entwickelt ist, hat die Geschwulst einen mehr
derben und fibrösen Charakter, und umgekehrt, bei dünnem, langem Stiel und sehr
reichlich verzweigtem Epithel, ein mehr papillöses Aussehen. Der Unterschied ist
insofern von Wichtigkeit, als letztere naturgemäß mehr zu Blutung und Destruktion
neigen. Von vielen Autoren werden bereits diese Geschwülste Zottenkrebse genannt,
ich glaube indes, daß Billroth in seiner Auffassung recht hat, wenn er diese
Papillome erst dann zu den Carcinomen rechnet, wenn dieselben einen üppig
wuchernden Charakter annehmen und zugleich auch Epithelmassen in die Schleim-
504 Blasenerkrankungen.
haut wachsen; wenn das Bindegewebe und Muskelgewebe deuthch infiltriert wird
und die Geschwulst somit einen destruktiven Charakter annimmt.
Carcinomatöse Papillome. Ausschlaggebend sind hier die mikroskopischen
Untersuchungen von Wendel, welcher zeigte, wie die Zotten entstehen und diese
sich carcinomatös verändern - ein durchaus nicht seltener Vorgang. Es treten zu-
nächst Epithelmassen in den Lymphspalten des Stromas auf und kleine Epithelnester,
unabhängig vom Randepithel.
Die Frage, ob es primäre gibt, ist lange ventiliert worden, da die meisten
Autoren der Ansicht sind, daß dieselben von der Prostata fortgeleitet und nur in
Fig. 72.
Zottiges Papillom der Blase.
die Blase hineingewuchert sind, oder metastatisch von der Prostata aus entstehen.
Abgesehen davon, daß auch bei Frauen Blasencarcinome nicht selten sind, auch wohl
das Carcinom von der Prostata sehr weit entfernt sitzend beobachtet wurde, ist in
dieser Frage entscheidend, daß eben tatsächlich in dem Carcinom nicht das den Drüsen-
schläuchen der Prostata charakteristische Epithel gefunden wurde, sondern vielmehr
das der Blase entsprechende Plattenepithel. Allerdings ist diese Frage noch strittig.
Wie bei jedem Carcinom, entspricht das an Bindegewebe reiche dem Scirrhus, das
gefäßreiche dem medullären, und ebenso findet man die bei Carcinom vor-
kommenden Metamorphosen. Seiner Gestalt nach ist dies Carcinom mehr flächen-
förmig indurierend oder knollig, höckerig, hart oder endlich weich, schwammig,
zu Zerfall und Geschwüren neigend. Die Carcinome sitzen häufiger auf der
Blasenerkrankungen. 505
hinteren Wand, die sekundären überwiegen die primären b.ei Frauen, umgekehrt
bei iWännern (nacli Schramm, Diss.).
Adenome sind äußerst seltene Geschwülste.
Unter den Geschwülsten der Bindegewebsreihe stehen obenan die Sarkome.
Jäger stellt SO Fälle zusammen. Allen gemeinsam ist ihre Malignität, sie wachsen
rasch und rezidivieren schnell nach operativer Entfernung. Am häufigsten aber sind
die Rundzellensarkome, dann die Spindelzellensarkome, sie entwickeln sich indes
auch aus allem der Bindegewebsreihe angchörigen Gewebe; so gibt es Fibro-,
Lympho-, M\ xo-, Chondrosarkome. Sie sitzen häufiger an der hinteren Wand als an
der vorderen, während die Ureterenmündungen häufig frei geblieben waren. Merk-
würdiger\x'eise waren dieselben am häufigsten im 1. — 5. Lebensjahr sowie zwischen
dem 50. und öO. Für sie ist, wie ja für jede maligne Heteroplasie, charakteristisch
die diffuse, grenzenlose Verbreitung.
3. Die Myome der Harnblase haben wesentliche Ähnlichkeit mit denen des
Uterus, entstammen der Muscularis der Blase und bestehen dementsprechend aus
glatten Muskelfasern, sind somit Leiomyome. Im mikroskopischen Präparate sieht
man die spindelförmig verzweigten Muskelfaserzellen mit stäbchenförmigen Kernen.
Terrier und Hart mann teilen dieselben ein in subseröse und submuköse. Hie-
nach werden auch naturgemäß die Erscheinungen ganz ähnlich wie beim Uterus-
myom wechseln. Die subserösen rufen bei genügender Größe in erster Linie Druck-
erscheinungen auf die Nachbarorgane hervor, die submukösen auf die Kapazität der
Blase. Hier ist die Schleimhaut der Blase besonders verändert und neigt zur Blutung,
ihre Größe kann naturgemäß sehr verschieden sein. Jackson sah einen Fall, in dem
dasselbe bei einer Frau unter wehenförmigen Schmerzen in der Harnröhre erschien
und dann zerstückelt und extrahiert wurde.
Dermoid. Bei einer 33jährigen Bauernfrau, die im wesentlichen nur an Cystitis
litt, entfernte Bogajewski eine am dünnen Stiel sitzende Geschwulst von 12^ Ge-
wicht. Dieselbe sieht an der Oberfläche wie runzelige Haut aus, mit Haaren, an
denen mehrere kleine Steine sind. Im Innern ein 2 cm langer, ^ ocm dicker
Knochen, daneben ein Zahn. Bogajewski fand in der Literatur noch zwei ein-
wandfreie Fälle.
Literatur: Bogajewski, Zbl. f. Chir. 1902, p. 484. Zur Kasuistik der Dermoidgeschwülste der
Blase. - Wratsch, Zbl. f. Chir. 1902, Nr. 5.
Störk beobachtete Cystenbildung durch Einstülpung des Epithels mit der
Basalmembran und Abschnürungen.
5. Eine größere Rolle spielen noch die Echinokokken. Ich fand indes keinen
Fall, wo die Cysten in der Schleimhaut saßen oder den Blasenhohlraum direkt ver-
kleinerten, es sind vielmehr alles Fälle paravesiculärer Tumoren. Sie sitzen mit Vor-
liebe vorn, am Blasenscheitel, an der hinteren Blasenwand und führen bei nötiger
Größe zu Druckerscheinungen. Sie können naturgemäß die Wand usurieren. So
mußte Carel die Muscularis der Blase mitnehmen, die völlig mit der Cyste ver-
wachsen war, ohne indes die Blase zu eröffnen.
Man findet diagnostisch gewöhnlich zwei Tumoren, die fluktuieren, neben-
einander, häufig verbunden mit Harnretention. Katheterisiert man, so verschwindet
die Blase, die Cyste bleibt bestehen. Häufig sind Fälle in der Literatur beschneben,
die barsten und sich in die freie Bauchhöhle disseminierend ergossen und so zu
Todesfällen führten durch Intoxikationen des Gesamtorganismus.
6. Teleangiektasien der Blasenschleimhaut sind zwar seltene, aber in ihren Er-
scheinungen sehr gefährliche Geschwülste. Hahn ließ 1902 einen Fall veröffent-
506 Blasenerkrankungen.
liehen. Ein lljähriges Mädchen litt seit dem vierten Lebensjahre an intermittierender
Hämaturie. Cystoskopisch sah man über die Schleimhaut zerstreut verschiedene große
circumscripte Wülste von blauroter Farbe, zwischen denen die Schleimhaut blutig
suffundierte, ein Bild, das sich bei der Operation als Teleangiektasie bestätigte. Das
Kind hatte ein Angiom der äußeren Labien sowie Mißbildungen der Gesichts-
knochen. Berliner macht auf dieses Zusammentreffen besonders aufmerksam.
Nicht zu verwechseln sind derartige Tumoren mit Blasenhämorrhoiden, Er-
weiterungen der gerade in der Blase so zahlreichen Venen. Dieselben sollen ge-
legentlich, sei es durch indirekte Traumen oder aber durch Stauung, ähnlich wie
die Oesophagusvenen etc. bei Lebercirrhose, zu Blutungen führen.
7. Kraske berichtete auf dem Chirurgenkongreß 1Q04 von einem kleinapfel-
großen Tumor, dessen Charakter erst nach der Sectio alta festgestellt wurde, als
Gumma. Kauterisation des Geschwulstbettes, Jodkali, Heilung.
Die Aktinomykose der Blase ist primär nicht beobachtet. Stanton veröffent-
licht einen Fall, der unter den Erscheinungen schwerer Pyelonephritis und Cystitis
zu gründe ging und wo die Sektion ausgedehnte Aktinomykosekolonien in beiden
Organen ergab. Der Infektionsmodus blieb zweifelhaft.
Die Ätiologie der Geschwülste ist im allgemeinen dunkel. Man hat in erster
Linie den Reiz der chronischen Cystitis beschuldigt. Fraglos kommen auch im
Verlauf derselben papillomatöse Wucherungen vor, die aber mehr den Charakter
von Granulationen tragen und vor allem wieder verschwinden. Daß die bei der
Cystitis vorkommenden Ulcerationen carcinomatös werden, ist nicht beobachtet, des-
gleichen ist der Zusammenhang mit Steinbildung nicht erwiesen, es will sogar
scheinen, als ob diese eine gewisse Resistenz gegen Carcinom herbeiführten; denn
es ist gerade umgekehrt Carcinom bei Steinbildung selten. Der gelegentliche Zu-
sammenhang kann trotzdem nicht geleugnet werden. Rhen ist der Ansicht, daß
Oxalsteine prädisponieren. Analog anderen Reizen chemischer Art, wie dem Scro-
talkrebs der Schornsteinfeger, dem Lippenkrebs der Raucher, sah Rhen zuerst
Blasentumoren bei Anilinfabrikarbeitern. Unter 45 Arbeitern, die bei der Fuchsin-
bereitung tätig waren, fand er bei zwei ein Blasenpapillom, bei einem ein Sarkom.
Von einem vierten wurde erzählt, daß er kurz vorher an Blasenblutungen gestorben.
Er nimmt an, daß durch die Einatmung der Anilingase bei langjähriger Beschäfti-
gung ein dauernder Reizzustand der Blase entwickelt und dieser zu Tumorenbildung
führen kann. Drei ähnliche Fälle sind später von Leichtenstern veröffentlicht
worden. Auf dem Chirurgenkongreß 1Q04 berichtete Rhen über 23 neue Fälle.
Der Tumor war nach dem 5. — 2Q. Jahr seit der Arbeit in den Fabriken aufgetreten.
Dies erklärt auch, daß Tierexperimente über diese dunkle Entstehung von Tumoren
keinen Aufschluß gaben; denn die Tiere erliegen vorher den Intoxikationen und leben
nicht lange genug. Hervorheben möchte ich noch zum Schluß die durch die Trema-
toden Bilharzia haematobia hervorgerufenen Blasentumoren, die ja freilich bei uns
weniger eine Rolle spielen, hauptsächlich in Ägypten vorkommen, aber an und für
sich auch durch italienische Arbeiter gelegentlich bei uns eingeschleppt werden
können. Es tritt schwere Cystitis auf und es bilden sich Tumoren, die an und für
sich in der mikroskopischen Striktur nichts Ungewöhnliches darbieten, deren L'r-
sprung, als auf Bilharziaerkrankung beruhend, nur durch den Nachweis der Eier des
Distoma haeniatobiuni nachgewiesen werden kann.
Göbel, welcher über 50 Fälle verfügt, empfiehlt gegen die schweren Sym-
ptome der Cystitis die Sectio alta und Auskratzung der Blase und gegen die Tu-
moren die Exstirpation nach Sectio alta. Wenn auch meist eine Blasenfistel zurück-
Blasenerkrankungen.
blieb, so war diese doch im Vergleich zu den quälenden Schmerzen das wesentlich
kleinere Cbel.
Symptome und Dia^^nose. Das erste und alarmierende Symptom ist die
Blasenblutunjj:, die in ihrer Art äußerst charakteristisch ist. Ohne äußere Ursache,
ohne Trauma, häufii^^ in der Nacht setzt die Blutung ohne jeden Schmerz ein;
der erste Urin ist klar, erst allmählich wird er blutig und blutiger, dann steht die
Blutung meist, sie kehrt vielleicht nach Wochen wieder, kann aber auch jahrelang
fortbleiben, um dann heftig erneut wieder einzusetzen. Umgekehrt kann natürlich
die erste Blutung von vornherein sehr stark sein, sich häufig und in gleicher Stärke
wiederholen, wenngleich dies mehr für maligne Tumoren charakteristisch ist, während
die papillären meist einen mehr schleichenden Verlauf haben. Beschwerden von
Seiten der Blutungen können eintreten, wenn das Blut in der Blase koaguliert. Dann
treten naturgemäß auch die Beschwerden der Harnverhaltung ein. Je nachdem die
Koageln groß oder kleine Gerinnsel vorhanden sind, wird die Verhaltung geringer,
bzw. leicht zu beseitigen sein. Bei den Papillomen bleibt der Blaseninhalt meist aseptisch,
da hier ohne instrumenteile Eingriffe meist keine Infektionsquellen vorhanden sind.
So der Verlauf bei Papillomen, die ja in ihrer flottierenden Weichheit äußerst leicht ver-
letzlich sind und bei ihrer Blutfülle zur Blutung neigen. Ich möchte indes hervorheben,
daß einwandfreie Fälle beobachtet sind, wo nach körperlichen Anstrengungen, nach
kleinen Traumen plötzlich vorübergehende Blutungen der Blase eintreten, die dann
gerade auf Papillome zurückgeführt werden konnten. Es ist dies wichtig wegen der
Unfallsbegutachtung. Der Urin im freien Intervall zeigt keine krankhaften Verände-
rungen, es kommt nur vor, daß Zottenteile abreißen. Diese Fetzen, mikroskopiert
geben einen guten Anhalt für die Beurteilung der Blutung. Schmerzen sind seltener
beobachtet, können vorkommen, es kann auch zu momentaner Urinverhaltung kommen,
wenn eine Zotte das Orificium ext. plötzlich verstopft oder sich vor den Ureter lagert.
Für diese Fälle ist es charakteristisch, daß durch eine Bewegung die Harnentleerung
wieder normal wird. Erst später, falls die Zotten wachsen und sich dem Orificium
ext. urethrae nähern, treten andauernde Störungen der Miktion und Schmerzen ein.-
die Blutungen werden häufiger und die Kranken, die nach ihrer ersten Blutung
ganz gesund waren, werden anämisch, kommen stark herunter und gehen schließ-
lich zu gründe. Wesentlich anders sind die Symptome der malignen Tumoren.
Dieselben beginnen meist mit Schmerzen, die bald an Intensität sehr stark zunehmen.
Je nach dem Sitz und der Größe des Tumors werden sie als Druck auf den Mast-
darm oder als ausstrahlende Schmerzen in die Glans und die Peniswurzel empfunden.
Mit Ausnahme der entarteten Zottenpolypen ist die Blutung ein Zeichen des be-
ginnenden Zerfalles, es fehlen daher meist die großen Intervalle, die Blutung wieder-
holt sich in kurzen Zwischenräumen und kann bald bedrohlich werden. Ein Tumor
an der Harnröhrenmündung kann diese verschließen und die Harnstauungs-
beschwerden werden alsbald ständige. Bei Sitz an dem einen Ureter kann es zu
dessen Verschluß kommen sowie infolgedessen zu Hydronephrose. Bei doppelseitigem
Verschluß tritt Urämie ein. Die Tumoren verbacken und verlöten, wenn sie durch
die Mucosa gewuchert, mit den Nachbarorganen; es treten Drüsenmetastasen
ein, die ihrerseits durch Druck auf das Rectum zu Ileus oder auf die Bauchgefäße
zu Ascites und Ödemen führen. Besonders schnell greifen die Sarkome um sich.
Im Innern der Blase zerfallen die Tumoren, jauchige Cystitis stellt sich ein und
beschleunigt den Verfall des krebskachektischen Individuums. So ist meist der ganze
Verlauf ein rapider, es sind allerdings auch Fälle langsameren Verlaufes beobachtet,
besonders da, wo sich benigne Tumoren in maligne verwandelt haben. Heute sind
508 Blasenerkrankungen.
wir in der Lage, bevor die Tumoren ihren destruktiven Einfluß auf den Gesamt-
organismus ausüben, ihre Diagnose zu sichern. Erwähnen will ich zwei Meri<male:
1. Wertvoll bleibt die bimanuelle Palpation von vorn und vom Rectum aus für
maligne Tumoren, die bereits zu einer fühlbaren Veränderung der Blasenwand ge-
führt haben. Man kann hier die Grenze des Tumors bis zu einem gewissen Grade, vor
allem über die Verwachsungen mit den Nachbarorganen bestimmen. 2. In früherer
Zeit versuchte man, den Tumor mit Sonden und Katheter zu erreichen oder bei
Frauen nach Dilatation der Harnröhre mit dem Finger abzutasten, beides Manipula-
tionen, die heute, weil sie nicht gleichgültig sind, entschieden zu verwerfen sind.
Es ist heute Pflicht des Arztes, sobald die oben beschriebenen Symptome sich auch
nur in ihren ersten Anfängen zeigen, sobald er die Blutung nicht auf anderweitige
Ursachen (vgl. Blasentuberkulose) zurückführen kann, Ursachen, die außerhalb der
Blase liegen, dann die cystoskopische Untersuchung einleiten zu lassen, in geübter
und geschickter Hand ist eben die Gystoskopie ein so einfacher und harmloser
Eingriff, der dank unserer lokalen Betäubungsmittel technisch so leicht ist, daß man
es unbedingt verlangen muß, daß er auch bei dem Verdacht auf einen Tumor der
Blase angewendet wird. Die Prognose hängt ja wesentlich davon ab, ob eben die
Operation im frühzeitigen Stadium ausgeführt wird, oder ob man abwartet, nicht
allein wegen der Wahrscheinlichkeit eines Rezidives, sondern vor allem auch, weil,
je kleiner der Tumor, desto unschädlicher die Operation ist; je weiter er aber
wuchert und in die Nähe der Ureteren kommt, desto schwieriger ist der Eingriff,
Die einzig mögliche, die einzig richtige Therapie der Blasentumoren kann heute nur
ihre operative Entfernung sein. Wie ich bei den diagnostischen Hilfsmitteln die
Thompson sehe sog. digitale Untersuchung der Blase übergangen habe, d. h. also
den Vorschlag, die Harnröhre zu erweitern und nun mit dem Finger das hinere
der Blase abzutasten, ein Vorgehen, das naturgemäß nur bei Frauen ausführbar ist, so
erwähne ich auch nur mehr aus historischem Interesse seinen Vorschlag, der früher
auch vielfach ausgeführt ist, den Tumor durch die erweiterte Harnröhre mit Zangen
zu fassen, zu zerstückeln und abzubinden oder abzubrennen. Dieses Arbeiten im
Dunkeln mit rohen, gewaltsamen Hilfsmitteln, war eben nur so lange gestattet und
berechtigt, als wir die Technik noch nicht besaßen, das Innere der Blase abzu-
leuchten und unter Beleuchtung zu operieren. Ich darf an dieser Stelle die cysto-
skopischen Apparate übergehen. Dieselben sind in dem betreffenden Kapitel mit der
Technik ihrer Anwendung angegeben.
Es fragt sich nun, welche Vorzüge hat die endoskopische Methode vor der Eröff-
nung der Blase und wo sind ihre Grenzen; denn über die Berechtigung der Methode
an und für sich streitet heute kein Mensch mehr. Ihre Vorteile liegen darin, daß
der einzelne Eingriff gegenüber der Sectio aita ein bedeutend harmloserer ist. Wir er-
sparen dem Kranken, der ja nur allzu häufig durch Blutung bereits geschwächt ist,
die centrale, lange dauernde Narkose mit all ihren Nachteilen, es bedarf häufig über-
haupt keiner analgetischen Mittel oder höchstens einer Cocainisierung. Geringer ist
ferner der Blutverlust, den wir leichter beherrschen und in gewissem Sinne be-
schränken können, ja, beschränken müssen; denn eine einigermaßen starke Blutung
trübt uns das Gesichtsfeld derart, daß man die Sitzung abbrechen muß. Auch können
wir die einzelne Blutung, wie ich bereits erwähnte, durch Adrenalin behen-schen.
Ins Gewicht fällt ferner, daß die Kranken das Bett nicht zu hüten brauchen und
daß die enorm schwierige Nachbehandlung der Eröffnung der Blase mit allen
schädlichen, häufig dauernd bleibenden Folgen, die ich unten zu erwähnen habe,
fortfällt. Das sind alles in die Augen springende Vorteile, denen gegenüber die Nach-
Blasenerkrankungen. 509
teile meines Erachtens nicht so schwer ins Gewicht fallen. Zuzugeben ist ja, daß
die Apparate sehr kompliziert sind, daß ihre Säuberung nicht einfach zu erlernen
und die Technik nicht ganz leicht ist. Aber gerade diese moderne Disziplin ist an
allen Lehranstalten so weit ausgebildet, wir besitzen die besten Phantome und Mo-
delle, daß es heute durchaus nicht schwer ist, das V^erfahren zu erlernen, und wer
die Methode beherrscht, für den fällt der zweite Vorwurf fort, daß man das Blasen-
innere nicht gründlich übersehen und untersuchen kann. Ja, beinahe möchte ich
glauben, daß die cystoskopische Übersicht manchmal bei Kranken mit sehr starkem
Paniculus leichter und besser ist. Anders steht allerdings die Frage der Grenzen
der Methode, die auch von jedem zugegeben werden. Man kann sagen, sie eignet
sich eben im wesentlichen nur für die Papillome, sie ist kontraindiziert bei allen
malignen Tumoren, bei denen ja heute allerdings auch nicht mehr die reine Eröff-
nung der Blase, sondern die Resektion in Frage kommt. Es kommen ferner Fälle
vor, bei denen es auch trotz Cocainisierung, trotz aller Versuche der Gewöhnung,
nicht gelingt, das immerhin etwas dicke Instrument einzuführen, oder aber, wo die
Blutung so stark, der Harn durch Cystitis so getrübt ist, daß eine Übersicht trotz
aller Spülungen nicht zu erreichen ist. Nitze ließ auf dem Chirurgenkongreß 1Q05
durch Wein reich seine Resultate veröffentlichen. Ich möchte davon nur ganz kurz
hervorheben, bei 150 endooperierten Papillomen sah Nitze nur einen Todesfall,
lb"(, blieben 3 Jahre rezidivfrei, 20«'^ bekamen Rezidive. Die Frage der Rezidive
und ihrer Behandlung ist aber gerade sehr wichtig; denn es ist erschreckend, wie
häufig Rezidive bei Papillomen nach Sectio alta sind, sie sind im Gegenteil bei endo-
skopischer Behandlung sehr viel seltener und, was bedeutend mehr ins Gewicht
fällt, die Rezidive können stets wieder cystoskopisch entfernt werden, während natur-
gemäß eine erneute Eröffnung der Blase ein unendlich schwerer Eingriff ist. Gelingt
schließlich eine cystoskopische Entfernung nicht mehr, oder beweist uns das Mikro-
skop, daß die entfernten Teile einem malignen Tumor entstammen, so ist es immer
noch Zeit, dem cystoskopischen Eingriff die Eröffnung der Blase folgen zu lassen.
Welchen Weg wir hier wählen, ist Gewohnheitssache des Operateurs und wird
im wesentlichen vom Sitz und der Ausdehnung des Tumors abhängen; denn der
Vorteil aller perinäalen Wege, den Urin, die Infektion abzuleiten, wird bei großen
Tumoren, die vor allem auf den Blasenscheitel übergreifen und somit zur Eröffnung
des Peritonaeums führen, dadurch wieder wettgemacht, daß die Übersicht für eine
Blasenresektion — und wer heute Blasentumoren operieren will, muß mit der Mög-
lichkeit rechnen — von oben aus leichter auszuführen ist, vor allem auch in den
Nachoperationen und der Versorgung der Ureteren.
Die Technik und Ausführung der Sectio alta oder suprapubica sind im Kapitel
Blasensteine ausführlich beschrieben, ich brauche daher an dieser Stelle nur die
Modifikationen der Methode selbst, die Art der Entfernung des Tumors sowie end-
lich die Erfahrungen der Neuzeit, besonders auch über die Versorgung der Wunde,
näher zu besprechen. Das gleiche gilt von der Sectio perinaealis. Zwei Punkte sind
es vor allem, die der Sectio alta zum Vorwurf dienen, die Schwierigkeit der Über-
sicht, besonders der Teile unter der Symphyse, die Nachbehandlung und der de-
finitive Verschluß der Wunde. Bardenheuer empfahl zuerst statt des Längsschnittes
in der Medianlinie einen Querschnitt durch die Haut oberhalb der Symphyse, u. zw.
am besten in der Fettfalte, die bei den meisten Menschen zum mindesten angedeutet
ist. Alsdann werden die M. recti sowie die M. pyramidales an ihrem Ansatz an der
Symphyse durchtrennt. Dann bringt man den Kranken in die sog. Trendelenburg-
sche Hochlagerung des Beckens, so sinken die Därme ganz weit nach oben, das
510 Blasenerkrankungen.
Peritonaeum wird entlastet und der extraperitonäale Raum der Blase, der ja allein
möglichst nur eröffnet werden soll, tritt weit und übersichtlich zutage. Man kann
sich den Zugang noch weiter erleichtern durch breite Querschnitte durch die Fasele
sowie die Recti bis zum äußeren Leistenringe, der natürlich samt seinen Gebilden
geschont werden muß. Als Hilfsoperation kommt endlich die temporäre Resektion
der Symphyse in Betracht, welche so am besten ausgeführt wird, daß der Ansatz
der M. recti erhalten bleibt (Bramann). Wieder andere sind weniger schonend vor-
gegangen und haben ein Rechteck aus der gesamten Symphyse herausgemeißelt,
teils nur der einen Seite, teils beider Knochen. Die erstere Methode ist die schonendere,
es geht aber wegen des Muskelzuges schwieriger, das abgemeißelte Stück nach der
Operation wieder in seine alte Lage zurückzubringen und zurückzuhalten.
Von den Erweiterungen der perinäalen Methoden ist vor allem das auf dem
Chirurgenkongreß 1901 empfohlene Vorgehen von Modlinski zu erwähnen. Derselbe
rät, bei Männern, ähnlich wie beim Rectumcarcinom, einen Teil des Os sacrum fortzu-
nehmen und bei Frauen von der Vagina aus zu operieren. Frank benutzte den von
Zuckerkandl zur Operation an der Prostata angegebenen prärectalen Bogenschnitt,
der vor allem die Hinterwand der Blase freilegt. Es wird zunächst die vordere Mast-
darmwand von der Prostata abgelöst, u. zw. stumpf so weit, dal) man die Samen-
blasen sieht. Man geht dann von hier weiter vor bis zum Peritonaeum, das weit
hinaufgeschoben werden kann und hat so den gewünschten weiten Überblick über
die hintere Blasenwand. 6 — 1 cm der Blase liegen so frei.
Da man heute auch bei ausgedehnten Tumoren eine möglichst radikale Ent-
fernung anstrebt, so ist es von Wichtigkeit, auch bei scheinbar kleinen Tumoren
sich von vornherein die Blase so weit freizulegen, daß man zur Resektion schreiten
kann. Partielle Resektionen sind so lange einfachere Eingriffe, als die Umgebung
der Ureteren geschont werden kann. Man hat alsdann bereits zwei Drittel der ganzen
Blase entfernt und den Rest einfach wieder zugenäht.
Anders steht es, wenn die Ureterenmündungen mit entfernt werden müssen oder
eineTotalresektion vorgenommen wird. Hier kommen all dieMethoden in Betracht, welche
ich bei derBlasenektopie ausführlich besprach und welche ich daher hier übergehen kann.
Desgleichen sind Tumoren am Blasenscheitel in der Prognose schlechter, ist
das Peritonaeum nicht fest verwachsen, so kann man dasselbe ablösen und doch
extraperitonäal operieren. Bei Verwachsungen, wo man infolgedessen gezwungen ist,
das Peritonaeum mit zu entfernen, ist bei Cystitis, und diese wird meist \-orhanden
sein, die Gefahr der Infektion der Bauchhöhle nicht zu unterschätzen.
Die Tumoren werden, wenn gestielt, abgebunden, oder meist an ihrem Stiel
mit Paquelin oder elektrischer Schlinge abgetragen. Bei malignen Tumoren soll man
naturgemäß stets möglichst weit vom Tumor im Gesunden operieren, und vor allem
ist es notwendig, alle Schichten der Blase zu entfernen.
Über die Nachbehandlung gehen die Ansichten auseinander. Die Anhänger der
offenen Wundbehandlung und die des Verschlusses durch exakte Naht stehen sich
hier schroff gegenüber. Man macht der letzteren Methode zum X'orwurf. daß die-
selbe doch sehr selten völlig gelingt, daß Nähte aufgehen und daß dieses X'orsagen
der Nähte größere Gefahren in sich schließt als der Verzicht auf die Naht von vorn-
herein; denn der Urin dringt, bevor er nach außen geht, zwischen den Nähten zu-
nächst in das umgebende Gewebe und kann hier zur Harninfiltration führen. Es
ist ferner schwer, eine Nachblutung sofort zu übersehen und vor allem, zu be-
kämpfen. Es kommt hinzu, daß sich die Blasenfisteln sehr häufig nicht von selbst
schließen, vielmehr eine Nachoperation erfordern. Sehr viele Chirurgen gehen
Blasenerkrankungen. 511
daher heute so vor, daß sie die Blase bis zu einer kleinen Öffnung für die Drainage
verkleinern. Zuckcrkandl z. B. legt zum Aushebern des Urins ein Knierohr nach
Dittel ein, alsdann wird die Wunde exakt genäht; Mucosa an Mucosa; in zwei
Etagen die Recti und an diese die Serosa der Blase, damit dieselbe in der Höhe
befesigt gehalten wird, schließlich die Haut.
Die Anhänger der primären Blasennaht gehen die Gefahr der Infektion des-
halb nicht zu, weil der Urin nur anfangs so infektiös ist, und vor allem, weil sich
Adhäsionen und Granulationen in der Umgebung der Blase schnell bilden und
somit die Infektion sciiließlich, wenn im ungünstigen Falle die Nähte wirklich
spalten, gewissermaßen keinen günstigen Boden mehr findet. Es werden nunmehr
die versthiedensten Methoden angegeben, die Naht möglichst exakt zu nähen, zu
verstärken, damit ihr Versagen nicht möglich ist, bzw. erst ganz spät eintritt.
Die Resultate sind bisher noch keine allzu glänzenden. Dieselben sind natur-
gemäß hinsichtlich der Mortalität am besten bei der intravesicalen Methode, am
ungünstigsten bei den totalen Resektionen. Hier starben von 10 nach Wendel 6
sehr bald nach und infolge der Operation. Anders ist die Frage nach den Rezidiven.
Diese sind im allgemeinen überhaupt häufig, aber umgekehrt bei den radikalen
Operationen seltener als bei der intravesicalen Operation, selbstv^erständlich nur für
die malignen Tumoren (vgl. p. 504).
Casper steht den radikalen Operationen sehr skeptisch gegenüber, besonders
nach der Statistik von Czerny. Denn von 31 starben 14 sofort, 13 innerhalb eines
Jahres an Rezidiven, 4 leben, davon nur einer ohne Rezidiv. Den Grund hiefür
sieht Casper hauptsächlich in folgenden Momenten. Man kann schlecht operativ an
die Tumoren heran, es ist schwer, in der Blase den Übergang vom Kranken zum
Gesunden zu sehen, und noch \'iel schwerer, die Lymphmetastasen anzugreifen. Er
ist daher für die radikale Entfernung durch Sectio alta nur in den ersten Stadien.
Zum Schluß noch einiges über die sehr wichtige Frage der palliativen Behandlung.
Dasjenige Symptom, mit welchem die Blasentumoren in Erscheinung treten,
ist, wie ich oben auseinandergesetzt, die Blasenblutung. Dieselbe kann gelegentlich,
wenn auch selten, sehr stark und lebensgefährlich werden. Letzteres besonders bei
inoperablen malignen Tumoren. Der Arzt kann daher hier palliativ einzugreifen
gezwungen sein. Am wenigsten helfen alle die'Styptika, welche man innerlich sonst
wohl zu geben pflegt. Am meisten versprechen kann man sich hier noch von Se-
eale oder Ergotin, das indes auch in seiner Wirkung zweifelhaft ist. Casper emp-
fiehlt als noch am wirksamsten Stypticin in Form von Tabletten 0"05 — 8 Stück pro
die. Vor Eisumschlägen muß man sich insofern in acht nehmen, als diese in der
Tiefe an und für sich nicht wesentlich wirken, hingegen leicht Blasenkatarrhe er-
zeugen oder aber im Fortschreiten begünstigen. Die Hauptvorsichtsmaßregel bei der
symptomatischen Therapie jedes Blasentumors muß aber gerade die Vermeidung
von Cystitis sein; denn gerade sie ist eine der gefährlichsten Komplikationen. Man
soll daher auch desgleichen bei Einführung von Instrumenten peinlichste Sauber-
keit walten lassen. Von Casper ist besonders Anwendung von Hitze in jeder Form
empfohlen. Heiße Sitzbäder, Thermophore oder einfache warme Umschläge.
Als in neuester Zeit die Gelatine bei Blutungen aller Art empfohlen wurde,
sei es innerlich oder in Form von Injektionen, wurde dies Mittel auch bei Blasen-
blutungen angewendet. Abgesehen von der bekannten Gefahr der Tetanusinfektion
bei subcutaner Injektion, sind die Erfolge noch sehr zweifelhaft und einwandfrei
nicht erwiesen. Auch von Methylenblauinjektionen sah Casper wenig Erfolg.
Anders steht es mit dem in neuester Zeit empfohlenen Adrenalin und Suprarenin.
512 Blasenerkrankungen.
Dieses in seiner Wirkung als Hämostaticum bisher einzig dastehende Mittel scheint
sich bei Blasenblutung desgleichen zu bewähren. Frisch machte Injektionen von
100 — 150 cm^ einer 1 : 1 0.000 "^^ igen Adrenalinlösung in die Blase, welche er 3 bis
4 Minuten in derselben ließ. Die Blutungen standen und cystoskopische Unter-
suchungen konnten bequem ausgeführt werden. Es ist dies für die hämostatische
Wirkung des Mittels ein um so eklatanterer Beweis, weil gerade alle Papillome
bei Berührung mit Instrumenten so leicht zu Blutung neigen und die Untersuchung
unmöglich machen. Ich glaube, daß dieses Mittel daher die größte Beachtung ver-
dient. Freilich hat diese Anwendung auch Gegner. Casper zieht Höllenstein-
injektionen der Blase vor. Er spritzt 100 o- einer ""'-iqqq Lösung ein und rät, dies
mehrmals am Tage zu wiederholen, oder er führt einen Dauerkatheter ein, um die
Blase völlig ruhig zu stellen und jede Kontraktion zu vermeiden. Dies Mittel hat
ihm am sichersten geholfen. Der Gedanke liegt nahe, die Blase, bzw. die blutende
Stelle zu tamponieren. Es ist nur schwierig, beim Manne diese Tamponade auszu-
führen. Jakoby hat es versucht und hiezu einen Apparat und ein vollständiges
Instrumentarium angegeben, welches im Dezemberheft der Ärztlichen Polytechnik
ausführlich beschrieben ist. Der Urin soll neben dem eingeführten Jodoformmull-
streifen ablaufen. Ob er es allerdings lange tun wird, ob vielmehr nicht bald
Stagnation, Retention und vor allem Zersetzung eintritt, sind Zweifel, die erst eine
häufigere Anwendung des Apparates beseitigen kann. Auch ist die Gefahr der er-
neuten Blutung bei Entfernung der Tampons sicher nicht zu unterschätzen.
Noch schwieriger ist die Behandlung und Entfernung von Blutkoageln. Wir
haben weder Mittel, die Koagulation zu verhindern, noch die Koageln in der Blase
aufzulösen. Sonnenburg empfiehlt, die Katheter mit weitem Lumen einzuführen
und die Blase auszuspülen. Wenn ein Gerinnsel die Öffnung verstopft, so soll man
unter hohem Druck einspritzen. Manipulationen, die unter großer Vorsicht und
Sauberkeit auszuführen sind; denn diese Ausspülungen dauern lange und mit der
Größe der Dauer wächst die Infektionsgefahr.
Diese Anhäufungen von Koageln können gelegentlich eine direkte Indikation
zur Eröffnung der Blase werden. Gegen Schmerzen gibt man die gew^öhnlichen
Narkotica, mit denen man bei inoperablen Tumoren anfangs innerlich sparsam sein
soll, um dieselben für das qualvolle Ende der Kranken noch wirksam zu haben.
Casper gibt Injektionen in den Mastdarm von Antipyrin LO, Tinct. Opii 10
bis 20 Tropfen in 20 — 35^ Wasser aufgelöst oder Pyramidon 0*3, Antipyrin 0-5,
Heroin 0-005 in 20-50^ Wasser gelöst.
Literatur: Berliner, Teleangiektasie der Blase. D. Z. f. Chir. LXIV, p. 516. - Frank, Cvsto-
stomia perinaealis. Chirurgen-Kongreß J 903. - v. Frisch, Adrenalin in der urologischen Praxis." Wr.
kl. Woch. 1902, Nr. 31. - Qöbel, Über chirurgische Behandlung der Cvstitis und der Blasen-
tumoren bei Bilharziakrankheit. D. Z. f. Chir. 1903, "LXVI. - Jäger, Sarkom der Harnblase. .München
1904. - Leichtenstern, Harnblasenentzündung und Harnblasengeschwülste bei .\rbeitern in Farben-
fabriken. D. med. Woch. 1S9S, p. 709. - Lobstein, Beiträge zur operativen Behandlung der Blasen-
geschwülste. B. z. Chir. XXXIV, p. 169. - Rhen, Blasentumoren bei Fuchsinarbeiterii. Chirurgen-
Kongreß 1895. - Riegel, Myome der Harnblase. Gießen 1899. - Schramm. Kasuistik des primären
Hamblasenkrebses. Diss. München 1904. - Wendel, Beiträge zur Lehre von den Rlasengeschwülsten.
Mitt. a. d. Gr. 1900, p. 33.
Fremdkörper.
Fremdkörper können durch drei verschiedene Vorgänge in die Blase gelangen.
Zunächst durch ein Trauma. Hier spielen die Pfählungsverletzungen eine besondere
Rolle. Im allgemeinen ist ja das Ende einer solchen extraperitonäalen Pfählungs-
verletzung eine Fistel, sei es zwischen Rectum und Blase, Vagina und Blase oder
direkt nach außen. Es kommt indes auch vor, daß die Wunde heilt und nunmehr
Reste des verletzenden Instrumentes oder mitgerissene Kleiderfetzen in die Blase
Blasenerkrankungen.
513
eindringen und dort als Fremdkörper liegen bleiben. Dieselben sind dann häufig
die Basis zu Blasensteinen. Thibaudin fand unter 26 Pfählungsverletzungen 9 Blasen-
steine, die so entstanden.
Ebenso können Kugeln oder abgebrochene Messerstücke nach Schuß- oder
Stichverletzungen in die Blase eindringen, einheilen und spcäter Erscheinungen her-
vorrufen.
Auch Knochenstücke nach Beckenfrakturen können in der Blase zurück-
bleiben.
Es können ferner Echinokokken, Dermoidcysten oder Reste einer extrauterinen
Gravidität nach Perforation in die Blase gelangen. Bei derartig auf pathologischem
Fig. 73.
im
Wege eingedrungenen Fremdkörpern pflegen allerdings meist langwierige Eiterungen
vorauszugehen, sowie Fisteln in den Gegenden, von wo aus die Körper eindrangen.
Unter Fremdkörpern im eigentlichen und engeren Sinne pflegt man diejenigen zu
bezeichnen, welche durch die Harnröhre von außen eingeführt werden. Es sind
dies entweder zu therapeutischen Zwecken eingeführte Instrumente oder allerlei
Fremdkörper zur Masturbation. Von Kathetern und Bougies sind naturgemäß am
seltensten die von Metall gefundenen, weit häufiger Kautschuk, sowie die auf Ge-
spinstgrundlagen präparierten Bougies. Es handelt sich alsdann meist um Instru-
mente, die nicht mehr ganz intakt waren. Es ist beobachtet, daß dieselben am
häufigsten beim Herausziehen abbrechen, und man hat sich dies einfach so erklärt,
daß der Sphincter vesicae oder die Striktur das Instrument festhält und dieses nun-
mehr bei scharfem Zug mit der Hand an der lädierten Stelle abbricht. Dann werden
allerlei Versuche gemacht, das Stück zu entfernen, Versuche, die, besonders von
unkundiger Hand ausgeführt, nur dazu führen, den Fremdkörper noch mehr in die
Tiefe zu befördern. Zu anderen Zwecken sind die mannigfaltigsten Gegenstände
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 33
514 Blasenerkrankungen.
verwendet worden. Hirsch fand 14mal Pflanzenbestandteile, wie Stroh oder .Gras-
halme, oder aber Bleistifte, Nadeln, Wachsstäbchen, Eisenstifte oder schließlich auch
kleinere, rundliche Gegenstände, wie Knöpfe, Erbsen etc. Auffallend ist, wie häufig
die Menschen derartige Vorkommnisse unbeachtet lassen oder verheimlichen, sei es
aus Leichtsinn oder aus begreiflicher Scheu wegen der Ursache. Dies ist um so
eher möglich, weil die Fremdkörper lange Zeit in der Blase verweilen können, ohne
die geringsten Schmerzen oder Beschwerden zu verursachen. Nach dem ersten
Schmerz tritt eine Ruhepause ein, erst später setzt die Cystitis mit ihren Beschwerden
ein. Das wird im wesentlichen von der Beschaffenheit des Fremdkörpers abhängen.
Kleine, runde Gegenstände können überhaupt unbemerkt bleiben und werden dann
als Basis von Steinen gelegentlich und zufällig bei Operationen und Sektionen ge-
funden. Ganz anders die spitzen und vor allem zackigen Gegenstände. Diese werden
bei ausgedehnterer Größe sich der Gestalt schwer anpassen, sie werden gegen die
Blasenwand stoßen und so Schmerzen verursachen, sie reizen die Schleimhaut und
führen, da sie nicht aseptisch sind, bald zu Katarrhen. Die Schmerzen sind abhängig
von körperlichen Bewegungen und von dem Füllungszustand der Blase, indem sich
dieselben bei leerer Blase meist steigern werden. Ein runder, etwas schwerer Körper
wird zu unteren Teilen sinken und so bei Palpation vom Rectum aus Schmerzen
verursachen. Diese Symptome sind wenig prägnant und charakteristisch. Da ferner,
wenn nicht der Arzt das Instrument selbst abgebrochen hat, die Patienten nicht sehr
geneigt sind, das Vorhandensein eines Fremdkörpers zuzugeben, so ist es nicht
immer leicht, an den Fremdkörper von vornherein zu denken. Hierin liegt häufig
der diagnostische Fehler; denn hat man erst den Verdacht, so ist es heute auch
nicht schwer, die Diagnose zu stellen, nicht allein das Vorhandensein zu beweisen,
sondern auch den Fremdkörper nach seiner Beschaffenheit zu charakterisieren; denn
früher war man lediglich auf die Palpation der Blase von außen angewiesen, die
wegen der großen Schmerzen in Narkose ausgeführt wurde und deshalb nicht un-
gefährlich war. Man konnte sondieren und erhielt unsichere Resultate; denn ein
Gummidrain, ein Strohhalm, kurz, weiche Gegenstände sind nicht leicht zu fühlen
und zu bestimmen. Heute haben wir zwei sich ergänzende wertvolle Hilfsmittel in der
Cystoskopie und dem Röntgenbild (vgl. Fig. 73). Letzteres ist ja naturgemäß eben nur
da anwendbar, wo ein Schatten zu erwarten ist, es ist aber dafür die schonendere Me-
thode. Noch gründlicher und exakter ist die Cystoskopie; denn durch sie können
wir bestimmen, wie viele Fremdkörper in der Blase sind. Es ist häufig vorgekommen,
daß ein Bleistift, mit Sonde gefühlt, auch mit der Zange entfernt wurde, der Knopf
des Bleistiftes, der sich im Urin vom Bleistift abgelöst, blieb zunächst zurück. Durch
das Cystoskop können wir die ganze Blase ableuchten. Sie hat nur Grenzen, wo Strik-
turen das Einführen des Instrumentes verhindern. Hier wiederum kann das Röntgen-
bild Auskunft geben. Der nachgewiesene Fremdkörper muß unbedingt entfernt
werden; denn wir können nicht hoffen, daß er von selbst abgeht. Man kann es
unblutig versuchen oder denselben durch eine Operation entfernen.
I. Unblutige Methoden.
a) Aspiration wie nach der Steinzertrümmerung. Diese Methode setzt voraus,
daß es sich um rundliche, kleine Körper oder in zahlreiche kleinere Teile zerfallende
größere Gegenstände handelt.
b) Extraktionen. Die Extraktion setzt voraus, daß die Körper nicht fest in der
Blase eingekeilt sind; denn es kann dann leicht bei den X'ersuchen, dieselben zu
Blasenerkrankungen. - Biasenpunktion. 515
fassen, eine Perforation eintreten. Sie dürfen ferner das V'oJunien der Blase nicht
überstei^ren und schließlich keine scharfen Kanten, Spitzen oder Stachelti haben,
wodurch eine Verletzung, vor allem der Harnröhre selbst, möglich ist. Ist der
Gegenstand brüchig, so ist dies keine Kontraindikation, er kann bei den Extraktions-
versuchen in mehrere Stücke zerbrechen, es ist ja aber dann naturgemäß möglich,
die X'ersuche zu wiederholen oder die Aspiration zu versuchen. Alle derartigen
iWanipulationen werden selbstverständlich eine bereits vorhandene Cystitis steigern.
In neuester Zeit hat Hofmeister einen Eisenstift mit Hirschbergschem Hand-
magnet entfernt. Der Vorteil der Methode ist klar. Der Magnet hält den Fremd-
körper nicht, wie eine Zange, fest in einer bestimmten Lage, er gibt vielmehr, ab-
gesehen von seinem polaren Zuge, eine relative Beweglichkeit. Der Eisenstab
schmiegt sich dem Magnet zunächst seitlich an. Trifft er nun am Orificium inter-
num urethrae auf ein Hindernis, so gleitet er an den Pol und folgt alsdann dem
katheterförmig gebogenen Magnet. Hofmeister erleichterte sich das Gleiten des
Fremdkörpers dadurch, daß er 150^ steriles Öl in die Blase hineinbrachte.
II.
In allen Fällen, wo die unblutige Entfernung nicht gelingt oder von vornherein
nicht ausführbar ist, kommt die Eröffnung der Blase in Betracht, die wohl in den
meisten Fällen die Sectio mediana sein dürfte.
Literatur: Hirsch, Beiträge zu der Lehre von den Fremdkörpern der männlichen Harnblase.
D. Z. f. Chir. LXX. - Hofmeister, Über die Verwendung des Elektromagnets zur Entfernung eines
lYemdkörpcrs aus der Harnblase. B. z. Chir. XXXV. Coste.
Blasenpunktion. Blasenstich: Man versteht darunter die Eröffnung der Harn-
blase mittels trokarförmiger Instrumente behufs der Harnentleerung oder, um von
der Blase aus mit Instrumenten in die Harnröhre zu gelangen. Dieser letzteren
Indikation verdankt es die Methode, daß sie früher für ein gefährlicher Eingriff
galt. Denn die Hauptgefahr derselben liegt in der Verletzung des Peritoneums. In
leerem Zustand liegt die Blase bekanntermaßen hinter der Schambeinfuge und
steigt bei Fehlen von Verwachsungen mit ihrem Füllungszustand immer mehr empor,
so daß sie mit ihrem Scheitel bis zum Nabel und darüber hinaus reicht. Der Blase
sitzt das Peritoneum am Blasenscheitel kappenförmig auf und läßt so an der Vorder-
fläche einen großen Teil extraperitoneal. Die Umschlagstelle liegt bei leerer Blase am
oberen Rande der Symphyse, entfernt sich naturgemäß bei stärkerer Füllung immer
mehr und liegt bei mäßig gefüllter Blase 2 — 3 cm, bei stark gefüllter Blase höchstens
5 — 1 cm darüber. Es entspricht somit naturgemäß die Umschlagstelle des Bauchfells
nicht dem Stande des Scheitels der Blase, sondern sie liegt tiefer. Zu berücksichtigen
ist ferner für die Beurteilung des Füllungszustandes der Blase, daß die Blase sich
nicht allein nach oben ausdehnt, sondern auch nach hinten und seitlich ausweichen
kann. Man sieht daher nicht selten, daß, trotzdem die Blase nur in der Mitte
zwischen Nabel und Symphyse steht, doch eine bedeutende Menge Harn entleert
wird. Zu beachten ist schließlich die verschiedene Dicke der Blasenmuskulatur.
Während eine schlaffe, atonische Blase ganz dünn ist, ist die Musculans bei Prostata-
hypertrophie oft 2 cm oder darüber. Alle diese Umstände lassen es erklärlich er-
scheinen, daß eine Punktion bei leerer Blase zu unangenehmen Nebenvertetzungen
führen kann und daß es auch schwer sein kann, die Blase zu treffen. Solange man
daher die Punktion gewissermaßen nur vorbereitend zur Einführung von Instrumenten
machte, um beispielsweise von der angelegten Fistel aus bei Strikturen in das
Orificium internum mit feinen Sonden zu dringen und sich so die Beseitigung der
516 Blasenpunktion.
Striktur zu erleichtern, war die Punktion unter Umständen bei leerer Blase gefährlich
und konnte zu schweren Nebenverletzungen führen. Sie galt daher nicht mit Unrecht
für einen gefährlichen Eingriff. Umgekehrt heute, wo wir dieselbe eigentlich nur
noch bei stark gefüllter Blase zu ihrer Entleerung ausführen. Wenigstens habe ich
in der Literatur der letzten Jahre kein Beispiel anderer Indikationsstellung gefunden.
Man kann also heute sagen, der Blasenstich ist dann indiziert, wenn die Blase hoch-
gradig gefüllt ist und die Entleerung auf natürlichem Wege durch die Harnröhre
von selbst oder künstlich mit Katheter nicht gelingt. Denn eine prall gefüllte Blase
kann, ganz abgesehen von den Schmerzen, besonders bei dünnen Wandungen
schließlich bersten, ein Ereignis, das sich zunächst dokumentiert durch schweren
Kollaps.
Es kommt somit die Operation im wesentlichen in Betracht bei Passagestörungen
der Harnröhre und man wird naturgemäß stets zunächst versuchen, mit Kathetern
und feinsten Bougies die Striktur zu passieren. Es ist aber eine alte Erfahrung,
daß bei Strikturen gelegentlich durch Schwellungszustände eine völlige Harnverhaltung
eintritt, die dann zu einer schnellen Füllung der Blase führt. Wird hier nicht sofort
durch geschickt ausgeführtes Katheterisieren Abhilfe geschafft, so kann der Zustand
schnell ein lebensgefährlicher werden. Häufig werden aber dann durch unzweck-
mäßiges Katheterisieren falsche Wege gebahnt und es wird nun erst recht unmöglich,
den Harn zu entleeren. Es gilt als Grundsatz in der Bergmann sehen Klinik, wenn
falsche Wege gemacht sind, die Harnröhre blutet, dann sofort die Punktion aus-
zuführen und diese gegebenenfalls sogar in den nächsten 24 Stunden zu wieder-
holen, so lange, bis eine gewisse Abschwellung der Schleimhaut eintritt, oder die
falschen Wege anfangen zu verkleben. Gerade bei Prostatikern, bei denen die
Blasenpunktion vielleicht noch häufiger indiziert ist, ist es oft erstaunlich, wie nach
Ausschaltung der Harnröhre durch Punktion die Kranken plötzlich spontan Urin
lassen, oder aber wie leicht es später gelingt, mit einem möglichst dicken A\ercier-
katheter Urin zu entleeren. Die Punktion kann ferner nötig werden nach Zer-
reißungen, vor allem subcutanen, der Harnröhre. Es gilt ja als erste Regel, daß der
Arzt hier sofort den Dauerkatheter einlegen soll. Aber wird er erst vielleicht Stunden
nach der Verletzung gerufen, so gelingt dies nicht mehr. Es ist auch häufig beobachtet,
daß nach scheinbar kleinen Verletzungen der Harnröhre, z. B. einem Stoß gegen
die Symphyse von hinten und unten her, die Verletzung selbst zunächst keine
Beschwerden macht, sondern der Arzt wegen der Harnverhaltung gerufen wird, die
sich später als bedrohlichstes Symptom einstellt. In anderen Fällen, in denen Becken-
brüche als Komplikation hinzukommen, gelingt es nicht, den Katheter einzuführen.
Hier muß gelegentlich die Punktion vor dem Transport in ein Krankenhaus aus-
geführt werden, oder kurz nach dem Eintreffen, da die Urethrotomie erst vorbereitet
und ausgeführt werden muß. Man hat die verschiedensten Wege eingeschlagen,
um die Punktion auszuführen, so die Punctio perinealis, rectalis, subpubica, pubica,
hypogastrica und capillaris, von denen jede einzelne wieder die verschiedensten
Unterabteilungen und Abänderungen aufzuweisen hat. Alle diese Methoden bis
auf die Punctio hypogastrica sind heute verlassen worden und ich unterlasse auch
daher ihre Beschreibung. Grund hiefür ist für alle die X'erfahren, die vom Damm
her ausgeführt werden, das völlige Arbeiten im Dunkeln, zwischen Organen, die
leicht verletzt werden können, deren Verletzung aber sehr schwerwiegend ist. Es
können angestochen werden das Peritoneum, die Prostata, Samenblasen und die
Gefäße am Perineum. Die Folge würde sein, eine schwer zu stillende Blutung
oder eine Eiterung. Unangenehm ist ferner auch das Sauberhalten und Reinigen
Blasenpunktion.
51'
gerade des Perineums. Es erscheint daher begreifhch, daß ich in der Literatur der
letzten Jahre keine Angaben mehr über diese Methoden fand.
Es ist um so verstcändhclier, da die Sectio hypogastrica technisch eine ganz
leicht auszuführende, ungefährliche Operation ist, vorausgesetzt, daß man sie im
wesentlichen nur ausführt bei Harnverhaltung. Die Vorbereitungen hinsichtlich der
Reinigung müssen für Arzt und Kranken genau dieselben sein, wie für jede
Operation. Es ist daher selbstverständlich, daß die Schamgegend rasiert und gründ-
lichst desinfiziert wird. Es empfiehlt sich bei fetten Personen hier besonders reichliche
Anwendung von Äther zur Reinigung der Haut. Der Kranke wird horizontal auf
einen Tisch gelagert, mit leicht erhöhtem Becken. Wenn man diese Operation
gelegentlich auch im Privathaus ausführen muß, im Bette des Kranken, so empfiehlt
es sich, ein Brett unter das Gesäß desselben zu schieben, damit derselbe festliegt und
nicht nach hinten ausweichen kann. Nachdem der Operateur mit dem linken Zeige-
finger den oberen Rand der Schambeinfuge fixiert hat, wird der Trokar in der
Mittellinie senkrecht auf die V^orderfläche der Bauchwand aufgesetzt, eingestochen
Fis:. 74.
und in etwas schiefer, nach unten und hinten gehender Richtung durch die Bauch-
und Blasenwand gestoßen, um bei einem etwaigen Herausschlüpfen der Kanüle
durch Anlegen der Wände des Kanales ein Herausfliessen des Harnes zu verhüten.
Ist man mit der Spitze des Trokars in die Blase gelangt, so ziehe man den Stachel
etwas zurück und schiebe die Kanüle allein in der angegebenen Richtung weiter-
Es wird auf diese Weise am besten eine Verletzung der hinteren Blasenwand ver-
mieden. Die Stelle des Einstiches wird verschieden angegeben. Unmittelbar über
dem Knochen deswegen, weil die Umschlagstelle des Bauchfells oft sehr tief
reicht und dadurch ein sicherer Anhaltspunkt gegeben ist, als z. B. der obere Rand
der Schamhaare, der vielfache Verschiebungen erleiden kann. Bei fettleibigen Personen
verbindet man die beiden Spinae ant. sup. durch eine Linie und macht den Einstich
ö~l cm unterhalb derselben in der Mittellinie. Im übrigen schwanken die Angaben
bezüglich der Einstichstelle von 3 — 8 cm über der Schambeinfuge. Teils um den
oberen Rand dieser Fuge zu fühlen, teils wegen der Dicke der Bauchwand kann man
bei fettleibigen Personen einen Einschnitt bis auf die Aponeurose machen; doch
wird dadurch die Gefahr einer späteren Fistelbildung vermehrt und es bedarf einer
längeren Nachbehandlung bei Bettruhe. Man kann die in nebenstehenden Zeichnungen
angegebenen Trokars (Fig. 74) anwenden, es genügt indes auch jeder beliebige gerade
518 Blasenpunktion. - Blasenscheidenfistel.
Trokar. Vielfach bedient man sich auch einer einfachen Punktionsspritze mit Kanüle
von 100^ Inhalt, am besten mit doppeltem Hahn, so daß man den Harn, ohne die
Spritze abzusetzen, sofort ablassen kann. Die Spritze hat den Vorzug, daß man
nicht auf das langsame Ablaufen warten muß, sondern daß die Blase schnell entleert
wird, was fraglos zur Vermeidung einer Infektion wesentlich beitragen wird. Der Trokar
hat den Vorzug, daß die Kanüle keine Spitze hat und dementsprechend keine
Verletzung der Blase, wenn sie sich kontrahiert, stattfinden kann. Früher ließ man
diese Kanüle liegen, während man heute nach erfolgter Punktion das Instrument
sofort entfernt, um gegebenenfalls die Punktion zu wiederholen.
Trotz der scheinbar günstigen Lage der Blase kommen indes doch üble
Zufälle während der Operation nicht so selten vor. Dahin gehören: Anstoßen
an den Knochen bei zu tiefem Einstiche oder zu starkem Erheben des Griffes des
Stachels; Verfehlen der Blase bei mangelhafter Ausdehnung hypertrophischer Blasen,
mangelhafter Füllung, Befestigung durch Exsudate u. s. w.; Verletzungen der Vorsteher-
drüse, insbesondere wenn sie hypertrophisch ist und sehr hoch reicht. Deshalb muß
dieselbe vorher untersucht werden und der Einstich dann höher oben gemacht werden.
Am häufigsten wird es dem Anfänger passieren, daß er nicht energisch genug in
die Tiefe vordringt und so zwischen Blase und Fascie gelangt und hier Blutungen
und Verletzungen anrichtet und nicht zum Ziele kommt. Verletzungen der hinteren
Blasenwand und der Därme werden bei vorsichtigem Einstechen zu den größten Selten-
heiten gehören. Sie sind naturgemäß bei der Trokarnadel, die nicht hohl ist, leichter
als bei einer Kanüle, da hier der Urin, der ja unter Druck steht, sofort durch die
Öffnung hervorsprudelt. Nachkrankheiten wie Cystitis, Pyelitis oder Harninfiltration
dürften heute ebensowenig vorkommen wie bei einer Gelenkpunktion oder Punktion
bei Ascites Eiterungen, immer vorausgesetzt, daß es sich lediglich um Punktion bei
Harnverhaltung handelt. Häufig allerdings wird hier eine Cystitis bereits vorhanden
sein, es gehört aber zu den Seltenheiten, daß dieselbe nach der Punktion schlechter
wird. Man fürchtet heute auch eine schnelle Entleerung der Blase nicht mehr; im
Gegenteil, man erstrebt dieselbe sogar. Ich übergehe schließlich auch die Punktion
durch die Schamfuge, ein Verfahren, das angegeben wurde, um vor allem Ver-
letzungen der Prostata zu vermeiden. Eine Abweichung von dem oben beschriebenen
Vorgehen findet bei der Punktion bei Cystitis und Tuberkulose der Blase insofern
statt, als hier die Kanüle liegen bleibt, damit der Harn ständig abfließt und die
Blase so dauernd ruhig gestellt wird. Man wird hier einen möglichst dicken Trokar
nehmen und ebenso eine dicke Kanüle, am besten aus Silber, liegen lassen. Denn
bei Metallinstrumenten ist die Inkrustation weniger zu fürchten als bei Kautschuk.
Verstopft sich dieselbe, so kann man zunächst mit leichtem Druck Flüssigkeit ein-
spritzen. Es muß natürlich schliel^lich die Kanüle gewechselt werden. Man wird
dieselbe schnell herausziehen und durch die neue ersetzen. Hier kann es vorkommen,
daß man alsdann die Blase verfehlt und sich im prävesicalen Räume einen falschen
Weg bahnt. Es kann dann leicht Harninfiltration und sekundär Phlegmone eintreten.
Es empfiehlt sich daher in solchen Fällen mehr, eine direkte Blasenfistel anzulegen,
bei welcher das Wechseln der Kanülen und Katheter wesentlich leichter vor sich
geht. Alles in allem muß man sagen, daß die Blasenpunktion von oben her zur
Beseitigung der Harnverhaltung einer der einfachsten und nützlichsten Eingriffe ist.
vorausgesetzt daß man aseptisch und nicht direkt ungeschickt vorgeht. Costi-.
Blasenscheidenfistel. Definition. Unter Blasenscheidenfistel im engeren
Sinne des Wortes verstellt man eine abnorme Kommunikation zwischen der Blase
und der Scheide, indem das Septum vesico-vaginale einen Defekt darbietet; doch
[Blasenscheidenfistel. 519
schließt man in die Lehre von der Blasenscheidenfistel aus praktischen Gründen
alle übrigen Kommunikationen zwischen den Harnwegen und dem Oenitalkanal
ein, u. zw. bezeichnet man als Blasengebärmutterf istein diejenigen, bei denen
die Kommunikation /wischen Blase und Cervix (denn nur diese und nicht
der Uteruskörper kommt hiebei in Frage) besteht, und als Harnröhrenscheiden-
fistel die abnormen Kommunikationen zwischen dem Harnröhrenkanal und der
Scheide. Eine wichtige Kategorie bilden endlich die Kommunikationen eines oder
beider Harnleiter mit der Cervix oder der Scheide als Harnleiterscheiden- und
Harnlcitergebärmutterfisteln. Kombinationen dieser verschiedenen Formen
kommen insofern vor, als gleichzeitig die Cervix uteri und die Vagina mit der
Blase kommunizieren. Hierauf bezieht sich die Trennung, welche Jobert machte;
er unterschied eine oberflächliche Blasenscheidengebärmutterfistel, wenn der obere
Fistelrand den Muttermund berührte, und eine tiefe Blasenscheidengebärmutterfistel,
wenn die \ordere iWutterniundlippe in den Defekt mit einbezogen wurde; jedoch
ist diese früher wichtige Trennung dank den Fortschritten der Technik der Naht
nicht mehr von großer praktischer Bedeutung. Eine wichtige Komplikation ist es
ferner, wenn bei einer Blasenscheiden- oder Blasengebärmutterfistel der Harnleiter
im Rande der Fistel liegt.
Andere Einteilungen der Blasenscheidenfisteln, wie sie, von Velpeau und
Jobert angefangen, von verschiedenen Autoren versucht wurden, um damit die in
bezug der Heilbarkeit leichteren und schwereren Formen des Leidens zu bezeichnen,
haben jetzt nur noch wenig Wert; denn es kommt heute im wesentlichen darauf
an, wie man sich die Fistelränder zugänglich machen kann, daher reicht unsere
obige Einteilung im allgemeinen vollkommen aus.
Entstehungsweise. In der Ätiologie aller Fistelbildungen mul) man die
Ursachen unterscheiden, durch welche die trennende Membran zerstört wurde. In
dieser Beziehung muß die Geburt in die erste Linie gestellt werden. Hier ist die
Druckgangrän die hauptsächlichste Ursache. Sie kommt dadurch zu stände, daß
eine bestimmte Stelle in dem Septum zwischen Harnwegen und Genitalkanal einem
abnorm langen und abnorm starken Druck ausgesetzt wurde. Enges Becken spielt
hiebei die vornehmste Rolle, u. zw. vor allen Dingen das im geraden Durchmesser
verengte. Hier wird der Kopf im Beckeneingang aufgehalten und drückt diejenigen
Teile der Scheide und der Cervix, welche zwischen ihm und der verengten Con-
jugata Vera liegen. Gerade diese Abschnitte werden beim platten Becken stark
gedehnt und in die Höhe gezogen, und daher ist es erklärlich, daß einerseits hier
relativ leicht die Verletzung zu stände kommt und anderseits in der Conjugata vera
sogar die Scheide einem verderblichen Druck ausgesetzt sein kann. Der Kopf
wird, wenn er überhaupt eintritt, mit langsam wechselnden Stellen beteiligt sein,
das bedrohte Septum aber läßt immer dieselbe Stelle gedrückt werden.
Die Größe der Kraft, mit der hier gedrückt wird, kann man sich klar
machen, wenn man die Druckspuren am kindlichen Schädel betrachtet. Während
die roten Flecke nur einen geringen Grad darstellen und die relative Schnelligkeit
des Durchtrittes erweisen, sieht man in anderen Fällen am Schädel Druckstreifen
und Druckrinnen, also sogar Verbiegungen der Knochen, und ferner beobachtet
man an dem hauptsächlich beteiligten Punkte des Kopfes, der, zuerst auftretend,
den stärksten Druck aushielt, durch den die günstige Konfiguration eingeleitet wurde,
Druckgangrän entstehen, welche bis auf den Knochen reichen kann. Wenn hiedurch
die Möglichkeit auch einer Gangrän der mütterlichen Weichteile klar gezeigt wird,
so ist die Frage nicht ganz unberechtigt, warum die Zerstörung an der vorderen
520 Blasenscheidenfistel.
Wand des Genitalkanales so schwere Folgen haben kann, während man an der
hinteren Wand, wo doch das scharf vorspringende Promontorium die Gefahr sehr
viel näher zu legen scheint, die bedrohlichen Folgen so selten zur Erscheinung
kommen sieht. Die Erfahrung hat nun in dieser Beziehung gelehrt, daß allerdings
die Druckgangrän liier auch eintritt, wie sie ja von altersher bekannt war, daß aber
die Kommunikation des Genitalkanales mit der Bauchhöhle, die hier drohen würde,
dadurch verhindert wird, daß in der Umgebung der gangränösen Stelle sich
schützende peritonäale Adhäsionen bilden. Hofmeier und Neugebauer jun. haben
dies tatsächlich an Präparaten nachgewiesen.
Daß auch die vordere Wand der Blase einem zur Gangrän führenden Druck
ausgesetzt werden kann, zeigte Winter an einem Präparat.
Immerhin wird man für das Zustandekommen der Blasengenitalfisteln auch
daran denken müssen, daß das starke Vorspringen des Symphysenknorpels nach
hinten, wie es sich durch den Prozeß der Rachitis erklärt, eine anatomische
Prädisposition der vorderen Wand darstellt; dies zeigt sich besonders auch in der
so häufigen Beteiligung der Scheide, weil ja der Hauptvorsprung des Symphysen-
knorpels nach innen etwas tiefer liegt, als die Ebene des anatomischen Becken-
einganges.
Der Teil des Septums zwischen Blase und Genitalkanal, der hier gedrückt
wird, wird schließlich infolge der Circulationsstörungen nekrotisch und meist erst
einige Tage nach der Geburt ausgestoßen; doch kommt es ausnahmsweise bei sehr
langer Dauer der Geburt, starkem Vorspringen des Symphysenknorpels und kräftigen
Wehen zur Ausstoßung der nekrotischen Stelle schon bei der Geburt. Weil in
solchen Fällen fast immer operative Hilfe notwendig ist — sie kommt aber oft
schon zu spät, die Nekrose ist schon entstanden — wurden lange Zeit irrtümlich
die verschiedenen Instrumente, besonders aber die Zange für die Entstehung des
Leidens verantwortlich gemacht. Gh. West, G.Simon, Baker Brown u. a. sprachen
sich aber schon gegen diese Ansicht aus. Auch die beim Geburtsakte volle Harn-
blase soll die Entstehung des Leidens begünstigen. Doch ist dies im allgemeinen
gleichgültig. Die Blase wird bei der Geburt mit dem unteren Uterinsegment nach
oben gezogen, und stärkere Füllung bewirkt nur eine Ausdehnung des oberen und
nicht des im Becken liegenden Teiles; jedenfalls wird die Flüssigkeit leicht dem
Druck ausweichen.
Natürlich werden Fälle vorkommen, in denen eine geburtshilfliche Opera-
tion direkt die Verletzung des Septum herbeiführt. In glücklicherweise seltenen
Fällen geschieht dies wohl einmal durch Kunstfehler bei Anwendung scharfer In-
strumente (Schere, Perforatorium). Hier schlieikMi sich die gleichfalls seltenen Fälle
an, in denen ein Knochensplitter nach der Perforation des Kopfes direkt die \'er-
letzung herbeiführt.
Für die gewöhnlichen Fisteln aber wird man hiemit kaum zu rechnen haben.
Viel wichtiger ist hier der Umstand, daß die die Geburt beendende Operation die
schon bedrohte Stelle in ganz außerordentlicher Weise drückt. Der kurz vorüber-
gehende Druck bei ganz intaktem Genitalkanal ist zwar viel weniger bedenklich als
der langdauernde; wenn aber eine schwache Stelle schon vorliegt, so kann der Zug
der Zange oder des Kranioklast oder des Kephalotrib vollkommen genügen, um
durch die plötzliche Erhöhung des Druckes den Defekt herbeizuführen. Selbst wenn
hier direkt auf die Operation die Fistel folgt, ist damit aber nicht bewiesen, dal^
das Instrument den Defekt herbeiführte, sondern es kann inmicr noch so sein, dal)
nur der Zug des Instrumentes den Druck in bedrohlicher Weise steigerte.
Blasenscheidenfistel. 521
Je nach der Lage des Teiles, welcher zAvischen Kopf und S\inphysel einge-
klemmt war, wird so die Oebärmutterblasenfistel, die^Gebärmutterblasenscheidenfistel
oder die Blasenscheidenfistel zu stände kommen.
Harnröhrenscheidenfisteln entstehen im ganzen sehr selten. Es liegt dies
daran, daß. nur ausnahmsweise die Scheide so hoch ii inaufgezogen wird, daß die
Urethra mit in den Bereich der dem Druck ausgesetzten Stelle gelangt.
Auch die Harnleiterblasenscheidenfistel und die Harnleiterscheiden-
fistel entstehen ebenfalls unter den erstangeführten Umständen, indem die Ein-
mündungssteile des Ureters in die Blase in den Druckbereich des Schädels oder
eines Kindesteiles kommt. Bei dem Heilungs- und Narbungsprozeß kann der mit-
verletzte Ureter so einheilen, daß er im oder am äußersten Fistelrande oder sogar
etwas entfernt vom Fistelrande in die Scheide mündet.
In den Fällen, in denen diese Entstehung nicht zutreffend sein kann, wird man die
Harnleiterscheiden- und Harnleitergebärmutterfisteln im allgemeinen, wie dies Landau
und F. V. Winckel besonders betonen, in noch innigerem Zusammenhang mit der
operativen Beendigung der Geburt in Verbindung zu bringen haben. Die Fälle sind
meist direkt durch Verletzung des Harnleiters von den Geburtswegen aus zu erklären.
Zum Verständnis der anatomischen Verhältnisse der Fisteln muß man den
weiteren Verlauf ihrer Bildung und Heilung im Auge behalten. Da es sich in der
Mehrzahl der Fälle um die Ausstoßung eines nekrotischen Schorfes handelt, wird
die Begrenzung des Prozesses von der Lebensfähigkeit der umgebenden Teile und
der Natur etwa hier vorhandener pathogener Keime abhängen. Die sich leicht an-
schließenden Zersetzungsvorgänge, sowie die bei allen langdauernden Geburten oft
eintretende Infektion läßt die Größe des Defektes schwer voraussehen. Durch
Granulationen wird die entstehende Fistel bedeckt, und letztere führen zu den
verschiedensten Arten der Vernarbung. Bei Blasenscheidenfisteln kommt es auf
diesem Wege nur sehr selten zur spontanen Heilung; vielmehr bilden sich hier
Narben, welche die operative Heilung oft sogar erheblich erschweren können. Auf
der anderen Seite werden die Granulationen dann in günstiger Weise den Heilungs-
prozeß beeinflussen, wenn die natürlichen Rückbildungsvorgänge zur Annäherung
und Verdickung der Fistelränder führen, und dies trifft ganz besonders für die
Gebärmutterblasenfisteln zu. Die sich wieder konfigurierende Cervix verwandelt die
ursprünglich lippenförmige Fistel in einen längeren Gang, und so erklärt sich die
Erfahrung, daß häufig diese Form spontan heilt, worauf Schröder und A.Martin
besonders hingewiesen haben.
Abgesehen von diesen in der Geburt begründeten Fisteln sind alle übrigen
sehr selten. Am häufigsten sieht man noch die Zerstörungen des Septum vesico-
vaginale, resp. cervico-vaginale in dem Verlaufe des Carcinoms, sei es, daß es
seinen Ausgang an der Cervix, an der Portio, Vagina oder Blase nahm, und ebenso
in der Natur des zu gründe liegenden Leidens ist die Fistelbildung begründet,
z. B. bei Tuberkulose der Blase, wie wir es in einem Falle sahen.
Dem dauernden Druck bei der Geburt analog [sieht man Fistelbildungen ferner
durch die Usur des Septum bei unzweckmäßigen Formen der Pessanen oder
anderer Fremdkörper, die sehr lange in der Scheide lagen. Eine Zusammenstellung
solcher Beobachtungen mit zum Teil recht interessanten Einzelheiten verdanken wir
Neugebauer jun.
Auch Fremdkörper, die masturbatorisch in die Blase eingeführt sind, und
Blasensteine, sowie Abscesse im Septum vesico-vaginale, die sich nach beiden Seiten
geöffnet haben, führen ausnahmsweise zu Fistelbildungen.
522 Blasenscheidenfistel.
Mit der Zunahme operativer Eingriffe endlich, haben auch Fistelbildungen, als
ihre Folge, sich nicht ganz unerheblich vermehrt. Sowohl nach Colporrhaphia
anterior, als auch besonders nach der vaginalen Totalexstirpation des Uterus und
allen vaginalen Laparotomien sind Blasenscheidenfisteln entstanden; dementsprechend
aber auch hat die Zahl der Harnleiterscheidenfisteln durch die Vermehrung der gynäko-
logischen Operationen erheblich zugenommen.
Erscheinungen. Die wesentliche Erscheinung aller Fistelbildungen ist der
unwillkürliche Abgang von Harn. Dieser betrifft die ganze Urinmenge, wenn es
sich um eine Kommunikation zwischen der Blase und der Gebärmutter oder Scheide
handelt. Nur ganz ausnahmsweise kann hier in bestimmten Lagen der Frau ein
ventilartiger Schluß der Fistel zu stände kommen, durch den der Abfluß nicht
dauernd, sondern nur zu den Zeiten der Anwendung der Bauchpresse erfolgt. Auch
kommt es, wenn auch selten, im Liegen, durch bestimmte Druckverhältnisse im
Abdomen, zum zeitweisen Verschluß durch den Scheideneingang. Er ist natürlich
nicht vollständig, aber die Patientinnen versuchen, sich selbst über das Bestehen der
Fistel dadurch hinwegzutäuschen. Ein spontanes Aufhören des Harnflusses deutet
im Allgemeinen auf eine Heilung der Fistel hin.
Eine wichtige Abweichung hievon bilden diejenigen Fälle, in denen der Harn
sowohl abfließt, als auch willkürlich entleert werden kann. Wenn sich dies nicht,
wie sehr selten, durch den ventilartigen Schluß der Fistel erklärt, so liegt hierin
ein pathognomonisches Symptom für die Harnleiterscheidenfistel; der Urin des einen
Harnleiters fließt in die Blase und wird aus dieser willkürlich entleert, der der
anderen Seite entleert sich dauernd in die Scheide.
Wichtige Folgen der Fistelbildung finden wir in der Maceration und den
Excoriationen der Vulva, weil dauernd der sich ammoniakalisch zersetzende Harn
hier herüberfließt; zuweilen bilden sich auch Hypertrophien des Papillarkörpers
und ausgedehntere Excrescenzen. Fließt der Harn unwillkürlich ab. so folgt sehr
bald eine wesentliche Abnahme der Kapazität der Blase und eine entsprechende,
allseitige Verdickung ihrer Wand. Öfter, aber lange nicht immer, ist gleichzeitig ein
Katarrh der Blase, besonders in der Umgebung der Defektränder, vorhanden; beides
sind wichtige Momente, welche in der Heilung der Fisteln wohl berücksichtigt
werden müssen.
Weiterhin kann die Urethra obliterieren. Hier muß man annehmen, daß an
dem Orificium internum der Urethra auch gangränöse Zerstörung eintrat, welche,
in Granulationsbildung ausheilend, zum Verschluß der Urethra führte.
Die Narbenbildungen, Verengerungen und Verzerrungen der Scheide sind
weiterhin sehr unbequeme Komplikationen, sie erschweren die Diagnose und vor
allem auch die zur Heilung durchaus notwendige Bloßlegung der Fistel. Ist der
Defekt groß, so stülpt sich nicht selten die Blase durch den Defekt in die X'agina
vor; ist der Defekt sehr groß, so wird die umgestülpte Blase, an der man dann oft
leicht die Ureteren auffinden kann, sogar manchmal als apfelgroße Geschwulst vor
der Vagina sichtbar.
Erkrankungen der Niere können allen Fisteln folgen. Ein kleiner Teil des
Harnes bleibt in der Blase verhalten, zersetzt sich, führt zum Katarrh, der durch
die Harnleiter nach oben aufsteigen kann; doch ist dies nicht allzu häufig. Einen
wichtigen Hinweis auf diese Vorgänge verdanken wir Schatz; er zeigte, daß bei
einer Harnleiterscheidenfistel der Blasenharn normal, der Harnleiterharn pathologisch
verändert sein kann. Auch hier wird man einen aufsteigenden Katarrh als Ursache
anzunehmen haben.
Blasenscheidenfistel. 523
Hariiröhrciisclieideiifistclii iiiaclieii j;ar keine Erscheinungen und werden
meist nur zufällig entdeckt, da sie sich nur bei der Harnentleerung geltend machen
und die Kranke selbst nichts davon weil), ob der Harn durch die normale oder eine
pathologische Öffnung der Urethra abfließt.
Diagnose. Daß eine abnorme Kommunikation zwischen Scheide und üenital-
kanal besteht, machen schon die Angaben der Patientin sehr wahrscheinlich, und
daß eine Harnleiterscheidenfistel \orhanden ist, kann man fast mit Gewißheit auf
diesem Wege erfahren.
Zur genauen Erkenntnis der Fistel luuß man in erster Linie kombiniert unter-
suchen; man wird auf diesem Wege alle größ)eren Fisteln ohne Mühe erkennen,
wenn keine weiteren Komplikationen bestehen. Zunächst nimmt man in solchen
Fällen die Untersuchung im Simonschen Speculum vor; man führt zuerst die
hintere Platte ein, hebt dann die ganze vordere Wand der Scheide mit der vorderen
Platte in die Höhe und läßt langsam die vordere Wand der Scheide von oben
nach unten heruntersinken. Sieht man nunmehr die Fistel selbst, so führt man eine
Sonde in die Harnröhre und durch die Fistel in die Scheide. Bei Komplikationen
mit starken Narbenbildungen und Verengerungen wnrd man zwar auch erkennen,
daß der Harn aus der Scheide abfließt; in einzelnen Fällen wird es auch gelingen,
mit dem Finger von der Scheide aus die Fistel noch eben zu fühlen und durch
sie eine Sonde in die Blase zu führen, welche dort mit einem durch die Harnröhre
geführten Katheter zusammenkommt; eine genauere Feststellung des Sitzes und
Bloßlegung der Fistel ist aber erst dann möglich, wenn in einer gleich zu be-
sprechenden Weise — sei es durch präparatorische Behandlung, sei es durch Zer-
schneidung der Narben — die Fistel ganz bloßgelegt werden kann. Dies ist die Vor-
bedingung für die Heilung, wenn es ja auch manchmal leicht möglich und jedenfalls stets
wünschenswert ist, die Narbenspaltung im Moment vor der Operation vorzunehmen
und so Diagnose und Therapie in einer Sitzung abzumachen. Ist es bei starken
Narbenbildungen zweifelhaft, ob nicht der Ureter allein beteiligt ist, so kann man
sich durch Einspritzung von Milch oder gefärbten Flüssigkeiten in die Blase darüber
vergewissern, indem man feststellt, ob die Flüssigkeit in der Blase festgehalten wird
oder durch die Scheide abfließt.
Wichtig ist es, festzustellen, ob der Ureter bei einer Blasenscheidenfistel mit-
beteiligt ist. Es ist deshalb zweckmäßig, bei allen größeren Fisteln die Ränder genau
zu besichtigen und in zweifelhaften Fällen von der Harnröhre aus beide Ureteren
zu katheterisieren. Die Fortschritte in der Cystoskopie haben dann dazu geführt,
daß man sich auch durch diese Methode über die Funktion des Ureters orientierte.
Man führt in die Scheide einen Gummiballen ein, durch den man den Abfluß
der Flüssigkeit aus der Blase verhindert, und man kann dann in der gewöhn-
lichen Weise den Ureter, eventuell auch mit Zuhilfenahme der Chromocystoskopie,
prüfen.
Die Erkenntnis der Blasengebärmutterfisteln ist deshalb leicht, weil man hier
bei Bloßlegung der Portio den Urin aus dem äußeren Muttermund fließen sieht.
Nicht immer ist es nötig. Genaueres über den Sitz der Fistel hier zu eruieren, ja,
es kann oft für die Prognose unzweckmäßig sein, weil man den Vorgang der
spontanen Heilung stören kann, und wenn man erkannte, daß eine Blasencervixfistel
besteht, so soll man an die Untersuchung des genaueren Sitzes frühestens 8 Wochen
nach der Entbindung gehen. Ist es dann nötig, so muß man den äußeren Mutter-
mund im Simonschen Speculum spalten, nachdem man in jede Lippe eineMuzeuxsche
Zange gesetzt hat; man zieht dann die beiden Lippen auseinander und spaltet
524 Blasenscheidenfistel.
die Cervix so hoch hinauf, daß man die Fistel übersehen kann. Doch kann es auch
hier zweckmäßiger sein, mit der Diagnose gleich die Therapie zu verbinden; zu
diesem Zweck schneidet man quer dicht vor der Portio die Scheide ein und schiebt
die Blase von der Cervix zurück, bis man die Fistel direkt sieht.
Harnleiterscheidenfisteln erkennt man daran, daß bei der charakteristischen
Angabe der Patientin eine relativ kleine Fistel besteht und in diese eine Sonde nur
nach der Niere hin eingeführt werden kann, daß gefärbte Flüssigkeiten nur in der
Blase bleiben, während ungefärbter Harn aus der Scheide abfließt und endlich da-
durch, daß bei provisorischem Verschluß der Fistel die stürmischen Erscheinungen
der akuten Hydronephrose auftreten.
Harnröhrenscheidenfisteln werden bei ihrem tiefen Sitz leicht erkannt.
Differentiell-diagnostisch wichtig ist der Unterschied von Lähmung des
Sphincter vesicae. Sie kommt indes nur bei kleinen Fisteln in Frage, und wird
man zur Entscheidung meist gelangen, wenn man sehr stark die Blase mit gefärbten
Flüssigkeiten aufspritzt.
Die Prognose der Fistelbildung ist im allgemeinen insofern günstig, als die
schweren Komplikationen durch Nephritis selten sind und daher das Leben der
Patientin nicht bedroht ist. Die den Lebensgenuß so außerordentlich störende Er-
scheinung der Fistel kann ferner dank der wesentlichen Verbesserungen der Technik
fast in allen Fällen beseitigt werden; die verstümmelnde Operation der Kolpokleisis
ist nur noch in sehr seltenen Fällen berechtigt. Daß die Spontanheilung ausnahms-
weise bei Blasenscheidenfisteln und relativ häufiger bei Oebärmutterblasenfisteln zu
erwarten, haben wir erwähnt.
Das Allgemeinbefinden der Patientin wird ja allerdings, so lange die Fistel
besteht, manchmal gestört; so kann es zur Amenorrhoe kommen. Doch ist oft genug
selbst bei bestehender Fistel Conception eingetreten.
Die Mortalität an der Operation ist eine verschwindend geringe. Septische
Infektion wird sich wohl mit ziemlicher Sicherheit vermeiden lassen.
Für den Erfolg der Operation kommt es, um die Schwere des Falles zu be-
urteilen, immer darauf an, zu erfahren: L wieviel und welches Gewebe von der
Blase, von der Harnröhre, von der Scheide, vom Collum uteri verloren gegangen
ist; 2. ob der obere Defektrand ganz, weniger oder gar nicht beweglich ist; 3. ob
die Defektränder an einer oder beiden Seiten an die Knochen reichen, mit denselben
verwachsen sind, ob der obere Defektrand dann von dem unteren durch unbewegliches
eingeschaltetes Narbengewebe in mehr oder weniger großer Ausdehnung getrennt
ist; 4. in welchem Verhältnis die Ureteren zum Defektrand stehen. Am ungünstigsten
sind für die Heilung die Fisteln, bei denen auch ein großer Teil der Harnröhre und
damit der Sphincter zerstört ist.
Behandlung. Kurz nach Entstehung des Leidens soll man es nicht unversucht
lassen, eine natürliche Heilung zu erzielen. Zu derselben genügt bei Blasengebär-
mutterfisteln allein die ruhige Rückenlage; doch kann man sie hier zweckmäßigerweise
dadurch unterstützen, daß man einen Dauerkathetcr in die Harnröhre legt und da-
durch für dauernde Entleerung der Harnblase sorgt. Viel weniger Aussicht hat ein
solcher Versuch bei Blasenscheidenfisteln. Nur wenn es sich um Fisteln infolge von
Blasenverletzung bei vaginalen Operationen handelt, kann man auch den X'ersuch
machen, durch dauernde Entleerung des Harnes aus der Blase eine Heilung herbei-
zuführen; eine Verkleinerung der Fistel erreicht man meist; daher ist der X'ersuch
gewiß ganz nützlich, aber eine volle Heilung ist lange nicht so sicher, wie bei den
Blasengebärmutterfisteln, und bei denjenigen Blasenscheidenfisteln, die durch die
Blasenscheidenfistel. 525
Geburt entstanden, ist der Versuch zienilicli aussichtslos. Um übrigens die dauernde
Entleerung der Blase zu erzielen, ist eine Lagerung der Kranken auf den Bauch,
auf eine oder die andere, der Fistel entgegengesetzte Seite kaum zweckmäßig. Das
Einlegen eines Dauerkatheters für längere Zeit, wobei er durch etwa wöchentlichen
Wechsel vor Inkrustation geschützt wird, dürfte das zweckmäßigste Verfahren sein.
Ist aber nach \'crlauf von 6-8 Wochen bei Blasengebärmutterfisteln keine Heilung
eingetreten, so ist die Aussicht noch nicht völlig aufzugeben, doch ist der spontane
Schluß immerhin unwahrscheinlich geworden. Bei Blasenscheidenfisteln muß aber
eine wesentliche Besserung sich schon früher geltend gemacht haben, wenn über-
haupt noch eine Aussicht auf Erfolg sein soll.
Haben sich nämlich die Fistelränder überhäutet oder sind sie gar callös ge-
worden, so ist keine Naturheilung mehr zu erwarten und es kommen andere Heil-
methoden in Frage. Unter diesen verdient die chirurgisch-operative Behandlung mit
Recht heute allein Vertrauen, denn es können alle Fälle, wo die Defektränder gut
zugänglich sind, wo der obere Defektrand leicht an den unteren bewegt werden
kann und die Umgebung der Ränder weich, normal ist, fast mit Sicherheit
durch eine einzige Operation geheilt werden. Eine Heilung durch Atzung ist ganz
unsicher.
Die chirurgisch -operative Behandlung. Die älteren Chirurgen hatten
wenige Erfolge in der Behandlung dieses Leidens. Die Schnften von Chelius,
Dieffenbach u. a. enthalten fast nur Klagen über die Erfolglosigkeit der Behandlung.
Erst Jobert de Lamballe hatte bessere Resultate. Er sah schon die Ursache vieler
Mißerfolge richtig in der narbigen Verkürzung der Scheide und der oft schweren
Beweglichkeit des oberen Fistelrandes. Er machte vor und nach der Vereinigung
Entspannungsschnitte. Diese aber führten wieder zu vielen Mißerfolgen. Siclierheit
gewann die operative Behandlung des Leidens erst durch die Arbeiten von M.Sims,
G.Simon und N. Bozeman. Das Verdienst von Sims bestand darin, daß er mit
Hilfe der von ihm angegebenen Rinne einfache Fälle bequem zugänglich machte.
Er fnschte sehr breit an und nähte sehr exakt. Simon erreichte mit den von ihm
angegebenen Speculis, welche seitdem in Deutschland mit nur geringfügigen Modifi-
kationen angewendet worden sind, in komplizierten Fällen noch Erfolge, weil er viel
höher gelegene Fisteln noch zugänglich machen konnte und sehr genau anfnschte;
er führte auch diejenigen Fälle, welche ihm einer direkten Heilung nicht zugänglich
schienen, durch die quere Obliteration der Scheide wenigstens zu einer palliativen
Heilung. Bozeman hat das große Verdienst, daß er durch eine methodisch geübte,
präparatorische Behandlung die Fistelränder sehr zugänglich und beweglich machen
lehrte, wodurch auch in den schwersten Fällen eine sichere, direkte Heilung er-
möglicht wurde, so daß er die Kolpokleisis für überflüssig erklärte.
Der Versuch von Trendelenburg, durch die Sectio alta von der Blase aus
schwer zugängliche Fisteln zu nähen, stellt einen neuen wichtigen Fortschritt der
Technik dar.
/. Die Operation in einfachen Fällen von Blasenscheidenfisteln. km besten
verfährt man im wesentlichen so, wie dies von Simon angegeben worden ist. Die
Kranke liegt in Steißrückenlage; man beginnt mit gründlichster Desinfektion der
äußeren Genitalien durch Seife und Wasser sowie durch Abreiben mit Alkohol und
Sublimat sowie mit der Ausreibung der Scheide mit Alkohol und Sublimat. Die
Operation wird am besten in irgend einer Narkose (Chloroform, Äther, Morphium-
Scopolamin, oder besser medulläre Anästhesie) vorgenommen. Man stellt im Simon-
schen Speculum die Portio vaginalis ein und zieht mit einer Muzeuxschen Haken-
526
ßlasenscheidenfistel.
zange die vordere Lippe herunter; dann kann man die vordere Platte oft entbehren.
Ist die Vulva eng, so kann es zweckmäßig sein, die Simon sehen Seitenhebel von jeder
Seite einzusetzen, um dadurch weiter für Bloßlegung der Fistel zu sorgen (vgl. Fig. 75).
Demnächst umschneidet man ^'2 bis 1 cm überall vom Fistelrande entfernt die Scheide
und zeichnet sich dadurch die Ausdehnung vor, in welcher man die Anfrischung
vornehmen will; dies geschieht am besten mit einem doppelschneidigen Messer.
Demnächst wird die ganze Scheidenschleimhaut zwischen dieser vorgezeichneten
Linie und dem Rande der Fistel entfernt. Der Rand der Fistel wird hiebei in der
Weise angefrischt, daß die Blasenschleimhaut genau von der Scheide abgetrennt
wird, ohne daß die Blasenschleimhaut selbst verletzt wird. Hiedurch vermeidet man
Fig. 75.
Einstellunsf der Fistel nach Simon.
am besten die Oefahr, den etwa am Fistelrande liegenden Ureter zu verletzen
oder bei der Naht mitzufassen. Die Anfrischung muß natürlich sehr sorgfältig ge-
macht werden. Es soll im Gebiete der Anfrischung nirgend Scheidenschleimhaut
übrig bleiben; auch soll alles narbige Gewebe durchschnitten werden, so daß jede
abnorme Spannung in der Wunde fortfällt. Die Nahtanlegung ei-folgi, wenn auch
abweichend von Simons ersten Vorschriften, doch immerhin noch nach seinen
Grundsätzen. Die Simonsche Angabe, die Blasenschleimhaut selbst mit einzu-
schneiden und eventuell die Nähte auch durch die Blase zu legen, ist in neuerer
Zeit aufgegeben. Die Anfrischungsfläche soll einen flachen Trichter darstellen. Die
Vereinigung der angefrischten Fläche soll von oben nach unten erfolgen, so daß
die spätere Narbe quer verläuft. Die Hauptsache besteht dann in der sorgfältigen
Anlegung der Nähte, u.zw. besonders der sog. tiefen. A\an sticht die Nadel 2 — Amm
vom Wundrand entfernt in die Scheide ein, geht oberflächlich mit der Nadel dicht
Blasenscheidenfistel. 527
unter der angefriscliten Fläclie entlang und kommt mit ihr möglichst nahe am
Wundrand heraus, ohne die Schleimhaut selbst zu treffen; ebenso wird dann auf
der gegenüberliegenden Seite die Nadel hart am Wundrand eingestoßen, unter der
Wundfläche entlang geführt, und wieder 2 — Amm vom Wundrand entfernt in der
Scheide ausgestoßen. Die Nähte liegen in Entfernungen von 2- 3mm in der
Scheide; ihre Enden werden provisorisch miteinander verknüpft, bis alle tiefen Nähte
angelegt sind; dann werden die in der Mitte der Fistel liegenden Nähte zuerst, und
demnächst nach den Seiten fortschreitend alle allmählich fest geknotet, wobei man
natürlich auf exakte Vereinigung der Scheidenschleimhaut und Vermeidung des
Einkrempeins der Wundränder sorgfältig zu achten hat. Zwischen die so geknoteten
Fäden legt man, je nach Bedarf, noch einzelne oberflächliche.
Das Nahtmaterial hat im Laufe der Zeit außerordentlich gewechselt. Wir
können heutzutage nur darauf Wert legen, daß die Fäden sich gut knoten lassen,
daß sie sicher desinfiziert sind, und nicht zu rasch durchschneiden, und machen,
wie bei allen vaginalen Operationen, auch hier oft Gebrauch \om Catgut; doch
läßt sich nicht leugnen, daß manchmal das Catgut zu schnell resorbiert wird und
deshalb wendet man wohl besser ein nicht resorbierbares Material bei allen schweren
Fällen an. Neben Seide, Silberdraht, Aluminiumbronzedraht, Silkwormgut hat sich
mir in neuester Zeit Celluloidzwirn recht bewährt.
Die Nachbehandlung ist in den einfachen Fisteloperationen am besten rein
exspektativ; man braucht nichts in die Scheide zu legen; früher benutzte man hiezu
sterile Gaze oder Jodoformgaze, welche nach 24 Stunden definitiv entfernt wurde.
Weiterhin sorgt man dafür, daP) die Kranke \'on selbst den Urin entleert und nur
im äußersten Notfall katheterisiert wird. Das Einlegen eines permanenten Katheters
ist im allgemeinen nicht nötig und dürfte nur dann in Frage kommen, wenn sonst
häufig katheterisiert werden müßte. Frühestens nach 10 Tagen entfernt man die
Nähte; bei Catgutanwendung läßt man die Kranken am 12. Tage aufstehen, und
wenn sie den Urin halten können, besieht man die Wunde möglichst spät.
Dieses einfache Verfahren ist für alle diejenigen Blasenscheidenfisteln voll-
kommen ausreichend, in denen keine narbige Verengerung besteht, und in denen
die Fistelränder ringsherum gut eingestellt werden können und beweglich sind. Die
Richtung der Vereinigung kann natürlich in einzelnen Fällen abweichend sein
müssen, und man wird nicht pedantisch daran festhalten, daß die Narbe stets quer
verlaufen soll; sie kann ebenso schräg oder von oben nach unten angelegt werden
müssen. Ebenso reicht dies Verfahren aus für alle einfachen Fälle von Harnröhren-
scheidenfisteln, d. h. für diejenigen Fälle, in denen sicher genug Material zum Ver-
schluß vorhanden ist, ohne dalj deshalb die Harnröhre selbst zerstört wird.
//. Die Operation bei komplizierteren Fällen von Blasenscheidenfisteln. Die
größte technische Schwierigkeit bieten Narbenbildungen und Verengerungen der
Scheide dar. In systematischer Weise hat Bozeman hier Verbesserungen vorgenommen,
und wie schon Bandl bestätigte, ist man durch Bozemans Verfahren im stände,
durch allmähliche Vorbereitung alle Hindernisse in den meisten Fällen ohne jede
Gefährdung zu überwinden. Nicht in dieser oder jener Kleinigkeit, sondern im
Pnnzip liegt das Verdienst von Bozeman. Die präparatonsche Behandlung Bozemans
ist ungefähr die folgende:
Bei der ersten Untersuchung schon werden, wenn alle Exconationen heil sind,
die vorspnngendsten, störenden Narben leicht eingeschnitten, die Wunden mit dem
Finger auseinandergedrängt und mit der Dilatation begonnen. Zur Dilatation ver-
wendet Bozeman jetzt Kugeln und Cylinder aus Hartgummi im Durchmesser von
528 Blasenscheidenfistel.
3-bcm, letztere in der Länge von 6-9r/;z; 7-8 Kugeln und Cylinderlvon 0-5 zu
05 zunehmend, genügen für die meisten Fälle. Kugeln und Cylinder sind nahe der
Oberfläche durchlöchert und eine durchgeführte Schnur oder Silberdraht dient
dazu, sie wieder aus der Scheide zu entfernen. Je nach dem Räume, den die Scheide
bietet, beginnt man mit der Einführung des kleinsten oder eines mittleren Cylinders,
der nach je 4-6 Stunden entfernt wird, wonach die Vagina immer mit kaltem
Wasser ausgespült wird, oder die Frau im Sitzbade sich von dem ersten Vorgehen
erholt. Nach 3-4 Tagen schon wird man überrascht von der Wirkung dieses Ver-
fahrens; der harte, überall den Gewebswänden fest anliegende Körper erweicht die
Gewebe, man fühlt dann oft Narbenstränge vorspringen, von deren Existenz man
früher noch keine Ahnung hatte, die Fistelränder sind sichtbarer geworden und,
was nicht zu unterschätzen ist, in Fällen, in denen bei großen Defekten die hintere
Blasenwand bis vor die Vulva prolabierte, bleibt sie in der Knieellenbogenlage schon
an ihrem Platze und die Blase hat zusehends an Kapazität gewonnen. Was sich als
vorspringend und störend erweist, wird nun wieder seicht eingeschnitten, die Schnitt-
stellen jeden Tag mit 2 */^ Argent. nitric.-Lösung bestrichen und ein größeres Dilata-
torium, Cylinder oder Kugel, je nachdem es zweckmäßiger erscheint, eingelegt. Die
Frauen gewöhnen sich nach einigen Tagen an die Prozedur, ja sie ertragen sie
gern, weil sie bei liegendem Tampon oft stundenlang im Bette trocken bleiben, sie
gehen auch, während sie ein kugelförmiges Dilatatorium liegen haben, schmerzlos
ihren Obliegenheiten nach und schlafen auch damit. Nach 3-, 4-, 5-, manchmal
mehrwöchiger, in den schwersten Fällen erst nach mehrmonatiger Behandlung
ist die Vagina - die Narben nehmen schließlich auch Teil an der Erweichung -
weich und normal weit und die Fistelränder liegen klar zutage. In den Fällen, in
denen der obere Fistelrand gar nicht oder nur wenig beweglich ist, wird er oder
die vordere Collumwand, die in solchen Fällen gewöhnlich mehr oder weniger in
den Defekt mit einbezogen ist, mit Doppelhaken gefaßt und Tag für Tag sanft nach
abwärts gezogen. Dies wird fortgesetzt, bis der obere Fistelrand durch leichten Zug
an den unteren gebracht werden kann.
Die präparatorische Behandlung, welche natürlich die penibelste Sauberkeit
verlangt, ist beendet, wenn die Ränder des Defektes gut sichtbar und zugänglich
sind und wenn der obere Fistelrand leicht an den unteren bewegt werden kann.
Anderweitige Vorbereitungsmethoden sind natürlich sehr naheliegend,
und empfiehlt insbesondere Hofmeier die feste gleichmäßige Tamponade der
Scheide mit Jodoformgazestreifen; Fritsch dagegen rät sehr dazu, die Narben mit
Messer und Schere direkt zu spalten. Es ist gewiß vollkommen richtig, wenn er
hervorhebt, daß die lange Vorbereitung viele Schäden in sich birgt (z. B. Zersetzung
hinter den Kugeln), und daß, wenn er dasselbe Resultat schnell und vor allem gar
in einer Sitzung gleichzeitig mit der definitiv heilenden Operation erreichen kann,
für alle Teile nur ein Vorteil darin liegt. Seine Erfolge sind so überzeugend, die
Vennehrung unserer anatomischen Kenntnisse eine so große und dadurch die
Sicherheit der Vermeidung von Nebenverletzungen gegeben, daß man wohl gut tut,
jetzt im allgemeinen der blutigen Spaltung der Narben und der sofortigen Operation
den Vorzug vor der langsamen Vorbereitung zu geben.
Schwierigkeiten anderer Art liegen vor, wenn die Fistelränder am Knochen
adhärent sind. Auch hier wird man auf den verschiedensten Wegen zum Ziele
kommen können. Man wird von der Scheide aus in vielen Fällen im stände sein,
an die Narben direkt heranzukommen; Fritsch gelang dies in einem Falle nur
durch Incision oberhalb der Symphyse. Für solche Fälle werden allgemeine Vor-
Blasenscheidenfistel. 529
Schriften nicht gegeben werden können. Ist es möghch, von der Scheide aus die
Schwierigkeiten zu besiegen, so hegt darin zweifellos ein großer Vorteil, und des-
halb wird der X'ersuch von der Scheide wohl zuerst gemacht werden müssen. Er-
weisen sich alle X'ersuche der Art als erfolglos, so ist das Verfahren von Trendelen-
burg ein wichtiger Fortschritt. In Beckenhochlagerung wird durch die Sectio alta
die Blase breit eröffnet und die Fistel von der Blase aus angefrischt und genäht,
wobei man die Fäden wohl am besten von der Blase knotet und die Bauchblasen-
wunde offen lälU.
Ist die Fistel so gelegen, daß der untere Rand an das obere Ende der Harn-
röhre grenzt oder diese zum Teile mit in die Fistel hineingezogen ist (Fig. 7Q), so
lehrt die Erfahrung, daß die Heilung recht schwer ist. Nur allzu leicht wird die
ganze Harnröhre aufoperiert und schließlich kann man die Fistel wohl schließen,
hat aber keine schlußfähige Harnröhre. Für diese Fälle ganz besonders, aber auch
für manche andere ist das Prinzip der Anfriscliung durch Lappenspaltung, d. h. durch
Spaltung der Fistelränder wichtig; dadurch wird kein Anfnschungsmatenal verforen.
Weiterhin ist es wichtig, zu sorgen, daß zur Not eine gewisse Kontinenz entsteht,
wenn man nur einen Kanal an Stelle der Harnröhre bildet. Ist in diesem Kanal auch
kein Schließmuskel, so kann doch die Länge des Kanales den Schluß bewirken.
Gerade die Verwertung aller dieser plastischen Grundsätze hat bei solchen schweren
Fisteln selbst in verzweifelt scheinenden Fällen noch ein gutes Ergebnis herbei-
geführt.
Nur außerordentlich wenige Fälle werden heutzutage übng bleiben, in denen
die quere Obliteration der Scheide gemacht wird. Hier soll möglichst hoch
unterhalb der Fistel die vordere und hintere Wand der Scheide angefrischt und
quer miteinander vereinigt werden. Das Sekret des Uterus fließt dann in den Raum
oberhalb des Verschlusses und entleert sich in die Blase und aus dieser mit dem
Urin durch die Harnröhre nach außen. Es soll dies nur ein Notbehelf bleiben und
wird jetzt als prinzipielle Operation niemals mehr angewendet, sondern kann nur
in Frage kommen, wenn alle Methoden wiederholt vergeblich angewendet worden
sind. Die Cohabitationsfähigkeit bleibt bestehen, dagegen ist die Conception auf-
gehoben.
Bei den oberflächlichen und tiefen Blasengebärmutterscheidenfisteln ist das
Vert"ahren früher häufig angewendet worden als Hysterokleisis, indem man die
vordere Wand der Scheide mit der hinteren Lippe vernähte, doch ist gerade hier
der Fortschritt der Technik ein besonders eklatanter; Fälle von Hysterokleisis dürften
kaum mehr indiziert sein.
///. Die Operation der Blasencervixf istein. Wie mehrfach hervorgehoben, sind
diese Operationen relativ selten notwendig. Ergibt sich aber, daß die Spontanheilung
nicht eingetreten ist, so muß die Fistel vollkommen bloßgelegt werden. Früher
benutzte man hiezu die seitliche Spaltung der Cervix; man zog durch in jede Lippe
eingesetzte Muzeuxsche Zangen die Fistel möglichst tief herunter und frischte
dann nngsherum dieselbe an, ein Verfahren, wie es von Hildebrand früher
angegeben wurde; die Fistel nach Dilatation des Collum zu ätzen, kann man jetzt
nicht mehr empfehlen, vielmehr wird man, wie es zuerst Kaltenbach und später
andere erfolgreich ausführten, durch die direkte Naht zum Ziele gelangen.
Zweckmäßiger als die seitliche Spaltung der Cervix ist die Trennung der Cervix
von der Blase, analog der Abtrennung bei der Colpotomia antenor oder der Hystero-
tomia anterior; dies ist für Blasencervixfisteln von Wolf 1er und Follet vorge-
schlagen worden; die Blase wird von der Cervix abgelöst und die Öffnung in der
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. KwW. \\. 34
530 Blasenscheidenfistel.
Blase für sich genäht und gleichzeitig die Uterusfistel geschlossen. Würde dies in
erster Sitzung nicht heilen, so hätte man jedenfalls nunmehr eine Blasenscheidenfistel
vor sich, welche günstigere Bedingungen für die zweite Operation gewährt; ver-
schiedene Operateure sind diesem Beispiele gefolgt und ich kann gleichfalls gute
Erfolge berichten. Man hat auf diese Weise viele Erfolge erzielt, so daß der Ver-
schluß des Muttermundes, Hysterokleisis, wegen Blasencervixfistel kaum mehr nötig
sein dürfte.
IV. Die Operation der Harnleiterscheidenfisteln. Hier findet man noch die
größten Schwierigkeiten. Die Operation ist, je weiter der Ureter von der Blase ent-
fernt in die Scheide mündet, ein je größeres Stück desselben fehlt, desto schwerer
Landau führte in das obere Ende des Ureters von der Scheide aus einen dünnen
Katheter ein und brachte das freie Ende desselben durch den Blasenteil des Ureters
in die Blase und zur Harnröhre nach außen heraus. Zu beiden Seiten der frei-
liegenden Stelle des Katheters wird die Scheide angefrischt und vereinigt. Landau
und Nicoladoni haben auf diese Weise Erfolge erzielt. Zweimal gelang Bandl
die Wiedereinschaltung des Ureters in die Blase dadurcii, daß er die Blase von
innen her in seiner Nähe gegen die Scheide zu öffnete, dann einen Katheter
(Charriere 2) durch die Harnröhre und Blasenwunde in den Ureter führte, darüber
zart anfrischte und sozusagen bei der Vereinigung eine Verlängerung des Ureters
gegen die Blase erzielte. Der Katheter blieb 6 Tage im Ureter liegen. Ferner kann
man die Harnleiterfistel nach der Blase zu spalten und auf diese Weise aus der
Harnleiterfistel eine Blasenscheidenfistel machen und nach Vernarbung derselben
die letztere ohne Mitfassen des Ureters verschließen. Auch in dieser Weise sind
Erfolge erzielt worden von Schede, Solowjeff und Hofmeier. Simon hatte an-
fangs vorgeschlagen, die Blase zu öffnen und dann die Kolpokleisis unter der Fistel
auszuführen. In der letzten Zeit empfahl er, nahe der Einmündung des Ureters eine
Blasenscheidenfistel zu etablieren und durch diese öfter den Ureter zu sondieren,
dann später anzufrischen und zu vereinigen. Wenn auf keine Weise die Ureterfistel
geheilt werden kann und man sich davon überzeugt, daß die Niere, deren Ureter
in die Blase mündet, gesund ist, so kann man, wie Simon bei einem Falle von
Harnleiterbauchfistel zuerst machte und wie Zweifel vorschlug und mit Erfolg aus-
führte, die Niere der erkrankten Seite exstirpieren. Diese Operation wird man aber
jetzt immer seltener vornehmen; Mackenrodt hat eine vaginale Methode der
Heilung angegeben, die bei günstigen Verhältnissen der Scheide Gutes leistet. Er
umschneidet breit den Ureter in der Scheide, legt daneben eine Blasenscheidenfistel
an, welche ebenso groß ist wie die umschnittene Stelle und klappt die Scheide
mit der Uretermündung in die Blase, näht sie dort ein und vernäht darüber die
Scheidenschleimhaut. So heilt man jetzt ohne Kolpokleisis günstige Fälle und
zu dieser Methode tritt als Ergänzung in ungünstigen Fällen die Einpflanzung des
oberhalb des Beckens aufgesuchten Ureters in die Blase hinzu. Verfasser hat es im
liindegewebe erfolgreich gemacht und unter den verschiedenen Methoden, bei denen
man nach Laparotomie den Ureter in die Blase einpflanzt, scheint das von Franz
angegebene Verfahren das bequemste; man nimmt das nach Laparotomie losgelöste
Ureterende, armiert es mit einem Faden, der nach Eröffnung der Blase von der
Bauchhöhle her mit seinen beiden Enden von innen nach außen in die Blasen-
schleimhaut eingestoßen wird, und außen auf der Blasenwand werden die beiden Fäden
geknotet. Schließlich wird die Öffnung der Blase und dann der Bauchhöhle geschlossen.
Es ist zu hoffen, daß es jetzt auf diese Weise geling-f, die überwiegende Mehr-
zahl aller Ureterfisteln zu heilen.
Blasenscheidenfistel.
531
V. Verschluß der X'iilva. Vm die ganz verz\x'eifelten Fälle, in denen auch die
Harnröhre zerstört ist und in denen auf keine Weise Kofitinenz erreicht werden
kann, hat Rose vorgeschlagen, eine Mastdarmscheidenfistel anzulegen und demucächst
die ganze Vulva zu verschlieljen, so dali nunmehr der Urin mit dem Uterus- und
Scheidensekret in den Mastdarm geleitet und aus dem Anus entleert wird. Nicht
inuTier ist es möglich gewesen, wenn auch die primäre Heilung erreicht wurde, auf
die Dauer diesen Verschluß aufrechtzuerhalten, doch sind einzelne Erfolge berichtet.
Altere und abweichende Methoden. Als vollkommen obsolet muß man
die Versuche bezeichnen, durch Ätzung eine Fistel heilen zu wollen. Es ist dies in
der früheren Zeit vielleicht ein oder das andere Mal gelungen, auch hat man wohl
den Versuch erfolgreich gemacht, kleine Nahtfisteln, welche nach der Operation
übrig blieben, auf diesem Wege nachträglich zu heilen. Wenn man aber schon die
Vorbereitungskuren mit dem allmählichen Dilatieren der Narben als zu langdauernd
verlassen hat, obwohl sie, genügend lange fortgesetzt, die Narbendehnung herbei-
geführt hätten, so ist es noch viel notwendiger, daß man gegen die völlig nutzlose
Ätzung der Fisteln Stellung nimmt, sie kostet der Patientin unendliche Zeit und
Fig. 76.
Fig. 77.
Fig. 73.
zeigt, wie das Bieiplättchen auf
den durchgezogenen Drähten
gegen die Wunde bewegt wird.
zeigt eine Kaht in situ; ab die
Wundränder; c das durch die Drähte
und durch das daran gequetschte
Schrotl<orn gegen die Wundränder
fi.>{ierte Bieiplättchen.
schädigt den späteren Verlauf der Fisteloperation nicht selten dadurch, daß im Ge-
webe um die Fistel herum sich straffe Narben bilden.
Als ziemlich gleichgültig kann man heutzutage auch die Frage ansehen, ob
man flach oder steil trichterförmig von der Scheide aus anfrischt; die Vermeidung
von Blasenverletzungen scheint uns immerhin wichtig zu sein. Gleichgültig ist ferner,
wie oben erwähnt, das Nahtmaterial und die Art des Knotens der Fäden. Doch
mag es von gewissem Interesse sein, das Verfahren wenigstens zu erwähnen, welches
Bozeman angegeben hat. Es ist ja in heutiger Zeit immerhin interessant, zu sehen,
worauf man bessere Erfolge der Fistelheilung zurückführen zu müssen glaubte; in
Wirklichkeit verdankt man dieselben der besseren Bloßlegung der Fisteln und der
sichereren Antiseptik. Bozeman bezog einen Teil der Erfolge auch auf die Naht.
Er nähte mit mittelstarkem Silberdraht auf eigentümliche Weise. An einem Seiden-
faden, der zuerst durch die Wundränder geführt wird, wird ein umgebogenes Draht-
ende befestigt und der Draht dem Faden in der Richtung des Wundkanales (dazu
die Gabel bei Fig. 76) nachgezogen.
Der Einstich erfolgt 4 — 5 mm vom Wundrande entfernt, der Ausstich knapp
an der Grenze der Blasenschleimhaut. Die Entfernung einer Naht von der anderen
beträgt 0-3 — \ cm. Sind die Drähte alle gelegt, so werden sie auf einem der Länge
und Form der Wundränder entsprechend geschnitzten und geformten, l mm dicken,
den Nähten entsprechend durchlöcherten Bieiplättchen mit Schrotkörnern befestigt
(Fig. 77 u. 78).
3-1*
532
ßlasenscheidenfistel.
Fig. 79.
Sims verwarf zur Fistelheilung das Herunterziehen des Uterus. Er benutzte
langgestielte Messerchen und die Schere zur Anfrischung. Zur Vereinigung wendete
er zuerst den Silberdraht und eine eigentümliche Naht (Clamp suture) an. Die
Drähte wurden an Stäbchen befestigt, welche den Wundrändern parallel lagen.
Er verließ diese Naht, die wenig Erfolg hatte, bald und drehte die Drähte einfach
zusammen. In dieser Form ist die Simssche Naht sehr gebräuchlich geworden.
In der Nachbehandlung wird vielfach empfohlen, einen Dauerkatheter liegen
zu lassen. Sims wandte hiezu zuerst ein S-förmig gekrümmtes Instrument an. Auch
Fritsch rät zum Dauerkatheter als Drainage der Blase. Besonders hebt er den Vor-
teil hervor, daß man über die Schlußfähigkeit der Fistel ohneweiters orientiert
bleibt. Für ein wesentliches Moment
zur Heilung kann aber der Dauer-
katheter kaum mehr gelten, denn auch
ohne ihn gelingt die Heilung sicher.
Aber er kann sich als recht nützlich
erweisen. Mit Fritsch empfiehlt Ver-
fasser den von Skene angegebenen
„Pferdefußkatheter" aus Glas.
Die Hindernisse durch die Narben-
bildung wurden schon von Jobert und
Simon rasch beseitigt; auch hat schon
Jobert durch den von ihm empfohlenen
Vestibularschnitt die Harnröhre unter
dem Schambogen gelöst und so den
unteren Rand, der bei großen Defekten
nur wenig Beweglichkeit hat, mobil
gemacht; auch wird, um vielleicht den
oberen Rand beweglicher zu machen,
oberhalb desselben der Länge nach
tiefer eingeschnitten, oder der Mutter-
mund nach beiden Seiten hin tief ge-
spalten. Der X'estibularschnitt wurde
von G. Simon einige Male und die
Spaltung des iWuttermundes auch schon
von ihm ausgeführt.
Auch die Rosesche \'ernähung
Einstellung der Fistel nach Dozeman in Knieellenbogenlage.
bb Defektrand der Blase; 55 Defektrand der Scheide;
cc Narben!>;e\vebe zwischen beiden Defekträndern ; a Defekte,
\-5cni lange untere Harn röhrenwand; k obere Harnröhrenwand;
V vordere defekte Uteruslippe; It hintere Uteruslippe; 11 Ureter-
niündung; e Simon scher, //" Bozem an scher Spiegel
der Vulva ist schon früher wenigstens
erwähnt, denn die Meinung, daß diese Hindernisse durch Voroperation nicht zu beseiti-
gen oder diese zu gefährlich sei und anderseits die Gefahr, die man in der Anfrischung
eines hoch in den Uterus oder nahe an das Peritoneum reichenden Fistelrandes
sah, führten zur Idee und Ausführung eines indirekten Verschlusses. Es wurde die
Schamspalte oder Scheide geschlossen, um den Harnabfluß zu verhindern. Die
Episiostenosis, Anfrischung und Vernähung der Schams|->alte, von X'idal vor-
geschlagen, wurde in solchen Fällen von Wutzer, Dieffenbach u. a. erfolglos,
von anderen einige Male angeblich mit teilwcisem Erfolge ausgeführt.
Besondere Einstellungsapparate sind weiterhin bekannt geworden dadurch, daß
auch hier Bozem an seine Erfolge darauf zurückführte, daß er auf einem besonderen
Operationstisch ohne Narkose in einer Art Knieellenbogenlage (Fig. 7Q) vorging,
und dabei sein Speculum (Fig. 80) einführte. Baiidl hat besonders die Instrumente
Blasenscheidenfistel. - Blasensteine.
533
Fig. 80.
und die La.i,ferunt^ von Bozeman wann jj;epriescii. Ähnliche Apparate, die gleichfalls
auf die X'erringcruno der Assistenz hinzielten, stammen schon von Neugebauer sen.,
Ullrich 11. a.
Der Versuch, die Grundsätze der Taitschen Lappenspaltung auch für die
Fistelheilung anzuwenden, ist nicht bedeutungslos, weil die Methode zwar niu- an-
wendbar ist bei bequem zugänglicher Fistel,
und hier fast stets jede Methode der An-
frischung zum Ziele führt, aber wenn Mangel
an Material zur Anfrischung bestellt, ist die
Methode sehr nützlich.
Die Bedeutung des Harnleiters, der im
Fistclrande sichtbar wird, ist für die Heilung
der Fisteln nicht mehr so groß als früher,
weil man weniger Wert darauf legt, die
Anfrischung auch in die Blase auszudehnen.
Beachten muß man ihn allerdings, und liegen
die Verhältnisse nicht ganz klar, so soll man
die Sondierung der Ureteren von der Urethra
aus vornehmen, um stets, wenn die in das
untere Ende des Harnleiters eingeführte
Sonde in der Blase erscheint und dadurch
eine Beteiligung des Ureters an der Fistel
nachgewiesen ist, auch das obere Ende des
Ureters in der Fistel zu sondieren.
Literatur: Die gesamte Literatur über Urinfisteln bis /.um Jahre IQOö findet sich in dem
Handbuch der Gynäkologie, herausgegeben von J. Veit. 2. Aufl. II. Bergmann, Wiesbaden, 1907.
Die Bearbeitung eles Abschnittes, der Juli 1907 erschien, ist von W. Stöckel. /. Veit.
Blasensteine. Unter Blasensteinen versteht man Gebilde, welche aus den
Ausscheidungen des Harnes selbst stammen. Man unterscheidet der Häufigkeit des
Vorkommens entsprechend: 1. Urate, 2. Oxalate, 3. Phosphate, 4. Cystinsteine und
endlich eine Gruppe von selten und vereinzelt vorkommenden Steinen. Hierhin gehören
die aus Xanthin, kohlensaurem Kalk, Cholesterin bestehenden Steine. Schematisch
dargestellt unterscheiden sich die wesentlichen Gruppen nach der Tabelle in folgender
Weise:
Bozemansches Specnlum.
Vorkommen
in der Blase
Größe
Gestalt
Oberfläche
Farbe Härte
Klang
Urate
meist
einzeln
groß,
häufig
sehr groß
oval
glatt
blaßbraun
braungelb
hart
hell
Oxalate
einfach
vor-
kommend
selten
groß,
mehr klein
rund
stachelig,
Maulbeer-
steine
dunkel-
braun bis
schwarz
sehr hart
sehr hell
Phosphate
häufig
multipel
groß
oval
rauh
grauweiß
weich
matt
Cystinsteine
-
-
-
rauh, aber mit
kleineren Un-
ebenheiten als
die Phosphate
wachsgelb
mittel
weich
-
534
Blasensteine.
Die Harnsteine sind entweder aus Harnsäure zusammengesetzt (Säuglingsalter)
oder aus harnsauren Salzen bei älteren Personen.
Die Zahl der Blasensteine ist verschieden, sie kommen häufiger solitär vor und
haben dann die oben beschriebene Gestalt; sind sie multipel und berühren einander,
so tritt, ähnlich den Gallensteinen, Facettierung ein. Ihre Größe variiert; sie können
so bedeutend werden, daß sie die ganze Blase ausfüllen, oder auch nur so klein sein,
daß man sie schließlich als Harngrieß bezeichnet. Ihre Form kann auch durch
Fremdkörper, an welche sich die einzelnen Salze adaptieren, bestimmt werden, oder
durch ihren Sitz. So kommen Einschnürungen der Steine vor, welche in starker Größe
sowohl im Blasenfundus als auch im Blasenhalse liegen. Steine, die sich an Haar-
nadeln oder Katheterreste krystallisieren haben demgemäß länglichovale Form, ihrer
Zusammensetzung nach bestehen nur Cystinsteine fast immer lediglich aus Cystin,
während die anderen eine Schichtung zeigen. Als gewöhnliche Kombination er-
scheinen nach Ultzmann die Steinbildner in folgender Reihenfolge:
Kernschicht:
Harnsäure und harnsaure Salze
Kern :
Harnsäure oder harnsaure Salze
Rindenschicht:
oxalsaurer Kalk
Erdphosphate
Mittelschicht: Rindenschicht:
oxalsaurer Kalk Erdphosphate.
Die Blasensteine kommen bei weitem häufiger bei den Männern vor, als bei den
Frauen, und hinsichtlich des Alters ist der bevorzugte Lebensabschnitt das Greisen-
alter, dann das Säuglingsalter, während ihr Vorkommen im Jünglings- und Mannes-
alter seltener ist. Will man die chemische Zusammensetzung eines Steines prüfen,
so fertigt man mit der Laubsäge einen Schnitt an und entnimmt den einzelnen
Schichten mit einem feinen Messer Partikel der Substanz. Den Gang der Unter-
suchung ersieht man am besten aus dem von Ultzmann in seinem Werke ,,Krank-
heiten der Harnblase" angegebenen Schema:
>
Das Pulver verbrennt
ohne sichtbare Flamme
und ohne Geruch.
Die A'lurexidprobe mit Ammoniak purpur- Harnsäure und harn-
rot, mit Kalilauge purpurviolett. saure Salze.
Die Murexidprobe mit Ammoniak gelb, mit Xanthin
Kalilauge orangefarben.
Das Pulver verbrennt mit schwach leuchtender blauer Flamme und mit
Geruch nach brennendem Schwefel und Fett oder Asa foetida.
Cystin.
i-
s-
>
Das native Pulver braust mit Chlorwasserstoff
Kohlensaurer Kalk.
Das native Pulver
braust nicht mit Chlor-
wasserstoffsäure.
Das geglühte Pulver braust mit Chlorwasser-
st off säure.
Oxalsaurer Kalk.
Das geglühte Pulver braust mit Chlorwasser- Erdpho>^phate.
stoffsäure nicht.
Über die Bedingungen, welche zur Bildung von Steinen in der Blase vorhanden
sein müssen, ist viel diskutierend experimentiert, ohne daß indes in allen Punkten
eine Einigung und Übereinstimmung mit der Praxis erzielt wurde. Man kann sagen
3 Sätze selten wohl heut als allgemein anerkannt.
Blasensteine. 535
1. Es muß cm Mciiibildner da sein, d. li. nicht ein tYemder Stoff, sondern ein
solcher, der auch im normalen Urin vorkommt. Nicht seine Überproduktion, sein
Überschuß, führt zur Steinbildung, sondern die Änderung seiner Löslichkeit im Urin.
Während er normal gebunden ist, fällt er jetzt als unlöslicher fester Bestandteil aus.
2. Für gewöhnlich wird die gut funktionierende Blase mit diesen Elementen
fertig und dieselben werden durch den Harn ausgeschieden. Erst wenn eine Harn-
stauung vorhanden, bleiben und stagnieren dieselben in der Blase. Diese stagnierenden
Momente können die mannigfaltigsten sein, Strikturen, Prostatahypertrophie, Phi-
mosen etc.
Es bedarf indes noch eines 3. Momentes, dem Vorhandensein einer Substanz,
an welche sich die Sedimente ankrystallisieren können. Hierhin gehören die feinen
Nierensteine, Nierengrieß, welche in der Blase liegen bleiben, nach Sonnenburg
eine der häufigsten Ursachen, ferner Fremdkörper, die von außen in die Blase ein-
geführt werden, Haarnadeln, Bleistiftreste und ähnliche Fremdkörper oder Katheter, sei
es, daß diese abbrechen und zurückbleiben, oder aber, daß nur ganz feine Partikel
vom Kautschuk abblättern. Endlich können gelegentlich Schleimklümpchen, Blut-
koageln oder ähnliche Produkte der Blase selbst zur Steinbildung führen. Es ist
interessant, daß sich an Blasenpapillome, solange sie gewissermaßen lebend in der
Blase sind, keine Steine ankrystallisieren, sondern nur dann, wenn solche Teile ne-
krotisieren und schließlich als Fremdkörper in der Blase liegen bleiben. Während
es sich somit in diesen Fällen um ein totes Material handelt, nehmen Ebstein und
Posener an, daß eine organische Gerüstsubstanz vorhanden sein muß, die den
Steinen die nötige Stütze gibt. Diese Substanz soll niemals fehlen, sie ist ihrer
chemischen Zusammensetzung nach ein Eiweißkörper. Sie durchsetzt den Stein vom
Centrum zur Peripherie, ähnlich, wie das Fasergerüst der Blätter das ganze Blatt.
Diese Theorie wird besonders von Ultzmann angegriffen.
In früherer Zeit machte man mehr empirisch die verschiedensten Momente
verantwortlich, so die Disposition des Alters, das Klima, die Beschaffenheit des
Wassers nach seinem Reichtum an Salzen, welche das gehäufte Auftreten in ver-
schiedenen Gegenden erklären sollte, daneben bestimmte Nahrungs- und Genuß-
mittel, so der Wein wegen seiner Säure, die ausschließliche Fleischdiät endlich
sitzende Lebensweise mit gleichzeitigen Verdauungsstörungen. Wenn man will, so
lassen sich manche der angegebenen Ursachen ungezwungen als begünstigende
Momente heranziehen. Die Tatsache, daß Steinbildung mit Vorliebe nach dem
50. Lebensjahr einsetzt, deckt sich mit der Erfahrung, daß die Prostatahypertrophie
die Spätstriktur nach Gonorrhöe auch Krankheiten dieser Jahre sind. Desgleichen
führt fraglos eine sitzende Lebensweise mit anhaltender Obstipation zu einer starken
Hyperämie der Beckenorgane. Ich will damit nur sagen, daß die früheren Beob-
achtungen über ätiologische Momente keineswegs im Widerspruch stehen mit den
modernen Anschauungen über Lithiasis.
Unter Selbstzertrümmerung der Steine versteht man, im Gegensatz zur Litho-
tripsie, einen spontanen Zerfall der Steine innerhalb der Blase ohne äußeren Anstoß
oder instrumenteilen Eingriff." Dementsprechend lassen sich die Steine, welche meist
in radiär \'erlaufende Segmente zerfallen, wieder genau zu ihrer alten Form zu-
sammensetzen. Letzteres unterscheidet wiederum diesen Vorgang von dem Zerfall
durch steinlösende Mittel, der ja allerdings nur bei kleinen Steinen vorkommt. Über
diese Erscheinung ist viel geschrieben und experimentiert, ohne daß indes bisher
ein abschließendes Urteil gewonnen wurde. Englisch, der hierüber eine große
Arbeit veröffentlicht, ist der Ansicht, daß die Selbstzertrümmerung am häufigsten bei
536 Blasensteine.
Uraten vorkommt. Auf die Theorien, wie dieselbe zu stände kommt, nälier einzugehen,
würde mich zu weit führen, umsomehr, als man bisher keinen praktischen Wert
von dieser Selbstzertrümmerung gesehen hat. Denn dieselbe ist weder so häufig,
noch läßt sich dieselbe künstlich erzeugen oder so weit beeinflussen, daß man durch
sie eine Beseitigung des Blasensteins erhoffen kann.
Symptome. Die Symptome, welche die Anwesenheit von Blasensteinen her\'or-
rufen — Schmerzen, Störungen der Miktion, Blutungen, Cystitis — sind nicht in allen
Fällen an Intensität und Deutlichkeit die gleichen, die Beschwerden werden vielmehr
wechseln und sind abhängig von der Beschaffenheit der Steine, der Dauer der Er-
krankung, dem Alter der Kranken. Kleine Steine mit glatter Oberfläche werden oft
jahrelang unbemerkt ertragen, umgekehrt werden große und schwere sehr bald
Belästigung und Urinstörungen hervorrufen, während endlich die Maulbeersteine
früh zu Blutungen und durch Verletzungen der Blasenschleimiiaut zu Cystitis führen.
Die Schmerzen sind nicht ständige, sondern treten auf am Schluß des Urin-
lassens, weil alsdann die Blasenwände durch die Muskelcontraction nach Entleerung
der Blase dem Steine genähert werden. Charakteristisch ist ferner ihr Auftreten bei
ganz bestimmten Veranlassungen. Während die Kranken stundenlang laufen können,
am Tage stehen können, veranlaßt eine plötzliche, heftige, unvermutete und un-
geschickte Bewegung die allerschärfsten Schmerzen. So findet man häufig die Angabe,
daß ein Sprung über einen Graben, ein Fall auf den Boden einen plötzlichen Schmerz
in der Blasengegend veranlaßt, dessentwegen die Kranken den Arzt aufsuchen. Ein-
gekeilte Steine, sehr scharfkantige Steine werden naturgemäß die Intensität des
Schmerzes erhöhen, auch die freien Intervalle des .Schmerzes vermindern. .Innig
zusammen mit diesen Schmerzen hängen die Urinbeschwerden. Ein großer Stein
wird durch sein Volumen die Kapazität der Blase .beschränken, aber auch beim
Vorhandensein kleiner Steine ist die Miktion gestört, reflektorisch tritt Unterbrechung
durch den Krampf der Muskulatur auf, oder der Stein verlagert das Orificium in-
ternum. Dann hört der Strahl ganz auf oder es tritt Harnträufeln ein, und für diese
Harnbeschwerden ist es sehr charakteristisch, daß durch Lagewechsel plötzlich der
Strahl wieder hergestellt wird.
Die Blutungen werden veranlaßt durch die Oberfläche des Steines und können
demgemäß an Intensität und Häufigkeit sehr verschieden sein. Den Blutungen, somit
den Verletzungen der Schleimhaut folgt sehr bald* der Blasenkatarrh, und das Leiden
tritt damit in ein sehr gefährliches Stadium, wenn nicht radikal eingegriffen wird.
Diagnose. Lenken die oben angegebenen Symptome den X'erdacht auf die
Anwesenheit eines Blasensteines, so kann sich heute die Diagnose nicht allein darauf
beschränken, die tatsächliche Anwesenheit festzustellen, wir müssen vielmehr darüber
hinaus seine Größe, seine Gestalt, seine Konsistenz und vor allem auch seine Beziehungen
zur Blasenwand genau zu ermitteln versuchen. Denn von all diesen Momenten hängt
heute wesentlich unser operatives Vorgehen ab. Hieraus geht schon hervor, daß
uns der Nachweis mittels Palpation verhältnismäßig wenig nützt. Es mag ja aus-
nahmsweise gelingen, bei dünner Blascnwand vom Rectum aus oder per vaginam
einen Stein zu fühlen, aber es bleibt dies die gröbste und oberflächlichste Unter-
suchungsmethode.
In zweiter Linie kommt die Untersuclnmg mit der Sonde. Das Prinzip beruiit
darauf, daß man den Stein fühlen kann und daß man des Anschlagen desselben
an den Stein hören kann. Man hat hier von der Klangfarbe desselben auf seine
Konsistenz und Härte Rückschlüsse machen zu können geglaubt. Hiezu sind besondere
Steinsonden konstruiert, welche die Form eines Katheters haben und am besten
Blasensteine. 537
aus Zinn massiv i^et^ossen sind. Diese festen Sonden haben außerdem den Vorzug,
daß sie schwer sind und so fest in der Hand ruhen und außerdem den Klang-
deuthclier herxortretcn lassen. A\an hat zu diesem Zwecke am Ende eine X'orrichtung
angebracht, an die eine größere Scheibe angeschraubt wird, um die Resonanz
deutlicher hervortreten zu lassen. Ouyon empfiehlt, der Einführung der festen Sonde
stets eine Untersuchung mit elastischen Bougies vorhergehen zu lassen, weil man
mit diesen Sonden leichter, feiner und vorsichtiger fühlen und untersuchen kann.
in seinem geradezu klassisch gewordenen Werke über Lithotripsie beschreibt Guyon
den Gang der Untersuchung. Nachdem die Sonde zunächst wie jeder Katheter ein-
gefüiirt ist (Kap. Katheterismus) überzeugt man sich durch leichte seitliche Bewegungen
davon, daß man wirklich in der Blase ist und untersucht nun systematisch die
einzelnen Segmente des Blaseninnern. Man schiebt die Sonde bis an die hintere
Blasenwand und zieht die Sonde bis zur Symphyse nach vorn. Man dreht die
Sonde nach links zunächst um 30 '^^>, geht wieder nach hinten und dann in derselben
Weise nach vorn, so untersucht man ebenso nach rechts hin. Das Schwierigste und
doch Wichtigste ist die Untersuchung des Blasengrundes, die bei Prostatikern ganz
besondere Geschicklichkeit erfordert. Man dreht um 90°, so daß das konkave Ende nach
unten sieht und hebt eventuell die Sonde ganz weit nach oben, gegen die Bauch-
wand zu. Wesentlich erleichtert wird gerade diese Untersuchung durch Becken-
hochlagerung, da es so am besten gelingt, um die Prostata herumzukommen. Eine
geringe Füllung der Blase erleichtert die Untersuchung, eine zu hoch gespannte
Blase ruft durch die Dehnung Schmerzen hervor. Außerdem werden kleine Steine
zu beweglich. Ein geübter Untersucher wird so bereits mannigfaltigen Aufschlul)
erhalten. Thompson empfiehlt zur genauen Feststellung der Größe eines Steines
eine graduierte Sonde mit einem Schieber vorn am Pavillon. Hat m,an die Hinter-
fläche des Steines erreicht, so schiebt man den Schieber bis zum Orificium externum
penis, geht dann vorsichtig um den Stein herum an seine Vorderfläche und liest die
Zahlen jedesmal ab. Die Differenz ergibt die Größe des Steines. Daß man sich hiebei
in der Berechnung sehr täuschen kann, und daß man vor allem auch nicht über alle
Durchmesser Aufschluß bekommt, ist klar. Sichere Aufschlüsse über die oben an-
gegebenen Punkte bekommt man heute am besten durch die Gystoskopie. Man kann
nicht nur die Menge der Steine feststellen, sondern auch ihre Größe im einzelnen,
ihre Oberfläche, vor allem aber auch die Verschieblichheit und die Beziehungen zur
Blasenwand. Eine Einschränkung hat die Untersuchung. Ist die Cystitis so hochgradig,
daß man trotz Spülungen keine klare Flüssigkeit in der Blase erhält, oder treten bei
der Untersuchung fortgesetzt Blutungen ein, dann kann die Durchführung der Gysto-
skopie schließlich unmöglich sein.
Wesentliche Dienste kann dann die Röntgenuntersuchung leisten. Kümmel
berichtet über die Fortschritte des Verfahrens in seinem Referat auf dem letzten
Röntgenkongresse: „Es gelingt, die Blasensteine in allen Fällen mit großer Deutlich-
keit darzustellen. Die Schärfe hängt naturgemäß ab von der Dicke, der Weichheit
und der chemischen Zusammensetzung der Steine. Oxalate und harnsaure Steine
sind weniger leicht durchlässig als Phosphate." Am meisten bewährte sich nach
Gas per die Methode bei Kindern, was um so wichtiger ist, als hier naturgemäß
die Gystoskopie im Stich läßt. Fig. 81 zeigt ein solches Röntgenbild bei einem
7jährigen Kinde.
Das Bild stammt aus dem Lehrbuch der Urologie von Gasper, p. 201.
Die Prognose der Lithiasis ist generell nicht einfach zu stellen, häng-t vielmehr
von den mannigfaltigsten Umständen ab. X^iel hängt davon ab, ob die ersten Sym-
538
Blasensteine.
ptome rechtzeitig erkannt werden, die Diagnose so möglichst früh gestellt wird und
demgemäß die Behandlung einsetzt. Denn da es sich ja häufig um alte Leute
handelt, deren Gesamtkonstitution nicht mehr so widerstandsfähig ist, wirkt eine
Cystitis von längerer Dauer auf den Organismus höchst ungünstig ein, ganz abge-
sehen davon, daß die Chancen der Operation, gleichgültig, welcher Art, bei aseptischem
Urin stets sehr viel bessere sind. Hat die Cystitis erst ascendierend zur Erkrankung
der Nieren geführt, so verbietet sich häufig die einfache Lithotripsie und die Sectio alta
tritt an ihre Stelle mehr zur Bekämpfung der schweren Eiterung des Urogenital-
systems. Gleichgültig ist naturgemäß auch nicht die Beschaffenheit des Steines. Ein
Maulbeerstein führt zu Geschwüren der Schleimhaut, die hartnäckig auch nach
Entfernung des Steines persistieren und schwer zu behandeln sind. Es ist daher
ersichtlich, daß die Prognose wesentlich davon abhängt, daß die Diagnose möglichst
Ficr. 81.
frühzeitig gestellt wird. Die Prognose der Behandlung bei kleinen Kindern wird
dadurch getrübt, daß wegen der Engigkeit der Harnröhre die Lithotripsie sich von
selbst verbietet und nur die Sectio alta, somit der schwerste Eingriff, übrig bleibt.
Medikamentöse Therapie.
Die Theorie der Entstehung der Blasensteine gibt uns ganz bestimmte Finger-
zeige für ihre medikamentöse Behandlung, vor allem auch deren Grenzen.
Es ist bisher nicht gelungen, wie man dies wohl früher annahm, große Steine
medikamentös aufzulösen. Diese Tatsache führte Ultzmann gegen die Ebsteinsche
Theorie ins Feld. Denn wäre das Stützgerüst eines Steines, an welches und um
welches herum sich die Sleinbildner lagern, eine eiweißhaltige Substanz, dann müßte
eine das Eiweiß angreifende Substanz zur Zerstörung der Grundsubstanz führen
und den Steinbildner frei machen. Nun führen aber alkalische Wässer bei Phosphat-
steinen nicht zur Zerstörung, sondern, im Gegenteil, dieselben verschlimmern das
Grundleiden.
Wohl kann man indes hoffen kleinere Steine zum Zert'all zu bringen, natürlich
nur nach Feststellune des Chemismus des Steines. Bei Uraten kann man einen
Blasensteine. 639
g^ew'issen Einflul) \c)ii Alkalien erwarten. Alan empfiehlt daher xegetabilische Nahrung-,
Milchdiät und es sind hier die Mineralwässer am Platze. Am meisten empfohlen
werden die Quellen von Karlsbad, Vichy und die Helenenquelle in Wildungen,
sowie andere alkalisch erdige Quellen (vgl. Bäderalmanach). Umgekehrt empfiehlt
man bei Phosphaten Fleischdiät und direkte Säuren, Citronenkur. Als Wässer spielen
hier alle Säuerlinge eine gewisse Rolle. Viel wichtiger ist aber nach der Theorie
der Entstehung, die begünstigenden Momente zu beseitigen. Je nachdem der Harn
auffallend stark alkalisch reagiert oder, umgekehrt, seine Reaktion sehr sauer ist, so wird
man prophylaktisch in obengenanntem Sinne eine Diät verordnen, Getränke verbieten,
z. B. bei der Neigung zu saurer Reaktion den Wein, und Wasser trinken lassen. So
empfiehlt Ultzmann bei Uraturie etc. Natrii phosphorici, bicarbonici aa. 450, Litliii
carbonici lO'O, 2nial täglich einen halben Kaffeelöffel auf ein Glas Wasser. Umgekehrt
20 — 30 Tropfen Acid. hydrochlorici diluti auf ein halbes Glas Wasser. Das Wesentlichste
ist aber, festzustellen, worauf die Harnstauung beruht. So häufig übersehen wird
hier bei kleinen Kindern die Phimose, bei älteren Personen ist nach Prostatahyper-
trophie zu suchen und, ganz sicher nicht unwesentlich, die Lebensweise möglichst
zu regeln und für Stoffwechsel und Stuhlgang Sorge zu tragen. In erhöhtem Maße
sind naturgemäß derartige prophylaktische Mal')regeln erforderlich zur Verhütung
von Rezidiven, wenn Steine therapeutisch entfernt sind. Denn man darf ja nie ver-
gessen, daß ein Stein in gewissem Sinne lediglich ein Symptom für ein bestehendes
Grundleiden, die Diathese, ist, und daß dementsprechend eine Lithotripsie /.. B. lediglich
dieses Symptom beseitigt, nicht aber die Neigung zur Harnveränderung.
Die Geschichte der Lithotnpsie führt uns in ihren Anfängen zurück bis in das
XVI. Jahrhundert. Lebensfähig wurde indes das Verfahren erst durch die Erfindung
Heurteloups im Jahre 1829. Denn bis dahin waren alle Instrumente gerade Stäbe,
die naturgemäß dem anatomischen Verlauf der Harnröhre in seinen verschiedenen
Biegungen widersprechen, daher unter gewaltsamer Dehnung der Harnröhre ein-
geführt werden mußten und so nur allzu leicht zu schweren Nebenvertetzungen
aller Teile führten. Der Perkuteur von Heurteloup ist nun das erste Instrument,
welches sich in Katheterform dem Verfaufe der Harnröhre sinngemäß anpaßt. Auf
seinem Prinzip sind alle modernen Apparate aufgebaut; ich übergehe daher in
meiner Beschreibung alle stabförmigen Instrumente, sie gehören der Geschichte an.
Ein zweiter Wendepunkt und Markstein in der Geschichte der Lithotripsie ist das
Jahr 1879. Der Amerikaner Bigelow verwandelt die Methode der Lithotnpsie in
die der Litholapaxie. Bis dahin war es Grundsatz, den Stein womöglich in mehreren
Sitzungen zu zerkleinern und alsdann die Trümmerreste in der Blase zu lassen. Man
überließ ihre Ausstoßung im wesentlichen der Natur und der Kraft der Blase. Man
kann sich denken, daß so die Komplikationen und Nachkrankheiten der Lithotnpsie
häufig und höchst unangenehm waren, vor allen Cystitis, in ihrer Steigerung zur
Nephntis oder Sepsis, und kann es verstehen, daß mit den Errungenschaften der
Antisepsis die Chirurgen die direkte Eröffnung der Blase, besonders bei großen
Steinen, vorzogen. Die Furcht vor der direkten Entfernung der Trümmer beruhte
indes auf einer falschen Vorstellung von der Weite und Dehnbarkeit der Harnröhre.
Erst als man durch anatomische Arbeiten sich über die Weite derselben klar wurde,
drang die Methode von Bigelow durch. Er zerstörte den Stein möglichst in einer
Sitzung und führte neu seinen Evakuator ein, d. h. ein weites Instrument, durch
welches er die Trümmerreste aus der Harnblase herauszog. Alle anderen Verbesserungen
der Instrumente sind diesem einen Vorteil gegenüber unwesentlich. Wie aus der
Zeichnung Fig. 82 a ersichtlich ist, besteht das periphere Ende des Instrumentes aus
540
Blasensteine.
zwei katheterähnlich gekrümmten Teilen, einem männlichen und weiblichen Teile.
Der männliche Teil verläuft in den rinnenförmig vertieften weiblichen und kann von
diesem fort und zu ihm bewegt werden. Das innere Ende war ursprünglich solide,
mit einfachen Rippen versehen, ist dann später (Fig. 82 b) gezahnt. Der weibliche Teil
ist breit gefenstert, so daß die Steintrümmer nicht nur seitlich, sondern auch durch
das Fenster hindurch fallen können. In neuester Zeit werden häufig die männlichen
Fig. 82
Fig. 83.
Fig. 84.
Fig. 85.
Heurteloup.
C i V i a 1 e.
Teile etwas schmäler gemacht als die weiblichen, um so ein Fassen der Blasen-
schleimhaut zu vermeiden. Bei den einfachsten Instrumentengeschah dieZertrünuiierung
durch Anschlagen mit der Hand oder, nicht ganz so grob, mit einem feineren Hammer
an dem männlichen Teil - Perkuteur. — Um nun die Erschütterung und Unsicherheit
in der Handhabung zu vermeiden, wurde die Annäherung durch Schrauben oder
Zahnradvorrichtungen bewerkstelligt. Fig. 83 zeigt eine ganz einfache Konstruktion.
Der weibliche Teil ist mit Zähnen versehen, der männliche mit einem Triebschlüssel,
der in die Zähne des anderen eingreift und so die eine Branche gegen die andere
vor- und rückwärts unter gleichmäßigerem Druck bewegt. Die Zähne haben natur-
Blasensteine. 541
j^emäß einen noch immerhin bedeutenden Abstand und es erfolgt somit jede Be-
wegung doch noch mit einem gewissen Ruck. Die voUkommenste Gleichmäßigkeit in
der [Bewegung wird durch die Schrauhenvorrichtung ausgelöst (Fig. 85). Es würde mich
selbstverständlich zu weit führen, hier alle Modifikationen aufzuführen; es kaim nur
auf die Darstellung des Prinzips ankommen, und jeder Chirurg, der sich mehr mit
Litholapaxie beschäftigt, wird sich seine eigenen Instrumente wählen und muß vor
allem mehrere und verschiedene vorrätig haben. Ich komme nunmehr zur Vor-
bereitung der Operation. Der erste Grundsatz muß Sauberkeit sein, genau in demselben
Sinne, als wenn sich der Chirurg an eine größere Operation begibt. Die Instrumente
können zum größten Teil ausgekocht oder in heißem Dampf sterilisiert werden.
Soweit es nicht möglich — Evakuatoren — werden dieselben mit Alkohol und
nachfolgend mit Sublimat oder sterilisierter Borlösung gereinigt.
Die Operation wird, wenigstens bei größeren Steinen, ohne jedes Narkoticum
nicht möglich sein, man kann indes die centrale tiefe Narkose vermeiden, welche
den einen großen Fehler hat, dal) die Kranken überhaupt von jedem Schmerz
naturgemäß unberührt bleiben, und daß man so schwere X'erletzungen anrichten
kann, ohne durch Gefühlsäußerungen des Kranken aufmerksam gemacht zu werden.
Die Cocainisierung der Blase ist oft versucht, aber, abgesehen von ihrer Gefährlich-
keit der Intoxikation, nicht wirksam, weil man zu große Dosen gebraucht. Es werden
daher die subcutanen Injektionen vorgezogen. Zuckerkandl empfiehlt warme Klys-
mata von Antipyrinlösungen von 2-5 — 5-0 50°; er operierte stets mit diesen und
konnte so indirekt die Blase analgetisch machen. Man darf aber nicht vergessen,
daß der Kranke soweit narkotisiert sein muß, daß er ruhig liegt und sich nicht
wegen Schmerzen durch irgendwelche Bewegungen gegen die Operation wehrt.
Denn dann ist jedes ruhige Operieren unmöglich. Der Blaseninhalt selbst muß aseptisch
sein; in dieser Forderung liegen von vornherein gewisse Grenzen der Operation,
denn dieselbe ist bei schwerer Cystitis kontraindiziert — vgl. p. 4Q1 ff. Die leichte
Cystitis wird man vorher entweder durch Diuretica zu beseitigen versuchen oder
aber die Blase gehörig ausspülen. Es genügt vielfach steriles Wasser und hinterher eine
4%\gft Borlösung. König empfiehlt l""'., %ige CarboUösungen, Guyon Höllenstein-
lösungen. Diese Spülungen werden kurz vor der Operation gemacht, damit man
einen gewissen Rest in der Blase zurücklassen kann. Ist der Urin nicht getrübt, so
werden von vielen Chirurgen überhaupt Spülungen vermieden und dem Kranken
einfach aufgetragen, 2 Stunden vorher nicht mehr zu urinieren. Denn dann sind etwa
200 o- Urin in der Blase angesammelt; freilich, ganz zuverlässig ist es nicht.
Guyon gibt den Rat, sich nicht an eine bestimmte Anzahl von Gramm zu halten,
sondern sich lediglich nach dem Volumen des Steines und der Empfindlichkeit der Blase
zu riciiten. Niemals darf dieselbe in Spannung versetzt werden, denn diese löst un-
fehlbar Contractionen aus. Man soll mit Injektion dann einhalten, sobald der Kolben der
Spritze nicht mehr von selbst gleitet, sondern ein Widerstand eintritt. Früher hat
man die Harnröhre durch Stägiges Katheterisieren, sowie Bougieren zur Operation
weiten wollen; ich glaube, daß heute dieses Vorgehen meist nicht mehr geübt
wird, es hat auch sicher die eine Schattenseite, daß eine Cystitis artifiziell hervor-
gerufen werden kann. Es sollte nicht sein, es kommt aber doch vor. Die unmittelbare
Vorbereitung zur Operation besteht in einer zweckmäßigen Lagerung. Muß man,
was allerdings am besten zu vermeiden ist, im Bett operieren, so muß eine harte
Unterfage, ein Brett, untergelegt werden, damit der Kranke nicht in den Kissen aus-
weichen kann. Sonst ist am besten der gewöhnliche Operationstisch mit Dreh-
vorrichtung, daß man das Becken etwas hoch lagern kann, während die früher besonders
542 Blasensteine.
konstruierten Tische heute, als überflüssig, aus der Mode gekommen sind. Die Geni-
tahen müssen selbstverständlich gründlich gesäubert werden, genau wie zu jeder
Operation, insonderheit die Eichel selbst.
Bei der Technik der Einführung beschränke ich mich wiederum lediglich auf
die Einführung der gebogenen Instrumente, da dieselben heute noch die einzig ge-
bräuchlichen sind, u. zw. folge ich den Angaben Guyons in seinem oben zitierten
Werke.
I. Akt. Die Einführung in die Blase ist genau die gleiche, wie bei jedem Katheteris-
mus und, wird durch die Schwere des Instrumentes erleichtert. Der Operateur steht auf
der linken Seite des Kranken und hält den Lithotriptor zwischen rechtem Daumen
und 2. und 3. Finger. Genau in der Mittellinie wird derselbe in das Orificium ex-
ternum eingeführt und die nach oben gehaltene Pars pendula über denselben gezogen,
indem das Instrument zugleich etwas nach vorn in die Harnröhre geschoben wird.
Ist der Katheter-Lithotriptor an die Symphyse gelangt, so senkt man ihn von der
Bauchwand ab, um ihn mit ganz leichtem Druck um die Symphyse herumgleiten
zu lassen. Am Orificium internum ist gewöhnlich ein geringer Widerstand vom
Sphincter zu überwinden. Man kann sich durch leichte Seitenbewegungen davon
überzeugen, daß man im freien Hohlraum der Blase ist. Alsdann stellt man das
Instrument wieder genau in die longitudinale Achse der Blase und orientiert sich
über die Größe und Ausdehnung der Blase, indem man den Blasenboden zu er-
reichen sucht. Je höher man hiebei das periphere Ende heben muß, umsomehr
muß man auf eine sehr weite, geräumige Blase rechnen, und umgekehrt beweist ein
nur kurzes Heben des Pavillons, daß die Blase klein ist. Dieses Austasten soll aber
niemals mit solcher Gewalt geschehen, daß eine Blasencontraction ausgelöst wird.
II. Akt. Das Öffnen des Lithotriptors und Einstellen des Steines je nach Lage
und Größe des Steines.
1. Für gewöhnlich und zunächst führt man das geschlossene Instrument in
der longitudinalen Achse bis an die hintere Blasenwand, fixiert den hinteren weiblichen
Teil und zieht den im weiblichen laufenden männlichen langsam und vorsichtig
nach vorn zur Symphyse. Ist der Stein klein, so wird er häufig zwischen die Branchen
treten, und man kann ihn nun durch langsames Annähern des männlichen Teiles an
den weiblichen, also durch Zurückdrehen dieses letzteren, einstellen.
2. Gelingt es nicht, mit dem Instrument neben dem Stein bis an die hintere
Blasenwand vorzudringen, so daß es zwischen Stein und vordere Blasenwand zu
liegen kommt, so fixiert man jetzt umgekehrt den männlichen Teil, indem man dem
Instrument eine geringe Neigung nach rechts oder links gibt, und schiebt nun den
weiblichen Teil sanft nach hinten. Hiebei muß man leichte seitliche lavierende Be-
wegungen machen. Fühlt man, daß der Stein vom weiblichen Teil umgangen ist^
so wird das Instrument zur Mittellinie zurückgeführt, der Stein im Querdurchmesser
gefaßt und nunmehr der männliche Teil gegen den weiblichen herangeschoben.
3. Die dritte Möglichkeit endlich ist, daß der Stein an der hinteren Wand
haftet; alsdann muß man versuchen, mit dem weiblichen Teile die Blasenwand zu-
rückzudrängen, ein nicht ganz ungefährliches Vorgehen, das auch mit großer X'orsicht
ausgeführt werden muß. Man kann sich gerade hier durch leise Erschütterung und
ganz feine Bewegungen des Instrumentes das Einstellen erleichtern. Das Fassen des
Steines kann nach Guyon auf doppeltem Wege erreicht werden, direkt und indirekt.
a) Der Stein liegt im allgemeinen nach Analogie der Fremdkörper im trans-
versalen Durchmesser, u. zw. in der Mittellinie, oder rechts oder links davon, und
das Instrument stellt sich bei leichten Bewegungen in diesen Richtungen von selbst
Blasensteine. 543
ein, 11. z\x'. bedarf es hiezu gar nicht weiter Exkursionen der Branclien. Schwieriger
ist es nur. später die einzehien kleineren Fragmente zu erreichen.
b) indirekt kann man den Stein einstellen, indem man das Instrument still-
hält und nur durch Stöße gegen das Becken den Stein in Bewegung setzt. Auch
so gelingt es, den Stein einzustellen.
Ist der Stein klein, so kann man denselben wohl mit der Hand zerdrücken.
Während die linke Hand das Instrument ruhig hält, u. zw. den weiblichen Teil
zwischen Zeige- und Mittelfinger, nimmt man das Ende des männlichen in die rechte
Hohlhand und bewegt die Teile vorsichtig gegeneinander, nachdem man sich vorher
durch leichte Bewegungen davon überzeugt, daß die Blasenschleimhaut nicht mit-
gefaßt worden ist. In der A\ehrzahl der Fälle bedient man sich des Triebschlüssels
oder der Schraube. Ouyon warnt auch hier \or jeder Gewalt. Denn es kann sonst
vorkommen, daß das Instrument in der Blase abbricht oder sich zum mindesten
stark verbiegt. Es sind Fälle vorgekommen, wo schließlich die Sectio alta ausgeführt
werden mußte. Merkt man also, daß der Stein zu hart ist und demgemäß einen
sehr starken Widerstand entgegensetzt, so muß man mit den Schraubebewegungen
aufhören und zum Hammer greifen. Nicht gewaltsam sondern mit kurzen, kleinen
Schlägen, ..denn der Stein soll nicht zerschlagen werden, sondern die molekulare
Erschütterung verändert die Bedingungen der Resistenz". Guyon empfiehlt somit ein
auch sonst bekanntes physikalisches Gesetz, daß man bei der Zerkleinerung eines
harten Gegenstandes mit fortgesetzten kleinen Erschütterungen weiter konnnt und
mehr erreicht, als mit einem gewaltsamen Schlage. Die Hammerschläge sollen nur vor-
bereitend wirken und die Schraube soll schließlich doch den Rest der Arbeit besorgen.
Ist der Stein zertrümmert, so muß man die einzelnen Fragmente aufsuchen, eventuell
wieder verkleinern, so daß dieselben schließlich die Harnröhre bequem passieren
können. In früherer Zeit galt es als Regel, die Zertrümmerung nicht in einer Sitzung
vorzunehmen, sondern über mehrere auszudehnen, deren Länge nach dem Allgemein-
zustand des Kranken, der Beschaffenheit des Harnes und der Größe des Steines
bemessen wurde. Man rechnete damals ziemlich sicher damit, daß »Harnfieber" nach
den einzelnen Sitzungen eintrat. Heute gilt es als Grundsatz, die Lithotripsie in einer
Sitzung vorzunehmen und unmittelbar daran die Entfernung der Steintrümmer, „6\t
Evakuation", anzuschließen. Wie die Zertrümmerung möglichst in Narkose vor-
genommen werden soll, so wird es auch am besten die Evakuation, womöglich
direkt anschließend. Ihr erster Akt besteht in einer einfachen Auswaschung der
Blase; der zweite, wenn der erste nicht völlig zum Ziele geführt hat, in der Aspiration
mittels der Evakuatoren.
I. Zur Auswaschung gehört ein möglichst weiter Metallkatheter, der außerdem
zwei Fenster hat, sowie eine gut und leicht funktionierende Spritze. Man braucht
große Mengen Kochsalzlösung oder einer sterilisierten antiseptischen Flüssigkeit, die
außerdem gut und gleichmäßig temperiert sein muß. Es empfiehlt sich daher, zu
der Operation einen der vielen Apparate zur Sterilisation von Flüssigkeiten und zur
genauen Regelung ihrer Temperatur zu besitzen.
Es kommt leicht vor, daß Steine in den Katheter eindringen, in diesem stecken
bleiben und ihn so verstopfen. Man kann alsdann zunächst versuchen, durch Einspritzen
von Flüssigkeit die Steintrümmer in die Blase zurückzubringen. Gelingt es nicht, so
kann man eine Sonde in den Katheter einführen und hiemit die Steine zurückstoßen.
Heurteloup hat einen besonderen Katheter angegeben, mit einem Mandrin, der
wiederum von Guyon verbessert ist. Dieser Katheter ist allerdings etwas kompliziert.
Schließlich ist es ja auch kein Unglück, wenn man nicht zu stände kommt, den
544
Blasensteine.
Katheter zu wechseln. Guyon empfiehlt, umgekehrt, wie bei den bisher beschriebenen
Manipulationen, stärkere Blasenfüllung, damit die Blase zu Contractionen angeregt
wird, da diese die Austreibung der Flüssigkeit erleichtern. Er läßt nach und nach
mehrere Liter Höllensteinlösung durch die Blase laufen. Sie
sollen so lange fortgesetzt werden, bis die Flüssigkeit völlig ^'■-- ''
klar abfließt.
II. Erreicht man seinen Zweck nicht ganz, so schließt
man wiederum unmittelbar die Aspiration an. Der zuerst
von Bigelow angegebene y\spirator besteht aus einem
Gummiballon, an welchem unten ein Glasgefäß angebracht
ist (Fig. 86 a, 86 b), welcher vermittels eines Gummischlauches
mit einem Katheter in Verbindung steht. Nachdem der
Ballon oben mit einer antiseptischen Flüssigkeit gefüllt ist,
welche auch zugleich den Glasballon füllt, wird der
Katheter eingeführt und nun durch leichten Druck des
Ballons die Flüssigkeit in die Blase eingetrieben. Es entsteht
so ein luftverdünnter Raum im Ballon, der die Flüssigkeit
Fiff. S6.
Bigelow.
L'ltzmann.
beim Loslassen der drückenden Hand auf den Ballon ansaugt. Die Steine werden
somit angesaugt und, da sie schwerer sind als die Flüssigkeit, in den Glaskolben
fallen. Will man das Ansaugen wiederholen, so muß der Druck leicht sein, damit
nicht ein Strudel entsteht, welcher e\entuell die kleineren Steintrünnuer zur Blase
zurückbefördert.
Modifiziert sind am Apparat im wesentlichen die Lagerung der verschiedenen
Teile zueinander und die X'erbindung zwischen Katheter und Apjiarat. Die ersteren
Blasensteine.
545
Modifikationen sollen das Rej^urgitieren kleiner Steintrümmer verhindern. Die Än-
deruni,^^! der Katlieterbefestigungen sollen den ganzen Apparat handlicher machen.
Wie aus den Figuren ersichtlich, ist bei (Fig. 88) Thompson das Olasgefäß nicht
unter sondern vor dem Ballon, während bei Guyon (Fig. 89) hauptsächlich der Ansatz
geändert ist. Der Oummischlauch ist tortgefallen, die Hülse, welche den Katheter auf-
nimmt, ist mit Kork armiert und beweglich, so daß man trotzdem mit dem Katheter
Bewegungen in beliebiger Richtung ausführen kann. Guyon empfiehlt, den Katheter
nicht starr zu halten, sondern zu bewegen und den Steintrümmern zu nähern. Irgend
welche Schwierigkeiten werden bei diesem Akte kaum entstehen, nur können Stein-
trümmer im Katheter stecken bleiben und diesen verstopfen. Die ganze Operation
soll nicht als abgeschlossen gelten, bevor man sich noch einmal davon überzeugt
hat, ob auch wirklich alle Steinreste entfernt sind. Sonnen berg empfiehlt hiezu
Fig. SS.
Fie. SO.
Thü iiipson.
Guyon.
einen Evakuationskatheter, an welchem eine Beleuchtungsvorrichtung im Schnabel
angebracht ist, um so das Blaseninnere zugleich ableuchten zu können.
Die Schwierigkeiten und Hindernisse, welche sich beim I. Akt des Verfahrens
einstellen können, sind im wesentlichen dieselben wie bei jedem Katheterismus. Ist
das Orificium externum zu eng, so genügt ein Scherenschlag, dasselbe zu spalten.
Man versuche nicht lange, das Hindernis hier zu forcieren, denn es ist bei jedem
erneuten Einführen dasselbe und ständig lästig. Unangenehmer sind naturgemäß
Verengerungen der Harnröhre und Prostatahypertrophie. Sind diese krankhaften
Veränderungen hochgradige, so können in ihnen die Grenzen des Verfahrens liegen.
In früherer Zeit fürchtete man weniger beim Einführen der Instrumente als vielmehr
beim Fassen der Steine die Blasencontractionen, die so hochgradig werden können,
daß die Blasenwand dem Stein völlig anliegt und so jedes Vordringen der Branchen
zwischen Schleimhaut und Stein unmöglich wird. Dieselben müssen daher ver-
mieden werden einmal durch Narkose, lokal oder, wenn es nicht ausreicht, allgemein.
Man wird sich ferner vor ihnen schützen können, wenn man Guyons Rat befolgt
und die Blase nicht so weit füllt, daß ihre Wände gedehnt und gespannt werden
und so reflektorisch zur Contraction gebracht werden.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. H. 35
546 Blasensteine.
Merkt man derartige Contractionen, so muß man sofort aufhören, da man
die Blasenschleimliaut verletzen und Blutungen auslösen würde. Beim Fassen und
Zertrümmern kleiner Steine kann es vorkommen, daß diese entschlüpfen. Dann
muß man eben von vorne mit dem Suchen beginnen. Unangenehmer ist es bei
weichen Steinen, wenn die Branchen, anstatt dieselben zu zertrümmern, in dieselben
eindringen. Es kommt dann vor, daß man das Instrument nicht von den weichen
Massen befreien kann und sich so weder nach vor- oder rückwärts bewegen kann.
Feinere Staubpartikel können sich in die Kreuzungsstelle der Branchen einklemmen
und so ebenfalls eine Bewegung unmöglich machen. Wiederholtes Öffnen und
Schließen des Instrumentes, leichtere Erschütterung desselben werden den Stein ent-
fernen. Um sich vor der ersterwähnten Unannehmlichkeit zu schützen, wird man
den Konsistenzgrad vorher bestimmen, um dann mit großen Fenstern versehene
Branchen einzuführen, durch welche die Steinmassen hindurchfallen. Die Vor-
kommnisse bei zu harten Steinen habe ich oben erwähnt. Es geht daraus hervor,
daß man für die Lithotripsie nicht nur ein Instrument zur Verfügung haben darf, son-
dern deren viele in mannigfaltigen Modifikationen, um die Operation kunstgerecht
ausführen zu können. Die Nachbehandlung ist bei diesen Operationen relativ einfach. Die
Kranken müssen zunächst überwacht werden, wegen etwaiger Nachblutungen oder
wegen Harnverhaltung. Letztere tritt häufiger ein. Es muß alsdann katheterisiert
und eventuell ein Dauerkatheter eingelegt werden. Es kann sich um Verstopfung
durch Steinreste oder Blutkoageln handeln, ein Ereignis, das nach exaktem Ope-
rieren nicht vorkommen sollte, oder um reflektorische Krämpfe.
Ob von vornherein ein Dauerkatheter eingelegt werden soll, darüber gehen
die Ansichten auseinander. Frisch macht darin einen Unterschied, ob vor der Ope-
ration keine Cystitis vorhanden, die Prostata normal, die Blase unverändert und
schließlich nach der Operation keine Blutung auftrat. Alsdann legt er keinen Ver-
weilkatheter ein und nimmt von jeder Spülung Abstand, bis etwa die ersten Zeichen
einer Cystitis einsetzen. Dann spült er sofort mit Höllensteinlösungen. Ist eine der
obenerwähnten Erscheinungen vorhanden, so legt er für 24 bis 48 Stunden einen
Dauerkatheter, der eventuell länger liegen bleiben muß. Er empfiehlt, vor dem Fortlassen
zunächst einen Pfropfen auf denselben zu setzen, um den Kranken an das Urinhalten
zu gewöhnen. Bei atonischen Blasen tritt gelegentlich nach dem Dauerkatheter Re-
tention ein. Von Komplikationen ist zunächst Fieber zu erwähnen, ohne recht er-
klärlichen Grund, mit Schüttelfrösten kurz nach der Operation. Man hat dies früher als
Intoxikation vom Harn aus aufgefaßt, es dürfte indes wohl mehr eine Reaktion auf
leichte Infektion sein. Steigert sich die Infektion, so kommt es zur Cystitis, die in
ascendierender Weise vorwärtsschreiten kann. Englisch macht besonders auf die
häufig auftretende Epididymitis aufmerksam, somit eine descendierende Infektion. Es
dürfte dieser Hinweis genügen, denn der Verlauf der Cystitis und ihre Behandlung
sind so wie bei jeder Cystitis. Ich möchte diesen Abschnitt nicht beschließen, ohne
noch einmal auf das Werk von Guyon, » Lithotripsie", hingewiesen zu haben, da man
hier die Technik an der Hand sehr guter Zeichnungen vorzüglich dargestellt findet.
Die Methoden, den Stein durch den Schnitt zu entfernen, zerfallen in 2 Gruppen: die
Epicystotomie oder gewöhnlich Sectio alta von oben her, somit oberhalb der Symphyse,
und die Sectio perinaealis vom Damm her. Letztere Methode hat wieder 3 verschiedene
Modifikationen: die Sectio perinaealis mediana, lateralis und die rectale Methode..
1. Die Operation vom Rectum aus. Man führte den Finger in das Rectum, drückte
sich den Stein entgegen und schnitt auf diesem von Perinaeum aus ein. Lhisere An-
schauungen von der Asepsis verbieten heute die Methode von selbst.
Blasensteine. 547
2. Die Sectio perinaealis lateralis, heute eigentlich nur npcli von russischen
Chirurgen empfohlen. Der Kranke wird, wie unten angegeben,' gelagert, man führt
auch in gleicher Weise die Leitsonde ein, nur ist der Hautschnitt nicht in der Rhaphe,
sondern links davon, in einer auf die Rhaphe schiefen Richtung. Der Schnitt beginnt
in der Mitte der Rhaphe und endet in der Mitte einer Linie, die vom vorderen Rande
des Anus zum Tuber ischii gedacht ist. Man trennt vorsichtig alle Schichten, bis
man die Sonde in der Pars membranacea fi^ihlt. Man sucht alsdann die Sonde in
der Harnröhre dicht am Bulbus mit dem linken Zeigefinger auf und eröffnet dieselbe
wie bei der Sectio mediana. Der Schnitt muP) nun nach hinten verlängert werden
so daß nicht nur die ganze Pars membranacea gespalten wird, sondern auch der
linke Prostatalappen sowie der Blasenhals. Zu letzterem Akte sind besondere Messer
angegeben worden, mit den verschiedensten Krümmungen. Das Lithotome cache
double von Dupuytren hat den Vorzug, daß man das Messer mit verborgener
Klinge einführt, die erst im Moment des Schneidens hervorspringt. Man schneidet
naturgenicäß ohne zu sehen, wohin man schneidet, v. Bergmann verwirft diese
Schnittmethode, weil sehr leicht die betreffende Samenblase verletzt werden kann,
man arbeitet im Dunkeln, was um so gefährlicher ist, weil hier zahlreiche stärkere
Arterienäste verlaufen, so der Arteria perinaei superficialis, haemorrhoidalis und
Transversa perinaei profunda. Erfahrungsgemäß kommen hier schließlich häufig sehr
unangenehme, schwer zu bekämpfende Phlegmonen vor, die wegen der Nachbar-
schaft des Peritonaeums um so gefährlicher sind. Maßgebend ist schlielMich, daß man
bei der medianen Schnittführung die Prostata überhaupt nicht zu spalten braucht,
dieselbe vielmehr nötigenfalls stumpf zurückschieben und sich so die ganze hintere
Blasenwand zugänglich machen kann.
Die Sectio perinaealis mediana.
Die Vorbereitung besteht in sorgfältiger Reinigung und Entleerung des Mast-
darmes zunächst durch Abführmittel und Darmeingießungen und kurz vor der Ope-
ration durch Ruhigstellung des Darmes mit Opium, damit nicht während der Ope-
ration in der Narkose durch unwillkürliches Pressen Stuhlentleerung erfolgt. Die
Haut muß selbstverständlich sorgfältig rasiert und desinfiziert werden. Die Blase
wird von vielen Autoren auch vor dieser Operation mit Flüssigkeit gefüllt. Man
bringt den Kranken zur Operation in die sog. Steinschnittlage. Das Becken wird
zunächst erhöht gelagert — es ist hiezu kein besonderer Tisch nötig, man kann die
Hochlagerung durch Kissen erreichen oder auch durch Drehen des Tisches. Die
Beine werden im Hüft- und Kniegelenk gebeugt gehalten und leicht abduziert. Es
tritt so das Perinaeum am deutlichsten hervor. Es sind die verschiedendsten Beinhalter
aus Metall angegeben, die fast alle den einen Nachteil haben, daß sie den Operateur
einengen und an der freien Bewegung hindern, vor allem auch die Assistenten am
Sehen, dies letztere ist aber gerade bei dieser Methode unangenehm. Es empfiehlt sich
daher, die Beine einfach durch Wärter halten zu lassen. Ich folge in der Beschreibung
des Schnittes den exakten Angaben der Operationslehre von Bergmann-Rochs.
Die Leitsonde wird eingeführt und so gehalten, daß sie genau in der Mittellinie
des Körpers liegt und leicht gegen das Mittelfleisch angedrängt wird, während gleich-
zeitig das Scrotum nach oben gehalten wird. Die exakte Haltung der Sonde ist
von größter Wichtigkeit. Der Hautschnitt beginnt direkt am Ansatz des Scrotum,
endet kurz vor dem After, etwa 2 cm, und durchtrennt zugleich die Fettschicht nach
und nach. Ein großer Hautschnitt erleichtert die Übersicht wesentlich. Man geht
35*
548 Blasenstet ne.
nun schichtweise vorsichtig vor, am besten auf der Hohlsonde die einzelnen Schichten
spaltend, und fühlt ständig nach dem Katheter.
Es erscheint alsdann oben, somit scrotalwärts, der Bulbus urethrae, bedeckt von
der Fascia perinaei. Er ist erkenntlich an seiner konischen Gestalt, sowie seiner
bläulichen Farbe. Nach hinten, somit zum Anus hin, liegt die Prostata, zwischen
beiden die röhrenförmige Pars membranacea der Harnröhre, die eröffnet werden soll.
So leicht dieser Operationsakt, welcher ja nichts als die Urethrotomia externa ist, bei
mageren Personen ist, so große Schwierigkeiten kann man bei fetten Personen haben.
Bleibt man nicht genau in der Mitte, verirrt man sich seitwärts oder geht man zu weit
nach vorn, so bekommt man leicht Blutungen aus dem Plexus oder aus dem Bulbus,
was noch unangenehmer ist, denn dieselben sind schwer zu stillen und verdunkeln
das Operationsfeld. Nach Freilegung der Pars membranacea erfolgt ihre Eröffnung
genau in der Mittellinie. Hat man die Blase gefüllt, so stürzt jetzt die Flüssigkeit
heraus. Man erweitert die Wunde wiederum nicht nach vorn, sondern zur Prostata
hin. Von anderen Autoren wird statt des Längsschnittes ein Querschnitt empfohlen.
Derselbe geht von einem Tuber zum andern in der Mitte zwischen Anus und An-
satz des Scrotum. Es klaffen auf diese Art die Weichteile weiter auseinander. Es
erfolgt die eigentliche Extraktion. Man muß sich zunächst noch einmal von der
Weite der Harnröhre überzeugen. Der linke Zeigefinger wird in die Blase eingeführt
und alsdann die Sonde, wenn der Finger sicher in der Blase ist, entfernt. Die Stein-
zange soll auf dem Finger eingeführt werden. Derselbe nimmt indes so viel Raum
ein, daß trotz der Dehnbarkeit der Harnröhre die Einführung der Zange schwer
sein kann. Man hat daher sog. Georgerettes angegeben, Instrumente, auf denen die
Zange gleitet. Wie bei dem Katheterismus die Konkavität des Katheters nach vorn
sieht, so auch die Zange und man vermeidet zunächst seitliche Bewegungen. Um
leicht und nicht gewaltsam vorzudringen, faßt man dieselbe schreibfederförmig und
erst in dem Augenblicke, in dem man auf den Stein stößt, mit ganzer Hand, öffnet
die Branchen, hebt dieselbe leicht an und sucht den Stein zu umfassen. Man ex-
trahiert unter leichtem Aufwärts- und Abwärtsbewegen der Zange in der Richtung
nach unten. Man muß sich hüten, den Stein so fest zu fassen, daß er bricht. Es ist
dies kein Unglück, nur muß man nachher die einzelnen Stücke mühsam entfernen.
Schwerwiegender ist es, wenn man mit dem Stein die Blasenwand faßt; dies ist um
so leichter möglich, weil meist nach Eröffnung der Harnröhre alle Flüssigkeit ab-
fließt und so ein großer Stein der Blasenwand noch anliegt und weil schließlich
der narkotisierte Patient nichts fühlt. Es können auch schwere Zerreißungen der
Blasenmündung, der Prostata, schließlich des Rectums und Peritonaeums vorkommen;
dieselben setzen naturgemäß einen sehr forcierten Extraktionsversuch voraus. Nicht
leicht ist es, den Stein in seinem für den Durchtritt geeignetsten kleinsten Durch-
messer zu fassen. Gelingt es nicht gleich, so muß man die Branchen lüften, mit
dem Finger nachtasten und versuchen, dem Stein in den Branchen eine bessere
Lage zu geben. Aus diesem Grunde sind Zangen, ähnlich wie Geburtszangen, mit
auseinandernehmbaren Branchen, am meisten zu empfehlen. Dieselben haben auch
den Vorzug besserer Sterilisationsmöglichkeit. Faßt man den Stein nicht günstig, so
kann er im Blasenhals stecken bleiben. Es gibt dann zwei Möglichkeiten. Entweder
man stößt ihn zurück oder man zerdrückt denselben im Blasenhals. Letzteres erscheint
mir vorzuziehen. Denn das Steckenbleiben beweist ein gewisses räumliches Miß-
verhältnis, das man auch beim zweiten Versuch nicht sicher überwinden wird.
Hat man den Stein zerkleinert, so muß man dafür sorgen, daß man alle Teile mit
Löffel und Spülungen völlig entfernt. Das ganze Fassen mit der Zange und die Extraktion
Blasensteine. 549
mit allen Nachhilfen erinnern lebhaft an die Zany^engeburt, und vfie dort bei Vorsicht
und Gewandtheit nianchnial ein kleiner Handgriff zum Ziele führt, so soll bei jeder
Steinextraktion als erster Grundsatz gelten, jede Gewalt zu vermeiden und vor allem
Rücksicht auf Xebenverletzungen zu nehmen.
Was die Nachbehandlung anbetrifft, so besteht dieselbe in erster Linie in der
Fürsorge für Sauberkeit der Wunde. Es wird sich zunächst empfehlen, für 5 — 6 Tage
flüssige Diät zu geben und den Darm durch Opiate weiter still zu stellen, damit
nicht gerade anfangs eine Beschmutzung der Wunde durch Kot eintritt. Denn er-
fahrungsgemäß neigeti die Wunden nur anfangs zur Infektion, während dieselben später,
wenn erst mit Granulationen bedeckt, die Berührung mit Infektionskeimen leichter
\ertragen. Man muß ferner gerade anfangs dafür sorgen, daß weder Harnstauung
in der Blase eintritt, noch die Wunde mit Harn soweit in Berührung kommt und
in Berührung bleibt, daß eine Zersetzung des Harns eintritt und damit das typische
Bild der Harninfiltration und der tiefen Beckenphlegmone, deren Bekämpfung bei
den tiefen Taschen am Perinaeum jedenfalls nicht leicht ist und zu breiten Incisionen
führt. Es erscheint daher auch am besten, anfangs einen Dauerkatheter einzulegen,
der am besten gleich mit Schlauch armiert ist, der in ein Glas abführt, um so eine
Art Heberdrainage herbeizuführen. Von den Gegnern wird hiegegen angeführt, daß
jeder Dauerkatheter die Blase als Fremdkörper reizt, sich auch bei häufigerem
Wechsel inkrustiert und so erst recht zur Cystitis führt. Außerdem wird, bei der
Größe der Wunde, häufig der Urin daneben abfließen. Es wird daher von anderer
Seite empfohlen, die Harnröhrenschleimhaut an die Weichteile anzunähen, so eine
Fistel zu bilden und den abfließenden Urin durch häufiges Wechseln der Verband-
stoffe abzusaugen. Man braucht dabei nicht zu fürchten, daß man diese Lippenfistel
später trennen muß, die Nähte schneiden doch bald durch, haben aber auch dann
ihren Zweck erfüllt. Je mehr von der Harnröhrenschleimhaut vorne stehen bleibt,
je weniger Eiterung, desto günstiger das definitive Resultat hinsichtlich der Stnkturen-
bildung. Je größer die Defekte, desto mehr schließt sich die Wunde mit Bindegewebe
und Narbenbildung, die dann Strikturen bilden, die ihrerseits wieder eine lange
Nachbehandlung nötig haben oder operiert werden müssen. Fistelbildung ist weniger
zu befürchten, wenigstens nicht als dauerndes Resultat. Um den Urin möglichst
keimfrei zu halten, kann man Blasenspülungen vornehmen, noch besser, die ge-
wöhnlichen Diuretica anwenden, unter denen Diuretin und Foliae uvae ursi eine
hervorragende Rolle spielen. Im späteren Stadium kommen am besten Sitzbäder zur
Anwendung, besonders auch, wenn der erste Stuhlgang erfolgl ist, zur Reinigung
der Umgebung der Wunde. In früheren Zeiten fürchtete man die Harninfiltration
so, daß man die Operation zweizeitig machte. Man eröffnete in der ersten Sitzung
die Blase, vernähte die Ränder und extrahierte erst dann, wenn jedes Fieber ver-
schwunden war, mit dessen Eintreten man eo ipso rechnete. Dieses Verfahren ist
meines Wissens heute ganz verlassen und wird nicht mehr geübt, da Harninfiltration
unter den nötigen Kautelen der Asepsis zu den größten Seltenheiten gehört.
Sectio alta.
Bei der Sectio alta muß) man vor allen Dingen das unterschiedliche Verhalten
des Peritonaeums bei leerer und gefüllter Blase berücksichtigen. Denn das Peritonaeum
sitzt der Blase vorn kapuzenförmig auf, so daß der Scheitel intraperitonäal liegt,
während ein großer Teil der Vorderfläche extraperitonäal ist. Für gewöhnlich ist
dieser Teil wenig ausgedehnt und liegt im wesentlichen hinter der Symphyse. Füllt
sich die Blase, so wird die extraperitonäale vordere Fläche gedehnt und tntt hinter
550 Blasensteine.
der Symphyse vor. Man füllt daher die Blase vor der Operation und nimmt durch-
schnittlich 200^ als Norm an. Am besten ist es allerdings, den Rat Guyons zu be-
folgen und am Tage vorher auszuprobieren, wieviel die Blase an Flüssigkeit hält,
ohne daß Schmerzen hervorgerufen werden. Sonnenburg zieht der Flüssigkeit die
Luft vor, weil die Flüssigkeit nach der Eröffnung der Blase herausstürzt und das
Operationsfeld überschwemmt. Man füllt die Blase, indem man mit einer Spritze
die Luft hineindrückt und den Katheter mittels Quetschhahnes schnell verschließt. Um
die Blase außerdem noch aus dem kleinen Becken hervorzuheben, führt man in das
Rectum einen Ballon ein, der mit einem durch Quetschhahn verschließbaren Katheter
armiert ist. Der Katheter wird, mit Öl bestrichen, leer eingeführt und dann mit Luft
oder Wasser gefüllt. So wird das Rectum sicher gefüllt und bleibt auch gefüllt,
während man bei einfachem Einblasen von Luft naturgemäß nicht sicher ist, daß
diese in der Narkose entweicht. Das gefüllte Rectum drängt die Blase aus dem
Becken nach oben. Meist läßt man den Katheter in der Blase, weil man denselben
nach Durchtrennung der Haut in der Tiefe wenigstens bei nicht allzu fetten Personen
fühlen kann. Der Kranke wird so gelagert, daß durch Kissen oder Drehvorrichtungen
am Operationstisch das Becken hoch gelagert wird, während Kopf und Rumpf
tiefer stehen. Es sinken so die Därme nach oben und die Blase tritt weiter hervor.
Man operiert mit centraler Narkose oder Rückenmarksanästhesie, selten mit Schleich-
scher lokaler Anästhesie. Das Verfahren ist im einzelnen folgendes. Der Hautschnitt
beginnt in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse und reicht bis zu dieser herab,
er liegt genau in der Mittellinie. Man durchtrennt dann schichtenweise das Unter-
hautbindegewebe und Fett und präpariert die Fascie möglichst frei. Es ist wichtig,
daß diese wiederum genau in der Mittellinie durchtrennt wird. Bergmann rät, den
oberen Wundrand mit einem Häkchen anzuziehen, alsdann tritt die Mittellinie als
deutliche feine weiße Linie hervor. Man spaltet hier die Fascie auf der Hohlsonde.
Es müssen dann zu beiden Seiten die Musculi pyramidales zum Vorschein kommen,
die somit rechts und links vom Schnitte liegen. Man durchtrennt nun, immer \'on
der Symphyse aus beginnend, die Fettschichten des prävesikalen Raumes, indem man
mit dem Finger nach dem Katheter fühlt, der in der Blase liegt. Man beginnt die
Schnitte von der Symphyse aus, um sich vor Verletzungen des Peritonaeums zu
schützen. Man erkennt dasselbe an zwei Venen, die rechts und links von der Me-
dianlinie von oben nach unten laufen, durch Anastomosen gelegentlich verbunden
sind und an der Umschlagstelle aufhören. Ist die Blase völlig freigelegt, so empfiehlt
Englisch, zwei Seidenfäden durch die Blasenserosa zu legen, um zu verhindern,
daß die Blase im Augenblick des Anschneidens, wo die Flüssigkeit herausstürzt,
zurücksinkt. Viel unangenehmer ist es, wenn sich die Schleimhaut der Blase nach
dem Anstich der Blase von der Serosa trennt und wenn man dann zwischen diese
Schichten verirrt. Daher empfiehlt v. Bergmann, ähnlich wie bei der Tracheotomie
einzustechen. Man merkt an dem Ausfließen der Flüssigkeit, daß man im Innern
der Blase ist. Man soll alsdann das Messer nicht herausziehen, auch nicht weiter
schneiden, vielmehr neben demselben an seiner Fläche Schielhaken herabgleiten
lassen, mit denen man die Blase festhält, und dann erst die Blase ganz zu eröffnen.
Die Finger kann das Innere der Blase austasten und man fühlt leicht den Stein,
der mit einer Kornzange oder Steinzange herausbefördeii werden kann. A\an kann
dann wieder nach anderen Steinen suchen. Dies ist besonders notwendig bei Trabekel-
blasen, da Steine, die zwischen den Trabekeln liegen, leicht zurückbleiben. Die Ope-
ration erscheint im allgemeinen technisch nicht schwierig, irgendwelche Verletzungen
von Nachbarorganen gehören zu den größten Seltenheiten. Und doch kann die
Blasensteine. 551
Operation bei fetten Individuen, bei denen man in der Tiefe arbeiten muß und
welche eine schlechte Narkose haben und dementsprechend heftig pressen, technisch
sehr schwer werden. A\an erleichtert sich die Operation wesentHch durch elektrische
Stirnlampen.
Die Ansichten über die Nachbehandlung gehen wesentlich auseinander. Es
handelt sich hauptsächlich um die Frage, soll die Blase ganz geschlossen werden
oder offen bleiben, soll man einen Katheter einlegen oder nicht. Man wird dies
wesentlich von der Beschaffenheit des Urins vor der Operation abhängen lassen,
ob bereits Cystitis vorhanden war oder nicht. Das Ideal bleibt naturgemäß der
völlige \'erscliluß. Verfolgt man indes die Literatur über die verschiedendstcn Naht-
methoden, so kann man hieraus schon die Schwierigkeit entnehmen. Prinzipiell muß
die tiefste Schicht so gelegt werden, daß die Fäden nicht im Innern der Blase
sichtbar liegen. Denn sie bilden sehr leicht Kerne zu neuen Steinbildnern, man nimmt
also zur Sicherheit am besten Catgut. Man näht möglichst exakt Serosa an Serosa,
ohne die Schleimhaut zu fassen, und legt darüber Etagennähte von Serosa, wenn es
möglich ist. Von einer Fascien- und Hautnaht nimmt man besser Abstand, denn
halten die Nähte nicht, dringt vielmehr der Urin durch die Lücken, so bekommt
man bei Fascien- und Hautnaht Harninfiltration, die ihrerseits zu Phlegmonen führt,
die, je intensiver genäht ist, um so schwerer an die Oberfläche gelangen können,
sich vielmehr in das lockere Bindegewebe ausbreiten und von hier leicht in die
Tiefe gehen, weil nach hier hin der Widerstand bedeutend geringer ist.
Will man offen behandeln, so empfiehlt es sich, die Wunde zunächst durch
Nähte zu verkleinern und nur in der Mitte ein Loch zu lassen. In dieses wird dann
ein Drain eingeführt, der natürlich ohne Löcher ist. Dittel hat eine Vorrichtung
»Heberdrainage" angegeben. Ein rechtwinklig gebogenes Glasrohr endet in der Blase
mit einem Gummischlauch, der hier festgenäht wird. Von der andern Seite des
Glasrohrs geht ein langes Oummirohr, das in einem ülasgefäI5 am Fußboden endet
und das mit einer antiseptischen Flüssigkeit gefüllt ist. Der Urin wird so angehebert
und abgesogen und die Blase völlig ruhig gestellt.
Ich glaube, bei aseptischem Urin wird heute wohl von den meisten Chirurgen
zunächst die Blasennaht versucht, unter breiter Tamponade der Weichteile. Hält die
Naht nicht, so wird bei der Tamponade der Urin abgesogen und die Gefahr der
Harninfiltration ist gering. Hält anderseits die Naht auch nur für kürzeste Zeit, so treten
Verklebungen ein, es bilden sich Granulationen und es wird so die primäre Infektion
vermieden. Es ist ja bekannt, daß in späterem Stadium Berührung der Wundflächen
mit Infektionskeimen nicht mehr so bedenklich ist. Der Dauerkatheter muß sorg-
fältig kontrolliert werden. Denn verstopft er sich, so kommt es zum Blasenverschluß
Stagnation des Urins und ganz sicher zur Infektion. Man braucht den Katheter nicht
sofort zu wechseln, sondern kann zunächst versuchen, unter leichtestem Druck mit
der Spritze Flüssigkeit einlaufen zu lassen, um das Hindernis zu beseitigen. Gelingt es
nicht sofort, so muß sofort gewechselt werden, was ja hier bedeutend einfacher ist als
bei der Sectio perinaealis. Vor Blasenspülungen bei Blasennaht wird im allgemeinen
gewarnt, weil die Flüssigkeit leicht durch die Nahtstellen hindurchdringt und so
die Nähte auseinanderplatzen läßt.
Die Sectio alta ist wesentlich modifiziert, um eine möglichst weite Übersicht
zu erhalten. Die einzelnen Modifikationen finden sich angegeben im Kap. Blasen-
erkrankungen. Komplikationen sind, abgesehen von der Harninfiltration, selten.
Englisch macht darauf aufmerksam, daß gelegentlich Anurie durch reflektorische
Reizung der Nieren und einen Ausfall ihrer Funktion eintritt. Hier genügen indes
552 Blasensteine.
kleine Gaben von Diuretica zur schnellen Beseitigung. Besonders gefürchtet war früher
das Zurückbleiben einer Blasenfistel; dieselbe wird heute weniger häufig beobachtet, ist
aber immerhin ein Nachteil der Methode im Vergleich zu den anderen. Sie wird be-
günstigt, wenn man besonders lange gezwungen ist von oben her zu drainieren. Man soll
daher auch versuchen, möglichst bald die Drainage durch den Katheter zu ersetzen.
Wesentlich vereinfacht ist das Operationsverfahren bei Frauen, insofern als die
Harnröhre kurz ist und so weit dehnbar, daß man Specula gut einführen kann und ebenso
Instrumente. Anderseits muß man daran denken, daß die Blase zwischen Uterus und
vorderer Bauchwand liegt und so stark beengt ist. Verletzungen mit Instrumenten sind
daher auch leichter. Kleine Steine wird man ohne Operation entfernen können.
Die Sectio alta wird in gleicher Weise wie beim Manne ausgeführt. Die Über-
wachung der Blase bei der Operation, das Auffinden der Steine kann durch Kon-
trolle von der Vagina aus erleichtert werden. Man hat früher auch die Blase von
der Vagina aus eröffnet, ein Verfahren, das heute aufgegeben ist, weil sehr leicht
Blasenscheidenfisteln zurückbleiben, deren Schließung ganz enorme Schwierigkeiten
macht, oft überhaupt nicht gelingt. Bei Kindern wird naturgemäß bei der Enge der
Harnröhre die Sectio mediana den anderen Methoden vorzuziehen sein.
Verfolgt man die Geschichte der Steinentfernungen, so kann man ein auffallendes
Schwanken in der Vorliebe für die einzelnen Methoden bemerken. Heftige Kontro-
verse zwischen den Anhängern der einzelnen Verfahren zieht sich durch die Literatur
fast aller Zeiten. Zunächst herrscht die Lithotripsie vor, die aber in mehreren Sit-
zungen ausgeführt wird, ohne Evakuation, die operativen Verfahren stehen ganz im
Hintergrunde. Durch die teilweisen Mißerfolge, beruhend auf den zu langen
Zwischenräumen zwischen den einzelnen Sitzungen, dem Nichtentfernen der Stein-
reste und der nicht genügenden Auswahl der zur Lithotripsie geeigneten Fälle, ge-
winnen die operativen Verfahren den Vorsprung. Die Sectio alta verdrängt zunächst
alle andern Methoden nach der Einführung der Antiseptik. Ihre Mängel auf der
einen Seite, ihre größeren Gefahren als Operationsverfahren lassen sie alsbald wieder
zurücktreten gegen die ungefährlichere Sectio perinaealis media und vor allem die
Vervollkommnung der Technik, die Verfeinerung des Verfahrens der Lithotripsie,
kurz, der Ausbreitung der von Bigelow angegebenen Litholapaxie. Es würde mich
zu weit führen, hier näher auf diese Kontroverse einzugehen, ich will mich darauf
beschränken, in Kürze den modernen Standpunkt, wie er wohl heute fast allgemein
vertreten wird, zu skizzieren. Man kann wohl als allgemeinen Grundsatz die von Frisch
aufgestellte These anerkennen. Die Zertrümmerung ist in jedem Falle grundsätzlich zu-
erst zu versuchen, wenn nicht bestimmte Kontraindikationen vorhanden sind, u. zw.:
L Bei so enger Passage der Harnröhre, daß die Einführung der weiten In-
strumente unmöglich ist oder mit solchen Schwierigkeiten verknüpft ist, daß man
mit den Instrumenten nicht frei genug hantieren kann.
2. Bei hochgradiger Prostatahypertrophie, welche die Einführung der In-
strumente verhindert. Diese beiden Kontraindikationen der Passagestörung verstehen
sich eigentlich fast von selbst. Es folgen alsdann drei Kontraindikationen von re-
lativer Bedeutung, welche in der Beschaffenheit des Steines und seinen Beziehungen
zur Blase selbst begründet sind.
3. Wenn die Untersuchung ergeben hat, daß der Stein so hart ist, daß er der
Zerkleinerung in der Blase einen zu großen Widerstand entgegensetzt. Hier kann
man eventuell einen allerdings mit größter Vorsicht ausgeführten Versuch machen.
4. Wenn der Stein nicht frei in der Blase beweglich ist, sondern adhärent,
wie z. B. die Maulbeersteine, welche zur Ulceration der Blasenwand geführt haben.
Blasensteine. 553
Oder aber, wenn der Stein in einem Divertikel eingekeilt liegt oder bei Trabekel-
blase zwischen den Trabekeln festliegt, in Teilen der Blase, die ja gerade erfahrungs-
gemäß sehr dünn zu sein pflegen.
5. Wenn eine sehr starke Cystitis vorhanden ist, die sogar schon zur Nephritis
führte oder aber den Organismus wesentlich schwächte. Denn hier kann eine Litho-
tripsie diesen Katarrh wesentlich steigern und noch gefährlicher machen. Es ist viel-
mehr hier umgekehrt das operative V^erfahren am Platze. Den Vorzug vor der Litho-
tripsie besitzt heute naturgemäß die Litholapaxie, weil sie bei strenger Beobachtung
der Kontraindikationen der relativ ungefährlichste Eingriff ist, in manchen Fällen
ohne centrale Narkose ausgeführt werden kann, in einer Sitzung erledigt wird und
den Patienten nicht für längere Zeit unter Nachbehandlung an das Bett fesselt.
Letzteres ist deshalb so wichtig, weil es sich ja meist um ältere Leute handelt. Von
den operativen Verfahren gewährt die Sectio alta die größte Übersicht über die
Blase, sie gibt die größte Öffnung zur Entfernung auch der größten Steine, man
kann überall nach allen Richtungen die Blase abtasten und hat schließlich in der
Fistel das beste Heilverfahren gegen die Cystitis. Dafür ist aber die Sectio alta das
eingreifendste Verfahren, das ohne Narkose nicht ausführbar ist und den Kranken
am längsten an das Bett fesselt. Denn man berechnet die Durchschnittsbehandlung
auf 30 Tage, während derer der Kranke dauernd an das Bett gefesselt ist. Auch
läßt sich nicht verhehlen, daß auch die exakteste Nahtmethode nicht vor einer
Blasenfistel absolut sicher schützt. Die Methode bleibt trotzdem das souveräne Mitte
bei Divertikel und adhärenten Steinen, bei ganz großen, nicht zu zertrümmernden
Steinen und endlich bei schwerster Cystitis. Hier allerdings kann auch die Sectio
perinaealis mediana gute Dienste leisten, die bei geschwächtem Organismus deshalb
den Vorzug verdient, weil sie als Eingriff weniger schwer ist und den Kranken
nicht so lange an das Bett fesselt. Man kann das Verfahren außerdem insofern mit
der Lithotripsie bei Passagestörungen verwenden, als man von der Wunde der
Urethra in der Pars membranacea aus die Steine zerkleinern kann, um sie dann zu
extrahieren. Es fehlt naturgemäß die Übersicht des Blaseninnern. Die Sectio perinaealis
lateralis sowie die anderen rectalen Methoden gelten heute wohl im allgemeinen
als verlassen und gehören der Geschichte an.
Es erübrigt, zum Schluß noch ein kurzes Wort über die Rezidive nach Ope-
rationen zu sagen. Naturgemäß kann kein einziges Verfahren sicher vor einem
Rezidiv schützen. Denn die Steinbildung beruht, wie wir anfangs gesehen, auf
einer Diathese. Diese Diathese wird durch die Operation nicht beseitigt, man
muß also jeden Steinkranken weiter unter Beobachtung behalten und ihm, je
nach der chemischen Zusammensetzung seines Steines, diätetische Vorschriften geben.
Hier wird eine interne Therapie viel erreichen; man muß auch selbstverständlich
die begünstigenden Momente entfernen. Ob ein Verfahren mehr Rezidive zur Folge
hat, als das andere, darüber ist viel gestritten, es will mir aber scheinen, daß
diese Frage bisher noch nicht entschieden ist. Reste werden am leichtesten zurück-
bleiben bei der Litholapaxie, die wiederum zu Kernen werden können. Umgekehrt
bei der Sectio alta. Hier muß man sich besonders hüten, daß nicht Fäden der Naht
in der Blase frei zutage liegen, da diese die besten Kerne für neue Steine werden
können. Man darf ja auch nicht vergessen, daß feine Nierensteine wieder in die
Blase gelangen können und hier zu erneuter Steinbildung führen können.
Literatur: Ebstein-Nicolaier, Experimentelle Erzeugung von Harnsteinen. Wiesbaden 1891.
-- Guyon, Technik der Lithotripsie. - Guyon-Mendelssohn, Harnblase und Prostata. - Küttner,
Asepsis bei der Behandlung der Harnleiden. - Posener, Harnkranlcheiten. - Ultzmann, Harn-
krankheiten, Deutsche Chirurgie. Coste.
554 Blastomykose.
Blastomykose der Haut (Dermatitis blastomycotica) ist eine Erkrankung,
welche mit der Wucherung von Hefepilzen in einen ursächlichen Zusammenhang
gebracht wird.
Wernicke (18Q2) war der erste, der in einem Falle von Mycosis fungoides in
den Geschwülsten und in den Lymphdrüsen runde Körperchen fand, welche er für
Coccidien (tierische Parasiten) hielt und als Ursache der Krankheit betrachtete. Kurz
darauf (1896) veröffentlichten Oilchrist und Ricketts zwei Fälle einer Hautaffektion
bei welchen „Protozoen" gefunden wurden. Im zweiten der beiden Fälle wurden
viele Sporulationsformen gefunden und in beiden wurde nach Ansicht der Autoren
der Entwickelungszyklus nachgewiesen. In einem dritten Falle dagegen, welcher
klinisch den beiden letzten entsprach, fand Oilchrist viel kleinere Körperchen, die
sich aber nicht durch Sporulation, sondern durch Sprossung vermehrten. Deshalb
konnte er sie nicht als Coccidien betrachten — und Welsch verwies sie in die
Pflanzenwelt, indem er sie als Hefen auffaßte. Zur selben Zeit (18Q4) hat Buschke
eine Hautaffektion beschrieben, aus welcher er die Hefen nicht nur mikroskopisch
im Sekret, sondern auch durch Züchtungsverfahren nachgewiesen hat. Es erschienen
alsdann über Blastomykose mehrere Publikationen — fast alle aus Amerika — in
welchen den Gilchristschen ähnliche Fälle veröffentlicht wurden. Nur wenige von
den beschriebenen Fällen scheinen dem Morbus Buschke näher zu treten (Ormsby-
Miller, Posadas und besonders Curtis).
Aus der Zusammenstellung der bekannten Literatur ergibt sich, daß die als
Blastomykose beschriebenen Fälle in zwei verschiedene Krankheitstypen eingeteilt
werden müssen, u.zw. Typus Oilchrist u. T. Buschke.
Typus Oilchrist. Als Beginn der Krankheit bezeichnet man allgemein eine
kleine Papel, welche sich allmählich in eine Pustel verwandelt und sich mit einer Kruste
bedeckt. Das Knötchen kann anfangs solitär sein oder es entstehen mehrere Krank-
heitsherde. Bei sehr chronischem Verlauf verbreiten sich die Papeln kreisförmig oder
entstehen neue in der Nachbarschaft der ersteren, so daß sie mehrere Bezirke der
Körperoberfläche einnehmen können. Mit der Zeit stellen sich die primären Herde
als eine höckerig unebene, blaurote Wucherung, mit papillär blumenkohlartiger, kon-
dylomähnlicher Oberfläche dar, welche stellenweise erodiert oder ulceriert ist. Bei
jüngeren Efflorescenzen ist die Oberfläche fast trocken und warzig, bei größeren und
älteren zeichnen sie sich durch einen weichen, mit einer seropurulenten Flüssigkeit
durchtränkten Orund aus. Zwischen den verrukösen Wucherungen der Ränder und
insbesondere auch inmitten der scheinbar narbenartigen Oberfläche — welche bei
längerer Dauer in der Mitte des Herdes entsteht — finden sich zahlreiche miliare
Abscesse, welche in Oestalt von gelbweiß durchscheinenden Knötchen oder acne-
artigen Pusteln erscheinen. Sie sind von weicher Konsistenz und enthalten einen
glasig-schleimigen Inhalt. Der Rand der Affektion, welcher die kleinen Abscesse ent-
hält, ist von tiefroter Farbe und fällt meistens sehr schroff gegen die umgebende
Haut ab. Oppenheim beschreibt in seinem Falle neben gewulsteten Infiltraten auch
tiefe Oeschwüre, die den Nasenflügel konsumiert und das Septum der Nase per-
foriert haben. — Das Krankheitsbild ähnelt am meisten gewissen Formen der Syphilis
oder einem Hautepitheliom oder einem Lupus vulgaris besonders der Form der
Tuberkulose, welche man als Tuberculosis verrucosa cutis bezeichnet. Brandweiner
vergleicht seinen Fall mit Folliculitis exulcerans serpiginosa nasi (Kaposi) und meint,
daß bei dieser letzten Erkrankung die Blastomyceten eine ätiologische Rolle spielen.
Die Blastomykose nach dem Typus Oilchrist ist keine allgemeine oder kon-
stitutionelle Erkrankung; der allgemeine Ernährungs- und Oesundheitszustand war
Blastomykose. 5 55
in den meisten Fällen ein j^iiter. Das Leiden machte den Eindruck eines chronischen
Prozesses, welcher durch ein von außen auf die Haut gebrachtes Virus entstanden
ist. In erster Linie wurden folgende Hautteile befallen: Gesicht, Wange, Stirn, Schläfe,
Augenlider, Nase, Lippen, Nacken, Rücken der Finger, der Hand, ferner auch
Scrotum und Beine.
Nach dem histologischen Bilde ist die Stachelschicht der Sitz der krankhaften
Veränderungen. A\an sieht starke Epithelwucherung mit vielen, verzweigten Fortsätzen
in die Tiefe vorspringen. In den tieferen Teilen erscheint ein interstitielles Ödem und
zwischen den auseinandergedrängten Epithelzellen sind Leukocyten, rote Blutkörper-
chen, auch \x'ohl Riesenzellen und Elastinfasern (Unna). In den Epithclschichtcn be-
obachtet man auch Abscesse, welche sich auch in der eigentlichen Haut stellenweise
befinden. Die Bindegewebszellen der Haut sind vermehrt, stellenweise finden sich
Infiltrate von Plasmazellen und in ihnen spärliche oder in größerer Menge ein-
gesprengte Riesenzellen und Mastzellcn.
Die Blastomyceten fand man in eiterigen Abscessen, seltener in Zellen,
meist außerhalb, öfters aber in Riesenzellen und auch zwischen den Epithelzellen.
Ihre Quantität war sehr verschieden, in einzelnen Fällen waren dieselben in reich-
licher Anzahl, in anderen nur sehr spärlich vorhanden. Es wurden auch in mehreren
Fällen Kulturversuche ans dem Eiter und den üewebsteilen gemacht. Die erhaltenen
Kulturen waren in allen ihren Eigenschaften bei mehreren Autoren sehr verschieden.
Die Präparate zeigten Sproßorganismen, aber auch Mycelien, in einigen Fällen mit
seitlichen Konidien.
Tierversuche mit dem Kulturmaterial fielen in den meisten Fällen negativ aus.
In den wenigen gelungenen Versuchen kam es zur Entwickelung von Abscessen
oder Infiltraten an der Implantationsstelle, aber auch zur Knotenbildung in tief-
liegenden Organen, aus welchen die Pilze zurückzuzüchten waren (Gi lehr ist,
Montgomery, Hyde-Hectoen -Bevan).
Typus Busch ke charakterisiert sich durch Entstehung acneartiger, blaurötlicher
Knötchen, die eine Neigung zur Nekrose haben und sich infolgedessen in kurzer
Zeit in rundliche, scharf begrenzte Geschwüre umwandeln. Diese vergrößern sich in
die Breite und in die Tiefe bis in das Unterhautzellgewebe hinein oder konfluieren,
wodurch größere Geschwüre mit etwas unterminierten, wallartigen, wenig infiltrierten
Rändern entstehen. Die Geschwüre sind immer flach, der Grund ist mit zähem,
rötlich-grauem Sekret bedeckt und granuliert. Bei derselben Patientin hat Busch ke
zwei Geschwüre in der Gesichtshaut beschrieben, welche kraterförmigen Habitus
zeigten. Von einem führte eine feine fistulöse Öffnung bis auf den Knochen, welcher
aber mit Periost bedeckt war. Es trat eine schmerzhafte Schwellung der linken Tibia
hinzu, nach deren Incision sich 40 — 50 cm^ eines rötlichen, glasigen, krümeligen
Sekretes entleerten. Gleichzeitig mit den Tumoren bestand linkseitige Achselhöhlen-
und beiderseitige Submaxillar-Lymphdrüsenschwellung. Bald darauf entwickelten sich
neue Herde an der sechsten linken Rippe und am rechten Ellenbogen; unter all-
gemeiner Entkräftung erfolgte der Tod. Bei der Nekroskopie fand Busse erweichte
Herde an der Rippe, Olecranon in der Lunge, Niere und Milz. Aus allen diesen
Herden (aus der Tibia noch zu Lebzeiten) wurde wirkliche Hefe kultiviert.
Das mikroskopische Bild der Affektion ist dadurch charakteristisch, daß der
Krankheitsprozeß sich in der eigentlichen Haut abspielt. Das Epithel ist über dem
Geschwür zerstört und die Stachelschicht zeigt nur an der Peripherie des Herdes eine
Hypertrophie. An dem Geschwüre selbst unterscheidet Busch ke drei Schichten;
im Centrum wird ein völliger Zerfall des Gewebes beobachtet und hier werden die
556 Blastomykose.
Hefepilze angetroffen. In der mittleren Schicht sind Wucherungsherde und Eiterherde
mit Hefen vorhanden. In der äußeren Zone befinden sich kleine Wucherungsherde
mit epitheloiden Zellen, Riesengebilden ohne Hefe, die in der äußersten Schicht
gänzlich fehlen. Plasmazellen werden nur vereinzelt und ohne regelmäßige Anordnung
in den Wucherungsherden angetroffen; die elastischen Fasern sind in den inneren
Schichten gänzlich zerstört.
Nach dem mikroskopischen Bilde also kann man zu dem Schlüsse kommen,
daß diese Form der Blastomykose einen chronisch verlaufenden, entzündlichen Pro-
zeß vorstellt, bei dem die Mikrophyten durch Leukotaxis einen Absceß und später
ein Geschwür hervorrufen. — Die gefundenen Organismen zeichneten sich durch
ovale Gestalt und sehr wechselnden Durchmesser (2 — 30 u) aus und wurden mehrere
Male ohne Schwierigkeiten aus den Abscessen und Geschwüren kultiviert. Die Fort-
pflanzung ging durch Sproßbildung entweder direkt vor sich oder auch in der
Weise, daß sich aus den Hefezellen kleine, kurze mycelartige Fädchen bildeten.
Krause hat recht, wenn er ausdrücklich bemerkt, daß man bei diesem Typus keine
wirklichen Mycelfäden beobachtet hat, dieselben dagegen bei dem Gilchristschen
Typus gefunden wurden. Zucker wurde zu Alkohol und Kohlensäure vergoren. Die
Impfversuclie haben auch befriedigende Resultate ergeben. Man hat durch Einreiben
von Geschwürsekret, wie auch von Kulturenmaterial, bei der Patientin acneaiiige
Knötchen mit nachfolgenden Geschwüren hervorgerufen und bei Tieren ähnliche
Krankheitsbilder erzeugt.
Die Art des Wachstums auf dem Nährboden, die Fortpflanzung durch Sprossung
ohne Bildung eines Mycels und die Zerlegung des Zuckers in Alkohol und Kohlen-
säure haben ergeben, daß es sich in diesem Falle um eine Hefe handelt. Und aus
dem histologischen Bilde und den Impfergebnissen kann man schließen, daß wirk-
lich die Hefe diese Erkrankung erzeugt.
Dem Falle Busse-Buschke stehen die Fälle von Curtis, Ormsby-A\üller
und Eisendraht-Ormsby am nächsten. In den zwei letzten Fällen begann die
Krankheit mit Brustaffektion und bei dem letzten traten erst einige Monate später
an den Extremitäten Geschwüre und subcutane Knoten auf, in welchen, wie auch
im Sputum, Blastomyceten nachgewiesen wurden. Mit den gezüchteten Organismen
konnte man ähnliche lokale Erscheinungen erzeugen.
Die Behandlung gibt in den Fällen des Gilchristschen Typus ganz be-
friedigende Resultate. Alle externen Mittel, besonders verschiedene Antiseptica, haben
nicht viel Erfolg gehabt. Die schnellsten Resultate gaben chirurgische Eingriffe, wie
Excision oder Auskratzung. Erst seit der Einführung von Jodkalium durch Bevan
in die Therapie dieser Affektion hat man in mehreren Fällen eine Ausheilung erzielt.
In neuesten Zeiten hat man auch die Röntgenstrahlen mit gutem Erfolge versucht.
In letzter Zeit hat Bevan bei Aktinomykose und Blastomykose Cuprum sulfur. mit
recht günstigem Erfolge angewandt, u. zw. innerlich 0-015 — 0-03, 3mal täglich, und
äußertich 1 % ige Lösung zum Waschen.
Literatur: T. de Amicis. A. f. Denn. 1900. Erg. - Anthony, J. of Am. ass. IQOl. - Anthony
u. Herzog, J. of C. D. 1900. - Azua, Ac. med. Esp. 1902. - Baum, J. of Am. ass. 1904. - Bevan,
J. of Am. ass. 1905. Bowen u. Wolbach, J. of med. res. 1906. — Brandwciner, Wr. kl. Woch.
1903; A. f. Denn. 1904. - Brayton, Ind. med. J. 1900; J. of Am. ass. 1902. - Buschkc. D. med.
Woch. 1895, 1897; Volkmanns Samml. 1898; A. f. Denn. 1899, 1904; Denn. Ztschr. 1901; Bibl. med. 1902;
D. Kl. 1903; Mra("eks Handb. 1907. Busse, D. med. Woch. 1895; Virchows A. CXLIV-CXLYl;
Berlin 1897; Wiesbaden 1900. - Christensen u. Hectoen, J. of Am. ass. 1906. - Coates, .Medec. 1900.
- Curtis, Ann. Pasteur. 1896. - Dübendorfer-Emma, Demi. Zbl. 1904. Dubrenith, Ann. d.
Denn. 1904. Dye, J. of Am. ass. 1900. - Dyer, J. of C. D. 1901. - Eisendrath u. Ormsby, J. of
Am. ass. 1905. - Evans, J. of Am. ass. 1903. - Eabry u. Kirsch, A. f. Demi 1906. - Fischkin,
Chicago m. Rec. 1903. Fox, J. of C. D. 1900. - Gallowav u. Mac Leod. B. I. D. 1901. -
Gaston, Ann. de denn 1903. - Qilchrist, The Hopkeins Hosp. Rep. 1896; J. of exp. Med. 1898; Br.
Blastomykose. Blausäure. 557
med. j. 1902; J. of C. D. 1Q04. - üolden, Ind. med. J. IWO. Har.ris, J. of Am. ass. 1901. -
Hectoen, J. of Am. ass. 1899. - Heßler. J. of Am. ass. 1899. - Hyde, J. of Am. ass. 1899, 1900.
- Hyde, Hectoeii u. Bevan, Br.J.of D. 1899 - Hyde u. Rickctts, J. of C. D. 1901. - Köhler
u. Hall, j. of C. D. 1904. - Krause, Mon. f. pr. Denn. 1905, 41. - Löwenbach u. Oppenheim, A.
f. Derm. 1904. .Wacleod, Br. J. of Demi. 1902. - A\arris, J. of Am. ass. 1901. - Marzinowski u.
Bogrow, Derm. Qes. Moskau. 1905. - Mencau, Ann. de deriu. 1902. - Montgomery, J. of Am. ass.
1900. - .Möntgomerv u. Morrow, J. of C. D. 1903. - Montgomery u. Ricketts, 1900. -
Montgomery u. Walker, 1901, 1902; J. of C. D, 1903. - Nicholas, Am. J. of Derm. 1905. -
Oppenheim,' A. f. Derm. 1903; \Vr. med. Pr. 1905. - Ormsby, J. of C. D. 1903. - Ormsby
u. Müller, J. ot C. D. 1903. - Otis u. Evans, J. of Am. ass. 1903. - Ovens, Eisendraht u.
Readv, Ann. of surg. 1899. - Pelagatti, Mon. f. pr. Derm. 25. - Posadas, R. de chir. 1990. -
Primrose. Edinb. med J. 1906. - Pringle, Br.J.of D. 1903. - Pusey, J. of C. D. 1903. Ricketts,
|. of med. sc. Boston 1901 ; Tr. of pat. soc. Chicago 1904; J. of Am. ass. 1901. - Sambergcr, Sbornik
klin. 1904. - Sequeira, Br. J. of Derm. 1903. - Shepherd, J. of C. D. 1902. - Stelwagon, Am. j.
of med. sc. 1901. - Towle, J. of C. D. 1904; Mon. f. pr. Derm. 41. - Unna, Mon. f. pr. Derm.
1905, 41. - Walker u. Montgomery, j. of Am. ass. 1902. - Weis, J. of med. res. 1902. -
Wells, J. of Am. ass. 1898. - Wilder,"j."of Am. ass. 1904. Fr. Krzysztalowicz.
Blatta, Küchenschabe, Tarakane, Kakerlak. Nach dem Ergänzungsbuch zum
Arzneibuch für das Deutsche Reich:
Das rötlich kastanienbraun bis schwarze, getrocknet schwarzbraune Insekt Periplaneta orientalis L.
Es ist etwa lein lang, hat hellere Beine und lederartige Flügeldecken, welche dem flachen Körper glatt
anliegen und beim .Männchen bedeutend länger sind als beim Weibchen. Der Kopf ist von einem
glatten Brustschild bedeckt und besitzt lange borstenförmige Fühler, die meist abgebrochen sind. Am
Ende des Körpers befinden sich 2 stachelartige Fortsätze. Das Pulver ist grau und besitzt einen eigen-
tümlichen Geruch. Beim X'crbrennen sollen lOO Teile nicht mehr als 7 Teile Asche liefern.
Die Blatta (Periplaneta) orientalis, die vermutlich aus dem Orient stammt, ist
jetzt überall verbreitet und als Hausungeziefer (in Rußland ..Preußen" und bei uns
„Russen" genannt) bekannt. Zur Verwendung gelangt das Insekt nachdem es zwischen
Tüchern getötet und dann getrocknet worden ist. Eingeführt wurde die Blatta durch
russische Ärzte in die Arzneibehandlung als ein den Magen nicht belästigendes
Diureticum. Obwohl die Unzuverlässigkeit der Wirkung erkannt und das Mittel bald
verlassen wurde, ist es neuerdings wieder etwas in Aufnahme gekommen. Preis nach
der deutschen Arzneitaxe l^=10Pfg. Das von Bogomolow dargestellte ..Anti-
hydropin" besteht nicht.
In Dosen von Oi bis PO o- 3mal täglich als Pulver, Pillen, Infus, Dekokt und
Tinktur (1 : 5 Weingeist).
Literatur: Bogomolow, Petrsb. med.Woch. 1876, Nr.31; Ergänzungsbuch zum Arzneibucli
für das Deutsche Reich. Bearb. v. Deutsch. Apothekerverein, 3. Aufl. 1906. E. Rost.
Blausäure. Unter allen chemisch bekannten Giften steht in bezug auf die Inten-
sität der Wirkung die Blausäure obenan. Ihr gewaltiger Einfluß ermißt sich am besten
daraus, daß selbst nur eine Sekunde lang fortgesetzte Einatmung wasserfreien Blau-
säuredampfes Meerschweinchen und Kaninchen in weniger als 1/2 Minute tötet.
Schon die Ägypter, welche Verbrecher zur Strafe des Mandelbaumes verurteilten,
scheinen die deletären Eigenschaften von Pflanzenteilen gekannt zu haben, deren
Giftigkeit auf der sich aus ihnen entwickelnden Blausäure beruht. Daß diese Pflanzen-
teile und insbesondere die daraus destillierten Wässer, unter denen das Kirschlorbeer-
wasser schon 1781 zu einem englischen Giftmordprozesse führte, ihre Toxizität der
Anwesenheit der von Scheele 1782 aus dem Berlinerblau und dem Blutlaugensalze
dargestellten Säure, welche nach dem zu ihrer Bereitung dienenden Material die
Benennungen Blausäure, Acidum Borussicutn erhalten hatte, verdanken, wurde
erst 1803 durch Schrader dargetan. In demselben Jahre wies auch Schaub die
Giftigkeit der aus Cyanverbindungen dargestellten wässerigen (Scheel eschen) Blau-
säure nach, welche von ihrem Entdecker übersehen war. Die wasserfreie Blausäure
erhielt 1808 zuerst Ittner als Gas, dann in tropfbar-flüssigem Zustande 1811 Gay
Lussac, der 1815 ihre elementare Zusammensetzung und ihre Beziehung zum
Cyan, die der Säure die jetzt allgemein gebräuchlichen wissenschaftlichen Benennungen
558 Blausäure.
Cyanwasserstoff, Cyanwasserstoffsäure, Acidum hydrocyanicum s. hydro-
cyanatum eintrug, erkannte. Um die Kenntnis der physiologischen und toxikologischen
Verhältnisse der Blausäure, an deren Erforschung sich die hervorragendsten Physio-
logen älterer und neuerer Zeit: Wedemeier, Magendie, Stannius, Kölliker,
Pelikan u. a. beteiligten, haben sich besonders Coullon (1818) und in neuerer
Zeit Preyer, Amory, Böhm und Knie, Hiller und Wagner, Roßbach und
Papilsky, zuletzt Lazarski, Grehant und Geppert Verdienste erworben. Als
Arzneimittel ist die Blausäure in stark verdünnter wässeriger Lösung namentlich
durch Magendie (181Q) in Aufnahme gekommen, wird indessen jetzt, in Anbetracht,
daß derartige, häufig schlechthin Blausäure, richtiger „verdünnte oder medizinische
Blausäure" genannte Solutionen wegen ihrer großen Giftigkeit leicht zu Intoxikationen
Anlaß geben können, durch das unter dem Namen Bittermandelwasser bekannte,
weit schwächere, blausäurehaltige wässerige Destillat der bitteren Mandeln oder auch
das aus den frischen Blättern von Prunus Laurocerasus (Kirschlorbeer) bereitete
Kirschlorbeerwasser ersetzt.
Die Blausäure entspricht in ihrer chemischen Zusammensetzung der Formel CNH. Während
man sie früher durchgehends als eine Wasserstoffsäure des den Haloiden analogen Kohlenstoffradikals
Cyan (CyH) ansah, betrachtet die Mehrzahl der Chemiker sie jetzt als Formonitril oder Nitril der
Ameisensäure.
Die wasserfreie Blausäure ist eine leicht bewegliche, farblose Flüssigkeit von großer Flüchtigkeit
und eigentümlichem, erstickendem, unangenehmem Geruch, der bei starker Dilution dem von bitteren
Mandeln nahe kommt; sie siedet bei 26-5°, erstarrt bei —15'', brennt mit schwach violetter Flamme,
rötet Lackmus kaum und mischt sich mit Wasser und Alkohol in jedem Verhältnisse. Beim Auf-
bewahren zersetzt sie sich selbst in luftdicht verschlossenem Gefäße leicht in Ammoniak und eine als
Paracyan oder Azulmsäure bezeichnete braune, feste Substanz. Starke Säuren und Alkalien zer-
setzen sie leicht.
Die medizinische Blausäure, durch Destillation von Cyankalium oder Ferrocyan-
kalium mit verdünnter Schwefelsäure dargestellt, ebenfalls farblos, von Bittermandel-
geruch und ohne Säurezusatz schnell der Zersetzung unterworfen, enthält nach den
Vorschriften der meisten europäischen Pharmakopoen 2%, in Frankreich früher 10,
jetzt 1% wasserfreie Säure. Die Aqua amygdalarum amararum enthält in 1000 Teilen
in Österreich-Ungarn und Rumänien 0'6, in Spanien 0'87, in Deutschland, Belgien,
Schweiz und Rußland 1, in den skandinavischen Staaten P4 Teile Cyanwasserstoff-
säure. Neben dieser ist darin noch Bittermandelöl vorhanden, welches, wie die
Blausäure, in den Bittermandeln nicht präformiert enthalten ist, sondern aus dem
in den Familien der Amygdaleen und Pomaceen weitverbreiteten stickstoffhaltigen
Glykoside Amygdalin neben Glykose entsteht, wenn dieses mit Wasser und Emulsin
oder einigen anderen Fermenten in Kontakt kommt. Blausäure und Bittermandelöl
sind im Bittermandelwasser locker aneinander gebunden zu Benzaldehydblausäure.
Bei der gewöhnlichen Zerlegung des Amygdalins entstehen aus 1 Mol. desselben
unter Aufnahme von 2 Mol. Wasser, 2 Mol. Glykose auf je 1 Mol. Benzaldehyd
und Blausäure. E. Fischer hat nun gezeigt, daß auch ein Glykosid sich darstellen
läßt, welches nicht 2 sondern nur 1 Mol. Glykose enthält (Mandelnitrilglykosid),
sowie daß das Amygdalin in dieses umgewandelt werden kann. Emulsinartig wirkende
Enzyme finden sich nach E^ourquelot, Herissey und Heut in vielen amygdalin-
freien Pflanzen, namentlich auch in Flechten und Pilzen. Der Blausäuregehalt des
Kirschlorbeerwassers schwankt in den Ländern, wo es gebraucht wird, von Ob — \-3%o.
Auch in den Blättern des Kirschlorbeerbaumes, eines ursprünglich in Vorderasien
einheimischen, in allen europäischen Ländern mit mildem Klima kultivierten Strauches,
ist die Blausäure nicht präformiert; hier, wie wohl auch in den Blättern andrer Amygda-
leen, z. B. in Pfirsich- und Kirschblättern, ist das krystallisierte Amygdalin durch einen
mit dem Mandelnitrilglykosid von Fischer identischen Stoff (sog. amorphesAmygda-
Blausäure. 55Q
lin früherer Autoren) vertreten, der mit einem unbekannten Fermente (Emulsin ist hier
ebenfalls nicht vorhanden) zur Bildung von Blausäure und ätherischem Öl führt. Diese
Substanz ist in gewissen Vegetationsperioden reichlicher vorhanden, so daß die Blätter
im Juni und August ein fast doppelt so starkes Destillat wie im Winter und Frühjahr
liefern, f^eichlich krystallisiertes Amygdalin findet sich auch in der Rinde (und anderen
Teilen) der bei uns einheimischen Ahlkirsche, Prunus Padus L, und der naiie
verwandten amerikanischen Species P. serotina s. Virginiana L, von welchen die
erste früher zur Darstellung der nach Art des Kirschlorbeerwassers, aber in größeren
Dosen, medizinisch benutzten Aqua Pruni Padi diente, während die letztere unter
dem Namen Cortex Pruni Virginianae noch gegenwärtig in den Vereinigten Staaten
und in England bei typischem und atypischem Fieber und bei Herzkrankheiten
einigen Ruf genießt. Auch die früher als Flores Acaciae bezeichneten Blüten der
Schlehe, Prunus spinosa L., liefern Blausäure, kommen aber in toxikologischer
Hinsicht wie viele andere Angehörige der Pomaceen und Amygdaleen, welche
Amygdalin enthalten, z. B. der Weißdorn, Crataegus Oxyacantha L, die Vogel-
kirsche, Sorbus Aucuparia L, wenig in Betracht; doch sollen durch reichlichen
Genuß der Früchte derselben und des dem Weißdorn nahe verwandten Crataegus
coccinea L. V^ergiftungen vorgekommen sein, wie solche auch durch das Essen
bitterer Mandeln, sowie von Pfirsich- und Aprikosenkernen, von Kirschkernen, von
Blättern und Blüten des gemeinen Pflaumenbaumes, Prunus domestica L., endlich
von den verkümmerten Früchten der Zwetschke konstatiert sind. Manche dieser
Intoxikationen, die durch längere Zeit den Einflüssen der Atmosphäre unter-
legene Vogelbeeren oder Steinobstkerne veranlaßt sind, tragen übrigens nicht den
Charakter der Blausäurevergiftung, sondern den einer Magen- und Darmreizung
und stehen möglicherweise mit Zersetzungsprodukten, z. B. Ameisensäure oder
anderen organischen Säuren, im Zusammenhange. Dagegen führt Genuß größerer
Mengen von Spirituosen Getränken, welche durch Gärenlassen amygdalinhaltiger
Pflanzenteile (Pfirsichbranntwein, Kirschgeist) dargestellt werden, zu wirklicher Blau-
säurevergiftung. Erwähnt werden muß noch, daß das aus den bitteren Mandeln dar-
gestellte ätherische Bittermandelöl, wie es im Handel vorkommt, häufig weit mehr
Cyanwasserstoff (3 — 14%) enthält, als die medizinische Blausäure und eine Quelle ge-
fährlicher Intoxikation, selbst bei äußerlicher Anwendung als Haaröl, bilden kann.
