Full text of "XIVe Congrès international de médecine, Madrid, avril 23-30, 1903 v. 11-12: Comptes rendus"

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XIV' 60H6HES I]lT£tt]lATIO]UlIt DE ]IEDEGI]lE

COMPTES RENDUS

PaJbllés sons la direction de Ml le Dr* K* FSRSASSSZmCABO,

Secrétaire général du Congrès.

SECTION D'OBSTETRIQUE ET DE GYNECOLOGIE

PAR

le Docteur Garmelo Carrillo y Cubero,

Secrétaire de ta Secfiéii

MADRID

lnipr«nta d« J. Sastre y C\— Alameda* tO, talefono 997

1G04

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^' ' ItiVfi COjlGttES iHTEHHATIOHAIt DE ]l£ÛECip

MADRID, AVRfL 1903

SECTION D'OBSTETRIQUE ET DE GYNECOLOGIE

COMITÉ d'organisation DE LA SECTION

a) Obstétrique.

Frèàideni M. FrAnoîsoo do Cortejarena.

Tic^Présidents, MM. Eduardo Castillo de Pifieiro, Antonio

Femândez Chaoôn.

b) QynéoolooUa

FrésidenU. M. Eogenio Gntiérrez Gonzalez.

yiee*Fré9idenU MM. Antonio Maria Cospedal Tome, Migae

Farga.

Secrétaire M. Carmelo Carrillo y Onbero.

Seerétairee cu^ointa MM. Oscar Eogstrom, Rafaël Fraile, Tom&s

Garcia Ii6pez, José Botella Martinez.

Membres MM. Enric[ae Saloedo y Ginestal, Enriqne

Oliv&n y Sanz, Francisco de Oort^a-
rena y Aldebô, José Bibera Sans, Ka-
m6n Garcia Baeza y Fran, Yalentin
Joli&n L6pez y Martin, Ram6n Diez
Bostamante, Juan Acero^steban del
Castillo, Jesûs Mateos, Boberto L6-
pez Cilla, Policarp^ Lizcano, Fran-
cisco Boun, Ennqne de Andrés y
Tome, José Soriano Sorroca, Ooncep-
oi6n Aleixandre. Lois Soler y Soto,
Adri&n Garcia Lopez, José Berge, Jn-
lio Robert, Rafaël Garcia, Francisco
Blasco y Loto.

SEANCE DU 24 AVRIL
Présidence d'honnenr: MM. Qneirel, Calderini et Psaltoff.

La section d'Obstétrique et de Gynécologie tint sa première séance
le vendredi 24 Avril; à neuf heures du matin. Constituaient le Bureau
provisoire les Présidents effectifs, les Vice-Présidents et le Secrétaire
général.

Mr. le Docteur CORTEJARENA, Président effectif de la Section
d'Obstétrique, ouvre la séance en prononçant le dircours suivant:

•

44970

6 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Seûores. Es mi primer deber dar gracias expresivas â la Secciôn de
Obstetricia de este Congreso por su bondad al homrarme con el cargo
de Présidente, y las doy también en nombre de los que han de ocupar
por vuestro voto los diferentes puestos en la mesa presidencial.

Tengo mucho gusto en dirigii* cordial salutacion â los eminentes
profesores extranjeros que nos favorecen con su presencia, asî como â
nuestros queridos colegas de provincias, todos los cualos han abando-
nado sus hogares para dar mas solemnidad â las sesiones cientîficaB
que hoy inauguramos.

El numéro é importancia de los temas presentados y que han de ser
discutidos en Ja Seccion, hace ya presagiar un brillante éxito de nues-
tros trabajos en este Congreso, y si como es de esperar corresponden
con igual entusiasmo nuestras futuras discusiones, podremos lison-
jeamos de que la secciôn ha cumplido como corresponde â la impor-
tancia del objeto de su estudio.

Recibid todos, queridos colegas, el testimonio de mi prof unda con-
sideraciôn y afecto distinguido.

Mr. le Docteur GUTIERREZ, Président effectif de la section de
Gynécologie, salue les congressistes de la section dans les termes
suivants:

Mesdames et Messieurs,

Avant de commencer nos séances scientifiques, permettez-moi de
vous souliaiter la bien- venue et vous remercier de la preuve do cour-
toisie et de confraternité que vous avec bien voulu nous donner en
répondant à notre invitation, et en faisant l'honneur de votre ^'isite à
cette vieille et noble Espagne, digne à plusieurs titres de votre consi-
dération.

Si vous ne trouvez chez elle les grands monuments que le progrès
moderne a levés à la science dans d'autres pays^ vous pourrez du
moins vous extasier devant les œuvres merveilleuses que l'art accu-
mula dans les époques de son pouvoir immense; et à côté des ancien-
nes constructions qu'il dédia à la Médecine, vous en verrez d'autres,
nouvelles, qui vous indiqueront la renaissance de notre culture, et
l'aspiration d'un peuple d'arriver au concert scientifique universel.

N'oubliez pas, chers maîtres et collègues, que cette Espagne qui
avec tant de joie vous accueille aujourd'hui, a su toujours prêter at-
tention aux études que vous cultivez de préférence, ainsi que vous
pouvez le constater par les ouvrages de Damian Carbô, auteur qui,
le premier, s'élança en 1528 à l'impression d'un «Livre de l'art des sa-
ges-femmes ou marraines», antérieur à celui de Rodion; par ceux des

XIY CONGRES mTERNATIOKAL DE MEDECINE 7

auteurs du XVl® siècle, Pierre Peramato, Ferdinand Mené, Ro-
derio de Castro, Jean Gallego et Louis Mercado, dont les étu-
des concernant les maladies des femmes sont bien connues.

Et surtout, Messieurs, vous trouverez chez nous Famitié fraternel-
le, l'hospitalité la plus sincère qui est devenue proverbiale dans le
peuple espagnol, toujours prôt à rendre hommage respectueux aux
hommes qui, comme vous tous, travaillent pour la santé de la femme,
sujet de vos incessantes études.

Pressez-vous donc à illustrer et de votre expérience et de votre
sagesse les questions mises à Tordre du jour, et si nous profitons des
heureux résultats qu'on espère de cet effort commim, il sera pour VEb-
pagne un timbre de gloire que do vous avoir réunis 9 Madrid.

Mesdames, Messieurs, soyez bien venus.

Terminé le discours de Mr. GUTIERREZ, le Secrétaire, Mr. CAR-
RILLO Y CUBERO donne lecture des articles du règlement concer-
nant Tordre à suivre dans les travaux de la section. Le Bureau de la
section est confirmé par acclamation et Ton procède à la nomination
des Présidents d'honneur et des Secrétaires adjoints étrangers. — Sont
nommés.

PRESIDENTS D'HONNEUR

De la section d^ Obstétrique:

MM. les Docteurs PINARD (Paris), BUDIN (Paris), EUSTACHE (LU-
le), QUEIREL (Marseille), PESTALOZZA (Firenze), CALDERINI (Bo-
logna), LEOPOLD (Dresden), KRONIG (Leipzig), PAWUK (Prague),
SIMPSON (Edinburgh), VEIT (Leiden), CORDES (Genève), BETRIX
(Genève), GUBAROFF (Moscou), PROTOFF (Athènes), KAISER (Her-
nôsand) et DRAGHIESCO (Bucarest).

De la section de Gynécologie:

MM. les Docteurs DOLERIS (Paris), POZZI (Paris), RICHELOT
(Paris), DOYEN (Paris), GRANVILLE BANTOCK (London), TREUB
(Amsterdam), JOSEPHSON (Stockholm), KELLY (Baltimore), PAL-
MER DUDLEY (Cincinnati), MANGLiGALLI (Pavia), BOSSI (Gêna
va), MULLER (Berne), CORDES (Genève), SUAREZ DE GAMBOA
(Mexico), SCHULTZE (Jena), BUMM (Halle), GRAMMATIKATI
(Tomsk), de MATTOS (Coimbra), BENAVIDES (Santiago, Chili) et
GUTIERREZ (Santiago, Chili).

8 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

SECRETAIRES ADJOINTS

MM. les Docteurs GOTTSCHALK (Paris), KEIFFER (Bruxelles) et
DOWNES (Philadelphia).

Mr. CORTEJARENA cède la présidence à Mr. le Prof. QUEIREL,
qui prononce un éloquent discours pour manifester sa gratitude de
pouvoir emporter un agréable souvenir de ce Congrès auquel ne peut
manquer im succès complet.

.Après lecture de Tordre du jour et d'im téléphonema du Dr, Can-
dela de Valencia s'excusant de ne pouvoir intervenir aux séances e^
annonçant l'envoi de 500 exemplaires de son rapport, on passe à la
lecture des travaux.

INDICATIONS DÉ L'HYSTERECTÛMIE!
DANS L'INFECTION PUERPERALE AIGUE

Rapport de Mr. ADOLPHE PINABD (Paris).

Le l«r mai 1895— il y a exactement huit années — j'avais l'honneur
de présider à la Faculté de médecine la thèse inaugurale d'un de mes
élèves, le docteur Wintrebert, thèse ayant pour titre; De V ablation
de Vutéms dans les infections puerpérales.

Le 4 septembre 1896, une hystérectomie abdominale était pratiquée
dans mon service par Y arnier et Hartmann dans un cas d'infection
puerpérale aiguë (1).

Le 9 janvier 1897, à propos d'une communication que je faisais au
nom de mon collègue Se gond et au mien, sur un cas de gastro-hys-
térotomie suivie de l'hystérectomie totale, je disais à l'Académie de
médecine:

«Partisan jusqu'alors de l'opération césarienne suivie de l'ampu-
tation utéro-ovarique, excellente opération qui m'a donné de très bons
résultats et encore dans deux cas l'année dernière, j'ai modifié ma
manière de faire, non pas seulement parce que l'absence de moignon
rend les suites opératoires beaucoup plus courtes, mais encore et sur-
tout parce que cette nouvelle opération pourra, à mon avis, permet-
tre de pratiquer l'opération césarienne dans les cas d'utérus infectés^

(1) In Fonctionnement de la clinique Baudehcque, 1896, p. 101 et 103.

XIV CONGRES INTERNATIONAIu DE MEDECINE 9

ce que n'avaient pas osé faire et ne faisaient pas jusqu'à présent les
oésariens les plus résolus...

»Si je ne me trompe, c'est là un progrès que nous devrons à la chi-
rurgie contemporaine. L'avenir dira si je suis dans la vérité ou l'er-
reur (1).»

J'ai tenu à rappeler ces faits, pour montrer que la question des
indications de l'hystérectomie dans les infections puerpérales me
préoccupe depuis longtemps déjà, et que, d'autre part, loin d'être hos-
tile à l'invasion de la chirurgie dans le domaine obstétrical, j'ai tou-
jours bien accueilli et môme sollicité l'action chirurgicale dans toutes
les circonstances où elle me parut nettement indiquée.

Cela dit, j'aborde la question posée: Indications de Vhystérectomie
dans Vinfection puerpérale aiguë.

♦ •»

Je n'ai point à faire ici l'historique de la question.

La lecture des quatre rapports de mes collègues, présentés et dis-
cutés au Congrès périodique international de gynécologie et d'obsté •
trique tenu à Rome, il y a six mois, renseignera suffisamment sur ce
chapitre. Le rapport de mon collègue et ami Treub est particulière-
ment documenté à ce sujet.

Mais je crois nécessaire de rappeler les conclusions de mes collè-
gues, qui ont eu à traiter de Thystérectomie dans le traitement de 1'
infection puerpérale.

CONCLUSIONS DE H. FEHUNG (STRASBOURG)

I. — Les maladies puerpérales des organes génitaux peuvent se pat-
tager en deux classes: affections toxiques et infectieuses.

IL— Dans l'intoxication (saprohémie), l'utérus est le seul foyer mor-
bide; dans l'infection, le processus morbide est rarement restreint à
Tutérus: en général il s'agit d'une infection grave qui a envahi tout
l'organisme.

ni. — L'extirpation de l'utérus dans les suites de couches en cas de
septicohémie généralisée ne donne aucune chance de succès, et on ne
doit pas conseiller cette opération.

IV. — L'extirpation de l'utérus est indiquée seulement dans les cas
où le foyer de l'infection ou de l'intoxication est restreint à l'utérus,
à savoir dans la rétention avec putréfaction du placenta, dans la pu*
tréfactîon des myomes pendant les suites de couches, ou des restes

(1) In Bulletin de P Académie de médecine^ 1897, p. 50.

10 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ovulaires à la suite d'avortement, toutes les fois cependant que Ton
se trouve dans l'impossibilité de les éloigner par d'autres moyens que
l'hystérectomie.

V.— Dans les cas de métrophlébite puerpérale (pyohémie) Thysté-
rectomie peut être utile, à la condition qu'elle soit accompagnée de la
ligature ou extirpation des veines atteintes de thrombose dans le liga-
ment large et des veines utéro-ovariques. Cette opération peut se pra-
tiquer aussi séparément.

CONCLUSIONS DE G. LEOPOLD (DRESDE)

I. — Dans le cas d'infection puerpérale grave, l'hystérectomie sera
indiquée lorsqu'il aura été prouvé par tous les symptômes que l'uté-
rus est le siège seul et le point de départ continuel de l'infection, et
que tous les autres moyens employés contre la maladie auront échoué.

Cette indication se rapporte surtout aux cas de rétention du pla-
centa en voie de décomposition sans qu'on puisse Tenlever.

II. — Si l'infection a dépassé l'utérus et qu'il se produise une péri-
tonite grave, ou une thrombose septique, ou une affection unilatérale
ou bilatérale des annexes, ou un abcès de l'utérus, l'hystérectomie
toute seule ne suffit pas à guérir la malade, parce que cette opération
ne tient pas compte des altérations anatomiques qui se sont ajoutées.

Si la maladie poursuit fatalement sa marche, on devra, selon les
circonstances, avoir recours avant tout au traitement chirurgical, qui
se propose de rechercher le foyer de la suppuration et de le vider.
D'autres recherches nous diront jusqu'à quel point les injections de
sérum antistreptococcique ou d'autres remèdes semblables pourront
contribuer directement ou indirectement à la guérison.

Dans tous les cas, il faut insister surtout sur la recherche précoce
et minutieuse des foyers de suppuration. La recherche et l'éloigne-
ment des veines atteintes de la suppuration contribueront dans l'ave-
liir à donner de brillants succès dans le traitement des cas les plus
graves de Tinfection puerpérale!

CONCLUSIONS DE H. TREUB (AMSTERDAM)

I. — Les moyens usités dans le traitement de l'infection puerpéra-
le, localisée entièrement à l'utérus, sont suffisants dans la grande ma-
jorité des cas.

II. — Pour quelques cas exceptionnels, l'hystérectomie pourra réus-
sir là oîi le traitement obstétrical échoue.

III. — ^L'indication de l'hystérectomie ne devra être posée qu'après

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 11

un examen clinique très exact et une évaluation consciencieuse du
pour et du contre de l'opération.

IV. — Celui qui fait beaucoup d'hystérectomies dans ces cas-là en
fait certainement trop.

CONCLUSIONS DE TH. TUPFIER (PARIS)

Deux pages n'ont pas suffi à l'auteur pour les formuler, je ne puis
donc les reproduire ici in extenso, mais en voici quelques passages qui
permettront, je pense, de saisir sa pensée:

«De l'ensemble de mon travail, il ressort nettement que Vanatomie
pathologique démontre, dans l'infection puerpérale aigiie, certaines lé-
sions rares mais indiscutables, qui sont justiciables de l'ablation de
l'utérus. Mais la clinique est-elle capable de reconn£dtre ces cas? L'
examen approfondi de chacun des symptômes pris isolément prouve
qu'aucun d'eux n'est pathognomonique... C'est V ensemble clinique , le
tableau du malade, le complexus symptomatique, c'est Vensemhle des
accidents qui nous déterminera.»

Ces conclusions sont très suggestives. Elles reflètent l'opinion .de
trois «accoucheurs gynécologues» et celle d'un cchirurgien gynécolo-
gue».

Pour les trois premiers, Fehling, Léopold, Treub, «l'indication
de l'hystérectomie dans le traitement de l'infection génitale aiguë post
partum ou post abortum, avec accidents toxi-infectieux, sans locali-
Blutions extra-utérines cliniquement perceptibles, est tout au moins
problématique.»

Pour mon collègue Tuf f i^er, dont l'enthousiasme, causé par une
bystérectomie qu'il a pratiquée avec succès dans le service de notre
collègue ChampetierdeRibes chez une femme atteinte d'infection
puerpérale (1), n'est pas encore attiédi, l'indication de l'hystérectomie
existe cquand la femme infectée est dans un état désespéré et l'accou-
cheur dans un état de désespérance!»

C'est, dit-il, l'impuissance de l'accoucheur reconnue par lui-môme
«qui crée l'indication opératoire». Lui seul^ chirurgien, ne veut pas
désespérer.

Comme mon ami Tuf fier — et qu'il me permette de le lui dire, de-
puis plus longtemps que lui, — j'ai maintes fois éprouvé des sentiments
de révolte en face de mon impuissance près d'une femme infectée;

(1) In BulUtina et Mémoireê de la Sociélé de chirurgie, t. XXV, 1899, p . 797 .

12 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ainsi que la plupart de mes collègues accoucheurs, j'ai cherché et je
continue à rechercher quelles resources thérapeutiques peuvent nous
rendre plus souvent victorieux; mais, dans cette lutte, je n'ai jamais
mis en œuvre que des moyens, procédés ou méthodes me paraissant
rationnels.

Or, l'hystérectomie dans l'infection puerpérale aiguë est-elle ra-
tionnelle?

C'est ce que je vais discuter, en exposant aussi succinctement que
possible.

1.0 Dans quelle mesure mes collaborateurs ou moi avons été im-
puissants dans les cas d'infection puerpérale.

2.® Dans quels cas d'infection puerpérale suivis de mort, la clinique,
la bactériologie, l'anatomie pathologique, ont pu fournir des indica-
tions d'hysterectomie.

i.* Dans quelle mesure mes collaborateurs ou moi avons-nous été
impuissants da'ns les cas d'infection puerpérale?

Je n'ai pas à décrire ici les méthodes de traitement employées pour
combattre l'infection puerpérale à la clinique Baudelocque (1).
Avec l'emploi de ces méthodes, voici les résultats obtenus:

Résumé de la statistique de la morbidité maternelle a la cli-
nique Baudelocque depuis l'année 1890 jusqu'à l'année 1901
inclusivement (2).

Sur 24.937 femmes accouchées à la clinique Baudelocque de 1890
à 1901 inclusivement:

987 fenmies tant primipares que multipares soit 3,95 p. 100, ont
présenté une élévation de température atteignant ou dépassant 39®,
quelle qu'ait été la cause de cette élévation de température.

(1) Voir Fonctionnement de la cUnique Baudelocque^ publié olitu][ne année do-
pais 1890.

Voir également Pinard et Wallich, Traitement de V infection puerpérale ,
Paris, G. Steinheil, 1869.

(2) L'année 1901 n'est sas comprise dans 'cette statistique, parce que, le
Fonctionnement n'ayant pas encore paru, la morbidité n'a pas été établie .

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 13

RESUME DE LA STATISTIQUE DE LA MORTALITE MATERNELLE A LA CLI-
NIQUE BAUDELOCQUE, DEPUIS LÉ l^r JANVIER 1890 JUSQU'A 1^ JAN-
VIER 1903

Moctilité MirtaUti

Rimbre de fuBBaL ktile iskégnle. par Mptieànit.

1890 1.244 9 4 0,32 p. 7o

1891 1.654 20 8 0,36

1892 1.834 8 5 0,27

1893 1.920 14 8 0,42

1894 2.139 ' 9 4 0,18

1895 2.080 12 5 0,24

1896 2.270 12 5 0,22

1897 2.314 11 5 0,21

1898 2.305 24 6 0,26

1899 2.506 11 5 0,19

1900 2.442 10 5 0,17

1901 2.229 15 5 0,22 (1)

1902 2.015 6 4 0,19

Totaux 26.952 161 69

Du l»*" janvier 1890 au l«r janvier 1903, sur un total de 26.952 ac-
couchements OU avortements, la mortalité par septicémie à la clini-
que Baudelocque a été de 69, soit 0,25 p. 100.

Je dois faire remarquer que, dans deux cas, l'hystérectomie fut
pratiquéo dans mon service, en 1896 et 1901.
Voici le résumé de ces deux observations:

Obs. 1.462 de Tannée 1896 (Varn er et Hartmann).— Secondi
pare. Hémorragies pendant la grossesse causées par une insertion du
placenta sur le segment inférieur.

Le 24 août, à 2 heures du soir, début du travail; hémorragie,
déchirure large des membranes. A 5 h. 45 la dilatation est complète^
la tête s'engage. A 6 h. 10 expulsion, d'un enfant mort pesant 2.570

grammes. Délivrance artificielle pour hémorragie.

— — ■

(1) Le Fonotionement de l'année 1901 porte par erreur (ponr la mortalité
totale) 17 au lien de 15, car il y a 2 femmes qui sont comptées comme ao-
couchées dans le aeryloe et qui ont acconcLé chez des sages-femmea agrées.

14 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Aussitôt après l'accouchement, T., 40^,4; P., 150.

Soir du 1®' jour et matin du 2^ jour, température normale.

