Full text of "Sammlung klinischer Vorträge"

This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project 
to make the world's books discoverable online. 

It has survived long enough for the Copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject 
to Copyright or whose legal Copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books 
are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that 's often difficult to discover. 

Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journey from the 
publisher to a library and finally to you. 

Usage guidelines 

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the 
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken Steps to 
prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying. 

We also ask that you: 

+ Make non-commercial use of the file s We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these files for 
personal, non-commercial purposes. 

+ Refrain from automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine 
translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the 
use of public domain materials for these purposes and may be able to help. 

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each file is essential for informing people about this project and helping them find 
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. 

+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just 
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other 
countries. Whether a book is still in Copyright varies from country to country, and we can't off er guidance on whether any specific use of 
any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner 
any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe. 

About Google Book Search 

Google's mission is to organize the world's Information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers 
discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the füll text of this book on the web 



at |http : //books . google . com/ 




J ,J 



Boston 

Medical Library 

8 The Fenway, 



r. 



"1 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



^81 (Serie XVII, Heft I) Gynäkologie Nr. 



Sammtung 

Klinischer Vorträge 

begründet von Riqhard von Volkmann 

Neue Folge 

herausgegeben von 

O. Hildebrand "^ 
Friedrich Müller und Franz von Winckel 




Frauenleben und -leiden am Äquator 
und auf dem Polareise 



von 

Prof. Dr. F. v. Winckel 

München 




1908 

Verlag von Johann Ambrosius Barth in Leipzig 



Dörrienstraße 16 

Digitized by 



Google 



_1-, IM «C/\ C"l~— 1~-.-»- 



Sdlipyrin 



das seit 18 Jabren auf das beste bewSbrte Speziflkum gegen Influenza 
leistet aucb ausgezeichnete Dienste bei 

211 reicMicber inett$frttation m 
M mettstrttdtiotis-Bescbwerdeii 

jedes, auch des klimakterischen Alters. (Dosis: Dreimal täglich ein 
Gramm.) Vom Beginne der Menses gebraucht, fibertrlfft Salipyrin weit 
die Seeale- und Hydrastis- Präparate, indem es die Dauer und Stärke 
der Menstrualblutung ganz erheblich vermindert. — Sehr schätzens- 
wert ist dabei zugleich die nervenberuhfgende Wirkung des Salipyrins, 
das frei von schädlichen Nebenwirkungen ist. Eingehende Unter- 
suchungen in den Frauenkliniken von Prof. Dr. Löhlein-Gießen f, Prof. Dr. 
Martin-Berlin und Privatdozent Dr. Beuttner-Genf u.a. haben die Be- 
deutung des Salipyrlns bei Gebftrmutterblutungen bestätigt. 

Scopotnorpbin 

(Scopolamin — Morphin) 

zeigt von den seitherigen Handelspräparaten in physiologischer Hinsicht die 
reine Scopolaminwirkung ohne Nebenwirkung. Nach den Veröffentlichungen 
:: :: hervorragender Ärzte mit außerordentlichem Erfolge angewendet :: :: 

1. zur Totalnarkose (Scopolamin -Narkose nach 

Korff), 

2. zur Halbnarkose, 

3. als Analgeticum und Sedativum zur Beruhigung 

Aufgeregter, zur Schmerzstillung, nament- 
lich bei inoperablen Karzinomen* 



liquidum 



tbiol 



siccum 



zum Aufpinseln, bildet auf der Haut einen 
elastischen unschwer abwaschbaren Firnis. 



zum Aufstreuen, ist ein braunes Pulver, wel- 
ches zu Trockenverbänden angewendet wird. 



Hervorragendes Heilmittel der Schwefel-Therapie (Thioi enthält ca. 12o/o 
Schwefel) sowohl bei Hautleiden, Verbrennungen, Gicht und Rheumatis- 
mus, als auch besonders bei 

Frauenleiden. 

Bei den verschiedenartigsten entzündlichen Reizzuständen des Genital- 
traktes kommt Thiol mit bestem Erfolge zur Anwendung. Es hat sich als 
ein schmerzlinderndes und die entzündliche Reizung beseitigendes 
Mittel erwiesen. Eine angenehme Nebenwirkung ist die adstringierende 
Tiefenwirkung auf die Schleimhaut. Spezielle Indikationen: Peritonale 
Reizungen, Endometritis, Erosionen, para- und perimetrische Exsudate, 
Parametritis, Pruritus vulvae, Mastitis, Rhagaden der Brustwarzen usw. 

Zur Anwendung gelangen: Thiol liquid,, Thiol-Tampons, Thiol-Glycerin, 
Thiol-Collodium, Thiol sicc, Thiol mit Adeps benzoatus, 

Thiol hat einen angenehmen, schwach an Thiol Ist beständig in seiner Zusammensetzung, 
Juchten erinnernden Geruch und läQt sich wasserlöslich, ungiftig und löst keine Reiz- 

aus der Wäsche leicht entfernen. eracheinnngen aus. 

Literatur und Proben stehen den Herren Ärzten kostenlos zu Diensten. 

J.D. RIEDEL A..G., BERLIN N.39. 



/(Sff 




(Gynäkologie Nr. 175.) 



Frauenleben und -leiden am Äquator und auf 

dem Polareise. 

Von 

F. V. Winckel, 

München. 



Seit das Deutsche Reich einen großen Kolonialbesitz erworben 
hat, hat es auch die Pflicht übernommen^ sich zunächst mit den zahl- 
reichen Völkerschaften) die diese Kolonien bewohnen, genau bekannt 
zu machen. Wir stehen jetzt erst in den Anfangen dieser Kenntnisse 
und das, was wir bisher von denselben erworben haben, ist herzlich 
wenig. Dabei ist das uns bereits Bekannte auch nur zum kleinsten 
Teil durch Ärzte, zum größten Teil dagegen durch Reisende, Missio- 
nare, Kaufleute, Farmer und Offiziere erworben und recht häufig, 
namentlich was ärztliche Angaben betriift, auf Mißverständnissen be- 
ruhend. Immerhin bildet es eine Basis, von der die weitere For- 
schung ausgehen muß; jedes Erforschen ist nur eine Stufe zu etwas 
Höherem. Es ist nun interessant zu beobachten, wie die vorhin er- 
wihnten Laien bei ihren Wahrnehmungen sich oft auch eingehend 
mit dem weiblichen Teil jener Völkerschaften beschäftigt haben und 
uns in ihren Schriften eine Menge von Tatsachen, die zur allgemeinen 
Gynäkologie gehören, mitgeteilt haben. Ich denke dabei namendich 
an die Publikationen des Grafen Joachim Pfeil, Studien und Beob- 
achtungen aus der Südsee, Braunschweig 1809, welche sich auf die 
Kanaken beziehen, ein Volk, welches noch heutzutage in der Steinzeit 
id>t. Mir schweben femer vor die Wanderungen und Forschungen 
im Nordhinterlande von Kamerun, die Franz Hutter, ein baye- 

Klla. Vortrige N. F. Nr. 481. (GynUologie Nr. 175.) Mal 190& 16 



Digitized by 



Google 



212 F. V. Winkel, [2 

rischer Artilleriehauptmann, bei einem hochkultivierten Negervolke 
1801—1803 machte und 1902 publizierte. Mit diesen beiden Schrift- 
stellern und ihren Beobachtungen an am Äquator lebenden Völkern 
möchte ich dann die Beobachtungen von Schliephake (1885), 
V. Nordenskjöld (1886), Nelson (1899), Nansen (1903) und Amund- 
sen (1907) an den Frauen der arktischen Zone vergleichen, da die 
letzteren, die Eskimos, zum größten Teil auch noch i(i der Stein- 
zeit leben und die Bedingungen für ihre Existenz und ihr Fortkonimen 
so außerordentlich von denen jener äquatorialen Völker verschieden 
sind, daß man a priori die Einwirkung des Klimas, des Lichtes, der 
Ernährung und Kleidung, der Beschäftigung, der Bewegung zu er- 
kennen vermuten könnte, und jedenfalls gewaltige Verschiedenheiten 
zwischen jenen und diesen in jeder Beziehung für sehr wahrschein- 
lich halten könnte, was aber, wie wir bald erkennen werden, keines- 
wegs den Tatsachen entspricht. 

Beginnen wir zunächst mit dem Werke von Franz Hutter, 
welches von Forschern wie Wißmann als ein ganz ausgezeichnetes 
anerkannt worden ist, so hat derselbe, obwohl er auch kein Arzt, 
sondern ein Laie ist, eine Menge trefflicher sozialer, anthropologischer 
und ethnographischer Wahrnehmungen in den Jahren 1891 — 1893 in 
jenen Ländern gemacht. 

Es liegt auf der Hand, daß bei dem Verkehr mit wildfremden 
Völkern die Heilkunde immer eine große Rolle spielen muß, und 
daß diese gerade in Krankheiten bei dem Fremden Hilfe und Rettung 
suchen. So wurde denn auch Hutter bei einer großen Ruhrepidemie 
im Balidorf im Jahre 1892 Tag für Tag zu solchen Kranken geholt 
und ist von Haus zu Haus mit Opium und Dowerschen Pulvern, mit 
Milch und Liebigs Fleischextrakt und mit Karbolsäure zur Desinfektion 
gewandert. Ja, noch mehr, eines Tages erschien ein hochschwangeres 
Weib in seiner Hütte mit der Bitte, er solle ihr bei ihrer Nieder- 
kunft helfen. Darauf hatte er sich zu Hause nun doch nicht vor- 
bereitet und so sagte er ihr denn auch, daß er davon nichts ver- 
stünde. Aber schon seine Gegenwart beruhigte jene und so bat sie 
ihn, gleichwohl in seinem Hause bleiben zu dürfen. Nachdem ihr 
dieses gestattet, ging die Geschichte vor sich unter seiner passiven 
Assistenz, was, wie er selbst meinte, wohl das beste war. 

Ehe wir aber feststellen, was Hutter in anthropologischer, ethno- 
graphischer, ärztlicher und gynäkologischer Beziehung uns Neues ge- 
bracht hat und wir seine Beobachtungen an der Negerin mit den- 
jenigen des Grafen Pfeil an der Kanakin vergleichen, müssen wir 
einige geschichtliche Daten vorausschicken: Am 14. Juli 1884 hißte 
Dr. Gustav Nachtigal als Reichskommissär tinter dem Donner der 



Digitized by 



Google 



3] Frauenleben und -leiden am Aqu^^tor und auf dem Polareise. 213 

Kanonen der »Möwe"* am Kamerunflusse die deutsche Flagge und 
stellte damit dieses Gebiet unter Schutz und Oberhoheit des deutschen 
Kaisers. Nachdem der Kaufmann Robert Flegel 1870, 1882—1885 
verschiedene Reisen auf dem Benue gemacht hatte, wurden von 
Dr. Eugen Zintgraff 1886, 1887—1889 und 1891—1893 drei Expedi- 
tionen in das Nordhinterland von Kamerun unternommen, deren erste 
1886 die Inangriffnahme- der Erforschungen der unbekannten Hinter- 
lander NordlLameruns begann, deren letzte aber durch die siegreichen 
Batut- und Bandeng-Aufstände fast vernichtet wurde. Infolgedessen 
schickte das Auswärtige Amt den Hauptmann Hutter mit Waffen und 
Munition zu seiner Hilfe. Dieser traf im Juni auf der Barombistation 
mit Dr. Zintgraff zusammen. Hier wurde der Plan zu einem neuen 
Vordringen nach der Station Bali bürg entworfen, von der Zintgraff 
vertrieben worden war. Dieser Zug gelang ihnen und sie trafen am 
25. August 1891 wieder in Baliburg ein, so daß Hutter, nach Ein- 
richtung der Station von Anfang des Jahres 1892 an, seine wissen- 
schaftlichen Beobachtungen daselbst anstellen konnte. Leider aber 
wurden diese bereits am 1. Januar 1893 auf Befehl des Auswärtigen 
Amtes wieder abgebrochen und der Rückmarsch zur Küste angetreten. 

In dem ganzen Werk von Hutter ist nun bloß vom Nordhinter- 
land von Kamerun, vom Monga-Maloba bis zum Benue die Rede. 

Hutter macht mit Recht darauf aufmerksam, daß gründliche und 
richtige Einblicke in ethnographische, kulturelle, soziale und sprach- 
liche Verhältnisse nur durch monate- und jahrelange Arbeiten auf 
einer Station zu erwerben seien. Auf dem Marsche käme natur- 
gemäß nur die geographische Forschung, insbesondere die Wege- 
aufnahme zustande, das übrige werde höchstens auf Grund von Er- 
zählungen und Ausfragen der Eingeborenen ermittelt, ohne es durch 
persönliche Beobachtungen und Vergleichungen auf seinen Wert und 
Unwert prüfen zu können. Er unterscheidet weiter die hinter der 
Küste gelegene Waldlandschaft mit ihren hohen Temperaturen^ 
ihrem feuchten Boden, ihren schlechten Wegen durch den Urwald 
und sein Dunkel von der höher gelegenen Qraslandschaft, wo der 
Urwald geendet hat, mannshohes Gras, ein harter Boden, eine dich- 
tere, höher kultiviertere und gesündere Bevölkerung sich befindet, in 
deren Mitte die Station Baliburg liegt. Bei Schilderung derselben 
wendet er sich zunächst zur Besprechung und Widerlegung zahlreicher 
falscher Vorstellungen über den Körper und Geist des Negers, 
die meist in der Oberhebung der weißen Rasse ihren bewußten oder 
unbewußten Grund hätten. Der Neger sei durchaus nicht so häßlich, 
wie allgemein angenommen werde, sein Körper sei unverhüllt und 
lasse sich mit seinen schönen Formen ebenso wie mit seinen 

16* 



Digitized by 



Google 



214 F- V. Winckel, [4 

brechen leicht fibersehen undHutter sagt, er stehe nicht an, gerade- 
zu zu behaupten: der vorurteilsfreie Vergleich eines geistig und körper- 
lich gut entwickelten Vertreters aus dem Volke eines weißen (kauka- 
sischen) Stammes und eines geistig und körperlich gut entwickelten 
Vertreters eines der Hochlandstämme im Hinterland von Kamerun- 
falle nicht zum Nachteile des Letzteren aus. Vergleiche er aber 
minderwertige Repräsentanten der beiden Farben, so komme er zu 
demselben Ergebnis, wovon er nur die Kfistenbevölkerung, die Dualla, 
ausnehme. 

Je weiter Hutter ins Innere vordrang, um so mehr wuchs die Be- 
völkerungsdichtigkeit — auf 100 km 10000, auf den nächsten 70km 
20000 — und auch die eigene, nicht dem Weißen abgelernte und 
abgeschaute Kultur. 

In anthropologischer Hinsicht bemerkt Hutter als auffallend 
die geringe Breite der mittleren Körperpartie um Hüften 
und Becken, namentlich beim weiblichen Geschlechte, so daß man, 
hinter einer Anzahl Neger gehend, auf den ersten Blick die beiden 
Geschlechter nicht zu unterscheiden vermöge. 

Die bei den Männern oft so stark entwickelte Nackenmuskulatur 
sei ebenso wie das häufig fibermäßige Hervortreten des Unterleibs 
bei Weibern und Kindern und die damit vielfach verbundene starke 
Krümmung der Wirbelsäule, eine Folge frühzeitiger, starker Arbeit 
und schweren Tragens. 

Die Ausdünstung des Waldlandnegers sei ihm, wenn derselbe 
nicht schwitze, nicht aufgefallen; wenn er aber schwitze, so sei der 
Geruch ein widerlich süßlicher; übrigens sei der Schweiß auch bei 
den Weißen bekanntlich nicht wohlriechend; ferner sei der Neger im 
Wald- und Grasland sehr reinlich: wo immer nur ein Bächlein riesle, 
ein Tümpel sich finde, da bade und plätschere groß und klein 
fleißig und mehrmals des Tages, während bei uns doch die Wasser- 
scheu in breiten Schichten der IBevölkerung herrsche. 

Im Gegensatz zu den Negern fand Graf Pfeil bei den Kanaken 
völligen Wassermangel, da auf den kleinen Inseln des Bismarck- 
archipels überhaupt keine Quellen sind und die Bewohner das 
wenige Wasser, welches sie benötigen, dadurch erhalten, daß sie in 
der Nähe des Strandes Löcher in den Sand graben, in die langsam 
ein wenig Seewasser einsickert. Es wird dadurch filtriert und seines 
Salzgehaltes beraubt, behält aber trotzdem einen so unangenehmen 
Geschmack, daß es für Europäer völlig ungenießbar ist. Hieraus er- 
klärt er auch die große Unsauberkeit der Kanakin und ihr ge- 
ringes Reinigungsbedürfnis, womit übrigens ihr öfters von ihm er- 
wähntes Baden in der See nicht recht übereinstimmt. 



Digitized by 



Google 



5] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 215 

Die Ansiedelungen im westafrikanisclien Urwalde, wozu natürlich 
aucli die Pflanzungen, die Farmen, gerechnet werden müßten, seien 
nach Hu tt er so recht deutlich ein Gegenbeweis gegen die gedanken- 
lose Mär von der Faulheit des Negers; sie widerlegten aufs gründ- 
lichste die Redensart, daß in den Tropen den Leuten alles einfach in 
den Mund wachse. Die Ansiedler hätten von jeher schwer arbeiten 
müssen und müßten es auch jetzt noch, zumal mit ihren primitiven 
Messern und Äxten. 

Als Beweis der Reinlichkeit der Neger schildert Hutter auch die 
Anlage und Benutzung ihrer Aborte. An verschiedenen Stellen 
seien lange Schneusen in den Wald gehauen, an deren Enden lange 
Baumstämme auf dem Boden oder auf niedrigen hölzernen Gabeln 
lägen; dahinter befanden sich meist tiefe Gruben, also genau wie die 
Latrinenanlagen bei unseren Truppenbiwakplätzen. Aber die Art und 
Weise der Benutzung habe ihn, als er sie das erstemal gesehen, in 
einen minutenlangen Lachanfall versetzt. Sie fände nämlich nicht in 
der bei uns gebräuchlichen Art statt, sondern Männlein und Weiblein 
durcheinander stiegen rücklings vorsichtig und bedächtig hinauf, um 
dann, glücklich oben angelangt, die Hockstellung mit tiefer Kniebeuge 
einzunehmen. Wie Spatzen auf einem Telegraphendraht habe ihn so 
ein Gruppenbild angemutet. Übrigens sei in jedem Graslandgehöfte 
ein großer Lehmtopf eingegraben, der, mit Gras bedeckt, von Zeit 
zu Zeit in den Bach oder sonstwohin entleert werde. 

Als auffallend bezeichnet Hutter die Scheu des Negers, dem 
Weißen beim Essen zuzusehen; wolle man sich von der oft so lästi- 
gen Neugier der Eingeborenen befreien, so brauche man nur An- 
stalten zum Essen zu treffen: sofort ziehe sich alles zurück. Auch 
würden nach den Mahlzeiten sorgfaltig die Zähne gestochert und 
sehr häufig noch des weiteren durch Reiben mit Holzstückchen ge- 
säubert. 

Die Tätowierung kommt bei den Weibern derBanyangs ebenso 
wie bei den Männern, aber ausnahmslos in ornamentaler Art vor; 
in gleicherweise fanden sie Graf Pfeil und Meyer und Parkin- 
son bei den Kanakinnen. Aber während die Kanakin ihre Zähne 
meist grundlich schwärzt und es besonders modern bei derselben ist, 
die der rechten Seite des Ober- und der linken Seite des Unterkiefers 
zu schwärzen und die anderen weiß zu lassen und umgekehrt, fand 
Hutter bei den Negerinnen keine Spur von Färbung, dagegen wurden 
ilinen die oberen Mittelzähne ausgebrochen und vielfach die beiden 
unteren Mittelzähne zugespitzt« 

Was Nachtigal von den Baghirmis sagt, hebt Hutter auch 
von den Balinegern hervor: daß sie psychisch und intellektuell aus-> 



Digitized by 



Google 



216 P« V. WiiKjkel, [Ö 

gezeichnet veranlagt seien > und daß kein Gedanke an irgendwelclie 
körperliche oder geistige Minderwertigkeit oder Vernachlässigung 
seitens der Natur aufkommen könne. 

Es komme bei den Negern Sklaverei vor, aber die Form der- 
selben sei milde, das gehe schon aus der Sitte hervor, die Sklaven 
in eigenen Dörfern wohnen zu lassen. Auch hier habe die Haus- 
sklaverei ein patriarchalisches Verhältnis angenommen. Man dflrfe 
überhaupt die Bewohner eines Landes, in dem die Eltern ihre Kinder 
zum Verkauf als Sklaven anböten, wie Hutter selbst es einige Male 
im Waldlande erlebte, nicht mit unserem bisweilen übertriebenen 
Gefühlsmaßstabe messen. Sklavenjagden gäbe es nicht, nur Einzel- 
verkauf und Wegfangen einzelner, sowie Verwendung kriegsgefange- 
ner Männer und Weiber; wobei aber zu bemerken sei, daß die Kriege 
nicht zu diesem Zweck geführt würden. 

Übrigens herrsche im Kriege Mordgier und Beutelust, Weiber und 
Vieh würden weggeschleppt und Hutter beobachtete, wie auf dem 
Marktplatze eines erstürmten Dorfes zwei Balikrieger sich um ein 
Weib rauften, der eine zog sie am Arme, der andere an ihren Beinen. 
Dabei war dem einen durch einen furchtbaren Hieb das ganze Ge- 
sicht zerfleischt, der andere aber hielt sich mit der einen Hand die 
aus einer breiten Bauch wunde hervorquellenden Eingeweide, ihre 
Beute aber ließen sie nicht fahren. 

Menschenfresser sind die Balineger nicht, während die Kanaken 
in der Tat noch das Menschenfleisch mitsamt ihren Frauen als eine 
große Delikatesse betrachten. 

Die tödlichste Beleidigung, die der Bali seinem Gegner zufügen 
könne, sei die Drohung, daß er die Geschlechtsteile seiner Eltern 
verstümmeln werde, offenbar damit letztere unfähig gemacht würden, 
nochmals einen solchen Menschen hervorzubringen. 

Noch eine den Negern überhaupt aufoktroyierte Eigenschaft be- 
spricht Hutter, und das ist der ihm angeblich innewohnende über- 
mäßige Geschlechtstrieb. Bei den ihm bekannt gewordenen 
Stämmen sei derselbe jedenfalls nicht vorhanden gewesen. Auch 
hierin dürften wir uns nicht über den Schwarzen höherstehend dünken, 
jener sei eben, wie bei uns auch, individuell verschieden. 

Unter den vielen Momenten, die dem Europäer in den Tropen 
besonders gefährlich seien, deren Opfer meistens dem sogenannten 
tückischen Klima aufgebürdet würden, nennt Hutter besonders den 
übermäßigen Alkohol- und Geschlechtsgenuß. Er sei, sagt Hutter, 
kein Mäßigkeitsvereinler und ein guter Bayer, aber gerade das schwere 
bayerische Exportbier halte er für das tödlichste Gift unter den Tropen. 



Digitized by 



Google 



7] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 217 

Ein mäßiger Genuß von Alkohol sei als anregendes Mittel in den 
sudliclien Breiten bisweilen nützlich, sogar notwendig. 

Von jeher war das Klima der westafrilLanischen Küste berüchtigt 
und gefürchtet wegen des so oft tödlichen Fiebers, der Malaria. Die 
Gefahr desselben, meint Hutter, werde allerdings überschätzt, da 
hauptsächlich die ungesunde Lebensweise des Europäers die Schuld 
an derselben trage, dann aber auch die Unvorsichtigl^eit, längere Zeit 
sich ohne KopfbedeclLung den senkrechten Strahlen der Äquatorial- 
sonne auszusetzen. — Eine ebenfalls in den westafrikanischen Tropen 
recht häufig vorkommende Krankheit ist die Ruhr, die stets bedenk- 
lich und ernst zu nehmen sei, auch weil sich nicht selten ein Fieber- 
anfall dazu gesellt. Sie herrsche auch unter den Negern nicht selten 
epidemisch, und 1802 fielen ihr im Februar und März vom Bali- 
stamme unter 6000 Köpfen nicht weniger als 600 Leute zum Opfer. 

In dritter Reihe sind nach Zahl und Häufigkeit ihres Auftretens 
im Innern Kameruns Hautkrankheiten mannigfacher Art, fast die erste 
Stelle einnehmend, von denen Hutter auch oft in qualvoller Weise 
heimgesucht wurde. Auch bei den Kanaken kommen Malaria, 
Dysenterie, Hautafl^ektionen, wie wir durch Graf Pfeils Werk er- 
fahren, recht häufig vor. 

Wenn Hutter beobachtet zu haben glaubte, daß bei beiden Ge- 
schlechtem der Neger Nabelbrüche sich häufig fänden, so werden sie 
ihm wohl wegen der mangelnden Bekleidung häufiger aufgefallen 
sein, da der Europäer auch recht oft daran leidet, sie aber verdeckt 
trägt 

Mißbildungen des ganzen Körpers wie Höcker, Verwachsungen 
u. dgl. sah Hutter beim Neger nie, wohl aber öfter Elephantiasis 
scroti mehrmals bis zur Größe eines Kürbis; merkwürdig, daß er 
dieselbe nicht auch an den weiblichen Genitalien beobachtete. Einige- 
mal fand er bei beiden Geschlechtern stets zwischen der großen und 
der zweiten Zehe eine sechste Zehe, aber ohne Nagelglied. — Krebs 
htnd Hutter einige Male im Banyangland bei den Frauen an den 
Brüsten, bei den Männern an der Nase. Daß Geschlechtskrankheiten 
existierten, schloß Hutter aus der Anwendung pflanzlicher Mittel 
gegen dieselben, jedoch sollen sie nur leichteren Grades sein, wahr- 
scheinlich Gonorrhöe, wogegen die Banyangs einen Absud der 
Blätter des Waldbaumes, genannt Ndakwa, verwendeten. 

Gegen Erkältung wird Pfeffer gekaut und gegessen. Gegen 
Unterleibsbeschwerden wird heißes Palmöl innerlich und äußerlich 
gebraucht und außerdem werden Klistiere in einer nachher zu schil- 
dernden Weise gesetzt. 

Bei der Ruhr suchen die Neger durch Tanz, Geschrei undLärm- 



Digitized by 



Google 



218 F. V. Winckcl, fg 

machen mit allen möglichen Instrumenten die ,,Krankheit in den 
Busch zu jagen"*, 

Palmwein, Palmöl und Kolanuß spielen bei verschiedenen Krank- 
heiten eine große Rolle, außerdem aber auch Umschnürung und Ab- 
schnfirung des erkrankten Gliedes; dann ferner Bähungen mit dem 
Mist der Haustiere. 

Skarifikationen werden an der linken Seite gegen Milzvergröße- 
rung ausgeführt und Schröpfen mit Aufsetzen von kleinen Antilopen- 
hörnchen; die Blutung wird durch Auflegen von Mist gestillt. 

Die allgemein übliche Beschneidung der Knaben wird erst im 
Alter von 10—12 Jahren vorgenommen und die Wunde gleichfalls mit 
Mist verbunden. 

Von einer Kaste von Ärzten oder Medizinmännern existiert bei 
den Balis nichts, wohl aber eine große Menge abergläubischer Ge- 
bräuche, die den bei uns noch oft angewandten Sympathiemitteln in 
vieler Beziehung gleichen. 

Die Hauptfeinde des Menschen aus der Tierwelt sind nicht 
die Leoparden, Elefanten, Krokodile und Schlangen, sondern die 
Ratten, Ameisen, Sandflöhe und Fliegen. Namentlich die Sandfiöhe 
bohren sich heimtückisch unter die Nägel der Zehen, erzeugen dort 
Geschwüre und machen den Menschen oft für Wochen vollkommen 
marschunfähig. Sie sollen, ein Gastgeschenk Amerikas, erst Anfang 
der siebziger Jahre durch ein Schiff an der afrikanischen Westküste 
eingeschleppt worden sein. 

Nach dieser mehr allgemeinen Einleitung wenden wir uns nun zu 
den uns hier am meisten interessierenden Beobachtungen Hutters 
an der Wald- und Graslandnegerin und begleiten diese von der 
frühesten Kindheit bis zum Tode, indem wir auch hier die Angaben 
Hutters mit denen des Grafen Pfeil über dieKanakin vergleichen. 

Eine Kindererziehung in unserem Sinne gibt es bei der Negerin 
nicht. Die meisten Mütter stillen wohl ihre Kinder selbst, gewöhn- 
lich fast ein Jahr; bei den Kanaken werden die Kinder gewöhnlich 
bis sie laufen können gestillt, ja manchmal, wenn keine neue 
Schwangerschaft eintritt, bis zum vierten Jahre. Nicht selten wird 
neben der Mutterbrust noch andere Nahrung gegeben ; so beobachtete 
Hutter einmal, wie eine in seiner Nähe hockende, völlig nackte 
Negerin ihr Kind fütterte, indem sie ihm bald die Brust reichte, bald 
im Munde zerkauten Mais in seinen Mund spuckte. Diese ekelhafte 
Sitte des Vorkauens ist nicht bloß bei den Negerinnen beobachtet» 
sondern kam vor nicht langer Zeit auch noch bei deutschen Ammen 
öfters vor. Graf Pfeil sah im Bismarckarchipel, wie ein Kanake ein 
etwa einjähriges Kind mit großen Mengen junger Kokosnuß fütterte, die 



Digitized by 



Google 



9] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 219 

es gierig verschlang; das Kind verzehrte fast eine ganze Kokosnuß, 
ohne die mindeste Verdauungsstörung dadurch zu bekommen. Bei 
Unterleibsbeschwerden der Kinder werden ihnen von der Negerin 
Klistiere gesetzt, indem sie ein ungefähr 20cm langes, hornähnliches 
Holzrohr mit dem spitzen Ende in den After einführen, oben Wasser 
hineinschütten und nun, den Mund in den Trichter pressend, statt 
einer Spritze aus Leibeskräften das Wasser in den Darm blasen; 
ebenso werden auch Erwachsenen Klistiere gegeben. 

Zur Arbeit werden die Säuglinge, die noch nicht laufen können, 
mitgenommen, indem sie rittlings auf der Hüfte der Mutter oder im Rücken 
auf einem um die Stirn derMutter und unter dem kleinen Allerwertesten 
führenden Bande getragen, sich mit ihren Händchen an Arm, Schul- 
tern und Brust anklammern. Die Kanakin schleppt ihre kleinen 
Kinder auch in reitender Stellung auf ihrer Hüfte mit; hier fixiert 
durch ein in Form eines Schals um sie geschlagenes, auf der ent- 
gegengesetzten Schulter geknüpftes Pandänusblatt. Graf Pfeil be- 
merkt dabei, daß, solange die Kanakenkinder klein seien, sie mit- 
unter ganz niedlich wären, obwohl sie den Negerkindern in keiner 
Weise zur Seite gestellt werden könnten. 

Bei den Balinegern überwiegen die Langschädel; doch bezweifelt 
Hutter, ob dies von Geburt aus das gewöhnliche sei und nicht 
bloß zustande komme, weil es bei den Negerinnen allgemeine Sitte sei, 
den kleinen Kindern durch Streichen und steten Druck eine lang- 
gestreckte, eiförmige Kopfgestalt zu geben. 

Der Eintritt der Pubertät wird bei der Negerin festlich be- 
gangen. Sie muß sich um diese Zelt in ihre Behausung zurückziehen. 
Dann wird ihr Menstrualblut in einer Schale aufgefangen, die ganze 
Verwandtschaft sammelt sich im Gehöft der glücklichen Eltern und 
besichtigt in Abwesenheit des jungen Mädchens die herumgezeigten 
Beweise. 

Bei der Beschneidung der Knaben findet dagegen keine Fesdich- 
keit statt, ebensowenig bei der Geburt eines Kindes und dessen Namen- 
gebung. 

Die Ehe trägt den monogamischen Charakter; daher gibt es nur 
eine unter gewissen Zeremonien geheiratete Frau als legitime Gattin. 
Die Ehe zwischen Blutsverwandten auf- und absteigender Linie und 
zwischen Geschwistern ist verboten, gleiche Bestimmungen gelten 
nach Graf Pfeil auch bei den Kanaken. Dem Manne der Negerin 
ist der Verkehr mit Sklavinnen gestattet, in der Zeit, während sich 
seine Frau der Kohabitation enthält, z. B. während der Regel, während 
eines Teils der Schwangerschaft und solange sie ihr Kind stillt. 
Nicht gestattet ist dem Manne der Verkehr mit andern verheirateten 



.Digitized by 



Google 



120 F- V. Winckcl, [10 

Frauen oder anderen als Sklavenmädchen. Während aber beim 
Weibe der Ehebruch schwer, oft mit dem Tode bestraft wird, muß 
der Verfuhrer nur eine schwere Buße zahlen. Das Verhalten der Kanaken 
ihren Frauen gegenüber hat Graf Pfeil nicht ganz klar dargestellt. 
Denn wenn er sagt: Ehescheidungen sind bei ihnen nicht häufig, Ehe- 
bruch wird als Unart betrachtet und durch eine Geldbuße bestraft — 
so steht damit in Widerspruch seine spätere Angabe: Eheliche Un- 
treue kommt im allgemeinen selten vor, weil sie am Weibe mit Todes- 
strafe geahndet werden darf und die noch spätere: Die Weiber in 
Neumecklenburg hätten das Recht, ihre Gunst vor und nach der 
Heirat beliebig zu verschenken, in grellem Widerspruch. Viel- 
weiberei ist nach Graf Pfeil bei den Kanaken durchaus die Regel, doch 
findet man selten mehr als zwei und kaum je mehr als sechs Weiber 
im Besitz eines Mannes. Die Weiber selbst sind durchaus nicht 
gegen, sondern für dieselbe, weil ihnen dadurch Teilnehmerinnen 
ihrer Arbeit in Garten und Feld erwachsen. Wie tief im Obrigen 
die Kanakin unter der Negerin steht, geht aus der Angabe des Grafen 
Pfeil hervor, daß es die Miteinwohner eines Hauses gar nicht als 
lästig empfanden, Zeugen des geschlechtlichen Umganges von Ehe- 
paaren zu sein, während Hutter mehrfach betont, daß der Geschlechts- 
akt von den Negern nie in der Öffentlichkeit vollzogen werde. 

Die mosaische Forderung der Unberfihrtheit des Weibes kennt 
der Wald- und Graslandneger nicht; er bevorzugt bei der Wahl seiner 
Gattin sogar ein Mädchen, das bereits Kinder in die Ehe mitbringt, 
und urteilt von einer Maid ohne solche Aussteuer ,,Die scheine nicht 
liebenswert und fruchtbar zu sein, sonst hätte sie wohl schon einen 
Liebhaber gefunden^ ganz wie die oberbayrischen Bauern. 

Hutter fand bei den Graslandnegerinnen, im Gegensatz zu dem 
federnden, elastischen Gang der Männer, einen steifen unschönen 
Gang; dagegen die Gelenkigkeit der Füße und namentlich der Zehen, 
welche geradezu als Finger benutzt würden, um Gegenstände vom 
Boden aufzuheben, sehr überraschend, ebenso wie die schlanken 
Hüften an den meist schön gebauten Körpern der Weihen 

Trotz dieser schmalen Hüften solle das Gebären leicht und gut 
vonstatten gehen. Ober das Verhalten bei der Niederkunft teilt 
Hutter mit, daß bei derselben dem eignen Manne der Zutritt zu der 
Hütte der Kreißenden untersagt sei. In dem einen, oben schon er- 
wähnten Falle, den Hutter in seiner Wohnung beobachtete, war die 
Geburt in etwas mehr als drei Stunden in hocke ndör Stellung be- 
endet. Kind und Nachgeburt gingen gut ab. Die Nabelschnur wurde 
von der Kreißenden selbst, etwa 25 cm vom Kinde entfernt, mit den 
Nägeln abgezwickt und durchgerissen, eine Unterbindung derselben 



Digitized by 



Google 



n] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 221 

fand nicht statt. Gegen Abend kehrte die Mutter mit ihrem Neuge- 
borenen wieder ins Dorf zurück. — Auch hat Hutter nicht selten 
gehört, daß Weiber, die in den Farmen von den Geburtswehen über«^ 
rascht werden, ganz allein gebären und an dem gleichen Tage mit dem 
Kinde den oft stundenlangen Rückweg nach Hause antraten, eine Be- 
obachtung, die man auch bei höher kuhivierten Frauen, den Euro- 
päerinnen, wenn sie auf einem Wege, einer Fahrt oder bei der Arbeit 
auf dem Felde von der Geburt überrascht werden, häufig machen 
kann. Die hockende Stellung und das Abreißen der Nabelschnur 
soll bei den Negerinnen ganz allgemein gebräuchlich sein. — Anders 
ist das Verhalten der Kanakin bei ihrer Entbindung: Fühlt dieselbe 
den Tag ihrer Entbindung herannahen, so begibt sie sich an den 
Meeresstrand und wirft sich, belastet mit einem Stein, den sie in beiden 
Händen trägt, in die Brandungswelle. Diese ist mitunter so stark, 
daß ein Entgegenstemmen und Aufrechtstehen unmöglich ist; das Weib 
wird niedergeworfen, steht aber mutig auf, um sich von neuem der 
Brandung entgegenzuwerfen. Natürlich ist es unmöglich, dieses Spiel 
lange auszuhalten, ein- bis zweimalige Wiederholung genügt. Sie 
glauben sich damit eine leichte Entbindung und dem Kinde Wohl- 
befinden gesichert zu haben. Darauf zieht sich die Kreißende in die 
Hütte zurück, wohin ein bis zwei Freundinnen sie begleiten; während 
der Niederkunft nimmt sie eine kniende Stellung ein. Wie, nach 
Hutters Angaben, Mißbildungen des Körpers weder im Wald- noch 
in Grasland bei den Negern gefunden werden, offenbar weil daselbst 
mißgebildete Kinder gleich nach der Geburt getötet werden, 
so behauptet auch Graf Pfeil von den Kanakinnen, daß, da man niemals 
mißgestaltete Kinder bei ihnen zu sehen bekomme, dies auf die von 
den Müttern oft ausgeführte heimliche Tötung des Kindes zurück- 
zuführen sei, indem sie durch Zuhatten seines Mundes dasselbe er- 
stickten, oder so lange auf sein Herz drückten, bis es zu schlagen 
aufhöre. 

Auch in bezug auf die Fruchtbarkeit scheinen sich die Kanakin 
und Negerin sehr nahe zu stehen. Vier bis fünf Kinder seien bei 
der Kanakin schon sehr viel, drei sei die gewöhnliche Zahl — nach 
Pfeil; und Hutter bemerkt ebenfalls, daß die Fruchtbarkeit der 
schwarzen Rasse nicht so bedeutend sei, als man gewöhnlich annehme. 
Hutter fond als Durchschnittsstärke der Familie im engeren Sinne im 
Waldland 5 — 6 Köpfe, 2 Eltern und 3 — 4 Kinder, und ebenso im Gras- 
land, wo die Bevölkerung ihm viel dichter und kultivierter erschien; 
der Unterschied zwischen diesen beiden Völkern und den viel höher 
kultivierten in bezug auf diesen Punkt ist also außerordentlich gering. 

Das Verhalten der Brüste der Negerin schildert Hutter wie 



Digitized by 



Google 



222 P- V. Winckcl, [12 

Folgt: Im eigentlichen Grasland sitzen die Brüste der Weiber ge- 
wöhnlich auf schmaler Grundfläche auf, ragen weit hervor und endigen 
in zapfenförmiger Brustwarze. Man kann sie also im allgemeinen 
als stark, wenigstens als voll bezeichnen, die Form ist häufig konisch. 
Rasch senken sie sich aber und werden häufig bald hängend; bei 
jungen Mädchen aber sind sie fast stets straff und fest und man be- 
kommt nicht selten bei solchen klassisch schöne, herb jungfräuliche 
Formen zu sehen. Bei den Bali-njong sah Hutter ein Weib, dessen 
rechte Brust tadellos geformt war, während die linke ganz schlapp 
weit herabhing. Aber die hängende Form in der Ausdehnung, wie sie 
im Waldlande häufig zu sehen, beobachtete Hutter bei den sehnigeren 
und mageren Graslandnegerinnen nie« Bei einer Waldlandnegerin 
fand er beide Brüste so schlaff, daO die linke bis zur Scham, die 
rechte bis über den Nabel herabhing, jede Brust eine lange Haut- 
falte und unten daran kugelförmig noch aufgetrieben mit auffallend 
langer Warze. Bei dem frühzeitigen Herabsinken der Brüste ist 
offenbar der Mangel der Kleidung und wohl auch das lange Stillen 
der Kinder schuld. In Mabesse sah Hutter ein Weib mit ganz zer- 
fressenen Brüsten: die eine bot eine große eiternde Fläche dar, die 
andere hing „in Fetzen '^ herunter; ob hier Karzinom oder Mastitis 
vorlag, ist aus der Beschreibung nicht mit Sicherheit zu entnehmen. 

Wie in Deutschland zur Zeit der Minnesänger, so herrscht bei den 
Negern jener Gegenden noch jetzt eine Sitte, wonach der Häuptling 
eines Dorfes für den angekommenen Weißen außer Ziegen, Schafen, 
Schweinen, Hühnern, Palmwein und Durrabier auch junge Frauen 
und Mädchen seines Haushaltes als lebende Gastgeschenke sendet. 
Hierin haben die Waldstämme ein ziemlich weites Gewissen, indem 
das Oberhaupt der Familie oder der Ehemann nicht eben selten aus 
den Reizen seiner weiblichen Angehörigen durch Anbieten derselben 
zur Benutzung Kapital zu schlagen sucht und auch im Graslande ist 
die Sitte allgemein üblich, daß der Häuptling aus seinem Haushalte 
junge Weiber, die er als seine Töchter bezeichnet, was übrigens nicht 
wörtlich zu nehmen ist, zur geschlechtlichen Benutzung übersendet. 

Wie wenig die Kleidung der Negerin als Verhüllung betrachtet 
wird, erfuhren Hutter undZintgraff in drolliger Weise. Sie hatten 
nämlich zur würdigen Feier eines Tanzes zwei Stationsfrauen ein Paar 
weiße, lange Frauenhemden geschenkt; nun stolzierten dieselben damit 
an und als sie sich zu jener Füßen zum Palmweineinschenken nieder- 
kauerten, hoben sie in gänzlicher Verkennung ihres Zweckes die 
Hemden hoch bis über die Hüften, damit sie ja nicht schmutzig würden. 
Die jungen Mädchen und Frauen gehen bis nach der Geburt des ersten 
Kindes vollkommen nackt; höchstens daß sie bisweilen eine dünne 



Digitized by 



Google 



13] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 223 

Schnur um die Hüften tragen. Nachher haben sie an dieser Schnur 
handbreite kleine SchQrzchen vorn und rückwärts. An Stelle der Be- 
kleidung ist das fast ausnahmslos geübte Einreiben des Korpers mit 
Rotholz gebräuchlich. Ein Schamgefühl ist den Negern nicht ange- 
boren, sondern wird ihnen höchstens anerzogen. Gibt man den Leuten 
Zeug zur Verhüllung der Scham , so verstehen sie nicht warum: der 
oder die eine hält es sich an den Kopf, sie drapieren es anderswo, 
weil es ihnen da besser gefalle, oder lassen es vielleicht am bezeich- 
neten Platze, nur weil es dem Geschmack zufällig entspricht. 

Worin besteht nun die tägliche Beschäftigung der Weiber? 
Hutter spricht von einer Arbeitsteilung zwischen den beiden Ge- 
schlechtern. Die Feldarbeit obliege fast ausschließlich den Weibern; 
beim Hausbau bestände ihre Arbeit lediglich im Wasserherbeischleppen. 
Dagegen werde das Korbflechten, die Anfertigung von Taschen, Stricken 
und Mützen, das Spinnen des Fadens mit der Spindel nur von den 
Männern besorgt, während die älteren Weiber die Anfertigung stärkerer 
Fäden ausführten. Das Herbeischleppen der Lebensmittel aus den 
Farmen, sowie von Feuerholz, die Zubereitung der Speisen und die 
Kinderpflege sei selbstverständlich auch Sache der Weiber. Das Fleisch 
werde in Wasser gesotten, oder in Palmöl gekocht, ebenso die Pfianzen- 
nahrung. Vielfach würden aus den Knollenfrüchten allein, oder auch 
mit Mais, Maismehl, Erdnüssen und Bananenmehl zusammengeknetet 
Klöße geformt, die ihre rundliche Form durch Reiben an den 
Bäuchen der die Küche besorgenden Weiber erhielten und in 
Palmöl gesotten würden. Aus der heißen Öltunke würden sie dann 
mit gespreizten Fingern ganz oder in Stückchen, die noch rasch mund- 
gerecht geknetet würden, herausgefischt — jedenfalls eine recht appe- 
titliche Bereitung. 

Bei den Negern nehmen beide Geschlechter ihre Mahlzeiten in 
hockender Stellung gemeinsam ein, bei den Kanaken speisen dieselben 
nicht gemeinschafdich, sondern die Männer zuerst und die Frauen be- 
kommen nachher den Rest. 

Im Behandeln der Haare sind Negerin und Kanakin wieder bei- 
nahe einander gleich. Bei der Kanakin werden dieselben entweder 
künstlich gekräuselt, oder auch ganz abgeschabt, so daß der Kopf kahl 
erscheint; an den Genitalien werden die Schamhaare meist von den 
Mädchen und Frauen selbst entfernt. Die Banyangweiber gefallen 
sich in den tollsten Haartrachten. Wollte man, sagt Hutter, sie alle 
beschreiben, so gäbe es ein eigenes Buch und ein noch dickeres mit 
2^ichnungen derselben, denn mit Worten könne man diese Figuren 
nicht wiedergeben — so im Waldlande. Bei den Balis rasieren sich 
die Weiber den Kopf meist ganz kahl, oder es bleibt in der Mitte ein 



Digitized by 



Google 



224 F. V. Winckel, [14 

von der Stirn nach rückwärts in den Nacken sich ziehender länglicher 
Haarwulst. Zur Zeit nach der Regel und nach Geburten rasieren 
sich die Weiber die Schamhaare, auch die Augenbrauen und die 
Haare in den Achselhöhlen; die abgetragenen Haare werden aber 
nicht weggeworfen, sondern in einem Blatte verbrannt. Das Rasieren 
selbst üben meist alte Frauen mit kleinen Messern aus, indem sie 
zuerst die betreffende Körperstelle mit Rotholz einreiben, mit Wasser 
befeuchten, dann die kleinen Messerchen mit ihren Schnittflächen an- 
einanderreihend schärfen und nun die Haare abschaben. — Beim 
Tragen von Lasten werden die schweren Körbe meist auf dem 
Kopf getragen: zur Verminderung des Druckes legen sich die Weiber 
kranzförmig aus Blättern geflochtene Polster zwischen Kopf und Korb, 
ganz wie bei uns die Bäuerinnen einen flachen Kranz aus Zeug auf- 
legen. 

Dem jüngsten wie dem ältesten Weibe ein schier unzertrennlicher 
Begleiter ist die Tabakspfeife. Hutter sagt, er habe nicht so leicht 
ununterbrochene Raucher gesehen, wie im Hinterlande von Nord- 
kamerun. Alles rauche daselbst vom Kinde bis zum Großvater und 
zur Großmutter. Das Schnupfen komme dagegen im Hochlande nur 
in Bamesson noch häufig vor, sonst weit weniger im Waldlande. 
Auch bei den Kanaken rauchen beide Geschlechter aus kurzen tönernen 
Pfeifen leidenschaftlich und beginnen schon in sehr frühen Jahren. 
Graf Pfeil sah, wie ein Kanake einem Säugling sogar die Pfeife 
zwischen die Lippen steckte. Schnupfen und Kauen von Tabak will 
er dagegen niemals beobachtet haben. 

Eine Hauptfreude ist der Negerin und Kanakin der Tanz. Bei 
den Kanaken tanzen Männer und Knaben allein, die Weiber aber mit 
den Mädchen zusammen. Die Negerin tanzt viel graziöser als die 
Kanakin, zum Teil aber auch sehr ausgelassen. Hutter beschreibt 
z.B. folgenden Tanz, den Nachtigal auch bei den Baghirmis beob- 
achtete: Zwei Tänzerinnen wirbeln, sich fortgesetzt drehend und mit 
den Händen über dem Kopfe zusammenklatschend, aufeinander los und 
der Gipfel der Kunst besteht darin, in der letzten Drehung mit den 
Gesäßen aufeinanderzuprallen. Glückt der Zusammenstoß, so federn 
die elastischen Puffer oft derart, daß das Gleichgewicht oft bedenklich 
verloren geht, natürlich zum größten Gaudium der Zuschauer. 

Grobsinnliches Gepräge zeigen zwei weitere Tänze. Die Weiber 
stehen in einer Reihe und wiegen sich tanzend auf der Stelle. Eine 
verläßt ihren Platz und kauert sich der Reihe nach vor jeder der 
andern nieder, die im Tanz fortfahren, während die Kauernde sie mit 
der Hand über den Bauch und namentlich an den Genitalien streichelt. 
Ab und zu neigt sich die also Geliebkoste mit dem Oberkörper nieder 



Digitized by 



Google 



15] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 225 

und reicht der Huldigenden die Brust, woran diese saugt. Derselbe 
Vorgang wird von jeder einzelnen mit allen wiederholt. 

Der zweite Tanz ist so: Aus dem Halbkreis tritt eins der Weiber 
hervor und wiegt sich ein Bein vorwärtsgestellt auf die Hüften ge- 
stemmt im gleichen Takt wie die übrigen. Eine zweite folgt und Brust 
an Brust mit der Solotänzerin schiebt sie eins ihrer Beine zwischen 
die der letzteren. Zusammen ahmen sie nun die Bewegungen der 
Kohabitation nach. Der übrige Tanzkreis begleitet diese Bewegungen 
mit stets rascher werdendem Gesang, zuletzt wird von allen das Wort 
otchakeni ausgestoßen, beide Tänzerinnen treten zurück und werden 
durch ein anderes Paar abgelöst. Übrigens tanzen auch bei den großen 
Festen der Neger beide Geschlechter stets getrennt. 

Bei ihren Tänzen singen die Frauen bald laut, bald leise, in der 
Regel obszöne Lieder, zum Teil eintönig, hier und da aber mit einem 
gewissen Wohlklang und Rhythmus. 

Die Negerinnen berauschen sich zuweilen im Palmwein, die 
Kanakin soll sich durch übermäßiges Betelkauen öfter einen tiefen 
Rausch verschaffen. 

Endlich ist der Negerin wie der Kanakin auch ein bestimmtes 
Verhalten beim Tode ihres Mannes vorgeschrieben. Beginnt 
nämlich bei einem Neger der Todeskampf, dann rennen die männ- 
lichen Angehörigen bald vor das Haus hinaus, bald umtanzen sie das 
Sterbelager, schreien und spektakeln mit allen möglichen Musik- 
instrumenten, besonders mit der Rassel — 10—20 hohlen halbrunden 
an einem Ring befestigten Eisenstäbchen — um die bösen Geister zu 
verscheuchen; dabei beginnen die Weiber in der Hütte um das Lager 
kauernd Klagegesänge in eigenartigen bald einförmigen, bald gellenden 
Tonen. Diese Totenklagen werden auch nach dem Tode mit Unter- 
brechungen fortgesetzt. Der Leichnam wird in Stoffe bänderartig 
eingehüllt, die Betsetzung erfolgt in ausgestreckter Lage und stets in 
dem zu Lebzeiten bewohnten Hause. In Bamesson wird die Leiche 
meist unter der Schwelle eingegraben. Viel härter sind noch die Vor- 
schriften für die Kanakin: Ehe der Leichnam ihres Mannes in ein 
Kanoe gelegt wird, verbleibt er mehrere Tage in dem bisherigen 
Wohnhause. Hier haben ihm seine Frauen Gesellschaft zu leisten und 
niemand darf währenddessen das Haus betreten. Den Frauen wird 
ihre Nahrung hineingereicht. Nur die hervorragenden reichen Kanaken 
werden in offenen Kanoes der Verwesung ausgesetzt, die weniger be- 
deutenden werden in ihren eigenen Häusern begraben. Der Erdboden 
wird aufgewühlt und der Körper langausgestreckt hineingelegt. Die 
Frauen müssen nun das Haus weiter bewohnen und ihr Hauswesen 
auf dem frischen Grabe des Verstorbenen weiterführen. Die Weiber 



Digitized by 



Google 



226 F. V. Winckel, [10 

ßrben bei jedem TrauerFalle ihre Gesichter schwarz, die Männer nur, 
wenn der Verstorbene ein Mann war. — Übrigens kommen auch Ver- 
brennungen von Leichen in Neumecklenburg vor und Ferner Versen* 
kungen von Leichen in die See, indem dieselben mit einer aus Kokos- 
palmenblättem geflochtenen Matte umhaut und mit einem Steine 
beschwert werden. Frauen sollen daselbst stets ihre letzte Ruhestätte 
in dieser Weise finden. 

So ist die Stellung der Frau bei den Kanaken denn doch immer 
viel niedriger wie bei den Negern: die Kanakin kann vom Mann ver- 
schenkt, verkauft, getötet werden, nur ihre materielle Stellung ist in- 
sofern als sie Alleinbesitzerin alles des, von ihr in die Ehe gebrachten 
Heiratsgutes bleibt und alles dessen, was sie sich während der Ehe 
zu erwerben vermag, besser wie bei der Negerin ja sogar bei der 
Europäerin. Durch diese ihre materielle Unabhängigkeit vom Manne 
und weil sie in der Ehe der fleißigere, mithin wohlhabendere Teil ist, 
ist das Entwürdigende ihrer sonstigen Stellung mehr ausgeglichen und 
sie steht doch dem anderen Geschlecht ziemlich selbständig gegenüber. 

Auch die Negerin ist physisch und sozial tiefer stehend, als ihr 
Mann, für den sie zu arbeiten und dem sie Kinder zu gebären hat; 
aber drückend empfindet sie diese Stellung nicht. Ältere Neger, 
namentlich Häuptlinge, erweisen ihren alten Müttern oft eine geradezu 
liebevolle Verehrung. Solche Matronen sind dann bei den geheimsten 
Palavern zugegen und haben geradezu Sitz und Stimme im Rat und 
nicht zu unterschätzenden EinfiuO. Wenn diese Vertrauungsstellung 
die Hauptfrau auch selten einnimmt, so kommt es doch auch vor. — 
Jedenfalls ist das Weib dem Neger zum mindesten ein wertvolles 
Eigentum und die Anwesenheit der Weiber in einem Dorfe gibt dem 
Weißen das beruhigende Gefühl, daß augenblicklich wenigstens keine 
Feindseligkeit geplant ist. 

Man darf dabei aber auch nicht vergessen, daß die Kanaken noch 
auf der allerniedrigsten Kulturstufe stehen und heute noch in der 
Steinzeit leben, d. h. ihre WafPen und Geräte aus Muscheln und Steinen 
herstellen und weder Bronze noch Eisen kennen, während der Neger 
den Speer und das Gewehr führt, Hämmer und Äxte und Messer kennt 
und Eisen und Messing. 

Wenn nun auch weder von Dr. Hutter, noch vom Grafen Pfeil 
in den von ihnen durchforschten Gegenden besondere sexuelle Ano- 
malien wie Elephantiasis der weiblichen Genitalien, Lageveränderungen 
derselben, ferner namentlich die Existenz von größeren Geschwülsten 
wie Eierstocksgewächse und Tumoren des Uterus gesehen oder erwähnt 
worden sind, so ist es darum doch nicht wahrscheinlich, daß dieselben 
bei jenen Völkerschaften überhaupt nicht oder auch nur viel seltener. 



Digitized by 



Google 



17] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 227 

wie bei den höher kultivierten Völkern vorkämen. Es ist )a allerdings 
z. B. vom Gebärmutterkrebs längere Zeit behauptet worden, daß er 
bei den Negerinnen viel seltener, wie bei der weißen Frau vorkäme, 
aber mit Unrecht, denn sowohl durch Middleton Michel und J. S. 
Billings ist schon vor IV2 Jahrzehnten festgestellt worden, daß die 
Mortalität an Krebs bei den Negerinnen ebensogroß wie bei den 
Weißen ist und mit den übrigen genannten Anomalien wird es wohl 
ebenso sein. Allerdings gibt es eine ausgezeichnete ärztliche Schrift 
über die akuten Infektionskrankheiten bei den Negern der äquatorialen 
Küsten Westafrikas von Dr. A. Plehn (Virchows Archiv Bd. 174 Splh.). 
Diese stützt sich auf Beobachtungen an 15000 Eingeborenen aus Kamerun 
und seiner Umgebung und hat festgestellt, daß die Neger der Bantu- 
familien verschiedenen Krankheitseinfiüssen sich ziemlich überein- 
stimmend und vielfach anders, als die kaukasische und gelbe Rasse 
(Chinesen, Malayen) verhalten. So fehlen bei jenen z. B. Tuber- 
kulose, Skrofulöse und Rhachitis fast ganz; Syphilis trat vollkommen 
zurück. Während die auf Madagaskar lebenden malayischen Hovas 
von der Syphilis völlig durchseucht sind, haben die madagassischen 
Neger trotz reichlicher Infektionsgelegenheit nicht von der Syphilis 
zu leiden. Bösartige Neubildungen, Lepra sind sehr selten. Puerpe- 
ralerkrankungen und Erysipel sind ebenfalls selten. Gonorrhöe ist 
außerordentlich verbreitet, soll aber sehr schnell heilen (?!). Charak- 
teristisch für die Pathologie des äquatorialen Westafrikas, besonders 
des Kamerungebietes sei also das Zurücktreten der chronischen Krank- 
heiten hinter den akuten. Und hierin liegt allerdings ein gewaltiger 
Unterschied zwischen diesen Völkerschaften und denen in Grönland 
und am magnetischen Nordpol lebenden^ wie wir später erfahren 
werden. 

Wenn wir uns nun vom fernen Süden nach dem äußersten Norden 
zu den Bewohnern des Polareises wenden und uns bei den Eskimos 
nach der Stellung, den Arbeiten und Pflichten des Weibes umsehen, 
so könnte es manchem meiner Leser erscheinen, als ob dieser Ober- 
gang zu unvermittelt geschehe, als ob zwischen der Kanakin, der 
Kamerunnegerin und der Frau des Eskimos wohl gar keine Verbindung 
bestände, als ob deren Existenzen viel zu verschieden seien, um über- 
haupt einen Vergleich miteinander zu gestatten. Dem ist aber 
durchaus nicht so. Es ist ein besonderes Verdienst von Fritjof 
Nansen, nachgewiesen zu haben, daß bei den grönländischen Eskimos 
Mythen existieren, deren Wiege im fernen Innern Asiens zu suchen 
ist, ja solche Mythen gefunden zu haben, die unzweifelhaft Grönland, 
Sudafrika und die Fidschi-Inseln verbinden. Auch hat Nansen (I. c. 
p. 257 ff.) konstatiert, daß die Möglichkeit, daß solche Mythen an 

Klia. Vortrage, N. F. Nr. 481. (Gynäkologie Nr. 175.) Mai 1906. 17 



Digitized by 



Google 



228 F. V. Winckel, [18 

mehreren Stellen zugleich entstanden sein könnten, hier ausgeschlossen 
sein müßte, weil sie zu viele und zu charakteristische Obereinstimmungs- 
punkte besäßen. Daraus schließt er also, daß der Verkehr zwischen 
den alten Norwegern und Eingeborenen Grönlands durchaus nicht so 
oberflächlich sein konnte, wie man gewöhnlich annehme. 

Schicken wir aber, ehe wir auf den gynäkologischen Teil dieser 
Skizzen eingehen, einige Bemerkungen über die Eskimos im ganzen 
voraus, so rechnet Nansen sie (1. c. p. 16) zu den mittelgroßen 
Völkern und erwähnt von den Frauen, daß bei ihnen die schmalen 
Hüften und die auffallend kleinen Hände und Füße zu sehen 
seien; die ersteren erklärt er dadurch, daß die Eskimofrauen soge- 
nannte runde, die Europäerinnen aber flache, breite Becken haben. 
Dasselbe sagt Hutter von den Kamerunnegerinnen, an denen er die 
schlanken Hüften und den meist schön gebauten Körper bewunderte. 
Was die Dichtigkeit der Bevölkerung betrifl^t, so zählte Nansen 1889 
5614 Personen, darunter 2501 Männer, also 3025 Weiber, also auf 
einen Mann kamen 1,16 Frauen; dagegen fand Kapitän Holm (Nansen 
1. c. p. 104) in Imarsivik auf der Ostküste Grönlands auf 21 Einwohner 
nur 5 Männer. Im ganzen hat aber die Bevölkerung in den letzten 
Jahrzehnten in jenen Gegenden sehr abgenommen (von 30000 auf der 
Westküste vor IV2 Jahrhunderten auf 10117 i. J. 1889). Denn während 
die in das Land übergesiedelten Europäer, die sich ja im Grunde von 
den Eskimos ernähren, sich oft Reichtum erwerben und im Überflusse 
leben, verarmen die Eskimos. 

Die Gesetze, auf denen der grönländische Heidenstaat basiert, sind 
dabei nach Möglichkeit in der Praxis durchgeführter Sozialismus und 
in dieser Beziehung christlicher, als irgendein christlicher Staat. 

Bei der Geburt eines Sohnes jubeln die Eltern, bei derjenigen 
einer Tochter sind sie unzufrieden.. Aber die Eskimos hängen mit 
auOergewöhnlicher Liebe an ihren Kindern und tun alles, was sie ihnen 
an den Augen absehen können. Sie werden auch sehr lange gestillt; 
3 — 4 Jahre sind nicht ungewöhnlich, Nansen (1. c. p. 128) erlebte 
sogar 10 — 12 Jahre. Zuweilen versucht sogar eine Frau, die noch 
nicht geboren hat, ein ihr geschenktes Kind anzulegen, da erzählt 
Amundsen (1. c. p. 240) eine reizende Geschichte, wie eine solche 
dem Säugling rasch einen Schluck Wasser in den Mund aus dem ihren 
einfließen läßt. Bei der Gelegenheit erfahren wir auch, daß dieselbe 
Eskimofrau als Lutschbeutel dem Säugling ein einfaches Stück Speck 
in den Mund steckt, durch das ein langer Stecken gebohrt ist, damit 
jenes Stück nicht verschluckt werden kann. Jede Züchtigung der 
Kinder wird vermieden, deshalb sind denn auch die Kinder unter 
sich sehr verträglich, nie zänkisch. Die Mutter lebt mit den Kindern 



Digitized by 



Google 



19] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 229 

Stets in denselben Räumen und trägt sie draußen auf ihrem Rücken 
im Amaut mit zur Arbeit. Bis das Kind volle zwei Jahre alt ist, wird 
es in diesem Sack nackt auf dem nackten Rücken der Frau getragen 
und Amundsen (1. c. p. 240) sah, wie Säuglinge beim Herausnehmen 
aus dem warmen Platz mehrere Minuten lang bei einer Temperatur 
von bis — 50<> Celsius splitternackt gehalten wurden, ohne daß es ihnen 
im geringsten schadete I Schon frühzeitig werden die Kinder an die 
Arbeit gewöhnt. Ein kleiner Knirps von 5—6 Jahren kann in einem 
Tage große Bündel Dorsche vom Angeln nach Hause bringen 
(Amundsen 1. c. p. 245), kleine Bogenschützen vom Netschjillistamme 
bildet Amundsen auf p. 283 ab. Die Mädchen werden gleichfalls früh 
an ihren Beruf gewöhnt, sie lernen nähen und müssen der Mutter im 
Hause zur Hand gehen. Wenn die Eskimos sich begegnen, so be* 
grüßen sie sich nicht nach unserer Art durch Küssen, sondern 
pressen die Nasen aufeinander und schnupfen sich zu. Mit 
den Eskimos teilen auch die Bewohner der Marquesas-Inseln (10<^ 
sudl. vom Äquator und 14^ westl. Länge) nach Langsdorff die Sitte, 
daß sie bei der Begrüßung die Nasen gegeneinander drücken (Stoll, 
Das Geschlechtsleben, 1. c. p. 232). 

Bei den Eskimos erklärt Amundsen dieses aus den unappetitlichen 
Beschäftigungen, die sie mit dem Munde ausführen; so bildet er eine 
Eskimofrau ab, die ihrem Manne mit den Zähnen den Stiefel an der 
Ferse abzieht (1. c. p. 243), wobei es sie gar nicht genieren soll, daß sie 
den Mund voll von dem Schmutz der Nässe bekommt, in die der 
Mann den Tag über getreten ist. Aber noch verblüffender wirkt es 
auf den Europäer, sagt Nansen (1. c. p. 110)^ wenn wir die Eskimo- 
frauen ein Fell aus der stinkendenden Urintonne, die vor ihrer Türe 
steht, nehnnen, hineinbeißen und dann zu bearbeiten anfangen sehen. 
Für sie ist der Mund die dritte Hand. Daher haben die alten Weiber 
dort oben auch auffallend kurze abgestumpfte Vorderzähne. 

Merkwürdig ist die Rolle, die der Urin im Leben des Eskimo- 
weibes spielt. Zuerst wird er zum Waschen der Haut benutzt: sie 
lieben den Geruch, der ihnen von alledem anhaftet, nennen ihn jung- 
fräulich und halten ihn für ein wirksames Zaubermittel zum Anlocken 
der Männer; dann benutzen sie den Urin um das Haar geschmeidig 
und glänzend zu machen und, damit es sich in einen straff und auf- 
recht stehenden Knoten recht fest zusammendrehen läßt, baden sie es 
vor dem Frisieren in Urin; außerdem wird er zum Erweichen der 
Seehundfelle gebraucht. Hinsichtlich des Waschens mit Urin bemerkt 
Nansen (1. c. p. 242), daß dies ein uralter Gebrauch zu sein scheine. 
Man fände ihn schon in den heiligen Büchern der Parsen erwähnt. 
So stehe in der Vendidad 8, 13, daß die Leichenträger sich mit Urin 

17* 



Digitized by 



Google 



230 F. V. Winckel, [20 

nicht von Männern oder Weibern, sondern von kleinen Tieren oder 
Zugtieren wasciien sollen. Das würde wohl eine religiöse Vorschrift 
sein und nicht wie bei den Eskimos sich aus dem Mangel an warmem 
Wasser erklären lassen, 

Bei den Eskimomädchen tritt während der arktischen Nacht 4 
Monate lang die Menstruation nicht ein und obwohl sie meist mit 
14 Jahren heiraten und auch konzipieren, bekommen sie die Menses 
doch zuweilen erst mit dem 19.— 20. Jahr (Cook, Newyork Journ. of 
gynecol. and obstetr. 1894 Febr. — April), v. Haven fand, daß von 100 
Grönländerinnen 88 die erste Menstruation zwischen 15—17 Jahren be- 
kamen, bei 5 trat sie früher, bei 7 erst nach diesem Alter ein und Mac- 
Diarmid hat von den Eskimoweibern behauptet, daß sie nur im Sommer 
ihre Regel hätten, er schreibt somit der Winterkälte eine hemmende Ein- 
wirkung zu. Von andern wird dieser Einfluß bestritten und bei den Eski- 
mos, wo schon nach kaum eingetretener Pubertät ein reger Geschlechts- 
genuß beginnt, wird dieser wahrscheinlich für den früheren Eintritt der 
Menses und deren Wiederkehr auch in der arktischen Nacht maßgebend 
sein. Der Vollbluteskimo verheiratet sich sobald er eine Frau versorgen 
kann, weil er weiblicher Hilfe bedarf, um seine Felle zu gerben, seine Klei- 
der zu nähen. Er verheiratet sich oft schon bevor er zeugungsfähig ist, 
und auf der Ostküste von Grönland ist es nach Nansen etwas ganz ge- 
wöhnliches (1. c.p. 116), daß er drei«- bis viermal verheiratet gewesen ist, 
ehe jener Zeitpunkt eintritt. Ehezeremonien finden nicht statt. Der Eskimo 
schleppt ein Mädchen, was ihm gefällt, ohne weiteres in sein Haus. 
Nach Amundsen (1. c. p. 242) soll das Mädchen, wenn sie 14 Jahre 
alt ist, den Bräutigam aufsuchen oder er zu ihr kommen und mit ihr 
im Hause der Eltern wohnen — so wäre es bei den Neochtjilli-Eskimos 
am magnetischen Nordpol. Nach Nansen aber (1. c. p. 117) durfte 
sich bei den grönländischen Eskimos das Mädchen unter keiner Be- 
dingung merken lassen, daß sie den Freier haben wollte, selbst wenn 
sie noch so verliebt in ihn war, und mußte sich bei der Entführung 
sehr sträuben, jammern und klagen. Vielweiberei ist bei den 
Eskimos gestattet, die meisten guten Seehundsfänger haben daher zwei 
Frauen, aber nie mehr. Dalager erwähnt, daß seinerzeit auf der West- 
küste Grönlands kaum der zwanzigste Teil der Grönländer zwei, sehr 
selten drei und nur ausnahmsweise vier Frauen gehabt, doch habe er 
einen Mann, der elf Weiber gehabt, gekannt (Nansen 1. c. p. 120 Anm.). 

Bei den Eskimostämmen an der Beringstraße gelten nach Nelson 
die zum ersten Male menstruierenden Mädchen als unrein für 40 Tage. 
Sie müssen sich in einem Winkel des Hauses aufhalten, mit dem Ge- 
sicht gegen die Wand gekehrt, stets ihre Kapuze über ihren Kopf 
ziehen und ihre Haare wirr über die Augen hängen lassen. Das 



Digitized by 



Google 



21] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 231 

Haus dürfen sie nur des Nachts verlassen, wenn alles schläFt. Im 
Sommer beziehen sie ein rohes Obdach außerhalb des Hauses. Nach 
Ablauf der vorgeschriebenen Frist baden sie, ziehen neue Kleider an 
und Icönnen nun geheiratet werden. 

Bei dem Kuskokwin-Eskimo am untern Yukon werden nach Nelson 
häufig schon Kinder miteinander verheiratet und zwar die 
Madchen oft mit 3 — 5 Jahren. Sie bleiben dann bei ihren Eltern und 
der junge Gatte zieht zu diesen in ihr Haus. Ebenso bei den Cum- 
berland-Eskimos. Und während sonst, wie wir erfahren werden, die 
Ehen unter Blutsverwandten bei den Eskimos verpönt sind, heiraten 
dieUnalit-Eskimos an der BeringstraOe gern Cousinen und andere 
Blutsverwandte, weil man annimmt, daß diese bei Hungersnot ihre 
Nahrung mit dem Manne teilen, während eine Frau aus fremder 
Familie dem Manne die Vorräte stehlen würde (Nelson). — Nach 
Bessels kohabitiert der Inuit (Eskimo) mit besonderer Vorliebe von 
hinten. Männer wie Frauen liegen nackt in der Nacht dicht anein- 
ander unter einem Seehundsfell, dem Gast macht man Platz, indem 
man nur ein wenig rückt. Die Frauen prostituieren sich während der 
Abwesenheit ihrer Gatten. Außerdem aber gibt es auch noch Pro- 
fessionshuren, jedoch selten. 

Ehen zweier Geschwisterkinder untereinander, wie über- 
haupt zwischen nahen Verwandten, sind im allgemeinen 
nicht erlaubt. Nicht einmal Pflegegeschwister, die zufällig zu- 
sammen erzogen sind, dürfen sich heiraten. Dasselbe Verbot findet 
sich unter wenig verschiedenen Formen bei den Hindus, den Chinesen, 
in der griechischen Kirche, bei den Altkatholiken, zum Teil auch bei 
den Slavonen, den Indianern und vielen andern. — Die Scheidung 
der Ehe ist ebenso leicht fertig wie die Heirat. Ist der Mann seiner 
Frau überdrüssig, so braucht er sich nur von ihr zu retirieren, wenn 
er sich schlafen legt und dabei kein Wort zu sprechen, dann sammelt 
am nächsten Morgen die Frau ihre Kleider und kehrt in aller Stille 
in ihr Vaterhaus zurück. 

Der Hauptzweck der grönländischen Ehe ist unbedingt die Kinder- 
erzeugung, unfruchtbare Weiber sind geringgeschätzt, unfruchtbare 
Ehen werden oft aufgelöst. Die Fruchtbarkeit der Grönländer und 
amerikanischen Eskimos ist gering, 2 — 4 Kinder in jeder Ehe ist die 
Regel, wenn auch Beispiele von 6—8, ja noch mehr vorkommen. 
Zwillinge sind selten. Die Niederkunft der Grönländerinnen ist ge- 
wöhnlich leicht, doch kommen bisweilen auch schwere Entbindungen 
vor; dann halten sie nach Egede (Nansen 1. c. p. 127) der Gebärenden 
ein Nachtgeschirr über den Kopf in der Einbildung, daß die Ent- 
bindung dann leichter und schneller gehe. Eine solche Verwendung 



Digitized by 



Google 



232 F- V. Winckcl, [22 

dieses Möbels, sagt Nansen, dürfte einzig dastehen. Die heidnischen 
Grönländer töten alle Mißgeburten, die für nicht lebensßhig ge- 
haltenen kranken Kinder und alle kleinen, deren Mutter bei der Geburt 
stirbt, falls keine andere Frau sie säugen kann. Gewöhnlich werden 
die ersteren ausgesetzt oder ins Meer geworfen. 

Nach Klutschack wird das Eskimoweib durch die Entbindung 
auf volle vier Wochen „unrein*; sie wird schon vier Wochen vorder 
Niederkunft von dem Gatten getrennt und in eine separate Behausung 
gebracht, zu der nur die Frauen Zutritt haben. Bei den östlichen 
Eskimos geschieht die Entbindung von dem ersten Kinde, in dem ge- 
wöhnlichen Igloo (Hütte), bei allen späteren muß sie ein besonderes 
zu ihrem Gebrauch gebautes Igloo beziehen (Hall), der Mann darf bei 
der Entbindung nicht zugegen sein. Auch die in den westlichen 
Gegenden wohnenden Eskimofrauen müssen* in einer kleinen Hütte 
gebären, in welcher sie zusammen mit dem Aas irgendeines Tieres 
eingeschlossen werden. In dieser Hütte bleibt die Kreißende ganz 
allein und ohne Hilfe. Smith besuchte mehrere dieser Hütten, deren 
jede eine Wöchnerin, ein Neugeborenes, und eine sehr kleine, die eine 
Hündin und einen Wurf junger Hunde enthielt. Übrigens durch- 
schneiden die Eskimofrauen nach Holm den Nabelstrang mit einer 
Muschelschale, die Graslandnegerin zerreißt ihn mit den Nägeln. 

Die Eskimofrauen kommen wegen ihres breiten Beckens leicht 
nieder und sterben sehr selten im Wochenbett. Nach der Niederkunft 
dürfen sie eine Zeitlang die Hütte nicht verlassen, bisweilen erst 
nach zwei Monaten; nachdem sie dann ihre Kleider, die sie nie wieder 
tragen, mit einem andern Anzug vertauscht haben, besuchen sie alle um- 
liegenden Häuser, dürfen aber ein volles Jahr nicht allein essen. Bei 
den Grönländerinnen dürfen die Wöchnerinnen nicht unter freiem 
Himmel essen, aus ihrem Wassergefäß darf niemand trinken, niemand 
bei ihrer Lampe einen Span anzünden, und sie selbst dürfen eine 
Zeitlang nicht darüber kochen. 

Auch darf der Mann, wenn seine Frau in Wochen liegt, außer dem 
allernötigsten Fang, nichts arbeiten, weil sonst das Kind sterben würde; 
er ist auch mit der Wöchnerin unrein: Residuen eines sogenannten 
Männerkindbettes. 

Bei Unfruchtbarkeit wenden sie Hersagen von Zauberformeln 
an, oder binden Stücke von Schuhsohlen der Europäer um. Denn 
da sie sehen, daß diese fruchtbar sind, meinen sie durch die Sohlen, 
die einem Europäer als Unterlage gedient, werde deren Kraft in ihre 
Kleider übergehen usw. Aber sie benutzen auch einen Angekok 
d. h. einen ihrer Propheten und Gelehrten, die die Männer bezahlen, 
um der Unfruchtbarkeit der Frauen abzuhelfen. — Das Anbieten der 



Digitized by 



Google 



23] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 233 

Frauen der Eskimos als lebende Gastgeschenke, wie es im 
deutschen Mittelalter zur Zeit der Minnesänger ja auch noch vorkam, 
ist bei den amerikanischen Eskimos noch heute sehr gebräuchlich und 
Amundsen lernte nur einen Ogluli-Eskimo kennen: Nulieu, von dem 
er sagt: Ich glaube fast, er war der einzige Eskimo, der seine Frau 
nicht feilbot (Amundsen 1. c. p. 247). Auch kommt der Frauenaus- 
tausch öfter vor. Trotz alledem behauptet Nansen, daß die Eskimo- 
frau eine bedeutende Rolle in der grönländischen Gesellschaft spiele, 
da sie in der Regel gut behandelt werde und daß, wenn man mit 
ihr in ihrem Hause zusammenlebe, man durchaus nicht den Ein- 
druck empfange, daß sie irgendwie unterdrückt oder zurückgesetzt 
wfirde.^) Alle Männer wie Frauen sind leidenschaftliche Anhänger des 
Kaffees und leider auch des Branntweins. Ihre Nahrung besteht 
übrigens aus Fischen, Seehundileisch und Speck und Tran. Zu Zeiten 
großen Hungers kommt es übrigens aucli vor, daß Frauen sogar 
Hundekot, well in demselben Reste von unverdauten Fischen und 
Hundetalg sich fanden (Amundsen 1. c. p. 277/278), aufspeisten. 

Daß die Eskimofrauen sich auch einer widerwillig konzipierten 
Frucht zu entledigen verstehen, geht aus folgender Beschreibung 
Bessels hervor. ^Ähnlich wie sich im missionarisierten Grönland 
die Schwangeren des Kaminstockes (ein Stück Holz zur Ausweitung 
der nassen Fußbekleidung) zu diesem Zwecke bedienen, so benutzen 
die Itanerinnen des Smith-Sundes entweder den Peitschenstiel oder 
einen anderen Gegenstand und klopfen oder pressen sich damit gegen 
das Abdomen, welche Prozedur des Tages mehrmals wiederholt wird. 
Eine andere Art der Abtreibung der Leibesfrucht besteht in der Per- 
foration der Embryonalhüllen, einer Operation, die uns in gelindes 
Staunen versetzt. Eine dünngeschnitzte Walroß- oder Seehundrippe 
ist an ihrem einen Ende messerschneidenartig zugeschärft, während 
das entgegengesetzte Ende stumpf und abgerundet ist. Das erstere 
trägt einen aus gegerbtem Seehundsfell genähten zylindrischen Über- 
zug, der an beiden Enden offen ist und dessen Länge derjenigen des 
schneidenden Teiles des Knochenstückes entspricht. Sowohl an das 
obere als an das untere Ende dieses Futterals ist ein 15 — 18 Zoll 
langer Faden aus Renntiersehne befestigt. Wird diese Sonde in die 
Vagina eingeführt, so ist der schneidende Teil durch den Lederüber- 
zug gedeckt. Wenn die Operierende weit genug in die Geschlechts- 
öffnung eingedrungen zu sein glaubt, so übt sie einen sanften Zug 
auf den am unteren Ende des Futterals befestigten Faden aus. Hier- 

1) Amundsen (1. c. p. 242) sagt: in Wirklichkeit sei die Stellung der Frau bei 
den Eskimos auf der Halbinsel Boothia Felix nicht mehr und nicht weniger als die 
eines Haustieres. 



Digitized by 



Google 



234 F. V. Winckel, [24 

durch wird selbstverständlich die Messerschneide bloßgelegt, worauf 
eine halbe Umdrehung der Sonde vorgenommen wird, verbunden mit 
einem Stoß nach oben und innen. Nachdem die Ruptur der Embryo- 
nalhüllen erfolgt, zieht man das Instrument wieder zurück; zuvor aber 
wird ein Zug am oberen Faden des Messerfutterals ausgeführt, um 
den scharfen Teil der Sonde zu bedecken und hierdurch einer Ver- 
letzung des Geschlechtskanals vorzubeugen. 

B esseis erfuhr, daß diese Operation von den Schwangeren stets 
selbst an sich ausgeführt wird. (Ploß-Bartels, Das Weib, XIII. Aufl., 
I. 926, 1905.) 

Nelson berichtet außerdem von den Eskimos an der Beringstraße, 
daß sie früher die Töchter, wenn sie keinen Mangel an denselben 
hatten, gleich nach der Geburt, oft aber auch erst im Alter von 
4 — ^6 Jahren töteten. Sie führten sie zu einem Begräbnisplatz, stopften 
ihnen Mund und Nase mit Schnee zu und ließen sie liegen, oder sie 
brachten sie auf das Eis oder in die Tundra und ließen sie dort in 
der Kälte oder im Schneesturm umkommen. 

Die Hütten der Grönländer-Eskimos stehen auf dem ausgegrabe- 
nen Boden des Landes, in dessen Vertiefung ein schmaler, enger 
Gang hineinführt; das Dach ist flach, etwas gewölbt, n/j — 2 m 
über dem Boden. Die Eskimo in King Williams-Land bauen sich 
gegen Ende des Herbstes Wohnungen aus Eisquadern, die nach oben 
durch einen dreieckigen Eisblock geschlossen sind; sie werden tm 
Winter durch die Specklampe erleuchtet und erwärmt. Im Sommer 
tritt an die Stelle der Eiskammern das Zelt. Dasselbe steht auf 
einem mit vielen Renntierfellen bedeckten Moosboden. Die Zelt- 
wände selbst sind aus Renntier- und Seehundfellen zusammengenäht 
und werden durch große Steine am Rand der Zeltdecke festgehalten; 
in den Zelten soll es oft sehr warm sein. 

Was die Frauenarbeit betrifft, so ist das Gerben, das Kajak- 
beziehen und Nähen der Häute, ferner das Abziehen der Seehunde 
und Zerlegen der Beute nach bestimmten Regeln und Verteilung der- 
selben, dann das Bereiten des Essens, das Nähen der Kleider und 
Verrichten aller häuslichen Arbeiten, außerdem aber das Bauen der 
Häuser, Schlagen der Zelte und Rudern der Frauenboote ihre Auf- 
gabe, daneben ist noch der Kapelanfang als einziger Fang, den die 
Frauen treiben, und manchmal eine gewisse Hilfe beim Seehunds- 
fang zu erwähnen. Das Ausnehmen der erlegten Vögel, und, wie er- 
wähnt, das Ausziehen der Pelzstiefel des Mannes kommt ebenfalls der 
Frau zu. Die Frauen — nur ein einziges Mal sahAmundsen (I.e. 
p. 321) einen an der Nase tätowierten 25 jährigen Mann, der von 
seiner Kindheit an gelähmt war und als Angekok (Zauberer) in 



Digitized by 



Google 



25] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 235 

hohem Ansehen stand — der Utchickchalli-Eskimo tätowieren sich 
auch an Armen und Schenkeln» wie Amundsen (1. c« p. 288 u. 289) 
abbildet, aber auch an den Augen, Wangen und Halse, indem ein mit 
Tran getränkter und mit LampenruO geschwärzter Faden mittels einer 
Nadel in regelmäßigen Abständen durch die Haut gezogen wird. Der 
abgestreifte Ruß bleibt in der Haut zurück und heilt in dieselbe ein 
<cf. Otto StoU, Geschlechtsleben, Leipzig, Veit S. 75 und Abbild. S. 79): 
der Aberglaube, daß die Schädel der Weiber, die nicht so tätowiert 
sind, im Himmel zu Trangeschirren würden (Paul Egede), soll die 
Ursache dieser Tätowierung sein. 

Die Behandlung der Haare bei den Eskimos geschieht bloß 
aus Bequemlichkeit: Kurzschneiden bei den Männern, Zusammen^ 
drehen und Aufbinden bei den Frauen — wie erwähnt mit Hilfe des 
Urins, um sie glänzender und geschmeidiger zu machen. — Von 
Krankheiten, welche die Eskimos dem Eindringen der Kultur wahr- 
scheinlich zu verdanken haben, ist in erster Linie die Tuberkulose zu 
nennen, deren rapides Fortschreiten in Grönland von Nansen (I.e. p.290) 
teils auf die schlechtere Kleidung, teils darauf geschoben wird, daß sie 
letzt das ganze Jahr hindurch in ihren feuchten, ungesunden Häusern, 
wo die Ansteckungskeime den vorzüglichsten Nährboden finden, leben 
müssen. Endlich, daß sie europäische Kost haben, während früher 
ihre fette Kost und besonders der Speck sie vorzüglich widerstands- 
fähig gegen diese Krankheit machte. Weiter haben die Pocken einen 
großen Teil der Bevölkerung hingerafft. Merkwürdig aber ist, daß 
die Grönländer zum großen Teil freigeblieben sind von Syphilis. 
Sie ist dort oben, sagt Nansen (1. c.p. 291), nur an einer Stelle zu 
finden, nämlich in Arsuk in Südgrönland, wo man die Krankheit zu 
isolieren sucht. Trotzdem hat sie um sich gegriffen und es ist leider 
Aussicht vorhanden, daß sie sich ausbreiten und die ganze Bevölke- 
rung auch auf diese Weise verseuchen wird.* — Die Sonnenwend- 
feier, das Kelandispiel, schildert Amundsen (1. c. p. 278—281) als 
einen langweiligen Tanz der Erwachsenen und der Kinder, mit Ge- 
sang und Trommelbegleitung, wobei es ihm unbegreiflich erschienen 
sei, worin das Vergnügen bei diesem Tanz bestehe. Bei jeder Arbeit 
wird gesungen, aber eine einförmige Melodie. 

In bezug auf den Tod der Frau sagt Dalager (Nansen, I.e. 
p. 113): Einer Frau, die mit dem Tode ringt und sich keines be- 
sondern Ansehens erfreut, kann es wohl passieren, daß sie lebendig 
begraben wird, wovon wir am Orte vor kurzem ein Beispiel hatten, 
das recht jämmerlich war, indem mehrere erzählten, daß sie die Be- 
grabene noch lange Zeit im Grabe nach einem Trunk hätten rufen 
hören. Der eigentliche Grund hierfür soll bei den Eskimos in der 



Digitized by 



Google 



236 F. V. Winckel, [26 

übermäOigen Furcht derselben vor der Berührung mit einem Toten 
liegen. Infolgedessen ziehen sie dem Sterbenden, ganz gleich» ob 
Mann oder Frau, oft schon lange vor dem Eintreten des Todes die 
Leichenkleider an und trefFen alle Vorbereitungen zum Hinausbringen 
und Begraben der Leiche, während der Kranke ihnen von seinem 
Lager aus zusieht. Die Toten werden sofort nach ihrem Abscheiden 
hinausgebracht und zwar, wenn sie in einem Hause gestorben sind, 
'durch das Fenster, wenn in einem Zelt, durch eine eigens für 
diesen Zweck in die Hinterwand gemachte Öffnung. Auf der Ost- 
käste wird jedoch nach Holm die Leiche auch mittelst eines ihr um 
die Beine gebundenen Riemens von Seehundsleder aus dem Hausgang 
hinausgeschleift (Nansen, 1. c. p. 217). 

Die Toten werden entweder begraben oder ins Meer geworfen. 
Den Männern werden ihre Habe wie Kajak, Waffen und Anzüge, den 
Frauen ihre Nähutensilien, Krummesser auf oder neben das Grab, 
beim Versenken in das Meer an den Strand gelegt. 

Wer den Toten hinausgetragen hat oder ihn oder etwas ihm 
Zugehöriges berührt hat, ist für einige Zeit unrein und muO sich 
nach Vorschrift der Angekoker gewisser Speisen oder Arbeiten ent- 
halten. 

Der Tod flößte den Eskimos nach Amundsen (1. c. p. 208) nicht 
die geringste Furcht ein. Waren sie krank oder ging es ihnen schlecht, 
dann nahmen sie mit aller Seelenruhe Abschied vom Leben und er- 
stickten sich. Während unsers Verkehrs mit ihnen kamen zwei 
solcher Fälle vor. — Die guten Menschen kommen nach ihrer An- 
sicht auf den Mond, die bösen in die Erde hinab. 

Daß die Eskimos noch heute in der Steinzeit leben, wurde so- 
wohl von Nansen (I.e. p. 288) wie Amundsen (I.e. p.227) bewiesen, 
da sie keine andere Art des Feueranzündens kennen, wie zwei Stücke 
Holz aneinanderzureihen und noch Lanzen, Pfeile und Bogen aus 
Renntierhorn gebrauchen, außerdem zum Fangen der Fische sich nur 
der Spieße aus Renntierhorn bedienen. Wenn man daraus aber auf 
einen minderwertigen Verstand derselben schließen wolle, so täte man 
ihnen unrecht, da die anscheinend so primitiven Gegenstände sich 
den vorhandenen Bedürfnissen und Verhältnissen so gut angepaßt er- 
wiesen, wie sie nur die Erfahrung und ein kluges Ausprobieren durch 
die Jahrhunderte hindurch hergestellt haben konnten. 

Wenn wir zum Schluß nun uns die Frage vorlegen, welche Ober- 
einstimmungen in dem Leben des Weibes am Äquator und am Pole 
zu finden sind, so müssen wir zunächst noch die genauere geographi- 
sche Lage ihrer Länder angeben: so liegt die Balistation von Zint- 
graff etwa ?<> nördlich vom Äquator und auf dem 10. <> östlicher 



Digitized by 



Google 



27] Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. 237 

Länge; Kaiser Wilhelmsland» der Bismarckarchipel, Neumecklenburg 
und Neupommern liegen 8— 10<> südlich vom Äquator zwischen dem 
140. und 155.<> östlicher Länge, und die Gefilde, welche von den 
verschiedensten Stämmen der Eskimos eingenommen werden, er- 
strecken sich über ganz Grönland vom 60. über den 80.<> nördlicher 
Breite und vom 30. — 50.^ westlicher Länge; dann in Nordamerika: 
Baffinland, Boothia Felixland, King William-Land, Victorialand bis 
nach Alaska und zur Behringstraße in einer Breite von 65 — 80^ nörd- 
lich und zwischen dem 60. — I6O.0 westlicher Länge. Sie liegen also 
75--800 in vertikaler Richtung und 160—2800 in transversaler Richtung 
voneinander entfernt, und während die Nordkamerunneger und die 
Kanaken ziemlich eng umgrenzte Völkerschaften darstellen, sind die 
Stämme der Eskimos außerordentlich zahlreich und haben schon in 
vielen der erwähnten Gegenden unter dem Eindringen der Kultur 
sehr gelitten, so daß an manchen Orten fast nur noch Misch- 
linge von Europäern und Eskimos existieren. Am unberührtesten 
waren wohl noch die von Amundsen besuchten und beschriebenen 
(1. c. p. 225^339) Netschjilli-Eskimos; während die Bewohner an der 
wesdichen amerikanischen Küste, die Kagmalli -Eskimos, unter der 
Zivilisation bereits so gelitten hatten, daß sie, die mehrere hundert 
Familien stark gewesen, im Jahre 1005 schon auf ganz wenige zu- 
sammen geschmolzen waren. 

Werfen wir nun einen kurzen Rückblick auf das bisher Mitgeteilte 
zum Vergleich der Lebensgewohnheiten der verschiedenen Stämme, so 
können wir beim Vergleich der Eskimostämme mit den Kamerun- 
negerinnen und Kanakinnen vier Gruppen unterscheiden: 

In der ersten Gruppe finden wir fast völlige Oberein- 
stimmung in bezug auf folgende Punkte: Die Ehe zwischen Bluts- 
verwandten ist verboten; die Geburten sind in der Regel leicht und 
finden in hockender, kniender oder liegender Haltung statt. Die 
Kinder werden lang und sehr lang gestillt Mißgestaltete werden 
getötet Die Säuglinge werden auf dem Rücken oder der Hüfte 
der Mutter getragen. Die Fruchtbarkeit ist nicht beträchtlich, sie 
schwankt zwischen zwei und vier Kindern. Tätowierungen kommen 
fast ausnahmslos bei Frauen vor. Das Anbieten der Frauen ist allen 
gemeinsam. 

Sehr ähnlich ist das Verhalten in bezug auf die Ehe. Zwar zeigt 
dieselbe bei den Kamerunnegern den monogamischen Charakter, doch 
ist dem Manne der Negerin der Verkehr mit Sklavinnen gestattet zu 
der Zeit, in der sich seine Frau der Kohabitation enthält, z. B. wäh- 
rend der Regel, der Schwangerschaft und Säugungsperiode. Bei den 
Kanaken und Eskimos gilt Vielweiberei, jedoch meist nur mit zwei 



Digitized by 



Google 



238 F- V. ^inckely Frauenleben und -leiden am Äquator und auf dem Polareise. [28 

Frauen. — Durch den Eintritt der Menses — - der bei den 
Kamerunnegern festlich begangen wird — wird das Mädchen „un- 
rein"^ und von der Familie getrennt. In bezug auf die Beschäfti- 
gung der Frauen ist dieselbe, was häusliche Arbeit, Pflege und Er^ 
Ziehung der Kinder, Herstellung von Gerätschaften und Unterstützung 
des Mannes In mancherlei Arbeiten betrifft, ebenfalls sehr ähnlich. 

Zur dritten Gruppe, die uns zeigt, daß das Verhalten der 
Stämme wenigstens ähnlich ist, rechnen wir ihr Verhalten zum 
Weibe und die Stellung, die sie dem Weibe einräumen. 

Die niedrigste Stellung nimmt offenbar die Kanakin ein; sie 
kann vom Mann verschenkt, gekauft, getötet werden, indessen ist sie 
materiell von ihm unabhängig, da das, was sie mit in die Ehe ge- 
bracht und in ihr miterworben hat, ihr auch bleibt. Auch die Ne- 
gerin steht physisch und sozial tiefer als ihr Mann, doch ist sie ein 
wertvolles Eigentum desselben und die Matronen haben oft eine hohe 
Vertrauensstellung. Von der Eskimofrau aber sagt Nansen, daD 
sie eine bedeutende Rolle in der Gesellschaft spiele, da sie in der 
Regel gut behandelt werde, und in der Tat: bei den zahlreichen Ab- 
bildungen von Ehepaaren, die uns Amundsen geliefert hat, kann 
man überall fröhliche Frauengesichter und mit den Kindern zusammen 
auch ein wirkliches Familiengliick bewundern — so gering sind ihre 
Anspräche an das Leben — so groO ist ihre Genügsamkeit. 

Die wichtigsten Unterschiede zwischen den genannten Völker- 
stämmen existieren endlich in Beziehung auf Krankheiten, von 
denen dieselben befallen werden, und hier sind die Eskimos ent- 
schieden in der ungünstigsten Lage, insofern sie durch die immer- 
mehr fortschreitende Zivilisation, durch die Abnahme ihrer Haupt- 
ernährungsquelle (der Seehunde), durch den zunehmenden Brannt- 
weingenuD, durch die Verschlechterung ihrer Wohnungs- und 
Kleidungsverhältnisse und ihre um sich greifende Verarmung immer 
mehr die Beute von verheerenden Krankheiten, wie Tuberkulose, 
Skrofulöse, Rhachitis, Pocken und Syphilis werden. Die weit gün- 
stigere Lage, in der sich in dieser Beziehung die Neger und Kanaken 
befinden, haben wir früher schon besprochen. Obwohl auch für sie 
der Alkohol ein furchtbares Gift ist, welches immer mehr verbreitet 
wird, so ist doch die Menge von Momenten, welche die Eskimo- 
stämme fortwährend dezimieren, eine so große, daß sowohl Nansen 
als Amundsen auf die näherrückende Gefahr einer vollständigen 
Vernichtung derselben in ergreifender Weise aufmerksam gemacht 
haben. Hoffen wir, daß deren Warnungsrufe nicht ungehört verhallen! 

München, 31. Januar 1908. 



Digitized by 



Google 



Aus der experimentell-biologischen Abteilung des Pathologischen 
Institutes zu Berlin. Vorstand: Professor Dr. Ad. Bickel. 



482/84. 

(Innere Medizin Nr. 144/46.) 

Experimentelles und Klinisches 
zur Kenntnis der Beeinflussung der Magensaft- 
sekretion durch Medikamente. 



Von 

Dr. P. Rodarit 

Privatdozent an der Untveraitit Zürich. 



Die genauere Kenntnis der Bedeutung der Magensaftsekretion für 
die Diagnose, die Pathologie und die Therapie der Magenkrankheiten 
ist eine verhältnismäßig noch junge Errungenschaft der Medizin. Be- 
deutend alter sind diesbezügliche Studien der Physiologie, während 
die Pathologie bis vor wenigen Jahrzehnten die Erkrankungen des 
Magens nur mit geringer Liebe erforscht hat. Dieses Gebiet der 
inneren Medizin wurde stiefmütterlich behandelt, bis es Forschern wie 
KuOmaul, Ewald, Riegel u. a. gelang, die bisherigen diesbezüg- 
lichen Kenntnisse gründlich umzuarbeiten und fruchtbar zu erweitern. 
An diese Namen knüpft sich eine neue, moderne Periode in der Pa- 
thologie und Therapie der Verdauungsorgane, vor allem charakterisiert 
durch eine präzise Diagnose gegenüber den unklaren Begriffen der 
alteren Epoche vor diesen Forschern. Mag es beispielsweise angeführt 
werden, daß man bei Durchsicht der älteren Literatur in den 40er 
Jahren bei der Klassifizierung der Magenaffektionen kaum zwischen 
anderen Krankheitsbildern unterscheidet, als zwischen dem höchst 
unklaren und fast von jedem Autor anders definierten Begriffe der 
.Dyspepsie'', wobei nicht einmal der Unterschied zwischen anatomisch 
gegebener Grundlage und funktioneller Art gemacht wird, ferner zwischen 
Ulcus und Carcinoma ventriculi, der Magenerweiterung und der seit Jahr^- 
zehnten klinisch nicht mehr bekannten Gastromalacie, besonders der 
Kinder, welche heutzutage nicht mehr als ein Krankheitsbild sui 

KlIiL Vorträge, N. F. Nr. 482/84. (Innere Medizin Nr. 144/46.) Mai 1906. 17 



Digitized by 



Google 



238 P. Rodari, [2 

generis, sondern als eine postmortale Veränderung aufgefaßt wird. — 
In den 50er Jahren unterscheidet man noch in der Literatur zwischen 
„Magenentzündung^ und „krankhafter Verdauung'^ wie wenn diese 
Bezeichnungen wirklich Gegensätze wären. So unklar eben waren 
die darunter verstandenen Begriffe. Kaum klarer sind diese im 
folgenden Jahrzehnt, in den 60er Jahren, wo man mit dem Worte 
„Gastritis"^ einzig das bezeichnet, was die neuere Medizin phleg- 
monöse Gastritis nennt, während man für „Gastritis^ im modernen 
Sinne noch immer den unklaren, verwirrenden Begriff „Dyspepsie' 
braucht. 

Einen Fortschritt in der weiteren Aufhellung dieser dunklen Be- 
griffe bilden die Arbeiten zweier Engländer, welche in pathologisch- 
anatomischer Hinsicht einige Krankheitsbilder des Magens, besonders 
die entzündlichen Veränderungen der Schleimhaut, die Gastritis gut 
beschreiben: so die mikroskopischen Studien von Handfield Jones') 
über die Gastritis atrophicans, den wir damit als Entdecker dieser 
Affektion, wenigstens im anatomischen Sinne, bezeichnen können, und 
die umfassendere unter Virchows Leitung durchgeführte sehr gute Ab- 
handlung von Fox^) über die Mikroskopie verschiedener Magen- 
affektionen. 

Die neue Ära auf diesem Gebiet beginnt mit der Einführung der 
Magenpumpe durch KuOmauP) im Jahre 1869, welcher diese ameri- 
kanische Erfindung in erster Linie nicht zu diagnostischen, sondern 
therapeutischen Zwecken praktisch anwandte, und zunächst diese 
Methode auf die Behandlung der chronischen Magenerweiterung in 
Form von Spülungen mit alkalischen Mineralwässern und Medikamenten 
(Sodalösungen und Karbolsäurelösungen) beschränkte. 

Einen erheblichen Schritt weiter, sowohl in der Diagnose zunächst^ 
wie nach und nach auch in der Therapie hat uns Ewald^) gebracht 
4iirch die Einführung seiner ebenso einfachen wie genialen Unter- 
suchungsmethode, des Probefrühstückes. Diese Methode hat vor allem 
über die Sekretions Verhältnisse des Magens Klarheit verschafft, 
und es ist dabei ein nicht geringes Verdienst Ewalds, die Gastritis 
als ein polymorphes Krankheitsbild erkannt und beschrieben zu haben, 
bei dessen einzelnen Differenzierungen gerade die Art der Sekretion 
ausschlaggebend ist. Damit wurden die alten verworrenen Begriffe 



1) Assoc. med. Journ. Oct. 1853. 

2) Lancet Juli 1853. 

3) Deutsches Arch. f. klin. Med. 1869, Bd. 6. 

4) Berl. klin. Wochenschr. 1888, Nr. 36. 



Digitized by 



Google 



3] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 239 

der Gastritis und Dyspepsie des weitern voneinander getrennt, nach- 
dem Leube^) 1878 die Dyspepsie als eine Erlirankung, resp. Teil- 
erkranlLung ohne anatomisclie Grundlage charakterisiert und damit 
von der Gastritis als einer Krankheitsform mit anatomischem Sub- 
strate von primär oder sekundär lokalem Charakter scharf geschieden 
hatte. — Hand in Hand mit der Abgrenzung der Gastritis von der 
Dyspepsie geht auch die weitere Trennung anderer anatomisch gege- 
bener Erkrankungen von den rein funktionellen „nervösen"^ Störungen, 
und damit erfolgt auch die wissenschaftlich präzisere Feststellung des 
BegrifiPes einer Magenneurose. Die Magenneurosen werden nun, 
und diese Einteilung besteht noch immer zu Recht, in sensible, moto- 
rische und sekretorische unterschieden. Diese Einteilung ist nicht 
pathologischer, sondern in erster Linie physiologischer Natur, und so 
bilden diese drei Verhältnisse, in denen sich die Hauptfunktionen der 
Verdauungsorgane abspielen, die Basis für die Diagnose und die 
Therapie auch bei den Krankheiten der Verdauungsorgane, speziell 
des Magens mit anatomischer Grundlage. Was diese letztere anbelangt, 
lassen sich die anatomischen Veränderungen am kranken Magen nach 
folgenden groOen schematischen Grundzfigen unterscheiden, welche 
in gewissem MaDe auch bestimmten klinischen Bildern entsprechen: 
Ifl der Muskularis unterscheidet man hypertrophische und atrophische 
Prozesse, Entzfindungen (Gastritis phlegmonosa), ferner Substanzver- 
luste (Ulkus) und Neoplasmen (Sarkome); in der Mukosa spielen 
entzQndliche Vorgänge die Hauptrolle, die teilweise zu analogen 
Prozessen führen (Hypertrophie und Atrophie der Schleimhaut, 
Gastritis hypertrophica und atrophica), ferner sind vorwiegend hier 
Substanzverluste (Erosionen und Ulkus), sowie Neoplasmen (Karzinom) 
lokalisiert. Hand in Hand mit diesen anatomischen Prozessen, häufig 
and teilweise als direkte Folgen dieser lokalen Vorgänge, gehen 
Funktionsstörungen der Drüsensekretion vor sich, sei es, daß der 
Drfisenapparat anatomisch von der Schleimhauterkrankung mit ergriffen 
wird, sei es^ daß er in bloß funktioneller Art nervöse Impulse erhält. 
Dies betrifft sowohl die Schleim- als auch die Magensaftdrfisen. 

Das Studium dieser Drfisenfunktion unter physiologischen und be- 
sonders pathologischen Verhältnissen soll nun die Aufgabe dieser 
Arbeit sein, in dem Sinne, daß im folgenden dargelegt werden soll, 
wie die Magensaftsekretion durch Medikamente in engerem und wei- 
terem Sinne des Wortes (z. B. Mineralwässer) beeinflußt werden kann, 
und unter welchen Umständen eine solche Beeinflussung vom klinisch- 
therapeutischen Standpunkte aus indiziert ist. 



1) Deutsches Arcb. f. klin. Med. 1873, Bd. 23. 

17* 



Digitized by 



Google 



240 P. Rodari, [4 

Im Interesse einer einheitlichen Darstellung soll hierbei in erster 
Linie die Literatur seit Anfang der 40er Jahre bis auf die neueste 
Zeit eingehend berücksichtigt werden. Zur Aufklärung einiger strittiger 
Punkte, sowie zur Kenntnis einiger bisher nicht untersuchten Fragen 
sollen des weiteren einige tierexperimentelle Untersuchungen einen 
Beitrag liefern. Außerdem sollen Beobachtungen aus der eigenen 
Praxis versuchen, einige theoretisch-experimentelle Fragen mit der 
praktisch-klinischen Therapie in Einklang zu bringen. 

Neben der Motilität spielt die Sekretion, d. h. der Chemismus des 
Magens eine große Rolle, welche in der Physiologie besonders ein- 
gehend gewürdigt worden ist. Freilich verkennt auch die Pathologie 
die Wichtigkeit dieser Rolle nicht, soweit es die Diätetik betrifft. Haben 
doch besonders die Forschungen des letzten Jahrzehntes, welche durch 
Pawlows bahnbrechende Untersuchungen einen mächtigen Impuls 
erhielten, nachgewiesen, daß der Verdauungsapparat unter physiolo- 
gischen und pathologischen Bedingungen auf die einzelnen Bestand- 
teile der Nahrung (Eiweiß, Fett, Kohlenhydrate, Wasser, Salze und 
Genußmittel) in geradezu spezifischer Weise reagiert, und aus diesen 
Beobachtungen sind wichtige Schlußfolgerungen für die diätetische 
Therapie gezogen worden. Nun aber ist das Stiefkind der modernen 
Therapie, die Pharmakologie, auch hier etwas stiefmütterlich behandelt 
worden. Allerdings treffen wir in der Literatur schon seit manchen 
Jahrzehnten klinisch-experimentelle Beobachtungen über die Phar- 
makodynamik einzelner chemischer Verbindungen und Medikamente 
auf den Verdauungsapparat an, und die letzten Jahre haben uns ver- 
schiedene sehr interessante Arbeiten tierexperimenteller Art geliefert, 
aber trotzdem waren diese Beobachtungen bisher zu keinen strikten 
systematisch aufgebauten Direktiven für die medikamentöse Therapie 
der Magendarmerkrankungen verwertet worden. Dieses habe ich in 
meinem Buche: „Grundriß der medikamentösen Therapie der Magen- 
und Darmkrankheiten'' (Wiesbaden, Verlag J. F. Bergmann, II. A. 1906) 
zu tun versucht und möchte hierfür auch in dieser vorliegenden 
kleineren Arbeit einen weiteren Beitrag liefern. 

Die Erkrankungen, bei denen die Art der Sekretion eine große 
Rolle spielt, betreffen in erster Linie die Schleimhaut des Magens in 
Form einer diffusen Entzündung und einer Sekretionsanomalie. Diese 
bestehen bei den einzelnen Krankheitsbildern entweder für sich allein 
(Beispiele: Gastritis chronica simpIex, ohne Sekretionsstörungen, 
Hyperchlorhydria nervosa ohne Entzündung der Mukosa), oder sie 
sind in den häufigeren Fällen miteinander verbunden (Beispiel: 
Gastritis chronica subacida, Gastritis hyperacida, Entzündung und 
Sekretionsstörung, ferner Ulkus mit Hyperazidität und sekundärem 



Digitized by 



Google 



5] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 241 

Katarrh). Die Kombination von Entzündung mit Sekretionsstörung 
ist das Häufigere. Bei einzelnen Formen ist die Entzündung das 
Primare und die Sekretionsanomalie ein Folgezustand hiervon (Bei- 
spiek Gastritis chronica simplex, welche nach und nach in eine suba- 
zide Form übergeht), in anderen Fällen liegen die Verhältnisse 
umgekehrt vor (Beispiel: Nervöse Hyperchlorhydrie, die in eine 
Gastritis acida übergeht). Für die Therapie ist nun die Tatsache von 
großer Bedeutung, daß der enge Zusammenhang zwischen Entzündung 
und Sekretionsanomalie sich auch in der Einwirkung der Pharmako- 
dynamik der einzelnen Körper, Nahrung und besonders Medikamente 
auf den Magen geltend macht, d. h. diejenigen Mittel, welche die 
Entzfindnug bekämpfen, bekämpfen zugleich auch die Sekre- 
tionsstörung und umgekehrt, diejenigen, welche die Sekretions- 
anomalie in ungünstigem Sinne beeinflussen, verschlimmern 
zu gleicher Zeit auch den Ent2ündungsvorgang. 

Diese Reaktion des kranken Magens auf die betreffenden chemischen 
Koqper vereinfacht die Therapie. Freilich gibt es auch hier, wie auf 
allen Gebieten der Medizin Ausnahmen, aber im großen und ganzen 
besteht diese Regel zu Recht, wie in folgenden Ausführungen klar- 
gelegt werden soll. 

Die Beeinflussung der Sekretion durch die einzelnen Arten chemi- 
scher Körper resp. Medikamente erfolgt auf keine einheitliche Art 
und Weise. Die betreifenden Substanzen setzen den Hebel ihrer 
Wirkung an verschiedenen Orten an, das Produkt oder die manifeste 
Äußerung dieser Wirkung offenbart sich dann vornehmlich in der Art 
der Magendrüsenfunktion, d. h. der Magensaftabscheidung. Nach 
pharmakodynamischen Prinzipien kann man folgende Arten von die 
Magensekretion beeinflussenden Körpern unterscheiden: 

I. Körper, welche vom Zentralnervensystem aus die Sekretion 
beeinflussen. Die Reaktion der Magendrüsen ist hier keine spezifische, 
sondern eine bloße Teilerscheinung, eine Mitbeteiligung an der Reaktion 
verschiedener Organe auf die betreffende Substanz. 

II. Körper, welche durch primäre Erregung anderartiger nervöser 
Impulse (z. B. Geschmacksnerven) sekundär die Magendrüsenfunktion 
beeinflussen. 

IIL Körper, die ihre Dynamik lokal im Magen ansetzen, aber 
direkt auf die Magendrüsen einwirken. 

IV. Körper, die auf dem Blutwege auf die Magensaftabscheidung 
einwirken (rektale Anwendung succogener und pepsinogener Sub- 
stanzen). 

Diese Einteilung ist vom physiologisch -pharmakodynamischem 
Standpunkte aus wohl interessant, vom Gesichtspunkte der Therapie 



Digitized by 



Google 



242 P. Rodari, [6 

aus aber empfiehlt sich eine mehr praktische Einteilung nach der 
chemischen Beschaffenheit der Substanzen. Bei der Besprechung 
der betreffenden Körper soll natürlich obige Einteilung auch berück- 
sichtigt werden. 

So wollen wir Folgende Hauptgruppen von die Magensaftabscheidung 
beeinflussenden Körpern unterscheiden: 

I. Das Wasser, die Kohlensäure, die Alkalien und Typen 
von Mineralwässern. 

IL Gewisse Adstringentien. 

IIL Gewisse Metalle. 

IV. Gewisse Nervengifte der Alkaloidreihe (nach Schmiede- 
berg). 

V. Die Stomachika (im engeren Sinne des Wortes). 

Wenn nun nach diesem Plane die Beeinflussung der Magensaft- 
sekretion in pharmakodynamischem und therapeutischen Sinne unter- 
sucht werden soll, so muß man sich zunächst vergegenwärtigen, daß 
eine genaue experimentelle Erforschung dieser Verhältnisse erst 
durch die von Pawlow eingeführte und von seinen Schülern weiter 
ausgebeutete Methode möglich geworden ist. Auch meine Unter- 
suchungen, soweit sie tierexperimenteller Natur sind, wurden nach 
dieser Methode an der experimentell-biologischen Abteilung des 
Pathologischen Institutes zu Berlin angestellt, indem ich hierfür Hunde 
benutzte, welche zum Teil von Herrn Prof. Dr. Bickel, zum Teil von 
mir selbst nach Pawlow operiert worden waren. Es sei mir gestattet, 
an dieser Stelle auf die Art und das Prinzip der Technik dieser 
Operation kurz einzugehen. 

Die Pawlow sehe Operation hat zunSchst eine Analogie in der viel älteren 
Methode von Thiry, der schon im Jahre 1864 am Dünndarm von Hunden einen 
nach außen mündenden Blindsack herstellte. Aus einer Darmschlinge schnitt 
Thiry ein zylindrisches Stück Darm heraus, bildete aus diesem einen Blindsack, 
der nach innen (nach dem Darme zu) abgeschlossen war und nach außen offen in 
die Bauchwunde eingeniht wurde. So konnte reiner, nicht mit Darminhalt ver- 
mischter Darmsaft gewonnen werden. Diesen Gedanken verwertete später Heiden- 
hain, indem er einen solchen Blindsack aus dem Fundus des Magens bildete. 
Dieser Blindsack ergoß so sein Sekret nach außen und die Drüsenarbeit in diesem 
war in gewissem Grade der Abklatsch in verkleinerten Maßstabe von der Drüsen- 
arbeit des großen Magens. Dieses Spiegelbild war aber ein ungenaues, ein ver- 
zerrtes, weil Heidenhain durch die Art der Schnittführung bei seiner Operation 
die Vaguszweige zum großen Teil durchschnitten hatte. Pawlow ging nun bei der 
Verbesserung dieser Methode^) von der Erkenntnis aus, daß die Drüsenfunktion des 
kleinen Magens nur dann mit derjenigen des großen Magens parallel läuft und 
qualitativ wie quantitativ koinzidiert, wenn die am Magen längs verlaufenden 



1) Vgl. Pawlow, Die Arbeit der Verdauungsdrüsen. Verlag von J. F. Bergmann, 
Wiesbaden 1898. 



Digitized by 



Google 



7] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 243 

Vigusverzweigungen bei der Operation intakt gelassen werden. Nach diesem Prinzip 
vird auch an der experimentell-biologischen Abteilung des Pathologischen Institutes 
in Berlin operiert. Hierzu werden nur ausgewachsene, große, kriftige und gesunde 
Hunde verwendet. Vor der Operation bekommt das nüchterne Tier eine Morphium- 
dosis von 0,05 subkutan, einerseits damit es eventuelle Nahrungsreste noch tüchtig 
ansbricht, andererseits zur Erleichterung der Narkose. Auf dem Operationstische 
anfgespannt, wird das Tier am Abdomen rasiert, mit Schmierseife gewaschen und 
mit Sublimatldsung und Alkohol desinfiziert. Äthernarkose. Die Vorbereitungen 
des Operateurs und des Materials zur Operation entsprechen genau den Grund- 
atzen der Aseptik wie bei Operationen am Menschen. Mittels eines ca. 15 cm 
langen medianen Lingschnittes wird dfe Bauchhöhle eröffbet und der Magen wird 
in toto hervorgezogen. In der Längsachse des Organes, im Fundusteile an der 
großen Kurvatur, wird dieses nun da, wo man den Blindsack abtrennen will, mit 
zwei einander parallel verlaufenden, ca. 2 cm voneinander getrennten Klemmzangen 
(Darmklemmen) abgeklemmt. 

Nach Unterbindung der auf der Serosa verlaufenden Zweige der Arteria coron. 
ventr. wird nun zwischen den Klemmen die vordere und hintere Magenwand ge- 
nannt Der Schnitt an der großen Kurvatur, etwa 2 cm von Pylorus entfernt, wird 
10—12 cm fortgesetzt, immerhin so, daß am obersten Teile des Fundus noch eine 
intakte Brücke von 5—6 cm Breite besteht. Dadurch wird der Magen in einen 
großen und einen kleinen Teil geschieden, aus denen der große und der kleine 
Magen gebildet werden. 

Abnahme der Klemmen, Unterbindung der blutenden kleineren Geßße. Sodann 
wird von den Schnittflichen der beiden getrennten Magenteile aus die Mukosa ab- 
pripariert, wobei Muskularis und Serosa nicht verletzt werden sollen. Am großen 
Magen erfolgt die Abtrennung der Schleimhaut in einer Breite von 1V2— 2 cm, am 



Grosser I 

Kleiner Magen 





kleinen Magen hingegen von 2V2~3 cm. Die beiden Magenteile sollen nun an 
ihren Grundflächen verschlossen werden, und zwar zuerst der große Magen. Hierzu 
werden zunächst die abpriparierten Schleimhautflichen der vorderen und hinteren 
Magenwand durch Tabakbeutelnaht miteinander nach innen vernäht; dann erfolgt 
die Naht der Muskularis und der Serosa. Ähnlich ist der Vorgang am kleinen 
Magen; nur handelt es sich hier in erster Linie darum, diesen zu einem wirklichen 
Blindsacke zu gestalten, in der Art und Weise, daß keine offene Kommunikation 
zwischen der intakt gebliebenen Brücke und dem kleinen Magen bestehen darf. 
Deshalb wird aus seiner abpräparierten Schleimhaut eine Kuppel gebildet, deren 
Konvexität nach der Brücke gerichtet ist. Darauf wird auch der kleine Magen ge- 
schlossen, zunächst durch Tabakbeutelnaht die Schleimhaut, resp. die Ränder der 



Digitized by 



Google 



244 



P. Rodari, 



(8 



Sero6d 




Mu6cutdri5 
MucMa 



eptum 



Kleiner Magen 



Kuppel, dann erfolgt die Naht der Muskulatur und der Seresa. Großer und kleiner 
Magen sind so durch ein zweifaches Septum getrennt: einerseits durch die an dieser 

Stelle intakte Sohleimhautkuppel 
des kleinen Magens, andererseits 
durch die in der Mitte vernähten 
eigenen Mukosa (des großen 
Magens an der Brücke). 

Der kleine Magen stellt so 
ein zylinderförmiges distal zu- 
gespitztes Gebilde vor, dessen 
Öffhung nun in die Bauchwunde 
eingenftht wird. Letztere wird 
bis auf die AusmQndung des 
Blindsackes durch drei Etagen- 
nShte geschlossen und mitjodo- 
forrogaze und Jodoformkollodium 
bedeckt. — Ein solch operiertes 
Tier ist bei günstigem Verlaufe 
nach etwa einer Woche, höchsten 
10 Tagen experimentierfihig, wie- 
wohl in den meisten FSllen trotz aller Vorsichtsmaßregeln die Heilung der Bauch- 
wunde, d.h. ihrer Muskulatur und Haut per primam nur ausnahmsweise erreich- 
bar ist. 

Zur Vornahme der unten beschriebenen Experimente wurden nur Tiere ver- 
wendet, welche sich von der Operation 
-Kleiner Magen 8"* ^^^^^^ hatten, munter waren, mit 

gutem Appetit fraßen und keine Tem- 
^Perforierter Gummidrain peraturerhöhungen aufwiesen. Auch 
wurden die Tiere erst dann benutzt, 
wenn das aus dem Blindsack aufge- 
fangene Sekret von Wundprodukten 
(Blut, Eiter) möglichst rein war. Die 
Hauptbedingung zur Versuchsanord- 
nung ist nun ein vollständiges Nfich- 
temsein der Tiere, d. h. die auf die 
Nahrung erfolgende Sekretion mußte 
gSnzlich abgelaufen sein. Die Tiere 
wurden also nüchtern gestellt. Bei 
Fütterung ausschließlich mit Pferde- 
fleisch war dies schon nach 10 bis 
12 Stunden der Fall, auf eine ge- 
mischte auch viel Kohlehydrate ent- 
haltende Kost hin mußte man bis 
zur völligen Versiegung der Sekretion 
durchschnittlich 14— 16 Stunden warten. 
— - Das nüchterne Tier wird nun in einem Gestelle aufgestellt und am Vorder* und 
Hinterkörper zur möglichsten Ausschaltung der Ermüdung mit Tüchern leicht 
suspendiert. Es soll dabei möglichst im psychischen Gleichgewichte bleiben, ds 
seine Intelligenz nach Pawlows klassischen Versuchen auf Störungen auch mit 
besonderen Sekretipnsvorgingen Im Magen reagieren kann. Vor allem darf das Tier 
keine Nahrung sehen oder riechen, denn sofort würde die damit assoziierte Vor- 



4ft 



Flasche 



Klemme — z 

Graduierter 
Me66cylinder 




Qummldraln 



Digitized by 



Google 



9] Experimentelles und KUnisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 245 

stelluns des Fressens, die Freßlust „psychischen Appetitsaft'' auslösen und damit 
den Gang der Versuche erheblich verändern. Im umgekehrten Sinne würde Ärger 
wirken (z.B. Vorbalten einer Katze nach Bickels Versuch). 

In die Öffoung des Blindsackes wird nun ein Gummidrain eingeführt, welches 
mit der sog. «Pincussohnschen Magenflasche'' verbunden wird. Der Apparat 
wird mittels einer um den Leib des Hundes geschlungenen Binde festgehalten. 

Aus dieser Flasche wird von Zeit zu Zeit der Magensaft entnommen und unter* 
sacht, wie weiter unten niher beschrieben werden soll. 

Betrachten wir nun die BeeinfluObarkeit der Magensekretion in 
physiologischer und therapeutischer Hinsicht durch die Körper der 
oben aufgestellten Gruppe und zwar zunächst durch: 



L Das Wasser, die Kohlensäure, 
Alkalien und Typen von Mineralwässern. 

Das Quellwasser, wie das chemisch reine destillierte Wasser ist 
ffir die Magensaftsekretion keine ganz indifferente chemische Ver** 
bindung. Daß es eine geringe Sekretion im Magen hervorruft, werden 
wir in den folgenden Versuchen öfters sehen. 

Eine erheblich größere Anregung erfährt die Drüsensekretion des 
Magens durch die im Wasser suspendierte Kohlensäure. Vom 
klinischen Standpunkte aus wird diese schon im Jahre 1884 von 
Jaworski') empfohlen, indem dieser Autor ihr einerseits eine Steige- 
rung der darniederliegenden Sekretion bei subaziden Formen von 
Magenaffektionen nachrühmt, andererseits ihr auch eine tonisierende 
Wirkung auf die Atonie der Muskeln zuschreibt. Durch Anregung 
der Magensaftabscheidung soll sie auch den Appetit befördern. Diese 
Auffassungen bestätigt Pentzoldt.^) Die Salzsäuresekretion des 
Magens beginnt nach seinen Beobachtungen früher unter der Ein- 
wirkung der Kohlensäure und erreicht höhere Grade, auch die Moti- 
lität des Magens wird gesteigert, indem die Aufenthaltsdauer der 
Speisen im Magen je nach deren Beschaffenheit um V2— % Stunden 
abgekürzt wird. Weidert^) bestätigte neulich diese klinischen Beob« 
achtungen. In neuester Zeit hat Pincussohn^) den sekretions- 
steigernden Einfluß der COg auf die Magensaftabscheidung an Paw- 
lowschen Hunden experimentell nachgewiesen, indem er in der 
Mehnahl der Fälle eine quantitative Steigerung und eine qualitative 
Erhöhung (erhöhte Konzentration) des Sekretes fand. Schmiede- 



1) Berl. klin. Wochenschr. 1884, Nr. 33. 

2) Deutsches Arcb. f. klin. Med. 1902, Bd. 73. 

3) Inaugoraldisttrtation ErlaDgen 1903. 

4) Arbeiten aus dem Path. Inst, zu Berlin 1906. 



Digitized by 



Google 



246 P. Rodari, [la 

berg^) verlegt den Angriffspunkt dieses chemischen Körpers auf die 
Schleimhaut bzw. die Drüsen des Magens selbst, indem er sich dar- 
über folgendermaßen äußert: 

„Die Erklärung für die heilsamen \7irkungen dieser gasförmigen Säure ist darin 
zu suchen, daß sie auch bei Gegenwart von Alkalien wirksam bleibt. Sie durch- 
dringt die Magenwandung von allen Seiten und wird dann nicht wie andere Säuren 
in den Geweben vollständig neutralisiert, sondern ist hier bei genügender Menge 
gleichzeitig als Bikarbonat und im absorbierten Zustande erhalten. In dieser \7eise 
vermag die C02 die Funktion der Gewebe anzuregen, ohne die wesentlichen Eigen- 
schaften der Alkalien aufzuheben. Dazu kommt als weiteres günstiges Moment, 
daß die Erregung stets eine mäßige bleibt und daher niemals durch ein Übermali 
schaden kann.^ 

Diese pharmakologischen Wirkungen der CO2 indizieren ihre An- 
wendung sowohl bei akuten, wie auch bei gewissen subaziden Formen 
von chronischen Gastritiden und anderen mit Sekretionsverminderung 
einhergehenden Magenerkrankungen. Auch die Wirkung mancher 
Mineralwässer beruht teilweise auf der Anwesenheit von CO2 (siehe 
unten). 

Von nicht geringerer, eher noch von größerer therapeutischer 
Bedeutung für die Sekretionsbeeinflussung der Tätigkeit der Magen- 
drüsen sind die Alkalien. Zur Gruppe der Alkalien in engerm 
Sinne rechnet Schmiedeberg pharmakologisch „alle Verbindungen 
der Alkali- und Erdmetalle, welche basische Eigenschaften (alkalische 
Reaktion) besitzen und keine giftig wirkenden Komponenten enthalten'^. 
Therapeutisch kämen die Salze der Alkali-, der Erdalkalimetalle und 
der Magnesiumgruppe in Betracht, in praktisch-klinischer Hinsicht 
und pharmakodynamisch erforscht sind nur einzelne Verbindungen 
bestimmter Vertreter dieser Gruppen. 

Unter den Salzen der Alkalimetalle, überhaupt unter allen hier in 
Anwendung kommenden Alkalien spielt therapeutisch die wichtigste 
Rolle das Kochsalz, das Natriumchlorid; in erster Linie deshalb, 
weil es neben der CO2 in den Kochsalzq^uellen den einzigen 
pharmakodynamisch wirkenden Bestandteil bildet, da andere chemische 
Körper nur in minimaler Quantität vorhanden sind. Bei den Phy- 
siologen und Klinikern war die Frage der Wirkung von Na Gl auf 
die Magensaftsekretion eine langumstrittene. In klinisch-experimeii- 
teller Hinsicht standen sich die Stimmen maßgebender Forscher ein- 
ander entgegengesetzt gegenüber: Beispielsweise schrieb Frerichs^) 
dem NaCl eine günstige Einwirkung auf die Magensaftabscheidung 
und auf den Peptonisierungsvorgang im Magen zu, während Reich- 
mann^) eine gegenteilige Wirkung des Kochsalzes annahm. Diese 

1) Grundriß der Pharmakologie. 1906. 

2) Vgl. Boas, Diagnostik und Therapie der Magenkrankheiten. 1907. 

3) Arch. f. exp. Pathologie und Pharmakologie 1887, Bd. 24. 



Digitized by 



Google 



11] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 247 

soll Dicht in einer Steigerung, sondern in einer Hemmung der Drüsen- 
tätigkeit beruhen und zwar nicht allein bei starken Konzentrationen 
(S— 10%), sondern auch bei schwachen Lösungen (1—2%). Die Ab- 
nahme der Azidität erklärt Reichmann einerseits durch Annahme 
einer den Mageninhalt neutralisierenden Transsudation aus den Blut- 
gefäßen, andererseits durch vermehrte Schleimabsonderung. — Löwen- 
thal^) weist hingegen auf die klinischen Erfolge hin, die er durch 
Berieselung des Magens mit warmer physiologischer NaCl-Lösung 
erzielt. Die verminderte Sekretion konnte er hierdurch bedeutend 
erhöhen. 

Das entscheidende Wort in dieser Kontroverse hat zunächst seit 
Jahrzehnten die Empirie gesprochen, welche durch die gewiegten 
Stimmen reichlicher Erfahrung von Ewald, Riegel, Boas u. a. ge- 
äußert wurde, daß der mehrwöchige Gebrauch gewisser Kochsalz- 
quellen subazide Zustände der Magensekretion erheblich bessern, ja 
sogar zur Heilung, d. h. zur normalen Azidität führen könne. Solche 
Beobachtungen kann auch der Praktiker vielfach machen, und auch 
ich ^ habe darauf hingewiesen, daß der zu lange fortgesetzte Gebrauch 
einer Kochsalzquelle eine Gastritis subacida in eine hyperacida über- 
fuhren kann. 

Warum steht in diesem Falle die Empirie in einem Gegensatze 
zu den Resultaten der Untersuchung mancher, gewiß auch recht zu- 
verlässiger Beobachter, wie z.B. Reichmanns? Aus verschiedenen 
Gründen: Erstens ist die Wirkung der NaCl-Lösungen und -Quellen 
auf den kranken menschlichen Magen keine rasche, sondern stellt 
sich erst nach längerer Anwendung (Kuren von mehreren, 3—4 Wochen) 
ein; zweitens ist diese Wirkung an eine bestimmte, besonders nach 
oben abgegrenzte Konzentration an Kochsalz gebunden; drittens ist 
nicht nur nach klinischen Erfahrungen, sondern auch nach Analogie 
meiner eigenen, allerdings mit andern Medikamenten durchgeführten, 
unten erwähnten Untersuchungen anzunehmen, daß die entzündlich 
veränderte Magenschleimhaut wohl auch auf das Na Gl wenigstens 
graduell anders reagiert als die anatomisch intakte Mukosa. 

Die empirischen Tatsachen haben im Laufe der letzten Jahre eine 
einwandsfreie Bestätigung ihrer Richtigkeit in biologischen Experi- 
menten gefunden, welche am Pathologischen Institut zu Berlin an 
nach Pawlow operierten Hunden angestellt wurden. So prüfte zu- 
nächst Bickel^) die Kochsalzquellen, speziell den Wiesbadener 
Kochbrunnen, und kam zu folgenden Resultaten: 

1) Berl. lilin. Wochenschr. 1893, Nr. 47 tf, 

2) Berl. iLün. Wochenschr. 1906, Nr. 23. 

3) Berl. iLlin. Wochenschr. 1906, Nr. 2. 



Digitized by 



Google 



248 P. Rodarl, [12 

«Die KohlensSure und das Kochsalz der Kochsalzwässer begünstigen die sekre- 
torische Arbeit der Magenschleimhaut. Bei einem Vergleich des Einflusses der 
Kochsalzwässer mit demjenigen gewöhnlichen Leitungswassers findet man, daß 
große Unterschiede hinsichtlich der abgeschiedenen Sekretmenge jedenfalls nicht 
bestehen, daß man aus den Sekretionskurven höchstens die Tendenz herauslesen 
kann, es werde durch die Kochsalzwässer die Saftproduktion befördert. Bei einem 
Hunde mit chronischem subazidem Katarrh des großen und des kleinen 
Magens erfuhr unter dem Eindruck der Gabe eines Kochsalzwassers der Säuregehalt 
des vom kleinen Magen abgeschiedenen Sekretes eine deutliche Steigerung.* 

Einen Schritt weiter ging Baumstark^), der ebenfalls zuerst am 
Tierexperimente nachwies, daß die Intensität der Saftsteigerung bei 
den verschiedenen Kochsalzquellen variiert, indem bei den Hom- 
burger Quellen die Fähigkeit der Saftvermehrung als bedeutend 
großer festgestellt wurde als die des Wiesbadener Kochbrunnens* 
An der Hand vieler einwandfreier Versuche nimmt Baumstark für 
die Homburger Kochsalzwässer in Anspruch: 

„daß sie nicht wie die von Bickel und seinen Mitarbeitern untersuchten Koch- 
salzwässer höchstens die Tendenz einer Saftvermehrung erkennen lassen, sondern 
daß sie die Saftsekretion der Magenschleimhaut beim Tier und dem erwachsenen 
Menschen in außerordentlich starkem Maße, um durchschnittlich 74,1 % (gegen- 
über der Wirkung gewöhnlichen Wassers) erhöhen.^ 

Von größter Wichtigkeit für die Therapie ist nun der Umstand^ 
daß dieser Autor durch einen glücklichen Zufall die Frage der 
Obertragbarkeit dieser Resultate vom Tierexperiment auf 
den Menschen lösen konnte. Baumstark konnte nämlich an einem 
von Prof. Gluck wegen vollständiger Ösophagusstenose operierten 
23jährigen Mädchen mit gesunder Magenschleimhaut experimentieren. 
Der Patientin war vor 8 Jahren eine Gastrostomie und vor einem 
Jahre zu therapeutischen Zwecken eine Ösophagotomie angelegt. 
Der zentrale Ösophagusteil wurde vernäht und versenkt, der peri- 
phere zu einer Ösophaguslistel ausgebildet. Zur Erhaltung des Kau- 
aktes, der Einspeichelung des Bissens und zur Ermöglichung der 
Speichelverdauung konnten Ösophagus- und Mageniistel durch einen 
Schlauch miteinander verbunden werden. An dieser Patientin ex- 
perimentierte nun Baumstark mit den verschiedenen Kochsalz- 
quellen von Homburg und kam zu dem obenerwähnten, das Tier- 
experiment völlig bestätigenden Resultate. Besonders bemerkenswert 
dabei ist der Umstand, daß beim Menschenexperiment „die Ver- 
dauung der quantitativen Magensaftabscheidung dem Kochsalzgehalt 
der verschiedenen Brunnen proportional ist. Das Optimum liegt beim 
Landgrafbrunn mit 1,4% Na Gl, dann folgt die Elisabethquelle mit 
etwa 1 % Kochsalzgehalt und erst zuletzt der Ludwigsbrunnen mit nur 



1) Arch. f. Verdauungskrankheiten 1906, Bd. 12, Heft 3. 



Digitized by 



Google 



13] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 249 

0,7%.* Diese Beobachtungen sprechen gegen die bisher übliche em- 
pirische Annahme eines Optimums bei ungefähr 1% und einer Ab- 
nahme der Wirk:ungy wenn ein Wasser mehr als etwa 1% Kochsalz 
enthalf. 

Des weitern ist für die Praxis an dieser Arbeit der Umstand 
wichtig, daß Baumstark am Tierexperiment nachweisen konnte, daß 
die sekretionssteigernde Wirkung der Na Cl -Wässer nur dann eintritt, 
wenn das Wasser erstens nüchtern gegeben, und zweitens die 
Nahrung erst dann aufgenommen wird, wenn das Mineralwasser 
den Magen vollständig verlassen hat, d. h. die Verdauungs- 
periode muß von der Mineralwasserveräbreichung durch eine ge- 
nügend lange Pause getrennt sein. Kochsalzbeimengung zur Nahrung 
hemmt nämlich die Saftabscheidung in hohem Grade; an Tierexperi- 
menten war die Gesamtsaftmenge der Na Cl -Wasserperiode um 43 
bzw. 58,8% herabgesetzt gegenüber der Gesamtsaftmenge der Wasser- 
periode (150 ccm mit 150 ccm Milch). Diese Hemmung der Sekretion 
durch Na Cl- Lösungen, bei oder nach der Mahlzeit aufgenommen, 
bestätigt auch Frl. Rozenblat^)an ähnlichen Versuchen, nach welchen 
die Intensität der Saftverminderung der Konzentration an Kochsalz 
proportional ist, je konzentrierter die Lösung, desto intensiver wird 
die Abscheidung des Magensafts gehemmt. Auch die Sekretions- 
steigerung vor der Mahlzeit eingenommen wird hier bestätigt, am 
besten ist die Wirkung, wenn das Wasser eine Stunde vor der Ver- 
dauungsperiode genommen wird. 

Mit den gleichen Resultaten studierten Rheinb.oldt die Wirkung 
des Kissinger Rakoczy -Wassers, Heinsheimer^) die der Baden- 
Badener Hauptstollenquelle und Sasaki^) die des Ostseewassers. 

Damit ist durch diese übereinstimmenden Ergebnisse die sekretions- 
steigernde Wirkung des NaCl und der Kochsalzwässer endgültig er- 
wiesen, aber damit noch nicht die Art und Weise, wie diese Wirkung 
zustande kommt: ihr Mechanismus. Schmiedeberg sucht diesen, 
soweit es sich um eine Erklärung der günstigen Wirkung bei gewissen 
Magenerkrankungen (subaziden Gastritiden) handelt, in einer Art nutri- 
tiver Reizung des Gewebes der Schleimhaut und damit auch der 
Drüsen* So äuOert er sich folgendermaßen: 

«Bei chronischen Erkrankungen des Magens ist der kurgemSße Gebrauch der 
Kochsalzquellen in vielen Fällen vorteilhaft. Die Besonderheit der Salzwirkung 
gegenüber anderen Reizmitteln ist darin zu suchen, daß die Salzlösung nicht bloß 
die Oberfläche bespult, sondern gleichsam in breitem Strome tief in die Schichten 



1) Inauguraldissertation Berlin 1907. 

2) Arch. f. Verdauungskrankheiten 1906, Bd. 12, Heft 2. 

3) Ebenda, Heft 3. 



Digitized by 



Google 



250 P. Rodari, [14 

der Magenschleimhaut eindringt und die Ernährungszustände derselben infolge der 
konstanten und ein gewisses Maß nicht überschreitenden nutritiven Reizung 
in günstiger Weise verändert.** 

Diese Auffassung gewährt uns aber noch keine genauere Einsicht 
in den Mechanismus der Salzwirkung auf die Drüsenfunktion. Dies 
sucht Wohlgemut hl) an Tierexperimenten zu erreichen, aber trotz 
seines interessanten Endresultates muß die Frage, ob hierbei eine 
direkte Einwirkung auf die Magen- resp. Drüsennerven stattfindet, 
oder ob die Blutintervention zu Hilfe genommen werden muß, offen 
gelassen werden. Wohlgemuth hat nachgewiesen, daß das in den Magen 
eines chlorarmen Hundes (mehrtägige Fütterung mit ausschließlich 
ausgekochtem Pferdefleisch) eingeführte NaCl einen solchen Reiz auf 
die Magenschleimhaut bzw. Magennerven auszuüben vermag, daß der 
Magen, der bis dahin (im Chlorhunger) nur äußerst spärliche Mengen 
von Saft produzierte, fast mit einem Schlage einen reichen Saftstrom 
von annähernd normaler Konzentration entwickelt. Ob es sich hier 
um eine direkte Einwirkung auf die Magenschleimhaut und Magen- 
nerven handelt, oder ob diese vom Blute aus erfolgt, das dabei eine 
Anreicherung durch Kochsalz erfahren hat, läßt der Autor dahingestellt. 
Daß in der Tat in das Blut eingeführtes Kochsalz die Sekretion der 
Magendrüsen erhöht, haben Versuche von Braun, Grützner und 
Boas übereinstimmend ergeben. 

Bei der Frage nach der Pharmakodynamik der Mineralwässer spielt 
in neuester Zeit die Radioaktivität eine gewisse Rolle. So stellten 
Bergeil und Bickel^) am natriumhaltigen Wiesbadener Kochbrunnen 
eine Erhöhung der fermentativen (Pepsin-) Wirkung des Magensaftes 
durch Messung der peptischen Eiweißverdauung nach Mette fest, 
während emanationsfreies Wiesbadener Wasser auch die Pepsin- 
wirkung, ähnlich wie die Salzsäureabscheidung während der Ver<- 
dauungsperiode eingenommen, hemmt, und Rheinboldt^) wies an 
der Kissinger Rakoczyquelle, sofern diese frische Radiumemanation 
enthält, oder nach deren Verlust (nach 48 Stunden) dieselbe wieder 
auf künstlichem Wege nach dem System Bergell^) zugeführt bekam, 
eine bakterizide Wirkung (auf den Bacillus prodigiosus) nach. Die 
ersten beiden Autoren streifen nur beiläufig die Frage, ob die Radio- 
aktivität auch die Menge 'der Salzsäureabscheidung beeinflusse, und 
kommen dabei zur Auffassung einer indifi^erenten Einwirkung des 
Radiums. Dies veranlaßte mich die Einwirkung radioaktiven Salzes 



1) Arb. aus dem Patholog. Institut zu Berlin 1905. 

2) Kongr. Wiesbaden 1905 und Zeitschr. f. klin. Med« 1905, Bd. 58, Heft 3. 

3) Berl. klin. Wochenschr. 1906, Nr. 20. 

4) Arb. aus dem Pharmakol. Institut Berlin 1906. 



Digitized by 



Google 



15] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 251 

auf die Saftabscheidung am Tierexperimente nachzuprüfen. Dazu be- 
nutzte ich sog. Emanosalkapseln nach den Angaben von Reitz 
durch die Höchster Farbwerke dargestellt. Die Radiumemanation 
ist dann an 0,5 g NaCl gebunden. Die Radioaktivität beträgt 20000 
Voh pro Stunde, d. h. löst man eine solche Kapsel in einer beliebigen 
Quantität Wasser auf, etwa in 200 g, und ^ prüft man den Einfluß 
dieser Lösung auf die Leitungsfähigkeit eines abgeschlossenen Luft- 
raumes, so erleidet ein in diesen Raum hineingebrachtes Elektroskop 
pro Stunde einen Spannungsabfall von 20000 Volt, gemessen am 
Sengler-Sievekingschen Apparat (Mitteilung vom Erfinder Dr. Hans 
Reitz, Berlin-Schmargendorf)* Die Versuchsanordnung war 
folgende: Zwei nach Pawlow operierte Hunde wurden nüchtern ge- 
stellt. Zunächst wurde ihnen je 200 ccm Leitungswasser mit Zusatz 
von 0,5 bzw. 1,0 g NaCl entsprechend einer resp. zwei Emanosal- 
kapseln durch die Schlundsonde eingegossen. Darauf wurde die aus 
dem kleinen Magen in der Zeiteinheit von einer halben Stunde sezer- 
nierte Saftmenge, sowie das während der ganzen Sekretionsdauer 
abgeschiedene Saftquantum gemessen und untersucht. Diese Werte 
dienen als Vergleich zu der analogen Versuchsanordnung, bei welcher 
an Stelle des Emanosal das entsprechende Quantum gewöhnlichen 
Kochsalzes gegeben wurde. 

Versuch Nr. 1 am Hund „Karo*. 



200 ccm destilliertes Wasser 
+ 0,5g NaCl 

9h'30 


200 ccm destilliertes Wasser 
+ 0,5 g NaCl als Emanosal 

= V4% 

11 h 45 


Zelt 

10 h — 
10 h 30 
11h — 
11h 30 
11h 45 


Menge 

5,5 . 

2,8 
0,9 
0,6 
0,0 


Zelt 

12 h 15 
12 h 45 

1 h 15 
Ih 45 
2h — 

2 h 15 


Menge 

3,8 
3,0 
1,6 
2,0 
0,4 
0,0 


1'/« Stunden 
Sekretionsd« 


9,8 ccm 
Gesamtquant. 


2 Stunden 
Sekretionsd. 


10,8 ccm 
Gesamtquant. 



Aus diesem und den folgenden drei Versuchen ergibt sich eindeutig, 
daß die Radiumemanation auf die Sekretionssteigerung, d. h. auf die 
Absonderung der Salzsäure keinen besonderen Einfluß hat. Die Radio- 
aktivität verhält sich also gegenüber der Magen saftabscheidung indiffe- 
rent und hat für die Verdauung nachBickel und Bergeil nur in dem 
Sinne eine positive Bedeutung, daß sie die Aktivität des eiweißver- 
dauenden Fermentes, des Pepsins, fördert. Da aber nach den gleichen 



Digitized by 



Google 



j 



252 



P. Rodari, 
Versuch Nr. 2 am Hund »Max«. 



[16 



200 ccm destilliertes \7asser 
+ 0,5 g NaCl 

= V4% 

9h 30 


200 ccm destilliertes Wasser 
+ 0,5 g Na Gl als Emanosal 

11 h 45 


Zelt 

10h — 
10h 30 
11h — 
11 h 15 


Menge 

0,1 
0,2 
0,1 
0,0 


Zelt 

11h 45 
12 h 15 
12h 30 


Menge 

0,1 
0,2 
0,0 


IV4 Stunden 
Sekretionsd. 


0,4 ccm 
Gesamtquant. 


3/4 Stunden 
Sekretionsd. 


0,3 ccm 
Gesamtquant. 



Versuch Nr. 3 am Hund „Karo". 



200 ccm destilliertes Wasser 
+ 1 g NaCl 
= 0,50/0 

2 h 15 


200 ccm destilliertes Wasser 
+ 1 g NaGl als Emanosal 
= 0,5% 

4 h 15 


Zeit 

2h 45 

3 h 15 
3h 45 
4h — 

4 h 15 


Menge 

2,5 
1,8 
1,6 
0,6 
0,1 


Zeit 

4h 45 
5 h 15 
5h 30 
5h 45 
6h — 


Menge 

4,0 

2,2 
0,6 
0,2 
0,0 


IV2 Stunden 
Sekretionsd. 


6,6 ccm 
Gesamtquant. 


11/4 Stunden 
Sekretionsd. 


7,0 ccm 
Gesamtquant. 



Versuch Nr. 4 am Hund „Max*. 



200 ccm destilliertes Wasser 
+ 1 g NaCl 
= 0,5% 

12 h 30 


200 ccm destilliertes Wasser 
+ 1 g NaCl als Emanosal 
= 0,5% 

2 h 15 


Zeit 

1 h — 
1 h 30 
2h — 


Menge 

0,2 
0,3 
0,0 


Zelt 

2h 45 
3 h 15 
3 h 45 
4h — 


Menge 

0,3 
0,8 
0,2 
0,0 


1 Stunde 
Sekretionsd. 


0,5 ccm 
Gesamtquant. 


IV4 Stunden 
Sekretionsd. 


Iß ccm 
Gesamtquant. 



Untersuchungen jedes Mineralwasser seine Radiumemanation nach 
höchstens 48 Stunden verliert, ist exportiertes Mineralwasser nicht 
mehr radioaktiv. Die Radioaktivität ist eine Eigenschaft nur des an 
der Quelle getrunkenen Wassers und darin dürfte auch ein Faktor 



Digitized by 



Google 



17] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 253 

liegen, warum Trinkkuren am betreffenden Orte besser wirken als zu 
Hause durchgeführt. 

Wenn wir unter den Alkalien weiter Umschau nach Verbindungen 
halten, welche einen unzweifelhaft steigernden Einfluß auf die Salz- 
saureabschetdung im Magen haben, so treffen wir nach neuesten 
Untersuchungen zunächst auf gewisse Kalkverbindungen, Kalzium- 
salze* Birk^) hat das dem NaCl analoge Kalziumchlorid CaCl2 
am Menschen geprüft und ist zu dem Resultate gelangt, daß es die 
Verdauung des Ewald sehen Probefrühstückes um ca. 15 Minuten ab- 
kürzt dadurch, daß es in Dosen von schon 1,0 g eine vermehrte Magen- 
saftabscheidung hervorruft. Damit ließe sich die klinische Indikation 
aufstellen, bei Subaziditätszuständen das CaCl2 ähnlich wie das NaCl 
zu geben, wenn diese Verbindung nicht eine korrosive Wirkung auf 
die Magenschleimhaut hätte und eine ungünstige Wirkung auf das 
Herz ausüben würde, wodurch ihre klinische Anwendung hinfällig wird« 

Eine analoge sekretionssteigernde Wirkung wird nach Mayedas^) 
Tierexperimenten auch dem Kalziumhydroxyd Ca(OH)2, d. h. dem 
mit diesem Salze gesättigten Wasser, Kalkwasser (Lösungsverhältnis 
1 : 600) zugeschrieben und zwar soll die Sekretionssteigerung ungefähr 
io dem Maße erfolgen, wie diejenige der weiter unter erwähnten 
Lithiumsalze. Aus der folgenden chemischen Gleichung: 

Ca(OH)2 + HgO + 2HC1 = CaClg + SH^O 

ist meiner Ansicht nach die sekretionssteigernde Wirkung analog den* 
Untersuchungen von Birk auf das durch Einwirkung der HCl ent- 
stehende Kalziumchlorid CaClg zurückzuführen, so daß dem unzer- 
setzten Ca(OH)2 ein spezifischer Sekretionseinfluß nicht zugeschrieben 
werden kann. Überhaupt ist bei der Frage der Pharmako- 
dynamik der Medikamente nicht das Medikament als solches 
als von Einfluß auf die Magensekretion anzusehen, sondern 
die durch Einwirkung der Magensalzsäure auftretende 
Spaltung der Substanz und eventuell die Neubildung eines 
weiteren chemischen Körpers, wie uns auch die folgenden eigenen 
Versuche näher Aufschluß geben werden. 

Von Heinsheimer^) wurde un^er den Kalksalzen das Kalzium-^ 
Karbonat CaCOs einer eingehenden tierexperimentellen Prüfung 
unterzogen und zwar in Sprozentigen Lösungen. Das Resultat war 
ein analoges zur Wirkung des CaClg und des Ca(OH)2. Statt der 
bisher angenommenen sekretionshemmenden und säurebindenden 

1) Inauguraldissertation Erlangen 1904. 

2) Biochem. Zeitschr. 1907, Bd. 2, Heft 4—6. 

3) Med. Klinik 1906, Nr. 24. 

Klio. Vortrige, N. F. Nr. 482/84. (Innere Medizin Nr. 144/46.) Mti 1908. lg 



Digitized by 



Google 



254 P- Rodari, [18 

Wirkung veranlaßt das CaCOs eine stärmische Steigerung der Saft- 
absonderung, eine lange Zeit hindurch anhaltende Sekretion enormer 
Saftmengen. Gleichzeitig steigt auch die Gesamtazidität erheblich. 
Wie kann nun dieses im Wasser unlösliche Salz einen solchen Effekt 
ausüben? Heinsheimer erklärt es folgendermaßen: Größere Mengen 
des CaCOs verharren im Magen längere Zeit und unterliegen hier 
der Einwirkung der freien Salzsäure, welche Kohlensäure frei macht. 
Diese nunmehr schußweise immer wieder frei werdende CO2 ist es, 
die als mächtiges Reizmittel auf die Drüsensekretion einwirkt. Meiner 
Auffassung nach ist diese Erklärung nicht einwandfrei, aus dem Grunde, 
daß, wie wir unten sehen werden, die beim Nas COs und NaOHCOs 
ebenfalls stürmisch freiwerdende CO2 hier keine Sekretionssteigerung 
auszulösen vermag. Aus diesem negativen Analogon möchte ich die 
sekretionssteigernde Wirkung in einem anderen Körper als in der 
Kohlensäure suchen, nämlich wiederum in dem sich im Magen unter 
Einfluß der HCl bildenden CaCls: 

CaC08+H20 + 2HCl = C02+CaCl2+2H20. 