Blausäure entwickelt sich übrigens auch in Pflanzen vieler anderer Familien, welche teils Amyg-
dalin, teils kein solches enthalten, z. B. in Aroideen, Tiliaceen, Leguminosen, Rosaceen, Sapindaceen,
Celastraceen, Passifloraceen, Sterculiaceen, Rhamnaceen, Convolvulaceen, Ribesiaceen, Ranunculaceen
etc. Größere Mengen finden sich namentlich in verschiedenen tropischen Gewächsen. Am bekanntesten
ist der Blausäuregehalt in den Wurzeln einer Varietät der zu den Euphorbiaceen gehörigen Cassave-
oder Tapiocapflanze, Jatropha Manihot L., welche in tropischen Ländern wiederholt Blausäure-
vergiftung bedingte, in den Samen der in Westindien und Südamerika verbreiteten Sapotee Lucuma
mammosa Jurs. (Achras mammosa L.) und in den Kratokbohnen, d.h. der buntgefleckten Varietät
.von Phaseölus lunatus, welche durch Verwechslung mit einer eßbaren Varietät derselben Pflanze
auf Mauritius mehrfach gefährlich wurde. Auch hier entwickelt sich die Blausäure erst in Berührung
mit Wasser durch Fermentwirkung. Greshoff fand amorphes Amygdalin in verschiedenen javanischen
Pflanzen, z.B. in den Blättern der Amygdaleen Pygeum parviflorum und P. latifolium, ferner
in der Asclepiadacee üymnema latifolium Wall., deren frische Blätter völlig geruchlos sind,
während sich beim Trocknen langsam starker Bittermandelgeruch entwickelt und aus trockenen Blättern
ein blausäurehaltiges Destillat erhalten wird, das frische Blätter nicht geben. Vielfach kommt Blausäure
bei verschiedenen javanischen Aroideen, besonders der Gattung Lasia, vor, bei denen jedoch nur der
Fruchtkolben Blausäure liefert. Der beim Zerschneiden oder Durchbrechen dieser sich entwickelnde Geruch
ist mitunter so intensiv, daß danach sofort erschwertes Atemholen, Beklemmung und Schwindel auf-
tritt. Der ganz frische Kolben von Lasia Zollingeri Schott, liefert bei der Destillation 0-08% Blau-
säure; Benzaldehyd tritt dabei nicht auf. Am interessantesten gestalten sich die Verhältnisse bei der
Bixacee Pangium edule Reinw., bei welcher Blausäure nicht bloß in den Samenkernen (0-07%),
sondern auch in der Rinde (0-012%) und besonders in den Blättern (0-34 in feuchten Blättern, mehr
als 1 % auf Trockensubstanz berechnet) sich findet und die Blausäure entweder frei oder doch nur
außerordentlich locker mit einem stark reduzierenden Körper, vermutlich einem Zucker, verbunden ist.
Eine ähnliche Bindung der CNFi scheint auch in Hydnocarpus stattzufinden, aus welcher mit Pangium
560 Blausäure.
nahe verwandten Gattung H. inebrians in Ceylon ein Fischgift dargestellt wird. Auch eine afrikanische
Bixacce, das sog. Speckholz, Kiggelaria africana L., liefert nach Wefers-Bettink Blausäure,
ebenso die Tiliacee Echinocarpus Sigun. Auch in einigen nicht tropischen, nicht zu den Amygdaleen
oder Pomaceen gehörigen Pflanzen ist Blausäure nachgewiesen, z. B. in dem Rainschwamm, Agaricus
s. Marasmius oreades Fr., in den Blüten von Ribes aureum L. und Aquilegia vulgaris L.
Endlich ist in neuester Zeit in den Keimlingen von Linum usitatissimum ein dem Amygdalin
ähnliches Glykosid, Linamarin, aufgefunden, "das bei Gegenwart von Leinsamenemulsion in Blausäure,
Zucker und in ein Keton zerfällt. Von andern CNH liefernden Glykosiden nenne ich das Sambunigrin
des Sambucus nigra, das Durrin der Kaffernhirse, das Phaseolunatin der Kratokbohnen,
das Lotusin von Lotus arabicus, das Qynocardin der Gynocardia odorata. Auch im Tier-
reiche kommt Produktion von Blausäure vor, bei einigen Asseln aus der Abteilung der Diplopoden
(Chilognathen), wie Polydesmus gracilis einer in Gewächshäusern vorkommenden Randassel, die
auf dem Rücken sog. Saft- oder Wehrlöchcr (Foramina repugnatoria) besitzt, aus denen eine von
Hautdrüsen abgesonderte blausäurehaltigc Flüssigkeit beim Anfassen des Tieres hervortritt (Max
Weber).
Außerdem können zur Blausäurevergiftung C\-anmetalle vom iWagen aus Ver-
anlassung geben, indem sie beim Kontakt mit der Chlorwasserstoff säure des Magen-
saftes zur Entstehung von Cyanwasserstoff führen, worüber das Genauere im Artikel
Cyanverbindungen angegeben ist.
Die Blausäure wird von allen Applikationsstellen aus, vermöge ihrer Flüchtigkeit
auch von der unverletzten äußeren Haut aus resorbiert. An den Applikationsstellen
ruft sie nur in wasserfreiem Zustande, dagegen nicht in Verdünnung V^eränderungen
hervor. Wasserfreie Blausäure erzeugt auf der Hornhaut einen weißen, leicht durch
Reiben sich ablösenden Schorf. Auf der Bindehaut tritt circumscripte Unempfindlichkeit
mit gleichzeitiger Entwicklung von Wärmegefühl und Hyperämie auf die Dauer von
einigen Minuten auch durch verdünnte Blausäure (2 — S';''^) hervor; aber weder auf
der äußeren Haut, wo allerdings konzentrierte Blausäurelösungen die Empfindung
an der Applikationsstelle herabsetzen, noch auf der Schleimhaut des Mundes und
des Magens bedingen selbst letale Dosen ausgesprochene Hyperämie, und nur die
reflektorische Vermehrung der Speichelsekretion, sowie Kratzen im Halse und Wärme-
gefühl im Epigastrium nach medizinalen Dosen deuten auf Irritation.
Am raschesten und intensivsten entfaltet die Blausäure ihre Einwirkung von
den Respirationsorganen aus, offenbar infolge des gleichzeitigen Eintrittes größerer
Mengen in das Blut vermöge der bedeutenden Ausdehnung der Resorptionsfläche,
wohl kaum auch wegen einer dem Gifte zukommenden und in diesem Falle direkt
ausgeübten Reizung der Vagusendigungen in der Lunge (Preyer), da auch bei
durchschnittenen Vagis Einatmung von Blausäuredampf äußerst rasch Intoxikation
erzeugt (Böhm und Knie). Fast ebenso rasch treten Erscheinungen bei direkter
Einspritzung in das Blut auf. Man kann bei Tieren letale Blausäurexergiftung von
allen Schleimhäuten aus (Vagina, Meatus auditorius ext., Glans) hervorrufen. Vom
Rectum und Magen aus erfolgt die Resorption mit ziemlich gleicher Schnelligkeit.
Auch vom Unterhautzellgewebe und von frischen Wunden aus kann natürlich Ver-
giftung erfolgen; noch mindere Gefahren bietet die Applikation auf die äußere Haut,
obschon dieselbe, wie die gefühlsherabsetzende Wirkung an der Applikationsstelle,
die offenbar auf einer direkten Wirkung auf die Hautnerven beruht, beweist, für
Blausäuredampf ebensowenig undurchdringlich ist wie für Carbolsäure, Nikotin und
Quecksilberdampf. Bei der weit geringeren giftigen Dosis der Blausäure liegt die
Gefahr der Aufnahme einer letalen Menge natürlich weit näher. Die beim Menschen
beobachteten schweren Vergiftungserscheinungen durch äußere Applikation, z. B.
durch die Anwendung von blausäurehaltigem Bittermandelöl in einer Mischung von
fettem Öl als Haaröl, finden ihre Erklärung allerdings zum Teil in der gleichzeitigen
Aufnahme verdunstenden Cyanwasserstoffes durch die Lungen. Über die Schicksale
der Blausäure im Organismus sind wir noch keineswegs vollkommen instruiert. Sicher
ist nur, daß beim Einleiten von CNH in Milch, Eiweißlösung, Fleischbrei ein Teil
Blausäure. 561
der CNTl durch Kondensation nach Schumacher entgiftet wird. Wir wissen weiter
durch Versuche der Hofmeisterschen Schule, daß der »disponible Schwefel"
des Organismus einen Teil der CNH bei Lebzeiten der Versuchstiere in Rhodan
umwandelt und dadurch ent.ijiftet. Der Geruch des Atems und der Transpiration
nach bitteren Mandeln, welche mit Blausäure Vergiftete hcäufig zeigen, deutet auf
teilweise Elimination durch Lungen und Haut hin. Der Nachweis des unveränderten
Giftes im Blute und Gehirn ist öfters gelungen, in anderen Fällen dagegen öfters
mißglückt, offenbar weil schon im Magen teilweise Zersetzung und Oxydation unter
Bildung von Ameisensäure und Ammoniak stattfindet. Sicher ist, daß die Blausäure
mit dem Hämoglobin unter Umständen eine konstante Verbindung gibt, welche
der Sauerstoff der Luft nicht in Oxyhämogiobin zurückzuführen vermag. Diese Ver-
bindung, welche Kobert zuerst aus Methämoglobin und CNH dargestellt und daher
Cyanmethämoglobin genannt hatte, ist von Zeynek als Cyanhämoglobin erkannt
worden. Sie wirkt nach Husemann zwar nach Art der Blausäure giftig, wenn sie
in das Blut von Tieren gebracht wird; aber da die Erscheinungen später eintreten
und außerdem der Atem der damit vergifteten Tiere Biausäuregeruch durch die aus
CyHb frei werdende Blausäure annimmt, so ist sie nach Husemann ohne Bedeutung
für das Wesen der Blausäurevergiftung, wie sie auch für deren Nachweis nach
diesem Autor irrelevant erscheint, da das eigentümliche Spektrum derselben im Blute
der mit Blausäure vergifteten Tiere nicht nachgewiesen werden könne. Nach Kobert
bedarf diese Frage jedoch weiterer Untersuchungen. Nach Hiller und Wagner
lassen sich nämlich wohl spektroskopische Veränderungen im circulierenden Blute
mit Cyanwasserstoff vergifteter Tiere nachweisen, insofern die Oxyhämoglobinstreifen
bei gleicher Lage eine geringere Absorption zeigen und die Absorption des Inter-
valles eine bedeutendere ist; letztere Erscheinung zeigt sich noch auffallender post
mortem. Kobert bezieht dies alles auf eine post mortem noch zunehmende Bildung
von CyHb. Mag nun eine Bildung von Cyanwasserstoffhämoglobin im lebenden
Organismus stattfinden oder nicht, so läßt sich doch eine störende Wirkung der
Blausäure auf die physiologischen Funktionen des Blutes nicht in Abrede stellen,
die für die Deutung des Wesens der Vergiftung von wesentlichster Bedeutung ist und
über die wir unten noch reden werden. Damit wohl zusammenhängende Erschei-
nungen der Blausäurevergiftung bei Warmblütern äußern sich vor allem in einer tiefen
Störung der Respiration, welche entweder rasch dadurch aufgehoben oder in hohem
Grade verlangsamt wird. Die Vergiftung beginnt bei Säugetieren meist mit einigen
schnellen und tiefen Atemzügen, dann folgt ein tetanischer Anfall mit inspiratorischer
Stellung des Zwerchfells und Tod im Krampfparoxysmus oder, wenn letzterer nicht
sofort eintritt, auf den Tetanus vollständige Muskelerschlaffung und in ungemein
langen Intervallen tiefe Atemzüge mit kurzer Inspiration und auffallend verlängerter
Exspiration, bei gleichzeitig vollkommen aufgehobener Sensibilität und Reflexerreg-
barkeit. Bei diesem protrahierten Verlaufe der Vergiftung kürzt sich entweder die
Dauer der Intervalle zwischen den einzelnen Atemzügen allmählich ab und indem
gradatim Reflexerregbarkeit, Sensibilität und willkürliche Motilität zuzückkehren,
kommt es zur Genesung, oder es erlischt unter Zunahme der Respirationsintervalle,
ohne Wiederkehr von Krämpfen, das Leben vor Ablauf einer Stunde. Man müßte bei
solchen Erscheinungen am Blute die Zeichen des Erstickungstodes zu finden erwarten,
aber das Blut zeigt keine so überaus dunkle Farbe wie nach mechanischer Erstickung
und bei Kaltblütern ist dasselbe auffallend hellrot und wird nur beim Erwärmen
der Tiere auf 37° dunkler (Zil lesen). Formveränderung zeigen bei Warmblütern
die roten Blutkörperchen nicht, obschon sie beim Kontakt von Blut mit Blausäure
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 36
562 Blausäure.
außerhalb des Tierkörpers zuerst maulbeerförmig, dann farblos werden. Wichtiger
ist die Beobachtung von Schönbein über die Beeinträchtigung der Zersetzung des
Wasserstoffsuperoxyds durch Blutkörperchen bei Anwesenheit selbst sehr kleiner Mengen
Blausäure. Diese Beobachtung legte die Grundlage zu der jetzt allgemein anerkannten
Anschauung über das Wesen der Blausäurevergiftung und des Blausäuretodes, daß es
sich nämlich bei ersterer nicht um eine gewöhnliche Erstickung, sondern um eine
Hemmung der gesamten Oxydation handle, und daß der Blausäuretod als
innere Erstickung der Organe bei Gegenwart überschüssigen Sauerstoffes
aufzufassen ist. Für diese Ansicht sprechen insbesondere die Resultate der Versuche
von Gähtgens und Geppert über die Ausscheidung der Kohlensäure bei der \'er-
giftung, bei der beide Forscher übereinstimmend die Sauerstoffaufnahme in hohem
Grade herabgesetzt fanden. Dabei sind die Blutkörperchen nicht ausschließlich be-
teiligt. Nach Geppert entzieht die Blausäure den Muskeln die Fähigkeit, Sauer-
stoff zu binden, infolge wovon nicht allein der Sauerstoffverbrauch, sondern auch
die Kohlensäureausscheidung herabgesetzt wird. Steigerung des Sauerstoffverbrauches
kommt nur ganz im Anfange der Blausäureintoxikation vor, dann folgt ohne besondere
andere Erscheinungen rascher Abfall, der im Stadium der Krämpfe andauert und
erst im asphyktischen Stadium wieder etwas geringer wird. Beide Wirkungen, die
auf die HgOg-Zersetzung durch Blut und die auf die Muskeln dürften darauf be-
ruhen, daß die Blausäure ein Enzymgift ist, d. h. die Katalase des Blutes und
das Sauerstoffverbrauch anregende Enzym der Muskeln lahmlegt. Im arteriellen
Blut kann die Kohlensäure selbst auf ein Drittel der Norm, in den Venen kann sie
selbst unter den Gehalt normalen arteriellen Blutes sinken, woraus Husemann die
hellrote Färbung des gesamten Blutes erklärt. Es darf aber nicht unerwähnt gelassen
werden, daß völlig sauerstofffreies Cyanhämoglobin intensiv rot aussieht und daher
die hellrote Färbung eines durch CNH vergifteten Warmblüters unter Umständen
sehr wohl mit bedingen kann. Die früher angenommene festere Bindung des Sauer-
stoffes findet nicht statt, da einerseits das hellrote Blut während der Vergiftung
wieder dunkler wird, anderseits auch der Sauerstoff dem Blute durch Wasserstoff-
atmung leicht entzogen werden kann. Die behindernde Wirkung der Blausäure auf
den Sauerstoffverbrauch ist vielleicht an sich schon genügend, die Einwirkung des
Giftes auf die Nervencentren, also z. B. 'die rapiden Atemstillstände, zu erklären.
Natürlich kann aber auch noch eine specifische andersartige Giftwirkung auf das
Nervensystem vorhanden sein. Auch bei Kaltblütern sinkt, wie X'alentin nachwies,
die Sauerstoffaufnahme auf ein Minimum. Für die bedeutende Hemmung der Oxy-
dation bei Blausäurevergiftung spricht auch das von Zil lesen konstatierte Auftreten
größerer Mengen von Milchsäure und Zucker im Harn damit vergifteter Tiere.
Auch das Sinken der Blutalkalescenz spricht für gestörte Oxydation. Ein Unterschied
von dem gewöhnlichen asphyktischen Tode ist auch darin gegeben, daß mit der
Lähmung der Centren des verlängerten Markes zugleich die Gefäßcentren des Rücken-
markes gelähmt werden (Lazarski). Geringe Dosen steigern vorübergehend die
Funktion dieser Centren und erhöhen die Atemfrequenz und den Blutdruck.
Eine direkte Einwirkung der Blausäure auf das Herz behauptet Lazarski.
Allerdings erfolgen sowohl nach kleinen als nach toxischen Dosen Alterationen des
Herzschlages, insbesondere Abnahme der Herzschlagszahl, die bei kleinen Gaben
auf eine vorübergehende Reizung des Vaguscentrums bezogen werden muß. Bei
Kaltblütern tritt bedeutende Retardation, mitunter auch anfangs diastolischer Stillstand
ein. Die sehr bedeutende Retardation, anfangs mit diastolischem Stillstand verbunden,
auf welchen unregelmäßige, schwache Zusanimenziehungen folgen, steht ebensowenig.
Blausäure. 563
wie die bei Säugetieren hervortretende Veränderung mit einer Wirkung' auf den
Herzvagus oder die Acceleratoren im Zusammenhange, und nur bei unmittelbarer
Apphkation des Giftes auf das freigelegte Herz des Frosches, die übrigens nach
Husemann systolischen Stillstand bedingt, ist ein direkter Einfluß auf dieses Organ
ersichtlich. Ebenso kann man natürlich ein herausgeschnittenes überlebendes Kalt- oder
Warmblüterherz durch CNH bei nicht zu kleiner Dosis leicht schwächen, ja abtöten. Das
Herz ist aber im Organismus der resistenteste Teil gegen das Gift, der Herzschlag
überdauert stets die Atmung und persistiert namentlich nach deren Aufhören unter
Anwendung künstlicher Respiration lange Zeit. In dem Stadium des gesunkenen
Blutdruckes ist die Herzkraft nicht vermindert sondern erhöht (Roßbach und Pa-
pilsky), so daß von lierzparalyse als Todesursache beim Menschen für gewöhnlich
nicht die Rede sein kann. Die Temperatur sinkt im Laufe der Blausäurevergiftung
selbst während des Krampfstadiums; nach dem Tode steigt sie wieder.
Die die Blaiisäiirevergiftuny bej^lcitcndcn Krämpfe, welche niitiinter einen exquisiten Tetanus
darstellen, aber auch einen epileptoiden Charakter haben können, sind nach Preyer als bloße Er-
stickun,y;skräinpfe aufzufassen, nach Böhm und Knie auf intensive Erregung im Gehirn und Rücken-
mark belegener Krampfcentren zu bezichen. Letzteres gewinnt umsomehr Wahrscheinlichkeit, als die
in ihrer Konstitution der Blausäure verwandten Nitrile insgesamt epileptiforme Krämpfe produzieren;
für erstcres scheint das Fehlen der Krämpfe bei Fröschen und die Möglichkeit, dieselben durch künstliche
Respiration bei Warmblütern zu verhüten (Amory) zu sprechen. DalJ auch das Gehirn durch Blau-
säure in Mitleidenschaft gezogen wird, geht aus der bei schweren Intoxikationen am Menschen zu
beobachtenden Aufhebung des Bewufitseins hervor. Ob diese Wirkung eine direkte ist, steht nicht
fest, da die Angaben über die Folgen direkter Applikation einander widersprechen; nach Krimer
bewirkt Bepinseln des Gehirns und Rückenmarkes keine Intoxikation, nach Jones Applikation auf
das verlängerte Mark höchst rapide Vergiftung. Die motorischen Nerven verlieren ihre Reizbarkeit bei
Blausäurevergiftung erst sehr spät, bei direkter Applikation weniger rasch als die quergestreiften Muskeln,
dagegen bülk'n die sensiblen Nerven nach der Vergiftung ihre elektromotorische Wirksamkeit ein (Funke).
Die deletäre Wirkung der Blausäure scheint sich auf alle Tierklassen zu erstrecken. Kaltblüter
werden von dem vorzugsweise die Atmung beeinflussenden Gifte natürlich weit weniger als Warm-
blüter affizicrt und gehen demnach nur langsam unter allmählichem Verluste der Motilität zu gründe;
Vögel sind empfänglicher als Säugetiere; Insekten, Crustaceen, Mollusken und Würmer resistenter als
Wirbeltiere. Hunde sterben schon nach '^Imoo bis '/joo (^f^^ Blausäure (lO'fo) bei Einführung in die
Venen (Grehant). Auf einzelne Schizomyceten ist sie ohne Wirkung. Die Keimung von Samen wird
durch Blausäure in nicht allzu kleinen Dosen zwar nicht aufgehoben, aber doch, solange das Gift
vorhanden ist, verhindert, nach Schaer unter Sistieren der Wirksamkeit aller Enzyme.
Über die Schicksale der Blausäure im Organismus liegen namentlich nach der
quantitativen Seite noch nicht genug Studien vor. Kobert hat Cyanwasserstoff bei
einer Vergiftung im Harn nachgewiesen. Daß Rhodanbildung eintritt, wurde schon
oben erwähnt; das Ansteigen des Speichelrhodans läßt sich schon nach therapeutischen
Dosen von Bittermandelwasser dartun.
Was die Ursachen der durch interne Applikation bei Menschen vorgekommenen
Vergiftungen durch Blausäure und blausäurehaltige Drogen (von den Cyanrnetallen
sehen wir ab) anlangt, so finden sich in der englischen Literatur seit dem denkwürdigen
Prozesse des Kapt. Donnellain, welcher 1784 wegen Giftmordes durch Kirsch-
lorbeerwasser verurteilt wurde, mehrere derartige mit Blausäure verübte Giftmorde
und in der Literatur aller zivilisierten Völker zahlreiche Fälle absichtlicher Selbst-
vergiftung, zu denen Apotheker und Ärzte aus leicht erklärlichen Gründen ein sehr
bedeutendes Kontingent liefern. Die Vergiftungen durch blausäurehaltige Pflanzen-
teile sind überwiegend ökonomische, während die offizinellen Destillate und die
verdünnte Blausäure am häufigsten medizinale Vergiftungen hervorgerufen haben,
welch letztere entweder durch zu hohe Dosen oder durch Verwechslung von Mix-
turen oder endlich durch Verwechslung verschieden starker Blausäureverdünnungen
zu stände kamen; auf letztere Weise gingen z. B. im Hotel Bicetre zu Paris 7 Epi-
leptiker zu gründe, welche an Stelle 2%iger Blausäure die früher in Frankreich sog.
offizineile Säure von 14—15% erhielten. Leichte medizinale Blausäurevergiftungen
können übrigens bei einzelnen Individuen schon durch eine sehr unbedeutende Er-
36*
564 Blausäure.
höhung der Dosis der verordneten blausäurehaltigen Destillate hervorgerufen werden,
ja, es kann selbst bei gleichbleibender Dosis die Ersetzung von altem und teilweise
durch Zersetzung oder Verdunsten der darin enthaltenen Blausäure schwächer ge-
wordenem Bittermandel- oder Kirschlorbeerwasser durch frisch bereitetes zu Neben-
erscheinungen führen. Auch die äußere Applikation von Kirschlorbeerblättern auf
Geschwüre hat zu Intoxikationen geführt.
Vergiftungen durch Blausäuredämpfe, wohin auch, teilweise wenigstens, die
durch externe Applikation blausäurehaltigen Haaröles bedingte Intoxikation gehört,
kommen vorzugsweise bei bestimmten Gewerben vor, obschon auch Selbstmord
und medizinale Vergiftungen, letztere durch Applikation von Blausäuredampf auf
das Auge bei Photophobie, beobachtet sind. Wiederholt hat das Zerbrechen blau-
säureeinschließender Gefäße durch Inhalation der sich entwickelnden Cyanwasser-
stoffdämpfe, teils auch durch Hineingeraten der Blausäure in Wunden, Vergiftung
und Tod herbeigeführt. Schon das unvorsichtige Riechen an derartigen Gefäßen
oder unvorsichtiges Manipulieren bei Versuchen können tödliche Vergiftung bedingen.
Bei der Verwendung von Cyanmetallen zum Vergolden oder Versilbern auf galvano-
plastischem Wege entwickeln sich in den Arbeitsräumen Blausäuredämpfe, welche
zur Vergiftung der Arbeiter führen können. In ähnlicher Weise sind ökonomische
Vergiftungen durch die Benutzung der aus einer Auflösung von Cyansilber in
konzentrierter Cyankaliumlösung und feiner Kreide bestehenden Mischung, welche
unter dem Namen Argen tine eine Zeitlang in Deutschland als Versilberungsmittel
verkauft wurde (1872), zu stände gekommen. Gaultier de Claubry wies auch
auf die massenhafte Entwicklung von Cyanwasserstoff bei Wiedergewinnung des bei
Bereitung von Knallquecksilber (s. Cyanverbindungen) im Rückstande gebliebenen
Alkohols hin, wobei er zwei Arbeiter tot hinstürzen sah.
Bei der Leichtzersetzlichkeit der Blausäure ist die Bestimmung der letalen Dose
großen Schwierigkeiten unterworfen. Auf Grund mehrfacher Beobachtungen kann
für den Erwachsenen etwa 0-05 - 0-06 ^ wasserfreie Blausäure als geringste letale
Dosis angesehen werden, wonach sich die tödliche Menge der verdünnten Blausäure
und der blausäurehaltigen Destillate amygdalinhaltiger Pflanzenteile leicht berechnen
läßt. In einzelnen Fällen wurden übrigens nur 0*04 -0-045 als Todesursache ange-
geben, doch gibt es andere Beobachtungen, wo bei passender Behandlung 0-10 bis
Oi5 überstanden wurden. Verschiedene Krankheiten modifizieren diese Dosis etwas.
So hat man Tod von Herzkranken offenbar infolge der damit verbundenen Atem-
störungen, die dadurch verschlimmert wurden, schon nach bloßen medizinalen Dosen
konstatiert. Man muß hier besonders vorsichtig sein und sich namentlich hüten, die
betreffenden Gaben zu rasch aufeinander folgen zu lassen, da das Vorkommen einer
akuten Blausäurevergiftung durch das Summieren kleiner, aber aktiver Dosen nach
Versuchen von Nunneley an Tieren nicht zu bezweifeln ist.
Die Blausäureintoxikation ist diejenige, bei welcher nach Einbringung sehr
großer Dosen die Vergiftungserscheinungen sich am frühesten einstellen und am
raschesten zum Tode führen. In einzelnen Fällen treten die S\niptonie schon während
des Schluckens des Giftes oder doch nach wenigen Sekunden ein und man findet
den Kranken dann bisweilen tot in der Position, in der er das Gift nainu. Es ist
dies jedoch keineswegs immer der Fall, vielmehr liegen Beweise genug dafür \or.
daß einzelne Vergiftete noch 3 — 4 Minuten und länger im stände sind, wohlbedachte
Arbeiten auszuführen, z. B. das das Gift einschließende Gefäß zu entfernen, sich
auszukleiden, sich mit anderen zu unterhalten oder selbst eine kurze Wegstrecke
zu gehen. Solche Verspätung erklärt sich manchmal durch starke Füllung des Magens
Blausäure. 565
und scheint bcso^dc^^ lKiut\ii bei \'ei\L,Mttiino mit blauScäurehaltiocni Bittermandelöl.
In der Regel trifft man mit t^rolkn Dosen Blausäure Vergiftete am Boden liegend,
ohne jedes Oefiihl und Bewußtsein, mit erweiterten, auf Lichtreiz nicht reagierenden
Pupillen und unbeweglichen, aus den Orbitae hervortretenden glänzenden Augäpfeln,
blassem oder lividem Gesicht, schlaffer Muskulatur und kühler, mit klebrigem Schweiße
bedeckter Haut, mit Schaum vor dem Munde und bisweilen mit unwillkürlichem
Abgange \on Kot und Harn. Charakteristisch ist die mühsame, krampfhafte Re-
spiration, bei vcelcher der Atem in der Regel starken Blausäuregeruch zeigt und die
nur in großen Intervallen geschieht, während deren der Patient völlig tot zu sein
schiene, wenn nicht der außerordentlich kleine Puls die Fortdauer des Lebens ver-
riete. Der das Hinstürzen häufig einleitende Schrei, von englischen Schriftstellern als
Death scream oder Death shriek bezeichnet und mit dem Schrei der Epileptiker
verglichen, hat nichts für diese Vergiftung Charakteristisches, da man ihn auch bei
Schwefelwasserstoff- und Nikotinvergiftung beobachtet, dagegen ist das Verhalten
der Atmung äußerst charakteristisch, indem die Inspiration kurz, die ihr auf der
Stelle folgende Exspiration ungemein prolongiert erscheint und letztere in eine bei
tödlichem Ausgange sich bis zum völligen Zessieren der Respiration immer mehr
verlängernde Atempause übergeht. In einzelnen Fällen letaler Intoxikation sollen Kon-
vulsionen nicht vorgekommen sein. Überwiegend kommt es jedoch beim Hinstürzen
auch zu Krämpfen, teils klonischer, teils tonischer Art, letztere besonders an den
Extremitäten, erstere an den Kau- und Nackenmuskeln hervortretend. In der Regel
findet man die Unterkiefer fest angepreßt, Lippen und Zunge cyanotisch.
War die genommene Dosis nicht so groß oder wird die Resorption des Giftes
durch Füllung des Magens beeinträchtigt, so ist der Eintritt der Symptome nicht
so rasch und außerdem stellen sich hier subjektive Erscheinungen ein. Solche sind
ein bitterer, etwas brennender Geschmack, zusammenziehendes Gefühl im Schlünde
Übelkeit, Oppression der Brust, auf welche Schwindel, Herzklopfen, Schwere im
Kopfe, manchmal ein stechender Schmerz im Hinterkopfe, Gedankenverwirrung und
Verlust der Muskelkraft folgen. Diese in schwereren Fällen dem Tetanus voraus-
gehenden, manchmal aber auch, namentlich bei spontan eintretendem Erbrechen,
das Bild der Vergiftung abschließenden Symptome bezeichnete man früher mit
Orfila als asthmatisches Stadium der Blausäurevergiftung.
Der Tod erfolgt bei kolossalen Dosen schon in 2 Minuten, meist in 15 — 20
Minuten, selten nach Ablauf einer Stunde. Ist er zu dieser Zeit noch nicht erfolgt,
so ist die Prognose in der Regel günstig, obschon auch einzelne Vergiftungen erst
nach 36 Stunden tödlich endeten und mitunter der Tod auch nach anscheinender
Besserung plötzlich unvermutet eintritt. Der Ausgang in Genesung kann relativ
plötzlich durch Entleerung des Magens erfolgen. In einzelnen Fällen, besonders nach
dem Genüsse amygdalinhaltiger Samenkerne, kommt es nach bereits wieder einge-
tretenem Bewußtsein mitunter zu Rezidiven von Krämpfen und Koma, welche offen-
bar auf Neuentwicklung von Cyanwasserstoff aus dem im Magen restierenden Amyg-
dalin beruhen. In einzelnen Fällen restiert mehrtägiges Unwohlsein, während welcher
Zeit Ructus und Flatus Blausäuregeruch zeigen sollen.
Das Bild der Vergiftung durch Inhalation von Cyan wasserstoffdämpfen unter-
scheidet sich bei tödlichem Ausgang oder bei schwerer Intoxikation überfiaupt kaum
irgendwie von dem der internen Vergiftung. In leichteren Fällen beschränken sich
die Symptome auf Brustbeklemmungen, Kopfschmerzen, Beängstigung, Schwindel,
Übelkeit und Erbrechen, in einzelnen tritt heftiger Hustenreiz hinzu und in einem
von Martius (1872) beschncbenen Falle, wo das Versilbern mit Argentine Ver-
566 Blausäure.
giftungserscheinungen erzeugte, war mehrtägiger Krampfhusten und Nasenkatarrh
neben Erbrechen, Kopfschmerz und Mattigkeit ein wesenthches Symptom. Mitunter
bleibt auch ein längeres Siechtum nach Vergiftung durch Blausäuredämpfe zurück.
So kam es in einem Falle von Martin bei einer Magd, welche das Versilbern von
Antiquitäten zu besorgen hatte, zu mehr als ein Jahr dauernder Muskelschwäche
und in einem von Mittenzweig berichteten Vergiftungsfalle traten bei einem Arzte
während der Sektion eines Arbeiters, der enorme Mengen Cyankalium genommen
hatte, so daß der Geruch nach Blausäure und Ammoniak ein betäubender war, zuerst
Kratzen im Halse, später auffälliger Verfall der Körperkräfte, Ohnmachtsanwandlungen,
Herzschwäche, Kopfschmerzen, Insomnie ein, die erst nach einem mehr als fijnf-
monatigen Aufenthalte an der See verschwanden.
Die Existenz einer chronischen Vergiftung durch Blausäure ist durch neuere
Beobachtungen sichergestellt. Taube, der mit verschiedenen Greifswalder Studenten
die subjektiven Erscheinungen nach Gebrauch von Bittermandelwasser in kleinen
Dosen studierte, konstatierte nach 3 — 5 Tagen oder später starken, während der
ganzen Versuchsdauer anhaltenden Schnupfen mit Stirnkopfschmerz, Kratzen und
andere abnorme Sensationen, sowie Sekretionsvermehrung im Pharynx und Lar\-nx,
in einzelnen Fällen Druckgefühl auf der Brust und Husten, außerdem abnormes
Müdigkeitsgefühl, schlechten Schlaf, Schwindel, Ohnmachtsgefühle, Verdrießlichkeit,
Empfindlichkeit gegen Geräusche und Widerwillen gegen das Mittel. Koritschoner
sah bei der Inhalation von kleinen Mengen Blausäure in steigenden Mengen, neben
örtlichen Reizungserscheinungen im Pharynx, starken Speichelfluß, Pulsverlangsamung,
Mattigkeit und 3 — 4 Tage anhaltende Albuminurie. Die älteren Angaben, wonach
bei Arbeitern in Fabriken, in denen Entwicklung von Blausäuredämpfen stattfindet,
Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerz, Dysphagie, Herzklopfen, Übelkeit, Atemnot und
Konvulsionen vorkommen, beziehen sich mehr auf leichtere akute, als auf eigentlich
chronische Intoxikation. Daß bei längerer Beschäftigung mit dem Gifte die Empfindlich-
keit gegen Blausäuredämpfe gesteigert wird, hat auch Preyer beobachtet.
Die akute Blausäurevergiftung kann mit verschiedenen anderen komatösen
Zuständen verwechselt werden, doch wird die Diagnose in den meisten Fällen durch
den äußerst rapiden Eintritt des Koma, die eigentümliche Anomalie der Respiration
und den Geruch des Atems nach Blausäure sichergestellt, in tödlichen Fällen auch
durch das rapide Ende. Am schwierigsten gestaltet sich die Unterscheidung von
einer ausgebildeten Nitrobenzolvergiftung, da letztere, wie die Blausäureintoxikation,
in ihrem Vergiftungsbilde Koma und Muskelkrämpfe vereinigt und außerdem der
Atem einen ganz ähnlichen Geruch darbietet. Der Geruch ist allerdings nicht voll-
kommen gleich, doch gehört Übung dazu, den neben dem Bittermandelgeruche
noch eine gewisse Schärfe enthaltenden Blausäuregeruch von demjenigen des Nitro-
benzols zu unterscheiden. Auch hier dient übrigens die meistens ganz außerordentlich
langsame Entwicklung der Symptome bis zum Koma bei Nitrobenzolvergiftung als
Unterscheidungsmittel; außerdem das Verhalten der Pupille, die bei letzterer zwar auch
erweitert, aber niemals völlig gegen Licht unempfindlich ist, endlich die bei Nitrobenzol-
vergiftung weit intensiver entwickelte Lividität der Körperoberfläche. Sind noch Reste
von den Materialien vorhanden, welche zur Vergiftung dienten, so kann man, falls die-
selben nicht für eine gerichtlich-chemische Untersuchung aufbewahrt werden müssen,
die hauptsächlichsten und empfindlichsten Reagentien der Blausäure darauf anwenden.
Die allerempfindlichstc Reaktion, die man auch zur Konstatierung der Blausäure im Atem ver-
wenden kann, bildet die Bläuung eines mit Guajactinktur von 3~-A"„ Harzgehalt getränkten und nach
dem Verdunsten des Weingeistes mit KupfervitrioUösung benetzten Stückes Filtrierpapier durch minimale
Mengen von Blausäuredampf, eine von Schönbein angegebene Reaktion, welche freilich auch Salpeter-
Blausäure. 567
säure, Ammoniak. Jod und mclirere andere flüchtige Verbindungen, namentlich auch Nitrobenzol,
geben, und die deshalb für sicii nicht völlig konkludent ist. Charakteristisch ist uif Ikriinerblaureaktion,
die nach Zusatz von Ätzkali und Eisenoxyduloxydlösung und Obersättigen mit Sal/säuro in Blausäure-
lösungen zunächst als intensiv blaue Kärbung, dann als gleichgefärbter Niederschlag von Berlinerblau
eintritt. Bei Zusatz von Scluxefelammonium, N'erduiisten in einem kleinen Porzellanschälchcn bis fast
zur Trockne. Ansäuern des Rückstandes mit einem Tropfen Salzsäure und Zusatz von Eisenchlorid
entsteht blutrote lärbung (von Rhodaneisen), die bei weiterem Salzsäurezusatz nicht verschwindet.
I-ösung von salpetersiuirem Quecksilberoxydul gibt mit Blaus;iure Quecksil.bercyanid und einen grauen
Niederschlag von metallischem Quecksilber. Beim Erwärmen mit etwas Ätzkali und einigen Tropfen
wässeriger [^ikrinsäurelösung versetzter blausäurehaitiger Elüssigkeiten entsteht blutrote larbung. Mit
Jodtinktur oder Jodjodkaliumlösung gebläuter Stärkekleister wird durch Blausäure infolge der Bildung
von Jodcyan, das Stärkemehl nicht bläut, entfärbt. Von Kobert ist neuerdings das Verhalten des
.Wethämoglobins zu Cyanwasscrstoffsäure als charakteristisch erkannt worden: die braune Lösung des
.Wethämoglobins wird schön rot und verliert ihren Absorptionsstreifen im Rot, falls ein Tropfen des
sauren CNH-haltigen Destillates zugesetzt wird. Das Methämoglobin wird für diesen Zweck am besten aus
2'viger Blutlösung (in Aq. dest.) durch Schütteln mit einem minimalen Körnchen roten Blutlaugeiisalzes
gewonnen. Ealls man Blutlaugensalz als mit CNH verwandte Substanz meiden will, muß man Kalium
chloricum verwenden. Zum Nachweis einer CNH-Vergiftung beim Lebenden, also ohne Destillation,
rät Kobert gleichzeitig dem Kranken und einer gesunden Person einige Tropfen Blut zu entnehmen,
indem man sie in ein mit etwas Aqua destillata gefülltes Reagensglas fallen läßt, beide Blutlösungen
zu gleicher Intensität der Rotfärbung zu verdünnen und beiden vorsichtig tropfenweise Kaliumchlorat-
lösung zuzusetzen. Das normale Blut wird beim Umschütteln bald braun und zeigt den Methämo-
globinstreifen; das vergiftete Blut bleibt, wenn es nicht zu wenig Blausäure enthält, dann noch rot
und zeigt das Cyanmethämoglobinspektrum. Für Sektionen empfiehlt Kobert zwei gleich große,
weiße, am besten planparallele Arzneigläschen von 5-30 an^ Inhalt zu benutzen, beide mit abgekochtem
Brunnenwasser zu füllen und einige Tropfen Blut, in das eine von dem Vergifteten, in das andere
von einem Gesunden, hineinzubringen, die bis zum Rande mit sauerstofffreiem Blute aufgefüllten
Fläschchen zu verkorken und die Korke mit Talg oder Paraffin luftdicht zu verschließen. Das Blut
zeigt dann in beiden infolge des bei der Prozedur hineingekommenen Sauerstoffes das Oxyhämoglobin-
spektrum, dagegen, wenn bei Zimmerwärme aufbewahrt, am folgenden Tage ein verschiedenes Ver-
halten, indem das normale Blut venös geworden ist und das Hämoglobinspektrum erkennen läßt,
während das blausäurehaltige Blut viele Tage, selbst Wochen hellrot bleibt und das Oxyhämoglobin-
spektrum oder ein gemischtes Spektrum (O^Hb und CyHb) zeigt. Die bei Einwirkung von Blausäure
auf Methämoglobin entstehende Verbindung hat. gleichviel ob die Blausäure in alkalischer, saurer,
oder neutraler Lösung zugesetzt wurde, prachtvoll hellrote Farbe und zeigt im Spektrum einen schwachen,
nicht scharf begrenzten Streifen, ähnlich dem des reduzierten Hämoglobins; doch sind Violett und
Blau viel stärker. Rot weniger absorbiert als bei gleich konzentrierter Lösung von reduziertem Hämoglobin.
Beim Schütteln mit Luft geht das Spektrum nicht in das Oxyhämoglobinspektrum über. Die spektro-
skopische Prüfung ist bei der Methämoglobinprobe unentbehrlich, weil einige andere Substanzen, be-
sonders sehr verdünnte Lösungen von Alkalien oder alkalischen Erden, ferner von Alkalikarbonaten
und Alkalinitriten, Rotfärbung des Methämoglobins veranlassen, wobei meist das Spektrum des alkalischen
Methämoglobins auftritt. Bei der Ähnlichkeit des durch die Blausäure in Methämoglobinlösung ent-
stehenden Spektrums mit dem des Hämoglobins ist Schütteln mit Luft, um zu konstatieren, daß sich
dabei kein Oxyhämoglobin bildet, notwendig.
Außer Methämoglobin läßt sich, wenn auch viel weniger gut, auch Hämatin oder Häniin in
Substanz oder Lösung zum Nachweise der Blausäure benutzen (Szigeti), denn es existiert ein cha-
rakteristisch rot aussehendes Cyanhämatin, dessen Spektrum dem des Cyanhämoglobins ähnlich ist.
Man breitet die Häminkr^'stalle in dünner Schicht auf einer weißen Unterlage aus, betupft sie mit
einem Tropfen einer l'v igen Kalilösung, wobei ein grüner Fleck entsteht, und bringt nach dem Trocken-
werden das auf Cyan zu untersuchende Destillat auf die grüne Stelle, die sich, wenn Blausäure vor-
handen ist, rötet. Der rote Fleck gibt, bei durchfallendem Lichte untersucht, das spektroskopische
Bild, welches die bei Behandeln von Methämoglobin mit Blausäure entstehende Verbindung gibt.
Ist das Destillat mit Kalilauge versetzt, braucht das Hämin nicht damit betupft zu werden. Zu der Probe
in Lösung wird reines Hämatin oder Hämin in sehr verdünnter Kalilösung aufgelöst; die grüne So-
lution wird durch blausäurehaltige Flüssigkeit rot gefärbt.
Der Leichenbefund bei Blausäurevergiftung braucht keine anatomischen, makro-
und mikroskopischen Veränderungen der Gewebe darzubieten. Bei Tierversuchen
will man mitunter die Anfänge fettiger Degeneration konstatiert haben, deren Be-
ziehung zur Vergiftung allerdings fraglich bleibt. Auch beim Menschen hat Siegel
(1868) die Anfänge parenchymatöser Degeneration an Leberzellen und Nierenepithelien
gesehen. Das Blut hat meist die Farbe des Erstickungsblutes. Wichtig ist jedoch in
einzelnen Fällen die hellrote Färbung des Blutes, die indes selten allgemein ist und
sich mitunter erst bei später Sektion merklich machte, u. zw. an den Totenflecken.
Im Magen, wo diese Färbung bei Cyankaliumvergiftung (s. Cyanverbindungen)
häufig beobachtet wird, ist die Schleimhaut bei Blausäurevergiftung meist von nor-
maler Farbe, in manchen Obduktionsleichen sind Hyperämien verschiedener Körper-
höhlen und Fluidität des Blutes hervorgehoben.
568 Blausäure.
Bei frühzeitiger Sektion wird häufig bei Eröffnung der Bauch- und Brusthöhle
aber auch im Gehirne, Rückenmark und selbst an dem Blute und in den Muskeln
der Blausäuregeruch konstatiert, manchmal so hochgradig, daß die Sezierenden davon
schwindlig werden. Obschon die Blausäure zu den leicht zersetzlichen Substanzen
gehört und die Blausäure auch in sterilen Lösungen außerhalb des Körpers, noch
leichter aber im Kontakt mit organischen Substanzen, sich in Ameisensäure und
Ammoniak zersetzt, kann der chemische Nachweis derselben in Fällen von Ver-
giftung mitunter nach mehreren Tagen, selbst nach vier Wochen (Reichardt) und
länger geliefert werden.
Die interne Blausäurevergiftung erfordert die sofortige künstliche Sauerstoff-
atmung sowie die Anwendung der Magenpumpe, oder wo es sich um Ingestion
voluminöser amygdalinhaltiger Pflanzenteile handelt, die ungesäumte Applikation
eines rasch wirkenden Brechmittels. Dem Magenspülwasser ist nach Kossa Ka-
lium permanganicum bis zur schwachen Rotfärbung zuzusetzen, um das Gift auf
oxydativem Wege zu zerstören. Bei dem oft bestehenden Trismus scheint Subcutan-
injektion von Apomorphin zweckmäßig. Verschiedene chemische Antidote sind
angegeben, welche die Bildung ungiftigen Ferrocyankalium und Ferrocyanmagnesium
beabsichtigen. So empfahl Duflos unter der Bezeichnung Ferrum sulfuratum
hydratum cum Magnesia den in luftdicht schließenden Flaschen aufzubewahrenden
Niederschlag, welcher bei Zusatz einer Lösung von 6 Teilen krystallisiertem Eisen-
vitriol zu einem Gemisch von 4 Teilen Ätzammoniakflüssigkeit (0'97 specifisches
Gewicht) und 6 Teilen Schwefelwasserstoff-Schwefelammonium entsteht, als Antidot
der Blausäure vorrätig zu halten und vor der Dispensation mit 2 Teilen Magnesia
usta zu mischen. Ebenso ist das von T. und H. Smith empfohlene Eisenoxydul-
oxydhydrat mit freier Magnesia zu nennen u.zw. ersteres in statu nascendi,
indem sie zuerst eine Quantität Magnesia, dann eine Mixtur aus Liquor Ferri
sesquichlorati, Eisenvitriol und Wasser nehmen lassen; auf 400 Tropfen Blau-
säure (2%) werden 4 — 8^ Magnesia und 16 Tropfen Eisenchloridlösung (43''^,) und
0'8 grüner Vitriol, in 17'0 Aqua destillata gelöst, berechnet. Die überschüssige Ma-
gnesia hat bei beiden Antidoten den Zweck, die Salzsäure des Magensaftes zu neutrali-
sieren. Würde eines dieser Präparate in den Apotheken vorrätig gehalten werden, um
sofort dispensiert werden zu können, so wäre die Möglichkeit einer günstigen Wirkung
gegeben, im anderen Falle wird man in der Regel damit zu spät kommen. In den
Goldwäschereien wird die von Professor Martin in Melbourne als recht praktisch
ausprobierte Modifikation des vorigen Mittels benutzt: 3 luftfrei gefüllte Flaschen,
enthaltend je 30 cm^ einer 23%igen Lösung von Ferrosulfat, 3 andere mit je
30 cm^ S'^^jgem Kaliumcarbonat, endlich 3 Pakete mit je 2 o-gebrannter Magnesia,
ein Becher und eine Magenpumpe sind in dem Blausäureentgiftungsbesteck enthalten
und sofort für jedermann zugängig. Antal empfahl das keineswegs ungiftige Kobal to-
nitrat subcutan und innerlich. Kobert und Krohl haben Wasserstoffsuperoxyd
empfohlen, weil es sich mit CNH zu Oxamid umsetzt; allerdings erfolgt diese
Umsetzung langsam und nicht quantitativ. Lang empfahl Natriumthiosulfat,
da es die Rhodanbildung begünstigt, innerlich und subcutan. Chlor und Ammo-
niak, welche eine Zeitlang als chemische Antidote bei Blausäurevergiftung sehr
gepriesen wurden, sind nicht nur nicht rationell, sondern geradezu verwerflich,
weil die beim Kontakt mit C>an Wasserstoff entstehenden Verbindungen der Blau-
säure in ihrer Giftigkeit wenig nachgeben. Daß beide bei Inhalation, vermöge
ihrer reizenden Einwirkung auf die Nasenschleimhaut und dadurch bedingter
reflektorischer Erregung des xerlängerten Marks günstig wirken können, ist nicht
Blausäure. 56Q
unmöglich, da die Sensibilität des Tri^^eniiniis die der sensiblen Rückenmarksnerven
in asphyktisclien Zuständen häufio- überdauert; dagegen ist es nach Versuchen an
Tieren mindestens zweifelhaft, ob Ammoniak nach seiner Resorption durch Erregung
des Gefäßsystems und des respiratorischen Centrums dem Blausäurekoma entgegen-
zuwirken im Stande ist und dadurch etwa den alten Ruf rechtfertigt. Jedenfalls
hat das Ammoniak keinen Vorzug vor anderen Excitantien, wie subcutan injizierter
ätherischer Campherlösung, Spirituosa u. a.
\'on äußeren Reizmitteln zur Beseitigung der Asphyxie konnuen nur die inten-
siveren in Betracht, da die peripherische Sensibilität bei schwerer Vergiftung auf
ein Minimum gesunken ist. Am wirksamsten sind kalte Begießungen auf den Kopf
und längs des Halsmarkes, aus einer Höhe von 1—2 Fuß appliziert, während der
Kranke in ein warmes Bad placiert ist. In einem Falle von Wich mann besserten
sich auf Injektion von 2mal 1 /wo- Atropin die Erscheinungen, doch trat 13 Stunden
später der Tod durch plötzliche Atemlähmung ein. Preyer hat nach Versuchen
bei vergifteten Tieren das Atropin als Antidot empfohlen, von dem Böhm und
Knie aber schlechtere Resultate als von der künstlichen Respiration hatten.
Die chemischen Veränderungen, welche Blausäure erzeugt, lassen die mit Venä-
sektion kombinierte Transfusion alkalischer Kochsalzlösung als rationell erscheinen,
und wenn es auch an Versuchen darüber fehlt, dürfte dieselbe doch als ultimum
refugium in extremen Fällen mehr Vertrauen verdienen, als die bei verschiedenen
Asphyxien von englischen Ärzten befürwortete Infusion von verdünntem Ammoniak.
Die medizinische Verwendung der Blausäure wird von vielen modernen Praktikern
verworfen. Aber auch bei denen, die sie beibehalten haben, ist sie gegenwärtig auf
einen sehr geringen Kreis von Affektionen beschränkt, wohin namentlich nervöse
Kardialgie mit Erbrechen und krampfhafter Hustenreiz gehören. Die reizherab-
setzende Wirkung auf die sensiblen Nerven bei direktem Kontakt macht die erste
Anwendung rationell und würde nach Husemann auch die externe Applikation
bei verschiedenen Schmerzen der zugängigen Schleimhäute rechtfertigen, z. B. den
früher üblichen Gebrauch bei Lichtscheu und Blepharospasmus, wo die Blausäure
jetzt durch Cocain und Atropin ersetzt ist. Bei Neuralgien, Hautjucken und ähnlichen
Affektionen ist eine anästhesierende Wirkung nur durch relativ starke Konzentrationen
zu erhalten und das Mittel mit Fug und Recht durch andere zu ersetzen. Bei den un-
zweifelhaften und auch ohne Kombination mit Opium oder Morphium auftretenden
Effekten der Blausäurepräparate bei Hustenreiz Tuberkulöser, Krampfhusten und
Keuchhusten ist wohl auch die Herabsetzung der Sensibilität der Nervenendigungen
in der Respirationsschleimhaut hauptsächlich in Anschlag zu bringen, namentlich in
Verbindung mit der Elimination der Blausäure durch die Luftwege; denn eine
Herabsetzung der Erregbarkeit des Respirationscentrums läßt sich durch die ge-
wöhnlichen medizinalen Gaben nicht erreichen. Letztere kommt indessen wahrscheinlich
in Betracht, wenn man in einzelnen Fällen \'on Asthma nach relativ hohen Dosen
Coupierung der Anfälle gesehen haben will. Für die Wirkung bei Keuchhusten
spricht nur die Erfahrung von West. In England ist die Blausäure auch in Gebrauch
bei Herzaffektionen, teils bei beginnender Herzhypertrophie, teils bei Stenokardie,
wo sie in der Tat mitunter eine Zeitlang günstig wirkt, teils bei nervösen Palpitationen,
Präkordialangst u. s. w.; wiederholt plötzliche Todesfälle von Herzkranken nach dem
Einnehmen medizinaler Dosen machen jedoch hier die höchste Vorsicht nötig. Die
Benutzung als Antipyreticum bei Pneumonie (Rasori), als Antagonist des Strychnins
(Strambio) oder gar als Wurmmittel oder Antitypicum haben keine genügende
Basis und sind durchaus zu verwerfen.
570 Blausäure. Blei.
Man gibt die Blausäure stets in der Form des Bittermandelwassers oder Kirsch-
lorbeerwassers zu 0-5 — 2-0, bei der letzten Dosis höchstens dreimal im Tage, in
Tropfen, Linctus oder gewöhnlichen Mixturen. Das Kirschlorbeerwasser hat zwar
einen angenehmeren Geruch, steht aber dem Bittermandelwasser dadurch nach, daß
es, weil aus frischen Blättern bereitet, nur einmal im Jahre dargestellt werden kann und
bei Aufbewahrung sich leicht zersetzt und dadurch schwächer wird. Zusatz von Spiritus
befördert die Haltbarkeit blausäurehaltiger Mixturen; ebenso Aufbewahren in schwarzen
Gläsern, da auch das Tageslicht die Zersetzung fördert. Chlorwasser, Salpetersäure, und
alle oxydierenden Mittel sind bei der Verordnung blausäurehaltiger Präparate unzulässig,
weil sie die Cyanwasserstoffsäure rasch in Ameisensäure verwandeln, ebenso Metall-
oxyde und Alkalien, so weit nicht die dadurch entstehenden Cyanmetalle in Lösung
bleiben und im Magensafte wieder Blausäure entwickeln. (Hasemann) Kobert.
Blei. Das Blei und seine Verbindungen sind weniger durch die Vorteile, die
ihre Anwendung als Heilmittel bietet, als durch ihre toxikologischen Eigenschaften
ausgezeichnet. Als eines der am längsten bekannten Metalle ist seine in vielen Fällen
nicht zu umgehende Anwendung in der Technik und Industrie sowie für die Gebrauchs-
gegenstände des gewöhnlichen Lebens so mannigfach ausgedehnt worden, daß eine
schädliche Einwirkung auf die damit umgehenden Personen auf die verschiedenste
Weise zu stände kommen kann. Aus diesem Grunde ist es mitunter eine nicht zu
unterschätzende Aufgabe für den Arzt, in Krankheitsfällen, die auf eine Bleieinwirkung
hinweisen, die Bleiquelle ausfindig zu machen. Die Kenntnis der hiebei in Betracht
kommenden Möglichkeiten ist ein notwendiges Erfordernis zur Begründung einer auf
chronische oder akute Bleivergiftung zu stellenden Diagnose. Die folgenden Präparate
kommen in Betracht:
Das metallische Blei. Das Hauptmaterial für seine Gewinnung ist das Schwefel-
blei (Bleiglanz) (Pb S), welches entweder zusammen mit Eisenabfällen in Schachtöfen
geschmolzen oder in Flammöfen einem Röstprozeß unterworfen wird. Im letzteren
Falle entsteht anfangs Bleisulfat, Bleioxyd und Schwefligsäureanhydrid, später verbrennt
beim Absperren der Zufuhr von Sauerstoff zu den Erzen der Schwefel des unzersetzten
Bleiglanzes auf Kosten des Sauerstoffes im Bleioxyd und Bleisulfat und es bildet sich
so schweflige Säure und metallisches Blei. Dieses unreine, Arsen und Antimon ent-
haltende Blei wird gelinde geschmolzen, um reines Blei (Weichblei) zu erhalten.
Letzteres löst sich leicht in Salpetersäure, fast gar nicht in verdünnter Salzsäure und
Schwefelsäure, wird aber etwas von konzentrierter Schwefelsäure aufgenommen. Ebenso
lösen organische Säuren, wie Essigsäure, das Blei auf. Steht Blei mit Wasser längere
Zeit an der Luft, so nimmt es Kohlensäure und Sauerstoff auf und es bildet sich
infolgedessen ein basisches Bleicarbonat.
Erhitzt man Blei längere Zeit an der Luft, so bildet sich gelbes amorphes Blei-
oxyd (Pb O) (Massicot), das durch Schmelzen in krystallinische Bleiglätte (Lithar-
gyrum) übergeht. Bleioxyd reagiert alkalisch und löst sich in Säuren und Alkalien.
Durch anhaltendes Erhitzen von Bleioxyd bei Luftzutritt entsteht das rote Bleioxyd,
Mennige, Minium (Pb3 O^), das zur Darstellung von Farben, Glasuren, Pflastern,
Kitten u. s. w. ausgedehnte Verwendung findet.
Basisches Bleicarbonat (Bleiweiß) von wechselnder Zusammensetzung ent-
steht beim Zusammenbringen von neutralen kohlensauren Alkalien mit E51eisalzen. Es
dient, mit Öl verrieben, als Anstrichfarbe, ferner zur Bereitung von Salben und Pflastern.
Essigsaures Bleioxyd, Bleizucker, (C2 H3 0^)2 Pb -- 3 H, O. Man stellt es
durch Auflösen von Bleioxyd in verdünnter Essigsäure dar. Es bildet farblose Prismen,
die sich leicht in Wasser lösen und an ihrer Oberfläche aus der Luft Kohlensäure
Blei. 571
aufnehmen und kohlensaures Blei bilden, in Bleiacetatlösuni^^eii. lösen sich noch zwei
Moleküle Bleioxvd auf und man erhält eine basische Verbindung ("C2H3 02)2Pb-i-2PbO,
die Bleiessig genannt wird.
Die Aufnahme der genannten Bleipräparate in den menschlichen Organismus
geht von den einzelnen Resorptionsflächen verschieden schnell und vollständig vor
sich. Die in Wasser löslichen Verbindungen werden von allen Schleimhäuten aus
resorbiert und in das Blut übergeführt, im Intestinaltractus gelangen auch metallisches
Blei sowie einige in Wasser unlösliche Salze desselben, wenn auch in geringen
Mengen, zur Lösung. Resorption selbst unlöslicher Bleiverbindungen soll nach vor-
gängiger Lösung durch die vorhandenen Sekrete auch von der Schleimhaut der
Respirationsorgane stattfinden. Es gilt dies besonders für die Bleiglätte und die
Mennige, während das Blei weiß, dessen Löslichkeit in den genannten alkalischen
Säften bestritten wird, wahrscheinlich durch die freie Kohlensäure der Gewebe teil-
wTise zur Lösung gelangt. Selbst das meist für ungiftig gehaltene Blcisulfat kann,
wenn es staubförmig in die Bronchien gelangi:, Vergiftung herbeiführen.
Lösliche oder bereits gelöste Bleisalze unterliegen auch der Resorption von der
Haut aus in ziemlich beträchtlichem Maße, aber es gehören hiezu, entsprechend der
untergeordneten Stellung, welche die äußere Haut unter den Resorptionsorganen
einnimmt, konzentrierte, lange Zeit angewandte Bleilösungen oder Bleisalben, die mit
Borstenpinsel eingerieben werden, um den Effekt bei Tieren hervorzurufen, der in
viel kürzerer Zeit durch subcutane Injektion oder durch Beibringung von Blei in
Dampfform von der Lunge aus erreicht werden kann. Immerhin ist es möglich, daß
auch bei dem längeren Gebrauche löslicher bleiiialtiger Haarfärbemittel ein Eindringen
derselben in tiefere Hautschichten und so auch ein Übergang des Metalles in die
Blutbahn zu stände kommt. Das erstere ist mit Sicherheit nachgewiesen. Tiefdringende
Hautverfärbungen sind mehrmals nach dem zufällig gleichzeitigen arzneilichen, externen
Gebrauche von löslichen Bleipräparaten und Schwefelbädern beobachtet worden. Ob
das Tragen einer Bleiplatte oder eines Bleikammes behufs Färbung der Haare Blei-
vergiftung erzeugen kann, ist bald bejahend, bald gegenteilig beantwortet worden.
Das erstere ist richtig. Wenn fette Öle reichlich noch dabei zum Einreiben in die
Haare und die Kopfhaut benutzt werden, so wird das Blei verhältnismäßig stark gelöst.
Die Ausscheidung des Bleies aus dem Körper findet durch den Harn, den
Kot, die Milch, den Speichel (bei Bleigelähmten nachgewiesen) und bei häufiger
Zufuhr auch durch die Haut statt. Es wurde konstatiert, daß bei an Saturnismus
chronicus Erkrankten so viel Blei in der Haut vorhanden ist, daß ein Bestreichen
derselben mit einer 5 «^^ igen Lösung von Schwefelnatrium sofort eine Reaktion gibt.
Schwefelammonium ruft das gleiche hervor. Die bestrichenen Stellen werden durch
Bildung von Schwefelblei schwarz. Diese Reaktion ist in frischen Fällen stärker als
in alten. Waschen mit kaltem Wasser spült nur einige bleihaltige Epidermislamellen
ab. Das Filtrat eines solchen Waschwassers enthält kein Blei in löslichem Zustande.
Den gleichen Erfolg hat Waschen mit warmem Wasser. Verlängertes Waschen der
Haut mit weinsaurem Ammoniak nimmt ihr die Fähigkeit, beim Aufbringen von
Schwefelnatrium schwarz zu werden. Dieses Waschwasser von weinsaurem Ammoniak
enthält das gesamte Blei. Die mit weinsaurem Ammoniak gewaschenen Hautflächen
reagieren nicht mehr auf Schwefelnatrium; es wird also die in der Epidermis be-
findliche Bleiansammlung dadurch beseitigt. Nach einigen Tagen geben jedoch diese
nach der Waschung bleifreien Hautteile wieder die Reaktion in wachsender Stärke.
Ja, selbst eine nach Applikation eines Blasenpflasters neuentstandene Epidermis gibt
nach einigen Tagen wieder die Bleireaktion. Dem.nach muß man annehmen, daß
572 Blei.
das Blei - in weicher Form ist noch unbekannt — in die Haut gelangt und von
dieser abgeschieden wird. Nach Anregung der Schweißsel<retion durch Pilocarpin
und sorgfältiger Hautreinigung konnte ebenfalls Blei in der Haut nachgewiesen werden.
Die Verteilung des Bleies in die einzelnen Organe geht nicht in gleichmäßiger
Weise vor sich. Den größten Prozentgehalt zeigten in Versuchen, die mit Bleifütterung
an Tieren angestellt wurden, die Knochen, die Galle, die Nieren und das Herz;
relativ wenig fand sich in der Leber, dem Rückenmark, Gehirn, Darm und Muskeln.
Im Blute kommt es bei chronischer Bleivergiftung zu keiner erheblicheren Anhäufung
von Blei. Im ganzen ist die Ablagerung in den Organen so fest, daß man noch
nach Jahren bei Personen, die einmal „bleikrank" waren, selbst wenn sie dann
einem Bleieinflusse vollkommen fernstanden, Blei nachweisen kann.
Alle angeführten Aggregatzustände und Verbindungen des Bleies können bei
hinreichender Dauer ihrer Einwirkung an den genannten Resorptionsflächen \'er-
giftungserscheinungen hervorrufen, die stets den gleichen Charakter besitzen, gleich-
gültig auf welche Weise sie entstanden sind. Es wäre angesichts dieser Tatsache
denkbar, daß sämtliche Bleiverbindungen nach ihrer Resorption durch Übergang in
eine einzige Verbindung ihre Wirksamkeit entfalten. Vielleicht spielt hiebei die
Elementareinwirkung des Bleies auf Eiweiß eine Rolle. Kommen nämlich an
und für sich lösliche oder durch Körpersekrete zur Lösung gebrachte Bleisalze mit
Eiweiß oder eiweißartigen Substanzen in Verbindung, so entstehen Bleialbuminate,
die in Wasser und, abweichend von anderen Metallalbuminaten, auch in kohlen-
sauren Alkalien unlöslich sind, sich dagegen in verdünnten Säuren, kaustischen
Alkalien sowie in einem Überschusse von Eiweiß lösen. Es ist hiedurch die Mög-
lichkeit gegeben, daß das Blei von den verschiedensten Körperstellen aus in den
Kreislauf vermittels der Chylus- und Lymphbahnen gelangen kann. Auch den Venen
soll nach den Versuchen Magendies eine besonders hervorragende Tätigkeit bei
der Resorbierung des Bleies zukommen. Die Ansicht Mialhes, daß die Bleisalze
als Doppelverbindung von Chlorblei-Chlornatrium in die Blutbahn gelangen, hat
keine Stütze für sich.
Schwer zu verfolgen sind die Einzelheiten der Umsetzungen löslicher Blei-
verbindungen mit im Körper gelöst vorhandenen schwefelsauren und phosphorsauren
Salzen, Chloralkalien u. a. m. Es resultieren hieraus meist unlösliche Bleisalze, die
wahrscheinlicli denselben bereits auseinandergesetzten Schicksalen unterliegen, als
wären sie ursprünglich in dieser Form dem Organismus zugeführt worden.
/. Akute Bleivergiftung.
In den bisher beobachteten Fällen akuter Bleivergiftung sind hauptsächlich das
essigsaure und das basisch-essigsaure Bleioxyd verwandt worden. Das letztgenannte
ist das giftigere. Die tödliche Dosis beider Präparate ist nicht festzustellen. Selbst
nach 25 — 50.§- und noch mehr Bleizucker trat kein letales Ende ein. Nach \b g und
mehr Bleiessig ist Wiederherstellung beobachtet worden. Vom Bleiweiß erzeugen
20 — 25 o- schwere Vergiftungserscheinungen. Bei einem Kinde soll durch diese Substanz
der Tod herbeigeführt worden sein.
Die spezielle toxische Einwirkung, welche Bleipräparate auf den Tierkörper
äußern, läßt sich in eine örtliche und eine allgemeine sondern. Die örtliche \'er-
änderung, fast ausschließlich durch akute Vergiftung mit gelösten Bleiverbindungen
in konzentriertem Zustande hervorgebracht, besteht in einer Ätzwirkung an den
Schleimhäuten. Dieselbe kann die ersten Wege sowie den Magen und das Duo-
denum, in sehr seltenen Fällen auch tiefer gelegene Darmabschnitte betreffen. Der
Blei. 573
Mechanismus für das Zustandekommen derselben besteht darin^ daß das eingeführte
Blei mit den Eiweißstoffen der betreffenden Schleimiiautsekrete Bleialbuniinat bildet.
Sobald jedoch ein Überschuß von Blei vorhanden ist, werden die Schleiniluäute
selbst angegriffen und in wechselnder Tiefe korrodiert. Das gleiche findet im jWagen
statt, nur daß hier zuerst die gelösten Eiweißstoffe des Mageninhaltes, sodann erst
die Magenschleimhaut, resp. die tiefer gelegenen Schichten der Magenwand ergriffen
werden. Diese örtliche Läsion stellt sich in leichteren Formen als ein weißer oder
grauweißer Belag auf der betreffenden Schleimhaut dar, unter dem sich eine Wund-
fläche befindet. Bei längerer Einwirkung des Giftes, wie dies zumeist im Magen der
Fall ist, sind die Schleimhäute mit einer aschgrauen Schicht bedeckt, sie selbst ent-
zündet, geschrumpft, mitunter ekchymosiert und geschwürig verändert. Auch die
Submucosa sowie die Muscularis des Magens können noch an der Entzündung
partizipieren. Derartige Veränderungen sind von Orfila u.a. bei Tieren, die durch
größere Bleimengen vergiftet wurden, konstatiert worden.
Die allgemeinen Vergiftungssymptome zeigen sich selbst nach Einnahme
von Bleiessig oft erst nach einigen Stunden und bestehen in einem widerlichen
Metallgeschmack, einem Gefühle von Brennen im Schlünde, dem Oesophagus und
dem Magen, das sich allmählich zu lebhaften Schmerzen steigert, und außjerdem
treten Übelkeit und Erbrechen grauweißer, bleihaltiger Massen ein, mitunter auch
Entleerungen bluthaltiger Stühle. \n diesem Stadium ist der ganze Leib auf Druck
empfindlich, es kann wirklicher Magenkrampf und nach weiterer Resorption des
Giftes Lähmung der Darmmuskulatur und dadurch bedingte Verstopfung auftreten.
Der Körper ist mit Schweiß bedeckt und die Kranken klagen über anhaltendes
Ameisenkriechen. Meist werden jetzt schon entferntere Organe in Mitleidenschaft
gezogen, besonders das Herz, dessen Tätigkeit sowohl hinsichtlich der Frequenz als
der Ergiebigkeit der Contractionen bedeutend herabgesetzt wird. Hiezu können sich
Störungen in den Funktionen des centralen und peripherischen Nervensystems ge-
sellen, wie Schwindel, Mattigkeit, Kopfschmerz, Anästhesie, selbst Bewußtlosigkeit
oder Lähmungserscheinungen in den Extremitäten.
In seltenen Fällen ist der Ausgang der an sich schon nicht häufig vorkommenden
akuten Bleivergiftung ein tödlicher und erfolgt dann unter heftigen Konvulsionen
und Verlust des Bewußtseins. Krampfartige Bewegungen der oberen Glieder sowie
schwere allgemeine Krämpfe können neben Schlaflosigkeit, fötidem Atem und Stuhl-
verstopfung die einzigen Symptome sein. Man beobachtete sie bei einem Kinde, das
mehrfach an eine wegen Wundsein mit Blei weiß beschmierte Brustwarze angelegt
worden war. Ausnahmsweise erschien in einem anderen Falle ein starker Bleisaum
nach dem Einnehmen von 1'5^ Bleiweiß in refracta dosi schon am 3. Tage und
auch Stomatitis mit umfangreicher Geschwürsbildung im Munde. Meist tritt innerhalb
einiger Tage Besserung des Zustandes ein, und unter geeigneter Behandlung können
die lokalen Veränderungen der ersten Wege und des Magens ganz zur Heilung
gebracht werden. Trotzdem kann sich lange Zeit nach stattgehabter Vergiftung noch
eine chronische Bleiintoxikation entwickeln.
Der medizinale Gebrauch von Bleisalzen (Plumbum aceticum innerlich, Blei-
wasserumschläge, Bleipflaster) erregte mehrfach akute und chronische Symptome. Eine
besondere individuelle Empfindlichkeit ist oft hiefür erforderlich. Außer Hautaus-
schlägen, Magenschmerzen, Koliken, Nierenentzündung, Sehstörungen, Kollaps mit Dys-
pnoe, Cheyne-Stokesscher Atmung oder nur asthmatischen Anfällen kommen auch
vor: Steifigkeit des Halses, Paresen, Paralysen, Krämpfe und Fieber. Wiederherstellung
erfolgt meist nach einiger Zeit, seltener bleiben Lähmungen zurück oder eventuell stabil.
574 Blei.
Die Therapie der akuten Bleivergiftung hat die Herbeiführung von Um-
setzungen der eingeführten löshchen Bleiverbindung in eine unlösliche und die
möglichst schnelle Herausbeförderung dieser Verbindung zu bewerkstelligen.
Das erstere wird durch Darreichen von Natrium-, resp. Magnesiumsulfatlösungen
in größeren Quantitäten erreicht. Auch phosphorsaures Natron ist als Antidot emp-
fohlen worden. Bis zum Herbeischaffen dieser Mittel können Milch und Eiweiß-
lösungen gereicht werden. Zur Herausbeförderung der giftigen Massen empfiehlt
sich die subcutane Anwendung des Apomorphins (Apomorph. muriat. Oi Aq. destill.
10-0, V4— 1 Spritze voll zu injizieren), oder die Applikation der Magenpumpe selbst
da, wo bereits spontan Erbrechen eintrat. Nach Beilegung der gefahrdrohenden
Symptome sind auch Abführmittel indiziert, um die Ausscheidung des Bleies zu
beschleunigen. Je schneller und ergiebiger diese herbeigeführt wird, umsoweniger
ist eine nachfolgende chronische Intoxikation zu befürchten. Selbstverständlich muß
die Diät eine dem entzündeten Zustande des Magens angemessene sein.
//. Chronische Bleivergiftung.
Einzelne Symptome der durch eine Allgemeinwirkung auf die verschiedensten
Körperfunktionen sich darstellenden chronischen Bleivergiftung (Saturnismus chronicus
s. Dyscrasia saturnina), besonders diejenigen centralen Ursprunges, waren bereits sehr
früh bekannt. Dioskorides bespricht ein durch Blei hervorgerufenes Delirium,
Paulus Aegineta eine Epilepsie nach Bleivergiftung und Aretäus, Vitruvius u.a.
kannten eine durch Metalle erzeugte Kolik und Lähmung, ohne direkt das Blei als
ursächliches Moment anzugeben. Die genauesten und umfassendsten Untersuchungen
über diesen Gegenstand verdanken wir Tanquerel des Planches, von dem auch
die jetzt noch übliche Gruppierung der verschiedenartigen Affektionen der chronischen
Bleiintoxikation lierrührt.
Alle Bleiverbindungen bringen, wenn sie in größerer Menge oder längere Zeit
hindurch "auf den Menschen einwirken, Vergiftungserscheinungen hervor, deren In-
und Extensität jedoch nicht im geraden Verhältnisse zu der Menge des aufgenommenen
Bleies stehen. Eine wirkliche, vollkommene Immunität oder Gewöhnung an dieses
Gift ist nicht bekannt und deswegen fordert es seine Opfer vom Bergschachte an,
in dem das Roherz gefördert wird, bis in die Schmelzhütte und von dort in die
Werkstätten, in die Häuser und Küchen. Es lassen sich hienach die der Bleieinwirkung
gewöhnlich unterliegenden Menschen sondern: 1. in solche, die berufsmäßig ge-
zwungen sind, mit metallischem Blei oder dessen Verbindungen umzugehen, und
2. in solche, denen das Blei in einer resorbierbaren Form, sei es in Nahrungs- oder
Genußmitteln, oder in medizinalen oder kosmetischen Substanzen, oder endlich aus
bleihaltigen, den Körper direkt berührenden Gegenständen zugeführt worden ist.
Zu der ersten Gruppe gehören Bergleute und Arbeiter in Bleihüttenwerken,
die das Blei sowohl durch Berühren mit den Händen als auch staub- und dampfförmig
aufnehmen können; Arbeiter, die in den Bleikammern der Schwefelsäurefabriken
oder in Bleiweißfabriken, oder um Mennige oder andere Bleifarben zu pulvern oder
zu mischen beschäftigt werden, ferner Metallarbeiter, die hauptsächlich mit Blei arbeiten
wie Wasser- und Gasrohrteger, Feilenhauer - die Feilen werden auf Bleiplatten
geschlagen — Schriftgießer, Löter, Schleifer von Edelsteinen oder anderem Stein-
material, Arbeiter auf Bleikaj^seln, Bleischrotarbeiter, außerdem Schriftsetzer, Stereo-
typeure, die die Lettern fortwährend berühren, Typenreiniger, Klemj^ner, Arbeiter in
chemischen Fabriken, die sich mit der Herstellung anderweitiger Bleipräparate be-
schäftigen. Verfertiger von Blasinstrumenten — letztere werden behufs Biegens erst
Blei. 575
mit Blei ausgegossen — Kürschner und Hutmaclier, welche Felle mit Bleisalzen
färben, Hornfärber, die bei ihrer Beschäftigung eine Auflösung von Bleioxyd in
Natronlauge (Natronplumbat) verwenden, ferner Seidenfärber und Arbeiter in Roß-
haarfabriken — die Haare werden, wenn sie mit Bleisalzen in Berührung kommen,
infolge ihres Sclnvefelgehaltes durch das sich bildende Schwefelblei schwarz gefärbt
und das überschüssige, mechanisch adhärierende Blei wird durch Maschinen ab-
gerieben — Handschuhwäscherinnen (die Bleiweiß zum Auffrischen gebrauchen),
ferner Bernsteinarbeiter, welche den Bernstein auf Bleiklötzen reinigen, Arbeiter in
Akkumulatorenfabriken, die beim Herstellen des metallischen Bleistaubes, dem Her-
stellen und Mischen der Füllmasse, dem Einstreichen oder Einpressen der Füllmasse
in die Platten u. s. w. beschäftigt sind, Jacquardweber (von den Bleigewichten, die
an den Fäden der Ketten hängen, löst sich bei dem dauernden Bewegen derselben
Bleistaub ab), Buntweber und Garnhaspier (Chromblei), außerdem Töpfer, Steingut-
und Fayencearbeiter, die zur Erzeugung von Glasuren auf Geschirren Bleiglätte,
Mennige oder Bleiglanzpulver verwenden, ebenso Emailleure, Arbeiter in Bunt- und
Brillantpapierfabriken, Arbeiter in Glashütten, Farbenreiber, Anstreicher, Maler und
Porzellanmaler sowne Lackierer, die Bleifarben verarbeiten.
Es ist selbstverständlich, das die Produkte der eben angeführten, weitaus-
gedehnten Gewerbe mehr oder minder bleihaltig sind und deswegen zu Vergiftungen
der sie benutzenden Personen Veranlassung geben. So kommen vielfach Vergiftungen
dadurch zu stände, daß essighaltige Speisen genossen werden, die in schlecht glasierten
Tongefäßen gekocht oder aufbewahrt werden. Auch der Genuß von Fleisch- oder
Fischkonserven, Tomaten etc., die sich in mit Blei gelöteten Blechbüchsen finden,
oder Speisen von bleihaltigen Zinntellern kann dazu führen. Der Bleigehalt des
besonders an den Lötstellen anliegenden Fleisches in solchen Büchsen schwankt
(zwischen 0008 und 0T48 '''«). In Blechbüchsen aufbewahrtes Gemüse aus dem
Pariser Verkehr hat einen durchschnittlichen Bleigehalt von 2'5 mg im Kilogramm.
Der Bleigehalt wächst mit der Aufbewahrungszeit. In den Büchsen mit Sardinen
wurden 2Q — 2^mg Blei pro Kilogramm der Fische gefunden; das in den Büchsen
enthaltene Olivenöl zeigte einen größeren Bleigehalt. Im Kilogramm Gänseleberpastete
fanden sich 1L8 /;z^ Blei; Hummer in Büchsen enthielt durchschnittlich 21 mg Blei
pro Kilogramm. Hitzig berichtet über einen Fall, w-'o durch mehrmonatiges Be-
nutzen eines mit bleihaltigen Roßhaaren gepolsterten Sofas als Bett eine Blei-
vergiftung zu stände kam. Ferner können Schrotkörner, die in Weinflaschen nach
dem Reinigen derselben zurückgeblieben sind, den frisch eingefüllten Wein bleilialtig
machen. Eine Kuh endete nach dem Verschlucken von ca. 300 Bleischroten an Blei-
vergiftung. Eine in den Körper (Knochen) gedrungene Bleikugel kann selbst nach
Jahren noch bemerkbare Bleivergiftung erzeugen. Daß auch verschluckte Bleikugeln
eine solche mit tödlichem Ausgange veranlassen können, beweist jener Mann, der
24 Bleikugeln, angeblich um Magenschmerzen zu stillen, verschluckt hatte, schwer
bleikrank wurde und starb, nachdem er hemiplegisch, stumm und anästhetisch geworden
war. Ebenso sind Bleiintoxikationen bekannt, die durch Zerstäuben eines bleihaltigen,
meist gelben älteren Zimmeranstrichs herbeigeführt wurden, und selbst der Auf-
enthalt in einem frisch mit Bleiweiß gestrichenen Zimmer kann, wie Taylor an sich
selbst erfuhr, zu einer Vergiftung führen. Zwei Kinder, die sich etwa 8 Tage nach
dem Neuanstrich in einem solchen Zimmer aufhielten, erkrankten unter Koliken,
ßleisaum und Extensorenlähmung. Auch können Schneider, Näherinnen und andere
Personen, die sich mit dem Verarbeiten bleihaltiger Stoffe befassen, durch das Blei
affiziert werden, sobald sich dasselbe noch mechanisch adhärierend, z. B. in Form
576 Blei.
von Chromblei, auf den Stoffen befindet und deswegen zerstäubt wird. Hieher
gehören auch Sortierer von Briefmari<en. Besonders die gelben Marken sind mehrfach
chrombleihaltig gefunden worden.
Indessen der größte Teil der in diese zweite Kategorie gehörigen Vergiftungen
kommt dadurch zu stände, daß gewissenlose Fabrikanten in gewinnsüchtiger Absicht
Gebrauchsgegenstände mit den billigen Bleipräparaten als Surrogaten für teuere
Ingredienzien versetzen. Hiedurch erweitert sich der Kreis der Möglichkeiten für
das Zustandekommen einer Bleivergiftung ganz außerordentlich. Und so sehen wir,
wie häufig Schauspieler und Schauspielerinnen sowie andere Personen, die sich des
Puders und der Schminke sowie bleihaltiger Haarfärbemittel nicht entraten können,
infolge eines Bleigehaltes dieser Substanzen (Kremserweiß) einer chronischen In-
toxikation unterliegen. Säuglinge können bleikrank werden, wenn die Ammen Blei-
schminken gebrauchen. Gibert teilte die Krankengeschichte eines Zeitungsredakteurs
mit, der rote — wie sich später herausstellte, mit Mennige gefärbte — Oblaten zum
Aneinanderheften von Zeitungsausschnitten täglich bei der Arbeit im Munde hielt,
und die eines Professors, der dauernd zur Bekämpfung von chronischen Diarrhöen
Boulogner Cachou, das sich bleihaltig erwies, zu sich nahm. Desgleichen sind Ver-
giftungsfälle durch Konditorwaren, die mit Bleichromat gefärbt waren, bekannt.
Schwere Bleivergiftungen sind durch chronischen Gebrauch von Zunder bekannt
geworden, die zum Anzünden von Pfeifen gebraucht und mit Bleichromat gefärbt
werden. Betrügerischerweise wird auch das Bleichromat zur Färbung von ungebrannten
schlechteren Sorten von Kaffeebohnen in Anwendung gezogen.
Bleivergiftungen werden ferner durch Nahrungs- und Genußmittel herbeigeführt,
die in dünngewalztem Blei oder bleihaltigem Stanniol oder anderen bleihaltigen Hüllen
verpackt sind. Die erste Stelle nimmt hiebei der Schnupftabak ein, der, wie die in der
Literatur verzeichneten Fälle beweisen, häufig chronische Bleierkrankungen verursacht,
weil er stets aus einer bleihaltigen Verpackung Blei in ziemlich beträchtlicher Menge auf-
nimmt. Das gleiche gilt von dem Tee, der in solchen Hüllen vom Auslande kommt.
Vor dem Bekanntwerden anderer Methoden wurde früher besonders in Frankreich
ab und zu die Bleiglätte zum Abstumpfen der freien Säure im Weine und der Blei-
zucker zum Klären benutzt, wodurch gleichfalls Vergiftungen zu stände kamen.
Durch die Verbleiung der Mühlsteine kann das Mehl, wie nachgewiesen, blei-
haltig werden und schädliche Wirkungen äußern, und ebenso können künstliche
Mineralwässer, die in Siphons mit bleierner Verkleidung längere Zeit liegen, Blei
aufnehmen. Der bleihaltige Schellackanstrich der Fußböden ist nicht ungefährlich,
weil sich beim öfteren Betreten Teilchen loslösen und in den Mund gelangen können.
Das Aufbewahren alkoholischer Getränke selbst nur in Steinkrügen mit Zinndeckel
kann an letzterem durch Kondensation des verdampfenden Alkohols und Übergang
in Essigsäure am Deckel essigsaures Blei schaffen. Durch Zerschlagen von Zucker
auf Bleiplatten entstanden Vergiftungen. Außer der Bleiintoxikation, die mitunter
durch längere Anwendung von Bleipräparaten zu therapeutischen Zwecken, sei es
innerlich oder durch Umschläge mit Bleiwasser oder Goulardschem Wasser, ver-
sucht wird, ist noch besonders die Aufnahme von Blei seitens des durch Bleiröhren
fließenden Wassers zu erwähnen. Es ist längst bekannt, daß ein solches Wasser
ohne schädlichen Einfluß auf die Gesundheit der dasselbe Genießenden sein kann.
Es können indes Umstände eintreten, unter welchen entweder der Gehalt des Wassers
an Blei ein so bedeutender wird, daß es zu einer akuten Vergiftung kommt, oder es
können sich im Laufe der Zeit die stetig aufgenommenen minimalen Bleimengen
im Körper derart summieren, daß daraus eine chronische Intoxikation resultiert.
Blei. 577
Die Forschungen auf diesem Gebiete haben nun folgendes ergeben: Das Blei
unterliegt, gleichgültig, ob es offen oder als geschlossene Röhre Längere Zeit mit der
Luft in Berührung kommt, einem Oxydationsprozesse. Ist kein Luftsauerstoff vorhanden,
so genügt der absorbierte Sauerstoff des Wassers zur Oxydation. Es gelangt hiedurch
nach einigen Autoren Bleio.vyd, nach anderen Bleioxydhydrat in Lösung. Ersteres ist
in 7000 Teilen Wasser, letzteres ein wenig mehr löslich. Ist das auf das Blei ein-
wirkende Wasser kohlenscäurehaltig, so wird, wenn die Kohlensäure in hinreichender
Quantität vorhanden ist, und dies ist meist bei Brunnen-, Fluß- und Landseewässern
der Fall — sämtliches gelöstes Bleioxyd, resp. Bleioxydhydrat als kohlensaures
Blei ausgefällt, von dem sich ein Teil nur in 50.551 Teilen Wasser löst. Das so
gebildete kohlensaure Blei kann sich als Deckschicht auf dem Bleigefäße mehr oder
minder fest ablagern, und dadurch sowohl bleihaltiges Wasser bleifrei machen, als
auch eine weitere Einwirkung des Wassers auf das metallische Blei verhindern. Reicht
die vorhandene Kohlensäure nicht hin, um das Blei als kohlensaures Blei nieder-
zuschlagen, so bleibt ersteres in Lösung.
Die Deckschicht von kohlensaurem Blei verliert ihren Wert entweder, wenn
Chlorammon, salpetersaures oder essigsaures Ammoniak, sowie viel überschüssige
Kohlensäure im Wasser vorhanden sind, da sie durch diese Substanzen in beträchtlicher
Menge gelöst wird, oder wenn die Schicht dem Blei so leicht adhäriert, daß sie
durch mechanische oder thermische Einflüsse wieder abgelöst werden kann. Oleich
der Kohlensäure schützen gegen die Aufnahme von Blei durch Wasser, resp.
tragen zur Bildung einer Deckschicht bei, besonders der doppeltkohlensaure Kalk,
ferner sollen dies unter bestimmten Verhältnissen Gips, sowie Chlornatrium, kohlen-
saures und doppeltkohlensaures Natron und Eisen tun. Dagegen wirken begünstigend
für die Auflösung von Blei: Chlorcalcium, Chlormagnesium, Chlorammon, ferner sal-
petersaure Salze, lösliche schwefelsaure Salze und in Zersetzung begriffene organische
Substanzen. Man ersieht aus dem Mitgeteilten, daß unter ungünstigen Verhältnissen
ein Gehalt des Trink- oder Kochwassers an gelöstem oder suspendiertem Blei
eintreten kann. Neuerdings wird angegeben, daß bei einem einfachen Durchlaufen
des Trinkwassers durch 20 — 30/7z lange Bleirohrabzweigungen, wie dies gewöhnlich
der Fall ist, bevor dasselbe in unsere Wohnungen gelangt, dasselbe keine beachtens-
werten Mengen Blei aufnimmt.
///. Symptomatologie des chronisehen Satiirnismiis.
Die Symptome der chronischen Bleivergiftung lassen sich zweckmäßig von vier
allgemeinen Gesichtspunkten aus betrachten, u.zw. als: /l. Störungen des Allgemein-
befindens und der Ernährung (chronische Bleidyskrasie oderBleikachexie), R Störungen
der Empfindung, C. Störungen im Sensorium, D. Störungen der Bewegung.
A. Die Störungen des Allgemeinbefindens und des Stoffwechsels
finden sich fast bei allen chronisch mit Blei Vergifteten vor und sind als Vorläufer
der später zu nennenden Symptomengruppen zu betrachten. Dieselben können nur
entstehen, wenn größere im Körper vorhandene Bleimengen nicht zur Elimination,
wohl aber zur sukzessiven Verbreitung und Deponierung in den einzelnen Organen
gelangen, oder, wenn nach und nach kleine, selbst minimale Mengen Blei Eintritt
in die Blutbahn erhalten, ohne daß eine gleichgroße Menge den Körper auf den
verschiedenen Ausscheidungswegen verläßt. Diese Ablagerung einer für die tierischen
Gewebe und Gewebssäfte durchaus deletären Substanz in den einzelnen Organen
muß notwendig zu Funktionsstörungen derselben führen, gleichgültig, in welcher
Form die Ablagerung geschieht. Als Ausdruck dieser Störungen können die krank-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. .\ufl. II. 37
578 Blei.
haften Veränderungen des Allgemeinbefindens angesehen werden. Das Danieder-
liegen der Verdauung, sowie die konsekutive Abmagerung sind auf die direkte
Einwirkung des Bleies auf den Verdauungskanal, speziell den Magen zurückzuführen.
Für diejenigen Fälle, in denen nachweislich das Blei durch Aufnahme in die Lungen
oder auch durch Haut-, resp. Schleimhautresorption seine Wirkung entfaltet, muß
man, wenngleich dies bisher noch nicht analytisch nachgewiesen ist, eine primäre
Ausscheidung des Giftes in den Magen, respektive den Darmkanal an-
nehmen. Es nimmt aber auch die Zahl der roten Blutkörperchen sowie die Hämo-
globinmenge ab. Vom Magen und Darm aus kann das Blei, da es sich hier bereits
in einer leicht resorbierbaren Form befinden muß, leicht in andere Organe fort-
geführt werden, nachdem es in der Schleimhaut, resp. deren Drüsen, Veränderungen
gesetzt hat. Diese werden sich jedoch erst dann objektiv bemerkbar machen können,
wenn sich der gleiche Vorgang öfter an den genannten Stellen abgespielt hat.
Eine gewisse Bestätigung für diese Ansicht ergibt sich aus einer älteren Unter-
suchung. Bei einem an Saturnismus chronicus zu gründe gegangenen Anstreicher
fanden sich die Magendrüsen durch fettige Degeneration atrophiert bis zum Schwunde,
die Submucosa des Magens und des Darmes durch Wucherung ihres areolären
Bindegewebes und Verdickung und Verdichtung der Scheidenhaut ihrer Gefäße
stärker entwickelt, die Schleimhaut — sowohl Stroma als Drüsen (Lieberkü husche
Drüsen, solitäre und Peyersche Follikel und die Zotten) — im Jejunum, Ileum und
oberen Kolon atrophiert und die Muskelschichten des Darmes fettig entartet. Wenn
auch nur in seltenen Fällen eine derartige handgreifliche Erklärung für eine bestehende
Dyspepsie, sowie für die Störungen der Darmfunktionen gefunden wird, so steht
doch nichts der Anschauung im Wege, daß geringere, vielleicht objektiv kaum
nachweisbare Veränderungen der Magenschleimhaut sekretionsbehindernd auf die
Magendrüsen einwirken und so zu anhaltenden Verdauungsstörungen und deren
Folgezuständen Veranlassung geben können. Tritt dies aber auch bei Personen ein,
denen ganz bestimmt das Blei nicht durch den Mund zugeführt worden ist, so kann
nur eine Ausscheidung desselben in den Magen Ursache der Funktionsstörungen sein.
Die Versuche, die in bezug auf die Ernährungsstörungen nach chronischer
Bleieinfuhr an Tieren angestellt wurden, ergaben stets nach 10 — 20tägiger Dauer ein
Schwinden der Freßlust und eine ungemein starke Abmagerung, Erscheinungen, die
auch nach Einführung anderer Schwermetalle in den Tierkörper beobachtet werden.
Das Bild dieser, die verschiedensten Körperfunktionen in Mitleidenschaft ziehenden
Störungen wird jedoch erst durch die Beobachtung bleikranker Menschen
vervollständigt. Als erstes Symptom der Bleiaufnahme in den Körper ist eine ver-
mehrte Gefäßspannung anzusehen. Dieses Symptom läßt sich bei genauer Unter-
suchung bereits zu einer Zeit nachweisen, in der noch jedes Zeichen von Störung
im Allgemeinbefinden, sowie jede subjektive Beschwerde fehlt. Hierauf folgt Verlust
des Appetits, allmähliches Sinken der Körperkräfte und schnell eintretende Ab-
magerung, an welcher Fett und Muskeln teilnehmen. Hand in Hand mit diesen Er-
scheinungen geht das Auftreten eines kachektischen bleigrauen Aussehens, Zittern
der Extremitäten, Trockenheit der Haut, ein süsslicher Geschmack, ein übler Geruch
aus dem Munde (Bleiatem), auch Ekel gegen Speisen, Nausea, Erbrechen und Puls-
verlangsamung. In einem Falle bestanden die Symptome des Saturnismus nur in
beschwerlichem Asthma (Asthma saturninum), Constrictionsgefühl in der Brust, Husten
und Schweiß. Ein Mann, der früher an Syphilis und Malaria geliUen hatte, bekam nach-
dem er Seh- und Bewußtseinsstörungen überstanden hatte, Husten, Spitzendämptung,
crepitierendes Rasseln, Foetor ex ore, Hämoptoe, und ging an Lungengangrän zu gründe.
Blei. 579
Das Asthma saturninum wurde unter 1186 Bleierkrankungen 26mal be-
obachtet (Smal selbständig). Es soll besonders vorkoniinen, wenn feiner Bleistaub
(Bleivceib, Ausblasen der Setzkasten mittels Blasebalges) eingeatmet wird. Es stellt
sich anfangs unter leichten Atembeschwerden dar, denen Unruhe, Herzklopfen,
Stiche in der Zwerchfellgegend bei tiefer Inspiration, Husten und bis zu 6 Stunden
später ein voller, einige Minuten anhaltender asthmatischer Anfall mit spärlichem,
zähem Auswurf folgt. Ich glaube nicht, daß diese Erkrankung, die übrigens auch
vereinzelt nach arzneilichem Gebrauche von Bleisalzen erscheint, eine centrale Ur-
sache hat. Die z. B. durch centrale Erkrankung im Vagusgebiete auftretende Atem-
störung stellt sich nur durch Puls- und Atembeschleunigung dar. Gelegentlich ver-
ursacht die chronische Bleiaufnahme auch eine Parotitis.
Der chronische Saturnismus kann auch Herzfehler (Mitralstenosis) zeitigen.
Schon früher behauptete man, daß die bei einer Typenreinigerin nach Dyspnoe,
Husten und Hämoptysis aufgetretene Aorteninsuffizienz einen saturninen Ursprung
habe. Eiweiß findet sich nicht selten im Harn. Interessant ist, daß in der Anaemia
saturnina eine Ausscheidung von Eisen durch die Haut stattfindet. Gleich dem
Gesichte können auch die übrigen Hautdecken eine graugelbe, mitunter wirklich
ikterische Färbung annehmen. Hiebei besteht — und dies ist sehr häufig das zuerst
sichtbare äußere pathognostische Symptom und kann sogar das einzige bleiben —
ein schiefergrauer bis blauschwarzer Saum des lockeren und meist auch beträchtlich
geschwundenen Zahnfleisches. Dieser Bleisaum fehlt bisweilen auch in aus-
gesprochenen Fällen von chronischer Bleivergiftung, wird aber bei der Bleikolik sehr
selten vermißt. Derselbe besteht aus Schwefelblei. Das an den genannten Stellen
abgelagerte Blei kann sehr leicht seine Umwandlung in die Schwefelverbindung
bewerkstelligen, da die Zähne und ihre Adnexe oft der Sitz fauliger Zersetzung
mit Bildung von Schwefelwasserstoff sind. Eine Verwechslung des Bleisaumes ist
nur möglich mit dem ab und zu durch den Gebrauch von gepulverter Kohle als
Zahnreinigungsmittel entstehenden schwarzen Saume am Zahnfleisch. Die differentielle
Diagnose ist durch die chemische Untersuchung zu führen, indem das Schwefelblei
durch Salpetersäure gelöst wird, Kohlenpartikelchen aber hiebei intakt bleiben.
-Auch die Zungenspitze kann schwarz sein, wie man dies bei einem Säugling sah,
der an einer mit Bleiweißsalbe beschmierten Brustwarze etwa 8 Tage lang gesaugt
hat. Neben den genannten Symptomen beobachtet man noch eine Verminderung
der Sekretion des Harnes und seiner festen Bestandteile, unter anderem auch, wie
Garrod fand, der Harnsäure, außerdem bei Frauen, die bleikrank werden, eine Ver-
minderung, selbst Versiegen der Milchsekretion, während Schweil^ und Galle normal
secerniert zu werden scheinen.
Man beobachtete bei Frauen, die dem Bleieinflusse unterworfen waren, Amenorrhoe
oder vorzeitige Menstrualblutung und sehr oft sowohl Abort als auch Totgeburten. Ja,
selbst Frauen, die gar nicht mit Blei in Berührung kommen, können ähnlichen Ein-
flüssen durch Übertragung des Bleies beim Coitus unterworfen sein. Diese wichtigen
Störungen sind von Lewin eingehend (1904) beleuchtet worden. Kühe, die das
Wasser eines durch Bleihütten bleihaltig gemachten Flüsschens tranken, litten an
Störungen der Sexualfunktionen (Mangel an Empfängnis, Verwerfen etc.). Enten und
Gänse legten unter demselben Einflüsse oft Windeier. Bei Männern soll die Potentia
coeundi leiden (schon im Altertume stand das Blei im Rufe, dies bewirken zu können)
und, freilich sehr selten, Hodenatrophie vorkommen.
Die Kinder von Bleiarbeitern werden sehr oft bleisiech. Schon vor ca. 70 Jahren
gab man an, daß Kinder von Zifferblattmalern, die normal geboren werden, aber
37*
580 Blei.
in dem Arbeitsraume leben müssen, später marastisch zu gründe gehen, nachdem
sie durch anhaltendes Schreien und Anziehen der Füsse an den Leib das Bestehen
von Leibschmerzen kundgegeben haben. In einem hessischen Dorfe, dessen Ein-
wohner sich mit dem Glasieren von Tonwaren abgeben und deswegen meist blei-
krank sind, beträgt die Sterblichkeit der Kinder 50% in den ersten 5-6 Lebens-
jahren. Die Überlebenden leiden an Hydrocephalus und sehr großen Köpfen. Von
einer Setzerin, die 12 Jahre bleikrank war, wird berichtet, daß sie fünfmal schwanger
war, davon viermal abortierte und einmal ein Kind gebar, das nach 7 Monaten an
Konvulsionen starb. Bei der sechsten Schwangerschaft abortierte sie wieder. Das
Kind starb nach 15 Tagen. Es fand sich bei ihm Lebercirrhose. Die Leber (45^
wiegend) enthielt ca. 16% Blei. In den Nieren fand sich epitheliale Degeneration,
interstitielle Proliferation und in vielen Organen Endarteriitis.
Die Bleigicht, d. h. die bei der chronischen Bleivergiftung zu stände kommende
Ablagerung harnsaurer Salze in der Niere, ist behauptet und geleugnet worden. Daß
sie zu Stande kommen kann, ist zweifellos. Es scheint indessen noch ein bisher un-
bekannter Faktor zum Entstehen der Krankheit notwendig zu sein. Ob es vielleicht
Funktionsstörungen der Leber sind, hat sich nicht feststellen lassen. Die Bleigicht
führt schnell zu Tophi und Deformationen. Ein .Waler, der bereits an Bleikolik ge-
litten, auch einen Bleisauni hatte, bekam plötzlich Arthritis urica (Gelenkschwellung,
Schmerzen in einer großen Zehe), gegen die sich Salicylsäure als hilflos erwies. Dazu
gesellte sich eine Urethritis urica (Gichttripper). Gonorrhöe und Prostataerkrankung
ließen sich sicher ausschließen.
Daß bei dem Saturnismus und seinen akuten Exacerbationsformen Stoffwechsel-
Störungen stattfinden, ist auch chemisch erwiesen. Man beobachtete: auffallende
Vermehrung der Harnmenge und Chloride, Steigerung der Stickstoffausscheidung
im akuten Anfalle, Sinken der Phosphorsäure in dem Erschöpfungszustande, welcher
dem akuten Anfalle folgt, während die Harnsäuremenge im arthritischen und Kolik-
anfalle an der unteren Grenze der Norm liegt und bei der chronischen Vergiftung
innerhalb normaler Grenzen auf und ab schwankt. Es ist sicherlich mehr als bisher
Gewicht auf den Zustand des Nervenstoffwechsels zu legen, da Störungen desselben
auch umfangreiche funktionelle Störungen an Organen hervorzurufen vermögen, die
selbst mit unseren heutigen Hilfsmitteln der Untersuchung als nicht erkrankt befunden
werden können. Die Stoffwechselstörungen können sich auch an den Knochen
bemerkbar machen. So sah man bei Bleikranken Caries und Nekrose (an den X'order-
armknochen, Oberschenkeln, Rippen und Sternum, besonders aber am Oberkiefer)
und bei Tieren Einlagerung von phosphorsaurem Kalke in die Niere auftreten.
Nachdem so die genannten Erscheinungen den Reigen eröffnet haben, können
sich Symptome der übrigen drei Gruppen einstellen. Welche von diesen aber in jedem
einzelnen Falle eintreten, läßt sich niemals vorausbestimmen — vielleicht hat eine
bei verschiedenen Personen verschiedenartige X'erteilung des Bleies im Körper hier-
auf Einfluß.
B. Die Störungen der Empfindung umfassen: 1. die Bleikolik, 2. die Blei-
arthralgie, 3. Bleianästhesie, 4. die Bleiamaurose, 5. die Bleitaubheit. Von diesen
kommt am häufigsten zur Beobachtung und ist wohl am meisten Gegenstand der
Untersuchung gewesen :
1. Die Bleikolik (Colica saturnina s. pictorum — Colique des peintres —
Hüttenkatze). Nachdem einige Zeit hindurch Appetitlosigkeit, schlechter Geschmack
im Munde, auch Übelkeit und unregelmäßige, meist feste Stuhlentleerungen, ge-
wöhnlich aber Verstopfung vorgeherrsciit haben, treten ab imd zu, besonders nach
Blei. 581
der Mahlzeit, abnorine Empfindungen an verschiedenen Stellen des Unterleibes ein,
die sich bald als Druckgefühl im Epij^astrium, bald als ein stechender, nur kurze
Zeit anhaltender Schmerz in der Nabelgegend oder den Hypochondrien kennzeichnen.
Nach diesen Prodromen, die nur in sehr seltenen Fcällen fehlen, tritt plötzlich ein Kolik-
mfall von wechselnder Intensität ein, der mit Remissionen in einigen Tagen beendet
sein, mitunter aber intermittierend mehrere Wochen andauern kann. Der Kranke
sucht das Bett auf, da die paro.xysmenweise auftretenden, reißenden und zusammen-
schnürenden Schmerzen fast unerträglich werden. Dieselben haben vorzüglich ihren
Sitz in der Nabelgegend, strahlen jedoch bei manchen auch in das Epigastrium und
die Regio hypogastrica, ferner in das Becken, in die Nierengegend sowie auf die
Schenkel aus. Sie können so heftig sein, daß selbst kräftige und willensstarke Personen
laut schreien und jammern, sich im Bette hin und her werfen und durch verschiedene
Lagen sich Erleichterung zu verschaffen suchen. Meist wird die Bauchlage ein-
genommen, da es als Charakteristicum dieses Schmerzes gilt, daß er sich durch Druck
vermindert. Derselbe hat Remissionen und Exacerbationen; die letzteren treten un-
regelmäßig und ebenso häufig bei Tag wie bei Nacht ein. In dem Remissions-
stadium ist der Kranke entweder ganz schmerzfrei oder empfindet, was gewöhnlich
der Fall ist, nur ein leichtes Zusammengeschnürtsein des Leibes. Im Paroxysmus
sieht man oft den Leib bei gespannten Bauchdecken fest gegen die Wirbelsäule ein-
gezogen. Diese Retraction macht sich besonders am Nabel bemerkbar. Auf der Höhe
der immer fieberlos verlaufenden Schmerzen können sich noch einstellen: quälender
Tenesmus, Strangurie, Ischurie mit starker Verminderung der Hanunenge, selten
Albuminurie und Urobilinurie, sowie irradierte Schmerzen in den Hoden, resp. der
Scheide. In den Intermissionen der Schmerzanfälle wird eine normale Harnmenge
entleert.
Der Puls ist, wie schon den älteren Ärzten bekannt war, immer verlangsamt
und hart „wie ein stark gespannter Eisendraht". Die Pulsspannung ist bei der Blei-
kolik keine gleichmäßig konstante. Es nimmt vielmehr im Schmerzparoxysmus
die Spannung des Gefäßrohres so beträchtlich zu, daß schon aus der Differenz
die Diagnose auf Vorhandensein von Schmerzen gestellt werden kann. Die
Atmung ist nur auf der Höhe des Schmerzes beschleunigt (Asthma saturninum).
Bestand nicht schon vor dem eigentlichen Anfalle Obstipation, so bildet sie sich
nach kurzem Bestehen der Paroxysmen bei dem größten Teile der Fälle (ca.
93()%) derart aus, daß es der Anwendung von großen Dosen von Drastricis
oder von Klistieren bedarf, um eine Stuhlentleerung zu bewerkstelligen. Meist erfolgt
eine solche erst nach einigen Tagen, kann aber auch eine Woche und noch länger
ausbleiben. Unter 1217 an Bleikolik Leidenden fand Tanquerel nur 3"6%, bei denen
Diarrhöen bestanden. Während des Anfalles ist meist starker Durst vorhanden; dagegen
sind Ekel und Erbrechen häufiger Begleiter der ganz oder teilweise schmerzfreien
Intervalle und hören dann erst kurz vor dem definitix'en Ende des Anfalles auf. Bei
manchen dieser Kranken wechseln Schlaflosigkeit und häufiges Aufschrecken im
Schlafe. Mit der Beendigung der Kolik können schon vorher bestandene lancinierende
Schmerzen und Crampi in den Gliedern wieder stärker hervortreten. Manche Arbeiter
erkranken 2 — lOmal an Bleikolik. Wann diese in dem einzelnen Falle eintritt, läßt
sich niemals vorausbestimmen, da die Kolik eine Dauer von Tagen bis zu Monaten
mit selbst längeren Intermissionen haben kann. Sobald sie jedoch eingetreten ist, erfolgt
auch bis auf eine erklärlicherweise zurückbleibende Schwäche eine schnelle oder
allmähliche Restitution der vorher gestörten Körperfunktionen, besonders des Appetits,
des Schlafes und der Defäcation. Dagegen stellen sich bei einem Teile der so Er-
582 Blei.
krankten (ca. 5%), selbst wenn jeder weitere Bleieinfluß ausgeschlossen ist, nach
langen, mitunter mehrjährigen, vollkommen freien Zwischenräumen Rezidive ein, die
erfahrungsgemäß hinsiclitlich der Intensität der Schmerzen den primären Anfall über-
treffen sollen.
Die Bleikolik führt nach den verschiedenen hierüber vorhandenen statistischen
Angaben nur in 0-5 — 1% aller Fälle zum Tode; der gewöhnliche Ausgang ist in
Genesung.
Aus diesem Grunde hat die pathologisch-anatomische Untersuchung,
wenn man von dem bereits oben berichteten Befunde absieht, zu dem noch eine
Sklerose des Bindegewebes im Plexus coeliacus hinzuzurechnen ist, wenig Konstantes
über die Ursache dieser Affektion nachweisen können. In der Hälfte aller von ihm
untersuchten Fälle fand Tanquerel keine nachweisbaren Läsionen, in einigen konnte
er Hypertrophie der Brunnerschen Drüsen, ferner feste Contractionen des Darm-
rohres und in einem einzigen Falle Hypertrophie der Bauchganglien des Sympathicus
nachweisen. Bei mit Bleiacetat chronisch vergifteten Tieren fand sich Entzündung in
der Schleimhaut selbst bis zur Muscularis; die Epithelien der Li eberkühn sehen
Drüsen zeigten Mitosen. Die Endothelien der kleinen Blutgefälk waren stellenweise
in Kernteilung begriffen. Sehr oft wurde eine Leberverkleinerung bei Bleikolik gefunden.
Bei Tieren findet sich an der Leber eine nekrotische, staubig-körnige Degeneration
ihres Protoplasmas. Um die Gallengänge herum sieht man eine Entzündung, die,
anfangs nur exsudativ, später bis zur Bindegewebsneubildung fortschreitet. Man hat
eine ausgesprochene Periangiocholitis chronica hyperplastica. Es geht aus dem Mit-
geteilten hervor, daß das Blei die specifischen Elemente der Organe degeneriert, auf
die Blutgefäße wirkt, die Plasticität der Arterienwandung herabsetzt, sowie Ent-
zündungsherde und Bindegewebsneubildung erzeugt.
Als direkte Folge der chronischen Bleivergiftung, resp. der häufigen oder
dauernden Ausscheidung eines für die Nierengewebe feindlichen Metalles durch die
Niere kann auch Schrumpfniere auftreten. In einem Teile der Rinde fand man: Ver-
kleinerung, resp. Schwinden der Harnkanälchen, Vermehrung des interstitiellen
Bindegewebes, Schrumpfung, resp. hyaline Degeneration der Glomeruli und
ihrer Gefäße — Endarteriitis oder Schwund der Muskelzellen der Gefäßwand. An
den Blutgefäßen von Tiernieren sah man auch eine karyokinetische Proliferation der
Endothelien, und auch an anderen Zellen der Capillarwände entstanden hochgradige
Nieren Veränderungen.
Eine Reihe von Hypothesen über das Wesen der Bleikolik und ihrer
Symptome wurde aufgestellt, von denen die bekannteste deren Auffassung als Neurose
des Darmplexus ist. Sie ist auch als Neurose des Sympathicus, als eine Hyperästhesie
des Plexus meseraicus und für eine Neurose des Plexus meseraicus und coeliacus
angesehen worden. Heubel nimmt hiebei eine abnorme Reizung der Nn. splanchnici
an, die eine Hemmung der Darmperistaltik zur Folge hat, und Hitzig eine direkte
Erregung der glatten Muskulatur des Darmes und der Blase, kombiniert mit einer
Einwirkung auf die Muscularis der Darmgefäße.
Erst in neuerer Zeit sind Versuche gemacht, um auf experimentellem Wege
mehr Licht über das Wesen der Bleikolik zu verbreiten. Riegel zeigte durch zahl-
reiche sphygmographische Untersuchungen an 20ö mit Bleikolik Behafteten, daß es
sich bei dieser Affektion in erster Reihe um eine durch das Blei veranlaßte abnorme
Erregung vasomotorischer Nerven handelt, die einen erhöhten Gefäßtonus zur Folge
hat. Die Intensität des heftigen Kolikschmerzes, der sich vielleicht durch die große
Empfindlichkeit der Gefäßnerven der Baucheingeweide erklärt, erwies sich direkt,
Blei. 583
und die ausgeschiedene Harnmenj^e umgekehrt proportional der Spannung des
arteriellen Gefäßsvstenis. Hurcli Mittel, welche die Gefäl^spannung herabsetzen, wie
Amylnitiit, Pilocarpinuni niuriaticum, konnte auch vorübergehend der Schmerz
gehoben werden, hifolge des bestehenden Oefäßkrampfes und der verlangsamten
Blutströmung entsteht nach Riegel Anämie des Darmes, die ihrerseits Verminderung
der Peristaltik und Obstipation bedingt. An der abnormen Trockenheit der Faeces
kann auch die verminderte Darmsekretion einen gewissen Anteil haben.
Die Erscheinungen der Bleikolik werden auch auf eine Erregung gewisser, in
der DarniNxand gelegener nervöser Apparate zurückgeführt, welche die Darmbewegung
beherrschen. Als Haujitstütze hiefür dient die Tatsache, daß die bei Tieren hervor-
gerufenen Darmerscheinungen — die übrigens nur sehr vereinzelt das Bild der am
Menschen zu beobachtenden ergaben — durch hijektion kleiner Mengen von Atropin,
also einem Lähmungsmittel für gangliöse Systeme, vollständig beseitigt werden. Die
Erregung der Darmganglien bewirke einerseits allgemeine Contraction des Darmes —
und weil dadurch das Peritonaeum in Mitleidenschaft gezogen wird, auch heftige
Schmerzen — anderseits eine bedeutende, die ganze Länge des Darmes betreffende
Verengerung des Lumens und Stuhlverstopfung. Das Eingezogensein des Bauches
und die Spannung der Bauchdecken sind nicht als Folge der Darmcontraction an-
zusehen, sondern werden durch reflektorische Contractionen der Bauchmuskeln bedingt.
Beide Ansichten, so widerstrebend sie auch sind, geben mit der oben auseinander-
gesetzten Anschauung von einer Ausscheidung des Bleies in den Magen, resp.
den Darm einen Anhalt für die Erklärung des so häufigen Auftretens der Bleikolik.
(Nach Tanquerel kommen auf 14 Bleikranke fast 12 mit Bleikolik.) Es würde demnach
bei beginnender chronischer Bleiintoxikation das häufige Hindurchgehen kleiner Blei-
mengen durch Magen und Darm Beeinträchtigungen der Digestion und Defäcation
durch örtliche adstringierende Einwirkung des Bleies auf die betreffenden Schleim-
häute, resp. deren Drüsen zuwege bringen. Sobald sich jedoch ein größerer Vorrat
von Blei in den einzelnen Organen angesammelt hat, kann er aus uns unbe-
kannten Gründen wieder in Circulation geraten, wieder in dem Darm, resp. der
Darmwand zur Ausscheidung kommen und so durch die größere Menge entweder
Erregung vasomotorischer Nerven oder Erregung von Darmganglien verursachen.
Dieser Erregungszustand wird aber nicht eher weichen, als bis durch die Darm-
contractionen das Gift wieder in entferntere Organe gepreßt, oder durch Bildung
von Schwefelblei und Ausscheidung desselben mit dem Kote der Körper von dem
Metalle entlastet wird. Eine größere Ansammlung von Blei im Körper kann dadurch
zu stände kommen, daß der Kompensationszustand Bleikranker, d. h. der Zustand,
in welchem, entsprechend der immer neu aufgenommenen Metallmenge, eine adäquate
Menge desselben den Körper verläßt, durch Behinderung der Ausscheidung aufgehoben
wird. Eine solche Behinderung vermag durch Verstopfung oder Harnretention ein-
zutreten. Erstere ist ja zumeist bei Bleikranken vorhanden und für das Zustande-
kommen der letzteren könnte sowohl die durch das Blei bedingte Verminderung
der Harnsekretion, als auch der Einfluß der Hauttranspiration auf die Harnmenge
in Betracht kommen. Vielleicht steht hiezu die Tatsache in naher Beziehung, daß
der größere Teil aller Koliken erfahrungsgemäß in den heißen Sommermonaten zu
Stande kommt, wo ja meist die Harnsekretion auf Kosten der Hauttranspiration so
bedeutend herabgesetzt ist.
Von den Begleiterscheinungen der Bleikolik haben noch die am Gefäßapparate
ablaufenden Veränderungen zu vielfachen Erörterungen Anlaß gegeben. Henle
führt die Härte und Spannung des Pulses auf einen Krampf der Gefäße zurück, der
584 Blei.
eine Beschränkung sämtlicher wässeriger Absonderungen zur Folge habe. Als Ursache
der Bleisymptome wird auch eine Affektion der Gefäßwand angesehen, die im ersten
Stadium in stärkerer Contraction der Muscularis und dadurch bedingter Verkleinerung
des Kalibers besteht, in einem zweiten Stadium sich als Erschlaffung und variköse
Entartung der Venenwandung und hieraus resultierender Insuffizienz der Venenklappen
darstellt. Beide Ursachen, sowohl die abnormen Widerstände im Kreislaufe als auch die
Möglichkeit der Rückstauung im zweiten Stadium, sollen Gelegenheit zur lokalen
Organvergiftung durch Blei geben.
Demgegenüber wurde angeführt, daß während der Bleikolik der Puls wohl
hart, aber nicht klein, sondern groß, die Arterie nicht kontrahiert, sondern stark
gefüllt und gespannt sei. Außerdem würde eine Verengerung sämtlicher kleiner
Arterien mit einer Steigerung des Blutdruckes und einer Vermehrung der Puls-
frequenz einhergehen, während doch die Pulszahl meist sehr klein ist. Aus diesen
Gründen werden die Spannung der Arterie und die Härte des Pulses für Folgen
einer abnormen Füllung des Arterienrohres wegen ungewöhnlicher Blutverteilung
angesehen und die Verlangsamung des Pulses durch eine Reizung zentripetaler, im
Splanchnicus verlaufender Nervenfasern erklärt.
Die Pulsverlangsamung wurde auch von einer reflektorischen Erregung des
medullären Centrums der Nn. vagi abgeleitet. Die Fasern für diese Erregung ver-
laufen im Grenzstrange des Sympathicus und der peripherische Ast, der dem
Sympathicus diese Reflexfasern zuführt, verläuft mit der Arteria meseraica. Die \'er-
stärkte und verlangsamte Herztätigkeit, die auch in den schmerzfreien Intervallen
bestehen soll, wurde auch von dem mächtigen Stromhindernis abgeleitet, das durch
den abnorm erhöhten Gefäßtonus geschaffen wird. In Tierversuchen vermißte man
aber eine derartige direkte Einwirkung des Bleies auf die Gefäßnerven oder Gefäß-
muskeln und meinte deswegen, daß die Veränderungen am Circulationsapparate
dadurch zu stände kommen, daß sich infolge der hochgradigen Darmcontraction
Blut, welches sonst die Darmgefäße anfüllte, in anderen Körperteilen ansammelt.
Deshalb müßten die peripherisch gelegenen Arterien stärker gefüllt und gespannt
sein als vorher. Außerdem kann durch die während des Anfalles relativ vermehrte
Blutfüllung der Arterien Erhöhung des Seitendruckes und durch Erregung des Vagus-
centrums oder durch einen reflektorischen Vorgang Pulsverlangsamung eintreten.
Wenn man die beschriebenen, in ihrer Gesamtheit nur der Bleikolik zu-
kommenden Symptome ins Auge faljt, so ist in den Fällen, wo nicht die Ätiologie
der Erkrankung deutlich auf eine Bleiaufnahme hinweist, und auch keine Allgemein-
erscheinungen derselben vorangegangen sind, dennoch die Diagnose per exclusionem
leicht zu stellen. Verwechslungen könnten entstehen:
a) mit peritonitischen Prozessen oder Entzündungen von Unterleibsorganen.
Das Vorhandensein von Fieber, die erhöhte Pulsfrequenz sowie die Schmerzempfindung
bei Druck auf den Leib schließen Bleierkrankung aus;
b) mit der Stercoralkolik. Bei dieser fühlt man jedoch durch die Bauchdecken
hindurch im Verlaufe des Dickdarmes Kotballen. Die Perkussion ergibt an diesen Stellen
einen gedämpften Schall. Der Bauch ist nicht eingezogen, der Puls und die Harn-
sekretion sind normal und nach erfolgter Stuhlentleerung hört der Anfall meist auf;
c) mit der nervösen Kolik, die entweder durch ein centrales Leiden bedingt
ist, oder in den nervösen Apparaten des Unterleibes ihre Lh'sache hat. Bei dieser
ist aber Appetit vorhanden, die Harnausscheidung eine normale und die Stuhl-
verstopfung, wenn überhaupt \orhanden, schon durch La.xantien zum Verschwinden
zu bringen. Außerdem besteht kein Tenesmus.
Blei. 585
Ob die endemisclie Kolik (Kolik von Madrid, Devonsliire, von Poiton), die
übrii^^ens jetzt nicht mehr beobachtet wird, mit der Bleikolik "identisch ist, konnte
bisher noch nicht bestimmt entsciiieden werden. Es wurden von einigen Autoren
die Erscheinungen jener Kolik der früher an den bezeichneten Orten üblichen
Ge\x'ohnheit, den Wein und den Zider mit Blei zu versetzen, zugeschrieben.
Therapie der Bleikolik. Die verschiedenen Hypothesen über das Wesen der
Bleikolik haben auch die Empfehlung verschiedener Verfahrungsweisen zur Heilung
derselben im Gefolge gehabt, die meistens rein symptomatisch sind. Die einen wollen
die Schmerzen, die anderen die V'erstopfung beseitigen und noch andere die Elimi-
nation oder die Unschädlichmachung des Bleies herbeiführen.
Für den ersten Zweck werden Narkotica gereicht. Als solciie wandte man
früher Belladonna und Hyoscyamus, jetzt hauptsächlich Opium oder besser subcutane
Alorphiuminjektionen an. Hiebei ist zu bemerken, daß das Morphium den Schmerz
wohl durch centrale Einwirkung beseitigt, aber auf die Oefäßspannung ohne Einfluß
ist. Außerdem wird das Chloroform sowohl innerlich als äußerlich gereicht (Chloro-
formii 2-0, Oununi mimos. 5*0, Aq. 150'0, S. 1— 2stündlich 1 Eßlöffel oder besser
noch in der Form der gesättigten Aqua chloroformisata, die für den Gebrauch noch
mit der Hälfte Wasser verdünnt werden muß). Äußerlich wird Chloroform allein,
oder in Verbindung mit Ol. olivarum aa. zu Einreibungen auf den Leib angewandt.
Auch den Ätherdampf hat man zur Schmerzstillung in den Darm per rectum ein-
treten lassen. Es soll 1 g Äther genügen. Besonders empfehlenswert ist nach dem,
was ich selbst gesehen habe, die Anwendung trockener Hitze auf Magen und Leib,
in der Form heißen, in Säckchen gefüllten Sandes.
Um die Verstopfung zu heben, werden Abführmittel verordnet (Ol. f^icini
ÖO-O, Ol. Crotonisgtt. ill. S. Sstündlich 1 Eßlöffel, oder Hydrarg. chloratum Oi-0-3,
Pulv. Jalapae 0'2, Sacch. alb. 0*5. S. Sstündlich 1 Pulver, oder Ol. Ricin. 50"0, Gummi
arab. 15-0 F. cum Aq. dest. 150-0, Emulsio. In analoger Weise können die Mittel-
salze allein oder in Verbindung mit anderen Abführmitteln verordnet werden. Beliebt
ist die Vereinigung von Senna mit Glaubersalz. Auch narkotische Klysmata werden
häufig verwandt. Neuerdings rühmt man sehr große Dosen Olivenöl als hilfreich.
Um das Blei im Körper in eine unlösliche Verbindung überzuführen, sind
zahlreiche Mittel empfohlen worden. Gendrin reichte die Schwefelsäure in Form
einer Limonade (Acid. sulf. dilut. 4-0, Aq. dest. 1200, Spirit. 60, Ol. citri aeth. gtt.
Vi. S. 2 — 3mal täglich ein Weinglas voll zu nehmen), eine Medikation, die nach
Tanquerel wertlos ist. Das schwefelsaure Natron und das schwefelsaure Magnesium,
die gleichfalls unlösliches schwefelsaures Blei bilden sollen, wirken wahrscheinlich
nur durch ihre abführenden Eigenschaften. Auch der Alaun wurde zu dem gleichen
Zwecke vielfach verabreicht. Es ist jedenfalls diese Behandlungsmethode die am
wenigsten passende von allen genannten, da sie kaum Aussicht gibt, die Symptome
zu mildern, und erfahrungsgemäß auch die Krankheitsursache wegen der festen
Bindung des Bleies im Körper nicht oder doch nur in sehr engen Grenzen un-
schädlich zu machen im stände ist. Angeblich soll durch mehrwöchige Verabfolgung
von Schwefel mit Honig die Bleikolik heilen (?).
Dagegen empfiehlt sich dringend die innerliche Darreichung von Jodkalium
behufs Eliminierung des Bleies durch den Flarn. Auf diese Eigenschaft des Jod-
kaliums, im Körper befindliches Blei schnell durch den Harn zur Ausscheidung
zu bringen, machte Melsens aufmerksam, und nach ihm haben viele Untersucher
diese Tatsache bestätigt gefunden. Welche Mittel man aber auch anwenden mag,
stets ist es indiziert, zur Linderung der Schmerzen neben der rein medikamentösen
586 Blei.
Behandlung warme Bäder, warme Umschläge auf den Leib, nach Riegel auch In-
jektionen von warmem Wasser in den Darm sowie eine knappe, leichte und erst
allmählich kräftiger werdende Diät gebrauchen zu lassen.
Noch zwei Mittel zur Bekämpfung der Bleikolik verdienen Erwähnung: das
Amylnitrit zur Herabsetzung des erhöhten Gefäßtonus und zur vorübergehenden
Verminderung des Schmerzes und das Atropin. Dieses soll in der Form der sub-
cutanen Injektion zur Minderung der Darmsymptome an die Stelle der für den
gleichen Zweck früher gebrauchten Belladonna treten.
2. Bleiarthralgie. Dieselbe kann selbständig auftreten, oder, was meist der
Fall ist, sich mit der Bleikolik vergesellschaften. Nach Tanquerel soll sie vorzüglich
durch Mennige hervorgerufen werden, entsteht aber auch erfahrungsgemäß nach
der Vergiftung mit anderen Bleipräparaten. Häufig gehen ihr — abgesehen von den
Allgemeinerscheinungen der Bleivergiftung, die vorhanden sein oder fehlen können
— Prodromalerscheinungen vorauf, die in Muskelschwäche, Eingeschlafensein der
Glieder und allgemeiner Müdigkeit bestehen. Sie selbst tritt meist in der Nacht auf
und charakterisiert sich als ein hauptsächlich die Flexoren der unteren, seltener der
oberen Extremitäten, aber auch alle übrigen Körpermuskeln sowie andere Weichteile,
selbst die Knochen befallender, reißender oder bohrender Schmerz. Derselbe nimmt
durch mäßigen Druck an Intensität ab, durch stärkeren zu. Er hält nicht dauernd
an, sondern hat verschieden lange Remissionen. Aber selbst während derselben bleibt
eine, wenn auch geringe Schmerzempfindung sowie ein eigentümliches Kriebeln in
den Extremitäten zurück. Gleichwie die Bleikolik, hat auch die Arthralgie verschiedene
Intensitätsgrade und verhält sich auch hinsichtlich der Rezidive wie diese. Gleich-
zeitig mit den arthralgischen Schmerzen, die in höheren Graden dem Kranken die
kläglichsten Schmerzensäußerungen abnötigen, tritt Gebrauchsunfähigkeit der Glieder,
selbst Zuckungen und Steifheit derselben ein. Puls, Respiration und Harnsekretion
zeigen ein normales Verhalten. Früher behauptete man eine Kombination der Arthralgie
mit Fieber. Mehrfach wurden auch Gelenkschwellungen, wie Neuralgien des Nn.
frontalis, supra- und infraorbitalis etc. beobachtet. Der arthralgische Anfall ist ge-
wöhnlich in 5 — 8 Tagen beendet, doch kann er analog der Bleikolik auch mehrere
Wochen andauern, um dann meist in Genesung überzugehen. In sehr seltenen Fällen
endet die Arthralgie in Paralyse oder geht in ein centrales Leiden über.
Bei einem Manne, der an Bleikolik gelitten hatte, erschienen unter Schmerzen
an den Händen und Ohren bläu lieh rote Flecke, später auch an den Zehen.
Diese waren kalt und wiesen vereinzelt Phlyktänen mit schwärzlichem Inhalte
auf. Bäder von Sauerstoff ließen alle Symptome schwinden. In anderen Fällen er-
schienen fast schwarze Flecken und Papeln an verschiedenen Körperstellen und
brauchten 6 — 8 Wochen für ihre Rückbildung. Vereinzelt sah man auch beim Satur-
nisnuis Blasenbildung im Munde, weichen Gaumen, Rachen und Kehlkopf.
Über das Zustandekommen der Bleiarthralgie bestehen mehrere Ansichten.
Nach der einen sollen die quergestreiften Muskeln Sitz der Krankheit sein, nach
der anderen eine Affektion motorischer Nerven die Ursache abgeben, eine dritte
endlich nimmt bei der Arthralgie eine direkte Einwirkung des Bleies auf sensible
Nervenendigungen an. Auf Grund von Versuchen an Tieren, bei denen durch Blei-
darreichung krampfähnliclies. mit Schmerzen verbundenes Zittern und Zucken der
verschiedensten Muskelgruppcn zu stände kam, wird die Arthralgie auch \on einer
Erregung central gelegener motorischer Apparate abgeleitet.
Für die Therapie der Bleiarthralgie sind außer Abführmitteln und Opiaten
besonders Bäder herangezogen worden. Nach Tanquerel des PI auch es weist die
Blei. 587
exspektative Methode ebenso günstige Resultate auf, wie die Behandlung mit obigen
Medikamenten. Die besten Resultate erzielte er durch Verordnung von künstlichen
Schwefelbädern (100- 120 o- Schwefelkalium auf ein Bad). Er heilte hiedurch ca. Q0%
seiner Kranken in 4 — 5 Tagen.
3. Die' Bleianästhesie. Dieselbe kommt als Begleiterin der Bleilähmung,
seltener allein nach vorausgegangener Bleikachexie zur Beobachtung und besteht in
einer meist beschränkt auftretenden, aber den Ort wechselnden l:mi:)findungslosigkeit
entweder der Haut allein oder auch der unter derselben liegenden Weichteile für
jede Art von Reiz. Sie tntt plötzlich auf oder nachdem Taubsein der ergriffenen
Körperstellen vorangegangen ist. Fieber ist niemals vorhanden. Die Dauer der
Affektion beträgt gewöhnlich 8 — 14 Tage. Nach Tanquerel beruht dies Leiden
auf einem Ergriffensein periphenscher sensibler Nerven infolge der Bleieinwirkung.
Auch Hyperästhesien kommen mit anderen cerebralen Störungen vor.
Eine eigentliche Therapie der Bleianästhesie gibt es nicht. Will man thera-
peutisch eingreifen, so sind reizende Einreibungen oder der konstante Strom zu
empfehlen.
4. Die Störungen am Auge durch Blei, von denen ich zuerst die um-
fassendste auch kritische Gesamtdarstellung gab, können sich sehr verschieden ge-
stalten. Von den Sehstörungen sind hervorzuheben die plötzlich auftretenden, aber
auch rasch vorübergehenden Amaurosen, welche meist keine Folgen zurücklassen,
und die unter dem Bilde der Neuritis optici allmählich, selten auch plötzlich sich
entwickelnde Form, deren Prognose eine viel ernstere ist, da sie häufig in vollständige
Amaurose endigt, unter dem Bilde der Atrophie. Beiden Formen gemeinsam ist, daß
sie fast immer doppelseitig auftreten. Ausnahmen von dieser Regel wurden bisher
nur bei der zweiten Gruppe beobachtet. Die Bleiamaurose tritt gewöhnlich einige
Stunden nach dem Schwinden der Bleikolik, auch selbständig nach einem Schwindel-
anfall oder gemeinsam mit enkephalopathischen Prozessen auf. Dieselbe kann komplett
sein oder dem Kranken doch noch einen Lichtschimmer gestatten. Die Pupillen
sind dilatiert, häufig etwas verzogen und reagieren nicht auf direkten Lichtreiz. Die
Bewegung des Auges braucht nicht gestört zu sein. Unter Q7 Fällen von Neuritis
optici durch Blei ließ sich feststellen: 37mal Besserung oder Heilung, 36mal Atrophie,
15mal ungewisser Verlauf und Omal der Tod.
Es kommt ferner nicht zu selten zu einer Retinitis albuminurica. Es kann
hiebei aber Eiweiß im Harne fehlen. Meiner Überzeugung nach brauchen Nephritis
und Albuminurie nicht die ätiologische Grundlage für den Zustand am Augen-
hintergrunde abzugeben, den man mit dem Namen der Retinitis albuminurica belegt.
Wäre das Gegenteil wahr, so muffte dieses Leiden auch bei anderen Vergiftungen
zu finden sein, durch welche Nephritis und Albuminurie erzeugt wird, z. B. durch
Chrom, Quecksilber u.s.w., was zu den größten Seltenheiten gehört. Nebenbei kommen
vor: Lähmung der äußeren Augenmuskeln, Diplopie, Asthenopie, Akkommodations-
beschränkung, Herabsetzung des Lichtsinnes.
Als weitere Störungen können auftreten: Hemianopsie, Augenmuskel-
lähmungen, und Augenmuskelkrämpfe.
Als Ursache der genannten und der weiteren cerebralen Veränderungen durch
Blei sehe ich dessen chemische Beziehungen zu dem Nervensystem an. Diese sind
viel größere als z. B. die des Quecksilbers. Es ist nicht unwahrscheinlich, daß es
mit ihnen Verbindungen erzeugen kann, die den echten Bleiseifen nahestehen. Darauf,
und nicht auf die Bildung von Bleialbuminat könnte die Zurückhaltung des Metalles
im Körper bezogen werden.
588 Blei.
rjie örtliche Anwendung von Bleiacetat oder Bleisubacetat am Auge kann,
wenn sie unvorsiciitig oder zu lange geschieht, örtliche Veränderungen an der Horn-
haut in der Gestalt von Epitheltrübungen veranlassen.
5. Bleitaubheit, ferner ein- oder doppelseitige Bleianosmie sowie Blei-
ageusie wurden beobachtet. So können z. B. nur die Empfindung für Sauer oder
auch die Unterscheidung für alle anderen Oeschmacksqualitäten fehlen.
C. Störungen im Gehirn (Encephalopathia saturnina). Dieselben können
als selbständige, selbst primäre Bleierkrankungen zum Ausbruch kommen oder anderen
Bleileiden folgen. Vielleicht gibt der Alkoholismus dafür eine Prädisposition ab. Man
sah sie schon nach \/2Jähriger Beschäftigung mit Blei (Reinigung von Bleilettern)
sich ausbilden. Am häufigsten stellt sich der encephalopathische Prozeß in folgenden
3 Grundformen dar: a) als ruhiges oder akutes furibundes, meist nur einige Tage
anhaltendes, bisweilen durch ein melancholisches Stadium eingeleitetes, auch mit Hal-
luzinationen und Illusionen einhergehendes Delirium, das selten von Demenz, resp.
einem der progressiven Paralyse ähnlichen Zustand gefolgt ist; b) als tiefe Melancholie
mit Wahnideen und Halluzinationen; c) als 1—2 Tage dauerndes Koma (Bewußt-
losigkeit, Jactation, Stöhnen, Knirschen), das prognostisch am schlimmsten ist, oder
d) durch Konvulsionen, die in Begleitung der ebengenannten Zustände, aber auch
allein, bisweilen nachdem zuvor partielle Krämpfe, z. B. des Gesichtes, erschienen
waren, auftreten, bis zu 30 Minuten dauern und das Gepräge der epileptischen oder
eklamptischen Zuckung (Epilepsia s. Eclampsia saturnina) tragen.
Eine schematische Abgrenzung der vorgenannten Erscheinungsformen der
Encephalopathie ist nicht angängig. Denn es gibt eine Reihe von Symptomen
seitens des Gehirns, resp. dessen motorischer und sensibler Nerven, die gelegentlich
wohl prodromal die drei genannten Hauptgruppen von Krankheitsbildern einleiten
oder mit ihnen erscheinen, aber auch selbständig in mannigfacher Kombination bei
allgemeinen Bleistörungen auftreten können. Dahin gehören mit oder ohne Anämie
anhaltende Kopf- und Gliederschmerzen, choreatische Bewegungen, Schwindel, Zittern
der Glieder und unsicherer Gang, Schlaflosigkeit, Verminderung der Sensibilität am
ganzen Körper, Hemianästhesie, auch an Schleimhäuten, Hemiplegie, Sprachstörungen
wie bei allgemeiner Paralyse, Aphasie, bisweilen mit Hemianopsie verbunden, Be-
schleunigung der Atmung und des Pulses (100—130) ohne Herz- und Lungen-
erkrankung (Gehirnstörungen im Vagusgebiet), Störungen im Bereiche des
Facialis, Acusticus und Glossopharyngeus, sehr selten des Hypoglossus.
Als sehr selten ist die Erkrankungsform, die unter dem Bilde eines Typhus in
2 Monaten verlief, anzusehen.
Besonders hervorzuheben sind die in ihrer Stärke schwankenden X'eränderungen
des Gedächtnisses, des Intellektes und des Willens. Manche dieser Kranken werden,
was man seit 50 Jahren weiß, weinerlich, reizbar, verstimmt, oder haben Angstanfälle
(Neurasthenia saturnina). Charcot leitet manche Fälle, die mit Amaurose, Hemi-
anästhesie, Ageusie, Anosmie verlaufen, nicht von einer Gehirnerkrankung, sondern
von einer Hysterie ab, die bisher latent, dmxh die Bleivergiftung aktiv wurde.
Die Mortalität der Encephalopathie beträgt ca. 23",;. Eine Reihe selbst
schwerer centraler Symptome, wie Facialislähmungen, Schlingbeschwerden, Hemi-
anopsie, Hemianästhesie etc., kann schon nach Ablauf einiger Tage wieder schwinden,
aber auch jahrelang bestehen bleiben.
Die Ursache der Encephalopathie ist wesentlich in einer direkten Einwirkung
des Bleies auf das Gehirn zu suchen. Allgemeine cerebrale Symptome sowie Herd-
erscheinungen lassen sich dadurch erklären. Mehrfach wurde Blei im Gehirn, sogar
Blei. 589
als Cliromblei nachgewiesen. Bei einer Bleiepilepsie gewann man aus dem Gehirn
\\1 mg Bleisulfat. Gehirnanämie durch Erregung der glatten Muskeln der HirngefciBe
oder Gehirnödem wurde für das Koma, die Konvulsionen etc. verantwortlich gemacht.
Vielleicht spielen die bereits erwähnten arteriitischen Prozesse an den Hirngefälkn
eine Rolle für das Zustandekommen einiger Symptome. Auch die Bleiniere kann
urämische üehirnerscheinungen veranlassen.
Erwähnenswert ist, dali experimentell bei Hunden, die chronisch mit Blei ver-
giftet wurden, meist in der 4. — 5. Woche plötzlich auftretende, eklamptische Anfälle,
die mit den an Menschen beobachteten in Parallele gebracht werden, wahrgenommen
wurden. Die Tiere stürzten plötzlich, zumeist mit lautem Schrei, nieder und wurden
von den heftigsten, mitunter ^'2 — ! Stunde andauernden, klonischen Krämpfen sämt-
licher Muskeln befallen. In der xoii Krämpfen freien Zeit lagen die Tiere in einem
komatösen Zustande da.
Ein therapeutisches Eingreifen bei der Encephalopathia saturnina ist in i\\\-
betracht der noch immer nicht erlangten Erkenntnis des Wesens dieser Affektion,
der Unzulänglichkeit der vorhandenen Mittel und der für Medikamente schweren
Zugänglichkeit der affizierten Teile nutzlos. Symptomatisch wäre bei der delirierenden
Form die Anwendung des Paraaldehyds oder des Morphiums indiziert.
D. Störungen der Bewegung. Diese in Bleilähmung sowie in Blei-
contracturen bestehende Affektion wird in einem besonderen Artikel (s. d.) ab-
gehandelt werden.
IV. Prophylaktische Therapie der chronischen Bleivergiftung.
Wie bereits eingangs dieses Artikels erwähnt wurde, gibt es keine individuelle
Immunität gegen das Ergriffenwerden von Bleiaffektionen, und diejenigen Fälle, die
als solche aufgefaßt werden, sind nur als ein längeres Freibleiben von der Intoxi-
kation anzusehen und betreffen Personen, die entweder unter günstigen hygienischen
Verhältnissen mit Blei arbeiteten, oder sich selbst bewußt oder unbewußt gegen eine
Vergiftung schützten. Dies setzt voraus, daß es sanitäre Maßregeln gibt, die einen,
wenn auch nicht vollständigen, so doch gefahrmindernden Schutz gewähren. In der
Tat ist dies der Fall und es könnte sich bei strikter Durchführung der hieher ge-
hörigen staatlichen Vorschriften die Zahl der leider noch immer sehr häufig vor-
kommenden Bleierkrankungen um ein Beträchtliches vermindern. Hiezu gehörte, daß
die Besitzer von Fabriken, in denen Bleipräparate in trockenem, fein verteiltem Zu-
stande dargestellt werden, oder in denen Bleidämpfe vorhanden sind, auf gesetzlichem
Wege angehalten würden, nicht nur für eine ausreichende Ventilation, für Abzugs-
schächte sowie für geeignete Waschvorrichtungen in den Arbeitsräumen, sondern
auch für einen genügenden persönlichen Schutz der Arbeiter durch Darreichen von
Arbeitskleidern, Respiratoren etc. zu sorgen. Wenn diese kleinen Apparate passend
eingerichtet werden, entweder durch Einlagerung von feinen Schwämmen oder anderen
porösen Körpern, die nur der Luft Durchgang gestatten, so kann die Bleiaufnahme
durch den Mund vollkommen verhindert werden. Ein fernerer und ganz außer-
ordentlicher Schutz wird durch die den Arbeitern zu gebenden Belehrungen, wie
sie von Lewin in einem »Belehrungsblatt für Giftarbeiter" zusammengefaßt
wurden, geboten. Danach dürften dieselben u. a. in dem Fabrikraume weder essen,
noch trinken, noch rauchen, noch priemen, sondern müssen dies an einem voll-
kommen vor Blei geschützten Orte tun, nachdem sie sich vorher von den ihren
Fingern oder der Gesichtshaut anhängenden Bleipartikelchen sorgfältig gereinigt
haben. Sie sollten in der Fabrik Arbeitskleider haben, die beim Verlassen derselben
590 Blei.
abgelegt werden, und sollten außerdem mehrmals in der Woche baden, wozu die
Fabriken die Gelegenheit in Gestalt von Brausebädern geben müßten. Diese Vor-
schriften, die noch einer Erweiterung fähig sind, gelten im großen und ganzen auch
für alle Gewerbe, bei denen hauptsächlich Blei oder bleihaltige Materialien zur Ver-
arbeitung und Verwendung kommen. Besonders aber müssen die betreffenden
Arbeiter auf das Gefährliche ihres Berufes aufmerksam gemacht und
ihnen die Folgen einer etwaigen Erkrankung dargelegt werden; denn erfahrungs-
gemäß kennt ein großer Teil derselben kaum die Gefährlichkeit ihrer Arbeit.
Ja, es könnte bereits neben anderen hiehergehörigen und statt
manchen überflüssigen, nutzlosen Lehrmaterials in den Volks- oder Fort-
bildungsschulen in allgemein verständlicher Weise diese Prophylaxe
gelehrt werden. Ich halte ferner für wichtig, eine genaue Kontrolle der Verwendung
von bleihaltigen Farben für Gegenstände des menschlichen Gebrauches, und hiebei
u. a. das Verbot der technischen Verwendung des Chrombleies (Textil-, Buntpapier-
industrie, Färbung von Nahrungs- und Genußmitteln und Spielzeug). Ein Lack-
überzug über solche Gegenstände ist ein ungenügender Schutz.
Die in gewinnsüchtiger Absicht vorgenommenen Fälschungen von Lebens- und
Gebrauchsmitteln lassen sich durch hohe Strafen vermindern, noch mehr aber, wenn
das Publikum in geeigneter Weise auf die vorkommenden Fälschungen aufmerksam
gemacht würde.
Daß Medizinalvergiftungen sehr leicht zu vermeiden sind, bedarf kaum der
Erwähnung und es ist infolgedessen als Kunstfehler anzusehen, wenn ein Kranker
durch eine länger dauernde Bleimedikation zu einer Bleivergiftung gebracht wird.
Als Schutzmaßregel gegen einen schädlichen Einfluß von bleiernen Wasser-
leitungsröhren sind verschiedene Vorschläge gemacht worden. Dieselben beziehen
sich 1. auf das Verhindern der Aufnahme von Blei seitens des Wassers; 2. auf die
Reinigung bleihaltigen Wassers.
Das Wasser kann verhindert werden, Blei aufzunehmen, wenn die Bleiröhren
mit einem schützenden Überzuge versehen werden. Als solche sind empfohlen worden
das Einstecken eines Guttapercharohres in das Bleirohr — ein Verfahren, das bei
guter Beschaffenheit der Guttapercha sehr gute Dienste leisten kann, ferner das
Überziehen der inneren Bleiflächen mit einer Schicht von Schwefelblei — eine
Methode, die deshalb zu keinem günstigen Resultate führt, weil sich das Schwefelblei
leicht abblättert, und endlich das Verzinnen der Innenfläche der Bleiröhren. Dieses
ist die beste Methode, sobald die Fabrikation in der Weise geschieht, daß ein Rohr-
stutzen aus Zinn in einen Rohrstutzen aus Blei eingeführt und dann beide zusammen
ausgezogen werden. So behandelte Bleiröhren, die sich im Preise kaum höher als
andere stellen, gewähren Schutz gegen eine Aufnahme von Blei seitens des durch-
fließenden oder darin aufbewahrten Wassers. Auch emaillierte Röhren sind zu emp-
fehlen. Manche halten übrigens für geschlossene Leitungen, namentlich für Druck-
leitungen, Bleiröhren für völlig unbedenklich und wollen sie nur für offene Leitungen
verboten sehen.
Für die [Reinigung bleihaltigen Wassers ist nach meinen X'ersuchen das
beste Mittel die Kohle und besonders die Tierkohle. Die L^ntersuchungen über die
Absorptionsfähigkeit derselben haben ergeben, daß es wohl kaum ein Metall gibt,
das sie nicht bei hinreichend langer Berührung aus Lösungen zurückhält, und
besonders Bleilösungen, sowohl saure als alkalische, geben an sie ihren ganzen
Bleigehalt ab. Ja, Frankland fand, daß Wasser, welches Blei angriff, diese Fähigkeit
verlor, nachdem es ein Kohlenfilter passiert hatte, u. zw. vielleicht dadurch, daß es
Blei. 591
aus diesem kleine Meiij^en von phosphorsaurem Kalk aufnalun. Natürlich ist die
Wirksamkeit der Kohle eine begrenzte, und deshalb muß sie nach längerer Ocbrauchs-
zeit gereinigt, resp. geglüht werden. Das für den gleichen Zweck empfohlene und
unter dem Namen Eisenschwamm vertriebene Eisen ist, wie ich nachwies, ganz
wertlos, da einmal ebensoviel Eisen in Lösung geht, als Blei auf demselben nieder-
schlcägt, anderseits aber das Wasser im Laufe der Zeit wiederum das auf dem Eisen
niedergeschlagene Blei in Lösung bringen kann.
-Ms prophylaktische Maßregel ist ferner folgendes wichtig: Durch deutsches
r^eichsgesetz dürfen Eß-, Trink- und Kochgeschirre aus Metall nicht mehr als 10%
Blei, glasierte oder emaillierte dürfen bei V'^stündigem Kochen mit verdünntem Essig
(■\"o Essigsäure) kein Blei an diesen abgeben. Kautschuk darf nicht bleihaltig sein,
falls er als Behältnis für Nahrungsmatenal oder zu Spielzeug benutzt wird. Gummi-
dichtungen für Verschlußflaschen enthalten meistens Mennige bis zu 60%. Metall-
folien zur Packung von Schnupf- und Kautabak und Käse dürfen nicht mehr als
1 ",; und X'erzinnungs- und Lötmassen nicht mehr als 10% Blei enthalten.
Chemischer Nachweis des Bleies. In Fällen, w^o organische Substanzen
quantitativ auf einen Bleigehalt zu prüfen sind, müssen dieselben zuerst zerstört
werden. Es geschieht dies entweder durch Behandeln mit chlorsaurem Kali und
Salzsäure oder durch Veraschen der zu untersuchenden Teile in bleifreien Gefäßen.
Wählt man den letzteren Gang, der sich auch für die Untersuchung fester und
flüssiger Nahrungsmittel eignet, so läßt man die Substanzen bei nicht zu hoher
Temperatur verkohlen, wäscht die Kohle gut aus, trocknet und glüht sie mit Kali-
salpeter, löst die entstandene Asche in Salpetersäure und vereinigt diese Lösung
mit dem Waschwasser der Kohle. Die Gesamtflüssigkeit wird stark eingedampft, mit
Wasser verdünnt, Schwefelwasserstoff bis zur Sättigung eingeleitet, das Schwefelblei
abfiltriert und durch Behandeln mit rauchender Salpetersäure in schwefelsaures Blei-
oxyd übergeführt. Als solches wird es getrocknet, geglüht und gewogen und auf
reines Blei berechnet.
Zerstört man die organische Substanz auf nassem Wege durch Behandeln mit
chlorsaurem Kali und Salzsäure, so wird in die daraus resultierende, durch Ein-
dampfen chlorfrei gemachte Lösung Schwefelwasserstoff bis zur Sättigung eingeleitet,
der Niederschlag mit schwefelwasserstoffhaltigem Wasser gewaschen, in Salpetersäure
gelöst und mit Schwefelsäure versetzt. Es bildet sich schwefelsaures Bleioxyd, das
getrocknet und gewogen wird. Charakteristisch für das schwefelsaure Bleioxyd ist
seine Löslichkeit in basisch weinsaurem Ammoniak.
Ein einfacheres und zuverlässiges Verfahren, das der praktische Arzt leicht ausführen
kann, habe ich angegeben. Man kocht eiweißhaltige Gewebe mit Natronlauge.
Enthalten sie Blei, so färbt sich die Flüssigkeit bräunlich bis schwarz durch Schwefelblei
(der Schwefel kommt aus dem Eiweiß). Aus Metallen, Knochen etc. kann man durch
Salpetersäure das Blei ausziehen, zu der Lösung Eiweiß und Natronlauge setzen und
erhitzen. Auch so entsteht Schwefelblei. Zu Harn fügt man Eiweiß und Natronlauge
und erhitzt.
Zu genauen Resultaten führt auch der elektrolytische Nachweis des Bleies.
Dasselbe schlägt sich auf der negativen Elektrode nieder.
Für den qualitativen Nachw/eis geringer Bleimengen in Flüssigkeiten eignet
sich am besten das Eintauchen eines bleifreien Magnesiumbandes in dieselbe. Beim
Vorhandensein von Blei bedeckt sich der Magnesiumdraht nach 1—2 Tagen mit
einer Bleischicht, die man abnehmen kann, oder man löst den Magnesiumdraht in
Salpetersäure und fällt aus dieser Lösung das Blei als schwefelsaures Bleioxyd. Als
592 Blei.
Reagens auf Blei im Wasser ist auch eine 1 % ige Cochenillelösung in Spiritus emp-
fohlen worden. Man setzt zu 24^ Wasser 10 Tropfen derselben auf eine weiße Porzellan-
platte. Ist das Wasser bleifrei, so ist die Farbe nur ein verdünntes Rosenrot; enthält es
aber V700000 Teile Blei, so ist die Färbung purpurrot und bei V70000 ^^"^ blaue.
V. Pharmakologie des Bleies.
Wenngleich die Furcht mancher älteren Ärzte vor der Leichtigkeit, mit welcher
Bleiintoxikationen entstehen, übertrieben ist, und deren Ansicht, daß die Bleipräparate
überhaupt aus dem Arzneischatze zu verbannen seien, als zu weitgehend angesehen
werden muß, so ist doch bei jeder Bleiverordnung an die heimtückische Art zu
denken, mit der Blei selbst lange Zeit nach seiner Anwendung noch Vergiftungs-
erscheinungen hervorrufen kann. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich, dessen in-
ternen Gebrauch einzuschränken und lieber analog wirkende Mittel in Anwendung
zu ziehen.
Die innerliche Darreichung des Bleies, u. zw. meistenteils des Bleiacetats,
basiert auf der adstringierenden, sekretionsvermindernden Eigenschaft dieses Mittels.
Theoretisch betrachtet, ist die Annahme, daß die sog. adstringierenden Mittel, nach-
dem sie sich mit den Eiweißstoffen im Magen verbunden haben, ihre adstringierende
Fähigkeit verlieren, und deswegen keine entferntere Wirkung auszuüben im stände
sind, nicht zulässig, weil bereits nach der Verdauung des an das Adstringens ge-
bundenen Eiweißes das erstere in das alkalische Blut eintreten kann, und dann seine
Fähigkeit, Eiweiß zu koagulieren, verliert, trotzdem aber in der alkalischen Lösung
seine adstringierende Eigenschaft beibehält.
Aber auch praktisch hat sich die Möglichkeit, mit Bleiacetat eine entferntere
Wirkung zu äußern, bestätigt. Mit besonderem Nutzen wurde es früher und wird
noch heute innerlich verwandt:
L bei Lungen-, Darm- und Uterinblutungen. Man gibt es hiebei in Pulver-
oder Pillenform, allein oder in Verbindung mit Opium, Digitalis etc., u. zw.
gleich in großen Dosen, da kleinere und mittlere die Wirkung versagen (Plumb.
acet. 0-05, Opii pur. 0-01, Sacch. alb. 0-5. S.: 3 — 4mal täglich 1 Pulver bis zum
Aufhören der Blutung, oder Plumb. acet, Fol. Digit. pulv. aa. 0-03 — 0-05, Opii pur.
0-01, Sacch. 0-5. S.: 3mal täglich 1 Pulver);
2. gegen Diarrhöen, sowohl solche, die auf rein katarrhalischer Basis, als
auch tiefer greifenden anatomischen Läsionen des Darmes (Dysenterie, Typhus, Darm-
tuberkulose) beruhen. Es wird hier zu 0"01— 0'03 o^ mehrmals täglich, allein oder
mit kleinen Mengen Opium oder Pulv. Doweri, innerlich oder als Klysma verordnet
(Plumb. acet. O'Ol -0-03, Pulv. Ipecacuanhae opiat. 0-3 -0-5. S.: 3-4mal täglich 1 Pulver
oder Plumb. acet. 0-4, Opii pur. OT, Pulv. rad. Althaeae q. s. ut f. pilul. No. 20. S.:
Stündlich eine Pille bis zum Aufhören der Diarrhöe oder Ol. Amygdal. 120, Gummi
mimos. 6-0 f. cum Aq. dest. lOO'O, Emulsio. Adde Plumb. acet. Oi. Tinct. thebaic.
gtt. 10. S.: Zum Klystier);
3. zur Unterdrückung übermäßiger Absonderungen von Sekreten in den Luft-
wegen, ferner bei beginnendem Lungenbrand, gegen Lungenentzündungen und Lungen-
schwindsucht. Besonders für den letzteren Zweck wurde das Bleiacetat als ein iWittel,
welches, abgesehen von seiner sonstigen Wirksamkeit, den Hustenreiz mildere und
Nachtschweiße aufhebe, vielfach angewandt.
Die Eigenschaft des Bleies, oft auf die Pulsfrequenz herabsetzend einzuwirken und
die Gefäßlumina zu verengern, führte auch dazu, dasselbe bei Aneurysmen sowie
bei Herzhypertrophie zu verordnen.
Blei. 593
Äußerlich finden die iBleipräparate zu Injektionen, Verbandwässern, Augen-
viässern, Salben und Pflastern die mannigfachste Verwendung. Es wird im all-
gemeinen liiehei entweder der Zweck verfolgt, sekretionsbeschränkend auf Schleim-
häute (Conjunctivitis, Fluor albus, Gonorrhöe) und Wundflächen einzuwirken und
die Sekrete selbst gleichzeitig zu desodorieren (Inhalationen bei Gangraena pulmonum)
oder entzündliche Zustände der Haut (Hautausschläge, Brandwunden, Frostbeulen
etc.) durch die nach der Resorption des Mittels eintretende verengernde Einwirkung
auf die Gefäße zur Heilung zu bringen. Die Zahl der hiefi^ir zu Gebote stehenden
offizinellen und nicht offizineilen Bleipräparate ist eine sehr große.
Offizinell sind:
1. Cerussa Pharm, germ.; Plumbum carbonicum Pharm, austr.; Bleiweiß.
In Wasser unlösliches Pulver. Daraus: a) Unguentum Cerussae s. Unguentum
album Simplex. Blei weißsalbe (Cerussae 3, Ung. Paraffini 7. Pharm, germ.; Axung.
porc. 200, Empl. Diachylon simpl. 40, Plumb. carbonicum 120. Pharm, austr.);
b) Unguentum Cerussae camphorat. Pharm, germ. (Ung. Ceruss. Q5, Camphor. 5.
Zu Einreibungen bei Frostbeulen); c) Emplastrum Cerussae, Bleiwasserpflaster
(Empl. Lithargyr. 60, Ol. Oliv. 10, Ceruss. 35, Pharm, germ. Empl. Diachyl. simpl.
400, Ol. Oliv. 40, Plumb. carbon. 400, Pharm, austr.).
2. Plumbum aceticum s. Saccharum saturni. Essigsaures Bleioxyd, Bleizucker.
Innerlich in Pulver- oder Pillenform, Lösungen, Emulsionen. Maximaldosis Pharm,
germ. O'l o- pro dosi, Q'b g pro die! Pharm, austr. 0*07^ pro dosi, 0'5^ pro die!
Äußerlich zu Injektionen in die Harnröhre oder Vagina (Solut. Plumb. acet.
0-3-0-5: 150-0, Tinct. Opii simpl. gtt. 5-10), zu Klistieren (0-l-0-3^ auf ein
Klysma); ferner zu Augenwässern (Plumb. acet. 0'5, Aq. rosar. 50'0), zu Inhalationen
(0-5 -1-5^: 250-0 Aq. dest), Umschlägen (20:150-0 Aq. dest.) und Salben (1:10
Fett), a) Plumbum aceticum solutum Pharm, austr. (Plumb. acet. 30, Aq. dest.
180-0); b) Unguentum Plumbi acetii Pharm, austr. (Axung. porc. 300, Ceruss.
alb. 100, Plumb. acet. 6, Aq. dest. 20-0).
3. Liquor Plumbi subacetici Pharm, germ. Plumbum aceticum basicum
solutum Pharm, austr. Bleiessig (Plumb. acet. 3, Lithargyr. 1, Aq. 10). Reagiert
alkalisch, und wird nur äußerlich angewandt zu Umschlägen (für die Augen
1— 2 0-: 100 Aq. dest.), Verbandwässern, zu Einspritzungen bei Gonorrhöe und Fluor
albus 1:150*0, allein oder mit Tinct. Opii, zu Klistieren: 0-5 — lo- auf ein Klysma,
Augentropfwässern: 0-1—0-3:30-0, zu Augensalben: 0-1—0-3:10 Fett, a) Aqua
Plumbi Pharm, germ. Bleiwasser (Aq. dest. 49, Liquor Plumb. subacet. 1). Äußerlich
zu Umschlägen, Augenwässern und Klistieren; b) Unguentum Plumbi Pharm,
germ. (Adeps. suill. 92, Liq. Plumbi. subacet. 8). Leicht gelblich.
. 4. Lithargyrum Pharm, germ. Plumbum oxydatum Pharm, austr. Blei-
glätte. Dieselbe findet zur Darstellung folgender Präparate Verwendung: a) Em-
plastrum Lithargyri Pharm, germ. (Ol. Oliv., Adeps suill., Lithargyr. aa.). Em-
plastrum Diachylon simplex Pharm, austr. (Axung. porc. 100, Plumb. oxyd. 50);
b) Emplastrum Lithargyri compositum Pharm, germ. Gummipflaster (Empl.
Lithargyr. 120, Cer. flav. 15, Ammoniac. pulv. 10, Galbani, Therebinth. aa. 10).
Emplastrum Diachylon compositum Pharm, austr. (Empl. Diachyl. simpl. 1000.
Ammoniaci pulv. 125, Therebinth. 40, Cer. flav. 150, Resin. Pini. 80). Emplastrum
Diachylon linteo extensum Pharm, austr. (Empl. Diachyl. comp. 250, Therebinth.
comm. 100); c) Emplastrum saponatum, Seifenpflaster. Pharm, germ. (Empl.
Lithargyr. 70, Cer. flav. 10, Saponis medic. 5, Camphorae 1); d) Emplastrum
adhaesivum Pharm, germ. Heftpflaster (Empl. Lithargyri 500, Coloph. 50, Cer.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 38
594 Blei. - Bleilähmung.
flav. 50, Resina Dammar 50, Therebinth. 5); e) Unguentum Diachylon (Hebrae)
Pharm, germ. (Empl. Lithargyr. 5, Ol. Oliv. 5).
5. Minium Pharm, germ. Plumbum hyperoxydatum rubrum Pharm
austr., Mennige. Rotgelbes, geruch- und geschmackloses, in Wasser unlösliches
Pulver, a) Emplastrum fuscum camphoratum Pharm, germ. (Minii pulv. 30,
Ol. Oliv. 60, Cer. flav. 15, Camphora); b) Unguentum Plumbi tannici (Cataplasma
ad decubitum) (Acid. tannic. 1, Liq. Plumbi subacet. 2, Adeps. suill. 17) zum Gebrauche
frisch zu bereiten. Statt der nicht officinellen Aqua Goulardi (Liq. Plumbi subacet. 1,
Spirit. 4, Aq. comm. 45) wird Aqua Plumbi verabfolgt; c) Plumbum jodatum
Pharm, germ., edit. 11. Löslich in 2000 Teilen Wasser, leichter löslich in heißer Salmiak-
lösung. Wird zum Zerteilen von skrofulösen Drüsengeschwülsten, Bubonen etc. in
Salbenform (1—2:10-0 Fett) angewandt.
Literatur: L. Lewin, Berl. kl. Woch. 1904, Nr. 41, Nr. 42, 1905, Nr. 23. Die Fruchtabtreibung
durch Gifte. 2. Aufl. 1904. - L. Lewin & Guillery, Die Wirkungen von Arzneimitteln und Giften
auf das Auge. 1905, I. L. Lewin.
Bleilähmung, Paralysis saturnina, wird die als Folge chronischer Blei-
vergiftung auftretende, derselben eigentümliche motorische degenerativ-amyotrophische
Lähmung genannt, welche meist nur die Extensoren der Extremitäten in typischer
Lokalisation betrifft.
Es fallen daher nicht alle bei Bleikranken vorkommenden Lähmungen unter
den engeren Begriff der Bleilähmung, so weder die im Verlaufe der Bleikachexie
besonders nach schweren Koliken vorkommende allgemeine funktionelle Schwäche,
noch die nach den bei Saturnismus relativ häufigen apoplektischen Insulten zurück-
bleibende cerebrale Hemiplegie. Letztere ist zuweilen mit Hemianästhesie kompliziert
(Raymond) und wurde auch ohne apoplektischen Herd nach saturniner Epilepsie
bei reiner Anaemia cerebri beobachtet (Behier). Eine nach akuter Vergiftung auf-
getretene Hemiplegie wurde von Da Costa auf eine Intoxikation der motorischen
Hirncentren zurückgeführt. Mehrfach boten Monoplegien und Hemianästhesien nach
Bleivergiftung alle Charaktere der Hysterie (Dutil, Souques), als deren ,, Agent
provocateur", ebenso wie anderweitige Metallvergiftungen, auch der Saturnismus
nach Charcot eine Rolle spielen soll.
Geschichtliches. Seitdem Nicander, Dioscorides, Galen, Paul v. Ägina u.a. paralysierende
Wirkungen von Bleipräparaten erwähnt haben, hat die Lehre von der typischen Bleilähmung erst
durch De Haen wesentliche Fortschritte gemacht, welcher die der Lähmung anheimfallenden Muskeln
zuerst genauer beschrieb (1771). Tanquerel des PI auch es hat 1S39 die Paralysis saturnina soweit
mustergültig bearbeitet, als es ohne die percutane elektrische Untersuchung möglich war. Es ist das
Verdienst von Duchenne, durch die lokalisierte Faradisation die typische Reihenfolge und Lokalisation
der erkrankenden Muskeln beinahe erschöpfend festgestellt zu haben. Weiter gefördert wurde die
Semiotik der Bleilähnnmgen durch den Befund abnormer Reaktionen der galvanischen Untersuchung
(Eulen bürg, Erb). Zahlreiche anatomische, klinische und experimentelle Untersuchungen haben die
Streitfrage ihrer peripherischen (neuritischen) oder spinalen Pathogenese nicht über alle Zweifel zu
entscheiden vermocht.
Die Ätiologie der Bleilähmung fällt mit derjenigen der chronischen Blei-
vergiftung überhaupt zusammen, wird also durch jede längere Zeit fortgesetzte
Einführung eines Bleipräparates selbst in kleinster Dosis gegeben. Abgesehen von
seltenen medikamentösen internen und externen Intoxikationen werden Bleilähmungen
am häufigsten bei Handwerkern beobachtet, die regelmäßig mit Bleipräparaten in
Berührung kommen. In erster Linie sind hier noch vor den Arbeitern in Bleiweiß-
fabriken die Anstreicher und Lackierer (Bleiweiß, Mennige oder Bleirot) zu nennen,
ferner die Rohrleger (Kitt von Bleioxyd), Töpfer (bleihaltige Glasuren), Schriftgießer,
Letternschleifer, Feilenhauer (Schlagen der Feilen auf Bleiplatten), Klempner (Löt-
masse), Schriftsetzer, Weber (Bleigewichte an den Webstühlen), Schwarzfärber von
Ziegenfellen (alkalische Bleioxydlösung), Akkumulatorenfabrikarbeiter. Seltener und
Bleilähmung. 5Q5
schwieriger zu ermitteln ist die Ätiologie von Bleilähmungen 4nfolge von Genuß
von Trinkwasser aus Bleiröhren und Bleibehältern (wahrscheinliche Veranlassung
der auf Seeschiffen vorkommenden Lähmimgen nach der sog. Madrider Kolik), von
Bier aus Bleileitungen, von in irdenem Geschirr angesetztem Rhabarberwein (Blei-
acetat) (Campbell), durch Gebrauch verzinnter Blcchnäpfe (Posselt) oder Zinn-
becken (Variot), durch das Mundstück einer Kindertrompete (Variot), ferner, wie
ich in einem Falle beobachtete, infolge von regelmäßigem Flaschenspülen mittels
Bleischrot, durch in Bleistanniol verpackten Schnupftabak, durch bleihaltige Schniiuk-
pulver und Fettschminken, durch Haarfärbemittel, durch Schlafen auf Matratzen,
welche mit Blei (Sciiwefelblei) gefärbte Roßhaare enthalten.
Disposition. Diese Schädlichkeiten veranlassen gewöhnlich erst nach längerer
Einwirkung unter den übrigen saturninen Krankheitserscheinungen auch die Blei-
lähmung, wobei die Fmpfänglichkeit sehr verschieden ist, indem manche Arbeiter
auch ohne besondere Vorsiciit niemals erkranken, andere schon relativ kurze Zeit,
nachdem sie sich zuerst dem Blei exponiert haben, in drei von Tanquerel an-
gegebenen Fällen sogar schon nach 8 Tagen paralytische Erscheinungen darbieten.
Wenn dieser Autor übrigens unter 102 Fällen von Bleilähmungen 24 schon inner-
halb des ersten Jahres der Bleiwirkung auftreten sah, so scheint dies Verhältnis von
etwa 2b"o, wenigstens für die professionellen Bleilähmungen, nicht mehr seine
Gültigkeit zu haben, indem von 71 Fällen von Bleilähmung meiner Beobachtung
nur in zwei, durch Sciiminken veranlaßten, die Lähmung ziemlich akut im ersten
Jahre auftrat, während bei den übrigen professionellen Fällen nur in zwei im ersten
Jahre, sonst erst nach 2- bis 40jähriger, im Durchschnitt nach 14jähriger Arbeit
Lähmungserscheinungen einsetzten. Tanquerel selbst hat aber auch nach 25jähriger
Bleiwirkung in einem Falle noch Bleilähmung auftreten sehen. Zweifellos spielen
für ihren frühzeitigen Eintritt schlechte Ventilation der Arbeitsräume, das Wohnen,
Schlafen und besonders Essen und Trinken in denselben, sowie Unreinlichkeit aller
Art eine weit wichtigere Rolle als die immerhin nicht abzuleugnende verschiedene
Disposition. Es werden aber nicht etwa nur schwächliche Individuen von Bleilähmung
befallen, sondern auch kräftige Männer, wenn auch schwächende Momente, besonders
übermäßiger Alkoholgenuß (Tanquerel, Richardson, E. Baron), den Eintritt der
Bleivergiftung und der Lähmung insbesondere begünstigen. Daß Frauen seltener
an Bleilähmung erkranken, liegt daran, daß sie nur vereinzelt der professionellen
Vergiftung ausgesetzt sind (Buchdruckerinnen, Spitzenarbeiterinnen, Luxuspapier-
arbeiterinnen, Blumenmacherinnen (J. B. Charcot), Fransenknüpferinnen (Mautner)
Bei Bleivergiftung von Kindern sind mehr atypische Lähmungen besonders der
Unterextremitäten beobachtet worden (Duchenne-fils, Sinclair White, Putnam,
Sinkler, Newmark, Variot, M. Bernhardt, Zappert).
Stellung der Bleilähniung zu den übrigen Bleikrankheiten. In der Regel ist
die Bleilähmung nicht das erste Symptom der chronischen Bleivergiftung, sondern
sind bei vorhandenem Bleirande des Zahnfleisches, bei dem erdfahlen Kolorit der
Anaemia saturnina andere Bleierkrankungen (Kolik, Arthralgie, seltener Encephalopathie)
bereits voraufgegangen oder wiederholen sich auch bei bereits bestehender Blei-
lähmung, wobei sie dann häufig eine Exacerbation der Lähmung bewirken, aber
auch, wie ich selbst beobachtete, auftreten, ohne die Heilung der Bleilähmung hint-
anzuhalten. Nach einer Statistik von Tanquerel kamen auf 1217 Fälle von Bleikolik
755 Arthralgien, 107 Paralysen und nur 72 Encephalopathien. Wenn danach die
Bleilähmung der Häufigkeit nach an dritter Stelle steht, so wird verständlich, daß
in der Regel ein oder mehrere Kolikanfälle der Bleilähmung in Pausen von Monaten
38*
596 Bleilähmung.
oder Jahren voraufgegangen sind, ja selbst, bei der nicht seltenen Häufung verschiedener
Symptome der Bleivergiftung innerhalb kürzerer Frist, ziemlich häufig ein Kolikanfall
die Bleilähmung geradezu einleitet. Dennoch besteht zwischen beiden Affektionen
kein ursächlicher Zusammenhang, weil nicht nur häufig die Bleilähmung zeitlich
unabhängig von der Kolik eintritt, sondern auch nicht allzu selten typische Blei-
lähmung, bei Tanquerel unter 200 Fällen 14mal, beobachtet wird, ohne daß jemals
Kolik vorausgegangen ist. Wie für andere Bleikrankheiten, läßt sich auch für die
Lähmung nicht verkennen, daß einzelne Individuen vorzugsweise dieser Krankheits-
form unterliegen, ohne daß die besonderen Gründe dafür zu ermitteln sind. Denn
kein Bleipräparat und keine Art der Einwirkung des Bleies disponiert besonders
zur Bleilähmung, wie dies mehrfach fälschlich u. a. von Manouvriez behauptet
wurde, der die richtige Beobachtung, daß bei Rechthändern ausschließlich oder
vorzugsweise die rechte und bei Linkhändern die linke Extremität affiziert wird,
aus einer lokalen Wirkung des Bleies durch die Haut hindurch erklären wollte.
Entwicklung. Krankheitsformen. Je nach der Art des Auftretens könnte
man eine akute, subakute und chronische Form unterscheiden. In einzelnen Fällen
entwickelt sich die Lähmung, besonders wenn sie im Anschluß an einen Kolikanfall
auftritt, ziemlich rapid, mitunter über Nacht. Namentlich ausgedehnte und schwere
Bleilähmungen pflegen akut aufzutreten. Meistens aber bilden sich die Lähmungs-
erscheinungen nach vorausgegangenen Schmerzen oder auch nur subjektiver Schwere
der Glieder oder auch nach Tremor derselben in durch Tage oder Wochen ge-
trennten Schüben allmählich aus. Oder ^ie Entwicklung ist eine ganz unmerklich
fortschreitend chronische. Diese Unterscheidung hat aber deswegen keinen praktischen
Wert, weil sich die verschiedenen Fälle in dem nachherigen allemal eminent chronischen
Verlaufe nach ihrer Entwicklungsart in keiner Weise unterscheiden. Praktisch viel
wichtiger ist deshalb die Einteilung nach der Verbreitung der Lähmung in die
partiellen und generalisierten Formen. Erstere bilden die überwältigende
Mehrzahl, indem Tanquerel nur sechs und Duchenne nur zwei generalisierte
Bleilähmungen beobachtet haben.
Symptomatologie. L A t y p i s c h e p a r t i e 1 1 e B 1 e i 1 ä h m u n g e n sind auch im Bereiche
cerebraler Nerven mehrfach beschrieben worden. Beiläufig sei erwähnt, daß als
Teilerscheinung der saturninen Encephalopathie Anästhesie des Olfactorius von
A. Westphal beobachtet wurde. Über die saturnine Neuritis optica und Atrophia
nervi optici sowie die meist plötzlichen und vorübergehenden Bleiamblyopien
und Amaurosen, die bei der zuweilen erhaltenen Pupillenreaktion nicht alle einen
peripherischen Ursprung haben können (Wilbrand u. Sänger), sei auf die ent-
sprechenden Abschnitte dieses Werkes verwiesen. Lähmungen von Augenmuskel-
nerven fand Elschnig ebenso häufig einseitig wie doppelseitig in 16 Fällen sowohl
des Abducens als auch des Oculomotorius beschrieben. Weitere Fälle hat Hammer
berichtet. Nachdem schon Tanquerel die Aphonia saturnina beschrieben und
das Vorkommen von Kehlkopflähmungen bei in Bleimühlen arbeitenden Pferden
bekannt war, sind bei bleikranken Individuen laryngoskopisch sowohl Paresen
der Stimmbandspanner (Adductoren) einseitig und doppelseitig von Mackenzie,
H. Krause, A. Westphal, als auch besonders ein- oder doppelseitige Ab du et or-
(Posticus)lähmung oder Kadaverstellung des Stimmbandes von Sajous, Schech,
Seifert, H. Krause, E. Remak, P. Heymann, Flatau beobachtet worden. Ein-
wandfreie Fälle von isolierten Bleilähmungen im Gebiete des Facialis, des motorischen
Trigeminus, Accessorius, Hypoglossus liegen nicht vor. Auch ein von mir beschriebener
Fall von Hemiatrophie der Zunge neben Bleilähmung der Oberextremitäten ist an-
Bleilähmung. 597
zuzweifeln. Dagegen sind einzelne Fälle von satnrniner, multipler Hirnnerven-
lälimung (Opticus, Oculoniotorius, Abducens, Facialis) vonl^il, Mannaberg,
Chvostek zu erwähnen.
Die typische partielle Bleilälinuing befällt die Oberextremitäten. Da sie
in leichteren Fällen ausschließlich, in schwereren vorzugsweise das Muskelgebiet des
N. radialis betrifft, wird sie gewöhnlich unter den Radialislähmungen abgehandelt,
aber mit Unrecht, da bei weiterer Ausbreitung auch die Verbreitungsbezirke anderer
Brachialnerven beteiligt werden. Die Lähmung ist in der Mehrzahl der Fälle bilateral.
Bei Tanquerel kamen auf Q7 Oberextremitätenfälle 51 doppelseitige. Der einseitigen,
übrigens in schweren Fällen kaum je vorkommenden Erkrankung unterliegt in der
Regel die stärker gebrauchte Extremität, also gewöhnlich die rechte oder bei Link-
händern die linke. Auch bei doppelseitiger Erkrankung erkrankt gewöhnlich die
rechte zuerst, und beginnt die Lähmung links erst, wenn sie auf der anderen Seite
eine gewisse Ausbreitung erreicht hat. Man beobachtet deshalb selten eine voll-
kommene Symmetrie der Lähmungserscheinungen.
Spezielle Lokalisation. Bei chronischer oder schubweiser Entwicklung setzt in
der Regel die motorische Lähmung in den Streckmuskeln der Basalphalangen des
3. oder 4. Fingers ein und kann sich bei leichterer Lähmungsform durch Jahre
hier begrenzen. Meist aber beteiligen sich bald nachher die Strecker des 5. und
2. Fingers, während die Extensoren des Daumens, besonders der Extensor brevis,
später betroffen werden. In diesem Stadium der Lähmung bleibt die von den
Mm. interossei abhängige Streckung der Endphalangen intakt, wovon man sich
überzeugen kann, wenn die aktiv nicht streckbaren Basalphalangen in das Niveau
der Hand erhoben werden. Ebenso ist die Spreizung und Adduction der Finger
nur soweit behindert, als es die gebeugte Stellung der Metakarpophalangealgelenke
mit sich bringt. Die angeführte Reihenfolge kann insofern eine Abweichung erfahren
als gelegentlich auch die Lähmung im Extensor digiti quinti oder Indikator beginnt.
Ist die Lähmung der Fingerextensoren schon etwas vorgeschritten, so macht sich
bereits eine Schwäche der Extensoren des Handgelenkes dadurch geltend, daß beim
Händedruck durch die überwiegende Wirkung der Handgelenksbeuger (Volarflexoren)
die Hand nicht die zum kräftigen Händedruck notwendige dorsalflektierte Stellung
einnimmt, sondern gebeugt wird. Daß diese anscheinende Schw^äche der Finger-
beuger nur hievon abhängt, wird daraus ersichtlich, daß bei passiv erhobener Hand
der Händedruck die normale Kraft gewinnt. Meist können dann auch nicht mehr
die Finger und das Handgelenk gleichzeitig gestreckt werden, indem die Streckung
der etwa noch disponiblen Finger nur bei volarflektiertem Handgelenk möglich ist
und die Dorsalflexion des Handgelenkes nur bei geschlossener Faust. Letztere Be-
wegung zeigt bei weiterem Fortschritt der Lähmung durch Ausfall des einen oder
anderen Extensor carpi Abweichungen von der geraden Richtung entweder bei
Lähmung des Extensor carpi radialis brevis und Extensor carpi ulnaris nach der
Radialseite, oder bei Ausfall des Extensor carpi radialis longus nach der Ulnarseite
des Vorderarmes. Entsprechend ist dann die Seitwärtsbewegung des Handgelenkes
beschränkt. In der Regel erkranken die Extensores carpi radiales, u. zw. an erster
Stelle der Extensor brevis vor dem Extensor carpi ulnaris; es wird aber auch das
umgekehrte Verhalten beobachtet. Gegen die weiterhin bereits ziemlich vollständige
Lähmung der Extensores digitorum und carpi kontrastiert in der Regel die relativ
intakte Funktion des Abductor pollicis longus. Dieser Muskel erkrankt meist erst,
wenn die vorher genannten Muskeln schon vollständig gelähmt sind, und geht mit
seiner Lähmung bereits Schwäche und Abmaererung der vom Medianus versorgten
598 Bleilähmung.
Daumenballenmuskeln, besonders des Abductor pollicis brevis, einher. Weiterhin
werden dann auch noch die Interossei, besonders der Interosseus externus primus
erkrankt befunden, so daß an der Hand der Duchenne-Aransche Typus der
Muskelatrophie vorliegt (E. Remak, Mme. Dejerine-Klumpke, Bury). Unter
98 eigenen Fällen habe ich Beteiligung von Binnenmuskeln der Hand 20mal be-
obachtet. Wcährend bei ihrer Beteiligung die Bleilähmung das Gebiet des Radialis
bereits überschritten hat, bleibt in diesem von mir so genannten „ Vorderarmtypus"
der Lähmung die Funktion der ebenfalls vom N. radialis versorgten Mm. supinatores
noch ganz intakt, indem sowohl an der Beugung des Ellenbogens in mittlerer Pronations-
stellung des Vorderarmes der Supinator longus sich kräftig beteiligt, als auch bei
gestrecktem Arm die Hand noch gut supiniert werden kann (Supinator brevis). Diese
von Duchenne als ausnahmslos beschriebene Verschonung der Supinatoren wird in
der Regel auch noch beobachtet, wenn bereits bei weiterer Ausbreitung der Lähmung
der Deltoideus an der Lähmung beteiligt ist, welcher Muskel in seltenen Fällen
übrigens auch primär erkranken kann (Duchenne, Buzzard, Bernhardt). In den
allerschwersten, schon meist den generalisierten Fällen zugehörigen Formen wurde
aber auch Ausfall der Supinatoren gefunden, so daß alsdann in der Tat das gesamte
Radialisgebiet gelähmt ist. Ich habe zuerst darauf aufmerksam gemacht, daß in
diesen Fällen mit der Lähmung der Supinatoren Lähmung des Biceps und Brachialis
internus einhergeht, und diese kombinierte. Lokalisation als »Oberarmtypus" bezeichnet.
Derselbe ist von Adamkiewicz, Gaucher, Mme. Dejerine-Klumpke bestätigt
worden. Es sind dann neben den Extensoren der Finger und des Handgelenkes
sämtliche Flexoren des Ellenbogens paralytisch, und sind die bei bestehender Deltoideus-
lähmung vertikal am Schultergerüst hängenden Oberextremitäten nahezu völlig gelähmt,
während eine spezielle Untersuchung zeigt, daß der M. triceps und die Flexoren
des Handgelenkes und der Finger ihre Bewegungsfähigkeit bewahrt haben. Das
soeben in bezug auf seine Reihenfolge geschilderte Fortschreiten der Lähmung,
welches in jedem Stadium zum Stillstand kommen kann, ist das typische, erfährt
aber mitunter Abweichungen, namentlich nach vorzugsweiser Anstrengung gewisser
Muskelgruppen, wodurch der Typus der regulären Bleilähmung durchbrochen werden
kann (E. Remak). So wurde an der linken Hand der Feilenhauer, welche den
Meißel zwischen Daumen und Zeigefinger derselben halten, Lähmung und Atrophie
des Adductor und Flexor brevis pollicis, des Interosseus primus und der Daumen-
ballenmuskeln hier ohne Extensorenlähmung beobachtet (E. Remak, Möbius).
Ausnahmsweise erkranken auch die Binnenmuskeln der Hand ohne erkennbaren
Grund vor den Extensoren (Gowers, Bernhardt, E. Remak).
Elektrisches Verhalten. In derselben Reihenfolge, wie die Bewegungsfähigkeit
der einzelnen Muskeln, geht auch ihre Anspruchsfähigkeit für induzierte Ströme
(faradische Reizbarkeit) verloren. Hat doch erst die lokalisierte faradische
Exploration den Typus der Erkrankung genauer festgestellt. Weder durch direkte
(intramusculäre) Reizung der gelähmten Muskeln (bei welcher sich durch Strom-
schleifen die Beuger zu kontrahieren pflegen), noch durch indirekte (extramusculäre)
Reizung der dazugehörigen Nervenäste und -stamme läßt sich schon bald nach
Eintritt der Lähmung, wie ich beobachtet habe, mitunter schon nach 8 Tagen, eine
Contraction bewirken, so daß bei Reizung des Radialis an der L^mschlagstelle am
Oberarm die Contraction der gelähmten Muskeln ausfällt. In hischen akuten Fällen
ist die Lähmung über eine größere Anzahl von Muskeln verbreitet, als dem Verlust
der faradischen Reizbarkeit anheimfallen. Diejenigen Muskeln, welche ihre Erregbarkeit
unversehrt erhalten haben, gewinnen bald wieder, namentlich unter elektrischer Be-
Bleilähmung. 599
liandlung oft in einigen Tagen, spätestens in einigen Wochen ihre normale Funktion,
wie ich dies besonders am M. deltoideus melirfach beobachtet habe. Wo der Verlust
der faradischen firregbarkeit aber eingetreten ist, dauert derselbe längere Zeit (nicht
unter vier .Wonaten). Dagegen tritt allemal die aktive Beweglichkeit früher wieder
auf, als die elektrische Nervenerregbarkeit und die direkte faradische Erregbarkeit
der gelähmt gewesenen A\uskeln wiederkehrt. Man beobachtet deshalb bei heilenden
Bleilähmungen noch lange Zeit Ausfall oder wesentliche Herabsetzung der faradischen
Reaktion bereits wieder bewegungsfähiger Muskeln. Vollkommen übereinstimmend
mit der faradischen Reaktion ist das Verhalten der galvanischen Nerven-
erregbarkeit, so daß also bei galvanischer Nervenreizung allemal dieselben Muskeln
zucken, welche auch der faradischen Reizung antworten, und umgekehrt. Auch unter-
liegt die galvanische Nervenerregbarkeit keiner Abweichung vom normalen
Zuckungsgesetz, indem die KSZ bei methodisch gesteigerter Stromstärke die zuerst
eintretende und bei stärkerem Strome allemal gegenüber den anderen die stärkste
Reaktion ist. Anders verhält sich die direkte galvanische Muskelerregbarkeit
der gelähmten Muskeln. Hier entwickelt sich bald, gewöhnlich schon in der zweiten
Woche, „Entartungsreaktion". Man beobachtet in frischen Fällen eine im Vergleich
zu den anderen Muskeln erhöhte galvanische Erregbarkeit. Diese zuweilen
von einer Steigerung der mechanischen Erregbarkeit begleitete quantitative
Entartungsreaktion wird aber nicht selten vermißt, während die qualitative Ent-
artungsreaktion sich allemal nachweisen läßt: die Zuckungen sind langsamer als
die normalen blitzschnellen, werden stärker, je mehr Muskelsubstanz sich im Bereiche
der größten Stromesdichte befindet, also meist, je näher die Elektrode der Sehne
steht, während im normalen Verhältnis die Zuckungen um so stärker werden, je näher
der Eintrittsstelle des Nerven die Elektrode appliziert ist; dann verändert sich das
Zuckungsgesetz, indem die AnSZ zuerst ebenso stark, endlich sogar stärker wird
als die KSZ. Wenn die erhöhte galvanische Reaktion also überhaupt vorhanden war,
so verschwindet sie nach einigen Wochen, so daß im weiteren Verlaufe und in der
Mehrzahl der überhaupt zur Untersuchung gelangenden Fälle lediglich die qualitative,
meist herabgesetzte Entartungsreaktion zur Beobachtung kommt. Ihr Nachweis erfordert
dann, zur Vermeidung der von Stromschleifen herrührenden Zuckungen der Anta-
gonisten, eine labile, von den üblichen metallischen Stromschließungen abweichende
Applikationsmethode. Diese Entartungsreaktion geht bei gutartigem Verlaufe erst
lange Zeit nach der vollständigen funktionellen Wiederherstellung allmählich in die
normale Reaktion über oder klingt in schweren, unheilbaren Fällen mit den letzten
Spuren der qualitativen Entartungsreaktion (schwache AnSZ) der dann aufs äußerste
abgemagerten Muskeln aus.
Die Entartungsreaktion beschränkt sich aber nicht immer auf die paralytischen
Muskeln, sondern wird zuweilen an nur paretischen oder anscheinend normal
fungierenden Muskeln beobachtet, deren Nervenerregbarkeit und direkte faradische
Erregbarkeit herabgesetzt (Erb, Bernhardt, Buzzard, Mme. Dejerine-Klumpke)
oder selbst aufgehoben ist (Kahler und Pick, Käst). Diese partielle oder komplette
Entartungsreaktion bedingt übrigens keineswegs späteren Eintritt der Lähmung, sondern
kann sich ohne diesen ausgleichen. Auch die so affizierten Muskeln zeigen eine
gewisse analoge Gesetzmäßigkeit der Lokalisation (Bernhardt, Kahler und Pick).
Atrophie. Im innigen Zusammenhange mit den Alterationen der elektrischen Erreg-
barkeit bildet sich in den mit Entartungsreaktion behafteten Muskeln durch deutliche
Abflachung derselben charakterisierte Atrophie (Amyotrophie) aus, welche jedoch
der Lähmung und dem Verluste der faradischen Erregbarkeit erst nachfolgt und die
600 Bleilähmung.
Bleilähmung so als degenerativ-amyotrophische Lähmung kennzeichnet. Diese Atrophie
erreicht namentlich in chronischen progressiven Fällen oft hohe Grade, so daß am
Rücken der Vorderarme tiefe Gruben zwischen den Vorderarmknochen bestehen
und die Epiphysen stark hervortreten. In leichteren Fällen gutartigen Verlaufes kann
aber Wiederherstellung der Funktion eintreten, ohne daß überhaupt eine deutliche
Atrophie zu stände gekommen ist.
Fibrilläre Zuckungen der atrophischen Muskeln werden sehr selten beobachtet
(F. Remak, Mme. Dejerine-Klumpke). Muskelwogen (Myokymie) beobachtete
Bub er bei Bleilähmung der Oberextremitäten an der ganzen sichtbaren Muskulatur. Sie
wurde bei Bleiintoxikation aber auch ohne Lähmung von Karcher und mit Über-
gang zur Tetanie von Hänel beschrieben.
Gelegentlich wird aber auch reine Atrophie einzelner Muskeln ohne voraus-
gegangene Lähmung als Komplikation der Bleilähmung beobachtet (Eisenlohr), eben-
so wie echte progressive Muskelatrophie bei Saturnismus vorkommt (Vulpian).
Die Sensibilität der Haut bleibt nach den meisten Autoren und meinen Er-
fahrungen im Bereich der gelähmten Nervengebiete intakt. Kur Mme. Dejerine-
Klumpke will Abschwächung in der Radialisverbreitung am Handrücken und hier
beträchtliche Verminderung der exzentrischen Sensationen bei Faradisation des Radialis
in der Achsel gefunden haben.
Die Reflexerregbarkeit ist insofern beeinträchtigt, als sowohl die Hautreflexe
als auch die Sehnenphänomene in den paralytischen und ihrer Nervenerregbarkeit ver-
lustigen Muskeln aufgehoben sind. Eigentümliche, bei galvanischer Reizung des Nackens
vermöge besümmter Anordnungen (Anode in der Nackenzone, besonders in der
Fossa mastoidea, Kathode in ]der Rückenzone bis zum Lendenteil herab) in den
gelähmten Muskeln auftretende sog. diplegische Zuckungen (R. Remak) gelten
als in ilirem Wesen nicht genügend erklärte Reflexanomalien.
Nichtkonstante Begleiterscheinungen sind Ernährungsstörungen der Sehnen-
scheiden und Gelenke. Am Rücken des Handgelenkes bilden sich zuweilen etwa
2 — 3 Monate nach Eintritt der Lähmung meist subakut spindelförmige Anschwellungen
der Sehnenscheiden der Fingerextensoren (G übler u. a.), welche übrigens auch bei
traumatischen Radialislähmungen, atrophischen Spinallähmungen und Hemiplegien
vorkommen und wohl nur auf eine durch mechanische Momente angeregte h\-per-
plastische Sehnenscheidenentzündung zurückzuführen sind. Bei der Rückbildung der
Lähmung gehen diese Schwellungen in der Regel zurück. Nur einmal beobachtete
ich, nachdem die Lähmung zurückgegangen war, dauernde Sehnenverkürzung, welche
die Flexion der Metakarpophalangealgelenke über einen Winkel von 120*^ verhinderte.
Seltener beobachtet man schmerzlose Auftreibungen der unteren Epiphysen
der Metakarpalknochen (R. Remak, M. Rosenthal u.a.), welche auch bei pro-
gressiver Muskelatrophie, bei chronischer atrophischer Spinallähmung (E. Remak). bei
Syringomyelie (Schnitze u.a.) vorkommen.
Bleilähmungen der Unterextremitäten hat Tanquerel gegenüber
97 Oberextremitätenfällen 15mal beobachtet, darunter nur 5mal auf dieselben be-
schränkt. Die Mehrzahl besserte sich aber so schnell, daß es sich um amyotrophische
Lähmungen nicht gehandelt haben kann, sondern um vorübergehende, namentlich
im Bereiche des Iliopsoas und Extensor quadriceps auftretende Paresen. Die den
amyotrophischen Lähmungen der Oberextremitäten entsprechenden, fast stets von
diesen komplizierten partiellen Lähmungen der LInterextremitäten sind seltener als
nach dem von Romberg angegebenen Verhältnis von 6: 1. Daß sie bei Kindern
zuerst und vorzugsweise an den Unterextremitäten auftreten, wurde bereits erwähnt. Sie
Bleilähmiing. 601
heginnen mit Vorliebe in den den äußeren Fußrand hebenden Muskeln (Mm. peronei),
befallen alsdann die Mm. extensores digitorum, verschonen imufig den M. tibialis
anticus, welcher im Nervengebiete des N. peroneus eine ähnliche Rolle spielt, wie
im Radialisgebiete der Supinator longus (E. Remak). Gelegentlich kommt aber auch
degenerative- Lähmung des Tibialis anticus vor, bei Integrität der übrigen Peroneus-
muskulatur, meist mit Lähmung der Wadenmuskeln (Duchenne-fils, F. Müller,
L. Remak). 0. Köster beobachtete bei einem Schriftsetzer symmetrische Lähmung
und Atrophie nur der Mm. interossei und abductores hallucis. Die elektrische Er-
regbarkeit verhält sich analog den Oberextremitätenlähmungen, so daß also auch
hier bei elektrischer Reizung des Nervenstammes die gelähmten Muskeln ausfallen,
welche ihrerseits Entartungsreaktion aufweisen.
Die Atrophie pflegt nicht so auffallend zu sein wie an den Vorderarmen, da-
gegen wird durch Lähmung der Mm. peronei eine deutliche Deformität (Pes equi-
novarus) bedingt. Mit diesem vPeronealtypus" der Bleilähmung sollen Sensibilitäts-
störungen des Peroneusgebietes (Hyperästhesie oder leichte Hypästhesie) zuweilen
einhergehen (Mme. Dejerine-Klumpke, Bury). Der Köstersche Fall hatte Krallen-
fußstellung.
Die sehr seltenen partiellen Rumpflähmungen, welche Duchenne, Heugas,
Meignen, Bury in den A\ni. intercostales und im Diaphragma beobachteten, waren
Teilerscheinungen generalisierter Bleilähmungen.
2. Als generalisierte Bleilähmungen bezeichnet man auf Grund des Satur-
nismus gewöhnlich im Anschluß an eine andere schwere Bleikrankheit, besonders
an die Encephalopathia saturnina, zuweilen auch unter hohem Fieber (Renaut,
Meignen) und meist mit Schmerzen auftretende, über sämtliche Extremitäten, selten
auch über die Rumpfmuskeln und einzelne Cerebralnerven verbreitete motorische
Lähmungen, welche nur in den allerseltensten Fällen durch Lähmung der Atem-
nerven zum Tode führen (Bury), mit rapide sich entwickelnder amyotrophischer
Degeneration der schwerer affizierten Muskeln. Während einzelne Muskeln ihre Er-
regbarkeit bewahren und nach relativ kurzer Zeit wieder bewegungsfähig werden,
bleibt in anderen für längere Zeit die Lähmung definitiv, und tritt Atrophie mit den
geschilderten elektrischen Degenerationszeichen ein. Dabei schließt sich die spezielle
Lokalisation letzterer schwerer erkrankten Muskeln durchaus an die Typen der
chronischen partiellen Bleilähmung an, so zwar, daß vorzugsweise die Extensoren
am Vorderarm und Unterschenkel erkranken und hier wieder gewisse Muskeln mit
Vorliebe, während andere, \^on demselben Nervenstamme versorgte (Abductor pollicis
longus, Supinatores, Tibialis anticus), verschont bleiben, wofern nicht die ihnen
funktionell zugehörigen Muskeln ebenfalls schwerer Erkrankung unterlegen sind. Die
Sensibilität bleibt auch bei den generalisierten Bleilähmungen in' der Regel intakt.
Niemals treten Decubitus und Störungen der Urin- und Stuhlentleerung auf.
Die Diagnose der Bleilähmung bietet bei Bleisaum des Zahnfleisches, bei
Anaemia saturnina, bei anamnestischen Momenten des Handwerks oder der sonstigen
toxischen Einwirkung, besonders aber bei voraufgegangener Kolik keine Schw^ierig-
keit. Aber auch, wenn diese Hilfsmittel fehlen, ist die typische Bleilähmung so gut
charakterisiert, daß eine Verwechslung mit peripherischen Radialisparalysen nur bei
oberflächlicher Untersuchung möglich ist. Namentlich unterscheiden sich die ge-
legentlich auch bei Bleiarbeitern vorkommenden Drucklähmungen des N. radialis
dadurch, daß bei der gewöhnlichen Lokalisation dieses Druckes an der Umschlag-
stelle des Radialis um den Oberarm alle von diesem Nerven versorgten Vorderarm-
muskeln, die Supinatoren einbegriffen, gelähmt sind, und ferner die Nerven- und
602 Bleilähmung.
Muskelerregbarkeit unterhalb der Druckstelle meistens normal bleibt. Schwieriger
kann die Unterscheidung sein, wenn eine Läsion den Radialis unterhalb des Ab-
ganges der Supinatorenäste getroffen hat, welche eine schwere peripherische Lähmung
mit ihren der Bleilähmung identischen elektrischen Erscheinungen hervorgerufen hat.
Aber auch dann wird der Nachweis der Läsion, z. B. in einem von mir beobachteten
Falle einer schief geheilten Fraktur des Halses des Radiuskopfes, oder Abweichungen
von der typischen Lokalisation (Beteiligung des Abductor pollicis longus u. s. w.)
beispielsweise auch bei den infolge von subcutaner Ätherinjektion in die Vorder-
armstreckseiten beobachteten partiellen Radialisparalysen die Differentialdiagnose er-
möglichen. Dagegen können aber namentlich ausgedehntere und besonders gene-
ralisierte Bleilähmungen eine frappante Übereinstimmung mit den ohne toxische
Veranlassung auftretenden, auf akute oder chronische Poliomyelitis zurückgeführten
atrophischen Spinallähmungen zeigen, indem Beobachtungen von E. Remak,
Bernhardt, Erb, Adamkiewicz gelehrt haben, daß eine auffallende Übereinstimmung
der Lokalisation dieser und der saturninen Lähmungen besteht. Auch bei der akuten
Polyneuritis sind analoge Lokalisationen später beschrieben worden. Insbesondere
kommt auch in chronisch auftretenden Fällen von Alkoholneuritis eine der Blei-
lähmung ganz analoge amyotrophische Lähmung des Radialisgebietes (wristdrop)
vor (Dreschfeld, E. Remak, Gowers, J. Roß).
Der Verlauf und die Prognose der Bleilähmungen hängen wesentlich davon
ab, ob die toxische Schädlichkeit rechtzeitig vermieden wird. In den professionellen
Erkrankungsfällen verfallen die Arbeiter meist dadurch chronischer unheilbarer
Lähmung, daß sie nach dem Rückgange der die Gebrauchsfähigkeit der Hände
am meisten beeinträchtigenden Paralyse der Handgelenkstrecker die Arbeit alsbald
wieder aufnehmen und sich dadurch nach nicht langer Zeit Rückfälle oder viel-
mehr weitere Ausdehnung der Bleilähmung zuziehen, da Individuen, welche bereits
Lähmungserscheinungen gehabt haben, für dieselben bei weiterer Bleiwirkung besonders
disponiert sind. Indessen sind auch Rezidive beobachtet worden, wenn nachweisbar
eine erneute Berührung mit Blei nicht stattgefunden hat (von Tanquerel nach
9 Jahren, von Bernhardt nach 6 und selbst nach 20 Jahren). Obgleich nun bei fort-
gesetzter Bleiwirkung Lähmung und Atrophie bis zu völliger Hilflosigkeit zunehmen
kennen, führt die Bleilähmung doch nur in den allerseltensten Fällen durch Beteiligung
der Atemnuiskeln zum Tode.
Bei Vermeidung der toxischen Scliädlichkeit ist die Bleilähmung zwar eine lang-
wierige, aber heilbare Affektion. Je frischer die Lähmung ist, desto größer ist die
Aussicht auf Wiederherstellung, je chronischer sie entstanden ist und je älter sie ist,
desto geringer. Während die nur von Lähmung ohne Amyotrophie befallenen Muskeln
bald ihre Funktion wiedergewinnen, erfolgt die Wiederherstellung der entarteten Muskeln
nur langsam, meist erst nach Monaten, u. zw. in der Reihenfolge, daß die zuletzt er-
krankten Muskeln zuerst wieder bewegungsfähig werden. Selbstverständlich hängt
also die Dauer der Erkrankung auch wesentlich von ihrer Ausbreitung ab.
Pathologische Anatomie. An den gelähmten Muskeln sind myosi tische
Alterationen regelmäßig festgestellt worden. Nur Eichhorst fand in einem ganz
frischen Falle den Extensor communis digitorum anatomisch noch gesund. Makro-
skopisch sind sie atrophisch, von schmutzig mattgrauer oder blaßgelblicher Färbung.
Mikroskopisch sind die Muskeif ibrillen stark verschmälert, zum Teil die Sarkolemm-
schläuche leer, die vorhandenen sehr blaß mit undeutlicher Querstreifung, während
die Muskelkerne stark vermehrt sind. Dabei besteht Wucherung des interstitiellen
Bindegewebes, welches zum Teil mit Fett erfüllt, naniciitHch in älteren Fällen die
ßleilähmung. 603
Muskelsubstanz stellenweise ganz ersetzt. Aber auch in makroskopisch noch nicht
veränderten, innerhalb des Lebens nicht y^elähmten Körpcrnuiskeln hat C. FriedLinder
V'erschniäierung der Muskelfasern mit Kernvcrmchrung und zum Teil körnig-fettiger
Metamorphose der contractilen Substanz beschrieben.
An den peripherischen Nerven sind degenerativ-neuritische Befunde
konstant eriioben worden. Die stets in den Muskelästen der gelähmten Muskeln am
intensivsten ausgeprägten, regelmäßig bis in den Stamm des N. radialis zu verfolgenden,
weiter aufwärts im Plexus aber meist nicht mehr zu entdeckenden mikroskopischen
Veränderungen bestanden in Zerklüftung der Markscheiden, teilweisem Fehlen des
Achsencylinders, Vermehrung der Kerne der Schwannschen Scheiden und des Neuri-
lemms (Lanceraux, üombault, Friedländer, Mayor, Eisenlohr, Dejerine,
V. Monakow, Zunker, Moritz, Duplaix et Lejard, Oppenheim, F. Schnitze,
O. Vierordt, Mme. Dejerine-Klumpke, Eichhorst, Ceni, Laslett u. Warrington).
Die seinerzeit von C Westphal als Regenerationsbefund gedeutete, von ihm be-
schriebene gruppenweise Anordnung zahlreicher feinster Nervenfasern innerhalb einer
Schwannschen Scheide auf Querschnitten des N. radialis ist wahrscheinlich nur eine
immerhin pathologische Steigerung auch physiologischer Verhältnisse (C. Westphal,
Oppenheim).
An den vorderen Rückenmarkswurzeln der entsprechenden Cervicalnerven
wurden verhältnismäßig geringfügigere Veränderungen (körnige Entartung der Mark-
scheiden, Atrophie des Achsencylinders, Vermehrung der schmalen Nervenfasern)
seltener beschrieben (Lanceraux, Vulpian, Friedländer, Zunker, Dejerine,
Duplaix, E. Fisher, Goldflam, Laslett), aber auch in vielen Fällen ausgeschlossen
(Oppenheim, Schnitze, O. Vierordt, Mme. Dejerine-Klumpke, Eichhorst) selbst
bei vorhandener Rückenmarksveränderung (Oppenheim).
Am Rückenmark, besonders in den grauen Vordersäulen und ihren multi-
polaren Ganglienzellen der Cervicalanschwellung wurden auch mikroskopische Ver-
änderungen, selbst bei genauester Untersuchung geübter Forscher, immer wieder
vermißt (Lanceraux, Gombault, C Westphal, Charcot, Friedländer, Eisenlohr,
Dreschfeld, Duplaix, Robinson, F. Schnitze, Vierordt, Mme. Dejerine-
Klumpke, Eichhorst, Jolly). Indessen liegen doch auch mehrere Befunde über
Gewebsveränderungen der vorderen grauen Substanz vor, indem von Vulpian
kolloide Degeneration und Atrophie einzelner Ganglienzellen mit Kernwucherung,
von V. Monakow mit Gefäßalterationen verbundene Ganglienzellenatrophie des
mittleren Kernes der Vordersäulen von der Höhe des Ursprunges des 6. bis zu der
des 8. Cervicalnervenpaares, von Zunker allerdings regellose, nicht gerade in der
Cervicalanschwellung besonders ausgeprägte Verkleinerung der Ganglienzellen, von
Öl 1er Erweichungsherde der grauen Substanz mit Atrophie und Vacuolenbildung
der Ganglienzellen in den mittleren Partien der Vorderhörner in der Ausdehnung
vom 5.-8. Cervicalnervenaustritt gefunden wurden. In einem von mir früher be-
schriebenen, später noch fortgeschrittenen Falle von typischer Bleilähmung der oberen
und unteren Extremitäten hat Oppenheim liochgradige Veränderungen der grauen
Vordersäulen der Hals- und Lendenanschwellung gefunden (Schwund und Schrumpfung
der Ganglienzellen, Verarmung der grauen Substanz an Nervenfasern, Zunahme und
Verdichtung des Gliagewebes, Vermehrung der Gefäße). Analoge Alterationen wurden
seitdem von Fisher, Goldflam, Ceni, Laslett und Warrington, Philippe et
Gothard mitgeteilt.
Pathogenese. Während nur von wenigen Autoren eine durch Eich hörst in
einem ganz frischen Falle histologisch ausgeschlossene primäre muskuläre Erkrankung
604 Bleilähmung.
angenommen wurde (Henle, Hitzig, Harnack, Friedländer), ist die Mehrzahl
der mit den elektrodiagnostischen und pathologisch-anatomischen Befunden besser
zu vereinbarenden Ansicht, daß die BleiLähmung eine peripherische Lähmung ist.
Aber auch unter diesen schwebt der Streit noch, ob die vorhandene degenerative
Neuritis primär ist, die Bleilähmung also von einer toxischen Neuritis abhängt
C. Westphal, Charcot, v. Leyden, Eisenlohr, Joffroy, Zunker, Moritz, Duplaix,
F. Schnitze, Vierordt, Möbius, Mme. Dejerine-Klumpke, Eichhorst, Jolly,
Roß, Goldflam), oder erst sekundär durch spinale, in den grauen Vordersäulen
lokalisierte Veränderungen induziert wird (Erb, E. Remak, Bernhardt, Vulpian,
Dejerine, Adamkiewicz, v. Monakow, de Watteville, Öller, Oppenheim,
J. Babinski, L.Stieglitz, Philippe et Gothard). Die Anhänger der neuritischen
Pathogenese finden sich mit den spinalen ^Veränderungen ab, indem sie sie entweder
als unabhängig deuten (z.B. Ceni) oder als retrograde (Laslett u.a.).
Chemische Untersuchungen haben die Frage nicht entschieden. Den von
Ousserow behaupteten überwiegenden Bleigehalt der quergestreiften Muskeln gegen-
über den Centralorganen haben Heub eis Untersuchungen nicht bestätigt, nach welchen,
bei Berücksichtigung des relativen Bleigehaltes gleicher Gewichtsteile Nerven- und
Muskelsubstanz, die Nervensubstanz in der Reihenfolge der bei Saturnismus blei-
haltigen Organe eine sehr hohe, die Muskelsubstanz eine niedrige Stufe einnimmt.
Übrigens vermochte v. Wyss überhaupt nicht eine Skala des Bleigehaltes der ver-
schiedenen Organe aufzustellen. Von Bernhardt angestellte Versuche, die Prädilektion
der Erkrankung gewisser Muskeln durch einen größeren Bleigehalt oder eine größere
Auhiahmefähigkeit derselben für Blei zu erklären, waren gleichfalls ergebnislos.
Auf experimentellem Wege ist es vielfachen Versuchen (Tanquerel,
Mitscherlich, Gusserow, Hitzig, Heubel, Gombault, Rud. Maier) nicht ge-
lungen, den Bleilähmungen des Menschen analoge Bleilähmung durch chronische
Bleivergiftung bei Tieren zu produzieren. Auch Masons Befund von Paraplegie
mit Entartungsreaktion bei in Lösungen von Plumbum aceticum eingesetzten Fröschen
hat Käst als irrtümlich erwiesen. Dagegen hat Harnack bei Fröschen und Kaninchen
durch intravenöse und subcutane Injektion von essigsaurem Bleitriäthyl akute totale
und letale Lähmungen erzeugt. Bei diesen beobachtete er Aufhebung der faradischen
Reizbarkeit der Muskeln und Nerven und schloß aus diesem Befunde auf eine primäre
Vergiftung der Muskeln, weil sich zu keiner Zeit durch direkte Muskelreizung eine
bessere Contraction erzielen ließ als durch Nervenreizung, v. Wyss hat aber eine
primär muskellähmende Wirkung dadurch ausgeschlossen, daß er an Extremitäten
mit abgesperrter Blutzufuhr genau denselben Ablauf der Erregbarkeitsverhältnisse
beobachtete. Nachdem bereits Vulpian nach chronischer experimenteller Blei-
intoxikation bei Hunden destruktive Alterationen der multipolaren Ganglienzellen
der Vorderhörner, Gombault bei Meerschweinchen neben der von ihm zuerst be-
schriebenen p er i axialen (segmentären) Neuritis, die neuerdings \-on Stransky
als diskontinuierlicher Zerfallprozeß studiert wurde, auch Vacuolenbildung der
multipolaren Ganglienzellen, dann N. Popow bei akuter X'ergiftung von Meer-
schweinchen und Hunden Gefäßalterationen der grauen Substanz, trübe Schwellung
und Vacuolenbildung der Ganglienzellen immer ohne ausgesprochene Lähmungen
konstatiert hatten, ist es Stieglitz gelungen, durch Zerstäubung \on Bleizuckerlösung
bei 22 Tierversuchen (12 Meerschweinchen 10 Kaninchen) viermal ausgesprodiene
Lähmungserscheinungen zu produzieren und durch die anatomische L^ntersucliung
in diesen Fällen regelmäßig Vacuolenbildung in den Ganglienzellen, einmal auch
einen exquisit entzüiidHchcn Prozeß in der vorderen grauen Substanz, Degeneration
Bleilähnning. 005
in den Vorderwurzeln u. s. w. festzustellen. Schaffer, Rybakow erzielten bei Meer-
schweinchen, Kaninchen und Hunden cähnliche Befunde. Stieglitz gab zu, dali auch
seine experimentellen Bleilähniungen keine typischen waren, verweist aber auf die
ebenfalls atypischen Lähmungen der Kinder. Erst wenn ein überwiegender Gebrauch
einer Muskelgruppe hinzukomme, werde wahrscheinlich die Lokalisation eine typische.
Diese hat Erb und mich vor mehr als drei Dezennien vorzüglich zur Annahme
spinaler poliomyelitischer Veränderungen gedrängt, weil die spezielle Lokalisation
atrophischer Spinallähmungen nichttoxischer Ätiologie mit derjenigen der Pjleilähnuing
bis in die Details übereinstimmt, wofern die betreffenden Muskelprovinzen überhaupt
affiziert sind (s. Spinallähmung). Die rätselhafte Verschonung einzelner Muskeln
eines Nervengebietes habe ich sowohl bei der I'olioniyelitis als bei der Bleilähmung
daraus erklärt, daß die multipolaren Ganglienzellen der Vorderhörner typisch nach
gewissen funktionellen Gruppen so gelagert sind, daß bei circumscripter Erkrankung
gewisser Stellen immer nur bestimmte, von der peripherischen Nervenverbreitung
unabhängige Muskeln in bestimmter Reihenfolge erkranken können. Die fast regel-
mäßige Integrität der Supinatoren würde dann davon abhängen, daß ihre motorischen
Ganglienzellen abgesondert von den, den übrigen vom Radialis versorgten, im „Vorder-
anntypus" der Lähmung affizierten Muskeln, zugehörigen Ganglienzellen zusammen
liegen mit den dem Biceps und Brachialis internus zugehörigen, deren seltene Er-
krankung den „Oberarmtypus" der Lähmung bildet. Rätselhaft blieb aber freilich
immer noch, warum gerade bestimmte Kernregionen der Cervicalanschwellung des
Rückenmarkes (vielleicht mittlerer Kern der Vordersäulen in der Höhe vom 5.-8. Cer-
vicalnerv) immer wieder erkranken, wenn auch die Beobachtung, daß vorzugsweise
Anstrengung gewisser Muskelgruppen ihre Erkrankung begünstigt, zur Aufklärung
dieses Verhaltens bei der auch sonst gemachten Erfahrung beitragen dürfte, daß die
Streckseiten der Extremitäten weniger widerstandsfähig sind (Fischer). Waren doch
auch die Versuche der Anhänger der peripherischen Pathogenese der Bleilähmung,
durch anatomische Anordnungen der Vorderarmgefäße (Venen oder Arterien) die
typische Lokalisation und Reihenfolge derselben zu erklären (Hitztig, Bärwinkel),
als gescheitert zu betrachten und von ihren Begründern selbst verlassen. Da nun
einerseits die bestätigenden regelmäßigen anatomischen, namentlich circumscripten
poliomyelitischen Befunde ausblieben, anderseits aber doch die klinische Erscheinung
der Bleilähmung zur Annahme circumscripter, bei ihrer Ausgleichsfähigkeit
jedenfalls nicht immer destruktiver Vorderhornläsionen drängte, so wurde
weiterhin von de Watteville und Erb die Hypothese aufgestellt, daß
auch nur funktionelle Läsionen der grauen Vorderhörner des Rücken-
markes die degenerativen Alterationen der motorischen Nerven veranlassen können,
auch wenn dieselben, in der Peripherie am stärksten ausgebildet, weiter aufwärts,
besonders in den Vorderwurzeln sich nicht mehr nachweisen lassen (Erb, Babinski).
in der Tat ist die Forderung von v. Strümpell und F. Schultze, daß nach dem
Wall ersehen Gesetz bei einer Vorderhornlähmung eine Degeneration in der Kontinuität
durch die Vorderwurzeln abwärts zu erwarten sei, auch für unzweifelhafte Poliomyelitis
chronica von Oppenheim nicht bestätigt worden, indem den oben angeführten
einschlägigen Befunden bei Bleilähmung entsprechend ebenfalls die Nervendegeneration
am stärksten in den peripherischen Apparaten war, um nach oben schnell abzunehmen.
Es kann also dieser Einwand gegen eine spinale Pathogenese der Bleilähmung als
stichhaltig nicht anerkannt werden.
Wenn nun auch diese Hypothese experimentell gestützt worden ist (s. oben),
so soll nicht verschwiegen werden, daß die obenerwähnten gewichtigen Autoren
606 Bleilähmung.
nach den vorliegenden anatomischen Befunden die Bleilähmung für eine rein peri-
pherische neuritische Affektion erklären, welche nur in seltenen generalisierten Fällen
auch die Centralapparate beteiligt (v. Leyden u.a.). Für die neuritische Genese wird
auch die angebliche Beteiligung der Sensibilität (Mme. Dejerine-Klumpke) und der
Umstand angeführt, daß die gewöhnliche Bleilähmung vollständig heilt (Alöbius u. a.).
Auf eine Erklärung der typischen Lokalisation wird entweder verzichtet (Mme. Dejerine-
Klumpke) oder eine elektive peripherische Systemerkrankung auf Grund
einer besonderen Affinität der toxischen Noxe zu bestimmten Nervenmuskelprovinzen
angenommen (Schnitze, Vierordt u. a.). Edinger hat im Ausbau seiner „Ersatz-
theorie" nach welcher die Funktion als solche eine unter Umständen nicht ausgleich-
bare Schädigung der Nerven setzt, die Bleilähmung neuerdings als toxisch funktionelle
„Aufbrauchkrankheit" gedeutet. Ihre typische Lokalisation in den Finger- und Carpus-
streckern will er davon abhängig machen, daß z. B. ein Anstreicher diese bis zu
lOOmal in der Minute anspannt, während der lange Daumenabductor und der
Supinator in Ruhe bleiben. Unerklärt bleibt dann aber nach meinem Dafürhalten
doch die völlige Unversehrtheit der Fingerbeuger.
Prophylaxe und Therapie. Dieselben fallen in der Vermeidung und der Un-
schädlichmachung der toxischen Einwirkungen, sowie in den Versuchen, die Aus-
scheidung des Bleies zu beschleunigen, mit der Therapie des Saturnismus
überhaupt zusammen. In ersterer Rücksicht ist die volle Enthaltung von der Blei-
arbeit wünschenswert, aber selten durchführbar. Da für das Eintreten der Bleilähmung
besonders einseitige Anstrengung gewisser Muskeln begünstigend wirkt, ist neben
den übrigen Schutzmaßregeln Ruhe oder wenigstens Änderung der Beschäftigung
zu empfehlen. Zur Beförderung der Ausscheidung des Bleies werden von äußerlichen
Mitteln Bäder, besonders Dampfbäder und Schwefelbäder, aber auch hydri-
atisches Verfahren, von inneren Jodkalium angewendet. Letzteres Medikament
wurde auch als Prophylakticum empfohlen, soll aber bei verlängertem Gebrauch
die Gefahr der von Thompson als Jodplumbismus bezeichneten kombinierten Jod-
bleivergiftung (Prostration, Fieber, Conjunctivitis, Pustelausschlag) bieten. Ob bei
ausgebildeter Lähmung Jodkaliumgebrauch ihre Heilung beschleunigt, ist zweifelhaft,
da Bleilähmungen zwar unter seinem alleinigen Gebrauch heilen, aber auch ohne
jede Therapie.
Zur direkten Behandlung der Lähmungserscheinungen wird von
inneren Mitteln das Strychnin seit langer Zeit (Tanquerel, Romberg u. a.) an-
gewendet. Obgleich die Wirksamkeit dieses sehr differenten Mittels sowohl theoretisch
als praktisch höchst zweifelhaft ist, wurde dasselbe wieder von M. Rosenthal zu
hypodermatischer Anwendung von 2 — b mg jeden zweiten Tag empfohlen.
Von äußeren Mitteln hat sich, abgesehen von allerlei Einreibungen zweifel-
haftester Wirkung, die schon von de Haen gerühmte Elektrizität in ihren ver-
schiedenen Formen (Induktionsstrom und Galvanismus) als wirksamstes Heil-
mittel behauptet. Der faradische (induzierte) Strom wurde von Duchenne und seinen
Anhängern, der galvanische seit R. Remak bevorzugt. Bei dem äußerst langsamen
Fortschritt, welchen die Besserung der Bleilähmungserscheinungen in der Regel
unter jeder Behandlung zu machen pflegt, so daß auch Duchenne 30-100 Sit-
zungen zur Heilung für notwendig erklärt, ist es sehr schwierig, über die absolute
Superiorität des einen oder anderen Stromes eine Entscheidung zu fällen. Jedenfalls
sind aber die unmittelbaren erfrischenden, namentlich den nicht schwerer amyo-
trophischer Lähmung anheimgefallenen Muskeln zu gute konnnenden Wirkungen
des konstanten Stromes bedeutender, als die des induzierten. Dagegen ist es sehr
Bleilähmung. Blepharitis. 607
unwahrscheinlich, daß die dem s^alvanischen Strome eigen.tümhchen Entartuiigs-
zuckunt^eii irj^eiid einen kurativen fiffekt haben. X'iehnehr scheint die stabile und vor-
sichti<i[ labile Applikation mittelstarker Ströme auf die aftizierten Nerven- und Muskel-
gebiete am wirksamsten. Mii kücksicht auf die vielleicht der Bleilähmung zu gründe
liegenden spinalen Veränderungen ist ferner behufs direkter oder indirekter sog. kata-
lytischer Wirkungen auf die Erkrankungsherde die Galvanisation des Halsmarkes oder
auch die sog. Sympathicusgalvanisation empfohlen worden, ohne daß es bei dem eminent
chronischen Verlaufe möglich ist, die Wirksamkeit dieses Verfahrens zu beurteilen.
Die Literatur bis 1900 ist einzusciien in der Speziellen Pathologie und Therapie von Noth-
nagel, .\I, r. 5, Neuritis und Polyneuritis von E. Reniak u. iL. Piatau, p. 74, 666 671. - Auikr-
dem: E. Baron, Considerations sur le saturnisme chez les alcooliques. 1899. — M. Bernhardt, C'ber
Bleilähmung bei Kindern. Sal kowsk i- Festschrift 1904. - Da Costa, Rapidly occurring heniiplcgia in
acute lead-poisoning. Am. j. of med. sc. Febr. 1897. - Edinger, Volkmanns Samml. N. F. Sept.
18<)4, Nr. 100; Die Aufbrauchkrankheiten des Nervensystems. D. med. Woch. 1904, Nr. 45, 49, 52,
1905, Nr. 1 u. 4. - Hänel, Neur. Zbl. 1902, p. 199. — D. Hammer, Augenmuskellähmung infolge
chronischer Blei- und Nikotinvergiftung. D. Z. f. Nerv. 1905, XXIX, p. 323. - G. Köster, Münch. med.
Woch. 1902, Nr. 15. - B. Mautner, Ällg. Wr. med. Ztg. 1906, Nr. 50 u. 51. - Philippe et Gothard,
Soc. de Neurolog. 15. Jan. 1903; A. de neur. 1903, p.^204; Neur. Ztbl. 1903, p. 889. - E. Remak u.
E. Flatau, Neuritis und Polyneuritis, p. 42 ff. u. p. 651 ff. - Stransky, Über diskontinuierliche Zer-
fallprozesse an den peripherischen Nervenfasern, j. f. Psycli. 1903, I. — Variot, Gaz. des höp 1901,
Nr. 126 u. 1902, Nr. 49. - W'ilbrand u. Sänger, Die 'Neurologie des Auges. 1906, 111, p. 933-944.
- Zappert, Wr. kl. Woch. 1904, Nr. 29. E. Remak.
Blepharitis (ciliaris), Blepharadenitis, nennt man die Entzündung der Lid-
ränder, u. zw. der Haut derselben, sowie der Haarbälge der Cilien und ihrer
Talgdrüsen (Zeißsche Drüsen). Es sind verschiedene Prozesse, die unter diesem
Namen zusammengefaßt werden, und es lassen sich vorzugsweise folgende Formen
unterscheiden:
a) Die Lidränder sind in ihrer ganzen Länge gerötet, nicht oder nur wenig
geschwellt; an der Basis der Cilien sind in verschieden großer, oft bedeutender
Menge kleine Epidermisschüppchen angehäuft, manchmal mit vertrocknetem Sekrete
vermischt. Entfernt man diese durch Reiben mit einem Läppchen oder durch Streifen-
z. B. mit dem Fingernagel, so findet man die Haut darunter meist lebhaft gerötet,
die Epidermis dünn, mitunter fehlend; Verdickungen des Lidrandes, Absceßchen,
tiefere Substanzverluste sind nicht vorhanden. — Blepharitis squamosa, Blepha-
ritis mit Schüppchenbildung.
b) Man sieht entweder zerstreut am Lidrande einige knotig verdickte gerötete
Stellen, mit oder ohne Krusten, oder einzelne zerstreute Absceßchen an der Basis
der Cilien (solitäre Form), oder es ist der Lidrand in größerer Ausdehnung, oft
total, mit mehr oder weniger dicken Borken vertrockneten Sekretes bedeckt. Entfernt
man dieselben, wobei es bei Anwendung von Gewalt häufig zu Blutungen kommt,
so zeigt sich der Lidrand stellenweise von Epidermis entblößt, an anderen Stellen
stößt man auf die erwähnten Absceßchen, gewöhnlich ist die dünne Decke derselben
verloren gegangen und man findet rundliche kraterförmige, einzeln oder gruppen-
weise stehende, durch Konfluieren mehrerer oft unregelmäßige Geschwürchen, in
deren Grunde die Cilien sitzen. Häufig ist die zwischenliegende Cutis in Mitleiden-
schaft gezogen und es verläuft längs des ganzen Lidrandes eine geschwürige Rinne;
manchmal verbreitet sich der Prozeß weit in die Lidhaut hinein, bei der Entfernung
der massigen Krusten quellen relativ beträchtliche Eitermengen hervor und man
findet eine mehrere Linien breite, von unregelmäßigen, wie zerfressenen Rändern
begrenzte Geschwürszone. Die Lider sind bei dieser Form meist etwas geschwellt
und in verschiedener Ausdehnung gerötet. Bei der Entfernung der Krusten gehen
häufig ganze Büschel von Cilien mit, andere lassen sich nachher leicht extrahieren
— Blepharitis ulcerosa, Blepharitis mit Geschwürsbildung.