Du 26 au soir au 30 août, ascension progressive de la température
jusqu'à 40^. Traitement: injections intra-utérines, puis irrigation
continue, sérum antistreptococcique de Marmoreck.

Du 80 au soir, curettage: extraction de débris de caduque infects.
L'état de cette femme reste grave. M. Roux conseille l'emploi d'un
sérum plus actif. Ce nouveau sérum reste impuissant.

Le 4 septembre, MM. Varnier et Hartmann ayant constaté l'ab-
sence de toute localisation péri-utérine, péritonéale, métastatique,
pensant que peut-être les accidents étaient sous la dépendance d'une
thrombo-phlébite suppurée encore limitée à l'utérus décident de pra-
tiquer rhystérectomie abdominale (10® jour).

Mort le 8 septembre.

A l'autopsie on a constaté l'existence d'une pleurésie purulente
gauche (streptocoques) non diagnostiquée pendant la vie.

Obs. 1.389 de l'année 1902 (Potocki).— Secondipare âgée de 20 ans.
Accouchée une première fois en 1900, à terme, d'un enfant vivant.

Sa deuxième grossesse évolue sans incident. Le travail débute le
17 septembre 1902, à 7 heures du matin. Elle est examinée par une
sage-femme qui l'envoie à la clinique Bandelocque, oii elle arrive à 9
heures du soir. La dilatation est complète; la poche se rompt sponta-
nément (liquide amniotique opalescent), et un enfant vivant, se pré-
sentant par le sommet, pesant 3.660 grammes, est expulsé 5 minutes
après l'entrée de cette femme à la salle de travail. Délivrance natu-
relle. Placenta, 460 grammes. Membranes complètes, mais déchirées.

En raison des examens pratiqués avant son entrée à la clinique
on fit une injection intra-utérine de solution de biiodure de mercure.

L'aspect de cette femme était mauvais, le faciès grippé, et une heu-
re après la délivrance survenait un frisson violent bientôt suivi d'im
second. La fenune accusait des douleurs abdominales très vives. T.,
38,4; P., 120.

Le 18 au matin, sédation. T., 37^,6; P., 108. Le soir: frisson. T.,
40^; P., 144. Le ventre est douloureux. Pas de vomissements. L'intes-
tin fonctionne. M. Potocki examine cette femme à 9 heures du soir;
si de son examen minutieux il ne tire aucun diagnostic ferme quand à
la cause des accidents, il porte un pronostic grave et, après avoir dis-
cuté l'indication d'ime intervention chirurgicale, il décide d'attendre
le lendemain.

La nuit est relativement calme; mais^ le 19 au matin, nouveau fris-

XIV C0N6R£S INTERNATIONAL DE MEDECINE 15

son et aggravation de Tétat général. T., 38*; P., 14&. Respiration, 34.

«En l'absence des signes caractéristiques d'une broncho-pneumo-
nie ou d'une fièvre typhoïde, on est évidemment obligé de conclure,
dit M. Po t oc ki, qu'on se trouve en face d'une fièvre puerpérale à dé •
but pour ainsi dire contemporain de l'accouchement, à évolution sur-
aiguë et comportant par conséquent un pronostic fatal».

Ck>nsidérant cette femme comme perdue si on n'intervient pas, M.
Potocki décida de pratiquer Thystérectomie abdominale 36 heures
après l'accouchement. Hystérectomie subtotale; cautérisation du
moignon cervical, qui est laissé en place et enfoui. Drainage abdo-
minal.

La malade meurt le l*' octobre, de péritonite généralisée. A l'au-
topsie on a en outre constaté une phlébite suppurée des veines utéro-
ovariennes droites.

2? Dans quels cas d'infection puerpérale Vanatomie pathologiquey la
bactériologie, la clinique, ont-elles pu fournir rétrospectivement des
indication d^ hystérectomie?

a) Dans quels cas l'anatomie pathologique nous a-t-elle fourni des
indications d'hystérectomie?

Dans tous les cas où l'autopsie a été possible, elle a été faite. Tous
les résumés en ont été donnés dans les Fonctionnements. Or, en aucun
cas d'infection puerpérale aiguë, nous n'avons trouvé une lésion loca-
lisée à l'utérus constituant pour nous une indication opératoire.

Deux fois seulement nous avons reconnu à l'autopsie la présence
de fibromes putréfiés, dont l'existence avait été méconnue pendant
la vie.

Nous n'avons jamais rencontré d'abcès uniquement localisés dans
les i>arois utérines; nous n'avons jamais rencontré de gangrène locali-
sée de la paroi.

En somme, il ne nous est pas arrivé «une seule fois» de recomud-
tre sur la table d'autopsie, ime indication apparente d'hystérec-
tomie.

b) «Dans quels oas la bactériologie nous a-t-elle fourni ime indica-
tion d'hystérectomie, soit pendant la vie, soit après la mort?

L'examen bactériologique du sang ou du contenu de la cavité uté-
rine de nos malades a été pratiqué par MM. Roux, Widal et Marmo-
rek. Jamais leur examen n'a permis de déterminer un cas où l'hysté-
rectomiese trouvait indiquée.

Avec Petruschky, et contrairement à Prochownick nous avons
eu la certitude absolue, et tout récemment encore, que la présence de

16 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

streptocoques dans le sang ne comporte pas toujours un pronostic
fatal,

De même, nous avons vu mourir des femmes chez lesquelles l'en-
semencement du sang — pratiqué suivant la méthode de Widal — était
toujours resté stérile,

Je puis ajouter que dans le cas de coli-bacillose puerpérale absolu-
ment certaine observé récemment par Widal, oîi la présence du coli-
bacille avait été constatée dans le sang pendant la vie, Thystérectomie
eût été au moins inutile, puisque le femme mourut le |« jour après le
début des accidents de méningite cérébro-spinale (1).

Quant à l'examen du contenu de la cavité utérine, il n'a fourni
jusqu'à présent aucune indication raisonnable.

Les recherches consacrées à l'étude des germes anaérobies , môme
les plus récentes, ne sont remarquables jusqu'à ce jour que par le va-
gue et l'indéterminé qui les caractérisent.

c) «Dans quels cas les symptômes cliniques ont-ils pu et peuvent-
ils fournir une indication d'hystérectomie?»

J'avoue, pour ma part, n'avoir jamais rencontré, dans les cas d'in-
fection puerpérale aiguë, ni un symptôme, ni un complexus sympto-
matique m'ayant démontré que «l'utérus était la source unique des ac-
cidents observés, et que les lésions utérines étaient telles qu'elles
échappaient à toute thérapeutique locale autre que l'ablation totale de

l'organe» .

Je me sens même absolument incapable, aujourd'hui encore, de
reconnaître, «de par l'enemble des accidents», une indication d'hysté-
rectomie.

Mon désir de faire quelque chose en face d'un cas où les accidents
persistent et s'aggravent, malgré mon traitement, pourra peut.être
faire naître en mon esprit une invitation opératoire, mais indication
jamais. Entre l'invitation opératoire et l'indication opératoire, il y a
im abîme que je ne franchirai pas, car je n'oublierai jamais que le pre-
mier résultat de l'acte opératoire sera une mutilation, et quelle muti-
lation chez une femme jeune!

Du reste, ja suis en assez bonne compagnie. Je n'en veux pour
preuve que l'aveu de mon collègue et ami Treub, publié dans son
rapport (2), et celui que me faisait hier mon collègue et ami Que ire 1 (3)
«Depuis moins d'un an, m'a-t-il dit, deus fois j'ai annoncé dans mon

(1) F. Widal., Communication orak.

(2) Voir l'observation 256, à la page 16 du rapport de Treub.

(3) Communication orale. — cLeqons de clinique obstétricale». Paris, G.
Steinheil, 1903.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 17

service que je ferais le lendemain une hystérectomie pour infection,
et deux fois j'ai trouvé le lendemain un changement tel que je me suis
abstenu: les deux femmes onk guéri.* Et il écrit dans ime de ses *Le-
çoDS sur le traitement des infections puerpérales»:

«Je veux bien ne reculer devant aucune opératioui si importante,
si difficile et si grave qu'elle soit, mais je veux que ma main ne l'exé-
cute que quand mon esprit l'aura décidée en toute connaissance de
cause, et quand mon expérience m'aura dicté qu'elle est justifiée.»

liésunié

Laissant de côté les cas exceptionnels et bien déterminés, oii la ré-
tention placentaire, la putréfaction d'un fibrome utérin, ou un trau-
matisme de l'utérus (déqhirure ou inversion) peuvent constituer une
indication d'hystérectomie; — n'ayant pas, d'autre part, à envisager ici
les possibilité d'indications éloignéesde l'hystéreetomie vaginale dans
les infections puerpérales, j'arrive à cette conclusion que:

«La clinique, la bactériologie et Tanatomie pathologique sont à 1'
heure actuelle impuissantes à fournir une indication d'hystérectomie
dans Vinfedion puerpérale aiguë.

conclusion:

L'indication rationnelle de l'hystéreetomie dans les inf celions puer-
pérales aiguës, hormis les cas exceptionnels et bien déterminés ci-des-
sus énoncés, n^existe pas.

INDICATIONS DE L'HISTÉRECTÛMIE DANS L'INFECTION

PUERPÉRALE AIGUË

Bapport por el Dr. JOAQTJIN COBTIGUEBA (Santander).

Prôlogo

Cuando el Comité de la Secciôn de Obstetrîcîa y Ginecologîa tuvo
la bondad de invitarme à que propusiera algunos asuntos que sirvie-
ran de temas oficiales en el Congreso Intemacional de Ciencias Mé-
dicas, juzguéme muy honrado; y mâs aûn al ver que dos de los indi-
cados por mî, resultaron elegidos por la Comisiôn para flgurar en el

18 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Programa definitivo; pero al ser despnés compelido para sostener la
ponenoia sobre alguno de ellos, lamenté vivamente haber tomado
parte en tal concepto, porque, ann sintiendo mi notoria inferioridad,
no juzgaba decoroso renunciar puesto tan seûalado como inmereoido;
hubiéralo yo querîdo para persona mfis idônea, de sôlîdo caudal cien-
tîflco y de pluma correcta y persu^siva, no en modo alguno para mf,
que sôIo debiera contarme en el ûltîmo puesto de la fila. La cortesla,
no obstante, oblîga, y por esto me encuentro yo ocupando entre vos-
otros un sitîo que jamôs merecf y que os usurpo, oon todos los carac-
tères de un violento despojo, amparado en loables tendencias y en
amabilidades que nunca podré pagar bastante fi los indîviduos que
asî han querido distinguirme.

No desconocîa yo, al proponer el tema, las dîflcultades para su în-
formaciôn; tenîa la ventaja de ser un' estudio de corta historia y de
actualidad palpitante; pero en cambio, tal como yo lo enunciaba,
mostraba una rlgidez que, compîtiendo con delicados y finîsimos ma.
tices requf rîa en quien lo mantuviese, cualîdades personales de clinico
sagaz y de observador austero exactamente ponderadas, en convenien-
tes proporcionôs, con un carficter resuelto y una acometividad razo-
nada, para ni quedarse demasiado lejos ni acercarse con infantil im-
prudencia â fuego tan brillante.

No se trataba de disertar acerca de la histeiectomîa y su historia;
tampoco habîa de hablarse de los distintos procedimientos para eje-
cutarla, ni menos de las preferencias que pudieran invocarse en favor
de la via alta 6 la baja; debîa sencillamente acometerse d3 frente el'
estudio de las Indicaciones de la Histerectomia en el puerperio 8épiii:o
agudo; es deoir, lo que cuantos han intervenido en los debates recien-
temente sustentados sobre dicho punto de terapéutica puerpéral, con-
sideraron, no sin razôn, el mayor escoUo, el lado mfis diflcultoso del
problema.

Para ceûirme al enunciado propuesto por el Comité, debo copsi-
derar todos aquellos casos en que la mujer, poco tiempo después del
parto, se ve acometida de trastomos toxinfecciosos que tengan su
punto de partida en el utero; porque es bien claro que las lesiones
perineovaginales no entran en nuestro cuadro, como tampoco habrfin
de estudiarse deUberadamente aquellas que pudieron tener su entra-
da por la matriz, pero que ya no estfin en ella, sino fi distancia; en la
pleura, el cerebro, el pulmôn, etc.; estas dos categoiias de lesiones 6
infecciones puerpérales, darfin lugar â trastomos iguales 6 compara-
bles con las que, dentro aûn del utero, hemos de estudiar; pero ya no
pueden ser objeto de un tratamiento en aquel ôrgano que solo consti-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 19

tuye un camino de paso en el ûltimo considerado, y un testigo pre-
senoial de los sucesos en el primero.

En oambio, creo que debemos ocupamos de todas las alteraoîones
patolôgicas, prôximas 6 distantes de la matriz, si liablendo partido de
ella directamente queda aûti esta entraûa enferma y constituyendo
un fooo de infecciôn secundaria. Ya se yo que desde cierto punto de
vista podrîa elimînarse«*del cuadro un considérable numéro de alte-
raoîones, para tratar solo de aquellas cuya terapéutica es de mfis du-
doso 6x1 to; pero hay que convenir en que los términos en que el tema
ee encuentra expuesto corresponden en su letra, sino también en sa
intenciôn, con lo que vengo diciendo. En tal sentido, podemos ocu-
parnos de la histerectomîa, no s61o en los casos de fenômenos toxin-
feeciosoB, dependientes de una estreptococia uterina, caso el mfis
comùn, sino también cuando la infecciôn dependa del saprofltismo
por retenciôn de placenta ô de membranas, de una gangrena de la
matriz ô fibromatosa, de una putrefaccion fetal anterior al parto, de
on remanso séptico por dislocaciôn ô por obstâculo meofinico cual-
quiera que sea, de una metroanexitis, etc., siempre que el proceso
toxinfeccioso sea verdaderamente agudo dentro del pnerperio. Debe-
mos, sf, categorizar estas diferentes leslones, origen y efecto fi las ve-
ces, de un mismo envenenamiento, pero no hay razôn para excluirlas.

He buscado los materiales necesarios para estudio de tanta intriga,
en la lectura de 300 observaciones clînicas y en la de 80 necropsias,
en algunas otras presenciadas por mî, en el examen de las Monogra-
fias y de los debates publicados en estos ûltimos aiios, en las consul-
tas verbales bêchas fi clmicos notables de dîstintos pafses, i^ualmeute
que esoritas, y en mi experiencia per-onal. Con este equipaje me pro-
pongo examinar la cuestiôn lo mfis im[)arcialmente que me sea dable;
y empiezo cumpliendo gustosîsimo el agradable deber de hacer pu
blico mi reconocimiento hacia los 62 Profesores que han tenido la
amabiltdad de darme fi conocer el resultado de su experiencia 6 su
impresiôn personales, ô de transmitirme sus propias observaciones
inéditas, unas y otras de marcado interés para mi.

En una primera parte daré 6 conocer las observaciones c)fnicasya
publicadas en otras Momorias unas, inéditas otras, hasta el mes de
Enero del corriente aûo, y de spués estudiaré las indicaciones del me-
dio terapéatico propuesto .

20 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

CASUiSTICA

HISTERECTOMU POR INFECCIÔN PUERPERAL AQUDA

Operaciones hechcis en los seis primeras nieses del embarasso.

Nûm. 1. Du Bouchot. — Aborto de sels semanas, sin asistenciai mu-
chas pérdidas de sangre, retenciôn de la placenta. Fiebre. Legrado,
cauterizaciôu y lavado â los cinoo dias del aborto. Mejora algo la en-
ferma, pero se agrava al siguiente dîa, â pesar del suero artificial,
de la cafefna, del alcohol, etc. No habiendo signos peritoneales, se^
practica la histerectomîa abdominal. Solo el utero estaba enferme; pero
se murlô la puérpera, continuando la infecciôn gênerai sin el menor
alivio. Habîa un bacilo que descoloraba el Gramm, estreptococos y
colibacilos en el utero libre de restos ovulares No se hizo la autopsia.

Nûm..2. Varn i er . — Una mujer, embarazada de très meses, se intro-
duoe en el utero una sonda de gotua provista de su mandr.n y entra,
con urgencia, en la Clînica très dîas después en estado gravfsimo. Se
practica la histerectomîa abdominal sin hallar ori&cio alguno traumfi-
tico, pero si peritonitis con derrame serolactescente y retenciôn de-
un hu'^vo roto y putrefacto en una cavidad artiflcial ô aniro de la ma-
triz, como en una trastienda. Muere la enferma â las doce horas, â
pesar del desagiie y del suero artiflcial.

Nûm. 3. Tuf fier .—Infectada gravemente, desahuciada por Cham-
petier, sin lésion viscéral aparente. Histerectomîa vaginal fâcil. En
seguida baja la temperatura de 41'5 â 37^, y el pulso d^ 124 â 82, sos-
teniéndose asî y curândose la enferma seguidamente. Se hizo la ope»
raciôn diecisiete dîas después del abor o de cuatro meses.

Nûu. 4. F rocho wnick. — Aborto provo ado, fiebre antes de la ex-
pulsion; al siguiente dîa temperatura de 40**,4, después 40^,7, y 141
pulsaciones. Una go ta de sangre demuestra estreptococos en masa.
Histerectomîa; 40^,3 y 160 pulsaciones. En los dîas siguientes 37^,8 â
28^,6. Utero sembrado de pequeûos abscesos en todo su espesor. Cu-
raciôn.

Nûm. 5. Prochownick.— Aborto incomplète; piômetra; legrado.
Estafiiococos sin estreptococos, que aparecen en la sangre cinco dîas
después. Histerectomîa. Siguen los calofrîos-y muere la enferma treoe
dîas después de ser operada. Habîa un pequeûo f uco de gangrena pul-
monar sin otras m^tâstasis.

Nûm. 6. Prochownick.— Aborto é infecciôn manual. EstreptO'

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 21

<soco8 en la sangre; ligero ruîdo f)e roce en la vfilvula mîtral. Histereo-
tomfa à lo3 cuatro dfas de la infecciôn. Muerte treinta y seis horas
despu<^s de operada.

Nûm. 7. Mackenrodt. — Supuraoiôn del cuello uterino nlceroso.
Aborto al tereer mes del embarazo. Cauterizaoiôn cervical. Once dîaa
mâs tarde sobreviene una heoiDrragla grave. Legrado; en seguida se
présenta un calofrfo, y flebre que va aumentandô en los très dfas si-
guientes. Âlbumlnurla y delirio. Histereotomîa. Metritis séptioa dif-
térftica; dos horas despué^ de operada» la temperatura era normal y
vino la curaciôn.

Nûm. 8. Tuf fier. — Aborto incompleto, 39^6. Limpieza digital y
barrido oon escobillôn; dos dfas después 40^,1 y AVJf calofrîos. His-
ieroctomfa. Muerte con todos los signos de una peritonitis post ope-
ratoria. No se hizo necropsia.

Nûm. 9. Bouilly. — Aborto provocado; flebre antes delà expul-
sion; después dos dfas apirética, mâs tarde 39^ y después 40® y 112 pul-
aaoiones, siguiendo lo mismo durante una semana. Histerectomfa.
Maerte sin accidentes peritoneales. No se hizo necropsia. El utero
contenîa restos placentarios en plena putrefacciôn, estaba blandujo y
friable.

Nûm. 10. Gosse t. —Aborto de diez semanas. La enferma ingresa
él undécimo dfa; 39^8 y 140 fi 168 pulsaciones; calofrîos; puiso peque-
ûo; ansiedad respiratoria. Histerectomfa abdominal total cuatro horas
después de su entrada. Curaciôn.

Nûm. 11. Fargas. — Aborto provi)cado en el qulnto mes. Retenciôn
placentaria durante otros dos. Infecciôn muy grave, que no mejora
eon la extracciôn, el legrado y el taponamiento creosotado. Histerec-
mfa* Muerte fi los très dfas.

Nûm. 12. Tixîer.— Histerectomfa subtotal con pedfculo externo
por flbroma, que impide el desagûe uterino, después de un aborto de
ooatro meses y medio. Muerte por flebitis de los ligamentos anchos,
trombosis de los vasos pelvianos, infartos pulmonares. En el mismo
dfa del aborto, flebre de 39^,5, cira pâlida, sudores abundantes, pulso
pequefto y rfipido, loquios abundantes y fétidos. Se al i via durante
cuatro dfas con lavados y tubos de desagûe; empeora después y tiene
40^ y 140 pulsaciones. Histerectomfa, que hace bajar el pulso y la tem-
peratura fi 100 y 38^,2. Continua después empeorando; dolor de costa-
do, disn^'a, 140 fi 160 pulsaciones. Mejora, y vuelve fi agravarse, con
otra embolia pulmonar, y mfis tarde con una flebitis de la pierna. La
herida abdominal se curô en dos semanas. Muerte dos dfas después.
En necrops'a no hay reaooiôn peritoneal ni pus en la pelvis, pero sf
infartos en las venas, hasta la cava.

22 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Nûm. 13. Treub. — Catoroeembarazos. Aborto provooado al teroer
meS| placenta retenida, catoMos y fiebre cinoo dias. Muy mal estado
generali cuello cerrado, cuerpo grueso, loquio pumlento. AI transport
tar la enferma al hospital, colapso y desoenso de 39 fi 35\ En el dfa
siguiente, un poco repuesta ya, histerectomîa vaginal. Très dIas des-
pues, 18 de Marzo de 1893, absceso pihémico en el saoro; incision. Ma-
jora localmente, pero signe un estado gênerai accidentado hasta el 10
de Abril. Después vlene la curaoîôn lentamente y se ve todavfa inte-
rrumpida por una artritis puohémica del hombro. Sale à fines de
Mayo débil aûn.

