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Full text of "Traité de médecine"

COLUMBIA LIBRARIES OFFSITE 

.HEALTH SCIENCES STANDARD 



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TRAITÉ 



MÉDECINE 



TOME II 



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Ce lome M comprend : 

Fièvre typhoïde, par A. Ciiantemesse, professeur de Pathologie expé- 
rimentale à la Faculté de Médecine de Paris, médecin des hôpitaux. 
(Pages 1 à 21 i.) 

Maladies infectieuses, par Fernand Widal, professeur agrégé à la 
Faculté de Médecine de Paris, médecin des hôpitaux. (Pages 215 
à 404.) 

Typhus exanthématique, par L.-H. Tuoinot, professeur agrégé à la 
Faculté de Médecine de Paris, médecin des hôpitaux. (Pages 405 à 454.) 

Fièvres éruptives, par Louis Guinon, médecin des hôpitaux de Paris. 

(Pages 455 à G02.) 

Érysipèle, par Emile Boix, chef de laboratoire à la Faculté de Médecine 
de Paris. (Pages GOo à 652.) 

Diphtérie, par A. Ruault, médecin honoraire de la Clinique laryngo- 
logique de l'Institution nationale des Sourds-Muets. (Pages 655 à 806.) 

Rhumatisme articulaire aigu, par W. OEttinger, médecin des hôpi- 
taux de Paris. (Pages 807 à 854.) 

Scorbut, par Louis Tollemer, ancien interne des hôpitaux, chef de labo- 
ratoire à l'hôpital Trousseau. (Pages 855 à 890.) 



I 



51 0)9. — !in|j|-iiri(;n(; Lahure, 9, rue di- Flmiriiii, ]>nri.s. 



CHARCOT — BOUCHARD — BRISSAUD 

BABIINSKI - IJ.VI.I,1;T - I'. Itl.UCU - ItUIX - IJRAULT - CIIANTKMKSSI': - CIIMUllN - CIIAIJFFAUI) 

couitTOis-suFi rr - dutil — gii,iji:iit - cuigmaud - i,. ouinon - (;i;oiir.i:s ouiison 

IIAI.LIOIS - I,AMY — Lli GEiNDliK — MAIiFAN — MAI'.IF — MATlJlliU - NETTKU 

(ETTI.Nr.EU — ANDIlli l'ETIT — mCHAIlDIÈUK — UOGFIl — RUAULT 

SOUQUES — TlIlIilEliCE - TIIOIISOT - FEliNANf) WIDAI, 



TRAITÉ 



DE 



MEDECINE 



DEUXIÈME EDITION 



Publiée sous la direction 

UE MM. 



BOUCHARD 



Professeur à la Facullc île inéilociiie de l'aris 
Meinlne île l'IiistiUU 



BRISSAUD 



Professeur à la FucuUé de médecine de Pari 
Médecin de l'hôpital Saint-Antoine 



TOME 11 



A. CHANTEMESSE, F. WIDAL, L.-H. THOINOT, L. GUINON, 
E. BOIX, A. RUAULT, W. ŒTTINGER, L. TOLLEMER. 



AVEC FIGURES DANS LE TEXTE 



PARIS 
MASSON ET a\ ÉDITEURS 

LIBRAIRES DE l'aCADÉMIE DE MEDECINE 
120, BOULEVARD SAINT-GERMAIX 



1899 



Droits de traduction et de reproduction réservés. 






TRAITÉ 

DE MÉDECINE 

TOME 11 

FIÈVRE TYPHOÏDE 

Par A. GHANTEMESSE 

Professeur de Pathologie expérimentale et comparée à la Faculté de Médecine. 
Médecin des Hôpitaux de Paris. 



La fièvre typhoïde est une maladie générale qui traduit l'ensemble des actions 
et des réactions que provoque dans les fonctions, la structure et l'harmonie de 
l'organisme, l'invasion du bacille typhique. 

Depuis qu'elle s'est dégagée peu à peu du cadre nosologique, des dénomina- 
tions multiples lui ont été données: fièvre continue, exanthème intestinal 
(Andral, fB^.")); dolhiénentérite (Bretonneau) et dothiénentérie (Trousseau); 
fièvre typhoïde (Louis, 1829, et la plupart des auteurs français); typhoid fever 
(Jenner, 1849); intestinal fever (Budd, 1856); pythogenic fever (Murchison, 
1858); abdominal typhus (Autenrieth, 1822); iléo-typhus (Griesinger). 

Historique. — Les fièvres continues dont parle Hippocrate appartiennent- 
elles à la fièvre palustre (Littré) ou à la fièvre typhoïde (Murchison)? Il est 
malaisé, à la lecture de textes obscurs, de prendre parti en faveur de telle ou 
telle explication. Si les anciens ont connu la fièvre typhoïde, ils ne l'ont pas 
séparée du groupe commun des pyrexies, 

A la fin du xvi® siècle, Fracastor regardait les fièvres in/îamnia taire, bilieuse, 
jntuiteuse, etc., comme des formes de la fièvre pétéchiale ; il confondait déjà 
la fièvre typhoïde et le typhus, mais, par la dénomination qu'il imposait, il 
s'approchait plus de la vérité que la plupart des pathologistes qui lui ont 
succédé. 

Au début du xvii'^ siècle, Spigel, en Italie, indiquait nettement la lésion intes- 
tinale et énumérait les principaux symptômes de la maladie. Son observation fut 
si parfaile qu'il n'attribua pas la fièvre directement à la lésion intestinale, mais 
à l'introduclion dans les veines d'une substance putride. En 1059, \\'illis fil la 
même remarque et compara la lésion de l'intestin à celle que la variole fait 
naître sur la peau. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édil. — II. 1 

[A CHANTEMESSE ] 



2 FIEVRE TYPHOÏDE. 

La fièvre lente nerveuse d'Huxham (1759) présentait le tableau clinique à peu 
près complet de la fièvre typhoïde. Les lettres de Morgagni, notamment la 
trentième, signalaient à plusieurs reprises, chez des personnes mortes de fièvre 
double tierce, la lésion de la partie inférieure de l'iléon et des ganglions 
mésentériques. 

La fin du xvin^^ siècle vit paraître la relation d'épidémies célèbres : celle de 
Lausanne (Tissot, 1759), celle de Gœttingue (Rœderer et Wagler, 1760), dans 
lesquelles se trouvaient compris des cas de typhus et de fièvre typhoïde, de 
paludisme et de dothiénentérie. Dans la Grande-Bretagne, où le typhus et la 
fièvre typhoïde sont constamment en présence, on avait nettement distingué 
ces deux maladies infectieuses; il fallut l'autorité de Cullen pour rétablir la 
confusion. 

Cependant, l'école des pyrétologistes, par son système de divisions sans nom- 
bre, était arrivée à morceler toutes les fièvres; les descriptions de la pathologie 
aboutissaient à un chaos inextricable; il fallait revenir aux études d'anatomie 
pathologique pour retrouver la lumière. 

Prost(^), ayant fait plus de 150 autopsies de fièvres ataxiques, notait que 
a les fièvres muqueuses, gastriques, ataxiques, adynamiques, ont leur siège 
dans la membrane muqueuse de l'intestin; elles résultent des altérations 
diverses de cette membrane ». Bien que l'auteur n'ait pu dégager de ses 
recherches l'idée d'une inflammation spéciale, son livre méritait mieux que 
cette critique de Broussais : « L'auteur a beaucoup vu sans savoir exactement 
ce qu'il voyait. » 

L'œuvre de Petit et Serres, le Traité de la fièvre enféro-mésentérique (1815), 
est une description des modalités cliniques de la fièvre typhoïde et des diverses 
étapes des lésions intestinales. Les auteurs auraient fait l'œuvre de Louis s'ils 
avaient pu s'affranchir des théories nosologiques de Pinél et des conceptions 
de Prost. Au lieu de saisir dans les descriptions des auteurs les traits épars de 
l'affection qu'ils observaient et de s'élever à la synthèse d'une entité patholo- 
gique, ces médecins ont préféré découvrir une maladie nouvelle, une pyrexie à 
ajouter à toutes les autres. 

Avec la réforme de Broussais l'idée de spécificité disparaît complètement. 
Toutes les fièvres ont leur siège de localisation dans la gastro-entérite. Seul 
Bretonneau (1820), dans un enseignement trop peu connu, et qui facilita singu- 
lièrement la tâche de ses successeurs, consacra l'importance de la lésion intes- 
tinale et la spécificité de la maladie. Sa dothiénentérite eut pour caractère 
l'éruption intestinale comparable aux éruptions cutanées des autres fièvres. 

En 1829, Louis publia ses RecJierches sur la maladie connue sovs les noms de 
gastro-entérite, fièvre putride, adijnamique, etc. Appliquant pour la première fois 
la statistique à la description des maladies, Louis décrivit avec exactitude les 
symptômes et l'anatomie pathologique macroscopique. Il considéra la lésion 
intestinale comme le caractère essentiel et constant de la maladie qu'il nomma 
fièvre typhoïde. Nous verrons plus loin ce que l'opinion de Louis contient 
d'excessif. Le nom qu'il proposa fut adopté par Chomel (185i) et devint 
classique en France. L'exactitude de la description de Louis fut bientôt 
reconnue et sans la confusion (jiii persista encore entre le typhus et la fièvre 
typhoïde, entre la malaria et la dothiénentérie, et fpii demanda \o\\v disparaître 

(') l.a médecine éclairée par l'ohscrvalifin cl par l'ouverture dea rorpa, 180 i. 



KTIOLOCJIF::. 5 

les travaux de Lombard ((](! Genève, IHÔO), de (jerliai-d (de Pluladelphie, \H7)1). 
(\'A\. Slewarl (iSiO), de Jennor (1849), do Maillot (I^.IG), de Woodward (lH70j, 
(le L. (^olin, de Lavcran, de Kelseh et Kiener, la grande œuvre nosologique 
aurait été terminée. La période récente s'est préoccupée! d'un problème plus 
important encore : Tétudc des causes, de la prophylaxie et du fiaitement. Aux 
recherches si nombreuses accom[)lies dans ce domaine reslerf)nl attachés les 
noms de liudd, de Murchison, de Pettenkofer, d'Eberth, d'Ehrlich, de Pfeiller, 
de Widal, etc., etc. 

L'œuvre de la lhérapeuli([ue par la balni'alion froide se juge par ce l'ait 
tpielle a abaissé au tiers le chilïrc ancien de la mortalité typhique. La thérapeu- 
tique vraiment spécifique, la thérapeutique étiologique ne fait que commencer. 

Distribution géographique. — La fièvre typhoïde est ré[)andue dans toutes 
les régions du globe; elle existe à l'état endémo-épidémique dans presque 
toutes les grandes villes. Partout où il y a des hommes et des observateurs on 
signale sa présence. La résistance du bacille typhique au froid, à la chaleur, à 
la dessiccation, à la lumière, aux agents chimiques et l'exiguïté de ses besoins 
rendent comptent de sa facile propagation et de son ubiquité. 



ÉTIOLOGIE 



Depuis que la fièvre typhoïde est devenue, aux yeux des palhologistes, une 
maladie autonome, on s'est efforcé de pénétrer sa cause. L'idée première a été 
d'attribuer la maladie à une intoxication. Les expériences de Stich, et plus tard 
de Panum, montraient que l'ingestion de liquides putrides provoquaient la 
fièvre, la diarrhée, des lésions intestinales, etc. 

C'est en partant d'un fait exact, l'intoxication de l'organisme humain par 
la rétention de substances élaborées en lui, que le professeur Peter et son école 
ont envisagé la fièvre typhoïde. Elle ne fut pour eux qu'un cas particulier 
des auto-intoxications. La dothiénentérie était fabriquée de toutes pièces par 
le malade; l'auto-typhisation représentait le terme des accidents engendrés 
par la rétention des déchets dus au surmenage. Cette doctrine prenait un point 
d'appui dans la découverte des leucomaïnes (A. Gautier) ; mais, bien que sou- 
tenue avec talent par son auteur, elle ne put rendre compte ni de la contagion 
indéniable de la fièvre typhoïde, ni de sa marche cyclique. 

La seconde théorie se résume ainsi : la fièvre typhoïde naît spontanément, 
c'est-à-dire qu'elle résulte de causes diverses et banales ; mais, une fois consti- 
tuée, elle devient spécifique et contagieuse. La fameuse doctrine pytliogéné- 
li([ue de Murchison admettait Fautogenèse de la fièvre typhoïde provoquée par 
la fermentation de matières fécales et même de matières organiques quelconques. 
Les critiques que Budd, le précurseur des bactériologistes, a dirigées contre 
cette théorie, ont apporté des preuves multiples de la nécessité d'un contage 
spécifique pour rendre les milieux putrides typhoïsants. Ce qui a pu faire croire 
à la spontanéité de la fièvre typhoïde, c'est, d'une part, la difficulté très grande 
de constater, .la fécondation typhoïde d'un milieu quelconque au moment où 
elle se produit; c'est, d'autre part, la lenteur, dans certains cas, de l'incubation 

iA. CHANTEMESSE.} 



4 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

de la maladie. Mais en face de la théorie des causes banales se dressa bientôt 
la doctrine de la cause étroitement spécifique de la maladie. 

Le temps a passé sur celte querelle qui, il y a quelques années à peine, pas- 
sionnait les hygiénistes et les médecins. Entre les deux opinions qui siégeaient 
aux pôles opposés d'une conception médicale, il s'est tracé des chemins de com- 
munication qui les relient solidement. De leur combinaison est sortie la lumière 
qui nous fait apercevoir les multiples conditions étiologiques de la fièvre 
typhoïde. 

Oui, la fièvre typhoïde est une maladie spécifique qui a pour cause un agent 
spécifique, le bacille d'Eberth. Mais pour créer- la maladie, le microbe, être 
vivant, doit triompher de la résistance de l'organisme, être vivant aussi, qu'il 
envahit. Si la puissance de l'attaque du microbe est plus faible que la résistance 
de l'homme, le microbe quoique présent, même dans le tube intestinal, sera 
comme s'il n'était pas. Si la résistance de l'homme faiblit pour une cause quel- 
conque, sous l'influence d'une intoxication ou d'une infection produites par des 
émanations toxiques de matières fécales ou autres, sous l'influence de l'absorp- 
tion d'une eau sale, sous l'action de poisons venant de l'extérieur ou de 
l'intérieur (dus à l'encombrement, la fatigue, le surmenage, l'alimentation insuf- 
fisante, la misère physiologique de toute origine, etc.), la fièvre typhoïde 
apparaîtra, comme si elle s'était créée de toutes pièces, suivant la doctrine 
pythogénétique de Murchison. On conçoit que le savant anglais ait pu trouver 
beaucoup d'arguments pour soutenir son opinion. Car nous savons aujourd'hui 
que le germe de la fièvre typhoïde est très répandu dans les milieux extérieurs, 
que sa virulence est capable de s'atténuer beaucoup, qu'il peut rester silen- 
cieux pendant longtemps et n'envahir des individus qu'à l'occasion de circons- 
tances adjuvantes ayant préparé le terrain. Ainsi des régiments qui, dans leurs 
villes de garnison, sont presque indemnes de fièvre typhoïde voient cette 
maladie se développer peu à peu à mesure qu'ils sont soumis à des fatigues, 
à des souffrances, etc. Le germe spécifique devenu, à force d'atténuation, 
un germe presque banal, se réveille, se réchauffe quand les circonstances lui 
deviennent favorables et, passant d'homme à homme, exaltant sa virulence, il 
récupère, avec sa puissance spécifique, son pouvoir d'extension, de propa- 
gation, de contagiosité.. 

Voilà les phénomènes qui s'observent parfois dans l'apparition de quelques 
cas, puis de cas plus nombreux, enfin dans l'évolution d'une véritable épidémie 
typhique. 

Les événements ne se déroulent pas toujours avec cette régularité. Il est des 
épidémies qui ne procèdent pas lentement à la façon d'un incendie qui a pris 
.sa source dans un petit foyer et gagne peu à peu le voisinage. Brusquement 
la fièvre typhoïde éclate dans une ville jusqu'alors indemne; elle frappe partout, 
c'est-à-dire toutes ou presque toutes les personnes qui boivent la même eau. 
Beaucoup d'entre elles n'ont qu'une maladie très légère qui mérite à peine lé 
nom d'indisposition, quelques-unes ont des embarras gastriques fébriles, 
d'autres une fièvre typhoïde grave parfaitement caractérisée. L'enquête montre 
qu'on a donné aux habitants une eau de boisson impure, souillée par des 
germes typhiques et aussi par d'autres microbes plus ou moins malfaisants, 
qui ont le pouvoir de favoriser l'envahissement de l'organisme par le bacille 
typhique, leur compagnon accidentel de voyage, dans la pérégrination des 
microbes charriés par l'eau, le long du tube digestif. 



i;Tir)F,or,iR. 5 

Ici lo bacille lypliiqvic n'a eu besoin, jxjiir faire (''claler aux yeux les carnc- 
Irres de sa race, la uuir(ju(! de sa spécilicilé, ni d'une éducation préalable, ni 
(In concoui's d'un organisme aflaibli. 

L'éliologie se résume donc ainsi : pour que la fièvre lyplioïde soit, il faut 
que le bacille lypliicpu^ ait envahi le corps de l'homme. Cette invasion n'a 
chance de succès que si les germes mis au contact de l'organisme sont très 
virulents ou très nombreux, ou encore si la résistance de l'homme a été assez 
allaiblie pour que, même atténués, même rares, ils pénètrent et se cultivent 
dans les tissus. 

On a attribué (Rodet et (jabriel Roux, Malvoz) au coli-bacille, hôte habituel 
de la cavité intestinale, la faculté de se transformer en bacille typhique. 
L'observation ne confirme pas celte hypothèse. Le baclerium coU corivmune 
peut se rencontrer dans le corps des lyphiques à l'état de germe d'infection 
secondaire. Quand il envahit l'homme isolément, il produit non la fièvre typhoïde, 
mais des symptômes et des lésions variables, qui n'ont pas la signature intesti- 
nale de la dothiénentérie. 

Si tant est qu'un saprophyte ordinaire puisse devenir un microbe pathogène 
spécifique, il faut sans doute un très long espace de temps et des circonstances 
exceptionnelles. Toutes les fois qu'une enquête précise a pu être établie, on a 
vu la fièvre typhoïde sortir d'un germe typhique, comme naissent du virus 
syphilitique ou variolique la syphilis ou la variole. 

L'oi)iniou des auteurs lyonnais avait rallié un certain nombre de partisans 
en France. Nous avons montré, M. Widal et moi, qu'à y regarder de près le coli- 
bacille et le bacille d'Eberth ne présentaient que des différences et que l'assi- 
milation qu'on avait tentée reposait sur des erreurs expérimentales. Je ne crois 
pas que parmi les bactériologistes, à part les auteurs de la théorie lyonnaise, la 
spécificité du bacille d'Eberth soit encore mise en doute. Nous allons étudier : 

A. Le virus ou bacille typhique; 

B. Ses moyens de conservation et de transmission ; 

C. Ses voies de pénétration dans le corps de l'homme; 

D. Les causes qui favorisent son invasion. 

Il est donc indispensable, avant d'aborder l'étude clinique de la fièvre 
typhoïde, de connaître les propriétés biologic|ues du bacille d'Eberth; elles nous 
permettront de comprendre et même de prévoir les diverses manifestations de 
la maladie. Ensuite viendra l'exposé des causes qui favorisent la pénétration 
du bacille et son développement dans l'organisme. 



A. — LE BACILLE TYPHIQUE 



Depuis la découverte du bacille de la fièvre typhoïde, de nombreux savants 
ont entrepris son étude. 

Recklinghausen a le premier trouvé des microcoques dans le rein(*). Il ne 

{') V. Recklinghausen, Verliandlungen der physikalisch.-medicin. Gcsellschafl; WUrzburg- 
Silzung, vom 10. .Juni 1871. 

[A CHANTEMESSE.-\ 



(5 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Vil pas le bacille typhiqiie. Browicz en 1875, Sokoloff (^) en 1876, Fischel en 
1878 (^), ne furent pas plus heureux. En 1879, le professeur Bouchard constata 
dans les urines des typhiques la présence de bacilles coïncidant toujours 
avec celle d'albumine rétractile. Leurs caractères ne furent pas spécifiés. 

Dans une série de travaux publiés en 1881 dans les Archives de Virchow, dans 
le Recueil de Volkmann, Eberth donna la description du germe qui devait 
porter son nom. Il l'avait trouvé dans les ganglions lymphatiques et dans la 
rate de certains typhiques, sans jamais le rencontrer dans les organes de 
malades atteints d'autres affections. Dans le courant delà même année 1881, 
Klebs(^) découvrit des bâtonnets courts, des filaments allongés, quelquefois 
articulés, dans presque tous les organes de typhiques. Koch(^) a critiqué les 
recherches de Klebs et considéré ses filaments comme étrangers à la maladie ; 
il a confirmé la découverte d'Eberth. 

Meyer(=), à Berlin, en 1881, et l'année suivante, G. Coats et Crooke (®), en 
Angleterre, constataient la présence du même bacille à l'autopsie des typhiques. 
Gaffky C) n'eut qu'à utiliser les procédés de culture de Koch pour décrire la 
forme prise par les colonies sur la gélatine et l'aspect qu'elles revêtent sur la 
pomme de terre. L'ensemble de tous les caractères reconnus par lui 26 fois 
sur 28 autopsies permettait de différencier le bacille typhique de presque tous 
les micro-organismes alors décrits. 

Depuis cette époque, un grand nombre de mémoires originaux sur le bacille 
typhique ont été publiés en France et à l'étranger. Dans notre pays je citerai, 
par ordre de date : les travaux que j'ai publiés en commun avec Widal, ceux 
de MM. Cornil et Babès, de Grancher et Deschamps, de Thoinot, de Gabriel 
Pouchet, de Rodet et G. Roux, de Vaillard et Vincent, de Gasser, de Lassime, 
Wiirtz, Sanarelli, Péré, Grimbert, Remlinger et Schneider, Ramond Malvoz, 
Iversenc(*), etc. En Belgique a paru un consciencieux mémoire de Rémy et 
Sugg (1893), auquel je ferai des emprunts. 

Les publications ont été particulièrement nombreuses en Allemagne; elles 
seront indiquées et analysées chemin faisant. 

Morphologie et biologie. — Le microbe de la fièvre typhoïde est un bacille 
variable dans sa morphologie et dans l'aspect de ses cultures. 

La forme décrite par Galîky est de beaucoup la plus fréquente, et le bacille 
typhique se présente, en général, sous l'aspect d'un petit bâtonnet arrondi aux 
extrémités, d'une longueur de 2 à 3 [jl environ, à peu près trois fois plus long 
que large. Ces dimensions sont pourtant très variables ; elles changent avec le 
terrain et l'ancienneté de la culture. Dans le bouillon simple, le bacille diminue 
de longueur et apparaît sous la forme d'un bâtonnet extrêmement grêle. Sur 
la gélose et la pomme de terre, le diamètre transversal augmente de longueur, 
d'où l'aspect trapu pris par le microbe. Dans le lait, le phénomène est encore 

(*) Virchow's Archiv, .1876. 

(2) Pracjer meclic. Wockenschrift, 1878. 

(5) Archiv. f. exper. Pathol. u. Pkarmak., Bd XII, Ileft 2, S. 3. 
(*) Mittlieihingen aus dem Kaiserl. Gesundheitsamte, Bd I. 

(6) Untersur.Imnrjen ûber d. Bacillus des Abdominal-Typhus; Berlin, 1881. 
(^) Brilish médical Journal, 1882. 

(") Zur Aeliologie des Abdominal-Typhus; Millheilungen aus dem Kaiserl. Gesimdheitsarnle, 
Bd II, 1884. 
(8) IvERSENC, Thèse de doctoral, Toulouse, 1897. 



KTiof.or.ii:. 



plus accusé (Scilz). Sur les vioillc^s cultures de gélatine, on peulle voir s'allongei" 
en filaments [tarfois étendus et plusieurs l'ois incurvés sur eux-mêmes. Nous 
avons été les premiers à signaler cet exemple très net de pléomorphisme du 
bacille typIiicpu'C). Parfois, sur les lamelles faites avec le raclage d'organes 
typlii([ues, et sur des pommes de terre ensemencées depuis cin<j ou six jours 
l'espace clair apparaît. Les bâtonnets sont alors renflés vers leur centre, et 
dans la partie élargie de leui' diamètre transversal se montre un espace clair. 
Les deux extrémités sont fortement colorée;? et reliées l'une à l'autre par 
deux lignes latérales entourant l'espace clair du centre. Dans certains cas, le 
bacille reste grêle et très allongé, et l'espace clair constitue alors la majeure 
partie de sa surface; les extrémités colorées paraissent toutes petites et comme 
échancrées en croissants dont la concavité regarde vers le centre du bacille. Les 
filaments eux-mêmes peuvent présenter plusieurs centres décolorés, et il n'est 
pas rare, sur un bacille de dimension ordinaire, de voir l'espace clair se dessiner 
non plus au centre, mais tout près de 
l'extrémité. 

Si l'on ajoute deux gouttes d'acide 
phénique à 1/20 à un tube de gélatine 
ordinaire, on rend le milieu moins favo- 
rable au développement du bacille et on 
peut faire naître l'espace clair; tandis 
que sur des tubes homologues non phé- 
niqués et ensemencés avec la même 
culture primitive on ne trouve dans le 
même laps de temps que des bacilles 
pleins. Les théories n'ont pas manqué 
pour expliquer cet aspect particulier ; 
pour les uns, l'espace clair résulterait 
d'une dégénérescence partielle du proto- 
plasma, qui ne se laisserait plus impré- 
gner par les matières colorantes à froid ; 
mais les colorants énergiques, tels que 

le violet de gentiane ou la fuchsine, employés à chaud, teintent uniformément 
le microbe. D'après Pfûhl, l'espace clair serait dû à la rétraction partielle du 
proloplasma, par suite d'une fixation trop intensive du microbe sur la lame par 
la chaleur; ce qui paraît controuvé. Il semble que l'opinion de Biitchly soit la 
vraie : l'espace clair proviendrait du cloisonnement de la substance nucléaire 
du microbe, délimitant ainsi des vacuoles plus ou moins considérables. 

Le microbe dEberlh prend bien les couleurs d'aniline ; sa décoloration est 
facile et succède à l'emploi de la méthode de Gram. Les cultures sur milieu 
solide se dissocient avec la plus grande facilité dans une goutte d'eau, quelles 
louclîissent rapidement, lorsqu'elles y sont portées avec le fil de platine. Je 
signale particulièrement cette propriété, qui ne se trouve pas ou se trouve à un 
degré beaucoup moindre chez d'autres bacilles que Ton pourrait prendre, après 
un examen superficiel, pour le microbe dEberth. 

Si les dimensions de ce germe sont variables, il offre un caractère qui présente 
une grande importance : c'est sa mobilité, sorte de vibration pour les petits 




FiG. 1. — Bacille lypliique. Culture sur géhilinc. 



(') CiiANTEMESSE ct WiDAL, Avcliivcs dc physiologie, avril 1§87. 



[il CHANTEMESSE'i 



8 FIÈVRE typhoïde. 

bacilles, de reptation pour les formes allongées. Cette mobilité est due à la 
présence de cils vibratiles. Elle est un des caractères les plus stables du bacille 
d'Eberth. On peut la diminuer, il est vrai, par l'addition au milieu de culture 
d'antiseptiques, tels que le bichromate de potasse, l'acide phénique, l'anti- 
pyrine, l'urée, ou encore par le transport du microbe dans un milieu de densité 
difTérente, et capable, par des phénomènes de plasmolyse, d'altérer sa constitu- 
tion. Soumis au vieinissement, les bacilles perdent une part de leur agilité ; 
mais soustraits aux influences nuisibles, ils récupèrent leur mobilité. 

Pour mettre les cils en évidence, Lœffler('), puis Nicolle et Morax ont eu 
recours à une méthode de coloration basée sur l'action successive d'un mordant 
et d'une matière colorante. Les méthodes plus récentes de Van Ermengen et de 
Bunge donnent aussi de bons résultats. 

Culture. Le bacille d'Eberth se cultive facilement dans beaucoup de 

milieux organiques ; dans le bouillon simple , il ne louchit le liquide qu'au bout 
de 2 ou 5 jours à la température de la chambre, c'est-à-dire entre 10 et 15". Le 
liquide est déjà trouble au bout de 24 heures s'il est porté dans une étuve 
à 55". Abandonné pendant un certain temps à cette température, le bouillon 
laisse déposer au fond de l'éprouvette un précipité blanc, et, au bout de 
quelques semaines, le milieu a perdu son aspect louche pour prendre une colo- 
ration plus foncée. 

La culture d'un germe très virulent forme un léger voile à la surface. J'ai 
retiré avec M. Ramond des méninges d'une typhique un bacille d'Eberth, qui, 
ensemencé en bouillon, donnait un abondant précipité ; le voile de la surface 
était assez épais, et la partie médiane du tube claire. Ces particularités dispa- 
rurent après plusieurs passages en bouillon neuf. 

L'odeur qui se dégage d'une culture dans l'eau peptonée présente dans les 
premières heures une odeur assez désagréable qui disparaît en deux ou trois 
jours pour faire place à un_ relent de bon bouillon de viande rôtie. . 

Le bouillon de viande neutre ou légèrement alcalin, ensemencé, devient acide 
dès le deuxième jour, puis alcalin 5 ou 4 jours après (Péré) Cette formule 
ne saurait être généralisée, la réaction pouvant varier suivant la qualité de la 
peptone et de la viande employées; lorsque le milieu est dès le début fortement 
alcalin, la réaction ne devient jamais acide. 

Le bacille d'Eberth se développe bien dans l'eau peptonée, abondamment 
dans le milieu de L. Martin; très peu dans l'eau de touraillons (Malvoz), dans 
les liqueurs minérales de Nageli, Laurent, Beyerinck, où l'aliment azoté est 
fourni par un nitrate. Hugounenq et Doyon ont attribué une action dénitri- 
fiante au bacille d'Eberth; mais leurs conclusions ont été infirmées par 
Grimbert. Les corps amidés, asparagine, leucine, urée, conviennent au déve- 
loppement du bacille (Van Ermengen et Van Laer(2). 

Dans le lait, le microbe se multiplie en prenant des formes volumineuses 
sans jamais amener de coagulation. L'urine stérile peut servir de milieu de 
culture et son acidité n'est pas un obstacle à la pullulation du germe, bien que 
l'urine alcaline soit un terrain plus propice. 

Le bacille typhique se développe sur la gélatine, qu'il ne liquéfie à aucune 

(') CenlrnlblaU f. Balîler., VI, p. 209. 

(-) Voir au chap. Diagnostic du MicnocE, p. 18, les particularités de culture du bacille 
d'Eberth sur les milieux sucrés. 



irnoLor.ir:. y 

jx'riodc (le son «lôvcloppomcnl. La culliirf conimonco à paraîlre au boni do 
(jnai-anlc-lmil Ikmii'cs à la Icnipéralnro ordinaire. Après inornialion par pi(p"iro, 
de petites colonies lenticulaires, jaunûtres, naissent dans la prolondciu- suivanl 
la pointe d'enConcemenl, tandis qu'à la surface se d(''velopp(; tantôt un discpic 
nunce, pelliculairc, transparent, à bords irisés s'étendant v(;rs les parois du 
verre, tantôt, au contraire, une culture assez épaisse, opaque, très peu ('lendue, 
dont la dimension ne dépasse pas celle d'une petilc lentille. 

Après ino(;ulalion en strie sur tubes inclinés, la culture, dans les cas les plus 
caractérisliques, apparaît sous l'orme d'un voile mince, translucide, à reflets 
nacrés et bleuati-es, à surface granuleuse et à bords irrég-uliers, parfois serpi- 
gineux. L'accroissement commence après deux jours, marche très vite pour 
s'arrèler vers le neuvième jour, et la culture n'atteint jamais les parois du verre. 
Souvent, au lieu de présenter ce mode de développement, la culture se dessine 
sous la forme d'une bande très étroite et épaisse, de coloration blanc jaunâtre, 
localisée autour de la strie d'inoculation. Au bout d'un temps variable (15 à 
'20 jours), la surface de la gélatine se trouble autour de la culture restée 
stationnaire. L'examen pratiqué au niveau des parties ainsi troublées ne décèle 
la présence d'aucun microbe. 

Parfois aussi se montrent, plus tardivement, des cristaux allongés simulant 
des arborescences disséminées dans la profondeur de la gélatine. Leur présence 
est due à la précipitation des phosphates. 

Lorsqu'on racle la surface de la gélatine avec une palette de platine, la 
culture se détache aisément; on peut ainsi décharger le tube de la plupart des 
colonies qui le recouvraient, mais toute la partie de la gélatine primitivement 
envahie est devenue réfractaire à la culture du microbe d'Eberth. On peut 
ensemencer ces points avec du bacille nouveau ; la surface est restée stérile, 
elle est comme vaccinée {*). Par contre le bactérium coli y pousse sans diffi- 
culté; de même le bacille typhique ne se développe pas sur la gélatine ayant 
servi à la culture du B.C. (Wûrtz). Il est à remarquer cependant que cette 
vaccination des cultures par une matière empêchante est une question de dose 
et s'observe moins bien dans les milieux liquides, où des courants de diffusion 
éloignent la substance empêchante. 

Sur le sérum sanguin et la gélose, le développement est facile. La culture 
revêt l'aspect d'une bande crémeuse étendue sur la surface du tube incliné; 
sa forme n'a rien de spécial. 

Sur la gélose glycérinée de Nocard et Roux, la culture prend une grande 
activité. Il est des cas où, en 12 heures, à l'étuve, elle est très apparente, mais 
elle s'arrête rapidement parce que le milieu devient acide. 

La pomme de terre est un terrain de culture précieux, fort utilisé pour le 
diagnostic du bacille. Il y prospère et se multiplie, mais sans culture appa- 
rente à l'œil nu; à peine aperçoit-on au bout de quelques jours, sur la strie 
d'inoculation, une traînée humide. Lorsque la pomme de terre est très molle, 
on distingue, au point d'ensemencement, une légère boursouflure dont l'aspect 
rappelle assez bien la surface glacée de certains gâteaux. Cette apparence 

(') Nous avons publié ccUo expérience en avril 1887. C'est sur elle que nous nous 
sommes fondés, M. ^^'i(U^l et moi, pour donner aux souris l'immunité contre le bacille 
typhique, par l'injection de produits solubles de ce même bacille. — Dans un bon mémoire, 
M. Gasser (Thèse de Pai'is, 1800) attribue la découverte de ce fait à Garré. C'est une erreur. 
Le travail de M. Garré a été publié trois mois après le nôtre [Covresyjondenzblall f. schv:eizer 
Aerz-te, juillet 1887). 

lA CHANTEMESSE.2 



10 FIÈVRE typhoïde. 

est parfois si légère qu'elle peut passer inaperçue pour un œil inexpérimenté , 
elle est d'ailleurs beaucoup plus rare que la première. 

Ensemencé sur de la purée de pomme de terre tassée dans un ballon placé 
à l'étuve, le bacille prospère sans montrer de culture apparente pendant un 
certain temps, mais, au bout de quinze jours, la surface de la purée desséchée 
prend une coloration foncée. 

Buchner a montré que l'alcaiinisation préalable des tranches de pommes de 
terre par une solution de carbonate de soude laissait se développer, après ense- 
mencement, une culture de bacilles typhiques luxuriante et d'aspect jaunâtre. 

Parfois même, sans alcalinisation préalable, la culture sur pommes de terre 
prend une teinte jaunâtre; ce fait se remarque surtout quand la semence provient 
de cultures conservées longtemps dans les laboratoires. Les cultures sur les 
vieilles pommes de terre (Escherich), sur la pomme de terre dite de Hollande 
(Péré), ne présentent aucun caractère spécifique. Aussi a-t-on conseillé l'emploi 
d'un milieu de pomme de terre artificielle, de composition invariable, tel que 
celui de Petermann ('). 

Le bacille typhique est facultativement anaérobie ; il se cultive toutefois 
moins abondamment dans le vide ou dans l'hydrogène, qu'en présence de 
l'oxygène ou de l'air, comme l'ont établi les expériences de M. Roux et les nôtres. 

Les formes prises par les colonies sur les plaques de gélatine à J 0/0 ense- 
mencées suivant le procédé de Koch, méritent d'attirer l'attention. Dans les cas 
types, les colonies se présentent larges comme une forte tête d'épingle, minces, 
pelliculaires, nacrées, transparentes; les jours suivants, malgré l'accroissement 
de volume, la transparence et la teinte bleuâtre persistent. Au bout de 5 ou 
6 jours, elles ont atteint la dimension d'une lentille, leur contour est devenu 
irrégulier, découpé comme les côtes d'une île, plus mince en général que leur 
centre, et leur surface est granuleuse. Examinées à un faible grossissement, 
elles paraissent parcourues dans toute leur étendue par des sillons plus ou 
moins profonds, parfois disposés d'une façon rectiligne, comme les nervures 
d'une feuille. Souvent leur surface est plus tourmentée encore et toute la 
colonie semble formée de circonvolutions analogues à celles d'un intestin grêle 
enroulé sur lui-même. La combinaison de ces deux aspects, jointe à la colo- 
ration brillante de l'ensemble, donne à la colonie l'aspect d'une montagne ou 
d'une mer de glace. 

Cette forme est loin d'être constante et la culture sur gélatine est essen- 
tiellement polymorphe. Souvent, en effet, les colonies sur plaques restent 
petites, nettement circulaires, régulières à leur surface comme dans leurs 
contours. Dès lors, elles n'ont plus aucun caractère distinctif avec nombre de 
germes qui pullulent dans tous les milieux organiques. Elles sont, dans ce cas, 
restées à leur première phase de développement; lorsqu'elles apparaissent en 
effet, elles se présentent toujours sous cette forme de petit disque circulaire. En 
se développant, elles semblent se fragmenter; des lignes de pénétration 
s'enfoncent de la périphérie vers le centre, et les contours prennent un aspect 
sinueux. Ces déformations s'accentuent à mesure que la colonie se développe 
et, après une série de transitions, l'aspect finit par avoir la caractéristique 
indiquée plus haut. Lorsqu'on fait des plaques avec des vieilles cultures, il 
arrive que les colonies, alors même qu'elles ont assez de place pour s'étaler, 

(') Rli.MY cl Suofi, /or. cit., J). (')S. 



ËTIOLOGII::. il 

restent à l'état de petit disque circulaire, s'arrOlant dans leur développeiiicnl. 
Pour rendre aux colonies du bacille leiu" aspect de dévelopjKMnent lypiipic, il 
suffit de faire passer le virus, une ou plusieui-s fois, par le corps de la souris. 

La difficulté de la recherche des colonies sur plaques tient donc à leiu* 
polymorphie; elle est encore accrue par ce fait que, même sous leur aspect le 
j)lus caractéristique, elles peuvent être confondues avec les colonies d'un certain 
noml)re de microbes. Il ne faut jamais se départir d'une piudence exti-éme 
lors(ju'on recherche le bacille de la fièvre typhoïde dans un milieu quelconque. 
La forme de la colonie sur phupies est le guide [)our aller à sa découverte, 
mais ce peut être un guide trompeur. Avant d'affirmer la présence de 1 agent 
pathogène, la nécessité s'impose de constater les caractères morphologi(|ues 
et les multiples réa<-tions de culture, d'agglutination, etc. 

G. d'Abundo(') fit le premier la remarque que la culture du bacille typliicjue, 
dans un bouillon teinté de fuchsine, de bleu de méthylène ou de brun de 
Bismarck, décolorait le liquide au bout de quelques jours, tandis que les 
microbes prenaient la matière colorante. 

Birch-Hirschfeld (^), revenant sur cette étude des milieux liquides colorée 
par le sulfate de rosaniline ou la purpurine, crut voir 
la spore typhique dans une condensation du proto- 
plasma, qui avait fixé d'une manière plus intense la 
matière colorante à l'extrémité du bacille. 

Depuis lors, Nâggerath, Grancher et Deschamps, 
Gasser, Cassedebat, Wûrtz, Ramond, ont cherché dans 
les modifications imprimées aux milieux de culture 
colorés, des moyens de reconnaître le bacille typhique. 

Ce germe fait-il des spores? possède-t-il une forme 
de durée analogue à celle que l'on connaît chez la 
bactéridie charbonneuse ou chez le bacille du tétanos? ,, , ^ , 

FiG. 2. — CuUure sur plaqiur 

On comprend l'importance extrême de cette donnée de gélatine. 

pour la connaissance entière de l'étiologie de la fièvre 

typhoïde. 

GafTky, le premier, avait constaté dans des cultures de bacilles typhiques, 
faites sur la pomme de terre et laissées à l'étuve pendant 5 ou i jours, la pré- 
sence, à lextrémité des bâtonnets, d'une petite sphère claire réfringente, insen- 
sible aux matières colorantes qui teignaient le reste du bacille. Il les regarda 
comme des spores {endstcindige Sporen). 

Nous avons, M. Widal et moi ("'), retrouvé ces mêmes formes et, en raison de 
la persistance de leur vitalité, malgré la dessiccation prolongée, et de leur résis- 
tance assez grande à la chaleur humide, nous avions adopté l'opinion de GafTky, 
à laquelle s'était aussi rangé Birch-Hirschfeld, pour les raisons dites plus haut. 
Mais les travaux de Buchner(^) et de Pfiïhl (^) sont venus démontrer que 
les petites sphères qui se trouvent aux extrémités de certains bacilles ne possé- 
daient pas les qualités des véritables spores. Si on étale sur des lamelles 



(') G. d'Abcndo, Riforma médira, déc. 1887. 

(-) Archiv. fiir Hyg., p. oil, 1888. 

(^j Chaxtemesse et Widal, Recherches sur le bacille typhique et rétiologie de la fièvre 
typhoïde; Archiv. de PlujsioL, 1887. 
" {*) H. BuCHNER, Cenlralhlnlt f. Bakler., 1888, \V 12. 

(5) Pfijhl, ihid., nov. 1888. 



[A. CHANTEMESSE.} 




]2 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

de verre slérilisées des cultures de bacilles typhiques de provenances diffé- 
rentes avec et sans apparence sporulaire, et que l'on soumette ces lamelles ainsi 
préparées à une température sèche de 60" pendant 1 heure, les seuls bacilles 
qui ne soient plus susceptibles de redonner des cultures sont précisément ceux 
qui ont l'apparence sporulée. Ils se montrent donc moins résistants que les 
bacilles ordinaires. Pfûhl a établi que, quels que soient le milieu de culture et 
la température ambiante, on ne pouvait obtenir des microbes d'Eberth qui 
résistassent 20 minutes à la température humide de 60». 

Il faut donc regarder les petites sphères terminales de certains bacilles 
typhiques comme des altérations protoplasmiques dégénératives, et les rappro- 
cher de celles qui se montrent dans la partie centrale du microbe. 

L'étude des conditions de température au delà desquelles le bacille typhique 
ne peut vivre a été faite par divers auteurs. Dans notre travail nous avions 
mentionné brièvement l'expérience suivante : un tube qui renferme une culture 
de bacille typhique dans le bouillon est muni d'un thermomètre plongeant dans 
la culture. Le tube et son contenu sont mis au bain-marie dans l'eau bouillante. 
Le thermomètre indique bientôt que la température de la culture s'élève rapide- 
ment. Des échantillons sont pris et ensemencés au moment où le thermomètre 
indique 60-70°; ils se montrent tous fertiles. A une température plus élevée les 
semences restent stériles. Cette expérience a le défaut de ne pas tenir compte 
de la question du temps pendant lequel une température donnée est supportée. 

Pfûhl a vu qu'une température humide de 60", maintenue pendant 20 minutes, 
tuait tous les bacilles; si la températ(u^e n'atteignait ce chiffre que pendant dix 
minutes, la destruction n'était pas complète. Sternberg et Janowsky(*), étudiant 
de leur côté ce même problème, ont déclaré qu'une température humide de 57", 
soutenue pendant dix minutes, suffisait pour détruire une culture de bacilles 
typhiques dans du bouillon. 

Les divers résultats obtenus par les expérimentaleurs précédents dépendent 
certainement des qualités de résistance variables de leurs cultures. 

Quelle est, d'autre part, l'influence des abaissements thermiques sur la vita- 
lité du microbe d'Eberth? Comment se comporte-t-il dans le sol, dans l'eau 
pendant les gelées? C'est là une importante question d'hygiène. 

Nous avions signalé, M. Widal et moi(^), que de l'eau chargée de bacilles 
typhiques et congelée dans la cour du laboratoire pendant plusieurs nuits 
de l'hiver 1886 avait conservé des germes fertiles. Prudden(^) observa qu'un 
centimètre cube de glace, infectée de microbes d'Eberth, maintenue pendant 
7} mois à une température variant entre — l^et — H^C, contenait encore à 
cette date plus de 7 000 germes vivants ; toutefois, si les alternatives de congéla- 
tion et de fusion de l'eau étaient répétées 5 fois par jour, la destruction des 
bacilles était complète en 5 jours. 

Janowsky (^) a conservé dans le bouillon des bacilles typhiques vivants du 
17 janvier 1889 au 5 février. Le bouillon était exposé dans la cour du laboratoire 
de Kiew, et pendant cette période de 18 jours il fut congelé par le froid exté- 
rieur 4 fois: dans l'intervalle des gelées, le bouillon était redevenu liquide. La 

(»j CenlmlblaU f. Bakterlol, Bd VIII, n- 14 et 15. 
(*j Loc. cit. 

(5) On bacteria in ice and Iheir relations lo diseases with spécial référence lo llie ice 
supply of New-York cily; The médical Record, vol. XXXI, 1887, Mardi 26. 
(*) Loc. cit. 



i^:tiologie. .|3 

(lornicTO «ifclôo, Irrs inloiiso, (]iii siiiviiiL le ."> (('"Micr cl diir.i ."> jum-s, mil fin ;"i la 
vie (les bacilles. 

Que deviennent ces bacilles soumis au froid, en dehors d'iin milieu linmitb; 
qui favorise si puissamment l'action de la lempératurc sur eux, dans ceilains 
sols par excMuple? La réponse à cette question n'a pas encore été donnée par 
l'expérimentation ('); il est probable que la vie de ces germes dans ces milieux 
doit être longue, puisque dans un bloc de glace qui reste sans fusion ils 
résistent plus de T) mois. L'acidité ou l'alcalinilé du terrain est un facteur 
important du résultat; le second cas est plus laxoialde à la cons('rvali()n du 
germe que le premier. 

La dessiccation n'atteint la vitalité du microbe qu'au l^out d'im certain Icmps. 
Uffelmann a pu conserver plus de deux mois des bacilles d'Eberlh vivant dans 
du sable ou de la terre desséchés. 

Action de la lumière. — La lumière solaire possède une action destructive 
sur le bacille de la fièvre typhoïde (Gaillard, Germano, Malvoz, H. Vincent(-j. 
Les expériences de Janowsky(') ont montré que des cultures de bacilles 
typhiques, après 4, 6 ou 8 heures d'exposition au soleil de mai, perdaient tout 
pouvoir de se développer. Les bouillons étant restés nutritifs, c'est sur le 
microbe môme qu'avait agi la lumière solaire. La lumière diffuse possède une 
influence dépressive moindre, mais fort importante encore. Si on expose à la 
lumière d'une fenêtre qui ne reçoit jamais de soleil un tube Pasteur à 2 bran- 
ches contenant du bouillon dans lequel on vient d'ensemencer du bacille typhique, 
l'une des branches recouverte d'une double enveloppe de papier noir et de 
papier blanc et l'autre nue, on voit que le bouillon de la branche recouverte se 
trouble toujours avant celui de la branche nue. 

Dans les expériences de Gaillard et de Janowsky, l'action de la lumière se 
complique de l'action de la chaleur; toutefois ce sont moins les rayons calo- 
riques que les rayons chimiques qui jouent le rôle prépondérant. Les solutions 
de matières colorantes qui préservent le plus longtemps du noircissement 
un papier sensible qu'elles abritent de la lumière, sont aussi celles qui pré- 
servent le mieux de la mort le bacille typhique. La suppression des rayons 
chimiques équivaut donc à peu près à l'obscurité. On comprend toute l'impor- 
tance de ces notions au point de vue de l'hygiène (''). 

Action de racide cldorlujdrique. — Le bacille typhique, avant de se cultiver 
dans l'intestin, franchit la cavité stomacale; il est donc important de connaître 

(') Voyez plus loin les imporlanlcs recherches de ]\IM. Gr.wcuep. et Desciiamps. 

O Gaillard, De rinfluencc de la lumière sur les micro-organismes, Lyon 1888. — Germano, 
Résistance du bacille d'Eberth aux agents atmosphériques. Zeitsch. /'. Hiig. u. Infections Kr. 
1897, p. 405. — II. Vincent, Influence de la lumière solaire sur le bacille d"Eberth; Rccne 
d'Iitjgicne, mars 1898. — Malvoz, Ann. de l'inst. Pasteur, juillet 1897. 

(5) CenlraWlalt f. Bakter., 1890, n"' 6 et 8. 

(*) Nous n'envisageons ici que l'action de la lumière sur la vitalité du germe, el non sur 
sa toxicité, c'est-à-dire sur la nature des produits qu'il sécrète. Les renseignements font 
défaut pour juger ce dernier point. Il est probable cependant que l'action de la lumière est 
ici très puissante. En 1854, M. Pxhtevr {Cun^ptes rendus) a montré que l'action de la lumière 
sur la quinine et la cinchonine les transformait en quinicine et en cinchonicine, et il indi- 
quait l'utilité de protéger contre la lumière l'écorce des arbres à quinquina. Celle recom- 
mandation, mise à profit dans l'Inde et h Java, a créé dans ces pays une grande source de 
richesses. Depuis une trentaine d'années, dans ces deux régions, les troncs et les bi-anches 
des arbres à quinquina sont entourés de mousses. 

lA. CHANTEMESSE ] 



14 FIÈVRE typhoïde. 

l'action que peut exercer sur lui le suc gastrique sécrété par l'estomac pendant 
une période de digestion normale. Plusieurs savants ont étudié ce problème. 
Spallanzani (^) avait déjà parlé du rôle « antiseptique » du suc gastrique. 
Seitz(-), immergeant pendant 5 jours des bacilles typhiques dans un liquide à 
0,5 p. 1 000 (taux de l'acide chlorhydrique de la digestion de l'homme), vit que 
des bacilles avait conservé toute leur vitalité. Nous-même(^) avons étudié 
la résistance de ce microbe plongé dans une substance nutritive imprégnée 
d'acide chlorhydrique. Nous avons vu qu'un quart de goutte, une demi-goutte 
d'acide chlorhydrique pur ajouté à dix centimètres cubes de gélatine nourricière 
neutre, n'empêchait pas entièrement le développement du bacille typhique. 
Lorsque l'acidité est plus forte, le bacille ensemencé ne se cultive plus, mais 
il conserve encore plusieurs jours sa vitalité. Straus et Wùrtz(*) ont repris 
ces expériences en opérant sur le suc gastrique pur. Ils ont montré que toute 
l'action antiseptique de ce suc était due à l'acide chlorhydrique, et non à 
la pepsine. Immergés dans le suc gastrique pur ou dans l'acide chlorhydrique 
en solution aqueuse à 0,9 pour 1 000, les bacilles typhiques résistent 2 heures et 
succombent après 5 heures; mais, comme l'ont indiqué ces savants, leurs 
résultats représentent l'effet antiseptique maximum que l'on puisse obtenir avec 
le suc gastrique pur, c'est-à-dire dans des conditions qui ne se réalisent jamais 
dans la digestion physiologique. En outre le bacille d'Eberth, mélangé aux 
aliments gras, tels que le lait, le beurre, les graisses, résiste très bien à l'action 
du suc gastrique (Silvestrini et Baduel(^). 

De ces expériences il résulte que la protection que nous offre le suc gastrique 
contre le bacille typhique est faible à l'état normal et encore plus faible dans 
les états pathologiques, tels que la dyspepsie, etc. 

Substances solubles élaborées par le bacille typhique. — Brieger (^) a réussi 
à extraire des vieilles cultures typhiques une ptomaïne qu'il a appelée iypho- 
toxine, et dont le pouvoir vénéneux est très grand. C'est une poudre blanche 
encore très mal connue. Son hypochlorate donne avec l'acide phosphomolybdique 
un précipité blanc; avec l'acide picrique et le chlorure d'or, un précipité jaune; 
avec une solution d'iode, un précipité foncé ; avec de l'acide tannique, un pré- 
cipité jaune foncé. Il ne se produit pas de réaction avec le chlorure de platine. 

Cette substance représente-t-elle tous les produits toxiques élaborés dans les 
milieux où le bacille typhique a vécu? Assurément non. Si on rapporte aux 
produits sécrétés par ce microbe les déductions des belles recherches chimiques 
et physiologiques que MM. Roux et Yersin ont faites sur les produits du bacille 
de la diphtérie, et MM. Arnaud, Charrin et Gley(-) sur les substances élaborées 
par le bacille pyocyanique, on reconnaît combien la question est complexe. 
Nous avons vu que tous les produits du microbe d'Eberth rendaient le terrain 
de culture réfractai re au développement de ce germe, que là où il avait vécu il 
« vaccinait » la gélatine, observation confirmée par Garré et par Freuden- 
reich (^). Ces produits solubles vaccinent les animaux et aussi l'homme proba- 

(') Cité par M. Straus, Archio. de médecine expér., 1889. 

(-) Seitz, loc. cit. 

('*) Chantemesse et Widal, Archiv. de physiol., 1887, p. 200. 

(*J Straus et Wijrtz, Archiv. de médecine expér., 1889. 

(•^) Silvestrini et Baduel, Acad. de méd. de Florence, 28 février 1898. 

C*) Weitere Untersnclmngen iiher Ploma'ïne, 1885. 

C) Charrix et Gley, Soc. de biologie, 1890. — AR>fAUD et Charrin, Comptes rendus, 1891. 

(8) Annal. Inst. Pasteur, 1888, p. 200. 



KTIUI.OdIi:. 1», 

blemcnt, car M. lîoufhard (') a vu (|ii'ils s'éliiniiiaiciil par rminc des lyphiquos, 
et co savant est parvenu à i-eiidre des souris plus résislanles contre le virus 
tYplii((ue par rinoculalion pr(''!dalil(' dr rmine d'uu malade adeinl de dolliii'-- 
nentérie. 

Le travail de lîrie^er et C. Frjinkel (^) a apporté des faits nouveaux. Appli- 
quant à l'étude des produils sécrétés j)ar le bacille typliique les procédés 
d'analyse chimique qu'ils avaient utilisés dans leurs recherches sur les toxines 
diphtérifjues, ces savants ontfdtréà travers la bougie Chamberland des cultures 
de bacilles typlii(iues dans du bouillon. Le licpiide filli-é a été évaporé dans 
le vide à ÔO" jusqu'à réduction au tiers, puis addilionné de dix fois son volume 
d'alcool et de quelques gouttes d'acide acétique. Le précipité qui se forme est 
recueilli sur vui fdtre, dissous dans l'eau et enfin saturé avec du sulfale 
d'ammoniaque et soumis à la dialyse. La liqueur se sépare en 2 parties : une 
qui traverse la membrane et qui se montre inactive par l'inoculation aux 
animaux; une autre qui reste sur le dialyseur. Cette dernière donne les réactions 
de l'albumine ordinaire. Elle s'éloigne de la serine par son défaut, ou tout au 
moins par son très faible degré de solubilité dans l'eau. Elle diffère de la globu- 
line parce qu'elle ne dissout que très difficilement dans le chlorure de sodium. 
Les cobayes sont peu sensibles à l'inoculation sous-cutanée de cette toxo- 
albumine; lés lapins, au contraire, succombent 8 à 10 jours après une inocu- 
lation dans le tissu cellulaire sous-dermique. A l'autopsie on ne trouve pas de 
lésions analomiques qui attirent l'attention. 

Je ne crois pas que cette toxo-albumine représente la totalité ni même la 
majeure partie des substances toxiques élaborées par le microbe d'Eberth. Son 
inoculation aux animaux ne reproduit pas les lésions anatomiques que donne 
l'injection d'un bouillon où ont vécu des bacilles typhiques, ni surtout celles 
que produit l'infection typhique expérimentalement provoquée. Il est possible 
que cette toxo-albumine ne doive sa puissance qu'à une autre substance con- 
tenue dans la liqueur et qu'elle entraînerait avec elle en se coagulant. Ce qui 
autorise cette hypothèse, c'est que la toxo-albumine que Brieger et C. Frânkel 
ont retirée des cultures de la diphtérie est cinquante fois moins active que la 
diastase extraite de ces mômes cultures par Roux et Yersin. Or, les savants 
français qui ont fait le premier travail sur ce sujet considéraient déjà leur 
substance revêtue de quelques-uns des caractères des diastases comme un 
produit très impur. 

M. Sanarelli (1894) en laissant macérer pendant six mois des cultures de 
bacilles typhiques faites dans du bouillon glycérine a obtenu un liquide à peu 
près clarifié par décantation qui se montrait toxique pour les animaux. Il est 
évident cependant que le poison de la fièvre typhoïde tel qu'il se sécrète dans 
le corps de l'homme n'est pas le résultat d'une macération tardive de microbes 
qui ont pénétré dans le corps ; ce poison est fabriqué rapidement; il est soluble, 
dilîusible et spécifique, comme en témoigne son passage dans l'urine. C'est ce 
poison qu'il faut avoir pour immuniser des animaux contre 1 intoxication 
typhique et obtenir l'antitoxine. 

J'ai pu saisir ce produit soluble, fabriqué rapidement dans les cultures par le 
bacille d'Eberth et séparé par la fiUration des microbes vivants. Il était ainsi 

(') Bouchard, Lerons sur ?e.s /ntlo-inloxicKlion!'. 

n Unlersuchungen ûber Baktenengifte; Berliner kluiische Wochenschr., n» 11 et n" VI, 
mars 1890. 

lA. CHANTEMESSE'i 



16 FIÈVRE typhoïde. 

isolé des produits plus ou moins complexes que la macération extrait du corps 
de n'importe quel microbe, du bacille d'Eberth ou de tout autre. 

Soluble, cette toxine difTère du poison obtenu par Sanarelli en ce sens qu'elle 
est fabriquée rapidement dans le milieu de culture et que rapidement aussi elle 
disparaît, sous l'influence de l'oxygène atmosphérique. Je l'obtiens mainte- 
nant (') en semant un bacille typhique très virulent (pris dans un sac de collo- 
dion enfoui dans le péritoine d'un cobaye) et à forte dose, dans un bouillon 
fabriqué par la digestion d'une rate dans un milieu acide à l'aide de la pepsine 
d'un estomac de porc. En cinq ou six jours on obtient une toxine soluble très 
active, dont la toxicité disparaît presque au bout de quinze à vingt jours sous 
l'influence de l'oxygène atmosphérique. En effet, le contact de l'air altère rapi- 
dement cette toxine, tandis que le chauffage à 58° pendant une heure ne 
semble pas diminuer son activité; le chauffage à 100" pendant un instant la 
dépouille de la majeure partie de son pouvoir vénéneux. 11 suffît d'acidifier avec 
l'acide tartrique une dose mortelle pour affaiblir sa puissance ; celle-ci reparaît, 
si on redonne au milieu sa réaction alcaline primitive. J'indiquerai plus loin 
les réactions de physiologie pathologique que l'injection de cette toxine provoque 
chez les animaux. 

Diagnostic du bacille d'Eberth. — Depuis quelques années les recherches 
sur les caractères morphologiques, biologiques, pathogènes du bacille d'Eberth 
ont été tellement multipliées qu'il en est résulté des renseignements précis 
permettant, dans l'état actuel de la science bactériologique, de distinguer ce 
germe de tous les microbes connus. 

Lorsqu'on se trouve en présence d'une bactérie que l'on suppose être le 
bacille d'Eberth, et qu'on veut s'assurer de son identité, on doit avoir recours 
aux méthodes d'investigation suivantes : tout d'abord obtenir une culture pure 
du microbe — cela n'est pas toujours facile, ni même possible ; nous verrons 
plus tard la raison de ce fait. — La culture obtenue, on fait des examens à 
l'aide de préparations microscopiques et de colorations ; on transplante la 
semence dans divers milieux; on étudie les propriétés pathogènes; on recherche 
la faculté d'agglutination vis-à-vis d'un sérum spécifique. 

A. Examen microscopique. — Le bacille typhique a les propriétés de longueur, 
de dimensions, de mobilité dont nous avons parlé. Il ne conserve pas la couleur 
après l'emploi de la méthode de Gram. La coloration des cils faite dans des con- 
ditions convenables (Lôffler, Nicolle et Morax) les montre très nombreux, très 
ondulés. Il y a à ce point de vue une différence marquée entre le nombre des 
cils et la quantité de tours de spire qu'ils décrivent, quand on observe le vrai 
bacille typhique, ou simplement une quelconque des espèces microbiennes qui 
ont avec lui des ressemblances. Dans ce dernier cas, les cils sont moins nom- 
breux, moins longs, moins ondulés (coli-bacille). 

B. Cultures dans divers milieux. — Je ne parlerai pas des caractères de 
culture du bacille typhique dans tous les milieux, mais seulement dans ceux 
qui servent au diagnostic de ce microbe. 

Dans la gélatine peptonée à 10 pour 100, dans les plaques faites avec cette 

(^) Chantemesse, Soc. de biologie (janvier 1897) et Congrès de Madrid (avril 189S). 



KTIOLOGIE. 



17 



gôlaline ou avec le milieu d'Elsncr, les colonies lyphiques prennent au bout de 
48 heures et au delà, h la température de 20" un aspect particulier finement 
granuleux, transparent, sans licjuéraction; elles alTectent, lorscjue la culture esl 
plus développée, l'apparence des circonvolutions d'un intestin enroulé ou d'une 
montagne de glace. Par leur transparence, leur blancheur, leur apparence 
nacrée, les nervures rpii les parcourent, ces colonies pi-ésentent déjà des caractères 
bien particuliers. Cependant l'examen sera poursuivi, des préparations micro- 
scopiques seront faites et des ensemencements dans divers milieux et en parti- 
culier dans le bouillon, l'eau peptonée, le bouillon lactose, la pomme de terre, 
le lait. 

Dans le l)Ouillon et l'eau peptonée, si le bacille est très virulent, ensemencé 
en grande masse, dans une grande quantité de liquide, on peut percevoir au 
bout de vingt-quatre heures une odeur un peu désagréable exhalée de la cul- 
ture. Au bout de quarante-huit heures cette odeur a disparu et les jours suivants 
et plus tard il n'y a plus trace d'odeur mauvaise, mais seulement un relent de 
bonne viande rôtie, qui ne peut en aucune façon être confondue avec l'odeur de 
putréfaction que donne au bout de quel- 
ques jours la culture du coli-bacille. Dans 
l'eau peptonée la culture du bacille typhique, 
même au bout de plusieurs jours^ ne donne 
jamais la réaction de l'indol. L'addition 
d'une petite quantité d'une solution d'azotite 
de potasse à 1 pour 10 000 et ensuite de 
quelques gouttes d'acide sulfurique, ne 
change pas la couleur du milieu, tandis que 
s'il s'agit d'une vajiété quelconque de coli- 
bacille, la culture au bout de quelques jours, 
traitée par les réactifs précédents, fait ap- 
paraître la réaction rougeâtre indol-nitreuse. 
L'absence de cette réaction est donc un ca- 
ractère très important du bacille typhique 
(Kitasato). Un autre caractère distinctif du 
microbe, le plus rapide et un des plus sûrs, 
est celui que fournit la culture dans le 

bouillon lactose (2 pour 100) additionné d'une petite quantité de carbonate de 
chaux (Chantemesse etWidal) ; en cinq ou six heures, grâce à ce milieu de culture, 
on peut être fixé sur un des éléments essentiels du diagnostic, savoir si le germe 
soumis à l'analyse appartient au groupe des coli-bacilles ou s'il est de race 
typhique. Dans le premier cas, s'il s'agit de germe coli-bacillaire, on voit 
apparaître à la surface du bouillon lactose et carbonate de fines bulles 
gazeuses, indice de la fermentation de la lactose. Dans les heures qui suivent, 
la réaction augmente, puis elle s'épuise et, après quelques heures écoulées, la 
réaction pourrait paraître négative, si la surveillance du bouillon n'avait pas 
été pratiquée plus tôt. Jamais et à aucun moment le bacille typhique ne donne 
la moindre bulle de gaz dans ce milieu lactose. A qui sait manier cette réaction, 
elle donne, je le répète, une réponse catégorique en cinq ou six heures. En 
même temps que dans le bouillon lactose, il faut ensemencer dans du lait 
le microbe qu'on soupçonne être du bacille typhique. Dans le laijL le bacille 
d'Eberth se cultive parfaitement et reste vivant pendant des mois sans modifier 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. 2 

[A. CHANTEMESSE.] 




FiG. 3. — Flagella du bacille typhique. 

Reproduction 
d'une photographie de MM. Roux et Burais. 



18 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

en quoi que ce soit la couleur, l'apparence, l'homogénéité du liquide qui rente 
un peu acide. Tandis que le coli-bacille, même atténué, finit au bout de sept à 
huit jours et souvent beaucoup plus tôt par amener une coagulation soit 
complète, soit parcellaire du liquide. Au bout de ce temps, l'agitation du lait 
permet de reconnaître la présence de petits grumeaux, lesquels sont toujours 
absents quand la culture est faite avec le bacille typhique. Il est certains 
microbes étrangers au bacille d'Eberth qui, après avoir ébauché des phéno- 
mènes de coagulation dans le lait, le rendent au bout de quelques jours à 
peu près limpide par peptonisation et fluidification des caillots, mais en pareil 
cas, la réaction du lait est alcaline, ce qui est tout le contraire de ce que 
présente le lait fluide qui sert de culture au bacille typhique. 

La pomme de terre avec sa culture typhique à peine visible sur la surface 
d'une tranche est aussi un moyen de diagnostic capable de rendre des services. 

C. Propriétés pathogènes. — Ces propriétés peuvent être utilisées pour le 
diagnostic du microbe à deux points de vue. On peut rechercher les modifi- 
cations anatomiques et symptomatiques que provoque à dose suffisante 
l'inoculation du bacille d'Eberth (voir page 23) et tenir compte en particulier 
de l'intensité des phénomènes diarrhéiques et de la congestion intestinale. On 
peut aussi provoquer l'apparition du phénomène de Pfeifïer : le vrai bacille 
typhique étant rapidement englobé par les leucocytes disparaît vite dans le 
péritoine d'un animal vacciné contre le bacille typhique, tandis que les mi- 
crobes pseudo-typhiques ne disparaissent pas et se cultivent. 

Un procédé de diagnostic qui offre de la sécurité, mais qui est un peu long, 
consiste à inoculer à un cobaye des doses croissantes du microbe qu'on 
soupçonne être du bacille typhique et au bout de 8 à 10 jours examiner les 
propriétés agglutinantes acquises par le sérum de l'animal. Si ce sérum fait 
preuve, même à dose diluée, de propriétés agglutinantes vis-à-vis d'un échan- 
tillon de vrai bacille typhique, on doit penser que le microbe inoculé sous la 
peau de l'animal appartenait bien à la race du bacille d'Eberth. 

D. Propriétés agglomérantes ou agglutinantes. — Nous sommes ici sur un 
terrain qui va nous permettre d'achever la réunion des caractères qui impriment 
au bacille d'Eberth sa physionomie bactériologique. Pfeiffer avait vu qu'une petite 
quantité de sérum pris sur un animal immunisé contre le bacille typhique jouis- 
sait de propriétés préventives très puissantes contre l'infection par ce même 
microbe. Avant le travail de Pfeiffer, j'avais constaté avec M. Widal, chez un 
malade du service de mon ami le D'' Faisans, l'existence dans le sang, au dixième 
jour de la fièvre typhoïde, d'une propriété préventive très puissante contre l'in- 
fection expérimentale du bacille d'Eberth. Notre travail publié en 1892 [Ann. de 
V Institut Pasteur) signalait pour la première fois que le sérum des typhiques, en 
cours de maladie, possédait des propriétés spécifiques particulières contre 
l'infection par le bacille d'Eberth. Cependant Bordet, sous l'inspiration de 
Metchnikoff, montrait que le phénomène de Pfeiffer n'avait pas besoin du 
péritoine d'un animal vacciné pour être mis au jour. Bordet fit voir que le 
phénomène d'altération physique du microbe s'observait in vitro sous l'in- 
fluence d'un sérum spécifique. Charrin et Roger avaient antérieurement con- 
staté que le sérum d'un lapin vacciné contre le pyocyanique agglutinait ce 
microbe. 



KTIOLOGIE. 19 

Après le Iravail de Bonlel, (irul>er e( Durlinm étudirrenl lonf^iiemcnl les 
moyens d'élablir le diag-noslie du bacille Lyphique en faisant agir sur lui in vllro 
le sérum d'animal vacciné, et le sérum d'homme guéri de la fièvre typhoïde. 
Ils |)urent ainsi élahlir ([iw le vi-ai bacille typlii([ne s(? faisait l'emarcjner par sa 
sensibilité particulière vis-à-vis des propriétés agglutinantes du séium des 
animaux vaccinés, et des hommes guéris de la fièvre typhoïde. Ainsi fut con- 
stituée la connaissance du séro-diagnoslic du bacille d'Eberth. M. Widal ayant 
découvert que la propriété aggloni('rante n'existait pas seulement dans le st-ruui 
des lyphiques à la lin, mais dans le cours môme de leur maladie s'est servi 
de ce procédé pour faire non plus le séro-diagnostic du bacille d'Eberth, mais 
le séro-diagnoslic de la fièvre typhoïde. 

Aujourd'hui la technique est fixée. Quand on possède un sérum spécifique 
qui agglomère un échantillon de vrai bacille typhique à une dose donnée, dose 
que l'on peut chercher très facilement en faisant des dilutions successives de 
plus en plus étendues, on fait agir la dilution agglutinante minima sur une 
culture en bouillon du microbe soumis à l'investigation. Si l'agglutination se 
produit dans ce dernier cas, c'est-à-dire dans la 'culture du microbe suspecté, 
comme elle se produisait dans celle du bacille authentique, sensiblement aux 
mêmes doses et dans le même laps de temps (deux heures au maximum) on en 
conclut que les deux germes agglomérés appartiennent à la même espèce et que 
l'un étant typhique, l'autre l'est aussi. Il est bien évident que le [défaut de 
similitude dans les réactions entraîne la conviction que les deux microbes sont 
de races différentes. La question de dose de la dilution du sérum spécifique 
révélateur est, on le conçoit, très importante. — En effet, le sérum agglutinant 
typhique peut, à dose concentrée, présenter quelque action sur divers microbes, 
coli-bacille, bacille de la psittacose de Nocard, etc., mais à dose très diluée le 
vi'ai bacille typhique seul est touché par lui. — Il faut donc, en se sei-vant de 
ce moyen de diagnostic par le sérum révélateur, faire la comparaison du microbe 
suspect et d'un bacille typhique authentique. (Voir pour plus de détails le cha- 
pitre du Diagnostic de la fièvre typhoïde.) 

Un nouveau procédé de diagnostic entre le coli-bacille et le bacille typhique 
a été indiqué par Laschtschenko : le sang défibriné du lapin est bactéricide pour 
les cultures du bacille d'Eberth et ne l'est pas pour les cultures jeunes du coli- 
bacille. 

Recherches sur le cadavre. — La présence du bacille typhique est constante, 
dans la période d'état de la maladie, et sa disparition s'effectue avec le déclin de 
celle-ci. Sa constatation seule peut lever les doutes dans les cas où le diagnostic 
anatomique est hésitant. Cette recherche se fait sur les coupes colorées après 
durcissement (*) et sur la culture des organes à l'état frais. 

Dans un travail antérieur j'ai rapporté une statistique faite avec M. Widal, 
dans laquelle nous avons pu isoler onze fois sur douze autopsies le bacille 

(•) Pour la coloration des coupes, je signale la mélhode de Klhne : des coupes fines sont 
pratiquées sur un fragment de tissu durci et enrobé dans la paraffine suivant le procédé 
ordinaire. La coupe portée sur la lame, on fait disparaître la paraffine par l'action du xvloi, 
puis de l'alcool absolu. On verse alors sur la coupe quelques gouttes d'une solution colo- 
rante contenant : eau 100 grammes, acide phénique 5 grammes, bleu de méthylène 1 gramme, 
alcool 10 grammes. On laisse la matière colorante en contact avec la coupe pendant I.j ou 
ôi) minutes; on essuie au papier brouillard, on lave avec quebiues gouttes d'eau distillée, 
puis on fait agir soit l'huile d'aniline pure, soit l'huile d'aniline saturée d'auramine pour 
obtenir la double coloration. On rince avec l'huile d'aniline pure, puis avec le xylol, et l'on 
ajoute le baume de Canada. Si l'on veut colorer plus rapidement, il suffit, an bout de 4 à 

lA. CHANTEMESSE.;i 



20 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

d'Eberth, souvent même à l'état de pureté. Frankel et Simmonds ont de la sorte 
cultivé ce microbe2o fois sur 29 autopsies. Rheiner 5 fois sur 7, Seitz 22 fois 
sur 24, et A. Frankel, Heumann, Kefuhl et Merkel l'ont obtenu presque constam- 
ment dans leurs recherches. Les organes dont nous avons pu retirer le 
microbe de la fièvre typhoïde se répartissent de la façon suivante : 

Foie, rate, ganglions méscntériques, plaques de 
Peyer , . constamment. 

Muscle cardiaque 2 fois. 

Poumons atteints de bronchite, de broncho-pneu- 
monie ou de pneumonie typhoïde 6 fois. 

Méninges du cerveau 4 fois sur 8 recherches. 

Testicules d'un homme mort en pleine période 
d'état. . 1 fois sur 1. 

J'ajoute que plusieurs fois j'ai essayé d'isoler le bacille typhique du sang 
du cadavre, mais toujours sans succès. Sa présence doit y être absolument 
exceptionnelle, puisque Frankel et Simmonds, après nombre de recherches, 
n'ont pu en trouver qu'une seule colonie. 

Sa constatation dans les poumons permet de comprendre les manifestations 
si fréquentes observées, dès le début de la dothiénentérie, vers les bronches ou 
le poumon. Son siège dans les centres nerveux nous explique les troubles 
neuropathiques si graves, apparaissant au cours de la maladie. 

Dans un cas de paralysie spinale aiguë survenant pendant l'évolution d'une 
dothiénentérie, Gurschmann a trouvé dans la moelle épinière des bacilles 
typhiques. Vaillard et Vincent (') ont aussi constaté la présence de ce germe 
dans les centres nerveux. Depuis que les recherches se sont multipliées, il est 
bien peu d'organes ou d'humeurs de l'économie dans lesquelles on n'ait pu la 
déceler. 

Parfois à l'autopsie des typhiques, surtout après une longue maladie, on 
trouve dans les organes, à côté du bacille type, ou même à son exclusion, 
d'autres germes plus ou moins rapprochés de lui par leurs caractères de forme, 
de cultures, de propriétés, mais qui cependant peuvent en être distingués. 

Le plus souvent les viscères renferment, à côté du bacille typhique, d'autres 
germes parmi lesquels le coli-bacille et le streptocoque; il s'agit d'une infec- 
tion agonique ou cadavérique, plus rarement d'une infection secondaire con- 
tractée pendant la vie. L'isolement du bacille d'Eberth, parfois des plus délicats, 
est facilité par l'emploi du milieu cTElsner, milieu pauvre, dans lequel l'acide 
phénique, dont nous avions jadis recommandé l'emploi, est remplacé par un 
autre antiseptique, l'iodure de potassium ('). Voici le mode de préparation : on 
écrase soigneusement 500 grammes de pommes de terre, qu'on fait ensuite 
macérer 5 ou 4 heures dans 1 litre d'eau; le bquide est passé sur un tamis, 
et laissé au repos pendant 12 heures. On décante avec soin, et l'on ajoute 
de 150 à 250 grammes de gélatine, qu'on fait fondre à feu doux. La réac- 
tion du produit est très acide; aussi l'additionne -t- on d'une certaine quan- 

.5 minutes d'imprégnation par le bleu de méthylène, de passer la coupe quelques secondes 
seulement dans une solution alcoolique de tannin au dixième (Nicolle), puis de laver soi- 
gneusement à l'eau distillée. La coupe est déshydratée et montée dans le baume suivant 
la méthode classique. On peut remplacer dans la formule le bleu de méthylène par la 
thionine; la coloralion se fait en deux minutes, et résiste parfaitement à la déshydratation 
i:»ar l'acool absolu, l'huile d'aniline ou l'acétone. 
. (*) Soc. médic. des hôpitaux, mars 1890. 
(2) Elsner, Zeitsch. f. Hyg., 1895, Bd. XXI. 



KTIOLOOIK. 21 

tité de soliilion normale de sonde, jns([n'à ce cjne la réaction ne soit plus 
que trèa faiblement acide. On (ilti-e, on stéi'ilisc et Ton répartit dans de petits 
ballons de 100 centilitres; on ajoute ensuite 1 pour 100 d'iodurc de potassium, 
au momeni de s'en servir. 

On ensemence comme pour les cull lires sur pla({ues ordinaires, en se servant 
de boîtes de Peiri. Au bout de 24 heures, les colonies de coli-bacilles se déve- 
loppent avec leur aspect habituel; celles du bacille typhique sont plus lentes 
ù se montrer; à la 48" heure, ce sont encore de petits points transparents, 
îi reflets irisés, semblables à des gouttelettes de rosée. La plupart des autres 
microbes commensaux du bacille typhique apparaissent seulement vers le o*' 
ou ¥ jour, à cause de la réaction acide du milieu, et de la présence de Tiodure 
de potassium. Les milieux de Max Holz, Lôsener, Capaldi rendent les mêmes 
services que celui d'Elsner. Lorsque le coli-bacille est par trop abondant, on 
peut opérer de la façon suivante : une parcelle de l'organe à examiner est mise 
en bouillon à 37" pendant 8 heures seulement; le bacille d'Eberth et le coli- 
bacille se développent rapidement, sans avoir le temps de produire des préci- 
pités. On ajoute alors 1/2 centimètre cube de sérum agglutinant; le bacille 
d'Eberth ne tarde pas à se déposer au fond du tube, à l'exclusion du coli-bacille. 
Le liquide e.s.t soigneusement décanté ; et le dépôt renferme presque uniquemen 
le bacille typhique, qu'il est facile d'isoler (Ghantemesse et Ramond). 

RechercJies sur le vivant. — Le germe typhique peut devenir, dans certaines 
conditions, pyogène. La première mention de ce fait a été donnée par 
A. Frankel ('), qui n'avait trouvé que des bacilles d'Eberth dans le pus d'une 
péritonite enkystée, 4 mois et demi après le début d'une fièvre typhoïde. 
Ebermaïer("^) sur 8 cas de périostite typhique en observa deux qui aboutirent 
à suppuration, et il put démontrer, soit dans le sang du périoste, soit dans le 
liquide venu du tissu osseux, la présence des bacilles lyphiques à l'état de 
pureté. 

Valentini (^) trouva dans le liquide d'une pleurésie purulente, survenue dans 
le décours d'une fièvre typhoïde, des bacilles d'Eberth à l'exclusion de tous les 
autres organismes. Plus récemment M. Achalme {'') a rapporté l'observation 
d'une malade atteinte d'un abcès ostéo-périostique du tibia, au début de la 
convalescence d'une fièvre typhoïde. L'examen microbiologique a démontré 
l'existence dans le pus du seul bacille d'Eberth. M. Raymond a observé un fait 
analogue (^). Dans le pus d'abcès survenus quinze mois après la fièvre typhoïde. 
M. Widal et moi avons isolé le bacille typhique. 

L'expérimentation sur les animaux confirme ces données de l'observation sur 
l'homme. Yinay et G. Roux ont injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un 
lapin 2 grammes de bouillon chargé de bacilles typhiques virulents. Il se forma 
une nodosité qui, au bout de 5 jours, renfermait du pus séreux contenant des 
bacilles typhiques à l'état de pureté. J'ai obtenu des résultats semblables dans 
une expérience très analogue (®). 

(') Max Holz, Zeitsch. f. Hyg., 1892. Bd. VIII. — Lôsener, Arbeit. aus dem. kais. Gedsun- 
heitsamte, 1895. — Capaldi, Zeilscfi. /'. Hyg., 1896, p. 475. 
(*) Ueber Knochenerkrankungen bel Tj'phus; Deutscli. Arcliiv f. klin. Mcd., Bd. XLIV, 1889. 
(5) Berlin, klin. \Yoch., avril 1889, n" 17". 
(^) Société de biologie, 21 juin 1890. 
(^) Soc. médic. des hôpitaux, févr. 1891. 
(^) Société médicale des hôpitaux, juillet 1890. 

lA. GHANTEMESSE. -} 



22 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Sur le vivant, la présence du bacille typhique n'est constatée qu'exception- 
nellement dans le sang de la circulation générale. Signalons les cas d'Ettlinger, 
Teissier, Thiemich, Sabrazès et Hugon (^), etc. Suivant la loi de Wyssoko- 
witsch (-), ce microbe se cantonne dans les organes. Cependant, dans le sang 
de la grande circulation pénètrent les bacilles venus par les lymphatiques de 
l'intestin. L'infection sanguine est au maximum au moment de l'apparition 
des taches rosées. Celles-ci, d'après Neuhauss (^), seraient produites par des 
embolies bacillaires, 

Philippowicz, Lucatello et nous-même avons maintes fois trouvé le bacille 
typhique dans la culture d'une goutte de sang de la rate ponctionnée avec un 
trocart capillaire aseptique pendant les dix premiers jours de la maladie. 

Le bacille se rencontre dans les matières fécales, surtout à partir du huitième 
jour (Ghantemesse et Widal, Wathelet, Karlinski, etc.), dans les urines (Neu- 
mann, de la Faille, Besson, Smith, etc.) (^). On le découvre en certains cas dans 
les produits de l'expectoration. Il n'est point rare de le trouver au niveau des 
ulcérations des organes lymphoïdes de la gorge (Chantemesse et Widal) ; dans 
l'exsudat des alvéoles pulmonaires. 

La fièvre typhoïde guérie, le bacille typhique peut rester cantonné en cer- 
tains points de l'organisme, constituant une lésion locale, dans laquelle il 
conserve sa vitalité et sa virulence. La maladie terminée depuis 6 mois, 9 mois, 
15 mois et 4 ans, on a pu trouver le bacille typhique dans une vésicule biliaire 
(Dupré, F. Ramond et Faitout), dans une lésion ostéo-périostique(^), dans le 
pus d'abcès. Certaines observations cliniques permettent de supposer une 
persistance encore plus longue du bacille typhique dans l'économie C^), 

Le bacille d'Ebertli ne se rencontre seulement pas chez les typhiques; il 
peut vivre à l'état de saprophyte dans le tube digestif de l'homme indemne de 
toute dothiénentérie antérieure ou actuelle, Lôsener, Remlinger et Schneider 
(1897) ont signalé sa présence dans les matières fécales d'individus sains. On 
conçoit l'importance d'une telle constatation, et la lumière qu'elle jette surl'étio- 
logie dite spontanée de la fièvre typhoïde, survenant à l'occasion de causes banales. 

Inoculation aux animaux. Infection et intoxication typhiques expérimentales. 
— Avant de tenter toute inoculation aux animaux, il est une supposition qu'on 
peut faire a priori, c'est que l'infection typhique sera difficile à réaliser. Nous 
ne connaissons pas une seule espèce animale qui prenne spontanément la fièvre 
typhoïde. Jamais les vétérinaires n'ont constaté les lésions si caractéristiques 
de la dothiénentérie chez les mammifères (^). Les animaux qui vivent à l'état 

(*) Ettlinger, Thèse de doctorat, Paris, 1894. — Teissier, Arch. méd. exp. et comp., 
juillet 1895. — Thiemich, Deulsch. med. Wochensc, 1895, n° 35. 

(-) Ueber die Schicksale der im Blut injicirten Mikroorganismen im Kôrper der Warm- 
])luter, Zciischrift f. Hygiène, Heft I, Bd I. 

(*) Berlin, klin. Wochensch., 1886. 

(*) Neuman'n, Berlin, klin. Wochensch., 1890, n» 6. — De la Faille, Bactériurie dans la 
fièvre typhoïde, Thèse de doctorat, Utrecht, 1895. — Besson, Revue de médecine, 1897. — 
Smith, Soc. de méd. de Londres, 1897. 

(■') Orloff, Wratch, 1889, n" 49. 

I*'; Ghaxtemesse, Soc. des hôpitaux, juillet 1890. — Lôw, Soc. imp.-roy. de méd. de 
Vienne, 26 novembre 1897. 

C) Voy. ScTTON, Typhoid fever in animais; Pathological Society of London, Med. Times, 
1885, p. 625. — Semmer, Typhus bei Ilunden, Pferden u. Ratten, Fortsch. der Med., 1886, 
p. 149. — Voy. pour plus de détails Griesinger, Traité des maladies infectieuses, trad. 
française; 1877, p. 2.Î8 et 259. — Achard, Société de biologie, 1896. — F. Ramond, Thèse de 
doctorat, Paris, 1898. 



ÉTIOLOGIE. 23 

tlo domcslicité, soumis autant et plus quo nous-mèinos à toutes les causes 
dinsalubrité, paraissent se montrer réfraclaires à ce virus. 

Ce qu'on a appelé la fièvre typhoïde des chevaux ne ressemble aucunement 
à la dolhiénentérie humniiu\ L'assimilation (pi'a voulu faire Servoles ne résistif 
pas à l'examen. 

Si l'infection typhiipu' pcul (Mre produite chez des animaux, elle ne s'efTec- 
tuera qu'en violant brulalenient la résistance organique par l'introduction de 
fortes doses de virus et par l'inoculation de germes typhiques très vii'ulents. 
Ce fait explique que les etTorts tentés avant la découverte du bacille et de sa 
culture pure n'aient abouti ({u'à des résultats médiocres, dans lesquels les 
infections étrangères à la dothiénentérie jouaient le pi-incipal rôle. 

Dès l'année 1807 Murchison avait fait manger à un porc des garde-robes de 
typhiques; l'animal conserva toujours une santé parfaite. Klein (•) renouvela 
ces expériences sur de nombreuses espèces animales domestiques. Des singes 
ont été soumis à des diarrhées artificielles par l'huile de croton et nourris de 
déjections typhi([ues, sans résultats. 

lîirch-Hirschfeld a fait absorber à des lapins de grandes quantités de selles 
typhiques et leur a donné une maladie caractérisée par de la fièvre, de l'amai- 
grissement .et de la diarrhée. L'autopsie montrait l'hypertrophie de la rate et 
des follicules intestinaux, parfois même l'ulcération des plaques de Peyer. 
En opérant avec des déjections diarrhéiques non typhiques, on voyait appa- 
raître une faible augmentation de volume des follicules lymphatiques, mais 
jamais d'ulcération. Entre les mains de Bahrdt(-), les expériences de Birch- 
Ilirschfeld n'ont abouti qu'à des résultats négatifs. Motschutkoffski (•^) a fait 
chez l'homme et chez des animaux des inoculations avec du sang pris sur des 
typhiques; il n'a pas réussi à produire une maladie. Klebs et ChomjakolT (*) 
ont tenté maintes fois de donner la fièvre typhoïde à des lapins. Ils ont utilisé 
soit des cultures d'un bacille qu'ils considéraient comme spécifique, soit des 
garde-robes typhiques qu'ils faisaient manger aux animaux, qu'ils introdui- 
saient dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le péritoine. Les résultats, 
comme on pouvait s'y attendre, ont été très variables, suivant le lieu de 
pénétration des substances et suivant la dose employée. Au dire de Klebs, la 
plupart sont restés douteux; beaucoup d'animaux ont succombé avec un 
abaissement de température. Ils présentaient un gonflement des follicules 
de l'intestin et de la rate ; quelques-uns montraient, dans les tuniques intes- 
tinales et dans les follicules, des bacilles de longueur variable, à extrémités 
obtuses ou pointues, parfois en filaments. C'étaient précisément des fila- 
ments semblables que Klebs avait trouvés dans les tuniques intestinales 
humaines. 

Le premier qui entreprit des expériences avec la culture pure du bacille 
typhique fut Gaffky. Il fit ses tentatives d'infection sur un grand nombre 
d'espèces animales, le singe notamment, et n'obtint aucun résultat positif. 

E. Frânkel et Simmonds (5), reprenant ces recherches, sont arrivés à des 
constatations tout opposées. Une seule des six injections faites à des cobayes 

(') Reports of thc médical Officer of the privy Council and local Gover)uy}ent board, 1875. 

(*) Archiv. der Heilkiinde, 1876. 

(*) Centralblalt fia- medicinische Wissenschaften, 1870. 

(*) Cités par Gaffky. 

(5) Die âlioîogische BedeiUung des Typhushacillus; Hamburg u. Leipzig, 1886. 

[A. CHAlfTEMESSE.i 



24 FIÈVRE typhoïde. 

donna des résultats positifs : coloration rouge foncé de la rate avec augmenta- 
tion de volume, hypertrophie des ganglions mésentériques et des plaques de 
Peyer, bacilles typhiques dispersés dans la rate. Chez les lapins et les souris, 
les résultats obtenus étaient encore plus typiques : hypertrophie de la rate et 
des ganglions mésentériques, gonflement des plaques de Peyer et des paren- 
chymes du foie et des reins. Les auteurs ont jugé qu'ils avaient démontré le 
caractère spécifique du bacille typhique inoculé aux animaux. 

A. Frânkel (^) a confirmé leurs résultats et utilisé le procédé expérimental 
dont s'étaient servis Nicati et Rietsch. Il a introduit des bacilles typhiques 
directement dans le duodénum de 14 cobayes et obtenu 7 fois un résultat 
positif. Du troisième au septième jour après l'inoculation, les animaux succom- 
baient. L'autopsie montrait les microbes d'Eberth dans la rate hypertrophiée, 
dans les plaques de Peyer, dans les parois du gros et du petit intestin. 
Une seule fois, il vit une ulcération circulaire, récente, mesurant 1/2 centi- 
mètre de diamètre. Les ganglions mésentériques augmentés de volume, 
rougeâtres, étaient parsemés de taches hémorrhagiques, et le foie, de couleur 
jaune clair, présentait par places des îlots décolorés dus à des troubles de 
nutrition. Le sang était privé de bacilles, mais ceux-ci existaient en grand 
nombre dans la tunique sous-muqueuse de l'intestin et les plaques de Peyer. 
Ivan Michaël (^) et Fodor (^) ont fait des expériences en petit nombre qui ont 
abouti aux mêmes constatations. Le travail très consciencieux de Seitz {'') vint 
confirmer les assertions des auteurs précédents. Ainsi les travaux de E. Frankel 
et Simmonds, de A. Frânkel, de Michaël, de Fodor, de Seitz, infirmaient les 
conclusions de Gafïky. Il semblait désormais acquis que les souris, les cobayes 
et les lapins étaient susceptibles de contracter la fièvre typhoïde. Ce fait, d'une 
importance considérable, ouvrait à la médecine expérimentale et à la thérapeu- 
tique un champ de recherches précieuses. Malheureusement les contradictions 
ne devaient pas tarder à apparaître : Sirotinin(^) d'une part, Beumer et PeiperC') 
de l'autre, en répétant les expériences des auteurs précédents, ont apporté des 
affirmations non moins catégoriques et absolument opposées. 

D'après ces savants, les animaux succombent à une intoxication et non à une 
infection typhique. Les produits solubles fabriqués par les bacilles dans le 
bouillon et inoculés avec celui-ci sont la cause des lésions anatomiques et de 
la mort (Sirotinin). Le bacille typhique inoculé en grande quantité tuerait 
les animaux tout comme le feraient les microbes non pathogènes tels que le 
b. subtilis ou le m. prodigiosus (Beumer et Peiper). Il n'y aurait donc pas une 
multiplication des germes inoculés, c'est-à-dire une véritable infection. 

Les expériences que nous avons faites sur ce sujet dès 1886 nous ont fait 
prendre parti, M. Widal et moi, pour la théorie de l'infection. En inoculant sous 
la peau de cobayes pleines des bacilles typhiques, nous retrouvions ces microbes 
vivants dans les organes des foetus. Nous avons fait voir que la cause des diver- 

(1) A. Frankel. Zur Lehre von den pathogenen Eigenschaften des Typhusbacillus ; Cen- 
Iralblatt fur klinisclie Medicin 1886, n" 10. 

(«) Fortschritte der Medicin 1886, n° 11. 

(2) Neuere Versuche mit Injection von Bactérien in die Venen; Deutsche Medicinische 
Wochenschrift, 1886, n" 56. 

(*) Bakteriologische Studien zur Typhus- A etiologie; Mûnchen, Finsterlin 1886. 

(5) Die Ueberlragung von Typhusbacillen auf Versuchsthiere; Zeitschrift fur Hygien 
I3d I, Heft 3, 1886. 

[^) Bakteriologische Studien ûber die aetiologische Bedeutung der Typhusbacillen ; Zeit- 
schrift f. Hygiène, Bd I, Heft 3, 1886. 



KTIOLOr.IE. 



gcnces dos ailleurs i-ésullail, des (lillorcnces de vii-ulcnco dos microbes qu'ils 
avaient utilisés dans leurs expériences. Nous avons recherché une méthode 
permettant 'd'exalter la virulence de ce microbe et de la liansCoi mer eu uni- 
virulence fixe, capable de provoquer chez les animaux une; ini'eclion à tyjx' 
réglé, toujours sendjlable à elle-même. En 1892, nous avons [obtenu ce résul- 
tat par l'emploi de la méthode suivante. Si, en môme temps que l'on 
inocule dans le iissu cellulaire d'un cobaye 4 centimètres cubes d'une culture 
typhique sans grande virulence, on injecte dans son péritoine, 8 à 10 cenli- 
mètres cubes d'une culture de streptocoques exposée au préalable à 60", 
l'animal succombe en général à cette double inoculation, en moins de vingl- 
([uatre heures, avec généralisation du bacille typhique. Par la méthode de 
passages d'animal à animal, nous 

sommes arrivé à rendre un bacille ' "''• 

typhique préalablement inactif ^.^ _ >, 

assez virulent pour tuer le co- 
baye à dose de trois quarts de 
centimètre cube, en injection 
sous-cutanée ou à la dose de 
4 à 5 gouttes en injection intra- •':; v ,; 
péritonéale. Le virus est alors i''/ , 

fixé de façon telle, qu'il est ca- 
pable d'amener]la mort en quinze 'v i, , 
ou dix-huit heures, suivant un ,v'^ ''' - ' 
cycle déterminé, avec généralisa- ' (# , ^"^ 




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tion du microbe dans les organes. 






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FiG. i. — Inleslin d'un coijayc nyaiil succombé 
à une inoculalion sous-cutanéc de bacilles lyphiqucs. 



Dans cette infection typhique 
expérimentale , la température 
prise d'heure en heure présente 
en général la marche suivante. 
Un cobaye dont la température 
estdeo8<',5 au momentde l'inocu- 
lation, reste pendant quelque 
temps dans un état stationnaire. 
Au bout de deux à six heures, 

la température oscille aut our de 40" et atteint parfois 41". De la sixième à la 
douzième heure, la température descend au chiffre normal, puis au-dessous, à 
57", 56", 35", 34° et même 32" au moment de la mort, qui survient dans une sorte 
de collapsus algide. 

Quand on inocule dans le tissu cellulaire une dose de virus faible, ou bien 
lorsqu'on injecte le virus fort sous la peau d'un animal insuffisamment vacciné, on 
obtient parfois, au point d'inoculation, une lésion locale suppuratlve. Les parois 
de l'abcès renferment des cultures pures de bacilles typhiques douées d'une 
grande virulence. 

M. Sanarelli a obtenu au même moment des résultats tout à fait comparables 
aux nôtres. 

Chez les animaux qui ont succombé après l'inoculation sous-cutanée on 
trouve le bacille typhique à l'état de pureté dans le foie, la rate, etc. La 
muqueuse de l'intestin grêle et du gros intestin présente une rougeur et un 
gonflement considérable des plaques de Peyer et des follicules solitaires. Dans 
l'intestin se voient parfois des ulcérations. 

[A. CHANTEMESS^.} 



25 



FIÈVRE TYPHOÏDE. 



Sur les coupes de rulcération intestinale et des ganglions mésentériques on 
constate les lésions suivantes : sur l'intestin, altérations très comparables à 
celles de l'intestin de l'homme. Les glandes de Lieberkuhn sont détruites en 
majeure partie; elles ne fixent plus les matières colorantes comme dans la 
nécrose de coagulation. Le tissu adénoïde de la muqueusee présente une abon- 
dante infiltration leucocytique agglomérée çà et là sous forme de petits foyers. 
Les vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang ; quelques-uns sont oblitérés par un 
coagulum. Dans la muqueuse se voit une énorme quantité de bacilles très fins, 
difficilement colorables, de longueur un peu variable, ayant les caractères 
objectifs du bacille typhique. Ils se présentent parsemés dans la muqueuse 
ou réunis en foyers. Certains vaisseaux oblitérés en renferment un assez grand 
nombre. Les germes se reconnaissent aussi, mais en petite quantité, dans le 
tissu cellulaire sous-muqueux. 

Le ganglion est très augmenté de volume, infiltré d'un très grand nombre de 

leucocytes. On trouve dans les fentes 
lymphatiques et dans la lumière de 
petits vaisseaux dilatés quelques accu- 
mulations bacillaires. 

Les travaux précédents pourraient 
laisser supposer qu'il est impossible 
de réaliser chez l'animal, par ingestion 
de bacilles typhiques, une infection 
analogue à celle que l'on observe 
dans la clinique humaine. Les ré- 
centes recherches que j'ai faites avec 
M. F. Ramond (') montrent qu'il n'en 
est rien, et que, par certains artifices, 
on peut infecter l'animal par la bou- 
che. Si les auteurs ont échoué à pro- 
voquer ab ingesta la fièvre typhoïde 
expérimentale, cela tient à ce qu'ils 
ne se sont pas suffisamment préoc- 
cupés de lutter contre la résistance naturelle des animaux de laboratoire à 
l'égard de la dothiénentrie. Pour obtenir une maladie expérimentale analogue 
à celle de l'homme, il importe de choisir de jeunes lapins, du poids de 800 à 
1200 grammes environ. On les soumet à la diète deux à trois jours avant 
l'expérimentation, puis on leur inocule, une fois par jour, à l'aide de cathé- 
térisme œsophagien avec une sonde molle, de 4 à 5 centimètres cubes de cultures 
typhiques virulentes, pendant au moins quatre jours. Lors de la première 
ingestion, nous avons toujours eu soin d'injecter en même temps dans le péri- 
toine 50 gouttes de laudanum de Sydenham. 

L'infection revêt plusieurs caractères. Dans quelques cas, l'animal semble se réta- 
blir ; mais vers le huitième ou le dixième jour, la température monte brusquement ; 
l'appétit disparaît, la diarrhée survient, le plus souvent très abondante. L'amaigris- 
sement est rapide, et le lapin, dans un état d'abaftement considérable, reste blotti 
au fond de sa cage, les oreilles pendantes, la tête rentrée dans les épaules, les 
yeux mi-clos. La température se maintient de 1",5 à 2** au-dessus de la normale. 

(') CiiANTEMEssE ct Ramond, Soc. de biologie, 17 juillet 1897. — F. Ramond, Thèse de Doc- 
torat, Paris 1898. 




A K/^HKiANSKU 



FiG. 5. — Ganglions mésentériques d'un cobaye 
atteint d'infection typliique. 



KTIOrXXUF. 27 

Du douziômo au quinzième jour après le déhuL des accès fébriles, l'animal 
seudjle soi'lii' de son élal de slupeur; il mang-c de nouveau, la diarrhée cesse, el 
rapidement, fin boni de (piaire à (•in(| jours, il revieul à la santé. 

On reconnaît dans ce tableau, rapidement escpiissé, les grandes lignes de 
riid'ection lypliique : incubation plus ou moins longue, inCeclion persislanle, 
accompagnée de troubles digestifs, respiratoires, nerveux, etc., qui sont la 
caractéristique de la dothiénentérie. D'ailleurs l'épreuve du séro-diagnostic, les 
constatations faites à l'autopsie, permettent d'affirmer la réalité de l'infection 
lyplii([ue. La propriété agglutinante du sérum sanguin apparaît du huitième au 
douzième jour après la première ingestion, et persiste jusqu'à la guérison 
complète. L'examen des viscères démontre la présence du bacille typhicjue; el 
les lésions anatomiques du tube digestif, de la rate, des ganglions et du foie, 
rappellent celles que l'on trouve chez l'homme mort de fièvre typhoïde. 

Parfois l'infection évolue plus rapidement; l'animal succombe en quelques 
jours à une véritable septicémie typhique. Plus souvent les troubles objectifs 
sont peu marqués; et, n'était la constatation de la séro-réaction apparaissant à 
époque fixe, rien ne permettrait d'affirmer d'une façon certaine l'existence de 
cette fièvre typhoïde ambulatoire ou larvée. 

Il est également possible de donner la fièvre typhoïde au singe, par la voie 
digeslive. 

Les travaux simultanés de Remlinger, ceux de Lépine et Lyonnet sur le chien 
confirment pleinement les résultats que nous avons obtenus. 

Intoxications. — Sanarelli en inoculant le produit complexe, non filtré qu'il 
obtenait en faisant macérer pendant six mois des bacilles typhiques, produisait 
des phénomènes toxiques chez les animaux. De mon côté, j'ai étudié à plusieurs 
reprises l'action de la toxine soluble(') dont j'ai indiqué plus haut le mode de 
préparation. La poule et le pigeon se sont montrés très résistants à la toxine 
typhique. La grenouille, la souris, le cobaye, le lapin, le mouton, le chien et 
surtout le cheval subissent ses effets avec une violence variable suivant les 
espèces Le cheval, eu égard à son poids, présente une sensibilité très vive. 

Une dose de toxine, mesurée à raison de 1 centimètre cube par 80 grammes de 
poids du cobaye, injectée dans le péritoine de l'animal, le fait périr entre douze el 
vingt-quatre heures. Si la dose a été moindre, ou si le cobaye a reçu une faible 
quantité de sérum, insuffisante pour l'immuniser, il peut survivre trois jours. 
Lorsque la mort a été rapide, on constate à l'autopsie une rougeur vive du péri- 
toine et de l'intestin, de la congestion du foie, de la rate et des capsules sur- 
rénales. Quand la mort a été plus lente, la rougeur péritonéale est plus marquée. 
La cavité du péritoine et celle des plèvres renferment une petite quantité de 
sérosité citrine et parfois un peu de fibrine. Les poumons sont hyperémiés; les 
capsules surrénales sont franchement rouges. L'urine contient de l'albumine. 

Les premiers effets de linjeclion intra-péritonéalc ou sous-cutanée, au 
cobaye, se manifestent par un abaissement de température qui tombe au- 
dessous de 55'\ Le poil se hérisse; l'animal devient somnolent et son corps est 
agité de petites secousses brusques. II n'a pas de diarrhée. Si la mort n'est survenue 
qu'au bout de deux ou trois jours, les dernières heures de la vie sont marquées 
par des crises de convulsions toniques portant sur les membres et sur le rachis. 

(*) CiiANTEMÉssE, Soc. dc biologic, 23 janvier 1897. — Congrès International d'hygiène, tenu 
à Madrid, avril 1898. 

lA. CHANTEMESSE'i 



28 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Le lapin à poids égal est trois ou quatre fois plus sensible que le cobaye. 
L'inoculation d'une faible dose amène un accès de fièvre. L'injection d'une 
dose mortelle en deux ou trois heures, 5 centimètres cubes injectés dans la 
veine de l'oreille d'un lapin de 1 000 à 1 '200 grammes provoque un abaissement 
de température et une diarrhée jaune, ocreuse, très abondante. Une demi-heure 
avant la mort, l'animal gît sur le flanc comme paralysé; le pouls est très rapide 
et la respiration très accélérée ; il meurt sans convulsions. 

Le gros et le petit intestin sont rouges, remplis de diarrhée. La congestion 
est si forte qu'il y a parfois de véritables hémorrhagies dans les tuniques intes- 
tinales ou dans les feuillets du mésentère. 

Le foie est très congestionné et les cellules du parenchyme présentent de la 
dégénérescence granuleuse. Le rein montre aussi une forte hyperémie, en 
même temps que des lésions des cellules des tubes contournés, et principale- 
ment des glomérules. Ceux-ci présentent un exsudât intraglomérulaire. Les 
endothéliomes de la capsule de Bowmann sont très tuméfiés. La rate est plus 
ou moins gonflée. Les poumons sont pâles. 

Chez le lapin, comme chez le cobaye, le cœur est arrêté en diastole. 

Ingérée par la bouche, une dose de toxine, mortelle par inoculation sous- 
cùtanée, se montre inoffensive. 

J'ai étudié avec l'aide de mon chef de laboratoire, M. Courtade, l'action de la 
toxine sur le système neuro-musculaire de la grenouille, sur la respiration du 
chien, sur la pression sanguine et sur le nombre et la force des battements 
cardiaques. 

1 ou 2 centimètres cubes de toxine, injectés sous la peau ou dans le 
péritoine de la grenouille, produisent des effets qui se montrent en quelques 
minutes si la toxine est très active, ou en vingt-cinq ou trente minutes, si elle 
est plus faible. C'est d'abord une paresse générale, qui gêne la marche et le 
saut. Les mouvements deviennent de plus en plus difficiles et l'animal ne 
répond à aucune excitation sensitive. Si on ouvre le thorax on voit le cœur 
battre très lentement, puis s'arrêter en diastole. La mort est la terminaison 
habituelle; cependant, même après une période d'immobilité complète, la 
grenouille peut revenir à la vie. 

Pendant la durée de la paralysie, les muscles répondent très bien aux excita- 
tions faradiques. Si, avant l'injection, on isole les nerfs lombaires et que par 
une ligature on serre les parties molles de manière à empêcher toute circula- 
tion dans les membres inférieurs, l'excitabilité musculaire persiste pendant 
l'état paralytique. Donc la toxine typhique n'agit pas à la manière du curare. 
Elle n'agit pas non plus sur les filets nerveux, car, dans l'état paralytique, 
l'excitation du sciatique par le courant amène, comme à l'ordinaire, pour la 
même intensité, la contraction du gastro-cnémien. 

La cause de l'impotence musculaire réside dans l'altération des centres 
nerveux. On sait que la section de la tête d'une grenouille augmente l'irritabi- 
lité réflexe de la moelle. Si l'on pratique cette section sur la grenouille intoxi- 
quée, on voit que l'irritabilité réflexe a disparu, et cependant, à ce moment 
même, l'excitation électrique de la moelle, par action des cordons blancs, 
détermine encore des contractions très fortes dans les membres. 

Les centres cérébraux ne sont paralysés qu'après que l'excitabilité réflexe 
médullaire n'existe plus. 

La faiblesse et la diminution de fréquence des battements cardiaques 



i:tiol()(;ii:. 20 

pcuvenl ùive ulli-ihiK'cs à l.t |)aralysie des ^aiif^lions du cœur. Alors même que 
col oi'gaiH* est arrcMé en diasiole, on peul par des excilalions, soiL mécaniques, 
soit élecli'i<pM's, dc-lenuiiier des conlraclions. Cell(^ pai'alysic ganglionnaire est 
tardive et ne se montre ([u'après (pu^ les centres médullaires et cérébraux sont 
atteints. 

La médecine expérimentale confirme donc la justesse des vues de Lie- 
hermeister sur la valeur pronoslicpu^ de l'élat du pouls dans la fièvre ty- 
phoïde. 

L'injection de à 7 centimètres cubes de toxine dans la veine du chien 
amène, au bout de dix à (piinze minutes, des modifications profondes dans 
l'élat de la circulation et de la respiration. Le cœur précipite ses batte- 
ments; le pouls devient rapide et n'est plus influencé par les mouvements 
respiratoires. La pression s'abaisse peu à peu jusqu'à 4 ou 5 centimètres de 
mercure. 

La respiration devient plus rapide, moins ample; elle peut doubler et même 
tripier de fréquence. 

Ces phénomènes ne sont pas dus à l'hyperthermie; car ils surviennent bien 
avant que la lenipéralure ne s'élève. Ils débutent pendant la première heure, et 
augmentent pendant la seconde heure. 

C'est à ce moment ([ue la température commence à s'élever. Pendant cette 
augmentation, on voit la pression s'élever graduellement et monter de plusieurs 
centimètres de mercure; mais elle n'atteint pas la hauteur primitive. Pendant 
cette élévation thermique, le pouls reste toujours fréquent et petit, et la respi- 
ration n'augmente pas d'étendue et ne'diminue pas de fréquence. 

Les vomissements surviennent habituellement pendant la première heure; ils 
peuvent se répéter plusieurs fois pendant le cours de l'expérience. Ces vomisse- 
ments paraissent très pénibles et sont précédés d'agitations de l'animal en 
expérience; la respiration devient irrégulière et le cœur se ralentit. Le tracé de 
la pression présente alors de grandes oscillations. 

On voit, en résumé, que les premiers effets de la toxine sécrétée par le bacille 
d'Eberth se font sentir sur les centres nerveux, d'abord sur la moelle, ensuite 
sur le cerveau et en dernier lieu sur les centres bulbaires et cardiaques. 



B. — MOYENS DE CONSERVATION ET DE TRANSMISSION 
DU BACILLE TYPHIQUE 

De létude précédente il résulte qu'un typhique laisse répandre hors de lui les 
germes de sa maladie : 

1" Par les matières fécales; 2" par l'urine contenant de l'albumine; 5° par le 
sang d'hémorrhagies intestinales; 4" dans certains cas, par les produits de 
l'expectoration ; 5° par l'ouverture de foyers où se sont entassés anormalement 
des bacilles ; 6° par la voie placentaire chez les femmes grosses. Le premier de 
ces modes de propagation est de beaucoup le principal. 

A quel moment les garde-robes d'un typhique contiennent-elles le microbe 
d'Eberth? Il est difficile de constater la présence du bacille avant la période des 
ulcérations intestinales; il s'agit dans la plupart de ces cas d'une difficulté 
technique plus que d'une absence réelle, car, des germes morbides introduits 
dans le tube intestinal, avant même le début appréciable de la maladie, beaucoup 

lA. CHANTEMESSE.} 



30 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

doivent se trouver dans les fèces. A partir du dixième jour (moment de la 
chute des escliares) et surtout du quatorzième au dix-septième jour, les bacilles 
d'Eberth se montrent en grand nombre dans les garde-robes; toutefois, les cas 
où l'on compte mille colonies typhiques par centimètre cube sont rares. A partir 
du vingt-deuxième jour, dans la forme moyenne de la maladie, les germes ont 
disparu. Il n'en est plus ainsi quand l'affection se prolonge ou qu'il survient 
des rechutes. A chaque reprise on voit reparaître les bacilles d'Eberth dans 
les garde-robes. Telle fut l'observation du malade soigné dans le service de 
M. Landouzy(i). 

Après leur émission, les garde-robes peuvent souiller les linges, le corps du 
malade ou de ses aides, les bassins, tous les objets avec lesquels elles viennent 
en contact. Leur puissance morbigène s'exerce surtout après la dessiccation. 

Ce qui domine l'étiologie, ce sont les propriétés biologiques du bacille 
d'Eberth, sa résistance à la dessiccation, au froid, à la chaleur, l'exiguïté de ses 
besoins, sa faculté de supporter la présence ou le défaut d'oxygène, etc. Au 
sortir du corps de l'homme, que le virus se mêle à des objets servant ou non à 
l'alimentation, à l'air, aux poussières, aux fumiers, au sol, à la vase des fleuves, 
à l'eau, etc., il y conserve sa vitalité; peut-être même y augmente-t-il sa 
puissance pendant un temps variable. 

Virus conservé dans les vêtements, les poussières, les fumiers, les fosses rlai- 
sances. — Dans un petit nombre de cas l'impureté des mains est une cause de 
transmission du virus, soit directement à la bouche, sOit par l'intermédiaire 
des aliments qui sont ingérés. Plus souvent les linges souillés et desséchés 
laissent se répandre dans l'atmosphère des bacilles qui arrivent dans les 
premières voies de la digestion ou de la respiration. A ces causes appartiennent 
les cas de fièvre typhoïde transmis à distance par des personnes qui ont soigné 
des typhiques, les cas de fièvre typhoïde observés chez les blanchisseuses et 
parfois chez les soldats. De l'année 1875 à 1884, une compagnie du 2*^ régiment 
hanovrien d'artillerie de campagne eut 45 pour 100 de son effectif atteint de 
fièvre typhoïde. L'examen de l'eau ne donna aucun résultat. Les émanations du 
sol furent incriminées, et de grands travaux d'assainissement pratiqués en 1881 
et 1882 restèrent inutiles. La compagnie atteinte fut placée dans un pavillon de 
la caserne indemne de fièvre typhoïde; elle y transporta la dothiénentérie. 
Cependant une enquête plus minutieuse montra que les pantalons des soldats 
malades étaient insuffisamment nettoyés ; que distribués à des personnes saines, 
ils portaient encore des souillures anciennes de matières fécales. Ces vêtements 
furent désinfectés à l'étuve et la fièvre typhoïde disparut (^). 

Le mode de transmission de la maladie par l'air chargé de germes, qu'il 
répand soit isolément, soit à l'aide des poussières, des vapeurs ou des gaz, était 
considéré autrefois comme la source principale de propagation de la maladie. 
Cette cause, toute réelle qu'elle soit, reconnue par Budd, Murchison, Brouardel, 
Froidbise, Jeannel(^), n'a pas l'importance que lui accorde l'école de Pettenkofer. 
Dans l'étiologie de la maladie son intervention se mesure, d'après M. Brouardel, 
par le chiffre de 10 pour 100. 

(*) Chantemesse et Widal, loc~ cit., p. çg^. 
(^) Gelau, Deutsche milit. aerztliche Zeitschrift, 1887. 

(5) Froidbise, Acad. royale de méd. de Belgique, 1891. — Jeannel, Congrès de méd. int. 
tenu à Montpellier, avril 1898. 



KTIOF.OC.Ii;. 51 

Budd rapporte l'observation suivante : une chaumière tic laljourcurs resta 
vide pendant deux ans parce que ses derniers habitants avaient presque tous 
été airectés de fièvre lyphoïde. Après ce lai)s de temps elle lui louée de nouveau: 
mais trois semaines après leur installation, plusieurs de ceux qui roccupaientont 
été pris de fièvre typhoïde alors qu'il n'en existait aucun cas dans le voisinage. 

La preuve de la présence de bacilles typhi(|ues dans les poussières a été 
fournie à diverses reprises. Tryde et Salomonsen, en 1884('), ont trouvé le 
bacille lyphique non seulement dans le sol, mais encore dans le plancher d'une 
caserne, à Copenhaij;ue. infectée par la dothiénentérie. Utpadel, à Aug-sbourjjc. 
Birch-Iiirschfeld, à Leipzig, ont fait les mêmes constations. En Fi-ance, signa- 
lons les recherches positives de Macé (1888), de Vaillard, Lhéritier de Chézelle. 
et surtout de Remlingcr et Schneider (*), qui tous ont pu déceler la présence du 
bacille dEberth dans les poussières des appartements ou des casernes. 

MM. Brouardel et Landouzy(^) ont cité deux observations de propagation de 
la fièvre typhoïde par les tuyaux d'évent de fosses d'aisances. 

Vn fait plus frappant a été rapporté par M. Fernet(^j. Un pensionnat de 
jeunes filles dont la santé était parfaite a été brusquement frappé d'une épidémie 
de fièvre typhoïde. Aucune cause ne pouvait être invoquée, sauf la très mauvaise 
odeur qui s'était répandue dans la maison huit jours auparavant au moment de 
la vidange de la fosse d'aisances. Cette fosse avait reçu Tannée précédente les 
déjections d'une pensionnaire atteinte de fièvre typhoïde. 

Dans une enquête sur les épidémies typhiques qui sévissaient dans la caserne 
de l'artillerie de marine de Lorient, nous avons reconnu, M. Brouardel et moi. 
rinfiuence principale de l'eau potable C^); mais nous avons signalé ce fait que 
les soldats qui couchaient à chaque étage autour de la fenêtre située au-dessus 
de cabinets d'aisances souillés par les déjections typhiques, étaient tous pris de 
fièvre typhoïde. 

Les données cliniques établissent d'une façon certaine la propagation de la 
fièvre typhoïde par l'air, les poussières, les émanations gazeuses échappées de 
fosses d'aisances, de fumiers, etc. Ces observations ont pu être contrôlées 
expérimentalement. Dans le laboratoire du professeur Brouardel. ^L LassimeC), 
faisant passer sur des surfaces tapissées de bacilles typhiques desséchés de la 
vapeur d'eau pulvérisée, a montré que celle-ci se chargeait de microbes qu'elle 
transportait à distance. 

Peu de faits sont plus démonstratifs que les suivants, observés par un 
médecin militaire russe, Chour, et présentés à la Société médicale des hôpitaux 
par >L Vaillard (du Val-de-Grâce) C). « Deux régiments d'infanterie stationnés 
à Jitomir et recevant la même eau potable sont inégalement atteints par la 
fièvre typhoïde. L'un fournit une morbidité de 9,6 pour 1000 en 1885 et de 5, '2 
pour 1000 en 1886; l'autre présente pendant les mêmes périodes une morbidité 
bien plus élevée. Ce dernier régiment est réparti en des points différents de la 
ville. La fraction logée à la caserne Hammermann se fait remarquer par une 

(') SemaiDC médicale, n° 18, 1885. 

(*) Remlinger et Schneider, Acad. de méd., 2G janvier 1897. 
(') Brouardel, Congrès de Vienne, 1887. 
(*) Ch. Fernet, Soc. clinique, 1881. 

{^) Brouardel et Chantemesse. Épidémies de fièvre tvplioïde de Lorient; Ann. d'hygièm-. 
1887. 
(*^) Lassime, Thèse de Pans, 1890. 
C) Soc. médicale des hôpitaux, déc. 1889. 

lA. CHANTEMESSE ] 



32 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

morbidité typhoïde de beaucoup supérieure à celle qui est relevée pour 
Tensemble des autres parties du même corps. Parmi les troupes de la caserne 
Hammermann, une compagnie est surtout frappée en 1886 et fournit à elle 
seule licas de fièvre typhoïde sur un effectif de 90 hommes. Cette manifestation 
intensive en une partie limitée de la caserne Hammermann, suggérait l'idée 
d'un facteur étiologique localisé en quelque sorte dans les chambres où les 
habitants étaient si éprouvés. En décembre 1886, on provoqua l'évacuation des 
locaux occupés par la compagnie, et la désinfection énergique des murs, 
planchers, des effets d'habillement et de literie fut organisée. Ceux-ci ont été 
soumis à la vapeur d'eau bouillante; les planchers enlevés, tout l'entrevous 
a été imprégné d'acide phénique à 5 pour 100 et son contenu renouvelé. Des 
vaporisations ont été pratiquées dans les chambres avec du chlore mélangé 
à de l'acide phénique à 5 pour 100, et les boiseries repeintes à neuf. Après 
l'exécution des mesures prophylactiques, la compagnie rednt occuper son 
casernement; la morbidité typhoïde se réduisit à 1,7 pour 1000 en 1887, et 
devint nulle en 1888. Or, pendant le même laps de temps, dans les chambres 
de la caserne qui n'avaient pas été soumises à la désinfection, la fièvre typhoïde 
continuait à sévir avec persistance, donnant une morbidité de 22 pour 1000 
en 1887 et de 55 pour 1000 en 1888, alors que les atteintes n'étaient que de 11 
pour 1000 et de 16 pour 1000 dans l'ensemble des autres parties de la garnison. 
La disparition si remarquable de la maladie dans les locaux soigneusement 
désinfectés, sa persistance, au contraire, et à un taux élevé, dans ceux qui 
n'avaient été l'objet d'aucune mesure de ce genre, apportaient une confirmation 
de plus à l'hypothèse d'une cause locale, inhérente à l'habitat lui-même. Les 
poussières du plancher et de l'entrevous des chambres infectées furent sou- 
mises à un examen bactériologique; on les trouva riches en microbes (14 mil- 
lions par gramme) ; on parvint à y déceler la présence du bacille typhique. Les 
chambres non contagionnées ont été immédiatement évacuées et les hommes 
envoyés dans un bois voisin de Jitomir. Trois cas ont été encore constatés du 
5 au 20 mars chez des hommes qui avaient quitté la caserne en état d'incuba- 
tion; mais, à partir de cette époque, la maladie a été éteinte. » 

Enfoui dans le fumier, le bacille typhique conserve longtemps sa vitalité. 
Gielt, cité par le professeur Bouchard, raconte « qu'un homme ayant contracté 
à Ulm le germe du typhus abdominal, revient dans son village où la maladie ne 
s'était pas montrée depuis de longues années : l'affection se développe chez lui 
et parcourt ses périodes. Les déjections du patient sont je'tées sur un fumier. 
Au bout de quelques semaines, cinq hommes sont employés à enlever ce 
fumier; sur les cinq, quatre sont atteints de fièvre typhoïde; le cinquième 
présente un catarrhe intestinal avec tuméfaction de la rate. Les déjections de 
ces nouveaux malades sont enfouies sous un autre fumier qui n'est enlevé 
qu'après 9 mois : deux hommes ont été employés à ce travail ; l'un d'eux 
contracte la fièvre typhoïde et meurt. » 

Les faits de contamination des fumiers par les déjections typhiques ne sont 
pas rares à la campagne. Ordinairement le virus a pour véhicule l'eau pluviale, 
qui l'entraîne hors du fumier dans les puits ou les sources du voisinage. Et à ce 
propos je recommande la lecture des curieuses relations d'épidémie de dothié- 
nentérie, rapportées par Lardier, Julie, etc. ('). 

('; Lardier, Bull. méd. des Vosges, avril 1891. — Julie, Thèse de Doctorat, Paris 1894. 



KTUnjiC.lK. 7m 

J'ai (•(tiiscrvé plus de deux ans à la lumi('r(' dillusc cl à la leinijéralure d'une 
salle du laboratoire de M. Cornil des flacons renfermant des déjections 
I v|)lii((iu's d'al)ord sléi'ilisées, puis iveiiseinenrées avec du bacille lyphique. Le 
contenu esl desséché; les bacilles sont très nombreux et ont conservé tonte 
leur vitalité. 

Les recherches d'Ufi'elmann (') oui montré que des bacilles d'Lberth ense- 
mencés dans des fèces de «J^ens bien |)orlanls, à une température d(! 17" à 20", 
i-estent vivants pendant [dus de ï mois à condition (|ue le milievi soit faiblement 
alcalin. Si la température esl moins élevée, si le milieu est acide ou s'il confient 
une grande quantité d'urine qui subisse la transformation ammoniacale, la 
durée de la vitalité est moindre. 

Au lieu d'ensemencer des garde-robes normales avec du bacille typhique, 
Karlinski a opéré directement sur des déjections typhiques; il a conclu de ses 
expériences que les bacilles typhiques ne pouvaient se maintenir vivants plus 
de trois mois dans les déjections typhiques et qu'ils s'y conservaient beaucoup 
moins longtemps (10 à 15 jours) si ces déjections renfermaient des microbes, 
analogues au proteus, qui liquéfient la gélatine. Des selles typhiques contenant 
beaucoup de bacilles, versées dans le liquide d'égout d'une fosse d'aisances 
à réaction légèrement acide, perdent leurs bacilles typhiques en très peu de 
temps, deux à trois jours. Si la partie solide d'une déjection typhique est mêlée 
aux matières solides d'une fosse, les microbes d'Eberth restent vivants dans le 
mélange pendant plus de 100 jours. 

Il y a lieu de remarquer ici que des observations cliniques nombreuses 
permettent d'attribuer au virus typhique répandu dans des fumiers, des égoùts, 
une survie bien plus longue que ne paraissent l'indiquer des recherches de 
aboratoire, encore bien peu nombreuses. Les bactériologistes ne connaissent 
pas les formes de durée du bacille typhique. Ils n'ont donc pas en mains tous 
les éléments du problème. Peut-être les germes typhiques, après avoir diminué 
de nombre dans les fosses d'aisances au point de laisser croire à leur destruc- 
tion, peuvent-ils repulluler à un certain moment quand ils se sont adaptés au 
milieu; peut-èlre aussi les survivants acquièrent-ils une virulence très grande, 
ce que Petlenkofer appelle la maturité des germes? Ou bien encore, le bacille 
d'Eberth renconlre-t-il. dans ces divers milieux, des microbes, qui, associés 
à lui et introduits dans les voies digestives, favoriseront son développement? 
Mais il ne s'agit là que d'hypothèses. Ce qui est certain c'est le vice d'un 
raisonnement qui conclut à la mort d'un germe typhique, parce que, trans- 
porté d'un milieu quelconque dans un tube de gélatine par exemple, il ne s'y 
développe pas. Rien ne démontre qu'introduit dans l'intestin de l'homme, le 
même germe n'aurait pu trouver des conditions plus favorables à sa vie et pro- 
liférer de nouveau (^). 

Il reste cependant établi que les germes typhiques persistent plus longtemps 

(') Uffelm.xnx, CenlndhldU f. BaklerioL, 1881), Bd V, n" 15. 

(2) Voyez, sur ce sujet le travail de M. Haffkine {Aidi. de rf,isiiiiii Pnsteur, 1890). Un germe 
typliique qui a l'habitude de vivre dans un milieu peut périr rapidement si on le transporte 
dans un autre terrain de culture, même si ce dernier en d'autres circonstances lui est favo- 
ralde. Inversement, après s'être adapté au second milieu, il ne supporte que difficilement 
le premier. Ces questions dadaptations sont très importantes à connaître quand on veut 
étudier la résistance de la vitalité dès germes. Les auteurs qui ont parlé de l'état bactéri- 
cide des humeurs ne se sont pas toujours mis à l'abri de celte cause d'erreur lorsqu ils 
portaient dans du sérum des semences pi'ovenant de milieux ilivers. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. ^ 

lA CHANTEMESSE] 



54 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

dans les matières fécales desséchées, que dans les déjections liquides. Au point 
de vue pratique, il en résulte que les fosses étanches renferment moins 
longtemps des germes typhiques que les fosses dépourvues d'étanchéité. Ces 
dernières réalisent toutes les conditions théoriques qui assurent l'infection 
du sol. 

]ln(S conservé dans le sol. — C'est en 1854 et 1855 que Pettenkofer émit sa 
fameuse théorie [Grundwasser Théorie) de l'influence des oscillations de la 
nappe aqueuse souterraine sur le développement des maladies qu'on appelait 
alors miasmatiques. A Munich, où le célèbre hygiéniste faisait lui-même ses 
observations, il y avait une coïncidence frappante entre l'abaissement du niveau 
souterrain des eaux et l'éclosion des maladies infectieuses, notamment de 
la fièvre typhoïde. Au contraire, l'élévation de la nappe {Grnndwasser) semblait 
mettre un terme aux éj^idémies. « Je ne sais, disait Pettenkofer, quelle est 
la cause de la maladie, mais je crais pouvoir la rattacher à la variation du 
niveau de la nappe des puits. Le rôle de ces variations est de permettre aux 
eaux souterraines d'humecter le sol et de se retirer en le laissant humide. C'est 
quand il est ainsi convenablement humecté qu'il devient dangereux. Trop de 
sécheresse du sol ou trop d'humidité nuisent à l'éclosion de la maladie. » Prenant 
plus particulièrement l'étude du choléra, Pettenkofer montrait que dans les 
régions de l'Inde supérieure les épidémies coïncidaient avec la saison des pluies, 
tandis qu'à Calcutta le choléra se réveillait au printemp-s quand les pluies sont 
rares. Même dans ces régions la maladie a des réveils et des assoupissements : 
il y avait donc à tenir compte non seulement du lieu, mais aussi du temps (Ort 
und Zeit). Voilà les deux grands facteurs que Pettenkofer n'a jamais aban- 
donnés dans les variations multiples auxquelles il a dû soumettre sa théorie, 
pendant de longues années. Au début, son système rallia beaucoup de parti- 
sans; Oi, ignorait ce qu'étaient les miasmes, les effluves, et l'idée qu'ils étaient 
chassés du sol par les oscillations de la nappe souterraine était assez sédui- 
sante. Mais des objections s'élevèrent; on cita des épidémies qui surgissaienl 
sur des points où il ne pouvait être question d'eaux souterraines ou qui surve- 
naient indifféremment, que la nappe fût haute ou basse. 