608 Blepharitis.
c) Der Lidrand wird durch ungleichmäßige hifiltration und Gewebswucherung
stellenweise verdickt und gerötet; i^iber den Knoten liegen oft Borken und An-
häufungen größerer Epidermisschollen, die stellenweise kohärieren und sich dann
in größeren Fetzen abziehen lassen, wodurch der entweder intakte oder der Epidermis
beraubte Lidrand zutage tritt — die hypertrophierende Form, welche eigentlich
als Ausgang der ulcerösen aufzufassen ist (Tylosis).
Die subjektiven Beschwerden sind meist brennende, beißende, juckende Schmerzen
in sehr verschiedenem Grade, zu denen sich noch Lichtscheu und Tränenfluß gesellen
kann; sie behindern die Kranken beim Arbeiten, besonders des Abends. Sie können
aber auch fast vollständig fehlen und die Kranken kommen nur wegen der ent-
stellenden roten Umsäumung der Lider zum Arzte.
Die schuppenbildende Form ist entweder als ein Eczema squamosum oder als
Seborrhoea sicca aufzufassen; in letzterem Falle ist die Epidermis unter den Schüppchen
intakt, während sie im ersteren fehlt oder doch sehr zart ist. Viel seltener ist die
mehr flüssige Form der Seborrhöe (Seborrhoea oleosa), die sich durch die Anhäufung
einer mehr glänzenden gelblichen Fettmasse kennzeichnet (Michel).
Bei der exulcerierenden Form hat man es entweder mit einem Ekzem der
Lidränder oder mit Acne (Stell wag), bzw. Sycosis zu tun. Es ist i^die Diagnose,
ob Sycosis oder Eczema sycomatosum, häufig schwierig zu stellen und fast un-
möglich, solange die Lidränder mit Krusten bedeckt sind. Sind dieselben entfernt,
so möge als Anhaltspunkt dies dienen, daß die Sykosis genau auf die Stellen der
Cilien beschränkt bleibt, daß Nässen der Haut zwischen denselben und über dieselben
hinaus bei Ekzem dagegen recht auffällig zutage tritt" (Michel).
Der pathologisch-anatomische Befund ergibt Schwellung der Follikel, des Papillar-
körpers unter den oberflächlichen Coriumschichten mit starker Zelleninfiltration bei
chronischem Verlaufe. An den Cilien finden sich die Haarzwiebel und die innere
Scheide, die beim Auszieiien der Haare immer mitgeht, mit Eiterkörperchen infiltriert.
Der mikroskopische Befund bei Sycosis ist ein sehr ähnlicher. Bei den squamösen
Formen ist Auflockerung der Zwiebel und der inneren Scheide ohne Eiterzellen zu
finden (Michel).
Weichselbaum fand gleichfalls hauptsächlich den Papillarkörper und das
Stratum subpapillare von dichtstehenden kleinen Rundzellen durchsetzt, zwischen
denen mitunter auch noch, ein zartes Fibrinnetz wahrgenommen werden kann. Was
die Haarbälge betrifft, so fand er jedoch ihre tiefer gelegenen Partien samt den
Haarpapillen ganz intakt, während in den oberflächlichen Partien das zellige Infiltrat
der Cutis in verschiedener Ausdehnung auf die Haarbälge übergreift. Die Eiterzellen
finden sich entweder bloß in dem fibrösen Anteile des Haarbalges, oder zwischen
äußerer und innerer Wurzelscheide, oder selbst zwischen letzterer und der Cilie. In
den von Weich sei bäum untersuchten zwei Präparaten handelte es sich also um
einen Entzündungsprozeß, der außerhalb der Haarbälge, in den Papillen der Cutis
begann und erst sekundär in die Haarbälge eindrang. Ob auch in anderen Fällen
die Haarbälge und ihre Drüschen erst sekundär erkranken, und wie häufig dies der
Fall ist, müssen weitere Untersuchungen lehren. Herzog hat festgestellt, daß beim
Eczema marginale regelmäßig eine Folliculitis externa bestehe.
Nicht verwechseln mit Blepharitis darf man die scharfbegrenzten roten Narben,
die nach Blattern, besonders zwischen den beiden Lidrändern, im interniarginalen
Saume zurückbleiben.
Die Blepharitis tritt entweder primär auf durch den Aufenthalt in einer mit
Staub, Rauch u. dgl. geschwängerten Atmosphäre, durch .Arbeiten heim Feuer, also
Blepharitis. 609
durch Agentieii, welclie aucli einen Bindeliautkatarrh hervorrufen können; sie kann
entstehen durch kui^j^en Gebrauch von KatapLismen, durch in ähnhcher Weise wirkende
Verbände, durch X'erunreinii^ung der Lidriinder mit Sekreten, andauernde Benetzung
mit Tränen oder auch mit Schminken; alles dies besonders beim Vorhandensein
einer gewissen Disposition. Seiir häufig steht Blepharitis im Zusammenhange mit
Allgemeinleiden. So tritt sie neben skrofulöser Bindehautaffektion oder auch ohne
dieselbe bei skrofulösen Individuen auf; ferner bei anämischen, chlorotischen Personen,
namentlich in der Form mit Schuppenbildung, die auch bei sonst ganz gesunden
Menschen mit zarter Haut häufig zu finden ist. Oft sind mehrere Glieder einer
Familie von derselben befallen. Die Beobachtung, daß Ametropie eine häufige Ur-
sache der Blepharitis sei (Roosa, Hörn er), bedarf wohl noch der Bestätigung.
Es soll in diesen Fällen, meist hypermetropischem Astigmatismus, durch das Tragen
passender Brillen die Lidaffektion schwinden und beim Weglassen der Gläser
wiederkehren (Hall).
Als häufige Ursache der Blepharitis ulcerosa führt Fuchs die von ihm zuerst
beobachtete angeborene Kürze der Lidhaut an. Wenn man die Entfernung des freien
Lidrandes bei leicht geschlossener Lidspalte von der Mitte der Augenbrauen mißt,
so erhält man die Lidhöhe. Zieht man das am freien Rande gefaßte Oberlid herab,
spannt es leicht an und mißt dann abermals, erhält man die vertikale Ausdehnung
der Lidhaut. Der Wert des Koeffizienten dieser beiden Größen darf beim Erwachsenen
nicht unter L5 sinken. Ist der Lidschluß nicht exakt, so daß die Lidspalten im Schlafe
nicht genügend geschlossen werden, so kann dadurch Blepharitis entstehen. Dieses ätio-
logische Moment hat jedoch bisher noch nicht genügende Berücksichtigung erfahren.
In anderen Fällen ist Blepharitis eine sekundäre Affektion bei Erkrankung
der Nachbargebilde. So ist sie eine häufige Erscheinung bei chronischen Konjunk-
tivitiden, vor allem beim Katarrh (sowie anderseits zu primärer Blepharitis sich Binde-
hautkatarrh als sekundäres Leiden gesellen kann); ferner eine Folge von Blennorrhoe
des Tränensackes, immer gleichzeitig mit chronischem Katarrh. Einseitige Blepharitis
fordert stets zu genauer Untersuchung der tränenableitenden Organe auf (Arlt).
Blepharitis kann auch hervorgebracht werden durch Filzläuse an den Wimpern
(Phthiriasis palpebrarum), oder sie kann doch durch dieselben vorgetäuscht werden.
Die Tiere graben sich mit den Köpfen in die Haarbälge fest ein, während die
Eier an den Cilien festgeklebt sind. Durch ihre dunkle Farbe unterscheiden sie sich
von den Epidermisschüppchen der Bleph. squamosa. Bei einiger Aufmerksamkeit
sind sie nicht zu übersehen.
Extrahiert man eine Anzahl Cilien, so sieht man, daß die meisten an ihrer
Wurzel nur wenig verdickt und weiß gefärbt sind. Dazwischen findet man häufig
solche, welche ein kolbig verdicktes, schwarz gefärbtes Ende besitzen. Man glaubte,
in diesen zum Ausfallen reife, aber daran gehinderte Cilien zu sehen, die sich
durch ihr längeres Verweilen in den Haarbälgen stärker pigmentieren, als nicht
mehr zum Organismus gehöng fremden Körpern gleich wirken, und protrahierten
Conjunctivalkatarrh, sowie Blepharitis hervorrufen können (Stilling). Die Unter-
suchungen Mählys haben jedoch ergeben, daß diese stark pigmentierten Wurzeln
normale Vorkommnisse und gerade den jüngsten Wimpern eigen sind; zur Blepha-
ritis stehen sie demnach in keiner Beziehung. Für Mählys Ansicht spricht auch die
Tatsache, daß die bei Trichiasis extrahierten Haare meist solche schwarze Zwiebeln
besitzen, indem wir es hier wegen des häufigen Epilierens nur mit jungen Wimpern
zu tun haben. Nach Herzog ist das Vorherrschen von Knopfcilien auf eine Dege-
neration der epithelialen Follikelelemente in der Trichter- und Beetregion zu beziehen.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 39
610 Blepharitis.
Favusähnliche Pilze, die bei Blepharitis in den Haarbälgen beobachtet, von
allen neueren Forschem aber nicht mehr gefunden wurden, sind offenbar zufällige
Vorkommnisse; Favus der Lider kommt wohl vor, wird aber dann nie Blepharitis
genannt werden. Nicht unwahrscheinlich ist es, daß andere mykotische Hautleiden
sich an den Lidrändern etablieren und unter dem Bilde einer Blepharitis auftreten.
Durch Bestreichen und Injektion verschiedener Staphylokokkenkulturen konnte
man künstlich Hordeola und Blepharitis hervorrufen (Deyl).
Der Verlauf der Blepharitis ist ein chronischer. Die Krankheit dauert oft
monate- und jahrelang und ist in manchen Fällen geradezu unheilbar, indem nach
Remissionen und vollkommen freien Intervallen stets erneuerte Anfälle auftreten
entweder zu gewissen Jahreszeiten oder nach der Einwirkung oft ganz geringfügiger
Schädlichkeiten, oder ohne alle bekannte Veranlassung.
In zahlreichen Fällen ist das Leiden heilbar, ohne daß irgend welche Ver-
änderungen zurückbleiben. Ausnahmsweise kann die Heilung auch spontan erfolgen,
wenn die zu gründe liegende Krankheitsursache geschwunden ist.
Line häufige Folge von Blepharitis ist Bindehautkatarrh, der dann oft zugleich
mit der Lidkrankheit heilt.
Bei längerer Dauer derselben kommt es jedoch zu bleibenden Veränderungen.
So hat die hypertrophierende Form in der Regel eine ungleichmäßige, schwielige
Verdickung des Lidrandes (Tylosis) zur Folge, die Wimpern stehen sparrig aus-
einander und einzelne derselben tangieren, wie bei Trichiasis, den Bulbus. Durch
Narbenbildung kann es auch zu wirklicher Trichiasis kommen.
Bei der exulcerierenden Form, bei der zahlreiche Wimpern durch Ausfallen
verloren gehen, können diese durch Nachwachsen zwar vollständig wieder ersetzt
werden, manchmal sind sie in der Folge jedoch kürzer und schmächtiger als die
ursprünglichen und oft hakig verbogen. Endlich leiden die Follikel derart, daß
keine neuen Cilien nachwachsen; der Lidrand bleibt dann stellenweise oder durchaus
cilienlos (Madarosis).
In hartnäckigen Fällen, besonders in solchen, bei denen die Geschwüre sich
weiter auf die Lidhaut ausbreiten, kommt es endlich durch Narbenbildung zu \'er-
kürzung der Haut, Auswärtswendung des Lidrandes und des Tränenpunktes, besonders
am unteren Lide (Ektropium, Eversio punct. lacrym.), dadurch zu Störung
der Tränenableitung, Tränenträufeln und konsekutiv durch immerwährende Benetzung
zu neuer Geschwürsbildung und vermehrter Ektropionierung. Natürlich bleiben auch
die Folgen für die der Luft ausgesetzte Tarsalbindehaut nicht aus (s. den Artikel
Ektropium).
Nicht unerwähnt bleiben darf die Wichtigkeit der Blepharitis für den Operateur.
Heutzutage, wo man der Asepsis des Operationsfeldes die größte Aufmerksamkeit
zuwendet, wird man nicht nur Conjunctivalkatarrhe, sondern vor allem Entzündungen
der Lidränder, namentlich wenn sie mit Eiterbildungen einhergehen, vor der Operation
möglichst zu beseitigen trachten, da sie die Quelle für Infektion der Operations-
wunden bilden können.
Therapie. Vor allem sind die ätiologischen Momente zu berücksichtigen.
Vorhandene Skrofulöse, Chlorose müssen behandelt werden. Auf Regelung der Diät
ist besonders zu sehen. X'ermeidung von stark gewürzten, gesalzenen, sauren Speisen
wird in der Regel empfohlen, wenn auch nicht erwiesen ist, ob diese an und für
sich Blephantis untertialten; auf Regelung des Stuhlganges ist zu achten. Bei hart-
näckigen Formen sind solvierende, eventuell eisenhaltige Mineralwässer, Jodwässer,
Fluß-, Sol- und Seebäder am Platze. Ferner ist Aufenthalt in fnscher, reiner Luft
Blepharitis. 611
anzuraten, die erwähnten A\ineral\xässer sind daher mit besserem Erfolge in den
Kurorten selbst zu gebrauchen; Nachtwachen sind zu vermeiden. Bei vorhandener
Bienn. sacc. lacr. ist natürlich diese in erster Linie zu behandeln; überhaupt ist auf
alle Augenaffektionen Rücksicht zu nehmen, welche Blepharitis induzieren können.
Besonders ist in solchen Fällen, namentlich also bei Katarrh und skrofulösen Bindehaut-
leiden, das Verbinden möglichst zu vermeiden und die Haut der Lider gegen den
Kontakt mit Tränen und Sekreten durch Amylumeinstreuungen oder Fette (Borsalben)
zu schützen.
C)rtlich ist zuerst auf gewissenhaftes Entfernen der Schuppen und Krusten zu
sehen. Man xerwendet hiezu laues Wasser oder lauen Tee (Infus. Malvae, Altheae
etc.) zu Waschungen oder zu Überschlägen (Mooren), die jedoch nicht lange liegen
bleiben dürfen. Am besten ist es, die Krusten mit einem Fette (reines Olivenöl,
Vaselin, Alapurin, Fetron od. dgl.) einzureiben; kurze Zeit nachher lassen sie sich
leicht loslösen, ohne dal) Gewalt angewendet wnrd; letzteres ist möglichst zu vermeiden,
um schon gebildete junge Epidermis nicht zu zerstören. Zur Entfernung von Schuppen
ist Abreiben mit einem mit Alkohol befeuchteten Läppchen sehr zweckdienlich; als
ausgezeichnetes Reinigungsmittel ist Mercks reines Wasserstoffsuperoxyd (Perhydrol)
empfehlenswert. Absceßchen werden eröffnet, lose steckende Cilien epiliert. Vollständige
Epilation sämtlicher Cilien ist mindestens überflüssig, wenn nicht schädlich. Diese
Reinigung ist so oft vorzunehmen, als sich neue Krusten gebildet haben, vor allem
vor der Anwendung von Medikamenten.
Um die Bildung neuer Epidermis anzuregen, läßt man auf die nach der Reinigung
bloßliegenden Geschwürchen einmal täglich, am besten abends vor dem Einschlafen,
mittels eines kurzen, steifen Pinsels oder besser, weil einfacher und vom Kranken
selbst ausführbar, mittels des reinen Fingers eine Salbe leicht einstreichen. Am wirk-
samsten sind die Quecksilberpräcipitatsalben, entweder die weiße, milder wirkende,
oder die gelbe. Das rote Präcipitat wird heutzutage nicht mehr verwendet. 1—2^^ ige
Salben sind am meisten zu empfehlen.
Da die gelbe Salbe manchmal stark reizt, was man auf die zu grobe Beschaffenheit
des Quecksilberoxyds bezog, benutzt man jetzt häufig die von Brackebuscii,
Schweissinger oder Vulpius hergestellten breiigen Präparate, denen nach der
Fällung in noch nassem Zustande Vaseline zugesetzt wurde, wodurch man Mutter-
salben gewinnt, welche das Präcipitat in feinster Verteilung enthalten und welche
man mit einem Constituens beliebig verdünnt. Als solches benutzte man früher das
Ungt. emolliens, das leicht ranzig wird, das Vaselin, das an und für sich etwas
reizt, besser Lanolin oder Adeps lanae (Alapurin), dem man durch Zusatz von
Paraffin, liquid, eine bessere Konsistenz verleiht, am besten aber das „Fetronum
purissimum Liebreich", das die Vorteile der Fettsalbe und der Kühlsalbe vereinigt.
Man verschreibt demnach Rp.: Hydrarg. bichlorat. ammoniat.OT, Fetron 5'0, Mexactiss.
f. ungt. ophth., dem man, wenn die Lidränder wund sind, LO Zinc. oxydat. zusetzen
kann; oder Rp.: Hydrarg. oxyd. flav. OT, Fetron 5-0, besser aber Rp.: Ungt. Hydrarg.
oxyd. flav. (oder bichlor.ammoniat.)pultiform. 10% (Schweissinger) LO, Fetron 4-0 bis
5-0. NachMichel kann man mit gutem Erfolge dieHebrasche Salbe (Ungt. Diachyl.alb.)
oder eine Modifikation, aus gleichen Teilen Empl. Diachyl. simpl. und Vaselin oder
Lanolin bestehend, oder eine 3 — 5% ige Borlanolinsalbe verwenden. Die Salbe wird
auf halbmondförmige, der Konfiguration der Lidränder entsprechende Stückchen Lein-
wand, Flanell oder Fließpapier aufgestrichen und diese an die Lidränder fest an-
gedrückt. Am besten ist es, sie über Nacht durch einen Verband zu fixieren und
anzupressen. Wo es möglich ist, soll es auch am Tage wenigstens auf einem Auge
39*
612 Blepharitis. - Blepharochaiasis.
geschehen, wo nicht, wird die Salbe einfach aufgestrichen. Man muß mit der Be-
handlung fortfahren, bis der ganze Lidrand mit Epidermis bedeckt ist. Kachher ist
Einpudern mit Amylum angezeigt. Ist der Verband kontraindiziert, weil unter
demselben Fortschreiten des Prozesses oder starke Maceration der Haut stattfindet,
empfiehlt Michel eine Ichthyol-Gelatine (Ichthyol, Zinc. oxyd., Oelatin. aa. 5-0, Aq.
dest. Glycerin. aa. 25-0). Mit Vorteil soll man auch, selbst bei sehr empfindlicher
Haut, Aristolöl (10%, Daxenberger) verwenden können.
Ein Eingriff, welcher bei der ulcerierenden Form oft rasch zum Ziele führt,
ist das Betupfen der Geschwüre mit dem Lapisstifte. Man verfährt am besten so,
daß man den von Krusten gereinigten Lidrand gut abtrocknet und mit dem Stifte
sorgfältig darüber fährt, oder man betupft jedes einzelne Geschwürchen; die Schorfe
lösen sich am folgenden oder am zweiten Tage leicht los und unter der schützenden
Decke hat sich an einzelnen Stellen bereits Epidermis gebildet; die nicht überhäuteten
Partien werden neuerdings betupft u. s. w.
Bei der Form mit Schüppchenbildung kann man die angeführten Salben
anwenden; viel schneller gelangt man aber zum Ziele durch Einpinseln mit Teer
(Ol. cadinum, Ol. Rusci etc. rein, oder mit gleichen Teilen Ol. olivar. oder Spir. vini
gemischt; ich ziehe dickflüssige Teere vor). Man trägt ihn mittels eines kurzhaarigen
feinen Pinsels, noch besser mittels eines kleinen, mit einer Pinzette gefaßten Watte-
kügelchens sehr behutsam an die Lidränder auf, damit nichts in den Bindehautsack
gelange und tupft den Überschuß mit einem Läppchen ab. Meist folgt starkes
Brennen und Tränen, das aber in wenigen Minuten vorübergeht; länger dauert
eine stärkere Rötung der Lidränder. Ist diese vorüber (in 1—2 Tagen), so pinselt
man von neuem. Wo der Teer nicht vertragen wird, empfiehlt Michel Hebrasche
Salbe, Amylumeinstreuungen und Zinksalbe. In manchen Fällen haben Waschungen
der Lidränder mit Alkohol einen guten Erfolg, doch muß man achten, daß nichts
vo|i demselben in den Bindehautsack gerät. Sehr zu empfehlen ist eine Ichthyol-
zinksalbe: Rp.: Ichthyol ammoniat. 0'20, Zinc. oxydat. 2-0, Fetron 50. Morgens sind
dann die Augen mit reinem Olivenöl von der Salbe zu reinigen.
Wolffberg hat bei zahlreichen Fällen von Lidrandleiden sehr günstige Erfolge
erzielt durch häufige Sublimataufschläge (0-02:100) und Waschungen der Lidränder
mit Seife. Er empfiehlt dazu flüssige, neutrale oder \% Alkali enthaltende Seifen,
von denen man 1—2 Tropfen mittels des Fingers in die Lidränder einreibt und
sofort mit einem in Wasser getauchten Läppchen nachreibt. Hierauf wird das ganze
Gesicht in Wasser getaucht und abgetrocknet. Die Seife wird jedoch nicht von
jedermann vertragen.
Stilling wendet gegen Blepharitis, wie er angibt, mit großem Erfolge, eine
2% ige Pyoktaninsalbe oder gehöriges Tuschieren der Haarwurzeln mit dem Stifte
an. Die Heilung erfolgt angeblich in wenigen Tagen. Wegen der weniger auffallenden
Färbung empfiehlt er den gelben Stoff.
Bei knotiger Verdickung der Lidränder soll Auflegen von Emplastr. mercuriale
oder Einpinseln von Jodtinktur von Erfolg sein; Fuchs empfiehlt Massage der
Lider mit weißer Präcipitatsalbe.
Gleichzeitig vorhandene stärkere Bindehautkatarrhe werden selbständig behandelt.
Bei Phthiriasis führen Einreibungen von Ungt. cinereum meist rasch zum Ziele;
fleissiges Wechseln der Bettwäsche ist nebenbei zu empfehlen. Rni/\
Blepharochaiasis (/.a/.üv lockerer machen, ydkaaiz Erschlaffen) nennt Schwabe
18Q5 ein von ihm gegen trachomatösen Pannus und gegen ekzematöse Keratitis
angegebenes Verfahren, welches wegen Aufhebung des Liddruckes zu rascher
Blepharochalasis. - Blepharoplastik. 613
Heilung führen und bei ekzematösen Leiden vor Rczidi\cn schützen soll. Es besteht
einfach in einer Kanthoplastik und j^leichzeitigeni Ausschneiden eines c^uerellii^tischen
Hautstückes aus dem oberen, eventueU auch aus dem unteren Lide, mit Schonung
des Muse, orbicularis. Schwabe nannte das Verfahren anfänglich (18Q2) kombinierte
Lidspaltenerweiterung, später Lidlockerung Blepharochalasis. Dasselbe bezweckt
Mulder durch sein Blepharo-sphinktcrektomie genanntes Verfahren, das sich
von der Methode Schwabes nur dadurch unterscheidet, daß hier die Orbicularis-
fasern ausgeschnitten werden sollen und die Kanthoplastik unterbleibt.
Den Namen Blepharochalasis wählte auch Fuchs 18Q6 für einen Zustand,
bei welchem die Haut des oberen Lides so dünn geworden ist, daß sie sich in
zahlreiche dünne Fältchen legt und das Ansehen von zerknittertem Seidenpapier
gewinnt; durch die Ausdehnung der vielen, kleinen, oberflächlichen Venen erhält
sie eine rötliche Farbe. Infolge ihrer Schlaffheit hängt sie bei normaler Größe der
Lidspalte beutelartig herab, wodurch der Zustand der davon verschiedenen Ptosis
adiposa ähnelt. Die mikroskopische Untersuchung ergab eine Atrophie der Lidhaut
mit Verdünnung derselben; sie ist die Folge vorhergegangener häufiger Ödeme,
wie sie bei Frauen als angioneurotische Störung nicht selten vorkommen. Zur
Beseitigung der Entstellung kann man die überschüssige Haut ausschneiden, nötigenfalls
auch, wie bei der Entropiumoperation nach Hotz, am Tarsus fixieren.
Literatur: E. Fuchs, Über Blepliarochalasis. Wr. kl. Woch. 1896. - Mulder, Blepharo-
sphirikterektomie etc. Mon. f Aug. 1900. - Schwabe, Die Heiluug der trachoniatösen und skrofulösen
Keratitis durch Lidlockerung = Blepharochalasis. D. med. Woch. 1895, Nr. 20 und Berichte der
G. Schwabeschen Auoenkl'inik in Leipzig 1892, 1893/94 u. 1895/96. Reiiß.
Blepharophrypiastik nannte Rizzolli eine blepharoplastische Operation,
bei der ein fehlendes Stück Augenbraue durch einen Lappen aus der Schläfe, der ein.
Stück der behaarten Kopfhaut enthielt, ersetzt wurde. Reuß.
Blepharoplastik (ß?icpa(i()v und .-r/.aoTr/i'i Bildnerkimst) nennt man jene Opera-
tion, die den Wiederersatz verloren gegangener Partien der Augenlider durch Trans-
plantierung von Haut beabsichtigt. Man könnte hiezu im weiteren Sinne jede Deckung
eines Substanzverlustes durch Herbeiziehung unterminierter Nachbarhaut rechnen,
gewöhnlich versteht man jedoch darunter die Deckung durch von ihrer Unterlage
vollständig losgelöste Hautlappen oder ganz abgetrennte Hautstückchen.
Die zu deckenden Substanzverluste können entstanden sein: L durch Repo-
nierung narbig ektropionierter Lider. Durch eine dem Lidrande parallele Incision
wird derselbe flott gemacht und in seine natürliche Lage zurückgebracht; dadurch
entsteht ein sichel- oder halbmondförmiger oder ein flachdreieckiger Hautdefekt, der
durch eventuell notwendige Excision einer Narbe noch vergrößert wird; 2. durch
operative Entfernung von Neugebilden, durch V^erletzungen; 3. durch Gangrän, durch
geschwürige Prozesse u. dgl.
Die plastische Operation wird entweder aus kosmetischen Rücksichten unter-
nommen, oder — und dies ist ihr wichtigster Zweck — um dem Bulbus den nötigen
Schutz zu gewähren und eine Keratitis zu vermeiden, welche das Sehvermögen
ernstlich bedroht.
Die Operationsmethoden sind nach der Verschiedenheit der Fälle sehr mannig-
faltig und können hier nicht vollständig aufgeführt werden; sie lassen sich aber der
Hauptsache nach auf folgende Grundmethoden zurückführen:
a) Die Methode von Dieffenbach (1834) besteht darin, daß ein dreieckiger
Substanzverlust durch einen aus der angrenzenden Haut gebildeten viereckigen
Lappen gedeckt wird.
614
Blepharoplastik.
Besitzt ersterer nicht von vornherein die dreieckige Gestalt, so muß ihm die-
selbe durch Excision entsprechender Hautpartien gegeben werden.
Ist dieser Defekt z. B. am Unterlide und bildet die Basis des Dreieckes die
ganze Länge des Lides, so führt man zuerst einen horizontalen Schnitt als Verlängerung
der Dreieckbasis (aber etwas länger als diese), dann einen parallelen zum temporalen
Schenkel des Dreieckes, so daß also ein rhombischer Lappen umgrenzt wird, den
man lege artis loslöst, reinigt, ausbluten läßt und nun so auf den Substanzverlust
placiert, daß sein innerer Rand mit der nasalen Dreieckseite in Kontakt kommt. Man
vereinigt durch Knopfnähte zuerst den inneren Winkel, dann den oberen Lappenrand
mit dem Lidrande oder, wo dieser fehlt, mit der Bindehaut. Das durch die Weg-
rückung des Decklappens unbedeckte Dreieck wird der Heilung durch Granulation
überlassen; durch einige an dem gegen das Ohr gerichteten Winkel angebrachte
Nähte kann es bedeutend verkleinert werden.
Fig. 90.
Fig. 91.
v. Arlt rät, den Lappen an 'seinem freien Ende ungefähr 1 cm länger zu nehmen,
als es zur Deckung nötig wäre, und um ihm einen besseren Halt zu geben, den
äußeren Winkel mit etwa zwei Heften an die Haut auswärts vom Canthus externus
zu befestigen; Billroth beabsichtigt (nach v. Arlt) dasselbe dadurch, daß er ..unter
dem äußeren Winkel einen dreieckigen Sporn mit abwärts gerichteter Spitze stehen
läßt", indem er den Schnitt zur Bildung des oberen Lappenrandes nicht eine Fort-
setzung des oberen Defektrandes bilden läßt, sondern etwas nach außen (1 cm oder
mehr) von dessen Schläfenende beginnt, wodurch dann der innere Lappenrand erst
im weiteren Laufe mit dem äußeren Rande des Defektes zusammenfällt. Es nähert
sich dadurch die Methode einigermaßen der folgenden.
V. Arlt macht ferner den oberen Rand des Lappens nicht horizontal, sondern
gegen das Ohrläppchen absteigend und läßt die nach Dieffenbach parallelen
Ränder des Lappens nach unten stark konvergieren, so daß die Basis des Lappens
fast nur halb so breit ist wie der obere Rand.
Szymanovsky führt den Canthotemporalschnitt aufsteigend, wodurch also der
äußere Winkel des Lappens ein spitzer wird.
In Fig. 90 zeigen die ausgezogenen Linien die Lappenform nach Dieffenbach,
die punktierten nach v. Arlt, die gestrichelten von Szvmanoxskw
Blepharoplastik.
615
b) Bei der Methode nach Flicke (182Q) bildet iiiaii einen zungenförmigen
oder halbmondförniigen Lappen aus der Nachbarschaft, verschiebt ihn nicht einfach,
wie bei der Methode Dieffenbachs, sondern transplantiert ihn in einen durch eine
stehengebhebene Hautpartie getrennten Defekt. Der Lidrand kann hiebei erhalten
sein oder auch fehlen.
Fig. q2.
Fig. 93.
Man führt zuerst (wenn es sich um ein Narbenektropium des oberen Lides
handeh) dem Lidrande parallel einen Schnitt, trennt fixierende Narben, bis das Lid
frei herabhcängt und bemißt hierauf die Größe des Ersatzlappens, den man entweder
der Stirnhaut oder der Wangenhaut entnimmt. Hiebei ist die nachfolgende Schrumpfung
des Lappens wohl in Rechnung zu ziehen. Hat man ihn möglichst ohne Fett los-
präpariert, so schneidet man die Brücke durch oder exzidiert ein Stück (vgl. Fig. Ql)
derselben, bringt ihn dann in den zu deckenden Defekt und x'ereinigt entweder (nach
erfolgtem Ausbluten, Reinigen und Adaptieren) sogleich oder, besser, man vereinigt
durch Herbeiziehen der Ränder erst den Defekt, der durch die Bildung des Lappens
entstanden ist. Je nach der Individualität des Falles kann die Methode vielfach modi-
fiziert werden. Beistehende Zeichnungen v. Hasners (Fig. 92 u. Q3) zeigen, wie z. B.
die Modifikation vorzunehmen wäre, wenn es sich um Bildung eines Augenwinkels
handeln würde.
c) Die Methode von Knapp (1867), Fig. 94 und 95. Nach Exstirpation eines
Neugebildes ist ein viereckiger Substanzverlust zu decken. Man bildet zwei horizontale,
Fig. 94.
Fig. 95.
4+wif++4+«4
rechteckige Lappen, präpariert sie los, verschiebt sie bis zur gegenseitigen Berührung
ihrer Schmalseiten und vereinigt. Das Verfahren hat den Vorteil, daß kein Narben-
zug nach abwärts und dadurch kein Ektropium entstehen kann. Das Wesentliche ist
also die Verschiebung der Lappen nach ihrer Längsachse, die Form derselben kann
selbstverständlich den Umständen gemäß variieren.
616
Blepharoplastik.
d) Eine seltene Anwendung dürfte das von Burow (1856) angegebene \'er-
fahren bei der Lidplastik finden:
Es besteht in der Deckung eines dreieckigen Substanzverlustes {a, b, c, Fig. Q6)
durch Lappenverschiebung in der Weise, daß man seitlich von dem Defekte und
auf der entgegengesetzten Seite der Basis desselben ein Dreieck [a, d, e) aus der ge-
Fig. 96.
Fig. 97.
Sunden Cutis exzidiert, den Lappen e, a, c lospräpariert und so gegen b verschiebt,
daß eine Vereinigung wie in Fig. 97 zu stände kommt.
Man macht der Methode zum Vorwurf, daß sie eine gesunde Hautpartie
opfert, was nur im äußersten Notfalle geschehen soll. Bei vollkommenem Mangel
eines Lides, wie in den beistehenden, nach dem Originale gegebenen Figuren, dürfte
sich dieselbe wohl schwerer anwenden lassen, als bei nur partiellen und nur die
Cutis betreffenden Defekten.
e) Das Verfahren von Ricliet (Fig. 98 u. 99) besteht in der Bildung zweier
dreieckiger Lappen, die nebeneinander liegen, jedoch so, daß ihre Spitzen nach ver-
schiedenen Seiten gerichtet sind und die man ihren Platz vertauschen läßt. Es sei z. B.
Fis. 99.
ein Substanzvcrlust in der äußeren 1 lälfte des Unterlides, nahe der äutkren Conunissur,
zu decken. Man umschneidet einen zungenförmigen Lappen, dessen Spitze gegen
die Schläfe sieht und dessen oberer Rand der untere des Substanzverlustes ist; dann
bildet man einen zweiten Lappen, mit der Spitze gegen die Wange gerichtet, die
Basis temporal wärts; der obere (besser nasale) Rand ist der untere (temporale) des
Blepharoplastik. 617
ersten Lappens. Nach Lospräparierung der Lappen wird der. zweite in den Substanz-
verlust inplantiert, der erste aber abwärts an Stelle des zweiten gelegt und ohne
Zurücklassung einer unbedeckten Stelle genäht, in einem Falle von Ektropium der
äußeren Hälfte des Unterlides habe ich das Verfahren mit ausgezeichnetem Erfolge
angewendet.
f) Auf ganz anderem Prinzipe beruht ein V^erfahren von Landolt. Bei
totalem oder partiellem Fehlen des einen Lides, oder wenn beide Lider zur Hälfte
zerstört sind, wird der narbige Teil entfernt und durch den Wundrand werden
Nadeln mit Fäden gezogen, dann wird das andere Lid in zwei der üesichtshälfte
parallele Platten gespalten, deren vordere Cutis, Muskulatur und Cilienboden ent-
hält, während die hintere aus Tarsus und Bindehaut besteht; der Rand des ersten
Lides wird zwischen diese eingenäht. Nach einigen Monaten wird ein entsprechender
horizontaler Schnitt durch die ganze Liddicke geführt und dadurch die Lidspalte
gebildet, die mit Conjunctiva umsäumt wird. Die Cilien werden epiliert. ist vom
Unterlide nichts als der Übergangsteil vorhanden, so wird die Bindehaut desselben
lospräpariert und mittels Fäden zwischen die zwei Platten des gespaltenen Oberlides
hoch eingenäht, dann der Rand der wund gemachten vorderen Platte des oberen
Lides an den unteren Wundrand angenäht, und wenn nach einigen Monaten das
angeheilte Lid genügend gedehnt ist, an entsprechender Stelle die Lidspalte gebildet.
g) Hie und da wurde auch die zur Rhinoplastik und zuerst von Italienern
(Tagliacozzo) angegebene Methode der Anheilung eines gestielten Lappens aus
dem Oberarme zur Lidbildung verwendet (»/Italienische Methode"). Der Arm muß
selbstverständlich so lange am Kopfe fixiert bleiben, bis die Laj^pen angeheilt sind
und die Durchtrennung des Stieles erfolgen kann.
h) Die Hautpfropfung, die Transplantation isolierter Hautstücke
(stielloser Lappen), die Greffe dermique nach Reverdin (186Q), wurde zu blepharo-
plastischen Zwecken sehr häufig verwendet und schien sogar die anderen Methoden
verdrängen zu wollen. Es ist aber seither ein Rückschlag erfolgt, so daß man sie
jetzt nur dort empfiehlt, wo andere Methoden nicht ausführbar sind, wo also gesunde
oder nur von oberflächlichen Narben durchzogene Haut nicht vorhanden ist. Es
findet nämlich nachträglich eine so starke Schrumpfung der transplantierten Haut-
stücke statt, daß sie auf ein Fünftel der ursprünglichen Größe reduziert werden, und
diese erfolgt so langsam, daß man vor Ablauf eines Jahres nicht auf ein definitives
Resultat rechnen darf. Wo die Wahl freisteht, wird man stets eine andere Methode
wählen.
Man transplantiert entweder auf frische oder auf granulierende Wundflächen.
Die nötige Haut nimmt man in der Regel von dem Vorder- oder Oberarme, u. zw.
entweder nur Epidermisstückchen (Epidermis und die obersten Cutislagen, oder bloß
Epithel mit den Papillenspitzen, Thiersch, Eversbusch), oder die Haut in ihrer
ganzen Dicke (Le Fort, Wolfe), jedoch ohne Fett; man kann dieselbe aber auch
anderen geeigneten Körperstellen oder anderen Individuen (Amputationsstümpfe)
entnehmen. Die zu adaptierenden Stücke werden auf die Wundfläche gelegt, mit
Goldschlägerhäutchen, befettetem Stanniol oder Ceratläppchen bedeckt und hierauf
ein leicht komprimierender Verband angelegt. Ob es vorteilhaft ist, größere Stücke
durch Nähte zu fixieren oder jede Naht wegzulassen, darüber sind die Meinungen
geteilt. Die Größe der Stücke ist verschieden, man nimmt solche von Linsengröße
bis 1 a-n? große und darüber und bepflastert damit gleichsam die ganze Wundfläche
(v. Wecker), v. Stellwag; in neuerer Zeit hat man jedoch auch große Hautstücke
mit Erfolg transplantiert (Wolfe), von denen ein einziges den ganzen Defekt deckte
618
ßlepharoplastik. ~ Blepharorrhaphie.
und welche im Maximum die Größe von fast ^ cm Länge und nahezu 6 f //z Breite
erreiciiten. Der zu deckende Defekt war freiUch beträchtlich kleiner, da man auf
eine große Schrumpfung der Lappen bedacht sein muß. Auch bereits gut angeheilte
Lappen schrumpfen noch nachträglich, wie schon erwähnt wurde, und können den
erzielten Erfolg illusorisch machen. Kleine Hautstückchen sollen sich besser für gra-
nulierende, große Stücke für frische Wundflächen eignen; im allgemeinen sind große
Hautstücke vorzuziehen. Die Vernähung der Lidspalte, also die Anlegung eines
provisorischen Ankyloblepharon ist hiebei notwendig.
i) Bei vollständigem Fehlen eines Unterlides hat Eversbusch einen gestielten
Lappen aus der Nachbarschaft gebildet und dann die Wunde sowie die hintere
Fläche des Lappens mit Epidermisschollen bedeckt, nach deren Anheilung der jetzt
auf der Rückseite mit Epithel bedeckte Lappen an passender Stelle eingefügt wurde.
Auch Rachenschleimhaut des Kaninchens wurde verwendet.
Literatur: Diese ist ausführlich aufgeführt in Czerinak, Die augenärzthchen Operationen.
Wien 1890, H. 3 u. 4 und Bock, Die Pfropfung von Haut und Schleimhaut auf okulistischem Gebiete.
Wien 1884. Die spätere Literatur, zumeist Kasuistik und Modifikationen der aufgeführten Methoden,
ist in Nagels Jahresbericht für Ophthalmologie, redigiert von v. Michel, aufzusuchen; außerdem in
den Handbüchern für Chirurgie. Reitß.
Blepharorrhaphie (ß/icpa^ov und pfLiTfiv nähen). Die Vernähung der Lid-
spalte wird entweder an den Lidwinkeln ausgeführt (s. Ektropium, Tarsorrhaphie)
oder an den Lidrändern, u. zw. partiell oder total, vorübergehend oder bleibend.
Handelt es sich nur um einen exakten, durch Verbände nicht zu erzielenden
Lidschluß für wenige Tage, so kann man einfach Nähte an den intakten Lidrändern
anlegen, die aber bei längerem Liegenbleiben durchschneiden würden.
Fig. 100.
Fig. 101.
Soll der Verschluß längere Zeit bestehen, so muß man die Lidränder, eventuell
mit Schonung der Wimpern, anfrischen, indem man mit der krummen Schere oder
mittels eines zarten Messerchens einen Streifen aus dem intermarginalen Saume aus-
schneidet und hierauf vernäht; die Winkel werden freigelassen (Fig. 100 u. 101).
Die häufigste Verwendimg findet die totale Blepharorrhaphie bei plastischen
Operationen, besonders wo es sich, wie bei der Hatitpfropfung, um vollständige
Immobilisierung der Lider und tun Verhütung zu starker Schrumpfung der Lappen
iiandelt; ferner bei ausgedehnten Zerstörimgen der Lidhaut diuxh eiternde Prozesse,
durch Verätzung imd Verbrennung, dann bei Keratitis ex lagophthalmo, entweder
wo die Lider wegen Facialislähmung nicht geschlossen werden können, oder wo
die normalen Lider den Bulbus wegen Exophthalmus nicht decken können, besonders
bei Morbus Basedowii. In allen diesen Fällen wird die Verwachsimg auf einer imter-
schobenen Hohlsonde gelöst, sobald man ihrer entraten kann.
Blepharorrhaphie. Blepharospasmus. 619
Einen bleibenden Verschluß kann man in manchen Fällen nach Enucleationen
anlegen, wcmi aus irgend einem Grunde ein künstliches Auge nicht getragen werden
kann. f^aiß.
Blepharospasmus nennt man den tonischen Krampf des Schließmuskels
der Augenlider, welcher übrigens nicht in allen Fällen vom klonischen Krampf ab-
zugrenzen ist, sondern bisweilen Übergangsformen darstellt. Dieser krampfhafte Lid-
schluß, welcher nicht durch den Willen gehoben werden kann, tritt gewöhnlich auf
beiden Augen zugleich auf, doch ist er nicht selten auf einem Auge stärker aus-
gesprochen als auf dem anderen. Hiebei ist die Lidspalte fest geschlossen, der Rand
des oberen Lides liegt innig dem des unteren an, oder ist, zumal bei entzündlicher
Lidschwellung, über das untere Lid geglitten, so daß die Cilien des Unterlides von
der Conjunctiva des oberen bedeckt sind. Bisweilen findet man auch das untere Lid
in Entropiumstellung, sogar Ektropium des oberen Lides wird als Komplikation
beobachtet, hi Fällen geringen Grades vermag der energische Wille die Lidspalte
in blinzelnder Art etwas zu öffnen, wobei zumal Kinder oft zugleich auch ihren
Mund öffnen und ihre Nasenlöcher erweitern. Selbst die Finger werden dann oft
von den Patienten mit Erfolg zum Öffnen der Lider gebraucht. Die Cutis der Lider
zeigt mehrere, die Lidspalte bogenförmig umkreisende Falten als deutlichen Ausdruck
der übermäßigen Spannung des Muse, orbicularis palpebrarum. Berührt man solche
Lider, vorzüglich wenn man sie voneinander zu ziehen strebt, wird der Krampf
gewöhnlich noch gesteigert, und man kann die gespannten Fasern des Muse, orbicularis
als kleine, harte Stränge, besonders in der Gegend des Ligam. palpebr. internum,
fühlen, welche unter dem tastenden Finger leicht in vibrierende Zuckungen geraten
und empfindlichen Schmerz veranlassen.
Mit dem Blepharospasmus sind fast ausnahmslos verbunden: katarrhalische Ent-
zündung der Lidbindehaut, vermehrte Sekretion der Tränendrüsen und Lichtscheu.
Daher kommt es, daß bei gewaltsamem Öffnen der Lider ein Tränenstrom, manchmal
spritzend, aus demConjunktivalsack hervorquillt, und die Lidwinkel, die intermarginalen
Lidsäume und deren nächste Lidhautstellen excoriiertsind, ferner daß derartige Patienten,
besonders wenn Augenentzündungen die Veranlassung gaben, in aller Weise das
Licht fliehen, ihren Kopf auf die Brust senken, oder ihr Gesicht in die Bettkissen
drücken, oder ihre Hände gegen die Augen pressen, weil durch grelles Licht der
schmerzhafte Krampf erhöht wird. Letzteres hat auch den Grund abgegeben, daß
man in früheren Zeiten beim Blepharospasmus die Photophobie für die Hauptsache
hielt und den geschilderten Zustand nur Photophobie nannte.
Der Blepharospasmus könnte nun hervorgerufen sein durch direkte Reizung
irgend einer Stelle im Verlaufe des Nervus facialis, doch liegen für solche Entstehungs-
weisen kaum klinische Beobachtungen vor. Vielmehr ist es der Reflex, die Über-
tragung des Reizes einzelner sensibler Äste des Nerv, trigeminus oder auch des
Nerv, opticus auf die den Muse, orbicularis palpebrarum versorgenden Fasern des
Nerv, facialis, welcher fast ausnahmslos den Blepharospasmus hervorruft. Aber auch
cariöse Zähne, Eingeweidewürmer und Uterinleiden können diesen Reflex veranlassen,
was dadurch bewiesen ist, daß sofort nach Beseitigung der genannten Leiden der
Blepharospasmus aufhört. Diese zum Blepharospasmus führende Reflexerregbarkeit
wird wesentlich begünstigt durch erbliche Belastung, Anämie, Überanstrengung,
Onanie und durch Hysterie. Das Centrum dieses Reflexkrampfes ist im Facialiskern
des verlängerten Markes zu suchen. Der einseitige Reiz wird dann durch das Centrum
auf die gleichnamigen Nerven jeder Seite übertragen, so daß der Blepharospasmus
doppelseitig wird, und oft strahlt die Reflextätigkeit auch noch auf andere motorische
620 Blepharospasmus.
Nervenäste aus, wodurch der Krampf noch auf andere Muskeln des Gesichtes und
Halses ausgebreitet wird.
Nach der Art des Auftretens dieses Lidkrampfes unterscheidet man einen inter-
mittierenden und einen kontinuierlichen Blepharospasmus. Der intermittierende
tritt in Anfällen auf, welche eine Dauer von wenigen Sekunden bis zu einer
Stunde haben und sich in sehr verschiedenen Intervallen wiederholen. Nicht selten
tritt dieser intermittierende Krampf als die hauptsächlichste Erscheinung des mimischen
Gesichtskrampfes auf, wo dann der Anfall plötzlich hervorgerufen wird durch einen
den Patienten treffenden empfindlichen Luftzug, oder durch die Einwirkung der
Kälte, z. B. beim Waschen, oder durch unsanfte Berührung bestimmter Stellen im
Gesichte, oder beim Kauen und Schlucken, oder beim Sprechen, Lachen, Husten,
Niesen, Schneuzen, oder infolge von Gemütsaufregung, oder durch starke Blendung.
So können die Individuen mitten in ihrer Arbeit oder auf der Straße von solchem
Krampfanfalle heimgesucht werden, der sie momentan unfähig macht, ihren Gesicht-
sinn zu gebrauchen.
Sowie es bestimmte Veranlassungen zu solchem Krampfanfalle gibt, kann auch
bei einzelnen ein derartiger Ausbruch verhindert oder wenigstens gemäßigt werden,
besonders durch Ablenkung der Aufmerksamkeit des Kranken. Arlt erzählt von
einem Kranken, welcher den Krampfanfall in seinem Beginne unterdrücken konnte,
wenn er selbst anfing zu pfeifen oder Violine zu spielen. Von größerer Wichtigkeit
ist das Auffinden gewisser Körperstellen, deren Kompression den Ausbruch des
Spasmus sistiert oder doch mäßigt. Oft finden die Kranken, welche in solchem
Zustande meist jede Bewegung eines Gesichtsmuskels sorglich meiden und ihre
Hände an die Umgebung der Augen andrücken, zufällig solche „Druckpunkte".
A. v. Gräfe hat das Verdienst, auf die Wichtigkeit dieser Druckpunkte bezüglich
der leidenden Nervenbahnen besonders hingewiesen zu haben (Graf escher Krampf
nach Remak). Diese Druckpunkte können bei der Berührung schmerzlos oder
schmerzhaft sein; sie finden sich bald symmetrisch auf beiden Seiten, bald nur
auf der einen, bald nahe dem Auge, bald ferner demselben und kommen bei einem
Individuum in verschieden großer Anzahl vor (Seeligmüller). Die gewöhnlichsten
Druckpunkte sind am oberen Orbitalrande, wo der Nerv, supraorbitalis austritt,
seltener am unteren Orbitalrande auf dem Nerv, infraorbitalis, die Scheitelhöcker,
die Scheitelhöhe, vor dem Ohre unterhalb des Jochbogens, hinter dem Unterkiefer-
winkel, auf dem Processus mastoideus, der Arcus glossopalatinus, die Stelle hinter
dem letzten unteren Backenzahne, die Processus transversi der oberen Halswirbel,
Ganglion suprenuun des Halssympathicus, Plexus brachialis oberhalb der Clavicula,
Processus spinosi der obersten acht Brustwirbel, die Rippenknorpel in der Gegend
des Hypochondrium, die Knochenvorsprünge oberhalb des Handgelenkes u. s. w.
Infolge des Fingerdruckes auf eine dieser Stellen, welcher gewöhnlich nicht energisch
zu sein braucht, springen oft die Lider, wie durch eine Feder geschnellt, auf. Ander-
seits gibt es auch Körperstellen, deren Berührung den Krampfanfall hervorruft, wie
dieses oben schon angedeutet wurde — negative Druckpunkte — v. Zehender.
Gewöhnlich findet sich der intermittierende tonische Lidkranipf beim weiblichen
Geschlechte als eine Teilerscheiiunig hysterischer oder epile|ttiformer Krämpfe; ziemlich
selten sind die nicht komplizierten intermittierenden (idiopathischen) Blepliarospasmen,
welche nieist bei etwas älteren Individuen beobachtet werden.
Der kontinuierliche Blepharospasnuis, welcher speziell den Ophthalmologen
interessiert, hängt vom Reize der die Conjunctiva und Cornea innervierenden Fasern
des Nerv, trigem. und auch von der Retina ab. Am häufigsten ist es die Phlvktän-
Blepharospasmus. 621
bildiing auf der Conjuiicti\a bulbi oder auf der Cornea jugendlicher Individuen,
vcelche den Lidkrampi, wenigstens auf der Höhe der Entzündung, hervorruft. Doch
ist dieser Blepharospasmus scrophulosus, wie er mit Recht genannt wird, nicht immer
ein Ausdruck der Stärke und Gefährlichkeit der Entzündung, vielmehr sieht man
ihn oft bei sehr mäßigen Phlyktänen auftreten und noch längere Zeit nach Ablauf
derselben fortbestehen. A\anchmal ist es äußerst schwer, nach Applikation von Lid-
haltern die Hornhaut zu Gesichte zu bekommen, weil der Bulbus stark nach oben
gerollt wird und in einzelnen Fällen dann mit einer Fixationspinzette nach unten
gedreht werden muß. Anderseits sind es Fremdkörper, welche, in den Conjunctival-
sack oder in die Hornhaut gedrungen, heftigen Blepharospasmus erzeugen. Selbst
der von Donders als sympathische Affektion hingestellte Blepharospasmus bei einem
in den Bulbus eingedrungenen Fremdkörper, wo der Lidkrampf durch die Enucleatio
bulbi sofort beseitigt wird, ist wohl am besten unter die oben besprochene Kategorie
als einfacher Reflex, von den Ciliarnerven ausgehend, zu stellen. Je schärfer und
eckiger die Fremdkörper sind, desto bedeutender ist der Schmerz und der Krampf.
Aber auch hier weicht der Krampf nicht immer nach Entfernung des Körpers, sondern
bleibt ausnahmsweise dann noch selbständig bestehen. In geringerem Grade kommt
der Blepharospasmus auch zu stände durch Entropium, Kalkkonkremente in der
Conjunctiwi palpebr., Narben und kleine Geschwülste auf derselben oder am Lid-
rande und endlich auch bei den meisten mit Eplscleritis verbundenen Augen-
entzündungen, auch bei manchen Leiden der Retina und des Nervus opticus. Stets
ist auch — zumal bei Vorhandensein von Druckpunkten — den Nebenhöhlen die
Aufmerksamkeit zuzuwenden.
Daß durch einen längere Zeit dauernden Blepharospasmus und den Ausschluß
des Sehaktes auch die Sehfähigkeit der Augen geschädigt werden kann, war a priori
nicht abzuweisen. Doch lag von derartigen Beobachtungen zunächst nur ein von
A.V.Gräfe 1854 beobachteter Fall vor. Erst 1879 fügte R. Schirmer zwei ähnliche
Beobachtungen hinzu, denen sich bald mehrere anschlössen. So 2 Fälle von Leber,
4 Fälle von Samelsohn und je 1 Fall von Silex, Fürstenheim, Rabinowitsch,
Uhthoff u. a. Sehen wir ab von 2 Patienten Samelsohns, bei denen bleibende
Veränderungen des Augenhintergrundes nachweisbar waren, so handelte es sich
immer nur um eine bald vorübergehende Amaurose bei skrofulösen Kindern. Nicht
unwahrscheinlich ist es, daß bei der kurzen Dauer dieser Amaurose mehr derartige
Fälle übersehen als veröffentlicht worden sind.
Ob nun der Grund für diese eigentümliche Erscheinung nur in dem Druck der
Lider auf den Bulbus und die dadurch gestörte Circulation in der Netzhaut und
deren Funktion (v. Gräfe, R. Schirm er) zu suchen ist, ist zweifelhaft, obschon
man bei dem verschieden stark wirkenden und im Schlafe gewöhnlich ganz nach-
lassenden Blepharospasmus andere Folgezustände erwarten kann, als bei dem stetig
wirkenden glaukomatösen Druck. Die Druckblindheit, soweit sie experimentell hat
studiert werden können besonders durch Kühne und Exner, beruht wahrscheinlich
auf einem Schwinden des photochemischen Vorrates selbst, welcher sich beim
Nachlaß des Druckes gleich wieder ersetzt. Hier handelt es sich aber um einen
lange Zeit fortgesetzten, zeitweise unterbrochenen Druck, wie er experimentell nicht
ausgeführt werden kann; daher wäre es wohl annehmbar, daß es nun längerer Zeit
bedarf, ehe der photochemische Vorrat wieder ersetzt wird und die Regeneration
der Netzhäute wieder zu stände kommt. Leber dagegen meint, es handle sich bei
diesen Kindern um eine absichtliche Ausschaltung des Sehaktes und dadurch erzeugte,
vorübergehende Amaurose und um ein V^erlernen des Sehens, also um ein Auseinander-
622 Blepharospasmus.
fallen des noch nicht gefestigten psychophysischen Mechanismus, während Sil ex diesen
Zustand als eine Hirnrindenamaurose ansieht.
Die Prognose kann sich nur nach den ursächlichen Momenten richten. Ent-
schieden günstig ist dieselbe beim Blepharospasmus infolge von Augenentzündungen,
selbst wenn Amaurose, die ja nach den bis jetzt vorliegenden Beobachtungen nur
vorübergehend ist, nachfolgen sollte. Hartnäckiger kann das Übel sein, wenn es nach
der Entfernung von Fremdkörpern zurückbleibt. Recht schwierig zu heilen sind hin-
gegen die Fälle von intermittierendem Blepharospasmus, mag derselbe selbständig oder
eine Teilerscheinung eines ausgebreiteteren Krampfes im Bereiche des Nerv, facialis sein.
Therapie. Gegen den Lidkrampf bei phlyktänulöser Augenentzündung, welcher
freilich meist spontan nach dem Aufhören der Entzündung nachläßt, ist am besten
das Eintauchen des Gesichtes mehrmals täglich in kaltes Wasser anzuordnen, daneben
der Genuß frischer Luft und einer mäßigen Helligkeit. Der Okklusivverband läßt
sich nur in Fällen von tiefen Hornhautulcerationen rechtfertigen. Für lokale Therapie
sind nützlich l%\ge Solutionen von Morph, hydrochlor., resp. Atrop. sulf. Auch
Cocainum hydrochlor. in 2%iger Lösung ist wenigstens von vorübergehendem Nutzen.
Dabei sind die Momente nicht zu vernachlässigen, welche den Blepharospasmus be-
günstigen, nämlich Tuschieren der excoriierten Lidecken mit Argent. nitr. und bei be-
stehendem Entropium des unteren Lides das Einlegen eines Ligaturfadens nach Gail-
lard, welcher gewöhnlich nach einigen Tagen entfernt werden kann. Finden sich an der
äußeren Lidcommissur förmliche Fissuren, so kommt man manchmal mit dem Argent.
nitr. nicht aus, sondern muß behufs schnellerer Heilung die temporalen Lidwinkel in der
Fissur spalten. Eingedrungene Fremdkörper sind sofort zu entfernen, wenn nötig, in der
Chloroformnarkose, während welcher der Lidkrampf regelmäßig sistiert. Auf die Be-
hauptung der Patienten, daß kein Fremdkörper zurückgeblieben sei, ist nichts zu geben.
Wo der Lidkrampf gar nicht oder nicht mehr im Zusammenhange mit einer
Erkrankung des Auges oder Lides steht, sucht man zunächst nach ferner gelegenen
Übeln, durch welche der Blepharospasmus eingeleitet sein könnte. So sah v. Gräfe
denselben schwinden nach der Heilung eines Ulcus am Gaumenbogen, Ferrier nach
der Extraktion cariöser Zähne. Sonst macht man von den bei Neuralgien empfohlenen
Mitteln Gebrauch. Bei typisch auftretenden Anfällen des Blepharospasmus ist zunächst
Chinin anzuwenden, bei anämischen Patienten Eisen nicht unversucht zu lassen.
Weniger hilfreich erweisen sich von innerlich gebrauchten Medikamenten Solut.
arsen. Fowleri, Flores Zinci, Bismut. nitr., Cupr. sulf. ammoniat., Valeriana, Castoreum
und die Narkotica. Auch die Suggestion ist bei Hysterie versucht worden. Arlt
erreichte dauernde Heilung durch Applikation einer Ätzpaste von Chlorzink auf den
Process. mastoid. der entsprechenden Seite. Eines besonderen Rufes erfreuen sich
die hypodermatischen Injektionen von Morphium, auch von Atrop. sulf., welche,
länger fortgesetzt, in einzelnen Fällen, und besonders wo Druckpunkte nicht nach-
weisbar sind, nicht bloß die einzelnen Anfälle beseitigen, sondern auch Radikalhilfe
bringen; auch von Chloroforminhalationen wird dies behauptet. Die zuverlässigsten
Mittel sind aber doch der konstante Strom und die Neurotomie des Nerv, supra-
orbitalis oder infraorbitalis. Der stabile Strom von geringer Elementenanzahl w ird
nach Eulen bürg in der Weise appliziert, daß der positive Pol auf die Augenlider
oder vorhandenen Druckpunkte, der negatix-e auf eine indifferente Körperstelle gesetzt
wird. Bei einer Dauer von 2 — 3 Minuten und einer Wiederholung an jedem oder
nur dem zweiten Tage heilen schon einige Sitzungen den Krampf, zumal wenn das
Leiden erst kurze Zeit besteht. Selbst die Metallotherapie hat sich nach Cliarcot
und v. Wecker erfolgreich erwiesen. Erst nach der konstatierten Ertolglosiekeit des
Blepharospasmus. Blepharotomie.
623
galvanischen Stromes darf man zur Neiirotomie sclireiten und auch nur dann, wenn
am Orbitalrande der N. supraorbitalis oder infraorbitalis eklatante Druckpunkte zeigt.
Die Durchschneidung des N. supraorbitalis dicht am Orbitalrande, besonders erfolg-
reich von V. Gräfe ausgeführt, hat unmittelbar nach der Operation eine nicht immer
vollständige Anästhesie auf der entsprechenden Stirnhälfte in einem dreieckigen Bezirke
zur Folge, dessen Basis im Augenbrauenbogen, und dessen Spitze sich an der Grenze
des Schläfen- und Scheitelbeines befindet. Nach Verlauf mehrerer Monate schwindet
diese Anästhesie wieder, so daP) nur S]")uren davon zurückbleiben. Meist ist die
Durchschneidung eines Supraorbitalnerven ausreichend; zuweilen wird aber dadurch
der Krampf nur gemäßigt, und die Durchschneidung desselben Nerven auf der anderen
Seite führt erst ganz zum Ziele. A.V.Gräfe beobachtete in einem Falle nach der Trennung
des Nerv, supraorbitalis einen nur vorübergehenden Erfolg und erreichte erst dauernde
Heilung nach Durchschneidung des Nerv, infraorbitalis derselben Seite. Die von
manchen ausgeführte Neurektomie scheint nicht mehr zu leisten als die Neurotomie.
Durch die Neurotomie wird nicht die Kette der Reflexleitung direkt unterbrochen;
die Sensibilität der Bindehaut, Hornhaut und der Lidhaut wird durch diesen Eingriff
nicht alteriert. Vielleicht läßt sich nach Eulenburgs Vorschlag die Nervendehnung
mit Erfolg für die Nervendurchschneidung auch hier substituieren. W. Baum in
Danzig, Schüßler in Bremen, Hüter u.a. liaben mit überraschendem Erfolg die
Nerven dehnung am Facialis ausgeführt.
Literatur s. hei Uhthoff. Ein weiterer Fall von voriiherq^eliender Amaurose nach Blepliaro-
spasmus. Ztschr. f. Psvcli. d. Sinn. XIV, 222. (R. Schinner) L. Heine.
Blepharotomie (ß/icpaoov und Toi.11'1 Schnitt) ist die Incision des temporalen
Lidwinkels. Man hat die horizontale und die schräge Blepharotomie zu unterscheiden.
Fig. 102.
Man führt das stumpfe Blatt einer geraden Schere horizontal oder schräg unter
den Lidwinkel, der gut angespannt werden muß, und trennt mit einem kräftigen
624
Blepharotomie. - Blepharoxysis.
Fig. 103.
Schnitte alles, was zwischen den Scherenblättern Hegt, durch. In manchen Fällen ist
damit die Operation beendet, wenn es sich nur um eine kurz vorübergehende Ent-
spannung handelt. So bei spastischem Entropium aus vorübergehenden Ursachen (durch
Keratitis, durch Verbände) oder bei akuter
Bindehautblennorrhöe, wo man den Druck der
geschwellten Bindehaut auf den Bulbus auf-
heben will, wobei die nach dem Schnitte reich-
lich auftretende Blutung, die auch unterhalten
werden kann, gleichfalls von wohltätiger Wir-
kung ist.
Handelt es sich aber um spastische Entro-
pien, deren Ursachen keine vorübergehenden
sind (z. B. Entropium senile), oder um eine Ver-
kürzung der Lidspalte (Blepharophimosis, s.
Ankyloblepharon), so muß man die Wund-
ränder vernähen. Alan läßt zu diesem Zwecke
die Lider stark auseinanderziehen, wodurch
eine Wunde von der Form eines Rhombus
oder einer stumpfen Pfeilspitze entsteht, und
vereinigt die Bindehaut mit der Haut durch
1—3 Nähte. Horizontal ausgeführt, ist dies die Kanthoplastik vonAmmon (Fig. 103).
v. Stell wag hält diese Methode für nicht ausreichend und durchschneidet das
Lid vom Winkel aus schräg nach außen und oben oder nach außen und unten,
wodurch nicht der äußere Lidrand, sondern direkt der Musculus orbicularis durch-
trennt wird. Die Wunden klaffen V-förmig und heilen spontan mit Hinterlassung
einer seichten Rinne zu; wo die Heilung fehlerhaft ist (vgl. Czermaks Operations-
lehre), muß man die Ränder des entstandenen Koloboms anfrischen und vernähen.
Reiiß.
Blepharoxysis und Ophthalmoxysis, das Lidschaben (ß/icpaoov und Ivoiz
das Schaben) eine von Hippokrates stammende Behandlungsmethode des Trachoms,
die in dem Abschaben der Lidbindehaut mittels eines Instrumentes, des Hohlblattes
einer Sonde oder eines besonderen Lidschabers (|;Af(( aooHi'aioov) bestand, oder in dem
Abreiben mit der rauhen Seite eines Feigenblattes, mit der rauhen Haut gewisser
Seetiere, mit einem rauhen Leder, mit Os sepiae oder mit einem Kollyrium aus
Bimsstein und Gummi; auch mit einem Stäbchen, um welches feine Wolle gewickelt
war, dürfte gerieben worden sein. Die vergessene Methode wurde vorübergehend
aufgeweckt von Woolhouse (1720), der ein Ophthalmoxystron erfand. Es scheint,
als ob im Oriente noch heutzutage das Verfahren als Volksmittel geübt würde, indem
die Bindehaut mit Zuckerstückchen abgerieben wird, wie mir ein Arzt aus Kleinasien
erzählte und wie es auch Anagnostakis sah (Hirschberg).
In neuester Zeit hat Peters die Methode neu eingeführt und empfohlen, die
Bindehaut mittels eigener Instrumente abzuschaben. Die Form ist ungefähr die eines
geraden Lanzenmessers, das vorn abgerundet und nirgend scliarf geschliffen ist.
Das Instrument wird senkrecht auf die Schleimhaut aufgesetzt und ein- oder zweimal
unter leichtem Drucke darübergefahren. Schon nach einmaligem Eingriff (er wird
alle 3 — 4 Tage wiederholt) soll man einen ausgesprochenen Lhnschwung im ganzen
Krankheitsbilde bemerken. Die Wirkung soll auf der Zerstörung und Entfernung
der schleimig entarteten Epithelialzellen beruhen, sowie konstant beobachteter Kon-
kretionen feiner Körnchen, die zu großen Schollen zusammengebacken sind und in
Blepharoxysis. Blitzschlagverletzungen. 625
ihrer Reaktion mit dem sog. Hyalin übereinstimmen. Peters meint, daß auch bei den
anderen jetzt übhclien Behandlungsmethoden des Trachoms (S.Conjunctivitis) die
Epithelzerstörung das Wirksame sei. Wir sind also wieder bei Hippokrates angelangt.
Falta gibt ein von ihm Abglättung (Lävigation) genanntes Verfahren an. Eine
an einem Metallstift angebrachte Olive, die zahlreiche feine, scharfe Riefen besitzt, wird,
wie bei einer Zahnbohrmaschine, in rasche Rotation versetzt (mit Handbetrieb oder
durch Elektrizität) und durch zartes Anlegen an die Bindehaut werden damit »Papillen
oder Trachomkörner" abgeschliffen, die Bindehaut also „geglättet", wobei die Ober-
fläche derselben intakt bleiben soll.
Literatur: Falta, Tracliointherapie in den verseuchtesten Gegenden Ungarns. Berlin 190ö. —
A. Peters, Zur Therapie chronischer Conjnnctivalerkrankungen. Gräfes A. 1893, XXIX, 2. Reuß.
Blitzschlagverletzungen. Die durch Blitzschlag hervorgerufenen Gesundheits-
störungen nehmen sowohl in ätiologischer als auch in pathologischer Beziehung eine
Sonderstellung in der Medizin ein. Schon in ersterer Hinsicht muß es als merkwürdig
bezeichnet werden, daß die gewiß ganz respektable Gewalt des Blitzschlages an dem
Betroffenen mitunter kaum sichtbare Spuren einer Läsion — es gibt genau beobachtete
und beschriebene Blitzschläge, durch welche Menschen geringfügige äußere Ver-
letzungen erlitten und nicht einmal für einen Moment bewußtlos wurden — zur
Folge hat. Dabei ist die Energie einer solchen atmosphärischen Entladung mit vielen
Tausenden von Pferdekräften zu bemessen.
Die Physiker sprechen heute den Blitz als Wechselstrom von vielen tausend
Volt Spannung und ebenso großer Periodenzahl an. Die frühere Hypothese einer
positiven und einer negativen Entladungsform, ferner des sog. kalten und warmen
Blitzes etc., ist heute schon so ziemlich aufgegeben; es ist gewiß von Interesse,
daß nicht nur rein physikalische Beobachtungen und Erwägungen gegen diese
frühere Theorie sprechen, es vermögen sogar die durch Blitzschlag verursachten
organischen und Materialschäden gegen die erwähnte Hypothese gedeutet zu
werden, wie wir weiter unten noch hören werden.
Wenn man in jüngster Zeit bemüht ist, die Gewalt eines Blitzschlages zu messen
und zahlenmäßig zu berechnen, so wird für jedermann die Größe dieser Elementar-
kraft auch ohne Ziffern klar, der nur einmal die dadurch verursachten Verwüstungen
zu sehen Gelegenheit hatte: die stärksten Bäume werden wie ein Rohr geknickt und
zersplittert, Gebäude in Schutt geworfen, mächtige Schornsteine wie Dachschindeln
abgetragen u. a. m.; dabei entstehen zuweilen ganz wunderliche Veränderungen: Eisen-
stäbe, Telephondrähte werden korkzieherartig gewunden, stellenweise angeschmolzen,
Eisenkonstruktionen in ihre Bestandteile zerworfen, ohne einzeln beschädigt zu
werden; so wurde einmal ein Mannlichergewehr, das ein vom Blitzschlag ge-
troffener Soldat auf seiner Schulter trug, an seiner Bajonettspitze abgeschmolzen,
sonst aber vollkommen in seine Bestandteile zerlegt; die Einzelstücke, wie Schrauben,
Nieten, Bolzen etc., ließen trotzdem keine Verletzung erkennen.
Einen mehr einheitlichen Charakter tragen die Materialschäden der vom Blitz-
schlag getroffenen Bäume; Spaltungen, Bruch- und Rißverletzungen, die Baumrinde
in mehr oder weniger großem Umfange losgelöst; dabei liegen größere und kleinere
Splitter wie auf einem Holzplatze herum. Es sind nicht immer die größten Bäume
und auch nicht deren höchste Stellen, die das Ziel des Blitzes bilden; auch sollen
gewisse Baumarten häufiger als andere vom Blitz getroffen werden, was wieder mit
dem Gehalt an fetten Ölen in ursächlichen Zusammenhang gebracht wird.
Diesbezüglich wurden interessante Studien von Dimitri Jonescu angestellt,
über die wir schon einmal zu berichten Gelegenheit hatten.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. H. 40
626 Blitzschlagverletzungen.
Jonescu studierte die Aufzeiclinungen der Lippeschen Forstdirektion über
dortselbst stattgehabte BHtzschläge, u. zw. in den Jahren 1870—1885 und 1890
und gelangt zu folgenden Zahlen (vgl. Elektropathologie p. 21): ein Maulbeerbaum
wurde getroffen Inial, eine WeiBtanne Imal, Pappel 3, Birke 4, Esche 5, Lärche 7,
Fichte 20, Buche 21, Föhre 60, Eiche 159mal. Die Zahlen sprechen auf den ersten
Blick zu Ungunsten der Eiche, man muß aber die Häufigkeit des Vorkommens
jedes Baumes berücksichtigen; so ist z. B. für die doppelte Anzahl von Bäumen einer
Art im allgemeinen die Möglichkeit des Oetroffenwerdens eine doppelte. — Im
Lippeschen Forstgebiet machen die Eichen 11%, Buchen 70%, Fichten 13%,
Föhren 6% aus. — Bei Umrechnung dieser Blitzzahlen auf eine gleiche Anzahl von
Bäumen erhielt Jonescu z. B. im Jahre 1880 auf einen Blitzschlag in die Buche:
70 Blitzschläge in die Eiche, 4 in die Fichte und 32 in die Föhre.
Um dieser Eigentümlichkeit näher zu kommen, stellte Jonescu experimentelle
Untersuchungen über die Leitungsfähigkeit verschiedener Holzarten an: Holzklötze
von gleicher Länge ließ er von Funken einer Induktionsmaschine in der Längs-
richtung durchschlagen. Je geringer die Leitungsfähigkeit, um so größer muß die
elektrische Spannung zwischen beiden Polen sein, damit ein Durchschlag erfolgt.
Bei der Eiche brauchte es 1—3, bei der Linde 8 — 10, bei der Buche 12 — 20 Um-
drehungen der Scheibe der Elektrisiermaschine. Eiche und Linde leiten mithin besser
als die Buche.
Der Wassergehalt konnte zur Erklärung der verschiedenen Leitungsfähigkeit
nicht herangezogen werden, da Eiche und Buche so ziemlich den gleichen Wasser-
gehalt (30-4% und 39-7%) aufweisen.
Die mikroskopische Untersuchung zeigte folgendes: zunächst fiel bei der Buche
der relativ hohe Gehalt an fetten Ölen auf; Öl fand sich in allen Holzzellen,
u. zw. nicht nur in Form größerer Tropfen, sondern auch in sehr zahlreichen
winzigen Tröpfchen als dichter Belag der Zellwände. — Weide, Pappel und Buche
waren nahezu frei von Öl.
Nach Jonescu erscheinen diejenigen Bäume, die den größten Ölgehalt be-
sitzen — Öl ist bekanntlich ein schlechter Leiter — in höchstem Grad gegen Blitz-
schlag gesichert; stärkereiche und ölarme Bäume dagegen vom Blitze bevorzugt.
Die Blitzstatistik spricht für diese Annahme.
Jonescu fragt weiter, an welchen Stellen die Bäume getroffen werden. Die
Statistik weist darauf hin, daß öfter der Stamm als die Spitze getroffen wird.
Seine experimentellen Untersuchungen zeigten, daß die Blätter schlechte Elektrizitäts-
leiter seien, ihre Epidermis ist ein Isolator.
Nasse Blätter dagegen, u. zw. bei Regen, liefern eine günstige Bedingung dafür,
daß der Blitz in die Baumkrone einschlägt.
Trockene Äste werden dreimal so oft getroffen als grüne. Über seine dies-
bezüglichen Experimente sagt Jonescu: »Wenn ich an frischen Ästen experimentierte,
an denen sich abgestorbene Verzweigungen fanden, so sprang der Funke nicht auf
das sich der Entladung zunächst darbietende frische Holz, sondern stets auf die
abgestorbenen Zweigstücke über, gleichgültig, ob das Material einem Stärke- oder
einem Fettbaum entnommen war. Weitere Versuche stellten fest, daß selbst bei
Stärkebäumen das lebende Holz weit weniger leitet als das abgestorbene. Bei den
von Fettbäumen entstammenden Ästen erklärte sich diese Erscheinung zum Teil
dadurch, daß aus dem abgestorbenen Holz stets alles Öl verschwunden ist. Aus
diesen Beobachtungen ist der Schluß zu ziehen, daß abgestorbene Äste sowohl bei
Fett- wie bei Stärkebäumen die Blitzgefahr verprößern."
Blitzschlagverletzungen.
627
Ähnliche Beobachtungen stammen \on X'iiicent. Dieser Autor meint, daß
manche Bäume gegen Bhtzschlag immun seien, und will dies durch den Harz-
gehalt erklärt wissen.
Was die Häufigkeit des Blitzschlages im allgemeinen anlangt, so muß zuge-
standen werden, daß sich die Ziffer der vermeldeten Blitzschläge in den letzten Jahren in
kontinuierlichem Steigen befindet. Ob der stetig dichter werdende Schienenstrang und
die den lirdball immer enger umkreisenden elektrischen Drähte oder gar eine durch die
erwähnten Behelfe bedingte bessere Berichterstattung mit dieser Beobachtung in ursäch-
lichen Zusammenhang zu bringen ist, dies muß vorläufig unentschieden bleiben. Aller-
dings scheinen die im Hochgebirge und anderen weniger kultivierten Gegenden öfters
vorkommenden Blitzschläge gegen den angenommenen Zusammenhang mit dem
immer dichter werdenden, die Erde umspannenden Eisennetz zu sprechen.
So berichtet z. B. von Leyden in seinem Vortrage über einen selbst beobachteten
Blitzschlag, daß das Hochgebirge im Engadin, besonders der 10.000 Fuß hohe Piz
Languard, häufig von Blitzschlägen heimgesucht werde.
Daß die durch Blitzschlag verursachten Todesfälle und Verletzungen kein
seltenes Ereignis sind, entnehmen wir den Tagesjournalen. Amtliche Statistiken über
diese Vorfallenheiten werden leider in nur sehr dürftigem Maße geführt.
E. von Hofmann hat in der vorigen Auflage dieser Encyclopädie folgende
Ziffern verzeichnet:
In Frankreich kamen 1835-1865 nach Baudin 2431 Todesfälle durch Blitz vor;
in Sachsen 1851-1863 71 Todesfälle; in England inklusive Wales 1853-1865
nach Taylor 242 Todesfälle; in Preußen 1854-1857 nach amtlichen Zusammen-
stellungen 511 Personen vom Blitz getroffen, davon 289 (72-25%) getötet und 222
(27-75%) verletzt; C. Flügge beziffert die jährlichen Blitztötungen für Preußen mit 96;
in den Vereinigten Staaten 1870 allein 202 Todesfälle.
Professor Prohaska in Graz berichtet in der „Meteorologischen Zeitschnft"
(Jahrg. 1898 und 1899), daß in Steiermark und Kärnten während 9 Jahren (1886 bis
1892 u. 1897) 153 Personen und 758 Haustiere durch Blitzschlag getötet wurden.
Als Ergänzung hiezu einige offizielle Daten des österreichischen Sanitäts-
departements des k. k. Ministerium des Innern über Tötungen durch Blitzschlag
in den einzelnen Kronländern in den Jahren 1901, 1902, 1903.
Todesfälle durch Blitzschlag:
Kronland
' 1901
1Q02
igo3
Niederösterreich ....
16
7
10
Oberösterreich ....
6
3
2
Salzbur«^
3
1
-
Steiermark
10
13
11
Kärnten
—
4
3
Krain
14
7
6
Triest und Gebiet . . .
—
1
-
Görz und Gracjiska. . .
8
4
2
Istrien
3
5
2
Tirol
4
4
4
Vorarlberg
—
—
—
Böhmen
63
20
35
Mähren
16
14
7
Schlesien
7
2
7
Galizien
70
39
44
Bukowina
2
7
12
Dalmatien
14
3
-
Summe . .
236
134
145
40*
628 Blitzschlagverletzungen.
Die durch Blitzschlag verursachten Gesundheitsstörungen, bzw. der Tod, sind
ihrer Entstehungsweise nach entweder als echte oder als falsche Blitzwirkung
zu bezeichnen. Den obigen Auseinandersetzungen ist nämlich zu entnehmen, daß
nicht nur der Blitz als solcher, sondern auch die durch denselben bedingten Material-
schäden zu Verletzungen Anlaß geben können. Diese Unterscheidung von echten
und falschen Blitzwirkungen ist sowohl in klinischer als auch in sozialrechtlicher
Beziehung von Belang. Die falschen oder unechten Blitzwirkungen gehören eigentlich
in die Gruppe der sog. traumatischen Verletzungen.
Doch da der Blitzstrahl nicht selten in Telephon- und Telegraphenleitungen ein-
schlägt und dermaßen Verletzungen von Personen herbeiführen kann, die ziemlich
fern von dem Gewitter waren, so empfiehlt es sich, die echten Blitzwirkungen zu
trennen in a) unmittelbare und b) mittelbare; von den ersteren sprechen wir
dann, wenn jemand direkt vom Wetterstrahl getroffen wurde. Ist hingegen eine
Gesundheitsstörung erst durch Vermittlung einer metallischen Leitung zu stände
gekommen, so sprechen wir von mittelbaren, echten Blitzwirkungen. Die Unfall-
praxis beweist, daß die im Telephon- und Telegraphenamt durch atmosphärische Ent-
ladungen sich ereignenden Unfälle keine gar zu seltenen Vorkommnisse sind. Ein
weiteres Beispiel einer solchen mittelbaren Blitzwirkung sind Verletzungen, welche
Soldaten des preußischen Luftschifferbataillons am Sennefelder Übungsplatz 1905
erlitten haben: der Blitz schlug in einen hochstehenden Fesselballon ein; den unten
befindlichen Soldaten, die an den Winden zu tun hatten, wurde durch da*^ Drahtseil
die Entladung vermittelt.
Der anatomische und klinische Charakter beider Arten von echter Blitzwirkung
stimmt vollkommen überein; nur wurden bisher durch die mittelbare Blitzwirkung
keine sog. Blitzfiguren beobachtet.
Die Entstehungsart der Blitzschlagverletzungen ist aus der Umwandlungs-
form der elektrischen Energie abzuleiten. Wir müssen uns vorstellen, daß die elek-
trische Energie beim Eintritt in den tierischen Organismus sich in mehrere Energie-
formen umwandle; jede der neuen Energieformen übt ihren Einfluß auf den Organismus
aus. Wir haben es mit einer rein elektrischen, einer mechanischen, thermischen
und chemischen, bzw. elektrolytischen Wirkung zu tun.
Als die Resultierende dieser Komponenten ist die Blitzwirkung auf-
zufassen.
Die thermische und chemische Wirkung der atmosphärischen Entladungs-
form vermögen wir am besten an den Veränderungen der Haut zu studieren.
Wie wir in unserer Elektropathologie ausgeführt haben, vermag die Haut
bis zu einem gewissen Grade Elektrizität zu leiten, ohne äußerlich sichtbare Ver-
letzungen zu erleiden. Wird die Haut aber von einer allzu großen Elektrizitätsmenge
getroffen, so erleidet sie, wie jeder Leiter, infolge der übermäßigen Wärmeentwicklung
eine Veränderung. Die Wärme aber, die in diesem Falle entsteht, kommt nicht von
außen, sondern wird innerhalb der Haut selbst, in den Zellen gebildet. Diese
Erhitzung der Gewebe kann ganz respektable Größe erreichen, wodurch die Zellen
und ganze Gewebspartien zerstört werden. In den meisten Fällen entstehen auf
diese Weise Veränderungen, welche große Ähnlichkeit mit Brandwunden (aller
4 Grade) aufweisen; ein anderes Mal bieten die betroffenen Gewebe ein ganz eigen-
artiges Aussehen, indem die Teile bald wie gekocht, bald schußähnlich zerstört
oder wachsartig glänzend etc. aussehen. Mit Rücksicht darauf, daß die
verbrennungsähnlichen Verletzungen nicht durch äußere Hitzewirkung,
sondern durch innere Kalorienentwicklung, d.h. durch Joule'sche Wärme
Blitzschlagverletzungen.
629
entstanden sind, ist es zweckmäßig, nicht von Brandwunden, sondern von
brandwundenartigen Verletzungen zu sprechen.
Nur unter Zugrundelegung der erwälniten Entstehungsweise der verbrennungs-
ähnlichen Effekte der Haut ist es verständhch, wieso es oft geschehen konnte, daß
ein Bhtzgetroffener an bestimmten Körperstellen schwere „Verbrennungen" (bis 111.
und IV. Grades) erlitten hat und daß die darüber liegenden Kleidungsstücke (Hemd etc.)
oft vollkommen unversehrt geblieben sind. Solche grobe Gegensätze wären wohl
kaum durch die bisherige Annahme der von außen einwirkenden Hitzewirkung
eines Blitzschlages zu erklären; man unterschied bekanntlich früher zwischen kalten
und warmen [blitzen.
Dal') schließlich auch an den Kleidungsstücken des Verunglückten unter ge-
wissen Bedingungen ebensolche verbrennungsähnliche Zerstörungen zu stände kommen,
ist ohneweiters begreiflich; nur werden diese abnorm heiß gewordenen Kleidungs-
stücke auf der darunter liegenden Haut echte Brandwunden hervorrufen.
Wir haben es mithin mit echten Brandwunden und brandwundenartigen Ver-
letzungen zu tun; die Unterscheidung ist besonders in prognostischer Beziehung
von Bedeutung, weil die brandwundenartigen Verletzungen gewöhnlich noch nach-
träglich an Ausbreitung gewinnen und auch längere Zeit zur Heilung brauchen.
Die Verteilung dieser brandwundenartigen Verletzungen auf der Körperoberfläche
entspricht nicht der allgemeinen Annahme, daß sie dort am stärksten auftreten, wo der
den Körper umgebende Luftsack (zwischen Kleid und Körper) infolge der Kleidungs-
form am engsten wird. W. Stricker u.a. nach ihm halten dafür, daß der den Körper
umgebende Luftsack, der mit Wasser und anderen Stoffen geschwängert ist, ein
gutes Leitungsvermögen besitze und so gewissermaßen den Körper schütze; dort,
wo die Kleidung eng anliege, z. B. Gürtel, beim Manne ferner die Leistengegend,
übernehme die menschliche Haut die Fortleitung und erteide somit Vertetzungen.
Die Beobachtungen, die wir an 75 Blitzverletzten in den letzten 7 Jahren zu machen
Gelegenheit hatten, sprechen gegen die erwähnte Annahme; so sahen wir in so
manchem Falle, daß die „Brandwunden" am Halse, Brust, Rücken, Kreuzbein, Roll-
höcker etc. bezüglich Verteilung und
Schwere so ziemlich dieselben Verhält- ^'^- '°'^'
nisse zeigten, trotzdem der Luftsack in
dem genannten Bereiche gewil) un-
gleich dimensioniert war.
Die durch Blitzschlag entstandenen
brandwundenartigen Verletzungen sind
oft durch eigentümliche Formen (die
meisten der folgenden Abbildungen sind
aus der »Elektropathologie" repro-
duziert) und durch Symmetrie (Fig. 104)
ausgezeichnet; zuweilen entstehen die
merkwürdigsten Figuren. So zog sich
bei einem blitzgetroffenen Knaben eine
etwa fingerbreite, streifenförmige Brand-
wunde 1. und II. Grades schärpen-
artig von der rechten Schulter zur linken Hüfte hinunter (Fig. 105). Bei einem
anderen Patienten schlang sich eine streifenförmige Verbrennung spiralförmig um
die untere Extremität, wobei der Musculus sartorius geradezu als Wegweiser be-
nutzt w^urde (Fig. 106 u. 107).
630
Blitzschiagverletzungen.
„Die symmetrisch am Körper verteilten Verbrennungen, die mitunter genaue
geometrische Begrenzung, zuweilen das Einhalten eines bestimmten Muskel-
Fig. 105.
Vorderansicht.
Verlaufes, z. B. des Musculus sartorius oder sterno-cleido-mastoideus, besonders bei
intakter Kleidung über denselben, sind ganz charakteristische Veränderungen,
Fig. 106.
Fig. 107.
die für die Entstehung durch Blitzschlag als iiathognomonisch gedeutet werden
können. Und das umsomehr, wenn an der sonst unverletzten Haut in geringerem
Blitzschlagverletzungen.
631
und größerem A\aße feinste, oberflächliche Versengungen der Haare vorkommen,
die, \x-ie schon W.Stricker und E.v. Hofmann betont haben, ein feines Reagens
für stattgehabten Bhtzschkag sind."
Wir haben oben iiervorgehoben, daß die BHtzschlagverletzungen als Resultierende
der einzelnen Energieformen aufzufassen sei, in welche sich die elektrische Energie
beim Eintritt in den menschlichen Organismus umwandle.
Als einfacher Effekt der rein elektrischen Komponente darf wohl die Blitz-
figur gedeutet werden. Über die Genese der Blitzfiguren ist schon viel geschrieben
und gestritten worden. Unter den älteren Autoren hat wohl E.v. Hofmann zuerst
die Entstehungsweise der Blitzfiguren richtig gedeutet, indem er sagte: »Verhältnis-
mäßig häufig finden sich an der Haut ausgedehnte, mitunter ganz auffallend dendritisch
verzweigte, gerötete Streifen, die offenbar den Weg bezeichnen, den der Blitz
auf der Körperoberfläche genommen hatte." Derselben Anschauung ist auch
Fig. lOS.
Blitzfiguren auf ticr Riickenhaut.
A. Haberda. Er sagt hierüber: „Die Röte hält sich auch entschieden nicht an be-
stimmte Zweige eines Gefäßes, stellt also keine Injektion dieses Gefäßes dar, sondern
gehört verschiedenen Nachbargebieten an und ihre verästelte Anordnung kann einzig
und allein mit der Art und Weise in Zusammenhang gebracht werden, wie der
Blitz an der Oberfläche hinfährt und seitlich ausstrahlt."
W. Stricker, Langerhans u. a. meinten, daß der Blitz den Gefäßverzweigungen
folge, was zuerst von Rindfleisch widerlegt wurde.
Die Blitzfiguren sind die Spuren des an der Hautoberfläche oszillierenden elek-
trischen Funkens und stellen in den meisten Fällen eine rasch schwindende örtliche
Vasoparalyse, in seltenen Fällen eine leichte oberflächliche Kontusion der Haut dar. Die
Oszillation des sich fortbewegenden Funkens ist um so geringer, je größer der zu über-
windende Widerstand ist; wächst letzterer bis zu einem gewissen Grade, so wird die
oszillatorische Fortpflanzung immer geringer, bis es zu einer geradlinigen kommt.
Bezüglich der eigentümhchen, dendritischen Form (Fig. 108 u. 109) sei auf 2 Ver-
suche hingewiesen, durch die es gelingt, auffallend ähnliche Verzweigungsformen
632 Blitzschlagverletzungen.
künstlich zu erzielen: 1. Steckt man eine ''/4 — ""^ ^^^ dicke Glimmerplatte zwischen die
2 Pole einer Hochspannungsanlage von z. B. 10.000 — 20.000 Volt und läßt Strom
kreisen, so sieht man auf der Olimmerplatte strahlenförmige, leuchtende Figuren mit
baumförmigen Verästelungen unter lautem Geprassel aufblitzen. Das schöne, an Blitz-
Fig. 109.
Blitziio-uren auf der Bauchhaut.
Fig. 110.
figuren erinnernde Bild verschwindet sofort, sobald die Glimmerplatte durchgeschlagen
und mithin der Widerstand beseitigt ist. 2. Das zweite, vielleicht noch deutlichere Bild
bietet sich jedermann, der das für den Christbaumschmuck in Verwendung stehende
Feuerwerk (sog. Frösche) abbrennen läßt: die zarten
Flammenbilder zeigen Dendritenform und ähneln
diesbezüglich ganz auffällig den Blitzfiguren.
Die schon oben erwähnte Theorie, daß zwei
Arten des Blitzes existieren, daß die positive in
Form von Strahlen, die negative in Form von
Ringen sich ausbreite und daß nur die erstere Form
Blitzfiguren zu erzeugen vermöge, scheint weiters
auch dann nicht stichhaltig, wenn wir die Erfah-
rungen der Praxis zu Rate ziehen; da stellt sich
nun z. B. heraus, daß ein und derselbe Blitz-
schlag, von dem mehrere Personen gleichzeitig
getroffen wurden, drei verschiedene Wirkungen
an der Hautoberfläche hervorgebracht hat: so er-
litt eine Person nur Blitzfiguren, eine andere nur »Brandwunden- und eine dritte
Blitzfiguren und Brandwunden in knapper Nachbarschaft (Fig. 110).
Frische Blitzfiguren sind scharlachrot und werden allmählich inmier blasser;
nach 24-48 Stunden ist oft jede Spur schon verschwunden; manchmal hinterlassen
sie kontusionsartige Streifen, in seltenen Fällen weißliche, gezähnte, narbenätmliche
Spuren, die ihrerseits auch nach wenigen Tagen vergehen. Abblassende Blitzfiguren
gelingt es zuweilen durch Betupfen mit Äther wieder deutlicher sichtbar zu machen.
Blitzschlagverletzungen.
633
Fig. 111.
tirie Rc^cl bezüglicli ihrer Ausbreitung lälU sich nicht aufstellen; sie nehmen
oft verschiedene Richtungen (Fig. 111) ein, was wohl mit der Ausbreitung und Ver-
teilung des elektrischen, resp. der elektrischen Funken in Zusammenhang zu bringen ist.
Die Mitteilungen, daii Blitzgetroffene außer den charakteristischen, dendritischen
Blitzfiguren noch andere, zuweilen recht abenteuerliche Figuren, z. B. Szenen aus
dem Leben oder Photographie der Umgebung etc., an ihrer Haut gehabt hätten,
sind in das Reich der Fabel zu verweisen.
Außer den erwähnten Blitzfiguren und Verbrennungen und brandwunden-
artigen Zerstörungen machen sich noch als äußere Verletzungen in seltenerer Weise
geltend: Hautabschürfungen, Blutaustritte und mehr oder weniger
große Gewebsdurchtrennungen und schließlich schußförmige
Läsionen.
Fassen wir die äußeren Verletzungen am Körper zu-
sammen, so präsentieren sich die echten Blitzschlagverletzungen als:
1. brandartige Oewebszerstörungen,
2. Verbrennungen,
3. Haarxersengungen,
4. Hautabschürfungen,
5. Blutaustritte,
6. Gewebsdurchtrennungen (manciimal sclnißförmig),
7. Blitzfiguren,
8. oberflächliche Hautnekrosen,
9. knorpelartige V^eränderung der Haut.
Aulkr den Blitzfiguren sind es die letzten zwei äußeren
Verletzungen, die für Blitzschlag (und Verletzungen durch elek-
trischen Starkstrom) pathognomonisch sind; es sind sog.
specifisch elektrische Hautveränderungen, denen man
sonst in der allgemeinen Pathologie nicht begegnet.
Die oberflächlichen Hautnekrosen sind mohn- bis
hirsekorngroße, zuweilen auch größere, dunkel gefärbte Haut-
stellen, die Gruppen bilden und dabei verschieden große Haut-
flächen einnehmen; sie stoßen sich bald ab und heilen zumeist
ohne Narben. Ihre Entstehung verdanken sie wohl einem auf
die Haut sich entladendem Funkenbüschel. Herr Dr. F. von Winiwarter hatte die
Güte, mir einmal einen solchen Fall folgendermaßen zu beschreiben: ,,Der Über-
lebende, der besonders Schmerzen in der ganzen Haut hatte, wies auf dem größten
Teil der Haut oberflächliche, zahllose, wie kleine Schußwunden aussehende, mini-
male Hautnekrosen auf. Der Mann machte den Eindruck, als ob er mit Vogel-
dunst angeschossen worden wäre. Die kleinen, blaurötlichen Stippchen, in der Mitte
meistens eine minimale brandige (oder besser nekrotisierte) Hautpartie zeigende
Stellen, waren zu Hunderten und darüber vorhanden. Die Hautverletzungen heilten
alle gut ab. Einige Zeit, in der es zur Abstoßung von minimalen Borken kam, sah
der Kranke aus, als dürfte er besonders kleine Schafblattern gehabt haben, die ein-
getrocknet waren."
Die knorpelartige Hautveränderung fühlt sich glatt an, ist weißgrau, stearin-
artig glänzend, auf Berührung und Nadelstiche ganz unempfindlich; sie trübt sich
bald, zerfällt schollig und wird durch ein Narbengewebe substituiert.
Unter den äußeren Hautverletzungen wären noch die nach Blitzschlag mit-
unter auftretenden Pigmentierungen zu erwähnen. Es ist eine dunkelbraune.
634
Blitzschlagverletzungen.
gleichmäßige Verfärbung der Haut an jenen Stellen, wo Abschürfungen und brand-
artige Läsionen Platz gegriffen hatten; die Pigmentierung tritt schon in den ersten
Tagen nach dem Blitzschlag auf, u. zw. in der allernächsten Umgebung der Ver-
letzung, um immer mehr an Intensität und Ausbreitung zu gewinnen, bis schließlich
auch die vernarbte Stelle braun pigmentiert erscheint (Fig. 112).
Die Pathologie der Blitzschlagverletzungen ist durch die aufgezählten
äußeren Verletzungen bei weitem nicht erschöpft. Die Symptomatologie, welche die
Blitzverletzten darbieten, bildet eine ebenso lange, wie abwechslungsreiche Reihe, da
Fig. 112.
Pigmentierung der Haut des Rückens und der Rückseite der rechten unteren Gliedmaße.
fast alle Organsysteme daran teilnehmen. Im Vordergrunde stehen allerdings die
nervösen Erscheinungen, wie da sind Bewußtseinstörungen, Delirien, Lähmungen
der motorischen und sensorischen Sphäre u. ä. m.
Vom neurologischen Gesichtspunkte aus verdient hervorgehoben zu werden,
daß sich Geistesstörungen nicht nur im direkten Anschluß an das Trauma, sondern
auch erst in Wochen nachher einstellen können, wie wir es einmal selbst zu be-
obachten Gelegenheit hatten. Ein vom Blitzschlag getroffener Bauernbursche, der
nach kurzer Bewußtlosigkeit rasch hergestellt zu sein schien, wurde 3 Wochen später
ganz plötzlich von einer Sinnesverwirrung befallen. Während der Feldarbeit
begann er zu weinen, verkroch sich hinter ein Feldgerät und sag1e zu seinem
erstaunten Vater, „es wolle ihn jemand umbringen". Der Junge hatte sich jedoch
bald beruhigt und blieb seit damals ocsund.
Blitzschlagverletzungen. 635
In schwereren Fällen kann die sonst nur kurz dauernde Bewußtlosigkeit in
maniakalisclie Zustände übergehen (I^uccinoti, Taylor, Söwa u.a.). Psychosen
leichteren Grades nach Blitzschlag haben Buckwill and Tuker. Lahusen, A. Pick,
Sauze. de Sotomayor u. a. beschrieben.
Bei vielen Leuten besteht vollkommene Amnesie für den Vorfall und oft-
mals auch für die dem Blitzschlag kurz vorangegangenen Ereignisse: die Patienten
machen in zeitlicher und örtlicher Beziehung falsche Angaben.
Bald geben die Betroffenen dabei an, sie hätten Blitz und Donner wahrgenonuuen,
andere wieder wissen darüber keinerlei Auskunft zu geben.
Eine häufige Erscheinung sind motorische Lähmungen einzelner Körperteile
und selbst ganzer Körperhälften, die zumeist nach Stunden oder Tagen in voll-
kommene Besserung übergehen. Allerdings ereignen sich auch manchmal apoplek-
tische Hemiplegien, wie sie zu allererst von A. Eulenburg in den Siebziger-
jahren unzweifelhaft festgestellt und beschrieben wurden. Bei einem 2 Monate alten
Säugling traten im Anschluß an den Blitzschlag klonische Zuckungen der
Extremitäten auf, die auch im Schlafe anhielten und erst nach 3 Tagen verschwanden.
Bei einer vom Blitzschlag getroffenen Frau entwickelte sich eine einseitige
Steigerung des Patellarreflexes, der viele Monate anhielt.
Spastische Spinalparalyse bei einem blitzgetroffenen Kinde, mit mehr als
dreiwöchiger Dauer, sah Demme. Eine gewöhnliche Erscheinung sind ferner
Anästhesien, die sich oftmals in Hyperästhesien und Neuralgien umwandeln.
Die meisten Blitzverletzten, die wir zu sehen Gelegenheit hatten, litten an einer
auffallenden Kälteempfindlichkeit.
Schließlich wären unter den akuten Erscheinungen noch vasomotorische
Lähmungen und Störungen seitens der Funktion der Sphincteren zu erwähnen.
Die meisten der geschilderten nervösen Erscheinungen bilden sich, soweit sie
nicht durch organische Läsionen bedingt sind, nach Tagen und Wochen vollkommen
zurück; selten kommt es zur Entwicklung von Krankheitsbildern, die in das Gebiet
der traumatischen Neurosen, Keraunoneurosen (Charcot, v. Frankl-Hoch-
wart, Oppenheim u.a.) gehören. Es kann jedoch nicht in Abrede gestellt werden,
daß ein Blitzschlag auch die Ursache eines degenerat'iven Prozesses sein
kann, was in den Erfahrungen der jüngsten Zeit seine Bestätigung zu haben scheint.
So beobachteten wir ein junges Mädchen, welches vor 3 Jahren etwa einen
Blitzschlag erlitt und bewußtlos wurde; seit damals litt es an Kopfschmerzen und
Störungen allgemeiner Natur; während der mehrmonatigen Spitalbehandlung ent-
wickelten sich bei der Patientin untrügliche Zeichen von Taboparalyse; da sich
maniakalische Anfälle hinzugesellten, wurde die Kranke auf die psychiatrische Klinik
des Professor Wagner von Jauregg transferiert, wo die Diagnose bestätigt wurde.
Wie weit Trauma und Krankheit in kausalem Zusammenhang stehen, ist vorläufig
nicht leicht zu entscheiden; doch wurde in letzterer Zeit über 2 ähnliche Fälle
berichtet.
Zu unserem Falle wäre bezüglich der vasomotorischen Lähmungen noch
nachzutragen, daß Patientin schon zu Beginn der Spitalbehandlung stark vergrößerte
Zunge (Makroglossie) und Lippen (Makrocheilie) hatte, die ständig hochgradig
cyanotisch waren; ein Lungen- oder Herzleiden war nicht zu eruieren.
Menschen, die einmal einen Blitzschlag erlitten haben, zeigen im allgemeinen
eine mehr oder weniger große Aufgeregtheit und Ängstlichkeit, sobald ein Gewitter
im Anzüge ist; kräftige und vorher furchtlose Männer beginnen oft zur Zeit heftiger
Gewitter zu jammern und suchen, wie Kinder, ein dunkles Versteck. Die Leute geben
636 Blitzschlagverletzungen.
weiters an, daß sich Neuralgien, an denen sie als Folge eines Blitzschlages leiden,
zur Zeit eines Gewitters und oft schon Stunden vorher, neuerlich geltend machen.
Zweifellos sind viele dieser Erscheinungen auf psychische Einflüsse zurückzuführen.
Zu den nervösen Erscheinungen würde endlich noch eine neuroparalytische Endo-
karditis gehören, die M. Bugge nach Blitzschlag auftreten sah.
Von internem Interesse sind ferner die Klagen über Kopfschmerz, über all-
gemeines Krankheitsgefühl, Mangel an Appetit, Störungen der Darmtätigkeit
(Meteorismus), Schlaflosigkeit, Unruhe, Kältegefühl und ähnliches mehr. Eine vom
Blitz getroffene Frau mußte wegen unstillbaren Erbrechens ins Spital transportiert
werden.
Eine häufige Erscheinung ist vorübergehende Albuminurie, zumeist Nucleo-
albumin. Ikterus und Fieberbewegung (bis 38"^) gehören zu den selteneren Krank-
heitszeichen, ebenso Blutungen aus den Genitalien und dem Darme.
Eine besondere Erwähnung verdient eine Beobachtung von Torggler in
Klagenfurt; eine im 9. Monate der Gravidität befindliche Frau wurde vom Blitz-
schlag getroffen; die Frau ward bewußtlos und erlitt Verletzungen am Bauche. Die
bisher lebhaften Kindsbewegungen haben sofort aufgehört; nach 26 Tagen hat die
Frau eine macerierte Frucht spontan geboren; das Puerperium verlief normal. — Wir
hatten selbst einmal Gelegenheit, eine Frau zu behandeln, die, in den ersten Monaten
der Gravidität stehend, einen Blitzschlag erlitten hatte; sie war bewußtlos geworden,
trug Lähmungen beider unteren Extremitäten davon, die sich jedoch noch desselben
Tages zurückbildeten; tags darauf trat eine einmalige mäßig starke genitale Blutung auf;
eine Untersuchung wurde aus äußeren Gründen nicht durchgeführt. Die Frau ist voll-
kommen genesen, die Schwangerschaft erlitt keine Störung und wurde normal erledigt.
Zu den inneren Erkrankungen wären noch zu zählen akute Gelenk-
schwellungen, Ödeme verschiedener Körperteile, Hodenschwellungen mit
nachfolgender Entzündung u. s. w.
Die Ödeme treten entweder sofort nach dem Blitzschlag oder in den aller-
nächsten Tagen auf und gehen zumeist wieder rasch zurück.
Ein von uns beobachteter Bauernbursche erlitt ein so mächtiges Ödem des
Fulks, daß man bei der Rettungsaktion den Schuh erst nach Auftrennen der Nähte
herunterbringen konnte.
Ob nicht auch Innenorgane, wie Gehirn, Rückenmark und deren Häute, von
solchen Ödemen befallen werden, dies zu entscheiden, bleibt weiteren Untersuchungen
vorbehalten. Die unter Anwendung von elektrischen Starkströmen ausgeführten Tier-
versuche scheinen zu gunsten einer solchen Annahme zu sprechen.
Augenverletzungen nach Blitzschlag sind schon häufig verzeichnet und
untersucht worden. Eine häufige Folgewirkung ist Kataraktbildung. So fand
Pagenstecher bei einem 10jährigen Mädchen, welches durch 14 Tage nach dem
Blitzschlag bewußtlos gewesen war und 4 Wochen danach schlecht zu sehen anfing,
11 Monate nach dem Unfall dichte Trübungen der Corticalsubstanz der Linse und
partielle Lähmung des Diiatator pupillae beiderseits. Trotz vollkonnneii gelungener
Discision keine Besserung des Sehvermögens. Der Opticus erschien verschleiert,
offenbar infolge abgelaufener Neuritis.
Ein ähnlicher Fall wurde von Downar beschrieben; Kataraktbildung nach
Blitzschlag beobachteten ferner H. Adler, E. Fuchs, Knies, Meyerhöfer, Preindls-
berger u. a.
Lacker beschreibt einen Fall, bei dem sich die Linsentrübung erst ö A\onate
später einstellte. Leber, der ö Fälle von Kataraktbildung nach Blitzschlag beschreibt,
Blitzschlagverletzungen. 637
erklärt die Linsentrübun.^ als direkte Eiektrizitätswirkuntr, dem wir wohl beistiniineii
möchten. Heß erzielte e.xperimentell eine solche Kataraktbildung bei Tieren, auf
deren Kopf er starke Funken einer Leidenerflasche einwirken ließ. Als Ursache ninmit
Heß den L'ntcrgang- des vorderen Kapselepithels an, danach vermehrte Flüssigkeits-
aufnahme und Zerfall der Linsenfasern.
Ähnliche X'ersuche wurden von Kiribuchi in Tokio zur Ausführung gebracht.
J. W'idniark hcält die ultravioletten Strahlen für die Ursache der Linsentrübung.
Zu den leichteren Folgewirkungen gehören Reizerscheiiuingen seitens der
Conjunctiva und der Cornea; bei Auftreten dieser Symptome ist jedoch stets darauf
zu achten, ob nicht ein Fremdkörper — herrührend von den durch Blitzschlag ver-
ursachten Materialschcäden — die Ursache sei; so fanden wir bei einem unserer
Fälle im Conjunctivalsack ein größeres Sandkorn, welches Rötung der Conjunctiva
und ciliare Injektion des Auges zur Folge hatte.
Lin blitzverletzter Mann zeigte außer Reizung der Conjunctiva und ciliarer
Injektion ein ziemlich ausgedehntes Ecchymoma subconjunctivale; die untere
Hälfte der Cornea war schwach grau getrübt; in der Trübung waren beim genauen
Zusehen einzelne Punkte zu unterscheiden. Die Pupille des Auges reagierte träge.
Ausgang in Heilung.
Den ig teilt einen Fall mit, in dem parenchymatöse Trübungen der Cornea
auftraten, die ebenso rasch verschwanden.
Nach A. Vossius war in einem Falle Chemosis der Conjunctiva und rauchige
Trübung der Cornea entstanden, zu der sich später eine rezidivierende Iridocyclitis
mit leichter Neuritis optica und Cataracta polaris anterior hinzugesellte.
Brixa sah nach Blitzschlag Iritis mit Hypopyon und Chorioiditis auftreten.
Topolansky beschrieb einen Fall, in welchem es zu ausgedehnter Blutung
in die vordere Kammer des rechten Auges, u. zw. bis zur halben Höhe der Iris
gekommen war. Im linken Auge war eine Glaskörperblutung. Nach 10 Tagen hatte
sich alles zurückgebildet; nur im linken Auge blieb noch eine strangartige Narbe
ca. zwei Papillen weit entfernt von der unteren Temporalvene.
Die nach Blitzschlag zuw^eilen auftretenden kompletten Erblindungen bilden
sich gewöhnlich nach kurzer Zeit zurück; so beobachtete v. Winiwarter eine Frau,
die 5 Tage blind gewesen war.
Vor wenigen Jahren brachte eine Wiener Tageszeitung (20. Juni 1902) die
Meldung, daß in Metkowitz (Dalmatien) der Amtsdiener der Bezirkshauptmannschaft
vom Blitz getötet wurde und daß angeblich beide Augen ausgeronnen seien.
Von den Augenverletzungen gehört Ptosis, die wir zu beobachten Gelegenheit
hatten, eigentlich in die vorher erwähnte Kategorie der motorischen Lähmungen.
Ohrenaffektionen finden sich wiederholt bei Blitzschlagverletzungen. Zumeist
handelt es sich um vorübergehende Schwerhörigkeit oder Taubheit; die Patienten
leiden dabei an den verschiedensten Klangsensationen, Ohrensausen und unan-
genehmen Geräuschempfindungen überhaupt. Ein 17jähriges Mädchen hörte ständig
«das Signal der Eisenbahn"; manche Patienten klagen über reißende Schmerzen im
Ohre oder geben an, ihr Hörvermögen sei so gedämpft, als ob sie Watte im Ohr
hätten. Mehrere der von uns beobachteten Patienten verstanden weder laute Sprache
noch Flüsterstimme; dagegen vermochten sie das Ticken einer Uhr zu vernehmen.
Bei den Hörprüfungen mit der Taschenuhr zeigte es sich, daß die osteotympanische
Leitung aufgehoben war. Die Gehörstörungen nach Blitzschlag sind bisher noch
sehr wenig studiert worden; ebenso mangelt es an einschlägigen anatomischen, bzw.
histologischen Untersuchungen.
638 Blitzschlagverletzungen.
Es kommt auch zu größeren mechanischen Läsionen des Gehörapparates und
der Umgebung, so beobachteten Clark, Ludwig u.a. Rupturen des Trommelfells;
die Ruptur zeigte gewöhnlich nach innen aufgeworfene Ränder.
Ein ITjähriges Mädchen trug eine ca. guldengroße Verletzung im Bereiche des
linken Warzenfortsatzes davon, die ohne ernstliche Hörstörungen verlief. Kayser
und Freund berichten über dauernde Taubheit durch Lähmung des Nervus
acusticus, mit oder ohne gleichzeitige Perforation des Trommelfells. In dem er-
wähnten Ealle war ein objektiv wahrnehmbares, subjektives Geräusch in dem tauben
Ohre vorhanden, welches durch die Otoskopie gehört wurde, sich auch bei der
Inspektion durch Bewegung des Trommelfells manifestierte, und, wie manometrisch und
praktisch konstatiert wurde, auf eineContraction des Tensor tympani zurückzuführen war.
Blutungen aus den Ohren sind keine Seltenheit bei Blitztoten; als Ursache
der Blutung werden manchmal Schädelfissuren in der Nähe des Ohres gefunden.
Einem Schäfer, der in der Gegend von Pagny sur Moselle eine Herde von
100 Schafen weidete, wurde während eines Gewitters ein Ohr abgerissen; er blieb
zwar am Leben, aber sämtliche Schafe wurden getötet.
Bei sehr vielen der vom Blitz getroffenen Individuen ist der Tod die Folge
des Ereignisses. Da genaue statistische Angaben über Verletzungen durch Blitzschlag
leider nicht geführt werden, so ist der Prozentsatz der Todesfälle auch nicht annähernd
bestimmbar. Unter unseren Fällen, die sich auf 75 blitzgetroffene Personen beziehen,
hatten wir 10 Tote, wobei allerdings zu berücksichtigen bleibt, daß durch ein-
zelne Blitzschläge viele Personen gleichzeitig getroffen wurden. In der Zahl von
75 sind 20 Personen inbegnffen, die wir in den 'letzten 3 Jahren zu beobachten
Gelegenheit hatten und von denen die meisten Einzelfälle von Blitzschlag dar-
stellen; von diesen 20 wurden 5 getötet. Der Tod tntt fast immer sofort ein, nur
ausnahmsweise erfolgt derselbe nachträglich.
In einem von Dr. Stadler beobachteten Fall, über den wir seinerzeit kurz
referierten, war der Herzschlag noch eine Stunde nach dem Unfall zu konstatieren;
die Atmung stand still; Rettungsversuche blieben erfolglos.
In einem von Taylor mitgeteilten Falle trat der Tod, wie E. Hofmann refenert,
erst nach 4 Stunden unter tetanischen Erscheinungen, in einem anderen unter fort-
dauernder Bewußtlosigkeit (Fraktur des rechten Schläfebeines mit Hämorrhagie)
erst nach 57 Stunden ein und in einem 1874 von Bugge (D. Kl. vom 20. Juni)
|-)ublizierten, der ein Mädchen betraf, erfolgte der Tod erst am 33. Tage, nachdem
anfangs nur Kopfschmerz, Dyspnoe und Herzpalpitation bestanden, am 6. Tage aber
rechtseitige Hemiplegie aufgetreten war.
Der Mechanismus des durch Blitzschlag verursachten Todes ist wohl als identisch
zu bezeichnen mit dem Vorgange des Todes durch technische Elektrizität. Da diese
Frage andernorts ausführlich behandelt wird, so verweisen wir hiemit auf den Artikel
in dieser Encyclopädie: »»Elektrische Starkstromverletzungen."
Der Tod ist bedingt einerseits durch anatomische Läsionen lebenswichtiger
Organe, anderseits durch die gewiß äußerst heftige Chokwirkung. Es verdient hier
hervorgehoben zu werden, daß durch Blitzschlag verursachte Kopfverletzungen
nicht immer zu den schwersten zählen oder gar letal verlaufen müssen. Wenn auch
die inneren Leichenbefunde zumeist vollkommen negativ sind, so vermochte
man doch durch mikroskopische Untersuchungen in manchen Fällen festzu-
stellen, daß es im Gehirn und Rückenmark, u. zw. vorwiegend in der grauen Substanz,
zu feinsten Blutaustritten, Zellzertrümmerungen und Kernvcrlagerungen
komme.
Blitzschlagverletzungen. 639
Mitunter werden auch i^rohe Verletzungen gefunden, so Schädelfrakturen
(Pouillet und Taylor, und in einem unserer letzten Fälle), intermeningeale und
cerebrale Extravasate (Taylor, Barnes), ebenso Zerreißungen und Quetschungen
des Gehirns oder anderer Organe. Bei all diesen Fällen ist jedoch zu berücksichtigen,
daß die erwähnten groben Verletzungen möglicherweise als falsche Blitzwirkungen
zu deuten wären; die Leute werden oftmals wuchtig hingeschleudert, und der Sturz
als solcher kann Anlaß geben zu dieser oder jener groben Verletzung, hin von uns
beobachteter Junge trug eine Eisenhacke auf der Schulter, als er vom Blitz getroffen
wurde; der schwere Eisenteil wurde gegen den Kopf des Verunglückten geschleudert:
auf dieses Trauma (uneciite Blitzwirkung) sind vielleicht Schädelfissur und subdurales
Hämatom zurückzuleiten.
An den Leichen finden sich sonst die obenerwähnten äußeren Verletzungen,
wie Blitzfiguren, brandartige Zerstörungen, Sugillationen u. s. w. Das Verhalten des
Blutes zeigt nichts Charakteristisches. Die Angabe, daß die Totenstarre abnorm
rasch eintrete, vermochten wir bei unseren Fällen nicht bestätigt zu finden. In 3 von
Goguel gleichzeitig untersuchten Fällen war sie schon nach 1 Stunde vollkommen
ausgebildet. Einzelne Berichterstatter wollen sogar ein Verbleiben in der im Momente
des Blitzschlages innegehabten Stellung (kataleptische Totenstarre) beobachtet haben
(Med. Times and Gaz. ISöO, p. 167; Woodmann and Tidy, Handybook of forensic
med. 1877, p. 969 u. 973).
Rasche Fäulnis wird schon von Seneca hervorgehoben, welcher sagt: ^postquam
tacta sunt a fulmine jam incipiunt verminare", eine Erscheinung, die sich, wie
E. v. Hof mann mit Recht hervorhebt, einfach aus der für die Fäulnisvorgänge
günstigen Jahreszeit, in welcher sich solche Fälle gewöhnlich ereignen, erklärt.
Die Diagnose einer Blitzschlagverletzung wird zu stellen sein aus: L den
charakteristischen Hautveränderungen; 2. den verletzten Kleidungsstücken und den
Materialschäden überhaupt; 3. atmosphärischen Bedingungen; 4. äulkren Verhältnissen
(z. B. Nähe eines Telephons etc.); 5. der Anamnese.
Bezüglich des 3. Punktes wäre darauf aufmerksam zu machen, da(l die für Blitzschlag charakte-
ristischen, bzw. pathognomonischen Hautveränderungen auch durch vulkanische Elektrizität zu
Stande kommen kcinnen. Die ärztlicherseits betriebenen Blitzstudien haben sogar der geo-
logischen Forschung einen kleinen Dienst erwiesen. Kermorgant, der im Auftrage der Academie
frangaise nach der hruption des Mont Pelee Leichenuntersuchungen auf Martinique vornahm, war
an der Hand der charakteristischen Hautveränderungen der Leichen in der Lage, auszusprechen, daf3
bei der Katastrophe von Mont Pelee Elektrizitätskräfte mitgewirkt haben müssen: „Que le nuage
devastateur etait fortement Charge d'electricite ce qui expliquerait certains phenomens presentant une
grande analogie avec les effets de la foudre." Die Bedeutung einer solchen Deduktion aus pathologisch-
anatomischen Befunden für die allgemeine naturwissenschaftliche Forschung braucht nicht erst dar-
getan zu werden.
Die Kleider oder andere Gegenstände, die das Individuum trug, zeigen manchmal
Spuren des Blitzes, die oftmals die einzigen Anhaltspunkte des stattgehabten Blitz-
schlages sind; an so mancher Leiche war sonst weder äußerlich noch innerlich irgend
eine Blitzwirkung nachweisbar!
An den Kleidern bestehen diese Spuren zumeist in ganz unregelmäßigen
Zerreißungen, seltener in regelmäßigen Öffnungen oder in lochförmigen Durch-
schlagungen, deren Umgebung manchmal versengt ist, aber keineswegs immer
Brandspuren zeigen muß.
Einem vom Blitz getroffenen Bauernburschen wurde ein neuer Röhrenstiefel
(Fig. 113) in derart zerfetztem Zustande vom Fuß gerissen, als ob darin eine
Explosion stattgefunden hätte; merkwürdigerweise blieb der Fuß des Knaben
ganz unverletzt. Dagegen finden sich manchmal unterhalb vollkommen intakter
Kleidung schwere Hautverletzungen, wie schon oben erwähnt wurde.
640 Blitzschlagverletzungen.
Metallische Gegenstände können zerbrochen, oxydiert oder gar geschmolzen
(Kratter) werden, Eisengegenstände können magnetische Eigenschaften annehmen,
Uhren sollen stehen bleiben u. s. w. Die Verhältnisse sind sehr wechselnde: so
fanden wir bei einem Blitztoten, der schwere äußere Verletzungen erlitten hatte, die
Taschenuhr in ungestörtem Gange.
Das Metallgehäuse einer Geldbörse (das Objekt befindet sich im Museum für
Elektropathologie im Institut von Prof. Dr. Kolisko in Wien) war an einer Stelle
lochartig geschmolzen.
Die Prognose der Blitzschlagverletzungen ist, von den tödlichen Fällen ab-
gesehen, im allgemeinen eine günstige. Die schweren Erscheinungen bilden sich
in kurzer Zeit zurück und bei den meisten tritt vollkommene Genesung ein, in-
Fig. 113.
n
^ y
r-r
sofern man von der lange Zeit zurückbleibenden Gewitterangst absieht. In ver-
einzelten Fällen kommt es zur Entwicklung von sog. traumatischen Neurosen.
Nur in denjenigen Fällen, die sich seit dem Unfälle ständig krank gefühlt haben
und die sogar objektive Symptome zu erkennen gaben, kommt es zu sekundär
degenerativen Prozessen, die wir oben erwähnt haben. Glücklicherweise bilden solche
Fälle eine große Ausnahme.
Die Therapie wird bei akuten Fällen vorwiegend in zweckmäßiger Hilfe-
leistung bestehen. Der Kranke ist an die frische Luft zu bringen und muß, falls
Atmungsstillstand besteht, künstlich geatmet werden; dabei ist peinlich zu beachten,
dal) nicht A^ageninhalt in die Luftwege hinein gepumpt werde.
Die gestörte Herztätigkeit ist durch Massage, Aderlaß, eventuelle Adrenalin-
einspritzungen zu beeinflussen.
Während einer Venaesectio wäre die künstliche Atmung zu unterbrechen und
erst dann wieder einzuleiten, wenn die Venen entsprechend unterbunden oder durch
Verband komprimiert sind; andernfalls wäre eine Luftembolie unvermeidlich, wie sie
von Kolisko zuerst festgestellt wurde (Luftaspiration in den rechten Herzventrikel
nach Venaesectio an den unteren Extremitäten infolge darauffolgender künstlicher
Atmung).
Blitzschlagverletzungen. 641
Während der Wiederbelehunujsversuclie ist der Kopf des X'eriiiioiückten hoch
zu lati^ern, um zu \erhindern, daß eventuelle kleine üefäßzerreißungen im Gehirn
durch das sich senkende Blut zu «großen Blutaustritten Anlaß geben.
Als ganz ungefährlicher Eingriff wird noch die Lumbalpunktion zu versuchen sein.
.Auf jeden Fall sind die Wiederbelebungsversuche so lange aus-
zuführen, als nicht sichere Todeszeichen dagegen sprechen.
(st der Verunglückte zu sich gekommen, so ist er sogleich ins Bett zu bringen
und weiter symptomatisch zu behandeln; Stuhl- und 1 larntätigkeit sind zu kontrollieren;
in den ersten Tagen wird nur blande Diät zu verabreichen sein. Gegen eventuelle
Aufregungszustände und allgemeines Schmerzgefühl erweisen sich protrahierte warme
Bäder und kleine Bromdosen als wirksam. Wegen der Gefahr des Auftretens deliranter
oder gar maniakalischer Zustände sind die Kranken genau zu überwachen.
In den ersten Tagen und Wochen der Rekonvaleszenz ist jede geistige und
anstrengende Tätigkeit überhaupt auf das Minimum zu beschränken.
Die Hautverletzungen sind möglichst konservativ zu behandeln; gegen die
Schmerzen bewährt sich Burowsche Flüssigkeit, Linimentutn Calcis, Borvaselin auf
Dermatolgaze etc. Nekrotische Stellen sind abzutragen; die betreffenden Partien feucht
antiseptisch zu verbinden.
Die Blitzschlagverletzungen haben auch Interesse für die soziale Medizin,
soweit forensische und hygienische Fragen in Betracht kommen.
Eine forensische Bedeutung hat der Blitzschlag insofern, als durch ihn be-
dingter Tod, bzw. Gesundheitsstörung, auf andere Ursachen bezogen werden könnte.
Schon Fortunatus Fidelio (de relationibus medicorum lib. W, cap. ult.) erwähnt
eines solchen Falles.
Ebenso interessant wie lehrreich ist der von E. von Hof mann begutachtete
Fall, der auch die beste Illustration einer sog. ^falschen Blitzwirkung" ist. Während
eines heftigen, mit Hagelschlag verbundenen Gewitters wurde ein Fenster so heftig
zugeworfen, daß die Glasscheiben in Trümmer gingen. Zwei fingerlange, messer-
klingenartig geformte Glassplitter drangen einem 17jährigen Mädchen in die Brust
ein und hatten dessen Tod durch innere Blutung veranlaßt. Von den Angehörigen
und dem herbeigeholten Arzte wurde Tötung durch Blitzschlag ange-
nommen; der Fall wurde von v. Hof mann aufgeklärt. ^'s- ^'4.
Von forensischem Interesse sind weiters schußförmige Durch-
trennungen der Haut, besonders wenn dies die einzige auffindbare Blitz-
spur ist; Grund und Ränder des Substanzverlustes sind oft grauweiß oder
grauschwarz, die Umgebung wie von Rauch geschwärzt, die Haare ver-
sengt, in der Umgebung Suffusion (Fig. 114).
Fredet berichtet, wie E. v. Hof mann erwähnt, daß die durch Blitz-
schlag erzeugten Sugillationen am Vorderhalse eines Mannes jenen ähn-
lich sahen, wie sie nach Erwürgen vorkommen, und daß außerdem hinter
dem linken Ohre ein kleines Loch mit Suffusion der Umgebung und Ver-
sengung der Haare gefunden wurde, welches für eine Schußwunde ge-
halten werden konnte. Ein Mann, den wir oben erwähnten, hatte eine derart veränderte
Rückenhaut, als ob er mit ,; Vogeldunst" angeschossen worden wäre.
Außer diesen eigenartigen äußeren Verletzungen wären hier noch her-
vorzuheben: 1. Das Auftreten von Geistesstörungen; 2. Amnesie für das Geschehnis;
3. die eigenartigen Materialschäden.
Vom Standpunkte der Unfallslehre muß erwähnt werden, daß es Schädigungen
durch Blitzschlag gibt, die als ..Unfall" zu qualifizieren sind. Kaufmann sagt
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl U. 41
642 Blitzschlagverletzungen.
hierüber: „Ein Betriebsunfall liegt nur dann vor, wenn der Verletzte durch den
Betrieb und durch seine Beschäftigung in demselben im Augenblick des Unfalles
einer erhöhten Blitzgefahr, nicht bloß einer Blitzgefahr des täglichen Lebens
ausgesetzt gewesen ist."
„Erhöhte Blitzgefahr wird angenommen beim Aufenthalt in einzelstehenden
Gebäuden mit erhöhter Lage, zumal in nächster Nähe eines Sees, für Windmühlen
und für die Oberfläche eines tiefen Wassers, z.B. des Rheins (z.B. Rekurs-
entscheidung des Reichsversicherungsamtes, Bd. 111, p. 146: Schiffer befindet sich
während eines Gewitters auf dem Rhein in einem Kiesnachen, der von einem
Schlepper gezogen wurde). Unfall wird ferner angenommen für einen Dienstknecht,
der vom Blitz getroffen wird, während er einen mit Klee beladenen Wagen auf
dem Heimwege begleitete und andere den Blitz ableitende höhere Gegenstände
fehlten (VI, p. 139) und für den Distriktsstraßenwärter beim Ausheben eines Straßen-
grabens aus feuchtem Erdreich, weil in seiner Nachbarschaft ebenfalls keine den
Blitz ableitenden Gegenstände waren und die Metallteile des Handwerkzeuges die
Blitzgefahr noch wesentlich steigerten (VI, p. 98). Unfall wird nicht angenommen
bei Aufenthalt im Freien oder in Gebäuden ohne besondere Blitzgefahr."
Nach Thiem wird „Tötung oder Lähmung durch Blitzschlag als Unfall
angesehen, wenn die Beschäftigung mit erhöhter Blitzgefahr verbunden war, z. B.
beim Arbeiten an einer freistehenden Alühle, neben einer herabhängenden Kette,
während erhöhte Blitzgefahr beim Aufenthalt in einem Keller nicht angenommen
wird".
Zu den erwähnten Umständen der erhöhten Blitzgefahr möchten wir noch
folgende Eventualitäten hinzufügen: zunächst den Aufenthalt am Telephon- und
Telegraphenapparat (hervorzuheben wäre, daß sich durch derlei Ursachen Unfälle
am Telephon ereignen können, ohne daß der Apparat selbst eine Schädigung
erkennen läßt), das Arbeiten bei elektrischen Anlagen und Apparaten, ob
sie mit Fernleitung verbunden sind oder nicht, und schließlich jede berufliche
Beschäftigung an einer solchen Stelle (z. B. Kanal oder Erdgeschoß, wo sich ein
schlecht geerdeter Lift befindet) oder in einer solchen Lokalität überhaupt,
welche nach den vorliegenden wissenschaftlichen Eilahrungen als -Ort der erhöhten
Blitzgefahr" bezeichnet werden muß.
Eine gesetzliche Regelung dieser Frage auf Grund einer wissenschaftlichen
Enquete wäre wünschenswert.
In hygienischer Beziehung kommen vorwiegend 3 Momente in Betracht:
1. Meiden der „Orte mit erhöhter Blitzgefahr" zur Zeit eines Gewitters; 2. Blitz-
schutzvorrichtungen für unsere elektrischen Anlagen; 3. zweckentsprechende Blitz-
ableitersysteme.
Die Verwendung von Blitzableiteranlagen ist in den letzten Jahren etwas in A\iß-
kredit geraten, allerdings mit Unrecht. Es wird nämlich, teils aus ökonomischen Gründen,
teils aus mangelhafter Vertrautheit mit dieser Frage, die Ausführung einer solchen
Anlage Handwerkern übertragen, statt daß man maßgebende Sachverständige oder
bewährte Spezialinstitute zu Rate ziehen würde. Die Folge da\on ist, daß solche
Blitzableiteranlagen alles, nur keinen Blitzschutz gewähren.
Ein gutes Blitzableitersystem, welches das zu schützende Objekt gewissermaßen
in Käfigform umfaßt (z.B. M eisen s System), muß in allen Teilen sorgfältig durch-
geführt und periodisch auf seine Leitungsfähigkeit geprüft werden.
liine gute Anlage bestellt aus 3 Haupttoilen: 1. Auffangstangen; 2. Luftleitung;
3. Erdleitung.
Blitzschlagverletzungen. - Blutanomalien. 643
1. Die Auffangstangen sollen entsprechend hoch (durchschnitthch 3 — 5///)
sein und sind durch mehrere Neben stau gen, die entspreciiend niedriger und über
Oicbehi, Rauchfäiigen, hochgelegenen Kanten anzubringen sind, zu unterstützen; am
besten eignen sich schmiedeeiserne röhrenförmige Stäbe.
2. Die Luftleitung, welche die Auffang- und Nebenstangen verbindet, soll
das zu schützende Objekt in Käfigform umfassen, \x'obei scharfe Ecken zu vermeiden
sind; die jWaschen des Netzes aus Massix'draht oder Drahtseil sind meiuere Meter
weit und lassen sich am zweckmäßigsten anordnen, wenn schon während des Baues
die Anlage zur Ausführung kommt. Bei der senkrechten Ableitung zur Erde ist
darauf zu achten, ob größere Metallteile (z. B. Wasserrohre, Dachrinne, Aufzug etc.)
in der Nähe sind. Die letzteren könnten dem Blitzstrahl zum Überspringen Anlaß
geben; damit solche Zufälligkeiten schadlos verlaufen, verbindet man die Ableitung
des Blitzableiters mit diesen Metallteilen, z. B. mit dem Abfallrohr einer Dachrinne
mittels Zweigleitungen, u.zw. an zwei verschiedenen Stellen, wodurch eine Art
Neben Schaltung erzielt wird. Würde letztere Vorrichtung unterlassen werden, so
würde der z. B. in das Abfallrohr einer Dachrinne überspringende Blitzfunke geradezu
in einem Kanal stecken bleiben und zu Explosivwirkungen Anlaß geben.
3. Die Erdleitung bedingt die Brauchbarkeit eines Blitzableitersystems; es
muß für gute Ableitung gegen die Erde gesorgt werden. Maßgebend hiefür sind die
Untergrundverhältnisse; größere stehende oder fließende Gewässer, Röhrenbrunnen
(ohne Cementierung!), Grundwasser, weitverzweigte Wasserleitungsrohre u. a. m. sind
die günstigsten Bedingungen für gute Erdung. In II. Ordnung stehen sumpfige
Stellen, Senkgruben u. s. w.
Werden diese Vorschriften, die einschlägigen Spezialwerken nur in kürzester
Skizzierung entnommen sind, nicht in allen Einzelheiten präzise befolgt, dann dient
das teuerste Blitzableitersystem vielleicht nur dekorativen, nicht aber prophylaktischen
Zwecken.
Das große französische Pulverdepot bei Besancon, welches mit einem modernen
Blitzableitersystem ausgestattet war, fiel im Sommer 1906 einem Blitzschlage zum
Opfer; bei der Revision der Ungiücksstätte stellte es sich heraus, daß die Brunnen,
in welchen sich die Erdleitungen befanden, vollkommen ausgetrocknet waren: in
ähnlicher Weise ließe sich noch so mancher andere diesbezüglich lehrreiche Fall
zitieren. Dem Gesundheitstechniker eröffnet sich da ein weites Feld segensreicher
Betätigung.
Literatur: E. v. Hof mann: ..Blitzschlag". Enlenburgs Real-Encyclopädie, vorige Anflage.
- S. Jellinek: Elektropathologie. Stuttgart 1903. - A. Kolisko-Hofniann : Lehrbuch der gerichtl.
Medizin. Wien 1905. S. Jellinek.
Blutanomalien. Die Bezeichnung „Blutanomalien" umfaßt die Abwei-
chungen des Gesamtblutes in Menge und Zusammensetzung. Diese
Definition schließt bereits alle rein lokalen Veränderungen des Blutes aus, die ört-
lichen Gerinnungen, Stockungen, Zersetzungen, nicht minder die sämtlichen Störungen
des Kreislaufes. Die Darstellung der Temperaturveränderungen des Blutes findet
bei den Veränderungen der Eigenwärme ihre Stelle. Trotz dieser Ausschlüsse bleiben
die Blutanomalien auch in dieser engeren Fassung überaus zahlreich. Fließt auch
das Blut in überall geschlossenen Räumen, so ist einerseits deren Wandung leicht
verletzbar, so daß die Blutmenge in kurzer Zeit die erheblichste Minderung erfahren
kann; anderseits gestatten die feinen Gefäßporen auch der unverletzten feinen Ge-
fäße einen ununterbrochenen Verkehr zwischen Blut und Gewebsflüssigkeit. Unauf-
hörlich treten unter der Einwirkung des Blutdruckes, der Discission und der Nerven-
41*
644 Blutanomalien.
reizung Flüssigkeiten wie andere transsudable Stoffe aus, ununterbrochen treten an
anderen Stellen große Flüssigkeitsmengen wieder ein. Die Blutanomalien sind auch
überaus mannigfaltig. Ist es das Blut, welches an den Pforten des Organismus
den Verkehr mit der Außenwelt unterhält, in den Lungen die Atmungsluft, im Darm
die Nährstoffe und durch den Ductus thoracicus die Lymphe aufnimmt, so muß es
nach denselben Gesetzen auch oft anomale Gase und gelöste Stoffe in sich auf-
nehmen. Mit Recht kann man sagen, daß wir bereits bei jeder anderen Nahrung
anderen Chylus uiÄ anderes Blut bekommen. Doch auch Pflanzen und Bakterien
können in den Kreislauf gelangen, Tiere sich hineinbohren und nun mit dem
Blutstrom in die fernsten Stellen transportiert werden. Zu diesen von außen her
erfolgenden Verunreinigungen des Blutes treten weiterhin alle diejenigen, die aus
dem Gewebsstoffwechscl hervorgehen. Jedes einzelne Gewebe des Körpers,
ohne unmittelbaren Verkehr mit der Außenwelt, ist mit seinem ganzen Stoffwechsel
in Einnahme und Ausgabe auf den Verkehr mit dem Blute angewiesen. Aus ihm
beziehen alle ihre Nahrungsstoffe, in das Blut geben sie ihre Umwandlungsprodukte
wieder zurück. Viele der letzteren, die an einer Stelle bereits ins Blut zurückgetreten
sind, treten an anderen wieder in die Gewebsflüssigkeit über, so daß dieselben
Moleküle in verschiedener Zusammensetzung wiederholt dem Blute angehören, bis
sie zuletzt als Endprodukte des Stoffwechsels durcli die Excretionsorgane aus dem
Körper entfernt werden. Es versteht sich, daß jede Anomalie des Gewebsstoff-
wechsels bei solch innigem Verkehr mit dem Blute auch dessen Zusammensetzung
beeinflussen muß, daß Mittel- wie Endglieder des Stoffwechsels, die sich in der Norm
wegen ihres raschen Wechsels nur wenig im Blute nachweisen lassen, bei Anomalien oft
in größter Menge und auch in regelwidriger Umsetzung angetroffen werden.
Bei solcher Abhängigkeit des Blutes von seinen Zuflüssen und seinen Abflüssen
sollte man meinen, daß das Blut in Menge und Zusammensetzung die variabelste,
wechselvollste Flüssigkeit sein müsse. Temporäre Blutanomalien sind auch
in der Tat überaus häufig. Daß aus diesen temporären Blutanomalien aber nur
selten dauernde, nur wenige Bluterkrankungen hervorgehen, verdankt das Blut der
hochgradigen Akkommodation der Gefäl)räume und seiner Regulierungsfähigkeit,
welche zum Teil auf denselben Momenten beruht, die die Schwankungen des Blutes
verschulden. Bei der Weite der Gefäßräume, die in der Norm nur zum kleinen Teile
gefüllt sind, läßt sich eine sehr viel größere Blutmenge mit Leichtigkeit zeitweise
in ihnen beherbergen. Länger als zeitweise ist das auch nicht erforderlich, da in
der Norm die Harnsekretion große Wasserüberschüsse aus dem Blute in sehr kurzer
Zeit zu entfernen vermag. Nicht minder leicht als Wasserüberschuß gleicht sich
auch Wassermangel durch Wasseraufnahme aus den Geweben wieder aus. Diese
Regulation geht sogar mit solcher Schnelligkeit vor sich, daß sich erhöhte Flüssig-
keitszufuhr (durch reichliches Wassertrinken) oder Flüssigkeitsabnahme (durch starkes
Schwitzen) in dem Wassergehalt des Blutes nicht bemerkbar machen. Trotz des
weiten Spielraumes, den die menschliche Nahrung unter allen Völkern in allen Zonen
hat, tritt dennoch eine annähernd gleiche Zusammensetzung des Blutes in Albuminaten.
Kohlenhydraten und Salzen überall auf und erhält sich lange, auch beim .Wangel
einzelner Nährstoffe und jedweder Nahrung, selbst. Auf gesteigerte Eiweißzufuhr
tritt gesteigerte Eiweißzersetzung ein, auf mangelhafte Salzzufuhr Retention der Salze
im Blut. Wie sehr das Leben des Organismus durch die Ausanuulung der im
Körper sich unaufhörlich bildenden Kohlensäure gefährdet wäre, stetig erfolgt deren
Ausscheidung, stetig die Neuaufnahme von Sauerstoff. Überschüssige Blutkörperchen
zerfallen, fehlende werden neu gebildet, scheinbar nach den Bedürfnissen des Orga-
Blutanomalien. fi45
nisinus. Ja selbst trciiKlcii Stoffen (gegenüber bewährt sich diese Regulationsfähigkeit
des Blutes in hohem ürade. Zahlreiche fremde chemische Substanzen treten mit
großer Schnelligkeit aus dem Blut in die Excretionsorgane über und verlassen mit den
Eixcreten den Organismus. Nur wenige von allen fremden Pflanzen- und Tierkeimen,
die in das Blut gelangen, gedeihen in ihm dauernd, konuuen in ihm fort, weitaus
die meisten gehen früher oder später unter, oder sie werden wenigstens aus dem
circulierenden Blute rasch abgefangen und in den engen Haargefäßen von Milz,
Knochenmark und Leber abgelagert, wo sie dann eventuell der Vernichtung anheim-
fallen. Daß diese Eindringlinge, ebenso wie andere körperliche fremde Bestandteile,
rasch von Zellen aufgenommen und zerstört werden können, daß aber auch die Zellen
durch Produktion und Abgabe von Antikörpern an die FSlut- und Gewebsflüssigkeit
Bakterien und ihre Gifte zu zerstören vermögen, ist durch die zahlreiciien, mit der
hnmunitäts- und Infektionsfrage in Zusammenhang stehenden Arbeiten genügend
erwiesen; doch kann darauf hier nicht näher eingegangen werden.
So hochgradig die Selbstregulation des Blutes sich vor unseren Augen
vollzieht, wie sehr Überschuß und Mangel, Verlust und Wiederersatz sich zur Norm
ausgleichen, der Modus des Vorganges ist nur selten in seinen Einzelheiten klar,
hisbesondere bleibt die Feinheit und Sicherheit der Einstellung noch viel-
fach unerklärt. Als sicher darf es angesehen werden, daß es sich hier nicht um einfach
physikalisch-chemische Verhältnisse handelt und das Blut nicht bloß als eine wässerige
Lösung von Albuminaten und Salzen bestimmter Konzentration angesehen werden darf,
in welcher auch Blutkörperchen einflußlos und unbeeinflußt herumschwimmen. Der
Nachweis, daß der ganze Wasserwechsel des Organismus vor sich geht, ohne den
Wassergehalt des Blutes auch nur vorübergehend regelmäl)ig zu beeinflussen (Plehn),
beweist, daß der wechselnde Wassergehalt des Blutes nicht einfach auf Filtration
und Blutdruck zurückgeführt werden darf, sondern von einer Störung der Zell-
tätigkeit abhängig gemacht werden muß. Es ergibt sich auch daraus die Richtigkeit
der Auffassung des Blutes als eines Gewebes mit flüssiger Intercellularsubstanz,
dessen Plasma die abhängige Rolle der Intercellularflüssigkeit zukommt, während
dasselbe doch seinerseits wiederum zur Erhaltung der Integrität der Blutkörperchen
unentbehrlich ist. Das Blut besteht ja auch fast zur Hälfte seines Volumens aus
Zellen, die ihm wie jedem anderen Gewebe das eigentümliche Gepräge aufdrücken.
Zu dieser gegenseitigen Abhängigkeit von Blutkörperchen und Blutflüssig-
keit tritt alsdann weiterhin die Abhängigkeit des gesamten Gefäßinhaltes von
der Gefäßwand, ihrer Ausdehnung, Durchlässigkeit, ihrem Epithelbelage, eine Ab-
hängigkeit, die auch hier wiederum eine gegenseitige ist und deren voller Umfang
erst allmählich klarer erkannt wird. Längst anerkannt ist ferner der Einfluß der
blutbereitenden Organe und Gewebe einerseits und der blutreinigenden
anderseits. Doch weit über alle diese Organe hinaus sind weittragende Ein-
wirkungen anderer Faktoren bemerkbar; die Gesamtmuskulatur beeinflußt Tem-
peratur und Zusammensetzung des Blutes und die gesamte Gewebsmasse und
Lebensweise wirkt bestimmend auf die Blutmenge ein. Blutmenge und Körper-
gewicht stehen immer in einem gewissen Verhältnis; das Blut nimmt etwa Vi2 des
Körpergewichtes in der Regel ein und hält sich in dieser Proportion unter den
wechselndsten Verhältnissen. Alle diese Hebel müssen also ineinander greifen, um
das Blut trotz vielfachen temporären Wechsels in Quantität und Qualität zu einer
dauernd in sich konstanten Gewebsflüssigkeit zu regulieren.
So bedeutend und umfangreich die Blutregulation aber ist, auch sie hat
ihre Grenzen. Auch die regulatorischen Vorgänge bedürfen der Zelt zu ihrer
646 Blutanomaiien.
Entfaltung, in jeder Zeiteinheit sind sie nur bestimmter Leistungen fähig, nicht mehr.
Vor allem aber bedürfen sie der Integrität der regulierenden Organe, der
beteiligten Nerven und Gewebe. Ist diese gestört, so muf) die Regulation aus-
bleiben. Ja, da das Blut selbst ein in sich rasch vergänglicher Faktor ist, so sind
Mängel in der Entstehung des Blutes an sich bereits genügend, um Anomalien des-
selben zu erzeugen, an sich, auch ohne Eintritt von Blutverunreinigungen und Blut-
verlusten. Es bedarf alsdann gar keiner weiteren Irregularitäten, um allmählich tief-
greifende Störungen hervorzurufen.
Sind die Blutanomalien dauernd, so müssen die Folgen durch die vielseitigen,
tief einschneidenden Funktionen des Blutes sehr umfangreich und verhängnisvoll
werden. Das Blut ist Oasträger. Es nimmt die Lebensluft aus der Atmosphäre auf,
trägt und verbreitet sie durch den ganzen Körper. Es absorbiert das wichtigste
Verbrennungsprodukt, die Kohlensäure, aus den Oeweben und gibt es wieder an
die Atmosphäre ab. Es ist der Vermittler des gesamten Oewebsstoffwechsels. Für
alle Sekretionen gibt es das Material, für alle Nerventätigkeit den Stoff, für viele
die Reizmittel. Jede dauernde Bluterkrankung muß deshalb die mannigfaltigsten
direkten, indirekten, oft überaus komplizierten Wirkungen nach sich ziehen. Häufig
wird der Ausdruck Dyskrasie für solche dauernde Bluterkrankung gebraucht; doch
empfiehlt sich dieser Ausdruck wenig, weil er vielfach in zu verschiedener Bedeutung
genommen wird (cf. Dyskrasie).
Eine gedrängte Übersicht über sämtliche Blutanomalien, wie sie in diesem
Aufsatz gegeben werden soll, verlangt eine übersichtliche Einteilung, die wir am
besten so gewinnen, daß wir L die Änderungen der Oesamtblutmenge, 2. die
physikalischen und chemischen Alterationen des Blutes, 3. die numerischen
und morphologischen Veränderungen der körperlichen Elemente des
Blutes gesondert abhandeln. Tatsächlich besteht natürlich keine scharfe Scheidung
zwischen diesen drei Oruppen, insofern sehr häufig die physikalisch-chemischen Ver-
änderungen des Blutes mit morphologischen verbunden sind und auch bei den
Änderungen der Oesamtblutmenge häufig morphologische und chemische Blutaltera-
tionen nicht fehlen.
/. Anomalien der Oesamtblutmenge.
Unsere Kenntnisse von der Oesamtblutmenge sind immer noch sehr unsichere,
da wir eine wirklich zuverlässige Methode zu ihrer Bestinnnung noch nicht be-
sitzen. Alle Angaben darüber haben daher nur einen sehr bedingten Wert. Wenn
für gewöhnlich die Oesamtblutmenge beim Erwachsenen auf ^\2-t. ^^l^o S '^^ des
Körpergewichtes, geschätzt wird, daher bei dem durchschnittlichen Körpergewichte
von 63"6 kg 5 kg betragen würde, so kann das höchstens als ein approximativer
Mittelwert angesehen werden, der für den Durchschnitt gesunder Individuen gelten
mag, aber zahlreichen individuellen und wahrscheinlich auch zeitlichen Schwankungen
unterworfen ist. Die Blutmasse des Mannes ist nach Valentin etwas größer als
die des Weibes, Herz und Oefäße weiter und dickwandiger, der arterielle Blut-
druck etwas höher. Bei Neugeborenen ist die Blutmenge geringer, etwa nur ^ ,,
des Körpergewichtes. Auch im höheren Alter nimmt sie ab. Während jeder \'er-
dauung steigt wegen der massenhaften Chylusbildung die Blutmenge, namentlich
das Plasma, erheblich, auch verdoppeln die farblosen Körperchen ihre Zahl im \'er-
hältnis zu den farbigen. Während der Schwangerschaft, u. zw. in deren zweiter
Flälfte, tritt nach Spiegelberg und Oscheidlen eine Vermehrung der Blutmenge
von !\2-6~^'iT7 desselben ein. Sehr fette gemästete Individuen haben nach
Blutanomalien. 647
X'aleiitiii, P;ituim, J. Ranke relati\- die geringsten Blutmengen. Während bei mageren
Kaninchen das X'erhäUnis der BUitiiienge zum Körpergewiclrt 1 : 8 beträgt, fällt es
bei fetten auf 1 : 30. Mit der Blutmenge zeigt sich auch Stoffwechsel und Nahrungs-
bedürfnis bei fetten Individuen absolut geringer als bei nicht gemästeten von im
übrigen ähnlicher Konstitution. Betreffs der Wirkungen der Muskelaktion hat
J. Ranke darauf aufmerksam gemacht, daß bei Fröschen im Tetanus die Gesamt-
blutmenge sich zunächst um 2()"„ vermindert. Mit der Gewöhnung an gesteigerte
Muskelarbeit steigt die Gesamtblutmenge, die mit andauernder Muskelruhe wieder
abfällt. Pathologisch haben wir zu unterscheiden:
ü) die anomale Zunahme der Blutmenge (Plethora oder Polyämie);
b) die anomale Abnahme der Blutmenge (Oligämie).
a) Plethora.
Unter Plethora {\\ .TÄin')o)0(t Fülle, Überfülle an Säften und Blut) versteht man
die übermäßige Anfüllung der Gefäßräume mit Blut. Einst spielte dieser
Krankheitsbegriff eine übergroße Rolle in der Pathologie, während er jetzt fast ganz
verschwunden ist und vielfach bezweifelt wird, ob es überhaupt eine Plethora vera
gibt. In der Tat sprechen zunächst die Erfahrungen des Tierversuchs gegen die
Möglichkeit einer wirklichen, dauernden übermäßigen Zunnahme der Blutmenge,
gleichviel welche Zusammensetzung das Blut dabei haben mag. Je nacii der ver-
schiedenen Beschaffenheit des Blutes unterschied man nämlich:
1. Plethora vera s. sanguinea. Ihr klarstes Prototyp bildet die Transfusions-
plethora durch Überleiten fremden Blutes in die Blutmasse eines Organismus; doch
sind bei der Transfusionsplethora folgende Fälle zu unterscheiden:
Transfusionsplethora homogenen Blutes in erträglichen Mengen. Bei
gesunden kräftigen Hunden hat das Experiment ergeben, daß die Blutmenge des
Tieres sich verdoppeln läßt, daß von Blut nicht nur 8, sondern \0% des Körper-
gewichtes, also 8'3% Blut eingespritzt werden kann, ohne daß bei homogenem Blut
das Tier daran zu gründe zu gehen braucht. Erst 150% der Blutmenge, also die
Veranderthalbfachung derselben ist sicher lebensgefährlich. Bei Einspritzung erträg-
licher Blutmengen erreicht wohl der Carotidendruck dauernd einen recht hohen
Wert, aber doch nur einen solchen, der innerhalb der Normalwerte liegt, und geht
alsdann nicht weiter über denselben hinaus, wiewohl die weitaus größte Menge
des infundierten Blutes zunächst innerhalb der Blutgefäßräume bleibt. Die Flüssig-
keiten, die das ganz geringfügige Ödem des Pankreas und den schwachen Ascites
bilden, werden mit den Magen- und Darmekchymosen zusammen auf höchstens 20
bis 30 o- berechnet. Die Masse des eingespritzten Blutes sammelt sich in den Ca-
pillaren und kleinen Venen der Unterleibsorgane an, während die Extremitäten, das
Centralnervensystem, die Haut gar nicht besonders blutreich aussehen. Die pralle
Dehnung der bezeichneten Capillaren und Venen ist durch deren elastische Reckung
bedingt, d. h. durch ihre Dehnung über die Elastizitätsgrenze. Es ist die große An-
zahl leerer oder in der Norm wenig gefüllter Capillarnetze, die jetzt für die viel
größere Blutmenge in Anspruch genommen werden. Wohl fließt aus dem Ductus
thoracicus während und nach den Einspritzungen mehr und konzentriertere
Lymphe, doch stammt auch diese Lymphe nachweisbar nicht aus den Extremitäten.
Hunde, denen drei Viertel ihrer Blutmenge eingespritzt worden, liefen sogleich nach
der Operation munter herum, fraßen mit gutem Appetit, zeigten das beste Wohl-
befinden. Erscheinungen von Gehirnreizung und Gehirndruck blieben vollständig
aus. Auch wurde ihr Wohlsein weiterhin nicht gestört, während ihre Blutmenge sich
648 Blutanomalien.
in der nächsten Zeit z.ur Norm regulierte. Das eingespritzte Plasma beginnt sciion
in den nächsten Stunden die Gefäße zu verlassen und scheint nach 2 — 3 Tagen
völlig ausgetreten zu sein. Der Überschuß von Blutkörperchen zeigt sich nach In-
fusion von 20-30% schon in wenigen Tagen, nach 60-80% in 2, 3-4 Wochen
höchstens völlig beseitigt. Die Vermehrung des Harnstoffgehaltes im Urin dauert
so lange an, bis die Blutkörperchen völlig destruiert sind. Weder Blut noch Eiweiß
findet sich dabei in dem auch nur anfangs stärker abgesonderten Urin. Das Re-
sultat ist dasselbe bei direkter Transfusion von der Carotis in die Jugularis wie bei
der gewöhnlichen Einspritzung defibrinierten Blutes. Spätestens also nach einem
Monat haben die Tiere selbst nach den stärksten Bluttransfusionen ihre normale
Blutbeschaffenheit wieder erlangt. Von großem Interesse ist es, daß, während der
ungestörte Ablauf der Transfusionsplethora erträglicher Blutmengen mit gar keinen
Störungen verknüpft ist, ein Aderlaß bei einem solchen plethorischen Hunde ge-
nügt, um den arteriellen Blutdruck so rasch herunterzubringen, daß nun nicht ein-
mal das eingespritzte Blutquantum wiedergewonnen werden kann. Der Hund stirbt,
doch wohl durch mangelhafte Akkommodation der Blutgefäße infolge deren elasti-
scher Reckung, wiewohl er mehr Blut als in der Norm in seinen Adern hat.
Transfusionsplethora homogenen Blutes in exorbitanten Mengen.
Bei Einspritzung von 150% Blut und mehr tritt der Tod bei beträchtlichen Blut-
druckschwankungen unter Mattigkeit, Erbrechen, Blutharnen ein, ohne suffiziente
sichtbare Todesursache; ob durch die zu starke elastische Überdehnung der Blut-
gefäße, oder durch andere noch unbekannte Momente, bleibt zweifelhaft.
Transfusion fermentreichcn Blutes. Blut, welches an Fibrinferment reich ist, bewirkt,
wenn es auch nur in geringen Mengen in die Gefäße eines lebenden Tieres gebracht wird, exquisite
und mächtige Gerinnungen im Herzen wie in den Pulmonalarterien, so daß das rechte Herz, noch
schlagend, sich voll von verfilzten Gerinnseln zeigt und daß die Lungenarterien bis in die kleinsten
Verästlungen hinein sich strotzend gefüllt von roten Thromben erweisen. Durch diese Lungenembolie
entsteht, ehe noch der letzte Blutstropfen dem Tiere eingespritzt ist, unter Pupillenerweiterung und
Opisthotonus die heftigste Dyspnoe bis zur Erstickung. Worauf es nun beruht, daß dieser von Armin
Köhler zuerst angegebene Versuch kein ganz konstantes Resultat ergibt, ist noch unklar; wie es auch
anderseits noch unaufgeklärt ist, wieso das durch Schütteln oder Quirlen defibrinierte Blut, wenn es
auch immerhin von geringerer fermentativer Energie als das von Köhler benutzte ausgepreßte ist,
doch ohne jeden erkennbaren Nachteil alltäglich transfundierl werden kann. Nicht unmöglich ist es,
daß der Tod, der bei Tieren durch Injektion lackfarbeuen Blutes unter Gerinnselbildung im rechten
Herzen und den Verästlungen der Pulmonalarterie erfolgt (Naunyn), auf die Fermentinto.xikation
zurückgeführt werden muß, welche bei der Bildung lackfarbeuen Blutes durch wiederholtes Frieren
und ähnliche Manii^ulationen eintritt.
Transfusion heterogenen Blutes. Fremdartiges Blut bewirkt schon in geringen Mengen,
20% der ursprünglichen Blutmasse, den Tod des Tieres am ersten oder zweiten Tage. Aber auch bei
weniger als 10% zeigte sich bereits große Hinfälligkeit, Diarrhöe, Dyspnoe und eine ausgesprochene
Neigung sowohl zu wahren Blutungen (Bluterbrechen, Extravasate), wie auch zu bloßen blutigen Ver-
färbungen, also Beimischungen des Blutfarbstoffes, des Hämoglobins zum Humor aqueus, zum Harn.
Ja, Ponfick hat nachgewiesen, daß eine Hämoglobinurie ganz konstant erfolgt, sowie selbst nur 1 'V
fremden Blutes, z. B. in das Gefäßsystem des Hundes, übergeführt wird, während sonstige Krankheits-
erscheinungen bei ganz kleinen Quantitäten ausbleiben. Die Tatsache, daß andersartiges Blut nicht
bloß funktionsunfähig, sondern dem neuen Organismus geradezu schädlich, lebensgefährlich wird,
erklärt sich, wie es scheint, dadurch, daß die neuen Blutkörperchen sich in dem Blutserum des
fremden Organismus nicht halten, sondern sich rasch auflösen (Landois). Das frei werdende Hämo-
globin färbt nicht bloß die Transsudate und den Urin, sondern es verlegt auch in Form rubinroter
Cylinder die Harnkanälchen (Ponfick) und stört dadurch die Harnsekretion in hohem Grade. Aber
ob nicht überdies das freie Hämoglobin die Gefäßwände [-»eschädigt, ihre Permeabilität steigert, oder
ob noch weiterhin durch die Reste der fremden Blutköriierchen Capillarverstopfungen eintreten
(Albertoni) oder ob Fibringerinnung durch das fremde Blut erzeugt wird (Plol) und Györgyai),
ist noch nicht sichergestellt. Nach Landois sollen übrigens Pferd und Esel, Hund und Fuchs,
also verschiedene Species derselben Tiergattung, ihr Blut austauschen können und nur das Blut fern-
stehender Tiere als heterogenes zu betrachten sein, demnach also auch das Lanimblut sicher bei
Hunden und Menschen.
Transfusion zur Substitution. Der lintergang des transfundierten überflüssigen homo-
genen Blutes im neuen Organismus bildet kein Präjudiz für das Schicksal desselben I^lutes. wenn es
zum Ersatz fehlender Blutmengen dem Körper einverleibt wird. Panum bewies, daß es möglich ist.
die ganze Blutmasse eines Tieres bis auf etwa 3v durch gequirltes Blut eines anderen Tieres der-
selben Species völlig zu ersetzen. Dies Blut vermag sogar seinen Faserstoff in 4S Stiniden bereits
Blutanomalien. 049
nahezu vollständig wieder lierzustelltMi und scheint sich ganz ebenso lange Jebensfähig zu konsenieien,
wie das normale, um schließlich genau wie dieses zu zerfallen. Die Transfusion homogenen, also
Menschenblutes ist daher bei Blutverlusten, Kohlenoxydgasvergiftung des Menschen eine durchaus
erfolg\ersprechende Operation.
Plethora apocoptica. Mit diesem Namen belegte man früher die vermeintliche Zunahme
der Blutmenge nach .Absetzung, nach X'erlust größerer Köri">erteile. Der augenblicklich wohl nach
Amputationen bei blutsparender Operation vorhandene Blutüberschuß \xird jedoch durch die Wund-
heilung und das Fieber ohne Zweifel absorbiert. Daß fortdauernd aber mehr Blut gebildet wird, ist
nicht nachzuweisen und bei der stetigen Proportion zwischen Blutmenge und Gewebsmasse nicht
wahrscheinlich.
2. Plethora, Polyämie, Vollblütigkeit als Krankheit beim Menschen
wird bei Personen vorausgesetzt, bei welchen sich ein auffallend rotes, volles Ge-
sicht, unter starker hijektion der Schleimhcäute, krcäftigem Herzstoß, vollem, oft ge-
spanntem arteriellem Puls, strotzenden Venen mit Herzklopfen, Dyspnoe und Brust-
beklemmung vereinigt finden. Solche Erscheinungen treten vorübergehend bei
Ausbleiben gewohnheitsnicäßiger Blutungen (Menstrual-, Hämorrhoidalblutflüsse.
Aderlassen, Nasenbluten) bei vielen Menschen auf und schwinden wieder mit deren
Eintritt. Solche Zustände kommen aber auch habituell vor und werden alsdann als
vollblütige Konstitutionen bezeichnet. In den Leichen dieser Personen findet man
meist eine ganz abnorme Weite der arteriellen und venösen Stämme und eine
starke Blutfüllung, besonders der Abdominalorgane. Beim Anschneiden des Herzens
dringt das Blut wie aus einem nicht versiegenden Quell hervor (v. Reckling-
hausen). Dazu ist oft eine gleichmäßige wahre Hypertrophie des Herzens nach-
weisbar, ohne jeden mechanischen Grund. Spontane Blutungen treten besonders aus
Schleimhäuten bei unbedeutenden Anlässen ein, bei Körperanstrengungen, Gemüts-
bewegungen, doch nicht ohne allen Anlaß. Entzündungen und Fieber treten mit
synochalem, sthenischem Charakter auf. Das Fettgewebe vermehrt sich oft in kurzer
Zeit. Die Grundlage dieser Erscheinungen ist durchaus noch unklar. Eine Zunahme
der Blutmenge ließ sich bisher mit unseren, allerdings wenig ausreichenden Hilfs-
mitteln nicht zahlenmäßig nachweisen, eher eine absolut überschüssige Menge von
roten Blutkörperchen. Sicher handelt es sich nicht um kongestive Zustände allein.
die durch Affektionen der Gefäßnerven veranlaßt sind. Die Ergebnisse der oben
angeführten Tierexperimente gegen die Annahme einer wahren Plethora beim
Menschen geltend zu machen, wie es vielfach geschehen ist, geht nicht an, da es ein
wesentlicher Unterschied ist, ob die Blutvermehrung plötzlich in erheblicher Weise
eintritt, wie im Tierversuch, oder sich erst ganz allmählich entwickelt. Ob auch beim
kranken Menschen die Akkommodations- und Regulationsfähigkeit des Blutes noch
ebenso stattfindet, wie bei gesunden Hunden, ist durchaus zweifelhaft, und das
Wesen der Plethora könnte gerade darin bestehen, daß diese Regulationseinrich-
tungen gelitten haben. Ist gegenüber der übertriebenen Bedeutung, die die alten
Ärzte der Plethora beilegten, auch eine skeptische Stellungnahme durchaus gerecht-
fertigt, so erscheint es doch zu weitgehend, die Lehre vollkommen fallen zu lassen,
und deswegen wird ihr auch neuerdings sowohl von Klinikern (v. Krehl, Hirsch-
feld) wie pathologischen Anatomen (\^ Recklinghausen, Bollinger, Thoma,
Lubarsch) wieder mehr Beachtung geschenkt. Es ist wahrscheinlich, daß es eine
richtige Plethora gibt, ..die in der Hauptsache auf einer uns noch unbekannten,
vielleicht ererbten Disposition des Organismus beruht, die bei einer Ernährung und
Lebensweise, die keineswegs mit Sicherheit eine Vermehrung der Blutmenge zu be-
wirken vermag, durch Versagen des normalen Stoffwechsels zur Plethora führt"
(Lubarsch).
3. Plethora serosa. Unter diesem Namen faßt man diejenigen Zustände von
Blutüberfüllung zusammen, bei denen die Blutmenge nicht durch Blut, sondern
Ö50 Blutanomalien.
nur durch seine wässerigen Bestandteile vermehrt ist, aber immerhin ver-
mehrt ist; denn tritt das Wasser nur subsidiär an Stelle fehlender Blutbestandteile —
und diese werden sämtlich zunächst immer durch Wasser ersetzt — , so tritt nicht
Plethora serosa, sondern Hydrämie ein. Überschüssige Wassermengen werden mit
großer Schnelligkeit aus dem Blute durch Haut, Lungen und vor allem durch die
Nieren entfernt. In den Olomcrulis der Nieren muß, wegen des im zweiten Capillar-
system gegebenen Hindernisses, eine starke Filtration von Wasser stattfinden, die zu
einer schnellen Beseitigung überschüssiger Wassermengen aus dem Körper führt. Die
genauen Untersuchungen von Forbes haben ergeben, daß, wenn derselbe vor 6 Uhr
morgens innerhalb 15 Minuten ÖOO cm^ Wasser trank, das Harnvolum bis 12 Uhr
513^3 bereits betrug, wenn 900, dann 826, wenn 1500, dann 1186, bei 1800=1433,
so daß also innerhalb 6 Stunden schon der größte Teil des aufgenommenen Wassers
wieder ausgeschieden war. Die unmittelbare Voraussetzung dieser Regulation ist
aber stets die Integrität der Nieren, deren Tätigkeit auch nicht durch die vereinte
Arbeit von Haut, Lungen und Darm zu ersetzen ist.
Diese Form von Plethora wird daher durch jede Art von Wasseransammlung
im Blute infolge einer der Aufnahme nicht mehr entsprechenden Wasserausschei-
dung hervorgerufen. Sie tritt deshalb bei allen Störungen der Harnsekretion
ein, mit und ohne vermehrte Wasseraufnahme. Ferner in gewissen Stadien von nicht
kompensierten Herzklappenfehlern, die zu allgemeiner venöser Stauung führen
(E. Grawitz' 2. Stadium). Hier wird durch Erhöhung des Druckes in den Blut-
adern des großen Kreislaufes einerseits eine Rückstauung der Lymphe und Gewebs-
flüssigkeit herbeigeführt, anderseits durch die in den Nieren entstandene Stauung
eine Verminderung der Nierenausscheidung bewirkt, so daß also auch hier eine Ver-
mehrung der Gesamtmenge des Blutplasma besteht, solange nicht (z. B. durch thera-
peutische Maßnahmen) die Flüssigkeitsausscheidung durch Nieren, Haut oder Darm
erhöht ist. Dieser Zustand führt schließlich zu einer Vermehrung der gesamten
circulierenden Säftemasse einer richtigen Plethora universalis, indem die
Überfüllung des Gefäßsystemes mit wässeriger Flüssigkeit wässerige Ausscheidungen
in Gewebsspaltcn und seröse Höhlen zur Folge hat.
Auch bei der Plethora serosa lassen sich die Erfahrungen des Tierexperi-
ments keineswegs ohneweiters auf die Pathologie des Menschen übertragen, da
eben der normale Organismus über viel vollständigere Regulierungseinrichtungen
verfügt als der kranke. Das gilt besonders von der Plethora durch künstliche
S e r u m e i n s p r i t z u n g.
Das Scnimciweiß zerfällt alsbald zu Harnstoff. Ja, Blutseriiiii bildet sogar mehr Eiweiß als eine
gleich grol5e Menge üesaintbhit, was als Beweis dafür gilt, daß die Blutkörperchen sich länger als
das Serum zu erhalten vermögen. Stammt jedoch dies Serum aus einer anderen Tierart, so daß sich
in ihm nun die Blutkörperchen des Empfängers lösen, so kommt es zur Hämoglobinurie, und
bei massenhaftem Blutzerfall durch die vielfach verderbliche Einwirkung des freien Hämoglobins zum
Tode (Landois). Wie umfangreich die seröse Plethora dabei wird, hängt ganz von der Stärke der
Harnsekretion ab.
Einspritzung einer wässerigen Salzlösung ins Blut, einer so diluierten von tVö- 075 "« Koch-
salz, da(5 die Blutkörperchen dadurch nicht beschädigt werden, wird in ganz kolossalen .Mengen er-
tragen. Während eine jede Bluteinsiiritzung von etwa 150';« der Blutmenge das Leben gefährdet, haben
Cohnheim und Lichtheim Hunde, denen mehr als das Dreifache derselben an Kochsalzlösung
eingebracht worden war, sich vollkommen erholen sehen. Ja, 60 70"« des Gesamtkörpergew ichtes statt
der normalen 8"» Blutmenge mußten mitunter infundiert werden, um das Tier zu töten. Trotz der
kolossalen Vermehrung des Blutvolums vermehrt sich der arterielle Blutdruck nicht dauernd über die
Norm, durch, den regulierenden Einfluß des vasomotorischen Nervensystems einerseits und die Ver-
teilung des Überschusses auf Capillaren und Venen anderseits. In den Venen ist hingegen bei g^roßen
Salzwasserinfusionen ein Ansteigen des Druckes zu beobachten. Dabei läßt sich, dem verringerten
Reibungsviiderstand entsprechend, auch eine beschleunigte Stromgeschwindigkeit des Blutes konsta-
tieren. Wohl sinkt am Anfang, wie nachweisbar, der trockenrückstand des Oesamtblutes von 20%
auf 14, höchstens 13%, doch erhöht jede folgende Infusion alsdami den erhöhten Wassergehalt des
Btutanomalien. 651
Blutes immer weniger. Alle Drüsen secernieren reichlich; grolle Mengen von dünnem, hellem Harn
werden von Zeit zu Zeit aus der Blase entleert, große Speichelmassen fließen ab, wiederholt entleeren
sich wässerige Kotmassen, imd aucli nach dem Tode sind A\agen und Darm strotzend mit trüber Flüssig-
keit angetuilt. Aus dem Ductus thoracicus ergießt sich die Lymphe in f(')rmlicheiu Strahl, mit einer
bereits um 2ömal stärkeren Geschwindigkeit nach einer Infusion von 40",, des Körpergewichtes, doch
kommt aus den Lymphgefäßen der Extremitäten nicht ein Tropfen mehr Flüssigkeit als bei unver-
dünntem Blüte. Hiemit steht in Harmonie, daß sämtliche Organe der Unterleibshöhle sowie die Sub-
maxillar- und Sublingualdrüsen stark wassersüchtig sind, daß aber im Gegensatz dazu völlige Trocken-
heit im gesamten intermuskulären und subcutanen Zellgewebe, in der Schädelhöhle und in den Organen
der Brusthöhle, die seiteneu Fälle von Lungenödem ausgenommen, herrscht.
4. IMctliora polyc\'tliaeniica cf. PolycyllKiniic unter den Aiioinalieii der
Blutkörperchen.
5. [""letliora hyperalbuniinosa cf. Hyperalbuminosis unter den Anomalien
der Albuniinate.
b) Oligämie.
Unter Oligämie (oÄiyoc: — aiu« wenig — Blut) versteht man die Vermin-
derung der Gesamtblutmenge. Für diesen Begriff ist der Ausdruck allgemeine
Anämie zwar ganz gebräuchlich, aber inkorrekt. Je nach den fehlenden Bestand-
teilen unterscheidet man:
1. Oligaemia vera. Wahre Oligämie entsteht durch plötzliche Blutverluste.
Einmalige Blutverluste, die die Hälfte der Blutmenge betragen, also beim Er-
wachsenen 5 Pfund, sind absolut tödlich. Doch erfolgt nicht selten der Tod
auch bei 4 Pfund Blutverlust und darunter. Das weibliche Geschlecht zeichnet
sich durch eine größere Toleranz gegen Blutungen aus. Stark empfindlicli sind Neu-
geborene und Kinder; bei jenen ist schon der Verlust von wenigen Grammen, bei
Einjährigen von "•'^ Pfund bedenklich. Therapeutisch gilt daher die Regel, daß bei
Kindern die Zahl der Blutegel nicht die der Jahre übersteigen darf, da man
rechnen kann, da() ein Blutegel dem Körper ungefähr \3g Blut entzieht. Auch
Greise und Marastische aller Art vertragen Blutverluste schlecht, ihrem geringeren
Blutgehalt entsprechend, auch fette Menschen weniger als magere. Bei Verblutungen
ist eine Abnahme der roten Blutkörperchen bis 'auf 25% festgestellt worden, von
5 Millionen auf 2'^l2mm? Blut, dementsprechend auch die Abnahme des Farbstoff-
gehaltes des Blutes. Nicht in gleichem Umfange nehmen die weißen Blutkörperchen
ab. Wegen ihrer Klebrigkeit an den Innenwänden entleeren sie sich schon schwerer aus
den Blutgefäßen; noch wichtiger ist, daß große Mengen von Lymphkörperchcn stetig mit
dem Lymphstrom eintreten, der seinerseits — trotz Abnahme des Blutdruckes — nach
H. Nasse selbst nach kleinen Blutentziehungen bereits um 10 — 31% zunimmt, nach
wiederholten Aderlässen aber selbst das Doppelte und mehr erreicht. Doch handelt es
sich bei dieser posthämorrhagischen Leukocytose keineswegs nur um eine
Vermehrung der Lymphocyten, sondern meist überwiegen auch hier die neutrophilen
Leukocyten, die doch hauptsächlich aus dem Knochenmark stammen, so daß man
nach Ehrlich diese Leukocytose auf eine Knochenmarkreizung beziehen muß. So
kann es denn kommen, daß, während in der Norm erst auf 350 farbige Körperchen
ein farbloses kommt, nach großen Blutentziehungen bei Pferden rote und weiße
Körperchen gleich zahlreich werden (Mosler). Die Verminderung der Wassermenge
ist nur dann konstatierbar, wenn der Blutverlust zu groß ist, um durch den ge-
samten, der Resorption zugänglichen Wasservorrat des Körpers ausgeglichen zu
werden. Mit der Abnahme der den Sauerstoff tragenden roten Blutkörperchen ist
Schwäche der Herzmuskulatur verbunden; Verlangsamung der Stromgeschwindig-
keit (von 2d0 mm pro Sekunde auf 4S mm beiiu Aderlaß von 9ög), sowie erheb-
liche Verminderung des Blutdruckes (von 2106 auf 1957, 1728, 756, endlich auf 405)
tritt bei letalen Blutverlusten ein. Bei raschen Verblutungen erfolgt nur geringer
652 Blutanomalien.
Temperaturabfall höchstens um 2 — 3". Mit der üehirnaiiämie geringen Grades tritt
Augenflimmern, Ohrensausen, endlich Ohnmacht ein, schon bei Aderlässen von
1/2^^, bei höheren Graden tiefe Bewußtlosigkeit unter allgemeinen Konvulsionen.
Die Anämie des Rückenmarkes bringt Schwäche, dann Lähmung der willkür-
lichen, die des verlängerten Markes Lähmung der Respirationsmuskulatur hervor.
Überall gehen den definitiven Lähmungen die verschiedensten Reizungserschei-
nungen voran. Das Bild der Verblutung verläuft meist in folgender Weise: Bei
unstillbarer Blutung wird das Gesicht bleich, Nase und Lippen bekommen
einen Anflug von Cyanose, die Haut wird kühl, Augen und Wangen sinken
ein. Der Puls wird klein und flatternd. Die Sinne schwinden, das Sehen
verdunkelt sich, die Pupille wird dilatiert. Unter Schweißausbruch kommt es zu
Brechneigung, zu krampfhaftem Gähnen oder Schluchzen, bis zunächst Rollen der
Augen, dann heftigere Zuckungen einzelner Muskelgruppen eintreten, die zu all-
gemeinen Krämpfen führen. Mit geöffnetem Munde und gebrochenem Auge, bei un-
willkürliclicm llarn- und Kotabgang, sinkt erschlafft der Sterbende zurück. Der Tod
tritt relativ früh ein, wiewohl die Blutmenge nur um die Hälfte, ja bisweilen sich
nur um 1/3 vermindert hat. Es ist nicht die Verminderung der Atmungsfläche, die
zum Tode führt, denn bei chronischen Anämien bleibt das Leben oft erhalten, ob-
schon die Hämoglobinmenge nur auf I/3 bis ^ '^ der Norm reduziert ist. Der Mensch
stirbt durch die Verminderung der Blutcirculation. Aber auch diese würde nicht so
rasch zum Tode führen, wenn alle Blutgefäße sich gleichmäßig bei Abnahme der
Blutmenge kontrahieren würden. Doch dies ist nicht der Fall, die Bauchgefäße kon-
trahieren sich wenig, in ihnen sammelt sich daher viel Blut an, während die Blut-
zufuhr zu den großen nervösen Centralorganen sehr gering wird. Die starke Anämie
dieser großen Lebenscentren ist es, die den raschen Tod herbeiführt. Unaufgeklärt ist
es, daß (nach Lesser) Hunde Lymphverluste noch schlechter als Blutverluste er-
tragen und bereits sterben, wenn der Lymphverlust nur ^'4 — ^7 der Blutmenge beträgt.
Akute, nicht letale Blutungen endigen mit der vollen Wiederherstellung
des Blutes, doch ist dies ein Werk, welches unter Umständen mehrere Wochen er-
fordert. Rasch geht allerdings die Oligaemia vera durch die mit jeder Abnahme des
Blutdruckes aus dem vorhandenen Säftevorrat erfolgende Flüssigkeitsresorption in
die Oligaemia hydraemica über. Auch erfolgt, die Integrität der X'erdauung voraus-
gesetzt, auf dem Lymph- und (^hyluswege eine schnelle Restitution sämtlicher Blut-
bestandteile, von den roten Blutkörperchen abgesehen. Doch diese bedarf der Zeit
und der normalen Funktion der hämatopoetischen Organe. Die Schnelligkeit und
Vollständigkeit dieser Regeneration ist abhängig L von der Größe des Blutver-
lustes. Bei geringen Blutverlusten ist sie schon in 2 — 5 Tagen, bei \'erlusten von
1—3% des Körpergewichtes in ca. 1—2 Wochen, bei großen X'ertusten bis zu 4",,
in 2 — 5 Wochen vollendet; 2. von individuellen Verhältnissen, dem Alter und
dem allgemeinen Ernährungs- und Gesundheitszustand. Kräftige Personen
jugendlichen Alters gleichen bei geeigneter diätetischer Behandlung den Blut\erlust
rascher aus als elende und schwächliche Individuen, ist der Gesundheitszustand
durch chronische Krankheiten (Tuberkulose, Syphilis, chronische Nephritis, Car-
cinom) erschüttert, tritt die Regeneration langsamer und mangelhafter ein. Bis dies
geschehen, ist der Körper nicht als ein Organismus von physiologischer Wider-
standsfähigkeit zu betrachten. Auch sein Stoffwechsel ist anomal. Über diese wichtige
Frage sind bisher erst weiüge Daten vorhanden. Es ist bekannt, daß» der anfangs
eingetretenen Temperaturerniedrigung alsbald eine Fiebertemjieratur von 1— 2'MoIg1.
Die Eiweißzersetzung zeigt sich nach Blutverlusten erhöht, ähnlich wie im Hunger-
Blutanomalien. 653
zustand. Iraner konnte ein tägliches Plus von 48 ^'" llarnstoft im L'rin nachweisen.
Die Fettzerset/.ung wird geringer. Kohlensäureausscheidung wie Sauerstoffauhiahnie
zeigen sich nach einigen Tagen verändert. Je größer die Eiweißzersetzung, um so
reichlicher die Fettaufspeicherung. Die Alkalescenz des Blutes sinkt (N. Zuntz), der
Zuckergehalt steigt (Cl. Bernard, Schenk), was vermutlich auf vermehrter Bildung
aus dem Leberglvkogen beruht. Auch die Gerinnungsfähigkeit des Blutes nimmt —
nach wiederholten grölkren Blutverlusten — ab. So rätselhaft der Stoffwechsel nach
Blutverlusten noch ist, immerhin geht daraus hervor, dal') die Blulregeneration nicht
durch Verringerung des V'erbrauches allein zu stände kommen kann. Die Erhöhung
der Eiweißzersetzung widerspricht dem durchaus.
Wiederholte kleine Blutentzieluingen sind geeignet, Fettleibigkeit zu be-
fördern. Tolmatscheff sah die Tiere nach Blutentziehungen fettreicher werden, und
der Eintritt hochgradiger Fettleibigkeit nach häufigen geringen Blutentziehungen ist
eine in der Tierzucht so wohl gewürdigte Tatsache, daß man bei der Mästung den
Fettansatz dadurch zu befördern sucht. Wurden jedoch sehr ausgiebige Aderlässe
von 3 — S^/,",? des Körpergewichtes regelmäßig alle 5 — 7 Tage gemacht, so reichte
die Restitutionsfähigkeit des Blutes zum Wiederersatze nicht aus, die Hunde ver-
loren dabei die Freßlust, bekamen teilweise Ödeme der Extremitäten und gingen
im Verlaufe von 4 — 11 Wochen unter den Erscheinungen des Marasmus zugrunde.
Dabei zeigte das sehr schlaffe Herz bei sämtlichen Tieren eine gelbliche Färbung
und ausgedehnte fettige Degeneration (Perl).
Die erheblichen Umwälzungen, die sich nach Blutverlusten im Organismus
einstellen, machen es begreiflich, daß Aderlässe, d. h. künstliche Blutent-
ziehungen zu therapeutischen Zwecken in der Stärke von 180 o- bis zu 1 Pfund,
beim Menschen ein stark wirkendes therapeutisches Mittel sind, das unter Umständen
in seiner schnellen Wirksamkeit durch kein anderes Mittel ersetzt werden kann. Die
Blutentziehung wirkt 1. entlastend für die Herzarbeit, dadurch, daß momentan
die Blutmenge vermindert und durch Flüssigkeitsübertritt aus den Lymphbahnen
verdünnt wird, wodurch die Reibungswiderstände abnehmen; 2. diuretisch, indem
die Harnsekretion infolge der Wasserzunahme im Blute und der Verbesserung der
Kreislaufverhältnisse zunimmt; 3. blutreinigend und gewebsflüssigkei tan ziehend.
Darauf beruht die günstige Wirkung bei urämischen Anfällen und bei entzündlichem
Lungenödem, indem zuerst die Gewebsflüssigkeiten ins Blut eintreten, die irgendwo
in überschüssiger Menge angehäuft sind; 4. anregend auf die regenerative Tätig-
keit des Knochenmarks. Ob diese Wirkung allerdings so stark ist, daß die thera-
peutische Anwendung des Aderlasses bei Oligämien, z. B. der Chlorose, zweckmäßig
sein kann, ist sehr zweifelhaft. Im übrigen ist hier nicht der Ort, die speziellen
Indikationen der Aderlaßtherapie zu besprechen, es sei deswegen auf das Kapitel
Aderlaß verwiesen.
2. Oligaemia serosa s. Hydraemia. Wässeriges Blut als Ersatz des
normal konzentrierten Blutes, mit vermindertem Gehalt an Eiweiß und Blutkörper-
chen, tritt vorübergehend, wie oben erwähnt, nach allen Blutverlusten auf. Da
damit der dringendsten Indikation, der Wiederherstellung des Blutvolumens, genügt
wird, so begnügt man sich auch jetzt öfter mit der Transfusion von Wasser mit
Kochsalz (6%) und wenig Alkali, um nach großen Blutverlusten zunächst die Blut-
menge zu ersetzen. Es zeigte sich, daß die Anfüllung der Gefäße und die Wieder-
herstellung des Blutdruckes ausreicht, um die Circulation wieder in Gang zu
bringen und das Herz mit Nutzen arbeiten zu lassen, während vordem der
Blutrest in den Gefäßen aufgespeichert blieb und dem Herzen fast kein Blut
654 Blutanomalien.
zufloß. Dauernd erhält sich die Hydrämie, wenn die Blut- oder Eiweißrestitution
den Blut- oder Eiweißverlusten nicht mehr die Wage hält, sei es, dalj die
Verluste zu bedeutend sind, um durch Regulation wieder ausgeglichen zu werden,
sei es, daß die Regulation ihrerseits versagt, die Aufnahme von Nährstoffen
fehlt, die Neubildung von Blutkörperchen stockt. Häufiger noch als Blutverluste
Hämorrhoidal-, Menstrual-Hämorrhagien etc.) kommen dafür die Eiweißverluste
durch Albuminurie bei Brightscher Nierenerkrankung in Betracht. Tägliche Eiweiß-
verluste von unter 5 g bleiben allerdings einfluljlos, solange die Verdauung un-
gestört ist, da der Erwachsene 120—137^ trockener eiweißartiger Substanz in
24 Stunden zu sich nimmt und der Eiweißverlust von 1 Pfund Blut sich bereits
durch den Mehrgenuß von l^ — l'a Pfund Fleisch ersetzen läßt. Steigt aber der
Eiweißverlust höher - bis auf 20, ja 2b g, wie beobachtet, so kann alsdann der
Eiweißgehalt des Blutserums von 8 auf 5, ja 4-3% allmählich heruntergehen, der
Wassergehalt von QO auf 95% steigen, das specifische Gewicht von 1030 auf 1016
bis 1013 sinken. Quincke fand in analogen Fällen auch den Hämoglobingchalt
des Blutes in 100 o- Blut von 14-4 auf IITO, ja 8% reduziert. Doch läßt sich das
Verhalten des Blutes bei Nierenentzündungen nicht für alle Formen und Fälle
übereinstimmend schildern. Es bestehen vielmehr sowohl nach Art der Nieren-
erkrankung, wie nach dem Stadium und nach individuellen Verhältnissen erhebliche
Unterschiede: So ist z.B. beiden hämorrhagischen Formen meist der Hämoglobin-
gehalt stärker herabgesetzt und auch, wenigstens relativ, größere Hydrämie vorhanden;
bei akuter Nephritis ist oft keine Herabsetzung der Blutdichte nachweisbar, während
sie bei chronischer erheblich vermindert sein kann. Bei Nephritiden ohne Hydrops
ist nach S. Askanazy das Gesamtblut und das Serum fast normal, während bei
solchen mit Hydrops der Wassergehalt des Serums und Gesamtblutes steigt. Bei
Schrumpfniere ist in den Stadien, in denen das hypertrophierte Herz die Kreislauf-
störungen ausgleicht, die Gesamtkonzentration von Blut und Serum nahezu normal,
während mit dem Erlahmen der Herzkraft und den daran anschließenden bekannten
Kreislaufstörungen eine fortschreitende Verwässerung des Blutes sich entwickelt,
die sehr erhebliche Grade erreichen kann. Groß kann auch der tägliche Eiweiß-
verlust bei Dysenterie sein, bis 50 o- steigen, bei überdies daniederliegender \'er-
dauung; indes ist die Ruhr ein meist rasch vorübergehendes Leiden. Auch bei
allzu langer und profuser Lactation, im Skorbut und beim Malariasiechtum treten
analoge Zustände ein. — Jedem dünnflüssigeren Blute wurde bisher eine leichtere
Transsudationsfähigkeit durch die Gefäße zugeschrieben, geringer Druck sollte schon
zu überschüssiger Ausscheidung genügen. Hydrämie wurde daher allein schon als
ausreichende Ursache der kachektischen Wassersucht angesehen. Dem gegenüber
ist Cohnheim geneigt, als Resultat seiner Versuche festzuhalten, daß rein hydrämi-
sches Blut durch gesunde Gefäße und bei sonst normaler Blutströmung an sich
nicht leichter als unverdünntes hindurchgeht, daß) aber allerdings die h\drämische
Blutbeschaffenheit bei längerer Dauer die Gefäßwände beschädigt und dadurch die
Durchlässigkeit erhöht. Doch ist das bei sehr vielen hydropischen Zuständen der
Fall, daß sich mehrere ätiologische Faktoren (Verwässerung des Blutserums, Alteration
der Blutgefäßwandungen, Erhöhung des Filtrationsdruckes) kombinieren.
3. Oligaemia sicca s. Inspissatio sanguinis s. Anh>drämie, X'erminderung
des Blutes durch Eindickung desselben infolge von W'asserverlust. Dieselbetritt
in höherem Grade und für längere Zeit inu" bei überwältigenden Wasser\'erlusten und
mangelndem Wiederersat/ auf. X'orübergehend findet man sie auch bei Eingabe von
Abführmitteln (Glaubersalz, konzentrierte Kochsalzlösung) und einfachen Diarrhöen.
Blutanomalien. 655
Die dauernde Eindickuno^ tritt dagegen nur bei Exsudationen in den Oannkanal,
heftigen Diarrhöen, Ruhren, europäischer und asiatisclier Cholera auf, da nur hier
mit dem Wasserverlust auch das Daniederliegen der Resorption verbunden ist. In
der asiatischen Cholera konuut die Oligaemia sicca in ihren Folgen für die
Blutcirculation der hochgradigsten Oligaemia vera gleich. Beruht auch die Ein-
dickung des Blutes zunächst nur auf einem Verlust an Serum (dem Wasser mit einem
Teil seiner Salze), so werden doch auch die Blutk()rperchen schlielMich selbst eines
erheblichen Teiles ihres Wassers beraubt und allein schon dadurch schwerer beweg-
lich, so daß es zu Stasen kommen muß; dazu kommt, daß mit der Eindickung und
dem Wasserverlust des Blutes, das Menstruum verloren geht, das allein die festen
Bestandteile in Fluß zu bringen, die Circulation zu erhalten vermag. So muP^ denn
das Blut immer kleinere und kleinere Kreise ziehen. Bis zuletzt strömt es noch zur
Medulla oblongata, zum Gehirn, bis endlich die auch hier eintretende Stockung dem
Leben selbst ein Ende macht. Da aber das Blut, wo es noch fließt, wesentliche
Bestandteile nicht eingebüßt tiat, so fehlt die Bewußtlosigkeit bis zuletzt, es fehlen
auch die epileptoiden Krämpfe, die den V'erblutungstod begleiten. Überall jedoch,
wo die Blutcirculation schon frühzeitig gestockt hat, sind auch alle symptomatischen
und funktionellen Folgen der Anämie bemerkbar, Pulslosigkeit an den Extremitäten,
Kollaps der Haut und des Unterhautbindegewebes, Einsinken der Augen, Hohl-
wangigkeit und Cyanose, frühzeitiges Versiegen der Harnsekretion, Wadenkrämpfe
durch Anämie des Lendenmarkes und der unteren Extremitäten. Das eingedickte
Blut wird von teerartiger Beschaffenheit, das Blutserum wird reicher an Eiweiß und
an Kalisalzen und Phosphaten, die von den Blutkörperchen stammen. Alle serösen
Ergüsse, die abgekapselten allein ausgenommen, werden resorbiert, alle Gewebe
schließlich trocken gelegt; dadurch erklärt es sich, daß durch die Anziehung der
Gewebsflüssigkeiten in das Blut, dieses noch ziemlich lange nur mäßige Erhöhung
des specifischen Gewichtes zeigt, wie aus den bekannten Tabellen von C.Schmidt
(Dorpat) hervorgeht. Reicht der Blutfluß im kurzen enterisch-asphyktischen Stadium
der Cholera zur Erhaltung des Lebens noch aus, so tritt das Typhoid infolge des
perversen Stoffumsatzes ein, der die notwendige Folge einer so hochgradig gestörten
Säftecirculation sein muß (Samuel). Diese schweren Kreislaufstörungen genügen
zur Erklärung des Choleratodes, ohne daß es nötig wäre, ihn auf die Wirkung spe-
cifischer Bakteriengifte zurückzuführen, die auch im Blute bisher nicht nachgewiesen
werden konnten; ob die Bluteindickung selbst z. T. auf die Resorption von Stoff-
wechselprodukten der Cholerabazillen oder anderer Darmgifte zurückzuführen ist,
ist noch nicht genügend entschieden, wenn auch wahrscheinlich. E. Grawitz gibt
an, daß er bei Injektion von Cholerabacillenkulturen ins Blut erhebliche Dichtigkeits-
zunahme regelmäßig beobachtet hat. Die Blutveränderung bei chronischer Dys-
enterie unterscheidet sich von der bei Cholera dadurch, daß bei ihr dem Serum
eine erheblich größere Menge von Albuminaten entzogen wird, der Salzgehalt aber
und damit auch der Wassergehalt der roten Blutkörperchen fast unverändert bleibt
(C. Schmidt, E. Grawitz).
Eine geringe Abnahme des Wassergehaltes des Blutes läßt sich auch bei der
Durstkur (Trockenkur, Schrothschen Semmelkur) nachweisen. Die hier dem
Körper auferlegte Notwendigkeit, bei ganz ungenügender Wasserzufuhr den Wasser-
bedarf der Ausgaben zu decken, zwingt zur Wasserabgabe aus den Geweben und
führt einen gewissen Grad von Zerfall derselben herbei, der sich besonders durch
Steigerung der Temperatur um 1—3° kundgibt. Ähnliche Störungen sind bei gleich-
zeitigem Hunger und Durst nicht bekannt. — Bei Tieren läßt sich durch rasche
656 ßlutanomalien.
Wasserentziehung ein rasches Sinken des Blutdruckes und der Temperatur erzielen
(Maas).
4. Oligaemia oligocythaemica s. Oligocythämie unter Anomalien der Blut-
körperchen.
5. Oligaemia hypalbuminosa s. Hypalbuminose unter Anomalien des Eiweißes.
//. Physikalische und ciiemische Anomalien des Gesamtblutes.
Anomalien des specifischen Gewichtes des Blutes. Es beträgt durch-
schnittlich 1-055 und schwankt zwischen 1-045 und 1-075, das der Blutkörperchen
beträgt M05, das des Plasmas 1-027, das des Serums 1-027-1-029. Es liegt auf
der Hand, daß alle Momente, welche den relativen Anteil der Blutkörperchen am
Blute erhöhen, auch sein specifisches Gewicht erh()hen müssen; daß das specifische
Gewicht also sehr hoch sein muß bei Cholera, nach anderweitigen profusen Durch-
fällen, nach starkem Schwitzen, bei Trockenkuren. Bei der Cholera wurden Werte
von 1-06-1-073 für das Gesamtblut, 1-029-1-047 für das Serum beobachtet. Um-
gekehrt muß dasselbe sinken bei relativer Wasserzunahme, also bei allen Arten von
Hydrämie. Es ist insbesondere der Hämoglobingehalt der roten Blutkörperchen, mit
dem das specifische Gewicht steigt und fällt. Zur Messung der Zahl der Er)'thro-
cyten und ihres Hämoglobingehaltes stehen uns aber sehr mannigfaltige Methoden
zu Gebote; doch sind auch durch die zahlreichen Untersuchungen über das spe-
cifische Gewicht bemerkenswerte Resultate erzielt worden, wie z. B. die Feststellungen
von E. Grawitz, der durch Untersuchung von weit über 100 Fällen von Chlorose
feststellte, daß bei dieser Krankheit das specifische Gewicht zwischen 1035 und 1045
schwankt; ebenso ist bei Leukämie, progressiver Anämie das specifische Gewicht
erheblich herabgesetzt und sinkt _bis auf 1035, ja 1030, während es bei den sog.
pseudoleukämischen Krankheiten selten unter 1045 sinkt. Obgleich zwischen den Ge-
weben und dem Blute fortdauernd ein Austausch stattfindet, indem durch die eiweiß-
abspaltende Tätigkeit der Gewebszellen die Gewebsflüssigkeit konzentrierter und
damit ihr Druck erhöht wird, so daß dauernd Wasser aus dem Blute in die Gewebs-
spalten und gelöste Moleküle aus dem Gewebe ins Blut übergehen, so ist doch die
molekulare Konzentration des Blutes sehr konstant und beträgt, mit der Gefrierpunkts-
methode bestimmt, 0'b(i%; dies ist isotonisch einer Na Cl-Lösung von 0-9%, so daß
man diese Lösung als physiologische Kochsalzlösung für den Menschen bezeichnen
kann. Änderungen dieser Konzentration können zwar durch chemische, sog. lympha-
goge Stoffe (z. B. Krebsmuskelextrakt, Bakterienproteine, Extrakte tuberkulöser Pro-
dukte und carcinomatöser Neubildungen), durch vasomotorisch -nervöse und psy-
chische Einflüsse (so erfolgt z. B. durch Kälteeinwirkung infolge Kontraktion der
Blutgefäße und Erhöhung des Blutdruckes eine Konzentrationszunahme) vorüber-
gehend und oft sehr rasch bewirkt werden, jedoch werden alle diese Änderungen
für gewöhnlich in kurzer Frist durch Ausscheidung der überschüssigen oder fremden
Stoffe wieder ausgeglichen.
Veränderungen der Reaktion des Blutes sind zwar zweifellos sehr häufig,
doch sind die darüber vorliegenden Angaben keineswegs gleichwertig und einwand-
frei, da die Metliodik der Alkalesccnzbestimnuuig des Blutes mannigfache Änderungen
erfahren hat. Während früher angenonnnen wurde, daß die alkalische Reaktion auch
während des Lebens in eine saure umschlagen könne, herrscht jetzt mehr die An-
sicht, daß eine ausgesprochen saure Reaktion stets eine postmortale Erscheinung ist
Tatsächlich wird auch, wie die neueren Lhitersuchungen gezeigt haben, selbst bei
Anwesenheit abnormer Mengen \o\\ Säuren (jvOxybuttersäure, Acetessigsäure,
Blutanomalien. 657
Milchsäure) die alkalische Reaktion nicht aufgehoben. Ein. besonderes Interesse
nahmen die Untersuchungen für den Diabetes in Anspruch, nachdem im Coma
diabeticum das Auftreten abnormer Säuremengen im Blute nachgewiesen war
und danach das Koma als eine Säureintoxikation aufgefaßt wurde. Tatsächlich ergab
sich auch bei den mit den älteren Methoden ausgeführten Alkalescenzbestimmungen
(Minkowski, Kraus, w Jacksch, Lepine), daß das diabetische Blut, wenn keine
Allgemeinstörungen bestanden, normalen Alkalescenzgrad besaß), während mit dem
Auftreten allgemeiner Störungen der Alkaligehalt sank und im Coma diabeticum die
niedrigsten Grade erreichte. Bei der Untersuchung nach den Methoden von Zuntz
und Löwy erhielten J. Strauß, Löwy und Magnus-Levy sogar sehr hohe Al-
kalescenzgrade (bis 545 //?o- Na OH gegenüber 300 — 350 /wo- des normalen Blutes),
konstatierten aber ebenfalls eine Abnahme des Alkalescenzgehalts im Koma. Aber
auch diese Resultate sind nicht als sichere anzusehen, seitdem Brandenburg gezeigt
hat, daß nur ein kleiner Teil des gesamten Blutalkali als diffusibles Alkali vor-
handen, der größere Teil fest an das Eiweiß gebunden ist, abnorm hohe Alkali-
werte daher auf einer Konzentrationserhöhung, abnorm niedrige auf Konzentrations-
verminderung des Gesamtblutes beruhen können. Brandenburg zeigte dann weiter,
daß die Menge des diffusiblen Alkali (die Alkalispannung) in den verschiedensten
Krankheiten einen sehr konstanten Wert von etwa ÖO mg Na OH in 100 cm^ Blut
bildet; nur bei Pneumonie, Schrumpfniere und Urämie fand sich eine Abnahme
der Alkalispannung. Die Gesamtalkalescenz war dagegen erheblichen Schwankungen
unterworfen. Nach diesen Untersuchungsergebnissen muß man die Frage der Säure-
intoxikation bei Diabetes für noch nicht erledigt erklären, solange nicht auch die an
Eiweiß) gebundene Alkalikomponente und der gesamte Eiweißgehalt berücksichtigt
ist. Auch die älteren Angaben über Alkalescenzabnahme oder -zunähme bei Gicht
und im gichtischen Anfall, bei Chloröse (erhebliche Alkalescenzzunahme, der Gräber
eine specifische Bedeutung beilegte), bei Cholera (erhebliche Abnahme bis zur sauren
Reaktion [Cantani-Manfredi, Quincke]), bei Scharlach und Masern (geringe
Abnahme) bedürfen einer Nachprüfung unter Berücksichtigung der Untersuchungs-
ergebnisse Brandenburgs.
Dem quantitativen Verhalten des Eiweißes im Blute wurde einst eine
große Bedeutung beigelegt und die Hyper- und Hypalbuminose, spielten in der
Humoralpathologie eine große Rolle. Eine relative Zunahme des Bluteiweißes wird
natürlich immer eintreten, wenn die wässerigen Bestandteile des Blutes abnehmen,
also bei der Bluteindickung, überhaupt jeder Konzentrationserhöhung des Blutes.
Von einer absoluten Zunahme des Eiweißes, namentlich als dauernder Krankheits-
zustand, ist dagegen nichts bekannt. Vorübergehend wird freilich der Eiweißgehalt
bei zahlreichen krankhaften Zuständen steigen können, denn da aller Wahrschein-
lichkeit ein großer Teil des Serumeiweißes nichts anderes als abgestoßene Zellteile
ist, so wird bei vermehrtem Zellzerfall zunächst auch der Eiweißgehalt steigen
müssen, ebenso bei mannigfachen Infektionskrankheiten, wo auch die Eiweißkörper
der Bakterien — seien es nun ihre Stoffwechselprodukte oder Teile ihres zerfallen-
den Protoplasma — in das Blut übergehen. Aber diese Zunahme ist mehr theore-
tisch zu konstruieren, als objektiv nachzuweisen und ist sicher eine rasch vorüber-
gehende, da die vorhandenen Regulationsvorrichtungen, wie bereits oben wiederholt
angedeutet, das normale Verhältnis der Blutkonzentration rasch wiederherstellen.
Etwas anders steht es mit der Hypalbuminose, der dauernden Abnahme des
Eiweißgehalts. Nach den Angaben Hammarstens enthält das Blutserum normaler-
weise etwa 7"6% Eiweiß. Eine relative Abnahme wird natürlich bei allen hydrämi-
Real-Eiicyclo]iädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 42
658 Blutanomalien.
sehen Zuständen eintreten, während eine absolute vor ahem bei aUen mit großen
Eiweißverlusten verbundenen Krankheiten zu erwarten ist. Da der Eiweißgehalt durch
Nachweis des Stickstoffes berechnet wird, muß allerdings berücksichtigt werden,
daß bei Retention stickstoffhaltiger Körper, also z. B. bei Vermehrung des Harn-
stoffes im Blute, eine scheinbare Zunahm.e des Eiweißgehaltes vorhanden sein kann,
wenn tatsächlich eher das Umgekehrte der Fall ist. Darauf beruhen z. B. wahrschein-
lich die Angaben v. Jacksch', der bei chronischer Nephritis mit starkem Hydrops
abnorm hohe Eiweißzahlen fand. Im allgemeinen ist bei chronischer parenchymatöser
Nephritis der Eiweißgehalt des Blutes stark herabgesetzt (bei der akuten trotz der
erheblichen Eiweißverluste infolge der Verminderung der Urinmenge weniger),
während bei der chronischen interstitiellen Form annähernd normale Werte gefun-
den werden (II. Strauß). Bei der Schrumpfniere tritt in dem 2. Stadium (wenn
die Herzkraft erlahmt), wie bereits oben erwähnt, Hydrämie und damit relative
Hypalbuminose ein, die bei frischen entzündlichen Nachschüben zu einer absoluten
werden kann. — Sehr erhebliche Eiweißabnahme findet man bei den verschiedenen
Formen der Anämien; schon bei der Anämie durch chronische Blutverluste sinkt
der Eiweißgehalt nicht nur prozentual zum Blutverluste, sondern das Serum selbst
wird eiweißärmer; ebenso bei der Inanitionsanämie. Am stärksten ist die Abnahme
natürlich bei den progressiven, perniziösen Anämien, gleichviel worauf sie beruhen;
hier sind Werte von wenig über 2% Eiweiß festgestellt worden.
///. Quantitative und qualitative Veränderungen der körperlichen Bestandteile des Blutes.
Die drei verschiedenen körperlichen Bestandteile des Blutes, die weißen
Blutzellen, die roten Blutkörperchen und die Blutplättchen, haben be-
kanntlich in biologischer Hinsicht eine sehr verschiedene Bedeutung. Nur die
ersten sind selbständige, alle morphologischen und biologischen Eigentümlichkeiten
der Zellen besitzende Gebilde; die roten, im fließenden Blute vorkommenden
Blutkörperchen sind durch den Verlust des Kernes einer der Haupteigenschaften
der lebenden Zelle beraubte, dem Tode verfallene Gebilde, die zwar noch als
Sauerstoffträger von größter Wichtigkeit sind, nicht aber ein selbständiges Leben
führen, und die Blutplättchen endlich sind zwar präexistente, d. h. auch im nor-
malen Blute regelmäßig vorkommende, überhaupt nicht mehr lebende, beim Zer-
fall von roten und weißen Blutzellen entstehende Protoplasmateile. Diese neuerdings
vor allem von J.Arnold, E. Schwalbe, E. Grawitz und Lu barsch vertretene An-
sicht besteht zu Recht, trotzdem ein kernartiger Innenkörper und amöboide Bewegung
der Blutplättchen erwiesen ist (Deckhugzen, Deetjen, Kopsch u. a.). Der Zahl
nach sind diese verschiedenen Elemente bekanntlich in sehr verschiedener A\enge
vertreten: Rote Blutkörperchen sind 5,000.000, weiße ca. 10.000 im Kubikmillimeter
Blut vorhanden; die Zahl der Blutplättchen für normales Blut anzugeben, ist kaum
möglich, weil hier sowohl die individuellen, als auch die lokalen Schwankungen
sehr große sind, daher auch die Angaben zwischen 160.000 und 500.000 im Kubik-
millimeter schwanken. Die Mengenverhältnisse der roten und weißen Blutkörperchen
sind nun bereits erheblichen physiologischen Schwankungen unterworfen, die vom
Le.bensalter (beim Neugeborenen ca. 7,000.000, im ersten Jahrzehnt 4'' \, im zweiten
5'"4 Millionen rote Blutkörperchen, Leukocyten bei Säuglingen ca. IS.OOO, im ersten
Lebensjahrzehnt ca. 13.000, dann sinkend bis SOOO- 10.000), Geschlecht (beim
Weibe beträgt die Zahl der roten Blutkörperchen vom Beginn der Geschlechtsreife
an nur etwa 4'' '2 Millionen und sinkt im Klimakterium noch etwas mehr), indi-
vidueller Anlage (Menschen mit kräftiger Konstitution und stark entwickelter Mus-
Blutanomalien. 659
kulatur haben mehr rote Blutkörperchen als schwächliche), Tageszeiten und Er-
nährung abhängig sind. Auch hinsichtlich der Größe und der Färbbarkeit der
roten Blutkörperchen bestehen sowohl individuelle als auch zeitliche Schwankungen,
ebenso wie auch das Verhältnis der verschiedenen Leukocytenarten zueinander
sowohl nach Alter (bis etwa zuin 6. Lebensjahre prävalieren die einkernigen Formen,
während später das Verhältnis der einkernigen zu den mehrkernigen 25 : 75 wird
(E. ürawitz]), als auch Individuum nicht unerheblichen Schwankungen ausgesetzt ist.
Die im fließenden Blute vorhandenen Blutkörperchen sind, wie bereits oben
bemerkt, dem Untergang gevceihte Zellen, deren individuelle Lebensdauer ungefähr
3-4 Wochen beträgt. Da sie nun für das Leben als Sauerstoffträger unentbehrliche
Elemente sind, muß demnach eine fortwährende Regeneration von ihnen stattfinden,
die sich tatsächlich auch unter normalen Verhältnissen bis ins höchste Lebensalter
erhält. Während nun die allmählich zerfallenden roten Blutzellen normalerweise in
der Leber (wahrscheinlich auch in Milz und Knochenmark) untergehen und hier zum
Aufbau des Gallenfarbstoffes benutzt werden, erfolgt die Neubildung unter physio-
logischen Verhältnissen ausschließlich im Knochenmark, während sich bei schweren
Anämien auch die Milz und Leber, die auch während des embryonalen Lebens
Bildungsstätten der roten Blutkörperchen sind, an der Neubildung beteiligen, wie
aus dem Auftreten richtigen Markgewebes in ihnen hervorgeht (Heinz, M. Aska-
nazy). Hängt somit die normale Zahl der roten Blutscheiben des fließenden Blutes
einmal von der Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes zwischen Blutkörperchen-
untergang und Blutzellenneubildung ab, so können wir schon daraus entnehmen,
daß eine Vermehrung der roten Blutzellen sowohl durch Abnahme des Blut-
körperchenzerfalls, als auch durch vermehrte Neubildung, eine Verminderung
dagegen sowohl durch verstärkten Zerfall, als auch Störung derBlutkörperchcn-
neubildung entstehen kann. Das gilt natürlich nur für die Fälle absoluter Ver-
mehrung und Verminderung, während eine relative in Anschluß an Konzentrations-
änderungen und Kreislaufstörungen eintreten kann.
Die Vermehrung der roten Blutzellen Polycythämie (jro/aig — y-mog — «iua
viel — Körper - Blut) (Hyperglobulie) spielt als krankhafter Zustand sicher nicht
entfernt die Rolle wie der umgekehrte Vorgang. Eine absolute Zunahme der
Zahl roter Blutkörperchen über die Grenzen der physiologischen Norm ist
sogar mit absoluter Sicherheit noch kaum erwiesen. Die Schwierigkeiten beruhen
hier, wie schon bei der Besprechung der Plethora vera auseinandergesetzt, darauf,
daß wir keine völlig zuverlässigen Methoden zum Nachweis der Gesamtblutmenge
besitzen. Immerhin sprechen sowohl klinische, als auch allgemein-pathologische Gründe
dafür, das Vorkommen einer absoluten Polycythämie zuzugeben. Dafür sprechen
vor allem die neueren Beobachtungen von Benda und Widal, Cabot, Parkes-
Weber und Watson, Weintraud, Preiß, Kraus, Zamfirescu, Ascoli u.a. über
eine eigentümliche, hauptsächlich bei Männern in den 40er Lebensjahren auftretende
Erkrankung (..Hyperglobulie mit Cyanose", „Erythrämie", „Polycythämie
mit Milztumor" etc.), bei der außer starker Cyanose des Gesichtes und der Ex-
tremitäten, Atemnot, Kopfschmerz und Erbrechen eine Vermehrung der Erythro-
cyten bis auf über 10 Millionen, sowohl im capillaren als auch venösen Blute gefunden
wurde. Daneben bestand meist Milztumor und mäßige Leukocytose. Daß es sich
um eine absolute Vermehrung der roten Blutkörperchen handelt, ist deswegen wahr-
scheinlich, weil Erkrankungen von Herz und Lunge, die eine starke Bluteindickung
beweisen könnten, nicht bestand und auch aus der Bestimmung des specifischen
Gewichtes und der Trockenrückstände sich keine erhebliche und vor allem nicht der
42*
660 Blutanomalien.
Vermehrung der roten Blutkörperchen parallel gehende Konzentrationserhöhung des
Blutes ergab. So fand Wein trau d in einem Falle mit 11-5 Millionen roten Blut-
körperchen nur 1056 specifisches Gewicht und in einem Fall mit 7*3 Millionen
Erythrocyten 26'13% Trockenrückstand. Auf der anderen Seite sind freilich die
morphologischen Veränderungen des Blutes (Poikilo- und Mikrocytenbildung), vor
allem das Auftreten kernhaltiger roter Blutzellen auch nicht so mächtig, daß sich
daraus mit Sicherheit eine vermehrte Blutbildung erschließen ließe. Auch die patho-
logisch-anatomischen Untersuchungen einiger Fälle, in denen das Knochenmark ge-
nauer untersucht wurde(R. Blumenthal) haben keine genügende Aufklärung über diese
Erkrankung gebracht. Jedenfalls ist weder die Annahme, daß die Polycythämie
Folge eines Ausfalls der Milzfunktion sei, in der die Erythrocyten ungenügend zer-
stört würden (dafür ist ja aber die Leber viel bedeutungsvoller), noch die, daß es
sich um eine Steigerung der blutbildenden Tätigkeit des Knochenmarkes handle,
genügend begründet.
Bei der relativen Zunahme der roten Blutkörperchen erwähnen wir in erster
Linie die scheinbare Zunahme der Erythrocytenzahl im Höhenklima, die in
ihrer Bedeutung viel umstritten worden ist.
Zuerst hat Paul Bert die Vennehrung erkannt; seine Angaben wurden dann von Viault,
Miescher und seinen Mitarbeitern (Egger, Karcher, Suter), F. Wolff, Meißen und Schröder,
Zuntz u. V. a. bestätigt und nachgewiesen, daß ganz gesetzmäl)ig mit der Erhebung über den Meeres-
spiegel eine Zunahme der roten Blutkörperchen bei Menschen und Tieren stattfindet, die sich in den
Mittelgebirgen bis auf gegen 6 Millionen (Reiboldsgrün 700m 5,970.000), bei Höhen von gegen 2000/7/
auf etwa 7 Millionen (Arosa) und in den Kordilleren (ca. 4400 //7) auf 8 Millionen im Kubikmilli-
meter beläuft. Auch im Luftballon wurde in den gleichen Höhen dieselbe sehr rasch eintretende Zu-
nahme der Erythrocyten festgestellt. Bei der Rückkehr in die Ebene tritt schon innerhalb von
24 Stunden eine erhebliche Abnahme ein, so daß meist schon am 2. Tage die alte Zahl wieder er-
reicht ist. Die Annahme Gottsteins, daß die Erscheinung lediglich auf technischen Fehlern der
Zählkanimer beruhe, hat sich, trotzdem sie nicht ganz ohne Bedeutung sein mögen, nach den Unter-
suchungen von Bürkcr und Freßler nicht aufrechterhalten lassen.
Die Annahme, daß diese Polycythämie darauf beruhe, daß infolge des ver-
minderten Partialdruckes des Sauerstoffes in verdünnter Luft eine ungenügende
Sättigung des Blutes mit O2 eintrete, die den Reiz zu vermehrter Neubildung roter
Blutzellen abgebe (Miescher), hat sich als unhaltbar herausgestellt, nachdem
nachgewiesen ist, daß die Vermehrung ungemein rasch eintritt, ebenso rasch bei
Rückkehr in die Ebene wieder verschwindet und Anzeichen einer Blutneubildimg
(Erythroblasten) weder bei Menschen noch Tieren gefunden sind. Vielmehr muß, wie
zuerst E. Grawitz betonte, die Vermehrung als eine scheinbare angesehen werden,
dadurch bedingt, daß in der verdünnten Luft eine Konzentrationszunahme des Blutes
eintritt (bedingt teils durch erhöhte Wasserabgabe nach außen, teils durch ver-
mehrten Übertritt von Flüssigkeit aus den Capillaren in die Gewebsspalten). - In
gleicher Weise muß die Vermehrung der roten Blutkörperchen bei schweren, mit Stau-
ungserscheinungen verknüpften Herzfehlern, besonders der angeborenen Pulmonal-
stenose, wo bis zu 8 — 9 Millionen Erythrocyten in 1 m/n^ gezählt worden sind,
erklärt werden; daß bei diesem »Morbus coeruleus" die Hyperglobulie auf einer ver-
mehrten Blutkörperchenbildimg infolge C02-Überladung des Blutes beruht (Pierre
Marie Fromherz), ist unbewiesen. — Auch alle übrigen bisher beobachteten Poly-
cythämien (bei Ikterus, Cholera etc.) sind nur relative, infolge von Bluteindickung.
Auch bei dem umgekehrten Zustand, der Oligocythämie (oAiyo; — xi'toc — ai|.io
wenig — Körper — Blut), Abnahme der Blutkörperchenzahl, kann man theoretisch
eine absolute und relative unterscheiden; jedoch geht die letztere, die wir bei allen
mit Verwässerungen des Blutes verbundenen Affektionen antreffen, sehr leicht in die
absolute über, da teils die Verwässerung des Blutes selbst, teils die sie \'eranlassende
Schädlichkeit einen vermehrten Untergang von roten Blutkörperchen leicht herbei-
Blutanomalien. 661
führt. Eher läßt sich eine tiiiteihiiij^ der Dligocythäiiiieii durchführen 1. in solche
infolge verstärkter Auflösung roter Blutkörperchen und 2. in solche in-
foige verminderter Bildung \on Erythrocyten, obgleich auch sehr häutig an
den verstärkten Blutk()rperchenzerfall eine Störung in der Blutbildung anschließt.
In der ersten üruppe können wir a) die akuten und b) die chronischen Fälle
von Hämocytolyse unterscheiden; a) die akuten, bei denen durch irgendwelche
Schädlichkeiten eine rasche verstärkte Auflösung roter Blutkörperchen innerhalb der
Blutbahn vor sich geht, wobei oft, bevor ein morphologischer Zerfall der Blutzellen
eintritt, nur das Hämoglobin frei wird, äußern sich unter dem Bilde der Hämo-
globinämie und in den Fällen starker Hämocytolyse auch der Hämoglobinurie.
Die zerfallenen Blutkörper werden in Milz, Leber und Knochenmark in eisenhaltiges
Blutpigment (l lämosiderin) \erwandelt, wobei sich durch die Aufnahme der Blut-
schlacken eine Milzschwellung entwickelt (Ponficks spodogener Milztumor, von
(T.T()(^('); Schlacke); das gelöste Hämoglobin wird in der Leber zu Bilirubin um-
gewandelt und führt zur Pleiochromie mit nachfolgendem Ikterus (s. o.). Weiter nimmt
durch den Austritt zymoplastischer Substanzen die Gerinnbarkeit des Blutes zu und
es entwickeln sich Thrombenbildungen in zahlreichen kleinen Gefäßen, die unter
Fiebererscheinungen zum Tode führen können. Auch die weißen Blutkörperchen
werden geschädigt und zeigen Kernzerfall, die Alkalescenz des Blutes nimmt ab.
Alle diese schweren Erscheinungen sind weniger auf das Freiwerden des Hämo-
globins, das selbst in großen Mengen von Tieren gut ertragen wird, als auf die
Zerstörung roter und weißer Blutzellen zurückzuführen. Nach der Art der Schäd-
lichkeit kann man infektiöse, exotoxische und autotoxische Hämocytolyse
und Hämoglobinämien unterscheiden; auch hat man die Blutgifte eingeteilt in solche,
die \. direkt hämocytolytisch wirken, 2. solche, die nur morphologische Veränderungen
der roten Blutzellen und chemische Umwandlungen des Hämoglobins hervorbringen,
3. solche, die erst in größeren Mengen plasmolytisch wirken, in geringeren Mengen
nur chemische Umwandlungen des Hämoglobins verursachen. Doch sind auch hier
strenge Scheidungen schwer durchführbar. Von den infektiösen Schädlichkeiten,
die zur Hämoglobinämie führen, seien erwähnt Sepsis, Scharlach, Typhus, Malaria;
auch bei chronischer Tuberkulose mit plötzlich rasch zum Tode führender hämor-
rhagischer Diathese habe ich Hämoglobinurie beobachtet. Von den exogenen
Giften kommen Morchelgift, Saponin, Arsenwasserstoff, Guajacol, chlor-
saures Kali, Anilin, Nitrobenzol, Phenacetin, ferner das Schlangen-, Skorpionen-
und Bienengift in Betracht. In die Gruppe der auto toxischen Hämocytolysen
können wir die nach Verbrennungen und Erfrierungen, ferner die bei cholämi-
schen Zuständen eintretenden rechnen und endlich auch die paroxysmale oder
periodische Hämoglobinurie. Diese Erkrankung ist bekanntlich dadurch charak-
terisiert, daß bei bestimmten Menschen anfallsweise auf geringfügige äußere Ver-
anlassungen hin unter Allgemeinerscheinungen (Frost, Fieber, Kopfschmerz, Ab-
geschlagenheit), gelöstes Hämoglobin im Urin ausgeschieden wird, das dem Harn
eine tiefrote bis schwärzliche Farbe verleiht. Als veranlassende Momente werden
Kältereize, heftige Gemütsbewegungen, Marschanstrengungen etc. angegeben. Die
Zahl der Erythrocyten sinkt im Anfall erheblich (z. B. von 475 auf 3-62 Millionen
E. Graw'itz). Eine gewisse Disposition zu der Erkrankung wird durch Syphilis,
Malaria, Erschöpfungszustände geschaffen. Die eigentliche Ursache ist noch nicht
völlig geklärt; nach Donath und Landsteiner muß man annehmen, daß im Blut-
serum solcher Individuen ein hämolytischer Autoamboceptor vorhanden ist, der aber
nur unter bestimmten Umständen, z. B. bei niedriger Temperatur (0 — 10°), von den
662 Blutanomalien.
Blutkörperchen gebunden wird. Das würde die Bezeichnung der paroxysmalen
Hämoglobinurie als autotoxische rechtfertigen, b) Die erst allmählich eintretende
Hämocytolyse verläuft naturgemäß nicht unter den stürmischen Erscheinungen
der akuten; sowohl Hämoglobinämie wie Hämoglobinurie bleiben aus, weil die im
Überschuß zerfallenden roten Blutkörperchen von Leber, Milz und Knochenmark
verarbeitet werden können. Es gibt eine physiologische, durch Hämocytolyse
entstandene Oligämie bei allen Tieren, die dem Winterschlaf verfallen. Diese Hämo-
cytolyse geht weniger aus den Blutkörperzählungen hervor, über die nur eine ältere
Angabe von Vierordt vorliegt, daß beim Murmeltier die Zahl der Erythrocyten
während des Winterschlafes in 3 Monaten von Vl^ auf 2V3 Millionen in 1 mni^ sank,
als aus der mikroskopischen Untersuchung von Blut, Leber, Milz und Knochen-
mark von dem Winterschlaf verfallenen Tieren, bei der man zahlreiche zerfallene
Blutkörper und starke Vermehrung des Pigmentgehaltes der genannten Organe
findet. Nicht ganz damit in Parallele zu stellen ist damit der Befund bei hungernden
Tieren und Menschen (Hungerkünstlern), bei denen zwar sicher auch ein Zerfall
von Erythrocyten stattfindet, der aber langsamer eintritt als der Plasmaverlust des
Blutes, so daß die Zählungen der Blutkörperchen nur geringe Abnahmen in den
ersten Tagen (die stärkste wurde bei Succi gefunden, bei dem in den ersten 8 Tagen
eine Abnahme um ca. I/2 Million erfolgte) und mäßiges Steigen in den späteren
Hungerperioden infolge Eindickung des Blutes ergeben. Inwieweit ungenügende
Ernährung allein zur Oligocythämie führt, ist noch nicht ganz klargestellt; doch
scheint nach neueren Untersuchungen nur eine Atrophie des Blutes, nicht aber eine
Abnahme der roten Blutkörperchen einzutreten. — Sehr eklatant sind dagegen die
Oligocythämien, die im Anschluß an chronische Infektionskrankheiten, an
exogen und endogen entstandene Gifte, an mannigfache hygienische
Schädlichkeiten sowie an fortgesetzte Blutverluste anschließen. Unter den
Infektionskrankheiten sind in erster Linie Syphilis, Malaria, septische und
pyämische Affektionen sowie die chronische Tuberkulose zu nennen, bei
der freilich die Btutveränderungen in den verschiedenen Stadien und den verschie-
denen Formen sehr verschiedene sind (am stärksten pflegen sie bei der ohne er-
hebliche Beteiligung von Lunge und Darm verlaufenden chronischen Allgemein-
tuberkulose zu sein, während sie bei der Lungenphthise sehr zurücktreten können).
Von Vergiftungen durch exogene Gifte sei vor allen die chroni|sche Bleivergiftung
genannt, in deren Verlauf sich schon ziemlich frühzeitig zunächst eine morphologi-
sche Schädigung der roten Blutkörperchen (Auftreten gekörnter Erythrocyten) ent-
wickelt, an die dann Zerfall der roten Blutscheiben anschließt. Den Übergang zu den
endogenen Vergiftungen bilden dann die an Darmschmarotzer (Bothriocephalus latus,
Ankylostomum duodenale etc.) anschließenden Oligocythämien, bei denen die Er-
krankung wohl nicht nur durch von den Parasiten produzierte Gifte, sondern auch
durch Resorption von Darmgiften entsteht. Die eigentlich autotoxischen Formen
sind die an chronische Nephritis, chronische Dysenterie, an Carcinose und Sarko-
matose anschließ)enden Fälle. Auch bei den an hygienische Schädlichkeiten (Mangel
an Licht und Luft, Wirkung von Kälte und Nässe) anschließenden Oligämien
spielen wohl Autogifte eine Rolle, wofür die Experimente an Tieren über die
Wirkung von Witterungsschädlichkeiten (E. Grawitz, Löwenthal) sprechen. Die
Gruppe der an fortgesetzte Blutverluste anschließenden Oligämien bildet den
Übergang zur zweiten Hauptgruppe der Oligocythämien infolge mangelnder Blut-
neubildung; denn nur dami sind fortgesetzte Blutverluste \on ausgesprochener Oli-
gämie begleitet, wenn die blutncubildende Tätigkeit nicht ausreicht. Denn an und
Bliitanomalien. 663
für sich bilden Blutverluste geradezu den stärksten Reiz für eine vermehrte Tätigkeit
der blutbildenden Organe. Das gilt aber auch für alle die übrigen genannten Formen,
daß stärkere Orade von Üligocythämien sich nur dann entwickeln, wenn durch die ge-
nannten Schädlichkeiten auch das Knochenmark in seiner Funktion beeinträchtigt wird.
2. Hielier gehören alle progressiven Anämien, gleichviel ob wir sie als
sekundäre betrachten müssen, weil wir die veranlassende Schädlichkeit kennen, oder
ihr den Namen der idiopathischen oder primjären geben, weil es bisher nicht
gelungen ist. die Ätiologie klarzustellen, hine prinzipielle Scheidung zwischen diesen
sog. primären und sekundären Formen ist weder nach klinischen Symptomen,
noch nach dem Blutbild, noch nach dem pathologisch-anatomischen Sektionsbefund
möglich; auch nicht nach der Schwere des Verlaufes. Denn auch die sekundären
Anämien können, wenn die veranlassende Schädlichkeit nicht beseitigt werden kann,
„perniziös" werden und eine immer zunehmende Zerstörung der roten Blutkörper-
chen mit den daran anschließenden Veränderungen des Blutes (Hydrämie) und der
Organe (Hämosiderose, ausgedehnte Verfettungen von Herz, Nieren, Gefäßwand,
multiple Blutungen, Atrophien der Magen- und Darmschleimhaut) hervorbringen. Es
ist auch nicht möglich, nach der Größe der Blutkörperchenabnahme ein Urteil
über die primäre oder sekundäre Natur des Leidens zu geben; denn wenn auch
zuzugeben ist, daß bei der sog. idiopathischen Form die Zahl der Blutkörperchen die
geringsten Werte erreicht (bis zu 143.000 in 1 mm^ [Quincke]), so können doch auch
bei den sekundären Formen sehr niedrige Werte erreicht werden (so habe ich selbst
bei Magencarcinom bis 420.000, bei chronischer Nephritis bis 560.000 beobachtet).