Nûm. 14. Trdub. — Retenciôn placentaria después de un parte de
gemelos al sexto mes. Enorme flbroma del ouellOi que llena toda la
pelvis y llega al ombligo. Mujer muy enferma, mucba fiebre, puisa
frecuente. Histerectomîa abdominal total en su domicilio; una hora de
duraciôn. Ambas placentas estfin putrefactas detrâs del tumor. Colap-
so y muerte cinco horas después.

Nûm. 15. Treub. — Primîpara de treînta y cuatro aûos. Aborto trea
dIas antes; fiebre de 38^,8; pulso 108. Dos dfas des[)ué3 legrado que
arrastra restos de caduca. Fibromas multiples. Diez y siete dfas entre-
37,^ y 40.^5; pulso entre 88 y 124; loquio fétido con restos necrosa-
dos; las irrig^ciones intrauterinas con permanganato resultan inuti-
les. Diez y ocho dîas después del legrado, histerectomîa vaginal des-
pués de desmenuzar los tumores; necrosis de uno intramural. A la
operaciôn signe algunas veces 38^,2 hasta el octavo dîa. Mfis tarde des-
aparece la fiebre y viene una curaclôn rfipida.

Nûm. 16. Penrose. — Embarazo de très meaes y medio Apendid-
tis aguda: en operaciôn se halla los génitales sanos; curaciôn rfipida.
Diez y nneve dîas mfis tarde, aborta la enferma, y un cirujano extra»
la placenta con los dedos; al tercerdîa fiebre por retenciôn placenta-
ria, y al quinto fuerte escalofrfo. Histerectomîa abdominal; curaciôn
en seis aemanas. Habîa peritonitis pelviana, con pus muy fétido, cir-
cunscrita por adherencias intestinales que englobaban los anejos; pue-
en el mûscuio del ûterO; sobre todo por debajode las adherencias
placentarias; utero sumamente blandujo; estafilococos en todas parte:§.

Nûm. 17. Carpenter. — Aborto de très meses; fiebre al tercer dfa
con 120 pulsaciones; en el quinto se hizo la extracciôn del tejido pla-
oentario muy descompuesto y fétido, lav<idos y rellenos de gasa; la
temperatura bajô, pero no el pulso, y dos dîas mfis tarde, se presenta-
ron otra vez calofrîos con loquio purulento. Histerectomîa como uni»
00 recurso; desague vaginal; curaciôn lenta en très semanas.

Nûm. 18. Peterson. — Aborto incompleto; fiebre. Al siguiente dfa

XIY CONGRES INTKRitATIONAL DE MEDECINE 23

extraooiôn de resto plaoentario pûtrido; relleno é irrigaoiôn. Conti-
nua mal la enferma y se repite la intervenciôn cinco dias mâs tarde
con el miamo resultado. La laparotomîa exploradora demuestra que el
peritoneo esta totalmente oongestionado, mâs sobre el fondo uterino,
7 que hay una celulitis pélvîoa; anejos y ligamentos anchos oonges-
tionadoB también; siguiô empeorando y murié dos dfas después, â pe-
sar de la histerectomfa y extirparciôn de los anejos.

Nûm. 19. Stinson.— Embarazo depocos meses con grandes pér-
didas, pnlso à 140| estado gênerai lamentable y feto putrefacto. Abor-
to forzado y legrado. Mejora la enferma, pero vuelve â empeorar y se
hace nnevo legrado, que también alivia dos' dfas, pero después se pré-
senta un oalofrîo y sube la temperatura, dolores en la région inguinal;
desde este momento se agrava considerablemente y se practica un
tercer legrado, que bénéficia todavfa durante algunos dfas. Después
de esto, se présenta un dolor de costado en las fosas ilîacas, con una
nueva agravaciôn que décide â practicar la histerectomfa, quitando
por la yagina el utero y los anejos. Utero friable con abscesos cerca
del fondo, trompa con pus, ovario izquierdo con abscesos, los otros
anejos aumentados de volumen. Muerte â las diez y ocho horas. En el
peritoneo habîa un exudado [seroso.

Nûm. 20. Roosemburg. — Aborto de cuatro meses (y a habîa tenido
la enferma otro anterior de seis con extracciôn de placenta y sepsis).
Retenciôn placentaria dif îcil de vencer y sepsis grave desde el primer
dia. Tentativas înfructuosas con dedos |y cucbaras. La temperatura
descendfa después de los lavados, pero la enferma continuaba grave-
Histerectomîa vaginal con 42^,5 y 112 pulsaciones. Curaciôn. Utero
oon pus en la région subplacentaria.

Nûm. 21. Mittemaier.— Embarazo de seis meses, parto prematuro.
Al eztraer la placenta se ve c&ncer que abarca casi toda la parte pos.
terior del cuello. Por la noche 40^1 y 135 pulsaciones; al siguiente
dfa 39^. Histerectomfa fàcil; la temperatura descendiô en seguida â
370 y se curô la enferma.

Nûm. 22. Tnffier-Champetier. — Aborto de |pocos meses, retenciôn
placentaria, loquio fetidfsimo durante siete dfas. Entra en la Clînica
y se hace la extracciôn al siguiente dfa, octavo del aborto, situaciôn
gravf sima con signes peritonf ticos desde el primer dfa. Histerectomfa
en el décimo con 41^; baja à 41^3 y después â 36^ râpidamente, para
volver â subir mfis tarde à 38 y 39^, pero sln céder los signos perito-
nf ticos. Muerte à los cinco dfas. No se hizo la necropsia; pero se sab-
qne dos dfas antes de operarse no habia estreptococos en la sangre, y
que los habfa, juntamente con estafilococos, en el loquio.

24 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Nûm. 23. Beaussenat. — Aborto de très meseSi provocado clandes-
tinamente, y desde ese momento metrorragia muy fétida. Legrado oon
temperatura do 40®, que baja algo, pero sube otra vez y se vuelve à le-
grar; nuevo descenso durante el dfa y nueva elevaoiôn; 40%; 140 pul-
saoiones, vômitos y fuerte calofrîo; por la noche 41®; coma casi oom-
pleto, puiso inoontable, extremidades frfas, hîpo, yômitos, cAmaras in;
voluntarias, anuria. Histerectomfa vaginal laboriosa; suero artificial
y otros estimulantes antes y después de la operaciôn venoen el colap-
80. Pus en fondo retrouterlno, pus en la musoulatura de la matriz,
anejos enfermos, peritonitîs pelviana. Curaclôn seguida sin inci-
dente?.

Nûm. 24. Faure. — Âborto inminente que se yeriflca à los dos df as
extracciôn de la placenta: en los dos siguientes 37,2 fi 38^; en el terce-
ro 40* y pulso rfipido. Legrado inmediato y 500 gramos de suero; por
la tarde 40^ y 160 pulsacîones. Histerectomfa; un trozo de placenta
reteniJo en cuerno izquîerdo é infectado; al dîa siguiente 38^ y 120
pulsacienes; por la tarde 38®6 y 100 pulsaciones. Mejorîa progresiva y
répida; curaciôn.

Nûm. 25. Hanks.— Utero infectado despuéa de un aborto; anexitis
supurada. Histerectomfa. Curaciôn. Utero con abscesos en su espe-
sor; ha dos trompas y un ovarlo también con pus.

Eûm. 26. Nélaton. — Aborto de très meses; infecciôn subsigu^ente;
f ormaciôn de pus en un lado del utero. Un mes después histerectomfa,
que permite evacuar varios f ocos purulentos. Curaciôn.

Nûm. 27. Demelin. — Âborto de seis semanas; fiebre desde el se-
gundo dîa; 39,5 fi 40**; loquios fétidos. Limpieza uterina con escobillôn
en el segimdo dfa del mal; baja â 38^,5, pero vuelve después â 40^,3.
Inyecciôn de trementina, que produce viva reacciôn sin aliviar; se-
gundo barrido y s'^gunda inyecciôn irritante, pero se generaliza la pe-
ritonitîs. En el sexto dfa histerectomfa, que da salida â gran cantidad
de pus por la vagina. Muerte fi las ocho horas. En la necropsia peri-
tonitis generalizada.

Nûm. 28. Prochownick. — Mola hidatiforme. Extracciôn diffoil.
Infecciôn uterina. Histerectomfa. Curaciôn.

Nûm. 29. Pinkus. — Ahorto criminal do très meses. Infecciôn. Ras-
pado digital, peritonitis circunscrita, absceso pelviane que se vacfa
por el oriflcio extemo del utero, saliendo también huesos fetales. Si-
guen los fenômenos infecciosos. Histerectomfa vaginal para sanear la
pelvis. Curaciôn.

Nûm. 30. Cher n. — Aborto incomplète de dos me^es; 39 y 40** en
el trabajo del aborto (criminal), calofrfos repetidos, 120 pulsaciones.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 25

locuaoidad y agîtacîôn, insomnio, lengua seoa, disnea intensa, asfixia
de las extremidades, albuminuria, peritonitis generalizada. SuerOi
morfina, lavados, etc. Histerectomfa vaginal en vigésimo dla. Siguen
acentuândoee les fenômenos graves de intoxicaciôn y muere la en-
ferma.

Nûm. 30 duplicado. Tuf fier.— Aborto de ouatro j medio meses.
Legrado. En el ouarto dfa calof rfos y 39^,5; después 41^,4; quinte dfa
39^,9 y 128 pulsaoiones. Histereotomîsi. Curaciôn.

Nûm. 30 triplicado. Dûrhssen. — Aborto probablemente crîminal;
en ambos parametrios habfa un sembrado de focos purulentes trom-
bôsicos; dstado gênerai muy grave. Histereotomîa quitando tambiéû
los anejos. Curaciôn.

Nûm. 30 ouadruplicado. Brauserwetter;— Aborto en el quinto
mes. Absceso en el labio anterior del cuello; cauterizaciôn. Once dias
despuéSy hemorragias abundantes. Legrado. Se presentan calof rîos y
sube la temperatura. Albumlnuria. Delirio. Histerectomfa. Cura-
ciôn.

Operaciones hechas en los idtimos très meses del embaraso,

Nûm. 31. Bazy. — Enferma de May gr î er. — Retenciôn de membra-
nas con sepsls generalizada. Muerte sin haber conseguido alîvio algu-
no. Era una infecciôn muy virulenta, que matô al interno que hizo la
necropsia por tener una pequeiïa érosion cutfinea. La necropsia fué
negativa en cuanto fi lesiones viscérales. Se operô en el tercer dîa
de la infecciôn, después de haberse hecho inûtilmente el tratamien-
tQ clfisicoi y muriô un mes después de operada la enferma. El utero
era on nido de microbios, y no se encontre mfis foco en todo el
eaerpo.

Nûm. 32. Monzie.— Fibroma con pus, en geodas, en un cuerno
uterino; lesiones de perimetritis con septicemia puerpéral prolonga-
da, dos meses después del parto; con utero muy friable, hizo histe-
rectomîa supravaginal. En los primeros dîas siguiô la flebre, pero se
euro la^enferma.

Nûm. 33. Demeliny Jeannins^.— Fisômelra. Dos dîas después
del parto fiebre y calof rfo; cuatro dfas después se repite, 39^, vômi-
tos, semblante alterado. Amputaciôn supravaginal del utero. Cura-
cii^n. Hubo putrefacciôn fêtai, con ànaerobios principalmente. La
mujer se curô à los veintiseis df&s; an tes de operar se habfa agotado,
lavado, barrido y legrado. La temperatura no bajô hasta el tercer dfa
después de operar.

_ t^Mi

26 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Nûm. 34. Bougie. — Enferma deBudin. HiBterectomfa; muerte fi
las pooas horas de operada. Se hlzo très semanas después del parte y
por insufioienoia de los medios olâsloos. Habfa pequeûos abscesos in-
tersticiales en el utero, la muoosa sana.

Nûm. 35. Maygrier.—Feto macerado'. Barrldo al teroer dîa del
parte, legrado al octavo, histerectomîa al déoimoterclo. Utero redu-
cido de volûmen, relleno de mioroblos. Siguen las temperaturas al-
tas, y muere la enferma, â los treinta y un dfas, de inf ecoiôn genera-
lizada.

Nûm. 36. Fi eux. — ^Hombro irreducible, evisoeraoiôn, histereoto-
mfa en mu jer con rotura uterina é infeociôn grave. Muerte â las diez
horas de operada. Se operô en colapso.

Nûm. 37. Doléris. — Histerectomîa. Muerte â los dos meses por en-
dooarditis y pleuresîa purulenta. Siguiô la infeociôn.

Nûm. 38. Duret— Partoespontaneo; flebre en el tercer dîa del puer-
perio; lavados y legrados, 40.*,1 y 148 pulsaciones. Utero grande y
Sensible; estado gênerai grave. Examen de la sangre négative. Histe-
rectomîa abdominal total en el décimocuarto dîa. Inflltraciôn puru-
lenta de las paredes uterinas; nada en el endometrlo. Continûan el
puise frecuente y el mal estado gênerai. Muerte dos dîae después de
operada. En necropsia habîa inflltraciôn purulenta del tejide periute-
rine.

Nûm. 39. Treub. — Al ingresar la enferma tenîa 39'',6. Después de
la limpieza y el legrado desapareoe la flebre, que se enciende très dfas
mfis tarde y vuelve fi céder prente. Pasados algunes dîas sebrevienen
caiofrîes, 40^,6, piosalpinge bilatéral. Âl principie parece ser util e^
tratamiente antiflogîstico, père después vuelve la flebre y se hace gra-
ve el estado gênerai . Histerectomîa vaginal veintitrés dîas después de
la admisiôn. Muerte à les cuatro dîas de ser operada. Necropsia, péri-
tonitis difusa.

Nûms. 40, 41 y 42. Bumm.— En très cases eperades por estrepte-
cooia uterina, résulté insuflciente la histerectomîa, por haber centi-
nuado después su marcha la infeociôn. En la necropsia, con eperaciôn
vaginal ô abdominal, se viô los muûones invadidos por la sepsls y un
comienzo de pelviperitonis por propagaciôn desde estes.

Nûm. 43. Sippel.— Endometritis purulenta después de retenciôn
placentaria. Âmputaciôn supravaginal â los diez y seis dîas después
del parte. Pédicule extraperitoneal. Flebre durante mfis de una sema-
na. Curaciôn.

Nûm. 44. Hegar. — ^Parto espentfinee sin examen algune interne;
fucites metrorragias con la expulsion placentaria y en los dîas si-

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 27

gnientes. No se hizo legrado. Ea I03 primeros dîas poster! ores al par-
te temperaturas que no pasan de 38^. En el undéoimo dfa extracoiôn
de un pequeûo resto placentario; dos horas después calof rfos 7 ftebre.
Ea el décimoteroio dfa, cuaranta y ooho horas después del primer oa-
lofrfo, histerectomfa vaginal. Muerte â los veinticinoo dfas de ser ope-
rada. Utero difteroide en la zona placentaria. En necropsia: miooar-
ditis, edema pulmonar séptico, trombosis de la iliaoa y de la crural,
pleuresfa.

^ûm. 45. Mackenrodt. — Después de extirpar el utero en una sep-
tieemia grave, remiten completamente los sîntomas durante cuatro
dCas. Después se forma un flemôn en el ligamento anoUo, supura y se
abre en el peritoneo. Muerte por peritonitis.

Nûm. 46.'Dœderlein. — Entia dieoiocho dfas después del parto

oon 39^5; très mfis tarde se extrae algunos cotiledones de la placenta

7 la temperatura oscila sucesivamente entre 37'9 y 39^,9; pulso entre

111 j 130. Con temperatura tan alta, pulso tan f recuente y loqulo fé*

tido, histerectomfa vaginal. Endometrio sano, excepto en la région

placentaria, que estaba decolorada; no hay pus ni estreptococos. Cura-

ciôn.

Nïim. 47. Garbonelli. — Flebre irregular durante veintiocho dfas
deepués del parto. Histerectomfa vaginal. Siete û ocho abscesitos en el
tejido uterino. Signe la temperatura alta. Varios abscesos subcutfineos.
Unerte cincuenta y un dfas después de operada. En la necropsia: ane-
nûa, esteatosis difusa de las vfsceras abdominales, nefritis bilatéral,
absceso detrfis de la S ilîaca .

Nûm. 48. Vineberg.—Flebre desde el sexto dfa después del parto;
très mâs tarde, 39^,4 y 120 pulsaciones. Legrado; se ordena irrigacio-
nes intrauterinas, que no se hacen; pasados otros très dfas 39^7 y 130
pulsaciones por la maûana; duchas intrauterinas, excitantes; por la
tarde, apatfa, delirio, 40.^,8 y 154 pulsaciones. Histerectomfa abdmi-
' nal; ligamentos anchos edematosos, resto placentario dudoso en el
utero. Curaciôn lenta.

Nûm. 49. Vineberg. — ^Piebre d»?sde el segundo dfa del puerperio.
Legrado que destruye en gran parte la pared posterior del utero. El
antor viô por primera vez la enferma en el dfa décimo cuarto con
41.*, 1 y 140 â 150 pulsaciones. Colpotomfa exploradora; dos dfas màs
tarde, histerectomfa abdominal. Curaciôn. Después de la operaciôn so-
brevino una bronooneumonfa infecciosa y se formô un absceso sub-
mamario. El utero estaba casi perforado. Habfa varios abscesos bajo
el revestimiento peritoneal.

Nûm- 50. Davis. ^Temperatura de'38%9 que desciende graduai-

28 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

mente ft 37^,8* Dos semanas después del parto laparatomfa explorado-
ra, que descubre absoesos pequeûos y multiples subperitoneales en
la pared ùterina. Amputaciôn supravaginal, tratamiento extraperito-
neal del muiiôn. Curaciôn.

Nûm. 51. Laphtorn Smith. — Histereotomf a cincodfas después del
parto. Nada se ve en los anejos; pus en los senos uteriiios. Curaciôn.
Era un caso muy grave, que comenzô cou parto laborioso y ratenciôn
de la placenta, que empezô fi extraer la partera. Se operô en muy ma-
las condiciones de fuerzas, y en el utero babîa restos placentarios que
6e disgregaban, pero no se desprendfan. Se habfa administrado re-
petidas veces el comezuelo antes de sa ir la placent?*.

Nûm. 52. Hirst — Histerectomfa dos semanas después del parto.
Endometritis difteritîca; nada fuera del utero. Muerte.

Nûm. 53. Boldt. — Seis dîas después del parto, calofrîos y 40*; fle-
bre irregular. Dos semanas mfis tarde 39^,4 y 124 pblsaciones. Boldt
encuentra solamente una metritis séptica, y al examen signe 51^ y 156
pulsaciones, Hi'^terectomfa en el dîa siguiente. Curaciôn.

Nûm. 54. Carpenter. — Quinto dîa depués del parto 40**,3. Se
qui ta con legrado restos placentarios descompuestos. En la maâana
siguiente 39^,1 y 120 pulsaciones; en la tarde 40^7 y 148 pulsaciones;
signe la misma situaciôn durante otro dî-i y se observa un abundante
loquio purulento, Histerectomfa. Curaciôn.

Nûm. 55. Goldsborough. — Tercer dîa del puerperio 40*^,9 y 120
pulsaciones. Cuarto dîa, flujo fétido, 38^,5 y 120. Quinto dîa, pleure-
sîa séptica. Hîsterectomîa. Curaciôn. El utero estab i parcialmente
gangrenado. El operador fué Kelly y la intervenciôn se hizo à la
Porro; en los firimeros dîas solo se empleô el larado intrauterino.
Nada se dice de la pleure''îa, que debiô curarse.

Nûm, 57. Tuffler. — Fiebre desde el segundo dîa. Hîsterectomîa
en el noveno, Muerte. En necropsin: no hay peritonitis. El termôme-
tro habîa bajado después del barrido durante dos dîas.

Nûm. 58. Hartmann]. — Fiebre desde el segundo dîa; en el quin-
to 41^2 y 132 pulsaciones; en el sexto 40* y 160. Hîsterectomîa. Muer-
te. En la necropsia se encontre un litro de pus en la pleura izquier-
da, y el hîgado estaba en pntrefacciôn.

Nûm. 59, Porak y Potocki.— Varies dîas después del parto no
parecîa que la enferma tuviera peritonitis y sî septicemia uterina.
Utero grande, cuello perméable, loquios fétidos. Estado muy grave y
sin alivio con el tratamiento intrauterino. Hîsterectomîa. Muerte en
la noche siguiente.

Nûm. 60. Rochard. — Fiebre desde el segimdo dîa. Calofrîos.

XIV CONGRES INTERNATIOÎÏAL DE MEDECINE 29

Tratamiento local aln resultado; dos legrados. Histereotomfa. Flebitis
en las venas uterinas y en los ligamentos anchos. Utero de oorte grf-
880 y fétido. Hubo que dejar colocadas las pinzas en vez de ligar,
por el estado grave de la enferma. Muerte.