Bientôt l'antique conception des miasmes disparut devant la découverte des 
microbes pathogènes. Comment faire cadrer la notion des microbes avec la for- 
mule étiologique, qui ne visait que des relations banales entre le sol et l'eau? Le 
savant allemand modifia sa théorie. Il admit que les germes contenus dans 
les selles quittaient le corps des malades à l'état inoffensif et qu'ils avaient 
besoin de mûrir dans un milieu approprié, dans le sol convenablement humide, 
aéré, saturé d'immondices, pour pouvoir reprendre leur puissance et infecter un 
individu nouveau. Les oscillations de la nappe souterraine avaient pour effet 
il'amener à la surface du sol, par le phénomène physique de la capillarité, les 
germes pathogènes. Mais il semble que l'élévation de la nappe souterraine 
sous forme liquide jusqu'à la surface du sol n'existe jamais. Les lois de la 
physique indiquent que l'ascension capillaire dépend uniquement de la gran- 
4leur des lacunes capillaires qui sont au sommet de la colonne d'ascension, et 
il suffit que celle-ci en s'élevant rencontre seulement un millimètre d'épaisseur 
de terrain à éléments grossier's pour que son ascension soit arrêtée. L'irrégula- 
rité dans la constitution des couches terrestres est telle, qu'on peut bien croire 
qu'une ascension directe n'arrive presque jamais. D'où provient alors l'humi- 



KTioi.ocir:. -;, 

(lilé (lo la siii-racc du sol (|tii, dans rci-lains Icrraiiis, se rononvcllc prcsciiic, 
iiu-essamincnl cl loiii-nil aux plirnonirncs <r('\a|)oralion, losqiicls, coniino la 
(lémonln'' Rislor, onlèvenl au sol une lies «^landc (|iiaiiiil('' (Tcaii? La lonc doil 
colle humidilé à la présenee de Teau i)luviale el aussi à des acies de eapilla- 
rilé qui s'exeirenl, non pas sur la couche licpiidc; soulerraine, mais sur 1rs 
vapeurs (pic celle-ci ('uicl. Les expériences de W. Thompson oïd nionlré que 
la vapeur d'eau (jui icnconlre des espaces capillaires s'y condense <'l lornic 
une couche li([uide donl la hauleur éi^ale précisémenl celle qu'elle alleindiail 
si ces espaces capillaires haignaienl direclenienl dans l'eau. Donc l'eau, rpii 
de la profondeur alleinl les parlics superdcielles du sol, y a élé apj)orlée à 
Télal de vapeur; (die a traversé des couches terrestres et les expériences de 
Na^eli, l'unipelly, Renk. Mi((uel ont montré que le passage au travers d'une 
couche de terre humide agissait comme un filtre parfait sur un courant dair 
et le dépouillait complètement de germes, bien loin de l'en charger. 

Il ne peut donc plus être question de l'ascension des germes enfouis dans la 
terre, suivant la conception de Pellenkofer. 

Ouidles sont donc les relations du sol avec les germes de la fièvre typhoïde? 
Nous savons que le bacille lyphique résiste longtemps à la dessiccation, qu'il 
peut être transporté par des poussières agitées par les vents: voilà un premier 
mode étiologi([ue de la maladie; mais à la surface du sol, les variations de la 
température, l'action de l'air el surtout de la lumière doivent le rendre bientôt 
inolfensif. Lorsqu'il a pénétré dans le sol, peut-il y conserver longtemps sa 
vitalité? A cette question, les recherches de MM. Grancher et Deschamps ont 
apporté des éclaircissements précieux. Ces savants ont démontré (') que des 
Ijacilles lyphiques déposés à la surface d'un sol arrosé fréquemment pénètrent 
jusqu'à une profondeur de cinquante centimètres et qu'ils peuvent rester vivants 
pendant un laps de temps de 5 mois et demi. Cette durée est peut-être dans 
certains cas largement dépassée. Les expériences de M. Grancher ont été confir- 
mées par Karlinski. 

La théorie modifiée de I\'ltenkofer, la inaluration des germes dans le sol 
suivant le J'u-n el suivant le temps, doit-elle être repoussée tout entière? Xe 
contient-elle aucune part de vérité? A ce problème, les expériences de labo- 
ratoire n'ont encore apporté aucune solution. Que devient le germe au point 
de vue de ses propriétés quand il a séjourné longtemps dans le sol? Peut-on 
penser, avec Pellenkofer et son école, qu'il accroît sa virulence, qu'il devient 
mûr et plus apte à envahir l'homme? Toutes les réponses faites au nom de 
l'expérimentation manquent. Cependant, s'il était permis de transporter dans le 
«lomaine du bacille typhique les renseignements obtenus sur un autre microbe, 
le bacille du choléra asiatique, on conclurait que la conception de Pellenkofei- 
comporte avec elle une part de vérité. Wood et Holschewnikoff ont démon- 
tré que le bacille-virgule cultivé à l'air se développe sous forme de meml)ranes 
superficielles d'une vitalité très grande, supportant mieux la dessiccation, la 
putréfaction el la concurrence d'espèces voisines. Il peut, dans cet étal, \ivre 
en présence d'acides ([u'il ne tolère pas pendant sa vie anaérobie. En revan- 
che, dans ce nouveau mode de culture, le bacille fabrique, d'après Ilueppef-'), 
moins de toxine <pie dans sa vie anaérobie, c'est-à-dire pendant son passage 
dans le tube intestinal. Il reste la conclusion que le bacille du choléra qui a fait 

(') Gr\xciier et Deschamps, Arrhiv. de. médecine expér., 1S89. 

[^) Sur rôliologic du clioléra asialiquo; Ping. Medic. Woehensolirifl. 1.SS9. 



lA CHANTEMESSE ] 



.-.G FIÈVRE TYPHOÏDE. 

un séjour dans le sol, parce qu'il y a trouvé localement des conditions favo- 
rables de développement, peut en sortir plus fort, plus résistant à Faction du 
suc gastrique, plus capable darriver vivant dans l'intestin. Là, il reprend sa 
vie anaérobie, mais aussi sa fragilité, et lorsqu'il est évacué avec les déjec- 
tions, il doit subir, pour retrouver sa puissance d'infection, une ou plusieurs 
cultures nouvelles au contact de l'air, sur les linges des malades ou dans les 
couches du sol. On voit revenir dans cette conception de Hueppe toute l'im- 
portance des conditions étiologiques que visait l'école de JMunich, et en parti- 
culier le rôle de la nappe souterraine dont les oscillations influencent la séche- 
resse et l'humidité de la surface du sol, c'est-à-dire permettent ou ne permet- 
tent pas aux germes des couches superficielles de mener une vie aérobie et 
d'acquérir de la résistance. 

Jusqu'ici aucune recherche expérimentale n'est venue confirmer ou infir- 
mer, en ce qui concerne la fièvre typhoïde, la conception de Hueppe relative 
au virus cholérique; on sait seulement cjue le bacille typhique se conserve 
longtemps dans le sol. De là, comment parvient-il dans un organisme qu'il 
doil envahir? J'ai parlé de la migration des germes de la surface de la terre 
emportés par le vent ; ce sont des circonstances rares ; dans la grande majo- 
rité des cas, l'eau potable est le véhicule des germes typhiques qu'elle puise 
dans le sol. De là, l'origine fréquente d'épidémies consécutives à des pluies 
abondantes. 

Nous savons par les ingénieuses expériences de MM. Grancher et Deschamps 
(jue dans le terrain d'Achères arrosé à sa surface de bacilles typhiques, les 
microbes ont pénétré à une profondeur de cinquante centimètres, vivant encore 
au bout de cinq mois. La constatation est intéressante, mais permet-elle 
d'assurer que le bacille typhique ne peut descendre plus profondément ou vivre 
plus longtemps dans le sol? Certes non. Il n'est pas certain tout d'abord que le 
fait de ne pas avoir trouvé ces bacilles dans les cultures d'échantillons de terre 
situés plus profondément, suffise pour affirmer qu'ils étaient absents. 

J'ai signalé antérieurement que, dans une culture de laboratoire, la présence 
simultanée de certains microbes mettait obstacle à la pullulation de certains 
autres. Tel le coli-bacille dans les cultures, qui gêne le développement du 
bacille d'Eberth. Aussi, est-il malaisé d'isoler le bacille typhique, dans un milieu 
où sa présence n'est pas douteuse, dans les garde-robes des typhiques. Le degré 
d'humidité du sol, sa réaction acide ou alcaline jouissent d'une influence pré- 
pondérante sur la persistance de la vitalité du bacille d'Eberth. Certaines 
observations épidémiologiques résolvent le problème beaucoup mieux que les 
expériences de laboratoire. A la fin de l'année 1886 une épidémie sévère de fièvre 
typhoïde frappa la ville de Clermont-Ferrand (*). Des personnes c[ui avaient con- 
tracté le germe de la dothiénentérie apportèrent cette maladie dans un village 
<ki département du Puy-de-Dôme, à l'auves. Les linges des typhiques furent 
envoyés au lavoir du village. Trois ans plus tard une épidémie grave de fièvre 
typhoïde éclaia à Tauves et frappa seulement les personnes qui faisaient usage 
de l'eau d'une fontaine. L'enquête, faite avec le plus grand soin par M. le 
D' Bertrand, montra que la maladie avait éclaté quinze jours après la chute 
«l'une pluie torrentielle. La localisation de l'épidémie permettait de faire une 
enquête précise. La conduite d'amenée d'eau à la fontaine fut mise à nu et 

(') Brocardel cl Chantemessi;, t^pidÔTnie de la fièvre typhoïde de Clermont-Ferrand. Ami. 
d'hijQ. el de méd. légale. 1887. 



liTioLocii;. 7,: 

M. le D'' Berlraïul j)ul conslaler qu'en un corlain poini, elle li-avcrsail porpcii- 
(liculaireraenl le trajet tlu canal de décharge du laNoir. Pins prolbnde que 
ce canal, elle siégeait à 15 centimètres enviion aii-dcsscjiis de la vase qui en 
tapissait le i'ond. Au point dinlersection, la conduite présentait une lar^c 
fissure, dans laquelle la vase avait dû certainement pénétrer dans l'eau de 
boisson. II s'était passé là, sous l'efTort du débit accru, quelque chose d'analogue 
à l'asjiiralion (jui s'exerce dans le; courant des trompes à eau. Un échanlillon 
de la vase du canal prise au niveau de la lissure de la conduite d'eau renrcrinail. 
comme j'ai pu m'en assurer par l'analyse, une grande <piantilé de coli-bacillcs. 
lesquels rendent très dilficilc la découverte du bacille lypliique à l'aide de nos 
|)rocédés actuels de laboratoire. Dans l'observation précc'dente le germe de 
la liè\rr ly{)h()ïd(^ a vécu jilitx de I l'oU fins dans la vase d'un canal et la liiiiilc 
extrême de sa vie dans ce milieu nous est encore inconnue. Nous voilà loin des 
résultats fournis par les expériences de laboratoire. 

Dans les parties profondes des fdtres à sable, ce n'est ni l'aération m la 
température qui sont défavorables aux microbes; cependant la pullulalion est 
très faible. La cause principale de cette pauvreté réside, comme l'a montra- 
M. Duclaux, dans la nature des aliments qui arrivent aux germes après avoir 
subi une série de transformations les éloignant de plus en plus de la consti- 
tution albuminoïde initiale. Aussi dans la profondeur du sol, les seuls microbes 
qui ont le pouvoir de faire des spores sont-ils doués de longévité : spore de 
charbon, spore du germe tétanique, etc. Les microbes qui trouvent tant 
d'obstacles à leur multiplication dans le sol, finissent par perdre leur virulence 
et leur vitalité, à moins que n'interviennent des conditions de changement de 
milieux qui leur permettent une reviviscence, telles que le remuement d'une 
terre, le curage d'une rivière ou d'un égout, etc. 

Si les conditions de multiplication dans la profondeur du sol sont malaisées, 
la pénétration même des germes répandus à la surface, est difficile et lente. 

L'expérience d'Hofmann(') exécutée sur un sol poreux jette une lumière 
intéressante sur la lenteur de pénétration des liquides à travers les mailles fines 
de la terre. Sur un sol dont la porosité, la perméabilité et la capacité pour l'eau 
étaient connues il a versé une solution d'eau salée, d'une quantité égale à celle 
de la pluie tombée en un an. Il a constaté que, même si l'eau du ciel ne subis- 
sait aucun phénomène d'évajDoration, il faudrait quatre mois pour que, traver- 
sant les pores du sol, elle arrivât à un mètre de profondeur et un an et demi on 
deux ans pour qu'elle atteignît trois mètres. En réalité, le relard est plus grand, 
à cause de la coulée sur le sol du tiers de la pluie tombée. Il faut donc à l'eau 
de pluie dans le sol de Leipzig, deux ans à deux ans trois quarts pour pénétrer 
à trois mètres de profondeur. Un liquide tenant en suspension des éléments 
corporels, comme les microbes, doit éprouver, pour leur faire traverser les 
pores de la terre, des difficultés plus grandes. Arrêtés par les actions molécu- 
laires des parois des cavités capillaires, les germes sont soumis aux influences 
des gaz du sol, de l'abaissement de la température, de l'humidilé, de la séche- 
resse, de l'alimenlalion défectueuse, de la concurrence des saprophytes, toutes 
causes qui agissent ensemble pour entraver leur multiplication et leur viru- 
lence. 

Quelques expériences permettent, sinon de mesurer la puissance de ces fac- 

(') Arch. fiir Hygiène, Bd. II. 

[A. CHANTEMESSE ] 



58 FIEVRE TYPHOÏDE. 

leurs, an moins (Fen apprécier la valeur. Les recherches ont porté sur l'influence 
que l'humidité et la nature du terrain, la température et l'air du sol peuvent 
exercer sur les germes du choléra, de la fièvre typhoïde et du charbon. 
Dempster(*) place dans la tourbe humide ou sèche des bacilles du choléra et 
de la'jfièvre typhoïde et il les voit périr entre vingt-quatre et trente-six heures. 
Dans un terrain sec (sable blanc, sable jaune, terre de jardin), préalablement 
slérilisé, les vibrions cholériques meurent en trois ou quatre jours. Ils vivent 
sept jours dans le sable blanc et trente-trois jours dans le sable- jaune et dans 
la terre de jardin, si la terre est humide et soumise à l'évaporation normale. 
Dans ces mêmes terrains soustraits à l'évaporation, la persistance de la A'ie de 
ces microbes acquiert une durée double ou triple. De même, le bacille typhique 
qui persiste vivant neuf jours dans le sable blanc sec, dix-huit jours dans le 
sable jaune sec et quatorze jours dans la terre de jardin sèche, a une vie deux 
ou trois fois plus longue dans les mêmes terrains humides. 

C. Frânkel a tenté d'éclairer l'influence de la température et de l'air souter- 
rain sur la vitalité de germes pathogènes enfouis dans un milieu nutritif 
favorable. Dans la cavité d'un puits situé dans la cour du laboratoire de la 
Klosterstrasse, il a fait pénétrer horizontalement dans le sol à un mètre et 
demi, deux, trois et quatre mètres de profondeur, des colonnes creuses dont 
une extrémité tournée vers la lumière du puits, munie de culture de choléra, 
de fièvre typhoïde et de charbon sur gélatine enrobée dans des tubes d'Esmarch, 
était ensuite hermétiquement bouchée. Il s'établissait bientôt dans la cavité de 
ces colonnes creuses à peu près les conditions de température, d'humidité et 
d'aération du sol ambiant. Les résultats ont été très variables suivant la nature 
du germe enfoui. Pendant les mois d'août et septembre, le bacille du charbon 
s'est cultivé assez bien à un mètre et demi de profondeur, plus difficilement à 
deux mètres et à trois mètres; pendant les autres mois de l'année, sa culture 
même à un mètre et demi de profondeur s'est montrée stérile. Le vibrion cho- 
lérique a offert plus de résistance. A trois mètres de profondeur, pendant les 
mois d'août, de septembre et d'octobre, la culture s'est faite abondamment; 
elle a échoué pendant les autres mois. A un mètre et demi de profondeur, la 
culture s'est développée pendant presque tous les mois de l'année. Le bacille 
typhique a été le plus vigoureux. Son développement n'a jamais fait défaut à 
une faible profondeur. C'est à peine, pendant les mois d'hiver, que la culture 
est stérile, enfouie à trois mètres; elle resta encore prospère à un mètre et 
demi de profondeur. 

Le problème de la persistance des microbes pathogènes et en particulier des 
bacilles typhiques, à la surface, ou dans la profondeur du sol, celui de leur 
destruction ou de leur retour possible à l'homme, est intimement lié à la 
méthode de l'épuration des eaux d'égout par le sol, dite méthode de l'épandage. 
L'application de ce procédé à Paris a fait l'objet des discussions les plus 
vives. Les thèses soutenues par les partisans et les adversaires du projet 
* n'étaient ni les unes ni les autres à l'abri de criticiues, et il eût été possible de 
conserver les bénéfices de l'épandage sans s'exposer aux reproches de souiller 
des terrains, que les propriétaires se refusaient à concéder. La pratique de 
l'épandage remonte à une période ancienne, puisque dès les xi'' et xu'= siècles 
les Maures l'employaient à Grenade au-dessous de l'Alhambra. Actuellement, 

(•j Dempsteiî, Soc. de méd. et de chii*. de Londres, 22 mai 189i. 



iTioi.odii:. -it 

j"! I<]<liiiil)()iir^- cl (lîiMs plusieurs villes d Aiii^lelerre cl (rAiiiéci(|iie, aux Marcilcs 
(h; .AliliUi, aux (fascines de Floceiice. à Herlin, à Danlzi^. à Huda-Pesl, à 
IJnixelles, à Heiins, à Paris, etc., ou reclicrcho rulilisalion agricole des eaux 
déyoul. Les adversaires du projet voh' en I89i pour I*aris ont soutenu que la 
(juaulilé de i(HM)() nu'>li-es cubes d'eau dégoul, que laduiinislralion se propo- 
sait d'épandre sur les champs d'irrigalion, par an cl par hectare, était trop 
■grande, et ([\\r celle inondation aboutirait bientôt à transformer les terrains 
en dépoloirs. La crili(jue ainsi formulée était injuste. Les autres arguments des 
adversaires du projet avaient plus de valeur. On a invocjué d'une part, la faible 
épaisseur en certains points de la couche fdtrante, laquelle, comme dans l'expé- 
i-ience du fillie de (1. Frankel, laisserait l'eau insuffisamment épurée après cette 
(iltration; et d'autre part la souillui'c du pied et de certaines régions superfi- 
cielles des légumes qu'on rapporte dans les villes pour y être mangés crus. 
La conclusion de M. Duclaux jugeant ces arguments mérite d'être retenue : 
« Si l'on me demande de reconnaître que quelques cas de contagion sont pos- 
sibles, je demanderai par quel système pratique on pourrait les éviter. Tout 
v^c qu'on peut exiger des hygiénistes, c'est de ne pas trop chercher l'absolu : 
lie peser les inconvénients en même temps qu'ils reconnaissent les avantages 
de toute mesure qu'ils provoquent. » 

L'eau potable. — 11 faut remonter dans l'antiquité pour admirer avec quel 
soin les médecins et les hygiénistes se préoccupaient des qualités de leau 
potable et quel rôle ils lui accordaient dans la transmission des maladies infec- 
tieuses ('). Ce n'est que dans la seconde moitié de ce siècle que ces notions ont 
été de nouveau mises en lumière et, en ce qui concerne l'origine hydrique de la 
fièvre typhoïde, les noms de Snow, de W. Budd ne peuvent être séparés de la 
démonstration du rôle de l'eau potable dans la genèse de la dolhiénentérie. 

En France, les communications de ^L Jaccoud (^), de M. Bouchard(^) appor- 
tèrent de nouvelles preuves de la transmission de la maladie par l'eau. Les 
observations de i\L Dionis des Carrières, à Auxerre, de Michel, à Chaumont, 
étaient non moins affirmatives. Cependant, à cette époque, le germe ou conlage 
de la fièvre typhoïde était inconnu; les faits un peu disparates réunis par Pet- 
tenkofer et ses élèves étaient extrêmement nombreux et ils paraissaient démon- 
trer l'action prépondérante des émanations du sol dans la création de la 
maladie. 

En Angleterre, dès l'année 1868(''), les principes de la protection sanitaire 
des eaux potables étaient proclamés, à peu près tels que nous les concevons 
aujourd'hui. 

Depuis celte époque l'étude d'un grand nombre de petites ou de grandes 
épidémies a fourni des preuves certaines du rôle de l'eau potable dans la propa- 
gation de la fièvre typhoïde et du choléra. Les faits démonstratifs sont si nom- 
breux qu'on ne peut songer à les signaler tous. Je ne ferai que mentionner 
les principaux. Le petit village de Lausen (Suisse), où la fièvre typhoïde était 
inconnue, était alimenté jusqu'en 1872 par une source sortant du massif du 
Stockholden, qui séparait la vallée de Lausen de celle de Furlenthal. En 1872, 

(') Hippocralc recommande aux personnes maladives de ne boire que de leau de pluie 
bouillie. 

{^) Ârad. de Mcderine, \ifil . 

{') Contïrès de Genève. 1877. 

(*) Sixième rapport de la Commission d'éludés de la pollulion des rivières. 

lA CHANTEMESSEI 



40 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

à la suite d'éboulements de terrain, on remarqua que les crues de la source de 
Lausen concordaient exactement avec celle du torrent de la vallée de Furlen- 
thal, situé de l'autre côté de la montagne. Au bord de ce torrent existait une 
ferme. Les habitants avaient coutume de laver leur linge dans le torrent et 
d'y jeter levu's déjections. Les choses persistèrent ainsi sans inconvénients 
pendant plusieurs années. Un jour, une épidémie grave de fièvre typhoïde 
éclata à Lausen et frappa tous les habitants, sauf quelques personnes qui 
faisaient usage de l'eau d'un puits particulier. Le docteur Hagler (de Bâle) 
fit toucher du doigt la cause de l'épidémie. Il montra que le sel marin jeté 
dans le torrent de la vallée de Furlenthal apparaissait quelques heures plus 
tard dans l'eau des fontaines de Lausen. Or, depuis quelques semaines le 
tenancier de la ferme située sur le torrent était atteint de fièvre typhoïde con- 
tractée au cours d'un voyage. Pendant longtemps il avait pu envoyer impuné- 
ment dans la source de Lausen le produit de la lessive de son linge et les 
souillures de ses déjections normales; dès qu'il eut la fièvre typhoïde, l'épidémie 
fut transmise à Lausen. 

En 1882, M. Lancereaux avait émis l'idée que la distribution d'eau de Seine à 
Paris pouvait être une cause de fièvre typhoïde, mais il ne donna, du bien fondé 
de son hypothèse, aucune preuve, ni à ce moment, ni plus tard, lorsque le ser- 
vice des Eaux de Paris fit connaître les périodes où l'eau de Seine était substi- 
tuée à l'eau de source. 

L'épidémie de Pierrefonds, où dans une eau remarquablement pure se trou- 
vait le bacille typhique, a été le point de départ d'une enquête qui s'est pour- 
suivie en France et à l'étranger. Elle a abouti à un résultat éminemment 
pratique et utile : l'apport d'une eau potable pure en mainte région où l'on 
buvait de l'eau mauvaise. 

A Paris, où la fièvre typhoïde est endémo-épidémique, on invoquait autrefois de 
nombreuses circonstances étiologiques; on a incriminé tour à tour des causes 
météoriques, saisonnières, etc. Les rapports de M. E. Besnier montraient la 
recrudescence des épidémies au moment des saisons estivo-automnales ; mais, 
d'autre part, les épidémies d'hiver et de printemps n'étaient que trop fréquentes. 
En 4886, un travail du D'" Régnier avait appelé l'attention sur l'eau de rivière, 
distribuée dans des casernes où la fièvre typhoïde faisait des victimes. 

Après l'enquête de Pierrefonds (1886), j'ai étudié avec M. Widal l'influence 
que la distribution d'eau de rivière pouvait exercer sur les invasions des épi- 
démies de fièvre typhoïde à Paris. Nos premières recherches ont établi qu'il 
existe un rapport étroit dont témoignent les entrées par fièvre typhoïde dans les 
hôpitaux entre cette distribution et l'augmentation du nombre de cas de fièvre 
typhoïde. Les tableaux ci-contre permettent d'apprécier nettement ce phéno- 
mène. Ils montrent jusqu'à l'évidence la réalité de cette loi que nous avons 
formulée en mars 1887 : 5 à 4 semaines après la distribution d'eau de rivière, 
le nombre des entrées par fièvre typhoïde dans les hôpitaux augmente et revient 
à son chiffre normal 3 à 4 semaines après la fin de cette distribution. 

Les faits que nous avions avancés ont été vérifiés par divers hygiénistes ■ 
M. Brouardel (*), M. Ollivier(^), M. Cornil(s), M. Daremberg(*). 

(') Brouardel, Conférence de Vienne, 1887. 

O Ollivier, Rapport au Conseil d'iiygiène de la Seine, 1888. 

(^) Cornil, Rapport au Sénat, 1890. 

('*) Daremberg, Journal des Débats, 1887. 



ÉTIOI.OflIi:. 41 

Dans une noie iillôrieiirc j'ai inonli'éC) (\ur celle aljsorplion de l'eau de i-ivière 
;'i Pai'is n'avail pas seulenieiil pour elVel d'accroîli-e d'une façjon g<''néi-al(; le 
nondji'c" des cas de (ièvrc ly[)hoïde, mais (pu- l'cMc-valion du cliilïVe de la mor- 
hidilé et de la niorlalilé portail sur les arrondisseinenis pourvus d'eau mauvaise; 
(pie ceux-ci, i»our un même temps el pour un même nombre d'habilants, subis- 
saient une mortalité lyphique o et 4 lois plus forte que celle des arrondisse- 
ments pourvus d'eau de source. Un autre caractère des épidémies parisiennes 
dues à l'eau de rivière, c'est que leur gravité est pi'oporlionnelle à la quantité 
d'eau distribuée, cette quantité étant appréciée par l'étendue topographique de 
la distribution et aussi par sa durée. Au mois d'octobre 1889, l'aqueduc 
d amenée deau de Vanne s'étant rompu, et l'eau de rivière ayant été distribuée 
pendant 15 jours dans toute la ville, j'ai pu annoncera l'avance qu'une épidémie 
typhique courte et intense allait sévir. Ce qui arriva (*). 

Lorsque j'eus l'ait connaître avec M. Widal mes premières constatations sui- 
rintluence lyphogène de l'eau de Seine à Paris (mars 1887), elles étaient si 
iiuittendues que l'année précédente l'administration du service des Eaux avait 
lait une nouvelle prise d'eau au pont de Billancourt, c'est-à-dire à un des 
endroits les plus souillés de la Seine. L'administration, par la voix de M. Alphand, 
ne voulut pas. admettre la vérité de nos observations. Mais je dois dire qu'elle 
agit immédiatement comme si elle était convaincue de leur exactitude. L'ame 
lu'C de nouvelles eaux pures à Paris fut rapidement exécutée et la fièvre 
typhoïde se fit de plus en plus rare dans la ville. Aujourd'hui, quand l'admi- 
nistration est obligée, à son corps défendant, de distribuer aux habitants de 
l'eau de rivière, elle a soin d'inscrire sur l'affiche officielle d'avertissement la 
note suivante : « Les hygiénistes recommandent de faire bouillir préalablement 
cette eau avant de la boire ». Cette phrase contient le résumé des changements 
([ui sur ce point d'hygiène publique se sont passés dans l'esprit des administra- 
teurs et des habitants de Paris dans l'espace des dix dernières années. 

Mors, à ^lultein-sur-le-Rhin, Ivan Michaël, à Dresde, 'trouvent le bacille 
dans l'eau de puits (^). Deux mois plus tard nous constations la présence de ce 
microbe dans l'eau d'une borne-fontaine de Ménilmontant à Paris (*), ensuite 
dans l'eau du puits de Pierrefonds; plus tard dans la vase d'ini réservoir de 
Clermont-Ferrand (^). Depuis cette époque les constatations se sont multi- 
pliées (^). 

(M CiiANTENn:ssE. Suc. de méderine publique, 1(S87; Sue. mcd. des hùpitiiux, 1." nov. 1880. 

I-) On pciil se demander quelles sont les causes de la fièvre typhoïde à Paris, en dehors 
des périodes où l'on distribue de l'eau de rivière. Ces causes sont sans doute multiples; 
mais il n'est })as inutile de faire remarquer que l'eau bue à I-'aris sous la rubrique d'eau de 
source de Dhuys ou de Vanne n'est que trop souvent de l'eau de Seine ou de Marne, ainsi 
(pi'il résulte des analyses hydrotimélriques de INI. Livache (Soc. de médecine piddique. fSOO). 
\'()yez aussi la communication de M. le médecin-major ScuyEWEn (Soc. de médecine publique, 
IS8«), 18'J0 et Cungrè.-! de Berlin, i890,i. 

(^) Forlschrille d. Medù-in., juillet 1886. 

('*) Giizette hebdoni.. [»SCk p.'7:2t). 

(■'] BncuARnEL et Cuantemesse, Rco. dlujoiène. 1887. p. .">(')8. 

('■) Je cite les principales : Thoixot trouve le liacille de la fièvre typhoïde dans l'eau de 
Seine, au pont divry. au point où la machine élévatoirc prend feau qui doit être distri- 
buée à la ville de I^aris. {Bull. acad. de méd.. 5 avril 1887.) — Arloing et Morat trouvent le 
bacille typhiiiue dans leau. (Épid. de Cluny.) — Marié-Davy le rencontre dans les eaux de 
\ arzy. (Journ. d'injg.. 7\ nov. 1887.) — Beumer constate la jtrésencc du bacille dans l'eau 
dun puits d'une propriété communale appelée Wackerow, près de Greifswald. {Deutsclie 
Mcd. Woch.. 1887. p. (51.").) — Macé trouve le bacille typhique dans feau d'un puits de la ville 
de Sézanne. (Lkciiacdei.. ,1/v7(. de médecine milit., X, 1887. p. Wi.) — Co'imbre était décimée 

"^ lA CHANTEMESSE ] 



42 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Ces faits ont suscité des enquêtes multiples, d'une part sur la recherche du 
bacille typhique dans les eaux suspectes et sur la possibilité de la conservation 
de ce germe dans Feau; d'autre part, sur les relations de la dothiénentérie avec 
la distribution d'eau impure. 

La présence du bacille typhique dans l'eau est toujours difficile à constater, 

« Quoi qu'on en ait dit, écrivais-je dans la première édition de cet article, j'es- 
time que cette présence n'a pas été signalée trop souvent, mais qu'au contraire 
elle passe souvent inaperçue. » La découverte de méthodes plus parfaites, notam- 
ment celle d'Elsner, les constatations de Lôsener et de tant d'autres sont venues 
depuis en fournir des preuves multiples. 

Quelle quantité de bacilles typhiques virulents faut-il qu'un homme absorbe 
pour que la dothiénentérie éclate? Parfois bien peu, et cette minime dose doit 
être contenue dans une masse d'eau qui quotidiennement dépasse un litre ou 
deux. Or, les analyses faites avec les méthodes anciennes, à moins qu'elles 
n'aient été particulièrement laborieuses, n'ont porté d'ordinaire que sur quel- 
ques gouttes. 

L'eau commune est un mauvais milieu pour les bacilles typhiques. Ceux-ci 
ne persistent très longtemps dans l'eau qu'à la condition d'immigrations de 
colonies nouvelles, ou d'une adaptation au milieu qui change quelques-uns 
des caractères sous lesquels nous avons l'habitude de les reconnaître. La 
concurrence des saprophytes, le froid, amoindrissent leur vitalité. S'ils soni 
transportés dans cet état soit dans la gélatine, soit dans le bouillon phéniqué, 
ils peuvent ne pas donner de colonies, laisser croire à leur absence, tandis 
qu'ingérés par l'homme ils seraient peut-être capables de se développer dans la 
cavité intestinale, 

La présence du bacille typhique dans une eau potable est, dans certaines 
circonstances, facile à découvrir, dans d'autres difficile, parfois enfin presque 
impossible. Le résultat négatif dépend non pas toujours de l'absence du bacille 
typhique, mais de deux causes importantes : la technique employée pour. sa 
recherche et la teneur microbienne générale de l'eau à analyser. 

Le jour où la théorie anglaise de la propagation de la fièvre typhoïde par 

l)ar la fièvre typhoïde en 1887; Mello Cabral et Antonio da Rocha trouvent le corps du 
délit dans l'eau d'une des sources qui alimentaient la ville. {Investigar.ào do « Bacillus typhi- 
fiis » nas aguas potaoeis de Coimbra, etc., Coïmbre, 1887.) — Lou^ trouve le bacille typhique 
dans l'eau de son logement (eau de Seine), à l'Institut Pasteur (août 1887). — V. Vaugiian 
et G. NovY font l'analyse bactériologique de l'eau potable qui sert à l'alimentation de la 
ville d'Iron-Mountain, dans le Michigan. La fièvre typhoïde sévissait d'une façon très grave: 
ils en trouvent le germe dans l'eau de boisson. {Med. News, 28 janv. 1888.) — Présence do 
l'organisme dans l'eau de puits de l'École normale d'institutrices de Saint-Brieuc, où avjtit 
éclaté la fièvre typhoïde. (Mahty, Aead. de méd., 4 sept. 1888.) — Le même organisme osl 
trouvé dans une eau soupçonnée d'être la cause d'une épidémie de fièvre typhoïde, ])ar 
Henrijean. {Annales de ndrrogr. de Miquel, I, 1889.) — Petresco a annoncé, au dernier 
(Congrès d'hygiène tenu à Paris en 188'J, avoir constaté le bacille typhique dans l'eau de 
plusieurs puits de Bukliarcst. — Dans une communication faite à la Société médicale des 
hôpitaux (1.3 déc. 1889), M. Vaillard, résumant les résultais des analyses bactéiMologiqiies 
aites au laboratoire du Val-de-Gràce, a annoncé avoir trouvé le ])acille d'Eberth dans cin(| 
nouveaux cas : à Cherbourg, à Mirande, à Bourg-en-Bresse, à Chàtellerault et à Mchui. 
Une analyse récente a encore permis de constater le même organisme dans les eaux de la 
ville de Givet (Vincent). — Bardacii trouve le bacille typhique dans l'eau qui alimente la 
\ille dOdessa. — E. Roux, dans l'eau du lycée de Ouimper. (Comité consultatif d'hygiène, 
1888.) — G. PoLCiiET, dans l'eau distribuée à l'École normale supérieure de Saint-Cloiid, 

1889, et dans l'eau de l'épidémie de Villerville étudiée par MM. Broiardel et Tiioinot en 

1890. — Vincent, dans l'eau de Seine. (Annales de l'Inslitul Pasteur, 1890.) — Perré. dans 
Teau d'Alger. {Annales de l'Institiit Pasteur, 1891.), etc. — Miouel, dans l'eau de Seine 
{Manuel pratique de l'analyse des eaux, 1891). 



1886 SEMAINES | 

3l4.«i35»t36?l37^i38^i39?,U0? ifl«|tt2« M" 'fV°|i>5'! ['«6*ift7«|tte';iW 50° | 51? : 52? 




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dans les 

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SEMAINES 

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1887 SEMAINES 

22|23!2't;25:?6:272829'30:3i;32:33W3536 37 3039 W W :'.Z^>W.5:'»6^7'^J,950:51 52 




La majoiirc pai'lio de ces ta])lcaux a été publiée par nous en 1887. Ils ont été com- 
plétés depuis dans un remarquable rapport de M. Thoinot au Comité consultatif d'hvgiène. 
en 1890. 



[A CHANTEMESSE ] 



44 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Fusage de l'eau de boisson fut appuyée par la constatation dans l'eau incriminée 
de la présence du bacille typhique, une période nouvelle s'ouvrit qui aboutit à 
des enquêtes très multipliées. Les faits qui établissaient sur des bases solides 
les rapports de cause à effet entre l'absorption de certaines eaux potables ou 
de certains aliments (lait, huîtres) souillés par ces eaux, et l'éclosion des épidé- 
mies typhiques, devinrent si nombreux, qu'il serait difficile et inutile de les 
signaler tous. La prophylaxie de la maladie fondée sur ce principe donna des 
résultats si probants que la conviction s'imposa. On s'empressa de rechercher 
au point de vue expérimental comment se comportait le bacille typhique intro- 
duit dans les eaux naturelles ou stérilisées, dans les eaux minérales, dans la 
glace, etc. Les procédés techniques utilisés furent variables; les résultats, 
comme on pouvait s'y attendre, contradictoires. 

Dans l'eau de Seine stérilisée et conservée à la température du laboratoire, 
Chantemesse et Widal ont vu le bacille typhique persister deux mois. Straus 
et Dubarry, 80 jours dans l'eau de l'Ourcq à 25 degrés et 45 jours dans l'eau de 
Vanne à 20 degrés. Wolffhûgel et Riedel, plus de 20 jours dans l'eau de la 
Panke à 20 degrés. Meade Bolton, plus de 20 jours à 20 degrés et plus de 
L4 jours à 55 degrés. 

La nature de l'eau et sa température jouent donc un rôle qui influence gran- 
dement la durée de la vitalité du germe. Mêmes réflexions pour l'action de l'eau 
distillée: Hochsteter donne comme durée de persistance du bacille d'Eberth 
5 jours à 20 degrés. Meade Bolton de 2 à 40 jours à 20 degrés et de 10 à 24 jours 
à 55 degrés. Braem indique 6 mois. Straus et Dubarry mentionnent 50 à 
55 jours à 20 degrés et 69 jours à 25 degrés. Dans l'eau impure de la Panke 
Wolfthûgel et Riedel donnent une durée qui dépasse 10 jours ; Hueppe, de 5 à 
50 jours. 

Les renseignements qui intéressent le plus l'hygiéniste sont ceux qui s'appli- 
quent à la vitalité du microbe présent dans l'eau ordinaire naturelle. Ici encore, 
suivant la nature de l'eau mise en expérience et suivant la technique utilisée, 
les résultats varient. Herœus indique comme durée quelques jours ; Uffelmann, 
2 semaines; di Matlei et Stagitta, de 11 à 14 jours; Kraus, de 5 à 7 jours; 
Karlinski, de 5 à 6 jours. Des résultats plus récents et qui méritent créance à 
cause du nom de leurs auteurs et de la technique employée, ont été publiés par 
MM. Frankland et Appleyard ('). Ces auteurs ont ensemencé des eaux de 
diverses provenances avec la même semence et la même quantité de bacilles 
typhiques. Les eaux ont été conservées à des températures variables. Au bout 
de quelques jours, lorsque les microbes ordinaires de l'eau ava'ient abondam- 
ment pullulé, la recherche du bacille typhique à l'aide du procédé employé 
par les premiers auteurs (méthode des plaques de Koch) permettait de con- 
stater leur absence; une méthode plus perfectionnée (addition au bouillon de 
culture de quelques gouttes d'eau phéniquée à 5 pour 100 comme nous l'avons 
indiqué en 1886, ou quelques gouttes d'une solution de 5 grammes d'acide 
phénique ou de A grammes d'acide chlorhydrique dans 100 grammes d'eau) 
arrêtait la pullulation des microbes banals dans le bouillon de culture, de telle 
sorte que les bacilles typhiques plus résistants pouvaient arriver à développer 
leurs colonies et les laisser reconnaître. Par cette méthode, Frankland et 
Appleyard ont démontré que le bacille typhique ensemencé dans l'eau de la 

(!) Third Report to the Royal Society water research committee. Proceedings of Lhe Royal 
Society, vol. LVI. 



KTIOLOCiIi:. /m 

Tamise nnlurclU; pouvait so consorvor de 2.') à 5 i jours à la Icmpéralure de à 
S degrés; dans Teau de Loch Kalrine naturelb', le même microbe vivait de 
\ à 11 jours à la tempérai ure de I!) degrés; plus de I i jours à la température 
de () à S dei^rés el de lU à Tir» jours à la tem])éi"nlure de II à 1^ dei^rés ; dans reaii 
d'un puits très pure, le bacille dl'^herlli gardait sa vitalité à la température de 
\) à l!2 degrés pcndani mi laps de temps compris entre 55 et 59 jours. Chose 
curieuse et inattendue, le même microbe introduit dans celte même eau de 
puits s/ériV/sec se conservait vivant i)endant moins longtemps que dans la même 
eau ndliircllc. Cette dernière e.\i)érience prouxc (pie les constatations de persis 
tance du bacille ly|)hi(iue dans les eaux stérilisées ne méritent pas toujours le 
reproche qui leur a été adressé, de ne fournir que des chiiïVes de longévité trop 
grande. Une autre remarque a été faite par les auteurs anglais. Dans l'eau d(^ 
puits où la vitalité du bacille lyphique s'était manifestée si longtemps, la pullu- 
lation des microbes ordinaires s'était faite simultanément et avec une abon- 
< lance plus grande que celle des microbes ordinaires dans les échantillons d'eau 
de la Tamise ou du Loch Katrine qui avaient reçu le même germe pathogène 
et qui l'avaient conservé moins longtemps que l'eau de puits. Cela prouve que 
les espèces microbiennes banales qui peuplaient l'eau de puits n'étaient pas, 
comme celles de l'eau de la Tamise, des espèces défavorables à la vitalité du 
bacille d'Eberth. Ce n'est donc pas en soi le nombre des bactéries banales, 
mais leur nature, c'est-à-dire leurs produits de sécrétion, qui sont nuisibles au 
bacille lyphi((ue. 

Ces considérations nous font toucher du doigt la complexité des phénomènes 
soulevés par l'étude de la biologie des microbes dans l'eau et la contingence des 
résultats obtenus par les expérimentateurs. Certaines données s'en dégagent 
cependant et peuvent être considérées comme définitives : à la température 
ordinaire et dans l'eau naturelle, le bacille typhique introduit peut se conserver, 
lorsque les conditions lui sont favorables, pendant une période de temps 
dépassant un mois et parfois davantage. Signaler l'absence du bacille typhique 
dans une eau suspecte, ce n'est souvent que traduire le résultat dune technique 
imparfaite. En pareille matière detfx écueils sont à éviter : 1" laisser passer 
inaperçu dans une eau le bacille d'Eberth ; 2'^ donner le nom de bacille 
d'Eberth à un des nombreux bacilles coliformes qu'il est toujours facile âe 
distinguer grâce à leurs réactions. 

Ces notions permettent de comprendre que certaines villes ou régions payent 
à la dothiénentérie un tribut prop\)rtionnel à la qualité de l'eau qu'elles boivent. 
Dans chacjue ville de garnison la morbidité typhique varie avec la pureté de 
l'eau potable. Les mêmes faits s'observent dans toutes les grandes villes de 
l'Europe. M. Mosny(*) a montré que la fièvre typhoïde, si commune à Vienne 
pendant qu'on y buvait l'eau du Danube, a disparu depuis l'amenée de l'eau 
du Semmering. A la fin de l'année 1889 l'épidémie typhique qui sesl abattue 
sur une zone de Berlin a respecté la portion de la ville qui recevait une eau 
l)otable différente de celle qui était bue dans la région visitée par la dothié- 
nentérie (-). 

Il est vrai que, ni dans l'eau du Danube à Vienne, ni dans leau de Berlin 
incriminée, on n'a reconnu la présence du bacille typhique: aussi les hygiénistes 
(pii se refusent à accepter le rôle prépondérant et spécifique de l'eau de boisson 

(') Société de médecine pul)lique. iiov. 1887. 

(-) Graxciier, Rapport au Comité consultatif d'hygiène. 188i. 

lA. CHANTEMESSE -j 



46 



FIÈVRE TYPHOÏDE. 



Cette courbe enregistre cliaque mois, pendant une période de vingt-six ans, les oscilla 

à la caserne de rarlille 



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48 FIÈVRE TYPHOÏDi:. 

dans la genèse de la fièvre typhoïde, font valoir l'argument de la non-présence 
du bacille typhique dans l'eau suspectée. Ce raisonnement est moins valable 
qu'il ne paraît, parce que le fait de n'avoir pas trouvé de bacilles typhiques dans 
une eau n'implique pas l'absence absolue du microbe >dans ce liquide. En pa- 
reille matière, une découverte positive a de la valeur ; une ccfnstataiion négative 
en a beaucoup moins. J'en ai dit assez sur l'imperfection des méthodes de 
recherches communément usitées pour ne pas insister davantage. 

Pour terminer je citerai les diverses épidémies qui ont ravagé, il y a quel- 
ques années, la caserne d'artillerie de la marine à Lorient('). La ville de Lorienl 
et la caserne d'artillerie avaient des sources diiïérentes et elles subissaient 
indépendamment l'une de l'autre les épidémies typhiques ou cholériques. Deux 
fois par an les fumiers et déjections de la ville étaient versés à la surface de 
prairies au-dessous desquelles se trouve la nappe souterraine qui donne les 
sources ahmentant la caserne. Cette nappe souterraine est très rapprochée de 
la surface du sol. Aussi l'épandage terminé, la première pluie abondante qui 
survenait se traduisait un mois après par une recrudescence ou une apparition 
de la fièvre typhoïde à la caserne de l'artillerie. Cette caserne renfermait des causes 
multiples de contamination typhique, cela est certain; mais il suffit de jeter les 
veux sur le graphique, qui a été construit sur mes indications par M. le D'" Mar- 
choux(^), pour constater les relations de la fièvre typhoïde avec les oscillations 
de la nappe souterraine et la chute des pluies; les trois courbes ayant été 
enregistrées pendant une période de 26 ans. Que la nappe d'eau s'abaisse ou s'élève, 
la fièvre typhoïde suit, à un mois de distance, la chute des pluies. L'épidémie ne 
s'étend pas d'une manière diffuse à toute la ville et à toutes les casernes, comme 
il devrait être si elle était liée aux oscillations de la nappe ; elle se circonscrit dans 
une caserne qui seule reçoit Tfau captée sous les prairies consacrées à l'épandage. 

L'eau intervient encore dans la genèse de la fièvre typhoïde par d'autres pro- 
cédés. Le lait additionné d'eau contaminée a été une cause fréquemment invo- 
quée (cas de Ballard, Harrington, G. de Mussy) (^). Le bacille typhique intro- 
duit dans le lait s'y développe très bien, sans amener aucune modification 
apparente. L'addition de vin à une eau contaminée n'amène pas la mort du 
bacille d'Eberth, celui-ci ne disparaît d'un mélange à parties égales d'eau et de 
vin ordinaire qu'au bout de 24 heures (Pick) C"). 

Remlinger vient de démontrer expérimentalement l'action nocive de certains 
légumes non cuits et arrosés avec une eau impure. Les huîtres cultivées dans 
des eaux contenant du bacille typhique peuvent provoquer de petites épidémies 
de dothiénentérie (Chantemesse) (^). 

Hesse(®) a cultivé le bacille typhique sur toutes les substances qui entrent 
dans l'alimentation ordinaire de l'homme. Il a vu que la plupart d'entre elles 
constituaient un milieu de culture excellent. Les expériences ont été faites avec 
des substances alimentaires préalablement stérilisées. 

(') Brouardel et Chantemesse, Enquête sur les épidémies de fièvre typhoïde de Lorient; 
Annales d'hygiène, 1887. 

f) Marciioux, Thèse de Paris, 1887. 

f) N. GuÉNEAU DE MussY, Clinique médicale, t. III, p. 16. 

{'*) Pick, Centralblait f. Bakt., 1892. 

(') Chantemesse, Acad. de méd., 2 mai 1896. 

{^) Unsere Nahrungsmittel als Nahrboden fur Typhus und Choiera, Zeitschr. f. Hygiène. 
Bd V, p. 527. 



ÉTIOLOGIE. 40 



C. — VOhES DE PÉNÉTRATION DU VIRUS DANS LE CORPS DE L'HOMME 

Le bacille lyplii((U(; peul-il pénétrer dans le corps de rhomme à travers le- 
tégument cutané à la laveur d'une solution de continuité? Bien que ce mode 
d'inrection donne [)ai'l'ois des résultats posilifs chez les animaux, on ne connaît 
pas de laits où il ait été invociué dans l'étiologie de la maladie humaine. 

Les auteurs s'accordent à ne considérer que deux voi(;s d'invasion des germes 
typhiques, dans la vie (;xtra-utérine la muqueuse intestinale et la membrane du 
revêtement des alvéoles pulmonaires. 

La muqueuse intestinale est certainement la porte d'entrée principale. L'évo- 
lution de la maladie, l'anatomie pathologique fournissent sur ce point des ren- 
seignements précis. Si l'on ne veut pas se laisser convaincre parles observations 
anatomiques, celles de Klebs, celles de Mayer, qui trouva chez un homme 
mort au deuxième jour de sa maladie des masses épaisses de bacilles typhiques 
dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse et la couche musculaire de l'intestin, 
on ne peut mettre en doute les résultats de la fièvre typhoïde expérimentale 
par ingestioa et dans un autre ordre d'idées, les bienfaits des mesures prophy- 
lactiques qui proscrivent les eaux contaminées. L'influence pathogénique de 
la distribution de l'eau de Seine à Paris, la disparition presque complète de la 
fièvre typhoïde à Vienne après la suppression de l'eau du Danube et l'amenée 
d'une eau de source, l'abaissement du chiffre de la morbidité typhique dans 
les casernes après la fdtration convenable de l'eau potable, constituent un fais- 
ceau de preuves qu'on ne peut méconnaître ni réfuter. 

L'ingestion ab ore d'eau ou d'aliments contaminés n'est peut-être pas le seul 
mode de pénétration du microbe dans les voies digestives. Nous croyons avoir 
observé deux cas de contagion hospitalière de fièvre typhoïde, dus très proba- 
blement à l'usage de thermomètres malpropres. Un même thermomètre, qui, 
sans subir de stérilisation, sert à prendre successivement la température rectale 
d'un typhique et d'un individu atteint d'une autre affection, peut devenir 
une cause de contamination. 

La relation de cause à effet entre la souillure de l'eau et l'éclosion d'une 
épidémie de fièvre typhoïde se reconnaît aux caractères suivants :1° l'apparition 
soudaine de cas multipliés qui se limitent, au début de la maladie, à une partie 
de la population d'une localité empruntant son eau à une certaine distribution ; 
2" la constatation que le groupe atteint partage avec la population restée saine 
les mêmes conditions de climatologie, de sol, d'hygiène générale ; 5° la cessation 
de l'épidémie survenue après la suppression de l'eau incriminée et après le 
temps normal d'incubation chez les personnes en puissance d'infection. 

A ces trois caractères nous ajoutons comme utile mais non indispensable ce 
quatrième : la constatation de la souillure de l'eau par des matières excrémen- 
tielles de provenance typhoïde. On comprend que ce serait vouloir fermer les 
yeux à la vérité que de rejeter toute démonstration qui ne comprendrait pas 
cette dernière preuve. Dans l'état actuel de la technique chimique et bactério- 
logique, si l'analyse n'est pas faite dans des conditions particulièrement favo- 
rables, il est impossible de découvrir dans l'eau le corps du délit, même quand 
la souillure a été provoquée artificiellement dans un but d'expérimentation. En 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — II. 4 

[il. CHANTEMESSE ] 



50 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

pareille matière, un résultat négatif a beaucoup moins de valeur qu'une 
constatation positive. 

L'air charrie parfois le bacille typhique ; ce fait réel n'autorise pas à regarder 
la pneumonie du début de la fièvre typhoïde comme la démonstration de la 
pénétration du virus par la voie pulmonaire. Le problème de l'infection par les 
organes respiratoires a fait l'objet depuis quelques années de recherches expé- 
rimentales. Wyssokow^itsch (') a soumis des animaux à des inhalations de 
poussières sèches de cultures typhiques ; il leur a fait respirer les liquides de 
culture eux-mêmes, après les avoir pulvérisés, ou encore les leur a injectés 
dans la trachée. Il n'a jamais pu constater l'arrivée de microbes dans le sang. 
Ces expériences n'ont porté que sur des animaux peu sensibles au virus 
typhique et ne permettent pas de poser une conclusion visant les effets qu'on 
eût observés chez l'homme soumis à la même expérience. Buchner (^) a repris 
ces recherches. Il mêle une grande quantité de spores de la bactéridie à des 
spores de lycoperdon giganteum dont la légèreté est très grande et dont le 
diamètre n'atteint pas la moitié du diamètre d'un globule du sang humain. La 
poudre ainsi formée est desséchée sur du chlorure de calcium et mise en 
suspension dans une chambre close où respirent les animaux. Les souris 
succombent au charbon en moyenne après 60 heures. Quelques-unes restent 
vivantes et quelques autres meurent de. pneumomie. Les bacilles ont pénétré 
dans le sang des souris atteintes, excepté dans celles qui sont mortes de pneu- 
monie. Aussi Buchner déclare que les spores charbonneuses ou les bacilles qui 
en proviennent ont le pouvoir de traverser la surface du poumon en dehors de 
toute lésion mécanique, de passer dans les voies lymphatiques et d'aller ainsi 
végéter dans les organes profonds. La pneumonie n'est nullement nécessaire 
pour favoriser l'infection et constitue au contraire un obstacle à la pénétration 
du virus ; elle est un mode de résistance locale. 

Cependant les résultats obtenus par Buchner ne peuvent être assimilés aux 
phénomènes observés dans les conditions naturelles. Par mètre cube d'air 
respiré par ses animaux, ce savant plaçait 100 millions de germes charbonneux, 
tandis qu'un air ordinaire contient à peine 10 à 15 000 microbes par mètre cube. 
Si l'on recherche, comme l'ont fait MM. Straus et Dubreuilh (^), le nombre 
maximum de germes contenus dans un mètre cube d'air d'une salle d'hôpital 
qu'on s'est attaché à charger le plus possible de poussières flottantes, on 
obtient des chiffres dont le plus élevé ne dépasse pas 500 000, et dans cette 
quantité le nombre des microbes spécifiques est bien faible. Il ne faut pas 
prendre pour terme de comparaison la tuberculose pulmonaire, car celle-ci 
est une maladie longtemps locale où le poumon offre au bacille les meilleures 
conditions de développement, ce qui n'est point le cas pour le bacille typhique. 
Pour produire une infection sanguine par la voie pulmonaire, il faut que les 
microbes pathogènes soient condensés dans un petit volume d'air comme 
dans les expériences de Buchner. En ce qui concerne la fièvre typhoïde, ces 
conditions se réalisent rarement et, quand elles existent, elles se hmitent à un 

(') Kocn's u. Flûgge's Zeltschrift f. Hygiène, Bd I, Heft 1, p. 45. 

(2) Aerlzl.-InteUigenzbl., n" 12, 15 et 14, 1880; Munchencr medk. Wochenschrifl, 1887, p. 1027, 
et 1888, p. 263 et 287. 

(^) Strals et DuBrtEUiLH, Sur l'abi^ence de microbes dans l'air expiré; Ann. de Vlnstiua 
Pasteur, 1888, p. 185. 



KTI()F,OGIE. 51 

espace reslroint; aussi ne connaîl-on sous ce rapport que des épidémies de 
chambrées, de maisons ou des cas sporadiques. 

L'objection de Buchner, qu'il faut une plus grande (piaiililé de spores char- 
bonneuses pour produire l'infection par la voie digestive que par la voie pulmo- 
naire, tombe devant ce fait qu'une minime ([uanlité de germes typhiques, 
introduits dans l'intestin, peut y persister pendant un temps plus ou moins long, 
s'y niulli|)lier à l'occasion de circonstances adjuvantes et envahir l'individu. 

Nombre de cas d'infection atmosphériijue succèdent peut-être à la déglulilioii 
des germes apportés dans la bouche ou les premières voies de la respiration. 
A ([uelle dislance le virus de la fièvre typhoïde peut-il être ti'ansporté par les 
mouvements de Taii"? On admet généralement que l'infection ne se transmet pas 
à une grande distance. Elle dépend évidemment du degré de dilution du virus. 
A moins de circonstances exceptionnelles, une très petite quantité de germes 
n'aboutit pas à faire éclorc la fièvre typhoïde. Cependant, des observations 
bien prises permettent de penser que le transport du contage typhique peut 
se faire jusqu'à 1800 mètres. Tel est le fait observé par le docteur Froidbise, 
médecin de bataillon à Anvers. 

L'établissement militaire de Saint-Bernard, servant de dépôt d'habillement à 
quatre régiments d'infanterie, est situé à deux lieues au sud d'Anvers, séparé de 
l'embouchure du Bupel dans l'Escaut par une distance de 1800 mètres. Dans 
cet établissement, la fièvre typhoïde était inconnue depuis de très longues 
années. Au mois d'août 1892, une épidémie grave de fièvre typhoïde éclata, sans 
qu'on pût invoquer ni le surmenage, ni l'encombrement, ni la mauvaise alimen- 
tation, ni la souillure des latrines ou des égouts, ni l'importation par un malade 
ou par des vêtements, ni l'impureté de l'eau, ni la contagion par les poussières 
du^ sol ou des appartements. L'enquête permit de reconnaître que les grands 
travaux exécutés pendant l'été de 18y!2 à l'embouchure du Rupel, rivière où 
viennent se déverser les immondices de Bruxelles et de ^lalines, avaient amon- 
celé sur la rive gauche, sur une surface de 7 à 8 hectares, 500 000 mètres cubes 
de vase. L'épidémie avait commencé le 22 août et s'était terminée le 20 octobre. 
Or les vents favorables, c'est-à-dire capables de diriger les poussières du foyer 
de vase vers l'établissement de Saint-Bernard, avaient duré exactement du 
12 août au 10 octobre. Avant et après cette période, la direction du vent avait 
été contraire et les poussières n'avaient pu être projetées vers la caserne. 

Le bacille typhique peut se transmettre par la voie sanguine de la mère 
au fœtus. Les recherches que j'ai faites avec Widal (') ont montré que le 
microbe inoculé à une femelle en gestation traversait le placenta pour gagner le 
sang du fœtus. Les mêmes faits s'observent dans la fièvre typhoïde humaine. 
L'avortement est fréquent dans le cours de la maladie ; aucune période de la 
grossesse n'en met à l'abri (^). 

Neuhaus a retiré le bacille typhique du foie et de la rate d'un fœtus expulsé 
par une femme atteinte de fièvre typhoïde (^). Nous-même (^), dans le placenta 
d'une femme atteinte de dothiénentérie au quatrième mois de grossesse et 
qui avait avorté le douzième jour de sa fièvre, nous avons trouvé en grande 
abondance le bacille d'Eberth. La gélatine inoculée avec le sang qui s'écou- 

(') Arch. de plnjfiiol., 1887. 
(*) CoRBiN, Thèse de doctoral, Paris, 1890. 
(••) Neuhaus, Berl. klin. Woch., 1886, n'"24. 
(*) Archiv. de PhysioL, 1887, p. 250. 

[A CHATfTEMESSE.I 



52 FIEVRE typhoïde. 

lait du placenta, après section faite dans son intérieur, donnait des colonies 
nombreuses. Quarante-huit heures après l'inoculation du bacille typhique à 
des femelles de cobayes en gestation, nous avons retrouvé le microbe dans le 
iquide amniotique. Une autre femelle, deux jours après l'inoculation dans le 
péritoine, avorta de deux fœtus dont les organes (foie et rate) contenaient des 
bacilles de la fièvre typhoïde. Elle résista pourtant et guérit. 

Les résultats de ces recherches ont été confirmés par Eberth (*), Hilde- 
brandt(^) et Ernst {'). Ce dernier auteur a décrit des embolies bacillaires 
siégeant dans l'artère sphénique d'un fœtus de 7 mois né au cours d'une fièvre 
typhoïde. 

L'avortement est-il toujours provoqué par la pénétration de germes dans 
le sang du jeune être? L'intoxication par les produits solubles du bacille 
du sang maternel n'est-il pas dans certains cas la cause suffisante de la mort 
du fœtus? J'ai fait des inoculations de semences prises dans les organes 
d'un embryon que m'avait fait remettre M. Chauffard. Il provenait d'une 
femme qui avait avorté au troisième mois de sa grossesse, dans le cours d'une 
fièvre typhoïde. Les inoculations sont restées stériles. Peut-être n'aA'^aient-elles 
pas été assez nombreuses pour permettre de déceler la présence du microbe si 
celui-ci n'existait qu'en très petit nombre? 

Comme l'avortement ne se produit pas toujours, en particulier dans les 
formes légères de la maladie, il faut admettre que le fœtus triomphe de l'infec- 
tion ou de l'intoxication. A-t-il désormais acquis l'immunité? Ce résultat est 
probable; les renseignements précis font défaut. Cependant M. Ramond('^) a pu 
démontrer expérimentalement que les petits issus d'une lapine, atteinte de 
fièvre typhoïde, présentaient une résistance considérable aux essais ultérieurs 
d'infection. 

L'autopsie des fœtus expulsés dans les premiers mois de la grossesse ne 
laisse pas reconnaître les lésions ordinaires de la fièvre typhoïde; les plaques 
de Peyer, les ganglions, la rate ne présentent pas d'hypertrophie très appa- 
rente. Il s'agit en pareil cas d'une véritable septicémie typhoïde, analogue à 
celle qu'on produit chez les animaux d'expériences ou que l'on observe chez 
quelques malades (^). Cependant, quand le fœtus est âgé de 7, 8 ou 9 mois, on 
a pu constater l'hypertrophie 'des plaques de Peyer et des ganglions mésenté- 
riques (Hastelius)(®). Cette dernière observation est intéressante parce qu'elle 
démontre que la lésion des plaques de Peyer n'implique pas toujours que l'infec- 
tion ait eu son point de départ dans la cavité intestinale. 

Une nourrice typhique peut-elle transmettre par l'allaitement à un enfant sain 
la fièvre typhoïde? Gerhardt a vu cinq nouveau-nés qui ont été nourris sans 
inconvénients par leur mère atteinte de dothiénentérie. Par contre, Hérard, Uffel- 
mann ont observé des cas de contagion. Mais est-ce bien ici par le lait maternel 
que le virus a été transmis? 



(^) Eberth, Forlschrit. cl. Medic, VII, n° 5, p. ICI. 

(-) HiLDEBRANDT, Ibid., VII, n" 25. 

(') Ernst, Berl. klin. Woch., 1889, p. 094. 

(*j Ramond, Loc. cit., p. 24. 

(^) Chantemesse et Widal, Soc. niédic. des hôpitaux, mars 1890. 

(•^j Eichhorst, t. IV, p. 384. 



ETIOLOGIE. 



1). — CAUSES QUI FAVORISENT L'INVASION DU BACILLE TYPHIOUE 

Nous venons d'étudier les divers caractères du bacille typhique ; nous savons 
qu'on l'a rencontré dons l'air, les poussières, le sol cl l'eau, etc. Il se rencontre 
chez le typhique et l'individu indemne de toute dothiénentérie antérieure 
ou actuelle, tantôt vivant à l'état de saprophyte inofTensif, tantôt à l'état de 
germe pathogène sécrétant une toxine puissante, dont nous connaissons les 
elVets sur l'organisme. Ce microbe peut Iranchir les parois intestinales, les 
alvéoles pulmonaires; quand il a gagné les viscères, la fièvre typhoïde est 
constituée. Mais les conditions de cet envahissement ne sont pas toujours les 
mêmes. 

Dans une première série de faits, toute une agglomération d'individus est 
prise, sans distinction bien nette d'âge, de sexe, de tempérament. Il s'agit d'une 
épidémie. 

Parfois au contraire, la fièvre typhoïde frappe çà et là, elle choisit" de 
préférence des sujets jeunes, surmenés, dans un état particulier de débilité 
organique-, et vivant dans un milieu spécial. Il s'agit de fièvre typhoïde 
sporadiqiie. 

Ces deux ordres de faits méritent d'être envisagés séparément; ici, le microbe 
joue le rôle essentiel, l'organisme n'apparaissant presque que comme un récep- 
tacle sans défense; là, les conditions étrangères au virus dominent la scène 
puisqu'elles préparent le terrain. Il existe cependant entre ces deux formules 
étiologiques des zones de transition; des cas de dothiénentérie, d'abord isolés, 
atteignant quelques individus puis se généralisant rapidement à toute une 
partie de la population. 

Lorsque la fièvre typhoïde envahit une agglomération, il semble que le génie 
-épidémique, suivant l'idée ancienne, domine tout; c'est un village entier, une 
caserne, une ville qui sont frappés. Jeunes et vieux, individus robustes ou 
affaiblis, chacun paye son tribut à l'infection, comme s'il s'agissait de la peste 
ou du choléra. 

Mais parfois le médecin se trouve en présence d'un cas isolé; il sagit d'un 
jeune homme, surmené par une longue marche ou des privations etc., qui 
ressent les premières atteintes de la fièvre typhoïde à l'exclusion de toutes les 
personnes de son entourage. Ici les conditions individuelles de réceptivité 
priment tout; le bacille peut provenir du dehors, de l'eau, des aliments, des 
poussières, etc., parfois des voies digestives, où il végétait silencieux et sans 
avenir probable. Les circonstances ont été les facteurs dominants de la maladie, 
parce que le génie épidémique, c'est-à-dire la virulence, faisait défaut. 

Maladie de la jeunesse et de l'âge adulte, la fièvre typhoïde est rare après 
40 ans. La démonstration de ce fait se lit dans le tableau suivant, que j'em- 
prunte à M. Brouardel ('). 

(') Brouardel, Recueil du Comité consultatif d'hygiène, 1891. 



[A. CHANT EMESSE ] 



54 FIÈVRE TYPHOÏDE. 



DÉCÈS PAR FIÈVRE TYPHOÏDE A PARIS DE 1880 A 1889. — REPARTITION d'aPRÈS LES AGES 

à 1 an 56 

là 5 ans 1,041 

5 à 10 — 1,265 

10 à 15 — 1,586 

15 à 20 — 2,991 

20 à 25 — 5,896 

25 à 50 — 2,081 

30 à 55 — 1,197 

55 à 40 — 771 

40 à 45 — 457 

45 à 50 — 580 

au-dessus de 50 ans 555 

16,056 

La fièvre typhoïde se montre plus fréquente chez l'homme (E. Besnier) ; elle 
est plus meurtrière chez la femme (Hayem, C. de Gassicourt): elle frappe sévè- 
rement les nouveaux venus dans une grande ville, à l'encontre du citadin; 
celui-ci en effet, exposé, dès le jeune âge, à boire une eau souvent contaminée, 
contracte de bonne heure la fièvre typhoïde ou s'immunise progressivement ; le 
campagnard, au contraire, buvant, dès son arrivée à la ville, une eau impure ou 
prenant des aliments contaminés de bacilles typhiques, n'offre qu'une résistance 
relative et de durée assez courte à l'infection dothiénentérique. 

Nous ne connaissons aucune maladie dont l'atteinte présente ou anté- 
rieure prémunisse contre la fièvre typhoïde; ni la variole (E. Besnier), ni l'im- 
paludisme (L. Collin), ni la tuberculose (*) ne possèdent aucune action 
préventive. Au contraire, certains états de santé qui siègent aux limites de la 
physiologie et de la pathologie favorisent l'invasion du bacille typhique, ou la 
rendent plus grave. Niemeyer et Rokitansky croyaient à la rareté de la dothié- 
nentérie au cours de la grossesse, les statistiques de Cazeaux montrent qu'il 
n'en est rien. 

Les modifications de la santé qui surviennent sous l'influence de l'encombre- 
ment, de la fatigue, du surmenage, de la misère physiologique ont été maintes 
fois invoquées pour expliquer l'apparition de la maladie et sa gravité. Ces divers 
facteurs ont été surtout mis en relief par les médecins militaires (^). Il n'est pas 
rare, en effet, d'observer des cas de fièvre typhoïde dans un régiment à la suite 
de marches forcées, de manœuvres longues et fatigantes, sans que le plus sou- 
vent rien dans le régime alimentaire puisse faire soupçonner un nouvel apport 
de germes infectieux. Le bacille, venu du dehors (poussière, air, eau), ou bien 
se trouvant au préalable dans les voies digestives des individus, se développe 
ici grâce aux conditions de réceptivité de l'organisme surmené. La fièvre 
typhoïde survient comme certains cas de broncho-pneumonie, de pneumonie ou 
d'érysipèle, dont les agents infectieux si répandus dans la nature n'envahis- 
sent cependant l'économie, qu'à la faveur de conditions étiologiques spéciales 
sinon spécifiques. 

Les recherches expérimentales de Nocard et E. Roux, de Charrin et Roger, 
ont mis en évidence l'influence de la fatigue et du surmenage. 

L'action favorisante des émanations putrides, de l'ingestion de viandes 

(*) Voyez Dodero, Thèse de doctorat, Lyon, 1895. 

{^) Kelscii, Traité des maladies épidémiques, Paris, 1894; — Vaillard, Soc. médic. des 
hôpitaux, 1889; — et Bulletin médical, octobre 1897. 



PROI'HVLAXIf:. 55 

avariées ou de liquides souillés, dans rapparition de certaines épidémies de 
fièvre typhoïde, est chose admise par tous. La découverte du bacille d'Eberth 
ne porte pas atteinte à la réalité des faits observés par Murchison; elle en 
donne une interprétation plus rigoureuse. Ces causes diverses agissent en 
effet en diminuant la résistance organique. Les expériences de Stich, puis de 
Panum, de L. Becq, les observations de Walder, les faits connus sur la pro- 
duction de certains ictères et embarras gastriques, à la suite d'absorption 
d'eaux souillées ou d'inhalations de gaz délétères (Landouzy, Fernet, Stirl- 
Ducamp) montrent quelle puissanc(^ possèdent tous ces facteurs pour inhiber 
l'énergie vitale, et favoriser la production des maladies infectieuses. 

La fièvre typhoïde est surtout fréquente en automne ; elle n'est pas rare au 
moment des grandes chaleurs, dans les villes, pour diverses raisons, au nombre 
desquelles doivent entrer les changements que subit la flore intestinale à cette 
période de l'année. 

Considérée autrefois comme exceptionnelle dans les pays tropicaux par 
Dutrouleau et Morehead, la fièvre typhoïdey semble aujourd'hui aussi fréquente 
que dans les régions plus tempérées. (Bérenger-Féraud, de Renzi.) 

Telles sont, rapidement esquissées, les principales conditions d'apparition de 
la fièvre typhoïde. Il existe encore bien des inconnues, et cette élection qui, 
dans le confjit de la cellule végétale et de la cellule humaine, assure la réalisa- 
tion de la maladie ne cesse pas que d'être parfois mystérieuse. Faut-il admettre 
l'intervention nécessaire d'une symbiose microbienne, qui exalterait la viru- 
lence du bacille typhique? La chose est possible, mais non démontrée. Il serait 
intéressant d'étudier la flore microbienne des voies digestives d'un individu au 
début de l'infection typhique, avant la production de toute diarrhée. Peut-être 
constaterait-on des modifications particulières dans cette flore, qui permettraient 
au bacille d'Eberth de pulluler sans entrave. Le coli-bacille normal semble 
jouer en effet un rôle utile dans l'économie; il s'oppose au développement, dans 
la cavité intestinale, d'une foule de microbes pathogènes, absolument comme 
dans un champ les herbes sauvages entravent la pousse des graines que l'on y 
a semées. Mais survienne une modification passagère, dans le nombre ou la 
qualité des hôtes intestinaux, les conditions ordinaires de la résistance peuvent 
être entièrement transformées. 



PROPHYLAXIE 



Des principes d'étiologie que nous venons d'exposer, il ressort que la pro- 
phylaxie doit être envisagée à deux points de vue : avant et après l'éclosion de 
la maladie. 

Avant cette éclosion, la prophylaxie est générale : protéger l'eau de boisson, 
le sol des habitations et des villes, l'air, les aliments contre toute cause de souil- 
lure. Parmi les mesures à prendre dans un milieu qui risque dètre contaminé 
ou qui l'est déjà, quelques-unes méritent une attention particulière : la distri- 
bution d'une eau irréprochable et comme corollaire la suppression des causes 
de contamination autour des sources et des puits. Quand la fièvre typhoïde 
règne dans une localité et qu'on ne peut y amener de Teau de source à l'abri de 

[A. CBAirTEMESSE.:i 



56 



FIÈVRE typhoïde. 



toute souillure, il faut recourir à l'eau stérilisée artificiellement par la filtration 
à travers la porcelaine ou par la chaleur. 

J'emprunte aux publications officielles deux documents qui ont rapport, l'un 
à l'armée, l'autre à la population civile. Ils démontrent l'excellence des mesures 
prophylactiques qui visent la qualité de l'eau de boisson contre le développe- 
ment de la morbidité et de la mortalité typhoïdes. 

Le premier se résume dans les tableaux suivants ('). Les mesures préventives 
ont été instituées dans l'armée française pendant l'année 1888; elles ont consisté 
dans l'amélioration des eaux potables, précaution qui a exercé « un effet décisif 
sur la naissance et le développement de la maladie » (de Freycinet), et dans la 
suppression des fosses d'aisances fixes. 



RÉSULTATS CONSTATÉS DANS L'ENSEMBLE DE l'aRMÉE FRANÇAISE 



DESIGNATION 



Nombre de cas de fièvre typhoïde 
Nombre de décès par la fièvre typh. 



MOYENNE 

des 

ANNÉES 

1886 et 1887 



6881 
864 



ANNEES 



1889 1890 



4412 
641 



5491 
572 



DIMINUTION 



en 1889 en 1890 



2469 
229 



)590 

292 



PROPORTION '^/o 
EN MOINS 



en 1889 en 1890 



56 
25 



49 



RESULTATS CONSTATES DANS LE GOUVERNEMENT MILITAIRE DE PARIS 





MOYENNE 

des 

ANNÉES 


ANNÉES 


DIMINUTION 


PROPORTION % 
EN MOINS 


DESIGNATION 




V-— - 





— ^ 





~-^— 




1886 et 1887 


1889 


1890 


en 1889 


en 1890 


en 1889 


en 1890 


Nombre de cas de fièvre typhoïde 


1 270 


551 


509 


7.59 


961 


58 


75 


Nombre de décès par la fièvre typh. 


156 


82 


52 


54 


84 


40 


62 



On voit que les mesures ont eu pour résultat de diminuer, pendant l'année 
1890, la morbidité typhique de 49 pour 100 et la mortalité de 34 pour 100 dans 
toute l'armée française ; en ce qui regarde le gouvernement militaire de Paris, 
l'abaissement de la morbidité a atteint 75 pour 100 et celui de la mortalité 
62 pour 100 du chiffre antérieur. 

Les mêmes effets ont succédé à l'application des mêmes méthodes pro- 
phylactiques, quand l'observation a porté sur la population civile. M. Monod(^) 



(') Empruntés au rapport de M. de Freycinet, ministre de la Guerre, au Président de la 
République. (Journal officAel, 15 févr. 1891.) Il serait injuste de ne pas mentionner ici la part 
importante qui revient, dans l'application des mesures prophylactiques, à M. Dujardin- 
Beaumetz, inspecteur général du service de santé au ministère de la Guerre. 

p) Comité consultatif d'Hygiène publique de France, avrin891. 



PROPHYLAXIE. 57 

a rochorché quelle a (Hé la moiialilc dans les communes de quelque importance, 
où la comparaison s'établit entre au moins deux années antérieures et deux 
années consécutives à la distribution d'une eau potable nouvelle, dont l'adduc- 
tion a été autorisée par le Comité consultatif d'Hygiène. Ce travail a été fait 
pour !2o communes; il démontre que dans ces régions la mortalité par fièvre 
typhoïde a été presque nulle depuis l'achèvement des travaux. Au point de vue 
de la mortalité yéncntle., l'abaissement du chillre a été variable, suivant le tribut 
que payaient antérieurement les communes à la dothiénentérie. Les diminutions 
ont été pour 100 habitants de : 0,30 — 0,42 — 0,50 — 0,55 — 1,37 — 1,51 — 
1,G5 — 1,87 — 2,28 — 2,57 — 2,69 — 2,95 — 5,59 — 5,G9 — 5,9G — 5,97 — 
4,25 — 5,58 — 5,72 — 0,99 — 10,57 — 15,45. 

(a'tte dernière diminution s'est produite dans une commune où la mortalité 
était, jusqu'à la nouvelle distribution d'eau, tout à fait excessive. 

Il faut craindre l'usage de leau impure non seulement lorsqu'elle est livrée à 
l'état d'eau potable et pour ainsi dire d'une manière régulière, mais encore lors- 
qu'elle n'est utilisée qu'exceptionnellement (soins de toilette, etc.). Combien de 
cas de fièvre typhoïde ont été provoqués par l'usage de lait additionné d'eau 
mauvaise ou encore par l'absorption d'huîtres appétissantes que l'on engraisse 
au bord de la mer, à l'embouchure des rivières où ces mollusques se nour- 
rissent avec de l'eau chargée de purin. Au moment de la cueillette, cette eau 
reste en plus ou moins grande quantité dans la coquille, qui l'apporte jusqu'à 
la bouche du consommateur. J'ai fait connaître une épidémie de fièvre typhoïde 
observée en France et qui avait cette origine. Les mêmes dangers existent pour 
les huîtres de certaines régions d'Angleterre et surtout d'Italie, en particulier 
pour les huîtres du port de Naples. 

L'amenée d'eau pure est donc la mesure capitale à prendre contre la propa- 
gation de la fièvre typhoïde. A cette mesure préventive, il faut ajouter la sup- 
pression de toutes les causes qui provoquent et qui perpétuent l'infection du sol 
et des habitations. Les locaux où ont séjourné des malades, les chambres de 
caserne où des épidémies sont nées doivent être désinfectés. Les parois seront 
lavées avec une solution de sublimé à 2 pour 1 000 additionnée de quelques 
grammes de chlorure de sodium, repeintes ou reblanchies. Une attention parti- 
culière sera donnée à l'état du plancher, qui devra être soigneusement brossé 
et lavé avec une solution de sublimé; les poussières imbibées de liquides anti- 
septiques seront enlevées et détruites par le feu. 

La désinfection des locaux par l'acide sulfureux, provenant de la combustion 
de 60 grammes de soufre par mètre cube d'air, rendra aussi des services. Les 
objets de literie devront être passés à l'étuve à vapeur sous pression ('). 

En temps d'épidémie, toutes les causes qui, à un titre quelconque, affaiblis= 
sent la résistance des individus, doivent être écartées. La fatigue, le sui ménage, 
l'insuffisance de l'alimentation en nourriture et eu air pur, les refroidissements, 
les émotions morales dépressives favorisent la pénétration et la pullulation de 
germes qui, sans eux, n'auraient pu poursuivre leur culture et triompher de la 
défense cellulaire. 

Ce n'est pas seulement en temps d'épidémie que les causes débilitantes favo- 
risent l'invasion de la fièvre typhoïde. Nous avons vu plus haut à quel degré le 
bacille typhique était \m germe répandu dans la nature, quelle était l'exiguïté 

(•) Les taches de sang sur les linges devront être préalablement lavées à l'eau de javelle, 
pour éviter des marques indélébiles. 

[A. CHANTEMESSE.'] 



58 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

de ses besoins, sa résistance à la dessiccation, au froid, etc. Ce microbe est 
présent plus souvent qu'on ne suppose dans le sol, dans l'eau, dans l'intestin 
de personnes en bonne santé. Il y reste fréquemment silencieux, même introduit 
dans le corps de l'homme, parce qu'il est en trop petit nombre ou en virulence 
trop faible. Viennent des causes adjuvantes et le microbe se révèle infectieux. 
C'est pour cela que la fatigue, le surmenage, l'alimentation insuffisante sont des 
causes si puissantes de fièvre typhoïde. Dans les armées en marche, la dothié- 
nentérie surgit comme spontanément. Elle se montre encore avec les mêmes 
allures parmi les troupes de garnison soumises à des fatigues exceptionnelles; 
elle frappe avec le plus de fréquence et d'intensité les diverses armes suivant la 
proportion de fatigue qu'elles subissent. Une mesure vraiment efficace de pro- 
phylaxie consiste donc à placer les agglomérations capables de contracter la 
fièvre typhoïde en dehors, à l'abri de ces causes de débilitation organique. 
Accroître et assurer la résistance de l'organisme d'une part, détruire ou éloigner 
le virus d'autre part, voilà les deux termes qui comprennent toute la prophy- 
laxie de la maladie. 

L'évacuation des locaux en cas d'épidémie est une mesure excellente, devenue 
classique en prophylaxie militaire, depuis les travaux de Léon Colin. Elle permet 
d'ordinaire la suppression immédiate de la cause principale et de la plupart des 
causes secondes de la maladie. 

Les précautions à prendre pendant l'évolution typhique permettent d'éviter la 
contagion pour le présent et pour l'avenir. La plus grande propreté doit régner 
sur le corps et les vêtements du malade et dans sa chambi'e ; les gardes ne pren- 
dront aucun repas dans la pièce. Avant de sortir, les mains seront nettoyées 
avec la brosse, l'eau chaude et le savon, et désinfectées dans une solution de 
sublimé à 1 pour 1000. Les linges souillés seront placés dans une petite cuve 
contenant de l'eau, et gardés jusqu'au moment où ils pourront subir l'action de 
l'eau bouillante pendant une demi-heure. Les objets de literie trop gros pour 
prendre place dans cette cuve, matelas, oreillers, etc., seront ultérieurement 
désinfectés dans l'étuve à vapeur sous pression. 

Tous les produits émanés du patient, qui peuvent renfermer le germe typhique 
(matières fécales, urine, crachats), doivent être reçus dans un liquide antisep- 
tique assez puissant pour les stériliser vite, et assez peu coûteux pour que son 
usage soit accepté par tous. 

Des expériences publiées en Allemagne, au cours de ces dernières années, 
ont attribué à la chaux une action antiseptique remarquable à l'égard du bacille 
typhique et du bacille cholérique. Une proportion minime de chaux (4 pour 1000) 
suffirait, d'après Liborius, Kitasato et Pfûhl, pour détruire sûrement ce bacille 
dans les matières fécales qui le renferment. Ces résultats étaient si précieux 
pour la pratique, au cas où ils seraient reconnus exacts, que nous avons cru 
devoir, M. Richard et moi (*), répéter les expériences. 

Dans des ballons purs, à fond plat, nous avons introduit 50 centimètres cubes 
de selles dothiénentériques, nous avons stérilisé les flacons et leur contenu à 
l'autoclave et les avons ensemencés avec une culture de germes typhiques. 
Après huit jours, la culture était abondante et nous nous trouvions, pour la 
désinfection, dans les conditions de la pratique. Nous avons préparé du lait de 
chaux à 20 pour 100 de chaux, du chlorure de chaux à 5 pour 100, du sublimé à 

(') Richard et Chantemesse, Rapport communiqué au Comité consultatif d'Hygiène 
publique de France (8 juillet 



l'HOI'HYLAXIi:. 



5î) 



1 pour 1 OUU cL du suljlinu'; à 1 pour 1 000 additionné de 5 pour 1 000 d'acide 
clilorhydrique. 

Nous avons ajouté aux cultures un centimètre cube, soit 2 pour 100 en 
volume, deTun des désinlectants. Le llacon était secoué pour opérer le mélange; 
au bout d'une demi-heure, d'une heure, de deux heures et demie, de quarante- 
huil heures, on ensemençait, avec une gouttelette du liijuide, un tube de géla- 
tine traité par le procédé d'Esmarch. Voici, sous une l'orme; synoptique, les 
résultats des ensemencements : le signe + indique que la culture a prospéré; 
le signe; — ({u'elle est restée stérile. 



NATURE 

DES SELLES 


NATURE 

nr DÉSINFECTANT 


R É S U 


L T A T 




APRKS 


Al'Iîl'iS 
1 llKll'.E 


APUKS 

i heures */» 


APKlis 
48 HEURES 


Selles 

TYPIliyUES 


Sublimé à 1 pour 1000 

Sublimé à 1 pour 1000 additionné de 
5 pour 1000 d'acide clilorhydrique. . . 

Chlorure de chaux à 5 pour 100 

Lait de chaux à '20 pour 100 


+ 

+ 
+ 


+ 

+ 
+ 


+ 
+ 


+ 
+ 



On voit que le lait de chaux seul a stérilisé les selles typhiques dans la pro- 
portion de 4 pour 1 000 de chaux, et que la désinfection était obtenue déjà au 
bout dune demi-heure, tandis que le même résultat n'a été atteint ni par l'addi- 
tion du chlorure de chaux dans la proportion de 1 pour 1 000, ni par celle du 
sublimé dans la proportion de 1 pour 50000, soit pur, soit mêlé à l'acide chlor- 
hydrique, suivant la méthode de Laplace (^). 

(*) La chaux vive, mélangée en fragments avec les matières fécales liquides, se délite mal; 
elle agit moins bien et surtout bien plus lentement que le lait de chaux. La chaux éteinte, 
pulvérulente, ne convient pas plus, parce qu'elle se pelotonne dans les selles diarrhéiques 
et que le mélange ne se fait jamais intimement. La chaux éteinte a l'avantage de se 
conserver bien mieux que la chaux vive, et c'est elle qui, dans la pratique courante, devra 
servir à préparer le mélange. Voici la meilleure façon d'avoir toujours à sa disposition du 
lait de chaux actif. On fait se déliter de la chaux de bonne qualité, en l'arrosant peu à peu 
avec la moitié de son poids d'eau. Quand la délitescence est effectuée, on met la poudre 
dans un récipient soigneusement bouché et placé en un endroit sec. Comme un kilogramme 
de chaux, qui a absorbé 500 grammes d'eau pour se déliter, a acquis un volume de 'i'^S'iCO, 
il suffit de le délayer dans le double de son volume d'eau, soit 4'",400, pour avoir un lait de 
chaux à '■10 pour 100. Ce liquide doit être employé tout frais; on })eut le conserver pendant 
quelques jours, à la condition de le maintenir dans un vase bouché. Le lait de chaux avec 
lequel nous avons fait nos expériences datait de trois jours. Lorsqu'on n'est pas sûr de la 
qualité du lait de chaux qu'on a à sa disposition, on peut l'essayer en l'ajoutant aux matières 
à désinfecter jusiju'à ce que le mélange bleuisse nettement le papier de tournesol. 

Il suffit, lorsqu'on veut désinfecter des selles typhiques, de verser sur elles une propor- 
tion de ce lait de chaux égale en volume à 2 pour 100. 

11 n'est pas nécessaire de ménager beaucoup le liquide désinfectant, attendu qu'à 
l'aris le kilogramme de chaux vive coûte fr. 05 et qu'avec cette faible somme on peut 
désinfecter 250 litres de matières. On ne peut stériliser par ce procédé que les selles 
liquides. Lorsqu'on aura à désinfecter une fosse dans laquelle auront été vidées des selles 
typhiques, il suffira de verser, par le haut, le lait de chaux dans la proportion indiquée. 
Si les matières de la fosse sont en putréfaction, il se dégagera d'abord des torrents 
dammoniaque que la chaux déplace de ses combinaisons salines, et une partie de la chaux 
sera perdue pour la désinfection. On brasse le liquide avec une perche pour faciliter le 
départ de l'ammoniaque et pour rendre le mélange homogène. On verse le lait de 
chaux jusqu'à ce (ju'on obtienne une réaction nettement alcaline au papier de tournesol. 

De l'eau d'égout en nature (jue nous avons additionnée de 1 pour 100 de ce lait de chaux 



lA. CHAlfTEMESSE 1 



60 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

D'après H. Vincent (*) le chlorure de chaux additionné de 1 pour 100 d'acide 
chlorhydrique, et surtout le sulfate de cuivre, acidifié par l'acide sulfurique, 
seraient d'excellents agents de désinfection des selles typhoïdiques. 



SCHÉMA DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE 

Nous connaissons maintenant les principales propriétés du bacille 
d'Eberth ; les conditions qui favorisent son arrivée au contact de l'homme, 
ses moyens de multiplication et de défense, c'est-à-dire les substances solubles 
toxiques qu'il sécrète autour de lui et qui portent leur action non seulement 
sur le point même où siège le bacille, mais plus loin, sur le système nerveux 
des animaux, sur le cœur, sur la circulation, etc. Etant donné ce que nous 
savons de la physiologie humaine, nous pouvons imaginer théoriquement ce 
que peut être le conflit entre le microbe et l'organisme et dessiner le panorama 
des principales phases de la lutte. Aussi bien, une description schématique per- 
mettra-t-elle de mieux saisir dans leur ensemble les lésions anotomiques et les 
symptômes qui caractérisent l'évolution de la fièvre typhoïde. Les étapes de la 
lutte qui s'engage sont au nombre de deux ou de trois, suivant que le microbe 
prend la possession complète de l'organisme et le tue, ou que celui-ci finit par 
se débarrasser de l'envahisseur. Il y a donc, en ce qui concerne ce facteur de la 
maladie, une période de germination, une période d'infection totale, une période 
d'élimination. 

jo Période de germination. — Les germes typhiques apportés d'ordinaire dans 
la cavité intestinale se multiplient. Ils triomphent des premières résistances 
qu'ils rencontrent dans le milieu intestinal (concurrence vitale d'autres germes) 
soit par leur nombre, soit par leur virulence, soit par une symbiose acciden- 
telle avec des microbes favorisants. Ils se tassent dans l'extrémité inférieure 
de l'intestin grêle, là où le contenu liquide subit la plus longue stase. Ils 
pénètrent dans la muqueuse intestinale par leurs mouvements propres et aussi 
absorbés qu'ils sont par les nombreux phagocytes qui parcourent constamment 
la surface de cette membrane. Parfois — et ce phénomène doit être fréquent — 
les envahisseurs sont détruits par les cellules phagocytaires venues de la 
muqueuse, de la lymphe ou du sang. La fièvre typhoïde n'est pas créée. L'in- 
dividu atteint peut ne pas même avoir trace de malaise, ou bien présenter 
quelques légers signes d'intoxication. Cependant les garde-robes de cet homme 
bien portant contiennent le bacille typhique et peuvent le transmettre. Combien 
de temps ce microbisme latent peut-il durer? On ne sait. Si pendant cette 
période de latence l'organisme subit un choc, un empoisonnement d'origine 
interne ou externe, un surmenage, un refroidissement, etc., etc., l'envahisseur 
qui avait été maintenu à la frontière de l'organisme peut pénétrer. L'invasion 
principale se fait par les voies lymphatiques, plaques de Peyer, ganglions 
mésentériques, etc. Pendant qu'un certain nombre de germes sont fixés, 

s'est clarifiée très rapidement par la formation d'un coagulum léger qui s'est collecté à la 
surface et sur le fond de l'éprouvette; les ensemencements, avec une gouttelette puisée au 
centre, ont démontré que, même au bout de 2 heures et demie, la stérilisation n'était pas obte- 
nue, mais la croissance des colonies était notablement plus faible que dans le tube témoin. 

— Voyez sur cette question de prophylaxie le Traité d'hygiène de M. Proust et le rapport 
de ce savant au Comité consultatif d'Hygiène, 1890. 

(') H. Vincent, Ann. Inst. Pasteur, Janvier, 1895. 



l'HOIMIVLAXIK. 61 

<>iiloiii(''s, par les plia^ocyU^s, et sont localisés dans les i)laques, dans les 
fj;-anfi^lions, lormanl là de monslreiix granulomes infectieux, d'autres microbes 
(|iii luttent contre les cellules par leurs sécrétions toxiipies et leur multipli- 
cation vont plus loin, emportés par leurs mouvements propres et aussi par 
des corps des cellules blanches dans lesquels ils ont pullulé et qui les char- 
rient suivant le phénomène de la mélastase capillaire. Jus(pi(; là, il n'y a pas 
d'inlection sanguine proprement dite. Cependant la pullulution des microbes 
dans les voies lymphatiques de l'intestin et du mésentère ne laisse pas que de 
met Ire en circulation une certaine quantité de toxine et le poison agit connue 
il a riiabitud(î de le taire, sur le système nerveux, sur les sécrétions du lube 
digestif. Sans présenter de symptômes graves, l'homme atteint éprouve des 
malaises <(ui augmentent peu à peu. Il ressent surtout de la fatigue (voyez plus 
haut l'action de la toxine sur la moelle des animaux); la moindre tâche est 
pénible et exige un effort cérébral pour être accomplie. Le sommeil se perd. Le 
vertige apparaît surtout dans la station debout. La tôte est douloureuse, il y a 
quelcjues douleurs abdominales accompagnées de diarrhée et le plus souvent 
de constipation. La langue est sale, l'appétit diminué. On voit des troubles 
vaso-moteurs qui donnent lieu parfois à des épistaxis. Le cerveau n'étant 
touché qu'après la moelle, si le malade est énergique, il peut encore com- 
mander à ses muscles, faire par exemple une longue marche pour arriver à 
l'hôpital, où il tombe, prostré et délirant. 

2" Période cfinfection totale. — Les barrières lymphatiques sont franchies; le 
canal thoracique a déversé l'infection dans le sang; de centripète, celle-ci est 
devenue centrifuge. L'infection totale ne se fait pas brusquement. Elle est 
l'œuvre des derniers jours du premier septénaire de la maladie. 

Alors se développent avec plus d'amplitude et d'acuité les phénomènes 
d'intoxication de la première période. Les bacilles typhiques ne restent pas 
longtemps dans le sang de la circulation générale ; ils y sont charriés cepen- 
dant, puisqu'elle est leur voie d'accès pour atteindre les glomérules du rein ou 
le sang de la circulation placentaire fœtale. Ils forment aussi, dit-on, par des 
embolies cutanées, les taches rosées lenticulaires. Le sang est débarrassé de 
ses bacilles par les organes munis de capillaires multiples qui exercent sur lui 
comme des actes de filtration; en premier lieu, la rate qui se tuméfie et subit 
le contre-coup de l'intoxication et des perturbations vasculaires provoquées par 
les germes fixés dans son parenchyme ; puis le foie, ensuite le poumon, la 
moelle des os, etc. Il n'est peut-être pas d'organe où le bacille typhique ne 
puisse s'arrêter et créer un foyer de multiplication. Le caractère essentiel de 
cette période d'infection totale réside dans la multiplicité des foyers micro- 
biques, dans l'abondance de la toxine sécrétée, dans les effets de cet empoi- 
sonnement sur les fonctions, la structure, l'harmonie des grands appareils 
organiques. Le système nerveux est le plus sensible de tous au poison. La 
faiblesse extrême, la prostration, la diminution de la sensibilité, l'ataxie des 
mouvements, l'insomnie, le délire traduisent les effets de son intoxication. 

Les ganglions cardiaques sont touchés à leur tour. L'expérimentation nous a 
montré la faiblesse et en dernier lieu l'arrêt des battements du cœur des 
animaux, tandis que l'irritabilité électrique du myocarde est encore conservée. 
Il faudra nous attendre dans la clinique humaine à voir jouer un rôle important 
aux troubles de la circulation cardiaque, aux modifications du pouls. La réac- 

lA. CHANTEMBSSEI 



62 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

tion est assez nette pour qu'on ait pu chercher clans le pouls la clef du pro- 
nostic de la maladie (Liebermeister). 

La congestion intestinale allant parfois jusqu'à l'hémorragie et se traduisant 
par une diarrhée qui est dans son essence une évacution éliminatrice et bien- 
faisante ; les désordres locaux provoqués par l'accumulation des parasites dans 
les plaques lymphatiques de l'intestin, désordres qui aboutissent aux ulcéra- 
tions, aux perforations, etc., tout cela est le résultat de la pullulation et de 
l'intoxication microbiennes. 

Les autres cellules des parenchymes ne sont pas épargnées. Dans le rein, 
la dégénérescence des cellules des tubes contournés accompagne les lésions 
anatomiques des glomérules, la congestion vasculaire et se traduit par l'albu- 
minurie, l'oligurie, la rétention de déchets toxiques, etc. Les cellules hépa- 
tiques sont aussi profondément altérées et perdent leur pouvoir antitoxique. Le 
poumon est plus ou moins congestionné; sa résistance à l'invasion des germes 
atmosphériques est entravée. 

Alors l'organisme humain dont les plasmas sont imprégnés de poison, dont 
les cellules chargées de lutter contre une invasion extérieure sont plus ou 
moins paralysées, dont les parenchymes sont dégénérés à un degré variable, dont 
les circulations générale et locale sont entravées, devient une proie facile à 
une invasion secondaire partie des voies respiratoires, digestives ou d'une 
région quelconque. Il semble a priori que la toxi-infection qui depuis le début 
n'a fait qu'augmenter doive submerger totalement la résistance de l'organisme 
et amener inévitablement la mort. Le fait n'est malheureusement pas rare. 
Mais en face de l'invasion du microbe vivant , de sa pullulation, du poison qu'il 
sécrète, se dresse la résistance des cellules de l'organisme, qui, elles aussi sont 
des unités, capables de s'adapter pour se maintenir vivantes à des conditions 
pathologiques, de s'aguerrir à la résistance, de sécréter des substances anti- 
microbiennes, antitoxiques, de se secourir mutuellement par l'effet d'un réseau 
qui les relie, le système nerveux. Les forces qui se mettent en présence se 
trouvent munies presque des mêmes armes. Si la résistance organique, par le 
fait de la maladie primitive ou d'une infection secondaire, a été trop profon- 
dément lésée dans sa totalité ou dans un de ses appareils essentiels, la mort 
survient. Si la lésion n'a pas été trop profonde, l'adaptation de l'organisme se fait. 
L'envahisseur est chassé ou détruit; c'est la période d'élimination qui se déroule. 

Quand l'empoisonnement est massif, la mort peut survenir de bonne heure, 
dans les dix premiers jours, et même plus tôt, au quatrième, troisième et 
deuxième jour (Murchison). Elle peut être due à la sidération nerveuse, comme 
dans les faits expérimentaux, le plus souvent à la détermination vers un appa- 
reil, perforation et hémorragie intestinale, laryngo-typhus, myocardite, collap- 
sus cardiaque, mort subite. Elle peut enfin être provoquée par une infection 
secondaire qui s'est développée à la faveur de la première maladie : pneumo- 
nie, broncho-pneumonie, gangrène, parotidite, erysipèle, etc. 

30 Période d' éliminât ion. — La maladie n'étant qu'un conflit entre des cellules 
végétales et animales, la période d'élimination commence à vrai dire dès le début, 
car il y a dès le début des envahisseurs mis hors de combat, absorbés et digérés 
par les phagocytes, ou immobilisés dans des territoires par l'apport successif 
des cellules (plaques de Peyer, ganglions, rate, etc.). En même temps que 
l'invasion progresse, la résistance le fait aussi. Il arrive un moment où les 



l'HOPlIVr.AXIF-:. 6") 

forces (le résistance remportenl. Les cellules (jui loealemenl ou à dislaiice 
étaient empoisonnées par la toxine deviennenl moins sensibles à ce poison; 
elles s'y habituent comme elles s'habituent à d'autres poisons, le tabae, la mor- 
phine, l'alcool. L'olTense des envahisseui's est donc moins g-i-ande à leur égard, 
tandis (pie la puissance des phagocytes qui englobent et digèrent les para- 
sites, augmente. Un grand nombre de ceux-ci a été éliminé par les garde-robes, 
par le détachement des lambeaux mortifiés des phufues de Peyer et des folli- 
cules clos, par la sécrétion urinaire, quelquefois par l'expectoration, la bile, etc. 
La vraie cause de la disparition des microbes réside essentiellement dans 
l'absorption, la digestion des parasites, dans le sang, la lymphe et surtout les 
tissus de la rate et organes analogues. Cette absorption, celte digestion sont 
l'œuvre essentielle des phagocytes. L'action de ceux-ci est aidée sans doute par 
des conditions adjuvantes, des modifications des plasmas, mais ces modifica- 
tions elles-mêmes sont en majeure partie l'œuvre de ces éléments cellulaires. 
Les microbes qui ne sont pas encore détruits sont déjà absorbés dans leur pro 
loplasma. Ils peuvent encore vivre dans ce milieu, un certain temps, parfois 
des mois et des années, mais ils sont alors cantonnés pour ainsi dire hors 
de l'organisme. Ils constituent une lésion locale, mais ils ne font la fièvi;e 
typhoïde que s'ils parviennent de nouveau à se répandre dans la grande circu- 
lation sanguine. Les rechutes de la maladie ne sont pas autre chose que l'en- 
vahissement nouveau du sang par les parasites, lorsqu'une raison quelconque, 
appréciable ou non, comme un écart de régime, etc., est venue lever l'obstacle 
que les phagocytes opposaient à la sortie des bacilles d'Eberth hors des régions 
et tissus où ils les avaient cantonnés, non encore digérés. 

Pendant que s'exécute ce travail d'incarcération et de destruction des bacilles 
d'Eberth, que l'on peut considérer comme une opération de police, les cellules 
des parenchymes dont le protoplasma a subi des dégénérescences diverses, 
reviennent à l'état normal, lorsque la molécule albumineuse qui les compose 
n'a pas été trop profondément modifiée. La dégénérescence granuleuse (tumé- 
faction trouble) ou granulo-graisseuse peut se réparer entièrement. Il n'en est 
pas de même quand la modification chimique a été jusqu'à la coagulation com- 
plète du contenu cellulaire (dégénérescence cireuse). 

Il doit donc y avoir, une fois la convalescence confirmée, quand les microbes 
ont été éliminés ou détruits, que la toxine ne circule plus dans le sang, une 
période plus ou moins longue pendant laquelle se fait la réparation complète 
des tissus touchés par la maladie. Des cas doivent se présenter, où la lésion a 
été si légère et la réparation si complète, que la nutrition subit une poussée 
d'activité et que la santé ultérieure devient meilleure qu'avant. Mais il reste 
parfois comme suite d'une pareille intoxication des désordres locaux ou géné- 
raux qui pèsent lourdement sur la santé. Gomment se font la croissance, le 
développement général d'un enfant qui a supporté dans le jeune âge une fièvre 
typhoïde grave? Que deviennent plus tard les organes qui, sans avoir subi 
dans le cours de la maladie une altération mortelle, ont cependant été touchés 
d'une manière irréparable, et présentent de ce fait une fragilité particulière? 

Il n'est pas difficile de supposer que la vitalité, la force, le développement de 
la taille, la résistance des fonctions digestives, l'équilibre du système nerveux 
soient compromis chez les jeunes sujets qui ont subi une fièvre typhoïde grave. 
Les troubles nerveux, la faiblesse des facultés intellectuelles, les lésions d'or- 
ganes évoluant sourdement, les néphrites, les cardiopathies, les scléroses, etc., 

[A. CHANTEMESSE.'i 



64 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

ne semblent pas devoir être exceptionnels quand une dégénérescence s'est 
installée qui n'est pas intégralement réparable. 



ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

Il nous faut maintenant étudier sur le cadavre et chez le vivant les lésions et 
les symptômes de la fièvre typhoïde et voir jusqu'à quel point ils se rappro- 
chent du tableau que nous avons tracé. 

Anatomiquement, la fièvre typhoïde est une inflammation spécifique. A n'en- 
visager que les premières phases anatomo-pathologiques, on assiste à l'inva- 
sion et à la pullulation des bacilles et au combat que leur livrent les phago- 
cytes. En dehors de ceux-ci, les cellules fixes des tissus, les éléments nobles 
des parenchymes, incapables de détruire le microbe, subissent ses atteintes, 
d'où les dégénérescences, de nature et de gravité variables, granuleuse, 
gçanulo-graisseuse, graisseuse, cireuse, pigmentaire, etc. A ces lésions, s'ajou- 
tent les modifications qui portent sur la physiologie et l'anatomie des vaisseaux. 
Étudié dans chaque organe, le processus se résume en ces termes : intoxica- 
tion et parfois infiltration bacillaire, réaction phagocytique ; dégénérescence des 
parenchymes et modifications circulatoires, réparation normale ou anormale. 
Le microbe pullule vigoureusement; les organes lymphoïdes qui donnent 
naissance aux phagocytes exagèrent l'activité de leur travail ; les modifications 
de la moelle osseuse, l'hypertrophie splénique et ganglionnaire en témoignent. 
Pendant que se poursuit cette lutte, l'organisme humain est devenu remar- 
quablement vulnérable à l'attaque d'un parasite accidentel quelconque ; les 
défenseurs ordinaires engagés dans un combat permettent, sans grande 
difficulté, l'invasion de nouveaux microbes, et les infections secondaires 
surviennent. 

Enfin, quand la lutte est finie, la convalescence se fait, c'est-à-dire la répara- 
tion. Elle est l'œuvre d'un double travail anatomique : la résorption des cellules 
usées par l'assaut de la maladie et la régénération des cellules qui ont conservé 
assez de vitalité pour recouvrer leur état primitif. La première partie de la tâche 
appartient aux phagocytes ; ils englobent et digèrent les cellules affaiblies qui ne 
peuvent leur résister (Metchnikoff). Le résultat est la disparition, de l'orga- 
nisme, de tous les tissus altérés; aussi voit-on souvent, après la fièvre typhoïde, 
une rénovation si parfaite, que des individus jouissent d'une santé meilleure 
que celle dont ils avaient coutume antérieurement (*). 

(*) Les phagocytes (Metchnikoff) sont les cellules de l'organisme humain qui ont conservé 
par hérédité la propriété d'englober et de digérer des corps étrangers, ainsi qu'on l'observe 
dans le protoplasma des protozoaires. Les phagocytes jouissent tous de mouvements 
amiboïdes ; les uns sont peu mobiles (endothéliums vasculaires, cellules amiboïdes du 
tissu conjonctif, cellules de la rate, de la moelle des os, des organes lymphoïdes), les 
autres sont doués de mouvements amiboïdes plus actifs (leucocytes polynucléaires et 
mononucléaires). Ils possèdent une sensibilité particulière qui se manifeste par une 
attraction ou une répulsion à l'égard des corps étrangers. Cette sensibilité (chimiotaxie 
positive ou négative) a été découverte par Stahl (1884) sur les plasmodes des myxomycètes 
et confirmée la même année par Pfeffer sur les zoospermes des fougères. Les phagocytes 
ont une chimiotaxie positive à l'égard des bacilles typhiques (Buchner, Berlin, klin. 
Wochens., 1890); ils sont capables de les englober et de les digérer; l'absorption et la 



ANATOMIK l'ATIIOLOCIQUE. «5 

(lopendanl l'œuvre des phaf^ocvlcs n'a l'ien de» i)rovi(lonliol. S'ils (lôlriiisciil 
ccrlaitis microbes ou certains lissus dont la résorption est utile, ils })Oussenl 
l(Mir travail aveug'lc contre toutes les cellules incapables de se défendre, inca- 
pal)l('s |)(Mit-èlre de séci'éter, coinnie à l'élat normal, une subslance cliimio- 
lacticpu' (pii éloigne l'assaut des phagocytes (MetclniikoHj et ils font disparaîtni 
des éléments lixcs des parenchymes auxquels ils se substituent pour s'organiser 
en (issu conjoniif adulte. Les celhdes fixes englobées par les j)liagocytes sont 
re})roduites dans une cei'laine mesure par leurs cellules congéru''res, sous 
l'innuence du [)r()cessus karyokinétique; mais cette régénération est d'autant 
plus restreinte i\\\c l'élément détruit est lui-même plus dilTérencié. Ainsi 
naissent les sé(pu^lles tardives de la dothiénentérie, les scléroses cérébro- 
médullaires, vasculaires, cardiaques, rénales, etc. 

J'étudierai successivement les lésions des divers appareils. 

Appareu. digestif, — Les manifestations anatomiques de la fièvre typhoïde 
sont surtout marquées au niveau de l'intestin grêle ; celles du reste du tractus 
intestinal méritent cependant d'être étudiées ('). 

Bouche, pharynx, œsophage. -^ Les lésions de la bouche sont rares, et n'ont 
d'ailleurs rien de spécifique. Duguet et Féréol ont signalé l'existence d'érosions 
superficielles sur les piliers du voile du palais. Celles-ci, lorsqu'on les cherclie 
de propos délibéré se voient assez fréquemment. Du volume dune lentille, à 
l'état isolé, elles se réunissent parfois et deviennent confluentes. Une prise faite 
sur ces érosions lenticulaires donne en général naissance à une culture de 
staphylocoque blanc. D'après Frey et Hoffmann, les follicules clos de la base 
de la langue sont fréquemment hypertrophiés, parfois même ulcérés. La glossite 
est extrêmement rare au cours de la dothiénentérie (^). Les gencives deviennent 
fongueuses et se gangrènent quelquefois pendant l'évolution de fièvres typhoïdes 
graves. 

Louis a rencontré une fois sur huit des ulcérations au niveau du pharynx 
et de l'œsophage ; elles sont superficielles, rondes ou ovales, de 2 milli- 
mètres à 2 centimètres de diamètre. Les ulcérations œsophagiennes sont assez 
tardives; elles peuvent pénétrer jusque dans la tunique musculeuse, mais 
n'ont jamais occasionné de perforations. Louis, Chomel, Murchinson repous- 
sent toute assimilation entre ces lésions et celles de l'intestin (''); cependant 
Cornil et Ranvler ont montré la similitude de ces altérations avec celles des 
follicules clos. Comme lésions exceptionnelles, il reste à signaler l'infiltration 
purulente sous- muqueuse du pharynx (Louis), et l'abcès rétro -pharyngi({ue 
(Hoffmann) (''). 

ficslruclion intrnrollulairc des microljcs sont très imparfaites lorsque ceux-ci sont doués 
d'une grande virulence et que les phagocytes n'ont point encore pris l'habitude de résister 
à leurs toxines. 

(') Une observation d'analomie comparée (Metchnikoff) montre que dans l'espèce animale 
les mêmes effets suivent les mêmes causes. Quand la larve de la mouche sécrète son 
enveloppe chitineuse, il se fait au-dessous de celle-ci une accumulation de phagocytes qui 
prend une apparence puriforme. La majeure partie des tissus de la larve sont ainsi dévorés, 
et les cellules ([ui résistent donnent naissance à la mouche, animal désormais vigoureux et 
résistant, capable de fournir une longue vie. Au contraire, les larves dont le corps persiste 
sans être résorbé donnent naissance à une classe de diptères (moustiques) prédestinée à 
une mort prochaine. 

(-) John Hopk, Hosp. Bull., mai 1898. 

(5) Voyez Thèse Dérignac, Paris, 1883. 

('') Hoffmann, C/jT^ers. iib. d. Veràn. beim Abdominalty. 1 vol. 402 p., Leipzig, 1869. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2"= édit. — IL Ô 

[A. CHANTEMESSE.l 



m FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Estomac. — La capacité de l'estomac est souvent augmentée; on a même 
signalé des cas de dilatation aiguë (Bartels, Bouchard, Fagge, Lepoil, Boas) ('). 
Quant aux altérations de la muqueuse, tout d'abord considérées comme de 
simples lésions cadavériques par Louis et Ghomel, elles n'ont été réellement 
étudiées que depuis les travaux de Fox, Cornil, Chauffard (^), qui ont suffi- 
samment démontré la spécificité de certaines altérations des parois de l'estomac 
au cours de la fièvre typhoïde. La muqueuse est rouge et épaissie, parfois 
mamelonnée. Elle présente en certains points des placards hémorragiques, 
arrondis ou disposés en série linéaire. Les ulcérations spécifiques, qu'il ne faut 
pas confondre avec les pertes de substance d'origine cadavérique, sont assez 
rares, M. Chauffard n'en cite que trois cas authentiques; celui classique de 
Millard, qui fut suivi d'une perforation des tuniques stomacales, et ceux de 
Collingwood et de Josias. 

Il est à remarquer que la fièvre typhoïde a été souvent signalée dans les anté- 
cédents de malades atteints d'ulcère simple de l'estomac. 

La lésion microscopique se traduit par une abondante infiltration de cellules 
leucocytaires, dans le tissu sous-muqueux, de part et d'autre de la couche 
musculeuse de la muqueuse. Cette infiltration gagne le tissu conjonctif inter- 
glandulaire. Les cellules de l'épithélium et des diverses glandes stomacales 
subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, ou se transforment par régres- 
sion en simples cellules cubiques de revêtement. L'infiltration gagne aussi la 
tunique musculaire (Hoffmann) et parfois même la couche sous-séreuse. En 
maints endroits elle est masquée par une extravasation abondante de globules 
rouges du sang. Les artérioles et les veinules sont enflammées, souvent 
thrombosées. 

Intestin grêle. — Les lésions les plus marquées et les plus précoces se voient 
autour de la valvule iléo-csecale, bien que parfois, surtout dans les cas graves, 
on puisse trouver les follicules isolés du jéjunum, et même la muqueuse, très 
congestionnés et donnant une image analogue à celle d'une plaque de Peyer. 

Dans les 168 autopsies sur lesquelles porte la statistique d'Hoffmann, cet auteur 
a vu la lésion limitée à la dernière portion de l'iléon dans un quart des cas; il 
l'a vue s'étendre à la moitié de la longueur de l'iléon dans les 2/5 des cas 
environ; enfin il a constaté que les cas étaient rares où la lésion occupait soit 
tout l'iléon (5 pour 100), soit une partie du jéjunum (5 pour 100). Avec Cornil 
et Ranvier, on peut distinguer quatre stades dans l'évolution des lésions. 

l" Période catarrhale. — Elle est caractérisée par la congestion de la 
muqueuse, une sécrétion abondante et consécutivement une tuméfaction de la 
partie superficielle de la membrane. Les bacilles qui sont en très grande 
abondance dans le mucus pénètrent dans les glandes de Lieberkûhn, s'infiltrent 
dans le tissu profond de la muqueuse, et vont constituer des foyers de 
volume variable auxquels s'ajoute une quantité de plus en plus grande de 
phagocytes immigrés. La réaction aboutit en 4 ou 5 jours à la tuméfaction des 
plaques et des follicules isolés. 

2° Gonflement et ulcération des plaques de Peyer. — Le gonflement des plaques 

(') Boas, Wiener med. Press, 1894, p. 129. 

H A. Chauffard, Thèse de doctorat, Paris, 1882. 



AXATOMIK l'ATIKJl.OC.HjUE. 67 

no sera il apparonl i[\xà [)ai"tii' du i'' jour d'après Trousseau, du 7" au X'- jour 
d'après (Ihomcl el Louis ; IlolVmaun cil(;un cas où la morl, survenue au 6' jour, 
permit de noter une hypertropiiie des })lus nettes des divei-s amas lymj)hatiques 
(le l'intestin grêle. Toutes ces discussions sur la dat(! dappai'ilion n'ont 
d'ailleurs (ju'un intérêt relatif; cai- il est prohahh; que l'appareil lympliali(pu' 
intestinal de chaque individu réagit à sa manière à l'égard d'une inlciction 
d'intensité plus ou moins grande. 

L'hypertrophie des pla([ues est surtout manpiée au niveau des dernières 
portions de l'iléon. Leur consistance est variable; aussi Louis a-t-il pu distin- 
guer les i)l(ii/i/i'.'< dures ou ijuiifrées, fréquentes dans toutes les formes graves 
de d(>lhiénenl(''rie, et les })ltn/i(('S )nolle>> ou réliralée^i. Leur coloration est 
rouge p;\Ie; une même plaque n'est jamais uniformément hypertrophiée, et 
présente de nombreuses inégalités à sa surface. Les plaques molles sont rouges 
ou d'un gris rouge, d'apparence fongueuse et leurs bords se confondent peu à 
peu avec la mu({ueuse voisine. Les plaques dures, au contraire, ont des bords 
taillés à pic et se distinguent nettement du tissu voisin. La section de la plaque 
<lonne une couleur claire, grise, produite par une légère pigmentation brune. 
Les plaques dures sont l'apanage des formes graves. Elles ne se distinguent 
pas seulement des plaques molles par leur élasticité plus grande, mais aussi par 
leur longueur et leur largeur. Quand le gonflement des plaques qui siègent à la 
partie inférieure de l'intestin s'étend à la muqueuse qui les sépare, il peut en 
résulter une tuméfaction annulaire qui double la face interne de l'intestin et qui 
mesure en longueur 10 ou 50 centimètres. Les plaques débordent la muqueuse 
d'une hauteur variant de 1 millimètre à 1 centimètre et davantage. Hofl'mann 
rapporte deux exemples(*) où le gonflement était si manifeste, que la lumière 
du canal intestinal était effacée sur une longueur de 10 centimètres, en amont 
de la valvule iléo-cœcale. D'ailleurs les malades avaient présenté de leur vivant 
tous les signes classiques de l'obstruction intestinale. Si l'on incise une plaque 
hypertrophiée, la tranche rappelle par son aspect la tranche de marron cru 
(Chomel) : c'est la période d'infdtration médullaire des auteurs allemands. 

Les follicules clos de l'intestin grêle participent également à l'hypertrophie ; 
mais leur volume n'offre aucun rapport avec celui des plaques. Il arrive même 
parfois que le gonflement se localise uniquement aux follicules, et respecte les 
plaques. C'est la forme pustuleuse de Cruveilhier, et dont Murchison rapporte 
deux exemples démonstratifs ('-). 

Les villosités intestinales de l'iléon prennent un développement considé- 
rable, et se distinguent parfois facilement à l'œil nu ; elles perdent leur 
forme habituelle, pour ressembler aux villosités feuilletées du duodénum (Holï- 
mann). 

Ces diverses lésions macroscopiques sont cantonnées à l'iléon; généralement, 
le jéjunum e^l simplemenl congestionné dans sa portion terminale; son appa- 
reil lymphatique est peu hypertrophié. Le duodénum ne présente jamais d'alté- 
ration ; tel est du moins l'avis de la plupart des auteurs (Hoffmann, Griesinger, 
Murchison, Biermer, etc.). Seul, Louis ("') mentionne la découverte de deux 
petites ulcérations superficielles observées non loin du sphincter pylorique. 
Les plus belles préparations microscopiques de l'intestin sont fournies par la 

(') Hoffmann, loc. cit., p. 47. 

(-) Murchison, loc. cit., p. '2."7, trad. franc, de Lutaiul. Paris, 1878. 

[^) Louis, loc. cit., t. I, p. 159. 

[A. CHANTEMESSE.J 



08 



FIEVRE TYPHOÏDE. 



coloration avec l'éosine hématoxyliqiie; elles permettent de constater que 
riiypertrophie des plaques est due à une agglomération de leucocytes pourvus 
d'un ou plusieurs noyaux, fréquemment atteints de dégénérescence granuleuse. 
A côté des petites cellules, on en rencontre de plus volumineuses, dont le 
noyau vésiculeux et le protoplasma fixent énergiquement la matière colorante. 
11 s'agit des cellules typhiques de Rindfleisch, et qui ne seraient, pour Cornil et 
Ranvier, que des cellules tuméfiées de l'endothélium des capillaires lympha- 
tiques. D'ailleurs, leur présence n'est nullement caractéristique ; elles existent 
à l'état normal ou au cours de diverses infections (Siredey). Elles sont communes 
dans les plaques de Peyer de certains rongeurs. Aujourd'hui nous reconnaissons 
en elles des macrophages. 

L'infiltration ne se limite pas aux plaques de Peyer ni aux follicules clos ; 
elle occupe, à un moindre degré il est vrai, toute l'épaisseur de la muqueuse, 
atteint la couche sous-muqueuse, et envoie des ramifications nombreuses dans 
les interstices lymphatiques de la tunique musculaire, pour atteindre parfois le 



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FiG. 6. — Plaque de Peyer de l'homme 
avant l'ulcération. 






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FiG. 7. — Lymphangite de la partie 
profonde d'une plaque de Peyer. 



tissu conjonctif sous-séreux, où elle constitue de petits amas grisâtres qui se 
voient dans les cas graves sur la partie inférieure de l'intestin, sur le cœcum et 
sur l'appendice. Ce sont les granulomes typhiques de Hoffmann, légèrement 
saillants et ressemblant à première vue à une granulation tuberculeuse. Ils 
sont uniquement formés de cellules embryonnaires, et leur centre n'est jamais 
caséifié (Cornil et Ranvier). 

Les vaisseaux de la sous-muqueuse sont gorgés de sang; les veines et surtout 
les artérioles sont souvent thrombosées, ce qui favorise d'autant la production de 
l'eschare de la muqueuse (^). Les glandes de Lieberkûhn sont hypertro]Dhiées, et 
leur canal excréteur rempli de mucosités. 

La méthode de coloration de Kûhne (voy. page 20) permet d'apprécier très 
nettement le rôle des bacilles. Dans la plupart des préparations, on voit les 

(') Chomel a trouvé, dans 7 cas sur 42, la muqueuse de rintestin grêle infiltrée de sang 
liquide, sur une étendue variant de quelques centimètres à près d'un mètre. 



ANATOMIE PATIIOLOC.IOUE. 09 

f^ciiiics [K-iK-ircr de l;i siiiTacc delà muqueuse dans sou ('paisseur, soiL sous 
l'oiuic (lilîuse, soit sous loruH" de colonies irrégulières c|ui envahissent çà et là. 
Les régions (jui présenlcuL uu grand nombre de bacilles sont précisément celles 
où Ton rencontre des amas de cellules (jui traduisent leur alléi-alion [)ar des 
modilications de leiiis propiiT-h'-s liuctoriales; (juelques-unes ont en aj)parence 
|)er(bi leur noyau el douneni les réactions de la nécrose de coagulation; d'autres 
sont moins prorondémeut altérées, mais déjà leurs noyaux se colorent mal et 
leurs limites cellulaires semblent se (-onfondre les unes avec les autres. Dans 
ces zones conflucntes de bacilles et de phagocytes, on ne voit qu'exceptionnelle- 
ment les pn'miers englobés par les seconds. La cliimiotaxie positive s'est bien 
exercée poui' aj)peler les globules blancs, mais en présence de bacilles très 
virulents, les leucocytes n'ont pu ni les saisir lacilemcnt, ni les digérer. Dans les 
vaisseaux lymphatiques de la région profonde des plaques de Peyer, on trouve 
en certains points une dilatation vàsculaire, une accumulation de leucocytes 
et une très grande quantité de bacilles typhiques, libres pour la plupart, 
quelques-uns englobés dans les protoplasmas cellulaires. C'est une véritable 
lymphangite typhique. L'infiltration bacillaire discrète et clairsemée pénètre 
dans la profondeur des tuniques muqueuse, sous-muqueuse et même musculaire. 
Dans ce trajet, les microbes peuvent éprouver certaines modifications. Au cours 
de nos essais sur la fièvre typhoïde expérimentale, nous avons vu, M. Ramond 
el moi, les' bacilles présenter des modifications morphologiques au fur et à 
mesure de leur progression à travers la paroi intestinale. 

Bientôt l'énorme accumulation de phagocytes subissant l'action des toxines 
typhiques, et n'ayant qu'une minime quantité de sang pour se nourrir, laisse 
reconnaître sur une étendue plus ou moins grande la présence de phénomènes 
dégénératifs. Quand la dégénérescence vitreuse, granulo-graisseuse des cellules 
fixes du tissu et des leucocytes immigrés, se fait sur des espaces limités, il 
peut y avoir résorption des éléments par les phagocytes restés sains et l'ulcé- 
ration n'a point lieu. L'épaisseur des plaques diminue, leur surface se ride et 
revêt un aspect réticulé. La surface de la plaque est parcourue par un réseau de 
petites colonnes qui s'entre-croisent en tous sens; entre les mailles qu'elles 
circonscrivent se dessinent des dépressions. L'image est due à la régression des 
follicules lymphatiques plus rapide que celle des colonnettes de la muqueuse 
séparant les follicules dans la plaque. Plus tard les travées de la muqueuse 
s'affaissent et la surface cesse d'être réticulée. Si la dégénérescence est trop 
étendue, il se produit une élimination plus ou moins complète des parties 
nécrosées. L'élimination même faible donne lieu à une exsudation sanguine 
qui laisse un pigment bleu gris colorant les follicules, pigment dont la persis- 
tance produit Vétat pointillé, qu'on peut constater sur les cadavres plusieurs 
années après la guérison de la fièvre typhoïde. 

Quand la lésion locale a été grave et a amené une destruction de tissu, il en 
résulte une ulcération. Celle-ci se fait tantôt doucement, peu à peu, et n'offre 
pour cela pas moins de gravité, et tantôt brusquement, en bloc. L'ulcération 
progressive commence par le ramollissement d'une région de l'infiltration qui 
s'élimine et laisse une perte de substance qui s'agrandit peu à peu par la fonte 
des bords en largeur, en longueur et faiblement en profondeur. Cette variété 
d'ulcération qui n'intéresse ({uune portion de la tunique intestinale est plate et 
ne présente que des bords amincis; son fond n'a pas dépassé la tunique 
muqueuse dans les cas les plus fréquents, mais parfois il a perforé les tuniques 

[A. CHANTEMESSE.2 



70 FIÈVRE typhoïde. 

sous-muqueuse, musculaire, et n'est séparé de la grande cavité péritonéale que 
par la lame séreuse, barrière fragile. 

Les ulcérations apparaissent d'ordinaire vers le 10'= ou 12'= jour. La mortifica- 
tion des follicules s'annonce par l'apparition d'une teinte jaunâtre duc à 
l'imbibition des parties mortes par la couleur des matières intra-intestinales. 
Dans les plaques, la circulation est interrompue; autour d'elles, une rainure se 
dessine peu à peu et l'élimination commence. Cette élimination s'accomplit 
quelquefois plus rapidement dans les parties profondes que dans les parties 
superficielles (Chomel), mais non toujours et l'eschare est souvent adhérente par 
sa partie moyenne ; ce sont les efforts des matières intestinales poussées par les 
contractions de l'intestin qui la détachent. 

La mortification ou nécrose de coagulation peut se faire par parcelles (plaques 
gaufrées de Louis) ou en bloc sur une étendue de plusieurs centimètres carrés. 
Les ulcérations des follicules isolés sont très petites, très profondes et très 
dangereuses à cause des menaces de perforation. Les surfaces ulcérées sont 
tapissées moins de bacilles typhiques, que de microbes étrangers à la maladie. 

o" Troisième période. — Elle correspond à peu près au troisième septénaire. 
La croûte nécrosée, qui, par suite de l'imbibition par les matières colorantes 
de la bile, présente un aspect jaunâtre ou brunâtre, s'élimine. 

Tout d'abord, l'ulcération n'envahit qu'une portion de plaque de Peyer, aussi 
son diamètre, au début, ne dépasse-t-il pas 4 à 6 millimètres; mais bientôt, par 
suite du progrès de la nécrose ou par suite de la confluence de plusieurs 
ulcérations voisines, la perte de substance s'agrandit, couvrant parfois une sur- 
face qui mesure de 4 à 5 centimètres et plus en longueur. Les caractères des 
ulcérations typhiques ont été bien décrits par Bretonneau, Louis, Trousseau, 
Murchison ('). Elles siègent au tiers inférieur de l'intestin grêle, et augmentent 
en nombre et en volume à mesure qu'on s'approche de la valvule iléo-csecale. 
Leur diamètre varie de 2 à 5 centimètres ; près du caecum, elles peuvent, par 
fusion réciproque, donner lieu à une perte de substance assez étendue. Chomel 
cite un cas oii la fin de l'iléon était transformée en un vaste ulcère cj[ui en occu- 
pait le pourtour. La forme des ulcérations est elliptique, circulaire ou irrégulière, 
suivant qu'elles correspondent à une plaque de Peyer entière ou incomplète. 
Elles siègent toujours du côté opposé à l'insertion du mésentère; leur plus 
grand diamètre correspond à l'axe longitudinal de l'intestin, ce qui les diffé- 
rencie des ulcérations tuberculeuses. Leur bord est formé par une frange 
t)ien limitée de membrane muqueuse détachée du tissu sous-muqueux, et d'une 
couleur pourpre ou gris ardoisé; cette frange est souple et non indurée, contrai- 
rement à l'aspect que présente l'ulcère tuberculeux. Leur base correspond au 
tissu sous-muqueux, à la couche musculaire ou au péritoine. 