Der Unterschied ist tatsächlich auch dem Wesen nach ein gradueller und liegt
darin, daß bei den Fällen von sog. idiopathischer perniziöser Anämie durch
uns noch unbekannte Schädlichkeiten die blutbildende Tätigkeit im Organismus so
gründlich zerstört ist, daß ein unaufhaltsames Fortschreiten des Blutkörperchen-
zerfalles eintreten muß. Doch kann dasselbe auch durch bereits bekannte Schädlich-
keiten bewirkt werden, wie z. B. bei langdauernder Ankylostomiasis auch nach Ab-
treiben der Parasiten oder bei Magenkrebs nach Exstirpation des Neoplasmas die
Anämie fortschreiten und tödlich enden kann. — Alle diese Formen der fort-
schreitenden Anämien sind in stärkerem Malk von morphologischen Verände-
rungen der roten Blutkörperchen begleitet als die einfachen Anämien, so daß es ge-
boten ist, hier kurz auf diese einzugehen. Wir können hier folgende Veränderungen
unterscheiden, die sich freilich alle miteinander kombinieren können: a) Größen-
veränderungen, b) Gestaltveränderungen, c) Veränderungen der Färb-
barkeit, d) Auftreten kernhaltiger Formen, e) Veränderungen des Zell-
inhaltes und des Hämoglobingehaltes.
Ad a). Größenveränderungen. Auch bei einfachen Anämien werden er-
heblichere Größenunterschiede, als sie schon normalerweise unter den roten Blut-
körperchen vorkommen, beobachtet. Man findet sowohl abnorm kleine als auch
abnorm große.
Mikrocyten (ur/noc — xv'toc; klein — Körper), kleine geschrumpfte Blut-
körper, nennt man solche, deren Durchmesser von 6 — 8 u auf 2 — 4 herunter-
gegangen ist. Derartige Blutzellen findet man ungemein häufig: bei Kohlensäure-
vergiftung, Septikämie, bei Inanition, bei hohen Fiebertemperaturen, unter Einwirkung
von salzsaurem Morphium, überhaupt bei allen oben angeführten Formen von Oligo-
cythämien und besonders auch nach Hautverbrennungen. Bei Hautverbrennungen
erscheinen die Blutkörperchen erheblich kleiner, wahrscheinlich dadurch, daß sich
unter dem Einflüsse der Verbrennungshitze Tröpfchen aus den Blutkörperchen los-
564 Blutanomalien.
lösen; solche Bruchstücke sind natürlich nicht mehr als selbständige Zellindividuen
zu betrachten. Doch weit über diese sichtbaren Veränderungen hinaus werden die
Blutzellen durch die Hitze destruiert. Gegen jeden Angriff zeigen sie alsdann eine
verminderte Resistenz gegen Kompression, Farbstofflösungen, Reagentien der ver-
schiedensten Art. Von den Mikrocyten müssen nun aber die schon erwähnten ganz
kleinen Blutkörperchentrümmer und Hämoglobintropfen getrennt werden, die wegen
der starken Beweglichkeit, die sie im Gesichtsfelde zeigen, und der Reichlichkeit,
mit der sie gerade bei den progressiven Anämien auftreten, wiederholt für Mikro-
organismen (Flagellaten [Kl ebs, Frankenhäuser] bei perniziöser Anämie, Protozoen
bei Carcinom, [Kahane]) gehalten worden sind. Man kann aber ihre Entstehung und
Abscheidung aus den roten Blutkörperchen direkt unter dem Mikroskop verfolgen
(daher auch von Ehrlich als Schistocyten bezeichnet).
Als Makrocyten ((.laxQog — xurog groß — Körper) oder auch Megalocyten
(von jieya; groß), anomal große Blutkörper, bezeichnet man solche rote Blut-
körperchen, die einen Durchmesser von 7 — 121.1 besitzen und meist blasser als normale
Blutzellen sind, weniger ausgeprägte Dellenbildung und mehr ovale Formen zeigen. Sie
sind sehr hinfällig und weisen auch bei vorsichtigster Herstellung der Präparate Ver-
unstaltungen der Konturen auf. Bei Färbung mit Gemischen von Kern- und Proto-
plasmafarbstoffen (Hämatoxylin-Eosin, basischen und sauren Anilinfarbstoffen) nehmen
sie leichter einen Mischfarbenton oder sogar die Kernfarbe an. Man findet sie auch
bei akuter Anämie nach großen Blutverlusten, bei allen Hydrämien und chronischen
Oligämien. Es ist zweifelhaft, ob diese Megalocyten immer aus dem Knochenmark
ausgeschwemmte Jugendformen sind oder nicht auch durch Imbibition mit Wasser
entstehen können, wie bekanntlich alle Zellen in wasserreicher Umgebung aufquellen.
b) Oestaltsveränderungen der Blutkörperchen (Poikilocythämie, von
.Tor/iÄoc; bunt, vielseitig) findet man ebenfalls sehr häufig, nicht selten sogar ohne
ausgesprochene Abnahme in der Zahl der Erythrocyten. Es handelt sich um Ver-
zerrungen der Konturen, so daß die Körperchen birn-, hantel-, spindel-, stern-,
Fig. 115.
ä 0
mutzen-, flaschen- und ringförmig erscheinen. Diese Formveränderungen beruhen
auf einer größeren Nachgiebigkeit der Zellen, einer mangelhaften Festigkeit, wodurch
dann im Blutstrom alle die genannten abweichenden Formen entstehen (cf. Fig. 115).
c) Verschiedene Färbbarkeit der Erythrocyten kommt schon im normalen
Blute, wenn auch in wenig ausgesprochener Weise vor. Im allgemeinen sind sie
monochromatophil (die lebenden achromatophil, d. li., sie besitzen überhaupt
keine Affinität zu Farbstoffen), d. h., sie nehmen bei Färbung mit Farbstoffgemischen
nur einen Farbstoff an; doch gibt es Intensitätsunterschiede und mitunter sieht man
auch einen ganz leichten Mischfarbenton bei Erythrocyten normaler Gestalt in sonst
normalem Blute. Auch in Schnittpräparaten kommen derartige färberische Unter-
schiede vor, vor allem auch in der Hinsicht, daß z. B. ein Teil der roten Blut-
Blutanomaiien. 605
körperclien eine Färbunt;;' aiiiiiiiunt, ein anderer Teil niclit (z.- B. bei der Weigert-
schen Fibrin- und Markscheidenfärbiiiig). Diese geringen Differenzen treten nun bei
zahlreichen ohgäniisclien Zuständen in sehr verstcärktem Maße hervor, so daß man
von einer Polychromatophilie der roten Blutkörperchen sprechen kann. Bei Färbung
mit Eosin-Methylenblau erscheinen zahlreiche Zellen nicht, wie die normalen, rot,
sondern violett; durch Methylenblau werden normale. grün, die polychromatophilen
bläulich gefärbt: [)a diese Polychromatophilie sich an kernhaltigen und kernlosen
Erythrocyten des Knochenmarks in ausgeprägtem Maße findet, geht es nicht wohl
an, sie, wie das Ehrlich tat, als Ausdruck einer Altersdegeneration der Zellen
zu betrachten, es handelt sich vielmehr eher um eine verstärkte Ausschwemmung
jugendlicher Formen aus dem Knochenmark. Da nach den Untersuchungen Wei-
denreichs die Polychromatophilie in der Hauptsache auf dem geringen Hämo-
globingehalt der Zellen beruht, kann die gleiche Erscheinung aber auch bei
degenerierenden Erythrocyten auftreten.
d) Das Auftreten kernhaltiger roter Blutzellen — Erythroblasten —
ist stets ein Anzeichen verstärkter regenerativer Tätigkeit des Knochenmarkes
und wird daher nur bei Anämien stärkeren Grades beobachtet oder wenn das
Knochenmark sonstwie (bei primären oder sekundären Neoplasmen) in Wucherung-
geraten ist. Die im circulierenden Blute auftretenden Erythroblasten müssen als
unreife Formen betrachtet werden, die zu frühzeitig aus dem Knochenmark
ausgeschwemmt sind. Das gilt besonders für die abnorm großen Formen —
Megalo- oder Oigantoblasten — , die Ehrlich den Normoblasten gegen-
überstellte und als pathognomisch für die essentielle perniziöse Anämie hielt,
was jedoch nicht zutrifft. Denn es kommen sowohl sekundäre Anämien (ja, experi-
mentell durch Vergiftung erzeugte) mit ziemlich viel Megaloblasten, als auch essen-
tielle sog. primäre vor, in denen Megaloblasten fast ganz fehlen (eigene Be-
obachtungen, C. Sternberg u. a.). Die Kerne befinden sich nicht selten in Mitose,
zeigen aber auch regressive Veränderungen, wie Pyknose, Chromatolyse und Chro-
matorrhexis (s. Taf. III, Fig. 117).
e) Mit diesen Veränderungen der Kerne und Erythroblasten sind auch gewisse,
als körnige Degeneration des Erythrocytenplasmas bezeichnete Veränderungen
der roten Blutkörperchen in Zusammenhang gebracht worden cf. Fig. 119, Taf. IV.
Doch hat die von E. Grawitz als solche bezeichnete Veränderung, bei der sich feinste
punktförmige basophile Körnchen gewöhnlich in großer Anzahl in den Zellen finden,
sicher nichts mit einem Kernzerfall zu tun, sondern muß als eine eigenartige,
durch verschiedene Gifte bedingte Schädigung des Cytoplasmas (vielleicht der
basophilen Membran?) angesehen werden. Gröbere, meist auch viel intensiver färb-
bare und nur in geringer Zahl im Zellinhalt auftretende Körner und Kugeln sind da-
gegen ebenso sicher Produkte des Kernzerfalles. Was die Veränderungen des
Hämoglobingehaltes anbetrifft, so wurde schon mehrfach kurz darauf hingewiesen.
Der Hämoglobingehalt ist schon individuellen und Altersschwankungen unter-
worfen; am stärksten bei der Geburt, in den ersten Lebensjahren die Hälfte, vom
5. bis 45. 2/g des ursprünglichen Gehaltes betragend, der bei ausgewachsenen Tieren
stärker als bei jungen, bei Fleischfressern bedeutender als bei Pflanzenfressern ist
und bei Hunger wenig abnimmt, wird er durch eiweißarme Nahrung und durch
Fettansammlung im Körper herabgesetzt. Bei Fütterung von Hunden mit Fleisch
und Albuminaten zeigten sich 13^ pro \Q0 cni'^ Blut, bei längerer Fütterung mit
stickstofffreier Kost Q-5, bei Fütterung mit Brod 97 — 10-3% Hämoglobin im Blute.
Bei Verbesserung der Nahrung kommt es allmählich zur Zunahme des Hämoglobin-
666 Blutanomaiten.
gehaltes. Beim Menschen wurden statt 12 — 14 in der Norm, 11 bei Diabetes, bei
Chlorose und großen Blutverlusten 5 und 4% gefunden. — Der rote Farbstoff des
Hämoglobins ist durch Einwirkung von gallensauren Salzen, Gefrieren und Wieder-
auftauen, Verdünnen des Blutes mit Wasser von den Körperchen trennbar, er löst
sich im Plasma, färbt dieses rot, das Blut wird dadurch in dünnen Schichten durch-
sichtig, lackfarben. Tritt hiedurch oder in irgend einer anderen Weise eine rasche
Auflösung von Blutkörperchen auf, so kommt es, wie oben schon erörtert, zunächst
zum Übertritt des Hämoglobin in das Blutplasma (Hämoglobinämie), alsdann zur
Ausscheidung des Hämoglobin in die Leber und in die Niere (Hämoglobinurie).
Die hämoglobinarmen Blutkörperchen sind bereits durch die schwächere Färbung
als solche kenntlich; ist der Hämoglobingehalt ganz geschwunden, so erscheinen
die Körperchen farblos und werden dann als „Schatten" bezeichnet. — Die Ab-
nahme des Hämoglobingehaltes steht nun keineswegs stets in einem geraden \^er-
hältnis zu der numerischen Abnahme der Erythrocyten, sondern es kommt auch vor,
daß die Zahl der Körper ziemlich stark vermindert, der Hämoglobingehalt dagegen
relativ erhöht oder wenigstens normal ist (z. B. bei Anämie durch chronische Blut-
verluste), und umgekehrt, daß bei starker Herabsetzung des Hämoglobingehaltes die
Anzahl der roten Blutkörperchen annähernd normal oder wenigstens nur mäßig
herabgesetzt ist.
Diese Anomalie ist geradezu charakteristisch für diejenige Störung in der
Bildung und Beschaffenheit der roten Blutkörperchen, die als Chlorose
{yloiQoc, blaßgrün, von der Farbe der noch nicht reifen Saat) bezeichnet wird. Es
ist hier nicht der Ort, ausführlicher auf diese Erkrankung einzugehen (s. d. Artikel
Chlorose), es sei nur kurz auf den Blutbefund eingegangen. Das Blut ist stets
reicher an Plasma, so daß sogar von einer Polyplasmie (Grawitz) geredet wird.
Die Zahl der roten Blutkörperchen kann sogar über 5 Millionen in 1 m/n'' betragen.
Gräber fand bei 28 Patientinnen durchschnittlich 4,482.000, E. Grawitz gibt im
Mittel 3"4 — 4'3 Millionen an. Stockmann fand bei fast normaler Blutkörperchen-
zahl (4"5 — 5 Millionen) dagegen einen Hämoglobingehalt von nur 46 — 66*0 des
normalen Hämoglobingehaltes, in schweren Fällen, wo die Zahl der Erylhrocyten
auf 2-5 — 2 Millionen, also um etwa die Hälfte sich verringerte, einen Hämoglobin-
gehalt von 45 — 20';;9, d. h. einen Verlust um ^'5 — % der normalen Hämoglobin-
menge. Dementsprechend ist auch die Färbbarkeit der Blutkörperchen erheblich \er-
mindert und es herrscht nicht selten ausgedehnte Polychromatophilie. Die Größe
ist erheblichen Schwankungen unterworfen, neben solchen von etwa 4 u Durch-
messer finden sich solche von 10—11, ja über 12 ji. Degenerative Veränderunger,
Poikilocytose, Erythroblastenbildung, die auch bei Chlorose beschrieben sind, ge-
hören nicht zu dem typischen Bilde der Erkrankung, sondern sind auf Komplika-
tionen (latente Tuberkulose, Magenulcus etc.) zu beziehen.
Endlich ist noch der besonderen Veränderungen der roten Blutkörperchen zu
gedenken, die sich bei Malaria finden und bei denen das Hämoglobin der roten
Blutkörperchen in specifischer Weise verändert und zu einem schwärzlichen Farb-
stoff umgebildet wird, so daß man die Affektion als Mclanämie bezeichnet hat.
Diese Veränderung wird durch die Lebenstätigkeit der innerhalb der roten Blut-
körperchen lebenden Malariaparasiten (Hämosporidien) hervorgebracht; hieran schließt
sich weiter ein totaler Zerfall, die Pigmentkörncr und -klumpen werden frei und
in den engsten Capillaren abgelagert oder von Leukocyten dorthin transportiert;
am reichlichsten pflegen die Ablagerungen in den Gehirncapillaren, woran dann
komatöse Zustände anschließen, in Milz, Leber und Knochenmark zu sein. Neben
Blutanomalien. 667
diesen specifischen \ eränderung^en des Blutes bei iWalaria- finden sich in allen
schwereren Fcällen alle die oben bei Oligcämie und Olitjocythämie beschriebenen
Vernnderuns^en und es entstellt mitunter der typische Blutbefund der perniziösen
Anämie. Ebenso kann es durch plötzlichen massenhaften Zerfall der roten Blut-
zellen zur liämoglobinämie und 1 lämoo^lobinurie mit allen Becijleiterscheinungen
(Ikterus, Koma, Fieber) kommen, wie das namentlich bei der tropischen iWalaria
(Seh warz Wasserfieber) beobachtet ist.
Unter dem Namen Leukocyten oder weiße Blutzellen hat man im circu-
lierenden Blute vorkommende Zellen zusammengefaßt, die, wie die fortgesetzten
Untersuchungen der letzten 25 Jahre ergeben haben, weder in ihren morphologi-
schen, noch in ihren biologischen Eigentümlichkeiten völlig übereinstimmen. Seitdem
zuerst Ehrlich gezeigt, daß die im kreisenden Blute vorkommenden Leukocyten
sich sowohl nach Beschaffenheit der Kerne, wie des Cytoplasmas in verschiedene
Gruppen einteilen lassen und die Lehre aufgestellt hat, daß es sich hiebei um
specifische Unterschiede (total differente, nicht ineinander übergehende Zellarten)
handelt, ist die Frage nach den Beziehungen der verschiedenen weißen Blutzellen
zueinander nicht zur Ruhe gekommen, aber keineswegs völlig geklärt und be-
friedigend gelöst. Im Gegenteil ist durch die Neigung vieler Autoren, eigene Be-
nennungen und Systeme einzuführen, eine fast babylonische X'erwirrung entstanden,
so daß die Literatur des Gebietes schwer zu übersehen und für den Nichtspezial-
forscher die Orientierung sehr erschwert ist. Ich gebe daher hier nur eine kurze,
meiner wissenschaftlichen Überzeugung entsprechende Darstellung der verschiedenen
Leukocytenarten und ihrer Beziehungen zueinander, ohne auf die zahlreichen Streit-
fragen näher einzugehen. Man kann folgende Arten von weißen Blutzellen unter-
scheiden (cf. Fig. 116, Taf. 111):
1. Die mehr- und gelapptkernigen Leukocyten, mit feiner, neutro-
philer Körnelung des Zellen leib es. Sie bilden die Hauptmenge der weißen
Zellen des normalen Blutes, beim Erwachsenen zwischen 65 und l?>"o. Sie sind
charakterisiert durch die vielgestaltigen Kerne, sowie das Auftreten im ungefärbten
Zustande kaum sichtbarer, feiner Granula, die von Ehrlich als neutrophile deshalb
bezeichnet wurden, weil sie bei seinen Triacidfärbungen (Mischung einer basischen
mit 2 sauren Anilinfarben) einen leichten Mischton zwischen basischem und saurem
Farbstoff (also bei Methylgrün-Säurefuchsin-Orangelösung einer annähernd violetten)
annehmen. Doch ist selbst bei dieser Färbung die Unterscheidung der neutrophilen
von feinkörnigen acidophilen keineswegs immer leicht, was noch mehr für die
Färbungen nach May-Grünwald und nach Leishman (eosinsaures Methylenblau,
resp. Eosinazur) gilt. Bei einfacher Methvlenblaufärbung finden sich, mitunter auch
basophile Granula in diesen Zellen.
2. Die polymorph- und mehrkernigen Leukocyten, mit groben,
acidophilen Granulis, Ehrlichs eosinophile Leukocyten. Im ganzen wie die
vorigen, nur mit groben, bereits im ungefärbten Präparat deutlich wahrnehmbaren,
stark lichtbrechenden, eine ausgesprochene Affinität zu sauren Anilinfarbstoffen be-
sitzenden Granulis. Bilden 2 — 4% der Leukocyten des normalen Blutes.
3. Sog. Übergangsformen. Etwas größere Zellen, mit einem gelappten oder
nierenförmigen Kern und verschieden großen, wie verschieden reichlichen Granulis,
die teils basophil, teils neutrophil sind. 3 — 5% der Leukocyten des normalen
Blutes.
4. Die Lymphocyten, die eine Zeitlang als Zellen mit ungranuliertem Cyto-
plasma den Leukoc>i:en scharf gegenübergestellt wurden, was aber nicht mehr an-
668 Blutanomalien.
gängig ist. Sie sind meist so groß wie rote Blutkörperchen, besitzen einen fast die
ganze Zelle einnehmenden, scharf rundlichen, stark färbbaren Kern; der schmale
Protoplasmasaum erscheint meist ungekörnt, doch lassen sich auch in ihnen (den
kleinen Lymphocyten), besser noch bei den größeren, einen relativ kleineren
Kern und größeren Protoplasmasaum besitzenden großen Lymphocyten baso-
phile und azurophile feine Granula nachweisen. Sie bilden zwischen 17 und 28 '^^
(durchschnittlich 25%) der weißen Blutzellen.
5. Mastzellen, einkernige Zellen mit ziemlich groben basophilen Granulis,
ca. 1 % der weißen Blutzellen.
Aus dieser Übersicht ergibt sich zunächst, daß, abgesehen von den durch
Form, Größe und Färbbarkeit des Kernes scharf charakterisierten Lymphocyten, so
gut wie alle weißen Blutzellen des normalen Blutes, polymorph- und mehr-
kernige Elemente sind, so daß das Vorkommen einer irgendwie größeren Anzahl
von einkernigen Leukocyten (exklusive Lymphocyten) stets als ein patho-
logischer Vorgang angesehen werden muß. Darauf ist mehr Gewicht zu
legen, als auf die verschiedenen Größen- und Färbungsunterschiede der Zellgranula,
die ich weder für specifisch, noch für absolut konstant halte. Denn es bestehen
nicht nur Übergänge zwischen den von Ehrlich so scharf getrennten Granulis (er
selbst gab übrigens die Existenz amphophiler Granula zu), sondern es können in
ein und derselben Zelle auch basophile und neutro-oxyphile Granula sich finden
(das gilt besonders von den sog. neutrophilen Leukocyten). Vor allem aber ist es
- darin stimme ich H. F. Müller, E. Grawitz u. a. vollständig bei — ganz un-
m(')glich, eine scharfe Grenze zwischen den neutrophilen und oxyphilen Zellen an-
zunehmen. Ich stehe daher auf dem Standpunkt, daß die auffallenden morpho-
logischen Unterschiede der verschiedenen Leukocytenfonuen nicht der Ausdruck
einer Artverschiedenheit sind, sondern lediglich auf verschiedenen Zu-
ständen in Entwicklung und Tätigkeit beruhen, daß die Verschiedenheit der
Granulierungen also nicht specifisch ist. Auch in biologischer Hinsicht läßt sich
eine scharfe Trennung der Leukocyten 'weder im Sinne Ehrlichs noch im Sinne
Metschnikoffs durchführen, namentlich nachdem auch bei den Lymphocyten eine
Beweglichkeit und Emigrationsfähigkeit nachgewiesen ist (M. Askanazy, Schridde).
So wird es auch begreiflich, daß in entwicklungsgeschichtlicher Hinsicht die Zurück-
führung sämtlicher Leukocytenformen auf eine Stammzelle immer mehr Anklang
findet. Im einzelnen bestehen zwar noch manche Differenzen und ich möchte mich
selbst auch nicht auf die Stammtafel, die ich beifolgend nach dem Atlas von K. Schi ei p
(s. Taf. Ill, Fig. 116) wiedergebe, festlegen. Immerhin ist sie zur Orientierung wertvoll
und es sei namentlich hervorgehoben, daß bei der Bildung der weißen Blutzellen im
Knochenmark die späteren polymorph- und mehrkernigen Formen einkernige Vor-
stufen haben, so daß also das stärkere Auftreten einkerniger, verschieden granu-
lierter Zellen stets auf eine Ausschwemmung unreifer Formen aus dem
Knochenmark zurückzuführen ist.
Wenden wir uns nun zunächst zu den numerischen Anomalien der Leuko-
cyten, so ist hier wieder hervorzuheben, daß eine Vermehrung über die normale
Zahl hinaus, eine Leukocytose (s. Taf. IV, Fig. 118), im normalen Leben häufig vor-
kommt, so daß man von physiologischer Leukocytose spricht. Zunächst gibt es auch
hier Schwankungen nach Alter und Tageszeiten. Eine solche physiologische Leuko-
cytose findet sich während der Verdauung (Verdauungsleukocytose), während der
Schwangerschaft und Geburt (Schwangerschafts- und Geburtsleukocytose).
Während der Verdauung sind es hauptsächlich die Lymphocyten, die bis aufs
Blutanomalien. 66U
Doppelte ansteigen können, was wahrscheinlich mit einer stärkeren Neubildung von
Lymphocyten in den Darmfollikeln zusammenhängt; doch ist" bei eiweißreicher Kost
auch eine Vermehrung der neutrophilen Zellen beobachtet worden (Japiia). Bei
der Schwangerschaft sind freilich die Angaben über erhebliche Leukocytenvermehrung
nicht übereinstimmende und es ist möglich, daß es sich nur um eine scheinbare
Leukocytose infolge der Uteruskontraktionen handelt, während der Geburt tritt da-
gegen sicher eine neutrophile Leukocytose (bis über 20.000 im Kubikmillimeter) auf.
Eine weit größere Rolle spielen dagegen die pathologischen Leukocytosen, die
sich unter mannigfachen Umständen entwickeln. Man kann liiebei nacii den Prä-
valieren der verschiedenen Leukocytentypen 3 Arten unterscheiden: 1. die neutro-
phile Leukocytose, die bei weitem am häufigste Art, 2. die Lymphocytose
und 3. die oxyphile Leukocytose (auch Eosinophilie genannt), die seltenste
Form. Bei den an Entzündungen und infektiöse Prozesse anschließenden
Leukocytenvermehrungen, bei denen V^ermehrungen bis um das lOfache beobachtet
und solche um das 6 — Sfache gar nicht selten sind, sind fast ausschließlich die
neutrophilen Zellen vermehrt, die oxyphilen dagegen oft vermindert. Die stärksten
N'ermehrungen finden sich bei septischen und pyämischen Prozessen. Doch ist es
nicht gut möglich, aus der Leukocytenzählung zu erkennen, ob ein entzündlicher
Prozeß eitriger Natur ist oder nicht (die diesbezüglichen Untersuchungen bei Peri-
typhlitis, Pleuritis etc. haben zu keinem eindeutigen Ergebnis gefüinl). Lymphocytose
findet sich dagegen mehr bei den kindlichen Infektionskrankheiten, wie Diphtherie,
unkomplizierter Scharlach, in geringerem Grade auch bei Abdominaltyphus. Eine
weitere Gruppe von Leukocytosen kann man als toxische (exo- und autotoxi-
sche) im weitesten Sinne bezeichnen, wo die Leukocytenvermehrung an die Re-
sorption giftiger Stoffe anschließt. Das gilt besonders für die Leukocytose bei
chronischer Nephritis, bei Carcinomen und Sarkomen, bei kachektischen Zuständen,
und auch die posthämorrhagische Leukocytose gehört wohl in diese Gruppe; auch
die experimentell leicht zu erzeugende Leukocytose nach Injektion von Organ-
extrakten, nach aseptischen Entzündungen und Eiterungen (Terpentineiterung) möchte
ich hieher rechnen. — Was nun die Genese der Leukocytosen anbetrifft, so hat man
in neuerer Zeit immer mehr Neigung entwickelt, sie ausschließlich auf eine durch
positiv chemotaktische Einflüsse bedingte verstärkte Ausschwemmung von Leuko-
cyten aus dem Knochenmark zurückzuführen, dagegen eine vermehrte Bildung
innerhalb der Blutbahn, dem Knochenmark oder den lymphatischen Apparaten ab-
zulehnen. Das scheint nicht berechtigt, vielmehr muß neben der zweifellosen
Wirkung chemotaktischer Stoffe (die vor allem bei den experimentellen Parenchymbrei-
injektionen eine Rolle spielt), auch eine Neubildung im Knochenmark und den
lymphatischen Apparaten angenommen werden. Bedenkt man vor allem, welch un-
geheure Mengen von Leukocyten bei ausgedehnten Eiterungen und Entzündungen
aus den Blutgefäßen in die Exsudate auswandern, und daß gerade hiebei die
stärksten Grade von Leukocytose gefunden werden, so erscheint es kaum möglich,
diese Erscheinungen ohne Zuhilfenahme einer lokalen Neubildung zu erklären. Diese
lokalistische Theorie kommt besonders auch für die oxyphile Leukocytose, wie
sie bei Asthma bronchiale, Gonorrhöe, Ankylostomiasis, bei einigen Hautkrankheiten
etc. gefunden wird, in Betracht; hier scheint sogar eine Bildung der oxyphilen
Leukocyten in den Schleimhäuten stattzufinden, von wo aus dann wohl eine Rück-
wanderung ins Blut vor sich geht. — Eine Verminderung der Leukocyten — Hypo-
leukocytose oder Leukopenie — wird viel seltener beobachtet und erreicht auch
viel geringere Grade, betrifft meist nur die neutrophilen und oxyphilen Zellen; wie
670 Blutanomalien.
bei Infektionskrankheiten, ist f^ewöhnlicii eine scheinbare (eben nur relative) Zu-
nahme der Lymphocyten damit verbunden, weil diese nicht abnehmen. Ob diese
Leukopenie auf einer Zerstörung, verminderten Bildung oder nur einer Retention
in bestimmten Capillar- und Venenabschnitten beruht, ist noch nicht genügend fest-
gestellt. Experimentell läßt sich allerdings durch Anwendung der Röntgenbestrahlung
eine starke Hypoleukocytose hervorrufen, die aber in erster Linie auf Abnahme
der Lymphocyten infolge starken Lymphocytenzerfalls in Lymphknoten und Lymph-
foUikeln beruht und schon deswegen nicht mit der neutrophilen Hypoleukocytose
des Menschen ohneweiters verglichen werden darf; in allen Versuchen haben sich
vielmehr gerade die neutrophilen Zellen als die resistentesten erwiesen. Auch die
sonstigen experimentellen Erfahrungen über Leukolyse und Hypoleukocytose,
wie sie M. Löwit durch Pepton, Hemialbumosen, Blutegelextrakt etc. erzeugte und
wie sie auch nach Bakterienproteineinverleibung (Pyocyaneusextrakt, Tuberkulin.
H. Buchner) entsteht, sind für die menschliche Pathologie wenig verwertbar. Jeden-
falls kann man daraus, daß in den genannten Fällen auf die Leukolyse eine Leuko-
cytose folgt, nicht schließen, daß den bekannten Leukocytosen eine Leukolyse stets
vorangehe.
Zu den qualitativen und nicht nur den quantitativen Veränderungen der
weißen Blutkörperchen müssen die Blutveränderungen gerechnet werden, die unter
dem Namen der Leukämie zusammengefaßt werden.
Wenn wir auch hier auf die Pathologie der Leukämie nicht ausführlich ein-
gehen können und auf den betreffenden Artikel verweisen müssen, so muß doch
der grundsätzliche Unterschied zwischen den Leukocytosen und Leukämien hier er-
örtert werden. \n dieser Hinsicht sei zunächst hervorgehoben, daß der Unterschied
nicht nur ein numerischer ist und auch nicht nur darin besteht, daß die Leuko-
cytosen mehr vorübergehende, die Leukämien dagegen dauernde Vermehrungen der
weißen Blutzellen sind. So richtig es ist, daß die abnorm hohen Zahlen von Leuko-
cyten (300.000 und mehr im Kubikmillimeter) bei Leukocytosen noch nicht beobachtet
sind und daß allerdings die meisten Leukocytosen, wenn die Grundkrankheit heilt,
wieder verschwinden, so muß doch der Hauptnachdruck darauf gelegt werden, daß
bei den Leukocytosen nur die auch normalerweise im Blute vorkommenden Leuko-
cyten sich finden, das Relationsverhältnis zwischen den einzelnen Leukocytenarten
meist nicht wesentlich gestört ist, die roten Blutkörperchen oft keine Abnahme und
keine morphologischen Veränderungen zeigen und vor allem so gut wie keine patho-
logischen unreifen Knochenmarksleukocyten im Blute anzutreffen sind, während gerade
diese Formen im leukämischen Blute das Hauptkontingent zur X'ermchrung stellen.
Immerhin gibt es namentlich bei Kindern bis in das Pubertätsalter hinein Fälle, in
denen bei Leukocytosen auch unreife Leukocytenformen in nicht geringer Anzahl
aus dem Knochenmark ausgeschwemmt werden und die Differentialdiagnose zwischen
Leukocytose und Leukämie aus dem Blutbefund allein schwer zu stellen ist. L'ber-
liaupt bin ich immer mehr zu der Überzeugung gekommen, daß weder in ätio-
logischer, noch in genetischer Hinsicht eine scharfe Grenze zwischen beiden Blut-
veränderungen zu ziehen ist und hier die Sache äiinlicii liegt w ie zwischen einfachen
Anämien, primären und sekundären iirogressiven Anämien, die ineinander übergehen
können und bei denen die letzteren durch die histologische Blutuntersuchung nicht
unterschieden werden können. Auch die Leukämien sind wohl sicher keine ätio-
logisch einheitlichen Erkrankungen; denn wir kennen zum mindesten solche Fälle,
bei denen die leukämischen Blutveränderungen exquisit sekundären Charakter haben,
wie bei der Leuko- und Chlorophyllosarcomatose; ferner solche, die den typischen
Blutanomalien. 671
progressiven Anämien näher stehen als der typischen Leukämie, der so^i". Leuk-
anämie (v. Leube), bei der sich die liochL^radiysten Veränderungen der Erythrocyten
(Püikilocytose, Polychromatophiüe, Erythrobkistenbilduno- etc.) neben der leukämischen
Blutveränderung finden. Auch die sog. pseudoleukämischen Affektionen, bei denen
zwar das Blutbild von dem bei der Leukämie sehr abweichend ist, haben Verwandt-
schaft zu ihr und können in sie übergehen.
Was sonstige morphologische Veränderungen der weißen Blutzellen anbetrifft,
so sei nur noch erwähnt, daß sie bei infektiösen und toxischen Erkrankungen
sowohl Fettablagerungen, als auch starke Glykogenbildung aufweisen können; daß
ferner bei starker Fettembolie nach einigen Tagen die Leukocyten das embolisierte
Fett aufnehmen und resorbieren.
ÜberVeränderungenderBlutplättchen(s.Taf. IV, Fig. 120), des dritten körper-
lichen Blutbestandteils, besitzen wir noch wenig Erfahrungen. Da sie, wie oben aus-
einandergesetzt, keine selbständigen Elemente, sondern nur Zerfallsprodukte roter und
weißer Blutkörperchen sind, so ist es verständlich, dal) sie in allen Fällen, in denen ein
verstärkter Zerfall von roten und weißen Blutkörperchen vor sich geht, in erhöhter
Anzahl gefunden werden, also vor allem bei progressiver Anämie und Leukämie.
Über morphologische und tinktorielle Veränderungen der Blutplättchen bei Krank-
heiten ist noch so gut wie nichts bekannt. Mir selbst ist nur in einigen Fällen von
Leukämie eine auffallende Größe und stärkere Basophilie des Innenkörpers auf-
gefallen.
Wenden wir uns zu den qualitativen Veränderungen des Eiweißgehaltes, so
muß zunächst berücksichtigt werden, daß die Eiweißkörper des Plasmas Albumine
und Globuline sind, wobei die ersteren etwa 4'5, letztere 3T % ausmachen. Das
Verhältnis dieser beiden Stoffe ist nun zweifellos Schwankungen unterworfen und
ist nicht nur, wie bekannt, bei den einzelnen Tierarten, sondern auch bei einzelnen
Individuen verschieden, es hängt auch von dem Zustand der einzelnen Organe ab.
Daß im Hungerzustand das Globulin auf Kosten des Albumin zunimmt, wie früher
behauptet wurde, hat sich nicht aufrechterhalten lassen. Daß aber erhebliche Ver-
schiedenheiten in dem Eiweißchemismus des Blutes namentlich bei Allgemeinkrank-
heiten auftreten können, ergibt sich nach den neueren Studien über die Immunität
bei Infektionen und Intoxikationen, bei der Stoffe auftreten, die enzymartige Wir-
kungen entfalten, welche normalerweise nicht oder nur ausnahmsweise nachweisbar
sind. Inwieweit übrigens bei der Bildung der Komplemente und Amboceptoren,
der Präcipitine und Agglutinine chemische Veränderungen eine Rolle spielen (Ehr-
lich), inwieweit es sich mehr um physikalische Abänderungen handelt (Arrhenius)
ist noch nicht genügend geklärt und kann hier auch nicht erörtert werden. — Das
Vorkommen von Nukleoalbuminen und Albumosen im Blute wurde nament-
lich bei Leukämie beobachtet, während Peptone, wie früher Landwehr und E. Lud-
wig angegeben, sich nicht nachweisen lassen. Erben fand auch dabei ein proteo-
lytisches (hauptsächlich tryptisch, nur gering peptisch wirkendes) Ferment, das
wahrscheinlich erst beim Zerfall der pathologischen Leukocytenformen frei wird.
Von den Modifikationen der Albuminate hat ferner das Fibrin wegen der
Augenfälligkeit der Blutgerinnung von je die Aufmerksamkeit in Anspruch ge-
nommen und bekanntlich in der alten Humoralpathologie eine große Rolle gespielt.
Hier wurde auf die Menge des Fibrins, das sich bei der Gerinnung aus den
Fibringeneratoren bildet, sehr genau geachtet und die hiebei beobachteten Schwan-
kungen für zahlreiche Krankheiten verantwortlich gemacht. — Das menschliche Blut
liefert gewöhnlich OT -0-4 trockenes Fibnn, das Pferdeblut 0-5%. Bei akutem Rheu-
672 Blutanomalien.
matismus und Erysipel hat man Vermehrung des Faserstoffes (Hyperinose)
auf über 1 % erhalten, bei Pneumonie und anderen Entzündungen oft erheblich
über 0-5. Die bei Hydrämie und Skorbut beobachtete scheint nur auf dem relativ
größeren Plasma und geringeren Blutkörperchengehalt zu beruhen. Im allgemeinen
findet eine Zunahme der Gerinnbarkeit des Blutes bei den mit fibrinösen Aus-
schwitzungen verbundenen entzündlichen und Infektionskrankheiten statt, wie bei
fibrinöser Pneumonie, Diphtherie, Pleuritis; ferner wird sie beobachtet nach wieder-
holten Blutverlusten bei Chlorose und Pseudoleukämie, Hämoglobinämie und Hämo-
cytolyse. Auf der anderen Seite wird eine Abnahme der Gerinnbarkeit (Hypinose)
gerade bei solchen Infektionskrankheiten beobachtet, bei denen auch innerhalb der
Gewebe die entzündlichen Veränderungen ohne Gerinnungsvorgänge verlaufen, wie
Eiterungen, Abdominaltyphus, septische Prozesse, Cholera, Milzbrand u. s. \x'. Man
hat eine Zeitlang unter dem Eindruck der AI. Seh midtschen Lehre von der Bildung
des Fibrinfermentes aus Leukocyten und unter Gegenüberstellung der Tatsache, daß
bei Pneumonie sowohl Hyperinose als auch Leukocytose, bei Typhus dagegen Hyp-
inose und normaler Leukocytengehalt oder sogar geringe Leukopenie gefunden
werden, gedacht, die Zunahme der Gerinnbarkeit auf die Vermehrung der weißen
Blutkörperchen zurückführen zu können. Allein dem widersprechen zahlreiche Tat-
sachen; so wird z.' B. bei der stärksten und dauerndsten Leukocytenzunahme, der
Leukämie, Hypinose beobachtet, ebenso bei den pyämischen und septischen Er-
krankungen, ferner der Cholera, wo gerade die Leukocytose sehr erhebliche Grade
50.000-80.000 im Kubikmillimeter) erreichen kann. Die Abnahme oder sogar
das Ausbleiben der Blutgerinnung bei zahlreichen Vergiftungen (bei Erstickung,
Schwefel- und Kohlenwasserstoffvergiftung, Kloakengas-, Alkohol- und Blausäure-
vergiftung) haben ferner nichts mit Leukocytenverminderung zu tun, ebensowenig
wie die Hyperinose bei wiederholten Blutverlusten, bei Chlorose, Hämoglobinämie
und Hämocytolyse immer mit Leukocytose einher- oder ihr gar parallel geht. Da
es zudem sehr komplizierte Bedingungen sind, die zur Fibrinbildung führen, und
weder das Fibrinferment (Thrombin) noch die zymoplastischen Substanzen, aus
denen Thrombin sich bilden kann, nur von den Leukocyten, sondern von den ver-
schiedensten Zellen geliefert werden können, so bleibt es im einzelnen noch unklar,
welche Bedingungen für die Erhöhung oder Herabsetzung der Gerinnbarkeit des
Blutes maßgebend waren. Ob zudem eine dauernde Herabsetzung der Gerinn-
barkeit (Hypinose) vorkommt, wird zurzeit noch von verschiedenen physiologischen
Chemikern (z. B. Hammarsten) bezweifelt.
Betrachten wir nun die Anomalien der Fette und Kohlenhydrate, so sind
auch hier zunächst physiologische Schwankungen zu erwähnen. Der Fettgehalt
des Blutes, der von 2-3-3 auf 1000 Teile schwankt, wird nach Fettnahrung vorüber-
gehend so reichlich, daß das Blutserum trübe, wie verdünnte Milch aussieht, z. B.
bei saugenden Kätzchen. Bei gemästeten jungen Gänsen ist dies andauernd der
Fall. Aus dem getrockneten Blute eines korpulenten Menschen konnten 7-3 Fett
extrahiert werden. Eine Vermehrung des Fettes als pathologischer, in mancher Hin-
sicht von der Ernährung unabhängiger Zustand wurde beobachtet in erster Linie
bei Diabetes und allgemeiner Fettsucht. Bei Diabetes schwanken die gefundenen
Zahlen zwischen 5-5'^^^ (Naunyn) und 117''^/ (Lecanu), ja, B. Fischer fand in einem
Fall von Diabetes mit Lipämie im Leichenblut sogar 1S3-Q% Fett. Diese erhebliche Ver-
mehrung des Fettgehaltes beruht sowohl bei Diabetes als auch bei Liponiatosis sowohl
auf einer Steigerung der Fettaufnainne, als auch einer mangelhaften X'erbrennung
des eingeführten Fettes, einer verringerten Lipolyse, wozu sich noch eine Steigerung
Blutanomalien. 673
des Fettzerfalk'S im Körper tjesclleii kann. Die bei Leberkrankheiten und chronischem
AlkohoHsmus beobachtete Zunahme des Fettgehaltes ist wohl in der Hauptsache auf
eine Störuni,^ der Leberzellentätigkeit zurückzuführen. Bei Krebskranken haben
Freund und Trinkler eine Vermehrung des Fettgehaltes des Blutes bis auf 330^w>
beobachtet; doch ist dieser Befund weder konstant noch charakteristisch. Das gleiche
gilt von der Angabe Watjoffs über Fettvermehrung im Blut bei Nephritis.
Der Zuckergehalt des Blutes, der in der Norm zwischen 0-05 und Oi5%
schwankt, steigt nach Blutverlusten bis auf 0'3, im Diabetes auf 0"5 — 0-7, in ex-
tremen , Fällen bis O-Q**,;.
Bei Diabetes ist dieser erhöhte Zuckergehalt des Blutes (Mclitämie) nur ein
deutliches Zeichen des gestörten Gesamtstoffwechsels überhaupt und der vermehrten
Zuckerproduktion insbesondere. Die absolute Harnmenge des Erwachsenen kann
sich dabei von gegen ISOO«- in der Norm auf 6—12, ja bis 20 und 50 Pfund in
24 Stunden steigern, und der Zuckergehalt, der im normalen Urin gar nicht oder
nur in Spuren nachweisbar ist, kann 3 — 5, ja 10"^; dieser Urinmenge betragen, d.h.
also, es können 2 — 300^, aber auch 1, 2, ja selbst 3 Pfund Zucker täglich mit dem
Urin abgehen. Da auch die meisten anderen Excrete, der Schweilj, sogar die
trockenen Faeces Zucker enthalten, so ist der Zuckergehalt des Blutes 0-5- 0*9%
nur ein schwaches Abbild der ganzen Zuckerproduktion des Organismus. Es ist jedoch
nur die rasche Ausscheidung des Zuckers aus dem Blute, welche die Geringfügig-
keit seines Zuckergehaltes bedingt. Es ist hier nicht der Ort, auf die Frage der
Pathogenese der vermehrten Zuckerproduktion und Anhäufung sowie ihrer Folgen
für den Organismus einzugehen; es sei nur hervorgehoben, daß auch durch die
neueren experimentellen und anatomischen Untersuchungen über den Pankreas-
diabetes eine völlige Klärung der Frage nicht erreicht ist, und daß jedenfalls Glyk-
ämie und Olykosurie im Anschluß an mannigfache Schädlichkeiten (Vasomotoren-
lähmung in der Leber, vom Gehirn oder Rückenmark aus, zahlreiche Gifte, wie Mor-
phium, Chloroform, Curare, Kohlenoxydgas etc.) entstehen kann.
Von sonstigen Kohlenhydraten sei noch das Glykogen erwähnt, das bei Dia-
betes von Gabritschewski vermehrt gefunden worden ist, während Levierato nur
wenig extracelluläres Glykogen fand. Stärkere Glykogenvermehrung findet sich
dagegen bei den meisten mit Vermehrung der weißen Blutkörperchen verbundenen
Krankheiten, bei Leukämie und Leukocytosen, besonders den an entzündliche und
Infektionskrankheiten anschließenden (Pneumonia cruposa!).
Von weiteren Anomalien kämen die' der Mineralsalze in Betracht, denen
freilich in der menschlichen Pathologie noch keine sehr große Bedeutung zuerkannt
wird. Trotz ihrer geringen Menge im Blute (8%, darunter die Hälfte Kochsalz)
■ spielen aber die Mineralsalze für die Histogenese sowohl, wie für die Diffusions-
vorgänge eine entscheidende Rolle. Sie geben nicht nur dem Körpergerüste seine
Festigkeit, sondern keine Zelle in oder außerhalb des Blutes kann sich ohne einen
gewissen Anteil von Salzen bilden. Besonders wichtig sind vor allem die Kali-,
Natrium- und Calciumverbindungen für die Herztätigkeit, die in erheblicher Weise
von der Ernährungsflüssigkeit abhängt, welche eine überschüssige Anhäufung von
Stoffwechselprodukten verhindern muß. ,-Sie muß deshalb", schreibt Langendorff
(Erg. d. Phys. 11, 1, p. 317), „die erforderlichen anorganischen Salze, u. zw. mindestens
NaCl, KCl und CaCls in einem Verhältnis enthalten, das dem osmotischen Druck
in der Herzmuskelzelle entspricht. Sie muß wahrscheinlich auch NaC02 enthalten,
vielleicht weil aus ihr ständig kleine COs-Mengen entbunden werden". Der Salz-
gehalt des Blutes ist nicht lediglich von der Größe der Zufuhr abhängig, die Salze
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 43
674 Blutanomalien.
erhalten sich vielmehr mit großer Zähigkeit auch bei geringer Zufuhr im Blute.
Vom Kochsalz findet sich ^2"" """ normalen Blutserum, ob viel oder wenig Koch-
salz mit der Nahrung eingeführt wird. Überschüsse gehen mit dem Harn ab, bei
Mangel fällt der Kochsalzgehalt des Urins dauernd und der des Blutes erreicht bald
wieder den früheren Betrag. Auch tritt alsdann Albuminurie ein. In fieberhaften
Krankheiten, z. B. Lungenentzündung, wird der Chlorgehalt des Harnes sehr ver-
mindert, ja verschwindet oft ganz, während der Chlorgehalt des Blutes unverändert
ist, Zunahme des Chlorgehaltes des Blutes wird dagegen bei allen Anämien (auch
der Chlorose) beobachtet, da mit der Vermehrung des Serums auch der Kpchsalz-
gehalt steigt. Eine Abnahme des Natriumgehaltes im Blute erwähnt Bruner bei
Nephritis, wo auch bei Urämie keine Zunahme nachweisbar sein soll; ebenso sinkt
bei der Cholera der Natriumgehalt erheblich. — Die Zufuhr der Alkalisalze zum
Blute darf nicht unter eine gewisse Quantität heruntergehen, ohne erhebliche
Störungen hervorzurufen. Junge Hunde, denen die Kalisalze in der Nahrung ent-
zogen werden, setzen ebensowenig Fleisch an, wie die, denen kein Kochsalz dar-
geboten wird. Muskel- und Centralnervensystem leiden früh, schließlich erbrechen
Hunde wie Tauben alles Futter und gehen im äußersten Marasmus unter Krämpfen
zu gründe. Werden diese Versuche frühzeitig unterbrochen, so bilden sich die
Lähmungen der hinteren Extremitäten und der Kaumuskeln erst nach wochenlanger
Fütterung mit salzhaltiger Nahrung wieder zurück. — Fehlt es dem Futter der Tiere
lediglich an Erdsalzen, sind alle übrigen notwendigen Bestandteile in ausreichender
Menge vorhanden, so werden die Knochen dünn, weich und biegsam, bei sehr
hohen Graden von Kalkarmut. Bei Rachitis und Osteomalacie ist eine erhebliche
Verminderung der Kalksalze in den Knochen bis zur Hälfte, ja einem Drittel der
Norm nachgewiesen, deren Grund einer dem Bedürfnis beim Wachstum hier, in
der Schwangerschaft dort, nicht genügenden Zufuhr von Kalksalzen zugeschrieben
wird. Die Kalkarmut des Blutes hat ihrerseits ihren Grund in kalkarmer Nahrung
oder vielleicht in mangelhafter Resorption der Kalksalze infolge von Verdauungs-
störungen. — Anschliel)end hieran seien noch die Anomalien im Eisen- und
Phosphorgehalt, sowie des Gasgehaltes des Blutes kurz erwähnt. Herab-
setzung des Eisengehaltes wird vor allem bei Chlorose beobachtet, wo Becquerel
0'031 % gegenüber 0-0b\% bei normalen Menschen und Jellinek und Schiffer
Werte von 0-019- 0-04% fanden. Auch bei Leukämie ist der Eisengehalt erheblich
herabgesetzt. Der Phosphorgehalt wurde bei Chlorose von Biernacki und v. Mora-
czewski vermindert gefunden. — Die Anomalien des Gasgehaltes kommen haupt-
sächlich bei Erkrankungen der Atmungs- und Kreislauforgane in Betracht, sowie
bei zahlreichen Vergiftungen. Es würde zu weit führen, sie auch an dieser Stelle
noch eingehender zu erörtern und es sei deswegen hier auf die betreffenden Kapitel
(Dyspnoe, Asphyxie, Cyanose, Kohienoxyd-, Kohlensäure-, Schwefelwasserstoffver-
giftung etc.) verwiesen.
Von besonders großer klinischer Bedeutung sind nun die Ansammlungen
von Se- und Excretionsstoffen im Blut, von denen schon seit langem die
Retention von Harnbestandteilen (besonders des Harnstoffes und der Harnsäure),
sowie der Übertritt von Gallenbestandteilen ins Blut das Interesse der Ar/te in .An-
spruch genommen haben.
Die Ansannnlung der Harnbestandteile im l^rin, die zu Krankheitserscheinungen
führt, bezeichnet man bekanntlich als Lh-ämie. Während der Harnstoff im gesunden
Blute O'Ol— 0-08 beträgt, steigt der Harnstoffgchalt des Blutes nach Unterbindung
der Ureteren oder Exstirpation der Nieren von Stunde zu Stunde; das Maximum
Blutanomalien. 675
ist nocli nicht eruiert, etwa Oi-OS'^,,, ist auch davon abhängig, ob eine größere
oder geringere Menge durch Haut und Darmtcanal ausgeschieden w ird. Gleichzeitig
steigert sich die A\enge der Extrai<tivstoffe, nicht selten findet sich auch Ammoniak,
vielleicht durch Fermentwirkung im Darmkanal aus dem Harnstoff gebildet und
dann resorbiert. Urämie tritt nicht nur bei völlig behinderter Harnsekretion, sondern
auch schon bei vcesentlich beschränkter ein, unter andauerndem Abfall des Harn-
stoffgehaltes des Urins von 30^ auf 7— 10^ in 24 Stunden (akuter und chronischer
M. Brightii). Die Symptome der Urämie sind sehr mannigfaltige: während sich die
geringeren Grade der Harnretention nur in Kopfschmerz, Übelkeiten, Erbrechen,
bei längerer Dauer in Hautausschlägen und Darmstörungen äußern, treten schließ-
lich schwere Gehirnsymptome (Apathie, Schläfrigkeit, Bewußtlosigkeit, tetanische,
häufiger epileptische Krämpfe) auf, unter denen der Tod eintritt.
Trotz zahlreicher, immer wieder von neuem aufgenommener klinischer und
experimenteller Untersuchungen ist es immer noch nicht gelungen, die Genese des
Symptomenkomplexes der Urämie völlig zu klären. Daß die Harnstoffretention nicht
Ursache der Urämie ist, ergab sich allerdings bald schon aus dem Umstand, daß
erhebliche Harnstoffvermehrung im Blute bei Nephritikern auch ohne Urämie bestehen
kann und Injektionen harnstoffreichen Blutes von Tieren gut ertragen werden.
Ebensowenig ließ sich die Frerichsche Theorie, daß die Urämie auf einer Ver-
giftung durch aus dem Harnstoff entstandenes kohlensaures Ammoniak beruhe,
aufrechterhalten, und schließlich haben sich alle weiteren Versuche, irgend eine
bestimmte chemische oder physikalische Veränderung des Blutes als Ursache der
Urämie zu erweisen, als mißlungen herausgestellt. So sehr sich auch unsere Einzel-
kenntnisse über die chemischen und physikalischen Veränderungen des Blutes bei
der Urämie vermehrt haben, es bleiben eben immer noch zum Verständnis des
Symptomenkomplexes dunkle Punkte bestehen, da kein Parallelismus zwischen den
urämischen Symptomen und den physikalisch-chemischen Blutveränderungen nach-
gewiesen werden konnte. Man hat daher schließlich die Annahme gemacht, daß
weniger die Ansammlung von Harnbestandteilen im Blute, als der Ausfall einer
inneren Sekretion der Nierenepithelien, einer entgiftenden Tätigkeit dieser Zellen, zur
Urämie führe (Brown-Sequard, As coli), doch ist auch diese Theorie noch nicht
genügend begründet.
Die Vermehrung der Harnsäure im Blute steht dagegen in keinem irgendwie
deutlichen Zusammenhang mit Erkrankungen der Nieren. Zwar kann bei Morbus
Brightii der Gehalt des Blutes an Harnsäure, die normalerweise nur in Spuren dort
vorhanden ist, auf 0W\2'-0-Ö05%o steigen; doch sind diese Befunde keineswegs
konstant und werden zudem bei 2 Krankheiten, in denen die Nieren unverändert
sein können oder wenigstens keine schweren diffusen Erkrankungen aufweisen, er-
heblich übertroffen: bei der Gicht und bei der Leukämie. Bei letzterer wurden
in akuten Fällen Werte von 0-0226 und bei chronischer bis zu Om\%,, gefunden
und bei der Gicht konnte schon Garrod 0-004 -OT 75 ^ Harnsäure in 1000 cm^
Blut finden. Die Harnsäurevermehrung bei der akuten und chronischen Leukämie
(und zum Teil auch bei Leukocytose) ist verständlich geworden, seitdem Horba-
czewski gezeigt hat, daß die Harnsäure (und die Xanthinbasen) nicht aus dem Zer-
fall des Nahrungsei weilks stammen, sondern Endprodukte des Gewebseiweißzerfalles
sind und zum großen Teil aus zerfallenden Leukocyten entstehen, so daß ein völliger
Parallelismus zwischen Leukocytenzahl und Harnsäuremenge besteht. Die Bedeutung
der Harnsäurevermehrung bei der Gicht, die früher als Hauptsymptom angesehen
wurde, ist dagegen durch diese Erfahrungen ii^. ein anderes Licht gerückt; nach-
43*
676 ßlutanomalien.
dem Weintraud noch nachgewiesen, daß auch bei Gesunden nach Genuß von
nukleinhaltiger Kost (Kalbsthymus) der Harnsäuregehalt des Blutes bis auf 0-015%
steigen kann, stimmen v. Jacksch, Weintraud, v. Noorden u.a. darin überein,
daß die Vermehrung der Harnsäure im Blute nicht als Charakteristikum, ja, nicht
einmal als wichtiger Faktor bei der Gicht anzusehen ist. Vermutlich sind auch die
Harnsäureablagerungen in den Gelenken und dem Unterhautgewebe nur sekundäre
Erscheinungen und nicht Ursache der entzündlichen gichtischen Anfälle.
Cholämie, Übertritt von Galle in das Blut, verbunden mit Ikterus (Gelb-
sucht), tritt ein, wenn die normal gebildete Galle an ihrem Abfluß aus der Leber
verhindert ist. Die Folgen der Abwesenheit der Galle im Darm machen sich als-
dann in schwächerer Fettresorption und in fauliger Zersetzung der grauen, ton-
artigen Faeces geltend. Die Folgen des Übertrittes der Galle ins Blut zeigen sich in
der Verfärbung aller Gewebe durch den Gallenfarbstoff, eine Verfärbung, von der
allein Knorpel, Nervensystem, Speichel, Tränen und Schleim ausgenommen sind,
und in der Überschwemmung des Blutes mit üallensäuren. Diese letzteren be-
wirken Auflösung der roten Blutkörperchen, Verlangsamung der Pulsschläge auf
40, Ermattung der quergestreiften Muskulatur, endlich in den schwersten Fällen
Apathie, Stupor, Koma, Konvulsionen. Der Gallenfarbstoff, anfangs diffus in den
Geweben verbreitet, bildet später gelbe und braune Körner, die größtenteils von
den Wanderzellen aufgenommen, durch sie aus dem Gewebe entfernt oder auch
durch Nierenepithelicn ausgeschieden werden. Der Übertritt der Gallenbestandteile
ins Blut kommt entweder dadurch zu stände, daß durch Verschluß der gallabführenden
Wege eine Rückstauung eintritt oder daß) sich infolge des erhöhten Zerfalles \on
roten Blutkörperchen (bei endogenen und exogenen Vergiftungen, septischen Infek-
tionen etc.) eine Pleiochromie — Vermehrung des Gallenfarbstoffes — mit nach-
folgender Eindickung entwickelt, infolge deren Stagnation und Resorption von Galle
in Lymphe und Blut entsteht. In seltenen Fällen mag es auch noch durch eine Störung
der Funktion der Leberzellen selbst, die dann nicht mehr im stände sind, Gallen-
farbstoffe und Gallensäuren in die Gallenwege zu leiten, auch ohne mechanische
Behinderung des Gallenabflusses und ohne Hypercholie zum Ikterus kommen
(Minkowski, Liebermeister, E.Pick) und bei manchen Infektions- und Intoxika-
tionskrankheiten mag sich dieses Moment als unterstützendes zu der Hypercholie
gesellen. Jedenfalls handelt es sich bei allen diesen 3 Formen um einen in der Leber
selbst entstehenden, also hepatogenen Ikterus, und höchstens die 2. Form könnte
man, weil hier allerdings die Blutveränderung in wesentlicher Weise zum Zustande-
kommen des Ikterus mit beiträgt, als einen hämato-hepatogenen bezeichnen.
Einen reinen hämatogenen Ikterus gibt es nicht. Für die Entstehung der mehr
oder weniger schweren Vergiftungserscheinungen beim Ikterus sind in erster Linie
die Gallensäuren verantwortlich zu machen, die sowohl auf das Gesamtblut (Ein-
dickung), wie die roten Blutkörperchen (Hämocytolyse) schädigend einwirken (be-
sonders das taurocholsaure Natron), während weder Gallenfarbstoff, noch Cholesterin
von wesentlich schädigender Wirkung sind. (Näheres unter Gelbsucht.)
Damit wäre die Übersicht der wesentlichsten physikalischen und chemischen
Veränderungen des Blutes erledigt. Es sei nur noch angeführt, daß mannigfache
andere Stoffe, Extraktivstoffe, wie Kreatin und Kreatinin bei Nephritis. Xanthin-
körper und Glutin bei Leukämie im Blute auftreten, daß ferner bei mannigfachen
Allgemeinerkrankungcn (bei Infektionen, Nephritis etc.) eine abnorme Giftigkeit des
Blutes sich entwickelt, die auf Bakteriengifte und Protoplasmagifte (Zerfallsprodukte
von Zellen) zurückzuführen ist. Sowohl diese X'eränderungen, als auch die nach Funk-
Tafel 111 und IV.
Zum Artikel: Blutanomalien.
Flg. 116
k'^
^ :'§m
'■■'i/jf>.
ji
* / 1
Fig. 117
Verlag von Urban U ichwarzenberg in Bnlin u Wien
Real-Encydopädie der gcs. Heilkunde. 4. Aufl. Bd II.
Fig. 118
Fig IIQ
■'?? ?>
Blutanomalien. - Blutfleckenkrankheit. 677
tionsausfall und FunktionsstöriiFi,Lien der Orj^ane mit innerer Sekretion (Stoffwechsel-
reujulicrungsorgane) eintretenden Rlutanomalien (Cachexia struniipriva, Morbus Ad-
disonii und Basedovcii etc.) sind ciieniiscli und physikalisch ini einzehien nicht be-
kannt und mehr aus ihren W^irkunj^cn /u erschhelkn. (Näheres darüber bei den
einzelnen Kapiteln und unter Autointoxikationen.)
Erklärung der Figuren auf den Farbentafeln III und IV.
(Die Abbildungen entstammen dem Atlas der Blutl<ranklieiten von Schleip, Urban & Schwarzenberg, 1907).
Färbung der Präparate nach Romanowsky in der Modifikation von Leihsmann.
Taf. Ul. Fig. 116. Entwicklung der weißen und roten Blutzellen.
a) Große einkernige Zelle mit homogenem blassen Zelleib = Stammzelle; b) Homogene einkernige Zelle mit
verschieden stark basophil gefärbtem Zelleib; c) Homogene einkernige Zelle mit neutrophil gefärbtem Zelleib;
d) Einkernige Zelle mit basophilem Zelleib, in welchem vereinzelte ncutrophile Granula eingelagert sind; e) Ein-
kernige Zelle mit neutrophilem Zelleib, in welchem vereinzelte ncutrophile Granula eingelagert sind; f) Ein-
kernige Zelle mit dichter neutronhiler Körnclung— neutrophiler iMvclocyt; g) Einkernige Zelle mit basophilem
Zelleib und beginnender basophiler Körnelung; li) Einkernige Zelle mit basophiler Körnelung = basophiler
Myelocyt; i) Einkernige Zelle mit eosinophiler Körnelung = eosinophiler Myelocyt; k) Neutrophiler l.eukocyt;
I) Basophiler Leukocyt; in) Eosinophiler Leukocyt; n) Lymphocyt; o) Tärksche Reizungsform; p) Ubergangs-
form; q) Erythroblast ; r) Erythrocyt.
Taf. III. Fig. 117. Karyolytische Formen von Erythroblasten, Vergr. 750.
IV, .. 118. Kindliche Leukocytose; gefärbtes Präparat, Vergr. 330.
IV, „ 110 Bleivergiftung, gefärbtes Trockenpräparat, Vergr. 750.
„ IV, .. 120. Blutplättchen, Vergr. 750.
Literatur: j. Arnold, Virchows A. CL u. CLV. Ascoli, Rif. med. 1904, Nr. 51. -
M. Askaiia/.y, Zbl." f. allij. Path. 1Q05 u. IQOö. - S. Askanazy, A. f. kl. Med. LIX. - Becquerel,
Zusammensetzung des Blutes. Erlangen 1845. Benda, Verh. d. D. patliol. Qes. 1904. Paul Bert,
Cpt. r. Acad. des sc. 1882, p. 805. Biernacki, Ztschr. f. kl. Med. XXIV u. Wr. med. Woch. 1897,
Nr. 8. - R. Blumenthal, J. med. de Bruxelles. 1905. Bollinger, Münch. med. Woch. 1886, Nr. 5
und 0. Brandenburg, Ztschr. f. kl. Med. XXXVl u. Verh. d. Vereins f. i. Med. 1901. Bürker,
PflügersA. CV, p. 480. ^ Cantani, Zbl. f. d. med. Wiss. 1884. Cohnheim, Allg. Path. • Cohn-
lieimu. Lichtheim, Virchows A. LXIX. - Deckhuyzcn, Anat. Anz. XIX, Nr.21. - Deetjen, Vir-
chows A. CLXIV. - F.gger, Verh. d. Kongr. f. i. Med. 1893. - P. Ehrlich, D.Anämie. Nothnagels
Handb. B. Fischer,, Virchows A. 172. Gottstein, Berl. kl. Woch. 1900. - E.Gräber, Kl.
Diagnostik d. Blutkrankh. Leipzig 1890. E. Grawitz, Berl. kl. Woch. 1895 und Charite-Annalen, XIX;
D. med. Woch. 1899 und Berl. kl. Woch. 1900, Nr. 4; Kl. Path. d. Blutes, 1906; Ztschr. f. kl. Med. XXII.
Hammarsten, Physiol. Chemie. 4. Aufl. - F. Hirschfeld, Verh. d. XVII. Kongr. f. i. Med. 1899,
p.280. -- v.Jacksch, Ztschr. f. kl. Med. XIII, p. 350; Ztschr. f. Heilk. XI. Jellinek u. Schiffer,
Wr. kl. Woch. 1899, Nr. 31. - Armin Köhler, Diss. Dorpat 1877. - Kopsch, Anat. Anz. XIX,
Nr. 21. Kraus, Berl. kl. Woch. 1905, Nr. 11. - F. Kraus, Prag. med. Woch. 1899, Nr. 14. -
Krehl, Path. Physiologie. 1904. Landois, Transfusion. 1876. - Lepine, Lyon med. 1886. -
V. Lesser, A. f. Phys. 1878. - v. Lcube, D. Kl. 1902. - Lieberineistcr, D. med. Woch. 1893,
Nr. 16. Löwenthal, D. med. Woch. 1902. M. Löwit, Kongr. f. i. Med. 1899 und die Leukämie.
Wiesbaden 1900. A. Löwy, Zbl. f. d. med. Wiss. 1894, Nr. 45. Lubarsch, Allg. Path. 1905;
Allg. Path. Kap. Thrombose. Maas, D. Z. f. Chir. XVII. - Magnus-Lewy, A. f. exp. Path. 1899.
- Meißen, Th. Mon. Jahrg. XIII. Meißen u. Schweder, Münch. med. Woch. 1897 u. 1898.
Miescher, Korr. f. schw. Ä.' 1893, Nr. 24. Minkowski, Berl. kl. Woch. 1892; A. f. exp. Path. XXI
u. Erg. d. Path. Jahrg. II. v. Moraczewski, Virchows A. CXLV. - Nasse, Einfl. d. Nahrung
auf d. Blut. MarburgM 850. - Naunyn, Diabetes. Wien 1898. v. Noorden, Path. d. Stoffwechsels,
p. 440. - Parkes-Weber u. Watson, F. haem. 1904, p. 392. E. Pick, Wr. kl. Woch. 1894,
Nr. 26-29. - A. PI eh n, Verh. d. D. path. Ges. 10. Tagung, Stuttg. 1906. Preiß, D. med. Woch.
1904, Nr. 6. Quincke, A. f. kl. Med. XXX. v. Recklinghausen, Handb. d. allg. Path. d. Kreis-
laufes. 1883. - Schenk, Pflügers A. LVII. C.Schmidt, Leipzig 1850. E. Schwalbe, Anat.
Anz. XX, Nr. 15, 16, 21 und Erg. d. Path. Jahrg. VIII, Abt. 1. C. Sternberg, Verh. d. Itai. path.
Ges. 10. Tagung, 1906. - Stockmann, Edinb. med. J. 1895, p. 413. - H. Strauß, Chron. Nieren-
.entzündungen. Berlin 1902. J. Strauß, D. A. f. kl. Med. LXV. Thoma, Allg. Path. 1894.
Viault, Cpt. r. 1890 u. 1891. Weintraud, Ztschr. f. kl. Med. LV; D. med. Woch. 1895. Zam-
fisescu, F. haem. 1904. p. 726. Zuntz, Zbl. f. d. med. Wiss. 1867. Lubarsch.
Blutfleckenkrankheit (Morbus niaculosus Werlhofii, T^urpura). Diese zuerst
von Werlhof beschriebene Krankheit stellt eine akut oder subakut verlaufende
Form der hämorrhagischen Diathese dar.
Das Syinptom, welches der gewöhnlich unter dem Namen Purpura zusammen-
gefaßten Gruppe von Krankheitsformen eigentümlich ist, sind fleckige Erscheinungen,
welche ohne Trauma durch Blutergüsse aus den cutanen oder subcutanen Gefäßen
in die Haut hervorgerufen werden. In dem vielgestaltigen Bilde der mit Blutergüssen
einhergehenden Hauterkrankungen ist nun zunächst von dem Gesichtspunkte aus
eine Einteilung vorzunehmen, ob die Blutung als Symptom einer andersartigen pri-
678 Blutfleckenkrankheit.
mären Grundursache aufzufassen ist, die wiederum infektiöser, toxischer oder neu-
rotischer Natur sein kann, oder aber ob die Blutung das Primäre im Krankheits-
bilde darstellt. Das letztere ist der Fall bei den im engeren Sinne des Wortes in
die Purpuragruppe gehörigen Erkrankungen, der Purpura simplex, der Purpura
rheumatica und der Purpura haemorrhagica (Morbus maculosus Werl-
hofii), die ausschließlich Gegenstand dieser Erörterung sein sollen.
Diese drei als idiopathische zu bezeichnenden Purpuraformen stehen, so selb-
ständige Krankheitsbilder sie darzustellen scheinen, klinisch und ätiologisch gewissen
Erythemformen am nächsten. Es gewinnt vielfach den Eindruck, daß es sich bei
denselben um Symptome einer Allgemeinerkrankung handle, welche außer auf der
Haut noch Veränderungen in den Gelenken verursacht. Viele Tatsachen sprechen
dafür, daß in der Purpura rheumatica nur eine andere Form, gleichsam ein hämor-
rhagischer Typus der als „Erythema multiforme" bezeichneten infektiösen oder toxi-
schen Erkrankung zu suchen ist. Zu diesen Tatsachen gehört das gleichzeitige ge-
häufte Auftreten \'on Purpura an den unteren Extremitäten und Erythema multi-
forme-Efflorescenzen an den Händen, schmerzhafte Gelenksschwellungen bei Ery-
thema multiforme sowie die oft zu beobachtende Erscheinung, daß sich die primären
Veränderungen zunächst als entzündliche oder vasomotorische Vorgänge zeigen, die
im weiteren Verlaufe einen hämorrhagischen Charakter annehmen.
Die Ätiologie der Purpura war bis vor wenigen Jahren noch völlig dunkel.
Und wenn auch die diesbezüglichen Forschungen ein nach jeder Richtung einheit-
liches Resultat noch nicht gezeitigt haben, so gewinnt doch die in vielen Fällen
schon durcli das klinische Bild (wie das häufig beobachtete Vorausgehen von Pro-
dromalerscheinungen, der fieberhafte Verlauf, das gelegentliche Auftreten von Ge-
lenkserkrankungen, die Übertragung von der schwangeren Mutter auf den Foetus)
nahegelegte Annahme ihrer infektiösen Natur immer mehr Anhänger. Endlich sprechen
zu gunsten dieser Ansicht einige — wenn auch nicht durchweg einwandfreie —
Ergebnisse des Tierexperimentes. So hat u. a. Letzerich in 3 Fällen denselben
Bacillus, den er „Bacillus Purpurae haemorrhagicae" nennt, gefunden und an 12
mit demselben geimpften Kaninchen Purpura haemorrhagica entstehen sehen. Kolb
fand in 3 Fällen tödlich verlaufener Purpura in der Leber, Milz, Nieren, hämor-
rhagischen Hautstücken und Drüsen einen mäßig großen, mit abgerundeten Ecken
versehenen Bacillus, der sich in Kulturen völlig mit den in den Sektionsorganen
vorgefundenen identifizieren ließ. Auch die mit diesem Bacillus in großer Zahl vor-
genommenen Tierversuche ergaben ein positives Resultat, nur Meerschweinchen und
Tauben waren nicht empfänglich. Kolb konnte ferner an der Hand von hijektionen
sterilisierter und filtrierter Kulturen den Beweis erbringen, daß auch die Stoffwechsel-
produktc der Bacillen im stände seien, ganz gleichartige pathologisch-anatomische
Veränderungen hervorzubringen.
Die Purpura befällt etwas häufiger Frauen als Männer und bevorzugt das
jugendliche Alter, ferner werden schwache und blutarme, unter ungünstigen Außen-
bedingungen lebende Personen leichter davon ergriffen, wenn auch eine kräftige
Konstitution und zweckmäßiges hygienisches \'erhalten keine völlige Immunität da-
gegen gewähren. Erbliche Veranlagung spielt, im Gegensatz zur Hämophilie, bei
der Purpura keine wesentliche Rolle, dagegen scheint die letztere bei den davon
Befallenen eine gesteigerte Disposition zu erneuter Erkrankung zu hinterlassen. Ferner
hat es den Anschein, daß gewisse akute Infektionskrankheiten, wie vor allem der
Typhus, ferner Masern und Angina tonsillaris (Bock) der Erkrankung an akuter
hämorrhagischer Diathese X'orschub leisten. Dagegen muß ausdrücklich darauf hin-
Blutfleckenkrankheit. 67Q
gewiesen werden, dal) bei dem Auftreten von Hautblutunoen ira Verlaufe einer akuten
Endokarditis in erster Linie an multiple Embolien zu denken "ist. Die fehlende Nei-
gung zu epidemischem Vorkommen wird gewöhnlich als ein wichtiges Charakte-
risticum des AVorbus maculosus gegenüber dem Skorbut geltend gemacht, doch liegt
aus jüngster Zeit eine A\itteilung von Grüning vor, derzufolge in einem hygienisch
sehr vernachlässigten Hause rasch nacheinander drei Personen an schwerer fieber-
hafter Purpura erkrankten.
Verlaut und Symptomatologie der Purpura gestalten sich verschieden. Die
Erkrankung beginnt entweder plötzlich inmitten völliger Euphorie, oder aber es
gehen den Hautersclicinungen durch einige Tage leichte Prodromalsymptome, Ab-
geschlagenheit, Kopfschmerzen, leichte oder intensivere Fieberbewegungen, voraus.
Dazu gesellen sich häufig Schmerzen in den Muskeln, in den Gelenken, speziell in
einem Knie- oder Sprunggelenk. Zu gleicher Zeit tritt vorwiegend an den Streck-
seiten der Extremitäten, an den unteren reichlicher als an den oberen, ein Exanthem
auf, das in der typischen Form aus scharf begrenzten punkt- bis erbsengroßen Haut-
blutungen besteht. In anderen Fällen — es sind dies, wie erwähnt, jene, welche
zum Erythema multiforme hinüberleiten — gehen entzündliche Erscheinungen in
Fleckenform den Hämorrhagien voraus (Purpura urticans Willan). Der weitere
Verlauf ist einfach. Die Allgemeinerscheinungen und die Schmerzhaftigkeit im Ge-
lenke verschwindet und auch das Exanthem beginnt sich zurückzubilden, indem die
Flecke sich zunächst livid verfärben, dann eine blaurote bis blauschwarze Farbe an-
nehmen. Eine diffuse Gelbfärbung der affizierten Knie- und Sprunggelenke zeigt an,
daß das Exsudat Blut oder blutiges Serum war. So kann in 10-14 Tagen die Er-
krankung geheilt sein, wenn nicht durch einen zweiten oder selten durch mehrere
weitere Nachschübe der Verlauf auf Monate hinaus verzögert wird. In solchen Fällen
erneuern sich die Allgemeinerscheinungen, die Gelenksymptome und die Haut-
blutungen, in welch letzterem Falle sich die Flecken in verschiedener, ihrem Alter
entsprechender Weise repräsentieren, so daß man neben lebhaft roten Efflorescenzen
auch solche der verschiedensten, den regressiven Metamorphosen entsprechenden Farben-
nuancen vorfindet. Dabei ist die typische Lokalisation der Flecke immer an den Unter-
schenkeln, nicht zu selten zunächst um die schmerzhaften Gelenke. Je intensiver die
Ausbrüche erfolgen, eine desto größere Dissemination der Erscheinungen, die der
Reihenfolge nach dann an den Oberschenkeln, oberen Extremitäten auftreten um
schließlich auch den Stamm, zu übersäen. Dabei kommt es aber niemals zur Kon-
fluenz einzelner Herde. Zahnfleisch und Schleimhäute bleiben dauernd frei.
Von dem im vorhergehenden geschilderten Typus kommen nun mannigfache
Abweichungen vor. So zunächst was die Gelenkerscheinungen betrifft. Man hat
solche Fälle, wo dieselben sehr wenig ausgebildet sind oder ganz fehlen und bei
denen die Störung des Allgemeinbefindens eine sehr geringe ist, als Purpura Sim-
plex von der Purpura rheumatica abzutrennen versucht, unseres Erachtens ohne
Berechtigung, weil wir einerseits auch bei anderen Infektionskrankheiten gelegentlich
das eine oder das andere Symptom ausfallen sehen und weil anderseits zahlreiche
fließende Übergänge zwischen diesen beiden Formen zur Beobachtung gelangen.
Auch insofern kommen Abweichungen vom normalen Typus der Purpura vor,
als bei derselben verschiedenartige Komplikationen auftreten können. So Endokar-
ditiden, die zu Insuffizienz führen können, Nierenerkrankungen, Nierenblutungen,
Albuminurie und gelegentlich schwere Gastrointestinalerscheinungen. Diese Erkran-
kungen innerer Organe zeigen wieder, daß es sich bei der Purpura nicht um eine
bloße Hautkrankheit, sondern um eine Erkrankung des gesamten Organismus handelt.
680 Blutfleckenkrankheit.
Die dritte Art der als idiopathische bezeichneten Purpuraerkrankungen, die
eigentlich nur eine weitere Abstufung der geschilderten Prozesse im Sinne der ge-
steigerten Intensität darstellt, ist die Purpura haemorrhagica, Morbus maculosus
Werlhofii. Hier treten die gleichen Erscheinungen viel ausgedehnter und stürmi-
scher auf. Oft unter Allgemeinerscheinungen erscheinen in verschieden großer Anzahl,
gewöhnlich an den Extremitäten, am Stamme und in der Mundschleimhaut gleich-
zeitig Blutflecken. Dieselben sind punkt- bis erbsengroße, scharf umschriebene sub-
epidermoidale oder talergroße, wenig scharf konturierte subcutane Blutungen. Außer
diesen spontanen Blutungen treten auch auf stumpfe Traumen hin leicht subcutane
Blutungen auf. Viel schärfer noch als an der Haut sind die Blutungsherde an der
Schleimhaut begrenzt. Sie treten hier als braune, braunblaue Knötchen über das
Niveau empor, indem offenbar die Blutung die lockere Schleimhaut in dieser Weise
emporwölbt. Die Schleimhautblutungen lokalisieren sich mit Vorliebe an der Unter-
lippe, Wangenschleimhaut, seltener an der Zunge. Nicht zu selten wird durch die
Blutungen an den Schleimhäuten sogar die Epitheldecke durchbrochen und es kommt
zu Blutergüssen auf die Oberfläche, die durch Epistaxis, Hämatemese, Meläna, Hä-
maturie, Metrorrhagien, Hämoptysen in die Erscheinung treten. Weiter sind Blutungen
in die serösen Höhlen, die Netzhaut (Mackenzie) und als besonders wichtige und
nicht allzu seltene Komplikation Gehirnblutungen beobachtet worden. Es versteht
sich von selbst, daß Vorkommnisse dieser Art geeignet sind, das Krankheitsbild in
dominierender Weise zu modifizieren und die Prognose in ungünstigem Sinne zu
beeinflussen. In einzelnen Fällen sind solche innere Blutungen als erstes Symptom
der hämorrhagischen Diathese aufgetreten und erst später wurde durch das Hinzu-
kommen von Hautblutungen die Natur des Leidens offenbar.
Zusammengefaßt stellt sich die Purpura haemorrhagica, der Morbus maculosus
als eine schwere Erkrankung dar, u. zw. nicht immer nur dann, wenn die Größe
der Blutverluste an sich eine hinreichende Erklärung für die Schwere des Allgemein-
zustandes bietet.|
Die Körpertemperatur bleibt häufig während des ganzen Krankheitsverlaufes
normal, in einem Teile der Fälle besteht aber von Anfang an eine Steigerung der
Temperatur; nach Kernig sollen nicht selten andauernd subfebrile Temperaturen
(37"5--37'8) vorkommen.
Wenn die Blutfleckenkrankheit in der oben beschriebenen Weise durch Pro-
drome eingeleitet wird und mit höherem Fieber und intensiven Störungen des All-
gemeinbefindens einhergeht, so drängt sich dem Beoliachter, wie schon erwähnt,
die Überzeugung auf, dal^ er es mit einer Infektionskrankheit zu tun hat, wobei die
hämoniiagische Diatiiese und die anderweiten Erscheinungen nur Koeffekte einer
gemeinsamen Ursache sind. Ganz besonders gilt dies von jenen zuerst \on Henoch
beschriebenen und als ,,Purpura fulminans" bezeichneten Erkrankungsfällen. Es
treten dabei plötzlich Ekchymosen der Haut auf, diese breiten sich rapid aus und
führen in kurzer Zeit zu blauer oder schwarzroter Verfärbung ganzer Glieder; ohne
eine Erkrankung innerer Organe gehen die Kranken in wenigen Tagen zu gründe.
In einem Teile dieser Fälle, die großenteils Kinder betrafen und meist im .Anschlüsse
an eine Infektionskrankheit auftraten (Scharlach, Pneumonie), wurde starke .Mbuniin-
urie beobachtet (Arctander, Ström).
Abgesehen von diesen rasch tödlich verlaufenden I-ällcn kann bei dem Morbus
maculosus ein ungünstiger Ausgang als Folge der wiederholten Blutverluste und der
dadurch bedingten allgemeinen Fntkräftung eintreten; in seltenen Fällen kommen
Versch wärungen im Darmkanale vor und schwere Digestionsstörungen treten auf,
Blutfleckenkrankheit. 681
ja, in ciriL-ni Falle entwickelte sich so^^ar eine perforative Peritonitis, tindlicii
wurde auch Blutuni,^ in die .Wenin^en oder in das Gehirn selbst als Todesursache
beobachtet.
ülücklieherweise ist aber ein solcher Verlauf nicht die Regel, vielmehr nimmt
die große Mehrzahl der Fälle einen gi^uistigen Ausgang und die Kranken genesen
nach verschieden langer Zeit, selbst dann, wenn durch immer erneute Blutverluste
eine Anämie hohen Grades entstanden ist. Gewöhnlich erreicht der Morbus macu-
losus in wenigen Wochen sein [:nde; ausnahmsweise erstreckt sich sein Verlauf
unter mancherlei Schwankungen über mehrere Monate.
Die anatomischen Untersuchungen haben bis jetzt, ebensowenig wie die
auf Ergründung der Ätiologie gerichteten, einheitliche Resultate erbracht. \n einigen
Fällen (Uskow) wurde während des Lebens eine Vermehrung der Leukocyten im
Blute nachgewiesen. Andere Autoren fanden die Zahl der roten Blutkörperchen vermehrt
oder vermindert. Spietschka fand nach den Blutungen an einem großen Teil der roten
Blutkörperchen (er färbte mit Gentianaviolett und Aurantia) deutliche Kernfärbung,
die er als mit der Regeneration des Blutes in Zusammenhang stehend auffaßt. Die
mikroskopischen Untersuchungen der Blutungen ergaben die Anwesenheit roter
Blutkörperchen in der Cutis und Subcutis. Von einzelnen Autoren wurde über ver-
schiedenartige Gefäl)veränderungen berichtet, so Endarteriitis, Obliteration durch
Kokken, fibrinöse Thromben etc. Direkte Läsionen der Gefäße, Rupturen sind nur
von Unna und Sack beschrieben worden. Sie erklären am besten den massenhaften
Austritt roter Blutkörperchen. Erwähnt sei noch, dal) I lindenlang und Kunkel in
einem Falle starke Anhäufung von Eisenoxydhydrat in den Lymphdrüsen und in
der Leber fanden, während Zaleski diesbezüglich keine Abweichung von der Norm
sah; endlich, dal) Stadthagen und Brieger Ptomaine im Harne bei Purpura
nachwiesen.
Die Diagnose der idiopathischen Purpuraformen ist in der Regel leicht zu
stellen. Von den prämonitorischen Purpuraformen der Infektionskrankheiten (P. va-
riolosa, scarlatinosa etc.) unterscheiden sie sich durch die Lokalisation und durch
die Schwere der Erkrankung bei diesen. Gegenüber dem Skorbut kommt dessen
epidemisches Auftreten, bei Leuten die Entbehrungen ausgesetzt sind, die bei ihm
stets vorhandene Alteration des entzündeten, geschwellten, schmerzhaften, blutenden
Zahnfleisches in Betracht. Sehr schwierig ist es dagegen oft, besonders die Purpura
rheumatica und haemorrhagica von den toxischen und symptomatisch-infekti-
ösen Formen zu sondern. Es wird daher immer Berücksichtigung finden müssen,
daß eine große Zahl von Substanzen Purpuraerscheinungen an der Haut hervor-
rufen können. Von den wichtigsten seien hier nur Arsen, Chinin, Jodkalium,
Quecksilber, Phosphor, Antipyrin genannt. Aus der Abwesenheit des Fiebers,
dem Fehlen anderer Prodromalerscheinungen und mit Berücksichtigung der in der
Anamnese gegebenen Daten wird man auch hier die Diagnose stellen können.
Die Prognose ist in der Regel günstig; verschlechtert wird dieselbe durch
vorausgegangene Krankheiten, ferner durch hohes Fieber oder starke Blutungen,
namentlich auch solche in das Gehirn oder seine Umhüllungen. Äußerst ungünstig
ist die Prognose in den als Purpura fulminans beschriebenen Fällen.
Therapie. Bei allen Purpuraformen ist von hygienisch-diätetischer Behandlung
mehr zu erwarten, als von Medikamenten. Aufenthalt in freier, sauerstoffreicher Luft
ist vor allem zu empfehlen. Gute, kräftige Kost mit Vermeidung aller Fluxion be-
wirkenden Getränke, dabei Bettruhe, in allen Fällen mit innerer Blutung (blutiger
Stuhl, Urin, Sputum) sind unerläßliche Verordnungen. Als Getränk gibt man mit
682 Blutfleckenkrankheit. Blutegel.
Vorliebe ungezuckerte Limonade von 3 5 Citronen pro die. Mit Rücksicht auf die
begleitenden Gelenkaffektionen entsprechen von Medikamenten Salicylpräparate,
Natrium salicylicum, Salipyrin, Aspirin etc. wohl am meisten der theoretischen
Vorstellung. In der Erwartung, durch deren Einführung die Koagulationsfähigkeit
des Blutes zu erhöhen, hat man verschiedene Mitte! verwendet, so Ergotin in Pillen
zu0*05 — O'l, pro die 1 —3 Pillen; Extractum secale cornutum 5-0, Aq. fönt. 150-0,
3 Eßlöffel täglich; Chlorcalcium in Dosen von lg-, 3mal täglich. Auch subcutane
Injektion von Gelatinelösung wurde empfohlen. Folgezustände, wie Anämie etc.
werden nach den allgemein medizinischen Grundsätzen behandelt.
Neuere Literatur: M. Kolb, Arb. Kais. Ges. 1891. Kreibich, Lehrb. d. Hautkrankh.
iy04. A.Sack, Mon. f. pr. Denn. 1893. - Th. Spietschka, A. f. Derm. u. Syph. 1891.-
A. Wnlff, Mrareks Handb. d. Hautkrankh. 1Q02, I. Kreibich.
Blutegel, Hirudines, bereits im Altertum als Blutentziehungsmittel benutzte
Würmer, gehören der Gattung Sanguisuga Savigny (Ordnung der Hirudinea
oder Discophora) an, von der zwei Arten jetzt noch allgemein angewendet werden.
Sanguisuga medicinalis Sav. (Hirudo medicinalis L.), der sog. deutsche
Blutegel (Fig. 122), ist auf dem Rücken olivengrün, mit 6 rostroten, meist schwarz
punktierten bindenähnlichen Längsstreifen, an der Bauchfläche grünlichgelb mit
schwarzen wolkigen Flecken, die auf beiden Seiten einwärts von dem gelben Rande
zu einem Streifen zusammenfließen; die Körperglieder sind körnig-rauh. Er findet
sich fast in ganz Europa, vorzüglich aber im nördlichen Teile; in vielen Gegenden
ist er bereits ausgestorben.
Sanguisuga officinalis Sav. (Hirudo officinalis L.), der sog. ungarische Blut-
egel (Fig. 121), ist auf dem Rücken braun, gelb oder rötlich, mit 6 rostroten, binden-
ähnlichen Längsstreifen, am Bauche olivengrün, ungefleckt, mit zwei aus sehr
genäherten schwarzen Punkten gebildeten Seitenstreifen; die Körperglieder sind glatt.
Er kommt vorzüglich im südlichen Europa (Ungarn, Slawonien, Südrußland etc.) vor.
Beide Arten zeigen übrigens in bezug auf Körperfärbung zahlreiche Ab-
weichungen und sind vielleicht nur Varietäten einer Art.
Eine in neuerer Zeit häufiger aus Nordafrika (über Triest und Marseille) eingeführte, besonders
in Frankreich und England verwendete Bhitegehui, Sanguisuga interrupta Moc]. Tand. (Sangsue
dragon) zeichnet sich durcli ziemlich lebhaft grüne Rückenfärbung mit ö unterbrochenen gelben oder
orangen, schwarzpunktierten Eängsstreifen und gelbem, grünlichem oder grau-rötlichem, wenig oder
breit schwarzgeflecktem Bauch aus.
Der zum Blutsaugen auf der Haut nicht geeignete, in ganz Europa vorkommende Roßegel,
Haemopis Sanguisorba Sav., ist oben schwärzlichgrün, unten gelbgrün, an den Seiten und häufig
auch auf dem Rücken gefleckt.
Der Körper der Blutegel ist gestreckt, 8-18 an lang, auf dem Rücken gewölbt,
an der Bauchseite abgeflacht, weich und schlüpfrig und besteht aus 90— 100 Ringen.
Der vom übrigen Körper durch keine Einschnürung gesonderte Kopf nimmt die
vordersten Q— 10 Ringe ein und trägt auf seiner Rückenfläche 10 kleine, hufeisenförmig
gruppierte Augen. Der vorderste Kopfring (Oberlippe) ist imten nicht geschlossen,
fast halbmondförmig und kann sich ausstrecken oder ein/iehen luid den .Wimd ver-
schließen. Dieser liegt hinter der Oberlippe, ist dreistrahlig imd führt in die drei-
eckige Mundhöhle, worin 3 große, von Scheiden umgebene, weilk, halbkreisförmige
Kiefer liegen, deren Rand mit 60 — 80 und mehr sehr feinen Zälinchen besetzt ist.
Der Kopf kann sich durch eigentümliche Zusammenziehung und .Ausweitung der
Ringe in eine Saugscheibe verwandeln, die gleich dem am hinteren Körperende
befindlichen Saugnapfe zum Aniieften und in Verbindung mit diesem zum spanner-
artigen Fortschreiten dient, indem abwechselnd Kopf und Fuß als Haftorgan gebraucht
wird. Der Verdauungskanal, in seiner als Magen bezeichneten Abteihmg mit seitlichen
paarigen, sackförmigen Erweitertingen versehen, mündet auf der Rückenseite über
Blutegel.
683
dem Sau^^napfe. Die F^lute^el sind Zwitter; die Oesclilechtsöffnungen liegen an der
Bauchseite in der ,\\ittellinie, u. zw. die männliche zwischen dem 24. und 25., die
weibliche zwischen dem 20. und 30. Leibesringe.
Die Blutegel leben in ruhigen, stehenden oder langsam flielknden, namentlich
dicht bewachsenen Gewässern mit schlammigem oder moorigem Grunde, wachsen
sehr langsam und werden bis 10 Jahre und darüber alt. In manchen Ländern, z. B.
in Frankreich, wo noch gegenwärtig viel Blutegel gebraucht werden, in Deutschland
(P. F. Stölter in Hildesheim, Glückmann Korach in Königsberg i. Pr.) und in den
Vereinigten Staaten von Nordamerika werden sie besonders gezogen (in Teichen,
Fic. 121.
Fig. i:;
'\>1
Ungarischer Blutegel.
Deutscher Blutegel.
Kolonien). Ihre Versendung geschieht am besten in feucht erhaltenen leinenen
Beuteln, zwischen feuchtem Moos oder gut ausgewaschenem Torf. Obwohl ihre An-
wendung bedeutend abgenommen hat, schätzt man doch noch immer ihren Ver-
brauch in Deutschland jährlich auf 25, in Frankreich und England auf je 16 Millionen
und über Hamburg werden 30 Millionen Stück jährlich ausgeführt.
Zur Aufbewahrung eignet sich am vorteilhaftesten ein nach Bedarf großes Zuci<erglas, das
mit Fhißvcasser entsprechend ge'füUt und mit Leinwand oder Flanell Überbunden ist. Es wird, um Er-
krankungen der Blutegel zu verhüten, empfohlen, den Boden des Gefäßes mit einer Schicht von feinem
Flußsand, dem einige ''Stücke gut ausgeglühter Holzkohle und einige Körner von krystallisiertem Braun-
stein beizugeben sind, zu versehen, oder man belegt den Boden mit ganz sauber abgesiebtem und gut
gewaschene'm Kies ca. b cm hoch. Man kann allenfalls einige Valisnerien oder grüne Algen dann an-
siedeln und zur Erzielung einer entsprechenden Lüftung und Wasserbewegung einen Aspirator anbringen.
Man halte nicht eine zii große Anzahl in einem Gefäße und hüte sich, eine eben erhaltene Sendung
mit dem Vorrate zu mengen. Die neuen Ankömmlinge müssen zuerst durch vorsichtiges Abwischen
mit Leinen und darauffolgendes Abwässern von dem Schlamme, womit sie sich während des Trans-
portes bedeckt haben, gereinigt, matt und krank aussehende aber isoliert oder ganz beseitigt werden.
Das Aufbewahrungsgefäß stelle man an einem ruhigen, vor grellem Sonnenschein und vor stärkeren
Ausdünstungen, Gasen etc. geschützten Orte auf und sorge dafür, daß das darin befindliche Wasser
von 10- 20« so oft erneuert werde, als es unrein oder trübe gefunden wird (im Sommer alle 3-4,
sonst alle 8 Tage). Das frisch aufzugießende Wasser soll die Temperatur des abgegossenen haben und
möglichst aus derselben Bezugsquelle stammen. Das Gefäß selbst muß öfters gereinigt werden, am
besten durch Scheuern mit Sand und sorgfältiges Ausspülen mit Wasser. Die Blutegel hauten sich
684 Blutegel.
von Zeit zu Zeit, wobei sich die Überhaut entweder im ganzen ablöst und nach einem Ende zusammen-
schiebt oder aber in einzehien Stücken, die man dann als zarte, weiße, ringförmige Häutchen im
Wasser schwimmend antrifft. Während dieser Zeit, die oft 14 Tage dauert, sind sie weniger munter,
liegen meist ruhig am Eioden des Gefäßes und gehen nicht selten zu gründe. Besondere Nahrungs-
mittel brauchen die aufbewahrten Blutegel nicht, da sie, einmal vollgesogen, monatelang ohne Nahrung
leben können.
Bei der Anwendung der Blutegel mulj vor allem darauf gesehen werden,
daß sie frisch und gesund seien, beim Anfassen sich eiförmig zusammenziehen, im
Wasser lebhaft herumschwimmen und nicht etwa schon gebraucht worden seien.
Beim Saugen treibt der Blutegel einen Teil der Mundhöhle nach außen an
die betreffende Ansatzstelle, wodurch eine kreisrunde, innig anhaftende Scheibe
entsteht, die von den stark gegen dieselbe kontrahierten Kopfringen umsäumt ist.
Gegen das so fixierte Kopfende schiebt er nun auch die benachbarten Leibesringe,
hebt dann den Körper hinter seinem Vorderende in die Höhe, schiebt die Kiefer
durch die schon während der Anheftung erweiterten Spalten der Mundhöhle hervor
und durchschneidet, indem er jene nach Art der Kreissägen wirken läßt, allmählich
die Haut. F:s entsteht so unter leichtem stechenden Schmerz eine dreischenkelige
Wunde. Das aus ihr tretende Blut gelangt in den Oesophagus und von da stoßweise
durch die Zusammenziehung der Muskeln allmählich der Reihe nach in die ver-
schiedenen Abschnitte des Magens. In dem Maße als sich der Blutegel vollsaugt,
nimmt er eine walzenrunde Form an und fällt schlieP)lich ab.
Die Verdauung des genossenen Blutes dauert in der Regel 5 — 9, bisweilen
12—18 Monate; doch sind die Tiere nach 2 — 4 Monaten im Stande, wieder zu saugen.
Durch schonendes Ausstreichen des Blutes von hinten nach vorne unmittelbar nach
der Anwendung, Auswaschen und Einsetzen in frisches Wasser kann ihre Saug-
fähigkeit rascher wieder hergestellt werden. Um bereits gebrauchte Egel wieder zum
Saugen geeignet zu machen, hat man zahlreiche andere Mittel empfohlen, von denen
keines entspncht. Es sollen schon gebrauchte Blutegel daher nicht wieder oder erst
nach Ablauf von 1—2 Jahren verwendet werden.
Beim Dispensieren werden die Blutegel am besten mit einem eigenen Sieblöffel
oder mit der früher gereinigten Hand aus dem Aufbewahrungsgefäße herausgenommen
und in einem mit reiner Leinwand tektierten Tiegel oder Gläschen abgegeben. Wasser
hiebei zuzusetzen ist nicht nötig, es reicht hin, wenn die Tiere hinreichend feucht sind.
Ferner kommt bei der Anwendung der Blutegel ihre Größe, resp. ihr
Alter in Betracht, da davon ganz besonders die Größe des Blutverlustes abhängt.
Gewöhnlich pflegt man drei Blutegelgrößen zu unterscheiden: kleine Blutegel
(»Spitzen", franz. ,, Filets") von 0-5 -LOo^, mittlere von 1— 2 o- und große von 2 — 3^
Gewicht. Die nicht zum Saugen benutzten Mutter- oder Zuchtegel (franz. ^Vaches")
erreichen bis l'b g Gewicht. Die Menge des Blutes, welche ein Blutegel aufzunehmen
pflegt, schätzt man auf das Doppelte seines Gewichtes, doch kann sie auch das
5 — öfache betragen, im allgemeinen sind nur 3 — 5 Jahre alte zu verwenden. Zu
junge, kleine Egel schlagen eine zu unbedeutende Wunde und lassen wenig Blut,
so daß die Nachblutung genngfügig ist; zu große saugen meist zu wenig, indem
sie bald abfallen; als die besten Sauger betrachtet man die mittelgroßen. Überhaupt
ist die Gröfk des Blutvertustes und namentlich die durch die Nachblutung entleerte
Menge des Blutes von zahlreichen anderen, /. T. nicht voraus zu bestimmenden L'm-
ständen abhängig. Das Nachbluten kann diuch warme Kompressen befördert werden.
Zu starke Blutungen sind durch Kompression oder Styptica in der Regel leicht zu
stillen. Beim Verschlucken von Blutegeln lälU man Kochsalzlösung oder Wein trinken.
Die vollgesogenen Blutegel fallen von selbst ab; nötigenfalls läßt sich das
Abfallen durch Bestreichen mit Salzwasser oder Essio beschleunigen. Daß man
Blutegel. - Blutleere.
685
saugende Blutegel nicht abreißen darf, braucht nicht erst hervorgehoben zu werden,
ebensowenig u'ie, dal') bei der Apphi<ation der Blutegel die größte Reinlichkeit in
jeder Be/ieiiung von Wichtigkeit ist. (Vogl) J. Moelhr.
Blutleere (künstliche). Die künstliche Blutleere besteht darin, daß das in
einem Körperteil befindliche Blut herausgedrängt und daim der Blutzufluß zu diesem
Teile für eine gewisse Zeit gehemmt wird.
üeschi eilte. Während die Arzte sich schon im .Mtertiiin yanz zweckmäliise Methoden der
BlutstiUuni; schufen, taucht der Gedanke der künstlichen Blutleere auffallend spät auf und wird noch
viel später in branclibarcr Weise ausgeführt. Schon die alexandrinischcn Ärzte scheinen Blutstillungs-
versuche mittels .Abschnürung gemacht zu haben. Im XVI. Jahrhundert war die Abschnürung
der Extremitäten behufs Blutsparung bei Operationen bekannt (Ambroise, Pare). Späterhin ver-
suchte man durch die Anwendung der Tourniquets (Morel 1674), die seit Petit (1710) noch manche
Verbesserungen erfahren hatten und durch digitale Kompression der zuführenden Arterien die Blutung
bei Operationen herabzusetzen. Brün ninghausen übte anfangs des XIX. Jahrhunderts die Blut-
sparungsmethode bei Amputationen durch Austreiben des Blutes mit einer hlanellbinde und dem-
Fig. 123.
Fig. 124.
nächstigen Anlegen des Tourniquets. Ähnlich ging Sartorius (1806) vor. Rust kannte und benutzte das
Brünninghausensche Verfahren. Bell (1821) und Langenbeck (1853) empfahlen die austreibenden
Bindeneinwicklungen. Clover, Erichson, Qalson, Verneuil, Chassaignac und andere Chirurgen
suchten ebenfalls durch Bindeneinwicklung oder Elevation das zu amputierende Glied blutleer zu
machen und legten dann das Tourniquet an. Grandesco Silvestri (1871) benutzte die Gummibinden-
einwicklung und den elastischen Schlauch. Es ist das große Verdienst von Esmarch, diese ver-
schiedenen Bestrebungen zu einem vollendeten Ganzen vereint und mit der Lösung dieser wichtigen
Frage die Leistungsfähigkeit der Chirurgie in hervorragender Weise gefördert zu haben (1873).
Technik. Das Esmarch sehe Verfahren setzt sich zusammen aus der Ver-
treibung des Blutes aus dem betreffenden Körperteil und der Verhinderung des
Wiedereintrittes vor Beendigung der Operation. Das Glied, an dem operiert werden
soll, wird von seinem äußersten Ende bis über das Operationsfeld hinaus mit einer
mäßig angespannten Gummibinde fest eingewickelt. Umschläge und Achtergänge
werden vermieden, jede Zirkeltour wird von der folgenden etwa zum dritten Teil
gedeckt. So wird das Blut Schritt für Schritt aus dem Körperteil verdrängt. Nun
wird unmittelbar an der oberen Grenze der Einwicklung ein daumendicker Gummi-
schlauch mehrere Male unter kräftiger Spannung um das Glied herumgeführt. Dann
werden die Schlauchenden verbunden, so daß sich der Schlauch nicht von selbst
686
Blutleere.
lockern oder lösen kann. Die Gummibinde \xird danach entfernt, die Blutleere im
Gliede ist hergestellt. Die Verbindung der Schlauchenden kann durch Knoten oder
durch besondere X'erschlußapparate geschehen. Ein vielgebrauchter Verschluß ist
der durch Haken und Kette, die je an einem Schlauchende angebracht sind
(Fig. 123).
Esmarch benutzte zur Fixierung der Schlauchenden ein einfaches geschlitztes
Rohr, welches auf eine Messingplatte gelötet ist (Fig. 124).
Er schlägt die Schlauchenden noch einmal um, so daß ein vierfacher Strang
sich in dem Rohre festklemmt. Es beruht diese Art der Befestigung darauf, daß der
Fig. 125.
gedehnte Kautschukstrang dünner ist als der nicht gedehnte. Der Foulssche, im
Prinzip dem Esmarchschen ähnliche X'erschlußapparat wird kaum noch angewendet.
Statt des komprimierenden Schlauches kann man eine zweite Gummibinde ver-
wenden, die in mehrfachen Zirkeltouren unter starker Anspannung um das Glied
herumgeführt wird und deren freie Enden durch angenähte Haken und Ringe zu-
sammengehalten werden (Niclaises Kompressionsgurt [(Fig. 125]). Hat die Binde keine
besondere Verschlußvorrichtung, so wird das Bindenende mit einer Sicherheitsnadel
Fig. 126.
befestigt oder der Rest bz\c'. Kopf der Binde unter die angespannte letzte Zirkeltour
gesteckt. Zur Not kann man auch mit einer Binde E.xpulsion und Konstriktion vor-
nehmen, vorausgesetzt, daß die Binde lang genug ist. Dabei muß beachtet werden,
daß beim Abnehmen der blutaustreibenden Bindenteile nicht die abschließenden
Zirkeltouren gelockert werden. Das \'erfahren Harrison Gripps, der die Expulsion
dadurch bewirkt, daß er einen in mehrfachen Touren umgelegten Gummistrang mit
Hilfe eines Holzcylinders an der Extremität hinaufschiebt (Fig. 126), hat keine Vorzüge
vor der Bindeneinwicklung.
Die Esmarch sehe Methode läßt sich naturgemäß am besten an den Glied-
maßen verwenden, am Stamme und am Halse ist sie in der beschriebenen Form
selbstverständlich nicht anwendbar. Am L'nterarm und Unterschenkel ist die Kom-
Blutleere. 687
pression der zwischen den Knochen liegenden W'eichteile durch einen konstrin-
gierenden Schlauch nicht so sicher auszuführen, daß ein völliger Gefäßabschluß
erreicht würde. A\an nimmt deshalb auch bei Operationen an den zweiknochigen
üliedabschnitten die Konstriktion immer an den einknochigen (Oberarm, Oberschenkel)
vor; weil an diesen alle Weichteile gut gegen den einen dicken Knochen zusammen-
gedrückt werden können.
Am (Oberarm benutzt man statt des Schlauches die breite Oummibinde, weil
der dicke Schlauch in den verhcältnisnicäßig dünnen W'eichteilen eine schmale, tiefe
Schnürfurche macht und sie, insbesondere die Ner\-en, dadurch eher schädigt. Es
ist stets zu vermeiden, die Konstriktion im unteren Drittel dort anzulegen, wo der
N. radialis, von wenig VC'eichteilen bedeckt, sicii um den Humerusschaft sciiiingt.
Liegt das Operationsgebiet in der Nähe der Schulter, so ist für die Binde kein
Platz, sie muß dann durch den Schlauch ersetzt werden. Am Oberschenkel, mit
seinen dicken W'eichteilen, findet in der Regel der Schlauch Anwendung. Bei Kindern
kommt man überall mit der Binde aus.
An der Schulter wird nach Einwicklung des Armes mit der Oummibinde ein
Ballen A\ull in die Achselhöhle gelegt; der Konstriktionsschlauch wird über diesen
Ballen an der Wurzel des Armes herumgeschlungen, über der Schulterhöhe ge-
kreuzt, dann über Brust und Rücken geführt und an der Thoraxhälfte der gesunden
Seite unterhalb der Achsel befestigt, oder hier, um die Atmung weniger zu stören,
durch einen Assistenten gehalten. Die so verursachte Kompression der Arteria
axillaris ist natürlich nur so lange wirksam als das Caput humeri, gegen das die
Gefäße gedrückt werden, in seiner Lage und Form erhalten bleibt. Wenn man
z. B. bei der Exarticulatio humeri den Oberarmkopf aus dem Gelenk entfernt, so
läßt im gleichen Moment die Konstriktion nach. Die Gefäßunterbindungen müssen
also vor diesem Zeitpunkt vorgenommen werden, oder es müssen, je nach der vor-
liegenden Krankheit oder X'erletzungen, iWethoden gewählt werden, welche auf
andere Weise den Blutverlust verhindern (vorgängige Unterbindung der Subclavia
oder Axillaris, Exartikulation nach präliminarer hoher Amputation u. s. w.).
An der Hüfte wird nach Expulsion mit der Gummibinde der Schlauch in der
Leistenbeuge angelegt, an der Hüfte der kranken Seite gekreuzt und dann über
Bauch und Rücken geführt und an der gesunden Seite oberhalb der Spina iliaca anterior
superior befestigt. A\an läßt wegen der Gefahr des Abrutschens des Schlauches die
Lage desselben während der Operation dauernd durch einen Assistenten kontrol-
lieren. Will man den Druck des vorderen Schlauchendes auf das Abdomen ver-
meiden, so kann man auch nach Umschlingung des Schlauches in der Leistenbeuge
und Knotung der Schlauchenden oberhalb der Spina iliac. ant. sup. der kranken
Seite, mit Bindenzügeln, die über Rücken und Bauch geführt werden, den Schlauch
fixieren — ohne eine derartige Fixation besteht die Gefahr des Abrutschens. Um
hiegegen gesichert zu sein, führte Trendelenburg bei der Exartikulation des
Hüftgelenkes eine lange Stahlnadel durch die vordere Seite des Oberschenkels unter
den Gefäßen durch und komprimierte dann die Weichteile durch einen um die
Enden der Nadel geschlungenen Schlauch. Wyeth benutzte in ähnlicher Weise eine
vordere und hintere Nadel. Bei hoher Lage des Operationsfeldes kann man auch
die Iliaca externa dicht oberhalb des Poupartschen Bandes durch eine aufgerollte
Binde komprimieren, welche durch die Spicatouren einer starken und fest angezogenen
Kautschukbinde befestigt wird. Bei sehr hoch in den Bereich des Hüftgelenkes
hinaufreichenden Geschwülsten reichen diese Methoden nicht aus, man muß in
ähnlicher Weise wie am Schultergelenk zu präliminarer Gefäßunterbindung (Artena
688 Blutleere.
femoralis, iliaca communis, externa) greifen, oder sich durch die digitale oder in-
strumentale Kompression der aufwärts gelegenen Arterien zu helfen suchen. Da diese
Verfahren eine Hemmung des arteriellen Zuflusses, nicht aber eine eigentliche Blut-
leere bedingen, werden sie unter Blutstillung Erwähnung finden.
Zur Blutleermachung der Finger und Zehen genügt ein gänsekielstarker Gummi-
schlauch (Gummidrain), der um die Basis des Fingers geschlungen und über dem
Handgelenk geknotet wird. Am einfachsten fixiert man die Schlauchenden durch
Einklemmen in die Branchen einer Unterbindungspinzette. Auch entsprechend weite
Kautschukringe, über das Glied bis zur Wurzel hinaufgerollt, vermögen den Schlauch
zu ersetzen.
Den Penis und das Scrotum kann man mit einer2 — 3r/w breiten Gummibinde
blutleer machen und dann an der Wurzel mit einem Schlauch abschnüren. Meist
wird hier auf die Blutverdrängung verzichtet. Die Schlauchenden werden entweder
um den Leib geschlagen und hinten über dem Kreuzbein geknotet oder direkt an
der Peniswurzel mit einer Unterbindungspinzette festgeklemmt.
Auch an der Schädeloberfläche läßt sich bis zu einem gewissen Grade Blut-
leere erreichen, indem man ein oder zwei Touren einer Gummibinde über die Stirn
und unterhalb des Hinterhauptes unter kräftiger Anspannung herumführt, v. Langen-
beck hat empfohlen, vorher noch den Kopf fest mit einer Mitra Hippocratis zu ver-
binden und diese nach Anlegung der Gummibinde wegzuschneiden. Bei Geschwülsten,
die mit dem Knochen verwachsen und von dorther mit Gefäßen versorgt sind, ver-
sagt natürlich dies Verfahren. In kleinen oberflächlich gelegenen Bezirken kann man
durch festes Andrücken von harten Kautschuk- oder Metallringen (Scherengriff)
Blutleere hervorrufen.
Wenn die künstliche Blutleere in richtiger Weise ausgeführt ist, so muß nach
Abnahme der Expulsionsbinde das Glied kühl, weiß, wachsähnlich erscheinen, die
Temperatur des Gliedes sinkt langsam um 2 — 3°, die Sensibilität ist etwas herab-
gesetzt. Die Operation verläuft fast ohne jeden Blutverlust, v. Bruns und Vier-
ordts Untersuchungen haben ergeben, daß durch die elastische Einwicklung einer
Extremität etwa 70",, des Blutes ausgetrieben und SO'^^y zurückgelassen werden.
Viele Chirurgen bedienen sich an Stelle der Expulsionsbinde der Elevation
des betreffenden Gliedes. Wenn man eine Extremität einige Minuten senkrecht er-
hebt, so verringert sich ihr normaler Blutgehalt ganz erheblich. Centralwärts ge-
richtetes Streichen beschleunigt die Blutentleerung. Legt man dann den Konstriktions-
schlauch an, so ist die Blutleere zwar nicht so vollkommen wie bei der Esmarch-
schen Methode, die Blutersparung erfolgt aber in völlig genügender Weise und
die Übersichtlichkeit des Operationsterrains ist auch dabei sehr gut. Nach Wolf
wird die Wirkung der Elevation noch erheblich verstärkt, wenn man die Extremität
vorher durch Luft (12*') oder durch Wasser (15^) abkühlt. Der Vorteil der Elevation
beruht in der einfacheren Ausführung sowie darin, daß das Operationsfeld durch
die Expulsionsbinde nicht berührt und gedrückt wird (Verletzungen, weiche Ge-
schwülste).
Man pflegt bei größeren Operationen mit der Ausführung der Blutleere zu
beginnen, wenn der betreffende Körperteil infolge der Narkose oder Rückenmarks-
anästhesierung unempfindlich geworden ist. An nicht unempfindlich gemachten
Körperteilen ruft die Konstriktion zuerst ein Gefühl der Schwere hervor, später
wird der Schlauch als unangenehm wirkender, sich rasch steigernder schmerzhafter
Druck empfunden. Die einfache Einwicklung mit Gummibinde ohne abschließende
Konstriktion wird stundenlang ohne größere Beschwerden ertraeen.
Blutleere. 68Q
Entfernt man nach beendeter Operation den kunstringi.'erenden Schlauch, so
tritt sofort in dem \ orher w achsbleichen Körperteil eine starke bis zur Abschnürungs-
^telle reichende R()te ein, die etwa 10 — 20 Minuten anhält, dann der normalen
Färbung [Matz macht. Das Blut stürzt in die Gefäße hinein, und soweit diese bei
der Operation nicht unterbunden sind, aus den Oefäßöffnungen hervor. Die dadurch
hervorgerufene Blutung pflegt viel stärker zu sein, als dies ohne Anwendung der
künstlichen Blutleere der Fall sein würde. Man erklärte bis vor kurzem diese
Hyperämie so, daß man annahm, der auf die Gefäße durch die Konstriktion aus-
geübte starke Druck verursache eine starke Lähmung der vasomotorischen Nerven ;
infolgedessen dehnten sich die Gefäße nach Aufhören der Konstriktion stark aus
und hätten vorübergehend ihre Kontraktionsfähigkeit eingebüßt. Bier hat gezeigt,
daß diese Auffassung nicht zutrifft. Nach ihm setzt jede Verminderung des Blut-
stromes in einem Körperteile, welche bewirkt, daß dieser nicht genügend mit
frischem Blute gespeist wird, die Widerstände für den arteriellen Blutstrom in diesem
Körperteil ganz .gewaltig herab. Wenn, wie bei der künstlichen Blutleere, der Blut-
strom vorübergehend ganz unterbrochen und dann wieder freigegeben wird, zeigt
sich diese Herabsetzung der Widerstände in Form einer gewaltigen Hyperämie. Sie
beruht nicht auf einer Gefäßlähmung in gewöhnlichem Sinne, sie hat mit den
Nerven nichts zu tun. Gegen stark verbrauchtes Blut tritt sie nicht ein. Sie ist eine
äußeren Körperteilen eigentümliche, automatisch wirkende Begabung. Man sieht
also auf einem Amputationsstumpf nach aufgehobener Konstriktion die nicht unter-
bundenen Gefäße heftig bluten und besonders die capillare Blutung pflegt stark zu
sein und lange anzuhalten. Je länger die Abschnürung gedauert hat, je fester sie
gewesen ist, um so heftiger ist diese Blutung. Fraglos liegt darin ein Nachteil der
Methode und es hat Chirurgen gegeben, welche der Ansicht waren, das Esmarch-
sche Verfahren sei wegen der nachträglich sich einstellenden Blutung überhaupt kein
blutsparendes. Es gibt jedoch genügend Mittel, sich gegen diese unangenehmen
Blutungen, deren Stillung meist sehr viel Zeit und Geduld erfordert, zu schützen.
Die Hauptsache ist, noch während der Teil blutleer ist, mit der größten Pein-
lichkeit alle in der Wunde sichtbaren Gefäßlumina zu unterbinden. Nur Übung und
Sorgfalt gewährleisten diese exakte Blutstillung. Löst man jetzt die Konstriktion, so
tritt die erwähnte starke Blutung auf, wenn man den Stumpf herabhängen oder
horizontal liegen läßt. Man kann sich jetzt die weitere Blutstillung dadurch er-
leichtern, daß man die zuführende Hauptarterie zeitweise durch Digitalkompression
schließen läßt. Die nach der Schlauchlösung einsetzende Blutung wird aber viel ge-
ringer und ist leicht zu beherrschen, wenn man mit der Lösung der Konstriktion
den operierten Teil senkrecht erhebt und in dieser Lage die noch erforderlichen
.Maßnahmen (Unterbinden, Nähen, Drainieren, Verbinden) vornimmt und dann das
Glied noch 12 — 24 Stunden in dieser vertikalen Suspension beläßt (König). Der
einzige Nachteil dieser Methode liegt in der Unbequemlichkeit der chirurgischen
Arbeit an der senkrecht gestellten Extremität. Man kann auch so vorgehen, daß
man mit der Lösung der Konstriktion das openerte Glied senkrecht erhebt, gleich-
zeitig auf die Wundfläche einen tamponierenden Gazebausch fest aufdrückt und nun
wartet, bis die wiederkehrende normale Farbe des Gliedes das Aufhören der Gefäß-
lähmung anzeigt; dann wird das Glied gesenkt; Blutstillung, Naht, Verband beendet.
Das Verfahren ist etwas weniger sicher, jedenfalls zeitraubender als das erste. Ergotin-
injektionen und Applikation des elektrischen Stromes spielen jetzt zur Stillung dieser
Blutung keine Rolle mehr, auch das Berieseln mit eiskalten antiseptischen Lösungen
wird wenig gebraucht. Hingegen ist das Begießen der Wundfläche des Amputations-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 44
690 Blutleere.
stumpfes mit heißer Salzwasserlösuno^ {0-Q"o\g) ein vielgeübtes und gutes Mittel zur
Stillung der capillaren und parenchymatösen Blutung.
Esmarch hat empfohlen („ganz blutlose Operation"), noch während die Kon-
striktion liegt, nach sorgfältigster Unterbindung zu nähen, drainieren, dann einen
komprimierenden Verband anzulegen, das ülied zu elevieren und nun erst die
Konstriktion zu lösen; das Glied soll 24 Stunden suspendiert bleiben. Wird das
Verfahren von chirurgisch gut geschulten Operateuren ausgeübt, so ist die Gefahr
einer Nachblutung und die einer Nekrose der Wundränder durch den komprimieren-
den Verband äußerst gering. Immerhin ist sie bei Amputation größerer Gliedmaßen
nicht ganz auszuschließen, und wenn auch vielleicht eine mäßige Nachblutung dem
Kranken keinen akuten Schaden bringt, so neigt doch ein größerer Bluterguß leicht
zu nachträglicher Infektion. Wer ganz sicher gehen will, vermeidet jedenfalls das
Verfahren bei großen Amputationen. Bei Resektionen, Osteomyelitis, Geschwulst-
operationen und ähnlichen kann man es ohneweiters anwenden.
Indikationen. Die durch die künstliche Blutleere gegebenen X'orteile sind
im wesentlichen die: Der Blutverlust wird auf das geringste Maß herabgesetzt und
dadurch die Widerstandsfähigkeit des Kranken erhöht. Neben diesen direkten Vor-
teilen für den Kranken bietet das Verfahren große Annehmlichkeiten für den Chi-
rurgen: es gestattet, das Operationsfeld wie an der Leiche zu übersehen, die ein-
zelnen Gewebsteile sicher zu erkennen und Gesundes vom Kranken gut zu unter-
scheiden, das Auffinden von Fremdkörpern wird erleichtert, man kann in dem
blutleeren Gewebe die Gefäßöffnungen gut sehen und verschließen, kurz, das ganze
Operieren ist viel exakter und leichter. So ist die künstliche Blutleere eines der
wichtigsten Hilfsmittel in der operativen Technik geworden und hat die Extremitäten-
chirurgie neben der Narkose und Asepsis gewaltig gefördert. Sie wird angewendet
bei Amputationen, Resektionen, Exartikulationen bei Sequestrotomien, Geschwulst-
operationen, Fremdkörperextraktionen, Nerven-, Muskel-, Sehnen- und Knochenver-
einigungen bei Versorgung der Verletzungen der Extremitäten, Penisamputationen,
kurz, bei allen Operationen, bei denen Blutsparung und Übersichtlichkeit des Opera-
tionsterrains notwendig sind.
Sie hat sich ferner bei gefahrdrohenden Kollapszuständen nach akuten Blut-
verlusten neben Salzwasserinfusionen und Reizmitteln als nutzbringend erwiesen. In
solchen schweren Zuständen kommt es nach Beseitigung der Ursache der Blutung
vor allem darauf an, dem Herzen, dem Gehirn und verlängerten A\ark das spärlich
vorhandene Blut zuzuführen. Dies erreicht man dadurch, daß man weniger wichtige
Organe zeitweise blutleer macht. Man anämisiert also durch die künstliche Blutleere
erst beide Beine, danach beide Arme, in schwersten Fällen sofort alle 4 Gliedmaßen,
die Anlegung der Expulsionsbinde (meist nur Flanellbinde) im X'ereine mit Elevation
des Gliedes genügt, die Konstriktionsbinde bleibt am besten weg. Da man jede
Extremität zum mindesten 1 Stunde blutleer machen und das Verfahren nach kurzer
Erholungspause wiederholt werden kann, so läßt sich bei regelmäßigem Wechsel
der Gliedmaßen selbst für Tage ein erheblicher Teil des Extremitätenblutes den
lebenswichtigsten Organen zuführen (Autotransfusion). Das von Dawbarn vor-
geschlagene Verfahren, in umgekehrter Weise durch Blutstauung und Abschnürung
der Extremitäten eine vorübergehende Blutleere des Rumpfes für Operationen an
diesem zu schaffen, dürfte kaum Nachahmer finden.
Kontraindikationen. Es gibt jedoch auch Krankheitszustände. die die An-
wendung der Esmarchschen Blutleere verbieten. Bei diffusen Eiterungen würde
man Gefahr laufen, mit der Expulsionsbinde die Krankheitsorgane oder deren Pro-
Blutleere. 6Q1
diikte vor sich her zu treiben, in die L)mphbalinen und SpaÜräunie der Gewebe
zu pressen und so gesunde Oewebsteile zu infizieren. Alan kann in solchen Fällen,
wo es sich ja meist nur um einfache Incisionen handelt, ohne Blutleere auskommen,
ist ausnahmsweise Filutleere erforderlich (z. B. Stillung einer Spätblutung aus der
Tiefe bei eiternder komplizierter Fraktur), so kann man sich mit der Elevation des
Gliedes und Konstriktion desselben mit dem Gummischlauche oberhalb der Eiterung
begnügen. Bei circumscripten Eiterherden wäre beim Anlegen der Kompressions-
binde die Gegend des Eiterherdes zu überspringen. Am besten vermeidet man bei
allen phlegmonösen Prozessen die künstliche Blutleere ganz. Eine Kontraindikation
besteht ferner in fortgeschrittener Arteriosklerose (Alter, Alkohol, Diabetes, Syphilis,
Gicht). Hier kann es sich ereignen, daß zwar die Venen, nicht aber die starr-
wandigen Arterien genügend zusammengedrückt werden; man bemerkt dann bald
nach der Konstriktion eine starke venöse Hyperämie des Gliedes, die die Abnahme
der Umschnürungsbinde nötig macht. Viel größer ist die Gefahr, die aus der
Brüchigkeit der unelastischen Gefäßwände erwächst. Der komprimierende Schlauch
kann an diesen pathologisch veränderten Gefäßen Verletzungen der Intima hervor-
rufen, die weiter bei der an sich schon schlechten Blutzufuhr leicht zur Thrombose
und Gangrän füliren. Man tut deshalb gut, bei Arteriosklerotikern die künstliche
Blutleere durch die Digitalkompression des Hauptstammes zu ersetzen, die in solchen
Fällen auch meist genügende Sicherheit gegen größere Blutverluste gibt.
Auch wenn der X'erdacht besteht, daß Venenthrombosen an dem zu operieren-
den Gliede vorhanden sind (auch häufig bei Arteriosklerose, Diabetes), muß man
vom Gebrauch der künstlichen Blutleere absehen. Die das Blut austreibende Binde
ebenso wie der Konstriktionsschlauch könnten gar leicht einen Thrombus verletzen
und zu Embolien Veranlassung geben; plötzliche Todesfälle sind auf diese Weise
vorgekommen. Schließlich verbieten ausgedehnte starke Quetschungen mit Blut-
ergüssen in den Weichteilen die Anwendung der künstlichen Blutleere, weil die
gequetschten, mangelhaft ernährten Gewebe leicht der Gangrän verfallen.
Schädigungen. Die Befürchtung, daß infolge des Zusammentreffens von
Blutleere und starker Zusammenpressung an der Schnürungsstelle oder weiter ab-
wärts leicht Schädigungen der Weichteile hervorgerufen werden könnten, ist durch
die tausendfache günstige Erfahrung widerlegt. Immerhin sind auch bei durchaus
sachgemäßer Handhabung der Methode Gesundheitsstörungen in seltenen Fällen
beobachtet. Abgesehen von den schon bei den Kontraindikationen erwähnten Fällen
hat man Schädigungen der Nerven von leichten- Parästhesien bis zu völliger motori-
scher und sensibler Lähmung gesehen, am häufigsten im Gebiete des Radialis, dann
des Peroneus. Die Prognose dieser Lähmungen ist meist günstig. Gangrän der
■Weichteile ist sehr selten an der Stelle der Konstriktion, öfter schon an den Rändern
der Wunde vorgekommen. Bei ausgedehnteren Gangräneszierungen waren die Ge-
webe meist vorher schon durch Quetschung und Bluterguß in ihrer Vitalität be-
einträchtigt. Schließlich sind anhaltende schmerzhafte hyperämische Schwellungen
und ischämische Muskelcontracturen als seltene Folgezustände der Blutleere erwähnt.
Es sind aber auch Fälle bekannt, in denen die Abschnürung mehrere Stunden ge-
wirkt hat, ohne Schaden zu stiften. Es eher sah nach 14stündiger Anwendung eine
vorübergehende Lähmung. Nach Jefremoff vertrugen Hunde eine 2 — Sstündige
Abschnürung ohne Nachteil, eine bis 25 Stunden fortgesetzte veranlaßte derbe In-
filtrationen. Schädigungen treten jedenfalls um so eher auf, je länger und je fester
der Konstriktionsschlauch gelegen hat. Es ist schon darauf hingewiesen, daß man
den Gebrauch des die Weichteile tief einschnürenden Schlauches am besten auf
44*
6Q2 Blutleere.
den dicken Oberschenkel, sowie Schulter- und Hi^iftgelenk beschränkt, sich sonst
aber zur Abschnürung nur der Gummibinde bedient. Wie stark die Konstriktion
sein darf, läl)t sich nur durch Übung lernen. Man bedarf sehr starker Anspannung,
um das muskulöse Bein eines Mannes genügend abzuschnüren, für den mageren
Arm eines Kindes genügt ein Minimum von Kraft. Die Konstriktion braucht jeden-
falls nur den Blutzufluß zu hemmen, alles Mehr ist von Übel.
Jedenfalls darf man die Esmarchsche Blutleere nicht kritiklos anwenden,
sondern nur dann, wenn der Zustand des Kranken oder die vorzunehmende Opera-
tion sie wirklich erfordert. Für viele kleine Operationen an den Extremitäten wird
eine ausreichende Blutleere schon durch die während der Operation durchgeführte
Elevation geschaffen. Eine 1 — l''/2stündige sachgemäß angewandte künstliche Blutleere
bringt dem Organismus keinen Schaden und im allgemeinen wird man auch in der
Friedenspraxis kaum je Grund haben, die Konstriktion länger als 1 Stunde wirken
zu lassen; sie' länger als 2 Stunden zu gebrauchen, kann man nicht verantworten.
Es ist nicht zu befürchten, daß das aus einer Extremität verdrängte Blut zu
einer erheblichen oder nachhaltenden Drucksteigerung im Gefäßsystem führte. Das
elastische Gefäßsystem ist ja in der Lage, sich selbst einer stärkeren Flüssigkeits-
zufuhr, als sie hier in Frage kommen kann, ohne nennenswerte Blutdrucksteigerung
anzupassen. Nach Heincke würden bei der Anämisierung der ganzen unteren Ex-
tremität eines Erwachsenen höchstens 240 — 300^ Blut in die übrigen Gefäße des
Körpers hineinbefördert werden. Tatsächlich hat man auch eine nachteilige Steige-
rung des Blutdruckes beim Menschen nicht beobachtet.
Modifikationen. Esmarch hat für die provisorische Blutstillung bei Un-
glücksfällen im Frieden, vor allem aber für den Gebrauch im Felde die Benutzung
elastischer Hosenträger empfohlen. Im Kriege sollte jeder Soldat mit einem solchen
Hosenträger ausgerüstet sein. Derselbe muß so kräftig sein, daß er an jedem Glied
sämtliche Gefäße sicher komprimiert. Diese Hosenträger haben, von Laienhänden
angelegt, schon recht oft bei Friedensverletzungen ihre Wirksamkeit erwiesen.
Mancherlei Modifikationen des Esmarch sehen Verfahrens der Blutleere sind
bekanntgegeben, keines von ihnen hat an Brauchbarkeit und Anwendung in der
Praxis das ursprüngliche Verfahren verdrängen können. Scydlowski biegt ein
Kautschukrohr, je nach der Dicke des betreffenden Gliedes, zu eineiu weiteren oder
engeren Ringe zusammen und schiebt diesen komprimierenden Ring über das Glied
centralwärts hinauf. Die Methode hat sich ebensowenig eingebürgert, wie die Be-
nutzung einer von Wolf angegebenen elastischen Blutstillungsbinde und des elasti-
schen Tourniquets von Ward Consons. Das Neub ersehe Verfahren besteht darin,
daß die hochgehaltene Extremität von unten herauf mit feuchten Leinenbinden fest
umwickelt wird. Die Konstriktion wird ebenfalls mit einer feuchten Binde ausgeübt,
u. zw. erstreckt sie sich über den dritten Teil der Extremität, die Touren der Kon-
striktionsbinde werden, sich immer zur Hälfte deckend, erst auf-, dann absteigend
unter stärkstem Anziehen angelegt, unter Renversebildung gegenüber dem X'erlauf
des Hauptgefäßes. Die Binde wird mit 2 leinenen Bändern fixiert. Die parenchy-
matöse Blutung nach Abnahme der Konstriktion soll gennger sein als bei An-
wendung der Esmarchschen Blutleere. Das Verfahren kann das Esmarchsche bei
Fehlen von Gummibinden ersetzen.
Um Lähmungen durch die konstringierende Binde zu vermeiden, legi Lauen-
stein unter diese auf den Verlauf der Arterie eine aufgerollte Binde: dadurch wird
eine unnötige Zusammensciinürung der übrigen Weichteile des Gliedes, insbesondere
der Nerven verhindert.
Blutleere. 693
Von Spiej^el ist eine regulierbare Konstriktionsbinde -angegeben. Er geht
davon aus, daß das Anlegen der Es marcli sehen Binde viel Zeit in Anspruch
nimmt, daß das Gummimaterial im A\oment der Benutzung reißen kann, daß das
Lösen der Konstriktionsbinde die Hilfe einer i^erson nötig macht und da sich dies
nft in nächster Nähe des Operationsfeldes abspielt, die Asepsis gefährdet. Die
Spiegc Ische Binde besteht aus einem Seidengurt, der durch eine Flügelscheibe
autgerollt wird, und dadurch die Konstriktion zu stände bringt, ein Sperrad ver-
hindert das Abgleiten des Gurtes. Die Binde gestattet ein allmähliches Lösen der
Konstriktion und ermöglicht ein Zwischenstadium zwischen Abschnürung und Kon-
striktion, in dem die Gefäße nur teilweise durchgängig sind.
Anästhesie durch Blutleere. Die bei der Abschnürung der Gliedmaßen
gelegentlich sich einstellenden Sensibilitäts- und Motilitätsstörungen führten dazu,
der Frage näherzutreten, ob der Es march sehen Blutleere auch eine anästhesierende
Wirkung zukäme. Auf Grund von Versuchen an Menschen und Tieren wurde zu-
nächst die Frage verschieden beantwortet Die einen (Niciaise, Billroth, Fischer,
Bruns, Karewski u.a.) konnten nur Parästhesien, selten geringe Herabsetzung der
Schmerzhaftigkeit feststellen. Andere (Neuber, Stokes, le Fort) fanden Anästhesien,
Fig. 127. Fig. 128.
die sich von der Peripherie aus in verschiedener Ausdehnung centralwärts fort-
setzten. Nach Krieshaber, Verncuil, Braun entsteht eine periphere Umschnürungs-
anästhesie nur dann, wenn der Konstriktionsschlauch ganz erheblich stärker an-
gezogen wii'd, als es zur Hemmung des Blutstromes nötig wäre. Je stärker der
Schlauch auf den Nerven drückt, um so ausgedehnter ist die Anästhesie in den
peripheren Teilen, um so größer ist aber auch die Gefahr dauernder Schädigung.
Die Anämie an sich läßt die peripheren Nerven stundenlang leistungsfähig bleiben
(Schiffer), jedenfalls ist sie bei der Umschnürungsanästhesie von ganz untergeord-
neter Bedeutung. Kofmann redet ihr neuerdings wieder das Wort. Wir haben
jedoch bessere, sicherere und vor allem ungefährlichere Methoden der Lokal-
anästhesie.
Corning teilte 1885 die Beobachtung mit, daß die anästhesierende Wirkung
des Cocains im blutleeren Gewebe viel größer wäre als im durchbluteten. Dadurch
sei es möglich, mit viel geringeren Cocaindosen örtliche Anästhesie hervorzurufen
und so die Intoxikationsgefahr wesentlich zu vermindern. Corning legte zuerst
das Hauptgewicht auf die durch die Abschnürung verursachte Einengung, bzw. Kon-
zentrierung des eingespritzten Cocains. An den Extremitäten benutzte er die Es-
marchsche Blutleere, am Schädel mit Kautschuk überzogene Metallringe (Fig. 127),
für Wange und Lippen die abgebildete Klemme (Fig. 128).
694 Blutleere. - Blutstillung.
Comings Mitteilungen und die sich anschließenden Untersuchungen brachten
die im Aufbau begriffene Lokalanästhesie um ein gut Stück vorwärts. Der Wert der
künstlichen Blutleere für diese läßt sich dahin zusammenfassen: Bei Einspritzung
von Cocain und seinen Ersatzmitteln tritt bei künstlicher Blutleere an Ort und Stelle
eine Steigerung der anästhesierenden Wirkung ein durch einen Mehrverbrauch des
Cocains; infolgedessen läßt sich die Anästhesie mit viel geringeren Cocainmengen
erreichen als am durchbluteten Gewebe. Die Anästhesie hält während der Kon-
striktion und noch einige Zeit nachher an. Die Resorption des Cocains und seine
Oiftwirkung ist durch die Abschnürung vermindert. Man kann deshalb sogar bei
größeren Operationen die Maximaldosis des Cocains überschreiten, muß aber noch
die Konstriktionsbinde mindestens 1/2 Stunde liegen lassen oder sie nach beendeter
Operation mehrere Male für einige Minuten lüften, ehe man sie ganz abnimmt.
Für die Lokalanästhesie ist die künstliche Blutleere ein wichtiges, viel gebrauchtes
Hilfsmittel geworden. (Näheres Lokalanästhesie.)
Blutleere durch Suprarenin. Es sei kurz hier das Mittel erwähnt, durch
das es in neuester Zeit gelungen ist, auf ganz anderem Wege als dem der Ab-
schnürung Blutleere der Gewebe zu erzeugen. Wir haben im Suprarenin (Adrenalin,
Epinephrin, Epirenan, Eudrenal, Paranephrin), dem wirksamen Prinzip der Neben-
niere, ein Mittel, das in hervorragender Weise vorübergehend anämisierend wirkt
und von Lermoyez als „Alkaloid der Esmarchschen Blutleere" bezeichnet wurde.
Das auf Schleimhäute aufgetragene oder in die Gewebe eingespritzte Suprarenin
hat die Eigenschaft, durch direkte Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur die
Arterien kleineren Kalibers (auch solche von der Stärke der A. digitalis) und die
Capillaren derart zur Zusammenziehung zu bringen, daß die Gewebe blaßgelb, blut-
leer erscheinen und beim Einschneiden kein Blut austreten lassen; nur die Arterien
und Venen stärkeren Kalibers bluten. Die Gewebe selbst werden nicht geschädigt,
die normale Circulation kehrt allmählich zurück. Nachblutungen erfolgen nur, wenn
kontrahierte Gefäße übersehen und nicht unterbunden sind. Außerordentlich kleine
Mengen genügen zu dieser Wirkung, für Schleimhäute Lösungen von 1:1000 bis
1 : 5000, für Einspritzungen solche von 1 : 500.000. Das Suprarenin steigert noch mehr als
die Esmarchsche Blutleere durch die Anämisierung die örtliche Wirkung des Cocain,
dessen Resorption und Giftwirkung es gleichfalls herabsetzt. Es ermöglicht, von der
die Lokalanästhesie steigernden Wirkung der Blutleere in weitem Umfange auch
bei Operationen am Rumpfe Gebrauch zu machen. Als Maximaldosis gibt Braun
V2 /w^ an (15 Tropfen einer Lösung von 1:1000). Suprarenin ist selbst kein
Anästheticum, es nimmt aber als Hilfsmittel in der Lokalanästhesie einen hervor-
ragenden Platz ein. Betreffs seiner weiteren Eigenschaften und seiner Anwendungs-
weise nuiß auf „Lokalanästhesie" und „Suprarenin" verwiesen werden.
Literatur: Bier, Über die nach und während der v. Esmarchschen künstlichen BhUleere
eintretenden Gefä[5veränderungen und ihre physiologische Erkläruno-. D. med. W'och. 1SQ9, Nr. 31. -
Braun, Die Lokalanästhesie, Ihre wissenschaftlichen Grundlagen und praktische Anwendung. Leipzig
1Q05. Corning, NY. med. J. 2. Jan. 1SS6; lUustr. Mon. für ärztl. Polyt. 1SS7. - Esmarch,
Über künstliche Bküleere bei Operationen. v.Volkmannsche Sammlung. Nr. 5S. - Heineke, Deutsche
Chirurgie. Lfg. 18. Blutung, Blutstillung. Transfusion nebst Lufteintritt und Infusion. 1SS5. Erschöpfen-
des Literaturverzeichnis. Neu her, Asepsis und künstliche Blutleere. A. f. kl. Chir. XL\'I, H. 2. -
B. Müller Hamburg, Über künstliche Blutleere. Eine Experimentalstudie der Wirkung des Suprarenins
auf die organischen Gewebe und deren Venx'endung bei blutigen Operationen. .Münch. med. Woch.
U)Ü4, Nr. ö' und 6. Spiegel, Zur Technik der künstlichen Blutleere. Eine regulierbare Konstrik-
tionsbinde. Zbl. f. Chir. 1903, Nr 52. »". AM.
Blutstillung. Geringfügige Blutungen sind für den gesunden Körper nicht
schädlich, stärkere Blutverluste wirken nachteilig, Blutimgcn aus den größeren Gefäßen
können in kürzester Frist zum Tode führen. Der Organismus hat Mittel, Blutungen
Blutstillung. 695
selbständig zum Stehen zu bringen; bei allen erheblicheren Blutungen kann sich der Arzt
nicht auf diese Mittel verlassen, da ihre Wirksamkeit unsicher ist," er muß selbst helfend
eingreifen. Es handelt sich im folgenden um eine Besprechung der allgemeinen Blut-
stillungsmethoden der Chirurgie; betreffs der Blutstillungsverfahren, die durch die
besondere anatomische Beschaffenheit oder Lage einzelner Organe (z. B. Leber, Milz,
Niere) eine spezielle chirurgische Technik bedingen, sowie der Stillung von Blutungen
bei imierlichcn Erkrankungen muß auf die einschlägigen Artikel verwiesen werden.
Geschichte. Schon im Altertum waren rationelle Mittel zur Blutstillung bekannt. Hippo-
krates erwähnt einige styptische Mittel, wie Alaun, Myrrhe, Galläpfel; er schätzte die blutstillende
Wirkung der Kälte und der Kompression. Celsus benutzte außerdem schon das Glüheisen und die
Ligatur. Die alexandrinischcn Arzte scheinen durch Umschnürung des Gliedes mit einer Binde die
Blutung bei der .Imputation zu meistern versucht zu haben. Archigenes gab 100 n. Chr. Kunde
von der Anwendung der Umstechung und sein Zeitgenosse Rufus bediente sich schon der Torsion.
Recht brauchbare X'orschriften für die Blutstillung gab Galen (170 n.Chr.); er kannte die Kom-
pression des blutenden Gefäßes mit den Fingern, die Unterbindung, Drehung, das Durchschneiden,
die Kälte, die Elevation, den Druckverband, sowie manche Styptica. Zur Unterbindung benutzte er
Seidenfaden und Darmsaiten. Während des Mittelalters waren das Glüheisen, die Styptica und die
Kompression die bevorzugtesten Blutstillungsmittel. Roland von Parma empfahl 1250 n. Chr.
wieder die Umstechung; die Ligatur war jedenfalls in den Hintergrund gedrängt. Ambroise Pare
(1517—1590) trat dann energisch für die Ligatur als sicherstes Mittel ein, er übte die direkte Unter-
bindung des mit einer Zange vorgezogenen Gefäßes und daneben die percutane Umstechung. Trotzdem
wurde bis gegen Ende des XVIIl. Jahrhunderts die Umstechung mit Vorliebe geübt und dann erst
langsam und endgültig durch die Ligatur verdrängt. Wesentlich gefördert wurden die Kenntnisse von
den Vorgängen bei der Blutstillung durch die Untersuchungen von Petit (1710), Jones (1805),
Hodgson (1814) u.a. Die neuere Zeit hat die alten Blutstillungsmcthoden, abgesehen von technischen
Verbesserungen, verhältnismäßig wenig vervollkommnen und ausbilden können, sie hat aber durch
Einführung der Narkose, der Esmarchschen Blutleere und vor allem der Asepsis ihrer Anwendung
die bisher fehlende absolute Zuverlässigkeit und Sicherheit gegeben.
Sieht man von den direkt aus dem Herzen stammenden Blutungen ab, so
unterscheidet man nach ihrer Herkunft arterielle, venöse, capillare und parenchy-
matöse Blutungen, die sich in Wirklichkeit häufig kombinieren. Eine sich selbst
überlassene Blutung kann enhveder letal endigen oder vorübergehend oder dauernd
zum Stehen kommen, oder zur Aneurysmenbildung führen. Die capillaren Blutungen,
viele parenchymatöse und venöse, sowie solche aus kleineren Arterien pflegen von
selbst aufzuhören, sehr selten solche aus größeren Arterien.
Die Vorgänge bei der spontanen Blutstillung sind folgende: Das aus
einem geöffneten Blutgefäß strömende Blut hat die Neigung, Fibringerinnsel zu
bilden, die sich besonders rasch an Gewebswiderständen festsetzen, durch Auf-
lagerung vergrößern, dadurch dem Loch im Gefäß immer näher kommen und
schließlich dies verschließen können. Je geringer der Druck ist, unter dem das
ausfließende Blut steht, je kleiner das Loch im Gefäß ist und je mehr Widerstände
sich dem Blutaustritt entgegenstellen, um so leichter und rascher vollzieht sich die
Bildung eines verschließenden Gerinnsels, während ein großes Loch und ein
kräftiger Blutstrom dem hinderlich sind, da das Gerinnsel leicht weggespült wird.
Ist der Blutaustritt durch die Gerinnselbildung erst gehemmt, so setzen sich neue
Fibrinniederschläge ab, wachsen in das Gefäßlumen hinein und bilden so bald
einen Pfropf (Thrombus), der in das Gefäß hineinragt und es abschließt. Wenn eine
größere Blutmenge das Gefäßsystem verlassen hat, so nimmt die Neigung des
Blutes, zu gerinnen, zu, die Herzkraft nimmt allmählich ab und der austretende
Blutstrom wird schwächer. Ohnmächten lassen ihn gaiiz versiegen und begünstigen
die Gerinnselbildung, ist der verschließende Thrombus erst gebildet, so pflegt er,
wenn nicht der durch die sich allmählich hebende Herzkraft stärker pulsierende
Strom ihn hinaustreibt, oder eine hinzutretende Infektion ihn zum Zerfall bringt,
allmählich mit der inneren Gefäßwand zu verkleben, sich zu organisieren und
bindegewebig zu verändern und so den definitiven Gefäßverschluß zu vollenden.
Meist staut sich die Blutsäule oberhalb des Thrombus bis zum Abgange des nächsten
696 Blutstillung.
Seitenastes und nimmt an der Gerinnung und Organisierung teil, so daß schließlich
das Gefäß bis zum Abgange des Seitenastes einen soliden obliterierten Strang bildet.
Wenn eine Arterie quer durchtrennt wird, so zieht sie sich infolge der elasti-
schen Spannung des ganzen Gefäßes etwas zurück und verengt durch Kontraktion
der kreisförmigen Muskelfasern der Media ihr Lumen und runzelt die Intima. Da-
durch wird der Blutstrom in der Nähe des Loches gehemmt und verlangsamt; dies
im Verein mit der Rauheit der gefalteten Intima erleichtert die Gerinnsel-, bzw.
Thrombusbildung. Aber nur bei Arterien kleineren Kalibers, die im Verhältnis zu
ihrem Lumen eine besonders reichlich mit elastischen und muskulösen Elementen
ausgestattete Wand haben, pflegt es so zur spontanen Blutstillung zu kommen. Ist
die quere Durchtrennung nicht eine vollkommene, so bewirkt die Retraction der
Wand durch Klaffen des Loches eher eine vermehrte Blutung, als daß sie den
spontanen Verschluß begünstigt. Bei größeren Arterien ist der verengende Einfluß
der Gefäßmuskulatur zu gering, der Blutstrom anderseits meist zu stark, um einen
festen Gerinnselverschluß zu stände kommen zu lassen. Kleinste Stichverletzungen
können an allen Arterien dadurch zu spontaner Heilung kommen, daß sich die
Advcntitia gegen die Media verschiebt. Diese günstige Verschiebung der Wand-
schichten kann in seltenen Fällen auch für kleine Längswunden bei mäßigem Blut-
druck, unter Beihilfe eines äußeren Thrombus, ein Aufhören der Blutung ermög-
lichen, je mehr sich die Wunde der queren nähert, um so geringer sind die Aus-
sichten auf spontane Blutstillung. Nicht selten blutet es bei queren Arterienwunden
aus dem centralen und peripheren Ende, wenn das periphere durch Anastomosen mit
dem centralen oder mit benachbarten Gefäßen verbunden ist. Blutungen aus offenen
Wunden der großen Arterien (Carotis, Subclavia, Brachialis, Femoralis) pflegen ohne
Kunsthilfe rasch zum Tode zu führen, Blutungen aus den mittleren kommen oft
durch Ohnmächten vorübergehend zum Stehen, mit auflebender Herzkraft setzen
sie leicht von neuem ein und können ohne chirurgische Hilfe letal enden.
Besondere Verhältnisse zeigen gelegentlich die Verletzungen größerer Arterien
durch stumpfe Gewalt. Hier reißt zuweilen bei ausgedehnten Quetsch- oder Riß)-
wunden die Arterie nicht plötzlich durch alle Wandschichten gleichmäßig ein,
sondern es bersten zuerst die zarte Intima und Media, sie werden von der Ad-
vcntitia abgelöst, rollen sich auf und verengen das Gefäßlumen: die derbe Ad-
vcntitia hält länger Stand und reißt erst ab, nachdem sie gedehnt, oft auch gedreht ist.
Dadurch kann ein so sicherer provisorischer Gefäßverschluß) zu stände kommen, daß es
z. B. aus einer zerrissenen Brachialis nicht blutet. Fraglos kommt der fast immer gleich-
zeitig vorhandene, die Herzkraft herabsetzende Chok als begünstigendes Moment hinzu.
Bei Blutungen aus den Venen verläuft die spontane Blutstillung in ähnlicher
Weise wie an den Arterien. Die Venenwand ist zwar weniger reich an contractilen
Elementen, dafür sinkt sie aber infolge ihrer Dünne leichter zusammen, so daß die
Wände aneinander liegen und so die Thrombosierung erleichtern. Es kommt hinzu,
daß für das Venenblut die Triebkraft des Herzens fehlt, der Blutstrom entrinnt
deshalb viel langsamer dem GefälUoch und versiegt meist ganz, wenn das Glied
erhoben wird. Venenwunden bluten zuerst aus dem peripheren und centralen Ende,
die Blutung aus letzterem hört auf, wenn der bis zur nächsten Venenklappe reichende
Gefäßteil sich entleert hat. Sind diese Klappen insuffizient, so kann die Blutung
aus dem centralen Teil sehr stark werden. Bei Verletzungen der großen klappen-
losen Venen des Halses ist der Blutverlust besonders groß^ und wird durch den
exspiratorischen Druck noch vermehrt; wenn nicht Kunsthilfe eintritt, ist der Aus-
oano- entweder infolge des Blutverlustes oder durch Luftembolie uneünstie- Bei
Blutstillung. 697
solchen X'ciicn, die w cj^eii ihrer anatoiiiischen l.a.s^e nicht zusannnenfallen können
(Knochenvenen, Lebervenen, solche in starren Geschwülsten), sind die Verhältnisse
für eine spontane Blutstillimo; wenig g;eeionet.
Capillare Blutungen pflegen in gesunden Geweben von selbst aufzuhören.
In (iewebeii mit mangelnder Contractilität, bei Dyskrasien des Blutes (HänioiThilie,
Cholämie) und bei pathologisch erweiterten CajTillaren können sie das Leben be-
drohen, zumal bei Kindern und geschwächten Personen. Die den capillaren sehr
ähnlichen parenchymatösen Blutungen stammen aus den kleinen Arterien, Venen
und den Capillaren des Parenchyms der betreffenden Gewebe (z. B. Corpora caver-
nosa, Zunge, Granulationen). Die kleinen Blutgefäße können sich wegen der innigen
\'erbindung mit dem Parenchym schlecht zusammen- und zurückziehen, sie pflegen
lange zu bluten und sind zuweilen schwer zu stillen.
Jede künstliche Blutstillung hat den Zweck, die blutenden Gefäßlumina
dauernd zu verlegen. Um den definitiven GefälU'erschluP) zu erreichen, kann man
Mittel anwenden, die direkt an der blutenden Stelle wirksam sind, und solche, die
mittelbar, indirekt, den Gefäßverschluß vollenden oder unterstützen; man kann auf
mechanischem und pharmazeutischem Wege blutstillend wirken. In sehr vielen Fällen
schickt man dem definitiven Gefäßverschluß einen provisorischen, bzw. temporären
voran, um jenen zu erleichtern; so verfährt man häufig, um den akuten Gefahren
schwerer Blutungen bei Verletzungen und Operationen zu begegnen.
Da körperliche Bewegungen und seelische Exzitationen die Herztätigkeit erregen,
so sind Ruhe des ganzen Körpers, vor allem des verletzten Teiles (kein langer
Transport), sowie das Vermeiden von Aufregungen und Angst (Vorbereitung zur
Operation) als wichtige Hilfsmittel bei schweren Blutungen nicht außer acht zu
lassen. Während man bei inneren Blutungen (z. B. Lungenblutungen) häufig Mittel
wie Morphium und Opium zur Verringerung des Blutdruckes und Herabsetzung
der Herztätigkeit anwendet, werden dieselben bei chirurgisch angreifbaren Blutungen
zur Unterstützung der Blutstillung kaum je herangezogen. (Über Blutentziehung zur
Blutstillung bei intracraniellen Blutungen s. Aderlaß.)
Der provisorische Gefäßverschluß wird durch digitale oder instrumentelle
Kompression, durch Anwendung der Esmarch sehen Blutleere, durch Abknickung
oder durch Elevation ausgeübt.
Die Kompression kann direkt die Gefäßwunde verschließen oder indirekt
auf den Hauptstamm des blutenden Gefäßes wirken. Bei der direkten Kompression
wird entweder die ganze Weichteilwunde mit den Händen fest zusammengedrückt,
oder, was in solchen Fällen den Vorzug verdient, ein oder zwei in die Wunde
eingeführte Finger schließen das blutende Gefäß. Bei Verletzungen der großen
Hals-, Achsel- oder Schenkelgefäße durch Stich, Schnitt, Schuß oder dgl. liegt in
dieser, eventuell nach raschem Abreißen der Kleider, ohne Besinnen ausgeführten
Fingerkompression oft die einzige Möglichkeit der Rettung; die akute Lebensgefahr,
aber auch nur diese, läßt über die mangelnde Asepsis hinwegsehen. Auch bei zu-
fälligen Verletzungen großer Gefäße bei Operationen schützt der instinktiv auf-
gesetzte Finger zuerst vor größerem Blutverlust und an den großen Halsvenen vor
der gefürchteten Luftembolie. Ist bei der ersten Hilfe nach Lage der Wunde die
indirekte (centrale) Kompression des Gefäßstammes möglich, so wird sie in Rück-
sicht auf die Reinhaltung der Wunde immer vorzuziehen sein. Die centrale Kom-
pression plattet den Gefäßstamm durch Fingerdruck oder Instrumente ab, das Gefäß
wird dabei gegen den darunter liegenden Knochen gedrückt oder mit den Nachbar-
geweben zusammengepreßt. Im Drange der Gefahr ist man bei den meisten schwer
6Q8 Blutstillung.
blutenden Verletzungen an den Extremitäten mangels anderer Mittel zuerst fast stets
auf die centrale Digitalkompression angewiesen. Das Glied wird mit beiden Händen
umfaßt, der eine Daumen preßt mit festem Druck die Arterie gegen den Knochen,
der zweite Daumen ruht auf dem ersten und löst ihn bei Ermüdung ab. Auch ohne
zu umfassen, kann man mit den Kuppen des 2., 3. und 4. Fingers die Kompression
gegen den Knochen ausüben. Man komprimiert die Carotis gegen die Querfortsätze
der Halswirbelsäule, die Subclavia (eventuell mit einem umwickelten Schlüsselring)
oberhalb des Schlüsselbeines gegen die 1. Rippe bei gleichzeitigem starken Anziehen
des betreffenden Armes nach unten, die Axillaris von der Achselhöhle her gegen
den Oberarmkopf, die Brachialis gegen den Oberarm, die Femoralis dicht unterhalb
des Poupartschen Bandes gegen den horizontalen Schambeinast oder, weniger gut,
etwas weiter unten gegen den Femur. Die Aorta läßt sich bei schlaffen Bauchdecken
und leeren Därmen ganz wirksam mit der Streckseite der Faust gegen die Wirbelsäule
komprimieren, was bei profusen Blutungen in der Beckengegend erwünscht sein kann.
Erscheint bei Operationen die digitale Oefäßkompression als prophylaktisches
Blutstillungsmittel notwendig, so wird sie entweder in derselben Weise durch die
deckenden Weichteile hindurch ausgeübt, oder der zu komprimierende Gefäßstamm
wird durch den Operationsschnitt oder einen besonders ausgeführten freigelegt und
dann sanft zusammengedrückt. Ein Beispiel für das erste Verfahren ist die digitale
Kompression der Aorta vom Bauchschnitt aus bei blutreichen Operationen in der
Bauch- oder Beckenhöhle; eines für das zweite die Freilegung der A. iliaca externa
oberhalb des Poupartschen Bandes durch besonderen Schnitt und Kompression,
um die Blutstillung an einer Stichwunde der Femoralis zu erleichtern.
Die digitale Kompression stellt an die Geduld und Kraft des Ausübenden
große Anforderungen. Wollte man sie bei Verletzungen bis zum endgültigen spon-
tanen Verschluß des peripher verletzten Gefäßes ausüben, so würden Stunden oder
Tage vergehen, dem Verletzten würde sie starke Schmerzen bereiten, der Erfolg
wäre höchst unsicher. Man schließt deshalb an die provisorische digitale Kom-
pression möglichst sofort die definitive Blutstillung an; wenn dies aus äußeren
Gründen nicht möglich ist (und das ist bei Unglücksfällen die Regel), so ersetzt
man bis dahin die digitale durch die instrumentale Kompression, am besten in
Form des Esmarchschen Verfahrens (s. Blutleere), bei welcher das Gefäß ober-
halb der Verletzung mit allen übrigen Weichteilen durch einen elastischen Schlauch
zusammengeschnürt wird. Wo das Esmarchsche Verfahren sich an den Extremitäten
verwenden läßt, da stellt es jedenfalls das sicherste und beste provisorische Blut-
stillungsverfahren bei Operationen und Verletzungen dar. Schließen die anatomischen
Verhältnisse seine Anwendung aus, z. B. bei Verletzungen der Carotis, so bleibt zur
Verhütung des Verblutungstodes nichts weiter übrig, als unermüdlich die digitale
Kompression central von der Wunde bis zur definitiven Blutstillung fortzusetzen.
Bei solchen Operationen, welche die Anwendung der Esmarchschen Blutleere ver-
bieten, kann man erforderlichenfalls die provisorische Blutstillung statt durch Digital-
kompression des Hauptstammes (s. o.) durch die temporäre direkte Abschnürung
desselben ersetzen (z. B. Carotis, Iliaca externa), die man so vornimmt, daß man den
Gefäßstamm freilegt und durch einen mäßig angezogenen Seiden- oder Catgut-
faden, oder durch die mit Gummidrains überzogenen Branchen einer Arterienklennne.
am besten und schonendsten durch einen dünnen, weichen Gununischlauch, der nicht
geknotet, sondern durch eine Arterienklemme geschlossen gehalten wird, abspeni. Diese
Abschnürung mul) äulkrst schonend vorgenommen werden, da sonst Läsionen der In-
tima zu stände kommen, die weiterhin zur Thrombose und sojiar Gangrän führen können.
Blutstillung.
699
Vor Einführung der Esniarclischcii IMiitleere und der Asepsis benutzte man
zur centralen Oefäßkompression die Aderpressen oder Tourniquets, das sind
kräftiije, F^elotten trai^ende Gurte, die derart angebracht werden, daß das OHed mit
dem Gurt umschnürt, die Pelotte auf den Gefäßstamm aufgesetzt wird. Durch An-
spannen des Gurtes preßt dann die [*eh)ttc das Gefäß zusammen. Das Tourniquet
Fi«. 129.
n
ist umständUch anzulegen, die Pelotte drückt häufig auch die Umgebung der Arterie
(Vene, Nerv); venöse Stauung des Gliedes, wegen mangelhafter Arterienkompression
und gleichzeitiger Behinderung des Rückflusses durch den Gurt, ist nicht selten. Die
Aderpressen sind deshalb ganz außer Gebrauch gekommen und finden nur als Not-
behelf bei Unglücksfällen, bei mangelndem elastischen Umschnürungsgerät, Ver-
wendung.
Ficr. 130.
Um die bei den Tourniquets so nachteilige circuläre Umschnürung zu um-
gehen, konstruierte man die Kompressorien. Sie bestehen aus Druckpelotte, Gegen-
druckpelotte und Verbindungsstück, die Pelotte wurde durch eine Schraube gegen die
Arterie gedrückt. Die Doppelkompressorien tragen 2 durch Zwischenraum getrennte
Pelotten; wurde der Druck der einen unerträglich, so löste sie an anderer Stelle die
zweite ab. Das Esmarchsche Aortenkompressorium ist in Fig. 12Q abgebildet: die
auf die Aorta aufgesetzte Pelotte wird an den beiden Haken des Rückenstückes mit
elastischer Binde befestigt. Ein anderes Aortenkompressorium stellt Fig. 130 dar. Den
700 Blutstillung.
Kompressorien haften, abgesehen von der Umschnürung, die gleichen Nachteile an
wie den Aderpressen, sie sind heute nicht mehr im Gebrauch. Das Bedürfnis nach
zeitweiser Kompression der Aorta kann bei profusen intraperitonäalen Blutungen
auftauchen. Hat man dabei die Bauchhöhle eröffnet, so bedient man sich entweder
der Digitalkompression der Aorta durch einen Assistenten, oder man benutzt das
Dahlgrensche Kompressorium, das weniger Platz einnimmt. Das Instrument hat
das Aussehen eines Steigbügels mit winklig geknickter Handhabe, die Steigbügel-
platte wird von einem gespannten dicken Gummischlauch gebildet, der gegen die
Aorta gedrückt wird.
Bei Unglücksfällen bietet das improvisierte Knebeltourniquet (Morel) einen
Ersatz für den Esmarchschen Schlauch: ein kräftiges, bindenartig zusammengefaltetes
Tuch wird centralwärts von der Verletzung lose um das Glied gebunden, zwischen
Haut und Tuch wird ein Stock oder dgl. durchgesteckt und dann wie ein Knebel
umgedreht, bis durch die Constriction die Blutung steht. Ein unter den Drehpunkt
gelegtes Stück Pappe, Holz oder Leder schützt die Haut gegen Einklemmung. Der
Knebel wird, um das Zurückdrehen zu vermeiden, festgebunden. Wenn irgend
möglich, schickt man der Abschnürung die Elevation des Gliedes voran, um die
venöse Hyperämie zu verhindern. Länger als eine Stunde darf man jedenfalls eine
solche Abschnürung nicht wirken lassen, unerträgliche Schmerzen an der Schnür-
stelle zwingen fast immer zu früherer Abnahme.
Schließlich sei bei der indirekten Kompression noch eine Methode erwähnt,
die früher im Sinne einer definitiven Blutstillung empfohlen (Adelmann), heute
nur noch im Eall der Not, wenn chirurgische Hilfe fehlt, in Frage kommt, das ist
die winklige Abknickung. Durch forcierte Beugung des Gelenkes central von der
Verletzung wird die zuführende Arterie geknickt und durch die kontrahierten und
zusammengepreßten Muskelbäuche abgeplattet. Das ad maximum gebeugte Gelenk
wird durch Bindentouren fixiert. Das Verfahren läßt sich am besten noch bei
Blutungen am Unterarm und Unterschenkel durch stärkste Beugung im Ellenbogen-,
bzw. Kniegelenk ausführen. Bei Blutungen am Oberarm müssen zur Abknickung der
Axillaris beide Arme so nach rückwärts gedreht werden, bis sich die Ellenbogen
fast berühren — für den Verletzten eine sehr unangenehme Prozedur. Blutungen aus
der Femoralis dürfte die Beugung im Hüftgelenk nicht zum Stehen bringen.
HaTidelt es sich um Blutungen an den Extremitäten, so kombinieren wir, w enn
möglich (Fraktur), alle unsere provisorischen Blutstillungsmaßnahmen mit der Ele-
vation des Gliedes. Es wird dadurch die Kraft des arteriellen Blutstromes stark
vermindert und der ganze Blutgehalt der Extremität herabgesetzt. Für die allermeisten
venösen Blutungen, auch für die Blutungen aus kleineren Arterien, haben wir in der
vertikalen Suspension, bei gleichzeitiger Anwendung eines mäßig komprimierenden
Verbandes, ein absolut ausreichendes Mittel, das auch die definitive Blutstillung durch
Thrombosierung des Gefäßes einleitet und weitere Maßnahmen überflüssig macht.
Die bisher angeführten Mittel sind zur endgültigen Stillung von Blutungen
aus größeren Arterien ungeeignet, da sie wegen der Gefahr der Gangrän und der
Schmerzen nicht länger als 1—2 Stunden angewendet werden können und auch
nach dieser Zeit keinen sicheren und dauernden Gefäßverschluß am (^rt der \'er-
letzung gewährleisten. Das zuverlässigste Mittel, die Blutung aus einem Gefall dau-
ernd zu stillen, besteht in der Ligatur, die beide Enden des durchtrennten Gefäßes
mit einem Faden fest zuschnürt. Durch den fest angezogenen Faden wird die Intima
zerrissen, Media und Adventitia werden nur zusammengepreßt. Man nahm bis vor
kurzem noch allgemein an, daß es in dem unterbundenen Gefäß dicht über der
Blutstillung. 701
Ligatur iinincr zur Thrombusbildung käme (Huuter, Stilling), daß die schließliclie
Obliteration des Gefäßes, wie wir sie bei den Vorgängen der spontanen Blutstillung
geschildert haben, ohne Thrombusbildung nicht vorkäme. Neuere Untersuchungen
von Waldeyer, Riedel, Baumgarten u. a. haben jedoch gezeigt, daß den
Thromben diese Wirkung für den endgültigen Gefäßverschluß nicht zukommt, daß
vielmehr bei aseptisch ausgeführter Ligatur und aseptischem Wundverlauf ein dau-
ernder Verschluß durch direktes Verwachsen der zusammengeschnürten Gefäßwände
möglich ist. Zur Ligatur wird das blutende Gefäßende mit sog. Unterbindungs-
pinzetten oder .Arterienklemmen gefaßt. Derartige Instrumente sind in den mannig-
faltigsten A\odifikationen und Größen im Gebrauch. Ihre fassenden Enden sind, um
ein sicheres Festhalten zu ermöglichen, mehr oder weniger gerillt, auch schärfer
gezahnt (für sich zurückziehende Muskelgefäße); eine Sperr- oder Schiebervorrichtung
am Griff erhält sie nach dem Anlegen in der das Gefäß komprimierenden Stellung.
Die Schwierigkeit des Anlegens liegt nur darin, daß sich die Gefäße in die um-
gebenden Gewebe zurückziehen, und daß nun ihre Lumina schwer zu finden sind.
Bei größeren Gefäßen muß das Ende so weit von den umgebenden Geweben frei
gemacht werden, daß man es quer zu seiner Längsrichtung fassen und dann ligieren
kann. Auch für kleinere Gefäße gewährt das quere Fassen die sicherste Fadenanlegung.
A\eist begnügt man sich aber damit, sie in der Längsrichtung zu fassen und zu
unterbinden, ohne sie sorfältiger zu isolieren. Als Unterbindungsmaterial benutzt man
aseptisch oder antiseptisch gemachte Seide oder Zwirn oder das aus der Darmsaite
hergestellte Catgut. Der Unterbindungsfaden wird über die Spitze der etwas ange-
hobenen Pinzette geführt, um das Gefäßende geschlungen und unter kräftigem An-
ziehen mit doppeltem Knoten geschlossen und einige Millimeter vom Knoten ab-
geschnitten. Schneidet man zu kurz ab, so kann sich der Knoten aufdrehen. Ein
chirurgischer Knoten oder ein dreifacher wird nur bei der Unterbindung der größten
Gefäße gemacht oder bei Massenunterbindungen mit Catgut, wo die Befürchtung
besteht, daß die Elastizität des zusammengeschnürten Gewebes den doppelten Knoten
des glatten Fadens aufdrücken könnte. Manche nehmen schon nach Schlingung des
ersten Knotens die Unterbindungspinzette ab, um sich vom festen Sitz desselben zu
überzeugen, und schlingen dann erst den zweiten Knoten. In der vorantiseptischen
Zeit schnitt man den einen Unterbindungsfaden nicht ab, um durch Zug an diesem
den infektionsbefördernden Knoten wieder entfernen zu können. Heute läßt man nur
selten die Fäden lang, um einen Unterbindungsknoten mit ihnen wieder zu ent-
fernen (z. B. bei Unterbindung des Cysticus), oder man leitet die nicht durchtrennten
Fäden gelegentlich als Drains durch einen Wundwinkel nach außen. Seidenknoten
pflegen bei aseptischem Verlauf reaktionslos einzuheilen, sie können jedoch noch
nach Monaten oder Jahren unangenehme und langwierige Störungen machen, wenn
Infektionskeime mit ihnen versenkt sind. Da wir zurzeit zuverlässige Methoden
haben, keimfreies und haltbares Catgut herzustellen, verdient dies Material, das im
Verlauf einiger Wochen völlig resorbiert wird, den Vorzug. Die meisten Chirurgen
beschränken deshalb auch den Gebrauch der Seide auf solche Ligaturen, die ganz
besonders sicher, widerstandsfähig und dauerhaft sein sollen.
Es muß als feste Regel gelten, bei einem völlig durchtrennten Gefäß beide
Enden durch Ligatur zu schließen, um bei der Arterie eine durch Kollateralbahnen
verursachte Blutung aus dem peripheren, bei Venen eine rückläufige aus dem cen-
tralen Ende zu verhüten. Auch bei Arterienwunden, die nicht die ganze Circumferenz
der Gefäßwand betreffen, darf man sich nicht damit begnügen, nur central von der
Wunde das Gefäß zu ligieren, sondern man muß oberhalb und unterhalb unter-
702 Blutstillung,
binden und das zwischen den Ligaturen liegende Stück exstirpieren — nur so
schützt man sich vor folgenschweren Nachblutungen aus Kollateralästen, die etwa
zwischen den Ligaturen in den Gefäluibschnitt münden, bzw. abgehen (Rose). Die
Anwendung der Esmarchschen Blutleere oder die Digitalkompression des Stammes
erleichtern das Aufsuchen verletzter Gefäße sehr. Ist die Orientierung in dem blutig
imbibierten Gewebe schwer, so gibt vorübergehendes Lockern der Constrictionsbinde
durch den spritzenden Blutstrahl einen Wegweiser. Wird das ganze Gesichtsfeld mit
Blut überströmt, so drückt man eine dicke Kompresse eine Zeitlang fest gegen die
blutende Stelle, zieht diese dann ganz langsam unter stetem Andrücken von der
Wunde weg und faßt Schritt für Schritt die blutenden Gefäßlumina. Steht eine
schwere Blutung infolge des Blutverlustes, der Herzschwäche und beginnenden
Thrombose bereits von selbst, so ist trotzdem sorgfältig nach den verletzten Gefäßen
zu suchen und doppelt zu unterbinden. Bei Stichwunden die aus der Tiefe bluten,
ist zur Freilegung rasche breite Spaltung der deckenden Weichteile absolut erforder-
lich. Es kommt vor, daß bei Stich- und Schußverletzungen einer großen Arterie die
äußere Wunde klein ist und eine stärkere primäre Blutung fehlt, weil Blutgerinnsel
und Weichteile die Arterienwunde verdecken. Eine sekundäre Blutung kann dann
plötzlich noch nach Tagen den Verletzten hinraffen oder es kommt zu Blutungen
in die Weichteile und zur Aneurysmenbildung. Es ergibt sich daraus die Forderung,
daß man bei dem geringsten Verdacht einer Arterienverletzung (Puls peripher kon-
trollieren, V. Wahl sehe Auscultation) den Wundkanal erweitern und verfolgen soll.
Die Huntersche Unterbindung am Ort der Wahl, auch indirekte Ligatur oder
Ligatur in der Kontinuität genannt, die in der vorantiseptischen Zeit bei schweren
Blutungen viel geübt wurde, besteht darin, daß man centralwärts \'on der Arterien-
wunde den Hauptstamm des Gefäßes freilegt und unterbindet. Dieser X'erschluß)
genügt aber selten zur definitiven Blutstillung, da meist schon nach Stunden oder
Tagen durch Dehnung der Kollateralbahnen der verletzten Stelle so reichlich Blut
zugeführt wird, daß die Blutung von neuem beginnt. Es ist prinzipiell immer die
doppelte Unterbindung am Ort der Verletzung zu versuchen. Die Ligatur in der
Kontinuität hat nur dann Berechtigung, wenn die Unterbindung oder Umstechung
der blutenden Gefäßenden wegen Brüchigkeit der Gefäßwände (Arteriosklerose,
Eiterung) absolut nicht ausführbar ist, oder wenn schwierige äußere X'erhältnisse,
mangelnde Assistenz bei akuter Lebensgefahr die Unterbindung an der N'erletzungs-
stelle nicht ermöglichen. In solchen schlimmen Situationen erreicht man zuweilen
durch die Huntersche Unterbindung und feste Tamponade der blutenden Stelle
eine definitive Blutstillung.
in der vorantiseptischen Zeit scheute man sich vor der Ligatur großer Venen
ganz besonders, weil der vereiternde Thrombus oft zu schweren Nachblutungen
und zur Pyämie führte. Langenbeck empfahl damals, statt der X'ene die zuführende
Arterie zu unterbinden. Jetzt gilt auch für die X'enenwunden die Regel, centrales
und peripheres Ende zu unterbinden. Die Ligatur macht oft größere Schwierigkeiten
als an der Arterie, weil die Vene zusammensinkt und in dem blutig imbibierten
Gewebe schlecht /u erkennen und zu isolieren ist. Kleine Löcher in großen X'enen
kann man durch eine Arterienklemme (ohne scharfe Haken) schließen und seitlich
unterbinden, wenn die Erhaltung des Gefäßlumens notwendig erscheint — sicherer
ist immer die doppelte Ligatur. Will die Unterbindung wegen Tiefe der Wunde oder
Brüchigkeit der Gewebe nicht gelingen, so kann man gezwungen sein, die angelegten
Klemmen liegen zu lassen, in den Verband mit einzuwickeln, und erst nach einigen
Tagen zu entfernen, ein Notbehelf, der nur ausnahmsweise anzuwenden ist.
Blutstillung. 703
Bei der A\asseiiuiitcrbindiin.tr, die in der Regel vor der.Diirclitrenmiii.Li vor-
genommen wird, werden entweder mehrere Gefäße mit einem Faden zusammen-
gesciinürt (z. B. am Samenstrange) oder es wird mit den Gefäßen auch noch ein
Teil des umgehenden Gewebes hgiert (Netz, Struma), hi letzterem Falle wird der
Faden durch eine möglichst gefäßlose Gewebslücke mit einer Pinzette oder einem
geöhrten stumpfen Haken durchgeleitet und fest geknotet, der Faden muß besonders
haltbar sein. Oder man klenmit die zu unterbindenden Gewcbspartien central oder
peripher mit langfassenden Klemmen ab und ligiert hinter diesen Klenuucn. Die
abgebundene Partie kann infolge der Schnürung durch Flüssigkeitsverlust rasch
schrumpfen und dann eine Lockerung des Fadens hervorrufen. Daraus ergibt sich
die Notwendigkeit, die zu unterbindende Partie nicht zu dick zu wählen und den
Faden recht fest zu schnüren. Ein anderes Mittel, die nachträgliche, übrigens sehr
seltene, Fadenlockerung zu verhüten, besteht darin, daß man die Stelle, an welcher
der Faden schnüren soll, mit einer stark quetschenden Klemme zusammenpreßt
und dann in diese Furche die Ligatur legt. Bei aseptischem Verlauf tritt keine
Nekrose der peripher von der Ligatur liegenden abgeschnürten Gewebsreste ein.
In der chirurgischen Technik wird nächst der Gefäßunterbindung am häufigsten
die Umstechung gebraucht, u.zw. dann, wenn die Ausführung jener Schwierig-
keiten macht, sei es, daß sich das blutende Gefäß zurückgezogen hat und in
weichem, blutreichem oder besonders derbem Gewebe (Galea, Dura mater) sich
schlecht fassen läßt, sei es, daß neben der Gefäßblutung eine stärkere capillare oder
parenchymatöse Blutung vorliegt (Struma). Die Umstechung wird mit einer mit einem
Unterbindungsfaden armierten Nadel vorgenommen, die unter dem blutenden
Gefäß, bzw. Parenchym durch das Gewebe geführt wird. Der Faden schnürt Gefäß
und umgebendes Gewebe zusammen, Nekrose tritt bei aseptischem Verlauf nicht
ein. Die Umstechung findet ferner bei Operationen im Sinne einer prophylaktischen
Blutstillung oder Blutsparung Anwendung. Billroth übte vor der Exstirpation blut-
reicher Tumoren die percutane Umstechung der Umgebung. Heidenhain empfiehlt,
um bei Schädeloperationen die oft beträchtliche Blutung aus den schlecht zu
fassenden Galeagefäßen zu vermindern, vor der Schnittführung die Galea zu beiden
Seiten des beabsichtigten Schnittes fortlaufend zu umstechen. Die Umstechungsnähte
brauchen erst mit den Hautnähten entfernt zu werden. Nekrosen treten nicht ein,
wenn übermäßige Schnürung vermieden wird. Nach Hacker genügt bei Lappen-
bildung die Umstechung peripher von der Schnittlinie, falls in die Basis des
Lappens, bzw. central von der Schnittlinie keine größeren Gefäße eintreten.
Blutungen aus Weichteilwunden, Gesicht, Zunge, lassen sich oft in einfachster
Weise durch die Naht der Wundränder stillen, die dann wie eine Umstechung wirkt.
Nach jahrzehntelangen Tierversuchen hat man jetzt auch bei Menschen in
seltenen Fällen zur Naht der verletzten Gefäße gegriffen. Die Gefäßnaht muß die
Blutung sicher stillen und nicht zum Verschluß des Gefäßes durch Thrombose
führen, sonst verdient sie keinen Vorzug vor der technisch viel einfacheren Unter-
bindung. Das Bedürfnis, eine Gefäßwunde zu nähen, tntt eigentlich nur bei solchen
großen Gefäßen auf, bei denen die Unterbindung Stauungserscheinungen oder Ernäh-
rungsstörungen befürchten läßt. Die Naht ist an den Venen öfter und mit besserem Er-
folg für die Erhaltung des Lumens ausgeführt als an der Artene. Die Blutstillung
läßt sich durch eine gute Naht fast immer erreichen, aber sehr schwer und selten
ist das Vermeiden der sekundären Thrombose. Sie tntt am ehesten auf, wenn bei
der Naht die Intima vertetzt wird und (klinisch oft nicht bemerkbare) Infektion hin-
zukommt. Stärkere Lumenverengung begünstigt die Thrombose. Kleine seitliche
704 Blutstillung.
Verletzungen lassen sich bei großen Gefälkn unter temporärer Blutleere durch eng-
liegende Knopfnaht oder fortlaufende Naht mit feiner Seide und Darmnadeln
schließen. Das Mitfassen der Intima ist möglichst zu vermeiden, was bei den dünn-
wandigen Venen schwer durchzuführen ist. Über die üefäßnaht wird, wenn an-
gängig, eine Scheidennaht gelegt. Auch quere Gefäßdurchtrennungen hat man in
einigen wenigen Fällen vereinigt. Besser als die einfache End zu Endnaht sind
die Invaginationsmethoden, bei denen das centrale Ende in das periphere ein-
geschoben wird. Payr zieht das centrale Ende durch einen resorbierbaren Mag-
nesiumcylinder, stülpt die Intima nach außen, invaginiert dann und fixiert die
Invagination durch umgelegte Ligatur, so daß in das Gefäßlumen kein Fremdkörper
hineinkommt. Vorderhand steckt die GefäP)naht noch in den Anfängen, wir müssen
ihre Anwendung bei guter Technik auf kleine seitliche Verletzungen der größten
Gefäße beschränken, und sie dann vornehmen, wenn wir fürchten, durch die Unter-
bindung den Blutzufluß oder Abfluß in einer Weise zu behindern, die die Ernährung
des Gliedes in Frage stellt. Bei guter Herzkraft und nachgiebigem Gefäßsystem
dehnen sich auch nach Unterbindung der A. subclavia und Femoralis communis in
der Regel die Kollateralen so rasch, daß keine Gangrän wegen mangelhafter Blut-
versorgung eintritt. Ebenso wird der Rücktransport des Venenblutes bei Unter-
bindung der betreffenden Venen zumeist durch die Kollateralen in ausreichender
Weise vollzogen, wenn bei tadelloser Asepsis ausgedehnte Thrombosen ausbleiben.
Ungünstiger gestalten sich die Verhältnisse, wenn die genannten Arterien und
Venen gleichzeitig unterbunden werden. Bei gleichzeitiger Ligatur der A. und
V. femoralis wurde etwa in 50% der Fälle Gangrän beobachtet. Bei Unterbindung
der Subclaviagefäße nur in etwa 5%. Unterbindungen einer Carotis communis
führten nach Zimmermann in 26% der Fälle Hirnsymptome, in 11% tödliche
Hirnerweichung herbei, während nach der Ligatur der Vena jugularis interna nur
selten vorübergehende Stauungserscheinungen auftreten. Unterbindungen der Aorta
haben bisher stets letal geendet. Ausgedehnte Quetschungen und blutige Imbibition
sowie Infektion erschwert die Ausbildung eines ausreichenden Kollateralkreislaufes.
Bei der Torsion des Gefäßes (Amusat) wird dasselbe in seiner Längsrichtung
gefaßt und dann die Unterbindungspinzette so lange um die Längsachse des Gefäßes
gedreht, bis sie sich von selbst löst. Intima und Media werden dabei zerrissen,
rollen sich auf und verlegen das Gefäßlumen. Die Torsion wird bei kleineren Ge-
fäßen, um Zeit zu sparen und viele Ligatur zu vermeiden, verwandt. Sic ist nie
so sicher wie die Ligatur.
Aus dem alten Maunoisschen Verfahren .. Machure" (Zerbeißen) hat sich die
von Köberle und Pean eingeführte Forcipressur, aus dieser die Angiotripsie
entwickelt. Bei der Forcipressur wurde durch Arterienklemmen, deren Branchen
eine hohe Druckkraft besaßen, schwer zugängliche und schlecht zu isolierende Ge-
fäße gefaßt und fest zusammengedrückt, das wenig sichere X'erfahren kam nur für
kleinere Gefäße in Frage. Die Methode wurde mit verbessertem Instrumentarium,
das eine viel weitergehende Anwendung ermöglichte, von Doyen 1S06 als Angio-
tripsie wieder neu empfohlen. Die Angiotriptoren sind Arterienklemmen, deren
(mannigfach modifizierte) Konstruktion gestattet, auf das mit dem Biß der Klemme
gefaßte Gewebe einen außerordentlich hohen Druck auszuüben. Durch den Druck
wird die Intima und Media ganz durchtrennt, die Adventitia bleibt erhalten, wird
aber stark zusammengeprelU, so dal^ das Gewebe nach Abnahme der Klemme
papierdünn erscheint. Durch die Angiotriptoren wird die Blutung aus kleineren und
mittleren Gefäßen sicher gestillt, auch die aus großen Gefäßen soll beherrscht
Blutstillung. 705
werden, jedocli soll man diese vorsichtshalber noch mit einer Ligatur schließen.
Arteriosklerose bildet eine Kontraindikation. Der X'orteil der Angiotripsie ist die
Zeitersparnis und das Ausschalten der eventuell als hYemdkörper wirkenden Liga-
turen. In der operativen Gynäkologie hat das V^erfahren bisher mehr Eingang ge-
tunden als in der Chirurgie. Die nicht vereinzelten Fälle, in denen Nachblutungen
eingetreten sind, sind seiner Weiterverbreitung noch hinderlich, ebenso die unhand-
liche Form der Instrumente, während anderseits die Verbesserung des Unter-
bindungsniateriales den Ersatz der Ligatur nicht zum Bedürfnis macht. Neuber
erhitzt die fassenden Spitzen der Klemmenzangen in einem besonderen HeilUvasser-
apparat, um die Gerinnung des Gewebsalbumins an den abgeklemmten Gefäßen
zu beschleunigen. Down es leitet durch die Zangenbacken für 30 — 40 Sekunden
einen starken elektrischen Strom und verbindet so die Angiotripsie mit der Kauteri-
sation. Holländer faßt die blutenden Gefäße, wie üblich, mit Schiebern oder
Klemmzangen; statt der Unterbindung wird die Spitze des Schiebers mit einer dazu
passenden Preßzange mit seitlich abgebogenem Maul komprimiert, wonach sich
eine papierdünne Lamelle zeigt, die die Riffelung des Schiebers hat. Zu diesem
X'erfahren ist also nur die Prel^zange nötig, es soll für kleinere und mittlere Gefäße
ausreichen.
Die Frage, die LigaUireii als Fremdkörper bei der Blutstilluno möglichst auszuschalten, spielte
ja in der vorantiseptischen Zeit, wo sich an die Unterbindung in der Regel auch Eiterung anschloß,
eine viel größere Rolle und zeitigte eine Reihe von Verfahren, die nur noch historisches Interesse
liaben. Bei der Acupressur (1859 von Simpson angegeben) wurde eine b t cm lange, \ mm dicke
Nadel von der Haut aus in schräger Richtung so gegen das blutende Gefäß ein- und ausgestoßen,
dal} dieses entweder gegen die Haut oder den Knochen komprimiert wurde. Größere Arterien wurden
/wischen 2 Nadeln komprimiert, die Nadeln blieben 1 - 3 Tage liegen. Eine der mehrfachen Modifi-
kationen der Acupressur war die Acufilopressur : die aus den Weichteilcn herausragenden Enden der
unter dem Gefäß eingestoßenen Nadeln wurden mit einer Drahtschlinge umwunden und durch deren
S|-)annung das Gefäß komprimiert. Bei der Acutorsion durchstach man das Gefäß mit einer Acu-
puncturnadel central vom blutenden Ende, dann wurde die Nadel senkrecht um die Längsachse des
Gefäßes 2- 3mal herumgedreht und behufs Fixation der Torsion in die Weichteile eingestochen. Die
Uncipressur Vanzettis suchte schwer zugängliche Blutungen aus kleineren Gefäßen durch Aus-
einanderziehen der Nachbargewebe mit spitzen Häkchen zu stiHen; beabsichtigt wurde Knickung und
Kompression der Gefäße. Ein eigenartiges Verfahren war die Stillingsche Gefälkiurchschlingung
(Perplicatio): das isolierte Gefäß wird mindestens in der Entfernung seines doppelten Durchmessers
von der Wunde mit einem feinen Messer durchstochen und das Ende des Gefäßes mit einer Pinzette
durch den mit dem Messer gesetzten Schlitz hindurchgezogen. Die Arteriversio wieder bestand darin,
daß man das Gefäß mit Hilfe einer besonderen Pinzette am Ende umwendete, so daß das Innere
nach außen gekehrt wurde und so mit einer Nadel fixierte.
Die Tamponade besteht in der Kompression der blutenden Gefäße oder
Gewebe durch Verbandstoffe. Sie stellt in manchen Fällen nur ein provisorisches
Blutstillungsmittel dar, in vielen aber dient sie als definitives, indem es unter dem
Tampon zum haltbaren X'erschluß kommt. Bei Wunden, die nur wenig unter dem
Hautniveau liegen, werden die Verbandstoffe durch Bindentouren gegen die blutende
Fläche gedrückt. Es handelt sich also bei dieser Kompression nicht um eine Tam-
ponade im eigentlichen Sinne. Der Begriff der Tamponade setzt eine Höhlenwunde
voraus, so daß die in die Höhle eingeführten Verbandstoffe an den Wänden einen
Halt finden und dadurch einen Druck auf die blutende Stelle ermöglichen. Zur
Tamponade bedient man sich in der Regel 3 — 4 cm breiter Mullstreifen, solche mit
gewebten Rändern lassen beim Entfernen keine Mullfäserchcn in der Wunde. Jodo-
formmull wirkt besser blutstillend als einfacher aseptischer, weil er sich fester an
die blutenden Gewebe ansaugt. Höhlenwunden werden mit den Mullstreifen fest
ausgestopft, die Streifenenden sehen aus der Wunde heraus. Sammelt sich hinter
dem Tampon noch etwas Blut an, so gerinnt es meist bald, wirkt raumverengend
und beeinträchtigt die Tamponade nicht. Es ist zu beachten, daß eine zu feste Tam-
ponade durch Druck auf die Nachbarorgane Stauungserscheinungen verursachen kann.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. .^ufl. II. 45
706 Blutstillung.
Soll die Tamponade definitiver Blutstillung dienen, so bleibt sie, je nach Größe des
verletzten Gefäßes, 2 — 10 Tage liegen und wird dann vorsichtig entfernt. Je länger der
Tampon lag, je weniger keimhaltig die Wunde war, um so fester pflegt er zu haften,
da bald die Granulationen in seine Maschen hineinwachsen. Spülungen mit Koch-
salzlösung, noch besser solche mit Wasserstoffsuperoxyd erleichtern die Lockerung.
Besser als einfacher Zug lockert langsame, kontinuierliche Drehung den Mullstreifen
(Lauenstein). Der Mikulicz-Tampon, ursprünglich zur Tamponade und Drainage
der Bauchhöhle bestimmt, aber auch zur Blutstillung bei Höhlenblutungen (z. B.
Knochenaufmeißlungen) gut zu verwenden, besteht aus einem viereckigen Jodoform-
gazestück, in dessen Centrum ein Seidenfaden angebracht ist; das Stück wird in
die Wundfläche, mit dem Centrum voran, wie ein zugemachter Regenschirm mit
der Kornzange eingeführt, dann mit Mullstreifen ausgestopft. Die Mullstreifen lassen
sich nach und nach leichter entfernen, als wenn sie direkt der Wunde anliegen.
Man kann mittels der Tamponade, wenn nicht pathologische Verhältnisse vorliegen,
die capillaren und parenchymatösen und auch die allermeisten venösen Blutungen
(Sinus der Dura mater) stillen; für die aus den mittleren und großen Arterien darf
man sich nicht auf sie verlassen, wenn auch in einzelnen Fällen selbst Blutungen
aus der Subclavia und Femoralis damit beherrscht wurden. Die Ligatur ist für
Gefäßblutungen das souveräne Mittel, die Tamponade nur ein Notbehelf. Oft fügt
man zur Unterbindung die Tamponade zur Stillung der capillaren Blutung hinzu.
Für Blutungen aus Knochenvenen bedient man sich folgender Form der Tampo-
nade: man stopft in das Venenlumen einen oder mehrere Catgutfäden ein, bis die
Blutung steht, der Faden wird resorbiert. Lejars empfiehlt dies Verfahren auch für
Blutungen aus dem Sinus der Dura mater, im Einzelfalle wären oft mehrere Meter
dickes Catgut erforderlich.
Zur Stillung von Blutungen aus Schleimhauthöhlen, die hinter einer engen
Öffnung lagen, benutzte man eine Zeitlang Gummiballons, welche leer eingeführt
und in der Höhle durch Luftemblasen oder Flüssigkeitsfüllung ausgedehnt wurden.
Diese Kolpeurynter sind durch die Tamponade verdrängt.
Die hämostatische Wirkung der von alters her viel gebrauchten Kälte beruht
darauf, daß unter ihrem Einfluß die Gefäße und Gewebe sich zusammenziehen.
In Form eiskalter Berieselung oder in Mull geschlagener Eisstückchen oder der
Eisbeutel vermag sie capillare Blutung und auch solche aus kleineren Gefäßen zum
Stehen zu bringen. In der Chirurgie beschränkt sich ihre Anwendung auf Appli-
kation des Eisbeutels bei subcutanen Blutungen, wobei zu berücksichtigen ist, daß
länger dauernde Kältewirkung, zumal bei mangelhafter Ernährung der Gewebe
(Alter) zur Gangrän führen kann.
Wirksamer als Hämostaticum ist die Hitze. Temperaturen, die in der Nähe
der normalen Körpertemperatur liegen, rufen eher eine Gefäßerschlaffung als eine
Contraction hervor. Mit steigender Temperatur nimmt die contractionsbefördernde
Wirkung zu, so daß Berieselungen mit 50'^' heißen Lösungen für parenchymatöse
und kleine Gefäßblutungen ein gutes Hämostaticum sind und zur Blutstillung am
Amputationsstumpf nach der Schlauchlösung, sowie bei Flächenbkitungen aus
Knochenhöhlen, und Blutungen aus der Uterusschleimhaut viel gebraucht werden.
Viel intensiver wirkt der heiße Dampf, die heiße Luft und die Glühhitze, hier
summiert sich Gefäßcontraction mit der Gerinnung und Verschorfung der Gewebe.
An Stelle des alten, vielgerühmten Glüheisens ist der Paquelinsche Platinbrenner
getreten, der von vielen Chirurgen- zur Blutstillung an gefäßreichem Parenchym
(z. B. Leber, Corpora cavernosa) benutzt wird, w enn Ligatur, LImstechung und Tam-
Blutstillung. 707
ponade nicht ausreichen. Auch zur unblutigen Durchtrennung- blutreicher Gewebe
greift man gern zum Platinbrenner oder der galvanokaustischen Schlinge. Der
Platinbrenncr muß rotglühend sein, um den richtigen schwarzen Schorf zu setzen,
bei Weißglut verbrennt er die Gewebe. Stcärkere Gefäße werden aber durch diese
Anwendung der Glühhitze nicht geschlossen, zuweilen bleibt auch der Brandschorf
am Brennstift haften und reißt ab, oder er löst sich vor genügender Thrombosierung,
die f^lutung beginnt von neuem. Diese Nachteile des Platinbrenners zu umgehen,
sind Snegireff, Holländer, Schneider u. a. zur Anwendung der heißen Luft und
des Dampfes übergegangen, die sie aus mehr oder weniger komplizierten Apparaten
direkt gegen die blutende Fläche strömen lassen. Nach Holländer beruht die
Wirkung der heißen Luft weniger auf der Bildung eines Blutschorfes als auf der
maximalen Contraction und Ischämie der Gefäße und aller contractilen Substanz
des Gewebes. Die Blutung soll im Moment der Kauterisation durch Klemmen und
Tamponade möglichst zum Stehen gebracht sein, weil es sonst nur einen ober-
flächlichen, unsicheren Blutschorf, keine Tiefenwirkung gibt. Er hält zur sicheren
Wirkung heiße Luft von etwa 600*^ für erforderlich, während Schlee mit solcher
von 150 — 170'' auskommen will. Der Dampf und die heiße Luft haben sich zur
Blutstillung bei Operationen an parenchymatösen Organen (Leber) in Tierversuchen
bewährt. Heiße Luft von über 400" wirkt rascher und intensiver blutstillend und
weniger schädigend als der heiße Dampf (Abramowitsch). Auch bei Operationen
am Menschen (Leberresektionen) liegt schon eine Reihe günstiger Erfahrungen
vor, sie sind aber noch nicht zahlreich genug, als daß sich ein abschließendes
Urteil über die Zuverlässigkeit der Blutstillung und das Ausbleiben von Schädi-
gungen und dementsprechend eine vorbehaltlose Empfehlung für die allgemeine
Anwendung ermöglichen ließen, zumal auch die Handhabung der Apparate nicht
ganz einfach ist. In der Gynäkologie hat hauptsächlich Pincus den überhitzten
Wasserdampf zur Stillung uteriner Blutungen, die durch andere Mittel nicht zum
Stehen gebracht werden können (Atmokausis) empfohlen.
Die in früheren Zeiten außerordentlich verbreitete Anwendung pharma-
zeutischer Mittel zur Blutstillung ist in der modernen Chirurgie ganz in den
Hintergrund getreten, teils wegen der Verbesserungen der chirurgischen Technik,
dann, weil sie in ihrer Wirkung unsicher sind, und schließlich, weil sich ihre ört-
liche Anwendung nicht mit den Forderungen einer regelrechten aseptischen Wund-
behandlung verträgt, da sie fast alle die Wunde verschmieren, die Heilung ver-
zögern und die Eiterung begünstigen und unterhalten. Diese Mittel (Medicamenta
styptica) rufen die Blutstillung entweder dadurch hervor, daß sie, auf die blutende
Stelle gebracht, Contraction der Gefäße hervorrufen oder das austretende Blut ge-
rinnen lassen und die Gefäßlumina verkleben, oder schließlich die oberflächlichen
Wundschichten anätzen und verschorfen — manche Mittel vereinigen mehrere der
erwähnten Eigenschaften.
Der Liquor ferri sesquichlorati macht, auf eine blutende Wundfläche
appliziert, durch Blutgerinnung und Koagulation der obersten Gewebsschichten eine
dicke schwarze Kruste, die sich nach einigen Tagen, meist unter starker Eiterung,
ablöst. Man läßt ihn so einwirken, daß man Tampons mit dem Liquor tränkt und
kräftig 10 Minuten lang gegen die blutende Stelle drückt. Öfteres Tränken des
Tampons ist wegen der Ätzwirkung zu vermeiden. Zu den schwächer wirkenden
styptischen Mitteln gehören außer anderen Alaun, Tannin, Kreosot, Plumbum
aceticum, Ratanhia, Catechu, die rein oder in Verdünnung ebenso wie der Liquor
ferri sesquichlorati bei parenchymatösen Blutungen noch ab und an gebraucht
45*
708 Blutstillung.
werden. Zu den Mitteln, die die Gefäßeröffnungen verkleben, gehören Gummi
arabicum, Tragant, CoUodium, Mastix und Kolophonium; man vereinigte sie früher
häufig mit den erwähnten Adstringentien zur Blutstillung. Ferner sind hier, außer
den obsoleten Volksmitteln: Spinnwebe und Feuerschwamm, noch zu nennen der
Badeschwamm und das Penghawar Djambi. Nur das letztere verdient Berück-
sichtigung, da es gelegentlich in schwierigen Situationen unzweifelhaft Erfolg gehabt
hat. Penghawar Djambi sind die weichen Haare eines ostindischen Baumfarnes,
Cibotium Cuminghii. Trocken gegen eine blutende Wunde gedrückt, verkleben und
verfilzen sie durch das austretende Blut, saugen sich fest an die Wundfläche an und
wirken so blutstillend. König konnte eine mit anderen Mitteln nicht zu beherrschende
Blutung aus der Subclavia durch Ausstopfen der Wunde mit Penghawar Djambi und
Kompression zum Stillstand bringen. Man kann das Mittel in strömendem Wasser-
dampf sterilisieren, in Mull einschlagen und dann zur Tamponade gebrauchen.
Die Ätzmittel Argentum nitricum, Salpetersäure, Essigsäure, Chlorzink, werden
zur Blutstillung in der Chirurgie nicht mehr verwendet. Vorn er hat vor kurzem
als lokales Hämostaticum das übermangansaure Kali empfohlen, das in konzentrierter
Lösung als Pulver oder als Paste (1:3 Ungt. paraffin.) auf die blutende Stelle auf-
getragen werden soll. Zu den in der inneren Medizin und Gynäkologie innerlich
verabfolgten Blutstillungsmitteln, wie Extr. secal. cornut, Extr. Hydrastis canadensis,
Stypticin., Plumb. acetic, Glaubersalz u. s. w. greift man in der Chirurgie nur, wenn
bei Hämophilie oder Cholämie die anderen Methoden im Stich lassen, ohne sich
jedoch von der Darreichung einen sicheren Erfolg versprechen zu dürfen. Extr.
secal. cornut. (0-3 3mal tägl.) und Plumb. acetic. (0'02 2stündl.) sind für solche ver-
zweifelte Fälle, außer der weit zuverlässigeren örtlichen Anwendung des Suprarenins
und der subcutanen der Gelatine (s. u.), noch am häufigsten gebraucht. Bei cholämi-
schen Blutungen rät Kehr zur Anwendung des zuerst von Wright benutzten
Chlorcalcium; er gibt es als Klysma 3"6^ pro dosi 3mal tägl., oder per os PS pro
dosi, ebenfalls 3mal tägl. Das Mittel muß chemisch rein sein und 2 — 3 Tage an-
gewendet werden. Silvestri hat das Chlorcalcium in sterilisierter 1'',, iger Lösung
intravenös mit gutem Erfolg injiziert und ist der Meinung, daß auch die hämosta-
tische Wirkung der Gelatine auf ihrem Calciumgehalt beruhe.
In neuerer Zeit bedient man sich in der kleinen Chirurgie sowie der Ophthalmo-
logie, Rhinologie, Lar>'ngologie auch zur Blutstillung in immer weiterem L^m-
fange des Suprarenin (Adrenalin). Seine blutstillende Eigenschaft beruht darauf,
daß es durch direkte Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur die Arterien kleinen
Kalibers (z. B. A. digitalis) und die Capillaren zur Zusammenziehung bringt. Diese
Contraction hält längere Zeit, oft mehrere Stunden, und macht die behandelten
Gewebe blutleer, so daß sie auch auf der Schnittfläche blaßgelb, fast weiß er-
scheinen. Auch an größeren Gefäßen ist die Suprareninwirkung zu bemerken, genügt
da aber nicht zur Blutstillung. Da die Suprareninanämie eine vorübergehende ist
und sich allmählich die normale Circulation wieder herstellt, so müßte man nach
Ablauf der Suprareninwirkung erneute Blutung erwarten. Diese tritt aber nur aus
den kleineren Gefäßen auf, falls sie nicht unterbunden sind, eine parenchymatöse
oder capillare Blutung macht sich nicht bemerkbar, wahrscheinlich weil es während
der Dauer der Suprareninwirkung zu definitiver Thrombosierung gekommen ist.
Die skizzierte Wirkung zeigt auch gleichzeitig die Grenzen des .Witteis für die Blut-
stillung. Für Stillung von parenchymatösen Blutungen und Flächenblutungen, vor
allem aus Schleimhäuten, ist das Suprarenin außerordentlich wirksam, für stärkere
Gefäßblutungen reicht es nicht aus. Daß das ^\ittel sterilisiert werden kann und die
Blutstillung. 709
Gewebe nicht reizt, ist ein weiterer X'orziig gegenüber den lokalen Stypticis. Für
die Chirurgie liegt der Wert des Suprarenin zurzeit weniger in seiner blut-
stillenden Eigenschaft, als darin, daß es durch die erzeugte Blutleere die an-
ästhesierende Wirkung des Cocain steigert und dessen Oiftwirkung herabsetzt.
Wendet man das Suprarenin in Verbindung mit Cocain zu Lokalanästhesie an, so
darf die dabei auftretende, das Operieren erleichternde Anämie nicht zur Nach-
lässigkeit in der Blutstillung verleiten; alle sichtbaren Gefäßlumina, in dem sonst
blutleeren Gewebe oft hinter einem Blutpunkt liegend, müssen durch Ligatur ge-
schlossen werden, sonst ist man vor Nachblutung nicht sicher. Um Flächenblutungen
zu stillen, bestreicht man dieselben mit einer Suprareninlösung von 1:1000 bis
1:5000 oder man drückt mit dieser Lösung getränkte Tampons dagegen (z. B. bei
Hämophilie). Zur subcutanen Einspritzung beträgt die Maximaldosis V> '''^ = 1 5 gtt.
der käuflichen Lösung 1:1000. Ob das Suprarenin bei innerlicher Darreichung
blutstillend wirkt, ist noch nicht einwandfrei geklärt; ich habe bei einer schweren
Sepsis profuse Magendarmblutungen nach innerlicher V'^erabfolgung von 3mal tägl.
10 gtt. der Lösung von 1:1000 aufhören sehen. Müller hat mit Nebennieren-
präparaten imprägnierte sterile Verbandstoffe zum Gebrauch bei Blutungen aus
Schleimhäuten, Geschwüren, Wunden, Uterus u. s. w. hergestellt.
Bei gefährlichen Blutungen, die chirurgisch nicht angreifbar sind, empfiehlt
sich jetzt auf Grund zahlreicher Erfahrungen der Praxis die Gelatineanwendung,
wenn auch Theorie und Experiment noch keine nach allen Richtungen befriedigende
Erklärung für die Art der Wirkung gegeben haben. Man nimmt an, dali die Gelatine
die Gerinnungsfähigkeit des Blutes durch Vermehrung der fibrinogenen Substanz
steigert. Die vermehrte Gerinnungsfähigkeit des Blutes kommt dort, wo das Blut
die normale Gefäßwand verläßt und langsamer fließt, durch rasche Thrombenbildung
zum Ausdruck, selten sind Gerinnungen an anderen Stellen des Gefäßsystems be-
obachtet. Die Gelatine hat sich sowohl bei Blutungen innerer Organe (Hämoptoe,
Ulcus ventriculi) als auch bei äußeren Blutungen bei Cholämie und Hämophilie
wirksam erwiesen. Bei lokaler Anwendung wird sie direkt mit der Wunde in Be-
rührung gebracht, sonst per os oder viel besser subcutan gegeben. Bei aseptischer
Anwendung bleiben lokale Reizerscheinungen aus. Sorgfältige Sterilisation ist absolut
notwendig, da infolge mangelhafter Sterilisierung Tetanusinfektionen beobachtet sind.
Nephritis bildet eine Kontraindikation, weil die Spaltungsprodukte der Gelatine
zum Teil durch die Nieren ausgeschieden werden. Nach Krause gelingt eine
völlige Sterilisierung der Gelatine (beste Gelatina alba), wenn man 1— 5 o- in 40°
warmer steriler 0-5';'öiger Kochsalzlösung vollständig in einer weithalsigen Flasche löst,
dann je ^'2 Stunde im Dampftopf in strömendem Dampf von 100" 5 Tage hintereinander
.behandelt. Die derart sterilisierte Gelatine soll infolge ihres geringen Gehaltes an Gela-
tosen eine etwas stärkere blutstillende Wirkung haben als die im Handel befindliche
Gelatina sterilisata Merck, bei welcher durch die Sterilisierung der Gehalt an Gelatosen
steigt (Kaposi). Man gibt 4 — 60- pro die per os oder wendet als viel sicherer
wirkend die subcutane Injektion an mit einer Dosis von 2 — 4 g pro die, die er-
forderlichenfalls wiederholt wird. Curschmann empfiehlt zur subcutanen Anwendung
20% ige Gelatinemischung mit Wasser zu nehmen, um eine möglichst geringe Flüssig-
keitsmenge einzuspritzen. Das 20 % ige Gelatinewassergemenge ist gallertig und muß
vor dem Einspritzen im Wasserbade von etwa 60" flüssig gemacht werden.
Zur Behandlung flächenhafter Blutungen wird 5 -10% ige sterilisierte Gelatine-
lösung bei 60" flüssig gemacht und über das blutende Gewebe gegossen oder es werden
Kompressen mit dieser Lösung getränkt und gegen die blutende Stelle gedrückt.
710 Blutstillung. - Borpräparate.
Literatur: v. Baltenstcrn, Über die Behandlung innerer Blutungen mit besonderer Berück-
sichtigung der Gelatineanwendung. Würzburger Abh. IlC H. 5. - v. Bergmann, v. Bruns, v. Mi-
kulicz, Handbuch der praktischen Chirurgie. Dahlgren, Instrument zur Kompression der Aorta
bei gewissen Bauch- und Beckenoperationen. ZbJ. f. Chir. 1903, Nr. 7. - Heidenhain, Trepanation
unter Lokalanästhesie und Trennung der Galea ohne Blutung. Zbl. f. Chir. 1904, Nr. 9. - Hein-
ekc, Blutung, Blutstillung, Transfusion nebst Lufteintritt und Infusion. D. Z. f. Chir. 1885, Lfg. 18. -
Holländer, Blutstillung ohne Ligatur. Verh. d. D. ües. f. Chir. 1900. -;; Jacobsthal, Über die
Naht der Blutgefäße. Samml. kl. Vortr. N. F. 1905, Nr. 396. - Jensen, Über circuläre üefäHsutur.
A. f. kl. Chir." LXIX. - Kaposi, Hat die Gelatine einen Linfluß auf die Blutgerinnung? Mitt. a.
d. Gr. XIII, H. 3. - B.Müller, Ein neues Verfahren der Blutstillung. Berl. kl. Woch. 1905, Nr. 6;
Über künstliche Blutleere. Münch. med. Woch. 1904. Nr. 5 u. 6. - Payr, Blutgefäß- und Nerven-
naht. Verh. d. D. Ges. f. Chir. XXIX. Kongreß. - Perman, Über die Angiotripsie in der all-
gemeinen operativen Chirurgie. Nord. med. Arkiv. XXXVII, 3. Folge, IV, Abt. 1, Nr. 12, deutsch. -
Pincus, Atmokausis und Zestokausis. Wiesbaden 1903. Schlee, Über Blutstillung an parenchyma-
tösen Organen mittels Heißluftdusche. D. med. Woch. 1905, Nr. 8. - Schmitz, Die Arteriennaht.
D. Z. f. Chir. LXIV. - Vörner, KaUumpermanganat als billiges lokales Hämostaticum. Münch. med.
Woch. 1905, Nr. 38. - Wagner, Über die Verwendung subcutaner Gelatineinjektionen zur Blut-
stillung. Mitt. a. d. Gr. VI, h: 4 u. 5. W. Abel.
Bocklet in Bayern, eine Stunde von Kissingen entfernt, 210 m hoch gelegen,
in dem durch Waldeshöhen geschützten Saaltale, besitzt eine ergiebige reine Eisen-
quelle, welche zum Trinken und Baden verwertet wird. Sie enthält in 1000 Teilen
Wasser 3-457 feste Bestandteile, darunter doppeltkohlensaures Eisenoxydul 0-076 und
freie Kohlensäure 1312-Qr/«^.
Ein schwefelwasserstoffhaltiger Eisensäuerling ist unbedeutend. Bocklet wird
häufig zur Nachkur nach dem Gebrauche Kissingens verordnet. Kisch.
Boli, Bissen, sind große Pillen im Gewicht von 0-3 — 3^. Um sie schlucken lassen
zu können, gibt man ihnen eine weiche Konsistenz. Die Arzneiform wird jetzt fast nur
noch in der Veterinärpraxis angewandt, ihre Stelle haben für Menschen die Gelatine-
und Oblatenkapseln sowie die komprimierten Arzneien eingenommen. /. Moeller.
Bornyval ist der Isovaleriansäureester des Borneols. Man gibt es bei funktionellen
nervösen Symptomen des Circulations-, des Verdauungs- und Centralnervensystems,
bei traumatischen Neurosen, Hysterie und Neurasthenie 3mal täglich 1 Gelatineperle
ä 0-25^, wie sie von J. D. Riedel in den Handel gebracht werden. Demgegenüber
sei nicht unerwähnt, daß Kochmann bei einem Vergleich der Veränderlichkeit der
Baldrianpräparate gerade den chemisch reinen Valeriansäurebornylester am leichtesten
zersetzlich fand, indem das Benetzen von mit ihm befeuchtetem Lackmuspapier, das er
anfangs nur schwach rot färbte, mit destilliertem Wasser sofort starke Rotfärbimg, offen-
bar durch hydrolytische Spaltung hervorrief. Dieselbe Zersetzung konnte titrimetrisch
nach Stehenlassen an der Luft nachgewiesen wei-den. Kionka.
Borpräparate. Es kommen in Betracht: Borsäure, Borax, Boraxweinstein und
die Verbindungen des Bor mit Glycerin.
1. Acidum boricum oder boracicum kommt als Mineral Sassolin, in ge-
ringer Menge gelöst in manchen Mineralwässern (Aachen, Wiesbaden) und in den
Wasserdämpfen vor, die in vulkanischen Gegenden aus der Erde aufsteigen. Aus
diesen Dampfquellen (Eumaroli oder Suffioni genannt) gewinnt man in Toskana die
rohe Borsäure, die dann durch Umkrystallisieren gereinigt wird. Sie bildet farblose,
glänzende, sich fettig anfühlende Schuppen, die in 25 T. kaltem, 3 T. heil)em Wasser,
leicht in Alkohol und Glycerin löslich sind.
Die Borsäure hat schwach antiseptische Eigenschaften, wird aber wegen ihrer
Reizlosigkeit und geringen Giftigkeit häufig gebraucht. Namentlich sind die Lösungen,
weil sie konzentriert (4%) leicht herstellbar sind (man braucht nm- Wasser nachzugießen
solange Krystalle am Boden der Flasche liegen), zu Ausspülungen, das Pulver, mit
Stärke vermischt, auf Wunden inid gegen Eußschweiße, Borlint und Salben zu \'er-
bänden beliebt; Unguentum y\cidi borici ist sogar offizineil. Liebreich empfahl
die Borsäure zur Konservierung des Fleisches (18S7).
Borpräparate. 71 1
In seltenen Fällen sollen Vergiftungen durch Borsäure, sogar mit tödlichem Aus-
gang, vorgekommen sein. Anderseits wird berichtet, daß 3 — 4 _or täglich wochenlang
ohne Schaden vertragen wurden. In einem Falle (Schwyzer) wirkten 15 o^ unter Anurie,
Diarrhöe, Kolik und Kollaps tödlich und die Sektion ergab akute Degeneration der
Leber und Nieren und leichte Reizung des Magendarmkanales.
2. Natrium biboracicum, Natriumborat, Natrium biboricum, Borsaures
Natrium oder Borax bildet große, farblose, in Wasser schwer (in 14 T.), in Alkohol
gar nicht, in Glycerin und Zuckersäften leicht lösliche, oberflächlich verwitternde
Kr)'stalle von alkalischer Reaktion.
Von altersiier steht der Borax im Rufe, die Menstruation und die Wehentätig-
keit in Gaben von 2 — 4*0 pro die zu befördern, doch wird er zu diesem Zwecke
kaum noch angewendet, angeblich jedoch als Abtreibungsmittel.
Eine andere alte, schon von Paracelsus geübte und neuerlich von Virchow
auf Grund persönlicher Erfahrung warm befürwortete Verwendung zur Lösung harn-
saurer Konkremente stützt sich auf die alkalische Reaktion des Salzes und die rasche
Ausscheidung desselben durch den Harn.
Als mildes Alkali sind schwache Boraxlösungen gute kosmetische Waschwässer;
in konzentrierter Lösung soll Borax adstringierend wirken. Der „Kaiser-Borax" ist
gewöhnlicher reiner Borax.
Die antiseptische Wirkung ist geringer als die der Borsäure; weil Borax aber
besonders die Entwicklung der Schimmelpilze hemmt, verwendet man ihn zu Pin-
selungen gegen Soor, u.zw. in wässerigen konzentrierten {^%) oder unter Zusatz
von Sirup in stärkeren Lösungen (5 : 25).
Zur Konservierung von Fleischwaren und Getränken, besonders um das Sauer-
werden der Milch zu verhüten, wird Borax vielfach benutzt. Er ist in dieser Be-
ziehung wirksamer als Borsäure; aber seine Verwendung ist in mehrfacher Beziehung
bedenklich. Die durch Borax alkalisch gemachte Milch gerinnt beim Kochen nicht,
man erkennt also nicht, daß sie bereits sauer war und in der alkalischen Milch ent-
wickeln sich auch die jMikroorganismen besser. Der anhaltende Genuß von mit
Borax konservierten Nahrungsmitteln soll nach Polli, Vigier, Liebreich u.a. ganz
unschädlich sein, während Gade, Le Bon, Forster, Schlenker, Robinson, Rost
u. a. ihn für schädlich halten, weil er die Verdauung stört und die Ausnutzung der
Eiweißstoffe vermindert. Aus den widersprechenden Angaben geht jedenfalls hervor,
daß die Borverbindungen zwar keine starken Gifte, aber doch auch nicht ganz
harmlos sind, das Verbot derselben zur Konservierung von Fleisch (Bekanntm. v.
12. Febr. 1Q02 f. d. Deutsche Reich) demnach begründet ist.
3. Kalium tartaricum boraxatum, Tartarus boraxatus, Cremor tartari
solubilis, Boraxweinstein, löslicher Weinstein, ist ein amorphes, hygroskopi-
sches, in Wasser leicht lösliches, sauer schmeckendes Pulver. Es wird als Abführmittel
und zur Lösung von Harnsteinen in Gaben von IS'O und darüber verwendet.
4. Boroglyceride, Borhydrine, nennt man Verbindungen der Borsäure und
ihrer Salze mit Glycerin von nicht genau bekannter Konstitution, amorphe hygro-
skopische Massen bildend. Man benutzt sie in 5 — 10'',; iger Lösung zur Wundbehandlung.
5. Boroglycin ist ein Kondensationsprodukt (?) der Borsäure mit Zucker. Es
ist in kochendem Wasser leicht löslich und kry stall isiert beim Erkalten in seiden-
glänzenden Nadeln.
Boroglycinlauge und ein durch Mischung derselben mit Kochsalz und Salpeter
hergestelltes Konservesalz wurde von Marpmann als Konservierungsmittel für Milch
und Fleisch empfohlen. Moeller.
712 Botryomykose.
Botryomykose der Haut (fjotov; Weintraube, mv/i]; Schwamm) bezeichnet
eine Erkrankung, welche sich durch Entstehen eigenartiger, kleiner, gestielter, durch-
aus gutartiger, meistens an den Händen und den Fingern, seltener an anderen
Stellen lokalisierter Geschwülste auszeichnet.
Die erste Mitteilung über diese Affektion stammt aus dem Jahre 18Q7 von
Poncet und Dor, welche diese Neubildungen mit der Botryomykose der Tiere
besonders aus dem Grunde als identisch angesehen haben, weil es ihnen in einem
Falle gelang, aus der kleinen Geschwulst einen Kokkus zu züchten, der alle Eigen-
schaften des sog. Botryokokkus, des vermutlichen Erregers der tierischen Botryomy-
kose, erkennen ließ.
Die Botryomykose bei Tieren hat zuerst Bollinger (1870) in der Lunge eines
Pferdes beschrieben. Es wurden Knoten von grauweißer Farbe mit erbsen- bis
hanfkorngroßen Erweichungsherden gefunden. In der Flüssigkeit dieser Herde hat
man kleine, gelbweiße Körnchen von 50 — 300 ii Durchmesser beobachtet, welche
makroskopisch große Ähnlichkeit mit Actinomyceskörnern hatten. Diese Körnchen
sind aus Kugeln, die 5-10 j-i messen und ihrerseits wieder eine feine Körnung
(0-5 — 07 [i) erkennen lassen, zusammengesetzt. Bollinger nannte diese Affektion
Pneumomycosis chronica und gab dem gefundenen Parasiten den Namen Zoogloea
pulmonis equi. Rabe nannte später diesen Organismus Micrococcus botr>^ogenes,
Johne M. ascoformans, Kitt schlug den Namen Botryococcus ascoformans vor.
Bollinger, welcher seine Zoogloea mit den später gefundenen Botryokokken als
identisch erkannte, proponierte den Namen Botryomyces, welcher sich allgemein
eingebürgert hat.
Die Botryomykome wurden bei Tieren am häufigsten in der Haut beobachtet,
öfters aber auch in verschiedenen Muskeln, in den Samensträngen, im Bindegewebe
der Beckenhöhle, im Euter, in den Lungen und in den Rippen sowie im Brust-
und Bauchfell. Das Leiden verläuft an verschiedenen Stellen verschiedenartig; es
handelt sich dabei um Gewebsneubildungen, um Bildung von Knoten und Knötchen,
die in der Mitte oft in eine eiterähnliche Masse zerfallen.
Die einen Autoren (Bollinger, Rabe, Fröhner, Johne, Nocard, Leclainche)
vertreten die Meinung, daß der Botryokokkus ein specifischer Organismus sei, die
anderen dagegen (Kitt, de Jong, Hell, Marg) halten die bakteriologischen Unter-
scheidungsmerkmale nicht für genügend, um den Botryokokkus von Staphylococcus
pyogenes aureus zu trennen.
Das klinische Bild der Botryomykose der Haut beim Menschen wurde in den
Beschreibungen vieler Autoren fast übereinstimmend dargestellt (Chambon, Dor,
Legrain, Faber u. Ten Siethoff, Labrazes u. Laubie, Delore, Spick, Sava-
riaud u. Deguy, Reverdin u. Julliard, Spourgitis, Baracz, Bodin, Galli-
Valerio, Ferrand, Frederic, Brault). Es handelte sich in allen Fällen um erbsen-
bis nußgroße, sehr selten etwas größere, pilzartig prominente, erdbeeiiörmige,
gestielte, auf der Oberfläche gewöhnlich erodierte, nicht selten leicht blutende,
weiche elastische Geschwülste, welche am häufigsten an der Dorsal- oder \'olar-
fläche der Finger oder der Hände, seltener an anderen Stellen lokalisiert sind (Stirn,
Wange, Lippe, Schulter). In der Regel traf man eine einzige Geschwulst, eine Aus-
nahme bildet der Fall \on Delore, in dem eine Geschwulst an der Lippe bestand
und später sich eine solche an einem Finger entwickelte.
Fast in allen Fällen entsteht die Geschwulst nach Angabe der Patienten an
der Stelle einer unbedeutenden Verletzung, welche die Ursache einer Eiterung wird.
Erst nach einigen Wochen oder Monaten kommt es langsam zur Entstehung einer
Botryomykose. 713
Warze, welche sicli alliiiählicli vergrößert, bis sie die Größe eijier Haselnuß erlangt.
Die Geschwulst ist iuuiier mit einem Stiel an der Haut befestigt, in einigen Fällen
in einer kraterförmigen N'crtiefung, welche nur durch Hervorziehen des Tumors
sichtbar gemacht werden kaim. An der umgebenden Haut werden am häufigsten
nur leichte Entzündungserscheinungen beobachtet. Die Geschwulst ist nicht sehr
empfindlich, es kommen aber in ihr zuweilen spontane Schmerzen vor.
Histologisch besteht das Tumorgewebe aus einem bindegewebigen Stroma und
aus dem eigentlichen Granulationsgewebe. Dieses setzt sich aus gewucherten Binde-
gewebszellen, mono- und polynuclearen Leukocyten und Mastzellen zusammen und
ist an elastischen Fasern sehr arm. Kui-era hat im Falle Baracz' zwischen den
Bindegewebsfasern ein dem Myxomgewebe entsprechendes Gewebe eingebettet ge-
funden (Myxofibrom). Besonders auffällig sind in dem Tumorgewebe weite Kanäle
und Hohlräume. Poncet und Dor haben diese Kanäle als von den Schweißdrüsen
abstammende Hohlräume beschrieben, was jedoch von vielen nicht bestätigt wurde.
Sie sind im Centrum der Geschwulst besonders gut ausgebildet (Frederic, Bodin)
und sämtlich mit regelrechtem Endothel ausgekleidet, so daß sie als Gefäße betrachtet
werden müssen. Die umgebende Haut zeigt nur eine geringe Infiltration der Cutis,
aber eine starke Verdickung der Hornschicht mit Verbreiterung der Keratohyalin-
schicht (Frederic).
Fast alle Autoren erwähnen den Zusammenhang der gestielten Geschwülste
des Menschen mit der tierischen Botryomykose, obwohl die bei der tierischen so
oft erwähnten „gelben Körner" von ihnen nur selten gefunden wurden. Es mag
aber ausdrücklich betont werden, daß einige von den botryomykotischen Haut-
tumoren der Tiere (besonders le Champignon de castration) eine gewisse klinische
Ähnlichkeit mit den Geschwülsten des Menschen aufweisen.
Wenn man die von den verschiedenen Autoren erhobenen tatsächlichen Be-
funde über die Ätiologie dieser Affektion ohne Voreingenommenheit und rein
objektiv betrachtet, so kommt man zu dem Ergebnis, daß alle aus den gestielten
Geschwülsten einen iMikroorganismus gezüchtet haben, welcher in allen Fällen sehr
ähnliche Eigenschaften besitzt. Die einen aber, wie Poncet und Dor, nach ihnen
Spick, Delore, Chambon, Spourgitis, betrachten den gefundenen Kokkus als
den specifischen Botryokokkus, die anderen im Gegenteil halten die von den er-
wähnten Autoren als Unterscheidungsmerkmale betonten biologischen Eigenschaften
dieser Mikroorganismen nicht für genügend, um sie von den Staphylokokken
unterscheiden zu können (Sabrazes, Laubie u. Jabonlay, Reverdin u. Julliard,
Busquet u. Crespin, Brault, Galli-Valerio, Frederic, Bodin, Carriere u.
Potel). Nur im Falle Baracz' hat KuT-era Streptokokken und Staphylococcus
albus kultiviert.
Bei Berücksichtigung aller erwähnten klinischen, histologischen und bakterio-
logischen Tatsachen scheint am wahrscheinlichsten zu sein, daß die tierische wie
menschliche Botryomykose durch den Staphylococcus pyogenes aureus hervor-
gerufen wird. Man könnte wohl annehmen, daß der letztere Mikroorganismus in
seiner pathologischen Tätigkeit in irgend einer Weise modifiziert wird (Galli-
Valerio) und daß in diesen Fällen der Boden - die Haut - durch seine be-
sonderen Eigenschaften auf die Art der Entstehung und die Form der Krankheits-
erscheinungen Einfluß ausübt (Bodin).
Falls der von Poncet und Dor für die Hautaffektion eingeführte Name,
Botryomycose humaine, nicht passend erscheint, weil die Specifität des Botryokokkus
stark angezweifelt wird, so kann die rein anatomische, von Frederic empfohlene
714 Botryomykose. - Bougie.
Bezeichnung, gutartige gestielte Granu lationsgescliwülste (Granuloma pediculatum
benignum) angenommen werden, oder die Affektion wird ganz einfach Staphylo-
coccosis cutis (Galli-Valerio) genannt.
Bei der Behandlung spielen die inneren Mittel keine Rohe; von einer Therapie
dieser Neubildungen kann nur insofern die Rede sein, als dieselben mit dem Messer
entfernt werden.
Literatur: Ball, A. gen. de med. 1004. -- Balzer u. Alquier, Ann. de derni. 1901. - Bang,
Vers. d. Tierarzt. Kopenhagen 1886. ~ Baracz, Wr. kl. Woch. 1901. Bary et on, These. Lyon
1905. - Bayer, Ost. Ztschr. f. Veter. IV. - Le Berre, These. Paris 1904. - Bichat, A. gen. de
med. 1904. - Bodin, Ann. de derm. 1902. - Bollinger, Virchows A. 1870; D. Z. f. Tiermed. 1888.
- Böse u. Abadie, Press, med. 1903. - Brault, Bull. d. 1. soc. d. chir. 1901 ; A. de parasit. 1901, 4.
- Busquet u. Crespin, A. de parasit. 1901. - Cadeac, Lyon med. 1902. - Carriere u. Potel,
Press, med. 1902. - Chambon, These. Lyon 1897. — Chausse, Bull. d. 1. soc. anat. Paris 1905. -
Csokor, Ost. R. f. Tierheilk. 1885. Damiens, These. Paris 1902. - Dartignez u. Bender, Bull,
d. 1. soc. anat. Paris 1903. - Delore, Gaz. hebd. d. med. 1899; Lyon med. 1899; Gaz. des höp. 1900.