Diese Untersuchungen erweisen die bisher üblich gewesene An- 
schauung, daß die Kalksalze, speziell das Kalkwasser und der kohlen- 
saure Kalk bei der Hyperazidität resp. Hyperchlorhydrie therapeutisch 
indiziert seien, als nicht mehr haltbar. 

Die Reihe der sekretionssteigernden Alkalien ist in neuester Zeit 
durch Lithiumsalze erweitert worden. Mayeda^) hat durch das 
biologische Experiment am Lithium hydroxyd und am Lithium- 
karbonat eine den entsprechenden Kalkverbindungen analoge Wirkung 
auf die Magendrüsen nachgewiesen. 

Beim Li2C08 tritt schon bei einer Konzentration von 0,25% eine 
deutliche HCl-Steigerung auf, die in stärkerer Lösung von 0,35 und 
0,5 % entsprechend intensiver wird. Beim LiOH tritt diese Anregung 
der Sekretion schon bei einer Konzentration von 0,16% auf, welche 
an Wirkung derjenigen vom LisCOa in 0,25 prozentiger Lösung un- 
gefähr gleichkommen soll. Auch bei diesen beiden Verbindungen 
liegt die Vermutung nahe, daß die sekretorische Wirkung auf das im 
Magen durch die HCl-Einwirkung entstehende Chlorid, das LiCl, 
das Analogon zum CaClg in letzter Instanz zurückzuführen ist. 

Durch eigene biologische Experimente kann ich die Reihe der 
sekretionsfördernden Medikamente um ein weiteres erweitern, über 
dessen Wirkung bisher die Ansichten der Autoren entgegengesetzt 
lauten. Es ist das Natrium citricum, speziell das neutrale zitro- 



1) Bloch. Zeitschn 1907, Bd. 2, Heft 4—6. 



Digitized by 



Google 



19] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 255 

nensaure Natrium. Boas ^) rechnet diesen Körper pharmakologisch 
unter diejenigen Verbindungen, welche gleich einzelnen Salzen der 
Alkili- und Erdalkalireihe (s. u. Natriumkarbonat, Natriumbikarbonat, 
Magnesia usta, Magnesia ammoniophosphorica, Magnesia sulfurica) 
die Sekretion herabsetzen, und empfiehlt so das Natrium citricum 
allein oder in Verbindung mit den erwähnten Alkalien und Erdalkalien 
zur Bekämpfung der Sekretionssteigerungszustände. — Nun aber kommt 
Lach6ny>) bei seinen Versuchen mit Natrium citricum zur Annahme, 
daß dieses unabhängig von der dabei angewendeten Diät nicht nur 
ein gutes Mittel gegen Schmerzen bei Gastritis, Ulkus und nervösen 
Hyperästhesien sei, daß es ferner die Motilität anrege, sondern, daO 
es auch auf die Magensaftsekretion steigernd wirke, indem bei seiner 
Anwendung die Menge der Chloride und der freien Salzsäure zunähme. 
Diese der Boasschen Ansicht widersprechende Annahme veranlaßte 
mich, das zitronensaure Natrium am Tierexperimente zu prüfen. An 
zwei Pawlowschen Hunden wurden je zwei Beobachtungen mit einer 
3prozentigen und je zwei mit einer lOprozentigen Lösung von neu- 
tralem Natrium citricum angestellt. Der Verlauf der Sekretions^ 
Perioden bei Leitungswasser ohne und mit Zusatz von zitronensaurem 
Natrium war folgender: 



Versuch Nr. 5 am Hund „Karo*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 6 g Natrium citricum 






= 3% 


9h 30 


10 h — 


Z«lt 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


2,4 


10 h 30 


0,2 


9h 30 


1,1 


11h — 


3,0 


9h 45 


04 


11 h 30 


1,6 


10 h — 


0,0 


12 h — 


3,0 






12 h 30 


1,2 






9h — 


0,0 


1 Stunde 


3,9 ccm 


2V2 Stunden 


9,0 ccm 


Sekretionsd. 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant 




Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtaziditat 




116 




124 



1) Diagnostik und Therapie der Magenkrankheiten. 5. Aufl., 1907. 

2) Th&se de Paris 1906. 



18* 



Digitized by 



Google 



j 



256 



P. Rodari, 



[20 



Versuch Nr. 6 am Hund -Moor«. 



200 com Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 
+ 6g Natrium citricum 


8h 30 


= 3% 

10 h — 


Zelt 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 

9h 30 

• 9h 45 

10 h — 


1.0 
0,8 
0,6 
0,0 


10 h 30 
11h — 
11h 30 
12 h -< 
12 h 30 
12 h 45 
1 h — 


4,0 
3,2 
2,1 
3,0 
1,2 

0,0 


1 Stunde 


2,4 ccm 


21/2 Stunden 


13,7 ccm 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 




148 




146 



Versuch Nr. 7 am Hund „Karo* 



200 ccm Leitungswasser . 


200 ccm Leitungswasser 






+ 20gr Natrium citricum 






= 10% 


9h 30 1 


Ih 10 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


2,4 


1 h 40 


0,5 


9h 30 


1,1 


2 h 10 


4,0 


9h 45 


0,4 


2h 40 


3,2 


10 h — 


o;o 


3 h 10 


0,6 






3h 40 


0,5 






4 h 10 


0,3 






4h 25 


0^ 






4h 55 


0,0 


1 Stunde 


3,9 ccm 


3^/4 Stünden 


9,3 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


Gesamtaziditat 




116 




126 



Digitized by 



Google 



21] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 257 
Versuch Nr. 8 am Hund „Moor"*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 20 g Natrium citricum 






= 10% 


8h 30 1 


1 h 10 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


1,0 


1 h 40 


3,7 


9h 30 


0,8 


2 h 10 


3,0 


9h 45 


0,6 


2h 40 


2,2 


10 h — 


0,0 


3 h 10 


2,0 






3h 40 


1,5 






4 h 10 


05 






4h 25 


0,3 






4 h 40 


0,0 


1 Stunde 


2,4 ccm 


3 Stunden 


13,2 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtaziditit 




138 




144 



Diese Versuche ergeben übereinstimmend folgende Tatsachen: 

1. Das Natrium citricum steigert in allen Versuchen so- 
wohl die Sekretionsdauer, als auch das Sekretionsquantum, 
erstere um etwa das 2V2— 3fache, letztere um etwa das 3 bis 
Sfache gegenüber der Leitungswasserperiode. 

2. Dabei wird auch die Tendenz beobachtet, die Qualität 
des Sekretes zu erhöhen, resp. das Sekret prozentual konzen- 
trierter zu machen. Die diesbezüglichen Werte der Durch- 
schnittsgesamtazidität sind aber so gering ausgesprochen, 
daß sie sich innerhalb der physiologischen Schwankungen 
bewegen und deshalb eine positive Deutung nicht zulassen. 

3. Der Wechsel in der Konzentration der Lösungen (3 oder 
10%) ist auf den Sekretionsverlauf in den verschiedenen 
Phasen, in der Gesamtmenge der Durchschnittsazidität und 
der Zeitdauer der Sekretion ohne Einfluß, d. h. es finden sich 
ungefähr die gleichen Werte bei der schwächeren und bei 
der stärkeren Konzentration. 

Damit ist erwiesen, daß die von Boas vertretene Qualifikation 
des Natrium citricum als eines Antazidums nicht haltbar ist, daß wir 
im Gegenteil in diesem Präparate ein sekretionssteigerndes Mittel 
von ausgesprochener Wirkung besitzen. 

Der chemische Vorgang im Magen ist einfacher: 
Na citr. + HCl = NaCl + Ac. citr. 

Die Sekretionssteigerung ist hier auf beide Produkte in der Glei- 
chung zurückzufuhren, sowohl auf das NaCl wie auch auf das Ac. citr. 



Digitized by 



Google 



258 P. Rodari, [22 

Gehen wir unter den Alkalien und Erdalkalien zu denjenigen Körpern 
Qber, welche auf die Drfisensekretion des Magens hemmend wirken, 
bzw. die Magensaftabscheidung verringern. Die erste Stelle nimmt 
nach den neuesten Untersuchungen hier das Natrium bicarboni- 
cum ein. Seine Wirkung war bis vor kurzem eine vielumstrittene. 
Ältere Autoren, wie du Mesnil, Linossier, Lemoine, Schule u. 
a., nahmen an, „daß kleine Gaben die Salzsäuresekretion anregen, 
größere hemmen, schließlich aber wieder den Reiz zu erneuter 
Sekretion abgeben"^^). So betont besonder Linossier^), daß man 
kleinen Gaben von Natr. bic. eine exzitierende, d. h. sekretionsbe- 
fördernde Wirkung zuschreiben müsse, während größere Dosen um- 
gekehrt wirken sollen. Schwartzkopff^) hat an 24 Selbstversuchen 
konstatiert, daß das doppelkohlensaure Natron in Gaben von 1 — 3 g 
nach dem Probefrühstfick eingenommen zwar die prozentuale Azidität 
herabsetze, während dabei die absolute Säuremenge eine bedeutende 
Steigerung erfahre. Zum ersten Male einigermaßen Klarheit in diese 
einander widersprechenden Auffassungen brachten die ausgedehnten 
Versuchsreihen Reichmann s^), welcher dem Natr. bic. wenigstens 
jede Säuresteigerung abspricht. Er kommt zu dem Resultate, daß so- 
wohl schwache wie starke Lösungen, mögen sie dem nüchternen 
Magen zugeführt, oder kurze Zeit nach der Mahlzeit gegeben werden, 
nie eine Steigerung der Sekretion zur Folge hätten. Nach dem Essen 
genommen verringert Natr. bic. selbstverständlich durch Neutralisation 
resp. Bindung der freien HCl die qualitative Azidität, steigert sie 
aber niemals quantitativ. In diesem Zustande erblicken Reichmann 
und mit ihm auch Boas u. a. ein ziemlich indifferentes sympto- 
matisches Mittel zur momentanen Linderung der Obersäuerung des 
Magens. Debove^) schreibt dem« Natr. bic. eine ausgesprochene 
sekretionshemmende und säuretilgende Wirkung zu, indem er es bei 
Ulcus ventriculi in Dosen von 2,0 vor und 4,0 nach dem Essen gibt, 
in der Absicht, dadurch die schädliche Einwirkung des Magensaftes 
auf die Geschwüre zu vermeiden. 

Der Frage einer ausgesprochenen pharmakodynamischen Wirkung 
des Natr. bic. auf die Funktion der Magendrüsen ist man, nachdem 
in der Literatur diese Kontroversen jahrelang in Ruhe gelassen wurden, 
erst in den letzten Jahren näher getreten und zwar ist es das Verdienst 
Bfckels und seiner Schüler, am biologischen Experimente, an 

1) Nach Boas zitiert. 

2) Bull, th^rap. 1896, p. 155 ss. 

3) Inauguraldissertation Würzburg 1892. 

4) Ther. Mitt. März 1895. 

5) Gaz. h6bd. 1884, no. 18. 



Digitized by 



Google 



23] Experimeotelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 259 

Pflwlowschen Hunden zunächst, sodann auch am Menschen (obener- 
wähnte Patientin von Gluck) endlich über die vieiumstrittene Frage 
einer relativen Indifferenz, d. h. bloß momentan einer säurebindenden 
oder einer -steigernden oder einer hemmenden Wirkung, Klarheit 
verschafft zu haben. So wies unter Bickels Leitung Heinsheimer^) 
nach, daß das Natr. bic. nur eine Sekretionshemmung, niemals eine 
Steigerung zur Folge hat, und zwar eine leichte Verminderung der 
Safhnenge und der Azidität schon bei schwachen Lösungen von 1 %, 
eine sehr starke und längere Zeit andauernde Herabsetzung bei 
höherer Konzentration, 5 ^^ und zwar betrifft diese Herabsetzung 
auch hier nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität (Kon- 
zentration) der HCl. Zu dem gleichen Resultate kommt auch die Arbeit 
von Frl. Rozenblat^), nach welcher die hemmende Kf-aft des Natr. 
bic. derjenigen des Natrium carbonicum, der Soda, ungefähr gleich- 
kommen soll: Eine ^/sprozentige Lösung beider Salze soll imstande 
sein, selbstverständlich nüchtern gegeben, die Sekretion gegenüber 
derjenigen von Leitungswasser bis um 30 % herabsetzen, während 
4prozentige Lösungen eine Reduktion bis zu 70% bedingen können. 
Wie schon erwähnt ist die Wirkung des Natriumkarbonates der- 
jenigen des -bikarbonates im Prinzipe gleich. Ober dieses Salz liegen 
interessante klinische Beobachtungen von Mathieu und Laboulais^) 
vor, welche mit den neuesten tierexperimentellen Forschungen ganz 
im Einklang stehen. Nach den klinischen Versuchen dieser Autoren 
hatten zwar Gaben von 0,5—1 % NasCOs, eine halbe Stunde vor dem 
Ewald sehen Probefrühstück genossen, keinen deutlichen Einfluß auf 
die Sekretion, wohl aber Dosen von 3 g. Diese Konzentration setzte 
den Prozentgehalt, sowie die Menge der gebundenen und der freien 
HCl erheblich herab, besonders 1 Stunde vor dem Probefrühstück 
gegeben. Dieser sekretionshemmende Einfluß war nicht nur von 
momentaner, sondern auch längerer Dauer und hatte kurativen Cha- 
rakter bei einem an Hyperchlorhydrie leidenden jungen Manne, bei 
dem die Sekretion nach Htägigem Einnehmen von täglich 4 g, d. h. 
von je 1 g Natr. carbon. und 2 g bei der Mahlzeit qualitativ und 
quantitativ erheblich herabgesetzt werden konnte. — Experimentell 
wurde die Sekretionshemmung durch Soda schon von Pawlow^) be- 
obachtet. Er äußert sich darüber: 

»Keine einzige der angewandten Sodalösungen von 0,05—1 % vermochte, wie 
sie in der Menge von 150 com in den großen Magen eingebracht wurde, auch nur 

1) Med. Klinik 1906, Nr. 24. 

2) Inauguraldissertation Berlin 1907. 

3) Gaz. des hdp. 1894. 

4) Arb. der Verdauungsdrüsen, S. 124. 



Digitized by 



Google 



260 P. Rodari, [24 

einen Tropfen Saft aus dem kleinen Magen zu treiben; es floß höchstens Schleim 
heraus. Somit hatte die Gegenwart der Soda im Wasser die safttreibende Wirkung des 
letzteren herabgesetzt. Diese Tatsachen verdienen eine große Beachtung sowohl 
wegen ihres klinischen Interesses, als auch besonders aus physiologischen Gründen.* 

BickeU) hat diese Angaben Pawlows vollauf bestätigt und er- 
weitert. Auf Sodalösungen von 0,5—1 % bleibt die Bildung eines 
sauren Saftes aus, und aus dem kleinen Magen fließt höchstens etwas 
Schleim heraus. Auch unter pathologischen Verhältnissen hatBickel 
diese hemmende Wirkung festgestellt. So versiegt die durch Pilo- 
karpininjektion hervorgerufene mächtige Sekretionssteigerung schon 
wenige Minuten auf die Darreichung der Sodalösung hin, und das 
Sekret nimmt alkalische Reaktion an. Die vermehrte Speichelab- 
sonderung dauert indessen unverändert fort. Die Art der Wirkung 
dürfte wohl in einer Lähmung der Drüsenfunktionen zu suchen sein. 
— Die Sekretionshemmung resp. -herabsetzung durch Natr. carbon- 
ist auch von Heinsheimer und Rozenblat beobachtet worden (s. o.). 
Als Beispiel für die sekretionsherabsetzende Wirkung eines alkalischen 
Mineralwassers, möchte ich die experimentellen Untersuchungen von 
Sasaki2) über das Vichy-Wasser anführen. Dieses bildet einen 
deutlichen Gegensatz zu den alkalisch muriatischen Quellen, wie das 
Emser- und das Selterswasser und besonders zu den Kochsalzquellen, 
welche beide Arten die Sekretion deutlich steigern. — Den sekretions- 
hemmenden Einfluß weisen deutlich auch die Bittersalze auf. So 
hat Birks) das Analogon zum NaCl und CaClg, das Magnesium- 
chlorid, MgClg, einen Bestandteil der Bitterwässer, klinisch geprüft 
und seine sekretions- und verdauungsverzögernde Wirkung am Probe- 
frühstück festgestellt: Dosen von 2,0 — 4,0 g sollen die Verdauung der 
letzteren um ca. 15 Minuten, Dosen von 10 g um etwa 60 Minuten 
verlangsamen. — Am Tierexperimente hat Heinsheimer*) beim 
Natrium sulfuricum und bei der Magnesia sulfurica schon in Konzen- 
trationen von 3 % eine energische Herabsetzung der quantitativen 
HCl-Abscheidung konstatiert, während sich der Aziditätsgrad, der pro- 
zentuale HCl-Gehalt, schwankend verhielt. 

Physiologisch interessant und von klinischer Bedeutung an allen 
den erwähnten Resultaten mit den Alkalien und den Bittersalzen ist 
die durchweg beobachtete, durch das Mettsche Verfahren nachge- 
wiesene, gleichzeitige Herabsetzung auch des proteolytischen 
Fermentes, der Pepsinkraft. Tichomicow^) betont vor allem 

1) Berl. Klin. Wochenschr. 1905, Nr. 128. 

2) Arch. f. Verdauungskrankheiten 1906, Bd. 12, Heft 3. 

3) 1. c. 

4) 1. c. 

5) Wratsch 1905, no. 2. 



Digitized by 



Google 



25] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 261 

den eingreifenden Einfluß der Alkalien auF das Pepsin, in dem Sinne, 
daß diese die aktive Form des Fermentes in die inaktive überFühren 
sollen, wobei sich möglicherweise Salze des Fermentes bilden können. 
Als Prototyp Für die Verkörperung der sekretionshemmenden 
Wirkung der Bittersalze figuriert nach den obenerwähnten Unter- 
suchungen Sasakis das Hunyadi-Janos-Bitterwasser, dessen graphisch 
dargestellte Sekretionskurve zeitlich und quantitativ erheblich unter 
derjenigen vom alkalischen Vichy- und besonders vom Leitungswasser 
verläuft 



IL Gewisse Adstringentlen. 

Unter dieser Gruppe sollen einige pharmakologisch wichtige Körper 
besprochen werden, welche teilweise schon seit vielen Jahrzehnten 
empirisch im Rufe einer besonderen Heilwirkung auf den kranken 
Magen stehen. 

So eingehend die Alkalien und Bittersalze in ihrem Einflüsse auf 
den Sekretionsverlauf im Magen untersucht worden sind, so wenig 
Aufmerksamkeit hat man, wenigstens in experimenteller Hinsicht, den 
Adstringentlen zugewendet. Aber auch in der Pathologie ist die 
pbarmakodynamisch-klinische Bedeutung dieser Körper nicht ein- 
gehend berücksichtigt worden. In bezug auf ihre Wirkung auf die 
anatomisch-chemische Grundlage jeder Magenerkrankung, die Ent- 
zündung und den Chemismus finden sich sowohl in den Lehrbüchern 
der Pathologie wie der Pharmakologie nur oberflächliche Andeutungen 
ohne präzise Betonung ihres difl^erenten oder indifl^erenten Einflusses 
der betrefl^enden chemischen Körper. 

Bei der Frage der Indikation zur Anwendung gewisser Adstringentlen 
bei Magenerkrankungen bin ich zunäohst theoretisch von der Idee aus- 
gegangen, daß ein Adstringens, dessen Wirkung (nach Schmiedeberg) 
in praktischer Beziehung darin besteht, ,,die Intensität der Vorgänge 
zu vermindern, welche bei der Entzündung Platz greifen, also 
Schwellung und Wucherung der zelligen Gewebselemente zu mäßigen 
oder zu beseitigen, sowie eine übermäßige Schleimsekretion zu unter- 
drücken und die Exsudat- und Eiterbildung zu hemmen'', diesen Ein- 
fluß mutatis mutandis auch auf die Schleimhaut des Magens ausüben 
und die Sekretionsvorgänge dabei nicht unbeeinflußt lassen sollte. 
Durch praktische Erfahrungen von der prinzipiellen Richtigkeit dieser 
zwar naheliegenden, aber in der Literatur bisher kaum angedeuteten 
Ansicht belehrt, habe ich in meinem „Grundriß der med. Therapie 
der Magen- und Darmkrankheiten'' die Indikation aufgestellt, Erkran- 
kungen des Magens mit Sekretionssteigerung, besonders entzündlicher 



Digitized by 



Google 



262 P- Rodari, [26 

Art, medikamentös doch lieber mit gewissen Adstringentien, als mit 
indifferenten Mitteln (z. B. Amaris) zu behandeln und in einer kleinen 
Publikation^) habe ich einige typische klinische Beispiele dafür ange- 
führt. Einfach scheinen die Verhältnisse a priori da zu liegen, wo 
man zunächst nur mit einer entzündeten Schleimhaut des Magens zu 
tun hat. Warum sollten die Adstringentien hier nicht ebensogut 
entzündungsbekämpfend wirken, wie bei einer anderen entzündeten 
Mukosa? Auch noch einfach dürfte die Frage ihrer Wirkung bei einer 
Entzündung mit Sekretionssteigerung sein. Wenn hier die Sekretions- 
steigerung ein Folgezustand der Entzündung ist, so dürfte man zum 
voraus erwarten, daß Hand in Hand mit den Heilungsvorgängen der 
Entzündung auch die Sekretion geregelt würde.' Anders verhält es 
sich mit der Frage nach der sekretortschen Wirkung einiger Adstrin- 
gentien auf die nicht entzündlich veränderte Magenschleimhaut, weil 
bisher diesbezügliche experimentelle Untersuchungen nur spärlich 
angestellt wurden, und deren Verlauf noch zu keinem einheitlichen 
Resultate geführt hat. 

An der Hand von Experimenten an Pawlowschen Hunden soll 
nun im folgenden versucht werden, diesen Fragen eine experimentell- 
biologisch begründete genauere Antwort zu geben. 

Beginnen wir zunächst mit den Wismutverbindungen. — Unter 
diesen spielt therapeutisch von jeher eine groDe Rolle das Bismu tum 
subnitricum, das Magisterium bismuti von der chemischen 

Formel Bi<^Q ^ Die alten Ärzte wandten es als ein Universalmittel 

gegen alle Arten von Magenkrankheiten an. Die klinische Beobachtung, 
daß es bei Übersäuerungszuständen des Magens besonders indiziert 
sei, treffen wir bei Oppolzer^) an, welcher dem Präparate eine 
bessere Wirkung als den Antacidis (kohlensaure Magnesia und kohlen- 
saurer Kalk) zuschreibt. Hannon^) empfiehlt in ähnlicher Indikation 
das Bismutum subcarbonicum, dem er vor dem Bismutum sub- 
nitricum den Vorzug gibt. Eine Erklärung für die Wirkung des Bis- 
mutum subnitricum bei Magen- und Darmkatarrhen gibt Bricka^)^ 
indem er hierfür ein Freiwerden von Säure im Magen-Darmkanal an- 
nimmt, welche als leichtes Kaustikum auf die Mukosa wirkt, und die 
Unwirksamkeit des Bismutum carbonicum wird dadurch erklärt, 
daß keine kaustisch wirkende Säure frei werde. Zur Entfaltung dieses 
Effektes müsse aber das Präparat in reichlich großen Dosen und mit 

1) Berl. klin. Wochenschr. 1906, Nr. 28. 

2) Zeitschr. der k. k. Gesellsch. der Arzte, Wien, Januar 1857. 

3) Presse m6d. 1856, no. 46/5Q. 

4) Thhse Strasbourg 1864. 



Digitized by 



Google 



27] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 263 

einem gewissen Quantum Wasser vor der Mahlzeit gegeben werden. 
Femer seien Differenzen im Sauregehalte des Mittels Für dessen Wir- 
kung nicht ohne Bedeutung, indem stark basische Präparate unwirksam 
seien. — Eine weitere interessante Beobachtung treffen wir bei Dun bar ^) 
an, der dem Bismut in solchen Fällen eine besondere Heilwirkung 
zuschreibt, wo die Zunge rot und die Papulae fungiformes vergrößert 
seien. Dies trifft nun gewöhnlich bei Hyperazidität zu, und daraus 
können wir den Schluß ziehen, daß Dunbar bei Sekretionssteigerungen 
vom Bismut gute ErFolge sah, bzw. dieses sekretionshemmend wirkte. 
— Schwartzkopff«) schreibt bei seinen obenerwähnten klinischen 
Versuchen dem Bismutum subnitricum keine ausgesprochene sekre- 
tionshemmende Wirkung zu. Die Magensaftabscheidung nach Dar- 
reichung einer Wismutaufschwemmung kam meistens qualitativ und 
quantitativ derjenigen nach WasserauFnahme gleich. 

Die neuere Literatur beschäftigt sich fast nur mit den physikalischen 
Eigenschaften der Wismutsalze, d. h. mit ihrer Fähigkeit auf Substanz- 
defekte (Erosionen und Ulzera) der Magenschleimhaut eine schätzende 
Decke zu bilden und so die lädierten Stellen vor der Einwirkung des 
sauren Magensaftes zu schützen. Daneben wird eine Sekretions- 
liemmung nur beiläufig erwähnt, ohne darauf des näheren einzugehen. 
So äußert sich vom klinischen Standpunkte aus Boas^), nachdem er 
die Fle in ersehe Ulkusbehandlung mit großen Wismutdosen (10 bis 
20 g pro die) besprochen, folgendermaßen: 

^Matthes^) hat die gunstigen Erfolge Fletners bestätigt und führt sie auf 
Gmnd experimenteller Erfahrungen darauf zurGck, daß das eingeführte Wismut eine 
Schleimseketion hervorruft und das Wismutschleimgemisch eine schützende Decke 
für etwaige Substanz Verluste liefert. Fuchs^) konnte diese Beobachtung dahin er- 
veitem, daß das Wismut mit Schleim vermischt zu Wismutoxyd reduziert wird. 
Diesen schließen sich vom klinischen Standpunkte Rosenheim, Savelieff, 
Crimer, Witthauer, Stintzing, Riegel im wesentlichen an." 

Pentzoldt und Boas selbst verhalten sich abwartend. — Weiter 
sagt Boas: 

yKontraindiziert ist die Wismutbehandlung bei Magenaffektionen mit stark 
Terminderter Salzsäureabscheidung mit Ausnahme von hämorrhagischen Erosionen 
und ulzerierenden Geschwülsten." 

Die Auffassung des Pharmakologen über die Einwirkung des Wis- 
mutes auf den Magen vertritt Heinz<^) wie folgt: 

1) Practitioner, Sept 1882. 

2) 1. c. 

3) Diagnostik und Therapie der Magenkrankheiten. 1907, 5. Aufl. 

4) Zentralbl. f. innere Med. 1894, Nr. 1. 

5) Deutsche med. Wochenschr. 1903, Nr. 14. 

6) Lehrb. der Arzneimittellehre 1907. 



Digitized by 



Google 



264 P- Rodari, [28 

„Man wendet das Bismutum subnitricum innerlich an bei rundem Magenge- 
schwür, bei Hyperchlorhydrie, sowie bei allen Formen von Kardialgie. Die günstige 
Wirkung auf das Magengeschwür rührt offenbar davon her, daß das Wismutsubni- 
trat auf dem Geschwür einen dasselbe völlig auskleidenden Oberzug bildet, der es 
vor mechanischen, wie chemischen Insulten durch die Ingesta schützt. Bei Kar- 
dialgie, die durch übermäßige Salzsäureproduktion seitens der sonst gesunden Schleim- 
haut bedingt ist (Auftreten der Schmerzen ca. '/^ Stunden nach der Mahlzeit, zur 
Zeit des Auftretens der freien HCl im Magen), gibt man das Wismutsubnitrat eine 
halbe Stunde nach dem Essen.** 

Schmiedebergi) vertritt mehr die Ansicht einer chemischen (nicht 
vorwiegend physikalischen) Wirkung des Wismutes auFdieMagenmukosa: 

„Das basisch salpetersaure Wismut (Magisterium bismuti) ist in Wasser unlSs- 
lich und deshalb unter gewöhnlichen Verhiltnissen unwirksam« Selbst in den Magen 
kann das völlig arsenfreie Präparat in größerem Mengen gebracht werden, ohne 
Schaden zu verursachen. Doch wird dabei ein kleiner Teil in der sauren Magen- 
flüssigkeit gelöst und wirkt dann adstringierend und antiseptisch. 
Da die Lösung, d. h. die Umwandlung in die wirksame Verbindung durch die Ver- 
dünnung der Magensäure beschränkt ist, so kann man dieses Präparat in solchen 
Fällen mit Vorteil anwenden, in denen es darauf ankommt, einen gleichmäßigen 
gelinden Grad jener Wirkung längere Zeit, wochen- und selbst monatelang, 
zu unterhalten.'* 

Experimentell wurde das Bismutum subnitricum bisher nicht ein- 
gehend und nur von einem einzigen Autor, Heinsheime r 2), auf 
seine Sekretionswirkung im Magen geprüft. In seiner mehrfach 
zitierten Arbeit hat Heinsheimer nebenbei das Bismutum sub- 
nitricum auf dessen sekretorische Wirkung geprüft und ist zu dem 
Resultate gelangt, daß Sprozentige Aufschwemmungen zwar keine deut- 
liche Verminderung der Azidität, aber eine entschiedene Herabsetzung 
der Saftmenge zur Folge hätten, während a^/sprozentige Aufschwem- 
mungen einen nur geringern Einfluß auf die Sekretionsgröße auf- 
weisen. 

Durch die folgenden Versuche an Pawlowschen Hunden bezwecke 
ich nun die Einwirkung einiger Wismutpräparate auf die Magen- 
sekretion genauer zu prüfen. — Zunächst das Bismutum sub- 
nitricum. Unter den oben beschriebenen Vorbereitungen und Vor- 
aussetzungen nahmen die einzelnen Versuche folgenden Verlauf: 



1) 1. c. 

2) 1. c. 



Digitized by 



Google 



29] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 265 
Versuch Nr. 9 am Hund «Karo*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 

+ 10 g Bismutum subnitricum 


8h 55 


= 5% 

11 h - 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h 25 

9h 55 

10 h 22 

10 h 55 


0,3 
3,3 
4,0 
0,Q 


11h 30 

12 h — 

15 h 30 

1 h — 

1 h 30 

2h — 


3,0 
1,6 
0,7 

0,0 


U/s Stunden 


7,6 ccm 


2V2 Stunden 


6,7 ccm 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 




132 




128 



Versuch Nr. 10 am Hund «Moor*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 10g Bismutum subnitricum 


8h 55 


= 5% 

11 h- 


Zeit 


Menge 


Zcit 


Menge 


9h 25 
9h 55 

10 h 25 
10 h 40 


2,0 
1,5 
1,0 
0,0 


11 h 30 

12 h — 
12 h 20 

1 h — 


2,0 
1,6 
0,5 
0,0 


1^/4 Stunden 


4,5 ccm 


1^/2 Stunden 


4,1- ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


GesamtaziditSt 




134 




126 



Versuch Nr. 11 am Hund »Karo«. 



200 ccm Leitungswasser 

8h 55 


200 ccm Leitungswasser 

+ 20 g Bismutum subnitricum 

= 10% 

2h — 


Zell 

9h 25 
9h 55 

10 h 25 
10 h 55 


Menge 

0,3 
3,3 
4,0 
0,0 


Zeit 

2h 30 
3h — 
3h 30 
4h — 


Menge 

1.8 
1^ 
0,4 
0,0 


IVs Stunden 
Sekretions- 
dauer 


7,6 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
132 


1V2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


3,7 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 
126 



Digitized by 



Google 



266 



P. Rodari, 
Versuch Nr. 12 am Hund .Karo". 



[30 



200 ccm Leitungswasser 

Sil 55 


200 ccm Leitungswasser 

+ 20 g Bismutum subnitricum 

= 10% 

2ti 30 


Zeit 

9h 25 

9 h 55 

10 h 25 

10 h 40 


Menge 

3,0 

1,5 
1,0 
0,0 


Zeit 

2h 30 
3h — 
3h 30 
4h — 


Menf« 

0,0 
0,2 
0,0 
0,0 


IV4 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


4y5ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
134 


1 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


O^ccm 
Gesamtquant 
Gesamtaziditit 
? 



Versuch Nr. 13 am Hund ,Karo*. 


200 ccm Leitungswasser 

7li 30 


200 ccm Leitungswasser 

+ ]0g Bismutum subnitricum 

= 50/0 

1 h — 


Zeit 

8h — 
8h 30 
9h — 
9 h 15 
9h 30 
9h 45 


Menge 

Iß 
2,2 
1,8 
1,0 
0,6 
0,0 


Zeit 

1 h 30 
2h — 
2h 30 
3h — 
3h 30 
3h 45 


Menge 

2,0 
4,0 

1,* 
0,6 

0,2 

Oft 


IS/4 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


6,9 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
120 


21/4 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


8^ ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 
150 



Vers 


uch Nr. 14 am Hund »N 


ero*. 


200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 
+20g Bismutum subnitricum 


8h 


__ 


= 10% 

3h — 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


8h 30 

9h — . 

9h 30 

10 h — 

10 h 30 


2,0 

1,8 
0^ 
0,0 


3h 30 
4h — 
4h 30 

4 h 45 
5h — 

5 h 15 
5h 30 


1,8 
2,2 
2,0 
0,8 
0,6 
0,3 
0,0 


2 Stunden 


5,2 ccm 


2 Stunden 


7,7 ccm 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 




128 




130 



Digitized by 



Google 



31] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 267 
Versuch Nr. 15 am Hund »Max*. 



200 com Leitungswasser 

7h 30 


200 ccm Leitungswasser 

+ 10g BIsmutum subnitricum 

= 5% 

1 h 30 


Zelt 

Sh -^ 
8h 30 
9h — 
9 h 15 
9h 30 
9h 45 


Menge 

3^ 
2,4 
2,0 
1,6 
0,8 
0,0 


Zeit 

2h — 
2h 30 
3h — 
3h 30 


Menge 

2,5 
0,2 
0,2 
0,0 


l»/4 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


lOyO ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
150 


IV2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


2,9 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 
120 



Wenn wir aus den vorstehenden Bismutversuchen uns die Frage 
der sekretorischen Wirkung des Bismut subnitricum auf die Drüsen- 
funktion des Magens vorlegen, so müssen wir uns zunächst den 
chemischen Vorgang vergegenwärtigen » der durch Einwirkung der 
HCl des Magens auf das Bismutsalz vor sich geht. Dieser entspricht 
folgender Gleichung: 



Bi<(g^»+ HCl = H NO3 + Bl^ 



In diesem Resultate der Salzsäureeinwirkung ist der sekretorische 
Einfluß, wie wir des nähern weiter unten sehen werden, nicht auf 
das Bismutoxychlorid, sondern auf die Salpetersäure zurfickzufiihren. 

Bei der Durchsicht obiger Versuche treffen wir einen dreifachen 
Typus der Reaktion derMagenschleimhaut auf das Bismutum subnitricum 
an: l.Eine typische Sekretionshemmung, indem dieQuantität und wahr- 
scheinlich auch die Qualität des Sekretes herabgesetzt wird; bei letzterer 
sind allerdings physiologische Schwankungen, wie wir im Verlaufe dieser 
Untersuchungen mehrfach antreffen werden, in Berücksichtigung zu 
ziehen, und dadurch liegen keine eindeutigen Verhältnisse vor. Auf 
alle Fälle kann man hier eine Neigung zur Herabsetzung der Magen- 
saftsekretion durch das Bismutum subnitricum annehmen. Diese Art 
der Reaktion derMagenschleimhaut dürfte den gewöhnlichen Reaktions- 
typus der Magensekretion gegenüber dem Bismutnitrat bilden, ist 
aber nur bei einer normalen^nicht entzündlichen Schleimhaut, 
nach unseren Versuchstieren zu schließen, anzutreffen. 2. Einen rela- 
tiven Indifferentismus der Magenschleimhaut gegenüber dem Bismut- 
nitrat. Dieses dürfte der seltenere Reaktionstypus und ebenfalls bloß 



Digitized by 



Google 



268 P. Rodari, [32 

bei normaler Magenschleimhaut anzutreffen sein. 3. Einen Reaktions- 
typus im Sinne einer ausgesprochenen Hemmung der Sekretion und 
zwar bloß bei einer entzündlich veränderten Magenschleimhaut. Die 
Erklärung hierfür will ich in den folgenden Experimenten zu geben 
versuchen. 

Diese in drei verschiedenen Arten verlaufenden Versuche lassen 
uns über die Wismutwirkung auf die Sekretionsverhältnisse der 
Magenschleimhaut folgende Schlüsse ziehen: 

I.Aus allen sieben Versuchen ergibt sich vor allem fibereinstimmend 
der Umstand, daß dem^Bismutum subnitricum auf jeden Fall keine 
sekretionssteigernde Wirkung zugeschrieben werden kann. 

2. In der Mehrzahl der Versuche zeigt in Obereinstimmung mit 
biologisch*experimentellen Untersuchungen (Heinsheimer und nach 
meinen eigenen klinischen Beobachtungen) das Bismutum subnitricum 
eine deutliche Hemmung auf die Magensaftsekretion und zwar aus- 
gesprochen auf die Quantität der Salzsäure und andeutungsweise auch 
auf die Qualität (prozentualer HCl-Gehalt). 

3. Mehr ausnahmsweise reagiert die Magensaftsekretion in ziem- 
lich indifferenter Weise auf die Einwirkung des Bismutum subnitri- 
cum. Die Erklärung hierfür, warum in den einen Fällen die Drüsen- 
sekretion im Sinne einer Irritation, in den anderen in indifferenter 
Weise reagiert, ist wenigstens aus manifesten, anatomischen Gründen 
nicht ersichtlich, weil es sich in beiden Fällen um eine anatomisch 
intakte Schleimhaut handelt. In Ermangelung einer besseren Er- 
klärung müßte man sich mit derjenigen einer »individuellen Prä- 
disposition" für größere und geringere Empfindlichkeit gegenüber 
dem einwirkenden Agens behelfen. 

4. Die im Sinne einer Entzündung veränderte Schleim- 
haut des Magens reagiert auffallend auf die Einwirkung des 
Bismutum subnitricum mit einer erheblichen Sekretions- 
herabsetzung, die bedeutend unter der sub 2 angeführten steht 
(Versuch am Hunde „Max" mit chronischer Gastritis). 

Diese Art der Reaktion der entzündeten Magenschleimhaut, 
im Gegensatz zur anatomisch intakten Mukosa, ist nicht nur eine dem 
Bismutum subnitricum gegenüber eigentümliche, sondern, wie wir weiter 
unten sehen werden, teilweise in allerdings gegensätzlichem Endeffekte 
auch gegenüber anderen Wismutverbindungen, sowie auch weiteren 
nicht dem Wismut angehörenden Adstringentien. 

Die folgenden Experimente befassen sich mit einem neuen Prä- 
parate, dem Bismutum bitannicum^), dem doppeltgerbsauren 



1) Chem. Fabrik von Heyden. 



Digitized by 



Google 



33] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 269 

Bismutum. Das Bismutum tannicum hat in der Therapie keine 
Relle gespielt, wir finden es in der Literatur kaum erwähnt. Bei- 
spielsweise spricht ihm Gutmann^) jeden therapeutischen Wert bei 
Magen- und DarmaFfektionen ab und empfiehlt an seiner Stelle das 
Bismutum salicylicum. — Dem neuen Präparate sollen theoretisch 
gewisse Vorzuge vor dem alten eigen sein. So äußert sich die Fabrik 
im Prospekte: »Das bisherige Bismutum tannicum enthält ein schwer 
abspaltbares Tanninmolekfil, das neue Präparat enthält außerdem noch 
ein zweites Tanninmolekül, welches leicht abspaltbar ist. Das Bis- 
mutum bitannicum besitzt deshalb eine stärkere Tanninheilwirkung bei 
gleichzeitiger Abwesenseit von unangenehmen Eigenschaften des freien 
Tannins.* 

Zunächst habe ich das Präparat an einem Hunde mit gesunder 
Magenschleimhaut geprüf t: 



Versuch Nr. 16 am Hund »Nero*. 



200 com Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 
+ 20 g Bismutum bitannicum 


8h 


_ 


-''"^0 5. 


_ 


Zelt 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h 30 

9h — 

9h 30 

10 h — 

10 h 15 


3,0 
2,2 
1,8 
0,1 
0,0 


2h 30 
3h — 
3h 30 
4h — 
4h 30 
5h — 


2,8 
5,4 
7,0 

6,8 
4,2 
3,4 






Fütterung 


um 5 Uhr 


P/g Stunden 


7,1 ccm 


Über 21/2 St. 


29,6 ccm 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtaziditat 




132 




180 



Wir sehen aus diesen Versuchen eine erhebliche Steigerung 
der Sekretionsmenge und der Sekretionsdauer; die Azidität ist nicht 
nennenswert beeinflußt. 

Einen anderen Verlauf nimmt das Experiment mit dem Hunde mit 
chronischer Gastritis (mit normaler Azidität): 



1) Deutsche med. Wochenschr. 1886, Nr. 22. 

Kl {o. Vorträge, N. F. Nr. 482/84. (Innere Medizin 144/46.) Mai 1908. 



19 



Digitized by 



Google 



270 



P. Rodari, 
Versuch Nr. 17 am Hund -Max". 



134 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 10 g Bismutum bitannicum 






= 5% 


8h 30 


Uh 30 


Zeil 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


3,1 


12 h — 


1,6 


9h 30 


3,2 


12 h 30 


1,6 


10 h — 


2,2 


1 h — 


1,8 


10 h 30 


2,4 


1 h 30 


0,3 


11h — 


1,4 


2h — 


2,0 


11 h 15 


1,5 


2 h 15 


0,6 


11 h 40 


0,1 


2h 30 


0,1 


2V2 Stunden 


13,9 ccm 


2V2 Stunden 


8,0 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 




142 




138 



Diesem Versuche liegt eine Fehlerquelle zugrunde: Das Tier war 
am Abend vorher später als gewohnt gefüttert worden, so daß es am 
Morgen des Versuchstages nicht ganz nüchtern bzw. die physiologische 
Sekretion auf die Fütterung noch nicht völlig abgeklungen war; des- 
halb ist beim Leitungswasserversuch sowohl die Sekretionsdauer als 
das Sekretionsquantum im Vergleiche mit ähnlichen Experimenten am 
gleichen Hunde erheblich gesteigert. Diese Steigerung beeinträchtigt 
dadurch den Resultatwert des darauf folgenden Experimentes. Vgl. 
folgenden Versuch: 

Versuch Nr. 18 am Hund »Max*. 



200 ccm Leitungswasser 

8h — 


200 ccm Leitungswasser 

+ 10 g Bismutum bitannicum 

= 5% 

lOh 30 


Zeit 

8h 30 
9h — 
9h 30 
10 h — 
10 h 15 
10 h 30 


Menge 

0,4 
0,6 
0,6 
0,4 
0,3 
9,0 


Zeit 

11h — 

11 h 30 

12 h — 


Menge 

0,6 
0,3 
0,1 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


2,3 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
136 


1 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


1,0 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
appr. 120 



Sehr interessant ist hier wiederum die Tatsache, daß der sekre- 



Digitized by 



Google 



35] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 271 

torische Apparat, wenn der Schleimhaut entzündliche Veränderungen 
zugrunde liegen, anders als bei gesunden Verhältnissen reagiert: statt 
der Steigerung der Sekretion haben wir hier eine ausgesprochene 
Hemmung. Beide Versuche sind mit dem gleichen Tiere angestellt. 
Bei dem einen ist die Sekretionsdauer durch das Präparat nicht be- 
einflußt, wohl aber die Sekretionsmenge um ca. 60% geringer; bei 
dem anderen ist sowohl die Dauer wie das Quantum erheblich herab- 
gesetzt und beträgt kaum die Hälfte der Werte der Wasserperiode. 
Im Experiment Nr. 17 liegt aber, wie erwähnt, ein Fehler vor. In 
allen drei Fällen ist der prozentuale HCl -Gehalt des Magensaftes 
nicht nennenswert, d. h. nicht außerhalb der physiologischen Schwan- 
kungen beeinflußt. 

Der chemische Vorgang im Magen ist demjenigen beim Bismutum 
subnitricum analog: 

Bi . bitannic.+ HCl = Bi<^j + Acid. tannic. 

Daß auch hier nicht das Bismutoxychlorid das wirksame Agens 
sein kann, ergibt sich schon durch den Vergleich mit der Wirkung 

der sekre- 



des Bism. subnitr. Wäre in beiden Fällen das Bi/^« 



tionssteigernde Körper, so müßten das Bismut. subnitr. und das Bis- 
mut. bitann. genau die gleiche sekretorische Wirkung sowohl auf den 
gesunden wie auch auf den entzündeten Magen ausüben. Da dies aber 
nicht der Fall ist, muß diese spezifische Wirkung in der frei- 
gewordenen Säure zu suchen sein, also im Tannin, ähnlich wie in 
den anderen Versuchen in der Salpetersäure. — Übrigens hat Herr 
Prof. Bickel nachträglich auf meine Bitte hin den Einfluß des 
Acid. tannic. selbst an Tierexperimenten geprüft und folgendes ge- 
funden: 

1. Versuch (Bickel). 



150 ccm Leitungswasser 


150 ccm 1 prozentige wässerige 
Lösung von Acidum tannicum 


Zelt 

llh-bisllh30 
Ilh30bisl2h— 
12h— bisl2h30 
12h30b]slh — 


Menge 

0,6 
0,4 
0,6 
0,2 


Zelt 

1 h — bis 1 h 30 
1 h 30 bis 2 h — 
2h — bis2h30 
2h30bis3h — 


Menge 

0,2 
0,0 
0,0 
0,0 


2 Stunden 
Sekretionsd. 


1,8 ccm 
Gesamtquant. 


1/2 Stunde 
Sekretionsd. 


0,2 ccm 
Gesamtquant. 



19* 



Digitized by 



Google 



272 P- Rodari, [36 



2. Versuch (Bickel). 

200ccm 1 prozentige Lösung von Acidum tannicum ruFen überhaupt 
keine Sekretion hervor. 



Das Tannin hat also nach meinen Versuchen eine sekretions- 
steigernde Wirkung und zwar da, wo die Schleimhaut intakt ist. Die 
adstringierende Wirkung muß hier eine nur wenig intensive und sehr 
oberflächliche sein und äußert sich in ihrem Endeffekte als eine 
Irritation, eine Anregung der Drüsennerven bzw. der Drüsentätigkeit. 
Im anderen Falle ist der Endeffekt ein umgekehrter, eine Depression, 
eine Hemmung. Die entzündete, hyperämische und aufgelockerte 
Mukosa läßt eine intensivere Adstringierung zustande kommen, d. h. 
die eiweißhaltigen und leimgebenden Substanzen der Schleimhaut 
zeigen unter den Vorgängen der Entzündung die schon physiologisch 
vorhandene Affinität zum Tannin in erhöhtem Maße. Hand in Hand 
mit der Adstringierung geht auch die Hemmung der Sekretion. Es 
ist dies ein typisches Beispiel für den engen Zusammenhang zwischen 
Entzündung und Sekretionsstörung und für einen gewissen Parallelis- 
mus in der medikamentösen, therapeutischen Beeinflußbar- 
keit der Entzündung und der Sekretionsanomalie, wie dies 
schon in der Einleitung dieser Arbeit angedeutet wurde. 

Des weitern wurde eine Bismutsalizylverbindung, ebenfalls ein 
neues Präparat, untersucht, das Bismutum bisalicylicum. Die 
Fabrik äußert sich folgendermaßen über das Präparat:' Bismutum bi- 
salicylicum ist 6ine unlösliche Verbindung von 1 Atom Wismut mit 2Mole- 
külen Salizylsäure, von denen daseineMolekül unter Bildung des gewöhn- 
lichen Bismutum salicylicum sehr leicht abgespaltet wird. Die abgespaltete 
Salizylsäure wird in dem Maße, wie sie entsteht, sofort resorbiert. Die 
Abspaltung des anderen Moleküls Salizylsäure aus dem intermediär ent- 
stehenden gewöhnlichen Bismutum salicylicum erfolgt wesentlich schwe- 
rer. Das neue Bismutum bisalicylicum wirkt mit der einen Hälfte seiner 
Salizylsäure sehr prompt, mit der anderen Hälfte dagegen genau wie 
das bekannte Bismutsalizylat allmählich. Deshalb zeichnet sich das 
Bismutum bisalicylicum nicht nur als Magen-, Darmantiseptikum vor 
dem Bismutum salicylicum aus, sondern auch als schnell und stark 
wirkendes Salizylmittel.'' Zunächst wurde auch hier das Präparat an 
einem Hunde mit intakter Magenschleimhaut geprüft : 



Digitized by 



Google 



37] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 273 



Versuch Nr. 19 am Hund «Karo' 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 10gBismutum bisalicylicum 






= 5% 


7h dO 


9h 45 


Zelt 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h — 


\ß 


10 h 15 


12,5 


8h 30 


2,2 


10 h 45 


10.0 


9h — 


1,8 


11 h 15. 


5,8 


9 h 15 


1,0 


11 h 45 


1,2 


9h 30 


0,6 


12 h 45 


0,0 


9h 45 


0,0 






13/4 Stunden 


6,9 ccm 


21/2 Stunden 


29,5 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 




120 




132 



Die sekretionssteigernde Wirkung ist hier eine auffallende. Die 
Sekretionsperiode ist etwa doppelt so groD, die Sekretionsmenge etwa 
dreimal stärker als bei der Wasserperiode. Die Azidität scheint ge- 
steigert zu sein, immerhin nicht in typischer Weise. 

Nun folgen drei Versuche an Hunden mit der chronischen Gastritis. 
A priori dürfte man hier vielleicht auf eine Analogie zu den vorher- 
gehenden Versuchen gefaßt sein, allein dies ist hier nicht zutreffend, 
wie uns folgende Versuche beweisen: 



Versuch Nr. 20 am Hund ,Max* 



200 ccm Leitungswasser 
9h as 


200 ccm Leitungswasser 

+ 6 g Bismutum bisalicylicum 

= 3% 

11 h 33 


Zeit 

10 h 05 

10 h 35 

11 h 05 
11 h 35 


Menge 

0,2 
0,5 
0,6 
0,0 


Zeit 

10 h 05 

12 h 35 

1 h 05 

1 h 35 

2h 05 


Menge 

0,2 
0,6 
1,2 
0,2 
0,0 


U/2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


1,3 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
ca. 140 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


2,2 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
146 



Digitized by 



Google 



274 



P. Rodari, 
Versuch Nr. 21 am Hund »Max«. 



[38 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 10 g Bismut. bisalicylicum 






= 5% 


7h 30 


9 h 45 


Zelt 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h — 


3^ 


10 h 15 


8,5 


8h 30 


2,4 


10 h 45 


5.5 


9h — 


2^ 


11 h 15 


5,4 


9 h 15 


1,6 


11 h 45 


2,6 


9h 30 


0,8 


11 h 45 


4,2 


9h 45 


0,0 


1 h 15 


1,2 






1 h 30 


0,1 


13/4 Stunden 


10,2 ccm 


31/4 Stunden 


27,5 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditfit 


dauer 


Gesamtazidität 




150 




125 



Versuch Nr. 22 am Hund 


,Max«. 


200 ccm Leitungswasser 

8 h 45 


200 ccm Leitungswasser 

+ 10 g Bismut. bisalicylicum 

= 5% 

Ib 45 


Zeit 

9 h 15 

9 h 45 

10 h 15 

10 h 45 

11 h 45 


Menge 

4,0 
1,0 
0,2 
1,0 
0,0 


Zeit 

2 h 15 
2h 45 

3 h 15 
3b 45 
4h — 

4 h 15 


Menge 
4,4 

»,2 
0,4 
0,2 
0,0 


2V8 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


6,2 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
138 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 




7,4 ccm 
Gesamtquant 
Gesamtaziditat 
142 



In allen der drei letzten Versuche wird durch Einwirkung des Bis- 
mutum bisalicylicum die Sekretionsdauer und die Sekretionsmenge 
erheblich gesteigert: im ersten Versuch etwa um das Doppelte, im 
zweiten etwa das Dreifache und im dritten Versuche weniger auf- 
fallend, immerhin noch um etwa 25%. Hier dürfte der Umstand die 
geringere Sekretionssteigerungsfähigkeit erklären, daO diesem Wismut- 
versuche ein Experiment mit Albargin, einer sekretionshemmenden 
Substanz, ziemlich unmittelbar vorangegangen und daß als Nachwir- 
kung davon die Drüsensekretion weniger erregbar war, als wenn 
eine Wasserperiode unmittelbar vorausgegangen wäre. Der Einfluß 



Digitized by 



Google 



39] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 275 

auf die prozentuale Azidität ist auch hier nicht typisch, er schwankt 
innerhalb physiologischer Grenzen bald im Sinne einer leichten 
Steigerung, bald einer geringen Hemmung. Der die Sekretion direkt 
anregende Körper ist hier die im Magen freiwerdende Salizylsäure. 
Diese hat also einen sekretionssteigernden Einfluß, sowohl auf die 
gesunde wie auf die entzündliche Magenschleimhaut' Das Bismutum 
bisalicyücum wie folgerichtig auch das Bismutum salicylicum können 
also niemals zur Erzielung einer Herabsetzung der Sekretion ver- 
wendet werden. Dieses gegensätzliche Verhalten der Bismutsalizylate 
zu dem Bismutum subnitricum und dem Bismutum bitannicum läOt 
sich pharmakologisch vielleicht dadurch einigermaßen erklären, daß der 
schwer löslichen Salizylsäure, im Gegensatze zur Salpeter- und Digallus- 
säure (Tannin) eine lokal ätzende Wirkung abgeht. Dadurch kommt es 
auch nicht zu einer Adstringierung der Magenschleimhaut. Die Phar- 
makodynamik dürfte also hier eine ganz andere sein und ihr freilich 
nicht ein klares chemisch-anatomisches Substrat zugrunde liegen, wie 
dem Tanninsalze. Dementsprechend ist auch der Endeffekt der Wirkung 
ein anderer. 

Zum Abschluß dieser Wismutversuche habe ich, lediglich von 
praktischen Gründen geleitet, zwei Körper untersucht, welche in der 
neueren medikamentösen Theraipe häufig in Verbindung mit Bismutum 
subnitricum verordnet werden, das Anästhesin und Orthoformum 
novum. Da die Hauptindikation ihrer internen Anwendung das Ulcus 
ventriculi ist, halte ich es für geboten, sich über den Einfluß dieser 
Lokalanästhetika auf die Magensaftabscheidung zu orientieren und lasse 
deshalb zunächst Versuche über Aufschwemmungen mit Anästhesin resp. 
Orthoform ohne Zusatz von Bismutum subnitricum folgen. 

Die beiden folgenden Versuche sind am Hunde mit dem Magen- 
katarrh vorgenommen. 

Versuch Nr. 23 am Hund „Max". 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 2 g Anästhesin 






= 1% 


7 h 45 


10 h 45 


Zeit 


Menge 


Zeit Meage 


8 h 05 


0,4 


U h 15 0,7 


8h 45 


0,0 


11 h 55 


0,5 


9h - 


0,0 


12 h - 


0,2 


9 h 15 


0,0 


12 h 15 0,0 


Va Stunde 


0,4 ccm 


1 Stunde 


1,4 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 




? 




140? 



Digitized by 



Google 



276 



P. Rodari, 



[40 



Versuch Nr. 24 am Hund .Max' 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 




+ 2 g Anisthesin 




= 1 % 


8h 30 


lOh 30 


Zelt 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


2,5 


11h — 


2,5 


9h 30 


1,0 


11 h 15 


1,6 


10 h — 


2,1 


11 h 45 


1,5 


10 h 15 


0,3 


12 h 15 


1,2 


10 h 30 


0,0 


12 h 45 


0,8 






1 h 45 


0,8 






2 h 15 


0,6 






2h 45 


0,2 






3h — 


0,0 


n/a Stunden 


Sfi ccm 


4 Stunden 


0,2 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 




128 




134 



Der erste Versuch zeigt die Tendenz zu einer Steigerung, der 
zweite eine Steigerung mäßigen Grades in bezug auf die Saftmenge 
und eine relativ längere Sekretionsperiode. Auch hier läßt sich keine 
besonders typische Beeinflussung der Azidität konstatieren. 

Ein ähnliches Bild bieten die drei folgenden Versuche mit Ortho- 
form (Orthoformum novum): 



Versuch Nr. 25 am Hund «Karo*. 



200 ccm Leitungswasser 

7 h 45 


200 ccm Leitungswasser 

+ 2 g Orthoformum novum 

= 1 ^L 

gh 15 


Zell 

8 h 15 
8 h 45 
9h — 
9h 15 


Menge 

0,3 
0,2 
0,1 
0,0 


Zelt 

9 h 45 
10 h 15 
10 h 30 
10 h 45 

1 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


Menge 

0,0 
0,5 
0,3 
0,0 


1 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


0,6 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 

? 


0,8 ccm 
Gesamtquant. 
GesamtaziditSt 

? 



Digitized by 



Google 



41] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 277 
Versuch Nr. 26 am Hund »Max*. 



200 com Leitungswasser 

7 h 45 


200 ccm Leitungswasser 
+ 2 g Orthoformum novum 
= 1% 

9 h 15 


Zeit 

8 h 15 

8 h 45 
9h — 

9 h 15 


Menge 

0,4 
0,0 
0,0 
0,0 


Zeit 

9h 45 
10 h 15 
10 h 30 
10 h 45 


Menge 

0,0 
0,9 
0,4 
0,0 


1/2 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


0,4 ccm 
Gesatntquant. 
Gesamtazidität 

? 


1 Stunde 
Sekretions- 
dauer 


1,3 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 
140? 



Versuch Nr. 27 am Hund „Max*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 10 g Orthoformum novum 


8h 


„ 


= 0,5% 

2h — 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h 30 

9h — 

9h 30 

10 h — 

10 h 15 


4,0 
1,4 
1,6 
0,4 
0,1 


2h 30 
3h — 
3h 30 
4h — 
4h 30 


0,7 
1,0 
0,3 
0,2 
0,0 


P/4 Stunden 


7,5 ccm 


2 Stunden ! 2,2 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer .Gesamtazidität 




136 




128 



Auch hier tritt in zwei Versuchen die Neigung des OrthoForms zu- 
tage die Sekretion zu erhöhen, aber in bedeutend weniger aus- 
gesprochener Weise als beim Anästhesin. Im dritten Versuch hin- 
gegen findet sich eine Sekretionshemmung, welche. ihre Erklärung in 
einem unmittelbar vorausgegangenen Albarginversuche finden dürfte. 
Die ganz leichte Sekretionssteigerung äußert sich sowohl beim Hund 
mit gesunder, als auch beim Hunde mit entzündeter Magenschleim- 
haut. Da beim Anästhesin und beim Orthoform der gleiche Hund 
(mit der Gastritis) unter den gleichen Bedingungen zum Experimen- 
tieren diente, dürfen wir die Anästhesin- und die Orthoformversuche 
in ihren Resultaten miteinander vergleichen und wohl den Schluß 
ziehen, daß das Orthoform die Magenschleimhaut bzw. die Magen- 
drüsen weniger „reizt"' als das Anästhesin. Ob die beiden chemisch 



Digitized by 



Google 



J 



278 



P. Rodari, 



[42 



komplizierten Körper, Derivate der Amidobenzoesäure (Para-Amido- 
benzoesäureäthylester = Anäsfhesin), resp. der Oxybenzoesäure (Meta- 
amido-para-Oxybenzoesäuremethylester = Orthoformum novum) durch 
die einwirkende HCl Veränderungen erleiden, ist Fraglich, jedenfalls 
sind aber erhebliche Umbildungen nicht möglich, und so müssen wir 
wohl annehmen, daß diese Körper als solche die Wirkung auf die 
Sekretion ausüben, und daß diese keine erheblich irritative ist. 

Nun folgt je ein Versuch eines Gemisches von Orthoform bzw. 
Anästhesin und Bismutum subnitricum im Verhältnis 1 : Og auf 200g 
Wasser, also ungefähr in einer therapeutisch üblichen Dosis. Die 
Experimente sind am gleichen Tiere (mit Gastritis) durchgeführt. 

Versuch Nr. 28 am Hund „Max*. 



200 ccm Leitungswasser 

8h 30 


200 ccm Leitungswasser 

+ 9 g Bismutum subnitricum 

= 1 g Orthoformum novum 

11 h — 


Zeit 

9h — 
9h 30 
10 h — 
10 h 30 
10 h 45 
11h — 


Menge 

1,0 
2,0 
0,6 
1,9 
0,8 
0,1 


Zeit 

11 h 30 

12 h — 
12 h 30 

1 h — 
Ih 30 


Menge 

0,2 
1,4 
1,3 
1,0 
0,1 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


6,4 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
130 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


4,0 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 
128 



Versuch Nr. 29 am Hund «Max* 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 

+ 9 g Bismutum subnitricum 






= 1 g Anästhesin 


8h 30 


Ih 30 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


9h — 

9h 30 

10 h — 

10 h 30 

10 h 45 

11 h 


1,0 
2,1 
0,6 
1,9 
0,8 
0,1 


2h — 
2h 30 
3h — 
3 h 15 
3h 30 


0,6 
0,8 
1,0 
0,6 
0,1 


2 Stunden 


6,5 ccm 


11/2 Stunden 


3,1 ccm 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtazidität 


Sekretions- 
dauer 


Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 




130 




132 



Digitized by 



Google 



43] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 279 

Diese Versuche ergeben eine deutliche Herabsetzung der Sekretions- 
oienge. Sie sind sehr interessant, weil sie einerseits die obener- 
wähnte sekretorische Hemmung des Bismutum subnitricum bestätigen, 
andererseits, weil in dem Gemische die hemmende Komponente (das 
Bismutum subnitricum) die steigernde (das Anästhesin resp. Ortho- 
form) an Wirkung übertrifft, und weil dadurch die Resultante eine 
ausgesprochene Hemmung ist. — Ober die prozentuale Azidität läßt 
sich auch hier nichts Charakteristisches sagen. 

Die Versuche könnten auch den Schluß zulassen, daß das Anästhe- 
sin die hemmende Wismutwirkung weniger beeinträchtigen würde als 
das Orthoform. Demgegenüber ist zu sagen, daß der Anästhesin- 
versuch im Anschluß an das OrthoFormexperiment gemacht worden 
ist, wo also eine hemmende Nachwirkung auf den Drüsenapparat 
(wegen der Wismutkomponente) nicht ausgeschlossen war. Der Unter- 
schied in den gefundenen Mengewerten ist überdies hier zu klein, 
um daraus bindende Schlüsse auf eine spezifische Anästhesin- oder 
Onhoform-Komponentenwirkung zu ziehen. Das Hauptinteresse ist 
das Resultat dieser Versuche, daß ein Gemisch dieser therapeutisch 
wichtigen Medikamente sekretionshemmend wirkt. 

Seit vielen Jahrzehnten hat das Argentum nitricum sich des 
Rufes eines guten «Magenmitteis'' erfreut. Schon im Jahre 1829 
wurde es von Johnson^) gegen die Magenschmerzen von Epileptikern 
als lokales Analgetikum angewendet. In einer Art Monographie über 
das Präparat empfiehlt es Krüger^) bei Gastromalacie, ferner bei 
Pyrosis gastrica und cardiaca, sowie auch bei Gastralgia nervosa. 
Lane^) schreibt die gleichen therapeutischen Eigenschaften dem 
weniger kaustisch wirkenden Silberoxyd zu. Auf die Pharmako- 
dynamik des Arg. nitr. geht Küchenmeister^) näher ein, indem er 
bei Empfehlung des Medikamentes gegen Ulcus ventriculi darauf hin- 
weist, daß es die Eigenschaft habe, mit den Albuminaten gallert- 
artige Verbindungen einzugehen und nach erfolgter Ätzung des Ge- 
schwüres dasselbe mit einer Decke von koaguliertem Eiweiß zu 
versehen, ähnlich wie die Gerbsäure, die arsenige Säure, der Blei- 
essig, der Alaun usw. Mit den Jahren hat das Arg. nitr. bei Magen- 
krankheiten, besonders beim Ulkus, immer mehr Anhänger gefunden, 
wie Ewald, Liebermeister, Rosenheim, Boas, Lion u.a., aber 
auch Gegner, wie Rosenthal, Roßbach und Nothnagel. 



1) Nach Baibakoff zitiert (siehe unten). 

2) Prakt. und krit. Mitteilungen von Pfaff^ 7. Jahrg. 1841. 

3) Lancet, July 1841. 

4) Wiener med. Wochenschr. 1854, Nr. 14 und 15. 



Digitized by 



Google 



280 P. Rodari, [44 

Die Mehrzahl der Autoren, welche das salpetersaure Silber 
bei Magenerkrankungen anwenden, halten besonders diejenigen Zu- 
stände als für die Silbertherapie geeignet, welche mit einer Steige- 
rung der HCl-Sekretion verbunden sind, von der Annahme aus- 
gehend, daß das Präparat sekretionshemmend auf die DrüsenFunktion 
des Magens wirke. Diese Frage nach der Beeinflußbarkeit der Magen- 
saftabscheidung durch das Arg. nitr. hat neulich Baibakoff^) klinisch 
eingehend geprüft und ist zu dem Resultate gelangt, daß in der Mehr- 
zahl der Fälle das Medikament eine säuresteigernde Wirkung be- 
sonders in quantitativer, prozentualer Hinsicht aufweise. Dieser 
Autor hat durch das Probefrühstück von Ewald sowohl Sekretions- 
neurosen als auch Gastritiden mit normaler und anormaler Azidität, 
sowie Fälle von Ulcus ventriculi geprüft und hat als Resultat seiner 
Untersuchungen die Indikation aufgestellt, das Arg. nitr. bei Zuständen 
von Subazidität, besonders von schleimigem Katarrh zu verordnen, 
während seine Anwendung bei denjenigen Magenerkrankungen, die 
mit einer gesteigerten Azidität einhergehen, kontraindiziert sei. Dabei 
gibt der Autor aber auch an, daß manche seiner Fälle mit einer 
Sekretionsherabsetzung auf die Arg. nitr.- Anwendung reagiert hätten; 
mithin ist die Wirkung des Präparates auf die Magendrüsenfunktion 
keine einheitliche, d. h. sie kann unter Umständen eine hemmende 
sein. Worin dieser doppelte Modus der Sekretionswirkung besteht, 
resp. warum der eine Magen im Sinne einer Irritation, der andere 
einer Depression reagiert, hat der Autor nicht untersucht und in 
dieser Unterlassung liegen, meiner Ansicht nach, die Mängel obiger In- 
dikationsaufstellung. Aus Analogie zu den anderen hier besprochenen 
Tierexperimenten habe ich nun versucht, in der Frage der Einwirkung 
der Silbersalze auf experimentell-biologischem Wege einige Klarheit 
zu verschaffen und habe als Prototypen der Silberwirkung nicht das 
Arg. nitr. als solches, sondern zwei organische Silberverbindungen 
geprüft, denen ich aus pharmakologischen und klinischen Gründen 
vor dem Salpetersilber den Vorzug gebe, das Protargol und das 
Albargin. 

Das Protargol, ein Silbereiweißderivat mit 8,3% Silber in orga- 
nischer Bindung, wurde zuerst in einer 0,5 prozentigen Lösung an 
einem Hunde mit normaler Beschaffenheit der Magenschleimhaut ge- 
prüft ürid der Versuch verlief folgendermaßen: 



1) Arch. f. Verdauungskrankheiten 1906, Bd. 12, Heft 1. 



Digitized by 



Google 



45] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 281 
Versuch Nr. 30 am Hund „Nero**. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 g Protargol 






= 0,5% 


8h 


— 


10 h 15 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h 30 


2,0 


10 h 45 5,8 


9h — 


«^ 


11 h 15 6,0 


9h 30 


1,8 


11 h 45 


6,2 


10 h — 


0,2 


12 h 15 


2,3 


10 h 15 


0,0 


12 h 45 


2,0 






1 h 15 


1,8 






1 h 45 


0,8 






2 h 15 


0,5 






2 h 45 0,4 






3h— , 0,2 


13 4 Stunden 


5^ ccm 


41/4 Stunden 


26,0 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


GesamtaziditSt 




123 




134 



Aus diesem Versuche ergibt sich eine hochgradige Steigerung der 
Sekretionsmenge in der Zeiteinheit (von ^/g Stunde), des Gesamt- 
sekretionsquantums um etwa das Fünffache gegenüber der Wasser- 
periode und der Se&retionsdauer um mehr als das Doppelte. In 
bezug auf die prozentuale Azidität scheint die Neigung zu einer 
leichten Erhöhung . derselben zu bestehen, jedoch auch hier in keiner 
typischen Weise. 

Ein ganz anderes Bild hingegen bieten die folgenden vier Ver- 
suche am Hunde mit der chronischen Gastritis (ohne Aziditäts- 
störung). 

Versuch Nr. 31 am Hunde ,,Max". 



200 ccm Leitungsw 


asser 


200 ccm Leitungswasser 








+ 1 g Protargol 










= 0,5% 






8h 30 




3h — 




Zeit 


. 


Menge 


Zeil 




Menge 


9h — 




2,5 


3h 30 




2,8 


9h 30 




1,0 


4h — 




0,6 


10 h — 




2,1 


4h 30 


! 


0,2 


10 h 15 




0,3 


5h 




0,1 


10 h 30 




0,0 








11/2 Stunden 


5,9 


ccm 


11/2 Stunden 


3,7 


ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


Gesamtazidität 






128 






122 



Digitized by 



Google 



282 



P. Rodari, 



[46 



Versuch Nr. 32 am Hund ,Max*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 




+ 1 g Protargol 




= 0,5 % 


8h 30 


2h 30 


Zeit 


Menge 


Zeil 


Menge 


9h — 


3,1 


3h — 


0,5 


9h 30 


3,5 


3h 30 


1,0 


10 h — 


2,2 


4h — 


0,4 


10 h 30 


2,4 


4h 30 


0^ 


11h — 


1,0 


5h - 


0,0 


11 h 15 


1,6 






11 h 30 


0,1 






2V2 Stunden 


13,9 ccm 


2 Stunden 


2,1 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


GesamtaziditSt 




142 




134 


Nicht ganz 


nüchtern ! 







Versuch Nr. 33 am Hund „Max* 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 g Protargol 






- 0,2% 


8h 


— 


1 h 30 


Zeit 


Menge 


Zeil 


Menge 


•8h 30 


0,4 


2h — 


0,3 


9h — 


0,6 


2h 30 


0,1 


9h 30 


0,6 


3h — 


0,1 


10 h — 


0,4 






10 h 15 


0,3 


• 




10 h 30 


0,0 






2 Stunden 


2,3 ccm 


1 Stunde 


0,5 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


Gesamtazidität 




136 




134 



Digitized by 



Google 



47] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 283 
Versuch Nr. 34 am Hund «Max*. 



200 ccm Leitungswasser 

8h — 


200 ccm Leitungswasser 
+ 1 g Protargol 
= 0,5% 

10 h 15 


Zeit 

8h 30 
9h — 
9h 30 
10 h — 
10 h 30 


Menge 

4,0 
1,4 
1,6 
0,4 
0,1 


Zeit 

10 h 45 

11 h 15 

11 h 45 

12 h — 


Menge 

2,2 
0,6 
0,2 
0,0 


2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


7,5 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
136 


n/4 Stunden 
Sekrettons- 
dauer 


3,0 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
140 



Aus allen diesen vier Versuchen ergeben sich hier bei einer ent- 
zfindlich veränderten Magenschleimhaut gerade die umgekehrten Ver- 
haltnisse wie beim nicht entzündeten Organe: Die Sekretion' ist er- 
heblich herabgesetzt, im ersten und dritten Versuche dieser Reihe auf 
etwa die Hälfte, im zweiten und vierten auf etwa ein Fünftel gegen- 
fiber der Wirkung von Leitungswasser. Die Sekretionsdauer ist der- 
jenigen des Wassers ungefähr gleich, eher noch kleiner und beträgt 
bloß die Hälfte bis ein Drittel der Absonderungszeit beim entsprechen- 
den Versuche am Hunde mit intakter Schleimhaut. 

In analoger Weise wurde das AI barg in in den gleichen Konzen- 
trationen wie das Protargol geprüft. Zunächst wiederum an einem 
Hunde mit intakter Magenschleimhaut. 



Versuch Nr. 35 am Hund „Nero*. 


200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 




+ 0,4 g Albargin 




« 0,2% 


10 h — 


2h — 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


10 h 30 


3,0 


2h 30 


4^ 


11 h — 


3,0 


3h — 


6,0 


11 h 30 


1,2 


3h 30 


3.8 


12 h — 


2,2 


4h — 


1,2 


12 h 30 


2,0 


4h 30 


0,8 


1 h — 


1,6 


5h — 


0,4 


Ih 30 


1,0 


5 h 15 


0,2 


2h — 


0,5 


5h 30 


0,0 


4 Stunden 


14,5 ccm 


3 Stunden 


17,2 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


GesamtaziditSt 




140 




144 


Nicht ganz 


nüchtern! 







Digitized by 



Google 



284 



P. Rodari, 



[48 



An diesem Experimente ist vor allem ein Fehler zu korrigieren: 
Das Tier wurde am Vorabend, durch ein Versehen des Wärters, statt 
mit Pferdefleisch mit gemischter Nahrung („Charit6-Futter*) gefüttert, 
welches, wie oben erwähnt, eine bedeutend längere Sekretionsdauer 
zur Folge hat. Daher war der Hund am Versuchstage nicht »ganz 
nüchtern'', sonst hätte die Magensaftabscheidung auf Leitungswasser 
nicht 4 Stunden beanspruchen kennen. Bei völliger Nüchternheit 
beträgt die relativ lange Sekretionsdauer bei diesem Tiere in den 
anderen Versuchen nur 1^/2 — 2 Stunden. Trotzdem haben wir im vor- 
liegenden Experiment eine Erhöhung des Sekretionsquantums, welche 
bei Ausschaltung des erwähnten Versuchsfehlers einen bedeutend 
höheren relativen Wert gewinnen würde. Wir kommen damit zu dem 
Resultat, daß das Albargin analog dem Protargol auf den anatomisch 
intakten Magen eine die Sekretion anregende Wirkung ausübt. Die 
prozentuale Gesamtazidität ist nicht wesentlich beeinflußt. 

Wie liegen nun diese Verhältnisse bei einer entzündlich ver- 
änderten Magenschleimhaut? Die Antwort hierauf geben uns folgende 
Versuche: 



Versuch Nr. 36 am Hund »Max*. 



200 ccm Lei 


tungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 g Albargin 








= 0,5 % 








8 h 45 




11 h — 




Zeit 


j Menge 


Zeit 


1 


Menge 


9 h 15 


4,0 


11 h 30 


i 


0,8 


9 h 45 


1 1,0 


12 h — 




2,0 


10 h 15 


0,2 


12 h 30 


1 


1,8 


10 h 45 


1 1,0 


1 h — 




0,6 


11 h — 


1 0,0 


1 h 15 






0,2 




1 

1 


Ih 30 




5,4 


0,0 


P/4 Stunden 1 6,2 ccm 


2 Stunden 




ccm 


Sekretions- 


I Gesamtquant. 


Sekretions- 




Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 




Gasamtazidität 




1 138 








138 


Nicht ganz nüchtern! 











Digitized by 



Google 



40] Escperimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 285 
Versuch Nr. 37 am Hund »Max'. 



200 com Leitungswasser 

8h — 


200 ccm Leitungswasser 
+ 0,4 g Albargin 


Zeit 

8h 30 

9h — 

9h 30 

10 h — 

10 h 15 

10 h 30 


Menge 

0,4 
0,6 
0,6 
0,4 
0,3 
0,0 


Zeit 

12 h 30 
Ih — 
Ih 30 


Menge 

0,2 
0,2 
0,0 


2 Stunden 

Sekretions- 

dauer 


2,3 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
136 


1 Stunde 
Sekretions« 
dauer 


0,4 ccm 
Gesamtquant. 
GesamUzidität 

? 



Versuch Nr. 38 am Hund »Max' 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 g Albargin 






» 0^ % 


8h 


— 


12h- 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


8h 30 


4,0 


12 h 30 


0,3 


9h — 


1,4 


Ih — 


1,3 


9h 30 


1,6 


1 h 30 


0,3 


10 h — 


04 


2h — 


oll 


10 h 30 


0,1 






2 Stunden 


7,5 ccm 


IVs Stunden 


2,0 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


Gesamtazidität 




135 




138 



Vers 


uch Nr. 30 am Hund „Max*. 


200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 g Albargin 






= 0,50/0 


8h 


— 


10 h 15 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


8h 30 


1,2 


10 h 45 


0,2 


9h — 


0,8 


11 h 15 


0,2 


9h 30 


0,7 


11h 45 


0,2 


10 h — 


0,2 


12 h 15 


0,2 


10 h 15 


0,0 


12 h 45 


0,0 


l*/4 Stunden 


2,9 ccm 


2 Stunden 


0,8 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


GesamtazidltSt 


dauer 


Gesamtazidität 




144 




140? 



Rita. Vortrige, N. F. Nr. 482/84. (Innere Medizin Nr. 144/46.) Mal 1908. 



20 



Digitized by 



Google 



286 P- Rodari, [50 

Bei Versuch Nr. 36 bandelt es sich um den gleichen, vorstehend 
erwähnten Versachsfehler; trotzdem das Tier nicht ganz nüchtern 
war, ist auch hier eine Reduktion der Sekretion, allerdings unerheb- 
lich, zu konstatieren. Viel typischer ist diese sekretionshemmende 
Wirkung in den drei folgenden Experimenten ausgedrückt:. Das ab- 
geschiedene Magensaftquantum beträgt bloß ein Drittel, ein Viertel, 
sogar bloß ein Fünftel der auf Leitungswasser abgeschiedenen Menge. 
Die Sekretionsdauer ist in keiner ausgesprochenen Weise beeinflußt, 
durchschnittlich überhaupt nicht verkürzt, die prozentuale Salzsaure 
scheint auch hier auf Albargin eine leichte Reduktion zu erfahren, 
immerhin in den Grenzen der physiologischen Schwankungen und 
reagiert also auch auf dieses Adstringens nicht typisch. 

Vergleichsweise bestehen zwischen Protargol und Albargin analoge 
pharmakodynamische Wirkungen auf den Magendrüsenapparat, ent- 
sprechend der analogen chemischen Beschafl^enheit beider Präparate. 
Wenn nun aber das Argentum nitricum in beiden Medikamenten der 
aktive Bestandteil ist, so könnte man aus theoretischen Gründen er- 
warten, daß derjenige Körper, der mehr Arg. nitr. enthält, das Albargin 
(15% Ag), auch pharmakodynamisch wirksamer resp. mehr sekretions- 
hemmend wäre als das silberärmere Protargol (8,3% Ag). Dies ist 
aber, nach den vorstehenden biologischen Versuchen zu schließen, 
nicht der Fall: Beide Präparate üben ungefähr die gleiche intensive 
Wirkung auf die Magendrüsensekretion aus. Mithin ist der Effekt 
nicht vom prozentualen Gehalt an Silber abhängig und somit auch 
nicht vom Quantum des bei beiden Körpern durch Einwirkung von 
HCl entstehenden Silberchlorids, AgCl. Gewisse, nicht aufgeklärte 
Eigentümlichkeiten in der individuellen organischen Beschaffenheit 
der Körper scheinen auch hier eine Rolle zu spielen. 

In neuester Zeit sind auch einige Adstringentlen der Ferri- und 
Ferro reihe auf ihre Einwirkung auf die Magensaftabscheidung unter- 
sucht worden und zwar von Feigl.^) Die Eisenverbindungen haben 
in der direkten Behandlung von Magenerkrankungen keine große Rolle 
gespielt; höchstens zur Behandlung der konsekutiven Anämie wandte 
man gewisse Eisenpräparate an. Bourget') hat vor einigen Jahren 
eine Eisenbehandlung des Ulcus ventriculi empfohlen, die einerseits 
bezweckt, direkt blutstillend zu wirken, andererseits auch die Anämie 
zu bekämpfen. Die Methode besteht in Magenspülungen mit 2pro- 
zentigen Eisenchloridlösungen mit Zusatz von V2 prozentigem Kali 



1) Biocb^m. Zeitscbr. 1908, Bd. 5, Heft L 

2) Therap. Monatshefte^ Juni 1900 und Krankh. des Magens und ihre Behandl. 
Wiesbaden 1906. 



Digitized by 



Google 



51] Expenmentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 287 

chloricum, ZurücUassung von 50 — 60g dieser Lösung im Magen und 
nach 5 Minuten Fällung des Eisens durch Trinken einer/2prozentigen 
Natrium bicarbonicum-Lösung. Darin liegt auch ein direktes, die 
SelLretion herabsetzendes Moment. : Eine experimentelle Begründung 
dieser Methode lieferten die Untersuchungen von Feigl über den 
sekretorischen Einfluß des Eisenchlorids FeCls (Ferrum sesqui- 
chloratum der Pharmakopoe). Lösungen von 0^5% haben zu dem 
Resultate geführt, daß «Ferrichloridlösungen bzw. darin als wesentliches 
Moment die Ferri-Ionen eine Verkürzung des Sekretionsvorganges auf 
mindestens die Hälfte der Zeit geben. Diese sezernierte Saftmenge 
bäh sich durchschnittlich auf ein Drittel der Menge nach der Ver- 
abreichung von Wasser." — Im Gegensatz hierzu ist den Ferro- 
sulfatlösungen ein wesentlicher, starker Einfluß auf die Drüsentätig- 
keit abzusprechen. Sie sollen nur in geringen Grenzen eine Hemmung 
verursachen und vor allem die Zeitdauer der Sekretion nicht ver- 
kürzen. Eine ähnliche, mehr indifi^erente Wirkung übt das kolloidale 
Ferrihydroxyd aus, während das Ferricitrat, welches Feigl, ver- 
anlaßt durch meine Versuche mit Natriumeitrat (s. ob.), prüfte, in 
analoger Weise, wie dieser Körper, nur in bedeutend geringerem 
Grade sich als sekretionstreibend erwies. Von größerer praktischer 
Bedeutung sind gleichartige experimentelle Untersuchungen desselben 
Autors mit Typen von Eisen wässern. Das Roncegnowasser, in 
welchem auf die Magendrüsen die Komplexwirkung des Eisens und 
des Arsentrioxyds (arsenige Säure) zur Geltung kommen, erwies sich 
als sekretiohshemmend, was auf die Ferri-Ionen zurückzuführen ist, 
da das AsOs als solches erregend wirken solle. Umgekehrt steigert 
der ebenfalls Eisen enthaltende Schwalbacher Stahlbrunnen die Se- 
kretion, und zwar wegen der in ihm enthaltenen freien CO2, deren Phar- 
makodynamik auf die Drüsenfunktion in irritativem Sinne stärker 
ausgeprägt ist als diejenige depressiver Art des Eisens. Aus dieser 
Autagonistenwirkung eines Salzgemisches (resp. Mineralwassers) geht 
als Resultante, als Endefi^ekt die stärkere COa-Wirkung hervor. Auf 
rein experimentellem Wege gibt die obenerwähnte Arbeit von Rozen- 
blat mit einem Gemische von Natrium bicarbonicum und Natrium- 
clilorid lehrreichen Aufschluß. 



HL Gewisse Metalle. 

Der Frage nach der ev. Einwirkung metallischer Elemente auf 
die Magensekretion ist zum ersten Male am biologischen Tierexperi- 
mente durch meine Untersuchungen nähergetreten worden. Hierzu 

20* 



Digitized by 



Google 



288 P. Rodari, [52 

veranlaOte mich eine Publikation von G. Klemperer^). Dieser 
Autor ging von dem GrundgedaniLen aus, bei der Behandlung des 
Ulcus ventriculi und der Darmblutungen ein Ersatzpraparat für die 
unter Umständen, allerdings sehr selten, giftig wirkenden Wismut- 
verbindungen (besonders Bismutum subnitrlcum) zu finden, welches 
im Magen- wie Darmsaft unlöslich, unresorbierbar und ungiftig sein 
solle, ferner die Schleimhäute in keiner Weise reizen dfirfe und sich 
mit der Gewebslymphe bzw. dem Magenschleim zu einem festen Ge- 
rinnsel vereinigen mfisse. Eine solche ideale Substanz glaubte 
Klemperer in feinst gepulvertem, metallischem Aluminium, der 
Aluminiumbronze, gefunden zu haben, welche, um eine Aufischwem- 
mung In Wasser zu erleichtern, mit einer Glyzerinpaste verrieben ist 
Das Präparat wird von den Chemischen Werken in Charlottenburg 
hergestellt in Pastillen zu 5 g, d. h, 2,5 g Aluminium pulverisatum 
+ 1,5 g Glyzerin + 1,0 g Wasser und Escalin (Schorfbildner, von 
eschara = Schorf) genannt. Klemperer erblickt die Indikation zur 
therapeutischen Verwendbarkeit des Präparates an Stelle des Bis- 
mutum subnitrlcum nicht nur in den oben erwähnten Eigenschaften, 
sondern auch in den beiden Umständen noch, daß es einerseits die 
Fähigkeit habe, die Magenschleimhaut und besonders Defekte der- 
selben (Ulzera) mit einer dichten, fest anhaftenden und damit mecha- 
nisch schützenden Decke zu überziehen, andererseits auch, und dies 
deutet der Autor allerdings nur indirekt an, daß es die Sekretion 
nicht erheblich alteriere. So sagt er: »Auf den Säuregehalt des 
Magensaftes hat das Escalin hier keine vermindernde Wirkung aus- 
geübt, wie denn auch die Beschwerden bei nervöser Hyperaziditiit 
des Magens durch das Mittel nicht beeinflußt wurden. Es schien mir 
beinahe, als ob man diese Tatsache differential-diagnostisch verwerten 
könnte.« 

In Anbetracht der Rolle, welche die Hyperazidität bei Ulcus ven- 
triculi spielt, prüfte ich am Tierexperiment nach Pawlow das Es- 
calin auf seine sekretorische Wirkung und zwar zunächst an vier ver- 
schiedenen Hunden mit gesunder, nicht entzündeter Schleimhaut in 
folgenden acht Versuchen: 



1) Ther. der Gegenwart, Mai 1907. 



Digitized by 



Google 



53] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 289 



Versuch Nr. 40 am Hund »Karo'. 



200 com Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 Tablette Bscalin 






s 2,5 g metall. Aluminium 


9 h 24 


llh 03 


Zeit 


Mence 


Zeit 


MeAge 


9h 40 


0,2 


11 h 33 


3,6 


9 h 51 


0,9 


11 h 53 


4,0 


10 h 17 


3,7 


12 h 13 


0,8 


10 h 27 


0,6 


12 h 33 


1,5 


10 h 40 


0,6 


12 h 53 


1,4 


10 h 55 


0:0 


1 h 13 


3,0 






Ih 33 


1,6 






2h 03 


0,0 


n/4 Standen 


6,0 ccm 


3 Stunden 


15,9 ccm 


Sekretions* 


Gesamtquant. 


Sekretions* 


Gesamtquant 


dauer 


GesamtaziditSt 


dauer 


Gesamtazidität 




i 110 




108 



Versuch Nr. 41 am Hund »Bernhardiner I*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Milch 






+ 1 Tablette Escalin 






s 2,5 g metall. Aluminium 


9b26 


llh 30 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9 h 42 


0,0 


11 h 50 


1,6 


9h 53 


0,0 


12 h 10 


1,3 


10 h 18 


0,2 


12 h 30 


2,0 


10 h 29 


0,0 


12 h 50 


1^0 


10 h 39 


0,1 


1 h 10 


2,0 


10 h 50 


0,0 


Ih 30 


1,1 






1 h 50 


0,6 






2h 20 


0,0 


Va Stunde 


0,3 ccm 


2V2 Stunden 


9,6 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 




? 




110 



Digitized by 



Google 



290 P. Rodarl, 

Versuch Nr. 42 am Hund »Bernhardiner II*. 



[54 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 


* ' 


■ 


+ 1 Tablette Escalin 

^ 2,5 g metall. Aluminium . 


9h 30 


llh 15 


Zeit 


Menge 


Zelt 


Menge 


9h 45 


0,1 


11 h 35 


0,2 


9h 55 


0,2 


11 h 55 


1,4 


10 h 20 


0,1 


12 h 15 


3,8 


10 h 30 


0,1 


12 h 35 


6,0 


10 h 40 


0,1 


12 h 55 


1,2 


10 h 50 


0,0 


1 h 15 


2/) 






Ih 35 


1,0 






2 h 15 


2,4 






2 h 45 


2,3 






5h — 


0,5 






Die Sekretion 








dauert fort 




1 Stunde 


0,6 ccm 


Ober 5Va St. 


20,8 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


beobachtete 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


Sekretions- 


Gesamtzaiditit 




? 


dauer 


142 



Versuch Nr. 43 am Hund »Moor**. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






— 1 Tablette Escalin 






— 2,5 g metall. Aluminium 


9h 33 i 


11 h 22 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h 45 


0,8 


11 h 42 


1,6 


9h 55 


0,6 


12 h 02 


1,4 


10 h 25 


1,4 


12 h 22 


0,8 


10 h 35 


0,6 


12 h 42 


0,6 


10 h 45 


0,4 


Ih 02 


2,6 


10 h 55 


0,3 


1 h 22 


1,3 


12 h 05 


0,2 


1 h 42 


1,0 


llh 15 


0,2 


2 h 22 


; 1,0 


llh 20 


0,0 


2 h 52 


6,0 






5h — 


5,0 






Die Sekretion 








dauert fort 




13/4 Stunden 


4,5 ccm 


Über5Stunden ' 21,3 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


beobachtete Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


Sekretions- 


Gesamtazidität 




124 


dauer 


132 



Digitized by 



Google 



55] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 291 
Versuch Nr. 44 am Hund ^Karo*. 



200 ccm Leitungswasser | 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 Tablette Escalin 






= 2,5 g metaU. Aluminium 


8h 35 1 


Uh 12 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


81] 50 


2,4 


11 h 45 


9,0 


9h 05 


1,6 


12 h 15 


2,5 


9h 20 


1,0 


12 h 45 


3,0 


9h 35 


0,4 


1 h 15 


1,8 


10 h 05 


1,0 


1 h 45 


1 1,3 


10 h 35 


1,4 


2 h 15 


6,1 


10 h 05 


0,0 


2h 45 


2,4 






3 h 15 


2,0 






3h 45 


i 1,5 






4 h 15 


4,0 




1 


4 h 45 


! 4,5 






Die Sekretion 








dauert fort 




l^U Stunden 


7,& ccm 


Über 5 Stunden 


38)0 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


beobachtete 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


Sekretiöns* 


Gesamtazidität 




130 


dauer 


135 



Versuch Nr. 45 am Hund „Bernhardiner I*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 Tablette Escalin 






= 2,5 g metall. Aluminium 


8h40 


10h32 


Zeit 


Meote 


Zeit 


Menge 


8h 55 


0,0 


11 h 02 


2,4 


9 h 10 


0,0 


11 h 32 


i 3,4 


9h 25 


0,0 


12 h 02 


3,6 


9h 30 


'■ 0,1 


12 h 32 


1,6 


10 h 10 


! 0,0 


1 h 02 


3,0 






1 h 32 


3,0 




i 


2 h 02 


2,0 






2 h 32 


i 5,0 






3 h 02 


2,5 






3h 45 


2,0 




1 


4 h 02 


1,8 






4 h 32 


1,5 






Die Sekretion 






1 


• dauert fort 




1 Stunde 


0,1 ccm' 


Ober 51/2 St.. 


31,8ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


beobachtete 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


Sekretions- 


Gesamtazidität 


\ 


? 


dauer 


104 



Digitized by 



Google 



292 P* Rodari, 

Versuch Nr. 46 am Hund »Bernhardiner 11^ 



[56 



200 ccm Ltitungsvftsser 


200 ccm Leitungsvaster 






+ 1 Tablette Escalin 






» 2,5 g metall. Aluminium 


8b 45 


11 h 15 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h — 


0^ 


11h 45 


5,0 


9 h 15 


0,6 


12 h 15 


10,5 


9h 30 


0,8 


12 h 45 


8,5 


9 h 45 


0,1 


1 h 15 


8,3 


10 h 15 


0,4 


Ih 41 


64 


10 h 45 


1,0 


2 h 15 


6,5 


10 h 55 


0,3 


2h 45 


5,3 


11 h 05 


0,0 


3 h 15 


4:5 






3h 45 


3,5 






4 h 15 


6,0 






4h 45 


4,0 






Die Sekretion 








dauert fort 




2 Stunden 


3,2 ccm 


Über5Stunden 


. 67,7 ccm 


Sekretions- 


Gestmtqutnt. 


beobachtete 


Geaamtquant. 


dftuer 


Gesamttziditlt 


Sekretions* 


Gesamtaziditit 




130 


dauer 


116 



Versuch Nn 47 am Hund »Moor^ 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 






+ 1 Tablette Escalin 






s 2,5 g metall. Aluminium 


8h 50 


lOh 30 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


9h 05 


0,1 


' Uh- 


1,0 


9h 20 


0,0 


11h 30 


2,0 


9h 55 


0,1 


12 h — 


2,2 


9h 50 


0,0 


12 h 30 


1,5 






1 h — 


2,0 






Ih 30 


2,5 






2h — 


2,5 






2h 30 


3,0 






3h — 


2,0 






3h 30 


1,0 






4h — 


2,1 






4h 30 


1,8 






Die Sekretion 








dauert fort 




V* Stunden 


0,2 ccm 


Ober 51/2 St. 


23,6 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions« 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtaziditit 


dauer 


Gesamtaziditit 




? 




118 



Digitized by 



Google 



57] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 203 

Diese Versuche geben ein unerwartetes , verblüffendes Resultat: 
durchweg eine sehr bedeutende, teilweise sogar eine stürmische 
Steigerung der Sekretionsdauer und der Gesamtsekretion. Die pro- 
zentuale Azidität war bald erhöht , bald verringert, immerhin nicht 
typisch beeinflußt Dafür, daß nicht die Glyzerinkomponente des 
Escalins die Steigerung hervorruft, spricht wohl der Versuch, dessen 
Resultat auch beiläufig Kast^) bestätigt. 

Versuch Nr. 48 am Hund »Max*. 



200 ccm Leitungswasser 

7 b 45 


200 ccm Leitungswasser 

+ 1,5 g Glyzerin 

» Gehalt einer Escalinpastile 

12 b 15 


Zelt 

8 h 15 
8h 45 
9h — 

9 h 15 


Menge 

0,4 
0,0 
0,0 
0,0 


Zeit 

12 h 45 
Ih 15 
Ih 45 


Menge 

0,3 
0,1 
0,0 


V^ Stunde 
Sekretions- 
dauer 


0,4 ccm 
Geaamtquant. 
Gesamtaziditit 
? 


Va Stunde 
Sekretions- 
dauer 


0,4 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtaziditit 

? 



Diese erhebliche Sekretionssteigerungsßlhigkeit des Escalins wurde 
von Bickel^) auch am Menschenexperiment festgestellt, und dieser 
Autor äußert sich darüber folgendermaßen; «Alle Metalle, welche bei 
Gegenwart verdünnter Salzsäure Wasserstoff entwickeln, wie z. B. 
Eisen, Mangan, Aluminium usw. wirken reizend auf die Magendrüsen 
und rufen eine lebhafte Sekretion hervor. Metalle, die in dem oben- 
genannten Sinne keine Wasserstoffeotwickler sind, wie z. B. metalli- 
sches Wismut, Silber, Gold, verhalten sich gegen die Magenschleim- 
haut indifferent. 

Escalin, eine Aluminiumglyzerinpaste, zersetzt sich im mensch- 
lichen Magensafte unter Wasserstoffentwicklung und ruft eine sehr 
starke Saftsekretion hervor. Rodari hat letzteres zuerst an Magen- 
blindsackhunden entdeckt; Bickel bestätigte es an einem von Gluck 
operierten ösophagotomierten Magenfistelmenschen. Das Escalin ist 
demnach wegen seiner stark reizenden und safttreibenden Eigen- 
schaften beim Ulcus ventriculi nicht indiziert. Auch eine spezifische 
blutstillende Wirkung ließ sich im Tierversuche nicht nachweisen."" 

1) Arch. f. Verd.-Krankh. 1906, Bd. 12, Heft 6. 

2) Bert. Klin. Wochensclir. 1907, Nr. 30 und 33. 



Digitized by 



Google 



294 



P. Rodari, 



[58 



Ober das mit Escalin angestellte Experimentum ad hotninem äußerte 
sich neulich BickeU) folgendermaOen: 



1. Versuch (Bickel). 2. Versuch (Bickel). 



ISOcctn Wasser ISOccm Wasser 


ISOccmWasser 


150ccm Wasser 


■ 


— 3Escalintabl. 




— 3Escalintabl. 


Sekretionsmenge 


Sekretionsmenge 


9^ 


12,5 


3.7 


19,4 


9,1 


8,0 


2,0 


2,6 


2,15 


7,6 


9,0 


0,9 


1,0 


3,6 


3,2 


3,1 


1,75 


5,8 


8,8 


14,0 


1,8 


4,5 


8,1 


10,2 


3,4 


5,5 


10,8 


7.9 


1,1 


8,8 


5,6 


0,8 


1.1 


10,4 


1.4 


5,4 


0,15 


9,9 


0,2 


14,4 


0,15 




0,0 


4,2 







0,0 


7,6 




Die Seliretion 




Die Sekretion 




dauert fort 




dauert fort 


Sa. 30,9 ccm 76,6 ccm 


52,8 ccm 90,4 ccm 


Sekretio 


nsmenge 


Sekretionsmenge 



Klemperer hat nun gegen dieses abfällige Urteil Bickels in der 
Publikation von Mai 2) energisch Stellung genommen. Mai stellt 
einen sekretionssteigernden Einfluß des Präparates entschieden in 
Abrede, indem er die Wirkung des Escalin bei 20 Patienten mit nor- 
malen, subaziden und hyperaziden Zuständen des Magens prüft, wo- 
bei er allerdings nicht unterscheidet, ob es sich um Gastritiden oder 
Neurosen des Magens handelt. Wie verhält es sich nun bei solchen 
diametralen Gegensätzen mit der endgültigen Antwort nach der klini- 
schen Brauchbarkeit des Escalins? Diese geben zum Teil meine fol- 
genden zwei Versuche an eiiiem Hunde mit chronischer Gastritis 
(ohne Aziditätsanomalie). 



1) Berl. Klin. Wochenschr. 1907, No. 48. 

2) Tberap. der Gegenwart, November 1907. 



Digitized by 



Google 



591 



Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 205 
Versuch Nr. 49 am Hund »Max*. 



200 ccm Leitungswasser 


200 ccm Leitungswasser 




+ 1 Escalint^blette 




= 2,5 metalli Aluminium 


8h — 


lb30 


Zeit 


Menge 


Zeit 


Menge 


8h 30 


1^ 


2h — . 


0,1 


9h — 


0,8 


• 2h 30 


0,1 


9h 30 


0,7 


3h — 


0.2 


10 h — 


0,2 






10 h 15 


0,0 






l»/4 Stunden 


2,9 ccm 


11/2: Stunden 


0,4 ccm 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


Sekretions- 


Gesamtquant. 


dauer 


Gesamtazidität 


dauer 


Gesamtazidität 


, 


119 




p 



Versuch Nr. 50 am Hund »Max*. 



200 ccm Leitungswasser 

8h 30 . 


2P0 ccm Leitungswasser 

— 1 Escalintablette 

— 2,5 g metall. Aluminium 

12 h — 


Zeit 

9h — 

9 h 30 

10 h — 

10 h 30 
11h — 

11 h 30 


Menge 

1,8 

1,0 

0,6 

0,4 ^ 

0,2 

0,0 


Zeit 

12 h 3Ö 
1 h — 
1 h 30 
2h — 
2h 30 


Menge 

0,7 
0.4 
0^ 
0,0 
0,0 


2* '2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


4,0 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidität 
124 


IV2 Stunden 
Sekretions- 
dauer 


1,3 ccm 
Gesamtquant. 
Gesamtazidrtit 
appr. 120 



Diese Experimente sind von einer prinzipiellen Bedeutung, erstens, 
weil sie im allgemeinen einen weiteren Beitrag liefern Für die von 
mir festgestellte, andersartige, gewissermaßen spezifische Reaktion der 
entzündeten Magenschleimhaut gegenüber derjenigen der intakten Mukosa 
auf gewisse Körper; zweitens, weil sie im speziellen den Beweis liefern,. 
daß auch das Escalin, bzw. das metallische Aluminium, in seinem 
Effekte auf die Magendrüseiisekretion ein Analogon zu diesen Körpern 
bildet. 

Inwieweit also das Präparat Klemperers, nach: diesen Versuchen 
wenigstens zu schließen, zur Behandlung von Magenerkranküngen an- 



Digitized by 



Google 



296 P. Rodari, [60 

gezeigt ist, soll noch in den epikritischen SchluObemerkungen zu 
dieser Arbeit näher erörtert werden. An dieser Stelle erübrigt es, 
noch auf die Art der Pharmakodynamik der Escalineinwirkung auf die 
HCl-Sekretion des Magens näher einzugehen. 

Zunächst ist es feststehend, daß die Sekretionssteigerung bei nicht 
entzandlicher Schleimhaut eine speziRsche Wirkung des metalli- 
schen Aluminiums ist und nicht etwa auf die Glyzerinkomponente 
zurückgeführt werden kann (vergl. Versuch Nr. 48). Fei gl hat m^ine 
Experimente wiederholt, und zwar erstrecken sich seine Versuche auf 
zwei Hunde, deren Magenschleimhaut, den Resultaten nach zu 
schließen, intakt war. So kommt Feigl zu dem prinzipiell gleichen 
Resultate wie ich in den ersten acht Escalinversuchen. 

Auf welche Faktoren soll nun die Sekretionssteigerung zurück- 
geführt werden? Da das Aluminium in feingepulvertem Zustande sich 
selbst in sehr wenig konzentrierter HCl leicht löst, und dabei diese 
Säure verzehrt, sollte man theoretisch erwarten, daß es schon 
dadurch die Sekretion in herabsetzendem Sinne hemmen würde. 
Außerdem könnte von der dabei entstehenden Chloridverbindung 
eine adstringierende und damit auch sekretionshemmende Einwirkung 
erwartet werden. Ist doch der chemische Vorgang folgender: 
A1+ 3HC1=A1C13 + 4H. 

Die experimentellen Versuche (meine ersten acht Versuche und 
diejenigen Feigls) ergeben aber gerade das umgekehrte Verhalten: 
keine Hemmung, sondern eine ganz erhebliche Steigerung. Bickel 
und Feigl erklären dieses Phänomen durch die Einwirkung des frei- 
werdenden WasserstoiFes auf die Magendrüsen, bzw. deren Nerven 
und suchen eine Erklärung hierfür in dem analogen Verhalten der 
Kohlensäure, als eines Sekretionssteigerers par excellence (am Tier- 
experimente durch Weidert und Pincussohn nachgewiesen, siehe 
oben). — Warum ist nach diesen Autoren gerade der Wasserstoff 
das sekretionstreibende Agens? Erstens, weil der im Magen durch die 
Salzsäure nicht chemisch beeinflußte Überschuß von unlöslichem 
metallischen Aluminium, der neben dem versetzten Aluminium vor- 
handen ist, als ungelöster Körper chemisch nicht wirken (»corpora 
non agunt nisi soluta""), ebensowenig rein mechanisch eine Wirkung 
nach analogen, auf Fremdkörper im Magen bezüglichen Untersuchun- 
gen von Pawlow und Bickel (Talk) ausüben könne. Zweitens, weil 
das sehr leicht lösliche und zerfließliche Aluminiumchlorid AICI3 
rasch aus dem Magen weggeschwemmt werde, so daß es keine erheb- 
liche Wirkung entfalten könne. Mithin wäre dies nur in einer Wasser- 
stoiFentwicklung, ähnlich der Kohlensäureentstehung und ihrer ent- 
sprechenden Wirkung zu suchen. 



Digitized by 



Google 



01] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 297 

Wie können wir diese Theorie mit den letzten Versuchen am 
Gastritis-Hunde in Einl^lang bringen, wo das Präparat erheblich se- 
kretionshemmend wirkt? Soll in dem einen Falle (gesunde Schleim« 
haut) der Wasserstoff auf die Drüsenarbeit irritativ, in dem anderen 
Falle (Entzündung der Mukosa) depressiv wirken? Dies wäre zwar 
möglich, obwohl sonstige Beobachtungen über derartig gegensätzliche 
Wasserstoffwirkungen auf den Magen fehlen. Deshalb läßt es sich 
auch denken, und dies scheint mir persönlich die wahrscheinlichere 
Deutung zu sein, daß in der chemischen Umsetzung AI + 3 HCl 
= AICI3 + 3H die Chloridverbindung das wirksame Agens wäre. 
Um so leichter ist diese Theorie erklärlich, wenn wir uns erinnern, 
daß wir in AICI3 eine Verbindung besitzen, die trotz des leichten 
speziRschen Gewichtes des Aluminiums in ihrer lokalen Wirkung 
sich gleich wie die entsprechenden Verbindungen von schweren Me- 
tallen verhalt (Schmiedeberg). Wir haben somit ein kräftiges Ad- 
stringens vor uns, das auf die kranke (entzündete) Magenschleimhaut 
so wirkt, wie das Silberchlorid AgCI, welches bei der Einwirkung 
der HCl des Magens auf anorganische und organische Silberverbin- 
biadungen (Argent nitricum, Protargol, Albargin, s. oben) entsteht 
Nach meiner oben besprochenen Theorie einer größeren AfHnität der 
Adstringentien zu den chemischen Bestandteilen einer entzündeten 
Schleimhaut behufs Bildung des diffusen, adstringierenden Vorganges 
und damit auch der Adstringierung, resp. Hemmung der Sekretion 
gegenüber der nicht entzündeten Schleimhaut, ist die Annahme nahe* 
liegend, daß hier die Sekretionshemmung auf die Einwirkung 
des Aluminiumchlorids und nicht des Wasserstoffes zurück- 
zuführen ist. Ebenso dürfte die Steigerung bei gesunden, anato- 
misch intakten Verhaltnissen der Magenschleimhaut, nach den oben 
angefahrten Versuchen zu schließen, auf der Wirkung der gleichen 
Verbindung beruhen, nur mit dem Unterschiede eben, daß es hier 
nicht zu einer Adstringierung in chemisch -physikalischem Sinne, 
sondern zu einer mehr funktionellen, allerdings noch nicht näher auf« 
geklärten Irritation der Magendrüsen resp. ihrer Nerven kommt. 
Diese Theorie scheint mir die Doppelwirkung des Aluminiums bzw. 
desEscalins besser zu erklären, als die Wasserstofftheorie von Bickel 
und Feigl. 

Feigl hat, veranlaßt durch meine Escalin- bzw. Aluminium- 
versuche, weitere reine, metallische Elemente geprüft: Beim 
Mangan fand er eine dem Aluminium analoge lebhafte Steigerung 
der Sekretion, bei Zinn eine minimale Anregung, beim Wismut eine 
völlige Indifferenz, ebenso beim Silber und Gold. In bezug auf das 
Eisen hat Feigl schon vor meinen Aluminiumuntersuchungen eine 



Digitized by 



Google 



298 P- Rodari, [62 

erhebliche Sekretionssteigerung dieses Metalles konstatiert. — Seine 
Untersuchungen erstrecken sich teilweise auf von mir operierte und 
experimentell benutzte Hunde, teilweise auf andere Tiere, bei denen 
es sich jedenfalls um normale, nicht entzündliche Magenschleimhaut 
gehandelt hat. 

Zum Abschluß meiner eigenen experimentellen Untersuchungen 
möchte ich noch einen Umstand erwähnen, der sich wie ein roter 
Faden durch die sämtlichen Versuche zieht und den ich jeweilen bei 
jedem Experimente angedeutet habe: Es handelt sich um die rela- 
tive Konstanz des prozentualen Salzsäuregehaltes des Magen- 
saftes gegenüber der auch durch Medikamente bedingten Variabili- 
tät der Magensaft- resp. Salzsäuremenge. 

Daß es sich um eine Beeinflussung dieser letzteren als solcher, 
und nicht etwa beispielsweise um eine Steigerung durch Trans- 
sudation von Wasser aus der Magenwand in das Innere des Magens 
handelt, beweist der Umstand, daß. die Gesamtazidität bei der Steige- 
rung der Quantität nicht herabgesetzt wird. Schon Paw.low hat 
betont, daß es ihm so gut wie nie gelungen sei, die prozentuale Salz- 
^äurereaktion typisch in einer Weise zu verändern, daß dabei nicht 
physiologische Schwankungen diese unerheblichen Konzentrations- 
änderungen erklären könnten, und es ist das Verdienst Bickels, 
durch viele Experimente diese Andeutungen auch für die klinisch 
wichtigen Anschauungen und Erkenntnisse erweitert zu haben. Auch 
betont dieser Autor die Konstanz der Magensaftkonzentration gegen- 
über der Schwankung in der Magensaftmenge. — Nachuntersuchungen 
der Ergebnisse der Tierexperimente und der oben erwähnten öso- 
phagotomierten Magenfistel-Patientin von Bickel durch Homberg, 
Röder, Sommerfeld und Rubow haben ergeben, daß der reine 
unverdünnte Magensaft des Menschen ungefähr identisch ist mit dem- 
jenigen des Hundes, indem seine Konzentration zwischen 0^4—0,5% 
schwanken soll, innerhalb dieser Grenzen aber auch konstant bleibt. 
Diese übereinstimmenden Beobachtungen, welche einen neuen Beweis 
für die Übertragbarkeit der Resultate der Tierexperimente auf den 
Menschen liefern, veranlaßten BickeM), dem klinisch bisher gut 
fundierten Bilde der Hyperazidität (Hyperchlorhydrie) als einer 
qualitativen Sekretionssteigerung die physiologische Basis zu 
nehmen, indem er nachwies, daß bei gleicher sekretorischer, aber 
ungleicher motorischer Leistung des Magens der Mageninhalt ver- 
schieden sauer reagieren kann. Je nachdem nämlich das Probe- 



1) Bioch. Zeitschr., Bd. 1, Heft 1 und 2, 1906. Deutsche med. Wocbenschr. 
No.30, 1907. Zeitschr. f. physik. und diätet. Therapie, Bd. 11, 1907/08. 



Digitized by 



Google 



63] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 299 

frühstück in den Darm befördert worden ist, bekommt man beim 
Ausliebern mehr oder weniger reinen Magensaft, der je reiner um 
so saurer reagiert, als wenn er mit dem ProbefrühstQck stark ver- 
dünnt ist. So kommt Bickel zum Resultate, daO die Motilitäts« 
zustande (normale Motilität, Hypermotilität und Submotilität resp. 
Atonie) die Konzentration des am Menschen durch das Probefrühstück 
eotnommenen Magensaftes in physiologischer Weise beeinflussen. Auf 
weitere wichtige Einzelheiten dieser sehr interessanten Arbeit kann 
ich hier nicht näher eingehen. Ich möchte nur noch darauf hin- 
weisen, daß auch meine Tierexperimente dafür sprechen, daO Hyper- 
chlorhydrie und Hypersekretion im Grunde genommen dasselbe sind, 
d.h. daß die Hyperchlorhydrie eine durch besondere Moti- 
litätsverhältnisse beeinflußte Hypersekretion ist* — Diese 
Autoren erwähnen auch bei einzelnen Versuchen einen gewissen 
Parallelismus zwischen der Magensaft- bzw. Säuresekretion und der 
Verdauungskraft des Pepsins. Ich selbst habe diese Fermentkraft 
Dicht bei allen Versuchen geprüft, sondern nur hier und da bei 
einzelnen Körpern nach dem Mett sehen Verfahren Stichproben an- 
gestellt, wobei ich. den Eindruck bekommen habe, daß die Hemmung 
der Sekretion in allerdings unerheblicher Weise auch die peptische 
Kraft herabsetzt^ während diese bei der Steigerung der Magensaft- 
abscheidung gegenüber der Verdauungskraft der Wasserperiode keine 
wesentlichen Unterschiede aufweist. 

Im Interesse der Vollständigkeit dieser Arbeit kommen noch zwei 
Gruppen von die Magensaftabscheidung beeinflussenden Substanzen 
zur kurzen Erörterung. 



IV. Gewisse Gifte der Alkaloldrelhe. 

Ich gehe auf diese Verhältnisse hier nur summarisch ein, einer- 
seits Weil ich an der Hand der wichtigeren klinischen Literatur schon 
in meinem Buche ihre therapeutische Bedeutung und Indikation be- 
sprochen habe, andererseits weil ich mich in dieser Arbeit mit der 
tierexperimentellen Untersuchung dieser Gruppe nicht befaßt habe und 
somit darin auch nichts Neues zur Kenntnis ihrer Wirkung auf die 
Magensekretion beitragen kann. 

Die hier in Betracht kommenden Vertreter der Alkaloidreihe stehen 
in der Art ihrer Pharmakodynamik in striktem Gegensatze zu den 
chemischen Körpern der bisher besprochenen Gruppen. Diese setzen 
ihre Wirkung auf die Magendrüsenfunktion lokal im Magen selbst an, 
die Derivate der Alkaloidreihe wirken in erster Linie auf das Nerven- 



Digitized by 



Google 



300 P- Rodari, f64 

System und speziell auf das zentrale Nervensystem, auf dem Blutwege 
können sie auch die Magensaftsekretion beeinflussen. Die Reaktion 
der Magendrüsen ist hier meistens nur eine Teilerscheinung, eine 
Mitbeteiligung an der Reaktion anderer Drüsen. 

Die betreffenden Alkaloide spielen gegenüber den obenerwähnten 
ersten zwei Gruppen als Mittel zur Regulierung der Sekretion, resp. 
BekämpFung der Sekretionsanomalien eine sehr kleine Rolle, einmal 
weil sie heftige Nervengifte sind, sodann auch weil sie keine spezifische, 
nur den Magendarmkanal betreffende Wirkung ausüben. Sie kommen 
nur als Adjuvantien in Verbindung mit den spezifisch wirkenden 
Alkalien und Adstringentien zur therapeutischen Anwendung und sind 
dabei nicht unentbehrlich. 

Folgende sind sekretionssteigernde Alkaloidgifte: In erster Linie 
das Morphin. Die alte Lehre über dessen Sekretionswirkung auf die 
Magendrüsen lautete bis zu Riegel s^) Untersuchungen gerade umge^ 
kehrt. Das Morphin sollte eine typische Sekretionshemmung bewirken. 
Riegel hat nun sowohl an Pawlowschen Hunden, wie an klinischen 
Versuchen den strikten Nachweis erbracht, daß das Morphin bei sub- 
kutaner, wie rektaler Anwendung zunächst allerdings die Sekretion 
hemmt, ungefähr während der ersten V4— 1 Stunde, daß dann aber 
eine Steigerung der Sekretionsmenge nach und nach sich einstellt, 
welche diejenige der nicht morphinisierten Versuchsobjekte weit über- 
schreitet. V. Aldor^) hat diese Versuche am Menschen wiederholt 
und bestätigt und ebenso Hirsch'), der am Hundeexperimente nach 
der anilinglichen Hemmung, mit welcher zugleich ein Spasmus des 
Pylorus besteht, eine geradezu enorme Saftsekretion beobachtet hat« 
die seiner Ansicht nach zentralen Ursprunges ist. Kürzlich hat 
Pewsner^) auch das salzsaure Äthylmorphin, das Dionin experi- 
mentell geprüft mit dem Resultat, daß der Steigerung hier keine 
Hemmung vorausgehe, sondern daß erstere sofort eintrete. Nach dem 
gleichen Autor hat das Physostigmin eine dem Morphin analoge 
Wirkung: auch zunächst eine Hemmung, dann eine Steigerung, während 
das Pilokarpin, wie das Dionin nur in intensiverer Art, eine Sekre- 
tionssteigerung ohne vorausgegangene Herabsetzung bewirkt Die 
Sekretionsanregung dieses Präparates hat ebenfalls zuerst Riegel an 
Tierexperimenten und an klinischen Versuchen nachgewiesen. Alle 
diese Mittel beeinflussen nur die Quantität, niemals aber die Qualität 
des Magensaftes, dessen Konzentration ziemlich konstant bleibt. 

1) Zeitschr. f. klin. Med. 1899, Bd. 27 und ebenda 1900 Bd. 40. 

2) Ebenda. 

3) Zentralbl. f. innere Med. 1900, Nr. 2. 

4) Biochem. Zeitschr. 1907, Bd. 2, Heft 4—6. 



Digitized by 



Google 



05] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 301 

Als sekretionsherabsetzendes Medikament hat das Atropin 
eine gewisse therapeutische Bedeutung, besonders in Gestalt des 
Extractum belladonnae. Es ist wiederum das Verdienst Riegels, 
experimentell und klinisch die hochgradige Fähigkeit des Atropins, 
die Sekretionsmenge herabzusetzen, untersucht zu haben. Am Probe- 
fruhstfick konstatierte Riegel auch eine qualitative Reduktion des 
HCl-Gehaltes. Nach den oben angeführten Ergebnissen Bi ekel s über 
Identität von Hypersekretion und Hyperchlorhydrie sind bei diesen 
Befunden Riegels Fehlerquellen nicht ausgeschlossen. Die neuesten 
Untersuchungen P ewsners am Hunde betonen die Konstanz des HCl- 
Gehaltes auch bei der Herabsetzung des Quantums durch Atropin. 
Nach diesem Autor hat das Euphthalmin eine dem Atropin analoge 
saftherabsetzende Wirkung. 

Die gleiche Eigenschaft wird von Pickardt^) dem Skopolamin 
(Scopolaminum hydrobromicum) zugeschrieben. Dieser Autor hat das 
intensiv wirkende Präparat in mehreren Fällen in Dosen von 0,0003 
zveimal täglich bis zu 4 Wochen lang ohne jede Nebenwirkung bei 
Gastrosukorrhoe mit sehr gutem Erfolge angewendet. 



V. Die Stomachlka. 

Trotz des auf eine spezifische Einwirkung auf den Magen hin- 
deutenden Namens ist gerade die Pharmakodynamik dieser Mittel 
gegenüber derjenigen der vier vorstehenden Gruppen am wenigsten aus- 
geprägt, bzw. untersucht. Die Stomachika haben für die sekretorische 
Funktion des Magens eine relativ geringe Bedeutung, und ich darf 
diese hier wohl nur insoweit kurz besprechen, als dies zu den Aus- 
fuhrungen in meinem Buche eine Ergänzung bedeutet. 

Zunächst kommen hier die Amara in Frage. Die durch Buch- 
heim^) und Schrenk^) begründete und vielfach vertretene Ansicht, 
daO die Amara infolge ihres Tanningehaltes die Magensaftsekretion 
hemmen, ist durch neuere Untersuchungen an Pawlow sehen Hunden 
als unhaltbar erwiesen worden. So fand Borissow*), daO nach ihrer 
Aufnahme eine Sekretionssteigerung im Magen auftritt, die aber nicht 
durch lokale Drüsenreizung im Magen zu erklären sei, sondern nur 
auf reflektorischem Wege (nach Art des Appetitsaftes) durch Reizung 
der Geschmacksnerven zustande kommt. Diesen Standpunkt nimmt 



1) Therap. der Gegenwart, Juni 1903. 

^ Beiträge zur ArzneimitteUehre. Leipzig 1849. 

3) Intttg.-Di88ertation Dorpat 1849. 

4) Arch. f. exp. Patb. und Pharmak., 1904, Bd. 51, Heft 4 u. 6. 

Klin. Vorträte, N. F. Nr. 48^/84. (Innere Medizin Nr. 144/46). Mal 190& 21 



Digitized by 



Google 



302 P. Rodtri, [W 

auch Straschesko^) ein. Einen Scliritt weiter geht Hoppe^), der 
diese Steigerung nicht nur als einen Reflex von den Geschmacks- 
und Riechnerven ausgehend auffaßt, sondern der daneben auch einen 
reflektorisch-chemischen Einfluß von der Magen- und Darmschleimhaut 
mitwirken läßt. Nach Hoppe entfalten aber alle Bittermittel ihre 
sekretionssteigernde Wirkung nicht an sich, sondern nur wenn nach 
ihrer Einnahme dem Tiere Nahrung beigebracht wird. Große Mengen 
der Amara hingegen sollen aber eine Hemmung der Sekretion be- 
dingen. 

Die Salzsäure hat als Stomachikum in den letzten Jahren an 
ihrem früheren Ansehen viel eingebüßt, seitdem die Untersuchungen 
von Heichelheim und Kramer, ferner Riegels, v. Noordens und 
Honigmanns ihr jeden Charakter als Magensafttreiber abgesprochen 
haben. (Sie ist ein vorzüglicher Treiber der Pankreassekretion.) Nur 
Bickel^) und Heinsheimer^) schreiben ihr, ähnlich Hoppe den 
Amaris, eine sekretionserregende Wirkung zu, wenn nach ihrer Ein- 
nahme Nahrung verabreicht wird, und zwar besteht diese Sekretions- 
erregung nur beim Hunde mit einer chronischen subaziden Gastritis. 
Die HCl befähigt nach diesem Autor also nur die kranke Magen- 
schleimhaut zu erhöhter sekretorischer Arbeit, während die gesunde 
darauf nicht reagiert. 

Das Orexinum tannicum soll nach Hoppe auch nur bei Gastritis 
eine leichte Sekretionssteigerung bedingen, während bei gesunder 
Magenschleimhaut die Sekretion in keiner Weise alteriert wird. Es 
ist dies eine Bestätigung analoger Beobachtungen am Menschen von 
Glücksziegel«), Mathes<») und Kornfeld?). 

Das neueste Stomachikum, das Acidol (Betainchlorhydrat = Chlor- 
hydrat von Trimethylaminoessigsäure) ist von Heinsheimer®) auf 
seine sekretorische Wirkung an Tierexperimenten geprüft worden. 
Das Präparat zerfallt in wäßriger Lösung in HCl + Betainsäure. Es 
enthält nach Flatow 23,78 % HCl. Die Betainkomponente ist nach 
diesem Autor für die Magensaftsekretion völlig indifferent. Die frei 
werdende HCl-Komponente soll, insoweit unmittelbar nach Einnahme 
des Präparates Nahrung genommen wird, die Saftsekretion zu Anfang 



1) Wratsch 1905, Nr. 2. 

2) Berl. Klin. Wochensclir. 1905, Nr. 33, u. Inftug.-Dis8ert. Berlin 1906. 

3) Berl. Klin. Wochenschr. 1905, Nr. 28. 

4) Arch. f. Verdauungskrankh. 1904, Bd. 12, Heft 2. 

5) Prager med. Wochenschr. 1890, Nr. 13, nach Hoppe zitiert. 

6) Münchner med. Wochenschr. 1891, nach Hoppe zitiert. 

7) Wiener klin. Wochenschr. 1891, nach Hoppe zitiert 

8) Arch. f. Verdauungskrankh. 1906, Bd. 12, Heft 2, nach Hoppe zitiert. 



Digitized by 



Google 



67] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 303 

der Verdauungsperiode leicht steigern; diese Reizung soll aber bald 
abklingen. Der therapeutische Wert dieses Präparates dürfte also, 
nach diesen Tierversuchen zu schließen, nicht hoch anzuschlagen sein. 



Epikrise. 

Welche Schlüsse für die praktische Therapie können wir aus 
den vorstehenden Erörterungen und Untersuchungen ziehen? 

Die Konsequenzen aus Untersuchungen am Tierexperimente ge- 
zogen, insofern ihnen ein gewisser therapeutischer Wert inneliegen 
soll, müssen auf den kranken Menschen übertragen werden können. 
Daß eine solche Übertragung zulässig ist, haben die ausgedehnten 
Experimenta ad hominem von Bickel, Heinsheimer u. a. nicht nur 
wahrscheinlich gemacht, sondern auch bewiesen. Ganz besonders 
spricht der Bickel sehe Versuch am ösophagotomierten Magenfistel- 
mSdchen (mit gesunder Magenschleimhaut) mit dem zuerst von mir 
untersuchten Escalin für die Analogie zwischen der Reaktion des 
Hunde- und des Menschenmagens und damit auch für die Zulässigkeit 
von Schlüssen therapeutisch-klinischer Natur aus dem Tierexperiment 
auf den Menschen. 

Von einer prinzipiellen Bedeutung aus meinen Untersuchungen ist 
in erster Linie der durch die Prüfung verschiedenartiger Medikamente 
eruierte Umstand, daß die gesunde und die kranke Magen- 
schleimhaut durchaus nicht in gleicher Weise auf den 
gleichen Körper sekretorisch reagieren. Dies ist hier für die 
in der Magentherapie wichtigsten Adstringentien nachgewiesen, so für 
gewisse Bismutverbindungen, wie z. B. in ausgesprochener Weise für 
das Bismutum bitannicum und weniger intensiv für das Bismutum 
subnitricum. Damit ist aber nicht gesagt, daß die gesunde und kranke 
Mukosa auf jeden Körper der betreffenden Reihe einander gegen- 
sätzlich reagieren. Maßgebend für die Art der Sekretion ist die Ein- 
wirkung einer der durch die HCl des Magens frei werdenden 
Komponente. Beispielsweise wirkt die Salizylsäurekomponente am 
Bismutum bisalicylicum unter allen Umständen sekretionsbe- 
fördemd, sowohl auf die gesunde wie auf die kranke Magenschleim- 
haut. — In typischer Weise haben wir die einander entgegengesetzt 
verlaufenden Sekretionzustände beim gesunden und beim entzündeten 
Magen, bei den organischen Derivaten des Argentum nitricum, 
beim Protargol und Albargin. Noch auffallender sind diese Ver- 
hältnisse beim Escalin ausgeprägt. 

Welche Schlüsse ergeben sich daraus für die medikamentöse 
Therapie einzelner Magenerkrankungen? 

21* 



Digitized by 



Google 



304 P- Rodari, [68 

Zunächst die Tatsache, daß der diagnostische Unterschied zwischen 
Magenneurosen als einer Erkrankung mit völlig intakter Schleimhaut 
und Gastritis, möge sie primärer oder sekundärer Natur sein, möge 
sie für sich allein bestehen oder eine Begleiterscheinung eines andern 
Magenleidens sein (z. B. Ulkus), auch in therapeutischer Hinsicht, 
soweit dabei die Bekämpfung einer Sekretionsanomalie in Frage 
kommt, zu Recht besteht. Es ist also nicht gleichgültig, kurzweg von 
„subaziden oder superaziden Zuständen^ des Magens zu reden und je 
nachdem neben der diätetischen Behandlung ein Medikament zu ver- 
abreichen. Die Frage, welches Medikament im individuellen Falle in 
Betracht kommt, entscheidet einzig die Untersuchung am Patienten, 
nicht seine subjektiven, wenn manchmal auch charakteristisch schei- 
nenden Angaben, sondern die physikalische und chemische Prüfung 
des Magenchemismus, des Mageninhaltes. Die einfachsten und zu- 
verlässigsten Mittel unserer Diagnostik hierfür sind: die Spülung 
des nüchternen Magens und die Prüfung des Spülwassers auf das 
Vorhandensein oder Fehlen eines wesentlichen Schleimgehaltes und 
das altbewährte Probefrühstück nach Ewald. Dieses werde zu- 
nächst untersucht auf das Vorhandensein oder Fehlen der die Ent- 
zündung charakterisierenden Merkmale (Schleimverhältnisse usw.), 
sodann auf die Äziditätsverhältnisse. Sind diese abnorm, so unter- 
scheidet man in der Grundlage dieser Abnormität, ob ein entzünd- 
licher oder ein rein nervöser Zustand vorliegt. Die anatomische 
Beschaffenheit der Magenschleimhaut entscheidet dann in erster Linie, 
welches unter den von mir untersuchten Medikamenten zur Anwendung 
kommen soll. So würde sich beispielsweise die Indikation ergeben, 
eine Gastritis hyperacida mit Protargol oder Albargin zu behandeln, 
während bei einer nervösen Hypersekretion diese Präparate strikte 
kontraindiziert erscheinen. Umgekehrt erscheinen diese Präparate als 
indiziert bei der Behandlung einer nervösen Subazidität, weil sie auf 
diesem Boden mächtig sekretionsanregend wirken^ während ihre An- 
wendung bei der Gastritis subacida therapeutisch unlogisch, geradezu 
paradox sein würde. 

Das Bismutum subnitricum hat im Gegensatze zu den erwähnten 
Körpern einen relativ indi£Perenten Einfluß auf die Sekretion des 
anatomisch intakten Magens; hier und da sieht man in den Ver- 
suchen die Tendenz zur Saftherabsetzung, eine solche ist aber ausge- 
sprochener bei der entzündeten Magenschleimhaut. Das Anwendungs- 
gebiet des Präparates ist also hier ein größeres in dem Sinne, weil 
es sowohl bei entzündlichen, wie nicht entzündlichen Hyperaziditäts- 
zuständen gegeben werden kann. Die vorliegenden Versuche mit dem 
Präparate haben die von mir anderen Ortes geäußerte klinische 



Digitized by 



Google 



69] Experimentelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 305 

Beobachtung, daß das Bismutum subnitricum eine säureherabsetzende 
Eigenschaft besitze, bestätigt, während die gleiche Ansicht über das 
Argentum nitricum (bei Hyperaziditäten überhaupt) nach Versuchen 
mit seinen Derivaten einer Modifizierung bedarf. 

Der Umstand, daß die Adstringentien in ihrer Wirkung auf die 
Migensaftabscheidung bisher kaum experimentell und überhaupt nicht 
vergleichsweise bei gesunder und entzündeter Magenschleimhaut ge- 
prüft worden sind, erklärt auch die über ihren sekretorischen Einfluß 
in der Literatur einander widersprechenden Angaben, Die Lösung 
dieser Widersprüche liegt nun in der Erkenntnis der verschieden- 
artigen Reaktionsfähigkeit der Magenschleimhaut gegenüber gewissen 
Adstringentien, je nach der anatomischen Beschaffenheit der erstem. 

Besonderes Interesse geben die praktischen Ergebnisse dieser Unter- 
suchungen für die Frage der Therapie bei Ulcus ventriculi. Es 
ist ja eine wesentliche Aufgabe der Therapie, die häufig bestehende 
Hypersekretion zu bekämpfen, überhaupt die Sekretion, welche die 
Heilung des Ulkus durch chemische Irritation verzögert, herabzusetzen. 
Eines alten Rufes für die Behandlung des Ulcus ventriculi erfreut 
sich das Bismutum subnitricum. Die meisten Autoren schreiben ihm 
nur eine physikalisch-mechanische Wirkung als Deckmittel des Sub- 
stanzverlustes zu. Meine Experimente haben erwiesen, daß dem 
Präparate auch eine chemische sekretionsherabsetzende Wirkung inne- 
wohnt, die bei der nicht entzündeten Schleimhaut zwar gering, bei der 
entzündlich veränderten aber intensiver ist. 

Die beiden Lokalanästhetika, welche bei der symptomatischen 
UliLustherapie sich gut bewährt haben, und gewöhnlich als Zusatz zum 
Bismutum subnitricum verordnet werden, das Orthoform und das 
Anästhesin, haben zwar keinen sekretionshemmenden Einfluß auf die 
Drfisenfunktion, sondern die Tendenz zu einer unerheblichen Steigerung 
derselben. In Verbindung resp. in einem mechanischen Gemenge mit 
dem Bismut wiegt die Komponente des letzteren in ihrem Einflüsse 
auf die Magenschleimhaut vor mit dem Resultate einer Sekretions- 
herabsetzung. Diese Medikation hat also nicht nur eine praktische, 
sondern auch eine experimentell begründete Basis. — Als Ersatzmittel 
ffir das Bismutum subnitricum kann die Bismuttanninverbindung, 
das Bismutum bitannicum in Frage kommen, jedoch nur unter ge- 
wissen, bei den folgenden Präparaten zu erörternden Umständen. Die 
Bismutsalizylverbindungen hingegen erscheinen bei allen Zu- 
ständen, wo die Sekretion nicht gesteigert, sondern herabgesetzt werden 
soll, als kontraindiziert. 

Auch die Ulkusbehandlung mit Argentum nitricum und seinen 
Derivaten, die viele Freunde aber auch viele Gegner hat, dürfte 



Digitized by 



Google 



306 P. Rodari, [70 

durch diese experimentell-biologischen Untersuchungen eine pharma- 
kodynamisch festere Basis erhalten. Hier ist ausschlaggebend für die 
Frage, soll ein Ulkus mit Argen tum nitricum bzw. Protargol oder 
Albargin behandelt werden, oder muß man eine andere Therapie ein- 
schlagen, die diffuse Beschaffenheit der Magenschleimhaut, d. h. die 
Feststellung des Vorhandenseins oderFehlens eines Katarrhs 
neben dem Ulkus. — Über das summarische Verhältnis der Ulcera 
ventriculi mit und ohne diffuse Gastritis findet man sowohl in der 
pathologisch-anatomischen, wie in der klinischen Literatur wenig An- 
gaben. Rütimeyer^) erwähnt bei 25 Fällen einen Prozentsatz von 
68 % = Va mit und 32 = 1/3 ohne konkomitierende Gastritis. 

Das Verhältnis, ob Gastritis da sei oder fehle, ist bisher für die 
Therapie kaum verwertet worden, und doch spielt diese Frage für die 
Argentumbehandlung nach dem Ergebnis der betreffenden Tierversuche 
die Hauptrolle. Darnach zu schließen darf man wohl die Indikation 
aufstellen, nur solche Fälle von Ulcus ventriculi mit Argentum 
nitricum und seinen Derivaten, wie Protargol und Albargin, 
zu behandeln, welche mit einer diffusen Gastritis kom- 
pliziert sind, während die Silbertherapie bei Magenge- 
schwüren ohne Gastritis kontraindiziert ist und durch die 
Bismutbehandlung ersetzt werden soll. 

Das Prinzipielle an diesen Beobachtungen findet auch eine Stütze 
in der analogen Wirkung des Escalins auf die anatomisch gesunde 
und die entzündete Magenschleimhaut des Hundes und in den heftigen 
Kontroversen Bickels, der den experimentellen, und Klemperer, 
der den klinischen Standpunkt vertritt. Diese heftige Fehde wurde 
zunächst durch meine Experimente an Hunden mit intakter Magen- 
schleimhaut veranlaßt, indem Bickel diese Untersuchungen ausdehnte, 
bestätigte und einen weiteren Beleg in seinem Experimente am 
Mädchen mit intakter Magenschleimhaut fand. Die hierbei durchweg 
auftretende enorme Sekretionssteigerung veranlaßt Bickel, dem Escalin 
jede Brauchbarkeit als Ulkusmedikament abzusprechen, während 
Klemperer an klinischen Beobachtungen zu dem Resultate gekommen 
sein will, im Escalin ein dem Bismutum subnitricum mindestens 
gleichkommendes, wenn nicht dasselbe sogar weit übertreffendes Ersatz- 
mittel für dieses gefunden zu haben. — Die Entscheidung, wer hier recht 
hat, geben meine Versuche am Hunde mit der chronischen Gastritis. 
Diese Experimente zeigen beim Escalin ein gleiches, wenn auch 
intensiv stärker ausgeprägtes Verhalten, wie gewisse Adstringentien, 



1) Geogr. Verbreitung und Diagnose des Ulcus ventriculi rotundum. Wiesbaden 
1906. 



Digitized by 



Google 



71] Experimeotelles und Klinisches zur Kenntnis der Beeinflussung usw. 307 

z. B. Protargol und Albargin. Die nicht entzündlich veränderte Magen- 
sclileimhaut reagiert auf das Escalin mit einer stürmischen Sekretion, 
die entzündete Mukosa mit einer erheblichen Sekretionsherabsetzung. 
Darin liegt des Rätsels Lösung und so kann man sagen , daß beide 
Gegner in gewissem Maße recht haben. — Gewiß hat das Escalin 
eine enorme safttreibende Wirkung. Diese trifft aber nach meinen 
Untersuchungen über Escalin und nach anderen analogen Beispielen 
nur für den Fall einer nicht entzündlich veränderten Beschaffenheit 
der Magenschleimhaut zu^ während bei einer Gastritis (idiopathischer 
oder symptomatischer Art, also auch beim Ulkus) die Wirkung des 
Escalins das reine Gegenteil ist: eine typische Sekretionshemmung. — 
Die Frage nach der therapeutischen Verwendbarkeit des Escalins beim 
Ulcus ventriculi kann mithin folgendermaßen beantwortet werden: Auf 
alle Fälle ist das Escalin da strikte kontraindiziert, wo gastritische 
Zustände an der Magenschleimhaut fehlen, mithin auch bei 
Ulcus ventriculi ohne konkomitierende Gastritis. Wohl aber 
scheint, nach dem Tierversuche zu schließen, das Präparat beim Ulkus 
mit Gastritis indiziert zu sein. Für solche Fälle mag also 
Klemperer seinem Präparate eine gewisse therapeutische Bedeutung 
einer sekretorischen Herabsetzung neben der supponierten hämostyp- 
tischen Wirkung zuschreiben. — 

Es dürfte eine dankbare Aufgabe der klinischen Untersuchung sein, 
an einer großen Versuchsreihe von Patienten die hier gezogenen 
Schlüsse weiter zu prüfen. 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



485. 

(Gynäkologie Nr. 176.) 

Hyperemesis gravidarum'). 



Von 



Dr. Adam Czyzewicz jun., 

Lemberg. 



Es werden wohl nicht viele pathologische Zustände bekannt sein, 
wo die Beschreibungen und Ansichten betreffs der Entstehungsursache 
so verschieden wären, wie bei Hyperemesis gravidarum. Die ältesten 
Zeiten überließen uns in Manuskripten und zahlreichen Publikationen 
Andeutungen, welche als Beweis dienen, daß die eigentümliche Krank- 
heit schon in den ersten Entwicklungsstufen der ärztlichen Wissen- 
schaft bemerkt wurde und daß es nie an Proben fehlte um ihrer Ur- 
sache näher zu kommen und sie richtiger zu behandeln. Es kann dies 
such nicht wundern, da, wie allgemein bekannt, das Erbrechen sehr 
oft in den ersten Schwangerschaftsmonaten vorkommt, und unstillbares 
Erbrechen nur ausschließlich bei Schwangeren, die immer mit spe- 
zieller Ehrfurcht und Achtung behandelt waren, zu trefiPen ist. Diese 
losen Andeutungen, mehr oder weniger gründlichen Beschreibungen 
und Proben, der Krankheitsursache näher zu kommen, hat P. Jaffe 
in seinem Aufsatze über unstillbares Erbrechen in vortrefflicher Weise 
zusammengestellt. Nach seinen Angaben geschieht der Krankheit schon 
in den Werken von Paul von Ägina Erwähnung. Schon dieser 
trachtet sie als spezielle Krankheitsform zu eliminieren, und gibt ihr 
den Namen „Vomitus assiduus*, betrachtet sie aber als nicht gefährlich 
für Mutter oder Kind. Seine Lehre blieb lange Zeit unverändert, sie 
ist im 16. Jahrhundert in Mercados Werken aufzufinden, und erst 
iml8.Jahrhundert forschen nach der Ursachedes Leidens Mauriceau und 

1) Aus der Klinik der k. k. Hebammenschule des Prof. Dr. A. Czyzewicz in 
Umberg. Vortrag, gehalten am 25. Juli 1007 in der gynftkolog. Sektion des X. Kon- 
gretaet polnischer Ärzte und Naturforscher in Lemberg. 

Klln. Vortrige, N. F. Nr. 485. (Gynäkologie Nr. 176.) Mai 1906. 18 



Digitized by 



Google 



240 Adam Czyzewicz jun., [2 

Delamotte und glauben dieselbe in einer Sympathie zwischen Magen 
und Gebärmutter, was einen gegenseitigen Einfluß ermöglicht, ge- 
funden zu haben. 

Die erste Hälfte des 19. Jahrhunderts hat nicht viel geändert. 
Außer einer Arbeit von Burns (1809) hinterließ sie aber die Ober- 
zeugung, daß die Krankheit nicht so gefahrlos ist, wie dies Paul von 
Ägina geglaubt hat, und doch in einzelnen Fällen schlecht enden 
kann. Die Angst vor diesem argen Ausgange hat Simons (1813) be- 
wogen, zum ersten Male die Schwangerschaft im 7. Mondesmonate 
wegen Hyperemesis zu unterbrechen. Endlich gab 1848 Dubois eine 
ausführliche Beschreibung der Krankheit und gleich darauf nahm die 
Pariser Akademie die weiteren Forschungen in ihre Hände, um zu- 
nächst festzustellen, ob und wann eine Unterbrechung der Schwanger- 
schaft berechtigt ist. Von nun an macht die Lehre vom unstillbaren 
Erbrechen rasche Fortschritte, und liefert bald den Beweis, daß die 
Krankheit gar nicht so einfach ist, wie das früher angenommen wurde. 
Trotz zahlreicher Forschungen, die jahrjährlich sie aufzuklären suchen, 
und zwar von verschiedenen Standpunkten, bleibt sie bis heute ein Rätsei, 
eines von den wenigen, an deren Lösung Arbeiten vieler Gelehrten 
scheitern. Der klinische Verlauf, die der Mutter und dem Kinde 
drohenden Gefahren, das Verhalten verschiedener Organe und die 
Sektionsbefunde sind schon genügend bekannt, die Ätiologie und Heil- 
kunde bildet dagegen so ein Gemenge von verschiedenen Ansichten, 
daß selbst die Orientierung darin schwer wird. Fast jeder, welcher 
daran gearbeitet hat, vertritt eine andere Anschauung, auf eine kleine 
Zahl seiner eigenen Fälle gestützt, da angesichts der Seltenheit der 
Krankheit niemand über eine größere einheitliche Statistik verfügt, 
fast jeder gibt eine Reihe glücklich mit seiner Methode, die in anderer 
Händen als vollkommen wertlos erscheint, geheilter Fälle an. Der 
Effekt langjähriger Nachforschungen ist dieser, daß ein praktischer 
Arzt, nach Durchmusterung der Literatur über Hyperemesis gravi- 
darum, nicht nur kein klares Bild über die Ätiologie und Therapie 
der Krankheit hat, sondern das Vertrauen zu wissenschaftlichen For- 
schungen verliert und in so ein Gemenge von direkt sich wider- 
sprechenden Ansichten gelangt, daß er, sich selbst überlassen, zufallig 
eine der vielen Thesen aufnimmt und danach handelt, indem er ganz 
recht bemerkt, daß bis zur definitiven Entscheidung des Streites exakte 
Methoden der Therapie nicht gestellt werden können. Dem thera- 
peutischen Effekt entsprechend entstehen Anhänger und Gegner der 
einen oder der anderen Ansicht und der wissenschaftliche Kampf ent- 
brennt von neuem. 

Ehe ich die Ursache erörtere, warum so verschiedene Anschau- 



Digitized by 



Google 



3] Hyperemesis gravidarum. 241 

uogen bestehen können und sie, soweit es geht, in Ordnung bringe, 
will ich zunächst l^urz die bisher angegebenen referieren. Eine chrono- 
logische Reihenfolge führt hier nicht zum Ziele, da viele ältere schon 
langst vergessene Ansichten oft von neuem auftauchen und es scheint 
mir besser, alle die Hypothesen nach pathologischen Prozessen, worin 
sie die Ursache suchen, einzuteilen, wie dies auch J. W.Williams 
getan hat. 

Den publizierten Hypothesen entsprechend, kann die Hyperemesis 
gravidarum durch folgende Annahmen aufgeklärt werden: 

1. Sie kann auftreten bei Krankheiten des Magens. 

2. Sie kann auf reflektorischem Wege zustande kommen. 

3. Sie kann auf nervöser Basis beruhen. 

4. Sie kann als eine Toxämie betrachtet werden. 

Ad. 1. Fälle von unstillbarem Erbrechen Schwangerer bei Magen^ 
krankheiten sind nicht selten beschrieben worden und zwar bei Ent- 
zündungen des Magens, Karzinom (Zäborszky), Gastromalakie, 
Ulcus rotundum, bei Erosionen der Magenschleimhaut, pathologischen 
Zuständen des Darmes usw., überall ist aber von Anfang an die 
Meinung vertreten, daß man in diesen Fällen eigentlich nicht von 
Hyperemesis gravidarum als klinisch isolierter Krankheitsform sprechen 
dtff, da Erbrechen auch bei nicht schwangeren Personen aufgetreten 
wäre, und die Schwangerschaft nur als sekundäre Ursache angesehen 
Verden kann. Vorwiegend ist aber bei vielen Forschern dieser 
Gruppe die Ansicht angedeutet, daß Krankheiten des Intestinaltraktus 
das Zustandekommen von unstillbarem Erbrechen erleichtern, daß 
sie also zwar nicht als primäre, wohl aber als sekundäre Ursache 
gelten können. 

Ad. 2. Die lange Zeit sehr verbreitete reflektorische Theorie hat 
auch noch jetzt zahlreiche Anhänger. Im allgemeinen beruht sie auf 
Anastomosen zwischen den Ästen des N. vagus und N. sympathicus, 
wovon der erste den Magen- und Darmtraktus versorgt, der andere 
vorwiegend unten in der Bauchhöhle zahlreiche Ganglien im Bereiche 
der Genitalorgane bildet und sich auch aber alle Bauchorgane ver- 
breitet, überall mit Ästen des N. vagus anastomisierend. Es geht schon 
aus diesem Bilde klar hervor, daß Reize, aus den Geschlechtsteilen 
stammend, leicht entweder auf direktem Wege oder auf indirektem 
durch die Medulla spinalis, übertragen werden und Magensymptome 
hervorrufen können. Auf diesem innigen Zusammenhange beider 
Nervengebiete und auf dieser Leichtigkeit im Übersenden der Reize 
haben viele ihre Ansichten basiert und da, trotz Existenz derselben 
Verhaltnisse bei jeder Frau, unstillbares Erbrechen sehr selten vor- 
kommt und nur ausschließlich bei Schwangeren, die Tatsache durch 

18* 



Digitized by 



Google 



242 Adam Czyzewicz Jun., [4 

Anüahme von pridisponierenden Momenten, z. B. barmtraktuskraok- 
heiten, nervöser Reizbarkeit, duröh die Schwangerschaft gesteigert 
usw.^ zu erörtern gesucht. Meinungsdifferenzen sind hier Fast nicht 
zu finden. Was aber den eigentlichen, die Krankheit hervorrufenden 
Reiz anbetrifft, sind die Ansichten sehr verschieden und es werden 
fast alle Frauenkrankheiten in Rede gezogen. Es wird nun nach der 
Ursache gesucht bei Erosionen des Scheidenteiles, Entzündungen der 
unteren Hälfte der Gebärmutter oder der oberen und des Peritoneum 
(Horwitz), in endometritischen Prozessen (Jaggard), Krankheiten 
der Eihäute, übermäßiger Ausdehnung der Gebärmutter bei Hydram- 
nios oder Zwillingen, Bildung von Molen, Rigidität des Muttermundes 
(Kehrer) oder auch der Gebärmutter in toto, weiter in ieiner Reiz- 
barkeit der Gegend des inneren Muttermundes (Bantock, Mueller), 
Cervixrissen (Sänger), in einer reflektorischen Wirkung der wachsen- 
den Gebärmutter (Baisch, Oelschläger). Anämie des Peritoneums 
wegen starker Spannung auf dem sich vergrößernden Uterus (Tusz- 
kai), einer Gehirnanämie beim Aufstehen vom Bette (Evans), in 
Schwangerschaftswehen (Gottschalk). Deviationen der Gebärmutter 
vorwiegend Retroflexio und folgendem Druck auf die Nervenganglien 
(Graily Hewitt), im Drucke auf diese Ganglien durch Exsudate, 
oder später zurückbleibende Adhäsionen, vorwiegend im Bereich des 
Promontoriums (Müller), einer gesteigerten Magensaftabsonderung 
neben reflektorischer Wirkung des schwangeren Uterus (Monin), in 
einer reflektorischen Pyloruskontraktion oder Zusammenziehung der 
Muskeln des ganzen Intesttnaltraktus (Goffroy), einer reflektorisch 
auf Grund von Frauenkrankheiten mit Gravidität kompliziert auf- 
tretenden Neurosis ventriculi (Sutugin), einer Reizung des Spinal- 
brechzentrums direkt durch Druck der Gebärmutter oder auch indirekt 
(Windscheid) und in vielen anderen pathologischen Zuständen. 

Wie oben angedeutet, stammt diese Theoriengruppe aus ältester 
Zeit und hat auch bis heute zahlreiche Anhänger, verliert aber, an- 
gesichts neuer Forschungen, die auf ganz anderem Wege zur Auf- 
klärung der Krankheit schreiten, immer mehr ihren Boden. Sie be- 
stand immer und besteht auch noch jetzt aus dem Grunde, daß sehr 
oft die Heilung bestehender Frauenkrankheiten einen segensreichen 
Einfluß auf das Erbrechen hat; es ist nur absolut nicht festzustellen, 
ob diese Besserung post hoc oder propter hoc eingetreten war. 

Ad 3. Die Neurosentheorie verdankt ihre Verbreitung den Ar- 
beiten von Ahlfeld und Kaltenbach, obwohl sie schon viel früher 
aufgebaut wurde in den Publikationen von Krieger, Eulenburg, 
Anquetin, Braxton Hicks, welche, auf negativen Befund der 
Autopsien gestützt, zur Annahme von nervösen Ursachen neigten und 



Digitized by 



Google. 



5] Hyperemesis gravicfarum. 243 

war soleheQ, die tödlich sein köanen, ohne Spuren zu hinterlassen. 
Ihre Lehre war aber wenig bekannt bis zur Zeit, wo eine Polemik 
um Priorität zwischen Chazan, AhlFeld und Kaltenbach sie all- 
gemein verbreitet hat« Als Ausgangspunkt in dieser Hypothesen- 
gruppe wird eine Nervenkrankheit angenommen, und zwar geben die 
zwei ersten als Ursache diverse Neurosen an, die alle einen- identi- 
schen EinBuO auf das Entstehen der Hyperemesis haben sollen, der 
letztere dagegen speziell die Hysterie. Diesem wissenschaftlichen 
Streite haben sicl^ gleich zahlreiche Diskussionen in gynäkologischen 
Gesellschaften und Zeitungen angeschlossen, zwischen den Anhängern 
der neuen Lehren (Muret, Frank, Gräfe, Dorff, Opitz, Klein, 
Schäffer) und ihren Gegnern (Windscheid, Zweifel, Feinberg), 
Diskussionen, wo jeder durch immer neue Beweise seine Anschauung 
zu begründen suchte und die, trotz enormer Arbeitsausdehnung, nicht 
our zu keiner einheitlichen Ansicht fiber die Ätiologie -der Krankheit 
geführt, sondern nur den ganzen Standpunkt noch bedeutend mehr 
verwickelt haben. 