Nûm. 61. Quénn.— Parto prematuro é infecciôn por saprôfitos
en placenta retenida; 40^, 135 pulsaoiones; estado gênerai grave. His-
teretomia en el séptimo dîa. Utero poco alterado. Muerte en el vigé-
Bimo dîa, con accidentes « clâmpsicos y albuminurla.

Nûm. 62. Perret. — Fiebre desde el primer dîa del puerperio.
Entre el décimoquinto y el vigésimo, 40 fi 41^,6. En vista de que no
mejora la enferma, se hace la bisterectomîa. Muerte fi las pocas horas
de ser operada. Habîa abscesos multiples debajo del peritoneo de
revestimiento del utt^ro.

Numéro 63. Treub.— Fiebre desde el segundo dîa del puerperio.
logresa en el octato con 39^9 y 144 pulsaciones; temperatura mfixi-
ma, 40^,2. La marcha del mal era bonancible al principio, pero des-
pues se agravô y parecîa tan malo su estado, que se hizo la histerec-
tomia por la vagina; no se concluye la operaciôn, fi causa de dificnl-
tades técnicaSy y fi pesar de haber roto la vejiga y no terminado la
aztirpaciôn, se queda pronto en salvo la enferma.

Nûm. 64. Ze weiffel. — Operô un oaso seguido de muerte. Se vi6
nn trombo en la vena hipogfistrioa.

Nûm. 65. Morisani.— Parto fi los ocho y medio meses. Tentatîvas
inutiles de extracciôn placentaria; 39^, y 1^ pulsaciones. Histerecto-
mia en el tercer dîa, abdominal total. Utero blando, endometrio gris
verdoso, tejidoplacentario adhérente en vîas de disgregaciôn. Signe
ocho dîas con ligera temperatura. Manîa persecutoria. Curaciôn.

Nûms. 66, 67 y 68. Morisani. — Hizo una histerectomîa por flbro-
ma, durante el perpuerio, fi las cuarenta y cclio horas del parto, y
muriô la enferma dos dîas después. Otro caso por retenciôii placen-
taria, seguido de curaciôn, ademfis del citado mfis arriba; y otro por
rotura uterina durante la extracciôn manual de la placenta, sin que yo
conozca el resultado final, ni si habîa y a infecciôn.

Nûm. 69. Fargas.-— Operô un caso de fibroma oon retenciôn pla-
centaria é infecciôn. Histerectomîa. Muerte fi los dos dîas.

Nûm. 70. Reynier. — Segûn me dice Bonnaire, operô una enfer-
ma, quien no presentaba alteraciôn alguna patolôgica aparente del
utero, y sufrîa desde hacîa muchas semanas las oscilaciones hipertér-
micas de una puohemia puerpéral y estaba completamente caquécti-
ca. En seguida de la histerectomîa cesaron los sîntomas y se repuso
la enferma. El utero, muy pequeûo, con anejos sanos, demostrô en

30 OBSTETRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

lo8 cortes una inftltraoiôn parulenta de sus senos. La mujer estaba
gravfsima.

Nûms. 71 y 72. Hartmann. — Dos làparotooifas abdominales se-
guidas de histerectomfa; las enfermas murieron sin que se obsenrara
en la necropsia infecclôn peritoneal. Una de ellas sucumbiô ceroa de
mi mes después de operada; las dos continuaron con la iiebre de in-
fecclôn.

Num. 73. Hoff meier. — Version y extraociôn; hemorragias cervi-
cales incoercibles; infecclôn. Histerectomîa vaginal dieoiocho dias
después del parto. Signe la infecclôn, y muere la enferma très dias
después de operada, probablemente por anémia extrema y corazôn
débil. El peritoneo estaba enteramente normal.

Nûm. 74. Jaboulay. — Kn noviembre de 1893, hizo la histerecto-
mîa vaginal por hemisecciôn posterior y bascula del utero, por infec-
clôn, dos semanas después del parto; empezô el mal 'por una retenciôn
placentaria, y se habîa hecho ya el legrado. La enferma sucumbiô dos
dîas después de ser operada. La necropsia resultô negativa, pero no se
hizo el examen histolôgico del utero.

Nûm. 75. Jaboulay.— Hizo después otra histerectomîa, en condi-
clones y circunstancias anfilogas fi la anterior, nûm. 74, y con el mis-
mo resultado final desgraclado. Ambas operaciones fueron faciles, si
se exceptûa el cuidado necesario para no coger con las pinzas el ure-.
ter, muy aproximado al utero ensanchado.

Nûm. 76. Freund. — Después de extraer la placenta se presenita-
ron grandes calofrîos. Histerectomîa, quitando también la vena es-
permâtica. Muerte de la enferma. Se intervino fi los ocho dîas de la
infecclôn, y habîa muchas trombosis hasta la vena cava y la arteria .
pulmonar.

Nûms. 77 y 78. Sellheim. — Hizo una histerectomîa vaginal, se-
guida de muerte, por infecclôn; y otra por el abdomen en un caso
complicado de rotura uterina, ô perforaciôn, con éxito feliz. {No esta
bien clara l(% traducciàn).

Nûm. 79. Dûrhssen. — Pihemia después de incindir el cuello y
aplicar el forceps, en una primîpara que enfermô â los pocos dîas des-
pués del parto, con calofrîos y flebre intermitente. El operador la
viô mes y medio después y, algunos dîas mfis tarde, subiendo la fle-
bre, quitô el utero y los anejos por el vientre, dejando un desague
vaginal. Los ovarios y los vasos uteroovâricos, Uenos de pus y de pe-
queûos abscesos. La enferma se curô sin reacciôn.

Nûm. 80. Dœderlein.— Metroperitonitis puerpéral aguda. Histe-
rectomîa. Muerte.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 31

Nûm. 81. Treub.— Plurîpara con hemorragia en el parto y duran-
te la expulsion placentaria; se levanta al séptimo dîa y vuelve fi san-
grar sin que basten varios taponamientos ni una sutura cervical.
Exangiiey con pulso imperceptible y ftebre de 88 à 39^ varios dîas, con
dellrio fi veces, se praotioa la histerectomf a vaginal très semanas des-
pnés del parto, el dîa 7 de Enero de 1893. No hay lesfones en el cuer-
po ni en el cuello. Curaciôn rfipida.

Nûm. 82. Pryor. — ^Parto seguido de nueve 6 mfis dîas de flebre; fi
las dos semanas, con temperatura alta, 110 pulsaciones y 28 inspira-
dones, se lava el utero con agua boricada y baja algo el termômetro.
Rasgadura perineal cubierta de membranas; utero poco sensible. A
los dos dîas, legrado con pulso fi 140. Utero muy quebradizo y muy
sangrante: comienzo de gangrena. Histerectomîa vaginal difioil, re-
lleno de gasa para aislar la pelvis; pulso fi 160, que baja fi 128. A los
aeis dias se esfacela la arteria uterina. Curaciôn lenta. La incision
operatoria estuvo durante una semana cubierta de falsas membranas.
. Nûm. 83. Viineberg.— Calofrîos y flebre después del parto, diezy
nueve dîas. Temperatura alta; 120 pulsaciones; vientre abultado y
aensible. Legrado que arrastra mucho tejido placentario; lavados ute-
rinos; se alivia temporalmente, pero durante poco. Histerectomîa ab-
dominal, que mejora mucho el pulso y cura en cuatro semanas fi la en-
ferma. Utero con restos gangrenosos, fétidos y abundantes, fi pesar
de los lavados; peritoneo engrosado, verdoso, sin pus; anejos sanos.
Lavado y desagûe de la cavidad abdominal .

Nûm. 84. Sthal.— Retenciôn de membranas; flebre ligera en los
primeros dfas. Expulsion de la caduca; el termômetro llega fi 41^ con
calofrlo en el qnintp dfa. Utero flbromatoso con algûn nûcleo reblan-
decido. Siguen las temperaturas altas y se hace la histerectomfa, doce
dias después del parto, fi la Porro. Después hubo varios dîas con fle-
bre todavfa y tardô la curaciôn dos meses.

Num. 85. Pourtal|és, — Infecciôn retroperitoneal y trombosis pel-
viana con grandes lesiones viscérales después de un parto con If qui do
anmiôtico fétido y rotura prematura de la boisa de las aguas. Histe-
rectomîa. Muerte sin alivio alguno en dos dfas.

Nûm. 86. Schultze.— Parto normal; retenciôn placentaria; im-
posible penetrar en el utero para extraerla; sepsis. Laparotomfa ab-
dominal al séptimo dfa después del parto. Utero poco adhérente al
intestino; abertura y extracciôn placentaria; amputaciôn filaPorroy
muliôn extraperitoneal en 1886. Curaciôn.

Nûm. 87. Skutsch. — Parto de siete meses, feto muerto. Imposi-
ble extraer la placenta. Sepsis grave. Laparotomfa, abertura del utero

32 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

y extraociôn de la placonta. Extirpaoiôn del utero y de los anejos en*
fermos ya; pedîculo extemo. Cnraoiôn fftcil.

Nûm. 88. Braun.— -Parto ^normal sîn examen intemo. Al tercer
dfa sepsis y al cuarto peritonitis. Hlsterectomf a abdominal. Utero
difteroîde; peritonitis generalizada seropnrulenta; parametritis flbri-
nosa. Muerte â las veinticuatro horas.

Nûm. 89. Sobwartz.—Infecoiôn durante el parto; Ifquido am-
niôtico algo fétido. Operaoiôn de Porro. La temperatura y el pulso
antes y en la noche de la operaoiôn, 4(f y 180 pulsaoiones; algunos vô-
mitos; en el dîa siguiente 37^; y, con ligeros accidentes, Uega la cura-
ciôn en très semanas.

Nûm. 90. Salus.— Osteomalficica, con boisa rota durante treinte
y seis horas. Infecoiôn grave y lîquido anmiotico fétido. Operaoiôn
de Porro. La considérable estreobez impide pasar la gasa de desague
por la vagina. Muerte por peritonitis al sexto dîa. El ouello estaba ya
infect^do también y la infecoiôn era gravîsima.

Nûm. 91. Fritsch. — Raquftica, con niôo muerto dentro del utero.
Infecoiôn grave con pulso râpido. No cabe el cranioclasto. Histereo-
tomîa abdominal total. Desagûe abdominovaginal. Curaoiôn inme-
diata.

Nûm. 92. Siedentopf. — Raquîtica, quien pierde las aguas pre-
maturamente, sobreviniendo un tetanismo uterino que oalma la mor-
flna; después puede verse que el feto esté vivo y el utero mfis blando,
pero hay infecoiôn, albuminuria é ioterioia. Histereotomîa abdominal
total, después de la secoiôn cesârea, con desague abdominovaginal.
Très horas después de operada no hay ftebre y, con ligeros accidentes,
se va ourando en ouarenta dîas, lo mismo que el nilio.

Nûm. 93. Ikeda. — ^Mujer sumamente débil, oolapsada; pulso ft 138;
abdomen abultado y sensible. Por la estenosis pelviana se recurre ft la
operaoiôn de Porro después de extraer el niiio vivo y su placenta. En
Feguida bajan la temperatura y el pulso, pero vuelven â subir durante
algunos dîas, hasta que el mnûôn uterino se despreade; en este mo-
mento, fi pesar de comunicarse el vietitre oon la vagina, viene seguida
la curaoiôn.

Nûm. 94. Polak. — Pariô hace très semanas la enferma fi término^
y desde entonces hay flebre que aumenta, flujo fétido y purul**nto;
cuello ancho y desgarrado, coq f aerte ectropion; vômitos constantes;
40^, pulso débil, entre 120 y 140; las irrigaciones no bastan. Histereo-
tomîa vaginal muy difîcil. La temperatura continuô alta varios dfas y
aûn subiô mfis en el quinto, pero se cambiô el apôsito y después todo
fué bien.

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 33

Nûm. 95. Weiss, — Placenta previa; version; imposibilidad de ex-
traer el anejo totalmente en varias y dlferentes maneras. Sepsis, con
poca temperatura al principio, pero el pulso es frecuente; oalofrîos;
Centre blando, parametrio sensible. Estreptococo en los loquios. Hîs*
terectomia vaginal total; pedîoulo de ligamentos fljados â la herida
vaginal. Hay pooo alivio; siguen subiendo el termômetro, la frecuen-
cia del pulso y de la respiraoiôn, y muere pronto la enferma. Habfa
peritonitis generalizada, anexitis, degeneraciôn cardîacai hepfitica y
renaly edema pulmonar y anémia gênerai.

Nûm. 96. Metoalf. — ^Infecoiôn grave en el tercer dia después del
parto. Lavado uterino y legrado, que alivia temporalmente. Cinco dîas
después, colpotomîa posterior sin encontrar pus. Histerectomîa vagi-
nal. Nueva elevaciôn de temperatura después con pulso incontnble, y
seencuentra en la pelvis un absceso con liquido gris obscuro; se dés-
igna, y en diez dias mâs ilega â la curaciôn. El utero era blando y fria-
ble y estaba completamente inflltrado de pus desde la mucosa hasta el
peritoneo. Habîa estreptooos abundantes.

Nûm. 97. — Metcalf . — Una embarazada adquiere la gonococîa en
el octavo mes, y quince dîas después del parto tiene flebre alta cou
dolores pelvianos que se reproducen très veces en el siguiente mes.
Legrado, desinfecciôn y desagûe del utero, que no alivian; al contra-
riO) se agrava la enferma y présenta un dolor en la région hepâtwoa.
Histerectomîa vaginal con ablaciôn de los anejos enfermes, que te-
nianvarios abscesos. Curaciôn.

Nûm. 98. Pic que.— Pare en la Clînica y enferma de infecciôn;
temperatura de 40''-y dolores hipogâstricos . Sale del hospital en el
imâécimo dfa, enferma aûn, y al cabo de un tiempo entra en el de Bi-
chat. Histerectomîa. Absceso entre el utero y los ligamentos anchos
Curaciôn seguida.

Nûm. 99. Ipéma. — Parto normal; hemorragia en la expulsion de
b placenta. Temperatura que no pasa de 38% pulso â 150; los loquios
86 hacen después de algunos dîas mas sauguinolentos y el utero signe
blando. Barrido digital, que extrae coâgulos y un trozo placentario.
Signe alta la temperatura y se pone el pulso â 144. Vientre blando é
taflensible por todas partes, Histerectomîa vaginal. Muere la enferma
Teinticuatro dîas después de operada.

Nûm. 100, Roosemburg.— Rômpese el cordon y se retiene la
placenta. Calofrîos y flebre; loquios fétidos; pulso â 180; temperatura
i41®,5;respiraci6nâ40. Légrado con la cuchara grande de Volk-
mann, que arrastra la placenta por estrecbez del cuello. Desinfecciôn

34 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

y taponamiento; al dia sîguiente 40*^,5 y 145 pulsaciones; irientre tim-
panizado; nâuseas. Histerectomîa vaginal. Curaciôn.

Nùm. 101. Rochard.— -Un mes después del parto 39® y 120 pul-
saciones; pulso pequeûOy filiforme; palidez extrema; infecoiôn profun-
da. Histerectomîa vaginal. Pus al abrir el seno retrouterino. Tubo y
mechas para hacer el desagiie. Utero muy grande, blando, grfseo.
Muerte en la misma nocbe de la operaciôn, en profunda adinamia.

Nûm. 102. Rochard. — ^Presentaciôn del tronco, version imposi-
ble; se sospeoha una rotura uterina, y resalta que lo que prooide es
el cordon del feto muerto; 49^, liquido amniôtico fétido; el feto sale
por lîgera expresiôn. La laparotomîa abdominal demuestra la existen-
cia de una peritonitis, y se practica la histerectomîa supra-vaginal con
pedîculo externo; desague. Muere la enferma.

Nûm. 103. Rochard. — Quiste ovârico y embarazo. A los dos
dîas después del parto, 39® y 120 pulsaciones. Lavados uterinos, que
nada arrastran, durante seis dîas. Empeora la enferma; 39® ,6, 120 pul-
saciones, palidez, ojos hundidos. Laparotomîa subumbilical y extir-
paciôn del quiste, que se rompe y derrama un lîquido fétido en el
peritoneo; después se hizo histerectomîa total con desague abdômino-
genital. ]^uere la enferma en colapso.

Nûm. 104. Faure. — Cuatro dîas después del parto, 40®; pulso
malo, vientre timpanizado. Histerectomîa vaginal, que vierte gran
cantidad de pus al llegar â la vagina el fondo del utero; lavado y des-
ague. Muerte fi los dos dîas. Necropsia: perltonitis generalizada, pieu-
resîa y pericarditis purulenta.

Nûm. 105. Faure.— Cinco dîas después del parto situaciôn gra-
ve, ccmo en el caso anterior. Histerectomîa in extremis. Derrame
abundante de pus al extraer el utero. Muerte al sîguiente dîa.

Nûm. 106. Faure. — Infecciôn varios dîas después del parto. Le-
grado que alivia temporalmente, y después se agrava de nuevo la en-
ferma. Histerectomîa, que también favorece durante algunos dîas,
para empeorar después, los sîntomas générales, sln reacciôn perito-
neal. Muere la enferma dos semanas mfis tarde. No se hizo la ne-
cropsia.

Nûm. 107. Faure.— Enferma de treinta y cinco aûos; legradode
urgencîa. Agrâvase y, en situaciôn desesperada, se practica la histe-
rectomîa en el octavo dîa de la infecciôn. Derrame purulento al abrir
la cavidad pelviana. Muerte fi las cuatro horas.

Nûm. 108. Faure. — Pasan dos dîas entre el parto y la expulsion
de la placenta, y otros dos mfis tarde entra en plena infecciôn la en-
ferma; 40®,6, 130 pulsaciones, sudores, calofrîos, poco timpanîsmo.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 35

Histereotomfa vaginal. No hay pus en el perîtoneo; oavidad uterina
oon reeidnos esfacelados y restos de membranas fétidos; algunoa abs-
cesoB intersticiales. Baja la temperatura fi 38^,6; al dia siguiente se
présenta la anuria casi compléta, que cesa en la noche; 120 â ISO pul-
Baoiones. Vuelve fi elevarse el termômetro, y al otro diallega fi 40^, al
tercero fi 41, después fi 41^,2. Muerte.

Nûm. 109. Faure. — Placenta retenida parcîalmente. Infecciôn gra-
Te de ocho dias de duraciôn. Legrado inmediato; otro al siguiente df a;
por la noche 41^,2 y 120 pulsaciones. Histerectomia vaginal. Grueso
trozo placentario en un ouemo uterino. Âlivio durante dos dîas; des-
pués se agrava la enferma y muere en el sexto dîa.

Nûm. 110. Turenne.— Después del parto se présenta un dolor
en la fosa ilfaca y en el muslo, terminando con un derrame de loquio
pnrulento fi los dos dfas. Fiebre ligera durante mfis de un mes; absce-
80 del ligamento ancho. Histerectomia, porque el pus se derrama fi
medida que se coge el utero con las pinzas de garfios. Curaciôn.

Nûm. jlll. Mauclaire. — Pelviperitonitis supurada después del
parto. Legrados fi un mes de distancia uno del otro; no alivian y signe
febril la enferma. Histerectomia vaginal un mes mfis tarde; évacua-
tion abundante de pus; el utero estaba convertido en una esponja pu-
rolenta. Muerte al siguiente dîa.

Nûm. 112. Broca. — Parto seguido de infecciôn con loquios puru-
lentos. Lavados y legrados re'sultan inutiles. Fôrmase un flem'ôn del
Ugamento ancho y continua el estado febril. A los très meses después
del parto se practica la histerectomia vaginal y el desagûe; ocurre
^ina herida intestinal operatoria, que da salida fi materias intestinales
en el tercer dia. Signe la flebre y muere la enferma dos semanas des-
pués de operada.

Nûm. 113. Nél a ton.— Después de un parto se presentan dolores
en la pelvis» que obligan fi la enferma fi quedarse nuevamente en ca-
oia después de haberse levantado; adquiere la gripe y, no mejorando,
M encuentra una pelviperitonitis. Estado gênerai, grave. Nélaton ha-
ee la histerectomia y no puede, fi pesar del despedazamiento, quitar
todo el utero; pero se hace la evacuaciôn de todos los focos periute-
rinoB, y se cura la enferma.

Nûnis. 115 y 116. Bumm. — Hizo otrâs dos histerectomfas con éxi-
to feliz. El examen del utero demostrô la putrefacciôn de la mucosa
nterina y de las capas musculares subyacentes.

Nûm. 117. Goffé. — Infecciôn puerpéral. Histerectomia. Utero de
piredes gruesas inflltrado de abscesos, que también se encuentran en
las trompas y los ovarios. Muerte a los treinta y seis horas jdel parto
6 de la operaoiôn? por agotamiento y neumonîa intercurrente.

36 , OBSTÉTRIQUE ET GYNECOLOGIE

Nûm. 118. — Tuf f ieroperauna enferma de Bonnaire, a qnien este
consideraba perdida ya. Estaba mas intoxicada que infectada, y pre-
sentaba ya fendinenos bulbares: cefalalgia, disnea, sobresaltos tendi-
nososy delirioi etc. El utero, extirpado, era una esponja empapada de
un lîquido grîseo. Muerte.