Le fond de l'ulcère présente des aspects variables suivant le tissu sur lequel 
il repose; s'il n'a pas dépassé l'épaisseur de la muqueuse, il est plat, régulier, 
entouré des petits lambeaux flottants de la muqueuse; s'il a atteint le muscle, 
on distingue celui-ci à la rayure de ses faisceaux; s'il a gagné la séreuse, la 
membrane se présente avec son apparence plate et transparente. On conçoit 
que dans ce dernier cas les perforations se produisent facilement, soit au moment 
de la chute de l'eschare, soit plus tard par le fait d'une déchirure de la séreuse. 

(*) MuRCHisox, Irad. Lutaud, 1878, p. 241. 



AXATOMIK l'ATlIOl.oC.lOLi:. 71 

l^os bords (le riilcérnl ion soiil (rordiiuiirc s;iill;inls cl nions. |)lns on moins 
injectés de s;in^" cl (|ncl(|ncl'ois coinnic fon^ncnx: îiprcs l;i clinlc de reschai'c, 
ils pouvoni conlinner h se ramollir on, au eonlrairo, devenir pins rciines. 

La paroi des vaisseaux est très fragile; les tuniques sont Iransiormées en 
tissu embryonnaire : ce qui expli([nc la fréquence des hémorragies au cours de 
la flcvi'c ly|)lioï(le. 

Mais jjarlois le |)r()ccssMs ujcc'ralir csl plus proloiid ; «jcrj'icc à la llirombose des 
|»i'lils vaisseaux, la uiinpicuse ><(' ganj/i'rnc par plac<'; la pei-te de substance 
csl alors irr(''i4uliçrc, les bords sont anfraclueux, et présentent des lambeaux de 
iMinpicnsc sphacclée. le Tond est l'cconverl de débris sanienx et niorlifics, 
rappelant ainsi Taspcd des ulc('i-alioMs dyscnti-riques. La perlbralion en csl la 
c()nsé(pu'nce prescpie lalale. Heureusement (pie ce processus est relativement 
rare, car IlolVmann ne Ta observé que fois, au niveau de Tiléon, sur 
250 autopsies. 

4" Quatrième période. Cicatrisation. — Les bourgeons charnus nés dans le 
fond des ulcérations arrivent, peu à peu, à combler la perte de substance et à 
former les cicatrices. Habituellement, la cicatrice est plate, souple, et constituée 
par des fibrilles conjonctives, séparées par des îlots de cellules embryonnaires, 
qui s'organisent avec le temps. Rokitansky, Hotïmann, Lebert croyaient à la 
possibilité de la régénérescense de Fépithélium au niveau de la cicatrice. U est 
|)robable que cet épithélium, lorsqu'il existe, dérive du restant de la muqueuse, 
respectée par l'ulcération (Cornil et Ranvier). Il est rare que ces cicatrices 
produisent un rélréci^iserncnt de l'intestin. Dans la majorité des cas, le processus 
de réparation se fait vite, mais l'ulcération peut continuer à s'étendre soit en 
profondeur, soit sur les bords, ce qui amène la confluence de plusieurs ulcéra- 
tions; parfois même en un point isolé de l'intestin, se montre une pénétration 
anormale de l'ulcère et tout à coup, d'une manière inattendue, à une période 
avancée de la maladie, se produit la perforation. Dans les cas heureux le 
processus de réparation commence aussitôt après la chute de l'eschare. A ce 
moment, les bords de l'ulcération sont gonflés, saillants, comme taillés à pic. 
Après la disparition du gonflement, les bords s'affaissent sur le fond de l'ulcère, 
contractent des adhérences avec lui et toutes ces parties entrent en prolifération ; 
les vaisseaux sont fortement congestionnés et bientôt on voit apparaître une 
mince membrane qui recouvre toute la surface ulcérée. Celle-ci fait sa première 
apparition dans la partie terminale de l'iléon, si bien qu'à l'autopsie d'un indi- 
vidu mort d'une rechute ou d'une complication de la convalescence, l'intestin 
peut paraître à première vue plus lésé au-dessus du cpecum. Toute ulcération 
({ui, dès le ¥ septénaire, n'est pas en voie de réparation, constitue ce que l'on 
appelle ïulcèrc atonique de la fièvre typhoïde, lésion dont la durée peut 
dépasser plusieurs mois. 

Longtemps après la guérison, on reconnaît encore la présence de la 
cicatrice par sa pigmentation noire, qui peut persister très longtemps, 
trente ans et au delà dans deux observations de Rokitansky et de Guéneau de 
Mussy. 

Cette pigmentation se montre également sur des plaques n'ayant point subi 
d'ulcération, et leur donne l'aspect de « barbe récemment faite »: ce qui, dail- 
leurs, ne suffît pas pour faire préjuger d'une atteinte de dolhiénentérie. 

Dans certains cas, les lésions intestinales peuvent manquer totalement ou 
être fort minimes. Elles peuvent même n'exister que dans l'appendice iléo-cœcal. 

lA. CHANTEMESSE ] 



72 . FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Chez le fœtus jeune, elles manquent (^). Hastelius (^) a vu chez un fœtus âgé 
de six mois, né d'une femme atteinte de fièvre typhoïde, la rate hypertrophiée, les 
follicules de l'intestin infiltrés, ainsi que les ganglions lymphatiques du mésen- 
tère. Murchison(^) donne comme exemple de fièvre typhoïde observée à la nais- 
sance le cas de Mangini(^). J'ai lu la lettre de Mangini, et je crois que le fœtus 
dont il parle a succombé à une infection étrangère à la fièvre typhoïde. 

Le caractère des altérations de l'intestin grêle dans la fièvre typhoïde est si 
particulier qu'on ne peut le méconnaître avec un peu d'attention. La direction 
et la limitation des lésions, les plaques molles et les plaques dures, le mode 
particulier d'ulcération, la souplesse des bords de l'ulcère qui ne sont pas 
indurés comme dans la tuberculose, Tétat de la séreuse sous-jacente qui ne se 
montre que très exceptionnellement tapissée de petits lymphomes, tandis que 
dans l'ulcération tuberculeuse le péritoine est le plus souvent recouvert de fines 
granulations tuberculeuses, tout cela ajouté aux adénopathies multiples du 
mésentère impose presque dans un simple examen à l'œil nu l'hypothèse du 
diagnostic de fièvre typhoïde et ne permet pas de confondre ces lésions avec 
les tuméfactions banales que l'on observe dans une série de maladies infec- 
tieuses et en particulier dans les empoisonnements par les viandes altérées. S'il 
y a, et j'en ai observé des exemples, — notamment dans l'infection mixte typho- 
tuberculeuse — des cas où le germe typhique a pénétré sans amener de notables 
modifications des plaques de Peyer, ce sont là de rares exceptions. 

Gros intestin. — La lésion occupe le plus souvent la région voisine de la 
valvule ; elle peut se montrer sur une plus grande étendue et môme sur tout 
l'intestin; dans des cas exceptionnels on la rencontre dans cet organe, tandis 
que le petit intestin est presque entièrement respecté. Il est possible toutefois 
que cette image soit trompeuse et que l'intégrité apparente du petit intestin 
résulte de la période tardive de la maladie à laquelle l'autopsie a été pratiquée. 
La lésion atteint le cœcum dans le tiers des cas et le côlon ascendant dans le 
septième des cas environ. Plus rarement elle frappe le côlon transverse et le 
côlon descendant. Sur 46 autopsies, Louis a constaté quatorze fois la lésion 
du gros intestin. Une fois l'altération était limitée au côlon transverse, cinq fois 
au caecum, cinq fois au caecum et au côlon ascendant, deux fois elle avait gagné 
tout le gros intestin jusqu'au rectum et une fois seulement celui-ci était atteint. 

L'appendice n'étant autre chose qu'une plaque de Peyer enroulée sous la 
forme tubulaire, on conçoit que pendant le processus typhique le diamètre de 
cet organe puisse atteindre plusieurs centimètres; les parois sont conges- 
tionnées, tuméfiées. L'eschare produite a la plus grande difficulté à s'éliminer 
et les perforations en sont singulièrement facilitées. Quand le caecum est pris, 
l'appendice l'est toujours et c'est précisément au niveau de son orifice que se 
trouve le gonflement et l'ulcération d'une plaque. Le gros intestin est d'ordi- 
naire distendu par une grande quantité de gaz, et semble être la cause princi- 
pale du météorisme abdominal de la période d'état de la fièvre typhoïde. La 
muqueuse est injectée, parfois recouverte par endroits d'un exsudât gris foncé, 
pseudo-membraneux (Hoffmann). 

La lésion vraiment spécifique est constituée par l'infiltration des follicules 

(*) Chantemesse et Widal, Soc. des Hôpitaux, mars 1890. 

('^) Cité par Eichhorst, Pathol. Int.. t. IV, p. 58i. 

(') Loc. cit. 

(*) Mangini, Acad. des Sciences, 1841.. 



ANAIOMIK l'A rH()l,()(;inL"i:. 73 

clos, cl par leur Iciulaiicc à s"iilc(''rcr. L"iill(''ralion pcul dans les cas intenses 
s'étendre an I issu cn\ ironiianl au |»()iul d(; l'ornter de petites plaques analogues 
à celles (pi'on ()ljscr\e dans Tinlcslin grclc. L'ulcérai ion consécutive est géné- 
ralement |)elile, arrondie, crahMironne, prolVuide le plus souvent, et peut être le 
poiul (le dé|»arl dune perforai ion ('). 

Les cas do liè\re lyplioïde caraclérisés uniquement j)ar la h-sion des 
l'ollicules lYnq)liali(pu's du gi'os intestin (colotyphusj ne doivent être admis 
(pTinec certaines rc'sei'ves. 

(Jan(;lions ia^umiatiques. — La lésion du ganglion marque le début de la 
généralisation. Dès les premiers jours, les ganglions qui reçoivent les lympha- 
tiques de la portion terminale de l'intestin grêle acquièrent le volume d'une 
noix ou d'un (cufde pigeon. Les plus hypertrophiés correspondent d'ordinaire 
aux portions intestinales les plus enflammées ; la règle cependant n'est pas 
absolue (Holîmann). Dans les formes très graves, toutes les glandes sont 
prises, même celles de l'épiploon gastro-hépatique. La tuméfaction gan- 
glionnaire qui suit le début de la maladie se fait plus ou moins rapidement; 
elle atteint son maximum au point culminant de la maladie. Dans les premières 
périodes, la glande est gorgée de sang, de coloration rouge bleuâtre ; la coupe 
(^st humide, d'une coloration plus foncée à la périphérie qu au centre où l'on 
distingue des taches d'une teinte plus claire, rose ou grise. La surface de sec- 
tion fait une saillie plane ou légèrement inégale. Plus tard, le gonflement 
diminue el la coloration s'efl'ace peu à peu du centre à la périphérie. Ce n'est 
pas uniformément, dans tous ses points, que la glande retourne à son état 
normal ; certaines zones en rapport avec des lésions intestinales, plus lentes à se 
cicatriser, conservent plus longtemps que les parties voisines une teinte foncée. 
Parfois même la section glandulaire montre, dans un plan de coloration jau- 
nâtre, des champs plus blancs, comme ramollis et purulents. Le processus de 
guérison aboutit d'ordinaire à une rétraction uniforme de la glande, qui con- 
serve une teinte plus foncée qu'avant la maladie. Les points ramollis sont 
résorbés sans laisser de traces, quand ils sont petits; ils subissent, quand ils sont 
gros, la transformation caséeuse et plus tard l'infiltration calcaire. Au micro- 
scope, on voit que les travées fibreuses issues de la capsule et le réticulum sont 
plus apparents; les artérioles sont souvent atteintes d'endo- et de péri-artérite 
(Cornil). A côté des lymphocytes nouveaux de la pulpe, se rencontrent de 
grandes cellules, semblables à des myéloplaxes (Renaut), et correspondant 
aux cellules dites typhiques des plaques de Peyer, dont j'ai parlé plus haut 
(macrophages). 

Quand le processus typhique est grave, ces diverses cellules subissent la 
dég('Miérescence vitreuse, ou granulo-graisseuse. Parfois il se forme, sous 
l'influence de germes de la suppuration ou du bacille typhique, des foyers de 
ramollissement qui aboutissent à une perforation dans la cavité de l'intestin 
ou dans celle du péritoine (cas de A. Frankel). La maladie terminée, les gan- 
glions redeviennent petits, ridés et infiltrés de grains de pigment. La sclérose 
conjonctive se substitue par places au tissu réticulé. 

La localisation préférée du virus dans le système lymphatique permet de 
comprendre que certains ganglions mésentériques tuméfiés soient indépendants 

(') Leudet, Clinique méd:, t. III. 

iA. CHANTEMESSE'i 



74 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

d'une lésion préalable d'une plaque de Pever et représentent des adénopathies 
spécifiques. — On trouve aussi parfois des ganglions médiastinaux offrant 
un volume, une coloration, une turgescence qui leur donnent un aspect compa- 
rable au degré près à celui des glandes mésentériques. Louis a signalé l'adéno- 
pathie des ganglions de la petite courbure de l'estomac . — Quant aux glandes 
superficielles cervicales, axillaires, inguinales, on ne les trouve altérées dans 
la fièvre typhoïde que lorsque des lésions, inflammatoires, ulcéreuses ou 
suppuratives ont fait leur apparition dans le domaine des lymphatiques tribu- 
taires de ces ganglions. 

PÉmTOiNE. — Les lésions du péritoine — à pari les cas d'inflammation aiguë, 
consécutive à une perforation intestinale, — sont encore peu connues. 
L'aspect dépoli de la surface de la séreuse, l'existence fréquente d'une petite 
quantité de liquide citrin dans la cavité (obs. de Fernet), enfin la présence des 
nodules inflammatoires, dont nous avons déjà parlé, sont autant de faits qui 
permettent de préjuger qu'en bien des circonstances le péritoine est plus ou 
moins enflammé. Les autres causes d'inflammation péritonéale sont les infarctus 
de la rate, les phlegmasies de l'ovaire ou de la trompe, la propagation sans 
perforation d'une infection coli-bacillaire d'origine intestinale, les perforations 
de la vésicule biliaire, etc. Les péritonites circonscrites aboutissent parfois à 
la création d'adhérences qui gênent plus ou moins le cours des matières. 

La rate est déjà tuméfiée vers le milieu du l'^'' septénaire, et à la fin du 
2^ elle a d'ordinaire atteint son plus grand volume. De 175 grammes, son poids 
peut s'élever à 500 et même à 500 grammes. Ces modifications sont perceptibles 
non seulement à l'autopsie, mais du vivant du malade, à la percussion et à la 
palpation. Chez les personnes qui ont atteint la quarantaine ou un âge plus 
avancé, l'hypertrophie splénique est beaucoup moins marquée. Cette absence 
de tuméfaction est sous la dépendance d'un épaississement des travées conjonc- 
tives, de la capsule de la rate, ou encore de la présence d'adhérences, etc. ; on 
peut la rencontrer cependant même chez des typhiques jeunes. Le gonflement 
splénique se fait rapidement et progresse jusqu'à la période d'acmé de la 
maladie ; il diminue ensuite peu à peu et plus ou moins vite. Hoffmann a pesé et 
mesuré les rates prises à 181 typhiques. Trois fois — chez deux personnes 
de 50 ans mortes à la 15'^ et à la ol*^ semaine de la maladie, et chez un homme 
de 28 ans mort dans le cours de la 14° semaine — il a trouvé des chiffres infé- 
rieurs à la normale. Quarante-huit fois la rate s'est montrée de volume normal 
chez des individus qui pour la plupart avaient succombé au ¥ et au 5^= septé- 
naire; dans tous les autres cas elle était hypertrophiée. 

Le retrait de la tuméfaction splénique est moins rapide que l'accroissement. 
A la coupe, la couleur de la rate est rouge bleuâtre, la pulpe fait saillie au- 
dessus des travées conjonctives et adhère au couteau. Dans la période d'état 
de la maladie, la consistance est moins ferme et la coloration plus rouge. A 
mesure que l'organe diminue de volume, la capsule se plisse, la couleur 
devient d'un rouge vif; plus tard, à la suite de l'hypertrophie des travées 
conjonctives, de la raréfaction de la pulpe, la résistance de l'organe est accrue 
et sa teinte est devenue brune. L'organe reste hypertrophié, s'il y a menace de 
rechute. — Les lésions microscopiques que l'on constate à la période d'état 
portent sur le corpuscule, la pulpe et les vaisseaux. Le corpuscule est sensi- 
blement augmenté de volume; il renferme, outre les lymphocytes normaux, 




ANATOMIK PATIIOLOGIOL'E. "."i 

(lo nombreux ItMicocvIcs à un ou plusicui-s noyaux, rcviManI pai'fois Faspocl de 
NÔrilables cellules épilliélioïdes (Siredey). (les divers éléments jjeuvenl se morli- 
lier, el leurs noyaux subir la désinlégration granuleuse; une dégénérescence 
massive eonslilue le ikiiIiiIc li/iihii/ifr (lîezaneon) ('). Certaines des grandes cellules 
de la pulpe soni luanireslemenl luméliées, et leur prol(jplasma, plus abondant 
(pi'à Télal normal, icnrerme des débiis (riiémalies ou de leucocytes. Au 
(lébul de la mahube, la présence de ces grandes cellules est facile à constater, 
tandis ([ue dans les dei'uiers stades les petites cellules lympbatiques piédo- 
minent. Les vaisseaux olïVent de remarquables lésions, bien étudiées par 
Siredey; les tuni(iues des artérioles sont épaissies et infiltrées de cellules 
end)ryonnaires; lendartère est souvent en voie de proliréralion ; mêmes lésions 
dans les veinules, (pii laissent reconnaître, dans leur lumière, la présence de 
grands leucocytes, chaigés d'un grand nombre d'hématies. Les bacilles 
typhiques sont répandus en abondance dans la pulpe, au début de la maladie. 
Dans les dix premiers jours, une goutte 
de sang splénique donne toujours des , ,, 

colonies typhiques. Les germes sont dis- ^ ,, .^- -: ' -^ , . /^: 

séminés sous forme de petits foyers. 
Dans les coupes colorées au bleu de 
méthylène, on reconnaît leur présence à 
un faible grossissement; ils tranchent 
net temenl sur le fond général de la coupe 

|)ar la coloration d'un bleu vif que pren- - ,v«-v'>ï''- >v»i^^^i -v > 

nent les bacilles et les éléments cellulaires ''-r'^'^^;i^'%r%'^v'!''f' >■'-'■ 

([u'ils entourent. . . ., ' ^^^'t^')(^1^IÇ-^t - ' 

La dilatation vasculaire aboutit assez ^1^ /r^''v' 
lré(iuemment à la formation de petits -- ' 
îlots hémorragiques dont les dimensions 
varient du volume d'une tète d'épingle à 

\ FiG. s. — Raie humaine au dixième jour 

celui d'un pois et même davantage. Les de la fièvre lyphoïtie. 

teintes rouges de la rate sont liées à la 

congestion vasculaire, tandis que la coloration brune résulte de la production 
d'un pigment brun. Ce pigment se trouve distribué d'une façon régulière ou 
irrégulière. Il est formé de petites granulations jaune brun distribuées dans 
les grandes cellules multinucléaires, dans le tissu conjonctif et même dans 
les follicules ; il résulte de l'absorption par les macrophages de globules rouges 
détruits. 

Les infarctus de la rate peuvent être multiples, mais il n'en existe ordinai- 
rement qu'un seul dont la base regarde la périphérie de l'organe; la consistance 
en est ferme, la couleur rouge foncé, la limite nettement tranchée. Peu à peu 
la coloration de l'infarctus devient plus pâle à mesure que son volume décroît: 
le tissu conjonctif s'épaissit à la périphérie de la lésion et lui constitue une 
capsule : plus tard enfin l'infarctus n'est plus représenté que par une cicatrice au 
centre de laquelle on découvre des masses jaunâtres. Lorsque l'infarctus est le 
résultat d'une embolie septique, au lieu de se dessécher, il se ramollit du centre 
à la périphérie. La fonte du tissu infarci peut ainsi atteindre la surface péri- 
lonéale el provoquer rai)parilion d'une péritonite localisée ou généralisée d'un 

(') V. Bez.ançon, Thèse de doctorat, Paris, 1895. 

lA. CHANTEMESSE.} 



76 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

pronostic très grave. Ces infarctus sont le résultat d'une thrombose locale ou 
d'embolies à point de départ cardiaque ; dans ce dernier cas, ils sont d'ordinaire 
multiples. La rupture de la rate est parfois la conséquence d'une tuméfaction 
excessive ; elle résulte le plus souvent de la présence d'un infarctus. 

Foie. — Le foie n'est pas augmenté de volume, à moins de circonstances 
exceptionnelles. Sa coloration pâle et grisâtre fait croire à tort, le plus souvent, 
à une dégénérescence graisseuse très marquée. La bile est pâle, décolorée, peu 
abondante, d'une densité faible. 

La dégénérescence granulo-graisseuse, très légère et parfois non visible avec 
de faibles grossissements, au début de la maladie, intense seulement dans les 
cas de mort tardive ou avec complications, est presque toujours moins accen- 
tuée que ne le fait supposer l'aspect macroscopique de l'organe (Legry)(^). 
Cette lésion est tantôt périportale et périlobulaire, c'est le cas le plus fréquent; 
tantôt péri-sushépatique ou à la fois périphérique et centrale. Elle est carac- 
térisée par la présence, dans les cellules, de fines granulations qui peuvent 
devenir confluentes pour former des gouttelettes volumineuses. Dietl, G. de 
Mussy rapportent chacun une observation de stéatose aiguë du foie, au cours 
d'une fièvre typhoïde confirmée. Les abcès du foie sont exceptionnels; Bom- 
berg, en 1890, n'en connaissait que 19 cas dans toute la littérature médicale (^). 
Plus récemment, Lannois en a rapporté un exemple, causé par une pyléphlé- 
bite, et Remlinger un autre à la suite d'une appendicite typhique(^). L'agent 
infectieux peut provenir des voies biliaires, de la cavité intestinale par l'inter- 
médiaire de la veine porte, ou prendre sa source dans un foyer de suppuration 
quelconque; ce serait même le cas ordinaire d'après Bomberg. Cette rareté des 
suppurations du foie, dans la fièvre typhoïde, contraste avec leur fréquence dans 
la dysenterie. 

Les capillaires, dilatés et pleins de sang au début de la maladie, ne tardent pas 
à s'effacer dans des proportions variables : l'état de ces petits vaisseaux paraît 
être le même dans les régions correspondantes de tous les lobules. Leur dilata- 
tion autour des veines sushépatiques coexiste assez fréquemment avec la dégé- 
nérescence graisseuse des cellules voisines. 

Les cellules peuvent présenter de la tuméfaction trouble ou un aspect hyalin 
et transparent. Elles contiennent parfois plusieurs noyaux. Les espaces portes 
montrent par places un léger degré d'infiltration leucocytique. 

Les méthodes de coloration dont j'ai parlé permettent d'étudier les lésions du 
foie. Dans les cas terminés par la mort au début du second septénaire, en 
outre des lésions de dégénérescence graisseuse prédominantes au niveau des 
zones sushépatiques, on trouve, par la coloration à l'éosine hématoxylique, de 
petits foyers où les cellules hépatiques et les cellules endothéliales possèdent 
des noyaux qui fixent mal l'hématoxyline. Ailleurs de petits foyers arrondis 
prennent une coloration plus vive que le tissu voisin. Ce sont des nodules 
lymphoïdes ('*). Ils sont formés par l'infiltration leucocytique qui s'est ajoutée 
à l'hyperplasie des cellules endothéliales, les éléments propres du foie étant au 
contraire dégénérés, à peine reconnaissables. Les foyers de dégénérescence 

(') Legry, Le foie dans la fièvre typhoïde, 1890. 

(*) Bomberg, Berlin, klin. Woch., 1890. 

(^) L-^NNOis, Revue de médecine, 1895, p. 908. — Remlinger, Médecine moderne, 24 mars 1897. 

('') Ces nodules correspondent aux taches blanches de Ilanot et aux nodules de Wagner. 



AXATOMir: l'ATFIOLfJGIOUE. 



77 



nodulaire sonl-ils provoqués par la présence direclo des bacilles lyphiqiios 
ou par les loxiiics on circulation? Bien que je penche pour la promirrc opinion, 
je n'ai jamais |)u, dans des examens nombreux, en avoir la d(''monslralion. 
Quand on rludic la disposition des bacilles ty[)hiques dans le foie au dcbul 
du second scph-nairc, on les voit sous forme de petits amas dans le san^ 
d<" la \('ini' poric ou bien disséminés <lans les ramifications capillaires; 
ils cnlourctd |)arfois les ccdlulcs liépatitpies, dessinant leurs contours el 
nionlrant la disposition des capillaires environnants mieux que ne pourrait 
le l'aire une injeclion au bleu. Parfois les bacilles se présentent innombrables, 
réunis en amas dans (piehpies capillaires qu'ils dilaleni, pour consliluer un 
pelil foyer \ isible à un très faible grossissement, grûce à sa teinte bleu foncé 
(pii hanche sur la coloration de la coupe. Les capillaires infarcis de bacilles 
ont un diamètre (pii é^ale ou dépasse celui des cellules hépalicpies. Celles-ci 
sont cependant tuméfiées, dégénérées, leur noyau colore mal ou môme ne se 
colore plus du tout. Dans les capillaires, 

les bacilles sont lil)res ou contenus dans ■ o 

les cellules endothéliales, lesquelles appa- 
raissent comme injectées de bacilles et 
|)ermettent ainsi de suivre leurs prolonge- 
ments étoiles. 

Que deviennent, après la guérison de 
la fièvre typhoïde, ces nodules lymphoïdes 
qui parsèment le foie? Aucun auteur, que 
je sache, n'a encore étudié cette question. 
Je signale pour mémoire l'observation de 
Bourdillon (') dans laquelle une fièvre 
typhoïde fut suivie d'une cirrhose atro- 
plii(|ue du foie absolument classique. 
















^^ 



FiG. 9. — Foyer Ijacillaire dans un foie 
humain au dixième jour de la fièvre typhoïde. 



Voies biliaires. — Louis considérait les 
lésions des voies biliaires comme très fré- 
({uentes, et insistait sur la nécessité d'exa- 
miner avec soin les conduits biliaires au cours de toutes les autopsies de 
lyphiques. Il n'est pas rare en effet de trouver la vésicule distendue par du 
pus, des calculs en voie de formation (Hanot, Milian); l'ulcération de la 
miKjueuse est fréquente, et peut être suivie de perforation. Celle-ci s'accom- 
pagne de péritonite généralisée ou circonscrite, suivant la rapidité plus ou 
moins grande du processus ulcéreux. On trouve les conduits biliaires envahis 
par le microbe typhique(^), ou le plus souvent par des germes étrangers à la 
maladie, germes venus de l'intestin {colibacille, streptocoques), A'éritable infec- 
tion secondaire capable de donner naissance à une inflammation catarrhale ou 
suj)puralive. 

Bien plus fréquentes et d'une gravité immédiate beaucoup moindre, sont les 
lésions de cholécystite superficielle. — Elles consistent dans un catarrhe desqua- 
malif étendu à la vésicule et aux grosses voies biliaires. L'exsudat qui tapisse 
les parois renferme une certaine quantité de fibrine. — Ces altérations qui, 
dans l'évolution de la fièvre typhoïde passent inaperçues, à ce degré léger, 

(*) Bourdillon, Congrès pour l'avancement des sciences, 1890. 
(-) DuPRÉ, Thèse de doctorat, Paris, 1891. 



[A CHANTEMESSE.2 



78 FIÈVRE typhoïde. 

sont fréquemment la cause de la formation de calculs biliaires capables de ne 
trahir leur présence que longtemps plus tard. 

L'inflammation de la vésicule peut se borner à créer des adhérences du fond 
de Torgane avec les anses intestinales voisines, ou causer une perforation qui 
entraîne la péritonite aiguë, car l'agent essentiel de la perforation est la 
pullulation microbienne dans le liquide de la vésicule. On conçoit que la périto- 
nite puisse se produire, même sans une déchirure visible de l'organe sous l'in- 
fluence de la migration microbienne qui se fait de la vésicule vers le péritoine. 

Glandes salivaires. — Pancréas. — La plupart des auteurs ne font qu'une 
simple mention des lésions des glandes salivaires. Griesinger les croit même 
exceptionnelles au cours de la fièvre typhoïde. Tel n'est pas l'avis d'Hoffmann, 
dont les recherches consciencieuses méritent toute créance. Sur 42 cas exa- 
minés, ce savant rencontre 55 fois les parotides plus ou moins altérées, à partir 
du !2e ou du 3*^ septénaire. L'inflammation est d'ordinaire légère, ne se manifes- 
tant par aucun signe clinique bien tranché : les cellules acineuses sont hyper- 
trophiées et possèdent fréquemment plusieurs noyaux ; leur protoplasma ren- 
ferme de nombreuses granulations, souvent graisseuses. Les capillaires sont 
dilatés, le tissu interstitiel fréquemment infiltré de cellules embryonnaires. 
Mais la lésion semble prédominer dans les canaux excréteurs; leurs cellules de 
revêtement sont tuméfiées, souvent détachées de la paroi; la lumière du canal 
est obstruée par une sécrétion visqueuse, rendue encore plus épaisse par la 
desquamation épithéliale dont nous venons de parler. Hoffmann ne tire aucune 
conclusion de cette prédominance de lésions ; mais il est permis de supposer 
que cette particularité tient, dans un certain nombre de cas, au mode d'infection 
ascendante par les voies d'excrétion. 

Plus rarement l'inflammation se prononce davantage et aboutit à la suppura- 
tion. Hoffmann ne mentionne la parotidite suppurée que 7 fois sur 250 cas. Elle 
est ordinairement bilatérale. La suppuration naît dans le tissu interstitiel, et 
fait suite, dans la majorité des faits, à une embolie septique venue d'un autre 
organe par la voie artérielle. Le germe est le plus souvent banal (Claisse et 
Dupré, Diaz)('). 

Les glandes sous-maxillaire et sublinguale participent au même processus ; 
leur suppuration est aussi exceptionnelle; Hoffmann n'a observé qu'un cas de 
suppuration de la glande maxillaire, et n'a pas rencontré de fait analogue dans 
la littérature médicale. 

L'étude des altérations pancréatiques au cours de la fièvre typhoïde ne semble 
pas avoir attiré beaucoup l'attention des observateurs. A part les cas isolés de 
Rôderer et Wagler, de Louis et de Murchison, Hoffmann ne trouve aucune 
autre observation de dothiénentérie où soit faite une menfion plus ou moins 
exacte de l'état du pancréas. 

Et cependant dans la plupart des cas de fièvre typhoïde, au dire d'Hoffmann, 
le pancréas est dur, de coloration foncée dès le début. Les lésions microsco- 
piques rappellent celles des glandes salivaires : même altération des cellules 
sécrétantes, même desquamation épithéliale des canaux excréteurs, même infil- 
tration embryonnaire dans les mailles du tissu interstitiel de la glande. Mais la 
suppuration du pancréas est fort rare. Hoffmann en a observé un cas. 

(1) DiAz, Thèse de doctorat, Paris, 1893, p. 4. 



ANATOMIE I»ATIIOLOGI0UE. 79 

MM. Bénon et Carnol rapporlonl un exemple de sclérose pancréatiquc('). « Le 
pancréas d'une jeune malade (le 120 ans, morte au déclin d'une dolhiénenlé'rie, 
présenlail : I" une In/ï/iiitmalion des canaux, caractérisée par une descpiamalion 
('pilhéliale, une prolifération cellulaire, une infiltration de leucocytes jusrpie dans 
la lumière de <pu'l(|ues canaux, enfin une zone assez épaisse de sclérose, 

« !2" Une sclérose assez marquée périlobulaire, et consistant en g^randes 
travées épaisses, assez bien orj^anisées sans beaucoup de cellides. 

« > Une sclérose diiTuse périacineuse, avec exagération de la trame conjonc- 
li\(' normale; une dépolarisalion de l'acinus, dont les cellules n'étaient plus 
orientées suivant l'axe. 

« Dans les canalicules et autour des acini on voyait une assez grande quanliti''; 
de bacilles dont la nature n'a pas été déterminée. » 

Appareil REsemAxomE. — Le larynx est presque toujours atteint. Les lésions, 
bien étudiées par Coyne, Cornil, Eppinger et Klebs, Frânkel, etc., sont plus 
ou moins prononcées. Tantôt il ne s'agit que d'un simple catarrhe congeslif, 
comparable à celui des bronches au cours de la fièvre typhoïde; tantôt la lésion 
est plus profonde, le tissu adénoïde est infiltré, parfois ulcéré. L'ulcération 
favorise l'infection secondaire par les germes pyogènes ; aussi la nécrose des 
cartilages et la périchondrite ne sont-elles pas exceptionnelles. Voici une statis- 
tique de Klebs et Eppinger, qui montre la fréquence relative des lésions des 
cartilages. Sur 59 cas, ces auteurs ont trouvé enflammés : 

Le cartilage lliyroïde -2 fois 

— cricoïde 22 — 

— aryténoïde 9 — 

l^es cartilages thyroïde et cricoïde 1 — 

— — aryténoïde ."î — 

— cricoïde et aryténoïde 2i — 

L'infiltration des follicules lymphoïdes du larynx se présente sous la forme 
de nodules semblables à ceux qui se forment dans l'intestin grêle au dépens 
des follicules clos. Leur siège principal est la base de l'épiglotte, dans la région 
aryténoïdienne. Lorsque l'infiltration est massive, analogue à celle des plaques 
<lures de l'intestin, elle se termine par une perte de substance. Sur l'épiglotte, 
les ulcérations se montrent au niveau du sommet ou des parties latérales. Leur 
orifice extérieur est petit, mais leur profondeur assez grande puisqu'elles 
atteignent parfois, mais non toujours, le fibro-cartilage. 

Lapparition de l'ulcère typhoïde dans le larynx est heureusement chose rare, 
et sa fréquence est variable suivant les épidémies. C'est un accident des périodes 
terminales de la maladie; il éclate souvent pendant la convalesence et plus rare- 
ment dans le cours du second septénaire. L'ulcère siège sur la paroi postérieure 
du larynx, près de l'attache des aryténoïdes; il repose sur une base indurée, et 
.ses bords rouges et sombres sont un peu serpigineux. Il peut guérir sans avoir 
amené autre chose que des douleurs de dysphagie et un peu de raucité vocale; 
mais il peut s'étendre dans la profondeur, atteindre les cartilages sous-jacents, 
les nécroser, et produire la désorganisation complète du squelette cartilagineux. 
Sous le nom de laryngo-typhus, on distingue toutes les lésions qui, dans le cours 
ou à la suite de la fièvre typhoïde, détruisent le larynx, c'est-à-dire : les ulcé- 

(') Carnot, Thèse de doctoral, Paris, 1898, p. 90-97. 

[A. CHANTEMESSE.-} 



80 FIÈVRE typhoïde. 

rations livides à fond sanieux, qui sont produites par l'infection microbienne 
venue de la bouche et greffée sur la perte de substance laissée par l'évacuation 
du follicule lymphoïde ; la périchondrite, créée par la marche envahissante de 
l'ulcère, ou née sur place sans que la porte d'entrée des microbes soit visible 
à la surface de la muqueuse. L'infdtration purulente isole le cartilage de sa 
membrane de revêtement et le mortifie entièrement ou par parcelles, lesquelles 
seront entraînées dans les fusées purulentes migratrices qui pénètrent dans le 
tissu sous-muqueux, dans les articulations du larynx ou qui se font jour à tra- 
vers le revêtement muqueux ou cutané. Le siège ordinaire des ulcères sur la 
paroi postérieure du larynx entraîne la participation du cricoïde au processus, 
beaucoup plus fréquemment que celle des autres cartilages, comme il ressort 
du tableau ci-dessus. On conçoit que les lésions de voisinage ne soient pas rares 
et qu'un des accidents immédiats les plus graves du laryngo-typhus soit l'appa- 
rition brusque de ce qu'on nomme l'œdème de la glotte sous le coup de l'in- 
filtration purulente ou séro-purulente des replis aryténo-épiglottiques. Telle 
est la cause des terribles accès de suffocation qui peuvent éclater inopinément 
dans le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde. Ce que j'ai dit plus 
haut de l'infection des ulcérations du larynx par les microbes de la salive nous 
explique la présence fréquente de la suppuration et même de la gangrène à 
ce niveau, lésion qui naturellement constitue la source des foyers de pneu- 
monie ou de gangrène secondaires qui apparaîtront dans le poumon. Au lieu 
de gangrène, ce sont parfois des ulcérations avec exsudats fibrineux qu'on 
rencontre à ce niveau (Cornil). 

Dans le cours de la fièvre typhoïde et dès le début, les bronches sont atteintes 
d'une inflammation catarrhale qui se traduit par la présence de quelques râles 
sibilants, parfois muqueux; l'expectoration est rare, épaisse, visqueuse, rarement 
jaunâtre; elle rappelle l'aspect des crachats de la congestion pulmonaire 
(Gueneau de Mussy, Fernet) bien mieux que celui de l'expectoration de la bron- 
chite commune. A ces signes de congestion bronchique s'ajoutent ceux qui 
dénotent la participation du poumon à la congestion : faiblesse et rudesse respi- 
ratoires, quintes de toux spasmodiques, dyspnée, etc. Dans les périodes plus 
anciennes de la maladie, lorsque l'inflammation a atteint les petites bronches, 
on rencontre assez fréquemment à l'autopsie des zones du poumon privées 
d'air, d'une coloration bleuâtre, en état d'atélectasie. A leur niveau, la plèvre n'a 
pas perdu sa transparence et ne présente aucun phénomène d'inflammation. 
Parmi les autres lésions pulmonaires, qui se rattachent d'une part à l'altération 
bronchique, et d'autre part à l'affaiblissement de la force du cœur, il faut citer 
la pneumonie hypostatique ou splénisation. La région pulmonaire qui présente 
cette lésion est presque entièrement privée d'air, de couleur rouge violacé 
tirant sur le brun; la coupe ressemble à celle de la rate, d'où le nom qui lui a 
été donné. Il s'écoule de la section un sang noirâtre, sans mélange de bulles 
d'air. Des fragments mis dans l'eau plongent. La splénisation se rencontre sur- 
tout dans les périodes avancées de la maladie, au S^" ou ¥ septénaire, et elle est 
d'autant plus accusée que le sujet est plus adynamique. A l'examen histolo- 
gique, on trouve dans les alvéoles de grandes cellules polygonales, qui ne sont 
pas autre chose que des phagocytes immigrés, des globules blancs, des globules 
rouges, un faible réseau fibrineux et des germes divers descendus des conduits 
bronchiques, venant jouer le rôle essentiel dans la création de la lésion alvéolaire. 



ANATOMH-: PATHOr.OGIOl'i:. XI 

La spléni.s'dion est acroin|);i^'-ii(''e pacfois d'aMlcmc |)uImonaii-o donl la |);illi()- 
^éiiie est variable, cl qui csl parfois sous la (Irpcndancc; d'uiu; j)er( urhalion 
nerveuse ("ardiaquc^ ; il peut alors se monirer i>ar poussrcs suhilcs, coiiunc ou 
l'observe dans les maladies du creur el de Faorle. Les malades succombeni à 
des crises (lys|)uéi<|ues (jiii se répèlent et se traduisent par la venue; d'écunu' 
Ais(pi('us(' et sang-uinolcntc à la bouehe. 

Les lésions l)ronelii(|ues peuvent encore aboulir à la eréation de la pneuiaonic 
lobulairc. On trouve disséminés, soit dans les zones splénisées, soit dans le tissu 
sain, des foyers multiples, d'une coloration rouge sombre au début et plus l;ird 
jaunAtres, friables. En petit nombre, ces foyers de pneumonie lobulaire pcMiveut 
se résoudre entièrement ou laisser à leur suite des altérations des tuyaux bron- 
ehicpies ([ui conduisent à la dilatation. Lorsqu'ils sont nombreux et conflucids, 
la mort est souvent la suite de cette complication pulmonaire. 

Plus rare que la bronchopneumonie, la pneumonie lobaire peut apparaître à 
toutes les périodes de la fièvre typhoïde. Anatomiquement, les lésions sont celles 
de la pneumonie fibrineuse. Quand elle survient au début de la maladie, ou 
plus tard dans la convalescence bien confirmée, elle peut se résoudre, mais la 
pneumonie lobulaire qui se montre dans le 5'^ ou 4- septénaire, est un accident 
de la plus haute gravité. De Marignac ne Fa vu guérir qu'une fois sur quatorze 
cas. 

Les embolies pulmonaires ne sont pas rares dans le poumon des typhiques. 
Les petites concrétions qui leur donnent naissance viennent en général de 
l'oreillette du cœur droit ou elles se forment par le fait de l'affaiblissement des 
contractions cardiaques. Lorsque l'embolie est récente, on reconnaît assez faci- 
lement les traces matérielles de son origine; parfois cependant leur origine 
est plus lointaine. Arrêtées dans le poumon, elles se trouvent au milieu d'un 
tissu dont la résistance est plus ou moins altérée par la présence de la con- 
gestion pulmonaire et de l'infection bronchique, alors les infarctus se forment. 
On les reconnaît à la périphérie du poumon, à leur aspect cunéiforme, du volume 
d'une noisette à celui d'un œuf de pigeon. Récents, ils sont fermes, épais, d'une 
coloration violacée et la surface de leur coupe est à peine granuleuse. Plus tard, 
ils pâlissent, leur surface de section devient plus sèche et plus granuleuse. 
Ultérieurement, l'infarctus peut se dessécher et provoquer à sa périphérie une 
formation conjonctive qui limite son étendue à la façon d'un tissu cicatriciel, 
mais le plus souvent l'irritation aboutit à une inflammation purulente. Parfois 
enfin les embolies sont minimes et septiques et donnent naissance à un ou plu- 
sieurs abcès d'origine pyohémique. 

La gangrène pulmonaire n'est pas un accident rare dans les complications 
j)ulmonaires de la fièvre typhoïde. Elle peut se développer dans un petit foyer 
de pneumonie lobulaire, accompagner la formation d'un infarctus, ou encore 
avoir sa source dans un foyer septique de la périphérie (eschares, etc.) ou des 
voies respiratoires (larynx, pharynx, etc.). Elle se présente le plus souvent sous 
la forme de nodules limités, lobulaires, qui entraînent, lorsqu'ils siègent à la 
périphérie du poumon, la suppuration et la gangrène de la plèvre, la perfora- 
tion pulmonaire et la production d'un pneumothorax. Parfois la lésion se pré- 
sente sur une grande étendue et prend la forme grave de la gangrène diffuse. 

En résumé, l'observation des différentes lésions pulmonaires qui apparaissent 
dans le cours de la fièvre typhoïde montre que sur un terrain préparé par 
l'infection el l'intoxication typhiques, modifié quelquefois localement par une 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édlL. — II. 6 

lA . CHANTEMESSE ] 



82 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

lésion embolique, se développent des phénomènes inflammatoires ou gangre- 
neux, qui se rattachent pour la plupart à la présence des germes, hôtes des 
canaux bronchiques. Les fuliginosités des lèvres, des gencives, de la langue, 
les impuretés du carrefour pharyngien que le défaut de déglutition laisse 
s'accumuler, sont des points de départ faciles pour les microbes que le courant 
d'air entraîne dans les bronches où ils vont créer des foyers de culture. L'air 
inspiré se trouve donc plus impur que normalement. Comment s'étonner alors 
que dans un tissu pulmonaire, dont la vitalité est affaiblie, qui est déjà le siège 
de congestion ou d'inflammation, des germes venus du dehors se greffent, 
pullulent et provoquent diverses altérations suppuratives, œdémateuses, fd^ri- 
neuses, septiques, gangreneuses ! 

La pleurésie, lorsqu'elle est limitée, se rencontre assez fréquemment autour 
de foyers superficiels de bronchopneumonie et d'infarctus. Louis avait constaté 
la présence d'un épanchement pleural de coloration rouge à l'autopsie de plu- 
sieurs sujets; Liebermeister donne le chiffre de 4 pour 100 environ, pour indi- 
quer la fréquence de la pleurésie chez les typhiques. Cette inflammation peut 
se montrer au début de la maladie ; elle est plus fréquente dans la période de 
déclin et pendant la convalescence. L'épanchement est séreux ou hémorragique; 
souvent purulent. Il a une grande tendance alors à s'ouvrir à travers la plèvre. 
Dans le pus on peut trouver le bacille typhique lui-même (Valentini) ou le plus 
souvent un autre microbe de suppuration, en particulier le streptocoque. La 
constatation d'un épanchement purulent doit faire immédiatement pratiquer 
l'opération chirurgicale de l'empyème pour éviter la formation du pneumotho- 
rax, l'issue du pus à travers la plèvre, le péricarde ou l'espace intercostal. 

Système nerveux. — Dans la plupart des autopsies de typhiques, on trouve 
une injection marquée de la dure-mère et des espaces veineux, mais les coagu- 
lations dans le sinus longitudinal sont tout à fait exceptionnelles. Au stade 
initial de la maladie et même souvent dans les périodes plus tardives, on constate 
une injection vive de la pie-mère et une hyperémie du cerveau. Très souvent les 
mailles de la pie-mère sont chargées d'une certaine quantité de sérosité et par- 
fois c'est un véritable œdème que l'on observe, s'écoulant lorsqu'on extrait le 
cerveau de la boîte crânienne et ayant pénétré l'organe au point d'occasionner 
une véritable dilatation des ventricules. Cette imbibition est si fréquente que 
les premiers auteurs, Buhl entre autres, avaient attribué l'apparition et la dimi- 
nution des phénomènes nerveux des typhiques à la plus ou moins grande quan- 
tité d'eau imprégnant la substance cérébrale. Si l'existence de cet œdème est 
incontestable surtout à lao'^et à la ■¥ semaine de la maladie, on ne peut cepen- 
dant mettre sur son compte tous les accidents nerveux; ceux-ci se rattachent le 
plus souvent à des dégénérescences cellulaires, comme nous le verrons plus loin. 

Les lésions œdémateuses ne sont pas les seules qu'on rencontre dans la pie- 
mère; on constate parfois la présence de méningites purulentes ou fibrino- 
purulentes. 

Dans la cavité crânienne, les hémorragies se montrent sous des apparences 
et à des degrés divers. Ce sont parfois de simples ecchymoses intra-pie-mériennes, 
d'autres fois des hémorragies de^l'espace sous-arachnoïdien ou sous-pie-mérien. 
On trouve d'ordinaire en pareil cas les vaisseaux atteints d'inflammation. On 
constate parfois de véritables hémorragies intra-cérébrales dont les symptômes 
varient suivant le siège et l'étendue de la lésion. Lorsqu'il n'y a pas de blessure 



ANATOMll-: l'ATFIOl.fXHOUL:. 85 

(lu (•('[•\(';iii, in rrsorplioii |»('iil se l'nirc s.iiis laisser (raiilrcs Iraccs (pic la pit;- 
iiiciilalioii. .l'iii ()l)sci\r r(''C(Mimi('iil un cas de lièvre ly|)li()ï(le clie/ un jeune 
honiino (|ui,(iès les |)i-(Mniei's jours de sa maladie, fil deux lenlalives de suieide. 
Vers lo milieu du second se|)lénaire, il lui pris de (h'-lii'e \iolenl, il poussa de^ 
cris, j)Liis devinl |)res(pie enUèrement aphasique. Le délire persista en j)rcnanl 
la l'onne éi'oliciue caraclérisée par d<'s actes d'onanisme el le malade succomba. 
Il portail un ^ros ramollissement l'ouge avec apoplexie; capillaire dont le centre 
siégeait au milieu du lobule pariétal inférieur gauche. Les veines sylviennes à ce 
niveau étaient dilatées et thrombosées. 

Les abcès j)yémi((ues du cerveau consécutifs à des embolies capillaires ayant 
pris leui- source dans des abcès ou des gang-rènes cutanées sont rares. 

CJiez les palieids (pii succombent à la fin du 5"^ septénaire de la maladie, 
on (.'onslale toujours une diniinulion de la consistance du cei'veau. Souveid on 
reconnaît à l'œil nu que la substance corticale et la substance grise interne du 
cerveau ont modifié leur teinte habituelle; la coloration est jaune brun au lieu 
d'être grise. On peut même trouver dans le cerveau des taches jaunâtres, ou 
d'un brun jaunâtre dues à la présence de grains de pigment brun, disséminés 
dans la substance ou réunis en petits groupes. Ces granulations in farcissent les 
cellules ganglionnaires. Beaucoup de cellules nerveuses ne présentent pas 
d'autres modifications microscopiques; quelques-unes cependant ont perdu leur 
contour et ne laissent reconnaître leurs limites que grâce à la présence de cette 
pigmentation. Les grains de pigment libre que l'on trouve dans la substance 
cérébrale proviennent des petites extravasations sanguines ou de la destruction 
de cellules (\m les contenaient antérieurement. 

En résumé, les altérations anatomiques consistent, pendant la première phase 
de la maladie, dans la présence de lésions congestives et œdémateuses; dans la 
seconde période, on observe plutôt une diminution de volume du cerveau, un 
amoindrissement des circonvolutions et une augmentation de volume des cavi- 
tés ve«triculaires. Les lésions histologiques ne sont pas bien connues, à 
part la dégénérescence pigmenlaire des cellules nerveuses (Meynert) et l'infil- 
tration leucocytique des gaines péri-vasculaires (Popoff). 11 y aurait lieu d'étu- 
dier, au point de vue de la destruction et de la résorption des cellules 
nerveuses, le rôle de ce tissu qui exerce peut-être des actes phagocytaires, la 
névroglie. 

On a signalé parfois des hémorragies bulbaires, des congestions méningées 
intenses et des foyers de ramollissement blanc de la moelle se traduisant par des 
phénomènes de paraplégie. 

Des cultures méthodiques prises sur les lésions cérébrales et méningées ont 
permis plusieurs fois de reconnaître la présence du bacille d'Eberth seul ou 
associé à d'autres microbes pyogènes. Si les cas anciens de Neumann, ^^aillar(l 
et Vincent, Curschmann, Adenot, Fernet et Girode, Mensi, Carbone, etc., ne 
doivent être acceptés qu'avec réserve ; plus probantes sont les observations 
récentes de Tordeus, Fernet, Georgewitch (1891), de Tictine, Daddi, Stûhle 
(1894), de Troisier, Fernet, Jemma (1897), etc. Le bacille d'Eberth, nettement 
caractérisé, fut rencontré dans tous ces cas. Nous y ajouterons le fait suivant : 
à l'autopsie d'une jeune femme, ayant succombé à des accidents méningés, au 
cours d'une fièvre typhoïde grave, nous trouvâmes, M. Ramond et moi, un 
exsudât séreux abondant dans les ventricules, et contenant le bacille d'Eberth 
associé au colibacille et au staphylocoque blanc. Ces deux derniers microbes, 

lA. CHANTEMESSEJ 



84 FIÈVRE typhoïde. 

dépourvus de toute virulence, avaient probablement envahi les méninges après 
la mort. 

Les névrites parenchymateuses avec leurs degrés variables de gravité ont été 
bien décrites par Pitres et Vaillard; elles se localisent de préférence sur le 
tronc et les ramifications du nerf cubital. Le facial était intéressé dans une 
observation d'Ausset et Boulogne (^). 

Muscles. CœuR. — Les muscles se distinguent par leur coloration sombre 
et rougeâtre (coloration jambonnée de Hoffmann); leur coupe est sèche et 
exsangue. Les lésions atteignent principalement les muscles adducteurs de la 
cuisse, le quadriceps fémoral, le couturier, et les muscles de la paroi abdomi- 
nale antérieure, moins fréquemment les muscles respiratoires, le diaphragme, 
le sous-scapulaire, les triceps brachial et sural, et enfin, plus rarement, les 
muscles de la langue . 

Hoffmann a soumis à un examen méthodique 127 cadavres. Sur la plupart, 
51 excepté qui avaient succombé dans les périodes ultimes de la maladie, il a 
trouvé des lésions de dégénérescence cireuse, en outre des altérations granu- 
leuses. Au point de vue de la fréquence, il a dressé le tableau suivant : 

Examinés. Dégénérescence cireuse. 

Adducteurs de la cuisse 107 fois 75 fois. 

Droit de l'abdomen 127 — 87 — 

Grand et petit pectoral 77 — 29 — 

Muscles de la langue 82 — 13 — 

Diaphragme 22 — 16 — 

Les scalènes, les sterno-mastoïdiens et les intercostaux sont aussi très fréquem- 
ment pris. Chez le patient qui garde le lit, ce sont surtout les muscles qui tra- 
vaillent le plus qui sont plus particulièrement frappés par cette dégénérescence. 

La signification des lésions a été longtemps un objet de discussions, parce que 
les examens avaient été faits pour la plupart sur des fragments de muscles 
étudiés par la méthode de dissociation et que le mode de résorption des portions 
dégénérées par le protoplasme intra-cellulaire manifestant une activité phago- 
cy taire n'était pas une notion qui avait pénétré dans la science. 

Les altérations musculaires se présentent sous diverses formes anatomiques : 
dégénérescence granuleuse^ cireuse^ vacuolaire. 

La première modification perceptible avant toute altération dégénérative de 
la substance contractile est une prolifération des noyaux de la fibre muscu- 
laire. Ceux-ci, entourés d'une mince gaine de protoplasma, grossissent, s'al- 
longent, subissent un étranglement, se divisent. Il s'agit là d'une division directe 
des noyaux, ou du moins ce processus initial de toute altération est bien pro- 
bable, puisqu'on ne trouve à ce moment aucune figure de karyokinèse. Avant 
que la dégénérescence granuleuse ou cireuse soit nettement caractérisée, la 
prolifération des noyaux entourés d'une mince couche de protoplasma s'étend 
dans toute la fibre musculaire. Entre ces éléments nucléés, commencent les 
phénomènes de dégénération; la striation transversale disparaît par places, 
tandis qu'elle est encore visible en d'autres. La striation longitudinale devient 
aussi moins nette. Dans la fibre, -se montrent de petites masses albuminoïdes et 
graisseuses qui lui donnent une apparence trouble et plus tard on voit se 

(') AussET et Boulogne, Bulletin médical, 6 novembre 1895. 



ANATOMIf: PATHOLOGIQUE. 85 

former des \Y'siculos remplies de liquide. Cependant, tandis que la substance 
granuleuse disparaît peu à peu, on ne trouve dons la fibre musculaire que des 
noyaux prolifères, entourés d'uiie mince coiicjie de protoplasma, entre les- 
quels se disling-uent encore les restes de la substance contractile dég-énérée. 
A ce moment, on reconnaît dans les cellules musculaires les divisions mito- 
siques des noyaux. C'est à cette formation histologique que Kôlliker et Wal- 
deyer avaient doiuié le nom de boyaux de cellules musculaires. 

Le seconde forme de déj^énérescence, dég-énérescence cireuse, n'est pas une 
lésion anah)mi<iue absolument spéciale à la fièvre typhoïde. On peut l'observer 
dans une foub? d(^ circonstances, sur le cadavre, dans le muscb; privé de 
vitalilé; sur lliomme sain, l'extraction d'un fragment d(; muscle avec le harpon 
(le Duciieiuie donne souvent des débris musculaires qui offrent l'apparence 
morphologi(iue de la dégénérescence cireuse. On la rencontre aussi dans le 
lyphus e.\anlhémati([ue, le choléra, la scarlatine, la tuberculose miliaire, la 
trichinose, la pneumonie, la variole, la dysenterie (Hoffmann), les brûlures 
étendues (Stuart), etc. Chez le typhique, l'altération consiste dans une modifi- 
cation de la fibre contractile due probablement à la coagulation de la myosine, 
d'où résulte une perte complète de l'élasticité musculaire et par suite une friabi- 
lité très grande. Lorsque cette coagulation s'est produite, les mouvements de 
contraction et d'extension musculaire brisent la substance altérée et la divisent 
en blocs plus ou moins volumineux. Aussi les muscles qui ne cessent pas leur 
activité de contractions, chez les malades alités, présentent au maximum ces 
altérations. Le sarcolemme persiste longtemps et parfois même jusqu'à ce que 
le processus de régénération ait refait le muscle. Xous verrons plus loin ce que 
deviennent les blocs cireux. 

La troisième forme de dégénération musculaire observée dans la fièvre 
typhoïde a été étudiée parWagener, Schœffer et Volkmann. Elle est caractérisée 
par la production de vacuoles. Dans les fibres musculaires qui ont encore leur 
striation transversale bien nette ou qui, l'ayant perdue, conservent une striation 
longitudinale apparente, on distingue de petites cavités ovoïdes remplies d'un 
liquide clair qui, isolées ou réunies en séries ou en groupes, compriment les 
fibrilles et traversent les faisceaux à la façon d'un système de canaux. L'axe 
longitudinal des vacuoles se confond avec celui des faisceaux. 

Tels sont les phénomènes purement dégénératifs que l'on constate. — On voit 
qu'ils peuvent se résumer en quelques mots : sous l'influence du poison 
typhique, une dégénérescence granuleuse, ou cireuse ou vacuolaire se produit 
dans l'intimité des fibres et ne frappe que la substance contractile, tandis que 
les noyaux et le protoplasme qui les entoure paraissent avoir retrouvé une 
activité formative nouvelle. — Étudions maintenant ce que deviennent les parties 
dégénérées et par quel procédé les muscles des convalescents retournent à leur 
intégrité primitive. 

Il faut envisager les cas où la fibre tout entière a subi la dégénérescence 
vitreuse et ceux où la fibre n'a été qu'en partie dégénérée, de telle sorte que les 
parties vitreuses sont limitées par des moignons de tissu contractile sain. Il y a 
en effet des différences. Les noyaux situés dans une partie qui subit la dégéné- 
rescence cireuse, la subissent aussi. Au niveau du point où s'opère la 
segmentation dans la fibre des parties altérées et des parties saines, les noyaux 
entourés d'une zone de protoplasma sont accolés aux bords excavés du faisceau, 
ou siègent dans le voisinage de ce bord, paraissant libres dans une sorte de 

lA . CHANTEMESSE ] 



86 FIÈVRE typhoïde. 

cavité sarcolemmiqiie. Lorsque la prolifération nucléaire a été très développée 
avant la dégénérescence de la substance contractile, on peut assister à la sortie, 
hors du sarcolemme déchiré, d'une masse protoplasmique, irrégulière, multi- 
nucléée, mais la plus grande partie des noyaux reste dans la gaine, dans la 
place qu'ils occupaient avant sa déchirure. 

La prolifération et la division def? noyaux et de leur protoplasma constituent 
la masse de ce qu'on a nommé les cellules musculaires. Celles-ci, formées soit 
par une cellule uninucléée, soit par une plaque de protoplasma munie de 
plusieurs noyaux, se développent activement, remplissent les intervalles entre 
les blocs cireux, les entourent, les absorbent, les digèrent. Ce processus de 
résorption se fait vite, et lorsqu'il est accompli, la gaine sarcolemmique ne 
renferme que des cellules musculaires. Ces dernières affectent différentes formes, 
rondes, polygonales, plus ou moins volumineuses. Quelques-unes d'entre elles 
subissent un allongement dans leur longueur : leurs noyaux se multiplient, 
placés dans le sens du grand axe, et elles forment bientôt un filament ovalaire 
ou une bande, vestige de la fibre nouvelle. Quant aux autres cellules musculaires 
qui sont toujours en nombre supérieur à celui des besoins stricts (comme il 
arrive dans tout travail cicatriciel ou régénératif), elles disparaissent; les unes 
émigrent quand la gaine sarcolemmique est brisée, les autres se trouvant, de par 
leur grand nombre, dans des conditions d'alimentation insuffisantes dégénèrent, 
s'infiltrent de graisse se creusent de vacuoles et finalement s'atrophient et 
meurent. Les fibrilles musculaires de nouvelle formation proviennent toutes, 
comme l'a montré Volkmann('), du développement de l'une des cellules 
musculaires soit uninucléée, soit multinucléée. Cette régénération se fait 
exactement sur le type de formation des fibres musculaires pendant les 
premiers mois de la vie fœtale. On voit donc que le phénomène anatomique 
essentiel qui fait suite aux altérations dégénératives apparues dans certaines 
portions différenciées (substance contractile) de la fibre musculaire consiste 
dans la rentrée en jeu des éléments protoplasmiques nucléés. Ces éléments 
se multiplient avec surabondance, absorbent et éliminent la portion dégénérée 
(soit granuleuse, soit cireuse), et ce sont quelques-uns d'entre eux qui refont, qui 
reconstituent la fibre dans laquelle on voit apparaître peu à peu les stria tions 
transversales et longitudinales. A ce point de vue, le rôle de ces cellules 
protoplasmiques, dites musculaires, ressemble beaucoup à celui des cellules dites 
ostéoclastes, qui résorbent l'os, et à celui des cellules qui, dans la dégénérescence 
des fibres nerveuses, résorbent la myéline. On sait que quelques-unes d'entre 
elles s'échappent dans le tissu voisin après la destruction de la gaine de 
Schw^ann, tandis que d'autres servent à régénérer le manchon myélinique. 

Il me reste à envisager, dans cette altération musculaire de la fièvre typhoïde, 
le rôle du tissu conjonctif auquel les premières recherches de Zenker, d'Hayem 
avaient accordé une part si grande que la lésion était rattachée à une origine 
inflammatoire, d'où le nom. de myosite. En réalité, lorsque l'altération ne com- 
porte pas la rupture d'un gros faisceau avec hémorragie, la modification du 
tissu conjonctif est minime. En pareil cas, la prolifération du périmysium 
interne et des parois vasculaires aboutit à la néoformation d'une petite quantité 
de tissu de granulation entre les fibres musculaires. Ces cellules conjonctives 
deviennent rapidement fusiformes. A une certaine période de leur développe- 

(') VoLKMANN, Ziegler's Bcitrâge zur pathol. Anat., vol. XII, 1892. 



ANATOMIK PATHOLOGIQUE. 87 

luciil, ('Iles peuvonl rlic roiiCoïKlucs jivcr les rclliilos musculaires, si bien 
coinnie le fait romarciucr A'olkinann, (jiraii iiivcnii des points où la paroi sar^o- 
l('imni(|no est brisée, on pciil liésilcr à se pi'ononrei' sur la naliu'O conjonctive 
ou musculiiire des éléments fusiformes qu'on y i'en((jiili-e et cela, d'autant plus 
lacilenient, (pu» ces cellules conjonctives émif^rent et se mêlent aux cellules 
muscidaires. Dans les points où la rupture vasculaire a amené une hémor- 
l'agie, les travées de fibi'ine servent de support à la progresion des cellules 
plasmatiques suivant le processus (pii a été décrit par M. (lornil. Lorsque le 
sarcolemmc est brisé, les cellules luigratrices y pénètrent cl participent à la 
résorption des masses vitreuses et des jeunes cellules musculaires. Lorsque la 
gaine est intacte, ni les leucocytes ni les cellules de granulations n'y pénètrent. 
Plus lard, la majeure partie des cellules conjonctives néoformées disparaît, 
comme cela s'observe dans la formation du tissu cicatriciel, car, le processus 
de guérison achevé, les muscles, d'après Zenker. ont retrouvé leur intégrité et 
le tissu conjonctif adjacent n'est pas plus développé qu'à l'état normal. 

Ces lésions musculaires dépendent-elles entièrement du virus typhique ou ne 
sont-elles pas quelquefois le résultat d'une infection locale surajoutée? La 
question n'est pas encore tranchée. Il me semble que la faible participation du 
tissu conjonctif, en dehors des hémorragies, doit faire pencher pour l'opinion 
(pii attribue ces altérations dégénératives à l'intoxication typhique. L'observation 
(]ui a élé ])ul)liée par Boisson et Simonin* ne me paraît pas à l'abri de tout 
i-eproche au point de vue de l'explication qu'en ont donnée les auteurs. Au cours 
d'une fièvre typhoïde à forme adynamique, un foyer de myosilc se déclara qui 
occupait les muscles grands droits de l'abdomen. Dans ce foyer, on trouva à 
l'autopsie, du sang noir et poisseux. L'ensemencement du muscle donna 
naissance à du staphylocoque doré que les auteurs ne sont pas éloignés de 
considérer comme la cause de la myosite. Mais il est permis de croire que ce 
microbe a été apporté par le sang de l'hémorragie, après la rupture musculaire, 
et qu'il n'a pas été la cause première de la dégénérescence. 

Par l'intervention de ces infections secondaires, on s'explique facilement la 
survenance des suppurations musculaires qui se développent sous forme 
«l'abcès uniques ou multiples et qui sont, il est vrai, beaucoup plus rares que 
les hémorragies. 



Les lésions du cœur ont été étudiées par Louis, Zenker, Hoffmann, Hayem, 
Landouzy et Siredey. — Dans la plupart des cas, la musculature cardiaque a 
subi des lésions visibles à l'œil nu. Au lieu d'un muscle épais, ferme, rouge 
brun, le cœur présente un muscle mou, de couleur feuille morte, qui a perdu 
sa résistance à la traction. Particulièrement développées sur le ventricule gauche 
ou en certains points, les lésions atteignent d'ordinaire toute la musculature. 
On les voit cependant de préférence sous la forme de taches jaunâtres sous- 
endocardiques. Quand la musculature cardiaque est peu modifiée, on reconnaît 
encore à l'examen histologique la striation normale, mais on distingue déjà 
autour des noyaux la présence de petites granulations foncées, réfringentes, ou 
peu jaunâtres, qui augmentent de nombre et s'étagent le long du noyau dans le 
sens de Taxe de la fibre, à mesure que la lésion progresse. Quelques-unes de 

(') Avch. de médec. milil., février 1895. 

[A. CHANTEMESSE.1 



88 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

ces granulations se teignent par Tacide osmique et témoignent ainsi de leur 
nature graisseuse ; à côté de celles-ci, se voient de véritables grains de pigment. 
Telles sont les altérations qu'on découvre dans les parties molles et jaunâtres 
du cœur; dans les régions qui sont fermes, dures et brillantes, la lésion est d'une 
autre nature, c'est la dégénérescence cireuse. Les altérations de la fibre muscu- 
laire cardiaque se montrent assez fréquemment, pour que, légères ou graves, 
on les constate environ dans un tiers des cas. Lorsqu'elles sont peu marquées, 
le cœur ne présente pas de modifications bien nettes de son apparence macro- 
scopique ; lorsqu'elles sont très développées, le cœur offre l'aspect d'un ramol- 
lissement porté à l'extrême. Il est flasque, s'étale sur la table d'amphithéâtre 
comme un linge mouillé, se laisse pénétrer ou déchirer avec la plus grande 
facilité. Sa couleur varie; elle est livide, violacée ou de teinte feuille morte avec 
des striations ou des plaques rougeâtres. 

Dans les fibres cardiaques, la lésion est beaucoup plus fréquemment la 
dégénérescence granuleuse que la dégénérescence cireuse ou lardacée. Hayem, 
qui a fait de la myocardite typhique une étude très complète, a décrit les 
dégénérescences granulo-graisseuse et vitreuse, la multiplication des noyaux 
musculaires, une prolifération interstitielle et des lésions vasculaires. Les 
altérations vasculaires, quand elles existent, consistent surtout dans des lésions 
d'endartérite qui sont, d'après Hayem, la cause principale des morts subites. 
Landouzy et Siredey, qui ont repris cette étude, ont bien montré le rôle de cette 
endartérite dans la création des affections cardiaques survenues longtemps 
après la fin de la dothiénentérie. 

Les lésions de l'endocarde sont aussi très fréquentes. Souvent la membrane 
est trouble, épaissie et l'altération s'étend jusqu'aux valvules du cœur et à la 
tunique interne de l'aorte, représentée par une infiltration graisseuse de l'endo- 
thélium et la dégénérescence des éléments cellulaires sous-jacents. 

L'altération endocardique ne donne des signes immédiatement appréciables 
que lorsqu'elle frappe les valvules et en particulier celles de l'aorte; il s'agit 
parfois d'une véritable endocardite végétante ou même ulcéreuse qui attaque la 
valvule mitrale ou les sigmoïdes. 

La péricardite est beaucoup plus rare que l'endocardite. 

Dans le muscle cardiaque, j'ai constaté une fois avec Widal la présence de 
bacilles typhiques. 

Artères. — L'inflammation des artères s'observe fréquemment dans le cours 
de la fièvre typhoïde. Bornons-nous à dire que la lésion porte principalement 
sur les artères périphériques (Barié), sur les artérioles du cœur (Hayem), 
des muscles, du cerveau et des reins (Hoffmann), de la rate et de l'intestin. 
L'altération est caractérisée par une endartérite, localisée en un point de la 
paroi (art. pariétale), ou occupant tout le calibre du vaisseau sur une étendue 
variable (art. oblitérante). Elle est engendrée par Faction des toxines ou bien 
par la présence du bacille, car cette lésion est prédominante dans les organes où 
le microbe a pullulé énergiquement; tels sont les vaisseaux de l'intestin (*), de 
la rate, etc. La thrombose, avec ses conséquences possibles — embolie, gangrène, 

(') Les lésions vasculaires ne sont nulle part plus développées que dans les vaisseaux de 
la muqueuse ulcérée de l'intestin. La paroi vasculaire est augmentée d'épaisseur. Le vais- 
seau est dilaté, rempli de sang ou de coagulum fibrineux. Les trois tuniques intestinales et 
le coagulum sont infiltrés de bacilles. (Voir le dessin p. 708.) 



ANATOMIE PATIiOLOGIOUE. X!) 

rupliirc \;iscul;ui'(', iiir;ir<liis, de. - n<' larde pas à so produire. L'arlérilo 
lyplii<|ue a une |)rédilecliou luarcpiée poui- les membres inCéi'ieurs el, on parli- 
eulier pour Tai-lère lil)iale |)osléi-ieure (Barié.) IlolTmann si<^nale la dégénéres- 
cence graisseuse des arlc-rioles du cerveau el, des reins. L'aortile typhique a été 
bien étudiée pai" iMM. Landoiizy et Siredey; Taorle est (Jilatée, sa l'ace inlenie 
rccouverle de pla([ues gcMaliniloi-mes. L'aortito peut passer à l'état cJironique ou 
èlro le point de départ d'un anévrysme. 

En outre de l'artérite née sur place? et (pii peut avoir des conséquences 
vai'iables suivant le degré d'obsIructioM léalisée, il se fait parfois des 
obslruclions artéri«'lles (pii reconnaissent le mode pathogénique de l'embolie. 
Nous avons vu j)lus haut que la cause des petits infarctus pulmonaires résidait 
souvent dans la présence de concrétions sanguines parties de l'oreillette droite; 
et formées pendant la défaillance des contractions cardiaques. Des caillots de 
même nature et reconnaissant un mécanisme de formation semblable se mon- 
trent quelquefois dans l'oreillette gauche; ils gagnent de là la circulation géné- 
ial(> et vont s'emboliser dans les artères de la rate, des reins, du cerveau, etc. 

Veines. — La pldébite siège d'ordinaire aux membres inférieurs; exception- 
nellement au niveau de la jugulaire interne (Virchow), de la veine axillairc 
(Vieillard), de l'artère pulmonaire (Hoffmann), des veines spermatiques (Widal), 
des veines sylviennes (Chantemesse). Elle est particulièrement fréquente au 
niveau des veines crurales; elle atteint plus rarement la saphène et la poplitée. 
Elle est ordinairement unilatérale et siège de préférence à gauche (Murchison). 
Dans les huit cas de ma statistique personnelle, six fois elle s'était localisée dans 
le membre inférieur gauche. Bien qu'elle soit plus fréquente pendant la conva- 
lescence de la maladie, la phlébite peut apparaître au moment de la période 
d'état, ainsi que je l'ai constaté dans la phlébite des veines sylviennes, ou dans 
les dernières périodes de la maladie et en particulier dans le stade amphibole. 
Presque toujours son apparition est précédée de quelques signes qui indiquent 
l'infection sanguine, le malaise, l'élévation de température, etc. Il y a en somme 
des signes prém^onitoires d'infection, comme on les constate à la veille de la 
phlegmatia des accouchées. Comme cette dernière, elle débute en général brus- 
quement par des douleurs et une réaction fébrile, mais la coloration du membre 
n'est pas aussi blanche, la tuméfaction aussi accusée que dans la forme puer- 
pérale ; le membre inférieur montre d'ordinaire un légère rougeur sur le fond de 
laquelle se dessinent des varicosités. La guérison peut se faire assez rapidement, 
soit par la restitution ad integrum, soit par l'obstruction qui se traduit par des 
varices, de l'œdème, des troubles trophiques; elle est quelquefois entravée par 
l'apparition d'accidents graves dus à la mobilisation de parcelles plus ou moins 
volumineuses du caillot septique, qui sont projetées dans le poumon, dans le 
cœur, etc. La gangrène humide n'est pas exceptionnelle même dans la phlébite 
pure et à plus forte raison dans les cas où l'artérite et la phlébite crurales 
coexistent (cas de de Brun). 



Le SANG est profondément modifié. Les bacilles ne séjournent que peu de 
temps dans le plasma de la circulation générale (Wyssokow^itsch). Ils s'accu- 
mulent de bonne heure dans certains organes, les tissus lympho'ides en parti- 
culier. Cependant, il existe des observations où leur présence dans le sang a été 

[A. CHANTEMESSE'} 



00 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

signalée d'une façon certaine (Ettlinger, Teissier, Block, Salirazès et Hu- 

gon, etc.)('). 

Les globules du sang présentent des modifications remarquables. Les héma- 
ties sont diffluentes. Leur nombre diminue surtout au moment de la disparition 
de la fièvre et on constate alors l'abaissement de la quantité d'oxyhémoglobine 
qui se maintient longtemps pendant la convalescence au chiffre de 9 à JO, 
1 1 pour 100. A cette anémie prononcée et persistante, s'ajoute une diminution 
dans l'activité des échanges, mais celle-ci s'améliore avant la disparition de 
l'anémie (^). 

Le nombre des hématoblastes est ordinairement un peu diminué pendant la 
période d'état de la maladie; il en est de même du chiffre de la fibrine. L'abais- 
sement de la quantité de ces deux éléments, surtout quand elle se fait rapidement, 
est toujours d'un pronostic défavorable. 

L'étude de la leucocytose est particulièrement intéressante dans le sang des 
typhiques; elle affecte des caractères tout différents dans les cas simples, non 
compliqués et dans ceux où la présence d'une infection secondaire est venue 
modifier la formule hématologique ordinaire. 

Dans la période d'état de la fièvre typhoïde pure, il n'y a jamais d'hypoleuco- 
cytose, c'est-à-dire d'augmentation du chiffre total des globules blancs contenus 
dans le sang. L'hypolcucocytose est légère dans le cours de la première semaine ; 
elle va en augmentant à mesure que la maladie progresse et elle persiste long- 
temps pendant le cours de la convalescence. La guérison du sang du malade ne 
correspond pas à ce que nous appelons la guérison clinique; elle peut se faire 
attendre plus ou moins longtemps suivant la gravité de la maladie, parfois pen- 
dant plusieurs mois et cette constatation nous aide à comprendre la lenteur avec 
laquelle se fait le retour complet delà santé après une infection typhique grave. 

L'hypolcucocytose légère dans les formes bénignes est d'autant plus accentuée 
que le cas est plus grave. 

L'intervention d'une complication inflammatoire quelconque, pneumonie, 
bronchopneumonie, etc., quelquefois même l'existence d'une hémorragie abon- 
dante fait augmenter le nombre des globules blancs. 

Tels sont les phénomènes que l'on constate dans le sang des typhiques lors- 
qu'on se contente d'une numération quantitative des leucocytes; la numération 
qualitative qui tient compte non seulement de la présence des diverses espèces 
de globules blancs, mais aussi de leurs proportions relatives dans un volume de 
sang donné, c'est-à-dire du pourcentage, fournit des renseignements plus précis. 
Voici les observations que nous avons faites sur ce sujet avec mon interne 
M. Millet; elles confirment en certains points les observations de Turck, elles les 
contredisent dans d'autres. 

Dans les premiers jours de la fièvre typhoïde, quand il y a déjà une légère 
hypoleucocytosc totale, le nombre des leucocytes polynucléaires subit une aug- 
mentation, non seulement relative, eu égard à son chiffre de pourcentage normal, 
70 pour 100, mais même absolue, c'est-à-dire que, malgré l'hypoleucocytose, le 
nombre des leucocytes polynucléaires dans un millimètre cube de sang est plus 
grand qu'à l'état normal. On constate en même temps dans le liquide sanguin 
l'absence complète d'éosinophiles et une diminution du nombre des lymphocytes. 

Plus tard, dans la seconde période de la maladie, il y a de l'hypoleucocytose 

(*) Block, Johns Hopkins Hosp. Bull.,]\iin 1897. — Kuhnen, Zeitsch. f. Hyg. und Infect., 1891. 
(^) HÉNOCQUE et Baudoin, Soc. de biologie, janv. 1888. 



anato^iip: patiioi.ogioue. oi 

lolnlccl (le IhypopolyniK'léoso; les lymphorylos sont pou nombreux, les éosino- 
|)liilos îihscnls ou très rares; seuls les grands mononufléaires sont augmentés 
(le nonibi'e. 

Au début de la ronvaleseenee, tandis (|ue l'iiypopolynueléose persiste, les 
grands mononueléaires atteignent le chiflre de 20 à oO pour 100; les lymphocytes 
el les formes intermédiaires se montrent assez nombreux et, à ce moment, les 
éosiiujphiles, qui avaient été absents ou extrêmement rares pendant le eours de 
la maladie, l'eparaissenl. Ils annoncent la convalescence, car c'est ordinairement 
la Ncille ou l'a\ aid-veille du jour où la température atteindra la normale (juOn 
les voit réapparaître. 

Enfin, à mesure ([ue la convalescence se poursuit et que le retour à la santé 
s'alfirme, on constate l'augmentation du chiffre de la leucocytose totale et des 
polynurléaires. Les grands mononucléaires al teignent le chiffre de 10 à 
Ï5 pour 100 et les éosinophiles deviennent plus nombreux qu'à l'état de santé 
ordinaire. 

Après les formes graves de la dothiénentérie, la guérison complète du sang 
ne s'obtient que très lentement. 

On voit donc que l'étude de la leucocytose chez les typhiques fournit au point 
de vue du diagnostic des renseignements de premier ordre; elle donne des 
résultats typiques dans les cas simples, non compliqués (diminution du nombre 
des leucocytes et diminution de la fibrine) et elle renseigne pendant l'évolution 
de la maladie sur la présence accidentelle d'une complication inflammatoire, 
car celle-ci se traduit par une augmentation brusque du nombre des polynu- 
cléaires. On trouve encore dans le sang des typhiques d'autres indications 
diagnostiques d'une haute importance. Le sérum de ces malades possède des 
l)ropriétés agglomérantes vis-à-vis du bacille d'Eberth et cela non seulement 
(piand le malade est guéri, comme l'avait dit Gruber, mais même pendant le 
cours de la maladie, comme l'a montré Widal, Le caillot et le sérum des typhiques 
présentent des modifications intrinsèques intéressantes. Les phlébotomistes 
avaient déjà remarqué que le caillot peut être petit et peu consistant. Dans les 
formes graves, dites hémorragiques, de la maladie, le sérum présente une colo- 
ration hémoglobinique. L'examen du sang dans la cellule à rigole fournit , 
connne l'a montré Hayem, des caractères particuliers qui permettent de distin- 
guer ce sang de celui des maladies inflammatoires et de reconnaître si une 
complication inflammatoire est venue se surajouter à la dothiénentérie. Le sang 
d'un malade atteint de fièvre typhoïde pure se fait remarquer par l'absence de 
réticulum fibrineux et le petit nombre de leucocytes visibles dans la préparation 
(Hayem). 

Os ET ARTICULATIONS. — La coiistitutioii anatomiquc de la moelle des os est 
trop rapprochée de celle de la pulpe de la rate(') pour qu'il n'y ait pas des 
relations étroites dans les désordres pathologiques qui atteignent ces organes. 
Neumann et Bizzozero, en J869, virent que les cellules de la moelle des os, 
comme celles de la rate, renfermaient dans la fièvre typhoïde des corpuscules 
rouges. Pendant la convalescence ou après la guérison, la moelle est rouge 
brun; elle possède une quantité de grandes cellules (macrophages) qui con- 
tiennent de gros corpuscules pigmentaires ou de petits grains d'un brun jaune, 

(') Recklinghausen, Caustatt Jaliresh., 1867. — Ponfic, Virch. Arch., Bel LVI, 1872. 

[A. CHANTEMESSE ] 



92 FIÈVRE typhoïde. 

analogues aux cellules que l'on trouve dans la paroi des foyers d'hémor- 
ragie cérébrale. L'irritation de la moelle par les bacilles typhiques aboutit 
parfois à constituer des foyers d'ostéite et de périostite qui se caractérisent 
par la présence de leucocytes et produisent une tuméfaction douloureuse débu- 
tant le plus souvent pendant la convalescence (*). On trouvera dans ces ostéo- 
périostites, plusieurs mois après la guérison de la maladie, un tissu de granu- 
lations qui renferme des bacilles typhiques vivants (Orloff, Cornil et Péan, 
Chantemesse). Parfois cette ostéopériostite dure plusieurs années et amène une 
déformation du membre (^). Elle peut suppurer sous l'influence du seul bacille 
typhique(^). Manifestation véritablement spécifique de la dothiénentérie, cette 
ostéomyélite peut simuler les exostoses de la tuberculose ou de la syphilis. 

Dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic est cependant facile; les 
autres ostéomyélites bactériologiquement classées sont elles-mêmes, par leur 
allure, leur évolution, leur symptomatologie, assez différentes de celle qui nous 
occupe. 

Pour fixer les caractères de l'ostéomyélite typhique à forme froide apyrétique, 
sans réaction générale et pouvant évoluer pendant des mois et des années sous 
le masque des abcès froids de la tuberculose, nous nous sommes appuyés, 
M. Widal et moi, sur quatorze observations où le bacille typhique avait été 
reconnu, seuls cas qui rigoureusement pouvaient servir à décrire l'histoire de 
cette ostéomyélite. Dans une observation personnelle, le bacille typhique sé- 
journait encore dans le pus dix-huit mois après l'apparition de la fièvre 
typhoïde. L'âge du sujet et la forme de la fièvre typhoïde dont il a souffert 
sont les facteurs étiologiques les plus importants. L'ostéomyélite typhique 
affecte une prédilection pour l'adolescence, mais ce n'est là qu'une prédilec- 
tion, puisque, dans une proportion notable, elle s'observe à un âge relative- 
ment avancé, contrairement à ce que l'on voit dans les ostéites dites de crois- 
sance, dues aux microbes pyogènes vulgaires. C'est surtout à la suite des 
formes à rechute et des formes prolongées que s'observe l'ostéomyélite typhique. 
Le plus souvent, elle débute pendant le mois qui suit la défervescence. 

Les os longs, seuls, ont été frappés dans les quatorze cas que nous avons 
observés et presque toujours au niveau de leur diaphyse. Le tibia est l'os de 
prédilection, puis viennent les côtes et leurs cartilages, le cubitus, le fémur, 
l'humérus, les métatarsiens et les phalanges. La lésion est presque toujours 
localisée dans les parties superficielles de l'os, périoste et tissu compact. 
L'ostéomyélite typhique évolue le plus souvent sans fièvre, à la façon des sup- 
purations tuberculeuses. La quantité de pus collecté peut varier de quelques 
gouttes à un quart de litre. Les bacilles qu'il contient peuvent avoir conservé 
toute leur virulence, même après dix-huit mois écoulés depuis la guérison de 
la fièvre. 

Les douleurs sont constantes, localisées au point de la lésion osseuse, sou- 
vent très violentes, parfois même véritablement ostéocopes, avec exacerbations 
nocturnes. 

L'ostéomyélite typhique présente une anatomie pathologique particu- 

(') Voyez les thèses de Mercier, 1879; — Levesque, 1879; — Rondu, 1880; — Hutinel, 
4885; — BouRCY, 1883; — Robin, Gaz. méd., 1881; — Reclus, IbicL, 1885; — Terrillon, Pro- 
grès mcd., 1884; — Ebermayer, Ueber Knochenerkrankungen bei Typhus; D. Arcli. f. K. Med., 
Bd XLIV, 1889; — Oscar Witzel, Die Gelenk und Knocïienentzundungen; Bonn, 1890. 

(^) A. Chantemesse, Soc. médic. des hôpitaux, juillet 1890. 

(') Achalme, Soc. de biologie, 1890. — Raymond, Soc. des hôpitaux, 1891. 



ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 07, 

liôrc, (les localisations spi-ciales, une sym|)Loinnloloji;-it', une marche, une évolu- 
tion qu'on ne retrouve dans aucune autre maladie osseuse. 

Les lésions articulaires de la fièvre typhoïde, malgré les observations an- 
ciennes (]{' Boyer, IMonnci-ct et Fh;ury, de Roser (IX;)7), n'avaient j^uère allii-é 
l'attention des auteurs, lonjue parut l'exccHent mémoire de Keen (1877). Depuis 
cette époque, de nombreux travaux ont été publiés; signalons parmi les princi- 
paux, ceux de Voikmann, Ebermaïer, Guterbock et surtout de Witzel en Alle- 
magne, de Robin, Rourcy, de Lapersonnc en France. 

On distingue une jinhj/irlhi-ilc séreuse typhique, rappelant les fluxions ihunia- 
lismahîs vraies, la j)iilij(irtlirite suppurée, qui n'est qu'une variété des arthrites 
pyémiques conqjlicjuaiU les infections générales; et enfin la monoartlrrlte, à 
gros épanchement séreux, qui disjoint les surfaces articulaires, et cause ainsi 
une luxation. Cette arthrite témoigne d'une prédilection pour la hanche: elle 
attaque plus rarement le genou, exceptionnellement l'épaule et le coude('). 
On ne connaît pas d'exemple d'arthrite tibio-tarsienne suivie de luxation. 

Mais la luxation dite spontanée peut survenir sans arthrite antécédente. Sur 
25 cas réunis par Kummer(-), l'inflammation articulaire faisait défaut 8 fois. 
C'est pour expliquer de pareils faits que Roser, et après lui Verneuil et 
Kummer ont dit que la luxation s'effectuait par défaut de tonicité musculaire ; 
la myosite. typhique, répandue uniformément dans les muscles de la cuisse 
par exemple, alTaiblit les divers muscles de soutien de l'articulation coxo-fémo- 
rale et favorise le déplacement articulaire. Vienne un trauma léger, un simple 
mouvement, et la luxation se produit sans difficulté, comme spontanément, du 
moins en apparence. 

La suppuration des articulations est le plus souvent liée à une infection 
secondaire, d'origine pyémique (Schede, 'Witzel); plus rarement, elle dépend 
d'une infection par le bacille d'Eberth, comme l'a observé Ebermaïer. 

Voies URix.vmES. — La première mention des lésions rénales produites par la 
fièvre typhoïde a été faite par Louis, qui avait constaté à lautopsie des modifica- 
tions dans le volume et dans lapparence macroscopique du rein. Sa description 
n'attira pas l'attention autant qu'il eût fallu, parce que Louis n'avait pas recherché 
la présence de l'albumine dans l'urine. Trois ans plus tard, Gregory publia deux 
observations de néphrites typhoïdiques dans lesquelles il avait constaté des 
modifications de l'urine, qui, par le chauffage, laissait apparaître de gros 
flocons. Puis sont venues les descriptions de Rayer, qui a surtout observé les 
suppurations diffuses ou limitées du rein des typhiques, et enfin les études de 
la période histologique et bactériologique où ont été décrites les altérations 
délicates de la structure rénale. 

Les lésions macroscopiques du rein sont variables suivant la période de la 
maladie et surtout suivant le degré d'intensité qu'elles ont acquis. Si la lésion 
est peu intense, le rein est simplement congestionné et son volume ne dépasse 
guère la normale. La décortication est facile; les étoiles de Verheyen sont très 
visibles. Sur une surface de section passant par le grand diamètre de lorgane, 
les glomérules se distinguent à l'œil nu sous forme de points rouges. Si la mort 
est survenue tardivement et que la lésion soit plus profonde, le rein offre ordi- 
nairement une coloration pûle due h la dégénérescence graisseuse de l'épithé- 

(') Witzel, i vol., 146 p., Bonn, 1890. 

(-) Kummer, Revue de c/tir., janvier à juillet 1898. 

[A. CHANTEMESSE.} 



!>4 FIÈVRE typhoïde. 

lium. Dans des cas plus rares, l'organe montre à sa surface la présence d'infarctus 
ou d'abcès. La suppuration se présente sous la forme de petits foyers miliaires 
ou de collections plus volumineuses et diffuses qui peuvent s'ouvrir dans le 
voisinage et créer le phlegmon périnéphrétique. 

Les lésions histologiques observées dans la fièvre typhoïde ont été soigneuse- 
ment décrites par Cornil et Brault; elles portent sur l'organe tout entier et 
affectent, suivant, la forme, une prédominance sur le glomérule ou sur les épi- 
téliums des tubes contournés. Dans ces deux variétés anatomiques, la congestion 
de l'organe, surtout pendant les premières périodes des lésions, ne fait jamais 
défaut. Une forme légère se caractérise par l'existence d'un état simplement 
congestîf, sans lésion profonde d'un élément en particulier; une autre forme 
plus sérieuse se traduit par des phénomènes de glomérulite, avec diapédèse de 
leucocytes dans la capsule de Bowmann et extravasation sanguine. Les glomé- 
rules apparaissent alors à l'œil nu comme des saillies rougeâtres donnant à la 
coupe un aspect granuleux. La lésion, bien prédominante au niveau des glomé- 
rules, n'y reste pas limitée ; elle s'accompagne d"infiltration œdémateuse des 
espaces péritubulaires et de lésions de l'épithélium des tubes contournés, lésions 
qui ne se propagent que faiblement aux canaux excréteurs. Parfois enfin la 
néphrite typhoïdique se distingue par le caractère dégénératif intense de l'épi- 
thélium, qui se remplit de gouttelettes graisseuses ou qui subit une modification 
profonde appelée nécrose de coagulation. Cette nécrose a été signalée par la 
plupart des histologistes. J'ai remarqué sur plusieurs reins qu'elle pouvait être 
distribuée non pas d'une manière uniforme, mais limitée à certains systèmes de 
tubes contournés, tandis que des canaux adjacents paraissent avoir conservé, 
eu égard aux réactifs colorants, toute leur vitalité. A ces lésions de nécrose, des 
tubes sécréteurs s'ajoutent toujours de l'œdème plus ou moins marqué de la 
substance péritubulaire et surtout de la congestion des capillaires et des petits 
vaisseaux. On trouve assez souvent, dans les voies d'excrétion, du sang venu des 
étages supérieurs. 

La néphrite dothiénentérique montre parfois une lésion assez spéciale, que 
Wagner a décrite sous le nom de nodules lymphomateux et qui consiste dans 
la présence de petits foyers infiltrés de leucocytes, lesquels rappellent d'assez 
près les lymphomes signalés dans le foie de patients qui ont succombé à la 
fièvre typhoïde. 

Les abcès miliaires ont été décrits par Rayer, Tapret et Roger, Gallois, 
Straus. Sur une coupe de l'organe, on constate qu'ils s'arrêtent à la surface ou 
qu'ils s'enfoncent dans les substances corticale et médullaire en forme de coin. 
Lorsque plusieurs abcès miliaires, en s'élargissant, se rencontrent latéralement, 
ils forment par leur confluence un abcès plus volumineux qui peut s'ouvrir dans 
le bassinet, le péritoine, l'intestin ou à l'extérieur. 

Le rein atteint de suppuration diffuse laisse encore écouler à la coupe 
une assez grande quantité de sang. Après avoir lavé, on constate qu'il y a 
dans la capsule de Bowmann, dans les tubes urinifères, dans le tissu con- 
jonctif des ecchymoses rouges ou violacées dues à des extravasations san- 
guines. Quand l'infiltration purulente est plus complète, l'aspect extérieur du 
rein est jaunâtre; la coupe et l'expression de l'organe font sourdre du pus en 
nappe. 

Les formes de néphrite chronique qui ont eu leur point de départ dans l'infec- 
tion typhique ne présentent anatomiquement rien qui les distingue des lésions 



ANATOMIK l'ATFIOLorUOUH. !»:, 

inflaminnloiivs cl (|r<^(Miri';tli\('s cliroriiiiucs du iciii. Seule 1 él iolo^ie pei-inel de 
les i-iill;icliei' à l'a (iè\ re I yplioïde. 

[.a naliire des i4<'iiiies (|iii |)ro\()(|ii(>nl les lésions rénales dans la fièvre lyplionle 
est variable. Au déhui de la uialadie, l(>s alléralions doivent èlre rallaehées priu- 
(•il)alenienl à Taclion des loxiues soluhles l'ahricfuées par le bacille <rKberlli: il 
se fait même sounciiI des cullures de ce microbe dans le parenchyme rénal; on 
le retrouve dans l'urine, surtout lorscpie celle-ci eslcharf»-ée d'une forte proportion 
d'albumine. Dans les j>ério(les avancées de la dotliiénentéi-ie, les lésions sont 
provoquées par des microbes d'infection secondaire, staj)hyloco(pie, strepto- 
co([ue et coli-baeille. Ces foyers d'infection secondaire peuvent rester localisés, 
mais le plus souveul ils aboutissent à la création d'une infection généralisée. 

Les lésions (pie l'on constate dans le bassinet sont hémorragiques ou suppu- 
rât ives. La pyélite suppurée se traduit par l'existence d'une douleur quelquefois 
spontanée, le plus souvent provoquée par la pression, dans la région rénale: elle 
s'accompagne de purulence de l'urine et d'une fièvre plus ou moins vive. Les 
hémorragies qui ont leur source dans le bassinet sont difficiles à distinguer de 
celles qui prennent naissance dans la vessie, parce que comme ces dernières 
elles sont intermillentes. Cependant les lésions vésicales ulcéreuses et même 
phlegmoneuses qui apparaissent assez rarement dans le cours de la maladie ne 
sont pas dues au poison typhique primitif; elles se traduisent surtout par de la 
dysurie et des douleurs vésicales indépendamment des signes d'infection géné- 
rale et de fièvre vive qui accompagnent les phénomènes douloureux. 

Peau. Tissu conjonctif. — Beaucoup de manifestations de la fièvre typhoïde 
ne laissent pas de traces sur le cadavre, par exemple les taches rosées. Parfois, 
dans les formes hémorragiques, on voit apparaître de véritables ecchymoses qui 
ordinairement se limitent au derme, sans intéresser le tissu conjonctif sous- 
jacent. Elles peuvent être nombreuses, se montrer sur le tronc, la face, les 
extrémités; leurs dimensions varient de un millimètre à un centimètre de dia- 
mètre; la coloration est au centre d'un rouge bleu et à la périphérie d'un brun 
clair ou d'un rouge jaunâtre. 

On trouve souvent sur le ventre et les membres inférieurs, plus rarement sur 
la poitrine et le cou, exceptionnellement sur les extrémités de petites vésicules 
de miliaire remplies de sérosité citrine. 

Les furoncles^ les abcès sous-cutanés ou profonds ne sont point rares. Ces 
abcès surviennent pendant la convalescence ou plusieurs mois plus tard quand 
ils sont d'origine osseuse. Ils sont dus à des microbes de la suppuration ou bien 
aux bacilles typhiques. Il est probable que les suppurations tardives du tissu 
cellulaire ont leur point de départ dans le périoste. Nous avons étudié, M. Widal 
et moi, le pus d'abcès très volumineux survenus quinze mois après la fièvre 
lypho'ide. Ce pus jaunâtre, visqueux, très épais, renfermait à l'état de pureté 
des bacilles typhiques. On ne peut méconnaître qu'en pareil cas la fièvre typhoïde 
s'était terminée par une véritable infection chronique localisée. 

Les furoncles dans la période d'état et surtout à la fin de la maladie, à la veille 
de la convalescence se montrent fréquemment. Ils siègent de préférence dans les 
régions où l'épiderme a été altéré par l'humidité de la peau, par les pressions 
répétées et encore dans les points où la pénétration de germes venus de l'exté- 
rieur (garde-robes, etc.) a pu facilement s'effectuer. Aussi voit-on les furoncles 

[A. CHANTEMESSEJ 



96 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

se développer de préférence dans la région sacrée. Ils peuvent cependant appa- 
raître en diverses zones de la peau ; les bains prolongés ou longtemps répétés 
dans de l'eau impure en sont une cause fréquente. 

Les abcès isolés ont en général la même origine et tiennent à une inoculation 
locale. Développés d'abord dans le tissu cellulaire sous-cutané, ils peuvent 
gagner la profondeur, envahir les masses du tissu cellulaire ou musculaire 
sous-aponévrotique et provoquer des délabrements profonds accompagnés 
d'hémorragies. En regard de ces suppurations localisées, dont la gravité ne 
dépend souvent que du retard de l'intervention chirurgicale, il faut placer les 
suppurations multiples qui se montrent dans le tissu cellulaire sous-cutané, 
dans les séreuses, les articulations, etc. et qui ne sont que les manifestations 
d'une infection secondaire pryohémique par les staphylocoques ou les strepto- 
coques. 

Les gangrènes cutanées ont une origine interne (artérite ou phlébite micro- 
bienne, embolie capillaire septique) ou externe (souillure de la peau par des 
impuretés ou des matières fécales, infection du poumon par des germes venus 
des voies digestives supérieures ou transportés par le courant d'air inspiratoire). 
La phlébite typhique a causé la gangrène humide dans plusieurs cas (Homolle, 
Gigou); il ne coexistait point de lésions artérielles. 

Les gangrènes les plus fréquentes se montrent au niveau de la peau où elles 
constituent les eschares cutanées ou décubitus de la lièvre typhoïde. Ce sont les 
régions soumises à des pressions continues, sacrum, ischion, coudes, talons, etc., 
qui sont atteintes. Les nécroses se montrent de préférence chez les patients en 
proie à une forme adynamique ou ataxique, parce que l'empoisonnement du 
sujet est plus profond, la peau moins résistante, et la station, sur un point 
donné, plus prolongée. La fréquence de cette complication est d'autant moindre 
que les soins de propreté sont observés plus scrupuleusement. Si l'on surveille 
chaque jour les régions de la peau soumises à des pressions, on voit apparaître 
le plus souvent, sur la région sacrée, tout d'abord un érythème superficiel assez 
localisé sur lequel un ou deux points gros comme une lentille présentent une 
teinte plus foncée, tirant sur le violet. En ces points, l'épiderme se détache 
bientôt, soulevé ou non par de la sérosité, et laisse à nu le derme, qui présente 
une coloration rouge sombre et se mortifie. Parfois la surface qui va se gan- 
grener est assez étendue pour simuler la présence d'une ecchymose. Super- 
ficielle et bien soignée, l'eschare peut guérir lentement sans envahir la pro- 
fondeur. Dans le cas contraire, elle s'enfonce, détruit le derme, le tissu cellulaire 
sous-cutané, dissèque les muscles, attaque le périoste et amène finalement la 
nécrose osseuse. Elle peut creuser assez profondément pour pénétrer dans 
le canal vertébral. 

Des eschares même très étendues sont susceptibles de guérison, mais elles 
n'ouvrent que trop souvent la voie à des germes septiques, à l'érysipèle, etc. 

On a observé des gangrènes partielles ou totales frappant la vulve (Lieber- 
mester, Hoffmann) et le pénis (Fournier). 

D'autres organes sont encore'le siège de tuméfactions et de suppuration. En 
premier lieu, il faut compter le corps thyroïde. La suppuration thyroïdienne se 
montre avec d'autant plus de fréquence chez les typhiques que le corps thyroïde 
a déjà préalablement subi une atteinte diminuant sa résistance. Assez rare en 
France, cette complication est fréquente dans les pays à goitre endémique. 



SVMI'TÔMKS. (17 

\.'(irr/iili' li//i/n(/ui' est ni) iH'ridcnl peu •■oiinnuii (jiii ne siirvicnl que dans 
les |)(''i'i()(l('s l;ir(li\('s de l;i lirxi'c I \ plioïdi'. Je l.'ii ()l)srr\('' deux l'ois clioz des 
m.'iladcs (|iii a\aiciil d(''|>ass('' la Ircnlaiiic. I)ans le |)r('iiii('r ras, ForrliiU^ rlail, 
double; rirdlauHualion s'esl leriiiinre sans su|)[)ui'ali(;n el. sans avoir inléi'cssé 
ni ré|)ididynie, ni la luni([ue vaginale: dans, le seeond cas, rorcliile élail iini- 
lalérale, droite: la lési(»n ;ivail alleini rt'pididyme el le leslicule. L'épanchenienL 
dans la luni(|ue vaginale élail 1res niininu': la suppuralion s'est localisée en un 
point; la culiui-e du pus a donné du bacille d'Éberlli à l'état de pureté. L'éva- 
eualion a laissé une perle de subslanee profonde à parois taillées à pic, longues 
à se réparer. L'élude de celle forme dorchite faite par Ollivier (') a montré les 
|>rincipaux cai'aclères cliniques (>l anatomiques de cette complication : le mode 
de début par la douleur locale, puis la fièvre, la résolution qui se ("ail sans 
alropbie au bout d'une douzaine de jours, quand la su|)puralion fait défaul, el 
en lin la longueur de la guérison el l'atrophie lesliculaire consécutive quand la 
suppuration est intervenue. 



SYMPTOMES(^) 

Lorsqu'on lit les descriptions que nous ont laissées Louis, Chomel et les 
auteurs de la première moitié de ce siècle, on ne peut s'empêcher de reconnaître 
cfue le tableau clinique de cette affection a un peu changé depuis cette époque, 
et que les complications paraissent avoir perdu de leur gravité. Cela tient dans 
une certaine mesure à une hygiène mieux comprise, à un traitement plus 
rationnel, et aussi peut-être à des causes dont nous ne saisissons pas tous 
les éléments. 

Je prendrai pour type de ma description une forme moyenne de la fièvre 
typhoïde, puis j'envisagerai les complications, pour revenir plus tard svu' l'étude 
des diverses formes cliniques. Il s'agira, dans mon exposé, de la maladie envi- 
sagée en de/iors des modifications que lui imprime la thérapeutique. 

Il faut remarquer en effet que les descriptions des symptômes de la fièvre 
typhoïde qu'on trouve dans les livres classiques et qui pour la plupart repro- 
duisent celles qui ont été faites par Louis, par Chomel, par Murchison, ne cor- 
respondent pas toujours étroiteineni aux faits qu'on observe aujourd'hui dans 
la plupart des services hospitaliers. Beaucoup de symptômes se présentent avec 
un degré d'atténuation, dans leur intensité et dans leur fréquence, qui les rendent 
presque méconnaissables. 

L étudiant en médecine observe plus rarement qu'autrefois des exemples de 
météorisme considérable, d'ataxie violente, etc. Il peut penser aussi que le délire 
des typhiques est moins fréquent que l'avait indiqué ^Murchison. Ces modifica- 
tions résultent-elles d'une atténuation du germe épidémique ou des efTets dune 
thérapeutique mieux comprise ? Si l'on ne peut se prononcer sur la première de 
ces hypothèses, on peut affirmer sans crainte d'erreur que la thérapeutique cou- 
rante et en particulier l'usage de l'hydrothérapie froide a diminué dans une large 
mesure la gravité et la fréquence des accidents nerveux de la dothiénentérie. 

(') Ollivier, Revue de méd., 188">. 

("-) La lecluro de ce chapitre doit èlro précédée de celle du scliéma tracé ci-dessus, 
l)age 60. 

ïn.VITÉ DE MÉDECINE 2= édil. — II. " 

lA. CHANTEMESSE ] 



98 FIÈVRE typhoïde. 

Période d'innibation. — La durée de cette période est très variable suivant 
la quantité et la virulence du virus absorbé. Elle peut n'être que de deux ou 
trois jours (Murchison, E. Jancken)('). Sur 20 cas de fièvre typhoïde, observés 
par Hanot, 13 fois l'incubation fut de 4 à 6 jours, 7 fois de 15 à 20 jours. Je 
crois qu'elle dépasse souvent ce chiffre. Certains individus gardent longtemps 
dans leur intestin, et peut-être même dans l'intimité de leurs tissus, des germes 
typhiques qui se développent mal jusqu'à l'arrivée d'une circonstance favorable. 
Le malade éprouve de la céphalalgie frontale et occipitale, une lassitude géné- 
rale; son sommeil est léger; il ressent à son réveil des vertiges, l'appétit est 
diminué. Il n'accuse pas de douleurs articulaires, pas de myalgies, pas de 
coryza, etc., ce qui permet le plus souvent d'éliminer le diagnostic de la grippe. 

Quand la période d'incubation se prolonge pendant longtemps, les symptômes 
prémonitoires sont naturellement incomplets et obscurs. L'observation suivante 
rédigée par M. le docteur Apert (^), chef de clinique de la Faculté, est curieuse-à 
ce point de vue. Je la donne parce qu'elle est d'une précision parfaite et qu'elle 
vérifie l'exactitude de l'hypothèse que j'avais émise sur la longue durée possible 
de l'incubation. Elle a de plus, ce qui ne gâte rien, la saveur d'une aulo- 
observation : 

Au mois de novembre 1896, étant interne de M. le professeur Dieulafoy, je fus atteint 
de fièvre typhoïde. Je pris le lit le samedi soir 21 novembre 1896; mais le début des premiers 
phénomènes remontait bien antérieurement; depuis plus de six semaines, je ne me sentais 
pas dans mon état de santé normal; je puis préciser le moment où j'ai commencé à me 
sentir malade, parce que je me rappelle avoir ressenti, pour la première fois, le mal de tète 
lors d'un voyage en chemin de fer que je fis le 4 octobre 1896, soit quarante-huit jours avant de 
prendre le lit. En wagon, je me sentis mal à mon aise, la tète lourde, avec une sensation 
de barre pesante au niveau du front, et de l'envie de dormir. Je crus que cela provenait de 
l'odeur du train et du wagon; j'ouvris les fenêtres, malgré le froid qui cette année-là était 
déjà très vif à cette date; mais mon mal de tête persista et dès lors ne me quitta plus 
guère, si ce n'est après la fin de la maladie. 

Pendant toute la longue durée de la période d'incubation, cette céphalalgie frontale, que je 
ne puis mieux comparer qu'à la sensation d'une barre pesante au-dessus des sourcils, 
persista; elle était peu gênante le matin, elle s'accentuait quelque temps avant le déjeuner, 
se calmait un peu une fois l'estomac plein, mais reparaissait dans l'après-midi jusqu'au 
soir. A part cette céphalalgie, j'allais bien, j'avais de l'appétit, mes fonctions intestinales 
étaient régulières. 

J'attribuai d'abord cette céphalalgie à des troubles digestifs; je cessai de boire du via 
blanc et me mis au vin rouge, puis à l'eau pure, mais vainement; je pris aussi de l'anti- 
pyrine sans résultat. 

Vers le milieu du mois d'octobre, sans que je puisse préciser autrement la date, un 
autre phénomène survint, qui est rarement signalé dans les prodromes de la fièvre typho'ide; 
c'étaient Ae?, douleurs lombaires, qui étaient loin d'être continues comme la céphalalgie, mais 
qui ne survenaient, au contraire, qu'après une marche. Auparavant, il m'arrivait souvent de 
faire à pied le trajet de l'Hôtel-Dieu chez moi (5 km 1/2); il me fut bientôt impossible de 
faire à pied même une partie de ce trajet. Je partais de l'Hôtel-Dieu tout à fait bien, ne 
pensant pas du tout à ce mal de rein; il suffisait du trajet de l'Hôtel-Dieu au boulevard 
Saint-Germain pour que je ressentisse la douleur lombaire, et que je me dise : « Décidément, 
il vaut mieux que je prenne le tramway, je ne pourrai pas aller jusqu'au bout à pied ». Je 
ne me faisais cette réflexion que dans l'intérieur de l'Hôtel-Dieu, du service des hommes au 
service des femmes, des services au laboratoire et dans l'intérieur des services même, je 
faisais chaque matin des trajets beaucoup plus longs, restant deux heures sans m'asseoir, 
et pourtant je ne ressentais pas alors la même douleur. Pourquoi un petit trajet au dehors 
réveillait-il au contraire cette douleur? Je constate le fait sans l'expliquer. 

Dans le même temps, il m'arriva d'avoir plusieurs fois des épistaxis. Y étant assez 
sujet, je n'y prêtai pas d'attention. Elles survinrent plusieurs fois au moment des repas; 
je ne puis préciser la date de la première, mais je suis certain d'en avoir déjà eu fin octobre, 
plus de vingt jours avant de prendre le lit. 

Cependant, à part cette céphalalgie, ces douleurs lombaires, ces épistaxis, ma santé 

(') Jancken, Wien. klin. Wochensch., 7 juillet 1898, 
(-) Apert, Bullelin médical, 1" nov. 1898. 



SYMPTÔMES. 99 

généi'alo élail (l'î^s bomio; j'avais do l'appiHil; Je mangoais bion,jo digérais bien, pas l'oml)ic 
flo (lian-lu'o. PourLaiiL Je perdais du poids; mais loin do m'on olIVayor, j'en étais cordent, 
car depuis longtemps je ciiercliais à maigrir, et j'avais ]'liai)itndo de mo peser tous les 
huit jours. .Je [)esais d'ordinaire 98 à 99 Uilogranunes; le b novembre, je ne pesai plus que 97, 
et le 12 novembre 9,^. Malgré cet amaigi-issement, je pouvais sans fatigue mo livrer à dos 
travaux intell(>ctuels, ipn u'augnuMitaient pas mon mal do tète, je le sentais même moins on 
travaillant (pi'en restant désœuvré. 

Le 20 novembre au soir. Je me sentis, pour la i)romièi'e l'ois, vraiment mal;ule; J'avais 
froid. J'eus plusieurs petits frissons, Je ne voulus pas dîner, et me coucliai .'i sejjt licurcsdu 
soir; je i)i'is ma tempéi'atui'o a\illair(\ J'avais .'^)8", i- 

Le 21 au matin. J'étais nuoux, r»7"; je i)ris de bon appétit mon déjeuner du matin; j<' 
sentais peu mon mal de tête, comme toujours le matin; Je pus me l'ondre à l'hôpital. Mais, 
au retour, je frissonnais; je pris ma température : r)9'',2; et Je me découvris une sensibilité 
dans la fosse ilia(|ue droite, (pu me iil faire le diagnostic de la maladie. Le lendemain, ce 
diagnostic était conlirmé par la recherche de la réaction agglutinante. Gaussade, ([ui fit la 
réaction, assure n'avoir Jamais vu une agglutination aussi intense ni aussi rapide, c(; qui 
est bien en rapi)ort avec ce fait que mon organisme était déjà depuis longtemps imprégné 
de toxines. 

Je n'insiste pas sur l'évolution de la période d'état. La diai-rhéc apparut au troisième 
jour de lit; les taches rosées six ou sept jours après que j'eus pris le lit; ce fut une fièvre 
typho'i'de d'intensité moyenne, mais qui tourna court brusquement. Le 28 novembrc(huitième 
jour de lit), j'eus encore .j9",6 le soir; le 29, je n'avais plus que 7}S°,9; le .'30, 58",4; le i", 7rfi,i), 
et le 2 d6coml)re (douzième jour de lit) ma température était revenue à la normale. Ma 
convalescence n'offrit rien de particulier. Quand je pus me peser, J'avais perdu 12 kdos.; 
mais, malgré mes efforts, je les repris presque aussi vite que je les avais perdus. 

Période <! ascension. — Avant la période d'invasion confirmée, le patient, qui 
est encore sans fièvre, se plaint de lassitude, de douleurs musculaires, d'inappé- 
tence, de vertiges, d'insomnie et parfois d'épistaxis. Les produits solubles 
élaborés par le bacille ont commencé leur œuvre d'intoxication. 

Rarement le début est brusque et s'annonce par des phénomènes protéiformes 
qui déjouent loute prévision diagnostique. Il y a des observations où la fièvre 
typhoïde a commencé cliniquement par une pneumonie lobaire. 

Le début par des troubles digestifs ou une angine est plus fréquent. 
G. de Mussy signale la présence d'un énanthème érythémateux ou catarrhal, 
qui envahit le pharynx, le voile du palais et la surface des amygdales. Le 
muguet n'est pas très rare, et peut même gagner l'œsophage et les bronches, 
comme dans une observation de Chédevergne. La langue se couvre d'un 
enduit saburral, à l'exception des bords et de la pointe; si l'on appuie légère- 
ment le doigt sur la face dorsale, on sent que cet exsudât est collant et 
poisseux; Chomel attachait à ce caractère une grande importance. L'anorexie 
est le plus souvent prononcée, sauf dans certains cas bénins. La diarrhée n'est 
pas de règle ; et Murchison signale même la constipation comme fréquente au 
début de la fièvre typhoïde. En même temps survient un état fébrile continu 
avec exaspérations vespérales qui atteint son apogée entre le sixième et le 
huitième jour [W" et au delà). Pendant ce premier septénaire^ les symptômes de 
la période prodromique se sont exagérés ; la céphalalgie est devenue violente ; 
Vinsomnie tenace ; les vertiges apparaissent dès que le malade s'assied sur son 
lit; les petites épistaxis sont fréquentes. La prostration s'accuse, allant parfois 
jusqu'à la stupeur. La congestion bronchique se traduit par des râles sibilants. 
La rate est déjà grosse. Les règles sont très rarement arrêtées au début de la 
fièvre typhoïde; souvent leur venue est plus précoce et Thémorragie prolongée 
de plusieurs jours. 

La durée de cette période varie de 7 à 10 jours. 

Période d'état. — Ce mot s'applique à la généralisation de l'infection et non 

{_A. CHANTEMESSEI 



100 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

à révolution des symptômes qui ne vont faire que s'aggraver. Cette période 
comprend le second et une partie du troisième septénaire. 

Le virus diffuse partout; il n'est pour ainsi dire pas d'organes où on ne 
puisse trouver le bacille typhique. C'est au début de cette période, c'est-à-dire 
à partir du septième jour, qu'apparaît l'éruption des taches rosées lenticulaires, 
taches papuleuses de 2 à 5 millimètres de circonférence, s'effaçant momentané- 
ment à la pression ; parfois l'effacement est incomplet et laisse persister une 
teinte cuivrée ou feuille-morte. A la loupe, on constate souvent des ectasies 
vasculaires à la périphérie et même au centre des taches. Discrète ou con- 
fluente, l'éruption dure dans son ensemble deux à trois semaines; elle se déve- 
loppe par poussées successives, chaque tache durant de 5 à 5 jours, et s'effa- 
çant, pendant que de nouvelles apparaissent. 

Les taches se rencontrent de préférence sur le tronc, l'abdomen, la région 
lombaire, on a nié leur présence sur le visage; cependant Louis et Murchison 
les y ont rencontrées chacun une fois. J'en ai observé de très nettes sur le 
front et les joues d'un typhique, chez lequel l'éruption était très abondante. 
On ne peut confondre ces macules avec les taches bleues dues aux pediculi 
(Moursou, Duguet), ni avec d'autres éléments éruptifs, le plus souvent acu- 
minés et vésiculeux, ne s'effaçant pas à la pression, et correspondant à des 
boutons d'acné ou bien à des infections cutanées exogènes d'origine staphylo- 
coccique. 

Louis et Murchison croyaient à leur spécificité ; depuis on les a signalées au 
cours de la granulie, de la grippe, de la méningite cérébro-spinale épidé- 
mique, etc. Il est possible que, dans quelques-unes de ces observations posi- 
tives, il y ait eu coexistence de fièvre typhoïde. J'ai observé avec mon interne, 
M. Ramond, un cas de granulie avec taches rosées; le séro-diagnostic, du vivant 
du malade, et l'autopsie nous ont permis de rattacher l'éruption à une fièvre 
typhoïde associée à la granulie tuberculeuse ('). 

On ne peut tirer aucune indication pronostique de l'abondance de cette 
éruption ; une grande quantité de taches indiquerait une marche favorable pour 
Jaccoud et Marfan ; une marche défavorable pour Griesinger. Pareilles contra- 
dictions montrent bien le peu de valeur pronostique de la rubéole typhique. 

Il existe fréquemment des sudaminas ; les érythèmes sont exceptionnels ; la 
peau de la paume des mains et de la plante des pieds s'épaissit, prend une 
teinte safranée ou jaunâtre, et finit par tomber en larges squames, au moment 
de la convalescence. Ce phénomène, étudié par Filipowicz (1895), et désigné 
sous le nom de signe palmo-plantaire de la fièvre typhoïde, n'est nullement spéci- 
fique (^); il a été observé aux cours d'autres infections, telles que le rhumatisme 
articulaire aigu et la pneumonie (Achard). 

L'appétit est nul; la langue tremblotante, sèche, fendillée et râpeuse au 
toucher; c'est la langue rôtie, langue de perroquet des auteurs. La bouche est 
aussi tapissée de mucosités noirâtres, fuligineuses. Les ulcérations sont rares 
et n'ont aucun caractère spécifique ; localisées au pharynx, elles peuvent amener 
la (lyspliagie (^). 

A cette période, les vomissements sont exceptionnels ; aussi leur survenance 
doit-elle éveiller la crainte d'une péritonite (Murchison). La pression de la 

{*) CiiANTEMESSE ct Ramond, Soc. méclic. des hôpitaux, 1807. 
(*) L. Quentin, Thèse de doctorat, Paris 1898. 
('') Veugely, Congrès de Bordeaux, 1895. 



SYMI'TÔMI'S. iOl 

main an creux épig'asli-i(|iio réveille toujours une ccrlainc douleur (Louis, 
(^ornil, A. CJiauflard). 

Dans (jueUjues cas, la diurr/n'c nian(|ii(', ou bien ne sin'\ienL (nra|)rès l'emploi 
d'un purgalir. Elle est constituée par des selles liquides, félidés, de couleur 
ocre jaune, plus rarement couleui- purée de pois (Gricsinger). Le nombre des 
évacuations est ordinairement de 7» à 4 par jour; ce chillVe est d'ailleurs fré- 
quemment dépassé. Dans les formes graves, l'inconlinence des matières est de 
règle. — On trouve à l'examen microscopique des garde-robes des cellules épi- 
théliales de la muqueuse intestinale, des cellules embryonnaires et graisseuses, 
des éléments conjonclifs nécrosés, enfin divers microbes. Du dixième au ving- 
tième jour, on y rencontre à peu près constamment des bacilles typhiques. 

Dès que la diarrhée est établie, on perçoit le gargouillement dans la fosse 
iliacpie droite, et la pression de cette région est un peu douloureuse. La parésie 
intestinale et Taccumulatiou des gaz produisent le météorisinc abdominal. 

Les fosses nasales sont sèches et pulvérulentes; Vépistaxis survient dans la 
moitié des cas, d'après Louis, dans le quart des cas seulement, d'après Murchi- 
son. Cette hémorragie est liée souvent à la présence d'une exulcération, 
siégeant à la partie antérieure, à l'union de la peau et de la muqueuse olfactive, 
plus rapprochée du plancher que de la voûte ('). Cette perte de substance n'est 
nullement spécifique et semble liée à l'état de sécheresse de la muqueuse, qui 
la rend sensible aux plus légers traumatismes. ha perforation de la cloison serait 
la conséquence de l'extension de cette ulcération (Trousseau, Dieulafoy, Celle). 

L'auscultation des poumons révèle la présence de nombreux râles sibilants 
et ronflants. Les mouvements respiratoires sont augmentés de fréquence. 
D'après Robin et Binet (^), la production d'acide carbonique diminue; la 
consommation de l'oxygène total ne varie sensiblement pas; elle est cependant 
insuffisante à transformer immédiatement tous les produits de désassimilation. 
Le quotient respiratoire est abaissé. Les bains froids ont précisément l'avantage 
de relever ce quotient. 

Les urines sont peu abondantes, foncées, riches en indican ; la quantité des 
chlorures et des phosphates est moindre, l'élimination des sulfates augmentée. 
Les sédiments sont constitués en majeure partie par des phosphates ammo- 
niaco-magnésiens, accessoirement par les urates d'ammoniaque et de soude. 
L'urée serait abondamment excrétée (Vogel, Moos, Murchison); M. Robin 
s'élève avec raison contre pareille affirmation. 'V albuminurie est très fréquente, 
et ne doit pas être confondue avec Y albu mosurie du début de la fièvre typhoïde. 

La parésie vésicale aboutit parfois à la rétention d'urine. 

Le pouls au début de la dothiénentérie n'est pas très rapide, et, comme tel, semble 
on désaccord avec la température, déjà assez élevée. Il ne s'harmonise avec la 
fièvre qu'à la période d'état ; au moment de la convalescence, le parallélisme cesse, 
la température diminuant et la pulsation cardiaque restant toujours fréquente. 

Au cours d'une fièvre typhoïde confirmée, le pouls perd de son énergie, 
devient dirrote, parfois irrégulier: on aurait tort de croire, de par ce seul fait, 
à l'existence d'une myocardite, alors qu'il ne s'agit souvent que d'une simple 
action du poison typhique sur les autres régulateurs cardiaques (^). Aussi 

(') Voyez TissiER, Aiui. clef mal. de l'oreille, du nez et du larynx, mars 189.". 
(-) A. Robin el M. Binet, Arch. gén. de mcd., octobre 1896. 

(5) H. HucH.\RD: Soc. de biologie, Ti juillet 1894.— Voyez plus haut (page '28) l'étude expé- 
rimentale de l'action de la toxine typhoïde soluble sur le cœur. 

[4. CHANTEMESSE] 



102 FIÈVRE typhoïde. 

n'est-il pas rare de voir certains accidents, graves en apparence, rétrocéder 
rapidement au moment de la convalescence. Dans la forme moyenne de la 
dothiénentérie, les bruits du cœur sont bien frappés; parfois, dans des formes 
plus graves, on perçoit des bruits de souffle systolique à la pointe, et que 
Skoda rattachait à une parésie des muscles tenseurs de la valvule mitrale. 
La disparition du premier bruit à la pointe ou à la base (Stokes) n'a de 
valeur pronostique grave que si le nombre des pulsations dépasse 120 à la 
minute ('). 

La rate est volumineuse; la percussion de la région splénique doit être 
pratiquée en arrière de la ligne axillaire antérieure, à cause du météorisme qui 
refoule Forgane vers le dos; la pression de la rate est quelquefois douloureuse, 
surtout chez Fenfant ; il faut redouter dans ce cas la production d'infarctus. Le 
foie déborde souvent les fausses côtes. 

Cependant tous les symptômes nerveux s'accroissent, excepté la céphalalgie : 
le délire s'installe, tranquille ou agité, habituellement nocturne, entrecoupé par 
la somnolence. Les mains semblent être à la recherche d'objets imaginaires 
(carphologie), ou froissent sans cesse le drap de lit. On note des soubresauts 
tendineux. En même temps, il existe de l'hyperesthésie cutanée (Fritz) (2), pro- 
noncée surtout aux membres inférieurs et aux lombes, mais n'atteignant jamais 
la face; — de l'hyperesthésie musculaire, spontanée ou provoquée par la pres- 
sion, des crampes aux mollets ; la tétanie n'est pas absolument exceptionnelle. 
Les réflexes rotuhens sont le plus souvent normaux ou exagérés ; ainsi dans 
la statistique de Pluyaud, sur 100 cas les réflexes se sont montrés exagérés 
58 fois, normaux 25 fois, diminués 17 fois seulement. M. Fernet a signalé le 
phénomène du doigt mort au cours de la fièvre typhoïde (^). 

Le malade est atteint de surdité légère, le plus souvent d'origine céré- 
brale; les fonctions olfactives sont amoindries, à cause de la sécheresse de la 
muqueuse pituitaire; les pupilles sont ordinairement dilatées, parfois même 
inégales. 

C'est à cette période que des complications graves peuvent se développer, 
produites, les unes par une localisation massive du virus sur un organe (cerveau, 
cœur, reins, etc.), les autres par la rétention et l'accumulation dans l'économie 
des produits toxiques de divers ordres; les dernières enfin par une infection 
secondaire surajoutée. 

La durée de cette période est de 7 à 15 jours en moyenne. 

Période de déclin. — Du quinzième au trentième jour, rarement plus tôt ou 
plus tard, le malade entre dans la période de défervescence. Celle-ci est 
caractérisée par des modifications de l'état général et des rémissions de la 
température (courbe décroissante). Lente d'ordinaire, la défervescence peut être 
quelquefois brusque (crise de polyurie, hémorragie). Les symptômes diminuent 
progressivement d'intensité; la physionomie du malade devient meilleure, la 
peau est moins sèche; l'urine, plus abondante, renferme une grande quantité de 
produits toxiques et de matières extractives ; l'intelligence renaît. 

La détente est presque toujours annoncée tantôt par une fausse défer- 
vescence avec amélioration passagère, tantôt par un redoublement de phé- 

(1) Ch. Mongour, Presse mécL, 21 avril 1897. 
n Fritz, Thèse de doctorat, Paris 186i. 
{^) Pluyaud, Thèse de doctorat, Paris 1885. 



SVMI'TÔMKS. 103 

iiomrnes pi'ôiu'ratix' o( locaux <[ui consliliiont co qu'on a appolr la per- 
lurbalion ci'ilicjue. Uu des caractères les plus saillants de celte phase est 
l'irréfï^ularité de la courbe thermique qui présente alternativement des ascen- 
sions considérahlcs et des chutes de plusieiii-s degrés (stade amphibole). Si 
des complications ne surviennent pas qui jMolongent la durée de rinl'ection ou 
entraînent la mort, le malade, considérablement amaigri et anémié, entre en 
convalescence. 

La convalescence est inar(pi('c ])ar le retour cl le maintien de la température 
à lélal ii()iiu;d (>l aussi j»ar une modification du visage, qui devient gai et 
exprcssir. Plus la maladie a él(' grave, plus la convalescence sera longue ('). Le 
}>ouls est mou et pelit, soumis à des variations émotives, la température descend 
au-dessous de la normale et tous les grands appareils accomplissent imparfaite- 
ment leurs fonctions. Les réflexes sont exagérés; les vertiges et les palpitations 
se montrent fréquemment. Les premiers essais de l'alimentation sont parfois 
suivis de vomissements, surtout chez les malades qui ont été soumis à la diète. 
La débilité intellectuelle persiste longtemps; certains malades ne retrouvent 
jamais Tuitégrité de la mémoire. A ce moment encore, des complications 
peuvent survenir, qui, par leur apparition, éloignent le retour à la santé, affec- 
lions vésaniqiie^, paralysies localisée-i, diarrhée chronifjue, manifestations 
pyémiqiies et plus tard tuberculose, cardiopathie, etc. 