Ad 4. Die jüngste von allen, erst in letzter Zeit aufgestellte, tox- 
imische Theorie wurde auch anfangs nicht so allgemein anerkannt, 
vie die anderen, und blieb, als mehrere Forscher sie angenommen 
haben, auch nicht einheitlich sondern gleich in mehrere Gruppen ein- 
geteilt Ihre Grundsteine sind in der Arbeit von Fischl (1884) zu finden. 
Er nimmt zwar auch eine nervöse Prädisposition an, glaubt aber, daß 
tis eigentliche Ursache eine Koprostase mit Bildung anormaler che- 
mischer Prozesse beschuldigt werden kann. Neun Jahre später publi- 
ziert Lindemann (1803) ein Sektionsprotokoll nach Hyperemesis 
gravidarum und beschreibt ausführlich Veränderungen der Leber, 
Milz und Nieren als parenchymatöse und fettige Degenerationen, 
Entzfindungszustände der peripheren Nerven, bei wenig Aushungerungs- 
erscheinungen und stellt als erster die Meinung auf, daO angesichts 
des Sektionsbefundes, der lebhaft an eine chronische Vergiftung er- 
ionert, die Hyperemesis als Vergiftung mit noch unbekannten Toxi- 
nen angesehen werden darf. Dies war der Ausgang der ganzen 
Theorie, und als ihn V. Antouchevitsch (1897) in einer Sitzung 
des Ärztekongresses in Moskau von neuem aufgenommen und auf die 
Ähnlichkeit zwischen der Hyperemesis und den Symptomen bei 
Tieren, denen man eine Nahrung ohne Natrium und Kalium gereicht, 
verwiesen hat, beginnen Untersuchungen des Stoffwechsels, Beob- 
achtungen der Krankheit vom neuen Standpunkte und die Theorie ist 
im Aufschwung begriffen. 

Die Anhänger dieser Hypothese sind insofern einig, daß sie als 
Ursache des unstillbaren Erbrechens eine Vergiftung mit im Blut 



Digitized by 



Google 



244 Adaxn Czyzewicz jun., [^ 

deponierten Stoffen annehmen und insofern verschiedener Meinung, daO 
sie verschiedene Stoffe beschuldigen. Immer heben sie aber hervori 
daß die Theorie nicht auf alle Fälle von Hyperemesis passen kann. 
Alle diese Nachforschungen gaben als Resultat eine Reihe von ver- 
schiedenen Ansichten, je nach dem Körper, welcher als Agens be- 
schuldigt war. Sie sind folgende: 

a) Türen ne sucht die Giftquelle in einer Absonderung des 
Corpus luteum, welches als Drüse mit innerer Ausscheidung an- 
gesehen werden muß. Ihr Produkt ruft normal eine Hyperämie der 
Genitalorgane hervor, vor und während der Periode, allgemeine 
Symptome bei amenorrhoischen Frauen, und mutmaßliche Schwanger- 
schaftssymptome, die bei nervöser Prädisposition sich bis zur Hyper- 
emesis steigern können. Die Ursache, daß die Erscheinungen bei 
Nichtschwangeren fehlen, wäre darin zu suchen, daß das Gift vom 
menstruellen Blute fortgeschwemmt wird; die Periode wäre nun als 
eigentliche, gewöhnliche Folge der Wirkung des Corpus luteum-Giftes 
anzusehen. In Fällen, wo die Menstruation aufhört, also auch in 
der Schwangerschaft, gelangt das Gift in den Blutkreislauf und ruft 
Vergiftungserscheinungen hervor. 

b) Dirmoser hält die Hyperemesis für eine Autointoxikation mit 
Produkten eines anormalen Stoffwechsels im Darmtraktus und spe- 
zialisiert dies folgendermaßen: Die Nerven des Darmes und Magens 
stehen in enger Verbindung mit denen der Genitalorgane, und in 
normalem Zustande üben die letzteren ihren regulierenden Einfluß 
auf den Magen im Wege der Anastomosen zwischen N. vagus und R 
sympathicus aus. Die Vergrößerung der Gebärmutter, Veränderung 
der Eierstöcke, des Peritoneums usw. in der Schwangerschaft übt 
einen mächtigen Reiz auf die hier liegenden Nervenenden und ruft 
reflektorisch eine Behinderung der Magenfunktion, ja sogar antiperi- 
staltische Bewegungen hervor. Demzufolge kommt es zu anormalen 
Fäulnisprozessen, zur Bildung giftiger Körper und angesichts der 
verlangsamten Peristaltik zu deren leichter Einsaugung. Das Ganze 
kann wohl bei gesunden Frauen, um so eher bei nervös belasteten 
vorkommen. 

Kurz gesagt hält also Dirmoser das unstillbare Erbrechen für 
eine Autointoxikation mit anormalen Stofiwechselprodukten und be- 
gründet seine Ansicht in erster Reihe mit atypischen Harnbestand- 
teilen, wie Azeton, Indoxyl, Skatoxyl, Schwefelverbindungen usw.^ die 
er in seinen Fällen in größerer Menge nachgewiesen hat. 

c) Pinard, Champetier de Ribes und Bouffe de Saint Blaise 
halten die Krankheit für eine Vergiftung auf Grund einer schlechten 
Leberfunktion, und als Stützpunkt nehmen sie Sektionsbefunde an, wo 



Digitized by 



Google 



7] Hyperemesis gravidarum. 245 

in der Leber Veränderungen wie bei Atrophia hepatis flava fest- 
gestellt wurden. Auch früher waren schon ähnliche Befunde bekannt, 
aur nicht zur Aufklärung der Ätiologie des unstillbaren Erbrechens 
herangezogen. Im Jahre 1879 hat sie schon Matthews Duncan ge- 
funden, später Stone, Ewing und Edgar, aber erst J. Whitridge 
Williams hat im Jahre 1005 auf Grund von drei beobachteten Fällen, 
durch grundliche Untersuchung des Stofi^wechsels die Hypothese 
wissenschaftlich begründet. Diese Untersuchung lehrte, daß, von An- 
fang der Krankheit an, im Urin Ammoniak zu finden ist, und zwar in 
großer Menge, bis 46% (gegen normal 3—5%), was entweder für 
schwere Schädigung der Leber spricht oder für Existenz eines 
saueren Giftes im Blutkreislauf, das zu neutralisieren ist — später 
kann man auch Eiweiß konstatieren. Dieser Befund beweist eine 
primäre Läsion der Leber und sekundäre der Nieren durch das im 
Blut kreisende Toxin. 

d) Karl Behm sucht 1903 die Vergiftungsursache im Fruchtei. 
Nach dieser Meinung ist die Hyperemesis gravidarum eine Intoxi- 
kation, von der Eioberfläche ausgehend, wahrscheinlich synzytialen Ur- 
sprunges, und als Beweis dient die Tatsache, daß nicht nur bei 
kranken, sondern auch bei gesunden Schwangeren Zottenelemente im 
mutterlichen Blute zu treflPen sind. Wenn man dabei beachtet, daß 
das Erbrechen gewöhnlich mit Beginn der Schwangerschaft sich ein- 
steilt und in 5 — 6 Wochen seinen Höhepunkt erreicht, d. h. zu einer 
Zeit, wo an einem großen Teile der Eioberfläche Zotten zugrunde 
gehen, das Chorion laeve bildend, so ist es wahrscheinlich, daß 
Zottenelemente, speziell das Synzytium, in das mütterliche Blut ge- 
langen und die Vergiftung verursachen können. Auch die Tatsache, 
daß mit der vollkommenen Entwicklung der Plazenta^ d. h. im 4 bis 
5. Schwängerschaftsmonat, das Erbrechen gewöhnlich zu Ende geht, 
spricht für diese Ansicht. 

Die Ursache der Krankheit wäre somit im Synzytium zu suchen, 
und alle Krankheiten des Genitalapparates, Neurosen usw. als prä- 
disponierendes oder die Krankheit verschlimmerndes Moment zu 
halten. 

e) Die letzte Hypothese sucht die Ursache der Vergiftung der 
Schwangeren in Produkten des Fruchteies (Clivio) oder in Stoff- 
wechselprodukten der Frucht (Czempin, Starzewski). Der erste 
von den dreien publizierte 1001 seine Ansicht, daß das Fruchtei 
giftige Substanzen absondert, welche, in das mütterliche Blut gelangt, 
eine Intoxikation hervorrufen, unter anderem durch Erbrechen ge- 
kennzeichnet; bei regelwidriger Funktion des Intestinaltraktus, Krank- 



Digitized by 



Google 



246 Adam Czyzewicz jun., [8 

heiten der Geschlechtsorgane, Neurosen usw. kann dann leicht das 
Erbrechen sich zu einer Hyperemesis steigern. 

Czempin trat mit seiner Meinung zuerst 1803 in einer Dis- 
kussion im Berliner physiologischen Institut auf und muß somit als 
Vater der Theorie von der Vergiftung der Mutter durch das Kind 
angesehen werden. Zu dieser Kenntnis war er durch Untersuchung 
der Plazentastruktur gelangt. Es war ihm klar, daß ein so koiHpli- 
ziertes Organ gewiß wohl auch seine spezielle Funktion haben muß 
und von dem Standpunkte ausgehend hat er seine Hypothese ent- 
wickelt: Die wachsende Frucht bildet eine ganze Menge von Giften, 
welche, in das mätterliche Blut gelangt, eine Intoxikation hervorrufen. 
Tatsächlich kommt es dazu im Anfange der Schwangerschaft, da die 
Plazenta noch nicht fähig ist, das Gift zu neutralisieren. Als Sym- 
ptome treten hervor: Erbrechen, Kopfweh, Kopfschwindel usw. Später 
binden die Plazentarzellen das Gift und der mätterliche Organismus 
bildet Gegengifte, zum Neutralisieren der doch ins Blut herein- 
geschwemmten Gifte bestimmt, und die obigen Symptome ver- 
schwinden. Bei regelwidriger Funktion des Fruchtkuchens können 
die fötalen Gifte in das mutterliche Blut in größeren Mengen gelangen 
und unstillbares Erbrechen oder Eklampsie hervorrufen. 

Die letzte Arbeit, von J. Starzewski in den Jahren 1895—1897 
in unserer Schule durchgeführt und im Jahre 1906 veröffentlicht, 
hebt den Begriff einer „Schwangerschaftsinfektion" hervor und klärt 
ausführlich die Symptome einer physiologischen und pathologischen 
Gravidität mit dem Eindringen von fötalen Stoffwechselprodukten in 
das mütterliche Blut auf. Dieses Exkret des Fruchteies übt seinen 
Einfluß auf Drüsen des mütterlichen Körpers aus und zwar höchst- 
wahrscheinlich auf dem Wege einer atypischen Funktion des Nerven- 
systems und auch durch direkte Wirkung auf die Drüsensubstanz. 

»Wir dürfen nicht fehlgehen — sagt Starzewski im physio- 
„logischen Teile — wenn wir in analoger Weise auch das Er- 
ybrechen Schwangerer, jenes so überaus häufige Symptom der 
»Schwangerschaftsinfektion, erklären. Auch hier hätten wir zwei 
»Ursachen: die eine, die indirekte, die durch das zentrale Nerven- 
»system wirkende, die andere, die direkte, der Reizzustand, in 
»welchen die Magenwand durch das Fruchteiexkret versetzt wird, 
»dessen Ausscheidung vielleicht ebenso, wie die des Morphins, 
»durch die Magenschleimhaut in die Magenhöhle erfolgt. In 
»unseren gegen dieses Leiden gerichteten therapeutischen Maß- 
»nahmen ist auch diese Erklärung gerechtfertigt. Denn einer- 
»seits erzielen wir gute Resultate, wenn wir Mittel verabreichen, 
»welche die Reizbarkeit des Nervensystems herabsetzen, andrer- 



Digitized by 



Google 



0] Hyperemesis gravidaram. 247 

«seit schafiPen wir den Kranken bedeutende Linderung, wenn wir 
»deren Magen einer systematischen Spülbehandlung unterziehen." 

Und im pathologischen Teile schreibt er weiter, daß, wenn die 
Fähigkeit des mütterlichen Organismus, ein wirksames Schwanger- 
schaftsantitoxin zu bilden, bei Schwangerschaftsinfektion zu gering ist, 
die Symptome nach Ende der ersten Schwangerschaftshälfte nicht 
schwinden, sondern im Gegenteil noch manchmal zunehmen. Hier- 
her gehört unter anderen auch die Hyperemesis gravidarum. 

So sieht, in kurzen Zügen, das Bild unseres Wissens über die 
Hyperemesis gravidarum aus, dies ist das Ansichtengemenge, das wir 
von unseren Vorgängern geerbt haben. Wenn jemand daraus eine 
klare Vorstellung der Ätiologie der Krankheit gewinnen wollte, ohne 
eigene Erfahrung in Frage zu ziehen, so möchte er sehr bald zur 
Oberzeugung kommen, daß dies nicht möglich ist. Er dürfte auch 
nicht einer von diesen Theorien den Vorzug geben, auf das allgemeine 
Ansehen des einen oder des anderen Verfassers gestützt, da hier im 
ganzen die glänzendsten Namen sich gegenseitig bekämpfen. 

Eine Lösung des Rätsels ist nicht weit zu suchen; sie springt 
von selbst in die Augen mit Aufstellung der Ansicht, daß die Krank- 
heit, von der alle sprechen, keine einheitliche Form ist, sondern ein 
Konglomerat von verschiedenen pathologischen Prozessen, die nur 
das Symptom des schwer zu stillenden Erbrechens gemein haben, 
sonst aber verschieden voneinander sind. Bis neulich war es 
ganz ähnlich mit der InBuenza, von der, auf Grund zahlreicher 
Untersuchungen, immer mehr Fälle isoliert werden und die dem- 
zufolge immer seltener, aber immer mehr bekannt und speziali- 
siert wird. 

In vielen Aufsätzen habe ich die Ansicht gefunden, daß das un- 
stillbare Erbrechen aus verschiedenen Ursachen entstehen kann, nir- 
gends dagegen mit der Meinung, daß man mit dem Namen Hyper- 
emesis nur einige Krankheitsformen mit gründlich definierten Sym- 
ptomen und Verlauf belegen darf, den Rest dagegen mit ihrer eigenen 
Bezeichnung nennen muß. Und doch sollte es so sein, da doch grund- 
sätzlich Erbrechen auf hysterischer Basis oder bei Pylorusverengung 
wegen Karzinom von einem bei allgemeiner Vergiftung verschieden 
ist Wir sind eben nur gewohnt, jedes Erbrechen bei einer Schwan- 
geren der Schwangerschaft zuzuschreiben und jedes, welches mit ge- 
wöhnlichen Mitteln nicht zu stillen ist, und wobei es zu Sinken des 
Korpergewichtes aus irgendwelcher Ursache kommt, mit dem Namen 
Hyperemesis zu belegen, mit einem Namen, der eigentlich nur leerer 
Schall ist und gar nicht existenzberechtigt. Als Beweis zahlreiche 
Protokolle von Sektionen, welche bei Schwangeren mit Hyperemesis 

KilB. Vortrige, N. F. Nr. 485. (Gynäkologie Nr.I7a) Mil 1908. 19 



Digitized by 



Google 



248 Adam Czyiewicz jun., [10 

Carcinoma pylori, Peritonitis/ Tuberkulose usw. gefunden haben. 
Daß in diesen Fällen nicht eine anormale Krankheitsursache, sondern 
ein Diagnosenfehler vorlag, liegt auf der Hand* Und so kann es 
nachher nicht wundern, daß einer als Grund der Hyperemesis Hy- 
sterie, der andere Retroflexion oder Druck auf Nervenganglien usw. 
angibt, und daß jeder in diesen Fällen seine Ansicht mit gutem 
therapeutischen Effekte bekräftigt, es kann aber auch nicht wundern, 
daß, wenn der andere die Anschauung des ersten annimmt, er leicht 
auf einen Fall treffen kann, wo die angebotene Behandlung wirkungs- 
los bleibt und der klinische Verlauf eine ganz andere Ursache zutage 
fördert. Sie hatten beide zwei verschiedene Krankheiten vor sich, 
die nur ähnliche Symptome aufgewiesen haben, was ja leicht vor- 
kommen kann. Als Beispiel will ich nur den Schmerz in der Herz- 
grube hervorheben. Er stellt sich bei Krankheiten des Magens, des 
Herzens, der Leber, bei frühzeitiger Perimetritis usw* ein. Wenn 
man diesen Schmerz als selbständige Krankheit ansehen wollte, so 
könnte man auch verschiedene Ursachen und Behandlungsmethoden 
angeben. 

Wie also oben angedeutet, kann ich die Hyperemesis gravidarum, 
oder, bei anderer Benennung, den Vomitus gravidarum perniciosus^ 
nicht für eine selbständige Krankheit halten, sondern muß sie als 
Symptomenkomplex bezeichnen, der aus verschiedenen Ursachen 
entstehen kann und demgemäß verschiedenen Krankheiten zugeschrieben 
werden muß. 

Beweise dafür liefert eine Durchmusterung publizierter Beschrei- 
bungen des Leidens. Kaltenbachz.B. gibt an, daß er bei seinen Pa- 
tientinnen Merkmale der Hysterie gefunden hat, viele andere treten 
dem gleich entgegen, Williams konstatierte im Urin größere Ammo- 
niakmengen und erst sub ßnem Eiweiß, Dirmoser erwidert ihm 
gleich, daß Eiweiß oft von Anfang an vorkommt, Ammoniak ganz 
wenig zu finden ist, dagegen Indoxyl und Skatoxyl vermehrt sind 
usw. usw. Man kann nicht glauben, daß so ernste Forscher Irrtümer 
in kardinalen Untersuchungen begehen, oder nicht wahren Befund 
veröffentlichen, und es ist viel rationeller anzunehmen, daß sie vor 
zwei verschiedenen Krankheiten gestanden, die sie zwar diagnosti- 
ziert und genügend erklärt, aber falsch mit demselben Namen belegt 
haben. 

Wo ist nun die Ursache dieser Verwirrung zu suchen? Es ist mir 
vollkommen klar, daß sie im Namen des Leidens liegt, der keinen 
pathologischen Prozeß, sondern nur ein Krankheitssymptom bezeich- 
net. „Hyperemesis gravidarum*' sagt nur, daß bei einer schwangeren 
Frau Erbrechen vorkommt, welches mit unseren Mitteln nicfiit zu 



Digitized by 



Google 



11] Hyperemesis gravidarum. 249 

sdllen ist — «Vomitus gravidarum perniciosus'' ist insofern eine 
bessere Bezeichnung, daß sie gleich den gefährlichen EinfluO auf die 
Patientin andeutet. An diesen schon existierenden Namen wurden 
erst später Symptome angekettet» welche teilweise, was das Erbrechen, 
Verminderung des Körpergewichtes, Verhalten des Pulses usw. an- 
betrifft, übereinstimmen, oder wieder sich gegenseitig bekämpfen, wie 
z. B. im Verhalten der Temperatur, des Urins, im Krankheitsverlauf, 
der Prognose, dem Ausgang usw. Dieser Fehler steht in unserer 
Nomenklatur nicht vereinzelt da und beruht auf der Benennung der 
Krankheit nach einem ihrer Symptome, wenn auch nach dem am 
meisten charakteristischen. Fast bis vor kurzem haben alle »Icterus gra- 
vis* bei Neugeborenen diagnostiziert, statt von »Sepsis* zu sprechen, 
»Icterus catarrhalis*, statt „Duodenitis* oder »Cholangitis catarrhalis* 
mit Ikterus und auch jetzt tun dies noch viele. Ganz ähnlich kann 
man heute noch Diagnosen antreffen, wie »Epistaxis*", »Hämaturia*, 
»Hamatemesis* usw., obschon sie alle überzeugt sind, daß dies keine Be- 
zeichnungen einer selbständigen Krankheit sind. Mit Aufschwung der 
aratlichen Wissenschaft werden diese Namen, als Diagnosen, vertrieben 
und bleiben nur als Bezeichnung einzelner Symptome, und nirgends 
in Krankenhäusern sind sie mehr auf den Tafeln zu sehen. Nur 
einzig für Krankheiten, von denen wir eigentlich nicht wissen, was 
sie sind, haben sie sich noch erhalten. In der Geburtshilfe gibt es 
solcher zweie: die Eklampsie und Hyperemesis. Die erste besitzt 
glficklicherweise einen Namen, der nichts sagt von ihren Symptomen, 
und daher ungestört auch weiter bestehen kann, die zweite gibt von 
Anfang an durch ihre Benennung eine falsche Vorstellung, weil sie 
nicht auf die Krankheit selbst, sondern auf ihr Zeichen hinweist. 

Nach dem Gesagten sollte man eigentlich die ganze Krankheit, 
samt ihrem Namen, aus dem medizinischen Wörterbuche streichen. 
Bisher war das, angesichts unserer Angewöhnung, nicht möglich, 
ich bin aber fest überzeugt, daß sie später auch wirklich ver- 
schwinden wird. Vorläufig will ich sie nur auf einzelne Kom- 
ponenten zerlegen, dieselben dort einreihen, wo sie hingehören und 
eine Gruppe isolieren, welcher ich den Namen »Hyperemesis 
gravidarum vera"* gebe und denselben so lange gebrauche, bis er 
durch einen besseren, die eigentliche Krankheitsursache bezeichnen- 
nenden, vertreten wird. 

Auf diesem Wege müssen zunächst die Fälle eliminiert werden, 
deren Ursachen man schon in allgemein bekannten pathologischen 
Zuständen gefunden hat. In erster Reihe treten die Fälle zur Seite, 
wo Erbrechen durch Magen- und Darmkrankheiten hervorgerufen 
wird, da es doch bei Magenkarzinom, Bauchfellentzündung usw. zur 

19* 



Digitized by 



Google 



250 Adam Czyiewicz jun., [12 

Regel gehört, auch wenn die Patientin nicht schwanger ist, und da es, 
von Kachexie begleitet, auch bei Männern zustande kommen kann. 
Die Schwangerschaft ist dabei nur ein zufalliger Befund. Sie kann 
zwar den Zustand verschlimmern, indem eine den Schwangeren eigen- 
tümliche Reizbarkeit, wahrscheinlich auf Grund der Graviditätsinfektion 
im Sinne Starzewskis, hinzutritt, man kann dies aber höchstens als 
Kombination zweier Ursachen: der physiologischen Gravidität und 
der pathologischen Magenkrankheit, ansehen und von einem ver- 
schlimmernden Einfluß der Schwangerschaft z. B. auf Magenkrebs 
sprechen, nie aber von einer speziellen Krankheitsform, der Hyper- 
emesis und nie deren eigentliche Ursache im graviden Uterus suchen, 
die eigentliche Krankheit als Nebensache betrachtend. In diesem 
Falle muß die erste Diagnose bestehen und nur hinzugefügt werden, 
daß deren Symptome bei bestehender Schwangerschaft verschlimmert 
werden. Nur so ein Standpunkt kann einer wahren Kritik wider- 
stehen. 

Dasselbe gilt auch für die Neurosen theorie. Auch hier kann das, neben- 
bei fast immer stillbare, Erbrechen auf Grund einer Neurose mit dem, 
welches als Symptom einer oft durch Degenerationen tödlichen Krank- 
Tieit auftritt, nicht identifiziert werden. Daß eine bestehende Hysterie ver- 
schiedene Symptome zahlreicher Krankheiten nachahmen kann, ist allge- 
mein bekannt, aber trotzdem unterscheidet doch niemand als spezielle 
Krankheit z. B. eine Hemiplegie und teilt sie nicht in eine auf Grund 
von Gehirnveränderungen entstandene und eine zweite funktionelle, 
sondern jeder diagnostiziert die Grundkrankheit und fügt eine Be- 
schreibung ihrer momentanen Symptome bei. So muß man auch 
Hysterie erkennen, wenn man ihre charakteristischen Merkmale ge- 
funden, und beifügen, daß sie im gegebenen Falle die Symptome der 
Hyperemesis nachahmt. Es kommt dies vorwiegend bei Schwangeren 
vor und kann gedeutet werden entweder als Kombination zweier 
Krankheitszustände oder als Neurose, die angesichts psychischer Reize 
und der Oberzeugung, daß Erbrechen in der Gravidität leicht vor- 
kommen kann, diese Form angenommen hat.^ Daß so ein psychischer 
Einfluß wohl möglich ist, dafür liefert den Beweis ein mir bekannter 
Fall, wo einige Male wegen Hyperemesis ein Abort eingeleitet wurde, 
bis endlich dieselben Symptome einmal außerhalb der Schwanger- 
schaft zutage getreten — und sehr leicht geheilt wurden. Es ist 
vollkommen klar, daß eine antihysterische Behandlung in diesem 
Falle auch während der Schwangerschaft prompt wirken und neue An- 
hänger der Kaltenbachschen Theorie, die doch ganz auf Fällen von 
Hysterie sub forma einer Hyperemesis basiert ist, schaffen möchte. 

Dasselbe gilt auch für alle anderen Neurosen, um so mehr, da sie 



Digitized by 



Google 



13] Hyperemesis gravidarum. 251 

in der Gravidität gesteigert sind. Bei der Besprechung der Hyper- 
emesis gravidarum müssen nun alle diese Fälle zur Seite gesclioben 
Verden, weil sie keine Hyperemesis sind, nur andere Krankheiten, 
veil sie eine andere, nicht symptomatische, sondern ursächliche Be- 
handlung verlangen und die, wenn nur die Grundkrankheit heilbar 
ist, auch sehr leicht geheilt werden. 

Die reflektorische und toxämische Hypothese erfordern eine be- 
sondere Besprechung. Was die erste anbetrifft, ist es wahrlich 
schwer, die Hyperemesis als Symptom von Erosionen, Deviationen, 
Entzündungen der Genitalien usw. anzuschauen, da dies mit dem 
lokalen Charakter dieser Krankheiten in Widerspruch steht und irre- 
leiten muß und es scheint viel begreiflicher, wie dies schon immer 
öfter in der Literatur hervorgehoben wird, anzunehmen, daß der Zu- 
sammenhang zwischen den beiden Leiden ein zufälliger ist und sie auf- 
einander keinerlei Wirkung ausüben. Wenn man in der Praxis alles 
genau beobachtet, so trifft man oft Fälle, wo z. B. eine Retroflexion 
neben einer ausgesprochenen Hysterie besteht, und trotzdem tritt in 
der Schwangerschaft keine Hyperemesis, ja überhaupt kein Erbrechen 
auf. Wenn die reflektorische Theorie wahr wäre, so müßten gerade 
solche Fälle voranstehen, was aber gar nicht übereinstimmt. Das- 
selbe gilt auch für Entzündungen der Genitalien, Erosionen usw. und 
diese Tatsachen haben auch viele Forscher gezwungen, den Einfluß 
von Frauenleiden auf den Magen zu bezweifeln. — Der Reflex, sei 
es direkt oder indirekt, auf dem Wege eines Spinalzentrum, durch 
Druck auf neben der Gebärmutter liegende Nervenganglien hervor- 
gerufen, kann auch nicht erhalten werden, da sehr oft neben dem 
Uterus Geschwülste liegen, die einen bedeutend stärkeren Druck ausüben, 
wie die schwangere Gebärmutter, und trotzdem kein unstillbares Er- 
brechen außerhalb der Schwangerschaft hervorrufen. Während der 
Gravidität ist nur ein Fall von Lapeyre 1901 beschrieben, wo ein 
Ovarialkystom neben Schwangerschaft und Hyperemesis bestand und 
wo ein Beweis erbracht wurde, daß die letztere nur von der 
Schwangerschaft abhängig war und die Exstirpation des Tumor er- 
folglos blieb. 

Tuszkais Ansicht hat schon vor mir W. J. Brock 1883 widerlegt, 
indem er angegeben hat, daß die Hyperemesis vorwiegend bei Mehr- 
geschwängerten vorkommt, wo bei Schlafi^heit der Muskeln und des 
Muttermundes eine gesteigerte Spannung der Gebärmutterwand und 
des Peritoneum nicht annehmbar ist Er fügt nebenbei noch hinzu, 
daß die Krankheit bei Rigidität des Muttermundes nicht vorkommt, 
was auch wirklich wahr ist und gegen Reizung des Muttermundes 
als Ursache spricht. 



Digitized by 



Google 



252 Adam Czy^ewicz jun., [14 

Das Gesagte zusammenfassend, kann man wohl behaupten, daß 
bei verschiedenen pathologischen Zuständen der Genitalorgane, ein 
bis jetzt mit dem Namen Hyperemesis gravidarum belegter Sym- 
ptomenkomplex vorkommen kann, daß aber kein Beweis vorliegt, ihn 
als Reflex zu bezeichnen. Im Gegenteil spricht viel dafür, daß er 
kein Reflex ist, und daß man nach seiner Ursache in einer ganz an- 
deren Richtung forschen muß. 

Es bleibt noch zuletzt die toxämlsche Theorie. An sie will ich 
mich wenden und nach ihr den mit dem Namen Hyperemesis gravi- 
darum belegten Symptomenkomplex zu deuten trachten. Zunächst 
sind hier nach Dirmosers Ansicht entstandene Fälle auszuschließen. 
Wenn die Krankheit eine Autointoxikation aus dem Darmtraktus sein 
sollte, so müßten diese Fälle überhaupt den Darmintoxikationen, wie z.B. 
nach Genuß von faulendem Fleisch, nach atypischen Verdauungs- 
prozessen usw. angereiht werden und den ganzen Symptomenkomplex 
darf man dann wieder nicht für eine selbständige Krankheit, sondern 
muß sie für eine Erscheinung der Vergiftung halten. Gegen die An- 
nahme, daß die Schwangerschaft reflektorisch die Peristaltik der Därme 
hemmt, oder gar Antiperistaltik hervorruft, spricht die Tatsache, daß bei 
Uterustumoren, z. B. Myomen, kein Erbrechen vorkommt, nur speziell 
bei Gravidität. Es muß somit gerade in der letzteren die Ursache 
gesucht werden. 

Ganz ähnlich kann man auch die Leber nicht beschuldigen. Ge- 
gegebenenfalls müßte es doch einmal vorkommen, daß die Leber 
auch außerhalb der Schwangerschaft insuffizient wird, und es müßte 
dann zu einer Hyperemesis gravidarum bei einer nicht graviden 
Frau oder gar bei einem Manne kommen, wo doch die Krankheit 
schon nicht speziell mit der Schwangerschaft zusammenhängen und 
ihren Namen verdienen könnte. Viel eher ist es anzunehmen, daß 
die Leberveränderungen sekundär sind, durch ein im Blute kreisen- 
des, den Schwangeren eigentümliches, also mit der Schwangerschaft 
im engen Zusammenhange stehendes Gift hervorgerufen. 

Nolens, volens sind wir genötigt, die Ursache der Hyperemesis in 
der schwangeren Gebärmutter zu suchen, und da diese sich von einer 
nicht schwangeren nur durch das darin sich entwickelnde Ei unter- 
scheidet, in dem Eie selbst. Mit Turennes Ansicht, daß diese Ur- 
sache in der Ausscheidung des Corpus luteum liegt, kann ich nicht 
einig werden, da so ein gelbes Körperchen bei jeder Schwangeren 
existiert und trotzdem Hyperemesis zu seltenen Erscheinungen gehört 
und da Turenne auch die Menstruation als Folge derselben Aus- 
scheidung ansieht, obwohl heute allgemein gelehrt wird, daß die Men- 
struation und Ovulationen in keinem ursächlichen Zusammenhange 



Digitized by 



Google 



15] Hyperemesis gravidarum. 253 

Stehen und eine Periode vor der Ovulation zustande kommen kann, 
also zur Zeit, wo noch kein Corpus luteum existiert. Wenn man 
nun für den Ausgangspunkt das Fruchtei halten will, so ist nur zwischen 
der synzytialen Theorie und der Schwangerschaftsinfektion zu wählen. 
Vir haben noch zu wenig Belege , um zwischen diesen beiden An- 
sichten zu entscheiden, weil deren Anatomie und Chemie kaum an* 
gefongen ist, schon jetzt sind aber zwei Punkte zu konstatieren, 
welche zur Annahme der Schwangerschaftsinfektion drängen, und 
zwar: 

1. Hyperemesis kommt bei Dissemination des Chorionepithelioma 
malignum nicht vor, obwohl hier das Synzytialgewebe überall in 
Metastasen zu finden ist, und es gerade da seine spezifische Wirkung, 
Erbrechen hervorzurufen, entfalten sollte, wenn es eine solche besitzt. 

2. Es ist allgemein bekannt, daß Erbrechen nach Absterben der 
Frucht sistiert, wenn auch eine Fehlgeburt noch gar nicht im Gange 
ist und das Synzytium noch seine Lebensfähigkeit bewahren konnte. 

Dieser Weg der Deduktion führt also zur Behauptung, daß der 
als »Hyperemesis gravidarum* oder ,,Vomitus gravidarum 
perniciosus* bekannte Symptomenkomplex die Folge einer 
Schwangerschaftsinfektion im Sinne Starzewskis ist oder, 
anders gesagt, die Folge der Vergiftung der Mutter durch 
Exkrete der Frucht. Ob sich das bei aktiver Mitbeteiligung der 
Plazenta vollzieht, wie dies Czempin will, oder auch ohne diese, 
bin ich nicht imstande zu entscheiden. Natürlich handelt es sich 
hier nur speziell um eine Form der Hyperemesis, wo keine aus- 
reichende Ursache zu finden ist, denn anderenfalls ist sie nur ein 
Symptom* des bestehenden Leidens, d. h. nur eine Form, für die ich 
den Namen Hyperemesis bis zu der Zeit, wo sie entsprechender benannt 
wird, bewahrt habe. Jedenfalls auch diese ist nur ein Symptom 
einer allgemeinen Toxämie, wo die Frucht als Agens gilt, eines patho- 
logischen Zustandes, welcher bei vermehrter Toxizität der Frucht- 
exkrete, oder verminderter Widerstandsfähigkeit der Mutter zustande 
kommt. Diese Toxämie verursacht aber so zahlreiche pathologische 
Veränderungen, daß man darin spezielle Gruppen als einzelne Krank- 
heitsformen zu unterscheiden berechtigt ist. Als solche gilt nach 
meiner Ansicht die Hyperemesisform, für die ich den Namen , Hyper- 
emesis Vera* vorschlage, im Gegensatze zur ,,Hyperemesis 
spuria"", die durch verschiedene Krankheiten verursacht sich nicht 
als wissenschaftliche Einheit isolieren läßt, ähnlich wie z. B. die 
Angina pectoris spuria. 

Wenn meine Meinung auch wirklich wahr ist, so müssen die 
konstatierten Symptome, nicht nur die klinischen, sondern auch die 



Digitized by 



Google 



254 Adam Czyiewicz jun., [16 

Sektionsbefunde ein Merkmal der Toxämie tragen, die doch ihre 
Grundursache ist und dementsprechend möchte ich an diesem Platze 
kurze Krankengeschichten von Fällen, die mir in der hiesigen k. k. 
Hebammenschule zur Beobachtung kamen, anschließen. 

1. Nr. 767, 1903/4. M. S., eine 27]ährige Hausmeistersehefrau aus Lemberg» 
aufgenommen am 10. VIII. 1904. Eine NuUipara, die seit 22. V. 1904 amenorrhoiscb 
war, und daraus auf bestehende Schwangerschaft schloß. Durch die ganze Zeit 
litt Pat. an heftigem Erbrechen, welches zunächst ein paarmal des Tages, später gleich 
nach jedem Bissen sich einstellte. Infolgedessen kam es zu Kräfteverfall und Ab- 
magerung. 

Die Untersuchung ergab eine hochgradige Abmagerung und Erbrechen tatsäch- 
lich nach jedem verschluckten Bissen. Das Erbrochene bestand aus unverdauten, 
eben genossenen Speisen und Flüssigkeiten, mit Magenschleim vermischt. — Der 
vergrößerte Uterus, mit allen Zeichen einer etwa 3monatlichen Schwangerschaft, 
reichte bis 3 Querfinger über die Symphyse. Gut beweglich war er vollkommen 
frei von krankhaften Veränderungen. Ganz ähnlich auch die Adnexe. Im Bereich 
der sensiblen Nerven keinerlei Veränderungen. Neurosen ausgeschlossen. Im Urin 
eine Spur von Eiweiß. 

Die Diagnose „Hyperemesis gravidarum**, war nach obigem Befunde sicher und 
da keinerlei Erkrankungen irgendwelcher Organe einen Anhaltspunkt gaben, mußte 
deren Ursache in einer Schwangerschaftsinfektion gesucht werden. Da keine 
momentane Lebensgefahr drohte, habe ich beschlossen, das Leiden bei Erhaltung 
der Schwangerschaft zu behandeln. Es wurde ausschließlich flüssige Diät gereicht, 
vorwiegend Milch, dann nur eiskalte Geträiike in ganz kleinen Dosen, Mittel, welche 
die Reizbarkeit des Magens (Kokain) oder die allgemeine (Brom) vermindern, Orexin 
usw. Der Zustand blieb unverändert. \7ie früher trat Erbrechen nach jedem 
Bissen und Schluck auf, die Kachexie vergrößerte sich immer mehr, der Puls 
wurde immer schneller, obwohl gut gespannt, die Temperatur erreichte nur selten 
37,20 C. Die Urinuntersuchung ergab weiterhin Eiweißspuren und nicht vermin- 
derte Chlorsalze. Es wurde nun eine Ernährung per anum eingeleitet und gleich- 
zeitig Kochsalzlösung-Eingießungen auf demselben \7ege gemacht. Mit dem Mo- 
mente sistierte das Erbrechen, alle anderen Symptome blieben aber unverändert. 
Die Urinuntersuchung ergab am 20. VIIL 1904 einen vermehrten Eiweißgehalt und 
im Sedimente waren neben zahlreichen Blasen- und Nierenbeckenepithelien, ein- 
zelnen körnigen Zylindern und Leukozyten, auch Kristalle von Leuzin und 
Tyrosin und Fettsäurenadeln zu finden. In Angesicht dieses letzten Befundes 
— da ich das Erscheinen von Leuzin, Tyrosin und Fettsäure im Harnsediment für 
ein Signum mali ominis bei Hyperemesis halte — und der Tatsache, daß jede 
Probe einer Ernährung per os Erbrechen von neuem hervorgerufen hat, wurde ein 
Abort eingeleitet. Da eine dreimalige Tamponade der Cervix und des unteren 
Uterussegmentes keine Geburtstätigkeit hervorzurufen imstande war und der allge- 
meine Zustand sich schnell verschlimmerte, wurde am 24. VIIL 1904 der Halskanal 
mit dem Bossischen Dilatatorium erweitert und das Fruchtei mit Abortzange und 
Curette entfernt. Trotzdem und trotz reichlich angewandter Exzitantien kam die 
Frau ad exitum etwa 24 Stunden nach der Fehlgeburt. 

Die Autopsie ergab neben allgemeiner Anämie eine hochgradige fettige 
Degeneration aller Organe. Am meisten ausgeprägt war sie in der Leber 
und den Nieren, in etwas geringerem Grade im Herzmuskel und auf der inneren 
Seite der Aorta. Im Genitalapparat war keine Veränderung, die man zur Deutung 



Digitized by 



Google 



17] Hyperemesis gravidarum. 255 

ier Hyperemesis auf reflektorischem Wege heranziehen könnte, zu finden, im Darm-: 
traktus kaum eine leichte chronische Gastritis. 

2. Nr. 505, 1905/6. A. M., eine 42jahrige Schullehrersfrau aus Rzeszow, am 10. IV. 
1906 aufgenommen. Sie hat 4 mal spontan geboren, zuletzt vor 5 Jahren. Die 
letzte Periode Anfang Januar 1906. Von nun an Erbrechen, ohne Unterschied, ob 
Nahrung genommen war, oder nicht. Die Untersuchung ergab eine hochgradige 
Kachexie, bei kleinem, frequenten Puls und normaler Temperatur und Urin. Die 
schwangere Gebärmutter reichte 3 Querflnger unterhalb des Nabels, und war, wie 
aoch die Adnexe, vollkommen frei von Veränderungen. Zeichen irgendwelcher 
Neurose fehlten. Hartnäckiges Erbrechen gleich nach Einnahme irgendwelcher 
Nahrung oder Getränk, 

Angesichts der hochgradigen Kachexie wurde in diesem Falle von Anfang an 
eise Ernährung per clysma eingeleitet und gleichzeitig Brom, anfangs per os, später 
per anum gegeben. Nach 2 Tagen hat das Erbrechen aufgehört. Trotzdem ging 
die Kachexie immer weiter, der schnelle, leicht zu unterdrückende und verän- 
derliche Puls wurde immer kleiner, die Temperatur blieb dauernd unter 37^ C, im 
Urin war nur ein normaler Befund zu konstatieren. Endlich erlag Pat. am 23. IV. 
1906, 9 Uhr früh. 

Der künstliche Abort wurde in diesem Falle nicht eingeleitet, weil das Er- 
brechen au^ehört hatte und der schlechte Allgemeinzustand das nicht erlaubte. 

Die Autopsie ergab eine hochgradige fettige Degeneration aller 
Organe, vorwiegend des Herzmuskels und eine leichte ikterische Verfärbung. 
Nebenbei eine Herzdilatation und allgemeine Anämie. Dazu nocli Gallensteine 
ohne irgendwelche Komplikation. In der Gebärmutter eine 5 monatliche Schwanger- 
schaft und sonst nichts, was zur Deutung der Hyperemesis auf reflektorischem 
Vege herangezogen werden könpte. Eine bakteriologische Untersuchung der Milz 
ergib negativen Befund. 

3. Nr. 587, 1905/6, M. P., eine 21jährige Unterofflziersfrau aus Lemberg, auf- 
poommen am 18. V. 1906. Eine Nullipara, die Ende Februar 1906 zum letzten 
Male menstruiert hat. Seit dieser Zeit schwanger, litt sie an unaufhörlichem Er* 
brechen. Die Untersuchung ergab eine schwach gebaute, sehr heruntergekommene 
Person, ohne irgendwelche nervöse Erscheinungen, mit normaler Körpertemperatur 
und sehr schwach gespanntem Puls 132. Die schwangere, sukkulente Gebärmutter 
lag in Hyperanteflexion und reichte mit ihrem Grunde bis 2 Querfinger oberhalb der 
Schamfuge. Sonst war sie sowohl wie die Adnexe frei von pathologischen Ver- 
Inderungen. Im Urin 0,05% Eiweiß, Chlorsalze verschwunden, und im Sedimente 
zahlreiche hyaline, körnige und mit Epithelzellen bedeckte Zylinder, Scheiden-, 
Blasen- und Nierenbeckenepithelzellen nebst spärlichen Leukozyten. Außerdem 
▼iel Kreatinin und ein nicht näher zu bestimmender, stark reduzierender Körper 
(nicht Zucker). Erbrechen trat gleich nach jedem Schlucke von Nahrung oder 
Trank auf. 

Es wurde* gleich kalte Milch, \7ein und Brom per os gereicht, da sich aber der 
Zustand nicht besserte, schon am nächsten Tage die Kranke per rectum ernährt 
neben gleichzeitiger Verabfolgung von Klysmen mit einer physiologischen Koch- 
ulzldsung. Trotzdem hörte das Erbrechen nicht auf und ein geringer Ikterus trat 
•nf. Erst am 22. V. 1906 war der Vomitus zu Ende und in dem gesättigten Urin 
traten Spuren von Chlorsalzen auf. Es schien als ob es der Kranken besser ginge, 
nur bei Nacht warf sie sich im Bette herum und phantasierte. Am nächsten Tage 
btt sie schon kalte Milch vertragen, verfiel aber am 24. V. 1906 abends in einen 



Digitized by 



Google 



256 Adam Czyzewicz jun., [18 

Kollaps, welcher nach einigen Stunden zum Tode ffihrte. Durch diese ganze Zeit 
blieb die Temperatur unter 37°, und der Puls über 120. 

Die Autopsie ergab eine parenchymatöse Degeneration des Herz- 
muskels und eine fettige der Leber, derintima der Aorta, und der 
Nieren, wo nebenbei oder vielleicht aus diesem Grunde schon eine subakute 
Entzündung zustande gekommen war. Im Magen eine alte, chronische Gastritis, 
im Uterus ein 3 monatliches Fruchtei und daneben, in der Höhe des inneren Mutter- 
mundes ein etwa haselnußgroßes, gegen die Höhle wachsendes Fibrom, von alten 
Blutgerinnseln umgeben. Sonst keine Veränderungen im Genitalapparat. 

Ein Blick auf die Symptome und den Verlauf obiger Fälle be- 
stätigt die klinische Diagnose: Hyperemesis gravidarum und der 
Sektionsbefund aller, die eigentümliche Ähnlichkeit untereinander, 
was die hochgradigen, parenchymatösen und fettigen Degenerationen 
aller Organe anbetrifft. Solche Degenerationen sind meistens nach 
Intoxikationen mit fertigen Giften oder Toxinen infektiöser Krank- 
heiten zu finden, so daß in einem meiner Fälle von der Milz bak- 
teriologische Kulturen, zwecks Konstatierung einer Infektion gemacht 
wurden, im anderen Falle viel diskutiert war, ob nicht eine Phosphor- 
vergiftung vorliegt. Dies ist um so wichtiger, da in diesen zwei 
Fällen keine Veränderungen zu finden waren, die für das Entstehen des 
Erbrechens verantwortlich gemacht werden könnten* Im dritten Falle 
lag ein Fibrom in der Gegend des inneren Muttermundes vor, das 
man als Ursache beschuldigen konnte. Da dies aber zur Klärung 
der hochgradigen Degenerationen unzureichend ist und auch nicht 
als Todesursache gelten kann, bleibt es höchstwahrscheinlich, daß 
diesem Fibrom nur eine untergeordnete Bedeutung beikommt und 
nach der Krankheitsursache wo anders zu forschen ist. 

Es weisen also die obigen Fälle auf eine Vergiftung, mit der Sektion 
bestätigt, und wenn man das früher Gesagte heranzieht, auf eine Ver- 
giftung mit StoiFwechselprodukten des Kindes, d. i. auf eine Schwanger- 
schaftsinfektion. 

Ähnliche Sektionsbefunde sind auch mehrere bekannt. Seit der 
Zeit, wo Lindemann einen publiziert und, theoretisch erwägend, die 
Meinung aufgestellt hat, daß dieses Bild sehr einer Vergiftung ähnelt, 
waren schon mehrere Fälle veröffentlicht, so von Duncan, Stone, 
Eving, Williams zehn fremde und drei eigene Fälle und alle kon- 
statieren Organdegenerationen in dem Grade, daß sie einen Verdacht 
auf Vergiftung erwecken. 

Das sagen Fälle, wo ein Forschen nach der Krankheitsursache auf 
dem Wege der Autopsie möglich war. Die anderen Ansichten ba- 
sieren ihre Beweise auf guten klinischen Erfolgen. Wer nicht iurare 
in verba magistri will, sondern sich selbst zu überzeugen trachtet, 
weiß gut, wie viel höher die erste Methode steht, und daß eigentlich 



Digitized by 



Google 



19] Hyperemesis gravidarum. 257 

nur sie allein zur Aufklärung der Krankheit und ihrer Ursache ge- 
schaffen ist. Nur Sektionen können beweisen und diese sprechen 
bei der Hyperemesis für eine Vergiftung, d. h. kommen zu derselben 
Schlußfolgerung, zu welcher ich früher auf theoretischem Wege 
gelangt. 

Alles zusammenfassend komme ich zur Überzeugung, daß die 
Hyperemesis vera als ein Komplex von, für eine Form der 
Schwangerschaftsinfektion im Sinne Starzewskis charakteri- 
stischen Symptomen, alle anderen Formen auf anderer Ursache 
beruhend, d.i^dieHy per emesisspuria, als Symptomen komplex 
verschiedener anderer mit der Schwangerschaft komplizierten 
Krankheiten anzusehen sind. So eine Definition ist erst imstande, die 
Hyperemesis zu einer einheitlichen Krankheitsform zu erheben, wovon 
Dicht nur die Symptome und der Verlauf bekannt sind, wie dies bis jetzt 
derFallwar,sondern welche auch eine einheitliche pathologische Anatomie 
und Ätiologie besitzt, d. h. alles, was von einem kompletten Krank- 
heitsbilde verlangt wird* Und wenn noch die folgenden Jahre einen 
anderen, nicht mehr ein Symptom, nur das Meritum der Krankheit 
bezeichnenden Namen bringen oder wenigstens einen, der nichts im 
voraus sagt, erst dann wird mit dem Worte: Hyperemesis auch das 
ganze Gewirr unserer Ansichten verschwinden und ein klares, voll- 
kommenes Krankheitsbild hervorkommen. 

Schon heute will ich versuchen, ein kurzes Bild dieses Leidens 
zu entfalten, die früher besprochene Ätiologie, und die aus Sektions- 
befunden bekannte und mit Veränderungen bei chronischer Vergiftung 
identische pathologische Anatomie ausgenommen. 
Symptome: 

Bei Schwangeren, vorwiegend Primiparen, treten fast von Anfang 
der Schwangerschaft, Nausea und Erbrechen auf, nüchtern oder in 
einiger Zeit nach dem Essen. Nebenbei die mutmaßlichen Schwanger- 
schaftszeichen, oft gesteigert, wie Appetitlosigkeit, Verlangen nach 
früher nicht genossenen Speisen oder auch nach nicht genießbaren, 
vorwiegend nach saueren Speisen, manchmal Speichelfluß, Depressions- 
zustande, häufiges Urinieren, Anämie, Stuhlverhaltung usw. Das Er- 
brechen wird immer öfter, kommt in immer kürzerem Zeiträume 
nach dem Essen und Trinken, so daß endlich ein Zustand eintritt, 
vo jeder Bissen oder Schluck Erbrechen hervorruft. Zunächst werden 
genossene Speisen und Getränke, später Magenschleim, oft bei leerem 
Magen mit Galle, oder sogar Blut vermengt, erbrochen. Gleichzeitig 
ist eine rasche Abmagerung und ein Sinken des Körpergewichtes zu 
konstatieren. 

Sehr bald kommt es zu Erbrechen, ohne Rücksicht aufs Essen. Es 



Digitized by 



Google 



258 Adam Czyzewicz jun., [20 

tritt viele Male, bei Tag und N^cht, auf, sogar bei Kranken, die gar 
nichts genießen, sogar bei solchen, die per rectum ernährt werden* 
Zu seiner Hervorrufung reicht der Geruch von Speisen, oder sogar 
ein Gedanke davon, aus. Ein peinlicher Durst kommt jetzt gewöhn- 
lich vor, wenn auch der Hunger nicht die Kranke plagt. Die Zunge 
findet man in diesem Stadium trocken, dicht belegt,, oft bilden sich 
Zahnfleischgeschwüre und ein Obelriechen aus dem Munde. Neben- 
bei Stuhlverhaltung und nicht getrübtes Bewußtsein. Zuletzt kommt 
ein Kollaps, Ohnmächten, Delirien, vorwiegend bei Nacht, Halluzina- 
tionen,Fälle erweckten unser 
besonderes Interesse, bei denen die Operation schon längere Zeit zu- | 
rficklag. Daraus ergibt sich von selbst, daß wir unsere Untersuchungen 
mit wenigen Ausnahmen nur an solchen Patienten ausgeführt haben, 
▼eiche wegen gutartiger Leiden gastroenterostomiert worden sind, 
bfolge der enormen Fluktuation des Gros der Berliner Bevölkerung 
ist es leider nicht immer gelungen, der früheren Patienten wieder 
liabhaft zu werden; zum Teil bekamen wir auch von ihnen die Er^ 
Uarung, daO sie sich seit der Operation völlig wohl fühlten und des- 
halb keinen Grund hätten, eine funktionelle Magenuntersuchung vor- 
nehmen zu lassen; sie scheuten sich eben vor der Einführung des 
Magenschlauches. 

Wir haben infolgedessen von unserem reichen Gastroenterostomie- 

1) Aus der chirurgischen Universitätsklinik der Königl. Charit^ zu Berlin 
Direktor: Geheimrat Professor Dr. O. Hildebrand. 

Klin. Vortrige, N. F. Nr. 486. (Chirurgie Nr. 141.) Mii 1906. 25 



Digitized by 



Google 



336 Dr. Neuhaus, [2 

' Material nur 17 Fälle nachuntersuchen können. 15 von diesen hatten 
/ ein benignes Magenleiden; in 2 Fällen bestand ein Carcinoma ven- 
triculi. Der Zeitraum, welcher bei den einzelnen Patienten vom Tage 
der Anlegung der Gastroenterostomie ab bis zur Nachuntersuchung 
/ verstrichen war, differiert sehr. Das Maximum betrug 5 Jahre, das 
Minimum 3 Wochen. Entweder ist die Gastroenterostomia antecolica 
anterior mit Suspension der zuführenden Schlinge ausgeführt, oder 
eine Braunsche Enteroanastomose der Gastroenterostomie ohne Sus- 
pension hinzugefügt worden. 

Um Wiederholungen zu vermeiden, und um eine Beurteilung und 
etwaige Nachprüfung der in den nachfolgenden Tabellen aufgeführten 
Ergebnisse zu ermöglichen, geben wir zunächst einige Erläuterungen, 
in welcher Weise bei den Untersuchungen verfahren worden ist. 

Wir haben zwei Arten von Probemablzeiten gegeben; die eine entspricht etwa der 
von Sahli angegebenen und enthält sehr viel Fett: 500 g Butter, 250 g Mehl, 300 g 
Wasser und etwas Salz wurden auf dem Herdfeuer miteinander vermengt und ge- 
kocht, so daß eine dünnflüssige, graubraune Suppe daraus entstand. Von dieser sehr 
fettreichen Suppe wurden etwa 400 ccm verabreicht; die andere Probemahlzeit ent- 
sprach der nach Ewald benannten: 1 Becher Tee, ca. 350 ccm, und 1 Schrippe. 
Die Probemahlzeit wurde entweder morgens gegen 8V2 Uhr nüchtern gegeben, 
nachdem am Abend vorher bei der Abendmahlzeit gegen 6 Uhr etwa 10—12 Back- 
pflaumen gereicht worden waren. Zeigten sich nun morgens beim Aushebern, was 
ca. 1^/2 Stunden nach der Probemahlzeit geschah, noch Reste von den Pflaumen, so 
wurde das Ergebnis dieser Probemahlzeit nicht verwertet, sondern an einem an- 
deren Tage nochmals eine Probemahlzeit gereicht, aber nunmehr vorher der Magen 
ausgewaschen. Wir sind uns sehr wohl bewußt, daß eine absolut sichere Kontrolle, 
ob der Magen leer ist, lediglich dadurch geleistet werden kann, daß mit dem Magen- 
schlauch ausgehebert und ausgewaschen wird. Da es uns aber im wesentlichen 
auf den Nachweis von Galle und Pankreassaft im Magen überhaupt ankam, und 
nicht auf eine ganz genaue Untersuchung des Magensaftes, so haben wir uns im 
Gebrauch der immerhin nicht angenehmen Schlundsonde im Interesse der Unter- 
suchten auf das allemötigste beschränkt. Übrigens kann man wohl mit Recht für 
die meisten Fälle annehmen, daß der Magen leer ist, wenn man morgens von den 
abends vorher verabreichten Backpflaumen beim Aushebern nichts mehr findet, da 
erfahrungsgemäß Backpflaumen relativ schwer den Pylorus passieren. Für unsere 
Zwecke genügte die eingeschlagene Methode völlig; zum einwandsfrelen Studium 
der Magensaftsekretion dürfte allerdings wohl eine Auswaschung des Magens vor 
dem Probefrühstück unerläßlich sein. 

Zur Bestimmung der Motilität des Magens haben wir das von Matthieu an- 
gegebene Verfahren zu Hilfe genommen. Es besteht das bekanntlich darin, daß 
man nach dem Aushebern dem Patienten durch den Magenschlauch gleich noch- 
mals 300 ccm Wasser in den Magen bringt, das Wasser im Magen möglichst ver- 
teilt und dann exprimieren läßt. Dann wird der Grad der Gesamtazidität sowohl 
des unverdünnten, wie des mit 300 ccm Wasser verdünnten Mageninhalts in der 
üblichen Weise mit ^/lo Normalnatronlauge unter Anwendung von Phenolphtalein 

300 b 

als Indikator bestimmt; darauf wird nach der Formel x » '-z-- der im Magen 

a — p 



Digitized by 



Google 



3] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 337 

verbliebene und durch Aushebern nicht gewonnene Rest der Probemahlzeit be> 
rechnet, wobei a den Aziditfitsgrad des unverdünnten, b den des mit 300 ccm Wasser 
verdünnten Mageninhaltes bedeutet. Die Matthieusche Formel ist allerdings be- 
mgWeh ihrer absoluten Zuverlässigkeit angegriffen worden. Jedenfalls gibt sie die 
Möglichkeit einer annfihernden Bestimmung des im Magen verbliebenen Restes der 
Probemahlzeit und ermöglicht somit einigermaßen die Beurteilung der Magenfunk- 
tion hinsichtlich der Motilität. Man kennt dann nfimlich die Menge — in Kubik- 
zentimetern ausgedrückt — der durch Aushebern direkt zurückgewonnenen Probe- 
mahlzeit und, nach der Matthieuschen Formel berechnet, auch den Rest — eben- 
falls in Kubikzentimetern ausgedrückt — der nicht durch Aushebern zurückge- 
wonnenen, aber noch im Magen vorhandenen Probemahlzeit. Beide Zahlen addiert 
man und zieht ihre Summen von der ebenfalls bekannten Menge der gereichten 
Probemahlzeit ab; die sich ergebende Zahl muß die Menge der in den Darm be- 
förderten Probemahlzeit angeben. 

Zum Nachweis des Pepsins und seiner Wirkung haben wir uns 'des Mett- 
schen Verfahrens bedient. Dünne Glasröhrchen von 1 — 2 mm Dicke wurden mit 
tössigem Hühnereiweiß durch Ansaugen möglichst gleichmäßig unter Vermeidung 
von Luftblasen gefüllt; in siedendem Wasser wurde das Eiweiß zum Gerinnen ge- 
bracht. Kleine Stücke von diesem mit Eiweiß gefüllten Röhrchen wurden dann in 
der attf Pepsin zu untersuchenden Flüssigkeit in den Brutschrank (370) gestellt; 
nach 24 Stunden konnte man an den Röhrchen die Menge des verdauten Eiweiß 
ablesen. Wir haben fast immer 2 Schälchen mit Mageninhalt zur Untersuchung auf 
Pepsin angesetzt, eins ohne Salzsäurezusatz, eins mit einem Zusatz von Salzsäure, 
ond zwar so viel, daß Congo deutlich positive Reaktion gab. 

Mit Hilfe des von P. BergelP) aus der Seidenraupe dargestellten Seidenpeptons 
varen vir in der Lage, in sehr exakter Weise den Mageninhalt auf Pankreassaft zu 
nmersuchen. Die Methode hat sich uns als äußerst scharf und brauchbar erwiesen; 
sie hat mit absoluter Eindeutigkeit den Nachweis von Pankreassaft führen lassen, wo 
die sonst bekannten Verdauungsproben ein keineswegs sicheres und zweifelsfreies 
Resultat ergeben haben. Wir haben nämlich^ als wir unsere Untersuchungen anfingen, 
neben der Probe mit Seidenpepton regelmäßig auch eine Probe mit Blutfibrin angesetzt. 
Dabei hat sich jiach unseren Erfahrungen die Oberlegenheit der Bergellschen 
Seidenpeptonprobe, was Exaktheit und Sicherheit in der Beurteilung anbetrifft, ein- 
vandsfrei ergeben. Bergeil hat nämlich gefunden, daß das im Pankreassaft vorhan- 
denes Trypsin, das Eiweiß verdauende Ferment des Pankreassaftes, mit dem Seiden- 
pepton in alkalischer Lösung, am besten bei Brutschranktemperatur, Tyrosin bildet. 
Venn man also zu einer auf Pankreassaft zu untersuchenden Flüssigkeit Seiden- 
pepton zusetzt — etwa 5 ccm Untersuch ungffüssigkeit und 0,5 g Seidenpepton -- 
nod die Mischung nach Alkalisierung mit Ammoniak oder Natron bicarb. für 
24—36 Stunden einer Temperatur von 37 C aussetzt, so ist beim Nachweis von 
Tyrosinkristallen der Beweis geliefert, daß die zu untersuchende Flüssigkeit Trypsin, 
tlso Pankreassaft, enthält. Gewöhnlich haben wir die Kristalle schon nach 12—16 
Standen nachweisen können. Mit dem im Magensaft vorhandenen, Eiweiß ver- 
danenden Fermente bildet das Seidenpepton kein Tyrosin, auch dann nicht, wenn 
man den Magensaft stark alkalisch macht. Wir haben bei 15 Patienten , die nicht 



1) Herr Professor Berge 11 war so liebenswürdig, mir eine Portion des von 
ihm dargestellten, im Handel schwer erhältlichen Fibrinseidenpeptons für diese Ver- 
suche zur Verfügung zu stellen, wofür ich auch an dieser Stelle nochmals bestens 
danke. 



25* 



Digitized by 



Google 



338 Dr. Neuhaus, * [4 

wegen eines Magenleidens, sondern aus Irgendeinem anderen Grunde sich auf der 
Klinik in Behandlung befanden, daraufhin Versuche angestellt, ohne jemals die Bildung 
der Tyrosinkristalle feststellen zu können. Die Untersuchung auf Tyrosinkrisulle 
geschieht ohne Mühe mit Hilfe des Mikroskops. Man bringt einige Platinösen von 
dem Filtrat des in vorstehender Weise behandelten Mageninhalts auf einen Objekt- 
träger unter das Mikroskop und sieht meist auf den ersten Blick in sehr schöner, 
absolut einwandsft*eier Weise die Tyrosinkristalle in ihrer typischen Form, deut- 
licher wie sie in irgendeinem Lehrbuch abgebildet sind. Am leichtesten waren 
sie meist am Rande des Deckglases zu finden. Es sind feine Nadeln, die einen 
gelblichen Schimmer haben; dieser tritt am deutlichsten in Erscheinung, wenn die 
Nadeln dicht beieinander liegen; dann sind sie in Büschel- oder Doppelbüschelform 
angeordnet; oft bilden sich auch Rosetten. Um uns vor Verwechselung mit Fett- 
säurenadeln zu schützen, ein Einwand, der ja in Anbetracht der reichlich Fett ent- 
haltenden Sahlischen Probesuppe gemacht werden könnte, haben wir, wenn irgend- 
welche Zweifel auftauchten, durch Zusatz von Reagenzien die Sachlage geklärt. 
Tyrosin ist in heißem Wasser, Ammoniak und verdünnter Salz« oder Salpetersäure 
leicht löslich, unlöslich in Äther und Alkohol; Fettsäurenadeln werden aber durch 
Äther und erwärmten Alkohol aufgelöst, während Säuren sie nicht angreifen. 

Der Nachweis von Galle war gewöhnlich schon aus dem bloßen Anblick des 
Ausgeheberten zu stellen, wir haben aber immer mittels der Gmellnschen Probe 
auf Oallenfarbstoffe eine genauere Kontrolle ausgeübt. 

Wir lassen nun» in Gruppen angeordnet, Obersicbtstabellen von den 
Ergebnissen unserer Untersuchungen folgen. 

Die Gruppe A umfaßt 7 Patienten, bei denen eine Gastro- 
enterostomia anterior antecolica gemacht worden ist. Der Zeitraum 
zwischen der Anlegung der Magendarmfistel und der funktionellen 
Magenuntersuchung variiert zwischen 5 Jahren und 1 V2 Monaten. Wenn 
wir zunächst einen Blick auf die in der Tabelle stark umrahmten 
Spalten 8 und 9 werfen, welche das Untersuchungsergebnis über Bei- 
mengung von Galle und Pankreassaft zum Mageninhalt enthalten, so 
finden wir, daß sich bei diesen sämtlichen 7 Fällen Galle und auch 
Pankreassaft im ausgeheberten Mageninhalt hat nachweisen lassen. 
Wenn wir sagen »Pankreassaft", so ist das in gewissem Sinne nicht 
ganz exakt ausgedrückt, indem es richtiger Trypsin heißen müOte« 
Da aber das Trypsin einen wesentlichen, integrierenden Bestandteil 
des Pankreassaftes ausmacht, so dürfte mit dem Nachweis von Trypsin 
der Beweis für die Anwesenheit von Pankreassaft überhaupt als ge- 
liefert zu erachten sein. Bei den meisten dieser Patienten haben wir 
die Magenuntersuchung zweimal vorgenommen; es hat sich nie eine 
Differenz zwischen den beiden Untersuchungen hinsichtlich der Bei- 
mengung von Galle und Trypsin ergeben. 

Ganz anders gestaltet sich das Untersuchungsresultat bei den unter 
Gruppe B untergebrachten 4 Patienten, bei denen auch eine einfache 
Gastroenterostomia anterior anticolica angelegt worden ist. 

Wir sehen hier in den beiden stark umrahmten Spalten, welche 



Digitized by 



Google 



5] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 330 

den Befund über Galle und Trypsin im Mageninhalt enthalten, immer ' 
einen negativen Ausfall der Untersuchung verzeichnet; auch hier isti 
mit einer Ausnahme in jedem Falle zweimal untersucht worden; ein 
Unterschied zwischen den beiden Untersuchungen ist niemals vor- 
handen gewesen. Der Zeitraum zwischen Anlegung der Magendarm- 
fistel und der Nachuntersuchung schwankt zwischen 2 Jahren 3 Monaten 
und 1 Jahr 4 Monaten. 

Die dann folgende Gruppe C weicht hinsichtlich der Operation 
etwas von den beiden anderen ab; während bei Gruppe A und B nur 
eine einfache Gastroenterostomia anterior antecolica angelegt worden 
ist, haben wir bei den unter dieser Gruppe verzeichneten Fällen eine 
Braunsche Enteroanastomose hinzugefügt« 

Betrachten wir zunächst den III. und IV. Fall auf Tabelle C. 
Beide haben in der Rubrik 8 und 9 ein positives Ergebnis zu ver- 
zeichnen; bei beiden ist also Galle und Pankreassaft im Magen nach- 
weisbar gewesen. Wir möchten aber hervorheben, daß die Unter- 
suchung relativ kurze Zeit nach der Operation vorgenommen worden 
ist (3 Wochen und IV2 Monate post op.). Bei dem Fall II ist in Ab- 
ständen von einem oder zwei Monaten im ganzen fünfmal untersucht 
vorden; die erste Untersuchung fand einen Monat, die letzte acht 
Monate nach der Operation statt. Während nun bei den ersten vier 
Untersuchungen immer Galle und Trypsin im Mageninhalt nachweis- 
bar waren, fehlte beides bei der letzten , acht Monate nach der 
Operation vorgenommenen Untersuchung. Beachtenswert ist auch 
bei Fall II die Rubrik 7; bei den ersten vier Untersuchungen fehlte 
stets freie Salzsäure, bei der fünften dagegen, wo Galle und Trypsin 
nicht nachweisbar waren, fand sich freie Salzsäure. Bei Fall I hat 
die Untersuchung alle vier Male keine Galle und kein Trypsin er- 
geben; die erste Untersuchung wurde drei Monate post op. ausge- 
führt 

In der letzten Gruppe D sind zwei Fälle untergebracht, bei denen 
der Pylorus völlig geschlossen ist; die einzige Verbindung zwischen 
Magen und Darm besteht also an der Gastroenterostomie-Stelle. 

Bei dem Fall I handelte es sich um eine ausgedehnte Ätzstriktur 
am Pylorus. Die Patientin hatte ein Conamen suicidii mit roher 
Salzsäure begangen; sie hatte sich den Ösophagus und auch den 
Magen ganz erheblich verätzt. Während sie bei uns wegen ihres 
Ösophagus auf der Klinik behandelt wurde, entwickelte sich unter 
unseren Augen der völlige Verschluß des Pylorus. Der Magen nahm 
eine enorme Dilatation an; er stand schließlich mit seiner großen 
Kurvatur an der Symphyse und war wie eine große, die ganze Bauch- 



Digitized by 



Google 



340 



Dr. Neuhaus, 



[6 
Gruppe 





1 

• 1 


2 


3 




Wann ntch- 


Probe- 


Farbe und 




untersacht? 


mthlzeit 


Gerach 


I. Arbeiter S. Vor 5 Jahren außerhalb 


5 Jahre 


vor Relapa- 


grünlich 


wegen chronischer Magenbeschwerden 


post op. 


rotomie 


ranzig 


mit Stauungszuständen GE. ant. antecol. 




Dezember 




mit Murphyknopf. 




1907 




Dezember 07 auf der Klinik. 




Sahli 




Relaparotomie wegen Ektasie des Ma- 




nach Relapa- 


grünlich 


gens. Stauungsbeschwerden. Murphy- 




rotomie 


ranzig 


knopf im Magen. Anastomosenöffnung 




Februar 




für kleinen Finger nicht durchgängig. 




1908 




Knopf entfernt. 




Sahli 




IL Arbeiter G. Traumatische Pylorus- 


2 Jahre 


16. XII. 07 


grünlich 


stenose; dauernd Erbrechen, Ektasie des 


9 Monate 


Sahli 


ranzig 


Magens ziemlich stark. 


post op. 






5. IV. 07 GE. ant. antecol. 








III. Frau S. Wegen Dilatatio ventriculi 


2 Jahre 


8. VIL 07 


grünlich 


mit Stauungsbeschwerden am 15. I. 06 


post op. 


Sahli 


ranzig 


GE. ant. antecol. 




17. I. 08 


• grünlich 






Sahli 


ranzig 


IV. Frau R. Dilatatio ventriculi mit chro- 


2 Jahre 


15. I. 08 


grünlich 


nischen Magenbeschwerden (Erbrechen). 


post op. 


Sahli 


ranzig 


19.1. 06 GE. ant. antecol. 




10. II. 08 


grünlich 






Sahli 


ranzig 


V. Frau Gl. Sanduhrmagen und Dilatatio 


3 Monate 


15. VII. 07 


grünlich 


ventriculi, chronische Magenbeschwerden 


post op. 


Sahli 


ranzig 


auf dem Boden eines Ulcus. 




17. VII. 07 


grün- 


12. IV. 07 GE. ant. antecol. 




Ewald 


bräunlich 
sauer 


VI. Frl. H. Gare, pylori. 


IV2 Monate 


4. IX. 07 


grünlich 


20. VII. 07 GE. ant. antecol. 


post op. 


Sahli 


ranzig 


Zur Resektion ungeeignet. 








VII. Frau G. Gare, pylori; zur Resektion 


IV2 Monate 


15. XII. 07 


grünlich 


ungeeignet, deshalb GE. ant. antecol. 


post op. 


Sahli 


ranzig 


am 3. X. 07. 









Digitized by 



Google 



7J 
A. 



Ergebnisse funktioneller Magenuntersucbungen usw. 



341 



4 

Moiilitit des 

Maiou 


5 

Reaktion 
mitUcicmas 


6 

Gesamt- 
azlditit 


7 

Freie 
HCl 


8 

Gmelinache 
Probe 


9 

Trypsin- 
nachweis 


1 

Pepsini! 
mit HCl- 
Zusatz 




acbwels 
obne HCl- 
Zusatz 


schlecht 


sauer 


30 


+ 


+ 


+ 


+ 


+ 


besser 


sauer 


8 




+ 


+ 


+ 


— 


gut 


neutral 


10 


— 


+ 


+ 


H- 


— 


schlecht 


sauer 


20 





-f 


+ 


— 





. mißig 


sauer 


8 


— 


+ 


+ 


+ 


— 


^ mißig 

1 


sauer 


35 


— 


-f 


+ 


+ 


— 


mißig 


sauer 


30 


— 


+ 


+ 


+ 


— 


PJt 


sauer 


14 


— 


+ 


+ 


nicht i 


geprüft 


gut 


sauer 


36 


+ 


+ 


+ 


+ 


+ 


schlecht 


schwach 


10 




+ 


+ 


nicht ( 


geprüft 




sauer 












schlecht 


! 

sauer 


20 


— 


+ 


+ 


+ 


— 



Digitized by 



Google 



342 



Dr. Neubaus, 



18 



o s 



M 

.2*21 

S S S ' 

o 



c 1 

« - ,1 

IN 



« u e 

- « e o 

«» « „ 

o " c 

G 73 



+ + 



+ + 



•5 S : 



g ö. 

Ü 






CO S ^ 
53 



0Q 



1J 



I I 



+ 



Ä e ^ g ü 73 Ä Ä 6 ^ g « « JS 3« 



JSä5' 



SS 



SS 
CS 
09 



9 
CS 
CO 



SS 
CS 



s 

09 






CO 



9 
u 

ja 

09 



ja 



B B 8 S 



SS 



Ä3& 






X3 A 

.2 WO 

a Su G § 
:3 S S => « 

AM« 



Ulli 



*5? -c 

§ 5 «^ S 3 
«SS i s 

jQ CO 



ja 

ö g S 
2 s I 



i ^ 

' flu « 
S 









•^ CO 



IN 

Sil 



o .^ 



M 



M 



1^ 



ja 
«« 

CO 



*- 2 
ö S 



M 



O 



« O t^ 



CJ 



JG 






^S o 






2 « «»G CO 
5*0 o ^ 4> 

• >•- S 

3 CO rt X.2 
« S « O g 



G 
CS 

M 
Ü 



G 



I • 



cogo 

, G u G^^"^ ^ 
•-H GWUPI^^ CS 



Ü 



■ • 
O 4> 

•G G^ 

*s « 

9 'S 

*- ja ^ 

J34,o««0>G..2o 
Sv^<GC/3 73 e«^ es C C CO 



.3 'SS 

i-J ja'g g 



b i: 



•S 6 2 > 8 
o g ja "N-i o 

CO ja u G . «s 



o o «0^ CO 

£^.S2o« 

U^ CS O'^t^ 



O «> 



♦I 4> /. O C *« ■ JS 



»« J3 



esJS g i^ 9 

5ggso'52ggS« = 



§> 



09 



..2'5d G S 

> G CO(t) «SCO 



M " C*»5 






Digitized by 



Google 



»1 



Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 



343 



3 o 

a 

a , 

S.c3 ö 



+ 



+ 



H e 



I I I I 



e o 



I I I 



EU 



I + + + 



I I I 



s s fllill 2 

« sJ 3 ag-S 

CO N^* 



§1 

O 3 



SÜSS 



s 



o 
a 

3 

U 



lll 



Is 



9 



s 



SS 



«> «> « o *r o o 

9 9 9 9 «99 

«8 « « « «:!«<«« 

CO CO (0 W 09 09 CO 



9 
« 

«0 



9 



9 



9 



.SP ö ^ 5 

«3 « 9 r; 

•g S ä S 



o 

o 

CO 



I 



a 9 a 

fcN 2S fe"« J;N 
9aS iS^ 9«t 90 



ja U3 XI X3 S .9 

!§ .SP S .S# .2 .2f 2 .S' 3 .y .2 .SP 

JS 'n S N ^ *N ^3 'S t; 'S ^ *N 

^ mm es rm ^ mm 0«« _0 tm ^ ^* 



gc ge Sa«2e 

^ 19 c< 19 « 19 « 9 e« 

ST« ** ii. ** fc*. ** tv *- « •* 

eo M b£ M w. 



"5 



(9 



t9 « 



8 



s.s 



,- 8 



^ r^ »> r?: »^ #/i . rn 






CO 



u 



»-^ CO "^ CO -CO . 



fO 



s 



CO' 



— -Ä Ä 

« > e« «8 

CO , CO CO 
CM 



ja 

«8 
CO 



ä -2 



c o 

s s 



2 «i 
s z 

00 



o " 

'S I 



•9 o 



c 

s? 

9 



♦: ' CO • r^ • 

c S 2 5 A«=^ S 



CO ^ ü« 



-- - 2 S S 

s ^ 8 5 I s § 

•o S « o o o 2 

9 ^. S Ä 5 B •; 

U 00 « 9 > u 0Q 



■ • ^_; : Im 

. o <*5 C G « 

. o ü *J 2 2 

§ tt- 5J Ä o - g 

CO »_; 9 CO O 9 <; 



Klio. Vortrige, N. F. Nr.486. (Chirurgie Nr. 141.) Mal 1906. 




Google 



344 



Dr. Neuhaus, 



[10 



a 
Ü 



ü 


i 


























*5 • 


9 


























> 5 


N 


























JS JB 




























o a ° 




























^ a — 




























(3 I 




























M« _!• 




























S. u 


ä 


























8* ac 


S 


























flu ^ 


s 




























N 


























S 




























e 2 




























•= V 




























9 

Trypi 
nachw 




+ 






+ 




+ 






+ 




+ 




u 




























JS 




























i^ 




























OO -S g 




+ 






+ 




+ 






+ 




+ 




1^ 




























Ü 




























*> — 




























1^ « ü 




1 






1 




1 






1 




1 




£ = 




1 






1 




1 






1 




1 




6 

esaint- 
ziditat 




o 






S 




s 






- 




ww* 




ü - 




























, 










43 










JS 




JS 








es 






O ^ 




u. 






o 


u 


o u 




o o 




S 






« 4> 




V 






es 


«> 


e« V 




S 


e 






^ s 




9 






> 


9 


> 3 




8 r 
(« 8 


B 






-SS 

CO 




et 
0} 






J3 

8 


«8 
CO 


^ e« 

0} 




« 




*rf 






•♦- 


















•s 1, 




X3 






J3 




^ 






■^^ 




«irf 






« 






iJ 




9 






9 




9 








s 






!a 




to 






6« 




e« 




^ s 




o 






o 


















•o 




CO 






CO 


















i « 




























Ü s 




ja 






JS 




43 






43 




JS 




< 




o 


e« 




O ^tlfl 




O 


.^ 




O 


tc 


O M 




■o 


c 




••^ 
















■M 


.S •"« 




^ §1 




M 




•^ *N 






N 






N 


^ N 




JS 


c 


c 




Q a 




c 


e 




a 


c 


e e 




1 


19 


2 




^2 2 




'2 


e3 

u 




•2 


2 


•2 2 




t § 


& 


M 






60 




to 






M 




e« 




u. »• 




























1 

•s 














§ 


T3 




§ 




8 = 




1 

flu 




^ 


35 

CO 




*^ CO 






1 




::: 


1 


. 43 






^ 










»*< 






00 








Jj c\. 




a> 




















4> . 




1| 




s 


o 


















s§- 




S s 




o 


CO 

o 


















II 




^ s 




O) 


Q. 


















» o. 








CO 

J3 


:5 


6 




'S 

9 

0} 

c 


Q 

g 


'S 

1 


1 
s 

9 


8 
> 


a 

c« 


ad ^s 

Oft. a 
«•gl 


'S 
o 

gSrf 








s 

> 


o 

CO 


SS 


4> 

§ 

C 

o 

ü 


o 


o 

s 

JS 


N 

1 


cd 

i 

43 


e« 

ü 


1^1 

ft« ci CO 



Digitized by 



Google 



11] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 345 

höhle ausfüllende, ziemlich prall gespannte Zyste durch die dünnen 
Bauchdecken palpabel. Bei der Operation zeigte sich^ daß der Pylorus 
völlig undurchgängig war. Die Magenwand selbst war sehr verändert; 
sie war enorm brüchig; die Fäden schnitten bei der Naht sehr leicht 
durch; die Serosa zeigte entzündliche Veränderungen; sie war verdickt 
und spiegelte nicht wie es normalerweise sein muß. Es wurde in diesem 
Falle eine besonders große Anastomosenöffnung angelegt. In dem IL Fall 
ist der Pylorus wegen Karzinoms reseziert worden. Die Resektions- 
stelle wurde völlig geschlossen und eine Gastrojejunostomie angelegt^ 
also nach Billroth II operiert. Die einzige Passage zwischen Magen 
und Darm bestand also wiederum nur an der Anastomosenöffnung. 
Bei beiden Patienten hat die funktionelle Magenuntersuchung dauernd 
Galle und Trypsin im Mageninhalt ergeben. Die Untersuchungen 
sind nicht etwa gleich nach der Operation vorgenommen worden, son- 
dern haben bis zu 9 Monaten nach dem operativen Eingriff statt- 
gefunden. 

Was lehren uns nun unsere Untersuchungsergebnisse? 

Wir haben bei unseren Fällen in den ersten Wochen und Monaten] 
nach der Gastroenterostomie stets Galle und Pankreassaft — wenn^' 
vir den Nachweis des Trypsins für identisch mit dem Nachweis des! 
Panh*eassaftes ansehen — im Magen gefunden ^ das heißt bei der! 
Gastrojejunostomia anterior antecolica mit und ohne Anastomose! 
Brauns. Hinsichtlich der Gastrojejunostomia retrocolica posterior stehen 
uns eigene Erfahrungen nicht zur Seite, da wir diese Methode nur 
selten üben; es ist aber nicht einzusehen, warum die Verhältnisse bei- 
dieser Methode anders liegen sollten als bei der anterior. Auch über 
die sogenannten Y-Methoden haben wir keine eigenen Erfahrungen. 
Wir machen für gewöhnlich weder die vonRoux^) besonders geübte 
Gastrojejunostomia ypsiliformis retrocolica posterior, noch die von 
Rotgans ^ vor einiger Zeit wieder empfohlene Gastrojejunostomia 
ypsiliformis antecolica anterior, eine Operation, welche übrigens schon 
1883 von Wölfler^, allerdings nur an Hunden, ausprobiert und für 
bestimmte Fälle angegeben worden ist. Die Doyen sehe Methode^) 
der Gastroenterostomie, welche darin besteht, daß in einer Sitzung 
eine Magenjejunumfistel, eine Enteroanastomose zwischen zu- und ab- 
führendem Schenkel und schließlich noch eine Resektion der zuführen* 



1) Kocher^ Chirurg. Operationslehre. 1907. S. 859. 

2) Rotgans, Gastroenterostomia ypsiliformis antecolica anterior. Wien. klin. 
Randschau 1904 und Nederl. Tijdschrift vor Genesk. 1902, I, no. 23. Ref. ZentralbL 
1902, S. 1100. 

3) Wölfler, Vortrag auf dem Chirurgenkongrei^ 1883. 

4) Doyen, Revue de Chirurgie 1897, p. 1030. 

26» 



Digitized by 



Google 



346 I^i*. Neuhaus, [12 

den Darmschlinge gemacht wird, schaffe dieselben ZirkulationsverhälN 
nisse für den Darminhalt wie die Y-Methoden und dürfte infolgedessen, 
was das Einfließen von Galle und Panl^reassaft in den Magen anbetriift, 
denselben Effekt haben wie die Y-Methoden. Wegen ihrer Kompliziert^ 
heit und der zeitraubenden Resektion des zuführenden Schenkels ist 
sie aber nicht zu empfehlen. Bei der Gastroduodenostomia wird sich 
ebenfalls kein Darmsaft im Mageninhalt finden lassen, es sei denn, daß 
Doyen mit seiner Behauptung, daß der Duodenalsaft auch rückläufig 
in den Magen fiießen kann, recht hat. 

Daß bei den Y-Methoden das Einfiießen von Galle und Pankreas- 
saft in den Magen fortfällt, ist durchaus plausibel. Wenn sich, wie 
in einem von Kaiser^) mitgeteilten Falle, dabei doch Galle im Magen- 
inhalt finden sollte, so ist das nicht anders zu erklären, als daß durch 
antiperistaltische Bewegungen des Darmes sein Inhalt in den Magen 
getrieben wird. Für gewöhnlich bilden die Y-Methoden ein Hindernis 
für das Einfiießen von Darminhalt in den Magen. Das beweisen auch 
die in der Literatur niedergelegten klinischen Beobachtungen. Sehr 
instruktiv ist in dieser Hinsicht die Leidensgeschichte eines fünfmal 
laparotomierten Kollegen, welche TaveP) mitteilt Im November 1896 
wurde von Sick bei dem Herrn wegen Hyperchlorhydrie zunächst 
eine Gastroenterostomia antecolica isoperistaltica nach Kocher an der 
großen Kurvatur in der Pars pylorica angelegt. Sehr bald stellten sich 
Erscheinungen ein, welche auf ein mangelhaftes Funktionieren der 
Magenfistel schließen ließen. Es bestand Anorexie, dauernd fader, 
pappiger Geschmack, Aufstoßen und Übelkeiten. Es wurde deshalb 
im Januar 1897 von Mikulicz konsultiert, welcher relaparotomierte 
und zur Beseitigung der beschriebenen Beschwerden eineBraunsche 
Anastomose anlegte; nebenbei machte er eine Gastroenterostomoplastik, 
da die Magendarmfistel nur noch bleistiftdick war. Es trat jedoch da- 
nach keine Besserung des Zustandes ein. 

Kausch^) erwähnt übrigens diesen Patienten in seiner Arbeit aus 
der Mikuliczschen Klinik als Beweis für die allerdings nur selten,, 
aber doch mitunter vorkommenden Fälle, in denen das Einfließen von 
Galle in den Magen schwere Schädigungen mit sich bringt, und in 
denen es auch durch weitere Eingriffe nicht gelingt, den Gallenfluß 
in den Magen zu beseitigen. 

Die anfängliche Besserung nach der von v. Mikulicz vorgenom- 

1) O. Kaiser, Ober die Erfolge der Gastroenterostomie. Deutsch. Zeitschr. 
für Chirurgie Bd. 61. 

2) Tavel, Le reflux dans la gastroent6rostomie. Revue de Chirurg. 1901, no. 12. 

3) Kau seh, Ober funktionelle Ergebnisse nach Operationen am Magen. Mit« 
teilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. 4. Bd. 1899. 



Digitized by 



Google 



13] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 347 

menen Operation hielt nämlich nur kurze Zeit an, so daß im Juni 1897 
Kocher wegen der genannten Beschwerden zu Rate gezogen wurde. 
Es wurde wiederum die Abdominalhöhle geöffnet. Man fand die zu- 
fuhrende Schlinge, welche unter ziemlich spitzem Winkel in den Magen 
einmündet, als etwas zu kurz; ihr Mesenterium komprimierte das Colon 
transversum. Infolgedessen wurde das Mesenterium der zuführenden 
Schiinge gedehnt und eine Fältelung und Einengung der letzteren nach 
y. Hacker vorgenommen, um auf diese Weise das Einfließen von 
Darmsaft in den Magen zu erschweren. Die Besserung der alten Be- 
schwerden war nur sehr gering, so daß schon zwei Monate später 
zum vierten Male zur Laparotomie geschritten werden mußte. Dieses 
Mal trennte Tavel den Pylorus von dem Duodenum, und als hiernach 
noch immer keine Beseitigung der geschilderten Magenbeschwerden 
eintrat, resezierte Tavel in einer fünften Sitzung die zuführende Je- 
juDumschlinge. Nunmehr verschwanden die Beschwerden endgültig, 
nachdem also ein Zustand geschaffen war, welcher dem nach einer 
Doyenschen Gastroenterostomie entspricht. 

Wenn wir uns nun weiter in der Literatur bezüglich des Vor- 
kommens von Galle und Pankreassaft im Magen nach Gastroenterosto- 
mien umsehen, so finden wir ein nicht unbeträchtliches Variieren in 
den diesbezüglichen Mitteilungen. Obalinski und Jaworski^) haben '^^ 
anscheinend zuerst Untersuchungen über den Einfluß von Operationen 
tm Magen hinsichtlich der Wiederherstellung der gestörten Funktion 
dieses Organs angestellt und zwar bei einer Patientin, die wegen 
Pyloniskarzinom in „typischer Weise* pylorektomiert worden war; 
2Vi Monate post op. ist noch mehrfach Galle im ausgeheberten oder | 
erbrochenen Mageninhalt gefunden worden. Heins heim er 2) hat an \ 
2wei Patienten, bei denen wegen Ulcusnarben mit konsekutiver Stenose 
eine Gastrojejunostomie gemacht worden war, eingehendere StofP- 
vechseluntersuchungen angestellt. Bei dem einen Patienten war die 
Nachuntersuchung einen Monat post op. vorgenommen worden. Hier 
ergab sich normale Verdauungskraft des Darmes für alle Nahrungs- 
stoiFe, insbesondere eine vorzügliche Fettausnutzung. Der andere 
Patient war zwei Jahre vor der Stoffwechseluntersuchung operiert 
worden; bei ihm fand Heinsheimer eine extrem gute Eiweißaus-^ 
outzung, aber schlechte Resorption von Fett. Für beide Fälle findet \ 
rieh jedoch keine Angabe, ob Galle oder Pankreassaft im Magen war. \ 
Die Arbeit bringt also eigentlich keinen Beitrag zu der uns momentan 



1) Obalinski und Jaworski, Wien. klin. Wochenschr. 1889» Nr. 5 und 17. 
9 Heinsheimer, Stoffwechseluntersuchungen bei zwei Ffillen von Gastro- 
enterostomie. Mitteilungen aus dem Grenzgebiete 1896, 2. Bd., S. 348. 



Digitized by 



Google 



348 ^^' Neuhaus, [14 

interessierenden Frage; sie wird auch von uns nur aus dem Grunde 
zitiert, weil in der einschlägigen Literatur diese Mitteilung Heins- 
heimers mehrfach Berücksichtigung gefunden hat. Für die Frage, 
ob Galle oder Pankreassaft im Mageninhalt sich befanden, kann sie 
natürlich nicht in Betracht kommen. Ebenso verhält es sich mit der 
stellenweise zitierten Arbeit Siegels ^ über funktionelle Erfolge nach 
I Operationen am Magen. In derselben wird zwar hervorgehoben, daß 
i in allen Fällen »Rückfluß von Galle in den Magen"^ nicht beobachtet 
' sei. Es ist aber damit ofl^enbar gemeint, daß es nicht zum Girculus 
vitiosus gekommen sei. Von einer Ausheberung und Untersuchung 
des Mageninhaltes post op. ist nichts vermerkt, also auch wohl nicht 
vorgenommen. Infolgedessen hat auch die Siegeische Arbeit für die 
Beantwortung unserer Frage keine Bedeutung. Ferner hat Kaenschke>> 
1802 aus der Mikuliczschen Klinik über drei Fälle berichtet, bei denen 
er Untersuchungen über das funktionelle Resultat von Operationen am 
Magen angestellt hat; 2 Magenresektionen und 1 Gastroenterostomie 
nach V. Hacker unter Anwendung von einer ca. 50 cm langen Jejunal- 
schlinge. Von der Gastroenterostomie wird mitgeteilt, daß zunächst 
der Erfolg der Operation zufriedenstellend gewesen sei, dann aber 
sei es sehr oft zu galligem Erbrechen gekommen, oftmals fünf- bis 
sechsmal in der Nacht; bei der Magenspülung sei auch das Spülwasser 
anfangs meist grünlich verßrbt gewesen und habe die Gallenfarbstoff- 
reaktion gegeben. Offenbar ist also Galle im Magen gewesen; allem 
Anschein nach hat aber auch die Anastomose nicht ordentlich funk- 
tioniert; die Entleerung nach dem aboralen Darmteil hin scheint Schwie- 
rigkeiten gemacht zu haben. Bezüglich der beiden Resektionsfälle 
findet sich keine spezielle Angabe hinsichtlich des Befundes von Galle 
im Magen. Es wird nur allgemein bemerkt, daß das sekretorische 
Verhalten bei allen Patienten in übereinstimmender Weise durch die 
Operation nicht beeinflußt worden sei. Leider findet sich in der Arbeit 
auch nicht vermerkt, welche Methode der Pylorusresektion angewandt 
worden ist. Nur die II. Billrothscbe Methode hat natürlich infolge 
Benutzung einer Jejunumschlinge zur Bildung einer Kommunikation 
zwischen Magen und Darm nach völligem Verschluß der Resektioos- 
stelle dieselben Verhältnisse wie eine Gastroenterostomie, während 
bei der I. Billrothschen Methode durch das Einpflanzen des Duo- 
denums in den Magen wesentlich andere Wechselbeziehungen zwischen 



1) Siegel^ Ober die funktionellen Erfolge nach Operationen am Magen. A^i^ 
teilung aus dem Grenzgebiet 1806, 1. Bd. S. 328. 

2) Kaenschke, Untersuchungen über das funktionelle Resultat von Opera* 
tionen am Magen. Deutsch, med, Wochenschr. 1892, Nr. 49. 



Digitized by 



Google 



15] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 34g 

Magen und Darm geschafPen werden. Bei der I. Bit Iroth sehen Me-) 
chode ist nur dann Galle im Magen zu erwarten, wenn antiperistaltisch . 
der Darminhalt bewegt wird, während bei normaler Peristaltik kein 1 
Grund fGr den Eintritt von Darmsäften in den Magen ersichtlich ist 
Wurde also die I. Bill rothsche Methode angewandt worden sein, so 
wurde der von Kaenschke mitgeteilte Befund (dauerndes Fehlen von 
Galle im Magen) u.E. durchaus erklärlich sein. Nun sagen Mikulicz 
und Kausch im Handbuch der praktischen Chirurgie 1903 S. 175 
Anmerkung, daß »früher"^ in der Breslauer Klinik ,,ausschlie01ich die 
I. Billrothsche Methode' angewandt worden sei. Man ist also wohl 
in Anbetracht des Umstandes , daß die Kaenschkesche Veröffentlichung 
aus der Mikuliczschen Klinik im Jahre 1892 erschienen ist, berech- 
tigt zu schließen, daß in den beiden in Rede stehenden Fällen auch 
die I. Billrothsche Methode angewandt worden ist. Damit verlieren 
aber die beiden Kaenschkeschen Resektionsfälle hinsichtlich der 
Frage, ob Galle nach einer Gastroenterostomie im Magen zu erwarten 
sei, ihre Bedeutung. 

Grundzach und Mintz^) und Mintz^) teilen einen Fall mit, bell 
welchem wegen narbiger Pylorusstenose, Hypertrophie des Pylorus 
und konsekutiver Magendilatation eineGastroenterostomie nachWölfler 
ausgeführt wurde. Neun Monate später stellte sich die Patientin mit 
einer Gewichtszunahme von 54 Pfund wieder vor; Magenbeschwerden 
bestanden nicht mehr; Magendimensionen waren normal; chemische 
ttnd motorische Tätigkeit war ebenfalls normal; nüchtern fand sich im 
Magen etwas alkalisch reagierender, speisefreier Inhalt. Von der An- [ 
Wesenheit von Galle oder Pankreassaft im Magen ist nichts vermerkt. 

Rosenhei.m^) demonstrierte in der Berliner med. Gesellschaft' 
Oktober 1894 3 Patienten, bei denen Hahn wegen Karzinom (2mal) 
resp. wegen gutartiger Pylorusstenose (Imal) Gastroenterostomie ge-v 
macht hatte. Die Operation lag 4 resp. 9 Monate zuräck. Rosen- 
heim gab an, daß bei den beiden Karzinom fällen eine befriedigende 
Besserung hinsichdich Sekretion und Motilität des Magens nach der 
Operation zu verzeichnen gewesen sei; bei den Patienten mit gut- 
artiger Pylorusstenose sei die sekretorische und motorische Funktion 
des Magens durchaus normal geworden. Angaben, ob jemals Galle 
oder Pankreassaft im Magen gewesen sind oder ob daraufhin unter- 
sucht worden ist, finden sich nicht in der Arbeit. 

1) Grundzach und MintZy Medycyna 1803 und Revue de m6d. 1883, no. 11. 

2) Mintz, Operative Behandlung der Magenkrankheiten. Zeitschr. f. klin. Med. 
1804, Bd. 25. 

3) Rosenheim, Ober das Verhalten der Magenfunktion nach Ausfuhrung der 
Gastroenterostomie. Berl. klin. Wochenschr. 1804, Nr. 50. 



Digitized by 



Google 



350 ^r, Neuhaus. [15 

I Dumin') hat 3 Fälle mitgeteilt, bei denen wegen gutartiger Stenose 
des Pylorus Gastroenterostomie gemacht worden ist^ Die letzten 
funktionellen Magenuntersuchungen sind relativ kurze Zeit post op. 
gemacht worden (bis zu 5 Monaten). Du min weist am Schluß seiner 

I Arbeit ausdrücklich nochmals darauf hin, daß „kein einziges Mal im 

I Mageninhalt die Anwesenheit einer ^größeren Quantität^ Galle be- 

I obachtet worden sei*. Demgemäß muß sich also doch etwas Galle 
im Magen befunden haben. Auf Pankreassaft ist nicht untersucht 
worden. 

I Carle und Fantino^) haben bei allen ihren Operierten bald nach 
der Operation sowohl im nfichternen Zustand als verschiedene Stunden 
nach der Mahlzeit Galle im Magen beobachtet. Die Beimengung von Galle 
ist bei den nach derWölfl ersehen Methode Operierten meist reichlicher 
gewesen als nach der v. Hacker sehen Operation; allerdings ist auch 
bei den nach v. Hacker Operierten verschiedentlich recht reichliche 
Beimengung von Galle zum Mageninhalt gefunden worden. Carle 
und Fantino bemerken dann ausdrücklich, daß der Rückfluß nach 
und nach seltener wurde , bis er bei vielen Operierten verschwand; 
sie heben ferner hervor: ^»bei vielen, nicht bei allen''. „Dies geschah 
in einem bis zu vielen Monaten wechselnden Zeitraum, was auf 
Rechnung eines um die neue Öfl^nung gebildeten Sphinkters zu setzen 
ist." Sie erklären sich den Rückfluß in der ersten Periode in der 
Weise, daß sie zunächst eine mangelhafte oder noch ganz fehlende 
Funktion eines an der Gastroenterostomieöffnung neu zu bildenden 
Sphinkters annehmen; später, wenn sich der Sphinkter gebildet haben 
soll, bleibt der Rückfluß der Galle aus. 

I Kausch^) ist der Ansicht, daß nach der Gastroenterostomie in 
allen Fällen meist geringe Mengen Galle im Magen sich befinden. 
Dieses Verhalten soll das ganze Leben hindurch bestehen bleiben, 
indessen nur selten Beschwerden verursachen. 

; Hartmann et Soupault,^) welche ziemlich eingehend und ge- 
nau über die funktionellen Resultate ihrer Magenoperationen (Pylorus- 



1) Dumin, Ober die Resultate der Gtstroenterostomie bei narbiger Verengerung 
des Pylorus. Berl. klin. Wocbenschr. 1894, Nr. 4, S. 90. 

2) Carle und Fantino, Beitrag zur Pathologie und Therapie des Magens. 
Arch. f. klin. Chir. Bd. 56. 

3) Kausch, Ober funktionelle Ergebnisse nach Operationen am Magen. Mit- 
teilungen aus den Grenzgebteten der Medizin und Chirurgie 1899, 4. Bd., S. 463. 

4) Hartmann et Soupault, Les r6sultats 61oign68 de la gastroent6rostomie. 
Revue de Chirurgie 1899, p. 137. 



Digitized by 



Google 



17] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 351 

resektionen und Gastroenterostomien) berichten, teilen mit, daß sie 
bei allen ihren Gastroenterostomien, einerlei ob nach der Wölfler- 
schen oder v. Hackerschen Methode verfahren worden sei, mit Aus- 
nahme eines einzigen Falles, stets Galle im Magen gefunden hätten, 
oft in ganz beträchtlichen Quantitäten. Dabei ist zu bemerken, daß 
alle diese Untersuchungen, welche einen positiven Gallenbefund er- 
geben haben, relativ kurze Zeit post operationem (im Maximum ein 
halbes Jahr) vorgenommen sind. Nur in dem einen Falle (Obs. VII), 
bei welchem keine Galle im Magen gefunden wurde, fand die Unter- 
suchung IV4 Jahr post op. statt. Hier wurde nämlich bei einer 
56jährigen Frau am 27. Juli 1897 wegen eines Ulcus ventriculi eine 
Gastroenterostomia anterior antecolica mit gutem Erfolge angelegt. 
Am 16. Dezember 1897 fand sich noch bei einer funktionellen Magen- 
untersuchung Galle im Magen. Die nächste Untersuchung fand am 
17. Oktober 1898 statt und hierbei wurde keine Galle mehr im Magen 
gefunden. Bemerkenswert sind aus der Arbeit von Hartmann et 
Soupauit auch noch zwei andere Fälle, bei denen wegen dauernden, 
galligen Erbrechens eine Braun sehe Anastomose zur Gastroenterosto- 
mie hinzugefügt werden mußte (Obs. V u. IX). Der eine von ihnen 
(Obs.V) war am 25. Mai 1897 wegen Gastritis nach Wölfler gastro- 
enterostomosiert worden. Wegen galligen, oft rezidivierenden Er- 
brechens mußte zu Anfang März 1898 eine Enteroanastomose hinzu- 
gefugt werden. Die Beschwerden hörten sofort auf; eine 6 Wochen 
nach der Anlegung der Enteroanastomose vorgenommene« funktionelle 
Untersuchung ergab aber noch Galle im Magen. Die nächste funk- 
tionelle Magenuntersuchung wurde am 20. Oktober 1898, also 1 Jahr 
5 Monate nach der Gastroenterostomie, gemacht, und nun fand sich 
keine Galle mehr im Magen. Bei dem anderen Falle (Obs. IX) wurde 
wegen Carcinoma pylori eine Gastroenterostomie angelegt; es ergab 
sich gleich bei der Operation die Notwendigkeit, eine Braunsche 
Anastomose hinzufügen zu müssen. Eine funktionelle Magenunter- 
suchung wurde in diesem Falle kaum 4 Wochen post op. gemacht. 
Es fand sich Galle im Magen. Später konnte nicht mehr untersucht 
werden; der Patient erlag seinem Leiden. 

Auch Terrier und Hartmann^) haben in der ersten Zeit nach! 
der Gastroenterostomie stets die Anwesenheit von Galle im Magen | 
konstatiert; andererseits werden mehrere Fälle aufgeführt, bei denen \ 
spater keine Galle mehr im Magen gefunden wurde. In einem Falle ' 
(Obs. XVI) fanden sie schon 5 Monate post op. keine Galle im Magen 
mehr. Im übrigen ist das Material, auf welches Terrier und Hart- 



1) Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'^stomac. Paris, Steintaeil 1899. 



Digitized by 



Google 



352 Dr. Neuhaus, [18 

mann sich stützen, ziemlich dasselbe, welches Hartmann und Sou- 
pault in ihrer vorstehend zitierten Arbeit benutzt haben. 
j Kelling^) hält das Durchströmen von Galle und Pankreassaft 
1 durch den Magen mit dem Wohlbefinden für vereinbar. 

Kappeier ist anderer Ansicht; er meint, die Galle sei gleich- 
gültig für den Magen, der Pankreassaft aber nicht, und Tavel^) 
äußert sich in ähnlichem Sinne, wenn er sagt: si la Penetration de la 
bile est indifferente ä la digestion stomacale, il n'est pas toujours de 
mSme de la p€n6tration du suc pancr6atique. 
j Krönlein^) faßte sein Resümee auf dem Chirurgenkongreß 1906 
auf Grund der Ergebnisse seiner Zusammenstellung über den Er- 
folg der Gastroenterostomie bei Ulcus ventriculi dahin, daß «der 
häufig auftretende Rückfluß von Galle in den Magen keine ausge- 
sprochenen Beschwerden zur Folge habe und nach längerer Zelt 
zu verschwinden scheine; der Rückfluß von Pankreassaft sei relativ 
, selten nachweisbar'. 

Schließlich ist Katze nst ein ^) durch experimentelle Untersuchungen 
an Hunden zu der Ansicht gekommen, daß der Einfluß von Galle und 
Pankreassaft in den Magen nach einer Gastroenterostomie (anterior 
und posterior) nicht nur nicht schade, sondern zur Heilung eines 
Ulcus ventriculi direkt beitrage infolge Neutralisation des aziden resp. 
' superaziden Magensaftes. Das Einfließen soll in der ersten Zeit nach 
der Operation dauernd, später periodisch erfolgen; und zwar soll der 
Fettgehalt der Nahrung infolge reflektorischer Anregung der Ab- 
sonderung von Galle und Pankreassaft in quantitativer Hinsicht von 
Bedeutung sein. 

Eine Bestätigung der Katzen st einschen Theorie hat an drei 
gastroenterostomierten Patienten DesideriusBaläs^) gefunden. Wir 
möchten aber hervorheben, daß Katzenstein undBaläs ihre Unter- 
suchungen immer sehr bald nach Anlegung der Gastroenterostomie 
angestellt haben. 

Es ergibt sich also, daß die Mitteilungen und Ansichten der Autoren 
nicht unbeträchtlich difi^erieren. Die einen haben dauernd Galle im 



1) Ke 11 ing, Studien zur Chirurgie des Magens. Langenbecks Archiv 1900, S. 308. 

2) Tavel, Le reflux dans la gastroent6rostomie. Revue de Chirurg. 1901, no. 12. 

3) Krön lein, Selbstbericht Qber Chirurgenkongreß 1906. Zentralbl f. Chir. 
1906, S. 94. 

4) Katzenstein, Ober die Änderung des Magen Chemismus nach Gastro« 
enterostomie und den EinfluB dieser Operation auf das Ulcus und Carcinoma ven- 
triculi. Deutsch, med. Wochenschr. 1907, Nr. 3 und 4. 

5) Desiderius Baläs, Beiträge zur Lehre der Hyperazidität. Deutsche med. 
Wochenschr. 1908, Nr. 1. 



Digitized by 



Google 



19] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 353 

Magen gefunden, die anderen nicht; die einen glauben an eine Un- 
schädlichkeit des Gallenzuflusses zum Magen, die anderen nicht; die 
einen sind der Ansicht, daß Galle allein für den Magen indifferent 
sei, der Pankreassaft aber nicht; die anderen halten beide Sekrete für 
nicht nur nicht indifi^erent, sondern bei Ulcus ventriculi für sogar 
heilsam und erwünscht. 

Beschäftigen wir uns nun zunächst mit der Frage, ob Galle allein 
im Magen vertragen wird, so kann es keinem Zweifel mehr unter- 
liegen, daß dieselbe sich auch in größeren Mengen jahrelang im 
menschlichen Magen finden kann, ohne irgendwelche Beschwerden zu 
verursachen. Freilich werden in der Literatur vereinzelte Fälle mit- 
geteilt, wo die Anwesenheit von Galle im Magen nach einer Gastro- 
enterostomie Erbrechen, pappigen Geschmack, Unbehagen usw. her- 
vorgerufen haben soll. Ob aber in diesen Fällen tatsächlich die 
Galle schuld an den geklagten Beschwerden gewesen ist, oder ob sie 
nur, weil nach der Gastroenterostomie im Magen vorhanden^ mit dem 
Erbrechen herausbefördert worden ist, während der Grund des Er- 
brechens ein ganz anderer war, das ist keineswegs mit Sicherheit 
klargestellt. Jedenfalls gibt es doch zu denken, daß diesen wenigen 
Fallen, wo angeblich die Galle im Magen das den Brechreiz auslösende 
Moment gewesen sein soll, so viele Beobachtungen entgegenstehen, 
wo die Galle unbeanstandet jahrelang vertragen wird. Sollte nicht mit 
weit größerer Wahrscheinlichkeit angesichts der letzterwähnten Tat- 
sache die Annahme berechtigt sein, daß bei jenen wenigen Ausnahme- 
fallen irgendeine andere Schädlichkeit der Grund der Beschwerden 
gewesen ist, z. B. chronischer Circulus vitiosus infolge nicht ganz 
funktionierender Anastomose, Fortbestehen der vor der Operation 
vorhandenen Sekretionsanomalien, nervöse Beschwerden usw.? Wir 
möchten in Übereinstimmung mit Kelling^) und Hartmann etSou- 
pault^ besonders letzteren Punkt als Grund für die Beschwerden 
annehmen, vorausgesetzt natürlich, daß ein organischer Fehler, z. B. 
ein chronischer Circulus vitiosus, fehlt. 

Den besten Beweis für die Unschädlichkeit der Galle im Magen 
liefern diejenigen Fälle, bei denen mit Sicherheit nur die Galle allein 
in den Magen gelangt; in dieser Hinsicht mangelt es uns nicht an 
experimentellen und klinischen Beobachtungen an Hunden und an 
Menschen: die Unschädlichkeit großer Quantitäten Galle für den 
Magen beim Tiere ist experimentell zuerst von M. Dastre^) nach- 

1) Ke 11 ingy Studien zur Chirurgie des Magens. Langenbecks Archiv 1900, S. 306. 
^ Hartmann et Soupault, Fresse m^dic. 1899, 14. 

3) Dastre, Recherches sur Taction de la bile sur la digestion gastrique. Ar» 
chiyes de Physiologie Paris 1890, t. II, p. 316. 



Digitized by 



Google 



354 Dr. Neuhaus, [20 

gewiesen worden. Dastre legte bei Hunden Magenfisteln an und 
führte durch dieselben Ochsengalle in verschieden großen Quantitäten 
und zu verschiedenen Stadien der Verdauung in den Magen ein, ohne 
jemals irgendwelchen Nachteil davon zu sehen. Ruggero Oddi^) 
hat dann bei Hunden den Ductus choledochus unterbunden und eine 
Cholezystgastroanastomose angelegt; die gesamte produzierte Galle 
mußte also in den Magen gehen; irgendeine schädliche Folge hat 
jOddi davon nicht gesehen. 

i Masse^) hat dieses Experiment bei einer größeren Anzahl von 

l Hunden nachgeprüft; das Ergebnis war dasselbe wie bei Oddi; die 

Tiere haben ein Jahr und länger nach der Operation gelebt und an 

Gewicht zugenommen. Bei der Sektion, die bei einigen Tieren 3/4 Jahr 

nach der Operation vorgenommen wurde, erwies sich der Verschluß 

I des Choledochus als vollkommen intakt. Chlumski^) hat durch seine 

i experimentellen Untersuchungen an Hunden ebenfalls die Ungefähr- 

Jichkeit der Beimengung von Galle zu Mageninhalt bestätigt. 

Aber nicht allein für Tiere, auch für Menschen liegen bereits in 
der Literatur Mitteilungen vor, die eine Bestätigung der durch Tier- 
experiment gewonnenen Erfahrung bringen. Daß die diesbezüglichen 
Mitteilungen nicht zahlreicher sind, erklärt sich aus der Tatsache, daß 
für gewöhnlich, falls sich die Notwendigkeit der Anlegung einer 
Anastomose zwischen Gallenblase und dem Magendarmtraktus ergibt, der 
Darm zur Anastomosenbildung benutzt wird. So hat z. B. im Jahre 1902 
Radsiewski^) 56 Fälle von künstlicher Gallenblase-Darmfistel — teils 
mit dem Dünndarm, teils mit dem Dickdarm — zusammengestellt. 
Hinter dieser Zahl bleiben allerdings die Fälle von Gallenblasen- 
Magenfistel zurück. 

Wickhoff und Angelberger^) waren die ersten, welche eine 
' Cholecystgastrostomie an Menschen machten wegen starker Ver- 
wachsung nach Cholelithiasis und Kompression des Choledochus, 
welche zu einem völligen Passagehindernis für die Galle geführt 
hatte. Der Erfolg der Operation war durchaus zufriedenstellend. 
Selbst in den ersten Tagen nach der Operation trat kein galliges Er- 
brechen ein. Der Patient verließ 3 Monate nach der Operation ge- 
heilt das Krankenhaus, ohne irgendwelche Beschwerden. Er hatte an 



1) Ruggero Oddi, Azione della bile sulla digestione gastrica. Perugia 1887. 

2) Masse, De la chol^cystogastrostomie. Congr^s fran^ais de Chirurgie, Paris 
1898, p. 300. 

3) Chlumski, Beitr. z. klln. Chir. Tübingen, Bd. 20. 

4) Radsie wski, Mitteüungen a. d. Grenzgebieten der Mediz. u. Chir. 1902, Bd. 9, 
S. 659. 

5) M. Wickhof und Fr. Angelberger, Wien. klin. Wochenschr. 1893, S.325. 



Digitized by 



Google 



21 J Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 355 

Körpergewicht während der Behandlung zugenommen. Terrier^)! 
machte wegen einer PankreaskopFgeschwulst dieselbe Operation mit i 
gleich gutem Effekt. Monod^) legte bei einem infolge Karzinom des Pan- 
kreas ikterisch gewordenen Menschen eine Cholecystgastrostomie an; der | 
Patient starb allerdings schon am Tage nach der Operation. Quenu^) ; 
undjaboulay^) machten wegen Tumor resp. Verhärtung des Pankreas- ' 
kopfes je eine Anastomose zwischen Gallenblase und Magen. Die 
vor der Operation bestehenden Erscheinungen von Gallenstauung 
gingen prompt zurück; die völlige Ableitung von Galle nach dem 
Magen hin machte sich in keiner Weise unangenehm bemerkbar. 
Krumm ^) legte wegen Neubildung im Pankreaskopf mit Ektasie der 
Gallenblase infolge Verschlusses des Choledochus bei einem stark 
Ikterischen ebenfalls eine Cholecystgastrostomie an. Das Duodenum 
war wegen zahlreicher Verwachsungen nicht geeignet zur Anastomose. 
Auch hier wurde die Entleerung der gesamten Galle in den Magen 
ohne Erbrechen hervorzurufen und unter allmählicher Entfärbung der 
Haut gut vertragen. Ferner hat O. Hildebrand während seiner 
Baseler Tätigkeit 4 mal eine Anastomose zwischen Gallenblase und 
Magen angelegt. Im Jahre 1902 veröffentlichte Hildebrand <^) einen 
Fall, bei welchem er mit gutem Erfolg die in Rede stehende Anasto- 
mose wegen dauernden Gallenflusses aus einer nach einer Chole- 
lithiasisoperation zurückgebliebenen Fistel vorgenommen hatte. Die 
Galle im Magen wurde dauernd gut vertragen; die Fistel schloß sich. 
Eine Anastomose mit dem Dünndarm war unmöglich gewesen wegen 
ausgedehnter Verwachsungen. Ein Jahr später machte Hildebrand^) 
Mitteilung von 3 anderen Fällen, bei welchen er die Fistelbildung 
zwischen Magen und Gallenblase mit demselben guten Erfolge aus- 
geführt hatte. 2 mal handelte es sich um Karzinom des Pankreas, ein- 
mal um ein Gallenblasenkarzinom mit sekundärer Geschwulstbildung. 
Die anatomischen Verhältnisse lagen ähnlich so, wie in dem zuerst 
beschriebenen Falle. Kürzlich haben wir auf der Klinik in einem 



1) Terrier, Kemarques sur deux cas Tun de chol6cystoduod6nostoinierautre 
de choI6cysto-gastrostomie. Revue de Chirurg. 1896^ p. 169. 

2) Monody Bull, et m6m. de la soc. de Chirurg, de Paris 1896^ p. 546. 

3) Qu6nUy Bull, et m^m. de la soc. de Chirurg, de Paris 1896, no. 18, p. 558. 

4) Jaboulay, Lyon mödical 1898, no. 47. 

5) Krumm, Munch. med. Wochenschr. 1901, Nr. 2. 

6) O. Hildebrand, Beiträge zur operativen Chirurgie. Langenbecks Archiv 
66 p. 347. 

7) O. Hildebrand, Ein weiterer Beitrag zur Cholocystogastrostomie. Deutsche 
Zcitschr. für Chir. B. 66 S. 379. 



Digitized by 



Google 



356 I^r. Neuhaus, [22 

Falle von inoperabelem Karzinom an der Papilla Vateri, welches er* 
hebliche Gallenstauung mit hochgradigem Ikterus verursacht hatte, 
wiederum eine Cholecystgastrostomie gemacht. Der Erfolg war der- 
• selbe gute wie in den früheren Fällen. Auch KehrO teilte auf dem 
Chirurgenkongreß 1903 mit, daß er solche Cystogastrostomie in 
12 Fällen gemacht habe, ohne daß die Galle die Magenverdauung 
irgendwie gestört habe. 

Wir kommen nun zu der Frage, ob und wieviel Pankreassaft sich 
nach einer Gastroenterostomie im Magen befindet und wie es mit der 
Toleranz des Magens gegen das Sekret der Bauchspeicheldruse steht? 
Wie wir gesehen haben, finden sich zwar in der Literatur zahlreiche 
Mitteilungen über das Vorhandensein von Galle im Mageninhalt nach 
einer Gastroenterostomie; von Pankreassaft ist aber relativ selten die 
Rede. Und doch ist es eigentlich selbstverständlich, daß nicht nur 
Galle, sondern auch Pankreassaft in den Magen kommen muß, wenn 
einmal eine Anastomose zwischen Magen und Jejunum existiert. Man 
hat aber offenbar seltener bisher darauf geachtet. Es erklärt sich das 
auch zwanglos daraus, daß die Beimengung von Galle zum Magen- 
inhalt infolge ihrer Farbe viel leichter sich manifestiert, als das 
Pankreassekret. Katzen stein 2) hat nun, wie gesagt, durch seine 
Experimente an Hunden nachgewiesen, daß sich regulär bei der 
Gastroenterostomia anterior antecolica und posterior retrocolica einige 
Monate nach Operation nicht nur Galle, sondern auch Pankreassaft 
im Magen findet, ohne irgendwelche Störungen zu machen« Es kann 
sich jedoch dabei immer nur um mehr oder minder große Bei- 
mengungen von Pankreassaft zum Mageninhalt handeln. Wenn es 
auch für die Galle erwiesen ist, daß das gesamte produzierte Leber- 
sekret seinen Weg durch den Magen in den Darm nehmen» kann, ohne 
Schädigung des Organismus und anscheinend auch ohne selbst eine 
wesentliche Alteration seiner Wirksamkeit zu erleiden. — die Stühle 
sind bei Cholecystgastrostomien nicht acholisch — , so ist das für den 
Pankreassaft in seiner Totalität anscheinend nicht der Fall. Wenigstens 
scheinen die bisher vorliegenden Experimente und klinischen Er- 
fahrungen dagegen zu sprechen. Chlumskiy^) hat an Hunden das 
Duodenum 10 cm unterhalb der Papilla Vateri durchschnitten, die zu- 
führende Schlinge nahe der Kardia in den Magen eingenäht und das 
abführende Darmstück mit dem Pylorusteil verbunden, cfr. Fig. a. 

1) Kehr, Chirurgenkongreß 1903, S.76. 

2) Katzenstein, 1. c. 

3) Chlumskig: Ober die Gastroenterostomie. Beiträge zur Klin. Chirurgie 1898 
und Weitere Erfahrungen über die Gastroenterostomie. Beiträge zur Klin. Chi- 
rurgie 1900. 



Digitized by 



Google 



23] 



Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 



357 



Alle drei in dieser Weise operierten Hunde, bei denen also das 
gesamte Sekret von Leber und Pankreas in den Magen gelangte, 
starben unter den Symptomen hochgradigen Durstgefühls, der Appetit- 
losigkeit und der Abmagerung. Bei zwei anderen Hunden durch- 
schnitt Chlumskiy, um nur den Pankreassaft in den Magen zu leiten, 
den Dünndarm nahe dem Duodenum; das orale Ende wurde unter- 
bunden, das aborale in die vordere Magenwand eingepflanzt, der Ductus 
choledochus durchschnitten und unterbunden, und schließlich eine 
Verbindung zwischen Gallenblase und dem abführenden Darmstück 
hergestellt, cfr. Fig. b. 



Zwerchfell 




CaUenbLase-"" 




Fig. a. 

Beide Hunde starben unter denselben Symptomen wie oben. So- 
mit schien der Beweis gebracht zu sein, daß das Tier zugrunde geht, 
wenn der Pankreassaft vollständig in den Magen eingeleitet wird. 

Steudel gelang es aber, einen Hund, bei dem er das Jejunum 
durchschnitten, den oralen Schenkel durch eine Okklusionsnaht ver- 
schlossen und den aboralen Schenkel in den Magen eingenäht hatte, 
18 Tage bei normaler Freßlust am Leben zu halten, cfr. Fig. c. 
Das Tier starb an einem Nahtdefekt. Es mußte also Galle und 
Pankreassaft vollständig in den Magen durch den Pylorus gegangen 
sein. Dieses Ergebnis schien gegen die Chlumskiy sehen Versuche 
zu sprechen. Chlumskiy selbst, der die Steudelsche Versuchs- 
anordnung nachgeprüft und auch bei dieser Modifikation einen Hund 
durchgebracht hat, erklärt die Differenz zwischen den Resultaten seiner 
und Steudels Versuchen dadurch, daß er das schädigende Moment 
bei seinen Versuchen in dem beständigen Zufluß von Galle und Pan- 



Digitized by 



Google 



358 



Dr. Neuhaus, 



[24 



kreassaft zum Magen sieht, während bei den Steu de Ischen Versuchen 
sich Galle und Pankreassaft während der Verdauung im Duodenum 
sammle, und der zunächst geschlossene Pylorus erst dann sich öfFne 
und den Zufluß von Galle und Pankreassaft in den Magen gestatte, 
wenn die Ansammlung von Flüssigkeiten im Duodenum sehr groß und 
die Magenverdauung schon beendet sei. Das Einfließen der Sekrete 
der beiden großen Unterleibsdriisen finde also bei Steudels Ver- 
suchsanordnung nicht kontinuierlich, sondern periodisch statt, und 
hierin liege die Erklärung der Differenz der Versuchsergebnisse. Eine 
Stütze seiner Anschauung bekam Chlumskiy durch den Fall, den 
Ledderhose^) auf dem Chirurgenkongreß 1899 vorstellte. Bei einer 
Duodenalsteoose unterhalb der Papilla Vateri durch Tumor mit 
kopiösem, galligem Erbrechen hat Ledderhose eine Gastroenterosto- 
mia anterior antecolica mit gutem Resultat gemacht. Da das Hindernis 
an der Papilla Vateri saß, so wurde sicherlich neben der Galle auch 
Pankreassaft in den Magen entleert. Der Patient erbrach nach der 
Operation nicht mehr. Ledderhose nahm an, daß die Hauptmenge 
der Galle und des Pankreassaftes durch den Pylorus in den Magen 
und dann in den Darm fließe, jedoch infolge der vorhandenen nor- 
malen Verschlußfähigkeit des Pylorus nicht kontinuierlich, sondern 
nur zeitweise, hauptsächlich wohl gegen Ende der Verdauung. 




'MiU 



Jejutuint> 




Fig. d. 



Kelling2) ist jedoch nicht der Ansicht, daß der Pankreassaft eine 
so unheilvolle Wirkung ausübt, wie Chlumskiy annimmt. Er teilt 
mit, daß es ihm gelungen sei, durch Experiment einem Hunde sämt- 
liche Galle und sämtlichen Pankreassaft durch den Magen fließen zu 

1) Ledderhose, Ein Fall von Gastroenterostomie wegen Stenose des unteren 
Duodenums. Chirurgenkongreß 1899. 

2) Kelling, Studien zur Chirurgie des Magens. Langenbecks Archiv 1900, 
S. 310 u. 313. 



Digitized by 



Google 



25] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 35g 

lassen. Der Hund sei ganz munter gewesen, habe Appetit gehabt/ 
habe normalen Stuhl abgesetzt und sei 8 Wochen nach der Ope- 
ration genau so schwer gewesen wie vorher. Die Art des Kelling- 
schen Versuches demonstriert nebenstehende Fig. d. 

Das Jejunum wurde dabei unterhalb des Durchtrittes durch die Radix 
mesenterii durchschnitten, das obere vom Duodenum kommende Ende 
wurde in den Fundus zirkulär eingenäht; der Pylorus wurde ver- 
schlossen; das abführende Ende des Jejunums wurde in die hintere 
Wand des Pylorusteiles direkt oberhalb der Pylorusunterbindung zir- 
kulär eingenäht. Kelling sucht die Todesursache der Chlumskiy- 
schen Hunde nicht in dem Zufluß von Pankreassaft zum Magen und 
der sich daraus ergebenden Verdauungsstörungen, sondern in moto- 
rischen Störungen, welche dadurch bedingt sein sollen, daß das ge- 
füllte Duodenum eine Hemmung auf den Magen ausübt. Seine Expe- 
rimente haben ihm ergeben, ^daß Füllung des Duodenums die Ent- 
leerung des Magens erheblich verzögert*, ein Resultat, welches mit 
der v. Meringschen^) Behauptung im Einklang steht, „daß durch die 
Füllung des Duodenums eine Sistierung der Magenentleerung statt 
hat'. Der Unterschied zwischen den Chlumskiy sehen und Kelling- 
schen Versuchen besteht eben darin, daß Kelling der Chlums- 
kiyschen Versuchsanordnung noch einen Verschluß des Pylorus 
hinzugefügt hat. Dadurch ist die Füllung des Duodenums vom Magen 
aus unmöglich geworden; mithin ist nach Kellings Auffassung die 
Hemmung weggefallen, welche das gefüllte Duodenum auf den Magen 
ausüben kann, damit ist die Ursache beseitigt, daß der Magen nicht 
die Kraft entwickeln kann, welche er braucht, um seinen Inhalt durch 
die Jejunalfistel auszutreiben. 

Wir haben nun die Versuche nach Chlumskiys Anordnung an drei ' 
Hunden nachgeprüft und sind zu demselben Resultat gekommen wie 
Chlumskiy; die Hunde sind sämtlich innerhalb 8 Tagen gestorben 
und zwar nicht an Peritonitis; beide Darmschlingen, die also an ver* 
schiedenen Stellen in den Magen (Kardia- resp. Pylorusnähe) ein- 
genäht waren, zeigten keinerlei Differenz in ihrem Füllungsgrade; sie 
waren beide ziemlich leer; dagegen war der Magen außerordentlich 
gedehnt und schlaff mit schwärzlichen, dünnflüssigen Massen gefüllt. 
Das Bild war bei alten drei Hunden dasselbe. 

Auch die Kellingsche Versuchsanordnung — also noch eine 
Unterbindung des Pylorus nach dem Einpflanzen der beiden Darm- 
enden in den Magen — haben wir an zwei Hunden nachgeprüft. Die 



1) V. Mering, 15. Kongreß für innere Medizin 1897. Zur Funktion des 
Mtgen8. 



Digitized by 



Google 



360 ^r- Neuhaus, [26 

Tiere sind ebenfalls beide nach 5—6 Tagen eingegangen; das Sek- 
tionsergebnis war dasselbe wie bei den nach Chlumskiy operierten 
Hunden. 

Unseres Erachtens scheint die Frage nach der Anwesenheit und 
Schädlichkeit des Pankreassaftes im Magen folgendermaßen zu beant- 
worten zu sein. Sicher ist, daß Pankreassaft, und oft in nicht geringen 
Mengen, wenn man ein einigermaßen proportionales Verhalten zwischen 
Leber und Pankreasabsonderung annimmt, im Magen nach einer Gastro- 

' jejunostomie vorkommt. Allem Anschein nach hat aber das perio- 
dische Einfließen des Darmsaftes in den Magen, wie das ja bei einer 
Gastrojejunostomie ganz zweifellos entsprechend dem periodischen 
Verhalten beim Austreten des Sekretes aus den beiden Drüsen in den 
Darm der Fall ist, doch eine gewisse Bedeutung. Außerdem fließt 
sicherlich bei einem Gastroenterostomierten nicht aller Pankreassaft 

i in den Magen. Ob der Magen sämtlichen Pankreassaft verträgt, scheint 
noch nicht absolut einwandsfrei klar gestellt zu sein. Praktisch ist 
diese Frage hinsichtlich der Gastroenterostomie aber auch von un- 
tergeordneter Bedeutung; in dieser Hinsicht ist mit der Erkenntnis 
völlig Genüge geschehen, daß der menschliche Magen diejenigen 
Mengen von Pankreassaft, welche durch eine Gastroenterostomie- 
öfi^nung eintreten, ohne Schädigung enthalten kann. Die Ansicht der 
Autoren, welche das Einfließen von Pankreassaft in den Magen 
überhaupt als gefährlich ansehen, ist demgemäß als irrtümlich und 
widerlegt zu bezeichnen« 

Wie haben wir uns nun zu erklären, daß wir nicht bei allen unseren 

[ Gastroenterostomierten Galle und Pankreassaft im Mageninhalt haben 

1 nachweisen können? Z. B. hat sich bei den unter Gruppe B unter- 
gebrachten 4 Patienten der Nachweis niemals führen lassen; auch bei 
Gruppe C (Gastrojejunostomie mit Braunscher Anastomose) hat sich 
bei Fall I (4mai untersucht) überhaupt nicht, bei Fall II (6mal unter- 
sucht) nur in der ersten Zeit post op. Galle und Pankreassaft im 
Magen gefunden. Der Grund dafür kann unseres Erachtens nur da- 
rin gesucht werden, daß bei denjenigen Fällen, wo wir Galle und 
Pankreassaft im Magen nicht nachweisen konnten, die Anastomosen- 
öfi^nung nicht mehr funktioniert hat. Es is sonst gar nicht zu ver- 
stehen, warum bei gutem Funktionieren der Fistel zwischen Magen 
und Darm kein Darmsaft in den Magen eintreten sollte. Wir müssen 
uns den Vorgang etwa folgender Art vorstellen: In der ersten Zeit 
nach der Gastroenterostomie findet bei allen Patienten ein Einfließen 
von Galle und Pankreassaft in den Magen statt, und zwar ist es gleich- 
gültig, ob die vordere oder hintere Gastrojejunostomie gemacht worden 
ist; das Hinzufügen der Braunschen Anastomose scheint an diesem 



Digitized by 



Google 



27] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 361 

Befunde zunächst nichts zu ändern. Bei den Y-Methoden halten wir 
es für wahrscheinlich^ daO Galle und Pankreassaft von vornherein im 
Magen fehlen können; eigene Erfahrungen stehen uns in dieser Hin- 
sicht, wie gesagt, nicht zur Seite. 

Im Laufe der Zeit scheint sich aber unter gewissen Umständen 
ein Verschluß des Lumens der Anastomose mehr und mehr auszu- 
bilden. Es kann sich allerdings nur um einen Verschluß in funkti- 
onellem, nicht in anatomischem Sinne handeln; im Effekt können aber 
beide gleich sein. Daß es zu einem anatomischen Verschluß, also zu 
einer völligen Verwachsung der Anastomosenränder für gewöhnlich 
nicht kommen kann, ist durchaus plausibel, da ja die Ränder der 
Anastomosenöffnung mit Schleimhaut oder Narbe bedeckt sind und 
. nachträglich ohne blutige Anfrischung nicht verwachsen können. 

Ein funktioneller Verschluß der Anastomose ist aber sehr wohl 
denkbar. Drei Faktoren sind es, die u. E. den funktionellen Ver- 
schluß herbeiführen. Erstens die Narbenschrumpfung der Anasto- 
mosenränder. Daß dieselbe eintritt und daß sie besonders dann, 
venn nicht ganz exakt die Schleimhautränder miteinander vernäht 
sind, ziemlich erheblich sein kann, ist außer Frage. TaveU) hat erst 
kfirzlich wieder auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht, daß die 
Anastomosenränder bei nicht ganz exakter Schleimhautnaht sich bald 
nach der Operation sogar wieder völlig vereinigen können, so daß die 
ganze Anastomose illusorisch wird. Eine schlechte Mukosanaht dispo- 
niere enorm zu narbiger Kontraktion; es könne sogar eine völlige Ste- 
nose entstehen. Gräser^) hat sich in ähnlichem Sinne ausgesprochen: 
besonders beim Murphyknopf sah er mehrmals nachträgliche Ver- 
Uebung der Anastomosenstelle. 

Diese unerwünschten Verengungen und völligen Verklebungen der 
Anastomose haben auch mit dazu beigetragen, den Murphyknopf zu 
diskreditieren und vor allem eine exakte Schleimhautnaht zu verlan- 
gen. Rotgans^) hat zur Vermeidung dieses Mißerfolges empfohlen, 
ein ovales Stuck aus der Magenwand zu exzidieren. Sicherlich wird 
man dadurch die Gefahr einer Stenose der AnastomoseöiFnung ver- 
mindern. 

Der zweite zur Verengerung führende Faktor liegt in der Änderung, 
die der Magen in der Art seiner Entleerung nach der Operation durch- 
macht. Wenn nämlich die Gastroenterostomie, wie es sehr oft der 
Fall ist, wegen Stauungsbeschwerden mit Dilatation und Atonie der 



l)Tavel, 1. c. 

2) Gras er, Chirurgenkongreß 1906. 

3) Rotgans, 1. c. 



Digitized by 



Google 



362 Dr. Neuhaus, [28 

Magenmuskulatur gemacht ist, so wird zunächst nach Anlegung der 
neuen Öffnung eine gute Entleerung des Magens durch die Anasto- 
mose stattfinden. Zunächst steht, da doch die Gastroenterostomie bei 
einem dilatierten, atonischen Magen am tiefsten Punkte der Curvatura 
major angelegt wird, die Anastomosenstelle am tiefsten und wird in- 
folgedessen auch als hauptsächlichste Austrittsöffnung vom Mageninhalt 
benutzt. Sobald sich aber unter den neuen, günstigen Endeerungs- 
bedingungen der Magen von seiner Dilatation und Atonie erholt hat, 
d. h. also sich verkleinert und seine Muskulatur wieder gekräftigt hat, 
wählt der Mageninhalt nicht mehr, wie zu Anfang, die känstliche 
Anastomose als Austrittsstelle, sondern wieder den normalen Pylorus. 
Es hängt das zum Teil davon ab, weil bei nicht dilatiertem Magen 
der Druck im Pylorusteil am größten ist. Cannon und Blake ^) haben 
das durch ihre Experimente an mit Wismutbrei gefütterten Katzen, bei 
denen sie den Gang der Nahrung röntgenographisch kontrollierten, in 
Übereinstimmung mit den von Moritz und v. Pfungen mitgeteilten 
Beobachtungen nachgewiesen. AuchPower^) undRogers^) sind der 
Ansicht, daO der Mageninhalt nicht längere Zeit nach Anlegung der 
Gastroenterostomose die künstliche Anastomosenöffnung benutzt, son- 
dern bald wieder den alten Weg durch den Pylorus nimmt. 

Als drittes Moment für die Verengerung des Anastomosenlumens 
kommt dann noch folgendes in Betracht: Wir wissen, daO die Schleim- 
haut im Magen und Darm sehr reichlich bemessen ist, bedeutend 
reichlicher als z. B. die Serosa. Daher kommt es auch, daß bei 
Füllung eines Magens oder Darmes bis zum Platzen zunächst nur 
Serosarisse entstehen. Die Schleimhaut liegt im Darm und Magen 
nicht glatt, sondern bildet zahlreiche Falten und Erhebungen; außer- 
dem ist sie gegen ihre Unterlage sehr verschieblich. Wir können 
uns davon bei jeder Magendarmoperation überzeugen, haben wir doch 
dabei sehr oft mit dem lästigen und störenden Schleimhautprolaps zu 
kämpfen. Diese Vorstülpung kann so bedeutend sein, daß bei mäßiger 
Füllung des Magens ein nicht zu großer Schnitt in die Magenwand 
sogar für Flüssigkeiten völlig verstopft wird. Kelling^) hat bei 
Hunden nach Eröffnung der Bauchhöhle ein Stück des Magens an 



1)W.B. Cannon and J.B. Blake (Boston) , Gastroenterostomie and pyloro- 
Plastik, an experimental study by means of the Röntgen rays. Division of surgery 
of the med. school of Harward university. Boston. 

2) D'Arcy Power, A years gastrojejunostomies. St. Bartholomews hospital 
reports 1905, vol. XLI. 

3) Rogers, On the present Status of the Operation of gastroenterostomie. 
Annales of surgery 1904, no. 4. 

4) Kelling, Studien zur Chirurgie des Magens. Langenbecks Archiv 1900 S. 9. 



Digitized by 



Google 



29] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 353 

das Peritoneum parietale angenäht, wie bei einer zweizeitigen Gastro- 
stomie. Wurde dann der Schnitt im Magenfundus angelegt und fielen 
die Schleimhautränder so vor, daß sie sich in den Schnitt der Mus- 
kularis einklemmten, so entstand daraus ein ziemlich wasserdichter 
Verschluß. Auf derselben physiologischen Eigenschaft beruht auch 
zum Teil die Erfahrungstatsache, daß ein glatter Magen- oder Darm- 
schuß mit einem geringkalibrigen Projektil nicht immer an Peritonitis 
zugrunde geht. 

Wenn wir also resümieren, so sind es u« E« drei Momente, welche 
zu diesem funktionellen Verschluß der Anastomosenöffnung führen. 
Erstens die mehr oder minder hochgradige Narbenschrumpfung an der 
Anastomosenstelle, zweitens die Verkleinerung der Magendarmfistel, 
welche mit der Verkleinerung des ganzen dilatierten Magens durch 
Beseitigung der Dilaution Hand in Hand geht, und drittens der bei 
der mobilen Schleimhaut so leicht mögliche Schleimhautprolaps in 
Verbindung mit der das ganze Hohlorgan verkleinernden Muskel- 
kontraktion beim Verdauungsakte, und zwar kommen dabei für die 
Anastomose im wesentlichen die Längsmuskeln in Betracht. 

Freilich ist auch die Ansicht, vertreten worden, daß ein Ver- 
schluß an der Anastomose aus dem Grunde einträte, weil sich 
dort ein neuer Sphinkter gebildet habe. Carle und Fantino^) haben 
z. B. diese Ansicht geäußert. Das ist aber sicherlich nicht der Fall. 
Einmal ist es von vornherein u. E. nicht recht einleuchtend, wie es 
kommen soll, daß sich an der Anastomosenstelle ein neuer Schließ- 
muskel, der doch immer einen ziemlich komplizierten Apparat dar- 
stellt, bilden soll, und zweitens kann man sich, wie wir es an meh- 
reren, mit Gastroenterostomose versehenen Hundemägen getan haben, 
an mikroskopischen Schnitten keineswegs davon überzeugen, daß an 
der Anastomosenstelle eine besondere Anhäufung von Muskulatur vor- 
handen ist. Man sieht im mikroskopischen Bilde die vom Darm resp. 
Magen herrührenden Gewebsschichten zu einem mehr oder minder 
starken Wulst vereinigt. Der Wulst wird, je länger die Anastomose 
bestanden hat, um so flacher; man sieht auch an der früheren Naht- 
stelle einige Bindegewebszüge, aber von einer besonderen Anhäufung 
von muskulären Elementen haben wir nichts finden können. 

Mit dieser unserer Auffassung hinsichtlich der Anastomosenstelle 
steht die Tatsache im Einklang, daß bei all den Fällen unter Gruppe B, 
die also keine Galle und keinen Pankreassaft im Magen nachweisbar 
hatten, die Anlegung der Anastomose bereits längere Zeit — Minimum 



1) Carle und Fantino, Beitrag zur Pathologie und Therapie des Magens. 
Langenbecks Archiv Bd. 56. 



Digitized by 



Google 



364 I^r- Neuhaus, [SO 

i Jahr 4 Monate — zurücklag. Daß während dieses Zeitraumes eine 
Reparation der Dilatation und Atonie stattfinden kann, dürfte außer 
allem Zweifel sein. 

Sehr nahe liegt natürlich der Einwurf, wie es denn kommt, daß 
aber bei den unter Gruppe A untergebrachten 7 Patienten Galle und 
Pankreassaft im Magen nachweisbar waren. Diese Fälle mit positivem 
Ergebnis von Galle und Pankreassaft im Magen scheiden sich in zwei 
Klassen. Die erste Klasse umfaßt diejenigen Fälle, welche sehr bald 
nach der Operation nachuntersucht worden sind, und bei denen sich 
naturgemäß Galle und Pankreassaft im Magen finden mußten, weil 
sich in so kurzer Zeit eine etwa vorhandene Dilatation und Atonie 
des Magens nicht hat zurückbilden können. In diese Klasse gehören 
die Fälle V, VI, VII der Gruppe A. Bei allen diesen hat die Zeit- 
dauer von der Operation bis zur Nachuntersuchung im Maximum 
drei Monate betragen. Für die Fälle I— IV, die auch Galle und Pan- 
kreassaft im Magen haben, kann eine befriedigende Erklärung nur da- 
durch gegeben werden, daß man annimmt, entweder hat sich die 
Dilatation und Atonie aus irgendwelchen Gründen, die oftmals nicht 
völlig klar zutage liegen, nicht zurückgebildet oder es hat von vorn- 
herein keine erhebliche Dilatation und Atonie vorgelegen, so daß ein 
Schrumpfen des Magens und damit auch der Anastomosenöifnung 
nicht eintreten konnte. Sehr bemerkenswert und instruktiv ist in 
dieser Hinsicht der Fall I unter Gruppe A. Der Patient ist vor fünf 
Jahren auswärts wegen dauernder Magenbeschwerden gastroenterosto- 
tniert worden. Es wurde eine Gastroenterostomia anterior antecolica 
mit Hilfe des Murphyknopfes gemacht. Das Befinden besserte sich 
nicht wesendich und der Patient schleppte sich fünf Jahre lang in 
ziemlich desolatem Zustande weiter. Schließlich ließ er sich auf 
unsere Klinik wegen seiner dauernden Magenbeschwerden aufnehmen. 
Wir fanden bei der funktionellen Magenuntersuchung einen enorm 
dilatierten Magen, dessen untere Grenze etwa handbreit unterhalb 
des Nabels stand; im Mageninhalt war sehr viel Galle und Pankreas- 
saft. Die daraufhin vorgenommene Relaparotomie bestätigte unseren 
Befund hinsichdich der enormen Dilatation; wir fanden außerdem im 
Magen den 2V2 cm im Durchmesser großen Murphyknopf. Die Ana- 
stomosenstelle war kaum für die Kuppe des kleinen Fingers durch- 
gängig, also nicht 1 cm im Durchmesser groß. Es ist klar, daß in 
diesem Falle die Verengerung der anfänglich doch mindestens 2V2 cm 
betragenden Anastomosenstelle lediglich durch Narbenschrumpfung 
stattgefunden haben muß, denn eine Verengerung der Anastomose in- 
folge Rückgang der Magendilatation im allgemeinen war angesichts des 
noch vorliegenden, enorm dilatierten Magens naturgemäß ausgeschlossen. 



Digitized by 



Google 



31] Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen usw. 365 

Der im Magen liegen gebliebene Murphyknopf hat u. E. den Grund für 
das Fortbestehen der Dilatation und Atonie abgegeben; es ist sehr 
wohl denkbar, daß der dicke Knopf sich gegen den Pylorus gelegt 
und die Entleerung des Magens beeinträchtigt hat. Wir haben den 
Knopf entfernt, sonst aber an der Anastomosenstelle, die ja, wenn 
auch nur sehr gering, doch noch durchgängig war, nichts gemacht. 
Der Patient hat sich nach der Operation sehr erholt und seine bis- 
herigen Beschwerden verloren. Er hat nicht mehr, wie vor der Ope- 
ration, an kopiösem Erbrechen gelitten, dagegen an Körpergewicht 
zugenommen. Leider war die Zeit, während der wir ihn auf der 
Abteilung hatten, zu kurz, um die Möglichkeit einer Ruckbildung der 
Dilatation des Magens und damit eine Ausschaltung der Anastomosen- 
öifnung zu beobachten. ^ 

In ähnlicher Weise müssen alle die Fälle erklärt werden, welche ^ 
nach längerer Zeit noch Galle und Pankreassaft im Magen aufweisen. 
Die Anastomose ist offen geblieben, weil sich aus irgendeinem 
Grunde die Dilatatio ventriculi nicht zurückgebildet hat. So ist z. B. 
auch bei Fall n unter Gruppe A das Verhalten des Magens völlig klar. 
Der Patient hatte eine Verschüttung mit starker Quetschung des Ab- 
domens erlitten und etwa 4 — 5 Monate nach dem Unfall, allmählich 
einsetzend, mehr und mehr stärker werdende Stauungsbeschwerden 
von selten seines Magens bekommen. Die chemische Untersuchung 
seines Mageninhalts ergab die typischen, oftmals für Karzinom ver- 
werteten Resultate einer Magenstauung: keine freie Salzsäure, reichlich 
Michsäure, schlecht angedautes Probefrühstück, lange Bazillen usw. Wir 
konnten unter diesen Umständen ein Pyloruskarzinom nicht mit 
Sicherheit ausschließen, machten die Laparotomie und fanden am 
Pylorus zahlreiche, bindegewebige Verwachsungen, welche eine Steno- 
sierung des Pylorus und anschließenden Duodenums bewirkt hatten. 
Wir lösten die Verwachsungen, fügten aber sofort in Erinnerung der 
Tatsache, daß sich solche Verwachsungen fast immer wieder bilden, 
gleich eine Gastrojejunostomie hinzu* Seit der Operation ist der 
Mann wieder arbeitsföhig, ohne Magenbeschwerden zu haben. Er ist, 
wie die Tabelle zeigt, 2 Jahre 9 Monate post op. von uns nachunter- 
sucht worden. Hier ist der Pylorus ziemlich sicher fast ganz oder 
ganz geschlossen. Der Mageninhalt ist also auf einen anderen 
Ausgang angewiesen. Den bildet die Anastomose, die sich unter die- 
sen Umständen naturgemäß nicht schließen kann. Für die Fälle III 
und IV sind wir nicht in der Lage eine detaillierte Erklärung geben zu 
können^ warum sich bei ihnen nicht wieder der alte Entleerungsmodus 
durch den Pylorus mit sekundärer Unwegsamkeit der Anastomosen- 
öffnung eingestellt hat. 



Digitized by 



Google 



366 I^r- Neuhaus, [32 

Daß bei völlig geschlossenem Pylorus die Magendarmftstel sich 
nicht schließen kann, ist selbstverständlich. Dementsprechend findet 
man auch bei solchen Fällen immer Galle und Pankreassaft im Magen. 
Wir verweisen in dieser Hinsicht auf die beiden Fälle unter Gruppe D. 
Fall I hatte ein Conamen suicidii mit roher Salzsäure begangen; es 
bestand eine schwere Ösophagusstriktur, derentwegen die Patientin auf 
der Klinik behandelt wurde; es entwickelte sich unter unseren Augen 
eine völlige Stenose des Pylorus. Der Magen wurde ad maximum 
dilatiert; er reichte schließlich nach 2 — ^3 Tagen , in denen die Ste- 
nose manifest wurde, fast bis zur Symphyse. Wir machten die Laparo- 
tomie und fanden den Pylorus völlig undurchgängig. Eine Gastro- 
jejunostomie half dem bedrohlichen Zustande ab. Diese Patientin hat 
natürlich, da bei völlig geschlossenem Pylorus der Mageninhalt ledig- 
lich auf die neue AnastomosenöiFnung angewiesen ist, dauernd Galle 
und Pankreassaft im Magen, da ja die Magendarmfistel unter diesen 
Umständen naturgemäß offen bleiben muß. Genau so liegen die Ver- 
hältnisse bei dem anderen Fall unter Gruppe D. Ihm ist wegen 
Pyloruskarzinom eine Pylorusresektion nach Billroth II, also völliger 
Pylorusverschluß und Anastomose zwischen Magen und Jejunum, ge- 
macht worden. Diese Öffnung ist nunmehr die einzig abführende am 
Magen; infolgedessen schrumpft sie nicht wegen des dauernden Ge- 
brauches; der Magen enthält aber auch dauernd Galle und Pan- 
kreassaft. 

Bei den Gastroenterostomien mit Braupscher Enteroanastomose 
scheint zunächst stets Galle und Pankreassaft im Magen zu sein, 
später jedoch nicht mehr. Wir haben vier derartige Fälle nachunter- 
sucht, welche unter Gruppe C untergebracht sind; zwei, Fall III und 
IV, bei denen die Zeit zwischen Operation und Nachuntersuchung 
allerdings erst sehr kurz war (bis zu IV2 Monaten), hatten Galle und 
Pankreassaft im Magen. Bei Fall I (4 mal nachuntersucht) hat sich 
vom 4. Monate ab niemals mehr Galle und Pankreassaft im 
Magen nachweisen lassen. Der Fall II war besonders bemerkenswert 
Hier war bis zum 6. Monate post op. Galle und Pankreassaft im 
Magen nachweisbar; die Patientin, eine stark nervöse, um nicht zu 
sagen hyste Ärzte, ge- 
schweige denn Hebammen, die allerdings an ihre Vorschriften ge- 
bunden sind, beachten sie Tag für Tag nicht? 

Das an sich logisch richtige und zutreffende Prinzip der chemischen 
Abtötung der Hautkeime, die bestenfalls nur die Oberflächen- aber 
nicht die Tiefenkeime sicher trefl^en kann, hat die Hautdesinfektion in 
eine Sackgasse geführt, aus der sich viele, weil sie gestützt wird durch 
die herrschende Lehrmeinung und ihre einleuchtende Folgerichtigkeit, 
nicht mehr herausfinden werden. 

Die Alkoholwaschung vereinigt in sich die Prinzipien der mecha- 
nischen und der chemischen Reinigung, allerdings besonders stark 
das erstere in glücklichster Weise. Der Weingeist muß daher voll- 
ständig in den Vordergrund treten — bis etwas Besseres mit der Zeit 
gefunden werden wird. 

Heißwasser und Seife allein ergibt schlechte Ergebnisse, weil die 
Haut aufgelockert und der Schmutz aufgewühlt wird. Vielfach erhält 



Digitized by 



Google 



7] Im Kampfe gegen das Kindbettfleber. . 271 

man den Eindruck, daß durch eine solche Reinigung erst recht die 
Menge der Keime vermehrt wird. Nur, wenn gleichzeitig eine nach- 
druckliche mechanische Scheuerung der Haut mit Sand, Marmor, vor 
allem mit Kieselgur (Saposilikseife), gefolgt von einem festen Abreiben 
mit einem rauhen trocknen Handtuche stattfindet, kann die Zahl der 
Keime einigermaßen vermindert werden. Durch das trockne Abreiben 
werden die losgelösten Spaltpilze gründlicher entfernt. Nicht selten 
laßt sich eine weitgehende, aber leider noch nicht genügende Keim- 
verarmung herbeiführen. Dieser Seifenwaschung noch eine Reinigung 
mit irgendeinem Desinfizienz in Wasser folgen zu lassen, kann die 
Verhältnisse nicht wesentlich verbessern, weil in so kurzer Zeit kein 
Desinfizienz die Keime töten, jene der Tiefe überhaupt schädigen 
kann. 1) 

Heißwasser und Seife plus Desinfiziens in Wasser ist 
nicht besser als eine Heißwasserreinigung mit Sand, Saposi- 
likseife plus Abreiben mit einem rauhen Tuche. Diese 
Methode muß als unzuverlässig fallen gelassen werden. 