- Delore u. Gautier, Gaz. des höp. 1900. - Demmler v. Henningen, Inaug.-Diss. München
1900. - Dor, Lyon med. 1898, 1902. - Drouet, These. Montpellier 1902. - Eber, A. f. wiss. u.
pr. Tierheilk. 1892. - Faber u. Ten Siethoff, Nederland. ooghellk. Bejdr. 1897. - M. Fadeyan,
Amer. veter. rev. XV. - Falby u. Lenaux, Ann. d. med. veter. 1901. - Ferrand, Gaz. des höp. 1903.
- Frederic, D. med. Woch. 1904. - Fröhner, Mon. f. pr. Tierheilk. 1897. - Gahinet, These.
Paris 1902. - Galli-Valerio, A. d. parasit. 1899; Zbl. f. Bakt. 1902. - Gallois, Bull. 1905. -
Hartzeil, J. of cut. dis. 1904. - Hell, Ztschr. f. Veter. 1890. - Henninger, Bad. tier. Mitt. 1887. -
Jensen, D. Z. f. Tiermed. 1892. - Johne, D. Z. f. Tiermed. 1886; Sachs. Vet.-Ber. 1884. - de Jong,
Inaug.-Diss. Gießen 1899. - Julliard, R. med. d. Suisse rom. 1900. - Kitt, Zbl. f. Bakt. 1888; Mon.
f. Tierheilk. 1890. - Kafler, Tierärztl. Zbl. 1902. - Küttner, B. z. Chir. 1905. ~ Laurenqon, Lyon
med. 1898. - Legrain, A. d. parasit. 1898. - Legroux, These. Paris 1904. - Lenormant, Gaz.
hebd. 1900. - Ma>tens, Berl. kl. Woch. 1903. - Mary, J. d. mal. veter. 1895. - Micellone u. Ri-
volta, Giorn. d. au. fis. e pat. 1882. - Millian, These. Paris 1899. Moore, Am. Veter.-R. 1901. -
Mouriquand, Lyon med. 1902. - Nocard u. Leclainche, Les mal. microb. d. anim. 1898. —
Parascandolo, D. tierärztl. W. 1901. Petit u. Cozette, Bull. d. soc. anat. Paris 1905. - Piana,
Mod. Zoci. 1893. - Piollet, Lyon med. 1902. - Poucet, Congr. d. chir. Paris 1897; A. gen. d. med.
1900. - Rabe, D. Z. f. Tiermed. 1886. - Rabere, J. d. med. Bordeaux 1904; Bull. 1903. - Rafin,
Lyon med. 1898. - Reali, Clin, veter. 1900. - Reverdin, R. med. d. Suisse rom. 1900. - Rieck,
A. f wiss. u. pr. Tierheilk. 1894. - Rivolta, Sachs. Vet.-Ber. 1884. - Sabrazes u. Laubie, A. gen.
d. med. 1899; A. d. parasit. 1898. - Sand, D. Z. f. Tiermed. 1893. - Savariand, Gaz. des höp. 1902.
- Savariand u. Degny, Gaz. des höp. 1902; Congr. frang. d. chir. 1903; Bull. d. soc. anat. 1900. —
Schneidemühl, Zbl. f. Bakt. 1898. - Soula, ReV. veter. XI L - Spick, These. Lyon 1899. -
Spourgitis, These. Paris 1900, — Steiner, Maanedskr. f. Dyrlaeg. 1891, IL - Sterin, Inaug.-Diss.
BukaresM903. - Tempel, Sachs. Vet.-Ber. 1898. - Thiery, Gaz. des höp. 1902. - Verdelett,
J. d. mal. cut. 1900. Vigezzi, Giorn. d. anat. fis. e pat. XVIII. - Villemin, Soc. d. ped. Paris 1905.
- Villemin u. Abel Gy, Bull. d. soc. anat. Paris 1905. - Willbrandt, Ztschr. f. Fleisch- u. Milch-
hyg. 1894. - Winther, Maanedskr. f. Dyrlaeg. 1896. F. Krzysztalowicz.
Bougie. Unter Bougies versteht man stabförmige Instrumente, welche ähnlich wie
Katheter in die Harnröhre eingeführt werden, sich indes von diesen dadurch unter-
scheiden, daß sie nicht hohl sind, sondern massiv, und daß somit nach ihrer Ein-
führung der Harn nicht abfliel)t Dem Herstellungsmaterial nach unterscheidet man
feste, starre Bougies und elastische. Erstere sind aus Metall hergestellt, ähnlich wie
die Sonden. Sie können ganz unbeweglich sein, wie die aus Hartmetallen her-
gestellten, oder leicht biegsam wie die Zinnsonden. Sie haben den V'^orteil einer
glatten Oberfläche und man kann mit ihnen eine ziemlich bedeutende Gewalt aus-
üben, hingegen schmiegen sie sich weniger dem Verlaufe des Harnkanales an und
machen leichter Verletzungen, besonders wenn man von ihrer Fähigkeit, mit einer
kräftigen Gewalt ein Hindernis zu überwinden, zu ausgiebigen Gebrauch macht.
Die elastisclien Instrumente bestehen heute meist aus einem Gewebe von Seide etc.,
das mit einem Firnis oder Kautscluik imprägniert ist Will man die Elastizität ver-
ringern, so kann man einen feinen Metallkern einlegen lassen, ihr Nachteil besteht
darin, daß sie, ihrem Material entsprechend, leichter brüchig werden, Risse bekommen
und zerbrechen, besonders wenn sie längere Zeit unbenutzt liegen bleiben. Man
kann sich hievor bis zu einem gewissen Grade schützen, wenn man dieselben
häufiger mit Öl oder einem Fett einreibt. Weiterhin sind dieselben sehr viel
Boiigie. 715
scli>X'erer zu sterilisieren, steril aufzubewahren. Die Ck-lalir der Infektion durch die-
^elbe^ ist daher größer und ein häufiges gründliches Sterih'sieren macht sie un-
brauchbar. Die Büugies werden einmal zu diagnostischen Zwecken gebrauciit, vor
allem aber zu therapeutischen, u. zw. zur Dilatation der Strikturen und zur Ein-
führung von' Medikamenten in die mehr centralen Teile der Harmölire.
1. Es handelt sich meist um Feststelhmg von Eremdkörpern in der Harnröhre
oder um die Diagnose, vor allem der Beschaffenheit einer Striktur. Denn daP) eine
solche vorhanden, ergibt sich meist aus den Symptomen, es kommt aber für die
Behandlung darauf an, zu wissen, in welchem Teile der Harnröhre dieselbe sitzt
und wie grob ihre Ausdehnung der Länge nach ist, inwieweit dieselbe das Lumen
der Harnröhre verengt und nicht zum wenigsten, ob dieselbe nicht so rigide ist,
dal) man von einer unblutigen Entfernung keine Besserung erwarten kann. Bei den
Fremdkörpern müssen wir vor allem ihren Sitz in der Harnröhre kennen lernen.
Hier haben die elastischen Instrumente den Vorzug, dab sie beim Widerstand am
Fremdkörper bei geschickter Einführung leicht zurückfedern und es somit selten
vorkommt, daß wir bei der Berührung den Fremdkörper weiter zur Blase hin-
Fig. 131.
<^
stoßen, was bei festen Bougies sehr viel leichter vorkommen kann. Man empfiehlt bei
Fremdkörpern und penncabeln Strikturen Bougies mit Oliven an ihrem Ende. Fig. 13L
Man führt bei Strikturen das Instrument zunächst bis an die Striktur heran
und kann nun an einer Skala, die am Bougie angebracht ist, die Entfernung ihres
Beginnes bis zum Orificium externum ablesen. Gelingt es, dieselbe zu passieren, so
wird sich die Harnröhrenschleimhaut um den dünneren Teil des Bougies hinter
der Olive fest anlegen. Zieht man nun das Bougie zurück, so fühlt man während
der ganzen Länge der Striktur den Widerstand, welchen die Olive findet und kann
nach diesem die Länge der Striktur bestimmen. Weitaus am häufigsten kommen
die Bougies als Erweiterungsinstrumente zur Verwendung. Es empfiehlt sich hiefür
mehr die konische Form, die allmählich an Dicke zunimmt, als die einfache, glatte,
zylindrische. Man führt, nach gründlicher Desinfektion der Eichel, das vorher mit
sterilem Öl eingefettete und so leichter gleitbar gemachte Bougie wie einen
Katheter bis zur Verengerung ein. Hier stößt man zunächst auf einen Widerstand,
den man nicht durch Gewalt zu überwinden versuchen soll. Man soll vielmehr vor-
sichtig in die Verengerung einzudringen versuchen. Man merkt es, wenn man die
Striktur passiert, an dem gleichmäßigen Festhalten und dem Seitenwiderstand der Harn-
röhrenwand, während umgekehrt ein entschiedener Widerstand, ein Umbiegen des
Instrumentes, ein Beweis ist, daß man nicht am Lumen selbst ist, sondern in einer
Schleimhauttasche. Es besteht alsdann die Gefahr, daß man einen falschen Weg
bahnt. Je dünner das Bougie, um so leichter wird man das Lumen verfehlen und,
besonders bei forcierter Bewegung, falsche Wege machen. Man hat auch gerade zum
Bougieren der Strikturen feste Metallinstrumente empfohlen, die sicher leichter die
Striktur dehnen, aber auch sicher leichter zu Verletzungen und falschen Wegen führen
werden. Ist es gelungen, mit einem Bougie die Striktur zu passieren, so läßt man
716
Bougie.
dasselbe eine Weile liegen und versucht alsdann womöglich gleich dickere Nummern,
so lange bis man das Kaliber der Harnröhre erreicht. Dies wird naturgemäß nicht
in der ersten Sitzung zu erreichen sein. Häufig bekommen die Kranken starken
Urindrang, welcher beim Bougieren sehr lästig werden kann. Will man ganz enge
Strikturen passieren, so empfiehlt sich das von Lef ort- Frank angegebene Instrument.
Wie die Fig. 132a und b zeigt, setzt sich dasselbe aus einer Reihe ganz feiner Darm-
saiten zusammen, die central mit einer feinen Schraubenvorrichtung an einem koni-
schen Metallkatheter befestigt werden kann, der peripher ganz dünn ist. Man führt
nun 5-10 feine Darmsaiten bis zu der Striktur und versucht ganz vorsichtig tastend
mit einer derselben die Striktur zu passieren. Gelingt dies, und es ist nicht schwer,
so entfernt man die anderen Darmsaiten, schraubt den Metallkatheter fest und schiebt
ihn, langsam dem Bougie folgend, in die Striktur und durch diese in die Blase. Es
ist dies die einfachste Methode, die meist zum Ziele führt. Sie hat außerdem den
Vorzug, daß m.an so eine Harnverhaltung beseitigen kann, da durch den Katheter
Fis. 132 a.
Fig. 132 b.
der Harn abfließen kann. Man läßt das Instrument möglichst lange liegen. Die
Darmsaiten sind allerdings auch nach nur einmaligem Gebrauch häufig nicht mehr
zu gebrauchen. Das Bougieren muß bei stärkeren Strikturen lange ausgeführt
und sehr häufig wiederholt werden. Man hat zu diesem Zwecke die Kranken das
Bougieren gelehrt und läßt sie dasselbe dann allein ausführen. Ein Ausweg, der
indes nur unter besonderen Umständen erlaubt sein und nicht zur Regel werden
sollte. Denn das Bougieren kann neben der Gefahr des falschen Weges \-or allem
2 weitere Schädlichkeiten im Gefolge haben: 1. durch Unreinigkeit die Cystitis, sei es,
daß man das Instrument oder die einführende Hand nicht ordnungsmäßig des-
infiziert; 2. sind die Instrumente sehr brüchig; es können sich kleinere Partikel ablösen,
oder aber, was bedeutend schlimmer und schwerwiegender ist, das Instrument kann
in der Blase oder dem hinteren Teile der Harnröhre abbrechen. Extraktionsversuche
sind hier meist vergeblich und enden dann mit einer Urethrotomie oder Eröffnung
der Blase. Daher muß auch vor jedem Gebrauch, besonders wenn man die Bougies
lange nicht gebraucht hat, das Bougie aufs sorgfältigste auf seine Haltbarkeit
nachgesehen werden.
Als eine besondere Art von Bougie sind noch die medikamentösen zu be-
zeichnen. Früher wurden, um Medikamente in die hinteren Teile der Harnröhre zu
bringen, womöglich auch noch hinter die Strikturen. die Bougies einfach mit Salbe
Bougie. Brachialneuraigie. 717
bestricliLMi. fis ist indes klar, daß die Salbe meist schon an der Eichel, sonst aber
sicher in dem vorderen Teile der Harnröhre aboestriclien wird und so nicht in die
hintere Partie uelan.Lien kann. Dies zu vermeiden, hat man die Salben in einem
üemisch zu einer Konsistenz verarbeitet, so daß sie bei gewöhnhcher Temperatur fest
sind, in der höheren Temperatur indes schmelzen. So K^hngt es naturgenicäß, die Medi-
kamente an jede beliebige Stelle der Harnröhre zu bringen. Die Antrophore be-
stehen aus dünnen, biegsamen Drahtspiralen, mit einem glatt polierten Knopfe und
einem centralen Ringe zum Festhalten und Herausziehen. Diese Spiralen sind mit
Schellack und darüber wieder mit einer mit Medikamenten getränkten Gelatine über-
zogen, 2% Thallin, Höllenstein, Zinc. sulf. etc. Man kann diese Instrumente sicherer
einführen, auch werden dieselben nicht so leicht abbrechen wie die unten be-
schriebenen einfachen Urethralstcäbe. Nach Wossidlo werden dieselben folgender-
maßen verschrieben. Zunächst das Medikament. Z. B. Jodoform 05, Tannin 0"2,
Zinc. sulf. 0-2, Cupr. sulf. 0"1 oder Argent. nitr. 0"05. Gelatina alba q. s. f. suppositor.
urethraliaconica.longitud. 5 cm, crassitud. Obern, No. 10. Ultzmann empfiehlt statt der
Gelatine Kakaobutter. Aus der Kürze dieser Stäbe ersieht man schon, daß man
jedenfalls mit den Antrophoren sehr viel tiefer mit dem Medikament vordringen kann.
F. Coste.
Brachialneuralgie (Xeuralgia brachialis, cervico-brachialis). Unter
dieser Bezeichnung sind alle Neuralgien zusammenzufassen, die dem Gebiete des
Plexus brachialis, also der vier unteren Cervicalnerven und des ersten Thorakal-
nerven angehören, u. zw., da die zum Sternum und Schultergürtel ziehenden Äste fast
ausschließlich motorischer Natur sind, wesentlich im Gebiete der Äste, die sich in
der oberen Extremität ausbreiten (der »langen Nerven des Plexus brachialis" nach
Henle). Unter diesen ist kaum ein größerer Hautast, der nicht allein oder in Ver-
bindung mit anderen neuralgisch befallen werden und dadurch Modifikationen in
der Ausstrahlung und exzentrischen Verbreitung des Schmerzes herbeiführen könnte.
Ziemlich häufig wird der Nervus cutaneus brachii medialis beteiligt
(Schmerz an der inneren Seite des Oberarmes bis zum Ellenbogen abwärts). Weit
seltener sind neuralgische Sensationen in der Haut der hinteren äußeren Seite des
Oberarmes, die von Ästen des N. axillaris und musculo-cutaneus versorgt wird,
sowie auch in der Haut des Vorderarmes (N. cutaneus antibrachii lateralis und
medialis, Hautäste des Media nus und Radialis). Unter den drei groljcn Nerven-
stänmien, die zur Innervation der Hand zusammenwirken, werden vorzugsw^eise der
Ulnaris oder Radialis, seltener der Medianus von isolierten Neuralgien befallen,
die übrigens vorwiegend neuritischer Natur sind und sich in solchen Fällen durch
Ausstrahlung des Schmerzes im Verlaufe der betroffenen Nervenstämme und durch
•Druckempfindlichkeit kundgeben (über das exzentrische Ausbreitungsgebiet vgl.
„Armnervenlähmung", 1, p. 743 u. 744, sowie ,, Radialislähmung").
Echte Neuralgien im Bereiche des Armgeflechtes sind verhältnismäßig nicht
allzu häufig. Die gegenteilige Annahme beruht mehr auf einer mißbräuchlichen An-
wendung und Übertragung des Krankheitsbegriffes der Neuralgien auf vAlgien" im
weiteren Sinne, schmerzhafte Lokalaffektionen des verschiedensten Ursprungs, wie
sie namentlich im Gefolge von Knochen- und Gelenkverletzungen, in Form von
Ostealgien, Arthralgien, Myalgien, Tenalgien u. s. w. zur Beobachtung kommen. Wird
doch selbst der im Beginne von Lungentuberkulose so häufige Schulterschmerz
nicht selten zeitweise als Armneuralgie gedeutet! Bei der relativen Häufigkeit neu-
ritischer (perineuritischer) Neuralgien gerade an den Armnerven fällt die Ätiologie
vielfach mit der der „Neuritis" zusammen; mechanisch-traumatische, infektiöse, konsti-
718 Brachialneuralgie. Brand.
tutionelle, toxische Schädlichkeiten spielen dabei eine hervorragende Rolle. Unter
den mechanisch-traumatischen Noxen sind Stichverletzungen der Armnerven, par-
tielle Durchschneidungen und Zerreißungen, Kompression durch Callus Wucherungen,
drijckende und zerrende Narben, cicatricielle Neurome, echte Neurome und paraneurale
Geschwülste, intumescierte Lymphdrüsen der Achselhöhle, Aneurysmen der Anonyma
und Subclavia, Halsrippen, Wirbelaffektionen u. s. w. als Entstehungsanlässe von
Armneuralgien nachgewiesen. Zu den Neuralgien infektiös-neuritischen Ursprungs
sind u. a. die mit Zoster (brachialis) einhergehenden Formen zu rechnen. Eine
besondere Bedeutung beanspruchen die durch funktionelle Überreizung oder Über-
anstrengung entstandenen, professionellen Neuralgien (Arbeitsneuralgien), die im
Artikel „Beschäftigungsneurosen" (II, p. 446) bereits eingehende Besprechung
gefunden haben. Ferner sind auch die sog. Akroparästhesien (I, p. 306) an Händen
und Fingern im wesentlichen hieher zu rechnen.
Die Behandlung der eigentlichen Armneuralgien hat den vorhandenen kau-
salen Momenten nach Möglichkeit Rechnung zu tragen, durch Ruhighaltung —
nötigenfalls Fixierung — des Armes, durch Beseitigung von Narben, Callus-
wucherungen, Neuromen und paraneuralen Geschwülsten, durch Bekämpfung infek-
tiöser und toxischer Einflüsse (Alkoholismus, Bleivergiftung, Diabetes mellitus, Gicht,
Syphilis, Tuberkulose). In den Fällen, die einer direkten Kausalbehandlung nicht
zugänglich sind und in denen auch nicht, wie z. B. bei den Zosterneuralgien, ein
baldiges spontanes Verschwinden zu erwarten steht, ist nach den für Neuritis oder
Neuralgie überhaupt gültigen Grundsätzen symptomatisch zu verfahren. Die ver-
schiedenen Methoden örtlicher Anästhesierung, ferner Galvanisation (in Form stabiler
Anodenapphkation, stabiler absteigender Plexusnervenströme, galvanischer Lokal-
bäder), auch faradische Pinselung, Funkenströme und hochgespannte Ströme der
Arsonval-Apparate, örtliche Kälte- oder Wärmeapplikation und mechanotherapeutische
Prozeduren (unblutige Dehnung, Nervenmassage, Nägel ische Handgriffe u. s. w.) sind
in geeigneter Auswahl, unter Berücksichtigung der individuellen X'erhältnisse, hier zu
verwerten. Enlenburg.
Brand. Unter Brand versteht man das Absterben eines Teiles im lebenden
Organismus. Der lokale Tod schließt stets die vollständige Ernährungs- und Funk-
tionsunfähigkeit des Teiles in sich. Ernährungsunfähig ist nur ein Gewebe, in welchem
nicht nur die Blut-, sondern auch die Säftecirculation vollständig aufgehört hat. Für
den Brand existieren sehr verschiedene Benennungen, teils Synonyme, teils Bezeich-
nungen verschiedener Brandformen. Mortificatio, Nekrose (vr/.oö; tot) sind bloße
Synonyme. Als Gangrän {\\ ydyyomva der heiße Brand) bezeichnete man die
aus der akuten Entzündung hervorgehende Brandform; den kalten Brand nannte
man dagegen Sphacelus (o öcpdxeAoc kalter unheilbarer Brand), Mumificatio
(Mumiae aegyptiacae instar. Morgagni) ist der trockene Brand). Den geruch-
losen Erweichungsbrand ohne Fäulnis nannte man Colliquatio, den mit Fäulnis
Putrescenz, Gangracna septica, den mit Bildung zahlreicher Gasblasen in den
Geweben verbundenen Gasgangrän. Der jauchige, um sich fressende Zerfall
wird Phagedaena (cpcxyeTv essen, Öaiveiv nagen) genannt. Nach der Farbe unter-
schied man den \'iel selteneren weißen von dem weit häufigeren schwarzen. Unter
Nekrose versteht man speziell wieder besonders das Absterben eines Knochen-
stückes infolge von Knochenfraß, Gar i es (von xai'oeiv anfressen), das abgestorbene
Stück selbst heißt Sequester (sequestrum = Trennung, Absonderung, Verwahrung).
Zum Brande müssen aber auch alle Schorfe, Eschara (f) eoxoQa Feuerstelle, Schorf)
gerechnet werden, die ja nichts anderes sind, als trockene Krusten, welche \-on nekroti-
Brand. 719
sehen Gewebsstückchen, meist mit etwas Eiter vereint, gebildet werden, und alle
Geschwüre (Ulcera), d. h. Substanzverluste, die durch Abstoßung nekrotischer Teile
in der Kontinuität der Gewebe hervorgebracht werden. Spontan nennt man die-
jenige Gangrän, die scheinbar ohne äußere Veranlassung durch innere Veränderungen
eintritt. Sehr oft bildet der Brand den Ausgang anderer, insbesondere entzündlicher
Vorgänge; fast immer hat er seinerseits in der Nachbarschaft Entzündungen zur
Folge, und äußerst wenige Entzündungen gibt es, die nicht wenigstens mit
kleinen oberflächlichen Nekrosen verbunden sind. Bei dieser häufigen Kom-
bination entzündlicher und nekrotischer Vorgänge gilt für die Bezeichnung
des vorliegenden Prozesses woiil die alte Regel a potiori fit denominatio, mit dem
Vorbehalte jedoch, daß kleine oberflächliche Nekrotisierungen nicht als ausreichend
erachtet werden können, um den Gesamtvorgang als Brand zu charakterisieren.
Für die Entstehung des Gewebstodes werden meist 2 Umstände verantwortlich
gemacht: 1. Schädlichkeiten, die direkt die Lebensfähigkeit der lebenden Substanz,
ihre Möglichkeit, sich selbst zu ernähren, vernichten (direkte Nekrose); 2. völlige
Aufhebung der Blutbewegung, wodurch die Zufuhr von Nährmaterial abgeschnitten
wird (indirekte oder konsekutive Nekrose). Doch ist diese Einteilung insofern
anfechtbar, als bei vielen Fällen direkter Nekrose auch die Ernährung der Gewebe
gleichzeitig aufs tiefste gestört wird und es ferner, wie unten näher ausgeführt werden
wird, zweifelhaft ist, ob die völlige Aufhebung der Ernährung allein Gewebstod
herbeiführen kann. Es gibt ferner eine 3. Gruppe, indem sowohl direkte Zellschädi-
gungen, wie Störungen des Blutumlaufs als ätiologische Faktoren anzusehen sind
und innig ineinandergreifen. Das gilt vor allem für die neurotische Gangrän.
1. Brand durch direkte Desorganisation der Gewebselemente. Je nach
Art der Sciiädlichkeit, die direkte Nekrose bewirkt, können wir hier wieder mehrere
Untergruppen machen, indem sowohl mechanische, wie t er mische, wie physi-
kalisch-chemische und infektiöse Schädlichkeiten Gewebstod herbeizuführen ver-
mögen.
a) Bei den Nekrosen durch mechanische Gewalt sei zunächst der durch
Zertrümmerung und Quetschung hervorgebrachten gedacht. Der Zertrümmerungs-
brand (Gangrene foudro3-ante), besonders häufig nach schweren Maschinenverletzungen
an den Extremitäten, kommt auch nach schweren Geburten an der Vagina und
Vulva vor. Der Grad der erforderlichen mechanischen Gewalt ist keineswegs bei
allen Geweben gleich. Ist die mechanische Gewalt, z. B. der Druck, von geringer
Stärke, so gehören bei der Haut wenigstens Wochen dazu, um Druckbrand her-
vorzurufen. Und auch dieser Decubitus chronicus verdankt dann mehr noch der
Behinderung der Blut- und Säftecirculation, als der Gewebszerrung seine Entstehung.
•Erschütterungen, die an Knochen, Haut und elastischen Geweben völlig spurlos
vorübergehen, reichen bei der Zartheit anderer Gewebe, der Schleimhäute z. B.,
aus, um mehr oder weniger vollständige Desorganisation mit sichtbarer Struktur-
veränderung hervorzurufen. Daß in der Tat Erschütterung allein zur Zerstörung
organischer Substanz führen kann, ergibt sich auch aus den Versuchen über den
Einfluß des Zentrifugierens auf niedere Lebewesen (Bakterien, Protozoen).
b) Thermische Einflüsse können direkt Nekrose hervorrufen. Hiebei wissen
wir, daß die Zellen gegenüber höheren Temperaturen sehr viel empfindlicher sind,
als gegenüber niedrigen. Das gilt nicht nur für Bakterien, von denen viele noch
Kältegrade von — 10 bis 20^ stunden- und tagelang ertragen, die schon bei Tempera-
turen von 52 — 550C über Null nach 10 — 20 Minuten zu gründe gehen (z. B. Cholera-
vibrionen, Streptokokken, Diphtheriebakterien, sporenfreie Milzbrandbacillen) sondern
720 Brand.
auch für viele Zellen der höheren Tiere und vermutlich auch des Menschen. Ehrlich
hat gezeigt, daß die Zellen des Mäusecarcinoms eine Eisschranktemperatur von — 10°
2 Jahre lang, Temperaturen von — 25° und 30, ja, — 60 und — 190*^ bis zu 3 Tagen
aushalten, während sie stundenlange Erwärmung auf 45 — 48° nicht ertragen können;
für die Epithelien der Speicheldrüse und des Hodens von Kaninchen haben Pro-
chownick und ich nachgewiesen, daß sie Temperaturen von —5 bis 10° 2 — 3, ja,
über 14 Tage ohne Schaden ertragen, während Temperaturen von 45 — 50° die Lebens-
fähigkeit schon in wenigen Stunden, ja, nicht selten schon nach 20 — 30 Minuten ver-
nichten. Die gleichen Unterschiede finden sich bei vielen Pflanzenzellen und Protozoen.
Daß auch menschliche Zellen bei niederer Temperatur ihre Lebensfähigkeit bewahren
können, geht aus der Tatsache hervor, daß Flimmerepithelien, die bis zu 10 Tagen
bei Temperaturen unter Null aufbewahrt waren, bei Zimmertemperatur wieder deutliche
Flimmerbewegung zeigten. — Erweisen sich somit die Gewebszellen als äußerst wider-
standsfähig gegen niedere Temperaturen und steht es auch nach zahlreichen Unter-
suchungen fest, daß selbst länger dauernde Kältestarre die Lebensfähigkeit des Proto-
plasmas nicht vernichtet, so kann schon daraus geschlossen werden, daß die bei
Erfrierungen beobachteten Nekrosen der oberflächlichen und selbst tiefer gelegener
Gewebe nicht als typische direkte Nekrosen angesehen werden dürfen, sondern daß
hier der durch die Kälte bewirkte Krampf der Gefäßmuskulatur und die daran an-
schließende Aufhebung des Blutumlaufs als wesentlich unterstützendes Moment mit
in Anschlag zu bringen ist. Bei den durch abnorm hohe Temperaturen von 65 — 70°
hervorgebrachten Nekrosen, also bei den eigentlichen Verbrennungen, handelt es
sich dagegen um typische direkte Nekrosen, indem hier eine direkte Zerlegung der
chemischen Struktur der Eiweißkörper bewirkt wird; deswegen wirken derartige
Wärmegrade auch gleichmäßig auf die verschiedenen Zellen des tierischen Körpers und
ziehen unweigerlich Brand auch der widerstandsfähigsten Teile nach sich. Bei geringeren
Temperaturerhöhungen treten dagegen erhebliche Differenzen im Verhalten der ver-
schiedenen Zellen auf; so erweisen sich z.B. bei Einwirkung von 42 — 45° C als
besonders empfindlich die Ganglienzellen, zahlreiche Epithelien, unter ihnen in erster
Linie die secernierenden Blutgefäßepithelien und roten Blutkörperchen (diese wohl,
weil sie überhaupt nicht normale, sondern dem Tode geweihte Zellen sind), während
die Zellen des Stützgewebes noch unverändert bleiben. Nach den LJntersuchungen
an Pflanzen- und Protozoenzellen muß auch hier in der Hauptsache ein direkt
nekrotisierender Einfluß angenommen werden, da namentlich bei länger dauernder
Einwirkung von 42-45° erhebliche Desorganisationen des Protoplasmas sich ein-
stellen.
c) Bei den physikalisch-chemischen Nekrosen erwähne ich zunächst die
Wirkung photischer und elektrischer Reize. Hier kommen in erster Linie die
Röntgen-, Becquerel- und Radiumstrahlen in Betracht,von denen es wohl zweifellos
ist, daß sie direkte Nekrosen erzeugen, u. zw. sowohl an normalen, als auch pathologi-
schen Geweben. Die Beobachtungen über die therapeutische Wirkung der genannten
Strahlen bei Lupus, oberflächlichen Hautkrebsen, Leukämie etc. haben zahlreiche
experimentelle Arbeiten über die Frage nach der Wirkungsweise dieser Lichtstrahlen
hervorgerufen, deren wesentlichstes Resultat das ist, daß eine direkte schädigende
Beeinflussung der Zellen angenommen werden muß. Treten auch daneben Circula-
tionsstörungen, ja, richtige Entzündungen auf, so sind sie doch stets sekundär und
können zunächst ganz fehlen. Das zeigen besonders auch die LJntersuchungen
A. Birch-Hirschfeld. London u.a. über den Einfluß von Röntgen- und Radium-
strahlen auf die Netzhaut; hier fanden sich nach wochenlanoer Bestrahlung, Wicuoli-
Brand. 721
sation, Zerfall des Protoplasmacliromatiiis der Ganglienzellen der Netzhaut, Kern-
iind Zcllschrumpfuno; und Nerx'enfaserzerfall im Sehnerv. In ähnlicher Weise wirkte
elektrisches Licht, wie aus den Untersuchuno;en über Blitzkatarakt und Ophthalmia
electrica hervorgeht. Auch das direkte Sonnenlicht wirkt auf die Ganglienzellen der
Netzhaut nekrotisierend ein, doch ist die Wirkung nicht innner sehr ausgesprochen.
Die nekrotisierende Wirkung des Lichtes ist natürlich keine gleichmäßige, sondern,
wie das überhaupt von allen Schädlichkeiten gilt, mitabhängig von der Empfind-
lichkeit der Zellen. Auch hier gilt das Gesetz, daß die besonders fein differenzierten
Zellen am empfindlichsten sind; des weiteren sehen wir aber auch, daß besonders
alle jugendlichen und unreifen Formen leichter geschädigt werden, als vollaus-
gebildete, so gehen bei Bestrahlung der Moden die Spermatocyten zuerst zu gründe,
bei Leukämie hauptsächlich die unreifen, aus dem Knochenmark ausgeschwemmten
Zellen; auch die intensive einschmelzende Wirkung der Strahlen auf Tumoren ist
wohl so zu erklären. Bei der nekrotisierenden Wirkung des elektrischen Stromes
(nicht nur des elektrischen Lichtes) handelt es sich jedenfalls um direkt chemische
Wirkungen auf das Protoplasma. Derartige direkt schädigende Wirkung müssen
wir auch bei den meisten toxischen (chemischen) Nekrosen annehmen, wenn auch
beim Menschen und vielen Tieren die Verhältnisse meist kompliziert liegen. Die
Wirkung starker Säuren und Alkalien, von Arsenik und Metallsalzen, ebenso die der
wasserentziehenden Stoffe, wie Alkohol, beruht jedenfalls darauf, daß sie die Struktur
der die Gewebe aufbauenden Moleküle zerreißen; dabei wirken sie natürlich
in gleicher Weise auf das eigentliche Parenchym, wie auf Gefäßwände und F^lut,
so daß sich zu der direkten Schädigung eine solche durch Aufhebung der Blut-
circulation gesellt. Trotzdem muß grundsätzlich die Wirkung als eine direkt nekroti-
sierende angesehen werden, weil sich L bei einzelligen Organismen die direkte
Schädigung erweisen läßt, 2. bei Anwendung der Ätzmittel in geringer Stärke oder
an der Obert'läche blutgefäßfreier Teile (z. B. der Hornhaut) auch bei den höheren
Tieren die direkt abtötende Wirkung leicht demonstriert w^crden kann. Das gilt auch von
Knorpel und Oberflächenepithel, an dem ohne Beteiligung einer Gefäßschädigung,
toxische Nekrosen sich leicht hervorrufen lassen. Ja, selbst wanm die Wirkung von
Giften vom Blute aus zu stände kommt, kann dieses sowohl, wie die Gefäßwandung
unverändert bleiben, während empfindliche Gewebe dem Tode anheimfallen. So hat
Kuß maul am Hinterbein eines Kaninchens, dem er in die Gefäße einige Tropfen
Chloroform eingespritzt hatte, Starrheit und Zerfall der Muskulatur beobachtet,
während der Blutumlauf noch lange unverändert blieb. — Von sehr großer Bedeutung
sind die neueren Erfahrungen über das Vorkommen autotoxischer Nekrosen. Die
zahlreichen Untersuchungen über die Wirkung hämolytischer und cytolytischer Stoffe,
ferner der Nachweis von Isolysinen, haben nämlich ergeben, daß die Zerfallsprodukte
der eigenen Körperzellen schädlich auf die Organzellen wirken können; so gelingt
es, durch Injektion von Leber- und Nierenbrei Nekrosen in Leber und Nieren hervor-
zubnngen, und man kann sich vorstellen, daß durch die Resorption zerfallener
Zellen und die dadurch gebildeten Cytotoxine ein weiterer Zerfall der Zellen des
betreffenden Organs veranlaßt wird und somit ein bedenklicher Circulus vitiosus
entsteht. Es sei hiebei hervorgehoben, daß es sich auch hier nicht immer um direkte
Nekrosen handelt; namentlich in den Versuchen, in denen größere Mengen von
Parenchymbrei injiziert wurden, kommt es auch zu erheblichen Veränderungen des
Blutes mit Thrombenbildung, so daß die Kreislaufstörung mit für die Nekrosenbildung
verantwortlich zu machen ist. Doch spielt eine Kreislaufstörung dann nicht mit, wenn
zu den Versuchen geringere Mengen von Zellbrei benutzt werden, wie daraus her-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 46
722 Brand.
vorgeht, daß in dem Gebiete des nekrotischen Bezirkes Gefäßverstopfungen oder
auch nur Stase ganz fehlen kann. Zu diesen autotoxischen Nekrosen dürfen wir
z.B. auch die multiplen Leber- und Nierennekrosen rechnen, die man bei
der Puerperaleklampsie findet, und die keineswegs immer mit Gefäßverstopfungen
in Zusammenhang stehen. Doch sind sie allerdings häufiger in die dritte Gruppe
einzureihen, wohin wir auch die dyskratischen Nekrosen rechnen, wie sie im Ver-
lauf von Anomalien der Säftemischung, von Diabetes mellitus, chronischen Morbus
Brightii, Abdominaltyphus und Sepsis auftreten. Das auffallend häufige Vorkommen
von Furunkeln und Karbunkeln bei Diabetes mag freilich auch ohne Kreislauf-
störung zu Stande kommen und zu den direkten, wenn auch nicht autotoxischen
Nekrosen gehören, indem hier unter dem Einfluß der veränderten chemischen Zu-
sammensetzung des Blutes und der Gewebssäfte, die an der Körperoberfläche vor-
handenen Mikroorganismen eine verderbliche Wirkung zu entfalten vermögen. — Eine
strenge Scheidung zwischen direkten und von Kreislaufstörungen abhängigen Nekrosen
ist auch oft bei den infektiösen, bakteriellen Nekrosen nicht vorzunehmen;
namentlich bei den in der Tiefe von inneren Organen vorkommenden embolischen
Nekrosen findet man oft in den Capillaren und kleinen Arterien des Nekrosen-
bezirkes Bakterienembolie oder hyaline Thromben, die zur Entstehung des Gewebs-
todes zum mindesten mit beigetragen haben müssen. Anders liegt es freilich bei
den nekrotischen Prozessen an der Oberfläche von Haut und Schleimhäuten, z. B. bei
Diphtherie, Typhus, Sepsis und Pyämie, wo sich namentlich im Beginne des Prozesses
nicht nur keine Gefäßverstopfungen, sondern überhaupt nicht die geringsten Kreis-
laufstörungen nachweisen lassen. Der Gewebstod beschränkt sich zunächst auf die
oberflächlichsten Epithelschichten und erst sekundär schließt hieran eine entzündliche
oder auch thrombotische Circulationsstörung.
2. Brand durch völlige Aufhebung der Blut- und Säftecirculation. Es
wurde bereits oben bemerkt, daß es zweifelhaft sei, ob die völlige Unterbrechung
des Blut- und Säfteumlaufes allein imstande ist, Nekrose hervorzurufen. Das scheint
freilich in scharfem Gegensatz zu siciieren Tatsachen der menschlichen Pathologie
zu stehen, wo wir doch namentlich in den Erfahrungen über die anämischen Infarkte
eklatante Beispiele über die nekrotisierende Wirkung des Blutmangels zu besitzen
scheinen. Allein zahlreiche Erfahrungen der pathologischen Anatomie und experi-
mentellen Pathologie berechtigen dazu, die bisherige Deutung der Tatsachen in Zweifel
zu ziehen. Zunächst wurde bereits oben hervorgehoben, daß sowohl aus den
Versuchen Ehrlichs mit Krebsgewebe von Mäusen, wie vor allem aus denen
Lubarsch' über die Regeneration herausgeschnittener und bis zu 14 Tagen steril
aufbewahrter Speicheldrüsenstückchen von Kaninchen erhellt, daß vollkommen aus
der Circulation ausgeschaltete und der Ernährung beraubte Gewebe viel länger am
Leben bleiben als Bezirke, denen innerhalb des lebenden Organismus die Blutzufuhr
abgeschnitten oder erheblich verringert ist. Weiter ergeben aber zahlreiche anatomische
Untersuchungen, daß auch bei Verengerung oder Verstopfung zahlreicher kleiner Arterien-
äste die Nekrose ganz ausbleiben kann, und endlich hat sich die Cohnheimsche Lehre
von den Endarterien kaum für ein einziges Organ völlig aufrechterhalten lassen. So
haben noch neuerdings die Untersuchungen von H.Merkel und mehr noch die von
Spalteholz und Hirsch gezeigt, daß die Kranzarterien des Herzens einen so
ungeheuren Reiciituni an Anastomosen besitzen, daß selbst bei Verschluß mehrerer
Arterienäste der Kreislauf noch unterhalten werden kann. Berücksichtigt man weiter
die Tatsache, daß z. B. im Herzen und an den Extremitäten in manchen Fällen trotz
hochgradiger sklerotischer Verengerung zahlreicher Arterien jede Nekrose (oder
Brand. 723
\arhenbildun.t,^ als Residuen der Nekrose) fehlt, während anderseits bei viel gering-
tügigereni sklerotischen, thrombotischen oder enibolischen Verschluß ausgedehnte
Nekrose vorhanden sein kann, so unterstützt das die Auffassung, daß die Aufhebung
der Blut- un.d Säftecirculation allein gar nicht oder nur ganz ausnahms-
weise Ursache der Nekrose ist. Wir müssen annehmen, daß die Absperrung
des Blutzuflusses nicht dadurch verderblich wirkt, daß den Zellen nicht mehr genügend
Nährmaterial zugeführt wird, sondern dadurch, dal) die noch weiter arbeitenden
Zellen schädliche Stoffwechselprodukte hervorbringen, die infolge der
Aufhebung des Kreislaufes nicht fortgeschafft werden, liegen bleiben
und dadurch den Tod der Zellen herbeiführen. Es handelt sich hiebei also
in der Regel um eine anämisch-autotoxische Nekrose. In anderen Fällen kommt
freilich auch noch die Wirkung von Bakteriengiften oder auch anderen giftigen
Stoffen (Säuren, Alkaloiden etc.) mit hinzu. Nur so kann man die große Mannig-
faltigkeit und Verschiedenheit der anatomischen Befunde erklären. Doch würde es
zu weit führen, das hier noch im einzelnen näher auseinanderzusetzen, hingegen sei
eine kurze Übersicht über die Bedeutung der Kreislaufstörungen in den verschiedenen
Gefäßabschnitten (y\rterien, V^enen, Capillaren) gegeben.
\'on den Arterien aus entsteht die anämisch-toxische Nekrose bei allen
Hemmungen innerhalb der arteriellen Bahn, bei denen gar keiner oder ein völlig
unzureichender Kollateralkreislauf zu stände kommt, bei Wunden also die, die
Arterienstämme und ihre wichtigsten Äste zugleich treffen; alsdann bei Arterien-
\-erletzungen mit gleichzeitiger Lähmung cerebrospinaler Nerven wegen der bei
dieser Komplikation sehr schwierigen Herstellung des Kreislaufes (Samuel); weiter
bei Verschluß sog. Endarterien, gleichviel, ob durch Embolie, Kompression
oder autochthone Thrombose. Die Endokarditis kann daher durch die zahlreichen
Embolien, die sie in Nieren, Milz, Gehirn, Darm, Leber und äulkrer Haut herbei-
führt, an den verschiedensten Stellen zugleich nekrotische Prozesse hervorrufen, zumal
hier ja immer Bakterien, Bakteriengifte oder Zellgifte mit versciileppt werden. Schon
oben ist erwähnt, daß in gesunden Arterien nicht überall rasch Brand eintritt, in
kranken Arterien aber, oder bei geschwächtem Kreislauf immer weit rascher natür-
lich, als bei vorher völlig unversehrter Circulation. Der sog. spontane Brand
der Extremitäten ist lediglich die Folge einer durch Thrombose (hyaline Thrombosen,
v. Recklinghausen) oder Embolie gesetzten Unterbrechung der Blutzufuhr zu einer
Extremität, bei der vorher Kreislauf wie Gewebsernährung gesund und kräftig gewesen
waren. Der Greisenbrand hingegen beruht fast ausnahmslos auf einer hochgradigen
Arteriensklerose, durch welche die Arterien unelastisch und rigid geworden waren,
und welche schon vordem die Blutcirculation beeinträchtigt hatte. Solchen athero-
matös degenerierten Gefäßen geht die Regulations- und Akkommodationsfähigkeit der
gesunden ab. Es bedarf alsdann bei der mangelhaften Ernährung der Gefäßwände
wie der Gewebe nur noch ganz geringfügiger Insulte, um, zumal in den unteren
Extremitäten, alsbaldiges Absterben der Gefäßwände und immer weiter schreitende
Blutgerinnung zu erzeugen. Ja, hochgradige senile Arteriosklerose allein genügt schon,
allerdings nur bei einem so zarten und blutbedürftigen Gewebe wie das Gehirn ist,
um die Häufigkeit der gelben Hirnerweichung im Greisenalter zu erklären (Cohn-
heim).
Von den Venen aus tritt Brand nur dann ein, wenn alle abführenden Gefäße
abgeklemmt oder unwegsam geworden sind. Dies ist nur selten an den Extremitäten
der Fall, weil hier überreichlicher venöser Abfluß vorhanden ist und der geringste
noch selbst durch Vasa vasorum bei allmählicher Ausdehnung zureicht, um Aus-
46*
724 Brand.
gleichung herbeizuführen. Nur durch Totaleinschnürung mittels zu enger Verbände
tritt hier Brand ein. Häufig ist er hingegen bei incarcerierten Hernien, wo aber
auch wieder die Mitwirkung der im Darm vorhandenen Gifte mit in Anschlag zu
bringen ist, hohen Graden von Paraphimose und Massenligaturen mit voller Blut-
sperre, nur selten bei Venenthrombose in Niere und Milz.
Bei dem von Capillaren aus eintretenden Brand läßt sich besonders gut
erkennen, daß keineswegs die Unterbrechung der Circulation allein zur Nekrose
führt. Wenn bei Bloßlegung der Blutgefäße, bei Wasserentziehung oder ihrer chemischen
Dekomposition Blutstillstand, Stase, sich entwickelt und daran Mortifikation der
Gefäßwände meist anschließt, auch ohne daß Blutgerinnung eingetreten ist, so ist
auch hier wieder ersichtlich, daß gerade die Anhäufung schädlicher Stoffe und die
durch Unterbrechung des Kreislaufes verhinderte Fortschaffung derselben die Haupt-
bedeutung besitzt. Das ergibt sich auch daraus, daß gerade an die hyaline Thrombose
der Capillaren, die am meisten toxischer Natur ist, am häufigsten Nekrosen anschließen,
während Leukocyten — und Fibrinpfröpfe der Capillaren viel seltener den gleichen
Effekt haben. Weiter sind für diese Auffassung von Bedeutung die Beziehungen zwischen
Entzündung und Brand. Äüologisch stehen Entzündung und Brand einander in
der Art nahe, daß dieselben Ursachen (Kälte, Hitze, Caustica) in schwächerer Potenz
unbedeutende Entzündungen, in stärkerer schwerere Entzündungen, in stärkster Brand
hervorrufen. Die Alteration der Gefäßwände, welche dem Entzündungsprozeß zu
gründe liegt, ist also die schwächste Stufe derselben Art von Ernährungsstörung
der Gefäßwand, die in maximo mit dem Brande ausläuft. Aus dieser inneren Ver-
wandtschaft, aus dieser Basierung auf der gleichen Grundlage folgt die Leichtigkeit
des Überganges der Entzündung in Brand. Es gibt Entzündungsprozesse, bei denen
am Anfang noch die Blutcirculation erhalten ist, bei denen sie aber alsbald erlischt.
Es gibt aber auch Entzündungsprozesse, bei denen nicht bloß die Blutcirculation
schon anfangs stellenweise erloschen ist, sondern bei denen von Blut, auch selbst
von geronnenem Blut gar keine Spur mehr in den völlig kontrahierten unzugäng-
lichen Gefäßen zu sehen ist. Solche Partien werden alsdann ganz durchsichtige
Flüssigkeitsblasen, füllen sich meist später mit Eiter, verschorfen, fallen ab. ihre
Zugehörigkeit zum Entzündungsprozeß läl)t sich daher nicht in Frage stellen. Weiter
gibt es mannigfache Übergänge zwischen Entzündung zum Brand. Tritt bei Ent-
zündungsprozessen, die an sich wohl vermöge der Geringfügigkeit der sie bedingenden
Ursache die Tendenz zur Heilung haben, akzidentell noch irgend eine Störung der
Blutcirculation hinzu, so nimmt alsdann die Entzündung ihren Ausgang in Brand.
Dies geschieht in Entzündungen bei Anämie infolge von Minderung des arteriellen
Blutzustroms, ferner nicht minder bei venösen Stauungen. Es geschieht natürlich
sehr leicht bei Kombination der unbedeutendsten Entzündungen mit Arterio-
sklerose, in allen diesen Fällen ist die Kombination \on toxischer und anämischer
Schädigung ersichtlich; die Nekrose entwickelt sich in hohem Maße im Anschluß
an die entzündliche Schädlichkeit, wenn zufolge mangelhafter Circulation die im
Entzündungsherd vorhandenen und gebildeten Gifte nicht fortgeschafft werden können.
Dies tritt besonders auch bei den pseudomembranösen nekrotisierenden
Entzündungen hervor, deren stärkste Grade als diphtherische bezeichnet werden.
Hiemit gelangen wir schon zu der dritten Gruppe der Nekrosen, in denen sich
direkte Zellschädigungen mit Störungen des Blutumlaufs kombinieren.
Gerade bei den ]iseudomcmbranöseii, eigentlich diphtherischen Entzündungen
tritt das sehr deutlich in die Erscheimmg. Den Beginn bilden — gleichviel, ob
Diphtheriebakterien oder Streptokokken, Kolibakterien, Ammoniak, Sublimat, Digi-
Brand. 725
toxin 11. s. w. dtii Anstoll zur Erkraiikuiiq; y;ebcn — oberflächliclie Nekrosen des
Epithels, an die dann eine entzündliche Kreislaufstörung anschließt, die, je nach
ihrer Ausdehnung, die nekrotisierende Wirkung der primär scluidigenden Gifte
unterstützt; einmal, indem sie bei lebenden Mikroorganismen ihnen die Vermehrung
und damit die immer erneute Produktion schädlicher Stoffe erleichtert, anderseits,
indem sie bei Eintritt von Stase oder Thrombose die Wegschaffung der schädigenden
Substanzen erschwert. So kann dann die ursprünglich oberflächliche direkte Nekrose
zu einer tiefgreifenden, die ganzen Bestandteile der Schleimhaut (ihre Drüsen und
Gefäße) durchsetzenden, ja, bis in die tieferen Gewebsschichten fortschreitenden werden.
Das zeigt sich auch beim fiospitalbrand und bei Noma, wo freilich die dabei
gefundenen Mikroorganismen mehr die Bedeutung von „Nosoparasiten" besitzen,
indem sie erst auf bereits geschädigtem, schlecht ernährtem Gewebe zur Entwicklung
zu kommen vermögen; ähnliches gilt von der Stomatitis und Angina ulcerosa Plautii,
wo die fusiformen Bacillen und Spirillen tiefgreifende Zerstörungen hervorrufen,
sobald es in den Capillaren zur Stase gekommen ist. Auch bei der Geschwürs-
bildung treten diese Beziehungen zwischen Nekrose und Entzündung hervor, denn
unter Geschwüren verstehen wir „mit Entzündung oder Eiterung verbundene
Gewebsdefekte", wobei es zunächst unentschieden gelassen wird, welches der
primäre Vorgang ist. Tatsächlich kann die Nekrose sowohl das Primäre wie das
Sekundäre sein und die Entzündung erst an die Nekrose anschließen, wie das z. B.
bei dem runden Magengeschwür der Fall ist, wo das chemische Agens das
durch Stase, Thrombose oder Embolie oder veränderte Blutmischung schlecht er-
nährte Gewebe zum Absterben bringt und dann erst die Entzündung einsetzt,
während umgekehrt, z. B. bei den Typhusgeschwüren des Darmes, die Entzündung
das Primäre ist und erst, teils durch mechanische, teils durch chemische Einflüsse
von den entzündeten Follikeln her, die Nekrose der obersten Schleimhautschichten
herbeigeführt wird. Auch bei der, zu den Lebensschicksalen des Tuberkels gehörenden,
eigenartigen Nekrose — der Verkäsung — spielt die Kombination von toxischer Schädi-
gung und ungenügender Circulation (infolge der Gefäßlosigkeit des Tuberkels) die ent-
scheidende Rolle. Die Circulationsstörung, die den Eintritt des Brandes mitbedingt,
kann nun ebenfalls sowohl primär als auch sekundär sein. Sehr häufig ist sie erst die
Folge der die oberflächlichen Gewebsschichten schädigenden Stoffe, die dann auch
die Gefäßwände und das Blut alteneren; oder sie wird mechanisch herbeigeführt
durch Kompression von entzündlichem Exsudat aus, zumal an unnachgiebigen Stellen,
unter Fascien, zwischen Periost und Knochen (z. B. beim Panaritium). In anderen
Fällen schafft dagegen umgekehrt erst eine bereits bestehende Kreislaufstörung die
Bedingungen, unter denen schädliche Stoffe ihre nekrotisierende Wirkung entfalten
■können. Das ist z.B. in vielen Fällen von Decubitus der Fall, wo bei bestehender
Herzschwäche und Blutsenkung die Druckanämie die oberflächlichen Gewebs-
schichten schädigt und nun in dem schlecht ernährten Gewebe die Mikroorganismen
der Körperoberfläche günstige Ernährungsbedingungen finden und ausgedehnte,
fortschreitende Geschwüre zu erzeugen vermögen. Deswegen entwickelt sich der
Decubitus vorzugsweise am Kreuzbein, den Trochanteren, den Dornfortsätzen der
Wirbelsäule, der Ferse und den Knöcheln, eben überall, wo dicht unter der
Haut knöcherne Teile sich befinden und somit der Druck besonders wirkungsvoll
werden kann.
In diese Gruppe von Nekrosen werden wir auch 2 Fälle von Brand rechnen
müssen, deren Entstehung freilich immer noch nicht völlig geklärt ist, den Mutter-
kornbrand und die symmetrische Gangrän der Extremitäten (Raynaudsche
726 Brand.
Krankheit), bei der man andauernde spastische Contractionen der Arterien als
ätiologisches Moment angeschuldigt hat. Beim Mutterkornbrand (Ergotismus),
Kriebelkrankheit, einer jetzt selteneren epidemischen Krankheit, treten infolge einer
durch einen Pilz (Claviceps purpurea) veranlaßten Erkrankung des Roggens nach
längerem Genüsse solchen Roggenbrotes Verdauungsstörungen und alsdann Brand
an verschiedenen Körperstellen ein. Der Brand stellt sich hier ein, nachdem Kriebeln
und Taubsein, Schmerzen oder Anästhesie, auch Zuckungen und Konvulsionen der
betreffenden Teile vorausgegangen sind. Auf die anfängliche Blässe der Haut folgt
eine livide Färbung mit zunehmender Abkühlung, darauf eine sich steigernde Rötung
mit Bläschen- oder Phlyctänenbildung, aussehend wie ein unschuldiges Er>'them.
Statt dessen bildet sich der Brand aus. Er beginnt an irgend einer Stelle der Zehen,
der Finger als trockener, seltener als feuchter Brand, führt aber durch baldiges
Umsichgreifen zum Verlust ganzer Extremitäten. Auch Ohren und Käse wurden
hin und wieder ergriffen. Die Herleitung dieses Brandes aus permanentem Spasmus
der kleinen Gefäße unterliegt den gerechtfertigtsten Bedenken. Schon die verengende
Wirkung des Ergotins auf die Gefäße wird neuerdings in Abrede gestellt. Weiter
ist aber auch ein permanenter arterieller Krampf, ohne alle Pausen, ohne jede Ana-
logie, ganz unwahrscheinlich auch, daß er dauernd so vollständig sein könnte, um von
sich aus allein Brand herbeizuführen. Zudem ist es sicher, daß der Gefäßkrampf
gar nicht fortdauert, sondern daß erst unter den Erscheinungen der Gefäßlähmung,
richtiger der Entzündung, der Brand eintritt. Primäre Venenerweiterung und sekun-
däre Arterienverengerung in einem Grade, daß Brand dadurch entstehen kann, ist
nicht annehmbar. Eine bloße Anästhesie allein würde hinwiederum wohl die Leichtig-
keit der Beschädigung erklären, nicht aber ihre schlimmen Folgen, nicht den weiter-
schreitenden Brand, wenn man nicht eben annehmen will, daß sich zu den zweifel-
losen Kreislaufstörungen und den durch die Gefühllosigkeit veranlaßten Schädi-
gungen eine nekrotisierende Wirkung des Giftes selbst gesellt oder wenigstens
durch dies eine chemische Alteration des Blutes bewirkt wird. Der von Kobert-
v. Recklinghausen geführte Nachweis, daß im Gebiete der Ergotinnekrosen hyaline
Capillarthromben auftreten können, sowie ferner die von Tuczek und Walker be-
obachteten Fälle, in denen im Anschluß an Ergotismus schwere Degeneration der
Rückenmarkhinterstränge auftraten, sprechen durchaus für diese Auffassung, wie ja
auch durch die Versuche Koberts die Sphacelinsäure als der eigentlich nekrotisierende
Bestandteil des Ergotins durch seine Wirkung auf den Hahnenkamm nachgewiesen
ist. Eher noch unaufgeklärter liegen die Verhältnisse bei dem sog. symmetri-
schen Brand Raynauds. Diese Erkrankung tritt mit Vorliebe bei jugendlichen
Individuen, häufiger beim weiblichen, als beim männlichen Geschlechte auf und
ist charakterisiert durch Symptome: 1. vasomotorischer, 2. trophischer, 3. sen-
sibler Störungen. Bei der im ganzen seltenen Krankheit läßt sich am häufigsten
eine neuropathische Anlage nachweisen oder es handelt sich um anämische oder
sonst in ihrer Ernährung beeinträchtigte Personen; doch kann sie auch bei bisher
völlig gesunden, robusten Individuen auftreten. Die Störungen entwickeln sich oft im
Anschluß an Kältewirkungen oder psychische Erregungen meist allmählich und man
kann folgende Stadien unterscheiden: 1. das Stadium der lokalen Synkope. An
den gipfelnden Teilen, den Fingern, Zeilen, Nasenspitze und Ohren entwickelt sich
anfallsweise eine auffallende Blässe, Kälte und Gefühllosigkeit, ».die Finger sterben
ab". Dieses Stadium kann nach Monro in bO^o der Fälle fehlen oder wenigstens
nur ganz undeutlich ausgeprägt sein. 2. Stadium der lokalen Asphyxie. Es ent-
wickelt sich an den gleichen Stellen eine dunkelblaurote bis schwarze oder grau-
Brand. 727
schwarze Färbung, mitunter sehen die Fin^^er wie in Tinte; .i^etaucht aus; dazu
geseUt sich eine Schwelhuii,^ und Teniperaturerniedrigung. Dieses Stadium fehlt nur sehr
selten, nach Monro in höchstens ()% der Fälle. 3. Stadium der symmetrischen
Oantrrän. Der Brand, der an die lokale Asphyxie in etwa 70% der Fcälle anschlol^,
betrifft meist symmetrische Stellen der Finger, Zehen, Nasenspitze, Ohrenränder und
beschränkt sich meist auf kleine Partien der betreffenden Teile. Doch gibt es davon
mannigfache Ausnahmen, in denen die Symmetrie fehlen, auch andere Körperstellen,
wie Wangen, Brust, Nates befallen sein und der Brand größere Ausdehnung er-
langen, ja ganze Oliedmalkn ergreifen kann. Gewöhnlich gehen dieser Mortifikation,
bei der es sich immer um trocknen Brand handelt, Monate lang dauernde Circula-
tionsstörungen voraus. Alle die geschilderten Symptome treten anfallsweise, paro-
xysmal auf und sind in der Regel mit sensiblen Störungen (Parästhesien, wie
Kriebeln, Ameisenlaufen und Taubheitsgefühl, Hyp- und Anästhesien) verknüpft. In
manchen Fällen bestehen deutliche Beziehungen der Krankheit zu akuten oder
chronischen Infektionskrankheiten (Typhus, Diphtherie, Scharlach, Er^'sipel,
Influenza, Malaria — Syphilis), zu Stoffwechselstörungen (Diabetes, Hämoglobinurie
und Hämaturie) zu Herzaffektionen und Arteriosklerose sowie endlich zu Erkran-
kungen des centralen und peripheren Nervensystems. Die pathologisch-anatomischen
Befunde sind wenig ausgiebig und haben keinen genügenden Aufschlul) über die
Pathologie der Erkrankung gebracht. Es sind zwar Veränderungen des Gefäßsystems
und des Nervensystems (periphere Neuritis) gefunden worden, die aber derartig
inkonstant sind, daß ihnen eine erhebliche Bedeutung nicht zuerkannt werden kann.
Nach den klinischen Erfahrungen kann nicht gut bezweifelt werden, daß die vaso-
motorischen Störungen für die Genese der Krankheitssymptome von höchster Be-
deutung sind und es erscheint weiter sehr wahrscheinlich, daß diese vasomoto-
rische Störung eine centrale ist; hiefür spricht 1. die vorwiegend symmetrische
Lokalisation der Erkrankung und 2. der Umstand, daß die sensiblen Störungen nie
auf ein einzelnes Nervengebiet beschränkt sind. Man wird daher sagen können, daP)
bei der Erkrankung bestimmte Teile der vasomotorischen Centren und Bahnen in
einen Zustand erhöhter Reizbarkeit versetzt sind, der durch congenitale abnorme An-
lage bedingt oder durch wiederholte Schädlichkeiten (Kälteeinwirkungen, rheuma-
tische und infektiöse Erkrankungen u. s. w.) erworben sein kann. Für die Frage der
Gangrän ist es nun aber von Wichtigkeit, ob sie allein durch die vasomotorischen
Störungen der lokalen Synkope und Asphyxie bedingt ist oder ob sie noch auf
einen besonderen .-trophisclien" Einfluß der vasomotorischen Nerven zurückgeführt
werden muß. In dieser Hinsicht sei zunächst bemerkt, daß die Gangrän ja in 30"^^^
der Fälle ausbleiben kann, trotz schwerer vasomotorischer Störungen, und daß weder
der Gefäßkrampf noch die venöse Stauung so anhaltend und langdauernd zu sein
pflegen, daß sie allein uns die Entstehung der Nekrose verständlich machen können.
Es muß hier daher wenigstens kurz auf die Frage der atrophischen Nerven"
eingegangen, auf alle Einzelheiten in dieser Beziehung aber auf das Kapitel
»Trophoneurosen" verwiesen werden. Die vielumstrittene Frage, ob es 1. einen be-
sonderen trophischen Einfluß von Nerven gibt, und 2. ob besondere, von den
motorischen und sensiblen isolierte, trophische Nervenfasern und Centren existieren,
ist zwar noch immer nicht gelöst, aber doch entschieden mehr geklärt worden.
Zunächst läßt sich feststellen, daß es nur eine geringe Anzahl von Geweben über-
haupt ist, bei denen ein trophischer Einfluß von Nervenfasern einigermaßen als
wahrscheinlich betrachtet werden darf, u. zw. sind das, wenn man von dem trophi-
schen Einfluß der Nervenzelle auf die Nervenfaser absieht, nur die oberflächlichen,
728 Brand.
leicht besonderen Schädlichkeiten unterworfenen Körperteile, die Haut und die in
besonderer funktioneller Abhängigkeit vom Nervensystem stehende Muskulatur.
Daß in diesen Organen Ernährungsstörungen auftreten, die in Beziehungen zu Ver-
änderungen des Nervensystems stehen, darüber kann ein Zweifel nicht herrschen,
es fragt sich nur, welcher Art diese Beziehungen sind. In dieser Hinsicht steht nun
folgendes fest: Gerade bei den mit nekrotischen Veränderungen der Körperober-
fläche verbundenen „neurotrophischen" Affektionen gehen in der überwiegenden
Anzahl aller Fälle teils vasomotorische, teils sensible Störungen voraus, ja, meist ist
eine ausgesprochene Hyp- oder gar Anästhesie vorhanden, wodurch die betreffenden
Individuen verhindert werden, die zahlreichen Schädlichkeiten des gewöhnlichen
Lebens zu vermeiden, so daß dann die sich anschließende Nekrose eine anästhe-
tisch-vasomotorisch-traumatisch-bakterielle ist, d. h., infolge der Anästhesie
werden Teile der Körperoberfläche häufig geschädigt und in dem durch die vasomoto-
rische Störung mangelhaft ventilierten Gewebe vermögen Mikroorganismen auch bei
höchst unbedeutenden Verletzungen deletär zu wirken. Es bleibt eine kleine Anzahl
von Beobachtungen übrig, in denen der Zusammenhang nicht ohneweiters so zu
deuten ist und auch die mangelhafte Tätigkeit der Muskulatur nicht zur Erklärung
genügt: das sind die Hemiatrophia facialis, die rasch eintretende cerebrale
Muskelatrophie und die arthritische Muskelatrophie. Aber auch hier ist ein
direkter trophischer (nutritiver) Einfluß der Nerven nicht bewiesen und wenn z. B.
Cassirer schreibt: ,,Es ist nach allem wahrscheinlich, daß die Vorderhornzellen auf
die Muskulatur, die sie motorisch innervieren, auch noch eine nutritive, von dem
übrigen funktionellen Einfluß getrennte Wirkung ausüben", so kann ich
dem nicht beistimmen. Ich glaube vielmehr, daß man nur folgendes zugestehen
kann: Weder für die Nahrungsaufnahme, noch für das Maß der Ernährung, wie
Samuel gemeint hatte, sind nervöse Einflüsse entscheidend, wohl aber kann ihnen
eine gewisse Bedeutung zukommen für den normalen Ablauf der Stoffwechsel-
vorgänge, insbesondere für die Fortschaffung der beim Stoffwechsel in den Zellen
und Geweben gebildeten Gifte. Dazu sind besonders in einem Gewebe mit so
lebhaftem Stoffwechsel, wie die Muskulatur, auch die normalen, durch Nerven ver-
mittelten Erregungen nötig, mögen sie bewußter oder unbewußter Natur sein,
mögen sie stark genug sein, um Bewegungen auszulösen oder nicht. Und wenn
die Beobachtungen und Experimente über die Keratitis neuroparalytica ergeben
haben, daß die Erscheinungen nicht alle und nicht völlig durch die Unempfind-
lichkeit der Hornhaut und die mangelhafte Lidschlagfunktion erklärt werden können
oder wenigstens doch die Ernährungsstörung sich dadurch kundgibt, daß die sonst
gewissen äußeren und inneren Schädlichkeiten gewachsenen Gewebe eher auf leichte
Schädlichkeiten bis zum Zerfall neigen, so kann die Bedeutung der nervösen Stö-
rung, außer in den Veränderungen der Sensibilität und Gefäßinnervation, auch wieder
darin liegen, daß die chemische Arbeit der Zellen gestört ist und sich so zu den
von außen eindringenden Giften noch innere Stoffwechselgifte gesellen, immer kann
aber auch bei dieser Auffassung nicht die Rede davon sein, daß die nach Nerven-
veränderungen eintretenden Erscheinungen des Brandes .,neurotrophisclie" sind,
sondern es kann nur zugegeben werden, daß ein Glied in der Kette der ätiologi-
schen Momente in der durch die Nervenschädigung bedingten Stoffwechsel-
störung liegt, die die Wirkung schädlicher anderer Momente verstärkt oder
mitunter vielleicht auch erst ermöglicht. Was die 2. Frage nach der Existenz
besonderer trophischer Nervenfasern und Centren anbetrifft, die von Samuel noch
aufrechterhalten wurde, so herrscht darüber selbst bei denjenigen, die im übrigen
Brand. 729
eine tropliische \cr\eii\\ irkuiij^ in bescliränktcni Unifaiij^- zugehen (z. B. Cassirer),
kein Zweifel, daß die Iixistenz solcher Nervenfasern weder anatomiscli, noch experi-
mentell, iiocii durch khnische Beobaciitung mit irgendwelcher Sicherheit erwiesen
oder auch nur wahrscheinlich gemacht ist. — Wenn wir nach diesen Ausführungen
uns weiter auf das Gebiet der neurotischen Gangrän einlassen, so wollen wir
nur noch kurz unseren Standpunkt für die einzelnen hieher gehörigen Affektionen
skizzieren. Bei der Raynaudschen symmetrischen Gangrän handelt es sich um
eine komplizierte Ernährungsstörung, in der neben der vasomotorischen und sen-
siblen Störung Giftwirkungen teils bakterieller, teils autotoxischer Natur wirksam
sind. Das gleiche gilt für den Decubitus acutus, der sich im Laufe weniger Tage,
ja, wenigerstunden (Samuel) entwickeln kann, besonders bei Spinal- und Cerebral-
leiden. Wie selir auch hier neben der Kreislaufstörung und mangelhaften Sensi-
bilität äußere Schädlichkeiten mitsprechen, ergibt sich einmal aus der Lokalisation
dieser Gangrän (vorzugsweise am Kreuzbein, an den Trochanteren, an der Ferse,
an den Knöcheln; mitunter genügt schon der Druck von Haut gegen Haut, am
Scrotum, den Schamlippen, um Decubitus hervorzurufen, doch meist nur in ödema-
tösen Geweben), ferner aus der Tatsache, daß bei Geisteskranken stärkere Chloral-
dosen ausreichen können, um über Nacht während eines langen Schlafes richtigen
Decubitus zu erzeugen, u. zw. selbst bei ganz robusten Individuen, die vortrefflich
genährt sind.
Auch bei dem Mal perforant du pied und dem sehr viel selteneren de la
main liegen die gleichen Kombinationen vor, nur daß hier zweifellos die stets vor-
handene, wenn auch vielleicht nicht immer vollständige Anästhesie von größter Be-
deutung ist und es sich hier in der Hauptsache um eine Drucknekrose handelt.
Denn die Mal perforant du pied entwickelt sich an den Stellen, wo die Fußsohle
die stärkste Belastung des Körpers auszuhalten hat und wo, wenn auch nur durch
geringe Sensibilitäts- und Impulsstörungen das feine Spiel der Kräfte, das normaler-
weise einen fortwährenden Wechsel der Belastungspunkte verbürgt, beeinträchtigt
ist, ganz abnorme Belastungsbedingungen geschaffen werden, denen auch das im
übrigen normal ernährte Gewebe nicht gewachsen ist. Es gehören hier ferner her
die mannigfachen nekrotisierenden Affektionen der Haut und der Gelenke bei der
Syringomyelie, wo durch die schweren Rückenmarkserkrankungen schwere Kreis-
lauf- und Empfindungsstörungen, sowie vermutlich auch Stoffwechselstörungen ge-
setzt sind, unter deren Einfluß die an der Körperoberfläche vorhandenen Mikro-
organismen ein kaum aufzuhaltendes Zerstörungswerk beginnen können (die Knochen-
nekrosen bei Syringomyelie sind z. B. meist osteomyelitischer, durch Staphylokokken
verursachter Natur). Am allerklarsten treten diese infektiös-toxischen Wirkungen
auf Grund von Sensibilitätsstörungen hervor bei der Lepra anaesthetica mutilans,
bei der torpide atonische Geschwüre in den Weichteilen sich mit Nekrose der
Knochen kombinieren, die zur Abstoßung von Phalangen, ja, ganzen Extremitäten
führen. Hiebei ist die Pathogenese derartig, daß durch die Leprabacillen schwere
Nervenveränderungen (Perineuritis chron. leprosa) und oft auch myelitische Ver-
änderungen (Erweichungen in der großen Commissur, den Clarkeschen Säulen,
Hinterhörnern u. s. w.) hervorgebracht werden, die zur völligen Anästhesie an den
Extremitäten, die selbst bereits leprös erkrankt sind, Anlaß geben. Infolge dieser
Gefühllosigkeit entwickeln sich Oberflächendefekte, die den an der Hautoberfläche
befindlichen Eitererregern Tür und Tor öffnen und ihnen gestatten, sich in dem
bereits erkrankten Gewebe anzusiedeln, zu vermehren und es mehr oder weniger
vollkommen zu zerstören.
730 Brand.
Schwieriger sind die Fälle von multipler neurotischer Hautgangrän und
die hysterischen Geschwüre und Nekrosen (Herpes zoster gangraenosus) zu
deuten, schon deswegen, weil es sich, wenigstens bei einem nicht kleinen Teil dieser
Fälle, um Simulation, d. h. um absichtlich durch Ätzmittel verursachte Gangrän-
herde handelt; in einem anderen Teil der Fälle sind Verletzungen voraufgegangen,
die vielleicht geeignet waren, neuritische Veränderungen hervorzurufen, immer
handelt es sich um nervöse, neuropathische oder sogar hysterische Personen, meist
weiblichen Geschlechts. Man kann daher nur sagen, daß bei der multiplen neuro-
tischen Hautgangrän, die übrigens der Raynaudschen Krankheit sehr nahe steht,
das Nervensystem pathogenetisch eine gewisse Rolle spielt, daß aber das Nähere
darüber unbekannt ist. Vasomotorische und sensible Störungen fehlen hiebei auch
nicht, so daß es auch hier am wahrscheinlichsten ist, daß die Beziehungen des
Nervensystems zu den nekrotisierenden Prozessen sehr komplizierte sind.
Brandformen. Je nach der sehr verschiedenen, äußeren Erscheinung des
Brandes lassen sich folgende verschiedene Formen unterscheiden:
a) Einfache Nekrose mit ganz geringer Eintrocknung. Hier behalten
die Teile nahezu ihr normales Aussehen, was besonders bei sehr harten und festen
Geweben, Knorpeln, Knochen, elastischen Häuten der Fall ist. Der nekrotische
Knochen macht sogar gerade mit seiner vollständig glatten Oberfläche den Ein-
druck eines gesunden, insbesondere neben dem rauhen, unebenen, cariösen Knochen.
Daß aber trotzdem die toten Knochenteile Verlust an Material erleiden, beweist die
specifische Leichtigkeit jedes Sequesters. Oft verkalken derartige Teile von außen
nach innen, so die kleinen Eiter-, Blut-, Tuberkel-, Krebszellen, weiter auch die
Eingeweidewürmer im Innern der Organe (Gysticerken, Echinokokken, Trichinen),
endlich sogar ganze extrauterine Früchte. Ein solches Lithopädion kann 40 Jahre
in der Bauchhöhle der Mutter verbleiben, ohne seinerseits irgendwelche Störungen
hervorzurufen. Nicht nur der Zusammenhang der Teile des Foetus, sondern auch
die einzelnen Gewebe, Haut, Lungen, Darm, selbst das Gehirn fand Virchow bei
einem 32 Jahre getragenen Lithopädion wohlerhalten, die histologische Struktur
der Muskeln so intakt, als wenn das Kind eben erst ausgetragen wäre.
b) Mumifikationsbrand, trockener Brand durch starken Wasser-
verlust an Teilen, deren Gewebsflüssigkeit rasch verdunsten kann. Diese Schrump-
fung zu einer trockenen dunkelbraunen Masse ist es, welche an das Aussehen
ägyptischer Mumien erinnert. Die Mumifikation des Nabelschnurrestes der Neu-
geborenen bildet den physiologischen Typus dieser Brandform in ausgeprägtem
Grade. Hieher ist schon jede Schorfbildung zu rechnen, entstehend durch Ver-
trocknung nekrotischer Gewebsreste zusammen mit Eiter und anderen Entzündungs-
exsudaten zu einer trockenen Kruste. Außer auf der Haut findet solche Schorf-
bildung auch auf Schleimhäuten, insbesondere auf der Schleimhaut des Tractus
gastrointcstinalis statt; sie ist die Ursache der dysenterischen und typhösen Darm-
geschwüre. Sehr ausgeprägte Mumifikation entsteht ferner durch hohe Hitzegrade,
sowie durch die Einwirkung konzentrierter Schwefelsäure; dünnes Gewebe,
z. B. ein Kaninchenohr, kann hier durch Wasserverlust zunderähnlich werden. Zu
oberflächlicher Mumifikation führt auch jeder Epidermisvertust desto leichter, je
günstiger die Verdunstungsbedingungen sind im vordem entzündeten wie im nicht
entzündeten Gewebe, im Mesenterium, an prolabierten Eingeweiden, am Kaninchen-
ohre, dessen Epidermis partiell abgezogen worden ist. An den Fingern, Zehen.
Nasen, Ohren ist der Brand fast immer trocken, da diese spitzen Körperteile der
Luft sehr zugänglich sind. Als Muniifikationsbrand tritt ferner auf die spontane
Brand. 731
Gangrän nach hiiibolic der Artericnstämnic und meist auch .die auf dem Boden
der Arteriosklerose entstehende Clani^raena senilis. A\umitil<ationsbrand ist auch
die Form des Ert^otinbrandes und des symmetrischen Brandes Raynauds.
Mieher gehört endlich der Foetus papyraceus, die Mumifikation des Foetus und
seine Abplattung als pergamentartige Masse unter frühzeitiger Resorption des Frucht-
wassers. Der Foetus papyraceus kommt bei einem Zwillingsfoetus, der frisch ab-
gestorben ist, durch den Druck des anderen fortwachsenden Foetus zu stände.
c) Erweichungs- oder Colliquationsbrand, geruchlose Erweichung,
Nekrose mit Verflüssigung, ohne Ansiedlung von Fäulnisbakterien. Die-
selbe kommt an wasser- und zellenreichen Geweben der inneren Teile vor, bei
denen Wasserverluste weder durch Verdunstung, noch auch durch Resorption ein-
getreten sind und auch keine Gerinnung der nicht mehr lebensfähigen flüssigen
Zellbestandteile eintritt. Die meist fettig oder schleimig degenerierten abgestorbenen
Zellen lösen sich in der Flüssigkeit auf, die Erweichungshöhle ist alsdann mit
Flüssigkeit erfüllt. Hieher gehört bereits die puriforme Schmelzung des
Thrombus, die sekundäre Schmelzung von Tuberkeln, verkäster Ge-
schwulstmassen, als bekanntestes Beispiel aber die Erweichung der Hirnsubstanz
infolge embolischer oder thrombotischer Gefäßverstopfung, auch infolge blofkr
Arteriosklerose. Meist ist im Gehirn in den ersten 3 — 6 Tagen weiße Erweichung
vorhanden, nur bei Hyperämie und capillaren Ekchymosen stellt sich rote Er-
weichung ein. Die Erweichung, die- die volle Auflösung der normalen Struktur be-
wirkt, ist häufig später von einer Flüssigkeitsresorption gefolgt, die zu einer Ein-
dickung des Detritus führt. Man hat früher gemeint, daß auf diese Weise durch
«Nekrose mit Inspissation" jede Verkäsung entstände. Allein, wenn auch durch
Wasserverlust eine gewisse Eintrocknung der verflüssigten nekrotischen Teile vor
sich geht, so ist doch die eigentliche V^erkäsung dadurch bewirkt, daß primär bei
der Nekrose der flüssige Aggregatzustand des Zellinhalts in einen festen umge-
wandelt wird, eine Art Gerinnung des Protoplasmas stattfindet (daher Koagula-
tionsnekrose Weigert). Nur selten geht die Resorption der Flüssigkeit so weit,
daß schließlich trockene, harte Massen übrig bleiben, welche durch Einlagerung von
Kalksalzen verkreiden, meistens bleibt eine weiche, käseartige Masse zurück. Die
Verkäsung nekrotischer Teile ist ein sehr häufiger Vorgang. Alle Gewebsteile, deren
Zellen verfettet sind, können dieser Metamorphose unterliegen, weshalb es oft
schwer fällt, bei verkästen Massen deren morphologischen Ursprung festzustellen.
Weshalb die Entzündungsprodukte bei gewissen Krankheiten, bei bestimmten kon-
stitutionellen Anlagen (Skrofulöse, Tuberkulose) in besonders hohem Grade zur
Verkäsung disponieren, ist bei Darstellung dieser Krankheiten zur erörtern. — Die
im Mutterleibe abgestorbenen, sog. todfaulen, macerierten Früchte gehören
trotz dieser Benennung zu der hier in Rede stehenden Form von Nekrose. Denn
der Foetus sanguinolentus ist meist völlig geruchlos, seine Hautoberfläche ist unter
Einwirkung des Fruchtwassers maceriert, die inneren Organe sind im Zustande
einfacher Erweichung; auf manchen Organen bilden die frei gewordenen Fettsäuren
förmliche Beschläge.
d) Fäulnisbrand, Gangraena septica, Putrescenz. Bei dieser Brandform
allein fault der abgestorbene Teil genau so am lebenden Körper wie unter den-
selben Verhältnissen am toten Körper. Hier wie da bleibt der Zutntt von Fäulnis-
bakterien zum abgestorbenen Teile unertäßlich und ihre Wirksamkeit darf auch
nicht durch absolute Trockenheit des Gewebes, durch allzu niedrige Temperatur,
durch die Gegenwirkung antiseptischer Stoffe verhindert sein. Wir finden daher
732 Brand.
für gewöhnlich den Fäulnisbrand nur in solchen Teilen des Körpers, die mit der
atmosphärischen Luft schon normalerweise oder durch einen krankhaften Prozeß
in Verbindung stehen; doch kann in den inneren Organen auch auf dem Blutwege
— embolisch — durch die Verschleppung der fauligen Massen Fäulnisgangrän ent-
stehen. Daß diese Fäulnis in völlig gesunden Geweben durch irgendwelche be-
sondere Mikroorganismen erzeugt werden kann, ist zum mindesten eine große Aus-
nahme. Für gewöhnlich schließt sie an sehr schwere Verletzungen (komplizierte
Frakturen etc.) an und nur selten handelte es sich um unbedeutende Traumen (sub-
cutane Injektionen), an die die Gasgangrän anschloß. Wohl aber muß man mög-
lichst voneinander trennen die Fälle von typischer Gasphlegmone und Gasgangrän
(Gangrene foudroyante) von den Fällen, wo sich in Abscessen oder brandigen
Teilen nachträglich etwas Gas entwickelt. Denn in den letzteren ist die faulige Zer-
setzung etwas ganz Sekundäres, das erst in dem durch irgendwelche Schädlichkeiten
(Mikroorganismen etc.) zerstörten Gewebe meist durch Eindringen von Bacterium
coli oder Proteusarten verursacht wird, während in den Fällen von typischer Gas-
gangrän bestimmte Mikroorganismen in allerdings bereits veränderten Geweben
eine von vornherein mit Gasbildung verbundene Eiterung oder Nekrose hervorrufen.
Nach den Untersuchungen von E. Fränkel und H. Welch ist es kein Zweifel, daß
diese Gasphlegmonen meist durch einen bestimmten Mikroorganismus, den nur
anaerob wachsenden Bacillus phlegmon. emphysematos. (E. Fränkel) ver-
ursacht werden; doch können auch andere Aeroben oder Anaeroben, besonders der
Bacillus des malignen Ödems die gleichen Erscheinungen hervorrufen. Ana-
tomisch ist die typische Gasgangrän charakterisiert durch das Auftreten von Gas-
blasen in den zunderartig erweiterten und zerfallenden Geweben; besonders das
subcutane intermusculäre Gewebe und die Muskulatur selbst sind von trübblutiger,
gashaltiger Flüssigkeit durchsetzt, wobei in unkomplizierten Fällen Fäulnisgestank
fehlt; die bedeckende Haut ist meist mißfarben und von Blasen bedeckt. Mikro-
skopisch ist völliger Kernschwund und Zerfaserung und Auflösung der Muskel-
fasern zu finden, an die nicht immer, aber doch häufig entzündliche Infiltrationen
sich anschließen. Da bei der überwiegenden Anzahl der Fälle große, offene Wunden
bestehen, gesellen sich zu den Erregern der eigentlichen Gasgangrän fast stets noch
andere Mikroorganismen, die den anatomischen Befund komplizieren, so daß
Eiterungen und stinkende Fäulnis sich daneben finden. Von dieser Gasgangrän ist
nun wieder zu trennen die agonale und postmortale Organfäulnis (Emphysema
cadaverosum), die Bildung der sog. Schaumorgane, wo wir in Leber, Nieren, Herz,
Darm etc. das ganze Gewebe von zahlreichen knisternden, verschiebbaren Blasen
durchsetzt finden; auch diese Veränderungen werden meist durch den Bac. phlegmon.
emphysematos. erzeugt, wenn auch noch andere Mikroben das gleiche Bild her\'or-
rufen können, und sind insofern eigenartig, als das Eindringen der Mikroorganismen
in die verschiedenen Organe auf dem Wege der Blutbahn schon während der
letzten Lebenstage oder -stunden stattzufinden pflegt und hauptsächlicii in Fällen
infektiöser, mit Jauchungen verbundener Krankheiten (puerperale Sepsis, jauchige Cy-
stitis etc.) beobachtet wird. Die Tatsache, daß schon wenige Stunden nach dem
Tode, auch wenn die Leichen bei niederer Temperatur aufbewahrt wurden, zahl-
reiche Organe von den Gasblasen durchsetzt sein können, ferner die Beobachtungen
von Welch, der sogar schon kurz vor dem Tode Unterhautemphysem beobachtete,
liefern den Beweis dafür, daß das Eindringen der Bakterien noch während des
Lebens stattfindet, während allerdings die Gasentwicklung fast immer erst postmortal
zu Stande konmit. — Bei der fauligen Zersetzung im lebenden Organismus können
Brand. 733
wir im allt^emeinen sehen, daß die einzelnen Gewebe sich nicht ganz gleicliartig
verhahen. Am raschesten und stärksten wird das Blut zersetzt und der Blutfarbstoff
aufgelöst, wodurch den Geweben eine schmutzigrote Farbe (blutige Imbibition)
verliehen wird.
Alsdann zerfallen die glatten und quergestreiften Muskelfasern, auch die Binde-
gewebsfasern. Länger halten sich die verhornten Epithelien, die Sehnenfibrillen, die
elastischen Fasern, am längsten Knorpel und Knochen, die erst allmählich von den
Rändern her durch die Einwirkung der Brandjauche aufgelöst werden. Die nach-
giebigen Gewebe werden nun von den Fäulnisgasen durchsetzt, wodurch Knistern
und Crepitieren hervorgebracht wird. Die Gase, die in der Blase auftreten, haben
nicht immer die gleiche Zusammensetzung; man findet Ammoniak, Schwefelwasser-
stoff, flüchtige Fettsäuren, Schwefelammonium; Hitschmann und Lindenthal
fanden eine Zusammensetzung von 67-55''^ Wasserstoff, 30-62% Kohlensäureanhy-
drid, geringe Mengen von Ammoniak und Stickstoff; nach der Zusammensetzung
variiert der mannigfach nuancierte Brandgeruch vom süßlich-faden bis zum inten-
siven Aaasgeruche. In der schmierigen, mißfarbenen Brandjauche scheiden sich
als feste Stoffe Leucin- oder Tyrosinkrystalle, Fettnadeln, Tripelphosphatkrystalle,
auch schwarzes Pigment in Form kleiner, eckiger, mikroskopischer Gebilde (Demmes
Brandkörperchen) ab. So maceriert allmählich der ganze brandige Teil. Außer den
Extremitäten sind die inneren Genitalien des Weibes nicht selten primär Sitz des
Brandes. Von den Eingeweiden sind die Lungen das am häufigsten ergriffene Organ.
ihr Gewebe zerfällt dabei in eine breiig zerfließende Masse von dunkelgrünbrauner
Farbe, in welcher alsdann auch keine elastischen Fasern zu erkennen sind. Die
meisten anderen Teile werden von Gangrän nur befallen bei Bloßlegung derselben
durch ein Trauma oder bei Fortleitung und Verschleppung der Brandjauche oder
durch brandige Thromben und Emboli.
Dies sind die hauptsächlichsten Formen des Brandes. Variationen sind sehr
häufig. Hie und da kommt auch Verschimmeiung des Brandherdes vor, wie
man namentlich in Lungengangränherden, ferner auch in zerfallenen Carcinomen
des Magen- und Darmtractus gesehen hat. Von hier aus kann es dann unter ge-
wissen Umständen zu einer allgemeinen Schimmelpilzmykose (Mycosis asper-
gillina) kommen. Leicht können gewisse Formen ineinander übergehen, feuchte
Gangrän insbesondere kann sich durch Austrocknung in Mumifikation umwandeln,
die Oberfläche demnach auch eine andere Brandform bieten als das ganze
Glied.
Wenn somit alle verschiedenen Arten des Brandes in der Hauptsache erschöpfend
gewürdigt sind, so muß hier noch hervorgehoben werden, daß das, was in der
A\edizin von alters her als ,. Brand" bezeichnet wurde, sich nicht vollkommen mit
dem deckt, was in der allgemeinen Pathologie als Nekrose, Zell- und Gewebstod
bezeichnet wird. Die überwiegende Anzahl der gerade den Arzt interessierenden
Fälle von Brand gehören, wenn auch der Gewebstod das Hauptcharakteristicum ist,
nicht in das Gebiet der einfachen, direkten Nekrose, sondern derjenigen Vorgänge,
die Virchow als Nekrobiose bezeichnet hat, wo erst allmählich unter Aufrecht-
erhaltung von Lebenserscheinungen der Tod eintritt. Und es ist von Wichtigkeit,
her\^orzuheben, daß auch in histologischer und biologischer Hinsicht diese beiden
Arten von Zelltod voneinander getrennt werden müssen. Bei der direkten Nekrose,
bei der durch mechanische, thermische und chemische Schädlichkeiten der Tod un-
mittelbar eintritt, bieten die Zellen oft kaum wahrnehmbare Veränderungen dar;
darauf beruht ja die ganze Fixierungstechnik in der Histologie, daß man durch
734
Brand.
chemische Substanzen die Zehen so rasch tötet, daß Absterberscheinungen nicht
auftreten i<önnen und somit Form und Struktur der Zehen möghchst unverändert
erhalten bleiben. Es liegen über die direkt tötende Wirkung und die dabei auftreten-
den Zellveränderungen der verschiedensten chemischen Substanzen zahlreiche Unter-
suchungen an Pflanzenzellen (Klemm, Demoor), einzelligen und mehrzelligen Tieren
(Verworn), sowie auch menschlichen Zellen (Schmaus und Albrecht) vor, aus denen
hervorgeht, daß bei der direkten Nekrose die Kernveränderungen gegenüber denen
des Protoplasmas völlig zurücktreten. G. Klebs hebt sogar hervor, daß durch
Mineralsäuren und Metallsalze plötzliche Abtötung von Pflanzenzellen ohne Ver-
änderung von Protoplasma und Kern eintreten kann. Schmaus und Albrecht
betonen ferner, daß bei der direkten Abtötung niemals Contractions- oder sonstige
erhebliche Formveränderungen der Zellen zu beobachten sind. Bezüglich der Proto-
plasmaveränderungen sind sie der Meinung, die, wie ich glaube, allerdings noch
nicht genügend bewiesen ist, daß sich formale Unterschiede, je nach der Art der
Fig. 133.
B.
Karyolysis embolisierter chorialer Riesenzellen. Bei A normale, bei B
karyDljüsche Riesenzelle.
Schädlichkeit, finden, d. h., daß es sozusagen specifische Protoplasmaveränderungen
gibt. Nach den Untersuchungen Klemms an Pflanzenzellen lassen sich allerdings
gewisse Typen aufstellen: 1. Ausscheidungen und Fällungen im Protoplasma, wo-
durch dies stärker granuliert erscheint. Das findet man bei Abtötung durch hohe
Temperaturen, aber ebenso durch Säurewirkung und durch Wasserstoffsuperoxyd.
2. Lösungserscheinungen, Vacuolenbildung, beobachtet bei Einwirkung von Basen
und durch elektrische Schläge. 3. Mischung von Gerinnungs- und Lösungserscheinungen,
was sowohl bei mechanischen und chemischen Schädlichkeiten, als auch beim nor-
malen Absterben beobachtet wird.— Die gleichen Protoplasmaveränderungen können
aber auch bei dem allmählichen Absterben der Zellen, der Nckrobiose, eintreten;
bei den höheren Tieren gesellen sich allerdings dazu Ablagerungen schwer lösbarer
Stoffe aus dem Plasmastrom, wie von Fett, Glykogen und Kalk, Stoffe, die zu
der Zeit, da die Zelle noch nicht tot ist und vor allem der Zellinhalt noch nicht
fest geworden ist, in ihr niedergeschlagen werden können, in totem Material
kommt es weder zur Ablagerung von Fett, noch von Glykogen, während allerdings
ein Niederschlag von Kalksalzen auch in völlig abgetöteten Geweben noch nach-
träglich stattfinden kann. Am wichtigsten und charakteristischsten sind aber die
Brand. 735
Kenn cränderuiigcn hei der Nekrobiose. A\aii kann hier unterscheiden die Ver-
änderuni^^cn im Chromatinoehalt und in der Form und Größe der Kerne;
danach sind folgende vier Untergruppen aufgestellt worden: 1. Karyolysis, Kern-
auflösung, Kernschwund. Zunächst wird das Kernchromatin aufgelöst, das, solange
der Zellinhalt noch flüssig ist, in ihn diffundieren kann, so daß dann bei Färbungen
der Zelleib eine diffuse Kernfärbung annimmt, wie man das z. B. oft bei mit dem
Blutstrom verschleppten und in Lungencapillaren eingekeilten Placentarriesenzellen
zu sehen bekommt (s. Fig. 133, A u. B). Schließlich werden aber auch die Konturen
des Kernes inuner undeutlicher, und er wird unsichtbar, verschwindet ganz (s. Fig. 134,
Fig. 135.
■m
■'^.
■;\:^/i^^:i
Zeiß: AA., Ok. 3.
Kernschwund in einem Niereninfarkt; bei b der Kern völlig aufgelöst bis auf kleine
Chromatinkörnchen). Von Weigert wurde dieser Vorgang als charakteristisch für die
von ihm als Gerinnungstod (Koagulationsnekrose) bezeichnete Form der Nekrose
hingestellt und angenommen, daß er auf die Durchströmung der absterbenden Teile
mit Plasma zurückzuführen sei (Fig. 135, Koagulationsnekrose in einem Darmtuberkel;
s. auch Tal V, Fig. 143, Niereninfarkt). Das ist in gewisser Hinsicht richtig, insofern
die Kernauflösung allerdings besonders deutlich und häufig bei der Koagulations-
nekrose eintritt und die Plasmaströmung sie befördert; doch können die gleichen Kern-
veränderungen auch als postmortale Veränderungen durch bakterielle (Fäulnis-)Zer-
setzungen zu stände kommen. In aseptisch aufbewahrten, dem Körper entnommenen
Gewebsstücken fehlt, wenn man die Stücke bei niederen Temperaturen trocken auf-
736 Brand.
bewahrt, der Kernschwund noch nach vielen Tagen, ja, Wochen, tritt aber in typischer
Weise ein, sobald man derartige Stücke in einen lebenden Organismus implantiert,
wo ja wieder eine Plasmadurchströmung statthatt. 2. Karyorrhexis. Die hieher
gehörigen Veränderungen sind sehr komplizierter Natur und können als Ausdruck
eines besonders allmählich vor sich gehenden Zelltodes betrachtet werden. Es handelt
sich um Umlagerungen, Zersprengungen und Anhäufungen der chromatischen Kern-
substanz, wobei bald an der Kernwand die Hauptmasse des Chromatins abgelagert wird
(Kernwandhyperchromatose), bald gerade im Kerninnern ein Zusammenballen der
färbbaren Massen gefunden wird (s. Taf. V, Fig. 136, a — d). Der Kern zerfällt auf diese
Weise in zahlreiche kugelige oder auch unregelmäßig gestaltete Fragmente; nicht selten
kommt es auch zu keulenartigen Ausstülpungen der Kernwand, die als Kernwand-
sp rossung bezeichnet werden, so daß bizarre Bilder entstehen (s. Taf. V, Fig. 137, a — c);
schließlich treten Vacuolen auf und der Kern zerfällt in kleine körnige oder körnig-
fädige Bröckel. Diese Karyorrhexis wird sowohl bei der anämischen, als auch bei
der bakteriellen und toxischen Nekrose beobachtet, findet sich aber auch bei dem
physiologischen Zelltod der Erythroblasten, in Hoden- und Eifollikelzellen sowie
den Knochenmarkzellen. 3. An die Karyorrhexis schließt meist eine Verkleinerung des
Kernes an, die den Übergang zur Kernpyknose bildet (s. Taf. V, Fig. 138, 13Q u. 142).
Noch nicht jede Verkleinerung des Kernes wird als Pyknose bezeichnet, sondern es
handelt sich dabei um ein Zusammensintern und Dichterwerden der chromatischen
Kernsubstanz, wodurch die stärkere Färbbarkeit bedingt wird; dadurch geht auch
die eigentliche Kernstruktur verloren, so daß die-pyknotischen Kerne fast völlig ho-
mogen erscheinen. Diese Pyknose verbindet sich oft auch mit Formveränderungen,
so daß die Kerne eckig und eingekerbt aussehen oder auch in ungleichmäßig große
Teilstücke zerfallen sind. Die Erscheinungen der einfachen Pyknose finden sich bei
der physiologischen Entkernung der roten Blutkörperchen, bei der Verhornung der
Plattenepithelien, ferner auch in untergehenden Zellen der Keimzellen von Lymph-
knoten. Die pathologische Kernpyknose ist häufig mit Karyorrhexis verbunden, findet
sich besonders auch bei phagocytierten Zellen. 4. Ausgedehnte Quellung und
Vacuolisierung von Kernen, nicht selten verbunden mit Karyorrhexis findet sich
namentlich in nekrobiotischen Oeschwulstzellen und ist mit den gleichen \'er-
änderungen des Protoplasmas vergesellschaftet. In bezug auf die Veränderungen des
Zellinhalts wurde oben bereits erwähnt, daß auch sie mannigfaltiger Natur sind.
Man kann hier besonders die Veränderungen des flüssigen Aggregatzustandes be-
obachten, das Festerwerden, sei es, daß es sich um typische Gerinnungen oder Aus-
füllungen handelt. Bedeutsam sind auch die Veränderungen der körnigen Ein-
lagerungen des Zelleibes, der Altmannschen und Ehrlichschen Granula. Auch
hier gilt wieder das Gesetz, daß sie um so stärker und ausgeprägter sind, je lang-
samer der Zelltod eintritt und je stärker noch eine Durchströmung des absterbenden
Gewebes mit Flüssigkeit stattfindet. Man kann hier auch vier verschiedene Gruppen von
Veränderungen unterscheiden: 1. Umlagerungen der Zellgranula; die normaler-
weise gleichmäßig im Zelleib verteilten Körner häufen sich an der Basis oder den Polen
der Zellen an. Besonders beim Absterben der Nierenepithelien (O. Israel, Burmeister)
und von Carcinomzellen (Lubarsch) beobachtet (Taf. V, Fig. 140 u. 141). 2. Aus-
stoßung der Zellgranula aus dem Zellinhalt ohne Zerfall des Zellkörpers. Wird
ebenfalls besonders bei der anämischen und toxischen Nekrose der Nierenepithelien
und auch der Leberzellcn beobachtet. 3. Quellung und Zusammensinterung der
Zellgranula; die Granula erscheinen von ganz ungleichmäßiger Größe; neben kleinsten
Körnchen erscheinen grobe Kugeln (Taf. V, Fig. 144, a); ihre Zahl ist dabei vermindert,
Tafel \'.
Zum Artikel: Brand.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. Bd. II.
Fig. 136.
i*^<;,,-^
&)
Fig. I36fl f. Kernviaiuiliyporchriiniatüsc in N'ierenepithelieii nach Seh maus
und Albrecht (X'irchovis .\. Suppienientbaiid zu Bil. CXXXVIII)
« feinköriiiiir llMii-iiluniiiatiis,-: h feinkörnige dichte liyperciironiatose; c Rrobkörnigc Hyperchroinatosc; d Kernwandhyper-
chroniatose an Leukocyten.
Fig. 137.
m
4*.
Kernvcandsprossung nach Schmaus u. Albrecht (Virchows A.
Bd.C.XX.XVIlI Supplement), «radiäre .\nordnung der Chromatin-
sprossen ; b u. c kolben- u. keulenförmige Sprossen.
Fig. 139.
Fig. 138.
Pyknotische Kerne aus einem
Mammakrebs.
a Homogenisierung; b Zerfall in
Bruchstücke.
Fig. 140.
Maulbeerförmige pyknotische Kerne nach Schmaus u. Albrecht.
Flg. 141.
g^l^
g>><^'
Fig. 143.
r i'iywi
Fig. 142.
'1 }%.
Ji. ,^i.
l^^^i^U- i>*&^:i^%^«fe^^^;^^^•^•
Nekrosehof
Niereninfarkt.
Fig. 144.
erlag von Urban & Schwarzenberg in Berlin u. Wien.
Brand. 737
die Granula werden orüßer und deutlicher und leichter tärbbar, bereits mit gewöhnlichen
sauren Anilintarbstoffen oder der Wei^rertschen Fibrinmethode nachweisbar (Tat. \',
f-jcr. 144, l)). Wird in Nierenepithelien, acidophilen Leukocyten und Bindegewebszellen,
.Wastzellen u. s.w. beobachtet. 4. Auflösung und Schwund der Zellgranula; diese
X'eränderung schließt sich an die Zusammensinterung an und wird besonders dann
gefunden, wenn ein sehr starker Flüssigkeitsüberschuß vorhanden ist; zunächst fließen
die Granula zu homogenen Schollen zusammen, werden dann metachromatisch (Tai V,
Fig. 144, c) und verschwinden endlich ganz. Je stcärker schließlich die Nekrose fort-
schreitet, um so vollkommener wird die Zellstruktur vernichtet, ihre Form verändert,
und endlich die ganze Zelle aufgelöst und unkenntlich gemacht.
\'erlauf und Folgen. Der örtliche Tod ist ein abgelaufener Prozeß, der wohl
noch physikalische und chemische Veränderungen gestattet, aber einen inneren vitalen
Wandel nicht zuläßt. Physikalische und chemische Veränderungen finden aber un-
unterbrochen statt, denn wenn auch der regelmäßige Säfteaustausch aufgehört hat,
so hat doch durchaus nicht aller Verkehr zwischen der Brandstelle und dem Nachbar-
gewebe aufgehört. Die Brandstelle ist durchaus also nicht ein unschädliches An-
hängsel des Organismus, sie wirkt an der Grenze des Brandes unaufhörlich auf
die Nachbarschaft ein. Wenn man vom Verlaufe des Brandes spricht, meint man
nicht den Verlauf des Prozesses an der Brandstelle selbst, sondern vielmehr den
X'erlauf des Prozesses um die Brandstelle herum, nicht die Veränderung der toten,
sondern die der noch lebenden Teile. Je nach diesem Verlaufe unterscheidet man
zweierlei Arten von Brand, den fortschreitenden Brand (Gangraena diffusa) und den
stillstehenden, umschnebenen Brand (Gangraena circumscripta).
Diffus, progressiv wird der Brand, wenn die Ursache unaufhaltsam weiter-
wirkt und weiterwandert (Brandjauche, Fäulnisbakterien, sonstige nektrotisierende
.Mikroorganismen) oder der Körperteil seinerseits durch mangelhafte Circulation oder
Innervation widerstandsunfähig geworden ist (arterielle Anämie, Arteriosklerose, venöse
H\perämie, Hypostase, neurotische Zustände), daher besonders häufig bei Frostbrand
oder endlich, wenn konstitutionelle Fehler, insbesondere chemische Veränderungen
der Blutmischung (Diabetes, Typhus, M. Bnghtii) die Ausgleichung hindern. In
solchen Fällen kann der Brand unbegrenzt vorwärtsschreiten, bis durch Säfteverlust
oder Blutvertust bei Anfressung von Blutgefäßen (Haemorrtiagia per diabrosin)
oder Funktionsunfähigkeit lebenswichtiger Organe der Tod eintntt.
Meist aber verwandelt sich die Gangraena diffusa früher oder später in
eine circumscripta und viele Arten von Brand, insbesondere die durch pliysikali-
sche oder chemische Insulte in ganz gesunden Körperteilen hervorgebrachten, sind
\on vornherein lokalisiert. An jeder circumscripten Brandstelle sind alsdann zu
unterscheiden: Brandherd, Brandhof, Demarkationsentzündung.
Unter Brandherd ist die Stelle des vollen Absterbens, der vollen Nekrose
mit gänzlichem Untergange der Blutcirculation und Ernährung zu verstehen. Alle
organischen Zellfunktionen sind daselbst aufgehoben, auch die Eiterkörperchen werden
im Brandherde größtenteils zerstört, so daß man von ihnen und ihren Kernen meist
nur noch Trümmer antrifft. Daß am Brandherde der Säfteaustausch in der Tat voll-
ständig aufgehört hat, geht klar und überzeugend daraus hervor, daß oft nicht einmal
eine Spur von der Exsudationsflüssigkeit, welche in dem Brandhof vorhanden ist,
in den Brandherd hineingeht. Dieser Brandherd ist lediglich ein totes Anhängsel
des Körpers; trotzdem gehen in ihm noch chemische Umsetzungen vor sich, wenn
es sich um bakterielle Nekrosen handelt oder sekundär in abgestorbenen Geweben
Baktenen zur Entwicklung kommen; auch werden durch die Durchströmung des
Re.il-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 47
738 Brand.
toten Bezirks mit Plasma noch mannigfache chemische und morphologische Ver-
änderungen (Quellungen und Gerinnungen, Kalkablagerungen) verursacht.
Der Brand hof ist die unmittelbare Nachbarschaft des Brandherdes, der nie
unmittelbar an ganz gesundes Parenchym grenzt. In ihm walten dieselben Ernährungs-
und Circulationsverhältnisse ob wie an Entzündungspartien, deren Blutcirculation
völlig erloschen ist. Wiewohl kein Blutstropfen mehr in ihnen circuliert, wird die
Partie passiver Entzündungsherd, von Eiterkörperchen und flüssigem Exsudat erfüllt.
Der Brandhof ist nicht direkt, wie der Brandherd, durch die volle Einwirkung der
branderzeugenden Ursache hervorgebracht, sondern er beruht auf der sekundären
Ausbreitung der Brandursache. In seinem Umfange kommen daher ungemein große
Verschiedenheiten vor. Während bei der Einwirkung der Schwefelsäure die Breite
des Brandhofes der des Brandherdes gleichkommt, ist der Brandhof bei Einwirkung
des Cauterium actuale, des Argentum nitricum sehr schmal und nur an der voll-
ständig weißen Randzone kenntlich, welche den dunklen Brandherd rings umgibt.
Der Brandhof bildet die Rinne, den Graben, in welchen zunächst die Exsudation
hinein erfolgt (s. Taf. V, Fig. 143, Nekrosehof in der Peripherie eines anämischen
Niereninfarktes). Unter späterer Ausbildung eines feinen Gefäßnetzes im ganzen
Gebiete des Brandhofes, eines Gefäßnetzes, welches sich aber nie bis in den Brand-
herd hinein erstreckt, erfolgt endlich volle Resorption des Exsudates, damit aber auch
schließlich Eintrocknung und V'erschorfung des ganzen Brandhofes. Da also der
Brandhof seinerseits auch dem vollen Untergange schließlich anheimfällt, so ist sein
Umfang für die Größe des gesamten Substanzverlustes von entscheidender Be-
deutung.
Die Demarkationsentzündung wird von dem dichten peripheren Gefäßnetz
gebildet, welches in konvergierender Form in den Brandhof hineinstrahlt. Die Stärke
und Ausdehnung dieser ganzen Entzündung richtet sich im ganzen nach den ver-
schiedenen, den Gewebstod verursachenden Agentien und den im Brandherd noch
weiter vor sich gehenden chemischen Umsetzungen. Wie am Kaninchenohr in ein-
zelnen Brandfällen nachweisbar, kann sie mitunter so schwach sein bei Schwefel-
säurebrand, z. B. daß sie mit bloßer Hyperämie verwechselt werden kann, in anderer,
tritt sie hingegen mit großer Schnelligkeit und Energie ein. Bei Einwirkung von
Liquor hydrargyri nitrici oxydati wird die Entzündung so intensiv, daß schon IS
bis 24 Stunden nach Beginn des ganzen X'organges um den Brandherd ein hoher
Entzündungswall mit dickem, eitrigem Inhalte sichtbar ist. Die Ausbildung des Gefäß-
netzes richtet sich in den Konturen ganz und gar nach der Peripherie des Brand-
hofes, reflektorische Nerveneinflüsse auf die Gefäße sind dabei durchaus nicht nach-
weisbar. Die Intensität des Entzündungsprozesses ist hier, wie bei allen anderen
Entzündungen, von der schnellen Diffusionsfähigkeit der Entzündungsursache und
dem Grade und dem Umfang der dadurch in den Gefäßwänden gesetzten entzünd-
lichen Alterationen abhängig. Ist die Entzündung und die Exsudation eine geringe,
so kann es zu einer so geringfügigen Exsudation von weißen Blutkörperchen kommen,
daß man dieser Entzündung nicht mehr den eiterigen Charakter vindizieren kann.
Das Nekrotische wird alsdann unter Bindegewebsneubildung allmählich abgestoßen,
der Defekt durch Narbenbildung ersetzt. Doch dies findet meist nur bei kleinen,
wenig umfangreichen oder von gesunden Partien vielfach durchsetzten Brandstellen
statt, bei Thromben, kleinen Schorfen, Geschwüren, Infarkten; immerhin kann sie
auch bei sehr tiefgehenden bakteriellen Nekrosen seiir gering sein (s. z. B. Fig. 145,
Typhusnekrose). Meist ist stärkere Eiterung vorhanden, und es kann dann als
ein relativ günstiger Ausgang gelten, wenn die demarkierende Eiterung eine kleine
Brand.
739
Höhle bildet, um die lieniiii sicli eine biiideoewebi^e gefäßh.nlti.t^e Kapsel aus-
bildet, in weleher alsdann der nekrotische Teil vom übri^jen Organismus sich
völlig abgesondert findet. Am bekanntesten sind die Kapseln, die sog. Laden um
den Sequester, d. h. um nekrotische Knochensti^icke herum, die hier knöcherner
Natur sind, weil sie durch eine jiroduktive Periostitis hervorgebracht sind. In ähn-
licher Weise geschieht die Abkapselung des Lithopädions, in ähnlicher die Ein-
kapselung abgestorbener Parasiten, ja, überhaupt von allen möglichen Fremd-
Fig. 145.
Gebiet der Nekrose
Norm. Epithel
Nekrot. Epithel
mit Mikroorg.
Nekrot. Blut-
gefäße
Arterie
Nekrot. Schleim-
drüsen
Nekrot. Peri-
chondrium
Nekrot. periph.
Knorpelschicht
Lebende Knorpel -
Norm. Epitliei
Schleimhaut,
entzündlich
infiltriert
Venen
^0©
«^'^'fö^
Tiefgreifende Nekrose über dem Qießbeckenknorpel bei Typhus abdominalis.
Leitz: Obj. 1, Ok. 3.
körpern. Es sind, wie man sieht, mehr oder minder umfangreiche, trockene Ne-
krosen, welche die produktiven Entzündungsformen veranlassen. Bei der geringfügigen
Zersetzung derartiger Brandherde bleiben notwendig auch die Entzündungsvorgänge
auf einer niederen Entwicklungsstufe stehen, und es treten dann von v^ornherein
mehr die produktiven, organisatorischen Vorgänge in den Vordergrund. Solche ab-
gekapselte Brandstellen können im Körper, von mechanischen Folgen abgesehen,
lange Zeit unschädlich verharren. Anders bei umfangreicheren Zersetzungen
der Brandstelle. Hier nimmt alsbald die Eiterung nicht bloß einen größeren Um-
fang, sondern auch einen progressiven Charakter an. Nicht bloß wird alsdann durch
die umfangreiche Eiterung der nekrotische Teil völlig aus seinem Zusammenhange
mit den Geweben ausgelöst, ausgeschält, sondern die progressive Entzündung hört
47*
740 Brand.
auch nicht früher auf, als bis das nekrotische Stück an irgend welche Haut- oder
Schleimhautoberfläche gebracht ist und hier nun ausgestoßen (exfoliiert) werden kann.
Geschieht dies nach außen hin, so kann sich damit eine Selbstheilung des Brandes
vollziehen. Die nekrotische Stelle wird dann vom Organismus abgesetzt und es
finden nach kleineren oder größeren Substanzverlusten eine fast völlige Restitutio ad
integrum statt. Oft geht aber dabei die progressive Entzündung auf seröse Häute
über und es erfolgt der Durchbruch der Nekrose nach lebenswichtigen Höhlen. So
kommt es zu eiteriger Pleuritis bei peripherem Lungenbrande, zu Peritonitis bei
typhösen Darmgeschwüren und Darmnekrose nach Incarceration, zu Meningitis bei
Durchbruch der Felsenbeincaries nach innen.
Die Folgen hängen beim stationären, circumscripten Brande von der Dignität
und dem Umfange des ergriffenen Organes ab. Es bedarf keiner Auseinandersetzung,
daß ein oberflächliches Geschwür und eine Lungengangrän, der Quetschungsbrand
eines Fingers oder eine Gehirnerweichung an sich von verschiedener Bedeutung für
den Organismus sein müssen. Anders bei der diffusen oder progressiven Gangrän.
Ist die Brandursache progressiv oder ist der Teil oder der Organismus zu kräftigem
Widerstände unfähig, so treten von jeder Stelle aus neben der örtlichen Progression
des Brandes immer noch anderweitige allgemeine Folgen auf.
Das Brandfieber, worauf in der älteren Symptomatologie erheblicher Wert
gelegt wurde, gehört nicht zu den regelmäßigen Symptomen des Brandes; es fehlt
vor allem bei allen sog. blanden Nekrosen, auch wenn in dem Brandherd ein nicht
unerheblicher Zerfall und damit Resorption pyrogener Zellbestandteile stattfindet.
Aber selbst bei den baktenellen Nekrosen kann das Fieber fehlen, wenn diese keine
größere Ausdehnung besitzen oder wenigstens keinen erheblichen Grad erreichen.
Bei dem iTiit schweren Eiterungen oder gar Fäulnis verbundenen Brand nimmt da-
gegen das Fieber leicht den Charakter des septischen Fiebers an; es charakterisiert sich
durch starken Kollaps, kleinen frequenten Puls, beschleunigte Respiration, oft durch
profuse Schweiße bei choleraähnlichen Darmaffektionen. Es entsteht durch Resorption
der Mikroorganismen oder der von ihnen abgesonderten Gifte ins Blut. Denn bis
die Demarkation einen Wall gebildet, ist der Verkehr zwischen der weiterschreitenden
Brandjauche und dem Blute unvermeidlich. Die so entstehende Ichorrhämie ist
somit in der Hauptsache mit der Septikämie (Bacteriämie, Toxinämie, Saprämie)
identisch.
Die Brandmetastasen entstehen durch den Eintritt brandiger Massen in an-
gefressene Venen oder durch die Nekrotisierung oder Putrescenz von Thromben
in den Blutgefäßen. Nur im Materiale und daher auch in der Wirkung unterscheiden
sich die Brandmetastasen von anderen Metastasen.
Symptome. Nach Maßgabe der verschiedenen Brandformen, dem stationären
oder progressiven Charakter des Brandes sind die Symptome äußerst mannigfaltig.
Bei verdächtigen Entzündungsstellen sind auffällige Differenzen betreffs des Blut-
gehaltes, Wechsel zwischen blassen und geröteten Stellen, Sinken der Temperatur,
der livid werdende Farbenton als Prodrome anzusehen, wodurch der Verdacht auf
Brand gelenkt werden kann. An sensiblen Teilen gehen sowohl Abstumpfung der
Tastempfindung, als auch die verschiedensten Schmerzempfindungen voraus, die
von Ameisenkriechen, Kältegefühl bis zu den heftigsten reißendsten Schmerzen
wechseln können. Der dunkle Farbenton ist später durcli Druck nicht mehr zu be-
seitigen, darin gänzlich unähnlich einer einfachen venösen I l\-perämie. Die Konsistenz
wird lederartig fest bei Mumifikationsbrand, teigig bei feuchtem Brand, cre|")itierend
bei emphysematösem. Der Unrf'ang ist vermindert bei .Wumifikation, normal bei
Brand. 741
einfacher Nekrose; er wird diircli intensive Deniarkatiüiisentzündun^ vergrößert. Die
Tarbe ist bald unvercändert weiß (Knochennekrose), bald dunkelbraun bei Mumifi-
kation, bei Fäulnisbrand bläulichrot, später tjrüniichscliwarz. Sie hängt vielfach auch
von dem Rlutgehalt der Teile und dem V'erhalten des Seitenbahnenkreislaufs ab.
Bei den nach Gefäßverstopfung eintretenden Nekrosen ist der nekrotische Herd
ganz blaß, lehmfarben, wenn die Oefäßverzweigungen so ungenügende sind, daß)
kein Blut mehr durch Seitenbahnen in den Bezirk hineingebracht werden kann; je
mehr dagegen die Möglichkeit eines auch nur unvollständigen Seitenbahnenkreis-
laufs vorliegt, umsomehr nimmt der nekrotische Teil in mehr oder weniger großer
Ausdehnung eine rote Farbe an, besonders, wenn es zu Blutungen in den Nekrose-
lierd kommt. Nekrotische Massen färben sich außerordentlich leicht mit jedem
Farbstoffe, mit dem sie in Berührung kommen, Typhusschorfe sehen deshalb im
Darme gewöhnlich gelbbraun aus und schwarz, wenn Fisenchlorid gegeben worden
(Cohnheim). Solche Verfärbung findet in gesunden Teilen nur ausnahmsweise und
unter besonderen Verhältnissen statt (Ikterus, Argyria). Die Temperatur wird von
der Umgebungstemperatur abhängig, weil die der Brandstelle selbst erloschen ist.
Doch kann der Temperaturabfall bei kleinen Brandherden wegen der aus der
Nachbarschaft oder der Demarkationsentzündung mitgeteilten Wärme sehr gering
sein. Brandblasen und Brandjauche sind die sichersten und eigentümlichsten
Erscheinungen des Brandes. Im Gegensätze zur Entzündungsblase, welche lediglich
mit seröser oder eiteriger Flüssigkeit erfüllt ist, und der Blutblase, ist die Brandblase
mit blau- oder bräunlichroter Flüssigkeit angefüllt. Der in der oben geschilderten
Brandjauche auftretende Schwefelwasserstoff schwärzt silberne Sonden und bleihaltige
X'erbandstücke durch Bildung von Schwefelsilber und Schwefelblei. Mit dem schließ-
lichen Aufhören aller Lebensfunktionen an der Brandstelle hört natürlich auch die
Schmerzempfindung an dieser selbst auf. Beim Eintritte des Brandes pflegt des-
halb eine plötzliche, zu Illusionen Anlaß gebende subjektive Erleichterung ein-
zutreten. Nur als tote, unbewegliche Last fühlt der Kranke seine brandig gewordenen
Glieder. Täuschungen hierüber, d. h. scheinbare Schmerzempfindungen an Brand-
stellen, werden durch das Gesetz der exzentrischen Projektion veranlaßt, also durch
Übertragung der Reizungen sensibler Nervenfasern an das periphere Ende, an
welcher Stelle ihres Verlaufes auch die Reizung immer stattgefunden. Da die Sehnen
sehr lange dem Brande widerstehen, können auch Bewegungen an brandigen
Teilen vorkommen, durch Sehnen bewirkt, deren Muskeln oberhalb des Brandherdes
intakt geblieben sind. Auch in den nicht sichtbaren Körperteilen tritt oft eine
hämorrhagische Infiltration auf, nebst Durchfeuchtung, Lockerung und Brüchigkeit
der Gewebe. Das stagnierende und abgestorbene Blut imbibiert sich alsdann in alle
zugänglichen Teile.
Ausgänge. Der günstigste Ausgang, unmerkliche Exfoliation oder Abstoßung
nach außen, ist nur bei ganz kleinen und peripheren Brandherden zu erreichen.
Die Abkapselung, welche als der nächst günstige Ausgang zu betrachten ist, hat
ihre besonderen, oben bereits gewürdigten Bedingungen. Ungünstiger wegen
bereits längerer Dauer des Vorganges und des größeren Säftevedustes, doch bei
umfangreicherem Brande peripher gelegener Teile unvermeidlich, ist die Abstoßung
unter lebhafter Demarkationsentzündung. Sehr oft führt der Brand den Tod herbei
durch weiteres Fortschreiten und den damit verbundenen Säfte- und Blutvertust,
durch Brandmetastasen, nicht selten auch durch Perforationen und Arrosionen von
Blutgefässen. Aber auch bei circumscnptem Brande kann der tödliche Ausgang ein-
treten durch Erschöpfung, Inanition, besonders rasch bei Greisen.
742 Brand.
Behandlung. Die Prophylaxe ist von besonderer Wichtigkeit da, wo erfahrungs-
gemäß der Eintritt des Brandes leicht zu erwarten ist, also ist Verhütung des De-
cubitus bei Spinalleiden, Typhus, Pyämie besonders geboten; ferner da, wo der Über-
gang von Entzündung in Brand bei Druck und Spannung entzündeter Gewebe
zu befürchten ist und sich durch frühzeitige Incisionen und Eiterablässe verhindern
läßt. Zur Herbeiführung von Einkapselung sind wir hingegen nur wenig beizu-
tragen im Stande. Den einmal vorhandenen progressiven Brand gilt es möglichst zu
beschränken. Seine Behandlung ist natürlich abhängig von der Art und der Aus-
dehnung des Brandes, sowie der Lage des brandigen Organs. Wo es sich um brandige
Erkrankungen handelt, die in der Hauptsache infektiösen Ursprunges sind, wird
man meist nicht lange mit der Entfernung des brandigen Organteiles und der benach-
barten normalen Teile warten dürfen, sicher nicht, wenn antiseptische Behandlung
keine rasche Besserung brachte. Ist das brandige Organ so gelegen oder so ge-
artet, daß auch bei nicht bakterieller Gangrän direkte Lebensgefahr durch die
Nekrose gebracht wird, so ist natürlich möglichst rasche operative Entfernung
nötig; deswegen werden eingeklemmte Darmschlingen, auch wenn sie gut reponiert
werden können, reseziert, wenn sie auch nur die ersten Zeichen des Brandes dar-
bieten, weil von ihnen aus die Gefahr der Bauchfellentzündung droht. Nur bei der
beginnenden Gangrän der Extremitäten, besonders wenn sie auf arteriosklerotischer
Basis entsteht, ist eine abwartende Behandlung am Platze. Ruhe, Horizontallagerung,
Massage, überhaupt alle Mittel, die geeignet sind, die lokale Circulation und die
Herztätigkeit anzuregen; deswegen sind auch Thermal- und Kohlensäurebäder am
Platze. Doch ist diese Behandlung im ganzen sehr langwierig und natürlich nur
dann fortzusetzen, wenn die Brandsymptome abnehmen oder wenigstens nicht zu-
nehmen. Ist letzteres der Fall, so kommt nur die operative Therapie in Betracht,
die meist in der Entfernung des ganzen brandigen Gliedes und nicht etwa nur in
der Herausschneidung der brandigen Teile (Nekrotomie) besteht. Letztere wird
nur dann vorgenommen, wenn sich die toten Partien von selbst abzustoßen be-
ginnen, wie beim Knochensequester; bei der circumscripten Lungengangrän, die
freilich nur selten so gut abgegrenzt ist, daß sie operativ in Angriff genommen
werden kann, genügt die Eröffnung des Gangränherdes und Drainierung nach
außen. Bei dem Brand der Extremitäten, besonders des Fußes, gilt im allgemeinen
die Regel, daß die Amputation erst vorgenommen wird, wenn sich eine scharfe
Demarkationslinie ausgebildet hat. Wie weit in das Gewebe hinein operiert werden
muß, hängt von der besonderen Natur des einzelnen Falles ab; doch genügt er-
fahrungsgemäß bei Gangrän des Fußes meist die Amputation dicht oberhalb der
Knöchel nicht, sondern es muß meist die Entfernung des ganzen Unterschenkels,
nicht selten sogar die des Oberschenkels vorgenommen werden. Trotzdem läßt
sich auch dadurch nicht mit Sicherheit dem Weiterschreiten des Brandes Einhalt
tun. In solchen Fällen, oder wenn schon ausgedehnte Resorption der brandigen
Massen stattgefunden hat, tntt dann doch bald der Tod ein und alle therapeutischen
Maßnahmen sind vergebens.
Literatur: A. Birch-Hirschfeld, Gräfes A. LVIII u. LIX. - Cassirer. Die vasoinot.-troph.
Neurosen. Berlin 1901. Colmlieim, Vorl. über allg. Path. - P. Ehrlich, N'erh. d. Internat.
Krebskonferenz. Ztschr.f. Krebst". V. E. Eränkel, Gasphleomone. ISQS. - Hitschmannu. Lindenthal,
Gangren foudrovante. W'r. kl. Woch. 1900. - O. Israel, Virchows A. CXXIII, CXLl u. CXLVII. -
Kobert, Lehrb. d. Intoxikationen. London, Gräfes A. LVII. - Lubarsch, Verh. d. intern.
Krebskonf. Ztschr.f. Krebsf; Allg. Path. - Monro, Raynauds disease. Glasgow 1S99. - Prochownik,
Ztschr. f. Phys. I. - Raynaud, De l'asphyxie locale etc. Paris 1S62. - \\ Recklinghausen, Allg.
Path. d. Kreisl. u. d. Ernähr. - Samuel, Allg. Path. Schmaus u. .■\lbrecht, Kar>-orrhesis.
X'irchows A. CXXXVIII. Suppl.
Lubarsch.
Brandstittungstrieb. 743
Brandstiftungstrieb. Zur Zeit, als die Lehre von der Existenz reiner Willens-
krankheiteii, der Monomanien, in vollem Schwünge war, und als man jede rechts-
widrige Handlung eines Menschen, dessen Geisteszustand zweifelhaft war, als Aus-
fluß eines speziellen Triebes ansah, wurde auch der sog. Rrandstiftungstrieb hervor-
geholt und auf ürundlage desselben eine besondere Monomanie, die Pyromanie,
konstruiert, welche sofort in der gerichtlichen Psychonosologie das Bürgerrecht zu
erlangen wußte. Diese iWonomanie entdeckt zu haben, wurde bis in die jüngste Zeit
mit Unrecht dem Leipziger Professor Platner zugeschrieben. Jessen hat zuerst
nachgewiesen, daß nicht Platner, sondern Osiander die Ehre der Vaterschaft ge-
bührt. Man braucht sich nur die Mühe zu nehmen, die betreffenden Outachten bei
Platner nachzulesen (es sind deren 6), um sich die Überzeugung zu verschaffen,
daß es sich um jugendliche und kranke Personen handelt, deren Zustand Platner
ganz richtig auffaßt, indem er nicht nur die Neurosen betont, sondern die Hand-
lung selbst als -ein Mittel, sich von der drückenden Angst zu befreien",
bezeichnet. Erst Osiander (1813) und darauf Henke (1817) haben, indem sie eine
Affektion des Oehirnes, unregelmäßige körperliche Entwicklung u. s. w. als Ursache
der ihrer Ansicht nach sich so häufig äußernden -.Feuerlust" annahmen, den
Grundstein zu einer Irrlehre gelegt, welche fast ein halbes Jahrhundert als Dogma
galt. Dieser Lehre zufolge verstand man unter Pyromanie eine bei jugendlichen
Individuen, besonders der weiblichen Landbevölkerung und während des Eintrittes
der Pubertät, zumal bei unregelmäßiger Entwicklung des Zeugungssystems, häufig
auftretende Psychose, welche sich besonders unter der Erscheinung einer unwider-
stehlichen Feuergierde (Photophagie) äußert, so daß die mit derselben Behafteten
ohne irgend ein Motiv und ohne Auswahl des Gegenstandes Feuer anlegen und
an dem Brande sich ergötzen. Ein Reskript des preußischen Justizministeriums,
drückte dieser Irrlehre gleichsam das amtliche Siegel auf und seitdem wurde
In jeden jugendlichen Brandstifter die Feuergierde hineinexaminiert und jede
bejahende Antwort galt als neuer Beweis der Existenz einer Pyromanie, für
deren Eruierung Friedreich und andere eine ganze Reihe von Regeln und
Fingerzeigen aufstellen zu müssen glaubten. Das Verdienst, den so mühsam
aufgeführten Bau über den Haufen geworfen zu haben, gebührt Casper (1846),
welcher auf Grund amtlicher Ausweise zuerst den Beweis lieferte, daß von
jungen Individuen verübte Brandstiftungen nicht nur nicht häufig, sondern viel-
mehr verhältnismäßig selten vorkommen, daß die Wissenschaft eine ähnliche Krank-
heit oder einen ähnlichen Trieb nicht kennt, der ausschließlich auf dem platten
Lande sein Unwesen triebe, und daß nicht ,; irritabilitätsarme Sehwerkzeuge" noch
,/instinktähnliche Lichtgier" die Ursachen der Brandlegung seien, sondern daß
denselben ganz andere Motive zu gründe liegen, unter denen Nostalgie und
Rachsucht den obersten Platz einnehmen. Diese Kritik Caspers und ein Out-
achten der wissenschaftlichen Deputation in Berlin (1851) veranlaßten die Aufhebung
des obenerwähnten preußischen Ministerialreskriptes, und trotzdem noch einzelne
Kämpen für die Pyromanie ins Gefecht eintraten, hat letztere dermalen nur noch
geschichtliches Interesse.
Sehen wir nun von jenen Fällen ab, in denen geistesgesunde Individuen jeg-
lichen Alters und Geschlechtes, sei es aus Gewinn- oder Rachsucht, Feuer anlegen,
so kommen wir in der gerichtsärztlichen Praxis ziemlich häufig mit Brandlegern in
Berührung, deren Geisteszustand kein normaler ist. Die Brandleger, deren Geistes-
zustand ein zweifelhafter ist, rekrutieren sich aus den verschiedensten Kategorien der
Geisteskranken und Geistesschwachen.
744 Brandstiftungstrieb.
Wir finden Brandleger unter folgenden Gruppen von Geisteskranken und
Geistesschwachen :
1. Recht häufig bei Kindern. Sie sind Brandleger meist aus Unachtsamkeit,
indem sie mit dem Feuer spielen, Zündhölzchen oder Feuerwerkkörper unvor-
sichtig abbrennen u. dgl. Mitunter ist ihr Antrieb auch Zorn, Rachsucht oder
Ruhmsucht. Bis zu einem gewissen Grade sind alle Kinder mehr oder weniger
Pyromanen, weil es zur Brandlegung bei ihnen keines Entschlusses, sondern nur
eines Streichhölzchens bedarf (Kraus). Halban hat einen Fall mitgeteilt, wo ein
15jähriges Mädchen im Laufe eines Jahres 11 mal Feuer angelegt hat. Es war erb-
lich belastet und scheint geistig abnorm gewesen zu sein, galt aber beim Landvolk
als gottbegnadet, da es jedesmal den Brand zuerst entdeckte, die Betroffenen warnte
und selbst Hand anlegte, um das Feuer zu löschen.
2. Eine zweite Gruppe von Brandlegern finden wir unter den Schwach-
sinnigen und Blödsinnigen. Motive und Mechanismus ihres Handelns sind die-
selben wie bei den Kindern, denen sie ja auch in Hinsicht ihrer Geistestätigkeit
gleichzustellen sind. Dasselbe gilt von den taubstummen Brandlegern.
3. Die im eigentlichen Sinne geisteskranken Brandleger sind wohl am
häufigsten Melancholiker. Gefährlich ist namentlich der Melancholiker mit Prä-
kordialangst. Die quälenden Angstgefühle treiben zum reaktiven Handeln, zur Ent-
ladung. Als solcher psychomotorischer Entladungsvorgang von mitunter kritischer
Bedeutung kann sich Brandstiftung einstellen. Unter den Melancholikern bilden die
„Heimwehkranken" eine beachtenswerte Gruppe, weil gerade die -Nostalgie" nicht
so ganz selten, wie Halban meinte, zur Brandstiftung führt. Die Zerstörung des ver-
haßten neuen Heims erscheint dem jugendlichen Heimwehkranken als Mittel zur
Erreichung der sehnsüchtig erstrebten Heimkehr ins schmerzlich vermißte Eltern-
haus. Aber auch Manische und Verrückte sind schon zur Brandstiftung ge-
schritten. Ein Beispiel letzterer Art ist jener Herostrat, der, ;-um das Haus des Herrn
von unwürdigen Priestern zu reinigen", die Kathedrale von York anzündete.
4. Endlich finden sich Brandleger unter schwer Nervenkranken. Gefährlich sind
namentlich Fallsüchtige und Trunkfällige. Die forensische Literatur ist reich
an Beispielen für Brandlegung auf Grund jeglicher der hier angeführten Kategorien
von Geistes- und Nervenkranken, von psychisch Entarteten und geistig Minderwertigen.
Es wäre noch hervorzuheben, daß auch bei transitorischen Bewußtseinstörungen
geistig Gesunder Brandstiftung vorkommen kann, z. B. im Typhusdelirium (Maschka).
Seitdem bei Untersuchungen des zweifelhaften Geisteszustandes von Brand-
legern vom Richter die Frage nach Pyromanie nicht mehr gestellt wird, ist die-
selbe für den Gerichtsarzt nicht nur in theoretischer, sondern auch in praktischer
Beziehung belanglos geworden. Angesichts der Tatsache, daß Geisteskranke und
Geistesschwache der verschiedensten Art Feuer anlegen können, braucht der Sach-
verständige bei der Untersuchung des Geisteszustandes eines Brandlegers nur das
oberste gerichtsärztliche Prinzip, jenes der Individualisierung, und jene Regeln im
Auge zu behalten, welche bei der forensischen Exploration des strittigen Geistes-
zustandes überhaupt maßgebend sind, um dem Gerichte die Aufklärung zu ver-
schaffen, ob man es im gegebenen Falle mit einer Abnormität der Geistesfunk-
tionen zu tun hat oder nicht.
Literatur: Beer, Psychiatr. Zbl. 1871, N'r. 1 ii. 2. Casper. Denkwürdigkeiten zur medi-
zinischen Statistik und Staatsarzneiknnde. Berlin 1846, p. 247-392. (Das Gespenst des sog. Brand-
stiftungstriebes.) Halban, Brandstiftungstrieb. Euleuburgs R.-Encvcl. 3. .\uü. Jessen. Die
Brandstiftungen in Affekten und Geistesstörungen. Kiel 1S60. .•\. Krauß, Die Psychologie des
Verbrechers. Tübingen 1884, p. 272 299. - Ed. Neu mann. Platneri Opuscula academica. Berolini
1824, p. 17. - Ferner die neueren Lehrbücher der ger. .Med. und forens. Psychiatrie. K'atfer.
Brausepulver. - Brechdurchfall. 745
Brausepulver bestehen aus einem kohlensauren Salz und einer Pflanzen-
säure. Lost man beide in Wasser auf, so wird das kohlensaure Salz zersetzt, es ent-
weicht Kohlensäure, und das Wasser sättigt, resp. übersättigt sich mit ihr. I:s w erden
folgende Brausepulver unterschieden:
1. Pulvis aerophorus s. effervenscens (nach [). A. B. 1\': 2ö T. Natr. bicarb.,
24 T. Acid. tart., 50 T. Zucker). In diesem ist keine vollkommene Absättigung des
Natrons bewirkt, es schmeckt daher alkalisch. Will man ein besser schmeckendes
Präparat von ähnlicher Art anwenden, so nehme man: Acid. tart., Natr. bicarb., Sacch.
alb. ana 40, A\agn. carb. 10 mit 1 Tropfen Oleum Citri.
2. Pulvis aerophorus anglicus, Engl. Brausepulver (nach D. A. B. IV u.
Pharm. austr.\'III: Natr. bicarb. 20 in farbiger Kapsel und Acid. tart. pulv. 1'5 in weißer
Kapsel). Beim Gebrauche löst man erst das Pulver in der farbigen Kapsel in Zucker-
wasser, dann schüttet man das andere dazu. Die Mischung wird während des Auf-
brausens getrunken. Dieses Brausepulver hat den Vorzug, daß die beiden Bestand-
teile gesondert sind, eine vorzeitige Zersetzung daher nicht stattfinden kann.
3. Pulvis aerophorus la.xans, Seydlitz powder, Abführendes Brause-
pulver (nach D. A. B. IV: Tart. natron. pulv. 7-5, Natr. bicarb. 2-5 in farbiger Kapsel
und Acid. tart. 2-0; nach Pharm, austr. VIII sind die bezüglichen Mengen 10:3:3).
4. Pulvis aerophorus cum Magnesia ist eine Mischung aus 30-0 Acid.
tart., 20 Magn. carb., 20 Natr. bicarb., 30 Sacchar. und 5 gtt. Oleum Citri.
5. Pulvis aerophorus ferratus, eine Mischung aus 30 Ferr. sulf. sicc,
20 Sacchar., 400 Acid. tart. und 550 Natr. bicarb. mit 200 Spiritus granuliert.
6. Pulvis aerophorus Hufeland besteht aus 50 Magn. carb. und 100 Tarta-
rus depuratus.
Aus den erwähnten und manchen anderen Pulvermischungen werden auch
Brausepastillen, Limonadebonbons und andere Spezialitäten hergestellt. Die
therapeutische Anwendung der Brausepulver hat jedoch durch die allgemeine Ver-
breitung der natürlichen und künstlichen Säuerlinge („Sodawasser") sehr abgenommen.
Moeller.
Brechdurchfall. Cholera infantum nostras, der akute Brechdurchfall der
Kinder, ist die gefährlichste und verheerendste Säuglingskrankheit. Dieselbe be-
herrscht durch die zahlreichen Opfer, die sie im Säuglingsalter fordert, so sehr die
Mortalitätskurve, insbesondere in großen Städten, daß sie dieselbe völlig umgestaltet,
wie man dies beispielsweise alljährlich für Berlin erweisen kann, wo mit Eintreten
der höheren Lufttemperaturen im Sommer, zu einer Zeit, wo sonst die Gesamt-
sterblichkeit absinkt, durch die abnorm hohe Sterblichkeitsziffer der Säuglinge sich
zahlengemäß eine im ganzen gesteigerte Sterblichkeit ergibt.
Ätiologie. Die Sommercholera der Kinder geht in der Häufigkeit ihres Auf-
tretens direkt parallel der andauernden Höhe der Sommertemperaturen und ergreift
vorzugsweise die nicht an der Mutterbrust, sondern mit Surrogaten der Muttermilch
ernährten Kinder, und besonders gern noch solche, welche plötzlich im Hochsommer
entwöhnt worden sind. - Allerdings bleiben auch Brustkinder nicht immer ver-
schont. Als das krankmachende Agens muß man die als Saprophyten wirksamen
zahlreichen Darmbakterien betrachten, sowohl die ektogen in der Milch lebenden,
als auch die endogen im kindlichen Darmkanal permanent vegetierenden, welche früher
von mir, Booker und Jeffries, in der jüngsten Zeit aber eingehend von Moro studiert
worden sind. Augenscheinlich gedeihen dieselben mit abnehmender Höhe der Luft-
temperatur nicht gut, so daß die Krankheit im Winter zu den seltensten Erscheinungen
gehört; inwieweit etwa specifische pathogene Bakterien zur Wirkung kommen, wird
746 Brechdurchfall.
alsbald erörtert werden. Daß die Sommercholera als eine Art Hitzschlag der Kinder
zu betrachten sei, wie dies von Meinert bis in die jüngste Zeit hinein behauptet
wird, kann ich nach meinen Erfahrungen nicht zugeben, wenngleich der bedeutsame
Einflul) hoher Sommertemperaturen auf den kindlichen Organismus sowohl nach
der biologischen als auch nach der pathogenetischen Richtung hin nicht geleugnet
werden kann. Es handelt sich unzweifelhaft um hochgefährliche Einwirkung para-
sitärer Keime und mit hoher Wahrscheinlichkeit sind es von diesen erzeugte
chemische Gifte, welche, von der Darmschleimhaut aus aufgenommen, zur Wirkung
kommen. Noch sind dieselben unbekannt, wahrscheinlich gehören sie aber zu den
Toxalbuminen, wie schon früher aus einem mit Stadthagen geführten Versuche
wahrscheinlich gemacht werden konnte; vielleicht handelt es sich um weiter ge-
spaltene Körper mit toxischen Eigenschaften bis zum Ammoniak. Zu dieser An-
schauung kommt auch im Verlaufe seiner chemischen Studien Vaughan, welchem
es glückte, aus Bakterienkulturen, welche aus den Dejektionen diarrhöekranker
Kinder von Booker gezüchtet wurden, heftige Erbrechen und Diarrhöe erzeugende
Gifte darzustellen. Daß die Nahrung mit den Bakterien und die Kinder durch
die Nahrung infiziert werden, leuchtet am besten daraus ein, daß dieselben
Nahrungsmittel, welche im Sommer so schädlich wirken (Kuhmilch, Mehlsurro-
gate), im Winter von den Kindern vorzüglich vertragen werden. — Wenn neuer-
dings der Versuch gemacht wird, den pathogenen Einfluß der Bakterien und
Bakterientoxine auszuschließen und lediglich aus den biochemischen Bedingungen
der kindlichen Verdauung heraus, aus den unter gewissen Verhältnissen vor sich
gehenden Abweichungen der Assimilation und der biochemischen Verarbeitung der
eingeführten Nahrung, aus Störungen des Abbaues und der Oxydation — unter Aus-
schluß von Toxinen — die malignen Vorgänge zu erklären, wie dies jüngst von
Finkelstein und seinen Schülern geschieht, so wird sich für die akuten Brech-
durchfälle sehr bald erweisen lassen, daß dies nicht zutreffend ist. — Hier sind
wirkliche Giftsubstanzen, von Bakterien erzeugt, die ätiologisch in Aktion tretenden
Faktoren der Malignität.
Was nun die Bakterien betrifft, so liegt bis zu diesem Augenblicke kein An-
haltspunkt dafür vor, daß es sich um ein specifisches Bacterium handle, welches
die Krankheit erzeugt; vielmehr haben bisher alle Untersucher zu dem Schlüsse
kommen müssen, daß mit höchster Wahrscheinlichkeit die Gesamtsumme der im
Darmkanal der Kinder vorkommenden Bakterien, mit Wahrscheinlichkeit also auch
das B. coli, unter gewissen Verhältnissen besonders giftige Eigenschaften annehmen
können. Das von Lesage beschriebene, angeblich für grüne Diarrhöe der Kinder
specifische Bacterium konnte bei den diarrhöekranken Kindern Berlins nicht gefunden
werden; auch die von amerikanischen Autoren ausgesprochene Behauptung, daß
beim akuten Brechdurchfall der Kinder der Shigabacillus die pathogene Rolle spiele,
hat sich nach den von mir im Kinderkrankenhause ganz neuerdings geführten, noch
nicht veröffentlichten Untersuchungen, nicht aufrechterhalten lassen, wenigstens nicht
für unsere Berliner Brechdurchfälle, wobei vielleicht nicht ausgeschlossen ist, daß
es in anderen Ländern und Städten anders sein kann. Gewiß betont Epstein mit
Recht, daß unter besonders ungünstigen hygienischen X'erhältnissen durch septische
Allgemeininfektion Diarrhöe und Erbrechen erzeugt werden kann; dies hat aber mit
dem Sommerbrechdurchfall der Kinder nichts zu tun.
Pathologische Anatomie. Die pathologisch-anatomischen X'eränderungen
decken sich vielfach mit denjenigen der asiatischen Cholera. Alan findet den reich-
lichen Verlust des Epithels der Schleimhaut des Intestinaltrakts. im .Wagen Rund-
Brechdurchfall. 747
Zellen auf der Oberfläche in i^rollcn .Wcn^^en, kundzellen zwischen Fundi der
Magendrüsen bis hinab zur Subniucosa, die Drüsenzellen selbst gequollen, der
Kernfärbung beraubt (Fisch I), vielfach durch die Rundzellen aus den Drüsen-
schläuchen gedrängt, und selbst die Drüsenfundi aus ihrer Lage gehoben, im Dünn-
darm das Zottenepithel abgestoßen. Zotten, Mucosa und Submucosa von Rundzellen
erfüllt. Die Oefäße reichlich injiziert. Die Lieberkühnschen Drüsen teilweise in-
takt, teilweise mit trichterförmigen Erweiterungen nach der Oberfläche zu, die
Drüsenzellen glasig, hell nach der Oberfläche hinausquellend, in anderen Drüsen
sehr reichlich Zellenanhäufung und wohl auch Zeichen von Zellverniehrung. Die
Peyerschen Haufen groß, zellenreich. Die Lymphgefäßendothelien zwischen den
Muskelschichten vergrößert, auch hier Anhäufungen von Rundzellen. — Die Nieren
ziemlich groß, blaß, in der Corticalsubstanz geringe Quellung des Epithels der
Harnkanälchen. in den Nierenpapillen und Nierenkelchen etwas eiteriger Inhalt. —
Ein wesentlicher Unterschied zwischen der asiatischen Cholera und der einheimi-
schen Form findet sich nur darin, daß bei den fortgeschritteneren Fällen, welche
etwas längeren Verlauf nehmen, hier nicht, wie dort, diphtherische und gangränöse
Affektionen der Darmschleimhaut Platz greifen, sondern daß es höchstens zu folli-
kulären V'erschwärungen mit Schwellung und Infiltration des umgebenden Gewebes
kommt.
Symptome und X'erlauf. Die Krankheit tritt entweder plötzlich bei gesunden
Kindern auf oder entwickelt sich, was am häufigsten der Fall ist, bei solchen,
welche bereits an Verdauungsstörungen tage- oder wochenlang gelitten haben. Das
erste Symptom, welches den Ausbruch der Cholera infantum anzeigt, sind ge-
wöhnlich vermehrte und dünnflüssige Stuhlentleerungen. Diese bestehen anfangs
aus aufgelösten Fäkalmassen und belaufen sich täglich auf 10—15 und mehr; sie
werden allmählich farblos und serös. Mit dem Durchfall gleichzeitig oder erst einen
oder wenige Tage später tritt das Erbrechen auf. Das Erbrochene besteht zuerst
aus der genossenen Nahrung, später aus einer dünnen, faden, reiswasserähnlichen
Flüssigkeit. Die Flüssigkeitsmenge, welche ein Kind in einigen Stunden verlieren
kann, ist sehr beträchtlich; aus diesem Verlust erklärt sich auch der unlöschbare
Durst, welcher bei keiner anderen Krankheit des Kindesalters so quälend wie hier
auftritt. Die Diurese ist vermindert oder ganz unterdrückt; die Bauchdecken werden
schlaff und welk; der Unterleib ist eingezogen. Die Affektion leitet sich oft mit
rapider Temperatursteigerung ein; im weiteren Verlaufe ist die Temperatur sehr
schwankend; es gibt zahlreiche Fälle, in denen Fieber entweder gar nicht oder
nur in sehr geringem Grade vorhanden ist, bei denen die Temperatur sogar er-
niedrigt ist; in anderen Fällen wechseln rapide Temperaturabfälle mit mittleren oder
leichteren Temperatursteigerungen. Die auffallendsten Veränderungen machen sich
im Gesichte bemerkbar, welches ein greisenhaftes Aussehen annimmt. Die Augen
liegen tief in ihren Höhlen und sind von einem bläulichen Ringe umgeben; die
Nase wird spitz, der Teint bleifarben. Diese Veränderung der Physiognomie tritt
in demselben Maße stärker hervor, als die Krankheit fortschreitet. Wird die letztere
in ihrem unheilvollen Verlaufe nicht aufgehalten, so kollabieren die Kinder mehr
und mehr, zumeist unter erschreckender Abnahme des Körpergewichtes, welche
augenscheinlich durch den Wasserverlust bedingt ist, die Nase, die Zunge, die
Füße und die Hände werden kühl, während die Analtemperatur gesteigert sein
kann. Die noch offene Fontanelle fällt ein und die Schädelknochen schieben sich
übereinander; der Puls wird klein, kaum fühlbar, und das Leben erlischt entweder
nach 2 — 3 Krankheitstagen langsam oder plötzlich nach einem Krampfanfalle.
748 • Brechdurchfall.
In diesem Krankheitsbilde verdient eine Reihe von Erscheinungen noch be-
sondere Berücksichtigung.
Der Puls ist frühzeitig verfallen und elend; in vielen Fällen kaum noch zu
fühlen, dann aber doch zumeist regelmäßig und ohne besondere Beschleunigung.
Die Respiration ist zumeist oberflächlich, sehr frequent und augenscheinlich
dyspnöisch, indes kommt auch in einer Reihe von Fällen eine seltsame tiefe Art
von Atemzügen zu stände, ähnlich derjenigen, welche bei diabetischem Koma zur
Beobachtung kommt. Unter besonderen Verhältnissen, namentlich dann, wenn auch
andere schwere nervöse Symptome zum Vorschein kommen, von welchen alsbald
die Rede sein wird, kommt es wohl zum Cheyne-Stokesschen Atmungsphänomen.
Die Stimme der Kinder kann aphonisch sein, indes gehört es nicht zur Regel.
Die Temperatur .kann, wie schon erwähnt, gesteigert sein, sofern dieselbe
im Anus gemessen wird. Selbst hohe Fiebertemperaturen über 40° C gehören nicht
zu den Seltenheiten und stehen in schroffem Gegensatz zu der abnorm niedrigen
Temperatur der äußeren Haut. Allerdings kommen auch Fälle genug zur Be-
obachtung, wo auch die hinentemperatur erniedrigt und selbst bis unter 35° C
abgesunken ist.
Sehr wichtig und bemerkenswert ist die Beschaffenheit des Harnes. Die
Harnmenge ist stets verringert und in den schwersten Fällen sistiert die Höhe des
Anfalles die Harnsekretion vollständig. Der gelassene Harn ist von hohem specifi-
schen Gewichte, enthält sehr häufig Albumen und zahlreiche morphotische Be-
standteile, Epithelien und Lymphkörperchen. Es wird fortgesetzten Studiums be-
dürfen, die Harnveränderungen in den einzelnen Phasen des Prozesses zu studieren,
ganz besonders mit Rücksicht auf die von Fi nkel stein urgierte alimentäre Intoxi-
kation durch fehlerhaften Abbau von Fetten und Kohlenhydraten. — Im großen
und ganzen ist bis jetzt die Harnbeschaffenheit als Zeichen einer Nephritis anzu-
sehen, welche gar oft den Prozeß überdauert und in späterer Folgezeit noch den
Tod der Kinder unter eklamptischen Erscheinungen (Urämie) herbeiführen kann. Es
ist auf diese Verhältnisse seit langer Zeit, insbesondere schon von Kjellberg,
Hirschsprung, v. Uvsten u.a., aufmerksam gemacht worden.
Von Seiten des Nervensystems kommen vielfach besondere Erscheinungen
zutage; obenan krampfartige, spastische Contracturen der Extremitäten, begleitet \-on
winselndem Geschrei oder heiserem Wimmern, weiterhin aber auch besonders
Nackensteifigkeit, Strabismus und Konvulsionen. Die Ursache dieser Affektionen
ist augenscheinlich in vielen Fällen einmal der enorme Wasserverlust, welcher zu
abnormen Verhältnissen des gesamten Nervensystems führt, sodann aber sicherlich
auch die Mischung toxischer, im Blute circulierender Substanzen, welche das
Nervensystem in Reizungszustand versetzen. Die nervösen Symptome sind von
langer Zeit her unter der Bezeichnung des Hydrocephaloid der Kinder be-
schrieben worden.
Diese Affektion lä()t angeblich nach Marshall-I lall und nach Wertlieimber
zwei Stadien erkennen, das Stadium der Excitation und das Stadium der Prostration;
in dem ersten sind Unruhe, Fieberbewegungen, gesteigerte Erregbarkeit, in dem
letzteren Apathie, Sopor, Koma zumeist vorherrschend, das letztere überwiegt ge-
wöhnlich. Die Kinder liegen dann ruhig, im Halbschlununer. Die Kopfknochen
sind übereinander geschoben, das Gesicht ist verfallen, die Augen stehen halb offen,
sind in den Winkeln mit Eiterflöckchen bedeckt, mitunter sind die Augen auch
verkehrt; die Pupillen gleich weit. Die Reaktion der Pupillen träge, die Respiration
flach, frequent, oft uiuTgelmäßig, zuweilen selbst Cheyne-Stokessches Phänomen,
Brechdurchfall. 749
der Herzstüll nicht /.u tühlcii, die I ier/däiiipfuii^ normal breit oder etwas verbreitert.
Puls sclivcach, unre<,felinäl)i.^'. .Wundsclileiinhaut und Zun^e blaß, iTiit klebrigem
Schweiß bedeckt. Der Leib weich, die Extremitäten kühl; Körpertemperatur 35 bis
36'5"C Harn spärlich oder fehlt auch ganz. Unter Zunahme von Sopor und unter
Konvulsionen kann der Tod eintreten. Doch kommen, und gar nicht selten, auch
Heilungen vor, indem die Respiration sich bessert, der Puls sich hebt und llani-
und Stuhlentleerungen ihren normalen Fortgang nehmgi. — Die Sektion ergibt bei
den tödlich verlaufenen Fällen entweder ein blasses, trockenes, kollabiertes oder ein
mehr blutreiches üehirn mit starker Injektion der Meningealgefäße und Ödem der
Meningen.
Von der eigentümlichen Beschaffenheit der Haut, der starken Abküiilung der-
selben, ihrem c>-anotischen oder marmorierten Aussehen ist schon die Rede gewesen,
auch von ihrer etwas starren, unelastischen Beschaffenheit. Die letztere erregt be-
sonders in schweren Fällen die Aufmerksamkeit der Beobachter. Dieselbe hat den
Namen des Sklerem erhalten.
Man beobachtet die Erscheinungen desselben besonders im Verein mit einer
erheblichen Abnahme der Körpertemperatur und schweren Kollapserscheinungen.
Die Extremitäten fühlen sich hiebei in dem Mal)e, als sie kühl werden, prall und
steif an, oft sind sie nahezu unbeweglich in halber Flexionsstellung. Das Aussehen
der Kinder ist kläglich, die Fontanelle ist eingesunken, die Respiration schwach,
oberflächlich, das Geschrei winselnd, schwach, der Puls elend. Allmählich nimmt
die Abkühlung der Extremitäten, der Nasenspitze mehr und mehr zu, und die Kinder
erliegen endlich im tiefen Elend.
Die Haut der unter diesen Erscheinungen verstorbenen Kinder ist fester als
bei Skierödem, von tiefbleicher Farbe. Beim Einschneiden erscheint dieselbe blutleer
und trocken, vor allem fehlt jenes das Skierödem charakterisierende seröse Exsudat.
Der Panniculus adiposus erscheint dick, sehr dicht, von weißer Farbe, die Fettzellen
sind groß, reichlich mit einem krümlich aussehenden Fett erfüllt, das Bindegewebe
tritt an Masse dem Fettgewebe gegenüber zurück. — In den inneren Organen finden
sich mannigfache Veränderungen, pneumonische Verdichtungen, schwere Verände-
rungen des Intestinaltractus, katarrhalischer, follikulärer Natur. Diesen Prozessen ent-
sprechend pathologische Veränderungen in den übrigen Organen, der Leber, Milz
und den Nieren.
Die Ätiologie dieser speziellen Hautaffektion ist durch Langers Untersuchungen
mehr und mehr klargestellt -worden. Nachdem Langer den Nachweis geführt hat,
daß das Fett des neugeborenen Kindes sich wesentlich von demjenigen der Er-
wachsenen unterscheidet, daß in demselben, gegenüber dem der Erwachsenen, die
Palmitinsäure in dem Verhältnis von ca. 28-97 : 8T6, die Stearinsäure von 6'28 : 2-04
\orherrscht, während das Fett der Erwachsenen im Verhältnis von 8Q'90 : 6775
mehr Ölsäure enthält, läßt sich aus dem Umstände, daß die erstgenannten Fette
einen weit höheren Schmelzpunkt besitzen, wohl begreifen, daß bei einer durch
Kollapszustände eintretenden Abkühlung ein gewisser Grad von Erstarrung des
Fettes im Unterhautfettgewebe eintreten kann.
Bei dieser Auffassung des Prozesses ist es nun auch zu verstehen, warum die
Prognose der Affektion eine im ganzen schlechte ist. Sie ist eben der Ausdruck
der absinkenden Herzkraft, des Kollapses. Damit ist aber doch nicht gesagt, daß nicht
selbst bei einigermaßen starkem Hervortreten des Sklerem noch Heilung möglich sei,
vielmehr sieht man bei vielen Kindern, wenn anders die der Affektion ursprünglich
vorausgehende Erkrankungsform, die Brechruhr, sistiert, Genesung eintreten.
750 Brechdurchfall.
Außer dieser, besonders die schwersten Fälle charakterisierenden Hautanomalie
beobachtet man bei anderen, u. zw. zumeist etwas leichter verlaufenden Fällen zwei
besondere Arten von Exanthemen, beide der Gruppe der Erytheme zugehörig. Bei
dem einen handelt es sich um weitverbreitete, kleinfleckige, roseolaähnliche Efflores-
cenzen, welche so zahlreich erscheinen können, daß die Kinder wie Masernkranke
aussehen. Indes fehlen also fast alle die Masern charakterisierenden Symptome: es
fehlt die Conjunctivitis, Coryza etc. Das Exanthem beunruhigt die Kinder in keiner
Weise und es scheint fast, als sei es eine gute Vorbedeutung, weil die meisten der
daran leidenden Kinder genesen. — Das andere Exanthem erscheint in Gestalt des
Erythema multiforme, mit erbsengroßen oder größeren, ziemlich derben, tiefliegenden
Infiltraten in der Haut, von rosarotem bis dunkelrotem oder mehr braunem Aus-
sehen, allmählich abblassend. Die Efflorescenzen haben kein gleichmäßiges Auftreten,
sondern verblassen, und neu erscheinende zeigen sich nebeneinander. — Endlich
kommt es in vereinzelten, recht schwer und hartnäckig verlaufenden, meist von
Hydrocephaloid oder Nephritis begleiteten Fällen zu diffusen Hautblutungen, be-
sonders auf dem Abdomen, aber auch in der Haut der Extremitäten. Die Blutungen
sind feinsprenklig oder streifenförmig, striemenhaft und können große Flächen ein-
nehmen, so daß beispielsweise die Bauchhaut ein dunkelviolettes Ansehen erhält,
das nach und nach in diffuse braune Pigmentierung übergeht. Begreiflicherweise
geben diese Fälle keine sehr günstige Prognose, indes sind sie keineswegs immer
letal; vielmehr habe ich mehrfach auch solche Fälle zur Heilung gehen sehen.
Die Ausgänge der Krankheit überhaupt sind, je nach der Schwere der eigent-
lichen Attacke, mannigfach. Bei den leichteren Fällen kommt es wohl, wie bei der
Cholera asiatica, zu einer einfachen Reaktion, mit welcher die Krankheit, allmählich
verschwindend, zur Heilung geht. Der Puls hebt sich, das Erbrechen hört auf, die
Stuhlentleerungen werden weniger zahlreich und zeigen allmählich eine gallige
Färbung und fäkulenten Geruch, bleiben aber noch während einiger Tage dünn-
flüssig. Das erste Zeichen der Besserung ist das Aufhören des Erbrechens, dasselbe
geht mit dem Kräftigerwerden des Pulses und der Temperaturerhöhung an den
peripheren Körperteilen einher. Ein mehrstündiger ruhiger Schlaf führt dann oft
das kranke Kind in die Rekonvaleszenz hinein.
Die schweren Fälle gehen indes, ebenfalls ganz analog denjenigen der asiati-
schen Cholera, in einen Zustand über, den man sehr korrekt als Choleratyphoid
bezeichnen kann. Es handelt sich um kein einheitliches abgegrenztes Krankheitsbild,
kein solches, daß man für dasselbe einen einheitlichen pathologisch-anatomischen
Befund angeben könnte, und doch sind die Krankheitserscheinungen so eigenartig,
dal) es angezeigt erscheint, dieselben im Zusammenhange klinisch aufzufassen. Die
Kinder werden mit Nachlaß von Diarrhöe und Erbrechen apathisch. Halb besin-
nungslos, teilnahmslos, mit etwas dyspnöischer, zuweilen tieferer, zuweilen oberfläch-
licher Respiration, die von Husten unterbrochen ist, liegen die Kinder danieder.
Die schleimbedeckten Augenlider sind halb geschlossen, so daß bei unaufmerksamer
Behandlung sehr bald Eintrocknung und Verschwärung des unteren Cornealsegments
eintritt (Xerosis corneae). Weiterhin kommt es zu Bronchitis, Bronchopneumonien,
Pleuritis, von hohen, bis 41° C erreichenden Temperaturen begleitet. Skicrem der
Haut ist noch nachweisbar, aber auch weiche Ödeme können sich langsam ein-
stellen, auch multiple Gangrän oder Furunculose, tonische Contractionen der Mus-
kulatur und zuweilen Konvulsionen; dabei Albuminurie; Stuhlverstopfung, mit Diar-
rhöen abwechselnd, auch rezidiviert wohl vereinzelt Erbrechen. Indes sind die
Diarrhöen nicht wässerig, dieselben sind mitunter von schmutzig-graugrüner oder
Brechdurchfall. 751
cliarnoisfarbener Beschaffenheit, mit reichhclieii Schleimmassen, atich mit Eitermassen
gemischt, von aasliaftem Gerüche mit stark alkahscher Reaktion. Überdies gesellt
sich gerne Soor auf Zunge, Mund- und Gaumenschleimhaut hinzu, selbst bis in
den Oesophagus und A\agen hinein sich fortsetzend. Die Kinder verfallen mehr
und mehr und gehen S — 14 Tage, selbst 3 Wochen nach dem eigentlichen Cholera-
anfalle zu gründe.
Die Sektion ergibt Hyperämie des Gehirnes, in vereinzelten Fällen wohl auch
marantische Sinusthrombose, bronchopneumonische Herde in beschränkten Grenzen
oder in zahlreichen über die Lunge ausgedehnten Infiltrationen, fibrinöse und eiterige
Pleuritis, Nephritis parenchymatosa, Pyelitis und Harnsäureinfarkte mit molkig-eite-
rigem Sekret des Nierenbeckens und der Papillen. Der Darm zeigt etwas blasse,
geschwollene Schleimhaut, große blasse Peyersche Plaques, oft mit Ausfall von
Follikeln, hin und wieder Follikularverschwärungen; auch hämorrhagische Stellen
finden sich im Darme und selbst pseudomembranöse Auflagerungen im Kolon, nur
sind die Veränderungen nicht im Entferntesten so destruktiver Natur wie bei Cholera
asiatica; insbesondere fehlen nekrotische und diphtherische V^eränderungen und,
wie schon oben hervorgehoben wurde, zeigen Milz, Leber und Pankreas wenig
charakteristische Läsionen.
Im Choleratyphoid erscheint sonach zumeist alles dasjenige, was unter den
Komplikationen der Cholera infantum erwähnt werden kann. Unter Umständen
bleibt kein einziges Organ verschont; von der Sinusthrombose, Otitis, bis zur
Pleuritis, Pneumonie, der follikulären Darmverschwärung und Cystitis; letztere nament-
lich häufig bei Mädchen. Besonders bemerkenswert bleibt auch hier immer wieder
die Nephritis, welche für die Folge lebenbedrohend werden kann. Nicht atißer acht
zu lassen sind endlich jene schweren anatomischen Veränderungen des Darmtractus,
die, allmählich fortschreitend, irreparabel werden oder die einer in später Zeit deutlich
zur Erscheinung kommenden Peritonitis zum Ausgangspunkt dienen.
Die Prognose der Krankheit ist im ganzen wohl etwas günstiger als die-
jenige der asiatischen Cholera, sie ist indes bei Kindern der jüngsten Altersstufen
gerade schlecht genug. Schon die Tatsache, daß die enorme Sommersterblich-
keit der Kinder vorzugsweise auf die Brechdurchfälle zurückzuführen ist, erweist
die Gefährlichkeit der Krankheit. Dieselbe ist, einmal bei Säuglingen ausge-
brochen, prognostisch unberechenbar und rafft in kürzester Frist die kräftigsten
Kinder hinweg; die Prognose ist besser in dem Maße, als die Kinder das erste
Lebensjahr hinter sich haben; sie ist besser in den Herbstmonaten, als auf der
Höhe der Sommerzeit bei sehr hohen Lufttemperaturen. So bezüglich der eigent-
lichen Choleraattacken. — Für die weitere Entwicklung der Kinder hat die Krank-
heit immer einen etwas ominösen Charakter. Nicht wenige Kinder behalten aus ihr
so ernste Läsionen des Darmtractus zurück, dal) sie später infolge von Rachitis,
Tuberkulose, Nephritis u. s. w. noch zu gründe gehen. Dabei soll nicht geleugnet
werden, daß wieder andere Kinder die Krankheit anscheinend ohne jeden Nachteil
überwinden und später völlig gut gedeihen.
Für die Therapie steht obenan die Empfehlung der Prophylaxe. Vor allem
ist die größte Sauberkeit bei der Kinderernährung nötig. Die Sauberkeit mul) die
chirurgische Asepsis zum Muster nehmen; wie bei dieser, so kommt es hier darauf
an, Infektionskeime möglichst vollkommen auszuschließen. Der Mund der Säuglinge
ist mit der nötigen Vorsicht sorgfältig mit Borsäure oder übermangansaurem Kali zu
reinigen. Mutter oder Amme dürfen dem Kinde die Brust nicht anders geben, als
daß vor dem Anlegen die Warzen mit frisch abgekochtem Wasser oder mit Bor-
752 Brechdurchfall.
Säurelösung abgewaschen sind. Die Milch, welche den künstlich ernährten Kindern
verabreicht wird, muß sorglichst rein gewonnen, durch Tiefkühlung konserviert
und durch direktes Abkochen oder durch Bereitung im Soxhletschen Apparat
möglichst steril gemacht und so gehalten werden; ebenso werden die Flaschen
und Saugpfröpfe behandelt, am besten ist es, dieselben vor jedesmaligem Gebrauche
genau zu sterilisieren. Die Ablactation darf nicht im Sommer durchgeführt werden.
Ältere Kinder müssen vor diätetischen Schädlichkeiten während der Sommermonate
sorgsamst in acht genommen werden ; dies gilt besonders auch gegenüber der Dar-
reichung von Obst u. dgl. Weiterhin ist jedes Anzeichen eines primären Magen-
darmkatarrhes von vornherein als eine ernste Krankheit aufzufassen und als solche
zu behandeln. So wird man im stände sein, den Ausbruch der Krankheit zu ver-
hüten.
Ist die Krankheit zum Ausbruch gekommen, so kommt es darauf an, ob wir
das Kind frühzeitig im Beginne des Anfalles in Behandlung nehmen können, noch
bevor Kollapssymptome eingetreten sind. In solchen Fällen darf man sich von
Magenausspülungen etwas versprechen. Man kann dieselben mit der inneren Dar-
reichung von antifermentativen Mitteln, wie Kalomel und Resorcin -- letzteres mit
größter Vorsicht, wegen seiner giftigen Eigenschaften — kombinieren, indem man
letztere der Magenausspülung folgen läßt. Die Magenausspülung selbst darf immer
mit reinem Wasser oder mit physiologischer Kochsalzlösung, O'TV/, nicht mit anti-
septischen Lösungen gemacht werden. Die anderen so vielfach empfohlenen Mittel,
wie Benzonaphthol, Benzoesäure, Salicylsäure, Jodoform etc., empfehlen sich nicht, sie
bleiben zumeist völlig wirkungslos. Der Schwerpunkt liegt des weiteren in diesem
Stadium der Krankheit auf der Entziehung der Nahrung. Man vermeide die Milch,
selbst der Mutter- oder Ammenbrust, gebe nur dünnschleimige Getränke oder allen-
falls etwas schwachen Tee; je mehr der Durchfall fortschreitet, Erbrechen sich hin-
zugesellt, desto mehr muß man darauf bedacht sein, unter Zuführung von Flüssig-
keit die eigentliche Nahrungsdarreichung zu beschränken. Daher ist in Eis gekühltes
Selterswasser, eisgekühlter Tee zu empfehlen. Man reicht ganz kleine Portionen
alle 5 — 10 Minuten. Gar häufig gelingt es, durch diese einfachen Maßnahmen des
Prozesses Herr zu werden. Ist Kollaps eingetreten, die Herzkraft gesunken, die
Fontanelle vertieft, dann mache man subcutane Campherinjektionen, reiche innerlich
Campher oder Liq. Ammonii anisat. und suche die Abkühlung durch Einschlagen
in warme feuchte Decken zu verhüten. Sehr belebend wirken bei diesem Zustande
Senfbäder, welche mehrmals täglich wiederholt werden können, auch die innerliche
Darreichung von schwarzem Kaffee oder von Tee mit Zusatz einiger weniger
Tropfen Kognak. — Neben allen diesen Mitteln hat sich die Anwendung von sub-
cutanen Infusionen physiologischer Kochsalzlösungen aufs glänzendste bewährt. Das
Mittel wirkt nicht nur dazu, den Wasserverlust zu decken, sondern dient auch als
das belebendste Agens für den erschöpften Organismus. 2-3mal täglich kami man
Mengen von 80— 100 — 200 r/zz^ injizieren; wegen ihrer leichteren Resorptionsfähig-
keit habe ich gerne von hypotonischen Lösungen Gebrauch gemacht (3 — 4^-). Man
wird dieselben niemals entbehren wollen. Mit diesen Alaßnahnien gelingt es
gar oft, über die gefährlichen Attacken lünüberzukonnnen; man sei aber dann auch
in der allernächsten Zeit ganz besonders vorsichtig mit der Darreichung von
Nahrung, insbesondere von Milch. Am besten ist es, den Kindern vorerst jede
eigentliche Nahrung zu entziehen, ihnen nur Getränk in Form von eisgekühltem
dünnen Tee zu verabreichen. — So 24 — 36 Stunden; erst wenn jede Brechneigung
verschwunden ist, auch die Diarrhöen nachgelassen haben, gebe man dünnen Hafer-
Brechdurchfall. Brechmittel. 753
schleim cistjckülik in kleinen I^ortionen. Allniählich gehe man dann dazu über, den
Kindern wieder A\iitterbrust darzureichen, oder man versuche die Darreichuno-
von etNxas eisgekühlter präparierter Buttermilch. — hs ist bisher von der Opium-
darreichung nicht gesprochen worden. Mit Absicht! Man vermeide das Opium
bei dem akuten Brechdurchfalle der Kinder ganz und gar. Es ist immer schädlich
und zeigt seine deletäre Wirkung besonders dann, wenn Hydrocephaloid oder
Choleratyphoid dem akuten Anfall folgen. Die Kinder, welche Opiate erhalten
haben, gehen zumeist an Sopor zu gründe. — Die Behandlung des Hydrocephaloids
geschieht am besten durch Analeptica, wie Liq. Ammonii anisat, subcutane In-
jektionen von Carnpher, Tinct. Moschii, Kochsalzinfusionen u. a. und flachem Nieder-
legen der Kinder, während man gleichzeitig die Körperwärme durch warme Ein-
hüllungen, selbst des Kopfes, zu erhalten sucht.
Unter den Folgekrankheiten und Komplikationen bedarf das Sklerem besonderer
Beachtung. Dasselbe weicht allerdings am besten unter dem Einfluß der herz-
belebenden Mittel; indes wird es immer gut sein, der Abkühlung entgegenzutreten.
Dazu dienen auch hier warme Einhüllungen, warme Senfbäder und die vorsichtig
geübte Massage der erstarrenden kleinen Glieder. Sehr sorgfältig überwache man
im weiteren Verlaufe das Aussehen der Augen; schlummern die Kinder mit halb-
geöffneten Augen, so lasse man diese, um die Austrocknung der Sclerotica und
Cornea zu verhüten, häufig mit antiseptischer Flüssigkeit, am besten 2*'^iger Bor-
säurelösung, befeuchten; man lasse das damit befeuchtete Läppchen dauernd auf
den Augen liegen.
Sehr kompliziert gestalten sich die Verhältnisse im Choleratyphoid. Im ein-
zelnen sind therapeutische Vorschriften hier kaum zu geben, weil die verschieden-
artigen Komplikationen besondere Rücksicht erheischen und begreiflicherweise Pneu-
monie, Pleuritis, Nephritis, follikuläre Enteritis, Otitis media, Cystitis u. s. w. besondere
Indikationen machen. Man ist hier zumeist auf die palliative Behandlung angewiesen.
Auch im Choleratyphoid sei man mit der Nahrungszufuhr noch sehr vorsichtig, weil
plötzliche Rückschläge zum Durchfall mit akutem Kollaps und tödlichem Ausgange
keineswegs zu den Seltenheiten gehören. Betreffs der Behandlung der eigentlichen
Folgekrankheiten, wie chronischer Darmkatarrh, Atrophie u. s. w., muß auf die be-
tieffenden Abschnitte verwiesen werden.
Literatur: H. Finkclstein, Alimentäre Intoxikation im Säuglingsalter. Jahrb. f. Kind. LXV,
p. 263f. - Meinert, Säuglingssterblichkeit und Wohnungsfragen. A. f. Kind. XLIV, p. 129. - Ernst
Moro, Morpholog. u. biolog. Unters, über die Darmbakterien des Säuglings. Jahrb. f. Kind. LXI,
p. 687, 870 u. I.Xil, p. 167. ' A. Baginsky.
Brechmittel. Die Erkenntnis der Brechmittelwirkung ist abhängig von der
Erforschung der Mechanik des Erbrechens. Letztere bildete schon im X\'II. Jahrhundert
den Gegenstand zahlreicher Untersuchungen von selten der Ärzte. Es handelte sich
bei denselben fast ausschließlich darum, nachzuweisen, ob die Bewegung der Bauch-
muskulatur oder des Zwerchfells oder des Magens selbst das Zustandekommen des
Erbrechens ermöglichten, oder ob je zwei oder gar drei zur Herbeiführung des-
selben notwendig wären. Die Untersuchung der Frage, ob ein spontan in Krank-
heiten eintretendes oder durch die verschiedenen Brechmittel erzeugtes Erbrechen
auf einen penphensch oder central einwirkenden Reiz zurückzuführen sei, und
welche Bahnen im letzteren Falle die Erregung zu durchlaufen habe, wurde erst
in den letzten Dezennien mit Hilfe der fortgeschnttenen expenmentellen Technik
ermöglicht.
In der frühesten Zeit nahm man nach dem Vorgange van Helmonts (1680)
und anderer als Grund des Erbrechens eine vom Pylorus zur Kardia, und von hier
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 48
754 Brechmittel.
Über den Oesophagus nach aufwärts sich hinziehende antiperistaltische Bewegung,
resp. einen Krampf der betreffenden Muskelfasern an. Es sollte sich auf diese Weise
das Lumen des Magens verengern und sein Inhalt wegen Raumbehinderung zur
Kardia herausgedrängt und in das Cavum pharyngis geschafft werden. Als Beweis
dafür, daß eine solche Antiperistaltik zu stände kommen könne, wurde von Späteren
das Erbrechen von Kotmassen bei Ileus angegeben.
Diese Anschauung erfuhr eine Widerlegung durch Versuche von Bayle und
Chirac (1686). Bayle konnte bei Tieren, denen er Brechmittel verabreichte, keinerlei
Bewegung des Magens vor und während des Brechaktes beobachten, dagegen fand
er, was auch schon Wepfer (1680) angedeutet hatte, daß die Bauchmuskeln, be-
sonders die Mm. transversi, und das Zwerchfell ausschließlich die treibenden Fak-
toren für das Erbrechen seien. Chirac, der einem Hunde eine brechenerregende
Dosis Sublimat verabfolgte und dann den Magen freilegte, sah diesen nur un-
bedeutende wurmförmige Bewegungen ausführen, die keine Entleerung seines In-
haltes herbeiführten. Dagegen beobachtete er nach Schließung der Bauchwunde bis
auf eine kleine Öffnung, daß Contractionen der Bauchmuskeln und Zwerchfell-
bewegung vereint ihre Wirksamkeit auf den Magen entfalteten.
Durch zahlreiche Vivisektionen kam J. Haigton zu dem Schlüsse, daß 1. ein
auf den Magen allein einwirkender, noch so intensiver Reiz nicht im stände ist,
Erbrechen hervorzurufen, wenn nicht zugleich die Bauchmuskeln und das Zwerch-
fell mitwirkten, und 2. daß anderseits Bauchmuskeln und Zwerchfell ohne Magen-
bewegung gleichfalls den Inhalt des letzteren nicht herauszubefördern im stände sind.
Albrecht v. Haller, der etwa um die gleiche Zeit seine Ansicht veröffentlichte,
ist geneigt, der Magenbewegung den größten Anteil an dem Erbrechen zuzuschreiben,
da er bei diesem Akte sowohl ergiebige Contractionen des Magens beobachtete, die
vom Pylorus begannen und sich zur Kardia fortsetzten, als auch ein Aneinander-
rücken der vorderen gegen die hintere Magenwand wahrnahm. Die Beteiligung der
Bauchmuskulatur und des Zwerchfells ist nach ihm eine sekundäre und wird nur
infolge der Magenreizung reflektorisch vermittelt. Dieser Ansicht wurde allgemein
bis zu den Versuchen Magen dies gehuldigt. Er stellte an Hunden, die genügend
Brechweinstein erhalten hatten, folgende Versuche an:
Er öffnete den Bauch in der Linea alba und bemerkte, daß sein auf den
Magen gelegter Finger keine Bewegung dieses Organes wahrnahm, wohl aber
während des Brechaktes einen energischen Druck der Bauchmuskulatur auszuhalten
hatte. Durch das dem Erbrechen vorangehende Würgen füllte sich der Magen jedes-
mal zusehends mit Luft an. Entzog er den Magen der Einwirkung der Bauch-
muskulatur und des Zwerchfells dadurch, daß er ihn nach Injektion von Brech-
weinstein in die Jugularvene aus dem Bauche hervorzog, so kam niemals Erbrechen
zu Stande, sondern nur Würgen. Ersetzte er die Bauchpresse dadurch, daß er mit
den Händen auf den hervorgezogenen Magen einen Druck ausübte, so zogen sich
die Bauchmuskeln und das Zwerchfell heftig zusammen, während der Magen be-
wegungslos in seiner Lage verharrte. Drückte er energischer auf den letzteren, so
brachte er Erbrechen zuwege. Daß die Berührung des Brechmittels mit dem Magen
zur Enfaltung einer Tätigkeit der Bauchpresse nicht nötig sei, bewiesen die leb-
haften Brechbewegungen, die ein Hund machte, nachdem ihm der Magen exstirpiert
und dann Brechweinstein in die Vena cruralis injiziert wurde. Ja, als einem anderen
Hunde an Stelle seines Magens eine mit ' , / Wasser gefüllte Schweinsblase ein-
gefügt und die Bauchwunde vernäiit worden war, erfolgte nach Injektion von Brech-
weinstein in die Vena jugularis Erbrechen des Iniialtes der Schweinsblase.
Brechmittel. 755
Es handelte sich nun darum, festzustellen, ob dem Zwerchfell oder der Bauch-
muskulatur der größere Anteil an dem Hervorrufen des Erbrechens zuzuschreiben
sei. Wurden die Nn. phrenici am Halse durchschnitten, so konnte trotz mehrfach
gereichter Brech\x'einsteindosen nur ein einmaliges, unvollkommenes Erbrechen er-
zeugt werden. Trennte man alle drei Bauchmuskeln von ihren Ursprungs- und in-
sertionsstellen (Linea alba, Rippen) und injizierte Brechweinstein in die Halsvene,
so erfolgten so starke Contractionen des Zwerchfells, daß dadurch Würgen und
ergiebiges Erbrechen eintraten. Wiederholte man denselben V^ersuch und durchschnitt
außerdem die Nn. phrenici am Halse, so erfolgte kein Erbrechen. Als Schlußfolgerung
aus diesen Versuchen ergab sich, daß Erbrechen ohne Magencontraction erfolgen
kann, und daß der durch Contraction der Bauchmuskeln, in viel höherem Grade
aber noch des Zwerchfells ausgeübte Druck direkter Grund der Entleerung des
.Wagens ist.
Die .Wagendieschen Resultate regten zu vielfältigen Nachprüfungen der
bezüglichen Versuche an. Aus den dadurch entstandenen Kontroversen ergab sich
für die Frage nach den bewegenden Ursachen des Erbrechens wenig Neues. Die
einen vindizierten dem Oesophagus, ein anderer dem weichen Gauriien den Haupt-
anteil an dem Erbrechen, während ein dritter annahm, daß, da beim Beginne des
Brechaktes der Larynx verschlossen und das Zwerchfell erschlafft sei, sämtliche Ex-
spirationsmuskeln durch ihre Tätigkeit zur Entleerung des Magens beitrügen. Budge
zeigte, daß durch Reizung des Pylorusteiles des Magens, der sich dabei energisch
kontrahierte, Erbrechen ausgelöst werden kann, und glaubt, daß wahrscheinlich bei
jedem Erbrechen diese Contraction zu stände komme.
Für das X'erständnis der Wirkungsweise der Brechmittel haben ferner die ex-
perimentellen Ergebnisse über das durch Reizung verschiedener Nerven hervor-
gerufene Erbrechen viel beigetragen. So entsteht nach Reizung der Nn. phrenici,
sowie nach Durchschneidung beider Nn. vagi Erbrechen. Aber auch, wenn man
den N. vagus einer Seite durchschneidet und dann dasjenige Nervenende, welches
mit der Medulla oblongata noch in V^erbindung steht, elektrisch reizt, entstehen
Würgen und Erbrechen. Hieraus erklärt sich, daß jede Reizung dieser Nerven,
gleichgültig, ob sie im Schlünde, der Speiseröhre, dem Magen, dem Duodenum u. s.w.
vor sich geht, reflektorisch Erbrechen hervorrufen kann, und daß wahrscheinlich
das bei Erkrankungen gewisser Gehirnteile, wie Medulla oblongata, Thalamus opti-
cus, Corpus striatum, sow'ie der Meningen auftretende Erbrechen auf dieselbe Ursache
zurückzuführen ist.
Das gleiche gilt von den Brechmitteln. Wirken Brechmittel auf solche Tiere
ein, die überhaupt erbrechen können, so richten sie mehr oder minder gegen die
soeben angeführten Punkte ihren Angriff. Hiemit ist jedoch die spezielle Wirkungs-
weise der einzelnen Emetica noch nicht klargelegt. Denn, nachdem Untersuchungen
es höchst wahrscheinlich gemacht haben, daß die Koordination der beim Erbrechen
zu Stande kommenden Bewegungen des Zwerchfells und der Bauchmuskeln von
einem in der jMedulla oblongata gelegenen Centrum aus stattfindet, welches als
Brechcentrum oder als mit dem Atmungscentrum identisch angesehen wird, müßte
für jedes der bekannten Brechmittel festgestellt werden, ob es direkt, d. h. auf das
Centrum, oder reflektorisch, d. h. durch Reizung der zentnpetalen Nerven des Ver-
dauungskanals, wie es auch Kitzeln der Rachenhöhle zuwege bringt, seine Wirk-
samkeit entfalte.
Durch viele Versuche ist für die gebräuchlichsten der Brechmittel die eine
oder andere Wirkungsweise wahrscheinlich gemacht worden, ohne sie absolut sicher-
48*
756 Brechmittel.
gestellt zu haben. So ist es sehr wahrscheinlich, daß das Emetin (Rad. Ipecacuanhae),
wie immer es auch in den Organismus eingeführt wird, stets das Erbrechen durch eine
Reizung der Vagusendigungen in der Magenschleimhaut hervorbringt. Dem Apomorphin
und Tartarus stibiatus spncht man sowohl eine centrale als auch eine reflektorische
Tätigkeit zu. Durch andere Untersuchungen ist dagegen für den Brechweinstein
eine pnmäre Einwirkung auf den Magen, für das Apomorphin eine solche auf das
Centrum wahrscheinlich gemacht worden. Greve fand für das Apomorphin, daß
die Bahn der Erregung vom Centrum aus zu den am Brechakte beteiligten Organen
durch das Rückenmark bis zum 6. Brustwirbel vertäuft.
Außer der brechenerregenden Fähigkeit kommt fast allen Brechmitteln noch
eine Einwirkung auf die Muskelsubstanz zu, die in einer Herabsetzung ihrer
Erregbarkeit eventuell bis zum Vertuste besteht. Der Brechweinstein teilt diese
Eigenschaft z. B. mit dem Apomorphin. Diese elementare Einwirkung ist von dem
größten Teile aller brechenerregenden Substanzen nur an der Froschmuskulatur,
für die emetischen Metallsalze aber auch an dem Säugetiermuskel beobachtet worden.
Während jedoch eine derartige Wirkungsweise beim Menschen nicht nach-
gewiesen ist, und auch keinen Ausdruck durch ein pathologisches Symptom findet,
zeigen alle Brechmittel, außer ihrer brechenerregenden, noch eine entferntere Ein-
wirkung auf andere Körperfunktionen des Menschen. Vor allem sind hieher zu
rechnen die Schwankungen der Pulsfrequenz. Es wurde festgestellt, daß sämt-
liche Brechmittel, sobald durch dieselben Brechbewegungen ausgelöst werden, vom
Beginne des Ekelstadiums an bis zur Höhe des Erbrechens eine bedeutende Stei-
gerung der Pulsfrequenz bewirken, die mit dem Aufhören der Brechbewegung
wieder absinkt und bei erneutem Erbrechen wieder auftritt. Diese Erhöhung der
Pulsfrequenz geht in der Regel nicht mit einem Steigen des Blutdruckes einher und
hat ihren Grund in einer Reizung von herzbeschleunigenden Nerven, die dem Brech-
akte als solchem und somit allen Brechmitteln eigentümlich ist.
Die Respiration nimmt in denselben Stadien wie der Puls an Frequenz zu,
ohne jedoch relativ die Höhe des letzteren zu erreichen. Hinsichtlich der absoluten
Höhe von Puls- und Respirationsfrequenz differieren die einzelnen Brechmittel in
ziemlich beträchtlicher Weise.
Als entferntere Wirkung des durch Brechmittel hervorgerufenen Erbrechens,
resp. des dabei waltenden Mechanismus, tritt außer den genannten noch eine Reihe
von Erscheinungen auf, die gleichfalls eine Bedeutung in therapeutischer Hinsicht
beanspruchen. Während beim Beginne des Erbrechens eine tiefe Inspiration mit
Verschluß der Glottis eintritt, erfolgt nach der Contraction von Zwerchfell und
Bauchmuskulatur eine ergiebige Exspiration, welche in den Bronchien befindliches
Sekret herausbefördert. Anderseits kommt es durch den Druck, den die großen
Gefäße des Unterteibes erteiden, zu Stauungen in den oberen Körperteilen; die
Jugularvenen schwellen an, die Gefäße der Conjunctivae füllen sich, und die Blut-
überfüllung des Gehirns kann sich durch Schwindel, Ohnmacht etc. dokumentieren.
Die Kompression der Därme seitens der Bauchpresse führt ferner leicht zu Kot-
entleerungen.
Aus den bisher mitgeteilten Tatsachen ergeben sich die
Indikationen der Brechmittel. Dieselben werden angewandt:
1. zur Entleerung der Speiseröhre und des Magens von Giften oder ander-
weitigen, der Gesundheit nachteiligen Substanzen, die von außen eingeführt sind,
wie unverdauliche Speisen, oder infolge eines krankhaften Zustandes der Magen-
schleimhaut entstanden sind, wie Schleim etc.;
Brechmittel. 757
2. zur Entferiiuiit^ \()n ixitliolooischeii Produkten (Croupirreinbranen, Schleim,
liiter), sowie von zufälli.L:: hineinj^erateueu Frenidk()rpern aus den Luftwegen;
3. um Blutüberfülhmg von Unterleibsorganen zu verteilen und die Sekretion
der üalle zu beschleunigen ;
4. um Schweißeruption, die stets das dem lirbrechen voraufgehende Ekel-
gefiiiil begleitet, hervorzurufen;
5. zur rein symptomatischen Herabsetzung der Körpertemperatur.
Außer der Erfüllung dieser Indikationen fanden die Brechmittel in früherer
Zeit ausgedehnte Anwendung in den Initialstadien gewisser Infektionskrankheiten,
wie Intermittens, Typhus u. a. m. Alan hat hiebei die Vorstellung, die Materia
peccans würde durch das Erbrechen herausbefördert und der Körper so von der-
selben befreit. Diese „Coupierungsmethode" ist seit langer Zeit fast vollkommen
verlassen. Das gleiche gilt von der Verordnung der Brechmittel bei Erysipelas.
Vielfach wurde bis in die neueste Zeit hinein die Nausea zur Beseitigung von
Erregungszuständen bei einer Reihe von akuten und chronischen Erkrankungen des
Centralnervensystems verwandt. Man hat diese Therapie mit dem Namen ,» Ekelkur"
belegt. Die Erfahrung zeigte, daß in der Tat durch diese Behandlung maniakalische
Zustände, auch das Delirium tremens, in manchen Fällen ganz aufhörten oder an
Intensität verloren.
Erteilen so die besprochenen Indikationen den Brechmitteln einen hervor-
ragenden Platz in dem therapeutischen Arsenale, so kann anderseits die nicht sach-
gemäße Anwendung derselben sehr leicht zu ernsten Benachteilungen der Patienten
führen. Es haben sich deshalb im Laufe der Zeit bestimmte
Kontraindikationen für den Gebrauch der Brechmittel herausgebildet.
Als solche sind anzusehen :
1. alle krankhaften Zustände, in welchen die Gefäße nicht ihre normale Weite
und Elastizität besitzen (Aneurysmen, Arteriosklerose). Es kann hiebei leicht zu
Gefäßzerreißungen kommen ;
2. die Gravidität, weil die Wirkung der Bauchpresse Abortus veranlassen kann;
3. durch Krankheiten oder schlechte Ernährung geschwächte Personen. Es
ruft bei solchen das Erbrechen schnell Kollaps hervor, der seinerseits einen letalen
Ausgang herbeizuführen vermag;
4. Entzündungen derjenigen Organe, welche durch die Contractionen des
Zwerchfells, resp. der Bauchmuskulatur direkt oder indirekt getroffen werden (Peri-
tonaeum, Magen, Därme, Leber, Nieren).
Mit Vorsicht anzuwenden sind ferner die Brechmittel bei bestehenden Hernien,
sowie bei Menschen mit ,rapopIektischem Habitus". Außerdem muß bei der Ver-
ordnung von Brechmitteln auf die den einzelnen von ihnen noch speziell zukommen-
den lokalen Wirkungen Bedacht genommen werden.
Als Antemetica, d. li. solche Mittel, welche übermäßigem, lange anhaltendem
Erbrechen Einhalt tun, sind im Gebrauche: zerstoßenes Eis, teelöffelweise zu schlucken,
kohlensäurehaltige Getränke (Brausepulver, Selterswasser), Opium, Cocain, Kreosot,
Argentum nitricum, Radix Colombo, Citronensäure und Witmutsalze.
Brechmittel und Form ihrer Anwendung. Als brechenerregend sind
folgende, dem Pflanzen- und Mineralreiche zugehörige Substanzen bekannt: Apo-
morphin, Tartarus stibiatus, Radix Ipecacuanhae (Emetin), [Cuprum sulfuricum,
Zincum sulfuricum, Bulbus Scillae, Radix Asari europaei und der mit lauwarmem
Wasser angerührte schwarze Senf. Von Volksmitteln sind zu erwähnen: Trinken von
lauwarmem Wasser oder warmem Wasser mit Butter oder Olivenöl. - Wenig oder
758 Brechmittel. - Brillen.
gar nicht im Gebrauch sind: Herba Violae tricoloris, Radix Violae, Radix Vincetoxici
(von Vincetoxicum officinale s. Asclepias Vincetoxicum), Bulb. Cyclamin. europ.
Cyciamin), Radix Sanguinariae canadensis, Herba Lobehae, Radix Narcissi, Euphorbia.
Cyparissias, Paeonia etc.
Die Brechmittel werden verordnet in Lösungen: Apomorphin, Tartarus
stibiatus, Cuprum sulf., Zincum sulf.; als Pulver: Tart. stib. mit Pulv. Rad. Ipeca-
cuanhae, oder Cuprum sulf. mit Amylum, ebenso Zincum sulf. oder Rad. Ipecac. mit
Bulb. Scillae; als Infus: Rad. Ipecac. mit Oxymel Scillae; als Schüttelmixtur
besonders bei Kindern : Pulv. Rad. Ipecac. mit Aq. dest. und Tart. stib. oder auch als
Lecksaft für Kinder: Pulv. Rad. Ipecac, Tart. stib., Aq. dest. und Sir. simpl.
L. Lewin.
B rech wein stein s. Antimon, Bd. I, p. 582.
Brighton eines der besuchtesten und vornehmsten englischen Seebäder am
Ärmelkanal, vorwiegend Seeluftkurort, mildes Klima, die Luft für Hals- und Lungen-
kranke jedoch zu scharf. Kräftiger Wellenschlag, aber steiniger unangenehmer
Badestrand. Bei dem Mangel an schattigen Spaziergängen und anmutiger Um-
gebung spielt sich das Hauptleben auf den Piers ab, in das Meer hinausgeführten
und in einem Brückenkopfe endigenden Kettenbrücke und Bollwerk. Badezeit von
Mai bis September, Zeit des Aufenthaltes der vornehmen Welt Herbst und Winter.
Kisch.
Brillen. Brillen sind Linsen oder Prismen, in der Regel aus Glas, seltener
aus Bergkrystall, welche in einem entsprechenden Gestelle vor die Augen gesetzt
werden, um das Sehen zu verbessern. Außerdem werden uneigentlich noch andere
optische Behelfe als Brillen bezeichnet, wie verschiedene durchbohrte Platten (steno-
päische Apparate), Prothesen u. dgl., welche zu therapeutischen oder kosmetischen
Zwecken ebenfalls in Gestellen den Augen vorgesetzt werden. Von diesen später.
Sämtliche bis zum heutigen Tage in Gebrauch stehenden Brillengläser lassen sich
einteilen in sphärische, zylindrische, torische und hyperbolische Linsen,
denen noch die Prismengläser anzureihen sind. Außerdem werden häufig noch
verschiedene Kombinationen durch die Kunst des Brillenschleifers erzielt, indem
Linsen erzeugt werden, welche an jeder ihrer beiden Oberflächen je eine der ob-
genannten Krümmungen besitzen (kombinierte Brillen); auch kann das Prisma in
Verbindung mit irgend einer Linsenform hergestellt werden.
Die Kunst der Brillenbestimmung, wie sie jetzt von den Augenärzten geübt
wird, ist der exakteste Teil der gesamten Therapie, weil sie ausschließlich auf mathe-
matischen Grundlagen aufgebaut ist. Zur Erlernung dieser Kunst ist einesteils die
genaue Kenntnis der Dioptrik, andernteils die gründliche Beherrschung der ph>sio-
logischen Optik, sowie der Lehre von den Refraktions- und Akkommodationsanomalien
des Auges unerläßliche Vorbedingung.
L Die sphärischen Brillengläser sind solche, deren gekrünunte Flächen Kugel-
segmente sind. Je nachdem die Linsenoberfläche der Abschnitt einer X'ollkugel oder
einer Hohlkugel ist, unterscheidet man die sphärischen Konvex- und Konkav-
gläser. Da die Konvexlinsen alle aus einer größeren Entfernung auffallenden Licht-
strahlen derart brechen, dal5 dieselben nach einem bestinunten (d. h. von der Ent-
fernung des leuchtenden Objektes abhängenden) Punkte konvergieren, das Licht
demnach in einen Brennpunkt konzentriert (gesammelt) wird, so nennt man dieselben
auch Sammellinsen. Die Konkavlinsen machen jedoch die auf sie auffallenden
Strahlen nach ihrer Brechung divergent, sie zerstreuen demnach das Licht, infolge-
dessen sie auch Zerstreuungsgläser genannt werden.
Brillen. 759
Zu Brillengläsern werden tjewöhnlicli entweder nur solche- sphärische Linsen
verwendet, deren beide Oberflächen konvex oder konkav gekrümmt sind — bikon-
vexe, resp. bikonkave Linsen, in welchem Falle jede der beiden brechenden Ober-
flächen den gleichen Krümmungsradius besitzt; oder aber Linsen, deren eine Ober-
fläche konvex, die andere konkav gekrünnnt ist. Diese Gläser, welche infolgedessen
muschel- oder schalenförmig sind, werden auch aus später zu erörternden Gründen
per iskopi sehe oder AAeniskengläser genannt. Dagegen werden plankonvexe,
resp. plankonkave Linsen, d. h. solche, deren eine Oberfläche eben, deren andere
kugelig gekrünnnt ist, in der Praxis nicht verwendet, da ihnen im Verhältnis zu den
bisphärischen Gläsern bei gleicher Stärke die größere Aberration zukommt, was als
schwerer optischer Nachteil zu betrachten ist.
Alle sammelnden Linsen sind in der Mitte dicker, alle zerstreuenden in der
Mitte dünner.
Periskopische Gläser oder Menisken. Es sind dies Linsen mit sphärisch
oder auch torisch gekrümmten Begrenzungsflächen, von denen die eine konvex, die
andere konkav ist. Die Gläser sind sonach schalenförmig gehöhlt und geben, wofern
sie Sammelgläser sind, auf dem Durchschnitte die Figur des Halbmondes. Da die
konvexe und konkave Krümmung in ihren Wirkungen einander wie -j- und — gegen-
überstehen, so muß, wenn das periskopische Glas wie eine Konvexlinse wirken soll,
die konvexe Krümmung die stärkere sein; im entgegengesetzten Falle die konkave.
Gewöhnlich wird die konkave Seite dem Auge zugekehrt. Der Hauptzweck der
lieriskopischen Gläser soll darin bestehen, den Augen ein reines Sehen auch durch
die Seitenteile der Brillengläser zu sichern. Es war nämlich bereits früher bemerkt
worden, daß, wenn durch die Randteile der Brillengläser (namentlich der stärkeren)
gesehen wird, wie dies geschieht, wenn seitlich im Gesichtsfelde liegende Gegen-
stände fixiert werden, diese verzerrt erscheinen. Auf diese Tatsache, ebenso wie auf
den theoretischen Nutzen periskopischer Gläser hatte bereits Wollaston (Philos.
Magazin. 1803, XVII, p. 327) aufmerksam gemacht; Thomas Young hat die Wirkung
schief gestellter sphärischer Gläser zuerst studiert und den Gang der Lichtstrahlen
durch dieselben berechnet. Vor ungefähr 40 Jahren hat Kugel (Gräfes A. X, H. 1,
p. 8Q) nachgewiesen, daß Cylindergläser durch Schiefstellung sphärischer Gläser
ersetzt werden könnten. Aus dem allen geht hervor, daß die sphärischen Gläser
nur dann scharfe Bilder geben, wenn die Sehachse senkrecht auf der Oberfläche
der Gläser steht. Da die periskopischen Gläser dem Auge wie die Höhlung einer
Schale zugekehrt sind, so kann, auch wenn die Sehlinie sich seitlich verschiebt,
dieselbe auf den ihr zugewendeten Kugelflächen nahezu senkrecht stehen. In der
Praxis stellt sich jedoch die Sache ganz anders, denn abgesehen davon, daß über
den Radius der schwächer gekrümmten Fläche noch keine Einigkeit erzielt ist,
demnach periskopische Gläser verschiedener Provenienz und Konstruktion auch die
theoretischen Vorteile der Meniskenform nicht im gleichen Maße gewähren können,
hat Mauthner in seinen „Vorlesungen über die optischen Fehler des Auges", p. 843
nachgewiesen, daß die üblichen periskopischen Gläser in ihren Wirkungen sich kaum
von den homologen sphärischen unterscheiden, daß auch von einem Einfluß auf
die Ausdehnung des Gesichtsfeldes nicht gesprochen werden kann, daß aber tat-
sächlich (wofern die konkave Fläche dem Auge zugekehrt wird) diese Gläser größere
Netzhautbilder geben müssen, weil der zweite Knotenpunkt des Auges nach vorne
rückt. Da aber zu periskopischen Linsen stets nur das beste Material genommen
wird, so ist es möglich, daß diese Gläser aus diesem Grunde von den Brillen-
bedürftigen mehr bevorzugt werden. Ostwald hat übrigens durch Rechnung nach-
760 Brillen.
gewiesen, daß Konkavgläser in Meniskenform auch praktisch den Vorzug vor den
bikonkaven verdienen, während bei den Konvexgläsern die Meniskenform nur in
geringem Grade Nutzen bietet.
Von einem Pariser Augenarzte wurde eine große Zahl periskopischer Linsen geprüft und gefunden,
daß die weniger gekrümmte Oberfläche einen Radius von 25-50 cm besaß. Selbstverständlich muß
die zweite Oberfläche jene Krümmung besitzen, die zur Erzielung gewünschter Brechkraft erforderlich
ist (G. J. Bull, Lunettes et pince-nez. Paris 1889).
Da die Verzerrung der seitlichen Gegenstände des Gesichtsfeldes namentlich
bei den stärksten Gläsern besonders hervortritt, so wäre es wünschenswert, wenn es
der Technik gelänge, solche Linsen periskopisch zu schleifen. Staroperierte klagen,
besonders in der ersten Zeit, da sie Starbrillen benutzen müssen, über die Ver-
zerrung namentlich der unten befindlichen Gegenstände, so daß sie anfangs nur sehr
vorsichtig Treppen und schmale Stege benutzen können. Periskopische Starbrillen
sind jedoch, da sie in der Mitte sehr dick sein müssen, höchst plump und auch
schwerer als die gewöhnlichen bikonvexen Linsen. Indessen spielt die Gewöhnung
eine große Rolle, so daß die anfänglichen Übelstände aller möglichen Formen von
Brillen später immer weniger fühlbar werden (s. später).
2. Die zylindrischen Brillengläser sind solche, deren eine Oberfläche das
Segment eines Voll-, resp. Hohlcylinders darstellt (Konvex- oder Konkavcylinder),
während die andere entweder eben ist (planzylindrische Linse) oder aber irgend eine
Krümmung besitzt. Es kann diese Krümmung gleichfalls eine zylindrische sein, in
welchem Falle die Cylinderachsen gekreuzt sind, oder aber eine sphärische. Die
gekreuzten Cylinder sind sehr schwer herzustellen, werden darum äußerst selten ver-
ordnet, weil das durch sie zu Erreichende weit einfacher durch die kombinierten
zylindrisch-sphärischen Linsen zu erzielen ist. Stellen wir uns eine planzylindrische
Linse vor, so lehrt die einfache Betrachtung, daß jeder zur Cylinderachse parallele
Durchschnitt sich den Lichtstrahlen gegenüber so verhält wie eine planparallele Glas-
platte, während jeder Schnitt senkrecht zur Achse den Wert einer sphärischen Linse
von gegebener Krümmung repräsentiert. Es werden demnach die parallel ziu' Achse
einfallenden Lichtstrahlen die Cylinderlinse ungebrochen verlassen, während die
senkrecht zur Achse auffallenden Strahlenbündel nach den für sphärische Linsen
geltenden Gesetzen abgelenkt werden. Mit anderen Worten: Die gekrümmte Ober-
fläche des Cylinders besitzt einen Meridian, dessen Krüminung = 0 ist, dessen
Radius darum = oo (da jede Gerade als Kreislinie von unendlich großem Radius
zu betrachten ist), während der darauf senkrechte Meridian eine Krümmung zeigt,
welche dem endlichen Werte des Cylinderradius entspricht. Da der, einen Radius
= oo besitzende Meridian parallel zur Achse ist, so wird er auch kurzweg die Achse
der Cylinderlinse genannt. Infolge dieses Verhaltens werden die Cylinderlinsen zur
Korrektion des Astigmatismus verwendet, jenes Zustandes, der in der Regel \on
einer unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut bedingt ist, indem zwei aufeinander
senkrechte Hauptmeridiane nacii verschieden großen Radien gekrümmt sind, demnach
in einem Hornhautmeridiane eine stärkere Lichtbrechung vorhanden ist als im
andern. Dieses Plus an Brechung kann nun durch eine passend gestellte Cylinder-
linse ausgeglichen werden, nach Regeln, welche im Artikel über Astigmatismus
zu ersehen sind.
Da astigmatische Augen abgesehen von der Asymmetrie der Hornhauthaupt-
meridiane noch ametropisch (d. ii. kurzsichtig oder übersichtig) sein können, welcher
Zustand durch sphärische Konkav- oder Konvexgläser zu korrigieren ist, so müssen
die Cylinderlinsen noch mit jenen sphärischen Linsen kombiniert werden, die dem
gegebenen Falle zukommen. Es geschieht dies, indem durch den Brillenschleifer
Brillen. 761
der einen (3bcrfläclie der C\linderlinsc die entsprechende spiiärische Krümmung
nngcscliliffen wird - kombinierte sphärisch-zylindrische Linsen.
3. Torische Brillengläser. Diese Linsen sind, obgleich sie bereits im
Jahre 1845 einmal durch einen römischen Optiker Suscipi hergestellt wurden, zur
Korrektion des Astigmatismus erst in neuester Zeit, hauptsäciilich durch die Emp-
fehlung von Javal, X'alude und Pflüger in Bern, in Aufnahme gekommen. Es
sind dies Gläser, deren eine Oberfläche nach einem Torus gekrümmt ist. Unter
einem Torus versteht man jene krumme Oberfläche, welche entsteht, wenn eine
Kreislinie um eine in ihrer Ebene gelegene Gerade rotiert. Es kommt dann eine
Art Wulst zu Stande, welche, wie die einfache Betrachtung lehrt, in zwei aufeinander
senkrechten Hauptebenen je eine Krümmung von verschiedenem Radius besitzt.
Legen wir durch den Torus eine Ebene, welche durch die rotierende Kreislinie und
ihre Achse geht, so wird dieselbe durch die genannte Kreislinie begrenzt und hat
demnach eine Krümmung von dem gegebenen Radius; die darauf senkrechte, durch
den Äquator des Torus gehende Ebene wird durch einen Kreis begrenzt, dessen
Radius die Entfernung der rotierenden Kreislinie von der Achse ist. Vorausgesetzt
nun, daß diese Entfernung gröfkr ist als der Radius der rotierenden Kreislinie, stellt
die letztere eben den Meridian der stärksten Krümmung des Torus dar, während
die darauf senkrechte äquatoriale Kreislinie den Meridian der schwächsten Krümmung
repräsentiert. Die Kugel ist demnach nur ein Spezialfall des Torus, der so zu stände
gekommen ist, daß ein Halbkreis um seinen Durchmesser rotiert.
Aus der einfachen Betrachtung des Torus geht hervor, daß derselbe zur
Korrektion des Astigmatismus ebenso geeignet ist als der Cylinder, da in beiden
Linsenformen in zwei aufeinander senkrechten Hauptrichtungen ein Maximum und
ein Minimum der sphärischen Krümmung besteht. Der Unterschied zwischen Cylinder
und Torus besteht darin, daß beim ersteren, der Meridian der schwächsten Krümmung
(die Achsenrichtung) einem Radius = oo zugehört, mit anderen Worten, eine gerade
Linie ist, während der Meridian der schwächsten torischen Krümmung als Kreislinie
einen Radius von endlichem Werte besitzt. Infolgedessen wird die einfache Cylinder-
hnse nur in der Richtung senkrecht auf die Achse wie eine sphärische Linse wirken,
während beim Torus jeder Meridian wirksam sein muß, er wird sich verhalten wie
eine mit einer sphärischen Krümmung kombinierte Cylinderlinse.
Um die torische Linse demnach zur Korrektion des einfachen Astigmatismus
tauglich zu machen, muß eine Oberfläche desselben mit einer kompensierenden
sphärischen Krümmung versehen werden. Da wir die torische Oberfläche konvex
und konkav gestalten können, es ferner der Kunst des Brillenschleifers ohneweiters
gelingt, der Rückseite des Torus alle beliebigen sphärischen Krümmungen anzu-
schleifen, so können auf diese Weise sämtliche Kombinationen hergestellt werden,
die zur Korrektion des zusammengesetzten Astigmatismus erforderlich sind, wozu
bisher immer nur kombinierte Cylinderlinsen verwendet wurden. Man hat die Vorteile
des Torus vor dem Cylinder (welche alle jene rühmen, die diese neue Linsenform
für sich selbst benutzen) darin gesucht, daß die torischen Gläser in Meniskenform
hergestellt werden können, was bei den Cylindergläsern nicht möglich ist; indessen
scheint mir dieser Vorteil überschätzt zu sein. Der Hauptvorzug des Torus vor dem
Cylinder liegt offenbar darin, dai^ der erstere der Rotationsform der Cornea viel
näher kommt als der Cylinder. Während beim Cylinder die Radii des aufeinander
senkrecht stehenden Maximum und Minimum der Krümmung zwischen 0 und ^
schwanken, bewegen sich dieselben beim Torus wie bei der Cornea zwischen zwei
endlichen Werten. Infolge der so großen Verschiedenheit der in Betracht kommenden
762 Brillen.
Rotationsformen kann, wie dies schon Donders hervorgehoben (Anomalien der
Refraktion und Akkommodation des Auges, übersetzt von O. Becker, p. 430), die
Korrektion des regelmäßigen Astigmatismus durch zylindrische Gläser keine absolute
Vollkommenheit erreichen, u. zw. hauptsächlich darum, weil die Asymmetrie des
astigmatischen Auges dem Effekte einer zylindrischen Linse nicht ganz gleichwertig
ist. Dann fallen auch bei Bewegungen des Auges, welche mit einer Drehung um
die Sehachse verbunden sind, die Richtungen der Achsen der Cylinder nicht mehr
mit den Hauptmeridianen zusammen und die Korrektion wird ungenügend, wodurch
der Astigmatiker gezwungen ist, seine Bewegungen einzuschränken, da die Korrektion
nur dann am vollkommensten ist, wenn die Hauptrichtungen der Cylinderlinse den
Hauptmeridianen der Cornea gerade gegenüber stehen. Da jedoch die Krümmung
des Torus jener der Hornhaut geometrisch viel näher steht, so ist klar, daß auch die
bei Seitenbewegungen des Auges den Hornhauthauptmeridianen gegenüberstehenden
torischen Meridiane eine bessere Korrektion besorgen, als es durch die der Hornhaut-
krümmung ferner stehende Cylinderoberfläche geschehen könnte. — Leider ist der
Preis der torischen Gläser noch ein zu hoher, so daß vorläufig die Cylinderbrillen
kaum von den torischen verdrängt werden dürften.
Auch zylindrischen Gläsern kann man nach Belieben einen gewissen Grad von .,Periskopicität"
(Meniskenform) verleihen, indem man statt des Konvexcylinders den entsprechenden und mit der
Achse entsprechend gedrehten Konkavcylinder verordnet, dessen Höhlung man selbstverständlich dem
Auge zuwenden läßt. Zum Beispiel: Statt eines kombinierten Cylinderglases zylindrisch-konvex 2 D
und sphärisch-konvex 3-0, kann man auch verordnen zylindrisch -konkav 2 D, kombiniert mit sphärisch-
konvex 5 D.
4. Um die bei Keratokonus bestehenden Sehstörungen zu korrigieren, hat
Rählmann den Gebrauch von hyperbolischen Linsen vorgeschlagen. Unter
Keratokonus versteht man einen Zustand der Hornhaut, bei dem diese von der
Kugelform ungemein stark abweicht, so daß sie eher einem Hyperboloide gleich-
zusetzen ist, d. h. einer Rotationsfläche, deren Querschnitt von einer Hyperbel begrenzt
ist. Die Herstellung hyperbolischer Linsen ist jedoch technisch in höchstem Grade
schwierig; außerdem ist der Keratokonus selbst in den meisten Fällen so atypisch,
daß wir — selbst wenn wir eine große Zahl von verschieden starken hyperbolischen
Linsen zur Auswahl hätten — nicht sicher wären, das korrigierende Glas zu finden,
wir demnach immer auf einen Glücksfall angewiesen sind. Indessen verdient die
Sache es wohl, daß ihr Augenärzte und Brillenschleifer weitere Beachtung schenken,
da auch geringere Verbesserungen bei einem Zustande, der operativ nur in un-
genügendem Maße zu bessern ist, dankbar angenommen werden müssen.
5. Prismen sind Gläser, deren plane Oberflächen einen Winkel einschließen,
so daß sie im Durchschnitte ein Dreieck geben, unter dessen Winkeln einer als der
brechende Winkel des Prismas gilt; die Linie, in der die Flächen des Prismas
zusammenstoßen, wird von den Augenärzten als Kante, die gegenüberliegende
Fläche als Basis des Prismas bezeichnet. Bekanntlich verschiebt das Prisma das Bild
der fixierten Gegenstände nach seiner Kante zu. Der Grad dieser Ablenkung ist für
dünne Prismen gleich der Hälfte des Prismenwinkels.
Die Begrenzungsflächen der Prismen können eben sein oder aber eine der
unter 1—4 besprochenen Krümmungen tragen; demnach kann jede Konvex- oder
Konkavlinse, die in der Mitte durchschnitten ist, als Prisma dienen. Beim Konvex-
glas wird dann der Randteil, beim Konkavglas der zentrale Teil als brechende Kante
des Prismas dienen.
Die Prismen werden hauptsächlich gegen Insuffizienzen der lateralen Augen-
muskeln verordnet, und insoferne, als ihre brechende Kante schläfenwärts oder nasen-
wärts gestellt wird, werden sie abduzierende oder adduzierende Prismen genannt.
Brillen. 763
Selbstverständlich können sie auch bei leichteren Graden des Schielens angewendet
werden, wo es sich nur um sehr wenige Winkelgrade Ablenkung des Auges handelt
und die nahe beieinander stehenden Doppelbilder störend wirken. Indessen ist ihr
Nutzen höchst beschränkt, da sie nur gegen sehr geringe Grade der Insuffizienz mit
Nutzen gegeben werden können. Prismen von größerem Brechungswinkel werden
schon wegen ihres Gewichtes nicht gerne getragen, außerdem sind sie wegen der
durch sie bewirkten Farbenzerstreuung und Verzerrung der Objekte unbrauchbar,
so daß im allgemeinen nur Prismen von höchstens ö*^ Brechungswinkel in Ver-
wendung stehen (s. Verhandl. d. X. internat. med. Kongr. in Berlin 1891, IV, 10. Abt.,
p. 52 — 55).
Wir haben noch einige seltener gebrauchte Brillenformen zu erwähnen. Zu
diesen gehört:
a) Die Dissektionsbrille. Unter diesem Namen hat Ernst Brücke eine Brille
konstruiert, deren Zweck darin besteht, den Augen trotz schwacher Konvergenz der
Sehachsen die A\öglichkeit zu gewähren, möglichst nahe zu sehen und auf diese
Weise große Netzhautbilder naher kleiner Objekte zu erlangen. Dies erreicht man
durch konvex-prismatische Gläser, deren brechende Winkel schläfenwärts gekehrt
sind. Wenn man eine plankonvexe Linse in der Mitte durchschneidet und jede
Hälfte als Brillenglas verwendet, so hat man die Brückesche Dissektionsbrille.
Brückes Instrument, mit dem er als Emmetrop bequem arbeiten konnte, hatte eine
Brennweite von ca. 22 an und war an den Schläfenseiten des Gestelles mit ge-
schwärzten Blechklappen versehen, um die Spiegelung seitlich liegender Gegen-
stände an der konvexen Oberfläche der Gläser zu verhindern (Gräfes A. V, p. 182).
In neuerer Zeit hat E. Berger eine wesentliche Verbesserung der Brückeschen
Dissektionsbrille durch eine passende Schiefstellung der Gläser erzielt.
b) Die Brillengläser nach Franklinschem Typus. Es sind dies Gläser,
welche sowohl das Fern- als das Nahesehen gestatten. Es ist dies dadurch ermöglicht,
daß das betreffende Glas aus zwei verschieden geschliffenen Hälften besteht. Vor
das Auge gesetzt, wird die Grenzlinie zwischen den beiden Hälften ungefähr durch
das untere Segment des Pupillargebietes streichen, so daß, wenn der Blick geradeaus
gerichtet ist (wie dies beim Fernsehen geschieht), die obere Glashälfte, beim Blick
nach unten, also zur Nahearbeit, die untere Glashälfte benutzt wird. Diese Gläser
werden darum auch pantoskopische genannt. Sie können auf verschiedene Weise
hergestellt werden. Man kann z. B. die beiden Linsen, von welchen die eine zur
Nahearbeit benutzt wird, die andere zum Fernsehen dient, in zwei Hälften schneiden
und je eine Linsenhälfte mit der anderen zusammenkitten lassen, ein Kunstgriff, auf
den schon so manche brillenbedürftige Individuen, namentlich solche, welche bei
der Arbeit den Blick abwechselnd in die Ferne und in die Nähe richten müssen,
besonders Maler u. s. w., von selbst gekommen sind. Diese kombinierten Linsen
haben jedoch den Nachteil, daß der zentrale Teil des Brillenglases, welcher das
schärfste Sehen ermöglicht, sich gerade in der Grenzlinie befindet, so daß der Blick
in jeder Richtung durch die peripheren Linsenteile streichen muß. Um diesem
Übelstande abzuhelfen, hat man das untere Glas an das obere unter einem stumpfen
Winkel angesetzt und beiden den nötigen Schliff verliehen. Diese Gläser sind aber
aus kosmetischen Gründen wenig genehm. In neuester Zeit scheint jedoch das
Prinzip der Franklinschen Gläser eine befriedigende praktische Lösung gefunden
zu haben durch Herstellung der Linsen mit doppeltem Focus (Verres ä doubles
foyer). Es sind dies Linsen, welche in der oberen und unteren Hälfte je eine besondere
Krümmung aufgeschliffen erhalten ; die Grenze zwischen beiden markiert sich durch
764 Brillen.
eine feine horizontale Linie. Diese Linsen sind auch nach der kosmetischen Seite
hin nicht zu beanständen, und die Benutzer gewöhnen sich sehr rasch daran, mit
dem BHcke die horizontale Grenzlinie zu vermeiden.
Der Erfinder dieser „pantoskopischen" Gläser war Benjamin Franklin, welcher eine geringe
Myopie besaß, so daß er, um scharf zu sehen, schwache Konkavgläser benutzen mußte und im Alter
zur Nahearbeit auf Konvexgläser angewiesen war. Um das fortwährende Wechseln der Brillen zu ver-
meiden, ließ Franklin, wie oben erklärt, zwei Linsenhälften zusammenkitten. Er versichert, daß ihm
diese Kombination namentlich bei Tische (in Frankreich) sehr vorteilhaft war, da er einerseits die
Speisen auf seinem Teller sehr gut sehen konnte, anderseits die Physiognomien der Personen am
anderen Ende der Tafel scharf ausnahm, was ihm deshalb ein Bedürfnis war, weil er auf diese Weise
das ihm nicht ganz geläufige Französisch besser verstehen konnte. „Wenn das Ohr an die Klänge
einer Sprache nicht ganz gewöhnt ist, erleichtert der physiognomische Gesichtsausdruck der Sprechenden
das Verständnis ganz bedeutend."
c) Die Perspektivbrille ist ein in Brillenfassung eingerichteter Stein hell-
scher Konus, d. h. ein solider, an der dem Auge zugekehrten Seite konkav, an der
anderen Seite konvex geschliffener Glasklonus, der wie ein Galileisches Fernrohr
wirkt. Er liefert vergrößerte Bilder und kann von höchstgradig Kurzsichtigen statt
der Konkavbrille benutzt werden.
d) Als Kontaktbrille beschreibt A. F. Fick im A. f. Aug., 1888, XVIII,
ein neues optisches Hilfsmittel bei unregelmäßigem Astigmatismus. Er ließ kleine
Olasschälchen schleifen, die auf die Sklera aufgelegt werden und durch Kontakt auf
ihr festhaften; in deren Mitte ist, der Cornea entsprechend, die Wölbung von
kürzerem Radius. »Eine Glascornea von 8 //z//z Krümmungsradius sitzt mit einer Basis
von 7 mm Radius auf der Glassclera, die letztere ist 3 mm breit und entspricht einer
Kugel von \5 mm Krümmungsradius; die Glascornea ist parallelwandig, außen und
innen geschliffen und poliert; desgleichen ist der freie Rand der Glassclera ge-
schliffen und poliert; Gewicht einer Kontaktbrille etwa O'd g." Zwischen Glas
und Cornea wird etwas erwärmte Zuckerlösung gefüllt. Die Brille macht keine
Beschwerden, nur äußerst wenig Injektion der Conj. bulbi. In einem der wenigen
Fälle, bei denen Fick den Apparat versuchen konnte, wurde die Sehschärfe von
V30 auf 2/12 gebessert. Fick fand, daß seine Kontaktbrille bis zu 6 Stunden getragen
werden konnte. Lohnstein hat ein nach dem Prinzipe des Czermakschen Ortho-
skops gebautes Kästchen angegeben (Hydrodiaskop), durch dessen Gebrauch er die
Sehschärfe seiner mit Keratokonus behafteten Augen beträchtlich verbessern konnte.
Zu einer praktischen Verwertung konnte er die Vorrichtung wegen Mangels passen-
der Fälle bisher nicht verwenden.
Brechkraft und Brennweite der Brillengläser. Die Theorie der sphäri-
schen Linsen kann im Rahmen dieses Artikels nicht abgehandelt werden; wir ver-
weisen hicbei auf die Lehrbücher der Physik. Eine ganz vorzügliche und trotz des
elementaren und leicht verständlichen Vortrages dennoch durch und durch gelehrte
Darstellung dieser Materie findet sich in J. Hirschbergs Werk: Einführung in die
Augenheilkunde, L Hälfte (Leipzig 1892). Hier soll nur das Verhältnis der Brechkraft
der Linse zur Brennweite derselben seine Erörterung finden. Man nennt jene Ent-
fernung, in welcher sphärische Konvexlinsen parallel auffallende Strahlenbündel
(d. h. von sehr großer Entfernung kommendes Licht) zu einem leuchtenden Punkte
vereinigen, hintere Hauptbrennweite, den Punkt selbst hinteren Hauptbreimpiinkt
der Linse. Da wir es mit synunetrischen Linsen zu tun haben, so können wir kurz-
weg von einer Hauptbrennweite sprechen, indem vorderer und hinterer Haupt-
brennpunkt vom optischen Mittelpunkte der Linse dieselbe Entfernung besitzen. Bei
bisphärischen Konkavlinsen ist diese Brennweite eine negative, weil parallele Strahlen,
die auf die eine Linsenfläche fallen, nach der Brechung so divergent werden, als
ob sie von einem Pinikte vor der Linse herkämen. Lassen wir nun das leuchtende
Brillen. 765
Objekt aus unendlicher (sehr großer) Entfernung; immer näher; zur Linse rüci<en,
so wird auch die Vereinigungsweite der gebrochenen Strahlen immer >x'eiter von
der Linse abrücken. Die Optik lehrt, daß es bei einer gegebenen Linse für jede
Dbjektentfernung nur eine einzige Brennweite gibt (Gesetz der konjugierten
Bremiweiten), welche genau bestimmt werden kann nach der Linsenformel
. -^ -\- f • wobei F die Hauptbrennweite ist, /, = Entfernung des leuchten-
den Objektes von der Linsenmitte, y", die konjugierte Brennweite (wenn das
leuchtende Objekt in /, steht, so ist die Brennweite vor der Linse in f^).
Die Brillengläser werden nach dem linearen Maß ihrer Hauptbrennweite mit-
einander verglichen. Nehmen wir an, daß eine gegebene Konvexlinse parallele
Strahlen in 1 cm Entfernung zu einem Punkte vereinigt. Eine zweite Linse vereinige
parallele Strahlen aber erst in 2 cm, so ergibt die einfache Betrachtung, daß die
erste Linse doppelt so stark das Licht zu brechen im stände ist als die zweite. Be-
trachten wir die erste Linse als Maß und bezeichnen wir ihre Brechkraft mit 1, so
ist die Brechkraft der zweiten nur ""j. Eine Linse, deren Hauptbrennweite erst in
3 cm wäre, hätte die Brechkraft ^'3. Aus diesen Beispielen ersehen wir, daß die
Brechkräfte der Linsen die reziproken Werte ihrer Hauptbrennweiten sind, da unter
einer Anzahl gegebener Linsen die stärkste diese ist, deren Hauptbrennweite sich in
geringster Entfernung, die schwächste jedoch jene, deren Hauptbrennweite sich in
größter Entfernung befindet. Da unsere Linsengläser gewöhnlich aus Glas ver-
fertigt werden, so ergibt sich nun durch die Rechnung, daß die Hauptbrennweite
fast genau dem Radius der sphärischen Krümmung gleichzusetzen ist (vorausgesetzt,
daß es sich um homologe bisphärische Gläser handelt). Wenn wir nämlich in die
Formel für die Hauptbrennweite solcher Linsen — (/z — ij — wobei //
der Brechungsindex des Glases und /' der Radius der gegebenen Krümmung ist —
// = l-5 setzen, so ist = — oder F=^r, mit anderen Worten, die Hauptbrenn-
F r
weite einer bisphärischen Linse ist so groß wie der Radius. Und tatsächlich ent-
spricht die Nummer, welche die Bnllengläser eingeritzt haben, dem Radius ihrer
Schleifschale; sie drückt aber auch ziemlich genau das lineare Maß der Haupt-
brennweite aus.
Wie Hirschberg nachgewiesen hat, ist die Genauigkeit weit entfernt davon, eine mathema-
tische zu sein, da der Brechungsindex des in Deutschland (Rathenow) verwendeten Qlasmateriales nicht
r
genau 1-5, sondern 1-528 ist, demnach /=■= ^. Für praktische Zwecke kann dies aber vernachlässigt
werden, und wir genießen darum die Annehmlichkeit, aus dem überlieferten Zahlenwert des Radius
eines Brillenglases sofort seine Brechkraft zu bestimmen, die nichts anderes ist als der reziproke Wert
dieser Zahl.
Da die Einheit, nach welcher gemessen wird, ganz und gar Sache des Über-
einkommens ist, könnten wir die Brennweite einer Bnllenlinse nach Zollen oder
nach dem von den meisten Ländern akzeptierten Metermaß ausmessen. Nach obiger
Darstellung w^ird die Brechkraft einer Linse durch einen Bruch ausgedrückt, dessen
Zähler 1 und dessen Nenner die Hauptbrennweite (Radius) der Linse ist — . Wir
könnten also F in jedem uns beliebigen Maße ausdrücken. Bis vor einiger Zeit wurde
hiezu das Zollmaß verwendet. Sämtliche im Handel vorfindüchen Bnllengläser, so-
wie die Probegläser im Brillenkasten der Ärzte waren nach Zollen numeriert, die
allerdings, da es verschiedene Zollmaße gibt, nach den einzelnen Ländern von-
einander differierten. Diese Differenz war übrigens bei den Brillenbestimmungen, um
die es sich hier handelt, praktisch zu vernachlässigen.