La fièvre typhoïde laisse souvent comme stigmates indélébiles des vergetures 
sur la peau des membres au niveau des cartilages de conjugaison sur la région 
dorsale (Chantemesse, Bouchard, Trousseau). Ces lésions sont l'indice d'une 
croissance exagérée due à l'irritation de la moelle osseuse par le virus typhique 
(Ponfick, Neumann) (^). 

Tel est le tableau sommaire d'une fièvre typhoïde de moyenne gravité, 
évoluant sans complications. Parmi les symptômes que j'ai passés en revue, il 
en est qui méritent une analyse plus complète. 



ÉTUDE ANALYTIQUE DES SYMPTÔMES 

Syiiiplônies dépendant du système nerveux. — Les premiers signes de la 
maladie sont avant tout des phénomènes qui traduisent la souffrance du système 
nerveux. La pjrostration , c'est-à-dire la perte des forces ne manque jamais. 
L'époque à laquelle elle se montre est variable, car il est des patients qui doivent 
garder le lit dès le début de leur maladie, et d'autres qui restent debout pendant 
des semaines avant d'être obligés de s'aliter. Ceux qui entrent dans les hôpitaux, 
viennent en général du huitième au quinzième jour de leur maladie, et disent 
([uils gardaient le lit depuis quelques jours. A la prostration des forces, aux 
perturbai ions de la sensibilité appartiennent les troubles sphinctériens, la perte 
involontaire des selles et des urines, ou encore la rétention d'urine. Ces divers 
accidents sont lindire d'un état de prostration profond, d'un pronostic assez 
défavorable. 

. La stupeur, lorsqu'elle est très prononcée, rend le malade indifférent à toute 
impression, comme hébété: le faciès typhique est caractérisé précisément par 

(') HuTiNEL, Convalescence et rechule de la fièvre typhoïde, 1885. 
(-) Virchoio's Arch., 1869. 

[A. CHANTEMESSE.'i 



104 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

cette hébétude, par l'obtusion du regard, la pâleur du visage et la sécheresse 
de la lano-ue. A ces symptômes s'ajoute d'une manière à peu près constante 
Yimomnie pendant les premiers jours de la maladie, et ensuite quand l'empoi- 
sonnement s'accentue, la somnolence qui est d'autant plus précoce et plus 
intense que le cas est plus grave. Celle-ci apparaît surtout le jour, tandis que le 
délire est plus fréquent la nuit. Ce dernier symptôme se montre d'après 
Murchison dans le tiers des cas. Il débute en général au commencement du 
second septénaire, mais souvent, chez les personnes dont la sensibilité nerveuse est 
exquise, il fait son apparition de très bonne heure. J'ai observé un malade qui, 
dès les premières manifestations de sa maladie, a tenté de se suicider. Mur- 
chison, Grisolle, Bucquoy et Hanot, Queneau de Mussy ont attiré l'attention sur 
les formes de fièvre typhoïde se traduisant dès le début par une excitation 
maniaque simulant l'aliénation mentale. Les patients pourraient être considérés 
comme des vésaniques qu'il faut interner si la présence de la fièvre ne venait 
éveiller l'idée d'une maladie aiguë et en particulier l'hypothèse de l'existence de 
la fièvre typhoïde. Une erreur de diagnostic entraîne parfois le transport de tels 
malades dans un asile d'aliénés. 

Quand le délire débute à la fin du premier septénaire ou au commencement 
du second, il apparaît tout d'abord le soir, ou dans les premières heures de la 
nuit, au moment où s'établit l'obscurité; il consiste dans un marmottement 
de paroles incohérentes; il peut ensuite s'aggraver, devenir actif, continu. 
Le malade tente à chaque moment de s'échapper de son ht, il crie, il devient 
parfois furieux et se livre à des actes violents. Un des caractères ordinaires du 
délire typhique est la mobilité, mais parfois le trouble mental se localise, revêt 
l'apparence du délire partiel systématique. On le distingue toutefois par cette 
particularité clinique que les idées de persécution, de damnation, de ruine, 
accusées par les malades, ne se montrent pas totalement isolées et qu'elles ne 
font que se greffer sur un état de délire généralisé. Les conceptions délirantes 
de cet ordre se présentent le plus souvent chez les femmes et presque toujours 
sous la forme lypémaniaque. En proie à des idées de persécution, les malades 
gardent un mutisme obstiné, serrés dans leurs couvertures, jetant un regard 
haineux ou terrifié dès qu'on s'approche de leur lit, ou bien inertes, immobiles, 
l'œiî vague et comme absorbés dans une idée fixe qui peut être suivie d'une 
tentative d'homicide contre leurs pseudo- persécuteurs (Barié). D'autres, au 
contraire, s'accusant obstinément de crimes imaginaires, tentent de mettre fin 
à leurs jours. Le suicide n'est pas très rare dans le cours de la dothiénenterie. 
même dans les formes les plus légères sans délire apparent (typhus ambula- 
torius). J'ai vu dans deux cas qui se sont terminés par la mort la folie erotique 
se développer et se manifester par des paroles et par des actes aboutissant à 
l'onanisme. 

La durée du délire est variable suivant la gravité de la maladie. Il peut 
persister jusqu'à la mort ou disparaître après cinq ou six jours de durée; il est 
souvent plus fugace, obéissant aux oscillations de la courbe thermique. Ce n'est 
qu'exceptionnellement que son évolution entraîne un abaissement thermique 
(Liebermeister). 

Parfois les troubles mentaux se prolongenrt pendant le cours de la convales- 
cence, soit sous forme d'une lacune, d'une obtusion cérébrale, soit sous l'aspect 
d'un véritable délire. 

L'obtusion peut être généralisée ou ne porter que sur des troubles de la 



SVMI'TÔMES. lo:, 

inémoirc. hcvic cl Roux (') oui |)iil)li('> I hi^loirc d iiiic iiuihidc (|iii, api'rs avoir 
prrscntr du drlirc dans le cours de sa maladie, fui prise, Tapyrexie N'eniio, d'acci- 
donls d'anmésie rélro-aiiléi-oi^rade. Se souvcnanL pai-raileinenl des lails aneiens, 
elle avait oublié les lails léceuls et ne se rappelait plus au bout de cpielques 
minutes, ni le-s (pu'slions quOu lui avait posées, ni les réponses (pTelle avait laites. 
Le délire vrai des convalesceids peut èli-e lé^-er el <-omme su|tei-firiel, 
s'évauouissaiil ipiand ou iiderpcllc l»rii>-(piciiiciil le malade; il peid aii^-si être 
profond, syslémalique, aHeelant alois la l'orme l}])émania(pie, mysticpie (l'olie 
relit2rieus(>) ou ambitieuse, mai-(pié par ([uelques-uns des I rails qui caraclérisenl 
la j>aralysie oént-rale. 11 peul encore aboutir à des troubles plus profonds, à 
limbécillilé, à la démence. (Ihi'istian a compté six cas d'aliénation mentale 
(["orii^inc typlii(pie sur six cents observations de vésaniques. 

En dehors des perturbations de la sphère psychique, on constate dans la 
fièvre typhoïde l'existence de troubles de la sensibilité et de la motilité. La sen- 
sibilité de la peau est ordinairement émoussée, surtout pendant l'état de stu- 
p(Mir. A cette anesthésie se rattachent l'inflammation de la conjonctive et de la 
cornée par défaut de clignement de la paupière, le passage des boissons dans le 
larynx, etc. L'hyperesthésie est beaucoup plus rare; ordinairement circonscrite, 
elle peut être assez vive pour que le moindre attouchement arrache des cris au 
malade. A elle appartiennent la sensation de courbature intense qui marque le 
début de la maladie, la rachialgie localisée souvent à la nuque (Gubber), et qui 
est parfois réveillée par la pression des apophyses transverses et épineuses avec 
une intensité évocatrice du soupçon de la méningite cérébro-spinale (Fernet et 
Letulle). 

La céphalalgie existe dans la presque unanimité des cas, surtout au début de 
la maladie; elle cesse spontanément vers le second septénaire. C'est une sensa- 
tion de lourdeur, continue ou paroxystique, qui siège dans la région frontale, 
rarement à l'occiput, ou qui s'étend à toute la tète d'une manière dilTuse. A cette 
céphalalgie s'ajoute un symptôme qui a pour le diagnostic de la maladie une 
importance très grande : le vertige. La tète sur l'oreiller, le malade ne se plaint 
pas du vertige, mais il le ressent dès qu'il est debout ou simplement dès qu'il veut 
s'asseoir sur son lit. 

Parmi les troubles de la motilité qui appartiennent à l'évolution normale de la 
fièvre typhoïde, en dehors de toute complication se rangent les inouveinents 
fibrillaires qu'on constate sur la langue et quelquefois sur les lèvres, même 
dans les formes bénignes, le tremblement des mains analogue à celui des 
alcooliques, les soubresauts des tendons qui n'ont pas une valeur pronostique 
bien grande. Les mouvements automatiques, la carpJtologie sont d'un pronostic 
plus fâcheux. 

La tétanie occupant les deux mains n'est pas un symptôme fréquent. Elle peut 
durer plusieurs heures. Je l'ai observée dans deux cas qui ont guéri, une fois à 
la veille de la convalescence et une fois dans le cours du second septénaire. Les 
spasmes peuvent se présenter sous la forme de trismus, de strabisme, de spasme 
de la glotte; ils comportent déjà un pronostic plus fâcheux, moins cependant 
que la rigidité du tronc, du cou, des membres. 

Les spasmes clonicjues qui revêtent l'apparence d'une grande attaque 
épileptiforme constituent un accident rare dont le pi'onostic est grave d'ordi- 

(') Devic et Roux. Provinre incdk., 1880. 

[A CHANTEMESSE.^ 



103 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

naire ; il se rattache quelquefois à l'existence de Fintoxication urémique ; il varie 
naturellement suivant la cause des convulsions (méningite exsudative ou simple 
perturbation toxique du système nerveux). 

Les paralysies ne constituent pas un symptôme, mais une complication que 
nous étudierons plus loin. 

Les réflexes rotuUens sont le plus souvent normaux ou exagérés (Ballet). 

Les symptômes oculaires consistent dans des ébloidssements qui s'observent au 
début de la maladie, dans la rougeur de la conjonctive, dans le défaut de 
protection de l'œil (diminution de la sécrétion lacrymale, anesthésie) qui peut 
amener le ramollissement et la fonte de la cornée. L'inégalité pupillaire est un 
symptôme grave. Je l'ai observée dans un cas se où trouvaient réunis la plupart 
des symptômes de méningite tuberculeuse ; l'autopsie n'a montré que la conges- 
tion simple des méninges, et la présence de bacilles typhiques. 

Les symptômes auriculaires ne font pour ainsi dire jamais défaut. Dans les cas 
de fièvre typhoïde évoluant sans complication, on constate dès les premiers jours 
l'existence de bourdonnements, de tintements qui diminuent l'acuité de Fouie, 
sans arriver à la détruire. Les accidents graves auriculaires sont des complica- 
tions qui frappent l'oreille moyenne à la suite d'une infection ascendante par le 
canal de la trompe d'Eustache. 

Température. — La fièvre est le symptôme dominant de l'infection typhique. 
Depuis les recherches de Wunderlich, Thomas, Griesinger, Liebermeister, 
Jaccoud, Lorain, on possède des notions très exactes sur le cycle thermique. 
Schématiquement, il représente les trois côtés supérieurs d'un trapèze (Jaccoud). 
Les oscillations ascendantes du début s'élèvent graduellement, chacune dépas 
sant la précédente d'un demi-degré, puis elles oscillent autour d'un point 
fixe en conservant chacune la même amplitude, et enfm descendent réguliè- 
rement. 

Sur la marche de la température, Wunderlich avait émis quelques proposi- 
tions qui s'appliquent à bon nombre de formes communes et auxquelles on a 
voulu accorder force de loi : toute fièvre qui, dès le second jour, atteint 40", 
n'est pas la fièvre typhoïde; — toute fièvre qui, le soir du quatrième jour, ne 
s'élève pas à 40", n'est pas la fièvre typhoïde ; — le maximum de la température 
se montre d'abord le soir, quel que soit le jour de son apparition; — le septième 
jour, il se fait une rémission de la température qui ne s'abaisse jamais jusqu'à 
la normale; — la défervescence se fait par lysis. 

Il n'est aucune de ces propositions qui ne puisse être inexacte. On observe 
des dothiénentéries sans fièvre; des fièvres typhoïdes abortives qui, dès le 
second jour, provoquent une élévation thermique de 40°; on note une tempé- 
rature plus élevée le matin que le soir; une rémission fébrile qui apparaît du 
cinquième au dixième jour et peut abaisser la température au chiffre normal 
(Jaccoud) ('). Enfin la défervescence est quelquefois brusque. 

Les signes pronostiques tirés de l'intensité de la fièvre sont utiles, mais ils 
ne comportent pas de caractères absolus; il faut tenir compte du maximum 
thermique et de la marche de la courbe fébrile. De très hautes températures 
font présager un péril grave. D'après Fiedler(^), un maximum thermique qui 
dépasse le matin 410,2 et dans la journée 41", 7 annonce une mort certaine. On a 

(*) J.\ccouD, Clin, médicale, 1885. 
(-) Cité par Brand. 



SYMPTÔMKS. 



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vu cej)<Mi(Ianl <l('s j^iuMisoiis malgré colle fièM'i', au prix dune convalescence 
lardivc cl dirfîciic. Vax rcNanclic, l)('auf(>u|) de dolliiéncntéries se lerminent par 
la morl <pii n'ont pas alleinl des (diilTres ihciinicpics (devés. 

L'élude de la courbe de tempérai ure fournil des renseignements précieux. Si 
du cin([uième au dixième joui- les rémissions matinales sont très |)rononcées, la 
fièvre sera légère ou de moyenne inlensilé; si ces rémissions n'attcMgnent [)as 
un demi-degré et que la lemi)ératui-e reste élevée, la fièvre sera grave. 

D'après M. Jaccoud, aucpu'l on doit une étude de la lemi)érature des typliiques, 
il n'existe aucun rapport régulier entre la précocité du maximum (;t le j)ronostic; 
mais, dans (es, cas qui fjuérissent, il y a un certain rapport direct entre la préco- 
cité du maximum el la brièveté de la maladie. A mesure que l'afTeclion s'éloigne 
de son début, les indications pronosticpies qu'on peut tirer de la marche de la 
température deviennent plus précises. 

La caractéristique de fièvre typhoïde ne réside pas dans l'élévation de tempé- 
rature et la production exagérée de chaleur, mais dans le maintien de la 



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Schéma de la courbe de lenipéiature d'un typliique, d'après Wundeiiich. 

température du corps au-dessus du chiflfre normal, la production s'exagérant, 
si la déperdition s'exagère. L'organisme de l'homme sain lutte pour maintenir 
la température normale de 57", 5, quand des circonstances extérieures tendent 
à la modifier : l'organisme du fébricitant lutte aussi pour conserver la tempéra- 
ture anormale que lui assigne le trouble de la fonction de régulation thermique; 
il défend sa fièvre. Quand on soustrait artificiellement du calorique à un 
lyphique, par un bain froid, le centre thermique s'oppose par ses actes au 
refroidissement et parfois avec avantage, puisque certains malades mis dans 
l'eau froide voient leur température centrale s'élever. Il faut briser cette 
résistance pour abaisser la température du corps, et suivant la difficulté qu'on 
éprouve à produire et à maintenir cet abaissement, on peut juger de la pertur- 
Ijalion des centres thermiques, c'est-à-dire de la vigueur de la fièvre. L-n même 
chiifre de 40° indique une égalité de température, non une égalité de fièvre. Un 
moyen de pronostic au début de la dothiénentérie est de tâter la résistance de 
ce centre thermique actionné par le poison typliique. L^n bain froid pro- 
longé est donné au malade, de façon à obtenir un abaissement de 1" au 
minimum ; au sortir du bain, la température est prise tous les quarts d'heure. 
Dans les formes qui seront graves et prolongées, la température s'élève puis 
redescend un peu avant de reprendre son ascension définitive. Entre deux bains 



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56 



elle dessine comme une sorte de crochet. Dans les cas moyens, la température 
se relève plus ou moins vite, mais elle décrit une courbe à peu près régulière à 
concavité supérieure. 

C'est souvent entre deux et cinq heures du soir et du matin que la tempé- 
rature atteint le degré le plus élevé. La rémission matinale, qui est toujours 
très courte, s'observe entre sept et neuf heures. — Vers le septième jour, on 
observerait une rémission thermique des plus trompeuses (Wunderlich), ainsi 
que vers le quinzième jour (G. de Mussy). 

Voici une courbe (température rectale) que je donne parce que, dès le second 
jour et jusqu'à la fin de la maladie, la température a été prise avec le plus grand 
soin toutes les trois heures. Il s'agit d'un cas de fièvre typhoïde grave survenue 



SYMPTÔMES. III 

chez une pclilc fille <lo six ans, très vigoureuse et dune sanlé ordinaire excellente. 
La malade a été h-ailée parles hains (Voids sans aucune a\ilre médication. Elle a 
été nourrie avec du l.iii cl du liouilloii. ( )u rcniar(iue sur celle courbe les abaisse- 
ments lliermi<iues très iirolonds ((uc |)ioduisail chez celte pelile fille l'applicnlioii 
syslémati(pu* de la méliuxie de lirand et, malgré ces abaissements, le i-etour 
rapide (le la ( lialeur. La rémission matinale momentanée et trompeuse décrile 
I)ar Wunderlicli ne s'est pas faite le septième jour, mais le treizième. Entre 
les cliillres tliei'inicpu's tri-horaires de la même journée, on distingue lanbM une 
régularité, prescpu' une uuirormité cl tantôt des sauts de température inattendus, 
par exemple le sept ièuu' jour de la maladie, le thermomètre marquait à neuf heures 
r>9",8, à trois heures iO", tandis (pi'à midi la température avait atteint 40^,8. c'est- 
à-dire le chinVe le plus élevé de la journée. Comme dans la règle commune, les 
maxima thermiciues se sont montrés ici entre six heures du soir et quatre heures 
du malin et les minima de six heures du matin à midi. A la veille de la conva- 
lescence, la petite malade a souffert d'une attaque d'entérite dysentériforme, due 
probablement à l'absorption de lait impur. Ce trouble digestif a maintenu une 
température vespérale un peu élevée chez la convalescente. On eût pu craindre 
l'imminence d'une rechute si la réaction diazoïque n'avait été totalement absente. 

En l'absence de complications, les hautes températures ne persistent pas 
pendant la .quatrième semaine. Le stade amphibole, qui sert d'intermédiaire 
entre la période d'étal et le début de la convalescence, est caractérisé par des 
températures très irrégulières. Il n'est souvent que le résultat de petites compli- 
cations de toutes sortes; car, dans la fièvre régulière, le stade amphibole existe 
à peine et la défervescence se produit par une série de petites oscillations 
(défervescence en échelons de Griesinger). Quand la maladie; a une issue fatale, 
il est fréquent d'observer, un peu avant la mort, une hyperthermie excessive ou 
bien le collapsus avec des températiu^es très basses. 

Pendant la convalescence, la température peut remonter brusquement, sous 
l'influence d'une émotion, d'une visite reçue, etc.; cette brusquerie de l'élévation 
thermique n'indique pas une rechute; celle-ci s'annonce par une élévation 
progresmve, qui met au moins deux jours à atteindre son maximum. 

Les abaissements thermiques peuvent survenir brusquement (hémorragies) 
ou se montrer peu à peu dans les cas d'adynamie profonde, d'eschares, de 
gangrène, de pyémie. La face qui prend un aspect livide, la peau (jui se 
recouvre de sueurs froides, annoncent le collapsus. 

Dans les contrées où règne la malaria, il n'est pas rare de voir la fièvre, soit 
au début, soit dans la période de déclin, prendre le type intermittent comme le 
ferait une fièvre paludéenne. 

Symptômes fournis par le tube digestif. — L'appétit est diminué ou totalement 
supprimé dès le début de la maladie; souvent même cette diminution dappétit 
se remarque dans la période prémonitoire. Le retour de l'appétit est un des 
signes de l'approche de la convalescence. Il peut, à ce moment, devenir assez 
impérieux pour être la source d'accidents lorsque le malade échappe à la 
surveillance d'une étroite hygiène alimentaire. L'appétit peut cependant per- 
sister dans la période d'état de certaines formes de moyenne gravité, et surtout 
des formes bénignes. 

La soif ne^l généralement pas très vive. Dans le traitement de la fièvre typhoïde 
qui consiste à faire boire aux malades chaque jour, 5 ou 6 litres de liquide 

lA CHANTEMESSE ] 



112 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

pourobtenir une diurèse abondante, on se heurte au mauvais A'ouloir des patients 
qui n'acceptent qu'avec répugnance un tel régime. Ce faible appétit des boissons 
contraste avec la sécheresse de la bouche et la rareté de la salive. 

La langue, au début de la maladie, est blanche, saburrale au centre, tandis 
que les bords et la pointe sont d'un rouge plus ou moins vif; elle colle au doigt 
qui la touche et présente de bonne heure des secousses fîbrillaires. Lorsque 
l'adynamie est prononcée, la langue se sèche, se rétracte et se couvre d'un 
enduit brun (fuliginosités). Parfois la sécheresse de la langue aboutit à la créa- 
tion de petites fissures assez rebelles. Lorsque l'état typhoïde se prononce, les 
lèvres, les gencives et les dents se recouvrent aussi de fuliginosités; on retrouve 
le même enduit noirâtre sur le voile du palais et sur la paroi postérieure du 
pharynx. Au-dessous ou à côté de ces exsudats, on distingue quelquefois sur 
les piliers du voile de petites ulcérations. 

Les amygdales sont fréquemment le siège de lésions multiples que l'examen 
direct permet de constater; on peut reconnaître la présence d'angines de diverses 
natures (pultacée, ulcéreuse) (Duguet), gangreneuse ou même diphthérique quand 
une infection secondaire est venue s'y ajouter. Le muguet n'est point rare; il 
peut se répandre à la façon d'une épidémie dans une salle hospitalière (Duguet). 
Ces diverses lésions qui se montrent si fréquemment (voyez les lésions pha- 
ryngées et œsophagiennes dans le chapitre d'anatomie pathologique) expliquent 
la fréquence de la dysphagie, lorsque le patient a conservé sa sensibilité intacte. 
La gangrène de la' joue (noma) est un accident bien rare depuis c|u'on pratique 
les soins d'antisepsie buccale. 

Les symptômes d'origine gastrique se montrent environ dans la moitié des 
cas. Les uns (épigastralgie, nausées, vomissements du début) appartiennent 
à l'évolution régulière de la maladie, les autres (vomissements tardifs et graves) 
sont l'indice d'une complication. L'épigastralgie siège dans un espace triangu- 
laire qui occupe la région nommée creux de l'estomac. La douleur est spon- 
tanée, réveillée par l'ingestion de boissons ou seulement par la pression de la 
main; elle atteint quelquefois un degré d'acuité assez grand pour arracher une 
plainte au malade plongé dans la stupeur. Elle s'etïace dans le cours du second 
septénaire. Les nausées et les vomissements, qui sont un objet de tourment au 
début de la maladie, disparaissent bientôt dans l'évolution de la forme com- 
mune. 

Quand les vomissements reviennent avec une ténacité incoercible pendant le 
second septénaire, ils sont l'indice d'une complication. 

Les lésions de l'intestin sont la cause des douleurs spontanées ou provoquées 
par la pression dans la région abdominale. Ces douleurs sont diffuses, plus 
souvent localisées dans la fosse iliaque droite. Il est bien rare qu'à ce niveau, 
la pression ne révèle pas la présence d'une sensibilité vive et parfois un peu de 
gargouillement. Il faut apporter de la prudence à rechercher ce signe à cause 
de l'ulcération et de la fragilité des tuniques intestinales. Les douleurs abdomi- 
nales sont en général en rapport avec la violence de la malache et l'intensité de 
la diarrhée. Parfois elles se montrent sans raison apparente, durent quelques 
heures, puis disparaissent alors que leur intensité avait éveillé la crainte d'une 
perforation possible. A l'autopsie des typhiques, on trouve quelquefois une inva- 
gination peu développée, qui pendant la vie n'a donné aucun symptôme appré- 
ciable, et qui ne s'accompagne d'aucune adhérence entre les feuillets de la 
séreuse. Peut-être quelques-unes des douleurs abdominales des typhiques sont- 



SYMPTÔMES. H- 

v\\i'< cil i;i|)|)()rl ;i\(m; des coiil i;icI ions si(''<j^(';iiil (l;iiis des segmcnis de l'intcsl in 
<'L uboiilissaiil à rinliissusccpl ion ciiuahh' de (li--|»;ir;iîl rc s|i()iil;ui(''nicnL 

Le iiH'li'orixiitc osl assez IV(M[ii('nl cl Iradiiil l'allaihlissciiiciil de la i"<''sislanc(; 
nci'vciisc. Le plus souvcnl il n ailcint (jniin demie nK)dér(''. ()ii ne voit que 
rareineni anjourddiiii, ces niéléoi-isincs inlenscs comimins dans la p('i-iode où 
Ion li'ailail les inahules par des {)ni'galirs icpéics. 

La diarrhée est un phénomène très fréquent dans la fièvi-c lyphoïde, tandis 
<pic la constipation est rare. Dans les trois quarts des eas, à peu près, elle se 
montre dès le premier septénaire; elle fait défaut dans 5 pour 100 des cas envi- 
ron. Sa durée la plus commune est de 10 à !20 jours; rarement (10 pour 100 des 
ras) elle dépasse celle d'un mois. Les selles liquides, fétides, alcalines, au lieu 
<rètre acides comme à l'état normal, impriment sur les linges des taches 
ocreuses entourées d'une zone peu colorée, caractère qui leur assure une cer- 
taine valeur diagnostique. La diarrhée fait son apparition au début de la 
maladie et c'est le cas le plus fréquent, ou bien elle ne se montre qu'après une 
période de constipation, qui dure quelques jours, et parfois deux et trois 
semaines. Un léger purgatif qui triomphe de la constipation du début, la fait 
trouvent apparaître. Légère dans la phase initiale, elle augmente peu à peu et 
ne diminue ou disparaît qu'au déclin de la maladie ou pendant la convales- 
cence. Dans les cas bénins il y a deux ou trois selles par jour, mais ce nombre 
peu! augmenter beaucoup dans les formes graves; la diarrhée peut devenir col- 
liqualive, involontaire et être une cause d'affaiblissement profond. La souillure 
linccssante de la peau qui résulte du contact des matières fécales est la source 
<Ie furoncles et d'eschares. A la fin de la maladie la diarrhée cesse, mais elle 
reparaît avec les rechutes. Ce flux intestinal est un processus d'élimination de 
la toxine typhique. On s'en rend facilement compte dans l'étude expérimentale. 
L'injection d'une forte dose de toxine typhique dans le système sanguin du 
4apin, provoque parfois, en quelques minutes, l'apparition d'une diarrhée profuse 
qui fait perdre à l'animal 2 ou 500 grammes de son poids en quelques heures. 
On trouve à l'autopsie les anses intestinales distendues par une diarrhée 
ocreuse, l'épithélium desquamé, les vaisseaux gorgés de sang au point de faire 
apparaître des suffusions sanguines. Pour une même dose de poison la diarrhée 
n'est pas égale chez tous les animaux de même espèce et de même poids, et sur- 
tout pour les espèces différentes. Le cobaye présente de la congestion de l'in- 
testin et de la distension par du liquide, sans diarrhée extérieure apparente, 

La conslipation existe assez souvent au début de la maladie. Rarement elle 
persiste pendant tout le cours de la fièvre typhoïde. Sur 196 cas, je l'ai con- 
statée cinquante fois dans les cinq ou six premiers jours et dix fois dans tout le 
<'ours de la maladie. Elle est aussi l'indice d'une lésion intestinale produite pai- 
la toxine. Les chevaux qu'on immunise contre le poison typhique, présentent 
-à cha((ue injection, de la diarrhée et parfois de la constipation. 

Les symptômes fournis par la rate, dépendent à peu près exclusivement de 
•«on état d'hypertrophie. Celle-ci est appréciable, déjà cliniquement à la fin du 
premier septénaire. Au lieu de 7 à S centimètres la matité splénique peut 
ïitteindre 12, 14, 15 centinu'dres. Lorsque cette matité persiste après la chute de 
la fiè\ re, il faut redouter l'apparition d'une rechute. La présence d'infarctus se 
traduit quelquefois par une sensibilité anormale de la région. La rupture de la 
<i'alc, sôii^ l'influence d'une congestion excessive et à plus forte raison l'ouverture 
dabccs (l;ins le péritoine, entraînent une mort rapide. 

TliAlTÉ DE MÉDECINE, 2° cdit. — II. 8 

lA. CHANTEMESSEl 



114 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Symptômes fournis par Vapparell respiratoire. — La fréquence de la respira- 
tion chez le typhiquc dépasse le chiffre normal, et elle devient d'autant plus 
marquée que la congestion ou les complications inflammatoires ont fait leur 
apparition dans le poumon. La respiration accélérée et le battement des ailes 
du nez, traduisent la présence d'une dyspnée plus ou moins vive. 

En regard de ces troubles respiratoires qui dépendent d'une lésion matérielle 
du larynx (œdème glottique) des bronches ou du poumon, il en est dont la patho- 
génie exacte est assez difficile à déterminer et qui se rattachent à l'intoxication 
du bulbe ou des ganglions cardiaques. Comme exemple, je citerai le fait suivant 
que j'ai observé avec le docteur de Pont-Réaux chez une jeune femme atteinte, 
dans le cours d'une grossesse, d'une fièvre typhoïde très toxique. Vers le 
vingtième jour de la maladie, la malade, qui venait de faire un avortement, ne 
put plus supporter la balnéothérapie froide, ni même tiède ; elle était prise 
de syncope dans le bain ou après le bain. La température marquait 40"; il n'y 
avait pas de toux, pas de lésions pulmonaires appréciables à l'auscultation; 
l'urine était abondante, sans albumine. Le pouls battait régulièrement, 120 fois 
à la minute ; le premier bruit était sourd à l'auscultation de la pointe du cœur. 
Les phénomènes essentiels consistaient dans un état de dépression profonde, de 
subdélire. A ce moment survinrent soit après les bains, soit spontanément des 
crises respiratoires qui dvn^aient de quelques minutes à une heure ou deux et 
pendant lesquelles la respiration prenait un peu le type Cheyne-Stokes. Les 
mouvements respiratoires acquéraient une amplitude et une force ascendantes, 
puis décroissantes et alors survenait une période d'apnée complète, qui durait 
environ un tiers de minute, les deux autres tiers de la minute étant occupés par 
les périodes d'ascension et de descente de la respiration. L'apnée était parfois 
si prolongée qu'on croyait la malade morte et qu'il fallait la secouer pour faire 
reparaître les inspirations. A ces phénomènes s'ajoutait quelquefois le hoquet. 
Ces accidents respiratoires se dissipèrent peu à peu ; cependant la malade finit 
par succomber à l'intoxication. 

Uépistaxis est un des symptômes fréquents de la fièvre typhoïde; elle csL 
même un des phénomènes prémonitoires, qui ont pour le diagnostic une certaine 
importance. Légère, elle peut ne se manifester que par la perte de quelques 
gouttes de sang ou l'expectoration de quelques crachats teintés de rouge noir. 
Elle est ordinairement peu abondante ; parfois cependant elle peut être copieuse, 
se répéter plusieurs fois au début de la maladie. Il est rare qu'elle se montre 
après le premier septénaire, excepté dans les formes hémorrhagiques. Son appa- 
rition à une époque un peu tardive, n'implique pas toujours un pronostic gra^e. 
On a vvi parfois des hémorragies nasales, ou des hémorragies utérines, faire 
tourner court l'évolution d'une dothiénentérie. Dans ma statistique personnelle, 
j'ai constaté l'épistaxis 66 fois sur 196 cas. L'hémorragie nasale est survenue 
49 fois dans le premier septénaire, 1 1 fois dans le second, 5 fois dans le troisième et 
une fois le quaranle-deuxièmejour. Elle a été unique dans 58 cas et multiple dans 28. 

La participation des bronches et du poumon au processus typhique en dehors 
de toute complication se dénonce par la constatation d'un léger catarrhe bron- 
chique et d'une congestion modérée de l'appareil broncho-pulmonaire; on per- 
çoit à l'auscultation la présence de quelques râles sonores et sibilants, parfois 
muqueux, surtout aux deux bases; on constate un peu de rudesse et de fai- 
blesse respiratoires dans le reste du poumon ; une expectoration très modérée, 
visqueuse, sans caractère bien spécial. 



SYMPTÔMES. 115 

Xj/nijilthiirx /'(ii/nilx par r/ij)j>/i n-il i-n rdio-rnsc/thiir'-. — Ces Symptômes ont 
iiiio Irrs liante iinporhuH'c (l.-nis rr\()lMli(jii do la fièvi'c lyphoïdc. On les voit 
souvenl a<-(|U('Mic iiiio iiilcnsilr Icilc, (|n'()ii peut les considéror comiiK; (Jos phé- 
nomènes n'appartenant plus au cadre normal de la maladie. Aussi est-il plus 
difficile sur ce point que sur d'autres, d'établir une limite de démarcation pré- 
cise entre le syiuplônic cl la complication. Laissant cependant de côté tout ce 
(pii est accident i^rave, lypotliimie, collapsus, syncope, mort subite, je vais 
passer en revue les signes fournis par l'examen méthodicpic du cœur et du 
pouls, dans le cours de la maladie. Pendant les premiers jours, les battements 
sont forts, bien frappés, réguliers; la pointe du cœur se fait sentir à son foyer 
ordinaire de palpation. l^ien que la fièvre soit vive et dépasse 40" le soir, le pouls 
peut osciller entre 80 et 90 pulsations. Au second septénaire, les contractions 
cardia(pies sont encore énergicpies, cependant le premier bruit du cœur est un 
peu plus sourd qu'à l'étal normal et on perçoit quelquefois un léger souffl<' 
systolique. Le choc précordial est moins énergique, le pouls plus mou, plus 
tVanchement dicrote. C'est pendant le troisième septénaire que les troubles 
cardiaques deviennent plus profonds et sont d'autant plus accentués que la 
maladie est plus toxique, et le malade plus prostré. Dans ce stade on constate 
avec le plus de netteté l'affaiblissement du choc systolique perceptible à la main 
et à la vue, l'assourdissement et parfois la disparition du premier bruit, la 
faiblesse du pouls, sa rapidité et parfois son intermittence et son irrégularité. 
La pression vasculaire est très abaissée. Lorsque la convalescence s'affirme, 
le pouls se ralentit, prend de l'ampleur et de la force, le rythme et les bruits 
cardiaques se rapprochent de la normale, et tout phénomène morbide disparaît, 
il moins qu'il ne reste des lésions du tissu conjonctivo-vasculaire qui vont 
poursuivre leur évolution. 

Lorsque l'afTaiblissement cardiaque est manifeste, l'impulsion de la pointe du 
cœur n'est plus perceptible à la palpation. On ne perçoit rien, sinon une ondu- 
lation faible. L'auscultation ne laisse entendre à ce moment qu'un premier bruit 
du cœur sourd et affaibli, quelquefois à peine perceptible, tandis que le second 
bruit est encore éclatant. Dans les cas d'une extrême gravité le bruit diastolique 
disparaît aussi. L'accélération des battements cardiaques est toujours un indice 
de proche gravité et cet indice s'affirme avec plus de netteté lorsque les deux 
silences du cœur deviennent égaux l'un à l'autre et que le cœur bat à la façon 
d'un pendule (type fœtal, type embryocardique de Huchard). La régularité du 
l'ythme est quelquefois dissociée par des intermittences. 

L'étude du pouls fournit un des meilleurs éléments de pronostic, parce qu'il 
donne des renseignements précis sur l'état du muscle cardiaque et surtout de 
son 'jnneivation. 

D'après Liel»ernieister, d'un nombre de malades : 

(|ui allciiïneiil le diillVo de liO pulsations, il on mouil ."lO pour 100; 
(jui dépassent le chillVe de 140 — — 80 — 

— 1.^0 — _ 00 — 

Le pouls est donc la clef du [)ronostic, le thermomètre des forces, suivant 
l'expression imagée de Hufeland ; malheureusement ce signe ne fournit d'indi- 
cations qu'à une période avancée; il est bien rare qu'on observe un pouls très 
rapide avant la fin du second septénaire ; il est remarquable de constater la 

[A. CHANTEMESSE] 



116 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

discordance qui existe aux premières phases de la maladie entre le pouls et la 
température. Roger, Lorain, Murchison ont insisté là-dessus à plusieurs 
reprises ; et leurs conclusions ont été communément admises. Pendant la con- 
valescence, au contraire, le pouls reste quelquefois fréquent, tandis que la tem- 
pérature est revenue à la normale, et le moindre mouvement, la plus légère 
impression morale suffisent à amener une accélération temporaire des batte- 
ments cardiaques (Graves, Gueneau de Mussy, Fernet). 

Le péril de l'affaiblissement du cœur commence à 120 pulsations. Dans la 
période d'état d'une fièvre régulière, le nombre des pulsations oscille entre 
80 et 104 chez l'homme et entre 104 et 120 chez la femme. 

Il n'existe aucun rapport rigoureux entre l'accélération du pouls et l'éléva- 
tion de température. Murchison a observé des fièvres typhoïdes dans lesquelles 
la rapidité du pouls s'était abaissée au-dessous de 40 pulsations pour ne se 
relever qu'au moment de la convalescence. On a observé les mêmes faits dans 
certaines épidémies (typhus des chiens de l'Herzégovine). 

Cependant, d'une manière générale, il existe un certain parallélisme entre la 
courbe du pouls et celle de l'évolution thermique. L'examen du choc artériel 
doit se faire en le mesurant aux mêmes heures, car il existe des oscillations 
diurnes du pouls, l'accélération peut varier d'un moment à l'autre, sous l'in- 
fluence d'une fatigue, d'une émotion, d'un bain froid et le soir, au moment de 
la poussée fébrile le nombre des pulsations peut dépasser beaucoup celui du 
matin. Chez les malades traités par la méthode de Brandt, le bain froid ralentit 
le pouls et la répétition de l'onde sanguine est d'autant plus grande qu'on 
s'éloigne davantage du dernier bain froid. Le médecin doit tenir compte de 
cette donnée pour mesurer la valeur pronostique de la rapidité de la pulsation. 

L'étude de la forme du pouls présente uue particularité intéressante. Bien 
que le dicrotisme puisse se voir dans plusieurs infections (Marey), il n'est nulle 
part plus marqué que dans la fièvre typhoïde; il indique une parésie de la 
tunique musculaire des artères. La fooxe du pouls est variable avec les 
individus, mais la pression sanguine est toujours diminuée. De 18 cent, elle 
tombe à 14, 12 et même 7 ou 8 cent, de mercure. 

Les irrégularités du pouls sont l'apanage des formes graves. A une période 
avancée de la maladie elles dénoncent une localisation cardiaque qui expose à 
la mort subite. 

Symptômes fournis par l'appareil urinaire. — Dès que commence la fièvre et 
surtout pendant la période d'état, les urines des typhiques sont diminuées de 
quantité et leur coloration est devenue rouge brunâtre, analogue à celle du 
bouillon de bœuf. La densité est notablement accrue ; elle peut atteindre et 
même dépasser 1055. L'urine est très acide au début et pendant la période 
d'état; plus tard, au déclin de la maladie, l'urine est plus abondante, moins 
dense, moins acide; elle peut être neutre et parfois alcaline. Elle devient 
rapidement alcaline dans le verre qui la contient ; aussi faut-il être prévenu de 
cette modification quand on recherche dans l'urine de typhique la diazo-réaction 
qu'on ne peut mettre en lumière dans l'urine alcaline. 

Le chiffre de l'urée augmente notablement dans la première semaine (Parker, 
Murchison, Vogel, Griesinger, etc.); il peut alors atteindre le double et même le 
triple de la quantité normale; il s'abaisse au contraire pendant la période d'état 
jusqu'à la normale et même au-dessous (A. Robin). Cette diminution de l'urée 



SYMPTOMES. 117 

scNoil siirloiil (Imiis les Coniics ;i(I\ ii;inii(|ii('s i4i';i\('s. L'acide iiri(|ii(' csl (''liminé 
en excrs pciidaiil la j^'-riodc IV'Ijiilc, cxccplé dans les cas où la niilrilioii est très 
compfomisc. Dans la période lei-niinalc cl siirloul |)endaiil, la convalescence, 
lacide iiii(|iie |)enl lomber au-dessous de la normale. Les élénienl s inorganiques 
de l'urine, les cldonires en parLieulier, diminuent beaucoup pendant la période 
d'état pour icvenir au taux normal |)endant la convalescence et mémo le 
dépasser un peu. Le défaut d'excrétion du chlorure; de sodium pendant la 
période fébrile est parfois aussi complet que dans la pneumonie. Les phos- 
phates, sulfates et carbonates subissent pendant la période d'état seulement, 
une diminution manpu'c; ils regagnent leur taux normal et môme le dépassent 
pendant la convalescence. La leucinc et la tyrosine ne se montrent que dans les 
cas moyens et graves; on ne les trouve pas d'ordinaire dans l'urine des malades 
alleinis légèrement. 

Lurine renferme encore, outre son pigment, des substances mal connues qui 
les unes appartiennent au groupe des alcaloïdes, les autres à celui des toxines 
microbiennes; elles tirent leur origine non seulement des germes spécifiques et 
non spécifiques qui ont envahi le corps des malades, mais encore des produits 
de métamorphose et de destruction cellulaires qui sont la conséquence de 
l'infection. Quand on étudie la toxicité de l'urine des typhiques par la méthode 
de l'inocula ti-on intra-veineuse chez le lapin comme l'ont fait Roque et Weil, on 
constate que pendant le cours de la maladie et dans les quatre à cinq semaines 
qui suivent la convalescence le coefficient urotoxique de l'urine est notablement 
augmenté. Il est vrai qu'on ignore dans quels éléments de l'urine réside cette 
toxicité et sur quelles humeurs et cellules organiques du lapin ils agissent. 

Lorsque la maladie arrive à la période de déclin, la quantité d'urine augmente, 
sa coloration devient plus claire. Bientôt, soit à la veille de la convalescence, 
soit au début de celle-ci ou pendant son cours, apparaît une véritable crise 
polyurique caractérisée par l'excrétion de 2 litres i/2, de 3 litres d'urine et 
parfois davantage. Cette polyurie, malgré l'abaissement notable de la densité 
de l'urine, qui de coloration foncée et de réaction acide est devenue limpide et 
pale, très faiblement acide et parfois même alcaline, constitue une véritable 
décharge urinaire. 

Un symptôme fréquent, constant même à la période d'état de la fièvre 
typhoïde, d'après Gubler et A. Robin, est l'albuminurie. Celle-ci se traduit 
tantôt par des signes cliniques inappréciables et passerait inaperçue, n'était 
l'examen méthodique de l'urine, et tantôt elle s'accompagne d'accidents d'une 
haute importance dus à l'insuffisance rénale et que j'étudierai plus loin au cha- 
pitre des complications urinaires de la maladie. L'albuminurie fait son apparition 
à une époque variable suivant l'intensité de l'empoisonnement typhique et aussi 
suivant le degré de résistance du parenchyme rénal; elle se montre d'habitude 
dans le cours du second et surtout du troisième septénaire, plus rarement 
pendant la première semaine. Le procédé de choix pour la recherche de ce 
symptôme est le procédé du verre conique aux trois quarts rempli durine 
fraîche et sur la paroi interne duquel on verse lentement une quantité d'acide 
nitrique égale à la C'' ou 8*= partie du liquide total. Au bout de quelques instants, 
si la quantité d'albumine est abondante, un peu plus tard si elle est faible, on 
distingue dans le liquide des zones opaques qui se sont formées : à la partie 
supérieure, un disque mince formé d'urates; immédiatement au-dessous une 
zone claire d'une épaisseur de 2 à o millimètres et au-dessous de cette zone 

lA . CHANTEMESSE 1 



118 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

claire, un disque plus ou moins épais, blanc opaque, moins grenu que le 
disque supérieur d'urates, formé par la coagulation de l'albumine. — La 
quantité d'albumine émise est le résultat de facteurs multiples au nombre 
desquels se trouve la gravité de la maladie et le degré individuel de résistance 
du rein. Le pronostic est sans doute aggravé par une albuminurie forte, mais 
tant que les symptômes d'urémie ne se sont pas dessinés d'une manière grave, 
le retour à la santé est possible. Parfois même àes accidents urémiques 
manifestes se dissipent. L'albuminurie cesse en général au moment de la 
défervescence, à moins d'une complication intercurrente. Sa disparition 
n'indique pas que le rein ait retrouvé son intégrité complète et sa résistance 
antérieure ; un trouble de la santé de violence moyenne peut faire reparaître 
l'albuminurie; on voit alors se dérouler les signes d'une néphrite chronique qui 
évolue suivant le cycle habituel de cette inflammation. M. A. Robin a donné 
pour le pronostic de la fièvre typhoïde les caractères suivants tirés de l'examen 
de l'urine : les cas dont l'évolution se fera d'une manière favorable présentent 
une urine abondante couleur bouillon de bœuf, une excrétion élevée des maté- 
riaux solides, d'urée, d'acide urique, une densité forte, des sédiments peu abon- 
dants, une faible quantité d'albumine et pas d'indican, c'est-à-dire que la per- 
méabilité du filtre rénal est complète, que son parenchyme est peu modifié par 
la toxicité des produits qui circulent dans l'organisme et que la pression san- 
guine se maintient; les cas dont l'évolution sera grave ou mortelle se caractéri- 
sent précisément par la présence de phénomènes inverses : urine rare à reflets 
rouges ou vcrdâtres, densité inférieure, à la normale, chiffre des matériaux 
solides et surtout de l'urée abaissés, albuminurie abondante, indicanurie, c'est-à- 
dire que la perméabilité du filtre est compromise par l'action de poisons divers 
(toxine typhique, produits de la fermentation intestinale, etc.), que l'activité de 
la nutrition est profondément entravée, que la pression sanguine est très 
abaissée. 

Nous verrons plus loin au chapitre du Pronostic, les renseignements que 
fournit l'étude de la diazo-réaction urinaire d'Ehrlich. 

Symptômes fournis par Vappareil génital. — Au début de la fièvre typhoïde, 
l'écoulement menstruel dont la venue était proche, est en général avancé et 
augmenté de quantité (épistaxis utérine). Dans le cours de la maladie, les 
règles sont irrégulières et ordinairement peu abondantes, excepté dans les 
formes hémorragiques. Cependant, dans la dothiénentérie légère, dans certaines 
formes qu'on appelle embarras gastrique fébrile, j'ai vu l'hémorragie mens- 
truelle mettre fin brusquement au 7° ou 8" jour à l'évolution fébrile de la 
maladie. 

Nous étudierons plus loin les complications suppuratives et gangreneuses qui 
peuvent atteindre les organes génitaux. 

Symptômes cutanés. — L'examen de la peau permet de constater dans la 
fièvre typhoïde des symptômes de grande importance : la présence de taches 
rosées lenticulaires et l'état physique de la peau au point de vue de la tempéra- 
ture, de la sécheresse et de l'humidité. La roséole typhique est formée par des 
taches roses ou rouges, s'effaçant toujours sous la pression du doigt ou par 
traction de la peau, régulièrement arrondies, d'un diamètre de o à 4 millimètres, 
ne formant pas de relief à la surface du tégument, sinon dans des cas rares où 



SYMPTOMES. 111) 

l'on coiistalc une livs lé^-rrc élcviwc. (IIiîkihc (''lénicnl éniplif ix'isislc do trois à 
(•in<[ jours et parfois davanlaf^o, disparaissant cntiôi-cnicnl ou laissant à sa place 
une légère toinlc cuivrée, parfois mOme une minime desquamation. La roséoK; 
est d'ordinair*' un sifi^ne précoce de la fièvre typhoïde. Dans mes observations 
|)ersonnelles, je la vois siii^nalée dans 10 pour 100 des cas dès le pi-emier septé- 
naire, la [)luparl du temps dans U' second, 5 lois dans le li-oisième. La durée 
totale de celle roséole qui se conqiose d'éruptions successives de taches est, 
d'a|)rès Murchison, de 7 à 20 jours environ; elle disparaît oi'dinairement avant 
l'arrivée de la convalescence; cependant, dans des cas rares, surtout dans les 
formes abortives, elle peut ne faire son apparition qu'après la chute de la (lèvre. 
Une nouvelle éruption de taches accompai^ne d'ordinaire l'évolution des 
rechutes et peut môme la précéder. La fréquence de ce sym})lôme de la fièvre 
typhoïde est donc grande; Louis l'a observée 26 fois sur 55 malades, Murchison 
<lans les trois quarts des cas. Ma statistique personnelle, 140 fois sur IIJ6 obser- 
vations donne un chifîre qui est peut-être au-dessous de la réalité; il est bon de 
signaler que la fréquence des taches rosées dépend un peu de divers facteurs, 
l'âge, le sexe et surtout la bénignité ou la gravité de la maladie, les formes 
légères fournissant des taches plus discrètes et plus rares. Le siège d'élection 
de cette roséole est le ventre, la face antérieure de la poitrine et le dos où elle 
se localise .parfois. Lorsque l'éruption est abondante elle peut se montrer sur 
les membres, bras et jambes et même sur la face. Le nombre des taches est 
très variable ; on en compte de quelques-unes à plusieurs centaines, simulant 
parfois l'exanthème d'une fièvre éruptive, rougeole, rubéole, variole. Ces taches 
se distinguent avec le plus de netteté sur les peaux fines et blanches et par 
conséquent chez les enfants ou les jeunes gens. 

Quelle est la cause de l'apparition de ces taches? Neuhauss ayant piqué la 
peau à leur niveau et pris des semences y a trouvé des bacilles d'Eberlh et 
les a considérées comme le résultat d'embolies bactériennes. J'ai renouvelé 
plusieurs fois la recherche de Neuhauss et toujours d'une manière négative. On 
ne peut nier toutefois la valeur spécifique de ces taches lorsque leur forme, 
leur apparence et leur évolution sont conformes à la règle ordinaire. On a dit 
que dans certaines infections et en particulier dans la tuberculose aiguë à forme 
granulique, des taches rosées lenticulaire avaient été observées sur le ventre 
ou la poitrine des malades. Ces faits, qui paraissaient inexplicables au moment 
de leur constatation (Rilliet et Barthez), trouvent un éclaircissement dans les 
observations récentes où l'on a constaté à l'état de combinaison l'infection 
tuberculeuse et l'infection typhique, comme dans le cas que j'ai observé avec 
Ramond. Nous avons trouvé, à l'autopsie d'un homme qui avait fourni pendant 
sa vie un séro-diagnostic typhique positif, d'une part l'existence d'une tuber- 
culose granulique aiguë, visible macroscopiquement, et d'autre part la présence 
dans les ganglions du mésentère et dans la rate de bacilles d'Eberlh décelés par 
la culture. 

On a beaucoup discuté pour savoir quelle valeur pronostique impliquait 
l'abondance ou la discrétion de l'éruption lyphi(iue; des conclusions diamétra- 
lement opposées ont été émises. Je crois que l'opinion de Murchison, qu'on ne 
peut tirer de cette observation aucun renseignement pronostif décisif, est 
l'expression de la vérité. 

Au point de vue de l'état physi([ue de la peau des typhiques, le degré de cha- 
leur correspond en général à l'élévation de la température centrale; au toucher, 

[A. CHANTEMESSE.l 



120 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

la peau donne une sensation de chaleur sèche et désagréable qui persiste en 
général jusqu'au moment de la défervescence. Quand, en dehors de la terminaison 
régulière la température centrale baisse sous l'influence de phénomènes de 
collapsus plus ou moins marqués, la peau est humide et froide. Dans les formes 
légères la sécheresse de la peau s'atténue le matin, fait place à une légère 
moiteur. Au moment de la défervescence il y a parfois des suevirs dites critiques 
qui abaissent momentanément la température. 

Au nombre des signes fournis par l'examen de la peau, prend place la desqua- 
mation épithéliale furfuracée, visible sur les régions latérales du corps surtout 
chez les enfants. Ce symptôme est d'ordinaire tardif et ne se montre qu'aux 
dernières périodes de la maladie ou pendant la convalescence; je l'ai observé 
cependant dans le cours de l'affection chez un malade qui avait une très copieuse 
éruption de taches rosées. Il n'en est pas de même du signe palmo-plantaire qui 
est précoce et qui consiste dans l'apparition d'une teinte jaune des régions de la 
paume des mains et de la plante des pieds. A ce niveau, sous l'influence peut-être 
de l'anémie de la peau et de l'altération trophique de l'épiderme, on constate la 
présence d'une coloration safranée distincte de celle des surfaces environnantes. 
On a voulu attribuer à ce signe un caractère diagnostic particulier. Je l'ai 
retrouvé chez un certain nombre de malades atteints d'érysipèle grave soumis à 
la balnéation froide. 

Nous étudierons plus loin les complications érythémateuses et suppuratives 
de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. 

Échanges nutritifs. — Les variations de poids destyphiques sont intéressantes 
à connaître, et si elles étaient aussi faciles à enregistrer dans la pratique que 
les modifications thermiques, leur connaissance donnerait lieu à d'importantes, 
indications pronostiques. Tout d'abord dès les deux à trois premiers jours, le 
poids augmente, par suite de la rétention des produits absorbés et de l'absence 
de diarrhée (Thaon). Puis le poids baisse quotidiennement d'environ 250 grammes 
dans les formes légères, de 500 à 1000 grammes dans les formes graves (Cohin)('). 
Le maximum de perte survient entre le S'' et 5'^ septénaires. Au moment delà 
crise, l'amaigrissement est encore plus rapide, par suite de la décharge urinaire 
et de l'augmentation du quotient respiratoire (Leyden, Botkin). En revanche, 
dès la convalescence le poids du typhique s'accroît rapidement de 500 grammes 
en moyenne par jour, jusqu'au retour à la normale, dans les dothiénentéries 
de moyenne intensité, beaucoup plus lentement dans les dothiénentéries graves 
Si le gain est nul ou insignifiant, malgré la chute de la température, une rechute 
est toujours à craindre. 

L'étude de la nutrition chez le typhique a fait l'objet d'un travail important 
de M. A. Robin (-). Un typhique qui ne mange pas rend en moyenne une quan- 
tité de matériaux solides (52 grammes) plus grande que celle qu'élimine un 
adulte bien nourri (50 grammes). Ces matériaux sont pris dans les réserves 
nutritives de l'organisme d'où résulte pour le malade, un amaigrissement quoti- 
dien qui s'élève en moyenne à 258 grammes. Les produits de la désintégration des 
tissus sont les uns complètement oxydés comme l'urée ; les autres incomplètemen t, 

(*J COHIN, Eiinjclop. Jahrs., von Eulenburg, 1891. 

(^) Leçons de cliniijne et de iliérapeutique médicaies, 1887. — Toxicité iirinaire de la fièvre 
hjpho'ide. — RoocEs et Weil, Revue de médecine, 1891. — Rivier, Thèse de doctorat. 
1898. 



SYMl'TÔMKS. 121 

comme riuidc m i<|iit' <l les exlraclifs. Les déchets organiques ne sont pas tous 
éliminés par ruiiiic, |)iiis([ue leur proportion dans le sang peut s'élever de /l à 
4,5, chilTre iioniial. à 10 cl II gi-ammes. Dans les cas mortels la (juantité de 
matériaux solides éliminés par l'urine s'abaisse au chifïVe de i"), tandis qii'au 
début de la convalescence elle atteint les nombres de 55 et (50 grammes. Il est 
visible que l'élimination abondante des résidus est en rapport avec l'améliora- 
tion des symptômes et cpie, dons les formes abortives, une décharge considé- 
rable précède Tamélioralion. 

A l'excès des désintégrations s'ajoute une oxydation incomplète des déchets 
organiipu^s; ce défaut d'oxydation est en raison directe de la gravité de la 
maladie (A. Robin). Les travaux de >L Robin ont été confirmés par les recherches 
de MM. Hénocque et Raudoin, ([ui ont montré qu'aux périodes des tempéra- 
tures élevées correspondaient des phases de diminution de l'activité de réduc- 
tion de Toxyliémoglobine. 

Il est certain que la rétention des déchets organiques joue un rôle dans 
rintoxication du typhique; mais la principale source du poison réside dans les 
produits solubles élaborés par le bacille d'Eberth. 

Complications {^). — Elles sont extrêmement fréquentes et peuvent apparaître 
à toutes les .phases de la maladie. Leur rôle est tel dans la mortalité, que sur 
927 autopsies de typhiques faites à l'Institut pathologique de Munich de 1854 à 
18G5(-), 77), 5 pour 100 ont été provoquées par des complications. Elles recon- 
naissent trois ordres de causes : 

1° Localisations intensives et anormales du virus (hémorragies et perforations 
intestinales, péritonites avec ou sans perforations, certaines lésions du larynx, 
du poumon, du cœur, du foie, du rein, du système nerveux, etc.); 

2» Dégénérescences parenchymateuses (nerveuses, rénales, cardiaques, hépa- 
tiques, vasculaires, musculaires, etc.); 

T)" Infections secondaires (microbes communs de la suppuration, pneumo- 
coques, coli-bacille, etc.). 

On conçoit que les complications, qui reconnaissent étiologiquement des 
facteurs divers, se provoquent et s'entremêlent les unes les autres. Elles peu- 
vent porter sur tous les organes; aussi, pour plus de clarté, et pour éviter toute 
redite, les étudierai-je par appareil. Il est à remarquer cependant que leur 
nature varie avec chaque phase de la maladie : ainsi, dès le début de la fièvre 
typhoïde et au commencement de la période d'état, la plupart des complications 
dépendront du virus typhique. Bientôt, par suite de l'affaiblissement de l'orga- 
nisme et de l'altération des muqueuses des voies respiratoire et digestive, les- 
infections secondaires se grefferont sur l'infection typhique, et donneront un 
cachet spécial aux complications de cette période. 

Appareil digestif. — Les complications qui prennent leur point de départ dans 
les lésions de cet appareil sont de deux ordres : celles des voies digestives 
supérieures (bouche, pharynx, œsophage) sont plus banales et ne surviennent 
que chez des individus alïaiblis au préalable par l'infection typhique; celles des 

(*) Pour évilcr les redites, l'élude des conipiications a été nécessairement morcelée. 
L'exposition de ce chapiti-e doit se compléter par l'addition des descriptions déjà faites 
à propos de l'analoniie pathologique et de la symptomatologie générale. 

(*) DOPPFER, il/N>;'-/(. ined. Wochenschrifft., 1888. p. 117. 

lA. CHANTEMESSEJ 



122 FIÈVRE typhoïde. 

voies digestives inférieures (estomac, intestin) sont plus intéressantes et res- 
sortissent presque toutes à l'action du bacille d'Eberth et de ses produits de 
sécrétion. 

J'ai indiqué au chapitre des symptômes les petits accidents qui se montrent 
dans les voies digestives supérieures ('). 

Les vomissements de la période de début sont considérés par Murchison 
comme de bon augure. Le vomissement violent et répété de la période d'état 
à une tout autre signification ; tantôt, par sa fréquence, il entrave l'alimentation 
du malade et aggrave ainsi d'autant le pronostic, tantôt il est un des premiers 
signes de la production d'une péritonite ou d'ulcérations gastriques. Celles-ci 
sont rarement suivies d'hématémèse ou de perforation des tuniques, comme 
dans l'observation de Millard. La dégénérescence granulo-graisseuse de l'épi- 
Ihélium peut entraîner la mort par cachexie rapide. 

Dans le cours de la convalescence les accidents gastriques viennent parfois 
(•ompliquer l'état du malade. Un écart de régime, l'absorption d'un lait altéré 
spontanément ou par l'addition d'eau impure, etc., provoquent l'apparition 
de phénomènes d'indigestion accompagnés de vomissements et de diarrhée. 
Parfois les vomissements traduisent une intolérance gastrique, l'estomac semble 
avoir perdu son pouvoir digestif. Cette intolérance gastrique de la convalescence 
qui a été observée par beaucoup d'auteurs avait été attribuée par Trousseau à 
l'inanition prolongée et il donnait pour preuve de son hypothèse la possibilité 
de la disparition des accidents sous l'influence de l'alimentation. Aucune obser- 
vation, que je sache, n'a fait connaître jusqu'ici l'état du chimisme stomacal des 
malades atteints d'une pareille complication. Bien qu'on ait plusieurs fois 
constaté (Cornil, Chauffard) la dégénérescence granulo-graisseuse des cellules 
gastriques chez les individus qui ont succombé à la fièvre typhoïde, il n'est pas 
prouvé que l'hypothèse de Trousseau ne renferme pas une part de vérité. 

Parfois l'estomac subit une dilatation rapide qui atteint parfois de grandes 
proportions (cas de Bartels, H. Fagge, Lepoil, Montoya, Boas) (^). La dilatation 
peut persister, et d'après Le Gendre, la fièvre typhoïde serait une des causes 
les plus fréquentes de Vectasie gastrique chronique. 

IS inflammation du ceecura et de V appendice n'est pas rare : Hoffmann, sur 
233 autopsies, a constaté 47 fois l'altération de ces organes ; d'après Rolleston (^) 
la fréquence serait encore plus considérable; on pourrait constater en effet 
des lésions d'appendicite dans le quart des cas observés. Cliniquement cette 
inflammation se révèle par la douleur au niveau de la fosse iliaque droite, avec 
parfois une localisation des plus nettes au point d'attache de l'appendice (point 
de Mac-Burney); l'appendice peut se perforer et être ainsi le point de départ 
d'une péritonite généralisée (Dieulafoy). 

Perforation intestinale. — Péritonite. — Hémorragie intestinale. — La per- 
foration de l'intestin peut se faire dans le cours de la maladie soit de dehors en 
dedans à la suite de l'ouverture d'un ganglion suppuré, soit dans l'immense 
majorité des cas de dedans en dehors par le fait des ulcérations typhiques qui 

(*) L'existence de l'herpès labial au cours de la fièvre typhoïde rendrait, au dire de cer- 
tains, le diagnostic de cette maladie peu probable; Griesinger l'a cependant noté dans 
2 pour 100 des cas, associé ou non à une angine ou à une pneumonie; Jaccoud dans plus 
de 4 pour 100 des cas. 

(^) MoxTOVA, Thèse de doctorat, Paris 1884. — Boas, Wicn. mcd. Press, I89i, p. 129. 

(J') Rolleston, Clin. Society of London, l'y mai 1898. 



SVM1»TÔMI:;S. Vir> 

crciisciil jiis(|ir;m |)(''i'il()iiH' le |>('lil iiitcsliii, le cjcciiiii cl r;ij)ii(Mi(lic('. le côlon 
cl niôinc le rccluiii. 

Los icsions Mnalomifiiics (pic nous jinoiis passccs en rc\ uc, monlrciil ([ne 
l'infillralion nuissivc du lissn ndénoïde, la plinpic diiic (|ui accompagne d'ordi- 
naire les loiines graves, intéresse la plus grande parlie de la paroi inloslinale. 
hupudie, an monienl de la chule de reseliare, peul s'éliniinei- en bloc. Aussi 
les perloralions sonl-elles beaucoup plus fréquenles dans les lonnes graves. 
Copendanl les fièvres lyphoïdes bénignes no sont pas à l'abri des perforations 
inleslinales pour la raison suivante : d'abord la bénignité ou la gravité de 
l'infection n'afîeclent pas un rapport constant avec l'étendue et la profondcui- 
des altérations anatomiciues de l'intestin, ensuite l'infdtration des plaques 
de Peyer ou des rollicules n'est pas égale en tous les points. Même dans les 
])la([ues molles ou réticulées, on distingue des régions où l'infiltration est 
intense et compacte et s'étend jusqu'à la séreuse. Au milieu de tous les 
autres, certains follicules peuvent être envahis par rinfillration au point de s'éli- 
miner en bloc et de laisser une perforation. — Ainsi dans les formes les plus 
bénignes, dans le typhus ambulatoire par exemple une solution de continuité 
des tuniques intestinales peut se manifester brusquement par l'éclat d'une péri- 
tonite suraiguë. 

Les perforations siègent sur l'iléon, près de la valvule iléo-cœcalo, quelquefois 
un peu plus haut en un point quelconque de la paroi, sur une longueur de 
r)() centimètres environ au-dessus de la valvule. Les quatre cinquièmes d'entre 
elles se creusent en elTet dans celte région. Dans des cas exceptionnels on 
les a trouvées plus loin ; IIofTmann en a constaté dans le jéjunum. On les a vues 
aussi dans l'appendice, le cœcum, le côlon ascendant et transverse, VS iliaque, 
le rectum. La perforation est unique ordinairement, mais elle est quelquefois 
double ou triple et chose importante à noter au point de vue d'une intervention 
chirurgicale les pertes de substance avec destruction de toutes les tuniques 
peuvent être très éloignées les unes des autres. Lorsque la perforation s'est 
laite au niveau d'un follicule clos, ou encore sur un point limité d'une plaque, 
elle dessine du côté de la surface péritonéale une ouverture qui a la forme 
d'une tète d'épingle et qui, vue du côté de la muqueuse, occupe le fond d'un 
entonnoir, dont les parois permettent de reconnaître les diverses couches de 
l'intestin rongées par l'ulcération. Lorsque la perforation s'est faite sur la 
surface étendue d'une plaque de Peyer, l'ouverture a le plus souvent la forme 
ovale ou arrondie, pouvant atteindre les dimensions d'une pièce de 50 cen- 
times ou de 1 franc. Quand elle a été précédée de phénomènes inflammatoires 
du côté de la séreuse, des adhérences se sont déjà créées qui empêchent 
répanchement d'une grande quantité de matières fécales dans le péritoine; le 
résultat est la formation de poches purulentes plus ou moins volumineuses dont 
l'ouverture ultérieure pourra se faire dans l'intestin, dans le péritoine, dans 
la cavité d'un organe creux abdominal ou encore à l'extérieur par la voie d'une 
fistule cutanée plus ou moins profonde. Brusque et volumineuse la perforation 
déverse une grande masse de liquide intestinal dans le péritoine. 

Cette terrible complication de la fièvre typhoïde est plus fréquente dans 
certaines épidémies et aussi dans certaines contrées (Angleterre). Elle est plus 
rare chez l'enfant que chez l'adulte, chez la femme que chez l'homme. 

La cause essentielle réside évidemment dans l'ulcération des tuniques intesti- 
nales, mais celle-ci doit atteindre assez souvent jusqu'à la séreuse qui recouvre 

[A. CHANTEMESSE] 



m FIÈVRE typhoïde. 

d'une pellicule la cavité intestinale; la minceur est telle qu'on reste surpris 
que la séreuse otïre clans un si grand nombre de cas une résistance efficace. 
Aussi, les causes adjuvantes jouent-elles un rôle occasionnel important dans 
les perforations; tels sont les efforts violents, les écarts de régime, les pur- 
gatifs intempestifs, etc., souvent aussi les manipulations maladroites des 
aides qui aident les malades à aller au bain ou qui les y transportent sans 
précautions. 

La perforation se montre ordinairement au moment de la chute des eschares, 
mais comme celles-ci ne s'éliminent pas toutes à la même époque, la solution 
de continuité peut faire son apparition dans le troisième et le quatrième septé- 
naire. Elle est parfois plus précoce (début du second septénaire) et parfois aussi 
plus tardive, puisque les symptômes qui la traduisent peuvent éclater brusque- 
ment chez des convalescents qui ont depuis longtemps des selles moulées. Dans 
ma statistique personnelle je l'ai observée six fois. Elle est survenue le 15'' jour, 
le 27*^, le o^ et même le iO*' jour, dans le cours d'une rechute. 

La péritonite généralisée, plus rarement la péritonite circonscrite, sont la 
conséquence de la perforation. L'inflammation péritonéale peut également 
survenir à la suite d'une perte de substance des parois de la vésicule biliaire, 
d'un abcès de la rate ou d'un ganglion mésentérique, d'une collection purulente 
du voisinage (abcès musculaire, phlegmon périvésical, ovarite, pleurésie puru- 
lente etc.). Les symptômes varient avec l'état du malade : si celui-ci se trouve 
dans la stupeur et l'adynamie profondes, il n'y aura que très peu de signes 
révélateurs de la complication ; cependant l'altération des traits (faciès péritoni- 
tique), le collapsus rapide, V accélération brusque du pouls, l'élévation de la 
température ou bien parfois un abaissement thermique inexplicable ('), le 
météorisme du ventre, la sonorité de la région hépatique à la percussion, le 
hoquet, les vomissements permettront de soupçonner la production de la 
péritonite. 

Mais si le malade se trouve encore dans un état satisfaisant, la complication 
passe difficilement inaperçue; la douleur vive et brusque, d'abord localisée 
au point de perforation, puis généralisée, les vomissements, enfin tous les 
signes classiques de la péritonite inflammatoire aiguë, rendront facile le dia- 
gnostic. 

On ne doit pas toujours compter sur la réaction du malade, sur l'apparition 
ds signes objectifs très manifestes pour asseoir le diagnostic. La sensibilité du 
patient joue en pareil cas un rôle important; parfois en effet les signes restent 
très obscurs : un ou deux vomissements surviennent, les extrémités se refroidis- 
sent, le visage se tire, le pouls se précipite et le malade succombe. 

La mort peut survenir en quelques heures, plus souvent du 5'= au ¥ jour, 
quelquefois plus tard, au bout d'une semaine par exemple. La guérison, très 
rare, a cependant été observée par des auteurs dignes de foi, comme Murchison. 
Griesinger, Bûhl et Hoffmann (^). 

La perforation portant sur le gros intestin offre un tableau clinique variable 
suivant les cas. L'ouverture du côlon entraîne d'ordinaire l'éclosion d'une 
péritonite généralisée ; la perforation du cœcum et de l'appendice peut se tra- 
duire par une suppuration de pérityplilite; celle du rectum par une fistule dont 
la migration se fait dans le petit bassin. 

(*) Lerebaillet, Bull. Acad. Méd., 1896. 

(*) Voyez G. de Mussy, loc. cit., p. 521 ; — Hoffmann, loc. cit., 1869. 



SYMPTÔMES. 12.-) 

La périlonilc cii-conscrilc pii-sciilc naliircIlcmciiL uiKMTioins grande gravité (*). 
Nous verrons plus loin les tentai ivcs cliirurgicales récentes faites dans un but 
thérapeuti(pie, à propos du traitement des complications. 

A côté de cette cause d'inflammation péritonéale par perforation de rintestin, 
il en existe une autre, (|u'on attribue à la propar/ation, et qui semble due à la 
})rogression à travers la tunique intestinale non perforée jusqu'à la surface du 
l)ériloine, de divers microbes intestinaux ou du bacille d'Eberth lui-même. 
Admis par des cliniciens autorisés, tels que Trousseau et son élève Thirial 
(180.")), HomoUe, Murchison, Griesinger, G. de Mussy et Fernet(^j, ce mode 
pathogénique a été critiqué par M. Dieulafoy, qui met bon nombre de cas de 
péritonites dites par propagation sur le compte d'une perforation inaperçue de 
l'appendice ou de l'intestin. 

Malgré l'autorité de l'éminent clinicien de l'Hôtel-Dieu je crois que cette cause 
de péritonite est réelle. Je puis citer le fait suivant qui en sera une démonstration 
et qui montrera sous quelle forme fruste se déroulent les symptômes de cette 
variété de péritonite : 

La courbe ci-joinlo montre que la température de la malade a été prise toutes les trois 
heures i)endanl les quelques jours qu'elle est restée à l'hôpital. Les bains qui ont été don- 
nés sont marqués sur la même ligne par deux températures, avant et après le bain. La 
•mala<le, arrivée au vingtième jour d'une fièvre typhoïde grave, entre à l'hôpital le 19 janvier. 
Hlie prend quelques bains. Le '20 se produit une petite hémorragie intestinale qui oblige à 
cesser les bains. Dans la soirée, la température monte très haut puisqu'elle atteint près de 
il". La malade se ])laint de douleurs dans la région de l'estomac; elle accuse un violent mal 
de tète et elle vomit un i)eu de lait. C'est le seul vomissement qu'elle ait jamais présenté. 

Le lendemain matin on trouve la température encore très élevée, mais le pouls est à 120, 
assez fort. Signes de congestion pulmonaire. Les symptômes relevés les plus importants 
.sont la diminution de la quantité d'urine et le ballonnement du ventre qui est cependant par- 
faitement indolore. Comme la suite de l'observation l'a montré, il y avait à ce moment déjà 
une infection péritonéale par le coli-bacille; elle ne se traduisait que par une exacerbation 
de la fièvre, de la céphalalgie, une douleur et un ballonnement du ventre, un seul vomisse- 
ment, de l'oligurie. Le pouls ni le visage n'étaient ceux de la grande péritonite. 

Dans la soirée, nouvelle et petite hémorragie intestinale. 

22 janvier. — La température reste très élevée. Prostration des forces, céphalalgie violente. 
Ventre ballonné, peu douloureux. Pouls 120. Pas de refroidissement des extrémités. Urines 
lares. très albumineuses. 

27) janvier. — La température du matin reste élevée; elle baisse un peu, chose inattendue 
dans la soirée. Ventre moins ballonné. Plusieurs selles, non sanglantes, diarrhéiques. 
Pouls 120. 

2i janvier. — Dans cette journée, le délire apparaît. La malade frissonne, la température 
baisse, la céphalalgie persiste; le ventre n'est pas ballonné. Le pouls devient beaucoup plus 
rapide. 

Cet abaissement thermiciue coïncide avec l'application d'une vessie de glace sur l'ab- 
domen; une autre vessie de glace ayant déjà été placée depuis la veille sur la région pré- 
cordiale. Dans la journée on constate que la i-espiration se précipite et que la poitrine est 
remi)lie de râles. 

25 janvier. — A cause de l'abaissement thermique, on supprime la glace ; on donne à la malade 
des toniques, du Champagne, et pour la réchauffer on prescrit des demi-bains tièdes avec 
affusions froides très courtes. Sous l'influence de cette médication la température se relève, 
mais le pouls reste très petit et très fréquent (150 pulsations à la fémorale); la langue et le 
nez se refroidissent, le visage bleuit. 

21 janvier. — Le ventre n'est ni ballonné, ni douloureux. Mais le pouls reste très rapide; 
les signes de congestion pulmonaire s'aggravent; la malade succombe à des accès d'étouf- 
fements accompagnés d'expectoration visqueuse et sanguinolente. 

A l'autopsie on constate dans le poumon la présence d'infarctus nombreux, un épanche- 
ment de .")00 grammes dans la plèvre droite, de 60 grammes dans le péricarde. 

Le cœur n'est pas augmenté de volume; il y a de petites concrétions fibrineuses dans 
l'oreillette droite et de petites plaques athéromateuses à la naissance de l'aorte. La rate est 
grosse (."lOO grammes). Le foie est gros et gras (1900 grammes). A l'ouverture de la cavité 

(') BucouoY, France médicale, 1879. 

(-) Fernet, Bull, de la Soc. méd. des Hop., 189i. 



lA. CHANTEMESSE.} 



12() 



FIÈVRE TYPHOÏDE. 



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SVMI'TÙMES. 127 

;ili(l<)iiiiii;il('. nii inii>|,ili'. cil [(.iiliriilicr vers rii\ imcoiiiirt» ic.-uiclic. I;i présence (Je |»elil('s 
lausscs iiii'iiihr.iiu's l)l;iiicliAlres Inpissaiil les anses de l'inlcsliii tciOle (jui sonl rouges. La 
i-avilé (lu pelil bassin esl à demi reni|ilie d'un li(|ui(le d'appaience lourlie el d'odeur féca- 
loïde. L'int(>slin esl enlevé en niasse et on jnojelte dans sa cavité un courant d'eau avec 
une pression de I ni. 'AK L'eau lravers(> d'un Ixnilà l'autre toute la cavité du petit intestin, du 
ca'cuni el du i^ros intestin, sans transsuder luille pai-t. Il n'y a donc pas de perforation 
intestinale. L'ouverture de la cavité inlestinale montre la présence, siii- les placiiies de iVyer. 
d'idcéralions lvpi(pies el n(unltreuses. ()uel(|ues-unes ont déti'uit non seulement la mu(pieuse. 
mais aussi la membrane musculaire; leur l'ond est tapissé par la séreuse. 

La malade a donc succombé ;i une p(''iilonite par propai^ation et à une infection coli- 

bacillaire. La coni,'estion piili lain- ipi'elle présentait rap[)elle cellcqu'on observe dans les 

péritonites berniaires. 

L'/i(''iiin)-r((;/i(> intr^linalc osl la complication la plus frcipiculo de la période 
d'élaL Rare chez reniaul, plus IVécpienle chez la l'enime ((ue chez l'homnie, elle 
allciitl son iiiaximum de IV('((ueMce dans la deuxième el la troisième semaine. 
Son abondance varie de ((uel<|nes cuillerées de sang' noir à un vérilahle flux de" 
sang- rouge vil". Le sang accunudé dans l'intestin l'orme une masse analogue à 
du goudron. Modérées, ces hémorragies ne donnent lieu à aucun symptôme; 
abondantes, elles se traduisent par la pâleur de la face, la petitesse du pouls, 
la lipothymie ou la syncope. Ces derniers signes, accompagnés d'un abnifi.sc- 
mcnt thorniique de plusieurs degrés, 1, 2 et même o**, suffisent pour légitimer le 
soupçon de Texistence dune hémorragie interne. On a discuté beaucoup la 
([ueslion de savoir si les hémoi-ragies intestinales constituaient un signe 
favorable ou défavorable. Graves, Trousseau sont parmi les optimistes. Il y a 
matière à distinction; on peut dire en générale que le pronostic varie avec la 
([uanlilé de sang perdue; les petites hémorragies n'ont pas de signification 
<lécisi\e, les grandes en ont souvent une grave. Une hémorragie qui n'est point 
trop abondante, qui n'est pas suivie de perforation, enlève une quantité de 
sang chargé de produits toxiques et peut, par conséquent, rendre les mêmes 
services (pi'une saignée dans certaines formes d'urémie; d'autre part, une 
hémorragie intestinale qui traduit sur l'intestin un travail ulcératif intense ou 
une forme hémorragique de la maladie est évidemment d'un pronostic fort 
grave (fièvre putride hémorragique des anciens). Une hémorragie même 
légère, cpii dans les cas graves oblige à cesser l'usage des bains froids est par 
cela même un accident défavorable. Les causes de ces pertes sanguines sont 
multiples. Au début, elles peuvent être, comme les épistaxis, d'origine conges- 
tive, mais cette congestion survient sur des vaisseaux dont les tuniques sonl 
altérées. Plus tard les parois artérielles comprises dans les plaques de Peyer 
ont subi des dégénérescences qui permettent une diapédèse abondante, la 
formation de bourgeons charnus périvasculaires, et une sorte de fenétration 
des parois des vaisseaux ('). N'étaient l'endartérite et l'endophlébite qui oblitè- 
rent le calibre des petits vaisseaux, les hémorragies seraient très fréquentes 
au moment de la chute des eschares. 

Pour établir le pronostic de l'hémorragie intestinale, il y a lieu de tenir 
compte de plusieurs éléments d'appréciation : la date d'apparition, l'abondance 
de l'hémorragie, l'existence de phénomènes concomitants. Ce sont ces derniers 
i[ui permettent déjuger si la cause de l'hémorragie est purement locale, si la 
perforation menaçante n'est pas réalisée, etc. 

L'hémorragie intestinale est quelquefois l'indice d'une forme particulière de 

(•) En pareil cas. l'extrait dopiuiu à doses très élevées. 40 à ôO centigrammes par 
2i heures, immobilise lintestin, permet la formation d'adhérences et parfois la survie. 

[A. CHANTEMESSEI 



Î28 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

la maladie dans laquelle Feffusion sanguine se fait à travers les muqueuses 
intestinale, pituitaire, gingivale, à travers le rein, le poumon, les méninges, 
le tissu cellulaire sous-cutané. Les gencives sont fongueuses, tuméfiées, tapis- 
sées d'enduits fuligineux, l'haleine est fétide, la fièvre intense, la prostration 
excessive. Ce sont en un mot les caractères du tableau clinique dans lequel les 
anciens reconnaissaient la malignité des fièvres. On retrouve une bonne partie 
de ces signes dans la variole hémorragique, où la culture du sang fait découvrir 
la présence d'un streptocoque virulent. On constate aussi l'association du bacille 
d'Eberth et d'un streptocoque virulent dans les formes hémorragiques de la 
fièvre typhoïde. La tendance à l'hémorragie peut s'accuser dès le premier septé- 
naire. Le pronostic est grave, moins cependant que celui de la variole hémor- 
ragique. Souvent la perte sanguine ne dépend pas du génie épidemique, mais 
plutôt de la présence d'une ou de plusieurs causes de la déchéance organique du 
malade, parmi lesquelles se rangent les infections et intoxications antérieures 
ou concomitantes. Il est difficile d'indiquer le degré de fréquence des hémor- 
ragies intestinales; suivant les statistiques on les mentionne dans 2 à 10 pour 100 
des cas. Plus fréquentes dans les formes graves; plus rares chez les enfants, on 
ne peut méconnaître que leur apparition dans une fièvre typhoïde, d'une allure 
jusque-là modérée, est susceptible d'en aggraver l'évolution. 

Dans ma statistique personnelle, je trouve signalée l'hémorragie intestinale 
27 fois sur 196 observations. Sur ce nombre quinze se sont terminées par 
la guérison et douze par la mort. La perte sanguine s'est montrée 2 fois 
dans le premier septénaire, 11 fois dans le second, 6 fois dans le troisième, 
5 fois dans le quatrième; enfin je l'ai vue apparaître 2 fois le trentième jour et 
1 fois le trente-sixième. 

Elle a cessé 3 fois dans la première journée, 8 fois le lendemain, 4 fois après 
deux jours, 1 fois après trois, 3 fois après quatre, 5 fois après cinq. Dans un seul 
cas, elle a persisté pendant huit jours. 

Le coUapsus brusque, avec abaissement thermique et menace de syncope, 
peut être le premier indice d'une hémorragie abondante qui ne s'est pas fait 
jour en dehors. Le plus ordinairement, l'hémorragie se traduit par la présence 
du sang dans les garde-robes. Quand il s'y trouve en petite quantité, on le 
reconnaît aux striations rouges ou à la teinte rougeâtre des matières. Par- 
fois l'écoulement sanguin est très abondant; il peut atteindre et dépasser le 
volume d'un litre et inonder le lit du malade. Sa couleur est variable, tantôt 
rouge vif, fluide, tantôt plus épais, de coloration foncée, avec des caillots 
rouge sombre. Il revêt parfois la teinte sépia du sang dissous. Lorsque le 
sang a séjourné longtemps dans l'intestin avant d'être éA^acué, il se présente 
sous l'apparence de la poix ou du goudron; aussi, après une seule hémor- 
ragie, les premières garde-roBes, qui contiennent un sang rutilant, sont-elles 
suivies, après quelques heures, d'autres garde-robes qui semblent renfermer du 
goudron. 

Les hémorragies abondantes peuvent amener la mort en quelques heures, le 
plus souvent dans l'espace de deux ou trois jours. L'augmentation du nombre 
<le pulsations, la faiblesse de la tension artérielle sont des indices concomitants 
d'une grande gravité. Le pronostic d'une fièvre typhoïde bénigne peut changer 
on quelques minutes par le fait d'une hémorragie intestinale ; l'affaiblissement 
du malade et la menace d'une perforation intestinale, qui survient dans le tiers 
des cas, constituent les raisons essentielles de ce chfingement. 



SYMPTÔMES. l'29 

Au nomhi'c (les nccidciils plus rjircs (loiil Tiulcsliu pcul rire le siôgo, il raul 
cilcr les coinplicalions dues à un rélj-cciK^i'iitcnt, à une invagination (Scolt, 
Sclieele, Chanleniesse). Je sig'nale, pour terminer, la diarrhée rebelle, fjue Ton 
observe chez des in(li\ idus [)orleurs des ulcérations alonicpies dc^nl j'ai parlé 
plus haut. 

Foie. — l'o/es- hUialroi. — L'anatomie palholog"ique jointe à l'expérimenta- 
tion nous a montré (pie le poison typhiquc ne produit pas toujours des lésions 
profondes du parenchyme, (Toù la rareté relative des com[)licalions liépatiqu(îs 
graves. Les troubles fonctionnels sont plus fréquents • la présence de l'urobiline 
dans l'urine en est la preuve. La fièvre, l'inanition, l'intoxication diminuent la 
(juantité de glycogène; rairaiblisscment de la fonction glycogéni{{uc s'accom- 
pagne d'une diminution corrélative de la quantité de bile sécrétée (Dastre) et 
par conséquent excrétée; les voies biliaires sont donc en état de moindre 
résistance; aussi leur infection par des germes venus de l'intestin est-elle assez 
commune. 

L'ictère est rare au cours de la fièvre typhoïde; et sa valeur pronostique est 
variable. Il peut être la conséquence d'un accès de colique hépatique ou d'un 
catarrhe des voies biliaires au début de la dothiénentérie; sa gravité est alors 
peu considérable; à la période d'état, son apparition est d'une signification pro- 
nostique beaucoup plus grande; il ne surviendrait que dans les cas mortels 
d'après Murchison, et serait quelquefois le prélude d'un ictère grave (Frerichs, 
Sabourin, Hofl'mann, Licbermeister, Eppinger (').^ 

h'abcès du foie est également exceptionnel; il est consécutif à une pyléphlé- 
bite ou à une appendicite. 

Les lésions des conduits biliaires ne sont pas rares. Louis insista le premier 
sur leur fréquence. Après lui, Andral, Gubler, etc., et plus récemment Le 
Gendre, Gilbert et Girode, Dupré, Chantemesse, Malvoz, Gilbert et Dominici, 
Ramond et Failout publièrent de nouveaux cas(^). Cette complication peut être 
duc au colibacille ou au streptocoque, plus souvent au bacille d'Eberth (Dupré) ; 
il s'agit d'une angiocliolite catarrhale ou suppurée, d'une cltolécystite purulente 
accompagnée souvent de perforation. L'infection biliaire se manifeste vers le 
troisième septénaire; dans maintes observations cependant la complication a 
été moins précoce, et ne s'est révélée qu'au bout de huit mois (Dupré) et même 
de quatre ans ("'). La perforation de la vésicule survient également vers le troi- 
sième septénaire; elle s'annonce par une douleur intense dans la région 
hépatique, la chute ou l'exaspération de la température, des modifications du 
pouls, tous symptômes plus ou moins prononcés suivant que la péritonite 
consécutive sera généralisée ou circonscrite. Une intervention opératoire 
précoce peut conjurer la mort, comme le montre une observation de Scheild 
(1895). 

Le bacille typhique, dont la présence dans la vésicule peut rester si long- 
temps latente, a-t-il une influence sur la formation des calculs? Quelques 
observateurs signalent la litJiiase biliaire après une dothiénentérie (Dufourt, 
Hanot, Milian). MÎ\L Gilbert et Fournier, Mignot et Hartmann ont réalisé 
expérimentalement la cholélithiase par une infection atténuée des voies 

(') Frerichs, Traité des malndies du fuie. — SABornix, Revue de médecine, 1882. 
(-) ConsLiller Longuet, Thèse de doctorat, l^aris 18915. 
(^) Ramond et Faitout, Soc. de biologie, 1896. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édll. — II. 9 

iA. CHANTEMESSE ■} 



J5D FIÈVRE typhoïde. 

biliaires. La création à volonté de ces calculs chez des animaux sains est 
évidemment très importante au point de vue des théories pathogéniques de la 
Uthiase en général. 

Rate. — Vinfarctus a été rencontré quatre fois sur 118 autopsies par Grie- 
singer; il passe le plus souvent inaperçu pendant la vie; parfois cependant une 
-douleur Vive et subite dans la région splénique peut révéler la complication. 
Les abcès sont très rares, et constituent le point de départ possible d'une péri- 
tonite circonscrite ou généralisée. 

La rupture de la rate s'accompagne d'accidents très graves, rappelant le 
tableau des grandes hémorragies intestinales ou de la péritonite suraiguë. 
-Mossler a signalé un cas de leucémie avec hypertrophie splénique, à la suite 
d'une fièvre typhoïde. 

: Appareil respiratoire. — Accidents laryngés. — Les érosions et ulcérations 
du larynx sont si fréquentes que Griesinger les a trouvées à l'autopsie dans un 
teinquième des cas. Pendant la vie des malades, elles passent le plus souvent 
inaperçues. Il y a une telle disproportion entre les signes cliniques et les lésions 
aiiatomiques, qu'une nécrose profonde des cartilages peut ne se révéler par 
<?xemple que par un enrouement banal (Frœnkel). Le début des accidents 
correspond à la 4'^ semaine (Dittrich), il peut être plus précoce et survenir même 
dès la première semaine dans le septième des cas. On constate de l'em-ouement, 
de la gêne de la déglutition et une douleur notable à la pression. D'ordinaire 
les cordes vocales rie sont pas atteintes, ce qui explique que l'i^/cère larynjé 
puisse évoluer à l'état latent. Leurs altérations se traduisent par la dysphonie 
et" l'aphonie, voire même des menaces d'asphyxie par œdème laryngé. Il peut 
arriver que les ulcérations gagnant en profondeur amènent de la périchondrite 
et de la nécrose des cartilages, suivies de suppuration, d'abcès et de rétrécisse- 
ment du larynx. Ces accidents surgissent parfois d'une manière si brusque qu'ils 
compromettent la vie en quelques heures. Dans quelques cas, la nécrose frappe 
d'emblée le cartilage et son périchondre ; c'est le laryngo-typhus, accident des 
plus redoutables qui expose à l'œdème laryngé, à une perforation de la 
muqueuse permettant l'infiltration de l'air expiré et la production d'un emphy- 
sème généralisé. Parfois et avec une soudaineté inattendue éclate une crise de 
-dyspnée violente, qui a son siège dans l'œdème des replis aryténo-épiglot- 
tiques; le laryngo-typhus se dévoile brusquement, faisant suite aux ulcérations 
jusque-là presque silencieuses. La nécrose laryngée est la cause de la propa- 
gation de fusées purulentes dans le tissu cellulaire du cou, le long des gaines 
vàsculaires. Lorsque le laryngo-typhus fait suite à des altérations qui s'étaient 
manifestées pendant l'évolution de la maladie, on peut à la rigueur prévoir son 
apparition, mais parfois quand la convalescence est déjà déclarée, confirmée 
-depuis plusieurs semaines, le laryngo-typhus éclate avec brusquerie et met en 
péril la vie du malade, que la trachéotomie seule peut sauver. Les accidents 
asphyxiques conjurés, le malade reste exposé aux graves dangers de l'infection 
pulmonaire par pénétration dans les bronches des liquides septiques et puru- 
Jerits qui s'écoulent des lésions laryngées. Dans la plupart des cas, la suppura- 
tion a fait de tels ravages que la structure cartilagineuse du larynx est pour 
toujours compromise, et que les malades doivent porter pendant des années une 
canule qui maintienne béant le (Calibre laryngé. La paralysie des coixks n'est pas 



hymptOmi:s. 13.1 

ox('('|>li()nii<'ll('(') ; clli' csl IciiiporMire cl r('lrocr(l(' avec la {ir\rc lyphoïde; 
cependanl clic lui suivie (lV///n/j///V dans une observation de Pennal et Papinio. 
Il y a IVc((ueniment coexisLcncc de la pnnihjsie du voile du palais, probal>ie- 
ineiil doi-iginc névriti({ue. 

Accidcnlx hi-onchn-pHlniondircx. — Les (•oni[)iiralions bronrlio-pulmonaires 
sont les plus rré([ucnlcs après celle des voies digcstives; il semble que certaines 
épidf'inics s'acconipagnenl pres(pie conslamment d'accidents respiratoires, alors 
que d'autres évoluent sans inllaniuiations pulmonaires bien graves. Sans parler 
de l'âge du malad»>, des condilious hygiéniques, du traitement utilisé, bien des 
circonstances favorisent la production de lésions des voies respiratoires. Dès 
le début de la fièvre lyphoïde en ellet, les bacilles venus de l'intestin suivent 
les lymphatiques, puis la veine cave supérieure, le cœur droit, et arrivent dans 
les capillaires du poumon, où ils sont à même de produire certaines lésions. A 
la période d'état, la toxine typhique, sécrétée en abondance, et amenant des 
altérations notables des voies respiratoires, favorise la production d'infections 
secondaires. Enfin le bacille typhique peut pénétrer directement dans le poumon, 
mélangé aux poussières atmosphériques. Les complications du début ressortent 
donc surtout de l'infection éberthienne pure ; celle de la période d'état et du 
déclin sont le plus souvent le résultat d'infections secondaires. 

\uQ catarrhe bronchique [^) est dans les symptômes ordinaires et ne devient 
une complication que lorsqu'il acquiert un haut degré d'intensité; la bronchite 
capillaire est exceptionnelle; Vadénopalhie trachéo-bronchique, la dilatation des 
bronclies, Vemphysènie sont parfois la conséquence d'une fièvre typhoïde grave 
((iriesinger). 

La bronchite s'accompagne souvent de congestion pulmonaire, d'atélectasie 
et de splénisation ; parvenue aux plus fines extrémités bronchiques, elle aboutit 
à la broncho-pneumonie. 

La pneumonie loba ire s'observe à toutes les périodes de la maladie. La pneu- 
monie du début ou pneumolypJnis aurait une marche spéciale (^); le frisson 
initial serait moins marqué, le souffle tubaire persisterait longtemps, les 
crachats ne seraient pas rouilles, et renfermeraient le bacille d'Eberth au lieu 
de pneumocoque. Puis, quand ces symptômes s'amendent, on voit survenir les 
autres signes de la fièvre typhoïde : taches lenticulaires, diarrhée, etc. L'inflam- 
mation fibrineuse du poumon est-elle sous la dépendance entière et unique du 
bacille d'Eberth, ou s'agit-il en pareil cas de deux infections qui évoluent 
simultanément? Il est certain que le bacille typhique peut être rencontré dans 
le poumon, et nous avons été les premiers, avec M. AMdal, à signaler sa 
présence; mais il y fait de la congestion, de la splénisation, non de la pneu- 
monie fibrineuse ordinaire. Il m'est arrivé quelquefois d'obtenir des cultures 
avec des poumons de typhiques atteints de pneumonie, ;i n'importe quelle 
période de leur maladie; les cultures sur gélatine donnaienl du bacille typhique; 
on aurait pu croire que l'hépatisation était due à ce microbe, mais l'inoculation 
simultanée d'une parcelle de poumon à une souris l'a toujours fait périr par 

(') BoCLAV et Mendel, Arrli. f/éii. iiu'd., déo. 189i. — Mollaho cl BKiiNorLD, BuU. méd., 
.") mars 1897. 

(-) ^'oyez la classification dos bronchites ou cours de la lièvre lyphoïde, proposée par 
Gilbert, //) Thèse Billoit. Paris 1890. 

("') Lépi.m:, Reçue de iitêder'uc, 1878. 

[A. CHANTEMESSEI 



152 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

infection pneumococcique. Dans tous les cas de pneumonie typhique que j'ai 
vus, il y avait le pneumocoque. La pneumo-typhoïde n'est, le plus souvent, 
qu'une pneumonie ordinaire évoluant sur le terrain qui a subi l'invasion 
typhique. J'ai observé le fait suivant : Un homme bien portant fait un trajet en 
voiture et tombe. Dans sa chute, il se fracture une côte. Il a une douleur vive, 
crache un peu de sang, se met au lit, et le lendemain il présente les signes 
manifestes d'une pneumonie siégeant au lieu traumatisé. La maladie évolue 
normalement, et au septième jour apparaissent les signes d'une dothiénen- 
térie en évolution. Sans la chute, l'homme n'aurait pas eu la fracture et 
probablement ni la pneumonie, ni peut-être la fièvre typhoïde. Brtihl, Achard 
et Castaigne viennent de rapporter chacun une observation de pneumo- 
typhus où l'on a constaté la présence du bacille d'Eberth('). Il est vrai qu'on 
n'a pas cherché dans ces cas par le réactif de la souris la présence du pneumo- 
coque. 

Dans le 5^ ou 4*^ septénaire, la pneumonie est insidieuse et fort redoutable, 
parce qu'elle aggrave la dyspnée et l'adynamie, et qu'elle traduit la présence 
d'une infection secondaire. Les symptômes ne sont jamais bien accusés; les 
allures cliniques de cette inflammation pulmonaire la rapprochent de la pneu- 
monie des vieillards. 

Vœdème du poumon, les infarctus par thrombose ou embolie, Vabcès ont été 
signalés au cours de certaines fièvres typhoïdes graves. La gangrène du poumon 
n'est pas exceptionnelle; Griesinger l'a rencontrée 7 fois sur H8 autopsies; elle 
est due à une thrombose primitive ou secondaire, à une embolie septique 
provenant d'une eschare cutanée, d'une ulcération du rectum et de la partie 
terminale du gros intestin. Dans d'autres cas, elle se développe sur un foyer 
de broncho-pneumonie suppurée; les germes putrides proviennent alors de 
l'extérieur ou d'une ulcération laryngée. Cette gangrène est ordinairement 
disséminée par petits îlots. Elle se révèle par la fétidité de l'haleine, l'exacer- 
bation de la température et l'adynamie croissante. Parfois c'est une pleurésie 
ou un pneumothorax secondaire au foyer gangreneux qui mettent sur la voie 
du diagnostic. 

Gomme la pneumonie, la pleurésie survient à tous les stades de la maladie ; 
au début elle constitue la pleur o-typhoïde de Lécorché et Talamon. L'épan- 
chement est peu abondant, et cependant les signes fonctionnels sont très 
accusés, la fièvre est vive, l'adynamie menaçante. Get épanchement est tantôt 
séreux (Fernet, Sahli), tantôt hémorragique, tantôt purulent. L'exsudat ren- 
ferme du bacille d'Eberth(^) pur ou associé au streptocoque, au staphylocoque 
doré, au bacille de Koch, etc. 

M. Achard (^) a fait connaître plusieurs observations de pleurésies typhiques, 
dans lesquelles il a observé non seulement l'évolution clinique, mais aussi les 
variations du pouvoir agglutinatif du liquide pleural. Un de ses malades présenta 
dans la période d'état d'une fièvre typhoïde de la dyspnée, de la matité dans un 
côté de la poitrine. La ponction donna issue à une petite quantité de liquide 
teinté de sang contenant des globules blancs en abondance. Malgré cette accu- 
mulation de leucocytes et la multiplicité des ponctions que subit le malade, 
l'épanchement resta séreux ou plutôt séro-hématique, et guérit sans passer à la 

(») Gazette hebd. de Méd. et de Cldr., 1897. 

(*) Voyez Bruneau, Thèse de doctoral, Paris 1893. 

(') Achard. Semaine médic., 19 octobre 1898. 



. SYMPTÔMES. ■ 433 

piiiMilc'iicc. [.(' Ii(|iii(l(' coiilciinil ;iii (Irhiil le hiicillc d'I^hcrl li, cl plus Ijird il 
devint s|)()iil;int''iiH'nt, slérili'. Parfois la réaction analonii(|iic (^sl beaucoup plus 
iiilense, la suppuration survient et l'intervenlion cliii iii<^ical(r s'impose. Dans la 
[xh'iodc terminale de la maladie, parfois même pendant le stade de déferves- 
cence, une malité plus ou moins maicpiéc; apparaît à la base d'un des côtés de 
la poilrine, s'aceompaj^nant (Tune res[)iralion souillante. La ponction explora- 
trice donne issue à un liquide de coloration rouge, puis rouge brun contenant 
un grand nombre de globules blancs et des bacilles d'Eberth à l'état de pureté. 
A ce moment, l'état général cesse de s'améliorer, la défervescence est inter- 
rompue par des poussées irrégulières de fièvre, s'élevant le soir, et retombant 
le malin; une nouvelle ponction montre que le liquide est devenu franchement 
purulent, de couleur verdatre, donnant des cultures pures du môme microbe. Si 
l'on n'intervient pas par l'opération de l'empyème avec ou sans résection costale, 
le malade succombe dans le marasme ou par le fait d'une perforation spontanée 
de la'plèvre avec éruption du pus dans l'estomac, le médiastin, le péricarde, etc. 
Ces pleurésies de la fièvre typhoïde, purulentes et spécifiques, sont préparées 
et provoquées par le développement de petits foyers broncho-pneumoniques. 
L'épanchement est d'abord franchement hémorragique et ne devient que plus 
tard suppuré; le caractère particulier, l'évolution subaiguë de cette pleurésie 
éberlhienne la distingue des suppurations pleurales à marche beaucoup plus 
rapide, dues au streptocoque ou au pneumocoque. Cependant les pleurésies 
produites par le bacille d'Eberth ne sont pas toujours purulentes et il est des 
suppurations pleurales qui dans le cours de la fièvre typhoïde sont provoquées 
par d'autres germes que le microbe d'Eberth. Dans l'exsudat des épanche- 
ments pleuraux survenus chez les typhiques et renfermant le bacille d'Eberth, 
M. P. |Courmont, M. Ménétrier ont constaté l'absence de pouvoir agglutinant. 
M. Achard a reconnu au contraire dans une de ses observations que la sérosité 
sanguinolente de la plèvre possédait un pouvoir agglutinalif dix fois supérieur 
à celui du sérum sanguin du même malade. 

Complications cardio-vasciilaires. — Elles sont de difîérents ordres et peuvent 
frapper tous les systèmes anatomiques du cœur et de ses enveloppes. Elles sont 
produites soit par la présence dans le myocarde (') du bacille typhique et de 
ses produits de sécrétion, qui provoquent l'apparition de dégénérescences mus- 
culaires et de réactions inflammatoires, soit par des infections secondaires. 

La péricardite est considérée comme exceptionnelle par Griesinger et Mur- 
chison ; telle n'est pas l'opinion de G. de Mussy, qui l'a rencontrée, à un degré 
variable, dans le sixième des cas observés. 

V endocardite est également très rare, et se rattache le plus souvent à une 
infection secondaire par le streptocoque (LL Vincent, Castaigne). Cependant 
Girode, H. Vincent, Vitti ont signalé la présence du bacille d'Eberth sur les 
végétations valvulaires. Les souffles de l'endocardite typhique peuvent être 
difTérenciés des souffles dus aux lésions du myocarde, parce qu'ils sont plus 
rudes, moins capricieux dans leur apparition, plus fixes, moins prompts aux 
migrations et surtout parce qu'après la guérison de la malade, ils persistent 
dans leur foyer d'origine avec plus de netteté que jamais. 

La myocardite typhique, dont j'ai exposé les lésions au chapitre d'anatomie 

('] Chantemesse et Widal, loc. cit. 

lA. CHANTEMESSE. "i 



154 FIÈVRE typhoïde. 

pathologique, n'est pas un accident très rare de la fièvre typhoïde. Il faut dire 
cependant que la tendance à rattacher tous les symptômes cardiaques de la 
maladie à une lésion matérielle du myocarde a été excessive dans les descriptions 
de quelques auteurs. Il est bon nombre de cas où l'examen de l'organe j^o^t 
mortem ne permet de constater ni la dégénérescence granuleuse ou vitreuse, ni 
l'endartérite des petits vaisseaux. Il s'agit en pareille occurrence de troubles 
nerveux du cœur portant sur l'action des centres bulbaires ou sur celle des gan- 
glions intra-cardiaques. 

Les détails dans lesquels je suis entré plus haut au sujet de l'action physio- 
logique de la toxine typhoïde soluble sur l'appareil nerveux du cœur des ani- 
maux montrent quelle influence perturbatrice ce poison exerce sur le cœur. Il 
peut accélérer les battements cardiaques, troubler leur rythme, ou même les 
arrêter entièrement, comme chez la grenouille. 

Les perturbations cardiaques ne tombent pas toujours sous l'appréciation du 
malade, c'est pourquoi l'examen de l'organe est de rigueur à toutes les périodes 
de la maladie. Parfois elles revêtent une physionomie si frappante qu'elles 
donnent une allure spéciale à la maladie. Aussi a-t-on décrit une forme car- 
diaque de cette affection (Hayem, Galliard, Bernheim, Démange). Dès le début 
survient un affaiblissement de la contraction cardiaque : le premier bruit s'as- 
sourdit, les pulsations deviennent irrégulières, rapides, rappelant le rythme 
fœtaL Le pouls est faible et dépressible. Les malades accusent une sensation 
pénible rétrosternale; la pression de la région précordiale est douloureuse. 
Chose remarquable, tous ces accidents peuvent rapidement s'amender au mo- 
ment de la convalescence, et le malade guérit. Nous avons observé avec 
MM. Bezançon et Ramond une jeune femme dont le pouls irrégulier battait à 160 
et 180 à la minute, pendant plifsieurs jours. Actuellement, il ne lui reste aucune 
trace de son trouble cardiaque. Cependant, à la suite de la fièvre typhoïde, 
le pouls reste fréquent pendant un certain temps (') et redevient irrégulier sous 
l'influence d'un effort, d'une émotion plus ou moins vive. 

Les accidents cardiaques de la fièvre typhoïde sont si fréquents que beaucoup 
de malades arrivés au troisième septénaire de la maladie en ressentent les effets. 
J'ai décrit la plupart d'entre eux au chapitre des symptômes, car on ne peut les 
séparer de l'évolution de la maladie. Quelques-uns cependant doivent être 
considérés uniquement comme des complications, ayant pour 23oint de départ 
une lésion organique bien caractérisée, ou un simple trouble nerveux. Telle est 
la tendance aux lipothymies, le collapsus dans lequel le malade se cyanose, se 
refroidit, perd la voix pendant que le pouls devient insensible et que la tempé- 
rature s'abaisse au-dessous de la normale. L'attaque de collapsus peut se dissi- 
per pour ne plus revenir, ou au contraire pour reparaître et entraîner la mort. 

Parfois, pendant le cours de la maladie, les symptômes de défaillance 
cardiaque ont fait défaut, les irrégularités du pouls n'ont pas été perçues et le 
malade meurt subitement après une courte attaque épileptiforme. Nous verrons 
(page 162) l'étude de ces cas de mort subite dans la fièvre typhoïde. 

Les modifications des symptômes suivent de près les manifestations de la pa- 
résie cardiaque, soit par l'effet d'un trouble commun d'innervation, portant sur 
le pneumogastrique, soit par celui d'un abaissement dans la pression sanguine 
intrapulmonaire ; alors se découvrent les signes qui font diagnostiquer l'engoue- 

(') De Saurouvre, Thèse de doctorat, Lyon 1898. 



SYMPTÔMES. I-,,-, 

iiiciil, rdMiriiic (In |)()iiiii()n, l;i |)ii(Miiii()iii(' ii\ jtoslal i(iiic cl (jiicl(|iicr()is iiiriiic des 
coiiipliçalions iiillaininaloircs do hi'oiHliopnciiiiioiiic ou de pucimioiiic fihriiuMise. 

Vcdirrilc l;jj)hi(jHc, signalée par Tau[)ia en 1851), Jjien étudiée depuis par 
Vulpian, Landouzy et Siredey, Raymond, Barié, se localise spécialement sur les 
vaisseaux de moyen et de petit calibre. Parmi les jiremiers, les j)lus frétpH^m- 
ment atteints sont ceux des membres inlérieurs, jambe et cuisse droites de 
prérérence. L'inflammation ne débute (ju'à la fin du second septénaire; l'artérite 
peut être complèle ou oblih'nin((\ inconii)lète ou pariétale. Dans le premier 
cas, le malade ressent une douleur spontanée ou provo({uée par la pressitjn 
sur le trajet des vaisseaux alteiiils; IVedème malléolairc; op|)araîl, la tempé- 
rature du meml»re s'abaisse; mais parfois ce r(?t"roidisseiucnt local peut mancpier 
(Sydney Phillips). En même temi)S les pulsations artérielles diminuent d'ampli- 
tude et finissent par n'être plus perçues. L'artère se dessine sous la forme 
d'un cordon dur, et si les voies collatérales sont insuffisantes, la gangrène sècJie 
apparaît; la gangrène humide est exceptionnelle. 

L'artérite pariétale survient plus tardivement, vers le 20« jour envii'on; ses 
signes cliniques sont atténués et de courte durée. L'artérite des petits vaisseaux, 
fréquente au niveau du cœur, expose à des complications cardio-vasculaires à 
échéance plus ou moins éloignée; et d'après Landouzy et Siredey, explique 
dans bien dés cas tout un ensemble d'infirmités cardiaques que l'on a tendance 
à rapporter au rhumatisme ou à toute autre cause. L'artérite des plaques de 
Peyer rend compte en partie de l'ulcération de ces plaques. Vulpian a rencontré 
une fois une artère sylvienne oblitérée. 

Rathone supposait que le bacille typhique était l'agent pathogène de l'arté- 
rite ; les expériences toutes récentes de Lépine semblent lui donner raison. Il 
n'est cependant pas irrationnel d'admettre l'action simultanée ou isolée de 
germes non spécifiques, tout comme dans les artérites des cachectiques. 

La phlébite s'observe avec une fréquence au moins égale; elle survient de 
préférence aux membres inférieurs à la jambe gauche, et donne parfois lieu 
à la production de l'œdème blanc douloureux caractéristique de la phlegmatia. 
On y rencontre divers micro-organismes (Vincent, Ilaushalter, Gaillard, Poix). 
La coagulation sanguine expose aux dangers de l'embolie pulmonaire. 

La pyléplilébite ne se développe que très rarement, malgré la présence des 
ulcérations intestinales ; elle est parfois liée à la compression de la veine par un 
ganglion suppuré, comme dans les cas de Feltz, Romberg, Tungel, Biick- 
ling, etc. ; elle peut aussi se montrer d'une manière primitive et donner lieu à la 
production d'abcès du foie. 

Appareil génilo-urinaire. — J'ai signalé dans l'exposé des symptômes les 
modifications de l'urine qui surviennent dans la fièvre typhoïde normale et en 
particulier l'albuminurie légère et de courte durée; j'ai décrit au chapitre de 
l'anatomie pathologique les lésions congestives, hémorragiques, inflammatoires, 
dégénéralives, suppuratives et même nécrosiques, qui peuvent frapper le rein 
des dolhiénentériques. Ces derniers accidents constituent, à proprement parler, 
les complications rénales. 

Lorsque la néphrite très légère qui est dans la règle fait place à une inflam- 
mation plus profonde, la modification s'établit d'ordinaire insidieusement; 
(juelques indices cependant la révèlent. La couleur rouge foncé de bouillon sale 
s'exagère. La densité s'élève en même temps que l'acidité; la quantité totale de 

[A. CHANTEMESSE.-i 



156 FIÈVRE typhoïde. 

Furine et de l'urée diminue, ainsi que celle de l'acide urique, des sels inôrga 
niques, etc. L'urine renferme souvent une notable proportion d'urobiline, tradui- 
sant le mauvais état du foie et une forte proportion d'albumine. Soumis à la 
fdtration, le liquide laisse sur le fdtre un dépôt dans lequel on trouve des cylin- 
dres colloïdes, fibrineux, muqueux, granuleux, colorés en jaune brun par l'acide 
osmique, des cellules épithéliales striées des tubuli des reins, des cellules, des 
tubes droits, des globules rouges et des globules blancs. La découverte dans 
l'urine de ces divers éléments permet d'affirmer l'existence de la néphrite. 
Celle-ci ne se traduit par des symptômes cliniques manifestes que lorsqu'elle 
est nettement accusée; alors viennent s'ajouter aux caractères de la fièvre 
typhoïde ceux de l'urémie, qui donnent à la maladie un aspect nouveau. L'albu- 
mine est parfois en telle proportion qu'elle peut dépasser six à huit grammes 
par litre. Malgré la présence d'une telle modification urinaire, tant que l'insuf- 
fisance rénale n'est pas entièrement constituée, la courbe thermique de la fièvre 
typhoïde ne subit pas de perturbations bien profondes, mais, lorsqu'il y a 
rétention excessive de principes toxiques dans l'économie, la température 
s'abaisse comme dans certaines périodes des néphrites chroniques. 

Plus importants pour le diagnostic de la néphrite sont les symptômes suivants : 
la céphalalgie du début, qui d'ordinaire s'amende et disparaît à la période 
d'état, persiste et prend un caractère tout spécial de céphalée en casque, de 
sensation de compression lourde et continue. 

Au niveau de la région lombaire, le malade accuse l'existence d'une douleur 
sourde, irradiant un peu sur les côtés et sur la partie antérieure de l'abdomen, 
et que la pression réveille. La palpation méthodique du rein permet de localiser 
le siège de la douleur et de la distinguer des névralgies para-rachidiennes. Enfin 
des symptômes viennent s'ajouter, qui ont pour le diagnostic une importance 
considérable : ce sont des troubles respiratoires caractérisés par une dyspnée, 
qui affecte ou non le type complet du rythme de Cheyne-Stokes, mais qui ne 
donne pas sa raison d'être par la présence de signes stéthoscopiques, l'auscul- 
tation du poumon ne permettant de constater que des lésions minimes; ce sont 
encore des troubles cardiaques avec palpitations, dyspnée, anxiété précordiale 
avec signes apparents d'augmentation de la matité cardiaque; des vomisse- 
ments survenant après l'ingestion des liquides; de la diarrhée, qui se distingue 
de la diarrhée typhique en ce qu'elle est plus séreuse, plus profuse, plus inodore; 
parfois enfin des troubles oculaires dus à l'urémie, troubles se traduisant par 
un affaiblissement de la vue, la sensation de brouillard, la constatation à 
l'ophtalmoscope d'une papille floue, rosée sur les bords, avec congestion des 
veines papillaires. La présence de l'œdème n'est pas fréquente dans les compli- 
cations rénales de la fièvre typhoïde; on l'a observé cependant à la face, sur les 
paupières, sur les membres. 

Les accidents dont je viens de parler caractérisent au point de vue sympto- 
matique la forme moyenne de la néphrite dothiénentérique; ils ne se présentent 
pas toujours avec un développement aussi complet et ils affectent parfois une 
physionomie plus accusée ; à côté des formes frustes, il y a les formes graves, 
compliquées par la présence de sang ou de pus dans l'urine. 

Alors se déroule, surtout dans les formes suppurées, le cortège de l'insuffi- 
sance rénale : délire calme, vomissements muqueux, dyspnée avec le type 
Cheyne-Stokes, diarrhée profuse, langue fuligineuse, lèvres rôties, stupeur 
profonde du visage, etc. 



SYMPTÔMES. 1.17 

L'huma lu rie, (|iii siir\i('nl dans le cours de la néphrite dolliiénentérique, pcul 
ôlre due soiL à rinllanniialion du rein, soil à des alléralions vésicales. Lorsqu'elle 
prend sa source dans une inodificalion de la vessie ou du bassinet, riiémaluri;î 
apparaît souvent sans prodrome; elle est constituée par du sanj^ li(juide, de 
coloration vermeille, imparCaitement mélanfj^é à l'urine; le volume des coagula- 
lions dépend de la (pumlilé de sang exiravasé, aussi leur l'orme et leur abondance 
ont une certaine importance dans le diagnostic du siège de l'hémorragie. Abon- 
dante et accompagnée de l'expulsion de caillots vermiformes, elle aurait une 
origine pyélili(pu' (l.ecorché). La quantité de sangrendu, la durée de l'hématurie 
sont variables, car celle-ci peut recommencer après des intervalles d'arrêts de 
quelques heures à plusieurs jours. Son apparition dans la fièvre typhoïde est 
toujours tardive, et d'une façon générale l'hématurie, ayant sa source dans 
les voies d'excrétion, assombrit le pronostic. A l'autopsie, on peut trouver 
dans toutes les portions de l'appareil urinaire et surtout au niveau de la 
vessie, soit des taches ecchymotiques, soit un piqueté rose ou rouge vineux, 
soit des ulcérations disséminées ou agglomérées et même des eschares gangre- 
neuses. 

L'hématurie d'origine rénale ne survient d'ordinaire que lorsque la maladie 
a atteint son apogée, vers la fin du second septénaire. Elle est fréquemment 
associée à d'autres hémorragies, et cette coïncidence avait fait penser à 
Murchison que l'hématurie rénale était due bien plus souvent à des altérations 
sanguines avec congestion et dégénérescence du parenchyme rénal, qu'à des 
phénomènes inflammatoires proprement dits. Ces formes d'hématurie se termi- 
nent souvent par le cortège des accidents urémiques accompagnés de dilatation 
cardiaque. 

La suppuration rénale est une complication qui survient à la fin du second 
septénaire, souvent pendant la ^troisième semaine et quelquefois plus tardive- 
ment. Elle se manifeste, comme les suppurations en général, par l'éclat d'un 
frisson intense; la fièvre, au lieu de décroître, augmente ; des douleurs lombaires 
se manifestent, surtout à la pression, des deux côtés ou d'un seul, suivant la 
bilatéralité ou l'unilatéralité de la lésion. Le rein atteint augmente de volume. 
L'urine se modifie, sa sécrétion diminue et cependant le malade éprouve de fré- 
quentes envies d'uriner dues au ténesme vésical. La réaction de l'urine est 
neutre ou alcaline et la couleur très foncée. L'albumine peut faire entièrement 
défaut dans l'urine, à moins qu'elle ne renferme du sang, ce qui n'est pas rare. 
Le malade peut succomber avec des vomissements et tous les signes de l'urémie ; 
il peut être emporté par la généralisation de l'infection partie du foyer rénal ou 
périrénal; il peut même guérir lorsque la suppuration, collectée dans un abcès, 
s'est ouvert une voie dans le bassinet. 

Quelquefois la néphrite suppurée n'est qu'un épisode d'une pyohémie généra- 
lisée. J'ai dit plus haut que la néphrite aiguë dothiénentérique à marche lente 
pouvait aboutir soit d'emblée, soit à une lointaine échéance, à la création d'une 
néphrite chronique. 

Tant que la néphrite aiguë de la fièvre typhoïde ne se traduit que par la 
présence d'une légère quantité d'albumine avec des débris épithéliaux et 
des cylindres hyalins, sans l'apparition de symptômes urémiques proprement 
dits, le pronostic reste, relativement bénin. L'hématurie, la diminution de la 
quantité et de la densité des urines indiquent déjà un état plus grave. Si à ce 
moment la palpation méthodique de la région rénale décèle la présence de 

lA. CBANTEMESSE.J 



158 FIEVRE typhoïde. 

phénomènes douloureux, si des vomissements s'établissent et surtout si l'urine 
devient purulente, le pronostic s'assombrit beaucoup. La guérison peut survenir 
dans des cas rares, lorsque la maladie a duré une dizaine de jours sans l'appa- 
rition de complications graves, de délire ou de coma; mais le plus souvent le 
malade succombe à l'urémie ou à l'infection généralisée. Lorsque la lésion 
revêt une marche lente, elle évolue après la guérison de la fièvre typhoïde à la 
façon des néphrites chroniques. 

La 'pyélite est assez fréquemment observée ; elle survient à la période 
d'état ou au début de la convalescence, et s'annonce par une douleur 
lombaire modérée, de la pyurie, et de grandes oscillations thermiques (*). Sa 
durée varie de quelques jours à plusieurs mois; son pronostic est relativement 
favorable. 

Ces diverses lésions sont produites souvent par le passage du bacille d'Eberth 
ou de ses toxines à travers le fdtre rénal; les urines des typhiques, avons-nous 
vu, renferment souvent le bacille spécifique. M. Troisier a signalé la présence 
du microbe dans un abcès rénal, M. Fernet dans le pus d'une pyélite (^). Mais 
la néphrite peut être également provoquée par d'autres germes ; Chantemesse et 
Widal, Achard et Renault ont rencontré le coli-bacille dans les urines suppu- 
rées de certains typhiques. 

h^orchite est rare; Liebermeister ne l'a signalée qu'une fois sur 200 cas de 
fièvre typhoïde; je l'ai observée deux fois, une fois suppurée et une fois non 
suppurée, dans ma statistique personnelle de 196 cas. Dans certaines épidémies, 
le pourcentage peut augmenter ; ainsi Duffey, dans une seule année, en a ren- 
contré 18 exemples des plus nets. Le plus souvent l'orchite ne s'accompagne 
ni d'épidydimite ni de vaginalite. La douleur est très vive. L'orchite peut sup- 
purer, ou bien tendre à la résolution complète dès le septième ou huitième 
jour; l'atrophie consécutive, à moins de suppuration, est exceptionnelle. Géné- 
ralement l'inflammation du testicule est due à la présence du bacille d'Eberth, 
comme en témoignent les examens bactériologiques de Tavel, Ménétrier et 
Thiroloix, Girode, Chantemesse, etc. 

Chez la femme, la leucorrhée n'est pas rare au cours de la fièvre typhoïde; il 
s'agit évidemment ici d'une infection secondaire, qui peut remonter vers la 
trompe et l'ovaire, et amener l'inflammation de ces organes. Dans un cas de 
Werth, il y eut même suppuration d'un kyste de l'ovaire. Néanmoins le bacille 
typhique peut se localiser parfois dans les organes génitaux de la femme. 
Takaki et Wesner viennent de signaler la survenance d'une hartholinite au 
déclin d'une fièvre typhoïde, due à la présence exclusive du bacille d'Eberth (^). 
J'ai observé un cas de péritonite mortelle occasionnée par la rupture d'une 
trompe suppurée survenue dans le cours d'une fièvre typhoïde chez une fille 
vierge. 

On trouve signalés, dans quelques observations, Vœdème inflammatoire des 
grandes lèvres^ avec ou sans suppuration consécutive; Vhématocèle rétro- 
utérine, la gangrène des grandes lèvres, etc. 

Fournier, Spilmann, Vigla ont observé la gangrène dn pénis. 

(*) E. EcKEUT, Boln. Gaz. Botkin., 31 mars 1898. 

(-) Troisier, Soc. méd. des Hôp. de Paris, 5 janvier 1897. — Fernet. Soc méd. des Hôp. 
de Paris, 5 janvier 1897. 
(5) Takaki et Wesner, Zcitsch. f. llyg., 1898. 



SYMPTÔMES. iry.) 

Syfilhiie nerveux. — Nous avons vu, à j)ro|)f)s de la dcsciipliou dos sym- 
plôiiH's, (|uo ccrlains troubles nerveux se nionlraienl, i'("j^idièi(Mnenl dans l;i 
(hjlliiénentérie; un degré de plus dans leur inlensiLé constitue une complication. 

En ce qui concerne la pathogénie de ces accidents, une distinction s'impose : 
certains (roubles résultent nettement d(; raclicm du bacille typhicpu; et de ses 
toxines sur le système nerveux; d'autrc^s reconnaissent pour cause une infection 
ou une intoxication secondaires. 

L'observation monli'e à tout instant rinfluenee |)r('disposante de certaines 
conditions, telles (pi'un état névropatlii({U(; h(''r('di[aii-e ou accjuis, une atteinte 
antérieure du système nerveux. Les femmes et les enfants, dont Fimpres- 
si(jiniabililé est vive, fournissent le plus lourd contingent de ces complications. 

Les accidents ne surviennent d'ordinaire qu'au déclin de la fièvre typhoïde, 
plus rarement en pleine convalescence. 

Les lésions sont de diverse nature : tantôt il s'agit d'une localisation infec- 
tieuse sur l'axe cérébro-spinal ou sur les nerfs périphériques; tantôt l'examen 
le plus minutieux ne révèle que des lésions banales ou sans importance. 

La méningite des typhirjKes débute brusquement dans la majorité des cas; son 
apparition est cependant insidieuse, si le malade se trouve au préalable dans 
un état de stupeur très prononcée. La contracture ou la paralysie, les troubles 
oculaires, le délire, l'exagération de la fièvre, les vomissements, la diminution ou 
la disparition de la diarrhée, la rétention d'urine, l'état du pouls mettent sur la 
voie du diagnostic. La rétraction du ventre ne s'observe qu'exceptionnellement. 
La mort ne tarde pas à survenir, du quatrième au huitième jour environ ('). 

Il arrive cependant de constater la guérison dans quelques cas, surtout chez 
l'enfant, d'accidents qu'on a rattachés à l'inflammation des méninges; il est pro- 
bable qu'il s'agit ici seulement d'une localisation toxique sur les cellules ner- 
veuses, d'une variété de méningisme. 

L'hémorragie cérébrale est très rare, et n'est le plus souvent qu'un accident 
fortuit au cours de la fièvre typhoïde; on peut en dire autant de l'hémorragie 
méningée; il n'en est pas de même de la thrombose primitive ou secondaire à 
une embolie des artères sylvicnnes, et qui est manifestement liée dans quelques 
cas à un processus d'artérite typhique (Gubler, Vulpian, Landouzy, Sorel, 
Calmettes, du Gazel, Chantemesse). 

L\iphasie, observée surtout chez les enfants, survient au cours de la fièvre 
typhoïde ou dans son déclin (='); elle est complète, dure l!2 ou 15 jours, rarement 
plusieurs semaines, et disparaît habituellement sans laisser de trace (Dieulafoy), 
excepté quand elle est sous la dépendance d'une nécrobiose du tissu cérébral. 
Dans ce dernier cas l'aphasie n'est qu'un épisode dans le cours dune hémiplégie 
plus ou moins complète. 

Nous avons déjà décrit au chapitre des symptômes le délire typhique et les 
[)rincipaux troubles psychiques qui peuvent lui faire suite. 

Vépilepsiea été également signalée (Pierret, Commenges)(^); elle traduit l'irri- 
tation de la cellule motrice soit par la toxine (épilepsie toxique), soit par une 
plaque de méningite ou d'encéphalite chroniques, vestiges d'une méningite 
antérieure circonscrite. 

La fièvre typhoïde réveille parfois des manifestations Jn/stérifjues. Axenfeld et 

(') Levillain, Thèse de doctorat, Paris 1805. 

(*) Longuet, Union médicjile, l.S8i. 

(^) Commences, Thèse de doctorat, Paris 1804. 

lA. CHANTEMESSE.l 



140 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Hucharcl, Grasset en ont rapporté des exemples démonstratifs. J'en ai moi-même 
observé des cas simulant des crises d'angine de poitrine dans le cours de la 
fièvre typhoïde, ha. catalepsie est notée par Perchère et Funck('). 

Les déterminations médullaires de la fièvre typhoïde ont été signalées à 
maintes reprises. La méningite spinale est presque toujours associée à la ménin- 
gite cérébrale, que nous avons étudiée. Ollivier d'Angers, Vulpian, Ray- 
mond, etc., ont rapporté des exemples incontestables de myélite circonscrite ou 
diffuse. Parfois cette myélite présente une marche rapidement extensive, et se 
manifeste cliniquement par le syndrome de Landry, ainsi que le prouvent les 
observations de Leudet, Kûmmel, Westphall, Baumgarten, Curschmann, 
Raymond, Pitres et Vaillard, etc. 

Paralysies dans la fièvre typlioïde. — Comme les divers accidents que je viens 
de mentionner, les paralysies typhiques s'observent surtout au déclin de la 
maladie, ou au début de la convalescence. Elles succèdent de préférence aux 
formes graves (Trousseau). Elles résultent de lésions du système nerveux, 
appréciables ou invisibles à nos moyens d'investigation. Elles sont réparables, 
à moins de grosses altérations matérielles, destructives. Elles sont limitées à 
un nerf, à un segment nerveux, ou bien diffuses, et presque généralisées. Le 
poison typhique porte son action sur tout le système nerveux, mais dans ce 
système, il est des éléments qui, pour une cause quelconque, sont plus fragiles, 
et qui témoignent de cette fragilité par une altération minime, localisée ou plus 
ou moins étendue et diffuse. Le poison typhique n'a pas, comme la toxine du 
tétanos, une élection étroite, spécifique pour certaines cellules nerveuses. Au 
point de vue clinique on doit distinguer les paralysies diffuses et les paralysies 
systématisées. 