Die noch so weit verbreitete Anwendung dieser ^^Desinfektion'' 
ist zweifellos mit in erster Reihe daran schuld, daß das Kindbettfieber 
nicht abnehmen will, sondern im Gegenteil vielfach noch im Zunehmen 
begriiFen ist. Diese Art der Reinigung wäre auch schon lange vollstän- 
dig verlassen worden, wenn nicht glücklicherweise die gewöhnlichen 
Hautkeime einer Tageshand im ganzen genommen eine geringe An- 



1) Gewiß bewirkt die Seife eine gute mechanische Reinigung, da sie durch ihr 
freies Alkali Schmutzteile auf- und loslöst, diese Teile durch den Seifenschaum, 
der durch saure Fettsalze erzeugt wird, lockert und sie einhüllt. Diese mechanische 
Reinigung reiner Seife wird in der Saposilikseife durch feine Kieselgurkristalle ganz 
aaßerordentlich gesteigert — die Haut wird sichtlich geglättet durch Abscheuem 
der lockeren Hornzellen. Zu dieser allbekannten mechanischen Wirkung gesellt 
sieb, jedoch nur freiliegenden Keimen gegenüber eine nicht unbeträchtliche keim- 
tötende Kraft. Diese ist nach Raß am bedeutendsten bei einer heißen 20prozen- 
tigen Seifenlösung, sofern sie mit destilliertem Wasser hergestellt wird. Auch kann 
die Wirkung durch Zusatz von Kresol oder Phenol zu gleichen Teilen beträchtlich 
gesteigert werden, so daß 3prozentige Phenolseifenlösungen dieser Art genügen. 
Jeder Gehalt an Kalk im Wasser vermindert jedoch die Wirkung. Auf Grund dieser 
Untersuchungen versuchte ich 20— SOprozentige Seifenlösungen, ich erreichte jedoch 
keine Keimverarmung, da die keimtötende Kraft der Seife offenbar für die Keime 
der Tiefe, die geborgen liegen, nicht ausreicht. 

Wird nach der Seifenwaschung ein Quecksilbersalz angewandt, z. B. Sublimat, 
Sttblamin, so liegt die Gefahr nahe, daß durch Reste der Seife, oder durch einen 
etwaigen Kalkgehalt des Wassers diese Verbindungen gebunden oder ausgefäUt und 
in ihren antiseptischen Wirkungen geschwächt werden. Quecksilberoxycyanat macht 
allerdings eine Ausnahme, es müßte daher den obigen Stoffen weit vorgezogen 
▼erden. 



Digitized by 



Google 



272 Otto von Hcrif, [8 

griifskraft (Virulenz) besäßen, und daher nur selten schadeten. Wurde 
und wird doch noch auf Erden in unzähligen Fällen Geburtshilfe mit 
ungereinigten Händen getrieben und dennoch erkranken und sterben 
die wenigsten dieser Frauen! Weil nicht jedesmal nach einer solchen 
Reinigung, die, wie wir jetzt sicher wissen, ungenügend ist, eine In- 
fektion erfolgt, wird bei so manchem Arzte der Trugschluß begünstigt, 
daß diese Methode für die Bedürfnisse der Praxis völlig ausreiche. 
Wer bürgt aber, meine Herren, dafür, daß sich nicht gelegentlich, viel- 
leicht ausnahmsweise auf der Tageshand höchst angriifskräftige Spalt- 
pilze Z.B.Streptokokken eingenistet haben? Eine Möglichkeit, die aus 
naheliegenden Gründen sicherlich am ehesten und am häufigsten an 
den Händen der Ärzte, vielleicht seltener an den Händen der Hebam- 
men eintreten kann. 

Die Hand eines Arztes, der sich nicht streng von infek- 
tiösen Stoffen fernhält, ist erheblich gefährlicher als 
eine noch so schmutzige Tageshand einer entarteten Heb- 
amme. An ersterer Hand werden öfters gefährliche Keime 
haften, an letzterer brauchen sie nicht vorhanden zu sein. 

Tausendfältig sind die Beweise für diese Tatsache. Immerhin möge hier darauf 
hingewiesen werden, daß Stöckel (Miinch. med. Wochenschr. 1908, S. 45) jüngsthin 
wieder ein solch warnendes Beispiel aufführte. Ein Arzt, dessen Hand mit Anginaeiter 
beschmutzt wurde, untersuchte seine eigene Frau nach gründlichster Desinfektion — 
trotzdem starb sie am Kindbettfieber. Der Fall beweist, daß entweder diese gründ- 
liche Desinfektion, deren Methode leider nicht erwähnt wird, trotz der besten Absicht 
doch nicht gründlich gewesen ist, weil sie es an sich nicht sein konnte, oder daß 
ein anderer ursächlicher Zusammenhang vorgelegen haben kann, der Anginaeiter un- 
schuldig gewesen ist. Im ersten Falle wäre das Unglück mit einer der modernen 
Alkoholmethoden vermieden worden. 

Ganz ungezwungen erklärt es sich, warum so manches Kindbett- 
fieber durch das ärztliche Personal, insbesondere durch den Arzt 
veranlaßt wird trotz tatsächlich gründlichster und gewissenhaf- 
tester Desinfektion — allerdings etwa nach der ungenügenden Heiß- 
wasserreinigung plus einem Desinfizienz in Wasser. Man zerbricht 
sich den Kopf, man forscht nach allen möglichen entfernten Ursachen 
— aber an das Nächstliegende, an die angewandte, notwendig unge- 
nügende Reinigung, meine Herren, wird nicht gedacht. Hat doch 
diese in so und so vielen Fällen genützt^ freilich nur, und das wird 
übersehen, weil die Keime der Tageshand verhältnismäßig harmlos sind 
und sich zufälligerweise keine angriffskräftigen darunter befunden 
haben. Eine Selbsttäuschung, die schon sehr viel Unheil angerichtet 
hat und leider noch weiterhin Unglück herbeiführen wird! 

Die großen Opfer, die das Kindbettfleber alljährlich fordert, 
müssen das ärztliche Gewissen schärfen^ sie müssen dazu führen, die 



Digitized by 



Google 



g] Im Kampfe gegen das Kindbettfleber. 273 

Methode der Heißwasserseifenreinigung plus einem Desinflzienz geg- 
last in Wasser vollständig zu verwerfen. 

Asepsis gewährleistet durch mechanische Maßnahmen, 
meine Herren, ist das Ziel das erstrebt werden muß — darin 
hat Schleich durchaus recht! 

Das mechanische Prinzip der Entfernung der Ober- 
flächenkeime neben einer Einsperrung der Tiefenkeime 
durch Einschrumpfung und Entwässerung der Haut muß in 
der Händereinigung den breitesten Raum einnehmen. Eine 
solche Reinigung kann einer Heißwasserseifenwaschung 
folgen (Ahlfeld). Noch besser freilich ist es diese vollständig 
fallen zu lassen, weil sie dem Prinzipe der Eintrocknung 
der Haut entgegenarbeitet. Die Desinfektionsmethode wird 
denkbar vereinfacht und abgekürzt, sie wird zu einer Schnell- 
desinfektion (Schumburg), ohne irgendwie dabei an Zuverläs- 
sigkeit einzubüßen. 

Der nächstliegende und überall erreichbare Stoff ist der Weingeist. 
Ohne Alkohol keine irgendwie genügende Keimarmut oder Keimfreiheit 
heißt es überall und mit vollem Recht meine Herren! Folgt aber der 
Anwendung des Alkohols, der die Haut eintrocknen und einschrumpfen 
laßt, überdies Keime tötet und weithin in die Tiefe der Haut eindringt, 
eine Wasserwaschung plus Desinfiziens in Wasser — Fürbringersche 
Methode — so wird die Haut wieder aufgeweicht. Das Schlußergebnis 
wird verschlechtert, weil das wichtigste mechanische Prinzip einer 
Keimverarmung der Haut und damit auch der Alkoholanwendung 
vernichtet oder doch ganz wesentlich abgeschwächt wird. Viel zweck- 
mäßiger und vernünftiger wäre es doch, wenn jene, die sich nun ein- 
mal von der Vorstellung durchaus nicht freimachen können, als ob 
z. B. Sublimat oder gar Lysol in wenigen Minuten Spaltpilze, die in 
Eiweiß- oder Fetthüllen oder sonstwie geschützt liegen, töten oder irgend- 
wie unschädlich machen können, die Alkoholwaschung am Schlüsse 
setzen, also Heißwasser, Seife plus Desinfiziens in Wasser plus 
Alkohol anwenden. Oder, was kürzer und weit bequemer wäre, dem 
Weingeist gleich das gewünschte Desinfiziens zufügen, somit sich 
nach Engels Methode reinigen, d. h. Heißwasser, Seife plus Desinfi- 
ziens in Alkohol gelöst z. B. 2 % Bazillol, Lysoform oder 5 % Formizin 
(Ffith) od. dgl. m. anwenden. 

Die Heißwasser-Alkoholdesinfektion mit oder ohne Zu- 
satz eines Desinflzienz — Ahlfeld, Engelj ist für alle, 
die Heißwasser und Seife nicht fallen lassen mögen, die zur- 
zeit beste. Sie gewährleistet die größtmögliche Zuverläs- 
sigkeit und Sicherheit ihrer Wirkung. Nicht selten wird 

Klitt. Vortrige, N. F. Nr.487. (Gynäkologie Nr. 177.) Juni 1908. 21 



Digitized by 



Google 



274 Otto von Herff, [10 

eine Keimfreiheit erzielt, unter allen Umständen aber eine 
Keimverarmungy die an Keimfreilieit grenzt, die daher prak- 
tiscti einer solchen gleichkommt. 

Ahl Felds Reinigung, wie übrigens die nach Engel empfiehlt sich 
auch aus dem Grunde ganz besonders für den Hausarzt und die 
Hebamme, weil sie weit bequemer und einfacher ist als die Für- 
bringersche Methode. 

Seife wie Wasser weichen die Haut auf, sie befördern das Aus- 
wandern der Tiefenkeime ohne sie zu vernichten. Sollte es daher 
nicht zweckmäßiger sein, diese beiden Mittel in der Händereinigung voll- 
ständig fallen zu lassen? 

Wasser schaltet die Seifenspiritusreinigung nach Mikulicz 
und Vollbrecht aus. Die Endergebnisse sind leider ungleich, wohl 
infolge der verschieden starken Aufweichung der Haut durch den 
alkalischen Seifenzusatz. Neben weitgehendster Keimverarmung findet 
man Fälle mit ungenügender Wirkung, ohne daß der Grund ersichtlich 
wäre. Immerhin ist die Methode praktisch brauchbar und wird auch 
zurzeit von vorzüglichen Chirurgen durchgehendst angewandt. 

Wasser und Seife vermeidet Schumburg, dem unzweifelhaft das 
Verdienst zukommt, die Frage der sichern Schnelldesinfektion unter- 
sucht und der Lösung nähergebracht zu haben. Schumburgs Ergeb- 
nisse werden unter anderen von Kolle und Tavel in Bern, denen 
ich mich anschließe, bestätigt Nach Reinigung der Nägel wird die 
Tageshand unter Verzicht auf Wasser und Seife mittelst Watte, Gaze 
oder Flanell, was ich vorziehe, um die so gefährlichen ungekochten 
Bürsten auszuschalten, mit einer Lösung von zwei Teilen Alkohol auf 
einen Teil Äther bei einem Zusatz von ^4 % Salpetersäure abgerieben. 
MeineVersuche wurden mit und ohne vorgängige Reinigung der Nägel 
— letzteres soll natürlich nicht als Vorbild dienen — teils mit einer 
Lösung von zwei Teilen Alkohol und einem Teil Azeton, teils tnit 
Alkohol und Azeton zu gleichen Teilen ausgeführt. Die Tageshand 
wurde mit dieser Lösung und einem Flanelllappen, der einmal ge- 
wechselt wurde, kräftig abgerieben. Die Ergebnisse sind in jeder Be- 
ziehung zufriedenstellend. Von beiden Händen zugleich gingen in 
der Regel nur 2—3—4 Keime, die sehr wohl aus der Luft stammen 
konnten, auf, ab und zu blieben die Platten steril — d. h. es wurde 
eine Keimverarmung, die an Keimfreiheit grenzt, die praktisch einer 
Keimfreiheit gleichkommt, erzielt. Diese Schnelldesinfekiion, die nicht 
mehr wie 4 — 5 Minuten in Anspruch nimmt und nur eine einzige 
Maßnahme erfordert, ist denkbar kurz und bequem. Durch Eintrock- 
nen und Entwässern der Haut wird den Spaltpilzen, die noch an der 
Hand haften geblieben sind, die wesentlichsten Bedingungen für ein 



Digitized by 



Google 



] I] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 275 

Auskeimen entzogen, sie iLÖfifieii sicli während der Dauer einer Ope- 
ration nicht vermehren. AIlLohol-Azeton ^irkt daher außerordentlich 
emwicklungshemmend auf Reime der Tiefe wie der Oberflache. 

Das auffallendste an dieser Desinfektionsmethode ist aber die 
Dauerwirkung. Bei einer ganzen Anzahl langdauernder Operationen, 
die nach dieser Scbnelldesinfektion und ohne Handschuhe ausgeführt 
wurden, bei denen also genug Luftkeime auf die Hände fallen konnten, 
fanden sich bei der SchluOentnahme, selbst wenn dieser ein 8—10 
Minuten langes Aufweichen der Haut mit ^/lo % Natronlauge vorausge- 
gangen war, nur spärliche Keime an beiden Händen zugleich vor. Die 
Zahlen schwankten zwischen und 18, nach einer Nafronlaugeauf* 
weichung zwischen 1— 36 — d. h. weniger als Luftkefme auf die Hände 
wahrend der Operationszeit gefallen sein konnten. Die Dauerwirkung 
erstreckt sich auf 1—2 Stunden nach der Desinfektion. Sie wird nicht 
durch häufiges Abwaschen der Hände in sterilem Kochsalzwässer oder 
dinth Aszites oder durch Blut und sonstige Körpersäfte vermindert. 
Die Desinfektion ist so sicher, daß Handschuhe überflüssig erscheinen 
konnen.i) 

Kein Zweifel, daß die Schumburgsche Metkode, namentlich in 
meiner Abänderung mit Azeton, eine ganz ausgezeichnete und zu- 
verlässige Sehnelldesinfekiion istj diCy insbesondere letztere, alles 
Winschhare leistet. 

Scbumburg and neuerdings ▼. Brunn haben auch Versuche mit reinem Wein- 
geist, mit des» gewöhnlichen denaturierten Brennspiritus angestellt, die recht zu^ 
friedenstellend ausgefallen sind. Eigene Versuche habe ich damit noch nicht aus- 
föbren können, auch ist mir über eine Dauerwirkung, die doch die Hauptsache bei 
allen Desinfekttonsmethoden ist, noch nichts bekannt geworden. 

Azeton habe ich statt Äther gewählt, einmal weil es billiger als dieser ist, 
sodann und in erster Linie weil es vermöge seiner fettlösenden Eigenschaft ein 
itMgezeichnetes Putzmittel für die Haut ist, weil es ein vorzüglicher Ersatz für 
Seife ist, das entgegengesetzt der Seife die Haut nicht aufweicht, sondern diese, 
gleichzeitig in vorzüglicher Weise eintrocknet und härtet. Die Tiefenkeime werden 
derart eingesperrt, daß die ^/lo prozentige Natronlaugenaufweichung nicht genügt, 
sie zu befreien, geschweige denn andere Flüssigkeiten, wie steriles Kochsalzwasser, 
Aszites, Blut usw. Venig angenehm ist der Geruch des Azetons; immerhin ist er 
geringer als jener des Äthers. Leider ist Azeton feuergefährlich, so daß Vorsicht 
bei Licht durchaus geboten ist. Meiner Erfahrung nach reizt Azeton die Haut nicht, 
im Gegenteil beobachte ich," daß ein eingewurzeltes Alkoholekzem meiner Hände 
sich bessert. Die Ketone sollen eine geringe keimtötende Eigenschaft besitzen, 
dech scheint diese bei dem Azeton sehr schwach zu sein, indes habe ich über 
diesen Punkt nur geringe Erfahrung. 

Wederhake (Deutsch, med. Wochenschr. 1907, Nr. 15) empfiehlt eine Jod- 
tetrachlormethanlösung, besonders auch, weil sie sehr tief in die Haut eindränge. 
Vasser und Seife sind ebenfalls nicht erforderlich. Tetrachlormethan, CCI4, ist 

1) Herr Dr. Oeri wird demnächst diese Versuche genauer mitteilen. 

21* 



Digitized by 



Google 



276 Otto von Herif, [12 

nicht feuergefihrlich , es Idst mit Leichtigkeit öle, Paraffin, Kautschuk — ich habe 
bisher keine Gelegenheit gehabt, mich mit dieser Methode näher zu befassen. 

Die Kenntnis, daß es mit keiner der früheren Desinfektions- 
methoden, insbesondere der FOrbringerschen, gelingt, eine an 
Keimfreiheit grenzende Keimverarmung der Hände auf die Dauer 
zu erzielen, führte, da sich die Zwirnshandschuhe Halsteds (1801) 
nicht bewährten, zur Einführung der Gummihandschuhe durch 
Zoege von Manteuffel (1895). Diese wurden von Friedrich 
wesentlich verbessert. Als Vorläufer der Handschuhe kann die Emp- 
fehlung Murphys (1894)^) gelten, die Hände mit einer 4prozenti- 
gen Guttaperchabenzinlösung, das Operationsfeld mit dem rascher 
trocknenden Guttaperchaazeton zu bestreichen — auf welche Vor- 
schläge ich noch später zu reden kommen werde. Gummihand- 
schuhe lassen sich durch Dampf, weniger zweckmäßig durch Kochen, 
im Notfalle auch durch Heißwasserseife und Alkohol sicher keim- 
frei machen — das ist nicht zu bezweifeln, doch dürfen sie keine 
Löcher haben, das ist unbedingte Voraussetzung. Der Vorteil der 
sicheren Keimfreiheit ist so groß, daß manche in deren Gebrauch 
das beste Prophylaktikum gegen Kindbettfieber sehen (Döderleio). 
Leider haften den Handschuhen mancherlei Nachteile an, die damit 
nicht aus der Welt geschafft werden, daß sie als nicht stichhaltig 
kurzweg erklärt werden. Auch verfügen wir jetzt über Methoden 
der Händereinigung, die eine solche Keimarmut in wenigen Minuten 
in der bequemsten Weise gewährleisten, daß man sich füglich fragen 
muß, ob die Handschuhe tatsächlich eine solch größere Sicherheit 
gewähren, daß ihre nicht unbeträchtlichen Nachteile gerne in den 
Kauf zu nehmen wären. Besonders zu erwähnen sind: die Glätte, 
ferner die Herabsetzung des Tastgefühles, die geringe Haltbarkeit 
und Kostspieligkeit, nicht zu vergessen die Zerreißlichkeit. Ich bin 
seit vielen Jahren an Handschuhe und Fingerlinge gewöhnt, aber noch 
heute ist mir bei gewissen geburtshilflichen Eingriffen die Glätte und 
die Herabsetzung des feinen Tastgefühls höchst unangenehm. So wird 
mir das Sprengen der Eihäute außerordentlich erschwert, die Ablösung 
der Placenta unsicherer, das Fühlen einzelner Eihautfetzen fast unmög- 
lich gemacht. Habe ich doch vor wenigen Wochen erlebt, daß ein 
sehr tüchtiger und gewandter Arzt, der das Fehlen eines Plazentar- 
lappens erkannte, diesen trotz sorgsamster Abtastung der Uterushöhle 
nicht finden konnte, schließlich glaubte sich geirrt zu haben. Aber 
einige Tage später wurde ein handtellergroßes Plazentarstück ausge- 
stoßen! Grund? Die Austastung war wegen Lues mit Handschuhen 



1) Journal of American Association 1904, no. 12. 

Digitized by VjOOQIC 



13] Im Kampfe gegen das Kindbettfleber. 277 

vorgenommen worden« Welche Schwierigkeiten mag drum ein Arzt, 
der nicht so wie ich an den täglichen Gebrauch von Handschuhen 
und Fingerlingen gewöhnt ist, zu überwinden haben, muß nicht sein 
Eingreifen unsicher werden? Man erkundige sich nur einmal da- 
nach! Und was die Zerreißlichkeit anbelangt, so sah ich erst neulich 
auf meinem Kreißsaale, wie bei einer allerdings etwas schwierigen Ex- 
traktion nach Deventer-M Oller ein neuer Handschuh quer einriß und 
in Fetzen ging! Das hatte im vorliegenden Falle ja nichts zu sagen, da 
zuvor die Hand nach Ahlfeld zum mindesten keimarm gemacht 
vorden war, und diese Keimarmut sich unter einem trockenen 
Handschuhe nachweislich stundenlang erhält. Wie oft, meine Herren, 
entstehen kleine Risse, wie oft haben neue Handschuhe ganz kleine und 
kleinste Defekte? Man achte doch nur einmal darauf! Ist die Hand 
nicht vollkommen trocken, bildet sich ein »Handschuhsaft'', der oft 
genug voll Spaltpilzen ist, so quillt er nach außen und kann infizieren. 
Auf der andern Seite können Flüssigkeiten von außen unter den Gummi 
eindringen und den Arzt erheblich gefährden. Unter allen Umstän- 
den zwingt die Zerreißbarkeit der Handschuhe die Hand zuvor auf 
das allersorgfältigste zu reinigen. Geschieht solches mit einer der 
besprochenen Alkoholmethoden, die ja eine anhaltende, weitest- 
geliende Keimarmut, die an Keimfreiheit grenzt, die unter allen Um- 
standen für die Dauer einer geburtshilflichen Operation weit aus- 
reicht, sicher gewährleisten, so sind Handschuhe eigentlich überflüssig, 
da sie praktisch kaum einen größeren Schutz verleihen können.^) 
Das sind Tatsachen, die sich durch noch so volltönende Worte der 
eigenen Oberzeugung des Gegenteils nicht aus der Welt schaßten lassen 
und die keinen anderen logischen Schluß gestatten als den eben ge- 
falirten. Handschuhe haben auch in der Tat die Ergebnisse der Kliniken 
nicht im geringsten zu bessern vermocht, was doch unbedingt der 
Fall sein müßte, wenn wirklich den Handschuhen ein so großer Vor- 
teil zukommen würde. Um diesen Punkt gehen die Anhänger der 
Handschuhe herum — aber damit wird diese wichtige Tatsache nicht 
ausgeschaltet! Der Nichtgebrauch der Handschuhe bedeutet daher 
noch lange nicht einen Mangel an Gewissenhaftigkeit (Jung) oder 
gar einen Leichtsinn, wie kurzsichtige Kritik, der die Wertigkeit 



1) So schreibt DurUcher in der Ärztlichen Rundschau 1907, Nr. 33 aus der 
Praxis heraus: Den geübten Praktiker kann zwar hier (d. h.^bei zuvor mit Eiter be- 
scbmutzten Hfinden) das Operieren mit Gummihandschuhen große Vorteile bieten; 
der Anflnger wird aber durch die Tastsinnesbeschrfinkung für die Handschuhe weniger 
Sjnnpathie bekunden. — Jedenfalls kommen die ganz vereinzelten Keime, die sich von 
einer Hand ohne Handschuhe entfernen lassen, nicht in Betracht, gegenüber der 
Menge Keime der Scham und Scheide, die mit verschleppt werden. 



Digitized by 



Google 



278 Otto von Herff, [14 

der neueren D^infektionsmethoden offenbar vollständig unbekannt 
geblieben ist, behaupten konnte. 

Der tuDerordentlich unschätzbare Wert der Handschuhe liegt auf 
einem anderen Gebiete: 

Schutz der eigenen Hand gegen Beschmutzung mit gefährlichen 
Fremdkörpern aas anderen Quellen, Schutz gegen eigene Erkraw- 
hang, Ermöglichung der eigenen Tätigkeit, wenn die Hand nicht 
ganz frei von kleinsten Rillen, Schrunden und Wunden aller Art 
ist. Gerade diese unscheinbaren Hautverletzungen beherbergen Spalt- 
pilze, darunter gewiß nicht selten angriffskräftige Formen , die, als 
Fremdkeime in frische Geburtswunden eingepflanzt, die schwersten 
Erkrankungen auszulösen vermögen. 

In der Ermöglichung des Eigenschutzes, der sogenannten Noninfek- 
tion, liegt der wahre Wert der Handschuhe, der selbst ein unersetz- 
licher wäre, wenn dieser Eigenschutz sich nicht auf dem Wege Mur- 
phys in billigerer Weise ermöglichen ließe! Eine tiefe Wahrheit liegt 
in Kochers Anschauung, gewiß eines der maßgebendsten Chirurgen 
der Jetztzeit, dem nicht Mangel an Gewissenhaftigkeit oder gar Leicht- 
sinn vorgeworfen werden kann, daß man nicht während einer Opera- 
tion, sondern in der Zwischenzeit Handschuhe tragen solle! 

Betont muß werden, daß ein Selbstschutz nur bei unverletzten Handschuhen 
vorhanden ist. Zweimal habe ieh trotz Handschuh Wundrose an meinem linken 
Arm davongetragen, der Gummi mußte kleinste Lficher besessen haben. Daß in 
solchen Pillen die Gefahr bei Handschuhen größer ist als ohne diese liegt auf der 
Hand. Immerhin scheinen diese persönlichen Erfahrungen Ausnahmen zu sein. 

Der richtige und sachgemäße Gebrauch von Handschuhen verein- 
facht nicht die Desinfektion, sondern erschwert und verteuert sie nament- 
lich nicht unerheblich« Höhere Ansprüche an die Gewissenhaftigkeit, an 
die Bequemlichkeit und an die Zeit des Arztes werden gestellt, als 
es irgendeine der bewährten Alkoholmethoden nach Ahlfeld, Engel, 
oder Schumburgs Schnelldesinfektion fordern. Das sind Gründe 
genug, um danach zu streben, die Handschuhe für die Praxis über- 
flussig zu machen« 

Die unverkennbaren Nachteile der Handschuhe, das Bestreben, 
deren Vorteile auch auf andere Weise zu erreichen, insbesondere das 
mechanische Prinzip der Keimeinsperrung in der Händereinigung 
(Schleich) zu vervollkommnen, führte zu aussichtsreichen Ver- 
suchen, die Hautkeime in ihren Schlupfwinkeln fest zu bannen. 
Der Versuche Murphys, eine Art Gummihandschuh zu scha£Fen, 
habe ich soeben gedacht, ich selbst besitze darüber keine Erfahrung. 

In einfacher, allerdings in wenig sicherer Weise läßt sich der 
Forderung der Keimabsperrung nachkommen durch das von alters 



Digitized by 



Google 



15] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 279 

her bekannie Einreiben der Haut mit Öl, überhaupt mit Fett oder 
Vtseline. Ich selbst habe fOr das Operationsfeld mit gutem Erfolge 
liogere Zeit Jodipin verwandt. Alle diese Mittel verschmieren, außer-* 
dem kann man sich leicht davon überzeugen, daß sie nicht sicher 
sind, weil sie sich zusamt den Hautkeimen, die nicht abgetötet wurden, 
abstreifen lassen. Durchaus brauchbar ist die Desinfektionsmethode 
Heußners: 5 — 10 Minuten langes Abreiben der trockenen Hand mit 
IVoo Jodbenzinlösung, — statt dessen habe ich Jodazeton mit gleicher 
Wirkung versucht, — welcher etwa 10% ParafSnöl zur Schonung und 
Deckung der Haut zuzusetzen ist Verlangt muß aber werden, daß 
solche Schutzmittel eintrocknen und der Haut fest anhaften, wenn 
sie Gummihandschuhe ersetzen sollen. D öder lein verwendet daher 
gelöstes Guttapercha, Gaudanin im Handel genannt, doch ist dieses 
Mittel, abgesehen von der Umständlichkeit seiner Anwendung, auf 
einem Operationsfeld sehr brauchbar, aber nicht für die Hände ge- 
eignet. 

Viel zweckmäßiger erscheint das Wichsen (Bohnen) der Haut mittelst 
Chirosoter, einer Lösung verschiedener Wachsarten in Tetrachlor- 
kohlenstoff, die geßirbt und ungefärbt in den Handel kommt^) Diese 
Wachslösung, die besonders von Klapp empfohlen wird, gewährleistet, 
selbst wenn sie auf eine völlig unvorbereitete Tageshand aufgetragen 
wird, eine solche weitgehende Keimarmut, die an Keimfreiheit grenzt, 
wie sie nur mit den Alkoholmethoden erreicht werden kann. Diese 
ist zudem dauernd, weil Tiefenkeime nicht mehr auswandern können 
und der Wachsüberzug nicht so bald abblättert. Zur Anwendung 
eignen sich nach den Versuchen Meißners, dem ich hier folge, so- 
wie nach meinen eigenen Erfahrungen — ich verwende seit langem 
Chirosoter zur Abdeckung aller Operationsfelder, einschließlich des 
der Scham mit allerbestem Erfolge — eine möglichst trockene Haut 
oder eine solche, die mit Seifenspiritus oder nach Ahlfelds Me- 
thode, oder, noch besser, mittelst der Schumburg-Schnelldesin- 
fektion oder mit Alkohol-Azeton gereinigt wurde. Je trockener die 
Haut, die Hände sind, desto besser haftet der Chirosoterüberzug, desto 
sicherer und dauernder werden die Spaltpilze auf und in der Haut 
festgeleimt. Sollen Unternagelräume, deren Bedeutung übrigens über* 
trieben wird, gewichst werden, so müssen die Nägel so kurz wie nur 
möglich geschnitten werden, eine Forderung, die auch sonst gestellt 



1) Chirosoter^ der leicht flüchtig aber nicht feuergefährlich ist, wird von der 
Firma Krewel u. Ko., Köln a. Rhein hergestellt. Die mit Sudanrot gefärbte Lösung 
ist besonders für das Operationsfeld zu empfehlen, weil dadurch ein Zuviel und 
somit unangenehme Hautreizungen leicht vermieden werden. 



Digitized by 



Google 



280 Otto von Herff, [16 

werden muß. Gigerl- und Chinesennägel bei einem Operateur weisen 
auf höchst üble Gewohnheiten in der Desinfektion hin. Der Chiro- 
soter ist erheblich billiger als Gummihandschuhe, steht jederzeit bereit, 
läßt sich leicht mitfOhren und bedarf als nicht feuergefahrlich keiner 
besonderen Vorsicht. Ferner ist dieses Mittel ein gutes Hautkosme- 
tikum und erleichtert den Selbstschutz. Als Nachteil teilt der Chi- 
rosoterüberzug die Schlüpfrigkeit mit den Gummihandschuhen, auch 
vertragen einzelne Personen den Tetrachlorkohlenstoff nicht. Ich 
wenigstens bekomme eine stark juckende Hautentzündung, die mehrere 
Tage anhält, doch bin ich in dieser Beziehung ausnahmsw'eise be- 
sonders empfindlich. In den recht zahlreichen Fällen, in denen ich 
bei Scheidenoperationen Chirosoter auf die doch so empfindliche 
äußere Scham angewandt habe, sind bisher keine besonderen Reiz- 
erscheinungen aufgetreten. Mit einem solchen Wachshandschuh 
läßt sich das Prinzip des Selbstschutzes, d. h. der Nonin- 
fektion, in weitestgehender Weise durchführen. Ich freue 
mich hier sagen zu können, daß Kollegen sich dieses Schutzmittels 
mit bestem Erfolge z. B. bei Sektionen bedienen und damit sehr zu- 
frieden sind. Diese ziehen den Chirosoter entschieden den so leicht 
verletzbaren und teuren Handschuhen vor. Meine Herren, ich stehe 
daher nicht an zu erklären: 

Der Chirosoterüberzug, das Wichsen der Hand, besonders 
aber der Haut ist eine Methode, die der Beachtung der Ärzte 
in jeder Beziehung wert ist, die namentlich auf dem Gebiete 
des Selbstschutzes die so wichtige Handschuhfrage in glück- 
lichster Weise zu lösen scheint. Die Handschuhe erscheinen 
entbehrlich. Chirosoter und Schumburgsche Schnelldesin- 
fektion neben Ahlfelds oder Engels Methode leisten über- 
dies auf dem Operationsfeld das zurzeit Erreichbare. 

Die Anwendung des Chirosoters ist erheblich einfacher als die des Gaudanins 
und daher ist es diesem vorzuziehen. Nach Reinigung der UntemagelrSume wird 
auf die möglichst trockene Hand der Chirosoter unter Berücksichtigung der Nagel- 
räume aufgesprüht oder auch einfach aufgegossen und in die Haut fest einge- 
rieben. Will man die Hand oder die Haut eines Operationsfeldes zuvor reinigen, 
was doch gewiß nur von größten Vorteil sein kann, so geschehe dieses nach einer 
der Alkoholmethoden, insbesondere mit Alkohol-Azeton, um eine möglichste Trocken- 
heit zu erzielen. Jodlösungen erübrigen sich von selbst, ein Punkt, der wegen 
etwaiger Hautreizungen nicht ganz ohne Bedeutung ist. 

Die Scham einer Frau keimfrei zu machen, ist eine noch un- 
gelöste Aufgabe, da die zarte Haut dieser Teile sehr empfindlich ist. 
Und doch muß bei dem ungeheuren Reichtum an Spaltpilzen, der 
gerade dieser Gegend eigentümlich ist, diese Frage erledigt werden, 
weil bei einem operativen Eingriff jederzeit die Gefahr der Keimver- 
schleppung in die Tiefe der Teile besteht. 



Digitized by 



Google 



17] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 281 

Die wohl allgemein übliche und außer mir ohne Narl^ose be- 
folgte Reinigung mit Heißwasser-Seife plus Desinfiziens (Sublimat) in 
Wasser hat nicht mehr Wert als irgendeine gewöhnliche Seifen- 
waschung, welch letztere ja als völlig ungenügend genugsam bekannt 
ist. Man untersuche nur einmal diese Gegend auf ihren Keimgehalt 
und man wird überrascht sein von dem geringen Ergebnis dieser „gründ- 
lichen Desinfektion''. Man begreift aber auch, wie so manche durch 
scharfe Logik ausgezeichnete Geburtshelfer von einer solchen Schein- 
desinfektion völlig absehen wollen, die Scham unberührt lassen, 
um deren Keime nicht noch mehr aufzurühren und in Bewegung zu 
setzen zumal auch ein sorgfältig enthaarter Haarboden sich mit solchen 
Mitteln nicht im geringsten keimarm machen läßt. 

Die besten Ergebnisse an der Scham erhielt ich mit einer Alkohol- 
Azetonreinigung. Mehrfach gelang es mir, eine sehr weitgehende 
Keim Verarmung zu erzielen, niemals aber Keimfreiheit wie an der 
Hand. Bei gynäkologischen Eingriffen suche ich sie mir mit einem 
Chirosoterüberzug zu sichern. Aber eine solche Reinigung läßt sich 
ohne Narkose nicht durchführen, sie ist somit für die gewöhnliche 
Geburtshilfe ausgeschlossen. Gegenwärtig wende ich vor einem ge- 
burtshilflichen Eingriffe, sofern er Narkose erfordert, Ahlfelds Me- 
thode, auch Mikulicz' Seifenspirituswaschung an. Vielleicht gehe 
ich aber zum Alkohol-Azeton über, ob mit Chirosoterüberzug, das 
weiß ich allerdings noch nicht. Ich halte diese Frage übrigens für 
ziemlich nebensächlich. 

Die zurzeit bestehende Unmöglichkeit, die weibliche Scham ohne Narkose 
irigendwie keimfrei zu machen, verbunden mit der tfiglichen Erfahrung, daß die hier 
hausenden Spaltpilzarten in der Regel verhältnismäßig unschuldig für ihre Trä- 
gerin sind, sofern sie nicht in frische Geburtswunden durch ein Trauma eingepflanzt 
▼erden, hat, wie gesagt, einzelne Geburtshelfer, so Krön ig, dazu geführt, auf 
jedvelche Reinigung der Schamgegend zu verzichten. Ich gehe nicht so weit, weil 
ich der Ansicht bin, daß man stets das zurzeit Erreichbare leisten soll, wenn es auch 
zunächst noch so unvollkommen ist. Immerhin muß ich nach besserer Erkenntnis der 
Sachlage den scharfen Ausdruck, den ich in meiner^Abhandlung über das Kindbett- 
fleber gebraucht habe, nämlich, daß die Unterlassung der Reinigung der Scham 
ein Kunstfehler sei, als viel zu weitgehend zurücknehmen. Ich betone aber, daß 
durch Rasieren der Scham und ihre Reinigung mit einer der Alkoholmethoden eine 
recht beträchtliche Keimverarmung erzielt wird, die so ganz ohne Wert doch nicht 
sein dürfte, daß bei Anwendung des Chirosoters eine Keimverarmung, die an Keim- 
freiheit grenzt, zu erreichen ist. 

Die Forderung) die Scheide von ihren Eigenkeimen zu befreien, 
läßt sich theoretisch wohl begründen, praktisch stößt aber eine solche 
Mafiregel auf große Schwierigkeiten, sicherlich ist sie aber in vielen 
Fallen unnötig. Durch Scheidenspaiungen läßt sich eine Keimfreiheit 
gar nicht oder doch sehr schwer erzielen, hingegen ist eine weit- 



Digitized by 



Google 



282 



Otto von Herif, 



118 



gehende Keimverarmung, bedingt durch Abschwemmen der lose sitzen- 
den Spaltpilze, eher zu erreichen. 

Bei normaler Geburt mit geringstem Geburtstrauma sind die 
Scheidenkeime kaum zu fürchten, zumal viele von ihnen unter 
der Geburt durch das Fruchtwasser, nachhaltiger jedoch durch den 
Fruchtkörper und die Nachgeburt ausgewischt werden. Die übrig- 
gebliebenen Spaltpilze steigen erst zu einer Zeit im Verlaufe des 
Wochenbettes in die Gebärmutter, zu der die Geburtswunden bereits 
geschützt sind, schwere Erkrankungen kaum noch zustande kommen 
können. Von Vorteil sind daher nach meiner Erfahrung und Ober- 
zeugung — und darin fühle ich mich eins mit Fehling — Scheide- 
spülungen vor einer jeden geburtshilflichen Operation. Unbedingt not- 
wendig sind sie bei mangelhaftem Schluß des Scheidenmundes infolge 
Dammriß, bei Vorfällen aller Art, zumal wenn gleichzeitig Cervixrisse 
vorhanden sind. Auch bei einer Infektion, kenntlich an Fieber unter 
der Geburt oder an einem übelriechenden Ausfluß» sind sie am Platze, 
ferner wenn zwischen dem Eisacke und der Uteruswand operiert 
werden muß, z. B. vor und nach Nachgeburtslösungen. Für diese 
letzteren beiden Fälle müssen als weitere Vorbeugungsmaßregel neben 
den Scheidenspülungen noch Gebärmutterausspülungen ausgeführt 
werden. Die Überlegung ist gewiß nicht falsch, die Möglichkeit 
muß zugegeben werden, daß mit der Verminderung der Zahl der Keime 
die Wahrscheinlichkeit, daß solche in Geburtswunden verschleppt 
werden oder selbständig einwandern, entsprechend geringer wird. 
Überdies ist die Zahl der eigentlichen Krankheitserreger, deren Angriffs- 
kraft infolge ungenügender Ernährung zunächst noch geschwächt ist, 
klein. Jedenfalls können solche Ausspülungen nicht schaden, sondern 
nur nützen. 

Die Berechtigung, ja den Nutzen vorbeugender Scheiden- 
und Gebärmutterausspülungen glaube ich, durch meine und 
anderer klinische Erfahrung in jeder Beziehung sicher ge- 
stützt zu sehen. 

Immer und immer wird gegen Scheidenspülungen der Vorwurf erhoben, 
daß solche schaden, selbst von Verteidigern der Spülungen vor Operationen, 
wiewohl ein etwaiger Schaden sich in solchen Fällen ganz besonders geltend 
machen müßte, was aber hierbei direkt verneint wirdi Die glänzenden Er- 
gebnisse der Kliniken, bei denen grundsätzlich vorbeugende Scheidenspülungen 
gemacht werden, lehren laut das Gegenteil, sie werden daher bei Erörterung dieser 
Fragen gern als unbequem beiseite geschoben! Insbesonders die Ziffern Würz- 
burgs unter Hofmeier^) mit nunmehr über 9000 Geburten, bei denen Sublimat- 



1) Weitere Beispiele siehe Das Kindbettfieber in v. Winckels Handbuch der 
Geburtshilfe Bd. 3, 2. Teil. 



Digitized by 



Google 



19] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 283 

anaspaloiigen gemacht worden sind, beweisen in einwandfreier Weise, weil es sich 
am konstante Ergebnisse lundelt, — die Fehlergrenze Hegt unter 1 — daß die 
Scheidenspiiluagen keinerlei Schaden angerichtet haben. Beobachtet wurden, bei 
11^% GesamtmorbiditSt, 7,3% Kindbettfieber, worunter nur 2,3% schwere Formen 
gewesen sind. Einen Nutzen mag man, wenn man durchaus will, weil Vergleichs- 
zahlen fehlen, trotz dieser glänzenden Ergebnisse bestreiten, aber einen Sehaden 
2tt behaupten erscheint widersinnig. 

In solchen heiklen Fragen können kleine Zahlen nichts beweisen. Ich habe 
solches bereits Baisch gegenüber an anderer Stelle rechnerisch nachgewiesen und 
bin noch nicht widerlegt worden, i) Baisch wiederholt (Medizinische Klinik 
1907, S. 281), daß Scheidenspülungen schadeten, da bei seinen Gespülten um das 
Doppelte mehr Fieber als bei den Nichtgespülten beobachtet wurde. Urteilen Sie 
selbst, meine Herren! Mit der ZuveriSssigkeit eines wissenschaftlichen Experimen- 
tes soll bewiesen worden sein, daß Scheidenspülungen vor der Geburt immer 
schidlich seien. Denn von 

500 Nichtgespülten fieberten insgesamt 8%, davon genital 5,2% 
500 Gespülten , „ 12,8%, „ « 10,0% 

d.h. es fanden sich Unterschiede zuungunsten der Nichtgespülten von 4,8%. Die Wahr- 
scheinlichkeitsrechnung, die Ba isch freilich außer acht läßt,lehrt nun, daß für gleiche 
Reihen von 500 Nichtgespülten derProzentsatz der Genitalflebernden zwischen rund 2,4% 
QQd 7,9% schwanken kann, bei den Gespülten zwischen 6,2% und 13,7 %, bei den Insge- 
samtflebernden bei den Nichtgespülten zwischen rund 3,3% und 12,7% und bei den 
Gespulten von 7,5 % und 18,5 % = d. h. beide Reihen der äußersten Möglichkeiten 

l>erühren sich. Bei 500 Fällen beträgt die Fehlergrenze ± 0,0276, wenn — = 0,05 = 5% 

ist und bei 10% 1— = 0,lo| ± 0>0379I Baisch hat trotz des Unterschiedes von 

4^%, der geringer ist als der wahrscheinliche Fehler, daher kein Recht mit der 
Sicherheit eines Experimentes zu behaupten, daß ein Schaden durch die Aus- 
spülungen entstanden ist, daß das Spiel des Zufalles in seinen Reihen sicher 
ausgeschlossen werden kann. Würzburgs Erfahrungen müssen doch zur größten 
Vorsicht auffordern! Meine eigenen Untersuchungen auf diesem Gebiete, die 
freilich noch nicht abgeschlossen sind, ergaben bei 3 % Therapogenscheiden- 
Spülungen und bei einer Fiebergrenze von 37,9^ Achselmessung, daß unter 
1800 Gespülten rund 15% fieberten, darunter vom Genital aus 8%, gegenüber 
dem früheren Durchschnitt von 11,03% unter 4735 Geburten der Jahre 1902/1906. 
Es läßt sich daher eine Besserung von 3% bei den Gespülten ausrechnen. Trotz- 
dem würde es einen sehr groben Fehler meinerseits, der ich von der Notwendigkeit 
der Wahrscheinlichkeitsrechnung überzeugt bin, bedeuten, wenn ich diese Besserung 
schon jetzt als eine sichere Folge der Therapogenausspülungen ausposaunen wollte, 
denn bei 1000 beträgt der mögliche Fehler bei 10% noch immer ± 0,0270, bei 
2000 ±0,019! Man bedenke nur, daß in dem ersten Viertel dieser Fälle 6,7%, im 
zweiten 9,8%, im dritten 8,5% und im vierten 6,5% Genitalfieber gezählt wurden, 
Zihlen, die untereinander natürlich gleichwertig sind. N u r d u r c h^H eranziehung 
der Wahrscheinlichkeitsrechnung wird die vergleichende Statistik 



1) Baisch, Der Einfluß der Scheidendesinfektion auf die Morbidität im Wochen- 
bett Arch. f. Gyn. 1906, Bd. 19, Heft 2. 

2) Jahresbericht des Frauenspitals Basel Stadt für das Jahr 1906, S. 46. 



Digitized by 



Google 



284 



Otto von Herff, 



[20 



wissenschaftlich verwertbare Ergebnisse erzielen — diese Erkenntnis 
muß sich auch auf dem Gebiete der Medizin unbedingt Bahn brechen I 

Unrichtig ist die stets wiederkehrende Behauptung, daß schwere Erkrankungen 
oder gar Todesfälle nach Eigenansteckungen nicht vorkommen können, daß Kreißende, 
die ausnahmsweise auf diese Art erkranken, nur leichte Fieber bekommen. Die 
Ergebnisse aller Kliniken, die ausschließlich mit Handschuhen untersuchen, lehren 
eindringlichst, daß trotzdem schwere Erkrankungen, wenn auch vielleicht nur auf 
dem Umwege eines Geburtstraumas vorkommen. Auch diese Kliniken haben über 
Verluste an Anstaltsinfektionen zu klagen so gut wie die anderen. Zeigten doch 
auch in Tübingen unter Döderleins Leitung jene Kreißenden, die wihrend der 
Geburt innerlich nicht untersucht wurden, d. h. die leichtesten und gunstigsten aller 
Geburten , die an sich die geringsten Aussichten auf eine Infektion darbieten, noch 
immer rund 5%, wenn auch zumeist leichtes Fieber (Bai seh). Ganz harmlos sind 
die Eigenkeime der Frau durchaus nicht Es kommt nur auf die Bedingungen an, 
die sie vorfinden, diese können gelegentlich auch so beschaffen sein, daß die 
schlummernde Angriffskraft gesteigert wird. Unter anderen hat ja Natvig das 
Aufsteigen eines Streptokokkus der Süßeren Scham in die Tiefe der Geschlechtsteile 
und eine dadurch bewirkte Infektion nachgewiesen, die leicht hätte tödlich werden 
können. 

Keinem Zweifel kann es unterliegen, daß eine zweckmäßige wirk- 
lich zuverlässige Desinfektion des ärztlichen Personales — Arzt, 
Hebamme — aller Gegenstände, die mit der Kreißenden in Berüh- 
rung kommen, sowie der Gebärenden selbst, soweit dieses zurzeit 
erreichbar ist, sofort und dauernd die Zahl der schweren oder 
tödlich endigenden Kindbettfieber auf eine Mindestzahl sinken lassen 
wird. Aussicht ist aber nur dann vorhanden, wenn das Geburtstrauma 
möglichst klein ausfällt^ wenn es nicht durch ein Operationstrauma 
vergrößert wird. Eine Bedingung, die in ihrer Wichtigkeit gleich 
hinter der Forderung einer zuverlässigen Desinfektion kommt. 

Betrachten wir einmal, meine Herren, diese wichtige Bedingung 
näher! 

Eine ganz besonders hervorragende Rolle in der Vorbeugung des 
Kindbettfiebers spielt nicht allein die Einschränkung der inneren 
Untersuchungen, sondern weit mehr die Vermeidung aller nicht 
unbedingt notwendigen Operationen, d. h. die Herabsetzung des 
Geburtstrauma auf das physiologisch unvermeidbare Mini- 
mum. 

Eine bekannte, von Friedrich bewiesene Tatsache ist, daß ein 
großer Unterschied darin liegt, ob Krankheitserreger nur locker einer 
Wundoberfläche, wie nach einer gewöhnlichen Geburt aufliegen, oder 
ob sie mit Kraft in eröff^nete Gewebsspalten eingeimpft werden, wie 
es bei Operationen leicht geschieht. Das Trauma ist nicht die 
einzige, aber eine der wichtigsten Bedingungen für das Ent- 
stehen eines Kindbettfiebers! 

Eine uns Ärzte tief beschämende Tatsache ist es leider, daß in 



Digitized by 



Google 



21] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 285 

allen Landern in der Vorgeschichte und damit auch als Ursache 
schwerer Kindbettfieberformen Operationen häufig erwähnt werden. 
Von vielen Ärzten werden unnötige Eingrifft — Luxus-, Erlösungs- 
vorbeugende Zangen — ausgeführt. Diese bevorzugen merkwürdiger- 
weise auch die für eine Infektion gefährlichste Operation, die manuelle 
Plazentarlösung. Alle diese Eingrifft nehmen mit der Häufigkeit der 
Ärzte zu. Eine merkwürdige Erscheinung, die durch Furcht vor un- 
lauteren Wettbewerb, die durch eine gewisse Abhängigkeit einfluß- 
reicher Hebammen erklärt, aber nicht entschuldigt wird. Die Narkose, 
ein ungerechtfertigtes Vertrauen in eine oft obendrein völlig ungenü- 
gende, wenn auch sonst gewiß sehr oft sehr gewissenhaft durch- 
geführte Desinfektion — Heißwasser, Seife plus Desinfiziens in Wasser 
— verleitet gar zu leicht zu häufigeren Eingriffen als dieses bei unseren 
Voreltern, die das Kindbettfieber zu fürchten alle Ursache hatten, üb- 
lich gewesen zu sein scheint! 

Freilich, eine rasche^ dabei schonende Untersuchung mit kurz 
geschnittenen Nägeln, die nicht verletzt, erhöht die Gefahr nicht. 
Wenn es sich gezeigt hat, daß bei behandschuhten Fingern die Zahl 
der Untersuchungen ohne wesentlichen Einfluß auf das Vorkommen 
von Fieber ist (Bai seh), so liegt die Ursache nicht darin, daß die 
Keime der Scheide oder der Scham harmlos sind, sondern darin, 
daß Schüler, Studenten und Hebammen, mit Handschuhen keine oder 
doch nur selten Verletzungen machen können. Die Handschuhe ver- 
mindern auf diese Weise die Möglichkeit der Einpflanzung von Eigen- 
keimen in die Gewebe — das ist zuzugeben. Weiß doch ein jeder 
Lehrer, wie viel Mühe es kostet, bis die Hände der Anfänger in 
den Tuschierkursen weich geworden sind — ein Ziel, das zu den vor- 
nehmsten Aufgaben eines Lehrers auf diesem Gebiete gehört. 

Gestatten Handschuhe eine ausgebreitetere Anwendung der Ope- 
ration, ermöglichen sie die Anbahnung einer ungefährlichen echten 
chirurgischen Ära der Geburtshilfe? Das sind, meine Herren, wichtige 
Fragen, die das Wohl der werdenden Mutter tief berühren. Nein, 
und abermals nein, muß die Antwort lauten. Eines nämlich kann keine 
noch so sorgfältig gereinigte Hand, kein Gummihandschuh, -kein 
Chirosoter, nichts, nämlich die Vermeidung einer Verschleppung von 
Keimen aus den äußeren Geschlechtsteilen, aus der Scheide, selbst 
aus der Cervix in die Gebärmutterhöhle, gegebenenfalls an und 
in die Plazentarstelle , solange es nicht gelingt, eine weitgehende 
Keimverarmung der Geburtswege herzustellen! Freilich sind das 
Keime, die bei spontanen Geburten sehr selten schwerste Er- 
krankungen auslösen, weil sie bei diesen in die Gebärmutterhöhle 
nicht verschleppt werden, weil sie in selbständiger Einwanderung 



Digitized by 



Google 



286 



Otto von HerfF, 



[22 



an 4ie große Wunde des Endometriums erst dann gelangen, wcon 
diese Breschen in den gesunden Geweben schon längst geschützt 
sind* Die Spaltpilze finden keine günstigen Bedingungen, keine be- 
sondere Gelegenheit zur Entfaltung und Wirkung ihrer Angriffskraft. 
Werden aber die gleichen Keime in einem Einzelfalle in eben ent- 
standene^ oft genug noch gequetschte oder sonstwie geschädigte Wunden, 
etwa bei Gelegenheit eines operativen Eingriffes — trotz sonst Tötlig 
keimfreier Hand — Handschuh! — unmittelbar eingeimpft, so werden 
diese Spaltpilze, die sonst harmlos erscheinen, ihre unheilvolle Tätigkeit 
unbehindert durch Schutzvorrichtungen des Körpers, die noch nicht 
zur Stelle sein können, entfalten. Das kann nicht oft genug wieder- 
holt und gepredigt werden. 

So erklärt es sich ungezwungen, wie ein Trauma, insbesonders 
die Setzung gequetschter, zerrissener Wunden unter der Geburt, noch 
weit gefährlicher allerdings im Wochenbett und bei Eingriffen an 
der Piazentarstelle, die allergunstigsten Bedingungen für den Ausbruch 
einer schweren Erkrankung abgeben kann. 

Die Schwere des Geburtstraumas spielt eine wesentliche 
Rolle in der Entstehung des Kindbettfiebers; das Trauma ver- 
schuldet, daß nicht nur Fremdkeime, sondern auch harm- 
lose Eigenkeime der Wöchnerin gefährlich werden. i) Je 
geringer das Geburtstrauma ausfällt, desto ungunstigere 
Bedingungen für eine Infektion liegen vor, je ausgedehn- 
ter ein Operationstrauma ist, je näher dieses an der Pia- 
zentarstelle liegt, desto größer die Gefahr fär die Wöchnerin 
— das sind Sätze, die ein jeder Geburtshelfer sich fest einprägen 
muß, nach denen er sein Handeln einzurichten hat. Zweifellos läßt 
sich der ungünstige Einfluß des Traumas durch eine tadellose Asepsis 
und Antisepsis paralysieren, aber wehe, wenn sie irgendwie unge- 
nügend sind, wie leider so oft in der Hauspraxis. 

Das Übersehen, das Geringschätzen des Traumas, meine 



I) Zahlreich sind die Beispiele, die beweisen, daß Eigenkeime durch ein Trauma, 
erst ihre wahre Natur zeigen. Hier möge ein solches Platz finden. Während der ersten 
Niederschrift dieser Zeilen mußte ich wegen schweren Blutungen, nach bis dahin fieber- 
freiem Wochenbett, einige Plazentarreste entfernen. Dies geschah von mir selbst 
in schonendster Weise mit dem Finger, die Hand war mit einem sicher keimfreien 
Handschuh geschützt, der auch nach dem leichten Eingriffe sich als unverletzt er* 
wiesen hat. Vor und nach dem kurzen Eingriffe wurde der Uterus reichlich mit 
Jodalkohol durchgespult. Trotzdem rasche Entwicklung einer Staphylokokkämie, Metro- 
lymphangttis, Metroplebitis purulenta, Amputatio uteri supravaginalis, erhebliche 
Besserung, schließlich Tod an Verschleppungsbakteriamie — alles bedingt durch 
Infektion mit Eigenkeimen begünstigt durch ein Trauma. 



Digitized by 



Google 



23] Im Kampfe gegen das Ktndbettfleber. 287 

Herren, ist neben einer ungenügenden Desinfektion eine der 
Hauptursachen, daß das Kindbettfieber nicht abnehmen wilK 
Hier müssen Sie in gemeinsamer Tätigl^eit den Hebel kräftig ansetzen, 
um dieses Hemmnis des Fortschrittes im Kampfe gegen das Kindbett- 
8eber wegzuräumen! Besondere Schwierigkeiten gibt es dabei nicht 
za fiberwinden. Es heißt nur, keine Eingriffe, keine Operation ohne 
strengste Anzeigen ausführen, als welche ohne alle Zweifel nur 
gehen können: vorhandene oder sicher eintretende Gefahr für Mutter 
und Kind. In allen anderen Fällen wird die Geburt ohne Schaden 
für Mutter und Kind verlaufen, wenn der Arzt nicht überflüssiger- 
weise sich hineinmischt. 

Denken Sie, meine Herren, stets an die möglichen Folgen eines 
Traumas, an die Begünstigung einer Infektion durch Eigenkeime, an 
eiae Verschlimmerung einer solchen, die durch Fremdkeime im Be- 
griffe steht zu entstehen und Sie werden an der Hand einer zuverlässigen 
Handereinigung die glänzenden Erfolge der Gebäranstalten über- 
trumpfen. Lassen Sie sich nicht durch das leicht mißzuverstehende 
Schlagwort „operative Ära der Geburtshilfe* in der Ausübung der bei- 
den größten Tugenden des Geburtshelfers, die der Geduld und des 
weitgehendsten Vertrauens in die Naturkräfte erschüttern. Leisten Sie 
den größten Widerstand der so weit verbreiteten Neigung zu überflüssi- 
gen Operationen und Sie werden sich innere Befriedigung holen, Sie 
werden sich überzeugen, nur genützt und nicht geschadet zu haben, 
Sie werden die innere Kraft finden, standzuhalten gegenüber ab- 
sprechendem Urteile dummer Hebammen oder unsauberer Kollegen, die 
io unlauterem Wettbewerb ihr Heil suchen! Kein Zweifel, daß Sie 
auf die Dauer auf der ganzen Linie den Sieg erringen werden! Frei- 
lich werden noch einige Jahrzehnte vorübergehen, bis eine mißver- 
standene Ära der operativen Geburtshilfe in ihrer ganzen Gefährlich- 
keit erkannt worden ist. 

Mit Recht wird Boer als leuchtendes Vorbild genannt. Aber, 
meine Herren, es genügt nicht, von diesem großen Geburtshelfer zu 
reden, man muß mit der Tat beweisen, daß seine Lehren auch be- 
henigt werden! 

Das physiologische Geburtstrauma ist beim engen Becken am 
größten. Wird dieses noch durch ein Operationstrauma verschlimmert, 
so kann an der Hand einer ungenügenden Antisepsis das Schicksal 
der Wöchnerin leicht ein trauriges werden. Daher auch die bekannte 
Tatsache der so viel schlechteren Voraussage des engen Beckens in 
der Hauspraxis. Die Frage der Verminderung des schwereren Ge- 
burtstraumas des engen Beckens, sei es durch Vermeidung von Ope- 
rationen, sei es durch Näherung des Traumas auf das Maß eines nor- 



Digitized by 



Google 



288 Otto von Herff, [24 

malen Beckens, meine Herren, sind in der Hauspraxis wichtigste 
Fragen der Vorbeugung des Kindbettfiebers, die durchaus eingehend 
erörtert werden müssen. 

Von jeher habe ich gelehrt — und diese Lehre habe ich von 
meinen Lehrern Kaltenbach und Fehling übernommen — , daß bei 
etwa Vio flli^i' engen Becken keine Kunsthilfe nötig ist. Sie können 
dieses in meiner Geburtshilflichen Operationslehre, 1893, Seite 145, 
nachlesen. Eine alte Lehre — daher ist es grundfalsch, wenn immer 
wieder und wieder betont wird, daß erst die moderne Geburtshilfe 
das Ziel erreicht hat, der Natur mehr wie bisher zu ihrem Recht ver- 
holfen zu haben. Konservative Behandlung der Geburten des engen 
Beckens, heißt es heute auf der ganzen Linie, aber auch früher lautete 
die gleiche Losung. Der Konservatismus in der Behandlung des 
engen Beckens ist durchaus nicht modern, er ist vielmehr recht alt. 
Verschieden sind nur die Mittel, die angewandt werden, wenn der 
Konservatismus scheitert oder voraussichtlich nicht zum Ziele führen 
wird, wenn es sich darum handelt, der werdenden Mutter die Schrecken 
einer Geburt bei engen Becken zu mildern. Letztere Aufgabe wird 
allerdings trotz ihrer Humanität heutzutage als unmodern verschrieen 
und totgeschwiegen. Und doch besteht ein sehr wesentlicher Unter- 
schied, der Sie, meine Herrn der Hauspraxis, ganz besonders inter- 
essieren muß. Hier Konservatismus in der Behandlung des engen 
Beckens mit Hilfe vorbeugender Eingriffe, die für die Mutter kaum 
gefährlich sind, allerdings etwas mehr Kinder fordern, dort Konserva- 
tismus mit Hilfe der großen geburtshülflichen Operationen des Kaiser- 
schnittes und der Beckenspaltungen, die unter allen Umständen für 
die Mütter gefahrlich sind, wenn sie auch einer Anzahl von Kindern 
mehr das Leben retten, aber sie fallen für die Hauspraxis aus. 
Die moderne Behandlung brüstet sich damit, daß dabei die größte Zahl 
von Spontangeburten beobachtet wird, ohne weitergehende Gefähr- 
dung der Mütter und der Kinder, ihr stehe die alte Lehre in jeder Be- 
ziehung nach. Auch dieser Ausspruch entspricht nicht den Tat- 
sachen, ist daher falsch! Hier der Beweis: 

Der Konservatismus, der im Frauenspital Basel-Stadt herrscht, 
dürfte überall bekannt sein und wird von keiner anderen Anstalt der 
Jetztzeit übertroffen. Beweis hierfür: unter rund 8000 Geburten meiner 
Leitung sind in rund 0,5 % der Fälle Erzwungene Entbindungen, 
so übersetze ich das Accouchement force, vorgenommen worden. 
Darunter befinden sich Erweiterungen mit dem vorzüglichen Instru- 
mente von Bossi: 5, vaginale Hysterotomien: 3, Erweiterung nach 
Harris und Bonnaire: 3, Anwendung von Tarniers Erweiterer: 12, 
der Rest betrifi^t Hystereurysen, diese fast alle bedingt durch Placenta 



Digitized by 



Google 



25] Im Kampfe gegen das Kindbettfleber. 280 

praevia. Der Konservatismus wird weiterhin damit bewiesen , daß 
bei über 4000 Geburten mit beinahe 400 engen Becken nur siebenmal 
die Hebosteotomie ausgeführt worden ist und dabei ist kein einziges 
lebendes Kind perforiert worden. Und wie verhält es sich damit 
anderswo? Ich las vor kurzem , daß in einer großen Anstalt auf 
noch nicht 1000 Geburten sechsmal dieser Eingriff in einem Jahre 
voi^enommen wurde! Und wie oft hört man bei viel weniger Ge- 
burten, selbst aus der Tätigkeit von Hausärzten heraus , über 30 — 40 
vaginalen Kaiserschnitten reden? Konservativ ist daher auch die 
Behandlung des engen Beckens, allerdings mit Hilfe vorbeugender 
Eingriffe, Insbesondere der künstlichen Frühgeburt. Dieser Eingriff 
ist nicht nur im Interesse der Kinder, sondern ganz besonders auch 
zu Nutz und Frommen der Mütter vorzunehmen, um ihnen ein größeres 
Gebunstrauma zu ersparen — so schrieb ich in meiner vorher er- 
wähnten Geburtshilflichen Operationslehre, Seite 03. Das Mildern 
eines gesteigerten Geburtstraumas auf das physiologische Maß ist der 
Hauptzweck der künstlichen Frühgeburt, nicht etwa die Vermeidung 
der Tötung eines lebenden Kindes. Wer das nicht einsehen will, der 
schließt absichtlich seine Augen vor einer unbestreitbaren Tatsache, 
er will nicht das Wesen dieser so segensreichen Operation erkennen. 
Dieser Zweck ist von der größten Bedeutung. Er ist leicht zu er- 
reichen, wenn zur Einleitung der Geburt der Blasenstich , der an sich 
gar kein Trauma wie etwa die Hystereuryse mit nachfolgender Wen- 
dung setzt, vorgenommen wird. Und wie gestalten sich die Er- 
gebnisse? 

Unter 12420 Geburten (1896—1006) fanden sich in Basel 1150 enge 
Becken = 9,3 %. Von diesen 1150 Geburten endigten 917 ohne Kunst- 
hilfe =79,8%. Unter den Operationen sind erwähnenswert 14 Kaiser- 
schnitte mit zwei Verlusten, drei Schamfugenschnitte mit einem Tode 
und vier Schambeinschnitte, d. h. 21 groOe geburtshilfliche Eingriffe 
neben allerdings einer großen Anzahl von künstlichen Frühgeburten, 
120, neben einigen wenigen vorbeugenden Wendungen, da ich im all- 
gemeinen ein Gegner dieses letzteren Eingriffes bin. In Basel betrug 
die Summe der groOen Eingriffe 1,9% gegenüber 6,1 % bei Döder- 
lein in Tübingen. Geboren wurden 1159 Kinder, von denen 116 tot 
geboren oder doch innerhalb der nächsten Stunden oder Tage starben 
= 10 % Sterblichkeit. Darunter befanden sich aber 19 vor der Geburt 
abgestorbene luetische Früchte. Werden diese, wie billig abgezogen, 
so beträgt die Sterblichkeit der Kinder 8,5 %. 

Von den 1150 Frauen sind 12 gestorben —• alle bis auf eine bei 
operativem Eingriff. Die mütterliche Sterblichkeit beträgt somit rund 
10,5% ohne jedwelchen Abzug. Die Todesursachen waren fünfmal 



Digitized by 



Google 



200 



Otto Ton Herff, 



[21 



•1, 



Utertisrüptur, dreimal Verblutung an Atonia uteri (einmal zugleicl 
Cervixruptur), viermal an Kindbettfieber, darunter einmal nach Scham' 
beinschnitt, zweimal nach Kaiserschnitt, einmal nach Zange, woruntei 
zwei dieser Frauen bereits infiziert eingelieFert worden waren. Dei 
Behandlung des Beckens erlagen somit zwei Frauen = 0,17 % un< 
diese Opfer entsprechen dem modernen Konservatismus in der Be 
handlung des engen Beckens und hätten vielleicht durch Opferunj 
der Kinder vermieden werden können. 1) Werden alle Temperatur 
Steigerungen, die 37,0 <> in der Achsel übersteigen, in Rechnung gesetzt 
so fieberten 16%, 



Behandlung 


5" 


3 

1' 


1 

1 


II 


^1 

ä a 


Summe der vor- 
beugenden Eln- 
(rlffe 


II 
SS 

|| 

flu ;§ 


a Si 

n 




J3 


4 


Kindersterblich- 
keit ohne je- 
den Abzug 


tu 


Sterblichkeit 

derMQtterohne 

jeden Abzug 


Leipzig (Zweifel) 


7M 


21,6 


2,1 


2,5 


0,5 


5,1 


2,4 


4,8 3,7 


8,5 


9,9 


? 


t 


Tübingen (Döder- 
lein) • . . . 


80,0 


20,6 


1,0 


0,6 


0,5 


2,2 


0,6 


2,1 


4,0 


6,1 


6,5 


? 





Basel (Bumm, v. 
Herff) 1896-1906 


79,8 


20,2 


2,9 


2,2 


10,4 


15,5 


0,06 


0,6 


1,2 


1.9 


10,2 


8,5 


10,5 


Obersicht d. Ope- 
rationen in 


917 


232 


72«) 
(6,0%) 


633) 
(5,3%) 


120*) 


180 


25») 

(2,1%) 


7 


14 


21 


119 


100«) 


127) 


Basel 1) . . . 





























1) In diese Rubrik sind alle operativen Eingriffe jeder Art, mit Ausnahme der 
i^enigen Extraktionen aus Beckenendlagen, 29, verzeichnet. 2) Darunter 34 hohe 
Zangen. 3) Darunter 26 vorbeugende Wendungen, die in den letzten 6 Jahren nicht 
mehr ausgeführt wurden. 4) Durch die kunstliche Frühgeburt wurden 89,4% Kinder 
lebend geboren und 79,7% lebend entlassen. 5) Eine Perforation des lebenden 
Kindes (1900). 6) 19 Kinder waren vor der Geburt infolge Lues gestorben. 7) Die 
Todesffille, ohne jeden Abzug, bestanden aus 5 Frauen, die mit Uterusrupturen 



1) Während der Niederschrift dieser Zeilen bildete sich bei einer Kreißenden 
mit leicht verengtem Becken, Conj. vera = 9 cm, aber mit einem sehr großen Kinde 
mit sehr hartem Kopf rasch eine Physometra aus. Das Kind lebte, so versuchte 
ich die Entwicklung mit meiner Achsenzugzange — vergeblich I Da der fötale Herz- 
schlag noch gut war, folgte Hebosteotomie nach Bumm. Blasen Verletzung, Epi- 
seotomie. Kind frisch lebend. Dieses wurde durch das Fruchtwasser infiziert und 
erlag in der dritten Woche einer Lungenentzündung. Die Mutter mußte ein schweres 
Krankenlager durchmachen, das jetzt nach drei Monaten noch nicht zu Ende ist 
und wahrscheinlich mit einer dauernden Schädigung der Blasentätigkeit endigen 
wird. Wäre es für die Mutter nicht zweckmäßiger gewesen , die Frucht angebohrt 
zu haben, das Endergebnis wäre fürwahr ein besseres gewesen I 



Digitized by 



Google 



27] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber. 291 

zur Vollendung der Geburt der Anstalt überwiesen worden sind (3 mal Kranioklasie, 
1 mal Zange, 1 mal Extraktion aus Fußlage). 2 Frauen wurden infiziert eingeliefert 
(Imal Zange, Imal Kaiserschnitt); 3 Frauen verbluteten sich an Atonia uteri (Imal 
spontane Geburt, 1 mal Zange, 1 mal künstliche Frühgeburt mit Wendung und Per- 
foration). 2 Frauen wurden in der Anstalt infiziert (Imal Kaiserschnitt [1896], Imal 
Schamfugenschnitt [1897]). Will man die drei Todesfllle an Verblutung der Art der 
Behandlung des engen Beckens zuschieben, so wären dieser 5 Mütter = 0,4 % er- 
legen. 

Meine Herren, das sind genau die gleichen Ergebnisse, wie sie die 
modernste Behandlung erzielt. So steht Tübingen, wenn man die 
Wahrscheinlichkeitsrechnung berücksichtigt, mit seinen 80 % Spontan- 
geburten, 6,6 % Kindersterblichkeit und 0,1 % mütterlichen Verlusten 
Basel gegenüber völlig gleich und dabei hat Basel ein Drittel weniger 
große Eingriffe zum groOen Vorteil der Mütter zu verzeichnen!^) Es 
kann ja nicht ausbleiben, daß auf die Dauer Kaiserschnitte und Becken- 
spaltungen die Todesfalle der Mütter erheblich vermehren müssen. 
Femer ist zu bedenken, daß nach künstlichen Frühgeburten das 
Wochenbett wie ein jedes andere verläuft und keinerlei Dauerschädi- 
gungen folgen, daß nach Kaiserschnitten und Beckenspaltungen ein 
mehr oder weniger, zum mindesten unbequemes, häufiger schmerz- 
haftes, selbst langes Krankenlager folgen kann, daß nach den großen 
EiDgriffen dauernde Schädigungen der Gesundheit in Gestalt von 
Hernien, Senkungen, Vorfallen, Störungen der Harnentleerung und 
Behinderung der Gehfähigkeit durchaus nicht selten sind. Wo in 
aller Welt, meine Herren, kann man ein solches langes und trauriges 
Sündenregister der künstlichen Frühgeburt, deren Hauptzweck die 
Herabsetzung des pathologisch gesteigerten Geburtstraumas des engen 
Beckens auf das physiologische Maß ist, aufstellen — es sei denn, 
daß man der Wahrheit ins Gesicht schlagen will? Aber totgeschwiegen 
wird diese Tatsache in einem fort! 

Der Satz ist somit bewiesen: Die abwartende Geburtsleitung ge- 
stutzt auf vorbeugende Eingriffe ist in ihren Endergebnissen nicht nur 
völl^ gleich, sondern muß auf die Dauer besser sein als die abwar- 
tende Geburtsleitung gestützt auf Kaiserschnitt und Beckenspaltungen. 
Wer der Richtschnur folgt: vor allem die Mutter und dann das Kind, 
wer die Mutter sicher und in jedem Falle vor dauerndem Schaden 



1) Bei einer Wahrscheinlichkeit von 0,9953 berechnet sich der wahrscheinliche 
Fehler in Leipzig wie in Tubingen auf etwa ± 4% bei 800 Fällen, in Basel auf 
±3,5% bei 1000 Fällen und 20% operative Geburten. Daraus folgt, daß die Er- 
gebnisse dieser zwei Anstalten mit größter Wahrscheinlichkeit gleichwertig sind, 
selbst f&r den Fall, daß die Extraktionen aus Beckenendlagen als „operative Ein- 
griffe* einbezogen werden und die Zahl der operativen Geburten in Basel mit 
22,7% in Rechnung gesetzt werden. 



Digitized by 



Google 



292 



Otto von Herff, 



[28 



bewahren will, wer in der allgemeinen Hauspraxis steht^ der weiß 
nunmehr, welchem Konservatismus, ob dem älteren oder dem moder- 
nen Pinards er zu folgen hat. Lassen Sie sich darin, meine Herrn, 
nicht beirren, forschen sie selber nach, denn gar zu leicht werden 
heutigen Tages unbequeme Tatsachen übergangen. 

Eine Rückkehr zur alten Lehre, zunächst den Verlauf der Geburt 
genau zu verfolgen, um Störungen zu verhüten, dann einzugreifen, 
wenn wirklich Gefahr droht, vorzubeugen, wenn solche zu erwarten ist, 
muß unbedingt verlangt werden, dafür müssen wir Lehrer der Geburts- 
hilfe mit allem unsern Einfluß einstehen I Dann, aber nur dann wird 
die Zahl der Kindbettfieber in Stadt und Land rasch abnehmen, das 
bessere Zeitalter, nach dem sich Semmelweis vergeblich gesehnt hat, 
zur Wirklichkeit werden. Fort also mit einer mißverstandenen ope- 
rativen Ära der Geburtshilfe! Helfen sie diese zu bekämpfen, meine 
Herren, und sie werden sich den Dank der Menschheit, wenn auch 
erst in der Zukunft erwerben! 

Daß das Trauma, d. h. die Setzung von zerrissenen, gequetschten Wunden, Ge- 
websquetschungen, die bis zur Zermalmung der Gewebe gehen können, durch Ope- 
ration eine verhängnisvolle Rolle in den Ursachen des Kindbettfiebers spielt, ist 
eine Tatsache, die sich nicht wegleugnen läßt. Hierfür habe ich in meiner Ab- 
handlung über Kindbettfleber manche Beweise beigebracht. Neuerdings hat Dohrn^) 
nachgewiesen, daß unter den Entstehungsursachen der KindbettfieberßUle am häu- 
figsten (ca. 25%) ärztliche Eingriffe — manuelle Plazentarlösungen, Wendungen und 
Zangen, besonders die ,pLuxuszange^ — aufgeführt werden müssen. In S2% lag 
die Schuld nicht an der Hebamme allein, in 18% an der Hebamme — das sind 
doch Zahlen die sehr zu denken geben. Mögen doch die Regierungen derartige 
höchst wertvolle Untersuchungen anordnen und nachhaltig unterstützen. 

Auch He gar 2) kommt in seiner jüngsten Abhandlung: „Die operative Ära der 
Geburtshilfe ** auf diese Frage in dankenswertester Weise zurück. Ich entnehme 
daraus folgende kleine Tabelle, die die Verhältnisse in Baden beleuchtet. 





i. 




^ a 





i> u L 




ö^. 


•55 g 


Mortalität nach 
Operationen In 
% aller Todcaf. 


Jahrgänge 


Zahl der G 
burten 


1 
l 


il 
1'^ 


<* s 

■^1 


Zahl der Op 
rationen zu 
Zahl der G 
burten 


5 1 

1* 


Mortalititln 
der Opera 
tionen 


Mortalität na 
Operationen 
%der Geburt 


1870-72 


171832 


— 


— 


6909 


1 : 24,8 


364 


5,2 


0,212 


. — 


1873—77 


302070 


2444 


0,809 


13178 


1:22,9 


763 


5,8 


0,253 


31,3 


1878-82 


285721 


2046 


0,716 


13204 


1:21,6 


682 


5,2 


0,258 


33,3 


1883—87 


271283 


2035 


0,750 


17533 


1 : 15,4 


555 


3,2 


0,204 


27,2 



1) Sonderabdruck aus dem offiziellen Bericht der 22. Hauptversammlung des 
preußischen Medizinalbeamtenvereines. 

2) Beiträge zur Geburtshilfe und Gynäkologie 1907, 12. Bd., 2. Heft, auch Volk- 
manns klin. Vorträge Nr. 351. 



Digitized by 



Google 



29] Im Kampfe gegen das Kindbettfieber, 293 

Hegar (Qhrt aus, daß die Sterblichkeit nach Operationen ^U—^U der Gesamt- 
sterblichkeit beträgt. Die Sterblichkeit nach Operationen, in Prozenten der Opera- 
tionen ausgedrückt, ist in der Zeit mit gutausgebildeter Asepsis entschieden geringer 
als in den Perioden ohne alle oder mit unvollkommener Asepsis. 

Die Sterblichkeit nach Operationen, in Prozenten sämtlicher Geburten ausge- 
drückt, ist dagegen in der Zeit mit vollkommener und ohne alle Asepsis fast vollständig 
gleich. Das berechtigt zum Schluß, daß die größere Frequenz der Operationen in 
der aseptischen Zeit 1 :15,4, im Gegensatz zu der geringeren Frequenz 1 : 25 in der 
Zeit ohne alle Asepsis, das wieder verdarb, was die Asepsis und wohl auch bessere 
Technik Gutes erzielte. Fürwahr, Altmeister Hegar hat leider auch für die neueste 
Zeit nur allzusehr recht! 

Welch Unheil eine mißverstandene chirurgische Ars der Geburtshilfe an- 
zurichten vermag, zeigt eine Empfehlung, die ich soeben lese, nämlich die norm sie 
Gebartsdauer abzukürzen, und die sich in der Nummer 1 der Berliner klinischen 
Wochenschrift dieses Jahres vorfindet. Unglaublich, aber doch wahr, hier wird die 
.prophylaktische Zange* bei weitem übertroffen! Theodor Landau schlägt vor, 
die ErÖffnungszeit, wohlgemerkt bei normalen Geburten, durch digitale Erweiterung 
des Muttermundes entsprechend dem Verfshren von Bonnaire und Harris abzu- 
kürzen. Die Entschuldigung Landaus, daß ja bei Gebrauch von Handschuh und 
Desinfektion der Kreißenden (I) keine Infektion zu erwsrten steht, ist so recht be- 
zeichnend für unsere Zeit, der man das Motto geben könnte: Nur nicht auf den 
Grund gehen, hübsch auf der Oberfläche bleiben I Mag sein — ich kann dies nicht 
beurteilen — , daß in einer mehrfachen Millionenstadt für einen vielbeschäftigten 
Spezialisten ein dringendes Bedürfnis vorliegt eine normale Eröffhungsperiode ab- 
zakürzen — aber mit solchen Vorschlägen verschone man die zahlreichen Ge- 
burtshelfer, die über die vornehmste Tugend einer solchen „Geduld*^ noch ver- 
logen und die durchaus nicht der Ansicht sind, es müsse nunmehr alles mit 
Elektrizitätsgeschwindigkeit gehen. Nein, eine solche üble Vielgeschäftigkeit ver- 
dient als wissenschaftlicher Unfug auf das schärfste öffentlich getadelt zu werden. 
Solches zu tun liegt im dringenden Interesse der werdenden Mütter, in meinem 
eigenen Interesse als Lehrer angehender Ärzte um zu verhindern, daß solche 
Ritschläge einer mißverstandenen operativen Ära der Geburtshilfe befolgt werden. 

Derselbstverständlichen Forderung, nur auf strengste Anzeige hin zu operieren, wird 
mir von Kalt, einem älteren erfahrenen Geburtshelfer, vorgehalten i), daß solches in 
der Hauspraxis nicht möglich sei. Es heißt dort: „Solange es viele Frauen gibt, denen 
die nötige Geduld zur Abwartung des natürlichen Geburtsverlaufes fehlt, sondern 
die mit beharrlichem Ungestüm die künstliche Befreiung von ihren Leiden verlangen, 
worin sie vom ängstlich besorgten Ehemann und andern Anverwandten mit kate- 
gorischen Imperativen unterstützt werden und das Können und Erwerben des Arztes 
noch in Frage gestellt wird, solange dieser Arzt noch vielen Berufspflichten anderer 
Rlientelschaft im Momente nachkommen soll, welche Pflichten ihm nicht stunden- 
lange Versäumnisse bei Geburten gestatten, so lange ist eben oft die Macht der 
Verhältnisse stärker bestimmend, als die exakte wissenschaftliche Indikationsstellung 
und — der Arzt unterliegt eben der stärkeren nienschlichen Beeinflussung! >) 



1) Die ausschließliche Benutzung von Entbindungsanstalten zur Abwicklung des 
Geburtsvorganges und der Wochenbettspflege. Dissert. Zürich 1007. 

2) Gewiß ist es sehr erfreulich, wenn ein erfahrener praktischer Geburtshelfer 
sich entschließt, öffentlich zu diesen Fragen Stellung zu nehmen. Auch ich habe 
in einer fünfjährigen Tätigkeit als Hausarzt diese Umstände gründlichst kennen 



Digitized by 



Google 



294 Otto von Herff, [30 

Die Verhältnisse sind so, wie sie Kalt schildert. Ich gestehe aber offen, daß 
ich mich gescheut haben wurde, so ohne weiteres zu sagen, daß die Geburtshelfer 
sich von der Kreißenden und ihrer Umgebung, also von Laien, die Operationsan- 
zeige gegen besseres Wissen stellen lassen, i) Die tieferen Gründe sind meines 
Erachtens andere unid die soll man auch mitteilen. Diese sind in der Furcht vor un- 
lauterem Wettbewerb inkoUegiaJer ^rzte zu suchen — tust du meinen Willen nicht, 
so wird es ein anderer gerne tun, heißt es gelegentlich — und leider finden sich 
solche Ärzte, die der Kreißenden und ihrer Umgebung zuliebe ohne weiteres deren 
Wünsche erfüllen, um womöglich den standhaften und gewissenhaften Arzt bloßzu- 
stellen und sich als Retter aus der angeblichen Not preisen zu lassen. Ferner die 
Abhängigkeit so manchen Arztes von einer einflußreichen, allmächtigen Hebamme, die 
sich ärgert, wenn ein Arzt sich erkühnt, ihre Anzeigen nicht zu befolgen usw. 
Gewiß sind es sehr traurige Verhältnisse, auch lassen sie es begreifen und selbst 
bis zu einem gewissen Grade entschuldigen, wenn Ärzte ihrer Macht unterliegen. 
Wo solches stattfinden kann, sind aber die Ärzte schuld, sie haben die Pflicht in 
gemeinsamer Tätigkeit sich von diesen Verhältnissen zu befreien. Solches läßt 
sjch,^ meiner Erfahrung nach, in weitgehender Weise erreichen — man muß nur 
den richtigen Willen haben, unlauteren Wettbewerb zu ersticken und gegen ein- 
gebildete und übermütige Hebammen gemeinsam Front zu machen. 

Der weitere Einwand Kalts, daß die Asepsis und Antisepsis in der Hauspraxis 
nicht durchführbar sei, ist nicht stichhaltig. Jede gut geleitete geburtshilfliche 
Poliklinik, die doch nichts weiter ist als Hausgeburtshilfe bei den Ärmsten, beweist 
dieses ohne weiteres. So verfügt die geburtshilfliche Poliklinik meiner Anstalt, die von 
üerrnDr. Lab hardt geführt wird,über nahe an lOOOHilfeleistungen unter der Ah Ifeld- 
schen Heißwasser- Alkoholdesinfektion und dank strenger Operationsanzeige ohne 
einen Verlust an Kindbettfieber. Und wie viele ältere erfahrene Geburtshelfer gibt 
es — allerdings keine Anhänger einer mißverstandenen chirurgischen Ära der Ge- 
burtshilfe, sondern Schüler BoSrs — die in vieljähriger Tätigkeit keinerlei Verlust 
An Kindbettfieber erlebt haben! Der Einwurf Kalts ist nicht nur an sich nicht 
richtig, sondern er ist sehr bedenklich, weil er gar zu leicht ein schwaches Ge- 
wisse9 ganz einzuschläfern vermag, und dem laisser faire das Wort nur zu sehr 
jedet. Man muß nur recht wollen , so geht auch die Desinfektion im Hause, in 
einer Hütte! 

Besonders günstige Bedingungen für die Einpflanzung von Genitalkeimen bietet 
das Einlegen von Fremdkörpern aller Art in die Gebärmutter, vor allen die so belieb- 
ten Ausstopfungen mit Gaze, selbst wenn sie mit Antiseptika — Xeroform, Vioform, 
Jodoform, usw. — durchtränkt sind, aber auch das Einführen von Gder 
Genitalien. Ersterer Umstand hat die Narbenhernie Im Gefolge 
gehabt, letzterer hat viel schlimmere Obelstände gezeitigt: die Gefahr 
tiüer Schädigung des Bauchfells in grOOerem Umfang mit ihren 
Folgen für die Rekonvaleszenz und für das Leben der Kranken durch 
Eifitrttt perltonitischer Entzündung. 

Allein diese Nachteile haben an Bedeutung Verloren durch 
Verbesserung der Asepsis und Technik» und wir können 
beute sagen, daß es mit großer Sicherheit gelingt» ebenso^ 
vohl Narbenhernien vollkommen zu vermeiden, wie den 
Eintritt einer Peritonitis zu verhüten» vorausgesetzt» daß wir 
ta einem aseptischen Operationsobjekt zu arbeiten haben* 

Es ist deshalb die Laparotomie das gegebene Verfahren für alle 
im Sinne der Asepsis reinen Fälle von Neubildungen» Blutergüssen 
und Mißbildungen» aber auch von chronischen Entzündungen der 
Geattalien» sie ist also das gegebene Verfahren für die gutartigen Neu- 
bildungen des Uterus (Myome), für die Tumoren der Ovarien» Tuben 
und Ligamente» für die Extrauteringravidität» für komplizierte Oyna<* 
tresien» für die chronische Pelveoperitonitis adhaesiva usw. 

Nicht absolut vermeidbar sind die geschilderten Gefahren der ab* 
dominalen Köliotomie» wenn es sich handelt um ein nicht asepti« 
scbes Operationsobjekt Hier kann der vaginale Wtg der bessere 
Mn. Es ist klar» daß man einen intraperitoneal gelegenen abgekapselten 

23» 



Digitized by 



Google 



^2 J* Pfannenstiel, [4 

Eiterherd, einen BeckenabszeD oder eine verfauchte Hämaiozele oder 
einen im Douglas verlöteten Tuben- oder OvarialabszeO nicht auf 
dem Wege an gesunden Därmen vorbei, also abdominal, zur Endeerung 
bringen wird. Ebenso kann es wichtiger sein, infizierte Organe, sofern 
sie überhaupt der Exstirpation bedürfen, vaginal zu entfernen, also 
ein infiziertes Myom oder total vereiterte, mit multiplen Abszessen 
durchsetzte chronisch kranke innere Genitalien. Aber es muß auch 
die Gewähr gegeben sein, daß das infektiöse Material durch solchen 
Eingriff sicher und vollkommen entfernt wird und daß die Prinzipien 
des Konservativismus und des Radikalismus je nach der Individualität 
des Falles gewahrt bleiben. 

Der Scheidenbauchschnitt hat im allgemeinen den Vor- 
zug, daß die Operation besser vertragen wird und daß selten 
eine sichtbare oder störende Narbe zurückbleibt. Daß die Operation 
besser vertragen wird, drückt sich aus in einer besseren Mortalitäts- 
statistik und in einer glatteren Rekonvaleszenz. Das trifi^ bei der 
vaginalen Köliotomie gewiß zu, allein bei näherer Betrachtung stellt 
sich heraus, daß dieser Satz nur für eine bestimmte Kategorie von 
Fällen gilt. Es unterliegt keinem Zweifel, daß eine vaginale Total- 
exstirpation des karzinomatösen Uterus bessere Resultate gibt als eine 
abdominale, selbst wenn dieselbe nicht radikal ausgeführt wird. Es 
ist ebenso sicher, daß bei nicht ganz vollkommener subjektiver 
Asepsis die vaginalen Resultate besser sind als die abdominalen. 
Darüber hat uns die frühere Zeit zur Genfige belehrt. Aber in 
heutiger Zeit hat die vaginale Fixation des Uterus keine bessere 
Mortalitätsstatistik als die ventrale Fixation, und auch die vaginale 
Ovariotomie steht in den Fällen, in denen sie überhaupt gut ausfuhr- 
bar ist, nicht besser als die gleiche Operation vom Abdomen aus- 
geführt. Hat man also ein aseptisches Operationsobjekt vor sich, so 
stehen sich beide Operationswege von diesem Gesichtspunkte aus 
gleich und nur bei der Operation an einem nicht aseptischen Organ, 
wie z. B. an einem karzinomatösen Uterus oder auch nur bei unvoll- 
kommener Asepsis des Operateurs macht sich der Unterschied geltend. 
Die Ursache ist nicht schwer zu finden. Sie liegt in der bereits 
vorhin erwähnten Lagerung der Genitalien unterhalb der Därme. 
Sind weder am Operationsobjekt noch an den Händen des Operateurs 
krankmachende Keime, so schadet die Berührung der Därme nicht. 
Sind aber solche Keime vorhanden, so ist der Weg an den Därmen 
vorbei geßihrlich, während das subintestinale Operieren besser ver- 
tragen wird. 

Das gleiche, was von der Mortalitätsstatistik gesagt wurde, gilt 
natürlich für die Rekonvaleszenz nach der Operation. Bei der 



Digitized by 



Google 



5] Ober abdominale und vaginale Köliotomien. 303 

heutigen Asepsis und Technik hat die ventrale Fixation oder die 
Ovariotomie keine schlechtere Rekonvaleszenz als die Vaginofixation 
oder die vaginale Ovariotomie, besonders seitdem die Kranken nach 
dem Leibschnitt nicht mehr so unnötig lange Bettruhe halten. 

Daß eine Kolpoköliotomie fOr gewöhnlich keine sichtbare Narbe 
hinterläßt, ist klar. Aber wenn man überhaupt auf das kosmetische 
Resultat Wert legt, was ich für recht unwesentlich halte, so läßt sich 
durch eine gut ausgeführte Technik und eine sorgfältige Naht die 
Bauchnarbe sehr dünn und fein gestalten, ja, sie kann sogar fast un- 
sichtbar gemacht werden, wie ich noch zu erläutern haben werde. 

Zuweilen ist die vaginale Narbe zwar »unsichtbar^, aber doch 
recht lästig und dauernd schmerzhaft, sowohl die im Scheidengewölbe 
liegende als ganz besonders die Scheidendammnarbe, welche nach 
schwierigen, eine große Inzision erfordernden Operationen entsteht. 
Ich habe sowohl in der eigenen Praxis als in der von andern Ope- 
rateuren sehr häßliche Narben gesehen, Narben, welche die Patienten 
besonders beim Siezen und Gehen hinderten, Narbenbeschwerden, 
wie man sie heutzutage bei der Laparotomie gar nicht mehr zu sehen 
bekommt» 

Und damit komme ich auf die Nachtelle der Kolpoköliotomie 
zu sprechen, welche gipfeln in der zu kleinen Öffnung mit allen 
ihren Folgen. In der Zeit, in denen die vaginalen Operationen aus- 
gearbeitet wurden, hat diese kleine Öffnung großen Schaden gestiftet 
und sogar manches Opfer durch ungenügende Blutstillung, durch 
Verletzung von Blase, Urethren und Mastdarm und durch Fehler in 
der Asepsis gefordert. Heutzutage, wo die Indikation für diese 
Operation enger begrenzt worden ist, ist es besser geworden, aber 
der Obelstand der kleinen Öffnung macht sich immer wieder von 
neuem geltend, besonders seitdem wir die innigen Beziehungen 
zwischen dem Blinddarm und den inneren Genitalien kennen gelernt 
und die Notwendigkeit eingesehen haben, die Radikaloperation beim 
Karzinom zu erweitern. Alle Operationen, bei denen ein vollständi- 
ger Überblick über das ganze Operationsgebiet nebst seiner näheren 
und ferneren Umgebung notwendig ist, passen nicht für den vaginalen 
Schnitt. 

Es eignet sich deswegen die Scheidenoperation im all- 
gemeinen nicht für die Karzinome der inneren Genitalien. 
Daß die bösartigen Ovarialneubildungen auf vaginalem Wege 
radikal und sorgfältig nicht zu entfernen sind, darüber ist man sich 
wohl allerseits, im klaren, und ebenso wird das Uteruskarzinonri 
von den meisten Führern der gynäkologischen Wissenschaft abdo* 
minal erledigt. Nur Seh auta operiert vaginal mit seinem eigens 



Digitized by 



Google 



304 



J. Pfannenstiel, 



[« 



dazu ausgearbeiteten erweiterten Verfahren. Die Zukunft muß ent-^ 
scheiden, ob dieses Verfahren in summa die gleiche Leistung aufzu* 
weisen hat, wie die abdominale Operation. Daß der Vaginaüst auf 
die Drüsenentfernung verzichtet, halte ich nicht fOr so bedenklich, 
aber ob die Ausräumung der Parakolpien und Parametrien bezflglich 
Radikalismus einerseits und Schonung der Nacbbarorgane andrer- 
seits ebenso vollkommen ausfällt wie bei abdominalem Operleren, 
das erscheint mir fraglich. Mein Standpunkt bezüglich des Uterus- 
karzinoms ist in der Berl. klin. Woche 1005, Nr» 27 gekennzeichnet. 
Im allgemeinen soll der Uteruskrebs abdominal erledigt werden. 
Aber wir sollten die guten Erfahrungen, die wir in früherer Zeit mit 
der vaginalen Exstirpation gewisser Karzinomarten gemacht haben, 
ausnützen und solche Fälle auswählen lernen und sie für die zweifel- 
los mit geringerer primärer Mortalität belastete vaginale Exstirpation 
reservieren. Es sind das gewisse Formen von Portio- und von 
Korpuskarzinom, nämlich solche, die sich noch im Beginn der Aus- 
breitung befinden, die erst in höherem Lebensalter auftreten und die 
hart, bindegewebsreich und zellarm sind. Speziell an der Portio 
kommen in Betracht die am eigentlichen Muttermund beginnenden 
Karzinome. Alle diese Formen, welche langsam wachsen und wenig 
zur Drüseninfektion neigen, können getrost vaginal erledigt werden. 
Alle andern, besonders die weiter vorgeschrittenen Fälle, die 
weicheren, zellreichen Formen, die jugendlichen Fälle, besonders 
aber alle Cervixkarzinome sollten ebenso wie die primären vaginalen 
Karzinome vom Abdomen aus so radikal wie möglich in Angriff ge- 
nommen werden* 

Von den gutartigen Neubildungen der inneren Genitalien 
werden die Myome, wenn sie eine gewisse Größe überschreiten, am 
besten abdominal erledigt. Ich bin von der weitgehenden Anwendung 
der vaginalen Operadon wieder etwas zurückgekommen, nachdem 
ich gesehen habe, daß die Resultate in denjenigen Fällen, die durch 
ihre geringfügige Größe sich auch für das vaginale Verfahren eignen, 
auch bei abdominalem Operieren nicht schlechter sind. Oberkinds« 
kopfgroße Myomen werden schonender und sorgfältiger abdominal 
erledigt, aber auch bei kleineren Tumoren ziehe ich die Laparotomie 
vor, wenn der Introitus und die Scheide eng, virginell und straff sind, 
weil mir der Schnitt durch die Bauchdecken schonender erscheint 
als der paravaginale Hilfsschnitt. Nur eine Indikation anerkenne 
Ich für die vaginale Myotomie^ das ist die Operation bei be- 
stehender Infektion eines myomatösen Uterus. Es sind das 
meist ziemlich harmlose Infekdonen mit saprämischen Mikroben, bei 
denen aber doch die abdominale Operation schlechter vertragen wird 



Digitized by 



Google 



7] Ober abdominale und vaginale Köliotomien. 305 

als die vaginale. In aolchen Fällen soll man sich bemühen^ vorauso- 
gesetzt, daÜ der vaginale Zugang nicht 2u eng ist, womöglich auch 
noch die flberklndskopfgfoßen Tumoren unter geschickter Zeratilck- 
luog vaginal zu entfernen. Dazu gehört besondere Obung^ ein be» 
sonderes Instrumentarium und eine gute Assistenz. 

Was die Ovarien tum oren anlangt, so sind von vornherein von 
der vaginalen Operation auszuschließen alle soliden und alle malignen 
Tumoren^ sowie alle durch Verwachsung, intraligamentären Sitz, Stiel- 
torsion und andre Störungen komplizierte Fälle. Aber auch die un- 
komplizierten, zystischen Tumoren werden besser abdominal entfernt, 
weil auf diese Weise am sichersten der Implantation von Geschwulst- 
teiichen in der Bauchhöhle vorgebeugt wird. Die kleine Öffnung im 
Scheidengewölbe bei der Kolpoköliotomie bringt es mit sich, daß die 
Geschwulst oftmals nicht ohne Morcellement zerkleinert werden 
kaan, was bei allen epithelialen Neubildungen entschieden zu ver- 
werfen ist. Es sollte deshalb die vaginale Ovariotomle allgemein 
bllen gelassen werden. In den einfachen Fällen ist sie überflflssig 
und der Laparotomie an Erfolg nicht nachstehend. In den schwieri- 
|ea Fällen, besonders bei den parvllokulären Kystomen und ganz be- 
sonders bei den bösartigen Tumoren ist sie geradezu gefährlich. 
Alle diese Zustände sind nun aber ebenso wie die zuvor genannten 
Komplikationen nicht mit Sicherheit vor der Operation zu diagnosti- 
zieren. Ich lehne deshalb die vaginale Ovariotomle trotz ihrer oft 
bequemen Ausführbarkeit im Prinzip ab. Ausnahmen von dieser 
Indikationsstellung werden ebenso wie bei den Myomen auch bei den 
Ovarialtumoren gemacht werden mfissen. Bei der Einklemmung eines 
zystischen Tumors sub partu kann gelegentlich die vaginale Operation 
vorzuziehen sein usw. 

Eine besondere Stellung nehmen ein die Ovarialabszesse bzw. die 
vereiterten, unilokulären. Im Becken liegenden Tumoren. Hier empfehle 
ich folgendes Verhalten: Es wird zunächst durch vorsichtige Probe- 
punktion mit danner Nadel die Art der in dem Abszeß enthaltenen 
Bakterien festgestellt. Findet sich ein septischer Inhalt, so soll vaginal 
inzidiert und die Ausheilung der Abszeßhöhle abgewartet werden, um 
spater den Tumor abdominal zu entfernen. Bei harmlosen Bakterien, 
ebenso bei allen größeren und multilokularen Tumoren ist ohne 
Zaudern abdominal zu operieren, mit großem Bauchschnitt und unter 
dem Bestreben, den Tumor möglichst unzerkleinert zu entfernen. 

Was die entzündlichen Erkrankungen anlangt, so wurde der 
abszedierenden Formen schon gedacht. Sofern das infektiöse Material 
vollständig entfernt werden kann, soll der vaginale Weg bevorzugt 
werden. Bei den chronischen Entzündungen jedoch ist schon mit 



Digitized by 



Google 



306 



J. Pfannenstiel, 



I 



Rücksicht auf die Erfordernisse des konservativen Handelns der fibei 
sichtliche Weg der abdominalen Operation der zweifellos bessere. Sc 
viel wie möglich das Ovarium schonen, muß die Losung sein, b< 
allen chronisch entzündlichen Erkrankungen einschließlich der Tubei 
kulose der Innern Genitalien« Die Tube und der Uteruskörper sin 
bei allen entzündlichen Erkrankungen viel stärker gefährdet als de 
Eierstock, sie bedürfen deshalb — vorausgesetzt, daß überhaupt eio 
Operation indiziert ist — in der Regel viel mehr der radikalen Em 
fernung. Vor allem allem aber ist mit Rücksicht auf die so häufig 
Mitbeteiligung des Processus vermiformis an der chronischen En 
Zündung die Laparotomie angezeigt. 

Zu der chronischen . Entzündung der Genitalien gehört auch di 
chronische Pelveoperitonitis. Sofern dieselbe andauernde Be 
schwerden macht, ist die abdominale Operation auszuführen. AucI 
die mit chronischer Pelveoperitonitis verbundene Retroflexio utei 
(sog. ,»Retroflexio uteri fixati"*) gehört zu dem Bereich der Laparotomie 
nicht der vaginalen Operation. 

Auch die Extrauterinschwangerschaft wird am besten pe 
laparotomiam erledigt. Gewiß ist es möglich^ die Tube auch durci 
die Kolpoköliotomie zu entfernen, aber angesichts des weichen un( 
morschen Zustandes der Gewebe ist ein schonendes und exakt blut 
stillendes Operieren allein durch die Laparotomie zu gewährleisten 
Nur die verjauchte Hämatozele ist wie ein Beckenabszeß zu behandeli 
uud vaginal zu inzidieren. 

Die komplizierten Gynatresien gehören gleichfalls der Laparo 
tomie, während der einfache Hämatokolpos natürlich von unten z( 
entleeren ist. Bei allen höher gelegenen Atresien kommt man an 
besten abdominal zum Ziele und braucht dabei den konservativen Ge 
danken nicht aus dem Auge zu verlieren. Man kann sogar, wie ict 
gezeigt habe^), unter Umständen die fehlende Verbindung zwischei 
dem durch retiniertes Blut ausgedehnten Uteruskavum und den 
Scheidenrest herstellen und zwar mit dem Effekt der vollen Funktioo 

Was die Lageveränderungen der Genitalien anlangt, so steb( 
ich auf dem Standpunkt, daß hier im allgemeinen viel zu viel operier 
wird. Meistens ist überhaupt keine Lagekorrektion angezeigt. Wc 
dies der Fall ist, handelt es sich in der Regel um kompliziertere Fälle. 
Der Deszensus und Prolapsus der Ovarien kann gelegentlict 
Beschwerden machen. Es ist klar, daß hier nur die Laparotomie zu 
helfen vermag, durch Ovariopexie. 

1) Pfannen'stiel in Festschrift für Fritsch, Leipzig, Breitkopf u. Härte! 190% 
S. 344 ff. 



Digitized by 



Google 



9] Ober abdominale und vaginale Köliotomien. 307 

Die Retroflexio uteri bedarf in uDkomplizierteö Fällen niemals 
der Lagekorrektion. Zu den Komplikationen gehört die Pelveoperi- 
tonitis, von welcher bereits die Rede war. Hier ist die ventrale 
Operation angezeigt, bestehend in Lösung der Verwachsungen ein- 
schließlich der erforderlichen Operationen an den Adnexen mit nach-^ 
folgender Ventrlfixur, um den Uterus aus dem Verwachsungsgebiet 
herauszuheben. Die andere überaus häufige Komplikation der Retro- 
üexio ist die TotalerschlafFung des Organs und die Senkung der 
Scheide. Schlaffheit des Isthmus uteri (unteres Uterinsegment) und 
Atonie der Beckenbodenmuskulatur gehen fast immer Hand in Hand. 
Zu diesem Krankheitsbild gehört dann neben andern splanchnopto* 
tischen Erscheinungen (Wanderniere, Senkung des Magens und Quer- 
darms usw.) auch die Zystozele. Alle diese Erschlaffungszustände des 
Urogenitalapparates lassen sich nicht auf dem abdominalen Wege heilen. 
Hier ist die einzige Methode, welche auf einen Dauererfolg bezüglich 
der Beckenorgane rechnen kann, eine richtig ausgeführte vaginale 
Fixation des Uterus, verbunden mit Kolporrhaphie und Dammplastik. 
Weder die Ventrifixur noch die Alexander-Adamsche Operation gibt 
gute dauernde Resultate: der schlaffe Uterus, welcher durch ebenso 
schlaffe Bandapparate nicht genügend gehalten ist, bleibt trotz ventraler 
oder inguinaler Fixation nicht in der durch die Operation hergestell- 
ten «Normallage'', wenn man überhaupt von einer solchen sprechen 
darf, er senkt sich wieder, ev. unter Ausbildung von langgedehnten 
Fixationsbändern, und das Rezidiv ist da. Vor allem aber besteht die 
Gefahr der Wiederausbildung einer Zystozele mit ihren Folgen für 
Uterus und Scheide. Diese läßt sich durch eine ihren Hebel allein am 
Corpus uteri ansetzende Operation nicht beheben, im Gegenteil: durch 
eine ventrale oder inguinale Befestigung des Uterus wird die Blase 
noch stärker in der Richtung nach abwärts gedrängt, so daß die besten 
Kolporrhaphiemethoden nicht standhalten. Und mit dem Zystozelen- 
rezidiv tritt das Prolaps- und Retroflexionsrezidiv ein. Hier kann nur 
die Interposition des Uterus zwischen Scheide und Blase helfen, also 
die vaginale Operation, bestehend in einer Kombination von gut aus- 
geführter Vaginofixation mit entsprechender Colphorrhapia anterior, 
posterior und Dammplastik. 

Mit diesen Ausführungen habe ich natürlich nur die hauptsäch- 
lichsten Indikationen besprechen können; es würde mir die Zeit 
fehlen, um noch andere, vielleicht auch nicht ganz unwichtige Ge- 
sichtspunkte heranzuziehen. Ich kann resümieren, daß nach meiner 
Auffassung und nach meiner Erfahrung für die intraperitonea- 
len gynäkologischen Operationen die abdominale Kölio- 
tomte bei weitem den Vorzug verdient, daß aber auch 



Digitized by 



Google 



308 J. PfAnnenstiel, [10 

für die KolpokOliotomie eine Anzahl ziemlich scharf 
umgrenzter Indikationen übrigbleibt. Hat man noch vor nicht 
langer Zelt Grund gehabt, das Prinzip aufzustellen: was irgend der 
vaginalen Operation zugänglich ist, soll vaginal erledigt werden, so 
haben die Fortschritte in der Asepsis und in der Technik der letzten 
10 Jahre diesen Grundsatz geändert. Die Asepsis hat bedeutend 
gewonnen durch die Einführung des Alkohols in die Händedesinfek- 
tion, sowie die Verwendung der Gummihandschuhe und andrer MaD« 
nahmen zur Verbesserung des Wundschutzes. Die Technik, welche 
eine Zeitlang etwas vernachlässigt war in dem irrigen Glauben, daß 
die Antisepsis die Hauptsache sei, ist wieder mehr zu ihrem Recht 
gekommen. Wir sind heute mehr denn je überzeugt, daO die Scho* 
nung der biologischen Kräfte des Körpers von großer Wichtigkeit 
ist, sowohl bezüglich der allgemeinen Vitalität wie ganz besonders der 
lokalen Gewebsfunktion, daß wir geschickt, schnell und sorgiSltig 
operieren müssen, daß aber die Sorgfalt wichtiger ist als die Schnellig- 
keit. Die Organe und Gewebe sind vor unnützen Berührungen und be- 
sonders vor stärkerem Druck zu bewahren. Die lang anhaltende Kom- 
pression der Bauchdecken durch Spekula, namentlich durch die selbst- 
haltenden, ist zu meiden. Das Bauchfell ist vor Luftkeimen und 
sonstigen Schädlichkeiten zu schützen, die Därme sollen womöglich 
nicht eventrieirt werden. Desinflzientien sind von Wunden und Bauch- 
fell fernzuhalten. Die Beckenhochlagerung soll nicht zu steil sein 
und nicht zu lange andauern, nicht allein wegen der stärkeren Be- 
lastung des Zwerchfells durch Intestina mit ihren Folgen für die 
Atmung, sondern auch weil dadurch eine zu intensive Hyperämie des 
Peritoneums entsteht. Die Blutstillung soll peinlich genau sein. Die 
interperitonealen Wunden sind sorgfältigst mit Peritoneum zu über* 
nahen. Drainage und Tamponade sind nach Möglichkeit zu vermeiden. 
Als Nahtmaterial ist für die versenkten Nähte Catgut vorzuziehen und 
Silkwormgut für die Haut. Die Vor- und Nachbehandlung des Kran- 
ken soll auf die Schonung seiner Kräfte Bedacht nehmen und so viel 
wie möglich den physiologischen und individuellen Verhältnissen an- 
gepaßt sein. 

Als beste Methode für die abdominalen Köliotomien 
empfehle ich meinen suprasymphysären Faszienquerschnitt, 
welcher bei richtiger Anwendung für etwa */io aller gynäkologischen 
Laparotomien gut anwendbar ist. Der Schnitt durch die Haut kann 
erforderlichenfalls von einer Spina des Darmbeins zur andern geführt 
werden, der Schnitt durch die Aponeurosen kann bequem über die 
lateralen Ränder der Musculi recti nach außen verlängert werden, 
wobei die Musculi obliqui entsprechend ihrer Paserrichtung zu 



Digitized by 



Google 



11] Über abdominale und vaginale Köliotomien. 30^ 

spahea siod. Die Ablösyng der Aponeuroscn vom Musculus rectus 
soll nach oben bis zum Nabel» nach unten bis zur Symphyse getien» 
wobei die Musculi pyramidales an der Faszienplaite bleiben. Wenn als- 
dann die Musculi recti und das Bauchfell in der Linea alba getrennt 
sind, dann haben vir eine sehr groOe Öffnung der Bauchwand, 
welche für die größten und eingreifendsten Operationen geeignet ist 
und besonders das Operieren in der Tiefe und in den Seitenteilen 
des Beckens erleichtert. Ich habe bei nahezu 1000 Operationen nicht 
einmal nötig gehabt, zu dem Querschnitt einen Längsschnitt durch 
die Faszie in der Richtung nach oben über den Nabel hinaus hinzu- 
zufügen. Die Naht der Bauchdecken wird in vier Etagen ausgeführt: 
1. Bauchfell, 2. Rektusmuskeln, 3, Aponeurose, 4. Haut, Die Peri- 
toneal- und Muskelnaht wird mit einem fortlaufenden Catgutfaden 
ausgeführt, die Fasziennaht ebenso mit einem Catgutfaden, die Haut- 
naht mit Silkwormknopfnähten, Auf sorgfältige Blutstillung (zur 
Vermeidung von Hämatomen) und genaue Vereinigung und Adap- 
tiening der Wundränder lege ich den größten Wert.. 

Diese Art des Leibschnittes hat den großen Vorteil, daß er den 
Därmen schon bei mäßiger Beckenhochlagerung großen Schutz vor 
der Außenwelt gewährt und damit einer Reihe von Schädigungen 
vorbeugt. Es macht sich dies sehr deutlich bemerkbar in der Mor- 
tilitatsstatistiL Ich hatte in der Zeit von 1002—1904 bei 456 Fällen 
von Faszienquerschnitt eine Gesamtsterblichkeit von 5,34% und in 
der gleichen Zeit bei 104 Längsschnitten in der Linea alba eine 
solche von 9,25%, wobei ich bemerken muß, daß in der Summe der 
Quersehnittfälle auch die unsere moderne Statistik stark belastenden 
Uteniskarzinomoperationen, sowie andere an einem nicht aseptischen 
Objekt auszuführenden Operationen enthalten sind. 

Die Rekonvaleszenz vollzieht sich leichter und die Heilung geht 
rascher vonstatten bei den mit Querschnitt Operierten» namentlich 
seitdem ich nach dem Vorbilde amerikanischer Operateure und in 
Deutschland nach dem Vorgange Krön igs die Kranken zeitig auf- 
stehen und sich bewegen lasse* 

Die Heilung der Bauchdecken war eine absolut gute (prima in- 
tentio) in 95,4% bei Querschnitt gegenüber 94,4% bei Längsschnitt. 
Erscheint auch dieser Unterschied minimal, so spricht er doch in*' 
sofern zugunsten des Faszienquerschnittes, als ich gerade die eitrigen 
uad infektiösen Erkrankungen durch den Querschnitt zu erledigen 
pflege, vor allem auch das Uteruskarzinom, die Peritoneal* und 
Geniultuberkulpse und die entzündlichen Ädnexerkrankungen, 

In innigem Zusammenhang mit der Bauchdeckenbeilung steht die 
Beschaffenheit der zurückbleibenden Narbe und die Frage der Bauch« 



Digitized by 



Google 



310 



J. Pfannenstiel, 



[12 



hernie. Die Narbe ist äußerst fein, niemals breit oder entstelleircty 
sie verschwindet entsprechend der Spaltrichtung der Haut in der 
Unterbauchgegend allmählich mehr und mehr, zuweilen bis zur volli- 
gen Unsichtbarkelt, meist wird sie verdeckt durch die Querfalte der 
Haut, welche dieser Gegend eigentümlich ist. Narbenhernien wurden 
in dem Gesamtmaterial beobachtet in 0,94%, wobei ich bemerke, daß 
dieselben ausschließlich in den Fällen von Bauchdeckeneiterung ein- 
traten. In den Fällen, in denen prima intentio zu verzeich- 
nen war, ist Omal eine Hernie beobachtet worden (bei mehr 
als 300 nach Jahr und Tag untersuchten Fällen). 

In den verhältnismäßig seltenen Fällen, in denen ich einen 
Längsschnitt in der Linea alba ausfähre (bei sehr großen, soliden 
Tumoren, bei Komplikationen derart, daß eine Operation am Nabel 
oder in höher gelegenen Regionen der Bauchhöhle erforderlich ist), 
halte ich nach den bisherigen Erfahrungen die Schnittfflhrung nach 
Lennander und die von Ch. Noble geübte Fasziennaht für die 
besten Methoden. 

Bezüglich der Kolpoköliotomietechnik kann ich mich kurz 
fassen: Ich halte den Weg durch das vordere Scheidengewölbe, also 
zwischen Blase und Cervix, mit Döderlein für entschieden ge- 
künstelt, wenn ich auch zugeben muß, daß die Operation eine bessere 
Obersicht zu geben pflegt als die Kolpotomia posterior. Da ich beide 
Operationen nur noch selten und ausnahmsweise ausführe, so unter- 
lasse ich es, an dieser Stelle auf Einzelheiten der Technik dieser 
Operationsmethode einzugehen« 

Bei Beckenabszessen ist der Weg durch das hintere Scheiden- 
gewölbe selbstverständlich. Bei vaginalen Totalexstirpationen indi- 
vidualisiere ich, indem ich zuweilen vorn, zuweilen hinten den 
Schnitt beginne. Die mediane Durchschneidung des Uterus oder 
sonstige Zerstücklung kann ratsam sein. Ist die Radikaloperation 
wegen Vereiterung der Genitalien erforderlich, so kann es wünschens- 
wert sein, Dauerklemmen für 2 Tage anzulegen und Jodoform- 
gazedrainage anzuwenden. Sonst ist, "wenn irgend möglich, das Peri- 
toneum und die Scheidenwunde sorgfältig in Etagen zu schließen. 

Für die Prolapsoperation ist das vordere Scheidengewölbe der 
gegebene Weg. Ich lege hier Wert darauf, die Blase nicht allein in 
der Mitte, sondern auch an der Seite vollkommen von Cervix und 
Scheide abzutrennen, um sie möglichst vollständig nach oben 
schieben und den Uterus zwischen Blase und Scheide einschalten zu 
können« Es ist dies die einzige Möglichkeit, um dem Wiedereintritt 
einer Zystozele vorzubeugen. Die Annähung des Uterus an die Scheide 
soll ferner nicht am Fundus, sondern im oberen Drittel der vorderen 



Digitized by 



Google 



13] Ober abdominale und vaginale Köliotomien. 311 

Korpusflache geschehen. Der vorn auszuschneidende Scheidenlappen 
(Colporrhaphia anterior) soll nicht zu breit sein, statt dessen ist die 
Scheide seitlich etwas zu unterminieren, um dem Uterus Platz zu 
schauen für die Interposition. Die Naht der Scheide soll ausgeführt 
werden, ohne daß die Portio vor die Vulva gezogen wird, weil es 
sonst nicht gelingt, die Portio hinten und mehr oben zu erhalten. 
Eine entsprechende Kolpoperineorrhaphie vervollständigt die Ope- 
ration, indem sie den gesunkenen Genitalien einen neuen, festen 
Halt und Untergrund verschafft. 

Hiermit schließe ich meine Ausführungen, indem ich mir voll- 
kommen bewußt bin, daß ich nicht alle bei der operativen Behand- 
lung der interperitonealen Genitalerkrankungen in Betracht kommen- 
den Gesichtspunkte erörtert habe. Es genügte mir, die allgemeinen 
Grundsätze zu besprechen, welche nach meiner Auffassung bei der 
Wahl der Operationsmethoden gelten sollten, und zu zeigen, wie es 
möglich ist, diesen Grundsätzen Rechnung zu tragen. Im übrigen 
muß natürlich das Bestreben walten, so viel wie möglich zu indivi- 
dualisieren, zum Heile des Patienten, und weiterhin die Fortschritte 
zu verwerten, welche wir von der chirurgischen Kunst noch zu er- 
warten haben. 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



489/90/91. 

(Chirurgie Nr. 142/43/44.) 

Ober den heutigen Stand der Erkennung und 
Behandlung der Appendizitis. L 

Erörtert an 550 von Geheimrat Garre behandelten Fällen. 

Von 

Dn Ad. Ebner, 

Königsberg-Pr. 



Nur selten haben sich innerhalb kurzer Zeit auf dem therapeutischen 
Gebiet einer ErkranlLung so tiefgreifende Änderungen der Anschau- 
ungen sowohl der internen Ärzte, wie der Chirurgen vollzogen, wie 
auf dem der Erkrankung des Wurmfortsatzes und ihrer Folgezustände. 
Zu danken ist dieser Fortschritt im wesentlichen den immer weiter 
gestellten Indikationen der Chirurgen, welche schließlich zum opera- 
tiven Eingriff in jedem Stadium der Erkrankung geführt haben. So 
gewährte die Autopsie in vivo einen immer größeren Einblick in die 
z. T. so außerordentlich verderblichen und heimtückischen Verände- 
rungen dieses Organs und warf ein immer helleres Licht auf das grelle 
Mißverhältnis, das namentlich auch in einem frühen Stadium schon 
zwischen den geringen klinischen Erscheinungen und der Schwere 
der anatomischen Veränderungen an dem erkrankten Organ selbst be- 
stehen kann. 

Durch dieses Mißverhältnis drängte sich dann immer noch mehr 
die Notwendigkeit einer möglichist weitgehenden Indikationsstellung 
zum operativen Eingriff auf, so daß man heute allgemein die Appen- 
dizitis nicht nur bei Ärzten, sondern auch schon großenteils im Pu- 
blikum als eine Krankheit anerkennt, bei der dem Chirurgen nicht nur 
das letzte, sondern am richtigsten bereits das erste Wort mitzureden 
zusteht, welche im wahren Sinne des Wortes als eine chirurgische 
Erkrankung zu bezeichnen ist. 

Klin. Vortrige, N. F. Nr. 489/90/91. (Cbinirsie Nr. 142/43/44.) Juni 1906. 28 



Digitized by 



Google 



370 



Ad. Ebner, 



( 



i 



Dementsprechend ist innerhalb einer verhältnismäßig kurzen Zei 
das Anschwellen der Äppendizitisliteratur — Sprengel fuhrt in seiner 
Standärtwerk über Appendizitis allein 117 Seiten Literatur an — eii 
so gewaltiges geworden, daß es fär den Spezialisten schwer und fu 
den praktischen Arzt kaum noch möglich ist, dieselbe in ihrem vpllei 
Umfange zu übersehen und sich in dem zum Teil noch recht ausein 
andergehenden Streit der Meinungen zurechtzufinden, die verschieden 
artigen Benennungen und Einteilungen dieser Erkrankung auseinander 
zuhalten und, was vor allem für den Patienten das wichtigste ist, ii 
den verschiedenen Stadien der Erkrankung den richtigen Zeitpunt 
zur Operation herauszufinden, in welchem er seinen Patienten den 
Chirurgen zu überliefern hat, ohne ihn erst der Gefahr einer Allge 
meinperitonitis auszusetzen und damit die Chancen seiner Heilunj 
wesentlich zu verschlechtern oder ihn zum mindesten einem langei 
und quälenden Krankenlager zu überliefern. 

Das idealste im Interesse des Patienten wäre ja fraglos die schoi 
von manchen Chirurgen und theoretisch mit Recht gestellte Forderung 
zu jeder als Appendizitis auch nur verdächtigen Erkrankung einet 
Chirurgen frühzeitig hinzuzuziehen. Demgegenüber darf man abei 
nicht verkennen, daß einerseits noch lange Zeit vergehen dürfte, hh 
die Berechtigung dieser Forderung allgemeine Anerkennung bei den 
praktischen Ärzten finden wird, die ja vielfach noch gewöhnt sind, in 
der Appendizitis, bzw. den einzelnen Anfällen, die sie ja meist nui 
zu sehen bekommen, eine relativ harmlose Erkrankung zu erblicken. 
Andererseits sind aber auch bei dem besten Willen die Ärzte aul 
dem Lande oder in kleineren Städten gar nicht in der Lage, gleicli 
einen Chirurgen an der Hand zu haben, auf dessen Erfahrung sie bei 
Überwachung ihres Falles sich stützen könnten. 

Es wird also nach wie vor das Schicksal der meisten Appendizitis- 
kranken lediglich in der Hand der praktischen Ärzte liegen, und es 
werden nach wie vor diese auch die Verantwortung für den Erfolg 
oder Mißerfolg eines operativen Eingriffs zu tragen haben. Denn dar- 
über darf heute kein Zweifel mehr herrschen, daß fast niemals die 
Operation als solche — unter Voraussetzung der notwendigen Technik 
und Erfahrung des Operateurs — die Verantwortung bei einem Miß- 
erfolg zu tragen hat, sondern ausschließlich der mehr oder minder 
günstige Zeitpunkt, in welchem der Kranke in die rettende Hand des 
Chirurgen gelangt^ mit anderen Worten der, welcher diesen Zeitpunkt 
zu bestimmen hat, und das wird fast immer der praktische Arzt sein. 

Für diesen möchte ich daher in erster Linie die im Laufe von 
12 Jahren an der Rostocker, Königsberger und Breslauer chirur- 
gischen Klinik gemachten Beobachtungen verwerten, die sich auf 550 



Digitized by 



Google 



3] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 371 

vofi Herrn Geheimrat Garre behandelte bzw. operierte Fälle er- 
strecken, für deren gütige Überlassung ich an dieser Stelle nicht ver- 
fehlen möchte, meinem ehemaligen, sehr verehrten Chef, Herrn Ge- 
heimrat Garr^, meinen ergebensten Dank zum Ausdruck zu bringen. 

Dabei gleichzeitig ein möglichst kurzes und übersichtliches Bild 
der bisher in der Literatur niedergelegten Anschauungen, soweit sie 
für die Betätigung des praktischen Arztes am Krankenbett in Frage 
kommen, in dieser anspruchslosen Studie zu liefern, soll in erster 
Linie mein Bestreben sein. 

Es liegt daher im Interesse der Kürze und Übersichtlichkeit unserer 
Abhandlung, wenn wir unsere Aufmerksamkeit vor allem der Be- 
nennung, Einteilung, Entstehung, Erkennung und Behandlung 
der Appendizitis zuwenden und uns mit anderen Worten auf die 
rein klinische Seite der Appendizitis beschränken. Wer sich auch über 
die pathologisch-anatomischen Veränderungen näher zu informieren 
wfinscht, dem seien die eingehenden Monographien von v. Brunn, 
Fowler, Körte, Sonnenburg, Rotter und ganz besonders das 
Standardwerk von Sprengel zur eingehenden Durchsicht empfohlen. 

Wenden wir uns zunächst der Benennung der Erkrankung des 
Wurmfortsatzes zu, so hat sich als die in Deutschland am meisten 
gebrauchte von den verschiedenen, vorgeschlagenen Bezeichnungen 
die Perityphlitis herausgeschält. Der Ausdruck stammt noch aus jener 
Zeit her, in der man den Ausgangspunkt der Erkrankung vielfach in 
dem Typhlon, dem eigentlichen Blinddarm, erblickte, woher ja auch 
die volkstümliche Bezeichnung der Blinddarmentzündung ihren Aus- 
gang genommen hat. Diese Anschauung fand ihren Ausdruck in der 
zuerst von Sahli widerlegten Lehre von der Typhlitis stercoralis, 
deren Ursache man in Kotstauungen im Typhlon erblicken zu müssen 
glaubte. Im Gegensatz zu der intraperitonealen Entzündung um das 
Typhlon herum, der Perityphlitis, hat man die extraperitoneal bzw. 
retrocöcai gelegene Entzündung als Paratyphlitis bezeichnet. Im Ein- 
klang dazu hat dann Küster als dritten Ausdruck die Epityphlitis, 
die Entzündung des Epityphlon, des auf dem Typhlon gelegenen An- 
hangs, hinzugefügt. Diese letztere Bezeichnung insbesondere kann man 
nicht als sehr glücklich betrachten, denn in logische Analogie mit den 
ersten Bezeichnungen gebracht heißt sie weiter nichts, als eine auf 
dem Typhlon gelegene Entzündung, gleichwie die Perirjrphlitis einer 
um das Typhlon gelegenen Entzündung entspricht. Es ist kein lo- 
^scher Grund vorhanden, warum hier mit dem Begriff einer Ent- 
zündung und ihrer Lokalisation plötzlich der Begriff eines neuen Organs 
^ im Gegensatz zum Typhlon — verbunden werden soll, das die 
relativ wenig bekannte Bezeichnung Epityphlon trägt. Zum mindesten 

28* 



Digitized by 



Google 



372 Ad. Ebner, [4 

setzt diese Benennung voraus , daß jeder Leser wissen muß, was 
Küster darunter verstanden wissen will, denn aus der reinen Analogie 
mit der Peri- und Paratyphlitis allein geht eine richtige Deutung dei 
Epityphlitis im Sinne der Auffassung von Käster doch nicht hervor 

Auch Küster hat sich bei seinem Vorschlage wohl von der Er- 
wägung leiten lassen, daß es wenig logisch erscheint, eine Erkrankung 
unter Übergehen des eigentlichen Ausgangspunktes derselben nacb 
einem anderen in der Nähe gelegenen Organ zu benennen, das ic 
keiner näheren Beziehung zu derselben steht, als der, welche man aus 
früheren und mittlerweile unrichtig befundenen Anschauungen hin- 
sichdich der Ätiologie der Erkrankung herleiten kann. Dann müßte 
er aber konsequenterweise von der Epityphlitis eine Periepityphlitis 
und Paraepityphlitis ableiten, was kaum zu einer wesentlichen Ver- 
einfachung und leichteren Unterscheidung der BegrifFe für den Prak- 
tiker führen dürfte» 

Viel näher liegend, klarer und den tatsächlichen Verhältnissen ent- 
sprechend ist wohl für die Erkrankung des Appendix allein die einfache 
Bezeichnung Appendizitis, wie sie zuerst in Amerika von Fitz 1886 
vorgeschlagen und zunächst von den amerikanischen Ärzten, namentlich 
von Senn vertreten und eingeführt worden ist. Diese Bezeichnung 
hat denn auch mittlerweile derartigen Anklang gefunden, daß sie heute 
die antiquierte Perityphlitis überall, namentlich bei den englisch spre- 
chenden Nationen, mehr und mehr in den Hintergrund drängt. 

Auch Sprengel hält den Ausdruck Perityphlitis nicht mehr für 
zeitgemäß und findet, daß die Bezeichnung Appendizitis entschiedene 
Vorzüge hat, wenn man das erste sprachliche Grauen überwunden 
hat. »Sie ist kurz, eignet sich für weitere, wenn auch formell nichi 
einwandfreie Ableitungen, wie Endoappendizitls, Peri- und Paraappen- 
dizitis, ist sachlich unseren heutigen Anschauungen absolut entspre- 
chend und in fast allen Kulturländern, außer vielleicht in Deutschland 
eingebürgert.* 

Küster hält der Benennung entgegen, daß sie den Fehler dei 
Zusammenstellung eines lateinischen Namens mit einer griechischeo 
Endung habe. Da wir heute aber in der Medizin eine ganze Reihe 
ähnlicher Zusammenstellungen bereits haben, an denen niemand An- 
stoß nimmt, und da der Gesichtspunkt der reinen Zweckmäßigkeil 
doch wichtiger sein dürfte, als der einer sprachreinen Ableitung und 
Zusammenstellung unserer Nomenklatur, so wird man trotz der philo- 
logischen Bedenken den Ausdruck auch ferner beibehalten dürfen« 
Daraus die Möglichkeit einer Verwechslung mit den Appendices epi- 
ploicae herzuleiten, wie sie Hoffmann in einer Arbeit bei Küster 
für wahrscheinlich hält, erklingt doch etwas gezwungen, da einmal 



Digitized by 



Google 



5] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 373 

reine Entzündungen der Appendices epiploicae äußerst selten sind, 
wenn sie idiopathisch überhaupt vorkommen, und da andererseits die 
Appendizitis bereits viel zu sehr im Sprachgebrauch auch in Deutsch- 
land eingebfirgert ist, als daO jemand einen anderen Begriff damit 
verbinden wärde, als den einer Erkrankung des Appendix. In gleicher 
Weise entspricht auch der Gebrauch des männlichen Artikels für 
Appendix durchaus dem Sprachgebrauch, indem das an Stelle des 
deutschen Wurmfortsatzes oder des lateinischen Processus vermiformis 
getretene, zunächst weniger gebrauchte Fremdwort den männlichen 
Artikel (desselben) übernommen hat. Spricht doch auch der Luft- 
schiffer in wissenschaftlichen Werken stets von dem, und nirgends 
von der Appendix des Ballons. Man darf eben dem Sprachgebrauch 
nicht jede Berechtigung absprechen. Er setzt sich schließlich in der 
Praxis dennoch stets durch, wenn auch vom theoretischen Standpunkt 
aus die rein wissenschaftlichen Ableitungen, wie die Appendix u. a. 
durchaus zu Recht bestehen bleiben. 

Wie weit man im übrigen mit rein sprachlichen Ableitungen kommen 
kann, zeigt sehr schön die seinerzeit von Nothnagel vorgeschlagene 
Bezeichnung Skolekoiditis, die von der griechischen Benennung des 
Appendix „Skolekoeides apophysis"" abgeleitet ist und den Vorzug einer 
für manche ziemlich schwierigen Aussprache mit einer sprachreinen 
Ableitung der Endung verbindet. Zudem klingt die Bezeichnung wegen 
des nur wenig bekannten griechischen Ableitungswortes für die Mehr- 
zahl so Fremd, daO sie außer vom rein sprachlichen Gesichtspunkt 
wohl kaum eine Berechtigung zur Erwerbung des Bürgerrechtes in 
unserer Nomenklatur hat. Tatsächlich habe ich sie auch in keiner 
Einteilung außer bei Rose erwähnt gefunden. 

Der von manchen gebrauchte Ausdruck Perityphlitis appendicularis 
ßr den gleichen Krankheitszustand drückt ja die Ätiologie richtig im 
Adjektivum aus, warum man aber die Periappendizitis nicht vorziehen 
soll, die denselben Begriff ebenso klar, nur kürzer zum Ausdruck bringt, 
ist nicht einzusehen. 

Früher oder später wird die Bezeichnung aller Voraussicht nach 
wohl die alleinherrschende werden, sowohl der Logik, wie der Zweck- 
mäßigkeit nach. Einstweilen ist der von früher übernommene Aus- 
druck der Perityphlitis ein so festgewurzelter, daß man noch auf Jahre 
hinaus mit ihm zu rechnen haben wird. Nur soll man sich dabei 
gegenwärtig halten, daß er einen Krankheitszustand betrifft, der bereits 
über den Appendix hinausgegriffen hat. Er entspricht somit einem 
sekundären Stadium der Erkrankung, in welchem allerdings erst die 
meisten Ärzte ihre Patienten zu Gesicht bekommen, und für diese Fälle 



Digitized by 



Google 



374 Ad. Ebner, [6 

besteht wenigstens vom anatomischen Gesichtspunkt aus die Perityph- 
litis zu Recht. 

Gehen wir nun zu der Einteilung der Appendizitis in die 
einzelnen Stadien der Erkrankung über, so finden wir darin bei den 
verschiedenen Autoren gewisse prinzipielle Unterschiede, je nachdem 
die Einteilung auf rein ätiologisch-genetischer, topographischer, patho- 
logischer oder klinischer Basis erfolgt ist. Da nun die meisten Ein- 
teilungen weniger auf Grund der rein klinischen Symptome, als auf 
Grund der Autopsie — sei es in vivo oder in mortuo — und auf 
Grund eines Vergleiches bzw. einer Resfimierung des hierbei gebotenen 
Befundes mit den vorherigen klinischen Symptomen aufgestellt worden 
sind, so wird naturgemäß für die meisten der Einteilungen der patho- 
logisch-anatomische Gesichtspunkt der hauptsächlich maßgebende sein, 
während der klinische erst in zweiter Linie kommt. 

Daß dabei eine vollständige Übereinstimmung zwischen beiden Ge- 
sichtspunkten nur schwer oder gar nicht zu erzielen ist, ergibt sich aus 
der Tatsache, daß in vielen Fällen die klinischen Symptome mit den 
per autopsiam erhobenen Befunden entweder wenig übereinstimmten 
oder gar in einem schreienden Mißklang dazu standen. Es liegt da- 
her auf der Hand, daß bei Einteilungen, welche mehr oder weniger 
beiden Punkten gerecht zu werden suchen, auch theoretisch der Ein- 
klang zwischen beiden Punkten nur schwer herbeizufuhren ist, zum 
mindesten wird dieser Einklang für die Praxis vielfach nur ein schein- 
barer sein. 

Für den Praktiker wird daher in erster Linie eine rein klinische 
Einteilung in Frage kommen, und daß diese eine möglichst einfache 
sein wird und muß, ergibt sich einmal aus der Forderung einer mög- 
lichst großen Übersichtlichkeit und Klarheit derselben, sowie aus der 
Erwägung heraus, daß gerade die einfachste und kürzeste klinische 
Einteilung am ehesten allen pathologisch-anatomischen Gesichtspunl^ten 
gerecht zu werden vermag, ohne durch ein zu subtiles Eingehen auf 
die Einzelheiten den Mißklang zwischen klinischen und pathologischen 
Befunden unnötig zum Ausdruck zu bringen. So sehr auch die Ein- 
teilungen auf rein pathologisch-anatomischer Basis vom theoretisch 
wissenschaftlichen Standpunkt aus zu schätzen sind, so sind sie den- 
noch praktisch undurchführbar, da sie eben klinisch nicht zu machen 
sind. 

Daß man namentlich in letzter Zeit seitens unserer klinischen 
Autoren immer mehr Wert darauf legt, dieser richtigen Erkenntnis 
Ausdruck zu verleihen, ergibt sehr schön eine vergleichende Durch- 
sicht der früheren Einteilungen im Gegensatz zu den heutigen. Es 
tritt dabei' eine immer größere Einfachheit und ein immer größeres 



Digitized by 



Google 



7] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 375 

Vorwiegen des rein klioischen Gesichtspunktes in die Erscheinung. 
Kommt es doch für den praktischen Arzt sowohl) wie für das Wohl 
des Kranken vielmehr darauf an, an der Hand einer kurzen und fiber- 
sichdichen Einteilung auf rein klinischer Basis schnell und präzise den 
richtigen 2^itpunkt zum rettenden operativen Eingriff bestimmen zu 
können, als in dem Bestreben, einer möglichst subtilen Einteilung die 
Diagnose seines Falles anzupassen, Gefahr zu laufen, daß dieser wich* 
tige Zeitpunkt versäumt wird. 

Die schönste und subtilste Diagnose nützt eben in solchen Fällen 
dem Patienten nichts, wenn sie nicht schnell gestellt wird und wenn 
dabei in jedem nicht ganz leichten Fall nicht der Gesichtspunkt der 
einzig maßgebende ist: Wann ist es Zeit zum operativen Ein- 
griff, wann kann oder wann muß der Arzt pflichtgemäß den 
Patienten der Hand des Chirurgen überliefern? 

Zum Schluß möchte ich noch einige Sätze Sprengeis anführen, 
in denen er in geradzu klassischer Weise für die Vorzüge einer rein 
klinischen Einteilung eintritt: »Der von einigen (Sonnenburg) auf- 
gestellte Grundsatz, daß nur diejenige Einteilung wissenschaftlich be- 
rechtigt sei, welche auf pathologisch-anatomischer Grundlage beruhe, 
ist theoretisch anfechtbar, praktisch undurchführbar und tatsächlich 
unmöglich. '^ Man darf eben nicht vergessen, daß die angewandte 
Wissenschaft in erster Linie für den Praktiker und Patienten da ist. 

Ferner: »Jede Klassifizierung nach pathologisch-anatomischen Grund- 
sätzen muß in der ideellen Absicht unternommen werden, io der Praxis 
ihren Prüfstein zu finden. Solange wir sie nur mit dem exstirpierten 
Wurmfortsatz vor uns probat erfinden, bleibt sie von des Gedankens 
Blässe angekränkelt.'^ 

Wenn ich nun auch nicht im einzelnen auf die verschiedenen Ein- 
teilungen vorwiegend deutscher Autoren des näheren eingehe bzw. 
dieselben besonders anführe, da dieselben lediglich vom theoretischen 
Gesichtspunkt aus Interesse darbieten, so möchte ich doch in einem 
kurzen Hinweis auf dieselben versuchen, dem Praktiker ein Bild von 
dem Reichtum an solchen, sowie den Gesichtspunkten zu geben, 
welche für die Autoren dabei maßgebend waren. Diejenigen, welche 
sich eingehender dafür interessieren, verweise ich auf die außer- 
ordentlich umfassende Zusammenstellung der Einteilungen, welche 
Sprengel allerdings nicht nach vergleichenden Gesichtspunkten, son- 
dern nach chronologischer Reihenfolge geordnet in seinem Standard- 
werk bringt. 

Zunächst den rein ätiologisch-genetischen Standpunkt vertritt 
eine Einteilung, welche Halm 1905 angegeben hat. Er geht dabei 
von dem Grundsatz aus, daß die Appendizitis als eine rein bakterielle 



Digitized by 



Google 



376 



Ad. Ebner, 



[B 



'ii 



Erkrankung zu bezeichnen sei^ welche endemischen Charakter besitzt, 
und macht dementsprechend seine Unterscheidung nach der Art der 
verschiedenen Infektionserreger, die dabei in Betracht kommen können. 

Einen mehr ätiologisch-pathologischen Gesichtspunkt ver- 
treten die Einteilungen vonCzerny, Sonnenburg und Federmann. 
Dabei legt Sonnenburg besonderen Wert auf die Betonung des ätio- 
logischen Momentes und hebt gleich Czerny den Perforationsvorgang 
durch eine besondere Abteilung für denselben besonders hervor. 
Federmann vertritt naturgemäß die gleiche Einteilung wie Sonnen - 
bürg mit dem Unterschied» daß er zu der Appendicitis Simplex auch 
die serös-fibrinöse Exsudation im freien Peritoneum hinzunimmt, nicht 
ganz in Obereinstimmung mit der Auffassung seines Chefs Sonnen- 
bürg, da eine solche Exsudation nicht stattfinden kann, wenn das Peri- 
toneum absolut gesund ist, wie es Sonnenburg für seine Appendicitis 
Simplex ausdrücklich hervorhebt. 

Im übrigen hebt auch Federmann die Identität der perforativen 
Peritonitis mit der zirkumskript-eitrigen Peritonitis und ebenso der 
gangränösen Appendizitis mit der freien, progredienten Peritonitis in 
der Art seiner Einteilung hervor. Wenn es nun für die Mehrzahl 
der Fälle auch zutreffen mag, daß eine Perforation in der Regel von 
einer zirkumskripten Peritonitis und eine Gangrän des Processus von 
einer progredient-diffusen Peritonitis gefolgt sein wird, so wird es 
doch eine große Anzahl von Fällen geben, für welche diese Identität 
und somit auch die Einteilung Sonnenburg s nicht zutreffend ist. 
Zudem kann erwiesenermaßen der Perforationsvorgang am Appendix 
derartig larviert in seinen klinischen Äußerungen verlaufen, daß er 
als solcher klinisch überhaupt nicht kenntlich ist, so daß er als Unter- 
scheidungsmerkmal für eine Einteilung vom klinischen Standpunkt aus 
wenig geeignet erscheint. 

Es liegt in der Natur der Sache begründet, daß wir bei den pa- 
thologisch-anatomischen Einteilungen auch die der ältesten 
Autoren vertreten finden, da diesen ja zunächst die pathologischen 
Obduktionsbefunde die einzigen Unterscheidungsmerkmale für eine 
Einteilung liefern konnten. So unterscheidet Bamberger 1853 in 
einer der ältesten Einteilungen zwischen intraperitonealen Entzün^ 
düngen, meist vom Processus oder vom Cöcum ausgehend, die schlecht- 
hin als Typhlitis bezeichnet werden, und extra^ oder retroperitonealen 
Entzündungen in dem. der hinteren Cöcalwand angelagerten Binde- 
gewebe, die als Perityphlitis bezeichnet werden. Es fällt hierbei auf, 
daß man damals dem Begriff der Perityphlitis dieselbe Bedeutung 
unterschob, welche wir heute durch die Bezeichnung Paratyphlitis 
zum Ausdruck bringen, während man die Typhlitis in erweiterter 



Digitized by 



Google 



9] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 377 

Bedeutung entsprechend unserer heutigen Perityphlitis für die Intra- 
peritoneal lokalisierten EntzQndungsvorgänge in Anwendung brachte. 
Oppolzer hebt bereits 1858 diesen Unterschied sehr richtig hervor, 
indem er unter Perityphlitis die Entzündung des serösen Oberzuges 
der Darmgebilde und unter Paratyphlitis die Entzündungen im retro- 
cöcalen Bindegewebe versteht, eine Auffassung, die bis heute ihre 
Gültigkeit nicht verloren hat. Von neueren Einteilungen könnte man 
hierzu rechnen diejenige von Carl Beck 1898, Bloß 1894 und von 
Bfingner 1904. Dieselben vertreten vorwiegend den pathologischen 
Gesichtspunkt und geben im einzelnen Unterschiede, die man wohl 
mit dem Appendix in der Hand nach Eröffnung der Bauchhöhle — 
wie Sprengel sagt — zu machen in der Lage ist, die aber rein kli- 
nisch zu machen für den Praktiker unmöglich ist. 

Etwas mehr dem pathologisch -klinischen Standpunkt nähern 
sich Roux 1892, Rotter 1896, Dörffler 1898, Jonescu 1903. Je- 
doch finden wir bei Roux wieder dem Perforationsvorgang eine beson- 
dere Abteilung eingeräumt, was aus den oben besprochenen Gründen 
nicht sehr glücklich erscheint. Auch Sahli äußert sich mit Recht 
gegen eine derartige Gruppierung nach perforativen und nicht perfora- 
tiven Formen, weil sie nicht immer wesentlich verschiedene Krank- 
heitsbilder hervorzurufen brauchen. 

Rotter unterscheidet einfach zwischen der Perityphlitis circum- 
scripta und diffusa, indem er dabei den Begriff der primären Appen- 
dizitis unter den sekundären derPeriappendizitis unterordnet. Letzteres 
erscheint mir etwas unmotiviert, da beide Begriffe klinisch gut von- 
einander zu trennen sind. 

Den Mißklang des pathologischen und klinischen Prinzips der Ein- 
teilungen und die daraus resultierende Unbrauchbarkeit derselben für 
den Praktiker hat besonders Hans Dörffler empfunden^ der selbst 
als praktischer Arzt tätig ist. Trotzdem hat er bei seinem Versuch 
einer derartigen Einteilung vom rein praktischen Gesichtspunkt aus 
sich nicht ganz vom pathologischen Prinzip freimachen können, wie 
seine Unterscheidung zwischen Periappendicitis serosa und suppurativa 
beweist, die man aus dem Vorhandensein oder Fehlen des Fiebers 
vor eingetretener Abkapselung doch nicht immer mit Sicherheit machen 
kann. Ebenso erscheint mir seine Gleichstellung der perforativen mit 
der eitrigen Periappendizitis, von denen die letztere der weitere Be- 
griff ist, nicht zweckmäßig, da in vielen Fällen die Perforation als 
klinisches Unterscheidungsmerkmal versagt und andererseits nicht jede 
eitrige auch eine Perforationsperitonitis zu sein braucht. 

Dagegen ist die Einteilung von Jonescu ziemlich frei von patho- 
logischen Anklängen bis auf das Hervorheben der septischen oder 



Digitized by 



Google 



378 



Ad. Ebner, 



[K 



I 



i 



eitrigen Peritonitis und die gesonderte Abteilung der AppendicitU 
hypertoxica, die wohl richtiger als Periappendizitis zu bezeichnei 
wäre. Einen Unterschied zwischen allgemeiner Peritonitis appen- 
diculari3 und appendikulärer Septhämie zu machen ist ebenfalls nicb 
empfehlenswert, da beide Formen dieselben Veränderungen und Sym- 
ptome aufweisen können und sich nur durch größere Virulenz der Er- 
reger und entsprechend vermehrte Schnelligkeit des deletären Verlaufes 
der Erkrankung voneinander unterscheiden, ein Punkt, der auch bei 
Sprengel entsprechende Berücksichtigung gefutiden hat. 

Als rein klinisch darf man wohl die Einteilungen von Rose. 
Broca, Scholz, Riedel und Sprengel bezeichnen, von denen die 
Einteilung von Rose mehr durch ihre Eigenart, als durch ihre Brauch- 
barkeit Beachtung verdient Am kürzesten und relativ zweckmäßigste! 
erscheinen mir die Einteilungen der letzteren Autoren, von denen 
Scholz einfach zwischen leichten, mittelschweren und schweren Fällen 
unterscheidet. Auch Riedel hält eine Trennung vom anatomisch- 
pathologischen Standpunkt nicht für statthaft und schlägt vor, nui 
zwischen Appendicitis non purulenta und purulenta zu unterscheiden. 
In beiden Einteilungen haben jedoch meines Erachtens die klinisch er- 
kennbaren und trennbaren Erscheinungen des Peritoneums zu wenig 
Beachtung gefunden, so daß sie nach dieser Richtung etwas über das 
Ziel hinausschießen dürften. 

Diesen Nachteil vermeidet die Einteilung von Broca, ohne im üb- 
rigen dadurch an Übersichtlichkeit und Kürze einzuhüllen. Es wird 
darin nämlich unterschieden: 

1. akute einfache Appendizitis (ohne Peritonitis), 

2. zirkumskripte Peritonitis (adhäsive oder eitrige), 

3. diffuse Peritonitis (septische oder eitrige), 

4. chronische Appendizitis (mit oder ohne akute Anfälle). 

Die drei letzten Abteilungen faßt Sprengel in eine zusammen, in- 
dem er gleichwie Riedel und Scholz nur zwei Gruppen unterscheidet, 
die er als Appendicitis Simplex und Appendicitis destructiva bezeichnet 
Eine Trennung in A. ulcerosa, perforativa und gangraenosa hält Sprengel 
für hinfallig, da sie in der Peritonealhöhle die gleichen Veränderungen 
verursachen, worauf bereits oben gelegentlich der Appendicitis hyper- 
toxica von Jonescu hingewiesen ist. 

Wenn man nun trotz der zahlreichen und zum Teil recht brauch- 
baren Einteilungen es wagen darf, eine weitere Einteilung vorzuschlagen] 
so werden für dieselbe vom Standpunkt des Praktikers allein das 
klinische und das therapeutische Prinzip in Frage kommen. Ersteres 
wird vornehmlich beherrscht von den Reiz- bzw. Entzündungserschei- 
nungen des Peritoneums. Durch sie allein wird der Stand der Er- 



Digitized by 



Google 



11] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 379 

krankung klinisch erkennbar nach auOen projiziert» ganz gleich ob die- 
selben von einer Gangrän, Perforation oder Ulzeration ihren Ausgang 
genommen haben. Diese allein können also für eine klinisch verwert- 
bare Einteilung in Betracht zu ziehen sein. 

Folgen wir von diesem Gesichtspunkt aus dem durchschnittlichen 
Entwicklungsgang der Erkrankung, so werden sich gewisse klinisch 
in der Regel trennbare Stadien ergeben, bei denen jedoch zu be- 
denken ist, daß die Erkrankung günstigenfalls in einem frühen Sta- 
dium abbrechen kann, so daß die späteren Stadien fortfallen, daß sie 
aber ungünstigenfalls — bei großer Virulenz oder massenhaftem Ein- 
bruch der Erreger in das Peritoneum und verminderter Widerstands- 
fihigkeit desselben — die früheren Stadien so schnell durchmachen 
bzw. überspringen kann, daß diese so gleichfalls in Fortfall kommen 
können. Eine Möglichkeit, die ja für die Wandlung der Indikations- 
stellung zum operativen Eingriff in den letzten Jahren ausschlaggebend 
geworden ist. 

Nach dieser Reihenfolge der Vorgänge würde sich dann folgende 
Einteilung ergeben, deren klinische Unterscheidungsmerkmale und Vor- 
gange wir gelegendich der Besprechung der Symptomatologie der 
Appendizitis näher erörtern werden: 

1. Appendicitis Simplex. Peritoneum völlig frei. Die Erkrankung 
hat noch nicht auf die Serosa übergegriffen und begreift in sich den 
Katarrh des Appendix mit vermehrter Schleimabsonderung und die 
weiter fortgeschrittene Form der Erkrankung, welche sich durch Granu- 
lationsgewebe zwischen den tubulösen Drüsen und Neigung zu Blu- 
tungen des Bindegewebes auszeichnet und von Riedel als Appendicitis 
granulosa haemorrhagica bezeichnet wird. Diese letztere darf man wohl, 
abgesehen von akzidentellen Ursachen, auf die wir später zu sprechen 
kommen werden, für die Mehrzahl der Fälle als Ausgangspunkt der 
Erkrankung betrachten. 