766 Brillen.
Da die Brechwirkung zweier oder mehrerer übereinander gelegter, also mit-
einander verbundener Linsen sich summiert, so muß dies jedesmal durch Addition
der Brechkraft der einzelnen, jene Kombination zusammensetzenden Linsenstücke
ausgedrückt werden, man muß also die die Brechkraft der einzelnen Linsen be-
zeichnenden Brüche addieren. Eine Linse z. B. von 4" und eine solche von 12"
Brennweite wirken vereint wie eine einzige Linse von 3", weil \'^ H- 7^2 = Va ist.
Eine Konvexlinse von 4" Brennweite, kombiniert mit einer konkaven von 12" Brenn-
weite, wirkt wie eine Linse von 6" Brennweite, weil V4 — V12 =^ ^U ist (da die
Brennweite der Konkavlinse negativ ist, muß hier ein Minus-Vorzeichen gesetzt
werden).
So wie die sphärischen Linsen, können auch die zylindrischen untereinander
sowohl als mit sphärischen kombiniert werden. Bei letzterer Art erhält man eine
Linsenzusammensetzung, welche nach zwei senkrecht zueinander stehenden Rich-
tungen eine verschiedene Wirkung entfaltet. Legt man z. B. zu einer sphärischen
Linse von 4" Brennweite eine zylindrische von 12" Brennweite, so wirkt diese
Kombination in einer Richtung, nämlich in der, welche der Achse der Cylinder-
linse entspricht, in welcher also die den Cylinder treffenden Strahlen unabgelenkt
durchgehen, so wie eine einfache sphärische Linse V^, weil nur die Brechkraft der
sphärischen Linse hier in Betracht kommt, hingegen in der darauf senkrechten
Richtung wie eine sphärische Linse \f^, weil in dieser Richtung die Brechkraft der
sphärischen Linse durch jene der zylindrischen verstärkt wird. Handelte es sich in
diesem Falle um eine konkave Cylinderlinse, so wäre die Brechkraft der Kombina-
tion in der auf die Cylinderachse senkrechten Richtung ^4, weil die Brechkraft '"4
der sphärischen Linse in dieser einen Richtung durch jene der zylindrischen ab-
geschwächt wird.
Die Bezeichnung der Brille (gleichgültig, ob sphärisch oder z>iindrisch) er-
folgte, wie ersichtlich, nach ihrer Brennweite, u. zw. durch einen Bruch, dessen
Zähler 1, dessen Nenner die die Brennweite ausdrückende Zahl ist.
Es fragt sich nun, welche Brillen soll man zum praktischen Bedürfnisse ver-
wenden, d. h. Brillen welcher Numerierung soll man in den behufs Auswahl von
Augengläsern nötigen Probebrillenkasten vorrätig haben? Die Frage ist gleich-
bedeutend mit jener, von welcher Brennweite sollen überhaupt Brillen geschliffen
und demnach verordnet und verkauft werden?
Theoretisch könnte man eine von der Einheit angefangen fortlaufende unend-
liche Reihe von Brillen als nötig erachten, doch praktisch ist dies ganz übert'lüssig.
Da nämlich der Unterschied zwischen zwei Brillen nur durch ihre für unser Auge
wahrnehmbare unterschiedliche Brechkraft bestimmt wird, so braucht man bloß
eine Brillenreihe zu besitzen, in welcher jedes einzelne Stück von seinem Nachbar
durch merkliches Brechvermögen sich unterscheidet. Den Unterschied in der
Brechkraft zweier Brillen heißt man Intervall. Zwischen einem Glas von 40" Brenn-
weite und einem solchen von 80" Brennweite ist der Brechunterschied ""jo, \N'eil
''/40 — ""so == Vso ist. Das Intervall ist hier ^/^q. Die Erfahrung hat nun gelehrt, daß
nur wenige Augen geringere Unterschiede als V'gQ, die wenigsten ^'^oq oder noch
weniger, die meisten erst solche von ""gQ und sehr viele, sogar erst noch größere,
nämlich V'^g oder l'gg zu erkennen vermögen.
Wenn nämlich ein scharfsichtiges Nornialauge einen dentlioti gesehenen Gegenstand erst un-
bewaffnet, dann mit einem Konvex- oder Konkavgiase von 120" Brennweite betraclitet, so wird es
höchst selten vorkommen, daß es einen Unterschied in der Schärfe und Deutlichkeit jenes Gegen-
standes bemerkt. Noch präziser vermag diese Umstände ein Kurzsichtiger zu beurteilen, wenn er ab-
wechselnd etwa durch ein Glas '/,j und ',20 (Intervall ' ^o) ^'»^^t^'' g'^i' durch Glas ' ,0, dann durch '/,j
Brillen. 767
(Intervall ' ^o) sehend, das Probeobjekt in stets gleicher Deutlichkeit sieht, oder ein Presbyope, der
sowohl mit Konvex S als tnit Konvex 10 (Intervall ' ^o) die gleiche Schrift in gleicher Entfernung
gleich geläufig liest.
Es braucht wohl kaum scharf betont zu werden. da(i das verschiedene, auf die Intervalle be-
zügliche L'ntcrscheidungsvcrmogen nicht allein von dem allerdings ungemein mannigfaltig sich prä-
sentierenden individuellen Maße an angeborener Sehschärfe, sondern auch von dem Grade der
Intelligenz und in hohem iWaße von der Übung im Sehen feiner Objekte abhängig ist.
Die vorher alloemein üblich gewesene, nach dem Zollsystem bemessene
Brillenreiiie, welche, nebenbei bemerkt, bei allen ihren vom theoretischen Stand-
punkte gegen sie zu erhebenden Bemängelungen, praktisch vollkommen brauchbar
und bewährt war, setzte sich aus den folgenden 30 Nummern zusammen: Konkav
und Koinex 80 (nämlich Brennweite in Wiener Zoll), 60, 50, 40, 36, 30, 24, 20,
IS. \b, 14, 12, 10. 9, 8, 7, 6, 5"., 5, 4''.^, 4. 3^/^, S^'s- SV^, 3, 2^/^, IV^, 2^^, 2.
Wollte man minutiöser vorgehen, so hätte man sich die Reihe noch durch
mehrere eingeschobene Zwischennummern \er\ollständigen können, also durch 100,
72, 33, 22, 13, 11, T\_ und 6^ 2-
So oder so fällt sofort auf, daß das Intervall zwischen den einzelnen benach-
barten Nummern keinem bestimmten Prinzipe folgte, denn während z. B. zwischen
80 und 60 eine Refraktionsdifferenz von ^'240 herrschte, betrug sie zwischen 36 und
30 bloß '^\^Q, zwischen 10 und 9 nur ^I^q, zwischen 4|'2 und 4 gar nur ^'3^ u. s. f.
Allerdings ist es richtig, daß bei den stärkeren Gläsern das Intervall größer sein kann,
weil man durch Verschiebung (Ortsveränderung) des Glases vor dem Auge einen
Wechsel in der Stärke erzielen und so jenen Mangel kompensieren kann. Glas ^'4
wirkt z. B. ganz anders, wenn es 1" weit \'om Auge absteht, als wenn es 2" weit
entfernt ist, oder wenn es nur ^ 2" "^'^^^ absteht, u. zw. im ersteren Falle stärker, im
letzteren Falle schwächer. Bei starken Konkavgiäsern verhält es sich umgekehrt,
indem die Wirkung mit der Annäherung des Glases ans Auge sich verstärkt.
Abgesehen von diesem Einwände der ungleichmäßig fortschreitenden Reihe, hatte
man als schweren Mangel des Systems zu empfinden geglaubt, daß die Brillen der ver-
schiedenen Länder nach dem verschiedenen Zollmaße geschliffen waren, so daß ein
Glas, dessen Brennweite nach Wiener Zoll bemessen war, tatsächlich eine ganz andere
Fokaldistanz aufwies, als ein Glas von der gleichen Nummer, aber in Pariser oder
rheinischen Zoll ausgedrückt. Ebenso sträubte man sich gegen das Addieren und
Subtrahieren in Brüchen, was bei dem in Rede stehenden Systeme unvermeidlich ist.
Die Bestrebungen, diesen drei Arten von wirklichen oder vermeintlichen Übel-
ständen abzuhelfen, haben nun nach einer Reihe von Versuchen, die von verschie-
denen Seiten (Zehender, Burow, Javal, Giraud-Teulon u.a.) ausgingen und
erfolglos geblieben waren, endlich einen Abschluß gefunden durch Adoptierung
des von Donders (auf Grundlage der durch Nagel und Monoyer gemachten
Vorarbeiten) entwickelten Systems, dessen Grundprinzipien darin bestehen, daß
1. statt des Zollmaßes das allenthalben gleiche Metermaß eingeführt wird;
2. die Bezeichnung der Brille nach ihrer Brechkraft, nicht nach ihrer
Brennweite, mithin durch eine ganze Zahl und nicht durch einen Bruch erfolgl;
3. als Einheit eine Linse von niederer Brechkraft, also von großer Brenn-
weite gewählt wird, so daß alle übrigen Nummern Multipla dieser Einheit sind;
u. zw. figunert als Einheit eine Linse von 1 m (37-96 Wiener Zoll, richtiger 40")
Brennweite. Man nennt diese Einheit eine Dioptrie (abgekürzt D). Ihre Brechkraft
ist = y^ m; Nr. 2 ist eine Linse von doppelter Stärke = 2 D, d. h. ihre Brechkraft
ist = 2/^ m und ihre Brennweite ""2; Nr. 3 ist dreimal so stark = 3 D, Brechkraft
= 3/^ fji^ Brennweite ^'^m; Nr. 4 = 4 D, Brechkraft ^/^ m, Brennweite '^Um; Nr. 5
= 5 D u. s. f.
768 Brillen.
Die Brechkraft der Meterlinse beträgt — wie Hirschberg nachwies — nicht 37"96 Wiener
Zoll, wiewohl dieses Maß das Äquivalent für das Meter ist, sondern 40 Zoll, u. zw. deswegen, weil
der Brechungskoeffizient der zu Brillen verwendeten Glassorten eben ein anderer ist als derjenige,
welcher hypothetisch der oben gemachten Berechnung zu gründe liegt. Wir werden also im folgenden
überall, soweit die Brennweite der Meterlinse gemeint ist, 40 Zoll als Äquivalent berechnen. Es ist
demnach die Linse '/-to" = einer Linse '/loo cm — \ D, und die Formel, nach der man die Zoll-
linsen Z in Dioptrien D übersetzen kann = Z . D = 40.
4. Das Intervall der einzelnen Nummern ist, soweit als möglich, stets das
gleiche, nämlich eine Dioptrie, oder allenfalls, wo dies zu groß ausfiele, V'^^ 1/2 und
V4 Dioptrie.
Da nämlich eine Linse von 1 m Brennweite für die Praxis als schwächstes
Glas zu stark ist, indem man bekanntlich sehr häufig auch noch schwächere Gläser
als solche von 40" Brennweite benötigt, so mußte man die Reihe nach rückwärts
durch Bruchteile von 1 D verlängern; dieselbe fängt demnach bei Glas '^!^ D (0"25),
dessen Brennweite 4 m ist, an, worauf '^L, D (0"5) mit Brennweite 2 m folgt, hierauf
Glas ^4 D (075), dessen Brennweite 1"333 m ist, dann erst kommt 1 D.
Da weiter das Intervall von 1 D zwischen den schwächeren Gläsern zu groß,
zwischen den stärksten aber zu klein ist, so mußte man einerseits zwischen die
ganzen Zahlen bis Nr. 2b Vierteldioptrien und von da weiter bis Nr. 6 halbe
Dioptrien einschalten, anderseits wenigstens Nr. 19 zwischen Nr. 18 und 20 weg-
lassen. Und so ergibt sich aus dieser Zusammenstellung folgende Reihe von Brillen-
paaren in Dioptrien ausgedrückt: Nr. 0-25, 0*5, 075, 1, 1-25, l'S, 175, 2, 2-25, 2-5,
275, 3, 3-25, 3-5, 4, 4-5, 5, 5-5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 18, 20.
Die Dioptriennummer bezeichnet nur die Brechkraft, wie bereits hervorgehoben
wurde, das ist vor Nr. 1 den Bruchteil von jener Refraktionskraft, nach dieser
Nummer das Vielfache von jener Refraktionskraft, welche der Einheits(Meter)linse
zukommt. Je höher also die Nummer, desto stärker das Glas, umgekehrt wie im
alten Zollsysteme.
Will man demnach die Brennweite einer Linse erfahren, so hat man die Ein-
heit (1 m) durch die der speziellen Linse zukommende Dioptrienzahl zu dividieren;
also z. B. D 1 hat 1 m Brennweite; D 2 hat Brennweite ^/a /tz (50 f/7z); D ^2 (0"^)
hat 200 cm Brennweite; D 4 hat Brennweite 25 cm u. s. w. Will man sich dies in
Zollmaß anschaulich machen, so repräsentiert D 1 eine Linse von (rund) 40" = 1 m
Brennweite; D 2 eine solche von 20" Brennweite; D ''/g eine solche von SO" Brenn-
weite; D 4 eine von 10" Brennweite u. s. f. Will man umgekehrt eine spezielle Linse,
deren Brennweite man kennt, in D ausdrücken, so hat man gleichfalls die Einheit
(1 m) durch jene Brennweite zu dividieren.
Will man hier zwei oder mehrere Gläser kombinieren, so drückt man deren
summarischen Effekt durch eine ganze Zahl aus. Dl-]-D3 = D4; Konkav 4.
kombiniert mit Konvex 8, gibt Konvex 4, Konkav 6 und Konkav 8 gibt Konkav 14
u. s. w.
Wiewohl nun gegen dieses System, dessen beste, wenn nicht einzige wirklich
unanfechtbare gute Eigenschaft in der Annahme des Metermaßes besteht, von jedem
Standpunkte aus eine Menge von Einwendungen sich erheben lassen, so sei doch
an dieser Stelle von jeder ferneren Kritik abgesehen, zumal dasselbe trotz aller seiner
Mängel allenthalben bereits Eingang gefunden hat und daher als das herrschende,
mindestens aber als das moderne angesehen werden muß.
Die schärfste Einwendung gegen das Dioptriensystem hat der so verdiente Hasner erhoben.
Wir glauben, es den Manen des lange nicht genügend gewürdigten gelehrten Augenarztes schuldig
zu sein, wenn wir seinen Gedankengang hier kurz rekapitulieren. Hasner bezeichnet die Lehre, daß
die Meterlinse die Einheit des Dioptriensystems sei, als Lhnvahrheit. Die Dioptrienskala beginnt mit
dem Refraktionsintervall von 4000 mm, also mit der X'iermeterlinse. Dieses Intervall geht durch die
Skala bis zu 2-5 D. Hierauf beginnt die Doppelmeterlinse als Intervall bis zu (rO D. Von da bis zu
Brillen.
769
IS D ist erst die iWeterlinse das Inter\'all, über dieses hinaus ist wieder das Halbmeter die Einheit.
Die Dioptrienskala liat also nicht eine Einheit, sondern vier Einheiten. Der Ausdruck Vierteldioptrie,
halbe Dioptrie ist ein logischer Irrtum, da der Brech\xert einer Linse von-l m Brennweite etwas Un-
teilbares ist. (Über die Dioptrie von Hasner, Prag. med. Woch. 1878.)
Zur größeren Übersichtlichkeit sind in der folgenden Tabelle die Brennweiten
des alten Zollsystemes und diejenigen des neuen Dioptriensystemes, beide unter-
einander verglichen, dargestellt:
l.
u.
IM.
I.
II.
III.
Neue Serie
Neue Serie
Dioptrie
Brennweite in
Brennweite in
Dioptrie
Brennweite in
Brennweite in
iMillimeter
Pariser Zoll
Millimeter
Pariser Zoll
0-25
4000
144
4-5
222
9
0-5
2000
72
5
200
8
0-75
1333
48
6
166
7
10
1000
40
7
143
6
1-25
800
30
8
125
5
1-5
666
26
9
111
4'/2
1-75
571
24
10
100
4
20
500
20
11
91
3'/2
2-25
444
18
12
83
3V4
2-5
405
16
13
77
3
2-75
364
14
14
71
2^/4
3-0
333
13
16
62
2V2
3-25
307
12
18
55
2'/4
3-5
286
11
20
50
2
4
250
10
Wie soll der Inhalt eines modernen, praktisch brauchbaren Brillen-
kastens beschaffen sein? Jeder derartige Kasten soll mindestens enthalten:
1. 27 — 33 Paare sphärische bikonvexe Probegläser;
2. ebensoviele sphärische bikonkave Gläser;
3. 14 — 20 bikonkave Cylindergläser, wenn nicht ebensoviele Paare, mit ein-
gravierter Achse;
4. dieselbe Zahl bikonvexer Cylindergläser mit eingravierter Achse. — Das
schwächste dieser zylindrischen Gläser soll nicht mehr als ^j^^ (075 Dioptrie), das
stärkste derselben braucht nicht mehr als ^'5 (rund 8 D) zu betragen;
5. 12 — 16 prismatische Gläser mit brechenden Winkeln von 2°, 3°, 4°, 5°, 6°,
70, 80, 90, 100, 120, 140, 16°, eventuell bis 24°;
6. ein Brillengestell mit in horizontaler Richtung verschiebbaren Ringen, in
welches sich diese Gläser in einem der individuell verschieden Pupillendistanz
entsprechenden Abstände einfügen lassen. Gut ist es, wenn das Gestell (wie z. B.
das Ed. Jägersche) eine Skala besitzt, von welcher man das Maß der jeweiligen
Pupillendistanz ablesen kann ;
7. eine dunkle undurchbohrte Metallplatte zum Verdecken eines Auges, 2 durch-
bohrte, mit je einer Skala von 6 verschieden großen, nach Bedürfnis zu mas-
kierenden und zu entfaltenden Löchern versehene derlei Platten und 1 Diaphragma
mit einem linearen Schlitze in der Mitte.
8. 3 — 4 farbige Gläser (je 1 carminrotes, grünes, gelbes und violettes), um
bei Doppelbildern eines derselben zu färben.
Auswahl und Konstruktion der Brillen. Nicht von der Art des Vor-
ganges bei der Wahl der Brille in jedem speziellen Falle soll hier die Rede sein,
da dies mit der Lehre von den verschiedenen Brech- und Akkommodationszuständen
Real-Enc)'clopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 49
770 Brillen.
zusammenhängt, sondern nur einige allgemeine, auf die Beschaffenheit der Brille
bezügliche Grundsätze mögen hier einer kurzen Erörterung unterzogen werden.
Bei der Wahl der Brillen hat man vornehmlich auf guten Schliff zu achten.
Ein solcher ist durch die Reinheit und Schärfe der durch die Brille erzeugten Bilder
ziemlich leicht zu kontrollieren. Schlecht geschliffene Gläser geben Zerrbilder. Zer-
kratzte Brillen sind unbrauchbar, obwohl man häufig im Gebrauche solche Gläser
findet, die ziemlich »hergenommen" sind. Aber die Ansprüche auf scharfes Sehen
sind eben bei verschiedenen Leuten verschieden.
Auch das Material, woraus die Brille verfertigt ist, verdient Beachtung.
Das Brillenglas muß rein, farblos und ganz gleichartig sein, nicht grau, frei von
Luftbläschen, von Quarzresten und sonstigen Verunreinigungen, von trüben Stellen,
Flecken, Adern und Sprüngen.
Es wird (wie ich einem französischen Buche entnehme) hauptsächlich ein
Scheibenglas verwendet, welches aus Natron- und Kalksilikaten besteht, vermischt
mit Tonerde und einigen Metalloxyden. Nach den neuesten Mitteilungen Oppen-
heimers (Gräfe-Sämisch' Handb., 2. Aufl.) wird zur Fabrikation von Brillen-
gläsern ausschließlich Crownglas verwendet. Das stärker brechende Flintglas ist
weicher als jenes und wird nur mehr ausnahmsweise für Brillenzwecke benutzt.
Die Linsen aus Bergkrystall haben vor denen aus Glas den Vorteil, härter und
demnach haltbarer zu sein. Da aber der Krystall doppelbrechend ist, so darf man
zur Linsenfabrikation nur solche Stücke nehmen, welche parallel zur Achse ge-
schnitten sind. Ganz reine Krystalle sind aber ziemlich schwer zu beschaffen, und
da noch ein Teil derselben aus obigen Gründen wegfällt, so müssen gute Linsen
aus diesem Material entsprechend teuer sein. Häufig werden aber unter der Marke
Krystallgläser ziemlich minderwertige Sorten verkauft, so daß gute Glasbrillen
entschieden vorzuziehen sind. Ein schwerer Nachteil der echten Bergkrystalle besteht
auch darin, daß sie für die ultravioletten Strahlen durchlässig sind, weshalb sie
keinen Schutz gegen Blendung bieten.
Die Fassung der Brille soll selbstverständlich eine gute und zweckmäßige
sein. Der wichtigste Umstand hiebei ist die genaue Centrierung, d. h. die Stellung
der Brille, bei welcher die Mitte der Pupille genau mit der Mitte des Glases zu-
sammenfällt. Es ist deshalb Aufgabe jedes praktischen Augenarztes, in seiner Ver-
ordnung nicht nur die Nummer des Glases, sondern auch die Pupillendistanz genau
anzugeben, an welche sich der Optiker zu halten hat. In grober, aber immerhin
für praktische Zwecke vollkommen ausreichender Weise kann man dieser Aufgabe
durch einfache Abmessung des Abstandes beider Pupillen voneinander nach dem
Augenmaße vermittels eines Maßstabes, während beide Augen ruhig fixieren, ge-
nügen. Für wissenschaftliche Genauigkeit sind verschiedene Methoden und \'or-
richtungen angegeben worden (J. Mannhardt, Smee [X'isuometer], Schröter,
Landolt).
Bei Cylindcrbrillen muß man dem Optiker genau die Richtung derCylinder-
achse, ob horizontal, vertikal oder diagonal und eventuell in welchem Winkel ge-
neigt, angeben.
Die Wahl einer Brille werde womöglich stets bei bester und gleichmäßiger
Beleuchtung vorgenommen, weil man nur auf diese Weise dem Übel, allerlei Mängel
derselben zu übersehen, entgeht.
Direkter Einfluß der Brillen auf das Sehen. Wiewohl nicht strenge
hieher gehörig, so sei doch noch auch diese Eigenschaft der Brillen mit möglichster
Kürze gekennzeichnet.
Brillen. 771
Die sphärischen Gläser, vor das Aiit^e gesetzt, bilden mit diesem ein, wie an-
zunehmen und wie es auch erforderlich ist, möglichst genau "centriertes, zusammen-
gesetztes, optisches System, sie bilden demnach nunmehr einen integrierenden Be-
standteil des dioptrischen Apparates des Auges und machen daher ihren Einfluß
auf alle Fünktionsäußerungen desselben geltend, indem durch sie gewissermaßen
das Auge ein optisches Instrument von ganz neuen Eigenschaften wird, ein Instru-
ment, dessen optische Konstanten an ganz neue Bedingungen geknüpft sind und
eine ganz andere Stelle einnehmen. Daraus folgt, daß durch ein sphärisches Glas
eine Veränderung erleidet:
1. die größte und kleinste deutliche Sehweite, d. h. der Fernpunkt und der
Nahepunkt des Auges nehmen einen anderen Ort ein;
2. die Akkommodationsbreite. — Sie wird entweder größer oder kleiner, \e
nachdem es sich um Anwendung konkaver oder konvexer Gläser handelt;
3. das Akkommodationsgebiet ändert seine Lage und seine Ausdehnung. Da
dieses Gebiet das Terrain zwischen Fern- und Nahepunkt ist, so ist dessen Ärderung
eine notwendige Konsequenz des in Punkt 1 Gesagten;
4. die Größe der Netzhautbilder bleibt nicht dieselbe. Durch Sammellinsen
werden die Netzhautbilder größer, durch Zerstreuungslinsen kleiner, daraus ergibt
sich eine Herabsetzung der vorhandenen Sehschärfe durch diese, eine Steigerung
derselben durch jene;
5. die Bestimmung der Entfernung, Größe und Form der Objekte und
6. das stereoskopische (körpediche) Sehen mit zwei Augen eneiden eine
Änderung.
Da unser Urteil i;iber Unterschiede in Entfernung, Größe und Form der Gegen-
stände von den erforderlichen Augenbewegungen, von dem Maße an aufgewendeter
Akkommodation beim Fixieren eines Objektes und hauptsächlich vrn der Größe der
Netzhautbilder abhängig ist, diese letzteren aber doch durch d?e beiden ersteren,
besonders aber durch die Akkommodation wesentlich beeinflußt werden, so ergibt
sich Punkt 5 und 6 mit notwendiger Folge aus den vorhergehenden 4 Punkten.
7. Endlich erteidet aber auch die Ausdehnung des Gesiditsfeldes eine Änderung,
u. zw. im allgemeinen eine Einbuße, nämlich wiegen der Zerrbilder, welche beim
schiefen Hindurchsehen durch das Glas entstehen, mehr noch durch die Unbrauch-
barkeit der Randstrahlen infolge der unregelmäßigeren Brechung derselben.
Das Experiment hat ergeben (Kugel, Gräfes A. 1864, X, LH., p. 89), daß durch Schief-
stellung eines bisphärischen Glases die dioptrischen Wirkungen eines kombinierten Cylinderglases zu
erzielen sind. So erlangt ein Glas von z. B. 3 D durch Schiefsteilung (Drehung um 36") die Brech-
kraft von 6-0 im horizontalen und von 3-5 D im vertikalen Meridian. Dieser Effekt scbietgestel ter
Linsen wird von zahlreichen Brillenträgern instinktiv benutzt, um durch Rücken an den fJiäsern ihre
Sehschärfe zu bessern. Es sind dies besonders astigmatische Myopen, welche nur sphärische Linsen
benutzen. Ein Staroperierter meiner Klientel kam auf die Idee, sich sein Starglas \ermittels eines
Kugelgelenkes im Gestelle drehbar zu machen, wonach er durch passende Schiefstelli:ng seines Glases
die höchsten Grade von Sehschärfe erreichen konnte.
Der störende Einfluß der Randstrahlen macht sich bei Gläsern sehr kurzer Brenn-
weite in hohem Grade unangenehm bemerkbar und ist wohl nicht der letzte Grund
für das unbefriedigende Sehvermögen Staroperierter, die durch ihre Starbrillen häufig
die feinsten Objekte im direkten Sehen wahrnehmen, aber fast kein Gesichtsfeld besitzen
und der Orientierung entbehren. Durch die sich immer mehr ver\-ollkommnende Fabn-
kation periskopischer Gläser sowie durch die Möglichkeit, den bei Staropenerten vor-
kommenden Hornhautstigmatismus durch periskopische Gläser torischer Krümmung
zu korrigieren, wird diesen Übelständen w^ohl abzuhelfen sein.
Eine detaillierte Erörterung dieser Gesetze muß an diesem Orte selbstverständ-
lich unterbleiben.
49*
772 Brillen.
Bestimmung der Brennweite der Brillen. Für gewöhnlich geschieht dies
auf die Weise, daß man zwei feine Parallellinien oder auch ein anderes beliebiges
Probeobjekt (z. B. Buchstaben) durch das zu prüfende Glas ansieht, welches Glas
ca. 5 cm weit vom Auge und so weit vom Probeobjekt gehalten wird, daß es genau
scharf und deutlich erscheint, und dann die Vergleichung mit dem, jedem Augen-
arzte in seinem Brillenkasten verfügbaren Normalglase, welches in gleicher Ebene mit
jenem zu halten ist, macht. So lange der Gegenstand, durch das Normalglas gesehen,
größer oder kleiner erscheint, als durch das zu prüfende, ist jenes zu wechseln,
so lange, bis endlich die Bildgröße beider Gläser übereinstimmt. Die Nummer
des zuletzt gefundenen Normalglases bezeichnet auch die Brennweite des anderen.
Etwas leichter und sicherer ist noch die Methode, bei welcher man zu dem
m prüfenden Glase Normalgläser von entgegengesetztem Brechwerte (also zu posi-
tiven Gläsern negative Probegläser und umgekehrt) hinzulegt und so lange wechselt,
bis tei der Wahl eines Probeglases die beiden sich in ihrer dioptrischen Wirkung
neutraUieren. Wenn z. B. zu einem konvexen Glase von 3-5 D (positiver) Brennweite
ein konk;.ves von 3'5 D (negativer) Brennweite hinzugefügt wird, so wirken beide
zusammen vie ein planparalleles Glas. Man sieht dann durch beide das Probeobjekt
gleichsam wie durch eine gewöhnliche Fensterscheibe, d. h. deutlich und scharf, nur
etwas lichtschwächer. Die Nummer desjenigen Normalglases, durch welches die
sammelnde oder zerstreuende Wirkung des anderen aufgehoben wird, bezeichnet auch
die Brennweite des zu prüfenden.
Wenn man nun aber Grund hat, sich auf seine Normalgläser nicht zu ver-
lassen oder diese selber einer Probe unterziehen will, so bedarf man eines objektiven
Verfahrens, welches an keine Voraussetzung geknüpft ist. Ein solches sehr einfaches
Verfahren zur Prüfung der Brennweite der Konvexlinsen ist das Auffangen des von
der zu prüfenden Sammellinse entworfenen reellen Bildes entweder des Sonnenlichtes
oder einer künstlidien Lichtquelle auf einen Schirm und das direkte Abmessen der
Distanz des Schirmes vom Linsenmittelpunkte. Der Schirm muß natürlich so lange
hin und her geschoben werden, bis das Bild auf ihm vollkommen scharf erscheint.
Liegt das Leuchtobjekt in unendlicher (Sonne) oder auch nur in genügend großer
endlicher Entfernung, so daß man die auffallenden Strahlen als nahezu parallel be-
trachten darf, so ist der Schirmabstand vom Brillencentrum das direkte Maß für die
Brennweite. Kommen aber die Strahlen von einem näher gelegenen Leuchtobjekte,
so läßt sich aus dem Abstände des Bildes (des Schirmes) und dem des Objektes
vom Linsencentrum die Brennweite nach der Formel — = \ • (worin / die
f a a ^
Brennweite, a die Objekt- und « die Bilddistanz bezeichnet) berechnen. Steht z. B.
das Leuchtobjekt (Lichtflamme) in 30 cm und entsteht das scharfe Bild auf dem
Schirme, wenn dieser Ibcm weit vom Linsencentrum absteht, so ist, da r = V30 —
Vis = V10» ^i^ Brennweite der Linse 10r//z.
Donders, welchem diese Art der Brillenprüfung zu ungenau erschien, schlug
einen anderen, durch große Genauigkeit sich auszeichnenden Weg ein. Er hat mit
Hilfe des Ophthalmometers die Größe eines Leuchtobjektes und des von diesem
durch die zu prüfende Linse entworfenen Bildes gemessen und durch sukzessive
Verschiebung der Linse zwischen Bild und Objekt eine Stelle der Linse gefunden,
bei welcher Bild und Objekt gleich groß waren. Da dies nur dann der Fall ist,
wenn beide (Bild und Objekt) um die doppelte Fokaldistanz vom Linsencentrum
abstehen, so ließ sich mit größter Leichtigkeit hieraus die Brennweite der Linse
bestimmen.
Brillen. 773
Die Methode hat überdies den Vorzug, dati man gleichzeitig mit Hilfe des
Ophthalmometers auch den Brechungsindex des Glases bestimmen kann, aus welchem
die Linse gefertigt ist. Man bestimmt nämlich die Krümmung der Linsenflächen
nach dem Prinzipe, nach welchem die Corneakrümmung gemessen wird, und aus
dieser Krünimung und der bereits bekannten Brennweite berechnet man nach be-
D
kannter Formel {n =■_-{- 1 für Bikonvexlinsen, wobei /z Brechungsindex, /^Krüm-
mungsradius und /^ Fokaldistanz ausdrücken) den Brechungsindex.
Unter Zugrundelegung des hier skizzierten Prinzipes konstruierte Snellen
(Zehenders kl. Mon. f. Aug. 1876, p. 248 u. 363 ff.) sein Phakometer zur Bestim-
mung von Fokus und Centrum der Brillengläser.
Noch einfacher ist der »Linsenmesser" der Genfer optischen Gesellschaft,
auch amerikanischer Linsenmesser genannt. Er besteht aus einer Art Dose, aus deren
Peripherie drei Stahlspitzen hervorragen. Von diesen sind die erste und dritte un-
verschieblich eingefügt, während die mittlere cindrückbar ist. Drückt man nun die
drei Spitzen auf die Oberfläche einer Linse, so wird die mittlere herabgedrückt, bis
alle drei die Linsenfläche berühren, und es zeigt dann die Krümmung der Linse
jener Betrag an, um welchen die centrale Spitze herabgedrückt wird. Die eindrück-
bare Spitze steht mit einem Zeiger in Verbindung, welcher auf einem Zifferblatt die
Dioptrie anzeigt. Der Apparat kann auch zur Bestimmung der Krümmung zylindri-
scher Linsen bestimmt werden (A. f. Aug. XXV, p. 131).
Hat man sich vermittels der Messung nach einer solchen objektiven Methode
in den Besitz eines genau kontrollierten, konvexen Normalglases gesetzt, so ist es
dann schon ein Leichtes, durch Vergleichen mit diesem die Richtigkeit der ein-
geritzten oder auch nicht ersichtlich gemachten Brennweite des Konkavglases von
gleicher Brennweite zu überprüfen.
Schutzbrillen, stenopäische und Ptosisbrillen. Es sind dies keine eigent-
lichen Brillen, weil sie den Gang der Lichtstrahlen nicht verändern. Die ersteren
haben nur den Zweck, den Einfall eines gewissen Bruchteiles des Lichtes ins Auge
zu verhüten, während die Ptosisbrille nur die Hebung des gesunkenen oberen Augen-
lides beabsichtigt.
Die Schutzbrillen sind blau oder grün oder besser rauchgrau. Das Smoke-
glas setzt die Quantität des Lichtes im allgemeinen, ohne Rücksicht auf die Wellen-
länge der einfallenden Strahlen, herab, es schwächt also namentlich das weiße
Tageslicht gleichmäßig ab. Man macht deshalb heutzutage fast nur von diesen sog.
»Neutral "-Gläsern (London smoke) Gebrauch.
Das Schutzglas muß das Auge einhüllen, damit letzteres nicht von den Seiten
her ungedämpftes Licht erhalte, und soll deshalb, da die früher üblich gewesenen
Seitenklappen unschön sind, mehr aber noch durch ihr bedeutendes Gewicht un-
zweckmäßig sich erwiesen, uhrglasförmig oder muschelig gekrümmt sein. Es soll
aber gut geschliffen und am Rande und in der Mitte gleichmäßig dick sein, weil
es sonst eine sammelnde oder zerstreuende Wirkung ausübt.
Auch ungefärbte derlei Gläser werden als Schutz gegen mechanische und andere äußere Schäd-
lichkeiten, wie Rauch, Staub, fremde Körper etc. verwendet. Da indes solche Gläser bei Stein-, Metall-
arbeitern u. s. w. dem Zerbrechen sehr ausgesetzt sind, benutzte man in früheren Zeiten dichte feine
Drahtgitter, die freilich das Sehen beeinträchtigten.
Sehr schätzens- und empfehlenswert erscheinen deshalb die von Herm. Cohn (1868) kon-
struierten Glimmerbrillen, die sich dadurch auszeichnen, daß sie durchsichtig wie Glas, unzer-
brechlich, sehr leicht an Gewicht und überaus wohlfeil sind. Sie sollten bei der Arbeit keines
Schlossers, Steinmetzen etc. fehlen. Da der Glimmer ein sehr schlechter Wärmeleiter ist und gar nicht
erhitzt wird, so ist die Glimmerschutzbrille besonders für Feuerarbeiter sehr zweckmäßig.
774 Brillen.
Man kommt übrigens nicht zu selten in die Lage, ein graues Schutzglas mit
einem dioptrisch wirkenden (u. zw. meistens mit einem stark konkaven) zu verbinden.
Es bedarf keines Wortes darüber, daß der in Rede stehende Zweck jedenfalls am
vollkommensten dadurch zu erreichen ist, daß man nebst dem dunklen Muschel-
glase die passende sphärische, zylindrische etc. Brille aufsetzt. Allein zwei Augen-
gläser, gleichzeitig getragen, haben manche Unbequemlichkeit zur Folge, welche den
Wunsch, die Eigenschaft beider in einem Stücke zu vereinigen, erklärlich machen.
Dies gelingt nun, wenn auch nicht vollkommen, aber leidlich zur Genüge dadurch,
daß man rauchgrau gefärbte sphärische Gläser als Muschelgläser, d. i. als nichts
anderes denn als periskopische Gläser von großen Dimensionen schleifen läßt.
Das raucliq;raue Glas dürfte auf einer ähnlichen Komposition beruhen, durch welche man
schwarzes, alle Strahlen absorbierendes, also undurchsichtiges Glas erhält, nämlich durch eine Mischung
des kieselsauren Kali mit Kobaltoxydul, Kupferoxyd und Manganhyperoxyd (oder statt des letzteren
auch wohl Eisenoxyduloxyd). Durch geringeren Zusatz dieser färbenden Substanzen wird das Glas
grau. Blaues Glas erreicht man meistens durch mehr oder weniger Zusatz von Kobaltoxydul.
Die stenopäischen Brillen oder stenopäischen Apparate sind dunkle, durch-
bohrte, metallene Platten, welche in ein Brillengestell gebracht und vors Auge ge-
setzt, in letzteres nur an einer eben gewünschten (z. B. von Trübung freien) Stelle
Licht einfallen lassen, die anderen (z. B. mit Hornhauttrübung behafteten) Partien
aber verdecken. Die Öffnung dieser Diaphragmen ist rund und spaltförmig, je nach
der Form, welche man dem einfallenden Lichtstrahlbündel geben will. Sehr emp-
fehlenswert sind die von Königshöfer nach dem Prinzip der Irisblenden kon-
struierten stenopäischen Brillen.
Man kann auch Plangläser oder wirkliche, d. h. den speziellen Bedürfnissen
des Auges entsprechende Brillen dadurch, daß man sie zum Teil (z. B. vor der
getrübten Stelle der Cornea) schwärzt (etwa durch schwarzen Lack), oder mit
dunklen Stoffen oder mit schwarzem Papier belegt, in stenopäische Apparate um-
wandeln. Die einfachsten stenopäischen Brillen sind im allgemeinen jene, in welchen
die wünschenswerte Form der Öffnung als einziger nicht geschwärzter Teil des
Glases gelassen ist.
Den hohen diagnostischen Wert der stenopäischen Apparate bei Untersuchung
der verschiedenen, besonders Akkommodations- und Brechzustände des Auges zu
preisen, ist hier nicht der passende Ort.
Ptosisbrille. Goldzieher hat ein Brillengestell für Ptosis und Entropium
spasticum konstruiert. Es ist dies ein gewöhnliches Brillengestell aus Hörn oder
Metall, das an der oberen Umrahmung eine in rechten Winkel zur Rahmenebene
gestellte und passend geschweifte Hornplatte trägt, welche, sobald die Brille auf-
gesetzt wird, die Lidpartie unter dem oberen Orbitalrande in die Orbita hinein-
drückt, wodurch das Lid gehoben und am Niedersinken gehindert wird. Dieselbe
horizontale Platte, an der unteren Umrahmung befestigt, leistet gute Dienste gegen
Entropium spasticum. Von diesem Prinzipe ausgehend, haben andere (Kaufmann,
Meier, Salomonsohn) ähnliche Vorrichtungen angegeben.
Schielbrillen. So bezeichnet man vielfach manche Verbände und Apparate, welche den Zweck
haben, das Sehfeld des nicht schielenden Auges zum Teil oder gänzlich zu verdecken und dadurch
dieses Auge vom Sehakte zeitweilig auszuschließen. Die älteste Schielbrille dürfte eine durchbohrte
nußschalenförmige Vorrichtung sein. So wie man eine Art Klappe oder eine zweckmäßig eingerichtete
Binde zu diesem Zwecke verwendet, kann luan übrigens auch ein flaches Brillenglas benutzen, von
welchem ein Teil, u. zw. an der Nasenseite durch Englischpflasterbelag undurchsichtig gemacht oder
auch durch Lack geschwärzt ist.
Geschichte der Erfindung der Brillen. Wenn auch die eigentlichen Brillen in dem Sinne,
wie solche heutzutage gebraucht werden, wahrscheinlich erst gegen SchluiJ des .XIII. lahriuinderts er-
funden wurden - vollkommen Verläßliches und direkt Erwiesenes und Eestgestelltes weil) man nämlich
hierüber nicht - so war doch die Kunst, Glas und selbst Bergkrystall zu schleifen, nicht minder das
Vergrößerungsvermögen konvexer, durchsichtiger Körper schon in sehr alten Zeiten bekannt. So heißt
Brillen. 775
es an einer Stelle bei Plinius (Lib. 37, Cap. 5), an welcher vom Smaragde die Rede ist, unter
anderem: »Nero princeps j^jladiatorum pugnas spectabat in smaragdo." Es geht allerdings hieraus nicht
klar her\'or, wie Neros Smaragd geschliffen war. Man wäre a priori geneigt anzunehmen, daiJ der
Smaragd hohl geschliffen \xar, doch tieuten die Äußerungen des Sueton ins sowohl als desPlinius,
welche beide von Nero als von jemandem sprechen, der ein schwaches und stumpfes Gesiciit hat!
darauf hin, daß der Smaragd konvex geschliffen war. IJbrigens ist nicht zu leugnen, daß die Aus-
drücke: »Ocnlis cacsiis et hebetioribus" und „Oculi hebetes" ebenso mit Myopie als mit
Amblyopie, Presbyopie und Hypcrmetropie nach unseren heutigen Begriffen übersetzt werden
können, es also immerhin möglich ist, daß es sich bei Neros Smaragd um eine Konkavlinse ge-
handelt habe.
Noch viele andere Stellen bei Plinius sowohl als bei Seneca beweisen, daß den Alten die
geschliffenen Gläser nicht allein, sondern auch die vergrößernde Wirkung (Lupenwirkung) der konvex
geschliffenen (kugelförmigen) durchsichtigen Körper, ja, selbst der mit Wasser gefüllton hohlen Glas-
kugeln und gewölbten Maschen bekannt gewesen sind. Für letzteres zeugen auch manche Tatsachen,
z. B. daß unter den auf uns gekommenen Kunstprodukten der Alten manche ganz aulkrordcntlich
fein ausgeführt sind, so daß es kaum denkbar ist, daß dergleichen ohne vergrößernde Hilfsmittel
erreichbar war.
Im Mittelalter findet man die vergrößernde Wirkung eines Glaskugelsegmentes bei dem Araber
Alhazen, der um das Jahr 1100 lebte, erwähnt. Dagegen finden wir in dem vollständig erhaltenen
Kanon der Augenheilkunde des Ali ben Isa nicht die leiseste Andeutung von Brillengläsern. (Mirsch-
berg, Gesch. der Augenheilk. im Mittelalter p. 266.
Die eigentliche Brillenfabrikation im heutigen Wortsinne, die sich von der Kenntnis der Alten
dadurch unterscheidet, dai^ man Linsen von größerer Brennweite zu schleifen anfing, scheint um
die Jahre 1285 1290 erfunden worden zu sein.
Nachdem Rogerus Bacon (geb. 1214, gest. 1292), ein Mann, der alle seine Zeitgenossen in der
Kenntnis der Natur und ihrer Erscheinungen übertraf und welchem auch irrtümlich die Erfindung der
Brillen zugeschrieben wurde, plankonvexe Linsen zu besitzen schien, mit deren vergrößernder Kraft
er vertraut war, und nachdem er einen Erklärungsversuch über den Grund der Vergrößerung machte
und endlich einsah, wie nützlich solche Linsen denen sein müssen, die alt sind und ein
schwaches Gesicht haben, so ist es wahrscheinlich, daß er zur Erfindung der Brillen viel bei-
getragen, vielleicht dieselbe unmittelbar vorbereitet hat; doch ist es zweifelhaft, ob er Gläser mit
großer Bremiweite angefertigt hat, es ist vielmehr wahrscheinlich, daß auch er nur ein stärkeres Ver-
größerungsglas benutzte.
Der wahre Erfinder der Brillen scheint der Florentiner Salvino d'Armato zu sein; denn eine
von dem Florentiner Altertumsforscher Leopold del Migliore entdeckte Grabschrift in der Kirche
Santa Maria Maggiore lautet: „Qui giace Salvino d'Armato degli Armati di Fir. Inventore
degli Occhiali Dio gli perdoni la peccata. Anno D. 1317." Doch das Verdienst, diese Er-
findung bekanntgemacht und verbreitet zu haben, erwarb sich nicht der Erfinder selbst, sondern ein
gewisser Alexander de Spina, ein Predigermönch aus Pisa (gest. 1313), von welchem es in einer alten,
im Kloster Santa Catharina zu Pisa aufbewahrten handschriftlichen Chronik heißt: -,Frater Alexander
de Spina, vir modestus et bonus, quaecunque vidit et audivit facta, scivit et facere.
Ocularia ab aliquo prinio facta et communicare nolente ipse fecit et communicavit
corde hilari et volente." Damit stimmt überein, was ein Klosterbruder des Spina, Ciordano da
Rivaita (gest. 1311 im Kloster Santa Catharina zu Pisa), in einer am 23. Februar 1305 zu Florenz
gehaltenen Predigt seinen Zuhörern sagte: „Es ist noch nicht 20 Jahre her (Non e ancora
vent' anni), daß die Kunst der Brillenverfertigung, eine der nützlichsten Künste auf
der Welt, erfunden ist.... Ich selbst habe denjenigen gesehen, der sie erfand und
zuerst machte und ich habe mich mit ihm unterhalten (lo vedi colui, che prima la
trovö e fece, e favel lagli)." Da. nun nicht anzunehmen ist, daß Giordano da Rivaita von seinem
Klosterbruder Spina als von jemandem sprach, den er gesehen und mit dem ersieh unterhalten habe,
so hat er unter letzterem offenbar Salvino d'Armati gemeint, dem also Alexander Spina die Kunst
des Brillenmachens abgelernt hat. Möglich wäre es übrigens auch, daß Spina die von Salvino d'Ar-
mati verfertigten Brillen nachgemacht, die Kimst der Brillenfabrikation, welche dieser als Geheimnis
hütete, also erraten habe.
Auch eine von dem Florentiner Sandro di Pipozzo herrührende Handschrift vom Jahre 1299
zeugt dafür, daß die Erfindung der Brillen in die letzten Jahre des XIII. Jahrhunderts fällt. Der Ver-
fasser sagt in derselben von sich: „Ich bin vom Alter so gebeugt, daß ich weder lesen noch schreiben
kann ohne die Gläser, die man Brillen nennt und die neulich erfunden seien zur Bequemlichkeit der
armen Greise, wenn deren Gesicht zu schwach wird" (. . . . senza vetri apellati ochiali, truovati novella-
mente per comodita delli poveri vechi, quando affiebolano del vedere).
Daß die Brillen in den ersten Jahren des XIV. Jahrhunderts wirklich schon ziemlich bekannt
waren, ersieht man daraus, daß der Arzt Bernard Gordon aus Montpellier seine Augensalbe im
Jahre 1305 mit den Worten anpreist: („Est tantae virtutis, quod decrepitum faceret legere literas mi-
nutas absque ocularibus") . . . „sie (die Salbe) ist so ausgezeichnet, daß sie die Gebrechlichen (Greise)
fähig macht, kleine Buchstaben ohne Augengläser zu lesen".
Nach Alexander v. Humboldt (Kosmos, II, p. 508) sollen die Brillen in Haarlem schon zu
Anfang des XIV. Jahrhunderts bekannt gewesen sein.
Aus einer Äußerung des Guido de Chauliac, welcher, nachdem er in seiner Chirurgia
magna 1363 einige Augenwässer angegeben, hinzufügt: „wenn diese nicht helfen, dann müsse man
zur Brille greifen", geht hervor, daß die Brillen in der zweiten Hälfte des XIV. Jahrhunderts wohl
schon recht bekannt und verbreitet gewesen sein müssen.
Es ist deshalb nichts anderes als ein Anachronismus, den sich einige Maler des XVI. Jahr-
hunderts erlaubten, wenn diese in der ersten Zeit des Christentums lebende Personen mit einer Brille
776 Brillen. - Brom.
auf der Nase dargestellt haben. Hieraus dürfte der Irrtum entstanden sein, daß der heilige Hieronymus
(im IV. Jahrhundert) für den Erfinder der Brillen gehalten wurde, als welcher er noch im Jahre 1660
auf einem Aushängeschild an der Ladentür eines Brillen Verkäufers in Venedig, die die Aufschrift ent-
hält: »San Girolamo inven^ore degl' occhiali", figuriert.
Sicher scheint, daß zu Ende des XIII. Jahrhunderts außer Rogerus Baco und Alexander Spina
auch noch andere Mönche die Kunst des Glasschleifens verstanden und daß die Erfindung der Brillen
nur darauf beruht, daß man anfing, Linsen mit immer größerem Fokus zu schleifen, worin Salvino
Armati eben der Erste gewesen zu sein scheint, nachdem man vorher bloß Gläser mit kleinem Fokus,
die als Brenngläser, Vergrößerungsgläser und Lupen benutzt wurden, geschliffen hatte.
Sehr wahrscheinlich ist es übrigens, daß die Chinesen, die ja mancherlei Erfindungen, z.B.
des Schießpulvers etc., früher als die Europäer gemacht haben, auch die Brillen früher schon kannten,
oder wenigstens das Brillenschleifen unabhängig von Europa erfanden. Die Brillen der Chinesen sind
ganz verschieden von den unsrigen. Es sind zwei große, teilweise konvex und teilweise konkav ge-
schliffene runde Scheiben aus einem Mineral, das sie Scha-chi, d. h. Teestein, nennen, weil seine Farbe
einem dunklen Tceaufgul] gleicht. Diese durchsichtigen Scheiben befestigen sie vor den Augen mittels
seidener, hinter die Ohren geführter Schnüre.
In unseren Tagen aUerdings werden wahrscheinlich auch Fabrikate der europäischen, seit der
Erfindung bis jetzt zu einem glänzenden Kunstgewerbe vervollkommneten Brillenindustrie in China
anzutreffen sein.
Die Geschichte der Cylindcrbrillen, welche übrigens mit der Geschichte des Astigmatismus
(s. den Art. Astigmatismus, I) aufs innigste verknüpft ist und auf welch letztere einzugehen hier
nicht der Platz ist, ist eine kurze. Nachdem einmal das Brillenschleifen eine allgemein verbreitete
Kunst geworden war und an allen Orten von einiger Bedeutung geübt wurde, konnte es nicht fehlen,
daß man auch cylinderförmige Gläser zu schleifen l'>egann, sobald einmal die Notwendigkeit und der
Nutzen solcher Gläser infolge der Erkenntnis des asymmetrischen Baues des menschlichen Auges, in-
sonderheit der Hornhaut und der Krystallinse desselben nahegelegt erschien. Sicher ist, daß im dritten
Jahrzehnt des XIX. Jahrhunderts Cylindergläser schon getragen wurden. Airy (1827) hat das seinem
Auge nötige Cylinderglas bereits berechnet und im Jahre 1828 hat der amerikanische Optiker Mac
Allister in Philadelphia für einen Geistlichen, namens Goodrich, ein plankonkavzylindrisches Nr. 7
verfertigt. Durch die Arbeiten von Donders und von Knapp (1862) wurde mit der Bekanntmachung
der Häufigkeit des Astigmatismus auch das Tragen von Cylindergläsern verallgemeinert. Die tori-
schen Gläser wurden zuerst von Suspici in Rom, später von Poullain in Paris dargestellt und
verdanken ihre wachsende Verbreitung hauptsächlich Pariser Augenärzten.
Was den Gebrauch der prismatischen Brillen betrifft, so scheint nach Donders W. Krecke
der erste gewesen zu sein, welcher auf den Gebrauch derselben bei Strabismus aufmerksam machte.
Der Mitteilung desselben fügte Donders seine Untersuchungen über die physiologische Wirkung
dieser Gläser hinzu (1847). Den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Prismen setzte Albrecht
V. Gräfe weitläufig auseinander.
Der Gebrauch der stenopäischen Brillen wurde von Donders (1856) eingeführt. Freilich
wurde schon früher von kleinen Öffnungen, namentlich von nußschalenähnlichen, in der Mitte durch-
bohrten Kapseln bei Mydriasis und auch beim Schielen Gebrauch gemacht, aber es fiel niemandem
ein, durch dieselben den schädlichen Einfluß von Trübimgen der brechenden Medien (Cornea, Linse),
von Unregelmäßigkeiten der Krümmungsoberflächen (Kcratokonus) u. s. w. zu beseitigen. Und gerade
für solche Fälle lehrte uns Donders den hohen Wert des stenopäischen Apparates kennen und
schätzen.
Bezüglich der sprachlichen Abstammung des Wortes Brille scheint dieses von Beryll ab-
zuleiten zu sein. Unter Beryll verstand man einen bläulichgrünen Edelstein, im weiteren Wortsinn
aber auch jedes krystallähnliche Glas. Nach Theophrastus Bombastus Paracelsus bedeutet Ars
berrillistica die Kunst: „so in Krystallen, Nägeln, Prillen, Spiegeln gesehen wird" und Brille ein ge-
weihtes Krystallglas, worin man zukünftige Dinge sehen könne. Noch im Jahre 1551 berichtet Record,
daß Baco ein Glas geschliffen habe, durch das man so merkwürdige Sachen sah, daß die Wirkung
desselben allgemein der Macht des Teufels zugeschrieben werde. Man verstand also jedenfalls unter
Brille einen Krystall, durch den man lauter Wunderbares und Unbekanntes zu sehen bekomme. Da
jeder, der einer Brille bedarf, mit dieser tatsächlich Dinge sieht, die ihm ohne selbe unbekannt ge-
blieben oder in ganz anderer Beschaffenheit und ganz anderem Lichte erschienen wären, so trifft die
Definition selbst heute noch zu. (S. K/tiii) U". Goldzichcr.
Brom; Bromverbindungen.
F^roin, Uioiiuiiii (Plianii. oerm. IV) Br = 80.
Dunkelrotbraune, flüchtige, erstickend riechende Flüssigkeit (ßQconoc = Gestank), welche bei
gewöhnlicher Temperatur gelbrote Dämpfe bildet. Brom löst sich in 30 Teilen Wasser (Aqua Bromi
— Bromwasser), leicht in Weingeist, Äther, Schwefelkohlenstoff und Chloroform mit rotbrauner Farbe.
Spec. Gew. 2-9 3-0.
Brom soll sich in Natronlauge zu einer dauernd klarbleibenden Flüssigkeit auflösen (Prüfung
auf organische Bromverbindungen, wie Bromkohlenstoff, Bromoform). Eine Lösung in Wasser (1 : 30)
soll, mit überschüssigem, gepulvertem Eisen geschüttelt, eine Flüssigkeit geben, welche nach Zusatz
von Eisenchlorid- und Stärkelösung nicht gebiäut wird (Prüfung auf Jod). - Vorsichtig aufzubewahren!
Brom findet sich in der Natur nur in Form seiner Salze (Meenxasser, Solquellen s. später -
und Salzablagerungen). Darstellung früher aus deiu Meerwasser (Mutterlaugen von der Sees;ilzbereitung),
jetzt hauptsächlich aus den Mutterlaugen der Staßfurter Abraumsalze. Entweder wird es aus Broni-
salzen (Magnesiunisalzen u. s. w.) durch Chlor ausgetrieben : Mg Br, + Cl_, = Mg Cl; -f 2 Br, oder es
wird aus Broniiden durch C'berführen in Broniwasserstoft und Oxydation desselben (Schwefelsäure.
Brom. 777
Braunstein) gewonnen : M.u Br. + 2 H. SO4 + Mn Oj = Mg SO4 + Mn SO, -f- 2 Hj O + 2 Br. Dieses
Rohbrom ist mit Clilor und organischen Bromverbindungen verunreinigt. Ein Interesse haben diese
beiden Vorgänge auch insofern, als sie zeigen, welch eingreifende Prozesse im Laboratorium nötig
sind, um Brom aus Bromiden in Freiheit zu setzen. Bei Einnahme von Bronisalzen wird bekanntlich
die Abspaltung von freiem Brom an einzelnen Stellen, insbesondere an den Stätten der Ausscheidung
im Organismus behauptet, ohne daß dafür Beweise erbracht sind.
Brom,- das chemisch orol)e Ähnhchkeit mit Clilor (s. d.) aufweist, wirkt auf
lebende Zellen, indem ihre Tätigkeit vorübergehend oder dauernd aufgehoben wird
(Binz). Seine Affinität zu Wasserstoff (H) ist geringer als die des Chlors; es zer-
setzt infolgedessen auch Wasser nur sehr langsam unter Bildung von Bromwasser-
stoffsäure und Sauerstoff in statu nascendi. Infolge der Verbindungen, die das
Brom mit dem H des Schwefelwasserstoffs, Ammoniaks und organischer Ver-
bindungen (Kohlenwasserstoffe) unter Bildung von Bromsubstitutionsprodukten ein-
geht, wirkt es zerstörend u. a. auf Geruchsstoffe und dadurch desodorisierend. Auf
seiner großen Affinität zu Eiweißstoffen beruht auch die örtliche Wirkung (Ätzung
der Schleimhäute) und die keimtötende Wirkung, indem in beiden Fällen das Ge-
webe zerstört wird. Nach Untersuchungen von Binz am Frosch bewirkt Brom
resorptiv eine Betäubung des Centralnervensystems.
Als Desinfektionsmittel spielte Brom früher eine große Rolle. Seine antisepti-
schen und desinfizierenden Wirkungen sind von Wernitz, Koch, Wernich, sowie
B. Fischer und Proskauer untersucht worden. Vor dem Chlor hat es nichts
voraus, denn es verteilt sich infolge seiner Schwere nicht gleichmäßig in den zu
desinfizierenden Räumen und ist noch teurer als dieses. Da es Stoffe und Metalle
angreift, wird Brom, selbst in Form des Bromum solidificatum (mit Brom getränkte
Kieselgurstangen, Frank) nur noch wenig zur Wohnungsdesinfektion angewendet.
Bei Einatmung der Dämpfe im Laboratoriumsversuch sind Tiere (insbesondere
Katzen) unter Reizzuständen der zugänglichen Schleimhäute (Husten, Bronchitis,
Bronchopneumonien), Benommenheit schnell zu gründe gegangen. Der Mensch
zeigte sich gegen dieses irrespirable Gas sehr empfindlich (K. B. Lehmann und
Matt). Trotzdem leiden, obwohl Brom in der chemischen Industrie viel und in
großen Mengen Verwendung findet, nach Hirt Arbeiter in solchen Betrieben nicht
nennenswert unter Einwirkung der Bromdämpfe; charakteristische Bromvergiftungs-
erscheinungen machen sich dabei nicht geltend. Ein 2jähriges Kind, das infolge
Zerbrechens einer mit Brom gefüllten Flasche Bromdämpfe einatmete, erkrankte
unter Schlingbeschwerden und starb unter Dyspnoe und Krämpfen nach 6 Tagen;
bei einem andern Fall, wo nur wenig Brom im chemischen Laboratorium einge-
atmet wurde, traten nach einigen Stunden Übelsein, Erbrechen, Diarrhöe, masern-
ähnlicher Ausschlag ein, die aber bald schwanden (Brück).
Unverdünnt auf Schleimhäute und Wunden gebracht, erregt Brom Entzündung.
In konzentriertem Zustand ätzt es analog den unverdünnten Mineralsäuren und führt
unter dem Bild des sekundären Kollapses den Tod herbei. Früher wurden diphteri-
sche Membranen zur Erweichung und Erleichterung des Abstoßens mit Brom
bepinselt. Snell beschrieb 1851 einen Fall, der nach dem Trinken von 30 »■ in
71/2 Stunden, Schmalfuß 188Q einen anderen (Geisteskranken), der nach QOo- töd-
lich endete.
Auf der Haut ruft Brom heftige Schmerzen und tiefgreifende Zerstörung
hervor. In Fällen, die Chevallier und Sehrwald beschreiben, färbte sich die Haut
gelb, verlor die Haare, hob sich in Blasen ab und heilte nur schwer unter Narben-
bildung.
Für die Behandlung einer Vergiftung ist die Einatmung von Carbolsäure
(Bildung von Tribromphenol) empfohlen worden; von Kunkel wird zur Anwendung
778 Brom.
einer zerstäubten Lösung von Natriumthiosulfat (2 — 3^>yig), das mit Brom ebenso
wie mit Jod reagiert, geraten. Auch für die äußerliche Anwendung erscheinen
Lösungen von Natriumthiosulfat rationell, während Sehrwald auch hier Carbol-
säure empfohlen hat.
Brom unterliegt im Deutschen Reich den Abgabebeschränkungen der Gifte
der Abteilung II der Vorschriften über den Handel mit Giften.
Literatur: Binz, Narkotische Wirkung von Jod, Brom und Chlor. A. f. exp. Path. 1881, XIII,
p. 139. - Brück, D. med. Woch. 1895. Ver.-Beil. p. 199. — Chevallier, Note sur les influences de
l'iode et du bronie. Ann. d'hyg. publ. 1842, XLVII, p. 313. — de la Croix, Das Verhalten d. Bakterien
des Fleischwassers gegen einige Antiseptica. A. f. exp. Path. 1881, XIII, p. 175. ~ B. Fischer u.
B. Proskauer, Über die Desinfektion mit Chlor und Brom. Mitt. Kais. Ges. 1884, II, p. 228. -
Frank, Eine neue Desinfektionsmethode durch Brom. D. Viert, f. öff. Ges. 1880, XII, p. 324. - R. Koch,
Über Desinfektion. iMitt. Kais. Ges. 1881, I, p. 273. Kunkel, Handb. d. Toxikol. 1899, I. - K. B.
Lehmann, Exp. Studien über den Einfluß techn. u. hyg. wichtiger Gase u. Dämpfe auf den Organis-
mus. III. u. IV.: Chlor und Brom. A. f. Hyg. 1887, VII, p. 231. - L. Matt, Exp. Beitr. z. Lehre von
der Einwirkung giftiger Gase auf den Menschen. Diss. Würzburg 1889. - Schmalfuß, Ein Fall von
Vergiftung durch Brom. Viert, f. ger. Med. 1889. N. F. L, Suppl. p. 37. — Sehrwald, Die Ätzvcirkung
des Broms und ihre Behandlung. Wr. med. Woch. 1889, p. 964. - Snell, NY. med. Rec. 1851, zitiert
nach Böhm, Handb. d. Intoxikationen. 2. Aufl. 1880, p. 24. — A. Wernich, Über praktische Des-
infektionsverfahren mit Bromdampf und dessen sporentötende Wirkung. Zbl. f. d. med. Wiss. 1882,
p. 180. Wernitz, Über die Wirkung der Antiseptika auf ungef. Fermente. Diss. Dorpat 1880.
Bromwasserstoffsäure, Acidum hydrobromicum (Pharm, germ. IV), eine
Auflösung von 25 Teilen des gasförmigen Brom Wasserstoff es in 100 Teilen Wasser.
Wird teils zu Ätzungen, ähnlich der Salzsäure, verwendet, teils in Mengen von Oi
bis 0-3 in 3 — lO-^'^iger Lösung, stark mit Wasser verdünnt, als Ersatz der Bromide
empfohlen. Bei der geringen Verwendung, die die Bromwasserstoffsäure gegenüber
dem Kaliumbromid bisher gefunden hat, ist die Behauptung, daß sie auch bei fort-
gesetzter Zuführung keinen Bromismus erzeuge, wenig gestützt, außerdem sehr un-
wahrscheinlich.
Die Salze der Brom wasserstoffsäure oder Bromide werden in ausgedehntem
Maße in der Therapie verwendet. Vielfach werden diese im ärztlichen Sprach-
gebrauch — allerdings fälschlich — kurzweg als „Brom", die Behandlungen als
„Bromkuren" bezeichnet. Obenan stehen die Bromide der Alkalien, Kalium und
Natrium sowie des Ammoniums, und unter diesen wiederum das Kaliumbromid.
Bei der ausgedehnten Anwendung, die die Bromide finden, ist die Kenntnis ihrer
chemischen Eigenschaften unerläßlich.
Kalium bromatum, Kaliumbromid (Pharm, germ. \\ u. Piiarm. austr. \'III)
KBr, Mol.-Gew. 119.
Weiße, würfelförmige, glänzende, luftbeständige Krystalle, in 2 Teilen Wasser und in etwa
200 Teilen Weingeist löslich. Die wässerige Lösung (1 : 20) färbt, mit wenig Chlonxasser versetzt, und
hierauf mit Äther oder Chloroform geschüttelt, diese rotbraun; mit Weinsäure versetzt, scheidet sie
nach einiger Zeit einen weißen, krj'slallinischen Niederschlag aus. Kaliumbromid soll beim Erhitzen
am Platindraht die Flamme vom Beginne an violett färben "(Prüfung auf Natrium). Zeniebenes Ka-
liumbromid soll sich, auf weißem Porzellan ausgebreitet, nach Zusatz weniger Tropfen verdünnter
Schwefelsäure nicht sofort gelb färben (Bromsäure) und soll befeuchtetes rot^es Lackmuspapier nicht
sofort violettblau färben (Prüfung auf Kaliumcarbonat: 0-2'V). Die wässerige Lösung des Kalium-
bromids (1 : 20) soll weder durch Schwefelwasserstoffwasser (fremde Metalle), noch "durch Barium-
nitratlösung (Sulfat), noch durch verdünnte Schwefelsäure (alkalische Erden) verändert werden. 20 rw^
der mit einigen Tropfen Salzsäure angesäuerten wässerigen Lösung (1 : 20) sollen durch 0-5 cm} Kalium-
ferrocyanidlösung nicht gebläut werden (Prüfung auf Eisen als Verrisalz).
Natrium bromatum, Natriumbromid (Pharm, germ. 1\' u. Pharm, austr. \'lll)
NaBr, Mol.-Gew. 103.
Weißes, krystallinisches Pulver, in 1-2 Teilen Wasser und in 5 Teilen Weingeist löslich. 100 Teile
enthalten mindestens 95 Teile wasserfreies Salz (5"^ Wasser werden zugelassen). .Am Platindraht erhitzt,
färbt Natriumbromid die Flamme gelb. Die wässerige Lösung färbt, mit wenig Chlorwasser versetzt
und hierauf mit Chloroform geschüttelt, dieses rotbraun. Durch ein Kobaltglas betrachtet, soll die
durch Natriumbromid gelb gefärbte Flamme gar nicht oder doch ntir vorübergehend rot gefärbt er-
scheinen (Prüfung auf das billigere Kaliunisalz). Sonst wie bei Kaliumbromid. Kr\-stallisiert bei
gewöhnlicher Temperatur mit 2 Mol. Krystallwasser, oberhalb 30" in Würfeln wasserfrei. Die bei
Brom. 779
gewöhnlicher Temperatur gewonnenen Knstalle, 100% ig angenommen (Na Br -f- 2 aq — 130), enthalten
nicht 77-Ö, sondern nur y!-b'>o Br.
Ammonium bromatiim, Aiiiiiioiiiumbfoniid (Pharm. ij;;crm. I\' und Pharm,
aiistr. \'IIIK (NH,)Br.
Weißes, kr)'sta!linisches Pulver, in Wasser leicht, in Weingeist schwer löslich, beim Erhitzen
flüchtig. Die ' wässerige Lösung färbt, nach Zusatz von wenig Chlorwasscr, Chloroform beim
Sciiüttchi rotbraun und entwickelt beim Erhitzen mit Natronlauge Ammoniak. Hygroskopisch. Sonst
wie bei Kaliumbromid.
10 cm^ einer 3%igen Lösung sollen nach Zusatz einiger Tropfen Kaliumchromatlösung als
Indikator vom Kaliumbromid nicht mehr als 2ö-4 r///', vom Natriumbromid nicht mehr als 29'3 r///^
vom Ammouiumbromid nicht mehr als 30'9 cm^ Zehntelnormalsilbcmitratlösung bis zur bleibenden
Rötung erfordern, d. h., Bromkalium darf nicht mehr als 1'4% Kaliumchlorid, Bromnatrium niclit mehr
ils O'Sl "fo Natriumchlorid, Bromammonium nicht mehr als 1 "» Ammoniumchlorid eiUhaltcii.
Die Darstellung des Kaliumbromids geschieht hauptsächlich aus Staßfurter Bromeisen oder durch
Eintragen von Brom in Wasser und Eisenfeile und Umsetzung des entstehenden Eisenbromids mit
Kaliuiiicarbonat nach der Gleichung Ee Br, + K^ CO3 = Ee CO3 + 2 K Br, oder Eintragung von Brom in
Kalilauge. Das sich hiebei (0 KÖ^H -}- ö Br = 5 K Br + K Br O3 + 3 H. O) bildende Kaliumbromat
(s. später) wird in der mit Stärke oder Kohlenpulver zur Trockne eingedampften Lösung durch
ülühen zu Bromid reduziert (K Br O3 + 3 C = K Br -}- 3 CO). Die Kryslalle werden durch Rühren
als Krystallmehl erhalten; werden die Krystalle auf 80-90" erhitzt, so erhalten sie ein porzellanartiges
Aussehen.
Bromkalium wurde im Jahre 1826 von dem Entdecker des Broms, dem
Apotheker Baiard in Montpellier, dargestellt. Seit 1828 ist es als Arzneimittel im
Gebrauch. Ursprünglich wurde es als Ersatz des chemisch ähnlichen Jodkaliums
bei Syphilis u. s. w. verwendet, bis seine Wirkungslosigkeit bei diesen Krankheiten
erkannt wurde. 1864 wurde es von Behrend in England zuerst gegen Schlaf-
losigkeit bei nervöser Überreizung verwendet, bis es auch gegen Epilepsie probiert
wurde (zitiert nach Kroß), gegen welche Krankheit es jetzt vorwiegend ange-
wendet wird.
Örtlich sollen konzentrierte Lösungen des Kaliumbromids eine gewisse anästhe-
sierende Wirkung auf die Schleimhäute äußern; es sind deshalb 5 — 10% ige Lö-
sungen zum Bepinseln der Kehlkopfschleimhaut angewendet worden. Sofern diese
Wirkung wirklich besteht, ist sie in der Hauptsache auf eine Wasserentziehung
zurückzuführen und hat nichts Specifisches. Stärker konzentrierte Lösungen oder die
Bromide in Substanz reizen am Ort der Anwendung (Magen), wie die anderen
ähnlichen Salze, heftig.
Im Organismus kommen den Bromiden die allgemeinen Salzwirkungen, wie
sie den leichtlöslichen und leichtresorbierbaren Neutralsalzen der Alkalimetalle (Koch-
salz, Kalisalpeter u. s. w.) eigen sind, und außerdem specifische lonenwirkungen zu.
Die typischen Salzwirkungen nach der Resorption (Diurese u. s. w.) treten nur bei
den großen gegen Epilepsie verwendeten Gaben auf. Die beim Menschen beobach-
teten Wirkungen sind dem Bromkomponenten (Bromion) in den Bromiden, nicht
aber dem Kaliumion im Kaliumbromid zuzuschreiben. Natriumbromid hat die gleiche
Wirksamkeit wie die gleiche Br-Mengen enthaltenden Gaben Kaliumbromid. Die
kritische Deutung der klinischen Erfolge stößt auf große Schwierigkeiten, da sich
im Tierexperiment Bromidwirkungen nur schwer feststellen lassen. Der Epilepsie des
Menschen analoge Zustände lassen sich beim Tier überhaupt nicht erzeugen.
Das experimentelle Material ist folgendes: Am sog. Reflex(oder Rückenmarks)frosch, der nach
Abtrennung des Kopfes mit einem Bein in verdünnte Schwefelsäure getaucht wird, läßt sich häufig
eine geringe Herabsetzung der Reflexerregbarkeit beobachten: der Erosch, dem Natriumbromid in
einen Lymphsack eingespritzt worden ist, zieht das Bein später aus der Säure heraus, als ein zum Ver-
gleich in gleicherweise mit Kaliumchlorid behandelter Erosch. Albertoni fand, daß Kahumbromid
die elektrische Erregbarkeit des Großhirnes in hohem Maße herabzusetzen fähig ist. Bei Hunden, die
innerlich Bromide erhalten hatten, lösten elektrische Reize, die vorher wirksam gewesen waren, Wir-
kungen nicht mehr aus, und schließlich konnten Krämpfe von der Hirnrinde aus nicht mehr hervor-
gerufen werden. Doch scheinen diese Beobachtungen nicht völlig gesicherte Tatsachen zu sein. Die
Heranziehung des Eintrittes centraler Betäubung eines Erosches, der unter einer Glocke den Dämpfen
780
Brom.
des gasförmigen Broms ausgesetzt wird, zur Erklärung der Bromidwirkung beim Menschen, ist eine
von den häufigen Verwechslungen der Bromkomponente im Kaliumbromid mit dem elementaren Brom.
Dagegen haben die Untersuchungen der letzten 15 Jahre wichtige Feststellungen
über das Verhalten der Bromide im Organismus gebracht, die, wenn sie auch nicht
den Mechanismus der Bromidwirkungen aufdecken, doch geeignet sind, zu zeigen,
wie die Bromide infolge ihres außerordentlich langen Verweilens im Organismus
und ihres eigentümlichen Verhaltens zum Kochsalz unseres Körpers wohl die Vor-
bedingungen dafür liefern, tiefgreifende Wirkungen zu entfalten.
Gegenüber den früheren Anschauungen ist es eine neue Tatsache, daß die Brom-
salze nicht schnell bis auf kleine Reste von dem Körper auf dem Hauptausfuhrweg,
durch die Nieren, abgestolkn, sondern lange und in beträchtlichen Mengen vom
Organismus zurückgehalten werden, so daß es noch nach Tagen gelingt, Brom im
Blut ziffermäßig zu bestimmen und selbst nach Monaten der Harn noch bromid-
haltig sein kann.
So zeigte ein von Nencki mit Fleisch und Milch gefütterter Hund von 19-5 kg Gewicht, der
innerhalb 10 Tagen 38^Natriumbromid erhalten hatte, als er am 13. Tage getötet wurde, in 1010 rm^
Blut 0-34-0-38% Br, d. h. also sein Blut enthielt selbst am S.Tage nach dem Aufhören der Bromid-
zufuhr noch immer 3-4-3-8^ Br, oder fast bg Natriumbromid. Die Einzelheiten des Verlaufes der
Ausscheidung der Bromide werden weiter unten besprochen.
Die Bromide werden im Organismus nicht irgendwo an Gewebe, etwa im
Gehirn (v. Wyß), fixiert, sondern kreisen im Blut, u. zw. unverändert als solche,
indem das Bromion das Chlorion des Kochsalzes teilweise verdrängt und ersetzt. Das
Gehirn und die für Bromid empfindlichen Organe werden also beständig von
bromid- und chloridhaltigem Blut bespült. Die Wichtigkeit dieser Feststellung leuchtet
mit Rücksicht auf die klinische Erfahrung, daß bei Epileptischen die Bromide längere
Zeit fortgesetzt und in großen Gaben gegeben werden müssen, ohneweiters ein.
Zuerst fand Nencki bei dem obenerwähnten Hund, der bei geringer Koch-
salzzufuhr gehalten wurde, in den 1010 c/zz^ des dem getöteten Tier entnommenen
Blutes in prozentischen Werten:
(Nencki) Br Cl Br + Cl 1
In der 1. Blutprobe ....
„ 2. „
0-341 »/o
0-380%
0-198"« 0-539%
0-211% (V5Qi«„
Normaler Chlorgehalt des Blutes
in 5 Versuchen an Hunden:
0-26S'r, {0-235- 0-296)
In den Versuchen, die unter Kunkels Leitung von Büchner und Fell an-
gestellt und von Fessel veröffentlicht worden sind, ergaben sich folgende X'erhält-
nisse, wobei durchwegs die Zahlen Fesseis, mit denen die Büchners nicht durch-
weg übereinstimmen, gewählt worden sind:
(Kunkel, Fessel)
Die Hunde wurden am
Tatje nach der letzten
Bromidgabe getütet
1. Hund (lüichncr)
erhielt im gan/cn Mi.'- Br
2. Hund (Fell) 3. Hund (Fell)
erhielt im ganzen 65 o- Br erhielt im ganzen Ibg Br
Unter-
suchte
Menge
darin gefundenes
Unter-
suchte
Menge
darin gefundenes
Unter-
suchte
Menge
darin gefundenes
Br Cl
Br Cl
Br
Cl
Blutserum
51 Sg
40-0 g
0-0867 P-
= 0-17%
0-0595 £•
0I077g-
= 0-21 ",o
0-0906^
78-0;?'
98-0 g-
011955^
3^0-15'Ä,
0086^
0-2515^
= 0-32'r,
OlSlSo-
79 05'
101 -Oo'
0-1090 5-
= 014<!,
0 08735^
0-2401 g
= 0-30-,
0-2073 5-
Blutkörperchen (Kuchen) .
Die prozentischen Werte liegen in den Kunkclschen N'crsuchcii für l^r weit
niedritrer, für Cl in 2 Fällen beträchtlich höher als in Nenckis X'ersuchen.
Brom. 781
Es kann keinem Zweifel u uteri ie^a'ii, daß die beim Tier gefundenen Verhält-
nisse im Prinzip auch für den Menschen gelten. Laudenlie'imer gibt an, ent-
sprechende \'ersuche gemacht zu haben, und schreibt darüber:
»Mehrere Bliitanalysen deuten darauf hin, daß der größte Teil des zurückgehaltenen Broms im
Blut verbleiht. In einem Falle, wo der Chlorgehalt des Blutes vor und nach Bromgebrauch bestimmt
wurde, war das Blut nach Bromgebrauch wesentlich chlorärmer geworden."
Bei der Wichtigkeit, die eine ziffennäßige Feststellung dieser Bromidzurück-
haltung und Clilorid\erdrängung beim Menschen hat, müssen — da von Lauden-
heimer keinerlei Belegzahlen beigebracht werden — auch beim Menschen noch
diese Verhältnisse quantitativ untersucht werden.
Aber nicht nur im Blut, sondern auch in den anderen Geweben ist eine Zurück-
haltung von Br und wohl auch teilweise eine Verdrängung des Chlorions durch das
Bromion bei Hunden aufgefunden worden. Wenn auch begreiflicherweise die in
derartigen V^ersuchen erhaltenen Zahlen wegen der Schwierigkeit, die einzelnen
Organe blutleer zu spülen, nicht völlig^ einwandfrei sind, so ergibt sich doch aus
den übereinstimmenden Ergebnissen der Versuche Nenckis und Kunkels (Fell),
daß, wie im Blut, so auch in einer Reihe von Geweben eine Zurückhaltung und
eine teilweise Vertretung von Kochsalz durch Natriumbromid anzunehmen ist, da diese,
je nachdem sie reicher (Lunge, Niere) oder ärmer (Leber) an Kochsalz sind, auch
in demselben Verhältnis bromhaltig waren. Nencki hat zur Ermöglichung eines
Vergleiches bei 5 Hunden den normalen Chlorgehalt der einzelnen Gewebe er-
mittelt. Gegenüber dem Gehalt des Blutes an Br kommt aber der Bromgehalt der
anderen Organe für die Beurteilung überhaupt nicht in Betracht, v. Wyß konnte
bei einer epileptischen Kranken, die innerhalb 2 Jahren etwa 2 Ao- K Br eingenommen
hatte, nach dem Tode im Gehirn (1352^) nicht einmal 1 ^ Br (höchstens 0'07% Br)
auffinden, während das dem Herzen entnommene Blut (145^) 0-2^ Br enthielt
(0T4% Br), und in Versuchen, bei denen die Bindungsfähigkeit von Bromiden an
Gehirnbrei untersucht wurde, nur geringe und zweifelhafte Werte hiefür erhalten.
Es bedarf aber gar nicht des Vorhandenseins einer derartig großen Aufspeicherung von
Bromiden im Gehirn, da der fortdauernde Kontakt desselben mit bromidhaltigem
Blut zur Erzeugung einer Wirkung völlig ausreichen dürfte, in allen liieher ge-
hörenden Versuchen enthielt der Harn weit geringere Mengen Br als das Blut. Be-
züglich der Größe dieser Retention und der Verdrängung von Kochsalz bestehen
sehr große individuelle Verschiedenheiten.
Aus dem Bromion vermag der Organismus ferner Magensäure zu bilden. So
ließ sich nach wiederholter Eingabe von Bromiden in den Magen beim Hund nach-
weisen, daß nicht unbeträchtliche Mengen Bromwasserstoffsäure im Magen ent-
halten sind, u.zw. sowohl bei Gegenwart von Magensalzsäure (Külz, Nencki), als
auch bei Hunden im Chlorhunger, deren Magen so gut wie frei von HCl und
Chloriden war (Trappe). Es handelt sich hiebei eben nicht um ein Freiwerden von
HBr aus den Bromiden durch die Magensalzsäure, wie man früher geneigt war,
anzunehmen, sondern nach den besprochenen neueren Versuchen von vornherein
um eine Bildung von HBr. Unter gewissen Versuchsbedingungen kann sogar der
Organismus fast ausschließlich HBr in den Magen hinein abscheiden (Nencki).
Die Fähigkeit des tierischen Organismus, mit dem Bromion neben dem Chlorion
im Blut hauszuhalten, ist auch durch andere Versuche (erwiesen. So konnte van Lee r-
sum zeigen, daß Kaninchen nach starken Blutentziehungen durch eine dem Blute
isotonische Natriumbromidlösung in derselben Weise wie durch eine physiologische
Kochsalzlösung gerettet werden. Diese Fähigkeit hat aber auch ihre (im einzelnen
782
Brom.
noch nicht untersuchte) Grenze. Eine vollständige Entziehung des Kochsalzes und
der Ersatz desselben durch Bromnatrium in der Nahrung ist nicht durchführbar.
Hunde gingen unter diesen Versuchsbedingungen unter den Erscheinungen von
Magenkatarrh, großer Schwäche, Albuminurie u. s. w. zu gründe (Nencki). Das
Chlorion des Kochsalzes im Blut ist nicht für alle Lebensvorgänge durch das
Bromion vertretbar.
Besondere Aufmerksamkeit hat man auch dem gegenseitigen Einfluß des Chlor-
und Bromions zugewendet. Wenn — wie sich aus dem Vorausgehenden ergibt —
so beträchtliche Mengen Br im Blute zurückbleiben und teilweise Cl verdrängen
können, so ist zu erwarten, daß eine vermehrte Chloridausscheidung im Harn
auftritt.
Laudenheimer hat nun auch angegeben, daß ein Kranker, der während einer Kur mit
Bromiden innerhalb 7 Tagen von 70 ^^ Na Br mehr als 36^ im Körper zurückbehalten hatte, in der-
selben Zeit 93 g- NaCl im Harn ausschied, während er sich nur 67^ Kochsalz mit seiner Nahrung
zugeführt hatte; es fehlen aber für diesen speziellen Versuch die näheren Angaben, ob der Cl-Gehalt
der Nahrung eigens bestimmt oder nur aus Mittelwerten berechnet worden ist, was bei dem schwan-
kenden Kochsalzgehalt der Nahrungsmittel, insbesondere des Brotes, für derartige Bilanzberechnungen
erforderlich ist.
Es ist nun behauptet worden, einmal, daß eine größere Anreicherung an Br
erfolge, wenn gleichzeitig die Chloridzufuhr eingeschränkt wird (Brot mit NaBr,
statt NaCl gebacken, bei Epil.), dann, daß die Bromidausfuhr im Harn wesentlich
in die Höhe getrieben werden könne durch eine gleichzeitige Darreichung größerer
Kochsalzmengen. Nach dem vorausgehenden würde es ja verständlich sein, daß
Hondo dann eine verlangsamte Br- Ausscheidung im Harn fand, wenn nur geringe
Kochsalzmengen (3 g oder 5 g pro Tag, sog. Unterchlorierungsdiät) gegeben wurden.
Aus nachstehenden Zahlen ergibt sich, daß in den untersuchten Fällen die
Ausscheidung von Br im Harn herabgedrückt, bzw. niedrig war, wenn nur geringe
Kochsalzmengen der Nahrung beigemischt wurden.
Ausscheidung der Bromide im Harn in Grammen :
(Hondo)
Tägliche
Natriumbromid-
Menge
Versuchsperson A (3i kg)
Versuchsperson B (60 kg)
Versuch I
Versuch II
Versuch III
per OS
gemischte Kost
kochsalzarme Kost
(total 3 g pro Tag)
kochsalzarme Kost
(total 5 g pro Tag)
3^
3^
3^-
0-287
0-69
1-02
1-43
0-175
0576
0-71
0-92
0-243
0-394
0-599
0-589
Es wird
das Bromnatrium w
eggelassen und Kochsalz zugeführt:
Tägliche Koch-
salzmenge extra
9o-(Il)
10 o- (III)
-
1-268 0-976
1-213 1-118
1-196 0-S18
Diese Befunde scheinen bisher nicht nachgeprüft zu sein. Dagegen hat die
andere Ansicht von der Steigerung der Bromidausfuhr infolge Kochsalzdarreichung
mehrfache Nachuntersuchung erfahren, scheint aber — wenn sie sich auch in den
Rahmen der geschilderten Vorgänge einfügt — eine \'erallgemeinening nicht zu-
zulassen. Schon Fessel hatte zwar bei einem Hund durch qualitative Proben ge-
funden, daß durch gleichzeitige Kochsalzzufuhr die Ausscheidung der aufgenom-
menen 20^ NaBr innerhalb 5 Wochen beendet war, während bei einem anderen
Brom. 783
Hund, ohne Kochsalzeingabe, bei derselben Hroniidmenge der Harn nach 10 Wochen
noch nicht bromfrei war. Aus obiger Übersicht ergibt sich auch, daß bei den zwei
Kranken Hondos nach Kochsalzzufuhr beträchtliche Steigerung der Bromidausfuhr
im Harn sich zeigte. Dagegen hat v. Wyß neuerdings in zahlreichen Versuchen am
Menschen ein solches Abhängigkeitsverhältnis der Br-Ausfuhr von der Chlorid-
einnahme nicht bestätigen können. Die Br-Ausscheidung im Harn schwankte in
denselben weiten Orenzcii wie vorher ohne Kochsal/eingabe. Dagegen hat v. Wyß
die interessante Beobachtung gemacht, daß es bei Kaninchen, die durch Bromid-
zufuhr schwere Vergiftungserscheinungen (eine von hinten nach vorn fortschreitende,
aus ataktischen Störungen sich heraus entwickelnde Lähmung mit schließlich töd-
lichem Ausgang) zeigen, gelingt, durch Einspritzung von NaCl ins Blut auf der
Höhe der Vergiftung die Tiere zu retten, was vielleicht diese Vergiftung mit
Bromiden als Chlorhunger erscheinen läßt; die lebensrettende Wirkung könnte auf
die energische Zufuhr des fehlenden Chlorids ins Blut zurückgeführt werden.
im ganzen betrachtet, dürfen diese neueren Untersuchungen über das Ver-
halten des Bromions im Organismus vom pharmakologischen Standpunkt aus ein
großes Interesse beanspruchen. Die Bromide unterscheiden sich darin wesentlich von
den Chloriden, Jodiden, den anderen Salzen, wie den Sulfaten und der Borsäure,
indem ein Überschuß von Chlorion und das Jodion, sowie die Sulfate rasch vom
Organismus abgestoßen werden. HJ im Magensaft des Hundes wird nur in Spuren
gebildet; Schwefelsäure aus den verfütterten Sulfaten läßt sich im Magensaft nicht
nachweisen (Nencki). Die Ausscheidung der Borsäure und ihrer Salze erfolgt nach
einer dem Borsäureion eigenen Gesetzmäßigkeit.
Was nun im einzelnen den Gang der Ausscheidung der Bromide anlangt,
so ist nach den Untersuchungen von Nencki, Laudenheimer, Kunkel, Hondo
und V. Wyß teils an Tieren, teils an Menschen folgendes zu sagen:
1. In den ersten Tagen der Bromidzufuhr ist die Ausscheidung mit dem Harn
eine sehr geringe; sie beträgt — in weiten Grenzen je nach der Höhe der Dosis und
dem Individuum schwankend — beim Menschen etwa Vio~^V> der zugeführten Menge.
2. Im Laufe der Behandlung steigt sie an und erreicht nach verschieden
langer Zeit, in einem Falle Laudenheimers am 17. Tag, eine Höhe, daß sie der
eingeführten Tagesmenge gleichkam. In einem anderen Falle war der Höhepunkt
am 30. Tag erreicht. Entgegen Laudenheimers Ansicht kann die im Harn pro
Tag ausgeschiedene Menge schließlich auch die eingeführte Tagesgabe übersteigen.
3. Nach dem Aufhören der Bromidzufuhr ist die Ausscheidung des Bromids
noch so beträchtlich, daß sie ziffermäßig verfolgt werden kann. Bis zum Ende ist
sie jedoch exakt noch nicht verfolgt, auch die Ausfuhr auf den sonstigen Wegen
nicht genügend berücksichtigt worden, um eine vollständige Bilanz zwischen Ein-
nahme und Ausfuhr aufstellen zu können; dazu kommt, daß bei den Versuchen
mit Natriumbrom id nicht Rücksicht auf den Krystallwassergehalt und die Feuchtig-
keit des Präparats (s. u.) genommen worden ist. Einige Zahlen mögen die Größe
der Ausscheidung erläutern:
Laudenheimer untersuchte 3 Patienten, von denen der erste von 80^ Natriumbromid (in
8 Tagen) nur 39 g, der zweite von 27 ^ in 3 Tagen 8 g, der dritte von 24 g in derselben Zeit 2-5 g
ausschied, so daß die zu diesem Zeitpunkte nicht ausgeschiedenen Mengen Natriunibromid 41, 19
und 21-5^ betrugen; leider fehlen die Versuchsprotokolle. H. v. Wyß hat in ausführlich mitgeteilten
Versuchen ebenfalls an Epileptikern, die über 1 Monat lang mit Bromiden behandelt und beobachtet
wurden, die Ausscheidung quantitativ verfolgt. Eine Bilanz läßt sich nicht aufstellen, da entweder
nur jeden zweiten Tag der Harn untersucht wurde oder es sich nicht durchführen ließ, den Harn
zusammenhängend auf Brom zu untersuchen. Im Harn eines Kranken, der in 46 Tagen 124o-Br
eingenommen hatte und der noch 23 Tage weiter beobachtet wurde, ließen sich in der Gesamtzeit
von 69 Tagen nur 65 ^ Br (= 83'6^NaBr) wiederfinden; bei einem anderen Patienten, der in
784 Brom.
28 Tagen 54^ Br als Natriumbromid einnahm, enthielt der Harn von insgesamt 89 Tagen etwa die
eingeführte Menge Br.
Als leichtlösliche Salze und als Verbindungen, deren eine Komponente, das Brom-
ion, im Blute kreist und z. B. mit zur Bildung von Magensäure verwendet wird, werden
die Bromide auch in die Sekrete und sonstigen Ausscheidungen übertreten. Binet
hat im Schweiß eines Armes, der in einem Kautschukmantel steckte, bei innerlicher
Darreichung von Bromid Bromreaktion erhalten; auch in den Acnepusteln sind ge-
ringe Mengen Bromid chemisch nachgewiesen worden (Guttmann). Nach Rosen-
haupt soll sogar bei einem Säugling Bromacne aufgetreten sein, dessen Mutter
einer Bromkaliumkur unterworfen war; doch dürfte für die Sicherstellung einer der-
artigen Behauptung der Nachweis der Bromreaktion in den Acnepusteln zu er-
bringen sein. Auch im Speichel ist Brom chemisch nachgewiesen worden; hier
scheint es nach Stickers Versuchen schubweise aufzutreten. Bei schweren chroni-
schen Vergiftungserscheinungen soll der Atem nach Brom riechen, was in höchstem
Grade unwahrscheinlich erscheint. Soviel bisher bekannt ist, kann das Vorhandensein
von Br in diesen Flüssigkeiten bei der Beurteilung der Frage, wie sich der Orga-
nismus der Bromide entledigt, außer Betracht bleiben.
Die beim Menschen erzielten therapeutischen Erfolge müssen vorwiegend auf
die Bromkomponente bezogen werden. Die vielzitierten Amburgerschen Versuche,
bei denen Pulver aus indifferenten Stoffen (Cascarillrinde und Zucker) bei Kranken
ebenso beruhigend und schlafmachend wirkten wie Kaliumbromid, können diese
Anschauung nicht erschüttern, da Am burger Einzeldosen von 06^ Kaliumbromid
gab, d. h. Mengen, von denen ein therapeutischer Erfolg überhaupt nicht erwartet
werden kann.
Kaliumbromid setzt in Gaben von 2 — Dg beim Menschen die gesteigerte
Erregbarkeit des Gehirns herab; doch werden weniger die Gebiete der Großhirn-
rinde betroffen, als die durch Sinneserregung u. s. w. hervorgerufenen Reflexvorgänge.
Die Bromide erleichtern durch diese Abstumpfung und Beruhigung den Eintritt
des Schlafes; sie erzwingen ihn aber nicht wie die Schlafmittel. Bei längerem
Gebrauch der Bromide lassen bei Epilepsie (s. d.) die Krampfanfälle nach oder
bleiben ganz aus, im günstigsten Falle aber nur so lange, als die Bromide verab-
reicht werden. Hiezu sind große Tagesdosen, von etwa ög beginnend und von
Woche zu Woche bis zu 10 oder log steigend, erforderlich. Wirkliche Heilungen
echter Epilepsie sind nicht bekannt geworden. Bei Flechsigs kombinierter Opium-
bromkur wird zunächst Opiumextrakt verabreicht (3mal 0-03 — 0-05 g Extr. Opii,
steigend bis 1 g), sodann wird das Opium weggelassen und dafür Kaliumbromid
in großen Gaben (8 — 10 o-) gegeben. Doch sind über diese Flechsigsche Kur die
Ansichten der Ärzte sehr geteilt. Auch mit Atropin, Adonis vernalis und Chloral-
hydrat ist Opium kombiniert worden, ohne daß dadurch der Erfolg der Bromkur
hätte gesteigert werden können. Bei der Kaliumbromidkur der Epileptischen sind
u. a. folgende Vorschriften strengstens einzuhalten: Es sind große Dosen, nötigenfalls
jahrelang in auf- und absteigenden Mengen, zu geben. Die Steigerung der Dosis
ist nur bei ärztlicher Überwachung zulässig. Es ist auf ein reines (bromsäurefreies
— s. u. ~) Präparat zu achten. Treten Vergiftungserscheinungen auf, so braucht
das Bromexanthem nicht in allen Fällen zur Aufgabe der eingeleiteten Behandlung
zu zwingen, da es sich durch Arsen (Solutio kalii arsenicosi) angeblich beseitigen
lassen soll. Muß die Kur aufgegeben werden, so soll sie — wenn irgend möglich
- nicht plötzlich abgebrochen, sondern durch allmähliches Zurückgehen mit den
Tagesdosen zu Ende eeführt werden.
Brom. 785
Subcutan sind die Bromide, wie andere neutrale Alkalisalze, der reizenden
Wirkuni^en xx-e^^en nicht anwendbar. Am stärksten örtlich reizenct ist das Ammonium-
bromid, das sicli an der Luft leicht unter Verlust von NH3 zersetzt und durch
Bildun^r von H Br sauere Reaktion annimmt. Auch innerlich sind die Bromide nur
in Lösuni,^ juit viel Wasser oder kohlensaurem Wasser getrunken, zu verordnen;
bei dem rein salzigen Geschmack bedarf es des Zusatzes eines korrigierenden
Mittels nicht.
X'ielfach werden die drei Bromide zusammen verordnet, wobei das Kalium-
und Natriumbromid zu gleichen Teilen, das Ammoniumbromid dagegen in halben
Dosen verschrieben wird. Das Erlenmeyersche Bromsalzwasser enthält die drei
in diesem Verhältnis gemischten Bromide in mit Kohlensäure gesättigter wässeriger
Lösung. Bei längeren Kuren wird vielfach ein Schachtelpulver verordnet, aus dem
der Kranke sich die Lösung selbst herstellt, oder das Sandowsche brausende Brom-
salz angewendet.
Mit kleinen (1— 2^-)0aben ist dagegen bei der Behandlung von Nervosität,
nervöser Schlaflosigkeit, Migräne, Chorea minor, Keuchhusten, Erbrechen der
Schwangeren vorzugehen. Auch gegen Seekrankheit ist es empfohlen worden. Vgl.
hiezu Erbs Aufsatz über die Behandlung der Neurasthenie.
Der Gebrauch der Bromide kann zu den Erscheinungen des chronischen
Bromismus führen; der Arzt tut gut, rechtzeitig hierauf aufmerksam zu machen.
In der Hauptsache äußert sich diese chronische Vergiftung im Centralnervensystem,
im Magen und auf der Haut. Die schon erwähnte, sehr häufig auftretende Brom-
acne (s. Acne, 1, p. 143) ist ein Exanthem, das sich in den verschiedensten Formen,
deren seltenere Kobert in seinem Lehrbuch (11, 1906) abbildet, äußert, über den
ganzen Körper sich ausdehnen kann und nach dem Aussetzen der Bromide all-
mählich schwindet. Die Bromacne dürfte eine Trophoneurose sein; die minimalen
Spuren von Bromid, die in den Knötchen nachgewiesen worden sind, werden
schwerlich die Ursache dieser Hauterkrankungen sein. Die gastrischen Störungen
(Appetitverlust u. s. w.) mit dem Auftreten von Bromwasserstoff im Magen in Be-
ziehung zu setzen, liegt sehr nahe. Experimentell ist ein solcher ursächlicher Zu-
sammenhang nicht erwiesen, sogar nach den oben besprochenen Versuchen Nenckis
am Hund unwahrscheinlich. Inwieweit der Kräfteverfall bei Bromismus Folge
des Appetitverlustes ist oder Folge tiefgreifender Stoffwechselstörungen, läßt sich
ebensowenig entscheiden, da neuere exakte Stoffwechseluntersuchungen am Menschen
mit Bromiden nicht vorliegen (Schulze). Als fernere Zeichen der Allgemein-
vergiftung stellen sich die beobachteten Störungen im Centralnervensystem dar:
Vergeßlichkeit, Willensdefekte, geistiger Verfall; doch ist in jedem Fall festzustellen,
ob diese wirklich den Bromiden und nicht dem Fortschreiten der behandelten
Krankheit, der Epilepsie, zuzuschreiben sind. Die in der Literatur beschriebenen
Sehstörungen nach Kaliumbromidgebrauch sind nicht erwiesen; wenigstens sind
ausgesprochene anatomische Veränderungen des Sehnerven oder der Netzhaut nicht
aufgefunden worden (Uhthoff). Einige wenige Fälle von Bromkaliumkuren mit
letalem Ausgang sind zwar in der Literatur gemeldet (Eigner), sind aber nicht
zweifelfrei auf Bromidvergiftung zurückzuführen.
Die häufig eintretenden Bromintoxikationen haben dazu geführt, eine Reihe
von Verbindungen der anorganischen und organischen Reihe zu versuchen, die die
chemische Industrie neuerdings in großer Zahl dargestellt hat. Teilweise hat die
ärztliche Praxis über ihren Wert schon entschieden, so über das Lithium-, Caesium-,
Rubidiumbromid (auch Caesium- und Rubidium-Ammonium bromatum), Calcium-
Real-Encyciopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 50
786
Brom.
Strontium-, Zincum bromatum und Ooldbromür. Diese Mittel, von denen allerdings
einige in der Pharm, amer. offizineil sind, haben vor den gebräuchlichen Brom-
verbindungen nichts voraus. Verbindungen und Kombinationen mit organischen
Stoffen sind insbesondere:
1. solche mit Fetten: Bromipin (s. d. p. 791), ein Additionsprodukt des Sesam-
öls mit Brom, 10 und 33''/3%ig;
2. solche mit Eiweißstoffen: Bromeigone, Peptobromeigone und
Bromalbacid;
3. solche mit Leim: Bromokoll (s.d. p. 792), auch als Dibromtanninleim,
durch Fällung von bromiertem Tannin mit Leimlösung erhalten;
4. solche mit Hexamethylentetramin: Bromalin, auch als Hexamethylen-
tetraminbromäthylat oder Bromäthylformin.
Diesen Verbindungen ist vielfach eine Überlegenheit über die Bromide nach-
gerühmt worden; die Praxis hat aber bei der Kürze der Zeit begreiflicherweise
über deren Wert noch nicht endgültig entscheiden können. Das Fehlen von Brom-
intoxikationserscheinungen dürfte auf die weit geringeren Mengen Br zurückzuführen
sein, die mit diesen Verbindungen eingeführt werden. Vorbedingung für einen Ver-
gleich des therapeutischen Wertes dieser Verbindungen mit dem der Bromide ist
die Beurteilung auf Grund des Br- Gehalts. Über diesen gibt nachstehende Über-
sicht Auskunft:
Gehalt einiger therapeutisch gebrauchten Bromverbindungen an Br in 1 g des Mittels
H a n d e 1 s n a m e
Chemische Bezeichnung und
Formel
Gehalt an Br
in 1^
1 g des Mittels ent-
spricht hinsichtlich
des Gehalts an Br
? g Kaliunibromid.
Gramm
saccli. in
Br()nii]-)in Merck .
10%ig .
33-/3% ig
solidum
Tabletten
Bronieigone Helfenberg . . .
Peptobromeigone Helfenberg
Bromocoll
Bromalin
Additionsprodukt von Brom
und Sesamöl
Bromtanninleimverbindung
(CH2),N,QH5Br
Bromopanbrote (Hoffmann) enthalten 1 % Natriumbromid.
Bromkaiium [i Kaliunibromid
Bromnatriiun lüO'^ig j Natriumbromid NaBr
(Ph.g.IV)95%ig „ NaBr + 5 ««Wasser
f ,. NaBr2aq.
Bromanuuoniuni ' Ammoniumbromid (NH4)Br
0-10
0-33
etwa O'll
„ 0-11
0-2
0-32
0-67
0-776
0-737
0-576
0-816
0-149
0-49
0-60
etwa 0-16
„ 0-16
0-2QS
0-4S
1-0
1-15
1-OS
0-S6
1-21
Die Bromide, insbesondere Kaliumbromid, sind häufig Bestandteile der Geheim-
mittel gegen Epilepsie (s. Gcheimmittel).
Um die Möglichkeit zu geben, den Gehalt der A\ineralquell en im Deutschen
Reich an Bromideii zu überschauen, sind aus den einheitlich berechneten und unter
sich vergleichbaren Analysen derselben aus dem Deutschen Bäderbuch (bearb. unter
Mitw. des Kais. Ges., 1907, Leipzig, J. J. Weber) die in Betracht kommenden Zahlen
für Kochsalz(und Sol)quellen, sowie für Mutterlaugen übersichtlich zusammengestellt.
Mineralquellen (insbesondere Solen) im Deutschen Reich, die einen Gehalt an
Bromsalzen von 0^0 1 «• Bromion imd darüber aufweisen:
Brom.
787
Broniion in 1 kg (bzw. 1 /)
Gramm
Suderodc 0010
Baden-Baden, Büttqnelle .... 0-0100
Berlin, Admiral.ijartenbad .... 0-0105 U01()25
Suiza, Mühlenqiielle 0-0106
liebenstein, Charlottensprudel . 0-01123
SeeK 0-01175
Windslieim 0-0120
Salzderhelden 00126
Nauheim, Krnst Ludwig-
Sprudel 14 001319
Sodenthal 0-01382 0-015
Diirkheini 0-01490 00195
Hamm 001658
i iomburij vor der Höhe, Sol-
sprudel 0-0174
Salzhemmendorf, Alte Solquelle 0-018
Western kotten 0-0192
Hermsdorf in der Mark 0-0201
Kreuznach 0-02U16 0-03873
üreifswaid 0-02211
Bromion in 1 kg (bzw. 1 /)
O r a m ni
Reichenhall, Edelquelle : . . . . 0-0248
Gebolsheim 002964
Salzuntjen, Sole aus Bohr-
brunnen 2 0-0297
Cammin 00304
Kolberg 00315 006936
Königsdorf-Jastrzemb 003209
Suhl, Ottiiienquelle 0-03653
Salzdetfurth 0-03882
Ost-Dievenow 00391
Heilbrunn 0-0458
C)lheim 0-08535
Holiensalza 0-108
Segeberg 0-11
Salzschlirf, Grossenlüderer Mi-
neralquelle 0-1186
Elmen, Viktoriaquelle 0-16
Badesole 0-56
Arnstadt, Sole der Saline Arnshall 0-6287
Kreuznach, Karlshaller Brunnen 0-8426
Mutterlaugen von Solen im Deutschen Reich, (deren Gehalt an Bronisalzen
quantitativ bestimmt ist:
Broniion in 1 kg
O r a in m
Nauheim 1-882
Kissingen 1-94
Königsborn bei Unna 2-136
Salzungen 2-230
Werl (konzentr. Mutterlauge) 2-269
Kreuznach (Theodorshalle) 5.565
Bentlage 6-511
Dürrenberg 7-995
Rothenfelde 10-97
Münster am Stein 13-92
Bromion in 1 kg
Gramm
Schwäb.-Hall 0-0034
Sulz am Neckar 0-13
Salzuflen 0-495
t'lmen (Schönebecker M.) 0-69
Schmalkalden
Holiensalza
Saline Rosenheim
\\'erl (natürl. Mutterlauge)
Dürkheim
Sülze
0-807
0-8402
1-059
1-285
1-46
1-549
Die Bromate sin(i (den Chloraten, chlorsauren Salzen (s. d.), entsprechend
gebaut; sie enthalten das Br nicht als Ion, sondern in Form des komplexen Br O3
= Bromation, in welchem das Br chemisch olmeweiters nicht nachweisbar ist.
Das Kaliumbromat, Kalium bromicum, K Br O3, bewirkt nach v. Mering, ähnlich
wie Kaliumchlorat, Methämoglobinbildung, nur langsamer als dieses. Therapeutisch
sind die Bromate anscheinend bisher noch nicht verwendet worden; mit ihrer
Gegenwart ist bei zersetzten Präparaten der offizineilen Bromide zu rechnen.
Bromcampher, Camphora monobromata, s. bei Campher.
Bromchinin, s. bei Chinin.
Literatur: Albertoni, Untersuchungen über die Wirk, einiger Arzneien auf die Erregbarkeit
des Großhirnes. A. f. exp. Path. 1882, XV, p. 248. - Amburger, Zur Kritik der schlafmachenden
Wirk, des Bromkalium. Diss. Dorpat 1872. - Binet, Etüde sur la sueur et la salive dans leur
rapport avec 1 elimination. These. Paris 1884, s. auch bei E. Rost, Über die Ausscheidung von Arznei-
mitteln aus dem Organism. D. Kl. 1902, I, p. 179. - A. Carnot, Sur la Separation et le dosage de
l'iode, du brome et du chlore. Cpt. r. Acad. des sc. 1898, CXXVI, p. 187. - Eigner, Über Bromismus
nebst 1 Fall desselben mit letalem Ausgang. Wr. med. Pr. 1886, Nr. 25. - Erb, Th. d. G. 1907, p. 241.
- Fessel, Über d. Verhalten des Broms im Tierkörper. Münch. med. Woch. 1899, p. 1270; außerdem
Büchner, Über die Retention von Bromsalzen im tierischen Organismus. Diss. Würzburg 1898 und
Fell, Schicksale der Bromsalze im tierischen Organismus. Diss. Würzburg 1899. - P. Guttmann,
Bromreaktion des Inhalts von Aknepusteln nach langem Bromkaliunigebrauch. Virchows A. 1878,
LXXIV, p. 541. - Hondo, Zur Frage der Substitution des Chlors durch Brom. Berl. kl. Woch. 1902,
p. 205 (mit klinischer Literatur). - Krosz, Über die physiol. Wirk, des Bromkaliums. A f exp. 1 ath
1877, VI, p. 1. - Külz, Können von der Schleimhaut des Magens auch Bromide und Jodide zerlegt
werden? Ztschr. f. Biol. 1886, XXIII, p. 460; dazu Drechsel, Ibidem. 1889, XXV, p. 396. - Lauden-
heimer, Über das Verh. der Bromsalze im Körper des Epileptikers u. s. w. Neun Zbl. 1897 13-538.
- C. van Leersum, Die Ersetzung phvsiol. Kochsalzlösung u. s.w. A. f. exp. I ath. 1903, XLIX,
p. 85. - V. Mering. Das chlorsaure Kali."l885, p. 132 - Nencki u. Schoumow-Sinianowsky,
Studien über das Chlor und die Halogene im Tierkörper. A. f. exp. Path. 1894, XXX V, P- 313. -
H. Rosenhaupt, A. f. Kindh. 1904, XL, zit. nach Koberts Lehrb. d. Intoxik. 1906 II, p. 1243 -
B. Schulze, Einfluß des Bromkalium auf den Stoffwechsel. Ztschr. f. Biol. 1883, XIX p. 301 Vgl.
auch Otto Loewi, Arzneimittel und Gifte in ihrem Einfluß auf den Stoffwechsel, v. Noordens, Handb.
50*
788 Brom.
d. Path. des Stoffwechsels. 1907, II, p. 667. - G. Sticker, Die Nachweisung des Broms im Harn und
Speichel. Ztschr. f. kl. Med. 1902, XLV, p. 440; außerdem Münch. med. Woch. 1897. - Trappe, Die
Säurebildung im Magen. Diss. Halle 1892. - Uhthoff, Über die Augenstörungen bei Vergiftungen.
Gräfe-Sämisch' Hand.b. d. Augenheilkunde. 1901, XI, T. 2, Kap. 22, p. 116. - Voisin, zitiert nach
Krosz. - H. V. Wyß, Über das Verhalten der Bromsalze im menschl. u. tierischen Organism. A. f. exp.
Path. 1906, LV, p. 263. E. Rost.
C Br,
Bromalhydrat, Bromalum hydratum, ^ -1- H2 O, die dem Chloralhydrat
analoge Verbindung, Tribromaidehyd. <-nU
Farblose Krystallnadeln von stechendem Geruch und kratzendem Geschmack, leicht in Wasser
und Alkohol löslich. Die wässerige Lösung reagiert neutral. Das Brom ist nicht als Brom-, sondern
in einem komplexen Ion enthalten, in dem es durch Silbernitratlösung direkt nicht nachweisbar
ist. Bei Zusatz von Alkalien zersetzt sich das Bromalhydrat im Reagensglas, entsprechend dem Chloral-
hydrat (s. d.), in ameisensaures Natrium (Kalium) und Bromoform, das in wasserhellen Tropfen zu
Boden sinkt.
Bromalliydrat wurde von Steinauer 1870 im Tierexperiment auf seine phar-
makologischen Eigenschaften geprüft. Es wirkt, wie Chloralhydrat, hypnotisch; nur
ist es als allgemeines Anaestheticum für den Menschen nicht brauchbar, weil es
anfcänglich ausgesprochen reizt, weniger tiefe Narkose erzeugt und ein noch inten-
siveres Herzgift ist als Chloralhydrat. Außerdem lähmt es das centrale und periphere
Nervensystem, sowie die Muskeln (Harnack und Witkowski). Bromalhydrat ge-
hört zur pharmakologischen Gruppe der Narkotica der Fettreihe, unter denen die
halogensubstituierten Glieder bekanntlich in größeren Gaben das Gefäßnerven-
centrum, die Atmung und das Herz zu lähmen im stände sind.
Steinauer empfahl Bromalhydrat gegen Epilepsie und Tabes in mehrmaligen
Einzeldosen von 0'05 — 0-5^ pro Tag; das Mittel hat sich nicht eingebürgert.
Über die Ausscheidung des Bromalhydrats wird allgemein angegeben, daß es
zum größten Teil als Bromid in den Harn übergehe. Der als Stütze hiefür ange-
zogene Versuch von Steinauer, bei dem einem Kaninchen 0'05 ^ Bromalhydrat
(=0"04^ Br) subcutan eingespritzt wurde und bei dem am nächsten Tag der Harn
mittels Chlorwasser und Schwefelkohlenstoff »die Anwesenheit von Brom" („deut-
liche Bromreaktion") erkennen ließ, ist völlig unzureichend, um eine solche Be-
hauptung aufstellen zu können. Die Ausscheidungsverhältnisse sind also in keiner
Weise geklärt und können sehr wohl ebenso liegen wie beim Chloralhydrat (s. d.),
das nicht als Chlornatrium ausgeschieden wird.
Literatur: Harnack u. Witkowski, A. f. exp. Path. 1879, XI, p. 17. - E. Steinauer, Über
das Bromalhydrat und seine Wirkung auf den tierischen und menschlichen Organismus. Virchows .X.
1870, L, p. 235. ' E. Rost.
. . • CH3
Bromathyl, Athylbromid, Aether bromatus (Pharm, germ. IV), C2H5Br,
C H, Br.
Klare, farblose, flüchtige, stark lichtbrechende, angenehm ätherisch riechende (knoblauchartig
riechende Präj-jarate enthalten von ihrer Darstellung aus Bromphosphor und Weingeist her organische
Phosphor- und Arsenverbindungen und sind deshalb auszuschlielkn), neutrale, in Wasser unlösliche,
in Weingeist und Äther lösliche Flüssigkeit. Siedepunkt 38-40"; spec. Gew. 1-453- 1-457.
5 cin^ Schwefelsäure sollen, mit 5 cin^ Athylbromid geschüttelt, binnen 1 Stunde nicht gelb
gefärbt werden (Prüfung auf fremde Bromverbindungen). -- Schüttelt man 5 r//r Athylbromid "mit
5 cin^ Wasser einige Sekunden lang, hebt von dem Wasser sofort 2-5 cm^ ab und versetzt sie mit
1 Tropfen Silbernitratlösung, so soll die Mischung mindestens 5 Minuten lang klar bleiben (Prüfung auf
ein unzersetztes Präparat: Brom, Bromwasserstoffsäure).
Vor Licht geschützt aufzubewahren (in dunklen, trockenen, ganz gefüllten Flaschen).
Bromäthyl ist die dem Aether chloratus und Aether jodatus chemisch analoge
Verbindimg, Moiiobromäthan. Nach der Vorschrift des Deutschen Arzneibuches
ist das Präparat durch direkte Einwirkimg von Bromwasserstoffsäure auf Alkohol
(Schwefelsäure, Weingeist und Kaliumbromid) und Destillation darzustellen; das
offizinelle Präparat gibt also jede Gewähr für Reinheit. Da Alkohol die Haltbarkeit
des fertigen Präparats erhöht, sind kleine Mengen Weingeist dem offizinellen Bromäthyl
zugesetzt (daher das niedrigere spccifische Gewicht und der erhöhte Siedeininkt).
Bromäthyl. 789
Wie der Äther (I, p. 243) und das Äthylchlorid (s. Chloräthyl) ist das Brom-
äthyl als ein infolge seines niedrigen Siedepunktes und seiner hohen Dampfspan-
nung V'erdunstungskälte erzeugendes und daher örthch anästhesierendes Mittel ver-
wendet worden, ist aber durch das Äthylchlorid verdrängt.
Seine Hauptanwendung findet Bromäthyl als Mittel zur Erzeugung schnell
eintretender und kurz dauernder centraler Schmerzbetäubung. Im ersten Anfang
der centralen Betäubung, bei der Excitationszustände nur gering sind, bleibt die
Tastempfindlichkeit noch erhalten, nur die Schmerzempfindung ist erloschen; schließ-
lich schwindet auch das Bewuljtsein und eine dem Chloroform ähnliche Narkose
tritt ein. Doch ist die Atemfrequenz erhöht. Der Puls kann klein und langsam
werden und der Tod, analog wie bei den Chlorsubstitutionsprodukten der Kohlen-
wasserstoffe, Chloroform u. s. w., durch Herzlähmung eintreten; im Tierexperiment
wurde es von Bonome und Mazza untersucht. Als Allgemeinanästheticum ist
Bromäthyl, das bereits 1849 an Stelle des Chloroforms empfohlen, aber erst seit
1877 häufiger angewendet wurde, unbrauchbar. Viel verwendet wird es dagegen
zur Erzeugung einer Halbnarkose bei Zahnextraktionen, die nach etwa 1 Minute
eintritt; nach dem Erwachen stellt sich in der Regel schnell Erholung ein. Nur
soll die Ausatmungsluft bisweilen noch 1 — 2 Tage lang einen knoblauchartigen
Geruch zeigen; ob auch nach reinen Präparaten, ist nicht festgestellt. Nicht selten
beobachtete Asphyxien und einige (bisweilen blitzartige) Todesfälle (Gleich, Köhler,
Reich) mahnen jedoch zur größten Vorsicht. Keinesfalls soll man die Betäubung
durch Steigerung der Dosis erzwingen, ebensowenig die Betäubung länger aus-
dehnen; hiezu muß das Bromäthyl weggelassen und mit Chloroform oder Äther
weiternarkotisiert werden. Notwendig sind für Halbnarkose 5 — lOo- bei Kindern,
10 — 15 o- bei Erwachsenen. Die Maske ist unmittelbar vor das Gesicht zu halten.
Bisweilen werden Einatmungen von Bromäthyl auch gegen Asthma versucht.
Innerlich zu 5 — 10 Tropfen auf Zucker, in Gelatinekapseln oder in schleimigen
Vehikeln gegen Schmerzen im Magen und gegen Koliken vereinzelt empfohlen.
Die Ausscheidung erfolgt durch die Nieren; es wird aber im Organismus
länger als das Chloräthyl zurückgehalten (Dreser).
Im Deutschen Reich ist Aether bromatus dem freien Verkehr entzogen und
unterliegt als Stoff der Abteilung 2 des Verzeichnisses zu den Vorschriften über
den Handel mit Giften bestimmten Abgabebeschränkungen.
Die Wirkungen des in der chemischen Industrie gebrauchten, ebenfalls anästhe-
tisch wirkenden Brommethyls CHgBr, einer farblosen Flüssigkeit vom Siedepunkt
13°, sind in einigen wenigen Tierversuchen untersucht worden (Schul er, Jaquet).
Jaquet, der Gelegenheit hatte, eine Brommethylvergiftung zu beobachten und an
sich selbst die Einwirkung kleiner Mengen feststellte, sah Schwächezustände und
Schwindel, Sehstörungen und Dyspnoe auftreten. In schweren Fällen kam psychische
Erregung, aber erst nach einigen Tagen, dazu. In Tierversuchen fand Jaquet, daß
nicht nur centrale Betäubung, sondern auch Krämpfe auftreten und daß die Ver-
giftungserscheinungen auch nach dem Aussetzen der Brommethyleinatmung fort-
schreiten, so daß nach Tagen infolge der Nachwirkungen der Tod erfolgen kann.
Das Brommethyl scheint also wesentliche Unterschiede in der Wirkung gegenüber
Bromäthyl zu zeigen; endgültige Schlüsse zu ziehen, läßt jedoch die geringe Zahl
der beschriebenen Brommethylvergiftungen nicht zu.
Literatur: J. Asch, Über Bromäthyl. Th. Mon. 1887, p. 54. - Bonome u. Mazza, s. bei
Bromäthylen (mit der älteren Literatur). - Dreser, Zur Pharmakologie des Bromäthyls. A. f. exp. Path.
1895, XXXVI, p. 285. - Gleich, Ein Todesfall nach Bromäthylnarkose. Wr. kl. Woch. 1892, p. 167.
- Jaquet, Über Brommethylvergiftung. A. f. kl. Med. 1901, LXXl, p. 370. - A. Köhler, Zur Brom-
790 Bromäthyl. - Bromessigsäure.
äthylnarkose. Zbl. f. Chir. 1894, p. 41. Langgaard, Über Bromäthyl. Th. Mon. 1887, p. 62. -
H. Löhers, Über den Einfluß des Bromäthyls auf Atmung und Kreislauf. Diss. Berlin 1890. -
Reich, Über Bromäther- und kombinierte (sukzessive) Bromätherchloroformnarkose. Wr. med. Woch.
1893, p. 993 (mit Literatur). ~ Scheps, Das Bromäthyl u. s. Verwendbarkeit b. zahnärztl. Operationen.
Diss. Breslau 1887. - Scherbatscheff, s. bei Bromäthvien. — Schuler, Vergiftung durch Brom-
methyl. D. Viert, f. öff. Ges. 1899, XXXI, p. 696. - L. Szumann, Das Bromäthyl u. die Bromäthyl-
narkose. Th. Mon. 1888, p. 155. E. Rost.
CH2-Br
Bromäthylen, Äthylenbromid, Dibromäthyl, , das durch direkte
CH2 — Br
Vereinigung von Äthylengas (CH2 = CH2) und Brom entsteht und 85 <*<> Brom
enthält.
f-'arblose, chloroformartig riechende, bei .etwa 131° siedende, in Wasser unlösliche, mit Wein-
geist in allen Verhältnissen und mit fetten Ölen mischbare Flüssigkeit von 2i7 spec. Gew.; im
Gegensatz zum Bromäthyl ist es von dünnöliger Konsistenz und verdunstet, auf die Hand gegossen,
ganz langsam und nicht, wie Bromäthyl, in wenigen Sekunden.
Ist von Donath als Antiepilepticum in täglichen Gaben von 3mal Oi— 03^
(0-5^ auf 100^^ Emulsion, 30 Tropfen 2 — 3mal täglich, steigend auf 60 — 70 Tropfen)
empfohlen worden, hat aber eine Verbreitung nicht gefunden; mit Tagesmengen,
die höchstens O'S^ Brom enthalten, kann — wie unter „Brom" ausgeführt worden
ist — eine Bromionwirkung beim Menschen nicht erzielt werden.
Dem Bromäthylen kommen an sich centralbetäubende Wirkungen zu; seines
hohen Siedepunktes und seiner sonstigen Eigenschaften wegen ist es aber als An-
aestheticum ungeeignet, wie auch durch den Tierversuch erwiesen worden ist
(Bonome und Mazza). Seine Anwendung ist sogar in höchstem Maße ge-
fährlich: Starke Reizerscheinungen, Erbrechen, langsamer Eintritt der Betäubung,
sehr protahierte Ausscheidung des hochsiedenden und nicht durch die Lungen zur
Abscheidung gelangenden Mittels.
Bromäthylen hat bisweilen infolge Verwechslung an Stelle von Bromäthyl beim
Narkotisieren Anlaß zu Unglücksfällen gegeben. Es trat keine Narkose ein, so daß
meist nachträglich zum Chloroform gegriffen wurde. Nach einiger Zeit stellte sich
Erbrechen ein, und nach 1 oder 2 Tagen unter großer Schwäche durch Herz-
lähmung der Tod. Die Ursachen für diesen nachträglichen Tod sind verschiedener
Natur; im Tierversuch ließ sich eine auf die Lungen gerichtete specifische Schädi-
gung nachweisen (Hörn, Scherbatscheff).
Literatur: Dr. A., Tod durch Inhalation von Äthylenbromid. Mitt. aus u. f. Baden 1889, p. 92.
— Bonome und Mazza, Süll' azione biologica del bromoformio, bromuro d'etile e bromuro d'eti-
lene. Riv. di chim. med. e farmac. 1884, p. 329, und Originalreferat in Zbl. f. Chir. 1884, p. 539. -
J. Donath, Aethylcnum bromatum, ein neues Mittel gegen Epilepsie. Th. Mon. 1891, p. 335. -
G. Hörn. Zur Toxikologie des Äthylenbromids. Diss. Würzburg 1896. Rabuteau, Recherches sur
les proprietes physiol. et le mode d'elimination de l'ether bronihvdrique. Cpt. r. Acad. des sc. 1876,
LXXXIII, p. 1294 und Gaz. med. 1877, p. 36. - Scherbatscheff, Über Wirkungen und Nach-
wirkungen des Bromäthylens und Bromäthyls. A. f. exp. Path. 1901, XLVII, p. 1. E. Rost.
C H2 Br
Brom essigsaure, Monobromessigsäure,
Leicht zerflieiiliche Kr>'stalle vom Siedepunkt 208", leicht in Wasser und Alkohol löslich.
Die Bromessigsäure macht centrale Lähmung und schwere Herzstörungen
(Steinauer, Pohl). Die quergestreifte Muskulatur (des Frosches) wird zumeist noch
bei schlagendem Herzen in hochgradige Starre (peripheren Ursprungs) versetzt (Pohl).
Bromessigsäure wurde vorübergehend in 1 —2% iger wässeriger Lösung gegen
Epilepsie empfohlen.
Die Di- und Tribromessigsäure ist von Steinauer am Tier geprüft.
Literatur: J. Pohl, Zur Lehre von der Wirkung substituierter Fettsäuren. .A. f. exp. Path. 18SS,
XXIV, p. 142. — E. Steinauer, Lfntersuchungen über die physiologische Wirkung der Brompräparate
Bromwasserstoffsäure, gebromte Essigsäuren, Brombenzol und Brombenzoesäure). Virchows .A. 1874,
LIX, p. 65. E. Rost.
Bromipin. 7Q1
Bromipin ist das Bromadditionsprodukt des Sesamöles, eine gelbliche, rein ölig
schmeckende Flüssigkeit, 10% Brom enthaltend, welches im .Anschluß an das in
gleicher Weise dargestellte Jodipin auf Grundlage der Untersuchungen von Hugo
Wintern itz über Jodfette und ihr Verhalten im Organismus hergestellt wurde.
H. Wintern itz zeigte, daß das Jodfett bei innerlicher Darreichung fast überall im
Körper als solches zum Ansatz gelangt: das ausgeschmolzene Fett der Bauchhöhle,
des Unterhautzcllgewebes, die Ätherextrakte der Muskeln und Knochen, der Leber
enthalten sämtlich Jod; es gelingt also durch das Jodfett, das Jod überall im Körper
hinzuleiten; das Jod wird dann bei der Oxydation des Jodfettes im Organismus
frei und gelangt in gleicher Weise zur Wirkung, wie das als Jodkali eingeführte.
in gleicher Weise wirkt auch das Bromfett, bzw. das Bromipin.
Das Bromipin wird im Magen kaum angegriffen und gelangt beinahe aus-
schlieljüch im Darm zur Resorption; es soll seltener als die Bromide Eruptions-
erscheinungen von selten der Maut bedingen; auch ist die ölige Basis, das Sesamöl,
sehr leicht verdaulich. Das Mittel wurde zunächst für die gleichen Indikationen wie
die Bromalkalien klinisch versucht und bei Neurasthenie mit nervösen Herzstörungen,
bei Schlaflosigkeit, auch in der Kinderpraxis bei Erregungen im Nervensystem bis
zum Krampf sehr wirksam befunden. In den letzten Jahren wurde es besonders
gegen Epilepsie angewandt. Nicht nur die Zahl, auch die Intensität der Anfälle wird
vermindert; die bekannten unangenehmen Nebenwirkungen der Bromalkalien — Darm-
katarrhe, Acne — sollen seltener eintreten. Jedoch ist die von Wintern itz ursprünglich
vorgeschlagene Tagesdosis von 3 Teelöffeln zur Erreichung einer antiepileptischen
Wirkung in Übereinstimmung verschiedener Neurologen als zu gering zu bezeichnen;
man muß 2 — 4 Eßlöffel pro die geben, Dosen, die wochenlang ohne jede unan-
genehme Wirkung vertragen werden.
Kot he behandelt jeden Epilepsiefall, ob frisch oder veraltet, ob leicht oder
schwer, von vornherein mit einer mehrwöchigen Bettruhe, welche nur 1— 2mal
wöchentlich durch ein kurz dauerndes lauwarmes Bad unterbrochen werden darf.
Bei diätetischem Regime wird am passendsten im Anschluß an einen Anfall und
unter mindestens einwöchiger Fortdauer der Bettruhe, mit der Brom-, bzw. Bromipin-
behandlung begoimen; man gibt zu Anfang 15 »• Bromipin, am besten rectal injiziert,
und steigt innerhalb 6 — 7 Wochen auf 30, selbst 40 g, aber immer nur bis zu jener
Dosis, welche genügt, um die Konvulsionen und etwaige psychische Äquivalente
zum Verschwinden zu bringen. Auf dieser Höhe bleibt man mindestens 2 — 3 Wochen
stehen, um dann in den nächsten 6 — 7 Wochen zur ursprünglichen Dosis zurück-
zukehren. Dieser ungefähr vierteljährige Turnus wird, je nach dem Fall, verschieden
oft wiederholt, aber ohne die einleitende mehrwöchige Bettruhe.
Auch Eulenburg gab bei Epileptikern nach dem Vorschlage von Rothe
Bromipin in Klysmen 30*0 auf einmal. Er beobachtete dabei die auffallend lang-
same Ausscheidung des Broms durch den Harn, die bis 14 Tage nach jeder einzelnen
Applikation dauerte.
Bei der Dosierung ist folgendes zu berücksichtigen: Wie schon eingangs er-
wähnt, enthält das gewöhnliche Bromipin 10% Brom; in einem Eßlöffel voll Bromipin
= 15^ sind demnach 1-5^ Brom gebunden enthalten, die einem Bromwerte von
2-23 Kaliumbromid entsprechen; ein Teelöffel voll Bromipin = 3-5^ enthält 0'35 Brom,
entsprechend dem Bromwerte von 0-52 Kaliumbromid.
Um die Einführung größerer Bromipindosen zu erleichtern, hat E. Merck neben
dem 10'^ igen Präparate ein 33V3%iges hergestellt, das in Kapseln, jede zu 2^, im
Handel ist. Der Inhalt einer Kapsel entspricht somit 0-66 g Br, daher O'QQ Bromkalium
792 Bromipin. — Bromosin.
gleichwertig. Die Verabreiciuing in Kapseln empfiehlt sich besonders für Kranke,
denen der ölige Geschmack unangenehm ist.
Für die interne Verabreichung des Bromipins empfiehlt sich die Form der
Emulsion:
Rp.: Bromipini (10%) lOO'O. Fiat cum V^itello ovorum No. II lege artis emulsio.
Deinde adde: Cognac 15-0, Mentholi 015.
MDS.: 3 — 4 Eßlöffel voll täglich zu nehmen. Kionka.
Bromochinal, Chininum dibromsalicylicum acidum €20^^,4X202-
/OH
2 Q H2 Br2\p.^p^Lii bildet gelbliche, in Wasser, Alkohol und Äther schwer lösliche,
bei 197— 198° C schmelzende Krystalle. Es wurde angewandt im letzten Stadium
des Typhus abdomin., bei Streptokokkenseptikämie, ferner bei Pneumonie. In Gaben
von zweimal täglich 0'6 — 075^ setzte es die Temperatur, ähnlich wie 0"5^ Chinin,
hydrochloricum, herab und wurde gut vertragen. Ob es wegen seiner Bromkomponente
bei Fiebernden zugleich als Schlafmittel wirkt, ist fraglich. Kionka.
Bromokoll, Dibromtanninleim, stellt ein schwach-gelbliches, geschmack-
und geruchloses Pulver dar, welches sich in neutralen und sauren Flüssigkeiten
kaum, in alkalischen leicht löst. Wegen seines Gehaltes an 2^% organisch gebundenen
Broms wurde es innerlich bei den gleichen Anzeigen wie die Bromalkalien, also
bei Epilepsie, Konvulsionen, Melancholie, Pollutionen, nervösem Kopfschmerz ver-
sucht und wirksam befunden und besonders für jene Fälle empfohlen, wo die
Bromalkalien nicht vertragen werden.
Die äußerliche Anwendung des Bromokolls war erst ermöglicht, als es
gelang, dieses durch Zusatz von Borax in einer Flüssigkeit zu lösen. Das wasser-
lösliche Bromocollum solubile, ein hellgelbes Pulver, welches 62-5% Bromokoll
und 37'5% Borax enthält, ist in Wasser durch Verrühren, eventuell durch Erwärmen
leicht lösbar und wird zur Herstellung einer 10% igen Solutio Bromocolli, einer
10%igen Bromokollsalbe und eines Bromokollstreupulvers benutzt. Das lös-
liche Bromokoll wurde in Form des 20% igen Bromokollresorbin als in hohem
Grade juckenstillend befunden und demgemäß zur Behandlung des Juckreizes bei
Pruritus localis und universalis, Pruritus senilis, Urticaria, Ekzemen, Liehen simplex
chronicus. Liehen ruber planus empfohlen. Für eine Bromokoll-, Teer-, Zink-
und Amylumpastegilt folgende Vorschrift: Rp.: Bromocoll. 10-0, Ol. cadin. pur. lO-Q,
Zinc. oxydat., Amyli aa. 20-0, Vaselin. flav. 40-0. M. fiat pasta consistentiae spissior.
Bei Pruritus ani gibt man neben der Salbe auch Bromokollzäpfchen: Rp.: Bromo-
coll. PO, Ol. Cacao 2'0. Bei subakutem und chronischem Ekzem verwendet man
folgende leicht eintrocknende Schüttelmixtur: F^p.: Bromocolli solubil. 5-0 — 20-0,
Zinc. oxydat, Amyli aa. 20-0, Glycerini 30-0, Aquae dest. ad lOO'O. DS.: Schüttelmixtur.
Dosierung. Innerlich: Bei Epilepsie 3mal täglich 5-0 Bromokoll rasch steigend
bis zu 20-0, 30-0 und 500 täglich; bei nervösem Kopfschmerz 0*5 o^ 3mal täglich,
bei Pollutionen 0'5 Imal des Abends.
Äußerlich: Bei juckenden Hautkrankheiten kommt nur das Bromocollum
solubile zur Anwendung, dessen Dosierung s. o. Kionka.
Bromosin, Bromalbumin, Bromeiweiß, ist eine 10% Brom enthaltende Eiweiß-
verbindung. Es bildet ein gelblichweißes Pulver, das als Ersatzmittel der Brom-
alkalien bei Epilepsie empfohlen wird. - Therapeutische Erfahrungen liegen noch
nicht in ausreichender A\enge vor. Kionka.
Bronchialasthma. 793
Bronchialasthma, S\ii.; A. iicrvosum, A. spasiiiodicum. Pathogenese und
Ätiologie. l:s .^ibt kaum eine Affektion des Respirationsapparates; über deren Ursache
und Entstehungsweise trotz einer überreichlichen literarischen Bearbeitung die An-
schauungen selbst bis auf den gegcnwäiiigen Zeitpunkt so differieren, wie bezüglich
dieser Krankheit. Seitdem unter dem Einflüsse der Auscultation und Perkussion die
Diagnostik der imicrcii Krankheiten sich in den ersten Dezennien des verflossenen
Jahrhunderts überaus schnell bis zu einem hohen Grad von Vollkommenheit entwickelte,
erkannte man sehr bald, dalj das Wesen des Asthmas nicht einfach aus den bei der
physikalischen Untersuchung der Atmungsorgane zutage tretenden Erscheinungen zu er-
klären sei, sondern daß demselben ein besonderer Vorgang an den Luftwegen engeren
Kalibers zu gründe liegen müsse. Das Verstcändnis dieses Vorganges erschien um
so schwieriger, als auch die pathologisch-anatomischen Befunde nichts darzubieten
schienen, was irgendwie zu ausreichender Erklärung der intra vitam beobachteten
Symptome hätte verwertet werden können. Auf solche Weise entwickelte sich die
Lehre von der nervösen Natur des Asthmas. Laennec und seine unmittelbaren
Nachfolger neigten auf Grund ihrer physikalischen und anatomischen Untersuchungen
der Annahme einer rein nervösen Form des Asthma zu. Dagegen fehlte es aber auch
nicht an solchen, welche sich gegen eine derartige Auffassung sträubten und allen
Fällen von bronchialem Asthma eine substantielle Erkrankung des Lungenparenchyms
oder der Bronchien zu gründe legen wollten. Die nämliche Abweichung in den
Anschauungen hat sich bis in die Neuzeit erhalten, so daß im grolkn und ganzen
zwei Haupttheorien für die Erklärung des asthmatischen Anfalles bestanden. Nach
der einen sollte demselben im wesentlichen ein Krampf — sei es der Bronchien
oder des Zwerchfelles — zu gründe liegen, nach der anderen handelte es sich nur
um eine plötzliche Verengerung der Lichtung der feineren Bronchien, sei es durch
bloße Schwellung ihrer Schleimhaut, sei es durch gleichzeitige Exsudation eines
eigenartigen, zähen Sekretes auf ihre Oberfläche.
Allmählich hat sich nun hierin insofern eine wesentliche Änderung vollzogen,
als sich ein gewisser Ausgleich der vordem einander gegenüberstehenden Ansichten
angebahnt hat. Dieser Fortschritt ist einesteils den Erfolgen zu danken, welche ein
eingehenderes Studium der Begleiterscheinungen und klinischen Symptome des
Asthmas, sowie der feststellbaren pathologisch-anatomischen Veränderungen gezeitigi:
hat; anderseits beruht derselbe auf der mehr und mehr sich bahnbrechenden Er-
kenntnis, daß ein befriedigendes Verständnis der Krankheit ohne die Annahme einer
besonderen im Nervensystem wurzelnden Anlage, die bei einem großen Teil
der Patienten auch in deren übrigem Verhalten zum Ausdruck gelangt, nicht mög-
lich ist. So ist man allmählich auf einem vermittelnden Standpunkt angelangt, der
in Kürze dahin zu präzisieren ist, daß auf Grund der eben angeführten Annahme
für die Mehrzahl aller Asthmafälle ein von der Schleimhaut der Bronchiolen aus-
gelöster Krampf und neben diesem als unterstützende Wirkung für das Zustande-
kommen der Dyspnoe eine Art Katarrh der Bronchien (Bronchiolitis exsudativa,
Curschmann) oder ein demselben gleichwertiges „fluxionäres Element" (v. Leyden,
Riegel) in Anspruch zu nehmen sei. Wie früher, besteht auch jetzt darüber all-
gemeine Einigung, daß die Haupterscheinungen des Anfalles, u. a. die bedeutende
in- und exspiratorische Dyspnoe, auf ein direktes Atmungshindernis in der Gegend
der feineren, vielleicht selbst noch der mittleren Bronchien hinweisen, durch welches
der Zutritt der Luft zu den Alveolen, sowie deren Austritt aus denselben erschwert ist.
Die erste Frage, welche uns in folgendem beschäftigen soll, ist die, inwieweit
vermag die alleinige Theorie von dem Bronchialmuskelkrampf die Gesamt-
794 Bronchialasthma.
summe der beim asthmatischen Anfalle zutage tretenden krankheitlichen Erschei-
nungen zu erklären; die zweite, welche objektiven Tatsachen, namentlich physio-
logischer und experimentell-pathologischer Natur, liegen der Annahme, resp. Mög-
lichkeit, eines derartigen Krampfzustandes zu gründe.
Nachdem von früheren Autoren sich insbesondere Trousseau, Romberg,
Bergson, Salter u. a., zu gunsten des Bronchialmuskelkrampfes als der unmittel-
baren Ursache des Asthmas ausgesprochen hatten, ist diese Ansicht später, nament-
lich von Biermer, wieder aufgenommen und der Versuch gemacht worden, sie
durch eine Reihe scharfsinniger Argumente zu stützen. Namentlich drei Tatsachen
sind es, welche, teils von ihm, teils von seinen Vorgängern, als Beweise aufgeführt
werden. Zunächst die Beobachtung, daß die Anfälle häufig ganz plötzlich und ohne
jede Vorboten einsetzen. Ferner der Umstand, daß anderweitige krankhafte Sym-
ptome seitens des Respirationsapparates, insbesondere Zeichen eines Katarrhes der
Bronchien, in den freien Intervallen zwischen den einzelnen Anfällen bei einer Reihe
von Fällen völlig fehlen; bisweilen, wenngleich selten, sind derartige Erscheinungen
nicht einmal während der Periode des Anfalles selbst oder in dem ihr unmittelbar
voraufgehenden, resp. folgenden Zeitabschnitt feststellbar. Drittens die Erfahrung, daß
gewisse narkotische Mittel, wie das Morphium und Chloralhydrat, im stände sind,
selbst die heftigsten Anfälle auf ihrer Höhe zu coupieren. Das Vorhandensein der
in der Atemnotperiode hörbaren Rhonchi ist selbstredend durch den Krampf der
Bronchiolen gleichfalls in zwangsloser Weise zu erklären. Nichtsdestoweniger gibt
auch Biermer für viele Fälle das Hinzutreten eines fluxionären Elementes, i. e. eines
Katarrhes der Bronchien, zu. Selbst in denjenigen Fällen, wo der Anfall scheinbar
ohne Katarrh beginnt, ist ein solcher, bestehend vorwiegend in einer Kongestion
der Bronchialschleimhaut, bei fehlender oder doch nur spärlicher Sekretion, seiner
Meinung nach nicht absolut von der Hand zu weisen, da die ihm zugehörigen
Symptome durch die physikalische Untersuchung nicht von denen des gleichzeitig
beginnenden Asthmas unterschieden werden können. — Die Frage, ob es überhaupt
ein sog. primäres, essentielles (Curschmann), d. h. auf rein nervöser Basis
entstehendes Asthma gibt, dessen Anfälle ohne jede Beteiligung der Schleimhaut
der Luftwege ausschließlich durch einen Krampf der Bronchien oder, wie manche
wollen, durch einen Krampf des Zwerchfelles bedingt ist, wird selbst von den An-
hängern der Krampftheorie in sehr geteilter Weise beantwortet. Was meinen eigenen
Standpunkt zu derselben betrifft, so möchte ich schon an dieser Stelle anführen,
daß mir bisher noch kein Fall von Asthma vorgekommen ist, in dem es nicht ge-
lungen wäre, durch aufmerksame Beobachtung des Kranken wenigstens einen oder
einige Ballen des für diese Affektion charakteristischen Sputums zu erhalten. Ich halte
es daher für sehr wahrscheinlich, daß das sog. essentielle Asthma überhaupt nicht
existiert. Auch Curschmann, dessen reiche Erfahrungen als maßgebend anzusehen
sind, gibt an, daß ihm aus eigener Erfahrung gesicherte Fälle desselben bisher
nicht zu Gebote stehen.
Neuerdings hat G. Zülzer über eine Beobaelituno; berichtet, welche ihm das Vorkoniineii von
asthniatisclien, lediglich durch Brnnchialuiuskelkrauipf verursachteu Zuständen wahrsciieinlich macht.
Die Symptome bestanden, außer anfallsweiser exsitiratorischer Atemnot, in akuter Lungenblähung,
Mangel jeglicher katarrhalischer Geräusche, Druckempfindlichkeit einer oder beider Nu. vagi am Halse
und Fulsverlangsamung. Das ganze Krankheitsbiki wird unter besonderer Hervorkehrung der beiden
letzten Zeichen und auf Grund der günstigen Beeinflussung durch subcutrne .Atropininjektionen als
Vagusneurose aufgefaiU. Füne solche auf V'agusreizung beruhende Neurose soll auch vielen Fällen
chronischer Lungenblälnmg, die nicht mit eigentlichen asthmatischen Anfällen vergesellschaftet sind,
zu gründe liegen.
Win tri ch hat gegen die Annahme des Bronchiahnuskelkrampfes, abgesehen von
gewissen, aus seinen experimentellen BcobaclUiuigen hergeleiteten Bedenken, geltend
Bronchialasthma. 795
gemacht, daß dieselbe mit der im Anfalle zu konstatierenden Limgenvergrößerung
unvereinbar sei. Dieser Lungenvergrößerung oder ,-Lungenbläliung", welche
bekanntermaßen mit einer Abfiachung des Zwerchfells Hand in Hand geht, müßte
die vermutete Zusaiumenziehung der Bronchiolen geradezu entgegenwirken, indem
durch sie die Ausdehnbarkeit der Lungen verringert, also der L^mfang des Thorax statt
vergrößert, verkleinert werde. Andernfalls sei man gezwungen, die nach ihm wider-
sinnige Aiuiahme zu machen, daß die Verkleinerung des Bronchiallumens einen
größeren Widerstand für die Exspiration als für die Inspiration setze. Ähnliche
Einwände sind von Bamberger erhoben worden. Überdies sind nach Wiiilrich
die exspiratorischen Druckkräfte, welche sich aus der Elastizität der Lungen, der
Kraftsumme der Exspirationsmuskeln, der Kompression der Darmgase u. s. w. zu-
sauuiiensetzen, so bedeutende, daß sie ohneweiters den Tonus der glatten Bronchial-
muskelfasern überwinden mülUeii.
So gewichtig diese Einwendungen Wintrichs erschienen, so hat Biermer —
u. zw. mit großem Erfolge — denselben durch eine Reihe weiterer Erörterungen zu
begegnen gewußt. Um den Oaswechsel in den Alveolen zu stören, bedarf es an-
scheinend nur kleiner Hindernisse in den feineren Bronchialzweigen. Diese würden
zwar leicht überwunden werden, wenn der Exspirationsdruck ausschließlich auf den
Inhalt der Alveolen wirkte. Aber tatsächlich ist dies, wie Biermer dartut, nicht der
Fall, indem die aus einer dünnen häutigen Wand bestehenden Bronchiolen sich bei
der Exspiration unter ganz ähnlichen Bedingungen befinden wie die Alveolen selber.
Es liegt nahe, anzunehmen, da(^ bei einer vorhandenen Verengerung durch Krampf
ihr Lumen sich in der Exspiration unter dem Einflüsse des auf sie von allen Seiten
ausgeübten Druckes noch stärker verengert und dadurch eine Art ventilartigen Ver-
schlusses der Alveolen zu stände kommt. Ähnliche Verhältnisse bestehen bei der
capillären Bronchitis, nur daß hier der Alveolarabschluß nicht durch Spasmus der
Bronchiolen, sondern durch Schleimhautschwellung und Sekretanhäufung zu stände
kommt. Genügen dabei, wie es häufig der Fall ist, die Inspirationskräfte nicht, um
die vorhandenen Widerstände zu überwinden, so daß keine neue Luft in die Alveolen
eintreten kann, so kommt es zu Atelektase; andere Male dagegen, wo die Respiration
noch energisch genug ist, zur Alveolarblähung. Beim Asthma ist also nach der Auf-
fassung Biermers das Atmungshindernis in der Exspiratlonsperiode stärker als in
der der Inspiration. Dadurch erklärt sich die veränderte Beschaffenheit der Atem-
geräusche und die verschiedene Dauer der beiden Respirationsphasen im Anfall,
wo, wie bekannt, das Exspirium lauter und außerordentlich verlängert, zudem von
stärkeren Rhonchis begleitet erscheint als die Inspiration. Was weiterhin das Herab-
treten des Zwerchfelles betrifft, so ist auch dieses nur die Folge des ungleichen re-
spiratorischen Widerstandes und nichts weiter als der Ausdruck einer zunehmenden
Aufblähung der Lunge bei gleichzeitigem Unvermögen, genügende Mengen der
eingepumpten Luft durch die verengerten Bronchiolen wieder herauszupressen.
Biermer hat die Fälle von Dyspnoe, welche durch ein mechanisches Hindernis in
den Luftwegen verursacht sind, in zwei Gruppen geschieden, in die mit vorwiegend
inspiratorischer und die mit exspiratorischer Dyspnoe verbundenen. Als Prototyp
der ersteren ist die Respiration bei Croup, Glottisödem, Trachealstenose, mit einem
Wort, bei Widerständen in den gröberen Luftwegen zu betrachten; als Prototyp der
letzteren das Asthma und gewisse Formen der diffusen Bronchitis.
Den Krampf der Bronchialmuskeln im asthmatischen Anfalle dachte sich
Biermer in der Mehrzahl der Fälle auf reflektonschem Wege zu stände kommend
und glaubte, daß derselbe da, wo gleichzeitig Katarrh mit Schwellung der Schleim-
796 Bronchialasthma.
haut vorliegt, durch den Reiz der exspiratorischen Drucksteigerung in der Lunge
ausgelöst werde.
Es erübrigt, zu erörtern, welche faktische Tatsachen zu gunsten der Möglich-
keit eines Bronchialmuskelkrampfes sprechen. Die hiehergehörigen Beobachtungen
gehören ausschließlich der Experimentalphysiologie an und behandeln einmal die
Frage von der Contractionsfähigkeit der Bronchialmuskeln überhaupt und zweitens
diejenige von den Nervenbahnen, welche ihnen den Reiz zuführen. Von der großen
Zahl der diesen Gegenstand behandelnden Arbeiten können hier nur die hauptsäch-
lichsten Erwähnung finden.
Procliaska und Reißeisen fanden, daß die Lunge eines Tieres, dessen Thorax noch während
des Lebens eröffnet wird, sich stärker zusammenzieht als die eines toten, was beweist, daß im ersteren
Falle außer der bloßen Elastizität noch eine andere Kraft eingewirkt haben muß, welche nur in der
Contractilität der Muskelfasern gelegen sein kann. Wedemeyer sowie nach ihm Williams beob-
achteten sowohl bei mechanischer als auch bei direkter elektrischer Reizung der Lunge Contractionen an
den kleineren Bronchien. Einen besonders exakten Versuch stellte Donders an, indem er die Trachea
eben getöteter Tiere luftdicht mit einem Wassermanometer verband und alsdann rasch den Thorax er-
öffnete. Dabei stieg das Manometer sofort, um nach etwa einer Viertelstunde um ein Viertel der ursprüng-
lichen Steighöhe wieder zu fallen, woraus Donders den Schluß zieht, daß während des Lebens ein
gewisser Contractionsgrad der Bronchialmuskeln, ein Lungentonus existiere, der mit dem Absterben
der Gewebe schwindet.
Die Nervenbahnen, durch deren Reizung die Bronchialmuskeln zur Zusammenziehung gebracht
werden können, verlaufen, wie zuerst Longet und nach ihm Volkmann zeigte, im X. vagus. Von
den neueren Arbeiten auf diesem Gebiete sind es namentlich folgende, die hier Erwähnung finden
müssen. Zunächst die von Ger lach, welcher bei Anwendung aller Kautelen nach Vagusreizung eine
Steigerung des mit der Trachea verbundenen Wassermanometers im Betrage von 3~\0 mm kon-
statierte. Von ihm rührt auch die bemerkenswerte Beobachtung her, daß bei zusammengefallenen
Lungen die Kommimikation zwischen den Alveolarräumen und den gröberen Luftröhren öfter unter-
brochen ist, was dadurch bewiesen wird, daß unter solchen Umständen ganze Stücke von der Lungen-
substanz weggeschnitten werden können, ohne daß das Trachealmanometer eine Druckdifferenz auf-
weist. Diese Beobachtung gereicht der von Biermer beim Asthma angenommenen ventilartigen Ver-
schließung der feineren Bronchien durch cxspiratorische Drucksteigerung zur Stütze. Fast zu gleicher
Zeit bewies Mac Gillavry durch Anwendung einer anderen Methode die Contractionsfähigkeit der
Bronchien bei Reizung der Nn. vagi. Er verband die Trachea eines Tieres mit einem großen, 7-8/
fassenden Gefäße, durchlöcherte schnell die Lunge, drängte die Luft aus dem Gefäße durch einen
gleichmäßigen Wasserstrom in die Lunge und maß manometrisch den Druck, unter welchem sie aus-
strömte. Wurde nun der Vagus gereizt, so stieg die Wassersäule im Manometer infolge des durch die
Zusammenziehung der Bronchien sich vergröl5ernden Ausströmungswiderstandes. Der Zuwachs belief
sich bis auf 52 mm, während Riegel und Edinger bei Anstellung derselben Versuche häufig nur
einen solchen von 9 — 10-14/7//« beobachteten. Die beiden letzteren Forscher haben einen Entscheid
darüber herbeizuführen gesucht, ob es möglich sei, durch Reizung der Bronchialmuskeln eine der
wesentlichsten Erscheinungen des Asthmas künstlich beim Tiere hervorzurufen, nämlich die Lungen-
blähung. Ihre Bemühungen waren indes im Gegensatz zu den weiter unten zu erwähnenden Ergeb-
nissen Fieers negativ. Weder bei Reizung des peripheren Endes der durchschnittenen Nn. vagi, noch
bei Reizung ihres centralen Stumpfes (in welch letzterem Fall die Kontinuität des einen Vagus er-
halten und zur Vermeidung einer tetanischen Zusammenziehung des Diaphragmas die Nn. phrenici
zuvor durchschnitten wurden) gelang es, eine Spur von Lungenvergrößerung durch die freigelegte
Pleura costalis wahrzunehmen. Da bei diesen Reizungen aber trotzdem, wie die X'erfasser in Bestäti-
gung der früheren Forscher auf diesem Gebiete gefunden haben, die Bronchialmuskeln sich zusammen-
ziehen, so gelangten sie zu dem Schluß, daß für die Deutung des Asthmas als Bronchialnuiskelkrampf
eine physiologische Stütze nicht existiert. Riegel und Edinger schlössen ihre .Arbeit mit dem
Bemerken, daß das spastische Element des asthmatischen Anfalles nicht in der Zusammenziehung der
Bronchien, sondern in einem Zwerchfellkrampf gesucht werden müsse. Damit wandten sie sich
- allerdings unter Herbeiziehung noch einiger anderen Faktoren, wie Schleimhauthyperämie u. s. w. —
wiederum einer Theorie zu, welche zuerst vonWintrich aufgestellt, später teilweise von Bamberger
und Störk übernommen wurde. Diese Theorie vermag den astlunatischen .'\nfall indes nur unter gleich-
zeitiger Annahme anderweitiger Widerstände in den Bronchien, in Form eines Katarrhs, befriedigend zu
erklären, da durch denZwerchfellkramiifallein zwardieLungenvergrößerung mitTiefstand des Diaphragma,
nicht aber die verlängerte Exspiration und die während derselben hörbaren verstärkten Rhonchi völlig
verständlich werden. Von besonderer Bedeutung sind die Arbeiten von Einthoven und Th. Beer,
welche durch am Tier angestellte Versuche in unzweideutiger Weise den Beweis liefern, daß die Zu-
sammenziehung der Bronchien bei Reizung der sie versiMgenden Nenen in der Tat niciit zu unter-
schätzende Widerstände für den Zutritt der Luft zu den Lungenalveolen erzeugt. Beer prüfte den
Einfluß der juMipheren Vagusreizung unter den verschiedensten Bedingungen, sowohl am curaresierten
Tiere, bei künstlicher und aufgehobener Resiiiration, als auch beim natürlich atmenden. .Ms .Maßstab für
den Grad der durch die Reizung verui-sachten Verengerung der Bronchiolenluniina diente einerseits das
Verhalten des manometrisch gemessenen Trachealdruckes, anderseits dasjenige der ebenfalls registrierten
Zwerchfellbewegungen. Speziell durch Anwendung der letzteren l'ntersuciuuigsmethode gelang Beer
der Nachweis einer wirklich exixMimcntell erzeugbaren l.imgenblähuug, womit die Bi er m ersehe
Bronchialasthma. 797
Theorie der Lungenvergrößerung im astliniatischen Anfall eine höchst wertvolle physiologische Be-
stätigung erfahren iiat. Berggrün hat durch Untersuchungen an neugeborenen Tieren die Ergebnisse
Beers mittels gleicher Methode nachgeprüft; indem er zu ähnlichen Ergebnissen gelangte, schließt
er, daß der Bronchospasmus bei Kindern nicht zu den so seltenen Vorkomnuiissen, wie bisher an-
genommen wurde, gehört, daß ferner mancher Eall, den man nach den bisher geltenden Vorstellungen
als Laryngospasmus ansieht, bei näherer Untersuchung sich als BronchialmuskeLkrampf herausstellen
dürfte. Zuletzt iiat Sihle bestätigt, daß sich bei peripherer Vagusreizung dem Einströmen von Luft
in die Lunge Widerstände entgegenstellen, und gezeigt, daß dieselben nicht auf bloße Circulations-
änderiMigen (Stauung) in der Lunge, sondern auf Zusammenziehung der Bronchiolen zurückzu-
führen sind.
Es ist das besondere Verdienst v. Leydens, durch «genaues Studium des von
den Asthmatikern, namenthch in der Zeit nach dem Anfall expektorierten Sputums
einen bindenden Beweis dafür geliefert zu haben, daß der Symptomen komplex des
Asthma nicht auf ausschließlich nervöser Basis ruht, sondern daß es sich
dabei mindestens zum Teil zugleich um eine bestimmte Erkrankungsform der
Bronchialschleimhaut handelt, die sich eben in der Produktion des charakteristischen
Auswurfes äußert. Dieser Auswurf wird bei aufmerksamer Beobachtung der Kranken
nur höchst selten vermißt, muß also jedenfalls zu den konstantesten Er-
scheinungen des Leidens gerechnet werden, v. Leyden, welcher bczi^iglich der
Erklärung der Genese des Anfalles von vornherein einen vermittelnden Stand-
punkt einnahm, glaubte ursprünglich, daß die von ihm in dem Auswurf entdeckten
Charcotschen Krystalle das reizende Moment abgäben, welches reflektorisch den
Krampf der Bronchien und damit den ganzen Anfall auslöse. Auch Curschmann
bekennt sich zu dem vermittelnden Standpunkte. Es gelang ihm, in einer sehr be-
trächtlichen Anzahl von Fällen eigener Beobachtung dasselbe Sputum, welches
V. Leyden als charakteristisch für die Affektion beschrieben hatte, aufzufinden.
Wegen seiner Eigenartigkeit schlug er für die dasselbe produzierende Bronchitisform
die Bezeichnung Bronchiolitis exsudativa vor. Nur darin differierte er von
V. Leyden, daß er den Krystallen eine mehr akzidentelle Bedeutung beilegte und
über die Entstehung des Anfalles eine ähnliche Vorstellung entwickelte, wie sie
Biermer bezüglich der katarrhalischen Form des Asthmas geäußert hat. Die die
Bronchiolen verstopfenden gerinnselartigen Pfropfe sollen dem Austritt der Luft aus
den Alveolen größere Widerstände entgegensetzen als deren Eintritt, wodurch zu-
nehmende Lungenblähung erzeugt und schließlich Hand in Hand mit den immer
mehr sich steigernden In- und Exspirationsanstrengungen sympathisch Krampf der
Bronchialmuskulatur ausgelöst wird.
Über die Natur der Schleimhauterkrankung beim Asthma bestanden und be-
stehen zum Teil auch noch heute vielfache Meinungsverschiedenheiten. (Meine
eigene Ansicht s. unter Pathologische Anatomie und Symptome.) Louis identi-
fizierte gewissermaßen Asthma bronchiale mit Emphysem und betrachtete jenes als
ein zu diesem in Kausalnexus stehendes Symptom. Beau faßte Asthma als einen
chronischen Katarrh der kleineren Bronchien auf, welcher mit der Produktion be-
sonders zäher, nur bei dieser Krankheit vorkommender Sp'uta einhergehe. Hingegen
betrachtete Bretonneau die Kongestion und Schwellung der Mucosa als das
Wesentliche. Von deutschen Klinikern hat sich namentlich Traube zu gunsten
eines Catarrhus acutissimus als der Ursache aller Anfallserscheinungen ausgesprochen,
indem er sich darauf stützte, daß der Paroxysmus nicht selten mit Schnupfen be-
ginnt. Dabei erkannte er die Existenz eines Zwerchfellkrampfes an, welcher aber
ebensowenig Ursache der übrigen Erscheinungen sei, wie der von anderen sup-
ponierte Krampf der Bronchien, sondern vielmehr auf die Kohlensäureanhäufung
im Blute zurückgeführt werden müsse. Diese Ansicht ist später von Fräntzel wieder
aufgenommen und lebhaft verteidigt worden. Besondere Erwähnung verdienen
798 Bronchialasthma.
die Beobachtungen Störks, welchem es gelang, bei verschiedenen Kranken lar>'ngo-
skopisch während des AnfaUes starke Kongestion der Schleimhaut des Larynx und
der Trachea bis in den rechten Bronchus hinein zu konstatieren. Auch er nahm
daher auf Grund hievon als Ursache der Anfälle akuten Katarrh der feineren
Bronchien mit Zwerchfellkrampf an, welch letzterer aber, wie aus den noch vor-
handenen Bewegungen des Diaphragma hervorgehe, nicht immer zu bestehen
brauche. Berkart faßt in analoger Weise, wie einige der oben zitierten Vor-
gänger, das Wesen des Asthmas als Effekt eines plötzlich eintretenden heftigen
Katarrhes auf; wegen seiner häufigen und überaus schnellen Ausbreitung von den
höheren auf die tieferen Luftwege vergleicht er ihn einer erysipelatösen Entzündung,
wobei er jedoch für den weiteren Verlauf des Anfalles selbst den Hinzutritt eines
„Bronchialtenesmus" anzunehmen geneigt ist. Endlich hat Ungar, welcher gleich
Curschmann das konstante Vorkommen des von v. Leyden beschriebenen Aus-
wurfes beim Asthma bestätigte und die Gesamtaffektion als Bronchitis fibrinosa capil-
laris zu benennen riet — ein, wie wir sehen werden, auf irrtümlichen Voraus-
setzungen beruhender Vorschlag — , sich bemüht zu zeigen, daß man jede einzelne
Erscheinung des Anfalles sehr befriedigend auch ohne die Annahme eines Broncho-
spasmus, lediglich unter Berücksichtigung der die Bronchiolenlumina obturierenden
gerinnselartigen [pfropfe erklären könne. Alle diese Anschauungen indes tragen einer
Tatsache nicht genügend Rechnung, nämlich der überaus schnellen Entwicklung
der Anfälle, welche meist mit einer Plötzlichkeit einsetzen, die durch die Annahme
eines einfachen akuten Katarrhes nicht begreiflich erscheint. Dies gilt ganz besonders
für die gar nicht selten zu beobachtenden Fälle, wo die Anfälle schon durch bloße
Nerveneinflüsse, eine einfache psychische Erregung, ausgelöst werden. Anscheinend
von Erwägungen solcher Art ausgehend, entwickelte Weber die Ansicht, daß die
auch nach seiner Meinung vorhandene Anschwellung der Bronchialschleimhaut die
Folge einer Erweiterung der Blutgefäße durch vasomotorische Nerven-
einflüsse sei. In der Tat ist eine solche, deren Möglichkeit auf Grund der Beob-
achtungen Störks nicht von der Hand zu weisen ist, wohl geeignet, wenigstens
in einer Reihe von Fällen (vgl. weiter unten) das plötzliche Einsetzen der Anfalls-
symptome zu erklären. Zur Stütze seiner Ansicht wies Weber darauf hin, daß
analoge Anschwellungen der Schleimhäute, die eine stenotische \'erengerung des
Luftkanals bewirken, in der Nase häufig vorkommen. Viele Indi\'iduen leiden an
solcher, oft nur minutenlang andauernder Verstopfung ihrer Nase, welche bisweilen
einseitig auftritt und als deren Ursache die rhinoskopische Untersuchung Schwellung
und Rötung der Schleimhaut ergibt. Da außerdem bei Asthmatikern eine derartige
Nasenverstopfung dem Anfall öfter vorausgeht, bzw. ihn einleitet, überdies aber die
Nase zum Respirationsapparat gehört und ihre Schleimhaut in anatomischer Be-
ziehung der Bronchialschleimhaut sehr nahe steht, so sind das weitere Tatsachen,
welche von Weber zur Begründung seiner Hypothese verwertet werden.
Auf Grund der im vorhergehenden enthaltenen, zum Teil kritischen Dartegung
der Vorstellungen über die Natur des Asthmas lassen sich folgende Schlüsse ziehen:
L die Theorie des Bronchialmuskelkrampfes erklärt den größten Teil der Erschei-
nungen des Anfalles ohne Schwierigkeit und in leicht verständlicher Weise; 2. die-
selbe hat auch eine hinreichende Stütze in den Ergebnissen der experimentell-physio-
logischen Untersuchung über die Contractionsfähigkcit der Bronchien gefunden; 3. je-
doch berücksichtigt sie die unzweifeliiaft vorhandenen Störungen im Gebiet der
Bronchialschleimhaut, welche ganz specifischer Art sind, nicht genügend; 4. auch
durch bloße Schwellung der Schleimhaut und Sckretaiiiiäufune in den feineren
Bronchialasthma. 799
Bronchien lassen sich einige Anfallserscheinungen, wie exspiratorisclie Dyspnoe,
Tiefstand des Zwerchfelles, erkkären. Trotzdem muß auch die einfache »Katarrh-
theorie" als unzureichend angesehen werden, weil sie keine befriedigende Deutung
von der Plötzlichkeit des Auftretens der Anfälle gibt; 5. der von einzelnen Ärzten
ausgesprochenen Meinung, der asthmatische Anfall beruhe auf einem Zwerchfell-
krampf, stehen dieselben Bedenken wie der Annahme eines ausschließlichen Bron-
chospasmus (cf. sub 3) entgegen. - Hiezu haben wir ergänzend noch zu bemerken,
daß das Bestehen eines bloßen Zwerchfellkrampfes wohl den Tiefstand dieses
Muskels begreiflich machen kann, nicht aber die akute Lungenblähung, da diese keines-
wegs mit einfacher Lungenvergrößerung identifizierbar ist, sondern im Einklänge
mit den übrigen klinischen Erscheinungen (protrahiertes, von Rhonchi begleitetes
Exspirium im Anfalle) auf abnorme Widerstände in den Bronchiolen bezogen werden
muß). Man hat ferner zu gunsten des „krampfartigen" (gleichgültig, ob durch Bron-
chospasmus oder Zwerchfelltctanus sich äußernden) Elementes auf das plötzliche
Verschwinden der Anfälle unter dem Einflüsse gewisser narkotisch wirkender Me-
dikamente (des Morphiums und Chloralhydrates) hingewiesen. Doch bildet dieses Ver-
halten meines Erachtens eine der schwächeren Stützen der Krampftheorie. Schon
vor Jahren habe ich darauf aufmerksam gemacht, daß das Morphium in Form sub-
cutaner, nicht zu kleiner hijektionen die Anfälle des sog. kardialen Asthmas ganz
ebenso prompt beseitigt wie die des bronchialen. Trotzdem jenes sowohl hinsichtlich
der Plötzlichkeit seines Auftretens, als auch in bezug auf den Grad von Dyspnoe
in keiner Weise sich von diesem unterscheidet, wird niemand darum behaupten
wollen, daß das kardiale Asthma, dessen Ursache auf Stauung der Circulation in
den Lungengefäßen infolge plötzlich abnehmender Energie der Herzcontractionen
beruht, seine Entstehung einem Bronchialmuskelkrampf verdanke. Das Morphium
wirkt hier wie dort wesentlich durch Herabsetzung der Erregbarkeit des Atmungs-
centrums. Ist dieses durch die Anwendung eines Narkoticums einmal unempfindlich
gemacht, so können eben die einwirkenden Reize, mögen dieselben nun chemischer
(Kohlensäureanhäufung im Blute) oder irgendwelcher anderer Art sein, keine Dyspnoe
mehr hervorbringen.
Das plötzliche Einsetzen der Anfälle beim Bronchialasthma zwingt uns mit
gebieterischer Notwendigkeit, auf ein nervöses Element als Vermittler zu
rekurrieren. Die Annahme, daß das Asthma eine Reflexneurose ist, entspricht
durchaus den Tatsachen. Bekanntlich können von gewissen Punkten der respiratori-
schen Oberfläche, namentlich von der Nase aus, unter dem Einflüsse pathologisch
gesteigerter Erregbarkeit die verschiedensten Reflexe, von denen ein Teil unzweifel-
haft vasomotorischer Natur ist, ausgelöst werden. Ich erinnere an das Auftreten
erysipelasartiger Gesichtsrötung, an das Vorkommen ödematöser Schwellung der
Augenlider und ihrer Umgebung, auf deren plötzliches Erscheinen schon bei bloßer
mechanischer Reizung der erkrankten Schleimhaut, namentlich der unteren Nasen-
muscheln, zuerst Hack aufmerksam gemacht hat. Selbst auf ziemlich entfernte Gefäß-
gebiete scheinen sich diese Reflexe unter Umständen ausdehnen zu können, wie
aus den Beobachtungen des letzterwähnten Autors über das Vorkommen von
Schwindelanfällen, Migräne und selbst epileptischen Konvulsionen in Zusammen-
hang mit Erkrankungen der Nasenschleimhaut hervorgeht. Da unter den gleichen
Verhältnissen bisweilen echtes Asthma angetroffen wird, dessen Abhängigkeit von
abnormen Reizzuständen der Nase in manchen Fällen durch die therapeutischen
Erfolge der Lokalbehandlung direkt bewiesen wird, so liegt es nahe, daß auch
dessen Symptome in diesen Fällen auf einer durch Reflex bedingten plötzlich
800 Bronchialasthma.
auftretenden Gefäßhyperämie mit Schwellung der Schleimhaut der
feineren Bronchiolen und Absonderung eines besonderen Sekretes be-
ruhen. Speziell für diejenige Form von Asthma, die dem Symptomenkomplex des
Heufiebers zugehört und welche, wie bekannt, meist mit Schnupfen, einer akut
auftretenden, reichlichen, wässerigen Sekretion und anderweitigen Reizerscheinungen
seitens der Nase beginnt, scheint diese Vorstellung durchaus zutreffend zu sein. Ein
ähnlicher Vorgang dürfte aber auch für die Mehrzahl aller übrigen Fälle, in denen
Beziehungen der obenerwähnten Art zu bestimmten Lokalaffektionen fehlen, an-
zunehmen sein. Hier, wo nachweislich das Asthma von den Bronchien selbst aus-
geht, tritt aller Wahrscheinlichkeit nach noch ein gleichfalls auf dem Wege des
Reflexes erzeugter Bronchialmuskelkrampf hinzu, der vielleicht auch dort
nicht fehlt. In seiner Wirkung addiert sich derselbe zu den durch die Schleimhaut-
hyperämie und die Anwesenheit zähen Sekretes in den Bronchiolen bedingten
mechanischen Widerständen hinzu. Ja, er ist es, welcher vielfach erst den richtigen
Ausbruch des Anfalles veranlaßt, obzwar es natürlich schwer und nicht sicher zu
entscheiden ist, welches Element — das vasomotorische oder das spastische — im
einzelnen Falle den Hauptanteil an der Entstehung der Symptome trägt und in welcher
Reihenfolge dieselben eingreifen. Jedenfalls ist es höchst wahrscheinlich, daß der
Bronchospasmus, ebensowenig wie der zähe Katarrh oder die auf vasomotorischem
Wege erzeugte Schleimhautschwellung, allein das Zustandekommen der Anfälle
bewirkt, sondern daß es sich mehr oder weniger immer um gleichzeitige Be-
teiligung verschiedener Faktoren handelt, denen das Eine gemeinsam ist, daß sie
in einer gewissen Abhängigkeit von bestimmten nervösen Einflüssen stehen. Von
den letzteren, deren Wesen, wie schon im vorhergehenden erwähnt, zunächst auf
einer gesteigerten reflektorischen Erregbarkeit der zur Schleimhaut des Respirations-
.apparates gehörigen nervösen Elemente besteht, wissen wir noch folgendes: Dem
Asthma liegt stets entweder eine erworbene oder eine ererbte Disposition zu
gründe. Diese, durch eine anomale Beschaffenheit, wenn man will, durch eine
Schwäche des Nervensystems bedingte Disposition macht sich meist allein im Be-
reiche des Respiration stractus geltend; sie kann sich hierselbst entweder in dem
Vorhandensein umschriebener, durch pathologische Veränderungen allmählich er-
zeugter Reizpunkte (cf. unten: nasales Asthma) äußern, von denen aus die An-
fälle jedesmal ausgelöst werden, oder sie spricht sich in einer vermehrten Irritabilität
der gesamten Schleimhautoberfläche von der Nase bis zu den Bronchien aus. In
einer Minderzahl von Fällen beschränkt sich die nervöse Disposition aber nicht
blol^ auf den Atmungsapparat, sondern es nimmt auch das übrige Nervensystem,
insbesondere das respiratorische Centrum in der MeduUa oblongata (bulbäre Form
des Asthma), daran Teil. So sind diejenigen Fälle aufzufassen, in denen das Asthma
als Teilerscheinung einer allgemeinen Neurasthenie erscheint, in denen unter anderem
die Anfälle mit Leichtigkeit durch bloße psychische Einflüsse (Schreck, Aufenthalt
in bestimmten Orten oder Räumen, Idiosynkrasien gegen üerüche u. s. w.) hervor-
gerufen werden. --
Hinsichtlich der sjuviellen ätiologischen Momente nuii) man zwischen
prädisponierenden und Oelegenheitsursachen unterscheiden. Unter den ersteren
spielt die schon erwähnte Erblichkeit jedenfalls eine nicht unerhebliche Rolle.
Salter vermochte sie in 35 Fällen 14nial zu konstatieren, d.h., auf je 5 Asthmatiker
kamen 2, bei denen erbliche Disposition angenommen werden durfte; Berkart gibt
dagegen nur etwas mehr als 16% an. Bemerkenswert ist ferner, daß die Familien-
anlage sich nicht in der Weise zu zeigen braucht, daß gerade die Eltern an Asthma
Bronchialasthma. SOI
gelitten haben, sondern es koninit vor, daß verschiedene Brüder und Sciiwestern
der Krankheit unterworfen sind, während die Eltern frei da\on waren. Eine nicht
unbeträchtliche Anzahl \(mi Kranken hat in ihrer Jugend an Rachitis gelitten und
zeigt in dem Verhalten ihrer Knochen, sowie ihres Thoraxbaues die Spuren solcher.
Berkart ist" sogar der Meinung, daß die gewöhnlich vorhandenen Anomalien des
Ikustkorbes, seine relative und absolute Schmalheit, seine verhältnismäßige Breite
und Flachheit, sowie seine winklige Beschaffenheit auf voraufgegangene Rachitis zu
beziehen sei. Selbst das bestehende Empiiysem ist nach ihm weniger den durch
das Asthma bedingten respiratorischen Anstrengungen als dieser schon von früh
auf vorhandenen Abweichung des Thoraxbaues zuzuschreiben, da es gar nicht selten
bereits bei dem Einsetzen des ersten Anfalles nachweisbar ist.
Inwieweit voraufgehende anderweitige Lungenerkrankungen die Ent-
wicklung von Asthma begünstigen, läßt sich nicht ganz sicher sagen. Zweifellos
bilden in einer Reihe von Fällen wiederholte Bronchialkatarrhe die Vorläufer der
Affektion; andere Male fehlen solche indes völlig. Bei Kindern hat man wieder-
holentlich Asthma im Gefolge von Masern und Keuchhusten entstehen sehen. Viele
Ärzte haben ein gegenseitiges Exklusivverhältnis von Tuberkulose und Asthma
behauptet. Daß dies eine falsche Annahme ist, davon habe ich mich in Fällen
eigener Beobachtung überzeugt. Traube gibt an, daß eine skrofulöse Anlage ein
prädisponierendes Moment für Asthma abgeben könne, indem dieses von einem
auf Grund jener Anlage vorhandenen chronischen Katarrhe der oberen Luftwege
seinen Ausgang nehme. Berkart konstatierte in 5 von 180 Asthmafällen die An-
wesenheit von Tuberkelbacillen in dem charakteristischen Sputum; in 8^;^ lag
Phthisis bei den Eltern der Patienten vor. Es ist jedenfalls nicht zulässig, anzu-
nehmen, daß Tuberkulose zur Entstehung von Asthma disponiert, während es wohl
begreiflich ist, daß ein Asthmatiker infolge der bei längerer Dauer seines Leidens
allmählich sich einstellenden Veränderungen am Respirationsapparat der Infektion
mit Tuberkelbacillen leichter unterliegen kann. Trotzdem ist das Zusammenvorkommen
beider Krankheiten kein häufiges. Einen, wenn auch geringfügigen Einfluß scheint
die Beschäftigung auszuüben, in der Weise, daß z. B. bei Predigern, Lehrern u. s. w.,
überhaupt bei Individuen, die ihre Respirationsorgane übermäßig anstrengen, Asthma
öfter beobachtet wnrd als bei anderen. Daß plethorische Leute und solche mit stark
entwickeltem Panniculus mehr beteilig-t seien als magere, vermag ich nach eigenen
Erfahrungen nicht zu bestätigen.
Seit geraumer Zeit ist die Aufmerksamkeit der Ärzte mehr und mehr auf das
öftere Zusammenvorkommen von Asthma mit Nasenpolypen gelenkt worden.
Die erste einschlägige Beobachtung darüber wurde von Voltolini gemacht; ihm
folgten bestätigende Mitteilungen von Hänisch, Schäffer, B. Fränkel, Bresgen,
Porter, Daly, Jaquin u.a. Nach Hack sollten es weniger Nasenpolypen, als ge-
wisse Erkrankungen im Bereiche der unteren Muscheln, namentlich eine
Hypertrophie des daselbst befindlichen submukösen Schwellgewebes sein, welche
den Zusammenhang vermitteln. Dieses Schwellgewebe besitzt die Eigentümlichkeit,
auf Reize der verschiedensten Art, welche bisweilen selbst von entfernten Organen
ausgehen, plötzlich an- und auch wieder ebenso schnell abzuschwellen, wobei es
vorübergehend zur Entstehung kugeliger, roter, die Nase verstopfender Anschwel-
lungen kommt. Hack nahm nun an, daß die Schwellungsfähigkeit das Zwischen-
glied für gewisse nervöse Erregungen bilde, daß durch dieselbe das kavernöse Ge-
webe sozusagen zu einer Übertragungsstätte von Reizen ausgebildet werde. Nach
der einen Seite rufen, wie -er sich ausdrückte, Reflexvorgänge, die in einem be-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. ^^
802 Bronchialasthma.
sonderen Erregungszustande der Nasenschleimhaut selbst ihren Ausgang haben
können, die Füllung der kavernösen Räume hervor, nach der anderen Seite hin
nehmen Reflexe, welche sich erst in weit entfernten Bezirken abspielen, wie eben
z. B. das Asthma, von diesen Organen ihren Ursprung. Diffuse hyperplastische
Rhinitis, desgleichen größere Polypen sollen die Schwellung bis zu einem ge-
wissen Grade verhindern und daher weniger begünstigend auf die Auslösung des
Asthmas wirken. Jedoch ist die vorwiegende Bedeutung des Schwellgewebes von
verschiedener Seite beanstandet worden, und namentlich B. Fränkel hat mit Nach-
druck den Satz verteidigt, daß bei abnorm erregbarer Schleimhaut der Nase auch
ohne Beteiligung des Schwellgewebes, von jedem Punkte derselben Asthma
ausgelöst werden könne. Dabei spielt natürlich das Vorhandensein gewisser
pathologischer Reizzustände, insbesondere die durch Polypenbildung, Schwellungen,
Knochenvorsprünge u. s. w. erzeugten Reibungen einzelner Partien der empfindlichen
Schleimhaut gegeneinander eine sehr wesentliche Rolle. Selbst ohne solche grob
sichtbare krankhafte Veränderungen kann sich auf Grund neurasthenischer Disposi-
tion eine derartige Hyperästhesie der Nasenschleimhaut entwickeln, daß es zur Ent-
stehung asthmatischer Zustände kommt. Überhaupt scheint die Neurasthenie, das
psychische Moment, gerade bei dieser Form des Asthmas mehr als bei den anderen
in Betracht gezogen werden zu müssen; sonst würde es unverständlich sein, daß
bei der großen Häufigkeit pathologischer Befunde in der Nase Reflexneurosen doch
nur in einer relativ beschränkten Zahl von Fällen gefunden werden. Ebenso wie
Erkrankungen der Nase können auch solche des Rachens, Hypertrophie der Ton-
sillen, Pharyngitis granulosa, adenoide Vegetationen u. s. w. zur Entstehung asthma-
tischer Anfälle führen.
Unter Asthma uterinum versteht man solche Formen des Asthmas, bei
denen die Anfälle hauptsächlich durch Reizzustände von dem weiblichen Genital-
apparat reflektorisch erzeugt werden. Nach Berkarts Angaben befanden sich unter
17 an Asthma leidenden verheirateten Frauen, die sämtlich geboren hatten, 5, welche
mitteilten, daß die Krankheit während der Schwangerschaft begonnen habe.
Überaus heftige Anfälle sah ich einige Male unmittelbar nach der Entbindung auf-
treten. Ferner ist bekannt, dal) an Asthma leidende Frauen häufig zur Zeit der
Menstruation verstärkte Attacken haben, sowie, daß diese in besonderer Heftigkeit
bei mit Uterusmyomen behafteten Patientinnen auftreten. Ebenso wie bei Frauen,
hat man bei Männern das Vorkommen eines „Asthma sexuale" konstatieren wollen.
Es soll sich meist um Individuen handeln (A. Peyer), die außer dem Asthma noch
eine Reihe anderer Symptome, welche dem Bilde der sexuellen Neurasthenie
entsprechen, darbieten. Die als reflexauslösende Ursache anzusehenden krankhaften
Zustände im Bereiche [des Genitalapparates bestehen hauptsächlich [in Urethritis
postenor und Spermatorrhöe, seltener in Affektionen des Penis. Lokale Behandlung
soll das Asthma in solchen Fällen zuweilen beseitigen.
Endlich hat man vielfach eine gegenseitige Beziehung zwischen Gicht und
chronischen Hauiaffektionen einerseits, sowie Asthma anderseits geltend ge-
macht. Das Asthma soll hier gewissermaßen alternierend mit den genannten Er-
krankungen auftreten, d. h. zum X'orschein kommen, wenn gewisse Hautausschläge
{■/.. B. Urticaria, Psoriasis) verschwinden, und umgekehrt.
Von Gelegenheitsursachen sind vor allem Erkältungen zu erwähnen.
Besonders die feuchte, kalte Witterung des Spätherbstes und Frühjahres begünstigl
das Erscheinen der Anfälle. Während 'in unserem nordischen Klima die in jenen
Jahreszeiten häufigen Nordostwinde von den Asthmatikern gefürchtet werden, findet
Bronchialasthma. 803
Troiisseau den Sommer und Südwestwind schädlicher. Neben diesen thermischen
Einflüssen kommen chemische und mechanische Reiz«^, welche auf die Re-
spirationsschleimhaut einwirken, in Betracht. Die verschiedensten staubartigen
Verunreinigunoen der Atmosphäre (Metall-, Mineral-, Kohlen-, Holz-, Blüten-
staub) vermögen bei dazu disponierten Individuen Asthma auszulösen. Am be-
kanntesten nach dieser Richtung ist die Wirkung des Ipecacuanhapulvers, sowie
des zur Zeit der Blüte der Gräser im Beginne des Sommers die Luft erfüllenden
Pollenstaubes, welch letzterer die unter dem Namen »Heufieber" bekannte Affek-
tioii her\()rruft (cf. das Nähere in dem dasselbe behandelnden Artikel). Es ist nicht
unwaln-scheinlich, daß einige dieser Einflüsse, wie namentlich der letzterwähnte,
ihre reizende Wirkung vornehmlich zuerst auf der Nasenschleimhaut entfalten, und
daß erst von hier aus reflektorisch oder durch kontinuierliche Verbreitung der
Hyperämie auf die Bronchialschleimhaut das Asthma ausgelöst wird. Dies umso-
mehr, als man weiß, daß bei manchen Individuen eine bloße Reizung der
Olfactoriusendigungen durch bestimmte Gerüche (Rosen-, Veilchenduft)
zur Herbeiführung des gleichen Effektes genügt (A. idiosyncrasicum). Bei dem im
Gefolge von pathologischen Veränderungen in der Nase (Hypertrophie des Schwell-
gewebes, Polypen u. s. w.) auftretenden Asthma kann nach Schech bereits die ver-
änderte Atmung (ungenügende Respiration durch die Nase und damit verbundene
Kohlensäureüberladung des Blutes), besonders im Schlaf, den ersten Anstoß zur
Auslösung der Anfälle abgeben. Auch starke psychische Erregungen, Schreck, Ge-
mütsbewegungen vermögen unter Umständen den Ausbruch von Anfällen zu ver-
mitteln.
Kein Lebensalter ist vom Asthma gänzlich verschont. Wie Salter bemerkt,
entsteht die Krankheit sogar innerhalb der ersten zehn Lebensjahre am häufigsten
(mehr als ein Drittel aller Fälle entfallen in Berkarts Statistik auf dieselben) und
soll schon bei Kindern imter einem Jahre vorkommen können. Wo das Asthma so
früh auftritt, ist meist auch erbliche Anlage nachweisbar. Nach Überschreitung der
Blütejahre nimmt die Disposition wieder etwas ab, um jenseits der Fünfzigerjahre
nochmals einen geringen Zuwachs zu erfahren. Was schließlich den Einfluß des
Geschlechtes betrifft, so werden Männer häufiger ergriffen als Frauen, was wohl
größtenteils auf der stärkeren und öfteren Einwirkung äußerer Schädlichkeiten auf
jene beruht.
Pathologische Anatomie. Unsere Kenntnisse über die dem Asthma unmittelbar
zu gründe liegenden anatomischen Befunde der Lungen sind noch wenig umfäng-
lich, was insofern begreiflich ist, als die Gelegenheit zu Leicheneröffnungen von
Individuen, die mitten in einem asthmatischen Anfalle oder kurze Zeit nach einem
solchen gestorben sind, sich verhältnismäßig selten bietet. Auch ist das bisher vor-
liegende Material nicht gleichwertig.
V. Leyden berichtete über eine 40jährio;e Patientin, welche seit ihrer Kindheit an Asthma litt,
täglich von Anfällen heimgesucht wurde und unter gleichmäßiger Dyspnoe, Cyanose und Stertor
starb. Die post mortem untersuchten Lungen zeigten mikroskopisch teilweise erweiterte, von einer
körnigen (krümeligen) Masse angefüllte Lungenalveolen, in die eine mäßige Anzahl großer Zellen ein-
gebettet war. In den Durchschnitten kleinerer Bronchien war eine ähnliche, der Wand fest anklebende
Masse wahrnehmbar, welche das Lumen verengte und an einer Stelle eine pfropfartige Ausfüllung
bildete. Fibrin oder Krystalle ließen sich nicht entdecken. Ein zweiter, von Berkart mitgeteilter Fall
betraf eine 37jährige Kranke; dieselbe litt seit 14 Jahren an Asthma und starb, ebenso wie die vorher
erocähnte Patientin, unter den Erscheinungen von Dyspnoe und allgemeiner Stauung. Bei der Sektion
wurde im rechten Hauptbronchus ein größerer, dunkelbrauner, das Lumen fast verschließender ge-
rinnselartiger Pfropf gefunden, ein eben solcher kleinerer in einem Teilast des linken; außerdem
zeigten sich viele kleinere Bronchien nicht bloß erweitert, sondern teilweise durch Exsudat verlegt
(occluded by exsudation). Die mikroskopische Untersuchung ergab Epithelverlust der Schleimhaut an
der Stelle des Pfropfes in dem rechten Bronchus, ebensolchen in den kleineren, u. zw. in Verbindung
51*
804 Bronchialasthma.
mit einer angeblich fibrinösen Ausschwitzung, während die mittleren Bronchien mehr oder weniger
von detritusartigen Massen, welche Fragmente Charcotscher Krystalle beherbergten, verschlossen
waren. Das braune Gerinnsel im Hauptbronchus bestand hauptsächlich aus degenerierten Cyiinder-
epithelien in Verbindung mit Spiralen.
Bei weitem ergebnisvoller war die Beobachtung von Ad. Schmidt, welcher
in der Lage war, die Lungen einer 49jährigen, erst seit einigen Wochen an t\pi-
schem Bronchialasthma leidenden Patientin 24 Stunden nach dem mitten in einem
schweren Anfall erfolgten Tode zu untersuchen.
Bei der Kranken hatte sich das Asthma im Anschlulj an eine Geschwulstbildung der Lunge
(Medullarcarcinom) entwickelt, welche auf dem Wege der Lymphbahnen vom Hilus aus in das Organ
eingedrungen war und namentlich den Oberlappen der linken Lunge ergriffen hatte. Die peripheren,
ziemlich erweiterten Bronchien beider Oberlappen enthielten spiralartig gedrehte Schleimfäden, welche
ungemein fest der Wand adhärierten und sich erst mittels Pinzette in Form mehrere Zentimeter langer
Gebilde aus ihrem Lumen hervorziehen ließen. Bei der mikroskopischen Untersuchung von zunächst
in Sublimat fixierten und hierauf in Alkohol gehärteten Lungenstückchen zeigte sich, daß in der
Mehrzahl der kleineren ei-weiterten Bronchien - im Gegensatz zu Berkarts Befund — das Epithel
gut erhalten war. Unter Anwendung verschiedener Färbungsmethoden gelang es Schmidt nach-
zuweisen, daß der Inhalt dieser Bronchien neben eingebetteten spärlichen zelligen Elementen zum
größten Teil aus Schleim bestand, in welchem die verschiedensten Durchschnitte der schon im
frischen Zustande konstatierten Curschmannschen Spiralen sichtbar waren. Je weiter man sich den
peripheren Enden der Bronchien näherte, umsomehr zeigten sich die Spiraldurchschnitte venx'ischt,
und in den Bronchiolis respiratoriis konnte man nur sehen, daß der Inhalt an einzelnen Stellen ge-
dreht war, ohne eine irgend charakteristische Figur erkennen zu lassen. Nirgend ließ sich in dem
Inhalt der stellenweise ziemlich beträchtlich erweiterten Alveolen selbst eine gedrehte Stelle nach-
weisen, obwohl derselbe nach Ausweis der Thioninfärbung zum Teil ebenfalls aus Schleim bestand.
Der Inhalt der Ausführungsgänge der Schleimdrüsen zeigte keine besondere Konsistenz oder Windung,
und da sich auch in kleineren drüsenlosen Bronchien typische Centralfäden vorfanden, so ging daraus
hervor, daß dieselben weder ein Absonderungsprodukt der Schleimdrüsen sein konnten, noch deren
Einmündungsstellen oder die Wandbeschaffenheit der Bronchien für ihre Bildung verantwortlich gemacht
werden durften.
Jedenfalls lehrt der Fall Ad. Schmidts in überzeugender Weise, daß der
Prozeß auf der Bronchialschleimhaut nicht, wie Berkart anzunehmen geneigt war,
in einer fibrinösen Exsudation besteht und daß es sich auch dabei nicht, wie
V. Leyden glaubte, um eine Absonderung später gerinnender oder sich eindickender
Lymphe handelt.
Das letztere Ergebnis wurde durch meine eigenen Beobachtungen vollauf
bestätigt, welche vor den eben mitgeteilten das voraus haben, daß sie nicht nur
die Entstehung der Spiralen aufs deutlichste erkennen ließen, sondern auch die
sonstigen Eigentümlichkeiten des asthmatischen Katarrhs zu klarer Anschauung
brachten. Diese bestehen jedenfalls in der Mehrzahl der Fälle in der Pro-
duktion beträchtlicher Mengen eines außergewöhnlich zähen, den Epi-
thelien der kleinen Bronchien längere Zeit fest anhaftenden Schleimes,
mit daraus hervorgehender Desquamation der Zellen selbst Indem der
respiratorische Luftstrom den Schleim hin und her bewegt, unterliegen die Epithelien
einer zerrenden Einwirkung und werden nicht nur aus ihrem Zusammenhang ge-
löst, sondern zugleich in fädige Gebilde ausgezogen. Schließlich findet eine solche
Durcheinanderwirbelung von Schleim und Zellfäden statt, daß aus dem Konvolut
beider die im Innern des Bronchialbaumes befindlichen Spiralen entstehen. Der
ganze Vorgang spielt sich, wie ich mit Nachdruck hervorhebe, aus-
schließlich in den feineren Bronchien ab. Die Lichtimg der Alveolen winde
fast durchgehends frei von jeder Absonderung gefunden.
In dem einen meiner beiden Fälle handelte es sich um einen 4Sjährigen Patienten, welcher sich
zu verschiedenen Zeiten -- das letzte Mal während einer Dauer von l','^ Jahren - in meiner Beob-
achtung befand. Die asthmatischen Anfälle wiederholten sich so häufig, daß der Patient fast keinen
Tag von ihnen frei war. Das zähe, glasige Sputum enthielt andauernd zahlreiche Gerinnsel mit
Curschmannschen Spiralen und Asthmakrystallen darin. 3b Stunden vor dem Tode war der letzte
typische Anfall beobachtet worden. Trotzdem zeigte sich in der Leiche noch die Mehrzahl der mittel-
großen und kleinen Bronchien von exquisit schraubenförmigen Gerinnseln erfüllt, deren Länge in den
größeren bis zu mehreren Zentimetern betrug. Es wurde durch Färbung mikroskopischer Schnitt-
präparate der Beweis geliefert, daß die Brinichialergüsse auch dieses Falles, wie des
Bronchialasthma.
805
rig. 150.
Schmidtschcii. aiissclilicl51icli ;iu> Sclilciin lu •^tall(.ic^. hi vielen der erweiterten kleinen
Bronchien erblickte man auf dem Durchsclinitt mehrere SpiralfJLjuren, deren Centrum dieselbe Färbung
darbot wie der schleimige Zellinhalt des epithelialen W'andbelages, wahrend die maschcnförmigen
Zwischenräume der umgebenden peripheren Abschnitte zahlreiche eosinophile
Zellen enthielten. Die Genese der Gerinnsel lieli sich in den kleineren
Bronchien \o\\ Oi5 003/////» Lumen herab unmittelbar verfolgen. Hier be-
stand die am meisten in die Augen springende X'eränderung zunächst in einer
beträchtlichen Größenzimahme der Flimmerzellen des Kpithelbelages, deren
einzelne Exemplare durchwegs sehr viel länger waren als die entsprechenden
Elemente des normalen Schleimhautüberzuges. Der Querdurchmesser war ent-
sprechend der Streckung vermindert. In einigen Bronchialdurclischnitten betrug
die Höhe der zylindrischen Flimmerepithelien mehr als 20 u. Die Kerne der
Zellen waren noch gut erhalten. C'berall drang aus dem Innern des Zelleibes
Schleim hervor, welcher in Form büschelförmiger, aber den Zellen noch immer
fest anhaftender Massen in das Lumen des Bronchiolus hineinragte, bzw. un-
mittelbar in Spiralfiguren überging. An vielen Stellen - zuweilen selbst im
ganzen Umfang des Flpithelbclages — hatten sich zahlreiche dieser vergrößerten
zelligen Elemente von der L'nterlage gelockert und waren so weit aus dem
Verbände mit ihren Nachbarn herausgetreten, daß sie völlig frei zu dreien bis
vieren hintereinander lagen. Diese frei gewordenen Zellen waren zugleich stark
verschmächtigt, zum Teil in lange spindelförmige Gebilde ausgezogen imd
zeigten an ihrem peripheren, gegen die Bronchialwand gerichteten Ende einen
pfriemen- oder peitscheiiförmigen, dünnen Fortsatz, welcher zwischen den noch
nicht so weit veränderten und an ihrer gewöhnlichen Stelle befindlichen Wand-
zellen verschwand. Von sonstigen Veränderungen war noch eine erhebliche
Hyperämie der Schleimhautgefäße mit kleinen Blutaustritten, sowie als besonders
auffallende Erscheinung die Anwesenheit zahlreicher, häufchenförmig beieinander
liegender leukocytärer Elemente in der verdickten Wand der Bronchien wahr-
nehmbar. Diese Leukocytcnansammlungen bestanden zum größten Teil aus
eosinophilen Zellen, von denen viele wieder einkernig waren. Die gleichen
Zellen waren in Mengen im Lumen der Bronciiiolen, vereinzelt auch im Innern
ihrer Wandgefäße vorhanden. In der unmittelbaren Nachbarschaft der eosino-
philen Zellen und zum Teil umgeben von ihnen, wurden auch Gruppen wohl-
ausgebildeter, mitunter ziemlich großer Charcot-Leydenscher Kiystalle ge-
funden (cf. Taf. VI u. VII, Fig. 146-148).
Der zweite Fall betraf einen 63jährigen, erst seit einem Jahre an öfter
\xiederkehrenden asthmatischen Anfällen leidenden Mann. Hier fand sich in
den mittleren und kleineren Bronchien eine so beträchtliche Abstoßung stark
in die Länge gezogener Cylinderzellen, daß deren zahlreiche, wirr durcheinander
geworfene und spindelig aussehende Elemente eine vollkommen pfropfartige Verstopfung des Lumens
bewirkt hatten (s. Taf. VII, Fig. 149).
Aus dem vergleichenden Ergebnis der Bronchialveränderungen in meinen
beiden Beobachtungen ergibt sich der Schluß, daß zwar die pathologisch-anatomi-
Spirale in einem auf-
geschnittenen Bronchus.
Nornialgröße. (Photogramm.)
Fig. 151.
Fadenförmig ausgezogene Bronchialepithelien.
(Nach Berkart.)
sehen Vorgänge während des asthmatischen Anfalles nicht allemal gleich zu sein
scheinen, daß jedoch trotzdem ein gemeinsames, die Fälle verknüpfendes Band
806 Bronchialasthma.
existiert: das ist die reichliche Epitheldesquamation in den Bronchiolen.
Zukünftige, in gleicher Weise gesammelte Erfahrungen werden lehren, inwieweit
diese Folgerung verallgemeinert werden darf.
Daß die Epithelien der Bronchien beim asthmatischen Katarrh in besonderer Weise be-
teih'gt sind, geht schon aus den Mitteilungen früherer Untersucher hervor, deren Angaben sich aller-
dings vorwiegend auf Sputumbefunde beziehen. Unter anderen hat B. Lewy in einer im Jahre 1885
erschienenen Arbeit auf den oftmals auffallend reichen Gehalt des asthmatischen Auswurfes an Cylinder-
epithelien hingewiesen. Im Gegensatz zu anderen Affektionen der Bronchien, bei denen sie durch-
schnittlich nur spärlich in den Sputa auftreten, kann ihre Menge im asthmatischen Auswurf nach
Lewy so erheblich werden, daß man im mikroskopischen Gesichtsfelde nichts weiter als Flimmer-
epithelien sieht, gerade so, als wenn man mit dem Skalpell etwas von der Bronchialschleimhaut ab-
geschabt und unter das Mikroskop gebracht hätte. Mit den Angaben Lewys stimmen die Beob-
achtungen von Patella, Berkart und Troup überein. Berkart konstatierte nicht bloß an den
Epithelien der Bronchialgerinnsel des von ihm obduzierten Falles, sondern auch an den im Asthma-
sputum vorkommenden Cylinderzellen die Umwandlung in mehr oder weniger lange fädige Gebilde
(cf. Fig. 151) auf Kosten ihres protoplasmatischen Leibes, ein Befund, den auch ich mehrfach im Auswurf
asthmatischer Patienten zu erheben Gelegenheit hatte.
Symptome: 1. Der Anfall. Bei einer nicht geringen Zahl von Patienten
gehen dem Ausbruch des Anfalles Vorboten voraus, welche teils in allgemeinen
katarrhalischen Erscheinungen, teils in bestimmten subjektiven Empfindungen, einem
Gefühl von Druck und Beklemmung auf der Brust oder von Beengung im Halse
bestehen. Die Symptome des voraufgehenden Katarrhes treten besonders dann zu-
tage, wenn die Patienten sich einer Erkältung ausgesetzt hatten. Oftmals bestehen
sie nur in einem mit wiederholtem Niesen verbundenen Schnupfen, zu welchem
sich Injizierung der Conjunctiva mit vermehrter Tränensekretion hinzugesellt. Dabei
ist häufig die Empfindung von Schleimhautschwellung in der Nase mit erschwerter
Luftpassage durch dieselbe vorhanden. Hieran schließt sich Kitzel im Kehlkopf,
welcher zu Husten und Räuspern Veranlassung gibt. Nachdem diese Prodromal-
symptome eine verschieden lange Zeit angedauert haben, bricht der Anfall mit allen
Symptomen meist urplötzlich aus. Wie ganz besonders von Moritz betont wird,
ist die Empfindung die, als ob die Schleimhautschwellung sich von den oberen
Luftwegen rapid nach abwärts ausbreite. Andere Male allerdings treten die ..katar-
rhalischen" Erscheinungen mehr oder weniger in den Hintergrund und der Anfall
beginnt gleich mit ausgesprochener Dyspnoe und Pfeifen auf der Brust. Bei Kindern
fehlen die katarrhalischen Symptome fast nie und bilden häufig einen so wesent-
lichen Teil des Krankheitsbildes, daß, wie Trousseau bereits hervorhebt, der Diagnose
dadurch erhebliche Schwierigkeiten erwachsen können. Nur aus dem Mißverhältnis
der Dyspnoe zu diesen Erscheinungen, ferner aus dem Verlauf der Atemnotanfälle,
welche eine gewisse Unabhängigkeit von den vorhandenen objektiven Symptomen
darbieten, kann alsdann die wahre Natur des Leidens erschlossen werden. Häufig
bricht der Anfall in der Nacht aus, entweder vor Mitternacht oder auch erst gegen
Morgen. Die Ursache hievon ist wahrscheinlich in rein mechanischen A\omenten,
einer verstärkten Sekretanhäufung während des Schlafes, welche als Reiz auf die
bereits hyperämische Schleimhaut wirkt, oder in manchen Fällen in einer durch die
Seiten-, bzw. horizontale Lage bedingten Anschwellung des kavernösen Gewebes in
der Nase und dadurch hervorgerufener Berührung der unteren Muschel mit dem
Septum oder einer Spina, oder endlich schon bloß in den Folgen behinderter Nasen-
atmung zu suchen. Nachdem der Patient durch ein gewisses Beklemmungs- oder
Angstgefühl aus dem Schlafe geweckt worden ist, macht sich alsbald mehr und
mehr zunehmende Atemnot, die schließlich in ausgesprochene Dyspnoe übergeht,
bemerkbar. Zu gleicher Zeit stellen sich laut hörbare, namentlich das Exspirium
begleitende Rhonchi ein. Die Atemnot wird so bedeutend, daß der Patient aufsitzen
oder das Bett verlassen muß und mit Hilfe sämtlicher akzessorischer Hilfsmuskeln
Bronchialasthma. SÜ7
das Sauerstoff bedürfnis zu befriedigen sucht. Dazu gesellt sich C\anose und leb-
hafter Sciiweißausbruch, namentlich im Gesichte. Mitunter sind die Kranken ge-
zwungen, selbst in der Winterkälte, an das geöffnete Fenster zu stürzen. Dieser
dyspnöetische Anfall dauert eine Zeitlang (meist 1-3 Stunden), um allmählicii
wieder zu verschwinden, worauf noch für einige Stunden ruhiger Schlaf einzutreten
vermag. Wcährend des Anfalles selbst geschieht die Inspiration verhältnismcäßig schnell
und brüsk, der Thorax wird unter der vereinten Zusammenziehung der Scaleni,
Pectorales, Sterno-cleido-mastoidei und Levatores costarum in toto gehoben, oder
vielmehr nach aufwärts geschoben, wobei, wie Riegel betont, wesentlich die oberen
Partien erweitert werden, während der untere Abschnitt sich gar niciit wölbt oder
im üegenteil bei jedem Inspirium gegen die Wirbelsäule bewegt und die unteren
Seitenwände nach einwärts gezogen werden. Diesem kurzen und kraftvollen Inspirium
folgt ein um so längeres, äußerst mühevolles, gleichfalls aktives Exspirium. Die
Bauchmuskeln sind dabei infolge ihrer Zusammenziehung bretthart gespannt (Bam-
berger). Contractionsbewegungen des Zwerchfelles sind während der Inspiration
entweder gar nicht zu bemerken, oder nur in geringer Andeutung vorhanden; der
Atemtypus ist ein rein costaler. Jedes Exspirium ist von einem lauten giemenden
oder stöhnenden Geräusch begleitet, welches nach Talma in den oberen Luftwegen —
wahrscheinlich in dem Raum zwischen der Hinterwand des Pharynx und der Zungen-
basis, sowie zwischen den Lig. aryepiglottica — entsteht. Die Zahl der Respirationen
ist meist verringert, was eben Folge der Stcnosierung der feineren Luftwege ist
und durchaus mit unserer Kenntnis von der Änderung der Atemfrequenz bei mecha-
nischen Respirationshindernissen, sei [es in der Trachea, dem Larynx oder in den
Bronchien übereinstimmt.
2. Physikalischer Befund. Beim Perkutieren fällt vor allem die Ver-
schiebung der Lungengrenzen nach abwärts auf. Sie markiert sicli ganz be-
sonders bei denjenigen Patienten, deren Respirationsapparat in den Zwischenzeiten
zwischen den Anfällen gar keine Veränderung darbietet. Nicht selten reicht der volle
Lungenschall rechts bis nahe an den Thoraxrand, hinten bis zum unteren Rand der
12. Rippe, während zugleich vorn links Herzdämpfung und halbmondförmiger Raum
eine entsprechende Verkleinerung aufweisen. Auch die Beschaffenheit des Perkussions-
schalles erfährt eine Veränderung, indem derselbe abnorm laut und tief erscheint
und in den unteren Partien diejenige Änderung des Timbre zeigt, welche von Biermer
»Schachtelton" benannt wird. Es istein tympanitischer Beiklang des vollen Perkussions-
schalles, dessen Ursache nicht ganz klar ist, im großen und ganzen wohl aber von
dem vermehrten Luftgehalt der Lunge abhängt.
Die Auscultation ergibt eine beträchtliche Abschwächung des normal zu
hörenden vesiculären Atemgeräusches. Meist ist das Inspirium unbestimmt, bisweilen
auch gar nicht deutlich hörbar, weil von Rhonchis verdeckt. Um so lauter und ver-
schärfter erscheint das sehr verlängerte, von Pfeifen und Schnurren begleitete Ex-
spirattonsgeräusch. Man gewinnt beim Auscultieren förmlich den Eindruck, als wenn
die Luft nur mit Mühe aus den Alveolen in -die Bronchien entweiche. Hiezu ge-
sellen sich gewöhnlich gegen Ende des Anfalles mehr oder weniger reichliche klein-
blasige Rasselgeräusche, welche indes auch völlig fehlen können.
Der Puls pflegt meist beschleunigt, dabei auch klein zu sein; die Körper-
temperatur zeigt keine wesentliche Abweichung von der Norm, abgesehen von
einer gewissen Kühle der peripheren Teile.
Das ganze Symptomenbild gehört zu den qualvollsten, indem die Kranken mit
Aufbietung aller ihrer Kräfte nicht im stände sind, das Gefühl von Lufthunger zu
808 Bronchialasthma.
befriedigen. Trotz ihrer Anstrengungen, den Thorax unter Zuhilfenahme der Bauch-
presse und sämthcher Exspiratoren zu verkleinern, gelingt es ihnen nicht, den Über-
schuß von Atmungsluft aus den Lungen zu entleeren, während anderseits eben in-
folge der bestehenden Aufblähung und der dauernden Inspirationsstellung des Thorax
der Zuwachs von Luft bei der Einatmung ein minimaler ist.
S.Auswurf. Sehr viele, ja, die meisten Kranken werfen auf der Höhe des An-
falles gar nicht aus, und erst mit dem Nachlaß der Dyspnoe werden einige Ballen
eines sehr zähen, schleimartigen Sputums herausgebracht. Reichlicher tritt dieses
Sputum nach dem Verschwinden sämtlicher asthmatischen Symptome, also in der
zunächst folgenden anfallsfreien Zeit auf. Es kann dann mehrere Tage hintereinander
oder bei genügend schneller Aufeinanderfolge der Anfälle wochenlang expektoriert
werden.
Um die eigentümliche Beschaffenheit dieses Sputums kennen zu lernen, auf
welche v. Leyden zuerst die Aufmerksamkeit gelenkt hat, empfiehlt es sich, das-
selbe auf schwarzem Untergrund auszubreiten. Man bemerkt alsdann, daß der
glasig-zähe, dabei grauweißlich gefärbte Auswurf aus einer schleimigen farblosen
Grundsubstanz und einer Anzahl weißlicher opaker Ballen darin besteht. Untersucht
man diese mit Hilfe der Lupe, so lösen sie sich zum Teil in eine mehr oder weniger
große Menge gerinnselartiger Fäden und Pfropfe auf, welche ganz den Eindruck
machen, als seien sie Ausgüsse der Bronchiolen. Bisweilen gelingt es auch so schon,
an einzelnen Fäden eine Art spiraliger Drehung, sowie ferner Teilung in mehrere
Äste wahrzunehmen. Endlich zeigen einige von ihnen, mehr im Centrum des Ge-
rinnsels, ein gelbliches, kornartiges Gebilde, oder weisen in ihrer ganzen Masse
eine mehr gelbliche Beschaffenheit auf; diese Fäden speziell pflegen in reichlicher
Menge die bekannten Charcot-Leydenschen Krystalle zu enthalten. Nimmt man
einen derartigen Faden mittels der Pinzette aus dem Sputum heraus und sucht
ihn zwischen Deckglas und Objektträger zu zerdrücken, so gelingt dies wegen
der außerordentlichen Zähigkeit nur mit Anwendung einiger Mühe. Bei der mikro-
skopischen Untersuchung zeigt sich, daß das elastisch-zähe Gebilde aus einer
streifigen, entweder parallel- oder spiralfaserigen Substanz besteht, in welcher eine
mehr oder weniger reichliche Zahl ziemlich großer Rund-, resp. Spindelzellen ent-
halten ist, die eine gelbliche Körnelung darbieten (eosinophile Zellen) und die zum Teil
zu ebenso beschaffenem körnigen Detritus zerfallen sind. Daneben finden sich noch
gewöhnliche Lymphkörperchen und Alveolar- sowie Flimmerepithelien, diese zu-
weilen ebenfalls in auffallend reichlicher Zahl, u. zw. besonders in solchen Fäden,
welche wenig Krystalle enthalten (B. Lewy). Zwischen den ersterwähnten zelligen
Elementen oder deren Zerfallsprodukten liegen die sich in Form spitzer Oktaeder
präsentierenden Krystalle. Ihre Größe kann sehr verschieden sein. Manchmal handelt
es sich um so feine, spitze Nadeln, daß es nur bei einiger Aufmerksamkeit und nach
voraufgehender völliger Zerreibung des Sputumpfropfes zwischen Deck- und Objekt-
glas möglich ist, sie zu erkennen; andere Male sind es außergewöhnlich große, sofort
in die Augen springende Gebilde, deren Länge einen erheblichen Bruchteil des Gesichts-
fclddurchmessers einnimmt. Diese großen Krystalle erscheinen überdies öfter, u. zax'.
infolge des geübten Druckes, defekt und wie zerbrochen, was auf eine verhältnismäßig
weiche Konsistenz hinweist (cf. Fig. 152).
Bereits in seiner ersten Mitteilung hat v. Leyden darauf hin.tjewiesen, daß durchaus älinliche
Krystalle zuerst von Charcot und Robin in einer leukämischen .Wilz beobachtet worden sind.
Charcot und Vulpian fanden sie später im leukämisciicn Blut, eine Beobachtung, die Neuniann
bestätigte, welch letzterer sie auch im leukämischen, sowie im normalen Knochenmark konstatierte.
B. Lewy traf dieselben Knstalle in Schleimpolypen der Nase. Sic kommen ferner auch im Danninhalt
Bronchialasthma. 809
bei Helminthiasis vor. Nach Th. Colin sind sie nniöslich in kaheiii Wasser, Äther, Alkohol, Xylol,
Chloroform, Kreosot und Jodlösung, lösen sich daijeyen in warmem Wasser, Mineralsäuren, den meisten
organischen Säuren, sowie in Alkalien. Sie stellen hexatjonale Pyramiden "dar und nicht, wie man
bisher glaubte, Oktaeder. Weder mit den Spermaknstallen Böttchers - wie Fürbringer schon
Vorjahren gezeigt hat -, noch mit den HodenepitlieIkr>stallen Lubarsch' sind sie identisch, teilen
iber mit ihnen die Eigenschaft der Doppelbrechung.
Ebenso wie über die chemische Natur der Krystalle, herrscht über ihre pathologische Bedeutung
noch ein gewisses Dinikel. Nach v. Leydens ursprünglicher .•\nsicht sollten sie, wie wir gesehen haben,
in ursächlicher Beziehung zur Entstehung des asthmatischen Anfalles stehen, indem sie ihrer spitzigen
Beschaffenheit wegen als Reiz auf die sensiblen Ner\en der Bronchialschleimhaut \xirken. Dieser An-
nahme sind Curschmann und Ungar entgegengetreten. Nach ersterem kommt den Kristallen eine
akzidentelle Bedeutimg zu, er betrachtet sie gewissermaßen als ...Altersprodukte", deren Entwicklung von
dem längeren Aufenthalte der Sinitumpfröpfe in den Bronchiolen und einer damit Hand in Hand
gehenden regressiven Metamorphose ihrer zelligen Elemente abhängt. Zur Stütze dieser Behauptung
führt er an, daß die Gerinnsel um so reichlichere Mengen von ihnen enthalten, je länger die An*^
Fig. 152.
Asthmakrj-stalle. (Nach v. I.eyden.)
Vergr. 100.
Sammlungszeit in den Bronchiolen währt, daß es femer Ungar gelang, auch in Pfropfen, welche ur-
sprünglich kr)-stallfrei waren, dieselben Elemente nachträglich durch längeren Aufenthalt des Sputums
in der feuchten Kammer zum X'^orschein zu bringen. B. Lewy spricht ebenfalls die Vermutung aus,
daß es sich bei Bildung der Kristalle um einen kadavcrösen Vorgang, um Zersetzung abgestorbener
Elemente handle.
Ob die sog. eosinophilen Zellen das Material zur Entstehung der Kr\'stalle hergeben, ist
noch nicht ganz sicher erwiesen. Ihre Identität mit den vorhin erwähnten und schon seinerzeit von
V. Leyden beschriebenen, eigentümlich körnigen, großen Zellen in den Kiystallpfröpfen der Sputa ist von
F. iWüller, Gollasch, Finku.a. festgestellt worden. Auch im Bl ute der Asthmatiker hat man die Zellen
wiederholentlich in auffallend reichlicher Zahl aufgefunden, und aus den Untersuchungen v. Noordens
hat sich ergeben, daß, wenn zwar dieser Befund kein absolut regelmäßiger ist, doch eine gewisse Be-
ziehung zur Intensität und Häufung der Anfälle besteht, daß ferner in der unmittelbar den letzteren
folgenden Zeit die Zahl der Zellen im Blute eine weit reichlichere ist als in Zeiten, welche von den
Anfällen fernab liegen. Da nun auch sonst an vielen Fundstätten der Charcot-Leydenschen Krystalle
neben diesen zugleich eosinophile Zellen in besonders großer .-Anzahl vorhanden sind, wie z. B. im
normalen Knochenmark, im leukämischen Blute, in den Schleimpolypen der Nase u. s. w., so läßt
sich eine engere Beziehung beider zueinander wohl annehmen (Gollasch, v. Leyden); es ist im
hohen Maße wahrscheinlich, daß die in Rede stehenden Zellen das Bildungsmaterial für die Asthma-
krystalle abgeben. - Bei dieser Gelegenheit sei bemerkt, daß außer den eosinophilen Zellen gelegent-
lich in den Sputa von Asthmatikern noch andere, durch ihre Beschaffenheit sich besonders kenn-
zeichnende Zellen gefunden wurden. Die Cylinderepithelien haben wir bereits erwähnt, v. Noorden
fand sog. Hämosiderinzellen, d. h. Zellen, welche in ihrem Zelleib eisenhaltigen (als solchen durch
Ferrocyankalium und H Cl nachweisbaren) Blutfarbstoff enthielten. Die Gegenwart dieses Pigmentes
in Alveolarepithelien und Leukocyten dürfte auf kleine, während des Asthmaanfalles erfolgende Blut-
austritte in die Lungenalveolen 'zurückzuführen sein, wobei die Umbildung des Hämoglobins in
Hämosiderin einerseits durch das längere Verweilen des Blutfarbstoffes in der Lunge, anderseits durch
die Einwirkung des Luftsauerstoffes vermittelt wird.
810 Bronchialasthma.
Curschmann und Ungar haben die schon von v. Leyden gemachte Beob-
achtung bestätigt, daß die außerordenthch zähe und elastische Grundsubstanz der
Gerinnsel öfter zu eigentümlichen spiraligen Schläuchen zusammengedreht ist. Diese
»Spiralfasern", jetzt gewöhnlich als „Curschmannsche Spiralen" bezeichnet, stellen
meist ein äußerst zierliches, schraubenartig gewundenes, parallelfaseriges Gebilde
dar, dessen Centrum nicht selten von einem ähnlichen, aber helleren und glänzenden
schmalen Spiralfaden (sog. „Centralfaden") durchsetzt ist (cf. Fig. 153). An Schnitt-
präparaten (Curschmann) kann man sich überzeugen, daß sie zuweilen im Innern
Fig. 153.
«läSl'Sfei.
a . ,<
Spiralfasern. (Nach v. Leyden.)
tt bei SOmaliger Vergrößening,' 6 eine Partie von « bei SOOmaliger Vergrößerung,
hohl sind. Über die chemische Natur der Grundsubstanz, welche die Spiralen bildet,
und über die Entstehungsweise dieser selbst vgl. oben unter Pathologische
Anatomie.
Während für gcwölinlicli die Länge der Gerinnsel in dem .Maße wecliselt, daß zwischen
eben mit bloßem Ange sichtbaren und solchen, die eine Länge bis zu melireren Zentimetern zeigen,
alle möglichen Übergänge vorkommen, werden in seltneren Fällen sog. Riesenspiralen bis zu 20 r/«
und darüber beobachtet (Riehl). Diese Dimensionen sprechen schon" dafür, daß hier an der Bildung
auch die Schleimhaut größerer Bronchien beteiligt ist. Klinisch scheint ein Teil der betreffenden Fälle
insofern eine Sonderstellung einzunehmen, als die Symptome nicht auf eine diffuse Beteiligung der
Lungen, sondern vielmehr auf eine .\ffektion vereinzelter Bronchialgebiete hindeuten, ein sog. ..isoliertes-
Asthma (Riehl), das mit wesentlich geringeren Atmungsbesclnxerden verläuft als das "gewöhnliche
Bronchialasthma.
Ad. Schmidt hat nachgewiesen, daß im Asthmasputum neben den Schleimspiralen gar nicht
selten auch wirkliche Fi bri ngerinnsel, u. zw. zuweilen in überraschender Reichlichkeit vorkommen. -
Der sog. „Centralfadeu" ist ihm zufolge nicht, wie Cursch mann anfänglich glaubte, ein selbständiges,
aus den feinsten Bronchiolen hervorgehendes Gebilde, welches erst beim weiteren Vorrücken in die
gröberen Bronchien von den hier entstehenden Spiralen umhüllt wird, sondern er stellt nur eine
stärker gewundene und infolgedessen konsistentere Schleimpartie des Centrums der Gesamtspir.ile
dar, wie dies zum Teil schon Fei vermutet hatte. Alan kann, nach .A. Sänger, durch Zusiimmendrehung
von Schleim die schönsten Siiiialen mit Centralfäden künstlich darstellen.
Bronchialasthma. 811
Sowohl die Kr>'stalle, als auch die Spiralen koiiimeii gelegentlich auch bei anderen Lungen-
erkrankungen, u. z«'. bei Patienten, welche niemals astliinatische Symptome dargeboten haben, vor.
Bei Pneumonie sind die Spiralen von Vierordt, v. Jaksch, Pel, Patella, "Cursclimann und
Ad. Schmidt gefunden worden ; sie sind hier in der Regel krystallfrei. Bei fibrinöser Bronchitis
sahen sie Vierordt und F.sciicrich. Die Krystalle allein kommen zuweilen, jedoch selten, in den
Sputa von Phthisikern vor. Bemerkenswert ist, daß B. Lewy bei akuter Bronchitis in seinem
eigenen Auswurf sowohl Spiralen als auch Krystalle fand, ohne dal? jemals die geringste Atem-
not bestand.
Aus dem vorlicfgehenden erliellt dalier, daß, obwolil Spiralen und Krystalle
ungemein hcäufig Bestandteile des Asthmasputums sind, beide dennoch nichts
mit dem eigentlichen Wesen der Erkrankung zu tun haben. Nicht bloß die
Krystalle, wie Curschmann will, sondern auch die Spiralen sind akzidentelle Gebilde.
Die Besonderheit des asthmatischen Katarrhs besteht lediglich in der
Sekretion eines überaus zähen Schleimes in Verbindung mit reichlicher
Epitheldesquamation. Wenigstens darf das für die Mehrzahl der Fälle behauptet
werden.
Was die Menge des während und nach den Anfällen expektorierten Sputums
betrifft, so ist diese eine wechselnde. Manche Patienten fördern in dem dem Anfall
folgenden Zeitabschnitt nur wenige Ballen, andere dagegen größere Mengen, bis zu
1/4/ in 24 Stunden, zutage.
Diese Differenzen sowie selbst das gelegentliche Fehlen jeglichen Sputums sind
nicht wunderbar, da ähnliches auch bei anderen Krankheiten, z. B. Pneumonie,
beobachtet wird.
Weiterer Verlauf. Die Zahl und Heftigkeit der Anfälle wechselt ungemein.
So können bei ein und demselben Individuum eine Zeitlang tagtäglich ein oder
selbst mehrere Anfälle folgen, während andere Male das Intervall ein monatelanges
ist. Man hat eine akute und eine chronische Form des Asthmas unterschieden,
von denen jene sich dadurch kennzeichnet, daß die Anfälle zunächst nur über einen
beschränkten Zeitraum von Tagen oder — was schon seltener ist — von Wochen
sich erstrecken, hierauf Genesung erfolgt und nun erst nach längerer, von allen
Krankheitssymptomen freier Zeit das Übel in derselben Weise wieder einsetzt. Bei
der chronischen Form handelt es sich dagegen um häufiges Rezidivieren, oder die
Anfälle hören überhaupt nicht gänzlich auf, sondern machen nur zeitweise einer
mehr oder weniger ausgesprochenen Ermäßigung Platz. In diesen Fällen genügen
dann oft die scheinbar unbedeutendsten Gelegenheitsursachen zur Hervorrufung
einer Exacerbation. Wie v. Leyden treffend hervorhebt, entwickelt sich dabei ein
gewisser Grad allgemeiner Nervosität der Patienten, und das Unberechenbare, Launische
der Neurasthenie tritt mehr und mehr zutage. Je näher die Anfälle aneinanderrücken,
um so eher ist die Möglichkeit zu dauernden Veränderungen der Respirationsorgane
gegeben, welche, solange die Erkrankung größere Pausen macht, sich nur langsam
entwickeln. Die Patienten werfen in diesem chronischen Stadium, im Gegensatz zu
dem akuten, gewöhnlich ein ziemlich reichliches, dünnschleimiges Sputum aus, in dem
es nur selten gelingt, die charakteristischen Bestandteile des ursprünglich vorhandenen
zähen Auswurfs aufzufinden (Asthma humidum). Allmählich gesellt sich Emphyse m
hinzu, die Lungen werden dauernd der Sitz katarrhalischer Prozesse, es kommt zu
den bekannten Folgezuständen (Hypertrophie und Dilatation des Herzens) am
Circulationsapparat und auch die allgemeine Ernährung leidet, indem die Kranken
abmagern und ein fahles Aussehen bekommen.
Diagnose. Dieselbe ist im allgemeinen nicht schwierig und basiert auf dem
ziemlich konstanten Vorhandensein der im obigen geschilderten Hauptsymptome,
nämlich dem plötzlichen Auftreten der Anfälle, welches eine um so größere Bedeutung
812 Bronchialasthma.
gewinnt, wenn ähnliche Paroxysmen schon öfter voraufgegangen waren und die
Patienten sowohl vor als auch nach denselben keine besonderen Krankheitserscheinungen
dargeboten hatten, ferner auf dem eigentümlichen Verhalten der Dyspnoe (exspira-
torischer Charakter derselben), der im Anfall sich bemerkbar machenden Lungen-
vergrößerung und endlich dem Erscheinen des charakteristischen Auswurfes. Eine
Verwechslung kann nur mit wenigen anderen dyspnöetischen Affektionen stattfinden
und auch das nur bei oberflächlicher Beobachtung und Untersuchung der Kranken.
Zunächst kommen hier jene Atemnotanfälle in Betracht, welche im Gefolge ver-
schiedener Affektionen des Circulationsapparates auftreten und die man passend mit
dem Namen des kardialen Asthmas belegt hat. Diese Anfälle setzen zwar ebenso
plötzlich ein wie die des Bronchialasthmas, aber die Dyspnoe ist dabei gewöhnlich
gleichmäßig über beide Respirationsphasen verteilt. Ferner treten — namentlich bei
öfterer Wiederholung der Anfälle — Symptome auf, welche, wenn nicht das Herz
schon an sich seine krankhafte Beschaffenheit verrät, doch indirekt auf dasselbe, als
den Ausgangspunkt, hinweisen. Das sind: Unregelmäßigkeit des Pulses, Abnahme
der Harnsekretion, Stauungshydrops. Im weiteren Verlauf ändert sich endlich meist
der Charakter der Dyspnoe; es macht sich die als Cheyne-Stokesscher Typus
bekannte Atmungsweise bemerkbar.
Beim Asthma dyspepticum, einer Abart des kardialen, welches durch Reflex vom Magen-
darmkanal ausgelöst wird, ist die Zahl der Atemzüge entweder erheblich vermehrt, bis auf 60 und
mehr in der Minute, wobei die einzelnen Respirationen ganz oberflächlich erfolgen, oder diese sind
umgekehrt verlangsamt und vertieft, ohne da(5 indes ein vonx'iegend exspiratorischer Typus besteht.