1° Paralysies systématisées. — h' hémiplégie est rare; à part les cas où elle suc- 
cède à une hémorragie ou à un ramollissement du cerveau, elle est d'intensité 
médiocre ; il s'agit plutôt d'une hémiparésie, s'accompagnant d'ordinaire de four- 
millements, d'hypoesthésie, d'œdème. Elle guérit le plus souvent (Nothnagel). 

La paraplégie est d'observation relativement fréquente. Il s'agit encore de 
phénomènes moteurs peu accentués, de paraparésie, accompagnée de troubles 
des sphincters et de la sensibilité (Landouzy). L'atrophie est rapide; la guérison 
survient communément. Cependant les cas de Murchison et de Grossland furent 
incurables. 

Les monoplégies dépendent généralement de névrites ; on en trouvera l'histoire 
détaillée dans le mémoire de Pitres et Vaillard (^). Elles frappent de préférence 
le nerf cubital, puis le musculo-cutané, le nerf péronier, plus rarement le facial, 
les nerfs moteurs du globe oculaire, du voile du palais et les divers autres nerfs 
périphériques. Leur début est annoncé par des douleurs vives, continues ou 
exacerbantes, qui généralement se produisent sous forme d'élancements, de 
fulgurations sur le trajet d'un nerf, et s'accompagnent de fourmillements, 
d'une sensation d'engourdissement. Bientôt la force motrice s'affaiblit dans les 
muscles tributaires du nerf hyperesthésié, et dès ce moment aussi la contrac- 
tilité électrique est compromise. A la parésie peut succéder une paralysie com- 
plète. Les muscles cessent de réagir sous l'influence des courants faradiques 
ou galvaniques ; ils s'émacient d'une manière progressive et, dans un délai très 

(•) Perchère et Funck, Soc. Royale méd. de Bruxelles, 1893. 
(*) Pitres et Vaillard, Revue de médecine, 1885. 



SYMPTÔMES. 141 

C()iii-I, soiil rra|)|)(''S (rmic nlropiiic (•<)iisi(l(''raltl(' ((iic dissimule parfois Tcxu- 
Ix'rancc du panriiculc adipeux sous-cuLaué. Ni'auruoiris la guérison survient 
dans les i/o des cas. Vuipiaii rapportait c(;s troubles nerveux à une polyo- 
myélitc anléiieure, taudis quo Nolhnagel, Leyden, Rosenthal, Bernhardt les 
attribuaient [)lutùt à une altération des nerfs périphériques. Pitres et Vaillard 
ont établi le bien fondé de cette dernière manière; d(; voir, 

2" Paralysies diffuses. — Mais parfois le virus typhique ne présente aucune 
localisation élective ('). Il frappe, simultanément ou non, aussi bien les neurones 
centraux que les neurones périphc'ricpies, produisant ainsi un syndrome protéi- 
forme, variable avec chaque malade. Tantôt la toxine porte son action sur tout 
l'axe médullaire, réalisant le vrai type de la maladie de Landry (observations de 
Leudet, Kiinuuel, Westphall, Baumgarten, Curschmann, F. Raymond, Pitres 
et Vaillard, Etienne, etc.): tantôt elle semble, à l'exemple delà toxine diphté- 
rique, produire une polynévrite généralisée (Gubler, Trousseau, Landouzy). 
Tantôt enfin, elle frappe les systèmes nerveux central et périphérique, comme 
le démontre une observation récemment communiquée par Etienne : sur une 
paralysie ascendante, avec troubles bulbaires, dépendant évidemment d'une 
lésion de l'axe bulbo-spinal, sont venus se greffer des signes incontestables de 
polynévrite. 

Ces paralysies diffuses guérissent le plus souvent, à part quelques rares 
exceptions (observations de Leudet, Etienne, etc.). 

Les crampes douloureuses du mollet, la tétanie des extrémités sont signalées 
dans quelques observations (^). J'en ai observé personnellement deux cas. 

Vœil est rarement le siège de complications. Trousseau signale la conjonc- 
tivite, suivie ou non de kératite; Mackenzie, le phlegmon de fonl. Panas a ren- 
contré du bacille d'Eberth à l'état de pureté dans un pJdegmon de rorbite, 
survenue au cours d'une fièvre typhoïde grave. Oglesby a observé la névrite du 
nerf optique; Nothnagel, Vamaurose, au déclin de la fièvre typhoïde. 

UoreiUe est très fréquemment atteinte d'un catarrhe ou d'une suppuration 
de la cavité moyenne, par pénétration le long de la trompe d'Eustache des 
germes pathogènes de la bouche (^). C'est une des complications les plus 
connues de la dothiénentérie, qui aboutit souvent à la perforation de la 
luembrane du tympan, à la diminution ou à la perte définitive de l'acuité 
auditive de l'une ou des deux oreilles. La carie du rocher est plus rare, mais 
elle peut conduire à la méningite purulente, aux thromboses des veines, ou aux 
abcès du cerveau; Jessen a rencontré 4 cas de mastoïdite sur 186 fièvres 
typhoïdes. 

Nous avons déjà parlé des ulcérations de la cloison nasale. 

Lésions musculaires. — Je les ai longuement étudiées au chapitre d'anatomie 
pathologique. De même que les fibres du myocarde, les fibres musculaires 
sli-iées, surtout celles du grand droit de l'abdomen, du triceps crural, des 
adducteurs de la cuisse, subissent diverses dégénérescences. Aussi les ruptures 
musculaires ont-elles été signalées assez fréquemment, suivies le plus souvent 
iV hémorragies intra-musculaires. La douleur qui suit est très vive; et la répara- 
tion presque de règle. 

(') Etienne, Sociélé do Méd. do Nancy, 18 mai 1898. 
(-) TocETO, Thôse de doctoral, Paris 187G. 
(') Lermoyez, Presse mécL, 1894. 

[A. CHANTEMESSE.-i 



142 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

hes abcès mî(sculai7'e${*) peuvent être primitifs ou secondaires à une hémor- 
ragie. Bien étudiés par Gendrin, Rokitansky, Virchow, ils reconnaissent pour 
agent causal soit le bacille typhique, soit une bactérie banale de suppuration, 
soit enfin les deux micro-organismes associés (Acliard). 

Une autre conséquence, plus fréquente que les précédentes, de la dégénéres- 
cence granuleuse ou cireuse est Yatrophie. Elle est de courte durée, et nous en 
connaissons le mode de réparation. 

Certaines observations mentionnent la production d'une liypertrophie vraie, 
caractérisée par l'accroissement de volume de la fdDre musculaire, ou d'une 
pseudo-hypertrophie^ qui répond à une sclérose du tissu interstitiel jointe à une 
prolifération graisseuse dans l'épaisseur du tissu connectif du muscle (^). 

Lésions ostéo-articulaires. — La moelle est un des habitats de prédilection du 
bacille typhique, et chez les animaux inoculés expérimentalement, c'est dans ce 
tissu qu'on trouve les dernières traces du microbe d'Eberth. Aussi dans la 
fièvre typhoïde normale la moelle des os subit des phénomènes irritatifs très 
accentués (Ponfick, Neumann) qui aboutissent à un accroissement rapide de la 
longueur de certains os et se traduisent chez les adolescents par les vergetures 
des membres ou de la région dorsale du tronc. Parfois, pendant la convales- 
cence ou les premières semaines qui suivent la guérison, les malades éprouvent 
dans certains os, le tibia ou le fémur en particulier, des douleurs nocturnes 
analogues aux douleurs ostéocopes de la syphilis. Elles sont exagérées par la 
fatigue et peuvent devenir assez intenses pour empêcher le sommeil. 

Au niveau des points douloureux apparaît lentement une tuméfaction qui se 
limite ou diffuse dans tout un os, ou même la plus grande partie d'un membre, 
y compris les jointures. Sous l'influence des phénomènes d'irritation qui 
évoluent lentement dans la moelle osseuse, l'os se déforme, s'hypertrophie 
et s'incurve. Les modifications sont lentes à se faire. J'ai vu un malade qui, 
deux ans et demi après la fièvre typhoïde, souffrait encore de douleurs 
tenaces dans son membre inférieur, dues à l'ostéo-arthrite hypertrophiante 
typhique (^). 

• Mais à côté de cette forme no7i suppurée., il en existe d'autres où l'inflam- 
mation aboutit à la production d'abcès. Signalée par Chassaignac et par Maison- 
neuve, cette lésion fut bien étudiée par Keen, dans un important mémoire ('^). 
On trouvera un historique complet de la question dans le récent travail de 
Savatier (•^). 

Ces diverses formes à' ostéomyélite suppurée surviennent d'ordinaire en 
pleine convalescence, quelquefois plus tard, à l'occasion d'une marche forcée, 
d'un traumatisme, etc., toutes causes banales qui mettent en évidence le mi- 
crobisme, latent jusqu'alors. L'usage des bains froids a été incriminé "bien 
i\ tort par Boudet (de Lyon). Il s'agit le plus souvent de jeunes gens de It) à 
18 ans. 

Le pus, collecté ou en traînées diffuses, présente une coloration brunâtre; 
les os atteints de préférence sont le tibia, l'humérus, le cubitus et les côtes. On 

(') Voyez SoMEiL, Thèse de doctorat, Paris 1894. 

(-) Cerné, Revue de Médecine, juillet 1898. 

('•) A. Chantemesse, Sor. méd. Hùp., juillet 1800. 

(^) Keen, Smilhsonian Miscell., 1878. 

(■') Savatier, Thèse de doctoral, Paris 1897. 



SYMPTÔMKS. lîT) 

riMicoiiIre dans le pus du bacille typhiquc à l'état de pureté (Rendu, Frankel, 
(lliaiilemesse o( Widnl, (lornil, Achard, Kbermaïcr, Orlolï", Achalme, Mau- 
claire, etc.), ou bien associé à du colibacille, du sta})liyloco({U(* doré (Klemm) ('). 
Parfois on isole seulement le staphylocoque doi-é à l'exclusion de tout autre 
^erme (Schede, Moizard). 

L'évolution de l'ostéomyélite suppurée permet de distinguer plusieurs 
Ivariétés : ostéomyélite suraiguë, aiguë ou subaiguë, chronitjue. 

Uostéoniyérite sumiguë rappelle les formes les plus malignes de l'ostéomyélite 
infectieuse; elle est probablement due à une infection secondaire, évoluant 
librement sur un terrain allnilili au préalable par la fièvre typhoïde. Son pro- 
nostic est très grave. 

h^ostéomyéUtc aif/i/ë évolue suixant la natiu'e du germe (jui lui a donné nais- 
sance, staphylocoque, streptococjue, etc.; son pronostic est favorable, surtout 
si l'on pratique à temps l'intervention chirurgicale. 

- V ostéomyélite subaignë est la plus fréquente; la suppuration met quelquefois 
plusieurs mois à se produii'c. La fièvre est modérée ou nulle, la douleur incon- 
stante, simulant parfois la douleur ostéocope nocturne de l'ostéite syphilitique ; 
■la guérison est la règle au bout d'un temps plus ou moins long. 

h' ostéomyélite chronique peut passer inaperçue, tant que la collection puru- 
lente est profondément située, ou bien être confondue soit avec l'ostéite hyper- 
trophique dont nous avons déjà parlé, soit avec une manifestation osseuse 
tuberculeuse ou syphilitique. 

L'ostéomyélite suî)aiguëet chronique est surtout celle qui ressortit à rorigir.e 
éberthienne. Je renvoie pour plus de détails à ce qui a été dit au chapitre d'ana- 
tomie pathologique. 

Le bacille d'Eberth se localise dans certains cas dans la moelle des cartilages 
costaux constituant une véritable cJiondro-myélite (Achard et Broca). 

Non moins fréquentes sont les romplications ai-ticulaii-es (arthro-typhus), 
nous en connaissons déjà les diverses manifestations anatomiques. 
• L'arthrite polyarticulaire séreuse survient de préférence au début de la 
maladie (Robin et LeTedde)(') ; elle simule plus ou moins la véritable arthrite 
rhumatismale; mais les fluxions en sont plus tenaces et ne cèdent pas à la 
médication salicylée. La guérison est de règle; l'ankylose consécutive excep- 
tionnelle. 

UsiVlhr'ÛQ suppurée affecte d'ordinaire plusieurs jointures; c'est une compli- 
cation de la période d'état ou du déclin de la fièvre typhoïde ; ses manifestations 
cliniques sont celles de toute arthrite suppurée au cours d'une infection; elle 
guérit rarement d'elle-même. Witzel a cependant observé plusieurs cas de réso- 
lution spontanée. 

L'arthrite monomiiculairc n'est qu'une modalité des deux formes précédentes; 
mais elle offre un intérêt particulier, parce qu'elle est fréquemment le point de 
départ d'une luxation spontanée. 

■ La luxation spontanée peut survenir cependant en dehors de toute intlam- 
mation antérieure de la jointure (Keen, Kûmmer); elle affecte la hanche, plus 
rarement le genou et l'épaule, exceptionnellement le coude. Elle se produit à la 
suite du trauma le plus léger ou du mouvement le plus insignifiant. La réduc- 
tion en est possible toutes les fois qu'elle est pratiquée à temps. Plus tard il est 

(') Klkmm, .4rc/t. /'. klin. CItir., Itti)", p. SO'i. 
[^) I^ouiN el LEUEDDt;, Arcli. de Mcil., 1891. 

[A. ÙHANTEMESSE.2 



144 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

nécessaire de recourir à une opération dont la nature varie avec les circon- 

stances(*). 

Complications glandulaires. — J'ai observé un cas de thyroïdite, dont le pus 
renfermait des bacilles typhiques à côté'd'autres bactéries banales. Kummer, 
Huchard, Jeanselme, Tavel en ont également rapporté des exemples; mais 
le microbe isolé par Tavel n'était certainement pas un bacille typhique, car il 
faisait fermenter la lactose. 

On a signalé des poussées fluxionnaires au niveau des seins, même chez des 
femmes n'étant pas en état de lactation (G. de Mussy, Leudet). 

Infections secondaires surajoutées. — Ce chapitre des complications de la 
fièvre typhoïde mériterait d'être fort étendu et il serait difficile de lui poser une 
limite déterminée. L'altération de toute l'économie pendant une maladie fort 
longue, la faiblesse qui en est la suite, les fermentations anormales qui se pour- 
suivent dans toute l'étendue du tube digestif, l'accumulation de produits 
septiques dans les premières voies de la respiration, les ulcérations qui siègent 
dans l'intestin, l'estomac, la gorge, le larynx, et surtout l'entrave mise aux pro- 
cédés ordinaires de défense de Vorganisme par la présence dans le sang des toxines 
élaborées par la première infection, etc., tout concourt à favoriser la pénétration 
et la pullulation dans l'économie de germes étrangers au virus typhique 
lui-même. 

On a signalé les complications les plus diverses : les pneumonies, les sup 
purations (^), l'érysipèlc (^), les phlegmons, la diphtérie, la gangrène simple et 
la gangrène gazeuse et même le charbon fourni par le lait d'une vache atteinte 
de fièvre charbonneuse (^). D'après H. Vincent, le streptocoque s'associerait fré- 
quemment au bacille typhique, dans le cours d'une dothiénentérie ; il en est de 
même du bacille pyocyanique (Kassel, H. Vincent, Raybaud) {'). La coexistence 
de la dysenterie et de la fièvre typhoïde n'est pas non plus chose exceptionnelle. 
La liste serait longue, si l'on voulait citer tous les microbes qui peuvent envahir 
l'organisme d'un typhique. Ils donnent naissance à la plupart des complications 
tardives. Il en est cependant quelques-unes qui ont plusieurs origines, telles 
sont les suppurations provoquées par les streptocoques et staphylocoques 
ordinaires ou par le seul bacille typhique. 

Une infection secondaire assez fréquente, qui, dans les dernières périodes 
de la maladie, joue un rôle important, se rattache à la pullulation, dans l'orga- 
nisme, du coli-bacille. L'histoire de ce dernier microbe, ou plutôt des divers 
microbes décrits sous ce nom est à peine ébauchée. Il présente des virulences 
variables et peut donner après inoculation des résultats divers, des phénomènes 
cholériformes (") et des symptômes typhoïdes. C'est à lui que doivent être attri- 

(') WiTZEL, loc. cit., p. 50; — Kummer, Rev. de chirurgie; — Jourdan, Congrès de chirurgie, 
octobre 1898. 

(* CoRNiL et Babès, Les Bactéries. — Frankel et Simmonds, Die œliologische Bedeitlung d. 
TyphusbaciUus; Ilamlaourg, 1886. — Senger, Ueber eine typliosen Darmgeschwùren aus- 
gcliende secundare Infection; D. medicinische Woch., 1886, n" 4. 

(') Seitz, toc. cit. — Eschericii, BeitràRe zur patli. Anatomie d. Erysipels bei Gelegenheit 
der Typhus-Epidemie in Zurich; Virchoiv's Arcfiiv, C, p. 185. — Dunin, Centralblalt /". 
Bncleriol., Bd n" 16. 

{*) Karlinski, Centralblalt f. Bakter., 1889, n» 12. 

(") H. Vincent, Soc. mcd. des Hôp.,Gmai 1898; — A. î{\ynAVD, Marseille méd., I"juilletl898. 

('^) Gilbert et Girode, Soc. des hôpitaux, févr. 1891. 



SYMPTÔMES. Ii5 

buées certaines aii^iodiolilcs suppurées('). Sa piN-sciHc si IVi^juciilc; djuis les 
orfi^anes des In i>lii(|ii<'s, |()is(iiie la maladie a duré lonj^leuips, jxm'uicL d(; suj)- 
poscr (|ue parl'ois une [)aiiie des syniplùnics de la période terminale doit lui être 
allrihuée. 

Aux mierobes de la suppuration se i-atlaelu? la paUioi^énie de Yrrlinjuin et <Ju 
furoncle, si IVécpients au di'eours de la fièvre typhoïde. 1. "usage d'eau malpropre 
poiu- les bains est bien lait pour favoriser cette infection exogène. Il faut y 
ajouler certains abcès et phlcginons, souvent de même origine, l'infection pui'u- 
lenle généralisée, la suppuration de divers organes (parotide, larynx, etc.), 
certaines pleurésies et certaines péritonites. Parmi les infections surajoutées, 
on doit citer le miigitel , la dipltthérie dont le pronostic est très grave, la tuber- 
culose qui n'est pas l'antagoniste de la dothiénentérie, bien au contraire. 

Il existe beaucoup d'autres infections secondaires dont la cause nous échappe 
complètement : telles sont certaines éruptions érythémateuses signalées par 
Forget, Murchison, Raymond et Nélaton, Régis Reynaud, Galliard, Weil, etc. 
Ces érythèmes revêtent l'apparence rubéolique ou scarlatiniforme; ils appa- 
raissent à la période d'état de la maladie ou pendant la convalescence et ils 
évoluent dans une même salle de malades sous forme épidémique. Ordinairement 
bénins, ils prennent chez quelques sujets des caractères nettement infectieux et 
entraînent Une mort rapide. A l'autopsie, la couleur du sang est noirâtre (^). 
M. Thibierge a observé Yénjlhème noueux au cours de la fièvre typhoïde. 

Le purpura est exceptionnel ; il est très probablement fonction d'une infec- 
tion secondaire, greffée sur la fièvre typhoïde (Galliard) (^). 

Les manifestations gangreneuses et les eschares doivent être presque toutes, à 
part quelques troubles Irophiques provenant de lésions nerveuses, rattachées à 
des infections secondaires, soit que celles-ci agissent par l'intermédiaire d'arté- 
rites et de phlébites microbiennes, soit qu'elles pénètrent à la faveur d'une éro- 
sion, d'une plaie, d'une ulcération. Les eschares du décubitus, qui sont de règle 
quand la maladie est grave et a duré longtemps, se montrent très rarement chez 
les malades traités par des bains, ou simplement chez ceux qui sont entourés de 
grands soins de propreté. Les grandes eschares atteignent parfois une étendue 
et une profondeur si considérables qu'elles deviennent une cause de mort(^). 

Les gangrènes des muqueuses, pharynx, larynx, organes génitaux sont toujours 
très graves. 



FORMES DE LA FIEVRE TYPHOÏDE 

La fièvre typhoïde que nous venons de décrire traduit l'ensemble des actions 
et des réactions subies par un organisme normal sous le coup d'une infection 
de moyenne intensité. C'est le cas le plus fréquent. Mais qu'un des éléments, ou 
les deux à la fois se modifient, le tableau symptomatique variera, et une forme 
de fièvre typhoïde, ayant une physionomie particulière, évoluera. 

(') Charrin et Roger, Soc. do. biologie, févr. 18U1. 

(*) HuTiNEL et Martin de Gimard, Sur une épidémie d'érytliènies infectieux au cours de 
la fièvre typhoïde; Méderine moderne. 18110. 
{') Galliard, Soc. méd. Hôp. 26 cet. 1894. 
(*) Consultez Jones, Thèse de doctorat. Paris 1898. 

TRAITÉ DE MÉDECIN^, 2° édit. — II. 10 

[il. CHANTEMESSE.} 



146 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

On peut diviser les formes de la dothiénentérie en deux grandes classes, 
suivant que la modification porte sur la résistance de l'organisme ou bien sur 
la puissance de l'infection. Les cas où le bacille typhique est associé à un autre 
agent pathogène méritent aussi une considération toute particulière. 

Cette division est, il est vrai, théorique; et le plus souvent la question de 
terrain et celle de virulence du microbe sont associées. D'autres, inconnues, 
dominent aussi le problème pathogénique. Nous savons que l'organisme de 
l'enfant résiste mieux que celui du vieillard au bacille typhique, que les indi- 
vidus surmenés, affaiblis, prennent facilement la fièvre typhoïde, mais nous 
savons aussi que les gens les plus vigoureux sont frappés par les formes 
sévères, au point que l'état de santé parfaite a été considéré comme une des 
causes prédisposant à la maladie. Pour la fièvre typhoïde comme pour la tuber- 
culose il existe des prédispositions individuelles et même familiales (^). 

Nous nous tiendrons à cette classification des variétés, afin d'en simplifier 
l'exposé. Nous prévenons cependant le lecteur que nous ne ferons guère qu'énu- 
mérer les principales particularités qui caractérisent ces formes, renvoyant pour 
plus de détails aux chapitres de l'anatomie pathologique, de l'étude analytique 
des symptômes et des complications. 

I. — Suivant la virulence du bacille et suivant la résistance organique, la 
fièvre typhoïde évolue avec plus ou moins de rapidité et de gravité. 

Le typhus ambulatorius (Griesinger) est ainsi nommé parce que les sujets se 
sentent si peu malades qu'ils continuent à marcher. Cependant ils sont pâles, 
peu dispos ; ils souffrent de la tète et des membres ; ils dorment mal ; ils ont 
parfois des coliques, de la diarrhée. Si on les examine attentivement, on constate 
toujours de la tuméfaction de la rate, de l'accélération du pouls et quelquefois 
des taches rosées. Le malade reprend peu à peu ses forces et revient à la santé 
en 4 ou 5 semaines. Malgré cette bénignité apparente, les hémorragies intes- 
tinales et les perforations sont relativement fréquentes. A l'autopsie on recon- 
naît les lésions de la fièvre typhoïde. Les sujets sont donc sous le coup d'une 
infection microbienne effectuée; on ne peut s'expliquer la faiblesse de la 
réaction symptomatique que par l'hypothèse d'un poison typhique peu toxique, 
ou d'une tolérance particulière vis-à-vis de lui, analogue à la résistance que 
présentent certains organismes contre d'autres poisons (opium, alcool, etc.). 

Le typhus levissimus (Griesinger), fièvre typhoïde abortive (Lebert), embarras 
gastrique fébrile (-), typhoïdette (Lorain), est une des formes fréquentes de 
l'infection typhique. Elle est caractérisée par la brusquerie des symptômes dans 
leur début et leur disparition. Rarement précédée de céphalalgie depuis la 
veille, elle débute par des frissons, des douleurs dans les membres, une 
céphalalgie intense et quelquefois du délire et des bourdonnements d'oreille. 
Dès le deuxième jour la température atteint 59", 5 à 40", et le pouls est fréquent, 
dicrote. Les phénomènes gastriques sont particulièrement développés. La 
langue est saburrale ; la diarrhée de couleur ocreuse. Du septième au qua- 
torzième jour « la maladie tourne court, se comportant à l'égard du typhus 
abdominal comme la varioloïde à l'égard de la variole » (Jaccoud). Les taches 
rosées apparaissent avant et quelquefois après la chute de la fièvre. 

Dans cette forme, qui se termine du dixième au quinzième jour, j'ai été souvent 

(') Emil Sciiwartz, Familien Typhus; CentralbL, f.Bacte.\, 1S87, p. 413. 
(^) Kelsch et KiENER, Traité des maladies des pajs chauds. 



SYMPTÔMES. 



147 



(('•moiii tVuno oxacorlKilioii lli('niii(|ii(' alteig'nant son mnxiiiiiiin le soir du 
sixi('ino jour à la veille iIk ronniicnrcincnl tir la ildferuoicencc. Celle-ci esl 
annoncée souvent par fies sueui-s erilifjucs, par une Iiéinorra<^-ie nasale ou 
utérine. Elle est suivie d'une polyuiic (pii se eJnnVe |)ar deux lllreset demi, 
trois et (jualre litres. Ces fébricuh's i^iu-rissent presque toujours. Quand les 
malades succombeni à cpielque conij)licalion, on conslale les lésions caracté- 
ristiques des phuiues de Peyer (Laveran). Il est probable (pic dans les formes 
les j)lus léii^ères les plaques de Peyer n'arrivent pas à ulcération. Lu pénétra- 
tion des microbes dans l'inl imité des I issus est fort discrète; les ponctions de 
rate (pie j'ai faites à plusieurs rej)rises |)endant le cours de la maladie se sont 
toujours montrées stériles ('). Cependant un écart de réj^^iuie peut permettre 
lenvaliissement de l'économie et l'aire succéder à une fièvre abortive une 
dothiénentérie 1res intense. Ces faits laissent supposer que cette l'orme abortive 



Temp" 

39" 
38° 
37° 


1 
rrr. s. 


2 

m s. 


3 

m. s. 


m. s. 


5 

m. s. 


6 

m. s. 


7 
m. s. 


8 

m. S- 


9 

m. s. 


10 

m. s. 


n 

m. s. 


12 

m. s. 


Î3 
m. s- 












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Courbe lliPi'miqne friine fièvre typhoïde abortive (Chontemossc). 

est due à l'invasion dune petite quantité de virus et surtout d'un virus peu 
virulent; aussi est-elle prédominante dans certaines épidémies et dans la période 
terminale des épidémies sévères. 

Une variété de cet end^arras gastrique fébrile est communément désignée sous 
le nom de fièvre muqueuse en France, de febricula en Angleterre. La langue est 
blanche, la bouche pâteuse, les vomissements fréquents; quelquefois, il y a de 
la diarrhée, plus souvent de la constipation. La fièvre est modérée, le pouls n'est 
pas très rapide (80-90); la durée de cette forme n'excède pas deux septénaires. 
« Il résulte de mon expérience, dit Murchison, que la pyrexie, même dans les 
cas très courts, se termine graduellement; mais, d'après Griesinger et Baûmler, 
elle peut se terminer brusquement par une copieuse transpiration. Les seules 
preuves qu'il s'agit bien alors d'une fièvre typhoïde sont fournies par la présence 
des taches lenticulaires qu'on trouve (luelquefois, et par le fait que des cas typhi- 
ques de cette affection se rencontrent fréquemment dans la même maison (-), 

(•) A. Cii.vNTEMESSE, La fièvre typhoïde, rembarras gastrique félirile el la dislnbulion 
d'eau de Seine à Paris; Semaine médkale. nov. 1889. — Cocrtet, Embarras eastrique 
féljrlle; Thèse 1890. 

(-) Murchison, loc. cit., p. 202. 



\_A. CHANTEMESSE] 



148 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Aujourd'hui, nous sommes mieux armés pour faire ce diagnostic, puisque 
l'embarras gastrique pur et simple ne donne ni la réaction diazoïque ni le séro- 
diagnostic positif. 

Forme apyrétique. — Elle a été bien étudiée par Gerhardt, Potain, Jenckes, 
Teissier et elle a fait récemment l'objet d'une bonne description d'Ortiz(i). 

On doit réserver le nom de forme apyrétique de la fièvre typhoïde à toute 
dothiénentérie dans le cours de laquelle, en dehors de tout phénomène de 
collapsus, la température reste normale ou au-dessous de la normale pendant 
toute la durée de l'infection, qui ne s'accompagne d'un mouvement fébrile que 
d'une façon essentiellement transitoire ou par suite d'une complication. 

Le point remarquable ici, c'est que tout, sauf la fièvre, évolue comme dans 
la dothiénentérie ; même état général , mêmes troubles intestinaux, mêmes 
taches rosées. 

La température centrale est normale ; si le thermomètre s'élève parfois à oS** 
pendant les deux ou trois premiers jours, il oscille à la période d'état entre o6'',2 
le matin et 57", 5 le soir, sans présenter d'autre élévation que celles qui auraient 
été accidentellement provoquées par l'entrée du malade à l'hôpital, par une 
émotion un peu vive, par une fatigue exagérée ; c'est ainsi qu'un des malades 
de Wendland, qui avait 37" le matin, 57", 6 à 5 heures, eut 58", 1 à 6 heures, à la 
suite d'un vomissement; à 9 heures, la température était redescendue à 57", 5. 

Le pouls est assez variable, parfois il est ralenti, plus souvent il est normalj; 
quelquefois il est augmenté de fréquence, il dépasse 100 et atteint 110, 120 et 
plus. Cette accélération du pouls dans la forme apyrétique est assez remar- 
quable, car la fréquence du pouls dans la dothiénentérie normale est ordi- 
nairement moindre que ne le ferait supposer l'élévation thermique. 

Les différentes étapes de la maladie sont confondues et difficiles à séparer 
nettement, car l'évolution de la température, qui, dans les cas ordinaires, est le 
meilleur point de repère, reste ici dans les limites uniformément normales. 

Malgré l'absence de fièvre pendant toute la durée de la dothiénentérie, la 
convalescence est parfois traînante, aussi lente et aussi pénible que dans les 
formes fébriles. Le convalescent demeure faible, amaigri, pendant un certain 
temps, et l'absence de toute fièvre ne met pas à l'abri des complications. 

A côté des formes apyrétiques proprement dites, on peut exceptionnellement 
observer une forme hypothermique de la dothiénentérie. Un grand nombre de 
maladies infectieuses, la pneumonie, la grippe, la fièvre typhoïde, peuvent évo- 
luer avec une température au-dessous de la normale. Mais, pour la fièvre 
typhoïde en particulier, les cas sont rares de cette particularité et on ne con- 
naît guère qu'un fait authentique dû à M. Potain. Dans cette observation au 
sixième jour, les symptômes typhiques étaient au complet, mais la température 
n'atteignait que 57", 2. Les jours suivants, le thermomètre, au lieu de s'élever, 
s'abaissa régulièrement au-dessous de la normale, il resta ensuite stationnaire 
à 36 ou 56", 2 pendant la période d'état; enfin il remonta à la température nor- 
male au moment où la convalescence s'établit. Le pouls se ralentit parallèle- 
ment à l'abaissement de température; il devint de moins en moins fréquent, et 
resta dans cet état pendant la période d'acmé de la maladie pour récupérer plus 
tard sa fréquence normale. Le malade guérit. 

(') Ortiz, Thèse de doclorat, Steinlieil. 



SYMPTOMES. IW 

EnvisMj^éc ;iu poiiil (1(^ vue de l;i tempéra Liire, celle l'orme liypolliermique esl 
en (pichpic soflc luic lièxrc renvi'i'sée. Le corlôgc symplomatique est au complel; 
mais le Iracé Ihermoiiiétricpie si caraclérislicpic; des formes lebi-iles avec les 
périodes d'oscillalioMs asceiidanles, slal ioiiiiaires el descendanles, se dessine 
au-dessous de .'7'^ a\('c la iiièinc iiiriir\ al ion cai^ach'-i-i^i iipii-. 

Le diagnoslic esl toujours enloiiré de diriiciillés ; parfois une comijlicalion 
inopinée, une i)érilonile surai<^ii(; |»ar pei-foralion on nne hémorragie inlesli- 
nale dé\()ilcnl loul à coup le diat^nosl ic. Si Tctn (-(jnsidèi-c (|nc, dan-^ un <^rand 
nond)re de ca-. les syni|»lùin('s sonl 1res alléniiés, on coneoil ipie le médecin 
ne rcclicrclic |»as les seids si<^-nes certains do la lièvre ly|)li<jïde, riivperlro- 
pliic de la raie, la |ir(''S('iicc de lâches rosées, rcxislence de la réaction dia- 
/onpic de I ni ine, celle de la propriété agglulinalive du sérum, de sorte quun 
certain nondjic de dothiénentéries apyrétiques passent inaperçues sous le cou- 
\('rt de ICinharras gaslri(|ue. 

Forme aih/naniù/Kc. — C'est la lièvre maligne i)utride des anciens. Dès le 
début de la malatlie, apparaissent un abattement de tout l'être; et une mollesse 
excessive du pouls. L'état typhoïde est très accusé ; la stupeur profonde, la 
diarrhée abondante. A ces phénomènes s'ajoute une grande tendance aux 
iMMuorragies et au sphacèle. Le pronostic est grave. 

Forme ataxi(ji(c. — Fièvre maligne des anciens. Elle se combine parfois à la 
forme précédente (lièvre ataxo-adynami(jue). Elle se caractérise par une fièvre 
intense, un délire })récoce, violent, accompagné d'hallucinations. Le malade 
crie, a des soubresauts des tendons, quelquefois des convulsions partielles ou 
générales. • 

Forme hémorragique. — Associée ordinairement à la forme ataxo-adyna- 
mique, elle constitue ce que les anciens appelaient la fièvre putride hémorra- 
gique. L'altération du sang est telle que des hémorragies apparaissent dans le 
tissu cellulaire sous-cutané, ou se font jour par l'inleslin, le rein, l'utérus, la 
piluitaire. Le pronostic est très grave. 

Forme foudroyante. — Elle est exceptionnelle, mais se rencontre de préfé- 
rence dans certaines épidémies. Le début est rapide et violent, la température 
monte aussitôt à -40 et au-dessus ; le délire est précoce, l'adynamie très 
prononcée. La mort survient au bout de o ou 4 jours (Guyot, Trousseau). 
Murchison a cité un cas mortel en deux jours. N'était la coexistence d'une 
épidémie de fièvre typhoïde normale, le diagnostic de cette variété se montrait 
très difficile autrefois du vivant du malade. La recherche des réactions de 
l'urine el du séro-diagnoslic permettent aujourd'hui plus de précision. 

Forme prolongée. — Parfois la lenteur d'évolution de la fièvre typhoïde 
dépasse le temps de la durée normale, et la guérison ne svu'vient qu'au bout de 
trois mois el plus. La température reste élevée pendant le cours de la maladie; 
on a signalé une persistance inaccoutumée de la période des oscillations amphi- 
boles. J'ai observé un cas de fièvre typhoïde qui, par des rechutes subinlrantes, 
a duré cinq mois. 

Celte variété répond le plus souvent à une persistance des ulcérations 

lA. CHANTEMESSE.J 



150 FIÈVRE typhoïde. 

intestinales (ulcérations atoniques) ; aussi s'accompag"ne-t-elle fréquemment de 
perforation de l'intestin. 

Forme seplkémique. — Cette forme peut se produire chez l'homme en dehors 
des lésions ordinaires des organes lymphoïdes de l'intestin. Chez un patient qui 
avait succomhé à des accidents nerveux et infectieux mal déterminés, Banti 
ne trouva à l'autopsie aucune lésion appréciable de l'intestin ; la rate et les 
ganglions mésentériques étaient tuméfiés et renfermaient à l'état de pureté le 
bacille typhique. Vaillard et Vincent ont observé le fait suivant (^) : « Un jeune 
soldat est d'alaord atteint d'une grippe très légère. 5 jours après la guérison, 
il est pris d'accidents graves, tels que céphalée intense, douleurs lombaires 
très vives, excitation cérébrale et fièvre élevée (40"). Ces symptômes, auxquels 
s'ajoute une épistaxis très abondante, persistent les jours suivants, sans modifi- 
cation. Puis surviennent le coma vigil avec insensibilité complète, la contrac- 
ture de la nuque et des muscles du pharynx. La constipation est absolue. Après 
une courte amélioration, les phénomènes cérébraux reprennent leur première 
intensité et le malade meurt dix jours après le début des accidents. L'autopsie 
révèle une vive injection des méninges cérébrales et spinale, qui en quelques 
points paraissent modérément infdtrées de sérosité. Les poumons sont conges- 
tionnés. La rate est très tuméfiée et mollasse (480 grammes). L'intestin ne pré- 
sente aucune altération. Les cultures faites avec la pulpe splénique, le sang du 
poumon, des parcelles de la moelle, du bulbe et de la protubérance donnèrent 
toutes le bacille d'Eberth. » Dans la rate et l'exsudat méningé il a été trouvé 
en outre un streptocoque. Comme on le voit, il s'agit d'une infection mixte; mais 
l'hypertrophie de la rate qui n'existe pas à ce point dans l'infection strepto- 
coccique, la présence du bacille spécifique dans le tissu nerveux, le poumon, 
etc., et l'évolution clinique ne permettent pas de douter qu'il n'y ait eu une 
vraie fièvre typhoïde. 

L'observation que j'emprunte à Thue (^) montre jusqu'à quel point les formes 
atypiques de la dothiénentérie peuvent s'éloigner du tableau classique. Sans 
l'examen bactériologique on ne pouvait faire ici d'autre diagnostic que celui 
de colite ulcéreuse et de néphrite hémorragique. Un homme de 50 ans est 
pris au commencement de juillet 1888 de diarrhée, de douleurs dans le bas- 
ventre et d'hématurie. Cinq ou six jours après, il présente des symptômes 
typhoïdes et du délire; la fièvre s'élève à oQMO*^ et il survient des selles 
sanglantes, des épistaxis et des vomissements. Le 15 juillet, le malade entre à 
l'hôpital; la température marque alors 56°. Il n'y a pas de gonflement de la rate; 
l'urine contient beaucoup d'albumine, des cylindres nombreux et du sang. Pas 
d'œdème. Pendant les o jours qui suivent, état stationnaire, affaissement, selles 
sanglantes, du volume d'une lentille à celui d'un haricot. Une partie des ulcéra- 
tions est cicatrisée. Dans le rectum, ulcérations rares ; il en existe une au niveau 
de l'anus qui mesure l'étendue d'une pièce de un franc ; muqueuse stomacale 
non ulcérée; rate grosse et diffluente; reins très augmentés de volume, ponc- 
tués de petites hémorragies et, à leur surface, de zones nécrosées; muqueuse 
vésicale sanguinolente, température 56", urines rares. Le 16 juillet, la température 
atteint 59", le lendemain 58° et le surlendemain 57°. Les hémorragies intestinales 
persistent et s'accompagnent d'hématémèses. On ne constate ni éruptions, ni 

(^) Vaillard et Vincent, ibid. 

(-) TiiuK. — Norsk. mngaz. for Lœgevidenskal)en, 1889, p. 272, Christiania. 



SYMPTÔMES. 151 

synii'lôiiK"^ |»iilin(iii;iir<'s. L;i moii siir'\i('iil Ir LM jiiillcl . — Aiilopsio : dornière por- 
tion (le liiilcsliii ^irlc luiii(''li(''(', <rim(> coloralioii reniée Concô; luni(''faclion légère 
dos |»l!i(pi<'s (le Pcycr cl des rolliculcs isolés, sans nicéralions ni hôniorragios : 
niinpiciisc du cnjoti roiii^c hiiin dans loulo son élondiie, rocouvorle d'un mucus 
san^uinolcid cl parscuicc d 'uhcialions superficielles, reposant sur un fond plat. 

La raie et les reins renlerniaient à l'étal Aq pureté le bacille lyphi(pie. 

Plus réceniincnl ('), M. du (^azal a rapporté un exemi)le de fornic scplir(''ini(pie 
de la fièvre Ivphoïd*', absolunicid analoti^ue aux précédcnis. 

11. — Nous ranimerons dans celte deuxième catégorie les fièvres typhoïdes, 
(prinllucncc un (Mal particulier de l'organisme, que cet état soit une modalité 
iionii.dc (le l'cxishMice, comme l'enfance, la vieillesse, la grossesse, ou bien une 
modalité patliologicpie, comme le diabète, l'obésité, l'alcoolisme, une affection 
antérieure du cœur, des poumons, du foie, des reins, etc. Nous y ajouterons 
enfin certaines variétés, telles que les formes thoracique, cérébrale, etc. ; car 
ces localisations atypiques du virus lyphique sont commandées le plus souvent 
par une moindre résistance des organes frappés. 

a). — Fièvre ftjp/toïde de renfant. — Signalée tout d'abord par Rilliet et par 
Taupin en l-8iO, elle a fait l'objet depuis cette époque de nombreux travaux, 
|>armi lesquels nous citerons ceux de Marfan et d'Etienne {^). 

L'apparition de la dothiénenlérie est rare avant l'âge de 5 ans; elle a cepen- 
dant été observée chez un nourrisson de 23 jours (Gerhardt), de 4 mois (Legry), 
de () mois (Parrot. Murchison). Elle est due à l'usage de lait coupé d'eau 
impure (Ballard), ou bien la transmission de la maladie s'est faite de la nour- 
rice à l'enfant. 

Les lésions sont peu marquées, les ulcérations intestinales rares; le plus 
souvent les plaques de Peyer sont simplement hypertrophiées. En revanche, les 
ganglions mésentériques apparaissent énormes, atteignant parfois le volume 
d'un œuf de pigeon. 

Les symptômes sont surtout marqués dans la seconde enfance. Jusqu'à l'âge 
de 5 ans, rien, à part le séro-diagnostic et la présence, inconstante d'ailleurs, de 
lâches rosées, ne permet de faire un diagnostic précis. Aussi toute fièvre con- 
tinue, chez un nourrisson, sans localisation nettement prédominante, avec quel- 
ques phénomènes méningés peu accentués, avec une diarrhée légère, doit faire 
rechercher les taches rosées lenticulaires. 

Mais dès la deuxième enfance, les signes sont plus nets : le début est brusque, 
et caractérisé par une ascension thermique considérable, des vomissements, des 
convulsions. Bientôt l'infection se confirme; elle est remarquable ^^?^Y Y efface- 
ment des troubles digestifs, la langue est humide, parfois desquamée en 
triangle vers la pointe, la diarrhée peu abondante. Les hémorragies et la 
perforation sont exceptionnelles; mais le ventre est fréquemment douloureux. 
Le pouls bat de 110 à liO pulsations à la minute; le dicrotisme ne sobserve 
guère avant l'âge de 10 ans. Les taches rosées manquent dans le tiers des cas ; 
les sudamina sont la règle, et expliquent, par leur abondance, la desquama- 
lion si fréquente au décours de la fièvre typhoïde. Il n'est pas rare d'observer 

(') Du Cazal, Soc. méd. Hôp. 7 avril 1895. 

("•) INIarfan, Tribune méd., 1895, Traité des mal. de l'Enfance, t. I, 1897. — A. Etiexxe, 
Gazette de Méd. et de Cliir. 1896. 

[A. CHANTEMESSE.-] 



152 FIÈVRE typhoïde. 

des accidents méningitiques, des convulsions, en réalité peu redoutables. 
L'aphasie est fréquemment signalée au début de la convalescence. - 

Les arthrites, les ostéomyélites, les inflammations broncho-pulmonaires, 
quelquefois l'adénopathie trachéo-bronchique, sont les complications préférées 
de la dothiénentérie de l'enfance. 

Le pronostic est moins grave que chez l'adulte, puisque la mortalité ne 
dépasse pas 8 pour 100. — Les rechutes sont relativement fréquentes. 

Fièvre typhoïde du vieillard. — A un âge avancé, la fièvre typhoïde n'est 
pas aussi rare qu'on serait tenté de le supposer (A. Josias)('). La symp- 
tomatologie se signale par des anomalies nombreuses. Le début est insi- 
dieux; la céphalalgie et les épistaxis sont rares, la fièvre est peu élevée et, 
dans la majorité des cas, les symptômes abdominaux se montrent inconstants ; 
les taches rosées elles-mêmes manquent parfois. Il est des cas où la fièvre 
typhoïde évolue suivant le type classique, mais elle ne se dépouille presque 
jamais d'un caractère prédominant, l'adynamie. L'affaiblissement du début 
s'accroît malgré la légèreté apparente des symptômes jusqu'à une période 
avancée de la convalescence qui est toujours traînante. La tuméfaction de la 
rate est moins constante et moins forte que chez l'adulte. Les complications 
broncho-pulmonaires sont fréquentes. La mort peut être occasionnée par une 
perforation intestinale. 

Fièvre typhoïde des femmes enceintes. — Fièvre typhoïde congénitale. — 
Niemeyer et Rokitansky croyaient à la rareté de la fièvre typhoïde au cours de 
la grossesse. Cazeaux protesta contre cette affirmation, et son opinion semble 
aujourd'hui communément admise. La fièvre typhoïde est exceptionnelle à la 
suite des couches ; cela est vrai, mais le fait s'explique par l'état d'isolement de 
la femme à ce moment, qui la soustrait à la plupart des causes de conta- 
mination (^). 

La fièvre typhoïde présente ses caractères habituels, et sa gravité n'est pas 
plus grande qu'à l'ordinaire. Griesinger était d'un avis différent; cet auteur 
observait à une époque où les avortements étaient souvent suivis d'infection 
puerpérale. 

Si le pronostic n'est pas aggravé pour la mère, on ne saurait en dire autant 
en ce qui concerne le fœtus. Son expulsion survient dans les 2/3 des cas. 
Les organes du fœtus renferment le plus souvent le bacille typhique (Chante- 
messe et Widal, Neuhaus, Eberth, Etienne, Marfan, etc.). Il n'y a point de 
lésions intestinales, car la contamination s'est faite par la veine ombilicale. 
L'infection des viscères du fœtus n'est pas fatale, et parfois l'examen le 
plus minutieux n'y peut déceler aucun micro-organisme. L'avortement peut 
être dû au passage des toxines seules, à travers le placenta. Tel m'a 
semblé être le cas pour un fœtus de trois mois que j'ai examiné à ce point 
de vue. 

La substance agglutinante se répand le plus souvent dans l'organisme 
fœtal; peut-être même y est-elle formée de toutes pièces en cas d'infection. 
Son absence a été signalée par Achard et Bensaude, Etienne, Charrier et 
Apert. 

(i) A. JosiAS, Thèse de Paris, 1881. 

(-) Consultez Vinay, Traité des mal. de la grossesse, Paris, 1894, p. 698. 



SYMPTÔMES. I.M 

F'u'vre h/ji/ioït/c r/icz les ohc'scs:. — Elle se caraclôrise par riiyporllionnio, 
la lendancc au coUapsus cardiaque, la frc({uoncc des hémorragies inleslinalcs 
el des complications broncho-pidinonaires. Aussi le pronostic esl-il 1res grave ; 
la morl survient dans i)lus des deux tiers des cas (Lyonnet) (*). D'ailleurs les 
malades ne retirent qu'un médiocre bénéfice de la balnéation Froide, à cause 
de leur pannicule adipeux (|ui entrave le rayonnement calorique. A l'autopsie, 
on conslale la rié(|n('uce des lésions <hi myocarde et du l'oie. 

Fièvre t!/j)/i()ïi/c et dhibrlc. — La température esl peu (''I('\(''e ; la glycosurie 
diminue, el disparaît même dans (|uelques cas. La mort en est la lerminaison 
iVécpienle, à la suite le plus souvent de complications cardiaques ou 
hépatiques. 

Fièvre tijplioidf cl (ih-oollsme. — L'évolution peut être normale ou bien 
marquée par de riiyperthermie et des troubles nerveux plus ou moins intenses. 
La fré(|uence de la myocardite, de l'hémorragie intestinale, de la broncho- 
pneumonie rendent le pronostic des plus réservés. 

Fièvre typhoïde et dermatoses. — Le plus souvent, les éruptions cutanées, 
antérieures à la dothiénentérie, s'effacent pendant le cours de la maladie, pour 
reparaître au moment de la convalescence. Hardy pensait même que la gale 
pouvait guérir sous l'influence d'une fièvre typhoïde; le cliancre induré s'amollit 
durant la dothiénentérie et reprend toute sa consistance, aussitôt la guérison 
survenue (Lailler). 

La fièvre typhoïde revêt un caractère de gravité exceptionnelle chez des 
individus atteints d'affections hépatiques, rénales ou cardiaques antérieures. Si 
la guérison survient, il est de règle de constater une aggravation de la maladie 
primitive (^). 

J'ai signalé au chapitre des complications les altérations qui frappent cer- 
tains organes, et impriment au tableau de la maladie de notables modifica- 
tions. Les lésions ulcéreuses du pharynx (pharyngo- typhoïde) et surtout du 
larynx (laryngo-typhoïde) donnent parfois à la dothiénentérie une apparence 
assez particulière pour constituer une forme clinique. 

La forme cardiaque offre une évolution clinique dans laquelle les symp- 
tômes de défaillance du myocarde occupent le premier rang. Il est excep- 
tionnel que le cœur ne soit pas touché d'une manière plus ou moins grave dans 
la dolhiénenlérie; les symptômes très minimes passent inaperçus; ils devien- 
nent souvent manifestes si on exerce une pression limitée sur la région précor- 
diale; beaucoiqi de typhiques ont « le cœur douloureux (^) ». On peut assister 
à l'apparition de souffles fugitifs dus au défaut de contraction des piliers du 
cœur. Les altérations légères guérissent sans laisser de traces, mais il n'est 
pas très rare de voir survenir, quelques années après la guérison, des troubles 
cardiaques, variables avec le siège, l'étendue et la gravité des lésions chroni- 
ques, qui se sont faites peu à peu suivant le mécanisme dont j'ai parlé aux 
chapitres de l'analomie pathologique et de la symptomalologie. 

(•) Lyonnet et Maurice. Soc. méd. do Lvon, 1808. — A. Maurice, Thèse de doctorat. Lvon 
1898. 
(*) GiROT, Thèse de doctorat, Paris 1802. 
(^) Peter. Myocardite dothiénenlérique; Semaine médlc., 14 mars 1891. 

lA CHANTEMESSE.} 



loi FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Gubler et Robin ont décrit une forme rénale^ dont les symptômes un peu spé- 
ciaux rendent le diagnostic facile : sécheresse de la bouche, fréquence des 
vomissements, rareté de la diarrhée; douleur lombaire, œdème des jambes et 
de la face; urines rares, foncées et albumineuses; précocité des phénomènes 
cérébraux, tendance à l'adynamie, température élevée; accidents cutanés varia- 
bles (pemphygus, ecthyma, furoncles), etc. La mort survient dans plus de la 
moitié des cas. 

La pneumo-typhoïde ou fièvre typhoïde commençant par une pneumonie 
fîbrineuse et se démasquant vers le huitième ou neuvième jour, quand la 
pneumonie entre en défervescence, est une des formes cliniques les plus 
curieuses de la dothiénentérie. Étudiée par M. Potain, par Gerhart et par 
M. Lépine, elle est, je crois, pour les raisons indiquées plus haut (voy. p. 152) 
une combinaison des deux infections pneumococcique et typhique, évoluant 
sur le même individu, après un début à peu près simultané. Puisque les deux 
virus se combinent volontiers dans le poumon au début ou dans le cours de 
la dothiénentérie, il est probable que l'association du pneumocoque et du 
bacille typhique existe quelquefois en dehors de la localisation pulmonaire. Je 
ne crois pas cependant qu'elle ait été observée. La pneumonie guérie, la fièvre, 
la stupeur, la diarrhée, les taches rosées et tous les symptômes classiques de 
la dothiénentérie évoluent comme à l'ordinaire. 

La pleuro-typhoïde ou fièvre typhoïde présentant comme première localisation 
visible une pleurésie séreuse a été signalée pour la première fois par Lécorché 
et Talamon ('), puis par G. Sée et Talamon(^), par Charrin et Roger (^) ; elle a 
fait Fobjet d'une étude très intéressante de M. Fernet(*) qui, avec M. Girode, a 
trouvé le bacille d'Eberth dans le liquide épanché. 

Après une période prodromique de malaise général de 4 à 5 semaines, la 
maladie débute brusquement par les signes de l'inilammation aiguë de la plèvre. 
Dès les premiers jours, l'élévation de la température, l'absence de rémission 
matinale, la prostration du malade, ne permettent pas de penser à une pleurésie 
simple. L'épanchement n'est pas très abondant et tend à disparaître spontané- 
ment vers le quinzième jour de la maladie. 

Au début du deuxième septénaire, la diarrhée, les taches rosées, l'hypertro- 
phie splénique et la courbe de température démasquent la dothiénentérie, dont 
l'évolution n'est pas très sensiblement influencée par cet exorde anormal. 

A propos de la pleuro-typhoïde comme de la laryngo-typhoïde et de la 
pneumo-typhoïde, une question se pose : le mode de début implique-t-il une 
localisation primitive du bacille sur la plèvre? Dans tous les cas de pleuro- 
typhoïde, nous avons vu que la pleurésie avait été précédée d'une période de 
fièvre et de malaise pendant plusieurs semaines ; la constatation du bacille 
typhique dans l'exsudat pleural, môme dès les premiers jours de l'épanchement, 
ne prouve rien en faveur de l'hypothèse de la pénétration du virus par la 
voie pulmonaire, puisque les lésions intestinales se montrent au deuxième 
septénaire aussi avancées qu'elles peuvent l'être dans la forme commune de 

(') Études médicales, 1881, p. 575. 

(-) Maladies simples du 'poumon, 1886. p. 538. 

("') Soc. méclic. des hôpit., avril 1891. 

(*) Idem, mai 1891. 



SYMI'TÔMKS. i:,5 

l;i iiiahidic. Mrinc, <iu;iii(l r.ilh'-r.il ion des ))l;i(|iies de Peyer fait défaiil cl (jnc 
le l);Mill(' lv|)lii(iii(' cxislc (Unis TcxsudaL pleural, commo flans robservalion d(^ 
Cliarrin cl Uog'cr, on no pont eonclui'c à une localisalioii piiniiliNc du niicrobc 
sur !a plc\rc, parce que le malade a\ail do la fièvre et des taches rosées au 
luoiiis dix jours avant le déhiiL de la plcui'ésio ('). Je n'insiste pas sur ces acci- 
denls pl('uréli(pu's don! j"ai déjà parlé (page l^r»). 

La Kjth'iio-h/ithnïili' se disliii^iic cliui({uenieiit par la leudance de la fièvre à 
revèlir le type récurreni cl [)ar le caractère ofïacé dos troubles intestinaux; 
anatomicpuMucnl. par une au<i;inenlation considérabk; du voluuK^ de la rate, 
avec dos lésions de riateslin nulles ou très peu développées; dans la plupart des 
cas, elles sont suffisamment dessinées pour que le diagnostic ne laisse aucun 
doute. Cotte forme spléni(pio présente elle-même quelques variétés : 

a) La rate est volumineuse; sa capsule est le siège d'une inflammation 
adhésivo ou cxsudative avec péritonite localisée ou généralisée. 

h) La rate atteint un volume énorme parce qu'il se fait des hémorragies 
dans son parenchyme. La fièvre est intense, elle dure de 6 à 7 semaines; puis 
elle lait place à une apyrexie de 8 à 15 jours, suivie d'une rechute ou reprise de 
la maladie cpii persiste tant que dure la tuméfaction de la rate. 

c) Dans celte troisième variété, la récurrence se montre d'une manière encore 
plus nette. La fièvre est intense dès le début; elle dure environ une semaine. 
Alors survient une période d'apyroxie do quelques jours suivie de fièvre, puis 
d'ai)yrexio, puis d'une nouvelle période fébrile. 

Quok{ues-unos de ces formes atypiques se rapprochent beaucoup par leurs 
sym})tômes du typhus récurreni ; elles s'en distinguent par l'absence de spirilles 
dans le sang. Il s'agit bien dans tous les cas de dothiénentérie, mais la raison 
d'une telle perturbation dans l'évolution do la maladie nous échappe. 

Forme sudoralc. — Borelli, puis Jaccoud (^) ont décrit cotte forme, assez 
fréquente on Italie, mais rare on France. Elle est caractérisée par quelques 
signes particuliers ; la fièvre présente plusieurs paroxysmes quotidiens, suivis de 
sueurs profuses; les symptômes abdominaux et broncho-pulmonaires sont 
presque nuls. La diarrhée est absente, mais les lésions des plaques do Peyer 
existent, et les hémorragies intestinales no sont pas excoplionnollos. Celte 
forme n'est peut-être qu'une variété de la typho-malarionne que nous allons 
décrire. 

ni. — Los formes atypiques do la dothiénentérie doivent assez souvent leur 
exislence à la combinaison d'un virus étranger avec celui de la fièvre typhoïde. 
La coexistence dos fièvres éruplivcs avec la dothiénentérie no présente qu'un 
intérêt relatif, chacune dos maladies évoluant pour son propi'o compte, et 
n'ayant d'autre relation avec la fièvre typhoïde qu'une coïncidence fortuite dans 
la date de leur apparition. 11 est cependant nécessaire do connaître celte 
parlicularilé. afin d'éviter toute confusion entre ces exanthèmes spécifiques et 

(*) M. Fernet a observé un cas de pleurésie due au jjacille d'Eberth, chez un lyphi(iue 
qui avait de U'ès minimes lésions intestinales (Soc. méd. des hôpitaux, juillet 1891). — 
Cette observation est très comparable à celle de Vaillard et Vincent. 

(-) Jaccoud, Semaine méd.. 10 février 1897. 

lA CHANTEMESSE-I 



156 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

un érythème typhique, dont le pronostic est tout différent. Murchison, Siredey, 
Maurice Raynaud rapportent chacun des exemples où pareille erreur d'interpré- 
tation aurait pu être commise. De même chez les enfants, l'apparition d'une 
roséole en impose parfois pour une simple éruption de taches rosées lenticu- 
laires (Rilliet et Barthez) ('). De même la méningite cérébro-spinale épidémiqiie 
peut survenir au cours d'une dothiénentérie (Fitz, Wunderlich), et faire croire 
à une manifestation médullaire du virus typhique. 

L'association de la malaria et de la fièvre typhoïde présente des caractères 
qu'il faut bien connaître. L'opinion de Boudin, qui croyait à l'antagonisme 
de ces deux affections, est en effet reconnue manifestement erronée. 

Dès les premiers temps de la conquête de l'Algérie, Maillot (1856) avait 
signalé l'existence de lésions dothiénentériques chez des sujets qui avaient suc- 
combé à une fièvre réputée d'origine paludéenne. La fièvre typho-inalarienne a 
été étudiée par Jacquot, Léon Colin, Woodward, Laveran, Këlsch et Kiener, etc. 
Elle a été la pyrexie dominante parmi les troupes françaises en Algérie et dans 
les armées opérant dans la vallée du Mississipi pendant la guerre de Sécession. 
Après la discussion qui suivit le rapport de Woodward au congrès de Philadel- 
phie (1876), la conclusion fut que la typho-malarienne résultait de l'influence 
combinée des causes qui produisent la malaria et la dothiénentérie. Certaines 
villes (Nancy, Perpignan, etc.) assises sur d'anciens marécages, sont connues 
pour produire, à la suite de travaux de drainage du sous-sol, des épidémies 
typho-malariennes. 

Les modes d'association des deux maladies diffèrent suivant les cas ; 
tantôt la dothiénentérie réveille et active le germe de la malaria et conserve 
dans l'association le rôle principal ; tantôt elle s'ajoute à une infection 
palustre en activité et tient le rôle secondaire ; tantôt enfin les deux affections 
sont contemporaines ; elles s'aggravent et se modifient réciproquement ; elles 
constituent ainsi la forme type de la typho-malarienne. Celle-ci débute comme 
« une véritable fièvre intermittente quotidienne ou double tierce, dont les inter- 
valles apyrétiques sont marqués par une adynamie profonde, et dont les accès, 
rebelles au sulfate de quinine, reviennent avec une intensité croissante, s'al- 
longent et se rapprochent de plus en plus jusqu'à la continuité » (Kelsch et 
Kiener) (^). Alors entre en scène le cortège des symptômes typhoïdes; l'impalu- 
disme se traduit toujours par la teinte terreuse, la mélanémie, le gonflement 
douloureux du foie et de la rate, les allures irrégulières de la fièvre. Celle-ci est 
traversée de rémissions brusques qui abaissent la température au-dessous de la 
normale, au milieu de sueurs pro fuses ou du collapsus. Le sulfate de quinine 
est peu efficace. 

La maladie est entrecoupée d'accès pernicieux qui se dissipent ou entraînent 
la mort. En cas de guérison, la défervescence se produit au terme habituel de 
la fièvre typhoïde. La convalescence est troublée par des accès de fièvre qui 
provoquent énergiquement l'apparition des désordres anatomiques de l'impalu- 
disme chronique. La mort subite, les hémorragies intestinales, la perforation 
sont fréquentes, bien que d'une façon générale la typho-malarienne ne présente 
que des lésions intestinales peu développées (Woodward). On trouve à l'autopsie 
les ganglions mésentériques très hypertrophiés, le foie et la rate gros et la 
mélanémie. Parfois la fièvre typhoïde se dissimule complètement sous les traits 

(') Rilliet et Barthez, T. II, p. 706. 
(^) Maladies des pays chauds, p. 544. 



SVMI'TÔMKS. i:,7 

(l'accrs plus on moins rchcllcs pcndjinl l('s<|n('Is sni'\ icnncnl rapidcnicnl ran(''nii(' 
cl la laiMcssc. Tel esl [v lai! rWv par Kclsch cl. Kiciicr. Un jonnc arlillcnr 
ayani nnc diarrhcc simple (l('|)nis le 12 aoCiL conlraçlo une fièvre intcniiiLLenl(! 
dans la nnil du IX-I!) aoùL en moidanl la ^ardc an lorl, où généralemenl tous 
les soldais prenucnl la (ièvre. Des accès complels ont lieu les 20, 22, 24, 25 el 
27 aoùl; la diai-rliée dispai-aîl avec Tinvasiou de la fièvre et eelle-ci crdo à sou 
lour au suU'ale de (|uiuine admiuisirc énergi({uemcnL Bien que 1res laiMc, le 
malade se promcuail clia([ne jour, lors({ue dans la nuil du 50 au 7)1 aoùL il 
fui atleiul d'une périlonile (pii rem|)orla le 1'' se[)lembre. On trouva dans 
Tintcslin plusieurs ulcères typhi(|ues dont l'un était ouvert dans le périloine. 

On voit ({ue l'association des deux virus favorise l'apparilion des accidents 
graves propres à l'un et à l'autre. 

{•'ufin la modification imprimée à la fièvre typhoïde pour la malaria de cer- 
tains pays pourrait donner naissance à des formes encore plus inattendues ('). 
Telle serait une maladie qui fait des ravages chez les habitants de la Bosnie et 
de l'Herzégovine et qui est connue sous le nom pittoresque de Typhus des 
chiens. Après des prodromes qui durent 2 ou 5 jours, caractérisés par la lour- 
deur de tète, du malaise général et de la constipation, la maladie éclate par une 
fièvre qui s'élève brusquement à 40". Dès le troisième jour apparaissent de 
la diarrhée", des épistaxis et des hémorragies intestinales. A partir du sixième 
jour, la fièvre tombe, mais la diarrhée et la tuméfaction de la rate persislenl. 
PcMidant toute la durée de la fièvre, le pouls est ralenti; il descend quelquefois 
jusciu'à 50 pulsations. La convalescence est lente et demande o ou i semaines. 
Dans les maisons où la fièvre typhoïde évolue avec son type classique, les seuls 
patients qui présentent la « fièvre canine » sont ceux qui ont élé atteinis par la 
malaria quelque temps auparavant. Les garde-robes des malades atteints 
de « typhus des chiens » renferment le bacille typhique(-). 

Le typhus récurrent peut évoluer en même temps qu'une fièvre typhoïde (^); la 
fièvre présente alors, à heures fixes, des exacerbations qui lui donnent tous les 
caractères d'une fièvre rémittente. Mais le plus souvent il est nécessaire de 
pratiquer l'examen du sang, afin de pouvoir affirmer la coexistence de ces deux 
alfections. 

Fièvre typhoïde et choléra. — Cette association n'est pas exceptionnelle, et 
M. Galliard en a pu rapporter deux exemples. Au début d'une épidémie 
cholérique, les autres maladies épidémiques paraissent s'effacer. Mais dès que 
les attaques de choléra deviennent moins intenses, leur exclusivisme s'atténue 
et, à côté du choléra, on voit éA^oluer d'autres affections, telles que la fièvre 
typhoïde (G. de Mussy). 

Fièvre typhoïde et dysenterie. — La dysenterie s'établit surtout chez les 
convalescents de fièvre typhoïde, et elle est alors très grave, puisqu'elle amène 
la mort dans pins de la moitié des cas (Laveran). 

(') Kai-linski, Bcrl. klin. Worhens. 1888. 

(-) Celle modification du virus typhique cliez les anciens paludéens se comprend faci- 
lement, si Ton se rappelle que chez eux, les spirochœles t\m se montrent dans le sang à 
l'occasion d'une attaque de lièvre récurrente n'acquièrent pas leurs dimensions ordinaires. 
Ils ne décrivent en général qu'un ou deux tours et n'atteignent jamais la longueur du 
diamètre d'un globule rouge. 

(^) N. Ipp, Botuilch. Gdz^Botkin. ISOU. 

[4. CHANTEMESSE} 



J58 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Fièvre typhoïde et grippe. — La grippe se rencontre souvent au début de la 
dothiénentérie (Potain) ; l'existence du catarrhe ocvdo-nasal et bronchique, la 
courbature, les douleurs articulaires, etc., rétrocèdent en leur temps, et la fièvre 
typhoïde évolue suivant son type normal (Murchison, G. de Mussy). 

Fièvre typhoïde et érysipèle. — L'apparition de l'érysipèle coïncide parfois 
avec celle de la fièvre typhoïde ; le plus souvent l'érysipèle survient à la période 
d'état de la dothiénentérie. Il s'agit alors d'une infection secondaire, dont la 
porte d'entrée et par conséquent le siège sont des plus variables. L'invasion 
est marquée par une recrudescence de la fièvre. C'est un accident grave, qui 
montre combien l'association du streptocoque et du bacille d'Eberth est redou- 
table pour l'homme. 

Fièvre typhoïde et fièvre puerpérale. — La proposition précédente est 
également vraie dans ce cas. L'infection utérine se produit chez la femme 
enceinte, à l'occasion de l'avortement qui est presque la règle en pareil cas('). 
Griesinger a cité des cas de fièvre puerpérale foudroyants chez des femmes 
atteintes d'une fièvre t^qihoïde normale. 

Fièvre typhoïde et diphtérie. — Quoique rare, cette association est plus fré- 
quente que celle de la dothiénentérie avec la variole ou la scarlatine. Elle 
survient à la période d'état, gagne le pharynx, ou recouvre les eschares, les 
plaies de vésicatoire. Cette complication entraîne presque toujours une mort 
rapide. 

Fièvre typhoïde et tuberculose. — Rilliet et Barthez, Revilliod croyaient à 
l'antagonisme de ces deux afïections. Cette opinion est inexacte malheureuse- 
ment. L'apparition d'une fièvre typhoïde met souvent en évidence une lésion 
tuberculeuse latente jusqu'alors, ou bien favorise l'apparition ultérieure de la 
phtisie (Landouzy). La fièvre typhoïde et la granulie peuvent évoluer simulta- 
nément ; les cas n'en doivent pas être exceptionnels puisque dans le courant de 
l'année dernière L. Guinon et Meunier, et moi-même avec M. Ramond en avons 
rapporté chacun un exemple (^). 



MARCHE ^ DURÉE — TERMINAISONS — RECHUTES 
RÉCIDIVES — IMMUNITÉ 



L'évolution de la fièvre typhoïde présente trois périodes ordinairement bien 
distinctes : période d'infection progressive qui se termine par l'éruption des 
taches rosées lenticulaires; période d'infection typhique totale; période de solu- 
tion. — Ces trois stades se retrouvent chez tous les patients avec des variations 
de durée et de gravité suivant les formes de la maladie et suivant les individus. 
L'activité du virus, la dose absorbée, l'âge des malades, les complications acci- 

(') D. CiiELLiER, Thèse de doctorat, Paris 1894. 
(2) Soc. méd. des Hôp. 1897. 



MAIîCIIi:. Dl lîHH. TERMINAISONS. UrJCIILTES. liÉCIDINKS. IMMlNITl':. ):,<» 

(Iciilcllcs, iiilci'N iriiiiciil |)()iir iiKxlilirr 1 allure iioniialc de la (lolliitMicnh'-ric. 
Sans i'('V(Miii' sur les l'ail s |)r(''C('Ml<>iuiiienl exposés, il me suffira de rappeler 
combien le lahleau de la d(tllii(''iienléi-ie de l'cnranlC) diflere de celui qu'on 
observe clie/ le \ ieillard. 

Les Iransilions eulre les périodes do la fièvre (ypboïde ne sont pas soudaines 
el la durée de la maladie oseille entre quekjues jours et quelques mois; ce 
sont là, il es! vrai, des liuiiles exirèmes (pii ne sonl pcjiul observées dans les 
formes communes. La diu-ée moyenne de celles-ci est comprise enire T» ou 
i semaines: elles se proloni^enl fi'('({uemment dans le cas de r('solulion tardive 
jusqu'à la sixième, seplième et liuitième semaine (^). -- II y a unr; relation 
étroite enlre la dinc'e de la maladie et sa gravité; les formes graves sont le 
plus souvent longues ou moyennes; les formes légères sont moyennes ou 
courtes; toutefois les morts rapides ne sont pas exceptionnelles au début des 
épidémies les plus violentes. 

La termination se fait par une guérison complète, incomplète, ou par la mort. 

La guérison complète suit les formes légères, moyennes et même graves. 
Parfois le patient sorti de la fièvre typhoïde se retrouve gratifié d'une santé 
plus robuste qu'avant sa maladie; le tempérament est modifié au point que 
certains étals morbides constitutionnels disparaissent; les migraineux peu- 
vent être débarrassés de leur mal pendant un certain temps. Les change- 
ments profonds survenus dans tous les tissus, la rénovation cellulaire qui en 
a été la conséquence, rendent compte de l'activité nouvelle de la nutrition. 
Cependant, même en pleine convalescence confirmée, il se produit souvent 'des 
crises fébriles brusques, de courte durée (Bouveret) (''), n'entachant en rien l'état 
général, et bien différentes, par tous ces caractères, de l'ascension thermique 
de la rechiUe. J'ai vu cependant quelques-unes de ces crises durer plusieurs 
jours et simuler une rechute, bien qu'il n'y eût ni diarrhée, ni taches rosées, ni 
réaction diazoïque. Ces crises doivent être comparées aux accès de tachvcardie, 
si fréquentes au décours de la fièvre typhoïde, et traduisent un état d'irrita- 
bilité considérable du système nerveux (Da Costa). La moindre complication, 
telle qu'un furoncle, un léger trouble digestif, ou bien une simple émotion en 
sont parfois Tunique point de départ. 

Mais les altérations cellulaires peuvent avoir dépassé le degré compatible avec 
la restitution de l'intégrité première; il s'est créé des lésions de divers organes, 
des modifications de la substance nerveuse centrale ou périphérique, des endar- 
térites, etc., qui expliquent les séquelles précoces ou éloignées de la dothié- 
nentérie, les troubles de l'intelligence, de la mémoire, les paralysies, les mala- 
dies chroniques du système nerveux, les néphrites, les cardiopathies à échéance 
lointaine, etc. 

Parfois la fièvre typhoïde guérie laisse comme reliquat une infection typhique 
localisée, qui persiste pendant des mois ou des années sous la forme chronique. 

Depuis quelques années, les chiffres de la mortalité paraissent avoir subi une 
diminution; les raisons de cet heureux changement sont multiples; une part 
revient certainement aux progrès de la thérapeutique. 

(•) ^'oyez sur ce sujet la remarquoble étude de M. Cadet de Gassicocrt. Traité des 
maladies de l'enfance. 
(-) Bernheim, Évolution de la f. typhoïde, Congrès de Méd. Int., Nancv, 1896. 
(5j Bouveret, Lijon Médical., 1892. 

[A. CHANTEMESSE.-i 



160 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

La statistique de Murchison, qui porte sur 27 051 cas, donne 17,45 pour 100 
de mortalité. 

Celle du professeur Jaccoud, qui mentionne 80149 cas, fournit 19,23 pour 100 
de mortalité. 

La statistique des hôpitaux de Paris, relevée par M. Merklen, indique les 
résultats suivants : 

1883 4945 cas. 775 morts. 15,6 pour 100. 

1884 3964 — 556 — 14,0 — 

1885 3752 — 425 — 11,3 — 

1886 1913 — 241 — 12,5 — 

1887 2787 — 320 — 11,4 — 

1888 1756 — 251 — 13,1 — 

D'après MM. Brouardel et Thoinot, la période de 1889 à 1894 inclus donne, 
pour les hôpitaux, les résultats suivants : 



1890. 
1891. 
1892. 
1S93. 
1894. 



1663 cas. 


355 morts. 


21,4 pour 100, 


1433 — 


254 — 


17,7 — 


861 — 


193 — 


22,4 — 


1283 — 


281 — 


21,9 — 


1079 — 


261 — 


24,9 — 


1292 — 


277 — 


21,4 — 



Ce qui donne une moyenne de 21,6 pour six années consécutives. 

Ma statistique personnelle porte sur 196 cas de fièvre typhoïde qui en bloc 
ont fourni 21 morts soit 10,70 pour 100. Mais cette statistique mérite d'être 
divisée en deux parties suivant le traitement employé. La première série com- 
posée de 126 cas comprend les malades qui ont été traités par la méthode de 
Brand plus ou moins pure. Elle a fourni 17 morts qui se répartissent ainsi : 

Péritonite par perforation intestinale 5 

Péritonite par rupture de salpingite suppurée 1 

Hémorragie intestinale 4 

Broncho-pneumonie 2 

CoUapsus cardiaque \ 

Mort subite 2 

Méningite 1 

Cause indéterminée 1 



17 



Le pourcentage de cette première série est de 13,48 pour 100. La seconde 
série comprend 70 malades qui ont été traités par des inoculations de sérum 
antityphique avec ou sans addition de bains froids. Quatre malades ont 
succombé, soit un pourcentage de 5,70 pour 100. 

Les causes de mort dans cette seconde série ont été : 

Thrombose cérébrale . . 1 

Perforation intestinale 1 

Collapsus cardiaque 1 

Phlegmon diffus consécutif à une injection d'eau salée 

après hémorragie intestinale 1 



L'époque où survient la mort est variable; elle se montre assez rarement 
avant le quatorzième jour et elle peut apparaître même pendant la période de 
convalescence confirmée. Murchison a cité des exemples où la mort est sur- 



MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDIVES. IMMUNITÉS. l«l 

venue en deux jours. MM. Brouardel et Thoinol récusent le diagnostic de 
Murchison dans ces cas et le (considèrent au moins comme douteux. .le partag(î 
l'opinion de Murchison. J'ai fait Fétude d'un bacille typhique qui m'a été remis 
|)ar M. Marmorek. Ce microbe avait été retiré aussitôt après la mort de la rate; 
d'un enfant soigné à l'hôpital Trousseau et qui avait succombé en deux ou trois 
jours à une fièvre typhoïde hypertoxique. Il s'agissait bien d'un bacille d'Eberlh 
([ui répondait à l'épreuve du séro-diagnostic avec une sensibilité très grande. Il 
ne dilïerait des germes typhi(iues authentiques auxquels je l'ai comparé que par 
son pouvoir de multiplication rapide dans les milieux de culture et la force de 
la toxine soluble (pi'il sécrétait. 



Les causes de la mort sont variables. Au chapitre des complications j'ai 
indiqué que, d'après la statistique de Doppfer portant sur 927 autopsies de 
typhiques, la mort avait été occasionnée à peu près dans les trois quarts des cas 
j)ar des complications; il en résulte qu'en dehors d'une localisation intensive et 
anormale du virus, sur un point particulier, d'une dégénérescence également 
localisée ou d'une infection secondaire, la mort est sous la dépendance dans les 
autres cas d'un empoisonnement portant d'une manière générale sur toute l'éco- 
nomie. Encore est-il un certain nombre de faits comme ceux de la mort subite 
dont on n'a pu pénétrer entièrement le mécanisme. 

On ne peut méconnaître aussi que, suivant la thérapeutique employée, les 
causes de mort signalées dans les statistiques varient. Lorsqu'on utilise un 
traitement qui s'oppose à l'intoxication du malade en provoquant la diurèse, en 
activant la ventilation pulmonaire, en augmentant les oxydations organiques, 
comme le traitement de Brand, on constate que la cause la plus fréquente de la 
mort dans la fièvre typhoïde se trouve dans les altérations locales de l'intestin, 
parce que ce mode de traitement qui exerce des effets antitoxiques généraux 
n'a pas d'action manifeste pour arrêter la nécrose des plaques de Peyer et 
prévenir les perforations de l'organe. Si on se reporte à la statistique person- 
nelle que j'ai donnée plus haut des I2id malades traités pour la plupart par la 
méthode de Brandt, on reconnaît que la cause de la mort a été sur 17 cas neuf 
fois l'hémorragie et la perforation intestinale. Cette constatation fournit une 
explication des discussions nombreuses qui ont eu cours sur les mérites de la 
halnéothérapie froide. Il est incontestable qu'elle a pour conséquence en général 
une mortalité inférieure à celle que donnent les autres méthodes thérapeutiques 
usitées jusqu'ici; seulement dans le nombre des cas de mort qui surviennent 
malgré son emploi l'hémorragie et surtout la perforation intestinales se placent 
au premier rang des facteurs de la léthalité. 



11 est dans la fièvre typhoïde une manière de mourir qui a été signalée par 
divers auteurs, Louis, Chomel, Audral, Wunderlich, mais qui a été surtout bien 
étudiée par le professsur Dieulafoy (1869). C'est une mort subite qui frappe 
tantôt inopinément et sans que rien n'ait pu faire soupçonner sa venue et 
tantôt après l'apparition de quelques prodromes, de quelques défaillances 
cardiaques. Quand la crise survient, les malades pâlissent, poussent un faible 
cri et se renversent privés de connaissance; quelques secousses convulsives dans 
les muscles de la face et des membres supérieurs se dessinent ; puis le patient 

TRAITÉ DE MÉDECINE, i" é(lil. — II. II 

[A CHANTEMESSE.J 



\G2 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

revient à lui inconscient de Faccident dont il vient d'être victime, ou meurt 
subitement. La mort est la règle à la première atteinte; il arrive cependant que 
le malade résiste à une ou deux crises et succombe à la troisième. Hayem a 
observé un cas de survie à la suite d'une syncope complète et prolongée. 

La mort subite se présente avec un degré de fréquence variable suivant les 
épidémies. On a compté parfois 5 morts subites sur 100 décès par fièvre typhoïde, 
parfois 5 sur 200; dans certaines épidémies, on a obtenu des chiffres beaucoup 
plus forts. 

Sur 21 décès observés chez mes 196 typhiques, la mort subite a été vue deux 
fois. Cet accident s'observe avec le plus de fréquence chez les malades âgés de 
15 à 50 ans et plus particulièrement de 20 à 25 ans; chose curieuse, il n'est 
l'apanage ni des formes très légères ni des formes très graves; il se montre avec 
le plus de fréquence dans les cas de gravité moyenne. Dieulafoy l'a observé 
surtout pendant la 5*^ et la A'^ semaine, principalement entre le 19*^ et le 21^ jour 
de la maladie. 

C'est la même loi qu enregistre la statistique de Dewèvre qui donne les 
chiffres suivants : 

l" semaine 2 cas de mort subite. 

1" — 22 — 

5<= — 54 — 

4= — 57 — 

5' — et au delà 31 — 

On a discuté beaucoup pour élucider la cause de cette mort subite. On a 
trouvé à l'autopsie diverses lésions, embolies pulmonaires, lésions rénales, 
lésions du myocarde, anémie cérébrale, etc., et ces diverses constatations ont 
servi chacune de base à une théorie pathogénique. On a invoqué successivement 
le rôle de l'embolie pulmonaire qui, dans certains cas, peut en effet occasionner 
la mort subite, puis le rôle de la néphrite, laquelle accompagnée d'artério- 
sclérose et de cardiopathie fait périr, comme on le sait, certains individus, subi- 
iement, dans une attaque épileptiforme et syncopale analogue à celle qui se 
montre dans la mort subite des typhiques. La théorie de l'anémie cérébrale a 
été formulée par Laveran; Bernheim a émis la théorie toxique; Hayem celle de 
la myocardite ; Dieulafoy a soulevé l'hypothèse que les accidents étaient sous la 
dépendance d'un arrêt du cœur provoqué par un réflexe à point de départ 
intestinal; Dewè\Te enfin a invoqué la névrite du pneumogastrique. 

Pour qu'une théorie soit acceptée, il faudrait qu'elle suffise à rendre compte 
de tous les faits cliniques et anatomiques signalés. 

Pour la névrite du pneumogastrique par exemple nous connaissons beaucoup 
de cas où cette altération, constatée après la mort, a donné des symptômes 
particuliers pendant la vie(*), sans que rien n'ait rappelé de près ou de loin les 
accidents de mort subite des typhiques. Les lésions du myocarde et des artères 
du cœur invoquées par Hayem font défaut dans un grand nombre de cas. En 
réalité, la théorie la plus vraisemblable est celle qui fait intervenir l'entrée en 
jeu de causes multiples : d'une part, l'intoxication des ganglions nerveux du 
cœur sur laquelle agit avec tant d'intensité la toxique typhique comme je l'ai 
montré expérimentalement, et d'autre part l'action d'un élément nouveau, 

(') Chantemesse et Ramond, Paralysie ascendante aiguë des aliénés. Ann. de l'Institut 
l'auteur, sept. 1898. 



MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDn'ES. IMMUNITÉS 1(17, 

choc, ivllexe, clc, venant inhiber ces centres cardiaques dépouillés de leur 
rc'sislance oi'if^inelle. 

(le réllexe, iM. Dieulal'oy en a\aiL invo(iué l'existence, et je crois pour ma pari 
(pie sa théorie rcnlerme la majeure partie de la vérité. Ce réflexe peut ne pas 
prendre naissance dans l'intestin, mais en un point quelconque des voies diges- 
lives. Les moiis subites arrivent le plus souvent le matin à jeun, quand les 
malades sont restés plusieurs heures sans prendre d'aliments. Lyons affirme que 
dans son service de typhiques les morts subites sont devenues très rares depuis 
«[ue de très bonne heure, avant d'avoir l'ait aucun mouvement dans leur lit, les 
|)atients reçoivent un peu de nourriture. Dans mes deux observations personnelles 
la mort subite est survenue le matin. Il s'agissait dans un cas d'une femme qui 
soulï'rail depuis longtemps d'accidents dyspeptiques avec dilatation stomacale. 

Recrudescence. — Rechute. — Récidive. — Ce sont trois états parfaitement 
distincts, et que les travaux de Bouchut, Jaccoud, Hutinel, Potain nous ont 
bien fait connaître ('). 

La recrudescence ou réitération se caractérise essentiellement par une surélé- 
vation thermique, pendant la période de défervescence, avant que la tempéra- 
ture ne tombe à 57". Cette surélévation peut être transitoire, ou bien plus ou 
moins durable. 

La rechute ou réversion (Jaccoud) diffère de la recrudescence : la tempéra- 
lure est à T)V depuis deux, trois, quatre ou cinq jours, lorsqu'on la voit remonter 
jjrofjressiveine7it, se maintenir élevée un certain temps, puis retomber à la 
normale. La rechute est d'ordinaire plus courte et moins grave que l'infection 
primitive, mais non toujours (Jaccoud); elle se produit surtout à la suite de 
cas légers, et souvent chez renfant(^). Elle s'accompagne d'une nouvelle éruption 
de taches rosées. 

Le signe le plus précoce et le plus sensible de la rechute est la réapparition 
de la réaction diazoïque de l'urine, réaction qui s'était déjà effacée. 

Mais, si avant toute rechute, on examine attentivement le malade, on constate 
assez souvent que la défervescence n'est pas franche, la température vespérak^ 
dépassant toujours 57" de quelques dixièmes. La rate est restée hypertrophiée, 
les urines peu abondantes, et le pouls fréquent. Le patient éprouvait encore 
<|uelques troubles digestifs, parfois de la céphalalgie. 

Le nombre des rechutes est variable suivant les épidémies. Dans ma statis- 
tique, sur 196 cas, j'ai observé 14 rechutes, soit un peu plus de 7 pour 100. Ces 
rechutes étaient survenues après un temps d'apyrexie parfois très court, 
tii heures, et parfois long, 58 jours. Envisagées au point de vue de leur appa- 
l'ilion après la chute, de la fièvre, elles se répartissent ainsi : 

5 cas de rechutes après 1 jour d'apyrexie. 

1 — — .") jours — 

2 — — 4— — 

1 — — 5— — 

1 — — 6 — — 

1 — — 8— — 

2 — — 10 — — 

1 — — 1(> — — 

1 — — 20— — 

1 — — 58— — 

(') Hutinel. Thèse Agrég. Paris, 18S.">. — Consultez Narbom, Thèse de doctoi-at, Paris, 189L 
(-) ZiwEU, Thèse de doctorat, Lyon, 1892. 

[A. CHANTEMESSE l 



164 FIÈVRE typhoïde. 

La durée de ces rechutes a été variable : 

Dans 1 cas la rechute a duré 4 jours. 

— 2— — — 8 — 

— 1— — — 9 — 

— I — — — 11 — 

— 2 — — — 12 — 

— 2 — — — 15 — 

— 1 — — — 16 — 

L'immunité de l'homme contre le bacille typhique ne s'acquiert que lente- 
ment. Aussi peut-on observer des rechutes multiples, o (Irvine), 4 (Hallopeau), 
5 (Jaccoud). J'ai moi-même cité l'observation d'un malade (*) dont la fièvre, par 
des rechutes subintrantes, a duré 5 mois. 

Les causes des rechutes sont multiples et encore mal connues. Quand une 
fièvre typhoïde est en train de guérir, cela ne veut point dire que le malade ait 
acquis désormais dans toute sa substance une immunité qui le rende réfractaire 
au développement du bacille typhique. Nous avons vu qu'après l'infection san- 
guine générale, les germes se trouvaient dans les organes où ils sont entourés 
peu à peu d'une atmosphère de tissus réfractaires. Il y a dans les maladies 
infectieuses des vaccinations locales. Que si, pour une raison quelconque, les 
germes d'un ou de plusieurs des foyers microbiens pénètrent dans la grande 
circulation, suivant la période où s'effectuera l'invasion nouvelle, il y aura recru- 
descence ou rechute. 

On comprend que, parmi les foyers qui peuvent le plus facilement verser une 
grande quantité de germes dans le sang, il faut compter ceux des parois intesti- 
nales ou des organes annexes. On s'explique de la sorte l'influence des écarts 
(le régime pour provoquer un certain nombre de rechutes. 

L'observation clinique a montré que celles-ci ne pouvaient toutes être attri- 
buées à un trouble de la digestion. A un moment donné, sous l'influence de 
causes multiples et complexes (on observe des épidémies où les rechutes sont 
fréquentes), les bacilles reparaissent une ou plusieurs fois dans la circulation 
générale (^). Les causes qui agissent avec le plus de puissance pour ouvrir la 

(•) Chantemesse, Soc. rnéd. des hôpitaux, juillet 1890. 

(-) L'étude du typhus à rechute, maladie humaine que l'on peut inoculer au singe (Carter), 
offre de précieux renseignements sur ce sujet des rechutes dans les maladies microbiennes. 
Elle montre qu'un même virus se cultivant très bien chez diverses espèces animales évolue 
tantôt sans rechute, tantôt avec une, avec deux ou même avec plusieurs rechutes. Cer- 
tains organes, la rate en particulier, emprisonnent le virus, soit complètement, soit incom- 
plètement, et lui permettent dans ce dernier cas de regagner la circulation générale et de 
provoquer la rechute. — Pendant la période fébrile, les spirilles d'Obermeyer fourmillent 
dans le sang et se montrent au contraire très clairsemées dans la pulpe de la rate. Au 
moment de la chute de la fièvre, ces spirilles disparaissent bi'usquement. On a dit qu'elles 
étaient tuées par l'excès de la température, et qu'il ne restait que des spores dont 
la germination amènerait la reprise de la fièvre quelques jours plus tard. Cette hypo- 
thèse est inexacte (Sudakewitch). Les spirilles chauffées dans le sang peuvent supporter 
une température de 68" sans périr; si elles disparaissent de la circulation générale, c'est 
que la rate, qui jusque-là leur avait été fermée pour une cause inconnue, leur est 
brusquefifient ouverte. Pendant la période d'apyrexie on trouve ces spirilles accumulées 
en grand nombre dans les cellules de la rate, phagocytes polynucléés et macrophages 
(Sudakewitch). Dans la pulpe splénique, la majeure partie des parasites est détruite, mais 
non la totalité, car un certain nombre regagne la circulation générale, et le cycle recom- 
mence. Il recommence au moins 2, 5, 4 et 5 fois dans l'espèce humaine; chez le singe, 
très sensible à l'infection de la spirille d'Obermeyer, la maladie évolue comme chez 



MAïuiiii:. i)ifi5i':i:. 'ii;i{MINAISon. ru:r.nLTi;s. iu:(;ii»i\i;s. immuniii;. k,:, 

[)orlc aux rcclmlcs soiil celles (|iii InNoriseiil (riiiic maiiirre (|iH'lcon([Me l'intoxi- 
fiition (lu mahule (indif^oslion, elc, elc). parce (|irelles ioni cesser la résistance, 
phagoevlairo ([ui s'élait déjà organisée. 

Convalescenrc. — La convalesconco ost confinnéo lorsqno la température, 
descendant régulièrement est arrivée au-dessous de 7}!" \(\ matin et ne dépasse 
pas 37<*2 le soir. Telle est la règle thermique ordinaire. Il arrive cependant chez 
les malades qui conservent un peu d'emharras gastrique que tous les signes de 
la convalescence existent, tandis que la tenqiéi-ature centrale atteint encore h^ 
soir 57" 6 et même 57«8. 

Arrivé à la i)ériode de convalescence, après une fièvre prolongée, le typhique 
est proTondément amaigri et dél)ilité. La pâleur de la peau, la décoloration des 
muqueuses lui donnent l'apparence d'un anémique; en fait, le nombre des glo- 
bules rouges, la teneur en hémoglobine du sang sont diminués, tandis que les 
globules blancs subissent dans leur nombre, leur proportion, leurs qualités, des 
modifications caractéristiques. Les cellules éosinophiles, qui avaient disparu 
pendant la maladie, reparaissent, les leucocytes polynucléaires sont plus rares 
que jamais et les mononucléaires se montrent avec beaucoup plus d'abondance 
que pendant l'évolution fébrile. 

La face est pâle, amaigrie, rétractée, ce qui rend l'amaigrissement plus 
visible; mais l'œil a retrouvé son éclat et la physionomie respire la joie et tra- 
duit comme un sentiment de résurrection. Il y a souvent un peu d'œdèmemalléo- 
laire, parfois même une anasarque plus ou moins étendue (Griesinger, Leudet). 

Le pouls est mou, petit, lent, capable de s'accélérer sous l'influence d'une 
émotion ou d'une légère fatigue physique. 

Le retour de l'appétit est un des signes les plus constants de la convalescence : 
cet appétit est souvent vorace, le malade met tout en œuvre pour se procurer 
des aliments, qu'il est dangereux de lui donner à satiété. 

L'énergie musculaire est longtemps affaiblie, la marche est indécise, vacil- 
lante, et la fatigue précoce s'accompagne de douleurs myalgiques ou rhuma- 
toïdes, dont les lésions des muscles, de la moelle osseuse et des cartilages 
laissent facilement comprendre la pathogénie. 

Sur le système nerveux la convalescence de la fièvre typhoïde se traduit par. 
des modifications non moins appréciables et qui sont en rapport avec le degré 
d'intoxication subi par le malade et le plus ou moins de fragilité de sa 
résistance nerveuse. Le travail intellectuel est pénible, quelquefois impossible, 
les fonctions cérébrales et surtout la mémoire témoignent d'un affaiblissement 
niarqué qui se traduit par l'atonie et l'immobilité du visage. Dans les cas moins 
graves, la sensibilité générale et sensorielle est comme hyperesthésiée, tandis 

l'Iiomme, sauf le syniplôme importanl de la rechute. La période fébi-ile dure quelques 
jours, puis brusquement survient l'apyrexie avec la disparition des spirilles du sang et 
leur localisation dans la rate. La maladie en reste là et se termine par la guérison. Chez 
les singes préalablement dératés, le typhus expérimental acquiert un très haut degré de 
gravité et peut se terminer par la mort, mais il n'y a ]>as de rechute. Ainsi une même 
infection qui atteint l'homme et le singe fait chez l'un et chez l'autre la même maladie 
avec et sans rechute. 11 est à supposer qu'en ce qui concerne les rechutes de la fièvre 
typhoïde de l'homme, le rôle joué par les organes lymphoïdes où s'accumulent les bacilles, 
la rate en particulier, est d'une importance capitale. Je rappelle qu'une des variétés de la 
fièvre typhoïde, la forme splénique, dans laquelle le virus porte son principal effort sur la 
rate, montre avec un degré de fréquence anormal les rechutes succédant à l'apyrexie une 
ou deux fois, tant que persiste l'hypertrophie splénique. 

[A. CHANTEMESSE] 



im FIEVRE TYPHOÏDE. 

que les réflexes rotuliens sont exagérés. La desquamation épidermique fait appa- 
raître sur les flancs de petites pellicules furfuracées et sur la paume des mains 
et la plante des pieds des lambeaux d'épiderme jaune. Sur la face dorsale de 
la langue, on constate aussi des desquamations en aires. 

La chute des cheveux est un accident de la convalescence, fréquent, mais 
passager. Les ongles portent aussi l'indice d'un trouble de la nutrition qui 
s'est inscrit sous la forme de dépressions et de sillons transversaux, visibles 
d'abord vers la matrice de l'ongle et progressant de là vers le bord libre, à 
mesure que l'ongle se développe. Une rainure analogue et de même origine se 
montre parfois sur les incisives des enfants qui ont souffert de la fièvre typhoïde 
à l'époque de la seconde dentition. 

L'émission d'une urine pâle, claire, abondante, d'une faible densité, est la 
règle pendant la convalescence. Parfois cette urine présente pendant quelques 
jours une petite quantité de pus qui serait produite, d'après M. A. Robin, par 
les éliminations urinaires de la défervescence. 

Le poids augmente d'une façon régulière et d'autant plus rapide que l'atteinte 
a été plus légère. Chez les jeunes sujets, l'irritation de la moelle osseuse provoque 
un accroissement rapide de l'os, qui se traduit au niveau du cartilage épiphy- 
saire (Trousseau, Bouchard) par des vergetures cutanées, lesquelles sont quel- 
quefois très manifestes dans la région dorsale (Chantemesse). 

Enfin la convalescence régulière est encore marquée par le réveil de l'appareil 
génital et par le retour des règles chez les femmes. 

La durée de la convalescence est toujours longue et d'autant plus prolongée 
que la maladie a été plus grave. La cause réside non seulement, comme il a été 
dit, dans les modifications anatomiques de la muqueuse des voies digestives, qui 
entravent la bonne digestion et l'absorption des aliments, mais encore dans les 
perturbations matérielles profondes qu'ont subies toutes les cellules de l'éco- 
nomie. Aussi, quand la rénovation a été complète et parfaite, certains individus 
jouissent d'une santé plus forte que celle dont ils avaient coutume; ils semblent 
profiter d'un retour de vitalité cellulaire juvénile. 

Telle est l'évolution de la convalescence normale, mais celle-ci est souvent 
entravée ou troublée par des accidents passagers et même par des complications 
graves. 

Les fautes d'hygiène commises par le malade, parmi lesquelles il faut citer 
l'absorption d'un lait altéré spontanément ou par l'addition d'eau impure, lait 
qui constitue la nourriture principale des convalescents, l'intolérance des voies 
digestives, expliquent l'extrême fréquence des phénomènes dyspeptiques. 
Certains malades ont une anorexie profonde consécutive à un état d'embarras 
gastrique chronique, de la diarrhée chronique, quelquefois dysentériforme ; 
d'autres souffrent de vomissements passagers ou tenaces et parfois presque 
incoercibles; ceux-là enfin ont de la constipation, de la tympanite, de l'entérite 
avec ou sans lésions d'appendicite. On a vu la perforation intestinale se pro^ 
duire pendant la convalescence par le fait de la rupture d'un ulcère atonique 
de l'intestin. 

La parotidite suppurée qui a d'ordinaire sa source dans l'infection ascendante 

du canal de Sténon, est une complication de la convalescence extrêmement 

grave. Il en est de même du laryngo-typhus, de la pneumonie. La pleurésie 

purulente ou non, traitée convenablement, aboutit le plus souvent à la guérison. 

Les thromboses artérielles ou veineuses, la phlegmatia alba dolens et sa con- 



MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDIVES. IMMUNITÉ. Uû 

s(''(|U('ii((' possible, rcmbolic puliiion;iiiT, ne sont pas dos phénomènes excep- 
lioniiels. 

Je ne fais (jne signaler ici les Irouhlcs du système nerveux, .sur lescpieis je 
jnc suis étendu à propos des complications, le délire persistant, la vé.sanic et les 
j)aralysies. Je ne reviendrai pas non plus sur les accidents ostéo-arliculaires, ni 
sur les lésions rénales et leur sé(pielle possible, la néphi'ile chroni(iue. 

Parfois la convalescence est entravée par de petites élévations de lempéra- 
tin-e ({ui n'ont pas la tenue régulièrement et progressivement ascendante de la 
courbe thermique annon(^ant la rechute; la fièvre s'élève le soir de un degré ou 
un degré et demi et retombe un peu le matin. Le malade accuse alors une sen- 
sation peu douloureuse dans la région sacrée ou fessière. On constate au 
loucher la présence de petites tubérosités du volume d'un pois, d'une noisette 
cl même d'une noix. L'incision donne issue à un pus épais et sanguinolent et 
l'abcès guérit vite. Ce n'est pas là un phénomène critique à proprement parler, 
car il est le résultat d'une petite infection locale produite par un germe de la 
peau qui a pénétré facilement par suite de la perte de la défense épidermi(pie, 
l'épidermc ayant subi la macération. Une surveillance attentive de chaque jour 
l)ermet de saisir au début la formation de ces petits abcès et de tarir leur point 
de départ superficiel par des applications de teinture d'iode. Après la guérison 
de ces petits abcès il semble que la convalescence soit confirmée plus solide- 
ment, et c'est pour cela qu'on les a nommés abcès critiques. La raison de ce 
lait est, à mon sens, la production sous leur influence d'une leucocytose poly- 
nucléaire considérable, laquelle a pour elTet d'amener dans le sang une multi- 
tude de cellules blanches capables de détruire les toxines et les microbes que 
ce sang pourrait encore contenir. 

La récidive peut se montrer, mais elle est exceptionnelle. Elle ne survient 
(ju'après guérison complète depuis un temps assez long. C'est un môme microbe 
(pii produit la fièvre typhoïde et sa rechute; ce sont deux bacilles d'Eberth 
distincts qui amènent la dothiénentérie et la récidive plus ou moins tardive. 

La deuxième atteinte de fièvre typhoïde ou récidive se rapproche beaucoup d(; 
la première, par ses symptômes. Son pronostic serait plus sévère, surtout pour 
l'homme, d'après Eichhorst et Potain. La rechute de la récidive est fréquente, et 
peut se reproduire à plusieurs reprises. 

IiniiiKnitc. — Lorsqu'un individu a souffert d'une fièvre typhoïde et qu'il est 
guéi'i depuis un certain temps, il a acquis en général l'immunité conti-e cette 
maladie, pour le présent et pour l'avenir. La règle générale qui supporte des 
exceptions est que la fièvre typhoïde ne récidive pas et que l'immunité persiste 
toute la vie. En quoi consiste la modification qui rend l'organisme réfractaire 
et comment s'acquiert cette propriété? On sait d'abord qu'elle ne se crée pas 
rapidement dans l'organisme du typhique. La fièvre peut persister des semaines 
et des mois, sous le coup de rechutes successives; l'immunité est donc une 
acquisition tardive. 

Les recherches expérimentales ont beaucoup éclairé le problème de savoir pai^ 
quel mécanisme biologique l'immunité s'exerçait et se manifestait. Prenons par 
exemple le lapin. Si on lui inocule une dose forte de bacilles lyphiques virulents 
l'animal succombera avec une généralisation du microbe dans tous ses organes. 
Si on commence les inoculations avec des doses faibles, l'animal résiste et peut 
bientôt supporter des doses qui feraient périr un animal neuf en quelques hevu'es. 

lA. CHANTEMESSEl 



168 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

L'immunitt^ ainsi créée chez le lapin va nous permettre d'étudier les phéno- 
mènes qui se passent dans l'intimité de ses tissus lorsqu'on le soumet à une 
inoculation virulente et de les comparer à ceux qui se montrent quand la même 
inoculation est faite à un animal neuf. Injectons sous la peau de l'oreille d'un 
lapin neuf et d'un lapin immunisé une même dose de culture virulente de bacilles 
typhiques et avec une fine pipette faisons de temps en temps des prises dans 
les points d'inoculation. Nous verrons qu'au bout de cinq ou six heures, 
dans l'exsudat liquide retiré de l'oreille du lapin neuf les bacilles sont libres, 
mobiles, agiles et qu'ils se développent dans une sérosité limpide où les glo- 
bules blancs sont à peu près absents ; les quelques lymphocytes qu'on rencontre 
dans la préparation colorée et mise [sous le microscope ne renferment aucun 
microbe dans leur protoplasma. Au contraire, l'exsudat retiré de l'oreille du lapin 
vacciné est trouble; examiné après coloration il montre une grande quantité de 
globules blancs, surtout de grands leucocytes mononucléaires dont la plupart 
renferment de nombreux bacilles qu'ils ont englobés. Les préparations micro- 
scropiques faites à divers intervalles pendant le cours de cette expérience per- 
mettent facilement d'assister à la destruction des bacilles typhiques qui ont 
pénétré dans un organisme immunisé. Bien que la même constatation n'ait pas 
été faite chez l'homme, il est probable, pour ne pas dire certain, que le virus 
typhique qui vient par ingestion ou par tout autre procédé au contact de 
Ihomme dont les cellules phagocytaires ont été exercées par une atteinte 
typhique antérieure est détruit avant d'avoir pu pulluler abondamment et fabri- 
quer une dose de toxine suffisante pour troubler le jeu des fonctions. L'immunité 
qui fait suite à la fièvre typhoïde est donc probablement d'origine phagocytaire 
exclusive. On pourrait supposer qu'elle est due à un état des humeurs douées 
de propriétés bactéricides, antitoxiques, etc. Mais quel que soit le rôle qu'on 
veuille accorder aux humeurs dans les conceptions sur l'immunité, personne ne 
peut admettre que cet état des humeurs soumises à une filtration constante à 
travers les émonctoires, soit capable de persister pendant tant d'années sans 
perdre sa puissance. L'expérienc-e a démontré, au contraire, d'une façon cer- 
taine que la substance antitoxique des humeurs s'élimine assez rapidement de 
l'organisme. 

Puisque l'immunité, contre le virus typhique, qu'elle soit naturelle ou acquise 
(par une fièvre typhoïde antérieure, par série de petites infections aboutissant 
à créer l'état d'accoutumance ou d'acclimatement) est le fait du pouvoir des 
phagocytes, il est évident qu'il devient possible de provoquer chez l'homme 
l'apparition ou l'exaltation de cette propriété cellulaire à l'aide d'inoculations 
préventives. Chez les animaux, la vaccination peut se faire par l'injection sous- 
cutanée de bacilles typhiques tués par la chaleur (Beumer, Chantemesse et 
Widal) ; aussi Pfeiffer a-t-il proposé de conférer à l'homme exposé à contracter 
la fièvre typhoïde une immunité active par ce procédé. 

Les parents vaccinés contre la fièvre typhoïde par une première atteinte 
transmettent-ils à leurs enfants une immunité plus ou moins solide? La réponse 
à cette question ne peut être donnée d'une manière formelle, faute d'éléments 
de statistique. D'après un petit nombre de faits que j'ai observés, les enfants 
venus au monde deux ou trois ans après la guérison d'une fièvre typhoïde de la 
mère présenteraient un degré de résistance manifeste contre cette maladie. Les 
données expérimentales acquises dans l'étude d'autres maladies infectieuses 



PRONOSTIC. Ifitt 



cl toxiques monlrenl que riK'Trdilr de riinniunih'* sexercc exclusivement pnr l;i 
\oie malernclle. Le père ne jouerai! aucun rôle d'après les expériences de 
Ehrlich, Wernicke, Vaillard. 



PRONOSTIC 

Le pronostic d'une fièvre typhoïde n'est jamais bénin, puisque la maladie en 
apparence la plus légère peut se terminer brusquement par une perforation 
intestinale et une péritonite généralisée. En dehors de cet accident, bien des 
circonstances interviennent qui jouent un rôle dans l'évolution de la maladie ; 
A'iolencc et dose de l'infection, état de résistance du malade, présence de 
complications, etc. 

Au point de vue de l'origine du mal, il est des cas où l'infection s'exerce à 
doses massives, avec une toxicité telle qu'en peu de jours les malades sont ter- 
rassés. Ces cas se reconnaissent par les renseignements que l'on possède sur la 
marche de l'épidémie présente et aussi par les troubles nerveux profonds que 
présentent dés le début les malades. Lorsque l'épidémie a une violence moyenne, 
le pronostic se tire à l'aide de divers signes et symptômes; il faut dire cependant 
que parmi tous les renseignements que peut fournir l'examen clinique, chimique 
et bactériologique, il n'en est aucun, qui seul ou réuni à d'autres permette dèa h- 
début de la maladie de porter un pronostic décisif. D'une manière générale, 
toutes les causes, de quelque nature qu'elles soient, capables d'affaiblir la résis- 
tance de l'organisme, interviennent défavorablement dans le pronostic : l'âge 
avancé, les intoxications et en particulier l'alcoolisme, les excès de toutes sortes, 
l'état puerpéral où l'avortement se montre avec fréquence, l'obésité, les lésions 
préalables du cœur, portant sur les orifices, le myocarde, le péricarde, celles des 
vaisseaux (anévrysmes, angustie artérielle), le sexe féminin (Griesinger) et cer- 
tainement aussi certaines prédispositions familiales que l'on constate sans pou- 
voir en définir la nature, doivent entrer en ligne de compte. 

Dans le cours de l'évolution de la maladie, les renseignements pronostiques les 
plus précieux sont tirés de l'examen du pouls. Il est la clef du pronostic (Lieber- 
meister); les détails dans lesquels je suis rentré au sujet de l'étude physiologique 
de la toxine typhoïde soluble nous rendent facilement compte de cette particu- 
larité; l'état de la circulation est régi non seulement par l'innervation vaso- 
motrice, mais encore par l'influence exercée sur la musculature cardiaque par 
les nerfs du plexus et par l'état des ganglions nerveux intra-cardiaques. 

Le pouls se fait remarquer dans la fièvre typhoïde par un degré de fréquence 
relativement faible, surtout au début de la maladie ; chez des personnes robustes, 
il peut osciller entre f^O el 90 pulsations tandis que la température dépasse 40°. 
Il peut même être ralenti (Murchison). — A mesure que la maladie progresse, 
que l'imbibilion toxique se fait plus profondément, la fréquence du pouls s'élève. 
Tant que le pouls reste relativement rare (entre 80 el 90 pulsations) on peut être 
certain qu'il n'existe aucune congestion pulmonaire massive, aucune manifesta- 
tion de lésion péritonéale. Quand le pouls, chez l'homme adulte, atteint 120 pul- 
sations et qu'il est irrégulier, intermittenl, dépressible, la situation s'aggrave. 
Cliez la femme et surtout chez lenfant la rapidité du pouls s'élevant à 120 pulsa- 

[4 CHANTEMESSE J 



170 FIÈVRE typhoïde. 

lions est moins significative. La disparition ou même l'assom-dissement du pre- 
mier bruit du cœur joints à la tachycardie doivent faire redouter une issue fatale. 
La modification de la révolution cardiaque se traduisant par l'égalité de durée des 
deux silences du cœur (type embryocardique) est aussi d'un pronostic sévère. 
Si les pulsations sont filiformes et atteignent le chiffre de 150, la mort est la 
terminaison ordinaire. Le ralentissement du pouls n'est favorable que lorsqu'il 
accompagne tous les autres signes d'amélioration ; isolé, il serait l'indice d'un 
état de défaillance de l'appareil nerveux du cœur, comme on l'observe chez la 
grenouille fortement intoxiquée. 

Lorsque la fréquence du pouls s'élève brusquement et que le nombre des pul- 
sations monte en vingt-quatre heures de 90 à 110, on peut être certain que 
l'auscultation laissera reconnaître les signes d'une congestion pulmonaire plus 
ou moins développée et qui s'est aggravée depuis la veille. Une hémorragie 
intestinale un peu forte accroît vite la faiblesse et la rapidité du pouls. Cette 
faiblesse et cette rapidité du pouls augmentent encore davantage, gagnent le 
chiffre de 150, 160 pulsations et plus quand le péritoine s'enflamme. 

Pour les renseignements pronostiques qu'on peut tirer de l'examen de la 
température, je renvoie le lecteur à ce que j'ai déjà dit plus haut. Je me con- 
tente de rappeler qu'une fièvre typhoïde même apyrétique peut se terminer 
par la mort (perforation intestinale, suicide, etc.), que certaines formes adyna- 
miques très graves évoluent sans grande hyperthermie. Cependant d'une manière 
générale on peut dire qu'une dothiénentérie qui à la fin du premier septénaire 
présente une courbe thermique élevée, sans rémission matinale forte, qui résiste 
à la balnéation froide méthodique au point que les rémissions interbalnéaires 
sont faibles et de courte durée, est une maladie dont la durée sera longue et que 
le malade est exposé aux dangers d'une intoxication profonde. Au contraire, 
une fièvre typhoïde dont l'hyperthermie commence dès le début de la maladie, 
mais ne résiste pas énergiquement à l'action des bains froids, dans laquelle le 
malade soumis à la balnéation froide saute déjà des bains au bout de vingt- 
quatre heures de traitement méthodique, est une forme dans laquelle la 
résistance organique s'exerce vaillamment et qui guérira vite à moins d'accidents 
(perforation intestinale, etc.). Quant aux rémissions des 7'^ et 15*^ jours que l'on a 
voulu considérer comme normales, elles ne m'ont paru avoir aucune signifi- 
cation. Toutes les variations extrêmes de la calorification sont mauvaises. Une 
température qui atteint 42" 5 et même 42° est presque toujours un signe mortel ; 
un abaissement thermique brusque qui n'est provoqué ni par un bain froid ni 
par une hémorragie et qui ne s'accompagne pas de bien-être général présage 
le coUapsus, accident des plus redoutables. 

Les complications qui résultent du trouble fonctionnel ou des lésions anato- 
iniques d'un organe important, ou encore de la création d'un foyer d'infec- 
tion secondaire ont une valeur pronostique variable avec la cause qui les a fait 
naître. 

Les troubles profonds du système nerveux, quand ils ne sont pas l'indice d'une 
sensibilité toute particulière due à une tare nerveuse personnelle ou héréditaire 
sont en général des signes très fâcheux, parce qu'ils n'indiquent que trop souvent 
la présence de bacilles typhiques dans les méninges et les cavités cérébrales. Au 
nombre de ceux-ci, il faut citer les convulsions, les contractures, les mouve- 
ments spasmodiques, le strabisme, l'inégalité des pupilles, le hoquet, le délire 
et à plus forte raison le coma; il en est de même de l'immobilité des yeux et de 



PRONOSTIC. ni 

la sliii)oiir profonde. Parfois les signes dits méningiliciuos, cris hydienct'|)lia- 
litliK's, laclic rouge pr()VO<iuée par la rayure de l'ongle sur la peau, raideur delà 
nuque, paralysie vésicale, slrabisnie, inégalité pupillaire sont au grand coniplel 
et précèdent la mort de peu de temps. 

Des urines rares, qui sont de très faible densité présagent une mort prochaine 
(A. Robin). Des urines rares, chargées de sang ou d'un*' grande (pianlilé de 
pus (pyélite) comportent aussi un pronostic grave. Au conti-airc la [)ulyurie est 
loujours un signe favorable. 

I*our mentionner d'une manière complète les éléments morbides (pii, dans le 
cours de l'évolution de la fièvre typhoïde, doivent entrer en ligne de compte pour 
seivir de base au pronostic, il faudrait passer en revue un grand nombre de 
symptômes et aussi d'a<'cidents et de complications. Une étude suffisante en a 
été faite dans les chapitres d'anatomie pathologique et de symptomatologie. 
J'y renvoie le lecteur. Il y trouvera les notions qui lui permettront de porter un 
jugement sur la gravité des diverses manifestations et par conséquent sur les 
impressions qu'elles font subir au pronostic lorsqu'une éventualité s'est réalisée. 

l.a diazo-réaction d'Ehrlich (voyez plus loin le chapitre du diagnostic) peut- 
<dle servir à établir le pronostic? 11 est certain que dans les formes graves, 
surtout au début de la maladie, quand les accidents sont d'origine purement 
typhique, la diazo-réaction est très intense. Cette réaction peut être utilisée à un 
autre point' de vue, par son absence môme; par exemple, dans le cours de la 
maladie ou à son déclin il peut se faire des recrudescences fébriles dues à une 
complication étrangère au virus typhique ; dans ce cas la diazo-réaction est 
absente ; elle peut môme se supprimer brusquement au moment où surgissent 
les accidents fébriles; cette disparition fixe le diagnostic et dans une certaine 
mesure le pronostic. Enfin la diazo-réaction peut servir à reconnaître si une 
élévation thermique est le prélude d'une rechute ; elle fournit à ce point de vue 
le signe le plus sensible qui permette de prévoir cet accident et d'intervenir 
avec un sérum thérapeutique pour enrayer le mal. 

La propriété agglutinante du sérum des typhiques a été envisagée au point de 
vue du pronostic par Paul Courmont ('). Des courbes que cet auteur a tracées 
inonlranf l'évolution de la température et de la puissance agglomérante du sérum 
il résulte que d'une façon générale la courbe du pouvoir agglutinatif s'élève en 
même temps que s'abaisse celle de la température. C'est au moment où la chaleur 
du corps revient franchement à la normale que le pouvoir agglutinatif est le plus 
développé; il baisse ensuite à mesure que la convalescence s'affirme. 

La diminution brusque du pouvoir agglutinatif, tandis que la température 
reste très élevée, est un signe pronostique grave (Widal). 



DIAGNOSTIC 

De par ses symptômes et son évolution, la fièvre typhoïde est une affection 
(jue l'on peut diagnostiquer dans la majorité des cas : un état fébrile continu, 
avec ses trois stades classiques, la présence de troubles digestifs, et en parti- 

(') Paul Courmont, Revue de pharmarodynamie, 1897; — Revue de médecine, 1<S97; — Presse 
nicdic, janA'ior 1898. 

[A CHANTEMESSE.^ 



172 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

culier de la diarrhée ocreuse, la céphalée, l'insomnie, l'état vertig-ineux, les 
épistaxis, l'apparition de taches rosées, le météorisme abdominal, l'abattement 
voisin de la stupeur, etc., sont choses particulières à la dothiénentérie. Cepen- 
dant le diagnostic clinique est hésitant au début et dans le cours des formes 
atypiques, et n'est souvent possible qu'avec le secours des méthodes de la bacté- 
riologie. 

Les éléments qui permettent de porter un jugement sont demandés à l'analyse 
clinique, à l'étude chimique de l'urine, à l'examen bactériologique. J'indiquerai 
les acquisitions tirées de ces trois sources de renseignements, en me limitant 
dans chacun des chapitres qui les passera en revue à ne mettre en lumière 
que les éléments de reconnaissance qui sont tirés de leur domaine propre. Je 
terminerai par le résumé critique des notions sur lesquelles on peut asseoir 
solidement le diagnostic de la fièvre typhoïde. 

Diagnostic clinique. — Il est basé sur l'inspection du malade, en dehors des 
renseignements fournis par la chimie et la bactériologie. 

Beaucoup d'affections fébriles simulent la dothiénentérie, tant à son début 
qu'à la période d'état, et surtout lorsque ses caractères sont masqués par une 
complication. 

I. — On peut dire qu'il n'y a guère de pyrexies qui ne puissent en imposer 
à un moment donné pour fièvre typhoïde à so7i début. Ce sont surtout la 
grippe, la fièvre dite herpétiqice, les fièvres éruptives, les diverses angines, quî 
prêtent à la confusion. Cependant l'incubation de ces diverses affections est 
moins longue, le début plus rapide. Bientôt surviennent leurs symptômes carac- 
téristiques, et toute hésitation disparaît. 

Parfois cependant les prodromes de la grippe sont de longue durée ; la céphalal- 
gie est intense, comme dans la fièvre typhoïde, l'anorexie complète, l'abattement 
marqué. Il est difficile de se prononcer à ce moment. Il faut attendre l'appa- 
rition du catarrhe oculo-nasal, de l'angine, des arthralgies, de la courbature 
musculaire, tous symptômes favorables à l'idée de grippe ('). 

Si la variole, à la période prodromique, peut donner lieu à quelque hésitation, 
il n'en est plus de même au moment de l'invasion : l'ascension brusque de la 
température, les vomissements, la constipation, les sueurs profuses, la rachialgie 
sont autant de phénomènes qui ne se rencontrent guère réunis au commen- 
cement d'une fièvre typhoïde (^). 

Le début de la scarlatine ne prête pas à confusion, grâce à la rapidité de 
l'invasion et à l'existence presque constante de l'angine caractéristique. 

De même pour la rougeole, la présence du catarrhe oculo-nasal et bronchique^ 
la constatation de l'angine morbilleuse permettent de porter un diagnostic pré- 
coce. 

Les symptômes généraux qui précèdent parfois l'apparition de Vangine diphté- 
rique peuvent en imposer pour un début de fièvre typhoïde; mais l'hésitation 
n'est que de courte durée, à cause de l'apparition de la fausse membrane spéci- 
fique sur la muqueuse du voile et des amygdales. 

Certaines formes d'embarras gastrique peuvent être confondues avec la fièvre 

(•) Gasparini, Forme typhoïde de l'Intluenza, Gaz. med. lomharda, 16 mai 1898. 
(*) Voyez sur l'ostéomyélite le remarquable travail de MM. Lannelongue et Achard {Ann. 
de l'Institut Pasteur, 1891). 



DIAGNOSTIC. 17.-, 

lyphoïde. Je ne parle pas des cinbarras gaslricjues conséculils au.\ indigoslions 
ni de ceux qui accompagnent les maladies fébriles bien déterminées; la distinc- 
tion est facile à faire. Elle l'est moins en ce qui concerne Vemharras gaatrifjue 
fébrile prbnUif. La dénomination s'applique à plusieurs espèces morbides; l'une 
qui n'est pas autre chose qu'une fièvre typhoïde aborlive, les autres «pii 
résultent d'infections ou d'intoxications d'origine gastro-inleslinale. (>es dci- 
nières aflections ne j)rovo(iuent ni vertige, ni fièvres prolongées, ni tuméfaction 
splénique; elles présentent au contraire des douleurs abdominales, des vomis- 
sements et de la diarrhée douloureuse. 

Une poussée d'herpès accompagnée de fièvre, quand l'éruption se fait aux 
organes génitaux, peut simuler le début d'une fièvre typhoïde, surtout quand 
le patient est une femme qui se soustrait par pudeur à l'investigation du mé- 
decin. 

II. — Nous avons vu que, durant la période iVélal^ la présence d'une fièvre 
continue, de certains troubles digestifs, respiratoires, cardiaques et nerveux, la 
tendance à l'adynamie, la constation de taches rosées, etc., suffisent à édifier le 
diagnostic de dothiénentérie. Mais, à un moment donné, l'un des symptômes 
précédents peut devenir prédominant, les autres restant plus ou moins effacés. 
Le diagnostic peut alors rester en suspens. Le clinicien doit analyser minutieu- 
sement les divers caractères du symptôme marquant, mettre en relief les autres 
manifestations morbides simplement ébauchées, afin de pouvoir dégager un 
syndrome complet. 

Dans la yranulie la courbe de la température est plus irrégulière que dans la 
fièvre typhoïde; de plus la présence d'une dyspnée considérable, ne répondant 
pas le plus souvent aux constatations de l'auscultation, l'apparition fréquente de 
symptômes méningés, l'amaigrissement rapide, l'examen du fond de l'œil, qui 
révèle parfois la présence de tubercules sur la choroïde (Bouchut, Galezowski), 
le peu d'intensité des troubles intestinaux, viennent aider à lever les doutes. 
Dans quelques observations les taches rosées sont mentionnées; mais n'est-il 
pas permis de croire ici à la coexistence de la granulie et de l'infection lyphoïde? 

C'est encore l'étude attentive des caractères du cycle fébrile qui permet de 
ne pas confondre la dothiénentérie avec la fièvre bacillaire prétuberculeiise à 
forme typhoïde (Landouzy) {'). 

La fièvre syphilitique de la période secondaire apparaît en même temps que la 
roséole. Elle s'accompagne d'élévation thermique, allant parfois jusqu'à 40", de 
prostration, d'insomnie, de douleurs de tète, de toux avec congestion pulmo- 
naire et pleurésie (-). Une étude minutieuse permet d'éviter l'erreur. 

La fièvre rémittente paludéenne, la fièvre subcontinue typhoïde de Bacelli sont 
très difficiles à distinguer de la typho-malarienne. L'irrégularité de la courbe 
thermique, formée d'une succession de rémissions et d'exacerbalions, fabscnce 
de diarrhée, de taches rosées, l'action de la quinine et surtout la constatation 
de l'hématozoaire de Laveran dans le sang, sont autant d'arguments en faveur 
du paludisme. 

Il est parfois bien difficile cliniquement de différencier la dothijénentérie de 
la psittacose. Cependant dans cette dernière maladie, la température monte 
d'ordinaire rapidement à son maximum, et descend brusquement sans oscilla- 

(*) Landouzy, Semaine méd., 5 juin 1801. 

(-) Chantemesse et Widal, Soc. Méd. des Hôp. 1890. 

[A CHANTEMESSE ] 



174 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

lions. Les phénomènes abdominaux sont peu marqués, mais les déterminations 
locales thoraciques sont de règle dès le début. Enfin les taches rosées n'y ont 
pas été signalées. 

'L'ostéomyélite infectieuse aiguë peut simuler la fièvre typhoïde à son début 
ou pendant le cours de son évolution. Parfois même la courbe thermique 
est calquée sur celle de la dothiénentérie; si la lésion osseuse est incon- 
nue, le diagnostic risque bien de s'égarer. L'évolution, la suppuration per- 
mettent de distinguer facilement Fostéomyélite venant compliquer la fièvre 
typhoïde. 

' La fièvre de Malte est rare en France ('). La courbe thermique est moins 
uniforme que celle de la fièvre typhoïde; de plus elle est sujette à de fréquentes 
recrudescences, correspondant à autant de rechutes de la maladie. Enfin la 
fièvre de Malte est caractérisée par des sueurs profuses, de la constipation, des 
douleurs rhumatoïdes, et elle n'offre jamais d'éruption lenticulaire. 

La lombricose à forme typhoïde, ou fièvre vermineuse (Sauvages) revêt par- 
fois le masque de la dothiénentérie (A. Chauffard (^). La fièvre y est cepen- 
dant de moins longue durée, la constipation fréquente. La constatation de 
lombrics, l'absence de taches rosées sont en faveur de l'existence de fièvre 
vermineuse. 

Il ne faut pas oublier que l'infection typhique provoque l'évacuation de 
lombrics chez les individus porteurs de ces parasites (Caramayer) (''). Le 
diagnostic, on le voit, est des plus déhcats et nécessite la mise en œuvre de 
toutes les méthodes d'investigation bactériologique. 

La trichinose, au dire de Murchison, rappellerait la marche de la fièvre 
typhoïde. Mais dans la trichinose, il y a des douleurs musculaires, de l'œdème ; 
on n'y observe ni éruption de taches rosées ni tuméfaction de la rate. 

La fièvre hystérique par son irrégularité, par la conservation d'un bon état 
général, par l'absence de troubles digestifs, ne présente que peu d'analogie avec 
la fièvre typhoïde. 

D'autres infections peuA-ent en imposer pour la fièvre typhoïde, par la pros- 
tration dans laquelle elles plongent les malades. 

Stokes, M. Huss, Lindwurm croyaient à l'identité de nature du typhus fever 
et du typhus abdominal. Murchison et Trousseau combattirent cette opinion, el 
à l'heure actuelle, ces deux affections sont considérées par tous comme bien 
distinctes. Si le typhus en effet peut s'accompagner d'abattement, de troubles 
nerveux et adynamiques comme la fièvre typhoïde, son début brusque, 
caractérisé par une ascension thermique en fusée, l'éruption pétéchiale, la 
constipation, la rapidité de l'évolution sont autant de caractères qui ne se 
rencontrent guère au cours de la dothiénentérie. 

Chomel rapporte que le choléra à la o'^ période, a été pris pour une fièvre 
typhoïde, mais il n'y a dans la stupeur apparente du cholérique rien qui 
ressemble à celle du typhique. 

L'adynamie qui accompagne les endocardites infectieuses, les états septicé ini- 
ques divers, }si fièvre pmerpérale, certains ictères graves, etc., rappelle par bien 
des côtés l'adynamie typhique. Cependant l'analyse des symptômes qui 

(') Bruce, Ttie Practitioner, 1897. 
(*) A. Chauffard, Sem. méd. 1895. 
(^) Caramayer, Presse méd. 1896. 



DIAGNOSTIf:. 175 

cara(t(^risent ces malades, la rn-cjnencc du [)iii|)ina, rirrég^ularilé de la 
fièvre, etc., suffisent le plus souvent à l'aire le diagnostic. 

La morve aujuë peu! siiunler, avant l'apparition des abcès, la fièvre typhoïde. 

III. — Il existe des faits où le diagnostic est particulièrement embarrassant 
lorsiiue, par exemple, la fièvre typhoïde se manifeste sous une forme anor- 
male. 

Certaines pneumonies accompagnées d'excitation avec délire, ou de stupeur 
|)rofonde, et dites pour ce fait pneumonies ti/phoïdes, seront différenciées de la 
dolhiénentérie par la [)résencc même des signes stéthosco[)i(pies. Quant au 
jmeumo-typhus, j'ai dit ipi'il n'était le plus souvent qu'une pneumonie ordinaire 
compliquant le début d'une infection typhique. La coïncidence des deux mala- 
dies ne peut être reconnue qu'au moment de la défervescence de la pneumonie. 

Ln pleuro-typho'ùle ou pleurésie du début de la dothiénentérie se caractérise 
par les signes ordinaires de l'inflammation pleurale; dès les premiers jours elle 
se différencie de la pleurésie simple par l'intensité et la continuité de la fièvre, 
l'abattement, la céphalalgie avec vertiges, l'insomnie, qui évoquent l'idée d'une 
maladie générale. En raison de la gravité des symptômes on pourrait croire à 
l'existence d'une pleurésie purulente d'emblée, mais la violence de la dyspnée, 
l'augmentation rapide de l'épanchement, commandent la thoracentèse ou tout 
au moins une ponction exploratrice, qui donne issue à un liquide dont l'examen 
et la culture éclaireront le diagnostic. 