Nûm. 119. Jorf ida.— Parto hace doce dfas y enferma desde esa
fecha; al cuarto, flebre, calofrfos, loquios fétidos y negruzcosi tume-
facciôn parauterina, 39^, 132 pulsaoîones y 38 inspiraciones. Dos dfas
después, 40% 136 y 36; sensorio perturbado. Endometritis, salpingitis,
perimetritîs bilatéral puerpéral. Se practico la histereotomîa, pero
siguiô la infecciôn, y hubo mas tarde una flebitis. de la piema. Saliô
la enferma curada a los cuarenta y sels dîas de ser operada. Habfa pus
en las paredes uterinas, en las trompas y en un ovarioi y loquio pu*
trefacto en el endometrio.

Nûm. 120. Klein. — Pluiipara que pare prematuramente. Retencîôn
de membranas y grave hemorragia; 38^, 100 pulsaciones; secreoiôn
fétida. Legrado, calofrîos repetidos; 41** ,8, 140 pulsaciones; il^lirio y
postraciôn. Histerectomfa vaginal cuatro dîas después del legrado.
Endometritis séptica, parametrîtis y tromboflebitis derecha. Âl termi-
nar el cuarto dîa, la témperatura era normal. Curaciôn.

Nûm. 121. Bazy.— Practico, segûn Mauolaire, una hlsterectomîa
abdominal total en el décimotercio dîa, ^de la infecciôn ô del parto?
Muerte de la enferma.

Nûm. 122 y 123. — Naûn operô dos puérperas sépticas, muy (^aves,.
haoiéndoles la castraciôn, pero tarde ya. Las dos suoumbieron sin ex-
perimentar alivio alguno.

Nûm. 124. — Queirel, en un caso de endometritis grangrenosa, hizo
lu histerectomîa en el puerperio, encontrando sano el revestimienta
peritoneal y una infiltraciôn embrionaria con abundantes estreptoco-
cos en las paredes uterinas.

Nûm. 125 y 126. — Duret, operô otras dos enfermas de infecciôn
puerpéral con la histerectomîa. Murieron las dos.

Nûm. 127. Jay le. —Infecciôn puerpéral pura sin lésion de los ane-
jos ni retenciôn placentaria. Estado gênerai muy grave en un organis-
me muy perturbado, con insuiSciencia mitral, sîfllis anterior, piel
azulada. Histerectomîa. Muerte de la enferma.

Nûm, 128. Jay le.— Infecciôn puerpéral pura sin lésion de los ane-
jos y retenciôn placentaria. Estado gênerai tan grave como en la an-
terior observaciôn. Âmputaciôn supravaginal que alivia solo tempo-
ralmente; habiendo vuelto a encenderse la flebre, Jayle amputa el
cuello y se cura la enferma.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 37

Nûm. 129. J. Veit. — Operô una paérpera con endometrîtis y perî-
tonitî& purulente, que muriô doce horas después.

Nûms. 130 al 138.— Jacob s operô por histerectomîa en el puerpe-
rio séptico nueve veces. habiendo conseguido salvar fi siete enfermas.
No he podîdo procurarme detalles de estas observaciones, que son mé-
ditas, segûn me dice Jacobs; pero se que distingue muchas contrain-
dicaciones de la intervenciôn y que solo vlene â operar en las looali-
zaolones, segûn carta suya.

Nûm. 139. Ravanier-Bazy.— Hicieron en 1896, en el puerperlo
séptico, una histerectomîa. Muere la enferma â los pocos dias.

Mûm. 140. Chaput. — Hizo haoe algunos aûos una 6 dos histerecto-
mîas abdominales en el puerperio séptico seguldas de defunciôn. No
bay detalles de las historias clinicas.

Nûm. 141. Jorf ida. — Parto fi los seis y medio meses; hemorragia
abondante, sepsis grave, 39 y 40°, 136 pulsaciones; 38 inspiraciones, fi
pesar del tratamîento local clfisîco. Histerectomîa vaginal total diez y
seisdîas después del parto. Curaciôn. Se babîa *diagnosticado: endo-
metritis, metritis, perimetro-salpingo ovaritis bilatéral puerpéral.

Résulta que hasta el 1.® de Pebrero de 1903, hemos podido encon-
trar 143 operaciones de histerectomîa en el puerperio séptico agudo,
^ne han terminado por curaciôn en 68 casos y por defunciôn en 73;
^zœptuando 2 casos cuyo ûltimo resultado me es desconocido.

'Entre los 141 casos de terminaciôn conocida, hay histerectomias
practicadas en los seis primeros meses del embarazo, 33 con 19 cura-
<)ione8 y 14 defunciones.

Histerectomias practicadas en los ûltimos très meses del embarazo:
108 con 51 curaciones y 57 defunciones.

Claûflcando estos casos, para nuestro fin particular, en graves,
mny graves y gravfsimos, encontramos:

En los seis primeros meses del embarazo:

Casos graves 6, con 5 curaciones y 1 defunciôn, ô sea 16 por 100
demortalidad.

Casos muy graves 17, con 12 curaciones y 5 defunciones, 6 sea 35
por 100 de mortalidad.

Casos gravîsimos 10, con 2 curaciones y 8 defunciones, ô sea un 80
por 100 de mortalidad . •

Eo los très ûltimos meses del embarazo:

Casos graves 7, con 3 curaciones y 4 defunciones, ô sea un 57 por
100 de mortalidad.

38 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Casos muy graves 57, oon 26 curaciones y 31 defuaoioneSi ô sea oa
54 por 100 de mortalidad.

Casos gravîsimos 33, con 13 caraciones y 20 defunciones, 6 sea un
60 por 100 de mortalidad.

Clasifloando los mismos casos en cuanto â la naturaleza de la in-
f eociôn que los motivô, cUnicamente, hallamos:

EIn los seis primeros meses del embarazo:

Por inf eociôn generalizada 15, con 4 curaciones y 11 defunciones
6 sea nn 73 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn uterina 11, con 8 curaciones y 3 defunciones, 6 sea
un 27 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn pelviana 7, con 6 curaciones y 1 defunciôn, ô sea un^
14 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn mlxta 2, con 1 curaciôn y 1 defunciôn, ô sea un 50
por 100 de mortalidad.

En los très ultimes meses del embarazo:

Por infecciôn generalizada 26, con 6 curaciones y 20 defunciones^
ô sea un 77 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn uterina 38, con 20 curaciones y 18 defunciones, ô sea
un 47 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn pelviana 29, con 12 curaciones y 17 defunciones ô sea
un 59 por 100 de mortalidad.

Por infecciôn mixta 7, con 2 curaciones y 5 defunciones, ô sea un

71 por 100 de mortalidad .

Glasiflcando los mismos casos, segûn que han recibido un trata-
miento pronto ô tardîo, vemos:

En los seis primeros meses del embarazo:

Casos bien tratados 21, con 14 curaciones y 7 defunciones, ô sea un
33. por 100 de mortalidad.

Casos poco tratados 12, con 3 curaciones y 9 defunciones, ô sea un
75 por 100 de mortalidad.

Entre 33 casos de resultado conooido, se registra 17 curaciones y
16 defunciones, ô sea un 48 por 100 de mortalidad.

En los très ûltimos meses del embarazo:

Casos bien tratados 78, con 36 curaciones y 42 defunciones, ô sea
un 53 por 100 de mortalidad.

Casos poco tratados 22, con 6 curaciones y 16 defunciones, ô sea un

72 por 100 de mortalidad.

Entre 100 casos de resultado conooido, se registra 42 curaciones y
58 defunciones, 6 sea un 58 por 100 de mortalidad.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 39

OTRAS ESTADfSTIGAS

Baldy, en 1895, seûalaba ya 49 operaciones oon 7 ouraoiones.

Dœderlein aôade otras 17, oon 8 curaciones.

Tuf fier, entre 45 histerectomîas abdominales, hallô 28 curaciones

y entre 18 vaginales encontrô 10 curaciones.

Fehling, entre 61 intervenoiones, consigna un 55,7por 100 de mor-

talidad.

Bonamy, entre 31 oasos seûala:

11 de histerectomîa vaginal, oon 7 curaciones y 4 defunciones.

8 de histerectomîa abdominal total, con 4 curaciones y 4 defun-
ciones. %

9 de histerectomîa supravaginal, con 8 curaciones y 1 defunciôn.
3 â la Porro, con utero infectado, con 2 curaciones y 1 defun-

ciôn.

Benoist, entre 21 operaciones, indica:

11 de histerectomîa vaginal, con 4 curaciones y 7 defunciones.

7 de histerectomîa abdominal total, con 4 curaciones y 3 defun-
ciones.

3 de histerectomîa supravaginal con 2 curaciones y 1 defunciôn.

En jimto producen estas dos estadîsticas. 50 operaciones con 18 de-
funciones; y aâadiendo otras dos con funesto resultado, de Faure,
resultan: 52 operaciones con 20 defunciones, ô sea un 38 â 39 por 100
de mortalidad.

Trotta, desde el aûo 1885 hasta el 1900, seiiala 52 operaciones de
Porro, en parto infeccioso, con 29 curaciones y 23 muertes.

Mauolaire y Benoist, entre 57 intervenciones^ consignan:

Por histerectomîa abdominal total, 18 con 11 curaciones y 7 de-
funciones.

Por histerectomîa supravaginal 10, con 8 curaciones y 2 defun
clones.

Por histerectomîa vaginal 24, con 11 curaciones y 13 defunciones.

Por histerectomîa de Porro 5, con 4 curaciones y 1 defunciôn.

En total, 34 curaciones y 23 defunciones.

Estos mismos autores aprecian los casos de intervenciôn, segûn la
época del mal en que se llevô â cabo, y seûalan:

Entre 53 operaciones diurante el puerperio séptico:

19 entre el primero y quinto dîa, con 13 curaciones y 5 defun-
ciones.

14 entre el quinto y el décimo, con 6 ciuraciones y 8 defunciones.

10 entre el décimo y el décimoquinto, con 7 curaciones y 3 defun-
ciones.

40 OBSTETRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

10 después del deoimoquinto dfa, oon 7 curaciones y 3 defan-
ciones.

Bien se ob.serva en este cuadro de Mauclaire y Benoist, que
la épooa mfis sombrfa estfi entre el quinto y el décîmo dîa, mientras
que antes del quinto dîa y después del déoimo, vienen fi ser prôxima-
mente iguales los resultados y siempre mâs favorables que en el pe-
rîodo citado. Pero la apreciaciôn de este dato en el sentido pronôstîoo
es difîcil de juzgar, porque en esos dîas suele ser mâs Intensa la di-
fusîôn en los casos que han ae ser verdaderamente graves, y puede
depender también la mayor mortalidad en diohos dîas de que los ca-
sos mâs intensos, por virulencia, cantidad de bacilos ô mal terreno,
se aoaban generalmente pronto sin llegar al décimo dîa.

Zipperlen, en 1899, reunîa 74 operaciones con 36 curaciones y 38
defunciones.

Treub, procurando precisar las indicaciones delà histerectomfa
en el puerperio séptico, desmenuza la suya de infectadas despuâs del
aborto ô el parto y suministra los datos siguientes:

Entre 475 mnjeres enfermas de infecciôn y curadas, habîa 222 con
temperatura de 39 â 40°,5; y otras 16 que llegaron â 40'5 y 41^,5. Al
mismo tiemdo se curaron 130 con pulso de 120 â 150; otras 10 de 150 â
170 y 250 entre 100 y 120. Âl lado de estas enfermas, curadas en la
Clîmca, mueren solamente 8.

Entre 27 infectadas f uera de la Clînica, hubo 15 curadas con tem
peraturà de 39 â 40^,5; y otras 6 entre 40'5 y 41^,5. Al mismo tiempo
se curaron 18 con pulso de 120 fi 150; otras 2 entre 150 y 160; y 5 en-
tre 100 y 120.

Es decir, que se curaron muchas graves y algunas menos graves.
Es sensible que no se pueda comparar el estado del pulso y el de la
temperatura entre las curadas y fallecidas.

Entre las infectadas con aborto incompleto, venidas de la cludad,
hubo 178 curadas; y entre estas, 67 con temperatura de 39 fi 40'',5; 13
de 40*5 â 41^,5, Al mismo tiempo se curaron 100 con 190 â 150 puisa-
clones, 5 con 150 fi 170, y 63 con 100 â 120.

Entre las enfermas de aborto provocado confesado hay 27, de las
cuales se curan 5 con temperatura de 39 fi 40^,5, y 6 de 38 â 39^. Al
mismo tiempo se salvan: 1 con 120 fi 130 pulsaclones, y 10 entre 90 y
120. De las 27 murieron 5.

Gheorghiu, entre 345 infectadas, del servicio de Budin y el de
Porack, seûala aproximadamente un 4'3 por 100 de mortalidad.
Treub, en su servicio, tiene entre 690 un 5 poa 100. Pero si se cuenta
poco mâs de 100 casos graves de la estadfstica de Gheorghiu, resul-
tarfa un 13 por 100 de mortalidad.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 41

ad in, durante el aûo escolar de 1901, viô ingresar en su servicio
8 i^xiifectadasi algunas de ellas seriamente. En 4 bastaron las inyec-
sioxxcs intrauterinas. En 13 se recurriô â la limpieza profllâctica. En
16 ^e hizo el barrido digital y con el esoobillôn.

XJna de estas, admitida diez dias después del parte, ooho después
de comenzar la infecoiôn, tenfa 40^, color bronoeado, sangre con
SOD.OOO globules rojos solamente, y debilidad extremada, subdelirio é
Inoontinencia de las materias fécales.

Otra enferma, en extrême grave, que habfa parido hacfa ya una
semana, fue tratada por el barrido, pero sucumbiô. En la necropsia
ïïo se hallô lésion alguna en las paredes uterinas.

May grier, entre 392 infectadas, curô 299, mfis del 75 por 100,
con barridos digitales y escobillonajes. Otras 61 no fueron tratadas
de este modo, y se curaron 49 de estas con solo irrigaciones uterinas;
las 12 restantes se murieron sin ser sometidas fi la medicaciôn local
por no creerla indicada; 8 llegaron demasiado tarde, y 4 infectadas en
el hospital tenîan peritonitis, flebitis, etc., que la hubieran hecho
inûtU.

Eatre las 331 escobillonadas ô legradas, se curaron 299 y murieron
32. Entre las fallecidas hay 27, infectadas en la ciudad, en condicio-
nes déplorables, con fenômenos générales graves, y en quienes se in-
tentô sin esperanza el legrado. Entre las otras 5 infectadas en el ser-
vicio hospitalario, la necropsia demostrô un una la existencia de la
gangrena localizada en un ouerno uterino; otra, muerta de anexitis
^parada, no Uegô fi operarse; otras dos sucumbieron fi una parotidi-
tis doble y bronconeumonf a infecciosas; la ûltima, fi pesar de dos ba-
nidos y legrados, muriô por retenciôn de las membranas.

Perret, del servicio de Budin, entre 125 infectadas, cuenta solo
2 defunciones, habiendo estado muy graves algunas de las cnradas.
XsegûnRion, en la misma Glfnica, con elraspado y el escobillôn,
la mortalidad f ué en 1901 de 0,57 por 100.

La Torre, alndiendo al mismo servicio, da la siguiente tabla de
uaortalidad:

En 1895, segundo semestre 0'46 por 100.

En 1896, » » 0'39porl00.

En 1897, » » 0*27 por 100.

Eq Bandelocqne, en 1893, entre 2.137 paridas, hubo 123 infectadas.
y muriô un 0*10 por 100.
SegûnLaran, entre 24 puérperas infectadas, y tratadas con el

42 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

suero deMarmoreck, hubo 18 curaciones, 5 muertes y una termi*
naciôn por mania puerpéral, 6 sea un 20 por 100 de mortalidad.

Tri f on, entre 67 infecoiones puerpérales tratadas con el flemôn
deFochier, registra 59 curaciones y 8 defunoiones.

Mis notas, desde la feoha en que suministré al Dr. Tri f on las
observaciones que en su Memoria tuvo la bondad de consignar, arro-
jaron otras 8 infectadas con 5 curaciones y 3 defunciones.

En conjunto son 75 infectadas, tratadas por el flemôn de Fochi er,
con 64 curaciones y 11 defunciones. 6 sea un 15 por 100 de morta-
lidad.

Todas las anteriores cifras acusan de modo abrumador un exoesivo
contingente de mortalidad para las infecciones puerpérales agudas
que fueron tratadas por la histerectomfa; y, â seguir la sentenoia del
pleito, sin mâs datos que los de las citadas estadîstlcas, caerîa sobre
tal operaclôn el mâs râpido descrédito. No es esta, sin embargo, nues-
tra opinion' y creemos que para fallar en justicia se hace necesario
considerar multiples circunstancias de las que unas favoreceran â la
histerectomîa y otras la serân hostiles, pero de las que no se puede
prescindir si hemos de ser imparoiales en cuanto puede alcBuzar este
don al cerebro humano .

Ni la pequeôa proporciôn centésimal que arrojan los raspados y
los barridos son absolutamente atendibles, ni las énormes cifras de
mortalidad que dan los cuadros de la histerectomîa han de ser justi-
ciables sin apelaciôn; como no creemos que las cifras notadas en cuan-
to al suero de Marmoreck, ni al flemôn de Fochier, deben admi-
tirse sin maduro examen.

Al tanteo de las indicaciones dedicaremos la segunda parta de este
trabajo, y bien quisiéramos poderlo hacer con la serenidad de juioio
que merece el Congreso al proponer el estudio de tan interesante asun-
to. Bien dijo Herrgott que «el organisme, consucomplejidady sus
obscuridades, que parecen ^multiplicarse â medida que se avanza en
el estudio, no se presta fâcilmente fi sistematizar; siempre quedan la
vida y la naturaleza, con sus misterios y sus recursos, que nunca oo-
noceremos bastante para encerrarlos en los estrechos limites de un
sistema». La dificultad de este estudio es grande, pero el interés no
es mener, y bastaria para justificar nuestras investigaciones la contem-
plaoiôn de las sîguientes cifras:

En Âlemania mueren todavfa al cabo del aûo, de 4 fi 5.000 muje-
res infectadas, prôximamente el 30 por 100 de las enfermas, y eso que
no se ouentan aquî los abortos clandestines, que aumentarfan bastan-
te la oifra; en Francia sucumben, en el mismo tiempo y por anfilogo

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 43

conoepto, 6.000, y en Inglaterra mfis de 1.000. En las mejores Mater-
nidades de Paris, segun Ri oar d, muere todavîa un 10 por 100 de las
infeotadas; y si bien esta oifra équivale â un tanto por ciento muy pe-
qaeûo considerfindola con relnciôn fi las mujeres que paren en diohos
estableoimientos, todavfa hay que tener en ouenta que en la prfictica
de las ciudades y del campo pasan las cosas de modo muy distin-
to, por tener que remediar siempre trastomos patolôgicos mfis ô mè-
nes graves, ya cuando el médioo es requerido; y aun en los mismos
servicios, bien atendidos por personai idôneo, no siempre se registra
proporciôn centésimal de mortalidad tan exigua. Maygrier, decuya
oompetencia nadie dudarfi, proporcionaba en el aûo 1897 la siguiente
estadistica del hospital de Lariboisière:

Entre las infectadas sin distinciones, 16'27 por 100 de mortalidad.

Yenidas de la Matemidad: entre 1.259 mujeres, hubo una sola de-
funciôn, 6 sea un 0'8 por 100 de mortalidad.

Yenidas de la ciudad: entre 48 hubo diez muertes, 6 sea 17
por 100.

En otros servicios: entre 40 hubo 11 muertes, 6 sea 27'5 por 100.

Entre las tratadas en la sala de aislamiento, murieron 12^79
I)orl00.

Una conclusion se impone ante el examen de estas cifras: hemos
progresado considerablemente en la profilaxia de la infeociôn puer-
péral, pudiendo sostenerse que, con una esmerada asistencia preven-
tiva, sera rarîsimo que la parturiente llegue fi infectarse; aun infec-
tada, fuera de los casos de envenenamiento por la sangre, si empren-
demos oportima y prontamente un tratamiento racional, tenemos
grandes probabilidades de triunfar y devolver la salud â la enferma;
pero por circunstancias, evitables unas é inévitables otras, quedan to-
davfa algunos casos excepcionales que no se curan por los remedîos
olfisioos, y en éstos hay que hacer algo mfis; se estudia el suero profi-
Ifictico y curativo, se investiga sobre el valor terapéutico de los fiemo-
nes provocados, se propone diversos remedios, y entre éstos; la histe-
rectomfa.

Todos los que han tomado parte en las recientes discusiones, ô casi
todos, estfin virtualmente conformes en que tione esta operaciôn oca-
siones de triimfo en el puerperio séptico, y en que la dificultad prin-
cipal para admitirla entre los otros remedios propuestos y usuales,
estriba en lo inseguros que estamos aoerca del momento preciso de
oportunidad para aplicarla; exceptuando alguno que la juzga sin va-
lor terapéutico, y aJguno también que contrariamente la preooniza
con demasiado ardor, en mi humilde conoepto, todos vienen fi estar

44 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

de aouerdo, aunque parezca que no se dan cuenta exacta de elle, juz-
gando por la vehemencia con que sostienen sus argumentos en pro y
en contra.