2. Periappendicitis incipiens. Die Erkrankung hat auf die 
Serosa des Appendix und seiner näheren Umgebung übergegriffen, 
aber sich noch nicht fest gegen die Umgebung abgegrenzt. Ich habe 
dieses Stadium bisher in keiner Einteilung erwähnt gefunden, halte 
aber dessen besondere Aufstellung und Umgrenzung auch vom klini- 
schen Standpunkt aus für berechtigt und notwendig, da vom therapeu- 
tischen Standpunkt aus dieses Stadium tatsächlich bereits eingeführt 
und benannt worden ist. Es ist dieses das sogenannte intermediäre 
Stadium der Erkrankung, das heute besonders aktuell ist durch den 
noch nicht einwandsfrei entschiedenen Streit der Meinungen über die 
Indikationsstellung zum operativen Eingriff während desselben. Einer- 



Digitized by 



Google 



380 Ad; Ebner, [12 

seits spricht die therapeutische Aufstellung dieses besonderen inter- 
mediären Stadiums dafär, daß man es auch klinisch bis zu einem ge- 
wissen Grade von den anderen Stadien unterscheiden kann, worauf 
wir später näher zu sprechen kommen werden, und andererseits tritt 
für die weitere Umgrenzung desselben die Erfahrungstatsache ein, daO 
der Zeitraum vom Übertritt der Entzündung auf das Peritoneum bis 
zur festen Umgrenzung derselben in der Regel sich bis zum achten 
Krankheitstage abzuspielen pflegt. Diese beiden Gründe lassen es 
meines Erachtens gerechtfertigt erscheinen, wenn man dieses tatsachlich 
vorhandene und therapeutisch bereits im Gebrauch befindliche Stadium 
der Appendizitis auch für die klinische Einteilung derselben gesondert 
anführt. Wenn die ursprünglich von der zeitlichen Umgrenzung ab- 
geleitete Bezeichnung des intermediären Stadiums in unserer Ein- 
teilung durch Periappendicitis incipiens ausgedrückt wird, so geschieht 
das, um das diesem Zeitraum in der Regel entsprechende Verhalten 
des Peritoneums zum Ausdruck zu bringen und damit gleichzeitig eine 
Übereinstimmung mit den anderen Bezeichnungen unserer Einteilung 
herbeizuführen. 

3. Periappendicitis (und Paraappendicitis) circumscripta. 
Die über die Serosa des Appendix hinausgegangene Entzündung des 
Peritoneums ist zur Abgrenzung und zum festen Abschluß gekommen. 
Dieselbe kann serofibrinöser Natur oder der Regel nach mehr purulenter 
Natur mit entsprechender Exsudatbildung sein, die meist in einem 
deutlich lokalisierten Palpationsbefunde nachweisbar ist. Zeitlich würde 
dieses Stadium dem sogenannten Spätstadium entsprechen. 

4. Periappendicitis diffusa, entsprechend der Peritonitis appen- 
dicularis diffusa purulenta, welche ohne Begrenzung entweder schub- 
weise fortschreitend (Peritonitis fibrinopurulenta appendicularis von 
Mikulicz), oder gleichmäßig sich in schnellem Tempo verbreitend 
(Peritonitis appendicularis libera nach Sprengel oder acuta progre- 
diens), oder gewissermaßen mit einem gewaltigem Sprunge auf einmal 
innerhalb kürzester Zeit (appendikuläre Septhämie oder Appendicitis 
hypertoxica bei Jonescu, foudroyante allgemeine septische Peritonitis 
bei Dörffler) das gesamte Peritoneum ergreift. Die Schnelligkeit ihres 
Fortschreitens ist abhängig von der Zahl und Virulenz der angreifenden 
Erreger einerseits und der natürlichen Widerstandskraft des Perito- 
neums andererseits. 

5. Die abgelaufene oder chronisch rezidivierende Peri- 
appendizitis bzw. das chronische Stadium mit dem völligen Rück- 
gang sämtlicher akuten und subakuten Entzündungserscheinungen des 
Peritoneums und den aus den zurückgebliebenen Entzqndungsresten 
resultierenden, meist nur wenig hervortretenden Beschwerden, welche 



Digitized by 



Google 



13] Ober den hetttigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 381 

klinisch neben der Anamnese der Diagnose die einzige Handhabe dar- 
bieten. 

Vom rein therapeutischen Standpunkt hat s|ich zur Fest- 
legung der operativen Indikationsstellung und Prognose in den ein- 
2ehien Stadien der Erkrankung eine etwas andere Einteilung heraus- 
gebildety welche nach zeitlichen Umgrenzungen des Krankheitsverlaufes 
au^estellt ist, sich aber im großen und ganzeü mit unserer klinischen 
Einteilung decken muO, da beide nach denselben Gesichtspunkten, die 
klinische nach den tatsächlich vorhandenen und die therapeutische 
nach den erfahrungsgemäß vorauszusetzenden Veränderungen des er- 
krankten Peritoneums, gemacht worden sind. 

Eine entsprechende Zusammenstellung beider Einteilungen würde 
sich daher folgendermaßen gestalten: 

1. Das Frühstadium der Erkrankung (absolute Frühoperation), 
velches umgreift den ersten und zweiten Tag vom Beginn der Er- 
krankung gerechnet. Die gewonnenen Operationsbefunde in demselben 
entsprechen in der Regel der Appendicitis simplex, sowie häufig der 
Periappendicitis incipiens. 

2. Das Zwischenstadium (Intermediärstadium) Vom dritten bis 
achten Tage der Erkrankung gerechnet, entspricht dem von uns unter 
Periappendicitis incipiens verstandenen Erkrankungszustand des Peri- 
toneums. (Zwischenoperation = Intermediäroperation.) 

3. Das Spätstadium vom neunten Tage der Erkrankung ab ge- 
rechnet, entspricht der Periappendicitis circumscripta (Spätoperation). 

4. Das Notstadium (Notoperation) oder richtiger Zuspätstadium, 
welches naturgemäß zeitlich nicht umgrenzt ist, der therapeutischen 
Vollständigkeit halber jedoch ebenfalls angeführt werden muß und der 
Periappendicitis diffusa entspricht. Therapeutisch sind bei ihm die 
ersten beiden Tage vom Beginn der diffusen Erkrankung ab von 
Wichtigkeit wegen der relativ günstigen Prognose für den operativen 
Eingriff während derselben (relatives Frühstadium; relative Früh- 
operation). 

5. Das chronische Stadium, in welchem die Operation die größte 
Sicherheit bietet: Sicherheitsstadium; Sicherheitsoperation. 

Rein schematisch würde sich also folgende Parallele ergeben: 

1. Absol. Frfihstadium » Appendicitis simplex oder Periappendi- 
citis incipiens : absolute Frühoperation. 

2. Zwischenstadium »Periappendicitis incipiens:Zwischenoperation. 

3. Spätstadium => Periappendicitis circumscripta : Spätoperation. 

4. Notstadium = Periappendicitis diffusa : Notoperation in 48 Std.; 
relatives Frühstadium : relative Frühoperation. 



Digitized by 



Google 



382 



A4. Ebner, 



[1 



5. Sicherheitsstadium = Periappendicitis chronica : Sicherheitsopc 
ration. 

Ich glaube, daß eine derartige Einteilung, welche in gleicher W^eis 
den klinischen und therapeutischen Gesichtspunkten gleichzeitig ge 
recht zu werden vermag ohne an Übersicht und Verständlichkeit z 
verlieren, am ehesten dem Bedürfnis des Praktikers genügen dfirfii 
zur Orientierung am Krankenbett sowohl, wie in der an einer ver 
schiedenartigen Benennung gleicher oder korrespondierender Begriff 
noch laborierenden Literatur. Im übrigen hat sie den Vorteil, dal 
sie den häufigen Verwechselungen zwischen Intermediär = Zwischen 
Stadium und Intervall = Sicherheitsstadium definitiv ein Ende macht. 

Das Bestreben für korrespondierende Begriffe die entsprechende! 
Bezeichnungen beizubehalten ist auch der Grund gewesen, weswegei 
ich in meiner Einteilung die sonst übliche Bezeichnung der Peritoniti: 
nicht gebraucht habe, gleichwie Rotter bereits 1896 in seiner Ein 
teilung der Perityphlitis circumscripta die P. diffusa als den korre 
spondierenden Ausdruck gegenübergestellt hat. Ich glaube, daß siel 
dieses aus Gründen der Logik und der Einfachheit empfiehlt. Jed< 
über den Appendix hinausgeschrittene Entzündung ist eben eine Peri 
tonitis, ganz gleich ob sie umgrenzt oder nicht umgrenzt ist. Für di< 
umgrenzte Entzündung hat man der Ätiologie Rechnung getragen, in< 
dem man dafür ausdrücklich den korrespondierenden Ausdruck dei 
Periappendicitis circumscripta geprägt hat. Für die nicht umgrenzte 
Entzündung geht man wenig konsequent von dem eben geprägtei 
Ausdruck wieder ab, und bringt die Ätiologie bzw. die primäre Er- 
krankung im Adjektivum zum Ausdruck, um eine vorherrschendt 
Krankheitserscheinung sekundärer Natur durch den Gebrauch des 
Substantivs für dieselbe plötzlich ganz besonders zum Ausdruck zi 
bringen. 

Das wäre berechtigt, wenn der erstere Ausdruck weniger klar wäre 
Das ist aber nicht der Fall. Man kann unter einer diffusen odei 
progredienten Periappendizitis unmöglich etwas anderes verstehen 
als eine Peritonitis appendicularis diffusa oder progrediens, nur muC 
man sich im letzteren Fall zur Bezeichnung desselben Begriffes eines 
weiteren Wortes bedienen. Sowohl der Logik, wie der Einfachheil 
wegen verdient aber meines Erachtens in solchen Fällen der kürzere 
und korrespondierende Ausdruck zur Bezeichnung artgleicher Begriffe 
stets den Vorzug. 

Sprengel hält dem entgegen, er vermöge nicht einzusehen, warum 
man einer Peritonitis, die vom Appendix ausgeht, nicht einen selb- 
ständigen Namen geben soll, wenn man andererseits der Peritonitis 
nach Magen- und Darmperforationen doch auch ihren richtigen Namen 



Digitized by 



Google 



15] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 383 



L Das wäre berechtigt, wenn man die Peritonitis als selbständige 
Erkninkungsform hinstellen will. Letzteres geht aber wohl nicht an, 
da sie tatsächlich in einem, wie im anderen Fall den mehr oder 
veniger ausgeprägten Folgezustand einer Erkrankung des Appendix, 
des Magens oder sonst eines Organs der Abdominalhöhle darstellt. 
Jedenfalls ist bisher eine idiopathische Peritonitis von keiner Seite 
Bichgewiesen worden. In beiden Fällen scheint mir daher eine be- 
sondere Berechtigung nicht vorzuliegen, die primäre Erkrankung 
plötzlich durch einen Folgezustand derselben zum Ausdruck zu 
bringen. 

Die Art dieser Bezeichnung stammt wohl noch aus der Zeit, als 
man zunächst nur mit der Peritonitis, als dem äußerlich manifesten 
Symptom der Erkrankung zu rechnen pflegte und mangels genügender 
ätiologischer Klarstellung in vielen Fällen keine andere Wahl übrig- 
blieb. Nachdem sich dieses geändert hat, und man in jedem Fall die 
Peritonitis als Folgeerscheinung der Erkrankung eines anderen Or- 
gans betrachten muß, scheint mir die Beibehaltung dieses Gebrauchs 
ffir die Erkrankung anderer Organe der Bauchhöhle ein gleich kon- 
servatives Verhalten gegenüber der im Vordergrund des Interesses 
stehenden Appendizitis nicht mehr zu rechtfertigen. Einen Beweis 
dtffir darf man wohl in der ausdrücklich geprägten und gebrauchten 
Periappendicitis circumscripta erblicken, welche logischerweise auch 
eine Periappendicitis diffusa zur Voraussetzung haben muß. 

Gehen wir nun zu der Ätiologie und Genese der Appendi- 
zitis über, so finden wir, daß einzelne früher mehr weniger willkür- 
lich angenommene Faktoren allmählich völlig ausgeschieden sind. So 
darf man auf Grund der Ausführungen von Sahli und anderer Autoren 
die Theorie von der Typhlitis und Perityphlitis stercoralis heute mit 
Recht als der Vergangenheit angehörig betrachten. 

Ebensowenig haben sich für den Zusammenhang des häufigeren 
Konstatierens der Appendizitis mit dem vermehrten Gebrauch email- 
lierter Kochgeschirre, von denen sich abgesprungene Teile im Ap- 
pendix festsetzen sollten, irgendwelche Anhaltspunkte ergeben. Viel- 
mehr dürfte sich das anscheinend vermehrte Auftreten der Appendi- 
zitis erheblich zwangloser erklären lassen durch die wesentlichen 
Fortschritte auf diagnostischem Gebiet einerseits und die erhöhte 
Aufmerksamkeit, welche seitens der praktischen Ärzte dieser Erkran- 
kung zugewendet wird, andererseits. Jeder erfahrenere Arzt wird bei 
Erkrankungen des Intestinaltraktus stets die Appendizitis in den Be- 
reich seiner Erwägungen mit einbeziehen und wird so dieselbe viel- 
fach bereits in ihren ersten Anfängen zu konstatieren in der Lage 
sein, Fälle, die früher als Darm- und Magenkatarrhe, Darmkoliken 



Digitized by 



Google 



384 Ad. Ebner, [16 

oder generell als Bauchfellentziindungen angesprochen wurden und so 
der Statistik völlig entgangen sind. 

Ferner hat man früher dem Vorhandensein von Fremdkörpern eine 
alku groOe Wichtigkeit hinsichtlich der Ätiologie der Erkrankung bei- 
gemessen. Man hat wohl in einer Anzahl von Fällen Fremdkörper 
verschiedenster Art im Appendix gefunden^ die allerdings die Veran- 
lassung zu den weiteren pathologischen Erscheinungen bilden konnten 
und teilweise auch gebildet haben. Im Verhältnis zu der Gesamtzahl 
der Erkrankungen sind jedoch diese Fälle so selten, daß sie für die 
Ätiologie der Appendizitis nur eine ganz untergeordnete Bedeutung 
in Anspruch nehmen können. 

Ebenso hat auch die Annahme einer zerstörenden Wirkung von 
Darmparasiten auf den Appendix nach Metschnikoff sich niclit als 
haltbar erwiesen. Sie werden vielmehr in der Regel auf den Pro- 
cessus die gleiche Wirkung wie jeder andere Fremdkörper ausfiben 
durch gelegentliche Okklusion seines Lumens mit nachfolgender Reten- 
tion und den entsprechenden Folgeerscheinungen. Eine spezielle Wir- 
kung derselben kann nur unter der Voraussetzung in Frage kommen, 
daß sie imstande sind, kleine Kontinuitätstrennungen des Epithelbelages 
der Schleimhaut zu setzen, welche zur Eingangspforte für eine bak- 
terielle Invasion werden könnten. Diese Voraussetzung wird für ver- 
einzelte Arten von Darmparasiten zwar zugegeben, aber auch bei 
diesen nur in äußerst seltenen Fällen erfüllt sein. 

Gänzlich haltlos, wenn auch nicht ohne Interesse ist die von 
Rubin aufgestellte Möglichkeit eines Zusammenhanges der Zurück- 
haltung von Winden mit pathologischen Veränderungen am Appendix. 

Kommen wir nun zu den tatsächlich für Ätiologie der Appendizitis 
in Betracht kommenden Ursachen, welche heute allgemeine Anerkennung 
gefunden haben, so werden wir dieselben im Interesse einer besseren 
Obersicht am besten folgendermaßen einteilen: 

1. Somatische Ursachen a) kongenitaler, b) erworbener Natur. 

2. Ursachen, die durch das Lebensalter oder das Geschlecht der 
Patienten prädisponierend in Frage kommen. 

3. Ursachen äußerer Natur bedingt durch a) Lebensweise und Er- 
nährung, b) Klima, c) Traumen, d) bakterielle Invasion. 

Bezüglich der somatischen Ursachen ist von Wichtigkeit die 
anatomische Beschaffenheit des Appendix und seines Mesenteriolums 
einerseits, sowie das Verhalten der umliegenden Organe andererseits. 
Namentlich bei dem ersten Punkte tritt die Möglichkeit einer mehr 
weniger hereditären Disposition zur Erkrankung in den Vordergrund. 
Es kann durch eine besondere Länge des Appendix, welche nach ein- 
wandfreien Beobachtungen auch erblich vorkommt, eine vermehrte 



Digitized by 



Google 



17] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 385 

Gelegenheit zu Knickungen des Lumens und Retention des Inhalts 
gegeben werden, namentlich wenn damit noch ein kurzes Mesenteriolum 
verbunden ist, das an sich schon eine gewisse Knickung des Appen- 
dix bedingen kann. 

Neben einer abnorm geringen Widerstandsfähigkeit der Wandung 
überhaupt kann nach Hansemann auch eine herabgesetzte Widerstands- 
fihigkeit der Gerlachschen Klappe von besonderer Bedeutung für 
die Zirkulation bzw. Stauung von Darminhalt im Processus mit ihren 
Folgezustanden sein. Diese verminderte Widerstandsfähigkeit kann 
in beiden Fällen sowohl kongenitaler, wie erworbener Natur sein. 
Kongenital kann es ferner durch intrauterine Entzündungsvorgänge 
zu einer Verwachsung des Testikels mit dem Appendix kommen, wo- 
bei der Testikel ihn bei seinem Deszensus mit hinunternimmt, oder 
es kann nachträglich der Appendix mit dem Cöcum in den offen 
gebliebenen Processus vaginalis hinabgleiten und hier einer Abklem- 
mung oder Einschnürung unterliegen, die eine Appendizitis im Bruch- 
sack zur Folge hat. Daß diese Fälle nicht ganz selten sind, beweist 
die Tatsache, daß in der Albertschen Klinik unter 250 Bruchopera- 
tionen der Appendix 9 mal (=3,6%) im Bruchsack gefunden wurde. 
Dagegen fand May dl unter 443 Hernien nur llmal das Cöcum mit 
oder ohne Appendix im Bruchsack = 2,5% der Fälle. 

Desgleichen kann als Folge intrauteriner Entzündungen eine be- 
sondere Kürze und Abknickung des Mesenteriolums zurückbleiben 
(Sprengel), auf deren Folgen oben bereits hingewiesen ist. 

Bezüglich der Einwirkung anderer Organe auf den Appendix hat 
Karl Beck 1808 auf das Verhalten der Wanderniere hingewiesen. 
Er beobachtete nämlich 3 Fälle, in denen eine rechtsseitige Wander- 
niere den nach -hinten gerichteten Appendix gegen das Darmbein 
druckte und so nach seiner Meinung zu einer Verlegung des Lumens 
und Zirkulationsstörung die Veranlassung abgab. Auch Edebohls 
weist auf die Bedeutung der rechtsseitigen Wanderniere für die Ent- 
stehungsmöglichkeit einer Appendizitis hin, und zwar soll dieselbe 
durch Druck auf die Ven. mes. sup. und sekundäre Stauung im Ap- 
pendix zustande kommen. Sprengel, gleichwie Fueth und Hadra, 
kann sich diesen letzteren Gründen von Edebohls nicht anschließen, 
namendich da Hyperämie heute noch weniger, als früher zu den ent- 
scheidenden Bedingungen der Entzündung gehört. Letzteres dürfte 
jedoch nur für die warme Hyperämie zutreffen. Sobald es auf Grund 
der obigen Vorgänge zu einer kalten Hyperämie wirklich kommen 
sollte, dürften die Vorbedingungen für Ernährungsstörungen der Wand 
und sekundäres Vordringen der Entzündungserreger durchaus gegeben 
sein. Die Richtigkeit der Annahme von Edebohls dürfte also von 

KliB. Vortrage, N. P. Nr. 489/00/91. (Chirurgie Nr. 142/43/44.) Juni 1908. 29 



Digitized by 



Google 



386 



Ad. Ebner, 



[1^ 



dem Grade der Stauung abhängig zu machen sein, welche eine rechts- 
seitige Wanderniere auf den Appendix ausüben könnte. DaO diesei 
so hoch sein sollte, ist allerdings kaum anzunehmen und zum min- 
desten bisher nicht bewiesen. 

Von erworbenen anatomischen Ursachen werden vor allem Kot- 
steine im Lumen, sowie Narbenstrikturen, Knickungen und Verwachsun- 
gen als Residuen früherer Entzündungen, sei es am Appendix selbst 
sei es in seiner Umgebung, den Anlaß zu den folgenden und meisi 
schwerer verlaufenden Anfällen bilden können. Ausnahmsweise kann 
auch eine Torsion des Appendix um seine Längsachse, sowie dei 
Druck von Tumoren anliegender Organe die Veranlassung zu einei 
Störung der Blut- oder Kotzirkulation im Appendix abgeben. 

Auch dem Lebensalter kann eine gewisse Wichtigkeit für die 
Prädisposition zur Appendizitis nicht abgesprochen werden. So soll 
einerseits nach den Untersuchungen von Monti und Sonnenburj 
bei Kindern in den ersten Lebensjahren der Appendix eine besondere 
Neigung zu Knickungen haben, die dann zu den entsprechenden Folge- 
erscheinungen führen können. Andererseits soll nach Mynter aucli 
durch ein überwiegendes Vorhandensein von Lymphgewebe im Ap- 
pendix während des jugendlichen Alters eine größere Neigung zui 
Erkrankung gegeben sein. Trotzdem erkranken jedoch nach Hanse- 
mann Kinder vor dem dritten Lebensjahr relativ selten an Ap- 
pendizitis, da die Gerlachsche Klappe in diesem Alter noch nichi 
genügend ausgebildet ist Der Zusammenhang des Appendix mit dem 
Cöcum besteht dann in einer breiten, mehr trichterförmigen Kom- 
munikationsöffnung, so daß es seltner zu Stauungen des Inhalts im 
Appendix kommen kann. 

Ebenso ist auch im höheren Lebensalter die Disposition zur Er- 
krankung eine erheblich geringere, da dann ein starker Schwund dei 
lymphatischen Gewebsbestandteile der Wandung des Appendix ein- 
zutreten pflegt. Gleichzeitig wird erfahrungsgemäß die Disposition 
zur Bildung von Kotsteinen im höheren Lebensalter eine wesentlicl] 
geringere. So hat Ribbert bei Kindern unter 5 Jahren keinen Kot- 
stein und im Alter von 5 — 20 Jahren doppelt so häufig Kotsteine ge- 
funden, als nach dieser Zeit. Tatsächlich ist auch nach den über- 
einstimmenden Berichten sämtlicher Autoren das häufigste Auftreten 
der Erkrankung in das Alter von 10—30 Jahren zu verlegen. 

Daß auch das Geschlecht von Wichtigkeit für Ätiologie der Ap- 
pendizitis ist, beweist die empirisch erwiesene Tatsache, daß die Er- 
krankung bei dem männlichen Geschlecht erheblich häufiger vorkommt^ 
als bei dem weiblichen. Diese Beobachtung findet ihre Erklärung 
nach der Mehrzahl der Autoren in der besseren Blutversorgung des 



Digitized by 



Google 



19] Ober den heutigen Stand der Erkennung u, Behandlung der Appendizitis. 387 

Appendix durch das Llg. appendico-ovaricum bei dem weiblichen 
Geschlecht, wobei allerdings zu bedenken ist, daß z. Z. nach Sprengel 
die Existenz des Lig. appendico-ovaricum noch keineswegs unbe- 
stritten dasteht. Zum mindesten sind über die Häufigkeit seines Vor- 
handenseins sichere Angaben bisher nicht gemacht worden. Zwar 
erscheint das weibliche Geschlecht während der Zeit der Menses 
bföonders für eine Erkrankung des Appendix disponiert wegen der 
Starkeren Blutstauung und Schwellung der Genitalorgane in dieser 
Zeit, an welcher der Appendix naturgemäß einen gewissen Anteil hat 
durch seine Gefäßverbindungen im Lig. appendico-ovaricum. Davon 
kann jedoch für die Appendizitis nur eine stärkere Schwellung und 
dadurch bedingte Verlegung des Appendixlumens in Betracht kommen, 
da nach den neueren Anschauungen in der vermehrten Blutzufuhr zum 
Appendix innerhalb dieser Zeit, soweit sie zu einer warmen Stauung 
fuhrt, eher ein entzündungsverringernder, als befördernder Faktor zu 
erblicken wäre. Ob und wie häufig aber die Schwellung des Appen- 
dix auf derartiger Grundlage eine so hochgradige werden kann, wird 
von entsprechenden Untersuchungen abhängig zu machen sein, die 
z. Z. noch ausstehen. 

Gegenüber dieser ganz kurzen Zeit einer vielleicht etwas vermehr- 
ten Disposition beim weiblichen Geschlecht ist das männliche Ge- 
schlecht durch sein ganzes äußeres Berufsleben in einem viel höheren 
Grade Traumen und InfektionsmögUchkeiten ausgesetzt und hat da- 
her unter viel zahlreicheren Gelegenheitsursachen zu leiden, als das 
veibliche Geschlecht. Dazu kommt noch, daß Männer durch kaltes 
Trinken, fibermäßiges Rauchen u. dgl. viel eher zu vorübergehenden 
oder chronischen Darmkatarrhen die Veranlassung geben, durch 
welche dann eine verminderte Widerstandsfähigkeit und erhöhte In- 
fektionsmöglichkeit der Darm Wandung bedingt wird, als deren Locus 
minoris resistentiae der Appendix ja ohnedies zu betrachten ist 

Von äußeren Einwirkungen auf den Appendix werden vor 
allem Lebensweise, Ernährung, Klima, Traumen und Infektionen des 
Körpers allgemeiner Natur in Frage kommen. 

So ist als ein wichtiges Moment für die Ätiologie allgemein an- 
erkannt die übertriebene bzw. sehr reichliche Fleischnahrung, wie sie 
namentlich in Amerika, England und Norddeutschland genossen wird, 
im Gegensatz zu den Japanern und verschiedenen Eingeborenen- 
stammen Afrikas, denen die Fleischnahrung durch Religionskult oder 
örtliche Verhältnisse mehr weniger entzogen ist. Die Seltenheit bzw. 
das gänzliche Fehlen der Appendizitis bei diesen Volksstämmen steht 
im strikten Gegensatz zu der Häufigkeit der Erkrankung bei den er- 
steren (Kümmel, Lange, Beck u.a.). Auf Grund dieser Beobach- 

29* 



Digitized by 



Google 



388 



Ad. Ebner, 



[2C 



P 



tung ist man wohl früher zu der Annahme einer Prädisposition ge* 
wisser Nationen für die Appendizitis gelangt. 

Bezüglich des Klimas ist es gleichfalls erwiesen, daß der Aufent- 
halt in den Tropen entsprechend der größeren Häufigkeit von Darm- 
erkrankungen bei Europäern überhaupt auch eine entsprechende Ver- 
mehrung der Krankheitsfalle an Appendizitis zur Folge hat. Ebensc 
können die Jahreszeiten insofern von gewissem Einfluß sein, als ii 
den Sommermonaten eine vermehrte Gelegenheit zu Magen- und Darm- 
störungen gegeben ist. 

Auch Traumen verschiedenster Art können, sei es als auslösende 
Ursache einer latent bestehenden Reizung, sei es als primäre Ursache 
überhaupt den Anlaß zu einer Appendizitis abgeben. So weisen untei 
anderen Nimier und Sachs auf Fälle von körperlichen Oberanstren- 
gungen hin, die eine Appendizitis zur Folge hatten. Ebenso vertrit 
auch Neumann in einer Arbeit an der Bachmannschen Klinik di< 
Möglichkeit, daß am normalen Appendix eine Erkrankung auf trau 
matischer Grundlage entstehen könne, und stellt selbst 10 Fälle diesei 
Art zusammen. Nun dürfte es ja einerseits schwer sein mit Sicher 
heit zu beweisen, daß in solchen Fällen tatsächlich ein normaler Ap 
pendix vor dem Trauma vorgelegen habe. Spricht doch das Fehlei 
subjektiver Beschwerden bekanntlich nicht sicher gegen das Vorhan 
densein einer reinen Appendizitis, die noch nicht durch eine stärken 
Stauung im Appendix oder durch Obergreifen des Entzündungspro 
zesses auf die Serosa zu Reizerscheinungen des Peritoneums geführ 
hat. Andererseits kann aber ebensowenig ein zwingender Bewei; 
gegen die Möglichkeit angeführt werden, daß es unter besondere] 
Umständen, bei besonders dünnen und weiten Bauchdecken, wie z. B 
bei Frauen mit Rektusdiastase u. a., gelegentlich durch ein Traum; 
zu Quetschungen der Wandung des Appendix kommen kann, welchi 
zur Schädigung der Gewebsvitalität bzw. Blutungen und Kontinuitäts 
trennungen der Schleimhaut führen und so eine mehr weniger groQi 
Eingangspforte für eine bakterielle Invasion schaffen können. 

Allerdings kann man mit Neu mann und Hoffmann annehmen 
daß in der Regel dazu ein Kotstein erforderlich sein wird. Wem 
es dabei nach Neu mann auch durch die Mitwirkung der Bauchpress 
allein zu Zerrungen an der Stelle des Kotsteines kommen soll, di 
eine nachfolgende Läsion und Infektion der Schleimhaut bedingei 
können, so kann man dieser Möglichkeit wohl beistimmen, aus Gründen 
die ich inzwischen in einem Gutachten näher entwickelt habe, welche 
ich über einen derartigen Fall aus der Prof. Lexer sehen Privat 
klinik abgegeben und in der Berliner klinischen Wochenschrift pu 
bliziert habe. Sprengel hält es überhaupt für ausgeschlossen, daßdt< 



Digitized by 



Google 



21] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 38& 

mechanische Quetschung eines Kotsteines gegen die Wandung zu Ap- 
pendizitis fähren könne oder daß ein mit infel^tiösem Material ge- 
füllter Appendix durch einen Stoß gegen die Bauchwand oder die 
Bauchpresse allein zum Bersten gebracht werden könne. Diese An- 
nahme Sprenglers scheint doch etwas zu weit zu gehen. Bei nor^ 
malen Bauchdecken dürfte allerdings für einen völlig gesunden Appen- 
dix ohne Kotstein ein Trauma ziemlich bedeutungslos sein, was auch 
der Anschauung von Sonnenburg entspricht. Bei dem Zusammen- 
fallen einer bereits primär am Appendix vorhandenen pathologischen 
Veränderung oder eines Kotsteines im normalen Appendix mit einem 
Trauma kann letzteres doch als auslösende Ursache eines nachfol- 
genden Anfalles sehr wohl in Betracht kommen. Daß ein Trauma 
gewissermaßen indirekt schließlich auch auf einen normalen Wurm- 
fortsatz ohne Kotstein einwirken kann, scheint mir ein von Fink 
veröffentlichter Fall zu beweisen, in dem sich 2 Stunden nach einem 
Fall auf den Bauch ein typischer Appendizitisanfall ohne jegliche vor- 
ausgegangene Krankheitserscheinungen entwickelte. Nach einem 
zweiten Appendizitisanfall wurde die Operation vorgenommen und er- 
gab eine Stildrehung des langgestielten Wurmfortsatzes mit nachfol- 
gender Behinderung des Sekretabilusses und den entsprechenden Folge- 
erscheinungen. Man dürfte nicht fehlgehen, wenn man diese Stiel- 
drehung in Anbetracht des Fehlens vorausgegangener Erscheinungen 
und des zeitlichen Zusammenhanges der Erkrankung mit dem Unfall 
in ursächlichen Zusammenhang mit dem vorausgegangenen Unfall 
bringt. 

Das wichtigste Moment für die Ätiologie der Appendizitis, das 
heute als grundlegend für die Genese dieser Erkrankung in ihren ver- 
schiedenen Erscheinungsformen allgemeine Anerkennung gefunden 
hat, ist das der bakteriellen Infektion. Tatsächlich hat man den 
Appendix sowohl seiner Gestalt, wie seinem makroskopischen und 
histologischen Bau nach als einen wahren Prädilektionsort für die An- 
siedlung einer jeden Infektion im Digestionstraktus anzusehen. Und 
zwar wird in der Regel die Infektion von dem Darmlumen ihren Aus- 
gang nehmen. Wenn auch ausnahmsweise wirklich einmal eine In- 
fektion auf dem Blutwege zustande kommen könnte, wie es nach den 
Versuchen von Josuö an Kaninchen den Anschein hat, so ist diesem 
lafektionsmodus für den Menschen zum mindesten eine sehr geringe 
Bedeutung beizumessen. Ob die Erreger im übrigen auf endogenem 
Wege auch die unverletzte Schleimhaut des Wurmfortsatzes zu pas- 
sieren vermögen, wird an mancher Stelle angezweifelt und ist zum 
mindesten bis heute noch nicht einwandfrei bewiesen. Andererseits 
steht aber auch nichts der Annahme im Wege, daß bei Herabsetzung 



Digitized by 



Google 



390 Ad. Ebner, [22 

der Widerstandskraft des Körpers und der allgemeinen oder 5rt- 
liehen, natürlichen Gewebsvitalität durch die Aufnahme von Toxinen 
in das Blut in gleicher Weise eine Einwanderung von Bakterien 
durch das unverletzte Epithel stattfinden kann, wie andererseits die 
nachgewiesene Auswanderung der Leukozyten ebenfalls durch das 
unverletzte Epithel tatsächlich stattfindet. 

Fär die besondere Prädisposition des Appendix zur Infektion vom 
anatomischen Standpunkt aus genügt es auf den Reichtum an Lymph- 
knötchen bzw. lymphadenoidem Gewebe der Wandung hinzuweisen, 
das nach Mynter besonders im jugendlichen Appendix hervortritt 
und diesen somit noch stärker zur infektiösen Erkrankung disponiert. 
Dieser Reichtum des Organs an lymphadenoidem Gewebe ist ja auch 
für Sahli der Grund gewesen, es in Parallele mit den Gaumenton- 
sillen zu stellen, indem es für die häufigen Erkrankungen des Dige- 
stionstraktus die gleiche Rolle spielt, wie die Rachen- bzw. Gaumen- 
tonsillen für diejenige des Pharynx. In Analogie dazu hat Sahli die 
Bezeichnung der Angina des Wurmfortsatzes, der Angina appendicu- 
laris, vorgeschlagen, welche recht geeignet ist, die Ähnlichkeit der 
Vorgänge zum Ausdruck zu bringen. Daß damit auch ein ganz be- 
sonderer ätiologischer Zusammenhang zwischen Angina tonsillaris und 
Appendizitis ausgedrückt werden soll, muß ausdrücklich verneint 
werden. Auch Sprengel kann nach seinen Erfahrungen dem ätio- 
logischen Zusammenhang zwischen Angina tonsillaris und Appendi- 
zitis eine besondere Bedeutung nicht beimessen, da er diese beiden 
Erkrankungen nicht häufiger nebeneinander gefunden hat, als andere 
Erkrankungsformen auch. Sie hat eben den gleichen Einfluß auf den 
Appendix, wie ihn andere Infektionskrankheiten schließlich auch 
haben können. — 

Verfolgen wir nun den Vorgang der Genese der bakteriellen 
Appendizitis weiter, so kommt es nach Asch off im mittleren Alter 
durch Verminderung des Drüsenreichtums an zirkumskripten Stellen 
zum Vorhandensein von Lakunen, so daß auf diese Weise die Epithei- 
schicht durch eine Lücke in der Muscularis mucosae direkt mit der 
Submukosa in Verbindung treten kann. In diesen Lakunen kann 
dann um so leichter eine Retention von Sekret und Infektionserregern 
stattfinden, die weiter zu einer Druckarrosion des Epithels mit nach- 
folgender Infektion der Wandung des Processus führen kann, gänz- 
lich analog den Vorgängen bei der Angina lacunaris. 

Was nun die Erreger selbst anbelangt, so wird es sich ja bei dieser 
Infektion in der Regel um Bacterium coli commune, meist in Ver- 
bindung mit Staphylo- und Streptokokken handeln. Außer diesen ist 
es aber Tavel und Lanz gelungen, noch eine große Reihe anderer 



Digitized by 



Google 



23] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 391 

Bakterien im Appendix nachzuweisen, als da sind: B. capsulatus, B. 
fusirormis, B. foetidus liquefaciens, B. pyocyaneus, Rotz-, Tetanus und 
tecanusähnliche Bazillen, Staphylococcus aureus, Coccus conglomeratus, 
Diplococcus intestinalis maj. und min., Spirillen, ferner Typhus und Ak- 
tinomyceserreger. 

Auffallenderweise haben dieselben Autoren gerade in normalen 
Appendizes mehrere Bakterienspezies zugleich (bis zu 6) gefunden, 
wahrend unter den pathologisch veränderten Appendizes 10% steril 
gefunden wurden. Je weiter die pathologischen Veränderungen der 
Appendizes vorgeschritten waren, desto geringer war die Zahl der 
verschiedenen Bakt^rienarten, welche sich darin feststellen ließen. Bei 
den kalten appendizitischen Abszessen fand man sogar in 75% der 
Falle völlige Sterilität, eine Tatsache, welche die Verfasser durch eine 
vermehrte Leukozytenansammlung und daraus resultierende verstärkte 
Phagozytose während der Entzündung zu erklären versuchen. Es er- 
scheint nicht unberechtigt, diese Vorgänge in eine gewisse Analogie 
mit der Theorie über die Heilungsvorgänge bei der Bi ersehen Stau- 
ung zu setzen. 

Als weitere Faktoren für die erhöhte Infektionsmöglichkeit der 
Wandung des Processus vermiformis kommen einerseits die ungeheure 
Menge von Bakterien im Verhältnis zu dem geringen Lumen, dem 
geringen Querschnitt der Wand und der geringen Flächenausdehnung 
der Schleimhaut des Processus und andererseits die vielfach durch 
Stauungen des Inhaltes gesteigerte Virulenz der Erreger in Betracht. 
Diese Verhältnisse in Verbindung mit der lymphadenoiden Beschaffen- 
heit des histologischen Baues der Wandung des Processus sind wohl- 
geeignet, denselben zu einem Locus minoris resistentiae des gesamten 
Digestionstraktus zu machen, der besonders leicht auf eine Infektion 
der Verdauungswege reagieren muß. 

Diesen unverhältnismäßig reichlichen und virulenten Offensivfak- 
toren steht ferner noch gegenüber die relativ leicht herabsetzbare 
Defensivkrafk der Wandung infolge der einseitigen Blutversorgung des 
Appendix, die ja dem Endbezirk der im Mesenteriolum verlaufenden 
Arterie entspricht. Es kann dadurch sehr leicht zu Ernährungsstö- 
rungen der Wand kommen, sobald ein genügender Zufluß oder Ab- 
fluß des Blutes durch pathologische Gefaßveränderungen primärer 
oder sekundärer Natur in Frage gestellt wird, insbesondere ist auch 
an die schlechte Gefäßversorgung der Spitze des Appendix bei pri- 
märer Kürze des Mesenteriolums zu denken, auf die Karewski hin- 
gewiesen hat. 

Ob diese Gefäßveränderungen nun primärer oder sekundärer Natur 
sind, kommt für die verderblichen Folgen derselben wenig in Betracht 



Digitized by 



Google 



392 Ad. Ebner, [24 

und wird auch nicht immer leicht zu entscheiden sein. So hält 
V. Brunn die sekundäre Entstehung der Gefäßerkrankungen für wahr- 
scheinlichen Er gelangt zu dieser Anschauung durch einen Vergleich 
der Art, des Sitzes und der Ausdehnung der Gefäßerkrankungen mit 
den pathologischen Veränderungen an der Wandung des Processus. 
Allerdings kann für einzelne Fälle die Möglichkeit zugegeben werden, 
daß die Gefaßveränderungen als die primäre Aifektion die Veran- 
laßung für weitere und stärkere Entzündungsvorgänge abgegeben hätten. 
Jedoch ist die direkte Notwendigkeit eines solchen Zusammenhanges 
nirgends ersichtlich. 

Ebenso hält O. Nordmann die Thrombose der Mesenterialvenen 
stets für eine sekundäre Erkrankung, der primär eine Verengerung 
bzw. Stauung im Processus durch Veränderungen seines Lumens 
vorausgegangen ist. 

Als sicher sekundärer Natur spricht v. Brunn die Veränderungen 
an den Lymphgefäßen an, an denen er eine Erweiterung, Anfüllung 
mit mono- und polynukleären Leukozyten, Lymphangitis und Throm- 
bose in akuten Fällen, sowie Intimaverdickungen und Obliteration in 
abgelaufenen Fällen beobachten konnte. 

Auch Karewski hält die primären Zirkulationsstörungen und em- 
bolischen Vorgänge für selten. 

Kehren wir nach dieser kurzen Abschweifung zu der bakteriellen 
Invasion des Appendix zurück, so muß in der Regel für dieselbe noch 
ein rein mechanisches Moment dazukommen. Dieses wird fast stets 
durch Verengerung bzw. Verschluß des Lumen infolge Knickung, 
Narbenstriktur oder Kotsteine geboten, welche eine Retention und 
Stauung des Inhaltes mit Steigerung der Virulenz und vermehrter Re- 
sorption desselben durch die Lymphgefäße zur Folge haben kann. 
Insbesondere können nach Roux und Trachenberg die Kotsteine 
durch eine Art kugelventiläbnlicher Wirkung die schnelle Entstehung 
einer Stauung begünstigen. 

Auf diese Weise können dann infolge starker Dehnung der Wand 
einerseits kleine Dehnungsgeschwüre im Sinne von Kocher und 
Prutz zustande kommen. Andererseits ist es zum mindesten nicht 
ausgeschlossen, daß es infolge dauernden Druckes eines Kotsteines 
oder Fremdkörpers auf eine Stelle der Wand zu einer Zirkulations- 
störung der Wand und oberflächlichen Erosion der geschwollenen 
Schleimbaut im Sinne der Dekubitalgeschwüre von Nothnagel 
kommen kann. Letzteres kann jedoch nur eintreten, wenn eine Ein- 
klemmung des Kotsteins bzw. ein Erlöschen der Peristaltik des Pro- 
cessus eine Verlagerung des Kotsteins nicht mehr zustande kommen läßt. 
Die Mehrzahl der Autoren neigt zu der Anschauung, daß die größere 



Digitized by 



Google 



25] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 303 

Gefährlichkeit der Kotsteine weniger in ihren mechanischen Eigen- 
schaften, denn in ihrer Einwirl^ung als konzentrierte Bakterienanhäu- 
fuogenzu erblicken ist. Diese können naturgemäß schon auf dem Lymph- 
wege allein zu einer Infektion des Peritoneums und den entsprech- 
enden Folgeerscheinungen führen. Gehen wir bei dieser Gelegenheit 
etwas näher auf die Bedeutung ein, welche den Kotsteinen für die 
Ätiologie und Genese der Appendizitis beizumessen ist, so 
Baden wir in der letzten Zeit mehr und mehr die Tendenz, den ur- 
sachlichen Zusammenhang zwischen Kotsteinen und Appendizitis er* 
heblich einzuschränken, wenn nicht gänzlich zu negieren, namentlich 
soweit das rein mechanische Moment in Betracht kommt. 

Die hauptsächlichsten Vertreter dieser Anschauung haben wir vor- 
nehmlich in Aschoff und Sprengel zu erblicken. Beide sind ge- 
neigt dem Vorhandensein eines Kotsteines einen größeren Einfluß 
auf den Verlauf, als auf die Entstehung der Erkrankung zuzuschreiben. 
Beide gelangen auf Grund ihres Untersuchungsergebnisses, das 
Aschoff an 130 exstirpierten Wurmfortsätzen des Rotterschen Ma- 
terials und Sprengel an seinem eigenen großen klinischen Material 
erhoben hat, zu der Ansicht, daß eine rein mechanische Einwirkung 
eines Kotsteines im Sinne einer Appendizitis ohne gleichzeitige bzw. 
vorausgegangene Mitwirkung einer Infektion von der Hand zu weisen 
sei. Wieweit aber bei der gegebenen Möglichkeit einer Infektion im 
Darmtraktus der Stein eine solche erleichtern bzw. begünstigen kann, 
scheint mir eine Frage zu sein, die durch die Darlegungen Aschoffs 
und Sprengeis nicht genügend klargelegt wird, zum mindesten nicht 
IQ negativem Sinne entschieden werden kann. Wenn vielmehr beide 
die Bedeutung des Kotsteines ohne gleichzeitige Infektionsmöglichkeit 
ganzlich ableugnen, so darf man dem wohl ohne weiteres zustimmen. 
Wenn sie hingegen bei gleichzeitiger Infektionsmöglichkeit die Infek- 
tion als den primären Vorgang unabhängig vom Kotstein und die Be- 
deutung des Kotsteines erst in sekundären Krankheitsvorgängen an- 
nehmen zu müssen glauben, so darf man hierin vielleicht doch eine 
etwas zu weit gehende Schlußfolgerung aus ihren Untersuchungser- 
gebnissen erblicken, wie ich versuchen will im folgenden des näheren 
auszuführen. 

Wenn Aschoff z. B. sagt, daß eine nicht bakterielle, durch ein- 
fache Einklemmung des Kotsteines hervorgerufene Reizung des Wurm- 
fortsatzes äußerst selten, wenn überhaupt beweisbar ist, so ist dem 
durchaus beizupflichten, was die Schwierigkeit der Beweisführung für 
einen derartigen Vorgang anbelangt. Andererseits ist aber nicht recht 
einzusehen, warum es nicht ähnlich dem Hydrops der von Asch off 
vergleichsweise herangezogenen Gallenblase auf Grund von Steinver- 



Digitized by 



Google 



304 Ad. Ebner, [26 

Schluß gelegentlich auch zu einer Sekretverhaltung im Processus auf 
der gleichen Grundlage kommen kann, da doch fragelos ein vorhan- 
dener Kotstein durch dauernde Apposition zu einer Größe anwachsen 
kann, welche in einem absoluten Mißverhältnis zu der Größe und Deh- 
nungsfahigkeit des Lumens des Processus steht, so daß eine Verenge- 
rung bzw. Verlegung des Lumens daraus resultieren kann. Wenn da- 
gegen die dauernde Peristaltik des Wurmfortsatzes angeführt wird, so 
ist dazu zu bemerken, daß diese einmal individuell äußerst verschieden 
sein kann je nach Länge, Form, Lage und Haltung des Wurmfort- 
satzes und dem sonstigen Allgemeinzustand des Individuums und ferner, 
daß gerade diese infolge eines erhöhten Reizes durch den als Fremd- 
körper wirkenden Kotstein schließlich zu vermehrten und verstärkten 
Kontraktionen an der Stelle des Kotsteines gelangen und so schließ- 
lich selbst zu Einklemmung des Steines beitragen kann. Es liegt 
ferner auf der Hand, daß trotz einer gewissen Steigerungsfabigkeit 
die Leistungsfähigkeit der Wurmfortsatzperistaltik doch immerhin eine 
begrenzte ist und daß sie bei entsprechender Vergrößerung des Kot- 
steines an einer Grenze anlangen kann, wo sie eine Verschiebung 
und Verlagerung des Kotsteines nicht mehr zu bewirken vermag. 
Daß daraus dann ebenfalls Einklemmungserscheinungen resultieren 
können, ergibt sich von selbst. 

Ohne eine derartige Annahme wäre es zum mindesten schwierig, 
die tatsächlich vorhandenen und palpatorisch auch durch entsprechen- 
des Schmerzgefühl nachweisbaren Erscheinungen der Appendikular- 
koliken zu erklären, welche ja vielfach ohne Fieber und sonstige kli- 
nische Erscheinungen verlaufen und wieder abklingen können, und 
welche somit vielfach das einzige objektive Merkmal vorübergehender 
Retentionserscheinungen im Appendix bilden. 

Allerdings werden von einzelnen Autoren derartige Koliken auch 
auf rein entzündliche Vorgänge allein zurückgeführt. Bei der kurzen 
Dauer derselben von bisweilen nur 1—2 Stunden scheint mir aber 
eine derartige Erklärung für diese Fälle nicht auszureichen. Da natur- 
gemäß die Patienten in einem derartigen Stadium schnell vorüber- 
gehender und fieberfreier Appendikularkoliken selten oder fast nie 
zur Operation gelangen, läßt sich zum mindesten ebensowenig gegen 
als für die Annahme einer derartigen Möglichkeit vorbringen, durch 
die aber andererseits allein die klinischen Erscheinungen eine genü- 
gende Erklärung finden dürften. 

Daß damit in der Regel entzündliche Erscheinungen auf Grund 
eines früher oder später einsetzenden, leichteren oder schwereren 
Infektionsvorganges der Wandung Hand in Hand gehen, wird auch 
von den Vertretern einer größeren Bedeutung des Kotsteines für die 



Digitized by 



Google 



27] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 395 

Genese der Appendizitis ohne weiteres zugegeben, nur wird von den- 
selben dem Vorhandensein bzw. der mechanischen und bakteriellen 
Einwirkung des Kotsteines auf den Processus durch primäre oder 
gleichzeitige Retention des Inhaltes und Dehnung der Wandung des 
Appendix eine gewisse Erleichterung des an sich vorauszusetzenden 
Infektionsvorganges zugeschrieben bzw. die Möglichkeit einer primären 
Beteiligung des Kotsteines bei dem Infektionsvorgange damit ange- 
nommen. Asch off selbst gibt das in gewissem Sinne zu, indem er 
sagt, dafi bei der Infektion eines einen Stein enthaltenden Wurmfort- 
satzes der Stein die Lokalisation der Entzündung an einer bestimmten 
Stelle begünstigt und damit dem schwereren Verlauf der Erkrankung 
bzw. einer verzögerten Heilung Vorschub leistet. Mithin erblickt doch 
Aschoff selbst ein prädisponierendes Moment in dem Vorhandensein 
eines Kotsteines im Falle einer gegebenen Infektionsmöglichkeit, das 
nach seiner Anschauung allerdings erst sekundär in Tätigkeit tre- 
ten soll. 

Auch Sprengel gelangt auf Grund seiner zahlreichen Operations- 
befunde zu folgenden Schlußsätzen: 1. Ein Kotstein kann einen An- 
fall nicht herbeiführen, da er beliebig lange im Wurmfortsatz liegen 
lann, ohne daß ein Anfall erfolgt. 2. Ein Kotstein kann nicht durch 
einen einfachen Dekubitus zur Perforation führen, da Sprengel ihn 
vielfach frei schwimmend im gestauten Sekret gefunden hat. 3. Ein 
Kotstein kann eine Abflußbehinderung des Sekretes nicht bewirken, 
da Sprengel ihn nicht nur im proximalen Teil der Erweiterung des 
Lumens, sondern an beliebiger Stelle gefunden hat. Diesen Thesen 
ist, ohne eine gleichzeitig gegebene Infektionsmöglichkeit bzw. ohne 
eine bereits vorhandene Infektion des Appendix ohne weiteres zuzu- 
stimmen. Wie liegen die Verhältnisse aber im letzteren Falle, mit 
dem man es doch in der Regel zu tun hat? Da gibt Sprengel 
gleich Aschoff zu, daß der an sich vom Kotstein unabhängig ent- 
stehende Infektionsprozeß in der Nähe des Kotsteines intensiver ver- 
läuft infolge eines verstärkten Reizes durch den letzteren, und daß 
es auf diese Weise eher zur Verschwellung des Lumens an dieser 
Stelle mit entsprechenden Folgeerscheinungen kommen kann. Daß 
im übrigen der Kotstein eine positive Bedeutung für die Entwicklung 
der Appendizitis haben muß, beweist für ihn auch die Tatsache, daß 
Ribbert bei Appendizitis 5mal soviel Kotsteine gefunden hat, als bei 
nicht an Appendizitis erkrankten Personen, eine Tatsache, die in 
gleicher Weise auch für die häufigere und leichtere Entstehung 
einer Appendizitis auf der Grundlage eines vorhandenen Kotsteines 
sprechen könnte. 

Meines Erachtens läßt sich nun aus den persönlichen Beobachtungen 



Digitized by 



Google 



396 



Ad. Ebner, 



[28 



und Untersuchungsergebnissen der beiden Autoren etwas Positives 
weder für noch gegen ihre Anschauung anführen, solange man nicht 
in der Lage ist im einzelnen Falle nachzuweisen, ob der Kotstein 
tatsächlich primär vorhanden war oder erst sekundär entstanden ist« 
Dieses dürfte jedoch im allgemeinen ziemlich schwierig, wenn nicht 
unmöglich sein. 

Wenn Sonnenburg hierzu ganz allgemein den Grundsatz auf- 
stellt, daß jeder Kotstein als ein Zeichen voraufgegangener Entzün- 
dung anzusehen und somit als sekundäre Krankheitserscheinung auf- 
zufassen ist, so dürfte er sich damit weder mit der Mehrzahl der 
Autoren im Einklang befinden, noch einen einwandsfreien Beweis für 
diese Anschauung zu erbringen in der Lage sein. 

Vielmehr wird fast allgemein die Möglichkeit des primären Vor- 
handenseins eines Kotsteines in dem an sich normalen bzw. unver- 
änderten Wurmfortsatz als Folge verminderter Peristaltik des Darmes 
im allgemeinen und des Appendix im besonderen bei chronisclier 
Obstipation usw. ohne weiteres zugegeben. Andererseits liegt es auf 
der Hand, daß bei einem katarrhalisch bzw. entzündlich veränderten 
Wurmfortsatz die Bedingungen für die Entstehung eines Kotsteines 
ungleich günstigere sind und mit entsprechender Einschränkung die 
Sonnenburgsche Anschauung für eine große Anzahl von Fällen 
zu Recht besteht. 

Beweisend wären demnach die Fälle Sprengeis für seine An- 
schauung von der primären Bedeutungslosigkeit des Kotsteines hin- 
sichtlich der Ätiologie und Genese der Appendizitis erst dann, wenn 
bei denselben die sekundäre Entstehung des Kotsteines nach einem 
voraufgegangenen Anfall mit Sicherheit auszuschließen wäre, da in 
letzterem Falle das Verhalten bzw. die Lage des Kotsteines im Appen- 
dix nach ganz anderen Gesichtspunkten zu beurteilen wäre. 

Des ferneren will mir die Tatsache, daß ein Kotstein beliebig 
lange im Appendix liegen kann, ohne daß ein Anfall erfolgt, nicht 
recht als Beweis dagegen einleuchten, daß im Fall einer gegebenen 
Infektionsmöglichkeit der Infektionsvorgang und somit die Entstehung 
des Anfalls dadurch mehr oder weniger erleichtert und begünstigt 
werden kann. Man braucht eben nur anzunehmen, daß in den Fällen« 
in denen ein Kotstein beliebig lange gelegen hat, ohne daß ein An- 
fall erfolgte, eine entsprechend erhöhte Infektionsmöglichkeit ausge- 
blieben ist. Beweiskräftig wären solche Fälle erst dann, wenn bei 
allen die gleiche Infektionsmöglichkeit seitens des Darmtraktus sei es 
durch Darmkatarrhe, erhöhte Virulenz der Darmbakterien u. dgl. ge- 
geben wäre, bzw. wenn sämtliche Fälle unter den gleichen Bedingun- 
gen gestanden hätten. Solange etwas derartiges aber nicht experi- 



Digitized by 



Google 



29] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 397 

menceli hergestellt und bewiesen wird, sind doch wohl klinisch die 
Bedingungen der einzelnen Fälle zu verschieden, als daß allein das Vor- 
handensein eines Kotsteines und das Ausbleiben eines Anfalles trotz 
desselben in einer Anzahl von Fällen für die Bedeutungslosigkeit des 
Kotsteines hinsichtlich der Erleichterung eines Infektionsvorganges 
am Appendix als beweiskräftig zu betrachten wäre. 

Ebensowenig will mir die Tatsache, daß Sprengel in einer An- 
zahl von Fällen den Kotstein freischwimmend in dem retinierten 
Sekret gefunden hat, beweiskräftig dafür erscheinen, daß nicht in 
anderen Fällen nach eventuell vorausgegangener Infektion und Schwel- 
lung der Wand der eingeklemmte Kotstein in seiner gleichzeitigen 
Eigenschaft als Fremdkörper und konzentrierte Bakterienanhäufung 
durch seine intensive und dauernde Berührung mit der Wand, welche 
ihrerseits durch Kontraktionen der Muskelschicht eine gewisse Rei- 
bung der Schleimhaut auf dem Stein erzeugen kann, eine erleichterte 
bzw. vergrößerte Möglichkeit des Eindringens der Infektionserreger 
gerade an dieser Stelle der Wand gewähren kann, wodurch dann der 
Bildung einer Ulzeration mit nachfolgender Perforationsmöglichkeit 
ein erheblicher Vorschub geleistet wird. Man kann eben ohne weiteres 
die rein mechanische Entstehung eines Dekubitus mit eventueller 
Perforation auf der Grundlage eines Kotsteines von der Hand weisen, 
ohne deswegen doch jegliche mechanische und bakterielle Mitwirkung 
des Kotsteines bei der Entstehung eines intensiveren lokalen Infek- 
tionsvorganges ableugnen zu müssen, der zu einer Perforation mittel- 
bar auf der Grundlage eben dieses Kotsteines wohl führen kann. Die 
Falle Sprengeis beweisen demnach einwandsfrei, daß bei ihnen 
selbst und damit sehr häufig ein derartiger Vorgang wohl auszu- 
schließen ist. Daraus aber die Unmöglichkeit eines derartigen Vor- 
ganges für sämtliche Fälle überhaupt herleiten zu wollen, scheint mir 
eine etwas zuweitgehende Schlußfolgerung zu sein. 

Was nun schließlich die Verneinung der Möglichkeit einer Behin- 
derung des Sekretabflusses im Appendix durch einen Kotstein anbe- 
langt, so scheint mir die Tatsache, daß Sprengel den Stein nicht 
nur im proximalen Ende, sondern auch an beliebiger Stelle des er- 
weiterten Lumens gefunden hat, ebenfalls keinen ganz einwandsfreien 
Beweis dafür zu liefern auf Grund folgender Erwägungen. Wenn 
man nämlich primär die Einklemmung des Kotsteines und Sekret- 
stauung im distalen Ende des Appendix als Folge dieser Einklemmung 
zunächst zugibt, so wird im Falle einer fortschreitenden Stauung des 
Sekrets und entsprechender Erweiterung des Lumens distal vom Kot- 
stein naturgemäß zunächst das Lumen in der Mitte des distalen Endes, 
dann aber auch nach der Spitze und der Verschlußstelle zu, mit einem 



Digitized by 



Google 



308 



Ad. Ebner, 



[30 



^! 



Wort nach den beiden Enden hin im Durchschnitt erweitert werden. 
Physikalisch ausgedrückt wird das zunächst einen Zylinder darstellende 
Lumen des distalen Teiles das Bestreben haben, in die Form eines 
Ovals mit dauernd abnehmendem Längsdurchmesser und zunehmen- 
dem Querdurchmesser überzugehen, das ideal gedacht schließlich in 
der Kugelform enden würde. 

Welches werden nun die Folgen dieses Vorganges auf den ein- 
geklemmten Kotstein sein können? Es liegt auf der Hand, daß da- 
raus auch eine Erweiterung des Lumens an der Stelle des Kotsteines 
resultieren muß, die zur Abhebung der prall gespannten Wand vom 
Kotstein und damit zur Aufhebung der Einklemmung führt, dergestalt 
daß der Kotstein, sekundär frei geworden, nunmehr im freien Raum 
dem Gesetz der Schwere folgend seinen Platz verläßt und später am 
tiefsten Punkt der Höhle bzw. »frei schwimmend" im Sekret gefun- 
den wird. Letzteres ist naturgemäß stets spezifisch leichter als der 
Kotstein, so daß von einem eigentlichen Schwimmen desselben im 
Sekret der Höhle keine Rede sein kann. Er wird sich vielmehr in 
derartigen Fällen stets am tiefsten Punkt der mit dem Stauungssekret 
gefüllten Höhle aufhalten. 

Ist es nun proximal neben bzw. vor dem Kotstein durch die in- 
tensiveren Entzündungsvorgänge seiner Umgebung inzwischen zu einer 
selbsttätigen Verlegung des Lumens vermittelst der geschwellten 
Schleimhaut und entzündlich fibrinöser Verklebung derselben gekom- 
men, so können sich ohne weiteres Befunde ergeben, wie sie Sprengel 
bei seinen Fällen erhoben hat, die dann leicht zu der Annahme ver- 
leiten können, daß dieser erst sekundär auf der Grundlage des ein- 
geklemmten Steins entstandene, selbsttätige Verschluß des Lumens 
primär und ohne Zutun des nunmehr frei im Lumen vorhandenen 
Kotsteines zustande gekommen sei. 

Ist dagegen der proximal neben dem Kotstein gelegene Verschluß 
nicht fest oder nicht dicht genug, so kann sich durch die zwar nicht 
fest schließende, aber immerhin verengte Stelle des Lumens ein Teil 
des gestauten Sekretes entleeren und man findet dann distal von der 
vorhandenen Verengerung in dem mitderweile wieder mehr zusammen- 
gefallenen Lumen des Wurmfortsatzendes den Kotstein ^.an beliebiger 
Stelle'', scheinbar ohne jeden Zusammenhang mit der stenosierten 
Stelle des Lumens vor. 

Wenn nun ein derartiger Vorgang auch nicht allen entsprechenden 
Fällen Sprengeis voraufgegangen zu sein braucht, so darf man doch 
einerseits die Möglichkeit eines derartigen Vorganges vom physi- 
kalischen Standpunkt aus, dessen Anwendung berechtigt erscheint, 
nicht ganz von der Hand weisen und andererseits müßte Sprengel 



Digitized by 



Google 



31] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung des Appendizitis. 3gQ 

in seinen Fällen einen derartigen Vorgang mit Sicherheit auszu* 
schließen in der Lage sein, ehe man die von ihm angeführten Fälle 
als einwandsfreien Beweis für seine Anschauung gelten lassen dürfte. 
Sie beweisen allenfalls die Möglichkeit, daß eine Behinderung des 
Sekretabflusses durch einen Kotstein im Lumen des Appendix nicht 
einzutreten braucht, siebeweisen aber meines Erachtens noch lange 
nicht die Unmöglichkeit, daß eine Behinderung des Sekretabflusses 
durch einen Kotstein eintreten kann, womit dann auch die mecha- 
nische Bedeutung der Kotsteine für die Ätiologie und Genese der 
Appendizitis doch nicht so kategorisch von der Hand zu weisen sein 
würde. 

Daß ein Kotstein an sich ohne eine entsprechende Gelegenheits- 
ursache in Gestalt einer erhöhten Infektionsmöglichkeit oder eines : 
Traumas keine Appendizitis hervorrufen wird, ist zu selbstverständ- 
lich, als daß es einem Zweifel unterliegen könnte. Daß deswegen aber [ 
der Kotstein unter Voraussetzung einer derartigen Gelegenheitsursache !' 
als prädisponierendes Moment für die Erkrankung, sei es nun mecha- 
nischer oder bakterieller Natur oder beides zugleich, seine Bedeutung 
nicht behalten sollte, scheint mir danach eine Annahme, die sehr \ 
weitgehend und zum mindesten noch nicht genügend bewiesen ist. [ 

Die heute noch geteilten Anschauungen über die Rolle des Kot- 
steines bei der Genese der Appendizitis mögen es gerechtfertigt er- 1 
scheinen lassen, wenn ich dieser Frage einen größeren Raum ein- « 
geräumt habe, als es eigentlich dem Rahmen dieser Arbeit entsprechen » 
durfte. ; 

Daß .gelegentlich auch ein Trauma durch umschriebene Gewalt- j 

einwirkung gegen den Leib bei latenten pathologischen Veränderungen 
des Processus oder einem mit einem Kotstein versehenen normalen - 

Processus einen akuten Infektionsanfall durch Kontinuitätstrennungen | 

der Wand bzw. Ernährungsstörungen der Wand auslösen kann, ist 
ohne weiteres anzunehmen und wird auch von den meisten Autoren j 

zugegeben. Für den normalen Processus ohne Kotstein ist jedoch | 

eine derartige Einwirkung eines Traumas bisher mit Sicherheit nicht \. 

erwiesen, und dürfte sich selbst unter Voraussetzung einer derartigen 
Möglichkeit ein Beweis für den vorherigen Normalzustand des Pro- 
cessus stets nur aus Wahrscheinlichkeitsgründen bzw. per exclusionem 
erbringen lassen. Jedenfalls sprechen die theoretischen Erwägungen 
mehr gegen, als für die Möglichkeit eines derartigen Vorganges. 

Eine Begünstigung der pathologischen Vorgänge kann nach 
Aschoff stattfinden durch ein Hypertrophie der Wurmfortsatztonsille, 
die nach seiner Meinung nicht einer chronisch fortschreitenden, de- 
struierenden Entzündung entspricht und uns in ihrer Ätiologie noch 



Digitized by 



Google 



400 Ad. Ebner, [32 

ebenso unbekannt ist, wie die chronische Hypertrophie der Gaumen- 
tonsillen. Durch die byperplastische Entwicklung und das Aneinander- 
rücken der Noduli kann es dann im ersten Stadium der Entzündung 
zu der Entstehung einer körnigen, granulösen Beschaifehheit der 
Schleimhaut kommen, die zu der Bezeichnung Appendicitis granulosa 
geführt hat. In dieser Appendicitis granulosa hat man wohl mit der 
Mehrzahl der Autoren das Anfangsstadium der Erkrankung zu er- 
blicken, aus dem sich dann die weiteren Folgezustände und patholo- 
gischen Veränderungen des Appendix langsamer oder schneller ent- 
wickeln, je nach der Virulenz der Entzündungserreger einerseits und 
der Widerstandskraft des Gewebes andererseits. 

Die vielfach in dem ersten Stadium beobachteten, kleinen, stig- 
mataähnlichen, über die ganze Schleimhaut des Processus in mehr 
weniger großer Ausdehnung disseminierten Blutungen, über deren 
Genese die Akten noch nicht geschlossen sind, haben für Riedel die 
Veranlassung zu der Bezeichnung Appendicitis gfanulosa haemorrhagica 
gegeben, indem Riedel diese Blutungen als eine primäre Manifestation 
der Entzündung auffaßte, gleichwie man dyspeptische oder enteritische 
Alterationen am Verdauungstraktus beobachtet hat, die sich ebenfalls 
durch punktförmige, flächenhafte oder zirkuläre Blutungen in die 
Schleimhaut charakterisierten. Ich möchte dabei besonders auf die an 
der Magenschleimhaut bei schweren Infektionen des Darmtraktus 
(Peritonitis) beobachteten, stigmataähnlichen Blutungen hinweisen, 
welche bekanntlich auf eine destruierende Toxinwirkung der Entzfin- 
dungserreger auf die Epithelien der Drüsenausmündungen zurückge- 
führt werden, indem die Toxine zugleich mit dem Sekret der Drusen 
in den Magen abgesondert werden. 

Ob in ähnlicher Weise entweder die Toxine der im Processus 
selbst retinierten und gerade hier in unverhältnismäßig reichlicher 
Menge vorhandenen, lebenden Bakterien oder andererseits die Endo^ 
toxine der im Processus infolge erhöhter Schutztätigkeit der Gewebe 
abgetöteten Erreger auf die Epithelien der Appendixschleimhaut ein- 
wirken können, ist eine Frage, die sich vielleicht zur Diskussion 
stellen ließe. Namentlich bei den Endotoxinen dürfte vielleicht durcli 
das Freiwerden und die Einwirkung proteolytischer Fermente seitens 
der Leukozyten auf die Epithelzellen eine derartige Möglichkeit sich 
nicht ganz von der Hand weisen lassen. — 

Auch Lotheisen vertritt entschieden die Ansicht, daß diese ka- 
pillaren Blutungen als eine Folge bzw. ein Symptom der Appendi- 
zitis aufzufassen sind, welches fast immer im geraden Verhältnis zu 
den Beschwerden steht, die die Patienten vor der Operation gehabt 
haben. 



Digitized by 



Google 



33] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 401 

Aschoff, Bayer, Th. Landau und Fränkel halten dagegen 
diese Blutungen für sekundär und fahren sie auf traumatische Insulte 
zurück, denen der Processus intra Operationen! ausgesetzt sei. Ka* 
revski meint, daß auf traumatischem Wege wohl kleine Sugillationen 
entstehen können, daß man diese aber anstandslos von Blutungen patho« 
logischer Natur zu unterscheiden in der Lage sei. Lauenstein und 
Revenstorff fuhren gegen die Entstehung der miliaren Blutungen 
auf artifiziellem Wege an, daß diese Blutungen immer nur in der 
Schleimhaut unb niemals in der Serosa oder Subserosa beobachtet 
werden. Dieses wäre unverständlich, wenn die Unterbindung die Ver- 
anlassung dazu bilden wurde. Auch die Häufigkeit ihres Auftretens 
bei an sich verschiedenen Krankheitszuständen des Processus spricht 
gegen solche Annahme. Beide Autoren sind daher geneigt, in voraus- 
g^angenen Entzündungsvorgängen die Ursache der Blutungen zu er- 
blicken. 

Daß im übrigen eine Stauung den Blutungen keinesfalls zugrunde 
li^en kann, beweist die Tatsache, daß man am Processus zuerst die 
Vene und dann die Arterie unterbunden hat, ohne daß derartige Blu- 
tungen in die Erscheinung getreten wären. 

Sprengel hat ebenfalls durchaus den Eindruck gewonnen, daß 
diese Blutungen nicht als Folge eines Traumas, sondern als besondere 
hämorrhagische Form der Entzündung aufzufassen sind. 

Auch wir haben in einer Reihe von Fällen Gelegenheit gehabt, 
derartige kleine, oberflächliche, fast über die ganze Schleimhaut des 
Processus disseminierte Blutungen zu beobachten, deren Entstehung 
auf traumatischem Wege durch den operativen Eingriff sich mit Sicher- 
heit ausschließen ließ. Vielmehr boten diejenigen Sugillationen, die 
durch operative Handgriffe, Fassen mit Zangen, Abbinden usw. ent- 
standen waren, in jedem Falle ein ganz wesentlich anderes Bild dar, 
tls diese sich ganz gleichmäßig über die sonst völlig intakte Schleim- 
haut ausbreitenden, punktförmigen Hämorrhagien. 

Neuerdings hält Asch off in seiner letzten Arbeit sogar dafür, 
daß derartige miliare Blutungen auf der Appendixschleimhaut über- 
haupt keine pathologische Bedeutung haben, da er solche Blutungen 
viel reichlicher und ausgedehnter in normalen Wurmfortsätzen ge- 
funden habe, als in solchen mit beginnender Entzündung. Er glaubt 
daher energisch gegen eine Auffassung dieser Blutungen als Zeichen 
eines chronischen Reizzustandes Widerspruch erheben zu müssen. Ob 
damit die Frage über die Herkunft dieser miliaren Blutungen als ab- 
geschlossen zu gelten hat, wird von der Bestätigung dieser Auffassung 
und Beobachtung durch andere Autoren abhängig zu machen sein. 

KllB. Vortrage, N. F. Sr,4Sß/90J9l. (Chirarfle Nr. 142/43/44.) Juni 190S. 30 



Digitized by 



Google 



402 Ad. Ebner, [34 

Immerhin bleibt selbst bei Annahme dieser Auffassung die Frage nacti 
der Entstehung dieser Erscheinung in einem normalen Darmabschoitt 
auch ferner noch eine oifene, und diese Tatsache möge es erklären, 
daß ich den Anschauungen der Autoren über dieses Thema etwas 
mehr Raum gewidmet habe. 

Fassen wir nach dieser kurzen Abschweifung das Hauptmoment 
bei der Entstehung der Appendizitis noch einmal kurz zusammen, so 
entspricht dieses einer endogenen, bakteriellen Infektion nicht 
spezifischer Natur vom Darmlumen aus. Zum Eintritt derselben 
sind gewisse Voraussetzungen erforderlich, die wir unter dem Aus- 
druck einer erhöhten Disposition zur Erkrankung zusammen- 
fassen. Diese werden meistens durch Stauungsvorgänge im Appendix 
hervorgerufen, die zu veränderten Druckverhältnissen im Appendtx- 
lumen, Erhöhung der Virulenz und Menge der Bakterien (Kotsteine!), 
Ernährungsstörungen der Wand und Herabsetzung der Widerstands- 
kraft des Gewebes führen. 

Bevor wir nun zu der Erkennung der Appendizitis übergehen, 
empfiehlt es sich zum besseren Verständnis derselben in den einzel- 
nen Stadien kurz den Verlauf des Entzündungsvorganges am 
Bauchfell zu erörtern. Dieser allein vermag uns ja ein Bild von 
dem jeweiligen Stande der Erkrankung zu liefern und nach diesem allein 
ist ja demgemäß unsere obige Einteilung getroffen worden, der wir 
auch bei der Erörterung der Erkennungsmerkmale in den einzelnen 
Stadien nach Möglichkeit entsprechen werden. 

Folgen wir zunächst der Anschauung Sprengeis über das Wesen 
der Entzündung am Peritoneum, so haben wir deren erste Äußerung 
in einer ödematösen Schwellung der Darmserosa zu erblicken. Diese 
bildet die Vorstufe zu der Ausscheidung eines serösen Exsudates in 
die freie Bauchhöhle, das später eine fibrinöse Beimengung erhalt. 
Das seröse Exsudat ist in der Regel als steril zu bezeichnen und ent- 
spricht einer Schutzvorrichtung des Körpers vermöge seiner bakteri- 
ziden bzw. bakteriolytischen und antitoxischen Eigenschaften. Die 
Menge dieses serösen Exsudates wird in der Regel abhängig sein von 
der Schwere und Ausbreitung der Infektion einerseits, wie der ent- 
sprechenden Abwehrbetätigung des Peritoneums andererseits. Ob es da- 
nach berechtigt ist, wenn Moskowicz alle Fälle mit einem freien 
serösen Exsudat in der Bauchhöhle als prognostisch besonders schwer 
bezeichnet, erscheint mir zweifelhaft, insofern dieses Exsudat wohl für 
eine Infektion aber auch gleichzeitig für die Fähigkeit des Körpers 
spricht, seinen Angreifern erfolgreich entgegenzutreten. Die fibrinöse 
Beimengung des serösen Exsudat entspricht einer weiteren Schutzvor- 
richtung des Körpers durch ihre Bestimmung, Verklebungen der 



Digitized by 



Google 



35] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 403 

Dannschlingen und so eine* Umgrenzung des Entzündungsvorganges 
herbeizufuhren. 

Als letzte Stufe der Entzündung folgt schließlich die Ausscheidung 
von Leukozyten in das serofibrinöse Exsudat, deren Menge von der 
Starke des Entzfindungsreizes d, h. der Virulenz und Menge der ein* 
gedrungenen Erreger abhängig zu machen ist. 

Sprengel setzt sich mit seiner Anschauung in einen bewußten 
Gegensatz zu Hägler und Sonnenburg, indem er ohne den Vor- 
aasgang eines serösen Exsudats die Ausscheidung von Fibrin für un- 
möglich halt. Er erblickt eben in der letzteren einen Fortschritt 
der Entzündungsäußerung und ist zu dieser Anschauung auf 
Grund der Erfahrungstatsache gelangt, daß er an seinem gewaltigen 
Material von Frühoperationen nicht einen einzigen Fall ohne dieses 
Exsudat beobachten konnte. Sprengel leugnet daher auch naturge- 
mäß das Vorhandensein einer selbständig fortschreitenden Form der 
tbliäsiven Peritonitis im Sinne Nothnagels vollständig. 

Demgegenüber halten Hägler und Sonnenburg den Eintritt 
einer alleinigen fibrinösen Verklebung des Appendix mit seiner Um- 
gebung ohne ein seröses Exsudat für möglich. Sie erblicken also in 
der Fibrinausscheidung eine verschiedene Form derEntzündungs- 
außerung, die nach Hägler auf eine geringere Virulenz der Erreger 
zurfickzuführen ist. Sonnenburg erblickt in dieser Form den Aus- 
druck einer chemisch-toxischen Peritonitis d. h. einer durch die Wir- 
kung ausgeschiedener Toxine oder Endotoxine oder beider zusammen 
hervorgerufenen Entzündung, bei welcher Bakterien selbst noch nicht 
in den Peritonealraum eingedrungen sind. 

Wägen wir nun beide Anschauungen gegeneinander ab, so dürfte 
zunächst der Beweis für das tatsächliche Vorhandensein einer che- 
misch-toxischen Peritonitis im Sinne Sonnenburg s sich schwer er- 
bringen lassen. Es müßte dazu nachgewiesen werden, daß die Peri- 
tonealhöhle völlig bakterienfrei, und daß vor oder auch zugleich mit 
der rein fibrinösen Ausscheidung nicht doch ein mit bakteriziden 
Eigenschaften ausgestattetes Exsudat — sei es auch in noch so ge- 
ringer Menge — ausgeschieden wäre, das die etwa in den Peritoneal- 
raum eingedrungenen Bakterien zum Absterben gebracht haben könnte. 
Im anderen Fall wäre es dann keine chemisch-toxische, sondern eine 
infektiöse Entzündung, mit der wir es zu tun hätten. 

Gibt man selbst diese Möglichkeit ohne weiteres zu, so ist immer 
noch für den Begriff der chemisch-toxischen Peritonitis zu erwägen, 
daß ja im Grunde die infektiöse Peritonitis ebenfalls auf einer che- 
misch-toxischen Wirkung der eingedrungenen lebenden und abge- 
storbenen Bakterien bzw. Ihrer entsprechenden Stoffwechselprodukte 

30* 



Digitized by 



Google 



404 



Ad. Ebner, 



[36 



beruht Danach ist also die Art des Reizes bei der chemisch-toxischen 
Peritonitis die gleiche, wie bei der infektiösen Peritonitis. Der grund- 
legende Unterschied zwischen beiden besteht eben nur in dem Fehlen 
oder Vorhandensein der Erreger im Peritonealraum. Es dürfte daher 
auch bezüglich des Reizzustandes der Unterschied zwischen beiden 
nicht in einer verschiedenen Art, sondern in einem verschiedenen 
Grade desselben zu erblicken sein. 

Danach erscheint es aber nicht recht verständlich, daß ein an sich 
gleichartiger Reiz auf das gleiche Gewebe in verschiedenem Grade 
ausgeübt eine gänzlich andere Form der Entzündung bzw. der Ab- 
wehrbetätigung des Gewebes zur Folge haben sollte. Dafi auch Hägler 
selbst den Reiz als den gleichen, nur in verschiedener Stärke annimmt, 
erhellt schon daraus, daß er für die chemisch-toxische Peritonitis 
bzw. die primäre Fibrinausscheidung nur eine geringere Virulenz der 
Bakterien zur Voraussetzung macht. 

Der Begriff der chemisch-toxischen Peritonitis hat daher in diesem 
Zusammenhang etwas theoretisch Gekünsteltes an sich, ohne darum 
einer Erklärung der biologischen Vorgänge Im Sinne von Hägler und 
Sonnenburg zwanglos gerecht werden zu können. 

Demgegenüber will es mir als ein Vorzug der Sprengeischen 
Anschauung erscheinen, daß er von vornherein auf eine so feine 
Unterscheidung der Begriffe verzichtet, vielmehr nur mit einem stär- 
keren oder schwächeren Reiz auf das Peritoneum und dementsprechend 
sich stufenweise steigernder Abwehrbetätigung des Peritoneums recli- 
net. Als Ausdruck der letzteren findet die nachfolgende fibrinöse 
Beimengung des vorausgehenden serösen Exsudates vom rein biolo- 
gischen Standpunkt aus eine ungezwungenere und logischere Er- 
klärung, als im ersten Fall. Wenn nämlich ohne weiteres zuzugeben 
ist, dafi gegenüber einem rein serösen, leicht resorbierbaren Exsudat 
in einer fibrinösen, viel langsamer zurückgehenden Ausscheidung 
und Verklebung der größere Effekt zu erblicken ist, so erscheint es 
durch einen einfachen Rückschluß wenig einleuchtend, daß gerade 
dieser größere Effekt nach Hägler und Sonnen bürg theoretisch auf 
Grund eines geringeren Reizes zustande kommen können sollte. 

Den gleichen Vorteil wird uns die Anschauung Sprengeis für 
die Erklärung des Verbreitungs- und Umgrenzungsvorganges der Ent- 
zündung am Peritoneum gewähren. Werfen wir nämlich die nahe- 
liegende Frage auf, warum das serofibrinöse Sekret im Sinne Spren- 
geis in der Nähe des Entzündungsherdes zu Verklebungen fSbrt, 
während das im Überschuß gebildete Exsudat resorbiert wird, so 
finden wir von Sprengel selbst eine Erklärung für diese Frage nicht 
angegeben. Die geringere Beweglichkeit des Appendix bzw. die An- 



Digitized by 



Google 



37] Ül>«r den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 405 

nähme einer verringerten örtlichen, auf toxischen Wirkungen be- 
ruhenden Darmbewegung dürfte als eine rein mechanische Erklärung 
der Vorgänge kaum genfigen. 

Treten wir nun an der Hand der Sprengel sehen Anschauung 
den Vorgängen naher, so können wir zunächst die Art des Reizes als 
ervas Gegebenes betrachten, daß nur in seiner Stärke wechseln wird. 
Es liegt nun auf der Hand, daß die Stärke dieses Reizes nach der 
Peripherie des Entzündungsherdes eine geringere, der Reiz an der 
Peripherie ein schwächerer sein muß, als nach der Mitte des Ent- 
zündungsherdes zu. Mathematisch gesprochen muß die Stärke des 
Reizes sich proportional der Entfernung vom Ausgangspunkt der Ent- 
zündung verringern« Dementsprechend wird auch die Abwehrbe- 
titigung des Peritoneums nach der Peripherie hin eine geringere sein 
müssen, als nach der Mitte des Entzündungsherdes. 

Es wird also im Sinne der Auffassung von Sprengel logischer- 
weise nach dem Appendix hin das seröse Exsudat über einen größeren 
Reichtum an Fibrin verfügen, als nach der Peripherie zu. Die Folge 
dieser äußerst zweckmäßig gesteigerten Abwehrbetätigung des Bauch- 
fells wird sich in einer erhöhten Neigung der Darmserosa zu Ver- 
Uebungen in der Umgebung des Appendix äußern, während das Pe- 
ritoneum in der Peripherie erst die dem geringeren Reiz entsprechende 
Vorarbeit geleistet hat. Ist der Zweck der Abwehr erreicht, nehmen 
die VerUebungen und die Umgrenzung des Entzündungsvorganges zu, 
so wird entsprechend dem Fortfallen des Reizes zunächst distal die 
geringe Fibrinausscheidung fortbleiben, die etwa vorher noch nach 
den Grenzen der Verklebung zu stattgefunden hat. Es wird dann 
weiter die rein seröse Ausscheidung ebenfalls aussetzen, und es wird 
dann mit Leichtigkeit die Resorption des im Überschuß ausgeschie- 
denen, vorwiegend oder rein serösen Exsudates erfolgen können. 

Ist andererseits die Zahl und Virulenz der Angreifer eine der- 
artige, daß das Peritoneum nicht mehr zur Entfaltung seiner vollen 
Abwehrbetätigung kommt, so wird zwar das seröse Exsudat noch zu- 
stande kommen, hingegen die fibrinöse Ausscheidung bereits versagen. 
Das Peritoneum vermag den vordringenden Angreifern keinen Wall 
mehr entgegenzusetzen und wird von denselben widerstandslos über- 
schwemmt und geschädigt. 

Eine derartige Erklärung der Entzündungsvorgänge am Peritoneum 
scheint mir zwanglos und logisch genug zu sein, um einen Beweis 
mehr für die Richtigkeit der auf persönliche Erfahrung am Lebenden 
gestützten Anschauung von Sprengel zu bilden. Sie dürfte anderer- 
seits auch vom rein biologischen Standpunkt aus der absoluten Zweck- 
mäßigkeit der Entzündungsvorgänge am Körper am ehesten gerecht 



Digitized by 



Google 



406 



Ad. Ebner, 



[38 



werden, wie sie ja neuerdings auch von Bier gelegentlich seiner 
Hyperämielehre besonders hervorgehoben wird. 

Wohl kann man auf Grund der Annahme einer zeitlich geson- 
derten Abwehrbetätigung des Peritoneums einerseits und der Gefäße 
andererseits — entsprechend einer zeitlich verschiedenen Einwirkung 
der Toxine und Endotoxine auf das eine oder andere der Gewebe 
— zu ähnlichen Schlußfolgerungen gelangen, wie sie der Auffassung 
von Hägler und Sonnenburg entsprechen. Solange aber eine 
derartige, zunächst nur hypothetische Annahme nicht experimentell 
bewiesen ist und solange sie nicht eine gleiche ungezwungene und 
logische Erklärung der biologischen Vorgänge zu liefern vermag, wie 
die Sprengeische Auschauung, dürfte der Vorzug der letzteren An- 
schauung unbestreitbar bleiben. 

Es erscheint daher berechtigt, wenn wir den weiteren Ausfuhrungen 
diese Anschauung von Sprengel zugrunde legen. 

Bei der Appendicitissimplex ist nach unserer Umgrenzung 
dieses Krankheitsbegriffs jede entzündliche Beteiligung des Peritoneums 
ausgeschlossen, wobei wir absichdich den Begriff bzw. den Unter- 
schied zwischen einer chemischen und infektiösen Reizung des Peri- 
toneums beiseite lassen, den man gewöhnlich unter der Bezeichnung 
Peritonismus und Peritonitis auseinanderzuhalten pflegt. 

Es liegt danach auf der Hand, daß die äußerlich feststellbaren 
Merkmale und Beschwerden der Appendicitis Simplex ganz geringe 
sein müssen, so daß sie in der Tat dem Patienten selbst und vielfach 
auch der Aufmerksamkeit des Arztes in ihrer eigentlichen Bedeutung 
entgehen können. 

Demgemäß hebt u. a. auch Karewski besonders hervor, daß die 
eigentliche Appendicitis granulosa haemorrhagica — und naturgemäß 
ebenso der einfache Appendixkatarrh — ohne jeden klinisch ins Auge 
fallenden Anfall verlaufen kann. Wenn jedoch Karewski das gleiche 
bei einer Beteiligung der Serosa unter allmählich fortschreitender 
Tiefenwirkung des Prozesses für möglich hält, so würde einmal dieser 
Krankheitszustand nach unserer Auffassung bereits unter den Begriff 
der Periappendicitis incipiens fallen. Des ferneren dürfte bei der 
bekannten hohen Empfindlichkeit des Peritoneums ein derartiges Fort- 
fallen der Schmerzerscheinungen zu den äußersten Seltenheiten ge- 
hören, die dann ein ganz allmähliches Einschleichen des Reizes bzw. 
der Entzündung zur Voraussetzung haben müßten. 

Am häufigsten wird noch bei der Appendicitis Simplex eine ge- 
wisse Neigung der Patienten zu Verdauungsstörungen ins Auge fallen, 
insofern häufig eine hartnäckige Obstipation besteht, die bisweilen 
durch anfallsweise, nur schwer zu beseitigende Durchfalle unter- 



Digitized by 



Google 



39] Ober den beutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 407 

brochen sein kann. Es kann ferner zeitweilig Neigung zu Flatulenz, 
Appetitlosigkeit, leichte Obelkeit, Gefühl von Völle und Aufgetrieben- 
heic des Leibes namentlich rechts bestehen. Kurz es handelt sich 
meist um leichte Verdauungsstörungen allgemeiner Natur, die zunächst 
auf das Vorhandensein eines örtlichen Leidens hinzuweisen wenig ge- 
eignet sind. 

Erheblich deutlicher kann das Bild werden, wenn es infolge 
Schwellung der Schleimhaut, Verschluß durch einen Kotstein oder 
Yorübergehende Knickungen zu Stauungserscheinungen im Appendix 
kommt Diese können durch eine rein mechanische Dehnung und 
Zerrung der bekleidenden Serosa zu deutlich hervortretenden Be- 
schwerden und Schmerzanfällen fähren, die meist nach der Magen- 
gegend hin ausstrahlen oder einen ausgeprägt örtlichen Charakter 
haben und in der Ileocöcalgegend gelegen sind. Es sind dieses die 
unter dem Namen Appendikularkoliken allgemein bekannten Er- 
scheinungen, die stundenlang ohne Temperatursteigerung oder sonstige 
Störungen anhalten können und dann ebenso plötzlich und vielfach 
für immer schwinden, wie sie gekommen sind, sobald die Stauung 
eine vorübergehende ist 

Ausnahmsweise einmal wird dabei auch eine Temperaturerhöhung 
zustande kommen können infolge einer erhöhten Aufsaugung von Toxi- 
nen und Endotoxinen durch den erhöhten Innendruck im Appendix. 
Dieselbe fällt aber meistens in 24 Stunden mit der Lösung der Stau- 
ung und dem Rückgang der Schmerzerscheinungen wieder ab. 

Eines derartigen Falles erinnere ich mich aus meiner Praxis, den 
ich hier kurz anführen möchte. Ein 13jähriger Knabe erkrankte 
mit typischen Schmerzen in der Gegend des Mc Burneyschen Punktes 
und mit deutlich ausgesprochener lokaler Druckempfindlichkeit Am 
Abend desselben Tages zeigte die Temperatur einen steilen Anstieg 
auf 39,6, der Processus war durch die dünnen Bauchdecken deutlich 
fühlbar und schmerzhaft, so daß ich dem Vater des Pat für den 
nächsten Tag die Operation in Aussicht stellte, falls nicht wesentliche 
Besserung eingetreten wäre. Am nächsten Tage war und blieb die 
Temperatur völlig normal, der Schmerz in der Ileocöcalgegend war 
nur noch auf Druck in geringem Grade vorhanden und am nächsten 
Tage völlig geschwunden. Der Patient ist seitdem — es ist jetzt 
etwa 3 Jahre her — gänzlich beschwerdefrei geblieben. Was mich 
trotz der hohen Temperatur bewog zu warten, war das fast völ- 
lige Fehlen der reflektorischen Bauchdeckenspannung rechts und der 
nur wenig beschleunigte, in seiner Stärke unveränderte Puls des 
Patienten. Der Fall beweist wieder den Vorteil der Empfehlung von 
Sprengel, erst 24 Stunden abzuwarten und nur dann operativ vor- 



Digitized by 



Google 



408 



Ad. Ebner, 



[40 



zugehen, wenn innerhalb dieser Zeit nicht eine entschiedene Wendung 
zum Bessern eingetreten ist. 

Im anderen Falle würde man eben Gefahr laufen, häufig eine 
gänzlich rückbildungsfahige Appendicitis simplex vorzufinden und 
damit eine Luxusoperation zu machen, die durch nichts gerechtfertigt 
erscheint. Allerdings käme man dadurch dem Vorschlag Kare- 
ws kis nahe, der am liebsten bereits jede Appendizitis noch vor 
dem Anfall operieren möchte. Dieser Vorschlag erscheint aber schon 
aus der obigen Erwägung heraus viel zu weitgehend, als daO er 
ernstere Beachtung finden könnte. 

Im allgemeinen wird also die Appendicitis simplex keine örtlichen 
oder allgemeinen, ins Auge fallenden Erscheinungen hervorrufen, es 
sei denn, daß durch Stauungsvorgänge im Appendix Schmerzempfin- 
dungen oder Resorptionsfieber von meist schnell vorübergehendem 
Charakter ausgelöst werden. 

Das Bild ändert sich mit dem Übergreifen des Entzündungspro- 
zesses auf das viszerale bzw. parietale Peritoneum sofort und wir 
haben damit die 

Periappendicitis incipiens 
vor uns. 

Diese ist zunächst eine schneller oder langsamer fortschreitende 
bis zu dem Moment, wo entweder eine Umgrenzung des Entzündungs- 
vorganges eintritt und sie zu einer Periappendicitis circumscripta 
wird, oder wo das unaufhaltsame Fortschreiten des Entzündungsvor- 
ganges zur AUgemeininfektion des Peritoneums führt, und sie zur 
Periappendicitis diffusa bzw. Peritonitis appendicularis diffusa wird. 
Aus der Schnelligkeit oder Langsamkeit des Vorganges noch beson- 
dere Bezeichnungen herzuleiten, wie akut fortschreitende Peritonitis, 
foudroyante Peritonitis, peritoneale Septhämie u. dgl., trägt wohl zur 
Vermehrung der Nomenklatur, nicht aber zum leichteren Verständnis 
und zur leichteren Unterscheidung der einzelnen Krankheitssta- 
dien bei« 

Entsprechend der allgemeinen Entzfindungslehre äußert sich auch, 
am Peritoneum der erste Grad derselben in einer starken Hyperämie 
der Serosa, die zu einer ödematösen Schwellung des Gewebes führt 
Dieser Vorgang wird bei der Empfindlichkeit des Peritoneum bereits 
die ersten Schmerzempfindungen auslösen. 

Je nach der Heftigkeit und Schnelligkeit des Vorganges wird der 
Charakter der Schmerzen ein verschiedener sein, |a er kann wie eben 
besprochen ganz oder fast ganz in vereinzelten Fällen ausbleiben, 
wenn die Entzündung sich gewissermaßen ins Peritoneum ein- 
schleicht. Es können sich dann in der gleichen schleichenden Weise 



Digitized by 



Google 



41] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 409 

die weiteren entzündlichen Vorgänge mehr oder weniger im Peri- 
toneum ausbreiten und langsam in das chronische Stadium übergehen, 
ohne daß Patient im eigentlichen Sinne des Wortes einen Blinddarm- 
anfall durchgemacht hätte. 

Dieser gewissermaßen larvierte Verlauf der Erkrankung hat nun 
für Ewald die Veranlassung zu ein^r weiteren Vermehrung unserer 
Nomenklatur durch die Bezeichnung Appendicitis larvata abgegeben» 
womit ausgedrückt werden soll, daß es eigentlich eine Periappendi- 
zitis ist, die sich durch eine besonders langsame und leichte Art 
des Infektions- und Entzündungsvorganges am Peritoneum auszeichnet. 
Ewald hat dafiir noch besondere Erkennungszeichen aufgestellt, die 
er als lokaler Druckschmerz» Gurren von Darmschlingen» örtliche 
leichte Auftreibung » Magensymptome, Flatulenz und häufig Colica 
mucosa bezeichnet. Diese Merkmale sind aber im allgemeinen die- 
selben» wie bei jeder anderen Periappendizitis auch» nur daß eben 
entsprechend den leichteren örtlichen Entzündungsvorgängen die 
örtlichen Erscheinungen mehr in den Hintergrund und dadurch die 
leichten allgemeinen Erscheinungen mehr in den Vordergrund treten» 
so daß das ganze Krankheitsbild sich mehr der Appendicitis simplex 
nähern kann und im großen und ganzen nach der Schwere der Er- 
scheinungen ein Mittelding zwischen der Appendizitis und Periap- 
pendicitis incipiens bilden wird. Ob es sich darum empfiehlt» die 
Appendizitisnomenklatur um einen neuen Begriff mehr zu belasten» 
muß dahingestellt bleiben. Auch Geheimrat Garr& kann sich ab- 
solut nicht mit der Appendicitis larvata Ewalds befreunden» da 
schließlich fast jede Erkrankung hin und wieder einen verschleierten 
oder larvierten Symptomenkomplex zeigen kann» wie z. B. die Pneu- 
monie und insbesondere die zentrale Pneumonie» die Pankreatitis» 
selbst die Osteomyelitis mit wenig virulenten Keimen. Nicht die 
Appendizitis hat nach ihm die Larve vor dem Gesicht» sondern eher 
der Arzt einen Schleier vor den Augen. 

So häufig der Schmerz das erste Anzeichen ist» welches die Auf- 
merksamkeit des Patienten und des Arztes auf den Erkrankungszustand 
im Abdomen lenkt» so häufig kann die Bestimmung dieser Erkrankung 
erschwert werden durch die verschiedenartige Lokalisation des 
Schmerzes. Durch eine Ausstrahlung des Nervenreizes im Plexus 
meseraicus sup. kann es zu Schmerzempfindungen in der Magen- und 
Nibelgegend» ferner in der Leber- und Gallenblasengegend» der rechten 
und bisweilen auch der linken Nierengegend kommen. Schließlich 
sollen vereinzelt im frühesten Stadium von Karewski als prämoni- 
torische Blasenstörungen bezeichnete Beschwerden beim Urinieren vor- 
kommen» ohne daß ein krankhafter Befund zu erheben wäre. 



Digitized by 



Google 



410 



Ad. Ebner, 



[42 



Die Ursache der Schmerzen erblickt Kelling in einem Reiz- 
zustand des Plexus ileocolicus durch entzündliche Vorgänge am Ap- 
pendix. Von hier aus kann dann eine Ausstrahlung der Schmerz- 
empfindungen in andere Plexusgebiete erfolgen. 

Sprengel weist darauf hin, daO nur das parietale Peritoneum 
empfindlich ist, welches durch die Interkostalnerven» die Lumbal- und 
Sakralnerven versorgt wird. Das viszerale Peritoneum hält er für 
unempfindlich, da seine Versorgung durch das Gebiet des N. 
sympathicus und N. vagus erfolgt. Im übrigen nimmt auch Sprengel 
an, daß der Schmerz im Zusammenhang mit den krankhaften Ver- 
änderungen am Peritoneum steht, da der zuerst allgemeine Charakter 
desselben sich mit der Umgrenzung der Entzündung in einen mehr 
örtlichen umzuwandeln pflegt. Auch Sprengel sieht in der akut 
entzündlichen Schwellung und dem Ödem des Peritoneums die erste 
Ursache zur Auslösung der entzündlichen Schmerzempfindung. 

Karewski und Lennander schieben nur einen Teil der Schmerzen 
auf den peritonealen Reiz- bzw. Entzündungszustand und erblicken 
die Ursache für den anderen Teil der Schmerzen in einer Lymph- 
angitis des Mesenteriums, die ihren Ausgang von den Lymphgefäßen 
des Mesenteriolum aus nehmen kann. 

Daß nebenbei durch etwaige Darmkoliken ebenfalls Schmerzemp- 
findungen ausgelöst werden können, liegt auf der Hand. Dieselben 
werden in der Regel jedoch nur für das vorgeschrittenere Stadium 
der Periappendizitis in Betracht kommen. 

Die eigentliche Lage der Schmerzen, sowie ihre größte Heftig- 
keit wird sich naturgemäß früher oder später am Ausgangspunkte 
der Entzündung, dem Processus, konzentrieren, insbesondere wird 
sich hier die Empfindlichkeit auf Druck am stärksten ätißern, was 
bekanntlich zu der Festlegung einer typischen Schmerzstelle unter 
der Bezeichnung des McBurneyschen Punktes geführt hat. Diese 
besteht so oft zurecht, als eben der Appendix entsprechend gelegen 
ist. Bei der Verschiedenheit seiner Lage ist dieses jedoch durchaus 
nicht immer der Fall, so daß davor gewarnt werden muß, diesem 
Punkte eine übertriebene Bedeutung beizulegen. Kelling ist sogar 
geneigt anzunehmen, daß dieser Punkt einem rein nervösen Druck- 
punkt entspricht, und daß daher die Annahme irrig ist, man müsse 
bei ausgesprochener Druckempfindlichkeit an dieser Stelle immer den 
empfindlichen Processus unter den Fingern haben. Einen weiteren 
Beweis dafür erblickt er in der Tatsache, daß man auch bei einer 
Reihe anderer Erkrankungen diese Erscheinung gefunden hat. Eine 
weitere Betätigung dafür könnte man ferner in einer Beobachtung 
erblicken, auf die Professor Lexer öfters hinzuweisen pflegt, nämlich 



Digitized by 



Google 



43] Ober den heutigen Stand der Erkennung und Behandlung der Appendizitis. 411 

daß man bei verdächtigen Fällen oft an der korrespondierenden 
Stelle links die gleiche Druckempfindlichkeit seitens der Patienten 
angegeben erhält. Wir haben dieses oft nachgeprüft und bestätigt ge- 
funden. 

Zur frühzeitigen Erkennung des Ausgangspunktes und der 
Umgrenzung der Schmerzen sind nun von einzelnen Autoren beson- 
dere Untersuchungsmethoden vorgeschlagen» die namentlich in zweifel- 
haften Fällen von Vorteil sein können und z. T. dem Bestreben ent- 
sprungen sind, den Appendix der Palpation besser zugänglich zu 
machen. 

So rät Lenzmann, bei der Untersuchung den Patienten das rechte 
Bein aktiv heben zu lassen in der Annahme, dal} auf diese Weise 
der sich kontrahierende M. ileopsoas den Appendix gegen die Bauch- 
decken hin hebt und ihn so dem untersuchenden Finger näher bringt. 
Ob dieser Vorteil aber durch die beim Heben des rechten Beines 
sich verstärkende Spannung der Bauchdecken nicht aufgehoben wird, 
erscheint zum mindesten fraglich. 

In gleicher Weise rät Meltzer zunächst einen tieferen Druck in 
der Ileocöcalgegend bzw. der Gegend des McBurneyschen Punktes 
auszuüben und während dieses Druckes das rechte Bein des Pat. 
zu beugen. Auf diese Weise ist dann der auf dem Ileopsoas liegende 
Appendix einem stärkeren Druck ausgesetzt und wird schmerz- 
hafter. 

Neuerdings weist Blumberg auf ein besonderes Frühmerkmal der 
beginnenden Periappendizitis hin, das auch Ewald bestätigen kann. 
Es soll danach bei langsamem Eindrücken der Bauchdecken am Sitz 
der auf das Peritoneum übergreifenden Entzündung der Schmerz auf 
plötzliches Nachlassen dieses Druckes stärker sein, als während des 
Druckes selbst. Eine weitere Bestätigung dieser Beobachtung seitens 
anderer Autoren steht jedoch zurzeit noch aus. 

Ploenies gibt eine besondere Untersuchung der perkutorischen 
Druckempfindlichkeit an, die er bei vorsichtiger Anwendung für un- 
gefihrlicher hält, als die Palpation. Als Vorzüge seiner Methode 
fGhrt er an, daß dadurch eine scharfe Umgrenzung des Krankheits- 
herdes ermöglicht werde und daß ferner damit eine Verschleierung 
des Bildes durch Umgehung der bestehenden Muskelspannung aus- 
geschaltet werde. Neuerdings gibt Rovsing ein Merkmal an, das 
recht zeitgemäß sogar in einer großen Anzahl von Tageszeitungen 
abgedruckt worden ist Danach soll bei Druck und Aufwärtsstreichen 
in der linken Bauchseite, dem rückwärtigen Verlauf des Colon de- 
scendens entsprechend, durch das Zurückdrängen des Darminhaltes 
gegen die Ileocöcalklappe hin eine deutliche Schmerzempfindung an 



Digitized by 



Google 



412 



Ad. Ebner, 



[44 



der Stelle des entzfindeten Appendix bzw. in der Ileocöcalgegend aus- 
gelöst werden. Es muß sich erst zeigen, ob es ein pathognomonisches 
Symptom ist. 

SchlieOlich sei der Vollständigkeit halber noch erwähnt der Hin- 
wels Kümmels auf umschriebene Hauthyperästhesien , welche den 
Headschen Zonen entsprechen und am häufigsten in der Gegend des 
Mc Burneyschen Punktes vorkommen sollen. Ebenso hat auch 
Peiser die Beobachtung von Sensibilitätsstörungen der Haut bzw. der 
Bauchdecken über Eiterungen in 9 Fällen machen können. Und zwar 
bestand in 6 Fällen eine Hypästhesie, in 2 Fällen Hyperästhesie und 
in einem Falle erst Hyper- und später Hypästhesie. Letztere Merk- 
male sind wegen ihrer Seltenheit nur von untergeordneter Bedeutung 
und kommen naturgemäß mehr für die Periappendicitis circumscripta, 
als für die beginnende Periappendizitis in Frage. 

Als Folge der Schmerzhaftigkeit des Peritoneums kommt es dann 
zur Entstehung einer reflektorischen Bauchdeckenspannung 
rechts, die man wohl am einfachsten als eine reflektorische Still- 
stellung der Bauchdecken zum Schutz des entzündeten und bei jeder 
Bewegung schmerzhaften Teiles des Peritoneums auffassen darf. 

Sprengel erblickt in ihr die Folge des zum serösen Exsudat Füh- 
renden Reizzustandes des Peritoneums und führt sie als ausge- 
sprochenes Merkmal für ein vorhandenes bzw. in Entstehung be- 
griffenes Exsudat an, mit dessen Verschwinden auch die Spannung 
der Bauchdecken zurückgehen soll. 

Die weitere Folge dieser reflektorischen Bauchdeckenspannung ist 
eine respiratorische Bauchdeckenstarre der rechten Inguinal- 
gegend, die bei Besichtigung des Patienten vom Fußende her ins Auge 
fällt. Da von Küster besonders auf sie hingewiesen ist, wird sie 
auch als Küstersches Symptom bezeichnet. Küster führt sie auf 
eine kleinzellige Infiltration im extraperitonealen Gewebe zurück, 
welche die Elastizität der tiefen Bauchmuskeln aufheben und die 
Folge der beginnenden Eiterung sein soll. Zwangloser erscheint mir 
auch hierfür die gleiche Erklärung, wie wir sie für die reflektorische 
Bauchdeckenspannung angeführt haben. 

Entsprechend dieser respiratorischen Bauchdeckenstarre Küsters 
weist Sprengel ebenfalls als Frühmerkmal auf eine Verringerung der 
Zwerchfellatmung bzw. einen vorwiegend kostalen Atmungstypus hin, 
der namentlich bei männlichen Patienten von Bedeutung ist, da ja 
bei Frauen auch im normalen Zustand infolge des Schnürens der 
kostale Atmungstypus zu überwiegen pflegt» Seine Entstehung bei 
der Periappendizitis verdankt er wohl gleichfalls dem Bestreben der 



Digitized by 



Google 



45] Cfber den heutigen Stand der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 413 

Padenten durch Einschränkung der Zwerchfellbewegung das Peritoneum 
möglichst ruhig zu stellen. 

Körte halt die reflektorische Bauchdeckenspannung rechts für das 
sicherste Zeichen der beginnenden Periappendizitis. Immerhin muQ 
man dabei sicher sein, die bei jeder Berührung auch normaler Bauch- 
decken vielfach eintretende Spannung der Muskulatur ausschalten zu 
können. Ein Vergleich der rechten Seite gegen die linke wird dabei 
in der Regel entscheidend sein und darf daher nie unterlassen werden. 

Ferner kommt es wohl durch Schwellung der Serosa einerseits, so- 
wie durch toxische Einflüsse auf die Innerv^ation der Darmschlingen 
andererseits häufig zu einem geringen Meteorismus, der nach 
Dörffler vorwiegend rechts auftritt und sich naturgemäß auf die 
Umgebung des beginnenden Krankheitsherdes beschränkt. Dieser 
Meteorismus ist so gering, daß er zunächst nicht weiter ins Auge 
filit Er bewirkt jedoch nach Sprengel eine Kantenstellung der 
Leber, bei welcher die Leberdämpfung in der Mammillarlinie bis- 
weilen fast vollständig fehlen kann. Auch Oppenheim weist auf 
dieses Fehlen der Leberdämpfung als besonderes Erkennungszeichen 
einer vom Processus ausgehenden örtlichen Entzündung hin und führt 
diese Erscheinung ebenfalls auf einen äußerlich meist nicht zur Wahr- 
nehmung gelangenden Dickdarmmeteorismus zurück. 

Daß entsprechend der örtlichen Herabsetzung der Darmtätigkeit 
eine meist ziemlich hartnäckige Verhaltung von Stuhl und bisweilen 
auch von Winden eintreten kann, ergibt sich nach dem obigen von 
selbst 

Die Temperatur antwortet in der Regel auf den Einbruch der 
Entzündung in das Peritoneum mit einem deutlich erkennbaren An- 
stieg und bewegt sich entsprechend dem Fortschreiten der Entzündung 
weiter in aufsteigender Linie. Vereinzelt können ausnahmsweise auch 
Schüttelfröste auftreten, während andererseits bei geringer Virulenz 
und sehr langsamem Fortschreiten der Infektion und des Entzündungs- 
reizes auf das Peritoneum die Steigerung der Temperatur bisweilen 
gänzlich fortbleiben kann. 

Als ein besonderes Zeichen drohender bzw. ausgebrochener Peri- 
tonitis weist Krogius darauf hin, daß in solchen Fällen die Mast- 
darmtemperatur nicht mehr in dem gewöhnlichen Verhältnis zur 
Achselböhlentemperatur steht, sondern wesentlich höher ist als sonst. 
Krogius selbst führt an, daß er bei annähernd normaler Achsel- 
höhlentemperatur bis 40<> C im After gemessen habe. Dieses Zeichen 
ist einerseits um so wertvoller, als es jederzeit leicht nachzuweisen 
ist Andererseits ist dabei zu bedenken, daß es von der Entfernung 
des £ntzündungsprozesses bzw. der Hyperämie vom Rektum abhängig 



Digitized by 



Google 



414 



Ad. Ebner, 



[4< 



ist. Es wird daher bei hoch^itzendem Processus um die Zeit spate 
zum Ausdruck kommen, welche die Entzändung braucht bis zu ihre 
Entwicklung in die Gegend des Rektums hin. 

Rostowzew hebt als weiteres Vorzeichen seitens der Temperatu 
für den weiteren Verlauf der Erkrankung hervor, daß bei der Peri 
appendizitis die höchste Temperatur in der Regel nicht von 4—6 Uh 
nachmittags, sondern von 9—10 Uhr abends gemessen wird. Nac 
der Häufigkeit dieser späteren Höchsttemperatur am Abend wil 
Rostowzew die Schwere des Falles bemessen und sucht hierfür de 
Beweis an der Hand einer selbstgefertigten Tabelle zu erbringei 
Weitere Bestätigungen dieser Beobachtung bleiben einstweilen abzu 
warten. 

Der Puls ist meist entsprechend der Temperatur von größere 
Frequenz als normal, jedoch in der Regel nicht kleiner, sondern ehe 
noch etwas voller als vorher. Sprengel erblickt in einer wesent 
liehen Zunahme der Pulsbeschleunigung eine erhöhte Indikation fü: 
die Dringlichkeit des operativen Eingriffs. 

Ferner kommt es entsprechend der fortschreitenden entzfindlichei 
Reizung auf das Peritoneum zu stärkerer Übelkeit, Aufstoßen um 
Brechreiz, sowie in meist größeren Zwischenräumen zu Erbrechen 
In ganz vereinzelten Fällen ist Blutbrechen beobachtet worden, da^ 
dann wohl als Ausdruck einer besonders schweren Allgemeinvergiftuoj 
stets von der übelsten Vorbedeutung gewesen ist. 

Als Ergänzung zu der perkutorischen Druckempfindlichkeit nact 
PI ö nies sei noch daraufhingewiesen, daß man auch in frühen Stadiec 
der Entzündung eine leichte perkutorische Dämpfung erhaltei 
kann, welche auf den vermehrten Perkussions widerstand durch di( 
geschwellten und ödematösen Gewebe zurückgeführt wird. Ein Wider- 
spruch gegen diese Annahme ist in dem oben erwähnten geringen 
Dickdarmmeteorismus wohl kaum zu erblicken, da durch letzteren nui 
die Höhe oder Tiefe des Tones, hingegen durch den vermehrten 
Widerstand des Gewebes die Stärke des Perkussionstones geändert 
wird. 

Entsprechend dieser Schwellung der Gewebe bei geringem ort- 
lichen Meteorismus kann man bisweilen an der Stelle der Entzündung 
das Gefühl einer undeutlichen, schmerzhaften Schwellung 
unter den Fingern haben, falls man nicht in der Lage ist, den ge- 
schwellten und meist äußerst empfindlichen Processus selbst nacii- 
weisen zu können. Letzteres ist jedoch vielfach wegen der reflekto- 
rischen Bauchdeckenspannung mit Schwierigkeiten verknüpft. 

Bei sehr tiefem Sitz des Appendix in der Nähe der Blase kann 
es ausnahmsweise auch früh bereits zu Blasenstörungen kommen, 



Digitized by 



Google 



47] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 415 

die sich von den sog. prämonitorischen Blasenstörungen Karewskis 
dadurch unterscheiden , daß sie einer pathologisch - anatomischen 
Grundlage nicht entbehren. In der Regel werden jedoch Blasen- 
Störungen, wenn es überhaupt dazu kommt, erst nach einer Zeit ein- 
setzen, welche dem Vorrücken der Entzündung bis in die Blasengegend 
entspricht 

Kommen wir nun schlieOlich zu der in neuerer Zeit mehr und 
mehr in Aufnahme gelangenden Bestimmung der Leukozyten- 
werte, so leistet nach dem übereinstimmenden Urteil fast sämtlicher 
Kliniker diese Methode gerade in den ersten 48 Stunden, wo es am 
meisten darauf ankäme, fast nichts zur Klärung der Sachlage. Ebenso 
Ist auch für die späteren Stadien der Erkrankung die Methode nicht 
als absolut zuverlässig zu bezeichnen. 

So hält Rehn die Leukozytenzählung nicht nur für überflüssig, 
sondern auch für gefährlich, weil man sich durch derartige Zählungen 
in Sicherheit wiegen kann und dadurch unter Umständen den richtigen 
Zeitpunkt zur Operation versäumt. Auch er bezweifelt die Zuver- 
lässigkeit der Methode für eine Anzahl von Fällen auf Grund seiner 
Erfahrungen. 

Nach Ch. Juillard ist die Leukozytenzählung in den ersten 
48 Stunden ohne Bedeutung, dagegen soll sich bei eiterbildenden 
Formen die Kurve 2 — ^3 Tage lang über 25000 erheben. 

Wassermann hat ebenfalls einige Mißerfolge dieses Merkmals 
gesehen, insofern er Fälle beobachten konnte, bei denen trotz vor- 
handener Eiterung keitie Leukozytose da war. 

Rüssel kann ebenfalls in der Leukozytosenbestimmung kein aus- 
schlaggebendes Merkmal erblicken. Auch Körte kann die Leukozyten- 
zahlung nicht für die Frühdiagnose verwerten, da er dadurch oft Ent- 
täuschungen erlebt hat. 

Nach Nordmann leistet die Leukozytenbestimmung in den ersten 
48 Stunden gar nichts. Auch er fand trotz erhöhter Leukozytenzahl 
einen normalen Wurmfortsatz. Ebenso konnte trotz starker Vermeh- 
rung der Leukozyten in anderen Fällen der operative Eingriff ohne 
Schaden hinausgeschoben werden. Im Gegensatz hierzu bestand in 
einem Falle eine normale Leukozytenzahl trotz des Vorhandenseins 
einer ausgedehnten Eiterung. 

Nach Hochenegg kann auch bei Douglasabszessen die Leuko- 
zytose vollständig fehlen. 

Federmann sieht nicht in einer einzelnen Zählung, sondern In 
der Anlegung einer Kurve die Bedeutung der Leukozytose. Damit 
spricht er ihr bezüglich ihres Wertes für die Indikationsbestimmung 
der absoluten Frühoperation ebenfalls das Urteil. Das Ansteigen und 



Digitized by 



Google 



416 



Ad. Ebner, 



K 



Fallen der Leukozytose bewegt sich nach seiner Ansicht parallel d( 
Temperatur, demnach kann in den ersten 48 Stunden die Leukozytos 
wohl das Zeichen einer Infektion, aber noch keiner Eiterung seil 
Die Appendicitis Simplex , womit wohl die Periappendicitis incipiei 
gemeint ist, hat nach ihm in den ersten 2—3 Tagen stets unter 2000( 
weswegen er für das Frühstadium die Leukozytose ausdrücklich ß 
wertlos erklärt Dagegen kann bei einem Empyem des Appendix de 
Leukozytenwert bis auf 25000 steigen, während wieder umgekehrt b< 
einer derartigen Leukozytenzahl nicht unbedingt ein eitriger Proze 
vorhanden zu sein braucht. Nach den ersten 5 Tagen hält Feder 
mann eine Leukozytenzahl über 20000 für ein sicheres Anzeiche 
einer wachsenden Eiterung, während andererseits das Fehlen de 
Leukozytose in diesem Stadium nicht gegen eine vorhandene Eiteruo 
zu sprechen braucht. Mit anderen Worten spricht also im Frühstadiur 
nach Federmann eine hohe Leukozytose nicht unbedingt für, uni 
im späteren Stadium das Fehlen der Leukozytose nicht gegen da 
Vorhandensein einer Eiterung. 

Sprengel faOt seine Ansicht und Erfahrung über die Leuko 
zytose in 5 Thesen zusammen, die ich nachfolgend wörtlich anführe 

1. Die Leukozytose ist bei den Frühformen geringer, als bei dei 
Spätformen. 

2. Die Leukozytenwerte steigern sich anscheinend sowohl in Ab 
hängigkeit von den Veränderungen am Wurmfortsatz, als auch voi 
denen am Peritoneum. Demnach erreichen sie ihren höchsten Gnu 
bei den Fällen von Appendicitis destructiva im Spätstadium. 

3. Für die Frühformen sind die Ergebnisse weniger regulär, all 
für die Spätformen. Es kommen hohe Leukozytenwerte bei der Appen« 
dicitis Simplex und bei geringen Veränderungen am Peritoneum vor 
und umgekehrt niedrige Leukozytenwerte bei schweren Veränderungei 
am Wurmfortsatz und am Peritoneum. 

4. Ein so charakteristischer Unterschied zwischen den Leukozyten« 
werten bei Appendicitis circumscripta serofibrinosa und purulenta 
wie manche Autoren annehmen, ergibt sich nach meinen Zahlen nicht 

5. In allen Stadien der Appendizitis gibt es Fälle, bei denen di( 
Leukozytenwerte in keiner Weise die nach den lokalen Befunden zi 
erwartenden Änderungen aufweisen. 

Sein Urteil faßt Sprengel ablehnend kurz zusammen: Die Methode 
ist unzuverlässig und läOt uns gerade in den Fällen im Stich, in denea 
es außerordentlich darauf ankäme, für den Kranken etwas daraus 
schließen zu können. 

Wertvoll kann jedoch die Leukozytenbestimmung zuweilen seio 
zur Unterscheidung der Periappendizitis gegen andere Krankheits*- 



Digitized by 



Google 



49] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 417 

zustande. So will Berndt sie zur Unterscheidung zwischen Typhus 
und Periappendizitis heranziehen, da sie am Anfang des ersteren 
vermindert, bei letzterer hingegen erhöht sei. Das gleiche gilt von 
der Unterscheidung der Peritonitis gegen Ileus, worauf von Feder- 
mann besonders hingewiesen wird. DaO sie im übrigen bei sehr 
schwerer Peritonitis ebenfalls fehlen kann, kommt spSter noch zur 
Sprache. 

Günstig für die Leukozytose sind anscheinend die Erfahrungen 
von Curschmann, der die Leukozytenvermehrung als Merkmal vor- 
handener Eiterung noch über die Temperatur stellt, da letztere leicht 
duschen könne, die erstere hingegen zuverlässig sei. 

Auch G. Nilson hält nächst dem Ergebnis von Eiter bei einer 
Probepunktion (!) die Leukozytose f&r das sicherste Zeichen des Vor* 
handenseins von eitrigem Exsudat in der Bauchhöhle. Allerdings 
meint er dann mit vorsichtiger Einschränkung, dal} dieses Merkmal 
den Ausschlag geben könne, wenn die übrigen Erscheinungen ent* 
sprechend festgestellt sind. DaO im übrigen die Probepunktion als 
diagnostisches Hilfsmittel bei einer periappendizitischen Eiterung heute 
nur noch historischen Wert beanspruchen kann, darüber dürfte man 
einem Zweifel wohl von keiner Seite mehr begegnen. 

Fassen wir nun unsere bisherigen Ausführungen über die Peri- 
appendicitis incipiens noch einmal kurz zusammen, so ist für die Er- 
kennung derselben auf folgende Anzeichen besonders zu achten: 

1. Anamnestisch: Vorangegangene Magen- und Darmbeschwerden 
allgemeiner Natur, Neigung zu Verstopfung, bisweilen plötzliche 
Durchfalle. 

2. Allgemeine, später meist in der Ileocöcalgegend umgrenzte Leib- 
schmerzen mit entsprechender Druckempfindlichkeit des Abdomen. 

3. Reflektorische Bauchmuskelspannung, vornehmlich rechts. 

4. Respiratorische Bauchdeckenstarre, vornehmlich rechts. 

5. Oberwiegend kostaler Atmungstypus, bzw. etwas oberflächliche 
and entsprechend beschleunigte Atmung. 

6. Kantenstellung der Leber mit Schwinden der Leberdämpfung 
in der rechten Mammillarlinie. 

7. Andauernder, langsamer oder schneller Temperaturanstieg, ver- 
einzelt Schüttelfrost. 

8. VergröDerter Unterschied zwischen Achselhöhlen- und Mast- 
darmtemperatur. 

9. Andauernde, schnelle oder langsame Vermehrung der Leuko- 
zytenwerte, sobald sie mit dem übrigen Krankheitsbilde übereinstimmt. 

10. Übelkeit und Brechreiz, vereinzelt Erbrechen. 

KUn. Vortrige, N. F. Nr. 488/90/91. (Chirurgie Nr. 142/43/44.) Juni 1906. 31 



Digitized by 



Google 



418 



Ad. Ebner, 



[S 



11. Mehr oder weniger ausgesprochene Stuhlverhaltung» bisweile 
heftige Durchfälle. 

12. Leichte, dem Verhältnis zur Temperaturerhöhung entsprechend 
Beschleunigung des in der Stärke unveränderten Pulses. 

Es liegt auf der Hand, dal} diese Merkmale sowohl im einzelne 
wie in ihrer Gesamtheit mit dem weiteren Vordringen der Entzändui 
im Peritoneum stärker hervortreten werden. Andererseits wird ni 
mendich in den ersten Anfängen der Entzündung das eine oder andei 
von ihnen nur angedeutet sein oder auch gänzlich fehlen könnei 
Immerhin wird bei genügender Beachtung der angeführten Merkmal 
und entsprechender Bewertung derselben in ihrem Zusammenhao 
als geschlossenes Krankheitsbild die Erkennung der Periappendiziti 
auch in ihrem frühesten Stadium nicht allzuviel Schwierigkeiten bietei 
namentlich, wenn man sich stets den Satz von Karewski gegenwärti 
hält, daß jeder Mensch mit chronischen, schmerzhaften Darmstörunge 
der Periappendizitis verdächtig ist, solange keine andere Ursache ds 
für nachgewiesen ist. 

Wesentlich klarer durch die ausgesprochenere Lokalisierung de 
Erscheinungen bietet sich im Falle einer Umgrenzung des Entzündungs 
Vorganges das Bild der 

Periappendicitis circumscripta 
dem Untersucher dar. 

Vor allem wird fast immer ein abgeschlossenes Exsudat i 
Gestalt einer mehr oder minder deutlich durch Perkussion und Pal 
pation nachweisbaren Resistenz in der Ileocöcalgegend vorhanden seil 
Die Lage dieses Exsudats kann je nach der Lage des Processus ein 
erheblich verschiedene sein. Es kann nach oben bis unter die Lebei 
nach innen bis über die Linea alba, nach unten bis in den Douglfl 
und bei retrocöcaler Entwicklung in die Lumbaigegend verlagert seit 
woran in zweifelhaften Fällen zu denken ist. 

Die am Anfang recht ausgesprochene Schmerzhaftigkeit un< 
Druckempfindlichkeit des Exsudates kann mit der Dauer seines Be 
Stehens mehr und mehr zurückgehen und bei länger bestehenden Ab 
szessen schlieOlich völlig fehlen. 

Die Temperaturerhöhung gelangt in der Regel mit der Um 
grenzung der Entzündung zum Stillstand und kann sich dann nocl 
eine gewisse Zeit lang in ziemlich gleichbleibender Höhe bewegen 
Sie kann aber auch bei groiSen Abszessen nach einiger Zeit wiede 
zur Norm abfallen, da die immer stärkeren Verwachsungen und fibri 
nösen Beläge der Abszeßwandungen eine Verminderung und schließ 
lieh eine Aufhebung der Resorption von Giftstoffen durch den Körpe 
herbeizufuhren vermögen. Bei längerem Bestehen kann dann dei 



Digitized by 



Google 



51] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 419 

Inhalt der Abszesse völlig steril werden. So hat Noetzel etwa 75% 
der alten periappendizitischen Abszesse als steril nachweisen können. 

Der Puls ist entsprechend der Temperatur meist etwas beschleu- 
nigt, in seiner Spannung jedoch nicht wesentlich beeinträchtigt. 

Als Unterscheidungsmerkmal gegen die noch nicht abgegrenzte 
Periappendizitis ist nach Sprengel besonders auf das normale Ver- 
halten der Atmung, sowie den Rückgang bzw. das völlige Fehlen 
der reflektorischen Bauchdeckenspannung hinzuweisen. Dieses 
erklart sich aus dem Fortfallen des nunmehr umgrenzten entzündlichen 
Reizes auf das freie Peritoneum, das seinen weiteren Ausdruck in 
dem Fehlen bzw. in dem Rückgang des freien Exsudates in der Bauch- 
höhle findet. 

Aus dem gleichen Grunde hört in dem Stadium der umschriebenen 
Periappendizitis auch das Erbrechen auf und fängt erst wieder an 
bei weiterem Fortschreiten und neuen Nachschüben der Entzündung. 

Zu achten ist auch auf die oben erwähnten Sensibilitätsstö- 
rungen der Haut, die Peiser über Eiterungen beobachtet hat. 

Besondere Schwierigkeiten für die Erkennung können bisweilen 
die retrocöcalen bzw. retroperitoneal gelegenen Abszesse bilden, da 
sie durch ihre Lage der Palpation und Perkussion schwerer zugäng- 
lich sind. Hier wird meist eine willkürliche Haltung des rechten 
Oberschenkels in leichter Beugung und AulSenrotation, sowie 
starke Schmerzhaftigkeit bei Bewegung des rechten Oberschenkels ein 
deutliches Merkmal zur Klärung der Sachlage bilden. Das gleiche 
Zeichen bieten naturgemäß auch die retrofascial gelegenen Abszesse 
dar, deren Unterscheidung gegen die retrocöcalen und retroperito- 
oealen Abszesse sich im weiteren Verlauf durch ihr Austreten unter- 
halb des Poupartschen Bandes auf den Oberschenkel ermöglichen 
laßt Bei entzündlicher Verlötung des Processus mit dem Peritoneum 
parietale retrocöcal wird sich schon frühzeitig diese Schmerzhaftigkeit 
bemerkbar machen infolge einer Zerrung des gereizten Peritoneums 
tuf dem M. ileopsoas durch Bewegungen des rechten Beines im Hüft- 
gelenk. Dadurch kann bisweilen schon im Stadium der Periappen- 
dicitis incipiens ein Hinweis auf die retrocöcale Lage des Processus 
gegeben sein. Verstärkter Mastdarm- und Blasentenesmus, sowie 
schleimige Beimengung im Stuhl werden häufig auf eine Lokali- 
sierung der Eiterung im Douglas hinweisen, welche ihre Bestätigung 
durch eine digitale Untersuchung vom Mastdarm aus findet. 
Letztere sollte bei der Häufigkeit der Douglasabszesse in keinem Falle 
von Periappendizitis unterlassen werden, wenn die Untersuchung be- 
gründeten Anspruch auf Vollständigkeit machen will. 

Femer kann es in vereinzelten Fällen durch Druck großer 

31* 



Digitized by 



Google 



420 



Ad. Ebner, 



[s; 



fl 



Abszesse gegen ein Darmlumen, seltner durch Knickungen von Darm- 
schlingen infolge breiter oder strangFörmiger Verwachsungen zu aus- 
gesprochenem Ileus kommen, über dessen Ursache die Heranziehung 
der übrigen Krankheitsmerkmale einen Zweifel kaum übriglasset 
wird. Auf der gleichen mechanischen Grundlage kann bei unvoll- 
kommenem Darmverschluß ein entsprechender Meteorismus in di< 
Erscheinung treten. 

Auf die etwas unsichere Rolle der Leukozytose auch in diesen 
Stadium der Erkrankung ist bereits oben hingewiesen worden. Mai 
wird sie hier in der Regel nachweisen können, solange einerseits 
Giftstoffe der Bakterien vom Blute aufgenommen werden, und solang! 
andererseits der Körper genügend Kraft besitzt, um sich in ent- 
sprechender Weise gegen die Schädigung zur Wehr setzen zu können 
Aus diesem Grunde darf man wohl mit Lennander das Vorhanden- 
sein der Leukozytose als ein günstiges Vorzeichen für den weiteren 
Verlauf der Erkrankung betrachten. 

Mit dem Nachlassen des Übertritts von Toxinen in das Blut odei 
auch mit dem Versagen der Widerstandskraft des Körpers wird natur- 
gemäß parallel dem Fallen der Temperatur auch die Leukozytenmenge 
wieder zurückgehen. Der Rückgang der Leukozytose kann daher so- 
wohl auf eine Besserung, wie eine Verschlimmerung des Leidens hin- 
weisen und sie kann daher auch hier nur einen bedingten Wert im 
Zusammenhang mit den übrigen Krankheitserscheinungen zur Ergän- 
zung des gesamten Krankheitsbildes beanspruchen. 

Kurz zusammengefaßt wird demnach die Periappendicitis circum- 
scripta durch den deutlichen Rückgang der vorausgegangenen allge- 
meinen Entzündungserscheinungen des Peritoneums, durch die mehr 
oder weniger ausgesprochene Umgrenzung der örtlichen Krankheits- 
erscheinungen, welche meist leicht den Nachweis einer umschriebenen 
intraabdominalen Eiterung gestatten, für die Erkennung von allen 
Stadien der Periappendizitis die geringsten Schwierigkeiten darbieten. 

Wesentlich schwieriger können die Verhältnisse bei der 
Periappendicitis diffusa 
liegen, um so mehr als sie sich je nach Zahl und Virulenz der Err^er 
einerseits und Widerstandskraft des Peritoneums andererseits so schnell 
entwickeln kann, daß fast explosionsartig eine Infektion des gesamten 
Peritoneums stattfindet. Auf diese Weise kann man bisweilen im 
Augenblick der Periappendicitis incipiens schon vor einer Periappen- 
dicitis diffusa stehen, gleichwie andererseits aus einer Periappendicitis 
circumscripta durch äußere Insulte oder sonstige Gelegenheitsursachen 
jederzeit sekundär eine Allgemeininfektion des Peritoneums zustande 
kommen kann. 



Digitized by 



Google 



53] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 421 

Man ist daher vom Beginn der Periappendizitis ab keinen Augen- 
blick sicher y plötzlich vor der Tatsache einer Allgemeininfektion des 
Peritoneums zu stehen und wenn je, so hängt hier das Leben des 
Patienten von einer möglichst frühzeitigen Erkennung des Krankheits- 
znstandes und der sofortigen Einleitung des einzig möglichen Heil« 
Verfahrens^ nämlich des operativen Eingriffs, ab. Man wird daher gut 
mn, sich jederzeit bei Abwägung der Merkmale gegenwärtig zu halten^ 
daß es für den Patienten und den Arzt von geringerem Nachteil ist^ 
wenn gelegentlich ein Fall auf Grund einer allzu vorsichtigen Diagnose 
noch vor der Peritonitis zur sofortigen Operation gelangt, als wenn 
in dem Bestreben eine möglichst exakte Diagnose zu stellen, der Zeit* 
pnnkt zum Eingriff versäumt und der Kranke einem sicheren Ende 
äberliefert wird. 

Jeder einer Peritonitis auch nur verdächtige Fall ist 
demnach für die Therapie als eine vollgültige Peritonitis 
zu behandeln. 

Die Erkennung der peritonealen Allgemeininfektion kann sich 
m Anfang gerade der schwersten Fälle um so schwieriger gestalten, 
als durch die Schwere der Infektion, durch die Obermacht der An- 
greifer die zunächst als gegebene Größe zu betrachtenden Verteidigungs- 
kräfte des Körpers über den Haufen gerannt werden, so daO eine 
Entfaltung derselben gleich von Anbeginn völlig ausgeschlossen wird. 
Auf diese Weise kann der größte Teil der sonst klinisch wahrnehm- 
baren Kennzeichen in Fortfall geraten, und von der Erfahrung und 
Kenntnis des Arztes wird es abhängen, auch ohne dieselben bzw. ge- 
rade wegen des Fehlens derselben die Schwere des Krankheitszu- 
standes richtig zu würdigen. 

In der Mehrzahl der Fälle wird jedoch der Körper erst nach einer 
kfirzeren oder längeren Zeit des Kampfes seiner Schutzkräfte und 
Scbutzstoffe gegen den andringenden Feind erliegen. In diesem Sta- 
dium werden sich dann naturgemäl} die Anzeichen des Kampfes nach 
anfien in der gleichen Weise, wie bei der Periappendicitis incipiens, 
nur in entsprechend höherem Grade kenntlich machen. 

Der Schmerz ist entsprechend der größeren Ausdehnung der Ent- 
zündung des Peritoneums in verstärktem Grade im ganzen Leibe 
vorhanden und wird bereits bei leisem Druck auf die Baüchdecken^ 
sowie bei geringen Bewegungen des Patienten sich besonders heftig 
bemerkbar machen. Bisweilen kann daneben noch eine erhöhte Emp- 
findlichkeit der Ileocöcalgegend bestehen, die namentlich bei aktiven 
and passiven Beugungen des rechten Beines zum Ausdruck kommt. 
Ganz zuverlässig ist aber auch dieses Merkmal nicht, insofern als es 
bei sehr schweren Fällen wohl durch eine toxische Schädigung der 



Digitized by 



Google 



J 



422 



Ad. Ebner, 



[5- 



Nerven zu einem fast völligen Fortfall der Schmerzempfindung kommt 
und man wird daher gut tun, diese Möglichkeit immer im Auge z\ 
behalten. 

Ebenso kann auch bei einem Ausgang der Allgemeininfektion voi 
einem tief im kleinen Becken liegenden Appendix die Empfindlichkei 
der Bauchdecken verhältnismäßig lange fehlen. Auch hier kann man 
wenn man sich zu sehr auf dieses Merkmal verläßt und die erforder 
liehe Untersuchung per rectum unterläßt, leicht die ersten 48 Stundet 
ungenützt verstreichen lassen und damit die Prognose für die Heilunj 
des Patienten nahezu völlig ungünstig gestalten. 

Ganz besonders möchte ich darauf hinweisen, daß auf den soge- 
nannten Perforationsschmerz wenig oder nichts zu geben ist, di 
er in einer großen Anzahl von Fällen völlig fehlen kann, während ei 
in zahlreichen anderen Fällen durch die vorausgegangenen Schmerzen 
und Beschwerden derart verdeckt wird, daß er dem Patienten nicht 
besonders aufßUlt. 

Allerdings wird sich namentlich die schnelle Ausbreitung der 
Entzündung auf ein größeres Gebiet auch durch schnelle Zunahme 
der Schmerzen nicht nur an Ausdehnung, sondern auch an Heftigkell 
bemerkbar machen. Da aber diese allgemeine Schmerzhaftigkeit ge- 
rade am Beginn der Periappendizitis ebenfalls in gewissem Grade 
vorhanden ist, so wird in diesem Stadium eine Unterschätzung. der- 
selben in ihrer Bedeutung bisweilen vorkommen können. ^ Dagegen 
dürfte in einem späteren Stadium die plötzliche Zunahme der bereits 
im Abklingen begriffenen Beschwerden schon eher den Fortgang der 
Entzündung ins Auge fallen lassen. 

Ein Frühzeichen der diffusen Periappendizitis bildet ferner die 
entsprechend der Verallgemeinerung der Entzündung beiderseits 
bestehende Rektusspannung im Gegensatz zu der nur rechts- 
seitigen Spannung bei der Periappendicitis incipiens. 

Diese Spannung kann sich mit der Zunahme der entzündlichen 
Veränderungen derart verstärken, daß die Bauchdeeken eingezogen 
und bei der Betastung bretthart erscheinen können. Man hat dann 
den typischen Anblick des kahnförmig eingezogenen Abdomens 
vor sich. Infolge Fehlens der Schmerzhaftigkeit des Peritoneums kann 
gerade bei den schwersten Fällen auch die beiderseitige Rektusspan- 
nung in Fortfall kommen. 

Um eine weitere Ruhestellung des Peritoneums zu ermöglichen, 
wird ferner wie bei der Periappendicitis incipiens die Bewegung des 
Zwerchfells reflektorisch eingeschränkt und wir werden daher neben 
dem Stillstand der Bauchdecken gleichzeitig auf den vorwiegend oder 
rein kostalen Atmungstypus zu achten haben. Entsprechend der 



Digitized by 



Google 



55] ^^^^ ^^ heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 423 

geringeren Tiefe der Atembewegung fällt eine erliebliche B es etile u- 
nigung der Atmung ins Auge. 

Die Temperatur wird in der Regel auf den erhöhten Reiz durch 
einen entsprechenden Anstieg, seltner mit Schüttelfrösten antworten. 
Sie zeichnet sich im übrigen durch einen völlig atypischen Verlauf 
aus und kann bei den schwersten Fällen, gleich den übrigen Anzeichen 
völlig versagen. Das ist besonders zu beachten bei denjenigen 
schweren Allgemeininfektionen des Peritoneums, welche plötzlich ohne 
besondere Vorboten oder vorausgegangene Schmerzanfälle einsetzen 
und infolge des Fehlens der üblichen Warnungszeichen bisweilen zu 
der Annahme einer leichten Periappendicitis incipiens führen können, 
bis der unaufhaltsame Kollaps zu spät die Schwere des Krankheits- 
zustandes erkennen läßt. 

Im weiteren Verlauf der Erkrankung bildet der Abfall der Tem- 
peratur bei Fortbestand der übrigen schweren Allgemeinerscheinungen 
ein übles Vorzeichen als Merkmal beginnenden Kollapses und führt 
zu der bekannten Kreuzung der Temperatur- und Pulskurve, der fast 
ausnahmslos das Kreuz als Abschluß der Krankengeschichte nachzu- 
folgen pflegt. 

Steiler, plötzlicher Temperaturabfall bei länger bestehender Peri- 
tppendizitis soll nach W. H. Bennet das häufigste Zeichen einer 
Appendixperforation sein. In der Regel wird dieser Abfall aber von 
einem um so höheren Temperaturanstieg bisweilen auch mit Schüttel- 
frost gefolgt sein. 

Auf die oben erwähnte Differenz zwischen Mastdarm- und Achsel- 
hShlentemperatur nachKrogius ist besonders in zweifelhaften Fällen 
als wertvolles Hilfsmittel zu achten. 

Das sicherste, stets zuverlässige Zeichen bildet allein die Be- 
schaffenheit des Pulses, der sich durch zunehmende Beschleuni- 
gung bei geringer und immer schwächer werdender Spannung der 
Gefaßwand auszeichnet. Durch die Regelmäßigkeit seiner Veränderung 
kann er in zweifelhaften Fällen allein ausschlaggebend sein und ver- 
dient daher die ebenso zweckmäßige, wie bezeichnende Benennung 
des Peritonealpulses in vollem Maße. Auf die besonders üble 
Vorbedeutung seines Mißverhältnisses zur Temperatur ist oben hin- 
geviesen. Erwähnt sei noch, daß nach Kümmel bei Perforation 
des Appendix gleich dem Abfall der Temperatur auch eine vorüber- 
gehende Verlangsamung des Pulses auftreten kann, die dann aber 
gleich dem folgenden Temperaturanstieg einer zunehmenden Beschleu- 
aigung des Pulses Platz macht. 

Übelkeit und Erbrechen nimmt zunächst entsprechend dem 
Starkeren Peritonealreiz an Häufigkeit und Heftigkeit zu, kann aber 



Digitized by 



Google 



424 



Ad* Ebner, 



[5€ 



im weiteren Fortschritt der Erkrankung nach Sprengel schließlich 
aufhören. Diese Erscheinung ist wohl ebenfalls als Folge einer toxi- 
schen Schädigung bzw. Lähmung der sensiblen Nervenfunktionen auf- 
zufassen» welche vermutlich ebensowenig den zentripetalen Reiz nach 
dem Brechzentrum zu übermitteln in der Lage sind, wie die moto- 
rischen Nerven den zentrifugalen Reiz bei der schwindenden Peri- 
staltik der Därme. DaO in schweren Fällen diese Schädigung bereits 
sehr früh einsetzen und daher auch das Erbrechen fast gänzlich in 
Fortfall kommen kann, liegt auf der Hand. Auf die besonders üble 
Vorbedeutung des Blutbrechens ist bereits oben hingewiesen. Es 
verdankt seine Entstehung bisweilen aufierordentlich zahlreichen 
punktförmigen Blutungen auf der Magenschleimhaut, welche von 
Nietzsche und Dieulafoy auf die Wirkung mit dem Magensaft aus- 
geschiedener Toxine zurückgeführt werden. Ob diese Erklärung für 
alle Fälle zutreffend ist, muO dahingestellt bleiben, daß der Erschei- 
nung in jedem Falle rein toxische Ursachen zugrunde liegen, ist wohl 
zweifellos. 

Der bei der Periappendicitis incipiens bereits erwähnte, sehr Früh- 
zeitig einsetzende lokale Meteorismus führt auch hier schnell zu 
der Kantenstellung der Leber, so daß das Frühzeichen des Leb er - 
hochstandes naturgemäß für diese Fälle erhöhte Geltung behält. 

Entsprechend der toxischen oder auch entzündlichen Schädigung 
der motorischen Nerven durch eine Lymphangitis des Mesenteriums 
kommt es dann schnell zu einer fortschreitenden Lähmung mit nach- 
folgenden Meteorismus sämtlicher Darmschlingen. Da nun mit 
der fortschreitenden Lähmung der motorischen und sensiblen Nerven 
auch die Bauchdeckenstarre entsprechend nachläßt, so werden schließ- 
lich die einzelnen geblähten, meist unbeweglichen Darmschlingen 
durch die schlaff gewordenen Bauchdecken deutlich sichtbar, und wir 
haben dann das typische Bild des paralytischen oder dynami- 
schen Ileus vor uns. Solange dieser Ileus auf einzelne tiefer ge- 
legene Darmbezirke beschränkt ist, wird er sich gleichzeitig durch 
periodisches, grünlich-galliges, später kotiges Erbrechen kenntlich 
machen. Bei weiterem Fortschreiten der Lähmungserscheinungen hört 
dieses ebenfalls auf und allein die völlige Verhaltung von Stuhl und 
Winden weist neben dem meist vorhandenen allgemeinen Meteorismus 
auf das Versagen der Darmtätigkeit hin. 

Fälle in diesem Stadium lassen die Operation als aussichtslos 
erscheinen, da die allgemeine Intoxikation des Körpers dann bereits 
zu sehr fortgeschritten ist. Es ist daher nicht Sache des Operateurs, 
der solche Fälle noch operiert um dem Kranken die letzte Rettungs- 
möglichkeit zu bieten, wenn sie trotzdem tödlich verlaufen, sondern 



Digitized by 



Google 



57] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 425 

Sache des Arztes, der den Fall zu spät der rettenden Hand des Chi- 
rurgen überliefert. 

Die Leukozytose zeigt auch hier ein der Temperatur ziemlich 
parallel laufendes Verhalten. Sie weist eine deutliche Erhöhung auf» 
solange der Körper noch verteidigungsföhig ist Der Abfall der 
Leukozytose ist stets als Zeichen beginnender Allgemeininfektion auf- 
zufassen und spricht bei dem Fortbestehen der übrigen schweren 
Erscheinungen gleich dem Temperaturabfall für einen ungünstigen 
Ausgang der Erkrankung. Demgemäß ist eine hohe Leukozytose bei 
klinischer Annahme einer Allgemeininfektion für den weiteren Ver- 
lauf der Erkrankung bzw. für die Heilungsaussichten auf operativem 
Wege als günstiges Vorzeichen aufzufassen. In ganz schweren Fällen 
wird gleich der Temperatur auch die Leukozytose von Anfang an 
versagen und kann dann gänzlich in Fortfall kommen. Erwähnt sei 
noch, daß Rüssel in normalen Leukozytenwerten bei Kranken mit 
schweren Allgemeinerscheinungen einen sicheren Hinweis auf eine 
stattgehabte Perforation erblicken will. 

Im Urin kann nach Lennander vereinzelt eine geringe Albuminurie 
auf eine allgemeine Infektion bzw. Intoxikation hinweisen, gleichwie 
bisweilen Indikan als Folge eines tiefsitzenden dynamischen Ileus 
nachweisbar sein kann. Beide Merkmale können wegen der Selten- 
heit und des späten Auftretens derselben für die Erkennung vom 
Gesichtspunkt der Therapie aus nur untergeordnete Bedeutung bean- 
spruchen. 

Desgleichen kann es in vereinzelten Fällen zu allgemeinem Ik- 
terus kommen, der auf hämatogener Grundlage entstanden , als 
Zeichen schwerer Allgemeinintoxikation stets von übler Vorbedeutung 
sein wird. 

Schließlich möchte ich neben der bekannten Facies abdomi- 
nalis, die je nach der Schwere des Falles früher oder später auf- 
treten wird, und neben der Trockenheit der Zunge noch auf eine 
Injektion der Konjunktiven hinweisen, die mir bisweilen am Be- 
ginn schwerer Allgemeininfektionen des Peritoneums aufgefallen ist, 
selbst in Fällen, wo die Temperatur, die Spannung der Bauchdecken 
und im ersten Beginn auch der Puls in gewissem Grade im Stich liefi. 

Kurz zusammengefaßt ist also für die Erkennung der Allgemein- 
infektion des Peritoneums vom Appendix aus auf folgende Merkmale 
das Augenmerk zu richten: 

1. Peritonealpuls mit zunehmender Beschleunigung unter dauern- 
der Abnahme der Spannung der Gefäßwand. 

2. Hoher Temperaturanstieg mit atypischem Verlauf, Differenz 
zwischen Achselhöhlen- und Mastdarmtemperatur. 



Digitized by 



Google 



426 Ad. Ebner, [58 

3. Trockenheit der Zunge, bisweilen Injektion der Konjunktiven. 

4. Spontane Schmerzliaftigkeit des ganzen Leibes namentlich bei 
Bewegungen und vornehmlich solchen des rechten Beines. 

5. Starke Druckempiindlichkeit des ganzen Leibes, namentlich in 
der Ueocöcalgegend. 

6. Reflektorische Bauchdeckenstarre beiderseits. 

7. Beschleunigter, vorwiegend oder rein kostaler Atmungstypus. 

8. Fehlen der Leberdämpfung in der rechten Mammillarlinie« 

9. Übelkeit mit periodischem, heftigen Erbrechen. 

10. Örtlicher, später allgemeiner Meteorismus, dynam. Ileus. 

12. Facies abdominalis. 

13. Albuminurie, Indikanurie in seltenen Fällen. 

14. Hämatogener Ikterus bei schwerer Intoxikation. 

15. Vereinzelt Schwellung und schmerzhafte Vorwölbung der vor- 
deren Rektalwand. 

In ganz schweren Fällen kann fast reaktionslos, allein unter ent- 
sprechender Veränderung des Pulses schneller Verfall und Tod ein- 
treten. 

Kommen wir schlieOlich noch zur Erkennung der chronischen 
Periappendizitis, der Periappendizitis im Sicherheitsstadium, so 
wird für diese in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die voran- 
gegangene Anamnese bereits entscheidend sein. Die subjektiven 
Beschwerden sind meist geringer Natur und äufiern sich in mangel- 
hafter Verdauung bzw. Neigung zu chronischer Obstipation, bisweilen 
unterbrochen von plötzlichen Durchfällen nach Diätfehlem oder auch 
spontan, ferner in einem Gefühl von Druck und Völle in der Ueo- 
cöcalgegend, sowie leichtem Meteorismus der rechten Bauchseite. 
Objektiv ist vielfach gar nichts, in vielen Fällen jedoch die Reste 
früherer Entzündungen in Gestalt einer undeutlichen Resistenz in der 
Ueocöcalgegend nachweisbar, die bisweilen auf Druck, seltener auch 
spontan etwas schmerzhaft ist. 

Wirklich heftige und sogar das Leben bedrohende Beschwerden 
können in vereinzelten Ausnahmefällen einsetzen, wenn es durch Ab- 
knickung und Abschnürung von Dünndarm- oder Dickdarmschlingen 
auf Grund alter Verwachsungen zu einem rein mechanischen Ileus 
kommt, der sich dann meist durch entsprechende Unruhe, Steifung 
und Auftreibung der höher gelegenen Darmschlingen bei gleich- 
zeitigem Fehlen eines Temperaturanstiegs leicht in seinem ursach- 
lichen Zusammenhang erkennen läßt. 

Derartige FäUe von chronischem Adhäsionsileus hat Federmann 
in einer Anzahl von 6 auf 500 Appendizitisoperationen gefunden, 
was einem Prozentsatz von 1,2% entsprechen würde. Er weist 



Digitized by 



Google 



59] Ob^r ^^^ heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 427 

darauF hin, daß der Stuhlgang bei diesen Fällen lange Zeit erhalten 
sein kann» und rät prophylaktisch zur frühzeitigen Eröffnung von 
periappendizitischen Abszessen zwecks Verhütung größerer Ad- 
häsionen. 

Selbst 10 Jahre nach einer überstandenen Periappendizitis hat 
Subbotltsch noch einen derartigen Fall von Ileus beobachten können, 
der infolge Abschnürung einer Darmschlinge durch einen alten peri- 
tonitischen Strang entstanden war. Auch in der Breslauer Klinik ist 
unter Geheimrat Garr^ ein ähnlicher Fall zur Operation gelangt, der 
in der nachfolgenden Zusammenstellung der operativen Fälle eine 
entsprechende Würdigung gefunden hat. 

Die Vermeidung derartiger, wenn auch seltener, so doch um so 
schwererer Folgeerscheinungen dürfte einen Grund mehr bilden zur 
prinzipiellen Vornahme der Frühoperation oder, wenn die Patienten 
erst später zur Behandlung gelangen, zum sofortigen Eingriff auch im 
Zwischenstadium, um damit Abszeß- und Adhäsionsbildung möglichst 
von vornherein zu verhindern. 

Für die Differentialdiagnose der Periappendizitis möchte 
ich mich an dieser Stelle nur mit einigen kurzen Hinweisen begnügen, 
da es ja auf der Hand liegt, daß bei der Verlagerungsmöglichkeit 
des Appendix dafür in vereinzelten Fällen fast jedes Organ der 
rechtsseitigen, ja sogar der gesamten Bauchhöhle in Betracht kommen 
kann. 