Certaines pleurésies tuberculeuses aiguës peuvent, à leur début, donner au 
malade une fièvre vive accompagnée d'hébétude, de trémulation musculaire: 
mais la fièvre tuberculeuse a des exaspérations vespérales et des rémissions 
matinales très accusées, tandis que la fièvre de la pleuro-typhoïde est vérita- 
blement continue. Dans le doute, la ponction exploratrice et l'examen du 
liquide apportent de précieux renseignements. 

Quelques néphrites a frigore et néphrites infectieuses qui se traduisent par de 
l'albuminurie, de la fièvre et des phénomènes typhoïdes, peuvent être confon- 
dues avec la fièvre typhoïde à forme rénale. L'étude de la courbe thermique, 
l'absence de taches rosées, d'hypertrophie splénique et de phénomènes intes- 
tinaux, permettent de reconnaître la néphrite. 

Le diagnostic est particulièrement difficile avec certaines formes atypiques 
de la dothiénentérie. Il faut avoir recours à l'examen bactériologique. 

La forme sudorale ne sera pas confondue avec la suette miliaire; la forme 
gastro-intestinale avec une gastro-entérite banale ou une typjhlite suppiirée. 

C'est surtout la forme nerveuse de la dothiénentérie qui prête à confusion. 

Chez les femmes nerveuses, les vomissements, la douleur de tête, la raideur 
du cou et la constipation se montrent quelquefois au début de l'infection 
typhique et revêtent tous les caractères de la tuberculose méningée. Le seul signe 
de certitude clinique est fourni par l'examen ophtalmoscopique, qui dénote 
l'intégrité de la choroïde ou la présence de tubercules dans cette membrane. 
Cependant, au bout de quelques jours, les différences s'accusent : la marche de 
l'état fébrile devient irrégulière dans la tuberculose méningée; après avoir été 
vive et paroxystique, la fièvre s'abaisse et le pouls se ralentit. 

En l'absence de taches rosées et de phénomènes intestinaux bien caractérisés, 
il est fort difficile, du vivant du malade, de distinguer la méningite typhique de 
la méningite tuberculeuse: la méningite aiguë, la méningite cérébro-spinale ont 

[A. CHANTEMESSE .-\ 



176 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

été prises aussi pour des fièvres typhoïdes à symptômes cérébraux prédomi- 
nants. 

Après quelques jours d'un état fébrile modéré, un délire violent qui éclate 
brusquement peut faire songer à la manie aiguë, et plus d'un typhique a été. 
dirigé sur un asile d'aliénés. On évitera l'erreur en tenant compte, dans la manie 
aiguë, de l'absence d'état fébrile et des autres phénomènes concomitants. 

Diagnostic chimique. — Diazo-o'éaction iVEhrlich. — On savait depuis long- 
temps qu'un grand nombre de substances de la série aromatique étaient capa- 
bles, en s'unissant à des combinaisons diazoïques, de donner naissance à des 
corps azoïques colorants. C'est même grâce à cette affinité que l'on est arrivé à 
déceler dans les urines une série de corps aromatiques dérivés de la tyrosine. 
Ehrlich eut l'idée (1882) de rechercher dans les urines normales et patholo- 
giques les colorations qui pourraient apparaître par l'addition d'une substance 
de combinaison diazoïque, le sulfodiazobenzol, substance que l'on pouvait 
préparer facilement, comme l'avait montré Peter Griesse, en faisant agir l'acide 
nitreux sur l'acide sulfanilique (sulfate d'aniline). En expérimentant avec une 
solution faible et titrée de sulfodiazobenzol, Ehrlich vit que les urines ainsi 
traitées présentaient différentes teintes de jaune, brun, orangé, lorsqu'elles 
appartenaient à des personnes bien portantes ou à des individus atteints de 
diverses affections, mais qu'elles offraient une belle coloration rouge dans 
certains états pathologiques bien définis et en particulier dans la fièvre 
typhoïde. Pour que la réaction soit bien nette et ne s'observe que dans les états 
pathologiques, il faut que le sulfodiazobenzol soit préparé convenablement, 
c'est-à-dire que la quantité de nitrite de sodium réagissant sur l'acide sulfani- 
lique ne soit pas surabondante. Dans ce dernier cas, en effet, on pourrait 
s'exposer, comme il est arrivé à Penzoldt et à Pétri, à voir apparaître une teinte 
rouge même dans les urines normales. 

Le réactif définitif auquel s'est arrêté Ehrlich est obtenu de la façon suivante : 
Deux solutions sont préparées et tenues en réserve. La première (solution L) 
contient : 

Eau distillée 1000 grammes. 

Acide chlorhydrique 50 grammes. 

Acide sulfanilique q. s. pour saturer. 

La seconde (solution II) contient : 

Eau distillée 400 grammes. 

Nitrite de sodium 0,50 cent, (chimiquement pur). 

Le réactif définitif (solution III) est constitué par le mélange des deux solu- 
tions en proportion telle que la somme renferme 10 centigrammes de nitrite de 
sodium par litre, c'est-à-dire qu'on verse 5 centimètres cubes de la solution II 
dans 250 grammes de la solution I. 

Pour rechercher la présence de la diazo-réaction, on verse dans un tube à 
essai parties égales de l'urine et du réactif (solution III) et l'on alcalinise forte- 
ment avec l'ammoniaque. « Dans le cas où la diazo-réaction est présente, le 
liquide prend une belle coloration rouge qui se communique à l'écume produite 
en agitant; en laissant reposer vingt-quatre heures on constate un dépôt dont 
la totalité ou seulement la couche supérieure est colorée en vert. » — La 
couleur rouge varie de la teinte rouge écarlate le plus vif jusqu'au rouge 



i)iA(iN()S'H(;. 177 

\('niiilloii (»ti iiu roiij^c or.-iii^c''. I.<»rs(iiic l.i cDlor.'il ion csl ornii^rc. hnino ou 
jaillir, elle <'sl dite iir^alivc. C'csl, siirloiil dans la tciiilc de l"»''cniiic »|iril l'aul 
chcrclu'i' les Cîiraclc'rcs de la réaction. iJans liirino iionnalc et, dans ruiinc 
«|ui ne jiivsenle pas la réaction dlazoùjue, récunie même, après addition (Ju 
réaclil", csl Manche ou légèrement jaune; dans l'urine cpii présente la diazo- 
réaction, récuine est toujours colorée dans les tons ros(! ou rouge. La plus 
légère teinte rose est un indice concluant de réaction positive. Le dépôt se 
niontre au fond du tube au bout de vingt-quatre heures. — Il est blanc 
jaunâtre, floconneux, parfois couvert d'une zone rouge dans les urines qui ne 
présentent pas la diazo-réaction ; il est vert ou noirâtre, en totalité ou superfi- 
ciellement, (piand la réaction est positive. De ces trois signes de la diazo-réaction, 
la coloration de l'écume est certainement le plus important, à condition qu(^ 
cette coloration ne soit ni jaune, ni brune, mais franchement rose ou rouge. 

Il faut ({uc les solutions qui servent aux expériences (surtout les solutions II 
et III) soient fraîchement préparées; elles doivent être renouvelées fréquem- 
ment, surtout en été. La solution III conservée brunit par la mise en liberté 
de vapeurs nitreuses, et nous avons vu plus haut l'inconvénient d'un excès 
d'acide nitreux. Il faut aussi que l'urine sur laquelle porte la recherche soit 
fraîchement émise. On sait combien facilement l'urine des typhiques con- 
servée devient neutre ou alcaline; dans ce cas, la diazo-réaction présente dans 
l'urine acide, examinée quelques heures auparavant, peut faire défaut quand 
l'urine a fermenté. Si l'examen ne peut être pratiqué immédiatement, il suffit 
d'ajouter à l'urine un peu d'éther. Mise ainsi à l'aljri de la fermentation, l'urine 
conserve pendant plusieurs jours le pouvoir de donner la réaction. 

Quelle est la cause originelle de la diazo-réaction? Ehrlich a fait voir 
(|u'aucune des substances connues de l'urine ne lui donnait naissance. D'après 
l'action des corps de composition diazoïque sur les substances aromatiques, 
on avait pensé tout d'abord que la raison de son apparition devait être cherchée 
dans la présence d'un composé urinaire de cette série chimique, mais dans les 
cas cliniques où l'urine charrie en abondance des substances de la série aroma- 
ti([ue (ilœus, dilatation de l'estomac, intoxications phosphorée, oxycarbonée, 
absorption en excès d'acide salicylique, benzoïque, de tyrosine etc.), la diazo- 
réaction fait défaut. On sait toutefois que la substance causale de la réaction 
est un corps réducteur, avide d'oxygène. Aucun médicament connu absorbé par 
un malade n'influe sur sa production. Appartient-elle à un corps non déter- 
miné de la série aromatique? Résulte-t-elle de la transformation d'un produit 
microbien? On l'ignore. Par l'addition de toxine typhoïde soluble à l'urine 
normale, je n'ai jamais pu faire apparaître la diazo-réaction. 

Bien que la réaction d'Ehrlich n'ait rien d'absolument spécifique en ce qui 
concerne le diagnostic de la fièvre typhoïde, elle atteint dans cette maladie un 
degré de fréquence, d'intensité et de durée qui en font un signe précieux. On 
peut considérer que sa présence est à peu près constante, Ehrlich l'a vue appa- 
raître dès le o'=, le 4'', le 5'- jour. Parfois elle ne se montre qu'au début du second 
septénaire. Dans des cas graves, on l'a vue survenir dès le premier jour de la 
fièvre typhoïde (Spiethoff). La teinte est parfois d'un rouge intense, rappelant 
la couleur du vin de Bordeaux; elle reste le plus souvent dans les tons carmin 
ou pourpre. La réaction débute d'ordinaire par la coloration rouge orange ou 
vermillon pour atteindre peu à peu la teinte pourpre ou carmin (milieu du 
second septénaire), puis elle décroît progressivement, pour disparaître dans les 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. 12 

[A. CHANTEMESSE ] 



178 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

cas moyens vers la fin de la troisième semaine. Son évolution cependant n'est 
pas étroitement calquée sur la courbe de la température; parfois sa diminution 
annonce l'abaissement thermique futur, parfois elle ne fait que le suivre. Quand 
elle vient à cesser brusquement dans l'urine, sans que l'état général du malade 
se soit manifestement amélioré, on peut attribuer ce résultat soit à l'interven- 
tion d'une complication indépendante du virus typhique (infection secon- 
daire, etc.), soit au défaut de perméabilité du rein vis-à-vis de la substance qui 
fournit la teinte colorante. Ce signe serait d'après Ehrlich d'un pronostic défa- 
vorable. — D'une manière générale une augmentation d'intensité de la réaction 
est l'indice d'une recrudescence de la maladie, ou mieux d'une conflagration 
plus énergique entre le virus et les cellules de l'organisme; c'est ainsi par 
exemple que les injections de sérum anti typhique qui abaissent la fièvre et 
améliorent l'état général, amènent, lorsqu'elles sont pratiquées au début de la 
maladie, dans les formes graves, une augmentation apparente dans l'intensité 
de la réaction. Au contraire, lorsque cette réaction est faible, par exemple tout 
à fait au début des rechutes, l'injection serothérapique fait cesser la diazo- 
réaction et arrête la marche ascendante de la température. 

Le retour de la diazo-réaction est le signe le plus sensible qui annonce la 
rechute. Parfois même, dans la convalescence de la fièvre typhoïde confirmée 
depuis plusieurs semaines, on voit, sous l'influence d'une fatigue, d'un écart de 
régime, la température s'élever pendant quelques jours et la diazo-réaction repa- 
raître. Une rechute est imminente, qui peut avorter sous l'influence du repos et 
d'une bonne hygiène. Là encore, la diazo-réaction se montre comme un signe dia- 
gnostique autrement précieux que le malaise ou la simple élévation thermique. 
Quand la température reste élevée dans le cours du 5*^ septénaire et que la 
diazo-réaction fait défaut, la raison de ce phénomène paradoxal réside le plus 
souvent dans l'existence d'une infection secondaire profonde ou superficielle 
(abcès, furoncles, etc.). 

La présence de la diazo-réaction qui ne manque jamais ou à peu près jamais 
dans les formes moyennes et graves de la fièvre typhoïde, la courbe de l'intensité 
de la coloration, font de ce phénomène un signe diagnostic et pronostic très 
important sans doute, mais non pathognomonique. Voici par exemple un 
malade qui depuis six ou sept jours présente des symptômes pouvant faire 
songer à l'existence d'une fièvre typhoïde; si l'épreuve de la diazo-réaction 
répétée plusieurs jours de suite est négative^ on peut être assuré que l'affection 
dont souffre le malade nest pas la fièvre typhoïde; si l'épreuve est positive^ 
le diagnostic de fièvre typhoïde n'est pas encore certain, car le malade peut 
être atteint de fièvre typhoïde, ou bien d'une autre des maladies qui donnent la 
diazo-réaction : typhus exanthématique, tuberculose miliaire aiguë, méningite 
tuberculeuse, pyémie et infections à streptocoques, rougeole et même parfois 
pneumonie fibrineuse, scarlatine, pleuro-pneumonie, etc. Il est en revanche des 
maladies où la diazo-réaction n'a jamais été signalée, telles sont le rhumatisme 
articulaii^e aigu, Vernbarras gastrique fébrile, l'angine folliculeuse, la bronchite 
catarrhale, etc. La diazo-réaction positive n'est donc pas un caractère spécifique 
de la fièvre typhoïde. 

Diagnostic bactériologique. — Séro-diagnostic de Widal. — La méthode de 
diagnostic bactériologique fournit des résultats qui ont un caractère de spéci- 
ficité parce qu'ils découlent étroitement d'une propriété de l'agent pathogène 
de la fièvre typhoïde. Les cultures jeunes en milieu liquide de celui-ci se laissent 



DIAGNOSTIC. 170 

af^gluliner en pclits grumoaux toutes les fois qu'un microbe se trouve en pré- 
sence d'une faible (juantité de sérum provenant d'un homme ou d'un animal 
(pii a été soumis préalablement à rinfeclion éberthienne. 

La propriété ag-glutinante de certains sérums est connue déjà depuis long- 
temps. En 1889, (diarrin et Roger ont les premiers constaté le développement en 
amas du bacille pyocvaniijue dans le sérum |)ur d'animaux iiumunisés contre ce 
microbe. Ils ont considéré cette réaction comme une manifestation de limniu- 
nilé. Bientôt et pour d'autres microbes, Metchnikoff, Issaefl", Ivanoff, firent des 
obsci-valions s(Mnblables. En I89i puis en I80G, Pfeiiïcr constata seul d'abord 
et plus lard ave(; Kolle que les vibrions du choléra et le bacille typhifiue injectés 
dans la sérosité péritonéale d'animaux vaccinés perdaient leur mobilité et se 
transformaient en granules. On pouvait faire la môme constatation en injectant 
le bacille typhique ou cholérique non plus dans le péritoine d'un animal 
vacciné, mais dans le péritoine d'un animal sain, pourvu qu'on mêlât à l'injection 
un peu de sérum d'un animal vacciné contre le même microbe. Cette action 
d'Jnunobilisation des microbes avait un caractère d'étroite spécificité; pour 
qu'un microbe typhique ou cholérique fût touché par le sérum, il fallait que ce 
sérum provînt d'un animal qui avait été vacciné par l'action d'un bacille 
typhique ou cholérique. Le sérum spécifique devenait l'élément de diagnostic le 
plus parfait et le plus sensible pour reconnaître la spécificité d'un germe soumis 
à son épreuve. 

yVinsi avait été créé par Pfeiffer et Kolle le diagnostic du bacille d'Eberth 
par l'action des sérums. Cependant la méthode ne devint pratique que lorsqu'elle 
fut utilisée, non plus avec l'aide d'une expérience sur le péritoine d'un animal, 
mais par une simple réaction in vitro. Bordet montra que les sérums d'animaux 
vaccinés contre le choléra pouvaient, même dilués, amener in vitro l'aggluti- 
nation du vibrion cholérique. Gruber et Durham, puis Pfeiffer et Kolle, signa- 
lèrent l'agglutination que /subissaient in vitro les bacilles typhiques, lorsqu'on 
ajoutait à une culture de ce microbe dans le bouillon une petite quantité de 
sérum typhique pris sur un animal vacciné contre le virus de la fièvre typhoïde. 
Par ce procédé d'agglutination in vitro était assuré le diagnostic du bacille 
d'EberIh. Le résultat pouvait donc s'exprimer par cette équation 

Sérum typhique + dilution = bacille typhique -f agglutination. 

C'est-à-dire qu'étant connus trois termes on 'pouvait facilement dégager le qua- 
trième : un sérum typhique dilué d'origine certaine ne pouvait agglutiner qu'un 
microbe qui fût un bacille typhique certain. Entre les mains des auteurs précé- 
dents, l'équation avait abouti à la connaissance du diagnostic du bacille 
typhique; elle n'avait pas abouti à l'établissement du diagnostic de la fièvre 
typhoïde. Au Congrès de médecine interne de Wiesbaden (avril 1896). Max 
(Iruber, après avoir annoncé qu'il avait constaté dans le sérum de cobayes et 
d'hommes vaccinés contre la fièvre typhoïde la présence de la réaction agglu- 
tinante, disait : « Je suis venu pour conseiller aux cliniciens d'examiner au 
point de vue de la propriété agglutinative le sérum des individus qui ont 
surmonté {iibcrstanden) une atteinte de fièvre typhoïde ou de choléra. » Mais 
nulle part, dans le travail de Max Gruber, on ne trouve le conseil d'examiner au 
point de vue de la réaction agglutinante le sérum d'individus en cours de fièvre 
typhoïde pour y rechercher un élément de diagnostic de la maladie. C'est 
(juc, encore à cette époque, le raisonnement des bactériologistes était obnubilé 

lA. CHANTEMfSSE.J 



180 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

par l'idée que le sérum typhique qui agglutinait le bacille d'Eberth ne présen- 
tait cette propriété que chez les animaux solidement vaccinés ou chez les 
hommes qui étaient guéris de la fièvre typhoïde. Pour eux le pouvoir aggluti- 
natif était, comme l'avaient dit Gharrin et Roger, la traduction d'un état d'im- 
munité. Il ne leur semblait pas que dans le cours de la maladie, tandis qu'il ne 
pouvait encore être question d'immunité, le sérum des typhiques présentât 
quelques propriétés absentes dans le sérum des individus bien portants. Cepen- 
dant, en 1892, nous avions signalé, M. Widal et moi, que le sérum d'individus 
au dixième jour de la fièvre typhoïde témoignait d'un pouvoir préventif contre 
l'infection typhique expérimentale. Pfeifîer ne voulut pas admettre la significa- 
tion de notre expérience et déclara que nous avions inoculé une trop grande 
quantité de sérum (un demi-centimètre cube) pour qu'on puisse tirer la conclu- 
sion du pouvoir préventif du sérum des typhiques en cours de leur maladie. En 
juin 1896, M. Widal rechercha dans le sérum des typhiques en cours de maladie 
la réaction agglutinante ; il la trouva et put aussitôt tirer la conséquence com- 
plète de l'équation précédente : un sérum typhique certain permettait par l'ag- 
glutination de reconnaître un vrai bacille typhique; un bacille typhique certain 
permettait par l'agglutination de reconnaître un sérum provenant d'un vrai 
typhique. C'est donc à M. Widal que revient le mérite d'avoir institué cette 
méthode de séro-diagnostic de la fièvre typhoïde qui porte, à juste titre, son 
nom. 

Technique. — Pour faire le diagnostic de la présence d'un sérum de typhique, 
il faut donc être en possession : 1" d'une culture jeune du vrai bacille 
typhique; 2° d'une petite quantité de sang frais ou desséché dont on pourra 
extraire le sérum pour le faire agir sur le microbe. 

|o Préparation de la cultnre. — Dans une culture sur gélose de bacille 
typhique, développée à l'étuve à 57" pendant 24 à 48 heures, on prend une anse 
de platine de la couche blanche crémeuse. Cette petite masse de bacilles est 
portée dans un tube contenant 4 ou 5 centimètres cubes de bouillon vierge, 
mais n'est pas jetée directement dans le bouillon parce que la distribution des 
microbes ne se ferait pas ainsi avec une uniformité suffisante et qu'il en résulte- 
rait la production de petits grumeaux ou amas, simulant une agglutination. Les 
bacilles typhiques transportés par l'anse de platine sont déposés sur la paroi 
interne du tube un peu au-dessus du bouillon, et là, par l'inclinaison du tube 
et par des mouvements de trituration du fil de platine sur l'amas microbien, on 
met en contact lentement, parcelle par parcelle, le liquide et le dépôt. On 
arrive ainsi à mélanger d'une manière parfaite le bouillon et les microbes, en 
quantité telle que l'aspect du bouillon soit devenu trouble et présente une teinte 
moirée quand on le regarde par transparence. Ces diverses précautions ont 
pour but de faire une dilution bien uniforme et d'éviter la présence dans le 
liquide de petits amas microbiens. Il faut en effet, dès que le mélange est 
efTectué, s'assurer par une préparation microscopique, non colorée, que les 
microbes qui flottent dans le liquide ne sont ni trop, ni trop peu nombreux et 
qu'ils ne se présentent pas réunis en grumeaux capables d'en imposer pour des 
amas d'agglutination. Au lieu de ce procédé de préparation du liquide micro- 
bien, qui demande plus de temps pour être décrit que pour être exécuté, on 
peut prendre une culture de iDacilles typhiques dans du bouillon, vieillie de 
24 heures environ, à co'ndition qu'elle ne soit ni trop, ni trop peu chargée (ce 
que l'on ne peut pa's limiter comme dans le procédé précédent), ou encore on 



DIAGNOSTIC. 1X1 

|)(Mit uliliser, comme l'onl montré Widal cl vSicard, «les ciilluresdans le bouillon, 
préparées depuis longtemps cl stérilisées, (piand elles ont eu atteinl le déveloi)- 
pemenl, voulu par les vapeurs de formol. Le phénomène de Fa^g-lulination n'est 
pas en ellet le résultai d'un acte vital des bactéries; il s'observe aussi bien 
sur les germes morts que sur les germes vivants, à la condition que ces germes 
soient jeunes, ce (jui l'ait penser que la présence des cils, nombreux chez les 
formes jeunes, doit jouer un rôle dans le phénomène de l'agglutination. 

<-)o Préparation du sérum. — Il suffit de piquer le doigt du malade que l'on 
soupçonne être atteint de fièvre typhoïde, de recueillir dans une éprouvette 
<piel(iues gouttes de sang, de laisser ce sang se coaguler dans le tube incliné. 
Au bout de quelques heures, on prend avec une pipette le sérum qui s'est 
séparé. Si le malade est loin, les gouttes de sang (|ui coulent du doigt peuvent 
être recueillies sur du papier glacé. Lorsqu'elles sont desséchées, le papier est 
envoyé au laboratoire; chaque tache est découpée aux ciseaux, mise à 
macérer, à fondre pour ainsi dire dans un verre de montre contenant un peu 
d eau; le produit de la dissolution contient une sorte de sérum qui fournit de 
bons renseignements. Cependant le sérum frais est préférable ; il peut être utilisé 
f)Our asseoir le diagnostic de la maladie et aussi pour mesurer le pouvoir agglu- 
tinatif. 

Le praticien peut facilement recueillir dans un tube propre, passé à la flamme 
d'une lanipe à alcool et bouché avec un bouchon de liège, cylindrique et bouilli 
préalablement, quelques gouttes de sang. Le bras pendant hors du lit, le doigt 
<lu malade lavé, séché et piqué à la lancette, donne sans difficulté trois ou quatre 
gouttes de liquide sanguin, que l'on expédie à un laboratoire, aussi simplement 
<lu'on peut le faire pour le crachat d'un tuberculeux. 

En possession du sérum et de la culture microbienne, on fait le diagnostic par 
le procédé suivant (Widal et Sicard). On mélange dans une éprouvette 9 gouttes 
lie la culture microbienne et 1 goutte du sérum. Pour que les gouttes soient d'égal 
volume, on se sert de deux pipettes d'égal calibre, obtenues en chauffant à la 
ilamme par le milieu et en étirant un tube de verre de 5 ou 4 millimètres de dia- 
mètre long d'une vingtaine de centimètres. L'élongation donne naissance à deux 
pipettes de calibre sensiblement égal. Pour tous les mélanges de bouillon, de 
culture, de sérum, il faut toujours avoir recours pour des mensurations exactes 
à des pipettes jumelles ainsi préparées. 

Dans le mélange au dixième de culture et de sérum, une prise est faite et 
portée sur une lame de verre recouverte aussitôt d'une lamelle. La préparation 
est placée sous le microscope avec l'éclairage moyen et le diaphragme un peu 
fermé pour tamiser la lumière et rendre plus sombres et par conséquent plus 
distincts les bacilles qui grouillent dans le liquide de la préparation. 

Comme je lai dit plus haut, une préparation de la culture doit être toujours 
faite avant l'addition de sérum pour s'assurer qu'elle ne renferme pas de petits 
grumeaux bacillaires; elle servira de témoin et de moyen de contrôle pour juger 
<le la réalité et du nombre des amas produits par la séro-agglutination. Quand 
celle-ci est positive, on aperçoit en général immédiatement des amas de bacilles 
asffflutinés les uns aux autres et, entre ces amas, des bacilles libres et mobiles, 
plus ou moins nombreux. Parfois l'existence de mouvements browniens retarde 
un peu l'accomplissement du phénomène; on assiste d'abord à la formation de 
centres agglutinatifs, les bacilles se rapprochent en îlots, se fondent pour ainsi 
dire par pression réciproque et ne se distinguent plus nettement les uns des 

[A. CHANTEMESSE-i 



18-2 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

autres au centre de lamas. Pour être caractéristique, ragglutination doit pré- 
senter des amas nombreux, confluents, parsemant tous les points de la prépara- 
tion, « à la façon d'un archipel » (Widal). Dans quelques cas, les espaces qui 
séparent les îlots s'éclaircissent entièrement ; le plus souvent ces espaces ren- 
ferment des bacilles plus ou moins nombreux et mobiles, comme si toute la 
substance agglutinante avait été utilisée pour la formation des amas. Le phéno- 
mène de l'agglutination est aidé par la dessiccation, de telle sorte qu'il ne faut 
pas attendre trop longtemps (plus de deux heures après avoir fait la prépa- 
ration) pour examiner au microscope et mesurer le pouvoir agglutinatif du sérum. 

Le diagnostic de fièvre typhoïde ne peut être porté à l'aide de cette méthode 
extemporanée, d'une manière décisive, que lorsque, dans le mélange au dixième, 
l'agglutination se fait presque instantanément, et qu'on peut constater de suite 
au microscope la présence des îlots caractéristiques. Mais une telle proportion 
n'est pas nécessaire pour que dans l'immense majorité des cas l'agglutination 
se révèle avec le sérum d'individus atteints de fièvre typhoïde. On peut établir 
la proportion du mélange à 4 goutte de sérum pour 20, pour 50, 40, 50, 100, 
1000 gouttes de bouillon de culture et même plus, quelquefois, et constater 
toujours la présence de la réaction. C'est précisément le degré parfois incroyable 
de dilution que peut supporter le sérum d'un typhique sans perdre son pouvoir 
d'agglutiner le bacille d'Eberth qui donne à cette réaction son caractère de spé- 
cificité. Le sérum normal de l'homme est en général dénué de tout pouvoir 
agglutinatif pour le bacille d'Eberth. Il m'est arrivé exceptionnellement de 
constater chez des malades qui n'avaient pas la fièvre typhoïde, l'existence d'un 
sérum qui, dilué à la dose de 1 pour 10, semblait amener un peu la formation de 
centres agglutinatifs, mais dans ces cas, même au bout d'une demi-heure, les 
amas n'étaient ni assez confluents, ni assez condensés pour qu'on ait pu affirmer 
sans hésitation que la réaction était positive. 

Le sérum des typhiques peut présenter à l'égard des microbes qui ont avec 
le bacille d'Eberth des degrés de parenté plus ou moins éloignés un certain 
pouvoir d'agglutination (bacille de la psittacose de Nocard, coli-bacille, etc.) 
mais ce pouvoir est beaucoup moins marqué à leur égard qu'à celui du vrai 
bacille typhique. Rien n'est plus facile que de s'assurer de ce fait, par l'usage de 
dilutions de sérum de plus en plus fortes; il arrive un moment où le sérum de 
typhique perd tout pouvoir d'agglutination sur les divers microbes, excepté sur 
le bacille d'Eberth, quels que soient sa provenance, son origine, sa virulence, etc. 
A l'égard du sérum des typhiques, ce germe témoigne toujours une sensibilité 
exquise et caractéristique. 

Une méthode très sensible et qui n'exige que l'inspection de l'œil nu pour 
constater les différences exercées par le sérum des typhiques sur le vrai bacille 
d'Eberth et sur des espèces très voisines (bacille de la psittacose, etc.) consiste 
à verser dans les tubes de bouillon une quantité variable et décroissante, de 
deux tubes en deux tubes, de sérum de typhiques, dans la proportion 
de^, ~, 3^, etc., puis d'ensemencer les tubes d'une série avec le bacille d'Eberth, 
et les tubes correspondants de l'autre série avec le microbe sur lequel porte 
l'enquête. Les tubes sont mis à l'étuve, et déjà au bout de quelques heures 
(5 ou 6 heures) les cultures à l'état de développement récent fournissent des 
différences éclatantes ; les bouillons qui ont reçu le germe typhique présentent 
un liquide clair, transparent, avec des flocons blanchâtres tombés au fond, par 
l'action du sérum agglutinatif; les tubes de la série correspondante, qui ont 



DIA(;N()STlf:. 1^*5 

reçu \o microbe suspect, tuMilionnés de la même dose de sérum ly[)lii(|U(', 
montrent une cullure avec un trouble parfait, sans agglutination. L'état naissant 
des bacilles fournit donc un coel'licient de ditTérenciation, appréciable à l'œil 
nu et qui va s'accentuant encore dans les heures qui suivent. Il ne faut pas 
attendre trop longtemps pour examiner les tubes ensemencés avec les deux 
espèces de germes et mis à l'éluve, car les i-ares bacilles qui, dans le tube 
agghitiné ont résisté à la matière agglutinante. pf)ui-i;uenl se multiplier et finir 
par troubler tout le bouillon. 

Avec un peu d'habitude, la mensuration du pouvoir agglutinatif du sérum se 
fait très rapidement. On s'assure dabord en étirant par le milieu de petits 
tubes de verre, un certain nombres de pipettes jumelles, c'est-à-dire ayant le 
même calibre; on verse alors à l'aide des pipettes, tenues toujours sous le même 
angle d'incidence, dans un premier tube (I) 1 goutte de sérum et 9 gouttes de 
bouillon de culture, dans un second tube (II) 1 goutte de ce mélange et 
9 gouttes de la même culture, dilution à 1 pour 100, dans un troisième tube 
(III) I goutte du second tube et 9 gouttes de bouillon (dilution à 1 pour 1000). 
On fait rapidement une préparation avec le contenu de chacun des tubes. Sup- 
posons que l'agglutination manque dans la dilution à 1 pour 1000 et soit pré- 
sente dans celle à 1 pour 100, on conclut que le pouvoir agglutinatif oscille 
entre 100 et 1000. On peut alors chercher le chiffre exact en faisant des dilu- 
tions entré 100 et 1000, et cela en ajoutant 1 goutte d'une dilution du .sérum au 
dixième à 19 gouttes, 29 gouttes, 39 gouttes, etc., du bouillon qui renferme les 
microbes. On aura ainsi des dilutions à 1 pour 200, pour 500, pour 400. Aus- 
sitôt les mélanges elîectués, on fait suivant la méthode ordinaire des prépara- 
tions, et l'agglutination pour être positive doit se montrer d'une manière mani- 
feste en moins de deux heures. 

Cette substance qui produit l'agglutination où se trouvé-telle? 

Existe-t-elle dans les humeurs des typhiques, en dehors du liquide sanguin? 
([uel appareil organique lui donne naissance? à quel moment fait-elle son appa- 
rition? 

On la rencontre au degré de concentration le plus marqué dans le plasma 
sanguin, dans la sérosité de vésicatoire, dans le lait de nourrices atteintes de 
fièvre typhoïde (Achard et Bensaude), dans les sérosités des cavités péricardique, 
péritonéale et pleurale. Elle fait défaut dans la salive. Elle existe dans les 
larmes de la sécrétion naturelle, dans l'humeur aqueuse ; enfin elle peut passer 
de la mère au fœtus. 

La substance agglutinante n'est pas un signe d'immunité, cela est reconnu de 
tout le monde. Elle n'est pas non plus un signe d'infection, puisqu'elle peut 
n'apparaître que lorsque le malade entre en convalescence. Elle est le résultat 
d'une intoxication par la toxine typhoïde soluble, comme je l'ai montré. Si en 
effet on injecte dans les veines d'un animal (le mouton par exemple) une bonne 
dose de toxine typhoïde soluble, et qu'on examine de jour en jour le sérum de 
l'animal pour saisir le moment où apparaît le pouvoir agglutinatif, on constate 
([u'il se montre vers le cinquième ou sixième jour et parfois plus tôt. La venue 
relativement tardive de la substance agglutinative dans le sang laisse soupçon- 
ner qu'elle est le produit d"une réaction de l'organisme actionné par le poison 
typhique. Jai cherché avec M. Mulot (') si avant Tapparilion de la substance 

(•) Congrès de Modriii. ISOS. 

[il CHAIfTEMESSE^i 



184 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

agglutinante dans le sang on pouvait découvrir des indices de sa présence dans 
les organes où elle prendrait naissance. Un lot d'animaux recevait une injection 
de toxine typhoïde soluble; chaque jour un des animaux était sacrifié et la 
présence de la substance agglutinante était cherchée dans le sérum, et dans le 
produit de la macération dans l'eau alcaline de divers organes. Un jour ou deux 
avant l'apparition de la substance agglutinante dans le sérum, on en trouvait 
déjà des traces manifestes dans l'eau alcaline où avaient macéré les ganglions du 
mésentère, la rate, la moelle des os et même le foie. De cette constatation et des 
observations de MM. Widal et Sicard, qui ont trouvé la substance agglutina- 
tive en proportion plus considérable dans le liquide des sérosités pleurale, 
péricardique et péritonéale, que dans le sérum, nous avons conclu que les cellules 
endothéliales devaient jouer un rôle important dans la production de cette sub- 
stance. Les leucocytes, en dehors des vaisseaux, ne semblent pas capables de la 
sécréter (Widal et Sicard). Dans les liquides où on la rencontre, elle est assez 
étroitement associée aux matériaux albuminoïdes. Elle est retenue par le filtre 
de porcelaine et même par la membrane du dialyseur ; elle ne fait son appari- 
tion dans le liquide dialyse que lorsque la substance albuminoïde s'y montre 
déjà elle-même (Widal et Sicard); elle est douée d'une assez grande résistance 
vis-à-vis de l'action des microbes de la putréfaction et même de la chaleur 
puisque dix minutes d'un chauffage à 75° ne la détruisent pas complètement. 
Elle n'est donc pas une substance albuminoïde ordinaire. Elle ne peut aussi 
être confondue avec les substances qu'on distingue dans le sérum des infectés 
et qui donnent à ce sérum la propriété préventive et la propriété bactéricide. 

Le caractère le plus intéressant de cette substance est tiré de son apparition 
relativement précoce dans le sang des individus atteints de fièvre typhoïde. Mal- 
heureusement cette précocité qui en ferait le signe essentiel, supérieur à tous, de 
la maladie, n'est pas d'une règle absolue. On a vu la réaction agglutinante se 
montrer au bout de 2 jours à partir du début de l'affection, de 3 jours, de 4, de 5, 
de 6; le plus souvent au bout de 8 à 10 jours. Widal a observé un cas où elle 
n'est apparue que le 22^ jour, Pick le 54% Achard pendant la convalescence. La 
précocité ou le retard de la réaction n'ont aucun caractère pronostique bien 
net. J'ai observé la fièvre typhoïde chez un enfant de 15 ans, dont le sérum 
agglutinait déjà le 5<= jour de l'infection, et dont la maladie a été bénigne. 
Après s'être montrée, la réaction agglutinante peut disparaître 10, 15, 20 
jours après le début de la convalescence; parfois elle se prolonge presque indé- 
finiment. Widal a constaté la présence d'un pouvoir agglutinatif de 1 pour 40 
dans le sang d'un individu guéri de la fièvre typhoïde depuis neuf ans. 

Enfin, chose importante, elle peut se montrer dans la forme ambulatoire, 
dans la fièvre typhoïde apyrétique en apparence la plus bénigne (Boudet). 
Quand elle fait défaut dans le sang d'un malade soupçonné de fièvre typhoïde, 
on doit la rechercher à plusieurs reprises, car, absente un jour, elle peut se 
montrer le lendemain. 

En résumé, les divers renseignements que la clinique, la chimie et la bacté- 
riologie nous fournissent, pour établir le diagnostic de fièvre typhoïde, nous 
montrent qu'aucune de ces sciences n'est en mesure de nous fournir un signe 
diagnostique suffisant dans tous les cas. Le plus certain est évidemment celui 
du séro-diagnostic ; il est souvent un signe précoce permettant seul d'affirmer le 
diagnostic dès les premiers jours de la maladie, du troisième au cinquième jour 



Ti{Arii:.Mi:\T. 185 

romine en U'iiioignciiL un ^raud nombre cl"ol>scrvalions. Dans (luclciues cas 
cependanl la réaclion appaïaîl. à une période relativement tardive; l'examen des 
diverses slalisliipies a établi (pi'un*; l'ois sur iO environ la réaction positive ne 
se montre qu'après le deuxième septénaire, d'où cette double conclusion de 
M. Widal : 

« L'ag'i'lulination obtenue avec le sérum d'un malade n'ayant jurnais eu la 
« ilot/ii(')i('n(('rit\ doil élre considérée conmie un signe de certitude de la fièvre 
« typhoïde. » 

« Un résultat négalif oblenu avec le sérum d'un malade suspect fournit vme 
« probabilité contre \c diagnostic de fièvre typhoïde, mais ce n'est qu'une proba- 
« bilité, surtout si la lecherche a été faite dans les premiers jours de la maladie; 
« l'examen doit être répété les jours suivants. La probabilité est d'autant plus 
« grande (\uo l'examen est pratiqué à une époque plus avancée de la maladie. » 
Au début de la dothiénentérie, le médecin se trouve en face d'un problème 
<pii, même aujourd'hui, n'est pas toujours facile à résoudre. L'examen clinique 
relève des symptômes qui n'ont rien de caractéristique; la réaction diazoïque 
peut manquer ou être présente quand il s'agit d'une autre maladie que la fièvre 
typhoïde; le séro-diagnostic lui-même, si précieux à l'ordinaire, peut faire défaut 
chez des typhiques pendant quelque temps ou se montrer chez des non-typhiques 
<|ui ont eu anciennement la dothiénentérie — et qui l'ignorent. 

Il laut donc réunir en faisceau tous les éléments d'information, puisqu'aucun 
<reux ne comporte en lui seul, dans tous les cas, les deux qualités nécessaires : 
Tinfaillibilité et la précocité. Gela fait, nous pourrons jeter un coup d'œil sur les 
maladies qui, cliniquement, éveillent le soupçon de fièvre typhoïde, et nous 
verrons qu'un examen méthodique, à la fois clinique, chimique et bactériologique 
nous offre, par la concordance des renseignements, des éléments de diagnostic 
(|ui se rapprochent aussi près que possible de la certitude, au moins quand 
il s'agit de fièvre typhoïde pure, vierge de toute infection étrangère (tuber- 
culose, septicémie, malaria, typhus, etc.). 



TRAITEMENT 

Jusqu'ici tous les traitements imaginés pour combattre la fièvre typhoïde, sys- 
tématiques ou non, simples ou complexes, n'ont été que des traitements sym- 
ptomatiques. Ne pouvant s'en prendre à la cause même de la maladie pour la 
faire disparaître ou pour neutraliser ses effets, les médecins, suivant leurs idées 
théoriques, s'efforçaient les uns de combattre l'élévation de température et ses 
conséquences, les autres d'évacuer ou de supprimer les putridités intestinales, 
ceux-ci de maintenir à l'aide de toniques l'excitabilité du système nerveux à son 
degré normal, ceux-là d'assurer l'évacuation du poison par la provocation de la 
tiiurèse, etc. Et suivant ces idées théoriques, autant de méthodes thérapeutiques 
ont pris naissance: médication antithermique, antiseptique, purgative, tonique, 
diurétique, etc. Les médications se sont même compliquées en ce sens qu'on s'est 
efforcé de mettre en relief les symptômes qui semblaient nécessiter une inter- 
vention thérapeutique spéciale et de leur opposer un faisceau de remèdes s'ap- 
plicjuant individuellement à chacune de ces indications. Aux antifébriles, on a 

lA. CHANTEMESSEI 



186 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

joint les antiseptiques, les évacuants, les toniques, etc. Dans le cours de ces 
médications complexes, une découverte s'est fait jour peu à peu dans la pra- 
tique médicale, découverte qui est le résultat de travaux échelonnés depuis un 
siècle, auxquels resteront attachés les noms de Currie (1787) en Angleterre, 
Brand en Allemagne (1865), et en France ceux de Frantz Glenard et de l'École 
clinique lyonnaise. Cette méthode simple, la balnéothérapie froide, se trouve 
être précisément le médicament qui, parmi les agents connus jusqu'ici, convient 
le mieux aux principales indications morbides de la fièvre typhoïde. Mieux 
qu'aucun autre, elle met à l'abri des excès de la chaleur du corps, qu'elle 
abaisse; de l'intoxication, qu'elle réprime en favorisant la diurèse et en activant 
les oxydations organiques; des désordres nerveux, et en particulier ceux du 
cœur, qu'elle calme, de l'hypostase pulmonaire qu'elle supprime par la A^entilation 
forcée du poumon. Nous étudierons plus loin la technique de cette méthode de 
Brand. Qu'il me suffise de dire que, malgré son incontestable valeur, ce traite- 
ment n'est pas toujours facilement supporté par les malades, et que, s'il aide à 
tolérer la fièvre typhoïde, il ne la guérit pas. 

Le but à atteindre, maintenant que nous avons appris à manier la toxine typhi- 
que est de tirer de ce poison spécifique un remède spécifique et d'arriver à neu- 
traliser le premier à l'aide du second comme on neutralise la toxine diphtérique 
avec l'antitoxine, le venin du serpent avec le sérum antivenimeux etc. Les termes 
du problème sont faciles à poser ; la solution en est difficile. En effet, si certaines 
toxines très analogues aux diastases sont facilement et rapidement transformées 
en antitoxines par l'organisme des grands animaux (les seuls qui pratiquement 
soient utilisables pour fournir une grande quantité de sérum), il est d'autres 
poisons microbiens, celui du choléra, du streptocoque, de la fièvre typhoïde 
notamment, qui sont avec beaucoup plus de lenteur et d'imperfection élaborés 
et modifiés dans le sang des animaux. La toxine y persiste des mois avant d'être 
totalement transformée. De plus, le liquide appelé toxine renferme des substances 
complexes, parmi lesquelles il n'est pas certain que ce soient précisément les 
principes les plus toxiques qui se transforment en vaccin. Il en résulte que 
l'immunisation des animaux aboutissant à faire apparaître dans leur sang inie 
substance antitoxique est un phénomène difficile à réaliser. 

Mais, à supposer même que l'antitoxine soit obtenue en qualité et quantité 
suffisantes, il ne s'ensuivra pas que le remède puisse s'appliquer avec une entière 
efficacité à tous les cas de fièvre typhoïde. De même que l'antitoxine tétanique 
est impuissante à supprimer les contractures du tétanos quand celles-ci sont 
constituées, l'antitoxine typhique ne pourra supprimer les lésions cellulaires 
déjà effectuées avant son intervention. 

Si donc le traitement spécifique n'intervient pas de bonne heure dans les 
formes graves de la maladie, des altérations anatomiques visibles, ou invisibles 
au microscope, seront constituées, d'où découleront par la suite une série de 
symptômes sur lesquels l'antitoxine n'aura aucun pouvoir. Enfin les comphca- 
tions de la maladie provoquées par des infections secondaires, par des 
microbes variés, ne seront d'aucune façon justiciables du contrepoison spé- 
cifique. 



Ceci dit pour délimiter le champ d'action et le crédit possible à accorder à la 
sérothérapie antityphique, je vais passer en revue, parmi le grand nombre de 



THAITHMKXT. 187 

roinôdcs prrconisrs \)o\\y conihallrc l;i li("'\rc I \ plioïdc, ceux doiil rc.\|i(''ri(.'nc(' a 
(Irinoiilrr rulilili''. 

Avant, loulc m^dicalion pliarmacciiliciiic, le lyplioïsaiil doit rire ciitouré <Jc 
soins liyg'iéni<[ues, (pii joucnl, ini rôle inipoiianL poiii' laidei- à lolércr sa 
maladie, le niellre à rai)ii des complicalions cl le conduire k la guérison. 

Les preseriplions liy<^iriiiqiies onl été cdiclées avec soin par Ziemssen; on les 
trouvera publiées in extenso dans rexcellenl travail de M. Le (Jendre('j. Le malade 
sera installé dans une pièce assez vaste pour que l'aération en soit suffisante et 
(pi'on puisse y mettre luie baignoire et deux lits. Deux cliaud)rescontiguës rece- 
vant le malade, l'une le jour et l'autre la nuit, réajiscut une condition préfé- 
rable, parce (ju'elle assure la possibilité d'assainir l'almosphère de chaque 
chambre alternativement. Le second lit est destiné à recevoir h; malade au sortir 
du bain et à h* garder environ une demi-heure, jusqu'à ce qu'on le replace après 
tous les soins donnés dans son lit habituel, pour l'y laisser dormir. La chambre, 
le parquet, le lit, seront dépourvus de tentures, de tapis, de rideaux. Le lit sera 
garni, sous le drap, d'une toile cirée imperméable, et par-dessus le drap, sous \o, 
siège, d'une alèze, que l'on pourra changer sans défaire le lit, quand le malades 
l'aura souillée. Des liquides antiseptiques seront placés à la portée des gardes- 
malades pour le lavage des mains et pour le nettoyage de certaines régions 
cutanées du malade (siège, organes génitaux, etc.), et aussi pour la désinfection 
des garde-robes, qui sera assurée par l'addition d'une solution forte de lait de 
chaux ou de sulfate de cuivre. Dans la mesure du possible, le malade ne doit 
pas se lever pour aller à la garde-robe, mais se servir d'un bassin qui sera disposé 
pour être glissé sous lui. La température de la chambre sera d'environ 16 degrés, 
et la ventilation assurée par l'ouverture des fenêtres, renouvelée à plusieurs 
reprises, et, en hiver, par la chaleur d'un feu de bois allumé en permanence 
dans la cheminée. 

Le nombre des gardes sera réduit au minimum; trois personnes instruites à 
soigner les malades, connaissant la technique des lotions froides et des bains, 
s'astreignant à prendre, au point de vue de la propreté des mains, les précau- 
tions indispensables pour éviter la contagion, suffisent amplement pour les 
soins dont les typhiques doivent être entourés le jour et la nuit. 

Les soins généraux comprennent les moyens d'assurer la propreté des tégu- 
ments cutanés et l'antisepsie des muqueuses, en particulier celle de la bouche. 
On aura recours au nettoyage fréquent à la brosse des gencives, aux garga- 
rismes à l'eau boriquée, au lavage de la langue, des lèvres, et, pour éviter les 
fissures qui apparaissent sur ces dernières, à l'humectation avec un mélange 
d'eau et de glycérine. 

Les grands lavements froids donnés matin et soir provoquent l'évacuation du 
gros intestin, et peuvent être considérés à ce titre comme des agents d'antisepsie 
intestinale. 

En dehors des soins hygiéniques proprement dits, le régime diététique des 
typhiques est de la plus grande importance. Les patients doivent être alimentés 
pendant le cours de la maladie avec du lait, du bouillon, des laits de poule, et 
même de très légers potages. L'aliment de choix est le lait pris en abondance, 
lait pur, lait coupé d'eau de chaux ou d'eau de Vichy, à la dose de deux à trois 
litres par jour. A ce lait on ajoutera le bouillon de poulet ou le bouillon d'orge, 

(') Le Gendre, Thérapeutique de la fièvre typhoh'dc, Doiii, 1895. 

[A CHANTEMESSE.^ 



488 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

la limonade vineuse, et même, si besoin est, une petite quantité de grog ou de 
boisson alcoolique. Le lait, particulièrement dans la saison chaude, doit être 
surveillé, pour qu'il n'ajoute pas à la fièvre typhoïde une seconde infection 
intestinale dysentérique ou autre. Autrefois la soumission des typhiques à la 
diète absolue était la règle alimentaire ; une réaction vive s'est élevée contre la 
rigueur de ce régime; on s'est mis à nourrir les typhiques, parfois même à les 
trop nourrir, puisqu'à la fin de la maladie, dans la période encore fébrile, 
des médecins accordent au régime du malade du hachis de poulet, des œufs 
brouillés, des compotes de fruits, etc. Je crois, pour ma part, qu'il y a là une 
exagération et qu'il faut éviter avec grand ,soin de provoquer une indigestion, 
de créer une source d'intoxication intestinale, qui aidera à la prolongation de 
rinfection typhique; je laisse le malade au régime du lait et du bouillon 
d'orge ou de poulet jusqu'à la réalisation complète de la défervescence. Le 
patient doit boire au moins trois ou quatre litres de liquide pour un adulte, deux 
à trois litres pour un enfant suivant son âge ; les boissons seront représentées 
par le lait, l'eau fraîche pure, ou additionnée de vin, de cognac, de rhum, de 
sirop de groseille, de cerise, de framboise, ou encore les eaux minérales 
légèrement sapides, les eaux gazeuses. Pour l'absorption d'une dose môme 
modérée de liquide, il faut avoir soin de faire boire les malades à intervalles 
rapprochés, en tâchant de leur faire absorber un verre ou un verre et demi 
toutes les heures, dans les périodes de veille ; il faut tenir la main à l'observa- 
tion de ce précepte, car les typhiques offrent une certaine résistance à la prise 
d'une aussi grande quantité de boissons. Cette résistance peut être facilement 
vaincue ; on a même fondé une méthode de traitement dans laquelle la diurèse était 
provoquée par l'absorption méthodique d'une grande quantité de liquide : c'est 
la méthode de la diète hydrique de M. Debove. Les malades soumis à cet entraî- 
nement absorbent six à huit litres de boissons par vingt-quatre heures, rendent 
une grande quantité d'urine, transpirent, ont la bouche humide; mais la venti- 
lation pulmonaire n'est pas assurée comme elle l'est par les immersions dans 
l'eau froide et les signes de congestion pulmonaire ne sont pas évités par cette 
pratique. 



Bien des médications ont été tentées contre la fièvre typhoïde; la plupart 
n'ont qu'un intérêt historique, celles qui ont survécu se résument en peu de 
mots : expectation, médications antiseptiques, médications antithermiques, 
hydrothérapie. 

La méthode de l'expectation repose sur ce fait que la maladie livrée à elle- 
même guérit le plus souvent; qu'en l'absence d'un médicament spécifique, les 
autres médications offrent autant d'inconvénients que d'avantages et qu'il faut 
laisser évoluer toute seule la fièvre pourvu qu'elle soit exempte de complications. 

L action générale des substances antiseptiques s'explique ou paraît s'expli- 
quer en ce qui concerne les mercuriaux, l'acide sahcylique et surtout la qui- 
nine, dont nous avons montré le pouvoir antiseptique direct sur le microbe 
typhique ('). Les agents qui s'opposent aux fermentations intestinales ont leur 
rôle tout indiqué. 

L'action de l'hydrothérapie est complexe et très puissante; elle n'agit pas 

(*) Soc. médïc. des hôpitaux, fév. 1887. 



TUA m: mi; NT. i8o 

«lircclemcnl poiii- jnnoimliir l;i \il;ilil('> du imcroljc. mais elle lend à ramener 
aux conditions de la \ie iioniialc les relliiles de Tor^anismc et elle rend pour 
celles-ci la hille plus facile contre les bacilles cl leurs toxines. Les modifica- 
tions imprimées aux symptômes el à la sécrétion urinaire montrent que les 
cflets de cette médication ne se limilciil pas à un abaissement thermique, mais 
(pi'ils inlervi(Muient à un haut degré pour modifier les actes de la vie cellulaire 
et éliminer les poisons. 

Le moyen de juger la valeur comparative des divers liailemenls est de 
contrôler leurs résultats. C'est dire que les renseignements ne peuvent ètr(^ 
demandés qu'à la statistique, quels que soient les délauts inhérents à ce mode 
de démonstration scientifique. 

/l. Méthode de l'expectation. — La méthode do rexpectation, dite quel- 
quefois expectation armée, consiste à laisser évoluer la maladie sans autre 
intervention médicale que les soins de propreté, d'hygiène alimentaire et 
de diététique. Les malades absorbent des potages, des bouillons, du lait, des 
soupes maigres, de la limonade vineuse. S'il survient quelques indications 
thérapeutiques provoquées par l'élévation de la température, par des symptômes 
d'embarras gastrique, de diarrhée intense, etc., on a recours à la quinine, à 
tpielques purgatifs, à une petite quantité de salicylate de bismuth, etc. La médi- 
cation tonique intervient à son tour sous forme de potions alcooliques lorsque 
l'état des forces le commande ou que le pouls devient plus rapide. 

B. Méthode de traitement par les substances médicamenteuses. — La plu- 
l)art sont des médicaments antipyrétiques. Parmi ceux-ci, il en est un qui 
mérite d'être placé au premier rang, bien que son 'emploi ait subi des fortunes 
diverses, c'est la quinine ('). Les doses utilisées par les premiers médecins (vers 
1840) furent trop copieuses; elles dépassèrent 4 et 5 grammes, provoquèrent des 
accidents toxiques, et le médicament fut abandonné. Vogt et Liebermeister 
le remirent en honneur. La quinine donnée aux typhiques à dose convenable 
provoque un abaissement de température, cela est certain, mais elle produit aussi 
une irritation du tube digestif, amène un aflaiblissement du système nerveux 
central et en particulier des centres circulatoires. Je laisse de côté les petits 
inconvénients qui sont sous sa dépendance, surdité, bourdonnements, etc., pour 
signaler un reproche plus grave fait à l'emploi de la quinine par un homme 
comme Murchison : le médicament, d'après le médecin anglais, utilisé à dose 
active, antithermique, peut amener la syncope et le collapsus cardiaque. 

Chez les personnes dont la sécrétion rénale est parfaite, dont le cœur résiste 
énergiquement parce qu'il est jeune, chez les enfants par exemple, la quinine, 
en dehors de tout autre procédé antithermique, peut rendre des services; chez 
les adultes dont le rein et le cœur ont subi des atteintes, son utilité est plus 
contestable. L'application rigoureuse de la méthode de Brand donne des résultats 
|)lus favorables lorsque le malade est mis à l'abri de la quinine que lorsque ce 
médicament est ajouté à l'hydrothérapie froide. Les idées actuelles sont donc 
bien loin de celles de Monneret, qui avait proposé sérieusement de substituer 
dans le traitement de la dothiénentérie l'empoisonnement quinique à l'empoison- 
r.ement typhoïdique. Actuellement plusieurs méthodes sont encore basées sur 

(') Le Gendre, Ioc. cil. 

[A CHANTEMESSE ] 



190 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

remploi des sels de quinine. Liebermeister donne 2 à 5 grammes de sulfate de 
quinine tous les deux jours; M. Jaccoud, 2 grammes de bromhydrate de quinine 
le premier jour, 1 gr. 5Ô le second jour, 1 gramme le troisième jour, et recom- 
mence après trois jours de repos. M. Bouchard n'emploie la quinine qu'à inter- 
valles éloignés. 

M. Grancher donne le sulfate de quinine aux enfants à la dose de 1 gramme 
et au-dessous chaque jour, entre 5 et 6 heures du soir. 

Dans le cas de typho-malarienne, l'indication de la quinine est urgente. 

La médication salicylée introduite dans la thérapeutique de la fièvre typhoïde 
par Riess a été surtout employée en Allemagne par Schrœder, par Lieber- 
meister, en France par MM. Jaccoud, Vulpian, Gueneau de Mussy. A la dose 
de 2 à 4 grammes, l'acide salicylique produit une rémission thermique de 
2 à degrés et modifie à peine le pouls. A dose plus élevée, on l'a accusé de 
provoquer le collapsus. On l'administre par cachets de 50 centigrammes, le 
malade ayant soin de boire après l'ingestion de chaque prise. 

La médication phéniquée, la résorcine^ la kairine, la thalline, Vergot de seigle, 
ne sont plus guère utilisés, ni la digitale, préconisée comme antithermique par 
Wunderlich et Liebermeister. 

Uantipyrine a paru dans certains cas exercer une influence favorable sur la 
marche de la maladie (Lépine). Elle a le grave défaut d'entraver les échanges 
organiques et de diminuer la sécrétion rénale. Cependant, dans certains cas où 
les bains sont contre-indiqués, son action antithermique puissante et rapide 
peut rendre de grands services. Son usage ne doit pas être prolongé sans inter- 
ruption au delà .de 2 ou 5 jours. Le patient absorbe 1 gramme d'abord et 
50 centigrammes de demi-heure en demi-heure, tant que la température 
dépasse 59° degrés. 

MM. Roque etWeyl ont fait une étude intéressante de l'urologie destyphiques 
traités par l'antipyrine. Ils ont signalé que l'élimination des produits toxiques 
est presque nulle durant la fièvre et qu'il faut attendre la convalescence pour 
que la décharge des toxines se fasse brusquement à doses massives pendant 
une durée de cinq à sept jours. Ce sont là des conditions défavorables, au moins 
théoriquement; cependant l'antipyrine expérimentée par beaucoup de médecins 
a produit ses effets antithermiques habituels sans provoquer les inconvénients 
auxquels on pouvait s'attendre. 

En dehors des médicaments qui abaissent la fièvre, on a cherché à atteindre 
un autre symptôme essentiel de la dothiénentérie, les troubles du tube digestif. 
De cette idée théorique est sortie la médication intestinale antiseptique. La 
première tentative dans cette voie a été faite jDer Larroque (J852). Ce médecin, 
se fondant sur cette théorie « que les matières septiques contenues dans les 
garde-robes en séjournant dans l'intestin l'altéraient et pénétraient dans l'orga- 
nisme », donnait à chaque malade tout d'abord un éméto-cathartique, puis 
chaque jour une purgation saline ou huileuse. Cette médication, utile parfois, 
expose, lorsqu'elle est systématique et quotidienne, à un affaiblissement très 
grand du malade et à une sorte de parésie intestinale se traduisant par un 
météorisme exagéré. 

L'idée de Larroque fut reprise par les médecins, qui songèrent à pratiquer 
l'antisepsie intestinale par d'autres procédés que l'évacuation. Le charJDon, 
l'iodoforme porphyrisé (0 gr. 75 par jour), le naphtol (2 gr. à 2 gr. 50), le 
salol(de 1 à 4 gr.), associés ou non au salicylate de bismuth à parties égales, ont 



TRAITEMENT. 1!)| 

élé préconisés par iMM. Bouchard, Rcnaul (de Lyon), Toissicr (de Lyon), 
Dujardin-Beaumelz. Le Gendre, etc. 

Il l'aut bien reconnaître que cette antisepsie intestinale qui, réalisée, pourrait 
rendre service, ne Test pas en réalité. II sulfit d'examiner une préparation des 
jï'arde-robes de malades soumis à diverses médications pour se convaincre que 
si la désodorisation des matières est obtenue facileuKmt, la deslrnclion des 
bactéries inlestinales ne l'est pas. Ces antiseptiques détruisent-ils les toxines 
laljriquées dans le canal intestinal? empechent-elles leur résorption? Nous 
ri<j^Korons. 

Au Iraitement par les substances dont j'ai parlé s'ajoute, dans la majorité 
des cas, une médication tonique par le vin, le cognac, le vin de Malaga. Le 
rhum et le cognac peuvent être donnés dans une potion cordiale à la dose de 
.'O à 100 gi-ammes; cette médication ne convient pas aux malades Agés de moins 
de vingt ans, à ceux qui sont atteints de délires aigus et bruyants, qui ont l'urine 
rare et albumineuse. Elle est utile au contraire aux malades âgés, aux patients 
qui présentent les signes de l'adynamie avec faiblesse et irrégularité du pouls, 
stupeur, soubresauts des tendons, évacuations involontaires. Certains malades 
ne peuvent supporter l'alcool que s'il est largement dilué dans les tisanes. 

Dans les formes adynamiques, le Champagne peut rendre de grands services. 
Les malades absorbent des boissons abondantes et des aliments liquides. 
^L Robin vante les bons effets de l'acide benzoïque pris à la dose quotidienne 
de '2 grammes, qui, d'après lui, joue un rôle éliminateur actif dans la sécrétion 
urinaire. 

C. Méthode de traitement par l'hydrothérapie. — Pour juger la valeur de 
cette méthode, il suffit de rappeler que depuis son application la mortalité 
typhique a considérablement diminué; encore les résultats sont-ils différents 
avec la technique employée. Plusieurs procédés sont en. présence : les uns 
s'adressent à l'hydrothérapie tiède associée à une médication interne, les autres 
à l'hydrothérapie froide avec ou sans addition de médicaments. 

La méthode des bains tièdes dans la fièvre typhoïde a été utilisée en France 
tout d'abord par Dance, puis par Rayer; cette application fut faite principa- 
lement dans les périodes ultimes de la maladie et avec tant de timidité qu'elle 
ne se généralisa pas. En 1886, Riess de Berlin imagina le bain tiède continu 
pendant un ou plusieurs jours. Les patients, le plus près possible du début de 
leur maladie, étaient plongés pendant 24 heures dans de l'eau à ol'^. Au bout de 
ce temps, si la température était tombée à 37", 4, le malade était replacé dans son 
lit, et remis au bain dès que sa température remontait à 58",5. Atfanasieff a 
adopté un procédé de balnéation tiède très rapproché de celui de Riess. Cette 
médication a donné de bons résultats chez un nombre relativement faible de 
malades, mais la difficulté de son emploi est telle qu'elle apparaît comme diffi- 
cilement utilisable dans la pratique commune. 

La méthode de Ziemssen (1866) repose sur l'emploi de bains chauds ou tièdes 
progressivement convertis en bains frais ou froids. La température initiale du 
bain est de 5" à 6" inférieure à la température rectale du malade; on ajoute 
progressivement de l'eau froide de manière que le bain soit à 20" au bout de 10 
à 15 minutes. Après un séjour dans l'eau d'une durée de 20 à 50 minutes, le 
malade est replacé dans son lit et lexamen de la température centrale montre 
abaissement de. 1 degré à 1 degré et demi. Quand la température centrale est 

[A. CHANTEMESSE.:i 



m FIÈVRE TYPHOÏDE. 

remontée à 59°, 5, on donne un nouveau bain. A mesure que la maladie progresse 
et que la fièvre devient moins vive, on peut supprimer successivement les bains 
de la nuit, puis ceux du matin, enfin ceux de l'après-midi. Depuis Ziemssen, la 
méthode des bains progressivement refroidis a été utilisée par un grand nombre 
de médecins anglais et américains ; c'est elle qui forme le fondement essentiel 
de la méthode thérapeutique de M. Bouchard. Le but de M. Bouchard a été 
d'utiliser un bain où le malade pût perdre du calorique sans choc nerveux ni 
spasme des vaisseaux cutanés. La température initiale du bain est de 2° infé- 
rieure à la température centrale du malade; on refroidit insensiblement l'eau 
d'un dixième de degré par minute, jusqu'à 30°, jamais au-dessous. Le bain est 
donné 8 fois par jour. Dès que le diagnostic est fait ou soupçonné, il fait appli- 
quer la prescription systématique suivante : 

(a) Un purgatif qui est renouvelé méthodiquement tous les 3 jours (15 grammes 
de sulfate de magnésie). 

(5) 40 centigrammes de calomel par jour en 20 prises de 2 centigrammes 
(1 toutes les heures) sont administrés pendant 4 jours consécutifs et répondent 
à l'indication de l'antisepsie générale. 

(c) L'antisepsie intestinale est recherchée par l'ingestion quotidienne à doses 
fragmentées d'un mélange de 4 grammes de naphtol et de 2 grammes de sali- 
cylate de bismuth. Matin et soir, lavement d'eau naphtolée. 

(d) Dès les premiers jours, le malade prend 8 bains par jour, jusqu'à com- 
plète guérison, quand les oscillations se font entre 37° et 38°. On reprend même 
les bains dès que la température dépasse 57°, 5. 

(e) La quinine est réservée pour les circonstances oii, malgré la balnéation, 
la température demeure trop élevée. Les doses sont de 2 grammes pendant les 
deux premiers septénaires, de 1 gr. 50 pendant le troisième, de 1 gramme pen- 
dant le quatrième et le cinquième. L'usage de la quinine n'est renouvelé 
qu'après un intervalle de 3 jours. L'indication du médicament est la tempéra- 
ture rectale de 40° le matin et de 41° le soir. 

(/■) Le régime comprend le bouillon cuit avec de l'orge et administré large- 
ment; la limonade au citron additionnée de 50 grammes de glycérine. 

Ce traitement systématique ne dispense pas de combattre certains accidents : 
le délire excessif ou prolongé par l'opium, les complications péritonitiques par 
la glace ou l'onguent napolitain (*). 

Les typhiques supportent fort bien cette médication, et, grâce à elle, la mor- 
talité, qui était de 25 pour 100 dans le service hospitalier, est tombée, pour un 
chiffre de plus de 500 malades, au-dessous de 12 pour 100. 

IL Hydrothérapie froide. — i" Méthodes hydrothérapiques mixtes (Eau 
froide et médication interne) : 

[a) Méthode de M. Jaccoud (Lotions d'eau froide vinaigrée; préparations de 
quinine et d'acide salicylique). 

Les lotions sont faites sur tout le corps avec une éponge trempée dans l'eau 
froide vinaigrée. Elles doivent être pratiquées lentement, durer de 5 à 10 mi- 
nutes. On les renouvelle toutes les 2 ou 5 heures, suivant l'intensité de la fièvre, 

(') Gii. Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, 1887. 



TRAITEMENT. 1!).-, 

Après chîKiuc lolioii le malade est essuyé, enveloppé dans une couvcrLure, 
mais peu couverl. A ces lotions vinaigrées M. Jaccoud associe le bromhydrate 
do quinine et Tacide salicylique suivant la formule que nous avons indiquée 
plus liaul('). Chaque lotion est suivie d'un abaissement thermique. Ccpendanl, 
d'après M. Jaccoud, lorsque l'indication d'abattre la fièvre est impérieuse, il 
faut préférer les bains frais aux lotions froides. 

[b) Méthode de Jiir(iensen{^). — Cet auteur a eu le mérite de revenir à 
l'immersion froide lelle que la pratiquait au commencement du siècle Gian- 
nini, de Milan. La méthode consiste à prendre toutes les 4 heures dans les cas 
léi»-ers, cl toutes les 2 heures dans les cas graves, la température rectale des 
malados. Quand celle-ci atteint 40\ on plonge le patient dans un bain d'eau 
froide telle qu'elle sort du puits ou dos robinets et on le laisse dans ce bain de 
5 à 15 minutes. 

Au bain froid Jurgensen associe régulièrement la quinine. 

(r) Méthode de Liebermeister. — Si le malade peut être observé dans le pre- 
mier septénaire, Liebermeister donne le premier jour 1 à 2 grammes de calomel, 
et le second jour l gramme. Toutes les fois que la température dépasse 59" 
sous l'aissollo, il donne un bain de 10 minutes à 20". Pour éviter lin trop grand 
nombre de bains, le patient absorbe tous les 2 jours, le soir, 1 gr. 50 à 5 grammes 
de sulfate de quinine. 

Chez les' enfants, Liebermeister recommande l'usage des envelopperaenls 
froids. Un drap mouillé dans l'eau froide et faiblement exprimé enveloppe tout 
le corps, excepté la tête et les pieds. Le drap est glissé entre les jambes et sous 
les bras pour augmenter la surface de refroidissement. Au-dessus du drap une 
couverture entoure le malade. L'enveloppement dure 10 minutes et peut être 
renouvelé plusieurs fois de suite et à plusieurs reprises pendant les 24 heures. 

2" Méthodes hydrothérapiques pures {Traitement systématique par Veau 
froide^ sans médication interne) (^) : 

(a) A/fusions froides. — Méthode imaginée par Currie à la fin du siècle der- 
nier. Le malade est placé tout nu dans une baignoire. Pendant 2, 5, 4 et 
même 5 minutes, de l'eau froide (de 10 à 15") est versée d'une hauteur de 
50 centimètres sur sa tête et ses épaules. Un aide fait une friction énergique 
sur tout le corps et un massage léger des membres. Bientôt le malade frissonne, 
le pouls devient petit. On reporte le patient dans son lit; on l'essuie, et une sen- 
sation de calme et de bien-être ne tarde pas à se montrer. Dans les formes de 
moyenne gravité, l'abaissement thermique jDeut atteindre l**. 

(6) Applications froides. — Celles-ci peuvent être pratiquées, soit à l'aide de 
grandes compresses trempées dans l'eau froide, appliquées sur tout le corps et 
renouvelées toutes les 5 à 10 minutes suivant l'ancienne méthode de Jacquez(^), 

(•) JACCOun. Traitement de la fièvre typhoïde, leçons faites à la Faculté, nov. 1882. 

(*) KUnische Stiidien iiber die Behandlung des Abdominal Typhus; Leipzig, 1866. 

(^) La pratique des immersions froides faites dans un but thérapeutique serait en usage 
chez certains animaux, s'il faut en croire Moggridge. « J'ai vu, dit-il, une fourmi en porter 
une autre le long d'une branche dont la communauté se servait comme d'un viaduc pour 
arriver à la surface de l'eau, lui faire subir une immersion d'une minute, puis la remporter 
à grand'peine et l'étendre au soleil pour qu'elle se remit. » (Bouchinet, thèse de Paris, 
1891, p. 19.) 

(*) Archives générales de médecine, 1847. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — IL 15 

lA. CHANTEMESSE 1 



194 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

soit avec des vessies de glace. On peut encore avoir recours au matelas d'eau 
froide (') ou à l'enveloppement avec l'appareil à réfrigération continue de 
M. Clément (de Lyon) ou de Dumontpallier (^). 

(c) Méthode des bains froids. — Méthode de Brand. — A l'époque de ses pre- 
miers essais (% Brand n'employait que le demi-bain tiède avec affusions froides 
et massage dans le bain. Pendant les années suivantes, il a perfectionné sa 
méthode et, en 1877, il en a donné le résumé et la formule {''). Elle se traduit 
ainsi : refroidir et nourrir. 

Si la statistique est le meilleur procédé de jugement de la valeur d'une 
méthode thérapeutique, on ne peut méconnaître que les résultats publiés par 
Brand et ses élèves ne soient extrêmement favorables à leur système. 

l" Statistique. — Avant les premiers essais des bains froids dans l'armée alle- 
mande, la mortalité par fièvre typhoïde atteignait 25,8 pour 100 (^). Après la 
publication du livre de Brand (1877 à 1881), la méthode, encore mal appliquée, 
donne une mortalité de 9,1 pour 100. Dans le deuxième corps d'armée, qui avait 
pour médecin directeur Abel, élève convaincu de Brand, la méthode fut suivie 
rigoureusement. Les résultats ont été : 

A Stettin, sur 186 typhiques 1,6 pour 100 de mortalité. 

A Colberg, sur 122 — 0,8 — — 

A Stralsund, sur 30Ô — 0,6 — — 

Ces résultats, aussi extraordinairement favorables, ont suivi l'application de 
la méthode commencée dans les trois premiers jours de la maladie. Les patients 
étaient bien atteints de dothiénentérie confirmée; n'ont été compris dans la 
statistique que ceux qui ont eu au moins 17 jours de fièvre. 

Les conditions ordinaires de la pratique, qui ne permettent pas toujours de 
baigner les malades dès le début des symptômes, modifient ce chiffre de mor- 
talité. 

Dans sa statistique personnelle, Brand compte 4,6 pour 100 de mortalité. 
Celle qu'il a empruntée à ses élèves comprend plusieurs milliers de cas; elle 
mentionne 6 pour 100 de mortalité; encore ce dernier chiffre porte-t-il tout 
entier sur la catégorie de malades qui ont été baignés après le chiquième jour 
de la maladie. 

Envisagée avec la mention des circonstances particulières au milieu des- 
quelles se présentent les malades, la statistique de Brand se décompose ainsi : 

Dans la pratique privée 2 pour 100 de mortalité. 

Chez les enfants 2,5 — — 

Dans les hôpitaux civils 6,7 — — 

Dans les hôpitaux militaires 9,4 — — 

Dans les ambulances de guerre 11,4 — — 

L'usage du traitement de Brand est généralisé dans tous les pays de langue 
allemande. En France, la méthode fut introduite et vaillamment soutenue par 
Fr. Glénard; l'École lyonnaise tout entière en est peu à peu devenue partisan. 

(') Leube, Archîv f. klinische Medic, 1871. 

('^) Dumontpallier, Congrès de Reims, 1880. 

(') Die Hydrothérapie des Typhus, Stettin, 1861. 

(*) Die Wasserbehandlung der typhosen Fieber, 1877. 

(^) Fr. Glénard, Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie, 1885. 



TRAITEMENT. 105 

La slalisti(|ii(> (1(> 'rri[)ioi' cl lîoiivcicl ('), (|iii oui coiisacir à l'rUidc de ccLlc 
question un livie remarquable, iiieiiLionnc pendant les années 1882-1883-1884- 
1885, à riiùpilal (le la r.roix-Uonsse, 7,30 pour 100 de mortalité. 

Cette méthode de Hcand a done l'oni'ni des l'ésidlals excellents. On lu; peut 
méconnaître toulcfois (pTclle n'abrè<^e pas la dniée de la maladie; parce qu'elle 
n'est pas nne méthode spéci(i([ue et ([ne même insliliié(; (riUKî manière |)!'écocc 
et rigourense elle donne encore nn chilTi'c de moilalité (jni oscille d'une manière 
générale enire 7 cl 10 poin- 100. 

Elle est de plus exi reniement pénible à supporter. Tel fut le cas pour notre, 
malhenreux collègue .luhel-Renoy ([ni, atteint de fièvre ty[)hoïde et soumis d'une 
manière précoce et rigoureuse à la méthode de Brand, trouvait terriblement dur 
à supporter ce traitement qu'il avait préconisé avec une foi si convaincante et 
([ui ne devait pas le guérir. 

2" Indications. — Tous les médecins qui ont pratiqué le traitement de Brand 
s'accordent à reconnaître que l'excellence des résultats est en raison directe de 
la rapidité de l'intervention thérapeutique. Baigner dès le début, c'est-à-dire 
avant la fin du troisième et peut-être du quatrième jour, c'est remplir l'indi- 
cation fondamentale, celle qui assure le mieux la cure de la maladie par la 
prévention des accidents graves. Les adversaires de la méthode soulèvent l'ob- 
jection que,- le diagnostic ne pouvant être assuré à cette époque, on risque de 
plonger dans l'eau froide des patients qui n'auraient pas la fièvre typhoïde. 
L'argument est juste; mais quelle valeur a-t-il? Parmi les maladies (]ui, à cette 
période, peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde, les unes ne trouveron 
qu'aAantages à l'administration de bains froids (fièvres gastriques, fièvres érup 
tives, même la rougeole (Dieulafoy) et la coqueluche, certaines néphrites infec- 
tieuses, la fièvre pernicieuse, la pneumonie), les autres n'auront pas leur pro- 
nostic aggravé : telle la granulie. qui ne tardera pas à se démasquer par la 
[persistance de la fièvre et des [principaux symptômes. 

Il faut donc baigner dès le début, sans se préoccuper ni d'un diagnostic néces- 
sairement imparfait, ni de la forme légère ou grave que la maladie semble 
revêtir, [luisquc le pronostic des [premiers jours est absolument incertain, Telle 
dothiénentérie qui s'annonce légère s'aggravera [ilus tard. Le pronostic re[30se 
sur l'étude des symptômes nerveux, de la température et du pouls; à l'exception 
de cas rares, qui montrent dès les premiers jours du délire, de l'ataxie et des 
températures très élevées, les signes cliniques ne donnent sur l'avenir de rensei- 
gnements dignes de confiance qu'au début du second septénaire, c'est-à-dire 
trop tard pour que le patient bénéficie de l'œuvre prophylactique de la méthode, 
si l'on a attendu ce moment pour agir. 

5° Contce-indications. — L'évolution de la fièvre typhoïde est traversée d'un 
si grand nombre d'incidents et d'accidents, la maladie atteint des individus si 
différents d'âge, de santé antérieure, etc., qu'une méthode thérapeutique, 
quelque systématique qu'elle soit, ne peut être uniformément instituée dans 
tous les cas et à tous les moments. Il y a des contre-indications. Les unes sont 
absolues, d'autres sont relatives; d'autres enfin ne reposent que sur des préven- 
tions injustifiées. Les contre-indications absolues sont [fresque toutes tirées de 

(') La fièvre lyphn'idc traitée par les baina froids. 1890. 

lA. CHANTEMESSE ] 



196 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

la crainte de deux accidents : la défaillance cardiaque et la perforation intes- 
tinale. Par conséquent, toutes les affections du cœur antérieures à la maladie 
et mal compensées, toutes celles qui ont entraîné, ne fût-ce qu'une fois, les pre- 
miers symptômes de Fasystolie, les lésions du myocarde, les péricardites, doivent 
faire rejeter l'usage systématique du traitement de Brand. Il faut éviter à de 
semblables patients le choc de l'eau froide. La méthode de M. Bouchard est 
pour eux infiniment préférable. 

Les affections valvulaires bien compensées chez les personnes jeunes n'ofîrent 
pas les mêmes contre-indications. 

Les hémorragies intestinales tardives, la perforation intestinale et la périto- 
nite, qui exigent avant tout l'immobilisation de l'intestin, sont des contre-indi- 
cations absolues. Il en est de même des pleurésies tardives qui surviennent dans 
le cours de la dothiénentérie ; de même des lésions pulmonaires de la phtisie 
confirmée. 

Les contre-indications relatives sont nombreuses, et avec elles il y a matière 
à distinction. 

Uâge avancé est une contre-indication certaine, si le typhique a le cœur et 
les vaisseaux en mauvais état. Cependant, comme la maladie chez l'homme qui 
a dépassé 45 ans est toujours grave (Griesinger, Uhle, Goltdammer, Virchow, 
Josias) et que la mortalité dépasse chez lui 40 pour 100, il y a lieu d'appliquer 
la méthode si la vigueur du muscle cardiaque le permet. Brand n'hésite pas, 
dans sa pratique ordinaire, à baigner ses malades jusqu'à l'âge de 50 ans. 

h' enfance. — La fièvre typhoïde de l'enfance est plus grave qu'on ne le 
croit généralement (Brand). Chez les enfants, les bains froids donnent les 
meilleurs résultats et ne sont point contre-indiqués. La seule réserve à faire 
est de les donner courts. La réfrigération trop prolongée pourrait aboutir au 
collapsus. 

Uhystérie ne contre-indique les bains froids que s'ils provoquent des crises 
convulsives. 

La pneumonie n'est une contre-indication que dans les deux circonstances 
suivantes : (a) Lorsque, survenue à une période éloignée du début, elle 
s'accompagne d'adynamie et d'affaiblissement considérable du cœur; (6) lors- 
qu'elle se montre à la période de convalescence. 

Le collapjsiis n'est pas, pour tous les partisans de la méthode, une contre-indi- 
cation réelle du bain froid. Brand recommande une immersion totale froide, 
mais très courte; il recherche, en pareil cas, non la soustraction du calorique, 
mais l'excitation du système nerveux. Il a recours parfois au demi-bain tiède 
avec affusion froide accompagnée de friction et massage des membres et du 
thorax. 

A ces contre-indications relatives, il en faut ajouter quelques autres où les 
bains froids cèdent l'avantage aux bains tièdes progressivement refroidis suivant 
la méthode de M. Bouchard; telles sont les circonstances où prédominent des 
accidents de lipothyynie, de syncope, des accès à' oppression dus à l'emphysème 
pulmonaire, des complications de laryngo-typhi/s, qui exposent à la suffocation, 
des sueurs profuses (Jaccoud), des altérations anciennes du système nerveux 
(hémorragie, ramollissement) ou simplement même une sensibilité extrême 
et une hostilité invincible du malade contre la réfrigération. Enfin, si avant le 
vingtième jour de la maladie aucune médication hydrothérapique n'a été insti- 



TRAITEMENT. 197 

luéc, Brand lui-mrnie recomiiinndc lo bain tiède progressivement refroidi avec 
addition au réf^inie de vin et dalcool à haute dose. 

P)-cvenlions non jici>tl/ii'cs contre la mélhodc des bains froids. — L'étal de gros- 
sesse, la menstruation, l'état puerpéral (non compliqué de péritonite), rallaite- 
ment, ro1)ésité, lalcoolisme, les atla({ues aii^iirs de rhumatisme ou de goutte, 
la bronciiite et les accidents tlioraciqucs, en particulier la pneumonie et la bron- 
cho-pneumonie du début, les épistaxis, les hémoptysies, les hémorragies intes- 
tinales du premier septénaire, l'albuminurie par néphrite infectieuse, tous ces 
états de sardé pliysiologiqiu's ou patiiologiques^ ne contre-indiquent aucune- 
ment l'usage du liain froid. Ils rindit{uent au contraire. 

4" Tcclinitjuc du traitement. — Les résultats thérapeutiques obtenus avec 
l'hydrothérapie l'roide trouvent leur explication dans les expériences d'Ed^vards. 
Le savant anglais a démontré que la répétition du refroidissement chez le 
môme animal augmentait le temps nécessaire pour le rétablissement de la 
température initiale. Par conséquent, au début d'une fièvre, la réfrigération 
systématique et répétée est le traitement prophylactique de l'intensité de 
cette lièvre. 

Le bain tiède aussi refroidit, mais sa puissance de réfrigération est incontes- 
tablement plus faible. La démonstration découle de l'expérience suivante de 
Liebermester('). Un même lebricitant typhique est plongé dans un bain à 212", 
et plus tard dans un bain à 28°, 1. 

Dans le bain à 22°. Dans le bain à 2^",!. 

En .'5 iiiinules il pcnl 1-22 calories. "j calories. 

— 10 — — 16.J — 44 — 

— 15 — — 192 — 50 — 

— -20 — — 208 — 52 — 

— ."Il — — 542 — 56 — 

Un coup dœil jeté sur ce tableau suffit pour juger des résultats. 

Toute la technique du traitement de Brand s'efforce de répondre à deux 
préoccupations : refroidir et nourrir les typhiques. Nous allons passer en revue 
ses moyens d'action. La formule générale de réfrigération qui, d'après son 
auteur lui-même, est loin d'être absolue, se résume ainsi : donner un bain à 
20 degrés et de 15 minutes de durée toutes les fois que la température rectale, 
relevée régulièrement toutes les trois heures, atteint ou dépasse 59 degrés. La 
baignoire, placée près du lit, entourée d'un paravent, est assez remplie pour que 
l'eau recouvre complètement les épaules du malade. Pour régler la température 
du bain au chiffre voulu, on ajoute de l'eau chaude ou de l'eau froide. Si l'eau 
n'est pas souillée par les déjections, on ne la renouvelle que tous les jours ou 
tous les deux jours. Le malade est transporté dans le bain ou s'y rend lui-même. 
Divers actes doivent être pratiqués avant, pendant et après le bain. 

Avant. — Pour éviter le saisissement de l'eau froide, on mouille préalable- 
ment la face et la poitrine avec de l'eau plus froide que celle de la baignoire. 
Si le patient présente quelque tendance aux lipothymies, il doit boire quelques 
gorgées de vin vieux. 

(') J'emprunle ces cliifTres au livre de Tripier el Bouveret. 



lA. CHANTEMESSE.'i 



.198 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Pendant. — Le front et la tête sont entourés d'une serviette pour que Feau 
des affusions descende vers la nuque. Trois affusions avec de l'eau plus froide 
fue celle du bain, de 2 à 5 minutes de durée, sont pratiquées sur la tête; la 
première au début, la seconde au milieu et la troisième à la fin du bain. Une 
friction avec la main sur le thorax et sur les membres est faite pendant toute la 
durée de l'immersion. Au milieu du bain, le patient boit un demi-verre d'eau 
froide. La durée du bain est de 10 à 15 minutes. Le fébricitant défend sa fièvre 
contre le refroidissement, et ce n'est qu'au moment où cette résistance au 
froid est vaincue qu'apparaît le frisson. Dans les cas ordinaires on peut dès 
ce moment retirer le malade,. mais dans les formes graves avec hyperthermie 
il faut le laisser frissonner dans le bain pendant quelques minutes. 

Après. — Le malade est essuyé légèrement, sauf sur l'abdomen, remis au lit, 
modérément couvert, excepté sur les jambes et les pieds, où l'on place une 
boule chaude. Le frisson peut continuer sans inconvénient pendant quelques 
minutes après le retour au lit. Une demi-heure après la sortie du bain, on prend 
la température rectale du patient et on l'alimente. Après ce léger repas, il goûte 
d'ordinaire un sommeil calme, qu'il faut se garder de troubler. 

Quand le malade ne dort pas dans l'intervalle des bains ou lorsque le sommeil 
est agité par la fièvre, Brand associe aux bains froids l'application, sur le thorax 
et l'abdomen, de grandes compresses refroidies dans de l'eau à 10". Celles-ci sont 
changées toutes les cinq minutes ou tous les quarts d'heure, suivant l'intensité 
de la fièvre. Tripier et Bouveret ont supprimé la compresse froide thoracique ; 
ils maintiennent en permanence un grand cataplasme froid sur l'abdomen. 
L'effet réellement utile d'un bain se mesure à la rémission thermique, qui ne 
oit pas atteindre moins de 0",8 à 1°. Gomme chaque fébricitant défend sa fièvre 
suivant ses ressources, le degré de résistance à la réfrigération est variable avec 
chaque malade. Si l'effet produit est insuffisant, il ne faut pas hésiter à abaisser 
la température chc bain à 15 ou 16". 

Dans les formes communes, Tripier et Bouveret, pour mesurer la résistance 
du malade au refroidissement, commencent le traitement par des bains de 22" 
et, suivant les effets produits, ils utilisent trois bains à températures différentes : 
22 à 24", — 18 à 20», — 14 à 15". 

Si le fébricitant défend vigoureusement sa fièvre, ce que l'on reconnaît à la 
faiblesse de la rémission thermique après le bain ou un retour très rapide à la 
température antérieure, la balnéation classique ne produit qu'une accalmie 
passagère et n'écarte pas le danger de la fièvre. On ne peut, en pareil cas, songer 
à abaisser encore au-dessous de 15" la température du bain; le traitement 
deviendrait horriblement douloureux et non sans danger. 

Brand et ses élèves ont alors des pratiques un peu différentes. 
Brand est d'avis que le chiffre de 8 bains par 24 heures est un maximum 
qu'il ne faut qu'exceptionnellement dépasser. Dans l'intervalle des bains, il 
continue la réfrigération avec des compresses trempées dans l'eau froide. 
Tripier et Bouveret remplacent celles-ci par un ou plusieurs enveloppements 
successifs avec le drap mouillé, ayant une durée de 10 minutes chacun, et pré- 
cédant le bain, dont ils augmentent ainsi l'effet utile ('). A. Chauffard (^) pense 

(') Ce procédé d'enveloppement dans le drap nnouillé avant le bain, dans les cas hyper- 
Ihermiques, m'a donné les meilleurs résultats. 
(*) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, novembre 1889. 



TRAITEMENT. 1î''> 

que lo nombre de bains in(li(iiiô i)or Brand est « une formule minimum ol (ju'il 
laut, dan.s cerUiiiis cas, la corser ». 

Juhel-Rcnoy donnail des haiiis à là ou Ki" loules les 2 heures. 

Ouand survient la délcrveseence, les bains ne doivent jamais être cessés brus- 
(|U(Muenl. Une lièvre N'aère nécessite encore la prise, dans la soirée, d'un ou 
deux bains Trais ou lièdes et courts. 

J'arrive à l'exposé de la .seconde partie (le la niclhode de Brand, ralimentation 
des malades. 

Alunenlallon. — Brand, cpii se place au point de vue thérapeutique et envi- 
sage surtout l'hyperthermie, a divisé la marche de la fièvre typhoïde en trois 
I)ériodes : lutte contre la fièvre {Fieberkampf), rémission de la fièvre {Enl- 
fiebcniny), délervescence (Entscheidung). 

1" Dans la période de lutte contre la fièvre, le malade prend, une demi-heure 
après être sorti du bain, un verre de liquide : bouillon de bœuf, de veau, de 
poulet, lait, café au lait. 

'2" Dans le second stade, période de la fièvre maîtrisée, on ajoute au régime 
précédent des potages sans pain, du jus de viande dégraissé, du chocolat à l'eau, 
trois ou quatre œufs frais, à peine cuits, sans pain, un peu de vin. 

o» Dans la troisième période, on peut joindre à l'alimentation une petite 
([uantité de blanc de poulet, des poissons maigres frits et dépouillés de leur 
peau et de leurs arêtes, des cervelles frites, des quenelles de viande blanche, du 
rosbif haché; il faut s'abstenir de graisses. 

La température revenue à la normale depuis deux jours, les repas sont plus 
copieux, mais plus rares ; ils se composent de viandes hachées, d'un peu de pain 
de quelques légumes bien cuits, en purée. Il ne faut pas se hâter de donner uno 
alimentation abondante; une surveillance étroite doit s'exercer encore huit a 
dix jours après la cessation de la fièvre. 

Boissons. — Le malade boit abondamment des boissons fraîches ou froides, 
de l'eau pure, de l'eau vineuse, diverses limonades additionnées ou non d'une 
petite quantité de liqueurs. Dans les formes adynamiques ou compliquées, le 
vin vieux, les vins d'Espagne, le vin de Champagne, le rhum, rendent de grands 
services. 

La chambre sera aérée et la température ne dépassera pas 17". 

La surveillance du médecin doit porter sur toutes les régions du corps 
exposées aux souillures, à la compression, aux abcès. 

La bouche, les dents, la gorge, seront tenues dans un grand état de propreté 
avec des lavages et des gargarismes phéniqués. Ainsi seront prévenues les otites. 

Telle est la règle générale de traitement que Brand emploie dans les formes 
les plus communes de la dothiénentérie. Mais cette règle subit des modifications. 
Elle est observée dans son esprit plus que dans sa lettre par Brand lui-même 
et par ses élèves. J'indiquerai brièvement les circonstances où les modifications 
s'imposent. 

La fièvre typhoïde des vieillards dont les vaisseaux sont altérés, les fièvres 
tardivement baignées qui sont accompagnées d'adynamie et de troubles cardia- 
ques, nécessitent l'usage de bains progressivement refroidis. 

[A. CHANTEMESSEJ 



tiOO FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Dans les formes hypothermiqties, qui se montrent surtout chez les individus 
surmenés, l'hydrothérapie doit rechercher l'action stimulante. Le vin et l'alcool 
sont donnés très largement; huit fois par jour Brand plonge ses malades dans 
un demi-bain tiède à 28«, tandis que de l'eau froide à 12» est versée sur la tête 
et qu'on pratique un massage énergique sur le thorax et sur les membres. 
Même traitement dans le cas de stupeur profonde et de collapsus imminent. La 
durée du bain ne doit pas dépasser 10 minutes; le malade rapporté dans son 
lit, on enveloppe ses pieds de flanelle trempée dans de l'eau très chaude et l'on 
frictionne les membres à plusieurs reprises avec un morceau de flanelle imbibée 
d'eau-de-vie. 

A ces procédés hydrothérapiques Juhel-Renoy ajoutait des piqûres alternatives 
de sulfate neutre de spartéine (20 à 50 centigrammes dans les 24 heures) et de 
caféine (50 centigrammes dans les 24 heures). 

J'ai indiqué dans une statistique sommaire les résultats du traitement de Brand ; 
il est nécessaire maintenant de passer en revue les modifications que cette 
méthode imprime aux divers phénomènes de la maladie. Ainsi seront expliqués 
les effets de cette thérapeutique, qui ne possède toute sa puissance qu'au début 
de la dothiénentérie, parce qu'elle comporte en premier lieu la prévention des 
complications à venir. 

La fièvre est de tous les symptômes le plus profondément modifié. Les courbes 
thermométriques se présentent sous trois aspects, suivant qu'il s'agit d'une 
forme légère, moyenne ou grave de la maladie. 

Dans la dothiénentérie légère, la fièvre est maîtrisée dès les premiers bains, 
les oscillations descendantes se poursuivent jusqu'à la guérison complète. Si 
la balnéation est supprimée pour une raison quelconque, la courbe thermique 
se relève et reprend son allure spontanée. Dans la forme moyenne, la fièvre niî 
subit pas la domination immédiate de l'hydrothérapie; il s'écoule préalablement 
une période de lutte contre la fièvre d'une durée variable. 

Les formes intenses offrent une courbe thermométrique plus longue qui rend 
nécessaire l'usage d'un grand nombre de bains, de 100 à 200. On distingue chez 
elles, très nettement, les trois périodes de Brand : lutte contre la fièvre, rémis- 
sion fébrile, défervescence. 

La résistance delà fièvre à la réfrigération indique toujours une forme sévère. 
Parfois l'élévation de la température centrale qui se montre pendant les pre- 
mières minutes du bain froid se poursuit pendant toute sa durée et même 
quelques minutes après lui, parce que la réfrigération a été insuffisante. La 
résistance de la fièvre est donc un moyen de pronostic ; elle se mesure au 
chiffre de l'abaissement thermique et à la forme de la courbe d'ascension dans 
la période intercalaire. C'est la longueur de la ligne d'ascension thermique 
entre les bains qui indique s'il faut les refroidir et les rapprocher; mais un 
pronostic favorable n'est pas le corollaire obligé d'un grand abaissement ther- 
mique après le bain. Au début de la maladie, un pareil phénomène constitue un 
signe fâcheux, parce qu'il décèle la myocardite. Pendant le premier septénaire 
il vaut mieux que le fébricitant défende sa fièvre. 

Pouls. — Au début de la maladie, l'eau froide est le vrai tonique du cœur. 
Sous l'influence des bains, les intermittences qui avaient commencé à se mon- 
trer peuvent disparaître. Pendant l'immersion, le pouls s'accélère tout d'abord 
et se concentre; plus tard, il se ralentit. Ces modifications profondes de la circu- 



TRAITEMENT. 'iOI 

lation n'ofTront quo dos avanlaf>c.s lanL ({ne le muscle cardiaque resle en bon 
«Hat; il serait dangereux de les provociner dans les formes compliqu«''es de 
myocardite. On pourrait exposer le patient à la syncope; les bains progressive- 
ment refroidis rcndroid aIoi-s de grands services. 

Système nerveux. — Les formes délirantes de la période initiale sont un des 
plus beaux triomphes de la méthode. Le délire et Talaxie peuvent disparaître 
avant nuMue que la tem[)éralure ait cédé. Dans les formes communes, la 
céphalalgie diminue très vite et le sommeil revient. Le coma est toujours d'un 
pronostic très grave. A une période avancée les ressources du traitement sont 
moins puissantes contre les troubles du système nerveux. Dans des cas rares, 
les désordres cérébraux du début persistent et entraînent la perte de la 
mémoire, l'affaiblissement de l'intelligence, la vésanie, etc. Les complications 
de ce genre n'existeraient jamais, d'après Brand, si le traitement était appliqué 
dès le début. 

Organes digestifs. — Cette même intervention précoce suffit, d'après Brand, à 
empêcher la production d'ulcérations intestinales; l'infiltration leucocytique des 
plaques se résorberait sans aboutir à la nécrose. La disparition de la diarrhée 
se montre du cinquième au huitième jour après le début du traitement. La 
constipation devient parfois si grande qu'il faut la combattre par des lavements 
froids. On aide beaucoup à la modification de catarrhe de l'intestin et de l'esto- 
mac par la réfrigération de l'abdomen (compressés froides en permanence, 
vessies de glace, cataplasmes froids). L'état des voies digestives supérieures 
s'améliore rapidement; dès les premiers jours, la sécrétion des glandes salivaires 
revient ; les fuliginosités disparaissent. 

Tégument. — La vive excitation des nerfs vaso-moteurs, produite par les 
immersions froides, suivie d'une paralysie passagère, provoque une rougeur des 
extrémités à laquelle Brand a donné le nom d'œdème carminé. A ces troubles 
vasculaires appartiennent certains œdèmes sans albuminurie qui survienneni 
pendant la convalescence et n'ont aucune gravité. Les abcès, les furoncles 
cutanés et les suppurations étendues sont rares chez les malades baignés dès le 
début. 

Urines. — L'état du rein, presque au même degré que celui du cœur, com- 
mande le pronostic. Cette constatation permet de rejeter a priori l'usage répété 
de toutes les substances qui abaissent le chiffre total de la sécrétion urinaire : 
l'antipyrine est dans ce cas. Au contraire, les expériences de Millier (') ont 
démontré que la réfrigération du tégument cutané augmentait l'activité de la 
sécrétion rénale par action réflexe sur l'innervation vaso-motrice de la glande. 
Chez les typhiques soumis au traitement des bains froids, la quantité d'urine 
émise pendant tout le cours de la maladie atteint un chiffre élevé; pendant la 
défervescence, on observe une véritable polyurie. Le résultat est la soustraction 
d'une partie des produits élaborés par les microbes et les déchets de la nutrition. 
On comprend que l'atténuation des symptômes soit la conséquence de celle 
élimination. Ce n est donc pas du seul abaissement thermique que le traitement 

(*) Arch. f. experiment. Pathologie u. Pharmakol., 187ô. 

lA. CHANTEMESSE.} 



202 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

tii'e ses bons effets; il s'oppose efficacement à V intoxication du malade. J'avais émis 
cette affirmation clans ■ la première édition de cet article. Elle a été démontrée 
exacte par les recherches de MM. Roque et Weil sur la toxicité des urines des 
typhiques soumis au traitement de Brand. 

Un des avantages de la méthode qu'elle doit à l'alimentation et à la restric- 
tion de la combustion fébrile est la faible diminution du poids du patient. La 
maladie terminée, l'accroissement du poids marche très vite; la convalescence 
est courte. 

Dans toutes' les formes de la dothiénentérie, dès que le malade, convenable- 
ment baigné, a atteint la période de la rémission fébrile, l'affection revêt une 
forme fruste. La stupeur, le délire, l'insomnie, les fuliginosités de la bouche, 
la diarrhée fréquente, le météorisme, la fièvre intense, tous ces signes ont 
disparu; il ne reste qu'une bronchite légère, une fièvre modérée, quelques 
taches rosées lenticulaires et une médiocre hypertrophie splénique. 

Le tableau clinique ainsi modifié persiste de 8 à 20 jours et quelquefois plus, 
avant la défervescence. — On ne peut donc espérer, dans tous les cas, que la 
période fébrile soit sensiblement abrégée; seule la convalescence est toujours 
courte et par conséquent la durée totale de la maladie se trouve réduite. Ce fait 
ressort des observations de Jurgensen à l'hôpital de Kiel('). 



DUREE DE SEJOUR 


A L HOPITAL ET MODES 


DE TRAITEMENT 


Nombre de jours. 


Cas traités 
par les médicaments. 


Cas traités 
par les bains froids. 


1 à 28 


40,0 pour 100. 


62,9 pour \m. 


29 à 42 


29,0 — 


24,5 — 


43 à 56 


15,8 — 


8,0 — 


57 à 70 


6,5 — 


1,5 — 


plus de 70 


8,4 — 


3,3 — 



La lecture de ce tableau peut se traduire ainsi : la réfrigération systématique 
aide l'organisme à supporter les toxines et à détruire les bacilles typhiques. 

Tripier et Bouveret comptent 6,5 pour 100 de rechutes dans leur statistique 
et acceptent l'idée que le traitement de Brand favorise leur apparition. On a 
beaucoup discouru sur ce sujet sans arriver à l'éclairer d'une lumière com- 
plète, parce que la fréquence des rechutes est variable avec les épidémies. Sur 
600 cas qui n'ont pas été traités par la méthode de Brand, le professeur 
Jaccoud(^) compte 9 pour 100 de rechutes, proportion supérieure à celle de la 
statistique de Tripier et Bouveret. 

Brand et Fr. Glénard affirment que toute fièvre typhoïde qui pourra être 
traitée régulièrement dès le début par l'eau froide sera exempte de complica- 
tions et guérira. Cette proposition est peut-être discutable; cependant, il 
résulte de toutes les statistiques que la méthode, appliquée régulièrement dès 
le troisième jour, assure une guérison à peu près certaine. Passé le premier 
septénaire, les chances de succès qui sont le résultat de la balnéothérapie 
froide diminuent chaque jour. Passé le vingtième jour, elles sont faibles. 

Pendant la durée du traitement balnéaire, les signes favorables ou fâcheux 
doivent être soigneusement recherchés. Les signes favorables sont : le retour 

(') Cité par Tripier et Bouveret. 
(*) Clinique médicale, 1885. 



TRAITKMENT. 205 

(lu soiiiiiicil <l;ms rinlcivallc des l);iins, l'îiiiuMidomont dos symplômos (rjiiïjii- 
I)Iiss('ni(Mil cardiaque, la disparilion d(^ la broncliilc cl, de la congeslion piiliuo- 
naire, ramélioration des Irouhles di^eslils, ra|)|)aiilio)i des oscillations descen- 
dantes de la dérervescence. 

La lièvre sera légère si, dès le début, il se produil un ré\cil des loi-ces et si 
lo malade « saule » des bains. Dans la période terminale, l'abaissement Iher- 
micpie ne suffit à assurer un pronostic favorable que lorsqu'il coïncide avec les 
sig-nes de bien-être général. 

La polyurie qui survient de bonne heure est un phénomène de bon augure; 
la persistance d'une urine rare et dense est d'un présage beaucoup moins favo- 
rable. 

Les symi)lùnies pronosli(pies graves sont : la pneumonie à la tin de la 
maladie, le défaut d'amélioration de l'état général malgré l'abaissement de la 
tem[)érature, la chute thermique considérable après le bain (excepté chez les 
enfants), la fréquence du pouls, qui s'accroît peu à peu malgré l'abaissement 
de la température. 

Sérothérapie. -- Après la découverte de la sérothérapie de la diphtérie, on 
s'elVorça de lrou\er le séi'um curatif de diverses maladies infectieuses, et, parmi 
celles-ci, de la fièvre lyphoule. 

Il fut facile de vacciner des animaux de laboratoire contre des doses de plus 
en plus grandes de bacilles typhiques, vivants ou morts, et d'obtenir un sérum 
(jui jouissait de propriétés anti-infectieuses, c'est-à-dire qu'injecté préAcnti- 
vement à des animaux sains, il les protégeait contre une dose mortelle de 
microbes, inoculée quelques heures après. 

Ce sérum préventif possédait-il des propriétés curatrices pour l'homme atteml 
de fièvre typhoïde? Mes premières recherches, faites en 1892 avec M. Widal, 
nous ont montré que ce sérum était dépourvu de toute action vraiment efficace 
contre la fièvre typhoïde. 

Cette maladie est, en effet, le résultat d'une infection et d'une intoxication 
réalisées; pour la combattre sur le terrain pathogénique, il faut une substance 
qui agisse à la fois et contre le microbe et contre la toxine qu'il sécrète. 

Pour obtenir du sérum antitoxique, j'ai injecté à des chevaux la toxine typhoïde 
soluble, dont j'ai parlé plus haut. 

Le cheval est très sensible à cette toxine et son accoutumance est très lente et 
très pénible, entrecoupée de pé^'iodes où la santé de l'animal décline et nécessite 
l'arrêt du traitement. Si les doses de toxine sont trop fortes ou trop fréquem- 
ment renouvelées, les animaux succombent à des paralysies ou le plus souvent à 
une dégénérescence graisseuse aiguë du foie accompagnée d'une congestion, 
sous l'influence desquelles l'organe se déchire et donne naissance à une hémor- 
ragie intra-périlonéale mortelle. J'ai injecté des chevaux pendant deux et 
trois ans consécutifs, une fois par huitaine ou par quinzaine, sans obtenir un 
degré d'immunisation solide. A chaque nouvelle injection lanimal réagit vio- 
lemment par de la fièvre, île la diarrhée, etc. On ne peut fiue très lentement 
augmenter les doses. 

Cette toxine persiste longtemps dans le sang du cheval avant d'être modifiée. 
Deux mois après la dernière injection intra-veincuse, le sang du cheval est 
encore légèrement toxiriue: il faut attendre davantage pour le voir dépouillé 
entièrement de toxicité et ne renfermant que l'antitoxine. 

lA. CHAlfTEMESSEl 



204 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

- L'antitoxine avec laquelle j'ai fait les expériences que je vais rapporter pro- 
vient d'un cheval qui a été immunisé pendant deux ans, et qui a reçu dans ce 
laps de temps sous la peau et dans les veines plus de 6 litres de toxine. Son 
sérum possède des propriétés préventives et des propriétés thérapeutiques, 
contre l'infection et contre l'intoxication typhiques. 

Propriétés préventives. — Si l'on injecte à des cobayes, qui ont reçu la veille 
dans la peau 1/200^, l/lOO"^, i/50^ de centimètre cube de sérum antitoxique, la 
dose de toxine qui tue les cobayes en cinq ou six heures, les animaux qui ont 
reçu l/50«^ de centimètre cube résistent; ceux à qui l'on a donné l/SGO*^ de centi- 
mètre cube vivent vingt-quatre heures; ceux qui ont reçu 1/100"^ de centimètre 
cube survivent environ quarante-huit heures. 

Si l'on injecte préventivement à des lapins de 1 000 à 1 200 grammes une 
dose de sérum égale à l/SO'^ ou 1/50*^ de centimètre cube, ils supportent une 
quantité de toxine qui tue les animaux témoins. Dans toutes ces expériences, 
on remarque que les animaux qui ont, avant l'inoculation toxique, une tare 
organique quelconque, pseudo-tuberculose, psorospermie du lapin, ou sim- 
plement grossesse du cobaye, sont beaucoup moins résistants à la toxine; il 
faut, pour les protéger, une dose de sérum beaucoup plus grande que celle 
qui immunise les animaux sains. 

Pour juger de la valeur préventive du sérum contre l'infection, inoculons sous 
la peau de l'oreille d'un lapin qui la veille a reçu 5 centimètres cubes de 
sérum, et sous la peau de l'oreille d'un lapin neuf une émulsion de bacilles 
typhiques dans l'eau physiologique. Au bout de quelques heures, faisons avec 
une pipette fine des prises dans la boule d'œdème formée par l'inoculation de 
l'émulsion microbienne; sept heures après, on ne trouve presque plus dô 
microbes libres dans le liquide pris sur le lapin qui a reçu le sérum. Les 
bacilles sont à peu près tous englobés par les phagocytes. L'exsudat étalé sur 
une lame, séché et coloré par le bleu de Kuhne, montre les microbes ayant 
conservé leur forme bacillaire dans le protoplasma des leucocytes mononucléaires, 
tandis que, dans l'intérieur des leucocytes polynucléaires, ils se présentent sous 
la forme de grains ou de boules. Les deux variétés de phagocytes sanguins 
interviennent donc pour détruire les bacilles chez les animaux auxquels le 
sérum a conféré une immunité passive. Dans cette phagocytose, l'action des 
polynucléaires paraît seule capable d'amener la transformation en boule des 
microbes englobés. Cette constatation est tout à fait semblable à celle qui a été 
faite par M. Salimbeni dans l'étude de la destruction des vibrions cholériques 
:hez les animaux immunisés contre le choléra. 

Après ce même laps de temps, examinons le liquide de l'émulsion typhiquo 
introduite sous la peau de l'oreille du lapin neuf. Le résultat est tout à fait dif- 
férent. Les microbes sont libres dans le liquide; ils ont conservé toute leur acti- 
vité et leur mobilité. C'est à peine si, dans le champ de préparation, on constate 
la présence d'un ou deux leucocytes mononucléaires qui commencent à pha- 
gocyter ; les leucocytes polynucléaires sont encore absents. 

La culture sur gouttes pendantes de l'exsudat pris au bout de sept heures sur 
le lapin qui a reçu le sérum ne se développe pas. Par conséquent, le sérum s'est 
montré doué d'un pouvoir anti-infectieux; il a fait rapidement englober et 
digérer les bacilles typhiques par les phagocytes. 

Propriétés antitoxiques. — La valeur antitoxique pourra être jugée chez les ani 



IHAITKMENT. mj 

maux (jui, ayiuil i'im;ii une dose de Loxinc sùrcnicnL nioiicllc ou un Icnij)^ donné, 
recevront, en outre, un liaitement par le sérum, à des périodes qui s'éloigneront 
de |)lns en j>lus du monienl de Fiidroduclion du poison, c'est-à-dire (jui se rap- 
[)roelieront de plus en |)lns (\ii lernie où la mort doit survenir. Il est facile de 
faire cette expérience sur un hon nombre d'animaux témoins et des animaux 
soumis à la sérolhérapi(\ Injectons à (piaire cobayes une dose de toxine mor- 
telle en vingt à vingl-ipialre lieures. Prenons un autre loi de cobayes du môme 
poids. Les (('moins rcMjoiveid I cenlimèlre cube de toxine par 50 grammes de 
leur j)oids; les cobayes qui seront traités i-eçoivent une dose de toxine plus forte, 
soit 1 gramme pour Kl grammes de leur poids. Et puis d'heure en heure 
injectons respectivement à chaque groupe une dose de sérum antiloxif|ue qui va 
d'un ((uart à 1, 2, 5, 4 centimètres cubes de sérum. Les témoins succombent en 
\ingt heures. Les cobayes (pii ont reçu une dose même minime de sérum, 
injectée plusieurs heures après l'introduction de la toxine, survivent. Plus on 
s'éloigne du moment de la pénétration du poison, plus la dose du sérum doit 
être grande pour être curatrice. Quatre et même cinq heures après le début de 
l'intoxication, mortelle en vingt heures, une dose de sérum antitoxique de 
un quart de centimètre cube, donnée à des cobayes, les fait résister à la toxine. 
Ceux des animaux qui ne résistent pas, malgré le traitement tardif par un quart 
de centimètre cube de sérum antitoxique, ont une survie qui atteint deux et 
trois jours.' Le sérum a donc un pouvoir antitoxique. 

Armé de ces expériences, j'ai pu injecter à l'homme atteint de la fièvre 
typhoïde du sérum antitoxi(|ue. La valeur de ce nouveau mode de traite- 
ment ne peut se juger que par l'étude de statistiques et d'observations nom- 
breuses. 

J'ai réuni jusqu'à présent 70 cas de fièvre typhoïde traités par le sérum anti- 
typhique, soit seul, soit associé à des lotions froides ou des bains. Sur ce nombre, 
quatre malades sont morts. Les causes de la mort ont été les suivantes : 

Thromboso cérébrale 1 

Perforation inlesUnale 1 

Collapsus rai"(lia({iie 1 

I^hlegmon diffus consécuUf à une injection d'eau salée 

après hémcrrhagie intestinale 1 



Je me hâte d'ajouter qu'on ne peut tirer de cette statistique aucune conclusion, 
sinon que l'emploi de ce moyen thérapeutique n'a pas été suivi d'une mor- 
talité plus forte qu'à l'ordinaire, puisque précisément celle-ci est restée à un 
chiffre au-dessous de la normale. Pour invoquer l'utilité de la médication, il 
faudra juger sur une statistique plus nombreuse; il faudra surtout utiliser un 
sérum qui jouisse de propriétés antitoxiques plus fortes. On peut cepen- 
dant penser dès maintenant que le sérum possède une action spécifique; 
on en trouve, je crois, la démonstration dans le fait suivant. Quand, après 
cpielques jours dapyrexie, la température se relève un peu et fait prévoir 
l'apparition d'une rechute, que cette rechute est caractérisée, non pas seule- 
ment par l'élévation de la température, mais surtout par le retour dans l'urine 
de la diazo-réaction qui avait déjà disparu, l'injection de 10 à 20 centimètres 
cubes de sérum antilyi)liique met fin à la poussée fébrile et fait disparaître la 
réaction diazoïque. 

Lorsqu'il s'agit d'un cas léger, la médication sérothérapique amène dans les 

[A. CHANTEMESSE.J 



200 



FIÈVRE TYPHOÏDE. 



heures qui suivent un abaissement marqué de la température, un ralentissement 
du pouls, un mieux-être de l'état général, et la défervescence se fait aussitôt, 
régulièrement, par un abaissement quotidien. La maladie est abrégée et 
révolution comme refrénée. En effet, la convalescence ne s'installe pas suivant 
les conditions ordinaires avec cortège habituel de symptômes observés en 
pareil cas, c'est-à-dire la polyurie précédant ou suivant immédiatement la chute 
définitive de la température. Dans la défervescence précoce provoquée par 
l'intervention du sérum, Furine reste rare pendant plusieurs jours encore après 
le début de l'apyrexie. Elle n'est pas albumineuse. Un autre fait montre 
l'abréviation anormale de la maladie, c'est la fréquence et la facilité des 
rechutes, qui d'ailleurs et dans tous les cas sans exception se sont montrées 
très bénignes. Lorsque le malade n'est plus sous l'influence protectrice du 
sérum et qu'il survient chez lui une perturbation de la santé, — même sous 
l'influence d'un léger érythème sérothérapique, — une rechute se dessine. Il 
semble qu'un certain nombre de microbes, échappés à une destruction qui était 
restée incomplète par le défaut de la quantité ou de l'activité du sérum, se 
mettent à repulluler. L'intervention du sérum modère et arrête de nouveau 
cette rechute. 

Les tracés suivants (fig. I) enregistrent les températures quotidiennes qui 



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17 18 19 20 21 22 23 2* 25 26 21 28 29 30 31 32 33 3i 35 36 32 38 39 itO 


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Fig. 1. 



sont la moyenne de huit températures prises de trois en trois heures. On y lit 
facilement (tracé I) l'abaissement de la fièvre à la suite des premières injections 



Jours |litl5|l6|l7tl8|l9|20[2ll22|23)2*J25|26l2l|28]29gO|31 


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Fig. II. 



de sérum, la survenance d'un érythème quinze jours plus tard avec huit jours 
de guérison et consécutivement l'apparition d'une rechute, qui est maîtrisée et 
arrêtée définitivement par de nouvelles injections de sérum. 

Le tracé II montre aussi les tentatives de retour de la fièvre après quelques 



TRAITEMENT. 



2J7 



jours d'apyrcxic cl, rairc'^L iiniiKMli.il des élcviilioiis llicriiiiquos sous rinflucMicé 
d'une pclilc (lUiinlilr <lc sérum. 

Dans le Iracr III la (los(^ de srnim iiijcclr a r\r r;iii)ic; l;i Iciiiix'Tal lire n'es! 



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V\i.. III. 



descendue que péniblement, par à-coups. A plusieurs rcpi'ises des tentatives de 
rechute se sont ma ni lestées; une d'entre elles a fini par évoluer après une petite 
poussée de l'uroncles. 

Dans les cas graves, rintervenlion du sérum n'amène pas toujours une rémis- 




Fi.i. IV. 



sion immédiate, comme dans les cas légers. A la suite de l'injection sérothé- 
rapique, il se produit soit un abaissement pendant 2 ou 5 jours, puis la courbe 
reste stationnaire et il faut intervenir avec de nouvelles doses de sérum (tracé IV) 




FiG. v, 



pour entraîner l'abaissement régulier de cette courbe, soit même pendant 2 ou 
o jours une élévation de la température qui descend ensuite (tracé V). Cette 
hyperthcrmie est manifeste surtout le lendemain de l'injection ; elle ne se voit, 



A. CHAIfTEMESSE.'i 



208 ^ FIÈVRE TYPHOÏDE. 

je le répète, que dans les formes graves et elle est le résultat d'un conflit violent 
entre les microbes qui ont envahi le corps et les cellules phagocytaires excitées 
par le sérum. On en a la preuve dans l'augmentation pendant 2 ou 5 jours de 
l'intensité de la réaction diazoïque. Au bout de ce laps de temps, la température 
baisse franchement, comme dans le tracé V. 

En résumé, les faits montrent que cette sérothérapie n'est pas offensive, et 
qu'elle agit sur l'évolution de l'infection. 

Elle raccourcit notablement la durée de la maladie. Je n'ai jamais vu, dans 
les cas traités par le sérum, même dans les formes les plus graves, la période 
d'état durer longtemps, comme il arrive souvent avec la méthode de Brand la 
plus rigoureusement appliquée. 

Elle a les inconvénients de la sérothérapie en général, c'est-à-dire qu'elle peut 
provoquer l'apparition d'érythèmes ; mais les inconvénients sont très inférieurs 
aux avantages et ils le seront encore plus lorsqu'on possédera un sérum anti- 
typhique doué d'un pouvoir préventif et antitoxique plus puissant. Sur 70 cas, 
j'ai observé une seule fois la perforation de l'intestin, encore s'est-elle montrée 
deux jours après l'injection du sérum. Je crois qu'un des avantages de cette 
médication sera d'assurer précisément la prévention des nécroses locales pro- 
fondes des follicules et des plaques de Peyer. La puissance anti-infectieuse se 
fera sentir dans la résistance des phagocytes qui infiltrent le tissu lymphoïde 
de la muqueuse, et la destruction des éléments des tuniques intestinales sera 
modérée et réduite à une limite qui ne menacera plus la totalité de la paroi. 
C'est une espérance à laquelle conduisent et l'observation clinique et les consta- 
tations expérimentales. 

Bactériothérapie. — On a tenté le traitement de la fièvre typhoïde par l'inocu- 
lation sous la peau des malades de cultures microbiennes stérilisées par la 
chaleur. Rumpf (de Hambourg) a utilisé dans ce but les cultures mortes de 
bacille pyocyanique et E. Frankel celles du bacille typhique. De telles inocu- 
lations provoquent tout d'abord une élévation de température à laquelle fait 
suite assez souvent une diminution, au moins momentanée, de la chaleur corpo- 
relle. Les statistiques fournies par Rumpf et par Frankel sont assez favorables. 
Le nombre des cas traités n'est pas assez nombreux pour permettre de porter 
un jugement sur cette méthode. Si, a priori, il ne semble pas très rationnel 
d'ajouter une intoxication secondaire à l'intoxication typhique primitive, il faut 
cependant faire abstraction d'idées préconçues et soumettre les faits à l'obser- 
vation pure. Il est possible que l'introduction sous la peau de produits micro- 
biens actionne les éléments phagocytaires de l'organisme et provoque une 
réaction défensive plus rapide et plus intense. 

Complications. — Les complications qui se montrent pendant l'évolution de 
la maladie méritent pour quelques-unes un traitement particulier qui parfois 
fait interrompre la médication ordinaire, parfois en nécessite l'application plus 
rigoureuse, ou encore oblige de faire appel à des interventions chirurgicales. 

Les accidents pulmonaires peuvent acquérir une intensité assez grande pour 
devenir une source de complications graves. Dans toute fièvre typhoïde se 
déroulant suivant l'évolution normale, on constate la présence de râles sibilants 
peu nombreux et disséminés qui n'imposent aucune intervention thérapeu- 
tique spéciale. Parfois les sibilances se multiplient et la respiration s'accélère. 



TRAITEMENT. 209 

L'i'xaincii (lu iiuihidc iiioiilic (juc les jHilsiilioiis rndiiilcs soiiL devenues i)lus 
l'réquenles eL (jiie les râles hidlaires oui lail leur a))|)aiili(ui aux deux bases du 
poumon. 11 faut bien se garder à ee inoineni de susjxnidrc; la balnéalion froide, 
si elle a déjti élu pratiquée, el il l'aiil y aNoir l'ccours si on ne Ta déjà i'ail. 
L'iniuiersion dans l'eau IVoide réveille I a<li\il('- nerveuse du malade, provo(jue 
au début du bain ([uehjues seeousses de lonx, amjdilie les mouvements respi- 
ratoires dont relTel principal est d'assurer la Ncnlilalion et en mémcî temps le 
(îours de la eirculalion |)ulmonaii-e. Ainsi est prévenue Tliypostase. On a aussi 
recommandé, pour s'opposer à la coni^-esiioii passive du poumon, les cbang'e- 
menls IVécjuenls de posilion, le décidnlns abdominal (Duguet), l'application 
renouvelée de ventouses sèches, les calaplasmes sinapisés, les ventouses 
scarifiées et même les vésicaloires. Bien supérieur à ces moyens est l'emploi 
de la compresse dile échaulTanle, c'esl-à-dire reiiNcloppement réitéré du thoi-ax 
dans de gi-andes compresses froides, recouvertes de taffetas gommé, que 
l'on renouvelle toutes les deux heures et, si cela est nécessaire, toutes les 
heures. 

11 est tout à fait exceptionnel que le catarrhe bronchique devienne suffocant; 
on pourrait dans ce dernier cas avoir recours à un vomitif d'ipéca; laffaiblis- 
semcnt ([ui suit l'emploi de ce remède serait combattu dans la mesui'c du 
possible par l'usage des préparations alcooliques et surtout du vin de Cham- 
pagne. La broncbo-pneumonic; et la pneumonie lobaire nécessitent l'usage des 
mêmes moyens. Si le malade est trop affaibli, le pouls trop faible, la cyanose 
trop marquée, on abandonne l'hydrothérapie froide à laquelle on préfère les 
demi-bains tièdes accompagnés d'allusions froides sur le thorax. 

La gangrène pulmonaire est une complication d'une extrême gravité, (jui 
sera combattue par les procédés ordinaires. 

Les accidents laryngés ne réclament une thérapeutique spéciale que lorsqu'ils 
se traduisent par les signes d'un œdème suffocant de la glotte; lorsque 
l'asphyxie est imminente, il faut avoir recours à la seule mesure utile immédia- 
tement, à la trachéotomie. 

Les roiiipJlcfitions par trouble excessif du système nerveux se montrent dans 
deux circonstances bien distinctes. Sous la forme de délire loquace, de mouve- 
ments désordonnés, quelquefois convulsifs, on les voit apparaître chez les 
personnes nerveuses, surtout du sexe féminin. Ce sont des accidents plus 
bruyants que graves; ils dénoncent leur caractère par ce fait qu'ils ne s'accom- 
pagnent d'une élévation de température ni exagérée, ni persistante. Les 
complications véritablement ataxiques sont représentées par le délire actif, les 
soubresauts des tendons, les convulsions épileptiformes alternant avec des 
syncopes; ces manifestations nerveuses coïncident toujours avec l'hyperthermie. 
Les médicaments antispasmodiques qu'on utilisait autrefois, le musc, le 
camphre, la valériane, l'asa fœtida, les bromures et le chloral de réputation plus 
récente, rendent des services bien inférieurs en puissance et en rapidité à ceux 
de l'hydrothérapie froide, à laquelle on adjoint l'application permanente sur 
le crâne de vessies de glace. Si les grands bains froids ne peuvent être utilisés 
pour une cause quelconque, on devra toujours pratiquer la réfrigération locale 
de la tête, remplacer l'eau froide par l'eau tiède dans la balnéation générale et 
si l'immersion dans l'eau ne peut être décidément pratiquée, on donnera l'opium 
sous la forme d'extrait thébaïque et l'antipyrine. Si les bains froids sont tolérés, 
il faut les donner d'une manière méthodique et persistante malgré la résistance 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2^ éflil. — II, li 

[A. CHANTEMESSE.} 



210 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

du malade délirant. Parfois deux ou trois jours sont nécessaires pour que le 
patient échappe à son délire, et retrouve la possession de soi-même; il reprend 
connaissance sans avoir gardé même le souvenir des bains froids qui lui ont été 
administrés à son corps défendant. Le bain tiède convient au traitement des 
phénomènes convulsifs. 

Parmi les accidents portant sur le tube digestifs les vomissements ont des 
origines diverses et réclament suivant les cas des médications appropriées. Ils 
peuvent être sous la dépendance de lésions gastriques, de l'inflammation 
méningée, de l'urémie, de la péritonite, etc. Le diagnostic qui sera établi 
commandera le traitement. Cependant les moyens ordinaires mis en usage 
rendent des services, tels que les boissons frappées, la potion de Rivière et 
surtout l'application en permanence d'une vessie de glace sur la région épigas- 
trique. Il va sans dire que le régime lacté absolu sera de rigueur dans les 
lésions ulcéreuses de l'estomac et dans les accidents de l'empoisonnement 
urémique. 

La diarrhée, qui est un moyen d'élimination de la toxine typhique, ne devient 
une complication qu'en cas d'abondance excessive ; elle doit alors être combattue 
par les antiseptiques intestinaux, le sous-nitrate de bismuth à la dose de 8 à 
10 grammes par jour, avec ou sans addition d'une petite quantité d'extrait 
thébaïque, le benzo-naphtol, etc. 

Le météorisme exagéré peut avoir des inconvénients en ce qu'il facilite la 
perforation de l'intestin. Il est fréquemment provoqué par l'abus des purgatifs, 
qui énervent l'intestin; aussi s'observe-t-il plus rarement de nos jours qu'à 
l'époque où l'on utilisait la méthode de Larroque. Le meilleur moyen de le 
combattre ne consiste pas à faire absorber au malade des poudres diverses, 
mais à placer sur la région abdominale une ou plusieurs vessies de glace et 
à pratiquer l'évacuation des gaz par l'introduction dans le rectum et F S iliaque 
d'une longue sonde œsophagienne demi-molle. 

L'apparition de Vhémorragie intestinale doit être surveillée par l'examen de 
chaque garde-robe du malade. Les hémorragies qui se traduisent par de vio- 
lentes et subites pertes de sang dues à l'ulcération d'un vaisseau important ne 
pHuvent passer inaperçues, celles qui consistent dans des suintements modérés de 
la muqueuse ulcérée ou congestionnée ne se révèlent que par la présence d'une 
petite quantité de sang dans les selles. Il importe de reconnaître dès le début 
leur apparition, parce qu'on peut y mettre obstacle par le repos absolu, par la 
cessation des bains lorsque cette hémorragie se montre après le huitième jour, 
par l'application permanente de glace sur l'abdomen, la suppression du lait et 
de toute médication (purgatifs, lavements), qui pourraient augmenter les 
contractions intestinales. Le malade sera alimenté avec une très petite quantité 
de bouillon froid et il absorbera toutes les heures ou toutes les deux heures une 
petite pilule molle contenant 1 centigramme d'extrait thébaïque. On espacera 
les doses du médicament lorsque le malade sera bien immobilisé dans la 
somnolence et que les pupilles seront contractées. S'il est nécessaire d'agir 
vite, s'il y a des nausées et des vomissements, on aura recours à l'injection 
de 2 à 5 centigrammes de morphine, suivie de l'injection hypodermique d'ergo- 
tine. Si la pâleur de la face, la petitesse et la rapidité du pouls, la tendance aux 
hpothymies, dénotent une perle de sang abondante, on se hâtera d'intervenir 
en injectant sous la peau 2 ou 3 centimètres cubes d'éther et ensuite de l'eau 
dite physiologique (eau distillée bouillie et refroidie et chlorure de sodium à la 



TKAITKMKNT. 211 

dose (le 7 pour lOOO). I.cs i^-.irdc rohes sanghiiilc^ (li-j»;iniL's, (jii diininucra les 
doses d'opium cl creryoLiuc, sans inliMTOinprc l'usage de la glace et l'on ne 
reviendi-a <[u'avec précaution à ralinienlation lactée. Au bout d'un nombre de 
jours \aiial)le, de 3 à 6 ou 8 et môme plus, suivant la gravité des entérorragies, 
on doimera avec précaution de petits lavements froids cpii triomplieronl de la 
consli|)ali()n, ou, si cela devient nécessaire, de petites doses répétées d'huile de 
ricin. 