Los menos propicios â seguir la huella de los innovadores, se es-
oudan en el buen éxito que consiguen casi constantemente con los
tratamientos usuales, pero no dejan por eso de admitir que puede te-
ner la operaciôn sus indicaciones précisas en algunos casos que citan,
de retenciôn Invencible por las vf as naturales, gangrena, flbromas es-
facelados, abscesos uterinos y acaso, en circunstancias también ex-
oepcionales y muy déciles de determinar, en la septicemia, que ya
pasô del utero fi la pelvis y aun fi la generalidad del organismo. Los
innovadores solo pretenden que se les reconozca esas indicaciones.
hacîéndolas mâs extensas en el campo de la generaUzaclôn, quizfi,
pero solo creen que debe recurrirse fi esta intervenciôn mutiladora
en los casos graves, y después de haberse agotado la esperanza de cn-
raciôn con los remedios clfisicos, bien, oportuna y enérgicamente em-
pleados. Como se ve, no e.^tfi lejano el acuerdo si de una y otra parte
se depone la vehemencia y se acalla el apasionamiento.

Giaro es, que siempre {>odrîa pensarse que la operaciôn no hasido
curativa, y que el alivio se debe â la resistencia del organismo; pero
este recurso cabe, con respecto â la eflcacia de todas nuestras inter-
venciones manuales, instrumentales, farmacolôgicas é higiénioas, to-
dos conocemos en nuestra propia practica casos de notable resisten-
cia organica que nos parecieron mas do una vez desesperados, y se
curaron con gran sorpresa nuestra, pero no debemos haoer uso de tal
argumentaciôn, porque con el mismo criterio podrîa sostenerse que
la reposiciôn de la enferma f ué debida al barrido, al legrado, â la his-
terectomîa ô â la quinina; estas observaciones deben, si, hacemos
cautos, con respecto al valor que hemos de asignar fi nuestras inter-
venciones, pero no obstan para que las admitamos, sobre todo si van
raoional mente informadas, como sucede con la que nos ocupa. Al fln
es una intervenc on local mfis enérgica y radical que el legrado; si
tenemos confianza merecida en este procedimiento, es porque supo-
nemos, fundadamente, que el veneno, en la inmensa mayorîa de los
ca^os, viene del utero, y no hay motivo alguno que impida créer qae
no siempre se hace el legrado completo; si no lo supiéramos ya todos
los que aquî estamos, podrfamos aprenderlo en la estadîstica précé-
dente, y cuéntese que solo se hace entrar en este reparo los casos en
que se dejô abandonnda en el utero una porciôn gruesa de placenta ô
de membranas, no entrando en consideraciôn los restos microscôpi-
cos que bastarian sin duda para sostener la infectotoxemia.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 45

Cnando Doléris mantuvo la eôcaoia y la oonvenienoia del legra-
do en el puerperio séptlco agudo, surgieron las mismas protestas 6
parecidas; las enfermas que se ouraban lo debîan fi las irrigaciones 6
fi su buen temple orgfinico, y, en cambio, las que suoumbîan eran vîc-
tîmas del traumatismo producido por la operaoiôn, de la inoculaciôn
deepertada por la legra 6, cuando menos, de su ineficacia. Esto pasa-
ba en 1890, y algunos de los mâs significados en contra del legrado,
se declaraban partidarios de la histerectomîa, en presencia del oaso
de Sohultze y de la consulta de Kloppatowski.

INDlCACIONBfl DE LA HISTERECTOMfA EN EL PUERPERIO

SÉPTICO AGUDO

Betenciôn loquiah

Produce los raalsanos efeotos de una sepsis en cavidad cerrada;
pero cuando esta modalidad clînlca se debe â uua dislooacion uteri-
na hacia atrfis 6 hacia adelante 6 â una lateroversiôni con marcada
aoodamiento al nivel del orlflcio interno, rara vez nos veremos en el
easo de no ser bastante utiles fi la puérpera con los medios de reduc-
ciôn 6 de dilataciôn permanente para conseguir xm suflciente desague.
Generalmente, basta hacer el diagnôstico para encontrarel remedio,
y como no sea en un caso desconocido de antemano, y mal tratado
por consiguiente, deberfin céder los trastornos inf ecciosos todos ante
las irrigaciones y los otros medios oonocidos para sanear la cavidad
uterina, dejando de existir el foco permanente de elementos tôxicoa
que pudiera hacer pensar en la necesidad de una mutilaciôn.

A mî siempre me bastaron, sobre todo, aôadiendo el empleo de la
compresiôn anterior en las antedesviaciones y la posiciôn sentada é
inclinada hacia adelante ô el decûbito abdominal en las retrodesvia-
oiones.

El obst&culo mecfinico puede ser mfis dificil deremover, como su*

oede con los miomas, y por esto, sin duda, ha dado lugar fi que en al-

gana ocasiôn se haya recurrido fi la histerectomîa. Claro es que en

este oaso se tratarfi de tumores de ancha base de implantaciôn, y que

alombren en la cavidad lo bastante para obstruirla é impedir asî el

conveniente desagiie. Âun cuando tal suoeda, la obstruccciôn puede na

ser tan compléta que obligue fi una intervenciôn qairurgica séria; y

me inclino fi créer que esto ocurrirâ mfis fi menudo ayudando la in-

fecciôn de la mucosa de cubierta ô quizfi la del mismo tumor.He vis-

to algunas veces aquella complicaciôn, y me bastaron los medios ha-

46 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

bituales de limpieza y de saneamiento de la ôavidad, oon la constante
aplicaciôn del relleno de gasa iodofôrmica, para venoer las contrarie-
dades meofinioas y la infecciôn que, en dos casos, era bastante grave,
llegando la temperatura & 39,5 y 40^,5 durante sels dfas consecutivos,
con pulso fi 110 y 130, calofrîos repetidos, diarrea fétida, etc.; los
trastomos comenzaron â ios très dfas del parto y las enfermas se eu-
raron; los tumores, en estos dos casos, ocupaban la pared anterior y
variaban en su tamaiio, desde el de un puûo de adulto hasta el dobie,
y en los dos se notaba interiormente un segmento redondeado que to-
caba y aun rechazaba parcial mente la pared posterior, dando lugar à
la salida de im flujo icoroso abundante en el momento en que el dedo
explorador los rechazaba; otros tumores ocupaban la pared posterior,
y algunos posiciones, intermedias, pero no eran tan notables ni tan
nocivos como estos dos.

Tixler, de Lyon, ha tenldo la bondad de comunicarme una obser-
vacLôn, en la que, después de un aborto de cuatro meses y medio^ so-
brevino una infecciôn grave^ quetratô con la histerectomfa suprava-
ginal y pedf culo externo. Crée haber encontrado como causa la exis-
tencia de un fibroma, del tamaûo de dos puiios, en la red posterior
que alumbraba en la cavidad y comprimîa hasta impedir el desagôe;
pero la enferma no mejorô, fi pesar de tener colocado un grueso tubo
de -goma, y se practicô la histerectomfa, después de la cual hubo ali-
vio temporal. En concepto mîo, la operaciôn solo constîtuyô un inci-
dente sin grande utllidad. ni perjuîcio, puesto que no hubo infecciôn
en la cicatriz ni en las ceroanîas peritoneales; las alternativas de alivio
y de agravaciôn se debleron fi otras tantas evoluciones trombôsicaSi
segua se viô en la vida y en la muerte de la puérpera.

En casos anfilogos, entiendo yo que la histerectomfa puede verse
indicada mâs bien por infecciôn del flbroma, no siempre mortal en
verdad, que por obstficulo mecfinico para la evacuaciôn del exudado
intrauterino, porque el desagûe, â no tratarse de casos muy excepcio-
nales, se verifica natural 6 artificîalmente, casi siempre en condicîo-
nés bastantes para evitar su acumulaciôn; y en cambio, la alteraoiôu
de la mucosa que recubre el neoplasma, se hace fficilmente asiento de
bacilococias, ya por la legraciôn, que casi siempre se practica con
premura, y a también sin ella, con motivo de las frecuentes trombosis
que sirven de predisposiciôn para el desarrollo de la estreptococia. En
el caso de Tixier y en otros varios, se apreciô la existencia de lesio-
nés necrôsicas, mfis ô menos extensas, acompaûadas de trombosis de
las venas pelvianas, que explicaban la insuficiencia terapéutica de la
operaciôn; y, aim cuando estas mismas lesiones son tan frecuentes en

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 47

todos loB puerperios sépticos, con fibroma infectado ô sin él, nc< esta-
r& f uera de lugar llamar la atenciôn acerca de su congruencia por tra-
tarse de neoplasmas en los que tan importante papel juega, segûn al-
gunosy el atasoo vascular.

Fibromas y esfacelo.

Otro grupo de .infeociones puerpérales que tiene sus puntos de
contaoto oon el anterior, es el que se refiere â la existenoia de fibro-
mas en pleno esfacelo, aun cuando para nada hagan pensar en la obs-
trucoiôn de la cavidad uterina por el neoplasma.

En taies casos, el utero sirve de guarida, y aloja entre sus mallas
musculares â un cuerpo gangrenado j da lugar â constantes y repeti
dos accesos toxlnfecciosos, distinguiendose estos casos de los gineco-
lôgicos tan solo segûn creo, por la rapidez y la intensidad con que
trascienden â todo el organismo los efectos létales del veneno; asî me
ha parecldo en los casos de ml propia prâotica, y me lo explico pen-
sando, después de Keif f er, en la Imposibilidad casi de aislar bien las
flbras musculares uterinas de los vasos hasta el punto de parecer la
pared uterina un cuerpo cavernoso; si se considéra la existencia del
fibroma, parte al fin de la pared uterina, afeotado de desintegraoiôn y
Tertiendo oonstantemente veneno en los vasos por sus proplas mallas
encarcelados, la gravedad del caso salta fi la vista màs mlope. Pienso
que la indicaciôn de la hîstereotomîa es idéntica en los casos gineco-
lôgicos que en los puerpérales que estudiamos, con una maroada di-
ferencia pronôstica en contra de los ultimes; siendo la razôn de esto
que en los primeros, al surgir la duda diagnôstica, entre un cancer
del cuerpo y un mioma gangrenado, se apela en ambos casos, y pron-
to, fi la extirpaciôn total, que se practica en un organismo relativa-
mente sano; mientras que en los segundos se tropieza con todas las
oontrariedades del estado puerpéral, que no son pocas. Eso no obsta
para que constituya el ûnico recurso verdaderamente util de que
poede echarse mano y que la indicaciôn de histereotomizar sea de las
mfis daras una vez sentado en firme el diagnôstico, pudiendo tan solo
haoerse valer de modo relativ-o las oontraindicaciones de que mfis
adelante hablaremos.

Gangrena del utero,

Maygrier cita 43 casos de Beckmann^-8 de FranquéyBsu-
yoByy segûn Beckmann y Garrigues, serîa la gangrena del utero
bastante frecuente. Âf ecoiôn de dificil diagnôstico, puesto que los sig-
nos que nos recomiendan tengamos présentes para bacerlo son bas-

48 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tante freouentes en otroa procesos séptioos del puerperio, es ona de
las que gozan del triste prîvilegio de la unanimidad entre les parteros
y los ginecôlogos con respecte a su tratamionto curativo, que debe
ser la histerectomia. Segun Fry, el olor fétido del loquio que sobre-
viene en los primeros dîas, indioarîa una infecciôn saprofitica; pero
si sobreviene tardiamente, signifièaria gangrena. Para Beckmanii,
el aumento de volumen del utero séria patognômonioo y la reapari-
ciôn del loquio negruzco constituiria un signo de nuevo secuestro. El
pronôstico es grave puesto que sucumbe, segun unes, el 18 por 100 de
las enfermas, y segun otros, el 27 y medio por 100. Con respeoto al
tratamianto, Beckmann aconseja que no se haga.cosa alguna y que
no se tema la infecciôn, porque siempre existe una barrera def ensiva
que la impide.

En esta enfermedad ha de ser eliminado un trozo del utero si ha
de venir la curacion natural, como podria ocurrir la enucleaciôn es-
pontânea de un fibroma mortificado. Pero el cirujano ignora de ante-
mano, por dônde ha de separarse lo muerto de lo vivo, y es posible
que se esfacele un trozo que deje perforada la matriz, sin la defensa
compléta y eficaz de que nos habla Beckmann, y que las sanies en
ella contenidas se pongan en contacte directe con el peritonee, oca-
sionando una irrupciôn râpidamente f unesta. La mortalidad de 18 por
100, indicada por Dackewitch, parece atenuada, pero el mismo au-
ter aôade que si la mujer se cura, sobreviene ia atrofla del utero y
sera imposible un nuevo parte.

Ye vî hace algunes aûos merir una enferma en las oendiciones de
que tratamos; cuande fui Uamado â verla por primera vez, me mes-
traron un trozo de putrilago expulsado, que semejaba un cotiiedôn
placentariO; de olor nauseabundo y cadavérico, y halle uaa abertura
redonda en la pared latéral dereoha del utero, que contenia algunas
asas intestinales, pudiendo cercierorme de que el parte habîa sido es •
pontânee y fâcil y asistido por persona de quien yo ne pedîa dudar;
la enferma estaba en el vigésime dta de su puerperio, décimoectayo
de su enfermedad, y si en aquellos tiempes se hubiera practicado la
histerectomia des ô très dîas antes del suceso, posiblemeute hubiera
galvado â la enferma, que tedavîa vivlô êtres des.

La grave diflcultad que ecurre en estes cases es la del diagnôstioo;
y, en el que acabe de citar, si ye veo â la enferma un dîa antes, pro-
bablemente, dada la rareza de la gangrena uterina y la frecuencia de
las retenciones placent arias, al tecar aquel trozo de tejide en vîas de
eliminaciôn, hubiera creîde que, ya que no etra cosa, se trataba de un
cotiiedôn suplementario, y lo que es peer, tal vez hubiera formado

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 49

empeûo de arrastrarlo con el dedo 6 con la ouohara, bacîendo yo
mismo la perforaoiôn. La enferma tenîa accesos fébriles toxinfeccio-
SOS, loquios tiorriblemente fétidos y de gran depresiôn; pero confleso
que estos signos acaso nos hubieran engaûado, y yo no veo fâcil dis-
tinguirlos de los correspondientes â xina retenoiôn de los anejos fe-
tales.

CreOy por lo tanto, que, aunque Gottsohalk curô un caso de este
género con irrigaciones intrauterinas de alcohol al 60 por 100, en la
ignorancia que estamos de si el trozo eliminado ha de dejar cerrada
la matriz, 6 pasar, transponiendo sus linderos, al peritoneo, aparté los
casos debidos â la tuberculosis, el tîf us ô otro anâlogo, es mâs pru-
dente decidirse por la hîstereotomîa inmediata que por los medlos
clâsicos de saneamiento intrauterino. El pronôstico sera tanto menos
sombrfo, cuanto menos tiempo baya pasado desde que se anunciô la
gangrena, y el éxlto terapéutico de la intervenoiôn se subordinarâ,
como siempre, principalmente, al estado gênerai de la puérpera, no
BÔlo por la toxinfecoiôn, sino por el alcance de sus defensas natura-
les. Pero tenieudo en ^cuenta que mueren muohas de estas enfermas
por perforaoiôn, que el orgauismo que se encuentra en las capas sub-
yacentes de la lésion es el estreptococo, que aun ouando baya barrera
de defensa naturalmente f ormada antes de la ellminabiôn, puede esta
no ser bastante y ha de quedar en contdcto con el peritoneo una can-
tidad m&s ô menos abuadante y létal del lîquido sanioso contenido en
la oavidad uterina, debemos conservar en la memoria los consejos de
Beckmann y el ejemplo de Gottscbalck, para ciertos casos en los
que el estado gênerai de la enferma, ô circunstancias distintas y ex-
eepcionales, no nos permitan imitar âRegnoli, quien en presencia
de una gangrena del cuello con retenciôn de f eto muerto, bizo la ope-
raciôn oesârea vaginal con parto forzado, y mejor aun, recurrîr â la
histerectomfa inmediata y total; que, como ya dije, me parece la indi-
caciôn mâs terminante.

Retenciôn de metribranas,

lOL retenciôn de las membranas fetales, complicada con obstâculos
mecânicos que se opongan â la eliminaciôn ô à la extracoiôn de las
miBoias, entra â constituir grupo con el difîcil desagûe atribuido fi la
existenoia de tumores ô fi simples dislocacîones, pero si se tratara de
la coexidtenoia de un tumor maligno, no babrîa que dudar natural
mente en bacer la ablaciôn del ôrgano en totalidad. En el oaso de re-
tenciôn simple, creo que nuestros medlos babituales de extracciôn y

r*- . ^^^Mhé

50 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tratamiento ulterior serân slempre sufloientes, y fi mf nunoa me ha
ocurrido tener que pensar en otrôs reoursos.

Si en vez de membranas solamente, es la placenta la que totalô
parcialmente q*ieda encerrada en el utero, puede ocnrrir la retenoiôn
I)or contractura del anillo de Bandl 6 oontraociôn del oriflclo exter-
no, aun cuando esté ya desprendida, 6 bien porque las adherencias
sean tan întlmas que, fi pesar de ser perfectamente practicable el ca-
nal uterino, no sea pesible desprenderla de sus relaciones con el
mûsculo. Pajot, Bonnaire, Budin y otros, han citado casos de este
género, en los cuales ni con el escalpelo era fficil la separaoîôn en la
mesa de autopsias; y bay que temer en estos la infecclôn, por los
trombos placentarios que desde el parto se forman, y que muchas
veces se vieron sembrados de mîcrobios vivos y virulentos, segun
Delore.

Solo unavez me he visto en la imposibilidad absoluta de extraer
la placenta, por no poder penetrar en el utero, fi consecuencia de la
retraccîôn del anfllo de Bandl. Era una mujer muy corpulenta, mul-
tfpara, exoesiyamente obesa, quien me llamô dos dîas después del
parto, y que no babfa tenido asistencia apropiada; la fiebre era muy
intensa y los signes de intcxicaciôn muy graves. Cloroformizada la
enferma, bice durante mfis de una hora multiples tentativas de ex-
tracciôn sin conseguir introducir mfis de un dedo en el utero y sin
poder tampoco dilatar el orificio intemo con las bujfas de Hegar;
igual fracaso sufrî con diversas pinzas que introduje, y cansado de mi
faena rellené cnanto pude la cavidad de la matriz con gasa yodofôr-
mica, aconsejé un baûo gênerai templado de una hora, que habfa de
repetirse cada cinco, é irrigaciones rectales fi 50^ C. en los intervalos,
y volvî en la maûana sîguiente con la esperanza de enoontrar la pla-
centa detrfis del tapôn, en la vagina, ô cuando menos anchamente
practicable el oamino para hacer la extracciôn con facilidad. No suce-
diô asf, y halle las cosas en el mismo estado que las dejé en la noche
anterior, tanto local como generalmente considerada la situaciôn.

Pensé entonces en la conveniencia de la histerectomîa como ûnico
recurso, pero se me negô autorizaciôn para practicarla en vista de las
réservas pronôsticas que natural mente tuve que hacer, sobre todo
atendiendo al estado gênerai de la puérpera con temperatura de 41^,
pulso fi 150, pequeûo y depresible, 45 inspiraciones y orina muy es-
casa. Esta enferma sucumbiô en la tarde de este raismo dfa, dejfindo-
me un reouerdo imborrable y ûnico en mi prfictica, porque en todos
los otros casos en que se me presentaron dificultades anfilogas por
retracciôn del anillo, los baûos, las irrigaciones y el relleno de gasa»

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 51

permitieron la relajaoiôn, encontrando fi las dooe 6 las veinte horas la
expulsion yerifloada ya ô la faoilidad de conseguîrla manualmente.

Con respocto fi la retenciôn por adherenoias anormales, me he vis-
to très veoes en ima sltuaoiôn bien orftioa, y en las dos ûltimas estuve
ya decldido fi practîcar la extirpaciôn de la matriz, si una nneva ten-
tativa no ooronaba mis esf uerzos 6 una mejorfa notable no me anima-
ba fi perseverar con los medios babituales de tratamiento. La otra
ocasiôn primera no me intrigô en este conoepto porque pasô hace mfis
de veinte Aos y no se conocfa este recurso contra tal caso particular.
Las très observaciones son casi iguales y pueden condensarse en una
sola descripciôn para mi objeto.

Después de un parto, distôoioo la primera vez, natural la-^ otras
doB, surgen de improviso metrorragias que inducen al médioo asis-
tente â acelerar el alumbramiento con la introducciôn de su mano en
el utero; oonseguido el objeto cesa la hemorragîa, pero crée observar^
examinando la placenta, que no estfi completo el anejo y se mantiene
en observaciôn sin ir fi buscar el resto Dos 6 très dfas después la
enferma no estfi bien, se enciende la fiebre y soy llamado para ver
una puérpera infectada con loquios fétidos, sensibilidad en los lados
del utero y fenômenos toxinfecciosos mfi^ 6 menos graves; el orifioio
eati may perméable y es ffioil ceroiorarse de la existencia de cotiie-
dones placentarios retenidos. Hago la extraooiôn con el dedo y la ou-
chara, y cuando solo toco una pared rugosa que apenas rebasa el ni-
Tel de BUS alrededores, lavo, cauterîzo y relleno con gasa esperando
luiber conjurado el peligro de nuevas absorciones; pero no sucede asf ,
en los dfas siguientes oontinûan empeorando las enfermas; examine
de nuevo la cavidad y vuelvo fi encontrar en la zona de inseroiôn pla-
centaria otra vez un exceso de tejido que extirpo con algûn ouidado
7 oon grandes diflcultades; y ya no me quedo tranquilo, porque la
obeenraciôn anterior me habf a hecho créer que todo estaba extirpado.
Fiemôn de Foohier, suero de Marmoreck, bafios templados mien-
tras el termômetro se mantenga por encima de 38^5, suero artîflcial
de Haye m (1), toques intrauterinos con agua oxigenada, irrigaciones
con Bublimado 6 permanganato, quinina y tônicos; pero siguen las
acoeelones y vuelvo fi encontrar, dos dfas mfi^ tarde, trozos exubéran-
tes en el sitio de inserciôn placentarîa, y planteo Is cuestiôn de la bis-
terectOQifa si no mejora pronto y considérable mente la enferma.