Hinsichtlich der Nierenerkrankungen wird bei Wanderniere, 
Nierensteinen und Nierentumor in der Regel das Fehlen derTempe- 
ratursteigerung vor Verwechselungen schützen, und wenn neuerdings 
die am falschen Orte festgewachsene Niere nach Riedel bisweilen 
Fieber machen kann, so dürfte das doch nur für außerordentlich 
seltene Ausnahmefalle in Betracht zu ziehen sein. Bei Nierensteinen, 
Tuberkulose und Tumor der Niere werden gelegentliche Blutungen 
im Urin vielfach das erste Anzeichen der Erkrankung bilden. Bei 
Pyelitis und entzündlichen Erkrankungen der Niere wird der mikro- 
skopische und chemische Urinbefund die Unterscheidung leicht er- 
möglichen, abgesehen von den zystoskopischen Untersuchungsme- 
thoden, die ja schließlich dem praktischen Arzt nicht ohne weiteres 
zugänglich sind. Bei einer großen Mehrzahl der Nierenerkrankungen 
ist ferner ganz besonders auf die eigenartigen, in dem Ureter der er- 
krankten Niere zur Blase ausstrahlenden Sensationen zu achten, die in 
den meisten Fällen den Patienten auch als solche zum Bewußtsein 
gelangen und auf Befragen sei es als schmerzhafte, sei es als eigen- 
artige Empfindungen angegeben werden. Schließlich sei noch auf 
den vielfach deudich gürtelartigen Charakter der Schmerzempfindung 



Digitized by 



Google 



428 Ad. Ebner, [60 

hingewiesen y der gerade bei Nierenerkrankungen häufig in stärkerem 
oder geringerem Grade in die Erscheinung zu treten pflegt. 

Hinsichtlich der Unterscheidung von Leberaffektionen sei nur 
kurz auf das Ausstrahlen der Schmerzempfindung in den Rücken und 
vornehmlich die rechte Schulter , auf die meist nachweisbare Ver- 
größerung oder Druckempfindlichkeit der Leber bzw. Gallenblase, auf 
den meist nach der Einnahme von Speisen einsetzenden und am 
Abend nach dem Schlafengehen periodisch sich steigernden Charakter 
der Beschwerden, auf die Verschieblichkeit der etwa fühlbaren Re- 
sistenz mit der Atmung, auf den vielfach ausgesprochenen Wider- 
willen gegen Fleischnahrung, auf. ev. Ikterus, acholischen Stuhl und 
Hautjucken hingewiesen, alles Merkmale, deren teilweises oder ge- 
samtes Vorhandensein eine Klärung des Krankheitsbildes in der R^el 
nicht allzu schwierig gestalten dürfte. 

Die rechtsseitigen Adnexaffektionen bei Frauen werden sich 
vielfach bereits anamnestisch durch voraufgegangene Menstruations- 
störungen, sowie den Nachweis vorangegangener Genitalinfektion er- 
kennen lassen. Klinisch wird hierfür als besonderes Unterscheidungs- 
merkmal das oben erwähnte Blumbergsche Symptom von seinem 
Autor empfohlen, wofür jedoch weitere Bestätigungen außer von 
Ewald z. Z. noch ausstehen. Tatsächlich können diese Fälle klinisch 
noch am ehesten zu Fehldiagnosen Anlaß geben, wobei allerdings 
nicht zu vergessen ist, daß bei der nahen Nachbarschaft der beiden 
Organe eine Kombination von Appendizitis mit rechtsseitiger Adnex- 
erkrankung nicht gerade als Seltenheit zu betrachten ist. 

Daß im übrigen vereinzelt eine fieberhafte Enteritis und auch 
Typhus zu Fehldiagnosen führen kann und auch geführt hat, sei 
noch nebenher erwähnt. Bei ersterer werden entsprechende schlei- 
mige oder zellige Beimengungen im Stuhl, bei letzterem die bakterielle 
Diagnose vor Verwechslungen schützen können. Daß andererseits 
gerade auf der Grundlage einer infektiösen Enteritis sich äußerst bös- 
artige Erkrankungen des Appendix entwickeln können, ist oben bereits 
des näheren hervorgehoben worden. 

Schließlich sei der Vollständigkeit halber noch an die Magen- 
und Pankreasaffektionen gedacht, die gleichfalls bisweilen wohl 
Zweifel in der Diagnose entstehen lassen können, aber in der Regel 
durch den ausgesprocheneren und lokalisierteren Charakter der Be- 
schwerden für die Unterscheidung von Appendixafi^ektionen keine 
allzu großen Schwierigkeiten bieten werden. 

Wenden wir uns nun der 

Therapie der Appendizitis 
zu, so liegt es in der Natur der Sache, daß wir uns der heutigen 



Digitized by 



Google 



61] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 420 

Anschauung entsprechend vornehmlich mit der chirurgischen Seite der- 
selben zu beschäftigen haben werden. Hierbei wird es sich zunächst 
um die Indikationsstellung und Prognose nach der Anschauung der 
einzelnen Autoren in den verschiedenen Stadien der Erkrankung 
handeln und wir werden uns daher am besten unserer vorausge- 
gangenen Einteilung gemäO im einzelnen mit der Früh-, Zwischen-, 
Spat-, Not- und Sicherheitsoperation zu beschäftigen haben. 

Von diesen allen steht heute im Brennpunkt des Interesses die 
Frage der absoluten Fruhoperation und der Zwischenoperation, wäh- 
rend bezüglich der Anschauung über die Zweckmäßigkeit der Spät-, 
Not- und Sicherheitsoperation wesentliche Differenzen unter den 
Autoren kaum noch zu verzeichnen sind. Es erscheint daher gerecht- 
fertigt, wenn wir über die ersteren beiden Operationen die Ansichten 
der Autoren einer etwas eingehenderen Würdigung unterziehen, wo- 
bei manche Änderung derselben nach der radikaleren Richtung hin 
auch bei den sich zuerst ablehnend verhaltenden Klinikern im Laufe 
der letzten Jahre namentlich hinsichtlich der Frühoperation zu ver- 
zeichnen ist. 

So macht Kümmel, der sich vorher abwartend verhielt und nur 
im äußersten Notfall eingriff, seit März 1904 wegen des stets unbe- 
rechenbaren Verlaufes der Erkrankung prinzipiell die Frühoperation, 
sobald nach 12—24 Stunden die Erscheinungen nicht geschwunden 
sind oder sich gesteigert haben. Er steht auf dem präzisen Stand- 
punkt, jede als solche erkannte Appendizitis zu operieren und zwar 
je eher, je besser. 

Interessant ist auch die Änderung im Standpunkt von Sonnen- 
burg, wenn er auch nicht ganz so entschieden, wie die anderen 
Autoren für die Frühoperation eintritt. Er versuchte bis 1905 nach 
Möglichkeit die Operation stets in das Sicherheitsstadium zu verlegen. 
Noch 1905 führt er gegen die Frühoperation den etwas theoretischen 
Einwurf an, daß bei hochgradiger Infektion und Toxinwirkung selbst 
die früheste Operation versagen kann, und daß es zum mindesten 
zweifelhaft ist, ob die Frühoperation immer eine schnellere Heilung 
der Krankheit, wie ein später vorgenommener Eingriff erzielen kann. 
Trotzdem ist er seit diesem Zeitpunkt zwar nicht zum ausgesprochenen 
Anhänger der Frühoperation geworden, betätigt aber dennoch in der 
Praxis die Gepflogenheit, alle nicht ganz leichten Fälle innerhalb der 
ersten 48 Stunden zu operieren. Merkwürdigerweise glaubt er diese 
Erweiterung seiner Indikationsstellung zum operativen Eingriff auf 
eine Änderung des Materials zurückführen zu sollen, das ihm in den 
letzten Jahren zugegangen ist. 

Helferich hält bedingsweise die Frühoperation für berechtigt, da 



Digitized by 



Google 



430 Ad. Ebner, [62 

es besser sei» zu sagen, der Patient wäre auch ohne Operation ge- 
rettet worden, als der Patient wäre noch durch die Operation zu 
retten gewesen. 

Sprengel operiert jede Appendizitis, sobald nicht innerhalb der 
ersten 24 Stunden ein entscheidender ROckgang aller Symptome er- 
folgt, und zwar in jedem Stadium. 

Rehn hält bereits 1901 als einer der ersten neben Sprengel die 
Entfernung des Appendix im akuten Anfall für das einzig sichere 
Mittel, die Mortalität der Erkrankung auf ein Minimum herabzu- 
drucken, indem er ganz besonders hervorhebt, daß die Operation im 
Anfall ebenso leicht, oft leichter und sicher nicht gefährlicher als im 
Sicherheitsstadium ist. Auch 1905 tritt er wiederum warm fOr die 
FrOhoperation ein, indem er den akuten Anfall nur für eine Phase 
der meist chronischen Erkrankung erklärt, deren Blitz nicht nur erhellt, 
sondern auch zünden kann, ohne daO man sagen kann, was dabei in 
Flammen aufgeht. Als besonderen Vorzug der Frühoperation rühmt 
er die sichere und radikale Heilung unter Vermeidung späterer Folge- 
zustände. 

Karewski hält die frühzeitige Entfernung des Appendix ebenfalls 
für das einzig rationelle und ist daher dafür, in jedem Falle sofort zu 
operieren. Da man den Verlauf der Appendizitis nie mit Sicherheit 
voraussagen kann, erscheint ihm die Appendektomie angezeigt, sobald 
irgendwelche Krankheitserscheinungen mit Sicherheit auf diesen Teil 
des Darmtraktus hinweisen, und zwar möglichst sofort nach dem 
Obergreifen der Erkrankung auf das Peritoneum. Wenn möglich, soll 
man sogar auch bei leichteren Beschwerden noch vor dem Anfall, 
also gewissermaßen vor dem Obergreifen der Entzündung auf das 
Peritoneum operieren, eine Forderung, auf die wir später noch näher 
zurückkommen werden. 

Nach V. Eiseisberg ist die Frühoperation in allen rechtzeitig in 
Behandlung kommenden Fällen auszuführen. Den gleichen Stand- 
punkt vertritt naturgemäß auch sein Assistent Haber er, wenn er 
andererseits auch die Frühoperation nicht für ebenso ungefährlich 
halten möchte, wie die Sicherheitsoperation: „Alles in allem ist die 
Frühoperation sicher die idealste Behandlungsmethode der Periappen- 
dizitis, weil sie, ohne die weitere Entwicklung des Prozesses abzu- 
warten, denselben mit einem Male abschneidet "* 

Lennander hält es gleichfalls für den Kranken am besten, wenn 
er im Verlauf der nächsten Stunden zur Operation gelangt, sobald 
die Diagnose auf akute Appendizitis gestellt ist und der geringste 
Grund zur Beunruhigung vorhanden ist. Namentlich bei dem zweiten 



Digitized by 



Google 



63] Ober den heutigen Stand der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 431 

AnftU rat er zum Eingriff» da die Diagnose dann klar ist und der 
Anfall damit sofort abgeschnitten wird. 

Carl Beck ist ebenfalls dafür» lieber früher» wie zu spät zu ope- 
rieren und hält für die sicherste Therapie die frühzeitige Entfernung 
des Appendix, besonders da die Operation als solche gänzlich unge- 
fiihrlich ist. 

Riese führt als weiteren Vorzug der Operation an» daß den Pa- 
tienten im Schmerzanfall der Entschluß zur Operation wesentlich 
leichter fällt» während sich manche in dem schmerzfreien Sicherheits- 
stadium nachträglich eines anderen besinnen und die Operation immer 
weiter hinausschieben» bis der nächste schwere Anfall sie in die Hände 
des Chirurgen zurücktreibt. 

Riedel hält außer bei ganz leichten Fällen die absolute Frühope- 
ration» womöglich bereits 5—10 Stunden nach dem Beginn des An- 
hlls für weitaus am besten. 

Payr ist für die absolute Frühoperation» da man entgegen der 
Ansicht von Sonnenburg aus dem klinischen Bilde nie mit Sicher- 
heit auf den anatomischen Befund schließen kann» und rät besonders 
bei medianer oder nach unserer Benennung mesocöliacaler Lage des 
Appendix zwischen losen Darmschlingen möglichst frühzeitig ein- 
lugreifen. 

Dörffler ist von der Überlegenheit der Frühoperation fest über- 
zeugt und glaubt damit dem Patienten das Sicherste zu raten. Als 
einen besonderen Vorzug der Frühoperation führt er an» daß sie in 
einem Zeitpunkt stattfindet» wo das Peritoneum noch widerstands- 
und leistungsfähig ist» daß man dabei eine leichtere Übersicht des 
Operationsfeldes und damit auch eine leichtere Entfernung des Appen- 
dix hat Er ist überzeugt» daß mit dem Augenblick der Frühoperation 
in allen nicht ganz leichten Fällen die Mortalität der Appendizitis auf 
0% herabsinken wird. 

Tilmann empfiehlt die Frfihoperation bei allen vorher gesunden» 
mit akutem Erbrechen erkrankten Appendizitispatienten» während er 
bei chronischen und rezidivierenden Formen nur im Falle einer 
akuten Verschlimmerung eingreift und sonst im Sicherheitsstadium 
operiert 

Müller (Hildebrand) drückt sich etwas gewunden aus» wenn 
er sagt» daß jede Periappendizitis dem Chirurgen gehört» ob sie ope- 
riert werden muß oder nicht» daß ferner am besten eine exakte Be- 
obachtung und möglichst frühe» aber nicht Frühoperation sei» denn 
die letztere könne zwar manches Leben retten» aber auch manches 
lerstören» eine Behauptung» für welche Müller in ihrem Nachsatz 
wohl schwerlich Beweise erbringen kann. Namentlich warnt er vor 



Digitized by 



Google 



432 



Ad. Ebner, 



164 



der Frühoperation bei bestehender Nephritis, die er für sehr gefahr- 
lich hält und von der vielfach Todesfälle in der Literatur berichtet 
würden, eine Frage, auf die wir bei der zusammenhängenden Er- 
örterung der Gegenindikationen der Frühoperation noch näher zurück- 
kommen werden. 

Körte hält die Frühoperation in 48 Stunden nur in wirklich 
schweren Fällen für angezeigt, ein etwas dehnbarer Begriff, da er 
von dem klinisch projizierten Krankheitsbild des Kranken, seinem 
eventuell gänzlich verschiedenen anatomischen Befund und der äußerst 
individuellen Beurteilung des mehr oder minder erfahrenen und 
wissenschaftlich durchgebildeten Arztes abhängig ist, und somit in 
seinen Grenzen kaum festgelegt werden kann. 

Gussenbauer meint kurz und treffend, man müsse mehr um das 
Leben des Patienten, denn um seinen Wurmfortsatz besorgt sein. 

Hahn hält im Gegensatz zu der etwas pessimistischen Anschauung 
Sonnenburg s, daß bisweilen auch die früheste Operation versagen 
könne, nach eigener 10 jähriger Erfahrung dafür, daß die Operation 
im frühesten Zeitpunkt und bei guter Dränage selbst bei eingetretener 
Perforation ebenso gut ist, wie ohne eine Perforation, da er dabei 
nicht einen Todesfall hatte. Entscheidend dafür ist naturgemäß der 
möglichst geringe Zeitraum zwischen dem Perforationsvorgang und 
der nachfolgenden Operation. 

Borelius hebt als einen weiteren Vorzug der Frühoperation her- 
vor, daß man innerhalb 48 Stunden stets primär nähen kann, selbst 
wenn der Appendix gangränös aussieht und sich freies Exsudat in 
der Bauchhöhle vorfindet, da dieses in der Regel rein serös und dann 
als steril zu bezeichnen ist. 

Landau rät auch bei gleichzeitigen Frauenleiden möglichst vor 
48 Stunden zu operieren. 

S tan ton führt als einen Grund mehr für die Frühoperation an, 
daß man am ersten Tage des Anfalls bereits die Erkrankung nicht 
allein auf die Schleimhaut des Appendix beschränkt, sondern in allen 
Schichten der Wand verbreitet vorfinden könne. 

Hoff mann (Küster) operiert ebenfalls, sobald bei der typischen 
Erkrankung das Fieber länger als 36 Stunden hoch bleibt. 

Von weiteren Vertretern der prinzipiellen Frühoperation in allen 
nicht ganz leichten, bzw. in 48 Stunden zurückgehenden Fällen seien 
noch genannt: Mynter, Lanz, Bloß, Wette, Dieulafoy, Gallet, 
W. Meyer-New York, O. Hartmann, Legueu, Poirier, Segond, 
Chaput, Championni^re, Routier, Tuffler, Rüssel, Dennis, 
Roux, Rotter, Schnitzler, v. Mosettig, S. Perman, Israel, 
Holmes, Ochsner, v. Bergmann, A. C. Bernays, F. Bauer, 



Digitized by 



Google 



05] Ober den beutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 433 

G. Heaton, W. Hagen» Trendelenburg, Ceccherelli, Kleman, 
Webster und Dowd. 

Dieser kurze Literaturüberblick, der im übrigen durchaus keinen 
Anspruch auf Vollständigkeit erheben will» dürfte immerhin bereits 
zur Genfige beweisen, eine wie große Obereinstimmung unter der 
überwiegenden Mehrzahl der Autoren über den unbedingten Wert 
der absoluten Frühoperation herrscht, mit dem einzigen mehr indi- 
viduellen Unterschied, daß der eine sie bei etwas leichteren, der 
andere sie bei etwas schwereren Erscheinungen bzw. bei fehlender 
Ruckbildung derselben in den ersten 24—48 Stunden zum Prinzip 
erhebt. Allen gemeinsam ist jedenfalls die Erkenntnis und das Be- 
streben, dem Patienten, sobald die Krankheit als solche erkannt ist, 
durch eine möglichst frühzeitige und gefahrlose Ausschaltung der 
Causa nocens eine sichere und schnelle Heilung zu garantieren, ehe 
man ihn den unsicheren und niemals vorherzusehenden Zufällen des 
weiteren Krankheitsverlaufes aussetzt. 

Den radikalsten Standpunkt von allen vertritt zweifelsohne Ka- 
rewski, wenn er rät, die Operation wenn möglich noch vor dem 
Anfall zu machen, ein Vorschlag, der wegen allzu großer Möglichkeit 
eventueller Luxusoperationen auf «ine prinzipielle Annahme von 
irgendwelcher Seite wohl kaum jemals zu rechnen haben dürfte. 
Immerhin darf man sich aber nicht verhehlen, daß man bisweilen 
dennoch heute vor die Frage gestellt werden kann, in gewissem Sinne 
vor dem Anfall zu operieren, vorausgesetzt, daß man unter dem 
eigentlichen Anfall das übliche Bild der Periappendizitis versteht, eine 
Auffassung, die wohl auch der Ansicht von Karewski entspricht, 
wenn er ursprünglich zum sofortigen Eingriff bei den ersten Anzeichen 
des Obertrittes der Erkrankung auf das Peritoneum rät. Es kommen 
oimlich heute tatsächlich gar nicht so selten Fälle vor, in denen all- 
zu ängstliche und vorsichtige Patienten, die eine oder mehrere bis- 
weilen ganz kurze, vielleicht nur 1—2 Stunden dauernde Appendikular- 
koliken ohne jedes Fieber durchgemacht haben, an den Chirurgen 
mit der Frage oder mit dem direkten Verlangen herantreten, sie von 
dem vermutlichen Friedensstörer zu befreien, ehe er ihnen zur Quelle 



j. 



eines ernsten Erkrankungszustandes wird. Dabei ist zu beachten, daß \ 

i)ei der heute fast allgemein verbreiteten Kenntnis von der Bedeutung 
und Lage des sog. Blinddarms im Publikum fast jeder Schmerz von 
kolikartigem Charakter in der rechten Unterbauchgegend als Blind- 
darmentzündung, und vielfach gar nicht mit Unrecht verdächtigt wird. 
Daß in solchen Fällen eine nachträgliche objektive Untersuchung kein 
positives Ergebnis zu liefern braucht und daher absolut nicht als 
Gegenbeweis von tatsächlich vorausgegangenen Appendikularbe- 

Klia. Vortrige. N. F. Nr. 489/90/91. (Chirurgie Nr. 142/43/44.) Juni 1906. 32 



Digitized by 



Google 



434 Ad. Ebner, [66 

schwerden aufgefaßt werden darf» liegt auf der Hand. Vielfach wird 
man allerdings vielleicht eine gewisse Bestätigung dafür durch den 
behandelnden Arzt erhalten können, wenn eben während des Anfalls 
ein Arzt dabeigewesen ist, was bei der Kürze der Schmerzdauer meist 
aus Mangel an Zeit oder aus anfänglicher Indolenz seitens der Pa- 
tienten nicht der Fall zu sein pflegt. 

Ich pflege mich in solchen Fällen damit zu behelfen, daO ich, so- 
bald die Patienten am Ort sind und im Falle eines richtigen Pari- 
appendizitisanfalles jederzeit sofort in chirurgische Behandlung kommen 
können, es ihrem eignen Ermessen freistelle, sich später bei den ge- 
ringsten Fiebererscheinungen mit entsprechenden Beschwerden zur 
sofortigen Operation einzufinden oder auf ihren eigenen Wunsch hin 
die Operation sofort vornehmen zu lassen. Denn es ist menschlich 
durchaus verständlich, daO vereinzelte Patienten, ehe sie dauernd das 
Damoklesschwert eines nach mehreren Appendikularkoliken nur selten 
ausbleibenden Periappendizitisanfalles mit der Notwendigkeit eines 
operativen Eingriffs über sich fühlen wollen, sich lieber einer so- 
fortigen Operation zwecks sicherer Ausschaltung einer derartigen 
Möglichkeit unterziehen, die dann fast ausnahmslos durch die makro- 
skopisch nachweisbaren Veränderungen am Appendix, wie Kotsteine, 
Schwellung und Injektion der Mukosa oder der ganzen Wandung, 
Knickungen, Retention des Inhaltes u. dgl. den Beweis erbringen wird 
und auch bei uns tatsächlich im Laufe der letzten Jahre erbracht hat, 
daO die Gefahr einer Luxusoperation in derartig vereinzelten Fällen 
nicht allzuhoch einzuschätzen ist. Anders liegt in derartigen Fällen 
schon die Sache, wenn die Patienten auf dem Lande wohnen, eine 
größere Reise vorhaben, kurz, wenn sie sich in Lebensverhältnissen 
befinden, wo sie nur schwer oder gar nicht sich jederzeit die Hilfe 
des Chirurgen zugänglich machen können. Da erscheint es sicherer, 
bereits in diesem Stadium, also gewissermaßen noch vor dem eigent- 
lichen Anfall, zur Operation zu raten, da man nicht wissen kann, 
unter welchen Umständen sie später einem etwa eintretenden und 
möglicherweise recht schweren Anfall ausgesetzt sind. Es sind dieses 
eben Fälle, die individuell beurteilt sein wollen und in denen dann 
ausnahmsweise aus den Lebensverhältnissen oder der ausgesprochenen 
Willensäußerung der Patienten heraus die Operation berechtigt er- 
scheinen kann. Derartige Fälle werden sich sicher auch bei anderen 
Chirurgen vorfinden, sobald sie ihr Material danach sichten wollten« 
Daraus nun aber die Forderung einer prinzipiellen Operation noch 
vor dem Anfall herzuleiten, liegt eine Veranlassung nicht vor, so- 
lange man sicher ist, daß einem Patienten durch die Ablehnung dieser 
Forderung kein Schaden erwachsen kann. 



Digitized by 



Google 



67] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 435 

Um noch kurz die Indikationsstellung ffir die Frühoperation der 
Periappendizitis bei gleichzeitiger Gravidität zu streifen, so 
sind sämtliche Autoren sich darin einig, daß die Gravidität an sich 
eine erhöhte Indikation zum möglichst frühzeitigen operativen Eingriff 
bildet, da sie in der Regel einen sehr ungünstigen Einfluß auf den 
Verlauf und die Prognose der Erkrankung im Sinne einer wesentlich 
erhöhten Gefahr der peritonealen Allgemeininfektfon ausübt. Rosner 
geht deswegen so weit, die Operation sogar in denjenigen Fällen an- 
zuraten, die nicht ganz sicher sind und einer Periappendizitis nur 
verdächtig erscheinen. Ebenso raten Riese, Labhardt, G. Heaton 
u. a. zum möglichst frühzeitigen Eingriff in derartigen Fällen mit 
Rücksicht auf die erhöhte Infektionsmöglichkeit des Peritoneums. 
Kümmel allein rät, wenn es nicht möglich ist, frühzeitig nach Beginn 
der Erkrankung zu operieren, lieber bis zum Sicherheitsstadium zu 
warten, immerhin ein etwas riskanter Vorschlag, da eben bis zu 
diesem Stadium die Patienten dauernd der Gefahr einer Allgemein- 
infektion des Peritoneums ausgesetzt bleiben. Gerade hier dürfte 
vielmehr stets eine möglichst weitgehende Indikationsstellung zum 
operativen Eingriff, sobald die Patientin in chirurgische Behandlung 
gelangt, am empfehlenswertesten sein. 

Als Gegenindikationen werden bezüglich der Frühoperation 
von Ball besonders Tuberkulose, Herzfehler und Nierenerkrankungen 
hervorgehoben. Namentlich bei letzteren glaubt auch Müller ganz 
besonders vor einem operativen Eingriff im akuten Stadium warnen 
zu müssen. Treten wir der Frage etwas näher, so werden wir bei 
schweren Herzfehlern oder Nierenerkrankungen der Anschauung Balls 
ohne weiteres beipflichten können, da hier der operative Eingriff an 
sich gewissermaßen der Tropfen sein kann, welcher des Maß der aufs 
äußerste herabgesetzten Lebens- und Leistungsfähigkeit des Körpers 
zum Oberfließen bringt. Für die leichteren und mittelschweren Fälle 
kann man aber Ball darin doch nicht ganz beistimmen, insofern ge- 
rade Patienten mit Herz- oder Nierenerkrankungen um so eher vor 
den üblen Zufällen der Periappendizitis zu bewahren sind, als der 
ao sich schon in seiner Leistungsfähigkeit herabgesetzte Körper um 
so schwerer mit einer Peritonealinfektion fertig werden und dann um 
so leichter einer Allgemeininfektion des Peritoneums mit Herz- oder 
Niereninsufflzienz erliegen wird. Man könnte daher in nicht allzu 
schweren Herz- oder Nierenerkrankungen bei gleichzeitiger Peri- 
appendizitis eher eine Indikation mehr zur möglichst frühzeitigen 
Ausschaltung der Causa nocens zwecks Verhütung weiterer Kompli- 
kationen erblicken, welche für den an sich in seiner Widerstandskraft 
erheblich herabgesetzten Patienten eine wesentlich größere Gefahr 

32* 



Digitized by 



Google 



436 Ad. Ebner, [OS 

involvieren können, als die vitale Schädigung, welche der kurz 
dauernde und ungefährliche operative Eingriff ev. unter Äthernarkose 
oder Lumbalanästhesie mit sich bringt. Auch hier wird es sich zum 
mindesten dringend empfehlen, zu individualisieren und nicht ohne 
weiteres in jeder Herz- oder Nierenerkrankung eine absolute Indikation 
gegen einen möglichst frühzeitigen operativen Eingriff zu erblicken, 
da die Zufälle des Krankheitsverlaufes wesentlich schlimmere Folgen, 
als der operative Eingriff an sich zeitigen können. 

Fassen wir nun zum Schluß noch einmal die Gründe, welche 
zugunsten der Frühoperation innerhalb der ersten 48 Stunden sprechen, 
kurz zusammen, so haben wir dieselben in folgendem zu erblicken: 

1. Gegenüber dem stets unberechenbaren Verlauf der Periappen- 
dizitis stellt die Frühoperation das einzige Mittel dar zur sofortigen 
Beendigung des Krankheitsprozesses und zur sicheren, schnellen und 
dauernden Wiederherstellung des Patienten. 

2. Die Frühoperation allein vermag dem Patienten mit Sicherheit 
die Vermeidung sämtlicher Früh- oder Spätfolgezustände der Peri- 
appendizitis, wie Thrombosen, Embolien, metastatische Abszesse, 
Pleuriten einerseits, sowie Adhäsionsbeschwerden und Narbenbruche 
andererseits in Aussicht zu stellen. 

3. Die Frühoperation ist für den Patienten ebenso ungefährlich 
und für den Operateur vielfach leichter, wie die früher allgemein 
bevorzugte Sicherheitsoperation, da sie wegen des Fehlens von Ad- 
häsionen fast stets eine gute Übersicht des gesamten Operationsfeldes 
und somit dem Chirurgen die Möglichkeit gewährt, mit kleinen 
Schnitten auszukommen. 

4. Die Frühoperation hat gegenüber der Spätoperation den Vorteil 
einer radikaleren und schnelleren Heilung für den Patienten, da sie 
einerseits stets die radikale Entfernung des Appendix und anderer- 
seits fast ausnahmslos den primären Verschluß der Bauchwunde durch 
Naht gestattet. Selbst bei Einlegen eines kleinen Sicherheitstampons 
in zweifelhaften Fällen wird die Heilung immer noch schneller vor 
sich gehen, als wenn man zur Inzision von Abszessen gezwungen ist, 
nach welcher der Patient in der Regel den Appendix behält und sich 
meist noch einer weiteren Operation zur Entfernung desselben unter- 
ziehen muß. 

5. Der Entschluß zur Operation fällt dem Patienten wesentlich 
leichter im Schmerzanfall selbst, als später in dem schmerz- und be- 
schwerdefreien Sicherheitsstadium. 

In Erwägung dieser zahlreichen und unbestreitbaren Vorteile der 
absoluten Frühoperation in den ersten 48 Stunden erscheint es daher 
nicht nur berechtigt, sondern dringend geboten, den Praktiker immer 



Digitized by 



Google 



09] Über den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 437 

wieder darauf hinzuweisen, daß er in der Frühoperation das sicherste 
Mittel in der Hand hat zur schnellen und dauernden Wiederherstellung 
seiner Patienten in allen Fällen , bei denen nicht in 24 Stunden ein 
völliger oder zum mindesten doch deutlich merkbarer Rückgang sämt- 
licher Erscheinungen zu verzeichnen ist. 

So grofi nun die Obereinstimmung der Autoren über die Indika- 
tionsstellung und Zweckmäßigkeit der Frühoperation ist, so groß ist 
andererseits zurzeit noch die Divergenz der Anschauungen über die 
Vorzüge und Nachteile der 

Zwischenoperation. 

Es ist dieses so ziemlich das einzige Gebiet der Therapie, auf 
dem heute noch nicht eine gewisse Übereinstimmung hat erzielt 
werden können. Wie oben bereits erwähnt, verstehen wir unter 
Zwischenoperation diejenige Operation, welche zeitlich in das 
Zwischenstadium fällt, das vom 3. — 8. Tage der Erkrankung gerechnet 
wird und demjenigen Zeitraum entspricht, welchen das Peritoneum 
erfahrungsgemäß braucht, um durch feste Verwachsungen eine sichere 
Umgrenzung und Abkapselung des Entzündungsherdes entstehen zu 
lassen. Der Streit der Meinungen dreht sich nun darum, ob in 
diesem 2^itraum der operative Eingriff an sich durch die leichtere 
Lösung der noch frischen Adhäsionen und nachfolgende Infektion des 
freien Peritoneums einerseits oder die Möglichkeit einer spontanen 
Verschlimmerung und Allgemeininfektion des Peritoneums bei exspek- 
tativem Verhalten andererseits die größere Gefahr für den Patienten 
darstellt. 

Die Gegner der Zwischenoperation wie Sonnenburg, Körte, 
V. Eiseisberg, Haberer^ v. Bergmann, Lanz, Büngner, Israel, 
Nordmann, Holmes, A. C. Bernays, W. Hagen, Landau, Treves 
u. V. a. vertreten naturgemäß den ersteren Standpunkt. Sie halten 
die Gefahr einer Lösung der Adhäsionen mit nachfolgender Allgemein-^ 
Infektion des Peritoneums in dem Zwischenstadium für so groß, daß 
nur eine heftige Verschlimmerung der Erkrankung bzw. die drohende 
Gefahr des spontanen Eintritts einer Allgemeinperitonitis das Risiko 
eines derartig gefährlichen Eingriffs zu rechtfertigen vermag. Sie 
suchen daher prinzipiell alle Fälle nach 48 Stunden ins Sicherheits- 
stadium oder zum mindesten ins Spätstadium überzuführen, um dann 
die etwa notwendige Spaltung der nunmehr sicher abgekapselten Ab- 
szesse vorzunehmen. 

Allerdings stellen auch einige der prinzipiellen Gegner der 
Zwischenoperation die Indikation zum Eingriff in der Praxis weiter, 
als die anderen und nehmen dadurch eine gewisse Mittelstellung zu 
der Frage ein. Wenn z. B. Kümmel rät, im späteren Stadium nach 



Digitized by 



Google 



438 Ad. Ebner, [70 

48 Stünden nur bei abklingendem Fieber oder ÜeberFreiem Exsudat 
abzuwarten^ so klingt das schon ganz anders , als wenn er ganz all- 
gemein den Lehrsatz aufstellt, nach 48 Stunden lieber Eis und Opium 
zu geben, falls nicht die Schwere des Anfalles den EingrifF notwendig 
macht Im letzteren Fall ist gewissermaßen eine Verschlimmerung, 
im ersteren Fall bereits das Ausbleiben eines deutlichen Rückganges 
der Erscheinungen für ihn genügend als Indikation für den operativen 
EingrifF im Zwischenstadium. Körte, v. Eiseisberg und Tilman 
spalten Abszesse sofort nach der Diagnose auch im Zwischenstadium 
ohne ihre weitere Abkapselung abzuwarten. Andere wiederum glauben 
auch bei Abszessen die festere Abkapselung wenn irgend möglich ab- 
warten zu müssen mit dem Messer in der Hand und unter exaktester 
Beobachtung auf die Möglichkeit einer Spontanperforation der noch 
frischen Verwachsungen hin. 

Zu den Vertretern der radikalen Richtung haben wir alle diejenigen 
zu rechnen, welche die Periappendizitis prinzipiell in jedem Stadium 
und zu jeder Zeit, also auch im Zwischenstadium operativ anzugehen 
pflegen, da sie teils auf Grund persönlicher Erfahrungen, teils auf 
Grund wissenschaftlicher Erwägungen die Gefahr der peritonealen 
Allgemeininfektion als Folge des Eingrifi^s nicht allzuhoch einschätzen 
und die Bestätigung dafür in den guten Resultaten ihrer Statistiken 
erblicken zu können glauben. 

So hat, wenn wir die vorliegende Literatur einer kurzen Durchsicht 
unterziehen, u. a. Dörffler seiner eigenen Angabe nach einen glän- 
zenden, von ihm nie zuvor erreichten Erfolg erzielt, seitdem er in 
seiner Praxis jeden Fall von Periappendizitis sofort operiert, der 
irgendwie ernstere Erscheinungen zeigt. Und zwar versteht er unter 
letzteren peritonitische Symptome im weitesten Sinne des Wortes. 
Er hält jede Operation vor der Etablierung einer allgemeinen Peri- 
tonitis für gefahrlos, leicht und sicher ausführbar und meint, daß 
durch eine rechtzeitige Operation bei entsprechender Sachkenntnis 
und Sorgfalt das Auftreten einer tödlichen Allgemeinperitonitis fast 
mit absoluter Sicherheit vermieden werden kann. Selbst in zweifel- 
haften Fällen ist er dafür, lieber eine Probelaparotomie zu machen, 
als ein Menschenleben zu riskieren. 

Auch Rehn stellt die Forderung auf, jede Blinddarmentzündung 
operativ anzugehen, ehe sich die verderblichen Folgen der Erkrankung 
ausgebildet haben. Sein Schüler Nötzel steht naturgemäß auf dem 
gleichen Standpunkt, indem er sagt: „Wir kennen keinen Zeitpunkt, 
in dem wir abwarten. Wir operieren jeden Appendizitisanfall nach 
seiner Einlieferung ins Krankenhaus zu jeder Tages- und Nachtzeit' 

Karewski meint, daß die Überleitung in das kalte Stadium zwar 



Digitized by 



Google 



71] Ober den heutigen Stand der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 439 

häufig gelingen kann, daß sie aber nicht selten ein Spiel mit dem 
Leben des Patienten ist. Da überhaupt jede Zeitbestimmung , jede 
Beurteilung der Schwere oder Leichtigkeit der Symptome trügerisch 
sein kann, hält er es fQr das richtigste in jedem Falle sofort einzu- 
greifen. 

Worcester halt die chirurgische Behandlung für das einzig rich- 
tige, fügt dann aber etwas diplomatisch hinzu/ die Zeit der Operation 
bestimme der Gang der Erkrankung, ein Rat, der bei der Allgemein- 
heit seines Ausdrucks für den Praktiker wohl kaum von Wert sein 
kann. 

Krecke spricht sich für die Operation unter allen Umständen auch 
ohne sichere Symptome der Eiterung aus. 

Ebenso rät Delag6ni6re stets sofort zu operieren, in welchem 
Stadium auch die Erkrankung bei der ersten Konsultation zur Be- 
handlung kommt. Desgleichen operieren Rinne, v. Zwalenburg, 
Hahn, L C. Stinson, A. H. Cordier jeden Fall zu jeder Zeit, da 
Abwarten immer gefährlich sein kann. 

Der Hauptverfechter des operativen Vorgehens in jedem, also 
auch im Zwischenstadium ist Sprengel, nach dem die Periappendi- 
zids am besten sofort nach gesicherter Diagnose operiert wird« 
Denn «findet man dabei Eiter, so war die Operation gerechtfertigt, 
findet man keinen, so ist sie unschädlich"^. Im übrigen begründet 
Sprengel seinen radikalen Standpunkt des näheren damit, daß auch 
ohne Operation der Zeitraum des Zwischenstadiums, absolut betrach- 
tet, die höchste Zahl an Todesßillen aufweist, da innerhalb dieser 
Zeit infolge des freien bzw. in Abgrenzung erst begriffenen Ent- 
zfindungsprozesses die Gefahr einer peritonealen Allgemeininfektion 
am größten ist und am leichtesten eine entscheidende Wendung zum 
Schlimmeren eintreten kann. Gerade deswegen habe man ja, um dieses 
gefahrliche Stadium zu vermeiden, den Vorteil der Frühoperation 
allgemein anerkannt. Sprengel vermag daher um so weniger einzu- 
sehen, weshalb man den Patienten bei späterer Aufnahme im Zwischen- 
stadium erst den weiteren Gefahren desselben aussetzen solle, ohne 
diesen durch einen sofortigen Eingriff mit Sicherheit vorzubeugen. 
Absolute Klarheit über den Vorteil bzw. die Oberlegenheit der Zwi- 
schenoperation kann eben nur eine vergleichende Statistik über die 
Mortalität einer größeren Anzahl von Fällen bringen, die während 
des Zwischenstadiums teils ohne, teils mit prinzipieller Operation 
behandelt worden sind und nicht nur auf besonders schwere Indika- 
tionen hin operiert sind. Solange eine solche Aufstellung fehlt, ist 
ein abgeschlossenes Urteil über diese Frage wenigstens vom prakti- 
schen Standpunkt aus nicht möglich und wird immer mehr oder 



Digitized by 



Google 



440 Ad. Ebner, [72 

weniger von den subjektiven Eindrücken und Erfahrungen des ein- 
zelnen abhängen. 

Vom theoretischen Standpunkt aus möchte ich eine Erwägung her- 
vorheben, die von Professor Lexer, als überzeugtem Anhänger der 
Zwischenoperation, häufig in seiner Vorlesung angeführt wird, und 
die mir doch ganz erheblich zugunsten der Zwischenoperation zu 
sprechen scheint. Wenn man nämlich den Entzündungsvorgang am 
Appendix in seiner reaktiven Wirkung auf die Umgebung mit den 
Entzündungsvorgängen am Furunkel vergleicht, so ist bei letzterem 
einwandsfrei der experimentelle Nachweis durch Impfung geführt, daß 
die durch Rötung, Infiltration und Schmerzhaftigkeit ausgezeichnete, 
sogenannte reaktive Entzündungszone der Haut um den eigentlichen 
Infektionsherd herum durch eine erhöhte Produktion von bakteriziden 
und bakteriolytischen SchutzstofFen gegen eine Infektion mit dem Virus 
des eigentlichen Herdes als immun zu bezeichnen ist. 

In gleicher Weise bildet sich nun auch um den eigentlichen Ent- 
zündungsherd am Appendix eine reaktive Entzündungszone aus, welche 
wir makroskopisch an der stärkeren Injektion und Schwellung des 
viszeralen Peritoneums der umgebenden Darmschlingen deutlich ab- 
grenzen können. Soweit diese Injektion sich erstreckt, ist das Peri- 
toneum analog dem experimentellen Nachweis am Furunkel als immun 
zu bezeichnen gegen eine sekundäre Infektion vom primären Entzün- 
dungsherd aus, da es bereits durch verstärkte Hyperämie und Er- 
zeugung entsprechender SchutzstoH^e gewissermaßen seine Vorposten 
als Sicherung gegen einen Überfall der feindlichen Truppen aufge- 
stellt hat. Solange also der Operateur sich im Zwischenstadium 
innerhalb dieser reaktiven Entzündungszone der Darmserosa hält, und 
solange eine Verbreitung des infektiösen Virus über diese Zone hinaus 
vermieden wird, ist eine Allgemeininfektion des Peritoneums mit 
Sicherheit auszuschließen. Dieses zu erreichen wird im allgemeinen 
Sache der Erfahrung und Technik des Operateurs sein. Daß es sich 
erreichen läßt, dürften die bisher erreichten, durchaus ermutigenden 
Erfolge der oben angeführten Vertreter der Zwischenoperation zur 
Genüge beweisen. Man darf daher die Operation als solche wohl 
kaum als besonders gefahrvoll bezeichnen, sobald der Operateur über 
die nötige Erfahrung und Technik verfügt. 

Ziehen wir nach dieser theoretischen Erwägung noch in Betracht, 
daß das Spätstadium oder Abszeßstadium einerseits gerade denjenigen 
Zeitraum darstellt, in welchem es am ehesten zur Ausbildung der 
bekannten schweren Folgezustände der Periappendizitis, Thrombosen, 
Embolien, metastatischer Abszesse u. dgl. kommt, und daß anderer- 
seits bei dem so häufigen Gegensatz der klinischen Erscheinungen mit 



Digitized by 



Google 



73] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 44 1 

dem anatomisch-pathologischen Befund trotz genauester und sorgfältigster 
Beobachtung gar nicht so selten bei der exspektativen Behandlung der 
dringendste Zeitpunkt zur Operation noch vor dem Eintritt einer 
peritonealen Allgemeininfektion versäumt werden kann, so dürften 
vir vohl mit Recht zu dem Schluß gelangen, daß die tatsächlichen Ge- 
fahren der Zwischenoperation doch wesentlich geringer einzuschätzen 
sind, als die ZuiSUe und Folgezustände, welchen die Patienten gerade 
durch das Zwischenstadium bzw. durch die prinzipielle Überleitung 
der Erkrankung ins Spätstadium oder Sicherheitsstadium ausgesetzt 
sein können. 

Es ist daher wohl anzunehmen, daß nach weiteren günstigen Er- 
fahrungen der radikaleren Operateure auch bei den heutigen Gegnern 
der Zwischenoperation die Furcht vor den Gefahren des Eingriffs an 
sich mehr und mehr schwinden wird, so daß sie selbst allmählich ihre 
Indikationen weiter und weiter stellen und dann auf Grund eigener 
Erfahrungen ihre Anschauung nach der radikaleren Richtung hin re- 
vidieren werden. Alles in allem scheint mir die Zwischenoperation 
ein Eingriff zu sein, über dessen Indikationsstellung und Zweckmäßig- 
keit die Meinungen zwar noch geteilt sind, der aber mit der häufigeren 
Anwendung und Erprobung auch seitens seiner heutigen Gegner den 
Beweis seiner Berechtigung selbst erbringen dürfte, um so mehr als 
bei ihm gleichwie bei der Frühoperation die radikale Entfernung des 
erkrankten Appendix die Regel bildet und damit die Patienten gleichr 
zeitig der Notwendigkeit eines zweiten operativen Eingriffs zwecks 
definitiver Heilung enthoben werden. 

Hinsichtlich der Technik ist dabei zu bemerken, daß durch frische 
Verwachsungen und ev. in der Bildung begriffene Abszesse um den 
Appendix herum die Übersicht des Operationsfeldes erheblich er- 
schwert und daher die Anlegung eines größeren Schnittes zur Eröff- 
oung der Bauchhöhle von vornherein erforderlich ist. Da man nun 
aber bei direktem Vorgehen auf den Krankheitsherd durch die Bauch- 
decken hindurch Gefahr laufen würde, durch absichtliche oder unab* 
sichtliche Lösung der Adhäsionen die freie und gänzlich ungeschützte 
Bauchhöhle zu infizieren, so wird von Rehn, Riedel, Sprengel, 
Dörffler, Murphy, Moskowicz u. a. empfohlen, prinzipiell von der 
freien Bauchhöhle aus gegen den Entzündungsherd vorzugehen und 
zu diesem Zwecke die Bauchhöhle nicht direkt über, sondern dicht 
neben dem Krankheitsherd zu eröffnen. Man kann dann unter guter 
Obersicht über die gesamte Sachlage das freie Peritoneum durch ent- 
sprechende Tamponade um den Entzündungsherd abschützen, um so in 
Sicherheit an die Lösung der frischen Adhäsionen und die radikale 
Entfernung des erkrankten Organes heranzugehen. 



Digitized by 



Google 



442 Ad. Ebner, [74 

Wesentlich kürzer können wir uns Fassen bezüglich der Operation 
im Spät-, Not- und Sicherheitsstadium, über deren Zweckmäßigkeit 
bzw. Notwendigkeit heute volle Einstimmigkeit herrscht. Ergibt es 
sich doch von selbst, daß für 

die Spätoperation 
im Stadium der abgeschlossenen intraabdominalen Eiterung der alte 
Lehrsatz »ubi pus, ibi evacua' mehr als irgendwo anders seine volle 
Geltung behalten muß. Allerdings haben auch hier in den letzten 
Jahren die günstigen Erfahrungen der radikaleren Operateure mit der 
Sicherung der Bauchhöhle durch Tamponade und die dadurch herab- 
geminderte Furcht vor der peritonealen Allgemeininfektion die Indi- 
kationsstellung zum operativen Eingriff noch erheblich erweitert. 
Während man sich nämlich früher aus Angst vor einer weiteren Ver- 
breitung der Infektion nach Möglichkeit auf die Eröffnung der ober- 
flächlich, dicht unter den Bauchdecken gelegenen Abszesse zu be- 
schränken suchte und womöglich wartete bis sie einer direkten 
Eröffnung von außen her zugänglich waren, gehen heute die oben- 
genannten Autoren in gleicher Weise wie im Zwischenstadium auch 
die abgekapselten Abszesse im Spätstadium prinzipiell durch die freie 
Bauchhöhle an, da sie in der größeren Übersichtlichkeit und rich- 
tigen Abtamponierung der Umgebung des Abszesses bei diesem Vor- 
gehen eine bessere Sicherung des freien Peritoneums erblicken zu 
müssen glauben, als in der direkten Eröffnung der Abszesse durch die 
Bauchdecken hindurch, bei welcher unabsichtliche Eröffnungen des 
freien Peritoneums infolge geringerer Obersicht viel leichter der Be- 
obachtung entgehen und infolge Fehlens der schützenden Tamponade 
auch leichter zur nachfolgenden Allgemeininfektion des Peritoneums 
Anlaß geben können. 

So erhält man nach Dörffler die besten Resultate, wenn man 
sowohl in den frischen, wie in den verschleppten Fällen ausnahmslos 
von der freien Bauchhöhle aus gegen den entzündlichen Tumor vor- 
geht. Er eröffnet daher nach dem Vorgange von Rehn, Riedel und 
Sprengel prinzipiell von vornherein die freie Bauchhöhle, um dann 
unter Abdichtung des freien Peritoneums mit Gazekompressen stumpf 
gegen die Resistenz vorzudringen, den Abszeß möglichst in Seitenlage 
zu eröffnen und wenn möglich die Radikaloperation anzuschließen. 
Sodann Dränage der Höhle durch Tamponade, Auswechseln des 
Schutztampons am Peritoneum durch frische sterile Gaze und Verband. 
Der nächstgrößere Verbandwechsel bzw. die Entfernung der Tam- 
ponade wird nicht vor 8 Tagen vorgenommen, um eine genügende 
Festigkeit der abschließenden Verwachsungen zu garantieren. Im 
übrigen glaubt Dörffler, daß trotz der Tamponade in derartigen 



Digitized by 



Google 



75] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 443 

Fallen die Gefahr eines späteren Narbenbruches nicht allzugroO sei, 
da es bei frühzeitiger Operation noch nicht zu erheblichen Ernährungs- 
störungen der Fascie gekommen ist. 

Rehn handelt auch hier nach dem Grundsatz, daO stets in der 
Erkrankung und nie in der Operation die eigentliche Gefahr zu er- 
blicken ist. Er empfiehlt sogar den Processus, wenn möglich, aufzu- 
Sachen und zu amputieren und rät auch leichte Verwachsungen vor- 
sichtig zu lösen, um sämtliche Buchten des Abszesses freizulegen. 
Wenn er dann aber nur unter Einlegen eines Dräns in die Höhle rät, 
die Bauchhöhle primär zu schließen bis auf die relativ kleine Öffnung 
für das Dränrohr, so mag das ja wohl eine Berechtigung auf Grund 
seiner persönlichen guten Erfahrungen haben. Wenn er vom theo- 
retischen Standpunkt jedoch dafür anführt, daß gerade dieser exakte 
Schluß der Bauchhöhle eine wichtige Vorbedingung für eine gute 
Dränage sei, da dadurch der normale intraabdominale Druck wieder 
hergestellt werde, so darf man dem vielleicht entgegenhalten, daß 
es fraglich und zum mindesten noch nicht bewiesen ist, daß dieser 
intraabdominale Druck das Hauptagens bei der Entleerung des Sekretes 
ist, sondern daß dabei ein großer Anteil, wenn nicht der Hauptanteil 
auf die kapillare Ansaugung seitens der Gazedränage einerseits und 
auf die Vis a tergo der von hinten her nachdrängenden mehr und 
mehr serösen Exsudation andererseits zu schieben ist. Wenigstens 
scheint mir eine derartige Frage nicht unberechtigt, wenn man erwägt, 
daß bei analogem Vorgehen an den Extremitäten auch nicht der Ge- 
websdruck an sich, sondern die künstlich durch die Bier sehe Stauung 
noch gesteigerte Vis a tergo des nachdrängenden serösen Exsudates 
das eigentliche, rein mechanische Agens bei der Austreibung und 
Entleerung der schädlichen Stoffe darstellt. Des weiteren ist dagegen 
vielleicbt noch anzuführen, daß, rein mechanisch gedacht, ein geringerer 
Querschnitt der DränageöfFnung unmöglich dasselbe leisten kann, 
wie ein größerer Querschnitt, und daß diese Differenz wohl kaum 
durch die in ihrer Wirkung noch etwas unsichere Erhöhung bzw. 
Wiederherstellung des alten intraabdominalen Druckes ausgeglichen 
wird. Im übrigen dürfte sich auch bei der geringsten Retention an 
ii^endeiner Stelle der Abszeßhöhle die sekundäre Entleerung der- 
selben nach der Methode von Rehn wesentlich schwieriger gestalten, 
eine solche Retention aber von vorneherein auszuschließen dürfte 
gerade bei dieser auf das geringste Maß beschränkten Anwendung der 
Dränage ein genügender Grund nicht vorliegen. Ein besonderer 
Anlaß zur Empfehlung der Versorgung der Abszeßhöhle nach dem 
Vorgang von Rehn scheint mir danach nicht vorzuliegen, solange 
nicht eine tatsächliche Überlegenheit dieser Methode über die alte. 



Digitized by 



Google 



444 Ad. Ebner, [76 

ausgiebigere Art der Dränage praktisch und wissenschaftlich ein- 
wandsfrei nachgewiesen ist. 

Trotz der guten Erfolge» welche die genannten Autoren mit ihrem 
radikalen Vorgehen zu verzeichnen haben , steht die Mehrzahl der 
Chirurgen noch auf dem älteren Standpunkt, bei der Inzlsion von 
abgeschlossenen Abszessen, wenn irgend möglich, die Eröffnung der 
freien Bauchhöhle zu vermeiden und den Appendix nur dann zu ent- 
fernen, wenn er sich sozusagen dem Messer von selbst darbietet. Es 
bleibt dann die definitive Entfernung des Appendix einer zweiten 
Operation vorbehalten, die man bis zum nächsten Anfall verschieben 
kann, wenn der Patient in der Lage ist, sich bei den ersten Anzeichen 
desselben zur sofortigen Frühoperation einzufinden. Im anderen Falle 
wird man bereits vorher im Sicherheitsstadium die Appendektomie 
vornehmen, um den Patienten nicht unnötig der Möglichkeit und den 
ZufSUen eines weiteren Anfalles ohne sofortige chirurgische Hilfe 
auszusetzen. 

Hinsichtlich der Indikationsstellung zum Eingriff kann für den 
Praktiker nicht genug betont werden, daß der Eingriff am besten statt- 
findet, sobald eine fühlbare und schmerzhafte Resistenz auch nur den 
Verdacht einer umschriebenen Eiterung nahelegt. Wenn man nämlich 
in Betracht zieht, daß immer noch und zwar gar nicht so selten Fälle 
zur Operation eingeliefert werden, in denen bisweilen der Abszeß 
bereits die Bauchdecken vorwölbt und in denen dann die In- 
zision eine Unmenge von Eiter entleert, so fragt man sich immer 
wieder, wie es heutzutage noch möglich ist, daß ein Arzt an die Re- 
sorptionsmöglichkeit derartiger Exsudatmengen auch nur denken oder 
andererseits eine festere Abkapselung des dauernd anwachsenden 
Abszesses bei konservativer Behandlung erwarten kann, ohne sich 
darüber klar zu werden, daß er auf diese Weise geradezu ein Spiel 
mit dem Leben seiner Patienten treibt. Solche Fälle haben dann 
nachträglich für den betreffenden Arzt noch das Bedauerliche an sich, 
daß sich die mißhandelten Patienten spontan die gleiche Frage vor^ 
legen und trotz der gut gemeinten Beruhigungsversuche des Chirurgen 
in einer für die wissenschaftlichen Fähigkeiten des Arztes wenig 
schmeichelhaften Weise selbst zu beantworten pflegen. 

Es muß daher immer wieder hervorgehoben werden, daß in jedem 
Falle der praktische Arzt am sichersten geht, wenn er bei jeder Appen- 
dizitis überhaupt, und um so mehr wenn er sie erst im Spätstadium 
zu Gesicht bekommt, möglichst frühzeitig einen Chirurgen zu Rate 
zieht, um sich auf dessen größere Erfahrung hinsichtlich der Indika- 
tion zum operativen Eingriff zu stützen. 

Kommen wir nun schließlich zu demjenigen Stadiun^, in welchem 



Digitized by 



Google 



77] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 445 

durch die eingetretene Allgemeininfektion des Peritoneums die Not 
am gröOesten ist, und welches daher mit Recht die Bezeichnung 
als Notstadium verdient, so ist bezüglich des operativen Eingriffs in 
demselben, der 

Notoperation, 
zu bedenken, daß die Aussiciiten derselben naturgemäß um so günsti- 
ger sind, je früher dieselbe erfolgt, und daO der entscheidende Wende- 
punkt für eine günstige Prognose bereits nach Ablauf der ersten 
48 Stunden gegeben ist. Es wird daher für dieses Stadium der alte 
Grundsatz, lieber zu früh, wie zu spät zu operieren, eine doppelte 
Geltung haben müssen, da man besser einen Patienten noch vor der 
Allgemeinperitonitis operiert, als daß man in dem Bestreben, eine 
Klarung und Sicherstellung der Diagnose herbeizuführen, die kost- 
baren Stunden ungenützt verstreichen läßt. Es ist daher mit Recht 
jeder einer Allgemeininfektion des Peritoneums auch nur verdächtige 
Patient stets so zu behandeln, als wenn tatsächlich eine solche bereits 
vorhanden wäre. 

Mit Rücksicht auf den grundsätzlichen Unterschied bei der Pro- 
gnose der Notoperation vor und nach den ersten 48 Stunden wird der 
EingrifF innerhalb der ersten 48 Stunden seit Beginn der Allgemein- 
iofektion des Peritoneums auch als Frühoperation schlechtweg be- 
zeichnet. Da man aber darunter gemeinhin auch die absolute Früh- 
operation in den ersten 48 Stunden der Erkrankung überhaupt ver- 
stehen kann, habe ich im Gegensatz zu der letzteren die Benennung 
der relativen Frühoperation gebraucht, da es sich dabei ja nicht um 
eine absolut, sondern nur relativ frühzeitige Operation handelt, näm- 
lich hinsichtlich des zeitlichen Beginns der peritonealen Allgemein- 
infektion, und nicht der Erkrankung an sich. 

Bezüglich der Indikationsstellung für den Eingriff herrscht mit 
Rficksicht auf die günstige Prognose desselben innerhalb der ersten 
24 Stunden* eine absolute Einigkeit über die strikte Notwendigkeit der 
relativen Frühoperation. Über die eigentliche Notoperation nach 
48 Stunden sind die Ansichten jedoch etwas geteilt, indem einzelne 
Autoren auch dann prinzipiell stets operativ vorgehen, während an- 
dere die Indikation zum EingrifF von Fall zu Fall stellen und sie von 
dem Allgemeinzustand der Patienten in erster Linie abhängig machen 
wollen. Letztere neigen zu der Annahme, daß der an sich bereits 
sehr geschwächte Patient entweder dem operativen Eingriff direkt 
erliegen könne, oder daß er zum mindesten dadurch allzusehr ge- 
schwächt werde, um mit den im Körper bereits vorhandenen Gift- 
stoffen fertig zu werden und so mittelbar den Folgen der Operation 
erliegen müsse. 



Digitized by 



Google 



446 Ad. Ebner, £78 

In diesem Sinne macht u. a. auch Dörffler den Vorschlag nach 
48 Stunden die Indikation für den Eingriff lieber von Fall zu Fall zu 
entscheiden und den Eingriff zu unterlassen bei schlechtem Puls, 
rascher Atmung und hochgradigem Meteorismus, kürz bei den üblichen 
Anzeichen einer weit Fortgeschrittenen Peritonitis. Zu erwägen wäre 
es seiner Meinung nach, ob der Eingriff sich noch lohnt, bei gutem 
Puls und leidlichem Allgemeinbefinden des Patienten. 

Nordmann will bei allgemeiner Peritonitis erst nach dem 5. Tage 
mit Auswahl operieren, da sich dann vielleicht eine Reihe von Pa- 
tienten noch erholen könne, welche sonst der Operation erliegen 
würden, und namentlich da bei hochgradiger Darmlähmung die Aus- 
sichten auf den Erfolg eines Eingriffs sich wesentlich verschlechterten, 
wenn nicht gänzlich in Fortfall kämen. 

Wieder andere wollen bei der Perforationsperitonitis überhaupt 
erst das Schwinden der vorhandenen Shokerscheinungen abwarten, 
da in diesem Zeitpunkt die Operation zu gefährlich sei. Dieser An- 
schauung darf man wohl mit Lennander entgegenhalten, daß in 
derartigen Fällen das beste Mittel gegen den Shok die Operation ist, 
denn cessante causa, cessat effectus. 

Auch Kocher hält die operative Behandlung der allgemeinen vom 
Zwerchfell bis zum Becken sich erstreckenden Peritonitis für äußerst 
undankbar, und zwar ebenfalls wegen des Shoks und der gesteigerten 
Resorption von Giftstoffen, welche der operative Eingriff zur Folge 
habe. Da nun nach experimentellen Untersuchungen von Cirle der 
plötzliche Abfall des Blutdruckes, welcher als eigentliche Ursache des 
Shokes aufzufassen ist, durch eine vorübergehende Ausschaltung der 
arteriellen Blutzufuhr zu den Därmen zu verhindern sein soll, so 
meint Kocher, daß danach die Frage diskussionsberechtigt erscheinen 
könne, ob zu dem gleichen Zweck die vorübergehende Anlegung einer 
Klemmzange am Mesenterium für die kurze Zeit der Eventration und 
Reinigung der Därme in Betracht zu ziehen sei. Die Entscheidung 
der Frage dürfte davon abhängig sein, ob sich jemand entschließt, dem 
Vorschlage Kochers praktische Folge zu geben. 

Trotz dieser Einwände der mehr individualisierenden Richtung 
darf man wohl doch die z. Z. herrschende allgemeine Anschauung über 
die Indikationssteliung zur Notoperation dahin definieren, daß selbst 
in aussichtslos erscheinenden Fällen von allgemeiner Peritonitis mit 
Darmlähmung der Shok einer unter Lokal- oder Lumbalanästhesie 
oder Äthertropfnarkose ausgeführten Operation nicht ein derartiger 
ist, daß man dem Patienten deswegen die letzte Chance zur Rettung 
entziehen müßte, selbst auf die Gefahr hin, die eigene Operations- 
statistik mit einem Todesfall mehr zu belasten. Denn die Fälle, 



Digitized by 



Google 



79] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 447 

welche im Stadium der Allgemeinperitonitis mit Darmlähmung auch 
ohne Operation taisäcblicb durchkommen^ dürften zu den Ausnahmen 
zu zählen sein, welche die Regel von der absoluten Aussichtslosig- 
keit auch der konservativen Behandlung unter derartigen Umständen 
bestätigen. 

Im übrigen ist selbst in diesen Fällen der operative Eingriff um 
so mehr in Betracht zu ziehen , als man ja in der namentlich von 
Barth und Heidenhain empfohlenen mehrfachen Enterostomie 
gleichzeitig ein Mittel zur Hand hat, die bereits geblähten und pa- 
ralytischen Darmschlingen zu entlasten und ihnen dadurch eine 
Möglichkeit mehr zur Erholung und Erneuerung der geschwundenen 
Peristaltik zu gewähren. 

So aussichtslos auch der operative Eingriff im vorgeschrittenen 
Stadium der allgemeinen Peritonitis zu sein pflegt, so darf man ihn 
mit gutem Gewissen doch wohl kaum unterlassen, da in der Regel 
der Nutzen der Operation eine mögliche Shokwirkung derselben weit 
überwiegen dürfte, um so mehr als wir heute in den intramuskulären 
oder subkutanen Kochsalzinfusionen ein zuverlässiges Mittel gegen 
letztere stets zur Verfügung haben. 

Hinsichtlich des eigentlichen therapeutischen Prinzipes bei der 
allgemeinen Peritonitis sei nur kurz hervorgehoben, daO dasselbe im 
tdlgemeinen drei verschiedenen Indikationen zu genügen hat, nämlich 
dem Bestreben 1. eine möglichst weitgehende Entlastung des Körpers 
von Infektionserregern und deren Produkten zu erreichen, 2. eine 
Kräftigung und Hebung der gesamten Körpervitalität im allgemeinen 
and damit die Möglichkeit einer verstärkten Produktion von Abwehr- 
stoffen herbeizuführen und 3. eine Kräftigung und Hebung der Ge- 
websvitalität des Peritoneums und der gesunkenen bzw. gänzlich ge- 
schwundenen Darmbetätigung im besonderen herbeizuführen. 

Der ersten Indikation läßt sich nur durch den operativen Eingriff 
gerecht werden, weicher in ausgiebigen und je nach der Schwere des 
Falles mehr oder weniger zahlreichen Inzisionen der Bauchdecken mit 
nachfolgender Drainage zu bestehen hat Diese Inzisionen werden in 
der Regel beiderseits oberhalb und parallel dem Poupartschen Bande 
^S^legt» wobei der Appendix wenn möglich gleichzeitig entfernt wird. 
Dazu können dann nach Bedarf eine Inzision in der Linea alba, Ge- 
geoinzisionen in der Lumbaigegend beiderseits, sowie Inzision und 
Dränage durch Douglas oder Scheide hinzukommen, je nachdem eine 
Verbreitung bzw. Lokalisierung der Entzündungsprodukte zu konsta- 
tieren ist. 

Von einer gleichzeitigen mechanischen Reinigung durch Tupfer, 
oder Spülung mit antiseptischen Lösungen ist man längst zurückge- 



Digitized by 



Google 



448 Ad. Ebner, [80 

kommen, da erstere naturgemäß zu einer mechanischen und letztere 
zu einer chemischen Schädigung der an sich in ihrer Vitalität herab- 
gesetzten Gewebe führen muß. Die Mehrzahl der Autoren begnügt 
sich vielmehr damit, durch ausgiebige Spälung der Därme mit physio- 
logischer Kochsalzlösung eine vorsichtige mechanische Entfernung der 
Erreger und ihrer Produkte bzw. eine Verdünnung derselben herbei- 
zuführen, wobei man in schweren Fällen so weit geht, sämtliche Darm- 
schlingen vor die Bauchhöhle zu lagern und im einzelnen einer gründ- 
lichen Spülung mit Kochsalzlösung zu unterziehen. 

Eine geringere Anzahl von Autoren will auch auf diese Spülung 
verzichten, da sie glauben, daß der Nutzen der mechanischen Ent- 
fernung einer Anzahl von Infektionserregern überwogen werde durch 
die Gefahr einer weiteren Verbreitung der Erreger vermittelst der 
Spülflüssigkeit in noch freie Buchten und Falten der Bauchfellserosa, 
in denen sich diese dann ansiedeln und weitere Schädigungen ver- 
ursachen könnten. Beide Teile behaupten mit ihrem Vorgehen gute 
Erfahrungen gemacht zu haben, was an sich nicht unverständlich ist, 
wenn man nämlich annimmt, daß das Spülverfahren praktisch nur 
wenig mehr nützt, aber auch zum mindesten ebensowenig schädigt, 
wie das rein konservative Verhalten gegenüber dem infizierten 
Bauchfell. 

Vom theoretischen Gesichtspunkt aus will mir die Annahme wahr- 
scheinlicher vorkommen, daß das Spülverfahren doch eine gewisse 
Überlegenheit haben müiite auf Grund folgender Erwägung. Ein un- 
leugbarer Vorteil desselben besteht darin, daß es fragelos die absolute 
Zahl der im Körper vorhandenen Infektionserreger vermindert und 
dadurch die Produktion von Toxinen und Endotoxinen in erheblichem 
Maße herabsetzen muß. 

Des weiteren werden die noch am Bauchfell übrigbleibenden, zunächst 
in gewissem Grade in größeren Haufen, bzw. konzentriert gelegenen 
Bakterienansammlungen zwar fragelos in bisher nicht infizierte Gegenden 
fortgerissen , aber doch andererseits auch auf eine viel größere und 
zum Teil in ihrer Widerstandskraft noch nicht wesentlich herabgesetzte 
Fläche des Peritoneums verteilt, das logischerweise durch die verän- 
derte Verteilung der auch an absoluter Zahl verminderten Angreifer 
auf eine gewissermaßen längere und entsprechend dünnere Front 
gegenüber der nunmehr zur vollen Ausnutzung gelangenden und stellen- 
weise mit frischen Truppen besetzten Verteidigungslinie der Festung 
sicherlich mehr Chancen hat, über die nunmehr in kleinere Gefechts- 
einheiten zerlegten Angreifer Herr zu werden, als die letzteren bei 
ihrer geringeren Anzahl eine Bresche in die Festung zu legen. 
Praktisch mag das vielleicht nicht von allzugroßer Bedeutung sein. 



Digitized by 



Google 



81] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 449 

theoretisch will mir die Entscheidung der Frage in diesem Sinne 
jedoch als das wahrscheinlichere bedanken« 

Der zweiten Indikation, der Kräftigung und Hebung der Lebens- 
kraft und physiologischen Abwehrbetätigung des Körpers im allge- 
meinen, dient vor allem die reichliche Verabfolgung von intramusku- 
lären oder subkutanen Kochsalzinfusionen, von denen die ersteren 
trotz größerer Schmerzhaftigkeit für die Patienten weitaus den Vorzug 
verdienen, da sie schneller resorbiert und daher auch in weit größeren 
Quantitäten gegeben werden können, ohne doch wie die letzteren 
durch zeitweilige Ernährungsstörungen zu den bekannten Fascienne- 
krosen zu fuhren, die dann von einzelnen wegen ihrer Resorptions- 
temperaturen auf eine Infektion von außen her bzw. mangelhafte 
Technik bei der Infusion geschoben zu werden pflegen. Andererseits 
ist aber auch nicht zu vergessen, daß durch diese Infusionen überhaupt, 
uod durch die subkutanen Infusionen bei ihrer langsameren Resorp- 
tion ganz besonders, im Gewebe gegenüber den im Blut kreisenden In- 
fektionserregern ein Locus minoris resistentiae geschaffen wird, und daß 
es auf diese Weise sehr wohl an den Infusionsstellen zu Abszeßbildung 
auf Grund einer Autoinfektion des Körpers kommen kann, die gleichfalls 
mit einer Infektion von außen her gar nichts zu tun hat Vielfach wird 
dann bereits der für Bact. coli typische, fakulente Geruch des Abszeß- 
eiters diese Vermutung zur absoluten Sicherheit erheben können, ja ich 
erinnere mich eines Falles, in dem bereits makroskopisch der Abszeß- 
inhalt den vollkommenen Eindruck eines dünnflüssigen Stuhles machte. 

Diese Autoinfektion ist eine Möglichkeit, an welche man gegebenen- 
Mls wohl denken muß; sie ist aber andererseits bei der Seltenheit 
ihres Auftretens kein Grund, deswegen die geradezu lebensrettenden 
Kochsalzinfusionen zu unterlassen, welche wie oben erwähnt gleich- 
zeitig als das sicherste und zuverlässigste Mittel zur Beseitigung einer 
ev. vorhandenen Shokwirkung zu bezeichnen sind. 

Von den früher beliebten intravenösen Kochsalzinfusionen ist man 
inzwischen gänzlich abgekommen, da sie bei wesentlich umständlicherer 
Technik absolut nichts mehr zu leisten vermögen, als die erheblich 
einfacheren intramuskulären Infusionen. 

Des ferneren wäre dann an eine Stärkung und Hebung der Herz- 
tätigkeit und Blutzirkulation durch die üblichen Exzitantien, wie Alkohol, 
Kampfer und Digitalis zu denken, die man bei häufigerem Erbrechen 
entweder per rectum in Gestalt von kleinen Einlaufen oder auch sub- 
kutan, soweit Kampfer und Digitalis in Betracht kommt, verabfolgen kann. 

Inwieweit man durch die Anwendung spezieller oder polyvalenter 
Heilsera, wie sie heute fabrikmäßig erzeugt und teils per rectum teils 
subkutan verabfolgt werden, eine weitere Erhöhung der Abwehrbetäti- 

Klln. Vortrige, N. F. Nr. 489/90/91. (Chirurgie Nr. 142/43/44.) Juni 190& 33 



Digitized by 



Google 



450 Ad. Ebner, [82 

gung tatsächlich erzielen kann, ist eine Frage, die beute noch nicht als 
spruchreif zu bezeichnen und im allgemeinen von den ErFahrungeo 
der einzelnen Autoren abhängig zu machen ist. Allerdings sind diese 
Erfahrungen zurzeit noch so wenig ermutigend, daO die Mehrzahl der 
Autoren auf die Anwendung des Mittels von vornherein verzichtet. 

Das gleiche wäre von der perkutanen, intravenösen oder per 
rectum empfohlenen Anwendung der von manchen ebenfalls hoch- 
gepriesenen Silbersalze in Gestalt der Kollargolzusammensetzungen 
zu sagen. Als praktisch wirksam haben sich bisher nur die Kochsalz- 
infusion und die bekannten Herzexzitantien erwiesen. 

Der dritten therapeutischen Indikation zur Hebung der lokalen Ge- 
websvitalität des Peritoneums und der herabgesetzten oder gänzlich 
aufgehobenen Peristaltik der Därme werden — abgesehen von der 
eventuellen Enterostomle nach Barth — am ersten hohe und häufige 
oder permanente Einlaufe mit physiologischer Kochsalzlösung per 
rectum gerecht, die heute von allen Autoren ausnahmslos empfohlen 
und angewandt werden und an Menge in der Regel 1—1^/2 Liter und 
mehr betragen sollen. Wenn einzelne Autoren diesen Einlaufen noch 
besondere Zusätze zwecks einer erhöhten Wirkung geben wollen, wie 
beispielsweise Lennander mit 5% Traubenzucker und 3% Alkohol 
und Weir mit 15 Tropfen einer 0,l%igen Adreanlinlösung statt des 
Alkohols, so liegen über den tatsächlichen Wert derartiger Zusätze 
zu wenig Erfahrungen vor, um ein abschließendes Urteil darüber zu 
ermöglichen. Der Hauptwert der Einlaufe dürfte jedenfalls neben 
der besseren Ernährung und Durcbspülung der Darmwandung in ihrer 
rein mechanischen Einwirkung auf die Anregung der Darmtätigkeit 
zu erblicken sein, indem sie gleichzeitig die Entstehung von Ver- 
wachsungen bzw. fibrinösen Verklebungen der Därme unter sich zu 
verhindern, wie ev. auch leichtere Verklebungen zu lösen geeignet sind. 

Von medikamentösen Mitteln zur Anregung der gesunkenen Darm- 
peristaltik sei der Vollständigkeit halber noch hingewiesen auf die 
von Nordmann empfohlenen Koifeininjektionen, ferner auf die sub- 
kutanen Injektionen von Atropin. sulfuricum und die neuerdings vielfach 
in Aufnahme gelangten Injektionen von Physostigmin, das man in der 
Maximaldosis von 0,001 dreimal pro Tag anzuwenden pflegt, und von 
dem viele Autoren gute Erfolge gesehen haben. 

Kurz zusammengefaßt hängt also bei der Allgemeininfektion des 
Peritoneums in erster Linie das Leben des Patienten von einer mög- 
lichst frühzeitigen Vornahme der lebensrettenden Notoperation ab, 
welche jedoch nur als relative Frühoperation wirklich gute Aussicht 
für die Heilung des Patienten zu bieten vermag. Nach Verlauf von 
48 Stunden verschlechtert sich die Prognose sehr schnell und zwar 



Digitized by 



Google 



83] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 451 

direkt proportional der zeitlichen Entfernung des Eingriffs vom Beginn 
der AllgemeininFektion des Peritoneums. Immerhin ist darin kein Grund 
zu erblicken, selbst in verzweiFelten Fällen dem Kranken diese letzte 
Chance zur Rettung zu versagen, da nach dem heutigen Stande der Tech- 
nik die etwaige Shokwirkung eines derartigen Eingriffs die Vorteile des- 
selben selbst in den schwersten Fällen kaum jemals überwiegen dürfte. 

Es erübrigt sich schließlich noch die Besprechung der Behandlung 
Im Sicherheitsstadium, dem Stadium der abgelaufenen bzw. chronischen 
Perlappendizitis. Dieselbe hat heute in der Regel ebenfalls in der 
radikalen Entfernung des Appendix durch den als 

Sicherheitsoperation 
von uns bezeichneten Eingriff zu bestehen. Es ist dieses diejenige 
Operation, welche sozusagen den Anfang der so überaus segens- 
und erfolgreichen chirurgischen Behandlung der Perlappendizitis ge- 
bildet hat, und welche aus der Einsicht heraus entstanden ist, daO 
eine definitive Heilung der Erkrankung erst mit der Entfernung des 
Appendix möglich ist, da man ohne dieselbe nie vor Rezidivanfällen 
sicher ist und der Patient sonst, wie Sprengel, glaube ich, sich 
ausdrückt, sein Totenhemd in Gestalt des erkrankten Appendix stets 
bei sich trägt. Es kann daher auch ohne die Entfernung des Appen- 
dix nie von einer absoluten, sondern immer nur von einer relativen 
Heilung des Patienten bezüglich des letzten akuten Anfalles, nicht 
aber bezuglich der Erkrankung überhaupt die Rede sein. 

Dieses ist denn auch der Grund gewesen, weswegen zunächst bei 
den Eingriffen im Sicherheitsstadium in gleicher Weise, wie später 
auch bei den Eingriffen im akuten Stadium die Indikationen immer 
weiter gezogen sind. Während früher nämlich die Mehrzahl der 
Autoren auf dem Standpunkt verharrte, nur nach einem schweren 
Anfall den Appendix zu entfernen, und bei einem leichteren Auftreten 
der Erkrankung, der sog. chronisch rezidivierenden Perlappendizitis, 
erst 2—3 Anfälle abzuwarten, ehe man sich zum operativen Vorgehen 
entschloß, ist heute hierin ebenfalls ein Umschlag nach der radikaleren 
Richtung hin eingetreten insofern, als die Mehrzahl auch der konser- 
vativsten Chirurgen bereits nach dem ersten, als solcher deutlich ge- 
kennzeichneten Anfall von Perlappendizitis in allgemeiner Oberein- 
stimmung die Entfernung des Appendix empfehlen, da man nie wissen 
kann, wie schwer sich der nächste Anfall gestalten wird. 

Eine Ausnahme davon kann man, wie oben erwähnt, nur bei den- 
jenigen Patienten machen, welche durch ihren Wohnsitz jederzeit in 
der Lage sind, bei den ersten Anzeichen des nächsten Anfalls sich 
zur Frfihoperation einzufinden, und von denen man überzeugt sein 
darf, daß sie dieses dann auch tatsächlich tun werden. Man kann auf 

33* 



Digitized by 



Google 



452 Ad. Ebner, [84 

diese Welse dem Einwand begegnen , daß die betreffenden Patienten 
sonst vielleicht gar keinen Anfall mehr bekommen hätten, was ja schließ- 
lich ausnahmsweise einmal zutreffen kann. Jedoch ist auch für diese 
Fälle zu bedenken, daß der betreffende Patient selbst nach vielen Jahren 
nicht vor einem neuen und schwereren Anfall sicher ist, da fraglos in 
den meisten Fällen durch die vorausgegangenen pathologischen Ver- 
änderungen am Appendix eine gewisse Prädisposition zum nächsten 
Anfall bzw. zu einer neuen Erkrankung des Appendix zurückbleibt, 
von der man nie voraussagen kann, unter welchen mehr oder minder 
ungünstigen Verhältnissen der Patient von ihr betroffen werden kann. 

Das beste Beispiel dafür, wie spät ein derartiger zweiter Anfall 
eintreten kann, bietet Geheimrat Garre selbst dar, der mir g^enuber 
sich häufig als Beispiel dafür anzuführen pfliegte, daß eine Appendi- 
zitis auch bei konservativer Behandlung dauernd ausheilen könne, da 
er als Knabe von 13 Jahren einen Anfall durchgemacht habe und 
seitdem dauernd von Beschwerden verschont geblieben sei. Der 
zweite Anfall trat dann in typischer Weise im Herbst 1007 auf und 
erst die im Dezember 1907 erfolgte Sicherheitsoperation bietet nun- 
mehr die sichere Gewähr einer dauernden Heilung. Es ist ja frag- 
los, daß auch hier in dem zweiten Anfall gewissermaßen eine neue, 
vom ersten Anfall unabhängige Erkrankung des Appendix nach so 
langer anfallsfreier Zeit zu erblicken ist, es ist aber auch ebenso fhig- 
los, daß durch eine gewisse Prädisposition auf der Grundlage der 
Residuen des ersten Anfalls ein mittelbarer ätiologischer Zusammen- 
hang mit demselben gegeben sein kann. 

Im übrigen bietet die Sicherheitsoperation nach dem ersten Anfall 
den weiteren Vorteil, daß sie technisch in der Regel äußerst einfacli 
ist, da die Verwachsungen dann naturgemäß noch nicht so zahlreich 
zu sein pflegen, wie nach mehreren Anfallen, und daß sie daher auch 
dem Patienten die größte Sicherheit bietet für eine gefahrlose und 
dauernde Wiederherstellung. 

Trotz ihrer unbestreitbaren Vorzüge hat aber die Sicherheltsopc- 
ration gegenüber der Frühoperation im ersten Anfall den Nachteil, 
daß man mit gewissen Verwachsungen im Sicherheitsstadium als Re- 
siduen der vorausgegangenen Entzündung fast immer zu rechnen hat 
Diese pflegen ja in der Regel nicht derart zu sein, daß sie einen 
wesentlichen Einfluß auf den Verlauf und die Technik der Operation 
auszuüben vermöchten. Sie können aber auch vereinzelt nach 
schweren Anfällen in solcher Anzahl, Ausbreitung und Stärke vor- 
handen sein zwischen den um den Appendix herum gelegenen Därmen, 
daß dadurch einerseits die Orientierung und das Aufsuchen des 
Appendix innerhalb derselben ganz enorm erschwert wird und anderer- 



Digitized by 



Google 



85] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 453 

seits bei dem Versuch einer stumpfen Lösung derselben eher die 
Darmwandung selbst nachgibt, als die breiten schwartigen und 
schwieligen Verwachsungen zwischen den Därmen selbst. Man ist 
dann wohl oder übel gezwungen, diese Verwachsungen mit dem Messer 
zu durchtrennen und schwebt so bei der schwierigen Orientierung 
ao sich in doppelter Gefahr, eine Verletzung des Darmes selbst her- 
beizufuhren. Es können auf diese Welse in Ausnahmefällen Verhält- 
nisse gegeben sein, welche den Eingriff technisch zu einer der schwie- 
rigsten Operationen der gesamten Abdominalchirurgie gestalten können, 
dessen Prognose dann natürlich auch eine entsprechend zweifelhafte ist. 

Ich selbst erinnere mich an drei derartige Fälle, deren einer in 
der Privatklinik von Professor Lexer und die beiden anderen in 
meiner Privatklinik zur Operation gelangten. Alle drei Patienten 
kamen nach verlängertem Krankenlager durch, jedoch stellte die 
Operation in allen drei Fällen einen derartig schwierigen Eingriff dar, 
daß sie zum mindesten den Namen einer Sicherheitsoperation kaum 
rechtfertigen wflrde, wenn nicht eben derartige Fälle als Ausnahmen 
zu bezeichnen wären, welche im übrigen nur die Regel bestätigen. 

Diese Besorgnis vor stärkeren Verwachsungen hat nun zwei ver- 
schiedene Richtungen bezüglich des Zeitpunktes für den Eingriff nach 
schwereren Anfällen gezeitigt. Während nämlich die einen raten, 
möglichst frühzeitig nach dem Abklingen der akuten Symptome ein- 
zugreifen, da dann die Verwachsungen noch nicht so fest und relativ 
leicht zu lösen sind, wollen die anderen möglichst bis zu einem Jahr 
und darüber hinaus mit dem Eingriff warten, da dann erfahrungsge- 
miß ein Teil der peritonealen Adhäsionen durch Resorption ge- 
schwunden sein kann, oder sie ziehen, falls ein neuer Anfall da- 
zwischen kommt, die absolute Prflhoperation im zweiten Anfall vor, 
di nach ihrer Meinung infolge der entzündlichen Schwellung und 
Durchtränkung der Gewebe während des akuten Stadiums sich die 
Lösung der festen Adhäsionen weniger schwierig gestalten dürfte. 
Welche von den beiden Anschauungen in diesen Fällen von „Ein- 
mauerung des Appendix', wie v. Eiseisberg sie bezeichnet, vorzu- 
ziehen ist, dürfte von den individuellen Erfahrungen des einzelnen ab- 
liingig sein. Sicherer will mir persönlich die letztere mehr abwartende 
Methode erscheinen, da man bei einem allzu frühzeitigen Vorgehen nach 
dem Anftill doch zu sehr mit der Möglichkeit des Vorhandenseins voll- 
virulenter Exsudatreste und entsprechend erhöhter Gefahr einer opera- 
tiven Allgemeininfektion des Peritoneums zu rechnen haben dürfte. 

In ganz besonders schweren Fällen dieser Art kann sich daher 
bisweilen der Operateur intra operationem vor die Alternative gestellt 
sehen, entweder^ wenn er den Appendix unter allen Umständen ent- 



Digitized by 



Google 



454 Ad. Ebner, [86 

fernen will, eine ausgedehnte Darmresektion in Gestalt der Entfernung 
des untersten Ileum mit Cöcum und dem Beginn des Colon ascendens 
zu machen, oder, falls er den Patienten nicht der Gefahr eines der- 
artigen Eingriffs aussetzen will, die Bauchhöhle zunächst unverrichteter 
Dinge zu schlieOen und bis zu dem nächsten Anfall abzuwarten. Eine 
vermittelnde Stellung hierzu nimmt der Vorschlag v. Eiseisbergs ein, 
in derartigen Fällen wenigstens durch die Anlegung einer Enteroana- 
stomose zwischen Kolon und Ileum den Verwachsungsbezirk der Darm- 
schlingen auszuschalten und so eine Entlastung desselben neben gleich- 
zeitiger Vorbeugung eines späteren Verwachsungsileus herbeizuführen. 

Wenn nun im übrigen auch die Möglichkeit derartiger Fälle von 
schweren Verwachsungen fraglos als ein gewisser Nachteil für die 
Sicherheitsoperation gegenüber der absoluten Frühoperation zu be- 
zeichnen ist, so sind doch andererseits diese Fälle im Sicherheits- 
stadium so auOerordentlich selten, daß sie einen Einfluß auf die günstige 
Mortalitätsziifer der Sicherheitsoperation nicht auszuüben, daher auch 
die Sicherheitsoperation als solche nicht zu diskreditieren vermögen. 

Auf die technische Seite der an sich ja äußerst einfachen Sicher- 
heitsoperation näher einzugehen, würde über den Rahmen unserer 
Ausführungen hinausführen. Es genügt darauf hinzuweisen, daß heute 
an Stelle des früher hauptsächlich bevorzugten pararektalen Schnittes 
der sogenannte Zickzack- oder Wechselschnitt nach Riedel den Vor- 
zug verdient, welcher lateral von der Rektusscheide angelegt unter 
stumpfer Durchtrennung des Muse. obl. extemus, internus und trans- 
versus in der Faserrichtung auf das Peritoneum vordringt und durch 
eine möglichst ideale Restitutio ad integrum der Bauchdecken den 
Vorteil einer absolut sicheren Ausschaltung der Möglichkeit späterer 
Narbenhernien bietet. Bezüglich der Amputation des Appendix und 
der Stumpfversorgung sei noch erwähnt, daß die Methoden dafür 
heute so vielseitige sind, daß es nicht zu viel gesagt sein dürfte, wenn 
man. behauptet, daß sich heute dazu fast jeder Chirurg seiner eigenen 
Methode bedient. Der einzige Unterschied dieser Methoden besteht 
meist nur in der technisch leichteren oder schwierigeren Ausführung 
derselben, wobei für den einzelnen noch der Umstand in Frage kommt, 
auf welche Methode er gewissermaßen besonders eingeschossen ist. 
Bezüglich des Heilungsvorganges selbst läßt sich wohl keiner dieser 
zahlreichen Methoden ein besonderer Vorzug und Nachteil nachsagen, 
da sie in der Hand eines geübten Operateurs jederzeit gleich gute 
Erfolge gezeitigt haben. 

Hinsichtlich der medikamentösen Behandlung in denjenigen 
Fällen, wo chirurgische Hilfe nicht zu erreichen ist, oder der Patient 
— heute ein ziemlich seltener Fall — nicht zu der Erlaubnis eines 



Digitized by 



Google 



87} Ober den beatigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 455 

chirurgischen Eingriffis zu bewegen ist, kann nicht genug vor der 
ganzlich mechanischen und kritiklosen Verabfolgung von Abführmitteln 
gewarnt werden, wie sie noch heute vom Publikum und leider auch 
gar nicht so selten von Ärzten In allen Fällen von Leibschmerzen, 
verdorbenem Magen und sonstigen Verdauungsstörungen in Gestalt 
von vorwiegend Rizinusöl und Kalomel verabfolgt zu werden pflegen, 
vielfach sogar in den Fällen, welche vom Arzt bereits als Blinddarm- 
entzündung richtig erkannt worden sind. Wohl kann ausnahmsweise 
einmal in einem ganz leichten Falle mit chronischer Obstipation eine 
derartige Medikation den Anfall kupieren, wie man die generelle 
Anwendung dieses Mißbrauchs zu motivieren pflegt, in schwereren 
Fallen kann sie dafär aber um so sicherer zur Beschleunigung der 
drohenden Perforation und nachträglichen Verhinderung der schützen- 
den Verklebungen in der Umgebung der Perforationsstelle neben 
einem vermehrten Austritt von Darminhalt durch die Perforations- 
stelle in die Bauchhöhle führen und so zur direkten Veranlassung der 
nachfolgenden tödlichen Allgemeininfektion des Peritoneums werden. 

Da man nun anerkanntermaßen keineswegs immer aus dem nach 
außen projizierten Krankheitsbild auf die tatsächlichen pathologischen 
Veränderungen am Wurmfortsatz selbst schließen kann, so ist meines 
Erachtens jede Verabfolgung von Abführmitteln per os in derartigen 
Fallen unter allen Umständen als ein Vabanquespiel mit dem Leben 
des Patienten zu bezeichnen, dem eine wissenschaftliche Berechtigung 
nicht zugestanden werden darf, solange nicht diagnostisch eine sichere 
Obereinstimmung des äußeren und inneren Krankheitsbildes bei der 
Periappendizitis herbeizuführen ist. 

Derselben Indikation, den Darm zu endasten, können vorsichtige 
Einlaufe mit reinem Öl, Wasser mit Öl und Glyzerin oder ähnlichen 
Zusätzen in gleicher Weise gerecht werden, ohne gleichzeitig ein der- 
artiges Risiko quoad vitam des Patienten nach sich zu ziehen. 

In gleicher Weise ist auch vor der üblichen Verabfolgung von 
Narkotizis, insbesondere des so beliebten Opiums zu warnen, welches 
einerseits nur geeignet ist, durch Verdeckung der so überaus wichtigen 
peritonealen Schmerzreaktion eine Verschlimmerung des Krankheits- 
bildes in gefahrlicher Weise zu verschleiern und andererseits die an sich 
so notwendige physiologische Darmtätigkeit in unnötiger Weise schwächt 
und herabsetzt. In besonders schmerzhaften Pallien oder bei besonders 
sensiblen Patienten können wohl ausnahmsweise kleine Morphium- 
dosen zur Erleichterung des Patienten angewandt werden, bei denen 
dann wenigstens die lokale Einwirkung auf den Darm in Fortfall kommt. 

Im übrigen ist die beste Entlastung des Darmes in der Entziehung 
bzw. Beschränkung der Nahrungsaufnahme auf das irgend zulässige 



Digitized by 



Google 



456 Ad. Ebner, Ober d. heut. Stand d. Erkennung u. Behandlung d. Appendizitis [88 

MindestmaO zu erblicken , so daO in der ersten Zeit am besten nur 
dünner Tee, Schleimsuppe oder geeiste Milch c. stdl. teelöffielweise 
und von manchen Autoren in den ersten Tagen überhaupt nichts ver- 
abfolgt wird. Die Schwächung, welche die Patienten im allgemeinen 
durch diese vorübergehende Nahrungsentziehung per os erleiden 
können, steht in keinem Verhältnis zu dem Vorteil, welche diese ge- 
wissermaßen rein physiologische Entlastung und Ruhigstellung des 
Darmes von jeder Arbeit für den weiteren Entwicklungsverlauf der 
Erkrankung selbst bietet, und kann außerdem durch kleine und häufige 
Nähreinläufe von c. 2stdl. 200 g oder permanente. Kochsalzinfiision 
per rectum bis zu einem gewissen Grade ausgeglichen werden. 

Passen wir nun nach den obigen Ausführungen das Prinzip der 
heutigen Anschauung über die Behandlung der Erkrankung des Wurm- 
fortsatzes und ihrer Folgezustände kurz zusammen, so können wir 
dieselbe in folgenden wenigen Sätzen präzisieren: 

1. Das sicherste und gefahrloseste Mittel zur Beherrschung und 
sofortigen Kupierung des Krankheitsprozesses und damit zur möglichst 
schnellen und dauernden Wiederherstellung des Patienten ist die ab- 
solute Frühoperation in allen Fällen, welche nicht innerhalb der ersten 
24 Stunden einen entschiedenen Rückgang bzw. völliges Schwinden 
sämtlicher Krankheitssymptome aufweisen. 

2. Aber auch in den Fällen, welche für die Frühoperation zu spat 
in die Hand des Arztes geraten, ist der sofortige Eingriff stets vor- 
zuziehen, da die Gefahren auch des späteren Eingriffs in keinem Ver- 
hältnis zu den Zufällen und Komplikationen des Krankheitsverlaufes 
stehen, von denen der Patient bei der Oberführung in das Sicherheita- 
stadium dauernd bedroht bleibt. 

3. Bei abwartender Behandlung ist am besten eine rein physio- 
logische Entlastung und Ruhigstellung des Darmes durch eine mög- 
lichst weitgehende, wenn nicht vollständige Entziehung der Nahrungs- 
aufnahme per OS in den ersten Tagen der Erkrankung anzustreben. 
Der Ausfall an Nährstoffen kann durch entsprechend konzentrierte 
und häufige, kleine Nährklistiere in gewissem Grade ersetzt werden. 

4. Vor einer medikamentösen Entlastung des Darmes durch Abfuhr- 
mittel per OS kann nicht dringend genug gewarnt werden, da durch 
dieselben eine erhöhte Möglichkeit zur Beschleunigung der Perforation 
und nachfolgenden Allgemeininfektion des Peritoneums gegeben wird. 

5. Vor einer medikamentösen Ruhigstellung des Darmes durch 
Opium und ähnliche Derivate muß gleichfalls gewarnt werden, da da- 
durch gleichzeitig eine gefährliche Verschleierung des Krankheitsbildes 
und eine Beeinträchtigung der physiologischen Gewebsvitalität und Be- 
tätigung der Darmwand herbeigeführt wird. (Schluß folgt als Nr. 494/95.) 



Digitized by 



Google 



492/93. 

(Gynäkologie Nr. 179/80.) 

Der praktische Arzt und die Händegefahr. 

Von 

Prof. Dr. F. Ahlfeld, 

Marburg a. d. Lahn. 
Mit acht Tafeln. 



Kommt der angehende Arzt von der Universität, nach absolviertem 
praktischem Jahre, aus den mit dem ganzen modernen Komfort aus- 
gerüsteten Kliniken und Krankenhäusern in die Praxis, dann wird ihm 
wohl bange, wie das in Zukunft werden soll. Naturgemäß muß er in 
der Alltagspraxis vielerlei missen, wovon der gute Erfolg eines Ein- 
griffs in der Klinik abzuhängen schien. — Nur darf er im Unterlassen 
prophylaktischer Maßregeln nie unter das absolut Notwendige hinunter- 
gehen. 

Ganz besonders groß sind die Unterschiede der äußeren Bedingungen 
in seiner geburtshilflichen Tätigkeit. Nicht zum geringsten beruhen 
hier die Schwierigkeiten auf der in den meisten Kliniken und Lehr- 
bfichem gepredigten Lehre vom Unvermögen, die Arzthand ungefährlich 
zu machen, eine Lehre, auf der sich notgedrungen ein ganzes Gebäude 
moderner Vorsichtsmaßregeln aufbauen muß, eine Lehre, die den ge- 
wissenhaften Arzt zu öfteren Unterbrechungen seiner geburtshilflichen 
Tätigkeit zwingt, wenn er nicht gar an der Möglichkeit, Geburtshilfe 
neben seiner anderen Praxis treiben zu können, verzweifelt. 

Meine Erfahrungen, die ich in dieser Abhandlung niedergelegt habe, 
die sich gleichzeitig auf zahlreiche Experimente im Bezug auf Hände- 
desinfektion stützen, sollten den Kollegen Mut machen, einer sorg- 
samen Händedesinfektion zu vertrauen, wo andere Schutzmaßregeln 
untunlich sind. 

Es wurde meinen Auseinandersetzungen die Beweiskraft fehlen, 
wollte ich einfach den jetzt gebräuchlichen Lehren andere entgegen- 
setzen. Es war nötig, die Einwände der Gegner einzeln zu besprechen 
und damit auch dem Leser zu ermöglichen, sich selbst ein Urteil zu 
bilden, auf wessen Seite das Recht sei. 

Klln. Vortrice, N. F. Nr. 402/93. (Gynikologie Nr. 179/80.) JuU 1906. 24 



Digitized by 



Google 



314 F. Ahlfeld, [2 

Nimmt der Leser zu dieser Arbeit noch die Nummer 310/11 der 
Klinischen Vorträge hinzu, — Die Desinfelition der Hand des Chi- 
rurgen und Geburtshelfers — dann kann er sich recht wohl über alle 
Fragen, die in der Lehre von der Händedesinfektion und der geburts- 
hilflichen Abstinenz haben besprochen werden müssen, Aufklärung ver- 
schaffen, und ich hoffe gewiO, er wird sich meiner Überzeugung an- 
schließen, daO bei gewissenhafter Händedesinfektion eine Schädigung 
der dem Arzte anvertrauten Frauen nicht zu erwarten ist. 



Ist es nicht verlorene Zeit und Mühe, immer und immer wieder 
den Versuch zu machen, die fahrenden Persönlichkeiten, Chirurgen 
und Gynäkologen, von der außerordentlichen Wirkung des Alkohols 
als Händedesinfiziens zu überzeugen? Ist zurzeit Aussicht vorhanden, 
eine Umstimmung der Meinungen herbeizuführen, wo die überwiegende 
Mehrzahl der Fachkollegen sich auf eine bestimmte Ansicht, die Un- 
zulänglichkeit der Heißwasser-Alkohol-Desinfektion, festgelegt hat? Ist 
nicht gerade der jetzige Zeitpunkt besonders ungeeignet, wo im ver- 
gangenen Jahre, auf dem Dresdener Gynäkologenkongreß, die beiden 
Referenten über das Thema „Asepsis bei gynäkologischen Operationen^ 
Fritsch und Küstner, sich abweisend gegen meine Untersuchungen 
und Resultate ausgesprochen haben, der erstere in einer ganz beson- 
ders entschiedenen Form, und die Anwesenden sich mit diesen An- 
schauungen einverstanden erklärt haben? ^) 

Hätte ich nicht auf der anderen Seite die Beweise, daß trotz dieser 
mächtigen Koalition, die, wie ich früher nachgewiesen habe, in der 
Hauptsache einer Schule entspringt, der sich die anderen fügen, weil 
die Mehrzahl der Urteilenden selbst keine eigenen Studien gemacht 
hat, doch die Stimmen sich mehren, die dem Alkohol sein Recht zu- 
gestehen, und hätte ich nicht selbst, bis in die neueste Zeit, weitere 
Versuche angestellt, die in ihren Endresultaten mit meinen früheren 
übereinstimmen und durch die ich, unter Benutzung überzeugender 
neuer Methoden, die Gegengründe widerlegen zu können glaube, so 
würde ich wenig Hoffnung haben, mit einem neuen Appell an die 
Kollegen etwas auszurichten. 

Aber ich will aus der Tätigkeit eines Lehrers für angehende Ärzte 
nicht scheiden, ohne nochmals meine Überzeugung auszusprechen und 
zu begründen, daß von allen Methoden, die Hand für chirurgische 



1) Die Hinweise auf meine Publikationen über HSndedesinfektion gebe ich, um 
Wiederholungen zu vermeiden, nur mit Zahlen. Die Zahl in Kursivziifern bezieht sich 
auf das am Schlüsse angefügte Verzeichnis, die andere bedeutet die Seitenzahl 



Digitized by 



Google 



3] Der praktische Arzt und die HIndegefahr. 315 

und geburtshilfliche Eingriffe geeignet zu machen, bisher 
die HeiOwasser-Alkohol-Desinfektion diesen Zweck am ein- 
fachsten und besten erfüllt und daß, wenn auch der Gummi- 
bandschuh für Anstaltsärzte und Spezialisten bis zu einem gewissen 
Grade einen Ersatz für ungenügende Händedesinfektion bietet, er für 
das Gros der Ärzte, für Hebammen und das niedere Heilpersonal 
eine Errungenschaft minderen Wertes bleibt. 

Ich beginne mit dem Referate über Versuche der Reinigung 
der frisch infizierten Hand. 

Im Sommersemester 1907 habe ich mich an die Beantwortung 
einer Frage gemacht, die im Verhältnis zu ihrer eminenten Wichtig- 
keit bisher nur sehr stiefmütterlich behandelt ist. Meine Versuche 
sollten Aufschluß darüber geben, ob die mit virulenten Keimen 
in Berührung gekommene Hand alsbald nach der Beschmut- 
zung in einem Grade zu reinigen sei, daß eine weitere chi- 
rurgische und geburtshilfliche Tätigkeit unbedenklich ge- 
stattet werden könne. 

Zurzeit lautet die Antwort nein. Der Arzt soll eine Handinfektion 
zu umgehen versuchen; war sie aber dennoch erfolgt, so soll er eine 
zeitliche Abstinenz von chirurgischer und geburtshilflicher Tätigkeit 
einhalten, im Notfalle Gummihandschuhe gebrauchen. Eine, auch die 
grfindlichste, Händedesinfektion genügt unter solchen Umständen 
nicht; das ist die verbreitete Ansicht der Fachgenossen. 

Auf die Frage, worauf sich diese Ansicht stützt, folgt unfehlbar 
die Behauptung von der Unmöglichkeit einer absoluten Händekeim- 
freimachung, und auf die Frage, welche Unterlagen für diese Behaup- 
tung vorhanden sind, wird man von vunzähligen"^ Versuchen sprechen, 
die alle zum gleichen Resultate geführt hätten. 

Weshalb meine Resultate nicht die Berücksichtigung gefunden, 
die sie verdienen, daran soll ich, wie mir Kollege Seh äff er sagt, 
selbst die Schuld tragen: „Indem Sie den Unterschied zwischen einer 
Sterilität in praktisch-chirurgischem Sinne und einer ,absoluten^ Steri- 
lität nicht anerkennen, machen Sie es den Gegnern der Alkohol- 
desinfektion leicht, Gegenbeweise zu erbringen und damit scheinbar 
selbst die Methode zu diskreditieren.'' i) 

Zu meiner Rechtfertigung und zur ferneren Berücksichtigung in 
dieser Abhandlung folgendes: 

Die Frage, ob eine Hand mittels der Heißwasser- Alkoholmethode 
absolut keimfrei gemacht werden kann, muß in zwei Unterfragen 
getrennt werden: 



1) Aus einem Briefe. 

24* 



Digitized by 



Google 



316 F- Ahlfeld, [4 

f 1. Dringt Meli einer Vorbereitung mit Heifiwasser und Seife der 

[ Alkoliol so tief in die Haut ein, daß er die in den tieferen Sctiichten 

befindliehen Keime erreicht, um sie abtöten zu können? und 

l 2. werden bei einer gefibten und gewissenhaften Ausfuhrung der 

f Methode iille Stellen der Hand vom Alkohol derart erreicht, daß der 

^ Alkohol gegenüber den dort befindlichen Bakterien seine Schuldigkeit 

tun kann? 

' Da ich die erste Frage mit ja beantwortet habe und mit aller Ent- 

schiedenheit der Annahme einer Scheindesinfektion entgegengetreten 
bin — eine Überzeugung, die von den Gegnern nicht geteilt wird — ^ 
so habe ich nach dieser Seite hin von einer absoluten Wirkung 

I gesprochen. 

^ Die zweite Frage habe ich niemals mit ja beantwortet, da die Aus- 

fährung der Desinfektion von der subjektiven Tätigkeit, auch von der 
mehr oder weniger günstigen Beschaffenheit der Hände abhängt. Ich 
kann daher nach dieser Seite hin niemals von einer Garantie für 
Keimfreimachung reden. Die zu erreichen, liegt, günstige Bedingungen 
vorausgesetzt, nur in der Macht des Ausführenden. 

Daß, wenn alle nötigen Bedingungen zusammenkommen, die Hand 
wirklich absolut steril werden kann, muß ich annehmen und nehme 
ich an. Wie oft dies in Wirklichkeit eintriffst, das zu übersehen sind 
wir außerstande. Können wir doch, wie Schaf fer ganz richtig be- 
merkt, nicht einmal für die ohne Zweifel sterilisierbaren Gegenstände^ 
als Instrumente, Verbandmaterial, Gummihandschuhe usw., im Einzel- 
falle sagen, sie seien tatsächlich steril. Und doch benutzen wir sie 
vertrauensvoll unter Annahme des positiven Erfolges. 

Wenn eine absolute Sterilität aber auch nur im Einzelfalle gelänge, 
so hätte ich nicht zu viel gesagt, denn ich habe nur die Möglichkeit 
einer solchen behauptet. Dabei wahre ich mich ausdrücklich, als ob 
ich hiermit einen Rückzug eingeschlagen hätte, und füge deshalb hinzu: 
Die Bedingungen, eine wirkliche Sterilität zu erreichen, 
sind für viele Hände gegeben. 

In einer früheren Arbeit^) habe ich, im bezug hierauf, mich so 
ausgesprochen: „Mit der Behauptung, mittels der Heißwasser-Seifen- 

{ Alkoholmethode läßt sich die Hand bis in die Tiefe der Haut steril 

machen, deckt sich nun keineswegs eine Garantie für diesen Erfolg. 
Der Prozentsatz der erreichten absoluten Sterilisierung der Hand 
hängt von vielen Faktoren ab, immerhin aber von Faktoren, die bei 
nicht zu schlechter Hautbeschaffenheit, bei gutem Willen des Handeln- 

V den vorhanden sein können, Ausnahmen zugegeben.*" 

\ 

^ 1) 26. 1838. 



t 



Digitized by 



Google 



5] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 317 

EiQ weiterer Grund, weshalb meine Methode sich niclit, wie qs 
d^ Fall $^iq müßte, aUgemeine Geltung versclfafft hat, liegt in dem 
Umstände, daQ zur Zeit, als sie sieh Terrain eroibern wollte, die Fabri- 
kation von Gummibandschuheq gelange Wä^oQ diese nicht erfunden, 
so wurde sich jetzt jeder gewissenhafte Operateur mittejls HeißwRSs^r«- 
Seife-Alkohol desinfizieren. Vielleicht, daO er noch irgend etw^s 
Oberfifissiges hinzufügte. 

Der dritte Grund liegt in persdqlichen Verhältnissen, derep ich 
in verschiedenen meiner Publikationen^) genügend Erwäbnuqg geti^n 
habe. Ware die Empfehlung und das Eintreten für den Alkohol als 
HandedesinBzlens von einer anderen Seite ausgegangen, dann wiirde 
die Methode längst schon Gemeingut aller Chirurgen und Geburts- 
helfer sein, und den Hebammen würde sie als einzige Desinfektion^- 
fliethode verordnet werden. 

Dies vorausgeschickt, gehe ich nun zu der Frage über, zu deren 
Beantwortung ich die angegebenen Versuche gemacht l^abe, inwie- 
weit die jetzige Anschauung von der Gefahr eineir Auto- 
Infektion berechtigt ist und ob Abstinenz i^nd Gummihand- 
schuh wirklich die einzig erlaubten Gegenmittel 8^4« 

Von der Beantwortung dieser Fragen hängt meines Erachten^ 4i^ 
Existenz des praktischen Arztes ab. Fällt die Antwort dflbin aus, daß 
eine frisch infizierte Hand in Bälde nicht gereinigt werden kann, so 
muß der praktische Arzt, der sich vor derartigen Verunreinigungen 
seiner Hand nicht schützen kann, chirurgische und g^burtahil^iche 
Falle in der Hauptsache an Krankenhäuser verweisen. 

Die Konsequenzen einer derartigen Beantwortung machen MQb 
schon geltend. Unter dem Titel „Septicus^^ macht Foges in der 
Gyaskologisohen Rundschau, 1007, Nr. 1 den Vorschlag, der Prlvfit- 
arzt solle sich so verhalten, wie die Ärzte von gut geleiteten Anstaltf^n 
es tun, die, um nicht mit septischem Material in Bertihrung zu kon^men, 
die etwa erforderliche Behandlung eines verdächtigen Falles dem yor- 
hmdenen aeptiachen Assistenten, dem Septicus, überlassen^ lim 
diese Abstinenz auch in der AuOenpraxis sicher durchzuführen» sollen 
io den grdOeren Städten wohlausgebildete Spezialisten vorhanden 
sein, an die jeder infektiöse und infektionsverdächtige Fall i|bgetret«n 
werden müßtet 

G^en diesen Vorschlag lassen sich viele Einwand« bringnn* Vor 
allem, daß er nur für große Städte in Frage kommen wfir^e, während 
das Qpos der Ärzte sich selbst behelfen müßte« Weiter wäre es wohl 



1) VerhandL der Deutsch. Gesellsch. für Gyn. 1001, IX, S. 237. — Deutsche 
ned. Wocbenschr. 1004, Nr. 50, S. ISSQ. — Zentralbl. für Gyn. 1006, Nr, 3, a 76. 



Digitized by 



Google 



318 F. Ahlfeld, [6 

für das Publikum höchst fatal, wenn es von dem gewünschten Berater 
und Helfer an den »Kindbettfieberarzt' gewiesen würde und damit 
zugleich eine bedenkliche Prognose ausgesprochen wäre. Wer will 
weiter, zumal im Beginn einer Erkrankung, sagen, ob ein Fall ein 
septischer ist oder nicht? Sind wir doch gerade zurzeit in einer leb- 
haften Diskussion, welche Fieberfalle man Kindbettfieber nennen soll, 
welche nicht. 

Und so könnte ich mit Gegengründen fortfahren. Ich glaube, der 
Vorschlag hat keine Aussicht auf Verwirklichung, wenn auch ein 
Düsseldorfer Kollege, Herr Dr. Wederhake, in einem Referate des 
erwähnten Vorschlags uns mitteilt, daß Düsseldorf derartige Spezia- 
listen schon aufweise, und sein Urteil dahin abgibt: „Man kann diesen 
Vorschlag nur mit Freuden begrüßen und im Interesse der leidenden 
Menschheit wünschen, daß von ihm recht ausgedehnt Gebrauch ge- 
macht würde." 

Geht man auf die Materie genauer ein, kritisiert man die einzelnen 
Behauptungen, die als Grundlage von der Forderung der Non-Auto- 
Infektion und Abstinenz dienen sollen, so kommt man auf so viele 
unbewiesene Annahmen, daß man sich verwundern muß, wie eine so 
ungenügend fundierte Lehre die Zustimmung unserer hervorragend- 
sten Fachvertreter gewonnen hat. 

Machen wir uns erst klar, was man unter Auto-Noninfektion und 
unter Abstinenz versteht. Im Lehrbuche der operativen Gynäkologie 
von Doederlein-Krönlg, 2. Auflage, finden wir, Seite 18, folgende 
Definition: „Unter Noninfektion verstehen wir die möglichste Fem- 
haltung oder Vermeidung des Kontakts unserer Hände mit infektiösem 
Material, z. B. Eiter, Lochialsekret infizierter Wöchnerinnen usw/^ 
„Unter Abstinenz verstehen wir die zeitweise Suspension von asep- 
tischen Operationen, wenn unsere Hände mit septischen oder sapri- 
schen Stoffen in Berührung gekommen sind.^^ 

„Beide Maßnahmen, Noninfektion und Abstinenz, müssen beute 
als gleichwertige Faktoren bei der Unsicherheit der chemischen Des- 
infektion neben dieser für die Asepsis der Hände verlangt werden.^ 

Menge verschärft diese Anschauungen noch wesentlich. In v. 
Winckels Handbuch der Geburtshilfe, 1. Band, 2. Hälfte, 1904, sagt 
er, Seite 1106: „Durch die in der Berufstätigkeit sich immer wieder- 
holenden Verunreinigungen mit Infektionsstoifen ist dafür gesorgt, daß 
die Geburtshelferhand ihren drohenden Charakter so gut wie nie ver- 
liert." „Der Arzt, besonders der allgemeine Praktiker, der sich prak- 
tischer Arzt, Wundarzt oder Chirurg, und Geburtshelfer nennt, ist 
vielleicht noch gefährlicher wie die Hebamme." 

Geht schon aus diesen beiden Zitaten hervor, daß der praktische 



Digitized by 



Google 



7] Der praktische Arzt und die Hlndegefahr. 319 

Arzt, nach Menges Meinung, kaum in der Lage sein kann, jemals 
eine ärztlich brauchbare Hand zu besitzen, so geht der folgende, 
Seite 11Ö7 ausgesprochene Satz noch weit über diese Zitate hinaus: 
Auch das Badewasser spielt als heterogene Infektionsquelle überhaupt 
keine oder eine nur ganz untergeordnete Rolle, „vorausgesetzt, daß 
das Bad für die Kreißende nicht von der gefährlichen Hand der 
geburtsleitenden Person gerichtet wird^^ Also selbst die wohldesin- 
fizierte Hand eines Arztes, einer Hebamme darf nicht in Berührung 
mit dem für eine Gebärende zurechtgemachten Badewasser kommen, 
weil die Gefahr besteht, die Hand könne Keime in das Badewasser über- 
tragen, die dann auf dem Wege per vaginam Unheil anrichten könnten. 

Da Frltsch, im Anschluß an Doederlein, Krönig und Menge, 
sich in allerneuester Zeit als ein Hauptvertreter dieser Lehre bekennt 
und in präziser Weise seinen Standpunkt gelegentlich eines Referats 
fiber Asepsis bei gynäkologischen Operationen niedergelegt hat, so 
halte ich mich im weiteren an diese neueste Publikation und setze 
das kurze Referat^) verbotenus meinen Ausführungen voran: 

„Abstinenz. Schwieriger liegt die Frage, wie wir die Hände 
für die Wunde, die sie anlegen und berühren, ungefährlich machen 
sollen. Dazu ist die erste, jetzt überall anerkannte Bedingung, daß 
ein Operateur septische Kranke oder Leichenteile überhaupt 
nicht anfaßt, daß er ferner unsaubere Sachen nie mit unbedeckten, 
ungeschützten Händen resp. ohne Gummihandschuhe berührt. All- 
gemein gilt diese Regel: Die Forderung der Noninfektion, wie es 
Krönig nennt, und die Abstinenz, d. h. daß, wenn man zufallig oder 
mit Bewufitsein septische Gegenstände doch berühren mußte, der 
Operateur eine Zeidang, 3 oder 4 Tage, das Operieren unterläßt bzw. 
daß ein Arzt, der dergleichen gefahrliche Sachen berührt, bei einer 
Operation nicht assistiert, ja nicht einmal zuschaut. Selbstverständ- 
lich werden dann Bäder und verschärfte Desinfektion gefordert. 

Diese Forderung ist übrigens so alt als die Worte oder Begriffe: 
bfektion und Desinfektion. Schon Semmel weis hat ja beides ver- 
langt. Ein Operateur soll sich von infektiösen Menschen und Dingen 
prinzipiell fernhalten. Kam doch schon vor Jahren ein Operateur in 
Anklagezustand, weil er nach Spaltung eines Furunkels eine Laparo- 
tomie gemacht hatte, obwohl er vor der Laparotomie sich sorgFältig 
desinfizierte. Diese prinzipielle Noninfektion und Abstinenz gilt jetzt 
überall als Grundsatz.^^ 

Soweit Fritsch. Setzen wir nun statt „Operateur'^ »Arzt, der zu 
operieren gedenkt oder operieren muß^S übertragen wir, wie es ja 



1) Verhandl. der Detttschen Gesellsch. für Gynäkologie 1007, XII, S. 472. 

Digitized by VjOOQIC 



320 ^ Ahlfeld, [8 

auch Frltsch tut, die Frage aus der Klinik heraus auf die allgemeine 
Praxis, so stehen wir zuerst vor der Frage: Welches sind ,,septisehe 
Kranke^S ^^s sind ,,unsaubere Sachen^', was ,,septische Gegenstände^, 
^»dergleichen gefiihrliche Sachen^S ^or deren Berührung sich der prak- 
tische Arzt hüten soll? 

Nun sind ja einige der gefährlichsten Krankheiten bekannt, deren 
Giftstoffe, auf frische Wunden übertragen, mit einer gewissen Wahr- 
scheinlichkeit wieder Blutvergiftung erzeugen. Aber können wir wiiiL- 
lich diese Fälle in ihrem Beginn, vor der Berührung mit dem Kranken, 
immer als solche zeitig genug erkennen, um Vorsichtsmaßregeln zu 
treffen, um eine Behandlung abzulehnen? Genügt nicht schon der 
Besuch in der Krankenstube, das Reichen der Hand, die der Kranken 
den GruO bietet, Giftstoffe aufzunehmen? Soll man die Kranke, die 
ihre Hoffnung auf den Arzt gesetzt hat, mit der Weisung wieder ver- 
lassen, ein anderer Arzt, der Herr Septicus, solle die Behandlui^ 
übernehmen? Kann nicht die dadurch entstehende Verzögerung eines 
Eingriffs, auch wohl die seelische Erregung, unheilvolle Folgen haben? 

Und weiter, wenn nun der praktische Arzt sicher in letzter Zeit 
es mit keinem der manifesten septischen, ich will sagen gefährlichen 
Krankheitsfällen zu tun gehabt hat, kann er sich dann wirklich mit 
ruhigem Gewissen darauf verlassen, daß er nidit doch irgend wo 
und wie septische Stoffe berührt habe? Ist es nicht vielleicht rich- 
tiger, jede Ärztehand zu jeder Zeit als eine solche anzusehen, die 
ohne die sorgfältigste Händedesinfektion keinen chirurgischen, keinen 
geburtshilflichen Eingriff wagen soll, bei dem eine Berührung mit 
Wunden stattfindet? 

Ich mag die Frage ansehen von welcher Seite ich will, es ergibt 
sieh für den praktischen Arzt die Unmöglichkeit, operative (auch geburts- 
hilfliche) Praxis zu treiben, wenn diese extremen Anschauungen, wie 
sie im obigen Referate vertreten werden, sein Handeln bedingen müssen. 

Ebensowenig komme ich mit Befriedigung über die Forderung der 
Abstinenz hinweg. 

Was ihre Dauer anbetrifft, so spricht Frltsch von 3 oder 4 Tagen. 
Doederlein-Krönig stützen sich auf Zweifel und schreiben: »Van 
Zweifel wird auf Grund klinischer Erfahrungen eine 3 Tage wahrende 
Abstinenz verlangt und von einer großen Zahl Operateure gebilligt.* 
Die deutsche Prüfungsordnung für das ärztliche Staatsexamen setzt 
8 Tage fest. In der Hebammenpraxis werden 8 — 14 Tage Karenzzeit 
angeordnet^) 



1) Hauptversammlung des Preußischen Medizinalbamten-VereinSy Bericht vom 
26. Sept. 1898, S. 25. 



Digitized by 



Google 



H Der praktische Arzt und die Hlndegefahr. 321 

Wie soll nun diese Zeit händereinigend wirken? Findet in diesem 
Zeiträume eine Abscfauppung statt, die alle septischen Keime mit fort- 
Biaoit? Oder soll die Zeit dazu dienen, durch häufige grfindliche 
Reinigungen die »gefährlichen'' Keime zu beseitigen? Ließe sich dies 
mit gutem Willen und Verständnis nicht in einer kürzeren Zeit aus- 
fuhren? 

»Wir gehend schreiben Doederlein-KrSnig, „hiervon der Vor- 
aussetztmg aus, daß durch die stets vor sich gehende Abschuppung 
der obersten Epidermisschichten die anhaftenden pathogenen Bakterien 
mechanisch entfernt werden, oder daß sie durch die ihnen auf der 
intakten Hautoberfläche aufgezwungene saprophytische Lebensweise 
ihre Virulenz verlieren.* 

AttsfOhrlicher geht Menge auf diesen Punkt ein. Seite 1296 im 
zitierten Teile des v. Winckelschen Handbuchs setzt er auseinander, 
auf welche Vorgänge der Haut die Reinigung zurückzufahren sei. 

In keiner dieser Publikationen ist angegeben, auf welche Unter- 
suchungen oder praktischen Erfahrungen sich diese Annahmen stützen. 
Ob sie überhaupt richtig sind, ist wiederum eine der zu beantwor- 
tenden Fr^en. 

Kann — eine andere Frage — der Arzt in der Abstinenzzeit nicht 
unbewußt von anderer Seite wieder eine Körperinfektion erfahren? 
Sclmrierigkeiten fiber Schwierigkeiten, Fragen über Fragen, an deren 
Beaatwortung man doch hätte eher gehen müssen, ehe man solche 
rigorose Forderungen an den Arzt stellt. 

Dieser Vorhalt scheint mir um so berechtigter, da ja F ritsch 
selbst die Möglichkeit zugibt, durch eine besonders sorgfältige Hände- 
desmfektioo wäre der praktische Arzt Imstande, sich derart zu rei- 
nigen, daß er Optative Eingriffe aseptisch und mit gutem Erfolge 
nsKhren könne. Im Fortlauf seines Referats heißt es: „Ich möchte 
kier aber doch einschieben, daß ich auch nach zufälliger Verun- 
reinigung der Hände eine erfolgreiche Desinfektion für möglich halte. 
Habe ich doch Jahrzehnte hindurch mit unbedeckten Händen allerhand 
septische Operationen gemacht und unmittelbar danach, allerdings 
otch soif ßltigster, wenn ich so sagen darf, doppelter und dreifacher 
Desinfektion, nach Oberdesinfektion, wieder aseptische Operationen 
mit gutem Erfolge ausgeführt. Ich würde es nicht wieder tun, weil 
ich es für prinzipiell unrichtig halte, ich habe es auch seit Jahren 
eicht wieder getan; aber für möglich halte ich es auch heute nodi, 
eine septisch verunreinigte Hand schnell wieder in dem Grade heim- 
ürei zu machen, daß sie ungestraft eine aseptische Operation ausfahren 
kann. Das muß man zur Beruhigung der Ärzte sagen, die doch oft 
nicht anders handeln können."* 



Digitized by 



Google 



322 F. Ahlfeld, [10 

Mit der »Beruhigung' kann sich aber der praktische Arzt nicht 
zufrieden geben. Er muß Sicherheit haben* Er muß auch Gewißheit 
haben, daß, wenn er sich mittels einer bewährten Methode unter ge- 
nauer Berücksichtigung aller zum Erfolg nötigen Punkte desinfiziert 
hat, ihm eine Anklage keine Verurteilung bringen kann. 

Auch Menge gibt bis zu einem gewissen Grade die Möglichkeit 
zu, eine frisch infizierte Hand sofort zu reinigen: »Nachgewiesener- 
maßen lassen sich die infektiösen Massen am leichtesten und voll- 
kommensten von der Haut mechanisch wieder entfernen, wenn sie 
noch nicht eingetrocknet waren/^ 

Gleich im nächsten Satze schränkt Menge aber den Ausdruck 
»vollkommensten* erheblich ein: „Niemals wird aber die mit frisch- 
infektiösem Materiale in Berührung gewesene Handhaut durch die 
sofort angeschlossene mechanische und chemische Desinfektion ihres 
gefährlichen Charakters absolut sicher entkleidet. Sie bleibt auch 
nach diesen Reinigungsprozeduren verdächtig und stellt, besonders 
wenn sie mit streptokokkenhaltigem Materiale in Kontakt getreten war, 
den Geburtsleiter vor die Frage von der sogenannten Abstinenz.' 

Versuche über Frischdesinfektion. Die obengestellte Frage 
habe ich auf folgende Weise zu beantworten versucht: 

Meine eigenen Finger, die meist 48 Stunden mit keinem Desin- 
fiziens in Berührung gekommen waren, habe ich, wie es die Praxis 
ergibt, mit den verschiedensten Stoffen beschmutzt, die man allgemein 
als »infektiöse Stoffe' bezeichnet. Ich habe Mastitiseiter, Karzinom- 
jauche, Eiter parametraner Abszesse, Zystitiseiter^ Lochien von puer- 
peralkranken Frauen, Darmkot, Lochien nicht fiebernder Personen usw. 
an die Hand gebracht und mich nach Beendigung der ärztlichen Mani- 
pulation zunächst mit warmem Wasser, Seife und Bürste gereinigt, 
wie man es in der Praxis ausführen kann. Dieser Reinigung habe 
ich eine Alkoholwaschung mit Bürste oder Flanell folgen lassen und 
dann wiederum die Oberfiäche der Hand auf Bakteriengehalt unter- 
sucht. 

Vorversuche bezogen sich auf die Beschaffenheit der Tages- 
hand, d. h. der Hand, die absichtlich die Berührung ^infektiöser' 
Stoffe vermieden hatte. 

Zu diesen Versuchen benutzte ich Petrischalen, da es darauf an- 
kam, die Zahl und Art der Kolonien zu bestimmen. In dieser ersten 
Serie begnügte ich mich damit, die Fingerkuppen auf der Volar- und 
auf der Nagelseite strichweise über den Agar weggleiten zu lassen. 

Schon seit Jahren benutze ich diese Methode, um im Beginne des 
Hebammenunterrichts den Schülerinnen zu zeigen, welch große Zahl 
von Keimen sie an ihrer Tageshand haben, selbst wenn sie nicht mit 



Digitized by 



Google 



11] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 323^ 

Kranken und Wöchnerinnen zu tun hatten. Die so gewonnenen Bilder 
sind derart überzeugend, daO sie weit besser wirken als lange Reden 
und Auseinandersetzungen. 

Für meine jetzigen Versuche war es aber nötig Festzustellen, daß 
auch die gepflegte Arzthand, in diesem Falle die meinige, auch wenn 
sie nicht in direkte Berührung mit »gefährlichen Fällen'' gekommen 
war, stets durch einfaches Bestreichen der Agarplatte eine reiche Aus- 
saat bewirkt. 

Freilich auch in dieser Beziehung muO mit einiger Vorsicht das 
Resultat beurteilt werden, denn tatsächlich sind nicht alle Kolonien, 
die auf der Platte wachsen, Handkeime. 

Obwohl ich die verwendeten Petrischalen mit einem kräftigen 
Gummiring derart versah, daO die überstehende Platte fest an die 
überragte angedrückt wurde, obwohl das Öffnen beim Bestreichen des 
Agar mit dem Finger nur wenige Sekunden Zeit brauchte, kamen doch 
io einem nicht geringen Prozentsatz Luftverunreinigungen vor. Vor 
einer Täuschung schützte ich mich, wenigstens in etwas, daO ich die 
Aussaat mit dem Finger in ganz bestimmten Figuren machte, die ich 
mir dann im Protokoll einzeichnete. Wenn Keime weitab von diesen 
Berührungsstellen sich entwickelten, so war ich berechtigt, sie als 
nicht vom Finger stammend anzusehen. 

Auch Sarwey^) hatte bei seinen Experimenten, obwohl er sich 
größere Mühe gegeben hat, das Einfallen von Luftkeimen zu verhüten, 
durchschnittlich auf vier bis fünf sterile Platten eine mit je ein bis 
zwei aufgefallenen Luftkeimen. 

Als Endresultat dieser Vorversuche ergibt sich, was zu erwarten 
war: Die Tageshand, wenn sie nicht vorher mit einem Des- 
infiziens in Berührung gekommen, bewirkte auf unseren 
Agarplatten durch einfaches Bestreichen ausnahmslos eine 
reiche Aussaat von Keimen. 

Ich kann daher in den weiteren Experimenten mit gutem Recht 
eine auffallende Abnahme der Keime als Folge einer ReinigungsmaO- 
regel ansehen. 

Um dem Leser ein Urteil zu ermöglichen, in welchem Grade die 
Oberfläche der Hand ihren Keimgehalt ändert, wenn diese oder 
jene Behandlung vorausgegangen ist, benutzte ich die Photographie, 
weil damit, was Zahl und Verteilung, bis zu einem gewissen Grade 
auch die Art der Kolonien anbetriffst, jede subjektive Deutung wegfällt. 

Ich beginne mit der Darstellung der Bilder der Aussaat von der 



1) Bakteriologische Untersttchungen fiber Händedesinfektion. Berlin 1005^ 
S. 25 u. f. 



Digitized by 



Google 



324 F. Ahlfeld, [12 

Tageshand von Frauen, die nichts mit Kranken zu tun hatten. Dazu 
wählte ich die Hände von Schülerinoea, die frisch eingeireten waren 
und die ersten 8 Tage des Kursus sich — ohne Destnfiziens — reinigen 
gelernt hatten. Ich ließ auf die Agarplatte eine 3 schreiben. 

Das Resultat zeigen die Abbildungen 1 und 2.^) Jedes Semescw, 
wo ich dieses Experiment als Unterrichtsmittel benutzte, ergab sich 
der gleiche Erfolg. Ich mache auf die abseits der Zahl befindlichen 
Luftkeime aufmerksam. 

Auch mit meiner Hand, die am Morgen mit Seife und Wasser ge- 
waschen, mit keinem Desinfiziens in Berührung gekommen war, auch 
keine Stoffe angefaßt hatte, die als septische oder py(^ene aufzufassen 
waren, machte ich das gleiche Experiment und erzielte ähnliche Re- 
sultate, wenn auch die Kolonien nicht in der Massenhaftlgkeit sich 
zeigten wie auf den Platten der Schülerinnen. Siehe Fig. 3. 

Nach diesen Vorversuchen nahm ich nun die Experimente mit 
künstlicher Beschmutzung und gleich darauffolgender Reini- 
gung vor. Was Plan und Ausführung anbelangt, muß ich die verschie- 
denen Serien zunächst zusammen besprechen, um dann an Ort und 
Stelle auf die Abweichungen einzugehen. Hingegen mochte ich nicht 
unerwähnt lassen, daß, nachdem ich mehrere Wochen lang in kein 
Krankenhaus gekommen war, mit Bewußtsein auch keine septischen 
Stoffe berührt, mich in dieser Zeit auch nicht desinfiziert hatte, die 
Abschabsei meiner Handoberfiäche in die Bauchhöhle mehrerer Miuse 
und eines iVIeerschweinchens eingespritzt, keinerlei Entzflndungser- 
scheinungen septischer Art hervorgerufen haben. Die Tiere blieben 
vollständig munter. 

Die Verhältnisse der Praxis nachahmend, nahm ich» nur mit der 
Abweichung, keine Desinfektion der Hand vorauszuschicken, eine 
Untersuchung von Frauen vor, die an den verschiedensten Erkran- 
kungen litten und einen Ausfluß hatten, dessen Bestandteile man all- 
gemein unt^ die „gefährlichen* Stoffb rechnet. 

In der ersten Serie meiner Versuche strieh ich die so be- 
schmutzten Finger alsbald' nach Beendigung der ärztlichen Vornahme 
über eine Agarplatte ab, indem ich mit der Volarfläche und dann mit 
der Nagelseite Figuren, als Striche, Bogen, Kreise, Zahlen auf die 
Platte zeichnete. 

Nun wusch ich die beschmutzte Hand zunächst mit warmem Wasser 
(Wasserleitungswasser) in den Waschbecken meines Untersuchungs« 
Zimmers und mit gewöhnlicher Toilettenseife und fügte dann die 



1) Sämtliche Platten sind, wenn nicht speziell anders angegeben, 48 Stunden 
nach der Beschickung photographiert worden. 



Digitized by 



Google 



13] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 325 

Abbfirsmiig mit einer gewöhnlichen WurzelbGrste hinzU) die bis kurze 
Zeit vorher in Alkohol gelegen hatte, aber etwa 5 Minuten lang in 
strömendem warmem Wasser vom Alkohol befreit war. Beide Proze- 
duren zusammen dauerten 3—4 Minuten. SchlieOlich wurde die Haut 
im strömenden warmen Wasser von der Seife befreit und mit einem 
reingewasc^enen, bis dahin nicht gebrauchten Handtuche die Hand^ 
speziell die Finger, abgetrocknet. 

Jetzt erfolgte die zweite Aussaat, indem ich in gleicherweise,, 
wie vorher mit den beschmutzten Fingern, nun mit den gereinigten 
dieselben Figuren auf eine Agarplatte zeichnete. 

Der Reinigung mit Wasser, Seife und Bärste folgte eine Alkohol- 
desinfektion nach meiner Methode mit Bürste und Flanell und dann 
eine Entlaugung der Hand in strömendem warmem Wasser, um den 
Alkohol soviel als möglich zu beseitigen. Die feuchte Hand wurde 
danach mit sterilem Mull gehörig getrocknet und eine dritte Aus- 
saat vorgenommen, wiederum die gleichen Zeichen, die ich bei der 
ersten und zweiten benutzt hatte. 

Von den zahlreichen Versuchen gebe ich die Bilder einiger Plattea 
und fuge das Gesamtresultat dieser Serie am Schlüsse an. 

1. Untersuchung einer Frau mit jauchendem Portio -Karzinom. 
Auf der Platte drei nahezu parallel laufende Striche. 48 Stundea 
im Brutofen. 

a) Testplatte: Zahllose Kolonien längs der drei Striche, mit 
Bakterienarten, die nach okularer Besichtigung hauptsächlich 
den Streptokokken und den Staphylokokken (aureus und albus) 
angehören. Fig. 4. 

b) Platte nach der Wasser und Seifenwaschung: Zwei Kolonien,, 
keine Streptokokken. Fig. 5. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Eine Kolonie. 

2. Untersuchung einer Frau, bei der ein jauchender Beckenabszeß 
sich in die Scheide öffnet. 

a) Testplatte: Drei Striche von drei zur Untersuchung benutzten 
Fingern. Zahllose Kolonien. Fig. 6. 

b) Platte nach der Wasser- und Seifenwaschung: Vier Kolonien. 
Fig. 7. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Drei nebeneinander* 
liegende Kolonien. 

3. Öffnung einer vereiternden Brustdrüse. Der ausfließende Eiter 

ergiefit sich über die Finger. I 

a) Testplatte: Drei Finger, mit Eiter beschmutzt, sind über die i 

Platte weggestrichen. Zahllose Kolonien. Fig. 8. 



Digitized by 



Google 



328 F. Ahlfeld, [14 

b) Platte nach der Wasser- und Seifenwaschung: Drei am Rande 
gelegene Kolonien. Fig. 0. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Zwei Kolonien. 

4. Untersuchung einer Wöchnerin mit übelriechendem Ausfluß. 

a) Testplatte: Drei Fingerstriche. Zahllose Kolonien. Fig. 10. 

b) Platte nach der Wasser- und Seifenwaschung: Drei Kolonien. 
Fig. 11. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Eine eng zusammen- 
liegende Gruppe aus mehreren Keimen entwickelt, 

5. Untersuchung einer Wöchnerin mit Endometritis puerperalis» 
hoch fiebernd. 

a) Testplatte: Zwei Fingerstriche. Zahllose Kolonien. Fig. 12. 

b) Platte nach der Wasser- und Seifen Waschung: Sehr viele 
Kolonien. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Eine Kolonie ganz am 
Rande. Fig. 13. 

6. Untersuchung einer Frau mit jauchendem Beckenexsudat. 

a) Testplatte: Zwei Fingerstriche mit zahllosen Kolonien. Ab- 
seits zwei Luftkeime. Fig. 14. 

b) Platte nach Wasser- und Seifenwaschung: Zwei Kolonien; 
die eine aus einer Gruppe bestehend. Fig. 15. 

c) Platte nach der Alkoholdesinfektion: Steril. 
Selbstverständlich habe ich den Einwand zu erwarten, die Ab- 

impfungsmethode sei eine viel zu zarte, nicht ausreichende. Der Ein- 
wand ist voll berechtigt. Es sollen diese Versuche auch nur zunächst 
beweisen, wie eine sofortige Reinigung der Hand, allein schon 
mit Wasser, Seife, Bürste und Handtuch, die Zahl der frisch 
aufgenommenen infektiösen Keime in staunenswerter Weise 
sichtlich vermindern kann. 

In einer zweiten Serie der Versuche veränderte ich deshalb die 
Abimpfungsmethode, indem ich als zweiten Akt nicht das einfache 
Bestreichen der Platte mit dem gereinigten Finger vornahm, sondern 
ich faßte kleine sterile Mulläppchen mit einer sterilen Pinzette, rieb 
die Finger, besonders die Nagelgegend kräftig ab, breitete das Mull- 
läppchen auf der Agarplatte aus und drückte es mit steriler Pinzette 
sanft dem Agar so auf, daß es ihm überall anlag. 

Und, um das weiter anzuschließen, nahm ich in einer dritten 
Serie der Versuche die Abimpfung der Hand, des Nagelsaums und 
des Nagelfalzes mit sterilen Hölzchen vor, die mit steriler Schere 
abgeschnitten auf die Agarplatte fallen gelassen wurden; auch drückte 
ich sie mit zartem Druck gegen die Nährmasse. 

Ich kann mich, was das Ergebnis dieser beiden Serien anbetrifft, 



Digitized by 



Google 



15] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 327 

kurz fossen. Es unterschied sich nur sehr wenig von dem der ersten 
Serie: Der Erfolg der einfachen \E^aschung mit heißem Wasser, 
Seife und BGrste war ein eminenter. Die frisch der Hand auf- 
gefugten Keime wurden auf diese Weise fast ganz oder ganz beseitigt. 
Die bisherigen Versuche bezogen sich aber immer nur auf die 
Quantität der nicht beseitigten Keime und ließen außerdem noch die 
Möglichkeit zu, daß ein Teil dieser Keime nicht der Hand angehorte, 
sondern als zufallige Verunreinigungen aufzufassen wan 

Ich benutzte daher zu den weiteren Versuchen Bakterienarten^ die 
man infolge ihrer subjektiven Färbung aus dem übrigen Bakterien- 
gemisch herauskennen kann und die nur selten als Luftkeime vor- 
kommen, das Bacterium coli und den Prodigiosus. 

Von jeder dieser Serien sei ein Versuch als Paradigma beschrieben: 

Beschmutzung zweier Finger und des Handrückens mit frischem 

Dafmkot. — Abstreichen des Schmutzes auf eine Drigalski-Platte in 

Form zweier Bogen mit der Volarfläche der beiden Finger, in Form 

eines Striches mit der Ruckenfläche, Nagelgegend (I). 

Waschen der Hand mit warmem Wasser und gewöhnlicher Seife, 
um den gröbsten Schmutz zu entfernen. Danach Waschen mit Bflrste 
und Seife zusammen, ungefähr 4 Minuten lang. Abtrocknen mit 
reinem Handtuche. Nun die gleichen Figuren auf eine zweite Dri- 
galski-Platte (II)* 

Bfirsten der Hand mit Alkohol, 5 Minuten. Entfernen des Alkohols 
durch Auslaugen in heißem Wasser, 5 Minuten. Abreiben der vorher 
beschmutzten Finger mit einem kleinen sterilen Mulläppchen, das mit 
steriler Pinzette gefaßt wurde. Ausbreiten und Gegendrücken dieses 
Lappchens auf eine dritte Drigalski-Platte (III). 

Als Kontrollversuch wurde ein steriles Mulläppchen ohne jede 
sonstige Behandlung auf eine vierte Drigalski-Platte gelegt (IV). 

Aller 24 Stunden Besichtigung der Platten und Eintragung in das 
Protokoll: 

In Platte I entwickelten sich schon nach 24 Stunden zahllose Keime 
an der Stelle der Zeichnung, auch zeichneten sich die geimpften Par- 
tien schon nach 24 Stunden durch eine deutiiche Rotfärbung aus, die 
Wirkung des Bacterium coli, die am nächsten Tage noch intensiver 
wurden. 

Platte II blieb bis zum zweiten Tage vollständig keimfrei, auch 
zeigte sich nirgends eine Rötung. Am 3. Tage waren zwei Kolo- 
nien zu bemerken, die sich, nach Bestimmung im hygienischen Institut, 
als Streptokokken erwiesen. Rötung trat nie ein. 

Platte III blieb zunächst keimfrei. Am 3. Tage waren am Rande, 



Digitized by 



Google 



328 F- Ahlfeld, [16 

außerhalb des Zeichnuagsgebiets zwei Luftkeime au^egangen. Rötung 
trat nicht ein. 

Platte IV blieb keimfrei , zeigte niemals Rötung. In anderen Ver- 
suchen blieben die Platten von Nebeninfektionen ganz frei und von 
einem solchen Versuche gebe ich die Abbildung der Photographie. 
Die Zeichnung geschah in Form eines Ringes. Natürlich fiel die 
Photographie der Färbung der Platten halber nicht so deutlich aus» 
wie die übrigen. Fig. 16. 

Für die Versuche mit dem Prodigiosus ließ ich mir frische Kul- 
turen aus dem hygienischen Institute geben, die, wie ich mich längere 
Zeit hindurch überzeugte, sehr prompt sich weiter entwickelten. Ich 
machte mir eine Aufschwemmung, die leicht rosa gefärbt war, tauchte 
meine Hand in dieselbe ein und ließ die Masse zunächst antrocknen. 

Wie sonst bei den beschriebenen Versuchen zeichnete ich nun mit 
der Volar- und der Nagelseite Figuren auf eine Agarplatte (I), wusch 
dann die Hand mit Wasser und Seife und bürstete sie ca. 4 — 5 Minu- 
ten, wie immer die Nagelgegend ganz besonders berücksichtigend, und 
zeichnete die gleichen Figuren auf eine Platte (II). Darauf kratzte ich 
mit sterilen spitzen Hölzchen Nagelgegend, Nagelbett und Unter- 
nagelraum aus und ließ die abgeschnittenen Spitzen in eine dritte 
Schale gleiten, wo ich sie mit steriler Pinzette in den Agar etwas 
eindrückte. 

Die Platten blieben in Zimmerwärme stehen und auf Platte I ent- 
wickelten sich regelmäßig zahllose Kolonien des intensiv roten Pilzes 
in Form der gezeichneten Figuren. 

Platte II blieb in einigen Versuchen ganz frei von Prodigiosus, in 
anderen entwickelten sich einige wenige Kolonien. 

Auf Platte III zeigten die Hölzchen, die ich zum Abkratzen der 
Haut benutzt hatte, meist keine Kulturen, hingegen die, mit denen der 
Unternagelraum und das Nagelbett ausgekratzt waren, zeigten, meist erst 
nach mehreren Tagen, an der Spitze des Hölzchens eine sich nach 
und nach ausbreitende Kultur. 

Auch der Frage bin ich näher getreten, ob eine Hand, an der man 
die Schmutzteile eine Stunde und darüber hat antrocknen lassen, mittels 
heißem Wasser, Seife und Bürste in gleicher Weise oder wenigstens 
annähernd so wie sofort nach der Beschmutzung sich reinigen läßt. 

Zu dem Zwecke benutzte ich besonders Kotbeschmutzung und den 
Prodigiosus. Nachdem ich die Hand mit besagten Stofi^en verunreinigt 
hatte, zog ich einen sterilen Gummihandschuh an und behielt ihn 1 bis 
IV2 Stunde an der Hand. Danach folgten dieselben Reinigungsproze- 
duren, wie ich sie beschrieben habe. 

Das Resultat unterschied sich kaum von dem der übrigen. Auch 



Digitized by 



Google 



17] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 329 

nach dieser Zeit vermochte die intensive Waschung die Bakterien in 
tuffiilliger Weise zu beseitigen. 

Fasse ich nun die Endergebnisse der verschiedenartigen Versuche 
zusammen, so darf ich mit Sicherheit behaupten: 

Bakterien, die erst kurze Zeit vorher auf die Oberfläche 
derHand gekommen sind, ohne daß man sie intensiv einrieb, 
lassen sich durch eine gewissenhafte Reinigung mit warmem 
Wasser, Seife und Bürste und Abtrocknen mit einem sauberen 
Handtuche so weit entfernen, daß sie entweder nur in ein- 
zelnen Exemplaren nachgewiesen werden konnten oder gänz- 
lich beseitigt wurden. 

Beim intensiven Einreiben, ebenso beim Einreiben auf eine schon 
verletzte Hand, kann das Resultat negativ ausfallen, die Hand, wenn 
es sich um pathogene Mikroorganismen handelt, geschädigt werden, 
wie dies u. a. Lauenstein i), Engels^) und Opitz ^) begegnete. Wäh- 
rend Lauenstein und Engels ein solches Vorkommnis als nicht 
beweiskräftig gegen die Wirksamkeit der Desinfektionsmethode aus- 
scheiden, benutzt es Opitz im entgegengesetzten Sinne. 

Fügt man der eben beschriebenen gewissenhaften mecha- 
nischen Reinigung noch eine genügende Abreibung mit Alko- 
hol hinzu, so erreicht man bestimmt Keimfreiheit der Ober- 
flache, in der Mehrzahl der Fälle auch eine solche der tieferen 
Partien. 

Die Bestätigung dieses letzteren Satzes konnte ich nach einer puer- 
peralen Streptokokken-Autoinfektion an meiner und meines Assistenten 
Hand durch bakterielle Untersuchung erbringen und zwar nicht nur 
sofort nach der Reinigung, sondern auch nach einer halben Stunde 
nach der Beschmutzung. ^) 

AufFallenderweise ist die uns bisher interessierende Frage, inwie- 
weit infizierte Hände durch sofortige gründliche Waschung 
vom Infektionsstoff befreit werden können, nur sehr vereinzelt 
experimentell behandelt worden. In verschiedenen Arbeiten wird von 
der Möglichkeit einer sofortigen Beseitigung frisch aufgebrachter Stoffe 
als von einer Tatsache gesprochen, aber nicht angegeben, auf welchen 
Versuchen diese Tatsache beruht. 



1) Munchener med. Wochenschrift 1902, Nr. 30, S. 1251. 

2) Klinisches Jahrbuch 1905, 13. Bd., S. 610. 

3) Berliner Klin. Wochenschr. 1898, Nr. 39 und Deutsche med. Wochenschrift 
1Ö08, Nr. 51, S. 2064, 

4) 20. 367. 

Klin. Vortrage, N. F. Nr. 482/93. (Gynäkologie Nr. 179/80.) Juli 1906. 25 



Digitized by 



Google 



330 F. Ahlfeld, [18 

In der vorzüglichen Dissertation von Henke^) sind einige hierher- 
gehörige Experimente berichtet. Henke wollte feststellen, ob die frisch 
infizierte Hand schwerer keimfrei zu machen sei, wie man damals 
annahm, als die Tageshand. Er fand das Gegenteil, also eine Be- 
stätigung dessen, was auch meine Versuche ergeben haben. 

Zu dem gleichen Resultate gelangte Seitz^), der seine Versuche 
unter v. Esmarchs Leitung im Göttinger hygienischen Instinite 
machte. Seine Ergebnisse decken sich mit den meinigen vollständig. 
Selbst nach einer weit kürzeren Waschung (Seife, Wasser, steriles 
Handtuch, eine Minute) gelang ihm bei 12 Versuchen die gänzliche 
Entfernung der Kolibazillen, die vorher als Bestandteile frischer Fäzes 
auf die Hand gebracht waren. Weniger günstig, wie auch in meinen 
Versuchen, fielen die Versuche mit Prodigiosus aus. 

Auch Gottstein^) benutzte den Prodigiosus. Es gelang ihm in 
der Hälfte der Fälle den Prodigiosus schon mit heiOem Wasser, Seife * 
und Bürste zu beseitigen, während die normalen Hautepiphyten auf 
diese Weise in keinem Falle beseitigt werden konnten. Haegler^) 
konnte mit Tusche oder KienruO beschmutzte Hände durch sorgfältige 
Waschung wieder gänzlich reinigen. Waren aber die Hände rauh 
geworden, gelang das Experiment nicht mehr. 

Ziehen wir nun die praktischen Konsequenzen aus diesen gesammel- 
ten experimentellen Ergebnissen, so diktieren sie dem Anstaltsleiter 
wie dem praktischen Arzte und der Hebamme, in allen Fällen, wo 
die Hand oder ein anderer Körperteil mit offenbar oder 
zweifelhaft infektiösen Stoffen in Berührung gekommen ist, 
sich nicht mit einer gewöhnlichen Waschung der beschmutz- 
ten Teile zu begnügen, sondern sofort eine genaue, bestimmt 
alle Teile der Hand — ev. anderer Körperteile — treffende 
Reinigung mit warmem Wasser, Seife und Bürste vorzuneh- 
men. Ist es möglich, auch an Ort und Stelle gleich eine 
typische Alkoholdesinfektion auszuführen, dann bringt der 
Arzt seine Hand wieder in den Zustand, wie er vor der In- 
fektion war. 

Wenn Klemm^) schreibt: „Natürlich werden wir ja stets nach opera- 
tiven Eingriffen, nach Verbandwechseln, Untersuchungen an Kranken 



1) über die Desinfektion infizierter Hände und die Notwendigkeit der geburts- 
hilflichen Abstinenz. Inaug. Diss. Tübingen 18d3. 

2) Ober Händeinfektion und -desinfektion. Zentralbl. für Bakteriologie usw. 
1904, Bd. 37, S. 726. 

3) Beiträge zur Klin. Chirurgie, Bd. 25, S. 67. 

4) Händereinigung, Händedesinfektion und Händeschutz. Basel 1000. S. 191. 

5) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd. 75, S. 541. 



Digitized by 



Google 



19] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 331 

USW. die Hände genau so reinigen müssen, als ob wir eine aseptische 
Operation ausführen wollen", so folgen dieser »natürlichen* Verpflich- 
tung nur wenige, nicht einmal sämtliche Anstaltsleiter. Schindler^) 
halt sogar diese Waschung für nutzlos. Auf die Frage: Kann die 
Hebamme sich gegen die venerische Ansteckung im Beruf schützen? 
antwortet Schindler: „KaumI Desinfizierende Waschungen nutzen 
weder vorher noch nachher, sonst würden sich eben nicht fortgesetzt 
Hebammen anstecken."" Daß sie vorher nichts nützen, ist selbstver- 
ständlich. Wenn sie aber, nachher angewendet, nichts genützt haben, 
dann sind sie entweder ungenügend gemacht, oder es hat eine Impfung 
unter die Haut stattgefunden. 

Hat ein Arzt gewissenhaft in der beschriebenen Weise gehandelt, 
und ist er genötigt, kurze Zeit darauf einen Geburtsfall zu übernehmen 
.oder eine Operation auszuführen, so braucht er nur die genau aus- 
geffihrte verschärfte Desinfektion vorauszuschicken, um mit gleichen 
Chancen zu operieren, als wenn er Gummihandschuhe verwendete. 

Es braucht wohl nicht betont zu werden, daß er daneben den 
Heidungsstficken als Infektionsträger die grollte Aufmerksamkeit zu- 
zuwenden hat, die in einem solchen Falle natürlich gewechselt werden 
müssen. Besonders wichtig erscheint es mir, auf die Gefahr hin- 
zuweisen, die der gewöhnliche Handschuh mit sich bringt, den man, 
wenn man den Kranken verläßt, ohne die Hand, soweit es geht, keim- 
frei gemacht zu haben, natürlich innen beschmutzt und sobald man 
ihn später benutzt, die inzwischen gereinigte Hand wieder infiziert. 