On a utilisé avec succès dans certains cas dliémorragies ti-ès profuses la 
transfusion du sang. 

Les signes de 7)e/'/o?Y//?o>î infcutinah' réclamenl la même médication ap[)lirjuée 
avec la plus grande énei'gie. Il faut avant tout immobiliser rinicstiii j)ar l'opium, 
la glace, et obtenir si possible la formation d'adhérences (pii limitcnl la péritonite 
et s'opposent aux mouvements péristaltiques, c'est-à-dire au transport des 
germes dans toute la cavité péritonéale. Certains malades ont pu guérir ainsi, 
(luelques-uns à la suite de l'ouverture à l'extérieur d'un abcès enkysté de la 
cavité péritonéale. Les chirurgiens contemporains ont pratiqué la laparotomie 
|)our faire la suture intestinale et le lavage du péritoine. On connaît dans la 
science une trentaine d'observations où cette méthode thérapeutique a été 
utilisée, encore toutes ne se rapportaient-elles pas à des cas de fièvre typhoïde 
certaine; on compte, je crois, deux succès, celui de Weter van Hook, qui était 
inlci'vcnu neuf heures après l'accident, et celui de Wagner (*). 

Les (tccidents cardinques qui se traduisent par le cortège de symptômes don 
dont j'ai parlé : accélération permanente et petitesse du pouls, diminution et même 
disparition du premier bruit du cœur, rythme fœtal, embryocardie, intermit- 
tence et instabilité du pouls, enfin, dans les cas plus graves, lipothymie, syncope, 
sont remarquablement améliorés par l'application permanente nuit et jour sur 
la région cardiaque d'une vessie de glace, que l'on renouvelle chaque fois que 
la glace est fondue et qu'on laisse pendant plusieurs jours, en prenant seule- 
ment la précaution d'interposer entre la vessie de glace et la peau une mince 
couche de flanelle. Cette réfrigération locale aboutit à abaisser la température 
centrale, à épargner au malade quelques bains; mais son action ne se limite 
pas là, car elle ralentit les battements du cœur et augmente leur force. En quoi 
réside l'utilité très réelle de cette médication? On l'ignore. On peut cependant 
tenter une explication en se souvenant qu'une peau refroidie rayonne et émet 
plus de chaleur qu'une peau à la température normale. La région cardiaque 
superficielle a donc une double raison pour se refroidir, et par conséquent 
pour emprunter de la chaleur au voisinage, c'est-à-dire au cœur. La réfrigé- 
ration du muscle cardiaque a pour effet d'augmenter les combustions intersti- 
tielles dont il est le siège, d'activer les oxydations; elle fait appel en un mot à 
l'agent h» plus efficace pour détruire la toxine typhique qui imprègne le muscle 
et ses ganglions nerveux, à l'oxygène. 

En dehors de la réfrigération locale, on aura recours, pour combattre les 
accidents cardiaques, au café et à la caféine, à l'alcool, au vin de Champagne 
et à l'ergotine qui s'oppose à la dilatation des vaisseaux périphériques et peut 
de la sorte renforcer la tension sanguine (Duboué de Pau, Démange). 

(') Eneyrliipsedische Jahrhikher der gesammt. Heilku/ide. Bd^ I, Lief. I. S. 18-1891. 

lA. CHANTEMESSE J 



21-2 FIÈVRE TYPHOÏDE. 

Les accidents de V a ppareil urinc( ire se présentent sous des formes variables : 
eeux qui dénotent la présence de l'urémie seront combattus par l'application 
répétée de ventouses scarifiées sur la région lombaire, par le régime lacté 
exclusif, par les injections de sérum artificiel qui accroissent la tension sanguine 
et diluent la dose de poison en circulation dans le sang. L'abcès périrénal est du 
domaine de la chirurgie. Les boissons abondantes prises dans le cours de la 
maladie rendent les urines jjIus copieuses; parmi leurs effets utiles, il faut 
compter la diminution des propriétés irritantes de l'urine et la protection médiate 
du rein qui en est la conséquence. La rétention d'urine mérite d'être surveillée 
avec soin ; elle sera combattue par le cathétérisme pratiqué avec les plus minu- 
tieuses précautions antiseptiques. 

Les suppurations se montrent surtout dans les périodes tardives de la maladie, 
pendant la convalescence et souvent beaucoup plus tard, en particulier chez les 
malades qui souffrent d'ostéomyélites post-typhiques. Dans ce dernier cas, 
l'intervention chirurgicale, l'ouverture des foyers situés dans la moelle osseuse, 
peuvent seules assurer la guérison. La chirurgie a encore à intervenir pour 
mettre fin aux suppurations pleurales, aux infections périostiques, articulaires, 
aux suppurations de la parotide, etc. Il est certains^ abcès cutanés et sous- 
cutanés qui, apparaissant à la fin de la maladie, ne se traduisent souvent que 
par une douleur insignifiante; seule, l'élévation légère de la courbe ther- 
mique permet de soupçonner leur présence, tandis que le malade n'y semble 
apporter aucune attention. L'existence de ces petits abcès qui siègent de préfé- 
rence dans la région sacrée peut être décelée à son début, et par conséquent 
devenir l'objet d'une prévention efficace si le médecin a soin de pratiquer de 
parti pris l'inspection de la région suspecte. On peut de la sorte saisir, dès la 
première phase de son évolution, la formation d'une petite vésicule renfermant 
du liquide séro-puralent. Souvent d'origine exogène, dû à la pénétration de 
germes de la peau apportés par les souillures des matières fécales, ce petit 
foyer, lorsqu'il est abandonné à lui-même, peut envoyer des prolongements 
dans le tissu cellulaire sous-cutané, créer des abcès plus ou moins profonds et 
plus ou moins étendus. Au contraire, il peut être tari, stérilisé, dès qu'il se 
forme, par des applications quotidiennes de teinture d'iode (Gingeot). 

La menace d'une eschare cutanée est prévenue d'une manière efficace par les 
soins minutieux de propreté, par les changements de position des malades, et 
surtout par l'usage du matelas d'eau. Si Feschare se forme, elle sera l'objet 
d'un traitement rationnel antiseptique avec le pansement par la poudre de 
L. Championnière. 

Traitement de la convalescence. — Dans le cours de la convalescence, le 
besoin d'aliments est quelquefois si pressant qu'il peut aller jusqu'à provoquer 
une sorte de délire, sous l'empire duquel les malades commettent de graves 
imprudences. Il y a des éléments à régénérer, des vides à combler, mais les 
désordres des cavités digestives ont été si profonds, que l'appareil est souvent 
incapable de remplir la tâche qu'on lui impose. L'alimentation doit donc être 
sévèrement réglée et ne pas dépasser la mesure que l'estomac peut tolérer. 
L'absence de lourdeur gastrique, de flatuosités, après les repas, le sentiment de 
bien-être qui suit l'ingestion des aliments, sont les guides du médecin dans la 
réglementation alimentaire. 



[Ti{Am:Mi:NT. -^i.-, 

Le convalcscciil doit iiiiinii'cr Iciilcnicnl, iiiàrlicr s()i<^ii('iis('in('iil, l'iiifc des 
repas légers cl répétés ;iii noiiilnc de (pi.ilre p;ir joui-: il doit aussi éviter les 
mets iiuligeslcs, les sauces, les j^iaisscs, le \iii pur cl |c< |jr>issons alcooli({ues 
conceiilrées. 

Le régime sera daidaid plus sévère (pTon s(^ trouvera plus pi-ès du déhnl de 
la convalesceuce. 

Le palieul el les personnes (pii rcnli)urenl doÏNcnl èli'e soigneusenienl pré- 
venus (In <lani;ci- (pic l'crail courir une iiidigeslion. 

Dans raliinenlaliou i)ieu réglée gîl le plus souv(mU le secret (Je la convales- 
cence rran(du> el régulière, tandis (j[ue les écarts de régime provoquent un état 
(le convalescence pénible et entrecoupé d'accidents plus ou moins graves. 
Parfois, après quelques jours d'appétit vorace qui s'est satisfait sans frein, la 
résistance du tube digestif a été vaincue; la satiété se produit, le convalescent 
reste pâle, perd sa gaieté et ses forces et mange avec dégoût. La température, 
qui était au dessous de ôl" le matin, se relève; elle atteint le soir 57", 8 ou 38"; 
on pourrait même redouter l'apparition procbaine d'une rechute si l'urine ne 
témoignait par l'absence de la réaction diazoïque que le processus typhique 
n'est pas en cause. Ces accidents peuvent disparaître à la suite d'un léger 
purgatif el surtout d'un régime alimentaire plus sévère, d'un séjour à la 
campagne qui stimule l'appétit. Il est quelquefois nécessaire de soumettre 
de nouveau le malade au régime lacté absolu. 

Dans le cours de la maladie et de la convalescence, il est prudent de ne 
donner aux patients que du lait pur, bouilli fraîchement après la traite, pour 
éviter les désordres intestinaux que le lait altéré provoque si facilement. Au 
début de la convalescence, on augmentera la quantité du bouillon prise par le 
malade; puis, quand la température matinale sera au-dessous de 57" le matin et 
à peine au-dessus le soir, on ajoutera au bouillon du tapioca, de la semoule 
bien cuits; on pourra même, si la sensation de la faim est trop vive, donner 
une petite ([uantité de fruits bien cuits, qui seront dépouillés de leurs graines. 
Si la digestion est normale, on arrive en deux ou trois jours à l'œuf peu cuit et 
sans pain, puis à une noix de côtelette. La boisson se composera, suivant le 
désir du patient, de bière légère ou de vin blanc coupé d'eau; le café sera pris 
avec avantage. 

La protection du malade bien assurée contre le refroidissement, la chambre 
(pi'il habite sera plusieurs fois par jour ventilée; le lever ne sera permis qu'après 
un retour des forces suffisant pour ne pas faire redouter la crainte d'une rechute. 

L'alimentation deviendra plus rapidement réparatrice chez les enfants qui ont 
grandi démesurément dans le cours de la maladie, et qui entrent en convales- 
cence réduits à l'état de véritables squelettes. Une nourriture plus substantielle 
sera autorisée de bonne heure, à la condition que la tolérance digestive de 
l'enfant soit surveillée avec la plus vive attention. 



lA CHANTEMESSE/i 



ALADIES INFECTIEUSES 



Par Fernand "WIDAL 

Prorcsseur af^rcj^é à la Facullc d(; i\lùi|i;i;iiii' de l'aris, 
Méilcciii dos IlôiMiaiix. 



CHAPITRE PREMIER 
GRIPPE OU INFLUENZA 

La maladie ({uc nous désignons, dans lo langage médical courant, sous le nom 
de ip''PP'' o^' iVinfh/cnza a reçu à travers les âges des dénominations mulliples : 
riilni-rliua fehrilk^ catarrhus epklciidcioi^ si/nochus catarrhalk^ b'triKiuelte, alhcrc, 
jjrtitc poste., petit courrier, cocotte, etc. Le nom de grippe di été donné à la maladie 
au siècle dernier par Sauvages, de Montpellier, sans doule en raison de l'aspect 
de la face souvent présenté par les malades. Le wovmV inllucnza lui a été conféré 
en 1802, lors de son passage à ÎNIilan et à Venise. Huxham iidroduisit celte 
expression italienne dans le vocabulaire médical. Ce mot a fait fortune lors de 
la dernière pandémie. 

Par un abus du langage vulgaire et même du langage médical, la grippe est 
devenue presque le synonyme de rhume ou de fièvre catarrhale simple. C'est 
sous le nom tle grippe que l'on désigne, en général, les petites endémies de 
fièvres catarrhales vulgaires qui, dans nos contrées, sévissent annuellement 
pendant l'hiver. 

Ces fièvres catarrhales saisonnières sont-elles des grippes acclimatées, atté- 
nuées, transformées dans leur virulence? La découverte du bacille de la grippe 
ne nous a pas encore définitivement appris s'il s'agit là d'influenza nostras diffé- 
rente de l'influenza vraie comme le choléra nostras est différent du choléra 
asiatique. Bien que quelques auteurs (^) prétendent avoir trouvé le Ijacille de la 
grippe dans des cas isolés, on ne sait pas encore si le bacille de l'influenza se 
rencontre constamment dans les cas sporadiques et s'il n'existe pas dans la 
bouche des sujets sains, prêt h récupérer sa virulence sous l'influence de cer- 
taines conditions cosmiques. 

La grippe ou influenza que nous allons décrire présente dans certaines de ses 
formes une analogie clinique presque complète avec ces cas de fièvre catarrhale; 
elle s'en distingue cependant, par son caractère épidémique, par sa grande 
dilïusibilité, par son aspect infectieux, par ses graves complications. Elle est 
caractérisée par une atteinte générale profonde, un état nerveux très accentué, 
des manifestations symptomatiques très polymorphes. 

(') O. LixDEXTUAL, L'influenza sporaclique. ir<V/;e/' klin. Woclieiuctir., 1897. p. ûoô. 

[FERNAND WIDAL.^ 



216 GRIPPE OU INFLUENZA. 

Historique. — Sous la dénomination de maladies catarrhales les anciens 
réunissaient des maladies si diverses, qu'il est difficile de déterminer les 
épidémies de grippe ayant sévi dans l'antiquité. Il est possible que la première 
épidémie remonte à 475, comme le veut Hirsch. Le compendium qui donne une 
longue nomenclature de toutes les épidémies de grippe fait dater la première de 
876. Les épidémies récentes sont, en tous cas, les seules intéressantes. Elles 
semblent avoir pris naissance en Orient. 

On peut se demander si le foyer d'origine de l'influenza n'est pas dans les 
steppes de l'Asie centrale, comme le foyer du choléra est sur les bords du 
Gange; mais, comme le dit Netter, nous ne connaissons pas encore assez 
l'histoire médicale de ces régions pour établir la réalité de cette hypothèse. 

Les épidémies de 1510 et de 1557, celle de 1580 qui fit périr 9000 personnes 
à Rome, et dépeupla plusieurs pays d'Europe, sont les premières dont il soit 
resté une description utilisable. A partir de cette époque, chaque épidémie a 
trouvé son historien. Sydenham nous a laissé de l'épidémie de 1676 un tableau 
qui restera toujours l'image fidèle de l'influenza. 

A partir de l'épidémie de 1750, la Russie est considérée comme le pointde 
départ de la maladie. Dans toutes les épidémies quiA'ont se succéder, on consta- 
tera désormais la marche constante de la maladie du nord au midi et de l'est 
à l'ouest. 

A partir de 1755, la grippe franchit plusieurs fois l'Océan pour sévir dans 
les deux Amériques. 

En 1775 et 1775, Stoll et Heberden donnèrent une bonne description de la 
l'orme gastrique de la maladie. 

En 1802 et en 1850, la grippe s'abat encore sur toute l'Europe. En 1855, 
Priau, Pétrequin, Bourgogne font une bonne étude de sa forme abdominale et 
montrent comment la maladie dans quelques-unes de ses modalités peut aller 
jusqu'à simuler le choléra. 

L'épidémie sévère de 1855, dont l'histoire a été retracée magistralement par 
Graves, a servi de type à presque toutes les descriptions de nos auteurs 
classiques. Depuis 1857, les diverses épidémies de grippe, qui ont parcouru 
l'Europe, n'ont pas en effet eu grand retentissement dans la littérature 
médicale. 

Citons seulement les épidémies de 1848, de 1867, 1870, 1875, 1875, celle de 
1880-1881, qui fut suivie d'une grande épidémie de fièvre typhoïde, celle encore 
de 1886, remarquable par ses manifestations pulmonaires. 

On pourrait, depuis 1857, décrire une épidémie de grippe pour chaque année, 
mais dans les récits que nous ont laissés les auteurs, il est souvent fort difficile 
de faire la part qui revient à la fièvre catarrhale saisonnière ou à la grippe 
épidémique. 

La grande épidémie d'influenza que nous avons observée, il y a quelques 
années (1889-1890), n'a différé par aucun caractère essentiel des grandes épidé- 
mies antérieures. 

Depuis 1857 on n'avait pas observé de pandémie semblable. Nous prendrons 
comme type de notre description cette dernière épidémie, la seule qu'ait 
observée notre génération médicale. 

Son histoire clinique est à peu près calquée sur celle des épidémies anté- 
rieures. Des enquêtes rigoureuses ont donné cependant des renseignements 
plus précis sur certaines formes et sur la marche de la maladie. 



l'rnoi.oGii:. 217 

|^;i ii.-iliii'c (les iiircclioii'^ scc()ii(|;iii'rs (l('\('l()[)[)('OS ail cours de liiinucnza, 
|;i iiolion de coiilai^iosil*' de lu maladie, onl (Hé autant df roimaissanccs nou- 
vcllcmcnl a<'<[iiis('S jiai- irliidc de répidéiiiic 18X0-1800. C'est sfulcnicnl en 
ISO'J, ([lie PrcilTcr a drcoiivcrl le bacille (lui porte son nom. 

Il en <'sl de la m'i-ippe conn lu dioN-i-a. Après une grande ('■|)id('nne, on peut 

voii' la maladie renaîlre |)endanl deux ou ti-ois années d(; suile. Ces repi'iscs se 
l'ont en i>(Mi('ral par l'oyei-s isoh's; elles sont, en général, moins imj)ortantes que 
rana(pic |trimili\c. I)aiis ccriaines contrées, CCS retours offensifs ont sévi avec 
plus (rinlcnsit('' (pie les années prcc(''dcnles. Les reviviscences de l'épidémie de 
I8,si)-I8'.>0 on! élé sionnlées en dilTérents pays, juscprà la fin de 1892. A 
Londres, r(''|)i(l('mic de 18111 a ('-lé plus sérieuse que celle de 1800. 



MARCHE Dh'S ÉPIDÉMIES EN GÉNÉRAI. ET DÉ L'ÉPIDÉMŒ DE 188'.)-90 
EN PARTICULIER — ÉTIOLOOIE 

Voies de propagation. — Nous avons dit que, depuis l'épidémie de 17o0, on a 
toujours vu la grippe marcher du nord au sud et de l'est à l'ouest. L'épidémie 
de 1889-1890 n'a pas manqué à cette loi. Elle a été identique dans ses voies de 
disséminalion aux grandes épidémies précédemment connues. 

Peu im[)orte que l'origine première de l'épidémie soit en Sibérie, en Perse, 
en Turkestan, au pays de Boukara; ce qu'il faut savoir, c'est que la grippe est 
endémi(pie à Saint-Pétersbourg et à Moscou. M. .J. Teissier(') a établi, joar des 
documenis irrf'lïilables lires des registres des hôpitaux, que chaque année, au 
printemps el à rautomnc, un certain nombre de cas de grippe infectieuse sont 
régulièrement observés dans ces deux grandes villes. 

D"endémi([ue la grippe peut devenir épidémique et même prendre le caractère 
d'une véritable pandémique. En septembre 1889 elle a fait son apparition habi- 
tuelle dans les grands centres de la Russie où l'on a coutume de l'observer ; 
seulement cette année-là la grippe n'a pas tardé à prendre des caractères par- 
ticulièrement expansifs (Teissier). 

\u commencement de novembre, l'épidémie a paru et s'est diffusée en Russie 
au point d'atteindre un tiers de la population. Le 26 novembre, la grippe 
faisait son apparition à Paris dans le magasin du Louvre, où elle frappait 
670 employés. Elle est restée primitivement localisée à ce foyer initial, puis 
s'est généralisée à la fin de la première semaine de décembre, en s'étendant au 
magasin du Petit-Saint-Thomas, à l'Administration des postes, à l'Ecole poly 
technique, à l'École Centrale, à l'École de Saint-Cyr, etc.; quinze jours après. 
elle gagnait le midi de la France. 

L'épidémie a éclaté à Berlin en même temps qu'à Paris : peu à peu elle 
sévissait à Vienne, puis se répandait dans toute l'Europe méridionale, passait 
en Afrique et finalement était importée dans l'Amérique du Nord. 

A Paris, le maximum d'intensité de la maladie a été observé dans la première 
semaine de janvier, puis la maladie a été en décroissant et sest éteinte au 
commencement de féviier. 

La diffusion de la grippe ne dépasse pas la vitesse des communications 
humaines. En 1780, ré[)i(lémie mit plus de 6 mois pour arriver de Saint- 

(') J. Teissier, L'inflvciizn en 1889-1890 en Russie. (IlapporL de inissujn aflrossé à M. le 
Minisire de rinsIructiDn luililiciue.) 

[FERNAND M/IDAL.'\ 



218 (iRIPPE OU INFLUENZA. 

Pétersboiirg' à Paris, tandis qu'en 1857 elle franchit la même distance en moins 
de 6 semaines. En 1889-90, sa vitesse a été parfois celle des trains les plus 
rapides. 

La grippe suit toujours dans sa progression une marche intéressante. Elle 
s'étend d'abord aux grands centres placés le long des grandes lignes de com- 
munication. Elle gagne d'emblée Berlin, Paris, Vienne, Presbourg, Cracovie, 
Kiel, Copenhague. De chacun de ces grands centres, la maladie se dissémine 
en foyers secondaires vers les agglomérations humaines d'importance moindre 
pour gagner en dernier lieu les localités les plus isolées ('). Nous retrouverons 
plus loin les détails de cette dissémination qui éclaireront un point controversé 
de l'étiologie de la grippe. 

Il reste cependant quelque obscurité dans la marche de certaines épidémies 
de grippe. Ainsi, la maladie semble avoir éclaté spontanément en Angleterre, 
à Hull, pendant le mois d'avril 1891. Trois semaines après, elle se généralisait 
à Sheffield, puis à Leeds et à Bradford ; elle atteignait Londres après six 
semaines. Pourquoi, dit M. Talamon(^), la maladie qui, en décembre 1889, a 
si facilement et si rapidement été importée à Londres et en Angleterre, n'a- 
t-elle pas été exportée de Londres sur le Continent lors de l'épidémie de mai 
1890? Les communications entre Londres et la France, la Belgique ou la 
Hollande, n'étaient pourtant ni moins promptes, ni moins fréquentes cju'en 
1889, et aucune mesure d'isolement, de prophylaxie, de désinfection, n'avait été 
prise ou proposée. La transmission interhumaine ne suffît-elle donc pas à tout 
expliquer? 

Influence des modifications atmosphériques. — Depuis longtemps déjà on 
aA'ait incriminé les perturbations atmosphériques de déterminer l'éclosion des 
épidémies de grippe. Schônlein, Boeckel (de Strasbourg) avaient accusé 
l'ozone contenu en excès dans l'air. Ces observateurs avaient essayé de démon- 
trer que ce gaz impressionne les voies respiratoires, et que sous son influence 
les bronchites ont tendance à devenir épidémic|ues. On avait déjà noté que 
les épidémies de 1870, 1871, 1875, 1875, avaient succédé à de grandes vicissi- 
tudes atmosphériques, au passage brusque d'un froid excessif à une tempé- 
rature relativement élevée. 

En 1889, en Russie, aussi bien à Saint-Pétersbourg qu'à Moscou ou à Var- 
sovie, lorsque l'endémie grippale a passé à l'état d'épidémie, l'expansion s'est 
faite, suivant l'opinion de M. Teissier, à la faveur de grands bouleversements cos- 
miques, qui auraient favorisé l'éclosion du germe pathogène et auraient facilité 
sa dissémination. Ces bouleversements cosmiques auraient consisté en une 
série de dépressions barométriques, en une température beaucoup plus élevée 
que la moyenne de la saison ne le comportait, en une humidité excessive, allant 
jusqu'à la saturation de l'atmosphère. Fait intéressant, à Varsovie, l'épidémie 
subit un temps d'arrêt coïncidant avec un relèvement momentané du baromètre 
et ne reprit toute son intensité que lorsque les conditions météorologiques 

('j Une enquête a été poursuivie par l'Administration sur tous les points du territoire 
français où a sévi l'épidémie de 1889-1890, enquête dont les résultats ont été présentés à 
l'Académie par M. Proust. M. A.-J. ÎNIartin, qui a été chargé du dépouillement des docu- 
ments, nous a communiqué oralement que ces documents confirmaient de tous points 
ce que nous avançons sur la dissémination de l'épidémie. 

(^) Talamon, La contagion de la grippe pendant l'épidémie de 1889-1890 en Angleterre. 
Médecine moderne, 16 juillet 1891 



KTIOLOr.H-:. -2I-.I 

rcdoviniviil cr, (iiTclIcs ('hiionl an (h'iml. Avec la reprise dc^ froids, on observa 
ime décroissance rapide de la inoi'hidilé cl de la morlalilc'. 

M. Teissier pense encore que radulléralion des eaux fluviales n'a pas été 
(''lrani>ère au développement de la grippe. Pendant l'épidémie, les eaux de la 
Xewa à Saiiil-i*élersl)oiu'g contenaient heaucoup plus de matières organiques 
qu'en temps ordinaire. An mois d'oclobre, avant l'influenza. les eaux de la 
Vistule contenaient plus de '21 millions de germes par litre, tandis (ju'en 
décembre, au moment d(> la décroissance de réj)idémie, elles n'en contenaient 
plus (jue ir)r)O0O. Les analyses iailes aux mômes époques de l'année en ISSU el 
en 181)0 ont été loin de donner s(Miiljlables écarts. « Cette adultération des 
eaux, ajoute M. Teissiei-, ne sendde pas étrangère au développement de la 
grippe, qui a le plus souvent débuté autour des cours d'eau pollués, aussi bien 
à Saint-Pétersbourg qu'à Moscou et à Varsovie. L'immunité de ceitaines 
régions ou de certaines maisons où Ton lait usage d'une eau potable absolu- 
ment pure vient, dans un autre ordre d'idées, toutefois confirmer encore celte 
notion de l'influence palhogénique directe ou indirecte de l'eau d'alimentation. 
L'ambassade de France à Saint-Pétersbourg, où l'on ne consomme que de l'eau 
parfaitement pure, a joui d'une immunité absolue pendant Tépidémie, » 

Pour .M. Teissier, d'après l'enquête faite par lui en Russie quelques mois 
après l'épidémie, la présence de l'agent pathogène de l'influenza sei-ait donc 
possible dans l'eau et sa dissémination dans l'atmosphère serait commandées par 
des conditions météorologiques générales. 

Duflocq a rapporté, lors de la dernière épidémie, un fait qui semble mon- 
trer l'action des influences cosmiques, sur l'éclosion de l'influenza, en certaines 
contrées. « Deux maçons grippés, venant de Paris, arrivent le 22 décembre 
dans le bourg de Saint-Germain-Beau-Pré (Creuse), où il n'existait aucun cas 
de cette maladie. Le 25 décembre, la mère de l'un d'eux est prise par la 
grippe. Ces trois cas restent isolés jusqu'au 4 janvier. Ce jour-là, il fait une 
chaleur excessive; dans l'après-midi, le temps devient orageux; il tonne violem- 
ment à plusieurs reprises; dans la soirée même et la journée du lendemain, 
150 personnes sont prises par la maladie. Ce fait est intéressant au point de 
vue des conditions météorologiques qui favorisent la culture et la dissémina- 
tion du germe infectieux de la grippe. On peut comparer ce qui s'est passé 
dans cette circonstance, en matière de grippe, à ce qui se passe pour certains 
l>arasites des végétaux, tels que le mildew, dont la pullulation et l'envahisse- 
ment se font pour ainsi dire instantanément sous l'influence de certaines modi- 
fications atmosphériques, alors que jusque-là quelques plants seulement étaient 
infectés. » (Duflocq.) 

La question de l'influence des modifications atmosphériques sur l'apparition 
de la grippe a été reprise par M. Louis IMasson et a fait l'objet d'une commu- 
nication à la Société de médecine publique et d'hygiène professionnelle ('). 
M. A.-J. iMartin(^) vient, d'autre part, de publier un travail sur ce sujet. Les 
documents très circonstanciés recueillis par ^L L. Masson, au cours de l'épi- 
démie, sur les différentes modifications atmosphériques, nous ont paru dignes 
d'être signalés. 

Des recherches de >L Masson il ressort qu'à Paris, pendant la durée de l'épi- 
démie, on a observé une élévation tout à fait insolite de la pression baromé- 

(') L. Massox, Société de médecine publique et d'iiygiènc professionnelle, mai 1891. 
(*) A.-J. Mahtin", Gaz. hehcluin. de Méd. et deChir.. 15 juin 1891, p. 278. 

IFERNAND WIDAL."] 



220 GRIPPE OU INFLUENZA. 

trique. Cette pression est restée constamment au-dessus de 760 millimètres, 
tandis que sa moyenne est, en général, de 755 millimètres. La moyenne des 
pressions de novembre, en se maintenant à 769""", 2, a été particulièrement 
élevée. Le maximum absolu, 779"""\8, a été atteint le 20 novembre 1889; il con- 
vient de remarquer, comme le signale M. Martin, qu'à part l'année 1867 il faut 
remonter jusqu'en 1757 pour retrouver une pression aussi élevée. 

La température s'est, par contre, abaissée, en même temps que s'accentuait 
la hausse barométrique. Le froid a été cependant peu rigoureux, puisque la 
température n'est pas descendue au-dessous de 5". 

Les recherches sur l'humidité de l'air ont donné les résultats suivants : 
Une très petite quantité d'eau est tombée pendant la période de l'épidémie. 
L'humidité de l'air a été cependant considérable durant cette période : l'état 
hygrométrique s'est constamment élevé et a même dépassé 0,80 au moment du 
maximum de l'épidémie. 

Les vents n'ont rien présenté de bien particulier : du 10 novembre 1889 au 
1er février 1890, ils ont presque constamment soufflé du sud au sud-ouest, ce 
qui est le caractère moyen du vent à Paris. D'autre part, la marche générale 
de l'épidémie, qui s'est faite, comme nous l'avons vu, dans l'hémisphère nord 
de l'est à l'ouest et du nord au sud, a été justement en sens inverse de la direc- 
tion des vents qui prédominaient à ce moment. 

La radiation, c'est-à-dire le rapport entre les rayons lumineux reçus en un 
lieu et ceux qui seraient reçus si le ciel était pur de tout nuage, était un 
renseignement important à rechercher. La radiation a éprouvé une baisse 
notable au moment du commencement de l'épidémie; le minimum 7,8 a 
eu lieu dans la ^i" semaine de 1889, il était inférieur de 6,7 à la moyenne 
normale déduite de 12 années d'observations à l'Observatoire de Montsouris. 
Le défaut de lumière solaire a été constant pendant toute la période de 
l'épidémie. 

Dans la plupart des stations météorologiques, à Vienne, à Berlin, à 
Bruxelles, etc., la grippe a coïncidé avec un temps humide, brumeux, un froid 
peu intense et une hausse insolite du baromètre. 

Les graphiques et les cartes multiples dressées par M. L. Masson, pour mon- 
trer les rapports de cette grande épidémie avec la pression atmosphérique, 
montrent qu'en Europe les courbes de la mortahté et celles des oscillations de 
l'aiguille barométrique coïncident presque partout, semaine par semaine ; aux 
maxima et aux minima de l'une correspondent les maxima et minima de l'autre ; 
les zones de forte mortalité sont enserrées, en quelque sorte, par les élévations 
de pression, quelle que soit la région, sauf la Bussie (Martin). 

La Bussie seule, nous l'avons, d'ailleurs, vu plus haut, a fait exception à cette 
règle, puisque les recherches de M. Teissier ont montré que le baromètre bais- 
sait et le thermomètre se relevait au moment où la mortalité était la plus forte. 
A quoi attribuer ces manifestations inverses en Bussie? Peut-être, répond 
M. A.-J. Martin, à l'endémicité de la grippe qui, acclimatée en Bussie, a pu s'y 
adapter à des manifestations atmosphériques multiples et subir plus aisément 
de nouvelles invasions. 

Nous nous gardons de tirer la moindre conclusion et nous nous bornons à 
enregistrer ces constatations météorologiques sans les interpréter. Ce sont des 
documents nouveaux présentant plus d'une particularité intéressante, et qui 
aideront peut-être un jour à élucider la pathogénie encore si obscure de la 



i;tioi.()(;ik. 2-21 

t;ri|>l)('. S(Miil)l;il)l('s rcclicrclics m(''l('<jr()l<)gi({ii('s dcNraicnl rire tentées pour les 
épidémies de loiilc nidiirc. 

La pression, la clialciir, la sécliei-esse, riuimidilé, la lumière impressionnent, 
on le sait expérimentalement, la vitalité et la viruhmce des microix's. Pourciuoi 
n'en serait-il pas de même dans Tordre naturel des choses? Pourquoi certaines 
conditions météorolog'iques n'aideraienl-clles pas à ex|)li<piei- dans une cerlaine 
mesure ce (pie l'on appelle encoi-e le « génie épidémicpu' ><'! 

11 i'aul tenir compte encore?, dans Tétiologie de la grippe, des causes (jui peu- 
Ncnt détei'minei- Téclosion des complications si variées qui se développent en 
tant qu'infections secondaires. Ces complications sont dues h; plus souvent 
à linvasion de germes d'ordi'e banal, (pu' nous aurons à énumérer plus loin. 

Contagion. — La question de la contagiosité de la grippe a soulevé de tous 
temps de grandes discussions. Contre la contagion on invoquait jusqu'ici la 
rapidité de diffusion de la maladie. Nous avons déjà établi qu'elle ne se propage 
pas plus vite que les moyens de circulation les plus perfectionnés. 

L'étude de l'épidémie de 18Slt-181)0 a permis d'élucider cette question étiolo- 
gique. De grandes discussions ont éclaté à ce sujet au sein de l'Académie de 
médecine et de la Société médicale des hôpitaux, où l'on s'est divisé en deux 
camps, celui des contagionnistes et celui des anticontagionnistes. 

A la Société de médecine de Berlin, Fûrbringer, Becker, Leyden, Graëntsel 
se sont déclarés contre la contagion; Henocli et Guttman pour la contagion. En 
Autriche, Nothnagel est contagionniste et Schriner anticontagionniste. 

Gomme le fait observer avec raison Villard (de Marseille) ('), pour bien appré- 
cier la contagion grippale, il faut l'observer dans les milieux isolés, dans des 
villages éloignés, dans des couvents, dans les prisons, dans les hôpitaux, à bord 
des navires. 

Brochin(-) rappelle, d'après Gullen et Macquen, qu'une ville d'Islande jusque- 
là indemne de grippe fut atteinte brusquement par la maladie le lendemain du 
jour où le percepteur des impôts, qui en était affecté, y fut entré pour opérer 
des recouvrements. 

M. Grasset rapporte que dans la dernière épidémie aucun cas ne s'était pro- 
duit à Frontignan, jusqu'au jour où arrive de Paris une personne grippée; 
celle-ci dîne avec 10 autres personnes parmi lesquelles 5 contractent la maladie. 
Une de ces personnes porta ensuite la grippe dans un village voisin indemne 
jusque-là. 

Le paquebot Saint-Germain, parti le 2 décembre de Saint-Nazaire, embarque 
à Santander un passager venant de Madrid ; dès le lendemain de son arrivée à 
bord ce passager fut pris de grippe, et le mal se généralisa à tel point que 
154 passagers sur 456 furent atteints (Proust). 

Le D"" Antony a rapporté à la Société des hôpitaux que le service des détenus 
du Val-de-Gràce était indemne de grippe, tandis que la maladie sévissait dans 
tout le reste de l'hôpital. Un grippé entra dans le service et la maladie y éclata, 
dans un délai de 1 à 4 jours. 

Le D'' Barth disait à la même Société qu'une épidémie intérieure était 
survenue à l'hôpital Broussais, après l'admission de 5 malades venus du dehors. 

(') A. Villard, Leçons cliniques sur la grippe, Paris, 1890. G. Masson, édit. 
(*) Brochin, art. Grippe du Dict. encycl. des sciences médicale'^. 

IFERTfATfD WIDAL"] 



'222 " GRIPPE OU INFUJENZA. 

Nous-même avons vu à l'Hôtel-Dieu annexe la grippe faire le tour de nos 
salles, après l'admission de 5 malades venus du dehors. 

La relation de l'épidémie de Montbéliard, faite par M. Bouchard à l'Académie, 
d'après le D'' TuefTert, est également significative : un habitant de Montbéliard 
de passage à Paris reste le 9 décembre, pendant une grande partie de la jour- 
née, dans une infirmerie où étaient soignés des grippés. De retour à Montbé- 
liard, il est frappé par la grippe le 15; le 17, ses 2 fdles sont atteintes; le 19, 
son fils; le 20, un ami de ce dernier; le 21, le frère de cet ami; le 25, le beau- 
frère du précédent. Le même jour, la femme du premier malade est atteinte, 
ainsi que trois jeunes gens parents ou amis des derniers : ainsi, en 10 jours, on 
a pu suivre l'éclosion de la maladie chez 11 personnes. 

D'une façon générale, la proportion des individus atteints par la grippe est 
très élevée dans les écoles, dans les Postes, dans les grandes institutions indus- 
trielles, où les employés sont en relations constantes avec L'extérieur et entre 
eux; elle est, au contraire, très faible dans les prisons et dans les asiles d'aliénés, 
qui se trouvent dans des conditions opposées (Talamon). 

Parsons, dans son rapport adressé au « Local Government Board » sur 
l'épidémie d'influenza de 1889-1890, cite l'exemple des gardiens de phares qui 
vivent exposés à toutes les intempéries, mais dans un état d'isolement presque 
absolu. Sur les 400 gardiens qui habitent les 51 bateaux-phares et les 16 phares 
fixes répartis sur les côtes de la Grande-Bretagne, 8 seulement ont été atteints 
par l'influenza, et l'enquête établit que, dans les 8 cas, le sujet a été exposé à la 
contagion ('). 

L'observation scientifique des faits semble donc démontrer que la grippe, 
comme le choléra, apparaissant d'abord en un point donné sous forme de cas 
sporadiques, va en s'étendant peu à peu pour constituer une épidémie qui 
s'accroît plus ou moins rapidement. Peut-être, avec M. Talamon, faut-il en 
rabattre de l'exagération des anciens auteurs, qui n'hésitent pas à nous parler 
de populations entières frappées d'un seul coup par la grippe et à raconter 
qu'en 1780, par exemple, 50 000 personnes furent atteintes en une seule nuit à 
Saint-Pétersbourg. 

La grippe n'est pas seulement transmissible par l'air ou le contage direct; 
elle semble l'être aussi par les objets. Le fait suivant paraît en fournir la preuve. 

Sur le vaisseau-école la Bretagne, qui se trouvait en rade de Brest depuis le 
11 décembre, l'épidémie s'est propagée delà façon suivante: le H décembre, un 
officier déballe lui-même un colis qui lui arrivait de Paris; trois jours après, il 
est atteint de grippe. Les jours suivants, sa femme et ses domestiques sont 
frappés successivement. Ce sont les premiers cas survenus à Brest. Le 14, cet 
officier vient passer 24 heures à bord. Le 16, un premier cas est constaté chez 
un adjudant, et le 17 l'épidémie éclate, frappant de 20 à 45 hommes par jour 
(Danguy des Déserts). 

La grippe est peut-être transmissible de l'homme à l'animal. Les faits rap- 
portés par M. Ollivier sont intéressants à signaler. Une dame grippée rejetait 
sur son assiette des morceaux de viande qu'elle avait sucés ; son chat en avala 
quelques-uns et mourut au bout de quelques jours avec des symptômes de 
grippe. Un autre chat, atteint de grippe et présentant un coryza avec jetage 
abondant, contagionna par le mucus nasal d'autres chats dont il partageait le 

(*) Parsons, cité par Talamon in Médecine moderne, 1891, p. 535. 



ANATOMll-: l*ATII()IJ)(;iOLi:. 225 

rcuiis. l)";iii!r(' pari, la maladie jtciil cxi^-lrr clic/, les aiiiiiianx. sous rornie «Icpi- 
/(»()! ic (''IcikIiic, iiKlépendainiiiciil de toiile (''{)id(Miii(' semhlaljlc choz llioinnie. 
\']i\ 1X71'. une L'raiide ('pidéiiiie dinnueii/a s(''vil sur Ions les elKnaii.x de rAmé- 
ii(|iie du Ndiil. sans allcindi'e les lioninics. On |)cul donc |»enser, dans ces cas, 
(juil s'aj^il de maladies (r(>s[)(''ces difleroiiLes. BoUini^'ei- et Pai-sons hésilenl à se 
prononcer à <-e sujel, (oui en |)(Miclianl pour la dinV-rence d'espèces. 

La proporliou <les pei'sonnes alleiidi-s, par ra])p()rl au (diifîre tolal de la 
populalion, semble avoir élé d'aulaiit plus lorle ([ue ra^^loméralion élail plus 
considérable: à Paris, on admet ([ue les deux tiers environ des habilanls ord élé 
atleinls (G. Lyonj('). 

En résumé, riiisioirc de la dernière pandémie a con\ainc\i la plu()arl des méde- 
cins de la (.-onlayiosité de la grippe. 11 faut convenir cependant que la contag-ion 
s'efîectue d'une l'açion toute spéciale, avec une rapidité de difTusion, qu'on ne 
retrouve dans aucune autre maladie. 

Une fois introduite dans 'une localité, la grippe peut se propager non seule- 
ment par le contage direct, mais encore par l'air, l'eau, les objets, les animaux. 
Les allures essentiellement épidémi(pies de la maladie avaient contribué à faire 
oublier le rôle de la contagion, mais il en est de la grippe comme de beau- 
cou|) d'autres maladies infectieuses, elle est à la fois épidémique et contagieuse. 

Causes prédisposantes. — Les Itonniie.^ ont été plus fré([uemment atteints que 
les femmes .pendant l'épidémie de 1889-90. Aucun âge n'a été épargné. Les en- 
fants ont été cependant proportionnellement moins atteints que les adultes. La 
grippe est exceptionnelle au-dessous d'un an; elle rencontre très peu de per- 
sonnes réfractaires. Aucune condition sociale n'en est à l'abri. 

Les maladies chroniques agissent comme cause prédisposante. Les maladies 
aiguës oui diminué de nombre pendant l'épidémie. L'abaissement de la mor- 
talité par causes ordinaires, pendant les épidémies de grippe, avait déjà été noté 
plusieurs fois, lors des épidémies précédentes. 



ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

Il est exceptionnel de faire l'autopsie d'individus ayant succombé à la grippe 
sans complication et, d'autre part, les lésions des voies respiratoires propres 
à la grippe sont particulièrement difficiles à bien connaître, car elles sont 
accompagnées presque constamment d'infections secondaires. 

Il paraît exister avant tout une inflammation superficielle de toute la muqueuse 
des voies respiratoires (larynx, trachée, bronches de tout calibre), inflammation 
(pii amène la desquamation de l'épithélium et ouvre ainsi la porte aux microbes 
des infections secondaires. La muqueuse nasale présente au microscope tantôt 
une kératinisalion incomplète de la couche épithéliale superficielle, tantôt de 
petites ulcérations. 

Dans l'exsudat purulent des bronches, on trouve le bacille spécifique. 

Weichselbaum a insisté sur la congestion de la muqueuse des sinus et sur le 
contenu muco-purulent des sinus frontaux et maxillaires. 

(') G. Lyon, La grippe en 1889-1890. Revue des sciences méd., 1890. 

[FERNAND WIDAL] 



224 GRIPPE OU INFLUENZA. 

Les poumons peuvent être frappés d'altérations diverses. On y trouve tantôt 
simplement de la congestion ou de l'œdème, tantôt des foyers de pneumonie 
lobaire ou de broncho-pneumonie. 

Les lésions de la pneumonie lobaire au cours de l'influenza sont celles de la 
pneumonie franche aiguë classique. Le foyer d'hépatisation lobaire est parfois 
entouré de noyaux de broncho-pneumonie. 

La broncho-pneumonie est plus fréquente que la pneumonie lobaire. Finkler (*) 
Fa appelée la pneumonie cellulaire en raison de l'infdtration embryonnaire toute 
spéciale du tissu interalvéolaire. Beck, Pfeifîer ont donné une description à peu 
près analogue de la lésion. Les bronchioles et les alvéoles sont remplis égale- 
ment de cellules embryonnaires. Plus tard, les cloisons s'épaississent et les 
alvéoles sont remplis d'un exsudât fdDrineux et de cellules desquamées. Avec le 
temps, les lésions pourraient aboutir à l'induration et même à la nécrose et à 
la caséification. Ces altérations seraient dues au bacille de l'influenza. Les 
pyogènes vulgaires occasionneraient les lésions des broncho-pneumonies banales. 

La rate peut être hypertrophiée comme nous l'avons constaté dans un cas, 
avec M. Chantemesse. 

On a décrit au niveau des reins des lésions de dégénération parenchymateuse 
(Babes), de la tuméfaction trouble (Ribbert), des lésions de glomérulo-nephrite 
(Leyden). 

On a signalé, par exception, des ulcérations de l'estomac et de l'intestin. 



BACTÉRIOLOGIE 

Pendant l'épidémie de 1889-1890, tous les bactériologistes se sont appliqués 
à la recherche des microbes trouvés dans les organes et les humeurs des 
grippés. On n'est parvenu durant cette période qu'à isoler et à cataloguer les 
microbes d'infections secondaires. Certains microbiologistes, tels que Kûhn et 
Weichselbaum, se demandaient même s'il y avait bien un agent spécifique de 
la grippe. Ils allaient jusqu'à penser que la constitution grippale n'agissait 
qu'en exaltant pendant l'épidémie la virulence des saprophytes que nous por- 
tons dans nos cavités naturelles. 

En 1892, Pfeiffer découvrit le bacille de l'influenza. 

Bacille de Pfeiffer. — Voici les caractères du bacille découvert par Pfeiffer, au 
commencement de l'année 1892. Ces caractères sont ceux retrouvés par Klein, 
Weichselbaum, Canon, Chiari, Pribram, Borchardt, Huber, Pielicke, Voges et 
enfin récemment, en France, par Henri Meunier dont nous empruntons la 
description. 

Le bacille de la grippe est un bâtonnet très court, très fin, à peine plus long 
que large et mérite le nom de coccobacille; il est le plus petit des bacilles 
connus. Arrondi à ses extrémités, il est parfois associé par deux en diplobacille. 
Il est immobile, très abondant, pur ou associé dans la salive, dans le mucus 
bronchique et dans le suc pulmonaire des individus atteints de grippe; il se 
colore assez mal par Iqs couleurs basiques mais très bien par la fuchsine phé- 

{*) Finkler. Die acute Lungcnentzundungen. 



r.ACTKRIOLOClIi:. 225 

nif|ii(''('. Il se (h'coloro jiltsoliiiiiciit \)nv le drain, prôsontc souvonl après colo- 
rai ion la fornic diplococciiiiH', les oxtrémilés s'imprégnant mieux que le centre. 
Très diriicilc à cullivcr cl à i-opicpier, il no pousse pas sur les milieux ordi- 
naires (bouillon, gélose, «•(Malino, sérum, pomme de terre), mais pousse seule- 
ment sur des milieux ciis.nmlaiih's cl en pari ieulier sur de la gélose recouverte 
d'une mince couche de sang (sang d'homme, de lapin ou mieux de pigeon). 
PoussanI à 7tl'^, lenlemeni en <pwu-ante-huit heures sur sang de lapin, en vingt- 
quatre heures sur sang de pigeon, il donne des colonies extrêmement petites, 
souvent invisibles sans le secours de la loupe, transparentes, arrondies, ne 
conlluanl pas. Les colonies deviennent un peu jjIus volumineuses par passages 
successifs sur sang de pigeon. Aérobie rigoureux, présentant dans les cultures 
vieilles un polymorphisme 1res marqué (Cormes fdamenteuses allongées et 
enchevêtrées), le coccobacille vieillit vile et ne se repique plus au bout de 
quelques jours. Ce microbe n'est pas pathogène pour les animaux de labora- 
toire, ou du moins il ne les tue que par toxémie après injection intra-veineuse 
de doses considérables de cultures vivantes ou stérilisées. Meunier a cependant 
réussi dans un cas à délerminer chez le lapin une infection vraie, mortelle, 
avec lésions organiques par injection intra-veineuse de cultures de coccobacille. 

La bacille de la grippe se retrouve surtout, avons-nous dit, dans la salive, le 
mucus bronchique et le suc pulmonaire des malades. Meunier l'a isolé dix fois 
sur onze, dans le suc pulmonaire extrait par ponctions du foyer pneumonique 
chez des enfants. 

Le bacille de l'influenza a été rencontré par Letzerich dans les séreuses; 
il a été isolé par Meunier d'un épancliement séro-fd^rineux compliquant une 
!)roncho-pneumonie; il aurait été retrouvé à l'état de pureté par Pfeiffer dans 
des collections purulentes de la plèvre. Netter dit qu'il ne s'agissait dans ce 
dernier cas que d'épanchements peu abondants, et il pense que les grands 
épanchements purulents, si fréquents au cours de la grippe, sont dus au pneu- 
mocoque, aux pyogènes vulgaires, mais non au bacille de Pfeiffer. 

Pfuhl et Walter ont trouvé deux fois le bacille de l'influenza dans le système 
nerveux central de malades qui avaient présenté des signes de méningite 
cérébro-spinale. 

Récemment, Pfuhl a rapporté trois nouveaux cas d'influenza terminés par la 
mort, et à l'autopsie desquels on a pu trouver des bacilles de Pfeiffer dans les 
centres nerveux. Ces parasites furent trouvés associés à des streptocoques et à 
des pneumocoques, soit dans le liquide céphalo-rachidien, soit dans le pus des 
méninges, soit, dans un cas, au niveau de la névroglie du cerveau et du bulbe, 
dans les fentes et les vaisseaux lymphatiques, dans les capillaires, dans les espaces 
péricellulaires et dans le protoplasma des cellules ganglionnaires. Ces bacilles 
étaient également très nombreux dans les poumons, les reins, le pancréas(*). 

Haedke(^) a dernièrement isolé le bacille de l'influenza du pus dune ménin- 
gite avec abcès épidural. 

Cantani(^) a prétendu qu'en inoculant sous la dure-mère ou dans le tissu céré- 
bral des animaux des cultures vivantes ou stérilisées de bacilles de Pfeiffer, il 
était arrivé à produire une infection ou une intoxication influenzique mortelle, 

(') A. Pfl-hl. ZeUsrhr. f. Hyg. n Infcrtioiiskraukh., 1897, Bd. xxvi. n" 1, p. 662. 
(-) M. IIaedke, Ein Fall von Meningitis und epiduralem Abscess mit Nachweis von 
Influenzabacillen {Miincli. Med. Worhens., n 29, 1897). 
(^) A. Cantani. Zeilschr. f. Hyg. it. fiifectioiish-ankli., 1896, Bd., xxni, n" 2, p. 265. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. 15 

IFERNAND WIDAL.-\ 



226- GRIPPE OU INFLUENZA. 

qui, jusqu'à présent, n'avait pas encore été réalisée par d'autres expérimenta- 
teurs. 

Dans le sang des malades atteints d'influenza, Pfeilïer n'a jamais trouvé son 
bacille, aussi a-t-il dénié toute authenticité aux recherches de Canon (*), qui 
prétend avoir obtenu des cultures du bacille de l'influenza en ensemençant le 
sang de six malades. Bruschettini croit, de son côté, avoir isolé plusieurs fois le 
bacille du sang de la veine, et Borchardt dit que, sur 45 examens du sang du 
doigt, il a coloré très nettement le bacille de Pfeilïer six fois. Depuis l'assertion 
négative de Pfeifîer, divers auteurs ont donc observé le bacille de la grippe 
dans le sang vivant. Récemment encore. Meunier a isolé quatre fois du sang 
de la veine le bacille de l'influenza dont il a éprouvé tous les caractères. Il en 
est très vraisemblablement du bacille de Pfeiffer comme du pneumocoque et du 
streptocoque, qui ne se trouvent pas, en général , dans le sang circulant, mais 
qui peuvent en être isolés, dans quelques cas. Le microbe passe bien parfois 
dans la circulation sanguine, mais il n'y séjourne pas suffisamment pour qu'on 
puisse à tout coup l'y retrouver; il faut tomber, quand on fait la recherche, au 
moment exact de la décharge bactérienne. 

Récemment, W. Delius et W. Kolle(^) ont essayé, par les procédés classiques, 
d'immuniser les animaux par des cultures, soit virulentes, soit stérilisées, soit 
filtrées, de bacille de Pfeifîer. Toutes leurs tentatives sont restées négatives. 
Les animaux ainsi traités se montraient, il est vrai, moins sensibles aux cul- 
tures virulentes que les animaux témoins, mais l'accroissement de leur résistance 
envers le bacille de Pfeiffer n'était pas plus grand chez eux que celui des 
animaux immunisés contre une autre affection, contre le choléra ou la diphté- 
rie, par exemple; la plus grande résistance des animaux traités par les cultures 
du bacille de Pfeiffer n'avait rien de spécifique. 

Le sérum des animaux qu'on avait immunisés n'avait ni propriété anti- 
toxique, ni propriété bactéricide spécifique. Il en a été de même du sérum de 
six individus convalescents d'influenza. 

Le bacille de l'influenza est doué de propriétés pathogènes si peu actives, 
qu'il était à prévoir que de telles expériences ne pouvaient fournir aucune 
donnée concluante. 

Meunier n'a trouvé aucune propriété agglutinative au sérum des malades 
atteints ou convalescents de grippe ou au sérum des animaux inoculés. 

MM. Teissier, J. Roux et Pittion ont isolé chez les grippés un micro-orga- 
nisme essentiellement polymorphe, se présentant dans l'urine au moment de la 
défervescence sous forme d'un diplocoque encapsulé mobile et, dans le sang, au 
moment de l'accès fébrile, sous forme de strepto-bacille. Ce microbe vit aisé- 
ment dans l'eau et présenterait certaines analogies avec le pneumocoque, le 
streptocoque, le bacille de Pfeiffer, mais ne saurait être identifié à aucun d'eux. 

Infections secondaires. — Il n'est pas de maladie dans laquelle les infections 
secondaires jouent un rôle plus considérable que dans la grippe. 

Les recherches bactériologiques tentées depuis l'épidémie d'influenza de 1889- 
1890 ont montré avec quelle fréquence on trouve, dans les organes des grippés, 
le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumo-bacille de 

(') Canon, Ueber einem Mikroorganismus im Blutt von Influenza kranken. Ueberzûchtung 
des Influenza Bacillus, ans dem Blute {Deutsche Medic. Wochenschrift, 1892, "n°' 2 et 5). 
(^) W. Delius et W. Kolle, Zeitschr. f. Hyg. u. Infectionskrankh., Bd. xxiv, p. 327. 



iJAC'rKiuoi.txiii;. '■i-iT 

Fric'dlat'iidcr (Uoucliurd, Lcydeii, XcUoi-, \'aillai(l cL N'incciil, liihljcrl, l'iiur, 
Woicli.s('ll>aum, Bahos, C.lianl<Miiosso et Widal, Ilanot, de). ^rénélricrC) avaiL 
déjà, dès ISSC» , iiisislr sur le rôle du |)M(Mimo(;o<iiio dans la ^l'ippc. Ces consla- 
lations concordcnl a\('c ce (pic la cliiiiipK' 'nous a appris sur la fViWjuonce et la 
gravilé des |)rnMini()iii('s cl des suppurai ions ^riijijajcs. 

Le sli'cplococpic cl le pnciiniococpic soni les î^crnics le pins sonveni ren- 
contrés. 

La ^l'avih'' de la eoniplical ion (l(''pend de la nainre dn ^ei'ine secondaireineni 
(Ml cause. 

Ilanol(-) a Itien r(''sunu'' le rôle du si re|)loco(pn' dans l'inlIiH'n/.a. Il a nionli»- 
que le niicrohc en chaînelles scnihlail trouver dans le bacille de la t;i-ip|)e un 
puissant auxiliaii'c pour se nianilcsler au plus haid dej^ré de sa virulence, tantôt 
réalisant pour son compte l'infection générale, la septicémie slreptococcique, 
tant()l créant des in lections locales, pleurales, pulmonaires, méningées, tantôt 
enfin jouant le rôle de simple agent pyogène. « Dans bien des cas, ajoute-t-il,il 
(le slreptocoqiu') se substitue à lui, et commande seul à la fois la symptomato- 
logie et le pronostic de raffection. 

Depuis la découverte du bacille de Tinfluenza, tous les bactériologistes sont 
restés d'accord sui" le rôle prépondérant des infections surajoutées causées par 
les mici'obes vulgaires que nous venons d'énumérer; ils ne diffèrent que sur 
quelques points d'interprétation. 

M. Netter(^) pense que le coccobacille de Pfeiffer n'est qu'un infectant de 
surface, répandu également sur toute l'étendue de Tarière bronchique, et que son 
rôle pathogène ne consisterait, en matière de broncho-pneumonie, qu'à pré- 
parer le terrain aux pneumocoques et aux streptocoques, agents habituels de la 
maladie. 

Pour Mcunier(*), le microbe grippal aurait un rôle plus effectif dans la genèse 
des lésions propres à la maladie; il pourrait créer de toutes pièces les foyers 
broncho-pneumonic[ues, la pleurésie pseudo-membraneuse], et, envahissant le 
réseau sanguin, par effraction, il pourrait même se répandre dans la circulation 
générale. 

Meunier a isolé le bacille de Pfeiffer dans le suc pulmonaire extrait du foyer 
pneumonique chez des enfants, 10 fois sur 11 ponctions. La culture était pure 
5 fois ; 5 fois le bacille était associe à un saprophyte indéterminé, coccus ou 
bâtonnet, 2 fois au pneumocoque; en somme, il s'est rencontré comme seul 
agent })athogène S fois sur 10. Aussi Meunier se croit-t-il autorisé à penser que, 
au moins à une certaine époque de la maladie, le bacille spécifique commandait 
l'infection pulmonaire. Il reconnaît avec Netter que la ponction pulmonaire est 
aveugle et (piil est impossible d'affirmer, si précise et si nette que soit la loca- 
lisation fournie par l'auscultation, qu'on pique au cœur même du foyer 
pneumonique; il pense cependant qu'il serait suprenant que 9 fois sur 10 ponc- 
tions il ait passé à côté du foyer inflammatoire, alors que l'opération similaire, 
prati(piée habituellement sur des poumons atteints de broncho-pneumonie 

(') MKNKTRiEii, Gripi)e et pneumonie. Tlièse de Paris, 1886. 

(*) IIanot, Infection par le slreptococpie au cours de la i<rippc. Sur. mcdir. de^ hôpilaux, 
-1\ juillet 1893. 

(') Nktter, Réponse à la communication faite par Meunier à la Société de Biologie le 
TjO janvier 1897 (cité jiar Meunier). Ardu génér. de nicdcc, mars 1897, p. 299. 

(*) Meunuor, Des broncho-pneumonies infantiles dues au bacille de Pfeiffer. Arckices 
(jcncralcs de mcdccine, février et mars 1897. p. l'29 et 288. 

iFEBNAND WIDALl 



228 GRIPPE OU INFLUENZA. 

vulgaire, fournit presque à coup sûr le streptocoque ou le pneumocoque 
contenu dans le foyer pulmonaire. 

A l'autopsie, Meunier, comme ses prédécesseurs, n'a plus rencontré que des 
infections complexes, dont les microbes par leur profusion masquaient la 
présence du bacille grippal. Pour lui , si le bacille de Pfeiffer est le premier 
occupant, il ouvre la porte aux bactéries vulgaires, qui complètent son oeuvre 
et finissent par se substituer presque complètement à lui : « la grippe con- 
damne, dit-il, la surinfection exécute ». 

L'infection combinée du poumon par le bacille de Pfeiffer uni au pneumo- 
coque ou au streptocoque est donc très fréquente à une certaine période de la 
maladie. 

Finkler(^), qui, lors de l'épidémie de 1889-1890, avait cru que la broncho- 
pneumonie grippale était due toujours au streptocoque, est revenu sur la ques- 
tion depuis la découverte de Pfeiffer et a insisté peut-être avec un peu de com- 
plaisance sur le rôle de la symbiose du bacille de la grippe et du streptocoque 
dans la genèse des broncho-pneumonies grippales. 

L'infection mixte peut-elle survenir au seuil même de la maladie et l'action 
des germes étrangers peut-elle précéder celle du bacille spécifique el lui pré- 
parer la voie? Nous manquons encore, sur ce point, de documents précis tirés 
de l'observation faite sur l'organisme. 

Récemment, Roland Grassberger(^) a rapporté un fait intéressant que Meu- 
nier p) vient de confirmer. Après avoir versé, à la surface d'une plaque de 
gélose, du sang mélangé à une culture pure du bacille de l'influenza et après 
avoir ensemencé ensuite le centre de cette plaque avec une culture de staphylo- 
coques, il a constaté, au bout de 24 heures, autour des colonies de staphylo- 
coques, une auréole de colonies de bacilles de Pfeiffer, d'autant plus volumi- 
neuses qu'elles étaient plus rapprochées de la culture du microbe pyogène. En 
se développant au voisinage du staphylocoque, le bacille de la grippe prête à 
la formation de colonies géantes par rapport à leur volume ordinaire ; de plus, 
le microbe de Pfeiffer, d'une vitalité en général si précaire, supporte par ce 
procédé une longue série d'ensemencements successifs. 

Diverses bactéries ont également une action favorisante sur le développement 
des colonies du bacille de la grippe, mais aucune n'a une action aussi marquée 
que le staphylocoque. Si j'insiste sur ces expériences in vitro, c'est en raison 
des déductions qu'en a tirées Grassberger au point de vue de l'infection mixte 
dans l'organisme des grippés. Il pense que les substances solubles sécrétées 
par le staphylocoque agissent d'abord sur la matière colorante du sang versé 
sur la plaque, en la modifiant au point de la rendre plus assimilable par le 
bacille de l'influenza qui, soumis à ce régime, augmenterait de vitalité. Il se 
demande, enfin, si le développement dans l'organisme de certains microbes 
adjuvants, ou même si de simples altérations cellulaires ne peuvent amener des 
modifications de la matière colorante du sang qui favoriseraient la multipli- 
cation du bacille grippal. 

Cj FiNKLER, Infectlonen der Lunge durch streptokokken und Influenzahacillen. Bonn, 1895. 

i^} Roland Grassbergeh, iJetirar/e zur Bakleriologie der Influenza. Zeitsehrift fuir Hygiène. 
18'.)7, Bd. XXV, p. 453. 

(■'•} Henri meunier, Satellitisme des colonies du bacille de Pfeifier dans les cultures 
mixtes {Soc. de Biologie, 11 juin 1892, p. 0i2). 



SYMPTOMATOLOGIE. 'J'2'J 



SYMPTOMATOLOGIE 

Lorsqu'on parcourt les doscriplioiis des diirérenles épidémies de grippe qui 
ont Iravei'sé IKiirope depuis deux siècles, on es[ IVappé de voir combien la 
symptomalogie se présente sous des aspects variés. Non seulement les sym- 
ptômes des épidémies ne sont i)as semblables à eux-mêmes, mais encore on 
trouve des dilVérences très notables suivant les pays, suivant des localités quel- 
quefois Iles rapprochées, suivant enfin cpie les observations portent sur la 
période du déljut ou de déclin de répidéniie. 

Il résulte de cette variabilité d'allures une diCIiculté fort grande, pour cpii 
veut syntliélisfM' toutes les descriptions et présenter un tableau clinique de la 
grippe. 

Dans l'épidémie de 1857, par exemple, les symptômes dominants portent sur 
les muqueuses des voies respiratoires, et en particulier sur celle des fosses 
nasales, si bien que, dans la suite, on considère le coryza comme la signature de 
la grippe. Aussi lorsque survint, vers la fin de 1889, une épidémie de grippe où 
le rhume de cerveau ne s'observait qu'exceptionnellement, et dans laquelle les 
phénomènes nerveux prenaient le pas sur toutes les autres, notre génération 
médicale, qui ne connaissait que la grippe catarrhale, endémique, saison- 
nière, se récria contre le diagnostic qu'on voulait lui imposer. N'ayant pas 
encore observé personnellement ces grands courants de grippe épidémique qui. 
dans l'espace de quelques mois, frappent les deux tiers de la population de 
l'Europe, elle éprouva une réelle difficulté à reconnaître dans l'épidémie 
régnante les symptômes de la grippe qui ne concordaient pas exactement avec 
les descriptions des ouvrages classiques. 

Ainsi s'expliquent les divergences d'opinions des médecins et les discussions 
contradictoires des sociétés médicales, dont l'épidémie de 1889-1890 nous a donné 
tant d'exemples. On sait, en particulier, combien on hésita au début à diffé- 
rencier la grippe de la dengue. 

Lorsque l'on compare les symptômes que nous avons observés à ceux des 
épidémies précédentes, on ne tarde pas cependant à reconnaître entre eux une 
parenté certaine, et l'autonomie de la grippe, malgré la diversité de ses formes, 
apparaît avec une personnalité symplomatique, nette et indiscutable. 

Incubation. — La période cF incubation est très courte; elle dure quelques 
heures et au maximum 1 ou 2 jours. C'est là un point qui a été bien établi dans 
quel([ues cas où la contagion était évidente. L'apparition des premiers sym- 
ptômes a suivi de très près l'arrivée d'un malade dans une localité encore 
indemne. Au Val-de-Grâce, 11 cas intérieurs sur 15 se sont produits de 1 à 
A jours ai)rès l'installation d'un grippé dans un lit voisin (Antony). 

Modes de début. — La brusquerie du début est un des caractères les plus 
particuliers de la maladie. 

La grippe peut surprendre rapidement, et en quelques instants le sujet passe 
de l'état de santé à un état d'impotence complète. Il peut être frappé au milieu 
de ses occupations journalières, comme ce négociant du Havre qui fut pris 

IFERNAND WIDAC 



230 GRIPPE OU INFLUENZA. 

violemment cFiin frisson et de douleurs dans les genoux en descendant les 
marches de la Bourse du Commerce, ou comme cette femme dont parle Grasset 
qui, au cours d'une visite, fut obligée de s'aliter sur-le-champ. Parfois la maladie 
débute la nuit par un accès de fièvre, de l'insomnie, des hallucinations, et même 
un état de délire particulier avec conscience. Dans quelques cas, tel individu 
qui s'était couché la veille bien portant est pris à son réveil d'une courbature 
généralisée rendant tout mouvement impossible. 

L'invasion n'est pas toujours ainsi soudaine. Un léger malaise peut précéder 
l'apparition de la fièvre de 1, 2 ou 5 jours; un rhume léger, constitué par du 
catarrhe nasal et bronchique, peut ouvrir la marche ; puis la fièvre s'allume, 
la peau devient chaude, la face vultueuse ; le patient est pris de courbature 
généralisée et la maladie est constituée. La grippe entre donc en scène avec des 
allures très différentes ; elle présente dans son évolution des formes non moins 
variées; on a pu dire non sans raison qu'il existait autant de types distincts que 
de malades. 

On s'accorde cependant, en général, pour reconnaître trois formes : nerveuse, 
titoracique et gastro-intestinale. Les symptômes de l'une ou l'autre forme sont 
souvent associés. Nous grouperons par appareil les symptômes et complications. 

Symptômes nerveux. — Forme nerveuse. — Les formes nerveuses pures ont 
été très fréquentes dans la dernière pandémie, surtout à son début. 

Quelques symptômes nerveux sont communs à presque toutes les formes. 
Dès le début, ils anéantissent le malade. Ce sont eux qui règlent la marche de 
l'affection, et lorsque toutes les localisations sont depuis longtemps éteintes, 
même dans les formes légères, ils rendent la convalescence longue, traînante, 
languissante, frappant le malade aussi bien dans sa force physique, qui est 
considérablement amoindrie, que dans son énergie morale et intellectuelle. 

Un mal de tête violent, comparable à la migraine, tel est le symptôme ner- 
veux le plus constant. La céphalalgie apparaît souvent comme première mani- 
festation de la grippe; en général elle survient dans les 12 heures qui suivent 
le début de l'affection. Dans quelques cas, elle est légère et disparaît au bout de 
peu de temps, tandis que, dans d'autres cas, elle est intense, s'accompagne de 
photophobie, de vomissements, et jette le malade dans un état de somnolence 
d'où l'on a quelque peine à le tirer. 

Cette céphalalgie est gravative, s'accompagne d'élancements sourds ; elle est 
lancinante, en coups de marteau. Les malades ont une sensation de constriction 
au front et aux tempes et localisent le plus souvent leurs douleurs dans l'orbite 
ou derrière les globes oculaires. 

A côté des symptômes de dépression, il faut signaler l'excitation qui se 
manifeste le soir et surtout la nuit. Éprouvant un malaise inexprimable, le 
malade se plaint constamment de ne pouvoir trouver une position convenable ; 
il s'agite, se retourne continuellement dans son lit; un état d'angoisse l'étreint, 
une soif vive le dévore, et il se lève en proie à un délire violent('). Vers le 
matin, tout se calme, et le patient raconte lui-même ses impressions et 
ses idées délirantes, dont il s'est rendu compte et dont il a conservé le 
souvenir. 

Tels sont les symptômes cérébraux observés fréquemment pendant la pre- 

(') JoFFROY, Délire avec agitation maniaque dans l'influenza. Soc. méd. des /lop., 1890. 



SYMI»TOMATOLOGIE. 251 

iiiirrc niiil de la maladie; ils pciivciil se j)ivson(('r avec celle inlensilé, môme 
dans les loniies lég'èrcs qui guérissenl en T» ou i joiii-s. 

Les iiri'rtil;/ic!> accompagnenl souvenl la «•éplialalgie (;l se manifestenl par 
des doulciiis porlanl sur une des branches du li'ijuiii('<iu[^)\ plus raremenl on 
conslalc (le la névrali^ie du plexus cervical, de la névralgie inlercoslale el môme 
de la scialique. JonVoy(^) a conslalé G cas de iiévi-algic scapulo-huméralc posl- 
grippalc. Le siège principal de la douleur élail JCiiaide avec irradialion jusqu'au 
bout des doigis. Le Iroid, les elVorls, amcnaienl de; véritables accès de douleur. 

Parfois la névralgie résume toute la maladie; elle apparaît alors sous une 
l'orme comparable aux manifestations larvées de la fièvre inlermitlente, maladie 
avec laquelle la gi'ippe présente de nombi-euses analogies. 

En même temps que ces névralgies, on constate dans certaines régions une 
hyperesthésie très notable. Tantôt elle est disséminée par plaques irrégulières, 
lanlôt elle est généralisée. A la céphalalgie et aux névralgies proprement dites 
s'ajoutent pres((ue toujours d<*s douleurs. 

Les (hii(lrnr>> surviennent souvent tout à coup, et peuvent siéger dans tous 
les j)oints du corps, comme on l'observe dans les névralgies généralisées; mais 
elles se localisent principalement dans la région lombaire. La rar/iialgie peut 
apparaître brusquement, et le malade est tout à coup forcé de se plier en deux 
comme dans le lumbago. Rapidement les douleurs deviennent plus intenses, la 
lièvre s'alkune, et l'on pourrait croire à l'invasion d'une variole si l'épidémie 
régnante ne faisait penser immédiatement à la grippe. Rarement les douleurs 
restent localisées; elles atteignent successivement le cou, les jambes, les bras; 
elles frappent aussi bien la continuité des membres que les articulations. Elles 
sont d'ailleurs difficiles à définir, ne sont pas lancinantes, et sont rarement 
spontanées; cependant le malade se trouve immobilisé dans la position qu'il 
prend ; dès qu'il veut exécuter un mouvement, ne fût-ce que pour se retourner 
ou saisir un objet, les douleurs l'arrêtent. La pression est également doulou- 
reuse, mais on ne saurait spécifier le siège des douleurs; la peau, les muscles, 
les articulations sont sensibles, au point de faire du malade un impotent 
momentané. 

Ces douleurs ne durent pas longtemps; elles ne présentent pas toujours ce 
degré d'intensité, surtout dans les formes atténuées; dans la majorité des cas, 
elles durent 12 ou 24 heures; dans les formes plus sévères de la grippe, elles se 
prolongent pendant plusieurs jours. 

Une courbature très accentuée, puis une lassitude, une fatitjtfc invinrihle. 
s'emparent du malade; même dans les cas légers, l'anéantissement, ladépresision 
physi(pu' et intellectuelle, le manque d'énergie, l'impossibilité de réagir, sont 
tout à fait hors de proportions avec le caractère bénin de la grippe. Ces 
symptômes n'apparaissent pas seulement au début ou dans le cours de l'afTec- 
tion, mais persistent alors même que tous les phénomènes aigus et fébriles sont 
éteints, et l'on peut dire que, grâce à eux, la convalescence est plus longue que 
l'atrection elle-même. Au moment où le malade, se croyant guéri, veut reprendre 
ses occupations, il constate avec élonnement combien il a été amoindri par 
quelques jours passés au lit. Après un léger efîort, il est exténué, il se trouve 

(') NoTiiNAGEL, ^'oc. clcs mécl. do Vienne. Bull, médir. du 8 janv. 18D0. — Bidon, Action 
exercée sur la grippe de 1889-1800 sur le svslènic nerveux. Rcv. de Méd.. août et sept. 1870, 
p. 680. 

(-) JoFFROY, Soc. )tiéd. des hop., '28 mars 1890. 

IPEBNAND WIDAL.} 



252 GRIPPE OU INFLUENZA. 

dans un état d'affaiblissement qu'il ne soupçonnait pas, et qui rend tout travail 
pénible et quelquefois même impossible. 

Certains convalescents réagissent après une atteinte légère, reprennent leurs 
occupations, s'exposant à la fatigue et aux intempéries; ce sont eux qui four- 
nissent un grand contingent aux rechutes, qui peuvent être graves en ouvra^at 
la porte aux localisations pulmonaires. 

Le système nerveux central, le système périphérique, peuvent être particuliè- 
rement touchés. 

Du côté de l'encéphale, on a signalé des désordres psychiques parfois très 
marqués. M. Joffroy a cité un cas de délire aigu avec agitation maniaque qui 
dura 2 semaines et se termina par guérison. Grasset a souvent observé dans la 
dernière épidémie un délire à conceptions suivies et raisonnées. On a signalé de 
la dépression mentale, avec confusion des idées, affaiblissement de l'attention 
et horreur du mouvement. On a signalé encore des phénomènes d'excitation, du 
délire hypocondriaque (Ballet, Séglas) ('). La grippe peut être encore une cause 
de folie, et Mairet(^) (de Montpellier) a établi les rapports étiologique et patho- 
génique qu'a affectés la grippe avec l'aliénation mentale. Sous l'influence de la 
grippe, on peut donc voir survenir une aliénation très nette se traduisant 
par un délire à direction lypémaniaque, avec perversions sensorielles chez des 
sujets plus ou moins prédisposés à présenter des troubles cérébraux mais 
n'ayant jamais eu de délire (Paul Blocq) {'). 

On a signalé de rares cas d'épilepsie jaksonienne (Bilhaut, Erlenmeyer). 

Quelques cas de pseudo-méningite, simulant de tous points la méningite et se 
terminant par la guérison, ont été décrits par MM. Gaucher et Sevestre. On a, 
d'autre part, observé d'une façon relativement fréquente des méningites suppurées 
consécutives à des otites ou à des pneumonies et dues au streptocoque ou au 
pneumocoque de Talamon (Leyden, Ewald, Bidon) {'•). Hanot a observé une 
méningite streptococcique de la base chez un jeune garçon de dix-huit ans. 
Parent-Duchatelet a rapporté un cas de méningite cérébro-spinale. Nous avons 
rapporté plus haut les observations de Pfuhl, montrant la localisation possible 
du bacille de Pfeiffer dans les méninges de l'encéphale. 

Les pseudo-méningites grippales sont dues sans doute à l'action des toxines 
du bacille de Pfeiffer. Cette action est souvent légère et fugace, elle est quel- 
quefois plus intense, mais ne laisse en général aucune trace sur les centres 
nerveux. Les méningites vraies avec exsudât fîbrineux ou suppuré sont dues au 
pneumocoque, au streptocoque ou au staphylocoque, parfois associés au bacille 
de l'influenza. Cornil et Durante (^) ont rapporté un certain nombre de cas de 
pseudo-méningites grippales terminés par la guérison, malgré l'effrayante 
gravité des symptômes. Paviot(^) a noté l'absence de lésions, dans un cas sem- 
blable, à l'autopsie. On trouvera une bonne étude des méningites et pseudo- 
méningites grippales avec une bibliographie complète, dans le récent travail de 
Marty(^). 

(*) Soc. méd. des hop., 21 mars 1890. 
(2) Montpellier médical, mai et juin 1890. 
(') Gaz. hebdom. de Médec. et de Chirurg., 1890, p. 267. 
(*) Bidon, loc. cit. 

(^) CoRML et Durante, Méningite grippale. Bull, de VAcad. de méd., 7 mai 1895. 
(^) Paviot, Grippe avec symptômes méningiliques. Bull, méd., 1895, p. 951. 
C) J. Marty, Contribution à l'étude des accidents cérébro-spinaux dans la" grippe. Arch. 
qénér. de méd., novembre 1898, p. 515. 



SYMPTOMATOLOGIE. 233 

Des phénomènes balbnircx ont, ('lé souvent notés, apparaissant sous forme de 
tachycardie, de syncopes, de vertiges, de dyspnée, de respiration de Cheyne- 
Stokes, de lenteur du pouls, d'niytliniic, <riiilcruiittenc('scardia(|ues, decollapsus 
cardiaque et même (raccès douloureux lappchud Tang-inc; d(! poitrin(;. M. Peter 
a rapporté plusicin-s cas (Wnii/or y^cr/oy/s d'origine grippale. Dans un cas, la mort 
survint penchint Tathupie. 

La rachialgie et la faiblesse (U's membres (|ue nous avons précédemment 
décrites, la douleur des genoux, peuvent être considérées comme symplômes 
résultant d'une localisation rnéchcllaire. M. Féréol a rapporté un cas de myélite 
ascendante aiguë chez un malade d'ailleurs morphinomane; M. Laveran a 
observé également un cas de myélite ascendante aiguë. On a signalé quelques 
cas de paralysies vésicales ou de paraplégies passagères. 

Nous avons déjà parlé des névralgies signalées au cours de la grippe ; on a 
décrit également des névrites périphériques d'origine grippale, et Remak aurait 
observé une paralysie flasque des quatre membres, due à une polynévrite 
aiguë. On a signalé encore des cas de poliomiélyte aiguë (Ghilarducci) (*). 

La grippe a suscité chez certains individus des réveils de névrose. Elle s'est 
montrée, comme d'autres infections, agent provocateurde l'hystérie (Duhomme, 
Grasset). Elle a laissé souvent après elle un profond état de neurasthénie, per- 
sistant encore des mois après la guérison. 

L'action de la grippe sur les maladies médullaires organiques a été peu 
étudiée. Bidon et Villard ont signalé l'augmentation des douleurs chez les 
ataxiques. 

■ De tous ces symptômes nerveux, les plus fréquemment observés dans la 
dernière pandémie étaient la céphalalgie, les douleurs dans les articulations et 
dans les masses musculaires. Il ne faut pas confondre de simples arthralgies ou 
des myalgies péri-articulaires avec de véritables pseudo-rhumatismes infectieux 
(Ollivier de Rouen, Huchard). Si les symptômes pulmonaires manquaient le 
plus souvent dans la forme nerveuse pure, on observait souvent une toux quin- 
teuse et douloureuse. 

La céphalalgie, l'insomnie, l'agitation, l'anxiété, s'observaient surtout chez 
les individus à tempérament nerveux; la forme adynamique se montrait au 
contraire chez les surmenés ou chez ceux qui présentaient une tare par le fait 
d'une cardiopathie (Ballet). 

Symptômes de l'appareil respiratoire. — Forme thoracique. — Ce sont les 
symptômes pulmonaires qui font de la grippe une maladie grave. 

Ils présentent une grande variabilité suivant les épidémies, suivant leur 
époque d'apparition, suivant les individus atteints. 

C'est ainsi que, dans les épidémies du commencement de ce siècle, les loca- 
lisations de la grippe sur l'appareil respiratoire étaient pour ainsi dire la règle. 
Le coryza aigu, une angine d'intensité variable, la laryngite, la trachéite, la 
bronchite, accompagnaient tous les cas d'intensité moyenne. Dans l'épidémie 
de 1889-1 8U0, ces symptômes furent rares dans les premiers temps de l'épidémie, 
puis ils devinrent progressivement plus fréquents et surtout plus graves, si 
bien ([u'au moment de l'apogée de l'épidémie, par le seul fait des bronchites, 
broncho-pneumonies, pneumonies et congestions pulmonaires, la mortalité 

(') GiuLARDUcoi, Sopm un caso di pulivinidilc anlcriore amie consecutivo alla influenza. 
In Mudena, 1890. 

IFERNAND WIDAL.'^ 



2ôi ^ GRIPPE OU INFLLENZA. 

s'est élevée dans certaines villes à un chiffre égal à celui des plus fortes épidé- 
mies de choléra. Un grand nombre d'individus paraissent prédestinés aux 
symptômes pulmonaires, tels les surmenés, les débilités et ceux atteints d'une 
cardiopathie chronique; chez de tels malades la grippe envahit d'emblée le 
poumon. 

Les symptômes pulmonaires sont des plus variables dans leur intensité. Dans 
sa forme respiratoire la plus simple, la maladie affecte les allures du rhume le 
plus vulgaire. Elle est apyrétique, sans grands signes stéthoscopiques, et mar- 
quée pourtant par une prostration profonde. 

La grippe peut toucher isolément ou simultanément différentes parties de 
l'appareil respiratoire. 

Fréquemment la grippe frappe le poumon sans prodromes; le plus souvent 
cependant le poumon n'est atteint que secondairement. Les voies respiratoires 
supérieures sont prises tout d'abord et l'inflammation spécifique gagne de 
proche en proche les différentes parties de l'arbre aérien. 

Le coryza semble être le prélude de la grippe ; il donne au malade un aspect 
tout particulier. Les narines légèrement gonflées présentent à leur pourtour une 
coloration d'un rouge vif; elles sont le siège d'un écoulement aqueux, puis 
glaireux, épais, verdâtre et pouvant même devenir purulent. Ce liquide irritant 
va porter l'inflammation sur la lèvre supérieure en la souillant; les yeux, lar- 
moyants et frappés de photophobie, sont en même temps atteints d'une conjonc- 
tivite plus ou moins intense. Lorsque la muqueuse du nez est très congestionnée, 
le malade éprouve une certaine difficulté à parler et même à respirer, il est 
enchifrené et parle la bouche ouverte. Ce catarrhe oculo-nasal donne au faciès 
une physionomie si particulière, qu'à la seule inspection on dit que le malade 
a le visage grippé^ expression qui a été consacrée par le langage habituel. 

Il est rare que le coryza reste localisé. 

Le plus souvent l'inflammation s'étend au larynx et détermine une toux sèche, 
quinteuse, pénible, qui empêche le malade de dormir; la voix devient rauque, 
bitonale, et au niveau du larynx survient une sensation de chaleur avec pico- 
tements ; l'inflammation gagne ensuite la trachée, les grosses bronches, et l'on 
dit que la grippe est tombée sur la poitrine. 

Dans la majorité des cas, les phénomènes inflammatoires ne s'étendent pas 
plus loin. Au bout de 8 à 10 jours les symptônies de bronchite disparaissent. 
Cependant, chez un grand nombre de malades la toux persiste, et, bien longtemps 
après que tous les symptômes de la grippe ont disparu, cette toux résiste encore 

tout traitement. 

Telles sont les localisations pulmonaires bénignes. 

Les symptômes laryngés peuvent présenter une certaine gravité et revêtir 
l'aspect clinique de l'œdème de la glotte avec dyspnée intense, tirage sus-ster- 
nal, angoisse extrême (G. Lyon). La guérison est habituelle. Cartaz a signalé 
dans un cas des exulcérations de la muqueuse et Moure a observé des ulcéra- 
tions sur les cordes vocales. On a signalé encore des abcès au niveau des 
cordes vocales, ainsi qu'une paralysie passagère de ces cordes. Nous devons dire 
que le plus souvent, dans la laryngite grippale, on n'a trouvé que de la rougeur 
et du gonflement des cordes vocales et de la muqueuse interaryténoïdienne. 

La bronchite très fréquente est caractérisée par quelques râles sibilants et 
muqueux disséminés dans les deux poumons. Elle peut descendre jusqu'aux 
petites bronches et se transformer en bronchite capillaire. D'une façon gêné- 



SYMPTOMATOLOCIi:. <27,:, 

raie, elle iiesl grav(^ (\nr choz les \ icillards, clic/. Ions ceux (|ui soiiHVcul d'une 
pneumopalhio antérieure: clie/, les car(lia(|ues, elle dc-lenniiu' une asyslolic 
l'apide par dilatai ion du cœur droit, (leltc hroïKdiile peut devenir i-apidemenl 
|)urulente. M. Peler a insisté sur le caractère nunnnnlaire des crachats, (jui 
rappcll(Md ceux des phlisi(pies. Nous a\()us ol)sei\é ;i\('c M. (lli.inleniessc! un 
cas où rexpectoralion avait |)ris une odeur taisant l'cdouter l'apparition d'une 
gang'rènc pulmonaire. La maladie s(^ termina cependant par la guérison, sans 
sphacèlo. 

La forme hrnnr/inpl('ijl(ji(c tie M. Ilucliard est caractérisée par une véritable 
pai'ésie des bronches, avec dyspnée intense et absence ûo tout symptôme 
slélli()scoi)ique. 

La ('(nKjcstlon pidnionairc est loin de com{)ort(îr un pronostic toujours ^rave. 
La température oscille en général entre o8'*,5 et 59", et le malade se plaint d'un 
point de côté peu douloureux et de dyspnée. A l'auscultation, on entend d(;s 
rAles crépitants dans une étendue plus ou moins considérable, avec un souffle 
doux, perceptible surtout à la fin de l'inspiration. Ces signes très mobiles 
peuvent disparaître au bout de '2 ou 5 jours avec la chute de la fièvre, et le 
malade est alors guéri. 

Iluchard dislingue deux variétés de congestion : l'une hémopto'ique, avec 
expectoration mousseuse et colorée; l'autre passive, plus longue de durée et 
consécutive à l'atl'aissement du tissu pulmonaire. La congestion hémopto'ique 
est d'une gravité plus grande et peut se terminer par la mort. M. Ferrand ('), 
dans la dernière éj)i<lémie de grippe, a signalé un état particulier des poumons 
précédant la congestion pulmonaire. Cet état est caractérisé par la diminution 
du murmure vésiculaire, avec exagération de la résonance et augmentation des 
vibrations thoraciques. 

De toutes le;^ manifestations pulmonaires de la grippe, la plus importante, la 
plus grave et aussi la plus intéressante est la pneuiitonle, dont on ne peut 
séparer la description de celle de la broncho-pneumonie. 

Dans le cours d'une épidémie de grippe, la pneumonie peut se présenter dans 
deux conditions très ditTérentes, au déclin ou au début de l'infection. 

Dans le premier cas, un individu atteint de grippe depuis quelques jours (-), 
avec inflammation des voies aériennes supérieures, présente tout d'un coup un 
état général mauvais, sa température s'élève, la dyspnée survient et une pneu- 
monie vient se greffer sur le terrain p^'éparé par la grippe. 

Tout autre est le début de la jineunwnie grippale. Apparaissant au délnit de 
la maladie, elle survient tremblée comme manifestation primitive de la grippe. 
On pourrait croire à l'invasion d'une pneumonie franche aiguë. Cependant, la 
maladie se présente avec des caractères déjà particuliers (^). Tout d'abord elle 
est épidémi<[ue et frappe plusieurs personnes de la même maison; certains 
auteurs admettent même qu'elle est contagieuse. De plus, elle a une physio- 
nomie clinique spéciale. Le début est insidieux, le frisson initial fait défaut, la 
douleur de côté est généralement peu intense; le tracé thermique est irrégulier 
Qvec des rémissions et des poussées fébriles; rarement on constate la véritable 
crépitation fine et sèche de la pneumonie franche, on per<^'oit plutôt du râle 
sous-crépitant; le souffle est moins rude; les crachats, à peine teintés et 

(') FEniiAND, Bull. Soc. )iicd. des hùp., 1800, p. 115. 
(*) Jaccoud, Palhol. int., 1885. p. 7.81. 
(') Grisolle, Pathul. iiiL, p. 588. 

IFERNAND WIDAL.] 



236 GRIPPE OU INFLUENZA. 

visqueux, ne diffèrent guère de ceux que produit la bronchite simple; excep- 
tionnellement ils renferment un peu de sang. En général la dyspnée est intense 
et sans rapport avec l'étendue de la phlegmasie; il n'est môme pas rare de voir 
survenir de véritables accidents asphyxiques (Huchard) (*). Le pouls a une fré- 
quence moyenne; il est mou, sans résistance, souvent ralenti et en désaccord 
avec la température. Quelques malades ont du délire, des soubresauts de ten- 
dons ; tous sont prostrés comme dans les fièvres graves. Ces pneumonies 
passent souvent à la suppuration et se compliquent d'albuminurie, de ménin- 
gite, d'endocardite. Elles peuvent également se terminer par gangrène 
(Kundrat). 

Les foyers d'hépatisation sont multiples ; ils passent de l'un à l'autre côté du 
poumon. La défervescence se fait lentement par poussées successives du 
sixième au douzième jour, et souvent elle est marquée par des sueurs abon- 
dantes. Le pronostic est toujours grave. 

Dans deux cas de pneumonie grippale, M. Gaucher (^) a constaté l'aspect 
macroscopique d'une pneumonie lobaire arrivée à l'hépatisation grise, et cepen- 
dant l'examen microscopique fit voir que cette lésion devait être rapportée non 
à la pneumonie franche, mais à la broncho-pneumonie. C'était une broncho- 
pneumonie massive, pseudo-lobaire, caractérisée surtout par l'abondance des 
leucocytes, qui remplissaient les alvéoles pulmonaires et les bronchioles. 

C'est dans ces deux cas que MM. Gaucher et Thoinot ont retiré du suc pul- 
monaire, de la pulpe splénique et du sang du cœur un petit bacille non patho- 
gène pour les cobayes et les lapins, mais pathogène pour les souris. 

Les pleurésies grippales peuvent se présenter soit sous forme de pleurésie 
sèche ou séro-fibrineuse, survenant en même temps que la congestion pulmo- 
naire, ou à son déclin à la façon d'une véritable crise, soit sous forme de pleu- 
résies purulentes d'emblée ou consécutives à des pneumonies ou à des broncho- 
pneumonies. Le pus de ces pleurésies donne le plus souvent des cultures de 
streptocoques, et dans quelques cas des cultures de pneumocoques. L'allure 
clinique de ces pleurésies purulentes varie suivant la nature du microbe qui les 
a produites. Les pleurésies à streptocoques les plus fréquentes débutent par un 
violent point de côté, avec fièvre intense à exaspération vespérale ; le pus, d'un 
jaune sale, se reproduit rapidement après les ponctions et l'empyème. Le début 
des pleurésies à pneumocoques est insidieux, la fièvre est modérée, le pus est 
épais, crémeux, et peu abondant. On observe fréquemment des vomiques, 
et la maladie tend naturellement vers la guérison. M. Letulle a observé un 
cas de pleurésie interlobaire, guéri 15 jours après la vomique; il a trouvé 
dans le pus le pneumocoque de Friedlander. Nous avons trouvé dans un 
cas de pleurésie purulente un bacille indéterminé; M. Letulle a rencontré 
également le même organisme. Nous avons vu, dans le chapitre consacré à 
la bactériologie, que Meunier avait constaté le bacille de l'influenza dans un 
épanchement séro-fibrineux et Pfeiffer dans certaines collections purulentes 
de la plèvre. 

Jaccoud, Morel-Lavallée (^), ont insisté sur la bilatéralité des pleurésies sèches 
survenant au cours de la grippe. 

(*) Huchard, Bull. Soc. des Iwp., 1890, p. 565. 

(^) GAL'f;HER, Sur la grippe. Bull. Soc. méd. des hôp., 1890, p. 104. 

{') Morel-Lavallée. La grippe. Coup d'œil comparatif sur les épidémies de 1889-1890 et 
1897-1898. Journ. de méd. interne, 1" et 15 juillet 1898. 



SVMPTOMATOLOGIi:. 2r.7 

Symptômes de 1 appareil digestif. — Forme gastro-intestinale. — Après les 
symplùiiics ncr\('ii\ cl les localisalioiis jMiliiioiiiiircs (h; la gi-ippc, \o<, phénoinènf;>< 
yaHlr()-inh->^riii(iux sont les plus importants. Lp plus souvent ils n'apparaisscnl 
qu'à lilrc <ie lroul)les accessoires, mais ils présentent parfois une telle acuité et 
impriment à la ^■rip|)e une allure si spéciale (ju'ils commandent l'évolution 
clini(pie de la maladie. 

Lorscjue les troubles de l'appareil dif^estif sont reléf^ués au second [)lan, ce 
(pii est le cas le plus IVéipuml, ils consistent surtout en symptôm(;s d'einharran 
t/tisirii/Hi'. Dès le (l<''l)nl, la langue est blanche sur sa face dorsale et d'un rouge 
vit siu' ses bords; dans les cas graves, elle devient sèche. 

Faisans (') a insisté sur des caractères spéciaux à la langue grippale. Elle 
conserve le plus souvent sa forme et ses dimensions normales; elle est humide, 
et ce qui la caractérise surtout c'est sa coloration; elle est d'une teinte blanc 
bleuté, assez analogue à celle de la porcelaine, rappelant un peu celle des 
platpies miupieuses buccopharyngées; en un mot, elle c^l opalinr. Celle colo- 
l'alion opaline est tantôt uniforme et tantôt tachetée, 

La langue opaline, ajoute Faisans, dure autant que la grippe elle-même. Elle 
peut persister alors que le malade semble guéri; il peut rester alors sujet à des 
reciudescences (pie l'on appelle à tort des rechutes; le malade éprouve dans la 
bouclie une s<'nsalion de chaleur et de sécheresse des plus pénibles; la dégluti- 
tion même ('sl rendue plus difficile par l'inflammation du pharynx. 

L"inap|)étence est complète, la soif vive. Les dmilciri'^ nu niveau de festoruar 
ne sont i)as rares; elles sont caractérisées par une sensation de lourdeur, de 
pesanteur, (pii suit lingestion des liquides. 

Pai-fois on observe des vonm-^ement^ qui apparaissent à la suite de l'ingestion 
des médicaments. 

La constipation est la règle, mais au bout de quelques jours il n'est pas rare 
d'observer une légère diarrhée. 

Le foie peut être congestionné pendant quelques jours,; la rate est au contraire 
presque toujours augmentée de volume ; elle atteint parfois le double de son volume 
normal (Potain, Chantemesse et Widal, Guyot, Fiirbringer). Par contre, Comby 
dit n'avoir rencontré qu'une seule fois la rate augmentée sur cinq autopsies. 

A côté de ces symptômes de simple embarras gastrique, il convient de signaler 
les phénomènes gastro-intestinaux intenses. 

Les vomissements surviennent par accès, et l'ingestion de la moindre quantité 
de liquide les réveille. Des vomissements bilieux ne tardent pas à apparaître, 
et, lorsqu'ils ont cessé, le malade continue encore à faire des efTorts, à avoir des 
nausées; « il vomit à vide ». 

Tous ces 'symptômes (.Vinfolérance gaMrique s'accompagnent de douleurs 
intenses qui se manifestent sous forme iïaecès de gastralgie avec irradiations 
dans la région dorsale et dans tout l'abdomen, dont la palpation est parfois très 
douloureuse. Une diarrhée intense (-), accompagnée de coliques intestinales, ne 
tarde pas à apparaître, et le malade souffre d'un ténesme très pénible, de 
crampes et de refroidissement des extrémités. Tous ces symptômes surviennent 
par accès, et le malade, aux prises avec ces violentes douleurs, tourmenté par des 
vomissements incoercibles et une diarrhée continuelle, avec son faciès grippé, 
a l'aspect d'un cholérique. 

(') Faisans, La langue grippale. Soc. méd. des hôp., 26 mai 18'j.j, p. 408. 
{-) FÉRiioL, Bull. Soc. méd. des hùp., 1890, p. 111. 

iFERNAND WIDAL.^ 



258 (iRIPPE OU INFLUENZA. 

L'entérite dysentériforme a été constatée par Fûrbringer, par Le Gendre. 
Comby a signalé le melœna chez une fillette de trois ans. Jiirgens a constaté 
dans une autopsie une gastro-entérite hémorragique. 

Parfois les déterminations gastro-intestinales donnent à la maladie les allures 
de la fièvre typhoïde. Le malade, plongé dans le demi-coma, en proie à des épis- 
taxis répétées, avec de la diarrhée, de la douleur dans la fosse iliaque, de l'albu- 
mine dans les urines, a tout l'aspect d'un typhique, et l'on sait combien, pen- 
dant plusieurs jours, le diagnostic peut être difficile. 

La péritonite suppurée accompagnant la pleurésie purulente a été signalée 
par exception (Guyot). 

Des lésions buccales et dentaires ont encore été signalées. Hugenschmidt (*) 
a rencontré fréquemment des gingivites simples de 3 ou 4 jours de durée, et 
accompagnées parfois de périostite dentaire généralisée, empêchant le malade 
de mastiquer. Il a observé encore des gingivites ulcéro-membraneuses, gagnant 
ensuite toute la cavité buccale et envahissant le voile du palais, les piliers pha- 
ryngiens, la luette, les lèvres, la joue, la langue. La durée de cette complication 
variait entre 10 jours et 1 mois. 

La stomatite aphteuse a été rencontrée 9 fois par Hugenschmidt, pendant 
l'épidémie de 1889-1890. Dans 2 cas, cette complication avait été particulière- 
ment sévère, tant par les grandes dimensions que par la confluence des aphtes 
(38 aphtes chez un sujet). Nous avons nous-même observé une éruption con- 
fluente d'ulcération aphteuse, évoluant, chez un malade, pendant l'épidémie, 
en même temps que les autres symptômes de la grippe. 

Les périostites alvéolo-dentaires suppurées ont été particulièrement fréquentes 
et se sont présentées avec des allures spéciales. On a pu voir chez un même 
malade 4 abcès alvéolaires, évoluant simultanément en des points différents de 
la bouche (Hugenschmidt). 

On a signalé des pharyngites érythémateuses, ayant tout l'aspect des angines 
scarlatineuses (Cartaz). 

Symptômes de l'appareil cardio-vasculaire. — Les symptômes car- 
diaques jouent un rôle des plus importants dans la marche de la grippe. 
Souvent la gravité de la maladie dépend uniquement de l'état du cœur. La 
prédilection marquée de la grippe pour les poumons fait que le cœur se 
trouve subitement obligé de se contracter énergiquement, pour lutter contre 
la gêne de la circulation pulmonaire, et c'est précisément à ce moment 
que le cœur est atteint pour son compte, non seulement dans son enve- 
loppe endopéricardique, mais encore jusque dans l'intimité de ses fibres 
musculaires. 

Tous les cardiaques atteints de grippe peuvent être pris rapidement de 
symptômes d'une haute gravité ; Vinsuffîsance cardiaque chez eux entre rapide- 
ment en scène. Les complications endocardiques sont exceptionnelles et dues 
sans doute, quand elles existent, à des infections secondaires. Il en est de même 
de ces phénomènes de syncope, liés à une altération de la fibre cardiaque. 
S'agit-il d'une myocardite grippale ou bien le muscle cardiaque présente-t-il une 
tare préalable et latente? C'est là un point qu'il est impossible d'élucider dans 
la majorité des cas. 

(*) Hugenschmidt, Des complications infectieuses buccales et dentaires de la grippe pen- 
dant les épidémies 1889-1890 et 1891-1892. Revue internat. cV odontologie, août 1892. 



SVMI'TOMAÏOLOdIi:. -sriy 

Ferrand, Bur-quoy, Rondii, G.'illiîird, Anlf)ny, oui sif^iiah- des plilrhilea dans le 
cours de la f^rijtpe. 

Les lu'inornKjicH sont ThmiuciiIcs. (liiez certains individus, les épislaxis, les 
méli'orragies, sonl si abondantes el ié[)étées (jiron pourrait presque croire à 
l'existence d'une l'orme hémorragique. 

Toutefois, h l'encontre de ce qui s'observe dans les autres maladies inl'e<> 
lieuses, les hémorraji^ies ne compoitenl pas une gravité spéciale, en dehors de 
l'état d'anémie et d'aiïaiblissemenl cpi elles provoquent. 

Les /ti''rii()j)tysii's[^) s'observent suilout chez les pliiisicpies. Or. on sait fjue la 
grippe donne à la phtisie pulmonaire un eoui^ de loiiet tel, (jiie nif^me des 
formes de h/hn-ciilDsc à évolution lente prennent siihltcjnenl une allure {jalo- 
panle. Dans (pu'l<|ues cas, la graïuilie vient fermer la marche. 

Conuue toutes les maladies infectieuses, la grippe frappe le >iij>ilènie arlériel 
et, chez les indixidiis prédisposés, elle détermine ou active le processus de 
dégénérescence qui aboutit à Vartério-sclérose. Ainsi s'expliquent les aortites, et 
surtout les néphrites interslilieUes qui ont apparu conuue rui reliquat de la 
grippe, et dont cette maladie a joué le rôle d'agent provocateur. 

L'artéi'ite peut intéresser l'aorte, l'artère centrale de la rétine et les artères du 
cerveau; elle frappe surtout les artères des membres. Duchesneau a signalé la 
gangrène du pied, Gould la gangrène des deux pieds. Dans un cas de Rendu, 
la thrombose s'étendait au dernier segment de l'aorte abdominale et remplissait 
l'artère rénale droite. 

Le pouls est souvent lent, irrégulier, intermittent; il peut être instable 
(Huchard); ainsi il est normal comme rythme et comme fréquence lorsque le 
malade est dans le décubitus dorsal, mais peut monter de 120 à 120 pulsations 
lorsqu'il se met sur son séant. La tension artérielle est souvent diminuée 
(Huchard). Le cœur présente fréquemment le rythme fœtal. 

On observe fréquemment des lipothymies, des syncopes, des attaques d'angine 
de poitrine. 

Fièvre. — Elle peut manquer dans quelques cas exceptionnels, mais elle 
existe en général, oscillant entre 58°, 5 et 59", 5 ; elle atteint assez souvent 40" 
et 41°. Elle peut se manifester par un seul accès survenant brusquement et ne 
durant que quelques heures. En général, la température atteint son maximum 
dès le premier ou le second jour; la défervescence se fait presque immédiate- 
ment par oscillations descendantes, et très exceptionnellement par crises, 
comme dans la pneumonie. La durée moyenne de la fièvre est des plus 
variables ; elle dépend des complications qui peuvent survenir, elle peut être 
de 5 ou 4 jours et 8 jours môme. On l'a vue se prolonger jusqu'au vingt- 
quatrième jour, sans qu'il y ait cependant de complication pulmonaire. La 
température peut s'abaisser pendant quelques jours pour s'élever de nouveau. 

Appareil génito-urinaire. — Les urines sont assez fréquemment albumi- 
neuses et pres([ue toujours diminuées de volume, boueuses et fortement 
uratiques. 

L'urobilinurie a été signalée par M. Hayem, Nous avons observé plusieurs 
cas de cystite. Une autopsie de néphrite aiguë d'origine grippale a été faite par 

{') FÉRÉOL, Bull. Soc. méd. des liôp.. 1890, p. 111. 

iFEBNAND WIDAt.^ 



240 GRIPPE OU INFLUENZA. 

Leyden, qui a trouvé des lésions de glomérulo-néphrite. La néphrite revêt parfois 
une telle intensité que dès le début on constate l'anurie, l'urémie convulsive ou 
comateuse (J. Teissier). La congestion rénale aiguë du début avec hématurie a 
été signalée par Le Gendre. Dans l'étiologie du mal de Bright, il faut peut-être 
compter avec ces poussées de néphrite aiguë d'origine grippale. 

La cystite a été également signalée. 

L'orchite ne survient que comme complication exceptionnelle. 

La grippe, comme toute maladie infectieuse, peut déterminer l'avortement ; 
elle prédispose à l'infection puerpérale ('). 

Éruptions cutanées. — La grippe détermine souvent l'apparition d'exan- 
thèmes qui ont en général l'apparence d'érythèmes scarlatiniformes ou rubéo- 
liques. On observe parfois des poussées de roséole, d'urticaire, d'herpès. 
Récamier, lors des deux épidémies de 1805 et de 1857, avait déjà insisté sur 
l'apparition fréquente d'exanthèmes. 

Ces éruptions fleurissent surtout au début de la maladie, en général vers le 
deuxième jour; elles sont fugaces et n'ont aucune influence sur l'évolution de la 
maladie, mais peuvent faire hésiter le diagnostic. 

Des furoncles se développent parfois pendant la convalescence (Leloir). 

L'érysipèle peut survenir comme complication de la grippe. G. Lemoine('^) a 
rapporté quatre observations d'érysipèle survenu pendant la convalescence de 
la grippe, et précédé chez trois malades d'un gonflement de la région paroti- 
dienne. Les malades n'avaient pas pris contact avec des érysipélateux, et 
Lemoine a pensé que la grippe a été la cause immédiate du développement de 
ces quatre cas d'érysipèle. 

Articulations. — Le pseudo-rhumatisme grippal a été décrit par J. Teissier, 
qui a vu la fluxion des gaines tendineuses et l'hydarthrose du genou, par Olli- 
vier (de Rouen), par Hucliard. 

Hanot a rapporté un cas d'arthrite suppurée à streptocoques. 

Organes des sens. — Les complications auriculaires, bien étudiées pendant 
la dernière épidémie, ont été extrêmement fréquentes et décrites par les 
médecins auristes, tels que Lœwenberg(^), Zaufalet Politzer. On a observé tantôt 
de simples bourdonnements d'oreille, tantôt une otite moyenne avec écoulement 
abondant et mastoïdite suppurée, tantôt des méningites avec épanchement 
séreux ou purulent dans la caisse, tantôt la forme périostique de l'otite. Dans 
cette forme, l'otite aiguë détermine des fusées purulentes le long du périoste et 
peut respecter l'ouïe. 

Les otites grippales du début ou de la convalescence se sont montrées 
presque toujours bénignes. 

On a signalé des lésions de toutes les parties constituantes de l'appareil de 
la vision, des ténonites, de l'œdème de la paupière, de simples orgelets, des 
abcès orbitaires et péri-orbitaires très graves, des conjonctivites simples, puru- 

(*) G. Séguel, Essai sur l'influenza dans ses rapports avec la grossesse, raccouchement, 
les suites de couches et les maladies de l'appareil génital de la femme. Th. de Paris, 189."). 
— Marie Schirsky, De la grippe dans ses rapports avec la puerpéralité. Th. de Paris, 1898. 

(^) G. Lemoixe, Revue de méd., 1890, p. 527. 

(*) Lcewenberg, L'otite grippale, observée à Paris en 1891. Ann. des maladies deV oreille et 
du larynx, novembre 1891. 



SVMPTOMATOL(J(Jli:. 24L 

lentes ou hémorrhagiqiies, des kératites à l'orme sei-j)if^ineuse (Delacroix;, ou 
à forme herpétique avec ulcération superficielle (Galezowski). On a signalé 
encore des troubles visuels caractéiisés par de Tamblyopie, de la xanlhopsie, do 
la dyschromatopsie, de la micropsie, de la mi<i^raine ophtalmique. On a décrit 
des paralysies incomplètes des muscles de l'œil, surtout de la troisième paire, 
des j)aralysies de raccommodation et même de ro|)h(alinopl('i^ie exicrne. On a 
été jus(iu"à coui[)arer les paralysies oculaires gi'ippales aux paralysies post- 
diplil(''i'i(iu('s. 

En résiuué, au cours de la dernière épidémie, on a décrit des altérations 
d'origine grip[)ale les plus vai'iées portant sur l'organe de l'ouïe et sur celui 
de la vision, altérations qui avaient élé peu étudiées par les anciens. Les troubles 
avec lesquels on a eu le j)lus IVéciuemment à compter consistaient en écoule- 
ment purulent se faisant par l'oreille, et surtout en douleurs rétro-oculaires 
extrêmement violentes qu'on a voulu localiser dans la capsule de Tenon et qui 
représentent un des symptômes capitaux de la période d'invasion. 

Marche. — Elle varie suivant les formes de la maladie. Les grippes nerveuses 
sont souvent les plus courtes. 

Dans certains cas très légers, la grippe ne se manifeste que par de la 
céphalalgie comparable à une migraine, par une névralgie, par un coryza, par 
de la toux, par une indigestion. La fièvre peut ne pas exister ou ne durer que 
quelques heures. Le malade n'est alors même pas obligé de s'aliter, peut 
continuer à vaquera ses occupations et, après 2 ou 5 jours de malaise, il est 
déjà guéri. 

La grippe peut débuter brusquement par une température très élevée faisant 
croire à l'invasion d'une maladie grave, par une douleur de tète violente, avec 
insomnie ; mais, au bout de 2 jours, la fièvre tombe et la convalescence com- 
mence. 

Les symptômes généraux, la fièvre, les phénomènes nerveux, persistent pen- 
dant -4 ou o jours, puis surviennent des phénomènes de crises caractérisés par 
des sueurs profuses, de la diarrhée, de la polyurie, de l'herpès. 

La grippe est une maladie à rechutes, a dit M. Jaccoud. Les rechutes sont en 
effet très fréquentes. Dans certaines contrées, pendant la dernière épidémie, on 
les a observées dans un septième des cas. Elles surviennent quelques jours après 
le première défervescence; les deux attaques peuvent se ressembler, mais à une 
forme nerveuse peut succéder une forme catarrhale chez le même individu. 
Ces rechutes aggravent la convalescence. 

La grippe est enfin une maladie à récidives (*). L'influenza peut éclater à 
nouveau chez des malades qu'elle avait frappés les années précédentes. 

Convalescence. — Même pour une attaque courte et bénigne, elle est presque 
aussi longue et traînante que celle de la fièvre typhoïde. On n"était pas assez 
convaincu de ce fait en 1889-1890 et on laissait, au moins au début de Tépidémie, 
les malades quitter trop tôt leur chambre. Pour éviter les complications pulmo- 
naires, il faut empêcher les malades encore sensibles à l'égard du froid de 
s'exposer trop rapidement aux intempéries. 

(•) A. Laurent, Des manifestations influenziques et gripijales en 1891 et des récidives 
chez des sujets qui déjà en 1801 avaient élé atteints d'influenza. Normandie médicale, 
t"juin 1891. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2"= édit. — II. 16 

IFERNAND WIDALJ 



242 GRIPPE OU INFLUENZA. 

Au début de la convalescence on observe en général une lassitude et une 
dépression des forces très marquées, de l'accablement et des vertiges, ainsi 
que la persistance de troubles digestifs tels que anorexie, vomissements, 
diarrhée. 

Plus tard peut persister un état neurasthénique dont beaucoup d'anciens 
o-rippés ne sont pas encore sortis une année après l'épidémie. Legendre con- 
sidère que la cause de cet état est une dénutrition rapide du système nerveux. 

Chacun fait un peu la convalescence à sa façon, suivant les conditions de son 
tempérament. Les migraineux sont en proie à des attaques de céphalalgie sub- 
intrantes, les sensibles du tube digestif à des vomissements et de la diarrhée. 
On observe enfin la toux coqueluchoïde, des congestions pulmonaires et des 
broncho-pneumonies traînantes, de l'angoisse précordiale et des irrégularités 
du cœur. 

Influence du terrain et de la constitution médicale. — Il n'est peut-être pas 
^le maladie dont la physionomie puisse être plus modifiée que celle de la grippe 
par le terrain pathologique sur lequel elle évolue. « La fièvre catarrhale, disait 
Stoll, toujours identique au fond, affecte, d'ordinaire, plus particulièrement tel 
ou tel organe, suivant que cette fièvre le trouve disposé à la recevoir. » Là est le 
secret de certaines complications et de la localisation de l'infection sur tel ou 
tel organe. 

Chez les vieillards, la grippe est sévère, surtout parce qu'ils sont souvent 
bronchitiques, emphysémateux ou cardiaques. Rappelons qu'à Paris, pendant 
l'épidémie de 1889-90, le nombre des décès par maladies organiques du cœur 
s'est élevé de moitié. 

Chez les névropathes, la grippe affecte souvent une forme particulière ; elle 
peut réveiller des névroses telle que la chorée, l'épilepsie ou l'hystérie. 

L'influenza peut réveiller la fièvre intermittente ; elle peut surtout donner un 
coup de fouet à la tuberculose. Elle détermine souvent l'infiltration aiguë des 
poumons ou la pneumonie caséeuse chez un tuberculeux jusque-là latent. 

La grippe peut servir encore d'impulsion pathologique à d'autres maladies 
infectieuses. La fièvre typhoïde et la grippe parfois se juxtaposent et évoluent 
parallèlement. M. Potain a insisté sur cette combinaison. Pour Hanot c'est 
la grippe qui commence et elle persiste souvent après la fièvre typhoïde. On 
trouve, dans la thèse d'Ombredane, les documents épars sur l'infection typho- 
grippale. 

L'étude bactériologique, faite plus haut, nous a montré comment la grippe 
stimulait la pneumococcie, la streptococcie, la staphylococcie. Si la grippe revêt 
une physionomie spéciale à certaines épidémies, elle le doit le plus souvent à la 
prédominance de tel ou tel germe d'infection secondaire, occasionnant soit des 
pneumonies malignes, soit des suppurations localisées ou généralisées. 

Il n'est pas de maladies se ressentant plus que la grippe de l'influence de la 
constitution médicale. La nature des infections secondaires régnantes aussi 
bien que le degré de virulence de l'agent spécifique, cause de l'épidémie, nous 
expliquent en partie comment agit la constitution médicale. 

Formes. — Nous avons décrit chemin faisant les trois formes principales 
de la grippe : la nerveuse, la thoracique et la gastro-intestinale . Nous avons 
montré la forme cardiaque plus rare, caractérisée par un état syncopal et des 



SVMI'TOMATOI.Or.lK. 24" 

lronl)los (\o la circiilalion. Siiivaiil l'iiilcnsilr et la durôc des svmplômos ol des 
coniplicaliniis. les foi-mcs |)(miv<miI èli'c N'-^ôi-cs, nioycnnos ou graves. Nous ne 
saurions liop insister cncoïc sur ce l'ail (|uo cha(|uo éj)id('mie présente une 
fornic dominante. En ISS'.)-|S1)(), le calanlie (Mail au second |)lan, l(;s symptômes 
nerveux lenaieni la premièi'e [)lae<^ 

( liiez les cnjnnlx, les troubles nerveux ont été beaucoup plus marqués que les 
troubles i-espii-atoires, pendant la dernière épidémie. On a fréquemment observé 
chez eux de la soninolence, d<' la cé|)lialali<ie, des accidenls pseudo-niéningi- 
tiques, s'accompagnant de vomissements, de consti[)ation ou de diarrhée. 

M. Cadet de Gassicourt et M. ('omby ont été d'accord pour signaler, d'une 
façon générale, la bénignité de la maladie chez les enfants et pour s'étonner 
de la rareté des troubles respiratoin's, si fréquents d'ordinaire dans le premier 
âge. 

Nous avons déjà parlé de l'antagonisme qui semble exister entre la grippe 
et les autres maladies infectieuses. La grippe semble réveiller par contre cer- 
tains accidents, tels que coliques hépatiques, coliques de plomb, paralysies 
salurnines. 

La grippe survenant chez un individu préalablement brighticpie, cardiaque 
ou phtisique, acquiert une haute gravité du fait de la maladie antérieure. 

Pronostic. — Le pronostic de la grippe dépend de facteurs bien divers. 

.1^^ ih'hut (Je répkiémie dernière i^resque tous les malades guérissaient . Il n'est 
pas sans intérêt de rappeler que dans les premiers jours de l'épidémie de 1889- 
1890 certains médecins déclaraient la maladie d'une bénignité excessive. On 
rappelait volontiers la définition de Broussais : « Grippe, invention des gens 
sans le sou et des médecins sans clients qui n'ayant rien de mieux à faire ont 
inventé ce farfadet ». 

Au bout de quelque temps, l'agent infectieux acquérant sans doute une grand»' 
virulence, la maladie s'étendit avec rapidité ; les complications pulmonaires 
devinrent d'une fréquence et d'une gravité excessive, et la mortalité doublant 
et même triplant s'éleva à un chitï're que n'avaient pas dépassé les épidémies les 
plus meurtrières. 

Le pronostic dépend surtout du terrain sur lequel évolue la grippe. Tout 
organisme taré devient une proie p^otir réjjidémie. Bien des gens atteints de 
maladies chroniques meurent d'une attaque de grippe légère. 

Chez certaines personnes la grippe tnet en évidence une maladie latente. Les 
phtisitjues et les cardiaques fournissent le plus fort contingent à la mortalité. 
Nous avons vu la grippe réveiller souvent une tuberculose jusque-là som- 
meillante. 

En un mot, toute maladie antérieure, tout état de dystrophie préalable de 
l'organisme, et surtout toute affection ayant altéré les poumons, les reins et 
principalement le cœur, assombrit fortement le pronostic. 

Il faut savoir encore qu'après la disparition de tous les symptômes de la 
grippe, le compte n'est pas définitivement réglé avec cette maladie, puisqu'il 
est des sujets qui, après plusieurs mois, meurent des suites éloignées de la 
grippe. 

La grippe prédispose les blessés comme les nouvelles accouchées à l'infection 
purulente. Certains chirurgiens ont conseillé de s'abstenir, en temps de grippe, 
d'opérations portant sur les cavités buccale, nasale et pharyngienne, qui révè- 

IFERNAND WIDAL.} 



244 GRIPPE OU INFLUENZA. 

lent si souvent le streptocoque, dont la virulence semble augnïenter pendant la 
grippe. 

En résumé, on peut dire d'une façon générale que la grippe, par elle- 
même, est une maladie relativement bénigne. Elle augmente cependant consi- 
dérablement la mortalité par ses complications pulmonaires et par son 
action sur les maladies chroniques préexistantes. Il suffit, pour s'en convaincre, 
de consulter les statistiques du D"" Berlillon : pour 3 941 décès survenus en 
1898, on en compte 6 239 en 1889. Le tribut le plus fort a été payé par les 
adultes : la mortalité a triplé de 20 à 60 ans, elle a doublé seulement au delà 
de 60 ans. 

Diagnostic. — Le diagnostic de la grippe est en général facile; peut-être 
même est-il trop facile en temps d'épidémie. On est tenté de diagnostiquer 
trop fréquemment la grippe, qui, à la façon de toutes les grandes pandémies, 
modifie d'ailleurs la constitution médicale, au point de changer la physionomie 
habituelle des autres maladies. Pourtant le diagnostic est difficile à établir au 
début, lorsque l'épidémie n'est pas encore évidente. Aussitôt la grippe déclarée, 
les symptômes en sont facilement reconnus, mais dans ses formes légères elle 
est impossible à distinguer de la fièvre catarrhale saisonnière, qui n'est peut- 
être, avons-nous dit, qu'une grippe acclimatée et atténuée. Le diagnostic ne 
peut guère se baser, dans ce cas, que sur les données étiologiques. 

On a beaucoup discuté, lors de la dernière épidémie, sur la parenté qui pou- 
vait exister entre la grippe et la dengue, et sur le diagnostic différentiel à 
poser entre ces deux maladies. Dans l'affection qui, au début, revêtait la 
forme nerveuse, on ne reconnaissait pas la grippe que l'on était habitué à ob- 
server avec des symptômes catarrhaux. Une épidémie de dengue venait de sévir 
en Orient, notamment en Syrie, et à Paris le début brusque de l'affection, les 
douleurs articulaires, les exanthèmes, avaient fait penser à la dengue. L'évolu- 
tion des cas ultérieurs n'a pas laissé de doute dans l'esprit de la plupart des 
cliniciens. Rappelons que la dengue se distingue de la grippe par un élément 
essentiel, la douleur, qui est violente, mais de courte durée, et se localise 
surtout aux genoux; elle s'en distingue encore par un autre symptôme capital, 
l'éruption, qui est scarlatiniforme ou rubéolique et qui s'accompagne d'un 
prurit intense (^). D'autre part, les accidents pulmonaires si fréquents de la 
grippe font défaut dans la dengue, et il est exceptionnel de voir la grippe 
atteindre brusquement un individu comme le fait la dengue. 

Si l'immense majorité des observateurs a été unanime à séparer la grippe de 
la dengue, il ne faut pas oublier que, pour certains pathologistes, il existerait 
une parenté nosologique entre les deux maladies : la dengue serait la grippe 
des pays chauds, et la grippe la dengue des régions septentrionales. 

En raison de la multiplicité des manifestations et des formes de la grippe, on 
conçoit que son diagnostic soit souvent malaisé à établir, et l'on pourrait faire 
un chapitre fort long où seraient passées en revue toutes les maladies qui, dans 
certaines circonstances, peuvent être confondues avec la grippe. 

Au début, l'apparition d'une fièvre vive, avec symptômes généraux graves, 
courbature et douleur lombaire, peut faire croire à l'invasion d'une variole, 
pour peu qu'une éruption survienne et ressemble à un rash scarlatiniforme. Ce 

(') Voyez plus loin le chapitre sur la Dengue. 



SVMI'TOMATCJLOGIH. 245 

(linii:noslic pi-rsenle les plus grandes dinieiiltés, mais riiKlécision n'est pas de 
Ionique diirrc, et les pustules n'apparaissent pas, le dia^-nostic de variole se 
trouve écarlc'. 

Lorsque la ^ri|)pe (h'hulc par du coi-y/.a, d(^ renioucmeid , de la toux, ou par 
une angine violente avec rruplion culanée, on |)(miI songer au drhut d'une 
rougeole ou d'une scarlatine. La lornicet le mode d'envahissement de réruj)tion, 
la marche de la maladie, les sym[)tùmes accessoii'es, permettent d(! faire le 
diagnostic, mais il est des cas où l'apparition de l'exanthème l'entoure des plus 
grandes dirHcuU(''s. 

Les douleurs articulaires pcuNcni l'aire croire à un d<''l>ul de rhumatisme. 

La grippe, dans sa forme gasti'o-intestinale, peut être difficile à différencier 
de certains embarras gastriques et surtout de la fièvre tyi)hoïde. Il fallait ({uel- 
(luelois aUendi-e jadis l'apparition des taches rosées lenticulaires pour prendre 
parti. 

Le sérodiagnostic désormais permettra fréquemment de trancher le diagnostic. 

Il n'est pas rare de voir survenir des symptômes cérébraux tellement accen- 
tués que le diagnostic avec la ^méningite peut rester pendant plusieurs jours en 
suspens ('). 

Chez les cn/'ant^^ et les jeunes gens au-dessous de seize ans, il est assez fré- 
quent de voir survenir, en même temps que de la fièvre et une forte courbature, 
des douleurs dans la région des reins et surtout dans la continuité des mem- 
bres. Ce sont les affections, toujours d'origine infectieuse, que certains auteurs 
qualifient de fièvre de croissance et qui sont des maladies qui, évoluant sur le 
le terrain spécial qui caractérise la croissance , déterminent des ostéites, des 
périostites, des ostéomyélites. Ces localisations rappellent d'autant mieux la 
grippe, que la grippe est précisément une des maladies infectieuses qui se 
manifestent par les caractères du syndrome fièvre de croissance. Il suffit, dans 
ces cas particuliers et complexes, d'établir la part attribuable au terrain et celle 
qui revient à la grippe (Springer)(-). 

Comme un grand nombre de maladies et d'affections de l'appareil respiratoire 
peuvent être associées à la grippe, il faudra rechercher, lorsqu'on constate une 
angine, une laryngite, une bronchite, une bronchopneumonie, une congestion 
pulmonaire, une pleurésie, une pneumonie, etc., etc., si la grippe peut être 
accusée d'en être l'agent provocateur. Les symptômes étudiés précédem- 
ment et considérés comme caractéristiques de la grippe serviront à établir le 
diagnostic. 

Traitement. — Il n'existe pas de spécifique de la grippe. Le plus souvent la 
guérison se lait spontanément, « les pieds sur les chenets », suivant l'expression 
de M. Peter. 

Le sulfate de quinine, l'antipyrine, l'aconit, sont les médicaments qui ont été 
le plus employés et qui ont fourni les meilleurs résultats. 

Le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme ou de 75 centigrammes semble 
agir comme moyen abortif. L'antipyrine et la phénacétine calme la céphalalgie 
et la courbature. 

Les révulsifs, les expectorants, les vomitifs, trouvent leur indication contre 
les complications pulmonaires. 

(') SiiVESTRE, De la pseudo-méningite grippale. Bull. Soc. méd des Iwp., 1890. 
(^) Springer, La croissance et son rôle en pathologie, 1890. 

IFERlfAND WIDAL.:\ 



246 GRIPPE OU INFLUENZA. 

Tout récemment Marotte (') a préconisé contre les manifestations pulmonaires 
de la grippe et surtout contre la congestion pulmonaire l'emploi du chlorhydrate 
d'ammoniaque à haute dose (o à 5 grammes quotidiennement, par cachets de 
50 centigrammes). 

Les purgatifs salins doivent être prescrits dans les formes gastro-intestinales 
et l'opium en cas de diarrhée profuse. L'antisepsie intestinale a donné de bons 
résultats avec le salol et le naphtol à la dose de 2 à 5 grammes par jour, entre 
les mains de M. Bouchard et de M. Landouzy. 

Le malade présente-t il, dès le début, des symptômes de prostration et 
d'adynamie, il faut mettre tout en œuvre pour soutenir ses forces. Un verre de 
lait toutes les 2 heures, alternant régulièrement avec un verre de grog ou de 
Champagne, constitue la méthode qui est le plus souvent bien supportée. La 
strychnine à haute dose (6 milligrammes par jour) a été conseillée par Le 
Gendre. L'état du cœur et du pouls doit être l'objet de préoccupations con- 
stantes. Aussitôt qu'on verra l'impulsion cardiaque faiblir, on donnera du café, 
du thé, de la caféine, en injections sous-cutanées, même dans quelques cas 
une infusion de digitale de 25 à 50 centigrammes. Cette médication est surtout 
indiquée dans la forme syncopale. On y ajoutera des injections sous-cutanées 
d'éther, qui donnent chez certains malades d'excellents résultats. 

Un point capital du traitement, c'est la surveillance à exercer sur le malade. 
Il faut éviter de lui permettre de sortir trop tôt; car il n'est pas rare que, 
s'exposant au froid après une atteinte légère, il soit atteint d'une pneumonie 
mortelle. 

La convalescence réclame, à cause des rechutes, de grandes précautions. 
Quant aux symptômes de neurasthénie, de faiblesse et d'impotence qui per- 
sistent longtemps après la période aiguë, il faut pour les combattre ordonner 
le changement d'air, un séjour à la campagne au bord de la mer, ou dans 
un climat doux du Midi de la France, ainsi qu'un traitement hydrothérapique 
méthodique. 

Sans doute on ne peut pas éviter la contagion, mais on peut éloigner, dans 
une certaine mesure, les formes graves et les complications; on sait qu'elles 
frappent les fatigués, les faibles, les surmenés. L'observation rigoureuse des 
règles d'une hygiène sévère s'impose. 

Prophylaxie. — La grippe est tellement ubiquitaire, elle procède par poussées 
pandémiques si rapides, elle se traduit souvent par des symptômes si peu 
marqués, qu'il est impossible d'appliquer à l'heure actuelle contre elle des 
mesures prophylactiques internationales. 