Por haberse solucionado favorablemente después de la nueva
abladôn en un caso, y por haberme aconsejado el Dr. Âbascal que

(1) Excnsado parece deoir qae este tratamiento solo se refier e 4 los dot
^timoB oasos.

52 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

repitiera por onarta vez la extirpaoiôn, en el segundo no llegué fi ha-
cer la histereotomia, y las dos enfermas se curaron. En ambos casoB-
parecîa que se reproducfa el tejido, qomo si se txatara de un deoidno-
ma maligno, ô que la placenta se hubiera insertado sobre una zona-
uterina Abromatosa y que, fi medida que se yerifloaba la involuoiôn-
de la matriz, hioiera eminencia la neoplasia en la cavidad, dândome fi.
mi la ilusiôn de habér mêlas oon el tejido placentario y no el mio-
inatoso.

Ya en 1890, oon motivo de una consulta del Dr. Kloppatowski,.
y conociendo el caso de Schultze, qulen marcô admirablemente las
indicaciones a seguida de haber hecho la primera histerectomfa de
este género, se preconizaba en la Sooiedad de Obstetricia de Paris esta
operaciôn para los casos de retenciôn invencible, y yo creo que pocas
veces oomo en esta ocasiôn podrâ decirse que se cumplen las indica*
clones que seûalô el célèbre profesor de Jena «que el utero ha de sar-
el ûnico f oco de infecciôn y que no pueda agotarse por la vagina^
que el peligro de muerte no venga de ninguna otra vîscera, y que f un*
dadamente pueda desecharse la existencia de otros focos embôlioos &
trombôsicos en direcciôn centrîpeta».

Por mi parte, confieso que estos casos me preocuparon notable*^
mente; pero hay que reconocer que si se hubiera practicado la histe-
rectomîa con buen éxito, yo mismo me hubiera podido atribuir el
triunfo, y en caso de fracasar el tratamiento empleado sin llegar fi la.
operaciôn mutiladora, no hubiera creîdo en la posibilidad de un éxita
favorable con los remédies olfisicos, segûn después pnde ver.

Debe notarse que en las très observaciones tuve grandes temores-
de perforar el utero, que de tal modo eran firmes las adherencias y
tan adelgazada iba y a quedando la pared uterina. Es, por consiguien-
te, la adherencia invencible una îndicaciôn de la histerectomîa; pero
no debe llegarse â este extremo sin antes agotar con paciencia y oon
energfa las tentativas prudentes de extirpaciôn con el dedo y la ou*
chara. De estas très enfermas, dos han continuado pariendo sin nue-
vos contratiempos.

Mola vesicîdar.

También la mola vesicular puede.poner al médîco en el caso de>
praotioar la histerectomîa cuando se ha presentado ya la infecciôn y
se hiciera imposible la ablaciôn de la masa degenerada por las vfas-
naturales.

Todos conocemos la estructura y el origen anatômico de esta alte-
raoiôn placentaria, y las dificultades que â veces se presentan para.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 53

"^eriflcar su extracoiôn 6, mejor dioho, su separaciôn del tejido uteri-
no. Asî se oonoibe fficilmente qne pueda presentarse eu la prâotioa
algûn caso de estos rodeado de cirounstauoîas excepcionales que obli-
guen â pensar también eu un tratamieuto excepcîoual, y no es dudoso
«que serf a preferible extirpar el utero cou su mola adherida 6 incrus -
^da, i romper las paredes de la cavidad de la matriz en un punto de
exoesivo adelgazamiento, haciendo penetrar en el perîtoneo el If quido
loquial sembrado de estreptococos û otros bacilos patôgenos.

Estos casos, concebibles, nos colocarfau en el mismo aprieto que

fi& hubiera oourrido una rotura espontânea del utero en un parto oon

feto muerto y putrefacto; pero digamos pronto que deben ser muy

rares en la prâctica, y, por conslguiente, también la indicaciôn de la

bisterectomfa.

To nunoa he visto la imposibilidad de extraer la mola vesicular y
iie enoontrado s61o dos casos de muy lîgera infeccîôn que cediô fi sen-
cilloB lavados con permanganate, entre 11 de mola que he podtdo ver
y Beguîr hasta la curacîôn de las enfermas; y si algûn df a enoontrara
tn mi oamino las diflcultades operatorias supuestas, antes de empren-
derlaoperaciôn mutiiadora, agotarîa perseverantemente todos los
Temedios locales acostumbrados.

lietenciôu en el aborto.

A medida que el estado de gestaciôn avanza, va pareciéndose en su
fisiologismo y en su patologîa fi lo que ha de ser en los ultimes me-
m; pero en los très primeros no déjà de presentar una fisonomfa es-
pecial en sus alteraoiones, y aunque una vez llegada la infeooiôn fi re-
^sarlos Ifmiies del utero é invadir todo el organismo, no habrîa ne-
ceeidad de estudiar separadamente esta época primera de las que si-
gnen, no hay sino yen ta j a en segregar el aborto del parto desde nues-
tro punto de vista olfnico.

En esta época del embarazo serfa mfis fficil la infecoiôn, pero me-
iXMfrecuenteladifusiôniPegunLabadieyLegueu, yparaFreund
ostarfa formalmente indicada la histerectomta en los abortos sucios,
groseramente provados, 6 criminales traduzoo yo, porque él no ha
▼isto salvarse ninguna mujer infectada en esas condiciones.

Ni una ni otra aflrmaciôn resultan en absolu ta armonfa con loque
^oe la estadfstica, porque son muchos los casos en que la infeociôn se
difunde y porque hay abortos criminales, y Treub en su propia clînî-
^ loe seûala, que no han produoido una infecciôn mortal fi pesar de
M muy grave; pero es évidente que en los primeros meses del emba-
itzo, sobre todo en el tercero, ya sea por las condiciones anatômicas

54 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

que dependen del grado de desarrollo del nuevo sér, ya por la fre-
ouenoia oon que la mano criminal procura destruirlo, ooorre bastan-
tes veces la infeooiôn, y oasl siempre es originada por la retenoiôn
paroial del ôvulo ô de la placenta.

En este concepto abunda de tal modo en el ejercioio de nuestra
profesiôn, que todos podemos consideramos con abundante clinica
sobre el asunto; pero ciûéndonos al punto do vista de la infecciôn y
de la hlsterectomf a como su remedio, be de decir que no seràn, en mi
oonceptOy muy frecuentcs las ocasîones de necesitarla en los cases
bien tititados desde los comienzos de la hemorragia; todo lo contraria
sucederâ en aquellos cuyo motivo desconocemos y cuya marcha no
hemos seguido; éstos mal tratados, ô acaso provocados por mano tor-
pe y criminal, corren gran riesgo de liegar fi nuestras manos en gra-
ve estado de infecciôn, y son los que nutren las estadisticas de abla-
ciôn del utero por aborto incompleto, y ban dado en algun cuadro un
56 por 400 de mortalidad .

Desde el pimto de vista de la modalidad clînica, debe hacerse doa
grupos de infecciones: en el primero pueden comprenderse todos los
abortos incomplètes descuidados, y en el éegimdo los provocados
criminalmente; en aquellos la infecciôn es muchas veces saprofîticay
francamente uterina en los comienzos, mientras que en los ûltimos
suele ser muchas veces estreptocôcica y peritoneal desde el principior
en sendas categorîas clinicas puede haber ya xma generalizaci^n in-
fecoiosa. Quiere esto decir que en los abortos mal tratados debe in-
sistirse mucho en el uso de los remédies locales, que son tan eflcacea
en la infecciôn francamente uterina; mientras que en los criminales
se verfi con frecuencia una perforaciôn uterina, hecha sin la mener
asepsia del instrumental vulnerante ni del tejidoque atravesô, y, por
censiguiente, sin liegar fi conclusion tan absoluta como Freund, ha-
brfi que examinar detenidamente el case y decidirse mfis prente &
Vracticar la histerectemîa para quitar el foco infectante y sanear en
lo posible el peritonee con un buen desagiie: testigo de lo que déci-
mes puede ser el caso nûm. 2 de nuestra estadîstica, tratado por el
malograde Varnier, y ne parece dudoso que estes cases pasea
bastantes veces desconocidos por falta de biopsia, sobre todo, de ne-
oropsia. Los cases poco tratados del primer grupe son anfileges à ioa
de retenciôn de la placenta, y excusâmes insistir después de le que
hemos dicho ya.

Las observaciones de histerectemîa por aborto que he podide oe-
leccienar no conflrman la mayer gravedad que se atribuye fi esta
eperaciôn sobre la practicada en anfilogas condicienes después del

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 55

pàrto; pero aoaso dependa de que hayan sido pocos los casos de abor-
to oriminal compreodidos en nuestro cuadro, y probablemente se re-
flere Bamm â esta oategorfa ouando dioe que en las endometritis
y en las miositis uterinas puerpérales putrefactas serân raras las in-
dioaoiones de la histerectomia, porque estas leslones tienden espon-
tâneamente à limitarse y curarse.

Betenciôn del feto puire facto.

Un feto muerto y putrefacto dentro del utero, casi siemprô produ-
ce sus létales efectos después de expulsado y, por lo tanto, estos ca-
sos entrarîan à constituir grupo clînico con los de utero infectado
después de haberse verificado el alumbramiento, y que examinaremos
enûltimo término;pero, excepcionalmente, puede suceder que, des-
pués de presentarse la infecciôn, no se dilate el cuello y no se baga,
por consiguiente, el parto. Cinco veces me he visto ante este percan-
ce, y me résulté tan difîcil vencer la atonîa uterina en cuatro que, â
pesar de la prof unda infecciôn que envenenaba â la enferma, recurrf
en los primeros aûos â las pequeûas incisiones del cuello, y en los ûl-
timosâ las de Diirhssen, forzando el parto y aplicando el forceps.
Enotro caso, que hace très aûos publique, con motivo de existir un
prolapso uterino sin reducir durante algûn tiempo, sobrevino la gan-
grena del cuello y después una sapremia que terminô râpidamente con
la vida de la embarazada; el feto estaba muerto y la madré tenîa un
organismo considerablemente depauperado, y no dudé resolverme â
baoer la histerectomîa. En mâs de uno de estos casos pudo hablarse de
esta intervenciôn, y yo la hubiera llevado â cabo en el ùltimo, si las
condiciones de defensa hubiëran sidomejores. Demelinencuentraen
eBtos casos un 35 por 100 de mortalidad, y Regnoli, ya citado, prac-
ticô la operaciôn en un caso parecido; bien es cierto que me es desco-
nocido el éxito. No existiendo la gangrena del cuello ni del cuerpo, yo
creo preferible el parto forzado â la Dûhrssen, 6 con otros medios,
siempre que pueda conseguirsd la evacuaciôn pronto y sin repetidos
traumatismos.

De todas maneras, en casos de putrefacciôn fetal, aun con los me-
dios mâs expeditivos conocidos, corremos siempre el riesgo, mâs que
en otros de sepsis puerpéral, de llegar tarde, merced â la pronta difu-
siôn del veneno y â sus efectos paralizantes comunmente muy inten-
806 y generalizados que invaden râpidamente el bulbo.

56 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Inversion complicada con esfacélo.

Cuenta Siebold que Wrisb erg, catedrâtico de Ânatomîa y par-
tos de Grotinga, que muriô en 1808, relata un oaso de amputaciôn del
utero invertido y prolapsado, hecho por una partera con felîz éxito.

Vastena, en un caso anâlogo con gangrena, practioô la bisterec-
tomîa y curô â su enferma.

Habida en cuenta la facilidad técnica relativa con que puede hoy
procederse â la histerectomîa, por mas que la propia experiencia de
cada partero sea escasa en atenciôn â la rareza de la inversion puer-
péral con esfacelo, no me parecc muy escabrosa la idea de aplicar â
esta lésion el mismo >emedîo operatorio que se proconiza contra la
gangrena del utero no dislocado; las condiciones de absorciôn del ve-
neno son las mismas, los temores de râpida dif usiôn toxînica idénti-
cos y las dificultades operatorias parecen menores, teniendo el ôrgano
enferrao ya entre las manos. Unicaraente ocurre atenuar la gravedad
del foco, pensando que si no es extenso ni prof undo pudiera utilizar-
se estas circùnstancias para destruirlo con la legra y los causticos;
pero en cambio, debe tomarse en cuenta que la mujer afectada de in-
version ha sufrido considérables pérdidas de sangre, y un choque ner-
vioso de importancia, que afectarân en menoscabo de la integridad de
sus defensas orgânicas naturales.

liotura del utero.

El profesor Fehlling ha tenido la amabilidad de comunicamoB
una ostadîstîca de 12 histerectomîas por rotura uterina durante el par-
to, con un 75 por 100 de mortalidad, y en el reclente Congreso de
Roma, présenta otra de 100 casos de diversos operadores, con un 50
por 100 de def unciones. En esta clase de lesîones hay que contar con
todas las contingencias de un parto difioultoso, con el cansancio de la
mujer y con los repetidos exâmenes, porque son mâs frecuentes en las
pelvis estrechas; por la misma razôn se ve â menudo las infecciones
por el lîquido amniôtico ya en el mismo momento de la rotura, en
atenciôn â que muchas veces ha sucumbido ya el feto y, sobre todo, fi
la rotura temprana é intempestiva de las membranas que puso el hue-
vo en contacto con el aire exterior; esto explica en parte la exoesiva
mortalidad, y esto debe pesar también en nuestro modo de tratar los
casos de rotura.

Conviene distinguir las pénétrantes de las puramente uterinas, no
importando menos separar las infectadas de las estériles, aunque cas^
siempra estas llegan pronto â convertirse en sépticas. Pero résulta

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 57

muy difîcil hacer un dîagnôstico précise entre las dos primeras cate-

gorîas cuando el feto no ha pasado parcialmente al vientre, porque,

sobre ser equîvocos los signos subjetivos de ambas variedades, se pre.

senta muy arriesgado, al practicar el tacto, convertir en séptica la he-

rida que aun no lo es, ô conf undir la que sôlo es subperitoneal con la

que ya llegô al vientre; aun el caso de hemia intestinal ha podido con-

fundirse con un prolapso del cordon umbilical, siempre que este ane-

\o no haya salido del utero todavîa.

De todas suertes, como nosotros sôlo nos ocupamos de los casos
fiépticos agudos, y los de rotura lo son con gran frecuencia, creemos
que en este punto no habrâ lugar a muchas dudas, y que la histerec-
toniïa debe eatimarse siempre îndicada. El pronôstico variarâ segûn
las condiciones particulares de cada caso, y, sobre todo, con arreglo al
«etado de înt^^idad de las defensas orgânicas, pudiendo d3cirse que
enlasroturas altas ô medianas cabra la elecclôn entre la ablacîôn to-
tal ô la subtotal, nnientras que en las bajas habrâ que practicar la to
tal. Entre las siete roturas que recuerdo haber visto complicadas con
fenômenos toxinfecciosos agudos, ninguna se ourô espontâneamente ô
«on los medios usuales de desague y saneamiento.

Ahscesos del utero.

Chéron cita un caso de Infecciôn puerpéral aguda, con cuello ede-
matoso y lesiones viscérales, que terminé por la muerte â pesar de un
tratamiento local enérgico. En la necropsia se viô que habia una în-
îiltraciôn purulenta del cuello uterino, y es bien posible que esta en-
ferma se hubiese puesto en salvo con la histerectomfa.

Dos veces he creîdo ver un absceso del utero en el puerperîo sép-
tico; pero no abrigo absoluta seguridad en uno de ellos, y sôlo tengo
faertes presunciones que se aproximan â la evidencia en el otro; las
dos enfermas se curaron después de evacuar el pus, en los siete dîas
«guientes al parto, habiendo fenômenos sépticos muy graves, que ce-
aaron con la evacuaciôn.

En el primer caso, después de un legrado hecho con un éxito par-
<*il, solamente, en cuanto â la intensidad de los sîntomas de la infec-
tion, me dijeron que la enferma habîa echado por la vagina materîas
çiejrovîenla compresa, y que, efectîvamente, eran pus mezclado
con sangre y de un olor horriblemente fétido; desde aquel momento
wdieron râpîdamente todos los trastomos.

En el segundo caso, me Qucontraba yo rellenando la cavidad uterî-
naoon gasa yodofôrmica, después de haber hecho un raspada seguido

. 4. 1- '

58 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

de cauterizaciôn, cuando observé que la gasa habîa penetrada en el
mûsculo uterino, a juzgar por la falta de resîstencia que noté; y en
seguida, cuando temîa haber perforado el utero, vî con satisfacciôn
que salîa del mismo una cantidad de pus sanguinolento, que évalué en
dos cucliaradas grandes, también de un olor pestîfero. Ck>n el dedo me
cercioré de que la cavidad en que la gasa entraba tenfa aûn paredes
musculares; volvî a lavar y a rellenar metôdicamente aquel antro, y
la enferma solo tuvo en aquella tarde 38^ con 90 pulsaciones, cuando
habîa tenido constantemente 40^ y 130 en los dîas anteriores; no se pre-
santô nueva accesiôn febrll en los siguientes.

Me imagîno imposlble el diagnôstico razonado de estos casos, y su-
pongo que deberan S3r siompre una sorpresa para el médico; aun en
el supuesto de podsrlo hacar, por casualidad, no juzgo indicada la his-
terectomïa como no se trate de abscesos mûltiplen inaocesibles desde
dentro ô desde f uera de la cavidad uterlna, porque, rîgorosamente
pensado, si fuera posible saber que existîa un absceso ûnico subperi-
fconeal, todavîa pudiera hacerse la evacuaciôn por la laparotomia, que^
empezando por ser exploradora para cerciorarse de la lésion y de 8u&
necesidades y conveniencias terapéuticas, pudiera terminar por ser
curativa haciendo la evacuaciôn simple con todas las precauciones de
rigor y el desagûe abdomino vaginal 6 la ablaciôn total del ôrgano.
Los absc3sos ûnicos, diagnosticados por el tacto intrauterino, pue-
den ser evacuados por las vîas naturales, como espontaneamente s&
ha verificado en los dos casos citados. Los multiples |del cuer^^o,
diagnosticados, autorizan la histerectomîa si por otros conceptos es
permitida; en estos casos podrîa prestar buenos servicios la colpocœ-
liotomîa seguida dd amplio desagiie. Los multiples del cuello, diagnos-
ticados, podi'ân ser objeto de una terapéutica conservadora 6 de la
extîrpaciôn total, segûn las circunstancias del caso particular, pero
casi siempre necesitarîan la histerectomîa. Âhora bien, jqué pocoe
abscesos podrân ser diaguosticados!

Anexiiis y aupuraciones pelvianas.

Los absesos circunscritos son en verdad lesiones defensivas y regre-
sivas, segûn creo; y cuando la infecciôn puerpéral se acantona en la
pelvis y hace supurar los anejos uterinos 6 el [tejido celular, esta, en
opinion de todos, mâs cerca de la curaciôn que si solo observamoe ao-
cesiones altas de température sin apercibimos de localizaciôn alguna
pelviana. Treub recibe en la Çlînica una multfpara: â les ocho dîaa
después del parto, con calofrîos repetidos, temperatura hasta 40^,4 y

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 59

pulso hasta 158, estreptococoe y estafilosocos en la sangre. Durante su
estanoia en el hoepital, se desarrolla ràpidamente iin absceso periute-
rinOy que se incinde al noveno dîa de su entrada. Curacîôn râpida y
compléta. Serîa muy fâcîl multiplicar este ejemplo considerablemente;
y una cosa anâloga acontece con las apendicitis que se aflemonan.

Las anexitis dobles anteriores al parto pueden recibir un impulso
infectante con motivo del puerperîo y exigîr su extirpaciôn, que en
tal caso sera mâs grave que f uera de este estado; {a ovariotomîa darîa
entonces, segun Heinricius y Mangold, un 25 por 100 de mortali-
dad; y, como en esta ocurrenoia, el utero solo para nada 6 poco mfis
servirîa â la mujer, y en cambio, su ablaoiôn facilita por modo consi-
dérable la evacuaciôn de la pelvis, esta coincidencia patolôgica acci-
dentai llevarâ à practicar, al mismo tiempo que la extirpaciôn de
trompas y ovarios, la excision de la matriz, con mâs motivo aûn que
cuando Uegan el perîodo subagudo 6 el crônico de la infecciôn. Enal-
gunos de estos casos, he visto yo céder los signos agudîsimos de la in-
fecciôn con la colpocœliotomia, que unas veces cura, y otras permite
Uegar â un momento mâs propicio para la extirpaciôn del utero y de
losanejos, lo mismo que sùcede, con mayor frecuencia, fuera de^
puerperio; esto en cuanto â las anexitis dobles con fenômenos subre-
agados de infectotoxemia.