Dabei ist der Puls klein, fadenförmig und nicht selten äußerst frequent. Sonstige Erscheinungen über
den Lungen fehlen. Nachweisbare Störungen der Magen-, bzw. Darmtätigkeit, bestehend in Auf-
getriebenheit und Empfindlichkeit des Epigastriums, unter Umständen auch ein vorliegendes Leber-
leiden, insbesondere Gallensteine, liefern weitere wichtige Fingerzeige.
Wesentlich leichter als in diesen Fällen, welche in der Tat wegen der großen
Ähnlichkeit der Anfallsymptome eine aufmerksame Beurteilung des Zustandes er-
heischen, ist die Differentialdiagnose gegenüber denjenigen dyspnöetischen Beschwerden,
die von Verengerungen der oberen Luftwege (Larynx, Trachea, Hauptbronchien)
abhängen. In allen solchen Fällen ist die Dyspnoe hauptsächlich inspira-
torisch, niemals vorwiegend exspiratorisch. Besonders charakteristisch ist u.a.
auch das V^erhalten der Atmung bei mangelhafter Erweiterungsfähigkeit
der Stimmritze, sei es, daß dieselbe auf krampfhaftem Verschluß der Glottis,
sei es, daß sie auf Lähmung der Erweiterer (Mm. circo-arytaenoidei postici) beruht.
Während das Inspirium auf der Höhe des Anfalles mit Zuliilfenahme aller Hilfs-
muskeln geschieht, sowie von weithin hörbarem Stridor begleitet ist luid die
unteren Thoraxpartien, statt nach oben und auswärts gezogen zu werden, nach
innen und gegen die Wirbelsäule hin einsinken, geht das Exspiriinn ohne jegliche
Anstrengung von statten. Dies entspricht vollkommen dem \on Breuer aufgestellten
Prinzip der Selbststeuerung der Atmung. Von einem besonderen Tiefstande des
Zwerchfelles ist dabei nichts zu konstatieren; im Gegenteil ist dasselbe durch die
bestehende inspiratorische Verdünnung der Lungenluft nach oben zu fixiert, während
infolge der gleichen Ursache die Schlüsselbeiiigruben bei jeder Einatmung einsinken
und atich die Intercoslalräiune eine mehr oder weniger starke Einziehimg aufweisen.
Aiil^erdem fehlen die charakteristischen Rhonchi am Thorax. Die Diagnose, daß die
Dyspnoe in diesen I-"ällen ihren Grund in einem l^nvermögen, die Stinunritze
gehörig zu erweitern, hat, kann ohne jede Schwierigkeit durch die larNngoskoj-tische
Untersuchimg sichergestellt werden.
Da manche Autoren geneigt sind, den S\-mptonienkomplex des Asthma auf
einen Zwerchfcllkrampf /urück/uführen, so sollte man meinen, daß ein solcher,
Bronchialasthma. S13
aus anderen Ursachen entstanden, leicht Anlalj zu Verwechslung mit Asthma geben
könnte. Dies ist indes nicht der Fall; denn der tonische Zwerchfell krampt" gehört,
abgesehen von denjenigen Fällen, wo er als Teilerscheinung des allgemeinen Tetanus
auftritt, zu den seltensten X'orkomnmissen und muß, wie auf der Hand liegt, bei
einigermaßen längerer Dauer bald zu Asphyxie führen. Was aber den klonischen
Spasmus des Diaphragma betrifft, welcher öfter bei Hysterischen beobachtet
wird, so verursacht derselbe durchaus andere Symptome, als sie beim Asthma wahr-
genommen werden.
Der Thorax wird dabei zunächst durch eine kurze, krampfhafte, gewöhnlich von einem keuchenden
Geräusch begleitete Einatmung mächtig gehoben und das Epigastrium stark hervorgewölbt, worauf
für einige Sekunden vollständiger Stillstand in ausgesprochenster Inspirationsstellung des Brustkorbes
eintritt; alsdann erfolgt ebenso plötzlich und ohne den geringsten Widerstand Rückkehr in die
Exspirationsstellung. Meist bestehen zugleich heftige, durch den Zwerchfellkrampf bedingte Schmerz-
empfindungen in der Regio epigastrica. Diese krampfhafte Atmungsweise kann anfallsweise auftreten,
dauert aber zuweilen auch längere Zeit, selbst Wochen hindurch an und wird dann nur durch Ruhe-
pausen während des Schlafes unterbrochen (Biermer).
Was man als hysterisches Asthma im engeren Sinne bezeichnet, ist eben-
falls eine Art Respirationskrampf, bei dem der Thorax sich in stürmischer Bewegung
befindet und die sehr frequenten Atemzüge von einem heftigen Keuchen begleitet
sind; Erb vergleicht es in treffender Weise mit dem Keuchen erhitzter und gehetzter
Hunde. Die Exspiration ist hiebei ebenso verstärkt wie die Inspiration. Schon aus
dem Mangel jeglicher Cyanose sowie dem Fehlen abnormer Zeichen bei der physi-
kalischen Untersuchung geht her\'or, daß man es mit einem rein nervösen Zustand
zu tun hat. Nicht selten gesellen sich dazu Wein- und Lachkrämpfe oder ander-
weitige nervöse Stigmata.
Die bei Erkrankungen der Medulla, bei Bulbärparalyse, Kompression des
verlängerten Markes durch Tumoren, bei aufsteigender Paralyse sowie bei Tabes
vorkommenden asthmaartigen Atemnotanfälle sind in der Mehrzahl ebenfalls leicht
durch die übrigen Erscheinungen seitens des Nervensystems von denen des Bronchial-
asthmas zu unterscheiden.
in denjenigen Fällen von Asthma endlich, in welchen nachweisliche Erkran-
kungen der Nase bestehen, gilt es vor allem, festzustellen, ob diese die Ursache
des Asthmas sind, d. h. ob die Anfälle von der Nase ausgehen oder nicht. Hiezu
sind verschiedene Untersuchungen vorzunehmen. Man beginnt zunächst damit, fest-
zustellen, ob bei Sondenberührung verschiedener Punkte der Nase besondere Reflex-
äußerungen, wie starker Niesreiz, Tränenträufeln, Erbrechen, Ohnmachtsgefühl, sich
bemerkbar machen. Sodann wendet man sich zum Gebrauch des Cocains im
Anfall, durch dessen Applikation in 5 — 10%iger Lösung, wenn es sich um ein von der
Nase ausgehendes reflektorisches Asthma handelt, es gelingen muß, den Anfall ent-
weder zu coupieren oder zum mindesten zu ermäßigen. Hat man durch das Sonden-
experiment einen oder mehrere besonders empfindliche Punkte der Nasenschleimhaut
herausgefunden, so genügt zuweilen schon die beschränkte Anästhesierung zur Erzielung
des gleichen Effektes. Doch darf man nicht übersehen, daß selbst nach den Aussagen
erfahrener Rhinologen oft kein anderes sicheres Kriterium existiert, um zu entscheiden,
ob die Nase wirklich für die vorhandenen Krankheitserscheinungen verantwortlich
zu machen ist, als der Erfolg oder Nichterfolg einer auf die Beseitigung der patho-
logischen Zustände in der Nase genciiteten Lokaltherapie. —
Die Prognose der Anfälle selbst ist, sofern nicht bereits vorgeschrittene Ver-
änderungen in der Lunge (hochgradiges Emphysem, Hypertrophie und Dilatation des
rechten Ventrikels) bestehen, im allgemeinen trotz der Schwere der Symptome keine
ungünstige, und letaler Ausgang während des Anfalles wird nur äußerst selten
814 Bronchialasthma.
beobachtet werden. Je größer die Pausen zwischen den einzelnen Anfällen sind, je
jünger ferner das betreffende Individuum ist, um so größer ist die Aussicht einer
Beseitigung des Leidens. Daher pflegt das Asthma, welches in den Kinderjahren,
d. h. zu einer Zeit auftritt, wo bei genügend großen freien Zwischenräumen der
Organismus noch die Fähigkeit besitzt, die durch die einzelnen Paroxysmen gesetzten
Störungen schnell wieder auszugleichen, eine günstigere Prognose zu geben als
dasjenige der Erwachsenen. Nach dem 45. Jahre sind völlige Heilungen im allgemeinen
selten, umsomehr, wenn in der Zwischenzeit die Symptome eines diffusen Katarrhs
bestehen bleiben. In diesem Falle kommt es auch gewöhnlich zur Entwicklung von
Emphysem und dessen Folgen. Die relativ günstigste Prognose ist da zu stellen,
wo das Asthma durch ganz bestimmte, wohlcharakterisierte Schädlichkeiten, z. B. die
Einatmung reizender Substanzen (Heuasthma) hervorgerufen ist, indem hier bereits
eine Ortsveränderung (Secaufenthalt) der Patienten genügt, um die Wiederkehr der
Anfälle zu verhüten. Daß auch bei manchen Lokalerkrankungen der Nase, die zu
der Entstehung des Asthma führen, unter Umständen ein einmaliger operativer
Eingriff im stände ist, die Krankheit zu beseitigen, ist als sichergestellt anzunehmen,
obwohl der Erfolg nicht sicher und zum mindesten häufig kein dauernder ist, sondern
nach längerer Pause von neuem Anfälle auftreten.
Therapie. Von jeher wurden als die beiden Hauptindikationen der Behandlung
\. die Coupierung der Anfälle selbst, 2. die Verhütung deren Wiederkehr an-
gesehen. Was die erstere Indikation anlangt, so sind die Mittel, die uns zur Erfüllung
derselben zu Gebote stehen, verhältnismäßig zahlreich und auch wirksam. Da, wo
die Dyspnoe von vornherein mit voller Gewalt einsetzt und die gleich zu erwähnenden
milderen Mittel zur Sistierung nicht mehr ausreichen, empfiehlt es sich, nicht lange
zu zaudern und alsbald zu einem kräftig wirkenden Narkoticum zu greifen. Als
solches ist am meisten das Morphium zu empfehlen, welches, um schnell und
sicher zu wirken, nur hypodermatisch und bei Erwachsenen in einer Minimaldosis von
0-015^ angewendet werden sollte. Es bewirkt eine schnelle Abnahme, bzw. Schwinden
der Dyspnoe, worauf ruhiger Schlaf eintritt. Statt desselben wird auf die Empfehlung
Biermers hin vielfach das Chloralhydrat in Gebrauch gezogen; doch dürfte
dasselbe in bezug auf Sicherheit und Promptheit der Wirkung in keiner Weise das
Morphium übertreffen.
Von sonstigen Narkotica können nur nocli das Chloroform und das Metli ylenhiclilorid
in Betracht kommen, welche bisweilen in leichteren Fällen zur Beseitigung der Anfälle genügen,
immerhin aber den Nachteil der großen Flüchtigkeit der Wirkung besitzen. Dem me ließ das Methylen-
bichlorid von Kindern in einer Dosis von 8— 10 Tropfen rein oder zugleich mit Chloroform ein-
atmen und behauptet, daß es weniger als andere Anästhetica die Circulation beeinflusse. Das von
Pick in einigen Fällen von Asthma versuchte Amylnitrit, dessen Inhalation nach der .Angabe dieses
Autors genügte, um die äußerst hartnäckigen und jeder anderen Behandlung (mit Ausnahme durch
obige Narkotica) trotzenden asthmatischen Anfälle eines Patienten zu mildern, hat Riegel für ein
nur unvollkommen wirkendes Mittel erklärt, welches jedenfalls mit dem Morphium in keiner Weise
konkurrieren kann. Ebenso verhält es sich mit dem Jodäthyl, welches, in der Dosis von 10- 15 Tropfen
auf Löschpapier oder Leinwand mehrere Male täglich eingeatmet, manchen Patienten Erleichterung
gewähren soll, und mit dem von Germain See empfohlenen Pyridin, welch letzteres noch die
unangenehme Eigenschaft eines höchst üblen Geruches besitzt und leicht Herzklopfen sowie Übelkeit
hervorruft. Es wird zu 5-8^' auf einen Teller gegossen und sein Dampf alsdann inhaliert.
Einen alten und wohlverdienten Ruf bei der Behandlung des Asthma genießen
gewisse, der Gruppe der Solaneen angehörige Giftpflanzen und deren Alkaloide
(Atropin, Scopolamin). Die Anwcndimg der Drogen selbst geschieht in der Weise,
daß der Dampf der verglimmenden Blätter von den Patienten eingeatmet wird. Zu
dem Behufe werden dieselben zu Zigarren verarbeitet, von denen der Kranke eine
oder zwei verraucht, oder es wird ein kleines Häufchen Blätter auf einem Teller
entzündet und der Patient zieht den sich dabei entwickelnden Dampf ein. In diesem
Bronchialasthma. 815
Falle müssen die Blätter aber zur trhöliuni^- ihrer Brennbarkjeit mit Salpeterlösung
imprägniert sein. Am wirksamsten erweisen sich die Folia Strämonii; doch werden
von manchen Kranken auch Belladonnablätter mit Erfolg gebraucht. Trousseau,
welcher selbst Asthmatiker war, erzählt sogar, daß es für ihn oftmals schon genügte,
einige Züge einer gewöhnlichen Zigarre zu rauchen, um den Anfall zum Verschwinden
zu bringen, tine so prompte Wirkung des gewöhnlichen Tabaks dürfte indes nur bei
solchen Patienten gelegentlich beobachtet werden, welche nicht gewohnheitsmäßige
Raucher sind. Selbst das Stramonium ist in keiner Weise als zuverlässiges Mittel
zu betrachten, indem es nur gewissen Patienten gute Dienste leistet, auf andere
dagegen gar keine Wirkung ausübt.
Um die Wirksamkeit des Stramoniiims zu erhöhen, hat man es mit anderen Solaneenhlättcrn
kombiniert. Eine solche Mischung stellen die Cigarettes d'Espic dar, welche aus Belladonna,
Hyoscyamus-Stramonium- und Phellandriumlilättenf bestehen, die mit einer Lösung von Hxtr. Opii
in Aq. laurocerasi getränkt sind. Ferner ist eine Anzahl zusammengesetzter Räuchcrungsmittcl zu
nennen. Viel in Gebrauch ist Neumeiers Asthmapulver, welches aus Datura Stramonium, Lobelia
inflata, Natr. nitrosuni, Kalium nitric, Calc. jodat. und Sacch. alb. besteht. Das sog. Rcichenhaller
Pulver enthält neben Stramonium und Kali nitric. noch Benzoe und die Blätter von Grindelia
robusta und Eucalvptus. Schiffmanns Asthmapulver, ebenfalls neuerdings viel angewandt, enthält
Kali nitr., Folia Daturae arboraceae, Rad. Symi->locarpi foetidae. V.'m Geheimniittel ist das sog. Abys-
sinische Pulver (Poudre d'Abyssinie contre l'asthme d'Exibard); auch in ihm scheinen Solaneen-
blätter mit Beimengung von Salpeter das wirksame Prinzip zu bilden.
Ähnlich wie die Stramoniumzigaretten und die eben angeführten Räucher-
pulver wirkt auf manche Kranke der Dampf verglimmenden Salpeterpapieres.
Es wird dargestellt durch Anfeuchtung von Fließpapier mit einer halbgesättigten
Lösung von Kali nitricum. Streifen des getrockneten Papieres können entweder zu
kleinen Zigaretten zusammengerollt werden, oder es werden dieselben auf einem
Teller entzündet und die sich entwickelnden Salpeterdämpfe eingesogen. Ganz ebenso
ist der Gebrauch des Arsenikpapieres, zu dessen Herstellung Fließpapier in einer
Lösung von 1^ arseniksaurem Kali auf 15 o- Aq. destillata getränkt wird. In welcher
Weise alle diese Räucherungen wirken, ob durch die ihnen zum Teil anhaftenden
narkotischen Eigenschaften, durch welche sie eventuell die Erregbarkeit sensibler
Schleimhautnerven herabsetzen, oder ob allein dadurch, daß sie Husten und eine
verstärkte Bronchialsekretion erzeugen, läßt sich nicht entscheiden. Jedenfalls muß
man wissen, daß sie nicht bei all und jedem Kranken anschlagen und daß ein
einzelnes dieser Mittel zuweilen noch da wesentliche Erleichterung gewährt, wo die
übrigen sich wirkungslos erweisen.
Die coupierende Wirkung, welche subcutane Einspritzung von Atropin, also
eines der Hauptalkaloide der Solaneengruppe auf die Asthmaanfälle ausübt, ist zuerst
von F.Riegel und G. Zuelzer erkannt worden. Er wandte es in der Absicht an,
damit die Erregbarkeit des N. vagus herabzusetzen und die spastische Zusammen-
ziehung der Bronchialmuskulatur zu verringern oder aufzuheben. Die Wirkung tritt
im allgemeinen um so rascher ein, je früher die Injektion (0-0005 — 0-001 ^) gemacht
wird. Besonders auffallend ist das schnelle Zurückgehen der Lungenblähung, mit deren
Abnahme auch die Dyspnoe und die subjektiven Beschwerden schwinden. — Wieder-
holentlich habe ich das von Edlefsen empfohlene Scopolamin, u.zw. ebenfalls
in Form subcutaner Injektionen (Scopolaminum hydrobrom., 0-0002 — 0-0008) in
Anwendung gezogen. Die ersten günstigen Beobachtungen darüber machte auf
meiner Abteilung Prof. Magnus-Levy. Ein übler Einfluß auf die Herztätigkeit ist
bei vorsichtigem Vorgehen nicht zu bemerken. Immerhin empfiehlt es sich, zunächst
mit kleineren Gaben (0-0002) zu beginnen und wenn bei ihrem Gebrauch der Puls
keine Verschlechterung erfährt, schnell bis auf die 3-4fache Dosis zu steigen.
Das mit großer Reklame verbreitete, aber, wie zugestanden werden muß, oft recht wirksame
Tuckersche Geheimmittel (Specific for asthma, hay-fever and all catarrhal diseases of the respira-
816 Bronchialasthma.
tory Organs) enthält nach Bertrams Analyse neben Natr. nitrosum ebenfalls Atropin, u. zw. 1 : 100
in glycerinhaltigem Wasser gelöst. Es stellt eine angenehm riechende, braunrote, klare Flüssigkeit dar,
welche durch einen besonderen Zerstäubungsapparat in Form eines sehr feinen Nebels in die Nase
eingestäubt wird, wobei der Dampf durch gleichzeitiges tiefes Atemholen in Trachea und Bronchien
eingesogen wird. Bei 3 Minuten langer Dauer der Einstäubung beträgt der Verbrauch der Flüssigkeit
nach Bertram durchschnittlich 0-0122^, was 0-00012 o- Atropinsulfat und 0-00048 Natriumnitrit ent-
spricht. Der Preis des Mittels inklusive Apparat beträgt 64 Mark! Einen ähnlichen Zerstäubungsapparat
liefern Borroughs Welcome u. Co. in London - nach Strübing allerdings nicht in gleicher Voll-
kommenheit — für 6 Mark; dazu kann man sich folgender von Bertram vorgeschlagener billiger
Lösung bedienen: Atrop. sulf. O'IS, Natr. nitros. 0-6, Olycerin 2-0, Aq. dest. ad Id'O. MD.: In vitr. fusco.
Brügelmann hat eine Lösung komponiert, welche neben Atropin noch Cocain enthält. Einhorn
fand in dem Tuckerschen Mittel ebenfalls Cocain, u.zw. ca. \%. Er erzielte mit einer Inhalations-
flüssigkeit von folgender Zusammensetzung befriedigende Resultate: Cocainnitrit 1-028, Atropinnitrit
0-581, Olycerin 32-16, Wasser 66-23 "<,. Diese Flüssigkeit ist mit zugehörigem passenden Ölzerstäuber
für einen billigen Preis von der Einhornapotheke in Berlin zu beziehen.
Von sonstigen zur Coupierung oder Milderung der Anfälle emp-
fohlenen Mitteln und Maßnahmen sind noch folgende zu nennen:
Trousseau berichtet in seiner Clinique medicale ausführlich über die in Frankreich vielfach
gebrauchten Ammoniakpinselungen des Pharyn.x, welche von Ducros zuerst empfohlen
wurden. Die Erfahrungen, welche er mit dem Mittel machte, sprechen indes nicht gerade zu gunsten
seiner Anwendung. Einfacher und wohl auch weniger angreifend für die Kranken ist die von Faure
vorgeschlagene Anwendungsweise des Ammoniaks, welche darin besteht, daß man einen Eßlöffel der
Flüssigkeit in eine Schale gießt und die entweichenden Dämpfe von dem etwa in der Entfernung
von einem Fuß über sie gebeugten Patienten einatmen läßt. Die Nasenlöcher müssen vorher mit
Watte verstopft werden.
Brechmittel, speziell die Ipecacuanha, werden im aligemeinen selten zur Coupierung benutzt,
sind jedoch bei besonders hartnäckigen Anfällen, die sich sehr in die Länge ziehen, bisweilen von
Nutzen. Jedenfalls empfiehlt es sich, die Verordnung auf solche Patienten zu beschränken, welche
einen intakten Gefäßapparat besitzen und sich nicht in vorgerückten Jahren befinden. Sie wird ferner
da besonders am Platze sein, wo der eigentliche Anfall sich durch die Vorboten katarrhalischer Er-
scheinungen ankündigt und dementsprecfiend bei frühzeitiger Applikation des Mittels die Aussicht
vorhanden ist, den Ausbruch heftigerer Dyspnoe zu verhindern.
Gute Erfolge habe ich mit der zuerst von F. Kraus empfohlenen Darreichung einer Mischung
von 0-2 Coffein, natr. salicyl. und 0-8 Antipyrin erzielt. Die beim Auftreten der ersten Vor-
boten des Anfalles einmal, oder auch nach einer halben oder ganzen Stunde zum zweiten Male ver-
abreichte Dosis bewirkte meist Nachlaß der Dyspnoe.
Talma hat darauf aufmerksam gemacht, daß viele Kranke durch Atmungsgymnastik dazu
gebracht werden können, die Asthmnsymptome zu unterdrücken. Er hält die Kranken dazu an, mög-
lichst langsam und vollkommen, sozusagen im Takte auszuatmen und auch langsam einzuatmen.
Seine Methode ist besonders durch M. Sänger weiter ausgearbeitet und ver\-ollkommnet worden,
welcher empfiehlt, die Kranken mit mäßig lauter Stimme und unter besonderer Dehnung der Vokale
zählen zu lassen. Patienten, die in der Exspirationsphase anfangs kaum bis 6 oder 8 zu zählen ver-
mochten, waren nach 2-3 Tagen im stände, ununterbrochen bis 16, 18 oder 20 zu zählen. Nach
Strübing, welcher ebenfalls warm für diese Behandlungsweise eintritt, soll man damit sofort be-
ginnen, sobald die ersten Zeichen der exspiratorischen Dyspnoe den bevorstehenden Ausbruch des
Anfalles ankündigen. Übrigens haben bereits Laennec, Williams und Chapman den günstigen
Einfluß ruhiger Ausatmungen auf die Tiefe der Inspirationen beim Asthma gekannt. Laennec ließ
zu dem Zwecke den Kranken eine Zeitlang laut lesen oder zählen und dann ruhig inspirieren. Offenbar
wird durch die verlängerten, aber nicht intensiven Ausatmungen die Verengerung, bzw. der Verschluß
der Bronchiolen während des Exspiriums verhindert und die Entleerung der Alveolen von dem in
ihnen enthaltenen Luftüberschuß begünstigt.
Die Erzielung der letzterwähnten Wirkung liegt auch dem Prinzip des Roßbachschen
Atmungsstuhles zu gründe; er eignet sich aber weniger für die Behandlung des akuten als des
chronischen, von dauerndem Emphysem begleiteten Asthmas.
Erleichternd wirken endlich nach M. Alichaelis zuweilen Sauerstoffinhalationen. Die
Anwendung geschieht mit Hilfe einer mit Ventilen versehenen Inhalationsmaske, die durch Schläuche
mit dem Sauerstoff behälter in Verbindung steht; der Sauerstoff wird nicht rein, sondern mit Luft
gemischt, etwa 60"» stark, eingeatmet.
Der zweiten Indikation — Verhütung der Wiederkehr der Anfälle —
wird teils diuch methodischen Oebrauch gewisser Medikamente, teils diuch iiliNsi-
kalische (mechanotherajteutischc) und h>gienische, sowie kliniatotherapeutische Maß-
nahmen zu geniigen versucht. Endlich sind noch X'orschriften, welche eine wirk-
same Beeinflussung des Nervensystems der Kranken bezwecken, von Belang.
Unter den für den inneren Gebrauch vorgeschlagenen iWedikamenten verdient
das Jodkalium eine besondere Aufmerksamkeit. Es ist namentlich durch v. Leyden
in die Praxis eingebürgert worden tuid gehört jedenfalls zu denjenigen Alitteln, von
denen man noch am häufigsten einen durchgreifenden Erfoltr sieht. Leider stehen
Bronchialasthma. 817
seiner längeren Anwenduiij^- die bekannten unanj^^enehnien Nebenwirkungen des
Jods störend im Wege. Diese lassen sich in manchen PäUeii durch Benutzung von
Jodipin oder von Sajodin vermeiden. Man gibt vom Jodkalium bis zu 3^
pro die (am besten in Milch), vom Jodipin täglich 3-4 Teelöffel des 10% igen
Präparates gder — was sich mehr empfiehlt — 4 — 6 je 05 o- enthaltende Capsulae
gelat. des 25 'V igen oder man injiziert von letzterem 2 — 5^///^ subcutan. Sajodin
wird in Tabletten von 05^, pro die 3 — 6, verordnet.
V. Leyden empfahl zur Unterstützung der Jodmedikation Inhalationen von
Kochsalz und kohlensaurem Natron, aa. 10:200, 2mal täglich.
Die interne Anwendung der Belladonna und des Atropins hat be-
sonders Trousseau gerühmt.
Sein Verfahren bestand darin, daß der Patient jeden Monat 10 Tage liintcreinander des y\bends
i'illen von Extractuni Bclladonnae und Pulv. rad. Belladonnae aa. 0-01 nahm, u. zw. die ersten drei
Abende je 1 Pille, die nächstfolgenden 3 je 2, endlich die letzten 4 Tage je 4 Pillen. In den darauf
folgenden 10 Tagen wurde die Belladonna durch Terpentin ersetzt, welches entweder 3mal täglich in
Kapseln oder als Sirupus Terehinthinae, 3uial 1 Eßlöffel voll, gegeben wurde. Während des Restes
des Monates gebrauchte der Patient Arsenikzigaretten, und endlich sollte der Kranke noch alle 20 Tage
des Morgens "nüchtern 4 ^ Cortex Chinae Calisavae in schwarzem Kaffee nehmen. Der Gebrauch der
Belladonna oder statt ihrer des Atropins (in Einzeldoscn von 0-001) bildet nach Trousseaus Aus-
spruch die Basis der inneren Behandlung.
Ich kann bestätigen, daß das längere Zeit zu gebrauchende Atropin bei
vorsichtiger Anwendung gut vertragen wird. Nach v. Noordens Vorschlag beginne
man mit einer Tagesdosis von 0-0005 Atropin. sulf. (am besten in Pillen) und er-
höhe die Gabe jeden zweiten bis dritten Tag um ebensoviel, bis 3, ja, selbst 4 mg
erreicht sind. Statt des Atropin habe ich vielfach das von Fr. Bayer und Co. ein-
geführte Ersatzpräparat Eumy drin (Atropinmethylnitrat) angewandt; es soll weniger
giftig und frei von Nebenwirkungen sein. Die Dosis ist dieselbe wie beim Atropin.
Außer leichten Akkommodationsstörungen oder einem Gefühl von Trockenheit
wurden indes auch bei dem protrahierten Gebrauch des Atropins keine unange-
nehmen Nebenwirkungen beobachtet. Allerdings habe ich die Darreichung nicht,
wie v. Noorden, auf 4-6 Wochen, sondern höchsten auf 3-4 ausgedehnt. Einige
Patienten, welche vorher täglich ungemein schwere Anfälle hatten, fühlten sich
wesentlich erleichtert und die Zahl der Anfälle verringerte sich unter der Behandlung.
Für solche Fälle von Asthma, in denen eine wechselseitige Beziehung der
Anfälle zu chronischen Hautaffektionen besteht, kommt der Gebrauch des Arseniks
— am besten in Form der Sol. Fowleri — in Betracht.
Was den Schwefel anbelangt, den Duclos in Dosen von OS-PO o^ pro die
mehrere Monate hindurch zu geben anriet, so ist dessen Wirkung wohl ausschließ-
lich auf die leicht abführenden Eigenschaften dieses Mittels zurückzuführen, wodurch
namentlich bei Individuen, bei denen die katarrhalischen Symptome im Vordergrund
stehen, eine Verminderung des Auswurfes, vielleicht auch eine direkte Besserung
der Bronchitis herbeigeführt wird. —
Einen besonderen Ruf in der Behandlung asthmatischer Zustände mit oder
ohne Emphysem genießt die pneumatische Methode, welche teils mittels der
transportablen Apparate gehandhabt, teils in den durch allseitige gleiche Druck-
änderung wirkenden pneumatischen Kabinetten geübt wird. Der Enthusiasmus,
mit welchem jene Methode zur Zeit ihrer Einführung in die Praxis von dem ärzt-
lichen Publikum aufgenommen wurde, hat allmählich einer ziemlich nüchternen
Kritik Platz gemacht, indem man sich überzeugte, daß auch sie kein Universal-
mittel ist, daß vielmehr die Zahl derjenigen Lungenkranken, bei welchen die in
verschiedensten Formen angewandten Ein- und Ausatmungen von verdünnter und
verdichteter Luft wirkungslos sind, vielfach die Zahl der erfolgreich behandelten
52
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. H.
818 Bronchialasthma.
Übertrifft. Nur selten wird es die vorhandene Dyspnoe ermöglichen, den trans-
portablen Apparat im Anfall selbst zur Anwendung zu bringen. Will man sich
seiner versuchsweise bedienen, so muß man vielmehr die Kranken in den freien
Intervallen, entweder — bei fehlendem Emphysem — verdichtete Luft inspirieren,
oder bei bestehender Lungenvergrößerung in verdünnte Luft exspirieren lassen.
Auch abwechselnder Gebrauch beider Atmungsarten ist empfohlen worden, von
Waidenburg in der Weise, daß zunächst die verdichtete Luft geatmet und nach
genügender Pause (10— 15 Minuten) eine Zeitlang in verdünnte exspiriert wird, von
Störk u. a. in der Form, daß, entsprechend den Respirationsphasen, unmittelbar mit
den beiden Luftarten abgewechselt wird. Mehr Erfolg noch, als durch die Behand-
lung mit transportablen Apparaten, wird im allgemeinen durch den Aufenthalt der
Patienten in den pneumatischen Kammern erzielt. Doch ist auch hier die Zahl
der wirklich gebesserten Fälle eine verhältnismäßig geringe. Fast übereinstimmend
geben zwar diejenigen Kranken, bei denen die katarrhalischen Erscheinungen sich
auch in den anfallsfreien Zeiten stärker bemerkbar machen, an, daß sie sich während
des Aufenthaltes in der Kammer freier und in ihrer Respiration erleichtert finden. Aber
dies subjektive Wohlbefinden überdauert die Zeit der Sitzung nur kurze Zeit. Will
man eine nachhaltigere Wirkung ausüben, so muß der Kranke täglich mindestens
ein oder selbst zwei Stunden, u. zw. mehrere Monate hindurch, die verdichtete
Luft der Kammer einatmen. Der Grad der Kompression beträgt V2~l Atmosphäre.
Da, wie wir gesehen haben, das nordische Klima zu gewissen Jahreszeiten
wegen seiner Rauhigkeit dem Auftreten der Anfälle Vorschub leistet, so läßt man
wohlhabende Kranke, die an häufig wiederkehrendem Asthma leiden, während jener
Zeit südliche Gegenden mit mildem, reizlosem Klima aufsuchen. Am meisten emp-
fehlenswert ist die Überwinterung an der Riviera. In leichteren Fällen genügt schon
die aufmerksame Vermeidung jeglicher Erkältungsgelegenheit, um die Anfälle seltener
zu machen. Auch ist es bekannt, daß zuweilen bereits ein bloßer Wohnungswechsel
von günstiger Wirkung ist, ohne daß man immer mit Sicherheit zu sagen im stände
wäre, worin die Schädlichkeit des früheren Aufenthaltsortes bestand. Vielen Kranken
bekommt während des Sommers der Aufenthalt in mittlerer Gebirgshöhe, an Orten
wie Schierke, Oberhof, Johannisbad, Engelberg, Klosters, Flims u. s. w. besonders gut,
andere wiederum fühlen sich an etwas tiefer gelegenen Plätzen, z. B. Reichenhall,
besser. Patienten, die an sog. Heuasthma leiden, sendet man in Gegenden, wo sie
der Einatmung des Blütenstaubes von Gräsern wenig oder gar nicht ausgesetzt sind,
am besten an die See.
Von Wichtigkeit ist, für genügende Abhärtung in Form von kalten
Abreibungen Sorge zu tragen.
Bei sehr empfindliclien Kranken läßt man znnächst trockene Abreibungen vornehmen, die in
der Weise ausgeführt werden, dal5 der Patient auf ein großes Frottierlaken oder eine Flanelldecke
gelegt und die Extremitäten sowie der Rumpf damit tüchtig abgeriet>en werden. Auch Bürstungen
der gesamten Körperoberfläche mittels weicher Bürste empfehlen sich. Ist der Kranke durch mehr-
tägigen Gebrauch an diese milden Hautreize gewöhnt, so geht man nun zu den feuchten Abreibungen,
anfänglich mit einem Luffahandschuh und einer Temperatur des Wassers von 27-28*^0, über; alle
paar Tage wird die Temperatur um einen halben Grad niedriger genommen, bis man auf stuben-
warmem Wasser angelangt ist. Schließlich können die feuchten .Abreibungen durch kurz dauernde
Duschen ersetzt werden.
Sind die Anfälle iiinreicheiid lange Zeit fortgeblieben, so können die Kranken auch
mit Vorteil im Sommer Seebäder gebrauchen. Statt dieser sind bei noch vorhandener
Reizbarkeit der respiratorischen Schleimhäute Solbäder, z. B. die von Rchme und
Nauheim, in Anwendung zu ziehen. Ihre Wirkung dürfte, wie die der .Abreibungen,
darin zu suchen sein, daß sie durch Erhöhung der Blutfüllc der Haut eine gewisse Ent-
lastung der inneren Organe, namentlich der Gefäße der Bronchialschleimhaut, bewirken.
Tafel VI und VII.
Zum Artikel: Bronchialasthma.
Fig. 146.
^. .il^2t^J.
Ep.
//.
Är:^:::r%»: V*^
•U
X. - O. E.
/ ■•>'?'
■■•v>
-i
H.
C. Sp.
;*^^...Ä
A-
Z.C.
/
"%
Sp.
U.E.
M.
erlag von Urban & Schwaizenberg in Berlin u. Wien.
Real-F.ncyclopädie der ges. Hoilkiindc. 4. Aufl. Hd. II.
Fig. US.
5/..
O. E.
U.E.
Fig. 140.
Bm.
C.
(Fig. 146-149 ans A. Fraenkels Handbuch der spez. Path. u. Ther. der Lnngenkranl<heiten.)
Die Erklärnng der Fignren befindet sicli auf p. S19 des Te.\tes.
Bronchialasthma. SIQ
Von ähnlichen günstigen trfolgen pflegt bei fettleibigen Individuen die Ab-
leitung auf den Darm durch eine Brunnenkur in Karlsbad oder Marienbad be-
gleitet zu sein. Daß überhaupt der Gebrauch gewisser Mineralwässer, namentlich
der alkalischen, wie Ems und Gleichenberg, bei allen denjenigen, die zugleich
an Katarrhen .leiden, ein die Behandlung unterstützendes Moment ist, liegt auf der
Hand. Es können die letzterwähnten Quellwässer zugleich zu Inhalationen benutzt
werden. Inhalationen natürlichen Stickstoffes, zu welchen in Lippspringe und
1 nselbad Gelegenheit geboten ist, sind, wie besonders Brügelmann hervorgehoben
iiat, wegen ihrer reizmindernden Wirkung vorteilhaft.
Für Patienten, welche ausgesprochene Neurastheniker sind, eignet sich am
besten die Anstaltsbehandlung, da die Vorzüge einer solchen nicht bloß in dem
geregelten diätetisch-hygienischen Regime, sondern vor allem in der gerade für
Kranke dieser Art so notwendigen ärztlichen Beaufsichtigung und der Möglichkeit
einer energischen psychischen Beeinflussung bestehen. Man muß Brügelmann durch-
aus beipflichten, wenn er neben dem tonisierenden Heilverfahren der Psycho-
therapie bei der Behandlung des Asthmas in wärmster Weise das Wort redet, und
die »Education asthmatique" für gewisse Fälle an die Spitze der Behandlung stellt.
Sich selbst Übertassen, befinden sich viele Patienten in dem Banne der Vorstellung
einer unheilbaren Krankheit und machen einen in höchstem Grade verängstigten
Eindruck, indem sie dauernd die Besorgnis hegen, daß alle möglichen, zum Teil
indes nur in ihrer Einbildung existierenden Schädlichkeiten sie bedrohen. Sie greifen
infolgedessen auf eigene Hand zu den verkehrtesten Mitteln. Nur einem sie stets
kontrollierenden und mit ihrer Eigenart hinreichend vertrauten und energischen Arzt
wird es gelingen, ihrer psychischen Depression Herr zu werden, sie zu gehorsamer
Ausübung aller notwendigen Verordnungen anzuhalten, und damit zugleich auch
ihre körperlichen Funktionen so weit zu heben, daß die geschwundene Lebens-
freudigkeit einigermaßen wiederkehrt.
In Fällen, in denen eine abnorme Entwicklung des Schwellgewebes oder
andere mit Reizung verknüpfte pathologische Zustände der Nase den Aus-
gang des Asthmas zu bilden scheinen, ist unter Umständen eine operative Be-
handlung indiziert. Doch spanne man seine Erwartung bezüglich des Erfolges der-
selben nicht zu hoch, da gerade die scheinbar von der Nase ausgehenden asthma-
tischen Zustände oftmals wenig oder gar nicht durch solche Eingriffe gebessert
werden.
Erklärung der Figuren auf den Farbentafeln Vi und VII.
Taf. VI, Fig. 146. Querschnitt eines erweiterten Bronchus des Falles l. Lumen : 026 mm. Cylinderepithel 4-7 n Höhe. Im Bronchial-
lumen drei Querschnitte Cursch mann scher Spiralen, deren Centrum grün gefärbt ist. Die zahlreichen röt-
lichen Zellen sind zum größten Teil eosinophil. C. Sp. Centrum der Spiralen. Ep. Epithel; der schleimige
Inhalt der Zellen grün gefärbt, Flimmersaum rot. M. Muscularis. ff. Hämorrhagie. E. Z. Eosinophile Zellen.
Lh. Leukocytenhaufen der Bronchialwand.
Färbung: Ad. Schmidts Modifikation des Biondi- Heidenhainschen Farbstoffgemisches mit
Nachfärbung von Jodgrün. Vergr. : 24 1.
Taf. VI, Fig. 147. Schräg getroffener, etwas kleinerer Bronchus als in Fig. 146. - U.E. Untere Epithellage; O.E. Obere Epithel-
lage, deren Elemente sämtlich mehr oder weniger in die Länge gezogen und zum großen Teil bereits desquamiert
sind. Sp. Spiralenquerschnitt. Lc. Leukocyten.
Färbung: Thionin-Eosin. Vergr. 30/1.
Taf. VII, Fig. 148. Teil eines noch kleineren Bronchus als in Fig. 147 bei stärkerer Vergrößerung. U. E. Untere Epithellage, aus
rundlichen Elementen bestehend. O. E. Obere Epithellage, deren stark verlängerte Zellen noch deutliche Kerne
(blau) und Flimmerbesatz (rot) aufweisen. D. E. Desquaniierte Epithelien. Dieselben sind in spindelförmige
Elemente verw^andelt, deren peripheres äußeres Ende in einen dünnen, fadenförmigen Fortsatz ausläuft. Auch in
diesen Zellen (maximale Länge einer solchen 20-4 \i) ist der Kern größtenteils noch deutlich erhalten. Sp. Beginn
der Zusammenwirbelung der Zellen mit dem Schleim zur Spirale. M. Muscularis der Bronchialwand. Li.
Leukocyteninfiltration der Bronchialwand.
Färbung: Hämatoxylin(Ehrl ich)-Eosin. Vergr.: 140/1.
Taf. VII, Fig. 149. Durchschnitt durch einen kleinen erweiterten Bronchus des Falles ff. Bm. Bronchialmuskulatur, C. erweiterte
Capillaren. Das ganze Lumen des Bronchus von einem Epitheipfropf erfüllt, dessen zylindrische Zellen teils
regellos durcheinander liegen, teils in der Kontinuität von der Unterlage abgelöst sind und gewundene Figuren
bilden, in denen die einzelnen Elemente palisadenförmig nebeneinander geordnet sind.
Färbung: Thionin-Eosin. Leitz: Obj. 3, Ok. 3, Vergr. 85.
52*
820 Bronchialasthma. - Bronchiektasie.
Literatur: Th. Beer, Üb. d. Einfl. d. peripher. Va^usreizes auf d. Lunge. A. f. Phys. 1892, 101.
— Berggrün, Exp. Beitr. z. Bronchospasm. d. Neugeb. Ztschr. f. Phys. 1893, H. 5. — Berkart, On
bronchial Asthma, its pathology and treatment._ London. 2. Ed. - Bertram, Z. Ther. d. Bronchial-
asthma. Zbl. f. i. Med. 1905, 137. - Biermer, Über Bronchialasthma. Volksmanns Samml. kl. Vortr.
1870, Nr. 3. - Curschmann, Über Bronchiolitis exsud. u. ihr.Verh.z. Asthma. A. f. kl. .Med. XXXII, 1 ;
Einige Bemerk, üb. d. im Bronchialsekret vork. Spiralen. Ibidem. XXXVI, 578; Referat über Bronchial-
asthma. Verh. d. IV. Kongr. f. i. Med. Wiesbaden 1885, 223. - Einhorn, Über ein Asthmainhalations-
mittel. Münch. med. Woch. 1907, XXVII. - Einthoven, Üb. d. Wirk. d. Bronchialmuskeln etc., üb.
Asthma nervös. Pflügers A. LI, 367. - A. Fraenkel, Z. Path. d. Bronchialasthma. D. med.
Woch. 1900, Nr. 17; Spez. Path. u. Ther. d. Lungenkrankh. Berlin -Wien 1904. - Hack, Operative
Radikalbhdl. best. Formen v. Migräne, Asthma, Heufieber. Wiesbaden 1884. - v. Leyden, Z. Kenntn.
d. Asthma bronch. A. f. p. A. LIV; Über Bronchialasthma. D. mil. Ztschr. 1886, H. 11. - Riegel
und Edinger, Exp. Unters, z. Lehre v. Asthma. Ztschr. f. kl. Med. V, 413. - Riehl, Makroskop.
Asthmaspiralen. Münch. med. Woch. 1906, XLVI u. XLVII. - Salter, Hyde, On Asthma. London 1860.
- Ad. Schmidt, Beitr. z. Kenntn. d. Sput., insb. d. asthmat. u. z. Path. d. Asthma br. Ztschr. f. kl.
Med. XX, 476. - Sihle, Exp. Beitr. z. Phys. d. Brustvagus etc. Wr. kl. Woch. 1903, Nr. 43. - Störk,
Mitt. üb. Bronchialasthma. Stuttgart 1875. - Strübing, Üb. Asthma br. D. med. Woch. 1906, Nr. 31
u. 34. - Talma, Üb. Asthma br. Berl. kl. Woch. 1898, Nr. 52. - Ungar, Verh. d. I. Kongr. f. i. .Med.
Wiesbaden 1882, 162. - Weber, Tagbl. d. XLV. Naturforschervers. z. Leipzig 1872, 159. - Wintrich,
Krankh. d. Respirationsorgane. Virchows Handb. d. spez. Path. u. Ther. Erlangen 1854, V, 198. —
O. Zülzer, Z. Ther. d. Bronchialasthma. Th. d.O. 1906, 391. - Die übrige Literatur s. bei A.
Fränkel, Spez. Path. u. Ther. d. Lungenkrankheiten. 1904. A. Fraenkel.
Bronchiektasie. Man unterscheidet gleichmäßige (zyhndrische) und sack-
förmige Bronchiektasien. Bei der gleichmäßigen Dilatation behält der Bronchus
auch nach seiner Teilung die vorherige Weite, er kann sogar in seinem Verlaufe
etwas weiter als an seinem Ursprünge sein. Die Erweiterung erstreckt sich entweder
über die ganze Länge eines Bronchialrohres bis nahe zur Lungenperipherie und
endet stumpf, oder die erweiterten Röhren nehmen unterwegs plötzlich wieder ein
normales oder engeres Kaliber an; der schnelle Übergang ist nicht selten. Die
zylindrische Erweiterung kommt an allen Bronchien vor, befällt aber meist die
mittleren und feinen Bronchien. Sind die gröberen und mittleren Bronchien eines
Lungenabschnittes allein betroffen und bleiben die kleinen Bronchien normal, dann
enden die Ektasien kolbig, fingerförmig. Es kann aber die Dilatation sich auch auf
die Endausbreitung allein beschränken und die Schnittfläche der betroffenen Lungen-
partie gleicht dann einem Schwamm oder durchlöchertem Käse.
Unterarten der zylindrischen Erweiterung sind die spindelförmigen und rosenkranzfönnigen
Ektasien. Diese kommen nur auf kleinere Strecken beschränkt vor und der Bronchus gleicht einer
Reihe von Erweiterungen, die voneinander durch ein verengtes oder normales Bronchialrohr ge-
trennt sind.
Die sackartigen Bronchiektasien kommen meist auf Kosten des Lungen-
parenchyms zu stände. Entweder ist der Bronchus an irgend einer Stelle in seinem
Verlaufe in der Größe eines Hanfkornes bis zu der eines Hühnereies ausgedehnt,
oder er endet in einem Sack. Zuweilen ist selbst der in den Sack einmündende
Bronchus obliteriert, so daß nur eine abgeschlossene Höhle — Cyste — besteht,
deren Inhalt seröse Beschaffenheit hat, sich aber eindicken und verkreiden kann.
Auch der Inhalt der offenen Bronchiektasie kann sich eindicken und gelegentlich
durch Niederschlag von Kalksalzen zur Bildung von Lungensteinen füiiren. Es
kommt ferner vor, daß sich mehrere sackartige Dilatationen aneinanderreihen und
eine große Höhle bilden, die nur dinch die hineinragende Duplikatur getrennt
erscheint. Auf diese Weise können die sackartigen Bronchiektasien große Dimensionen
annehmen und sämtliche Bronchien einer Lunge betreffen. Das zwischen den Dila-
tationen liegende Lungengewebe ist dann mehr oder weniger geschwunden und
geschrumpft, ganze Lappen der Lunge können in ein von kavernenartig erweiterten
Bronchien durchsetztes Schwielengewebc verwandelt sein (Corrigansche Lungen-
cirrhose, vgl. Taf. VI II, Fig. 154).
Pathogenese und Ätiologie. Die Bronchialerweiterungen, welche in ge-
ringerem Orade ungemein häufig sind, in größerer Ausdehnung weniger häufig,
Tafel \'I1I.
Zum Artikel: Bronchicktasic.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. Bd. II.
Fig. 154. Corrigansche Liingencirrhose.
Fast das gesamte Parenchym der geschrumpften Lunge ist in ein sctiwarzes, scliwieliges, luftleeres Gewebe verwandelt, welches
namentlich im Unterlappen von zahlreichen sackartigen Bronchiektasien durchsetzt ist. Bei /; in der Spitze des Oberlappens
ein kleiner Pleurabezirk.
8/ifl der natürlichen Größe.
(Aus A. Fraenkels Handbuch der spez. Path. u. Ther. der Lungenkrankheiten.)
Urban & Schwarzenberg in Berlin u. Wien.
Bronchiektasie. 821
aber doch keineswegs selten vorkommen, sind stets Begieit- und. Folgeersclieinungen
anderer Bronchial- und Lungenerkrankungen. Folgende Momente tragen, einzeln
oder zu mehreren zusammenwirkend, teils mittelbar, teils unmittelbar, zu ihrer Ent-
stehung bei :]
1. Die Vermehrung des exspiratorischen Druckes. Während derselbe bei
ruhiger Ausatmung 2 — 3 ////;/ Hg. beträgt, steigt er durch forcierte Exspiration bei ge-
schlossener Glottis bis auf 80 ////// an. Schreien, Singen, besonders aber Husten be-
günstigen auf diese Weise die Ektasierung des Bronchiallumens; die so entstehenden
Dilatationen sind meist zylindrischer Natur und erstrecken sich auf größere Ab-
schnitte von Bronchialröhren.
2. Druck durch gestaute Sekrete. Die Vermehrung des Sekretes bei be-
hindertem Abfluß treibt die Bronchien spindel- oder sackförmig auf. Die experimentelle
Bestätigung dieses Entstehungsmodus lieferte Lichtheim durch künstlichen Verschluß
eines Bronchialrohres: 24 Stunden nach totaler Verstopfung eines Bronchus erwies
sich die von ihm versorgte Lungenpartie als atelektatisch, die Bronchien hinter dem
verstopfenden Pfropfen waren mit weißem, dickem Eiter gefüllt; wurden die Tiere
aber wochenlang am Leben erhalten, so waren die eitergefüllten Bronchien unter-
halb des Verschlusses stark ektasiert. Der Verschluß führt also nur zur Ektasierung,
wenn unterhalb desselben eine eiterige Entzündung zu stände kommt; und um-
gekehrt: die eiterige Entzündung in den Bronchien hat nur dann Ektasierung im
Gefolge, wenn ein Verschluß zur Sekretstauung führt. Wie der totale Verschluß
wirkt auch die partielle Stenosierung; sie behindert ebenfalls den Sekretabfluß und
fügt außerdem oft — da inspiratorlsch die Luft durch eine stenosierte Stelle leichter
eingesogen wird, als sie exspiratorisch wieder heraustritt — zu dem Sekretdruck
noch den gesteigerten exspiratorischen Atemdruck hinzu. In der Stenosierung eines
Bronchus liegt somit ein wichtiges ätiologisches Moment der Bronchiektasenbildung.
Als vstenotische Bronchiektasien" sind, zum Teil wenigstens, zu erklären die
Bronchialdilatationen bei capillärer Bronchitis, bei alter, eiteriger Bronchitis — bei
denen Schleimhauthypertrophie, Sekretverstopfung u.a. die Grundlage der Stenosierung
bilden, welche bei der späteren Sektion durchaus nicht immer nachweisbar sein
muß — bei Kompressions- oder Narbenstriktur der Bronchien (durch Aorten-
aneurysma, syphilitische Geschwüre u. a. m.), bei Fremdkörpern. Bezüglich der
letzteren ist jedoch zu erwähnen, daß auch um den Fremdkörper herum durch
Ulceration der Bronchialwandung und fortschreitende Zerstörung der umgebenden
Gewebe Höhlen sich bilden können — wie experimentell erwiesen und auch beim
Menschen im Bronchoskop direkt beobachtet ist; diese aber sind von den hinter
dem Fremdkörper gelegenen bronchiektatischen Höhlen zu unterscheiden.
3. Neben dem gesteigerten Innendruck setzt die Entwicklung der Bronchi-
ektasien eine besondere Nachgiebigkeit der Bronchialwand voraus, wie sie dem
Kindesalter infolge der Dünnwandigkeit der Bronchien und dem Greisenalter infolge
des Elastizitätsverlustes der Gewebe eigen ist, wie sie besonders aber durch längere
Entzündungen, welche die Festigkeit des bronchialen Gewebes lockern, hervor-
gerufen wird. Die entzündlichen Veränderungen der Bronchialwand, welche zu
Elastizitätsverlust und vermehrter Dehnbarkeit derselben führen, spielen für die Ent-
stehung der Bronchiektasen bei alter Bronchitis, bei Broncho- und Pleuropneumonien
eine wesentliche Rolle (»entzündliche Bronchiektasien").
4. Schließlich kommt in manchen Fällen von chronischer Pneumonie, bei alten
pleuritischen Prozessen, gelegentlich bei Tuberkulose (fibröse Phthise) noch ein
anderes mechanisches Moment in Betracht, das ist der Zug von außen durch
822 Bronchiektasie.
schrumpfendes Bindegewebe, welches in diesen indurativen Prozessen an die Stelle luft-
haltigen Lungengewebes getreten ist. Durch Abknickung, Zerrung u. s. w. können
alle mit Narbenbildung einhergehenden Erkrankungsprozesse, die sich in der Umge-
bung der Bronchien abspielen, ob sie primär dort entstanden sind oder sekundär von
den Bronchien auf die Umgebung übergegriffen haben — Peribronchitiden, Broncho-
pneumonien, schwartige Pleuritiden, Pleuropneumonien — zu Bronchialerweiterung
Anlaß geben.
Durch das Zusammenwirken dieser vier Faktoren kommen Bronchiektasien
ganz akut zu stände, besonders bei Kindern, im Verlaufe capillärer Bronchitis, bei
Keuchhusten, bei Masern- und anderen Bronchopneumonien — diese akuten, ge-
wöhnlich zylindrischen Bronchiektasien sind vollständiger Rückbildung fähig — oder
sie entwickeln sich langsam, chronisch, als sackförmige Bronchiektasien bei alter
Bronchitis, chronischer Pneumonie, pleuritischen Prozessen, Bronchostenosen, Tu-
berkulose.
Pathologische Anatomie. Die wechselnde Form der Bronchiektasien ist
eingangs beschrieben. Die Schleimhaut der ektasierten Bronchien ist nie normal,
sondern zeigt stets geringere oder stärkere entzündliche Veränderungen, in den
einfachsten Fällen zellige Infiltration der verdickten Schleimhaut, bei älteren Fällen
zottige Verdickungen derselben, dann narbige Schrumpfungen und Atrophie der
Schleimhaut. Aus dem Nebeneinander atrophischer und hypertrophischer Stellen
entstehen Unebenheiten und trabeculäre Bildungen, die bisweilen in einer gewissen
Regelmäßigkeit als Längs- oder Querstreifung oder in gitterförmiger Anordnung
hervortreten. Geschwürige Prozesse, oberflächlich, mit mißfarbigen, stinkenden Be-
legen bedeckt oder in die Tiefe greifend, die ganze Bronchialwand zerstörend, teils
zu Bindegewebswucherung, Narbenbildung und Schrumpfung, teils zu Lungen-
gangrän führend, kommen als Folge sekundärer Infektion des Höhleninhalts mit
Fäulnis- und anderen Keimen vor. Eine besondere Veränderung zeigen oft die Ge-
fäße, welche sich gleichmäßig erweitern und in der Submucosa ein kavernöses
Maschenwerk zeigen oder massenhafte kleine Aneurysmen bilden.
Die nicht ektasierten Bronchien in der Umgebung der Ektasien, die zugehörigen
Drüsen, die benachbarten Lungenteile, die Pleura sind stets mehr weniger verändert,
teils durch die oben aufgeführten primären Krankheiten, deren Folge die Dilata-
tionen darstellen, teils sekundär, indem der infizierte Höhleninhalt die übrigen
Bronchien in Entzündung versetzt, durch Übergreifen der Entzündung, bzw. Ulce-
ration (s. o.) auf die Umgebung zu Peribronciiitis, Bronchopneumonie, Lungen-
gangrän, Empyem u. s. w. führt.
Congenitales Vorkommen von Bronchiektasien ist von ürawitz beschrieben worden,
der eine nniverselle Bronchiektasie (bei welcher der Hauptbronchus mit allen seinen Ästen gleich-
mäßig' dilaticrt ist und die ganze Lunge ein System von Cysten mit serösem Inhalt bildet) und eine
telangiektatische Bronchiektasie (bei der die Bronchien 3. und 4. Ordnung zahlreiche, oft hintereinander
gereihte cystische Erweiterungen zeigen) unterscheidet; beide sind durch den absoluten Pigmentmangel
gekennzeichnet.
Die atelekta tische Bronchiektasie von Heller kommt dadurch zu stände, daß Teile
der Lunge des Neugeborenen kollabiert bleiben und sich nicht entwickeln, die zugehörigen Bronchien
aber durch weiteres Wachstum, zum Teil wohl auch durch Zugwirkung des Thorax und durcli Sekret-
stauung sich vergröl)ern. Dieselbe ist außer durch den Alangel an Pigment durch das vollkonnnene
Fehlen von Entzündungserscheinungen in den kollabierten Lungenpartien charakterisiert.
Die vikariierende Bronchiektasie, d. i. die Erweiterung der Bronchien in der Nachbar-
schaft unwegsam gewordener, atelektatischer oder verödeter Lungenpartien, findet sich meist zustimmen
mit vikariierendem Emph^'sem und erklärt sich, wie dieses, durch die kompensatorische stärkere
Inanspruchnahme; sie ist nur geringgradig und klinisch ohne besondere Bedeutung.
Sitz. Dilatationen infolge von croupöser Pneumonie, katarrhalischer Pneu-
monie, Hypostasen, atelektatischen Zuständen sitzen in den unteren und hinteren
Lungenpartien; ebenso sind bei alten pleuritischen Exsudaten die Dilatationen meist
Bronchiektasie. 823
in den komiiriiiiicricii Partien des unteren Lappens telegen.. Dilatationen im Ge-
folge von Tuberkulose und chroniseh entzündliehen Prozessen finden sieh mehr in
den oberen Lappen. Bei Verwachsungen und schwieligen Verdickungen der Pleura
pulmonalis, ferner bei Dilatationen infolge stenosierender Prozesse in den Bronchien
sitzen die Lktasien bald im oberen, bald im unteren Lappen. — Die wenigen stati-
stischen Zusammenstellungen über die Verteilung der Ektasien auf die verschiedenen
Teile der Lunge ergeben, daß luäufiger beide Lungen befallen sind als eine, die
unteren Lappen häufiger als die oberen.
Die Symptome der Bronchialdilatationen sind:
Husten und Auswurf: Der liusten tritt in Anfällen mit stundenlangen Pausen,
oft sehr heftig und krampfhaft, bisweilen den Atem benehmend ein; gewöhnlich stellt
er sich morgens beim Erwachen zuerst ein oder er bedingt das Erwachen und wiederholt
sich im Laufe des Tages ein-, auch mehrere Male. Häufig kennen die Kranken die
Stunden, wo sie husten müssen. Auch außer der Zeit wird oft ein Hustenanfall ausgelöst,
wenn der Kranke auf der kranken Seite lag und dann schnell seine Lage wechselt. Mit
dem Husten wird der Auswurf schub- oder gußweise entleert, er füllt den ganzen
Mund, und dieses maul volle Auswerfen ist diagnostisch wichtig, da tuberkulöse
Kavernen ihren Inhalt nicht in dieser Weise zu entleeren pflegen. Die Expekto-
ration ist oft so reichlich, daß in wenigen Minuten die Spuckschale gefüllt ist. Mit
der Entleerung des in den Dilatationen angesammelten Sekretes hört gewöhnlich
der Husten auf und beginnt erst von neuem, wenn der Schleim sich wieder zu
größerer Menge angesammelt hat. Die veränderte Schleimhaut der Ektasien selbst
ist in ihrer Hustenerregbarkeit herabgesetzt und daher ist erst eine größere Menge
Schleim, welche bis zu normaleren Schleimhautpartien heranreicht, oder eine Lage-
veränderung (s. o.) im stände, den Husten auszulösen. Der Entleerung des Se-
kretes können Angst- und Oppressionsanfälle vorausgehen sowie Schmerzen in der
einen oder beiden Thoraxseiten. Häufiger sind Brustschmerzen nach Entleerung des
Sekretes, verursacht durch die quälende Anstrengung des lang dauernden Hustens,
der die Patienten nicht selten in kollapsartiger Erschöpfung zurückläßt.
Besonders charakteristisch ist die außerordentliche Reichlichkeit des Aus-
wurfs innerhalb einzelner, namentlich innerhalb der Morgenstunden, so daß gelegent-
lich der Gedanke an die Entleerung eines Abscesses oder den Durchbruch eines
Empyems wachgerufen wird; 500 cm^ und mehr Sekret in 24 Stunden werden ex-
pektoriert.
Sammelt man das Sputum in hohen Spitzgläsern oder zylindrischen, zu einem Teil
mit Wasser gefüllten Gläsern, dann bilden sich 4 Schichten: Die unterste hat ein gleich-
mäßig graugrünliches Aussehen; diese ist durch die Gesamtmenge des vom Aus-
wurf getrübten Wassers von den beiden obersten Schichten getrennt, welche trotz
ihres Zusammenhanges scharf voneinander abgegrenzt werden können, indem die
höhere dieser beiden Lagen aus schaumigen, auch speichelhaltlgen, die niedere aus
schleimig-eiterigen Massen besteht, welche in Form von Fetzen in die dritte, aus
dem getrübten Wasser bestehende Schicht hineinhängen.
Der Auswurf ist bisweilen geruchlos, öfter von unangenehm fadem, süß-
lichem Geruch; in anderen Fällen ist er fötid und der Gestank ist dann oft derart
penetrant, daß nicht nur der Auswurf, sondern auch der Atem des Kranken die
umgebende Luft verpestet. In diesen Fällen, in denen in den ektatischen Kavernen
eine faulige oder jauchige Zersetzung des Eiters stattgefunden hat, finden sich in
dem schmutzig-graugelb aussehenden Auswurf am Boden in der untersten Schicht
schmutzig -gelbweiße, hirsekorn- bis bohnengroße (sog. Dittrichsche) Pfropfe vor.
824 Bronchiektasie.
Bei der mikroskopischen Untersuchung des Sputums finden sich in der
Schicht am Boden des Spuckglases verschiedengradig zerfallene Eiterkörperchen, bei
noch nicht sehr vorgeschrittener Zersetzung Eiterkörperchen mit Detritus, später Fett in
Tropfenform; die gelbweiße Farbe wird dann eine schmutzig-graue. Bei weiter vor-
geschrittenem Fäulnisstadium finden sich zerstreute kurze, kleine Margarinsäurenadeln,
die in den obenerwähnten Dittrich sehen Pfropfen dick und bündeiförmig auftreten.
Pilze aller Art sind in reichlichen Mengen zu sehen: Kokken, Bacillen, Leptothrix-
fäden. Die chemische Untersuchung weist teils Produkte der Fäulnis eiweißhaltiger
Stoffe (Schwefelwasserstoff, Ammoniak, Leucin, Tyrosin), teils Produkte von Zer-
setzungen neutraler Fette, massenhafte krystallinische Fettsäuren, Ameisen-, Essig-
und Buttersäure nach.
Blutungen sind nicht selten und das Blut wird oft in kleinen, bisweilen auch
in groi)en Mengen vorübergehend oder wiederholt entleert; nicht selten zeigt der
Auswurf dauernd eine leicht blutige Färbung, zuweilen ein fleischwasserfarbiges oder
weinhefeartiges Aussehen. Die kleineren Blutungen sind immer oder doch größten-
teils capillären Ursprunges. Die größeren Blutungen stammen aus den bei Bronchi-
ektasien in der Wand des Hohlraumes (s. p. 822) und in den geschrumpften Lungen
zahlreich vorkommenden arteriellen Ektasien; sie können auch eine Folge von Ver-
schwärungen in den Wandungen der bronchiektatischen Höhlen sein. Die Blutungen
kommen meist schnell zum Stillstand; sie können aber sehr heftig werden, lange
dauern und selbst den Tod herbeiführen.
Druck und Gefühl von Vollsein auf der Brust wird meist nur so lange
empfunden, bis das Sekret entleert ist.
Dyspnoe ist im allgemeinen mäßig, am meisten zeigt sie sich zur Zeit der
Hustenanfälle, nach stärkeren Bewegungen; sie wird gewöhnlich heftiger, wenn frische
Katarrhe auftreten oder der Schleim in den Bronchialverzweigungen stagniert. Dauernd
wird die Dyspnoe nur, wenn schwerere Komplikationen von selten des Herzens
oder der Lungen bestehen. Die Herztätigkeit ist in der Regel, so lange wenigstens,
als die Herzmuskulatur leistungsfähig und nicht anatomisch verändert ist. nicht in
dem gleichen Maße gesteigert wie die Atemfrequenz.
Deformationen des Thorax stellen sich selten ein, sie werden nur dann
beobachtet, wenn ausgedehntere Lungenschrumpfungen oder stärkere pleuritische
Affektionen mit den Bronchiektasien verbunden sind; dann finden sich Einsenkungen
an den betreffenden Thoraxpartien, Verkrümmungen der Wirbelsäule. Häufiger
aber findet sich die dem Emphysem zugehörige faßförmige Auftreibung des Thorax,
da die alten bronchitischen Prozesse, die zu Bronchiektasie führen, gewöhnlich auch mit
Emphysem der Lunge verbunden sind. — In Fällen, wo nach chronischer Pneumonie
Bronchiektasien einen ganzen Unterlappen durchsetzen, ist bisweilen während tiefer
Inspirationen bei Besichtigung des Thorax von der Rückenseite her eine auffällige
Differenz zwischen der gesunden und der kranken Seite zu konstatieren. Über der
ersteren sieht man bei tiefer Inspiration eine wellenförmig von oben nach unten
herabgehende Einziehung der Intcrcostalräume, während dieselbe auf der kranken
Seite fehlt.
Die physikalische Untersuchung vermag meist nicht sichere Anhaltspunkte
für die Diagnose selbst großer BrcMichiektasien zu geben. Die Perkussion ergibt
öfters Dämpfung, in anderen Fällen t\iupanitischen Schall, manchmal beides wechselnd,
je nach der Füllung der Höhle mit Sekret oder mit Luft. Auch Schallwechsel bei
Öffnen und Schließen des Mundes, bei Lagewechsel. Metallklang, also alle für
Höhlenbildung charakteristisclicu S\'niptome kommen vor. Oft aber fehlt jeder per-
Bronchiektasie. 825
kutorische Betuiid. Die Größe der Dilatationen, die Beschaffenheit des die Ektasien
umgebenden Lunf,^enge\vebes, die Entfernung der Erweiterungen von der Brustwand,
der Grad des vorhandenen Bronchialkatarrhes sind da von Einfluß und erklären das
wechselnde X'erhalten des Klopfschalles. Nicht weniger wechselnd ist der auscul-
tatorische- Befund. Häufig wird unbestinuutes oder leises bronchiales Atmen
gehört, mit reichlichen feuchten Rasselgeräuschen — so besonders bei chronischer
Pneumonie mit Bronchiektasierung eines ganzen Lappens — zu anderen Zeiten,
nach Entleerung des Sekretes, kann jedes Nebengeräusch fehlen, das Atemgeräusch
normal sein.
Mit Recht betont Jürgensen, daß bei keiner anderen Lungenerkrankung der
stete Wechsel der aus der physikalischen Untersuchung sich ergebenden Zeichen so
groß ist wie bei Bronchicktasien. In dem raschen Wechsel der physikalischen Er-
scheinungen über einer und derselben Stelle ist am ehesten noch ein Hinweis auf
das Bestelun einer bronchiektatischen Höhle an dieser Stelle gegeben.
Kolbige Auftreibungen der Fingerenden, sog. Trommelschlegelfinger, wie
sie bei Phthisikern vorkommen, sind bei älteren Bronchicktasien nicht selten; die-
selben sind zum Teil durch Schwellung der Weichteile, zum Teil durch hyper-
plastische Vorgänge an den Knochen bedingt. Pierre Marie bezeichnet die Ver-
änderung als osteo-arthropathie hypertrophiante pneumique, ein Name, der insofern
nicht zutrifft, als dieselbe X'eränderung sich auch bei chronisch Herzkranken findet;
ihre nicht-specifische Ursache darf in der chronischen Cyanose gesehen werden, die
allen Kranken mit trommelschlegelförmiger Verdickung der Endphalangen der Finger,
den Herz- wie Lungenkranken, gemeinsam ist.
Allgemeinerscheinungen fehlen meist. Die Kranken sind, solange keine
sekundären Störungen von selten des Herzens, der Nieren etc. vorhanden sind, nicht
wesentlich abgemagert, haben normale Hautfarbe, ziemlich gute körperliche Leistungs-
fähigkeit, kein Fieber, keine Schweiße. Treten die einen oder die anderen der ge-
nannten Erscheinungen auf, so deuten sie immer eine Komplikation an. Namentlich
das Fieber darf stets als Zeichen komplizierender Erkrankung (s. u.) angesehen
werden; durch bloße Resorption faulenden Bronchialsekretes ist es kaum zu er-
klären, da oft jahrelang trotz faulenden Sekretes keine Temperatursteigerung be-
obachtet wird; die alterkrankten und mit atrophischer Schleimhaut versehenen
Bronchialwände sind offenbar in ihrer Resorptionsfähigkeit wesentlich herabgesetzt.
Verlauf; Dauer; Komplikationen; Ausgänge. In der Zeit, wo die Bronchi-
cktasien bei den betreffenden Krankheiten (Bronchitiden, Pneumonien, Pleuritiden)
sich entwickeln, entziehen sie sich der Beachtung und Beobachtung vollständig;
auch später, wenn sie erst Erscheinungen machen, können sie lange Zeit noch,
selbst Jahrzehnte, unter den Symptomen eines chronischen Bronchialkatarrhes schein-
bar stationär bleiben, d. h. keine wesentlich lebensgefährlichen Erscheinungen hervor-
rufen, obwohl in der Regel der Grad der Dilatation während dieser Zeit zunimmt.
Es treten ab und zu frische Katarrhe auf, der Husten, die Atemnot etc. werden
vorübergehend stärker; ein Emphysem entwickelt sich, das Herz wird vergrößert
und schwächer; es kommt auch wohl eine putride Bronchitis dazwischen, die auf
kurze Zeit das Leben gefährdet, aber wieder abläuft und den alten Erscheinungen
Platz macht; allmählich wird die Herzentartung und Herzinsuffizienz immer größer,
es werden andere Organe (Leber, Niere) in Mitleidenschaft gezogen, allgemeine Wasser-
sucht tritt ein und schließlich, unter lang ausgedehnten Schwankungen zum Besseren
und Schlechteren, kommt es zum Exitus. Dieser sozusagen normale Verlauf der
Bronchicktasien kann eine sehr lange Dauer haben.
826 Bronchiektasie.
Indessen können die anatomischen Veränderungen sich schneller entwickeln
und eine Reihe mehr weniger häufiger Komplikationen den Krankheitsverlauf
erschweren und abkürzen. Die wichtigste Komplikation ist die faulige Zersetzung
des Bronchialsekretes, putride Bronchitis mit nachfolgenden katarrhalisch-pneumoni-
schen Prozessen und schließliche Lungengangrän; ferner durch Übergreifen der
Entzündung auf die Pleura eiterige oder jauchige Pleuritis. Das Vorkommen von
Hämoptoe ist oben bereits erwähnt. Pneumothorax, bzw. Pyopneumothorax ist sehr
selten. Die Kombination von Tuberkulose und Bronchiektasien ist nicht so selten,
wenn auch keineswegs häufig, doch handelt es sich dann meistens um Ausbildung
bronchialer Erweiterung in der tuberkulösen Lunge, selten um Hinzutreten von
Tuberkulose zu bestehender Bronchiektasie. — Nicht selten kommen bei Bronchi-
ektasien rheumatische Gelenkerkrankungen vor; Gerhardt führt dieselben auf die
Resorption zersetzten Eiters aus den Bronchiektasen zurück. - Biermer u.a. sahen
den Tod durch metastatische Gehirnabscesse eintreten. — Leichtenstern beobachtete
den Durchbruch eines Traktionsdivertikels des Oesophagus in eine bronchiektatische
Kaverne des Oberlappens. — Krebs, Ulcus ventriculi und ähnliche mitgeteilte Vor-
kommnisse müssen als zufällige Komplikationen angesehen werden.
Der Ausgang in Genesung ist sehr selten. Beobachtet wurde einige Male, daß
Verkalkungen und Verkreidungen des Bronchialinhaltes und fibröse Umkapselungen
eingetreten waren.
Diagnose. Auf die Schwierigkeit der Diagnose von Bronchiektasien, besonders
aus den physikalischen Erscheinungen, wurde bereits bei den Symptomen hinge-
wiesen. Geringgradige Erweiterungen können ganz undiagnostiziert bleiben und
selbst die Zeichen großer Ektasien werden durch Komplikationen sehr oft verdeckt,
ganz abgesehen davon, daß diese physikalischen Zeichen noch nicht einmal der
Bronchiektasie ausschließlich angehören. Die Diagnose wird sich ganz besonders
auf den Verlauf, die Dauer, die Ursachen der Erkrankung und auf die Beschaffen-
heit des Auswurfes und des Hustens stützen müssen.
In differentialdiagnostischer Beziehung kommen in Betracht: L Lungen-
kavernen, besonders wenn die Ektasie groß und sackförmig ist. Sitzt die Höhle
im unteren Lappen, ist über derselben lufthaltiges Gewebe und sonach Vesiculär-
atmen zu hören, ist der Perkussionsschall trotz der vorhandenen Höhlensvmptome
nicht verändert, dann wird man eher eine bronchiektatische Höhle annehmen können,
da phthisische Lungenkavernen meist in den oberen Lappen sitzen und von infil-
triertem Gewebe umgeben sind. Die Anamnese, der Verlauf und die Untersuchung
auf Tuberkelbacillen wird die differentielle Diagnose ganz wesentlich unterstützen.
2. Einfache putride Bronchitis. Wenn die Bronchiektasien fötiden Auswurf liefern,
aber keine anderen physikalischen Erscheinungen geben als die des Bronchial-
katarrhes, ist die differentielle Diagnose unmöglich. Die Art des Auftretens der Husten-
paroxysmen und das sog. maulvolle Auswerfen des Sekretes lassen Bronchiektasien
wohl vermuten, gestatten aber nicht die sichere Diagnose derselben.
Prognose. Dieselbe ist abhängig von der Ausbreitung und dem Grade der
Bronchiektasien, von dem Alter, der Konstitution und den äußeren Lebensveriiältnissen
des Kranken und von dem Grade und der Art der gleichzeitig vorhandenen
Lungengewebsveränderungen.
Bei mäßigem Grade und mäßiger Ausbreitung der Dilatationen wird das Leben
wenig durch das Leiden abgekürzt werden, wenn der Kranke kräftig ist, wenn er
gesundheitsgemäß lebt und sich von allen schädlichen Einflüssen fernzuhalten in
der Lage ist. Freilich können alle X'orsichtsmaßregeln bisweilen den X'erlauf nicht
Bronchiektasie. Bronchitis. 827
aufhalten oder gefährliche interkurrente Vorgänge verhüten und die Prognose bleibt
darum selbst im günstigsten Falle zweifelhaft.
Therapie. Verhütet werden Bronchiektasien durch zweckentsprechende Be-
handlung der zu Bronchiektasien führenden Krankheiten, der Bronchitiden, Plcuri-
tiden, Pneumonien etc.
Die entwickelten Bronchiektasien sind in der Hauptsache so zu behandeln, wie die
Bronchoblennorrhöe oder, wenn fötider Auswurf vorhanden ist, wie die fötide Bronch-
itis. Bei der starken Veränderung der Bronchialschleimhäute, die gewöhnlich bereits
besteht, kann es sich in der Regel nicht mehr darum handeln, normale Verhältnisse
wieder herzustellen, sondern die Therapie muß sich darauf beschränken, die Sekretion
zu verringern und die F.ntleerung der Sekrete zu erleichtern. Von der hygienischen
Allgemeinbehandlung der Kranken, dem wesentlichsten Teil der gesamten Therapie,
sowie von den sekretionsbeschränkenden Maßnahmen und der Beförderung der
Sekretentleerung durch Expectorantien und andere Medikamente wird im nächsten
Kapitel (Bronciiitis, p. 848 u. p. 855) ausführlich die Rede sein. Hier sei nur
einiger mechanotherapeutischen Maßnahmen gedacht, die für Bronchiektatiker
besonders empfohlen worden sind und sich in manchen Fällen gut bewährt haben.
C Gerhardt empfahl die manuelle Kompression des unteren Teiles des Thorax
während der Exspiration mehrmals täglich während einiger Minuten. Zur Erleichterung
der erschwerten Expektoration stagnierender Sekretmassen gab Geriiardt folgende
Lagerung des Patienten an: Mit auf dem Rücken gekreuzten Armen nimmt
Patient die Bauchlage im Bett ein, stemmt die Fußsohlen gegen die untere Bett-
kante und macht unter tiefen Atemzügen bei jeder Exspiration eine kräftige Streck-
bewegung in den Fußgelenken, wobei die Brust sich gegen ein untergelegtes
Kissen preßt. Quincke empfahl, den Patienten des Morgens 2 Stunden flach auf
den Rücken zu lagern und währenddessen das Fußende des Bettes durch unter-
gelegte Klötze um 20 — 30 cm zu erhöhen. A. Fränkel hat zu demselben Zweck
der Tieflagerung des Thorax eine auf einem Kugelgelenk bewegliche Matratze an-
fertigen lassen, auf welche der Patient festgeschnallt werden kann.
V^on der operativen Behandlung der Bronchiektasien durch die Pneumo-
tomie wird im Kapitel Lungenchirurgie (s. d.) die Rede sein. Die Aussichten derselben
sind geringe; nur ca. 50% der mitgeteilten Fälle überlebten die Operation und
von diesen wurde nur etwa die Hälfte von den wesentlichsten Beschwerden befreit,
die andere Hälfte behielt Bronchitis, Lungenfisteln u. a. zurück. Sehr schwer ist es,
eine einwandfreie Indikation zur operativen Behandlung aufzustellen; nur wenn eine
einzelne oder wenige benachbarte bronchiektatische Höhlen das Krankheitsbild be-
herrschen, dürfte es erlaubt und einigermaßen aussichtsvoll sein, chirurgisch vor-
zugehen.
Blutungen bei Bronchiektasie werden wie jede andere Hämoptoe (s. d.) behandelt.
Literatur: Biermer, Virchows A. XIX. - Gerhardt, A. f. kl. Med. 1875, XV; Berl. kl. Woch.
1873, Nr. 25; Ztschr. f. diät. phys. Th. I, 11. - P. Grawitz, Virchows A. 1880, LXXXII. - Heller,
A. f. kl. Med. XXXVI. - Leichtenstern, D. med. Woch. 1891, 14, 15. - Lichtheini, A. f. exp. Path.
u. Ther. X. - Pierre .Marie, R. de med. 1890, X. - Quincke, Berl. kl. Woch. 1898, Nr. 21. - Weitere
Literaturangaben finden sich in den benutzten ausführlicheren Bearbeitungen von: Alb. Fränkel, Spez.
Pathologie u. Therapie der Lungenkrankheiten (Wien und Berlin, Urban & Schwarzen berg, 1904).
- Fr. A. Hoffmann, Die Krankheiten der Bronchien (Nothnagels spez. Path. u. Therapie. Wien,
Alfr. Holder, 1896). - Friedr. Müller, Die Erkrankungen der Bronchien (D. Kl. IV, Abt. 1, Vorlesung 8.
Urban &. Schwarzenberg, 1907). (Aufrecht) F. Klemperer.
Bronchitis (Bronchial katarrh). Unter Bronchitis versteht man eine Ent-
zündung der Schleimhaut der Bronchien. Man teilt die Bronchitis ein nach dem
Verlaufe und der Dauer in eine akute und chronische, nach dem Sitze in eine
828 Bronchitis.
Bronchitis der gröberen Bronchien, wobei in den meisten Fällen zugleich die
nur äußerst selten allein erkrankende Trachea mit befallen ist — kurz Bronchitis,
resp. Tracheobronchitis acuta et chronica — und in eine Bronchitis der feineren
und feinsten Bronchien — Bronchiolitis s. Bronchitis capillaris.
Hinsichtlich der Ätiologie der Bronchialkatarrhe müssen die prädis-
ponierenden Momente von den eigentlichen Ursachen geschieden werden.
Erstere wurden früher als ausschließlich maßgebend angesehen. Nach unseren gegen-
wärtigen Erfahrungen kann ihnen nur der Wert eines begünstigenden Faktors für
das Inkrafttreten der eigentlichen Krankheitserreger zuerkannt werden.
Zu den prädisponierenden Momenten gehören erstens die Witterungsver-
hältnisse. Es unterliegt keinem Zweifel, daß die einzelnen klimatischen Faktoren:
Kälte, Wärme, Feuchtigkeit, Winde, in ungünstiger Kombination die Disposition zur
Entstehung von Katarrhen der Luftwege bedingen. Öfterem Temperaturwechsel aus-
gesetzte, feuchtkalte und von rauhen Winden bewegte Luft vereinigt die ungünstigsten
Verhältnisse und birgt die größten Schädlichkeiten für die Schleimhäute der Respirations-
organe in sich.
Die Art und Weise, wie Krankheiten überhaupt und insbesondere die Katarrhe der Luftwege
infolge von Erkältung entstehen, ist vielfach Gegenstand der Forschung gewesen, ohne daß bisher
eine vollständige Klärung der Frage erreicht wäre. Rosenthal sucht auf Grund seiner Experimente
das Wesen der Erkältung darin, daß infolge hoher Temperatur eine Lähmung der Gefäße eintritt und
deshalb mehr Blut als im normalen Zustand durch die Haut strömt; während des Überganges aus
hoher in niedrige Temperatur bleiben die Gefäße noch gelähmt, u. zw. um so länger, je höher die
vorherige Temperatur war und je länger der Körper in dieser Temperatur blieb; infolgedessen verliert
der Körper sehr viel Wärme und die Eigenwärme sinkt unter die Norm. Afanassiew dagegen glaubte,
daß die bei Erkältung nach innen strömende Blutmasse dort Reizungen und Ernährungsstörungen
verursacht, die sich in entzündlichen Veränderungen ausdrücken. Liebermeister und Winternitz
wiesen direkt Anämie bei Kälteeinwirkung auf die Haut und Kollateralhyperämie in entfernten Körper-
teilen nach. Auf die Schleimhäute der Atmungsorgane ist aber in diesen Untersuchungen nicht besonders
Rücksicht genommen. Erst Roßbach untersuchte experimentell, welchen Einfluß äußere Kälteappli-
kationen auf die Luftröhrenschleimhaut haben. Er fand, daß sofort in deren Gefäßen reflektorisch
Gefäßkrampf und starke Anämie für 1-2 Minuten eintrat und darauf venöse Hyperämie mit ver-
mehrter Schleimsekretion folgte. Über die Deutung dieser Experimente können die Anschauungen
auseinandergehen, ihre Resultate aber, die mehrfach nachgeprüft und bestätigt worden sind (Lode.
Calvert u.a.; s. bei Straßer) dürfen als gesichert gelten. — In ein neues Stadium ist die Frage der
Erkältung getreten durch die Erkennung der bakteriellen Ursache zahlreicher sog. Erkältungskrankheiten.
Die Frage hat sich dahin zugespitzt: "Bewirkt die Erkältung, daß eine Infektion leichter stattfindet,
und auf welche Weise (durch Veränderung der Bakterien - X'irulenzsteigerung oder ähnl. — oder
durch Veränderung der Organe - Schwächung ihrer Widerstandskraft)? Trotz der sehr umfangreichen
Literatur über diesen Gegenstand ist eine sichere und abschließende Antwort nicht möglich. .Außer
Frage scheint eine ganz überiegene Bedeutung der Bakterien (Ruhemann, Schenk, Kißkalt u.a.;
s. bei Straßer), dagegen ist nicht erwiesen, daß die Erkältungsschädlichkeit die Virulenz der im Körper
vorhandenen Bakterien zu erhöhen vermag. Es muß vielmehr angenommen werden, daß die abkühlenden
Scliädlichkeiten der Infektion den Boden bereiten, indem sie ihrerseits pathologische X'erändenmgen
an den inneren Organen hervorrufen. Die kollaterale Hyperämie, die \'erdrängungskongestion im Sinne
Roßbachs, Winternitz' u. a. m., behält somit als wesentlicher Faktor der Erkältung ihre Bedeutung.
Da nun feuchtkalte, in den Temperaturgraden oft wechselnde und von kalten
Winden bewegte Luft die Entstehung von Bronchitiden begünstigt, so ist auch die
Tatsache erklärlich, daß die Häufigkeit der bronchitischen Erkrankungen mit der
Entfernung von der warmen Zone nach der kalten Zone hin zunimmt und daß in
den kalten und gemäßigten Breiten, die vornehmlich obigen Witterungscharakter
haben, die Bronchitiden am häufigsten auftreten; daß ferner innerhalb der betreffenden
Breitegrade in den einzelnen Jahren, in den einzelnen Jahreszeiten und .Wonaten,
wo dieser Witterungscharakter \orherrscht oder die Regel ist. auch die Bronchitiden
am häufigsten sind. Das gilt für einzelne Punkte der kalten und gemäßigten Zone,
an allen Orten für einzelne ungünstige Jahre, bei uns in der Regel für die Früh-
jahrs- und Herbstmonate.
Zweitens disponieren zur Akquisition von Bronchialkatarrhen: Einatmung
von Staub — A\üller, Tabakarbeiter, Hornzieher, Kohlen- imd Metallarbeiter u.a.m.
Bronchitis. 829
leiden sehr liäutij; an Bronciiialkatarrhen — Einatmung von Gasen und Dämpfen
— von denen am heftigsten die untersalpetersauren und salpetrigsauren, weniger
heftig die sch\x'efhgsauren Dämpfe wirken; am wenigsten nachteilig sind die salz-
sauren Dämpfe und Chlorgas — Inhalation von Fremdkörpern, wie sie z. B. in
Flachs-, Hanf- und Wollspinnereien in die Luftwege eindringen.
Drittens sind von Bedeutung gewisse individuelle prädisponierende
Momente, welche dauernd oder vorübergehend bestehen können. Zarte,
schwächliche, anämische -lymphatische" Individuen, durch aufreibende, erschöpfende
Krankheiten geschwächte Menschen akquirieren leicht Bronchialkatarrhe. Ganz besonders
luffällig ist die Neigung zum Katarrh der Luftwege bei solchen, die später an Lungen-
l^hthise erkranken.
Hinsichtlich des Geschlechtes prävalieren Männer, was aus der Beschäfti-
gungs- und Lebensweise der verschiedenen Geschlechter erklärlich ist.
in bezug auf das Lebensalter sind das Kindes- und Greisenalter bevorzugt.
Im Kindesalter fehlt die Widerstandsfähigkeit gegen alle Bronchitis erregenden
Ursachen und es kann diese Widerstandslosigkeit durch Verweichlichung der zarten
Individuen noch mehr erhöht werden. Da(^ in den ersten Lebensjahren durch die
Dentition eine gewisse Prädisposition zu Katarrhen der Luftwege gegeben ist, wie
früher vielfach angenommen wurde, ist unwahrscheinlich, zum mindesten nicht
erwiesen. — Beim Greisenalter wieder wird die größere Disposition durch Wider-
standslosigkeit der in der Ernährung zurückbleibenden Gewebe, durch die allgemeine
Körperschwäche und zum Teil auch durch die im Alter vorkommenden Verände-
rungen des Herzens und der Gefäße bedingt. — Mit dem 5. Lebensjahre nimmt
die Disposition zu akuten Katarrhen ab und ist im Jünglings- und Mannesalter
verhältnismäßig am geringsten. Chronische Katarrhe sind im Kindesalter seltener als
in den mittleren und späteren Lebensjahren. Seltener sind ferner im Kindesalter
die sekundären Katarrhe (s. u.), die ebenfalls in mittleren und späteren Lebens-
jahren öfter beobachtet werden. Trotz dieser verschiedenen Disposition zu Bronchial-
katarrhen in den verschiedenen Altersstufen bleiben sie in jedem Lebensalter die
relativ häufigsten aller Erkrankungen.
Bewohner wärmerer Erdstriche, wenn sie in kältere versetzt werden,
akquirieren leicht Bronchialkatarrhe (Akklimatisationskatarrhe). Umgekehrt scheinen,
nach den bisherigen Erfahrungen, Bewohner kälterer Gegenden weniger an Katarrhen
der Luftwege zu erkranken, wenn sie in wärmere Gegenden kommen, da sie
unempfindlicher gegen Witterungswechsel sind. Rassen- und Nationalitätsverhältnisse
scheinen keinen Einfluß zu haben.
Während die bisher genannten prädisponierenden Bedingungen das Gemeinsame
haben, daß sie primär die Schleimhaut der Bronchien betreffen, gleichviel, ob die-
selbe durch die äußeren Einflüsse Schaden leidet oder an und für sich nicht
widerstandsfähig ist, wird in anderen Fällen die Prädisposition zur Bronchitis durch
eine sekundäre Widerstandsunfähigkeit der Bronchialschleimhaut, d. h.
eine solche, die durch andere Krankheiten herbeigeführt wird, gegeben.
Herzkrankheiten (besonders Mitralklappenfehler), alle intrathoracischen Er-
krankungen (Aortenaneurysma, Mediastinaltumoren, Lungengewebs- u. Pleurakrank-
heiten), ferner Nierenkrankheiten, Gicht, Alkoholismus, Syphilis u. a. m. erteichtern und
begünstigen die Entstehung von Bronchialkatarrhen. Der Zusammenhang aller dieser
Affektionen mit sekundären bronchitischen Affektionen wird durch die Circulations-
verhältnisse der Bronchien verständlich. Die Artt. bronch. versorgen auch das Lungen-
gewebsgerüst und die Pleura, und Circulationsstörungen in den Bronchialarterien durch
830 Bronchitis.
Erkrankung dieser Organe beeinträchtigen daher auch die Ernährung der Bronchial-
schleimhaut. Wichtiger ist, daß die Bronchialvenen sich nicht allein in die V. azygos
und V. Cava, sondern auch direkt in die Pulmonalvenen entleeren. Ein Hindernis in
der Entleerung des linken Vorhofes oder der Pulmonalvenen muß daher nächst Lungen-
hyperämie auch Hyperämie in der Bronchialschleimhaut hervorrufen und dadurch
die Entstehung katarrhalischer Zustände (Stauungsbronchitis) begünstigen.
Ein enger Zusammenhang besteht des weiteren zwischen Nasen- und Rachen-
krankheiten und Bronchitis. Sommerbrodt beobachtete reflektorische Oefäß-
erweiterungen in den Bronchien und chronische Bronchitis bei Schwellungen des
vorderen unteren Muschelendes. Die Verstopfung der Nase bei adenoiden Vegetationen
und zahlreichen anderen Nasen- und Rachenerkrankungen wirkt rein mechanisch
schädigend auf die Schleimhaut der Luftwege — die Mundatmung läßt die luftreinigende,
anwärmende und feuchtende Wirksamkeit der Nasenpassage in Fortfall kommen — und
führt dadurch zu Katarrhen zuerst der oberen, dann der tieferen Luftwege. Auch
das kontinuierliche Übergreifen entzündlicher Affektionen der Nase und des Rachens
auf den Larynx, die Trachea und endlich die Bronchien wird nicht selten vermerkt,
so bei der Rhinitis und Pharyngitis atrophicans, beim chronischen Rachenkatarrh
der Säufer u. a. m.
Die eigentliche Ursache der Bronchitis jedoch bilden bakterielle Erreger:
Die Bronchitis ist eine Infektionskrankheit. Ihr Erreger ist kein einheitlicher.
Pneumokokken, Streptokokken und Staphylokokken sind am häufigsten angetroffen
worden, dann der Influenzabacillus, Pfeiffers Micrococcus catarrhalis,: seltener
andere Entzündungserreger (Friedländers Pneumoniebacillen, Pseudodiphtherie-
bacillen); zum Teil spielen noch unbekannte Erreger (bei Masern, Keuchhusten)
eine Rolle.
Die Mchrzalil dieser Bakterien wird auch in dem an Keimen reichen Nasen- und Rachen-
sekret des Gesunden angetroffen. Die tieferen Luftwege aber sind bei Tier und Mensch meist steril,
nur vereinzelt werden spärliche, wenig virulente oder avirulente Keime in denselben gefunden
(Beco, Dürck); im normalen Lungengewebe gehen die wenigen mit der Atmung eindringenden
Mikroben rasch zu gründe (Buchner). In dem Sekret der akuten Bronchitis dagegen findet man,
u. zw. auch in dem nach Kochs Vorschrift gründlich abgespülten Sputum und bei Entnahme des
Untersuchungsmaterials aus dem Innern des Sputumballens, rcgelmälSig und oft in reichlicher Menge
Bakterien. Gegenüber dem Gemenge verschiedener Bakterien im Rachensekret ist bemerkenswert, daß
das bronchitische Sputum meist nur eine oder zwei Arten enthält. A. Fränkel, der hierauf besonders
hinweist, fand am häufigsten Pneumokokken, seltener Streptokokken; Lotz, welcher auf Fr. Müllers
Veranlassimg seine Untersuchungen anstellte, fand bei 9 lallen von akuter Bronchitis Smal Staphylo-
kokken, außerdem Streptokokken, bei 16 Fällen von chronischer Bronchitis jedesmal Staphylokokken.
Fr. Müller selbst erwähnt 4 Fälle von schwerer fieberhafter, über beide Lungen verbreiteter Bronchitis
und Bronchiolitis, die sich auf seiner Abteilung während einer nachweislich durch Streptokokken
bedingten Hausepidemie von Erysipel und Angina entwickelten; auch Claisse und andere Autoren
fanden die Streptokokken vornehmlich bei den besonders schweren Formen der Bronchitis. Influenza-
bacillen wurden von v. Jaksch, Clemens u.a. bei gehäuft auftretenden Fällen von influenzaartiger
Bronchitis vergeblich gesucht; nach Wassermann indes beweist dies nichts gegen deren Entstehung
durch Influenzabacillen, da diese nur im Beginn der Erkrankung vorhanden sind" und sehr bald wiedel"
verschwinden.
Bei der primär bronchitischen Erkrankung, deren Typus die Masern-,
Keuchhusten- und Influenzabronchitis darstellen, werden die 'Infektionserreger unmittel-
bar in die Trachea und Bronchien inhaliert; beider sekundären infektiösen Bron-
chitis nach Schnupfen und Angina, bei Typhus, Variola u.a.m. gelangen sie oder
ilire Gifte vom Orte der primären Erkrankung direkt oder auf dem L\'mph- oder
Blutwege dorthin — in allen diesen Fällen aber sind die Mikroben die offenbare luid
einzige Ursache der Bronchitis.
Etwas anders liegt das Verhältnis bei den Bronchitiden nach Erkältung, nach
Inhalation reizender Staubarten tuid Dämpfe u. ä. m. Hier konuncn ohne bakterielle
Mitwirkung bereits Hyperämie und gesteigerte Sekretion in den Bronchien zu stände
Bronchitis. §31
(s. p. 82S), im üefolge dieser N'eränderunoen erst wandern Bakterien aus dem Rachen in
die Bronchien ein. Und es ist zum mindesten für einen Teil der Fälle nicht von der
Hand zu weisen, daß diese einwandernden Bakterien endogene sind, d. h. solche,
die, ohne Schaden zu machen, bereits vorher in der Rachenhöhle vegetiert haben.
Nichtsdestoweniger aber ist die so entstandene Bronchitis eine echte Infektions-
bronchitis — die Erkältung etc. nur das prädisponierende Moment, die Infektions-
keime ihre wirkliche Ursache — denn der durch die Kälte oder sonstige Schädlichkeit
hervorgerufene Reizzustand in den Bronchien geht, wie die klinische Erfahrung und
das Experiment (Fr. Müller) in gleicher Weise lehren, in kürzester Frist und ohne
ernstere Symptome vorüber, das Hinzutreten der hifektionskeime erst gestaltet ihn
zur fieberhaften, tage- und wochenlang dauernden Bronchitis. Auch die Erkältungs-,
die Inhalationsbronchitis etc. sind somit echte infektiöse Erkrankungen.
Bei der chronischen Bronchitis freilich tritt das infektiöse Moment, wie bei
allen anderen chronischen Entzündungen, mehr und mehr zurück; die fortwirkende
konstitutionelle Ursache, die dauernden anatomischen Veränderungen unterhalten
die Erkrankung auch ohne weitere Mitwirkung von Bakterien. Dieselben fehlen
kaum je — meist sind Staphylokokken vorhanden — ihre Bedeutung aber ist nur
noch eine sekundäre.
Pathologische Anatomie. Die Veränderungen an der Schleimhaut bei
katarrhalischer Entzündung der Bronchien bestehen in Hyperämie, Schwellung und
veränderter Sekretion. Nicht immer sind diese gleichmäßig und gleichartig vorhanden,
sondern bald überwiegt das eine, bald das andere Symptom. An der Leiche sind sie
oft, besonders bei leichten Katarrhen, nicht mehr nachzuweisen, obwohl sie im Leben
vorhanden waren. Wir kennen dieses Verhalten durch die Laryngealkatarrhe, bei
welchen im Leben obige Veränderungen laryngoskopisch nachgewiesen waren, in
der Leiche aber fehlten. Dies gilt jedoch nur für akute und geringgradige Affektionen.
Die Hyperämie selbst ist bald gleichmäßig über Trachea und einen Teil
der gröberen Bronchien verbreitet, bald erscheint sie punkt-, bald herdartig; die
Farbe ist hellrot bei akuten Bronchitiden, dunkel- bis blaurot bei chronischen und
namentlich bei sekundären Katarrhen. Die Injektion erstreckt sich bei leichten Formen
nur auf die oberflächlichen, bei schweren Formen auch auf die tieferen Gewebs-
schichten. — Bei den akuten, primären Katarrhen sind meist nur der untere Teil
der Trachealschleimhaut und die Schleimhaut der gröberen und zum Teil der mitt-
leren Bronchien gerötet, bei den sekundären Katarrhen ist die Hyperämie auch über
die tieferen Bronchien mehr oder weniger gleichmäßig verbreitet. Bei chronischen
Katarrhen ist die Schleimhaut zuweilen bloß schiefergrau und zeigt unregelmäßig
vereinzelte, stärkere Gefäße.
Die Schwellung der Schleimhaut wird durch die vermehrte Gefäßinjektion,
die mit der Entzündung verbundenen Gewebsveränderungen (zellige Wucherung)
und durch die seröse Infiltration (Ödem) bedingt. Nur bei stärkeren Bronchitiden
sind sämtliche Schichten der Bronchialwand geschwollen. In leichteren Fällen be-
schränkt sich die Schwellung auf die eigentliche Schleimhaut, in welcher der katar-
rhalische Prozeß beginnt. In diesem Falle ist die Schwellung mäßig, die Schleim-
haut sieht gedunsen, samtartig aus, in ersterem Falle ist das Aussehen schwammig
und wulstig, die Bronchialröhren erscheinen starrwandig, dick, ihr Lumen ist wegen
Erschlaffung der elastischen und muskulösen Elemente etwas weiter als gewöhnlich.
Am hochgradigsten wird die Schwellung bei alten, oft fnsch rezidivierenden
Bronchitiden. Die Schleimhaut ist dann mit papillären, gefäßreichen Wucherungen
versehen, höckerig, uneben; bei dichter Anordnung dieser Wucherungen: zottig, granu-
832 Bronchitis.
liert. Die Wucherungen sitzen mehr in der Längsrichtung als in der Querrichtung.
Mikroskopisch fand Biermer koibig- oder pyramidalgeformte Papillen, deren
Gefäßschlingen nach oben von einer dünnen, homogenen Basalmembran begrenzt
sind, über welcher sich noch eine reichliche Zellenschicht, aus Flimmerepithel oder
Übergangsformen bestehend, befindet.
An dieser Hypertrophie nehmen nicht selten auch die mittleren, kleineren und
kleinsten Bronchien teil, indem sich ihr Bindegewebe vermehrt und zuweilen auch
ihre Knorpel vergrößern. Das Lumen der Bronchien wird dann bedeutend kleiner
und es kann selbst zur Obliteration kommen.
Die seröse Infiltration oder die ödematöse Schwellung wird in der Haupt-
sache bei sekundären Katarrhen beobachtet und die Schleimhaut hat dann ein
speckig-glänzendes, samtartiges Aussehen.
Erweichungen und Ulcerationen an der Schleimhaut sind bei allen Arten des
Bronchialkatarrhs äußerst selten, dagegen finden sich öfter größere oder kleinere,
oberflächliche, epitheliale Substanzverluste.
Was die feineren anatomischen Veränderungen bei Bronchitis anlangt
so tritt in den leichtesten Graden der akuten Bronchitis zunächst eine geringe Ver-
mehrung der Schleimzellen, Auswanderung von Leukocyten in die Schleimhaut und
das Epithel ein, das peribronchitische Gewebe oder die Adventitia der größeren
Bronchien bleibt noch völlig normal. Mit dem Grade, resp. der Dauer der Ent-
zündung nehmen die Veränderungen zu. Die Becherzellen werden immer zahlreicher,
so daß bisweilen der größte Teil des Epithels aus ihnen zu bestehen scheint. Die
nicht schleimhaltigen Flimmerepithelzellen werden zu schmalen Gebilden kompri-
miert. Ebenso mehren sich die Leukocyten in der Epitheldecke, welche in ihrem Zu-
sammenhang gelockert wird und die Zellen einzeln und in Gruppen abstößt; vielfach
sammeln die Leukocyten sich in Häufchen auf der Membrana propria an und heben die
Epithelien empor. Auf diese Weise entstehen kleinere und größere Lücken, wo die
Membrana propria freigelegt oder nur von Eiterkörperchen bedeckt ist. In den
Bronchien mit mehrschichtigem Epithel stoßen sich zunächst nur die Flimmer- und
Becherzellen ab, während die spindelförmigen und kubischen Elemente sich länger zu
erhalten pflegen. An den übrig bleibenden Zellen sind zweifellose Wucherungsvorgänge
zu beobachten, drei- und mehrfach schichten sie sich übereinander. So lange die Ent-
zündung dauert, scheinen sich keine normalen, sondern nur kleine, vielgestaltete Zellen
ohne Cilien zu bilden. Erst nach Ablauf des Prozesses beginnt die gewöhnliche Re-
generation. Mit allen diesen Vorgängen gleichzeitig nimmt auch die Zellvermehrung
in der ganzen Wand reichlich zu, hauptsächlich in der Adventitia, da die elastischen
und muskulären Schichten den auswandernden Leukocyten stärkeren Widerstand
leisten. Die Infiltration schließt sich überall an die Gefäße an, welche von einem
mehr oder weniger dichten Kranz von Leukocyten umgeben sind. Sehr häufig sind
diese auch in der Gefäßwand zu finden. Ebenso häufen sie sich um die Drüsenacini
und die Drüsenausführungsgänge an, was nicht auffällig erscheint, da häufig Bakterien
sich in ihnen nachweisen lassen. Diese Vorgänge entwickeln sich jedoch durchaus
nicht gleichmäßig in der Bronchialwand, die Infiltration ist bald dichter, bald ge-
ringer, bald fehlt sie stellenweise, nur in den stärksten Graden der Entzündung sind
alle Wandelemente durch Leukocyten verdeckt, sogar Knorpel und Drüsen sind
nicht leicht zu erkennen. Die Wand selbst ist dann stark verdickt. In den größeren
Bronchien bilden sich neben der diffusen Infiltration kleine Eiterherde, die mit nor-
malen Lymphknoten leicht verwechselt werden können. Ein Durchbruch der Basal-
membran wurde nicht beobachtet. — Eine geringe Proliferation der Bindegewebs-
Bronchitis. 833
Zellen der Wand findet ebenfalls statt, doch erreiclit dieselbe seUen höhere Grade. Nur
in einigen wenigen Fällen (Lange, A. Fränkel, Galdi, Haft) wurde das Hervor-
sprossen von Pfropfen jugendlicher Bindegewebszellen aus der entzündeten Bron-
chiolenu-and konstatiert, die sich später in festes Bindegewebe umwandelten und zur
Verödung der feineren Bronchien führten. Häufiger nimmt der Prozeß der binde-
gewebigen Obliteration, der besonders die kleinsten Bronchien betrifft (Bronchiolitis
obliterans), von erkranktem Lungengewebe (Bronchopneumonie) seinen Ausgang.
— Die Blutgefäße sind immer stark gefüllt; nicht selten sind kleine Blutungen. —
An den Knorpelplättchen ist bei leichteren Lntzündungen nur geringe Infiltration des
derben Perichondriums zu beobachten, bei schwereren Entzündungen geraten die
Knorpelzellen in Wucherung. — Ebenso wie im Epithel ist in den Drüsen die
Schleimbildung gesteigert, oft sind alle Zellen einer Gruppe samt denen des Aus-
führungsganges verschleimt. Das Lumen ist erweitert, mit Mucin, mit abgestoßenen
Zellen und mehr oder weniger reichlichen Leukocyten erfüllt. Daneben besteht
dichte Zellinfiltration um die Acini. — In dem Lumen des Bronchus enthält das
Sekret Leukocyten, zuweilen mit Blut vermischt. Oft ist das Lumen der Bronchien
durch Sekret verstopft.
Der histologische Befund bei chronischen Bronchialkatarrhen ist höchst mannig-
faltig. Im allgemeinen läßt sich sagen, daß durch andauernde oder oft wieder-
kehrende Katarrhe die specifischen Bestandteile des Bronchus verloren gehen und
daß sich entweder eine Verdünnung der Bronchialwand einstellt, wobei dieselbe in
eine dünne, zwar gefäßreiche, aber straffe Bindegewebsmembran umgewandelt wird,
oder eine Verdickung, bei welcher eine üppige Wucherung des Bindegewebes alle
anderen Wandbestandteile verdrängt.
Die Sekretion ist nach Qualität und Quantität in verschiedenartiger Weise
gestört. Normalerweise wird von den Follikeln der Respirationsschleimhaut nur so viel
Schleim abgesondert, als zur Befeuchtung der Fläche für die Dauer nötig ist. Anders
bei bronchialen Entzündungen. Bei akuten Bronchialkatarrhen wird im L Stadium, wo
die Schleimhaut trocken und geschwollen ist (Stadium der trockenen Schleimhaut-
schwellung), fast nichts oder nur ein spärliches, schleimiges, zähes, glasiges, trans-
parentes, konfluierendes und schaumiges Sekret geliefert (Sputum crudum der Alten).
Dieses Stadium dauert länger als bei den analogen Nasenkatarrhen, bei welchen
dieser ebenerwähnten Sekretion noch eine salzigwässcrige vorausgeht. Das zähe
Sekret des Frühstadiums der einfachen akuten Bronchitis ist sehr zellenarm. Leichtere
Katarrhe enden schon mit diesem Stadium und werden für gewöhnlich kurz „Katarrh
oder Schleimkatarrh" genannt. — Im 2. Stadium wird die Absonderung zellenreich,
namentlich reich an Eiterzellen, lockerer, trübe, konsistenter und geballt (Sputum
coctum der Alten).
Bei der chronischen Bronchitis ist die Schleimsekretion reichlicher und ent-
weder wässerig-schleimig oder eiterig-schleimig oder rein eiterig; bald spärlich, bald
ungemein reichlich (Cat. pituit. Laennec, Bronchorrhöe, Bronchoblennorrhöe).
Die mikroskopische Beschaffenheit der Sputa bei den einzelnen Formen von
Bronchitis wird an den betreffenden Stellen besprochen. In den Sputis aller Formen
finden sich Epithelien, u. zw. Pflasterepithelien (aus der Mundhöhle und auch von
den Stimmbändern), in geringer Menge auch Cylinder- und Flimmerepithelien,
letztere fast immer mit defekten Cilien. Alveolarepithel in Form von sphärischen,
pigmentierten größeren Zellen findet sich nur bei Katarrh der feineren Bronchien;
beim Katarrh der gröberen Bronchien kommt Alveolarepithel im Sputum nicht vor
(P. Guttmann).
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 53
834 Bronchitis.
Das Lungenparenchym selbst ist bei den akuten Entzündungen der gröberen
Bronchien und der Trachea gewöhnhch intai<t, nur wenn die feineren und feinsten
Bronchien von der Entzündung mitbetroffen sind, entwickelt sich leicht eine katar-
rhalische Pneumonie. Ferner gesellen sich zu alten chronischen Bronchialkatarrhen,
namentlich der feineren Bronchien, noch Entzündungen des interstitiellen Binde-
gewebsgerüstes der Lunge mit ihren Folgezuständen. Weiter findet sich bei chroni-
schen Bronchialkatarrhen meist Lungenemphysem, teils als vikariierendes, teils als
essentielles infolge der Hustenparoxysmen mit vermehrtem Exspirationsdruck. End-
lich werden noch bei Bronchitiden beobachtet: Lungenkollaps und Atelektase, zu-
weilen adhäsive pleuritische Affektionen.
Ganz gewöhnlich finden sich die Lymphdrüsen der Lungen und Bronchien
geschwollen. Je nach dem Orade und der Dauer des Katarrhes finden sich Hyperämie,
Hyperplasie, Verkalkungen; je nach der Ursache, welche den Bronchialkatarrh er-
zeugte, die Staubarten (Kohlen-, Metall-, Kieselstaub) und Pigment. Diese Staub-
arten finden sich dann auch im Lungenparenchym abgelagert (Anthrakosis, Siderosis,
Chalikosis der Lunge).
Das Herz, besonders die rechte Hälfte, ist bei chronischen Bronchialkatarrhen
immer hypertrophisch und dilatiert, in späteren Stadien auch fettig entartet. Ödeme,
Hydrops, Leberschwellungen, Muskatnußleber, Fettleber, Nierendegenerationen, kurz,
alle Folgen einer venösen Stauung vervollständigen das Bild bei chronischen, alten
Bronchialkatarrhen, welche durch hochgradiges Lungenemphysem und Degeneration
des dilatierten Herzens zum Tode gekommen sind.
Symptome: L Bronchitis und Tracheobronchitis acuta. Akuter Bronchial-
und Tracheobronchialkatarrh. Eine Entzündung der Trachea allein (Tracheitis) ist
sehr selten, das Tracheairohr erkrankt fast immer in Gemeinschaft mit dem Lar)-nx
(Laryngotracheitis) oder mit den Bronchien (Tracheobronchitis).
In leichteren Fällen beginnt die Krankheit oft mit einem Nasenkatarrh, der
sich auf Larynx, Trachea und Bronchien fortsetzt. Der anfangs trockene Husten
wird bald locker und in 8—14 Tagen ist der Prozeß, ohne daß besondere lokale
Symptome auf der Brust bemerkbar wurden, abgelaufen. Die heftigeren Formen
entwickeln sich aus den leichteren oder treten gleich von vornherein intensiv auf.
Das Allgemeinbefinden ist stärker in Mitleidenschaft gezogen: Der Kranke klagt
über Frostschauer, der sich oft wiederholt und mit Hitze wechselt; es treten Mattig-
keit, Abgeschlagenheit, Durst, Appetitlosigkeit, trockener, zuweilen stark quälender, den
Schlaf störender Husten ein; Dyspnoe, Brustschmerzen kommen dazu und auf der
Brust werden trockene Rasselgeräusche gehört (Stadium der trockenen Schleimhaut-
schwellung, Stad. cruditatis). Mit dem Husten wird mehr oder weniger zäher,
glasiger Schleim spärlich entleert (Sput. crudum). Meist schon nach wenigen Tagen
\xird der Husten lockerer, leichter, der entleerte Schleim ist weniger zäh; das Fieber,
die Dyspnoe, die Brustschmerzen lassen nach, das Rasseln auf der Brust wird feuchter
und so geht die Affektion in das Stadium der Lösung (Stad. maturationis s. coctionis
der Alten) über; die Sputa werden immer reichlicher, lockerer, gelblicher (Sput.
coctum), der Husten wird seltener und leichter, es treten Schweiße ein, der früher
veränderte Urin (s. u.) wird normal, Appetit, Schlaf etc. kehren wieder und nach
einigen weiteren Tagen, längstens Wochen, ist die Affektion vorüber, wenn nicht,
wie es zuweilen vorkommt, infolge Einwirkung neuer schädlicher Reize Rezidive
auftreten und den X'erlauf verlängern.
Der Husten, eine der hauptsächlichsten Erscheiiuuigeii der Bronchitiden, ist
im Anfange, zur Zeit der trockenen Schleimhautschwellung, trocken, bald mäßig,
Bronchitis. 835
bald quälend und aiitallsweise mit Kitzel und Brennen im Halse auftretend (Reiz-
husten), bald krampfhaft (Krampfhusten) und paroxysmenaiiig, ähnlich wie bei
Keuchhusten. Je intensiver die katarrhalische Entzündung ist, um so empfindlicher
sind die den Husten auslösenden Stellen (Bronchien, Bifurkationsstelle, hintere
Trachealwand, Incisur. interarytaenoid.) und um so schneller, heftiger und anhalten-
der beantworten sie den einwirkenden Reiz (Schleim, Inspirationsluft etc.). Am emp-
findlichsten ist die Inc. interarytaenoidea und der Husten ist besonders heftig, wenn
diese Stelle des Larynx mit ergriffen ist. Der Husten ist ferner um so heftiger und
anhaltender, je klebriger, zäher der Schleim ist. Er wird auch verstärkt durch Ein-
nehmen der horizontalen Lage, weil dabei der Schleim sich nach den tieferen
Stellen senkt, an welchen außerdem die Hyperämie und die Schwellung infolge der
horizontalen Lagerung zunimmt; deshalb husten die Kranken auch ziemlich anhaltend,
wenn sie sich abends ins Bett legen. Endlich hängt die Heftigkeit des Hustens aber
auch von der Energie des Willens des Kranken ab; mancher Patient reagiert schon
auf den geringsten Reiz durch Husten (Frauen, Kinder), während ein anderer den-
selben Reiz zu unterdrücken vermag. — ist der Larynx mitergriffen (Laryngo-Tracheo-
bronchitis), dann ist der Husten oft besonders laut, bellend, dabei meist von rauhem,
heiserem Klang.
Mit dem Eintritt stärkerer Sekretion — einige Tage nach dem Beginn des
trockenen Hustens — im zweiten Stadium des Katarrhes, wird der Husten leichter.
Je schneller und vollständiger das Stadium der trockenen Schleimhautschwellung
verschwindet, je flüssiger und je weniger adhärent der Schleim wird, desto schneller
wird die Hustenqual vorüber sein. Mit der Rückbildung des Katarrhes wird der
Husten seltener und hört zuletzt auf.
Brustschmerzen bestehen oft schon ganz im Anfang der Erkrankung und
werden durch den trockenen Husten erhöht. Die Schmerzen, biswellen nur Kitzel
oder Brennen, sitzen hinter dem Sternum und folgen der Trachea bis zum Larynx.
Der Schmerz strahlt mitunter nach den Seiten der Brust und nach dem Epigastrium
aus. Empfindliche Seitenschmerzen gehören jedoch immer einer Komplikation an.
Abnorme Empfindlichkeit bei Druck auf die Trachea und leicht darauffolgender
Husten ist nach Traube ein diagnostisches Merkmal für eine Trachealaffektion.
Der Auswurf ist anfangs sehr gering und besteht aus schaumigem, trans-
parentem, farblosem oder leicht weißlichgrauem, gewöhnlich schwach salzig oder
eisenartig, metallisch schmeckendem, zellenarmem Schleime von so zäher, klebriger
Konsistenz, daß er am Boden der Spuckschale haftet und beim Umstürzen derselben
nicht ausfließt; bisweilen ist er weniger zäh, fadenziehend wie eine Gelatinelösung
Je klebriger der Schleim ist, desto größer sind die Hustenanstrengungen zu seiner
Herausbeförderung, und je mehr Husten dazu nötig war, desto schaumiger ist der
Schleim. Bisweilen sieht man im Auswurf Blutstreifchen und Blutpunkte infolge der
Berstung von Capillaren bei der Hustenanstrengung. Allmählich wird der Schleim
zellenreicher, undurchsichtiger, weniger zäh und klebrig, bekommt gelbe Streifen
und Punkte, löst sich beim Husten leichter ab und wird reichlicher. Kinder, bis
zum 10. — 12. Jahre etwa, expektorieren meist gar nichts, weil sie den Schleim ver-
schlucken. Bei der mikroskopischen Untersuchung findet man im Sputum außer
den obengenannten Epithelien nur Schleim- und Eiterzellen und mehr oder weniger
zahlreiche Bakterien (s. p. 830).
Dyspnoe und Störungen in den Atembewegungen nach Form und Fre-
quenz sind bei den akuten Bronchitiden der gröberen Bronchien gar nicht oder
nur in geringem Grade vorhanden.
53*
836 Bronchitis.
Physikalische Untersuchung: Der Perkussionsschall wird selbst bei
den intensiven Formen nicht verändert. Auscultation: Im ersten Stadium hört
man trockene Rasselgeräusche, u. zw. bei starker Schwellung der Schleimhaut
der Trachea und der gröberen Bronchien oder bei Auflagerungen von zähem,
klebrigem Schleime auf der Schleimhaut: Schnurren und Brummen (Rhonchus
sonorus, Räle sonore sec Laennec), bei gleichzeitiger Schwellung der Schleimhaut
der kleineren Bronchien: Pfeifen und Zischen (Rhonchus sibilans). Diese Geräusche
sind oft so laut, daß sie nicht bloß an der Stelle, wo sie entstehen, zu hören sind,
sondern durch den ganzen Thorax tönen und von dem Patienten selbst und seiner
Umgebung gehört werden. Sie werden nicht selten auch mit der auf den Thorax
aufgelegten Hand gefühlt. Das Vesiculäratmen wird mehr oder weniger verdeckt
und ist da, wo es gehört wird, bald schwächer, bald rauher, als normal. — im
zweiten Stadium, wo das Sekret lockerer, flüssiger, reichlicher wird, treten feuchte
Rasselgeräusche auf, welche über der Trachea und den gröberen Bronchien als
großblasige gehört werden. Mit Abnahme der Sekretion und der Abheilung des
Bronchialkatarrhes schwinden die Geräusche.
Symptome von selten des Nervensystemes sind, abgesehen von leichtem
Stirnkopfschmerz bei Beginn der Krankheit, im allgemeinen nicht zu beobachten.
Der Schlaf wird meist nur durch den Husten gestört, seltener durch das Fieber.
Mit Erleichterung der Expektoration tritt auch der Schlaf wieder ein.
Die Verdauung ist nur im Anfange gestört; die Störung (belegte Zunge,
Appetitlosigkeit, Durst etc.) verliert sich meist nach wenigen Tagen. Erbrechen
kommt bei der Mehrzahl der Fälle nur mit heftigen Hustenanfällen zusammen vor.
Die Harnsekretion ist in den ersten Tagen während der Fieberbewegung
zuweilen vermindert, der Harn ist dunkelrot, hat erhöhtes specifisches Gewicht,
enthält mehr Harnstoff und läßt oft ziegelmehlartige Sedimente von harnsauren
Salzen fallen (Fieberharn).
Das Fieber begleitet die Tracheobronchitis nur kurze Zeit; es ist remittierend,
selten intermittierend, hält mehrere Tage an und schwindet so ziemlich in der
Hälfte der Fälle dann ganz. Nur bei Kindern dauert es in der Regel länger. Die
Temperatur steigt gewöhnlich nicht über 3Q° C und hat keinen besonderen \'er-
laufstypus. Höhere Temperaturen müssen immer den Verdacht auf eine Kompli-
kation anregen. Die Haut ist anfangs warm, trocken, später tritt, wie bei allen
katarrhalischen Fiebern, Neigung zu Schweißen ein. Plötzlicher Temperaturabfall,
wie bei Pneumonie, kommt nie vor; die Temperatur geht langsam herab. Greise
haben selbst bei intensiven Bronchitiden kein oder sehr geringes Fieber. Je mehr
die Entzündung auf die größeren Bronchien beschränkt bleibt, desto weniger tritt
Fiebertemperatur ein. Der Puls ist meist dem Fieber entsprechend beschleunigt.
Ausgänge. Der gewöhnlichste Ausgang der akuten Tracheobronchitis ist der
in Genesung, nur bei sehr erschöpften und heruntergekonunenen Indi\iduen. bei
kleinen Kindern, Greisen kann der Tod eintreten. In manchen Fällen geht die
Krankheit infolge wiederholter Rezidive in die chronische Form über. — Kompli-
kationen bei der akuten Tracheobronchitis bestehen gewöhnlich nur, wie schon
erwähnt, in Rachen- und Larynxkatarrhen. Nachkrankheiten konnnen bei der
einfachen akuten Bronchitis kaum vor. Emphysem, organische Herzaffektionen,
Nierenleiden etc. werden so gut wie nicht beobachtet, sie gehören der chronischen
Form an. Bei Anlage zur Phthise können öfter wiederkehrende akute Bronchitiden
die Entwicklung derselben befördern.
2. Bronchiolitis s. Bronchitis capillaris.
Bronchitis. 837
Die capilläre Broncliitis koninit entweder dadurch, zu stände, daß ein
Katarrh der gröberen Bronchien alhiiähUcii bis zu den kleinsteh fortschreitet (Bron-
chitis diffusa), oder die Bronchiolen sind von vornherein befallen und von ihnen
aus pflanzt sich der Entzündungsprozeß erst auf die größeren Bronchien fort.
Die capilläre Bronchitis zeichnet sich einerseits durch eine rasch eintretende
Atmungsinsuffizienz (bei Kindern und Greisen) aus, anderseits durch den leichten
Übergang in lobuläre katarrhalische Pneumonie.
Die Atmung ist immer beschleunigt und nicht selten bis zur hochgradigsten
Dyspnoe gesteigert. Lippen, Ohren, Wangen, Nase etc. können cyanotisch werden.
Bei heftiger Dyspnoe sind die Kranken unruhig, wechseln die Lage, müssen bis-
weilen sitzen, um atmen zu können, erweitern die Nasenflügel bei jeder Inspiration,
atmen unter sichtbarer Beihilfe der auxiliären Atmungsmuskeln angestrengt und
ängstlich. Die Atemzüge selbst sind kurz, oft stoßweise, nicht sehr tief und der
Thorax macht kleine Exkursionen. Zuweilen kommt es bei hochgradiger Dyspnoe
während der Inspiration zu Vertiefung des Jugulums und epigastnscher Einziehung,
weil der Inspirationszug die Lungen infolge der in größerer Ausbreitung unwegsam
gewordenen Bronchiolen und Alveolen nicht mehr auszudehnen vermag.
Bei Erwachsenen erscheint die Dyspnoe gewöhnlich weniger hochgradig.
Bei Säuglingen und Kindern in den ersten Lebensjahren dagegen bestellt
oft ein sehr beängstigender Zustand und die Dyspnoe ist nicht selten mit suffo-
katonschen Anfällen verbunden. Die Unruhe, Angst ist groß. Sehr schwache Kinder
verhalten sich jedoch zumeist sehr ruhig, sie liegen apathisch, mit kleinem, selbst
unzählbarem Pulse, mit cyanotischem Gesicht, hochgradig dyspnöetisch da und
machen sich nur ab und zu durch Husten bemerkbar. Bei kleinen Kindern wird
das Ansteigen der Dyspnoe im Beginn einer allgemeinen oder capillären Bronchitis
bei nicht genügender Aufmerksamkeit oft übersehen und der Zustand zeigt sich
plötzlich in seiner ganzen Gefahr, wenn die Dyspnoe ihr Maximum erreicht. — Bei
Greisen entwickelt sich die Dyspnoe in der Regel langsam, geräuschlos. Asthma-
tischer Atmungstypus ist hier nicht selten.
Physikalische Untersuchung. Bei reinen Fällen von allgemeinerund capillärer
Bronchitis ist der Perkussionsschall unverändert; nur wenn Komplikationen:
lobuläre Atelektasen, lobuläre katarrhalische Pneumonien, Verdichtungen etc. be-
stehen, finden sich Abweichungen. Aber auch diese Prozesse bleiben, wenn sie
einen kleinen Umfang haben und von normalem oder geblähtem Lungengewebe
umgeben sind, ohne Einfluß auf den Perkussionsschall. Bei akuter Lungenblähung
erstreckt sich der sonore Ton über die gewöhnlichen Lungengrenzen hinaus, die
Lungen-Lebergrenze steht tiefer. Verbreiterung des Herzens findet sich mitunter bei
allgemeiner Bronchitis. Die Auscultation liefert die wichtigsten Resultate. Man hört
über dem ganzen Thorax die verschiedensten Rasselgeräusche: Schnurren, Brummen,
Zischen, Giemen, Pfeifen, groß-, mittel- und kleinblasiges Rasseln. Und zwar hört
man, je nachdem die großen und kleinen Bronchien allesamt — bei aligemeiner
Bronchitis — oder nur die kleinst-en Bronchien — bei Capillarbronchitis — erkrankt
sind, diese Geräusche allgemein verbreitet oder circumscnpt. Bei der Capillar-
bronchitis herrscht Pfeifen und Giemen und kleinblasiges Rasseln vor. Das Vesiculär-
atmen ist dort, wo es nicht durch Geräusche verdeckt oder durch Unwegsamkeit
der Lungenteile aufgehoben ist, bald schwach, bald rauh; das Exspinum ist immer
verlängert.
Die Rasselgeräusche wechseln an den verschiedenen Thoraxstellen ungemein;
sie sind hier trocken, dort feucht, an derselben Stelle bald groß-, bald mittel-, bald
838 Bronchitis.
kleinblasig, bald unbestimmt, bald mit, bald ohne Vesiculäratmen hörbar. — Der
Husten ist meist trocken, kurz, quälend, oft krampfhaft. — Der Auswurf ist an-
fangs sehr gering und, wie bei der Tracheobronchitis, klebrig-schleimig, glasig, trans-
parent, zellenarm. Nach einiger Zeit, doch durchaus nicht so regelmäßig wie bei
der Tracheobronchitis, wird er gelblich, schleimig-eiterig, zellenreich. Das Sputum,
welches aus den feinsten Bronchien stammt, ist weniger lufthaltig als das der
Tracheobronchitis und sinkt im Wasser unter; zuweilen hat es die Form der
feinsten Bronchien beibehalten und klebt zugleich fest an dem mit Luft gemischten,
auf dem Wasser schwimmenden Sekret der größeren Bronchien. Man sieht dann
im Wasser eine schaumige obere Schicht, von der Fäden nach unten herabhängen.
Kinder spucken meist nichts aus, da sie den Auswurf verschlucken.
Fieber begleitet die akute diffuse und capilläre Bronchitis immer, doch bleibt
es in mäßiger Höhe und übersteigt selten 39° C; es zeigt morgendliche Remissionen
und abendliche Exacerbationen und dauert, je nach Grad, Intensität, Ausbreitung
der Bronchitis, Alter und Konstitution des Kranken, verschieden lange an. Plötzliche
Temperatursteigerungen sind in der Mehrzahl der Fälle auf den Eintritt einer
katarrhalischen Pneumonie zu beziehen und bilden zumeist das anfängliche einzige
Zeichen einer solchen Komplikation.
Herztätigkeit und Puls sind in der Regel sehr frequent und die Frequenz
steht in keinem Verhältnisse zur Temperatur.
Die Haut ist anfangs trocken, heiß und neigt, wie bei allen Katarrhen der
Luftwege, später zur Schweißsekretion. Bei hochgradigen, besonders den asphykti-
schen Fällen, bei denen die Unwegsamkeit der Bronchien sich auf ein größeres
Gebiet erstreckt und die Kohlensäureanhäufung im Blute sehr zunimmt, wird die
Cyanose nicht nur im Gesicht, sondern auch an der Haut des Körpers und der
Extremitäten sichtbar.
Die Harnsekretion ist, wie bei der akuten Tracheobronchitis, anfangs ver-
mindert; der Harn zeigt die Charaktere des Fieberharns, ist reich an Uraten und
enthält in hochgradigen Fällen, wo die Stauungen im Kreislauf bedeutender sind,
etwas Eiweiß.
Die Hirnsymptome resultieren aus der Kohlensäureintoxikation und dem
Fieber, sie fehlen in leichteren Fällen ganz und sind bei Erwachsenen überhaupt
leicht, bei Kindern und Greisen oft recht schwer.
Verdauungsstörungen sind in geringerem Grade immer vorhanden; sie
kennzeichnen sich durch Mangel an Appetit, belegte Zunge etc. und halten meist
längere Zeit an. Bei Kindern ist Erbrechen und Durchfall nicht selten.
Oppressionsgefühl, Mattigkeit, Abgeschlagenheit kommen in verschiedenen
Graden vor. Brust-, resp. Substernalschmerzen sind bei diffuser Bronchitis wie bei
der Tracheobronchitis vorhanden, bei selbständiger mehr oder weniger reiner
Bronchiolitis fehlen sie.
Komplikationen und Nachkrankheiten. Die capilläre Bronchitis vereinigt
sich außerordentlich häufig mit katarrhalischer Pneumonie, bei Kindern ist dies
fast die Regel. Die Entzündung greift dabei nicht kontinuierlich aus den kleinsten
Bronchiolen auf die zugehörigen Infundibula über, sondern nach Hart u. a. ent-
steht um die entzündeten Bronchiolen eine pcribronchitische Entzündung, die sich
auf benachbarte Alveolarsepten verbreitet und zu entzündlicher Ausschwitzung in
Alveolen führt, deren zuführende Bronchiolen bisher an der Entzündung nicht beteiligt
sind. Die bronchopncumonischen Herdchen, die auf solche Weise entstehen,
sind gewöhnlich multipel; im Anfang klein, stecknadelkopfgroß bis erbsengroß, er-
Bronchitis. S3i)
reichen sie durch Kontluenz Waliiul)i;röl)e und darüber. Aiilkr den katarriialischen
Pneumonien trifft man in der Lunge bei capillärer Bronchitis häufig Atelektase und
akute Lungenblähung. Nach Biermer entsteht durch jede capilläre Bronchitis
entweder Atelektase, wenn die Inspirationskräfte zu schwach sind, um die durch
Schleimhautschwellung und Sekret gegebenen Hindernisse in den feinen Bronchien zu
überwinden, oder Lungenblähung, wenn die Inspirationskräfte dazu stark genug sind.
Bei heftiger, mit vielem Husten verbundener Capillarbronchitis der Kinder
entwickeln sich immer capilläre akute zylindrische Bronchiektasien, die jedoch im
Genesungsfalle wieder verschwinden, in manchen Fällen aber, wenn der Katarrh
chronisch wird, sich zu dauernden und auch sackförmigen Bronchiektasien aus-
bilden.
Tuberkulöse Anlage wird durch Capillarbronchitis immer in der Entwicklung
gefördert. — Selten sind Komplikationen von selten der Pleura.
Diagnose. Die Erkennung der Bronchiolitis bietet keine besondere Schwierig-
keit, zweifelhaft bleibt meist nur, ob eine bloik Capillarbronchitis oder bereits eine
komplizierende lobuläre katarrhalische Pneumonie vorliegt. Auf den Nachweis der
pneumonischen Infiltration durch Dämpfung und Bronchialatmen ist kein Verlaß,
da in der Regel kleine Infiltrationsherde durch Rasselgeräusche und geblähtes
Lungengewebe in der Umgebung dem perkutorischen und auscultatorischen Nach-
weis entgehen. Auch das Sputum — welches übrigens in der Mehrzahl der Fälle, die
Kinder betreffen, ganz fehlt — ermöglicht keine Unterscheidung. Öfters weist auf
das Bestehen bronchopneumonischer Verdichtung der klingende Charakter der Rassel-
geräusche hin. Von großem diagnostischen Wert ist das Fieber, welches bei Pneu-
monie zumeist sehr hoch ist, während es bei Capillarbronchitis selten über 39° C
steigt; indessen eine sichere differentielle Diagnose zwischen Capillarbronchitis und
katarrhalischer Pneumonie gestattet auch die Höhe der Temperatur nicht.
Bei ganz kleinen Kindern und Säuglingen, wo Husten und Expektoration fehlt,
auch oft infolge Verstopfung der Bronchien keine Rasselgeräusche hörbar werden,
wird, wie oben bereits angedeutet, die Capillarbronchitis sehr leicht übersehen,
jedoch ermöglichen die Dyspnoe, Cyanose, das Fieber bei aufmerksamer Beobach-
tung in den meisten Fällen die Erkennung der Krankheit.
Prognose. Die akute diffuse und capilläre Bronchitis ist auch bei Erwachsenen
keine leichte Erkrankung, endet aber hier selten tödlich, hinterläßt im ungünstigen
Falle kleine Verdichtungsherde oder chronischen Katarrh. Bei Kindern dagegen ist
die Krankheit sehr gefährlich. Ältere Kinder, bei welchen der Husten kräftig genug
bleibt, um den Schleim aus den Bronchien zu entfernen, sowie geringere Aus-
breitung des Katarrhs geben eine günstigere Prognose. Schwächliche Kinder und
Säuglinge dagegen sind außerordentlich gefährdet. Die Krankheit zieht sich lange
hin, Neigung zu Rezidiven bleibt meist auch im günstigen Falle zurück. — Bei
Greisen ist eine diffuse akute und capilläre Bronchitis immer eine sehr bedenkliche
Erkrankung, da Erscheinungen von Adynamie stets zu erwarten sind und in jedem
Stadium den tödlichen Ausgang bedingen können.
3. Bronchiolitis fibrosa obliterans. In seltenen Fällen kommt es bei akuter
und subakuter Bronchiolitis zu bindegewebiger Verödung der kleinsten Bronchien.
Als Teilerscheinung der in Induration ausgehenden entzündlichen Prozesse des
Lungengewebes, bei welchen aus proliferierenden Bindegewebszellen und Gefäß-
sprossen bestehende, später in festes Bindegewebe sich umwandelnde Granulationen
von der Alveolarwand aus in die Alveolen und Endbronchioli hineinwuchern, ist
die obliterierende Bronchiolitis nicht selten und seit längerem bekannt. Als selb-
840 Bronchitis.
ständige Erkrankung ist sie zuerst von W. Lange anatomisch beschrieben, von
A. Fränkel klinisch diagnostiziert worden.
In A. Fränkels erstem Fall trat die Erkrankung nach Einatmung salpetrigsaurer Dämpfe ein und
nahm insofern einen eigenartigen Verlauf, als einem ersten stürmischen Stadium von schwerer Dyspnoe,
Cyanose, diffusen Rasselgeräuschen, Volumen pulmonum auctum und spärlichem, leicht blutigem Sputum
nach wenigen Tagen ein zweites Stadium allgemeinen Nachlasses aller Erscheinungen, dann aber
am 14. Tage unter plötzlicher Verschlimmerung ein drittes Stadium folgte, welclies in 6 Tagen
zum Tode führte. In diesem Schlußstadium erschienen von neuem akute Lungenblähung und crepitierende
Rasselgeräusche, dabei kein Stridor, keine Dämpfung, nur eigentümliche Vertiefung des Perkussions-
schallcs mit außerordentlicher Abschwächung des Atemgeräusches, vorübergehend geringe Mengen
rostfarbenen Sputums, leichte Temperatursteigerung bis 38-5°. Die Sektion ergab als vornehmlichste
Veränderung zahlreiche kleine submiliarc Knötchen von grauweißlicher Farbe und fast durchscheinender
Beschaffenheit, die bei oberflächlicher Betrachtung wie Miliartuberkel aussahen, mikroskopisch aber
sich als Massen jungen Bindegewebes in den peripheren Abschnitten der Endbronchioli, da, wo dieselben
sich in die Alveolargänge aufzulösen beginnen, erwiesen ; die Bronchien waren stellenweise vom
Epithel entblößt, die Alveolen in der Umgebung der obliterierten Bronchiolen waren zu einem
großen Teile frei von wucherndem Bindegewebe. Fränkel nimmt an, daß in diesem Falle die schwere
Schädigung der Schleimhaut der feineren Luftröhrenäste, bestehend in Nekrose des Deckepithels und
Anätzung der an dasselbe grenzenden oberflächlichen Sclileimhautschicht, die Ursache der anfänglichen
schweren Erkrankung war; daß dann beim Zurückgehen der damit verbundenen Schwellung der A\ucosa
das zweite Stadium des Nachlasses der Erscheinungen eintrat; das dritte Stadium endlich setzte ein,
als aus der epithelentblößtcn Schleimhaut der Bronchiolen sich ein junges, nach Art eines Granulations-
gewebes wucherndes Bindegewebe entwickelte, welches den Verschluß der Bronchiolen zur Folge hatte.
Ein zweiter Fall Fränkels starb nach 48stündiger Beobachtung unter den Erscheinungen
hochgradiger Dyspnoe und Herzschwäche, welche die klinische Diagnose: akute Miliartuberkulose
nahegelegt hatten ; die Sektion ergab Bronchiolitis obliterans, jedoch waren hier die Lungenalveolen
in der unmittelbaren Umgebung der obliterierten Bronchiolen in etwas größerem Umfange gleichfalls
von jungem Bindegewebe ausgefüllt. Dieser Patient war mit der Herstellung von sog. Rabitzwänden
beschäftigt gewesen; Fränkel läßt es offen, ob der Gipsstaub, welcher sich bei dieser .Arbeit ent-
wickelt, ätiologisch von Bedeutung war.
Weitere Fälle sind von Galdi und Hart mitgeteilt. Fr. Müller beobachtete
auf der Baseler Klinik zwei Fälle bei alten Leuten, welche an einer subakut ent-
standenen Bronchiolitis unter den Erscheinungen zunehmender Lungenblähung und
Atmungserschwerung starben. Er spricht sich dahin aus, daß die Bronchiolitis
obliterans sich aus besonders schweren Formen der akuten oder subakuten Bronchiolitis,
bei welchen eine tiefgreifende Alteration der Wandung nicht nur das Epithel voll-
ständig, sondern an der einen oder anderen Stelle auch die elastische Membran
zerstört hat, entwickelt. Die Bronchiolitis obliterans ist nicht streng von der chronischen
Pneumonie zu trennen, da das Lungengewebe nur selten völlig frei zu sein scheint;
doch gibt es Fälle, in denen die Obliteration der Bronchien die der Lunge bei
weitem i^ibertrifft. Die Neigung zur Wucherung der Bindegewebselemente und
damit zur Organisation des pneumonischen oder bronchiolitischen Exsudats, sowie
zur Verbreiterung der Interalveolarsepten ist nach Fr. Müller am ausgesprochensten
im Kindesalter, weshalb die Masern- und Keuchhustenpneumonien der Kinder so
häufig diesen Ausgang zeigen. Indes kommt sie auch im späteren Lebensalter vor,
wie Müllers eigene Beobachtungen und die Fälle von Fränkel, welche beide
jugendliche Männer betrafen, lehren.
Die Diagnose der obliterierenden Bronchiolitis wird nur unter besonderen
anamnestischen Umständen und bei einem Krankheitsverlauf, wie in Fränkels
erstem Falle, mit einiger Wahrscheinlichkeit gelingen; im allgemeinen wird niu-
die schwere Bronchiolitis festzustellen sein, ohne daß ihr besonderer Charakter intra
vitam hervortritt. Vor Verwechslimg mit Miliartuberkulose kann der negati\e Aus-
fall der Untersuchung des Sputum und besonders des Blutes auf Tuberkelbacillen
schützen.
Die Prognose ist ungünstig; das Leiden ist progredient, der anatomische
Prozeß therapeutischer Beeinflussung nicht zugänglich.
4. Plastische Bronchitis (Bronchitis fibrinosa s. crouposa; Bronchitis
pseudomembranacea mucinosa). Hiezu rechnen diejenigen Fälle, bei wel.chen
Bronchitis. 841
sich im Auswurf ^L,fcriniiselart ig:e Qebildc linden, die ineist als zusanimen-
geknäuelte Massen entleert werden und sich, wenn man sie "in Wasser übertrcägt,
aufrollen und in ihren baumförmigen Verzweigungen als Abgüsse des Bronchial-
baumes erkennen lassen. Diese Bronchialgerinnsel sind in einem einfach katarrhalischen
oder in mehr weniger blutigem Sputum enthalten; sie selbst sind milchweiß oder
gelblichweiß oder aber ganz oder in einzelnen Streifen durch Blut rosa, seltener
dunkelrot verfärbt. Ihre Dicke schwankt, wie das Lumen der Bronchien, von Milli-
meter- bis Zentimeterdicke und darüber, ihre Länge beträft mehrere, selbst 10—15 cm-
der Durchschnitt zeigt vielfach eine lamellöse Struktur. Die Bronchialgerinnsel
bestehen teils aus Fibrin, teils aus Schleim oder mucinartiger Substanz; in
ersterem Falle spricht man von fibrinöser Bronchitis, in letzterem von pseudo-
membranöser Bronchitis; bis die Natur der Gerinnsel im Einzelfalle durch
mikroskopische und chemische Untersuchung festgestellt ist, tut man gut, ihn mit
dem nichts präjudizierenden Namen der plastischen Bronchitis zu bezeichnen.
Im iiiikroskopisclien Bilde zeigen die fibrinösen Membranen feine fibrilläre, wellenförmig
verlanfende, zum Teil auch netzförmig verbundene Fasern in einer hyalinen Grundsubstanz ; die
Schleimgerinnsel zeigen grobe konzentrische Schichtung aus stark lichtbrechenden, durch Querbalken
verbundenen Lamellen mit feiner Granulicrung der Substanz. - Die Fibringerinnsel quellen in
Essigsäure auf, während die Schleimgerinnsel der Einwirkung derselben widerstehen und mikroskopisch
eine feinstreifige Beschaffenheit annehmen. Bei der Weigertschen Fibrinfärbung des alkohol-
gehärteten Schnittpräparates werden die Fibrinfibrillen intensiv blau gefärbt, während die Schleim-
gerinnsel farblos bleiben oder sich nur schwach blau färben.
Die Bronchitis fibrinosa kommt vor nach Einatmung stark reizender Dämpfe
und Gase (heiße Wasserdämpfe, Ammoniak, Kloakengase u. a.), ferner bei Diphtherie
— welche sich sekundär, als absteigende Diphtherie, vom Rachen in die Bronchien
hinunterzieht, in seltenen Fällen aber auch primär in den Bronchien auftritt und sich
nach oben verbreitet (aufsteigende Diphtherie) — und als Teilerscheinung der
Pneumonie. In diesen Fällen bestehen die entleerten Bronchialabgüsse aus Fibrin,
bei Diphtherie und Pneumonie sind sie gewöhnlich nicht solid, sondern röhrenförmig.
Als symptomatische, bzw. sekundäre Erkrankung kommt die fibrinöse
Bronchitis ferner vor nach innerlichem Gebrauch von Jodkali, bei manchen Haut-
krankheiten (Impetigo, Herpes, besonders bei Pemphigus), dann im Verlaufe von
oder im Anschluß an Infektionskrankheiten (Typhus, Pneumonie, Tuberkulose),
sowie bei Herzkrankheiten.
In seltenen Fällen endlich entwickelt sich die plastische Bronchitis nach Er-
kältung oder ganz ohne erkennbare Ursache als scheinbar selbständige Erkran-
kung. Die Natur der Gerinnsel bei dieser genuinen oder essentiellen Form
ist noch nicht ganz aufgeklärt; in einem Teil der Fälle ist mit ziemlicher Sicherheit
Schleim nachgewiesen w^orden (Beschorner, Hochhaus), in anderen freilich Fibrin
(Liebermeister); in manchen Fällen scheint eine Mischung von Fibrin- und Mucin-
abscheidung vorzuliegen.
Die idiopathische plastische Bronchitis kommt als akute und chronische vor:
a) Die akute Form verläuft meist unter hohem Fieber, das oft mit Schüttel-
frost einsetzt, mit lebhaftem Husten und einem starken Oppressionsgefühl; die
Dyspnoe steigert sich nicht selten zu suffokatorischen Anfällen. Der Husten ist im
Anfang trocken und rauh, nach einigen Tagen wird ein oft leicht blutig gefärbtes
Sputum entleert, welches die charakteristischen Gerinnsel enthält. Mit der Expek-
toration derselben, die einige Tage anhalten kann, schwindet das Gefühl von
Wundsein und Druck auf der Brust, die Atmung wird freier, das,Fieber sinkt meist
rasch ab. Die Erkrankung kann nun in Heilung übergehen, öfter jedoch bilden
sich neue Gerinnsel in den Bronchien, die asthmatischen Erscheinungen werden
842 Bronchitis.
wieder intensiver und erst mit der wiederholten Entleerung der Bronchialausgüsse
tritt von neuem Erleichterung ein. So kann sich die Erkrankung eine Reihe von
Wochen hinziehen, während welcher der Patient durch die Husten- und Dyspnöe-
anfälle meist ernstlich leidet. Gelegentlich freilich geht die Expektoration der Ge-
rinnsel auffällig leicht vor sich, so in einem Falle von Eisenlohr, in welchem ein
typhuskrankes Mädchen in der zweiten Woche des Typhus reichliche Mengen von
Bronchialgerinnseln ohne jede Spur von Dyspnoe auszuwerfen begann und drei
Wochen lang in abnehmendem Maße auswarf, ohne daß die Grundkrankheit dadurch
störend beeinflußt wurde. Jedesmal kann die Expektoration der Gerinnsel mit einer
Hämoptoe verbunden sein, welche ihr teils vorausgeht, teils sie begleitet; die Blutung
ist gewöhnlich unbedeutend, kann sich aber gelegentlich zu ernsterem Grade steigern.
Die physikalische Untersuchung der Lungen ergibt in einigen Fällen die Zeichen
der Lungenblähung; perkutorisch ist kein Befund nachweisbar; die Auscultation
ergibt an den Stellen, wo die Bronchien durch Gerinnsel verlegt sind, Abschwächung
des Atemgeräusches, sowie kleinblasige Rasselgeräusche, bisweilen eigenartige Ge-
räusche von flatterndem, reibendem, klappendem Charakter, die wohl eine Folge
von Beweglichkeit einzelner Gerinnsel innerhalb der Bronchien sind.
Die Diagnose der plastischen Bronchitis wird durch den Befund der charak-
teristischen Gerinnsel im Auswurf gesichert. Die Prognose der akuten Form ist
stets eine ernste; in etwa der Hälfte der Fälle, bei Kindern noch öfter, erfolgt der
Exitus entweder plötzlich durch Suffokation oder durch allmähliche Erschöpfung.
In einem Teil der Fälle wird die Erkrankung chronisch.
b) Die chronische, rezidivierende Form der plastischen Bronchitis ist gut-
artiger als die akute. Sie entwickelt sich meist aus einer einfachen Bronchitis, oft
aus alter chronischer, verläuft fieberlos oder mit unerheblichen Temperatursteigerungen
und zieht sich in mehr weniger häufigen Anfällen über lange Jahre hin, ohne das
Allgemeinbefinden ernstlich zu beeinträchtigen. Erst wenn nach häufiger Wiederkehr
der Attacken Lungenemphysem, Herzschwäche und Stauungserscheinungen auftreten,
wird das Leben gefährdet; in einzelnen Fällen wird die nicht selten die Anfälle
einleitende oder begleitende Hämoptoe durch ungewöhnliche Abundanz oder häufige
Wiederkehr bedrohlich. Die Zahl der Anfälle ist sehr verschieden; bald treten täg-
liche Anfälle auf, selbst mehrfach am Tage wiederholte, bald seltenere oder häufigere
mit Wochen-, monate- oder jahrelangen Intervallen. Wechselnd ist auch die Dauer
des einzelnen Anfalles, sowie die Zahl der dabei ausgeworfenen Gerinnsel. Dem
Anfall geht oft längere Zeit bereits ein Gefühl von schmerzhaftem Druck in der
Brust und Beengungsgefühl voraus, der Anfall selbst ist mit stärkerem Husten und
Dyspnoe verbunden, doch sind beide nicht so hochgradig und asthmaartig wie bei
der akuten Form. Die physikalischen Symptome sind dieselben wie bei der akuten
Form, nur in geringerem Grade vorhanden.
Die akute Form der plastischen Bronchitis wird von manchen .Xutoren als Infektions-
krankheit anj2;esehen; Lenhartz bezeichnet abgeschwächte Diplitiieriebacillen als ihre Erreger, .Warfan
fand in einem Falle Pneumokokken, ebenso Fr. Müller. Dagegen wird die chronische F-'orm der
Bronchitis plastica, bei welcher die Oerinnsel entweder steril sinci oder nur vereinzelte harmlose Keime
enthalten, wie sie sich auch, sonst in den Lungen finden können (s. p. 830), allgemein nicht als Infektions-
krankheit angesehen. Der Zusannnenhang der plastischen Bronchitis mit Tuberkulose, mit der sie
relativ häufig vereint vorkommt, ist nicht geklärt; es scheint, daß das Zusannnentreffen beider Krank-
heiten kein zufälliges ist, vielmehr die Tuberkulose eine gewisse Disposition für die Entstehinig der
plastischen Bronchitis schafft, wie solche in anderen Fällen diuxh andere Infektionskranklieiten
(Typhus etc.) geschaffen wird.
Was das Wesen der Erkranku ng und die Natur der Gerinnsel anlangt, so hält es .A. Franke!
mit anderen Autoren (Sokolowski, Posselt) für möglich, dal5 die akute und die chronische Form
der plastischen Bronchitis zwei ätiologisch imd anatomisch verschiedene Krankheiten sind, daß bei
der akuten Form, die dem Asthma zur Seite zu stellen sei, die Gerinnsel vorwiegend aus Schleim
Bronchitis. 843
besteheil, bei der (.liiinnsi-in.ii 1 uiiu dav.;ci4cii aus libriii. Die Entstellung häutiger Bildungen aus
Schleim sei durch bloHe Steigerung der Absonderung von der ObcrfläcKe der .Wucosa oder den
Schleimdrüsen - in analoger Weise vcie bei der Enteritis niembranacca - zu erklären, während eine
echte fibrinöse Exsudation nach Eränkel nur zu Stande kommen kann, wenn das Deckepithel nekrotisch
zu gründe geht oder zum mindesten in solchem Orade durchlässig wird, dali ein Übertritt von Eibrin-
generatoren auf die Oberfläche der Mucosa stattfindet.
Er. .Wüller hält letztere Annahme nicht für erwiesen; er weist darauf hin, daß die Krankheit
jahrelang ohne wesentlichen Schaden ertragen werden kann, was nicht für eine tiefere Alteration der
Bronchialoberfläche spricht, und dali anderseits oft bei schweren Bronchitiden ein Zugrundegehen
des Bronchialepithels stattfindet, ohne daß Eibrin auftritt. Nach Er. Müller ist gerade die chronisch
rezidivierende Eorm der plastischen Bronchitis dem Asthma nahe verwandt; beide kombinieren sich
nicht selten miteinander, es existieren Cbergangsstufen zwischen plastischer Bronchitis und typischer
Asthmabronchitis und Müller beobachtete bisweilen bei den Attacken der chronischen plastischen
Bronchitis nach Aufhören der Expektoration von opaken, gelblichweißen, pseudomembranösen Bronchial-
abgüssen noch eine Zeitlang im Sputum in großer Zahl rein schleimige, glasig durchscheinende
Bronchialabgüsse, die nur da und dort opake Stellen aufwiesen.
5. Bronchitis und Tracheobronchitis chronica. Chronischer Bronchial-
und Tracheobronciiialkatarrh.
Wie bei den ai<iiten Formen, ist bei der chronischen Bronchitis ebenfaUs die
Trachealschleimhaut mit erkrankt, wodurcii jedoch hier wie dort die Beschwerden
und das Krankheitsbild in keiner wesenthchen Weise geändert werden.
Die chronischen Bronchialkatarrhe sind entweder selbständige, idio-
pathische Erkrankungen oder sie treten bei anderen Krankheiten: Herzfehlern,
Lungenparenchym-Erkrankungen, pleuritischen Affektionen, intrathoracischen Tu-
moren u. s. w., ferner bei konstitutionellen Anomalien, wie Skrofulöse, Syphilis,
Gicht, Diabetes, Säuferdyskrasie u. s. w. symptomatisch (sekundär) auf.
Sie gehen entweder aus oft rezidivierenden oder vernachlässigten akuten Bronchi-
tiden hervor oder sie entwickeln sich von Anfang an chronisch, schleichend, lang-
sam unter anhaltender Einwirkung geringfügiger schädlicher Einflüsse (öfterer Er-
kältungen, staubiger Luft etc.). Der akute Anfang fehlt in der Regel bei den sym-
ptomatischen oder sekundären Bronchialkatarrhen.
Die chronischen Bronchialkatarrhe sind gewöhnlich diffuse und meist über
beide Lungen und über die Bronchien jeder Ordnung verbreitet, indes sind sie am
ausgesprochensten in den gröberen und mittleren Bronchien und in den hinteren,
unteren und mittleren Lungenpartien.
Die Symptome der chronischen Bronchitis sind im allgemeinen dieselben
wie die der akuten. Die chronischen symptomatischen Bronchialkatarrhe bieten den-
selben Symptomenkomplex wie die idiopathischen und werden nur mehr oder weniger
in ihrem Verlaufe durch die Grundkrankheit modifiziert.
Die leichtere Form des chronischen Bronchialkatarrhes äußert sich
dadurch, daß die Kranken früh beim Erwachen eine kurze Zeit husten und einen
graugelben Schleim in mäßiger Menge herausbefördern, wonach sie für den ganzen
übrigen Tag dann Ruhe haben. Dyspnoe fehlt ganz oder ist gering und macht sich
nur beim Husten und bei stärkeren Bewegungen (Anziehen, Treppensteigen u. s. w.)
bemerkbar. Schmerzen fehlen meist oder werden nur gelegentlich und vorübergehend,
als Folge des Hustens, an dieser oder jener Stelle des Thorax geklagt; bei älteren
Fällen findet sich auch etwas Schmerz in der Lebergegend, der von konsekutiver
Leberschwellung abhängt. Fieber fehlt immer, das Allgemeinbefinden ist nicht
gestört.
Bei den schwereren Fällen halten Husten, Auswurf und Dyspnoe während
des ganzen Tages in mäßigem Grade an und bei den intensivsten Fällen treten
schwere Hustenparoxysmen im Laufe des Tages und selbst Nachts in regelmäßigen,
längeren oder kürzeren Abständen ein, die Dyspnoe ist hochgradiger, es kommt zu
cyanotischen Erscheinungen an Lippen, Ohren, Fingern u. s. w., Herzklopfen, Ver-
844 Bronchitis.
dauungsstörungen. Heftigere Schmerzen in dem rechten Hypochondrium, stärkere
oder dauernde Schmerzen am Thorax infolge der Husten- und Atembeschwerden
gesellen sich hinzu, die auxiliären Atmungsmuskeln entwickeln sich stärker, treten
deutlicher hervor, die- Halsvenen bleiben sichtbar gefüllt und es kann bei hoch-
gradigen Störungen in der Circulation zu Undulationen an den Jugularvenen kommen.
Die Dyspnoe, der Husten und Auswurf nehmen gewöhnlich im Sommer ab,
bei den weniger schweren und noch nicht sehr alten Fällen in dem Maße, daß die
Kranken meinen, den Katarrh verloren zu haben. Allein mit Eintritt der schlechteren
Jahreszeit treten infolge von Erkältungen, denen sich die Kranken in ihrem Berufe
aussetzen, oder durch die erneute Einwirkung anderer schädlicher Einflüsse neue
akute Anfälle auf, die den alten Katarrh wieder steigern.
So nehmen von Jahr zu Jahr Husten, Auswurf, Dyspnoe zu. Ein interkurrenter,
akuter, fieberfiafter Katarrh kann, namentlich, bei schwächlichen und bei älteren
Leuten, das Leben gefährden und selbst den letalen Ausgang zur Folge haben. Dies
geschieht jedoch nur selten. In der Mehrzahl der Fälle nehmen die Beschwerden
nur ganz langsam zu und können viele Jahre, selbst Jahrzehnte bis in ein hohes
Alter anhalten. Im Laufe der Zeit jedoch kommt es zu bedrohlichen sekundären
Veränderungen, es bilden sich außer Lungenemphysem und Bronchiektasien Hyper-
trophie und Dilatation des rechten Ventrikels, Fettdegeneration des Herzens aus,
welche die Beschwerden zu qualvoller Höhe steigern. Die Dyspnoe ist jetzt an-
haltend hochgradig, Husten und Auswurf quälen den Kranken Tag und Nacht, die
Cyanose wird allgemeiner, die Füße schwellen ödematös, Ascites, Albuminurie stellen
sich ein. Selbst diese schweren Symptome werden oft noch jahrelang unter fortwähren-
dem Wechsel von Besserung und Verschlimmerung ertragen und es ist manchmal er-
staunlich, wie lange derartige Kranke, Tag und Nacht mit Dyspnoe im Stuhle sitzend,
noch fortvegetieren.
Mit Rücksicht auf symptomatische Abweichungen, besonders der Sekretions-
verhältnisse, werden folgende Varietäten des chronischen Bronchialkatarrhs unter-
schieden:
a) Der einfache chronische Bronchialkatarrh mit mäßiger schleimiger
Expektoration, der sog. Winter husten. — Man versteht darunter den besonders
bei alten Leuten, im mittleren Lebensalter bei Arbeitern und Alkoholisten, Gichtikern
und konstitutionellkranken Personen, bei Kindern mit skrofulösem, rachitischem
Habitus, oft nach Masern und Keuchhusten, vorkommenden chronischen Bronchial-
katarrh, der im Sommer fast verschwindet und im Winter und Frühjahr durch etwas
stärkeren, namentlich des Morgens beim Erwachen auftretenden Husten mit mäßiger
schleimiger oder schleimig-eitenger Expektoration sich von neuem bemerkbar macht,
sonst aber keinerfei Beschwerden im Allgemeinbefinden verursacht.
Dieser sog. Winterhusten ist nichts weiter als ein leichterer, gewöhn-
licher chronischer Bronchialkatarrh der gröberen und mittleren Bron-
chien, der, strenggcnonunen, als eine besondere Varietät nicht angesehen werden
kann. Derselbe kann in der beschnebenen Weise das ganze Leben anhalten, im
günstigen Falle heilen.
b) Der sog. trockene Katarrh, Bronchitis catarrhalis chronica sicca, Ca-
tarrhe sec (Laennec). Der trockene Katanii ist ein chronischer Katarrh der feinen
Bronchien, ausgezeichnet durch äußerst heftige, krampfhafte, bei Kindern oft an
Keuchhusten ennnernde Hustenanfälle, bei denen die Kranken vornüber gebeugt,
blaurot im Gesicht, mit vorstehenden, tränenden Augen, geschwollenen Hals- und
Stirnvenen, geblähtem Hals dasitzen und erst nach längerer Zeit etwas zähen, klebrigen,
Bronchitis. 845
durclisiclitij^en oder trüben j^raueii, dem Froschlaich oder gekocliten Sagokörnern
ähnhchen Schleim (Laennecs Crachats perles) herausbefördern können. Das Sputum
ist arm an Leukocyten und [Bakterien, dagegen enthält es ziemlich reichliche Alveolar-
epithelien und A\yelintropfen, letztere teils in den Epithelien, teils frei liegend. Sehr
oft kommt es beim Husten zum tirbrechen; immer ist große Dyspnoe vorhanden,
besonders die E.xspiration ist bedeutend erschwert; bei Kindern zeigt sich oft eben-
so große Angst und Unruhe wie bei Croup und nicht selten kommt es zu asthma-
tischen Anfällen. Die Intensität der Symptome richtet sich nach der Größe des affi-
zierten Bronchialgebietes.
Immer ist dieser trockene Katarrh mit akuter Lungenblähung und bei einiger
Dauer mit Emphysem der Lungen verbunden, dessen Entwicklung sich auf mecha-
nische Weise leicht erklären UU'A.
Bei der physikalischen Untersuchung sind sibilierende, pfeifende, giemende
Geräusche, bald rauhes, bald abgeschwächtes Atmungsgeräusch mit verlängertem
Exspirium hörbar. Die Perkussion zeigt nur die Veränderungen der akuten Lungen-
blähung, bzw. des Lungenemphysems, der sonore Lungenschall überschreitet die
gewöhnlichen Grenzen; nirgends eine Dämpfung. Bei älteren Fällen findet sich der
emphysematöse, faßförmige Thorax und starke Entwicklung der Brust- und Halsmuskeln.
Der trockene Bronchialkatarrh ist der hartnäckigste und qualvollste aller Bronchial-
katarrhe und kann bei wechselnder Intensität viele Jahre dauern. Die Zeiten leid-
lichen Wohlbefindens sind selten und bei einmal entwickeltem Emphysem werden
die Beschwerden noch anhaltender. Von Kindern wird diese Form selten lange
ertragen.
Zuweilen geht dieser trockene Katarrh in andere Formen über, so daß zeit-
weise mehr und zellenreicheres, schleimig-eiteriges oder serös-bronchorrhöisches
Sekret geliefert wird. — Da, wo es zur vollständigen Obstruktion kleinerer Bronchien
kommt, tritt Atelektase oder Alveolarkollaps ein.
c) Die Bronchoblennorrhöe oder der chronische Bronchialkatarrh mit
reichlichem eiterigem Sekret. Eiteriger Schleimfluß der Bronchien. — Das Sekret kann
hiebei so reichlich sein, daß die Kranken fast nach jedem geringeren Hustenanfall
den ganzen Mund voll Auswurf haben und der Schleim geradezu aus demselben
zu fließen scheint. In vielen Fällen sind bei dieser Form Bronchiektasien vorhanden
(s. p. 820).
Die Bronchoblennorrhöe ist in der Hauptsache ein chronischer Zustand, doch
gibt es auch akute Formen. Es kommt, wenn auch selten, vor, daß bei schon lange
bestehenden und leichten chronischen Bronchialkatarrhen, die sich gewöhnlich nur
durch einen leichten Morgenhusten markieren, auf jede neue, durch irgend einen
schädlichen Einfluß hervorgerufene akute Exacerbation nach Ablauf des kurzen
ersten akut-febrilen Stadiums ein zweites Stadium mit auffällig abundanter
eiteriger Sekretion folgt, welches dann nach einigen Wochen wieder in den alten
Status übergeht.
Die gewöhnliche chronische Form der Bronchoblennorrhöe entwickelt sich all-
mählich aus dem einfachen chronischen Bronchialkatarrh, wenn dieser durch öftere
akute Exacerbationen und andere schädlich wirkende Ursachen fortschreitend gesteigert
wird. Der Husten wird häufiger und anhaltend, die Dyspnoe wird selten sehr stark
und läßt meist nach Enleerung der Schleimmassen nach. Der Appetit wird gering,
der Schlaf gestört und ab und zu treten infolge der Stagnation von Sekret und durch
Resorption von Sekretteilchen Fiebererscheinungen auf. Fast immer leidet das All-
gemeinbefinden und die Ernährung, weniger wohl infolge der Stoffverluste im Aus-
846 Bronchitis.
würfe, welche nach den vorHegenden Untersuchungen trotz der großen Menge des
Auswurfs gering anzuschlagen sind, als durch die Resorption schädlicher Stoffe aus
dem Auswurf (Autointoxikation).
Der Auswurf, dessen Tagesmenge 100 — 300 c///"' und darüber beträgt, ist vor-
wiegend eiterig, und die Sputa bilden, da der meist spärlich vorhandene Schleim mit
dem Eiter innig gemischt ist, homogene konfluierende Massen im Speiglase, welche
sich, nachdem sie einige Zeit gestanden haben, in mehrere Schichten trennen. Die
schweren eiterigen Teile sinken zu Boden und bilden ein grauweißes, homogenes
Sediment (aus Zellen, Kernen, Detritus); darüber befindet sich eine serös-schleimige,
wie schmutziggrünliches Flußwasser aussehende Schicht, in welcher einzelne lufthaltige
Schleimflocken suspendiert sind; die Oberfläche bildet eine schaumige Schicht. Diese
Dreischichtung des Auswurfes findet sich besonders bei Bronchiektasien und
bei der putriden Bronchitis (s. p. 823).
Nicht sehr hochgradige Bronchoblennorrhöen können wieder verschwinden
und zu dem Zustand eines gewöhnlichen Bronchialkatarrhes, von dem sie ausgingen,
zurückkehren. Alte hochgradige Blennorrhöen heilen nicht. Übergang in putride
Bronchitis kommt zuweilen vor und ist immer ungünstig.
Die Bronchoblennorrhöe führt zuletzt zu großer Abmagerung, bedeutender
Anämie und unter hydropischen Erscheinungen zum Tode. Interkurrente akute, auf
die feinen Bronchien sich ausdehnende Entzündung wird selten überstanden.
Kräftige, jüngere Individuen ertragen die Bronchoblennorrhöe oft lange und
ohne wesentliche Nachteile, ältere Leute werden leichter aufgerieben.
d) Bronchorrhoea serosa, chronischer Bronchialkatarrh mit reich-
lichem serösen Auswurf. Pituitöser Katarrh (Laennec). (Asthma humidum der
älteren Ärzte.)
Diese Form des chronischen Bronchialkatarrhes charakterisiert sich durch die
unter wiederholten heftigen Hustenparoxysmen vor sich gehende sehr reichliche
Entleerung von serös-schleimigem Auswurf. Dyspnoe ist in ziemlich hohem Grade
immer vorhanden und sie läßt nur mit der zeitweiligen Entleerung der Bron-
chien vom Schleim etwas nach. Zu asthmatischen Beschwerden kommt es sehr oft.
Der serös-schleimige oder flüssig-pituitöse Auswurf ist dünn, fadenziehend und
transparent, von geringem specifischen Gewicht (ca. 1004). Er gleicht im Aussehen dem
Hühnereiweiß, enthält aber Eiweiß nur in Spuren (Wanner). Er ist meist reichlich
mit Luftblasen gemengt, bisweilen so stark, daß die Auswurfsmasse in der Spuck-
schale von einer Schaumdecke überzogen ist und dem Seifenwasser ähnelt (Biermer).
In der homogenen flüssigen Grundmasse schwimmen gewöhnlich einzelne dichtere
Schleimflocken. Die Quantität des Auswurfes ist zuweilen sehr bedeutend, sie betrug
nach einigen Beobachtungen jahrelang 1 —2 Ä^ täglich. Dabei handelt es sich aber
wohl nicht allein um aus den Bronchien stammendes Sekret, sondern der größere Teil
dürfte von den Speicheldrüsen der Mundhöhle, die durch die Hustenparoxvsmen
bei manchen Personen zu stärkerer Sekretion angeregt werden, herstammen.
Fr. Müller beobachtete in einem Falle Sputummengen von ^'o— 1 / am Tag.
Bei der physikalischen Untersuchung finden sich die gewöhnlichen Zeichen
eines chronischen Bronchialkatarrhes, aus welchem sich die Bronchorrhöe auch
immer entwickelt.
Die Krankheit wird lange ohne Störung ertragen, verläuft fieberlos und führt
erst spät zur Abmagerung und Ersciiöpfung.
e) Putride oder fötidc Bronchitis. Hieher gehören die Formen von
Bronchialkatarrh, welche einen stinkenden, fötiden .Auswurf liefern, ohne daß Bronchi-
Bronchitis. 847
ektasien, Liin^c[cn.L!:anj;raii. l.mpyciii mit Perforation in die Liin^e^eii oder andere
Luntienerkrankiini,^en bestehen, bei denen zeitweise oder daueVnd fötider Auswurf
vorhanden ist.
Die putride Bronchitis tritt ebensowohl als chronisches, wie auch als akutes
Leiden auf, sie entwickelt sich sowohl aus idiopathischen wie auch aus sekundcären
Bronchialkatarrhen, entweder ganz allmählich und unbemerkt oder mit einem Male,
iki idiopathischen Bronchialkatarrhen konnnt es jedoch im ganzen selten zu fötidem
Auswurf.
Das Hauptsymptom der putriden Bronchitis bildet der flüssige, schmutzig-
gelbgrüne, äußerst penetrant stinkende, in ziemlicher Menge mit mehr oder
weniger schwerem Husten entleerte Auswurf und der noch penetranter stinkende,
oft die ganze Zimmerluft verpestende Atem. Beim Stehen in dem Spuckgefälk trennt
sich der Auswurf in drei Schichten. Die schweren eiterigen Teile sinken zu
Boden und bilden ein grauweilks, homogenes, eiteriges Sediment, darüber befindet
sich eine Schicht trüber, gelbgrüner, geringe Massen suspendiert haltender, eiweiß-
reicher Flüssigkeit und die Oberfläche bildet ein von Luftblasen durchsetzter
schaumiger Schleim. Am Boden in der untersten Schicht des Auswurfes findet man
schmutzig-gelbweiße, hirsekorngroße und größere sog. Dittrichsche Pfropfe.
Dieselben stellen eingedickte Sekretmassen dar und enthalten meist reichlich Fett-
säurenadeln, welche beim Anwärmen des Präparates zu Fetttröpfchen zusammen-
fließen. Elastische Fasern und Lungenparenchymfetzen kommen in unkomplizierten
Fällen nicht vor.
Fiebererscheinungen und Pulsbeschleunigung sind bei putrider Bronchitis in-
folge der Resorption von Sekretteilchen nicht selten, doch durchaus nicht immer
\orhanden. Verdauung und Appetit sind immer mehr oder weniger gestört.
Verlauf; Ausgänge; Komplikationen. Leichtere Orade von putrider Bron-
chitis werden bei den verschiedenen symptomatischen Katarrhen nicht selten beob-
achtet und gehen oft vorüber. Die schwereren Formen gehen fast immer mit ernsten
Störungen einher und führen entweder schnell unter hohem Fieber, Verfall der
Kräfte oder unter lang dauerndem, fieberhaftem oder auch fieberlosem Verlaufe zum
Tode. Es kommt bei diesen schweren Formen meist auch zu komplizierenden, durch
das faulige Sekret bedingten Affektionen: zu Ulcerationen der Bronchialschleim-
haut, Entzündung, Vereiterung oder Gangränescenz der ganzen Bronchialwand und
des umgebenden Lungengewebes, oder zu lobulären Pneumonien infolge von
Aspiration des fauligen Sekretes, mit Ausgang in Gangrän, mit begleitendem,
gewöhnlich jauchigem Empyem u. a. — Metastatische Hirnabscesse mit Hemiplegie
sah Senator bei putrider Bronchitis mit chronischer, ulceröser Pneumonie, und
Biermer, Oppolzer, Holzhausen beobachteten gleichfalls derartige Hirnabscesse
bei Bronchiektasien mit fötidem Auswurfe.
Die Diagnose der putriden Bronchitis stützt sich auf die Beschaffenheit
des Auswurfes, während auskultatorisch nur die gewöhnlichen Erscheinungen
eines Bronchialkatarrhes vorhanden sind. Der charakteristische, stinkende Aus-
wurf ist aber nicht der putriden Bronchitis allein eigen, er findet sich auch bei
anderen Bronchial- und Lungenerkrankungen. Die putride Bronchitis kann deshalb
verwechselt werden: Mit Bronchiektasien, welche fötiden Auswurf liefern. Die
differentielle Diagnose kann in den Fällen, wo Bronchiektasien bei physikalischer
Untersuchung der Lungen nur die Erscheinungen eines gewöhnlichen Bronchial-
katarrhes machen, sehr schwer, selbst unmöglich werden. Man kann wohl Bronchi-
ektasien vermuten, wenn der Husten zu bestimmten Stunden auftritt und wenn
848 Bronchitis.
mit jedem Hustenanfall eine massenhafte Entleerung von eiterigem, stinkendem
Schleim verbunden ist, während in der übrigen Zeit nur leichter Husten und
spärliche Expektoration besteht; allein sicher wird die Diagnose dadurch nicht.
— Mit Lungengangrän. Die Sputa enthalten hier immer Lungenparenchym-
fetzen, die im Auswurfe bei putrider Bronchitis nie vorkommen. Außerdem liefert
die physikalische Untersuchung der Lungen bei einiger Ausdehnung des gangränösen
Prozesses meist die Erscheinungen herdförmiger Erkrankung (Dämpfung, circum-
scripte Rasselgeräusche), die der diffusen Bronchitis fehlen. Wenn jedoch die putride
Bronchitis schon Folgekrankheiten — Gangrän — erzeugte, kann es sich nur noch
um die Frage handeln, welches Leiden das primäre war; diese Frage kann nur
durch die Anamnese beantwortet werden. — Mit einem durch die Lunge
durchgebrochenen Empyem. Die physikalische Untersuchung der Brust, bzw.
die Probepunktion führt leicht zur Erkennung der pleuritischen Erkrankung; auch
hier kommt in Frage, ob das Empyem nicht sekundärer Natur ist. — Mit chro-
nisch-pneumonischen und phthisischen (kavernösen) Prozessen, wenn sie
fötiden Auswurf liefern. Die Untersuchung der Lungen, der Nachweis von Tuberkel-
bacillen, die Anamnese ermöglichen meist die Unterscheidung.
Therapie der Bronchialkatarrhe.
Die Prophylaxe der Bronchialkatarrhe ergibt sich aus dem, was über die
Ätiologie derselben gesagt wurde. Sie besteht in der Fernhaltung, bzw. Abschwächung
derjenigen schädlichen Einflüsse, welche die Entstehung der Bronchitiden verschulden,
bzw. begünstigen. Leider ist meist die Durchführung dieser prophylaktischen Maß-
regeln gerade bei der Menschenklasse, welche von Bronchialkatarrhen am häufigsten
betroffen ist, bei den Arbeitern und der armen Bevölkerung, nicht möglich.
Gegen die Erkältung, welche die hauptsächlichste Disposition zur Entstehung
von Bronchitiden bildet, ist das beste Schutzmittel: Abhärtung. Auf die einzelnen
Maßnahmen, durch welche der Schutz vor Verweichlichung anzustreben ist — Ge-
wöhnung an die freie Luft und ihre klimatischen Eigenschaften, bei schlechtem und
gutem Wetter, im Sommer und Winter, häufige Lüftung der Wohn- und besonders
auch der Schlafräume, Vermeidung überheizter Zimmer, Unterlassung unvernünftigen
Einpackens in warme Kleidung bei schlechtem Wetter und im Winter, Abhärtung
der Haut durch kalte Waschungen, kalte Fluß-, Wellen- und Seebäder etc. etc. —
kann hier nur kurz hingedeutet werden.
Für den Gesunden reicht eine gesteigerte individuelle Hygiene als Prophylaxe
aus; bei konstitutionell durch Skrofulöse, Rachitis, Syphilis, Gicht etc. zu Katarrhen
besonders disponierten Personen ist auch vorbeugend, während der schlechten Jahres-
zeiten der Aufenthalt an einem klimatisch günstigen, besonders durch Gleichmäßig-
keit des Klimas ausgezeichneten Ort zu empfehlen.
Die Prophylaxe des chronischen Bronchial katarrhs besteht in der gründ-
lichen Behandlung des akuten - der nur zu oft vernachlässigt, nicht bis zum wirklich
vollständigen Verschwinden behandelt wird und dadurch unmerklich in chronischen
Katarrh übergeht und in der Bekämpfung derjenigen äußeren oder konsti-
tutionellen Momente, welche den Katarrh chronisch unterhalten. Alle Umstände,
welche Gelegenheit zu Erkältungen und Erhitzungen, sowie zu Reizung der Bronchial-
schleimhaut (Staub, F'^auch, Dämpfe) geben, sind mögiiciist zu beseitigen. Die Berück-
sichtigung der im Kranken gelegenen, den Bronchialkatarrh bedingenden und unter-
haltenden Ursachen ist meist wichtiger und wirksamer als jede gegen den Katarrh selbst
gerichtete Behandlung. Durch zeitige konstitutionelle Behandlung einer Anämie, Skrofu-
Bronchitis. 849
lose, Rachitis, Syphilis, Gicht, durch rationelle Behaiidluiit;^ der Herzkrankheiten im
Stadium der Kompensation etc. wird leichter ein Bronchialkatarrh verhütet, als
spcäter der vorhandene beseitig. Die Regelung der Lebensweise, eine Kur in Kis-
singen, Marienbad oder Karlsbad etc. — bei Personen, die infolge üppigen Lebens
und mangelhafter, ungenügender Bewegung oder infolge zu reichlichen Genusses
von Spirituosen zu Bronchialkatarrhen neigen — sind in diesem Sinne prophylaktische
Maßnahmen gegen Bronchialkatarrh. Ganz besonders aber ist die Beseitigung nasaler
Verstopfungen, die Behandlung vorhandener Rachenkatarrhe, die Entfernung adenoider
Vegetationen u.a.m. in diesem Zusammenhang zu erwähnen; freie Nasenatmung
ist eine unbedingte Voraussetzung gesunder Luftwege.
1. Therapie der akuten Bronchitis. Bei der Therapie der akuten Katarrhe
steht obenan die hygienische Allgemeinbehandlung. Die Kranken sind im
gut gelüfteten Zimmer, bei fieberhaften Formen im Bett zu halten. Die Temperatur
im Krankenzimmer soll nicht mehr als 18 — 20"C betragen, aber möglichst gleich-
mäßig sein. Bei fieberhaften Bronchitiden, besonders bei schwächlichen Personen,
Kindern und Greisen ist auf möglichst leichte, dabei kräftige Ernährung zu achten.
in den ersten Tagen, zur Zeit der trockenen Schleimhautschwellung und der
spärlichen Sekretion, schaffen Einatmungen warmer Wasserdämpfe oder von Koch-
salz, Salmiak-, doppeltkohlensauren Natronlösungen etwas Erleichterung. Beliebt und
zu empfehlen ist auch der Genuß warmer indifferenter Getränke und Teesorten, die
nicht nur durch ihre Wärme nützen, sondern auch dadurch, daß sie die Diaphorese
anregen und unterhalten, den Verlauf des ersten Stadiums abkürzen und den mit-
unter sehr quälenden trockenen Husten mildern. Es eignen sich dazu warmes Zucker-
wasser, warmes Wasser mit Citronensaft, warme Milch mit Sodawasser, Lindenblüten-
und Fliedertee, Abkochungen von Malzzucker und Lakritzen u. ä. m.
Das Trinken von heißem Grog und Punsch mit oder ohne Unterhaltung der
nachfolgenden Diaphorese ist ein beliebtes Coupierungsmittel, das auch manchmal
hilft, aber bei leicht erregbaren Personen und bei Kindern zu verbieten ist.
Viele Menschen nehmen, wenn sie den Eintritt eines Katarrhes befürchten, ein
Dampfbad und vereiteln auch oft dadurch die Entwicklung desselben. Stärkere
Schwitzkuren und die Anwendung medikamentöser Schwitzmittel (Inf. fol. jaborand.
oder subcutane Injektionen von Pilocarpin) sind überflüssig und im ganzen nicht
ratsam. Bei fiebernden Kranken passen alle diese Schwitzmittel nicht.
Das Bedecken der Brust mit Kompressen, die in kaltem Wasser ausgerungen,
mit Wachstaffet, darüber mit wollenen Tüchern oder Binden (Prießnitzscher Um-
schlag) bedeckt werden und bis zur Erhitzung liegen bleiben müssen, ist bei heftigen
Katarrhen oft recht wohltätig. — Einreibungen der Brust mit warmem Öl oder Fett
sind beliebt, haben aber keinen besonderen Wert.
Derivantien auf die Brust (trockene Schröpfköpfe, Senfpapier, Vesicantien etc.)
werden gern bei heftigeren Tracheobronchitiden angewendet, beseitigen auch stärkere
substernale Schmerzen und erleichtern die Atmung, auf den Katarrh selbst aber üben
sie kaum einen Einfluß aus. — Ableitungen auf den Darm, Laxantien, schaffen bei
kräftigen blutreichen Personen sehr oft Erleichterung in den Beschwerden des Ka-
tarrhes, Verminderung des Oppressionsgefühles, Erleichterung der Atmung.
Eine medikamentöse Behandlung ist in vielen Fällen überhaupt nicht nötig.
In schwereren Fällen, bei stärkerem Husten und verzögertem Eintritt der Sekretion
sind warme Milch mit den schwächeren alkalisch-muriatischen Säuerlingen (Gieß-
hübel, Selters, Sodawasser, Apollinarisbrunnen) oder milde Expectorantien (Apo-
morphin 0-02 -0-05 auf 180-0 Wasser, täglich mehrere Male, auch 2stündlich 1 Eß-
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. U. 54
850 Bronchitis.
löffel voll, Mixtura solvens, Ipecacuanha im Infus, etwa 0-3 : 150, 2stündlich 1 Eß-
löffel) zu geben. Quälender Husten erfordert Aq. lauroc, Opium, Heroin, Codein,
Dionin oder Morphium, am besten in Verbindung mit den genannten Expectorantien
(z. B. als Dowersches Pulver); bei Kindern sind Opiate möglichst zu vermeiden.
2. Die capillären Bronchitiden erfordern wegen der heftigen Symptome,
die sie meist erzeugen, und wegen der großen Gefahren, welche sie im Gefolge
haben, eine weit intensivere Behandlung.
Audi hier tritt die medikamentöse Behandlung zurück, obenan stehen hydro-
therapeutische Prozeduren. Außer den obenerwähnten hydropathischen Ein-
packungen der Brust sind zur Herabsetzung der Temperatur Ganzeinpackungen an-
gezeigt, bei hohem, lang anhaltendem Fieber werden Bäder von etwa 32° C — bei einer
Dauer von 10 bis 15 Minuten — angewendet. Bei zunehmender Dyspnoe sind kalte
Übergießungen von Brust und Rücken im lauwarmen Vollbad nützlich, welche tiefe
Atemzüge hervorrufen, die Entfaltung der Lungen ermöglichen und Aveolarkollaps
verhüten. Zu empfehlen sind ferner bei gefahrdrohenden Zuständen der Kinder
Senfbäder oder Senfwassereinwicklungen, für die Heubner folgende Vorschrift gibt:
IV2 ^ warmes Wasser (40° C) werden mit ""^ kg oder auch mehr frischem Senfmehl
ungefähr 10 Minuten lang verrührt, bis das flüchtige Öl merkbar von der Ober-
fläche des dünnen Breies aufsteigt; in diese Lösung wird ein entsprechend großes
leinenes Tuch eingetaucht, das dann ausgerungen auf einer wollenen Decke aus-
gebreitet wird. Das Kind wird bis zum Halse erst in das Senftuch eingeschlagen,
dann in die Wolldecke, die am Halse fest schließen muß und an den Füßen ein-
geschlagen wird; es bleibt 10 — 15, selbst 20 Minuten in diesem Wickel liegen
und wird dann rasch in ein warmes Bad gebracht oder mit warmem Wasser ab-
gewaschen; darauf kommt es sofort in einen zweiten Wickel mit gewöhnlichem lauen
Wasser, in dem es nun 1, 1 V-2, auch 2 Stunden verbleibt, womöglich bis Schxx-eiß eintritt.
Zur Hebung der Herztätigkeit wird alter Wein, Rum, Kognak, im Notfall
Branntwein gegeben, dann starker Kaffee, ferner Campher in Emulsion oder als
Pulver (Camphorae tritae 0-05 — OT, Flores benzoes OT— 0-2, 1— 2stündlich 1 Puher)
oder subcutan als Campheröl; bei drohendem Kollaps Champagner oder heißer
Grog, alle 10 Minuten 1 Eßlöffel voll, Coffein, Campher, Äther subcutan.
Wird der Husten schwach, so ist zu den kräftigen Expectorantien zu greifen
(Liq. amm. anis. allein oder im Senegainfus — Decoct. Senegae 5 — 10*0 : 150, Liq.
Ammon. anis. 2 — 3 — , Benzosäure).
Brechmittel sind möglichst zu meiden; am ehesten erlaubt, wenn das Rasseln
auf den Lungen bei zunehmender Atemnot weit verbreitet ist, die Bronchien mit
Schleim überfüllt sind, ist Apomorphin. muriat. subcutan zu 0*005 bis 0-01, welches
seiner unschädlichen und sicheren Wirkung wegen allen anderen Brechmitteln vor-
zuziehen ist.
Hautreize (Senfpapiere, Sinapismen, Vesicantien) zur Linderung der Dyspnoe
werden viel angewendet, ihr Nutzen ist gering.
Bei Greisen, bei denen das Fieber selten eine besondere Höhe erreicht, muß
von Anfang an der leicht eintretenden Atmungs- und Herzinsuffizienz durch kräftige
Ernährung und reichliche Darreichung von Wein, auch bei \orhandenem höheren
Fieber, sowie auch Herzmittel (Digitalis, Strophantus) vorgebeugt werden. Brechmittel
sind ihrer stark schwächenden Wirkung wegen nicht anzuwenden; auch von an-
strengenden Badeprozeduren (Vollbädern, Übergießungen) ist Abstand zu nehmen.
Besser als Expectorantien wirkt oft bei den alten Leuten, welche durch andauernden
Hustenreiz schlaflos und erschöpft sind, das Morphium oder andere Narkotica.
Bronchitis. 851
3. Therapie der plastischen Bronchitis. Die Entleerung der Bronchial-
j:,^crinnsel kann befördert werden durch die Anwendung von Brechmitteln, von
denen besonders das Apomorphin in subcutaner Injektion empfohlen worden ist
(Riegel). Doch sind Brechmittel nur dann erforderlich, wenn der Anfall mit un-
gewöhnlich' schwerer Atenmot einliergeht, und auch in solchem Falle nur erlaubt,
wenn der Kräftezustand des Patienten noch ein relativ guter ist. Im allgemeinen be-
gnüge man sich damit, die Entleerung der Gerinnsel durch mechanische Mittel —
wie die Kompression des Thora.x während der Exspiration (mit der Hand oder
auf dem RolUoachschen oder Bogheanschen Atemstuhl), ferner die Ausatmung
in verdünnte Luft — und besonders durch Inhalationen zu unterstützen. Zu
letzteren bedient man sich der einfachen Wasserdämpfe oder alkalischer Lösungen
(kohlensaures Natron, Salmiak), ferner des Kalkwassers, welchem von manchen eine
lösende Wirkung auf die Membranen zugeschrieben wurde. In Fällen von starker
Brustbeklemmung können häufig wiederholte Sauerstoffinhalationen wesentliche Er-
leichterung bringen (Fr. Müller). Von internen Mitteln kommt in erster Linie das
Jodnatrium in Betracht, welches sich manchmal als sehr nützlich erweist, in anderen
Fällen jedoch sehr schlecht vertragen wird; in solchen Fällen empfiehlt Fr. Müller
den V^ersuch mit ganz kleinen Dosen, 0'2 — 0'5^ pro die. Wiederholt sah Müller
Erfolg von innerlichem Gebrauch von Arsen.
Zur Verhütung der Rezidive bei der chronischen Form der plastischen
Bronchitis ist auf Vermeidung aller Schädlichkeiten, besonders von Erkältung, auf
sorgsamste Behandlung des etwa fortbestehenden Bronchialkatarrhs während des
freien Intervalls, auf Pflege und Kräftigung des Patienten zu achten. Längerer Jod-
gebrauch — etwa in Form von Sajodin — und Arsenkuren sind auch in der an-
fallfreien Zeit zu versuchen; ein sicheres Mittel zur Verhütung der Gerinnselbildung
besitzen wir nicht. Besonders angezeigt erscheint ein Ortswechsel: im Sommer sind
Solbäder mit nachfolgendem Seeaufenthalt, im Winter ein südliches Klima zu emp-
fehlen (s. p. 852).
4. Therapie der chronischen Bronchitis. Die wesentlichste Aufgabe der
Behandlung des einmal bestehenden chronischen, durch anatomische Veränderungen
befestigten Katarrhs ist es, Verschlimmerungen zu verhüten, welche stets mit einem
Fortschreiten der Erkrankung verbunden sind und die Entstehung sekundärer Stö-
rungen befördern. Solche Verschlimmerungen werden dadurch vermieden, daß die
Kranken sich ganz besonders gegen schädliche Witterungseinflüsse, speziell gegen
feuchte Kälte, öftere Temperaturschwankungen und rauhe Winde schützen. Die
meisten Exacerbationen chronischer Bronchialkatarrhe kommen erfahrungsgemäß im
Frühjahr und Herbst, bzw. Winter vor. Während dieser für sie gefährlichen Zeiten
müssen die Kranken, sofern sie nicht in der Lage sind, ein günstiges Klima auf-
zusuchen, im Zimmer bleiben. — Die Zimmertemperatur, die sich zwischen 18 und
20° C bewegen kann, soll gleichmäßig sein, nicht nur des Tages, sondern auch
des Nachts, da die nächtlichen Abkühlungen im Schlafraume ganz ge-
wöhnlich den Husten verstärken. Zur Herstellung eines guten Stubenklimas
gehören zwei Zimmer, die am Tage abwechselnd bewohnt und gelüftet werden
müssen. Das Tragen von Respiratoren ist nicht zu empfehlen; anhaltender Ge-
brauch des Respirators macht die Schleimhaut der Luftwege nur noch empfind-
licher, außerdem nötigt der Respirator zum Atmen durch den Mund, während man
Kranken mit empfindlichen Luftwegen nicht dringend genug anraten kann, nur mit
geschlossenem Mund und durch die Nase, den natürlichen Respirator, zu atmen.
Kranke mit chronischen Bronchialkatarrhen sollen alle geschlossenen Räume, wo
54*
852 Bronchitis.
viele Menschen sich aufhalten, wo Rauch und Staub ist oder übermäßige Wärme,
meiden. Das Rauchen ist ihnen natürlich streng zu untersagen.
Neben diesen auf die Wohnung und Luft bezüglichen Vorschriften ist be-
sonders auf geeignete Ernährung und zweckmäßige Kleidung zu achten. Bezüglich
der letzteren gilt es vor allem, das unsinnige Einpacken in zu warme Kleidung
zu meiden. Das Tragen von Flanellunterjacken aber im Winter und von Unterjacken
aus seidenem oder wollenem Netzwerk im Sommer ist zu empfehlen.
Die Regelung der Ernährung spielt bei vielen Kranken eine große Rolle.
Bei Patienten mit Plethora und Neigung zu übermäßigem Fettansatz wird durch
Beschränkung der Diät, sowie besonders durch Entziehung des Alkohols mehr für
die Besserung einer chronischen Bronchitis erreicht, als durch irgend eine direkte
Behandlung der Luftwege. Ableitungen auf den Darm durch kurgemäßen Gebrauch
von Glaubersalzwässern (Marienbad, Karlsbad, Tarasp etc.) und stärkeren Kochsalz-
trinkquellen (Kissingen, Homburg) sind sehr häufig angezeigt und erfolgreich. -
Bei abgemagerten und blutarmen Kranken ist die Kräftigung durch roborierende
Diät, durch Gebrauch von Eisenwässern u. ä. m. die Vorbedingung der Besserung
der Bronchitis.
Klimatotherapie: Die Wahl eines Ortes mit günstigem Klima zum Aufent-
halt für die schlechteren Jahreszeiten ist für solche, welche an chronischen Bronchial-
katarrhen leiden oder alljährlich im Winter Bronchialkatarrhe bekommen, sicherlich
das Beste. Nicht sehr alte Bronchialkatarrhe heilen nach mehrjährigem Winterauf-
enthalte an passenden Orten und selbst alte inveterierte Katarrhe werden erheblich
gemildert.
Für die Auswahl eines Winterkurortes kommen nicht nur dessen klimatische
Eigenschaften in Betracht, sondern auch der Kräftezustand des Kranken, die Form
seines Bronchialkatarrhes und das Vorhandensein von Komplikationen mit anderen
Erkrankungen. Orte mit feuchtkaltem Winterklima sind von vornherein als unge-
eignet auszuschließen; dahin gehören die Orte an den oberitalienischen Seen, am
Genfer See, Hyeres, Pau, Venedig etc. Die trockenkalten Klimate von Gries, Meran,
Arco eignen sich zum Winteraufenthalte nur für noch ziemlich kräftige und blut-
reiche Kranke, deren chronische Bronchialkatarrhe reichlich secernieren, auch für
Bronchoblennorrhöen und Bronchiektasien, wenn die Ernährung noch nicht allzu-
sehr gelitten hat. In die trockenwarmen Klimate der Riviera di ponente und di le-
vante (San Remo, Mentone, Cannes, Nervi etc.) und nach Kairo, Helouan, gehören
die weniger gut genährten und mehr oder weniger anämischen Kranken. Für die
feuchtwarmen Klimate von Catania, Palermo, Acireale, auch von Pisa und Algier,
Madeira etc. passen die Kranken mit trockenen Bronchialkatarrhen. Diese letzteren
Kranken befinden sich jedoch meist auch in den trockenwarmen Klimaten wohl,
besonders wenn neben dem Katarrh ein mehr oder weniger hochgradiges Emphysem
besteht. Es ist hiebei daran zu erinnern, daß man zu den trockenwarmen Klimaten
diejenigen zählt, deren Luft bis 68 und 70",; relativen Feuchtigkeitsgehalt hat, also
auch nur relativ trocken zu nennen ist. — Für die Kranken mit chronischen
Bronchialkatarrhen, welche zu Laryn.xkatarrhen neigen oder mit Laiynxkatarrhen
verbunden sind, eignet sich trockenkaltes und meist auch trockenwarmes Klima
nicht; solche Kranke befinden sich gewöhnlich in feuchtwarmen Orten am wohlsten.
Als Übergangsstationen für die Rückreise der Kranken im Frühjahr können
die südtiroler Kurorte und die Orte am Genfer See gewählt werden, in welchen
im Herbst und im Frühjahr das Klima durchschnittlich mild ist; doch erfordern
die großen Temperaturdifferenzen zwischen Sonne und Schatten, zwischen Morgen
Broncliitis. 853
und Ta«^^ und Ta^- und Abend, die an diesen Orten im Frülijalu" bestehen, ganz
besondere X'orsicht während des Aufenthaltes.
Längere Seereisen und Seeluft haben auf die gewöhnlichen und die
trockenen chronischen Bronchialkatarrhe einen aui'ierordentlich günstigen Einfluß.
Der Aufenthalt an Meeresküsten und auf Inseln nahe der Küste, in Seebädern,
eignet sich besonders für Katarrhe mit reichlichem Auswurf, bei BronchoblennoiThöen,
bei Bronchiektasien namentlich älterer Leute. Es sind aber hier Orte zu wählen, die
einen Schutz vor den oft heftigen Winden bieten.
Für den Sommer eignen sich alle nicht zu hoch gelegenen Orte, welche
eine möglichst gleichmäßige Temperatur, staubfreie, reine Luft bieten und vor
Winden möglichst geschützt sind. Hochgelegene Orte haben bei jedem Witterungs-
wechsel meist recht gewaltige Temperaturschwankungen und sind deshalb nicht passend.
Balneotherapie: Unter den Mineralwässern sind es namentlich die alkali-
schen und alkalisch-salinischen, welche sich einer großen Beliebtheit bei chroni-
schen Bronchialkatarrhen erfreuen. Sie sind angezeigt bei allen Arten älterer chronischer
Bronchialkatarrhe, selbst wenn der Auswurf reichlich, aber nicht blennorrhöisch ist
und wenn die betreffenden Kranken noch nicht in der Ernährung wesentlich her-
unter sind. Einzelne der schwächeren Quellen (Gießhübel, Lorenzen, Apollinaris-
quelle, Selters) sind als erfnschendes Sommergetränk oder mit warmer Milch ge-
mischt bei allen sich schwerer lösenden akuteren Tracheobronchitiden beliebt.
Obersalzbrunn, das noch kleine Mengen von Glaubersalz enthält, wird gern
angewendet bei chronischen Bronchialkatarrhen, bei denen gleichzeitig Stockungen
im Unterfeibsblutkreislauf und deren Folgen bestehen; Ems gilt als besonders indiziert
bei mehr torpiden Katarrhen nicht zu anämischer Personen, ferner bei Gichtischen.
Gleichenberg, das etwas stärker als Ems, aber kalt ist und sich durch sein Klima
und seine Lage besonders auszeichnet, wird gewählt bei chronischen Bronchial-
katarrhen, welche zu akuten Verschlimmerungen neigen. Der Natronsäuerling von
Kochel in Oberbayern soll sich bei torpiden, reichlich secernierenden Katarrhen,
bei Bronchiektasien und bei gleichzeitig anämischen, schwächlichen oder ge-
schwächten Kranken bewähren; die kochsalzhaltige Natron-Lithionquelle von Weil-
bach wird beim Catarrhe sec, bei Bronchialkatarrhen mit skrofulöser und gichtischer
Grundlage gerühmt, während Luhatschowitz, das die verhältnismäßig stärksten koch-
salzhaltigen Natronquellen besitzt, sich besonders bei atonischen, chronischen Bron-
chialkatarrhen und bei chronischen Bronchialkatarrhen torpider skrofulöser Naturen
wirksam zeigen soll.
Die Glaubersalzwässer von Marienbad (Waldquelle, Kreuzbrunnen), Karls-
bad, Tarasp (Emerita- und Luciusquelle), auch wegen ihres gleichzeitigen Gehaltes
an kohlensaurem Natron und Kochsalz alkalisch -salinische Quellen genannt, und
die stärkeren Kochsalztrinkquellen (Rakoczy, Homburg) sind angezeigt bei
den chronischen Bronchialkatarrhen der Fettleibigen, der Wohlleber und Vollblütigen
(bei allen Säufer- und Schlemmerkatarrhen), ferner bei Herzkranken, wenn die
Körperkonstitution noch kräftig genug ist, im allgemeinen also da, wo Circulations-
störungen und Stauungen im kleinen Kreislaufe den Grund zum Katarrh legen.
Die schwächeren Kochsalzquellen, namentlich von Soden, werden den
mit reichlichem Auswurfe verbundenen Bronchialkatarrhen torpider, skrofulöser
Naturen, auch bei Bronchiektasien, empfohlen.
Die erdigen — kohlen- und schwefelsauren Kalk führenden — Quellen von
Lippspnnge, Inselbad, Weißenburg eignen sich besonders für chronische Bronchial-
katarrhe mit stärkerem Hustenreiz und nicht sehr reichlichem Auswurfe (Weißenburg).
854 Bronchitis.
Die verschiedenen Soolbäder, unter ihnen besonders Ischl, Reichenhall,
werden ebenfalls viel bei chronischen Bronchialkatarrhen, bei denen wenig Auswurf
vorhanden ist, aufgesucht. Diese Orte zeichnen sich meist auch durch ihr günstiges,
feuchtes Klima aus und bieten Gelegenheit zum Gebrauch allerlei anderer, moderner,
bei chronischen Bronchialkatarrhen bewährter Kurmethoden: wie Kaltwasserkuren,
pneumatischer Kuren, Inhalationskuren mit ätherisch-öligen und anderen Mitteln, so
daß der günstige Erfolg bei der Behandlung chronischer Katarrhe der Luftwege
nicht allein der Sole und ihrer Verwendungsart zugeschrieben werden kann. Ganz
dasselbe gilt von den
Molken-, Kräutersaft- und Traubenkurorten, die so recht klimatische
Kurorte sind und in denen die Molke, die Traube, der Kräutersaft das Mittel zum
Zwecke des Gebrauches einer Luftkur wird, welche die Grundlage aller günstigen
Erfolge bei chronischen Bronchialkatarrhen bildet. Bekannte Molkenkurorte sind:
Interlaken, Kreuth, Badenweiler, Reinerz, Bex, Sion, Meran etc.; zu den Trauben-
kurorten zählen: Meran, Arco, Gries, Montreux, Gleisweiler, Dürkheim etc. Molke
wird außerdem an den verschiedenen Badeorten gleichzeitig mit den Mineralwässern
getrunken.
Milchkuren können in den verschiedensten Sommerfrischen und in den ver-
schiedensten Bädern und Kurorten vorgenommen werden und sind wohltätig bei
heruntergekommenen anämischen Kranken mit Katarrhen der Luftwege. Besonders
bei der trockenen Form des chronischen Bronchialkatarrhs leistet die Milch, mit
einem alkalischen oder alkalisch-muriatischen Wasser gemischt, große Dienste.
Die Pneumatotherapie der chronischen Bronchialkatarrhe wird im
Abschnitte: Pneumatische Therapie besprochen werden.
Die medikamentöse Therapie des chronischen Bronchialkatarrhs
hat in erster Linie die akuten Rekrudeszenzen zu berücksichtigen und stimmt daher
im wesentlichen mit derjenigen des akuten Katarrhs überein.
Die in Frage kommenden Mittel gehören vornehmlich den sog. Ex-
pectorantien an. Diese können nach ihrer Wirkungsweise in 3 Gruppen geteilt
werden: L die sekretionsanregenden oder -befördernden, welche die Sekretion der
Bronchialschleimhaut vermehren und dünnflüssiger machen; dieselben sind bei
spärlicher und zäher Sekretion, bei sog. trockenem Katarrh angezeigt; zu ihnen ge-
hören die Chloralkalien und die kohlensauren Alkalisalze, das Apomorphin, die
Ipecacuanha, Brechweinstein, Goldschwefel und als wichtigstes das Jodnatrium;
2. die zum Husten reizenden: Liquor ammonii anisatus, Senega und Benzoesäure;
dieselben sind indiziert, wenn bei vorhandenem reichlichem Sekret der Husten zu
dessen Entleerung unzureichend ist; 3. die allgemein exzitierenden und dadurch
auch die Expektoration begünstigenden Mittel: Campher, Äther, Moschus, Alkohol etc.
Für die einzelnen Formen der chronischen Bronchitis gelten folgende Grundsätze:
Die Therapie des trockenen Bronchialkatarrhs (Catarrhe sec.) sucht
Abschwächung der Hyperämie und Schleimhautschwellung, sowie Verflüssigung
des Sekretes, Erleichterung des Hustens und der Expektoration zu erreichen durch
Inhalationen von Wasserdämpfen, von Lösungen aus Natr.bicarb. {2 — 3%\g), Salmiak,
Kochsalz oder von alkalischen und alkalisch-muriatischen Mineralwässern. Letztere
läßt man auch allein oder mit warmer Milch gemischt im Laufe des Tages in regel-
mäßigen Zwischenräumen trinken. Von Medikamenten ist besonders Jodnatrium
zu empfehlen, das in Lösungen von 5—10:200 dreimal täglich oder öfter (mit
Milch zu nehmen) lange Zeit hindurch gegeben werden soll; bei schlechter Er-
träglichkeit empfiehlt sich der Ersatz durch Sajodin, eventuell Jodipin in Gelatine-
Bronchitis. 855
kapseln. Bei astliiiiatischen Zuständen und heftitjeni Hustenreiz ist ein Zusatz von
Morphin oder Heroin zu dem Expectorans angebracht, oder -es wird eine orößere
Einzeldosis dieser narkotischen Mittel für sich allein zur Nacht gegeben. Bei krampf-
haftem Husten sind auch die beruhigenden A\edikameiite (Tinct. lobeliae, Extr. cannab.
Ind.) von guter Wirkung.
Sitzungen im imeumatischen Kabinett setzen bei trockenen Katarrhen die
Hustenqual, die Dyspnoe oft überraschend schnell herab.
Die Therapie der Bronchoblennorrhöe erstrebt die Verminderung der
übermäßigen eiterig -schleimigen Absonderung und Unterstützung ihrer Heraus-
beförderung durch die harzigen und balsamischen Mittel, unter denen das Ter-
pentinöl den ersten Rang einnimmt, welches sowohl innerlich (5 — 10 — 20 Tropfen
in Milch zu nehmen oder in Gelatinekapseln, mehrere Male täglich, im ganzen bis
40 — 50 Tropfen am Tage) wie als Inhalation (s. u.) wirkungsvolle Anwendung findet.
Ähnlich wirkt Perubalsam, Copaiv- und Tolubalsam, Myrrhe, Ammoniakgummi,
Teer (auch als Teerwasser zu Inhalationen) innerlich in Pillenform. Die Adstringentien
und die austrocknenden Mittel (Acid. tannic, Alaun, Plumb. acet., die verschiedenen
gerbsäurehaltigen Vegetabilien, Kalkwasser) haben sowohl innerlich gegeben wie in
Form von Inhalationen bei weitem nicht die augenfällige Wirkung wie Terpentinöl.
Dagegen beschränken hihalationen von Carbolsäure (s. u.) dfe Absonderung des
Schleimes ebenfalls wesentlich.
Von Expectorantien finden sowohl Salmiak, Apomorphin, Ooldschwefel, Ipe-
cacuanha, Apomorph. mur., als auch Senega mit Liq. amm. anis., Acid. benzoic. etc.
Anwendung. Zur Beschränkung der Schleimabsonderung ist auch Atropin in Dosen
von Vio; höchstens ^/^q //z^ empfehlenswert (Roßbach), wenn der Husten quälend
ist, in Verbindung mit Morphium. — Wesentlich expektorationsbefördernd wirkt Be-
wegung in freier Luft, während Sitzen und Liegen die Expektoration unterdrücken.
Die meist in der Ernährung heruntergekommenen Kranken sind kräftig zu
nähren und durch alkoholische Mittel und Roborantien zu kräftigen. Die zuweilen
vorhandene hochgradige Anämie ist mit Eisenmitteln, am zweckmäßigsten in Ver-
bindung mit Arsen (Levico, Roncegno, Guberquelle; Pil. Blandii c. Atoxyl. u. a.), zu
bekämpfen.
Die pneumatische Behandlung hat bei der Bronchoblennorrhöe keine be-
sonderen Erfolge. Nur von der Exspiration in verdünnte Luft, welche expektorations-
befördernd wirkt, sind in manchen Fällen Erfolge berichtet worden.
Über die mechanische Behandlung durch Thoraxkompression und durch Tief-
lagerung des Oberkörpers vergleiche p. 827.
Die Therapie der Bronchorrhoea serosa, welche meist mit Stauungen
in den Bronchialvenen infolge von Lungenemphysem oder Herzleiden zusanunen-
hängt, hat dieselben Aufgaben zu erfüllen, welche für diese Krankheiten gelten.
Geregelte, von Aufregungen und Anstrengungen freie, ruhige Lebensweise, Schutz
vor allen äußeren Schädlichkeiten, namentlich vor Erkältungen, Sorge für regel-
mäßigen Stuhl sind die Punkte, auf welche vor allem zu sehen ist. Die Verminderung
der Bronchialsekretion wird erstrebt durch Gebrauch von Adstringentien (Tannin,
Alaun, Liq. ferri sesquichl., Plumb. acetic, Zinc. sulf.) oder von Ergotin. Die adstrin-
gierenden Mittel sind vornehmlich in Form von Inhalationen anzuwenden. Auch das
Atropin ist in der Weise wie bei der Bronchoblennorrhöe zu empfehlen.
Die Therapie der fötiden Bronchitis. Am wirksamsten ist das Einatmen
von Terpentinöl, mit dessen Dämpfen man zweckmäßig das Zimmer, in welchem
der Patient sich aufhält, dauernd sättigt. Behufs intensiverer Einwirkung der
856 Bronchitis. - Bronchostenose.
Dämpfe schüttet man auf kochend heißes Wasser, welches sich in einem weiten
Topfe befindet, einen Eßlöffel Terpentinöl, stülpt lose einen Trichter darüber, an
dessen Ende ein Gummischlauch angefügt wird, und läßt das freie Ende eventuell
vermittels eines gläsernen Ansatzstückes in den Mund nehmen; diese Prozedur ist
1— 2mal täglich 5 — 10 Minuten lang vorzunehmen. Mit Nutzen wird auch die
Carbolsäure zu Inhalationen angewendet, am besten in 2 — 3%iger Lösung, 2 — 3mal
täglich, mittels der Cursch mann sehen Maske einzuatmen. Ebenso soll die Inhalation
vonl%öiger Thymollösung gute Dienste leisten. Der innerliche Gebrauch der Balsamica
leistet nicht so viel, wie ihre Inhalation, ist aber nicht ganz zu vernachlässigen. Ter-
pentin wird tropfenweise in Milch oder Gelatinekapseln (s. o.) gegeben, besonders
gerühmt wird Myrtol (in Gelatinekapseln von 0T5 — 0-3 steigend bis 6 pro die).
Der Gebrauch natürlicher Schwefelwässer (Weilbacher Wasser u. a.) als In-
halation und in wiederholten kleinen Gaben innerlich genommen ist in manchen
Fällen von Nutzen.
Literatur: Biermer, Krankheiten der Bronchien. Virchows Handb. d. spez. Path. u. Ther.
Erhuii^cn 1865, 1867, V, Abt. 1. - Riegel, Krankheiten der Bronchien, v. Ziemssens Handb. d.
spez. Path. u. Ther. 1877, IV, Abt. 2. - F. A. Hoffmann , Die Krankheiten der Bronchien. Noth-
nagels Spez. Path. u. Ther. XIll, T. 111, Wien, Alfr. Holder, 1896. - Marfan, Maladies des voies
respiratoires. Traite de med. IV. - v. Jürgenscn, Behandlung der Luftröhrenerkrankungen in
Pentzoldt-Stintzings Handb. d. Ther. 3. Aufl. III. Jena, S.Fischer, 1Q04. - A. Fränkel, Spez.
Pathologie und Therapie der Lungenkrankheiten. Urban & Schwarzenberg, 1Q04. — Fr. Müller, Die
Erkrankungen der Bronchien. D. Kl. 1905, IV, Abt. 1.
Beco, Zbl. f. i. Med. 1900. - Beschorner, Volkmanns Samml. kl. Vortr. 1893, Nr. 73. -
Buchner, Sitzungsb. d. Bayr. Akad. d. Wissensch. 1880. — Claisse, Les infections bronchiques. These.
Paris 1893. - Clemens, Münch. med. Woch. 1900. - Dürck, A. f. kl. Med. LVIII. - Eisenlohr,
Berl. kl. Woch. 1876, Nr. 31. - Fischer, Über die feineren Veränderungen bei Bronchitis und Bron-
chiektasie. Aus dem Pathol. Institute zu Kiel. B. z. path. Anat. 1888, V, p. 453. - A. Fränkel, A. f.
kl. Med. LXXIII. - Galdi, A. f. kl. Med. LXXV. - Hart, Ibidem. LXXIX. - Heubner, Th. d. G.
1905, p. 1. - Hochhaus, A. f. kl. Med. LXXIV. - v. Jaksch, Beri. kl. Woch. 1899. ^ Lange,
y\. f. kl. Med. LXX. - Lenhartz, Ebsteins Handb. d. pr. Med. I, p. 214. - Liebermeister, A. f.
kl. Med. LXXX. - Posselt, Prag. med. Woch. XXIV, Nr. 14. - Rosenthal, Über Erkältungen.
Berl. kl. Woch. 1872, Nr. 38. - Roßbach, Über die Schleimbildung und Behandlung der Schleim-
hautkrankheiten in den Luftwegen. Festschrift zur Feier des 300jährigen Bestehens der Würzburger
Universität. Leipzig 1882. - Saldi, A. f. kl. Med. LXXV. - Sokofowski, A. f. kl. Med. LVI. -
Sommerbrodt, Mitteilung von Heilungen pathologischer Zustände, welche durch Reflexvorgänge von
der Nase her bewirkt werden. Beri. kl. Woch. 1884, Nr. 11, 12. - Straßer, Erkältung und Abhärtung.
D. Kl. I, Vorlesung 21. Urban u. Schwarzenberg, 1903. - Wanner, Beiträge zur Chemie des Sputums.
A. f. kl. Med. LXXV. - Wassermann, D. med. Woch. 1900. - Zillescn, Über Erkältung als Krank-
heitsursache. Dissert. Marburg 1899. (Aufrecht) F. kjempercr.
Bronchostenose. Als eine der häufigsten Ursachen bronchialer Verengerungen
und VerSchließungen seien zuerst besprochen die
Fremdkörper in den Luftwegen.
Die verschiedenartigsten Dinge: Knochensplitter. Fleischstücke, Fruchtkerne,
Erbsen, Bohnen, Münzen, Nadeln, Knöpfe, Ähren, falsche Zähne, selbst ganze Ge-
bisse etc. gelangen beim Erwachsenen — namentlich wenn die Sensibilität und Reflex-
tätigkeit der respiratorischen Schleimhäute herabgesetzt sind: in somnolenteni Zustand,
in Trunkenheit, im Schlaf, in Narkose — häufiger bei Kindern, durch eine plötzliche
tiefe Inspiration, z. B. beim Lachen, in die Luftwege, wo sie, je nach ihrer Größe
und Oberflächeiibeschaffenheit, im Kehlkopf stecken bleiben oder die Glottis pas-
sieren. Ist das letztere der Fall, so gleiten die aspirierten Fremdkörper meist mit
einem Ruck bis in die Bronchien; ihr Verbleiben in der Trachea ist vergleichsweise
selten. Von 176 Fällen von Fremdkörpern, die Ahronssohn zusammenstellte, hatten
33% ihren Sitz im Larynx, 2^"o in der Trachea und 40",v in den Bronchien. Am
häufigsten ist es der rechte Bronchus, welcher weiter ist und in seinem steileren
Verlauf die lunnittelbare Fortsetziuig der Traciiea bildet (s. Fig. 155), in welchen
Bronchostenose.
S57
der Fremdkörper gerät. Audi expcrinieutell in die Trachea geworfene Geldstücke
fanden sicli fast regelmäßig im rechten Hauptbronchus wieder (Key u. Brodie).
Die Erscheinungen, die der Fremdkörper in den Bronchien macht, sind ungemein
verschieden, je nach Sitz und Besciiaffenheit des Fremdkörpers, je nachdem der
Bronchus vollständig oder nur teilweise verstopft ist, der Fremdkörper glatt ist oder
rauh, spitz, so daß er die Wandungen verletzt, je nachdem er rein ist (Glas, Metall),
oder zersetzlich (Speiseteile) und infektiös (cariöse Zähne u. a.). Das erste Zeichen der
Aspiration eines Fremdkörpers ist gewöhnlich ein iieftiger Hustenanfall, der sich bis
Fin;. 155.
Abguß des Bronchialbaumes nach Sa hü. (Vorderansicht.)
zu schwerer Erstickungsnot steigern kann. In manchen Fällen, in denen der Fremd-
körper nicht gleich zur Ruhe kommt, sondern in der Trachea oder auch in den
Bronchien hin und her geschleudert wird, wiederholen sich die Husten- und Stickanfälle
längere Zeit. Öfter tritt nach einem oder mehreren Hustenanfällen Beruhigung ein.
Nicht so selten weiß der Kranke überhaupt nichts von einem Fremdkörper — was
so zu erklären ist, daß derselbe in frühester Kindheit, im Schlaf oder während
einer Bewußtseinsstörung (Ohnmacht) eingedrungen ist und daß er keinen oder
nur einen geringen und rasch vorübergehenden Hustenparoxysmus auslöste. Solche
Fälle bereiten der Diagnose die größten, bisweilen unüberwindliche Schwierigkeiten.
In manchen Fällen wird an der Stelle, wo der Fremdkörper sich eingekeilt
hat, ein Schmerz empfunden; in anderen fehlt dem Kranken jede Empfindung des
858 Bronchostenose.
Fremdkörpers und den ersten beängstigenden Erscheinungen folgt eine Zeit voll-
ständiger Symptomlosigkeit. Dieselbe kann unbegrenzt lange anhalten, in der Regel
aber ist sie nur kurz und bald schon stellen sich Erscheinungen von selten der
Lungen ein. Auf der Seite der Verstopfung eines Bronchus ist das Atemgeräusch
abgeschwächt oder aufgehoben — auf der ganzen Seite bei Verstopfung eines Haupt-
bronchus, sonst nur über dem Unterlappen — die Atembewegung der betreffenden
Seite ist verringert oder aufgehoben; beides, Atemgeräusch und -bewegung, kann
auf der gesunden Seite kompensatorisch verstärkt sein. Atelektase des von der
Atmung abgeschlossenen Unterlappens kann zu Dämpfung führen, häufiger kommt
solche durch entzündlich-infiltrative Prozesse zu stände, die sich rasch um den
Fremdkörper entwickeln. Bisweilen treten an der Stelle, wo der Fremdkörper sitzt,
pfeifende und schnurrende Geräusche hervor.
Die Atemnot, die nach den ersten Hustenanfällen verschwunden war, kann
von neuem und stärker als zuvor eintreten — wenn der bereits fixierte Fremdkörper
wieder beweglich geworden — sie kann sich plötzHch in bedrohlichem Grade
steigern, zu Besinnungslosigkeit, selbst zum Tode führen — wenn durch Lagever-
änderung des Fremdkörpers, durch Aufquellen desselben od. ä. die partielle Ver-
stopfung eines Hauptbronchus plötzlich zur totalen wird. Infolge Verletzung oder
Arrosion eines Gefäßes durch einen rauhen oder spitzen Fremdkörper können
Blutungen eintreten u. dgl. m.
Sind schon diese anfänglichen Erscheinungen sehr wechselnd, so sind die
späteren Folgeerscheinungen vollends unberechenbar. Chronische indurierende
Pneumonie, häufiger Absceßbildung, Lungengangrän, Bronchiektasie, eiterige Pleuritis,
kurz jede Art schwerer Lungenerkrankung, selbst sekundäre tuberkulöse Infektion
kann sich anschließen. In jedem Stadium dieser Krankheitsprozesse, bisweilen nach
jahrelangem Siechtum, kann der Fremdkörper ausgehustet werden, worauf in manchen
Fällen Heilung erfolgt, in anderen das sekundäre Lungenleiden seinen deletären
Fortgang nimmt. So ist die Dauer der Erkrankung eine schwankende, die Pro-
gnose stets eine unsichere.
Die Diagnose der Fremdkörper ist eine einfache bei gesicherter Anamnese.
Es handelt sich dann nur darum, den Sitz des Fremdkörpers festzustellen. Dies
geschieht durch den Nachweis umschriebener physikalischer Symptome — eigen-
artiger Geräusche (Pfeifen, Keuchen, Schwirren) an der Stelle der durch den Fremd-
körper erzeugten Stenose, schnell sich entwickelnder Dämpfung etc. — in vielen
Fällen, wenn es sich um metallische oder knöcherne Fremdkörper handelt, durch
das Röntgenogramm, endlich durch die Bronchoskopie (s. u.).
Große Schwierigkeiten bereitet die Diagnose bei fehlender Anamnese, wenn
gar nicht an Fremdkörper gedacht wird. Man mache es sich zur Regel, in jedem
ätiologisch unklaren Falle von chronischer Lungenerkrankung an Fremdkörper zu
denken, besonders aber bei Bronchopneumonie im rechten Unterlappen, bei circum-
scripter Bronchiektasie in demselben, bei Absceßbildung; ferner bei jeder plötzlich
auftretenden Erstickungsnot, namentlich bei Kindern und wenn sich dieselbe während
des Essens eingestellt hat, endlich bei unerklärten Somnolenzzuständen alter
Leute. In allen solchen Fällen ordne man die Röntgendurchleuchtung an; ist dieselbe
negativ und gewinnt der Verdacht auf Fremdkörper festere LMiterlagen, so muß die
Bronchoskopie vorgenommen werden.
Therapie. Ist der Fremdkörper eben erst aspiriert, so daß er möglicherweise
noch nicht fest eingekeilt ist, so kann man versuchen, durch geeignete Lagerung
des Patienten seine Herausbeförderuntr zu unterstützen. Kinder kann man einfach
Bronchostenose. 859
an den Beinen in die Höhe halten und ihnen durch einigte sanfte Schläge zwischen
die Schulterblätter den Thorax erschüttern. Erwachsene sollen sich im Bette quer
auf den Bauch legen und den Oberkörper aus dem Bett herunterhängen lassen;
man läßt sie langsam und vorsichtig einatmen, danach plötzlich und heftig ausatmen.
Indessen dürfen diese Bemühungen nicht lange fortgesetzt werden, auch ist größte
Vorsicht nötig, denn heftige Respirationen und Husten können den Fremdkörper
ebenso tiefer treiben und fester einkeilen, wie ihn herausbefördern. Ein Brech-
mittel, am besten Apomor|-)liin subcutan, ist bei gutem Kräftezustand erlaubt.
Führen diese Manipulationen nicht bald zum Ziele oder ist der Zustand momentan
gefahrdrohend, so ist ein längeres Zuwarten nicht geraten, sondern chirurgisches
Vorgehen dringend geboten. Bis vor nicht langem wurde zuerst die Tracheotomie
gemacht, brachte diese nicht Erfolg, so kam die Pneumotomie in Frage. Diese
Verhältnisse iiaben sich von Grund aus geändert durch die Ausbildung der broncho -
skopi sehen Methoden, welche Killian 1897 zuerst demonstriert und seither zu
großer Vollkommenheit entwickelt hat. Ein festes Rohr wird durch den Larynx in
die Trachea eingeführt, bis zur Bifurkation vorgeschoben und endlich über diese
hinweg in die Bronchien selbst; die Einführung geschieht per os (obere direkte
Tracheoskopie, bzw. Bronchoskopie) oder nach vorheriger Tracheotomie durch die
Trachealwunde (untere Tracheoskopie, bzw. Bronchoskopie). Die ganze Strecke ist
direkter Besichtigung zugänglich. Fremdkörper werden durch besondere Instrumente,
welche durch das bronchoskopische Rohr hindurchgeführt werden, unter Leitung des
Auges erfaßt und mit dem Rohr zugleich herausgezogen. Auf die Technik und die
Indikationen dieser Methoden im einzelnen kann an dieser Stelle nicht eingegangen
werden. Ihre Erfolge sind eklatante. In einer Zusammenstellung v. Eickens 1904
sind bereits 24 Fälle erwähnt, in welchen das Vorhandensein eines Fremdkörpers
in den Bronchien auf bronchoskopischem Wege nachgewiesen wurde; von diesen
glückte in 23 die Extraktion, 20mal trat völlige Heilung ein. Seither ist die Zahl
der behandelten Fälle und ebenso die der glücklichen Ausgänge von Jahr zu Jahr
in steigendem Maße gewachsen und wir müssen heute sagen: In jedem Falle von
Fremdkörper oder auch nur Verdacht auf solchen ist die Tracheobronchoskopie,
u. zw. möglichst die obere, auszuführen; nur wenn diese nicht möglich ist, soll
tracheotomiert, und nur wenn mittels der oberen und unteren Bronchoskopie die
Extraktion nicht gelingt, soll die Pneumotomie in Frage gezogen werden.
Bronchial- und Lungensteine. Bisweilen entstehen Fremdkörper innerhalb der Bronchien
und Lunge. Meist handelt es sich um Kalkkonkremente, welche aus verkalkten Bronchialdrüscn
nach Entzündung und Vereiterung derselben in die Bronchien durchbrechen, oder welche sich im
stagnierenden Sekret durch Eindickung und Kalkablagerung bilden; seltener sind es nekrotische Teile
der Bronchialwand selbst oder der Lunge, endlich Tumoren und Hydatiden, welche der Verkalkung
verfallen. Poulalion hat eine größere Reihe solcher Beobachtungen zusammengestellt, darunter einen
Fall, in dem gegen 100 Steine ausgehustet wurden. Die Steine sind meist leicht warzig oder unregel-
mäßig mit Ausläufern versehen, linsen- bis kirschengroß, bröckelig, porös, weißlich-grau.
In seltenen Fällen sind knorplige oder knöcherne Teile frei in den Luftwegen gefunden
oder als Fremdkörper ausgehustet worden; dieselben stammen von perichondritischen Prozessen,
Enchondromen u. ä. m.
Ablagerung von harnsauren Salzen in den Bronchien von Gichtikern ist vereinzelt be-
obachtet worden (Bence-Jones).
Diese Bildungen machen teils gar keine Symptome und werden zufällig im Sputum gefunden;
teils machen sie dieselben Erscheinungen wie andere Fremdkörper: Krampfhusten, Dyspnoe, Blut-
auswurf, Druck in der Brust, Schmerzen. Das anfallsweise Auftreten dieser Symptome mit Auswerfen
von Steinen wird als Steinasthma bezeichnet, Poulalion spricht von Bronchialkolik. Die Steine
können Entzündung und Eiterung und auf diese Weise ein an Tuberkulose erinnerndes chronisches
Krankheitsbild (Pseudophthisis calculosa) hervorrufen.
Eine besondere Behandlung der Bronchi olithiasis gibt es nicht.
860 Bronchostenose.
Alle sonstigen Stenosierungen der Bronchien werden verursacht durch Kom-
pression von außen oder durch Erkrankung der Bronchialwand selbst.
a) Kompressionsstenosen kommen zu stände durch: 1. Aortenaneur)'smen,
u. zw. komprimieren Aneurysmen der Aorta ascendens den rechten Bronchus, Aneu-
rysmen des Aortenbogens, der bekanntlich auf dem linken Bronchus reitet, und
Aneuiysmen des absteigenden Teiles der Aorta den linken Bronchus, dessen Steno-
sierung infolgedessen häufiger zur Beobachtung kommt; 2. Mediastinitis und Media-
stinaltumoren; 3. Perikarditis mit großem Exsudat, ferner bedeutende Erweiterung
des linken Vorhofes, z. B. in seltenen Fällen von Mitralstenose; 4. Lymphdrüsen-
erkrankungen; 5. Geschwülste der Lunge; 6. Abscesse von der Wirbelsäule, vom
Sternum oder der Clavicula aus.
b) Bronchostenosen durch Wanderkrankung sind die Folge von Ge-
schwulstbildung oder von Geschwürsprozessen. Die letzteren können natürlich erst
dann eine Stenose zur Folge haben, wenn nach voraufgegangener Ulceration eine
narbige Contractur entsteht. Am häufigsten führen syphilitische Erkrankungen
zu solchem Ausgang. Eine recht beträchtliche Zahl derartiger Fälle haben Biermer
und Marfan aus der Literatur zusammengestellt. — In einem Falle von Demarquay
waren Rotzgeschwüre die Veranlassung der Stenose.
Bisweilen führen primäre carcinomatöse Wucherungen der Bronchial-
schleimhaut zur Verengerung (Langhans, Körner, Ebstein, Erich u a.). — Ger-
hardt hat einen Fall von Bronchostenosis ecchondrotica mitgeteilt.