Un isolement rigoureux pourrait seul prévenir la maladie; la preuve en a été 
fournie lors des dernières épidémies, par la préservation de certains phares 
anglais et de certains établissements fermés. 

La désinfection des linges et des tentures souillées par les sécrétions des voies 
respiratoires semble au moins indiquée. 

(') Marotte, Note sur remploi du chlorhydrate d'ammoniaque dans le traitement de la grippe 
Académie de Médecine, 16 juin 1891. 



SYMPTOMATOLOGIK. 



ClïAPITI{K II 
DENGUE 



La (l(Migue esL une maladie r(''l)iil(\ épidémuiuo, conlag'i(;usc, caraclériséo 
csscnlicllonKMil [)ar des douleurs arlieulaires et musculaires violentes, s'accom- 
pa^nanl d'uni? éruption polynior])!!!'. Comme la rougeole et la s(;arlalinc, donl 
elle se rapproche à plus d'un titre, elle a une marche cyclique bien déterminée 
et (ju'on peut diviser en ([ualre périodes : période d'incubation, d'invasion, 
d'éruption et de desquamation. La dengue a quelques symptômes communs 
avec la grippe. 

Inconnue pour ainsi dire en Europe, où cependant elle a pu être observée à 
Cadix (en 1784 et en 18()4), la dengue est une maladie des pays intertropicaux 
et subtropicaux. 

La première descri[)tion qu'on possède de la maladie semble remonter à 
l'épidémie ([ui sévit en 1779 sur les côtes d'Arabie et au Caire; suivant Gobert, 
les intlii^ènes la désitji'naienl sous le nom de mal aux genoux : c'est encore le 
nom ((u'ils lui donnent aujourd'hui. Dans les autres pays où la dengue a sévi, elle 
a subi des appellations très variées. On l'a décrite tour à tour sous le nom de 
fièvre érujitivc, fièvre articulaire des pays chauds, scarlatine rhumatismale, 
arlhrodynic; Iranrazo ou coups de barre (Sainte-Croix de Ténérifle) ; pantomnia 
(Cadix); sli/fncckrd^ qui raidit le cou; <jir'i/'i\ également à cause de la raideur 
du cou; brcnkcbone ou brise-os; fièvre polka (Brésil); dandy fevcr, à cause de 
la démarche analogue à celle des dandys; et enfin dengue, qui est probablement 
une cori'ui)lion du mot dnndij, etc. 

Historique. — La dengue n'est bien connue que depuis la fin du siècle 
dernier. A cette époque on la retrouve dans deux foyers principaux : en 
Améri(pu>, où Rusch l'observe à Philadelphie sous le nom de fièvre bilieiise 
intermittente, ou fièvre brisant les os, et en Asie, dans l'Inde et l'Indo-Chine, 
d'où elle gagne progressivement l'Arabie et l'Egypte. Depuis, de nombreuses 
épidémies se sont successivement développées, ayant toujours pour point de 
départ ces deux foyers primitifs. 

En Amérique une grande épidémie éclata en 1820, qui se prolongea jusqu'en 
18!28 et qui visita tour à tour tout le continent et la plupart des Antilles. Après 
une éclipse de 20 ans, la dengue reparaît en 1848 à la Nouvelle-Orléans, et à 
partir de cette époque on l'observe sous forme épidémique ou sporadicjue en 
1854 à la Havane, en 18G0 à la Martinique, en 1864 à Cayennc, et en 1856, 1866, 
1876, 1880 sur difïérents points des États-Unis et du Mexique. 

L'épidémie de 1848 envahit encore le Brésil, puis le Pérou où elle fait d(; 
nombreuses victimes. 

En Asie, après l'épidémie de 1789, une nouvelle épidémie éclate en 1824 dans 
rilindoustan; elle envahit Rangoon, Calcutta, Bombay, et presque toute la 
presqu'île paye un tribut à la maladie. L'année suivante elle reparaît, mais se 
limite à certains points et disparaît en 1826. C'est aux médecins anglais qui 

IFERNAND WIDAL} 



248 DENGUE. 

combattirent ces épidémies que Ton doit les premières publications sur la 
dengue. 

En 1855 Bruner Bey signale le premier sa présence en Arabie, sur tout le 
littoral de la mer Rouge, ainsi que dans la Basse-Egypte. A partir de ce 
moment jusqu'en 1870, de nombreuses épidémies d'intensité et d'étendue 
variables ont éclaté tant dans l'Inde qu'en Arabie et en Egypte. En 1871, nou- 
velle grande épidémie, qui, partie de Zanzibar, s'étendit d'une part jusqu'en 
Chine, et de l'autre gagna les rivages de la Méditerranée jusqu'en Tripolitaine 
et en Egypte. Depuis lors, on a pu constater de nombreux retours offensifs delà 
maladie dans ces régions déjà visitées antérieurement. C'est ainsi qu'en 1877 
une épidémie de dengue sévit à Ismaïlia pendant trois mois, et à partir de cette 
époque s'y présente chaque année en automne. En 1880 nouvelle épidémie, 
bien décrite par Vernoni, qui envahit toute l'Egypte. En 1885 et en 1885, deux 
épidémies à Port-Saïd. Enfin nouveau retour de la maladie au Caire en 1887. 

En 1888, la dengue fait son apparition en Syrie, d'où elle s'étend l'année sui- 
vante en Asie Mineure et en Turquie d'Europe. Smyrne, Constantinople, Salo- 
nique sont successivement visitées par la maladie. 

Cette dernière épidémie a été très bien étudiée par le D'' de Brun à Beyrouth. 
Son histoire est consignée dans deux mémoires de la Revue de médecine 
(août 1889 et janvier 1890), auxquels nous avons fait de fréquents emprunts. 

Elle a été l'objet d'un travail intéressant du D'' W. Chassaud de Smyrne, 
qui a eu l'occasion d'étudier sur le même théâtre à quelques mois d'intervalle 
l'épidémie de dengue qui arrivait de Syrie, et l'épidémie de grippe qui venait 
d'Europe. 

Enfin, en dehors de ces deux grands foyers d'Amérique et d'Asie, d'où la 
dengue a rayonné à différentes reprises, il faut également signaler plusieurs 
épidémies en Corée et au Sénégal. 



SYMPTOMATOLOGIE 

Incubation. — La période d'incubation de la dengue n'a pas été déterminée 
d'une façon précise. Tandis que pour Wilde elle serait de 4 ou 5 jours, pour 
Martiolis elle serait réduite à un jour et même à quelques heures dans certains 
cas subits. Cotholewy a cherché à établir exactement la durée de cette première 
période et il ressort de ses observations qu'on peut la fixer en moyenne à 
4 jours. 

Invasion. — Si le plus souvent l'organisme est frappé brusquement, sans 
qu'on ait pu constater l'existence de prodromes, la fièvre et les douleurs arti- 
culaires sont précédées, en certains cas, pendant quelques heures, de malaises, 
de courbatures, de lassitude générale, parfois même de céphalalgie, de doa- 
leurs périorbitaires et de symptômes d'embarras gastrique. 

Il faut retenir cependant que, dans l'immense majorité des cas, un des carac- 
tères principaux de la dengue consiste dans la soudaineté, dans la brusquerie 
avec laquelle elle s'empare du malade : c'est ainsi que plusieurs observateurs 
affirment que la maladie peut frapper brutalement des personnes en pleine 
.santé, dans les rues, dans les édifices publics, au milieu de leurs occupations 



SYMI'T()>rATOLOGIE. 249 

jouriinlirrcs. Oiiolquofois mémo elle les immobilise (hins leur alliludc : témoin 
ce m:iliHle, cil»'- |);u- Maiiiolis, (pii, conlrerius;inl la maiche des malades atleinls 
de la dénoue, lui frappé du même uial au miiicMi de sa pantomime. Nombreuses 
sont les observalions où les malades, surpris tout à coup dans la rue par des 
douleurs articulaires et musculaires violentes, se sont vus dans l'impossibilité 
de reuircr chez eux et ont dû être transportés. 

11 esl cependant des cas où l'invasion de la dengue ne revêtant pas cette sou- 
daineté, peut èlre graduelle et s'accompagner de lassitude, de pesanteur des 
paupières, de bâillements, parfois même de vertiges. Surviennent ensuite les 
trois symptômes principaux qui caractérisent cette période : la fièvre, les dou- 
leurx et l'étal ;/n.-ilrii/>/i'. 

Fièvre. — La fièvre est à peu près constante. Cependant de Brun, dans la 
dernière épidémie de Syrie, rapporte deux cas positifs où elle a fait complète- 
ment défaut pendant toute la durée de la maladie, nettement caractérisée 
d'ailleurs par l'éruption, l'état gastrique et les pliénomènes douloureux. Vernoni 
a observé des faits analogues en Egypte. 

L'ascension de la température est rapide et précédée en général d'un frisson 
plus ou moins violent. En quelques heures, elle atteint son maximum, qui 
rarement est dépassé les jours suivants. Ce maximum est variable suivant les 
épidémies : en général il oscille entre o9"-59",5. Zuelzer a noté un cas où la 
température axillaire s'est élevée à 4i'',5. Muller et Manson en Chine, Fouque 
dans l'épidémie de la Comète, rapportent d'autres observations où elle atteignit 
et même dépassa 42". Dans l'épidémie de Syrie, la température fut loin d'être 
aussi accusée. 

La durée et le mode de défervescence de la fièvre varient suivant les épidé- 
mies. Au bout de Ô6 à 48 heures, la défervescence est la règle et s'accompagne, 
en général, de phénomènes critiques : sueurs abondantes, diarrhée, épistaxis. 

De Brun a observé des faits différents : « Ou bien, dit-il, la dengue sera 
rapide et alors chaque ascension thermométrique va nous montrer une dimi- 
nution plus ou moins accusée, ou bien la dengue sera sévère et de durée plus 
longue, et alors à la période d'invasion brusque va succéder une période 
stationnairc pendant laquelle la courbe thermique oscillera autour du maxi- 
mum primitivement atteint, ou descendra de quelques dixièmes de degré au- 
dessous de ce maximum. » 

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que, plus d'une fois, on a dû mettre sur le 
compte de la dengue des ascensions thermiques qui étaient uniquement le fait 
de linfection paludéenne. De Brun insiste avec raison sur cette complication 
possible qui cède au sulfate de quinine alors que la fièvre de la dengue n'est 
modifiée en rien par ce médicament. 

Le pouls suit les oscillations de la fièvre; il varie entre 100 et 150. Cependant 
Vouvray et de Brun ont noté dans quelques cas un ralentissement notable des 
pulsations, surtout pendant la convalescence. 

Cette fièvre si vive, si brusque, s'accompagne souvent de déterminations 
gastriques; c'était la règle dans l'épidémie de Syrie : « Très souvent la maladie 
débute par les symptômes d'un violent embarras gastrique. La langue sale, 
recouverte d'un enduit blanchâtre, porte sur ses bords l'empreinte des dents; 
l'haleine est fétide: l'anorexie est absolue et persiste pendant longtemps, sou- 
vent même après la convalescence. » 

IFERNAND WIDAL^i 



250 DE N GUE. 

Les caractères des urines, pendant cette période fébrile, sont très variables: 
tantôt elles sont abondantes et claires, comme les urines des hystériques (Mar- 
tiolis) ; tantôt, au contraire, elles sont en petite quantité, foncées et sédimen- 
teuses. L'albumine est rare dans la dengue, et, quand elle existe, elle disparaît 
aussitôt que la fièvre tombe (de Brun). 

Douleurs. — A la sensation de brisement et de fatigue qui marque le 
début de l'infection, se joignent bientôt des douleurs plus localisées et plus 
violentes. 

Les phénomènes douloureux sont en effet constants dans la période d'inva- 
sion; ils constituent le signe pathognomonique, pour ainsi dire, de la maladie; 
tous ceux qui ont eu l'occasion de l'observer sont d'accord sur ce point, mais 
leur accord cesse quand il s'agit de fixer les caractères, le siège, la durée, etc., 
de ces douleurs. A cet égard, les différentes épidémies présentent des diver- 
gences notables. 

Presque toujours, les douleurs articulaires et musculaires s'installent brus- 
quement, en même temps que la fièvre. Quelquefois, cependant, elles peuvent 
précéder l'ascension thermique, et dans d'autres cas la suivre. 

Suivant les épidémies, les douleurs articulaires siègent soit au niveau des 
grandes articulations, soit dans les petites articulations des doigts. 

C'est ainsi que, dans presque toutes les épidémies de Syrie, les localisations 
articulaires existaient souvent aux genoux, ce qui fait désigner la maladie par 
les Arabes sous le nom de « Abou-rekabe » ou « père-aux-genoux ». Dans l'épi- 
démie des Antilles, les douleurs s'annonçaient par la raideur soudaine de l'un 
des doigts, généralement de l'auriculaire, raideur qui ne tardait pas à envahir 
successivement la main, le bras et l'épaule, de sorte qu'en quelques heures, 
le membre supérieur tout entier devenait si rigide et si douloureux, qu'il 
était impossible de fléchir les doigts (Rochard). Pour certains auteurs, les 
douleurs des petites articulations seraient vraiment caractéristiques de la 
dengue (Mahé). 

Ces douleurs, d'intensité et d'étendue très variables, sont, dans la plupart 
des cas, proportionnelles à l'élévation de la température. Elles augmentent par 
les mouvements, de sorte qu'elles peuvent rendre la marche difficile ou même 
impossible (de Brun). 

Tantôt localisées aux articulations primitivement atteintes (de Brun), elles 
peuvent, dans d'autres circonstances, se déplacer comme les douleurs du rhu- 
matisme articulaire aigu (Rochard). Carpent et Martiolis disent avoir observé 
dans l'Inde la tuméfaction des jointures ainsi que celle des gaines tendineuses 
du poignet. La plupart des auteurs sont cependant unanimes à déclarer que 
l'arthrite véritable est l'exception dans la dengue, et qu'il s'agit simplement 
d'arthralgie. 

Ces douleurs articulaires s'accompagnent souvent de douleurs musculaires 
qui siègent surtout le long de la colonne vertébrale, aux lombes, au dos ou à 
la nuque, quelquefois au niveau des masses musculaires du mollet (Rey et de 
Brun). Ces myalgies peuvent revêtir une grande violence, et déterminer chez le 
malade, qui cherche en vain une position moins douloureuse, une agitation et 
une impatience extrêmes. 

La céphalalgie est également un des symptômes constants, dès le début 
de la dengue. Elle est violente, continue, et s'accompagne souvent d'une 



SYMPTOMATOI,()f;ir:. 251 

sons.'ilioM j)('*nil)lo, au l'ond de \\v\[ ou (l(^ rorbilc, M'nsalion, dit de Brun 
« s('nd»l;d)l(' à colhî (|ui se produirait si le globe oculaire, devenu tfop volunii- 
lieux, se Irouvait loilciueiit compriiué par les [parois de la ca\ilr (lans lacpiclji' 
il est logé. » 

La luniière, le bi'uil, aiigiueuleiil ces ph(''iu)ni(''iies douloureux, (pii de\iennent 
assez iulenses, j)arrois, poui' amener rinsoninie. xMais les douleurs musculaires 
et arliculait'es, la céphalalgie, si alarnuudcs par les gémissemenls conlinuels 
(pi'elles provocpuuit chez le malade, ne sont |)as de longiu'; duive. - Au bout de 
^i î\ -48 luMU'es, elles s'amcudeni, sans dispiU'aîlrc cepeudanl loi;ilciiicnl . L agi- 
lation cl Tauxiélé l'onl place à un (-.•linie rclalif. 

État gastrique. - 11 est caractérisé par presque tous les symptômes de 
rend)arras gas[ii(pu^ ordinaire : soif vive, langue blanchâtre, étalée, avec 
empreinte des dents sur les côtés, nausées, parfois vomissements muqueux ou 
bilieux, conslipalions. 

Éruptions. — L'exanthème de la dengue se produit en deux fois. 

La première éru})tion, ou érupllon prémonitoire (de Brun), est en général 
fugace: elle arrive en même temps que la lièvre, et, comme elle, ne persiste pas 
au delà de !2i à iS heures (mi général. Elle consiste en une congestion intense 
des téguments, plus spécialement de la face. La peau du front, des paupières, 
des joues, parfois du tronc et des membres, est le siège d'un érythème diffus, 
empouipré, en même lemps cpie d'un œdème plus ou moins étendu, (pii peut 
d'ailleurs exister sans la rougeur. — Les muqueuses peuvent également être 
envahies par réruj)tion : les yeux sont larmoyants, des épistaxis surviennent, 
l'angine n'est pas exceptionnelle; mais cette éruption prémonitoire, « initial 
rash » des Anglais, manque souvent, ou bien peut passer inaperçue. 

U éruption secondaire « terminal rash » est à la fois plus constante et plus 
tenace : elle constitue un des signes pathognomoniques de la dengue. 

Ce qui la caractérise avant tout, c'est son polymorphisme : elle simule, sui- 
vant les cas, l'exanthème de la rougeole ou de la scarlatine, parfois celui des 
deux maladies réunies. 

Dans d'autres circonstances, l'éruption consiste en papules bien circonscrites, 
faisant une saillie plus ou moins prononcée. Enfin, différents observateurs l'ont 
vue ressembler à l'urticaire, aux roséoles, ou bien encore s'accompagner d'une 
poussée de vésicules, de bulles et même de pustules. 

Ces différentes modalités peuvent d'ailleurs exister en même temps. 

L'éruption siège d'abord aux mains et aux pieds et gagne ensuite les bras, le 
cou, la face et le tronc. Les membres inférieurs sont atteints plus rarement (de 
Brun). Elle s'accompagne de gonflement et souvent aussi de démangeaisons, 
mais sa durée ne dépasse guère 2 à o jours. 

Desquamation. — La desquamation survient ensuite : elle est tantôt furfu- 
racée dans les formes légères, tantôt en lambeaux plus ou moins étendus; elle 
est toujours proportionnelle à l'intensité de l'éruption. 

Les démangeaisons, qui existaient déjà au moment de l'éruption, augmentent 
parfois au point d'empêcher le sommeil : il n'est pas rare d'assister à la produc- 
tion d'abcès dermiques superficiels à la suite de lésions de grattage. 

La durée de la desquamation est très variable; elle peut se prolonger pendant 

[FERNAND WIVAL.'\ 



252 DENGUE. 

10 et même 15 jours — comme dans l'épidémie de la Réunion — mais le plus 
souvent elle cesse après 5 ou 6 jours. 

Tels sont les principaux symptômes qu'on peut réunir dans une description 
schématique de la dengue. Mais ce tableau est loin de répondre aux nombreuses 
modalités que revêt la maladie suivant les épidémies. — Ces différences portent 
soit sur les prodromes, qui peuvent manquer totalement, soit sur les douleurs, 
qui, quoique constantes, ne sont identiques ni dans leur intensité ni dans leur 
siège, soit sur la fièvre, qui tantôt s'élève au-dessus de 41", s'accompagnant de 
phénomènes de prostration et d'abattement qui rappellent la dothiénentérie, 
tantôt, au contraire, oscille entre oS^-oO", sans réaction bien vive ; ces différences 
portent enfin sur l'éruption elle-même. 

L'exanthème qui, dans plusieurs épidémies, s'est produit en deux poussées 
successives, peut, en effet, se borner uniquement au « terminal rash », qui 
lui-même, suivant les cas, rappelle tantôt la rougeole ou la scarlatine, tantôt 
l'urticaire ou même une éruption vésiculeuse ou huileuse. Il n'est pas jusqu'à 
la desquamation qui, elle aussi, ne varie pouvant se faire en fine poussière, en 
larges lambeaux ou comme dans la scarlatine. 

Ce polymorphisme, dans ses symptômes les plus essentiels, est un des traits 
essentiels de la dengue. 

Complications. — Les complications de la dengue sont rares, si on les com- 
pare à celles de la scarlatine et de la rougeole, dont nous l'avons rapprochée 
à plus d'une reprise, et si l'on tient compte du nombre considérable de sujets 
qui en sont frappés en temps d'épidémie. 

On a signalé, du côté du système nerveux, des convulsions ou du coma, 
surtout chez les enfants, des paralysies plus ou moins durables, parfois de 
l'amaurose à la suite des formes hyperthermiques. — Le docteur Chasseaud 
rapporte même quelques cas d'incoordination musculaire, d'ataxie, qui rentre- 
raient dans le cadre des pseudo-tabes infectieux. Des observations analogues 
avaient déjà été rapportées par Poggio dans les épidémies de Cadix et de 
Ténériffe. 

Rien de bien précis n'a été observé du côté du cœur. Cependant, de Brun 
signale dans certains cas un souffle systolique à la pointe, qu'il attribue à une 
insuffisance mitrale passagère due à un mauvais fonctionnement des muscles 
papillaires. 

Les organes de la respiration sont absolument indemnes dans l'immense 
majorité des cas, et ce n'est pas là un des moindres arguments qu'on peut invo- 
quer pour différencier totalement la dengue de la grippe. 

Les atteintes du côté du tube digestif sont si fréquentes qu'elles entrent 
dans le cadre même de la maladie. Il est des cas, cependant, où les symptômes 
d'embarras gastro-intestinal sont si accentués, que, s'ils ne constituent pas une 
complication à proprement parler, ils donnent lieu tout au moins à une forme 
spéciale de la maladie : c'est la forme gastrique (de Brun). 

De Brun a noté quelques cas de congestion hépatique avec ictère, et un cas 
d'ictère grave. 

On a signalé aussi quelques phénomènes congestifs du côté des glandes sali- 
vaires, qui peuvent même suppurer. Mais les complications les plus fréquentes sont 
les adénites du cou, des aisselles et des aines, s'accompagnant bu non de lym 
phangites réticulaires et se terminant par résolution au bout de quelques jours. 



SYMI'TOMATOLOGIE. 253 

Marche. — Durée. — Terminaison. — La maiclic de la (Icnj^iu; jk-uL ôlrc 
(Jiviséo, comme nous Tavons vu, ou 4 pôi-iodcs. 

Après imc |)(''fi<)(l<' (Vinciil/filion t[\i\ lie dépasse pas i jours, los symptômes 
caracIrrislKiucs de la période d'iuvasiou s'inslalleul |)liis ou moins brusrpiement 
suivant les cas el soûl précédés ou non de prodromes. 

La période (Vinvutiioii duvc plus ou moins louf^lemps sui\aul, les épidémies : 
24 à 48 heures dans les épidémies de l'Inde et d'Amérique; 5, 4, 5 jours môme 
dans la dernière épidémie de Syrie. A ce momeni la fièvre tombe, les douleurs 
s'amendent, Vrni/tlion terminale survient ([ui ne se })rolongc pas au d(dà de 
48 heures, pour faire place à une (IcsiiKniiiiilion dont la durée moins bien 
limitée peut atteindre 10 et même 15 joui's et au delà. 

La durée de ralTection est en somme très variable; elle oscille entre o et 
10 joui's, mais les cas ne sont pas rares où cette limite est largement dépassée 
(de Brun). 

La guérison est la règle dans la dengue. ]\Ialgré la brusquerie da ses attaques, 
malgré la violence de ses symptômes, il est rare que la maladie se termine par 
la mort. 

Très souvent la convalescence traîne en longueur et se traduit par une 
faiblesse musculaire et une apathie intellectuelle vraiment caractéristiques. 

L'anorexie, qui est un des symptômes de la maladie, peut également se 
prolonger dé façon à empêcher l'alimentation du malade. 

Les rechutes ne .sont pas rares; les symptômes en sont généralement moins 
accentués que ceux de la première atteinte. 

Une première attaque ne confère pas l'immunité. Pour certains auteurs, les 
récidives, loin d'être une exception, seraient même très fréquentes; « certains 
malades offrent à ce sujet une prédisposition toute spéciale et sont pris une ou 
deux fois à chaque épidémie » (de Brun). 

Pronostic. — Le pronostic de la dengue est bénin; tous les auteurs sont 
d'accord sur ce point. C'est à peine s'ils rapportent quelques cas de mort 
pouvant lui être attribués avec certitude. 

Le pronostic des complications est également favorable ; il l'est cependant 
moins chez les enfants, qui peuvent être pris de convulsion ou de coma. Chez 
eux, la terminaison fatale a été constatée quelquefois. 

Diagnostic. — Le diagnostic de la dengue, facile en temps d'épidémie, l'est 
l)eaucoup moins quand il s'agit de dépister les premiers cas qui se présentent à 
l'observateur. Elle peut simuler un grand nombre d'affections suivant la prédo- 
minance et la modalité de tel ou tel symptôme. 

Les premiers cas de l'épidémie de Syrie, observés par de Brun, rappelaient 
à leur début de véritables embarras gastriques fébriles, mais la fréquence de 
l'affection, l'abattement, les douleurs et, plus tard, l'éruption, permirent bientôt 
de rapporter la maladie à sa véritable cause. 

La courbature qui accompagne la dengue ainsi que le catarrhe des voies 
digestives peuvent faire penser à la forme gastro-inteslinale de la grippe, mais 
l'absence de tout symptôme pulmonaire, la marche de la température, l'évo- 
lution cyclique de la maladie, suffisent en général pour éviter toute confusion. 

Quand la maladie présente des phénomènes de prostration et d'anéantis- 

IFERNAND WIDAL.J 



254 DENGUE. 

sèment plus accentués, quand surviennent des épistaxis, de l'insomnie, du 
délire, on peut songer à une dothiénentérie. Mais la soudaineté de Tinvasion, 
l'ascension brusque de la fièvre, qui caractérisent le début de la dengue, sont 
en opposition formelle avec la marche graduelle, progressive, de la fièvre 
typhoïde. Au surplus, si le doute se prolonge, on pourra se rappeler que la 
constipation est la règle dans la dengue, et que la diarrhée survient seulement à 
titre de complication et à une période plus avancée de la maladie. 

Comme généralement ces épidémies de dengue se produisent dans des 
régions paludéennes, un accès pernicieux peut, dans certains cas, faire croire à 
l'invasion fébrile de la dengue; grâce aux symptômes douloureux et à l'éruption, 
le doute ne saurait se prolonger. 

D'autre part, la violence de la douleur, qui imprime à la dengue un cachet 
tout particulier, qui lui donne même un air de gravité qu'elle est loin d'avoir 
réellement, peut, suivant son siège, faire croire soit à une attaque de rhuma- 
tisme articulaire aigu, soit à un simple rhumatisme musculaire, au lombago ou 
au torticolis. Cependant l'absence de toute réaction inflammatoire au niveau 
des articulations douloureuses, l'état gastrique très prononcé dans un cas, 
tandis qu'il fait défaut dans l'autre, permettront d'établir dès le début, avant 
l'apparition de tout exanthème, un diagnostic positif. Quant au rhumatisme 
musculaire, il est exceptionnel qu'il donne lieu à une fièvre aussi vive que celle 
qui marque le début de la dengue. 

Il n'est pas jusqu'à l'éruption qui, si elle aide souvent au diagnostic, ne 
puisse également rappeler, suivant les cas, celle de la rougeole, de la scarlatine, 
de la variole, de l'érysipèle de la face, de l'urticaire. 

La rougeole est presque exclusivement l'apanage du jeune âge, tandis que la 
dengue frappe aussi bien les enfants que les adultes ; elle s'annonce par des 
phénomènes congestifs du côté de la conjonctive, de la pituitaire et s'accom- 
pagne presque toujours de déterminations pulmonaires qui sont exceptionnelles 
dans la dengue. 

La scarlatine, malgré la brusquerie de son début, qui ressemble à celui de la 
dengue, s'en distinguera par l'angine, par l'absence de douleurs aussi bien 
que par la localisation de l'éruption, qui, au début, se fait aux aines et aux 
aisselles, et surtout par l'aspect de la langue et l'intégrité du tube digestif. 

L'invasion de la dengue, quand elle donne lieu à une fièvre vive, à de la 
céphalalgie, à des douleurs lombaires violentes, à des vomissements, peut faire 
penser à la variole, surtout quand un certain nombre de papules apparaissent 
à la face. Mais la marche de la température, l'évolution ultérieure de ces papules, 
qui ne se transforment pas en vésico-pustules, ne permettent pas une confusion 
de longue durée. 

L' « initial rash » sera distingué de l'érysipèle de la face par l'absence totale 
de douleurs au niveau de l'éruption et également par l'absence du bourrelet qui 
la limite. 

L'urticaire s'accompagne rarement d'un appareil symptomatique aussi 
complet; les démangeaisons sont plus vives, et la marche est essentiellement 
différente. 

Étiologie. — Nature. — La dengue est une maladie extrêmement conta- 
gieuse; elle est de plus d'une réceptivité extrême. Les conditions individuelles 
d'âge, de sexe, pas plus que les conditions sociales, que celles de race et de 



8VMPT()MAÏ()L()(;ii:. 255 

iialion.-ililr, ii'onl (l'iiillucncc sur la prodiicl ion de la dcn^iio (Mahr); ainsi s'cx- 
|)li(|ii(' la (lill'usion rapides do. la maladie. 

En U'iii[)S d'épidémie, peu de personnes écliappenl an.\ alleinles de la dengue. 
('elle extension rapide de la maladie ne peu! s'explicjuer <(ue par la contagion 
• elle élait déjà l'opinion de la |)lnpartdes observateurs avant l'épidémie de Syrie 
et d'Asie Mineure de I88U. ^]tudié(; à (-e point de vue avec beaucoup de soins 
par de Briui à lîevrouth, par ('hasseaud à Smyrne, l'épidémie de 1889 a établi 
d'une l'acon délinilive que la dengne est une maladie contagieuse. Ces deux 
observateurs ont pu suivre à dilï'érentcs reprises l'extension successive de la 
maladie aux persoinu's d'une môme maison, d'une même rue, d'un môme quar- 
liei', de la ville entière. 

« Toujours (et je laisse à ce mot son acception la plus étroite et la plus 
stricte), toujours les gens d'iuie même maison ont été malades en môme temps, 
ou successivement à des intervalles très rapprochés (de Bruil) ». 

Analysant sa mai'che envahissante depuis la côte de Syrie jusqu'à Constanti- 
nople et la Macédoine, les deux auteurs précités sont arrivés à cette conclusion 
(|ue la dengue a été toujours transportée d'une région à l'autre par des voya- 
geurs atteints eux-mêmes de la maladie. Aussi la propagation s'est-elle elïectuée 
non pas en raison de la proximité des localités, mais bien plutôt en raison de la 
facilité des communications. 

Pour quelques observateurs, la dengue serait également contagieuse pour 
certains animaux, chiens, chats, etc. 

Une tentative d'inoculation faite par Vodermann semble avoir été suivie de 
succès. L'injection du sang d'une femme atteinte de dengue, dans la veine d'un 
singe, produisit « un abaissement de température au début; mais le jour suivant 
il y eut une ascension thermique et des signes de malaise pendant deux jours. 
L'animal se tint ramassé sur lui-môme, immobile sur une natte, le poil hérissé, 
refusant toute nourriture. La guérison survint au bout de quelques jours ». 
Les tentatives faites par divers autres expérimentateurs sont toujours restées 
négatives. 

C'est donc la contagion qui imprime à cette affection ce caractère épidé- 
mique, que peu de maladies possèdent au même degré. Aussi est-il de notion 
courante que, dans les pays atteints de dengue, les 5 quarts, les 4 cinquièmes 
de la population payent leur tribut à la maladie. 

La dengue a besoin de chaleur pour évoluer, Ilirsch a fait remarquer que, 
([uand elle se déclare en dehors des tropiques, c'est toujours pendant les sai- 
sons chaudes, en été ou en automne. La chaleur, l'état hygrométrique (de Brun), 
ne peuvent être que des causes occasionnelles qui favorisent le développe- 
ment, l'extension de la maladie. Il ressort en effet de sa description, de ses 
symptômes et surtout de sa contagion que la dengue est avant tout une maladie 
infectieuse. La maladie se limite, en général, aux régions tropicales et subtro- 
picales. 

La dengue ne semble ne pas pouvoir s'acclimater à une altitude supérieure 
à 500 ou iOO mètres. De Brun a constaté qu'autour de Beyrouth, la dengue 
épargnait les localités situées dans le Liljan. 

On peut affirmer que la cause prochaine déterminante de l'affection est à 
coup sûr un micro-organisme spécifique encore inconnu. 

S'il est hors de doute que la dengue entre dans le cadre des maladies para- 
sitaires, il est plus difficile de préciser sa place à côté de telle ou telle affection. 

IFERNAND WIDAL.;\ 



256 DENGUE. 

Quoique l'intensité des phénomènes généraux, la violence de la courbature, 
de la prostration, de l'état gastrique établissent une grande anologie entre la 
dengue et la grippe, l'immense majorité des observateurs sépare les deux 
afTections. Telle a été l'opinion presque unanime de l'Académie de médecine 
(séance du 17 décembre 1890) ('). 

En dehors des signes cliniques qui les distinguent (déterminations pulmo- 
naires dans la grippe, éruption dans la dengue), l'extension des deux maladies 
est loin de se produire de la même façon, et, comme nous venons de le voir, 
leur histoire étiologique diffère complètement. 

Le tableau clinique de la maladie, son extrême contagiosité, rapprocheraient 
plutôt la dengue des fièvres éruptives, avec cette restriction toutefois que son 
exanthème, n'ayant pas de caractères propres'et procédant à la fois de la rou- 
geole, de la scarlatine ou de la variole, reste essentiellement polymorphe. La 
dengue se distingue encore des fièvres éruptives par l'absence totale de déter- 
minations viscérales, telles que bronchite ou broncho-pneumonie, angine ou 
néphrite. 

Distribution géographique. — Il existe pour la dengue deux grands foyers 
d'origine, l'un américain et l'autre indo-malais, qui ont toujours été le point de 
départ des épidémies. Le foyer asiatique semble avoir augmenté son extension, 
alors que celui d'Amérique, au contraire, n'a donné lieu qu'à des épidémies 
insignifiantes, depuis la grande épidémie de 1848. 

De Brun rappelle que la dengue a fait sa première apparition en Syrie en 
1861 (Suquet), et qu'à partir de cette époque elle s'est manifestée à Beyrouth 
tous les ans, ou tous les deux ans, d'une façon épidémique. II affirme de plus 
que ces épidémies successives n'étaient pas le résultat d'une importation, mais 
bien une nouvelle manifestation de la dengue, qui, après une première invasion, 
est devenue endémique en Syrie. Il en conclut avec raison que la dengue s'est 
acclimatée dans la région, comme elle s'était acclimatée successivement en 
Egypte et en Cyrénaïque. 

Cette extension progressive de la maladie, jointe à la fréquence des relations 
commerciales entre les côtes d'Egypte et de Syrie, et celles d'Italie et de 
France, porte à présager l'invasion probable de l'Europe méridionale dans un 
avenir plus ou moins éloigné (de Brun). 

Telle était d'ailleurs également l'opinion de Mahé, en 1882, quand il écrivait : 
« Mais il faut se tenir sur la réserve, car rien ne nous assure que la dengue 
n'envahisse un jour nos latitudes plus élevées du vieux continent, surtout à la 
faveur des chaleurs estivales et par suite de l'importation réitérée de ces foyers 
indo-malais, qui paraissent en ce moment dans une énergique activité. » 

Traitement. — La dengue, maladie cyclique bénigne et à évolution réglée 
ne réclame pas une thérapeutique active. 

Si les douleurs sont trop vives, on aura recours à l'antipyrine, aux injections 
sous-cutanées de morphine et aux potions de chloral. Si l'embarras gastrique 
est très prononcé, on le combattra par l'usage de quelques laxatifs ou d'une 
dose d'ipécacuanha. Si la température est trop élevée, on administrera le 
sulfate de quinine ou les affusions froides. 

(*) Voy. art. Grippe, p. 215 et sviiv. 



PAIA'DISMK. 257 



iJniis la coiivah'scciirc soiivnit coiiipliijinM' de (h'hililalJon, on aura souvenl 
à onlomicr la inédicalion loiiiiiuc, le (luinquina, les amers, les aslringcnls, les 
fern mi lieux. 



ClIAPITHi: III 

PALUDISME 



Définition. — Sous le nom de pdiu/isnir, nous décrirons une maladif inl'ec- 
lieuse, s|)écifi(|ue, déterminée toujours par un hématozoaire spécial découverl 
par Lav(M-an. Variable dans ses formes cl son évolution, cette maladie a reçu 
à travers les âges des noms très divers, tirés de son étiologie, de sa thérapeu- 
tique ou de son allure clinique : fièvres palustres, fièvres rnaremrnatiques, fièvres 
tellio'iques^ innlaria (mauvais air), infecllon palustre, intoxication tellurique, 
fièvres à quinquina, fièvres intermittentes, fièvres rémittentes. 

Le mot paludisme proposé par M. Verneuil est adopté aujourd'hui par la 
majorité des auteurs et notamment par INI. Laveran, dans son traité récent : 
« Il est court, il rappelle l'origine principale des fièvres et il ne donne pas une 
fausse idée dp la nature des accidents comme font quelques autres dénomina- 
tions, celle de fièvre intermittente, par exemple (') ». 

Historique. — L'histoire du paludisme est aussi vieille que la médecine, 
et ses origines remontent aux livres hippocratiques. Il fut longtemps compris 
dans le groupe des fièvres cfue les anciens appelaient essentielles et confondu 
ainsi avec la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique et récurrent, la fièvre 
jaune, certaines formes de dysenterie. 

« Il a fallu plusieurs siècles d'observation et de discussion, disent MM. Kelsch 
et Kiener(^), pour distinguer ces fièvres les unes des autres et les individualiser. 
L'historique de la malaria n'est autre chose que le récit de la lente et progres- 
sive séparation de cette maladie avec les autres fièvres essentielles et notam- 
ment avec la fièvre typhoïde. » 

Nous ajouterons que cet historique est aussi le récit de la lente et progressive 
fusion, dans une même étiologie, des types intermittents, rémittents, continus, 
pseudo-continus et subcontinus de la malaria. 

Lorsque, vers la moitié du xvu'' siècle, l'usage du quinquina se répandit en 
Europe, Torti, parmi les fièvres dites essentielles, reconnut tout un groupe 
justifiable du quinquina; il y fit entrer les fièvres intermittentes et la subcon- 
iinue. Le cadre ainsi dressé par Torti était excellent; il comprend à peu près 
tout ce que nous désignons aujourd'hui du nom de fièvres paludéennes. 

A peu près vers la même époque, Morton esquissa le premier l'étiologie de 
la maladie qui nous occupe, en montrant qu'elle était engendrée surtout par 
l'air marécageux. L'air palustre, chargé de particules hétérogènes et vénéneuses, . 
la saison d'automne pendant laquelle les matinées et les soirées sont froides, 
telles sont, disait Morton, les causes évidentes des fièvres intermittentes, et 

(') A. Laveran, Du paludisme ci de son liématozoaire, 1891. Préface. 
(-) Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds, 1889. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. 17 

[FERNAND WIDALr 



238 PALUDISME. 

Yoilà pourquoi ces fièvres sont endémiques dans les contrées marécageuses, et 
pourquoi elles sont épidémiques en automne. 

Jusqu'à la fin du xvni'^ siècle, les idées si justes de Morton furent adoptées 
par ses successeurs ; par Lancisi, qui observait dans les Romagnes; par Lind, 
qui, pendant les grandes entreprises coloniales de l'Angleterre, observait dans 
tous les climats dvi globe; par Pringle, qui suivait les campagnes de Flandre, 
d'Allemagne, d'Ecosse et de Hollande; par Baumes, qui dissertait devant la 
Société royale de médecine de Paris. (Kelsch et Kiener.) 

La séparation des grandes pyrexies était donc sur le point de s'accomplir; 
mais le système de Broussais, méconnaissant la spécificité étiologique des 
maladies, vint pour laisser tomber dans l'oubli ces lentes acquisitions. Dans la 
raie noire et diffluente, dans le foie engorgé, dans l'estomac et l'intestin con- 
gestionnés, dans le cerveau de coloration brune, on ne vit plus que de la 
gastro-splénite , de la gastro-bépatite, de la gastro-entérite, de la gastro- 
céphalile, marques d'une inflammation qu'il fallait traiter par la médication 
spoliatrice. On abandonna le sulfate de quinine, et certains allèrent môme 
jusqu'à proclamer le danger de son usage dans certaines formes de la maladie. 
On saigna les malades et, à la suite de cette thérapeutique, les désastres furent 
terribles dans notre armée pendant les premières années de l'occupation de 
l'Algérie. (Kelsch et Kiener.) 

C'est alors que Maillot prescrivit le sulfate de quinine à fortes doses dans 
toutes les formes de la malaria et refit ainsi la conquête de l'Algérie. On a donc 
pu dire, avec raison, que l'Algérie n'aurait jamais été conquise sans l'arme de 
la quinine. 

Lorsque Bretonneau et ses élèves, de 1826 à 1829, eurent démontré que 
Fulcération des plaques de Peyer était la lésion caractéristique de la fièvre 
typhoïde, il ne fut plus possible de confondre cette pyrexie avec la malaria. Il 
manquait cependant encore à la malaria un critérium anatomique. La colo- 
ration noire de la rate, du foie et du cerveau avait frappé déjà bien des 
anatomo-pathologistes ; Meckel, puis Virchow, en 1839, avaient montré que 
cette couleur particulière était due à la présence d'un pigment noir dans le 
sang, mais ce furent les travaux de Frerichs qui vulgarisèrent plus tard cette 
notion anatomique et en montrèrent toute la valeur. 

En ces dernières années, bien des points de l'anatomie pathologique de la 
malaria se sont élucidés à la lueur des travaux sortis de l'École française, de 
Kelsch et Kiener, de Lancereaux et de Cornil. 

Quant au caractère spécifique de la malaria, ce n'est pas une lésion anato- 
mique qui le fournit, mais la présence de parasites spéciaux. En découvrant, 
il y a tantôt vingt ans, les hématozoaires du paludisme, Laveran a donné de la 
maladie un critérium certain ; il a montré, en outre, que le pigment en circu- 
lation dans le sang n'était que le produit de la vie du parasite. 

La découverte de Laveran , confirmée aujourd'hui de tous côtés, a établi 
sur des bases solides l'étiologie de la pathogénie des lésions de la malaria. On 
peut la définir une maladie parasitaire, due à la pullulation, dans le sang, de 
protozoaires d'un genre particulier. 



i;ti<)L()(;ii:. a.vj 



ÉTIOLOGIE 



Fréquence. — Nous avons vu (juc la uialniia ('lail <\c lous les temps, elle (•<! 
presque de tous les pays, avec des prédileci ions 1res uiar(piées, il est vrai, [xnii' 
certaines contrées. Elle est la maladie la plus i(''pandu('. 

Dans ([uehpu's régions, la malaria IVappe ses coups d'une façon continue. 
(Vest la maladie avec lacpudle il laul toujours compter, et (|u'il laut savoir 
dépister sous les mascpu's les |>lus dixcrs. Pour ue citer (piiiu exemple, Pam- 
poukis('), pai' ses stalislicpu's i'(''ceules, démoulrail (pTeu (ii-èce 1(> tiers des 
maladies est dû au paludisuu'. 

Le |)aludisme est donc un des plus farauds fléaux qui aient accablé l'hunui- 
nilé. 11 a été souvent la cause de (lésastri'>i terribles qui ont occasionné la 
mort simultanée de milliers d'individus. Au point de vue historique le plus 
fameux de ces désastres est peut-être celui de Walcheren en 1809(-). A cette 
époque, l'Angleterre avait envoyé sur l'Escaut une expédition formidable 
consistant en 4 4 000 hommes et 470 voiles. Napoléon, alors à Schœnbrunn, 
avec sa sagacité ordinaire écrivit à ses ministres terrifiés pour les rassurer; 
il ordonna, d'autre part, à ses généraux de retenir les Anglais le plus longtemps 
possible, saris combattre, dans la région des fièvres, leur disant que tout le 
mal serait alors pour nos ennemis, qui dans cette contrée périraient inutilement 
de la fièvre, sans prendre ni Anvers, ni la flotte. Les choses se passèrent 
conune Napoléon l'avait prévu et nos troupes d'Anvers purent assister sans 
comballre au désastre de l'armée anglaise dont près de '27000 soldats entrèrent 
dans les hôpitaux. 

Géographie. — Laveran(') fait observer : 1'^ que le paludisme augmente de 
iVé(pience et de gravité à mesure qu'on descend des pôles vers l'équateur; 
'i'' (lue les principaux foyers du paludisme sont situés sur les côtes ou le long 
des grands fleuves. On observe encore des foyers intenses dans les deltas des 
grands fleuves (Colin). 

En Europe, l'endémie palustre règne principalement sur les côtes méridio- 
nales. Les côles d'Italie, de Sicile, de Grèce, les rives de la mer Noire, celles 
du Pô, du Tibre, du Danube, sont en effet les principaux foyers du paludisme 
sur notre continent. A partir de Saint-Pétersbourg (oOnle latitude), le paludisme 
disparaît presque complètement. 

Si la plupart des vastes foyers fébrigènes de France ont à peu près disparu, 
il en reste encore dans notre pays en Sologne, dans les Landes et dans le 
Forez. 

Aux Indes, eu Chine, en C.ochinchine, dans les îles de la Malaisie, les fièvres 
palustres font de grands ravages ; elles sont presque inconnues à Taïti, en 
Australie et en Nouvelle-Calédonie. Elles sont très sévères sur les côtes de 
Guinée et du Sénégal; elles le sont encore à Madagascar; elles le sont moins 

(') I^AMPOUKis, EUide (•liiiii[iio sur les fièvres palustres de Grèce [Journal des Connais- 
.«inces médicales, 1887). 
(-) TiiiEMs, Hi^loire du Connidul ci de CEinji'we, l. XI, p. 19i. 
t"') L.vvEEi.w, T l'ailé de.-i fièvres palustra, 188}, |). -2. 

IFERNAND WIDAL.^ 



260 PALUDISME. 

en Egypte et en Algérie. Les recherches récentes des médecins mihtaires fran- 
çais ont montré que la « fièvre des bois », au Tonkin, ressort du paludisme. 

La malaria est très redoutable en Amérique, dans toute la zone tropicale; elle 
l'est encore sur les côtes du golfe du Mexique et des Antilles. 

Les formes cliniques du paludisme varient suivant qu'on l'observe dans nos 
régions tempérées, dans les régions prétropicales ou dans les régions tropi- 
cales. D'une façon générale la maladie augmente de gravité en allant du nord 
au sud. 

L'étude de la géographie médicale du paludisme montre encore, d'après 
Laveran : 1° que les fièvres palustres ne s'observent pas sur les hautes monta- 
gnes ou sur les hauts plateaux; 2" qu'un grand nombre de localités, autrefois 
désolées par la malaria, sont devenues très salubres, et, inversement, que 
certaines populations, qui pendant de longs siècles avaient été épargnées par les 
fièvres, ont vu tout à coup l'endémie palustre se développer parmi elles avec 
ime grande force. 

Influence de l'altitude. — L'altitude est une condition aussi défavorable que 
le froid au développement de la malaria. Mexico, avec ses lacs et ses marais, 
est entouré de pays à fièvre, mais, en raison de son élévation, la ville est presque 
indemne de paludisme. 

Les habitants des pays à fièvre connaissent depuis longtemps l'influence 
salutaire de l'altitude. L'Arabe d'Algérie, pendant la saison des fièvres, quitte 
la plaine pour les hauts plateaux. Les Anglais, aux Indes, ont établi sur les 
hauteurs des sanatoria, où les colons vont passer la saison dangereuse ; nous 
avons de semblables établissements à la Guadeloupe. 

Il suffit parfois d'une faible différence d'altitude entre deux localités voisines 
pour que, dans l'une, la malaria soit endémique et pour que, dans l'autre, elle 
soit inconnue. Laveran a fait, à Constantine, la constatation suivante : dans la 
vallée du Rummel, qui se trouve à 150 mètres au-dessous de la ville, presque 
tous les habitants sont frappés de paludisme et souvent sous les formes les plus 
graves; au contraire, les habitants de Constantine ne sont presque jamais 
atteints de malaria. 

Déplacements de la maladie. — Au Congrès de Berlin, A. Celli(') faisait 
observer avec juste raison que, pour classer un pays à malaria, il était néces- 
saire d'y recueillir des observations pendant un certain nombre d'années. Ainsi^ 
on pourrait faire de temps en temps, disait-il, par exemple de dix en dix ans, 
les corrections de la carte de la malaria. 

Dans certaines contrées, on peut presque à volonté faire naître et disparaître 
le paludisme. • 

Il est des terres que l'on ne peut remuer sans faire éclater la maladie. Les 
grands mouvements de terrains peuvent faire apparaître la fièvre palustre, 
même dans les pays où elle ne sévit pas d'habitude. Ne l'a-t-on pas vue éclater à 
Paris en 1811, lorsqu'on creusa le canal Saint-Martin? Elle est restée depuis 
endémique sur ses rives; elle éclata encore en 1840, lors de la construction des 
fortifications. 

(*) Angelo Celli, Les Maladies malariennes ; leur extension géographique (10° Congrès 
international des sciences médicales, tenu à Berlin; Gaz. hebdom. de Méd. et de Chir., 1890, 
p. 422). 



KTIOI.onii:.: 2l>i 

L'abandon d'nn pays, la dévastai ion des Icn-cs, pcnvcnl angnicnlcr la f^ravilé 
(le rcndéinic paluslrc. L'air de la canipa^nc romaine, doni Tinsalidji-ilé est 
aiijonrd'iuii pro\('i-i)iaIe, ('lail anl refois si salultrc (pic Ton prc'IV'i'ail pour leur 
vi^-ueur les soldats Iburnis par les tribus rusli(pies à ceux des tribus urbaines 
((-()lin)('). Il est vrai (pie lors de la r('pid)li(pu' i-oniaine, le Latiuin ('dait un des 
pays les [)lus fertiles du monde, et (pie depuis des si("'cles les champs cullivc'S 
ont dispai'u de ïa{/r<i roiiudU). 

Les travaux d'art, la cidture, (diassent la nialaiia d'une conln'e. Los côtes de 
Hollande, aulrefois dt'vastées jiar le paludisme, en sont presque indemnes 
depuis les premiers travaux d'endig'uement dont elles ont été l'objet; Graves 
avait remar(pié cpie le drainai^e des terres, en Irlande, avait eu les mêmes bons 
résultais; la malaria a diminué dans la campagne romaine depuis le dessè- 
chement de ses marais; en Aljj^érie, l'endémie palustre a presque complètement 
disparu de la plaine de la Mitidja, depuis qu'on a défriché son sol (Laveran), 

Il est probable que les arbres et les plantes assainissent le sol en le drainant 
et en le desséchant, bien plutôt qu'en mettant en œuvre sa puissance végétative 
(Laveran). 

On a signalé, en ces derniers temps, l'accroissement de la malaria, en Suède, 
dans certains districts de la Virginie, Bien plus, en 1800, la maladie a fait sa 
brusque apparition dans l'île de la Réunion, où elle n'avait jamais existé; 
peut-être le germe avait-il été transporté avec des plantes venues de Mada- 
gascar. 

Sans nul doute, les marais sont des milieux de prédilection pour l'agent de 
la malaria ; les marais Pontins, les Palus Méotides, sont justement célèbres pour 
leur action morbigène, et les expressions de fièvres paluslj-es, fièvres des marais, 
ptdudistne, sont justifiées par cette étiologie. Il est pourtant des contrées 
marécageuses où la malaria est inconnue, sans doute parce que la graine 
manque alors au terrain. Inversement, la malaria peut sévir là où les marais 
font défaut, dans les plaines basses, mal drainées, là où existent des canaux 
ou des fossés mal entretenus et mis à sec pendant l'été. Voilà pourquoi, sui- 
vant le mol de Laveran, le paludisme est une maladie des campagnes, de même 
(jue la fièvre typhoïde est une maladie des villes. C'est dans les quartiers les 
plus populeux de Rome que le paludisme fait le moins de ravages (Colin). 

Ce que nous avons dit déjà de l'éliologie de la malaria nous montre qu'il 
taut au miasme palustre, pour se développer, trois facteurs invoqués par 
Laveran : « I" de la terre, jamais les fièvres palustres ne prennent naissance 
sur les navires en pleine mer; 2» de la chaleur, il n'y a pas de fièvre dans les 
régions polaires; d'autre part, dans les pays tempérés et chauds, l'apparition de 
l'endémo-épidémie annuelle coïncide toujours avec le printemps; ù'' de F humidité, 
dans les pays tropicaux, lorsque le sol est desséché depuis longtemps, les fièvres 
disparaissent, mais il suffit de quelques jours de pluie pour rendre à la terre 
sa puissance fébrigène. » 

« Le miasme palustre est transportable à distance, des faits très nombreux 
démontrent qu'il faut redouter les vents qui ont passé sur des marais fébrini- 
gènes ; il est pesant, il s'élève peu dans l'atmosphère; dans une même maison, 
les habitants du rez-de-chaussée sont plus exposés que ceux des étages supé- 
rieurs; enfin le miasme palustre est conslilué par des pru-ticules solides, car i\ 

(») L. Colin, Tia'td dea pèore} uilerinillpiilcs. 1870. p. iO. 

[FERIfAND WIDAL ] 



26* PALUDISME. 

est arrêté par une- foret, par un rideau d'arbres, qui filtrent pour ainsi dire l'air, 
comme fait l'ouate dans les expériences de Pasteur et de Tyndall. » 

Endémo-épidémie. — Dans un même pays, les formes de la maladie varient 
suivant les saisons. La malaria est en effet une maladie saisonnière ; elle ne 
règne pas pendant toute l'année, même dans les contrées où elle fait le plus de 
ravages. M. L. Colin a remarqué qu'à Rome les fièvres de première invasion 
apparaissent presque à jour fixe, vers le 5 ou le 6 juillet. M. Laveran a observé, 
pendant trois ans de suite à Constantine, que les premiers cas de fièvres de 
première invasion se produisaient vers la fin du mois de juin, les derniers dans 
le courant du mois de novembre; pendant les autres mois on n'observait que, 
des fièvres intermittentes de récidive. Il y avait donc à certaines périodes de. 
l'année une véritable épidémie, et cette marche de la maladie explique bien le 
mot endémo-épidémie^ employé par quelques auteurs. Semblable endémo- 
épidémie s'observe dans presque toutes les contrées à malaria. C'est après les 
grandes pluies, vers la fin de l'été, au commencement de l'automne, que les 
fièvres apparaissent en Grèce. A cette époque on a encore pendant quelque 
temps, dit Pampoukis, des chaleurs qui provoquent des fermentations dans le 
sol marécageux et le développement du miasme palustre. 

Les influences cosmiques exercent souvent une action considérable sur 
l'éclosion du paludisme. Dans les pays à fièvre, il suffit parfois d'un coup de 
vent, d'une pluie abondante suivie de sécheresse et d'évaporation du sol, pour 
faire éclater la maladie. 

Races. — La race nègre jouit presque de l'immunité pour les fièvres 
palustres. Les nègres acclimatés en Amérique ou en Europe sont plus sensibles 
à la maladie. Les fièvres palustres n'épargnent ni les Indiens, ni les créoles. 
D'après Laveran, en Algérie la maladie est moins sévère chez les Arabes que 
chez les Européens. 

Age. — Le paludisme est de tous les âges ; on peut l'observer chez les tout 
jeunes enfants. Il paraît même probable qu'il est congénital et peut être 
transmis de la mère au fœtus. Laveran a recueilli un certain nombre de cas 
de paludisme chez des nouveau-nés dont les mères étaient atteintes de fièvre 
intermittente (Faits de Sue et de Hawelka, de Playfair et de Duchek, de Bohn 
et de Bureau) (*). 

Dans les pays palustres on observe une véritable déchéance physique et 
morale de toute la population, dont la taille moyenne et la vie moyenne sont 
sensiblement diminuées. 

Profession. — H y a des gens qui, par leur profession, sont prédisposés au 
paludisme. Les jardiniers, les ouvriers terrassiers, ceux qui dessèchent les 
marais ou curent les ports, sont plus fréquemment atteints. Les soldats en 
campagne, en proie aux privations et aux fatigues, obligés de coucher sur 
le sol, sont, dans les pays à malaria, une proie toute désignée pour la maladie. 
Les fatigues, les maladies antérieures, toutes les causes débilitantes, en un 
mot, prédisposent au paludisme. L'accès de fièvre est souvent rappelé par un 
traumalisme, surtout si ce traumatisme }:orte sur la rate (de Brun). 

(') Voy. IwA\'F:iiAX, Dit paludisme el de son hématozoaire, \. \h'. 



KTH)I.O(in:. '203 



PARASITOLOGIE 



Histoire. - l)('|)iiis un (Icmi-sirclc ([uc lOn ;i coiiiiiiriicr ;'i rcc|icrcli(M" les 
parasilcs de l;i iiialai'ia. on a cni sdinciil Irouxci- 1rs agents pallioi^ènos do lî» 
maladie, l/liisloirc de ces icclicrclics priil rli-c divisée en trois phases bien 
dislincles : dans la j)reniière on inci'iinine des vé^élanx inicroseopiques, des 
algues; dans la seconde, on accuse des schizom\ cèles, des bactéries analoj^ues 
à celles que l'on était accoutumé à rencontrer dans les autres maladies infec- 
lieuses; dans la troisième, enfin, Laveran démontre que ce sont des microzoaires, 
habitant le sang-, ou pour mieux dire des hématozoaires, et nombre de médecins 
\ iennent confirmer sa découverte. 

Dans la première période, plusieurs expérimenta leurs avancent avoii- trouvé 
une grande quantité de mucédinées dans l'air des pays à lièvre intermittente, 
ou dans les brouillards des marais. 

Salisbury, en i866, expose à l'air des marais du Mississipi et de l'Ohio des 
|)laques de verre et y voit se déposer des cellules allongées disposées en séries. 
11 retrouve ces formes dans le sol, mais ne les rencontre plus à une faible 
hauteur au-dessus de la surface. Il fait de ces végétaux une algue, la palmella 
ycmiasma, et prétend reproduire la maladie en la faisant inhaler à des sujets 
sains. 

En raison de leur apparence scientifique, ces recherches furent accueillies 
avec une certaine faveur et devinrent le point de dépari d'autres investigations, 
faites toutes dans le but de rechercher des champignons. Lanzi et Terrighi 
retrouvèrent des algues microscopiques [bacterium brunnim) dans l'eau de la 
campagne romaine. Ilanon et Corfunt, de Bruxelles, rapportent, en 1866, qu'ils 
furent atteints de fièvre intermittente en étudiant des algues et des plantes 
des marais qu'ils conservaient dans leur chambre. Balestra, deux ans plus 
tard, prétendit avoir déterminé sur lui, à deux reprises différentes, l'éclosion 
d'une fièvre palustre en respirant fortement au-dessus d'un vase contenant l'eau 
des marais Pontins où il cultivait une algue abondant dans toute la campagne 
romaine {alya miasmatica). Dans le même ordre d'idées, Schutz rapporta un 
cas de fièvre intermittente chez une personne qui cultivait dans sa chambre des 
oscillariées. 

La confusion devait être aussi grande dans la période qui suivit. 

Dans cette seconde période, on trouve, avons-nous dit, des schizomycètes. 
En 1879, Klebs et Tommasi-Crudelli, au moyen de cultures fractionnées, sépa- 
rent du sol, de la boue et de l'air de la campagne romaine des bacilles. Ce sont 
des bâtonnets, disent-ils, longs de 2 à 7 p., s'accroissant en filaments enroulés, 
se cloisonnant par formations d'espaces clairs et intermédiaires et donnant des 
spores à leurs extrémités ou dans leur intérieur. 

Klebs et Tommasi-Crudelli dirent avoir donné la fièvre intermittente aux 
lapins en leur inoculant des cultures de leur microbe. A l'autopsie, ils trouvaient 
la rate décuplée de volume, et dans les ganglions lymphatiques, dans la moelle 
des os, dans la rate, ils constataient un dépôt de pigment noir. Ils appelèrent 
leur microbe le bacillus malarias. 

Entre 1879 et 188ii, nombre d'auteurs en Italie publièrent des travaux confir- 
matifs de ceux de Klebs et Tommasi-Crudelli. 

IFERNAND WIDAL.J 



264 PALUDISME. 

Ceci, inoculant des lapins avec Feau des marais, retrouve dans leur sang des 
spores du bacillus malariœ; Perroncito, Marchiafava, Ferraresi, en trouvent 
dans le sang des malades ou en retirent directement du sang des fébricitants. 
On alla même jusqu'à trouver des bacilles nombreux dans le sang périphérique 
pendant le frisson, et à les voir disparaître pendant l'acmé, pour ne plus trouver 
que leurs spores. _ ? .; 

Ceci, en 1882, prétendit aussi, de son côté, avoir provoqué des accidents 
palustres chez des chiens et des lapins en injectant dans leurs veines des cul- 
tures obtenues avec les microbes* des terrains palustres. 

En 1885, Schiavuzzi, dans le Journal de Cohn, publiait un travail confir- 
matif des idées de Klebs et de Tommasi-Crudelli. 

Golgi chercha à vérifier les assertions de Schiavuzzi, en faisant des expé- 
riences sur des lapins avec les cultures du bacille préparées par Schiavuzzi lui- 
môme. La conclusion de Golgi est que le bacille de Klebs, Tommasi-Crudelli 
et Schiavuzzi n'a rien à faire avec le paludisme. 

D'ailleurs un autre Italien, Arcangelli, écrivait dès 1887 : « Depuis le moment 
ou il a été découvert, le bacillus malavisé a été toujours en perdant du terrain, 
au point qu'aujourd'hui il est presque complètement abandonné. » 

Le prétendu bacillus malarice ne présente donc plus qu'un intérêt histo- 
rique. 

La troisième période de l'histoire des parasites du paludisme, celle de l'héma- 
tozoaire, est presque contemporaine de la seconde. 

Les premiers travaux de M. Laveran datent de 1879. Il raconte ainsi comment 
il fut amené à la découverte des hématozoaires du paludisme : 

« Il est bien probable, pour ne pas dire certain, que si à l'exemple de mes 
prédécesseurs j'avais recherché dans l'air, dans l'eau ou dans le sol des loca- 
lité? marécageuses le parasite du paludisme, j'aurais échoué comme eux dans 
cette difficile entreprise. Heureusement pour moi je ne m'engageai pas, lors 
de mon arrivée en Algérie, sur cette route pleine d'obstacles. 

« Je cherchais à me rendre compte du mode de formation du pigment dans le 
sang des paludiques, lorsque je fus amené à constater qu'à côté des leuco- 
cytes mélanifères déjà décrits on rencontrait des corpuscules sphériques, 
hyalins, sans noyau, d'ordinaire pigmentés, et des éléments en croissant très 
caractéristiques. 

« J'en étais là de mes recherches et j'hésitais encore à croire que ces élé- 
ments étaient des parasites, lorsque le 6 novembre 1880, en examinant les corps 
sphériques pigmentés précités j'observai sur les bords de ces éléments des 
filaments mobiles ou flagella, dont les mouvements extrêmement vifs et variés 
ne me laissèrent aucun doute sur la nature animée de ces éléments. » (Arch. de 
Médec. expériment., t. I, p. 803.) 

. Dans une série de travaux, Laveran a poursuivi et poursuit toujours dans 
une série de travaux remarquables l'étude de ces éléments. 

Dès 1882, Richard avait confirmé la découverte de Laveran, mais on devait 
se heurter encore à bien des résistances. En France, M. Laveran dut convaincre 
un à un tous ses contradicteurs. 

Quatre ans après les premiers travaux de Laveran, en 1883, Marchiafava et 
Celli notaient dans le sang des corps en croissant et des corps pigmentés et 



PARASlTOI.Or.IE. my 

les considéraioni commo des tlé^éiu'rcscciices pii^incnlairos des «globules rotij^cs. 

En I88i, Marcliialava cl (Iclli non scnlcinciil, n'adincllaicnl pas la naluro 
parasitaire des éh'Mncnls décrils |)ar Lavcran dans hî sang des paludiques, mais 
ils inclinaient à croire, écrivait Marcliiafava à Laveran, que l'afi^ent du palu- 
disme élait une espèce de microcoipu; représerdé pai' un corpuscule privf' (\v 
pigments, microcoque qu'il trouvait en grand nombre dans les globules roug<^s. 

De I8S5 à 1888, Marchiafava et Celli s'efTorcent de démontrer que les élé- 
ments désignés par eux, en 188fi, sous le nom de plasmodc, sont les vrais 
parasites du paludisme el (pie ces plasniodcs dillV'raient beaucoup des parasites 
de Lavei-an. 

En 1881), (lelli et (luarneri l'ont une évolution complète. Ils admettent l'exis- 
tence de tous les éléments décrits par Laveran, et comme lui ils considèrent 
que ces éléments ne représentent que les difTérents états d'un même parasite, 
qui est celui du paludisme. Ils admettent que les petits éléments amiboïdes, 
les corpuscules apigmentés, les microcoques, comme ils les avaient appelés, 
ne sont, comme Laveran l'avait toujours soutenu, que le premier degré de déve- 
loppement des corps sphériques pigmentés. 

La revendication des auteurs italiens, qui veulent s'attribuer la plus grande 
part dans la découverte des corps amiboïdes, est donc inconcevable. Loin de 
méconnaître l'importance de ces éléments, Laveran a toujours dit que ces 
formes étaient celles qui se rencontraient le plus souvent dans le sang des 
paludi({ues; dans son Traité des fièvres palustres, il dit les avoir observées 
589 fois sur 4o!2 cas. 

Nous avons insisté sur ce point de l'histoire des parasites de la malaria, car 
il s'agit pour nous d'une juste revendication patriotique. La conclusion à tirer 
de tout ce débat est celle émise par Laveran lui-même : 

« Marchiafava et Celli sont arrivés tout simplement à vérifier en 1889 les faits 
que j'avais annoncés de 1880 à 1882. » 

Dans les dernières années qui viennent de s'écouler, Sternberg, Councilman, 
W. Osier aux Etats-Unis, Vandyke Carter aux Indes. Metschnikofï", Sacharoif 
et Bartoschewitsch en Russie, Coronado à la Havane, Plehn à Potsdam, 
recherchant le parasite de la malaria dans les points les plus éloignés du globe, 
sont venus confirmer la découverte de Laveran. 

Disons, pour être complets, que Golgi en Italie, de 1886 à 1889, a donné de 
bonnes études des parasites et a insisté particulièrement sur la forme en rosace 
que nous décrivons plus loin. 

Morphologie du parasite de la malaria. — Les hématozoaires du paludisme 
se présentent d'après Laveran sous 4 types : 1° les corps sphériques; 2" les fla- 
gella; 5" les corps en croissant; 4" les corps segmentés ou en rosace. 

1° Corps sphériques. — Ils représentent la forme la plus commune. Ils sont 
souvent animés de mouvements amiboïdes qui les déforment plus ou moins. 
Ce sont des éléments hyalins, incolores, d'un diamètre variant de 1 à 8 u. et 
privés de noyaux. Ces corps sphériques sont libres dans le plasma sanguin ou 
accolés aux hématies, qui peuvent en porter 2, 5 ou 4. Ils vivent aux dépens 
des hématies, qui finissent par pâlir et disparaître complètement. Pour Marchia- 
fava et Celli, et la plupart des auteurs, ces corps sphériques ne sont pas accolés 
aux hématies, mais vivent dans leur intérieur. 

IFERNAND WIDAL ] 



266 



PALUDISME. 



Dans le sang frais leur contovn^ est marqué par une ligne très fine, tandis 
qu'ils ont un double contour dans les préparations fixées par dessiccation. 
On observe quelquefois des boules sarcodiques sur les bords. 
Les plus petits des éléments ne contiennent pas de grains de pigment ou n'en 




K 





© ® 






FiG. 10. (D'après Lavcran)('). 



A, hématie normale. — E, C, hématies avec des corps sphériquess de très petit volume non pigmentés. 
— D, E, F, hématies avec des corps sphériques de petit volume pigmentés. — G, hématie avec un 
corps sphérique déformé par les mouvements amihoïdes. — H, I, hématies avec plusieurs corps 
sphériques pigmentés. — K, corps sphérique pigmenté arrivé à son développement complet. — L, corps 
sphérique renfermant des grains de pigment en mouvement. — M, corps sphérique sur lequel on 
distingue un douhle contour. — N, corps sphériques lihres. — O, corps sphériques agglomérés. 
(Grossissement, 1 000 D. environ.) 

ont que 1 ou 2; dans les corps amiboïdes plus volumineux, le nombre des grains 
augmente et ils se disposent en couronne régulière. 

Au bout d'une demi-heure à trois quarts d'heure, les éléments amiboïdes 
perdent leur mobilité. 

'•2" Flagella. — Ce sont des filaments mobiles, animés de mouvements très 
vifs, accolés aux bords des corps sphériques de moyen volume, et imprimant 




FiG. 11. (D'après l.averan.) 

A, corps sphérique présentant quatre flagella. — B, corps sphérique avec trois flagella, un des flagella 
présente un petit renflement. — C, corps sphérique avec un flagellum. — D, flagellum lihre. (Grossisse- 
ment, 1 000 D. environ.) 

des déformations et des déplacements aux hématies du voisinage. Leur longueur 

varie de 21 à 28 jx. • • . 

Ils présentent des éléments pyriformes à leur extrémité libre. Ces filaments 



(') Ces figures sont empruntées au livre récent de M. La\eraii. 



l>AMASIT()I.O(;ii;. 



2«1 



soni (juol(|ucrois, on nombre considri-ihlc, à la siiiTacc (ruii corps s|)li('ri([ii(>. 
l/éléiiKMil présente alors l'aspeel d'iin animal muni de pseudopodes. Ces fila-, 
nieiils se d<''laclienl à un niomenl donn('' el (le\ieimenl libres. 

L<'ur rré(pience, d'après l.averan, est de *.»2 pour A7d eas, mais ils doivenl 
sonveni passer inaperçus. C'est de la à 20 minutes après la sortie du sang- <leK 
vaisseaux (pi'on les xoit avec le plus de l'acilil»'. i 

7)" (loues i:n c.uoissant. — (le son! des éli'iiients dont la loni^iicui- csl de H ;'i 
1) a el la larfJ^eur de 'J a. Ils sont el'lih's el incur\(''s à leurs deux ex! r(''mités, 
d'où leur forme en croissant. 

I.eiu- contour est maripu' par une lii^ne très (ine et leur concavité est foi-méo 



A^' 




Fio. 1:2. (D'après Lincriin.) 



A. n, corps on cidi-iSiuil. — C, corps en croissant accolé à nnc lu'Mijilic — I). <orp> en croissant. — ' 
E. corps ovahiiro. (Grossisscmcnl, I 000 D. environ.) 

par une ligne égalemenl fine reliant les deux cornes du croissant. Vers leur 
partie moyenne, on trouve une accumulation de grains de pigment noir. 
Laveranen fait des hématies envahies par des hématozoaires. 

¥ Corps en ros.vce ou segmentés. — Laveran en avait fait d'abord des formes 
régressives du corps sphérique. Cïolgi les a bien décrits en 1886 et 1880. Ce 




FiG. 13. 

A, R, C, corps liyalins pigmentés immobiles et déformés. — D, E. éléments segmentés ou en rosace, 
pigmentés au centre. — G, H, éléments provenant de la segmentation des corps en rosace. — 
— I, K, L, leucocytes mclaniteres dont le noyau a été rendu très apparent par la coloration au carmin. 
(Grossissement, lOOOD. environ.) 

sont des éléments sphériques pigmentés au centre et régulièrement segmentés 
en secteurs. Ces secteurs finissent par se désagréger et, devenus libres, se 
transforment en petits corps sphériques amiboïdes. 

Évolution du parasite. — Ces formes que nous venons de décrire repré- 
sentent les étals dilïerents par lesquels passe le parasite polymorphe de 
Laveran. 

On s'accorde aujourdhui à classer l'hématozoaire parmi les sporozoaires. 
êtres essentiellement polymorphes. Il est intéressant d'étudier les relations 
existant entre les différentes formes de l'hématozoaire. 

Les corpuscules hyalins, non encore pigmentés, qui forment de petites taches 
claires sur les hématies, représentent la forme embryonnaire du parasite ; peu à 
peu, ces corps s'accroissent et leur volume finit par égaler ou même dépasser un 



IFERNAND WIDAL^i 



268 



PALUDISME. 



peu celui des hématies ; en même temps le nombre des grains de pigments 
augmente ; ces éléments, qui sont doués de mouvements amiboïdes, vivent à 
l'état de liberté dans le sérum du sang ou adhèrent aux hématies aux dépens 
desquels ils se nourrissent et qui leur fournissent le pigment. Les flagella se 
développent à l'intérieur des corps sphériques et, à un moment donné, ils 
deviennent libres. 

« Les corps segmentés représentent une des formes de reproduction des 
corps sphériques » (Laveran). 

Différentes hypothèses ont été émises sur l'interprétation des corps en 
croissant. Pour M. Laveran, la relation de ces éléments avec les corps sphé- 
riques et les flagella ne paraît pas douteuse. Ce sont les croissants qui peuvent 
se transformer en corps sphériques, d'où s'échappent des flagella ; on peut 
quelquefois suivre les phases successives du développement des croissants dans 
les hématies. Ces croissants ne sont donc pas, comme certains auteurs l'avaient 
pensé, des formes stériles et dégénérées du parasite du paludisme. On ne trouve 
souvent que ces corps dans le sang des malades atteints des formes les plus 




FiG. 1, 



D E I ' K 

Quelques aspects des éléments parasitaires du sang palustre, d'après W. Osier. 



A, B, C, hématies auxquels sont accolés des corps sphériques pigmentés de petit volume. — D, E, corps 
sphériques pigmentés avec des flagealla. — F, G, H, corps en croissant. — I, K, corps ovalaires. 

graves du paludisme. « Tant que les croissants persistent dans le sang d'un 
malade, on peut dire qu'une rechute de fièvre est imminente. » 

Laveran admet, avec Mannaberg, que les croissants représentent des formes 
enkystées de l'hématozoaire du paludisme. Pour lui ce parasite se trouverait 
dans le sang sous deux formes principales : 1" corps amiboïdes libres dans le 
sérum ou accolés aux hématies; 2° corps enkystés dans les hématies présentant 
d'abord la forme sphérique, puis la forme en croissant. 

Le sang des individus arrivés depuis peu de temps dans un pays palustre n'a 
pas encore subi d'altérations profondes. Aussi les parasites qui s'y trouvent 
sous forme de corps amiboïdes provoquent une vive réaction, deviennent la 
proie des leucocytes ; ils n'ont donc pas le temps de s'enkyster, pas plus que 
lorsqu'ils sont détruits par la quinine administrée à temps. Laveran, Marchiafava 
et Bignami ont noté, en effet, que les croissants s'observent souvent chez les 
individus qui n'ont pas été soumis à la médication quinique. Par contre, les 
parasites arrivés à l'état de corps en croissant résistent beaucoup mieux à la 
quinine qu'à l'état de corps amiboïdes. Chez les cachectiqiies, lés parasites se 
développent dans un sang appauvri où, ne rencontrant pas les mêmes obstacles 
que dans un sang normal, ils s'enkystent. 

« En résumé, dit Laveran, je crois que le parasite du paludisme se développe 
d'abord dans le sang sous la forme de petits corps amiboïdes qui vivent à l'état 
libre ou qui adhèrent aux hématies ; en général, le développement de ces 



I>AHASIT()L()(;ii:. 26!» 

élônuMils provoque iino réaelioii vive; on esl ohlif^çé d'inlervenir cl de donner la 
quinine. Dans ces conditions riiénialozoairc n'arrive pas à sa phas(; d'e.rtkyste- 
nicnl ; au contraire^ chez les cachecli(jucs, l'cconomi»!, habiLuée à la présence 
des parasites, réagit peu, riiématozoaire peut parcourir toutes ses phases, péné- 
trer dans les hématies et s'enkyster, d'autant plus que le malade n'ayant pas 
d'accès violents, on larde beaucoup jjIus à lui l'aire prendre de la (piiiiiiic 

Phagocytose. — Le snni^- des paln(li(pies n'échappe pas aux lois de la pha- 
gocytose. Depuis longtemps on a déci'it des leucocytes niélanirères, noudjreux 
surtout après les accès graves. Ce sont des leucocytes chargés des débiis du 
parasite et du pigment qu'il contient. D'après Laveran, les leucocytes pourraient 
aussi absorber les parasites vivants. 

Fréquence des différents types. — La fré(iuence des différents types se 
répartit de la façon sui\anle, sur les 433 cas observés par Laveran : 

Le corps sphérique seul 206 fois 

Le corps en croissant seul 45 — 

Le corps sphérique et le corps en croissant. . . . Tri — 

Le corps sphérique et les flagella 59 fois 

Le corps sphér., le corps en croissant, les flagella. 53 — 

Soit : 

Le corps sphérique 5S0 — 

Le corps en croissant 107 — 

Les flagella 92 — 

Technique pour l'examen des hématozoaires. — Ce qu'il faut avant tout, 
recommande Laveran, c'est recueilir le sang d'un individu fcbricitant, on qui 
est sous le coup d'un accès et qui n'a pas pris récemment de sels de quinine. 
C'est un peu avant les paroxysmes fébriles et au début de ces paroxysmes que 
les hématozoaires se montrent en plus grand nombre dans le sang périphé- 
rit|ue. Une piqûre faite au niveau de la pulpe du doigt suffît pour faire la 
prise du sang. Councilman a trouvé les parasites en plus grand nombre dans 
le sang de la rate extrait par ponction capillaire ; cette opération n'offre aucun 
danger lorsqu'elle est faite aseptiquement d'après le procédé que nous avons 
indiqué avec M. Chantemesse pour recueillir le sang dans la rate des typhiques. 
On observe beaucoup plus facilement les flagella dans le sang de la rate que 
dans le sang du doigt. 

L'étude du sang frais et pur est particulièrement intéressante. Une goutte de 
sang puisé après piqûre du doigt avec une épingle est étalée entre lame et 
lamelle ; on presse sur la lamelle de façon à obtenir une préparation peu 
épaisse et à éviter la formation de piles d'hématies. On examine la préparation 
à un grossissement de trois à quatre cents diamètres. « C'est seulement dans 
ces préparations de sang frais qu'on peut observer les éléments parasitaires sous 
leurs formes les plus caractéristiques : corps sphériques présentant des mouve- 
ments, amiboïdes, flagella animés de mouvements très vifs et très variés, adhé- 
rant à des corps sphériques ou libres » (Laveran). 

Les corps en croissant et les corps sphériques se voient bien sur les prépara- 
tions colorées après dessiccation. 

Laveran emploie comme réactif colorant le bleu de méthylène. 

IFERNAND WIDAL.} 



O70 PALUDISME. 

Voici d'ailleurs la technique donnée par Roux pour bien colorer les hémato- 
zoaires. 

Placer la lamelle portant le sang desséché dans un mélange à parties égales 
d'alcool absolu et d'élher, pour fixer les éléments ; plonger la lamelle pendant 
no secondes dans une solution d'éosine à Feau ; la laver à l'eau et la sécher, puis 
la placer pendant 1 minute dans une solution aqueuse de bleu de méthylène ; la 
laver et la sécher de nouveau, puis la monter dans le baume. Pour l'étude des 
corps sphériques de petit volume adhérents aux hématies, Laveran a obtenu 
de bons résultats en les colorant avec le violet de gentiane ou le violet de 
dahlia. Si Ton emploie une solution concentrée de ces matières colorantes, il 
faut avoir soin de la laisser quelques secondes seulement en contact avec 
le sang et de la laver ensuite abondamment. 

Pour colorer les noyaux des éléments parasitaires, Romanowski, après avoir 
exposé pendant une heure à l'étuve sèche à 105'^ des lamelles recouvertes de 
sang desséché et flambé, les plonge ensuite dans un mélange colorant composé 
de la façon suivante : solution aqueuse saturée de bleu de méthylène, deux 
volumes ; solution aqueuse d'éosine à 1 pour 100, cinq volumes. Les lamelles 
doivent être laissées pendant une heure au moins dans ce mélange préparé 
Iraîchement. 

Le parasite est unique. — On a essayé, en ces temps derniers, d'établir un 
rapport entre la forme de l'infection rnalarienne et le type parasitaire qu'on 
rencontre dans le sang. Golgi a même été jusqu'à dire qu'il y avait des para- 
sites différents pour la tierce, pour la quarte et pour la fièvre irrégulière. On 
doit admettre, avec Laveran et la plupart des auteurs, qu'il n'existe dans le 
paludisme qu'un seul parasite polymorphe. 

D'une façon générale, on peut retenir que, dans les fièvres palustres chro- 
niques, surtout à la période cachectique, le type en croissant est très fréquent 
et les autres formes sont très rares. 

Les flagella et les corps amiboïdes s'observent souvent dans les cas très aigus 
et non traités. Marchiafava et Bignami ont divisé les fièvres palustres en deux 
grands groupes : 1° fièvres qui prédominent en hiver et au printemps (quartes, 
tierces légères) ; 2° fièvres graves ou estivo-autumnales comprenant les quoti- 
diennes, les tierces graves, la plupart des subcontinues et des abcès pernicieux. 
Les croissants seraient une forme des parasites de ces dernières fièvres. Laveran 
rappelle que d'ailleurs les malades observés en automne sont presque toujours 
des cachectiques affaiblis par des rechutes successives de fièvre et par la persis- 
tance des chaleurs. 

Les fièvres palustres changent souvent de type chez un môme malade ; s'il 
existait plusieurs parasites du paludisme, il faudrait donc admettre que ces 
parasites coexistent sur tous les points du globe où règne le paludisme, et que 
plus souvent ils donnent naissance à des infections mixtes (Laveran). 

Objections. — Quelques auteurs ont nié l'existence des hématozoaires du 
paludisme, et ont prétendu que les éléments décrits comme tels n'étaient que 
des altérations artificielles des globules rouges. Maragliano entre autres, en 
chaulfant à 55* des préparations de sang frais, a obtenu des espaces clairs dans 
les globules rouges, avec boules sarcodiques et filaments sur leurs bords. 
Talamon a récemment retrouvé des altérations {Soc. Méd. des Ilopit., 1890). 



l'AliASITOl.oC.li;. 271 

Los expriicnccs de (lallaiioo cl Moiili cl de Lnv(M-an onl prouvé qiio ces 
flclbriiialioiis aiiificicllos des globules rouijfcs uoul aucune ressemblance; ave<î 

les lH''iii(»|)arasiles. 

Hématozoaires chez les animaux. La |ncscncc Ar loiiiics analoj^ucs aux 
iiéiualozoaii'es du paludisme a v\v conslalée chez les animaux. 

DanilewskyC) et ('.halacluiikow oui trouvé chez le lézard des hématozoaires 
cinahissant les hémalics cl les décoloi-anl. Danilewsky en a trouvé encore chez 
la tortue et chez les oiseaux. 

Danilc\vsky(-), dans dilïorcids lra\au\, est revenu siu' I liistcjire des héma- 
tozoaires des oiseaux, et soulicul Icui- idenliLé avec ceux du |)aludisme chez 
Thomme. S'il existe ([uchpies distinctions, elles n'ont, pas une valeur zoolo- 
gique, elles ticiuienl aux dillerences des milieux dans lesquels végètent les 
liématozoaires. Le sang n'est pas, en effet, un milieu indilïerent et passif; il 
présente chez chaque sujet , homme ou animal, des propi'iétés physiologiques, 
physiques et chimiques dillerentes. Aussi doit-il pouvoir modilier les carac- 
tères biologiques et pathogènes des parasites sanguins en modifiant leur 
nutrition, leur développement, leur reproduction, leur sporulation, leurs 
mouvements amiboïdes, la vitesse et le sens de leurs métamorphoses, etc. 
(Danilewsky). 

(^-hez les oiseaux. Danilewsky a décrit une forme chronique de la maladie 
produite par les hématozoaires, forme dans laquelle on retrouve surtout les 
corps en croissant, et une forme aiguë, dont l'évolution se fait entre quatre et 
six jours, avec fièvre et parasites intra-globulaires (corps sphériques, flagella, 
avec ou sans pigment, corps en rosace). 

Danilewsky rappelle qu'en parasitologie comparée du sang on observe 
parfois des parasites commençant leur stade de développement dans une 
espèce animale, et terminant leur évolution sous une autre forme dans le sang 
d'autres espèces animales. Peut-être en est-il également ainsi que pour les para- 
sites du paludisme? C'est une question dans laquelle il serait, en tout cas, 
prématuré de prendre parti. Pour l'éclairer, il faudra multiplier les recher- 
ches et faire des expériences sur différentes espèces d'oiseaux. En 1869, 
Laveran a inoculé sans succès, dans les veines du geai, quelques gouttes de 
sang palustre, riche en éléments parasitaires. 

Rappelons que Grassi et Feletti(") ont trouvé dans le sang des moineaux 
et des pigeons domestiques, provenant des parties de la Sicile où le paludisme 
est endémique, les parasites décrits par Danilewsky dans le sang du geai, de 
la pie, du hibou. Laveran a cherché en vain ces hématozoaires dans le sang 
des moineaux ou des pigeons qu'il a pu se procurer à Paris. 

Gelli et Sanfelice, Mattei, Grassi et Feletti n'ont obtenu également que des 
résultats négatifs, en inoculant du sang palustre à dilTérenls oiseaux, ou en 
inoculant du sang à des animaux de même espèce. 

Mattei a inoculé dans les veines d'un homme 1 centimèli-e cube de sang 
infecté, sans obtenir de résultat. 

Gelli et Sanfelice ont constaté que la quinine est sans action sur les hémato- 
zoaires des oiseaux ; on sait au contraire combien l'hématozoaire du paludisme 

(') Danilewsky, Parasitologie rninjinrih' du ^ntig, 1889. Ktmrtolï. 
(-) Danilewsky, Annales de VlnslllnL Pasteur, déc. 181)0, p. 755. 
■ (^) Ghassi et Feletti, Arad. des sricmcs nalar. de Catane, 25 mars 1890. 

\_FERNAND WÎDAL.'\ 



272 PALUDISME. 

est sensible à cet alcaloïde. C'est là un nouveau fait qui plaide en faveur de la 
non-identité de ces parasites. 

Les animaux qui portent les hématozoaires que nous avons décrits ne présen- 
tent en général aucun trouble apparent de la santé. 

La fièvre endémo-épidémique du Texas serait, d'après Th. Smith et Kilborne, 
due à un hématozoaire endo-globulaire. 

Laveran a retrouvé, à Paris, dans le sang du geai, les parasites décrits par 
Danilewsky. Avec M. Chantemesse, nous avons pu étudier les corps en croissant 
pendant plusieurs semaines dans le sang d'un geai que nous avions au labora- 
toire de M. le professeur Cornil. 

Classification. — La question de classification des parasites malariques 
présente beaucoup de difficultés et la solution doit être abandonnée aux natura- 
listes. Ce sont des parasites intra-cellulaires, comme les sporozoaires. 

Preuve de l'action des hématozoaires. — Laveran a invoqué les faits suivants 
comme preuve de l'action de ses hématozoaires : 

1° Les hématozoaires ont été retrouvés chez les palustres de tous les pays 
avec les mêmes caractères et il existe une concordance remarquable entre les 
descriptions déjà nombreuses qui en ont été données; 

2" Jamais ces hématozoaires n'ont été rencontrés chez des individus qui 
n'étaient pas atteints de paludisme ; 

5'^ Le développement des hématozoaires se lie intimement à la production de 
la mélanémie, qui est la lésion caractéristique du paludisme; 

¥ Les sels de quinine font disparaître du sang les hématozoaires en même 
temps qu'ils guérissent la fièvre palustre; 

5" On a réussi à transmettre le paludisme d'homme à homme en injectant 
dans les veines d'un individu non entaché du paludisme une petite quantité de 
sang recueilli dans les veines d'un palustre et contenant des hématozoaires. 

- Contagiosité et inoculabilité à l'homme. — Il semble cliniquement que la 
malaria, pas plus que la filariose et la trichinose (qui sont aussi des maladies 
parasitaires), ne puisse se transmettre d'homme a homme par simple contact. 
On a pu cependant, en ces derniers temps, déterminer l'éclosion de la fièvre 
intermittente chez les sujets sains en leur injectant du sang de paludéen 
contenant des hématozoaires. 

Gerhardt a pu faire naître ainsi la fièvre intermittente par injection de 
1 gramme de sang dans le tissu cellulaire. Marchiafava et Celli (1885), Gualdi 
et Antolesei , Angelini (1889) ont réussi la transmission d'homme à homme par 
injection intra-veineuse, tandis que les injections du sang d'un palustre dans 
le tissu cellulaire ont toujours échoué dans leurs mains. 

Si Mattei et Colandruccio (') ont toujours réussi à reproduire chez les indi- 
vidus inoculés , le type de la fièvre du malade ayant fourni le sang, d'autres 
auteurs, au contraire, ont obtenu, soit dit en passant, des résultats très peu 
favorables à la doctrine de la pluralité des parasites du paludisme. Ainsi, dans 
un cas, l'injection du sang provenant d'une fièvre quarte a donné lieu d'abord 
à une fièvre continue, puis à une fièvre irrégulière (Gualdi et Antolisei). 

(') E. Di Mattei, Contribulion à l'élude de l'infection malarique expérimentale. Turin 1895. 



l'.MtASITOlJXMH. '273 

Los acci's (le ficvro u|)j»;u'aiss(Mil liiiil à dix jours aprrs rinciihalion. Celte 
|)ério(l(^ (riiK'uhalioii (•oiicoivie avec les lails cliniciiies. 

La Iransinission de la malaria |)ai' la iiièi'e au reclus esl proiiv/'e, mous 
Tavons dit, par l'existenee des lésions viscérales de riiupadulisine eliez l(;s 
iœtus, mais on n'a pu eonslaler encore la prc'-sencc; dd ses In-malozouires chez 
ces fœlns. Les deux reclierclies de (inariiieri cl de IJi^iiami à ce sujeL oui ('lé 
nég-alives. 

Les |)reuves son! suriisanles pour aflirmer (pic l'ori^anisme de Laveran est 
liien lat^cnl pallioi^cue de la malaria. Pour (pu' la di'-monslralion I'ijI rii^ou- 
reuse, il faudi-ail la culliver à l^'lat de pureté et repro(lMir(^ la maladie en 
inoculant des cultures pures aux animaux. Les tentatives nombreuses laites 
dans ce but ont échoué jusqu'à présent entre les mains d'expérimentateurs tels 
que MM. Roux et Laveran, mais les progrès de la techni([uc fourniront |ieut- 
èti-e dans un avenir prochain des cultures pures des hémalozoaires. 

Mode de pénétration des hématozoaires du paludisme dans l'organisme 
humain. — On ne sait rien de Yhobitat extérieur des h('matozoaires. On est 
encore à chercher les moyens qui serviront à les isoler du sol et de l'eau des 
pays à fièvre. Leur morphologie est peut-être toute dilTérente, en dehors du 
corps de l'homme et des animaux. Laveran a émis l'hypothèse que les mous- 
tiques des marais pourraient ser\ir de moyen de transport aux parasites pour 
les introduire dans l'économie, ce Les moustiques, dit il, abondent, en effet, 
dans toutes les localités où règne le paludisme, et il n'est pas douteux que 
les moustiques, qui sucent le sang d'individus atteints de fièvre palustre, 
sucent en môme temps des hématozoaires, mais nous ne savons pas ce que 
deviennent les parasites dans le corps des moustiques d'abord, puis dans le 
milieu extérieur. » 

On admet, en général, l'infection par l'air, d'où le nom de rnaVaria (mauvais 
air), mais Laveran croit aussi à l'infection par l'eau. Des faits nombreux 
tendent pour lui à démontrer l'infection par l'eau potable, et les voyageurs qui 
parcourent des contrées malsaines réussissent souvent à se préserver des fièvres 
en ne buvant (jue de l'eau bouillie. 

La présence de l'hématozoaire va nous expliquer bien des faits de l'histoire 
clinique et anatomique de la malaria. Elle nous rendra compte de l'anémie 
spéciale à cette maladie, des hémorragies et des embolies capillaires, de la 
luméfaction chronique de la rate, de l'hépatite et de la néphrite des accidents 
nerveux et pernicieux, de l'inlermittence et de la latence de certains symptômes. 



ANATOIV^IE PATHOLOGIQUE 

Nous décrirons à part les lésions du paludisme aigu et celles du paludisme 
chronique, Nous donnerons de plus une description spéciale de certaines alté- 
rations parenchymateuses. 

Les lésions sont en elïet très différentes, suivant que la mort est survenue 
rapidement et à la suite d'un accès pernicieux, ou suivant qu'elle est survenue 
après une longue période cachectique. 

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« écUl. — II. 18 

HNAND WIDAL/i 



-î>7i PALUDISME. 

Dans le paludisme ai^ii, les lésions sont souvent à peine appréciables à l'œil 
nu. La mélanémie, que nous décrirons plus loin, en est l'altération caractéris- 
tique. Elle est due à la présence dans le sang d'éléments pigmentés si abondants 
dans les capillaires de la rate, du foie et parfois même du cerveau, que ces 
organes prennent une coloration brunâtre spéciale. « Les éléments pigmentés 
qui existent en si grand nombre dans les vaisseaux ne sont autres que les para- 
sites du paludisme ou des leucocytes mélanifères, résultant de leur destruc- 
tion » (Laveran). C'est en cherchant à se rendre compte du mode de formation 
du pigment dans le sang que Laveran fut amené à constater qu'à côté des 
leucocytes mélanifères on trouvait d'autres éléments pigmentés, qui jusqu'alors 
avaient été confondus avec des leucocytes mélanifères et qui n'étaient autres 
que des hématozoaires. 

Paludisme aigu. — Lésions du sang. Mélanémie. — Nous devons nous 
occuper tout d'abord des caractères que présente le sang sur le cadavre ou 
sur le vivant, chez les individus frappés d'accidents aigus. Cette étude 
préalable nous rendra facile la compréhension des lésions organiques de la 
malaria; nous en empruntons la description de la monographie de MM. Kelsch 
et Kiener. 

La masse du sang est en général diminuée. On n'observe pas dans la malaria 
au même degré que dans d'autres maladies aiguës, comme la fièvre typhoïde, 
une hypérémie généralisée de tous les organes. Le sang est en général fluide 
et lent à se coaguler, et dans les cas très aigus peut présenter une coloration 
brusque lorsque la mélanémie est très intense. 

Sous l'influence des accès de fièvre, le chiffre des globules rouges décroît 
rapidement et diminue de 100 000 à 1 million par millimètre cube et par 24 heures. 
Les globules rouges sont en général déformés. Leur diamètre moyen, d'après 
Kelsch, est augmenté et varie entre 8 et 9 jj.; il peut même atteindre 12 p.. On 
trouve également des formes très petites variant entre 2 et 6 [x. Des globules 
rouges à noyau ont été trouvés dans le sang de certains anémiques (Marchia- 
fava et Celli, Kiener). Ils jouent sans doute un rôle dans la régénération des 
hématies. 

Dans les jours d'apyrexie qui suivent les accès graves, le sang des malades 
renferme une quantité anormale des petits éléments décrits par M. Hayemsous 
le nom d'hématoblastes. C'est ce que M. Hayem a appelé la crise [hématoblas- 
tique. 

Dans les accès pernicieux, le chiffre des hématoblastes peut s'élever de 8000 
par millimètre cube (chiffre normal), à 10000 et même à 55000. Cette crise est 
toujours de courte durée. 

Pigment mélanique. — Le sang contient du pigment mélanlque en quantité 
variable. L'étude du pigment est le point le plus intéressant de l'hématologie 
de la malaria. Découvert par Meckel en 1847, il fut tout d'abord considéré par 
Virchow et Frerichs comme formé dans la rate, et cette opinion resta accréditée 
jusqu'en 1874. 

Cette année-là, Arnstein (de Kasan) essaya de démontrer que le pigment se 
forme dans le sang en circulation, aux dépens de l'hémoglobine dissoute et se 
d -pose ultérieurement dans les organes. Kelsch, dans difîéreïits travaux publics 
en 1875, 1876 et 1880, soutient cette opinion et montre que, dans les cas de 



ANATOMIK l'A'IIIOLOdlori;. '27:, 

iiH'liUK'Mnic les plus iiilniscs, le iiiicroscope ne saisi! dans la l'aie aucune lésion 
(|ui puisse être inleipiéU'e couiine la source; première du pi<^monl. Il émel 
éj^alenK^nl l'opinion que les |»arlirides colorées de la malaria se répartissent 
dans la rate, le foie, la moelle osseuse, les ^an^lions l\ niplial itpies comiiK! les 
poussières injectées dans les veines. 

ActuellemenI , l'opinion la plus «généralement admise est la sui\anle : les 
granules jii^inentaires se l'ormenl dans le sanj^-, mais ils peuvent èlre consi- 
dérés comme des |)ro(luils élaborés dans le corps du parasite. Nous avons 
insist('' plus liaul sur la présence de crains pigmonLaires dans certaines formes 
de riicMuato/oaire de la malaria. D'après Laveran, le pai'asite vivant accolé à 
la surface des i^lobules rouges se noui"i"irait de leur substance, et le pigmeni 
noir tpii apparaît dans leur intérieur serait le résidu de la digestion de l'hémo- 
globine. Marchiafava et Celli ont donné une interprétation un peu différente de 
la formation du pigment. Pour eux, nous l'avons vu, le corps parasitaire vivrait 
non pas accolé, mais incorporé au globule rouge, dont il pourrait sortir pour 
circuler librement dans le plasma. 

La iiK'lanémie peut se rencontrer dans toutes les périodes et dans toutes les 
formes bénignes ou malignes de la malaria. Elle est une manifestation constante 
et assurément des plus caractéristiques de l'intoxication aiguë. En dehors 
de la malaria, il n'existe aucune maladie, aucune intoxication produisant la 
mélaiUMiiie. 

iJans le cancer mélanique, il est vrai, on a rencontré quelquefois dans le sang 
des cellules pigmentées (Nepveu) ; mais il s'agit là d'un phénomène transitoire, 
accidentel, occasionné par la pénétration dans le sang d'un pigment ayant pris 
naissance manifestement en dehors de l'appareil vasculaire. 

D'autre part, le D' Schwalbe, au Congrès des naturalistes allemands, 
en 1844, aunonça qu'en injectant sous la peau ou dans l'estomac des lapins une 
solution de sulfure de carbone il produisait, au bout de 1 à 2 mois, une méla- 
némie de la plupart des organes. 

Les r<M?herches de Kiener et Engel {Académie des sciences, 1886) n'ont pas 
été confirmatives de celles de Schwalbe. Ces auteurs ont produit, par la tech- 
nique de Schwalbe, un sidérosis assez prononcé, c'est-à-dire la production 
d'une grande quantité d'un pigment en gouttes réfringentes jaune d'or, noircis- 
sant par le sulfure de cai-bone, mais ils n'ont pas vu de trace de mélanémie. 

UecliercJie du pigment inélanique. — Quels sont donc les caractères physico- 
chimiques (jui permettent de reconnaître le pigment malarien? 

Il se présente sous forme de petits grains arrondis, ou un peu irréguliers, 
avec des contovu's mousses mesurant au plus I [jl de diamètre. Les granules 
ont une couleur variant du brun ou du sépia au noir foncé. Quand ils sont 
agglomérés en certain nombre, ils forment des masses plus ou moins noires, 
volumineuses, à contour irrégulier, mamelonné, quelquefois anguleux. 

Les acides forts, chlorhydrique, sulfurique, même concentrés et bouillants, 
restent sans action sur le pigment. Au contraire, les alcalis, notamment la 
potasse et l'ammoniaque, l'attaquent assez facilement et font pâlir sa nuance 
jusqu'au brun clair ou au jaune chamois (Kelsch et Kiener). Kiener donne le 
sulfure ammoniatiue comme un dissolvant énergique de cette substance. Sous 
son action, les granules tleviennent d'abord brun clair et finissent par dispa- 
; raître sans laisser de traces. 

IFERNAND WIVAL.'\ 



276 . . PALUDISME-.. 

On ne sait rien sur la composition chimique élémentaire de la substance 
mélanique. En. tout cas, on ne peut la confondre avec le pigment à réaction 
noir si commun dans les poumons hypérémiés.. 

Le pigment mélanique ne. présente d'analogies physico-chimiques qu'avec le 
pigment des tumeurs mélaniques. 

Les, éléments pigmentés se trouvent dans tous les organes, dans tous les 
tissus qui renferment des vaisseaux sanguins. Ils communiquent aux paren- 
chymes une teinte ardoisée ou brunâtre absolument caractéristique ; mais ces 
éléments ont une prédilection évidente pour la rate, le foie et la moelle des os. 

Pigment ocre. — Kelsch et Kiener ont attiré l'attention sur la présence d'un 
pigment ocre peu décrit par les auteurs, et sans doute souvent confondu par 
eux avec le pigment mélanique. Contrairement à ce pigment mélanique, il ne 
séjournerait pas dans les vaisseaux, mais on le rencontrerait infdtré dans les 
éléments propres des tissus, et particulièrement dans les éléments anatomiques 
du foie, du rein, de la rate, de la moelle des os, où il produirait des troubles 
trophiques variables, suivant sa quantité. 

Ce pigment se présente sous forme de granulations de volumes divers, dont 
la teinte varie du jaune d'or à l'ocre. Variable également est la forme de ces 
granulations, qui peuvent parfois s'agglomérer. Elles peuvent ainsi former des 
blocs dans les cellules hépatiques qu'elles infdtrent, ou des cylindres dans les 
tubuli rénaux. 

Le pigment ocre est insoluble dans l'eau et dans l'alcool; il résiste à l'action 
des acides forts et de la potasse. Il renforme du for qui devient seulement appa- 
rent dans les produits de date ancienne. Il peut entrer en combinaison avec la 
substance organique qui le contient; les cellules où il est déposé peuvent 
modifier incessamment sa composition chimique, aussi peut-il présenter des 
caractères variables dans chaque organe où il est déposé. Pour Kelsch et 
Kiener, ce pigment n'est qu'un précipité dérivé de l'hémoglobine ou de la 
méthémoglobine, dans le protoplasma de la cellule. 

Dans le foie, à côté des colorations gris de for, bleu d'acier, graphite, dues 
au pigment mélanique, on observe une gamme variant du brun sombre au 
jaune clair, due au pigment ocre contenu dans les cellules hépatiques. 

Dans le rein, le pigment ocre détermine, au niveau de la substance corticale, 
des mouchetures de plusieurs millimètres carrés, de coloration brune ou 
marron. 

Rate. — La rate est fortement augmentée de volume et de poids; elle pèse 
souvent de 700 à 800 grammes, et même plus; ses bords sont arrondis et elle a 
tendance à prendre une forme globuleuse. Elle a une teinte brunâtre qui a été 
comparée à celle du chocolat à l'eau (Maillot). Au moindre effort, on déchire 
sa capsule, qui est amincie et tendue. La pulpe splénique, de teinte brunâtre, 
est très ramollie et réduite quelquefois à l'état de boue splénique. Dans les 
grandes cellules arrondies de la rate, l'examen microscopique montre le 
pigment sous forme de granules bruns ou noirs, plus ou moins nombreux. Dans 
les leucocytes et les cellules lymphoïdes de la pulpe, les granules peuvent 
exister, mais en petit nombre. 

Sur les coupes, on voit les grandes cellules mélanifores réparties uniformé- 
ment dans les trouées pulpaires et dans les sinus veineux. Les cordons fibreux 



AXATOMIH PATIIOLOCIOIK. 277 

(\c la char|)(Mil(' soul indcinncs. L'cxiuiK'u des vaisseaux inonlrc le pigirienl 
|)liis rn'M|ueiil dans les oiiliees veineux que <Ians les orifices artériels. 

On ne li-()iive ([ue ])eu ou |»as <le pigment dans les <^aiiies du (issu lym|)lioïde 
(pii enlniuent les aih'rioles. Le tout se dégage sur un lond unilornie constitué 
[)ar lui mélange dcdi-nienls lyni|)hoïdes, (Théiuaties, d"(''l(''Uienls pigmentés. 

I)ans la pulpe s|>l<''ni<(ue e\amin<''e au microscope (pieltpies liein-es après la 
mort, on retrouve les élénnuils jjarasitaires et noianunent les corps on crois- 
saul. La raie, dit Lavei-an, esl le repaire des lu-matozoaii-es. Les parasites ne 
lardent |)as à se défornuT el on les conlond alors facilement avec les leuco- 
cytes mélanifères (Laveran). Dans certains cas où le sang périphérique ne 
conlient pas de parasite, ou peid en trouver dans la rate ou dans la moelle 
iW< os. 

Le sang contenu dans la veine splénique esl très riche en cellules mélani- 
fères. On trouve aussi ces grandes cellules mélanifères dans le tronc de la veine 
[)orte, mais en moins grand nombre que dans la veine splénique. 

Foie. — Le fol' esl augmenté de volume, il est diminué de consistance et 
présente une teinte brunâtre absolument caractéristique, d'après Laveran, et 
qui permet à première vue d'affirmer la présence de la malaria. Au microscope, 
les vaisseaux portes et les réseaux capillaires apparaissent encombrés de 
grandes cellules mélanifères. Elles obstruent souvent d'une façon complète 
la lumière des capillaires. Parfois le pigment remplit une partie du réseau 
capillaire des lobules, dans lequel il se meut comme le ferait une injection bien 
réussie. Les cellules hépatiques et le tissu conjonctif périlobulaire sont 
indemnes dans les cas aigus. 

Reins. — Les lésions rénales sont constantes dans les fièvres pernicieuses, 
alors même qu'il n'y a pas eu hémoglobinurie pendant la vie ; elles sont plus 
étendues lorsque le malade a souffert de cette complication. Ces lésions ont été 
bien étudiées par Kelsch et Kiener. 

Les reins ne sont pas, en général, augmentés de volume et leur coloration' 
varie du rouge brun sombre au jaune brun clair, café au lait. Les nuances 
claires s'observent chez les individus ayant subi des pertes globulaires considé- 
rables. Quand la nuance est pâle on voit des mouchetures brunes disséminées 
dans la surface corticale, mouchetures qui sont dues à des dépôts pigmentaire.s 
(Kelsch et Kiener). 

Au microscope, on voit le protoplasma des tubes sécréteurs infiltré de cellules 
pigmentaires. La lumière des tubes est encombrée d'une sécrétion faite du 
mélange de ces granules pigmentaires, de matière amorphe et de cylindres. 

Le^ taches brunes de l'écorce sont constituées par les groupes de tubuli 
dont l'épithélium et la lumière sont obstrués par de pareils amas pigmentaires 
très denses, formés d'hémoglobine et de ses dérivés pigmentaires. Dans les 
reins de sujets ayant eu pendant la vie des atteintes fréquentes d'hémoglobi- 
nurie, on observe, au lieu de fines granulations pigmentaires, des granulations 
beaucoup plus volumineuses. 

On constate fréquemment une accumulation de cellules mélanifères dans les 
anses capillaires des glomérules et l'on voit assez souvent entre le glomérule et 
la capsule une couche épaisse de granulations incorporées en partie dans les 
granulations et, en partie, restées à l'état de liberté (Kelsch et Kiener). 

[FERNAND WIDAL r^ 



278 . : PALUDISÎIE. 

On rènconlrc dans les pyramides le moule des produits qui prennent nais- 
sance dans la porlion sécrétoire de la glande; ainsi trouve-t-on facilement des 
moules de substances pigmentaires.. 

Avec notre maître, M. Dieulafoy, nous avons fait Tautopsie, que nous croyons 
unique dans la science, d'un sujet mort en pleine attaque d'hémoglobinurie 
paroxystique essentielle et nous avons trouvé dans les différentes parties du 
rein des dépôts pigmentaires, qui, pour être beaucoup plus abondants que dans 
les reins paludéens, n'en ressemblaient pas moins par leur caractère et leur 
topographie à ceux décrits par MM. Kelsch et Kiener dans leur traité récent (') 
et figurés dans la planche IV annexée à leur livre. L'iiémoglobinurie paroxys- 
tique de nos pays, dont la pathogénie est loin d'être encore élucidée, présente 
donc, au point de vue anatomique aussi bien qu'au point de vue étiologique et 
clinique, plus d'une analogie avec la fièvre bilieuse hémoglobinurique. 

La néphrite s'observe en tant que complication inflammatoire résultant du 
passage de l'hémoglobine et de ses dermes dans plus de la moitié des cas, soit 
sous formes de sclérose, soit sous forme d'hypertrophie épithéliale (Kelsch et 
Kiener). Gornil et Brault ne croient pas à la prolifération de Tépitliélium 
sécréteur. 

Dans l'autopsie d'hémoglobinurie paroxystique essentielle à laquelle nous 
venons de faire allusion, il y avait sclérose rénale consécutive sans doute au 
passage répété de l'hémoglobine par le filtre rénal. 

Os. — Muscles. — La moelle des os présente une teinte brunâtre. Les cellules 
mélanifèrcs infiltrent surtout la moelle des os spongieux. Les muscles sont en 
général sains. On y observe cependant parfois la dégénérescence granulo- 
vitreuse. 

Pigment dans ees réseaux CAPiLUAmES. — D'une façon générale, le pigment 
est plus abondant dans les v'éseaux capillaires que dans les grosses branches 
vasculaires. On le trouve surtout dans les réseaux très riches, où la circulation 
est ralentie par suite de la disproportion de calibre entre les vaisseaux afférents 
et efférents. Tels sont les réseaux des vaisseaux pulmonaires, ceux des glomé- 
rules du rein, de la pic-mère, du cerveau, etc. 

Poumons. — Lqs poumons sont congestionnés et parfois hépatisés. Au micro- 
scope, on constate des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre, 
dans l'intérieur des vaisseaux. On trouve parfois du sang épanché dans l'inté- 
rieur des alvéoles. 

Kelsch a montré que, dans les ganglions lymphatiques des régions périphé- 
riques (crurale, inguinale, axillaire, sous-maxillaire), le pigment est exclusive- 
ment contenu dans les vaisseaux, tandis que, dans les ganglions siégeant au 
niveau du foie ou dans son voisinage, le pigment est réparti surtout dans les 
follicules de la substance corticale. 

Centres nerveux. — Le cerveau est, après la rate et le foie, l'organe qui 

présente le plus nettement la coloration ardoisée caractéristique de la malaria. 

Sur les coupes histologiques des circonvolutions cérébrales, les réseaux 

(') Kelsch el KinMoii, Trallc des maladies des j ays chauds. 



AXAIOMIi; l'AlllOlJHlini i:. -27:1 

capillaires apparaisscnl poiiclurs par des giamilcs noirs. On croirait, dans 
ccriaiiis cas, dil Laverai), (pie les vaisseaux céi'c'hraiix onl ('l(' iiijeclés avec une 
suhshmce Iraiispareiite Iciiaiil en suspension une matière noirAIre puh ('rnleiile. 
La (eiid,e normale de la sul)slan<'e blanche du cei'veau, du hulhe et de la moelle 
esl un peu modiliée, parce (pu' les vaisseaux y soni rares. 

On conslale les mêmes all(''ralions dans le bulbe cl dans la moelle. 

La pie-mère cl la clioroï<le soid en t;('n<'ral rorlemeni injech'es. 

L'existence du j)ii:;nieMt mélan(Mni(pie dans le saii<^, sa présence surtout dnu'^ 
les réseaux capillaires, où il l'orme de véritables embolies, son infiltration dans 
le parenchyme de la raie ol dans la moelle des os, org'anes destructeurs des 
i^lobules sanguins alh'rés, ainsi (pie dans les petits vaisseaux des centres nei-- 
veux, voilà en (juoi se résume toute l'anatomie palhologicpie du paludisme aiii^u. 

L'obslruction des vaisseaux capillaires ne se l'ait pas seulement par des 
poussières inertes, comme le pensait Frerichs, mais encore par les hémalo- 
/.oaires. On peut facilement le constater sur les capillaires cérébraux des sujets 
ayant succombé à des accès pernicieux à l'orme délirante ou comateuse, 
(Laveran), ou sur les capillaires des muqueuses intestinales et gastriques chez 
les siij(ds morts d'accès pernicieux cholériformes. Le fait que le thrombus est 
formé d'éléments parasitaires permet de comprendre que l'obstruction puisse 
se dissiper assez rapidement. 

Lésions du paludisme chronique. — Il faut distinguer, au point de vue 
anat(uiiique comme au point de vue clinique, Vélal chronique et la cachexh'. 
Il y a, dans le paludisme, entre ces deux états, la même opposition qu'entre 
lasyslolie et la cachexie cardiaque dans les maladies du cœur. 

Les lésions anatomi({ues de la malaria chronique naissent le plus souvent 
à la suite de fièvres, d'accès prolongés, mais elles peuvent se développer primi- 
tivement par action silencieuse du miasme paludique, qui n'a pas développé 
d'accidents aigus. La pi^Mnière forme s'observe surtout chez les nouveaux 
arrivés dans un foyer à malaria, la seconde chez les indigènes des pays à 
lièvre (Kelsch et Kiener). 

On conçoit qu'à la longue, l'irritation produite par la présence des parasites 
et par les congestions répétées ([ui en sont la conséquence se traduise par des 
phlegmasies chroniques dont le siège d'élection est naturellement dans les A'is- 
cères qui servent plus spécialement d'habitat aux parasites (Laveran). 

Lésions de l'état chronique. — Elles sont caractérisées surtout par une 
congestion permanente des viscères; aussi Kelsch et Kiener appellent-ils la 
période qu'elles caractérisent, période hypérémique ou congeslive. On pourrait 
peut-être mieux l'appeler période inflammatoire. Les congestions répétées et 
déterminées par la présence des parasites finissent par occasionner des phleg- 
masies chroniques sur la rate, le foie, le rein. 

La rate est très augmentée de volume; ses dimensions moyennes sont dé 
"10 centimètres sur !2o: son poids varie entre iOO et 1500 grammes. Sa capsule 
(^st épaissie, parsemée de plaques et de brides, de consistance fibreuse. Le 
parenchyme est ordinairement ferme ; sa teinte rappelle celle de la chair muscu- 
laire. Les grosses travées fibreuses sont épaissies et les follicules de Malpighi 
sont plus apparents. 

Au microscope, les trav(''es fibreuses apparaissent épaissies. Le pigment 

IFERNAND WIDAL-l 



280 PALUnSME. 

mélanique ne s'observe plus seulement dans la pulpe et dans les capillaires 
veineux, mais on le trouve aussi dans les gaines périartérielles. Les cellules 
parenchymateuses sont augmentées de nombre et imprégnées de pigment ocre. 

Le foie est hypertrophié, mais dans des proportions moindres que la rate. 
Son poids varie entre 2 et 4 kilogrammes. Le parenchyme est gorgé de sang 
et sa consistance est ferme. Parfois la glande, au lieu d'être lisse, présente 
déjà un aspect mamelonné sur les coupes. Ces mamelons, un peu jaunâtres, font 
saillie sur le fond hypérémié; c'est l'hépatite parenchymateuse, si bien décrite 
par Kelsch et Kiener, qui commence à se dessiner. Le foie est, dans certains 
cas, induré parce que l'épaississement de la gaine de Glisson constitue un léger 
degré de cirrhose. 

Le microscope montre que le foie estjaugmenté de volume parce que les 
trabécules et les capillaires sanguins des acini sont'élargis. 

Les trabécules sont une fois et demie ou deux fois plus épaisses qu'à l'état 
normal. Parfois elles ont perdu leur arrangement régulier ; elles se touchent, 
formant des nappes épithéliales presque continues, sillonnées seulement par 
quelques fentes linéaires représentant les capillaires effacés par compression. 

L'épaississement est dû à l'hypertrophie et aussi, dans une certaine mesure, à 
Ihyperplasie des cellules hépatiques. L'épithélium est granuleux et trouble ; les 
noyaux sont manifestement multipliés (Kelsch et Kiener). 

Des granulations pigmentaires de couleur jaune ocre apparaissent dans le 
protoplasma. Le sulfhydrate d'ammoniaque y fait apparaître des teintes variant 
du rouge brun au noir, mais la sidérose est loin d'être constante, disent Kelsch 
et Kiener. 

Les capillaires, élargis, contiennent de nombreux éléments cellulaires, accu- 
mulés parfois au point d'obstruer la lumière des vaisseaux. Quelques-uns de ces 
éléments ont les caractères des globules blancs du sang. Les autres éléments 
sont des cellules de forme et de dimensions variables, parfois fixées sur la paroi 
du capillaire, à la façon d'un endothélium. Elles sont souvent libres dans la 
cavité vasculaire, irrégulières dans leur forme, quelquefois en fuseau, impré- 
gnées d'une fine poussière ocre. Kelsch et Kiener inclinent à penser que ces 
éléments sont des cellules spléniques momentanément arrêtées par l'étroitesse 
du réseau capillaire hépatique. Les gaines de Glisson sont épaissies ; des élé- 
ments embryonnaires sont interposés entre les fibres; des grains, de pigment 
jaune ocre, noircissant par le sulfhydrate d'ammoniaque, sont épars çà et là 
entre les faisceaux fibreux. 

En résumé, l'augmentation du volume du foie s'explique suffisamment par 
l'accumulation de pigment dans les cellules hépatiques, par l'accumulation dans 
les vaisseaux capillaires de leucocytes et de cellules migratrices probablement 
d'origine splénique, par l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules hépatiques, 
par la surcharge conjonctive des gaines de Glisson et par la cirrhose commen- 
çante. 

Les reins sont fortement hypérémiés, augmentés de volume et de poids (400 à 
500 grammes), de coloration rouge ocre, de consistance normale. 

L'épithélium des tubes sécréteurs présente une teinte hématique brune ou 
sépia due à la présence de très fines granulations jaune ocre ou brunâtres, 
parfois à une sorte d'imprégnation diffuse de la matière colorante extrêmement 
divisée. Tous ces produits, dérivés de l'hémoglobine, que l'on observe çà et là 
dans quelques cellules épithéliales sous forme de petites gouttelettes sphé- 



ANATOMIi; l'A'niol.or.lol K. 281 

ri(|ii('s, sonl on voie de dii^cslioii (hiiis le prolophisinn rclliihiii'o, ol sont dans 
cortaiiis liilx'S Icllcincnl aboiidaiils «piils en oh-tniciil le passage (Kelsch 
ol Ki(Mici'). 

Il es! rare (jiic sous riiiniiciicc du sulflivilialc (raiiiiii<)iiia(|ii(' (jticlquos gra- 
iiulal ions ('parst's <;à cl là ne <1('\ irmicid pas rraiirliiMicid noii'os. 

L'('pilli(''limn des liibcs colk'ckMirs osl pou alh'ic'. 

Les capsules d<' Howinann préseidcnl des alléralioiis idcntiipics à celles des 
tubes contournés. Leur épilli<'liiim liiinéfié et coloré |>ar dos granulations jaune 
ocre sécrète abondaininonl do^ globidos niuqiionx. 

Le; réseaux c/ijjiUaij'cs dilatés sont gorgés de sang riche on globules blaiios 
ol la congestion occupe uniformément tout le système artériel. 

Le tissu conjonctif est peu modifié. On n'observe qu'un léger épaississomenl 
dos cloisons inicilubulaires, et parfois une légère transformation fibreuse do 
(jiiciqucs gl()in(''rulcs. 

Les altérations tlu rein sont identiques, on le voit, à celles du foie et de la 
rate. 

Durozior, en 1870, et Lancercaux, en 187r>, ont consacré des mémoires sur 
Vcn'Iornrdite végétante ou ulcéreuse qu'on observerait dans le paludisme 
chronique. Kelsch et Kiener voient dans la malaria une cause prédisposante à 
Vovlorarilite. 

Cachexie paludéenne chronique. — D'après Kelsch et Kiener, la cachexie, 
au point de vue anatomique, est la conséquence, soit de l'accumulation dans 
certains organes et particulièrement dans le foie des résidus ferrugineux 
provenant de l'incessante destruction globulaire, soit d'une atrophie générale 
des organes et particulièrement du foie, soit enfin do la dégénérescence amy- 
loïde des organes. 

\> Cachexie avec surcuarge ferrugineuse des organes {sidérosis). — On 
trouve dans les éléments des organes un pigment possédant les réductions des 
sels de fer; ces granulations sont en général volumineuses; elles noircissent par 
l'action du sulfure d'ammoniaque et bleuissent par l'action des cyanures doubles 
de for et de potassium. Pour la plupart des auteurs, le pigment prendrait nais- 
sance dans les leucocytes du sang, qui incorporeraient des fragments d'hématie 
dans leur protoplasma. Kelsch et Kiener, n'ayant jamais trouvé le pigment 
ferrugineux dans lintérieur des vaisseaux, si ce n'est dans le domaine spléno- 
hépatique où il est incorporé, disent-ils, non dans les leucocytes, mais dans les 
cellules spléniquos, admollont que ce pigment prend naissance exclusivement 
dans les tissus, dans la rate et dans la moelle osseuse, et secondairement dans 
le l"oi(^ et les reins. 

Los premiers dépôts du pigment ferrugineux ont toujours lieu dans la rate et 
dans la moelle osseuse. A l'état normal, la destruction des globules rouges se 
fait surtout dans ces organes, et les résidus ferrugineux sont éliminés par la 
bile et par l'urine : à l'état pathologique, lorsque la destruction globulaire est 
achevée, une partie des détritus globulaires s'accumule dans la pulpe médullaire 
ou splénique. 

Le poids de la rate varie de 1 kilogramme à 2'''', 500. 

L'organe est hvpérémié ol ses sinus sont considérablement dilatés; il est 
atteint de sclérose intersIiliiMIc et paronchymatense. Le pigment ferrugineux est 

IFERNAND WIDAL "i 



282 ■ PALUDISME. 

déposé dans les grandes cellules de la pulpe et des sinus là où la struclure glan- 
dulaire est conservée. 

Dans la moelle osseuse, la plupart des grandes cellules médullaires contiennent 
du pigment ferrugineux difï'usé dans leur protoplasma et réuni en grosses gout- 
telettes réfringentes et jaunâtres. 

Le foie élabore Thémoglobine mise en liberté par la destruction globulaire, 
lorsque la rate sclérosée est devenue en grande partie impropre à la fonction. 
Le poids de Torgane hypertrophié peut varier entre 1800 et 3000 grammes, et 
le parenchyme hépatique peut alors emmagasiner une grande quantité de 
pigments. Le pigment ferrugineux s'accumule dans les cellules hépatiques sous 
forme de gros blocs; les cellules qui en contiennent le plus sont celles qui avoi- 
sinent les carrefours de Glisson et les veines sus-hépatiques (Kelsch et Kiener). 
Une cirrhose biveineuse accompagne souvent cette infdtration pigmentaire. 
Cette cirrhose est péri-sus-hépatique ; elle est irrégulière, disséminée par îlots 
dans tous les points où le pigment s'est déposé en grande quantité. D'après 
Kelsch et Kiener, la pathogénie de cette cirrhose hypertrophique pigmentaire 
est à rapprocher de celle que MM. Hanot et Chauffard ont décrite dans la 
cachexie des diabétiques. ^L Letulle a d'ailleurs montré que dans la cirrhose 
diabétique la formation du pigment relève non d'une anomalie fonctionnelle du 
foie, mais d'une dégénérescence de l'hémoglobine hématique et musculaire en 
pigment qui se dépose notamment dans le foie. 

Lorsque le foie ne peut plus emmagasiner d'hémoglobine, cette substanc(5 
passe dans le rem. Aussi voit-on les épithéliums de cette glande surchargés 
de produits ferrugineux. 

Si le foie et les reins deviennent insuffisants à l'élimination du pigment, tous 
les tissus et toutes les glandes contribuent à emmagasiner la matière colorante, 
qu'on retrouve dans le pancréas, dans le poumon, dans la peau, dans la 
muqueuse digestive, dans l'épiploon. Chaque organe, ainsi lésé, contribuera à 
la cachexie. 

2" Cachexie avec atrophie des organes. — Dans cette forme, il y a diminution 
de la masse du sang et atrophie de tous les organes. 

Le foie surtout est atrophié; son poids varie entre 000 et 1500 grammes. 
Cette atrophie peut s'accompagner d'ischémie de l'organe. Le tissu est alors sec 
et exsangue et l'examen microscopique montre des cellules hépatiques petites, 
opaques, réfringentes. L'atrophie peut s'accompagner au contraire d'hypérémie 
des réseaux capillaires, ou ailleurs de nodules d'hépatite parenchymateuse. 

5° Cachexie paludéenne avec dégénérescence amvloïde. — La dégénéres- 
cence amyloïde est beaucoup plus rare que ne l'a dit Rokitansky dans la 
cachexie palustre. Frerichs en a publié quelques observations; Kelsch et Kiener 
né l'ont observée qu'exceptionnellement. 

Nous venons de passer en revue les différentes lésions déterminées sur les 
organes par le paludisme aigu ou chronique, et nous avons montré l'importance 
de différents pigments dans le processus anatomo-pathologique de la malaria. 
Dans tout le cours de la maladie se poursuit la formation de deux pigments 
dérivés de l'hémoglobine : le pigment mélanémique spécifique puisé dans les 
globules par le parasite, et le pigment ocre renfermant des fers plus ou moins 



A\ Ai'oMii-; l'A riioi.oc.ioii:. -^s". 

inliinomcnt coiiihiiK's. A iiicsiin' que liinVclion dcviciil plus ancicniio, lo 
|)i<^nKMiL niélaii('Mni(|ii(' diinimio i\r (|ii;uilil('', inais la l'orMialion (Jiin pij^mcnt 
r«MTUg-ineux impivi^iunil les cclliilcs va sans cesse aii^iiiciitaiil. 

Il nous rcslc à iiisi^lcr sur (•(■l'Iaiiics h'sions iinporlaiilrs du l'oie, du l'ein ci du 
poumon. 

Hépatites chroniques paludéennes. — Frcrif lis el la plupart des |)alliolo- 
jçistes rangeai simplenieni la malaria parmi les causes banales de la cirrhose, 
M, Lancereaux admet Fliépalile chronique paludéenne el en a décril les princi- 
|)aux caraclères. Kelsch el Kiener, dans dilléicnls Iravaux, oui bien éludié 

"liépalile pareucliynialeuse nodulaire el les cin-lioses.. 

IlÉPATn-H Nonii.MiiE pai{i;n( .uvMATEUSE. — La consislancc du foie esl Irès 
molle. Sur un fond rosé ou rouge se délachenl, sous la capsule, de pcliles 
élevures, véritables granulations, de coloration blanc jaunâtre. Le volume d(; 
ces granulations varie de celui d'un grain de mil à celui d'un pois ou d'une 
noisette. Elles sont parfois conglomérées; la teinte jaune est plus marquée vers 
le centre. 

Les irabécules hépatiques sont dans ces granulations en évolution nodulaire, 
suivant l'expression de >L>L Kelsch et Kiener. Les nodules se composent de 
li-abécules de calibre inégal, contournées sur elles-mêmes, pelotonnées en 
rangées concentriques, les plus épaisses occupant le centre de la figure. Le 
réseau capillaire présente une disposition analogue cl, au lieu de converger 
vers la veine centrale, forme des mailles concentriques, plus larges à la péri- 
phérie, plus étroites au centre du nodule. Les cellules hépatiques sont augmen- 
tées de nombre et, pour la plupart, doublées ou triplées de volume. 

Au stade initial de leur développement, les nodules sont en pleine activité de 
nutrition. Dans les stades avancés du processus, le centre des nodules se 
nécrose ou tombe en dégénérescence, par fonte graisseuse. 

Dans certains cas, le foie devient énorme, les îlots parenehymateux acquièrent 
des dimensions considérables, celles d'un œuf de poule ou d'une pomme. Le 
tissu conjonclif forme des anneaux fdjreux