Mit diesen meinen Schlußfolgerungen ist die Frage der Abstinenz 
in einem anderen Sinne beantwortet, als dies bisher die meisten 
Chirurgen und Gynäkologen tun. Es wird nicht ausbleiben, wie dies 
früher auch geschehen: man wird Warnrufe vor diesem falschen 
Propheten erschallen lassen. 

Ich komme gleich ausführlich darauf zu sprechen, wie wenig be- 
gründet die Anschauungen derer sind, die von einer Abstinenz einen 
Erfolg erwarten. Hier sei das eine vorausgenommen, daß man dem 
Studierenden und dem angehenden Arzte gegenüber mit der Anerkennung 
eines Wertes der Abstinenz zugleich eine Diskreditierung der Hände- 
desinfektion vornimmt „Denn durch diese Prohibitivmaßregel werden 
selbstverständlich die Studierenden nicht gelehriger oder geschickter 
in der Kunst der Händedesinfektion gemacht werden, als sie es ohne 
dieselbe sind und daß die Desinfektion als solche durch das Warten 
leichter gemacht würde — diese Vorstellung muß, wie ich genügend 



1) Die venerische Ansteckung der Hebamme im Beruf, Berlin 1907, als Manu- 
skript gedruckt; S. 21. 

25* 



Digitized by 



Google 



332 F- Ahlfeld, [20 

gezeigt zu haben glaube, gänzlich fallen gelassen werden. Möglichst 
genaue Vorschriften im Desinfizieren der Hände, möglichst strenge 
Überwachung des Desinfektionsverfahrens vor den anzustellenden 
Manipulationen an den Kranken^ fortgesetzte Bemühungen, das Hände- 
desinfektionsverfahren immer noch vollkommener und sicherer aus- 
zubilden, als es bisher ist — das sind die rationellen und wirksamen 
ProhibitivmaOregeln gegen die Herbeiführung septischer usw. Infektionen 
durch ungenügend gereinigte Hände der Studierenden, nicht aber die 
Maßregel der , geburtshilflichen Abstinenz^ welche nur andere wich- 
tige Fächer der Medizin schädigt, ohne der Geburtshilfe zu nützen/ 
So schreibt vor Erfindung der Handschuhe Henke in der obener- 
wähnten Dissertation (Seite 38), und ich stimme ihm, die damaligen 
Verhältnisse berücksichtigend, vollständig bei. 

Um aber nicht mit Laboratoriumsexperimenten und theoretischen 
Erwägungen allein meine Anschauungen zu stützen, auch um dem 
• Praktikus Mut zu machen, unseren Erfahrungen zu trauen, will ich 
zunächst kurz daran erinnern, daß auch schon in der vorantiseptischen 
Zeit man mit einer sofortigen gründlichen Reinigung nach Infizierung 
der Hand recht gute Erfolge aufzuweisen hatte. 

Es ist bekannt, daß die Mehrzahl der Lehrer der Chirurgie früher 
den Operationskursus an der Leiche morgens abhielt. Volk m an n^), 
V. Bergmann, Schönborn u. a. operierten an der Leiche von 
6—8 Uhr und trugen durchaus kein Bedenken, nach vorausgeschickter 
gründlicher Händedesinfektion alsbald nachher die verschiedensten 
Operationen vorzunehmen. Schönborn ^) spricht sich hierüber bestimmt 
aus: „Während meiner Tätigkeit in Königsberg hielt ich im Sommer den 
chirurgischen Operationskursus an Leichen morgens von 6—8 Uhr. 
Soweit wie möglich vermied ich es allerdings an solchen Tagen, an 
denen ich morgens Operationskursus gab, dann am Vormittage eine 
Laparotomie zu machen; öfters war dies aber nicht zu umgehen; ich 
mußte es doch tun. Der Wundverlauf solcher Fälle wich in nichts 
von dem Verlauf derer ab, die ich im Winter, wo ich mit Leichen 
nur ausnahmsweise in Berührung kam, ausführte.'' 

Es wird wohl kein Leser, nachdem ich dies referiert habe, den 
Schluß machen, auch jetzt sollte der chirurgische Lehrer beim Unter- 
richt die Gummihandschuhe weglassen. Das wäre töricht. Seit wir 
in den Gummihandschuhen ein Mittel haben, um unsere Hände vor 
Beschmutzung zu schützen, muß der Operateur an der Leiche solche 



1) Zentralblatt für Chirurgie 1880, S. 419. 

2) Der neue Operations- und Hörsaal der chirurgischen Universitätsklinik in 
Wurzburg. Rede zur Eröffnung. Wiesbaden 1890. 



Digitized by 



Google 



2i] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 333 

benutzen, es sei denn, daß für einzelne Operationen der Handscliuh 
hinderlich wäre. Denn ich rede nicht der unnützen Selbstbe- 
schmutzung das Wort, sondern mache nur auf die Mittel auf- 
merksam, eine nicht zu umgehende Selbstbeschmutzung für 
andere und für den Arzt selbst ungefährlich zu machen. 

Auch ist es nicht ausgeschlossen, daß genaue Temperaturmessungen 
doch auch in den Schönbornschen Fällen Unterschiede ergeben haben 
wurden, die zuungunsten der nach Leichenbenutzung ausgeführten 
Operationen sprechen würden. 

Derartige Einwürfe kann man meinen eigenen Erfahrungen nicht 
machen, da bei uns, wie bekannt, ununterbrochen die exakteste^ vom 
Arzt vorgenommene, von mir kontrollierte Temperaturmessung aus- 
geführt wurde, immer in der Absicht, diese Zahlen zu wissenschaftlich 
verwertbaren Beweisen zu benutzen. In der mehr denn 25 Jahre 
dauernden klinischen Tätigkeit habe ich den Praktikanten gegenüber 
niemals Abstinenz eingeführt, habe ihnen nur zur Bedingung gemacht, 
falls sie zu einer Geburt gerufen wurden, — was dem einzelnen vor- 
her bekannt war — , sollten sie einen Rock anziehen, mit dem sie nicht 
in den Krankensälen und bei Sektionen gewesen waren. Wenn aber 
wegen einer interessanten Geburt schnell eine große Zahl Zuschauer 
gerufen wurde, konnte auch diese Bestimmung nicht innegehalten 
werden. Natürlich legte jeder, der den Gebärsaal betrat, vorher den 
Rock ab und bekam einen großen weißleinenen Kittel, der den ganzen 
Körper bis weit unterhalb der Knie bedeckte, so daß auch beim Sitzen 
die müßigen Hände nicht mit den Beinkleidern in Berührung kamen. 

Hingegen war die Desinfektion der Herren, die innere Unter- 
suchungen oder Eingriffe vornehmen sollten, eine äußerst genaue und 
zwar vom Jahre 1805 an ausschließlich mittels der Heißwasser-Alko- 
holmethode. Handschuhe wurden nicht benutzt. 

Und nun unsere Resultate: Trotzdem seit dieser Zeit bei nahezu 
5000 Geburten im Durchschnitt 7 innere Untersuchungen von Prakti- 
kanten und Hebammenschülerinnen ausgeführt wurden, sind an septi- 
schen Prozessen nur 4 Wöchnerinnen gestorben, die von einem oder 
mehreren Praktikanten untersucht waren: 

Frau G. 1889, Nr. 288. Placenta praevia, zu Haus tamponiert, kam mit Fieber 
in die Anstalt Entbindung durch Wendung und Extraktion; Plazentaldsung. Starb 
nach 5 Wochen infolge von Thrombose und Pneumonie. 

Frau M. 1891, Nr. 182. Wegen Ileus in der chirurgischen Klinik in Behandlung, 
Zttr Entbindung uns zugeschickt. Spontane Geburt. Tod am 16. Tage infolge 
Thrombophlebitis, Endometritis und beginnender Peritonitis. 

Frau B. 1806, Nr. 40. Mit Fieber aus der Stadt uns zugeschickt. Deshalb 
hohe Zange. Infiziert außerhalb durch die Hebamme. Schwere Infektion. Tod am 
5. Tage. 



Digitized by 



Google 



334 F. Ahlfcld, [22 

• 
Frau Seh. 1002, Nr. 325. Zwei Tage zu Hause gekreißt. Mit 39,0"" Fieber und 
128—160 Puls eingeliefert. Perforation des absterbenden Kindes. Septische Peri- 
tonitis. Laparotomie am 12. Tage. Tod am 15. Tage. 

Nun^ von diesen 4 Todesfällen, an denen überhaupt Praktikanten 
und die nicht innegehaltene Abstinenz die Schuld ganz oder zum Teil 
tragen könnten, dürfte nur Fall M. 1891, Nr. 182 bei der Schuldfrage 
in Anrechnung kommen, da die betreffende Patientin der chirurgischen 
Klinik tatsächlich fieberfrei uns zugeführt wurde und bei der Sektion 
die Quelle der Infektion nicht festgestellt werden konnte. 

Wenn also bei vielen Tausenden von Untersuchungen Gebärender 
durch Praktikanten von etwa 5000 Frauen nur eine als tödlich ge- 
schädigt in Frage kommen kann, so ist das ein Resultat, das wohl 
kaum von einer andern Klinik erreicht sein wird, ein Resultat, das un- 
zweideutig dafür spricht, wie man auch ohne Einhalten einer Ab- 
stinenzzeit, allein mit einer strengen Händedesinfektionsmethode, die 
günstigsten Resultate erzielt. 

Während dies Resultat, soweit septische Todesfälle in Frage 
kommen, mit dem jeder anderen Entbindungsanstalt, vorausgesetzt, 
daO regelmäßig von berufener Seite die Kontrolle durch Autopsie 
erfolgt, verglichen werden kann, ist dasselbe mit dem anderen Grad- 
messer, der Morbidität, nicht der Fall, da Differenzen von Zehntel- 
graden, die für die Statistik ausschlaggebend sind, von der mehr oder 
weniger exakten Vornahme der Temperaturmessung abhängig sind. 
Ich kann daher nur, um die Wirkung der Untersuchungen von Prakti- 
kanten festzustellen, unsere durch Jahre hindurch gleichmäßig vor- 
genommenen Temperaturmessungen und Aufzeichnungen benutzen. 
Ich scheide die Semesterzeit von der Ferienzeit, in der keine Prakti- 
kanten gerufen wurden, und zwar 10 Jahre vor Einführung der Heiß- 
wasser- Alkohol-Desinfektion und ungefähr ebensolange nach Ein- 
führung der besagten Methode von 1898 bis 1907. 

Semester Ferien 

10 Jahre vorher 1737 Geburten 1263 Geburten mit 

mit 61,4% fiebert. ») Wochenb. 62,0% fieberiosen Wochenb. 

10 Jahre nachher 2267 Geburten 1566 Geburten mit 

mit 72,5% fiebert. Wochenb. 67,5% fiebertosen Wochenb. 

Danach ist in den letzten 10 Jahren das Resultat während der 
Zeit, wo Praktikanten und Schülerinnen tätig waren, sogar erheblich 



1) Unter fieberlosen Wochenbetten sind solche zu verstehen, die wShrend der 
ganzen Zeit des Aufenthalts der Wöchnerin in der Anstalt nicht ein Mal über 
dSfi** Temperatur aufwiesen. Auf Seite 529 habe ich die Strenge der Kontrolle 
bei den Temperaturmessungen betont. 



Digitized by 



Google 



23] Der praktische Arzt und die HSndegefahr. 335 

besser als in der Zeit, wo nur Schfilerinnen untersuchten. Eine ge- 
nügende Erklärung hierfür kann ich nicht geben. Ich käme nicht über 
vage Vermutungen hinaus. Mir genügt, bewiesen zu haben, daß ohne 
Abstinenzeinhaltung das Resultat für die Wöchnerinnen kein schlech- 
teres ist, als nach dem Gesamtdurchschnitt, wie er sich für die letzten 
etwa 4000 Geburten ergibt und rund 70% fieberlose Wochenbetten 
aufweist. 

Diese hohe Zahl für Fiebernde wird denen nicht auffallen, denen 
die Verhandlungen über das Thema der Temperaturmessungen im 
Wochenbette, das ich 1803 anregte >), bekannt sind. Damals hatte ich 
die Genugtuung, daß mit wenigen Ausnahmen anerkannt wurde, wie 
mtn bei exakter, streng überwachter Messung zu ganz anderen Resul- 
taten kommt, als wenn das Personal die Thermometer besorgt und 
nicht in der Absicht, auf Zehntel genau, zu wissenschaftlichen Zwecken, 
den Quecksilberhöhestand festzustellen. 

Wenn z. B. in neuerer Zeit Bürger berichtet^), an der Schauta- 
schen Klinik sei nach Spontangeburten bei engem Becken ein Morbi- 
ditatsprozent von 4,1 beobachtet, und Fehling sagt 3), »er habe in 
StraOburg gewöhnlich zwischen 6 und 7% Fieber von 38,1 ab (Axilla) 
für Fieber gerechnetes so muß dies Resultat unbedingt auf mangel- 
hafter Thermometrie beruhen, vorausgesetzt, daß keine Wochenbetten 
ausgelassen sind^ es sich um eine größere Reihe handelt und die 
Beobachtung bis zum Abgange der Wöchnerin, mindestens — 10 Tage, 
fortgesetzt wurde. 

Wie wichtig die genaue Bestimmung der Wochenbettstemperatur 
ist, erhellt sehr deutlich aus einem Artikel Winters über Meldepflicht 
der Hebammen bei Wochenbettfieber*). Winter schätzt die Tempera- 
tursteigeningen in der Außenpraxis auf 5—10%! Welcher Irrtum! 
Warum beachtet Winter nicht meinen Aufsatz^): »Kreisarzt und 
Kindbettfieber', der in derselben Zeitschrift sich befindet, in der er 
veröffentlicht hat? Dort habe ich festgestellt, daß in der Außenpraxis 
28—30% Fieber bei vortrefflichen Hebammen, und vermutet, daß 40% 
bei den gewöhnlichen Hebammen vorkommen. 

Auch die Tatsache, daß wir in der Marburger Entbindungsanstalt 
keine septische Station hatten, sondern die gering fiebernden Wöch- 
nerinnen mit den übrigen zusammenliegen ließen, die schwer kranken 



1) Zeitvshr. f. Geb. und Gynäk. Bd. 27, Seite 470 und Bd. 32, Seite 22 und 
26, 1837. 

2) Die Geburtsleitung bei engem Becken. Wien 1908. S. 122. 

3) Hegars Beitrage Bd. XII, S. 494. 

4) Zeitscbr. f. Mediz.-Beanite 1906, Nr. 3, S. 73. 5) ebd. 1906, Nr. 21. 



Digitized by 



Google 



336 F. Ahlfeld, [24 

hingegen in ein Einzelzimmer brachten, daß wir keinen septischen 
Assistenten hatten, sondern der diensttuende Arzt bald eine gesunde 
Wöchnerin zu besuchen, dann auch wieder eine Entbindung vorzu- 
nehmen hatte, — und wir doch eine niedrigere Mortalität, als andere 
Anstalten hatten, beweist, wie eine Abstinenz bei Vorsicht und ge- 
wissenhafter Händedesinfektion überflussig ist 

Da wir in den staatlichen Anstalten die jungen Mediziner nicht 
für die Krankenhäuser, sondern ffir die allgemeine Praxis erziehen, 
so habe ich im Unterricht immer darauf gehalten, Bedingungen zu 
schaffen, die denen der Praxis nicht zu grell gegenüberstehen. Be- 
sonders für die praktische Tätigkeit am Geburtsbett, die ja bislang 
nur zum allerkleinsten Teile in Anstalten ausgeübt wird, meist unter 
den wenig günstigen Verhältnissen der Alltäglichkeit, erscheint es mir 
geradezu pädagogisch unrichtig, während der Unterrichtszeit einen 
hygienischen Komfort und prophylaktische Maßregeln von einer Aus- 
dehnung zu benutzen, die nie und nimmer später dem praktischen 
Arzte zu Gebote stehen können. 

Ich habe daher auch, wie in der allgemeinen Praxis, die jungen 
Leute bald zu einer kranken Wöchnerin, bald zu einer Gebärenden 
geführt. 

Neuerdings hat man dieses Verfahren als eine Gewissenlosigkeit 
gestempelt und es als unerlaubt bezeichnet, daß ein Lehrer der Ge- 
burtshilfe dem praktischen Arzte mit einem solchen Beispiele vor- 
angehe. 

Da ich aber der Meinung huldige, der gewissenhafte Arzt kann in 
Hinsicht auf Händedesinfektion dasselbe leisten wie ich, wie meine 
Assistenten, meine Hebammen und Schülerinnen, so halte ich dafür, 
daß dieser mein Rat eher eine Sicherheit bietet, als das Eingeständnis 
der Unmöglichkeit der Händedesinfektion, das zweifelsohne im prak- 
tischen Leben eine ungenügende Ausführung der Händereinigung zur 
Folge haben muß. 

In der vorantiseptischen Zeit sind trotz ganz mangelhafter Rei- 
nigung der Hände, selbst wenn sie schwer infiziert waren, viele 
Operationen und viele Geburtsfälle ohne jegliche Schädigung für die 
Patienten und Gebärenden verlaufen. Derartige Fälle dürfen wir aber 
keineswegs als Zeugnisse für meine oben vertretenen Anschauungen 
anrufen, vielmehr darauf hinweisen, wie zu jener Zeit infolge dieser 
Unvollkommenheit viele Menschen geschädigt worden sind. 

Wenn man zur Jetztzeit zur Unterstützung der von mir Vertretenen 
Ansicht beweisende Fälle bringen will, so muß man nachweisen, daß 
man sich der Tragweite seiner Handlung voll bewußt war, also die 
Virulenz des infizierenden Stofi^es kannte, die Desinfektion auf das 



Digitized by 



Google 



25] I^er praktische Arzt und die Händegefahr. 337 

gewisseDhafteste ausführte und die Operation oder geburtshilfliche 
Vornahme eine solche war, die, was Infektionsgefahr anbetrifft, zu 
den gefahrlichen gerechnet wird. 

Derartige Fälle habe ich mir aus meiner Tätigkeit der letzten 
Jalire genauer aufgezeichnet, wo ich selbst oder einer meiner Assi- 
stenten unmittelbar nach Beschmutzung unserer Hände mit hochviru- 
ienten Stoffen uns genötigt sahen, geburtshilflich einschreiten zu 
müssen und dies aus anzugebenden Gründen ohne den Gebrauch 
der Handschuhe getan haben. 

Zwei dieser Fälle habe ich schon früher veröffentlicht^) und re- 
feriere daher nur ganz kurz: 

1. Nach einer Streptokokkenverunreinigung bei tödlich endendem 
Puerperalfieber nahm ich die innere Untersuchung einer Ge- 
bärenden vor. Wochenbett glatt verlaufend. 

2. Schwere Sepsis in partu. Kaiserschnitt. Fast fieberloses Wochen- 
bett. 

Zu diesen füge ich folgende neueren Beobachtungen hinzu und 
zwar etwas genauer, damit der Leser sieht, wie auf jeden einzelnen 
Umstand geachtet ist 

3. Vormittags zwischen 10 und 11 Uhr wurde ich veranlaßt, ein 
jauchendes Scheidenkarzinom zu untersuchen, ob eine Radikal- 
operation vorgenommen werden sollte oder nicht. Nach der 
Untersuchung nahm ich sofort die ausgiebigste Waschung und 
Alkoholdesinfektion vor. 

Zwischen 11 und 12 Uhr konsultierte mich eine Dame, von 
der ich wußte, sie war in der zweiten Hälfte der Schwanger- 
schaft, wegen heftiger Leibschmerzen. Ich nahm vor der inneren 
Untersuchung die ausgiebigste Händedesinfektion vor, bediente 
mich aber eines sterilen Gummifingerlings. Die Untersuchung 
ergab, daß die ahnungslose Dame sich in der Geburt befand, 
so daß es zweifelhaft blieb, ob ich sie nach Hause zurückreisen 
lassen konnte oder sie gleich in der Anstalt behalten mußte* 
Die Entscheidung dieser für die Frau und für mich so wich- 
tigen Frage hing davon ab, ob das Fruchtwasser abgegangen 
war oder nicht, ob die Blase noch über dem tiefstehenden Kopfe 
erhalten war oder nicht. Mit dem besten Willen konnte ich 
das mit dem mit Gummistoff bekleideten Finger nicht fühlen, 
mußte daher den Fingerling abstreifen und untersuchte nun 
mit dem freien Finger. Die Blase stand noch. Doch zog die 



1) 20, 307. 



Digitized by 



Google 



338 F. Ahlfeld, [26 

Dame vor, dazubleiben und nach wenigen Stunden trat die Ge- 
ilnirt ein. Wochenbett fieberlos. Höchste Temperatur 37,5. 

4. In den Weihnachtsferien 1006 war ich mit einem Assistenten 
allein in der Anstalt. AuF der Station lag eine schwer puer- 
peralkranke Wöchnerin, die auch der Krankheit erlag. Damit 
der einzige Assistent freie Hand behielt für alle Geburtsfalle, 
übernahm ich persönlich die Behandlung dieser Wöchnerin und 
muOte sie am 6. Tage des Wochenbettes bei drohender Peri- 
tonitis innerlich untersuchen, da ich einen Uterusriß befürchtete. 
Diese Untersuchung geschah am Vormittag. 

Nachmittag mußte eine ältere Erstgebärende mit äußerst 
engen Genitalien, deren großes Kind in Steißlage sich befand, 
entbunden werden. Der Assistent drängte seine Hand mit Muhe 
durch die Genitalien, um den Versuch zu machen, einen FuO 
herabzuholen. Es gelang ihm nicht. So war ich genötigt, 
gleich selbst einzugreifen, was ich nach einer gründlichen Des- 
infektion tat. Auch mir gelang es nicht. Ich ließ mir daher 
den stumpfen Haken geben und mit großer Mühe glückte die 
Anlegung und unter kräftiger Anstrengung auch die Extraktion, 
nachdem ein tiefer Sc buch ar dt scher Schnitt die äußeren Geni- 
talien weit gespalten hatte. 

Das Wochenbett verlief unter geringer Fiebersteigerung. 
Höchste Temperatur 38,8^ Mutter und Kind verließen, nacli- 
dem die äußere Wunde geheilt war, gesund die Anstalt. 

5. Am 28. Januar 1907 brachte man uns einen Fall von ver- 
schleppter Querlage mit stinkendem Ausfluß und überaus starker 
Gasentwicklung mit pestilenzialischem GestanlL Temperatur 
vor Einlieferung 40,0. Dr. R., mein Assistent, nahm nachts die 
Dekapitation vor, die ziemliche Schwierigkeiten bot und deshalb 
über eine Stunde Hantierens in den Genitalien erforderte. 

Gegen Mittag mußte eine Zange bei einer Erstgebärenden 
angelegt werden, und Dr. R., nachdem er sich sehr gründlicli 
desinfiziert hatte, entwickelte mittels mehrerer Traktionen das 
kräftige Kind. Wochenbett absolut fieberlos. Höchste Tem- 
peratur 37,8. 
Man wird fragen, warum denn von der Benutzung der Gummi- 
handschuhe abgesehen worden sei, da sie doch mindestens nichts ge- 
schadet haben würden. 

Für Fall 1 und 2 erübrigt sich diese Frage, da es zu jener Zeit 
noch keine Gummihandschuhe gab. Für Fall 3 ist der Grund in dem 
Berichte angegeben. In Fall 4 war ich der festen Überzeugung, daß 
beim Eindrängen des stumpfen Hakens und beim Manipulieren mit 



Digitized by 



Google 



27] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 33g 

demselben unzweifelhaft der Handschuh zerfetzt worden und da- 
mit nicht nur überflüssig, sondern hindernd gewesen wäre, und das 
gleiche befürchtete ich im Falle 5, wo das Zangen1)lau mit Mühe neben 
dem eingekeilten Kopfe vorüber in die Höhe gedrängt werden mußte. 

Aber auch im allgemeinen sehe ich für meinen Teil gern vom Ge- 
brauche des Handschuhs ab, weil mir das feine Gefühl in den Fingern 
und die freie Beweglichkeit derselben vermindert wird. Wiederholt 
habe ich, mit dem Fingerling versehen, nicht fühlen können, ob die 
Haare am vorliegenden Kopfe frei oder noch von den Eihäuten be- 
deckt waren. Die Beschaffenheit der Schleimhaut, wie sie z. B. bei 
beginnender Ausbreitung des Karzinoms gefühlt werden muß, kann 
ich ohne Handschuh mit größerer Bestimmtheit feststellen. Bei der 
Diagnose beginnender Schwangerschaft ist für mich die Konsistenz 
des die Cervix füllenden Schleims ein nicht unwichtiges diagnostisches 
Mittel. Mit dem Handschuh bin ich nicht in der Lage, die feineren 
Konsistenzunterschiede zu erkennen. 

Ich habe mich aber mit diesen subjektiven Empfindungen in der 
praktischen Tätigkeit nicht zufrieden gegeben, sondern habe mit Hilfe 
der Instrumente zur Prüfung des Tastsinnes, wie solche dem hiesigen 
physiologischen Institute zu Gebote stehen, z. T. unter Mitarbeit des 
Privatdozenten Dr. Loh marnn, experimentell den Verlust am Gefühl der 
mit feinen Gummihandschuhen versehenen Hand gegenüber der un- 
bedeckten Hand festgestellt. Selbstverständlich war nach allen Rich- 
tungen hin eine Verminderung der Wahrnehmungsfähigkeit vorhanden, 
am geringsten bei der Unterscheidung rauher und weniger rauher 
Gewebe oder Gegenstände, stärker bei der Feststellung näher oder 
entfernter liegender Tastempfindungen, noch stärker bei Bestimmungen 
von Konsistenzgraden flüssiger und harbweicher Massen. 

Von vielen Chirurgen und Gynäkologen wird berichtet, daß sie 
beim alltäglichen Gebrauche der Handschuhe eine gleiche Feinfühlig- 
keit erlangt haben wie zur Zeit, wo sie ohne Handschuhe operierten. 
Ich will es gern glauben. Doch fehlt der Gegenbeweis, der nur zu 
liefern wäre, wenn sie nun wieder längere Zeit ohne Handschuhe 
operieren würden. Dann erst würden sie sagen können, ob nicht 
doch der Handschuh einen Nachteil abgebe. 

Pur die zahllosen Ärzte aber, die nicht durch fortdauernde Be- 
nutzung des Handschuhs sich diese Fertigkeit erwerben, bildet sein 
Gebrauch eine Herabsetzung der Fähigkeiten der Hand. 

Kurz und gut, ich für meine Person begebe mich bei Be- 
nutzung des Handschuhs wesentlicher Vorteile, die ich nur 
missen dürfte, wenn ohne Gebrauch des Handschuhs sicher 
eine Gefahr für die zu Untersuchende oder zu Operierende 



Digitized by 



Google 



340 F. Ahlfeld, [28 

entstände. Das ist aber bei meiner Hand nicht der Fall; wie ich 
auch glaube, daß die meisten Ärzte diese Gefahr auf Null vermindern 
können. 

Bedenkt man nun noch die große Gefahr, die bei nicht genügend 
gereinigter Hand durch Verletzung der Handschuhe entstehen kann, 
so soll man doch ernstlich erwägen, ob die obligatorische Benutzung 
des Handschuhs berechtigt ist. 

Ich habe seinerzeit mich einmal so ausgesprochen i): „Der Gummi- 
handschuh ist eine vorübergehende Modesache. "^ Dies Wort ist mir 
vorgehalten, und ich gebe zu, daß ich damit meine Ansicht nicht richtig 
wiedergegeben habe, denn nach einer Seite hin, nämlich zum Schutze 
der eigenen Hand und in Fällen, wo eine Händedesinfektion ausge- 
schlossen ist, besitzt der Gummihandschuh unzweifelhaft seinen Wert. 
Ich habe in jener Publikation dies Urteil dahin begründet: »Die Hand- 
schuhe werden eine Zeit hindurch von Spezialisten Verwendung finden; 
in die allgemeine Praxis werden sie sich nicht einbürgern. Wir Lehrer 
der Geburtshilfe sollen aber unsere Vorschläge, unsere Methoden, 
soweit es geht, den Verhältnissen der allgemeinen Praxis anpassen.' 

Mit dem Ausdrucke , vorübergehende Modesache* wollte ich sagen: 
Ebenso wie vor Jahren auf die Empfehlung Listers alle Welt unter 
Spray operierte, bis sich ergab, daß dieses Verfahren überflüssig, 
sogar schädlich sei, so gebraucht auch jetzt alle Welt Gummihand- 
schuhe, bis sich herausstellt, daß sie bei vielen Operationen über- 
flüssig sind, insofern sogar schädlich werden können, indem sie das 
Gefühl beeinträchtigen, das Fassen von schlüpfrigen Organteilen er- 
schweren, ihre Vorbereitungen zum Anziehen die Narkose verlängern, 
vor allem aber den Glauben an die Notwendigkeit einer exakten Hände- 
desinfektion nehmen und damit zu einem Sichgehenlassen in der 
Händepflege und Händereinigung führen, was wieder die weitere üble 
Folge haben kann, daß bei Verletzungen der Handschuhe während 
der Operation Infektionen von der Handoberfläche aus erfolgen. 

Als Friedrich im Jahre 1808 die dünnen nahtlosen Gummihand- 
schuhe empfahl^), fügte er warnend hinzu: „Will man den Gebrauch 
der Handschuhe verallgemeinern, wozu mir eine Berechtigung nicht 
vorzuliegen scheint, so ist zu bemerken, daß er der Raschheit des 
Operierens auf alle Fälle schadet, den aseptischen Apparat unnötig 
kompliziert, die allgemein menschliche Seite des eventuellen Ver- 
trauens auf seinen Schutz die Strenge der sonstigen Händesterilisa- 
tionsmaßnahmen gefährdet.' 

1) 21. 847. 

2) Zentralblatt für Chirurgie 1888, S. 449. 



Digitized by 



Google 



29] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 341 

Der letztere Punkt, den ich eben und auch Früher schon öfter 
hervoi^ehoben habe, scheint mir von größter Bedeutung. Frage sich 
doch jeder Arzt, der einen Handschuh gebrauchen will, vor jedem 
Gebrauche offen, weshalb nimmst du den Handschuh? Ich bin über- 
zeugt, in der Mehrzahl der Fälle muß er sich sagen: Aus Bequem- 
lichkeit, weil ich mich vorher und nachher nicht zu desinfizieren 
brauche. 

Der hohe Preis der Handschuhe würde nicht in Frage kommen, 
hätten wir in den Handschuhen ein absolut sicheres Mittel gegen 
den Tod durch Sepsis und gegen Wundeiterung. „Wir müßten lieber 
hungern, als das Geld auf Kosten der Gesundheit und des Lebens 
unserer Patientinnen sparen!^^ Diesem Ausspruche Fritschs^) fehlt 
aber der Nachsatz: Da die Gummihandschuhe aber kein absolut 
sicheres Mittel gegen Wundfieber und Tod sind, — und ich setze 
hinzu, da wir sie durch eine gründliche Händedesinfektion ersetzen 
können — , so kommt auch der hohe Preis in Frage und Fritsch 
ist deshalb nicht berechtigt, dies Argument gegen den allgemeinen 
Gebrauch „verwerflich" zu nennen. 

In diesem Sinne spricht sich auch Bezirksarzt Dr. Walther^) aus: 
„Wurden sich die Gummihandschuhe in der Hand der Hebamme 
bewähren, so dürfte selbstverständlich der Kostenpunkt, der bei der 
raschen Abnutzung von Bedeutung ist, kein Hindernis bilden. Sind 
die Handschuhe aber unnötig oder gar in der Hebammenpraxis schäd- 
lich, wozu solche unnütze Ausgaben?" 

Für die geburtshilfliche Praxis ist es erwiesen, daß der Gebrauch 
der Handschuhe keine Vorteile bringt. Es gibt keine Statistik, die 
fiberzeugend nachweisen kann, daß bei dem Gebrauche der Hand- 
schuhe eine nennenswerte Besserung erfolgte gegenüber den Anstalten, 
wo strenge Händedesinfektion gefordert und geleistet wird. 

Wie es sich in der Praxis der operativen Gynäkologie verhält, 
kann ich nicht beurteilen. Nur erscheint mir die Statistik, dieKüst- 
ner^) aufgestellt hat, um das Obergewicht der Handschuh-Operationen 
zu beweisen, etwas sehr gedrechselt. Auch läßt Küstner unberück- 
sichtigt, daß die Besserung proportional den Jahren erfolgt, also 
ebensowohl die zunehmende technische Fertigkeit des Operateurs, 
vielfach auch der Assistenten, als auch die strengere Auswahl der 
Fälle eine wesentliche Rolle in der Besserung der Resultate mitspielt. 
Ich bitte in dieser Beziehung auch die Einwürfe Schickeies und 



1) Verband], der Deutsch. Ges. für Gyn. 1907, XII, S. 482. 
^ Münchener med. Wochenschrift 1907, Nr. 6, S. 267. 
3) Verh. d. Deutsch. Ges. für Gyn. 1907, XII, S. 571 f. 



Digitized by 



Google 



342 F. Ahlfeld, [30 

TauFfers gegenüber der Küstnerschen Statistik zu beachten (Verhandl. 
der Deutschen Gesellsch. für Gynäkologie 1907, XII, Seite 682 u. 685). 
Auch mache ich auf die neueste Publikation von Chrobak^) auFmerk- 
sandy dessen Ansicht der meinigen sehr nahe steht. 

Ich bin fest überzeugt, würde Küstner, ein Mann, der eine aus- 
gezeichnete Technik besitzt und eine gewissenhafte Händedesinfektion 
schätzt, ohne Handschuhe operieren, er würde die gleich guten Resul- 
tate haben und einsehen, wie viel einfacher und angenehmer das 
Operieren mit unbedeckten Händen ginge. 

Es sollten sich doch einmal die Chirurgen und Gynäkologen hören 
lassen, die ohne Handschuhe operieren. Von Tavel^) las ich, daß 
er die Doederl ein sehen Versuche für durchaus nicht maßgebend 
halte, ohne Handschuhe operiere und diese nur zum Schutz gegen 
Infektion gebrauche. Auch Vogel 3) teilt aus der Bi ersehen Klinik 
mit: „Bezüglich der Desinfektion der Hände des Operateurs wird 
stets das Hauptgewicht auf die Prophylaxe zu legen sein. Hier liegt 
der Hauptwert der Handschuhe, die von uns bei septischen Opera- 
tionen benutzt werden, während wir uns für aseptische noch nicht 
mit ihnen befreunden konnten. Die dicken, vor dem Zerreißen 
sicheren, stören das Gefühl zu sehr, die dünnen sind zu leicht ver- 
letzt und dann gefährlicher als keine Handschuhe.^^ 

Auf diese Gefahren, die durch Handschuhverletzungen entstehen, 
machen Füth^) und Gottstein^) besonders aufmerksam. Unsere 
eigenen Erfahrungen habe ich bereits früher veröffentlicht.®) 

Im Anschluß an die Versuche über sofortige Reinigung der Hand 
nach eben statrgefundener infektiöser Beschmutzung und infolge der 
Betrachtung über den Wert der Abstinenz schien es mir nicht un- 
zweckmäßig zu sein, den Vorgang der Selbstreinigung der Hand 
etwas genauer zu studieren, zumal ich, wie oben schon ausgeführt, 
nur Ansichten ausgesprochen fand, die auf Vermutungen beruhen, 
sich aber nicht auf Versuche gründen. 

Da ich nach meinem Austritte aus der Frauenklinik und nach Aufgabe 
meiner Praxis meine Hand mit keinerlei KrankheitsstofiF in Berührung 
zu bringen und deshalb auch keine chemische Händedesinfektion nötig 
hatte, so benutzte ich einige Wochen zu diesen Versuchen. 

Zu dem Zwecke gebrauchte ich den Prodigiosus und den Diplo- 



1) Zentr. f. Gyn. 1908, Nr. 14, S. 458. 

2) Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte 1907, Nr. 22, S. 711. 

3) Deutsche med. Wochenschrift 1905, Nr. 30, S. 1179. 

4) Zentralbl. für Gynäkologie 1902, Nr. 39. 

5) V. Bruns, Beitr. zur Klin. Chirurgie, Bd. 25, S. 97. 

6) 29. 1957. 



Digitized by 



Google 



31] Der praktische Arzt und die Händegefabr. 343 

coccus citreus. Aus dem hygienischen Institute erhielt ich von beiden 
Bakterien frische Kulturen, die sich, was ich gleich vorausschicken 
will, durch Kontrollversuche als sehr lebensfähig erwiesen. 

Anfiangs in schwächeren, später in stärkeren Aufschwemmungen 
badete ich meine eine Hand und ließ die Masse antrocknen. Die 
Hand wurde einen halben Tag lang, einmal 10 Stunden lang, nicht 
mit Wasser in Berührung gebracht, und wenn eine Waschung dann 
ausgeführt wurde, so geschah dies ohne Bürste, nur mit Seifenschaum 
und Wasser, so kurz als möglich. 

Ich sehe von der Aufführung der einzelnen Versuche ab, sondern 
bringe nur die Resultate: 

Der Prodigiosus, mochte die Hand schwächer oder stärker be- 
schmutzt sein, war nach zweimal 24 Stunden und später nicht mehr 
nachzuweisen. Nur bei längeren Nägeln blieb er unter dem Nagel 
noch einige Zeit erhalten. 

Der gelbe Luftpilz, Diplococcus citreus, mäßig reichlich die ganze 
Hand beschmutzend, war 7 Tage lang, wenn auch nur in ganz ein- 
zelnen Kolonien, an der Hand nachweisbar. 

Inwieweit man die Resultate mit derartigen Bakterien, die nicht 
zu den Hautparasiten gehören, auf die mit pyogenen Bakterien infi- 
zierte Hand übertragen kann, ist freilich eine andere Frage. Gern 
hätte ich auch mit diesen Versuche gemacht, doch weiß ich mit dem 
besten Willen keinen Weg zu finden, um den Nachweis zu führen, 
daß die zum Zwecke der Untersuchung auf die Haut gebrachte Spezies 
nach so und so viel Zeit als Reste oder Abkömmlinge der Infektions- 
masse anzusehen seien. 

Hingegen sei hier noch eines Versuchs Erwähnung getan, den ich 
anstellte, um zu sehen, ob die Hand durch stundenlange Erweichung 
in sehr warmem Wasser ihren Keimgehalt auffallend ändere, wenn 
von außen keine neuen Keime hinzukommen können. 

Meine saubere Tageshand, die wochenlang nichts mit „infektiösen* 
Stoffen zu tun gehabt hatte, auch nicht desinfiziert war, steckte ich in 
ein steriles Waschbecken mit U/2 1 sterilem Wasser und ließ Becken, 
Hand und Vorderarm mit einem sterilen Tuche bedecken. Eine halbe 
Stunde lang bewegte ich zum öfteren Hand und Finger, nahm dann 
die Hand hervor, rieb sie mit einem sterilen Handtuche ab und 
brachte sie sofort in ein zweites und nach wieder halbstündiger Han- 
tierung in ein drittes, viertes, fünftes Becken, jedesmal vor dem 
Wechsel die Hand abreibend. 

Aus jedem der fünf Becken wurden 10 ccm Wasser mit steriler 
Pipette entnommen und in fünf sterile Reagenzgläser gebracht. 
Am Schlüsse dieses 2V2Stündigen Verfahrens kratzte ich mit 



Digitized by 



Google 



344 F- Ahlfeld, [32 

Sterilen Hölzchen die Haut der Hand an verschiedenen Stellen sehr 
kräftig ab und warf die Hölzchen in ein sechstes steriles Reagenzglas. 

Unmittelbar nach Beendigung des Versuchs wurde aus den fünf 
Reagenzgläsern je 1 ccm Flüssigkeit entnommen , in eine Petrischale 
geschüttet und mit flüssigem Agar übergössen. Auch die Holzchen 
wurden in einer Petrischale in gleicher Weise behandelt. 

Nach 4 Tagen hatten sich in der Schale 3, 4 und 5 ungefähr dop- 
pelt soviel Keime entwickelt, als in 1 und 2, während in der Schale 
mit den Hölzchen eine mittlere Anzahl zu finden war. 

Jedenfalls war ersichtlich, daß mit Aufweichung und Erwärmung 
der Hand die Zahl der Keime sich vermehrt hatte. 



Da ich infolge Aufgabe meiner klinischen Tätigkeit voraussichtlich 
nicht wieder dazu kommen werde, durch experimentelle klinische 
Untersuchungen und Beobachtungen weitere Beweise für den Wert 
des Alkohols als Desinfektionsmittel der Haut, vornehmlich der 
Hand, zu bringen, so sei es mir gestattet, den Stand der Frage bis 
zum Schluß des Jahres 1907 zu fixieren. 

Dies erscheint mir auch nötig, um der großen Zahl von Fach- 
kollegen, die sich bei den widersprechenden Publikationen nicht Rat 
wissen, was und wem sie nur eigentlich glauben sollen, einen Weg- 
weiser zu verschafiFen. 

Hängt doch von der Entscheidung der Frage, ob man, besonders 
auch der praktische Arzt imstande ist, wenn er nur gewissenhaft ver- 
fahrt, sich derart vorzubereiten, daß er einen chirurgischen, einen ge- 
burtshilflichen Eingrifl^ vornehmen darf, ohne die ausgedehnten pro- 
phylaktischen Hilfsmittel benutzen zu müssen, die jetzt in den modernen 
Operations- und Entbindungssälen eingeführt sind, besonders auch, 
ohne sich stets der Gummihandschuhe bedienen zu müssen. 

Das Für und Wider den Alkohol ist gerade in den letzten 
Jahren in recht auffälliger Weise zutage getreten. Ein Sammelwerk, 
wie das v. Win ekel sehe, an dem zahlreiche Lehrer der Geburtshilfe 
mitgearbeitet haben, mulJ ja von vornherein mit Dissonanzen in den 
Anschauungen rechnen. Immerhin dürften diese doch für den Leser 
in etwas gemildert sein, damit er sich selbst ein Urteil nach dieser 
oder jener Seite hin schaffen könne. Wenn aber der Inhalt sich so 
schroff gegenübersteht, wie in dem von Menge bearbeiteten Kapitel 
über Antiseptik und Aseptik, Band I, 2. Teil und in dem v. Herff 
geschriebenen über Händereinigung, Band III, 2. Teil, dann ist eine 
Vermittlung nicht möglich. Nur der eine kann recht haben, der 



Digitized by 



Google 



33] Der praktische Arzt und die Händegefabr. 345 

andere lehrt etwas Falsches. Auf dem letzten Gynäkologeokoogresse, 
Dresden 1007, waren beide Referenten, Fritsch und Küstner, Gegner 
der Alkoholdesinfektion und damit auch Anhänger der Gummihand- 
schuhe, Beide stützten sich auf das von anderen ausgesprochene 
Axiom von der Unmöglichkeit, die Hand auf die Dauer einer Operation 
keimfrei zu machen, obwohl ich durch verschiedenartige Experimente 
nachgewiesen habe, daß dieses nicht nur mir, sondern vielen meiner 
Assistenten und Schülerinnen fast regelmäßig gelungen ist. Wie Fritsch, 
steUt auch Küstner an die Spitze seines zusammenfassenden Referats 
den bisher noch mit Recht zu bestreitenden Satz: ,Es ist erwiesen, daß 
die Haut des lebenden Menschen durch kein Mittel und keine Prozedur 
keimfrei zu machen ist.'' Auch Doederlein führt sich in München 
wieder mit der Behauptung ein, alle Versuche, die Hand des Opera- 
teurs keimfrei zu machen, hätten die Unmöglichkeit ergeben.^) 

Selbstverständlich muß sich auf solche Anerkennung der Unvoll- 
kommenheit jeder Desinfektionsmethode ein Gebäude von Schutzmaß- 
regeln aufbauen, das jetzt eine Höhe erreicht hat, daß der praktische 
Arzt nicht mehr folgen kann. 

Auf Paraffin- und Wachsüberzug der Hand folgten Handschuhe von 
Seide und Leder. Dann Zwirnhandschuhe, Gummihandschuhe. Gummi- 
handschuhe plus Zwirnhandschuhe und Zwirnhandschuhe plus Gummi- 
handschuhe, Firnisüberzug der Hand und Betupfen des ersten Finger- 
glieds mit Jodtinktur. Die unbedeckte Hand, als chirurgisches Werkzeug, 
wurde geradezu verpönt und das Nonplusultra dieser Händefurcht 
war der oben schon erwähnte Ausspruch M enges, der Arzt dürfe mit 
seiner Hand kein Bad für eine Gebärende zurechtmachen. 

Wie soll sich nun der Arzt, der selbst keine experimentellen Unter- 
suchungen gemacht hat, Klarheit verschaffen, wenn er die wider- 
sprechendsten Urteile hört. Auf der einen Seite: »Der Stern des 
Alkohols, der so hellstrahlend aufgegangen war, ist wieder im Ver- 
bleichen''^), und in demselben Handbuche: »Die Aufgabe des Alkohols 
bedeutet einen Rückschritt in der Desinfektionsfrage*^), oder, wie der- 
selbe Autor sich an anderer Stelle^) ausdrückt: »Ohne Alkohol keine 
ausgiebige Desinfektion."" 

Wenn einerseits der Referent^) einer Arbeit Schumburgs^), die 
von ausgezeichneten Erfolgen bei der Alkoholdesinfektion berichtet, 
sich zu dem Ausspruch veranlaßt sieht: »Dagegen ergibt sich der Sieg 

1) Deutsche med. Wochenschrift 1907, Nr. 52, S. 21d9. 

^ Menge, V. Winckels Handbuch, Bd. I, 2. Teil, S. 1215. 

3) ▼. Herff, in v. Winckels Handbuch, Bd. III, 3. Teil, S. 781. — ^ 4) Münchener 
med. Wochenschr. 1907, Nr. 21. — 5) Zentr. f. GynSk. 1907, Nr. 30, S. 949. — 
Ö) Archiv für Klin. Chir. Bd. 79, Heft 1. 

Klin. Vorträge, N. F. Nr. 4^/93. (Gjmakologie Nr. 179/äO.) Juli 1906. 26 



Digitized by 



Google 



346 F. Ahlfeld, [34 

des Alkohols auf der ganzen Linie des Kampfes gegen die Hande- 
bakterien "^^ und andererseits Littauer^) den Handschuh als einziges 
Rettungsmittel empfiehlt, „den Ählfeld, verblendet von dem 
Werte seiner Alkoholdesinfektion, eine vorübergehende Modesache 
nennt*. 

Ich habe früher Gelegenheit genommen^), nachzuweisen, wie klein 
die Zahl der Experimentatoren ist, soweit sie nach meiner Desinfek- 
tionsmethode geprüft haben, auf deren Resultate sich das Axiom der 
Unzulänglichkeit der HeiDwasser-Alkohol-Desinfektionsmethode gründet. 
Füge ich noch hinzu, daß von den wenigen, die ausgedehntere Unter- 
suchungen gemacht haben, die Resultate zum Teil derart waren, daß 
bei Fortsetzung der Versuche das Ziel der absoluten Keimfreiheit der 
Hand wahrscheinlich erreicht worden wäre^), Engels*), ein Gegner 
der Methode, sogar, angesichts der Vorzüglichkeit seiner Resultate, 
zu dem Ausspruch veranlaßt wird: »Das Resultat kann in uns mit 
Recht den Glauben erwecken, daß nochmal eine Zeit kommen wird, 
wo wir mit Hilfe bestimmt zusammengesetzter Desinfektionsgemische 
doch eine vollständige Keimfreiheit der Hand erzeugen können*, so 
sinkt die Zahl der gegnerischen Veröffentlichungen in ihrer Bedeutung 
wesentlich herab. 

Überdies sind zu den von mir in einer unvergleichlich größeren 
Zahl ausgeführten Untersuchungen immer neue hinzugekommen, die, 
auf noch strengeren Untersuchungsmethoden aufgebaut, zu denselben 
Ergebnissen gelangen, wie die früheren. 

Wenn sich trotz des Widerstandes und einer für wissenschaftliche 
Fragen ungewöhnlichen Agitation gegen die Benutzung des Alkohols 
als Desinfektionsmittel von selten einer einflußreichen Partei unter 
den Gynäkologen dennoch von Jahr zu Jahr die Berichte über erfolg- 
reiche bakteriologische Untersuchungen und über ausgezeichnete Resul- 
tate bei der praktischen Anwendung mehren, so ist dies wohl ein 
Beweis für die Richtigkeit meiner Vorschläge, wie er selten in einer 
strittigen Frage erbracht wird. 

Wenn Fritsch (Seite 187) sagt: »Gerade der Umstand, daß nie- 
mand erreichte, allgemein gültige Gesetze aufzustellen, sondern daß 
überall das gleiche Ziel von getrennt marschierenden Forschern erstrebt 
wird, sichert auch einen ferneren Fortschritt und verhindert die Er- 
starrung in selbstgefälliger Zufriedenheit'', so möchte ich dem ent- 
gegenhalten, daß man gerade jetzt durch Empfehlung des uneinge- 



1) Zentr. f. Gyn. 1907, S. 883. — 2) 20. 372. — 3) Paul u. Sarwey, Münch. 
med. Wochenschr. 1899, Nr. 51, Tab. Nr. 3, Dr. Meyer. — 4) Klinisches Jahrbuch 
1905, Bd. 13, S. 606 f. 



Digitized by 



Google 



35] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 347 

schrankten Gebrauchs der Gummihandschuhe auf dem besten Wege 
ist, zu »dieser Erstarrung in selbstgefälliger Zufriedenheit* zu gelangen 
und möchte weiter zu bedenken geben, wie eine solche Sentenz, in 
die allgemeine Praxis übertragen, in das Gegenteil umschlagen würde. 
Der praktische Arzt und vor allem die Hebamme und das Warteper- 
sooal, sie bedürfen einer festen Richtschnur in der Frage der Hände- 
desinfektion. Es ist daher wünschenswert, im allgemeinen einer 
Händedesinfektionsmethode den Vorzug zu geben. Dabei ist es jedem, 
der das Gebiet vollständig überschaut, unbenommen, an deren Ver- 
besserung weiter zu arbeiten oder eine andere, seiner Meinung nach 
bessere Methode zu gebrauchen und zu empfehlen, wie auch Ab- 
weichungen von der anerkannten Methode sich von selbst ergeben^ 
wenn ausnahmsweise diese Methode nicht vertragen wird. 

Im Laufe der letzten Jahre haben sich durch eigene und anderer 
Untersuchungen eine Reihe der strittigen Punkte wesentlich geklärt, 
wodurch die Beurteilung der von mir vertretenen Desinfektionsmethode 
auch dem Fernerstehenden erleichtert wird. 

Ich nehme die Haupteinwürfe nochmals kurz durch, indem ich 
in der Hauptsache nur neuere Beweismittel für und wider anführe, 
aof ältere, schon zur Genüge besprochene, nur verweise. 

Der zeitlich erste, von Krönig gemachte und bis auf den heutigen 
Tag festgehaltene und in den Vordergrund gestellte Einwurf ist der 
der Scheindesinfektion. 

Mit dem Worte »Scheindesinfektion" hat Krön ig, wie die Öster- 
reicher sich ausdrücken, einen großen , Schlager' getan. Für die 
ungezählten Autpren, die selbst keine Versuche über Händedesinfektion 
gemacht haben, — und da sind unsere bedeutendsten Chirurgen und 
Gynäkologen nicht ausgeschlossen — genügt dieser Mann und dieses 
Wort, um immer und immer wieder den Satz zu wiederholen, der 
Alkohol härtet nur die oberste Schicht der Haut; aus diesem Grunde 
gibt die Hand zeitweilig keine Keime von ihrer Oberfläche ab. Wird 
die Oberfläche aber wieder weich, wie nach einem längeren Wasser- 
bade, während einer Operation mit oder ohne Gummihandschuhe, 
dann kommen die verheerenden Keime aus der Tiefe hervor und er- 
gießen sich über das Operationsobjekt. Der Operateur ist bitter ge- 
tauscht worden. Scheindesinfektion. 

In der Tat würde der Vorgang sich derart abspielen, wenn man 
eine Hand, gänzlich unvorbereitet, mit einem konzentrierten Alkohol 
behandeln wollte. Der würde die oberste Schicht härten, in die Tiefe 
nicht eindringen und die Bakterien der tieferen Schichten gänzlich 
unberührt und lebensfähig belassen. 

Anders aber bei unserer Desinfektionsmethode, bei der eine Be- 

26* 



Digitized by 



Google 



348 F. Ahlfeld, [36 

seitigung des oberflächlichen Hautfetts und ein Aufweichen der Haut 
mit heißem Wasser vorausgehen muß, ehe der Alkohol zur Verwendung 
kommt. 

Die Scheindesinfektion könnte aber auch dadurch hervorgerufen 
werden, daß die durch Alkohol erhärtete Oberfläche der Hand bei der 
experimentellen Prüfung die Keime nicht abgeben kann^ wodurch ihre 
Abtötung vorgetäuscht würde, ein Fehler des Experiments, der durch 
ausgiebige Aufweichung der Oberhaut nach Ausführung der Alkohol- 
waschung vermieden werden kann. 

Obwohl ich in keiner Veröffentlichung unserer Desinfektionsexperi- 
mente zu betonen unterlassen habe, wie die Händeprüfung niemals 
ohne vorausgegangenes längeres Aufweichen der Hände erfolgt ist, so 
sind doch meine Resultate von den Gegnern, zumeist auf jene Krönig- 
sche Behauptung sich stützend, abgetan worden; auch noch, als ich 
immer überzeugendere Experimente brachte: die Hand erst nach Auf- 
weichung in warmer Fleischbrühe durch eine Stunde lang untersuchte 
oder nach über eine Stunde dauernden Operationen unter dem Gummi- 
handschuh. Alles half nichts. Es bleibt doch dabei, es war nur eine 
Scheindesinfektion. 

Auch Fritsch, der früher einmal^) die Tiefenwirkung anerkannt 
hatte, als er schrieb: „Ahlfeld hat Keimfreiheit der Finger erzielt. 
Daß er dies erreicht hat, hat er bewiesen'',- stellt sich neuerdings ent- 
schieden auf die gegnerische Partei. ,^Die Idee, durch Alkohol die 
Haut trocken und hart zu machen und dadurch die Abgaben von 
Kokken der Hand zu verhindern, ist doch nicht richtig! Nicht fesseln 
wollen wir die Kokken, sondern sie wegschaffen.'^ Von dieser 
Anschauung der Alkoholwirkung ausgehend, empfiehlt Fritsch, »eine 
auflockernde Sublimatwaschung dem Alkohol nachfolgen zu lassen', 
„ein crimen laesae majestatis gegen die Alkoholschwärmer''. 

Es ist wohl das erste Mal, daß man der kurzen auf den Alkohol- 
gebrauch folgenden Sublimatwaschung die Bedeutung einer aufweichen- 
den Waschung gegeben hat. In dieser Beziehung ist sie wohl gänzlich 
wertlos. 

Das Wort „Alkoholsch wärmer'^ kennzeichnet die Situation und 
erklärt mancherlei. Einen Schwärmer behandelt man natürlich anders, 
als einen ernsthaften Forscher. Man belächelt ihn, man bemideidet 
ihn, hat aber nicht nötig, seinen Mitteilungen weitere Aufmerksamkeit 
zu schenken. Er ist eben nicht zu bekehren. Habeat sibi. 

„Schwärmer" darf man aber, meine ich, einen Kollegen nicht 



1) Lehrbuch der Geburtshilfe. 1900. S. 123. 



Digitized by 



Google 



37] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 34g 

oenaen, der unermüdlich einer für die Praxis enorm wichtigen Lehre 
das Wort redet, sobald sie sich auf kontrollierbare Tatsachen stützt. 

Auch die Folgerungen, die Fritsch aus der Annahme einer Schein- 
desinfektion macht, fallen fort, wenn die Tiefenwirkung des Alkohols 
bewiesen ist Er schreibt: «Gelänge es aber auch, die Hände für den 
Moment des Beginns einer Operation keimfrei zu machen, so wissen 
vir doch aus unendlich vielen Untersuchungen, daß am Ende einer 
Operation die Verhältnisse ganz anders liegen als beim Beginn, daß 
die Hände nicht keimfrei bleiben, obwohl sie es vielleicht einmal 
waren," 

Das ist zweifellos richtig. Nur ist damit nicht gesagt und bewiesen, 
die im Laufe einer Operation auf der Oberfläche der Hand nachweis- 
baren Bakterien seien Handbakterien, die infolge einer bloßen Schein- 
desinfektion im Laufe der Operation an die Oberfläche gekommen 
wären. Es kann sich ebensowohl um Neuinfektion und dann Ober- 
flächeninfektion handeln, die gleicherweise die behandschuhte Hand, 
wie die vorher absolut keimfreie unbedeckte Hand betrefi^en kann. 

Und, um das hier gleich anzufügen, läßt sich diese oberflächliche, 
im Laufe der Operation auftretende Beschmutzung, wie im früheren 
Abschnitt bewiesen ist, mit Leichtigkeit durch eine schnell ausgeführte 
Waschung und Abreiben der feuchten Hand mit Alkoholflanell mit 
Sicherheit beseitigen; eine Hantierung, die schneller auszuführen und 
billiger ist, als das Ausziehen der benutzten und Anziehen von frischen 
Gummihandschuhen, und überdies den Vorteil hat, daß dabei die 
Handoberfläche sicherer keimfrei wird, als wenn unter dem ausge- 
zogenen Handschuhe sich Keimmassen angesammelt haben, die beim 
Ausziehen an die Außenwelt treten. 

Mit der Zeit habe ich aber auch in dieser Frage einige Mitstreiter 
bekommen, einen oder den anderen freilich wider seinen Willen. 

So Schaf fer^), der dem Alkohol früher nur eine mechanische 
Wirkung zusprach. Im Gegensatz zu Haegler, Krönig, Paul und 
Sarwey, die sämtlich nach der Aufweichung der Hand im Gefolge 
einer vorausgegangenen Desinfektion eine auffallende Vermehrung der 
Keime feststellten, berichtet er über 15 Versuche, ,in denen ich 15 bis 
35 Minuten die Hand nach der Desinfektion in sterilen Flüssigkeiten 
aufweichte (zum Teil im sterilen Kasten) oder 1—2^/2 Stunden die 
Hinde mit Gummihandschuhen überzog. In keinem einzigen Falle 
stellte sich durch die Aufweichung der Hände eine irgendwie nennens- 
werte Verschlechterung der Resultate ein''. 



1) Experimentelle und kritische Beiträge zur Händedesinfektionsfrage. Berlin 
1902. S. 72. 



Digitized by 



Google 



350 F- Ahlfeld, [38 

Weiter erwähne Ich Vogel ^), der die Kontrolle der desinfizierten 
Hand im Schwitzkasten vornahm. „Dieses Resultat spricht gegen die 
Annahme von Krön ig u. a., daß der Alkohol nur eine Scheindesio- 
fektion bedinge, indem er die Haut gerbe, dadurch die Poren verschließe 
und die Bakterien in der Tiefe abschließe.^ »Der Umstand, daß der 
Schweiß nur wenig infiziert ist, spricht durchaus besonders für die 
von Ahlfeld vertretene Ansicht, daß dem Alkohol eine nennenswerte 
bakterizide Kraft und auch Tiefenwirkung zukommt. Eine ,GerbuDg' 
der Haut mußte doch wohl auch die Sensibilität der Haut abstumpfen. 
Ich betonte aber vorn schon, daß die mit Alkohol gewaschene Hand 
gegen die Hitze viel empfindlicher ist.* 

Reverdin und Massol^) kommen ebenfalls zu dem Resultat, daß 
aus den Schweißdrüsen nur wenige Keime geliefert werden. „Eine 
Infektion durch den Schweiß der Hände gibt es nicht. Wenn die 
Untersuchung nach dem Schwitzen eine bemerkenswert größere Zahl 
von Keimen, als vorher festgestellt war, ergibt, so ist die Waschung 
der Hand eine ungenügende gewesen. Reichliche Schweißabsonderung 
bedingt keine Gefahr für die Operation."" 

Die keimtötende Fähigkeit des Alkohols gegenüber den vege- 
tativen Formen der Bakterien, also gegenüber der Sepsis, dem Kind- 
bettfieber, dem Wundfieber usw., die anfangs ebenfalls bestritten wurde, 
hat jetzt von allen Seiten Bestätigung erhalten und zwar aucji im ein- 
zelnen genau entsprechend den Resultaten von Untersuchungen, die 
ich zuerst mit meinem Assistenten, Dr. Vahle^), zusammen angestellt 
und veröffentlicht habe. 

Besonders muß ich erwähnen, wie Schäffer seine frühere Stellung 
zu dieser Frage verändert hat. Während er in seiner größeren Arbeit 
aus dem Jahre 1902^) dem Alkohol gegenüber den an der Hand be- 
findlichen Bakterien keine bakterizide Eigenschaft zuerkennt, sondern 
den Erfolg als einen rein mechanischen erklärt, berichtet er 1904^): 
»Viele Hunderte von Einzelversuchen aber, die ich seitdem angestellt, 
haben mich gelehrt, daß der Alkohol allen bekannten Antiseptizis, auch 
dem Sublimat in 1 pro mille Lösung — wenigstens feuchten Ob- 
jekten und vegetativen Bakterienformen gegenüber — zum mindesten 
gleichkommt.^ 

Ich halte es für wichtig, zum Verständnis von mancherlei Vor- 
gängen etwas eingehender auf diese Anschauungsänderung einzugehen. 



1) Deutsche med. Wochenschrift 1905, Nr. 30, S. 1179. 

2) Revue mddicale de la Suisse Romande 1905, no. 1, p. 35. 

3) 4. (1896). — 4) Experimentelle und kritische Beiträge zur Händedesinfektions- 
frage. Berlin 1902. S. 66. — 5) Monatsschrift für Geb. u. Gyn. Bd. 19, S. 097. 



Digitized by 



Google 



39] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 351 

Schaf Fer war durch folgenden Versuch i) zu der festen Oberzeugung 
gekommen, der Alkohol besitze keine keimtötende Eigenschaft: 

Er infizierte die Hände mit dem gelben Luftpilz, bürstete in einer Schale mit 
150 g Alkohol 6 Minuten lang die Hände ab und goß den Alkohol mit den darin 
schwimmenden Gerinnseln durch ein steriles Filter. Nachdem der Alkohol durch- 
gelaufen war, wurde mit warmem sterilem Wasser der Filter und sein Inhalt von 
Alkohol befreit und schließlich die Filterspitze herausgeschnitten und mit steriler 
Bonillon in Petrischale gebracht. 

Nach 4 Tagen waren 2—3000 gelbe Kolonien angegangen. 

Schäffer, der diesem Versuche »ganz besondere Beweiskraft« 
zuschreibt, notiert als Endresultat: ,,Aus diesem einfachen Versuch 
gebt mit zwingender Notwendigkeit hervor, daß die keimtötende Kraft 
des Alkohols nun und nimmer zur Erklärung seiner sterilisierenden 
Wirkung ausreicht.'' 

Ich habe diesen Schaf ferschen Versuch wiederholen tlich nach- 
gemacht und kann die Richtigkeit des Resultats nur bestätigen, nicht 
aber den verallgemeinernden Schluß Schäffers, der Versuch be- 
wiese, daß der Alkohol nicht bakterizid wirke, denn die folgenden 
Versuche beweisen das Gegenteil und erklären den Mißerfolg. 

Ich benutzte die gleiche Kultur des Diplococcus citreus, vermischte sie mit 
10 com Alcohol absol. und schüttelte das Reagenzglas 10 Minuten. Diese Emulsion 
vurde in einen sterilen Filter gegossen, um den Bodensatz untersuchen zu können. 
Nachdem der Alkohol durch steriles Wasser aus dem Filter ausgelaugt war (ca. 6 Min.), 
vurde die Filterspitze mit steriler Schere abgeschnitten, in eine Petrischale ge- 
bracht, mit etwas Bouillon beschüttet und Agar darübergegossen. 

Resultat: Die Unmasse von Keimen, die in dem Reagenzgläschen 
sich vorfanden, wurden durch Alkohol in 10 Minuten bis auf 3 oder 
4 abgetötet. Beobachtungszeit Tage. 

Dem Schäfferschen Versuche entspricht genau das Sängersche 
Experiment«), über das ich früher^) schon berichtet habe. Die mit Sta- 
phylococcus aureus vollgesaugten Streichholzstückchen wurden feucht 
in absoluten Alkohol gebracht und dennoch zeigten sämtliche Gläschen 
Keimwachstum. Auch Sänger machte denselben Schluß wie Schäffer: 
»Es war also dadurch bewiesen, daß Alcohol absolutus auf Staphylo- 
kokkus keinen nennenswerten desinfektorischen Einfluß besitzt.'' Auch 
diese Versuche erwiesen sich, von mir nachgeprüft, als vollkommen 
richtig, aber ebenso stellte ich fest, daß eine Staphylokokkenkultur 
desselben Stammes, als Emulsion in Alkohol (96% und 64%) ge- 
schüttelt, absolut abgetötet wurde. 

Beide Versuche und ihre Gegenversuche bestätigen eine nun 

1) Zit unter 4), Seite 65, Versuch 13 (ProtokoU Nr. 66). 

2) Verhandl. d. Deutsch. Ges. für Chirurgie, 28. Kongr. Berlin 1899. S. 504. 

3) 20. 353. 



Digitized by 



Google 



352 F. Ahlfeld, [40 

ziemlich allseits anerkannte Tatsache: Der Alkohol muO die Bak- 
terien frei von gerinnbaren und kontraktionsfähigen Stoffen 
finden, wenn er sie abtöten soll, und weiter: Mittels einer zu 
starken Konzentration ist er im Beginn seiner Einwirkung 
imstande, sich selbst solche Bakterienumhüllungen zu 
schaffen. 

Infolgedessen wirkt er gegenüber feuchten Bakterien abtötend, 
trockene bilden um sich eine Hülle, müssen daher erst angefeuchtet 
werden, wenn der Alkohol in sie eindringen und sie abtöten soll. 

In diesem Sinne sprechen sich die meisten neueren Arbeiten aus. 
Unter anderen experimentierten mit trockenen und feuchten Bakterien 
Harrington und Walker.^) Sie prüften Bact. coli, B. pyocyaneus, 
B. typhi, B. diphtheriae, anthracis, den Staphylococcus aureus und 
albus und kamen zu folgenden Resultaten: 

1. Auf trockene Bakterien ist absoluter bis 70%iger Alkohol wir- 
kungslos. 

2. Sporenfreie Bakterien, feucht mit 40 %igem Alkohol zusammen- 
gebracht, werden in 5 Minuten getötet. Manche Konzentrationen 
wirken schon in einer Minute. 

3. Alkohol unter 40% wirkt langsam und unsicher. 

4. Als geeignetste Konzentration gegen trockene wie feuchte Bak- 
terien erweisen sich 60—70%. 

5. Die Hülle der trockenen Bakterien ist für hoch konzen- 
trierten Alkohol undurchdringbar. Wasserhaltiger Alkohol 
gibt sein Wasser erst an die Hüllen ab und wirkt erst dann. 

6. Bei feuchten Bakterien hat Alkohol über 70% keinen Vorteil 
gegenüber dem weniger konzentrierten und man kann zur Hautdes- 
infektion mit 60— 70%igem auskommen. 

7. Gelingt es, die tiefer in der Haut liegenden Bakterien 
mit Alkohol in Berührung zu bringen, so werden meist 5 Mi- 
nuten zu ihrer Abtötung genügen. 

Ruß^), der die vegetativen Formen der Handbakterien, die pyo- 
genen Bakterien und das Bact. coli prüfte, konnte diese schnell mit 
90— 70%igem Alkohol abtöten. Von 40% ab wird die Wirkung 
mangelhaft. „Bei vorheriger mechanischer Reinigung mit Wasser, 
Seife und Bürste werden die an der Haut haftenden oberflächlichen 
Keime weggeschwemmt, die tiefer liegenden befeuchtet.^ „Bei dieser 
Vorbereitung nehmen die Keime wohl soviel Wasser auf, daß ihre 



1) Tbe germicidai action of alcool. Boston med. and surg. Journal 1903, Mty. 

2) Zur Frage der Bakterizidie durch Alkohol. Zentralbl. für Bakter. usw. 1904, 
Bd. 37, Heft 2, S. 280. 



Digitized by 



Google 



41] Der praktische Arzt und die Händegefabr. 353 

Hfille genügend gequollen ist, um den nun nachfolgenden Alkohol, sei 
er nun absolut oder geringgradig verdünnt (—80%), vollen Eingang 
zu gewähren/^ 

Auch Hansen^) bestätigt die Einwirkung des absoluten Alkohols 
auf feuchte Bakterien und die der Verdünnungen auf angetrocknete. 

Hansen, der an ekzemkranker Haut prüfte, bestätigt außerdem 
die von mir festgestellte Tatsache^), daß er „weder unter den Haut- 
noch unter den Ekzembakterien eine einzige sporenbildende Art^^ ge- 
funden, somit seine Versuche sich nur mit vegetativen Formen befaßt 
hatten. 

Weiter erwähne ich noch, daß auch Füth^) neuerdings die bak- 
terizide Eigenschaft des Alkohol anerkennt; wenigstens entnehme ich 
dies seinen Worten: „Ahlfeld hat unstreitig recht, wenn er dem 
Alkohol eine desinfizierende Wirkung zuschreibt." 

Wirgirc^) setzt, „infolge des größeren Eindringungsvermögens^, die 
keimtötende Kraft des konzentrierten Alkohols über die von zwei pro 
mille Sublimat. 

WeigP) verhinderte die Gerinnung der mit Alkohol in Berührung 
zu bringenden StofiFe durch tropfenweises Einträufeln des Alkohols 
und durch andauerndes Umschütteln und bestätigt ebenfalls die ent- 
schiedene bakterizide Wirkung auf vegetative Formen. 

Bei dieser Einmütigkeit der Laboratoriumsversuche bleibt nur die 
Frage noch zu erledigen, ob der Alkohol auch die tiefsitzenden Bak- 
terien der Haut erreicht. Experimentelle Versuche, unter meiner 
Mitwirkung von Rieländer<<) und Fett^) ausgeführt, haben dies be- 
wiesen. Dafür sprechen auch unsere Desinfektionsversuche, voraus- 
gesetzt, daß unsere Verfahren die Kritik bestehen. 

In einer umfangreichen Arbeit hat Sarwey^) unsere experimen- 
tellen Verfahren als ungenügend darzustellen versucht. Ich will hier 
nicht wiederholen, was ich gegen diese Schrift zu meiner Verteidigung 
^Dgcgeben habe^), muß hingegen auf Grund neuerer Versuche und 
Erfahrungen zunächst auf meine, von Sarwey so in den Hintergrund 
gedrängte Befürchtung eingehen, ein Teil der Sarwey sehen Miß- 



1) Tötende Wirkung des Äthylalkohols auf Bakterien und Hefen. Zentralbl. 
für Bakt. usw. 1907, Bd. 45, S. 470. 

2) 20. 346. 

3) Zentralbl. f. Gynäk. 1906, Nr. 33, S. 925. 

4) Zeitschr. für Hygiene u. Inf. 1904, Bd. 46, S. 617. 5) Arch. f. Hygiene 
1902, Bd. 24, S. 273. 6) 22. 7) 23. 

8) Bakteriologische Untersuchungen über Händedesinfektion und ihre Ergeb- 
nisse für die Praxis. Berlin 1905. 

9) 29. 



Digitized by 



dby Google 



354 F. Ahlfeld, [42 

erfolge, die er den nicht zu beseitigenden Handbakterien zuschreibt» 
kommen auf Luft- und andersartige Nebeninfektion hinaus. 

Im vergangenen Jahre habe ich, um auch in dieser Frage durch 
eigene Versuche und Beobachtungen mir ein eigenes begründetes Ur- 
teil zu schaffen, hauptsächlich mit Petrischalen und festen oder er- 
starrenden Nährböden gearbeitet. Diese Experimente haben meine 
Befürchtung voll bestätigt, daß die Gefahr einer Verunreinigung 
bei Benutzung von Petrischalen viel größer ist als bei Ge- 
brauch von Reagenzgläsern. 

Die im hygienischen Institute gegossenen Schalen blieben dort erst 
stets 24 Stunden zur Kontrolle im Brütofen und nachdem sie mir ab- 
geliefert waren und ich sie, wie oben beschrieben, mit einem kräf- 
tigen Gummiband versehen hatte, damit Deckel und Schale unter 
keinen Umständen sich voneinander entfernen konnten, ließ ich sie 
vor dem Gebrauche nochmals mindestens 24 Stunden im Brutraume 
stehen. 

Selbst von diesen unbenutzten, nicht geöffneten Schalen mußte eine 
kleine Anzahl ausgeschieden werden. Von den auch nur sekunden- 
weise geöffneten, zeigten etwa 20% Verunreinigungen, die ganz be- 
sonders deutlich in den Fällen zu erkennen waren, wo ich auf festen 
Nährboden Zahlen oder Figuren — wie oben beschrieben — gezeichnet 
hatte und dennoch, weitab von dieser begrenzten Aussaat, einzelne 
Keime, also Luftkeime, sich entwickelten. 

In Obereinstimmung hiermit beobachteten Stähler und Winckler^) 
bei Versuchen an 81 Frauen 50 mal Verunreinigung der von ihnen 
verwendeten Platten durch Luftkeime, und Schäffer^) stellte experi- 
mentell fest, daß es in einem beträchtlichen Verhältnis nicht gelingt, 
Luftverunreinigungen von den Platten fernzuhalten. An anderer 
Stelle (Seite 88) gibt er dieser Tatsache durch auffallenden Fettdruck 
noch besonderes Gewicht: »Daher ist es unzweifelhaft, daß die etwas 
größere Zahl von Kolonien, die nach der Alkoholbürstung bei der 
Tageshand angegangen sind, lediglich der ganz unvermeidlichen 
Luftinfektion anzurechnen ist.* 

Bemerkenswert ist, daß auch Engels^) zugesteht, die ganz ver- 
einzelten Keime, deren Entwicklung in seinen Versuchen mit 2% igem 
Sublamin-Alkohol die absolute Sterilität verhindert haben, könnten 
durch Versuchsfehler entstanden sein, indem beim Gießen der Platten 
Eiterkeime aus der Luft übertragen worden sind. 

1) Monatsschr. f. Geb. und Gyn. 1809, Juni, S. 737. 

2) Experimentelle und kritische Beiträge zur Händedestnfektionsfrage. Beriin 
1902. S. 32. 

3) Klinisches Jahrbuch 1905, Bd. 13, S. 592. 



Digitized by 



Google 



43] Der praktische Arzt und die HSndegefahr. 355 

Gleich im Beginn meiner Desinfel^tionsversuche, 1805, fiel mir 
diese Gefahr bei Benutzung der Schalen auf. Aus diesem Grunde 
und um schnell viele Versuche machen zu können, wie es bei meiner 
Versuchsanordnung notwendig war, verließ ich den Gebrauch der 
Schalen und der festen Nährböden und benutzte Bouillon und Rea- 
genzgläser, da die Luftverunreinigung beim Gebrauch letzterer auf ein 
Minimum herabsinkt. 

Seh äff er würde vielleicht zu noch günstigeren Resultaten zu- 
gunsten der Heißwasser -Alkoholmethode gekommen sein, wenn er 
aicht eine unbegründete Furcht vor dem Gebrauche flüssiger Nähr- 
böden gehabt hätte. S. 29 schreibt er: „Manche Versuchsanordnungen 
sind derart^ daß es fast verwunderlich erscheinen kann, wie überhaupt 
auch nur in einem Falle Keimfreiheit erzielt werden konnte! Es gilt 
dies ganz besonders bei der Verwendung flüssiger Nährböden zur 
Prüfung der Händesterilität. Da ein einziger in die Bouillon gelangter 
Keim innerhalb eines Tages sich vermillionenfacht und Trübung des 
ganzen Röhrchens verursacht, da schon ein kurz dauerndes Öffnen 
des Wattestopfens hierzu bisweilen genügt, da die Partikelchen, welche 
von der Hand abgekratzt und in das Röhrchen versenkt werden, mit 
Leichtigkeit Träger eines Luftkeims sein können, so läßt sich aus der 
Trübung des Bouillon röhrchens über die Sterilisierbarkeit der Hand 
nie und nimmer ein Schluß gewinnen.^^ 

Diese Folgerung hat doch nur eine Berechtigung, wenn die Bouillon 
sich trübt, nicht aber, wenn sie klar bleibt, wie es bei meinen Ver- 
suchen tausendfach (wörtlich genommen) der Fall gewesen ist. 
Damit ist die Behauptung, flüssiges Nährmaterial im Reagenzglas sei 
v^en der Gefahr der Luftinfektion ungeeignet, auf das glänzendste 
widerlegt 

Auch Sarweyi) findet sich mit diesem Resultat nicht auseinander: 
»Müßten da nicht die meisten, wenn nicht alle Bouillonröhrchen 
Ahlfelds getrübt sein, da doch bekanntlich bei der Bouillon ein 
einziger Luftkeim genügt, um eine diffuse Trübung des ganzen Röhr- 
chens hervorzurufen? Und doch erzielt Ahlfeld trotz alledem Steri- 
lität seiner Bouillonröhrchen/^ Die beiden von Sarwey gemachten 
Erklärungsversuche sind, was den ersten anbetrifft, es sei so viel 
Alkohol mit übergeimpft, daß die Luftkeime sich nicht hätten ent- 
wickeln können, hinFällig. Den zweiten verstehe ich nicht. 

Küstner, in seinem Referate über diese Antikritik Sarweys, 



1) Bakteriologische Untersuchungen über Handedesinfektion usw. Berlin 1905. 
S.28. 

2) Verhandl. der Deutschen Gesellsch. für Gynäk. 1007, Seite 252. 



Digitized by 



Google 



356 F- Ahlfeld, [44 

gebraucht den Ausdruck, im bezug auf die Abhaltung von Luftkeimen 
seien meine Untersuchungen ^^aller Kanteten bar^^ Schon das glan- 
zende Resultat, was ich eben erwähnt habe und das durch Schaf fers 
und Sarweys Hervorheben dieser Tatsache noch mehr ins Licht 
gestellt worden ist, müßte doch Kfistner veranlaßt haben, der An- 
gelegenheit etwas mehr auf den Grund zu gehen. Er wurde dann 
aus meinen Publikationen ersehen haben, daß ich die Versuche in 
einem Räume gemacht habe, der abwaschbare Wände hatte, nur eiserne 
und Glasgegenstände enthielt, und daß die Schülerinnen bis zu dem 
Augenblicke, wo die Abnahme erfolgte, die Hand in sterilem Wasser 
liegen hatten. 

Daß in der Tat unser Entbindungsraum, wenn er so zum Ver- 
suche vorbereitet war, arm an Luftkeimen war, beweist folgender, 
alljährlich im Beginn des Hebammenunterrichts wiederholter Versuch. 
Um den Schülerinnen zu zeigen, daß überall in der Luft Keime 
vorhanden seien, stellte ich im Anfang der Stunde mehrere Petri- 
schalen offen hin und ebenso eine Anzahl Reagenzgläser, die ich 
bald mit sterilem Harn, bald mit Bouillon gefüllt hatte, und schloß 
sie nach der Stunde wieder. Während sich, je nach der Sauberkeit 
des Raumes — im Auditorium ungleich mehr, als im Entbindungs- 
raume — auf der Agarbouillon der Schalen Keime entwickelten, 
blieben die Reagenzgläser des öfteren vollständig klar, und statt 
nach zwei, drei Tagen im Unterricht die Folgen der Luftinfektion 
zeigen zu können, brachte ich unveränderte Flüssigkeit mit. 
Da nun bei meinen Desinfektionsversuchen die Öffnungen der 
Reagenzgläser vor Abnahme des Wattepfropfens, wie üblich, erhitzt 
werden, und der heißere Luftstrom des Inneren in der Richtung zur 
kälteren Außentemperatur abströmt, so ist dies, abgesehen von der 
Kleinheit der Öffnung eines Reagenzglases, gegenüber der einer Petri- 
schale, wieder ein Grund mehr, in der Luft suspendierte Keime von 
der Öffnung wegzutreiben. 

Ein einfacher Versuch, den ich oft wiederholt habe, überzeugt am 
leichtesten: Stellt man zwei Petrischalen im gleichen Räume, die eine 
auf eine erwärmte Unterlage (ich benutzte ein Glas mit heißem Wasser, 
bedeckt mit einem Papier), die andere auf eine kalte, so entwickeln 
sich auf der kalten Schale annähernd noch einmal so viel Luftkeime, 
als auf der warmen. 

Für den Gebrauch flüssiger Nährmedien zum Nachweis von Strepto- 
kokken tritt auch, auf Grund umfangreicher Versuche, in neuerer Zeit 
Zangmeister ein.^) „Ich verfüge heute über große Untersuchungs- 



1) Zeitschr. für Geburtsh. und Gynäk. Bd. 58, S. 427. 



Digitized by 



Google 



45] I^er praktische Arzt und die Händegefahr. 357 

Serien, aus denen hervorgeht, daß flüssige Nährmedien zum Nach- 
weis (sc. der Streptokokken) absolut nötig sind; in manchen Fällen 
fehlte das Wachstum auf Agar (im Gegensatz zur Bouillon), selbst 
wenn in dem betreffenden Sekret mikroskopisch der Nachweis der 
Streptokokken schon erbracht war. Ich muß mich deshalb der be- 
sonderen Empfehlung der flüssigen Nährböden durch Bumm^ an- 
schließen.'* 

Ich komme nun zum wichtigsten Punkte der Einwürfe gegen meine 
Versuchsmethodik, wodurch eine Erklärung gebracht werden soll, auf 
welche Weise meine guten Resultate, gegenüber denen „aller übrigen 
Experimentatoren** zustande kämen. Es handelt sich dabei um den 
Vorwurf der weniger intensiven Abimpfungsmethode. 

Diesen Vorwurf machen mir Sarwey, Engels und Schäffer 
die drei, die überhaupt allein meine Methode eingebender geprüft 
haben. 

Ich beschäftige mich zuerst mit den Arbeiten Paul-Sarweys und 
Engels, die, wenigstens' in einer Versuchsreihe, mit zusammen 27 
Versuchen, ganz gleichmäßig vorgegangen sind. 

Daß ihre Versuche in einem sterilen Kasten vorgenommen sind, 
hat, soweit es sich dabei um Abhaltung von Luftkeimen handelte, gar 
keine Bedeutung für die Aufklärung der Differenz unserer Versuche, 
denn bei meiner Versuchsanordnung sind, wie oben (Seite 550 u. flg.) 
schon auseinandergesetzt, Luftkeime in störender Weise nicht in Frage 
gekommen. 

Soweit es sich um die von Sarwey betonte größere Aufweichung 
der Hand im Schwitzbade des Kastens handelt, durch die tiefersitzende 
Keime eher an die Oberfläche gebracht wurden, wird folgende Be- 
trachtung gerechte Zweifel an der Bedeutung dieses Umstandes er- 
wecken: 

In Kolumne 9 der Paul-Sarweyschen Tabelle ist der Keimgehalt 
der Hand nach einem 10 Minuten dauernden Wasserbade, das im 
Anschluß an die Alkoholwaschung vorgenommen ist, festgelegt. Bis 
zu diesem Stadium gleicht die Ausführung der Desinfektion und die 
Versuchsanordnung genau der meinigen, nur daß ich den Keimgehalt 
des Badewassers (Kolumne 8) nicht geprüft habe. Ja, ich habe sogar 
die Aufweichung der Hand meist 15—20 Minuten andauern lassen. 

Während nun in den 12 Versuchen Paul-Sarweys nur in einem 
(Nr. 3, Dr. Meyer) danach die Hand keimfrei war, kam ich bei Proben 
mit halbwegs geübten Schülerinnen auf 75% und darüber. Also bei 
ganz gleicher Methode solch immense Unterschiede. Auch 



1) Verhandl. der Deutschen Gesellsch. für GynSk. X, S. 584. 



Digitized by 



Google 



358 F. Ahlfeld, [46 

gegenüber den Engelsschen Resultaten (Tab. Seite 518) ist dieselbe 
Tatsache zu berichten, aus der also unwiderruflich hervorgeht, daß 
die Ursachen der Differenz nur in der Ausführung der Rei- 
nigungs- und Desinfektionsmaßregeln der Hand oder in der 
späteren Behandlung der nach dem Wasserbade gewonnenen 
Handabschabsel liegen können. 

Gewiß ist die auf die eben beschriebene Prozedur folgende Ab- 
reibung der Hand mit heißem sterilem Sand oder Marmorstaub und 
Untersuchung desselben auf seinen Keimgehalt eine sehr genaue 
Prüfungsmethode. Unmöglich aber konnte deren Resultat befriedigend 
ausfallen, wenn die Hände im Stadium vorher (Kolumne 9) ein unbe- 
friedigendes Resultat ergaben. In dem einzigen Falle (Nr. 3, Dr. 
Meyer), wo die Hände nach dem Bade steril waren, zeigte sich auch 
der Keimgehalt des Sandes und der Handoberfläche gleich Null. 

Gehen wir noch einen Schritt weiter und berücksichtigen wir die 
Differenzen der Resultate der einzelnen Untersuchungen untereinander 
bei vollständig gleicher Versuchsanordnung, so werden wir der Lösung 
der Frage, woher die Differenz, wieder ein Stück näher kommen. 
Schon in der Paul-Sarweyschen Tabelle muß es auffallen, daß ein 
Experimentator, Dr. Meyer, obwohl der Keimgehalt seiner Hand vor 
Beginn der Reinigung und nach der Heißwasser-Seifenwaschung, wie 
bei den übrigen Versuchspersonen, ein überreicher war, dennoch 
nahezu Keimfreiheit nach der Alkoholdesinfektion erreichte und auch 
bei einem zweiten Versuche das beste Resultat aufwies. 

So auch bei den Engelsschen Versuchen. Schaf fer^) macht darauf 
aufmerksam, daß Engels bei den Kontrollversuchen meiner Methode 
persönlich 100% „gute Resultate^^ erlangt habe, während die Ver- 
suche der anderen Herren ein schlechteres Gepräge aufwiesen. 
Engels^) erklärt diese Behauptung als nicht zu Recht bestehend. 
Doch ist dem so, wie Schäffer angibt, denn Engels hat nicht be- 
rücksichtigt, daß Schäffer unter „gute Resultate^^ alle die zusammen- 
gefaßt hat, die 0—20 Keime aufwiesen. 

In der Tat hat dann Engels in den 5 Versuchen, die er selbst 
anstellte, 100% „gute Resultate^S in 10, die von anderen Untersuchern 
gemacht sind, finden sich unter 130 Platten nur 116 „gute Resultate^ 

Also auch hier ein deutlicher Unterschied abhängig von der 
Versuchsperson. 

Und nehme ich nun gar erst die Versuche von Engels mit seinen 
Alkoholgemischen hinzu und von diesen nur die mit Sublamin-Alkohol, 



1) Monatsschr. für Geb. und Gyn. Bd. 19, S. 693. 

2) Monatsschr. für Geb. und Gyn. Bd. 20, S. 249. 



Digitized by 



Google 



47] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 350 

weil Seh äff er ^), und ich^), nachgewiesen haben, daß bei diesen 
Versuchen der Alkohol das einzig wirksame Desinfizienz bedeutet, 
die Versuche also mit den früheren auf eine Stufe zu stellen sind, 
so Blässen die ausgezeichneten Resultate der Versuchsperson Engels 
zugute geschrieben werden. 

Inwieweit da die Verschiedenheit der Hände, inwieweit die an- 
gewendete körperliche und geistige Intensität bei der Desinfektions- 
ausfuhrung in Frage kommt, läßt sich aus der Ferne nicht feststellen. 
Ich will auf diesen, obwohl für mich ungemein wichtigen Punkt nicht 
weiter eingehen, da ich ihn zu wiederholten Malen s) schon be- 
sprochen habe. 

Nur einige, seit meiner letzten größeren Publikation^) zustimmende 
Bemerkungen anderer Autoren seien hier noch erwähnt: 

Danieisohn und Heß^) bringen einen sehr überzeugenden Be- 
weis von der individuellen Verschiedenheit der Hände. Schon an 
der mit Wasser und Seife gründlich behandelten Hand des Dr. Heß 
lieflen sich vor der Desinfektion ungleich weniger Keime entnehmen, 
«Is von der Hand des Dr. Danielsohn. Weit über 100—1000 bei 
letzterem, meist unter 80, ja wiederholt gar keine bei ersterem. 
Ein ahnliches Verhältnis bestand auch nach der Desinfektion. 

Grasmann^) kommt bei seinen Händedesinfektionsversuchen eben- 
falls zur Erklärung auffälliger Unterschiede der Resultate gleichartiger 
Desinfektionsverfahren durch die Verschiedenheit der Hände der Ver- 
suchspersonen. 

Daß ich meine guten Resultate zum Teil den Versuchen an Frauen- 
händen gemacht zuspreche, habe ich früher bereits erwähnt. 7) 

Ebenso auch, wie körperliche und geistige Anstrengung zu einem 
guten Resultate notwendig sind.^) Sehr treffend betont Klemm^) die 
Anforderung an Intelligenz von selten des sich Desinfizierenden: „Wir 
werden dabei sehen, daß der Vorgang der Händereinigung ein Prozeß 
ist, der an die Intelligenz des Betreffenden, sei er nun Arzt oder 
Laie, nicht unerhebliche Anforderungen stellt. Wer den ganzen kom- 
plizierten Akt schablonenhaft behandelt, darf sich nicht wundern, wenn 
seine Resultate hinter seinen Erwartungen und den Anforderungen, 

1) Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 21, S. 193. 

2) 29. 1954. 

3) 20. 388. 

4) 20. 

5) Deutsche med. Wochenschr. 1902, Nr. 37, S. 662. 

6) Mfinchener med. Wochenschr. 1907, Nr. 42 u. 43. 

7) 29. 1955. 

8) 20. 365. 

0) Deutsche Zeitschr. für Chirurgie Bd. 75, S. 514. 



Digitized by 



Google 



360 F. Ahlfeld, [48 

die man zu stellen berechtigt ist, zurückbleiben. Es gehört zur richtig 
durchgeführten Händedesinfektion ein ganz bedeutender Grad geistigen 
Konzentrationsvermögens; nur wer über jene bakteriologische Fein- 
fühligkeit verfügt und beständig mit einer scharfen Linse vor seinem 
geistigen Äuge die einzelnen Etappen der Sterilisation verfolgt, wird 
dem angestrebten Ziele, der möglichsten Keimfreiheit der Hand, am 
nächsten kommen/^ 

Bei unseren Versuchspersonen, den Hebammenschülerinnen, habe 
ich persönlich diese Aufmerksamkeit übernommen, indem ich während 
der Ausführung ununterbrochen darauf hingewiesen habe, wie jetzt 
diese, wie nun jene Stelle der Hände bei der Vorbereitung und bei 
der nachfolgenden Behandlung mit Alkohol zu berücksichtigen sei, 
und da die einzelne Versuchsperson, bei den ungemein zahlreichen 
Versuchen, oft an die Reihe kam, so hatten meine Schülerinnen mehr 
wie Ärzte und Praktikanten eine wohlgeleitete Desinfektion durch- 
gemacht und Erfahrung darin. 

Inwieweit in den Versuchen, die Krönig und Blumreich^) einer- 
seits, Füth und Meißl^) andererseits angestellt haben, die dabei 
tätigen Praktikanten und Hebammen den Anforderungen an die er- 
forderliche Genauigkeit bei der Desinfektion entsprachen, kann ich 
nicht beurteilen. Die Versuchsanordnung ist eine so komplizierte 
und die Zahl der ausgeführten Versuche eine so geringe, daß diese 
wenigen negativen Resultate mir nicht beweisend erscheinen gegen- 
über meinen Versuchen, die schließlich auch an Genauigkeit der 
Abnahmemethode kaum noch eine Steigerung zulassen. 

Was würden Krön ig und Blum reich wohl für einen Schluß 
gemacht haben, wenn die Hebamme Lahrsow ihre Hand nach be- 
endeter Alkoholdesinfektion über eine Stunde lang unter Bewegung 
der Finger in ein Standgefäß mit V2 Liter Nährbouillon gehalten hätte 
und es wäre kein Wachstum erfolgt, die Bouillon wäre auf Wochen 
hinaus klar geblieben? Hätten sie da nicht, wenn sie gerecht urteilen 
wollten, sagen müssen: Bei einem derartigen Resultate ist es höchst 
unwahrscheinlich, daß noch Keime an und in der Haut vorhanden 
waren? Und so fiel ein unter meiner Leitung vorgenommener Ver- 
such 3) aus, dem weiter die zahlreichen Versuche entsprechen, in 
denen ich statt des Standgefäßes große Nummern von Gummihand- 
schuhen benutzte, in denen die desinfizierte Hand in Nährbouillon 
suspendiert war. 



1) Munchener med. Wochenschr. 1900, Nr. 29, S. 1005. 

2) Zentralbl. für Gynäk. 1906, Nr. 33, S. 920 und Arch. f. Gyn. Bd. 72, S. 383. 

3) 29. 1955. 



Digitized by 



Google 



49] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 361 

Ich meine doch, daß diese Methode an Genauigkeit den eben 
erwähnten mindestens gleichkommt. Und fragt man mich, warum 
ich, um die Richtigkeit meiner Behauptung von der Tiefenwirkung 
des Alkohol zu beweisen, nicht auch die Krönigsche oder Füthsche 
Probe gemacht habe, so muß ich auf die Schwierigkeiten hinweisen, 
die ein derart komplizierter Weg mit sich bringt. Fehler sind unge- 
mein schwer zu vermeiden und jeder Fehler täuscht einen Mißerfolg 
in der Desinfektionsmethode vor, Mißerfolge, die erst ausgeglichen 
werden, wenn man in großer Zahl diese Versuche wiederholen würde. 
D^egen sind meine Handschuhversuche ungemein einfach auszu- 
fuhren und wenn Sarwey ausnahmslos andere, d. h. ungünstige Er- 
folge gehabt hat, als ich, was bleibt dann anderes übrig anzunehmen, 
als daß doch wahrscheinlich die Händedesinfektion an Genauigkeit 
zu wünschen übriggelassen hat, oder die nachträgliche Behandlung 
des Handschuhinhalts hat Verunreinigung herbeigeführt. 

DieBewertung der Händedesinfektionsexperimentegestaltet 
sich, je nach ihrem positiven oder negativen Ausfalle, ganz verschieden. 
Fällt nach sorgfältiger Händedesinfektion die bakterielle Untersuchung 
ungünstig aus, so ist die Zahl der möglichen Ursachen, die teils bei 
der Ausführung der Desinfektion, teils bei der experimentellen Prüfung 
das Resultat beeinflußt haben können, eine sehr große. Fällt die 
Prüfung aber günstig aus, sind keine Keime auf der Platte oder in 
der Nährflüssigkeit aufgegangen, dann können die Ursachen, auch 
wenn es sich um einen Scheinerfolg handelt, nicht in der mangel- 
haften Händereinigung liegen, sondern nur in Prüfungsfehlern. Die 
Zahl der Fehlerquellen ist daher eine viel geringere, der einzelne 
Fehler leichter erkennbar. 

Deshalb sind meine Resultate nach dieser Seite hin viel leichter 
zu prüfen, als die der Gegner, die keine oder nur selten eine Keim- 
freiheit erzielten und dies um so mehr, da meine Prüfungsmethoden 
weniger kompliziert sind, als die der anderen und infolgedessen 
auch in großer Zahl ausgeführt werden konnten. 

Beim gegeneinander Abwerten der ungünstigen und günstigen Ex- 
perimente darf ich zuletzt noch an den von mir bereits referierten^) 
Ausspruch v. Behrings erinnern: „Schlechte Resultate zu bringen 
ist leicht, gute sehr schwer.*^ 

Wenn ich jetzt noch einmal zusammenfassend den Vorgang schil- 
dere, in welcher Weise die Heißwasser-Alkohol-Reinigung 
desinfizierend auf die Hand wirkt, und daran anknüpfend die 
einzelnen Momente der Ausführung der Methode anfüge, so kann 

1) 20. 355. 

KUn. Vortrige, N. F. Nr. 4821/93. (Gynäkologie Nr. 179/80.) Juli 1908. 27 



Digitized by 



Google 



382 F. Ahlfeld, [50 

der mit den Streitfragen weniger bekanme Leser sjch am schnellsten 
einen Überblick verschaffen und dem Praktiker ist ge^au die Richiuiig 
angegeben, die er einzuschlagen hat^ venn er a«f eine erfolgreiciie 
Desinfektion seiner Hand rechnen wilL 

Die Wirkung der Heifiwaaser-Alkohol-Desinfektion setzt 
si^ aus mthrenen Komponenten znsammen, deren eincelne keinen 
genügenden Erfolg erzielen , während richtige AnfeinandedSolge und 
Znsammenwirken den Erfolg der Keitnabtotung bte in die tf^ren 
Schichten mit sich bringen. 

1. Durdi 4ie der Allcoholanwendung vorausgehende Waschung 
der Hand mittels S^ife und BCrsie findet 

a) *eine erste Entfernung der oberen Epithelschichton ffm^ 

b) erfolgt eine Verseifeog des oberfUichlichen HautVeiites nnd 

c) eine Aufqueltung der tieferen Hautschichten. 

2. Die Enifemang der obersten Epitbellagen wird ver^nillstindigt 
durch Abspülen and durch Abreiben mit einem trocknen 
mS&ig rauhen Handtnchie. 

S. Wird nun auf diese so vy>rbereitete Haut konzentrierter 
Alkohol mitreis Bürste oder Flanell verrieben, 

a) ^ wirkt <der AHGOhol fettlösend^ 

b) dringt infolge Diffasion in «Me tieferen Schichten der dureli- 
feuchtöten Haut> tätet, wahrsK:heiinlich durdi Wasserenteiehung, 
die dott lebenden Bakterfen und, indeaa «r naoh «od nach die 
nun obere Hautsdii<dit httwt, ermöglicht 

; c) eiii weiteres mechanisches Entfernen der nun femeren Haai- 

\ schuppen und mit ififien edner weiteren ScMcht ftakterten. 

; Wird die Händedesinfektion unter diesen Gestehtqnmkten aus- 

] gefehlt, 90 maß der Erfolg der sevn, dafi nach e^iner spüeren Auf- 

weichung der obersten Schicht teine, oder unter Umrstäflden ntn* apSr- 

[ liehe Ke^ime aus <der l^fe tiacfh oben traten, 

l Der Erfolg muß anders smtfatten, wenn in umgekelniier IMhcn- 

I folge verfahren wird: 

Wendet mfifn erstt den Alkohol bih ohne ^vortiei4ge A»ftwktung 
der H^aifl, so wirkt er getbend) n^riegt sidh «ellist den Weg in die 
treferefi Schlch^ten, seJne fetilöseiide Eigenschtfft kann weniger wirk- 
sam sein, und der Erfolg würde einfach in einem AMwdrsieny Ent- 
fernen der oberen Schiebt bestehen. 

Jede nachfolgende Aufwoichuag, m^ sie eiQ^eriiDenieU durch ein 
Wassenbad erfolgen, mag sie bei Gek^geohek einer Openatioo, auch 
unter dem Gummibandschuh durch Sohweiüproduktioa erftrigeo, oSset 
den in der zweiten und tieferen Schicht der Haut sitzenden BiJLterJeo 
den Weg auf die Oberfläche. 



Digitized by 



Google 



51] Der praktische Arzt nad 4ie Händegefahr. 303 

Bei dieser Art der Händedesitifekiion ist die Oberfläclie der Hand 
fiir eine kur^e Zeit keiiMrm oder gir sieril; |e »ekr aber die Haut 
aufircicbt, vin fo ahlreicber weniea cBe JBikterfen auf der Hand 
werden, DieaeMetfaode, die wiralsSciiaell*Alkofaoldesinfektion*) 
be^idiMii wollen» iac mir im Notfali und nur bei einetn sehr kurz 
dauemdeo Eingriff za gebrauciaen. 

Verveodet man ohne vnrhergegaiigene Aufareiduiog der Hand 
sofort wasserhaltigen Alkohol, 60— 40%igeny so gibt der Alkohol zu- 
siebst Waaaer zur AufqueUuag der Haut ab und fuhrt dann seine ad- 
stt'ingierende Wirkung nieJu in dem Maße aus, wie der wasserarme. 
Seiae bakterizide Wirkung iu deoientspoeehend geringer, wie auch 
seiae Tiefenwirkung. Es erklärt aber diese Deuiwig die Differenzen 
in den ExperlmenteOt wonaeb eiiuelne Uttteraadier beesens Resultate 
mit gering kon^eiitri^rceoi, andere mU üäiker konzeatriertem beob- 
achtet habea» 

Bei der Ausführung der einzelnen Akte der Hindedes- 
iafektiQQ siod« IWAir 3«rfid»$tob«igiuf(g der tten aagefilhrteii Punkte, 
Einzelheiten von Wigh^gUH, »o^ 4er £rf<rig gesichert werden, und 
» M für taiQU keine Frtge: mmefcer Mißerfolg im Experiment rührt 
davon her, deJD mf ^Ufße Eiüi6lkm»% «icht geachiet ist 

1, A^n b^mz9 warwee W9§s^^ U—4B'' C 



*) l9 ^pu^Tpr Zi^lt 9|^$i Sfi}iviffit>ur^*) uwl v.. HtrfT^ Ifir diese SchneU- 
desinfel^tion ein^etretei). Schuipburg eippO^blt diM ßeifenwaschung wegzulassen 
and Alkohol von ca. 50 X mit Wattebäuschchen einzureiben. Die Keimver- 
aii^eniBg tetrug um 99 X. Bei der Versuchsanordnung Ist die langdauernde Auf- 
▼•ifteog d^r H4iid ia iiisKlem Wasser «aiterlassen. Aucfc nSchte ich nicht, wie 
SchyQfturg e$ ^f^n )>^ ^j 4ifiP^r Vi^rsii^bsait dam mock an der Hand befind- 
licben 4)^ohp} ja^^ EpjtwJPk)u^({9ft«RW4»ng 4j[>sprecben. 

Mit Recht fragt proße^: ^pWarvin S^liupiburg nach diesen so ausgezeichnet 
wirksamen Prozeduren noch die Anwendung eiiies Antiseptikums vorschlägt, ob- 
voU er diese selbst Mr fiberflüssig erklärt, ist nicht einzusehen.* 

h> in TH ist »9 daa Iu5«hst OMrk^irdfge Erseheinuag, daß die meisten 
^^ri^a tti^lt ßynjlk^liigpf ^tff ^iia anülehfge Alkekoldesjafekdon noch das 
Sobliinat fol^eii )aji§p;), p\n J^im^l, da^ a)s Häad^esinfiziens weit unter dem Al- 
kohol rangiert und außerdem viele N^cht^ile bl^t. 

Aach die neue von v. Herff eippfoh)ene Alkohol-Azeton-Desinfektion, ohne 
▼Arhtsige Waschung, hake ich ffir eine Schnelldesfnfektion. Ich bin gerade mit 
'^ ^fürwg b^PMMgt* 

i^it I^pflit ^mp9el))t ßphuffbu^g %piM Methode ffir Kriegswecke und EilfUle. 
Auch V. H^rff bctoi^f cl^i) Vpr^fil «lef Sclinelligkelt. 

1) Archiv für Klin. Chirpfjjie, Bd. 79, Heft 1. — Deutsche med. Wochenschr. 
i807, Nr. 41, S. 1712. — Deutsche med. Wochenschr. 1908, Nr. 8, S. 330. 

2) Oerl, Korresp. f. Schweiser Arzte 1908, S. 50. — Hegars Beitr. Bd. 12, S.493. 
^) brillier iUiq- Wapheoschr. IflOT, Nr. 28, S. 889. — Munchener med. Wochen- 

«lir. 1897, Nr. W- 

ZI* 



Digitized by 



Google 



364 F. Ahlfeld, [52 

2. Ehe man zu bürsten beginnt, schäume man die Hände tfichtig 
mit Seife ein, reibe die Handflächen beider Hände gegeneinander, 
auch die Finger der einen Hand zwischen die der anderen, krfimme 
die Finger der einen Hand krallenartig in die der anderen, damit 
auch die Fingerkuppen und der Unternagelraum beim Waschen mit 
Seife genügend getroffen werde und spüle die Seife zu wiederholten 
Malen im Wasser ab, um diese Prozedur mit Benutzung frischen 
Wassers zu wiederholen. 

3. Folgt Nagelkürzung und Reinigung des Unternagelraums und 
des Nagelbetts. — Entgegen der von Haegler vertretenen und von 
Engels akzeptierten Ansicht, der Nagel solle 3 mm lang bleiben, 
plädiere ich für eine weitgehende Kürzung, so daß man mit Bürste 
und Flanell den Unternagelraum direkt treffen kann. 

4. Nochmalige kurze Waschung mit Seife, Abspülen. 

5. Abreiben der Hand und der einzelnen Finger mit einem trocke- 
nen Handtuche. 

6. Nun folgtder Hauptakt der präliminaren Reinigung: das Bürsten 
mit einer nicht zu kleinen kräftigen Wurzelbürste. 

Die saubere Bürste wird in warmem Wasser ein wenig erweicht 
— sie nimmt dann besser die Seife an — und nachdem man sie 
mehrere Male über die Seifenfläche weggeführt hat, bürstet man die 
Hand, genau achtgebend, daß auch jeder Teil derselben, jedes Fingers, 
an Zeit und Intensität bei der Bürstung reichlich bedacht werde. Die 
schwer zu reinigende faltenreiche Haut des Handrückens muß man 
durch Faustbildung straffen und auch jeden einzelnen Finger beim 
Bürsten bald einschlagen, bald strecken. Man denlte dabei besonders 
auch an den Daumen, den man für gewohnlich nicht so stark zu 
beugen pflegt. Ebenso muß man sorgfaltig darauf achten, daß die 
Bürste den Unternagelraum gehörig mit berücksichtigt. 

Diese Prozeduren (1—6) können bei Zeitüberfluß auf 10 Minuten 
und darüber ausgedehnt werden, unter wiederholtem Erneuern des 
warmen Wassers. Jedenfalls sollen sie nicht unter 5 Minuten dauern. 

7. Abspülen der Seife und Abreiben der Hand und jedes einzelnen 
Fingers mit einem trockenen Handtuche. 

8. Zur nun folgenden Alkoholdesinfektion benutze man ein größeres 
Gefäß und eine reichliche Menge 80— 00% igen Alkohols. Die Bürste 
muß vorher in Alkohol gelegen haben. Wir fuhren sie in der Praxis . 
in einem kleinen Glaszylinder mit, der oben durch einen Kork ver- 
schlossen ist. Bei der Bürstung muß die Bürste tüchtig und oft in 
Alkohol getaucht werden und man muß ebenso, wie bei der Heiß- 
Wasserwaschung, genau jeden einzelnen Teil der Hand und jedes 
Fingers vornehmen, die Hand also bald strecken^ bald beugen, zur 



Digitized by 



Google 



53] Der praktische Arzt und die Händegefahr. 365 

Faust ballen und die Nagelgegend besonders berücksichtigen. Zeit- 
dauer mindestens 3 Minuten. 

9. Nach der Bürstung folgt die Abreibung mit Flanell. Der sterile 
Flaoellappen, 30 cm im Quadrat, wird in Alkohol getaucht, über die 
zu desinfizierende Hand gestülpt und nun besonders die einzelne 
Fingerkuppe durch stopfende und drehende Bewegungen mit dem 
Alkohol in Berührung gebracht, die beste Methode, um bei kurz ge- 
schnittenem Nagel den Alkohol unter die Nagelkuppe und in das 
Nagelbett hineinzubringen. Zeitdauer 2 — 3 Minuten. 

Damit ist die Desinfektion beendet. Soll aber eine experimentelle 
Probe stattfinden, so muß der Alkohol aus der Haut mittels sterilen 
Wassers ausgelaugt werden. Wir haben dann so verfahren: 

10. Die desinfizierte Hand wird unmittelbar aus dem Alkohol in 
eine sterile Waschschüssel, die mit 1^/2—21 sterilem, 45° C. warmem 
Wasser gefüllt ist, gebracht. Die Schüssel stand schon vorher bereit 
und ist mit einem sterilem Leintuch vollständig bedeckt. Das Tuch 
wird an einer Stelle etwas gelüftet und die Hand schlüpft aus dem 
Alkohol unmittelbar in die Heißwasserschüssel und bleibt, samt dem 
Vorderarm, dauernd vom sterilen Tuche bedeckt. 

Alle 5 Minuten wird eine zweite gleiche Schüssel daneben gestellt 
und die Hand schlüpft wiederum unter dem Leinentuche in diese 
Schussel. Wir haben meist drei Schüsseln benutzt, also 15 — 20 Mi- 
outen Zeit • auf die Aufweichung und Auslaugung der Hand verwendet. 

Wird von den 9 Manipulationen nur eine nicht mit der nötigen 
Aufmerksamkeit gemacht oder gar unterlassen, so ist damit vielleicht 
ein Grund gegeben, daß, falls eine bakterielle Untersuchung vorge- 
nommen wird, das Endresultat nicht nach Wunsch ausfallt. 



Digitized by 



Google 



Verzeichnis meiner und meiner Schüler Arbeiten 
über Händedesinfektion. 

1805. 

1. Ahlfeld, Die Pflege der Hftnde und ihre Vorbereitung zur geburtshilflichen 

Untersuchung. Allgem. Deutsche Hebammen-Zeitung Nr. 7. 

2. — , Welche Faktoren sind bei der Desinfektion der Hand xu berücksichtigen? 

Monatsschrift für Geburtsh. u. Gynäkol. Bd. 1, S. 262. 

3. — y Die Desinfektion des Fingers und der Hand vor geburtshilflichen Unter- 

suchungen und Eingriffen. Deutsche med. Wochenschr. Nr. 51. 

1886. 

4. Ahlfeld und Vahle, Die Wirkung des Alkohols bei der geburtsbUflicbcQ 

Desinfektion. Deutsche med. Wocbenschr. Nr. 6. 
5. , Die Bedeutung des Chinosols als Antiseptikum. Zentralblatt ffir Gynä- 
kologie Nr. 9. 

6. Ahlfeld, Einige Bemerkungen zu der Arbeit des Herrn LeedhamoGreen: Ver- 

suche über Spiritusdesinfektion der HInde. Deutsche med. Wocbensebrilt 
Nr. 23. 

7. Stoltenberg-Lerche, Zur Desinfektion der HSnde. Inaug. Dissert. Marburg. 

1887. 

8. Ahlfeld, Die Heiflwasser- Alkoholdesinfektion und ihre Einfuhrung io die tU' 

gemeine Praxis. Deutsche med. Wochenschrift Nr. 8. 

1888. 
8. Ahlfeld, Ober Desinfektion der Hände, speziell in der Hebammenpraxis. 
Zeitschrift für Medizinalbeamte Nr. 17 u. 18. 

10. — , Thesen und Diskussion auf der XV. Hauptversammlung des Preußischen 

Medizinalbeamten-Vereins, Berlin, 20. September. 

11. — , Bemerkungen zu dem Aufsatze des Herrn Dr. Tjaden über Desinfektion 

der Hebammenhände. Zeitschrift für Medizinalbeamte Nr. 23. 

1888. 

12. Winckler, Beitrag zur Frage der Alkoholdesinfektion. Inaugural-Disserution 

Marburg. 

13. Ahlfeld, Der Alkohol als Desinflziens, ein Beitrag zur Lehre von der Haut- 

und Händedesinfektion. Monatsschrift für Geburtsh. u. Gynäk. Bd. 10, S. 117. 

14. ~, Ein Nachwort zur Puerperalfieberdebatte des letzten Gynäkologenkongresses. 

Zentralbl. für Gynäk. Nr. 26. 

1800. 

15. Ahlfeld, Einige Bemerkungen zu den Tübinger Händedesinfektions versuchen. 

Zentralbl. für Gynäk. Nr. 37. 



Digitized by 



Google 



55] Literatur. 387 

16. Ahlfeld, Scheindesinfektion. Ein offenes ^ort auf Herrn Privatdozenten Dr. 

Krönigs »Bemerkungen''. Zentralbl. für Gynäk. Nr. 45. 

17. — , Der Seifenspiritus als HSndedesinfiziens. Eine Antwort auf die Berichtigung 

der Professoren Paul und Sarwey. Zentralbl. für Gynäk. Nr. 42. 
IS. — , Prüfung des Lysoforms als Händedesinfiziens. Zentralbl. für Gynak. Nr. 51. 

1901. 

19. Ahlfeld, Demonstration meiner Händedesinfektionsmethode, mit kulturellen 

Resultaten. Verhandl. der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie. Gießen. 

20. — , Die Desinfektion der Hand des Geburtshelfers und Chirurgen. Sammlung 

Klin. Vorträge Nr. 310/311. 

1902. 

21. Ahlfeld, Die Zuverlässigkeit der Heißwasser -Alkohol -Händedesinfektion. 

Monatsschr. für Geb. und Gyn. Bd. 16, S. 843. 

22. Rieländer, Der mikroskopische Nachweis vom Eindringen des Alkohols in 

die Haut bei der Heißwasser-Alkohol-Desinfektion. Mit einem kurzen Vor- 
wort von F. Ahlfeld. Zeitschrift für Geb. und Gyn. Bd. 47, Heft 1. 

23. Fett, Ein weiterer Beitrag zum mikroskopischen Nachweis vom Eindringen 

des Alkohols in die Haut bei der Heißwasser-Alkoholdesinfektion. Zeitschr. 
für Geb. u. Gyn. Bd. 47, Heft 3. 

24. Ahlfeld, Ergänzungsblatt 3 und 8 zum Preußischen Hebammen -Lehtbuch. 

Lysol, Seifenkresol, Kresolseife. Zentralbl. für Gynäk. Nr. 32. 

1904. 

25. Ahlfeld, Lassen sich Infektionen mit tödlichem Ausgange in Entbindungs- 

anstalten, die dem Lehrzweck dienen, verhüten? Zentralbl. für Gynäk. Nr. 33. 

26. — , Plazentalösung und Gummihandschuhe. Zugleich eine kurze Darstellung 

des jetzigen Standes der Lehre von der Händedesinfektion. Deutsche med. 
Vochenschrift Nr. 50. 

27. —y Manuelle Plazentalösung ohne Gummihandschuhe. ZentralbL für Gynäk. 

Nr. 11. 

28. — , Seifenkresol contra Lysol. Deutsche med. Wochenschr. Nr. 51. 

1905. 

29. Ahlfeld, Die Rehabilitierung der Hand als geburtshilfliches und chirurgisches 

Werkzeug. Deutsche med. Vochenschr, Nr.. 49. 

30. —, Die Sublimatgefahr. Allgem. Deutsche Hebammen-Zeitung Nr. 5. 

1906. 

31. Ahlfeld, Weitere Beweise für die dauernde Tiefenwirkung der Heißwasser- 

Alkohol-Händedesinfektion. Deutsche med. Woch. Nr. 42. 

32. — , Kommentar zu dem Aufsatze Zweifels in Nr. 1 des Zentralblatts 1906. 

Zentralbl. für Gynäk. Nr. 3. 

1908. 

33. Ahlfeld, Lysol und Kresolseife. Münchener med. Woch. Nr. 11. 



Digitized by 



Google 



Digitized by 



Google 



SammlkäiuVorträge, N.F.Nr.492/493. (Gynäkologie Nr, 179/180.) 



Taf.L 







Flg.1 




Fig.2 



Verlag von Johann Ambrosius Barth in Leipzig. 



Digitized by 



Google 



Samml. klin, VorträgBy N. F. Nr, 492/493. (Gynäkologie Nr. 1 79/180.) 



Taf.IV. 




Flg. 7 




Flg. 8 



Verlag von Jobann Ambrosius Bartb in Leipzig 

uigiTizea oy l^jOOQlC 



SammL kUn. Vorträge, N. F. Nr. 492/493. {Gynäkologie Nr. 1 79/180,) 



Taf.V. 




FIg.9 




Fig. 10 



Verlag von Johann Ambrosius Barth in Leipzig. 



Digitized by 



Google 



SammL klin. Vorträge, N. F. Nr. 492/493. {Gynäkologie Nr. 1 79/180.) Taf. VII 1. 




Flg. 15 




Flg. 16 



Verlag von Jobann Ambrosius Bartb in Leipzig. 

uigitizea Dy VjOOQIC 



494/95. 

(Chirurgie Nr. 145/46.) 

Übet den heutigen Stand der Erkennung und 
Behandlung der Appendizitis. IL 

Erörtert an 550 von Geheimrat Garre behandehen Fällen. 

Von 

Dr. Ad. Ebner, 

Königsberg- Pr. 
Schluß von Nr. 489/90/91. 



Wenden wir uns nun der Betrachtung der Fälle zu, die von 1804 
bis 1907 unter Herrn Geheimrat Garr& an der Rostocker, Königs- 
berger und Breslauer chirurgischen Klinik zur Behandlung gelangt 
sind, so haben wir es im ganzen mit 550 Fällen zu tun, von denen 
513 operativ und 37 konservativ behandelt worden sind. Die Bres- 
lauer 177 Fälle verdanke ich einer Zusammenstellung von Herrn 
Dr. Capelle, die nachträglich organisch in meine Arbeit von mir ein- 
gefügt ist 

Die operativ behandelten Fälle habe ich nach dem Stadium, in 
welchem die Operation stattgefunden hat, in vier Kategorien eingeteilt. 
Es werden unterschieden Fälle, die operiert sind: 

a) im chronischen Stadium ^ Sicherheitsoperation, die im unge- 
fährlichsten Stadium der Erkrankung vorgenommen wird und gleich- 
zeitig dem Patienten die größte Sicherheit auf glatte und definitive 
Heilung bietet. 

b) im Stadium der zirkumskripten Periappendizitis bzw. der um- 
schriebenen AbszeObildung = Spätoperation im Gegensatz zu der Fruh- 
operation in den ersten 48 Stunden. 

c) im Stadium der diffusen Periappendizitis bzw. ausgebreiteten 
Peritonitis appendicularis » Notoperation, die im Stadium der äußer- 
sten Not erfolgt aus der Notwendigkeit heraus, dem Patienten noch 

KUn.Vortrigc, N. F. Nr.494/95. (Chirurgie Nr. 145/46.) Juli 1908. 34 



Digitized by 



Google 



458 Ad. Ebner, [2 

die letzten Chancen bei der vorhandenen Allgemelninfektion des Peri- 
toneums zu bieten. 

d) Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Beginn des Schmerzan- 
falls = (absolute) Frühoperation. 

Ausnahmsweise iLann man bereits innerhalb 48 Stunden seit Be- 
ginn des Anfalls vor einer mehr oder weniger diffusen Perlappendi- 
zltls stehen. Dann wurde die Notoperation mit der absoluten Fruh- 
operatlon zu Identifizieren sein. 

Die Frage der Operation im Intermediären Stadium wird im Zu- 
sammenhang mit den Spätoperationen näher erörtert werden, d& diese 
Fälle nur ausnahmsweise bei dringender Indikation zur Operation 
gelangten und sonst In der Regel erst nach dem 10. Tage operativ an- 
gegangen wurden. 

Nachfolgende kleine Tabelle gibt eine gedrängte Übersicht über 
die Frequenz und die Mortalität der verschiedenen Kategorien in 
den einzelnen Jahrgängen. Die Zahl der gestorbenen Fälle Ist darin 
in Klammern beigefügt. 

Sicherheitsop. Spätop. Notop. Frühop. Nicht op. Summa 



1894/95 


— 


3 


— 


— 


— 


3 


1895/96 


— 


2(1) 


2(2) 


— 


2 


6 


1896/97 


2 


10 


— 


— 


3 


15 


1897/98 


6 


5 


— 


— 


4 


15 


1898/99 


5 


9 


1(1) 


— 


2 


17 


1899/00 


9 


9 


3(1) 


— 


1 


22 


1900/01 


14 


3(1) 





— 


2 


19 


1901/02 


22 


9 


3(2) 


— 


3 


37 


1902/03 


29 


10(2) 


3(3) 


— 


1 


43 


1903/04 


43 


9(1) 


2(2) 


1 


1 


56 


1904/05 


53 


12(1) 


2(2) 


3 


4 


74 


1905/06 


49(1) 


2ö(3) 


3 


7 


2 


67 


1906/07 


114(1) 


8(6) 


16 


12(1) 


176 



Summa 346(2) 113(9) 27(19) 27 37(1) 550(31) 

Man ersieht aus obiger Tabelle ein gleichmäßiges Ansteigen so- 
wohl der Fälle in ihrer Gesamtheit, als auch der chronischen Fälle 
von Jahr zu Jahr. Es ist dieses wohl als die Folge zu betrachten 
der nicht nur bei den Ärzten , sondern auch im Publikum immer 
weiter verbreiteten Kenntnis von dem schnellen und sicheren Erfolg 
einer Operation namentlich im chronischen Stadium, gegenüber der 
unsicheren Prognose bezüglich späterer Anfälle bei konservativer Be- 
handlung. 



Digitized by 



Google 



3] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 45g 

Auffallend ist es^ daß trotzdem die Spät- und Notoperationen sich 
der Zahl nach auf einem ziemlich gleichbleibenden Niveau bewegen. 
Dieses konnte vielleicht die Folge der immer zahlreicheren Eingriffe 
im chronischen Stadium sein, die bereits nach dem ersten Anfall 
vielfach vorgenommen werden , so daß es naturgemäß immer seltner 
zur Entstehung der schwereren Krankheitsbilder kommt, welche die 
Spat- und die Notoperation erforderlich machen« 

Hingegen bewegt sich die Zahl der Frfihoperationen, welche erst 
mit dem Jahr 1903/04 einsetzt, in schnell aufsteigender Linie und 
wird voraussichtlich mit der immer größeren Tendenz zum möglichst 
frfihzeitigen Eingriff auch ferner noch ansteigen. 

Bezüglich der Mortalität ergibt naturgemäß die Sicherheits- 
operation das beste Ergebnis mit 2 Todesfällen an Peritonitis auf 
346 Operationen. Das entspricht einem Prozentsatz von 0,58 Todes- 
fallen, der mit den Ergebnissen anderer Statistiken ziemlich über- 
einstimmt. 

So hat Kümmel auf 695 Sicherheitsoperationen 4 Todesfälle = 
0,57% zu verzeichnen. Die Todesursachen waren einmal Peritonitis, 
zweimal Lungenembolie und einmal Pneumonie. 

Haber er berichtet aus der v. Eiselsbergschen Klinik von 199Sicher- 
Iieitsoperationen ohne Todesfall, ebenso hat Mikulicz in 5 Jahren 
104 Sicherheitsoperationen ohne Todesfall zu verzeichnen gehabt. 
Roux hat von 702 Sicherheitsoperationen einen Fall an Ileus und 
einen anderen Patienten an Embolie verloren = 0,28% Mortalität. 

Dagegen hat Sprengel auf eine erheblich höhere Zahl von Sicher- 
heitsoperationen 0,86 Todesfälle zu konstatieren. 

Hierzu ist zu bemerken, daß kleinere Statistiken wie die von 
Haberer und Mikulicz leichter günstige Resultate liefern können, 
als die größeren, bei denen gewisse Komplikationen leichter das 
Gesamtresultat trüben werden. Man wird eben nie an einem größeren 
Material aus verschiedenen Altersklassen gewisse postoperative Kom- 
plikationen wie Embolien, Bronchopneumonien usw. ganz ausschalten 
können. Diese Komplikationen dürften auch für die Zukunft die 
Mortalität der Sicherheitsoperation nicht viel unter 1% herunter- 
sinken lassen. 

Wesentlich höher gestaltet sich nach unserer Tabelle die Mortalität 
der Spätoperation im Stadium der umschriebenen Periappendizitis. 
Es kommen hier auf 1 13 Operationen bereits Todesfälle = 7,9% 
Monalität. 

Ein fast gleichartiges Verhältnis konnte Haberer konstatieren, der 
auf 51 Fälle von Spaltung periappendizitischer Abszesse 3 Todesfälle 
=5 5,9% zu verzeichnen hatte. 

34* 



Digitized by 



Google 



46Ö Ad. Ebner, [4 

Auch Silbermark (Mosettig) berechnet bei den einfachen Formen 
der Periappendizitis die Mortalität ebenfalls auf 6%. 

Sprengel hat 5—10% Mortalität gefunden, wobei er allerdings 
unterscheidet zwischen Früh- und Spätoperation der umgrenzten Peri- 
appendizitis. 

Dann eh 1 hat in der Berliner chirurgischen Klinik auf 44 peri- 
appendizi tische Abszesse 5 Todesfälle gefunden » 11)6%, welche Zahl 
noch die Kümmeische Mortalitätsziffer etwas übersteigt. 

Nach diesen wenigen Vergleichszahlen dürfte die Durchschnitts- 
ziffer der Mortalität bei operativer Behandlung der umschriebenen 
bzw. abgekapselten Entzündung zwischen 5—10% schwanken. Dabei 
ist zu berücksichtigen, daß das Material der einzelnen Statistiken er- 
hebliche Verschiedenheiten aufweisen muD. Der Begriff der um- 
schriebenen Periappendizitis liegt zwischen ziemlich weiten Grenzen, 
je nachdem die Umgrenzung der Entzündung früh oder spät erfolgt 
ist, und je nachdem ein kleinerer oder größerer Teil des Peritoneums 
davon ergriffen ist. Es kann sich demnach dabei um Fälle von ganz 
verschiedener Schwere handeln. 

Ferner kann der Zeitpunkt der Operation ein ganz verschiedener 
sein, je nachdem der Eingriff kurz nach Vorübergehen des interme- 
diären, des Zwischenstadiums, also nach dem 7.— 8. Krankheitstage, 
oder erst bei dem deutlichen Nachweis einer vorhandenen AbszeO- 
bildung erfolgt. Dementsprechend sind auch die Unterschiede in den 
Ergebnissen der einzelnen Zusammenstellungen zu erklären. 

Die höchste Mortalitätsziffer finden wir naturgemäß bei der Not- 
operation im Stadium der allgemeinen Periappendizitis bzw. Peri- 
tonitis appendicularis diffusa. Es kommen daselbst nämlich auf 
27 Operationen 19 Todesfälle = 70,4% mit tödlichem Ausgang. 
Sämtliche geheilten Fälle außer 2 sind in den ersten 48 Stunden 
nach dem mutmaßlichen Zeitpunkt der Perforation bzw. der akuten 
Verschlechterung des Leidens, alle übrigen Fälle sind später zur 
Operation gelangt. Um gleichwertige Ergebnisse zu erzielen, müßte 
man für die Notoperation eigentlich nur die Fälle heranziehen, die 
später als 48 Stunden nach erfolgter Perforation operiert sind, da 
dieser Zeitpunkt bekanntlich die Grenze bildet zwischen günstiger 
und ungünstiger Prognose für den weiteren Verlauf der betreffenden 
Fälle. Nur darf man dabei nicht die Fälle vor 48 Stunden schlecht- 
weg als Frühoperationen bezeichnen, sondern es empfiehlt sich, diese 
Fälle unter dem Namen der relativen Frühoperation gehen zu lassen, 
die ja viel später nach Beginn des Schmerzanfalles erst auf die rela- 
tive Indikation der Perforation hin unternommen wird im Gegensatz 
zu der absoluten Frühoperation, die allein auf die absolute Indi- 



Digitized by 



Google 



S\ Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 461 

katlon des Schmerzanfalles hin in jedem Falle Innerhalb der ersten 
48 Stunden unternommen wird. Es liegt auf der Hand, daß mit dem 
Hinzunehmen der relativen Frfihoperation das Gesamtresultat der 
Spätoperation ein verschiedenes sein wird je nach der Zahl der 
Fälle, die in den ersten 48 Stunden nach Eintritt der Perforation 
operiert sind« 

Dementsprechend erhöht sich in unserer Tabelle nach dem Aus- 
scheiden der relativen Frflhoperationen die Mortalität von 70,4% für 
alle Fälle bis auf 85%, während auf die (relative) Frflhoperation der 
diffusen Periappendizitis bei unserer kleinen Statistik dann das Er- 
gebnis von 14,3% Mortalität entfällt. 

Haberer berichtet bei 33 Fällen von diffuser Periappendizitis von 
25 TodesfiUlen. Das ergibt 76% Mortalität Sprengel findet 1901 
die Mortalität der freien Periappendizitis bei Frfihoperation mit 44%, 
bei Spätoperation mit 70%. Im Jahre 1005 hat dann derselbe Autor 
auf 76 relative Frflhoperationen nur noch 4 Todesfälle « 4%, womit 
er das Ergebnis unserer Aufstellung erheblich übertrifft, während auf 
160 Spätoperationen nur 40 Todesfalle »25% Mortalität entfallen. 
Letzteres Ergebnis namentlich muß als ein überaus gfinstiges bezeichnet 
werden und ist wohl mit auf die frühere Operationszeit und die fort- 
geschrittene Technik des Operateurs zurückzuführen* 

Etwas schlechter, aber immer noch relativ günstig ist das Ergebnis 
bei Silbermark, der auf die Frühoperation 10% und auf die Spät- 
operation der freien Periappendizitis 45,9% Mortalität findet. 

Wesentlich höher ist bereits die Mortalität bei Trendelenburg, 
der auf 86 Fälle freier Periappendizitis mit 55 Todesfällen auf 64% 
Mortalität kommt Und zwar heilten bei der Operation am ersten 
Tage 86,6%, am zweiten Tage noch 48%, später dann 0% der ge- 
samten Fälle. Damit übertrifft Trendelenburg noch das ungünstige 
Ergebnis unserer Statistik der Notoperation nach 48 Stunden. 

Dannehl an der Berliner Chirurg. Klinik unterscheidet bei seiner 
Aufteilung zwischen Appendicitis perforativa, gangraenosa, akut pro- 
gredienter und allgemeiner Periappendizitis. Fassen wir diese 4 
Gruppen unter dem Titel der Periappendicitis destructiva zusammen, 
so ergeben dieselben auf 57 Operationen 42 Todesfillle = 74,4 % Mor- 
talität 

v. Mikulicz hatte 1003 auf 24 Fälle von freier Entzündung nur 
4 Heilungen = 83% Mortalität. 

Mit am höchsten kommt Kümmel in seiner Aufstellung, der auf 
82 Operationen 73 Todesfälle = 89% Mortalität konstatieren konnte. 

Es schwanken demnach die Mortalitätsangaben der Notoperation 
bei den einzelnen Zusammenstellungen zwischen 25—93%, je nach 



Digitized by 



Google 



462 Ad. Ebner, [6 

der Zahl der früher oder später operierten Fälle, welche darin ver- 
treten ist, und nach der Auffassung des weiten Begriffes der allge- 
meinen Peritonitis seitens der Autoren. Ein einheitlicheres Ergebnis 
wird sich aus eben diesem Grunde gerade bei der Notoperation wohl 
kaum jemals erzielen lassen. 

Kommen wir schließlich zu der Mortalität der absoluten Früh- 
operation in den ersten 48 Stunden nach dem Beginn des akuten 
Schmerzanfalles überhaupt, so finden wir dieselbe in unserer kleinen 
Zusammenstellung von 27 Fällen mit dem befriedigenden Ergebnis 
von 0% vertreten. Den gleichen günstigen Prozentsatz finden wir 
auch von Nordmann, C. Dowd, Dannehl, Karewski und anderen 
Autoren angegeben^ während Mahar 2,4% und Israel 2% Mortalität 
gefunden hat. Das günstige Ergebnis unserer Zusammenstellung wird 
auf 2,9% Mortalität herabgesetzt, wenn wir die 7 Notoperationen 
innerhalb 48 Stunden nach der Perforation noch hinzunehmen, die 
ja in die Kategorie der absoluten Frühoperationen nicht eigentlich zu 
rechnen sind, da sie zu einem anderen Zeitpunkt und aus anderer 
Indikation heraus unternommen sind. 

Die Differenz der Ergebnisse bei den verschiedenen Autoren er- 
klärt sich hier wohl zum Teil aus der zeitlichen Verschiedenheit des 
Beginns der Erkrankung mit dem Manifestwerden der ersten Sym- 
ptome derselben. Der letztere Zeitpunkt kann naturgemäß für die 
klinische Zeitberechnung des Operateurs der einzig maßgebende sein. 
Da aber der Krankheitsprozeß oft schon eine Zeitlang vorher be- 
standen haben kann, so kann der tatsächliche Zeitraum vom Beginn 
der Erkrankung bis zu der angeblichen Frühoperation oft auch ein 
erheblich längerer sein als 48 Stunden. Daraus erklären sich dann 
einmal die auffallend weit vorgeschrittenen pathologischen Verände- 
rungen, die bisweilen so früh zu konstatieren sind, und andererseits 
eben die Mortalitätsdifferenzen, die einzelne Statistiken aufzuweisen 
haben und auch ferner aufzuweisen haben werden. 

Die Besprechung der Mortalität im Zwischenstadium, das be- 
kanntlich vom 3. — 8. Krankheitstage in der Regel gerechnet wird, 
behalte ich mir für die nähere Erörterung der Spätoperationen vor. 

Wenden wir uns zunächst der näheren Besprechung der Sicher- 
heitsoperationen im chronischen Stadium zu, so können wir die- 
selbe ziemlich summarisch gestalten, da die einzelnen Fälle mit we- 
nigen Ausnahmen nichts Abweichendes von dem typischen Krankheits- 
verlaufe bieten. 

Bezüglich des Geschlechts der Patienten finden wir dem Ergebnis 
anderer Aufstellungen entsprechend vorwiegend das männliche Ge- 
schlecht betroffen. Es entfallen von 346 Fällen 220 Erkrankungsfalle 



Digitized by 



Google 



7] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 463 

auf das männliche, 126 Fälle auf das weibliche Geschlecht. Das ent- 
spricht analog den anderen Statistiken einem ganz erheblichen Unter- 
schied der beiden Geschlechter, nämlich 63,6% männlichen und 36^4% 
weiblichen Patienten, 

Dannehl hat in seiner Aufstellung einen erheblich höheren Unter- 
schied, nämlich 135 Männer und 52 Frauen gefunden. Diese Zahl 
entspricht einem Verhältnis von 72,2%: 27,8%. Fast genau dasselbe 
Prozentualverhältnis hat Hoffmann in seiner Sammelstatistik von 
2131 Fällen mit 1544 Männern und 587 Frauen berechnet. Er erhielt 
üämlich danach ein Verhältnis von 72,4%: 27,6%. 

Auch Sprengel hat in seinen zahlreichen gesammelten Aufstel- 
lungen der verschiedensten Autoren bis auf wenige Ausnahmen eine 
fiberwiegende Beteiligung des männlichen Geschlechts an der Appen- 
dixerkrankung feststellen können. Die Gründe fGr diese Erscheinung 
haben wir bereits bei der Ätiologie der Erkrankung des näheren be- 
sprochen« 

Dem Alter nach verteilen sich die Patienten auf die einzelnen 
Dezennien folgendermaßen: Von 1—10 Jahren: 16 Fälle, von 11 — ^20: 
98, von 21—30: 124, von 31—40: 68, von 41—50: 27, von 51—60: 
10 und von 61 — 70 Jahren 3 Fälle. Es ergibt sich hieraus ein er- 
hebliches Ansteigen der Erkrankung vom 10. bis 30. Jahre. Danach 
erfolgt ein ziemlich steiler Abfall der Frequenz bis auf nur 3 Fälle 
Im letzten Dezennium. 

Die Zahl der vorausgegangenen Anfälle bewegt sich zwischen 
1—17 Anfällen von wechselnder Schwere und zwar war vorausge- 
gangen 1 Anfall in 86 Fällen, 2 in 93, 3 in 76, 4 in 38, 5 in 26, 
6 in 14, 7 in 4, 8 in 4, 9 in 1, 11 in 3 und 17 AnFälle in 1 Falle. Da- 
nach entfällt auf die Mehrzahl der Operationen, nämlich 255, eine 
Zahl von 1—3 vorausgegangenen Anfällen. Die darüber hinaus- 
gehende Zahl der Anfälle verteilt sich auf nur 91 Fälle. Man ersieht 
daraus, daO die Mehrzahl der chronischen Fälle verhältnismäßig früh 
zur Operation gekommen ist. 

DerZeitpunkt der Operation liegt innerhalb der ersten9Wochen 
nach dem letzten Anfall in 208 Fällen. 129 Fälle verteilen sich auf 
die 10.— 50. Woche nach dem letzten Anfall, während 9 Fälle nach 
1 Jahr und noch später zur Operation gelangten I 

Die Behandlungsdauer der chronischen Fälle beträgt 8 bis 
20 Tage in 197 Fällen, 21—30 Tage in 106 Fällen, 31—40 Tage 
in 22 Fällen, 41—50 Tage in 12 und 51—60 Tage in 9 Fällen. 
Demnach liegt für die meisten Fälle, nämlich 303 Patienten, die 
Behandlungsdauer zwischen 2 — 4 Wochen. Daß bei den übrigen 
43 Fällen ein so langer Zeitraum von 31—60 Tagen zur Heilung 



Digitized by 



Google 



464 Ad. Ebner, [8 

erforderlich war, erklärt sich daraus, daß die Behaodlungsdauer 
vom Zeitpunkt der Aufnahme ab gerechnet wird, und daO bei einer 
Anzahl von Fällen erst eine gewisse Zeit zum Abklingen des letzten 
Anfalles in der Klinik notwendig war, bevor zur Operation ge- 
schritten werden konnte. Dazu kommen noch diejenigen Fälle, deren 
Heilung sich durch postoperative Komplikationen nachträglich ver- 
zögerte. 

Der Processus vermiformis ist in sämtlichen 346 chronischen 
Fällen entfernt worden. 

Von anamnestischen Angaben findet man die fibliche Trias der 
Appendizitis fast in allen Fällen vorausgegangen: Schmerz und Dnick- 
empfindlichkeit in der Regio ileocoecalis, mehr minder hohes Fieber 
und Obstipation. Seltner Übelkeit und Erbrechen und noch seltner 
Durchfälle und Urinbeschwerden. 

Blasenbeschwerden werden im ganzen in 17 Fällen angegeben. 
Sie sind bedingt durch meist ältere Adhäsionen an der Blase als Re- 
siduen des Obergreifens einer früheren Entzündung auf den mit einem 
Peritonealüberzug bedeckten Teil der Blase. Der Prozentsatz von 
5,0% dafür auf 346 Fälle dürfte als auffallend gering zu bezeichnen 
sein. 

Vorausgegangene Durchfälle sind bei 20 Patienten vermerkt 
= 5,8%. Einmal war der betreffende Fall gleichzeitig mit Blasen- 
beschwerden verbunden. In 2 Fällen (59 und 194) war früher ein 
Durchbruch in den Darm erfolgt, der sich durch Eiterabgänge im 
Stuhl äußerlich manifestierte. 

Schmerzen in das rechte Bein ausstrahlend werden im Fall 
108 und 96 angegeben. Im letzten Fall wurde auch gleichzeitig über 
Schmerzen geklagt, die in die rechte Schulter ausstrahlten ähnlich 
einem Anfall von Gallenkolik. 

Eine Venen thrombose rechts gelegentlich eines früheren An- 
falls hatte Fall 7 vor 4 Jahren durchgemacht. Seit 2^/2 Jahren be- 
stand in dem Fall noch eine Eierstockentzündung links. Derselbe 
Fall bekam dann während des Heilungsverlaufes nach der Appendek- 
tomie eine Thrombophlebitis der Vena femoralis links, die die Be- 
handlungsdauer auf 26 Tage verlängerte. Das Nähere über diese 
Komplikation wird später besprochen werden. Die gleiche Kompli- 
kation war in 3 Breslauer Fällen vorausgegangen, so daß sie mit 
4 Fällen auf einen Prozentsatz von 1,1 % kommen. 

Gallenkoliken ohne Ikterus sollen in einem Breslauer Fall so- 
wie in meinem Fall 46 seit 8 Jahren bestanden haben. In letzterem 
ist nur ein appendizitischer Anfall 8 Wochen vor der Aufnahme mit 
hohem Fieber angegeben. Eine Revision der Gallenblase auf Steine 



Digitized by 



Google 



9] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 465 

ist intra operationem nicht erfolgt Die Gallenkoliken ohne Ikterus 
dfirften vielleicht eher früheren katarrhalischen Appendikularkoliken 
entsprochen haben, da der Processus in diesem Falle relativ hoch 
verlagert gefunden wurde. Der Prozentsatz beträgt mithin 0,6%. 

Das vorausgegangene Erbrechen soll in 2 Fällen (2 und 120) 
einen blutigen Charakter gehabt haben: ob als Folge eines gleich- 
zeitig vorhandenen Magengeschwüres oder einer Schleimhautblutung 
durch die Anstrengung des vorausgegangenen Brechaktes Ist aus der 
Krankengeschichte nicht zu ersehen« 

Brustfellentzündung rechts mit reichlicher Eiterentleerung per 
OS war im Fall 171 im AnschluD an einen vor 8 Wochen vorausge- 
gangenen Appendizitisanfall aufgetreten und bis zur Aufnahme des 
Patienten in die Klinik spontan zur Rückbildung gelangt. Ferner ist 
diese Komplikation in 2 Breslauer Fällen verzeichnet ohne nähere 
Angabe der Seite. 

Ein Typhus war in 3 Fällen vor 1 Jahr vorausgegangen. Ob 
dieser in einem ätiologischen Zusammenhang mit der letzten Eiiran- 
kung stehen könnte, ist nicht zu sagen, da nach dem Journal eine 
Untersuchung auf Typhusbazillen nicht vorgenommen ist Möglich 
erscheint mir die Annahme, daß vereinzelt auch der angeblich voraus- 
gegangene Typhusanfall bereits einem verkannten Appendizitisanfall 
entsprochen haben kann. 

Sicherer erscheint ein solcher Zusammenhang mit einer Infektions* 
krankheit schon im Fall 168, wo der Anfall in direktem Anschluß an 
eine vorausgegangene Masernerkrankung mit hohem Fieber als 
erster Anfall überhaupt eingesetzt hatte. Sonst ist anamnestisch nur 
noch in 2 Fällen ein Hinweis auf eine vorausgegangene Infektions- 
krankheit in Gestalt einer Angina zu finden. 

Erwähnt sei schließlich noch, daß in je 2 Breslauer Fällen , Leber- 
schmerzen mit Ikterus*, sowie Adnexbeschwerden angegeben 
werden. — 

Ätiologisch sind äußere Veranlassungen für den Anfall nur sehr 
selten, nämlich in 5 Fällen angegeben. Dieselben bestanden 3 mal 
in einem Stoß gegen den Leib. In 1 dieser Fälle wurden die be- 
kannten kleinen punktförmigen Hämorrhagien auf der Schleimhaut 
des Appendix gefunden. Ob dieselben hier möglicherweise auf das 
Trauma zurückzuführen sind, möchte ich nicht entscheiden, halte es 
aber nicht für wahrscheinlich. In 2 weiteren Fällen war der Anfall 
nach schwerer körperlicher Anstrengung bzw. nach schwerem Heben 
und Tragen aufgetreten. In 5 Breslauer Fällen sind Appendizitis in 
der Familie erwähnt; in diesen Fällen war fast immer die Länge des 
Processus auffallend, die einmal sogar bis 17 cm betrug. 



Digitized by 



Google 



466 Ad. Ebner, [10 

Inzisionen zirkumskripter periappendizitischer Exsudate 
waren vorausgegangen in 17 Fällen « 5% der Gesamtzahl. 

Im Fall 78 hatte dieselbe vor 1 Jahr stattgefunden und war ohne 
Fistelbildung geheilt. 

Im Fall 122 war vor 3 Jahren ein periappendizitisches Exsudat 
inzidiert worden. Im Anschluß daran blieb eine Fistel zurück, die 
sich nach Monaten spontan schloß. Es bildete sich dann allmählich 
eine Narbenhernie aus, die bis zur Aufnahme bestand. Die Operation 
ergab im Bruchsack der Narbenhernie die Flexura hepatica und den 
Appendix mit grünlich fibrinösen Massen bedeckt. Die gegen die 
Spin. ant. sup. unter der Haut gelegene Tasche war mit einem sero- 
fibrinösen Exsudat gefüllt 

Im Fall 159 war zuerst eine Heilung der Inzisionswunde eingetreten. 
Später brach die Narbe wieder auf und entleerte eine Zeitlang Eiter^ 
um schließlich spontan zu heilen. 

Eine Fistel war zurückgeblieben in 5 Fällen. Im Fall 203 war 
bei einem vor 35 Wochen vorausgegangenen Anfall eine dreifache 
Inzision wegen multipler Abszeßbildung notwendig geworden. Es 
fand sich später eine alte Perforation an der Basis des Processus 
vermiformis, die wohl für die Fistel verantwortlich zu machen ist 
Im Fall 218 waren früher 2 Abszesse inzidiert worden, ob eine Fistel 
zurückblieb ist nicht gesagt Dagegen stellte sich auch bei diesem 
Patienten im Laufe der weiteren Zeit eine Narbenhernie ein. In 
sämtlichen Fällen wurde die Fistel bzw. die Narbenhernie durch die 
Operation glatt beseitigt.]^ 

Wenden wir uns nun dem intra operationem erhobenen Be- 
fund zu, so finden wir zunächst ältere bzw. schwerere Verwachsungen 
in 175 Fällen = 50,6% angeführt Leichtere Verwachsungen allein be- 
standen in 127 Fällen - 36,7% der gesamten Fälle. Gar keine Ver- 
wachsungen sind angegeben in 44 Fällen « 12,7%. 

Was die Veränderungen am Appendix selbst anbelangt, so ist 
eine Auftreibung bzw. Retention des Inhalts in 79 Fällen == 22,8% an- 
gegeben. 

Ulzerationen ohne Perforation finden sich in 12 Fällen = 3,4%. 

Eine davon saß an der Spitze und befand sich kurz vor der Per- 
foration. In 1 Falle fanden sich 2 und in 2 Fällen fand sich 1 bis 
unter die Serosa reichende Ulzeration. Man sieht auch hier wieder, 
wie dringend bisweilen die Indikation für einen operativen Eingriff sein 
kann, ohne besondere äußere Warnungszeichen. 

Perforationen am Appendix ließen sich nachweisen in 44 Fällen 
= 12,7%. Bezüglich der Lokalisation derselben finden wir 12mal die 
Spitze, 5 mal die Mitte und 11 mal die Basis bzw. das untere Drittel 



Digitized by 



Google 



1 1] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 467 

des Appendix angegeben. In 1 Fall zeigte nur noch eine binde- 
gewebige Brücke von 6 cm Länge den Zusammenhang mit dem Frag- 
ment des Processus an. In 3 Fällen war die Spitze mit dem Cöcum 
verwachsen und in dieses hinein perforiert. In 3 Fällen handelte es 
sich auch um Perforationen des Darmes in der Nähe des Processus. 
Und zwar bestanden in 1 Fall davon gleichzeitig 2 Perforationen am 
Dünndarm und 1 am Cöcum, im zweiten Fall eine Perforation an 
der Basis des Processus und eine am Cöcum , und im dritten Fall 
bestanden schließlich 2 Perforationen am Dünndarm, deren Charakter 
als Rückperforationen im Krankenjournal in Erwägung gezogen wird. 
Die gleiche Entstehungsmöglichkeit dürfte auch für die Darmperfora- 
tionen der beiden anderen Fälle in Betracht zu ziehen sein. In den 
übrigen Fällen ist eine nähere Angabe nicht vorhanden. 

Eine Verdickung der Wand des Processus wird hervorgehoben 
in 75 Fällen = 21,4%. Kleine Hämorrhagien der Schleimhaut 
sind erwähnt nur in 4 Fällen = 1,1%. 

Keine makroskopisch nachweisbare pathologische Ver- 
änderung am Processus fand sich in 12 Fällen = 3,5%, in denen 
danach abgesehen von dem mikroskopischen Befund, der in den Jour- 
nalen nicht verzeichnet ist, die Operation als überflüssig erscheinen 
konnte. Immerhin ist dieser Prozentsatz von 3,5%, in dem die Ope- 
ration vielleicht nicht nötig war, doch als ein geringer zu bezeichnen 
im Verhältnis zu den Fällen, ^reiche sämtlich die Operation dringend 
indiziert erscheinen ließen. Interessant sind die von Dr. Capelle 
zusammengestellten anamnestischen Angaben der 7 Breslauer Fälle 
ohne makroskopischen Befund, welche ich hier kurz einschieben 
möchte. Der erste derselben hatte angeblich vor 9 Jahren einen 
einzigen leichten Anfall nach Trauma (Bauchaufschwung) erlebt und 
kam wegen chronischer Obstipations- und Blasenbeschwerden zur 
operativen Behandlung. Bei dem zweiten sprachen die von vornherein 
milden Beschwerden ohne eigentlichen Anfall für eine sog. Appen- 
dicitis larvata. Bei dem dritten Fall war 1 Jahr zuvor 1 schwerer, 
11 wöchentlicher Anfall vorausgegangen. In 3 anderen Fällen war 
schon die klinische Diagnose unklar geblieben, einmal gegen Hysterie, 
das zweite Mal gegen eine gynäkologische Affektion (Adnexe) und das 
dritte Mal gegen Dickdarmtuberkulose. Bei dieser letzten Patientin 
waren seit 1 Jahre Durchfälle vorausgegangen und ziehende Schmerzen 
in der Blinddarmgegend zurückgeblieben. Die Operation präsentierte 
einen klinisch vorher festgestellten, hühnereigroßen, dem Cöcum auf- 
sitzenden Tumor, der makroskopisch aus schwartigem Gewebe bestand 
und mit dem Netz verwachsen war. In seiner Nähe lag der Appendix. 
Ferner klarer Aszites im Peritoneum. 



Digitized by 



Google 



468 Ad. Ebner, [12 

Die mikroskopische Untersuchung des schwartigen Gewebes (Probe- 
exzision) ergab keinen für Tuberkulose charakteristischen Befund. 
Trotzdem blieb auch nach der Epikrise der Fall unklar und auf Dick- 
darmtuberkulose suspekt. 