Das Vorkommen hysterischer Bronchialstenosen vertreten Landgraf, Gerhardt,
Lublinsky, Hey mann, Chaput. Der erstere führt das Auftreten derselben auf eine Contraction
der trachealen und bronchialen Muskeln zurück, welche als Längswulst gegen das Lumen hervor-
treten. In einem Falle führte Sondierung der Trachea und der Bronchien Heilung herbei.
Die Symptome der Bronchostenosen hängen von der Hochgradigkeit der
Verengerung ab. Am deutlichsten müssen dieselben bei gleichzeitiger Stenosierung
beider Bronchien hervortreten. Besonders charakteristisch ist ein eigentümlich
fauchendes Geräusch bei der Inspiration, welches am deutlichsten hörbar wird,
wenn die Patienten sich körperlich anstrengen, z.B. durch Treppensteigen. Das Geräusch
ist so eigenartig, daß es wohl jedem, der es einmal zu hören Gelegenheit hatte, im Ge-
dächtnis bleibt und für sich allein, selbst beim Fehlen aller sonstigen Erscheinungen
schon im frühen Stadium die Diagnose: Bronchialstenose zu stellen gestattet. Fräntzel
hat dieses Symptom auch bei Stenose des einen Hauptbronchus durch ein Aorten-
aneurysma beobachtet. Das von Empis zuerst unter dem Namen „Cornage tracheo-
bronchique" genau beschriebene Geräusch ist damit ohne Zweifel identisch.
Während die Inspiration erschwert ist, geht die Exspiration meist leicht von
statten. Doch kann sowohl die Inspiration, als auch die Exspiration unter einem
weithin vernehmbaren Geräusch vor sich gehen (Weil). Die Atemzüge sind ver-
langsamt (Riegel). Die Stimme ist bisweilen klanglos.
Inspiratorische Einziehung des unteren Thoraxumfanges kommt vor, in
höheren Graden sogar eine solche der Claviculargruben.
Bei Kompression eines Bronchus kann sich eine Verkleinerung der ent-
sprechenden Thoraxhälfte herausbilden. Das Atemgeräusch ist dann auch abge-
schwächt. Husten besteht fast immer, durch denselben werden reichliche schleimig-
eiterige Sputa herausbefördert. Heftige Hustenanfälle, welche stundenlang anhalten
können, sind wohl mehr die Folge der Zerrung von Vagusfasern. Die Herzdämpfung
kann vergrößert erscheinen infolge von Retraction der Lungenränder. Die Pulskurve
zeigt deutliche respiratorische Schwankungen (Riegel). Das Aussehen der Patienten
ist meist ein blasses, bisweilen livid.
Bronchostenose. S61
Gerliardi unierscheidet bei der Trachealstenose drei Zeiträume. Der erste ist
fast bescli werdefrei, höchstens bei Körperanstrengiing durch "mühsame Respiration
bezeichnet. Der zweite, in welchem andauernde Iiochgradige Verengerung besteht,
kann sicli über einen sehr langen Zeitraum erstrecken. Der dritte pflegt sehr rasch,
manchmal durch Erkältung oder sonstige geringfügige Schädlichkeiten einzutreten.
Er beginnt mit einem Suffokationsanfalle, der sich nach kürzerer oder längerer Ze it
wiederholt, in welchem dann der Tod erfolgt, oder an welchen sich eine Aspirations -
Pneumonie anschlielkn kann, im übrigen ist der Verlauf vornehmlich von dem ur-
sächlichen Leiden abhängig.
Bei der Diagnose sind einerseits Erkrankungen des Larynx und der Trachea,
anderseits Lungenerkrankungen auszuschließen. Ersteres geschieht durch die laryngo-
skopische Untersuchung, bzw. die direkte Tracheoskopie.
Ein wichtiges Symptom für den Sitz der Verengerung im Larynx hat Ger-
hardt angegeben. ,,Bei Trachealstenose bewegt sich der Kehlkopf beim Atmen gar
nicht oder sehr wenig auf und ab, bei Larynxstenose macht er infolge der ob-
waltenden Druckverhältnisse der Luftsäulen oberhalb und unterhalb der verengten
Stelle sehr starke respiratorische Exkursionen." Biermer erklärt freilich dieses
Symptom für ein unsicheres.
Ein zweites Symptom ist nach Gerhardt durch die Tatsache gegeben, daß
bei den meisten Laryngostenosen, u. zw. bei jenen, welche die Glottis vera betreffen,
eine Rückwärtsbeugung des Kopfes vorhanden ist, welche bei der Trachealstenose
fehlt. Hier bemerkt man im Gegenteil eine etwas vorgestreckte und leicht gesenkte
Haltung des Kinns.
Als weiteres Symptom sieht Gerhardt ein Schwirren der Trachea an, welches
mit dem aufgelegten Finger zu fühlen ist.
Von Lungenerkrankungen können zu Verwechslung Anlaß geben die mit Ver-
schließung der kleinen Bronchien einhergehenden Affektionen: die obliterierende Bron-
chiolitis und die Asthmabronchitis.
Dauer und Ausgang der Krankheit sind je nach der Ursache sehr ver-
schieden. Die auf narbiger Stenose der Bronchien beruhenden Fälle können bei ent-
sprechendem Regime am längsten ertragen werden.
Die Therapie muß sich meist auf die Kräftigung und Schonung des Patienten
(Ernährung, Fernhaltung von anstrengender Arbeit, Aufenthalt in guter Luft bei
mäßiger Bewegung auf ebenem Terrain) und auf symptomatische Behandlung des
Hustens und Auswurfs durch Expectorantien und Narkotica (z. B. Pulvis Doweri,
0"25 pro dosi) beschränken. Eine antisyphilitische Kur ist bei nachgewiesenem oder
möglichem syphilitischen Ursprung der Stenose zu versuchen, wird aber meist
nichts mehr ausrichten. Hilfe bringt in manchen Fällen von Stenose aus nicht-
maligner, intrabronchialer Ursache die Dilatation der Stenose durch Bou-
gieren; dieselbe ist bei hochgelegenen Stenosen früher schon des öfteren mit Er-
folgvorgenommen worden; dank den obenerwähnten Killianschen bronchoskopischen
Methoden ist sie jetzt oft auch bei tiefgelegenen Stenosen noch anwendbar.
Literatur: Ahronssohn, zitiert nach Sander, A. f. kl. Med. XVI, p. 344. - Bence-Jones,
Lanc. 1856. - Biermer, Krankheiten der Bronchien. Virchows Handb. V, Abt. 1, p. 770. - Chaput,
zitiert nach Marfan, Ann.de laryntj. 1890, p. 230. - Demarquay bei Cyr, Anatomie path. des
retrecissements de la trachee. Paris f866. - Ebstein, Zur Lehre vom Krebs der Bronchien und der
Lungen. D. med. Woch. 1890, Nr. 42. - v. Eicken, A. f. Laryng. XV. - Empis, Cornage broncho-
tracheal. Union med. 1862, XIII, p. 3. - Erich, Über das primäre Bronchial- und Lungencarcinom.
Diss. Marburg 1891. - A. Fränkel, Spez. Path. u. Ther. d. Lungenkrankheiten. Urban & Schwarzen-
berg 1904. - Fräntzel, Ein Fall von Aneurysma, das auf den linken Hauptbronchus drückt und
das auch Erscheinungen einer Bronchialstenose hervorruft. Char. -Ann. Jahrg. 16, 1891, p. 332. - Ger-
hardt, Lehrbuch der Auscultation. 3. Aufl., Tübingen 1876; Über syphilitische Erkrankungen der Luft-
862 Bronchostenose. - Brustdrüse.
röhre. A. f. kl. Med. 1867, II, p. 535; ferner Bcrl. kl. Wocli. 1889, Nr. 51, p. 1095; Jenaer Ztschr. f. Med.
u. Nat. III, p. 134. — F. A. Hoffmann, Die Krankheiten der Bronchien. Nothnagels Spez. Path. u.
Ther. XIII, 1. — Key u. Brodle, Med. chir. Transactions. XXVI. — Killian, Münch. med. Woch.
1897, Nr. 39 (Kollofrath) u. 1898, Nr. 27 u. V. Jahresvers. südd. Laryngol. 1898. - Körner, Primärer
Bronchialkrebs. Münch. med. Woch. 1888, Nr. 11. - Landgraf, Gerhardt, Lublinsky, Heymann,
Berl. kl. Woch. 1889, Nr. 51, p. 1095. - Langhans, Primärer Krebs der Trachea und der Bronchien.
Virchows A. 1871, Uli, p. 470. — Marfan, Maladies des voies respiratoires. Traite de med. IV. —
Poulalion, Les pierres du poumon, de la plevre et des bronches. Paris 1891. — Riegel, Ver-
engerung der Trachea und Bronchien, v. Ziemsscns Handb. 1878, IV, 2. Hälfte, p. 195. — Weil,
Fälle von Tracheo- und Bronchostenose. A. f. kl. Med. 1874, II, p. 82. (Aufrecht) F. Klemperer.
Brustdrüse (Mamma). Die Erkrankungen der Brustdrüse sind sehr häufig
und in ihren Formen mannigfaltig.
Es werden beobachtet:
A. Congenitale Störungen. Dieselben haben wenig praktische Bedeutung.
Am ehesten käme noch die Überzahl der Brustdrüsen (Polymastie) in Betracht,
deren Behebung manches Mal aus kosmetischen Rücksichten verlangt wird. Die über-
zähligen Brustdrüsen werden in ihrer rudimentären Ausbildung beobachtet auf der
Schulter, am Rücken, in der Trochanterengegend. Meist stellen sie warzenartige
Gebilde dar, die pigmentiert und mit Haaren versehen sein können.
B. Verletzungen. Offene Wunden sind im ganzen recht selten, am häufigsten
dürften noch die in selbstmörderischer Absicht beigebrachten Schußwunden, bei
denen das Projektil in der Mamma Halt macht, Gegenstand chirurgischen Ein-
greifens sein. Die Wunden der Brustdrüse, entstanden durch Stich oder Schnitt,
bieten keine Besonderheiten dar und sind wie anders lokalisierte derartige Ver-
letzungen zu beurteilen und zu behandeln. In der Regel der Fälle tritt prompte
Heilung der Brustdrüsenwunden ein. Viel häufiger dagegen sind Kontusionen,
entstanden durch Schlag und Stoß. Leichtere Kontusionen können namentlich
während der Lactation vom Säugling, der mit dem Kopf und den Armen herum-
schlägt, beigebracht werden und pflegen dann, weil das funktionierende Organ be-
treffend, recht schmerzhaft und eine Quelle heftiger Aufregung für die säugende
Frau zu sein. Doch in der Regel laufen sie ohne weitere Folgen in kurzer Zeit ab.
Durch unglückliche Zufälle — wenn z. B. beim Holen des Holzes ein Scheit
auf die Brust fällt, wenn die Betreffende auf die Kante eines Tisches, einer Kiste
auffällt u. s. w. — können schwere Kontusionen selbst mit Bluterguß hinter die
Mamma erfolgen; im letzteren Falle wird die Brustdrüse emporgehoben und die
bläuliche f-ärbung erscheint bogenförmig am. Rande des Organs. Therapie in derlei
schweren Fällen: Ruhe, Kälte, leichte Kompression mit Binden. Zu bemerken ist,
daß das Bild einer Kontusion auch ohne vorausgegangene Gewaltwirkung vor-
kommen kann. Derlei spontane Ekchymosen, deren schon A. Cooper erwähnt,
kommen relativ am häufigsten während der Menstruation oder vor Eintritt der-
selben bei manchen Personen vor, ohne daß man die näheren Bedingungen dieser
Erscheinung angeben könnte. Den Verletzungen der Brustdrüse kann ein gewisser
Einfluß für die spätere Entwicklung von Neoplasmen nicht abgesprochen werden.
Wenigstens stößt man in den Anamnesen der init Mammageschwülsten behafteten
Frauen sehr häufig auf die Angabe einer sicher stattgehabten Kontusion.
Sehr quälend sind bei säugenden Frauen Einrisse an der Warze, die sich all-
mählich zu höchst schmerzhaften, das Säugen zur Qual machenden Fissuren um-
gestalten. Wir werden noch später auf dieselben zu sprechen kommen.
C. Entzündungen. Nicht selten tritt beim Neugeborenen eine Entzündung
der Mamma auf, u. zw. bei beiden Geschlechtern, deren Milchdrüsen sich zur Zeit
der Geburt gar nicht unterscheiden; sie führt unter Sekretion einer dünnmilchigen
Flüssigkeit zur Resolution oder es entsteht ein Absccß.
Brustdrüse.
863
Auf ein heftiges einnialioes oder häufig sich wiederholendes geringfügiges
Trauma (bei Männern bedingt durch den Druck und die l^eibung der Hosen-
träger oder der steifen Hemdbrust, bei Frauen durch schlechte Mieder) Iiin kann
bei unzweckmäßigem Verhalten zu jeder Zeit des l.ebcns eine Mastitis erfolgen;
sehr selten aber entsteht daraus ein Absceß.
Die weitaus häufigsten Fälle der Mastitis kommen im Wochenbette vor und
führen fast immer zur Abszedierung (Mastitis lactantium seu puerperalis).
Man unterscheidet dem Sitze nacii drei Formen:
a) Der prämammäre Absceß sitzt im subcutanen Bindegewebe und zeichnet
sich durch relativ geringe Schmerzhaftigkeit, geringe Ausdehnung und raschen
Fig. 156.
Schematische Darstellung der Lokalisationen der mammären Abscesse.
Ablauf aus. Man findet die Haut an einer umschriebenen Stelle sehr lebhaft und
gesättigt rot, heiß und schmerzhaft; bald entsteht eine circumscripte, der Oberfläche
des Organs aufsitzende, rundliche flache Hervorragung, die Fluktuation ist sehr
deutlich und, einmal eröffnet, schließt sich die Höhle sehr rasch. Die Brustdrüse
selbst bleibt während des ganzen Verlaufes weich. Häufig sind diese oberflächlichen
Abscesse im Bereiche der Mammilla gelegen (Mammillarabsceß) und gehen aus
obenerwähnten Fissuren hervor (Fig. 156 a).
bj Der intramammäre Absceß (parenchymatöse Mastitis) ist ein weitaus
schwereres, qualvolles Leiden. Unter heftig stechenden Schmerzen und einem meist
bedeutenden Fieber bildet sich in der Drüsensubstanz selbst ein derber Knollen, der sich
im Verlaufe von 3-5 Tagen vergrößert; jede Bewegung, bei der die Brustdrüse
beteiligt ist, ist schmerzhaft, der Knollen selbst ist auf den leichtesten Druck empfindlich,
von undeutlicher Begrenzung und wechselnder unregelmäßiger Gestalt. Während
die Kranke, von tobenden Schmerzen gequält, schlaflose Nächte zubringt, ist an
864
Brustdrüse.
der Oberfläche der Brustdrüse nur eine fleckige Röte über dem Knollen bemerkbar.
Aber bald wird die Haut auch über demselben schwer faltbar und deutlich gerötet;
gleichzeitig bedingt der Knollen eine ganz leichte Prominenz oder wenigstens eine
Veränderung in der Krümmung der Oberfläche der Mamma; zu dieser Zeit ist
auch tiefe Fluktuation im Bereiche des prallen Herdes nachzuweisen (Fig. 156 b). Wenn
man keinen Einschnitt macht, so wird die Haut endlich gesättigt rot und glänzend,
wölbt sich an einer circumscripten Stelle vor und wird endlich durchbrochen,
worauf ein sehr konsistenter, mitunter grünlichgelber, mit Gewebsfetzen unter-
mengter Eiter abfließt, die Schmerzen aufhören und das Fieber sofort nachläßt.
Bis zum Aufbruch verfließen 8, 10—12 Tage und die von dem vorausgegangenen
Blutverluste bei der Geburt geschwächte Wöchnerin kommt durch die Erkrankung
stark herunter. Häufig ist es mit dem Aufbruch oder der künstlichen Eröffnung
nicht abgetan. Sei es, daß im vorhinein die Eiterung zwei oder mehrere Lappen
der Drüse befallen hat, oder daß neben dem Durchbruche nach außen noch ein
zweiter in den benachbarten Lappen oder in das Zellgewebe hinter der Mamma
Fig. 157.
Suspensorium nianiniae: a) mit dreieckigem Tuch; b) mit Binden.
erfolgt ist; das Fieber und die Schmerzen lassen dann nicht vollständig nach, es bleiben
schmerzhafte Härten in der Drüse zurück und es kommt zu Aufbrüchen an anderen
Stellen, die Krankheit zieht sich auf mehrere Wochen in die Länge, und die
Brustdrüse erscheint schließlich wie durchlöchert, wobei ein großer Teil des Paren-
chyms zu gründe gegangen ist. Die Behandlung einer parenchymatösen Mastitis
bietet keine Schwierigkeiten, aber Verlegenheiten, da man die großen Leiden der
Kranken nicht wesentlich mildern kann und auf das Erscheinen der Fluktuation
warten muß. Man läßt das Kind an der erkrankten Brust nicht saugen, befestigt
den Arm. an der kranken Seite an den Stamm, damit die Drüse Ruhe habe, behebt
nötigenfalls durch ein Suspensorium mammae (Fig. 157) den Reiz, den das Gewicht
des herabhängenden Organs verursacht, legt feuchtwarme Oberschläge auf. gibt ein
leichtes Abführmittel und befördert, wenn eine frühzeitige incision nicht zugestanden
wird, den spontanen Aufbruch durch Wärme (Umschläge mit Burowscher Lösung
u. dgl.). Kälte darf aber im Beginne gewiß nicht angewendet werden; denn ab-
gesehen davon, daß sie heftige Frostschauer macht und nicht vertragen wird, könnte
sie nach älteren Beobachtern die Eiterung vielleicht hintanhalten, dafür aber eine
Induration (chronische Bindegewebswucherung) in der Drüse herbeiführen.
Brustdrüse.
865
c) Der retroinammäre Absceß (hig. 156c), der im Puerperium vielleicht
seltener auftritt, als bei anderen Anlässen (Trauma, Tuberkulose der Rippen, durch-
brechendes Empyem, sogar auch durchbrechende Kavernen), zeigt sehr charakteri-
stische Erscheinungen. Die Brustdrüse erscheint vergrößert, sie ist es aber nicht;
sie ist vielmehr nur nach vorne gedrängt und sitzt gewissermaßen auf dem hinter
ihr befindlichen rundlichen, ihren Umfang überragenden Entzündungsherd; sie er-
scheint ganz kugelig, nicht herabhängend, ihre Warze ist gerade nach vorne ge-
richtet; die Haut ist nicht gerötet, aber vom blauen Geäder der ausgedehnten
Venen durchzogen; die Drüsensubstanz selbst ist weich anzufühlen. Drückt man
die Drüse gegen den Thorax an, so hat man nach Velpeaus Ausdruck das Gefühl,
als ob die Drüse auf einem Schwamm aufruhen würde, d. h., man hat das Gefühl
einer elastischen Unterlage. Aber die Fluktuation ist nicht leicht zu entdecken; am
leichtesten noch an der liegenden, also nicht sitzenden Patientin; häufig zeigt sie sich
oben, zumal oben aulkn, nicht selten an der Seite der Drüse, manchmal auch unten.
Fig. 158.
Die die Entzündung in den geschilderten Formen und Lokalisationen erzeugende
Infektion mit pathogenen Mikroorganismen kann auf vierfache Weise zu stände
kommen, u. zw. a) von der Warze aus durcii die Milchgänge, b) durch Einrisse
und Excoriationen der Warze, c) auf metastatischem Wege, z. B. beim Puerperal-
prozeß, und endlich d) fortgeleitet durch Entzündungen der Umgebung, z. B.
osteomyelitische Prozesse am Sternum, den Rippen u. s. w.
Therapeutisch ist bei Mastitis folgendermaßen zu verfahren: Geht die Ent-
zündung auf die oben beschriebenen Maßnahmen nicht zurück und sprechen die
Symptome für einen Absceß, so soll man rechtzeitig an die Entleerung des Eiters
denken.
Während man früher riet, frühzeitig große Incisionen über dem Infiltrations-
herd zu machen, für welche als Regel galt, dieselben nur radiär zu machen, um
der Verletzung größerer Blutgefäße und der Ausführungsgänge vorzubauen, findet
man heutzutage, nach den Vorschriften von Bier, mit kleinen stichförmigen In-
cisionen, aus welchen man mit der Bierschen Saugglocke dann den Eiter aussaugt,
häufig das Auslangen. Klapp hat bei Anwendung der Saugglocke vor Bildung eines
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II. 55
866 Brustdrüse.
Abscesses durch Stauungshyperämie Zurückgehen der Entzündungsherde beobachtet.
Die Anwendung der Sauggiocke, die durch die Zeichnung hinlänghch iUustriert
wird, kann mehrmals des Tages wiederholt werden (Fig. 158).
Beim retromammären Absceß macht man, wenn die Brustdrüse ganz unter-
miniert ist, die Incision nicht an der abhängigsten Stelle, sondern oben, weil eine
untere hicision nach Entleerung des Eiters durch die auf ihre Unterlage zurück-
sinkende Drüse gewissermaßen zugeklappt wird und der Eiter nicht abfließen kann,
man macht also die Incision oben, oder oben und unten, worauf man ausgiebigst
zu drainieren hat.
Nicht so selten bleiben nach einer eiterigen Mastitis Fisteln zurück, welche
monatelang allen Heilungsversuchen trotzen und die Kranke in eine verzweifelte
Stimmung versetzen, in Fällen dieser Art muß man die Fistel erweitern und die
sinuöse Höhle durch Auskratzen der Granulationen und Anlegen von Gegen-
öffnungen heilungsfähig machen.
Der akuten, zur Eiterung führenden Mastitis steht die chronische Mastitis,
die zu einer chronischen Induration bestimmter Partien oder der ganzen Brust
führen kann, und die man namentlich bei Frauen in der Menopause zu sehen Ge-
legenheit hat, gegenüber. Wenn auch das Vorkommen einer solchen nicht geleugnet
werden soll, so ist doch auf ihre große Seltenheit aufmerksam zu machen und zu
betonen, daß dieselbe durch Carcinombildung vorgetäuscht werden kann. In zweifel-
haften Fällen ist immer auf Carcinom zu diagnostizieren und die Exstirpation aus-
zuführen. Therapeutisch kommen feuchte Überschläge, Suspension und Jod in Betracht.
D. Geschwüre. Die peinlichste Form derselben sind die Fissuren, die
während der Lactation, u. zw. häufiger bei Primiparen entstehen, und welche wir
schon als zur Mastitis Veranlassung gebend erwähnten. Die Warze wird nämlich
in den ersten Tagen der Lactation sehr weich und in der Furche, welche ihre
Basis vom Warzenhof trennt, entsteht ein feiner, nur haarbreiter Einriß, welcher
sich allmählich verbreitert und in schlimmen Fällen geradezu die ganze Basis der
Warze umschreibt, so daß diese wie an einem dünnen Stiele hängt. Nebstdem gibt
es auch Fissuren an anderen Stellen der Warze und in anderer Richtung. Alle
Formen derselben sind mit ungemeiner Schmerzhaftigkeit verbunden, sobald der
Säugling angesetzt wird. Die Entstehung der Fissuren wird auf eine Maceration
der Epidermis durch den Speichel des Säuglings und durch das Colostrum zurück-
geführt; ist einmal eine noch so kleine wunde Stelle da, so wird sie durch das
Saugen gezerrt und gereizt, so daß sie secerniert und sich mit einer Borke belegt;
diese wird beim Saugen wieder weggerissen und so vergrößert sich die Fissur zu
einer tiefen Schrunde. Bei unreinlichen Weibern, bei faltiger Beschaffenheit der
Warze ist das Übel häufiger. Die prophylaktischen Maßregeln, welche schon
während der Schwangerschaft anzuwenden sind, sind: sorgfältige Waschungen der
Warze und Anwendung von adstringierenden Überschlägen auf dieselbe, Abhärtung
der Warzen während der Gravidität durch Reiben mit anfangs weicheren, später
härteren Bürsten oder Pinseln. Bei bestehender Fissur besteht die Therapie in Sistierung
des Sauggeschäftes und Kauterisation mit dem Lapisstifte. Sehr gute Dienste leistete
mir in mehreren Fällen die Anwendung von 6%iger Zymoidinsalbe, ähnlich wie
bei Fissura ani.
Primäre weiclie Schankeroeschwüre sind auf der Brustdrüse ungeheuer selten. Lanne-
longue fand unter 206 weiclien Scliankern beim Weibe nur einen einzigen auf der Brustdrüse.
E. Syphilis. Schon im XVI. Jaln-hundert war es ausgemacht, daß der Säugling durch Säugen
an einer syphilitisch erkrankten Brust angesteckt werden könne, und umgekehrt, daß die Syphilis auf
die Mamma vom Säugling übertragen vterden könne (Pare. Rondelet). In der neueren Zeit ist
Brustdrüse. 867
dieser Gegenstand insbesondere von französischen Sypliilidologen eingehender gewürdigt worden. Die
syphilitische Induration findet sich auf der Warze od'er auf ihrer Basis und kann zu Anfang sehr leicht
mit einer Fissur verwechselt werden. Doch sind zwei Zeichen charakteristisch: die Induration der Basis
und die indolente Schwellung mehrerer zugehörigen Achseldrüsen. iWanchmal entstehen umfänglichere
Krosionen.
Sehr interessant sind die durch Syphilis bedingten Geschwülste im Parenchym der Brust-
drüse selbst (.Wastitis gummosa). Sie kommen, wie überhaupt in acinösen Drüsen, auch in der Milch-
drüse außerordentlich selten vor und können bis hühnereigroß werden, auch bilateral auftreten, welches
letztere A\oment, wenn noch andere Zeichen von Syphilis vorhanden sind, jedenfalls eine entscheidende
Wichtigkeit für die Diagnose besitzt.
Durch Zerfall dieser Tumoren können typische luetische Geschwüre an der Haut der Mamma
auftreten, die nach ihrer Ausheilung tief eingezogene Narben imd ein narbig schwieliges Gewebe, das
sich ohne deutliche Grenzen gegen das Parenchym ausbreitet, setzen. Therapeutisch kommt natürlich nur
antiluetische Behandlung in Betracht, in auf Carcinom verdächtigen hallen kann man oft in relativ
kurzer Zeit durch Verabreichung von Jodkali und Bedecken der Infiltrate mit grauem Pflaster ein
Zurückgehen der Infiltrate erzielen und so die Diagnose auf Gumma bestätigen. Zu lange aber soll
dieser therapeutische Versuch nicht fortgesetzt werden, es ist besser, wenn man einmal eine syphilitisch
indurierte Mamma entfernt, als wenn man, im Glauben, daß es sich um Syphilis handelt, ein Carcinom
unoperiert beläßt.
Die Verwechslung mit einem Scirrhus ist naheliegend, wenn keine syphilitischen Affektionen
anderer Art vorliegen; doch dürfte die Beschaffenheit der Schwellung der Achseldrüsen zu beachten
sein. Beim Scirrhus sind die Drüsen klein, rund, von geradezu charakteristischer Härte.
Fig. 159.
Tuberkulose der Mamma.
F. Die Tuberkulose der Mamma ist weit häufiger, als man glaubt. Seitdem man einmal das
Krankheitsbild kennen gelernt hat, stößt man nicht so selten auf solche. Meist werden jüngere, ander-
wärts tuberkulöse Frauen von derselben befallen. Eine genauere Untersuchung ergibt dann meist, daß
die Brust durch Übergreifen eines tuberkulösen Prozesses aus der Nachbarschaft (Caries der Rippen
und des Sternums, tuberkulöses perforierendes Empyem, tuberkulöse Lymphdrüsen der Axilla etc.) in
Mitleidenschaft gezogen wurde, und dann entweder in Form eines härtlichen, später zu einem kalten
Absceß erweichenden knotigen Infiltrates erkrankt, oder gleich von Anfang an die Zeichen eines intra-
glandulären kalten Abscesses bietet. Nach Durchbruch durch die äußere Haut zeigen die Geschwüre
meist sehr charakteristisch die Merkmale des tuberkulösen Geschwüres (Fig. 159).
Therapeutisch kommt nur die Amputatio mammae mit gleichzeitiger Entfernung des zur Ein-
wanderung Veranlassung gebenden Organs, also eventuell der axillaren Lymphdrüsen, der cariösen
Rippe etc., in Betracht.
Für die Praxis von geringer Bedeutung ist die Aktinomykose der Brust, die, wie die bisher
publizierten Fälle erweisen, die für die Aktinomykose charakteristischen derben Infiltrate mit allmäh-
licher Erweichung und Bildung von kleinen Abscessen, die den charakteristischen körnerhaltigen
Eiter enthalten, zeigen. Meist lag ein Übergreifen von primärer Lungenaktinomykose durch die Brust-
wand auf die Mamma vor. Therapeutisch käme die Amputation der Mamma und die interne Behand-
lung mit Jodkali in Betracht.
Eine ebenfalls ziemlich seltene Erkrankung stellt der Echinokokkus der Brustdrüse dar.
Langsam sich entwickelnde, mit wasserklarer Flüssigkeit erfüllte Cysten im Parenchym charakterisieren
den Befund. Nach der Größe des Sackes kommt die Exstirpation der Cyste oder die Abtragung
der ganzen Mamma in Betracht.
G. Geschwülste, a) Die allgemeine Hypertrophie betrifft das Organ in
allen seinen Bestandteilen, doch unter Vorwiegen des interlobulären Bindegewebes,
so daß in exquisiten Fällen ein Fibroma diffusum die Drüse zu durchziehen scheint.
55*
868 Brustdrüse.
Die Brüste können so groß werden, daß sie die ganze Vorderseite des Stammes
bedecken und dann ein enormes Gewicht erreichen; Fig. 160. Traumen und Ent-
zündungen scheinen in einzelnen Fällen das ätiologische Moment abgegeben zu
haben. Bei anderen Fällen muß eine angeborene Anlage angenommen werden. Die
Krankheit ist im ganzen sehr selten und erscheint in der Periode der weiblichen
Geschlechtstätigkeit. Die Hypertrophie erscheint in der Regel gleichzeitig bilateral
Fig. 160.
^-«»...«-«.dS^
Hypertrophie beider Brustdrüsen bei einem 22jährigen Mädchen.
und entwickelt sich auf beiden Seiten in gleichem Schritte, anfangs langsamer,
später rapider; niemals tritt eine Rückbildung, manchmal aber Stillstand auf einer
gewissen Höhe ein. Die Dauer der Entwicklung wechselt zwischen Monaten und
Jahren. Anfangs ohne Beschwerden, verläuft die Krankheit später unter zeitweiligen
heftigen Schmerzen, verursacht das Gefühl von Hitze und Oppression und kann
bei raschem Zunehmen die Kräfte der Kranken aufzehren und so den Tod herbei-
führen. In allen Fällen, wo die Beschwerden groß sind oder gar die Ernährung der
Kranken wesentlich zu leiden beginnt, wird man die Amputation (unter Blutsparung)
vornehmen, b) Galactocele, eine Retentionsgeschwulst, welche die Milch in unver-
ändertem oder geronnenem Zustande (Molke und Caseinklumpen, eventuell auch feste
Konkretionen), mitunter mit Fett stark gemischt (Rahm), bei längerem Bestände als leicht
Brustdrüse. 869
getrübte Molke enthält, und die in kurzer Zeit zu enormer GröBe anwachsen und bei
längerer Dauer den größten Teil des Parenchyms veröden kann. Fast ausnahmslos ent-
steht das Leiden im Gefolge einer Lactation, verläuft schmerzlos und ist bei der deut-
lichen Fluktuation, welche die gut umschriebene, selten ganz rundliche Geschwulst
bietet, und bei dem Mangel jeglicher Entzündungserscheinungen meist sicher dia-
gnostizierbar. Selten ist der Ausgang in spontane Vereiterung oder in Resorption.
Auf die eigentlichen Geschwülste der Mamma übergehend, soll einleitend
hervorgehoben werden, dafi die Mamma, und vorwiegend die weibliche, ungemein
häufig von Geschwulstbildung befallen ist, und daß diese Geschwülste eine der-
artige Mannigfaltigkeit in ihrem anatomischen Charakter aufweisen, daß es oft sehr
schwer ist, auf Grund der klinischen Untersuchung den Entscheid zu fällen, welchen
anatomischen Charakter eine zu diagnostizierende Geschwulst darbietet. Deshalb
empfiehlt es sich gerade bei den Mammageschwülsten für die Praxis zunächst den
Entscheid zu fällen, ob eine gutartige oder bösartige Geschwulst vorliege. Wir
diagnostizieren die Bösartigkeit aus den bekannten Symptomen des raschen Wachs-
tums, des Cbergreifens auf die Umgebung (Haut, Muskel, Thorax), der Lymph-
drüsenmetastasen, also zunächst in der Axilla. Wir sprechen weiters scharf umgrenzte
Tumoren als wahrscheinlich gutartige, sich diffus im Mammaparenchym verlierende
als maligne Geschwülste an. In jedem zweifelhaften Falle wird es sich zum Heile
unserer Patienten empfehlen, lieber einen malignen Tumor anzunehmen und die
Indikation auf Operation zu stellen, als unter der Annahme eines sicher gutartigen
Tumors zuzuwarten oder bei jeglichem Mammatumor von vornherein als unwirksam
zu bezeichnende Salben zu verordnen.
Die Untersuchung auf Mammatumoren kann an der sitzenden Patientin vor-
genommen werden, manchmal empfiehlt es sich jedoch, die Patientin liegend zu
untersuchen. Der Chirurg mache es sich zum Prinzip, beide Mammen, also die
ganze vordere Thoraxseite entblößen zu lassen, da nur dann Form- und Lage-
veränderung aus dem Vergleiche mit der gesunden Brust richtig erkannt werden
können.
Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion; Größendifferenzen, Form- und
Lageveränderungen, Miterkrankungen der Haut über dem Tumor oder fernab von
diesem (wie beim lentikul. Carcinom) sind zu erheben und ermöglichen häufig auf
den ersten Blick dem erfahrenen Chirurgen die richtige Diagnose; manchmal aller-
dings besteht keine deutlich erkennbare Differenz, so daß erst die Palpation weiteren
Aufschluß verschafft. Diese hat zunächst die Existenz, die Größe und die Lage
eines Tumors sicherzustellen. Um die Mammatumoren präzise lokalisieren zu können,
und es scheint, daß manchmal die Lage eines Tumors auch prognostisch von Be-
lang ist (Carcinome im oberen äußeren Quadranten geben eine schlechtere Pro-
gnose als solche in den übrigen Anteilen der Brust), hat man sich gewöhnt, die
Brust durch 2 sich in der Mammilla kreuzende Linien in Quadranten einzuteilen,
und spricht von 2 oberen (einem inneren und äußeren oberen) und 2 unteren
Quadranten. An dem durch die Palpation sichergestellten Tumor hat man die Kon-
sistenz, die Abgrenzung gegen die Umgebung (scharf abgegrenzt oder sich diffus
im Parenchym verlierend) und das Verhalten gegen die Nachbarschaft, also zu-
nächst gegen die Haut und gegen den Pectoralis zu eruieren. Immer sind die
regionären Lymphdrüsen, also die in der Axilla und Supraclaviculargrube derselben,
aber auch die der anderen Seite genau zu untersuchen, wobei hervorgehoben werden
soll, daß man am besten mit seiner flach gehaltenen Hand, bei mäßig eleviertem
Arm der Kranken, die Gebilde der Achselhöhle gegen die Thoraxwand abtastet.
870 Brustdrüse.
weil man auf diese Weise, wenn man nur hoch genug die Achselhaut einstülpt,
am leichtesten selbst kleinere Drüsen tastend konstatieren kann. Die so durch-
geführte Untersuchung erlaubt zunächst den Entscheid, ob es sich um eine benigne
oder maligne Geschwulst handelt, und ergibt meistens auch genügend diagnostische
Momente, um den Charakter der vorliegenden Geschwulst zu erkennen.
Bevor wir auf die näheren Details des Befundes und die Art des Verlaufes etc.
bei den diversen Brustdrüsengeschwülsten eingehen, empfiehlt es sich, eine Über-
sicht über die Brustdrüsengeschwülste überhaupt einzuschieben, da bei der weiteren,
mehr den Bedürfnissen der Praxis angepaßten Besprechung diverse Geschwulst-
typen unter einem zur Besprechung kommen. Ich folge hiebei den Ausführungen
E. Payrs in unserem Lehrbuch.
Übersicht über die Brustdrüsengeschwülste.
A. Bindesubstanzgeschwülste:
a) gutartige Formen :
Fibrome, Myxome, Angiome, Lipome (Chondrome), Osteome etc.;
b) bösartige Formen:
Sarkome (Endotheliome).
B. Mischgeschwülste zwischen Bindesubstanzen und Drüsengewebe.
Typus: Das Fibroadenom ursprünglich stets gutartig; maligne Umwandlung möglich.
C. Epitheliale Geschwülste:
a) Adenom gutartig;
b) Typus: Das Carcinom bösartig.
Anhang: Die Cystenbildungen.
Die Einschiebung der sog. „Mi seh formen", die aus Bindesubstanz und epithelialem Gewebe
zusammengesetzt sind, dürfte den Verhältnissen am besten entsprechen, da es sich ja stets um Ge-
schwülste handelt, in denen beide Gewebstypen allerdings in sehr verschiedenem Ausmaße vertreten
sind und eine einfache Zurechnung zu den epithelialen Tumoren ebenso willkürlich erschiene als
jene zu den desmoiden.
Jede der aufgestellten Hauptgruppen bekommt durch eine der klinisch wichtigsten Geschwulst-
typen ihre Berechtigung und ihren Charakter; die Gruppe A durch die Sarkome, die Misch-
geschwülste durch die Fibroadenome, die epithelialen Tumoren durch das Carcinom.
Aus dieser Übersicht bekommt man am besten einen Überblick über die
mannigfachen Arten der Mammageschwülste und wird hiebei das eingangs er-
wähnte Bestreben, vom anatomischen Charakter zunächst abzugehen und die klini-
sche Dignität eines Tumors zu erkennen, als sich praktisch empfehlend, begreiflich
finden, besonders auch deshalb, weil es nur zu häufig erst der anatomisch-mikro-
skopischen Untersuchung vorbehalten werden muß, den anatomischen Charakter
sicherzustellen. Wir bleiben daher bei unseren weiteren Ausführungen bei der alten
Einteilung in gutartige und bösartige Tumoren.
A. Gutartige Tumoren.
Fibrome, Lipome, Chondrome der Brustdrüse sind sehr große Seltenheiten. Die Chon-
drome und Fibrome haben die geringe Ausdehnung, strenge Umgrenzung, langsame Entwicklung
und feste Konsistenz gemeinsam und unterscheiden sich nur dem Grade der Härte nach; die wenigen
Fälle von Lipom, die beobachtet wurden, zeichneten sich durch ihre bedeutende Größe bei lang-
jähriger Entwicklung aus. Adenome, d. h. umschriebene, selbständige, in oder neben der Drüse
gelagerte Knoten, die aus neugebildeten Acinis bestehen, sind sehr selten. Man hat solche bei jungen
Frauen nach der Verheiratung oder im Wochenbette auftreten sehen; sie sind klein, kugelig, derb-
elastisch, sehr leicht verschiebbar. Durch Erweiterung der den Tumor bildenden Acini zu Cysten ent-
steht das Cystadenom.
Hingegen sehr häufig, gewissermaßen den Typus einer gutartigen Mamma-
geschwulst abgebend, sind die Fibroadenome der Mamma, bei welchen die Be-
teiligung zwischen fibrösem Gewebe und epithelialen Elementen eine sehr wech-
selnde sein kann. Sie stellen rundliche, gegen die Mamma scharf abgrenzbare, meist
mit einer deutlichen Kapsel versehene, am Diuchschnitt weißliche, sehr langsam
Brustdrüse.
871
wachsende Geschwülste dar, die meist schon im ju^^endHchen Alter (Mitte der
Zwanzigerjahre) bemerkt werden und meist keinerlei Beschwerden machen. Nur
dann und wann wird über leichten Druck, namentlich zur Zeit der menstruellen
Konj^estion der Mamma geklagt. Häufig treibt nur das beängstigende Gefühl einer
Brustdrüsenerkrankung die Frauen zum Arzte. Nur ganz ausnahmsweise erreichen
diese Geschwülste bedeutende Größe und können dann durch Spannung die Maut
sogar zur Exulceration führen (Fig. 161).
Dieser Gruppe anzureihen sind jene Geschwülste, die man gemeiniglich als
Cystosarkome bezeichnet, die sich aber von den echten Sarkomen klinisch durch
Fig. 161.
Ungewöhnlich großes, uiceriertes Fibroadenoma manimae.
ihre dezidierte Gutartigkeit unterscheiden, weshalb von verschiedensten Seiten auch
gegen diese Nomenklatur Bedenken erhoben und andere Namen, z. B. Cystoadenoma
papilliferum vorgeschlagen wurde.
Es dürfen hieher nicht jene Fälle gezählt werden, wo in einem Sarkom eine Erweichungscyste
entstanden ist; die cystischen Räume müssen vielmehr aus der Erweiterung und Ahschnürung der
Drüsenschläuche her\'orgehen ; daneben verfällt das interacinöse Gewebe einer Wucherung, die ihrer-
seits gegen die erweiterten Acini vordringt, wodurch auf dem Durchschnitt neben rundlichen Cysten
ein Labyrinth von hier spaltförmigcn, dort mannigfach verzweigten, buchtigen Hohlräumen entsteht,
deren Wandungen papilläre polypöse blätterige Auswüchse tragen.
Die Cystosarkome können eine kolossale Größe erreichen; sie bleiben dabei
in ihrer Umgebung locker eingebettet, verwachsen nicht mit der Haut und ex-
ulcerieren nicht, wenn man von den traumatischen und hypostatischen Exulcera-
tionen an den abhängigen oder dem Drucke ausgesetzten Stellen absieht, und be-
dingen keine Metastasen in die inneren Organe; auch die Achseldrüsen schwellen
nicht, außer entzündlich im Verfolge der Exulceration. Die Diagnose stützt sich auf
872 Brustdrüse.
die angeführten Merkmale, zumal auf den Befund von mehreren fluktuierenden Pro-
minenzen. Die Exstirpation geht immer außerordentlich leicht; man kann den locker
eingebetteten Tumor aus seinem Lager fast immer stumpf auslösen.
Die Therapie aller dieser gutartigen Tumoren besteht in der Exstirpation des
Tumors, nur bei sehr großen derartigen Tumoren kommt die Amputation der Mamma
selbst in Betracht.
Wir raten selbst bei kleinen gutartigen Tumoren zur Operation, in folgender
Erwägung: Es ist eine immer wieder zu machende Erfahrung, daß Frauen, die
einmal wissen, daß sie eine Geschwulst in der Brust haben, hypochondrisch werden
und trotz aller Versicherungen der Ärzte, daß es sich um ein gutartiges Leiden
handelt, an Carcinom denken, und die sich für verloren erachten, wenn man ihnen
nicht zur Operation rät. Dann werden die Tumoren, wenn auch langsam, doch
allmählich größer, manche zeigen sogar während Menstruation, Gravidität und
während der Funktionsperiode eine schubweise ziemlich rasche Zunahme, und end-
lich sind Umwandlungen gutartiger Tumoren in Carcinom beschrieben, wobei
wir uns vorstellen können, daß durch den Druck des harten Tumors das Parenchym
konstant geschädigt und so für die Entstehung eines malignen Neoplasmas disponiert
gemacht wird.
Bei abgekapselten kleinen und oberflächlichen Fibroadenomen genügt ein
kleiner Hautschnitt unter Cocainanästhesie, bei stärkerem Druck von den Seiten
her läßt sich dann der scharf begrenzte Tumor aus seinem Geschwulstbette leicht
auslösen. Auf exakte Blutstillung, eventuell mit Umstechung soll Rücksicht ge-
nommen werden, da sich sonst sehr lange dauernde, die Brust verfärbende Häma-
tome und Extravasate bilden.
Bei tiefem Sitz der Geschwulst oder multipler Lokalisation im Parenchym
empfiehlt sich ein bogenförmiger Hautschnitt am unteren Rande der Mamma
(Konturschnitt) bis auf die Fascie des Muskels, worauf die Drüse von diesem ab-
gelöst, nach aufwärts umgeschlagen und von hinten her die Geschwülste aus der
Drüse ausgelöst werden. Das kosmetische Resultat ist dann ein tadelloses.
B. Maligne Geschwülste der Mamma.
a) Das Sarkom: Nach der aus meiner Klinik stammenden Statistik (Finsterer)
geht hervor, daß auf ca. 30 Mammacarcinome ein Fall von Sarkom der Brustdrüse
kommt, daß also diese Art der Geschwülste nicht so selten ist, wie man einstmals
annahm; dabei kommen die verschiedensten Sarkomformen zur Beobachtung. Das
klinische Bild ergibt durch rapides Wachstum, oft bis zur bedeutenden Größe und
Substituierung der ganzen Drüse, Fixation der Haut und der Muskelfascie, diffuses
Ergriffensein des Parenchyms, frühzeitiges Exulcerieren die Diagnose eines malignen
Tumors; die fast stets weichere Konsistenz und das ebenso regelmäßige Freibleiben
der axillaren Lymphdrüsen unterscheidet die Sarkome von den Carcinomen. Dabei
treten innere Metastasen durch auf dem Wege der Blutbahn verschleppte Geschwulst-
keime meist sehr frühzeitig auf, sind durch ihre den betroffenen Organen ent-
sprechenden Symptome diagnostizierbar und kontraindizieren natürlich jeden opera-
tiven Eingriff. Einen charakteristischen Fall gibt beifolgende Zeichnung aus Bill-
roths Beobachtung (Fig. 162).
Dort, wo ein Sarkom noch operabel erscheint, kommt, wie beim Carcinom,
nur die Exstirpatio mammae in einem mit dem Pectoralis in Betracht. Die Aus-
räumung der Achseldrüsen ist nur bei Vergrößerung der Drüsen geboten.
Brustdrüse.
873
b) Carcinome: Sie ^i^ehören zu cIlmi häufigsten Erkrankungen der Milchdrüse
überhaupt und stellen die häufigsten Tumoren (82 — 85';«) der Mamma dar; aber
auch auf alle Carcinome berechnet, figuriert der Brustkrebs weit voran, ungefähr
an dritter Stelle, und wird an Fiequenz nur von dem Magen- und Uteruskrebs
übertroffen.
Um sich einen Begriff von der Ausbreitung dieses Leidens zu machen, sei noch
angeführt, dal) z. B. in London im Jahre 18Q6 8*8 ^^ aller Todesfälle auf Mamma-
carcinom fielen. Trotz der entschiedenen Erfolge der chirurgischen Therapie — noch
immer diese erschreckliche Mortalität! Der ürund hiefür liegt wohl darin, daß die
meisten Frauen viel zu spät zur Operation kommen, zu einer Zeit, wo durch kon-
tinuierliches Übergreifen der Erkrankung oder durch Drüsenmetastasen der Dauer-
Fig. 162.
Exulceriertes Sarkom der rechten Mamma.
erfolg nach Operationen fraglich wird. Dieser Umstand findet wieder seine Er-
klärung darin, daß das Carcinom zu Anfang sehr oft keinerlei Beschwerden macht
und meist erst entdeckt wird, wenn es schon eine bedeutende Größe und Aus-
dehnung edangt hat. Der Zufall spielt hiebei oft eine große Rolle. Manche Frauen
entdecken den Knoten beim Waschen, andere beim Anprobieren einer neuen Toilette,
wieder andere durch die Asymmetrie der Brüste im Spiegel.
Über die Ätiologie dieser Geißel der Frauen ist wenig Sicheres bekannt. Die
Heredität spielt, wie bei anders lokalisierten Carcinomen, eine entschiedene Rolle.
Es sind von diversen Seiten Stammbäume ganzer Krebsfamilien beschrieben worden,
und jeder vielbeschäftigte Arzt kann aus seiner Praxis ähnliche Beobachtungen mit-
teilen. Dabei erscheint es mir interessant, daß auch die Art der Bösartigkeit, resp.
die Art des Veriaufes und die Möglichkeit der operativen Heilbarkeit in den ein-
zelnen Familien differiert. So habe ich bei 2 Schwestern 2 kleine Mammacarci-
nome operiert, die nach ihrer geringen Ausdehnung die beste Prognose gegeben
874 Brustdrüse.
hatten — beide Frauen waren innerhalb Jahresfrist durch Metastasen in der Wirbel-
säule verloren, und als Gegenstück figuriert die Beobachtung an 2 anderen Schwestern,
die beide mit ausgebreiteten Carcinomen und bereits erkrankten Axillardrüsen zur
Operation kamen und die beide geheilt blieben, die eine 7, die andere jetzt das 4. Jahr.
Traumen, abgelaufene Mastitiden, lang getragene gutartige Tumoren sind ätio-
logisch beschuldigt worden, bei vorhandener Disposition Carcinom erzeugt zu haben.
Alles das sind aber Vermutungen, ebenso wie die von den Anhängern der Infektions-
theorie erbrachten Tatsachen (Behla), die übrigens, wie meine eigenen diesbezüg-
lichen Beobachtungen wahrscheinlich machen, doch sehr beachtenswert sind.
Ein Bauer heiratet dreimal, sämtliche Frauen sind untereinander nicht blutsverwandt und
stammen außerdem aus verschiedenen Gegenden, sind hereditär nicht carcinomatös belastet. Die erste
Frau stirbt an Uterus-, die zweite an Mamma-, die dritte, von mir operierte, 1 '/2 Jahre nach der Gastro-
enterostomie an Magencarcinom. Alle drei Frauen schliefen im selben Zimmer in einem Alkoven
des großen Bauernhofes. 2. Fall: Das nach dem an Uteruscarcinom erfolgten Tode der Hausfrau zur
Führung der Wirtschaft berufene, nicht hereditär belastete Hausfräulein erkrankt binnen IV2 Jahren
an Mammacarcinom, nachdem sie die Wohnung der verstorbenen Hausfrau während dieser Zeit
innehatte, etc.
Vielleicht machen die derzeit in großem Umfang betriebene Krebsforschung
und die mit Riesenzahlen arbeitenden, namentlich englischen Statistiken, diese Einzel-
beobachtungen einstmals verwertbar; bisher zeitigten sie nur Hypothesen, die \on
sehr maßgebenden Seiten stark angezweifelt werden (Ribbert).
Gewöhnlich befällt das Carcinom die Frauen nach dem 40. Jahr, häufig im
Klimax; angenommen wird, daß Frauen, die geboren und gestillt haben, häufiger
an Brustkrebs erkranken als sterile Frauen, was ich übrigens auf Grund meiner
Erfahrungen in der Privatpraxis entschieden widersprechen muß, da ich eine auf-
fallend große Anzahl von Mammacarcinomen an alten Jungfern beobachtete. Viel-
leicht liegt dieser, in allen Statistiken angeführten Ansicht ein Rechnungsfehler zu
gründe, indem bei der tatsächlich größeren Anzahl von Mammacarcinomen an ver-
heirateten Frauen nicht in Rechnung gezogen wurde, daß eben derzeit doch noch
mehr Frauen als Jungfrauen in den Vierzigerjahren existieren.
Seit Billroth, dessen monographische Bearbeitung der Mammacarcinome noch
immer maßgebend ist, unterscheidet man folgende Formen, die ich nach der Häufig-
keit ihres Vorkommens aneinanderreihen will.
1. Scirrhus, charakterisiert sich klinisch durch die Tendenz zur Schrumpfung
— oft ist die betreffende Mamma kleiner als die gesunde — , am Durchschnitt
ähnelt er einer weiß glänzenden sehr derben Narbe. Durch Metastasen in der
Haut oder den Lymphgefäßen der Umgebung entsteht die lentikuläre Form und
endlich jene Form, bei der allmählich die ganze Haut des Thorax in einen starren
Panzer umgewandelt erscheint. Dabei kommt es häufig durch Kompression der
Venen in der Axilla und durch Lymphstauung zu enormen Schwellungen des
Armes (Fig. 163).
2. Carcinoma simpIex, fast ebenso häufig, setzt rundliche Tumoren von sehr
harter Konsistenz. Auch bei dieser Form ist häufig ein diskontinuierliches Weiter-
schreiten auf die andere Mamma und die Haut des Thorax und Rückens bemerkbar.
3. Das Medullarcarcinom infiltriert meist die ganze .Waniiiia, der dtu-ch
dasselbe erzeugte Tumor ist weicher als bei anderen Krebsformen, am Durchschnitt
meist graurötlich. Er stellt die maligneste Form der Mammacarcinome dar.
4. Der Gallertkrebs befällt vorwiegend alte Frauen, ist aber relativ selten.
Durch Anhäufung des kolloiden Gewebes entstehen bienenwabenähnlichc Hohl-
räume, die durch Bindegewebe getrennte Cysten vortäuschen können.
Brustdrüse.
875
In bezug auf die histologischen Bilder aller dieser Formen muß auf die Allgemeinen Chirurgien,
vor allem auf die instruktiven Zeichnungen in Billrot h-\Vini\varters A-llgemeiner Chirurgie ver-
wiesen «erden.
Bei der sehr liäufij^^ iinregehnäßigen Form des jWainmaparencliyins und ihren
zipfelförmitren Ausläufern, namentlich gegen die Axilla und gegen das Stenium /u,
ist es begreiflich, daß manchmal Tumoren auftreten an Lokalisationen, an denen
man für gewöhnlich kein Parenchym mehr vermutet, sonst ist der häufigste Sitz des
Carcinoms in den äußeren Quadranten gelegen (60% nach v. Angerer).
Vom ursprünglichen Sitz verbreitet sich das Carcinom, kontinuierlich das Ge-
webe substituierend, über das gesamte Parenchym, dann gegen die Oberfläche zur
Fixation und Substitution der Haut führend, weiters gegen die Tiefe auf Muskelfascie,
Muskel und Thoraxwand übergreifend; sehr bald werden die axillaren Lymph-
drüsen ergriffen, seltener wuchert das Carcinom in die Venen. Ist einmal der
Fig. 163.
^4/,
¥i
Hi--®!
Stauungsödem des Armes bei vorgeschrittenem Scirrhus mammae (an der Brust lentikuläre Metastasen).
regionäre Lymphapparat von Carcinomzellen erfüllt, dann kommen entferntere
Lymphbahnen, nach oben die supraclavicular gelegenen, nach unten und innen die
mit der anderen Seite kommunizierenden Lymphwege zur Infiltration, woraus auch
das nicht zu seltene Vorkommen von carcinomatöser Lytnphdrüsenschwellung in
der Axilla der gesunden Seite seine ungezwungene Erklärung findet. Endlich sind die
Lymphanastomosen mit dem subpleui-alen, intrathorakalen Netze zu erwähnen. Die
schönen Untersuchungen von Heiden hain, Rotter, Oerota, Ölsner etc. haben uns
diese Ausbreitungswege auf Grund anatomischer Forschung und Verwertung klini-
scher Beobachtungen klargelegt.
In kurzen Zügen geschildert, ist mithin der klinische Verlauf des Brustdrüsenkrebses folgender:
Die Kranke bemerkt einen kleinen schmerzlosen Knoten in der Tiefe der Brustdruse; am häufigsten
scheinen es die lateralen Quadranten zu sein, wo das Gebilde entsteht. Im Verlaufe einiger Monate
wächst der Knoten zu einem hühnereigroßen, kindsfaustgroßen Knollen an; dabei treten höchstens
zeitweilig lancinierende Schmerzen auf. Zu dieser Zeit wird die Diagnose auf Carcinom auf folgende
Erwägungen basiert. Das Individuum steht in jenem Alter, wo Carcinome häufig vorkommen; der
Knoten ist kein Entzündungsprodukt, da keine Symptome einer Entzündung vorausgegangen und
auch im Augenblicke keine vorhanden sind; den gutartigen Neubildungen gegenüber hat der lumor
an einzelnen Stellen keine vollkommen strenge Begrenzung und ist verhältnismäßig schnell gewachsen.
Zweifel entstehen demnach dort, wo ein entzündliches Stadium vorausgegangen ist; eine allgemeine
876
Brustdrüse.
Empfindlichkeit des Tumors und eine deutliche Temperaturerhöhung der Brustdrüse spricht für
Mastitis. Es gibt aber Fälle, wo die Differentialdiagnose zwischen Mastitis chronica und Carcinom
nur auf der Beobachtung des weiteren Verlaufes begründet werden kann, indem bei Mastitis durch
ein Suspensorium, durch feuchte Wärme, vielleicht auch durch Jod eine Besserung erzielt werden
kann, bei Carcinom aber gewisse Symptome auftreten, die der Mastitis nicht zukommen. Als solche
sind vor allem beachtenswert: die Einziehung der Brustwarze und die charakteristische Schwellung
einer Achseldrüsc. Die Einziehung der Brustwarze beruht darauf, daß der Knoten auf die Ausführungs-
gänge übergreift und somit schon von ziemlicher Tiefe aus einen Zug auf die Warze ausübt. Das
Charakteristische der Drüsenschwellung liegt in der rundlichen Gestalt, bedeutenden Härte, Schmerz-
Fig. 164.
^^'^
^
jr
Doppelseitiges Mammacarcinom.
losigkeit, relativen Kleinheit und strengen Begrenzung der geschwellten Drüse; denn entzündlich ge-
schwellte Drüsen sind flacher, weicher, empfindlich, größer und der leichten Infiltration der Um-
gebung wegen auch weniger scharf begrenzt. Neben der Einziehung der Warze, die fast in allen
Fällen vorhanden ist, zeigt sich bald auch eine Fixierung der Haut über dem Tumor; die Cutis er-
scheint dabei eine Zeitlang etwas pastös infiltriert, an der Stelle der festesten Verwachsung aber augen-
scheinlich verdünnt. Bald treten an dieser Stelle sehr feine Venenzeichnungen auf und werden in dem-
selben MaI5e dichter, je verdünnter die Cutis wird; sehr häufig wölbt sich diese Stelle in Form eines
flachen Knollens hervor. Endlich erfolgt der Aufbruch, dadurch, daß die Haut langs;ini zerstört, d. h.
substituiert wird und nur die Epidermisdecke an einer Stelle zurückbleibt, die "blaugrau erscheint
(trübes Medium vor einem dunklen Hintergründe), bis auch die Epidermis gesprengt wird and das
Neugebilde nun zutage tritt. Aus der Aufbrucliöffnuug sickern einige Tropfen einer dünnen Flüssig-
keit. Durch analoge Aufzehrung der Haut vergrößert sich der Substanzverlust, das Neugebilde ver-
schwärt. Nun treten mancherlei Bilder auf. In einigen Fällen verjaucht das Neugebilde im Bereiche
des Geschwüres zu einer beträchtlichen Tiefe und es entsteht ein kratei-förmiger Substanzverlust; in
anderen Fällen wuchert das Neugebilde an den Rändern ganz auffallend hervor und quillt über die
Hautränder, diese gleichsam ausstülpend, mächtig hervor, so daß man an die Gestalt der Blüte einer
Convolvulacee erinnert wird. In manchen Fallen zeigen sich frühzeitig mehrere Knollen ; das Gebilde
wächst gleichsam von mehreren Centren aus und bildet einen Komplex von ineinander übergehenden
Knollen, so daß die Oberfläche der Drüse vielhöckerig wird und es zu mehreren Aufbruchstellen kommt.
Brustdrüse. 877
So\x'ie das Gebilde nach vorn hin auf die Haut ubcrj;reitt, so jjes(;hieht dies auch in der
Richtung nach hinten auf das retromanimäre Bindegeviebe und sofort auf- den Brustniuskcl. A\an
kann dies daraus erkennen, daß der Knoten bei passiv gespanntem Pectoralis (Abduction des Armes),
die V'erschiebbarkeit in der Richtung der Faserung des Brustmuskels verloren hat, aber auch bei tiefer
Inspiration weniger verschieblich als bei der Exspiration ist, weil in ersterem Falle die Muskulatur
passiv gespannt, in letzterem entspannt ist (Payr). Endlich wuchert der Krebs durch die Muskulatur
hindurch auch auf die Rippen und dringt durch diese hindurch gegen den Thoraxraum vor. Die
X'enxachsung mit den Rippen erkennt man daran, daß der Tumor gar nicht mehr verschiebbar ist.
Während dieser Ausbreitung auf benachbarte Texturen werden die Achseldrüsen sämtlich infiltriert;
sie fließen dann zusammen in ein hartes, knolliges Konvolut, welches die ganze Achselhöhle ausfüllt
und durch Druck auf die Achselvene Ödem luit Cyanose ..der Hand, später des Vorder- und Ober-
armes, durch totale Verlegung der Lymphbahnen ebenfalls Ödem bei Blässe der Haut - durch Druck
auf das .Achselgeflecht heftige Neuralgie hervorruft. Lange zuvor sind aber schon einzelne Lymph-
drüsen oberhalb des Schlüsselbeines in derselben Weise als harte, kleine, runde Geschwülstcheii fühl-
bar, wie es früher die Achseldrüsen waren, und soweit man aus den Sektionsbefunden entnimmt, geht
dasselbe in denjenigen Lymphdrüsen vor, welche entlang der Mammaria interna im Thorax liegen.
Schließlich bilden sich auch innere Knoten in der Lunge, m der Leber; es infiltriert sich das Mark
der Spongiosa an einzelnen Stellen des Skelets (Wirbelkörper, Schenkelhals eventuell mit Spontanfraktur)
Fig. 165.
/
/
Rotlaufähnliche Ausbreitung eines Mammacarcinoms.
und die ausgesprochenste Krebskachexie verzehrt die Kräfte der Kranken. Lokal gehen häufig noch be-
merkenswerte Veränderungen vorsieh; manchmal treten (frühzeitig) diskrete, linsengroße Krebsknötchen
in der Haut der Umgebung auf; ein andermal wird die ganze vordere Thoraxfläche zu einer harten,
homogenen, weißlichen, unter dem Messer kreischenden Masse umgewandelt, in welcher alle Texturen
untergehen und die wie ein Küraß den Thorax bedeckt. Die Jauchung der exulcerierten Massen verdirbt
dabei die Atmungsluft der Kranken; spontane Blutungen pflegen ihre Kräfte noch erfolgreicher zu ge-
fährden. Und so endet das traurige Krankheitsbild oft nach jahrelanger Dauer (2-3 Jahre) unwider-
ruflich zum qualvollen Tode führend.
Manchmal befällt das Carcinom die Mamma (meist bilateral) nicht in Form eines circumscripten
Knotens, sondern in toto als infiltrierter Krebs; die ganze Mamma ist gleichmäßig hart, halbkugelig,
vergrößert, und wird bald an den Thorax fixiert (Fig. 164). Der atrophierende Krebs wiederum stellt
manchmal nur eine Art von harter Platte dar, welche den größten Teil der Mamma substituiert und
lange Zeit von stationärer Größe zu bleiben scheint. - Eine eigentümliche Form stellen die am
unteren Umfange der Brust gerade in der Furche auftretenden harten, rundlichen Krebsknoten vor
(Paget.) - Sehr selten sind die flachen Epitheliome des Warzenhofes. Weiters interessant und
manchmal diagnostisch schwierig sind die Mammacarcinome mit rotlaufähnlicher Ausbreitung (Fig. 165),
Die einzige Möglichkeit, an Mammacarcinome erkranl<te Frauen zu retten, liegt
dermalen in der Operation; dies extra hervorzulieben, ist man heute mehr als früher
878 Brustdrüse.
verpflichtet, weil immer wieder Mittel und Vorschläge auftauchen, die darauf hinaus-
gehen, entweder medikamentös oder aber durch Röntgen- oder Radiumtherapie
ohne Operation Mammacarcinome zur Heilung zu bringen. Alle diese Bestrebungen
sind bei noch operablen Mammacarcinomen als derzeit verwerflich zu bezeichnen,
weil so meist die wertvolle Zeit vergeht, in der eine Operation Chancen auf
Dauererfolg bietet. Möglichst baldige Operation (Dollinger, dessen gute Dauer-
resultate anerkannt werden müssen, kargt hiebei nach Tagen und Stunden)
ist, wenn überhaupt noch möglich, das einzige Mittel, um die sonst sicher Ver-
lorenen zu retten. Da es aber nur zu häufig vorkommt, daß Frauen mit nicht mehr
operablen Mammacarcinomen von selten ihres Arztes der Rat erteilt wird, sich
operieren zu lassen, da sie „ohne Operation verloren" sind, und mit dieser Be-
lehrung dem Chirurgen zugeschickt werden, der sie aber als inoperabel abweisen muß,
so sind dann die armen Frauen, die Rettungslosigkeit ihres Zustandes erkennend,
auch psychisch gebrochen; darum ist es nötig, sich mit den Kontraindikationen
bekannt zu machen. Wir operieren ein Mammacarcinom nicht mehr: 1. wenn
es mit dem Thorax verwachsen, also diesem unverschieblich aufsitzt; 2. bei aus-
gebreiteten Drüsenmetastasen in der Fossa supraclavicularis; 3. bei der sog. lenti-
kulären Form des Carcinoms, und endlich 4. bei inneren Metastasen (Lunge, Leber,
Knochen). Die Erfahrungen an vielen Hunderten von Fällen haben zu diesen Regeln
geführt und haben erkennen lassen, daß Operationen unter diesen Umständen aus-
sichtslos sind.
Ausnahmsweise ist man veranlaßt, selbst bei aus angeführten Gründen als inoperabel er-
kanntem Brustkrebs dennoch zu operieren. Der palliative Eingriff erscheint geboten: bei starker Blutung
und qualvoller Jauchung des Krebsgeschwüres, um das Leben zu verlängern, und besteht in diesen
Fällen in Excochleationen, partiellen Excisionen mit plastischer Deckung. Wenn es dem Chirurgen z. B.
gelingt, durch eine Hautplastik aus dem „Cancer apertus" einen „Cancer occultus" zu machen, so
hören für eine Zeit die Blutung und Jauchung auf, die arme, auch psychisch deprimierte Erau kann
sich unter diesen Umständen noch einmal etwas erholen. Nicht unerwähnt soll weiter bleiben, daß
nach doppelseitiger Ovoriektomie ein Stillstand, nach anderen sogar ein Zurückgehen des Brustdrüsen-
krebses beobachtet wurde, und daß die in so desparaten Fällen gewiß vollkommen berechtigte Röntgen-
therapie manchmal noch Besserung und Stillstand, hieniit auch Lebensverlängerung schaffen kann.
So lange aber ein Mammacarcinom nach den angeführten Gesichtspunkten als
operabel erkannt wird, ist die möglichst energische Operation das einzige A\ittel,
um eventuell Heilung zu bringen. Aus zahlreichen statistisch£n Arbeiten geht hervor,
daß in einer nicht unbeträchtlichen Anzahl von Fällen (bei Dollinger in 40 '^ö, an
meiner Klinik [Finsterer] in 24-6% der Fälle) Dauerheilungen erzielt werden können.
Unsere Erfolge haben sich wesentlich gebessert, seitdem man namentlich auf den
Vorschlag von Rotter hin gelernt hat, in allen Fällen von Mammacarcinom in
typischer Weise folgendermaßen vorzugehen:
L Immer ist die ganze Drüse mitsamt ihren Ausläufern zu entfernen (daher
spricht man von Exstirpation und nicht von Amputation).
2. Die Haut ist in weitem Umfang zu umschneiden und mitzuentfernen.
3. Die Achseldrüsen sind, wenn sie auch scheinbar noch gesund sind, exakt
zu exstirpieren.
4. Der Musculus pectoralis ist wenigstens in seinem luiteren Anteil mitzuent-
fernen.
Zur Begründung dieser Punkte sind folgende Tatsachen in Erinnerung zu bringen: .Xd 1. Die
Ausdehnung des Carcinoms im Parenchym der Manuna ist eine diffuse, meist viel weiter reichende,
als es nach unserer klinischen Untersuchung wahrscheinlich erscheint; deshalb ist die ganze Drüse als
erkrankt anzusehen. Ein großer Teil der lokalen Rezidiven aus früherer Zeit, wo man sich mit der
Amputation begnügte, ging von zurückgebliebenen randständigen Parenchymteilen aus. Ad 2. Ebenso
ist die Haut über dem Tumor als bereits erkrankt anzusehen, indem die Lymphgefäße derselben sich
mit Carcinomteilen erfüllt erwiesen. Ad 3. Das häufig sehr frühzeitige Erkranken \ier axillaren Lymph-
drüsen macht deren Exstirpation nötig. Ad 4. Nur mit der Entfernung des Pectoralis und des ihn
Brustdrüse. 879
unr^cnciaien ZellgewxiHs i^t iiiaii sicher, dali man die groikMi, zur Aciiscl .ziehenden Lymphgefäße,
die sich sehr bald mit Carcinomzeiien füllen, niitentfernt. '.
Regelrecht ausgeführt, ist mithin eine durch Carcinom notwendig gewordene
Operation ein großer Eingriff, der volle chirurgische Gewandtheit und alle Behelfe,
die reaktionslosen Verlauf garantieren, als notwendig voraussetzen, ich betone dies
ausdrücklich, weil ich den Eindruck gewohnen habe, daß vielfach der Ernst der
Situation nicht richtig gewürdigt wird und sich Ärzte zur Ausführung der Operation
entschließen, die nicht über die nötige Technik verfügen, und so eine ungenügend
radikale Operation liefern. Der momentane Operationserfolg ist dann allerdings ein
meist ausgezeichneter, aber sehr bald beweist die kontinuierliche Rezidive, daß un-
genügend operiert wurde. Die zahlreichen, meiner Klinik zuströmenden derartigen
Rezidivfälle berechtigen mich zu dem Ausspruch, die Operation eines Mamma-
carcinonis ist den chirurgischen Stätten, also den Fachchirurgen, vorzubehalten;
Fig. 166.
der nicht spezialistisch ausgebildete, gewissenhafte Arzt sollte niemals an eine solche
Operation gehen, sondern Fälle seiner Klientel an chirurgische Stationen dirigieren.
Trotz der Größe des Eingriffes ist die Operationsgefahr, dank unseren asepti-
schen Vorkehrungen und der gesteigerten Technik eine minimale, der Wundverlauf
meist ein kurzer.
Der Gang der Operation gestaltet sich folgendermaßen: Die narkotisierte, in halbsitzender
Stellung gelagerte Patientin wird nach den Regeln der Aseptik gewaschen, die Axilla rasiert, das
Operationsfeld mit sterilen Tüchern gesciiützt. Bei eleviert (Fig. 166) gehaltenem Arm beginnt der
Schnitt an der vorderen Achselfalte, umkreist in 2 halbmondförmigen Schnitten die Mamma. Diese
Hautschnitte führe ich gleich bis auf die Muskulatur, lasse mir nun durch Haken den Schnitt am
Pectoralisrand auseinanderhalten, löse die axillaren Lymphdrüsen aus, durchschneide den Pectoralis
und entferne unter gleichmäßigem Zuge, nur mit seichten Messerzügen nachhelfend, so von oben nach
unten das Drüsenpaket und den Pectoral mitsamt der ihm aufliegenden Mamma. Ich lege Gewicht
darauf, daß diese Entfernung von oben außen nach unten innen zu stattfindet, daß ferner nicht am
Tumor selbst gedrückt und gezogen wird, weil ich hiedurch leichter eine Aussaat von Krebszellen
vermeiden zu können glaube.
Der Exstirpation folgt exakte Blutstillung, genaue Revision der Achselhöhle, Entfernung des
lockeren fetthaltigen Zellgewebes und möglichst komplette Naht. Ist diese nicht im ganzen Umfang
möglich, so wird der zurückbleibende Defekt nach Thiersch gedeckt.
Die vernähte Wunde wird mit einer mehrschichtigen Lage steriler Gaze bedeckt und mit
Kalikobinden verbunden. Dabei empfiehlt es sich, in den ersten Tagen den Arm mitzufixieren (Ent-
fernung der Ringe wegen eventuellen Ödems der Hand).
Schon am nächsten Tage lasse ich die Patientinnen aufstehen, am 3. Tage umhergehen. Hiedurch
vermeidet man die Gefahren der Rückenlage (Pneumonie). Bei glattem Verlauf werden am 10. Tage
die Nähte entfernt und wird mit Bewegungsübungen des Armes begonnen.
880 Brustdrüse.
Manche Chirurgen, namentlich aber amerikanische, gehen mit der Operation noch weiter, indem
sie prinzipiell die Clavicula temporär resezieren und alle Lymphdrüsen längs der großen Gefäße und
Nerv'en, bis hinauf in das seitliche Halsdreieck, entfernen. Die nach dieser Operation resultierende
Wunde ist eine immense, dennoch scheint es, daß auch hiedurch die Dauerresultate keine wesentlich
besseren sind.
Ich habe mir zum Prinzip gemacht, meine, wegen Carcinom operierten Pa-
tienten nach Jahresfrist einer genauen Revision zu unterziehen, um eventuell ent-
standene Rezidivknoten rechtzeitig zu entdecken und die Excision vornehmen zu
können.
Bei eingetretener Rezidive, die entweder eine lokale oder eine regionäre sein
kann, hat man zu erwägen, ob eine neuerliche Operation Aussicht auf Erfolg bietet.
Erscheint der Rezidivknoten exstirpabel, so muß die Rettung durch abermalige
Operation versucht werden. So habe ich an einer Frau, an der noch Billroth die
Exstirpation ausgeführt hatte, 5mal Rezidiven entfernt, und endlich doch Stillstand
erreicht, so daß die betreffende Patientin sich jetzt schon das 6. Jahr vollkommen
gesund fühlt.
Die männliche Mamma unterliegt in der Pubertät nicht selten einer spontanen Entzündung;
auch Tumoren kommen in derselben vor, die Fibrome sogar häufiger als in der weiblichen. Car-
cinome derselben kommen nach Billroth im Verhältnis zu den weiblichen 50mal seltener vor. Sie
befallen meist ältere Männer und sind prognostisch recht ungünstig, da sie sehr bald zur Metastasierung
in den Lymphdrüsen führen. Auch sie erfordern energischeste Exstirpation, ähnlich den bei weiblichen
Patienten.
H. Neuralgie der .Mamma. Selten erscheint diese Krankheit, die sich durch anfallsweise auf-
tretende Schmerzen in der Brustdrüse mit Ausstrahlung auf den Hals, in die Schulter und dabei
durch Mangel jeglicher Veränderung in dem Organe selbst charakterisiert. Sie kommt zwischen dem
15.-50. Lebensjahre vor, meist bei nervösen, hysterischen Personen, bei denen dann eine an Psychose
grenzende Carcinomangst entstehen kann. Ich habe durch Pyramidon und Kaltwasserkuren, durch
energischen Zuspruch allmählich Heilung eintreten sehen.
Literatur: v. Angerer, in Bergmann-Bruns' Handbuch der prakt. Chirurgie. - Billroth,
Krankheiten der Brustdrüse. Deutsche Chir., XLI. - E. Payer, in Albert-Hocheneggs Lehr-
buch der speziellen Chirurgie. 1907, dem auch die nach Abbildungen der klinischen Sammlung her-
gestellten Zeichnungen entnommen sind. — Rotter, Zur Topographie des Mammacarcinoms. A. f. kl. Chir.
1899. " ' '
Register
zum II. Bande.
Aachen I 1.
Abasie I 3, ohne Astasie
I 5.
Abasie -Astasie I 3, un-
bewußte, hysterische I |
'^, 1 6, hypochondrische }
1 3, I 5, affektive I 4,
als Zwangsvorstellung
1 4, Symptomatologie I
5, trepidante u. pseudo-
cerebellare Form I 5,
Krampferscheinungen I
5, Verlauf I 5, Vor-
kommen I 6, Diagnose,
Differentialdiagnose I
6, Prognose I 7, Thera-
pie 1 7.
Abbazia I 8.
Abdomen II 324.
Abdominale Kompres-
sion II 415.
.^bdominalreflexe bei Ty-
phus I 37.
Abdominaltyphus I 8,
Ätiologie 1 9, anato-
mische Veränderungen
1 18, Symptomatologie
1 22, Diagnose I 45,
Therapie I 52, künst-
liche Erzeugung I 11,
Epidemien I 12, Ver-
breitungswege I 12,
Übertragung I 16, Ein-
gangspforte des Er-
regers I 17, Reinfektion
I 18, u. Jahreszeit I 18,
Verbreitung geograph.
I. 18, Morbidität I 18,
Stadien I 22, Fieber-
verlauf I 23, Erschei-
nungen an den Or-
ganen I 25, Verlaufs-
eigentümlichkeiten 141,
Rezidive, Rekonvales-
zenz I 43, Mortalität
I 43, bakteriologische
Methoden I 47, Serum-
diagnostik 148, Prophy-
laxe I 52, Desinfektion
der Abgänge I 54, Be-
handlung, eigentliche,
specifische, I 56, hy-
gienisch-diätetische I
63.
Abdnktionsprismen II 10.
Abführmittel I 68, Ver-
halten im Körper I 68,
Nebenwirkungen I 73,
Indikationen, Kontrain-
dikationen I 74, und
-Abort I 74, Anwen-
dungsformen I 75, bei
Asci'tes I 878.
Abfuhrverhältnisse bei
Typhus I 52.
Ablepharie I 76.
Abortus I 77, Definition
I. 77, Häufigkeit I 78,
Ätiologie I 79, Verlauf
I 81, Symptome des
drohenden 181, Wehen
bei I 82, protrahierter
I 82, unvollkommener
I 83, Folgezustände I
84, Prognose I 85, Be-
handlung I 85, Behand-
lung des drohenden I
86, Indikationen zum
operativen Eingriff I
87, Behandlung der
pathologischen Folge-
zustände I 89, Einlei-
tung des künstlichen I
98 (cf. auch Frühge-
burt), Prognose für die
Mutter I 99.
Abortus (forensisch) I 99.
Abrastol I 865.
Abrin 1107, Wirkung auf
die Conjunctiva I 108.
Abrus precatorius I 107.
Abrusgift I 110.
Absccß I 111, heißer,
phlegmonöser I 111,
kalter I 112, -wandung
I 112, Inhalt I 113,
Größe I 113, Richtung
I 114, Mechanik, des
Aufbruches 1 114, Ätio-
logie I 114, Diagnose
II 14, Prognose I 116,
Therapie I 117, meta-
statischer, Therapie I
118, tiefliegender, The-
rapie I 118, im Gehirn
I 119, in der Schild-
drüse I 119, in der
Leber I 119, Lunge I
119, Parotis I 119, Ton-
sille I 119, Niere 1120,
Harnblase I 120, Ho-
den I 120, Mamma I
120, Knochen I 120,
in Gelenken I 120, im
Zellgewebe I 120, retro-
oesophagealer I 120,
peripleuritischer I 120,
retroperitonealer I 121,
subphrenischer I 121,
paranephritischer 1 121,
perinephritischer I 121,
parametritischer I 121,
periurethraler I 121,
periartikularer I 121,
peritonsillärer I 523,
retrobulbärer II 125,
prämammärer II 863,
intramammärer II 863,
retromammärer II 865.
Absinthe, grande I 121.
Absinthin I 121.
Absinth ium 1 121, Präpa-
rate I 123.
Absterben des Foctus I
123, Ätiologie I 123,
Häufigkeit I 125, Ver-
änderung des Foetus
nach I 126, Diagnose
I 128.
Abwaschungen, kühle b.
Typhus I 60.
Acetanilid I 129, I 404.
Acetonchloroform I 363,
I 485.
Acetphenetidin I 404.
Acetylparaamidoschwefel-
säure I 131.
Acetylsalicylsäure II 1.
Acetyltropin II 83.
Achromatophile Erythro-
cyten II 664.
Achsel I 132, Hämatome
der I 133, Aneurj-smen
der I 133, Verletzungen
der Gefäße und Nerven
I 134, Entzündungen
in der I 134, Neubil-
dungen I 136, Unter-
bindungen in der I 136.
Acidum arsenicosum I
754.
Acidum benzoicum II
423.
Acidum boricum II 710.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II.
Acidum borussicum II 557.
Acidum formicicum 1 393.
Acidum hydrobromicum
II 778.
Acidum hydrocyanicum,
hydrocyanatum II 558.
Acidum succinicum II 444.
Acne 1138, vulgaris 1138,
punctata I 139, Come-
donen I 139, -bacillen
I 139, pustulosa I 139,
rosacea I 140, varioli-
formis (Kaposi) I 142,
necrotica I 142, exul-
cerans serpiginosa nasi
I 142, uriicata I 143,
artificialis I 143, Jod-
I 143, Brom- I 144,
cachecticorum I 144,
teleangiectodes I 144,
eczematique I 140.
Acnitis I 144.
Acoin C I 144.
Acoine I 144.
Aconit 1 145.
Aconitin I 145.
Aconitinnitrat I 149.
Aconitknollen I 149.
Aconitum Napellus I 146.
Acria I 150.
Actinomycespilz I 151,
Züchtung I 154, Fär-
bung I 155.
Actinomycosis I 151, Ge-
schichtliches I 151, bei
Tieren I 155, beim
Menschen I 156, Ver-
lauf und Krankheitsbild
I 161, Diagnose, Pro-
gnose I 161, Behand-
lung der, beim Men-
schen I 164, der Blase
II 505, der Mamma II
867, pathogene Clado-
thricheen I 164.
Aculeata II 472.
Aculeus II 472.
Acupunctur I 166, I 502.
Adam-Stokcssche Krank-
heit I 847.
Addisonsche Krankheit I
168, II 170, Symp-
tomatologie I 169,
Dauer I 171, patho-
logisch - anatomischer
56
882
Register.
Befund I 171, Therapie
I 174.
Adductionsprismen II 10.
Adenoide Vegetationen
I 175, Ätiologie I 175,
Symptome I 179, ob-
jektiver Befund und
Diagnose I 185, Be-
handlung I 186, Rezi-
dive I 191.
Adenom I 192, und Cy-
stome I 192, I 205, des
Verdauungstractus I
195, der Atmungswege
I 197, des Uterus I 197,
der äußeren Haut I 198,
der Speicheldrüsen I
199, der Schilddrüse I
200, der Nebenschild-
drüse I 201, der Leber
I 202, der Niere I 203,
der Nebenniere I 204,
der Mamma II 870,
Beziehung zu Carci-
nomen I 207.
Adenomyom I 198.
Adcnotom I 188, I 192.
Adeps Ardae I 209.
Adeps caninus I 209.
Adeps Castoris I 209.
Adeps Cati I 209.
Adeps Ciconiae I 209.
Adeps colli equini I 209.
Adeps gallinaceus I 209.
Adeps humanus I 209.
Adeps leporis I 209.
Adeps Lupi I 209.
Adeps meduUae bovis I
209.
Adeps peduni tauri I 209.
Adeps suillus I 208.
Adeps suillus benzoatus
I 208.
Adeps Taxi I 209.
Adeps ursinus I 209.
Adeps vulpinus I 209.
Aderlaßl 209, II 651, Ge-
schichte 1 209, physiolo-
gische Wirkuno I 209,
II 653, bei Kreislauf-
störungen I 213, bei
Pneumonie I 213, bei
Apoplexie I 213, bei
Chlorose I 214, bei
Überladung des Blutes
mit(jiftstoffenI215,bei
Kohlenoxyd Vergiftung
I 215, bei Eklampsie I
216, zur Antiphlogose
u. Antipyrese I 216,
Technik I 217, am Fuß
I 218.
Aderpressc II 699.
Adipocire I 219, u. Ver-
wesung 1219, -bildung
in Einzclgräbcrn I
221, Bedinguno der
-bildung I ^ 224, bei
Wasserteichen I 226,
mikroskopische Unter-
suchung der Gewebe
bei I 227, chemische
Zusammensetzung I
228, Bildung des Fett-
wachses I 230, Zeitfolge
der Fettwachsbildung I
235.
Adnextumoren, Behand-
lung II 418.
Adonidin I 238.
Adonis aestivalis, capen-
sis, cupaniana, gracilis
I 239.
Adonis vcrnalis I 238.
Adorin I 239.
Adrcnalininjektionen und
Arteriendegeneration I
774.
Adstringentia I 239.
Adventitia der Arterien
I 769.
Adynamie I 240.
Aegophonie II 149.
Aehiropsis I 240.
Aether I 240.
Aether aceticus I 244.
Aether aethylo-aceticus I
244.
Aether amylonitrosus I
451.
Aether bromatus II 788.
Aether chloratus I 245.
Aether formicicus I 245.
Aether jodatus I 245.
Aether nitrosus I 244.
Aether sulfuricus I 240.
Aether valerianicus I 245.
Aetherrausch I 243.
Aethylalkohol I 348.
Aethylamygdophenin I
448.
Aethylanilin I 553.
Aethyläther I 240.
Aethylbromid II 788.
Aethvlen I 245.
Aethvlenbromid II 796.
Aethylenchlorid I 245.
Aethylidenchlorid I 245.
Aethylviolett I 556.
Agaricin I 246.
Agaricinum I 246.
Agaricol I 246.
Agaricus 1245, I 381, als
Abführmittel I 69.
Agaricus albus I 245,
chirurgorum I 247,
praeparatus I 245, quer-
cinuspraeparatus I 247.
Agaroberflächenkultur II
262.
Agenesie I 247.
Agglutinationsfahigkeit
und Schutzvorrichtung
des Organismus bei
Typhus I 45.
Agglutinationswirkung d.
Blutserums I 49.
Agglutinine bei Typhus
Tu.
Agglutininreceptoren,
Thrlichsche I 50.
Agonie I 247.
Agoraphobie I 249, I 4,
Ursache, I\(\gnose,Thc-
rapie 1 251, liinteilung
I 255.
Agraphie, centrale, inter-
centrale, corticale,trans-
corticale I 682.
Agropyrum I 255, repens
I 255.
Agtstein II 444.
Agurin I 256.
Ajaccio I 257.
Ainhum I 257.
Aix-les-Bains 1 259.
Akathisie I 5.
Akidopeirastik I 168.
Akklimatisationskatarrhe
II 829.
Akkommodation I 260,
Mechanismus I 260,
-Impuls I 267, -breite I
268, -Icihmung I 275,
bei Typhus 1 39, -krampf
I 278, Therapie I 281.
Akne s. Acne.
Akratothermen I 281, II
237, elektrischesVerhal-
ten 1 282, Radioaktivität
I 282, Wärme I 282, in-
differente 1282, wärme-
steigernde I 282, Indi-
kationen I 283, Bade-
methode I 284.
Akrodynie I 285.
AkromegalieI287, II170,
Symptomatologie 1 287,
Verlauf I 295, Dauer I
295, pathologischeAna-
tomie I 296, Pathogene-
se I 298, Erklärung der
I 303, Diagnose I 303,
Verwechslung mit an-
deren Krankheiten I
304, Therapie 1 305,
symptomatische Be-
handlung I 306.
Akroparästhesie I 306.
Alalie I 686.
Alap, Bitterwasser II 477.
Alapurin 11 611.
Alaun I 307.
Albargin I 308.
Alboferriu 1 309.
Albuminimeter 131 5, 11 496.
Albuminurie I 310, Ein-
teilung I 310, phvsio-
logische I 317, 1*320,
infolge Veränderungen
des Blutlaufs in den
Nieren I 317, infolge
Veränderungen derEpi-
thelien und Gefäße I
318, infolge veränderter
Blutmischung I 319,
regulatorische I 320,
gesunder Menschen I
321, der Neugeborenen
I 322, pathologische I
323, ortliostatische I
323, cyclische I 323, bei
febrilen Erkrankungen
I 325, febrile I 325,\xM
Nierenerkrankungen I
327, Diagnose I 328.
Thera]iie1 329.
Albumosen 1 330, im Blute
II 671.
Albumosurie I 332, 1311,
I 314.
Alcamose I 335.
Aldoxime I 336.
Alexie, centrale, inter-
centrale, präcentrale,
subcorticale I 681.
Alimentäre Intoxikation
der Kinder II 748.
Alizarin I 582.
Alkalipersulfate I 336.
Alkalische Kochsalz-
wässer I 1.
Alkalische Mineralwässer
1 337.
Alkalisch-salinische Quel-
len I 341.
Alkanna I 345.
Alkaptonurie 1345,11 164,
Alkohol 1 348, physio-
logische Wirkung I 349,
als Nährmittel I 350,
Ausscheidung 1 352 und
Körperwärme 1 353, the-
rapeutische Verveen-
dung I 355, -präparate
I 358. in der Typhus-
therapie I 64, I 66, ab-
solutus I 359, zur Anti-
sepsis I 610.
Alkoholataxie II 36.
Alkohole I 360.
Alkoholismus 1 364, aku-
ter I 364, chronischer
I 366.
Alkoholneuritis II 602.
Aloe I 367, I 69, I 72,
Pharmakognosie und
Chemie der I 367, Ge-
schichte und Wirkungs-
art I 368, X'ergiftung
mit I 369, arzneiliche
X'erwendung I 370.
pharmazeutische Prä-
parate I 371.
Aloe africana, capensis,
ferox, lucida, Perr>'i,
socotrina I 367.
Aloes I 367.
Aloes I 367.
Aloin I 75, I 76, I
368.
Alopecie I 372.
Alopecia acquisita (senilis
und praematura), ad-
nata I 372, areata I 373,
atrophicans I 375. fur-
furacea s. pityrodes I
377, neurotica I 375,
praematura idiopathica
I 373, praematura sym-
ptomatica I 370.
Alsol I 378.
Alterantia I 379.
Althaea I 379. officinalis
I 379.
.Mumen I 307.
Aluminium aceto-tartari-
cum I 378.
.Aluminiumpräparate I
307.
.•\manita citrina I 381.
mappa I 382.
Register.
S83
Amanita phalloides 1381,
Ver^iftiiiii,' mit I 3S2,
biolooisclie Reaktionen
I 383, chemische Zii-
samniensct/unj^j I 3S3.
Amanita venia, viridis 1
381.
Amara I 384.
Amara pura, mucilasri-
nos;i, aromatica, saUna
1 384.
Amarin 1 384.
Amaurose 1 385, .\rten
der Sehstörun.ü; 1 386,
simuHerte A. 1 387, cen-
trale 1 388, transitori-
sche I 388, hysteri-
sche, imaginierte I 389,
A. fugax, cpileptiforme
1 389, Therapie 1 391.
Amblvopie 1 385, I 389,
158Ö, Alkohol-, Tabaks-
I 390, Intoxikatioiis- I
390, hysterische I 390,
congenitale, hereditäre
1 391, exanopsia 1391'
Therapie I 392.
Ambra 1 392, alba I 393,
flava 1393, II 444, grisea,
nigra I 393.
Ambrafett I 393.
Ambrain 1 393.
Ameisen I 393.
Ameisensäure 1 393.
Amenorrhoe I 394, De-
finition, Vorkommen I
394, vorübergehende I
394, Symptomatologie
I 395, Prognose I 396,
Therapie I 397-
Amentia I 397, Ätiologie
I 399, Verlauf I 400,
Prognose I 402, Dif-
ferentialdiagnose I 402,
Therapie I 403.
Amidoacetal I 404.
Amidobenzol I 552.
Amidophenole I 404.
Amme I 406, Indika-
tionen I 407, Kontra-
indikationen I 407,
Alter der I 409, Unter-
suchung der I 409,
Säugling I 412.
Ammenmilch I 406, Zu-
sammensetzung I 410,
mikroskopische Unter-
suchung I 411.
Ammoniämie I 413, 1 418,
Symptome I 414, Be-
handlung I 415.
Animoniacum I 418.
Ammoniak I 415.
Ammoniakgummi 1 418.
415.
Ammoniakvergiftung I
Ammoniakpräparate 1416.
Ammonium benzoicum
II 425.
Ammonium bromatum II
779, II 786.
Ammonium solutum II
425.
.Ammonium succinicum
II 445.
Ammoniinnbasen I 419.
.•\mmoniinnbromid II
779.
Ammoniimipersulfat I
336.
Amnesienach Blitzschlag-
verletzungen II 635.
.Amphiboles Fiebersta-
dium I 24.
Amputation I 420, ge-
sell ich tliciier Rückblick
I 420, Indikationen 1
424, Kontraindikati-
onen 1 425, Gefährdung
des Lebens durch I 427,
Statistik I 427, Aus-
führung der I 430, Vor-
bereitung für die I 432,
Nachbehandlung 1441,
Zufälle bei I 444, Er-
satz amputierter Glie-
der I 445.
Amygdalae I 447.
Amygdalae dulces I 447.
Amygdalae amarae I 448.
Amvgdalin I 448, I 447,
II 588, II 589.
Amygdophcnin I 448.
Amylanilin I 553.
Amylen I 449.
Amylenhydrat I 449.
Amylenum I 449.
Amylenuni hytlratum I
449.
Amylium nitrosum I 451.
Amylnitrit 1 451, I 537,
Amyloform I 453.
Amyloid I 453, chemische
Konstitution I 454,
Reaktionen I 458, ge-
schichtetes I 472.
Amyloidablagerung 1 453.
Amyloidentartung I 453,
mikroskopisches Bild I
454, Vorkommen I 455,
Ätiologie I 456, I 457,
Histologie der I 461,
klinische Bedeutung I
469, Symptome I 469,
Diagnose I 470, Pro-
gnose I 470, Therapie I
471, der Arterien 1774,
des Pankreas II 335.
Amyloidkörper I 472,
Corpora versicolorata I
473, Corpora flava I 473.
Amyloidmilz I 461.
Amyloidniere I 462.
Anaemia montana I 567.
Anaerobienkultur II 263.
Anämie 1 477, endogene
vasculäre I 478, Folgen
der lokalen I 479,
Symptome I 480, Be-
handlung I 481, pro-
gressive II 663.
Anästhesie, lokale bei
adenoidenVegetationen
1 188, der Wäscherinnen
I 307, nach Blitzschlag
II 635.
Anästhesin I 481.
Anaesthesiniim hydro-"
chloricum i 483.
Anagyrin I 484.
Anagyrinum hydro-
bromicum I 484.
Anagyris I 484.
Anagyris foetida I 484.
Anaplasic I 484.
Anarthrie I 68(».
Andira inermis II 428.
Andromedotoxin I 485.
Anesin I 485.
Aneson I 485.
Anetol I 561.
Ancun'sma I 485, Ent-
stehungsweise I 486,
Häufigkeit der einzelnen
Formen 1 487, Zustande-
kommen I 489, Ver-
lauf I 492, Symptome
und Diagnose 1 493,
Behandlung I 494, Ein-
teilung I 811, Ursache
und Entstehung I 814,
Folgezustände I 816,
parasitäres I 819, Arro-
sions- I 820, Orbital- I
506, Knochen- I 512,
tuberkulöses I 820, der
Aorta I 643, I 814, der
Aorta abdominalis 1648,
der A. anonyma I 504,
I 508, der A. carotis I
505, I 508, der A. verte-
bralis I 506, der A. sub-
clavia I 506, der A. axil-
laris I 507, der A. bra-
chialisl 507, der A. iliaca
externa I 508, I 510,
der A. femoralis I 508,
I 509, I 510, der A.
glutaea I 508, der A.
ischiadica I 508, der A.
Poplitea I 509, I 510,
der A. hepatica I 517.
Aneurysma anastomoti-
cum I 826.
Aneurysma arterio-veno-
sum I 514.
Aneurysma cirsoides 1511,
I 541, 1 826, deutero-
pathicum I 819, disse-
cans I 822, racemosum
I 511, I 826, I 827,
spurium I 825, trau-
maticum diffusum I
513, traumaticum s.
spurium I 513, vari-
cosum I 826, verum
spontaneum I 813,
verum traumaticum 1
821.
Aneurysmen, miliare der
Gehirnarterien 1 818.
Aneurysmcnbildung, mul-
tiple 1 788.
Angelica I 518.
Angelicin 1 518.
Angina (lacunaris) I 518,
catarrhalis, phlegmono-
sa, fibrinosa, syphilitica
s. Pharyngitis, Ätiolo-
gie I 519, Pathologie,
I 522, Symptome I 522,
Beschwerden, 1 523,
Komplikationen I 523,
Nachkrankheiten I 523,
Diagnose I 523, Thera-
pie 1 524, traumatische
1 521, bei Typhus I 28.
Angina follicularis s. la-
cunaris.
Angina Ludovici I 519,
l' 157.
Angina pectoris I 525,
I 840, I 851, Symptome
und Formen I 525,
Dauer des Anfalls I 526,
Häufigkeit I 527, und
Asthma cardiale I 528.
Angina pectoris vasomo-
toria I 528, I 530, Ätio-
logie und Pathogenese
I 529, Diagnose I 535,
abdominelle Form der
I 535, Prognose, Thera-
pie I 536.
Angina Vincenti I 519.
Angiom I 541, kavernöses
I 542, Veriauf 1 544,
Diagnose, Behandlung
I 545, der Mamma II
870.
Angioma arteriale race-
mosum I 512, serpen-
tinum I 827.
Angiotripsie II 704.
Angostura I 549.
Anguillula intestinalis et
stercoralis I 550, I 577.
Anguilluliasis s. Anguil-
lula.
Angusturarinde I 549.
Angusturin I 549.
Anhalonium I 551.
Anhydrämie II 654.
Anilin I 552, I 404, I
130, II 661.
Anilinbraun I 555.
Anilinfarben 1 555, zur
Bakterienfärbung 1 1 256.
Anilinrot I 555.
Anilinvergiftung 1 552.
Anilipyrin I 556.
Aniodol I 557.
Aniria I 557.
Aniridia I 557, totalis,
partialis, congenita I
557,KomplikationI558,
path. Anatomie I 559,
Therapie I 560.
Aniridismus I 557.
Anis 1 560.
Aniscampher I 561.
Anisodus laurus 11 77.
Anisöl I 560.
Ankyloblepharon I 561,
II 624.
Ankylose I 562.
Ankylostomaamericanum
I 567, I 570.
Ank>iostoma duodenale I
566, Dubini I 567.
Ankylostomiasis I 571,
Symptomatologie 1 573,
56*
Register.
path. Anatomie I 576,
Diagnose I 577, Pro-
gnose 1 577, Prophylaxe
1578, Behandlung 1579.
Annidalin I 730.
Anopsie I 580.
Antaphrodisiaca I 581.
Antemetica II 757.
Anthrarobin I 582.
Anthrasol I 582.
Antidota I 583.
Antidotenverzeichnis I
584.
Antifebrin s. Acetanilid.
Antimoine I 586.
Antimon I 586.
Antimonpräparate I 587.
Antimony I 586.
Antimonbutter I 592.
Antimonjodid I 593.
Antimon, metallisches I
593.
Antimonspiegel I 765.
Antinionial Powder 1 593.
Antipyretica I 129, in der
Typinistherapie I 59.
Antipyrin I 593, Wir-
kungsart 1 594, klinische
Verwendung I 595,
Nebenwirkung I 597, in
derTyphustherapie 162.
Antisepsis und Asepsis I
599, Geschichte I 599,
Wesen der Wundbe-
handlungsmethoden I
602, Sterilisationsme-
thoden und deren An-
wendung I 603, Be-
standteile antiparasi-
tärer Verbände I 610,
die Formen des anti-
parasitären Verbandes
und der Wundheilungs-
methoden 1 616, Anti-
sepsis im Kriege I 618.
Antiseptica 1 620, inner-
liche Darreichung der
I 624.
Antiseptin I 625.
Antiseptol I 625.
Antispasmin 1 625.
Antithcrmin 1 625.
Antithyreoidin 11 296.
Antitoxine 1 625, Ent-
stehung I 626, Bildungs-
ort I 629, lokale Er-
zeugung I 629, Ort I
630, im Serum nor-
maler Tiere I 630, Ge-
winnung I 630, Wir-
kung auf Toxin I 632,
Mengenbestimmung I
633, Schicksale im
Körper I 634, die
wichtigsten bisher ge-
fundenen 1 635.
Antitussin 1 635.
Antitussiu Verweij I 635.
Antityphusserum I 57.
Antrophore 1! 717.
Anurie 1 635.
Anytin 1 638.
Anytolo I 638.
Anzeigepflicht bei Ty-
phus I 53.
Aorta, Krankheiten der-
selben 1 639, End-
aortitis chronica I 639,
Erweiterungen I 643,
Ruptur I 650, Ver-
engerungen I 651, chlo-
rotische I 771, Arterio-
sklerose der I 792, und
der Brustaorta I 843.
Aortaabdominaiis, Unter-
bindung der II 385.
Aortaptose I 653.
Aortenaneurysma I 643,
Symptomatologie und
Diagnostik 1 644, Druck-
erscheinungen I 646,
Verlauf I 647, Prognose
I 648, Therapie 1 649.
Aortengeräusche II 154.
Aortenstenose I 642, 1 802,
I 823.
Aortensvstem, Hypoplasie
des r651, I 771.
Aortitis I 803.
Aortitis fibrosa I 804.
Aortitis syphilitica I 804.
Aortitis, sklerogummöse
I 805.
Aphakie I 655, Ursachen,
Symptome, Diagnose I
655, dioptrische Ver-
hältnisse I 656, Rot-
sehen bei I 657. Seh-
schärfe bei I 658, Ak-
kommodation bei I 659,
Korrektion der I 659,
künstliche zur Myopie-
heilung I 661.
Aphasie I 664, normale
Sprachvorgänge I 664,
Störungen des Sprach-
verständnisses I 673,
Störungen d. Sprechens
I 677, Störungen des
Lesens 1 681 , Störungen
des Schreibens I 681,
Untersuchungsmetho-
den I 682, gemischte
u. partielle A.'l 684, Be-
gleitsymptome auiler-
halb der Sprachsphäre
I 685, Abgrenzung der
motorischen A. von den
Anarthrien I 686, Dia-
gnose des path.-anat.
Proze'sses I 687, Dif-
ferentialdiagnose und
Prognose I 688, Thera-
pie I 689.
Aphasie, intercentrale I
678, sensorische I 673,
subcorticale sensorische
I 674, transcorticale sen-
sorische I 676, centrale
motorische I (i79, funk-
tionelle I 088, transitori-
sche I (i88, I 717.
Aphonie I 689, centrale
I 690, periphere I 690,
essentielle 1 693, satur-
nina II 596.
Aphrodisiaca I 694.
Aphthen I 695, die
echten I 695, Bednar-
sche I 696, -seuche I
698.
Aphthongie II 469.
Apiin I 699.
Apiol I 699.
Apiolum album cr)'stalli-
satum I 699.
Apis mellifica II 473.
Aplasie I 699.
Apoatropin II 83.
Apocodein I 700.
Apolysin I 701
Apomorphin I 701.
Apoplexia sanguinea ce-
rebri s. Gehirnblutung.
Apoplexie I 704.
Appendicitis 1 704, akute,
chronische I 704, ka-
tarrhalische, Simplex I
705, perforativa I 705,
gangränöse 1 705, tuber-
culosa I 705, actino-
mycotica I 705, Ätio-
logie I 705, path.-anat.
Veränderungen I 706,
Symptome und Dia-
gnose I 709, akuter
Anfall I 709, Prognose
I 711, Differentialdia-
gnose I 712, Therapie
1 713, Operation im
akuten Anfall I 713,
im Intervall I 715.
Apraxie II 34.
Aprosexia I 716
Apsithyria I 717.
Apyonin I 556.
Aqua amygdalarum am-
ararum I 448.
Aqua ardens I 348.
Aqua aromatica II 268.
Aqua Asae foetidae com-
posita 1 864.
Aqua Aurantii florum II
138.
Aqua cephalica II 268.
Aqua florum Naphae II
138.
Aqua foetidaantihysterica
I 864.
Aqua Goulardi II 594.
Aqua Petroselini I 699.
Aqua Pruni Padi II 559.
Aqua vulneriaria spiri-
tuosa I 123.
Arbeitsneuralgien
Arco I 717.
Argentol I 718.
Argyria I 718.
Argyrosis I 718
genieine I 719,
I 721, Anatomie I 723,
Pathogenese I 725.
Arheol i 729.
Arhovin 1 729.
Aristochiii 1 729.
Aristol I 730.
Aristolochia I 731.
Aristolochin I 731.
Armenpflege I 731.
I 184.
II 718.
all-
lokale
' Armenkrankenpflege I
731.
Armnervenlähmung I
739, Plexuslähmungen
I 739, Lähmungen ein-
zelner Armner\'en-
stämme I 740.
Arnica I 745.
Arnica montana I 745.
Arnicatinktur I 746.
Arrestantenlähmung I
742.
Arrhenal I 746.
Arrosion der Arterien I
779.
Arsen I 746, -Verbin-
dungen I 747, Wir-
kungsart der -Verbin-
dungen im Körper I
747; arzneiliche Ver-
wendung I 752, Neben-
wirkungen I 755, akute
Vergiftung 1 756, chron.
Vergiftung I 759, Path.-
anat. der -Vergiftung
I 763, Forensisches und
Chemisches über -Ver-
bindungen I 764, Thera-
pie der akuten -Ver-
giftung 1 767, -präparate
I 754.
Arsen, metallisches I 747,
I 757.
Arsendisulfid I 747, I 757.
Arsenhaltige .Anilinfarben
I 747, I 757.
Arsenicum jodatum I 755.
Arsenige Säure 1 747, 1 757.
Arsenikpapier II 815.
Arsenmehl I 747.
Arsenmelanose I 755.
Arsenneuritis I 760.
Arsensäure I 747.
Arsensäureanilid I 754.
Arsenspiegel I 765.
Arsentrisulfid I 747, 1 757.
Arsenwasserstoff I 747,
II 661, Vergiftung mit
I 762.
Arsoniumbasen I 419.
Arsynal 1 746.
Artemisia I 768.
Artemisia Absinthium I
121, I 768.
Artemisia cina Berg I 768.
.•\rtemisia vulgaris I 768.
Arteria axillaris, Unter-
bindung in der .\chsel
I 136, Unterbindung
unter dem Schlüssel-
bein I 137.
.Arteria glutaea, \'er-
letzung II 373, Unter-
bindung II 386.
Arteria iliaca communis.
Unterbindung der 11
38(1.
Arteria iliaca externa,
Unterbindung der II
385.
Arteria iliaca interna
(hypogastrica). Unter-
bindung der II 386.
Register.
885
Arteria ischiadica, \'er-
letzun<;( li 373, Unter-
bindung II 3S6.
Artcria pulinonalis, Atlie-
rosklcrose der I 796.
Arteriektasie, diffuse I
511, Therapie I 513.
.Arterien (path.-annt.) 1
768, normaler Hau I
768, Veränderungen der
Elastizität und Dehn-
barkeit I 770, Verände-
rungen der Weite und
Wanddicke 1 771, Bil-
dung der Kollateral-
arterien I 772, De-
generationen I 773,
Thrombose und Embo-
lia I 775, Kontinuitäts-
trennungen I 777, die
entzündlichen Erkran-
kungen derl 779, Athe-
rosklerose, Arterio-
sklerose I 792, schwieli-
ge Sklerose der Aorta
1804, Aneurysma 1811,
sarkomatöse Geschwül-
ste I 828.
Arleriencntzündung I
780 (cf. auch Arteriitis),
akute, verruköse, ul-
ceröse I 780, eitrige I
781, syphilitische 1784,
tuberkulöse I 789.
Arterientöne II 156, -ge-
räusche II 157.
Arteriitis I 780, obliterans
I 783, syphilitica I
784, nodosa proliferans
I 788.
Arterionekrose I 774.
Arieriosklerose I 792 (cf.
Atherosklerose), syphi-
litische I 805.
Arteriosklerose (klinisch)
I 831, Ätiologie und
Pathogenese I 831,
Symptome und Verlauf
I 837, A. mit ge-
steigertem Gefäßdruck
und Herzhypertrophie
I 838, Sklerose der
Brustaorta I 843, der
Coronararterien I 844,
Beteiligung der Nieren
I 847, anderweitige
, Lokalisationen I 848,
Diagnose, Prognose I
851^ Therapie I 852.
Arteriotomie I 858.
Arthrektomie I 863.
Arthritis deformans I
304.
Arthrodese 1 859.
Arthrotomie I 862.
Asa dulcis II 422.
Asa foetida I 864, Pra-
gensis I 864.
Asaprol I 865.
Ascaris lumbricoides I
577, II 324.
Ascites I 865, II 298,
ikterischer, opalescens,
adiposus, chviosus 1
866, 11323, geiatinosus,
blutiger, seröser 1 807,
angeborener I 871, ab-
gesackter 1 873, anato-
mische Veränderungen
I 865, Ätiologie I 869,
Symptome I 871, Ent-
wicklung, Verlauf, Dau-
er I 874, Diagnose I
875. Prognose I 877,
Therapie^] 877.
Asepsis s. Antisepsis.
Ascptol I 881.
Asparagin II 420.
Asphyxie 1 882, Ursachen
I 883. Erscheinungen I
886, Behandlung I 887.
Aspirator II 544.
Aspirin II 1.
Asterol II 3.
Asthenie II 3.
Asthenopie II 4, akkom-
modative II 5, mus-
kuläre II 8, Therapie
II 11, nervöse II 12.
Asthma II 13, buibäre
Form II 800, II 813,
kardiales I 525, I 841,
I 853, II 812, dys-
pepticum II 165, II 812,
luimidumllSlI, IIS-J6,
idiosyncrasicum II 803,
nasale II 800, II 813,
nervosum, spasmodi-
cum II 793,saturninum
II 579, sexuale II 802.
Asthmakrystalle II 809.
Asthmazigaretten II 815.
Astigmatismus II 14, II
760, unregelmäßiger II
14, rcgelmäI5iger 11 15,
Bestimmung des II 19,
nach Staroperationen
I 658.
Ataxie II 22, Entstehung
II 24, und Sensibilität
II 27, Empfindung
passiver Bewegungen
II 27. Prüfung der
Empfindung für aktive
Bewegungen II 29, das
Gefühl des Widerstan-
des und der Kraft II
30, Empfindung der
Stellung und Lage der
Glieder II 31, Aus-
gangsort der II 32,
Formen der II 32, cere-
brale, corticale II 32,
literale II 33, psycho-
gene II 35, Pseudo-
ataxien II 36, Alkohol-
ataxie II 36, frontale
II 36, statische II 37
Hauben- II 37, cere-
bellare II 37, Fried-
reichsche hereditäre II
39, periphere II 40,
Grade und Verlaufs-
charakter II 41, Dif-
ferentialdiagnose, The-
rapie II 42.
.\temgeräusch II 139,
vesiculäres II 139, bron-
chiales II 143, gemisch-
tes II 145, herzsysto-
lisches II 142, meta-
morphüsierendesll 145.
Atherom II 44.
Atheromatöse Entartung
der Gefäße I 773, I
792.
Atherose der Arterien I
792.
Atherosklerose I 773, Ver-
fettung der Intima I
792, Sklerose der Intima
I 793, knotige I 793,
mikroskopisches Ver-
halten 1 794,Vcrkalkung
der Media I 799, Ur-
sachen, Lebensalter I
801, Folgezustände für
die Organe I 803.
Athetose II 46, Hemi-
II 48, bilaterale II 50,
Ätiologie II 50, Pro-
gnose, Therapie II 51.
Atmokausis II 51, Instru-
mentarium II 52, Tech-
nik der II 55, Indika-
tion II 61.
Atmungscentrum, Parese
des 1 882.
Atmungsorgane bei Ty-
phus I 21, Beschrän-
kung der Tätigkeit der
I 883.
Atonic II 69.
Atoxyl II 70, bei Schlaf-
krankheit I 754.
Atropa Belladonna II 77,
II 420.
Atrojiamin II 83.
Atrophia nervi optici II
596.
Atrophie II 71, I 700,
endogene nutritive II
72, exogene celluläre
II 72, Druck- II 73,
entzündliche und in-
fektiöse II 74, toxische
II 74.
Atropin II 76, II 420,
Vergiftungen mit II 80,
therapeutische Anwen-
dung II 82, bei Asthma
II 8i7, Präparate II 83,
und Akkommodations-
lähmung I 277.
Atropiniumbasen II 84.
Atropin um methylobro-
matum II 84, methylo-
nitricum II 84, sul-
furicum II 83.
Augenlider, Mangel der
I 76.
Augenmuskelkrämpfe II
84.
Augenmuskellähmungen
II 84, II 596, Ätiologie
und Einteilung II 84,
Symptomatologie II 89,
Differentialdiagnose,
Ausgang der II 101,
Prognose, Therapie II
: 102, bei Typhus I 39.
Augenmuskelnerven, Ur-
sprung und Vedauf
II 85.
Augenscheinbefund II
103.
Augenveränderungen bei
Typhus I 39.
.\uL;enverietzungen II
106, II 636, Einteilung
II 106, Prognose II 107,
Therapie II 108, Er-
schütterungen u. Quet-
schungen II 109, Ver-
wundungen ohne Hin-
terlassung eines Fremd-
körpers "ll 117, mit
Hinterlassung eines
Fremdkörpers II 125,
Verbrennungen und
Verätzungen II 132.
Auktionatorkrampf II 469.
Auramin I 556.
Aurantiaimmaturall 137.
Aurantiagelb I 556.
Aurantium II 136.
Aurin I 556.
Auscultation II 138, der
Lunge II 139, des
Herzenz II 150, der
Stimme II 149, der
Gefäße II 156, des
Digestionsapparates II
159.
Aussatz II 103.
Auswurf bei Bronchitis
capillaris II 838, bei
Bronchialasthma! 1808.
Autointoxikation II 161,
Retentions- II 162, II
163,Resorptions-II 162,
II 163, des intermedi-
ären Stoffvcechsels II
167, Infektions- II ]6i.
Autoplastik II 173, Indi-
kationen II 173, Me-
thoden II 176, Nach-
behandlung II 179.
Autotoxikosen s. Auto-
intoxikation II 161.
Autotoxische Keratosen
II 165.
Axillarlymphdrüsenverei-
terung I 134, I 135.
Aximgia Phocae I 209.
Axungia porci, porcina
I 208, benzoata II 423.
Azoospermie bei Typhus
I 35.
Azotite d'Amyle I 451.
Azotorrhöe II 342.
Azoturie II 180.
B.
Bacillenträger beim Ty-
phus I 17.
Bacilli II 182.
Bacillol II 182.
Bacillurie, Therapie der
bei Typhus I 67.
886
Register.
Bacillus II 183, pathogene
Arten II 185, nicht
pathogene Arten II 213,
der Diplokokkencon-
junctivitis II 190.
Bacillus aceticus II 213.
Bacillusacidi lactici II 213.
Bacillus aerogenes cap-
sulatus II 185, II 198.
Bacillus amylobacter II
213.
Bacillus anthracis II 185.
Bacillus botulinus II 188.
Bacillus butyricus II 213.
Bacillus cholerae galli-
narum II 188.
Bacillus cyanogenus II
213.
Bacillus diphtheriae II
188, s. a. Diphthcrie-
bacillus.
Bacillusdysenteriaell 190.
Bacillus LMiteritidis Gärt-
ner 1 51, II 191.
Bacillus enteritidis sporo-
gcnes II 191.
BacilhisfluorescensII213.
Bacillus fnsiforniis II 191.
Bacillus Indiens II 214.
Bacillus influenzae II 192.
Bacillus leprae II 193.
Bacillus mallei II 193.
Bacillus megatherium II
214.
Bacillus mesentericus II
214.
Bacillus nuirisepticus (der
Mäuseseptikämie) II
194.
Bacillus mycoides II 214.*
Bacillus oedematis ma-
ligni II 195, II 732.
Bacillus paratyphosus (A
u. B) II 196.
Bacillus pestis II 196.
Bacillus ]-)lilegniones eni-
physematosae II 198, II
732, und Typhus I 21.
Bacillus phosphorescens
II 214.
Bacillus pneumoniae II
198.
Bacillus prodigiosus II
214.
Bacillus pseudotuber-
culosis II 199.
Bacillus pyocyaneus II
200, in der Typhus-
therapie I 57.
Bacillus rhinoscieromatos
II 200.
Bacillus rhusiopathiae
(Schweinerotlauf) II 194.
Bacillus ruber Indiens II
214.
Bacillus sarcophysematos
bovis (Rauschbrand) II
201.
Bacillus subtilis II 215,
II 249.
Bacillus suipestifer (der
anierikan. Schweine-
seuche) II 202.
Bacillus suisepticus (der
deutschen Schweine-
seuche) II 202.
Bacillus tetani II 202.
Bacillus tuberculosis
(Säugetiertuberkulose)
II 204.
Bacillus tuberculosis
avium II 210.
Bacillus tuberculosis
piscium II 210.
Bacillus typhi murium
(Mäusetyphus) II 210.
Bacillus typhosus II 211.
Bacillus ureae II 215.
Bacillus violaceus II 215.
Bacteridie du charbon II
185.
Bacteriuni II 216.
Bacterium aceticnm 1 1 21 3,
s. Bacillus aceticus.
Bacterium aeruginosum
II 200.
Bacterium avicidum s.
Bacillus cholerae galli-
narum.
Bacterium coli commune
I 10, II 216, II 217, II
493, u. Typhusbacillus
I 47.
Bacterium Güntheri s.
Bacillus acidi lactici.
Bacterium lactiss. Bacillus
acidi lactici.
Bacterium lactis aerogenes
II 218.
Bacterium pestis astaci
(Krebspest) II 218.
Bacterium phosphores-
cens II 218.
Bacterium termo II 219.
Bacteriniu Zopfii II 219.
FJaculi II 182.
Bad II 219, in flüssigen
Medien 11 219, in fes'ten
Medien II 241, in luft-
förmigen Medien II 242,
Wasser bad II 219, in-
different-warmes II 220,
wärmeentziehendes II
221, wärmesteigerndes
II 225, Dampfbad II
228, irisch-römisches II
228, 11231, Sandbad II
228, 11241, Bransercgen-
bad II 233, II 241,
Mineralbäder II 233,
Säuerlings- od. Kohlen-
säurebäder II 237, Sol-
II 237, Schwefel- II
237, See- II 237,
Gas- II 237, II 242,
II 243, Moor- II 237,
Schlammbäder
II 241, künst-
238, moussic-
1 238, II 239,
II 239,
II 239,
II 241,
II 237,
liehe II
rende I
Laugen bä der
Fichtcnnadel
Senf- II 239, Erdbäder
II 241, Dunstbad II
242, Licht- II 242, In-
halations- II 242, Mi-
neralwasserstaub- II
243.
Baden-Baden II 244.
Baden bei Wien II 245.
Baden im Aargau II 245.
Badenweiler II 245.
Badetherapie, Technik der
II236,beimTyphusI60.
Bagneres de Bigorre II
246.
Bagneres de Luchon II
246.
Bakterien II 247, De-
finition, Geschichte II
247, Einteilung, Mor-
phologie II 248, all-
gemeine Physiologie II
251, Methodikder Beob-
achtung und Züchtung
II 253.
Bakterienkörpergifte des
Typhusbacillus I 11.
Bakteriologische Metho-
den beim Abdominal-
typhus I 47.
Balanitis II 264, simplex
II 264, erosiva et gan-
graenosa II 264, II 266.
Balanoposthitis II 264.
Balantidien im Typhus-
stuhl I 26.
Baldrian, virginischer I
731.
Balneotherapie bei Bron-
chitis II 852.
Balsame II 267.
Balsamum commenda-
toris II 423.
Balsamum traumaticum
II 423.
BälzscheKrankheit II269.
Bantische Krankheit II
269.
Barbaloin I 368.
Bareges II 273.
Bariumpräparate II 274.
Barnesscher Gummiball
I 88.
Bartholinitis II 274.
Baryta muriatica II 274.
Barzun II 273.
Basedowsche Krankheit II
277, Syniptomatologie
II 277, ".Ätiologie II 285,
palholog. .Anatomie II
286, Pathogenese 11 287,
Diagnose II 289, \'er-
lauf, Prognose, The-
rapie II 290, und Akro-
megalie I 304.
Basophobie I 4.
Bathyanästhesie II 34.
Bauch, Topographie des
II 330.
Fiauchfell II 298, II 329,
Krankheitendes II 298,
Neubildungen II 319,
Tuberkulose des II 319,
Krebs des II 322, Zoo-
parasiten des II 324.
Bauchfellentzündung (s.
Peritonitis) II 299,^\tio-
logie II 2*10, anatomi-
sche Veränderungen II
302, Symptome II 305,
Therapie II 316.
Bauchhöhle II 324.
Bauchschnitt II 333.
Bauchspeicheldrüse, Er-
krankungen der (s. a.
Pankreas) II 341, .All-
gemeines II 341, Ätio-
logie II 344, Spezielles
II 344, Verletzungen
II 368.
Bauchwassersucht I 865.
Bauchwunden II 359,
extraperitonäale II 359,
einfach penetrierenden
361, penetrierende mit
Verletzung der Bauch-
eingeweide II 363.
Bebeerin II 369.
Bebeerurinde II 369.
Beberin II 369.
Bechica II 370.
Becken, Verletzungen, Er-
krankungen und Ope-
rationen II 370, ana-
tomisch-physiologische
Vorbemerkungen II
370, Verletzungen des,
seiner Gelenkverbin-
dungen u. der Weich-
teile^II 372, Erkrankun-
gen dieser Teile II 377,
Neubildungen u. Ge-
schwülste 11380, Hoch-
lagerung des und Ope-
rationen am II 384.
Becken (geburtshilflich)
II 387, Anatomie,
Maße des II 387, Ätio-
logie des engen, Ein-
teilung II 392, Einfluß
auf Schwangerschaft u.
Geburt II 393, Folgen
für das Kind II 393,
II 394, Formen des
engen II 395, gleich-
mäßig verengtes II 395,
glattes II 396, allge-
mein verengtes glattes II
399, skoliotisch schräg
verengtes II 399, kypho-
tisches II 400, spon-
dylolisthetisches II 401,
ankylotisch schräg ver-
engtes II 401, koxal-
gisches II 402, ankylo-
tisch queres II 402,
trichterförmig vereng-
tes II 403, osteomala-
cisches II 403, gespal-
tenes II 403, durch Exo-
stosen, Tumoren etc.
deformes II 404.
Beckenausgang II 3S9.
Beckeneingang II 388.
Beckenenge II 389.
Beckenoxsudate, Behand-
lung II 414. II 418.
Beckenhochlagerung II
384, II 413'; II 509.
Beckenknochen, Frak-
turen der II 373,
Register.
8S7
Scluil5frakturen il 375,
Atrophie 11377. Hyper-
trophie, Rachitis, Östeo-
malacie, Nekrose, Ca-
ries 11 37S, Resektionen,
Trepanationen, Exstir-
pationen anden 11 3S7.
Flecken niesser II 39ü.
Meckeninessnn.i,^ II 390.
Heckenweite li 3S9.
Beckenzelli,^e\xebe, Ent- \
zündnnü; II 377.
Becqnerelstrahlen u. Ne-
krose II 72Ü.
Hednarsche Aphthen I
ö«Jö.
Beggiatoa li 405. alba,
mirabilis. roseo-persi-
cina II 405.
f^eifulUvurzel I 123.
Beischlaf (forensisch) II
405, Diagnose II 406,
gesetzwidriger II 409,
gesundheitliche Nach-
teile des gesetzwidrigen
II 412.
IkMastungskolpeurynter II
416.
Belastungslagerung II
414.
Belastungsthcrapie II 413,
Technik des Verfahrens
II 415, Indikationen II
418.
Belladonna II 420.
Bence-Jonessche Albu-
niosurie 1 333.
Benommenheit b. Typhus
I 36.
Benzarsinsäure I 747.
Benzinum Petrolei II 425.
Benzoate II 424.
Benzoe II 422.
Benzoes II 422.
Benzoesäure-Benzylester
II 425.
Benzoesäure-ß-Naphthyl-
ester II 427.
Benzoescäuresulfinid 11
425.
Benzoin officinale Hayne
II 422.
Benzol II 425.
Benzonaphthol II 427,
II 425.
Benzoparakresol II 425.
Benzosol II 428, II 425.
Benzoyl-ß-Naphthol II
427.
Benzoylguajacol II 428.
Benzylaikohol I 363.
Berberin II 428.
Berberis vulgaris 11 428.
Beri-Beri II 429, Ge-
schichte II 429, Krank-
heitsformen II 430,
Verlauf II 431, Dia-
gnose, Prognose, Be-
handlung ir432, Ätio-
logie, Pathogenese II
433, echte II 439,
Segelschiff beriberi II
439, und Skorbut II 438.
Bernstein II 444, I 393.
Bernsteinsäure II 444.
Bertram I 123.
Berufsunfiihigkeit 11 445.
Berylliumverbindungen
II 446.
Beschäftignngsknämpfe
(auf peripherischer Ba-
sis) II 451, funktionelle
II 459, spastische II
459, treniorartige II
459, II 460, paralytische
II 459, neuralgische
II 459.
Beschäftigungslähmun-
gen II 446.
Beschäftigungsneuralgien
II 447.
Beschäftigungsneurosen
II 446, koordinato-
rische II 452.
Beschneidung II 470.
Bettbäder I h\.
Bettsucht I 5.
Betol II 472.
Bibirin II 369.
Bibirinum, purum, sul-
furicum II 369.
Bienengifte und ver-
wandte Gifte II 472.
Bilin II 474.
Bindehaut s. Conjunctiva.
Bindesuhstanzgeschwül-
ste der Brustdrüse 11 870.
Bioson II 475.
Bismal 11 475.
Bismutose 11 475.
Bittermandelöl 1 448, II
558, ätherisches II 559.
Bittermandelwasser II
566, II 570.
Bitterstoffe I 384.
Bitterwässer II 476.
Blasencervixfisteln II 529.
Blasenektopie II 479, II
480, Plastiken II 480,
Operationsverfahren II
481.
Blasenerkrankungen II
478, Untersuchung II
478, Bildungsfehler II
479, Divertikel- und
Doppelblasenbildung
II 484, subcutane Rup-
turen II 486, Verlet-
zungen mit Wunden II
490, Blasenentzündun-
gen II 49; Blasenher-
nicn II 499, Blasen-
tuberkulose II 501,
Blasentumoren II 503
(Ätiologie II 506,
Symptome, Diagnose II
507), Fremdkörper II
512 (Aspiration, Ex-
traktion II 514).
Blasengebärmutterfistel II
519,^11 523.
Blasenkatarrh s. Cystitis
II 491.
Blasenpunktion II 515.
Blasenscheidenfistel II
518, Entstehungsweise
II 519, Anatomie II
521, Erscheinungen H"
522, Folgen ll' 522,"
Differentialdiagnose,
Prognose, Behandlung
II 524, chirurgisch-
operative Behandlung
II 525.
Blasensteine II 533, Sym-
ptome II 536, Diagnose
II 536, medikamentöse
Therapie II 538, Litho-
tripsie II 539, Sectio
perinaealis II 547,
Sectio alta II 549.
Blasenstich II 515.
Bläserlähmung II 469.
Biastomvkose der Haut
II 554.
Blatta 11 557.
Blausäure II 557, 1 448,
-Vergiftung 11 559, -tod
II 562, -nach weis II
566, Antidot gegen II
568.
Blei II 570, Verbindun-
gen II 570, offizineile
Präparate II 593, akute
Bleivergiftung II 572,
chronische II 574, II
662, Symptomatologie
des chronischen Satur-
nismus II 577, pro-
phylaktische Therapie
der chronischen Blei-
vergiftung II 589, I 3,
Pharmakologie II 592.
Bleiamaurose II 580, II
587, II 596.
Bleianästhesie II 580, II
587.
Bleiarthralgie II 580, II
586.
Bleigicht II 580.
Bleikolik II 580, Therapie
II 585.
Bleilähmung II 594, II
589, Ätiologie II 594,
Disposition, Stellung
der zu den übrigen Blei-
krankheiten II 595, Ent-
wicklung,Symptomato-
logie 11 596, spezielle Lo-
kalisation II 597, elektri-
sches Verhalten II 598,
Atrophie II 599, Dia-
gnose II 601, Verlauf-
Prognose II 602, path.
Anatomie II 602, Patho,
genese II 603, Pro-
phylaxe Therapie II 606.
Bleinachweis, chemischer
II 591.
Bleisaum II 579.
Bleitaubheit II 580.
Blepharitis (ciliaris) II
607, squamosa II 607,
ulcerosa II 607, hyper-
trophische Form II
603, Therapie II 610.
Blepharochalasis II 613.
Blepharophimosis I 562.
II 624.
Blepharophr>'plastik II
613.
Blepharoplastik 11 613,
Methode nach Dieffen-
bach II 613, nach
Fricke II 615, nach
Knapp II 615, nach
Burow II 616, nach
Richet II 616, nach
Landolt II 617, itali-
enische Methode II
617 Hautpfropfung II
617, Methode nach
Eversbusch II 618.
Blepharorrhaphie II 618.
Blepharospasmus II 619,
I 581, intermittieren-
der, kontinuierlicher II
620, Prognose, Thera-
pie II 622.
Blepharo-sphincterekto-
mie II 613.
Blepharotomie II 623.
Blepharoxvsis II 624.
Blitzableiter II 642.
Blitzfiguren II 631.
Blitzgefahr, erhöhte 1 1 642.
Blitzschlag, Häufigkeit
II 627.
Blitzschlagverletzungen
II 625, organische und
Materialschäden II 625,
äußere II 633, II 639,
Pathologie II 634, Tod
durch II 638, Kleider bei
II 639. Therapie II 640.
Blitzwirkungen, echte u.
falsche U 628, mittel-
bare, unmittelbare II
628.
Blut, beim Typhus I 30,
spec. Gewicht II 656,
Reaktion 11 656.
Blutanomalien II 643,
temporäre 11 644,
Selbstregulation des
Blutes II 645, Ano-
malien der Gesamt-
blutmenge II 646,
physikalische und
chemische Anomalien
des Gesamtblutes II
646, II 656, quanti-
tative und qualitative
Veränderungen der kör-
perlichen Bestandteile
desBluteslI 646,11658.
Blutdruckschwankungen
u. Arteriosklerose I 382.
Blutegel II 682.
Bluteiweil5 II 657, II 671.
Blutfleckenkrankheit II
677, Ätiologie II 678,
Verlauf und Sympto-
matologie II 679, ana-
tomische Untersuchun-
gen II 681, Dia-
gnose, Prognose, The-
rapie II 681.
Blutkörperchen, rote II
658, II 662, morpho-
logische Veränderun-
gen II 663.
Register.
Blutleere (künstliche) II
685, üeschichte, Tech-
nik II 685, Indika-
tionen II 690, Kontra-
indikationen II 690,
Schädigungen II 691,
Modifikationen II 692,
Anästhesie durch II
693, durch Suprarenin
II 694.
Blutplättchen II 658,
Veränderungen II 671.
Blutprobe, Hellerschc II
495.
Blutstillung II 694, Ge-
schichte, Vorgänge der
spontanen II 695,
künstliche II 697, pro-
visorischer Gefäßver-
schluß II 697, Kom-
pression der Gefäße
II 697, durch Ader-
pressen II 699, durch
winkelige Abknickung
II 700, durch Ligatur
II 700, am Ort der
Wahl II 702, durch
Massenunterbindung II
703, durch Gefäßnaht
II 703, durch Gefäß-
torsion II 704, durch
Forcipressur und An-
giotripsie II 704, durch
Tamponade II 705,
durch Kälte und Hitze
11 706, durch pharma-
zeutische Mittel II 707,
bei Amputation I 437,
bei Angiom I 546.
Blutungen und Oligämie
II 652, bei Bronchi-
ektasien II 847.
Blutzellen, weiße II 658,
s. a. Leukocyten.
Blutzucker II 673.
Bocklet II 710.
Boden- u. Orundwasser-
theorie des Typhus ab-
dominalis I 9, I 12.
Boletus chirurgorum, igni-
arius I 247, laricis I
245.
Boli II 710.
Boral I 307.
Borax II 711.
Boraxweinstein II 711.
Borborygmen II 160.
Borhvdrine 11 711.
Bornyval II 710.
Boroglyceride II 711.
Borogiycin II 711
Borpräparate II 710.
Borwasser als Antisep-
ticum I 612.
Boströmsche Tropfen im
Harn I 382.
Botryococcus ascofor-
mans II 712.
Botryomyces II 712.
Botryomykose II 712.
Bougic II 714, zur Ein-
leitung von Frühgeburt
I 97.
Brachialneuralgie II 717.
Brand II 718, Entstehung
II 719, durch direkte
Desorganisation der
Gewebselemente 1 1 7 1 9,
durch völlige Aufhe-
bung der Blut- und
Säftecirculation II 722,
-formen II 730, (s. a.
Nekrose), Verlauf und
Folgen II 737, Sym-
ptome II 740, -meta-
stasen II 740, Ausgänge
II 741, Behandlung II
742, spontaner II 723,
trockener (Mumifika-
tionsbrand) II 730.
Brandblasen II 741.
Brandfieber II 740.
Brandherd II 737.
Brandhof II 737, II 738.
Brandjauche II 741.
Brandstiftungstrieb II
743.
Brausepastillen II 745.
Brausepulver II 745.
Brechdurchfall II 745,
Ätiologie II 745, patho-
logische Anatomie II
746, Symptome, Ver-
lauf II 747, Ausgänge
II 750, Prognose, The-
rapie II 751.
Brechmittel II 753, Indi-
kation II 756, Kontra-
indikation, Form ihrer
Anwendung II 757, bei
Asthma II 816. _
Brechweinstein I 58/, Ver-
giftung mit I 589, thera-
peutische Verwendung
I 590.
Bremensis febris gastrica
I 51.
Brighton II 758.
Brillantgrün 1 556.
Brillen 11 758, sphärische
Brillengläser II 758,
zylindrische II 760,
torische II 761, hyper-
bolische II 762, Pris-
men II 762, Brech kraft
und Brennweite II 764,
Bezeichnung II 766,
-kästen II 769, Auswahl
und Konstruktion II
769, Einfluß auf das
Sehen II 770, Bestim-
mung der Brennweite
II 772, Schutzbrillen,
stenopäische und Pto-
sisbrillen II 773, Ge-
schichte II 774.
Brom II 776.
Bromacne I 143, II 785.
Bromalbacid II 786.
Bromalbuniin II 792.
Bromalhydrat II 788.
Bromalin II 786.
Bromate II 787.
Bromäthvl II 788.
Bromäthylen 11 790.
BromcamiMier II 787.
Bromchinin II 787.
Bromeigone II 786.
Bromeiweiß II 792.
Bromessigsäure II 790.
Bromexanthem I 143.
Bromipin II 791, II 786.
Bromismus II 785.
Bromkali II 779, Ver-
halten im Organismus
II 780, Ausscheidung
II 783, therapeutische
Erfolge II 784.
Brommethyl II 789.
Bromochinal II 792.
Bromocollum solubile II
792.
Bromokoll II 792, 11
786.
Bromopanbrote II 786.
Bromosin II 792.
Bromsalzwasser, Erlen-
meyersches II 785.
Bromverbindungen II
776.
Bromvergiftung, Behand-
lung II 777.'
Bronchialasthma II 793,
Pathogenese und Ätio-
logie il 793, patholog.
Anatomie II 803, Sym-
ptome II 806, Anfall
II 806, phvsikalischer
Befund II 8Ö7, Veriauf
11811, Diagnose II 811,
Prognose II 813, The-
rapie II 814, hysteri-
sches II 813 (s. Asthma).
Bronchialatmen II 143.
Bronchialkatarrh s. Bron-
chitis II 827.
Bronchialmuskelkrampf
II 793.
Bronchialsteine II 859.
Bronchiektasie II 820,
Formen II 820, Patho-
genese und Ätiologie
II 820, pathologische
Anatomie, Sitz 11 822,
Symptome II 823, phy-
sikal. Untersuchung II
824, Veriauf, Dauer,
Komplikationen, Aus-
gänge II 825, Diagnose,
Prognose II 826, Thera-
pie'II 827.
Bronchiolitis, exsudativa
Curschmann II 793,
II 797.
Bronchiolitis (fibrosa) ob-
literans II 833, II 839,
Diagnose, Prognose II
839, s. a. Bronchitis ca-
pillaris.
Bronchitis II 827, Ätio-
logie II 828, pathol.
Anatomie II 831. Sym-
ptome II 834, physikal.
Untersuchung H 837,
Komplikationen und
Nachkrankheiten II 838,
Diagnose, Prognose II
830.'^ Therapie' II 848.
bei Typhus I 31.
Bronchitis acuta II 834,
Therapie II 848.
Bronchitis capillaris II
836, Therapie II 850.
Bronchitis catarrhalis
chronica sicca II 844.
Bronchitischronica II 843,
Therapie II 851.
Bronchitis crouposa II
840.
Bronchitis diffusa II 837.
Bronchitis fibrinosa II
840.
Bronchitis, fötide II 846,
Therapie II 855.
Bronchitis, plastische II
840, Therapie II 81.
Bronchitis, pseudomeni-
branacea mucinosa II
840.
Bronchitis, putride II 826,
II 846.
Bronchitis, trockene II
844, Therapie 11 854.
Bronchoblennorrhöe II
833, II 845, Therapie
II 855.
Broncholithiasis II 859.
Bronchophonie II 149.
Bronchopneumonie II
834.
Bronchorrhoea serosa II
846.
Bronchorrhöe II 833.
Bronchostenose II 856,
durch Fremdkörper der
Luftwege II 856, durch
Kompression II 860,
durch W'anderkrankun-
gen II 860, Symptome
II 860, Diagnose, \'er-
lauf, Therapie II 861.
Bronchostenosis ecchon-
drotica II 860.
Bronzefärbung der Haut
II 342.
Brunnenepidemien b. Tv-
phus I 13.
Brustbräune I 255.
Brustdrüse II 862. Er-
krankungen, congeni-
tale Störungen. Ent-
zündungen, V'erletzun-
gen II 862, A bscesse
II 863, Geschwüre II
866, Geschwülste II
867 (gutartige II 870,
bösartige II 872). Neu-
ralgie ll 880.
Brustelixir, Ringelniann-
sches I 4Ui.
Brustpastillen I 381.
Brustsaft I 381.
Brusttee I 380.
Buttergelb I 556.
Butvrum .Antinionii I 593.
Calcaria benzoica II 425.
Calciums;ilzeund,-\bführ-
mittel I 72.
Campher in der Typhus-
therapie I 06.
Register.
S89
Canipherkraut I 121.
Canalis opticus, Brüche
im II 110.
Carbinol 1 362.
CarboIItisiin.ü; zur Dcs-
infizicrunji der Ab-
gänge Typhuskranker
Carbolsiiure zur Anti-
sepsis I 611.
Carcinom des Uterus und
der Portio bei .Abortus
I 80, der Blase II 504,
der iWamnia II 873.
Carcinose des Bauchfelles
1! 323.
Caries II 718.
Caronirinde I 545.
Cataracta 1 581.
Catarrhe sec II 844.
Catarrhus pituitosus II
833
Catgut I 614.
Cavum abdominis II 324.
CerebraleHcrderkrankun-
gen bei Typhus I 39.
Ceris I 555.
Cer\icalkanal, Dilatation
des bei Abortus I 88.
Cerx'ixdilatator I 98.
Charbon symptomatique
II 201.
Charcotsche Kn'stalle II
797, II 806.
Cheilitis glandularis apo-
steniatosa II 269.
Cheyne-Stokessches At-
men I 841, I 842, I
847, I 855.
Chinaseptolsilber I 718.
Chinin bei Angina I 524,
in der Typhustherapie
I 62.
Chininum dibromsalicy-
licum II 792.
Chloracne I 143.
Chlorammonium, Ver-
giftungstod I 418.
Chloreton I 363.
Chloride im Harn bei
Typhus I 34.
Chlorose, ägyptische, tro-
pische I 566.
Chlorsaures Kali II 661.
Choanen, Verschluß
durch adenoide Vege-
tationen I 183.
Cholagoga 1 74.
Cholämie II 676.
Cholecystitis typhosa 121.
Cholecystoenterostomie
II 353.
Cholera asiatica II 249,
II 6:5.
Cholera infantum nostras
II 745.
Choleratyphoid d. Kinder
II 750, II 753.
Chondroitinschwefel-
säure und Amyloid I
465.
Chondrom der Mamma
II 870.
Chorea gravidarum und
.Abortus I M5.
Chrom blei II 576.
Chromocystoskopie II
523.
Chrys;irobin I 582.
Chr>'satropasäure II 420.
Cinchoninum jodosulfu-
ricum I 625.
Circumcision II 470.
Citrullin I 76.
Citrus Aurantiuni 11136.
Citrus vulgaris II 136.
Cladothricheen, patho-
gene I 164.
Cladothrix asteroides I
166, canis I 165, lique-
faciens I 165.
Claudication intermitten-
te par oblitcration ar-
terielle I 533, I 849.
Clavicepspurpurea II 726.
Cocain II 709.
Coelocline polvcarpa II
428.
Coffein in der Typhus-
therapie I 66.
Coitus (forensisch) II 406.
Colica appendicularis I
709.
Colica pancreatico-lithia-
ca II 347.
CoUiquationsbrand 11731.
Coloboma palpebrael 76.
Colocynthinum purum I
76.
Cölom II 328.
Common Wormwood I
121.
Commotio retinae II 116.
Confectio Aurantiorum
II 138.
Conjugata diagonalis II
391, externa II 388,
obstetrica II 388.
Conjunctiva, Schnittver-
letzung der II 118,
Fremdkörper im -sack
II 126, \'erbrennungder
II 132.
Conjunctivite subaigue II
190.
Conjunctivitis und Ty-
phus I 39.
Contagium vivum I 9.
Contracturen, Behand-
lung in Aachen I 3.
CoptisTeeta,trifolia II 428.
Corallin I 555.
Cornea (s. a. Hornhaut)
Verätzung II 133.
Coronararterien, Sklerose
der I 844.
Corpora amylacea I 472.
Corpora versicolorata I
472.
Corrigansche Lungencir-
rhose II 820.
Cortex Angosturae I 549.
Cortex .Aurantii fructus
II 136.
Cortex Malicorium Au-
rantii II 136.
Cortex pomorum Auran-»
tii II 136.
Cortex Str)'chni I 549.
Corydalis fabacea, cara,
solida I 731.
Coscinium fenestratum II
428.
Cosmesches Pulver I 755.
Couch-grass I 255.
Couperose I 140.
Crampe des ecrivains II
452.
Cranium progenaeum I
304.
Crataegus O.xyacantha,
coccinea II 559.
Cremor tartari solubilis
II 719.
Crena clunium II 371.
Crepitatio indux, redux
II 148.
Crotonöl als Abführmittel
I 69.
Crownglas II 776.
Cryogenin in der Typhus-
therapie I 62.
Curagaoschalen II 138.
Curarin I 419.
Curschmannsche Maske
II 856.
Curschmannsche Spirale
II 804, II 810.
Cusparia febrifuga I 549.
Cusparia trifoliata I 549.
Cusparidin I 549.
Cusparin I 549.
Cutol I 307.
Cyanhämoglobin II 561.
Cyanmethämoglobin II
561.
Cyanwasserstoff, Cyan-
wasserstoffsäure II 558.
Cy linderlinse II 760.
Cystadenom I 206.
Cvstengeschwülste des
"Beckens II 382.
Cysticercus cellulosae II
324.
Cystinsteine II 533.
Cystinurie II 164.
Cystitis II 491, II 493,
II 536, II 553, Ätiolo-
gie II 491, pathol. Ana-
tomie II 493, Diagnose
II 495, Prognose II 496,
Behandlung II 496, bei
Typhus I 35, Therapie
der bei Influenza I 67.
Cvstocele II 499.
Cystome I 192.
Cystosarkome der Mam-
ma II 871.
CystoskopieII478, II537.
Cystotomia suprapubica
II 497.
Cytisin I 484.
Cytisus Laburnum I 484.
Cytotoxic serum II 297.
D.
Dakryocystitis infolge
Jequiritytherapie I 109.
Dampfbad I 2.
Darmblutungen I 19, bei
Typhus I 27, I 46, 1 65.
Darmerscheinungen bei
Typhus I 26.
Darm knöpf II 367.
Darm naht II 364.
Darm Perforationen bei
Typhus I 27, I 65.
Darmtuberkulose u. Ty-
phus I 20.
Darmverletzungen II 363.
Dauerverband I 616.
Debilitas visus II 4.
Decidua, mangelhafte
Rückbildung I 83, Ver-
änderungen bei Endo-
metritis I 80, Verände-
rungen bei Schwanger-
schaft I 80.
Deckglastrockenpräparat
II 255.
Decubitus II 725, bei Ty-
phus I 40, Therapie des
bei Typhus I 67.
Decubitus acutus II 729.
Decubitus laryngis bei
Tyhpus I 31.
Defectus iridis I 557.
Dekokte I 75.
Delirien bei Typhus I 36.
Delirium acutum I 400,
Dementia generalis, acuta
und subacuta I 398.
Dengue-Fieber und Akro-
dynie I 287.
Dermatitis blastomycoti-
ca II 554.
Dermoide II 45, des
Beckens II 382, der
Blase II 505.
Desinfektion der Abgänge
bei Typhus I 54.
Desinficientia I 620.
Diabetes mellitus undPan-
kreaserkrankung II 343.
Diabrosis I 779.
Diarrhöe bei Typhus I 26.
Diazoreaktion bei Typhus
I 23, I 34, I 46.
Dibromäthyl II 790.
Dibromessigsäure II 790.
Dibromtanninleim II 786.
Dichinincarbonat I 729.
Dickdarnmaht II 367.
Difluordiphenyl I 635.
Dikrotie des Pulses bei
Typhus I 30.
Dinitrokresol I 556.
Dinitronaphthol I 556.
Dioxyanthranol I 582.
Di-p-anisyl-mono-p -phe-
netyl - guanidin -chlor-
hydrat^I 144.
Diphenylamin I 729.
Diphtheriebacillus II 188,
II 249, II 493.
Diplococcus pneumoniae
II 249.
Dissektionsbrillen II 763.
Distantia cristarum II 388.
Distantia spinarum II 388.
Distantia trochanterum
II 388.
890
Register.
Dithymoldijodid I 730.
Dittrichsche Pfropfe II
823, II 847.
Dochmius duodenalis I
566.
Donovans Flüssigkeit I
755.
Doppelbilder II 90.
Drahthose von Bonnet II
374.
Drains I 613.
Druckpunkte bei Ble-
pharospasmus II 620.
Durandesches Mittel als
Cholagogum I 74.
Durchfall bei Typhus I
26, Therapie I 66.
Durchmesser (d. Beckens)
gerader II 388, querer
II 389, II 391, schräger
II 391.
Durchpreßgeräusch II
159.
Durstkuren II 655.
Dusche, Thermalwasser- 1
2.
Dysarthrie I 686.
Dysbasia angiosclerotica
I 533, I 849, I 857.
Dysbasie I 5.
Dyslalic I 686.
Dyslexie I 684.
Dyspepsien und Angina
pectoris I 529, I 535.
Dyspeptische Störungen
b. Addisonscher Krank-
heit I 170.
Dysphasie I 686.
Dyspnee toxique ou pto-
mainique d'origine ali-
mentaire II 165.
Dyspragia intermittens
angiosclerotica intesti-
nalis I 849, I 857.
Dysthyreoidismus II 170.
Ecchvmoma subconjunc-
tivale II 637.
Echinokokkus des Bauch-
fells II 324, der Blase
II 505.
Echtgelb I 556.
Ectropium II 610.
Eczema sycomatosum II
608.
Ei, Absterben des beim
Abort I 79, in der
Schwangerschaft I 79.
Eibischwurzcl I 37, -saft
I 380, -Sirup I 380, -tee
I 381, -zeltchen I 381.
Eihautblutungcn nach
Abführmitteln I 74.
Eihautstich I 96, I 97, I
100.
Eisblase und Typhusbe-
handlung I 61.
Eisenhut I 146.
Eisenoxyduloxyhydrat
mit freier Magnesia II
568.
Eiter s. auch Absceß I
111, blauer, grüner II
200, seröser I 113.
Eiterungskokken und
Absceß I 113.
Eiterversenkung I 111.
Eiweißnachweis im Urin
I 312.
Eiweißquotient im Harn
I 315.
Eiweißretention bei
Typhus I 44.
Ekzem, chronisches, Be-
handlung mit Arsen I
752.
Elastica, inferior u. ex-
terior der Arterien I
769.
Elaterin, Nebenwirkung
auf das Centralnerven-
system I 73.
Elaterium als Abführ-
mittel I 69.
Elavl I 245.
Electrum II 444.
Elektropathologie II 628. i
Elektropunktur bei Aneu- j
r)'sma I 500, I 649. !
Elixir amarum I 123. j
Elixir Aurantiorum com-
positum II 137.
Elixir proprietatis Para-
celsi I 371.
Elixir stomachicum I 123.
Elixir viscerale Hoff-
mannii II 137.
Elstern, blaue I 146.
Embr}'ocardie I 525.
Emetin II 756.
Emodin I 368.
Emphysema cadaverosum
II 732.
Emplastrum adhaesivum
II 593.
Emplastrum Belladonnae
II 421.
Emplastrum Cerussae II
593, caniphoratum II
593.
Emplastrum Diachylon
Simplex II 593, com-
posit. II 593, linteo
extensum II 593.
Emplastrum fuscum cam-
phoratum II 594.
Emplastrum Lithargyri
compositum I 418, II
593.
Emplastrum Meliloti I
418.
Emplastrum oxycroceum
I 418.
Emplastrum saponatum
II 593.
Empyem, perforiertes II
848.
Emulsin I 447, I 448.
Emulsio oleosa I 447.
Encephalopathia satur-
nina II 588.
Endaortitis chronica I
639, und Aorteninsuf-
fizienz I 641, Diagnose,
Prognose, Therapie I
642.
Endarteriitis chronica
deformans s. Athero-
sklerose I 792, u. Aneu-
rysma I 490, verruköse,
ulceröse I 780, obli-
terans I 783.
Endokardiale Herzgeräu-
sche II 153.
Endokarditis bei Typhus
I 30, I 47, neuropara-
lytica nach Blitzschlag
II 636.
Endometritis decidua I
89, I 90, Behandlung
durch Ätzmittel I 90,
nach Abort I 84.
Endometritis hyperplasti-
ca I 80.
Endometritis interstitialis
I 80.
Endometritis u. Abortus
I 80.
Endotoxine des Typhus-
bacillus I 11.
Entropium senile II 624.
Entzündung und Brand
II 724, diphtherische
II 724.
Enuresis nocturna I 184.
Eosinophile Leukocyten
II 667.
Eosinophile Zellen im
Auswurf II 809.
Epidemie und Typhus I
12.
Epidemische Ruhr, Er-
reger II 190.
Epidermoide II 45.
Epididymo-Orchitis, ty-
phöse I 35.
Epileptisches Irresein und
halluzinatorische Ver-
worrenheit I 400.
Epispadie II 480.
Epistaxis und adenoide
Vegetationen I 184.
Epitheliale Geschwülste
der Mamma II 870.
Erbrechen der Schwan-
geren und künstlicher
Abortus I 93.
Erbsche Lähmung I 739.
Erdbacillus II 214.
Ergotinbrand II 731.
Ergotininjektionen bei ty-
phösen Darmblutungen
I 65.
Ergotismus II 726.
Erlenmeyersches brausen-
des Bromsalz II 785.
Ernährungsfrage in der
Typhustherapie I 63.
Erweichungsbrand II 731.
EiTsipelebei Typhus I 40.
Er\thema der Haut bei
Typhus I 40.
Ervthema epidemicum I
285.
Erythrämie II 659.
Erjthroblasten II 665.
Erjthrocyten, rot ge-
körnte II 662, s. a. Blut-
körperchen.
Erj'thromelalgie I 307.
Er>'thropsie I 657.
Eschara II 718.
Esenbeckia febrif uga 1 549.
Esen beckin I 549.
Esmarchsche Blutleere s.
Blutleere.
Essigäther I 244.
Essigpilz II 213.
Essigsäureäthylester I 244.
Estragon I 123.
Ether amylnitreux I 451.
Eukodin I 419.
Eumydrin II 84, bei Asth-
ma II 817.
Euporphin I 419.
Eversio punctae lacr\'ma-
lis II 610.
Evodiaarten II 428.
Exalgin I 404.
Exartikulation I 420, ge-
schichtlicher Rückblick
1 423, in der Kontiguität
I 440, Nachbehandlung
I 441, im Vergleich mit
der Amputation I 444.
Exophthalmus II 280.
ExtractumAbsinthii 1 123.
Extractum Aconiti I 147.
Extractum Aloes I 371.
Extractum Belladonnae II
83, II 421.
Extractum Hydrastis cana-
densis fluidum bei ty-
phösenDarmblutungen
I 65.
Extraperikardiale Herz-
geräusche II 156.
Farina Amvgdalarum I
447.
Fastigium beim Typhus
I 23.
Fäulnisbrand II 731.
Febris continua beim
Typhus I 24.
Febris ner\'0sa stupida I
37.
Febris nervosa versatilis
I 37.
Ferrum arsenicuin I 755.
Ferrum sulfuratum hy-
dratum cum .Magnesia
II 568.
Fettgehalt des Blutes II
672.
Fettige Entartung der
Arterien I 773.
Fettwachs I 219.
Feuermale, Behandlung
I 548.
Feuei-schwamm I 247.
Fibroadenom I 193. der
Mamma II 870.
Fibrom der Mamma II
870, II 871.
Fickersches Typhusdia-
gnosticum I 50.
Fieber, bei Typhus I 23,
Komplikationen I 25,
Register.
891
und Abführmittel I 7J.
asthenisches II 3.
Fieberbehandhing des
Typhus I b9.
Fieberhafte Erkrankungen
und Antipvrin I 5%.
Fieberhafter • Magen-
kat^irrh u. Typhus 1 42.
Fieberverlauf I 23.
Fie\Te de la digestion II
167.
Fievre typho-nialanenne
I 43.
Finne I 138.
Flechsigsche Opium-
bromkur II 784.
Flecktyphus I 47.
Fleisch als Verbreiter des
Paratyphus I 53.
Fleischvergiftung u. Para-
typhus I 51.
Flexionsbehandlung bei
Aneur>sma 1497, 1510,
I 516.
FI legen kobalt I 747.
Fliete I 217.
Flintglas II 770.
Flockenlesen bei Typhus
I 36.
Floctitatio beiTyphus 1 37.
Flores Arnicae I 745.
Flores Aurantii II 137.
Flores Benzoes II 423.
Flores Cinae I 768.
Flores Naphae II 137.
Fluktuation bei Ascites
I 872.
Foetus papyraceus, san-
guinolentus II 731.
Folia Althaeae I 379.
Folia Arnicae I 745.
Folia Aurantii II 137.
Folia Belladonnae II 83,
II 420, II 421.
Folia sanguinis II 323.
Folia Stramonii II 83.
Fomes fomentarius I 247.
Forcipressur II 704.
Formica I 393.
Fowlersche Lösung I 747.
Frangula als Abführ-
miUel I 69.
Fränkelscher Diplokokkus
I 32.
Fremdkörper in den ob.
Luftwegen II 856, Dia-
gnose, Therapie II 858,
Entfernung aus dem
Darm durch Abführ-
mittel I 75.
Friedrichshall, Bitter-
wasser II 477.
Frigotherapie precordiale
I 61.
Fruchtabtreibung I 99.
Fruchtabtreibungsmittel I
99.
Fruchtalter, Erkennung
des I 102.
Fructus Anisi vulgaris I
560.
Fructus Aurantii imma-
turi II 137.
i 1 ucui> Peiroseliui I 6^9.
Frühgeburt, Üperations-
methoden der künst-
lichen 1 96.
Fuchsin I 555.
Fuliginöse Zunge bei
Typhus I 28.
Fungus chirurgorum I
247.
Fungus igniarius I 247.
Fungus laricis 1 245.
Fungus stypticus I 247.
Funktionelle Muskel-
krämpfe II 446.
Eurfur Amygdalarum I
447.
Furfuralkohol I 363.
Furunkel der Haut bei
Typhus I 40.
Furunkulose, Behandlung
I 3.
G.
Galactocele II 868.
Galbanum I 418.
Qalipea officinalis I 549.
Galipen I 549.
Qalipidin I 549.
Galipin I 549.
Galipol I 549.
Galle und Abführmittel
I 72.
Gallenblasenverletzun-
gen II 368.
Gallensäuren als Chola-
goga I 74.
Gallensteinleiden und
.Angina pectoris I 529.
Gallertkrebs der Mamma
II 874.
Galvanopunktur u. Aneu-
r}'sma I 517.
Ganglion semilunare und
Addisonsche Krankheit
I 174.
Gangrän II 718, septische
II 718, II 731, spontane
II 731, senile I 803, II
731, symmetrische II
725. II 726, diffuse,
circumscripte II 737,
beim Typhus I 30, I 40,
der Extremitäten I 849.
Gangrene foudroyante
II 198, II 732.
Gasgangrän II 718, II 732.
Gasphlegmone II 198.
Gastrisches Fieber und
Typhus I 42.
Gaumenform und adenoi-
de Vegetationen I 182.
Gaumenindex I 183.
Gefäßnaht bei Aneurys-
men I 517.
Gefäßunterbindung bei
Aneur>-sma 1 498, 1516.
Gegengifte I 583.
Gegengiftverzeichnis I
584.
Gehirnabsceß I 119.
Gehirnblindheit I 387.
Geistesstörung bei Ty-
phus I 38.
Geißeln der Bakterieo
II 257.
Gelatine zur Blutstillung
II 709, subcutan bei
typhösen Darmblutun-
gen I 65.
Gelatinestichk'ulturlI262.
Gelenke und Abdoniinal-
typhus I 41.
Gelenkrheumatismus und
.'\ntipyrinbehandlung 1
597.
Gelenksabsceß, kalter I
120.
Gelenksperre I 563.
Gelenksteif igkeiten, Be-
handlungin Aachen 13.
Genipkraut I 123.
Gentianaviolett I 556.
Geoffroya II 428.
Gcrinnungstod II 735.
Geschlechtsapparat und
Abdominaltyphus I 35.
Geschwulstbildungen des
Uterus und Abortus 1 80.
Geschwürsbildung II 725.
Gesichtsfinne I 138.
Gewerbeargyrie I 722.
Gicht II 675, Behandlung
in Aachen I 2, Behand-
lung mit alkalischen
Schwefelwässern I 1.
Giftblume I 146.
Giftwulstling I 381.
Gigantoblasten II 665.
Glatze I 372.
Glaskörperblutung bei
Verletzungen II 115.
Glaubersalzwasser I 341.
Glaukom und Aniridia I
558.
Glimmerbrillen 11 773.
Globulin, Nachweis im
Harne I 313.
Globulinurie I 311.
Glotzauge II 280.
Glykogen II 673.
Glykosurie II 282.
Glyoxylsäure I 363.
Goitre exophthalmique
II 277.
Goldregen I 484.
Goldschwefel I 592.
Gonokokkenperitonitis II
312.
Gonokokkus II 249.
Gordin II 420.
Gotthardtunnelanämie I
566.
Gottsteinsche Fenster-
messer I 188.
Goulardsches Wasser II
576.
Grabekraut I 121.
Gräfesches Zeichen II 284.
Gramsche Methode II 259.
Granulationsgeschwülste
II 714.
Granuloma pediculatum
benignum II 714.
Graswurzel I 255.
Gratiola als Abführmittel
I 69.
Graves disease II 277.
Gravidität imd Abführ-
mittel I 75.
Greisenbrand II 723.
Greisentyphus I 42.
Grenadin I 555.
Gruber -Widalsche Me-
thode der Serodiagno-
stik I 49.
Gruber -Widalsche Re-
aktion und Typhus 1 11.
Gruppenagglutination b.
Typhus' I 50.
Gruppentyphus I 43.
Guajacol II 661.
Guajacolbenzoat II 425,
II 428.
Gummi Ammoniacum
expurgatum I 418.
Gummi Gutti als Ab-
führmittel I 69.
Gummi resina Amnion,
depurata I 418.
Gummi resina, Asa foe-
tida I 864.
Gummiballons zur Ein-
leitung der Frühgeburt
I 97. '
H.
Haarausfall bei Typhus I
41.
Habitus adenoideusi 179.
Hadernkrankheit II 186.
Haemangioma simplex I
541.
Haemopis Sanguisorba II
682.
Halluzinatorische Deli-
rien bei Typhus I 38.
Halluzinatorischer Wahn-
sinn I 398.
Hämatangiom, s. Häm-
angiom und Angiom.
Häinatom, traumatisches
arterielles I 513, dif-
fuses I 514, circum-
scriptes I 514, arteriell-
venöses I 514.
Hämaturie bei Tvphus I
35.
Hämaturie nach Uro-
tropinverabreichung b.
Typhus I 67.
Hämocytolyse II 661,
infektiöse, exotoxische,
autotoxische II 661.
Hämoglobinämie II 661.
Hämoglobingelialt des
Blutes II 665.
Hämoglobinurie II 661,
bei Typhus I 35.
Hämorrhagische Nephri-
tis bei Typhus I 35.
Hämorrhagischer Typhus
I 42.
Hämosiderinzellen 11809.
Händedesinfektion I 605.
Handschuhe bei chirurgi-
schen Operationen I
606.
Hängender Tropfen, Be-
obachtung im II 254.
892
Register.
Harnapparat und Ab-
dominaltyphus I 33.
Harncylinder bei Albu-
minurie I 315.
Harnleiterblasenscheiden-
fistel II 519.
Harnleitergebärmutter-
fistel II 519.
Harnleiterscheidenfistel
II 521, II 524, Opera-
tion II 531.
Harnnährboden nach
Piorkowski fürTyphus-
bacillen I 10.
Harnröhrenscheidenfistel
II 519, II 521, II 523.
Harnsäure II 534, im
Blute II 675.
Harnsäureausscheidung
und Schwefelbäder I 2.
Harnsteine II 534.
Harnstoffgärung II 215.
Harnstoffruhr II 180.
Hartmannsche Curette I
188.
Haubenataxie II 37.
Hautabscesse bei Typhus
I 40.
Hautaffektionen u. Arsen-
behandlung I 752.
Hautaktinomykose I 164.
Hautgangrän, multiple
neurotische II 730.
Hautpflege bei Typhus I
63.
Hautveränderungen bei
Abdominaltyphus I 40.
Hautverfärbung bei Ad-
disonscher Krankheit
I 169.
Hebetudo visus II 4.
Hebras Schäl kur bei
Acne I 140.
Hegarsche Melallbougies
und Abort I 99.
Heiligbitter I 121.
Heilsera b. Typhus I 57.
Heilserum V. Chantemesse
bei Typhus I 57.
Hektisches Stadium des
Typhus I 24.
Helmkraut I 146.
Hemialbumose im Harn
bei Ty]ihus I 35.
Hemianästhesie II 34.
Hemiataxie II 34.
Hemiathetose 11 48.
Hemiatrophia facialis II
728.
Herba Abrotani I 123.
Herba Absinthii I 121.
Herba Absinthii Pontici
I 123, maritimi I 123,
alpini I 123.
Herba Artcmisiae florida
I 768.
Herba Dracunculi I 123.
Herba Genipi I 123.
Herba Gratiolae, Neben-
wirkung I 73.
Herba Hyoscyami II 83.
Herpes zoster gangrae-
nosus II 730. "
Herzfehler und Abortus
I 94.
Herzgeräusche II 153,
organische II 153, ak-
zidentelle II 155.
Herzhypertrophie u. Ar-
teriosklerose I 804.
Herzkranke, anämische
Kuraufenthalt in Ab-
bazia I 8.
Herzmuskel bei Typhus
I 21.
Herzschwäche, Bekämp-
fung der im Typhus I
66.
Herztöne, II 150, patho-
logische Abweichung
der II 151, kindliche u.
Absterben des Foetus
I 128.
Herztonica in der Typhus-
therapie I 66.
Heuasthma II 814.
Heubacillus II 215.
Heufieber II 800, II 803.
Hippursäure 11424,11427.
Hirnartcrien, Arterioskle-
rose I 848.
Hirudo officinalis, medi-
cinalis II 682.
Hissches Bündel am Her-
zen 1 847.
Hodenabsceß I 120.
Hodenentzündung, ty-
phöse I 35.
Hoffmanns Lebensbalsam
II 268.
Hoffmannsches Magen-
elixir II 137.
Hog-Cholerabacillen und
Paratyphus I 51.
Hogslard I 208.
Höhenschwindel I 254.
Hordcola II 610.
Hormone II 171.
Hornblasenabsceß I 120.
Hornhaut (s. a. Cornea)
Verwundungen 11 121.
Hospitalbrand II 191, II
725.
Husten (s. a. Bronchitis)
bei Bronchiolitis II 834,
bei Bronchitis capillaris
II 838, bei Bronchi-
ektasien II 823.
Hüttenrauch 1 747.
Hyalin I 466.
Hyaline Entartung der
Arterien I 775.
Hydrämie II 650, II 653.
Hvdramnion, akutes und
Abortus I 93.
Hydrargyrum benzoicum
'II 425'.
Hydrastis canadensis II
428.
Hydrastisrhizom I 145.
Hydrobenzamid I 384.
Hydrocephnloid der Kin-
der II 753.
Hydropsabdominis 1865.
Hydrops ascites I 865.
Hydrops bei Typhus I 30.
Hydrops peritonei I 865.
Hydrothionämie II 164.
Hydrothionurie II 164.
Hydrurie II 180.
Hymen II 406.
Hyoscin II 87.
Hvoscyamin II 77, II 420,
'II 422.
Hyoscyamus muticus II
77.
Hyoscyamus niger II 77.
Hypalbuminose d. Blutes
II 657.
Hyperalbuminose des
Blutes II 660.
Hyperästhesien bei Ty-
phus I 39, nach Blitz-
schlag II 635.
Hyperglobulie II 659, mit
Cyanose II 659.
Hyperinose II 672.
Hyperkeratose der Haut
und Acne I 138.
Hypernephrom I 204.
Hyperthyreoidismus II
170.
Hypertrophie d. Arterien-
wand I 772.
Hypinose II 672.
Hypoleukocytose bei Ty-
'phus I 31, I 46.
Hvpophysis, Funktion I
"300, Reizung 1300, Ein-
fluß auf den Stoffwech-
sel I 301, Läsion und
Diabetes I 301, und
Akromegalie 1296, und
Schilddrüse, Wechsel-
wirkung I 303.
Hypoplasie des Aorten-
systems I 771.
Hypopyonkeratitis bei
Augenverletzungen II
109.
Hypsophobie I 254.
Hysterische Geschwüre II
720.
I (J).
Jamaicin II 428.
Japaconitin I 147.
Jargonagraphie I 681.
jargonalexie I 681.
jarowr\' s. \'arowry.
javellesche Lauge I 590
Ichthyosis I 372.
JcffersoniadiphvUa II 428.
Jequiritol I 109," Wirkung
auf die Conjunctiva I
109.
Jequiritolserum I 110.
jequiritybohnen I 107.
Ikterus, hämatogener, hä-
mato-hepatogoner II
676, bei Typhus I 28.
lleocöcalgurren I 26.
Ileotyphus I 19.
Ileus acutus, paralyticus
II 346.
lUicium religiosuni I 561.
Immunserum. Specifität
des bei Typhus abdo-
minalis 1 11.
Indican im Urin bei Ty-
I phus I 34.
IndolbildungdesTyphus-
bacillus I 47.
Infarkt, weißer bei Endo-
I metritis I 80.
Infarktbildung am Herzen
' I 845.
1 Infections paratyphoTdi-
! ques I 51.
' Infektion durch Typhus-
bacillen 1 11.
Infektionskrankheiten,
chronische und Abdo-
minaltyphus I 43.
Infektiöse Myokarditis bei
Typhus r21.
Infiltration, eitrige I 111.
Infiltrationsanästhesie mit
Acoin C I 145.
Influenza und Typhus I
47.
Influenzabacillus und Cy-
stitis II 493.
Infuse I 75.
Injektionsbehandlung bei
Aneurysma I 502.
Inspissatio sanguinis II
654.
Intentionspsychosen I 4.
Intercostalneuralgie und
Angina pectoris I 535.
Intoxikation durch Ty-
phusbacillen I 11.
' Intravaginale Belastung II
415.
Jodacne I 143.
Jod in der Typhusthera-
pie I 58.
Jodnatrium I 539.
Jodoform als Antisepti-
cum I 613.
Jodreaktion u. Amyloid-
' körper I 476.
! Iris, Verletzung der Hill,
II 122, Fremdkörper in
und an der II 128.
-Cysten II 122, Sphinc-
terrisse II 111.
Ischämie, hämatogene,
exogene, neurotische,
reflektorische I 478.
Isobutylnitrit I 451.
Isochinolinderivat II 429.
Isolierung Typhuskranker
in Krankenhäusern I 54.
Isolierungsmethoden der
Bakterien II 262.
Isolysine II 721.
Isopral I 363.
Ivanda, Bitterviasser II
477.
K.
Kachexia thvreopriva II
170.
Kaffee bei Herzsch wache
im Typhus I 60.
Kahlheit I 372.
Kairin in der Typhus-
therapie I 62.
Kaisergelb I 556.
KaisergTÜn 1 747.
Register.
893
Kakerlak II 557.
Kakke II 429.
Kakodylsäurc I 747.
Kalium benzoicuin II 425.
Kalium bromatum II 77S,
II 77'), II 7S0.
Kalium broulicum II 787.
Kalium tartaricinn bora-
tum II 711.
Kaliumhromat II 787.
Kaliumhromid II 778, II
779. II 786.
Kaliumpersulfat I 337.
Kalkinetastase I 774.
Kalkmilch als Desinfi-
ziens für Typhusab-
gänge I 54.
Kalomel als .Xbfülirmittel
I 69, 1 75, b. Typhus 157.
Kalt\x'assertherapie d. Ty-
phus I 59.
Kanthoplastik I 562.
Kapsel bacillen II 199.
Kardialgie, nervöse, The-
rapie II 569.
Karlsbader Salz, Wirkung
auf die .Ausscheidimg
fester Harnbestandteile
I 73.
Kartoffel als Nährboden
II 261.
Kartoffelbacillus II 214.
Kar\'olysis II 735.
Karv'orrhexis II 736.
Kataptasie I 485.
Katarrh (s. a. Bronchitis)
trockener II 844, pitui-
töser II 846.
Kehlkopfabsceß I 119.
Keimdrüsen, innere und
Akromegalie I 302.
Keratitis neuroparalytica
II 728.
Keratokonus II 762.
Keratoskop II 22.
Keraunoneurosen 11 635.
Kernies mineralis I 593.
Kernwandhyperchroma-
tose II 736, Sprossung
II 736.
Kindertyphus I 42.
Kirschlorbeer II 558,
-wasser II 570.
Klaustrophobie I 252.
Klavierspielerschmerz II
448, -krankheit II 466.
Klimatotherapie b. Bron- 1
chitis II 852.
Klitrophobie I 252.
Knebeltourniquet II 700.
Knochenabsceß I 120.
Knochenentzündungen,
typhöse I 41.
Knochentyphus I 47.
KnoUenblätterschwamm I
381.
Koagulationshyalin, ex-
tracellulär entstehendes
I 466.
Koagulationsnekrose II
731, II 735.
Koagulationsthrombus I
776.
Kochsalzinfusion, subcu-
tane in der Typhus-
therapie I 66.
Kochsalzwässcr I 1.
Kokken II 248.
Kolitis, diphtherische u.
Typhus I 26.
Kollateralarterien, Bil-
dung I 772.
Kolobom der .Augenlider
I 76.
Koloquinten als Abführ-
mittel I 72.
Kolotyphus I 19, I 26.
Kolpeurvntermassage II
417.
Kommabacillen II 249.
Kompressionsbehand-
lung des Aneurysma I
495"; I 510, I 516, I
649.
Kompressorien zur Blut-
stillung II 699.
Konservierung von Nah-
rungsmitteln I 623.
Konstriktionsbehandlung
des .Aneurysma I 497.
Kontaktinfektion bei Ty-
phus I 12.
Kontusionskatarakt II 1 12.
Koordinatorische Be-
schäftigungsneurosen
II 466.
Kopfschmerz bei Typhus
I 36
Kopiopia II 4.
Kornettbläserlähmung II
469.
Körnige Degeneration der
Eythrocyten II 665.
Kotmassen, Entfernung
von I 74.
Krallenhand I 774.
Krämpfe bei Typhus I 37.
Kranzarterien, Skierosed.
und Angina pectoris I
533, u. Arteriosklerose
I 840.
Kräuter-Brustsirup I 381.
Krebspest II 218.
Kresolwasser als Desinfi-
ziens der Abgänge Ty-
phuskranker 1 54.
Kreuzbein. Frakturen II
374.
Kropfbildung u. Adenom
I 201.
Kryptophthalmus und
Ablepharie I 77.
Krv'stallinse (s. a. Linse)
Verletzungen II 122.
Kr>'stallviolett I 556.
Küchenschabe II 557.
Kugelbakterien II 248.
Kupferarsenit I 747.
Kupferfinne I 140.
Lackmusmolke aus Ty-
phusbacillen I 47.
Lackmus-Nutroseagar zur
Typhusbacillenzüch-
tung I 48.
Lactophenin I 405, in der
Typhustherapie I 62.-
Lactuca sativa, virosa II
77.
Lactyltropin II 83.
Lähmungen, Behandlung
in Aachen I 2
Laminariastiftbei Abortus
I 88.
Landolfische Ätzpaste I
594.
Lärchensch\x'amm I 245.
Laryngotracheobronchi-
tis II 835.
Larj'ngotyphus I 31.
Larynxkatarrhe, Kurauf-
enthalt in Abbazia I 8.
Laxantia I 68.
Leber bei Typhus I 21.
Leberabsceß 1 119.
Leberaktinomykose I 160.
Lebernekrosen II 722.
Leberverletzungen II 368.
Leib, Auftreibung d. bei
Typhus I 46.
Leibwäsche, Desinfektion
bei Typhus I 54.
Leichenfett I 219.
Leichenwachs, 1219, che-
mische Zusammenset-
zung I 228.
Leistenkanal II 326.
Leontiasis ossea I 304.
Leontice thalictroides II
428.
Lepra II 193, anaesthetica
mutilans II 729.
Lebrabacillen II 193.
Leptodera intestinalis I
550.
Leseverständnis I 668.
Leucoma corneae I 581.
Leukämie II 670, Blut
bei II 675.
Leukoalizarin I 582.
Leukocyten II 658, neu-
trophile, polymorph-
kernige II 667, eosino-
phile, acidophilell 667,
bei Typhus I 45.
Leukocytose, Formen II
668, II 669, posthämor-
rhagische II 651.
Leukolyse II 670.
Leukopenie II 669.
Leukoplakie II 265.
Liehen pilaris I 372.
Liehen ruber und Arsen-
behandlung I 752.
Lidhaut, Kürze der II 609.
Liebestränke I 694.
Limonadenbonbons II
745.
Linimentum Aconit! 1 147.
Linimentum ammonia-
tum I 416.
Linimentum saponato-
camphoratum I 416, II
269.
Linimentum volatile, I
416.
Linse, Kontusion der II
112, Dislokation II 112,
Luxation II 113, Fremd-
körper in der II 129.
Linsen, sphärische, zylin-
drische, torische, hyper-
bolische II 758, mit
doppeltem Fokus 1 1 763.
Linsenmesser II 773.
Lipämie II 672.
Lipolyse II 672.
Lipom d. Mamma II 870.
Lipomatosis pancreatica
11 354.
Lippenschleimdrüsen,
Bälzsche Erkrankung
der II 269.
Liquor Aluminii acetici I
307.
Liquor Ammonii acetici
I 416.
Liquor Ammonii anisa-
tus I 416.
Liquor Ammonii benzoici
II 425.
Liquor ammonii caustici
I 415, I 416.
Liquor Ammonii succi-
nici II 445.
Liquor Arsenici et Hy-
drargyri jodati I 755.
Liquor cornu cervi succi-
natus II 445.
Liquor ferri sesquichlorati
I 65, II 767.
Liquor Pearsonii I 747.
Liquor Plumbi subacetici
II 593.
Lithargyrum II 570, II
593.
Lithotripsie II 539.
Lithotriptor II 542.
Locatellbalsam II 268.
Löfflersches Blutserum
II 189.
Lophin I 384.
Luchon II 246.
Luftkontagiosität bei Ty-
phus abdominalis I 12.
Lumbaliiunktion I 47, 11
327, II 641.
Lungenabsceß I 32, I 119.
Lungenaktinomvkose I
159, I 162.
Lungenarterienembolie I
30.
Lungenblähung im asth-
matischen Anfalle II
795.
Lungengangrän I 32, II
848.
Lungeninduration I 33.
Lungenmilzbrand II 186.
Lungensteine II 859.
Lungentuberkulose b. Ty-
phus I 33.
Lydin I 555.
Lymphatischer Rachen-
ring, Erkrankungen d.
I 175.
Lymphdrüsenschwellung
nach Angina I 523.
Lymphocyten II 667.
Lymphosarkom u. Arsen-
behandlung I 753.
894
Register.
M.
Maceration d. abgestorb.
Foetus I 127, II 731.
Macerationen I 75.
Macula gonorrhoica II
274.
Madarosis II 610.
Magengeschwür, rundes
II 725.
Magen kraut I 121.
Magenplätschern II 160.
Magentarot I 555.
Magenverletzungen II
363.
Magnesiumsulfat I 71 , s. a.
schwefelsaures Magne-
sium.
Main en griffe I 744.
Majoran baisam II 268.
Makrocyten II 664.
Makropsie und Akkom-
modationskranipf 1 278.
Mal perforant du pied
II 729, de la main II
729.
Malachitgrün I 555.
Malakin'l 405.
Malaria und Arsenbe-
handlung I 753.
Malignes Ödem II 195.
Maltluisianismus I 99.
Maltosurie II 342.
Mamma s. Brustdrüse.
Mammaabsceß I 120, II
863.
Mammacarcinom II 873,
Verlauf II 875, Therapie
II 877, Operation II
878.
Mandarin I 556.
Mandelbrot, -kleie, -mehl,
I 447, -Sirup I 448.
Mandeln I 447.
Mandelsäure -Phenetidin
I 448.
Mania halhicinatoria I
398.
Marron I 555.
Martiusgelb I 556.
Mastdarm wunden II 368.
Mastitis II 863.
Mastzellen II 668.
Mäuseseptikäniie II 194.
Mäusetyphus II 210.
Medikamentöse Antipyre-
tica in der Typlius-
therapie I 61.
Meduliarcarcinom der
Mamma 11 874.
Megaloblasten 11 665.
Megalocyten II 664.
Meißner - Auerbachscher
Ganglienplexus I 72.
Melanämie 11 666.
Melitämie 11 673.
Melkerkrampf 11 451.
Membrana fenestrata der
Arterien I 769.
Meningitis, eiterige und
Tvphusdiagnose I 47,
tuberkulöse I 790.
Meningotyphus I 38.
Menisken" 11 759.
Mennige II 570.
Menses und Typhus I 35.
Menstruation u. Abführ-
mittel I 75.
Mergentheimer Bitter-
wasser II 477.
Mesaortitis chronica und
Aneurysma I 490.
Mesarteriitis I 780, 1801.
Mesenterialdrüsen b. Ty-
phus 1 19.
Mesenterium, Verletzun-
gen des II 368.
Meskalknöpfe 1 551.
Metaarsensäureanilid II
70.
Metallklang II 145, II 148.
Metamorphosierendes
Atemgeräusch II 145.
Metasyncritica I 379.
Meteorismus b. Typhus
I 26, Therapie des bei
Typhus I 66.
Methylanilin I 553.
Mcthylarsinat disodique I
746.
Methyldinatriumarseniat 1
746.
Methylenblau I 556.
Methylendli'-allussäure II
475.
Methylgrün 1 555.
Methylviolett I 556.
Metreurynter und Früh-
geburt I 88.
Metrorrhagien u. Typhus
I 36.
Micrococcus ascoformans
II 712.
Micrococcus botryogenes
II 712.
Mikroblepharie I 76.
Mikrocyten II 663.
Mikrokokken II 248.
Mikropsie und Akkom-
modationslähmung I
276.
Milch als Nährboden zur
Bakterienkultur II 262.
Milch, blaue 11 200.
Milchinfektion b. Typhus
I 15.
Miliartuberkulose b. Ty-
phus I 33, und Dif-
ferentialdiagnose d. Ty-
phus I 46.
Milz bei Typhus I 21.
Milzbrandbacillus II 185,
in abgestorb. Früchten
I 127.
Milzpunktion u. Typhus
I 48.
Milzschwellung unti Dia-
gnose des Typhus 1 46.
Milztumor bei Typhus I
29, chronischer und
Arsenbehandlung 1 753.
Mineralgrün I 747.
Mineral'kermes I 593.
Mineralquellen, Bromge-
halt II 786.
Mineralsalze des Blutes
II 673.
Mischgeschwülste der
Brustdrüse II 870.
Mischinfektionen v. Ty-
phus und Paratyphus
I 52.
Missed abortion, I 89, Be-
handlung I 90.
Mitisgrün I 747.
Mitralgeräusche II 154.
Mittelohrentzündungen b.
Typhus I 29.
Möbiussches Zeichen II
284.
Mogigraphie II 452.
Mogilexie I 685.
Mogiphasie I 685.
Mogiphonie II 469.
Mönchskappe I 146.
Monobromessigsäure II
790.
Monochromatophile Ery-
throcyten II 664.
Monocitryl -p- Phenetidin
I 701.
Monophenetidincitronen-
säure I 701.
Monophenylarsinsäure I
747.
Morbo di Flajani II 277.
Morbus maculosus Werl-
hofii II 677.
Morchelgift II 661.
Morphium in der Typhus-
therapie I 67.
Mors subitanea I 247.
Moschus artificialis II 445.
Motorische Lähmungen
nach Blitzschlag II 635.
Mumifikation 11718, II
730, des abgestorbenen
Foetus I 127.
Mundpflege bei Typhus
I 63.
Murphy-Knopf II 367.
Musculi interossci, Läh-
mung I 743.
Musculus obliquus in-
ferior dexter, Lähmung
des II 99.
Musculus obliquus supe-
rior dexter, Lähmung
des II 98.
Musculus rectus externus
dexter, Lähmung des
II 95, II 101.
Musculus rectus inferior
dexter, Lähmung des
II 97.
Musculus rectus internus
dexter, Lähmung des
II 1)6, II 101.
Musculus rectus superior
dexter, Lähmung des
II 96.
Musculus serratus, Läh-
mung II 449.
Muskeln, bei Typhus I 21,
Zcnkersche Entartung
der 1 41.
Muskelschwäclie, allge-
meine bei Addisonscher
Krankheit I 170.
Muskelsinn II 27.
Mutisme hysteriquel 717.
Mutterkornbrand II 725,
II 726.
Myasthenie II 165.
Mycoderma aceti II 213.
Mycosis aspergillina II
733.
Mydriasis und Akkommo-
dationslähmung I 276,
und Typhus I 39.
Myelitis und Typhus I 39.
Myokarditis bei Typhus
I 30.
Myokarditischronica 1846.
Myome der Blase II 505.
Mysophobie I 252.
Myxadenitis labialis II
269.
Myxome der Mamma II
870.
N.
Nabel II 326.
Nachfieber bei Typhus
I 25.
Nachsprechen, Analvse
des 1 668.
Naevus vasculosus I 541.
Nägelisches Becken II
401.
Nähkrampf II 467.
Nähragar II 261.
Nährbouillon II 261.
Nährgelatine II 260.
Nährmittel als Typhus-
verbreiter I 53.
Nährpräparate in der
Typhustherapie I 64.
Nahtmaterial I 614.
Naphthalin in der Typhus-
therapie I 58.
Naphthalol II 472.
I^Naphthol II 427.
Naphthosalol II 472.
Narceinnatrium I 625.
Narkose bei adenoiden
Vegetationen I 187.
Narkotica in der Typhus-
therapie 1 67.
Nasenbluten bei Tvphus
I 31.
Nasenpolypen und .\sth-
ma II 801.
Nasse Kinwicklung in der
Tvphustherapie I 60.
Natälaloin I 368.
Natrium benzoicum II
424.
Natrium biboracicum II
711.
Natrium biboricum 11
711.
Natrium bromatuin II
779, II 78o.
Natriumborat II 711.
Natriumbromid II 77Q.
Natriumpersulfat I 337.
Natriumsulfantimoniat 1
592.
Nebennieren, Fxstirpation
I 173, Funktion 1 173,
große bei .Addisonscher
Krankheit I 171, tuber-
Register.
895
kulüse Degeneration
der und Addisonsche
Kranklieit I löS.
Nectandra Rndiaei II 369.
Nectandrin II 309.
Nekrobiosc II 733, Kern-
veränderuilgen bei II
735.
Nekrose II 718, direkte,
indirekte, tliermisclie,
mechanische II 719,
physikalische, chemi-
sche II 720, autotoxi-
sche II 721, II 723,
dyskratische, infektiöse
II 722, anämisclie II
723, ncurotrophische
II 728, hysterische II
730, einfache II 730,
mit Verflüssigung II
731, mit Inspissation
II 731.
Neo-Arsycodile I 746.
Nephritis bei Typhus 121,
I 34, imd Abortus I 94.
Nephrotyphus I 35, 141.
Nerven, trophische II
727.
Nervenerscheinungen bei
Typhus, Behandlung
der I 67.
Nervenlähmungen durch
Arsen I 760.
Nervenleiden Kurauf-
enthalt in Abbazia I 8.
Nervensystem bei Abdo-
minaltyphus I 36.
Nervi subscapulares, Läh-
mung des I 740.
Nervi thoracalesanteriores
Lähmung der I 740.
Nervus abducens II 87,
Parese des rechten II
95, Lähmung II 96.
Nervus axillaris, Lähmung
des I 741, Neuralgie
II 717.
Nervus cutaneus anti-
brachii medialis, late-
ralis, Neuralgie II 717.
Nervus cutaneus brachii
medialis, Neuralgie II
717.
Nervus dorsalis scapulae,
Lähmung des I 740.
Nervus medianus, Läh-
mung des I 742, Neu-
ralgie II 717.
Nervus musculo- cuta-
neus, Lähmung des I
742, Neuralgie II 717.
Nervus oculomotorius II
85, Lähmung II 100.
Nervus radialis, Neuralgie
II 717.
Nervus suprascapularis,
Lähmung des I 740.
Nervus thoracico-dorsalis,
Lähmung des I 740.
Nervus Trochlearis II 87.
Nervus ulnaris, Lähmung
des I 743, Neuralgie
II 717.
Neuralgia plexus cardiaci
1 525, hrachialis, cer-
vico-brachialis II 717.
Neuralgien bei Typhus
I 39, nach Blitzschlag
II 635.
Neurasthenie und Asthma
II 802.
NeuritisII717, beiTvphus
I 39, nach Arsen "l 760,
professionelle II 450.
Neuritis optica saturnina
II 596.
Neurosen des Herzens,
Kuraufenth. in Abbazia
I 8, und Abortus I 95.
Neurotabes peripherica
II 40.
Neurotische Gangrän II
729.
Nierenabsceß I 119.
Nierenentzündung, inter-
stitielle, eitrige bei
Typhus I 21.
Nierennekrosen II 722.
Nicrenschrumpfung und
Arteriosklerose I 836,
I 847.
Nierenverletzungen II
369, extraperitonäale
II 360.
Nitrite d'Amyle I 451.
Nitrobenzol 1552, II 661,
-Vergiftung I 552.
Nitroglycerin I 538, 1541.
Noma II 725.
Normoblasten II 665.
Nosoparasiten II 725.
Nosotoxikosen II 162.
Notzucht II 405.
Novaspirin II 2.
Nucleoalhiunin im Harn
I 313, im Blute II 671.
Nystagmus bei Aniridia
I 557.
O.
Ochsenwurzel, rote I 345.
Oculomotoriuslähmung,
rezidivierende bei Ty-
.. phus I 39.
Ödeme bei Typhus I 30.
Ohrerkrankungen bei Ty-
phus I 39, nach Blitz-
schlag II 637.
Oleiun Amygdalarum I
447.
Oleum Anisi I 560.
Oleum Antimonii I 594.
Oleum Aurantii florum
II 137.
Oleum Aurantii pericar-
pii II 137.
Oleum Florum Naphae
II 137.
Oleum Hyoscyami II 83.
Oleum Lini sulfuratum
II 268.
Oleum Neroli II 137.
Oleum succini empyreu-
maticum II 445.
Oleum succini rectifica-
tum II 445.
Oleum Terebinthinat
sulfuratum II 268.
Oligaemia hypalbumi-
nosa II 656,oligocythae-
niica II 656, serosa II
653, sicca II 654, vera
II 651.
Oligämie II ()51.
Oligocythämie II 660.
Olivenöl als Cholagogum
I 74.
Oliver - Cardarellisches
Symptom I 647.
Ophthalmometer II 22.
üphthalmoxysis II 624.
Opium bei typhösen
Darmblutungen I 65,
in der Typhustherapie
I 66.
Opodeldoc I 416.
Orangenblüten II 137,
-öf II 137, -Sirup II
138.
Orangenschalen II 136,
-öl II 137, -tinktur II
137, -Sirup II 137.
Orbita, Frakturen der II
116, Fremdkörper in
der II 131.
Orixa japonica II 428.
Orthophenolsulfonsäure I
881.
Ossifikation und Schild-
drüse I 302.
Osteoarthropathie hyper-
trophiante I 304.
Osteocarcinom des Bek-
kens II 382.
Osteomyelitis, infektiöse
I 47, und Typhus I
41.
Osteoperiostitis b. Typhus
I 41.
Osteosarkom des Beckens
II 382.
Osterluzei I 731.
Ostitis deformans I 304.
Otitis media, nach opera-
tiver Entfernung ade-
noider Vegetationen I
191, und Typhus I 39.
Ovarialtumoren und
Abortus I 80.
Ovariencyste und Ascites
I 875.
Oxalatstcine II 533.
Oxychinolinsulfonsäure I
718.
Oxyuris vennicularis I
577, Behandlung II 427.
P.
Paeonin I 555.
Palmoplantarsymptom b.
Typhus I 41.
Panarteriitis I 787.
Pancreatitis gangraenosa
II 348.
Pankreas (Erkrankungen
s. a. Bauchspeichel-
drüse II 341), Hypertro-
phie II 344, Atrophie,
Anämie, Hyperämie,
Hämorrhagie II 345,
Sekretionsanomalien,
Konkrementbildungen
II 346, Entzündung II
348, Neoplasmen,
Krebs II 351, Sarkom
II 353, Erkrankungen
der Ausführungsgänge
II 355, Fisteln 11 358,
Fremdkörper, tierische
Parasiten II 358, Lage-
veränderungen, Inva-
gination II 358, acces-
sorium, -divisum II
358.
Pankreatitis II 344, akute,
hämorrhagische II 348,
eiterige II 349, chro-
nische II 350.
Pantophobie I 253.
Papilla nervi optici, Atro-
phie der I 386.
Papillom der Blase II
503, carcinomatöses II
504.
Paraamidobenzoesäure-
äthylcster I 4SI.
Paraaniidophenol I 448,
cf. Amidophenole.
Paragraph ie I 081.
Parakeratose und Acne
I 139.
Paralexie I 681.
Paralyse, akute aufstei-
gende und Typhus I 39.
Paralysinwirkung des
Blutserums I 49.
Paralysis saturnina II 594.
Paranoia, akute halluzi-
natorische I 398.
Paraphasie I 678, senso-
rische I 684.
Paraphcnetidin I 404.
Paraphenol sulfosaures
Quccksilberammonium-
tartarat II 3.
Paratyphlitis typhosa 1 28.
Paratyphus I 51, II 196.
Paratyphusbacillen I 51.
Paratyphusdiagnosticum
I 52.
Parotitis bei Typhus I 29.
Partus immaturus I 78,
s. auch Abort.
Pasta amygdalina I 447.
Pelioma typhosum I 40.
Pellote I 551.
Pelosin II 369.
Pentastomum denticula-
tum II 324.
Peptone I 330.
Perforationsperitonitis I
19, II 309.
Perforative Hydropneu-
moperitonitis II 310.
Pergamentknittern I 512.
Periarteriitis I 787.
Periarteriitis nodosa I
788.
Perichondritis bei Typhus
I 31.
Perikardiale Herzgeräu-
sche s. Herzgeräusche.
896
Register.
304,
neo-
per-
Perikarditis bei Typhus I
30.
Perimetritis chronica, Be-
handlung II 418.
Peripankreatitis II 351.
Periproctitis actinomyco-
tica I 163.
Periskopische Gläser II
759.
Peristaltik und Abführ-
mittel I 72.
Peritonaeum s. Bauchfell.
Peritonitis kryptogene-
tische II 301, akute II
302, akute diffuse II
305, chronische II 304,
315, diffuse chronische
II 312, idiopathische
chronische seröse II
313, II 314, II 319,
circumscripte II 314,
II 319, tuberkulöse II
319, fötale II 312, Go-
nokokken-II 312, Pneu-
mokokken-II 312, nach
Laparotomie II 338,
beim Typhus I 28.
Peritonitis adhaesiva II
302, fibrinosa II 302,
haemorrhagica II
infantium II 311,
natorum II 312,
forativa II 309, II 318,
puerperal is II 311, 11
318, purulenta II 303,
putrida II 304, serosa
II 302.
Perityphlitis und Typhus
I 47.
Perityphlitis typhosa I
28.'
Perkussionserscheinungen
bei Ascites I 873, bei
Peritonitis II 307.
Perniziöse Anämie II 165.
Persodine I 337.
Peruscabin II 425.
Pestbacillus II 198, II
249.
Pestdiagnose II 198.
Petersilie I 699, -fruchte
I 699, -Wurzel I 699.
Petroselinum sativum I
699.
Pfeiffer-KoUesches Ver-
fahren der Typhus-
schutzimpfung I 56.
Pfeiffersches Phänomen
beiTyphusbacillen 111.
Pflegepersonal, Gefähr-
dung durch Typhus 1 55.
Pfundnase I 141.
Phagcdaena II 718.
Phakometer II 718.
Pharyngitis typhosa I 28.
Pharyngotyphus I 29.
Pharynxkatanhe, Kurauf-
enthalt in Abbazia 18.
Phaseolus radiatus II 433.
Phenacetin I 62, I 404,
II 661.
Phenetidine I 405.
PhenokoU I 405.
Phenyldimethylpyrazolon
s. Antipyrin 1 593.
Phenylhydrazin -Lävulin-
säure 1 625.
Phenylhydroxylamin I
405.
Phimose II 265, II 479.
Phlebotom I 217.
Phlegmone I 111.
Phlegmone colli profunda
I 519.
Phlegmonen der Haut bei
Typhus I 40.
Phobien 1 253, s.a. Agora-
phobie.
Phonendoskop II 138.
Phosphatstein II 533.
Phosphin I 555.
Phosphoniumbasen I 419.
Phthiriasis palpebrarum
II 609.
Phthise, fibröse der Lunge
II 821.
Physostigmin und Ak-
kommodationskrampf I
280.
Pillen I 75.
Pimpinella anisum I 560.
Pinites succinifer, stro-
boides II 444.
Piorkowskischer Harn-
nährboden für Typhus-
bacillen I 48.
Placentarpolyp I 84.
Plastik II 173.
Plattenmethode von Koch
zur Bakterienzüchtung
II 262.
Platzangst I 249.
Platzfurcht I 249.
Platzschwindel I 250.
Pleiochromie II 676.
Plethora, echte I 835, II
647, II 649, Transfusi-
ons- II 647.
Plethora hyperalbumino-
sa II 651.
Plethora polycythaemica
II 651.
Plethora serosa II 649.
Plethora vera s. sanguinea
II 647.
Pleuritis bei Typhus I
33.
Pleurotyphus I 33, I 41.
Plexus brachialis, Läh-
mungen I 739.
Plumbumaceticur.i II 573,
II 593, bei Darmblutun-
gen I 65.
Plumbum aceticum solu-
tum II 593.
Plumbum basicum solu-
tum II 593.
Plumbum carbonicum II
593.
Plumbum hyperoxyda-
tum rubrum II 5^4.
Plumbum jodatum II 594.
Plumbum oxydatum II
593.
Plununersches Pulver I
592.
Pneumatische Methode
II 854, bei Asthma II
817.
Pneumokokkencystitis II
493.
Pneumokokkenperitonitis
II 312.
Pneumomycosis chronica
II 712.
Pneumonie, katarrhali-
sche bei Typhus I 32,
hypostatische bei Ty-
phus I 32, fibrinöse bei
Typhus I 21, I 32, ty-
phöse I 32, I 47, sep-
tische bei Typhus I 32,
und Antipyrinbehand-
lung I 596.
Pneumoniemikrokokkus
II 198.
Pneumotyphus I 47.
Podophyllin, Nebenwir-
kung I 73.
Polarkatarakt bei Aniridia
I 558.
Pollutionen und Typhus
I 35, I 44.
Polyämie II 647, II 649.
Polychromatophilie der
Erythrocyten II 665.
Polycythaemia II 659, mit
iVlilztumor II 659.
Polycythaemia hypertoni-
ca I 835.
Polyneuritis und Typhus
I 39.
Polypen des Magendarm-
tractus 1 196, des Uterus
I 197.
Polyplasmie II 666.
Polyporus officinalis I
245.
Pomeranzenblütenöl II
137.
Pomeranzenschalenll 136.
Pompilus viaticus II 473.
Pottwal I 392.
Präventivverfahren, speci-
fisches bei Typhus I 55.
Prismen II 762, -gläser II
758.
Probepunktion bei Aneu-
rysma I 493.
Prodromalerscheinungen
I 22.
Progressive Paralyse
(Mischformen) I 400.
Proteolytisches Femient
im Blute II 671.
Protozoen im Typhus-
stuhl I 26.
Prune I 556.
Prunus Amygdalus I 447.
Prunus Laurocerasus II
558.
Prunus Padus II 559.
Prunus scroti na II 559.
Prunus spinosa II 559.
Prunus X'irginiana II 559.
Prurigo, Behandlung I 3.
Pruritus cutaneus, Be-
handlung I 3.
Pseudoaconitin I 147.
Pseudoangina pectoris I
529, I 540.
Pseudoataxie II 36.
Pseudopelade I 375.
Pseudophthisis calculosa
II 859.
Pseudotuberculosisclado-
thrichica I 166.
Psoriasis, Behandlung I 3,
Behandlung mit Arsen
I 752.
Psychosen bei Typhus I
38, postfebrile I 400,
und Abdominaltyphus
I 38, und Abortus I
95.
Ptyalismus I 185.
Puerperaleklampsie II
172.
Pülna, Bitterwasser II 477.
Puls und Typhus I 45,
Verhalten bei Typhus
I 29.
Pulsadergeschwulst 1485.
Pulsbeschleunigung bei
Abasie — Astasie I 5.
Pulsverlangsamung und
Coronararteriosklerose
I 847.
Pulver I 75.
Pulvis aerophorus s. effer-
vescens, anglicus, la-
xans, cum Magnesia,
Hufeland, ferratus II
745.
Pulvis arsenicalis Cosmi
I 755.
Punctio abdominalis I
879.
Punctio abdominis II 353.
Pupillar\-erschluß I 581.
Purgantia I 68.
Purpura II 677, toxische,
infektiöse II 681.
Purpura haemorrhagica II
678, II 680.
Purpura fulminans II 680.
Purpura rheumatica 11
678, II 679.
Purpura scarlatinosa II
681.
Purpura simplex II 678.
Purpura variolosa II 681.
Pusteln der Haut bei
Typhus I 40.
Pustula maligna II 187.
Putrescenz II 718, II
731.
Pyämische Erkrankungen
und Typhusdiagnose 1
47.
Pyelitis bei Typhus I 21.
Pyocvaneusinfektion II
"200.
Pyoktanin I 556.
Pyramidon in der Typhus-
therapic I 62.
Pyrazolin I 593.
Pyrazolol I 593.
P>rodiii 1 404.
Pyrogenetisches Stadium
des Typhus I 23.
Pyrrol 1 593.
Register.
897
Q.
Quaddeln der Haut bei
Typhus I 40.
Quecke, rote I 256.
Queckenwurzel I 255.
Quecksilber und Syphilis-
behandlung in Aachen
I 3.
Quecksilberausscheidung
und Schwefelbäder 1 2.
Quecksilber-Luftkolpeu-
rynter II 414, II 416,
II 417.
Quecksilber\'ergiftung,
Behandlung I 3.
Quetschungen, Behand-
lung in Aachen I 2.
Quina de Caroni 1 549.
Quitch-root 1 255.
R.
Rachenmandel, latente
Tuberkulose I 176.
Rachenring, lymphati-
scher bei Angina I 524.
Racine d'.Angelique I 518.
Racine d'Armoise 1 768.
Radialiskrampf, tonischer
11 459.
Radioak-tivität der Akrato-
thermen I 282.
Radiumstrahlen und Ne-
krose II 720.
Radix Alcannae I 345.
Radix Althaeae I 379.
Radix .Angelicae I 518. ,
Radix Aristolochiae I 731.
Radix Arnicae 1 745.
Radix Artemisiae I 123,
1 768.
Radix Belladonnae II 421.
Radix Caricis 1 256.
Radix graminis 1 255.
Radix graminis italici I i
256. I
Radix graminis major 1
256.
Radix Petroselini I 699.
Rankenaneurysma 1 511.
Rankenangiom d. Kopfes
I 512.
Ranulabildung und Ade-
nom I 200." j
Rasselgeräusche II 146. l
Rauschbrandbacillus II
201. I
Ravnaudsche Krankheit I i
307, II 725, II 726, II
729, II 731.
Realgar I 747.
Reflexneurosen II 799, in-
folge adenoider Vege-
tationen I 185.
Regio abdominalis II 324.
Regio cardiaca II 331.
Regio glutaea II 371,
Regio hypochondrica II
331.
Regio hypogastrica II 331 ,
II 332.
Regio iliaca II 324, II 332.
Regio mesogastrica II 331.
Regio pelvina II 370.
Regio sacro-coccygea II
370.
Regio umbilicalis II 331.
Rehme, Bitterwasser ;II
477.
Reibegeräusche, pleurale
II r46, perikardiale II
155, peritonäale II 160,
II 323.
Reinzüchtungsmethoden
für Bakterien II 262.
Renale Form des Typhus
I 35.
Resektion I 863.
Resina benzoes II 422.
Respiration, künstliche
I 8S7.
Retinitis albuminurica II
587.
Retroversio-flexio uteri
gravidi incarcerati I 93.
Rhabdonema strongyloi-
des I 550.
Rheum als Abführmittel
I 69.
Rheumatische Gelenker-
krankungen u. Typhus
I 41.
Rhinopharyngitis und
adenoide Vegetationen
I 177.
Rhinophym I 199.
Rhinoplastik II 175.
Rhinoscopia anterior, bei
adenoiden Vegetatio-
nen I 185.
Rhinoscopia posterior bei
adenoiden Vegetatio-
nen I 185.
Rhinosklerom II 200.
Rhizoma graminis I 225.
Rhodamin I 556.
Rhodansalze I 539.
Ricinusöl als Abführmittel
I 69.
Riesenwuchs und Akro-
megalie I 304.
Rindergalle als Typhus-
nährboden I 48.
Robertsches Becken II
402.
Rodagen II 297.
Röhrenatmen II 143.
Rollröhrchen v. Esmarch
II 262.
Röntgenstrahlen II 720.
Röntgenuntersuchung der
Blase II 537.
Rosein I 555.
Rosenmüllersche Drüse j
II 326.
Roseola bei Tvphus I 40, '
I 46. ' I
Roseola typhosa u. Exan- j
them bei Flecktyphus '
I 47.
Rosolsäure I 555.
Roßegel II 682.
Rotzbacillus II 1 93,-krank-
heit II 193.
Ruptur der Arterien,
spontane I 778.
Saarbrücken Typhoidl 51.'
Saccadiertes Atemge-
räusch II 141.
Saccharin II 425.
Saccharum saturni II
593.
Sacrocoxalgie II 379.
Safranin I 556.
Safransurrogat I 556.
Sagomilz I 461.
Saidschütz, Bitterwasser
II 477.
Sal succini volatile II 444.
Salicylessigsäure II 1.
Salicylsäure als Antisepti-
cum I 611, in der Ty-
phustherapie I 62.
Salicvlsäure-Naphthyl-
ester II 472.
Salicylsaures Natron als
Cholagogum I 74.
Salmiakgeist I 415.
Salophen I 405.
Saipeteräther I 244.
Salpeterpapier II 815.
Salpetrigsäure-Amyläther
I 451.
Salumin I 307.
Samenflecke II 408 (s. a.
Sperma).
Sandows brausendes
Bromsalz II 785.
Sanguisuga, medicinalis,
officinalis II 682.
Sapo terebinthinatus II
269.
Saponifikation I 220.
Saponin II 661.
Sarkom der Blase II 505,
derMammaII870, 872.
Sarkomatöse Geschwülste
der Arterien I 828.
Sarsaparilla I 256.
Säuerlinge, einfache 1 338,
alkalische I 339, alka-
lisch-muriatische I 340.
Sauerstoffmangel und
Asphyxie I 884.
Säurefeste Bacillen II 199.
Säuregelb S I 556.
Scammonium als Abführ-
mittel I 69.
Scarification der Haut bei
Acne rosacea I 141.
Schachtelton II 807.
Schambeinfuge f. Sym-
physis pubis.
Schanker, weicher der
Mamma II 866.
SchaudinnscheSpirochae-
ten in abgestorbenen
Früchten T 127.
Schaumorgane I 21.
Scheeles Grün I 747.
Schilddrüse und Akro-
megalie I 302, bei Mor-
bus Basedowii II 279.
Schizoblepharie I 76.
Schlafkrankheit und Ato-
xyl I 754.
Schlagadergeschwulst I
485.
Real-Encyclopädie der ges. Heilkunde. 4. Aufl. II.
Schlagwasser II 268.
Schlangenwurzel I 731.
Schlippesches Salz I 592.
Schluckgeräusch II 159.
Schnarchen b. adenoiden
Vegetationen I 180.
Schnupfen, Behandlung
I 453.
Schori^ II 718.
Schottische Dusche in
der Typhustherapie,
bei Meteorismus I 66.
Schraubenbakierien II
248.
Schreibkrampf II 446,
11452, Ätiologie II 452,
Pathogenese II 456,
Symptomatologie II
458, Veriauf, Dauer,
Ausgang, Diagnose II
462, Therapie II 463.
Schreiblähmung II 460.
Schreibmaschine II 465.
Schreibschmerz II 447.
Schreibzittern II 460.
Schrumpfniere b. Arterio-
sklerose, Behandlung I
857.
Schutzimpfung bei Ty-
phus I 55.
Schwämme I 615.
Schwangerschaft und Ty-
phus I 36, vorzeitige
Unterbrechung I 77.
Schwangerschaftszeichen
I 84.
Schwanztumoren II 383.
Schwarzwasserfieber II
667.
Schwefel in der Acnebe-
handlung I 140, I 141.
Schwefeläther I 240.
Schwefelbarium II 274.
Schwefelhaltige Kochsalz-
wässer I 1.
Schwefelsaures Natrium
II 476.
Schwefelsaures Magnesi-
um II 476.
Schwefelthermalbäder 1 1.
Schweinefett I 208.
Schweinepest I 51.
Schweinerotlauf II 194.
Schweineseuche, deut-
sche, amerikanische II
202.
SchweinfurterGrün 1747.
Schweißcentrum, Reizung
I 887.
Schwindel I 22, bei Ty-
phus I 22, I 36.
Schwindelanfälle bei Ar-
teriosklerose I 849.
Scirrhus der Mamma II
874.
Scopolamin II 77, II 422.
Scopolia japonica, atro-
poides II 77.
Seborrhöe I 373, I 377,
chronische I 377.
Seborrhoea oleosa I 138.
Seeale cornutum b. Abort
I 89.
57
898
Register.
Sectio alta II 509, II 549.
Sectio hypogastrica II 516.
Sectio perinaealis lateralis
II 547, mediana II 547.
Sectio suprapubica II 509.
Sedlitz, Bitterwasser II
477.
Seekrankheit I 452.
Seelenblindheit I 677.
Sehnenhüpfen b. Typhus
I 37.
Sehnenreflexe b. Typhus
I 37.
Sehnervenatrophie und
Typhus I 40.
Sehnervenstamm, Durch-
reißung II 125.
Sehstörungen durch Blei
II 587.
Selbstreinigungder Flüsse
u. Typhusausbreitung
I 13.
Semmelkur, Schrothsche
II 655.
Senna als Abführmittel I
69, I 72.
Sepiaschnäbel I 393. i
Septische Erkrankungen 1
und Tvphusdiagnose I '
47.
Sequester II 718.
Seroalbuminurie I 311.
Serratuslähmung II 449.
Serumdiagnostik bei Ab-
dominaltyphus I 48,
Technik der bei Typhus
I 50, und Typhus I 48,
Widalsche 111.
Scrumeiweiß bei Blut-
transfusion II 650.
Seriuutherapie b. Typhus
I 56, bei Diphtherie
II 190, bei Morbus
Basedowii II 296.
Seydlitz powder II 745.
Sialolithiasis pancreatica
II 346.
Sikimifrüchte I 561.
Sinnesorgane und Ab-
dominaltyphus I 39.
Sipeirarinde II 369.
Sipiririnde II 369.
Sirupus Aconiti I 147.
Sirupus Althaeae I 380.
Sirupus Amygdalarum I
448.
Sirupus Amygdalinus I
448.
Sitzunfähigkeit I 5.
Skeletsystem u. Abdomi-
naltyphus I 41.
Skiaskopie II 21.
Sklerem II 749, II 753.
Sklerose, schwielige der
Aorta I 804.
Skorbut und Beri-Beri
II 438.
Skotom, centrales und
Amblyopie I 390.
Skrofulöse, Kuraufenthalt
in Abbazia I 8, und
adenoide Vegetationen
I 176.
Skrofulöse Dyskrasie, Be-
handlung I 3.
Smaragdgrün I 747.
Solferinorot I 555.
Solutio VIemmingks in
der AcnebehancÜung I
140.
Sorbus Acuparia II 559.
Spastische Lähmung der
unteren Extremitäten
bei Typhus I 39.
Spastische Spinalparalyse |
durch Blitzschlag II
635.
Species Althaeae I 381.
Species emollientes I 380.
Species Hierae picrae I
371.
Species pectorales I 380.
Speichelcentrum, Reizung
des I 887.
Speichelfluß II 342.
Sperma II 406, -nachweis
II 406, -flecke II 408.
Sperniazet I 223.
Spermin I 695.
Sphacelus II 718.
Sphacelussäure II 726.
Spießglanz I 592.
Spießglanzbutter I 593.
Spiralfasern II 810.
Spirillen II 248.
Spiritus I 358.
Spiritus acthcris nitrosi I
244.
Spiritus Angelicae com-
positus I 518.
Spiritus Anisi I 561.
Spiritus dilutus I 359.
Spiritusformicarum I 393.
Spiritus Minderen 1416.
Spirochacte pallida II
249, II 409.
Splenomegali con cir-
rhosi epatica II 269.
Spondylitis typhosa I 41.
Spondylitis typhosa in-
fectiosa I 22.
Spontansprechen I 668.
Prüfung des I 683.
Sprachcentrum vonBroca
I 666.
Sprache bei adenoiden
Vegetationen I 181.
Sprachlosigkeit, hysteri-
sche I 717.
Sprachstörungen, corti-
cale bei Typhus I 39,
und Typhus I 39.
Sprachverständnis, Stö-
rung des I 675.
Sprachvorgänge, normale
I 664.
Sprechen, assoziatives I
668, Prüfung des I 683.
Spritblau I 555.
Sputum (s. a. Auswurf)
crudum, coctum II 834,
bei Lungenaktinomy-
kose I 163.
Stäbchenbakterien II 24S.
Stabwurzel I 123.
Stadium acmes 1 22.
Stadium decrementi bei !
Typhus I 22, I 23.
Stadium der Deferxescenz i
I 23, I 24.
Stadium incrementi I 22.
Stadium incubationis I
22.
Stahlsche Pillen I 371.
Staphylococcus cutis II
714.
Staphylococcus pyogenes j
aureus II 249. i
Status typhosus I 46, und |
Kaltwassertherapie 1 60. i
StauungsbronchitisII830. i
Stearrhoea II 341. i
Steatorrhoea II 341. :
Steinasthma II 859. |
Steinbildner II 535.
Steinträgerlähmung II
449.
Steißbein, Frakturen II
374, Luxation II 377,
Exstirpation II 387.
Stellwagsches Zeichen II
284.
Stenokardie I 525.
Sternanis, japanischer I
561.
Sterntee I 381.
Stethoskop II 138.
Stibio-Kali tartaricum I
587.
Stibium chloratum I 593.
Stibium sulfuratum au-
rantiacum I 592, ni-
grum I 592, rubrum I
593.
Stiboniumbasen I 419.
Stimmlosigkeit I 689.
Stimmritzenkrampf, pho-
nischer funktioneller I
693.
Stinkasant I 864.
Stoffwechsel, Beeinflus-
sung durch Dampfbad
I 2, Beeinflussung
durch Schwefelwässer
I 1, bei Typhus I 41.
Stoffwechselstörungen bei
Abdominaltyphus I 41.
Stokessche Mixtur in der
Typhustherapie I 65.
Stomatitis bei Typhus I
28.
Stomatitis aphthosa 1695,
ulcerosa II 191.
Strahlenpilzkrankheit I
151.
Streptobacillen (L'nna-
Ducrey) II AOQ.
Streptokokkus II 249, und
Cystitis II 493.
Stridulisnuis I 184.
Strongylus intestinalis I
550. "
Struma aneurj'smatica I
826.
Stiychnin I 549.
Str>chnochrom I 549.
Stunnuheit, hysterische I
717.
Sturmhut, blauer I 146.
Styrax Benzoin II 422.
Subcutane Injektion der
Abführmittel I 75.
Subinvolutio uteri nach
Abort I 83, I 84, Be-
handlung I 90.
Sublimat zur Antisepsis
I 611.
Succinum II 444.
Succinyltropin II 83.
Succussio Hippocratis II
148.
Summitates Absinthii I
121.
Suprarenin II 694, II 708.
Sycosis II 608.
Symblepharon I 562.
Sympathicus und Addi-
sonsche Krankheit I
173.
Symphysis pubis, Luxa-
tion II 376, Erschlaf-
fung II 379, Entzün-
dung II 379, fungöse
Entzündung II 379, an-
geborener Mangel II
379, Resektion II 387,
Spaltbildung II 479. II
480.
Symphysis sacro-iliaca,
" Diastase ^I 376, Luxa-
tion II 376.
Synchondrose I 563.
Syndesmose I 563.
Synostose I 563.
Syphilis, Behandlung
alter I 3, und Abort I
80, und Schwefelbäder
I 2, und Typhus-Ro-
seola I 47, der Mamma
II 866.
Syphilitische Arterienent-
zündung I 784.
Syringomyelie II 729.
Systolisches Herzgeräusch
b. Arteriosklerose 1 842.
T.
TabulaedeAlthaealSSl.
Täches bleuätres bei Ty-
phus I 40.
Taenia saginata I 577.
Tannalbin in der Typhus-
therapie 1 66.
Tannigen in der Typhus-
therapie I 66.
Tannocol in der Typhus-
therapie 1 66.
Tannoform II 475.
Tänzerinnenkrampf II
469.
Tapiocapflanze II 559.
Tarakane 11 557.
Tarniessche Blase I 88.
Tarsorhaphie I 562.
Tartarus boraxatus II 711.
Tartarus emeticus I 587.
Tartarus stibiatus I 587,
1 591.
Taubenwagen I 146.
Tee bei Herzschwäche im
Typhus I 66.
Register.
899
Teeracne I 14 5.
Teerfarben 1 555.
1 ek-an^ioktasie 1 54 1 , der
Blase II Ö05.
Telegjaphistenkrarnpf II
467.
Tclephonsonde, Girdners
I 167.
Terpentin als Cholago-
gum I 74.
Terra ponderosa salita II
274.
Tetanie II 165. II 170.
Tetanus und Typhus I
39.
Tetanusbacillus II 202.
Teufelsdreck I 864.
Teufels« urz I 146.
Thallin in der Typhus-
therapie I 62.
Theobromin I 539.
Theobromin-Natriuni-
N'atriuin aceticum I
256.
Thermalbäder 1 1.
Thermen, indifferente I
2S1.
Thcrmoregulator II 259. i
Thermostat II 259. 1
Thiokatechin I 556.
Thoraxform bei adenoi-
den X'egetationen 1 181. ,
Thrombo-Arteriitis puru- '
lenta I 782.
Thrombose I 775, hya-
line II 723.
Thrombus I 775.
Thvmolbenzoesäure I
729.
Thyreoidea und Akro-
megalie I 297.
Tinctura Absinthii com-
posita I 123.
Tinctura Aconiti I 147.
Tinctura Aloes I 371.
Tinctura Aloes composi-
ta I 371.
Tinctura Ambrae com-
posita I 393.
Tinctura Asae Foetidae I
864.
Tinctura Belladonnae II
421.
Tinctura Benzoes II 423,
composita II 268.
Tinctura de Ammoniaco
I 418.
Tobsucht bei Typhus I
38.
Todesfälle, plötzliche bei
Typhus I 45.
Tollkirsche II 76.
Tonsillarabsceß I 119.
Tonsillen, anatomisch-
physiologische Bedeu-
tung I 177, physiolo-
gische Involution I
178.
Tonsillotyphus I 29.
Topophobie I 252.
Tourniquet II 699.
Toxiphobie I 252.
Toxischer Typhus I 42.
Tracheobronchitis II S34,
II 843.
Transfusion von Blut II
647.
Transparenzprobe II 496.
Traumatische Neurosen II
635.
Tremolieren II 469.
Triacetvlaloin I 368.
Tribromaldehyd II 788.
Tribromessigsäure II 790.
...... j
Trichloräthylalkohol
363.
Trichlorbutylalkohol I
363.
Trichlorisopropylalkohol
I 363.
Trichomonas intestinalis
im Typhusstuhl I 26.
Trimethylamin I 418.
Triphenin I 405.
Triphenylrosanilin I 555.
Triticin I 256.
Trockenkur II 655.
Trockenpräparate von
Bakterien II 257.
Trommelschlegelfinger
II 825.
Trommlerlähmung II 449.
Tropasäure II 76.
Tropin II 76.
Trunksucht I 364.
Tubera Aconiti I 146.
Tuberculinum Kochii II
209.
Tuberkelbacillus II 204,
der Rindertuberkulose
II 204, der Menschen-
tuberkulose II 204,
der Geflügel-(Hühner-)
tuberkulöse II 210, der
Kaltblütertuberkulose
II 210, Färbung II 256,
und Cystitis 11493, und
Absceß I 113.
Tuberkulose der Mamma
II 867, und Addi-
sonsche Krankheit I
171, und Schwanger-
schaft I 94.
Tuckersches Geheim-
mittel II 815.
Tumor cavernosus I 541.
Tumores coccvgei II
383.
Tupfer I 615.
Tvphose syphilitique I
'47.
Typhus, fieberloser I 41,
hämorrhagischer I 42,
toxischer I 42, und
Malaria I 43, und Tu-
berkulose I 43, renale
Form des I 35, abor-
tivus, ambulatorius,
gravissimus, levissimus,
I 42, siccus I 26.
Typhusagarimpfstoff,
Schutzwirkung des I
56.
Typhusantitoxin I 57.
Typhusbacillus I 8, I 9, II
211, Färbbarkeit I 10,
Morphologie I It), '
Wachstum I 10, I 47, j
.•\rtkonstanz 111, und 1
Pfeiffersches Pliäno- ]
men 111, und Gruber
Widalsche Reaktion I
11, Infektionsmodus
beim Menschen 1 12,
und Kolibacillus I 47,
im Urin I 34, in der
Gallenblase I 44, Nach-
weis im Blut I 48,
Züchtung aus dem
Stuhl I 47, I 48, Gä-
rungsvermögen I 47,
und Paratyphusbacillus
I 48, s. auch Bac.
typh.
Typhusdiagnosticum von
Ficker I 50.
Typhusgeschwüre I 19.
Typhusinfektion, Quelle
der I 53.
Typhuskulturen, abgetö-
tete in der Typhus-
therapie I 57.
Typhusmittel, antisepti-
sche I 58.
I Typhuspflanzen in Ty-
1 phuskolonien I 10, I
48.
I Typhusrezidive I 43.
Typhusseptikämie I 21.
Typhusverbreitung durch
Trinkwasser I 12.
■ Typhuszellen I 20.
U.
Übergangsform der Leu-
kocyten II 667.
Übungstherapie bei Ata-
xie H 42.
Uhrmacherkrampf II 468.
Unfall und Blitzschlag
II 641."
Unfallverletzte, Entschä-
digung nach Augen-
verletzungen II 134.
Unguentum Acidi borici
II 710.
Unguentum arsenicale
Hellmundi I 755.
Unguentum Autenriethii
I 592.
Unguentum Belladonnae
li 421.
Unguentum camphora-
tum II 593.
' Unguentum cerussae II
593.
Unguentum Diachylon II
594.
I Unguentum Hydrargyri
citrinum, rubrum II
268.
Unguentum Plumbi ace-
tici II 593.
Unguentum Plumbi tan-
nici II 594.
Unguentum pomadinum
r208.
Unguentum rosatum I
208.
Unguentum Tartari stibi-
ati I 592.
l'nguentum Terebin-
thinae II 269.
Unterbindungsmaterial I
614.
Unterschenkclgeschwüre,
Behandlung I 3.
Urämie II 674.
Uratsteine II 533.
Urotropin in der Typhus-
therapie I 67.
Urticaria II 279.
Uterusinjektion u. Abort
I 106.
Uteruskontraktionen nach
Abführmitteln I 74.
Uterusruptur bei forensi-
schem Abort I 104.
Vanillin II 423.
Vaporisation des Uterus
s. Atmokausis II 51.
X'arices I 541.
Varix ancurysmaticus I
515, und Aderlaß I 515,
circumscripter, diffuser
I 515.
Varix arterialis I 511, I
826.
Vasa vasorum I 770.
Vena iliaca communis,
interna, externa, Ver-
letzungen der II 373.
Venenthrombose bei Ty-
phus I 30.
Venuswagen I 146.
Verbandstoffe I 613.
Verbrennung II 720.
Verdauungsstörungen
nach Abführmitteln I
74.
Verengerung der oberen
Luftwege II 812.
Verkalkung der Arterien
I 773.
Verletzungen, Behand-
lung in Aachen I 3,
der Arterien I 777.
Verrücktheit primäre I
398.
Verwirrtheit I 397, stu-
puröse Abart der I 398,
bei Typhus I 38.
Verworrenheit, akute I
397.
Vespa Crabro, vulgaris
II 473.
Vibrationsempfindung II
31.
Vibrio II 249.
Victoriablau I 556.
Vinum stibiatum I 592.
Viridin I 556.
Vogelkirsche II 559.
Vollblütigkeit beim Men-
schen II 649.
Vulvaverschluß II 531.
57*
900
w.
Wärmeproduktion, Her-
absetzung durch Ace-
tanilid I 131.
Wasser, bleihaltiges II 590.
Wasserbehandlung in der
Typhustherapie I 59.
Wasserblau I 555.
Wasserepidemien bei
Typhus abdominalis I
17.
Wasserkissen in der Ty-
phusbehandlung I 61.
Wasserleitungsröhren,
bleierne II 590.
Wasserpfeifengeräusch II
149.
Wasserversorgung und
Typhus I 52.
Weingeist I 348.
Weinstein, löslicher II
844.
Register.
Weißdorn II 559.
Wermut I 121, römischer
I 123, -tinktur I 123.
Wernickesches Centrum
I 665.
Widalsche Reaktion bei
Typhus I 49.
Wiener Grün I 747.
Wildbäder I 281.
Wilkinsonsche Salbe I
583.
Winterhusten II 844.
Wismut in der Typhus-
therapie I 66.
Wismutverbindungen II
475.
Wohlverleihblüten I 745.
Wortblindheit I 681.
Wortverständnis, Prü-
fung des I 683.
Wundbehandlung, anti-
parasitäre I 603.
Wunden I 618..
Wundschwamm I 247.
Xanthopikrit II 428.
Xanthorrhiza apiifolia II
428.
Xanthoxylum Caribaeum
II 428, fraxineum, rigi-
dum II 428.
Xylocopa vioiacea II 473.
Yarowry I 549.
Yohimbin I 695.
Zeitungsfalzerkrampf II
452, II 467.
Zellgewebsabsceß I 120.
Zellgewebsemphysem
nach Stichverletzungen
der Achsel I 133.
Zestokausis II 66, s. a.
Atmokausis II 51.
Ziegelbrenneranämie I
567.
Ziegentod I 146.
Zigarrenarbeiterkrampf II
468.
Zimtsäure II 423.
Zincum borothymolicum
jodatum I 625.
Zittern bei Typhus I 36.
Zoogloea pulmonis equi
II' 712.
Zuckergehalt des Blutes
II 673.
Zunder I 247.
Zwangsneurosen II 35.
Zwerchfellkrampf und
Asthma II 812.
Druck von Christo])!! Reissei's Söhne, VC'ien V.
f
R Real-Encyclopädie der
125 gesamten Heilkunde U» >
R3 gänzlich umgearb. Auf]..
1907
Bd. 2
'dt Medical
PLEASE DO NOT REMOVE
CARDS OR SLIPS FROM THIS POCKET
UNIVERSITY OF TORONTO LIBRARY
i) ;i<;
I .r ; ww
'.■■^:>-l
(i'i.K
i^:>:
i^.^ 't'
Vf'
:'' • ■[ f,
Live Music Archive
Librivox Free Audio
Metropolitan Museum
Cleveland Museum of Art
Internet Arcade
Console Living Room
Books to Borrow
Open Library
TV News
Understanding 9/11