Kotsteine fanden sich insgesamt in 37 Fällen » 10,7%. Davon 
waren in 8 Fällen mehrere Steine gleichzeitig vorhanden und zwar 
2 Steine in 4 Fällen, 3 Steine in 1 Fall und 4 Steine in 4 Fällen. In 
1 Fall waren die Steine deudich facettiert. Die Gr6ße der Steine 
wird zwischen erbsengroß bis bohnen- und mandelgroß, in 1 Fall als 
haselnußgroß angegeben. In 1 Fall mit 4 Kotsteinen im Processus 
hatten dieselben sämtlich Mandelgröße. Es gehört schon eine recht 
starke Dilatation des Appendix dazu, um 4 derartige Steine beherbei^ en 
zu können. Die Möglichkeit einer Druckwirkung und Ulzeration der 
Wand ergibt sich in solchen Fällen wohl von selbst Ober die Loka- 
lisation der Steine ist angegeben, daß in 6 Fällen dieselben außerhalb 
des perforierten Appendix lagen. Darunter war 1 Fall mit 2 Steinen, 
die beide außerhalb des Appendix gefunden wurden. Der im Innern 
des Processus gelegene Stein saß in 3 Fällen über der Basis, in 1 Fall 
in der Mitte und in 10 Fällen im distalen Ende bzw. in der Spitze 
des Processus. In den übrigen Fällen ist die Lokalisation des Steins 
nicht näher angegeben. Auch hiernach scheint entsprechend den Zu- 
sammenstellungen anderer Autoren die Spitze und danach die Basis 
die Prädilektionsstelle für die Lokalisatton der Kotsteine im Appendix 
zu sein. 

Der Inhalt des Processus wird, abgesehen von Steinen, ange- 
geben als kotig in 11 Fällen, als schleimig-kotig in 10 Fällen, schlei- 
mig in 20 Fällen, blutig-schleimig in 5 Fällen, eitrig in 22, schleimig- 
eitrig in 3 Fällen und kotig-eitrig in 1 FalL In 1 Fall fanden sich 
lebende Oxyuren im Processus. Man ersieht daraus ohne weiteres 
entsprechend dem chronischen Stadium der Fälle den vorwiegend 
schleimigen Charakter des Inhalts bei 35 Fällen, während nur in 
25 Fällen der Inhalt eine mehr eitrige Beimengung zeigte. Ein Fremd- 
körper im Appendix fand sich abgesehen von dem Fall mit Oxyuren 
nur in 1 Fall in Gestalt zweier Haare, daneben war dünner Kot vor- 
handen. In 2 Fällen wird angegeben, daß kein Inhalt gefunden sei. 
Strikturen des Processus werden angegeben in 72 Fällen. Loka- 
lisiert waren dieselben an der Basis 28mal, an der Spitze 24 mal, in 
der Mitte 14 mal. In 5 Fällen ist eine Angabe über die Lage nicht 
enthalten. In 1 Falle bestanden 2 Strikturen gleichzeitig, von denen 
eine an der Basis und die andere an der Spitze saß. Über die Ätio- 
logie derselben ist nur in 5 Fällen angegeben, daß sie von Narben 
herrühren. Bei den übrigen muß es unentschieden bleiben, wie viele 



Digitized by 



Google 



13] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 469 

durch narbige Veränderungen von innen heraus, wie viele anderer- 
seits durch adhäsive Abschnürungen und Knickungen von außen her 
ihren Ursprung genommen haben. 

Eine Obliteration des Lumens war vorhanden in 50 Fällen 
= 14,4% der Fälle. Entsprechend der Lage der Strikturen saß sie 
ebenfoUs am häufigsten an der Basis und Spitze, nämlich in 21 bzw. 
15 Fallen. In der Mitte war sie am seltensten, nämlich 9 mal lokali- 
siert. In 5 Fällen war das Lumen des gesamten Appendix in toto 
obliteriert. Eine besondere Veranlassung für diese ausgedehnte Ob- 
literation des Lumen ist aus den Krankengeschichten nicht zu er- 
sehen. 

Die Lage des Appendix ist angegeben in 124 Fällen. Richten wir 
uns nach den in den Krankengeschichten gewählten Bezeichnungen, 
so lag der Appendix nach innen oben 22 mal, nach innen unten 29 mal, 
nach innen 4mal, nach innen hinten 3mal, nach hinten 13mal, nach 
hinten oben 31 mal, nach hinten unten 44mal, nach hinten außen 7mal, 
nach vorne oben 3mal, nach vorne unten 8mal, nach unten außen 
14mal, nach oben außen 2mal, nach oben 6mal. In 3 Fällen war der 
Processus sehr hoch (oberhalb der Nabellinie) gelegen. Danach ist 
ßr unsere Fälle am häufigsten die Lage des Processus nach hinten 
unten (44), nach hinten oben (31), dann nach innen unten (29), und 
innen oben (22). Die übrigen Richtungen werden nur in ganz ge- 
ringer und ziemlich gleichbleibender Zahl (2—13) vom Processus ein- 
genommen. 

Die Haltung des Processus wird beeinflußt durch seine Länge, 
deren Angaben in unseren Fällen zwischen 2^/2—16 cm schwanken, 
durch die Größe des Mesenteriolums und vornehmlich durch voraus- 
gegangene, ihn fixierende Verwachsungen, als Folge früherer Ent- 
zündungszustände. Diese begünstigen naturgemäß die Entstehung von 
Knickungen und Retentionen und letztere führen dann im Circulus 
vitiosus wieder zu neuen Entzündungsnachschüben. Genauere An- 
gaben über die Haltung des Appendix sind enthalten in 74 Fällen. 
Darunter lag eine Knickung an der Spitze in 16 Fällen, in der Mitte 
in 12, und an der Basis in 5 Fällen vor. In 16 weiteren Fällen ist 
die genauere Lage der Knickungsstelle nicht näher angegeben. In 
5 Fällen war der Processus zusammengeknäult bzw. aufgerollt, in 
2 Fällen schneckenförmig gekrümmt. In 6 Fällen wies der Pro- 
cessus eine S-formige Krümmung um seine Achse auf, in 7 weiteren 
Fällen wird er als spiralig gewunden bzw. geschlängelt bezeichnet. In 
2 Fällen war er an der Knickungsstelle in seiner Kontinuität nur noch 
durch eine 6 cm lange bindegewebige Brücke verbunden. In 1 Falle 
wird die Haltung als „posthornförmig' bezeichnet. Eine doppelte 



Digitized by 



Google 



470 Ad. Ebner, [14 

Knickung lag in 4 Fällen vor, derart daß der Processus in seiner Lage 
der Form eines Dreiecks entsprach. In sämtlichen Fällen war der 
Processus in seiner Lage durch mehr weniger zahlreiche Adhäsionen 
fixiert und wies mehrfach deutliche Retentionserscheinungen auf. 

Größere Exsudatreste bzw. kleine, ältere Abszeßhöhlen 
wurden in 57 Fällen gefunden « 16,5%. Die Größe der Abszeßhöhlen 
schwankte zwischen Linsen- bis Pflaumengröße. In einem Fall war 
der Processus in einen faustgroßen Tumor von Exsudatresten einge- 
bettet. In einem anderen Fall fand sich eine Tuberkulose der rechten 
Adnexe, sowie reichliche Verwachsungen der verdickten Tube mit dem 
Cöcum. Die Adnexe wurde ebenfalls exstirpiert. Der Processus 
selbst wies nur geringfügige Verwachsungen und sonst keine makro- 
skopisch erkennbaren Veränderungen auf. Nach dem Befunde dfirfte 
es sich in dem Falle wohl primär um eine rechtsseitige Adnextuber- 
kulose gehandelt haben, die* erst sekundär zu einer Aifektion des 
Processus geführt hat. Die Lage der Exsudatreste befand sich im 
Becken 4mal, am Cöcum 13mal, darunter 2mal retrocöcal, am Ap- 
pendix selbst 24 mal, darunter eine zweite Abszeßhöhle an der Wirbel- 
säule; zwischen herangezogenen verklebten Dünndarmschlingen 2 mal, 
am Mesenteriolum 4 mal, in dem einen Fall mit kleinen Fettnekrosen 
verbunden. Letztere dürften vielleicht als Folge thrombotischer Ge- 
fäßverschlüsse aufzufassen sein. In 19 Fällen ist über Lokalisation 
der vorhandenen Exsudatreste nichts Näheres angegeben. Bezüglich 
der Breslauer Fälle, bei denen die bakteriologische Untersuchung der 
Eiterreste regelmäßig stattgefunden hat, bemerkt Dr. Capelle, daß 
diese Reste keineswegs immer steril gefunden wurden. So konnten 
in einem Falle Kolibazillen, in einem anderen Falle sogar Strepto- 
kokken gezüchtet werden, trotzdem dieser letzte Fall erst nach einem 
3 Monate langen anfallsfreien Zeitraum zur Operation kam. Auf die 
12 Fälle der Breslauer Klinik berechnet würden diese 2 Fälle einem 
Prozentsatz von 16,6% entsprechen, der jedoch bei der geringen 
Zahl der Fälle einen besonderen Wert wohl kaum beanspruchen 
dürfte. 

Der Fall 124 allein verdient es wegen seines eigenartigen Befundes 
näher angeführt zu werden. Von vornherein lag in dem Fall zunächst 
der Verdacht auf einen Tumor vor. Der Patient klagte nur über 
Schmerzen in der rechten Leistenbeuge beim Gehen. Palpatorisch 
konnte man einen überhühnereigroßen, steinharten, beweglichen Tumor 
über dem Lig. Poupartii in den Bauchdecken konstatieren. Die Haut 
über demselben war verschieblich. Der Muse, rectus drängte bei 
Kontraktionen den Tumor nach außen. Die Operation ergab die Mus- 
l(ulatur über dem Tumor sulzig verändert. Der Darm saß zwischen 



Digitized by 



Google 



15] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 471 

Fase, transversa und Peritoneum, war der ersteren fest adhSrent und 
auch vom Peritoneum nicht abzulösen. Er entsprach dem von oben 
in den Tumor ziehenden Appendix. Die Hauptmasse des Tumors 
bestand aus außerordentlich derbem Sehnengewebe, an welchem ein 
Stfick Darmwand fest angewachsen war. Die Darmschleimhaut ließ 
sich in einen Kanal verfolgen, der anscheinend dem Appendix ent- 
sprach. In der Nähe der Spitze bestand im Bindegewebe ein fistulöser 
Abszeß, der in eine walnußgroße buchtige Höhle überging. Der Tumor 
wurde zusammen mit dem Appendix entfernt. Trotz der Tamponade 
trat dann später noch ein Bauchdeckenabszeß auf, dem völlige Heilung 
nachfolgte. Nach diesem Befunde könnte es sich hier um eine pri- 
märe properitoneale Hernie des Appendix in der Bauchwand geban- 
delt haben, bei der es erst sekundär zur entzündlichen Veränderung 
des Appendix und seiner Umgebung gekommen ist Wenigsteps 
scheint mir diese Annahme wahrscheinlicher, als der Vorgang einer 
primären Periappendizitis mit Verlötung des Processus am Peritoneum 
der Bauchwand und allmählicher Perforation des Peritoneum parietale 
als Folge der Abszedierung. Wie es dann nachträglich zur properi- 
tonealen Verlagerung des entzündeten und mit höchster Wahrschein- 
lichkeit seiner Umgebung adhärenten Appendix gekommen sein könnte, 
ist mir nicht recht erfindlich. 

Der Verlauf der Fälle nach der Operation war in 266 Fällen 
»76,8% ohne jede Störung und ohne Fieber. Eine Dränage der 
Wunde war in 23 Fällen notwendig und zwar in 15 Fällen wegen 
zurückgebliebener Abszesse und Exsudatreste, in 3 Fällen wegen Ein- 
reiOens des brüchigen Appendix während der Auslösung desselben 
aus den Verwachsungen. 

Die Einnähung der Abszeß wand in die Bauchwunde wurde 
bei einem intramural am Cöcum gelegenen Abszeß gemacht. 

Die Eröffnung der alten Narbe mit Tamponade wurde nur Imal 
am 12. Tage nach der Operation zur Ableitung eines retrocöcal ge- 
legenen Abszesses notwendig. 

Die Sekundärnäht mit Anfrischung der Wundränder konnte 
uach 5 Tagen im Fall 122, in dem es sich um eine Narbenhernie mit 
Appendix im Bruchsack handelte, gemacht werden. Der Fall heilte 
dann per primam. 

Störungen an der Wunde selbst traten ISmal auf. Es fand sich 
eine Fadeneiterung in 8 Fällen, ein Hämatom der Bauchdecken in 
2 Fallen, ein Bauchdeckenabszeß in 8 Fällen. In dem einen der letzten 
beiden Fälle handelte es sich um einen Exsudatrest an der Basis des 
Appendix, in dem anderen Fall um einen Appendix, der mit 4 Steinen 
und Eiter gefüllt war. Außerdem ist 1 Fall hervorzuheben , bei deng 



Digitized by 



Google 



472 Ad. Ebner, [16 

sich post op. ein tiefer Abszeß bildete, der spontan in die Blase durch- 
brach und dann zur glatten Heilung kam. 

Störungen seitens der Lungen traten in 16 Fällen » 4,6% 
ein. Es fand sich eine Lungenembolie leichteren Grades 3mal, eine 
Pleuritis exsudativa dextra 2mal (darunter Imal infolge alter Lungen- 
tuberkulose), leichte Bronchitis purulenta 4 mal, eine Pneumonie der 
rechten Seite 7 mal, zum Teil sehr leicht. Wieweit bei den Lungen- 
komplikationen die Narkose, die fast stets mit Äther ausgeführt wurde, 
beteiligt sein kann, läßt sich aus den Krankenblättern nicht entschei- 
den. In der Regel handelt es sich dabei um eine von der Bauchhohle 
aus aufsteigende Infektion durch die Lymphgefäße des Zwerchfells hin- 
durch, seltener durch kleine Gefäßembolien, als deren Voraussetzung 
eine Infektion der Lymphgefäße in der Umgebung des Processus an- 
zunehmen ist Wo diese jedoch bei dem Fehlen jeglicher Exsudat- 
reste nicht als wahrscheinlich anzunehmen ist, muß man wohl an eine 
Beteiligung der Narkose dabei durch Infektion der Lungen auf dem 
Aspirationswege denken. 

Eine Thrombophlebitis der Vena femoralis fand sich insge- 
samt in 9 Fällen = 2,6%. Dieselbe war entsprechend den bisherigen 
Erfahrungen in der Mehrzahl der Fälle, nämlich 6mal auf der linken 
Seite gelegen. Der eine Fall hatte bereits vor 4 Jahren gelegentlich 
eines Anfalles eine Thrombose der Femoralis rechts durchgemacht. 
Der Fall ist bereits oben bei der Besprechung der Anamnesen naher 
erwähnt worden. Die Behandlungsdauer wurde durch diese Kom- 
plikation nur in 1 Falle auf 83 Tage verlängert, die übrigen Falle 
gelangten trotzdem in 24 — 28 Tagen zur Heilung. Hinsichtlich der 
Ätiologie bieten sämtliche Fälle nichts Besonderes dar, es sei denn 
der Umstand, daß in sämtlichen Fällen der Schnitt am äußeren Rek- 
tusrand angelegt ist Dieses ist von besonderem Interesse für die 
Erklärung der Genese gerade der linksseitig gelegenen Trombosen der 
Vena femoralis, die von Witzel angegeben ist. Danach kann es bei 
gleichzeitiger Ligatur der Art. und Vena epigastrica zu einer Gerinnung 
in den Wurzeln der Ven. epigastrica kommen, deren Fortsetzung nach 
der linken Bauchseite auf dem Wege der Ven. epigastrica sinistra 
zur Thrombose der Ven. femoralis sinistra fuhren kann. Es liegt auf 
der Hand, daß der Schnitt am äußeren Rektusrand leicht zu einem 
derartigen Vorgang die Veranlassung abgeben kann, insofern bei veit- 
greifenden Hautnähten zufällig einmal die Ven. und Art. epigastrica 
gleichzeitig mitgefaßt und ligiert werden kann. Von selteneren Kom- 
plikationen sind schließlich noch aus der Breslauer Klinik postopera- 
tive Stenosenerscheinungen in der Cöcalgegend zu nennen, die 2mal 
beobachtet wurden und nach 3—4 Tagen spontan verschwanden. Ferner 



Digitized by 



Google 



17] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 473 

trat 2inal ein intermittierender Ikterus auf, der wohl auf katarrhali- 
sclier Grundlage zustande gekommen ist. 

Interessant dürfte zum Schluß noch neben einer näheren Erörterung 
der tötlich verlaufenen Fälle die Fieberkurve eines Patienten aus der 
Breslauer Klinik sein, der im Anfall zur Aufnahme gelangte. Er hatte 
ein periappendizitisches Exsudat mit Fiebertemperatur bis 39^ und 
einen der Temperatur entsprechend beschleunigten Puls. Plötzlich 
zeigte Temperatur und Puls bei dem Patienten einen steilen Ab- 
fall, die Temperatur blieb einige Tage unter 36"", der Puls unter 35 
Schlägen pro Minute, ohne daß Anzeichen vorhanden waren, die für 
eine Perforation eines Abszesses in die Blase oder Mastdarm ge- 
sprochen hätten. Der Fall ist dann komplikationslos in das Sicher- 
heitsstadium gekommen. 

Gehen wir schließlich noch auf die beiden tödlich verlaufenen 
Falle etwas näher ein, so handelte es sich bei dem ersten derselben 
ttts der Königsberger Klinik um einen 22jährigen Patienten, der bereits 
3 Anfalle durchgemacht hatte und 10 Wochen nach dem letzten Anfall 
zur Operation gelangte. Klinisch wurde bei dem Patienten eine 
hfihnereigroße Resistenz in der Ileocöcalgegend festgestellt. Die Ope- 
ration ergab folgenden Befund: Das Cöcum war in reichlichen, alten 
Verwachsungen der Bauchwand adhärent, bei Lösung derselben wurde 
eine eitrige Lymphdrüse eröffnet. Der Appendix lag nach hinten und 
lateral vom Cöcum, seine Spitze war in eine Granulationshöhle der 
Wand am Cöcum eingebettet. Nach Entfernung des Appendix und 
Auskratzung der Höhle wurde die Operation durch Tamponade der 
Höhle beendet. Der Patient starb an einer allgemeinen Peritonitis, 
die wohl ihren Ausgang von der eröffneten eitrigen Lymphdrüse ge- 
nommen haben dürfte. 

Bei dem zweiten Todesfall, der aus der Breslauer Klinik stammt, 
handelte es sich um einen 22jährigen Arbeiter, der im 6wöchentlichen 
Intervall nach dem ersten schweren Anfall operiert wurde. In ope- 
ratione, die durch einen zu klein angelegten pararektalen Schnitt er- 
schwert wurde, lagen Dünndarmschlingen mit starken Adhäsionen 
vor, die nach unten und lateral teilweise an das Peritoneum parietale 
heranzogen. Die Lösung dieser Adhäsionen machte große Schwie- 
rigkeiten, ebenso die Entwicklung des Appendix, der 10 cm lang, nach 
unten lateral umbog und mit der Spitze fest fixiert war. Bei der 
Losung der Adhäsionen wurde eine Dünndarmschlinge angerissen, 
die Läsion ging bis auf die Mukosa und wurde übernäht. Der Patient 
ging 2 Tage nach der Operation an einer Allgemeininfektion des 
Peritoneums zugrunde. Epikritisch wurde angenommen, daß bei der 
Lösung der Verwachsungen höchstwahrscheinlich eine noch infektiöse 

KUn. Vortrage, N. F. Nr. 494/05. (Chirurgie Nr. 145/46.) Juli 1906. 35 



Digitized by 



Google 



474 Ad. Ebner, [18 

Eiterhöhle eröffnet sei, und daß diese die tödliche Peritonitis 
veranlaßt habe. Abgesehen davon stellte die Autopsie noch eine 
Unterlappenpneumonie fest. 

Wenden wir uns nun den Fällen zu, welche im Stadium der zir- 
kumskripten Periappendizitis bzw. der abgekapselten Ab- 
szeßbildung zur Operation gelangt sind, so verteilen sich dieselben 
auf eo männliche und 43 weibliche Patienten = 61,6% : 38,4%, gegen 
63,2% : 36,4% bei den chronischen Fällen. 

Die Fälle verteilen sich auf die einzelnen Altersdezennien folgen- 
dermaßen: 1.— 10. Jahre 11 Fälle, 11.— 20: 24, 21.— 30.: 29, 31. — 40.: 
22, 41.— 50.: 13, 51.-60.: 9, 61.-70.: 3 und 71.— 80. Jahre 1 FalL 
Auch hier halten sich die Zahlen vom 2.-4. Dezennium ziemlich 
gleichmäßig, um dann steil wieder abzufallen. 

Die Zahl der vorausgegangenen Anfälle bewegt sich zwischen 
1—6 Anfällen von verschiedener, meist als sehr heftig geschilderter 
Intensität der Erscheinungen und zwar ist vorausgegangen nur 1 An- 
fall in 93 Fällen, 2 in 12, 3 in 4, 4 in 1, 5 in 1 und 6 Anfalle in 
ebenfalls 1 Fall. Es fällt ohne weiteres ins Auge die weit fiber- 
wiegende Zahl von 93 Fällen, bei denen 1 Anfall von solcher Schwere 
vorausgegangen war, daß im Gefolge desselben der operative Ein- 
griff in Gestalt einer Spätoperation notwendig wurde. Es stimmt 
dieses mit der mehrfach beobachteten Erfahrungstatsache überein, 
daß gerade die ersten Appendizitisanfälle vielfach die schwersten zu 
sein pflegen. 

Der Processus wurde entfernt nur in 22 Fällen »19,8% und 
wurde zurückgelassen in 90 Fällen = 80,2%, entsprechend dem allge- 
mein üblichen und anerkannten Grundsatz, den Processus nur dann 
zu entfernen, wenn sich dieses ohne längeres Suchen und ohne Lösung 
schützender Adhäsionen ermöglichen läßt. 

Bezüglich des Zeitpunktes der Operation empfiehlt es sich, 
hier von vornherein einen Unterschied zu machen zwischen den Fällen, 
die wir nach der heutigen Auffassung als Intermediäroperationen be- 
zeichnen müssen, und den Spätoperationen im eigendicben Sinne. Als 
Intermediäroperation bezeichnet man bekanndich die Operation in 
demjenigen Stadium, welches nach Richardson für die Frühoperation 
zu spät und für die Spätoperation zu früh ist. Dieses „Zwischen- 
stadium"", wie wir es nennen wollen, liegt also zeidich zwischen der 
Früh- und Spätoperation der Periappendizitis. 

Anatomisch läßt sich der Begriff des Zwischenstadiums genau um- 
grenzen als Zeitraum vom Beginn der Miterkrankung des Peritoneums 
bis zum Abschluß des Entzündungsvorganges gegen das freie Peri- 
toneum. Zeidich läßt sich naturgemäß dieser Zeitraum nicht so gensu 



Digitized by 



Google 



19] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 47$ 

umgrenzen, da namentlich für den Endtermin desselben zu viel ver- 
schiedene und wechselnde Faktoren in Betracht kommen, wie Virulenz 
der Infektionserreger bzw. Intensität des Entzündungsvorganges, Wider- 
standsfähigkeit des Peritoneums, Verhalten des Patienten und auch 
des Arztes in diesem Stadium u. a. m. Dementsprechend wird auch 
von verschiedenen Autoren die Länge des Zwischenstadiums ver- 
schieden berechnet. Der Beginn wird allgemein vom 3. Tage der 
Erkrankung ab gerechnet. Der Endtermin schwankt zwischen dem 
6. — 10. Tage der Erkrankung. Sprengel schlagt auf Grund seiner um- 
fassenden Erfahrungen vor, das Zwischenstadium nur bis zum Beginn 
des 6. Tages zu rechnen. Andere Autoren rechnen bei ihren Aufstel- 
lungen mit dem 8. — 10. Tage. Dieser Zeitraum vom 6. — 10. Tage ist 
wohl mit Sicherheit als die Grenze des Zwischenstadiums gegen das 
Spätstadium zu bezeichnen. An welchem Tage innerhalb dieser Zeit 
am häufigsten ein vollständiger Abschluß des peritonealen Entzündungs- 
vorganges stattzufinden pflegt, läßt sich nach den bisherigen Angaben 
noch nicht sicher entscheiden. Wir werden daher am besten als 
Mittel des fraglichen Zeitraumes, den 8. Tag für unsere Betrachtungen 
als Endtermin des Zwischenstadiums zu wählen haben. 

Um präzise Resultate zu erhalten verlangt Sprengel, daß man 
nicht die Gesamtzahl der Fälle, sondern nur die gesonderten Resultate 
derjenigen Fälle heranziehen müsse, welche im Zwischenstadium bei 
freier oder umschriebener (aber noch nicht abgeschlossener) Mitbe- 
teiligung des Peritoneums zur Operation gelangt sind. Sprengel hat 
nach diesem Prinzip 102 vom 3. — 5. Tag operierte Fälle eingeteilt 
Darunter befinden sich 38 Fälle mit freier Peritonitis und 18 Todes- 
fallen und 64 Fälle mit umschriebener Beteiligung des Peritoneums 
und 2 Todesfallen. Er hat danach im Gegensatz zu anderen Autoren 
die äußerst niedrige Mortalitätsziifer von 3 % für die Zwischenopera- 
tion berechnen können. 

Die Gegner dieser Anschauung, wie Körte, Kümmel, Garr^, 
V. Eiseisberg, Sonnenburg u. a. führen gegen dieselbe efne er- 
höhte Infektionsgefahr des Peritoneums bei operativem Vorgehen in 
diesem Stadium an und stützen sich dabei auf die vqn den meisten 
beobachtete erheblich höhere Mortalität 8—16% nach operativem Ein- 
griff. Sie schlagen vielmehr ein individualisierendes Vorgehen von 
Fall zu Fall vor, indem sie sich nur auf mehr weniger dringende 
Indikationen bzw. deutliche Anzeichen einer akuten Verschlimmerung 
hin in diesem Stadium zum operativen Eingriff entschließen. In den 
übrigen Fällen halten sie es für zweckmäßiger und sicherer, die Pa- 
tienten erst in das Spätstadium überzuführen, da ihnen dieses für den 
notwendigen operativen Eingriff geeigneter erscheint. 

35* 



Digitized by 



Google 



476 Ad. Ebner, [20 

Hierbei ist jedoch der Umstand in Betracht zu ziehen, daß unter 
dieser Voraussetzung nur die schweren, auf dringende Indikationen 
hin operierten Fälle für die Resultate im Zwischenstadium in Betracht 
kommen. Es liegt auf der Hand, daß danach die Resultate schlechter 
sein müssen, als bei denjenigen Autoren, die ohne Auswahl auch mit 
Einschluß der leichteren Fälle im Zwischenstadium operieren. Eine 
Beweiskraft für die Entscheidung der prinzipiellen Operation im 
Zwischenstadium kann man somit diesen Zusammenstellungen kaum 
unterlegen. Immerhin wird auch hier eine Gegenüberstellung der 
Zwischenoperationen und Spätoperationen bzw. der Heilerfolge eines 
allgemeinen Interesses nicht entbehren. 

Von den gesamten 112 Fällen unserer Zusammenstellung nach 
48 Stunden sind von dem 3. — 8. Tage seit Beginn des Anfalles zur 
Operation gelangt 24 Fälle. Von diesen sind 2 Fälle gestorben, von 
denen nach der Anamnese der eine am 6. Tage, der andere am 
4. Tage operiert wurde. Im ersten Falle wurde wegen einer Ex- 
sudatansammlung im Douglas die Inzision und Dränage per rectum 
gemacht. Später wurde die Spaltung einer Bauchdeckenphlegmone 
und verschiedener metastatischer Abszesse der Haut notwendig. Im 
Eiter fanden sich Staphylokokken und Stäbchen. Der Patient ging 
an multiplen Abszessen zugrunde. Inwieweit man durch ein gleich- 
zeitiges Eingehen von oben her den Prozeß hätte beeinflussen 
können, ist nachträglich kaum zu entscheiden. Der zweite tödlich 
verlaufene Fall zeigte bei der Aufnahme eine deutliche Facies ab- 
dominalis, leicht gespanntes Abdomen, sowie eine große Resistenz 
in der rechten Beckenseite. Die Temperatur betrug 38"*, der Puls 
128 Schläge in der Minute. Die Operation ergab vorliegende, frisch 
verklebte Netzpartien, sowie von oben herkommenden stinkenden 
Eiter an der Außenseite des Cöcums. Der Abszeßherd wurde nicht 
gefunden. Der Patient starb am 4. Tage an fortschreitender Peri- 
tonitis. Ein Obduktionsbefund ist nicht vorhanden. Hiernach würde 
auf tmsere 24 Zwischenoperationen eine Mortalität von 8,3% ent- 
fallen. 

Ausgenommen bzw. nicht berechnet sind hierbei die Fälle, welche 
mit einer entzündlichen Beteiligung des gesamten Peritoneums zur 
Operation gelangten, und die auch nach der Auffassung von Sprengel 
für die Beurteilung der Zwischenoperation fortfallen müssen, da für 
diese die Prognose nach 48 Stunden heute kaum noch als zweifelhaft 
gelten kann. Dieselben sind später unter einer besonderen Kategorie 
zusammengefaßt. Es kommen hier auf 17 Fälle, die vom 3.-7. Tag 
nach der Perforation operiert sind, tatsächlich auch nur 2 Heilungs- 
fälle, was einer Mortalität von 82,2% entspricht. 



Digitized by 



Google 



21] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 477 

Von den übrigen 89 Fällen nach 48 Stunden wurden operiert in 
der 2. Woche 21 Fälle, in der 3, Woche 24, 4. Woche 13, 5. Wochel2, 
6. Woche 5, 8. Woche 3, 9. Woche 1, 10. Woche 3, 11. Woche und 
spater 7 Fälle. 

Auf dieselben entfallen im ganzen 7 Todesfälle, was einer Mortali- 
tät von 7,9% entsprechen wQrde. Wir finden also bei dieser kleinen 
Anzahl von Fällen ein Fallen der Mortalität um nur 0,4% gegenüber 
den operativen Eingriffen im Zwischenstadium, ein Umstand, der zum 
mindesten die Entscheidung der Frage nicht gegen die Zwischen- 
operation beeinflussen dürfte. 

Die Behandlungsdauer der gesamten 113 Fälle schwankt zwi- 
schen 6 — 116 Tagen. Dieselben verteilen sich folgendermaßen: Die 
Dauer der Behandlung betrug 1—10 Tage in 4 Fällen, 11—20 Tage 
in 13, 12—30 in 25, 31—40 in 26, 41—50 in 16, 51—60 in 9, 61—70 
in 8, 71—80 in 2, 81—90 in 3, 91—100 in 2, 101—110 in 2 und 
111—120 Tage in 3 Fällen. 

Danach liegt für die Mehrzahl der Fälle die Behandlungsdauer 
zwischen 11—70 Tagen, und nur bei 12 Fällen erstreckt sich die Be- 
handlung über 70 Tage hinaus. Bei 2 von den Fällen mit einer Be- 
handlungsdauer unter 10 Tagen handelte es sich in dem einen um 
eine rektale Punktion, die einige Tropfen Eiter lieferte, während die 
nachfolgende Inzision ein negatives Resultat ergab. Nach afebrilem Ver- 
lauf trat Heilung ein. Bei den anderen Fällen trat innerhalb der ersten 
lOTage der Exitus an sekundärer, difl\iser,fibrinös-eitriger Peritonitis ein. 

In den übrigen Fällen wurde vielfach erst längere Zeit nach der 
Aufnahme operiert, bis ein Abklingen der akuten Erscheinungen zu 
konstatieren war. Daraus erklärt sich die lange Behandlungsdauer 
der betrefiPenden Fälle. 

Bezüglich der Ätiologie sind Angaben nur in 9 Fällen vorhanden. 
In 2 Fällen wird ein Diätfehler bzw. starkes Trinken, im 3. und 4. 
Fall schwere körperliche Arbeit als Ursache des Anfalls beschuldigt. 
Im 5. Fall hatte der Patient bei einem Fall mit dem Revolver, den er bei 
sich trug, einen Stoß gegen den Leib erhalten. 10 Tage später stellten 
sich die ersten Beschwerden ein. Im 6. Falle hatte Patient vor 4 Wochen 
eine vereiterte Verletzung an der Sohle des rechten Fußes gehabt. 
Vor 3 Wochen, also 8 Tage später, hatten die ersten Symptome der 
Erkrankung eingesetzt. Inwieweit im letzten Fall ein tatsächlicher Zu- 
sammenhang beider Erkrankungen besteht, ist mit Sicherheit nicht 
festzustellen. Immerhin scheint hier eine solche Annahme nach dem 
Prinzip post hoc ergo propter hoc nicht unberechtigt. Ferner werden 
2 mal Abführmittel und Imal eine vorausgegangene doppelseitige Par- 
otitis als Ursache bzw. als verschlimmerndes Moment erwähnt. 



Digitized by 



Google 



478 Ad. Ebner, [22 

Von den anamnestischen Angaben der einzelnen Falle dürfte 
folgendes von Interesse sein. 

Spontanperforationen waren dem operativen EingrifiP voraus- 
gegangen insgesamt in 8 Fällen. Davon waren per rectum 2 Per- 
forationen erfolgt: im Fall 6 vor 3 Jahren und im Fall 73 8 Tage vor 
der Aufnahme ohne wesentliche Besserung der Erscheinungen. Per- 
forationen in die Blase hatten in 2 Fällen stattgefunden. Fall 6, der 
vor 3 Jahren eine Rektumperforation durchgemacht hatte, entleerte 
5 Tage vor der Operation plötzlich reichliche Eitermengen mit dem 
Urin. Dieselbe Erscheinung zeigte auch Fall 44 am 2. Tage nach der 
Aufnahme. Im letzteren Fall war die vordere Vaginalwand der Pat. 
stark geschwollen und empfindlich. Im zystoskopischen Bilde sah man 
an der vorderen Blasenwand rechts von der Mittellinie ein rundliches, 
pfennigstfickgroOes Geschwfir von bläulich-roter Farbe , anscheinend 
geschlossen. Merkwürdigerweise wird gerade in diesem Fall in der 
Anamnese ausdrücklich angegeben , daß keine Blasenbeschwerden 
vorher bestanden. 

Schließlich war noch eine Perforation in die Vagina Imal und in 
die Bauchwand in 2 Fällen vorausgegangen. Im Fall 20 hatte eine 
solche am Nabel vor 3 Tagen stattgefunden, nachdem bereits seit 
3 Monaten iSchmerzen um den Nabel herum bestanden hatten. Aus 
der Perforationsstelle in der Haut entleerte sich ziemlich reichlich übel- 
riechender Eiter, welcher seine Herkunft leicht erraten ließ. Die 
Operation ergab in der Abszeßhöhle einen freien Kotstein. 2 vor- 
ausgegangene Perforationsstellen in der Bauchwand, deren Zeitpunkt 
sich anamnestisch nicht bestimmen ließ, wurden in Fall 56 durch 
Inzision rechts von der Linea alba freigelegt. Dieselben fährten direkt 
in eine hühnereigroße zwischen den Därmen gelegene Abszeßhöhle. 
Unter fieberhaftem Verlauf wurde dann später noch eine zweite In- 
zision in der Mittellinie notwendig, worauf die weitere Heilung des 
Falles ohne Störung verlief. 

Das prozentuale Verhältnis der vorausgegangenen Perforationen 
auf die Gesamtzahl der 113 Fälle berechnet sich danach auf 7,1%. 

Urinbeschwerden bestanden in 11 Fällen » 9,7%. Dieselben 
waren in 4 Fällen durch einen vorhandenen Douglasabszeß bedingt. 
Im Fall 46 reichte die große Abszeßhöhle bis zur Symphyse. Im 
Fall 48 lag ein Abszeß vor der Blase dicht über der Symphyse. Im 
Fall 54 reichte die sehr große Eiterhöhle hinter der Blase bis zur 
linken Inguinalgegend hinüber und nach unten bis an das Rektum 
heran. Im Fall 57 und 59 ist nur ^ von einem großen Abszeß der 
rechten Beckenschaufel die Rede, dessen Grenzen nicht näher ange- 
geben werden. Im Fall 66 war auch nach der ErÖfi^nung der Bauch- 



Digitized by 



Google 



23] Ol>ci' <len heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 479 

höhle ein Infiltrat überhaupt nicht zu finden. Der Fall gelangte im 
Jahr 1897/98 zur Operation. Man suchte damals, um eine weitere 
Infektionsmöglichkeit des Peritoneums auszuschließen, nicht weiter 
nach dem Appendix, und es trat dann nach einem Abfall der vorher 
fieberhaften Temperatur eine glatte Heilung ein. Ob es sich in diesem 
Fall überhaupt um eine Periappendizitis gehandelt hat, dürfte danach 
fiist zweifelhaft erscheinen, wenigstens bietet der angegebene Opera- 
tionsbefund keine sicheren Anhaltspunkte für diese Annahme dar. 
In sämtlichen Fällen erklären sich auch hier die Beschwerden durch 
ein Übergreifen des Entzündungsprozesses auf die Blase, soweit ein 
solcher überhaupt nachzuweisen war. 

Schmerzen in der rechten Brustseite mit Atmungsstörung 
und hohem Fieber, also eine rechtsseitige pleuritische Aifektion war 
im Fall 8 eingetreten, nachdem bereits 4 Wochen vorher in der 
Rückengegend und im Leibe rechts wechselnde Schmerzen bestanden 
hatten. Die Operation ergab in dem Fall gleichzeitig einen sub- 
phrenischen Abszeß rechts, von dem augenscheinlich die Lungen- 
aflPektion ihren Ausgang genommen hatte. Der Fall entspricht 0,9% 
der Gesamtzahl. 

Durchfälle abwechselnd mit starker Obstipation waren in 22 
Fallen » 19,5% vorausgegangen. In 1 Falle bestand seit Beginn der 
Erkrankung ein Ausfluß aus der Harnröhre, über dessen mikrosko- 
pischen Charakter nichts Näheres angegeben ist. Es handelt sich in 
dem Fall um einen Douglasabszeß, der durch eine Mitbeteiligung der 
Prostata vielleicht die Veranlassung dazu gegeben hat. Urinbeschwer- 
den, die an eine gleichzeitige Gonorrhöe denken lassen könnten, be- 
standen in dem Falle nicht. 

In 3 Fällen soll das vorausgegangene Erbrechen schließlich einen 
fäkulenten Charakter angenommen haben, wohl als Folge einer 
Verlegung des Darmlumens durch den Druck der Exsudatmenge. 

Unbeweglichkeit bzw. Flexionskontraktur des rechten Beines 
bestand in 7 Fällen. Dieselben werden im Zusammenhang mit den 
postoperativen Komplikationen näher besprochen werden. 

Wenden wir uns nun der klinischen und anatomischen Be- 
trachtung unserer Fälle zu, so empfiehlt es sich wohl, zunächst die 
9 gestorbenen Fälle im Zusammenhang zu besprechen. 

Von diesen können wir zunächst Fall 9 ausscheiden, der an einer 
akzidentellen Todesursache zugrunde ging. Es handelte sich dabei 
um eine ziemlich frische Exsudatbildung in der Höhe der rechten 
Spin. ant. sup. mit geringem Fieber, die ungefähr die Größe eines 
Eies hatte. Der adhärente entzündlich veränderte Appendix war in 
die Eiterhöhie eingebettet. Der Heilungsverlauf war völlig reaktionslos. 



Digitized by 



Google 



480 Ad. Ebner, [24 

Der betreifende Patient war jedoch in seinem Beruf als Reisender 
starker Potator gewesen und ging infolgedessen am 6. Tage post op. 
an einer akuten Herzschwäche elend zugrunde; hinzufugen möchte ich, 
obwohl die Narkose nicht mit reinem Chloroform, sondern mit Billroth- 
scher Mischung gemacht worden war und nicht übermäßig lang ge- 
dauert hatte. Der Fall kommt somit für die Mortalität unserer 
Statistik eigentlich in Fortfall und ist eher unter die Kategorie der 
Spätchloroformtodesfälle zu rechnen. 

Gleichzeitig ausscheiden müßte auch der Fall 84, bei dem es 
fraglich erscheint, ob eine Periappendizitis überhaupt mit im Spiel 
gewesen ist Der Fall bot klinisch durchaus das Bild einer solchen 
Erkrankung dar mit einem gänseeigroßen fluktuierenden Exsudat auf 
der rechten Beckenschaufel, fieberhafter Temperatur und einer gleich- 
zeitigen Flexionskontraktur des rechten Oberschenkels. Das Exsudat 
war bis unterhalb des Lig. Poupartii nachweisbar, weshalb hier auch 
zunächst die Inzision vorgenommen wurde. Dieselbe entleerte reich- 
lich dicken, kotigen Eiter aus einer von dicken Schwarten umgebenen 
Höhle oberhalb des Lig. Poupartii. Von dieser aus hatte eine Senkung 
längs des rechten Schenkelkanals stattgefunden, so daß die Schenkel- 
gefaße freigelegt waren. Infolge weiterer Eitersenkung längs der 
Schenkelgefäße wurde dann noch eine Inzision am Oberschenkel not- 
wendig. Der Fall ging am 10. Tage post. op. an zunehmender Herz- 
schwäche zugrunde. Die Sektion ergab ein Karzinom des Cöcum. 
Da auch hierbei der Appendix nicht gefunden wurde, läßt sich weder 
für noch gegen das gleichzeitige Vorhandensein einer Appendizitis 
eine bestimmte Entscheidung treffen. Als primäre Ursache der Krank- 
heitsvorgänge ist hier jedoch in jedem Fall wohl das bestehende 
Cöcumkarzinom anzusehen, das ja möglicherweise sekundär zu einer 
Affektion des Appendix geführt haben könnte. 

War in diesem Falle das bestehende Karzinom übersehen worden, 
so ging umgekehrt der Fall 49 an den Folgen einer irrtümlich auf 
Karzinom gestellten Diagnose zugrunde. Die klinische Untersuchung 
ergab in der Lumbaigegend eine bewegliche Dämpfung ohne eine 
deutlich fühlbare Resistenz. Per rectum fühlte man einen das ganze 
kleine Becken einnehmenden, teigigen Tumor, der nicht sicher ge- 
deutet werden konnte. Die Laparotomie in der Lin. alba entleerte 
freie, blutigseröse Flüssigkeit. In der Ileocöcalgegend fand sich ein 
von fest verklebten Darmschlingen umgebener Tumor, der als ein 
Karzinom angesprochen wurde. Im Mesenterium mehrere harte Drüsen, 
die scheinbar diese Diagnose bestätigen mußten. Da eine Entero- 
anastomose unmöglich war, wurde ein Anus praeternaturalis angelegt. 
10 Tage später trat unter fieberfreiem Verlauf der Exitus unter 



Digitized by 



Google 



25] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 481 

Erscheinungen von Herzschwäche ein. Die Sektion ergab einen alten 
periappendizitischen Abszeß ohne Perforation des Appendix und 
eine sekundäre, diffuse fibrinös-eitrige Peritonitis, die ihren Ausgang 
von dem alten Abszeß genommen hatte. Eine richtige Erkennung des 
Operationsstatus bzw. eine rechtzeitige Entleerung de^ Abszesses hätte 
hier wohl den bedauerlichen Ausgang verhindern können. 

Von den übrigen 6 Todesfällen bieten 4 das typische Bild mul- 
tipler metastatischer Abszesse dar, während 2 an fortschreiten- 
der Peritonitis zugrunde gingen. 

Im Fall 5 war bei dem 32jährigen Pat. zunächst ein Douglas- 
abszeß per rectum inzidiert und dräniert worden. 10 Tage später 
vurde die Spaltung eines Abszesses per abdomen notwendig. Im 
weiteren Verlauf wurde noch die Spaltung einer Bauchdeckenphlegmone 
und verschiedener Hautabszesse gemacht Im Eiter wurden Staphylo- 
kokken und Stäbchen nachgewiesen. Der Pat. erlag schließlich nach 
30tägiger mühe- und qualvoller Behandlung der fortschreitenden In- 
fektion. Eine Sektion wurde nicht gestattet. 

Im Fall 22 wurden zunächst per abdomen 3 Abszesse eröffnet. 
Der Appendix war dicht unter der Spitze perforiert. Er wurde am- 
putiert und enthielt in seinem Innern einen Kotstein. Trotz des bis 
auf geringe Temperaturen fieberfreien Verlaufs wurde weiter die In- 
zision eines periumbilicalen, dann eines retroperitonealen und schließ- 
lich noch zweier intraperitonealer Abszesse notwendig. Der Pat. 
starb nach 116tägiger Behandlung. Die Sektion ergab einen weiteren 
Abszeß links oberhalb des Zwerchfells und multiple Leberabszesse 
neben difiiiser Bronchitis. 

Im Fall 41 wurde durch Schrägschnitt eine mit gashaltigem, stin- 
kendem Eiter gefällte Höhle auf der rechten Beckenschaufel eröffnet. 
Der Appendix ragte in die Höhle hinein und wurde amputiert. Von 
der ersten erfolgte die Eröffnung einer zweiten nach links hinüber- 
reichenden Höhle, die ca. 1 L. gleichartigen Eiters enthielt. Gegen- 
inzision, Dränage und Tamponade. Nach 3 Wochen Verschlechterung 
und Tod. Die Sektion ergab auch hier multiple, eitrige intraperitoneale 
Herde. Daneben eine Thrombose beider Ven. iliacae, die bis in die 
Unterschenkel reichte. 

Die letzten 3 Fälle stammen aus der Breslauer Klinik. Der eine 
von ihnen war am 13. Tage nach Beginn der Erkrankung der Eröff- 
nung eines großen Douglasabszesses per rectum unterzogen worden. 
Der Tod erfolgte 4 Tage nach der Operation unter den klinischen 
Erscheinungen der Peritonitis. Die Autopsie ergab neben einem 
großen Abszeß, der die ganze rechte Bauchhälfte vom Subphrenium 
bis zur Fossa iliaca ausfüllte und gegen die übrige Bauchhöhle durch 



Digitized by 



Google 



482 Ad. Ebner, [26 

Adhäsionen geschlossen war, multiple kleinere Abszesse zwischen den 
verklebten Dfinndarmschlingen. Der Appendix war mit einer Darm- 
schlinge verklebt und zeigte eine erbsengroße Perforation in der Mitte« 

Die 2 anderen Fälle gingen beide an fortschreitender Peritonitis 
zugrunde. Der eine war am 4. Tage nach Beginn der Erkrankung 
zur AbszeOinzision gelangt und ist bei den Zwischenoperationen näher 
beschrieben worden. Der andere Fall war 5 Tage nach Beginn der 
Erkrankung mit erhöhter Temperatur und Puls, sowie einer faust- 
großen Resistenz in der rechten Unterbauchgegend zur Aufnahme ge- 
kommen. Unter konservativer Behandlung trat am 12. und 13. Tage 
eine plötzliche Exazerbation der Erscheinungen mit Schfittelfrost und 
peritonitischen Symptomen ein, denen eine vorübergehende Besserung 
folgte. Am 19. Tage war eine deutliche Vergrößerung des Exsudates 
nachweisbar, die Inzision rechts ergab einen kleinen von reichlichen 
Adhäsionen umgebenen Abszeß auf der rechten Beckenschaufel, sowie 
median im Becken eine Resistenz, die auf Punktion Eiter entleerte, 
worauf daselbst inzidiert und eine Abszeßhöhte entleert wurde. Der 
Patient starb am 7. Tage nach der Operation unter dem klinischen 
Bilde der fortschreitenden Peritonitis. Die Autopsie ergab eine 
Pelveoperitonitis purulenta mit allgemeiner fibrinöser Peritonitis. 
Außerdem fanden sich Netzadhäsionen, eine partielle Obliteration des 
Appendix, Hepatitis, vereinzelte Abszesse in den beiderseitigen unteren 
Lungenlappen und doppelseitige Pneumonie. Man darf den üblen 
Ausgang des Falles demnach wohl mit Recht auf die sekundäre 
Spontanperforation eines zunächst abgekapselten Abszesses in die 
freie Bauchhöhle zurückführen, und die Annahme ist nicht von der 
Hand zu weisen, daß dieser unglückliche Zufall bei einer weniger 
konservativen Behandlung sich vielleicht hätte vermeiden lassen. 
Der Fall spricht somit für die radikalere Anschauung bezüglich eines 
operativen Vorgehens im Zwischenstadium, welche dadurch so früh 
wie möglich die eigentliche Causa nocens zur Ausschaltung bringen 
und den Patienten vor derartigen traurigen Zufällen bewahren will. 

Für die Einteilung der gesamten Fälle nach anatomischem 
Prinzip werden wir am besten nach dem ältesten Vorschlage Bam- 
bergers unterscheiden zwischen den intra- und extraperitoneal ge- 
legenen Abszessen. 

Für die ersteren scheint mir von den zahlreichen Einteilungen, die 
Sprengel anführt, diejenige von Rotter und von Gerster am 
besten und einfachsten zu sein. Der letzteren gibt auch Sprengel 
den Vorzug. Rotter unterscheidet: 1. Douglasabszesse, 2. Abszesse 
der rechten Beckenschaufel, 3. Abszesse der Lumbaigegend, 4. Ab- 
szesse der linken Beckenschaufel, 5. subphrenische Abszesse. Etwas 



Digitized by 



Google 



27] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 483 

anders ist die Einteilung von Gerster, der im übrigen ebenfalls 5 Ab- 
teilangen unterscheidet: 1. den ileoinguinaleff Typus als den häufigsten, 
2. den lumbalen oder posteroparietalen Typus, 3. den anteroparietalen 
Typus, 4. den rektalen oder pelvlkalen Typus und 5. den mesocölia- 
calen Typus. Den ileoinguinalen Typus könnte man a 'priori wohl 
auf beide Seiten gleichzeitig beziehen. Daß Gerster darunter .den 
Abszeß der rechten Beckenschaufel verstanden wissen will, ergibt 
sich daraus, daß er ihn für den häufigsten Typus erklärt im Gegen- 
satz zu dem seltenen Abszeß der linken Beckenschaufel, den er in 
seiner Einteilung gar nicht weiter berücksichtigt hat. 

Beiden Einteilungen gemeinsam ist L der Douglasabszeß » pelvi- 
kaier Typus, 2. der Abszeß der rechten Beckenschaufel » ileoinguinaler 
Typus, 3. Abszeß der Lumbaigegend == lumbaler oder posteroparietaler 
Typus. R Otter hat dazu noch 4. den Abszeß der linken Becken- 
schaufel und 5. die subphrenischen Abszesse angeführt. Gerster 
nimmt noch hinzu 6. den anteroparietalen Typus und 7. den meso- 
cöliacalen Typus. In den letzten beiden Punkten ergänzen sich beide 
Einteilungen sehr glücklich und wir werden daher im folgenden ver- 
suchen, unsere intraperitonealen Abszesse nach den obigen 7 Abtei- 
lungen zu rubrizieren, zu denen ich noch als 8. Abteilung die mul- 
tiplen Abszesse hinzufügen möchte. 

Bei der Verteilung der Fälle auf die einzelnen Kategorien ist jedoch 
zu bedenken, daß im Laufe der Entwickelung die einzelnen Abszeß- 
formen leicht ineinander übergehen können, wenn auch nach Sprengel 
dieser Vorgang für die beiden häufigsten Formen, den ileoinguinalen 
und lumbalen Typus nur äußerst selten zutrefi^en soll. Ist es doch 
bei sehr großen Abszessen selbstverständlich, daß sie sich von der 
rechten Beckenschaufel nach irgendeiner Richtung, sei es unter die 
Leber, sei es bis in die linke Inguinalgegend oder nach dem Douglas 
zu, ausbreiten müssen. Durch spätere Teilung bzw. Verkleinerung 
des Abszesses von einer Seite her, falls eben eine Resorption eintritt, 
kann dann wohl der eine oder andere Typus der vorherrschende 
werden. Solange man aber Abszesse in derartiger Größe vor sich 
hat, wird man sie immer zu den Mischformen zählen müssen und im 
Zweifel sein, zu welcher der obigen Abteilungen man sie zu rechnen 
hat. Ich habe mir da in der Weise geholfen, daß ich derartige Ab- 
szesse ohne weiteres zu dem ileoinguinalen Typus rechnete, da sie 
nach Lage der Dinge von hier aus entstanden und nur durch ihr 
Anwachsen die Grenzen nach der einen oder anderen Richtung ver- 
legt hatten. 

Des ferneren habe ich bei dem Vorhandensein mehrerer größerer 
Abszesse dieselben auch unter den einzelnen Formen angeführt, so 



Digitized by 



Google 



484 Ad. Ebner, [28 

daß die betreffenden Fälle mehrfach angeführt sind. Es erschien mir 
dieses wichtig für die Häufigkeit der einzelnen Abszeßformen und es 
wären sonst einzelne Kategorien vollständig unter derjenigen der mul- 
tiplen Fälle verloren gegangen, wie wir später genauer sehen werden. 

Am zahlreichsten vertreten finden wir naturgemäß den 1. ileo- 
inguinalen Typus. 

Derselbe ist in 72 Fällen « 63,8% vorhanden. In 4 Fällen reichte 
der große Abszeß bis in den Douglas' hinab. Sämtliche 4 Fälle bis 
auf 1 wurden inguinal eröffnet und bis in den Douglas dräniert Nur 
2 von ihnen wurden per rectum entleert, worauf glatte Heilung ein- 
trat. In 3 anderen Fällen reichte der Abszeß bis zum Rippenbogen 
hinauf. In 1 Fall wurde der alte Abszeß als Karzinom angesprochen 
und erst durch die Sektion die Klärung der Sachlage herbeigeführt. 
Die übrigen Fälle bieten keine Besonderheit dar und brauchen nicht 
näher besprochen zu werden. 

2. Der Abszeß der linken Inguinalgegend fand sich nur in 
7 Fällen » 6,2% vor. Im Fall 17 bestand neben einem gänseeigroßen 
Abszeß der rechten Beckenschaufel ein zweiter faustgroßer Abszeß 
der linken Leistenbeuge^ mit gashaltigem stinkendem Eiter gefüllt 
Nach einer Inzision beiderseits glatter Heilungsverlauf. 

Im Fall 19 fand sich schon bei der Untersuchung nur eine Druck- 
empfindlichkeit und Resistenz über dem linken Lig. Poupartii, die 
die Inzision und Dränage nur der linken Inguinalgegend notwendig 
machte. Es zeigte sich nun, daß die große dickwandige Abszeßhöhle 
von vorne oben links sich nach hinten rechts und in den Douglas 
hinein erstreckte und mit fäkulentem Eiter gefüllt war. Der Appendix 
wurde nicht gefunden. Nach Ötägigem Fieber glatter Heilungsverlauf. 

Im Fall 22 handelte es sich um eine walnußgroße Abszeßhöhle 
links seitlich an der Bauchwand neben verschiedenen anderen Ab- 
szessen. Der Fall wird bei den multiplen Abszessen näher besprochen 
werden. 

Im Fall 26 reichte die sehr große Abszeßhöhle von rechts unten 
nach oben bis zum Rippenbogen und nach links bis zum linken Lig. 
Poupartii hinüber. Der Fall ist also richtiger zur ersten Kategorie 
zu rechnen und ist dort auch mitgezählt worden. 

Im Fall 54 ließ sich sowohl rechts, wie links eine deutliche Resi- 
stenz nachweisen. Die beiderseitige Inzision über der Leistengegend 
ergab rechts eine mit ca. V2 ^ Ei^^i* gefüllte Höhle, die nach links 
hinter der Blase herum bis auf die linke Seite derselben reichte. Die 
zweite Höhle links enthielt ebenfalls 1 1 Eiter und erstreckte sich 
nach unten bis in die Gegend des Rektums hin. Eine Verbindung 
zwischen den beiden Höhlen ließ sich nicht nachweisen. Doch hat 



Digitized by 



Google 



29] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 485 

wohl die linke von der rechten ihren Ausgang genommen und erst 
nachträglich ist es durch spätere Verklebungen zu einer Trennung 
der beiden Höhlen gekommen. 

3. Den lumbalen oder posteroparietalen Abszeß finden wir 
nur in 10 von unseren Fällen » 8,8% vertreten. 

Bei dem 1. Fall (3) handelte es sich um eine intraperitoneale, 
paranephritlsche AbszeOhöhle neben einer gleichzeitigen extraperito- 
nealen Höhle. Trotzdem der Fall durch Diabetes kompliziert war, 
trat nach Inzision und Gegeninzision glatte Heilung ein. 

Im 2. Fall bestand ein sehr hoch, direkt hinter der Leber ge- 
legener Abszeß, der dem ebenfalls sehr hoch gelegenen und nach oben 
umgeschlagenen Appendix entsprach. Auch hier trat trotz gleichfalls 
vorhandenem Diabetes nach breiter Inzision und Dränage glatte Hei- 
lung ein. 

Im 3. Fall (15) war die Höhle von einem retrocöcal gelegenen 
Appendix ausgegangen und bot sonst nichts Bemerkenswertes dar. 

Der 4. Fall (31) zeigte bei normaler Temperatur in der rechten 
Lendengegend eine handtellergroße Geschwulst ohne entzündliche Er- 
scheinungen, von der ein Drittel oberhalb und zwei Drittel unterhalb 
der 12. Rippe gelegen waren. Auf Druck ließ sich daselbst ein plät- 
scherndes Geräusch hören. Der Inhalt lag dicht unter der Haut vor 
der 12. Rippe. Ober der ganzen Resistenz war tympanitischer Darm- 
schall vorhanden. Nach Anlegung einer 20 cm langen Inzision vom 
unteren Rande der 12. Rippe nach abwärts zeigten sich unter der 
ödematösen Muskulatur und Peritoneum harte Schwielen, darunter 
schlaffe, glasige Granulationen mit einem unter der 12. Rippe ge- 
legenen, freien Kotstein. Von hier aus fährte ein fingerlanger Gang 
mit gleichen Granulationen bis hinter das Cöcum. Später erfolgte 
Abgang von Winden und einer weißlichen Flüssigkeit aus der Drä- 
nagestelle und es blieb eine kleine Kotfistel zurück. 2 Monate später 
erfolgte dann die 2. Operation mit Naht einer Perforationsstelle am 
Kolon und Tamponade. Der Appendix wurde auch jetzt nicht ge- 
funden. Glatte Heilung ohne Fistelbildung. 

Der 5. Fall (36) entsprach einem walnußgroßen Abszeß zwischen 
Cöcum und lateraler Bauchwand und bietet sonst nichts Besonderes. 

Im 6. Fall (67) handelte es sich um eine wurstförmige, hinter dem 
Cöcum gelegene Abszeßhöhle mit stinkendem Eiter, die sich bis in 
die Blasen- und linke Beckengegend hin erstreckte. Später wurde 
dann noch die Eröffnung einer zweiten vor dem Rektum gelegenen 
Höhle von der alten Wunde aus notwendig. 

Im 7. Fall enthielt die große retrocöcale Höhle neben stinkendem 
Eiter eine alte Blutung infolge einer vorausgegangenen Gefäßarrosion. 



Digitized by 



Google 



486 Ad. Ebner, [30 

Nach Inzision auf retroperitonealem Wege und lumbaler Gegen- 
inzision trat Heilung mit Zurückbleiben einer kleinen Fistel an der 
Dränagestelle ein. Die übrigen 3 Fälle der Breslauer Klinik liegen 
mir in einem näheren Bericht nicht vor. 

5. Dem anteroparietalen Typus dürften 5 Fälle =4,4% unserer 
Zusammenstellung entsprechen, in denen der Abszeß nach vorn oben 
hin gelegen war. 

Im 1. Fall (8) handelte es sich um eine große, mit grünem, luft- 
haltigem und stinkendem Eiter gefüllte Höhle, die an der vorderen 
Bauchwand unterhalb des Zwerchfells gelegen war« Der Fall wurde 
in seinem Verlauf durch eine Pleuritis serosa über der Leber kom- 
pliziert, welche wegen Gefahr der Vereiterung die Resektion der 7. 
bis 10. Rippe notwendig machte. Darauf glatte Heilung. 

Im 2. Fall (13) bestand eine sehr große Höhle, die vom Nabel 
nach oben bis zum Rippenbogen und nach links über die Lin. alba 
hinausreichte. Nach Inzision und Drainage derselben wurde später 
noch die sekundäre Eröffnung und Drainage eines Senkungsabszesses 
vom Douglas aus notwendig. 

Im 3. Fall (20) lag eine teils intra-, teils extraperitoneale Abszefl- 
höhle vor. Die Patientin hatte seit 3 Monaten an inneren starken 
Schmerzen um den Nabel herum gelitten. Auf Umschläge war vor 
3 Tagen eine spontane Perforation und Entleerung von übelriechendem 
Eiter am Nabel eingetreten, so daß nur noch eine Diszission der 
Fistel mit Tamponade nötig war. Danach zeigte sich vom Nabel nacli 
links gelegen eine größere Höhle in der Muskulatur (Rektus), während 
nach rechts ein langer kommunizierender Gang bis in die Ileocöcal- 
gegend führte, in welchem ein freier Kotstein lag. Der Abszeß hatte 
sich also von der Ileocöcalgegend nach vorne oben bis zur Bauch- 
wand ausgebreitet, hatte allmählich Peritoneum und Fase, transversa 
perforiert und sich nun sekundär in der Muskulatur ausgebreitet, 
während intraperitoneal bereits eine Resorption und Schrumpfung an 
der Ausgangsstelle des Exsudats erfolgte. Der Fall bietet darin eine 
gute Illustration zu den hinsichtlich der Einteilung der Abszesse ge- 
machten Ausführungen. 

Im 4. Fall bestand neben einer intraperitonealen Abszeßhöhle, die 
sich von der Ileocöcalgegend bis zum Nabel erstreckte und gegen die 
Blase hin abgeschlossen war, eine zweite kleinere Abszeßhöhle, die 
vor der Blase dicht über der Symphyse, also vermutlich extraperi- 
toneal gelegen war. Von dieser fährte ein breiter Gang nach oben 
rechts hin, der jedoch eine weitere Kommunikation nicht erkennen 
ließ. Es mußte also auch hier erst eine Perforation des Peritoneums 
und der Fase, transv. stattgefunden haben, ehe es zu der Etablierung 



Digitized by 



Google 



31] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 487 

des antevesikal gelegenen Abszesses kommen konnte. Der S. Fall 
wurde ebenfalls von oben eröffnet und bot keine Besonderheit dar. 

Nächst dem ileoinguinalen Abszeß ist am häufigsten der 5. pelvi- 
kale oderrektale Abszeß in unserer Zusammenstellung mit 24 Fällen 
«23,9% vertreten. Von diesen verdienen nur wenige Fälle eine 
nähere Erwähnung. So war im Fall 13 nach Inzision eines antero- 
parietalen Abszesses eine sekundäre Eitersenkung nach dem Douglas 
aufgetreten, welche die Eröffnung und Dränage per rectum notwendig 
machte. 

Umgekehrt wurde im Fall 5 nach Spaltung und Dränage eines 
Douglasabszesses per rectum die weitere Spaltung eines zweiten Ab- 
szesses per abdomen notwendig. Es war der Fall, in dem später eine 
Bauchdeckenphlegmone und zahlreiche metastatische Abszesse der 
Haut hinzukamen, an denen der Patient schließlich zugrunde ging. 

Eine sehr große Höhle wurde im Fall 29 per rectum eröffnet 
Man entleerte aus derselben nicht weniger als 2 1 Eiter. Der Heilungs- 
verlauf war glatt. 

Im Fall 40 wurde die im kleinen Becken gelegene Höhle von einer 
anderen per abdomen inzidierten Höhle aus eröffnet. Es wurde von 
oben her, aber auch gleichzeitig durch das Rektum dräniert. Unter 
febrilem Verlauf trat Heilung ein. 

Fall 42 enthielt neben dem Douglasabszeß weitere multiple Ab- 
szesse und wird unter jener Kategorie näher besprochen werden. 

6. Der mesocöliacale Abszeß ist nur in 4 Fällen == 3,5% der 
Gesamtßille vertreten. Alle 4 Fälle gehören zu der Kategorie der 
multiplen Abszesse. Einen Fall von reiner mesocöliacaler Abszeß- 
bildung allein habe ich unter unseren 113 Fällen nicht finden können. 
Derartige Fälle müssen naturgemäß äußerst selten sein, da bei der 
stetigen Bewegung der Därme das Exsudat immer die Tendenz haben 
wird, nach dem Punkte der Ruhe auszuweichen. Dieser entspricht 
eben der vorderen und seitlichen Bauchwand und dort wird es natur- 
gemäß auch am ehesten zu Abkapselungen und Verklebungen der 
Darme kommen können. 

7. Der subphrenische Abszeß ließ sich nur in 2 Fällen == 1,8% 
konstatieren. Im Fall 8 trat später eine Pleuritis serosa über der 
Leber ein. Nach Resektion der 7.— 10. Rippe glatte Heilung. Im 
Fall 42 war ein subphrenischer Abszeß rechts und links gleichzeitig 
mit anderen multiplen Abszessen vorhanden. 

Nächst dem ileoinguinalen und pelvikalen Typus sind am häufigsten 
8. die multiplen Abszesse mit 17 Fällen = 15% vertreten. Diese 
haben naturgemäß auch die höchste Mortalitätsziffer von allen Kate- 
gorien, indem auf sie weit über die Hälfte sämtlicher TodesPälle 



Digitized by 



Google 



488 Ad. Ebner, [32 

entfällt Ich habe zu dieser Kategorie alle Fälle mit mehr als einer 
Abszeßhöhle gerechnet, da man sonst nach oben hin keine präzise 
Grenze für diese Fälle ziehen kann. 

Bei den meisten Fällen handelte es sich um eine Kombination 
von 2 oder 3 der bereits oben beschriebenen Abszeßformen. Die ein- 
zelnen Abszesse sind dort schon näher beschrieben worden, so dafi 
wir uns hier damit begnügen können, nur kurz die verschiedenen 
Kombinationen anzuführen. So finden wir im Fall 17 einen rechts- 
und einen linksseitigen Abszeß der Leistengegend, im Fall 18, 40 und 
56 einen ileoinguinalen Abszeß mit einem pelvikalen Abszeß kom- 
biniert, während im Fall 77 zunächst ein pelvikaler Abszeß vorhanden 
war, dem später ein zweiter Abszeß in der linken Leistenbeuge nach- 
folgte. Ferner ist der rektale Typus im Fall 13 mit dem antero- 
parietalen und im Fall 67 mit dem lumbalen oder posteroparietalen 
Typus kombiniert. Eine Vereinigung von ileoinguinalem mit dem 
anteroparietalen Typus findet sich im Fall 13 und mit dem meso- 
cöliacalen Typus bzw. weiteren multiplen Abszessen im Fall 63. Eine 
Vereinigung von extraperitonealem mit einem intraperitonealem Ab- 
szeß bot Fall 3 in Gestalt zweier neben der rechten Niere gelegener 
Abszesse, die nicht miteinander in Zusammenhang standen. Neben 
diesen mehrfachen größeren Abszessen finden sich multiple Abszesse 
im eigentlichen Sinne des Wortes nur in 4 Fällen, die zahlreiche 
kleine und kleinste verstreute Abszesse aufweisen. Zu diesen ge- 
hören auch die 3 Todesfälle im Fall 5, 22 und 41, die bereits oben 
gelegentlich der Erörterung der gesamten 6 Todesfälle so eingehend 
besprochen sind, daß hier darauf verwiesen werden kann. 

Eine nähere Erwähnung verdient jedoch der einzige geheilte Fall. 
Bei demselben (Fall 42) wurde zunächst am 4. Oktober eine große, 
bis in das kleine Beeiden reichende Höhle rechts per abdomen er- 
öffnet. Am 9. Oktober wurde eine lumbale Gegenöffnung angelegt. 
Am 17. Oktober erfolgte die transpleurale Eröffnung des obener- 
wähnten subphrenischen Abszesses links. Am 22. Oktober wurde die 
Resektion der 11. Rippe und transpleurale Eröffnung des zweiten sub- 
phrenischen Abszesses rechts gemacht. Am 7. November erfolgte 
schließlich die Inzision eines Abszesses links unter dem Nabel. Der 
Patient hatte also während der 64tägigen, mehr weniger fieberhaften 
Behandlungsdauer 6 größere operative Eingriffe durchmachen müssen. 
Wenn er schließlich als geheilt entlassen werden konnte, so hat wohl 
das jugendliche Alter des Patienten von 10 Jahren ein gutes Teil zu 
dem glücklichen Ausgang beigetragen. 

Wenden wir uns nun den extraperitonealen Abszessen zu, so 
teilen wir dieselben am besten in retro- und präperitoneal gelegene 



Digitized by 



Google 



33] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 489 

Abszesse ein und fügen den ersteren noch als besondere Unterabteilung 
die retrofoszialen Abszesse hinzu« 

Ffir die retroperitoneale Lokalisation können wir im ganzen 11 
Falle => 9,7% anführen. Im Fall 3 handelte es sich um den oben er- 
wähnten paranephritlschen Abszeß mit gleichzeitigem Diabetes. Im 
Fall 22 bestanden gleichzeitig zahlreiche andere Abszesse. Im Fall 43 
fand sich eine faustgroße retroperitoneale Höhle auf der rechten 
Beckenschaufel, die ohne Eröffnung des Peritoneums auf retroperi- 
toqealem Wege entleert werden konnte. 

Im Fall 47 erstreckte sich der Eiter bis unter das Lig. Poupartii 
hinunter, was allein schon als pathognostisches Merkmal für die retro- 
peritoneale Lokalisation des Abszesses anzusehen ist, da sich intra- 
peritoneale Abszesse stets oberhalb des Poupartschen Bandes nach 
außen hin bemerkbar zu machen pflegen. Auch hier wurde die Ent- 
leerung auf retroperitonealem Wege vorgenommen. 

Im Fall 48 handelte es sich um eine große Höhle zwischen Peri- 
toneum und Beckenschaufel. In der Tiefe war der Muse, psoas frei- 
gelegt. Die Höhle stieg seitlich an der Wirbelsäule nach oben empor 
und senkte sich nach unten in das Becken hinein bis zur Vagina. 
Femer bestand eine Eitersenkung längs der Gefäße nach dem Ober- 
schenkel zu. Hiernach ist nicht mit Sicherheit zu entscheiden, ob 
etwa ein retrofaszialer Abszeß vorgelegen haben könnte. Nach der 
Art des Befundes will mir das letztere wahrscheinlicher vorkommen, 
wenngleich in dem Krankenblatt nur von einem retroperitonealen 
Abszeß die Rede ist. Nach retroperitonealer Inzision fieberhafter 
Verlauf und glatte Heilung. 

Im Fall 68 reichte die große retroperitoneale Abszeßhöhle von der 
Darmbeinschaufel bis zur rechten Niere an der Wirbelsäule aufwärts. 
Nach Inzision trat unter fieberfreiem Verlauf glatte Heilung ein. 

Als retrofaszialen Abszeß dürfen wir mit Sicherheit den Fall 30 
ansprechen, bei dem es sich um eine reichliche Eiterentleerung direkt 
aus dem Muse, ileopsoas handelte neben einem großen intraperi- 
tonealen Abszeß, der von vorne her eröffnet wurde. Der ringförmig 
gekrfimmte Appendix war retrocöcal gelegen und konnte entfernt 
werden. Glatter Heilungsverlauf ohne Fistelbildung. 

Als präperitoneale Abszesse werden in den Journalen die 
Falle 51 und 52 = 1,8% bezeichnet. Danach bestanden in beiden Fällen 
rechts über der Leistenbeuge vor dem Peritoneum gelegene Höhlen, 
deren eine in Faustgröße mit fäkulentem, gashaltigem Eiter geffillt 
war, während die andere in Hühnereigröße geruchlosen Eiter ent- 
hielt Ob diese Höhlen von einem intra- oder retroperitonealen 
Abszeß ihren Ausgang genommen haben, ist aus den Journalen nicht 

Klln. Vortrige, N. F. Nr. 494/95. (Chirurgie Nr. 145/4a) Juli 1906. 36 



Digitized by 



Google 



490 Ad. Ebner, [34 

ZU ersehen. Im zweiten Fall scheint mir die gleichzeitig vorhandene 
Flexionsstellung des rechten Beines für die letztere Annahme zu 
sprechen« 

Als dritten Fall könnte man noch hinzurechnen den Fall 56, bei 
dem es von einer hühnereigroßen intraperitonealen Höhle aus in- 
folge zweier Perforationen des Peritoneum parietale und der Fase* 
transvers. zu einer großen Eiterhöhle innerhalb der Bauchwand ge- 
kommen war. 

Von Erscheinungen am Processus vermiformis im besonderen wird 
vornehmlich die Häufigkeit von Perforationen und das Vorhandensein 
von Kotsteinen von Interesse sein. 

Diejenigen Fälle , in denen eine Perforation des Appendix aus- 
drücklich angegeben ist, sind in verhältnismäßig geringer Anzahl ver- 
treten. Das erklärt sich ohne weiteres aus der Tatsache, daß nur in 
23 Fällen := 20,3% der Appendix aufgefunden bzw. entfernt werden 
konnte. Von diesem Gesichtspunkt aus hat auch das prozentuale 
Zahlenverhältnis der Perforationen keinen Wert, da in der über- 
wiegenden Mehrzahl der übrigen Fälle mit größter Wahrscheinlichkeit 
eine vorausgegangene Perforation anzunehmen ist. Mit Sicherheit 
kann sie jedoch nur da angenommen werden, wo das Vorhandensein 
eines freien Kotsteins in der Abszeßhöhle dafür spricht. 

Unter den 23 Fällen von Amputation des Processus ist in 17 aus- 
drücklich eine Perforation desselben angeführt. Und zwar lag dieselbe 
in der Mitte des Processus 4mal, an der Spitze 7mal und an der Basis 
in 2 Fällen. In einem Fall bestanden außer an der Spitze noch zwei 
Perforationen an der Basis und in einem anderen Fall eine solche in 
der Wand des Cöcum. Ferner fanden sich gleichzeitig bei einem 
Fall zwei Perforationen am Dünndarm und eine am Cöcum, der 
Processus war nekrotisch zerfallen, so daß man dieselben wohl als 
Reperforationen mit Recht auffassen darf. Ebenso fanden sich in 
einem anderen Fall zwei alte Perforationen am Cöcum, für die wohl 
die gleiche Ätiologie zutreffen dürfte. 

Das Vorhandensein eines Kotsteins wird ausdrücklich erwähnt nur 
in 14 Fällen. Auch hier geht man nicht fehl in der Annahme, daß 
bei der namentlich in früheren Jahren geübten einfachen Inzision der 
Abszeßhöhle ohne genauere Revision derselben bisweilen ein in Ad* 
häsionen eingebetteter Kotstein zugleich mit dem Processus der Wahr- 
nehmung entgangen sein kann, ein Vorgang, der ja auch heute schließ- 
lich nicht immer mit absoluter Sicherheit auszuschließen ist. Ob 
ausnahmsweise in anderen Fällen eine Verflüssigung des Kotsteins in 
dem Exsudat stattgefunden haben kann, ist eine Frage, über welche 
die Akten noch nicht geschlossen sind. 



Digitized by 



Google 



35] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 491 

In jedem Fall erscheint die Annahme berechtigt, daß die tatsäch- 
liche Zahl der vorhandenen Kotsteine etwas höher zu veranschlagen 
ist, als die in den Journalen angegebene. 

In den angegebenen 14 Fällen lag lOmal der Kotstein außerhalb 
des Processus in der freien Abszeßhöhle , darunter einmal In der 
Wand des Cöcum. In 1 Fall fanden sich zwei freie Kotsteine gleich- 
zeitig vor. Nur in 2 Fällen lag der Stein innerhalb des Processus. 
In 2 anderen Fällen ist eine genauere Lokalisation des Steines nicht 
näher angegeben. In 6 von den Fällen wurde der Processus nicht 
gefunden, bei den anderen wird ausdrüclüich eine Perforation des 
Processus in den Journalen vermerkt. Die 6 Fälle sind trotzdem 
mit Sicherheit als Perforationsfälle aufzufassen, so daß dadurch die 
Zahl der sicheren Perforationen auf 23 Fälle steigt, eine Zahl, welche 
immer noch als zu gering erscheinen muß für die Gesamtzahl von 
113 Fällen. 

Auf die sonstigen pathologisch-anatomischen Veränderungen am 
Appendix näher einzugehen verlohnt sich einerseits nicht im Hinblick 
auf die geringe Anzahl von 23 Fällen, in denen er überhaupt gefunden 
ist Andererseits sind auch in diesen Fällen nur ganz vereinzelt 
nähere Angaben darüber in den Journalen vorhanden, was sich viel- 
leicht daraus erklären dürfte, daß auch hier meist das Bild durch 
stark fortgeschrittene Nekrosen und Zerfallserscheinungen am Appen- 
dix bereits ein stark verwischtes war. 

Die Therapie bestand in sämtlichen Fällen in Inzision und Drä- 
nage mit Jodoform- bzw. Isoformgaze, die in der Regel durch Ein- 
legen eines dicken, durchlöcherten Gummi- oder Glasdräns unter- 
stützt wurde. In einzelnen Fällen wurde eine Gegeninzision in der 
Lumbaigegend oder im Rektum notwendig, durch welche dann eben- 
falls dräniert wurde. Die reinen Douglasabszesse wurden sämdich 
mit Inzision und Dränage vom Rektum aus behandelt, nachdem die 
digitale Sphinkterdehnung vorausgegangen war. Die Inzision per ab- 
domen wurde stets in ausgiebiger Länge gemacht, so daß sie einerseits 
einen guten Oberblick über die Wundhöhle und das Operationsfeld 
und andererseits eine ausgiebige Entleerung der Höhle durch Tupfer 
und Spülungen ermöglichte. Stets wurde nach Möglichkeit die Er- 
öffnung des freien Peritoneums zu vermeiden gesucht. Wo dieses 
nicht möglich war, erfolgte der Schutz der freien Bauchhöhle sofort 
mit provisorisch eingelegten Kompressen von steriler Gaze, die ihren 
Zweck vollständig erfüllten. Am Schluß wurden die Inzisionen in der 
Regel von den Wundwinkeln her bis auf die für die Dränage not- 
wendige Öffnung verkleinert. In fast sämdichen Fällen trat in mehr 
weniger kurzer Zeit nach dem operativen Eingriff die völlige Ent- 

36* 



Digitized by 



Google 



492 Ad. Ebner, [36 

fieberung ein und hielt bis zur Heilung per granulat. an. Eine Aus- 
nahme davon bildeten die Fälle, welche durch das Auftreten weiterej- 
Abszesse oder sonstiger Komplikationen von dem gewöhnlichen Krank- 
heitsverlauf abwichen. Hervorheben möchte ich noch, daß im Fall 43 
nach 9 Tagen die Sekundärnaht gemacht wurde, und die glatte Hei- 
lung derselben p. p. eintrat. Nur bei 4 Radikaloperationen der Bres- 
lauer Klinik wurde primär geschlossen und zwar 2mal mit und Zmü 
ohne Tampon. 

Von Komplikationen der Erkrankung finden wir Diabetes 
in 2 Fällen erwähnt. Im Fall 3 lag neben der intraperitonealen 
eine extraperitoneale paranephritische Abszeßhöhle vor. Im Fall 9 
handelte es sich um einen unter der Leber gelegenen Abszeß. In 
beiden Fällen läßt die Lage der Abszesse an die Möglichkeit eines 
ätiologischen Zusammenhanges der Erkrankung mit dem Diabetes 
denken, so daß dann der letztere als sekundär aufeufassen wäre. Be- 
wiesen wäre derselbe nur mit dem Aufhören des Diabetes nach Hei- 
lung der Periappendizitis. Leider ist eine Angabe darüber in beiden 
Krankengeschichten nicht zu finden. In beiden Fällen wurde jeden- 
falls der Heilungsvorgang durch den Diabetes nicht beeinfiußt, was 
eher für als gegen die Annahme eines derartigen Zusammenhanges 
sprechen dürfte. 

Erysipel trat bei einem präperitonealen Abszeß von der vorderen 
Inzisionswunde aus auf. Der Fall verlief mit entsprechenden Tem- 
peratursteigerungen^ kam aber auch zur Heilung. Wie zu erwarten war, 
wurden in dem Abszeßeiter mikroskopisch Streptokokken nachgewiesen. 

Seröse Pleuritis rechts trat nach Spaltung eines subphrenischen 
rechtsseitigen Abszesses auf und machte die Resektion der 7. bis 
10. Rippe notwendig. Die Infektion hat hier wohl in einer direkten 
Durchwanderung der Erreger durch das Zwerchfell auf dem Lymph- 
wege bestanden. Eine embolische Verschleppung auf dem Blutwege 
dürfte für den Fall kaum zutrefi^end sein. Ein direkter Durchbruch 
durch das Zwerchfell war abgesehen von der späteren Operation 
schon durch den serösen Charakter des Exsudates mit Sicherheit 
auszuschließen. Auch hier trat später glatte Heilung ein. Ferner 
fand ich in je einem Fall eine trockene und eine exsudative PleuritiSy 
die beide spontan zurückgingen. 

Ein Abszeß links oberhalb des Zwerchfells wurde bei der 
Sektion des Falles 22 gefunden, nachdem vorher bereits 5mal Abszesse, 
darunter ein periumbilikaler, ein retroperitonealer und die übrigen 
intraperitoneal gelegen, inzidiert waren. Auch hier ist nach deno 
Sektionsbefund der obige Infektionsmodus als der wahrscheinlichste 
anzunehmen. 



Digitized by 



Google 



37] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 493 

Eine Flexionskontraktur des Oberschenkels, die in der 
Hauptsache auf eine Psoitis zurückzuführen sein dürfte, fand sich in 
5 Fällen. 

Dieselbe war im Fall 52 mit einem präperitonealen Abszeß rechts 
verbunden. Das Vorhandensein der Flexionskontraktur scheint mir 
für die Annahme zu sprechen, daß aus einem ursprünglich retroperi- 
tonealen Abszeß durch Senkung bis zur Leistengegend und aufetei- 
gende Infektion der Lymphgefäße oder Venen die präperitoneale Ab- 
szedierung erst sekundär entstanden sein könnte. Zuin mindesten 
dürfte der präperitoneale Abszeß allein kaum für die Ätiologie der 
Flexionskontraktur in Betracht zu ziehen sein. 

Eine Flexion des rechten Beins bestand ferner im Fall 22 seit 
14 Tagen vor der Aufnahme. Es handelte sich um eine sehr große 
teils retrocöcal, teils ileoinguinal gelegene Abszeßhöhle, in welcher 
der Appendix nicltf gefunden wurde. 

Ebenso bestand im Fall 23 bereits seit 4 Wochen vor der Auf- 
nahme eine Unbeweglichkeit des rechten Hüftgelenks, die ihre Er- 
klärung durch eine faustgroße retroperitoneale Abszeßhöhle mit einer 
Senkung längs der Oberschenkelgefäße fand. Ganz ähnliche Verhält- 
nisse bot der Fall 58. Auch hier bestand die Flexionskontraktur als 
Folge eines auf dem Muse, psoas gelegenen Abszesses, der sich an 
den Geßßen entlang nach dem Oberschenkel zu gesenkt hatte. Auch 
hier war der Abszeß mit Sicherheit als retroperitoneal anzusprechen. 
Als dritter Parallelfall dazu dient Fall 84, in dem bereits seit 10 Wochen 
angeblich eine Lähmung des rechten Beins bestanden hatte, so daß der 
Oberschenkel in Beugestellung gehalten wurde. Auch hier bietet die 
Senkung der großen Abszeßhöhle bis unter das Leistenband die 
sichere Gewähr, daß man es mit einem retroperitonealen Abszeß zu 
tun hatte. Es war derjenige Fall, bei dem 10 Tage post op. die 
Sektion die Diagnose eines Cöcumkarzinoms ergab, ohne daß der 
Processus selbst gefunden wurde. 

Eine Flexion beider Beine bestand im Fall 61 neben einer sehr 
großen intraperitonealen Abszeßhöhle, die bis zur Blase und von 
rechts nach links über die Mittellinie hinüber reichte. Der Processus 
wurde nicht gefunden und erst später nach dem 12. Anfall im Sicher- 
heitsstadium entfernt. 

In sämtlichen 6 Fällen finden wir also 3, bei denen wir es un- 
zweifelhaft mit einem retroperitonealen Abszeß zu tun haben, und 
einen, bei dem es wahrscheinlich aber nicht bewiesen ist. In den 
beiden übrigen Fällen wird der Abszeß als ein sehr großer intraperi- 
toneal gelegener angegeben. Das Auftreten der Flexionskontraktur 
ist bei retroperitonealen, und ganz besonders bei retrofaszialen 



Digitized by 



Google 



404 Ad. Ebner, [38 

Abszessen ein so häufiges, daß man sie heute mit Recht als ein patho- 
gnostisches Merl^mal für dieselben bezeichnet Aber auch bei intra- 
peritonealen EntzQndungsprozessen kann es leicht zu einer solchen 
iLommen, selbst wenn diese zunächst nur in einer rein entzGndlichen 
Affektion des retrocöcalen Peritoneum parietale ohne Abszedierung 
bestehen. 

So hat Sprengel einen solchen Fall beobachtet, in dem objektiv 
bei der wegen Verdachts auf Appendizitis vorgenommenen Operation 
weiter nichts nachweisbar war, als eine vermehrte Peritonealfiüssig- 
keit und nur wenig entzündlich veränderte rechtsseitige Adnexe. Er 
fährt in seinem Fall die Erscheinung auf eine entzündliche Reizung 
des peritonealen Überzuges des Muse, ileopsoas zurück, die eine 
Schmerzhaftigkeit bei jeder Dehnung des Muskels zur Folge haben 
muß. Um diese zu vermeiden, wird dann das Bein von den Patienten 
in willkürlich flektierter Stellung gehalten. Auch b^i anderen Autoren 
findet man häufig Fälle, bei denen auf eine ausgesprochene Schmerz- 
haftigkeit bei Bewegungen und namentlich bei Streckung des rechten 
Beins im Hüftgelenk hingewiesen wird. Man hat darin wohl mit 
Recht ein Frühsymptom einer entzündlichen Reizung des retrocöcalen 
Peritoneum parietale zu erblicken, welche in der Regel ihren Ausgang 
von einer Periappendizitis, bei weiblichen Patienten seltener auch 
von einer rechtsseitigen Adnexitis genommen haben wird. 

Bei vorgeschrittener intraperitonealer Abszeßbildung können dann 
weiter myogene oder auch neurogene Ursachen für die Flexions- 
kontraktur in Frage kommen, indem es zu einer infektiösen bzw. 
toxischen Myositis des Muse, ileopsoas oder einer Neuritis des mit 
dem Muskel hinter der Faszie verlaufenden Nerv, cruralis kommen 
kann. Ebenso ist die Möglichkeit einer rein mechanischen Druck- 
wirkung der sich ausdehnenden Abszeßwandung auf den Nerv, cru- 
ralis nicht von der Hand zu weisen, deren Folgen sich ebenfalls in 
Schmerzhaftigkeit bei Bewegungen und dadurch bedingter willkürlicher 
Ruhestellung des rechten Beins in flektierter Haltung äußern werden. 
Letztere Erklärung scheint mir auch für unsere beiden Fälle mit intra- 
peritonealer Abszeßbildung zutreffend zu sein. Wenigstens spricht 
einerseits die Größe der Abszesse für die Möglichkeit einer Druck- 
wirkung auf den Nerv, cruralis, während andrerseits für entzündliche 
Veränderungen am Muse, ileopsoas durch die Operation ein Nach- 
weis nicht zu erbringen war. Alles in allem dürfte die Schmerz- 
haftigkeit bei Bewegungen und spätere Kontrakturstellung des rechten 
Beins als Frühsymptom beginnender Periappendizitis ein Merkmal 
sein, dessen Bedeutung der Beachtung nicht dringend genug empfohlen 
werden kann. 



Digitized by 



Google 



39] Ü^CT den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 405 

Eine Thrombose der linken Femoralvene fand sich im ganzen 
imsly darunter Imal nach der Operation einer großen intraperitonealen 
Abszeßhöhie rechts, die mit braungelbem, stinkendem Eiter angefüllt 
war. Ober die Möglichkeit einer vorausgegangenen Unterbindung der 
Art. und Vena epigastrica ist aus dem Journal nichts zu ersehen. 
Der fieberfreie Verlauf scheint mir dafür zu sprechen, daß die Throm* 
böse auf den Zusammenhang mit einer solchen zurückzuführen ist, 
auf den ja oben bereits hingewiesen ist. Anderenfalls müßte man auf 
die altere Anschauung zurückgreifen, welche die Ursache der links- 
seitigen Thrombose in einer Erschwerung des Abflusses aus der linken 
Vena femoralis in die rechts gelegenen Vena cava erblickt, indem der 
Einmündungswinkel der linken Femoralvene erheblich stumpfer zu der 
Vena cava verläuft, als derjenige der rechten Femoralvene. 

Thrombose der rechten Femoralvene fand ich nur in 1 Falle. 

Eine Thrombose beider Ven. iliac, die bis in die Unterschenkel 
hinabreichte, ergab die Sektion des Falles 41. Schon 8 Tage nach 
der Einlieferung trat in dem Fall eine klinisch nachweisbare Throm- 
bose beider Unterschenkel unter hohem Fieber ein. Die Operation 
ergab zwei große intraperitoneale Eiterhöhlen, deren rechts gelegene 
200 ccm Eiter enthielt, während die größere links gelegene mit 
ca. 1 1 Eiweiß gefüllt war. In diesem Fall ist die rein infektiöse 
Natur der ausgedehnten Thrombophlebitis durch das ganze Krank- 
heitsbild und den hohen Temperaturanstieg bei ihrem Beginn ein- 
wandsfrei bewiesen. 

Peritonitische Erscheinungen post op. traten nur in einem 
Fall auf, gingen aber spontan zurück. Als ihre Veranlassung nahm 
man eine intraabdominale rezidivierende Abszeßbildung auf, die sich 
spontan zurückbildete. 

Eine Fistelbildung bei der Entlassung der Patienten bestand 
in 6 Fällen =5,3% der Gesamtfälle. Im ersten Fall fand sich an der 
Basis des Processus eine Perforation neben einer Obliteration im 
mitderen Drittel desselben. Nach Amputation des Processus war mit 
Jodoformgaze dräniert worden. 

Im 2. Fall bestand eine Perforation in der Mitte des Processus 
neben einem bohnengroßen Kotstein, der die Basis des Processus 
abschloß. Auch hier wurde der Processus amputiert und mit Jodo- 
formgaze dräniert. Der Fall verlief subfebril. In beiden Fällen werden 
die Fisteln als Kotfisteln bezeichnet. 

Mit „eiternder Fistel" entlassen wurde der Patient im Fall 36. Es 
handelte sich um einen walnußgroßen zwischen Cöcum und lateraler 
Bauchwand gelegenen Abszeß mit stinkendem Eiter gefüllt. Der Pro- 
cessus wurde nicht gefunden. Auch hier dürfte aller Wahr- 



Digitized by 



Google 



496 Ad. Ebner, [40 

scheinlichkeit nach eine Perforation des Processus vorausgegangen 
sein. 

Mit ^lileiner Fistel'' entlassen wurde Fall 30, bei dem ein retro- 
faszialer und ein intraperitonealer Abszeß durch lateralen Rektus- 
schnitt entleert war. Der Processus wurde gefunden und amputiert. 
Es ist der einzige Fall mit Fistelbildung , bei dem ausdrücklich an- 
geführt wird, daß am Processus keine Perforation vorhanden war. 
Trotzdem bestand bei fast afebrilem Verlauf eine Eiterung fort, die 
schließlich eine Fistel bestehen bleiben ließ. 

Im Fall 74 blieben bei der Entlassung zwei Fisteln gleichzeitig be- 
stehen. Der Processus wurde in dem ileoiaguinalen Abszeß nicht 
gefunden. Ob eine Perforation stattgefunden hatte, ist ungewiß. 

Ebensowenig ließ sich dieses im Fall 83 feststellen, da auch hier 
nach Entleerung des ileoinguinalen Abszesses der Processus nicht 
gefunden wurde. Über das spätere Schicksal der Fisteln findet sich 
nur im Fall 33 die Angabe, daß nach einem Monat eine Spontan- 
heilung eingetreten ist. 

In 3 von den 6 Fällen mit Fistelbildung hat also eine Amputation 
des Appendix stattgefunden, während derselbe in den anderen 3 Fällen 
zurückgelassen werden mußte. In 3 Fällen hat vorher mit Sicherheit 
eine Perforation stattgefunden, in 2 Fällen ist sie als wahrscheinlich 
anzunehmen und in 1 Fall ist dieselbe mit Sicherheit auszuschließen. 

Ob in den obigen Fällen das Lösen der Jodoformgazedränage an 
der Stelle der Darmnaht zu einem Aufgehen derselben und Unter- 
haltung der Fistelbildung geführt haben kann, läßt sich nachträglich 
nicht entscheiden. Immerhin ist vielleicht für einzelne Fälle diese 
Möglichkeit nicht von der Hand zu weisen. 

Eine Periappendicitis diffusa ist in 27 Fällen zur Operation 
gelangt. Wir haben den Eingriff aus den oben angeführten Gründen 
als Notoperation bezeichnet. Auf diese Notoperation entfallen im 
ganzen 10 Fälle mit tödlichem Ausgang := 70,4% Mortalität. 

Auf die beiden Geschlechter sind die Fälle ziemlich gleichmäßig 
verteilt, indem 16 Männer und 11 Frauen davon betroffen sind. 

Bezüglich des Alters verteilen sich die einzelnen Fälle folgender- 
maßen: Von 1—10 Jahren 4 Fälle, von 11—20 7, von 21—30 4, von 
31 — 40 6, von 51—60 3 und von 61—70 Jahren ebenfalls 3 Fälle. 

Was die Anzahl der vorausgegangenen Anfälle anbelangt, so finden 
wir in 20 Fällen = 74,1% nur 1 Anfall, in 6 Fällen = 22,2% 2 vor- 
ausgegangene Anfalle und in 1 Fall = 3,7% 3 vorausgegangene An- 
fälle angegeben. Es entspricht dieses der schon bei den Spätopera- 
tionen hervorgehobenen und bestätigten Erfahrungstatsache von dem 
vielfach besonders schweren Verlauf gerade der ersten Appendizitis- 



Digitized by 



Google 



41] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 497 

anfiUe, so daß man diesen gegenüber bezüglich der Prognose ganz 
besonders miOtrauiscIi sein muß. 

Der Zeitpunkt der Operation ist in diesen Fällen berechnet von 
dem Zeitpunkt der Perforation bzw. des Beginns der Allgemein- 
Peritonitis ab, soweit derselbe aus den in der Anamnese angegebenen 
alarmierenden Symptomen zu ersehen war. In der Regel ließ sich 
dadurch der Zeitpunkt mit ziemlicher Sicherheit festlegen. 

Nach diesem Gesichtspunkt sind innerhalb der ersten 48 Stunden 
nach der Perforation zur Operation gelangt 7 Fälle. Sämtliche Fälle, 
außer 1, sind zur Heilung gelangt. Von den übrigen 20 Fällen sind 
am 3. Tage 8 Fälle, am 4. Tage 3, am 5. Tage 4, am 6. Tage 1 und 
noch später 4 Fälle operiert worden. Die beiden einzigen geheilten 
Fälle davon sind am 3. und 5. Tage zur Operation gelangt. 

Während wir hier also in den ersten 48 Stunden das relativ 
günstige Ergebnis von 14,3% Todesfällen haben, steigt die Mortalitäts- 
ziffer nach 48 Stunden steil auf 00% an. 

Der Processus konnte gefunden und entfernt werden in 20 Fällen 
*=74,1%, er wurde nicht gefunden und mußte zurückgelassen werden 
in 6 Fällen » 22,2%, in 1 Fall ist es nach dem Journal unentschieden. 
Die letzteren Fälle sind sämtlich Todesi311e, womit natürlich nicht 
gesagt sein soll, daß dieses der alleinige Grund für den tödlichen 
Ausgang war. Ein Grund mehr dazu wird das Zurückbleiben eines 
in Zerfall begrifFenen Processus jedenfalls sein. 

Bei den anamnestischen Angaben ist von besonderem Inter- 
esse die Häufigkeit bzw. Konstanz der für die Perforation als patho- 
gnostisch zu bezeichnenden Symptome. Von diesen kann wohl oft das 
eine oder andere fehlen, immerhin wird das gleichzeitige Vorhanden- 
sein der übrigen alarmierenden Symptome die eingetretene Ver- 
schlimmerung des Krankheitsbildes nur selten verkennen lassen. 

Der mehr weniger heftige und plötzlich einsetzende Charakter des 
Schmerzanfalls wird fast in sämtlichen Fällen hervorgehoben. In der 
Regel war derselbe mit Übelkeit verbunden und machte sich auch 
den Patienten selbst durch seine schnell zunehmende Intensität gegen 
den vorhergehenden Krankheitszustand deutlich bemerkbar. Meistens 
ist der Schmerz als sehr heftiger Leibschmerz angegeben, seltener 
wird derselbe in der Ueocöcalgegend lokalisiert. 

Das Erbrechen setzte fast immer gleichzeitig mit dem Schmerz- 
anfall ein und ist in sämtlichen Fällen vorhanden gewesen außer im 
Fall 9. In diesem Fall ist es trotz einer bereits 4 Tage lang be- 
stehenden Verhaltung von Stuhl und Winden nicht zum Erbrechen 
gekommen. Über den Charakter des Erbrochenen ist im Fall 1 an- 
gegeben, daß derselbe gallig war. Im Fall 7 war das Erbrochene 



Digitized by 



Google 



408 Ad. Ebner, [42 

kothaltig, es bestand seit 2 Tagen Verhaltung von Stuhl und Winden. 
Sonst sind nähere Angaben darüber nicht vorhanden. 

Verhaltung von Stuhl und Winden bestand in 15 Fällen und zwar 
im Durchschnitt seit 2—3 Tagen, nur im Fall 13 allein wird der Zeit- 
raum mit 7 Tagen angegeben. Trotzdem war das Erbrochene nicht 
kothaltig, jedoch bestand gleichzeitig ein starker Meteorismus, sowie 
ein Ödem beider Oberschenkel. In den übrigen Fällen bestand hart- 
näckige Obstipation, außer Fall 15, der allein mit Durchfallen und 
Erbrechen einsetzte, und Fall 5, bei dem 5 Tage vorher 2 Tage lang 
Durchfälle bestanden hatten, und dann erst die übliche Obstipation 

I einsetzte. 

\ Urinbeschwerden sind nur in 2 Fällen angegeben. Im 1. Fall hatten 

sie 1 Tag vor der Perforation, im anderen Fall bereits 14 Tage vorher 
eingesetzt. 

Die Temperatur war in 22 Fällen mehr oder weniger fieberhaft, 
jedoch wird nur in 1 Fall ausdrücklich ein Schüttelfrost angeführt. 

Eine vorausgegangene Verabfolgung von Abführmitteln ist nur in 
4 Fällen erwähnt, von denen 3 zum Exitus kamen. Es ist aber ohne 
weiteres anzunehmen, daß Abführmittel in einer weitaus höheren 

i Mehrzahl von Fällen vorher genommen sind, da ja das Publikum und 

leider auch noch ein Teil der Ärzte bei einem Anfall von Leibschmerz, 

I und sei er auch als Blinddarmanfall angesprochen, den Patienten mit 

Abführmitteln zu mißhandeln pflegt. Daß ein derartiges Verhalten 
in allen schweren Fällen, die ja klinisch zunächst gar nicht fest- 
zustellen sind, die Perforation beschleunigen und die Prognose der 
nachfolgenden Peritonitis durch die künstlich angeregte Darmperi- 
staltik ganz erheblich verschlechtern muß, liegt auf der Hand. Ob 

I solche Fälle dann durch diejenigen aufgewogen werden, bei denen 

I der Anfall durch Abführmittel, insbesondere das beliebte OL riclni, 

I kupiert worden ist, erscheint doch recht fraglich. Zum mindesten 

müßte einmal bewiesen werden, daß die letzteren Fälle ohne Abführ- 

I mittel per os, allein durch Einlaufe und entsprechende Regelung der 

Diät, nicht auch zur Heilung gekommen wären, und zum anderen 
müßte man in der Lage sein, vor einer Ordination von Abführmitteln 

I untrügliche klinische Kennzeichen für die Schwere oder Geringfugig- 

I keit der am Processus tatsächlich vorhandenen pathologischen Ver- 

änderungen anführen zu können. Solange das nicht der Fall ist, 
wird jeder Arzt, der nach Ordination von Purgantien gelegentlich 
eine sehr virulente und foudroyante Peritonitis auftreten sieht, sich 
der schweren Verantwortung nicht entziehen können, durch seine 
Medikation ein gut Teil zu dem bedauerlichen Ausgang des Falles 
beigetragen zu haben. 



Digitized by 



Google 



43] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 400 

Aus dem klinischen Äufnahmebefund möchte ich nur kurz hervor- 
heben, daß eine verstärkte bis brettharte Spannung der Bauchdecken 
i^ 15 Fällen angeführt ist. Daneben bestand gleichzeitig im Fall 3 
ein stark eingezogenes, kahnförmiges Abdomen, aus dem Magen wurde 
mit dem Schlauch fäkulenter Mageninhalt entleert, trotzdem ist ana- 
mnestisch das vorher Erbrochene nicht als fäkulent angegeben. 

Meteorismus bestand in mehr oder weniger ausgeprägtem Grade 
in 20 Fällen. Ein Ödem an der Haut des Abdomens rechts seitlich 
fand sich im Fall 6, Ödem an beiden Fußgelenken bestand im Fall 13. 
Eine Flexionsstellung beider Beine fand sich allein im Fall 7. Be- 
zuglich der Ätiologie derselben verweise ich auf das oben Gesagte. 
Vorwiegend kostaler Atemtypus wird hervorgehoben in 4 Fällen allein, 
vermutlich dürfte derselbe sich jedoch auch in einem Teil der anderen 
Fälle gefunden haben, da er ja bei allen stärkeren Affektionen des 
ganzen Peritoneums nur selten zu fehlen pflegt. Bezüglich des Urins 
wird im Fall 10 angegeben, daß derselbe Albumen und Indikan ent- 
hielt, im Blute wurden bei dem Fall 56000 Leukozyten gezählt. Eben- 
falls Indikan im Urin wurde auch im Fall 13 gefunden. 

Wenden wir uns nun dem pathologisch -anatomischen Befund 
unserer Fälle zu, so empfiehlt es sich wohl zunächst, die innerhalb 
der ersten 48 Stunden operierten und geheilten Fälle gesondert zu 
besprechen. 

Im 1. Fall zeigte sich der Processus sehr verdickt, aufgebläht, mit 
einer kleinen Perforation an der Basis. In der Umgebung dünn- 
flüssiges, leicht getrübtes Exsudat, ebenso eine reichliche Ansammlung 
desselben im Douglas. Das Netz zeigte in der Umgebung des Appen- 
dix reichliche Adhäsionen mit dicken, fibrinösen Beschlägen, eben- 
solche fanden sich am Cöcum. 

Im 2. Fall war der Processus in der Richtung nach hinten oben 
geknickt und in der Psoasgegend fixiert. In der Mitte war er voll- 
ständig durchgebrochen. Im freien Peritoneum reichlich seröses, eitrig 
getrübtes Exsudat, ebenso im Douglas. Das Cöcum war infiltriert, 
mit leicht rauher Serosa. 

Im 3. Fall war der Processus ebenfalls nach oben umgeknickt, sehr 
hoch gelegen und in frische und ältere Verwachsungen eingebettet. 
1 cm unterhalb der Spitze eine große Perforation, daneben zwei kleine 
Kotsteine gelegen. Unter der Leber, sowie nach dem Becken zu eine 
kleine Ansammlung eines serös-eitrig getrübten Exsudats, das sich 
in geringerer Menge auch zwischen den freien Darmschlingen vor- 
findet. 

Im 4. Fall freies trüb-gelbliches Exsudat im Peritonealraum. Serosa 
der Därme in der rechten Beckengegend injiziert, daselbst reichlich 



Digitized by 



Google 



500 Ad. Ebner, [44 

Verwachsungen mit dicken grau-gelblichen Belägen. Processus in 
frische VerUebungen eingebettet, bleistiFtdick, in der Mitte eine kleine 
Perforation. 

Im 5. Fall war der Processus nach unten vollständig abgeknickt, 
in Verwachsungen eingebettet und zeigte in der Mitte eine kleine 
Perforation. Der Inhalt des Processus bestand aus Eiter. In der 
Umgebung des Processus fand sich wenig dünnflüssiger Eiter zwischen 
den vereinzelt verklebten Darmschlingen, der mit der offenen Perito- 
nealhöhle in breiter Verbindung stand. 

Im 6. Fall fand sich ein trübseröses Exsudat in der linken freien 
Bauchhöhle. In der Ileocöcalgegend war das parietale Peritoneum 
mit Darmschlingen verklebt, nach deren Lösung sich aus dem freien 
Peritoneum serös-eitrige Flüssigkeit entleerte, nach unten zu ein grün- 
lich verfärbtes Gewebe mit 100 ccm stinkenden Eiters. In diesem Ab- 
szeß lag der perforierte gangränöse Appendix mit einem Kotstein. 
Aus dem kleinen Becken entleerte sich ebenfalls stinkender Eiter. 
Dieser Fall kam als der einzige von sämtlichen relativen Frühopera- 
tionen zum Exitus an fortschreitender Peritonitis, die auch durch den 
Sektionsbefund bestätigt wurde. 

Im 7. Fall endlich fand sich ebenfalls ein trübes Exsudat in der 
freien Bauchhöhle, sowie mehrere Abszesse zwischen leicht verklebten 
Darmschlingen. Der Appendix war ohne frische Erscheinungen ad- 
härent und lag in einer anscheinend alten AbszeOhöhle zwischen 
Cöcum und Dünndarmschlingen. Der Fall entsprach einer Spontan- 
perforation eines alten latenten perityphlitischen Abszesses. • 

Allen Fällen gemeinsam ist also außer im 7. Fall eine Perforation 
des Processus, ferner ein seröses, mehr oder weniger in Übergang 
zur Eiterung begriffenes Exsudat der freien Peritonealhöhle, oder mit 
dieser in breiter Verbindung stehend, und schließlich die übliche 
Injektion und Trübung der Darmserosa, stellenweise mit fibrinösen 
Beschlägen. In sämtlichen Fällen wurde der Processus entfernt und 
die Bauchhöhle unter Verkleinerung der Inzisionswunde mit Jodoform- 
gaze dräniert. Alle Patienten gelangten in einem Zeitraum von 17 bis 
26 Tagen zur Heilung ohne Fistel, mit Ausnahme des Falles 2, bei 
dem nach 20 Tagen noch die Inzision eines Douglasabszesses per 
rectum notwendig wurde. Kotsteine wurden allein im Fall 3 und 6 
gefunden. In ersterem Fall wurde wegen seines reaktionslosen Ver- 
laufes 4 Tage post op. die Sekundärnaht gemacht, die dann p. p. zur 
Heilung gelangte. 

Besprechen wir in gleicher Weise nach dem Zeitpunkt der Ope- 
ration geordnet die weiteren 20 Fälle, so finden wir bei den 8 am 
3. Tage zur Operation gelangten Fällen folgenden Status : 



Digitized by 



Google 



45] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 501 

1. Fall 6. Freies jauchig-eitriges Exsudat mit abgegrenzten Eiter- 
herden im Peritoneum und reichlichen Verklebungen. Processus nicht 
gefunden. Die Sektion am 3. Tage post op. ergab eine Perforation 
an der Spitze des Processus, daneben einen erbsengroßen Kotstein 
in einem abgekapselten Abszeß. 

2. Fall 12. Im freien Peritoneum seröses, gallig gefärbtes Exsudat. 
Im kleinen Becken gränlich-gelber, mißfarben-jauchiger Eiter. Sämt- 
liche Därme gebläht und intensiv gerötet. Processus nach dem kleinen 
Becken zu abgeknickt, an der Basis eine bohnengroße und an der 
Spitze zwei erbsengroße Perforationen. 

3. Fall 14. Freies fäkulent- trübes Exsudat im Abdomen, diffuse 
fibrinöse Darmverklebungen. Im kleinen Becken stinkender Eiter. 
Processus in Verwachsungen eingebettet, fingerlang, mit der Tube 
verklebt, entzfindlich verdickt. Breite Perforation in der Mitte', ein 
bohnengroßer Kotstein im Processus. Ein zweiter Stein frei im 
Becken liegend. Einige Dünndarmschlingen schwarzbraun, gangränös. 
Der Processus wurde amputiert. Bereits einige Stunden post op. trat 
der Exitus ein. 

4. Fall 15. Eitrig-dünnes Sekret in reicher Menge im Peritoneum, 
Fibrinauflagerungen am Cöcum und Dünndarm. Kein Abschluß gegen 
die freie Bauchhöhle. Im Becken eine große, jauchig-stinkende Eiter- 
ansammlung. Prozessus nicht gefunden. Nach 3 Tagen Exitus. 

5. Fall 17. Trübes Exsudat im freien Abdomen, Darmserosa mit 
Belägeii, in deren Wand der Processus mit einer Dünndarmschlinge 
verwachsen ist, die um 120 "^ gedreht ist. Processus amputiert, Exitus. 

6. Freies seröses Exsudat, leichte Injektion der freien Dünndarm- 
schlingen und des Cöcum. Appendix ohne Perforation ins kleine, 
Becken geschlagen, mit leicht injizierter Wand. Bei der Lösung reißt 
die Spitze ab, worauf sich serös-eitrige Flüssigkeit aus seinem Lumen 
entleert. Nach 24 Stunden Exitus. In dem makroskopisch klaren 
Exsudat Bacterium coli: Exitus durch Endotoxinwirkung. 

7. In der freien Bauchhöhle fökulente Exsudatmassen, Appendix 
nicht gefunden. Exitus 2 Stunden post op. Die Sektion ergab eine 
Kotsteinperforation des gangränösen Appendix mit mangelhafter Ad- 
häsionsbildung, davon ausgehend diffuse, fäkulente Peritonitis. 

8. Fäkulent-eitrige Peritonitis der rechten Bauchseite, ausgehend 
von dem tief im Becken perforierten Appendix, serös-eitrige Perito- 
nitis im übrigen Abdomen. Es ist dies einer der beiden noch nach 
48 Stunden geheilten Fälle, der Patient konnte nach 5 Wochen ent- 
lassen werden. 

Auch hier finden wir in sämtlichen Fällen, außer im Fall 6, ein 
trübes Exsudat im freien Peritoneum, jedoch bereits mit mehr eitrig- 



Digitized by 



Google 



502 Ad. Ebner, [46 

jauchigem Charakter, sowie größere Ansammlungen von fakulentem 
Eiter im Douglas. Die Darmschlingen zeigen in ausgedehnterem 
Maße starke, fibrinöse Beschläge und mehr oder weniger ausgedehnte 
Verwachsungen, so daß es bereits zur Abkapselung von kleineren 
und größeren Höhlen gekommen ist, die aber in allen Fällen mit der 
freien Bauchhöhle kommunizieren. In 1 Fall (14) waren bereits 
gangränöse Veränderungen einiger Darmschlingen vorhanden, die 
vielleicht auf Ernährungsstörungen durch eitrige Gefaßverschlüsse 
zurückzuführen sind. Wir sehen hier deutlich die Kennzeichen der 
weiter fortgeschrittenen Peritonitis. 

Der Processus wurde in 3 Fällen nicht bei der Operation ge- 
funden infolge bereits vorhandener Verklebungen, die man wegen 
der Infektionsgefahr nicht lösen wollte. In 2 Fällen davon ergab die 
nachträgliche Sektion eine Perforation an der Spitze und daneben 
einen freien Kotstein. 

In den 5 anderen Fällen wurde der Processus gefunden und ent- 
fernt. In 3 Fällen davon war eine Perforation an dem Appendix vor- 
handen, neben der sich in 1 Fall 2 Kotsteine fanden, von denen einer 
innerhalb, der andere außerhalb des Processus gelegen war. 

Am 4. Tage wurden 3 Fälle operiert. 

1. Fall 11. Fäkulenter Eiter im freien Peritoneum, Appendix in 
der rechten Fossa iliaca fixiert, zeigt eine bohnengroße, gangränöse 
Stelle mit Perforation, im Douglas reichlich Eiter. Stellenweise eitrige 
Membranen auf der injizierten Darmserosa. Die Sektion ergab neben 
freiem Eiter zahlreiche, kleine Abszesse und vergrößerte Mesenterial- 
drüsen. 

2. Fall 0. Stark geblähte und injizierte Dünndarmschlingen mit 
freiem getrübtem Exsudat. Ein Appendix epiploic. der Flexura sigmoid. 
zieht nach hinten oben und ist an der Radix mesenter. fixiert. Eben- 
dahin zieht der in Verwachsungen eingehüllte Appendix. An seiner 
Basis in den Adhäsionen ein kleiner Eiterherd. Dicht unterhalb der 
Klappe eine Schnürfurche. Die Sektion ergab neben alten peritoni- 
tischen Verwachsungen und einem vernarbten Geschwür der Pylorus- 
klappe ein hämorrhagisches Infiltrat der Dünndarmwand und allgemeine 
Peritonitis. 

Der letzte Fall bietet kein klares Bild infolge der früheren, wohl 
auf der Basis der PylorusafPektion entstandenen Peritonitis. Diese 
hat dann wohl durch Strangulationen und Knickungen zu einer weiteren 
Aifektion des Appendix geführt, von dem die zweite tödliche Peritonitis 
ihren Ausgang genommen hat. Für die letztere Annahme scheint mir 
wenigstens der an der Basis des Processus gelegene kleine Eiterherd 
zu sprechen. 



Digitized by 



Google 



47] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 503 

3. Freies trabseröses Exsudat mit difiPus injizierten Dfinndarm- 
schiingen. Stärkere grünlich -gallertige Exsudatmassen fuhren von 
links durch das Becken nach rechts in die Ileococalgegend. Appendix 
retrocöcal, im Bogen nach medial ziehend, perforiert, in einem Ab- 
szeß gelegen. Die Dünndarmschlingen zum Teil stark gebläht, zum 
Teil kollabiert« Zwischen beiden Abschnitten zieht ein l^/s cm breiter 
Netzstrang hinweg, der nach rechts unten fixiert ist 

Exitus 15 Tage post op. Autopsie verweigert. Der Fall weist 
mit dem vorhergehenden insofern eine gewisse Ähnlichkeit auf, als 
er eine Kombination von Perforationsperitonitis mit Strangileus dar- 
stellt und der Netzstrang wohl als Residuum einer vorausgegangenen 
Periappendizitis aufzufassen ist. 

In allen 3 Fällen also ebenfalls freies eitriges Exsudat, nur im 1. 
und 3. Fall eine Perforation, dagegen im 2. und 3. Fall die Residuen 
einer früheren Peritonitis als Ursache der letzten Erkrankung. 

Am 5. Tage nach der Perforation gelangten nur 4 Fälle zur Ope- 
ration. 

1. Fall 5. Dünner fakulenter Eiter im freien Peritoneum, fibrinös- 
eitrige Beläge der Darmschlingen mit reichlichen Verklebungen. Pro- 
cessus mit der hinteren Wand des Cöcum verwachsen, an der Spitze 
eine linsengroOe Perforation. Im Douglas eine Menge eitrig-fäkulenten 
Exsudats. Vor dem zentralen Ende im Processus ein Kotstein. 

2. Fall 16. Im Abdomen ein freies, trübes Exsudat, rechtsseitlich 
eine große in Abkapselung begriffene Eiterhöhle, Därme mit dünnen 
Belägen, Processus gangränös und perforiert. 

3. Freies eitriges Exsudat mit Belägen und Verklebungen der 
Dannschlingen. Processus an der Spitze kolbig aufgetrieben, per- 
foriert und gangränös. 

4. Serös-eitriges Exsudat im freien Peritoneum, Appendix nicht 
gefunden. Exitus nach 24 Stunden. Sektion verweigert. 

In allen 4 Fällen bestand also ebenfalls freies eitriges Exsudat neben 
einer Perforation des Processus in 3 Fällen, einmal mit einem Kot- 
stein im Inneren des Processus. Nur der 2. Fall kam zur Heilung^ 
nachdem noch eine zweite Laparotomie oberhalb des Nabels vor- 
genommen war zur Lösung einer Darmschlinge, welche durch perito- 
oitische Verwachsungen Ileus verursachte. 

Reichlich dünnflüssiger Eiter mit Fibrinflocken vermischt fand sich 
auch bei dem am 6. Tage operierten Fall 7. Der Processus wurde 
nicht gefunden. Die Sektion ergab diffuse Verklebungen der Darm- 
schlingen, eine schmierige, gelb-grünliche Verfärbung des Peritoneums, 
reichliche, muhiple Abszesse mit eitrig-kotigem Inhalt. Processus am 
Cöcum gelegen, fast völlig zerstört. Zahlreiche Perforationen am 



Digitized by 



Google 



504 Ad. Ebner, [48 

Dünndarm, Cöcum und Kolon, die wohl als RackperForationen auf- 
zufassen sind. Das in diesem Fall vorausgegangene Koterbrechen ist 
nach dem obigen Befunde erklärlich. 

Besonderes Interesse bietet der am 7. Tage zur Operation gelangte 
Fall aus der Breslauer Klinik, insofern man zunächst einen voll- 
kommenen, akuten Obturationsileus mit Sitz der Obturation am Dfino- 
darm angenommen hatte, ohne Peritonitis. Die Operation ergab nur 
wenig trübes freies Exsudat im Peritoneum mit blaurot geblähten 
Darmschlingen. In der Ileocöcalgegend eitrig belegte Darmpartien in 
Form eines Darmwandbruches, Dünndarmschlingen im kleinen Becken 
kollabiert. Spontane Eröffnung eines rechtsseitigen stinkenden Douglas- 
abszesses, in welchem der an seiner Spitze gangränöse und einen 
Kotstein aufweisende Appendix fixiert war am Mesenterium einer 
Dünndarmschlinge. Es handelte sich demnach um einen Fall von 
Kombination eines rein mechanischen Ileus mit Appendizitis, bei 
welchem der DarmverschluO eventuell in der Weise zustande ge- 
kommen war, daß durch den an seiner Spitze fixierten Appendix eine 
Dünndarmschlinge abgeschnürt sein konnte. Wahrscheinlich hatte 
früher einmal bereits eine Appendizitis bestanden (Kotstein), die durch 
die Einklemmung der Dünndarmschlinge zu neuem Aufflammen ge- 
bracht wurde. Der Fall starb wenige Stunden nach der Operation. 

Die restierenden 3 Fälle sind erst am 0., 14. und 35. Tage zur 
Operation gelangt und nehmen daher eine besondere Stellung gegen 
die obigen bis zum 6. Tage operierten Fälle ein. Sie bieten nicht 
eigentlich das Bild der akuten allgemeinen Peritonitis dar, sondern 
mehr das Bild einer Peritonitis fibrinopurulenta progrediens nach 
Mikulicz, zum Teil übergehend in das Bild der akuten, allgemeinen 
Peritonitis. 

So ergab im Fall 13 die Operation am 0. Tage an der Spitze des 
Processus eine Perforation, sowie einen bis in den Dquglas reichenden 
Abszeß, der mit einem großen Abszeß der linken Lumbaigegend kom- 
munizierte. Der Processus war nach unten umgeschlagen. Erst die 
nachfolgende Sektion des kurz nach der Operation verstorbenen 
Patienten ergab neben der zirkumskripten die gleichzeitig bestehende 
allgemeine Peritonitis. 

Ein ähnliches Bild ergab auch die Operation am 14. Tage im 
Fall 10. Es bestand eine große, von trocknen, roten, fibrinös belegten 
und verklebten Darmschlingen gebildete Höhle mit dickem, fakulentem 
Eiter. Ein Gang führte von hier aus nach hinten oben in die Lenden- 
gegend, ein anderer nach vorne und unten zwischen Nabel und Sym- 
physe. Daselbst zwei Gegeninzisionen angelegt. Sonst überall Ver- 
klebungen der Därme, die auch ein Auffinden des Processus unmög- 



Digitized by 



Google 



49] Ober den heutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. 505 

lieh machten. Die Sektion nach 24 Stunden ergab eine Periappendicitis 
perforativa, Pelveoperitonitis chron., Peritonitis diffusa acuta punilenta 
und Salpingitis sinistra. 

Eine chronische, eitrige Peritonitis mit abgeschlossenen intraperi- 
tonealen multiplen Abszessen ergab schließlich die Operation am 
35. Tage nach Beginn der Beschwerden im Fall 8. Die Spitze des 
Appendix war in die Bauchhöhle und nach Verwachsung mit dem 
Cöcum in das letztere perforiert« Ferner bestand eine RückperForation 
in Kolon und Magen. Der Fall wurde noch dadurch kompliziert, daß 
ein operativer Pneumothorax links mit Atelektase der linken Lunge 
eine Resektion der linken IL Rippe notwendig machte. 

Sämtliche drei letzten Fälle könnten somit nach einem Teil des 
Befundes ebensogut unter den zirkumskripten Periappendiziten ange- 
führt werden, wenn eben nicht die gleichzeitig vorhandene allgemeine 
Peritonitis ihnen diesen gegenüber eine besondere Stellung zuweisen 
würde. In allen drei Fällen lag ebenfalls eine Perforation des Appen- 
dix vor. 

Der eigentliche Zeitpunkt der Perforation läßt sich hier natur- 
gemäß bei der langen Dauer der Erkrankung aus den Journalen nicht 
mit Sicherheit ersehen, so daß der angegebene Zeitraum sich mehr 
auf den Beginn der Beschwerden als auf den Zeitpunkt der Per- 
foration beziehen dürfte. Im übrigen stimmen aber die anatomisch- 
pathologischen Veränderungen der einzelnen Fälle mit dem angegebe- 
nen Zeitraum auch bezüglich der Möglichkeit einer so lange bestehen- 
den Perforation so ziemlich überein. 

Kurz zusammengefaßt finden wir also in 21 Fällen eine Perforation 
ausdrücklich angegeben, dagegen wurde ein Kotstein nur in 7 Fällen 
gefunden. Im freien Peritoneum finden wir bis zum 3. Tage in allen 
Fällen ein mehr seröses, leicht getrübtes Exsudat, das vom 3. bis 
6. Tage eine deutlich eitrig -jauchige Beschaffenheit annimmt und zu 
Ansammlungen im Douglas Neigung hat. Gleichzeitig eine fort- 
schreitende Verklebung der Darmschlingen auf der Grundlage einer 
fibrinösen Ausscheidung des Exsudates. Vom 0. Tage ab entweder 
das Bild einer langsam fortschreitenden fibrinösen Peritonitis oder 
einer zirkumskripten Periappendizitis mit sekundärer Perforation in 
die freie Bauchhöhle und nachfolgender akuter Allgemeinperitonitis. 

Die Therapie bestand bei sämtlichen Fällen in breiter Eröfi^nung 
der Peritonealhöhle durch Medianschnitt, Schrägschnitt oder Schnitt 
am lateralen Rektusrande, zu dem nach Bedarf eine Gegeninzision in 
der Lumbaigegend oder auch im Douglas hinzugefügt wurde. Die 
Dränage erfolgte stets in ausgiebiger Weise mit Jodoform- bzw. Iso- 
formgaze und bisweilen gleichzeitig mit einem dicken, bis in den 

KUn. VortrSge, N. F. Nr. 494/95. (Chirurgie Nr. 145/46.) Juli 1908. 37 



Digitized by 



Google 



506 Ad. Ebner, [50 

Douglas eingelegten Glasdrän. In Fällen mit dickem eitrigem Ex- 
sudat wurde eine ausgiebige Spülung der Abdominalhöhle mit physio- 
logischer Kochsalzlösung vorgenommen. Stark kollabierte Patienten 
mit darniederliegender Darmtätigkeit erhielten zur Anregung derselben 
reichlich Kochsalzeinläufe per rectum. Die Narkose wurde durchweg 
mit Äther gemacht und nur auf eine besondere Indikation seitens der 
Lungen wurde ausnahmsweise einmal Billrothsche Lösung verwandt. 

Kommen wir zu den absoluten Frühoperationen, d. h. den- 
jenigen Fällen, die bereits 48 Stunden nach Beginn der Erkrankung 
überhaupt ohne Rücksicht auf das Fehlen schwerer Symptome zur 
Operation gelangt sind, so ist deren Zahl verhältnismäßig gering, da 
einerseits erst im Jahre 1903/04 mit der Frühoperation begonnen 
wurde, und andererseits die Zahl der Fälle, welche so früh bereits 
in die Hand des Chirurgen gelangt, an sich schon eine sehr be- 
schränkte ist. Diese letzte Tatsache wird sich vermutlich ändern, 
sobald auch die ausschlaggebenden Kreise der praktischen Ärzte mehr 
und mehr von dem Nutzen der Frühoperation durchdrungen sind, 
wie es z. B. von Sprengel aus der Umgebung von Braunschweig 
und von Riedel aus der von Jena heute schon hervorgehoben wird« 

Wir haben es daher im Laufe der Jahre 1903—1907 nur mit 27 
Fällen von absoluter Frühoperation zu tun, die sämtliche glatt zur 
Heilung gelangt sind. 

Es handelte sich dabei um 16 = 59,2 % männliche und 1 1 := 40,8% 
weibliche Patienten im Alter bis zu 40 Jahren. Davon entfallen auf 
das erste Dezennium 1 Fall, auf das zweite Dezennium 8 Fälle, auf 
das dritte U und auf das vierte 7 Fälle. 

In 18 Fällen davon wird der Anfall als der erste angegeben, in 
6 Fällen war bereits ein anderer Anfall vorausgegangen und nur in 
2 Fällen handelte es sich um den dritten, sowie in einem Falle um 
den vierten Anfall. 

In sämtlichen Fällen wurde der Processus leicht gefunden und 
entfernt. 

Die Behandlungsdauer lag zwischen 12—20 Tagen in 7 Fällen, 
zwischen 21—30 Tagen in 2, und zwischen 31 — 42 Tagen ebenfalls 
in 2 Fällen. 

Ein operativer EingrifiP war vorausgegangen allein im Fall 11, der 
vor 2 Monaten bei dem ersten Anfall eine Inzision und Dränage des 
Douglas durchgemacht hatte. Seitdem hatte der betr. Patient häufig 
an Blasenbeschwerden gelitten, wohl als Folge der entzündlichen 
Adhäsionen vom ersten Anfall her. 

Von sonstigen Angaben aus der Anamnese sei hier einiges hervor- 
gehoben, was allgemeineres Interesse bietet. 



Digitized by 



Google 



51] Ober den heutigen Sund der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 507 

Die Temperatur wird als fieberliaft vor und bei der Aufnalime 
angegeben in 20 Fällen. In 3 Fällen wird ein Schüttelfrost angeführt. 
In 4 Fällen bestand kein Fieber und in 3 anderen Fällen ist weder 
in der Anamnese, noch im Status eine Angabe über die Temperatur 
vorhanden. 

Erbrechen ging voraus in verschiedener Intensität und Häufigkeit 
in 16 Fällen, während in den anderen 11 Fällen nur von Übelkeit 
väbrend des Anfalles berichtet wird. 

Die Schmerzen begannen mehr weniger heftig in der Magengegend 
oder im ganzen Leibe und lokalisierten sich dann schnell in der Ueo- 
cocalgegend. Vereinzelt werden sie gleich bei Beginn in der Gegend 
des Appendix empfunden. 

Im Fall 5 hatte Patient noch an dem Tage nach Beginn des An- 
falls eine längere Wagenfahrt unternommen, worauf denn auch prompt 
eine schnelle Verschlechterung seines Zustandes eintrat. Im Fall 8 
hatte Patient nach Beginn des Anfalls noch die Schule besucht, worauf 
am nächsten Tage eine rapide Verschlimmerung der Schmerzen und 
häufiges Erbrechen bei jeder Nahrungsaufnahme auf die Schwere des 
Leidens hinwies. 

Bei der Aufnahme bestand deutlicher Meteorismus und Span- 
nung der Bauchdecken in 20 Fällen, in einem Fall wird die letztere 
als bretthart bezeichnet, Blasenkrampf war nur einmal vorhanden. 
Die Druckempfindlichkeit wird als allgemein angegeben in 
2 Fällen, in 24 Fällen war dieselbe besonders in der Ileocöcalgegend 
lokalisiert, in einem Fall war eine stärkere Druckempfindlichkeit über- 
haupt nicht vorhanden. 

Eine deutliche Resistenz in der Ileocöcalgegend ließ sich in 
14 Fällen nachweisen, dieselbe schwankte zwischen Hühnerei- bis 
MannsfaustgröOe, und nur in einem Fall wird dieselbe als bleistift- 
dicker Strang angegeben. In 2 Fällen ließ sich die Resistenz gleich- 
zeitig vom Rektum aus nachweisen. In 2 anderen Fällen fehlte jede 
klinisch nachweisbare Resistenz. 

Indikan wurde im Urin nur im Fall 10 gefunden. In einem Fall 
(6) war gleichzeitig eine urethrale Gonorrhöe vorhanden. 

Bei der Durchsicht der anatomisch -pathologischen Operations- 
befunde dieser Kategorie werden wir öfters finden, daß die patho- 
logischen Veränderungen weit mehr fortgeschritten sind, als man nach 
der kurzen Zeit seit dem angeblichen Beginn des Anfalls erwarten 
sollte. Die Veränderungen entsprechen mit anderen Worten einem 
spateren Stadium der Erkrankung, als dem, welches wir nach den 
subjektiven Angaben des Patienten vor uns haben. Dieses erklärt 
sich ohne weiteres aus der schon oben hervorgehobenen Erfahrungs- 

37* 



Digitized by 



Google 



508 Ad. Ebner, [52 

tatsache, daß eben die klinischen Erscheinungen bisweilen in grellem 
Gegensatz zu den pathologischen Veränderungen stehen können. 

Die subjektiven Beschwerden können an sich schon gering sein, 
und werden außerdem noch je nach Sensibilität des Patienten ver- 
schieden stark empFunden werden. Sie können daher namentlich bei 
Beginn der Erkrankung der Beobachtung völlig entgehen und gelangen 
dem Patienten erst bei stärkerem Auftreten zur Wahrnehmung, der 
von diesem Augenblick naturgemäß den Beginn der Erkrankung 
rechnen wird. 

Andererseits kann auch eine virulentere Infektion innerhalb kür- 
zerer Zeit zu schweren anatomischen Veränderungen führen, als dieses 
bei einer weniger virulenten Infektion der Fall sein wird. 

Kurz zusammengefaßt stellen sich nun die Operationsbefunde nach 
den Krankengeschichten folgendermaßen dar: 

1. Processus in alte und frische Verwachsungen eingebettet, ver- 
dickt. Er ist nach außen und unten umgeschlagen, die Wand ist stark 
infiltriert und brüchig. Im^Douglas trübseröses Exsudat. Die Schleim- 
haut des Processus zeigt grauweißliche, diphtherische Beläge. 

2. Retention an der Spitze des Processus, keine Verwachsungen, 
dagegen Hämorrhagien der Schleimhaut. Der Processus ist sehr 
lang, nach hinten und oben umgeschlagen mit starker Schwellung der 
Wand. An der Basis eine Striktur infolge einer alten Narbe. Die 
Peritonealhöhle ist frei von Exsudat. 

3. In der rechten Darmbeingrube wenig seröses Exsudat, das in 
Reinkultur Streptokokken enthält. In einem zusammengeballten Netz- 
klumpen der 10 cm lange, dicke und hochrote Processus. Peritoneum 
parietale der hinteren Beckenwand stark injiziert, Mesenteriolum 
ödematös verdickt. 

4. Processus frei nach dem kleinen Becken ziehend, verdickt, ge- 
rötet und geschwollen. Nahe der Spitze eine fünfpfennigstuckgroße, 
gangränöse Stelle. Eiteransammlung im kleinen Becken. Ein zweiter 
Abszeß unterhalb des Nabels nach links zur Mittellinie ziehend. Ver- 
klebung der Därme am Peritoneum parietale. 

5. Ziemlich reichliches, leicht getrübtes Exsudat im freien Ab- 
domen, besonders im kleinen Becken angesammelt. Der entzündlich 
veränderte Processus wird von dem zu einem Klumpen verbackenen 
Netz in der rechten Beckenschaufel umschlossen. Darin ein Abszeß 
mit braunem, stinkendem Eiter. Am Processus eine markstück- 
große Gangränstelle, dahinter ein Kotstein in KirschkerngroOe. 

6. Processus stark gerötet an der Spitze im kleinen Becken fixiert. 
Die Serosa ist mit kleinen Knötchen besetzt, Mesenteriolum derb 
ödematös geschwollen, mit einem großen Fibrinfetzen. Im kleinen 



Digitized by 



Google 



53] Ober den beutigen Stand der Erkennung u. Behandlung der Appendizitis. SQQ 

Becken eine geringe Menge nicht eitrigen Exsudates. Im Lumen des 
Processus Eiter und Stuhl. 

7. Processus nach oben geschlagen, in Netz eingebettet. An der 
Basis eine erbsengroße Perforation, die ganze Basis brüchig mit 
beginnender Gangrän. Processus stark aufgetrieben, in der Wand 
kleine Eiterherde. Blutig-schleimiger Inhalt, ausgedehnte Nekrosen. 
Geringes, seröses, freies Exsudat. Neben dem Processus in dem um- 
gebenden Netzklumpen ca. ein Teelöffel voll Eiter. Obliteration des 
Lumens. 

8. Peritoneum ödematös, verbackene Darmschlingen, ein Netz- 
klumpen bedeckt das kleine Becken, unter demselben reichlich ßku- 
lenter Eiter. Processus in der AbszeOhöhle gelegen, ringförmig ge- 
krümmt, an der Spitze eine linsengroOe Gangränstelle, dahinter ein 
reiskorngroßer Kotstein. 

9. Spitze des geschwollenen Appendix nach oben geschlagen, gegen 
die Leber zu verwachsen. Basis des Appendix bis auf Pflaumen- 
große aufgetrieben, Wandung stark injiziert. Kein Exsudat, keine 
Fibrinbeschläge, Cöcalwand sehr brüchig, so daß die Nähte durch- 
schneiden. Das Mesenteriolum wird auf den Stumpf genäht. Nahe 
der Spitze eine Striktur. Schleimhaut an der dilatierten Stelle gangränös. 

10. Im freien Peritoneum reichlich getrübtes, nicht ßikulentes Ex- 
sudat, das sich besonders reichlich im kleinen Becken vorfindet und 
dort einen deutlich fäkulenten Geruch annimmt. Processus in der 
Nahe des Nabels zwischen Netz und Dfinndarmschlingen frisch ad- 
harent. Bei der Auslösung Entleerung von fäkulentem Eiter aus 
einem um den Appendix gelegenen Abszeß. Kolonwand ist infiltriert 

11. Tiefere Muskelschichten, Faszie und Peritoneum infiltriert, 
ödematös. Netz zu einem. Klumpen verbacken, vielfach mit Abszessen 
durchsetzt. Resektion des Netzlappens. Zwischen Cöcum und Netz- 
lappen eine Abszeßhöhle, die durch das Netz in die Bauchhöhle 
durchgebrochen ist. In der Bauchhöhle und im Douglas freier Eiter. 
Dannserosa spiegelnd. Processus 6 cm lang, an der Basis stenosiert, 
daliinter ein Empyem mit 15(!) flachen, linsengroßen Kotsteinen« Die 
Wandung des Processus ist trotzdem nirgends perforiert, nicht einmal 
an einer Stelle ulzeriert. 

12. Wenig freies seröses Exsudat, vorliegend injiziertes Netz, dar- 
unter injiziertes Cöcum. Appendix nach hinten unten gelegen, in 
Adhäsionen eingebettet, mit geschrumpftem Mesenteriolum. 

13. Vorliegend infiltriertes Netz, nach rechts unten fixiert. Appen- 
dix abgeknickt nach hinten oben, stark verändert durch alte und 
frische Entzündung, basaler Teil verdickt. Unter dem infiltrierten 
Netz dünnflüssiger Eiter. 



Digitized by 



Google 



510 Ad. Ebner, [54 

14. Vorliegend Adhäsionen. Appendix nach oben außen prall eri* 
giert, injiziert, 13 cm lang, mit beginnender Perforation in der Mittei 

15. Cöcum vorliegend, Appendix frei, 6 cm lang, ins kleine Becken 
geschlagen, im ersten Stadium der Entzündung. An einer Stelle ein 
gräuliches Infiltrat der Wandung des Appendix, im basalen Abschnitt 
ein Kotstein. 

16. Vorliegend Netz und Dünndarm, im Becken serofibrinöses, 
nicht stinkendes Exsudat. Appendix leicht verklebt, nach unten ge- 
schlagen, purpurrot, kleinfingerdick, mit weißen Fibrinfetzen. Keine 
Perforation. Inhalt des Appendix eitriger Kot. Mesenteriolum in- 
filtriert. 

17. Cöcum vorliegend, nicht injiziert. Processus retrocöcal, der 
Hinterwand des Cöcum breit aufliegend und hier fest verwachsen, 
stark geschwollen und gerötet. Im Lumen ein langer, festsitzender 
roter Thrombus, zu einer Stelle zwischen mittlerem und unterem 
Drittel führend, wo die Wand gangränös und minimal perforiert ist 
Im Becken serofibrinöses, nicht stinkendes Exsudat. 

18. Leicht Exsudat im Becken. Appendix in alten, festen Ad- 
häsionen, in der Tiefe fixiert, auf dem Cöcum festgewachsen, 10 cm 
lang, enorm gebläht, injiziert, mit stinkendem Eiter und Konkrementen 
als Inhalt, eines davon Dekubitalgangrän verursachend, die dicht vor 
der Perforation steht. 

10. Vorliegend Netz. Dem Cöcum anliegend injizierte Dünndarm- 
schlingen. Appendix zwischen Cöcum und Dünndarm nach unten 
über die Iliacalgefaße ins kleine Becken ziehend, in Adhäsionen ein- 
gebettet, mit eitrig infiltrierter Wand. Bei Lösung der Adhäsionen 
serös-eitriges Exsudat zwischen Dünndarmschlingen abgekapselt. Im 
freien Peritoneum wenig seröse Flüssigkeit. 

20. Appendix geschwollen, 6 cm lang, leicht gewunden, nicht ge- 
knickt, Mesenteriolum infiltriert. Appendixserosa injiziert, mit leichten 
fibrinösen Auflagerungen. Netzverklebungen an der Vorderseite des 
Appendix, sein distales Ende frei in der Bauchhöhle. 

21. Cöcum vorliegend, mobil, injiziert. Leichte Adhäsionen zwi- 
schen Netz, Ileum und hinterem parietalem Peritoneum. Bei ihrer 
Lösung einige Tropfen stinkenden Eiters. Daneben Appendix retro- 
cöcal, hochgradig infiltriert, in breiten Adhäsionen mit Perforation. 

22. Keine Verwachsungen, Appendix lang, frei, nicht injiziert, an 
der Spitze derb. Freies Peritoneum ohne Befund. 

23. Eigroßes in verdicktes Netz eingebettetes Exsudat dicht neben 
dem Lig. Poupartii. Appendix im Exsudat, mit drohender Perforation 
in der Mitte. Zwei Kotsteine. In den Adhäsionen zwei Teelöffel 
serös-eitriger Flüssigkeit. 



Digitized by 



Google 



55] Ober den heutigen Stand der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 511 

24. Appendix 7 cm lang, nach auOen oben hinten am Cöcum liegend, 
verdickt, prall injiziert, in fibrinöses Exsudat eingebettet, an der Spitze 
Perforation« Im freien Peritoneum wenig seröse Flüssigkeit. 

25. Appendix nach oben geschlagen, außen am Cöcum, fettes 
Mesenterium, fibrinös-eitriger Belag, wenig Serum im Peritoneum. 
Processus hochrot, geschwollen, ohne Inhalt mit nekrotischer Schleim- 
haut Mesenteriolum brüchig. 

26. Appendix durch alte Adhäsionen retrocöcal fixiert. Wand 
schwarz infolge beginnender Gangrän, Peritoneum frei von Eiter, 
starker Gestank nach Bacter. coli. 

27. Sofort nach Eröffnen des Peritoneums quillt stinkender, grün- 
licher Eiter heraus, ca. 2 — 4 Teelöfi^el voll. Vorliegend stark ge- 
blähtes Cöcum, injiziert im unteren Teil. Appendix nach hinten oben 
geschlagen, fest adhärent, stark gerötet. Auf der Grenze zwischen 
mittlerem und unterem Drittel eine große Perforation, aus der ein 
kleiner Kotstein herauskommt. Der Perforation entspricht ein tiefes 
Ulkus. In der Cöcalgegend stinkender Eiter. 

Nach obigen Befunden finden wir weder ein seröses Exsudat, 
noch eine Eiterung nur in 5 Fällen. In diesen Fällen waren die 
Veränderungen vorwiegend auf den Processus beschränkt. Im Fall 2 
bestand nur eine Retention an der Spitze mit zahlreichen Hämor- 
rhagien der Schleimhaut und starker Schwellung der Wand. Trotz- 
dem hatte der Fall mit Schüttelfrost eingesetzt und war bis zur 
Operation mit geringem Fieber verlaufen. Der Fall dürfte dem ent- 
sprechen, was Riedel unter einer Appendicitis granulär, haemor- 
rhagica verstanden wissen will. 

Im Fall 9 waren die Veränderungen am Processus erheblich weiter 
vorgeschritten. Es bestand eine frische Verwachsung und eine Striktur 
an der Spitze, sowie eine Retention und Gangrän der Wand an der 
Basis. Bemerkenswert ist, daO, wie im Journal ausdrücklich hervor- 
gehoben wird, trotz dieser vorgeschrittenen Veränderungen kein Ex- 
sudat und keine fibrinösen Beläge der Serosa in der Umgebung be- 
standen. Ob der erste Grad des Exsudats in Gestalt einer ödema- 
tösen Schwellung der Darmserosa vorhanden war, wie sie namentlich 
von Sprengel hervorgehoben wird, ist aus dem Journal nicht zu 
ersehen. Die Ursache für die fehlenden Veränderungen in der Um- 
gebung könnte man hier vielleicht in der Annahme erblicken, daO 
durch eine Thrombose bzw. Verlegung der Lymphgefäße am Pro- 
cessus eine weitere Verbreitung der in ihm enthaltenen Toxine ver- 
hindert wurde. Derartige Fälle pflegen dann im Fall einer Perforation 
dii übelste Prognose abzugeben, da dem Peritoneum nicht durch das 
warnende Vorauseilen der Toxine eine Gelegenheit gegeben ist zur 



Digitized by 



Google 



512 Ad. Ebner, [56 

Vorbereitung von Schutzmaßregeln gegen die plötzliche Invasion der 
Infektionserreger. 

Einen fast normalen Befund bietet allein Fall 22 dar, bei welchem 
es sich um einen langen, freien, nicht injizierten Appendix handelte, 
der sich nur durch eine gewisse Derbheit an der Spitze auszeichnete. 
Das Peritoneum war ohne Befund. 

Erheblich fortgeschrittene Veränderungen am Appendix, wie im 
Fall 0, fanden sich auch im Fall 20 und 26. Im ersteren Fall war 
der Appendix geschwollen, seine Serosa injiziert, mit leichten fibri- 
nösen Auflagerungen, sowie Netzverklebungen an seiner Vorderseite. 
Das Mesenteriolum war ebenfalls infiltriert. Peritoneum sonst ohne 
Befund. Im letzteren Falle handelte es sich um einen durch alte Ad- 
häsionen retrocöcal fixierten Appendix, dessen Wand infolge beginnen- 
der Gangrän bereits eine schwärzliche Verfärbung zeigte. Das Peri- 
toneum war frei, zeigte aber einen auffallenden Geruch nach Bacter. coli. 

Sämtliche 5 Fälle repräsentieren bei dem Mangel eines patho- 
logischen Peritonealbefundes gewissermaßen das frühzeitigste Stadium 
der gesamten 27 Frähfälle. Sie zeigen aber auch andererseits deut- 
lich, in wie weiten Grenzen die Veränderungen am Appendix trotz 
fehlender Peritonealreaktion sich bewegen können. 

Ihnen am nächsten stehen die Fälle, bei denen wir ein leicht ge- 
trübtes, seröses Exsudat im freien Bauchraum finden, ohne eine bereits 
abgekapselte AbszeObildung. Dazu gehören im ganzen 10 Fälle. 

Im Fall 1 bestand ein trübseröses, nicht abgekapseltes Exsudat im 
Douglas. Der Processus war in reichlich alte und frische Verwach- 
sungen eingebettet, seine Wand stark infiltriert und brüchig. Das 
eben entstandene Exsudat hatte sich naturgemäß zunächst im Douglas 
angesammelt. 

Fall 3 ergab wenig seröses Exsudat auf der rechten Darmbein- 
schaufel, ebenfalls mit reichlich schützenden Verwachsungen um den 
entzündlich veränderten Processus. Trotzdem das Exsudat Strepto- 
kokken enthielt, heilte der Fall nach primärer Naht der Bauchdecken 
völlig reaktionslos. Es bestand nur 2 Tage nach der Operation 
eine geringe Steigerung der Temperatur. 

Ein geringes, freies seröses Exsudat im Douglas bestand schließ- 
lich im Fall 6. Daneben fand sich ein leichtes Empyem des Pro- 
cessus und wenig frische Verwachsungen. Sanat. p. p. 

Im Fall 12 war neben dem geringen Exsudat ein nur wenig ver- 
änderter, in Verwachsungen eingebetteter Appendix mit geschrumpftem 
Mesenteriolum vorhanden. Ebenso im Fall 16 leichte Verklebuogen 
an dem geschwollenen und geröteten, mit Fibrinfetzen bedeckten 
Appendix. Das serofibrinöse Exsudat lag im Becken. 



Digitized by 



Google 



57] Über den heutigen Stand der Erkennung U.Behandlung der Appendizitis. 513 

Auch im Fall 17 und 18 war das leicht getrübte Exsudat im Becken 
angesammelt. Im ersteren Fall zeigte der stark geschwollene und 
gerötete Appendix, welcher mit der hinteren Wand des Cöcum breit 
verwachsen war, in seinem Lumen einen festsitzenden, roten Throm- 
bus, der auf eine gangränöse und perforierte Stelle der Wand zwischen 
mitderem und unterem Drittel hinführte. Im letzteren Fall war der 
Appendix gleichfalls auf dem Cöcum adhärent, enorm gebläht infolge 
Retention seines Inhalts, der aus stinkendem Eiter und Konkrementen 
bestand. Das eine derselben hatte eine Dekubitalgangrän verursacht, 
die dicht vor der Perforation stand. 

Im Fall 10 zeigte der in Adhäsionen gelegene Appendix eine eitrig 
infiltrierte Wand und es fand sich neben dem freien auch abgekap- 
seltes Exsudat zwischen verklebten Dünndarmschlingen vor. 

Eine beginnende Perforation zeigte an seiner Spitze auch im Fall 24 
der stark verdickte und prall injizierte Appendix, während es sich im 
Fall 25 um einen hochroten, geschwollenen Processus handelte, dessen 
Schleimhaut bereits nekrotisch war. 

Das Charakteristikum dieser Gruppe bilden also neben dem leicht 
getrübten, serofibrinösen Exsudat, das sich mit Vorliebe im kleinen 
Becken anzusammeln pflegt, entsprechend dem fibrinösen Charakter 
dieses Exsudates beginnende Verklebungen und Verwachsungen in der 
Umgebung des Entzündungsherdes, aus denen bereits deutlich das 
Bestreben des Körpers hervortritt, den Entzündungsherd von dem 
übrigen Peritoneum auszuschalten. 

Daneben sind die pathologischen Veränderungen am Appendix 
durchweg erheblich vorgeschrittener als bei der ersten Gruppe, in 
Gestalt von häufiger Retention des Inhaltes, Neigung zu Ulzeration 
und Nekrose der Schleimhaut als Vorbereitung für die drohende bzw. 
oaclifolgende Perforation seiner Wandung. 

Die dritte Stufe nach dem pathologischen Befund würden die Fälle 
einnehmen, bei denen es neben einem freien Exsudat bereits zu einer 
umschriebenen Abszeßbildung gekommen ist, bzw. bei denen es um- 
gekehrt nach älteren Entzündungsvorgängen durch eine neue Infektion 
von hier aus zu einem neuen freien Exsudat gekommen ist. Welche 
von den beiden Möglichkeiten vorliegt, läßt sich aus den pathologi- 
schen Befunden nicht immer mit Sicherheit entscheiden. 

Ein typisches Beispiel für den letzteren Vorgang bietet der Fall 11. 
Bei diesem war der primäre Abszeß zwischen Cöcum und einem 
Netzlappen gelegen. Durch eine Perforation in die freie Bauchhöhle 
war es zu einem sekundären, freien, eitrigen Exsudat gekommen. 
Im Netzlappen selbst bestanden multiple Abszesse. Der Processus 
ragte in den Abszeß hinein und zeigte an der Basis eine Stenose, 



Digitized by 



Google 



514 Ad. Ebner, [58 

hinter der ein Empyem mit 15 flachen, linsengroOen Steinen ge- 
legen war. 

Zu dem ersteren Vorgang dürften die Fälle 5, 7 und 10 zu zahlen sein. 

Im Fall 5 bestand neben einem um den Processus vom Netz ab- 
gekapselten, fakulenten Abszeß ein freies, trübes Exsudat der Bauch- 
höhle mit einer Ansammlung desselben im Douglas. Am Processus 
selbst fand sich eine markstückgroße Gangrän mit einem Kotsteia 
dahinter. 

Im Fall 7 bestand ein geringes, seröses, freies Exsudat neben einem 
kleinen Abszeß am Processus, sowie mehrere ganz kleine Abszesse 
in der Wand des Processus selbst. Ferner befand sich an der Basis 
des Appendix eine Perforation und umschriebene Gangrän der Wand. 

Ebenso bestand auch im Fall 10 ein Abszeß mit frischen Ver- 
wachsungen um den Processus herum, sowie ein reichlich serös-trübes, 
freies Exsudat mit einer größeren Ansammlung im kleinen Becken. 
Nur die letztere hatte einen fakulenten Geruch. 

Am weitesten von allen