Cuando los sîntomas son menos alarmantes, ô cuando se trata de
la infecciôn de un solo anejo, y en los casos de flemôn de un ligamen-
to ancho ô de la supuraciôn del tejido celular, en cuanto puedan te-
ner de aislados y de limîtables estos estados infecciosos, oreo que ge-
neralmente no esta comprometida la existencia de la puérpera de un
modo inmediato, y yo siempre me he encontrado bienesperando a que
pase la mayor agucUzaciôn para operar en frîo la abertura del absceso
por el vientre ô por la vagina, con ô sin extirpaciôn del anejo enfermo
8%ûn los casos; y si en algûn momento de apuro los sîntomas parecîan
no pennitir la espéra, he recurrido â la colpocœliotomia, practicando
^amplio desagûe y conservando el utero.

Por manera que solo encuentro indicada la histerectomîa en este
Snipo de lesiones muy excepcionalmente en los casos de doble anexi-
tis con fenômenos de infecciôn agudîsimos. En la mayorîa de los casos
opto por operar en frîo, ô recurro â la colpocœliotomîa con âmplîo
^Ittagiie y procurando conservar la matriz. Parecidamente piensan
Pinard y Wallioh, y de modo anâlogo profesa Mangiagalli.

60 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Peritonitia gêner alissada.

En el puerperlo, como en los casos gînecolôgicos operatorios, la
peritonitia suele presentarse irradiada desde el utero ô desde sus ane-
jos, con la diferencia que en estos casos se limita frecuentementô à la
pelvis, y después del parto ô del aborto se dif unde extensamente y râ-
pidamente hasta el diafragma; la misma que hay entre las celulitis
circunscritas periuterlnas de la ginecologîa y las dif usas del puerpe-
rio, que invaden en pocas horas todo el tejido celular hasta las fosas
renaleSy cuestion de virulencia y de metabolismo. Champetier de
Ribes relata un caso de infecoiôn grave después del parto: legrado y
extracciôn de restos de caduca y de placenta f étidos; mejora algo, pero
vuelven los signos de intoxicaciôn, y al cabo de algunos dias llega la
muerte de la enferma. En la necropsia se ve el utero y los anejos sa-
nos, pero habîa una peritonitis purulenta generalizada y una cantidad
grande de estreptococos en las vîsceras y en la sangre.

Ya Olshausen, en 1897, aconsejaba practicar la histerectomîa va-
ginal cuando, â pesar de haber hecho la laparotomîa contra la perito-
nitis puerpéral difusa, se formaba una parametrites infecciosa ô se
encontraba un utero infectado. Una enfermedad que, como la perito-
nitis puerpéral generalizada, produce, aun tratada con la laporotomfa
y el lavado de la serosa, un 60 por 100 de mortalidad, bien merece
que se le busqué otro remedio mas eficaz; y yo creo que la coIpoiDœ-
liotomîa con âmplio desague vaginal, y mejor aûn abdominovaginal,
como lo hacen Poirier y Chaput, valdrîa en muchos casos mâs qud
la histerectomîa, pôrque no siempre se encuentra ya lesiones en el
utero ni sus anejos. Bouilly , desde 1886, Tait y otros salvaron al-
gunas enfermas gravîsimas con el lavado peritoneal; y Berruti fu&
mâs afortunado todavîa, puesto que entre trece casos salvô doce. Yo
he podido curar très enfermas con todos los signos peritonîticos y una
toxlnfecciôn generalizada, con sîntomas de pleuritis y esputos sangui-
nolentos, haciendo la abertura del vientre por el fondo vaginal, la-
vando abundantemente con agua salada y dejando un desagiie perma-
nente. À pesar de esto, entiendo que el tratamiento séria màs raoional
abriendo el vientre por la lînea blanca, para ver si èl utero ô sus ane-
jos presentaban alguna lésion que obligue a extirparlos, practioando
después el lavado y estableciendo un desagiie abdominovaginal; no
hay para que decir que antes ô después de operar es preciso sanear el
endometrio. Creo, con Poirier , que el peritoneo se defiende muy
bien cuando esta abierto.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDFCINE 61

Infecci&n generalizcuia.

Llegamos al corazôn del asunto, digâmoslo asî, à la intervenciôn
operatoria en loe casos de sepsis aguda, puerpéral, sin una lésion de
bolU) dentro del utero ni en los anejos, aunque puede la matriz ser un
nido de mlcrobioe ô toxinas en sus elementos anatômicos, mûsculo,
vasos, etc., ô después de haber fracasado los medios clâsicos emplea-
doB con la oportunidad y la perseverancia debidas.

Este es el punto de vista que yo tome principalmente al proponer
que se incluyera entre los of iciales el tema que me ocupa; y, con in-
teûto determinado, lo propuse redactado en términos muy ceûidos y
concretos, puesto que lo difîcil, lo importante, y asî lo han expresado
con pertinente unanimidad casi todos los que de la cuestion se ocu-
paron, es fijar la indicaciôn de la histerectomîa y seûalar el momento
oportuno para ejecutarla.

La infecciôn puerpéral, segun Chauffard, citado por Pinard y
Waliich , es, entre todas las enfermedades, la que mejor realiza la
sîntesis de las diversas lesiones de estreptocooo. En la recién parida
se producen supuraciones localizadas ô generalizadas, agudas ô crônl-
ca8, falgas membranas fibrinosas, flebitis y arteritis, septicemias be-
Bignas ô graves, erisipelas, etc. La mucosa uterina, segûn Bu mm, ha-
fia de filtro contra los diversos microbios no estreptocôcicos, pero
8ôlo para impedir su entrada en los linfâticos, no en las venas, puesto
406 los senoB uterinos se abren a flor del endometrio. Y como cas!
fiiempre en la infecciôn puerpéral se ti^ata de una estreptococia, con ô
sin asociaciones, résulta ima gravedad aumentada en intensidad y en
npidez, dando lugar frecuentemente â esas bruscas irrupciones mi-
crobianas que penetran tumultuosamente por los senos uterinos abier-
t06, pasando directamente â la circulaciôn.

Las lesiones producidas en el organismo son multiples y parece que
haoen mûtil la intervenciôn con la histerectomîa; y cuando son pocas
7 estas se quedan reducidas al utero, la operaciôn résulta con aparien-
^ de excesiva. Como es difîcil diagnosticar la localizaciôn y siempre
pofiible im cambio favorable con f ormaciôn de pus en un ôrgano resis-
tote, ô aim sin ella, se hace muy dudoso el fijar un aumento para
operar.

Que la operaciôn puede hacerse, tanto por la vagina como por el
Contre, esta demostrado ampliamente por varios operadores, si bien
W casi todos, menos Faure, prefieren la vîa abdominal. Que la puér-
il puede tolerar ese traumatismo â pesar de su estado distrôfico fre-
<^^nte, y siempre discrâsico, lo sabîamos ya por la operaciôn cesârea

62 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

y la de Por ro, que permitîeron â muchas larga super vivencîa sîn des-
venta ja sobre lo observado con motivo de otros intervencîones impor-
tantes* Que viniendo casi siempre la infecciôn de! utero, 6 por el ute-
ro, y pudiendo casi constantemente también oonsiderarse este ôrgano
como depôsito û origen del veneno que alcanza â todos los ôrganos y
sistemas anatômicos de la economîa después, era factible y natural in-
tentar la extirpaciôn del foco primitivo para ver agotados 6 sanear
mejor los secundarios, entra en los limites de una proposiciôn lôgica,
que podrâ no resultar exacta en la prâctica, pero que era plausible
imaginar. Bergmann, en prcssncîa de seîs casos de flemôn difusode
la pierna, con abscesos en varias partes lejanas, estreptococos y esta-
filococos en la sangre, después de fracasar con las amplias incisiones,
amputa el miembro y cura al enfermo. Todo esto esta bien entendldo,
es racional, ha producido estadîsticas de consideraciôn y debe ocupar
fuertemente el ânimo detoloslosparterosygineoôlogos. Pero freouen-
temente surgen escollos no descàrtados en el proyecto terapéutico, y
â veces resultan de tanta monta que casi lo anulan. Procuremos que la
discusiôn produzca luz y aportemos cada cual la mayor suma que nos
sea posible de imparcial desapasionamiento.

Ved aquî algunos lunares que asombran el cuadro en contra de la
histerectomîa. Jeannin relata la hîstoria siguiente: una embarazada,
con ictericia, ve agravarse su estado al final de la gestaciôn; el niûo
sucumbe durante el parto y la madi*e se muere después. La necropsia
permite ver alteraciones infeccîosas agudas en una antigua cirrosis he-
pâtica y una glumérulonefritis hemorrfigica. La sangre no producîa
nada en los cultivos. En el lîquido uterino solo habîa estafilococos y
algunos colibacilos. En este caso, alteradas como estaban las princi-
pales defensas orgânicas, nada hubiéramos conseguido histerectoàii-
zando.

Otra contraindicaciôn bien terminante de la histerectomîa es la in-
fecciôn por la via sanguînea central y la que viene por distintas infeo
clones extradas ô anteriores al parto; ejemplos de ello tenemos en la
neumonîa que, como la tifoidea, se présenta antes, durante el parto 6
después de este. Leopold habla de la tuberculosis y hasta de la ble
norragia que contraindicarîalacesâreay lasinfisiotomîa. Burckardt
cita dos casos de infecciôn puerpéral por vîa sanguînea, de la que ya
hablô Rosthorn;en una neumônica se provoca el parto y se muere fi
la hora y média; en los linfâticos y en las venas del utero habîa estrep-
tococos y bastoncillos iguales â los que existîan en el pulmôn y en la
pleura. Otra, también neumônica, pare y se agrava fi los dos dîas; se
abre un absceso en el hombro y se encuentra en éi neumococoB, que

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 63

también exîstfan en los linffiticos y en las venas del utero. Otra parida
se pone enferma y se muere; tenîa una infecciôn utorina, una menin-
gîtis supurada, nefritis y comienzoe de peritonitis pelviana, y el mi-
crobio era el neumococo, que abundaba especîalmente en los linfâti-
oos del utero. No puede, por consiguiente, negarse la posibilidad de
una infecciôn sanguînea, que venga por la via pulmonar, la intestinal
û otra, con foco uterino 6 sin él, y es algo escabroso pensar que la
histerectomla en taies casos pudiera reportar utilidad.

Por otra parte, hay casos en los que la infecciôn se encuentra en
las vlsceras ô lejos del utero, sin que este ôrgano présente lésion al-
guna importante. Tissier nos habla de una infecciôn puerpéral que
terminô por la muerte, y en la necropsia no se hallô lésion génital
alguna, existiendo un absceso estreptocôcico del bazo. Este mismo
clinico présenta cuatro ûteros] de mujeres infectadas en el puerperio
reciente, en los cuales no hay abscesos ni infiltraciôn purulenta, y los
anejos y las venas periuterinas estân normales. Como él dîce bien,
estes casos quitan importancia terapéutica â la histerectomia.

Para fundamentar la indicaciôn hemos de tener en cuenta el moti-
yo que nos Ueva â proponer el indicado y la naturaleza del terreno
en que vamos â eraplearlo. El motivo es la invasion del utero por los
dîstintos bacilos infectantes ô por sus toxinas, el indicado una opéra-
ciôn de al ta importancia técnica y social, el terreno en que ha do eje-
cutaree un organismo discrâsico y mâs de una vez distrôfico, segûn
entre otras cosas, lo demuestra la facilidad de las fracturas y su difî-
cU confiolidaciôn hasta que termina el puerperio. Bien dîce Ôharrin,
flue en las puérperas hay siempre desmineralizaciôn y muy f recuen-
temente glîcemia; es canto como decir vulnerabilidad excepcional.

Ya hemos dicho que el utero puede ser el origen del veneno ô el
foco de irradiaciôn del mismo, sirviendo de trfinsito â los di versos
niicroorganismos que desde allî pueden dirigirse en cuerpo ô en ex-
ûreciôn, es decir, en toxina, hacîa los ôrganos y tejidos mâs prôximos,
y â los mâs remotos después, pasando por los linfâticos ô por los va-
808 sangulneoB, ya venosos, ya arteriales, â todas partes y en cual-
quiera direcciôn, dejando las lesiones producto de su paso en los mâs
distîntos tejidos y ôrganos, y siendo su terminaciôn mâs comûn el
pus. De suerte que estas emîgraciones y estas résultantes lo mismo
pueden ser engendradas por un microbio primitivamente alojado en
d utero, que por otro venido de la vagina, el periné, las trompas ô el
înteetino, por no contar sino los mâs habitudes, y asi podrîa resultar
que lo que en principio parece f uertemente lôgico, dejara contingen-
temente de serlo por no constituir ya, ô no haberlo constituîdo nunca.

64 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

el utero, el asiento original de la microcooia, sino simple pasadizo j
asilo temporal ûnicamente del bacilo que, desde el periné, vino re-
corriendo la vagina^ la matriz y las venas del ligamento ancho, para
intemarse en las hipogâstricas, las ilîacas y la cava, y saltar al hlgado
al pulmôn, al corazôn 6 al cerebro, segun vemos todos los dîas, sin
que la necropsia nos haga encontrar algo notable en el utero cierto
numéro de veces, hâyase 6 no raspado.

Y estas alteraciones y esta evoluciôn son tan propias y naturales
en el estreptococo como en el estaf ilococo, en el colibacilo y en el go-
nococo, sin que la clinica nos permita establecer diferencias marcadas
capaces de enseîlarnos cuândo se trata de una estreptococia, cuândo
de otra bacilococia. Porque decîmos que el estreptococo es mâs inva-
sor que el estafilococo y que el gonocooo, sobre todo, y que el prime-
ro éleva mâs la temperatm^a que el colibacilo que produce infecciones
mâs lentas, no constituye un signo bastante importante y de una su-
ficiente constancia para orientarnos en ima direcciôn terapéutica de-
terminada; por otra parte, esta afirmaciôn no esta generalmente acep-
tada, puesto que lo mismo se présenta la infecciôn de la sangre en las
formas graves que en las levés dol puerperio; Krônig dice que el
estreptococo sôIo traspasa la zona primitivamente invadida, el endo-
metrio, en un 7 por 100 de los casos, y solo mata en un 4 por 100, pa-
sando muchas estreptococias sin sîntomas que las delaten; y crée que
las cstafllococias se curan casi todas espontâneamente. Brosse cal*
cula que de 76 estreptococias solo hay 9 generalizadas; y en concepto
de Menge [y Krônig, loô mismos dîas duran las sepsis con tra-
tamiento local que sin él. En cambio, para Reynier, la estreptococia
serîa siempre mortal.

Lo que en la prâctica vemos confirmado, es que casi siempre hay
una estreptococia y que las asociaciones son frecuentes en el puerpe-
rio séptico; por esta razôn tal vez son poco utiles generalmente los
sueros de Marmoreck y de Roger; y por ir casi siempre la infes-
ciôn acompaùada de toxinemia, son quizâ varias veces eficaces los fle-
mones terapéuticos de Fochier, y aun el suero antidiftérico de Roux
segûn algimos. Si las cosas pasaran mâs sencillamente, por etapas to-
pogrâficas correspondientes a etapas clînicas paralelas, sin duda aigu-
na el tratamiento por extirpaciôn correspondiera perfectamente â
ciertas infecciones localizadas en el mûsculo uterino y su revestimien-
to seroso, 6 en los anejos y ya lejos del alcaîice de la legra ô los câus-
ticos; pero fuera de estos limites el veneno, ya por estar en el endo-
metrio y ser susceptible de destrucciôn con los medios clâsicos, ya
por haber rebasado el peritoneo pel viano y no bastar al aniquilamien-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 65

to del foco infectante la castraciôn total, yo encuentro pocas ocasîo-
nes de indicaciôn para la hîsterectomîa, y de aquî arranca el crédito
que aûn deben gozar los otroB medios inconstantemente suficientes,
para defender â las enfermas de su infectotoxemia: los flemones, los
sueros, aunque no seau antimicrobianos ni antîtoxémicos, sino fisio-
lôgicos, los bafios, laoolpotomîa, etc.

Del mismo modo que no admit imos la histerectomîa contra una

infécciôn perineal, asî tampoco habrîamos de practicarla, si ya no es

uterina, como remedio directo antifocal; la dificultad se suscita en

cuanto se trata de sàber cuândo esta localizada en la matriz y sôlo en

ella. En estos oasos, si los remedios conocidos usados con oportunidad

y constancia no bastan para combatir el mal, la indicaciôn es clara;

pero hace falta que conozcamos un factor tan importanta como la in-

tegridad de las defensas orgânicas. Yo creo que, por ser la indicaciôn

Clara, no es absoluta, porque alguna vez vemos que^ enfermas a quie-

nés creîamos indefectiblemente perdidas ya, se salvan después de ha-

ber agotado, al parecer inûtilmente, nuestro arsenal terapéutico; pero

81 no siempre, algunas veces si estarâ indicada de un modo formai la

extirpacîôn del utero, en ese 10 por 100 de mortalidad que se ha di-

choque alcanza la infécciôn en los hospîtales de Paris, y que, natu-

ralmente, no puede ser igual en todos.

Los que hemos asistido puérperas durante varios afios, podemos
recordar enfermas cuya curaciôn nos dejô maravillados. Trotta re-
lata dos casos notables. Segûn Currier , una mujer joven y robusta,
enferma después del parto con vaginitis gangrenosa, endometritis sép-
tioa, sepsis generalizada, endocarditis, empiema, pulmonîa y flebitis
de ambas piemas^ y se cura sîn mâs medicamentos que los tônicos.
Segun Montini, una cliente suya se viô afectada de un flemôn del lî-
gamento ancho, pelviperitonitis, fenômenos vesicales é intestinales y
inetéstasis en la pleura derecha y se curô espontaneamente. Una ob-
nmciôn de Del or e viene a iluminar la importancîa del terreno para
la infécciôn; este Profesor no encontrô nunca trombosis placentarias
^ las aldeanas y siempre las hallô en las mu jeres de la ciudad, exa-
niinando placentas normales. En la puérpera no debe hacerse indife-
wntemente oualquier oporaciôn grave; la cesârea y la sinfisiotomîa
deben preferirse ô no â la embriotomfa, segûn varias circunstancias,
ttitre las cuales importa mucho la sanidad de la parturienta^ y mâs
a&i la infécciôn, porque se sumarîan esta y la distrofia.

Puede hacerse muchas cosas cuando no hay infécciôn, siempre que
00 se interesen las principales defensas orgânicas; pero si se llega al
peritoneo ô se hace otro traumatismo de anâloga importancia ofensi-

66 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

va, la sola anestesia puede matar a la enferma por falta de élimina*
ciôn. La diferencîa entre una histerectomîa por rotura uterina y por
puerperio séptico agudo, es anâloga â la de una cesarea ô una sinfi-
siotomia con 6 sin înfecciôn; entre estas operadas sucumbieron en
Baudelocque 12 por 100, â pesar de las excelencias del Instîtuto y la
compe];encia del personal, probablemente porque no todas se hacîan
en organismos sanos.

La histerectomîa en el puerpario y la que se hace por fibroma, di-
fieren â causa de la discrasia y la distrofia del primero, y ambas co-
rren gran riesgo, de un resultado nefasto, si las defensas se encuen-
tran alteradas. Esta gravedad la hubiera delatado ya la negativa de la
mayorîa de los operadores ante nna proposiciôn de cesârea en una
mujer infectada y, si bien en menor escala, la de una amputaciôn de
Porro; cierto que en esta, por su fractura, hay menos gravedad; pero
en cambio, suele practicarse en raujeres màs gravemente enfermas por
los dîas transcurridos y por la intensidad de la înfecciôn.

No solo son incompletas en la clînica las dif srencias observadas
con respecto â la naturaleza del microbio infectante, sino demasiado
frecuentes las asociaciones; de tal suerte que, aun tomando con todas
las precauciones necesarias el loquîo uterino para su examen micros-
côpico y por medio del cultivo, no basta el resultado con amboe me-
dios de comprobaciôn para que podamos darcomo ûnicoelestreptoco-
co, si lo hemos encontrado solo, puesto que mâs arrlba del punto que
se eligiô para la toma pueden anidar el colibaciloûotro microbio cual-
quiera; y ni la presencia del bacilo en la sangre tomadadel pulpejo del
dedo durante la enf ermedad, es un dato suficiente para afirmar que
ya vendrîa tarde la mutilaciôn del utero con probable éxito favorable;
y como hay lesiones de imposible diagnôstico en sus comienzos, taies
oomo los abscesos hepâticos, esplénicos y otros, cuya presencia pu-
diera indicamos, de un modo mâs aproximadamente cierto, que la In-
fecciôn no estaba ya limitada al utero, surgen cada vez mayorês dîfi-
cultades que ponen en évidente aprieto â quien quiera hacer im diag-
nôstico fino y circunscribir exactamente los limites invadidos por el
microbio ô por sus toxinas y aquellos que todavîa quedaron en salvo.

Las alteraciones anatômicas que con mâs frecuencia se observan
en la necropsia, no estân evidenciadas durante la vida de la puérpera
por sîntomas bastante claros para que sirvan en un juîcio diagnôstico
diferencial capaz de permitiinos fundamentar la indicaciôn terapéu-
tica operatoria. Que el utero y sus anejos estén totalmente, aunque
solos, invadidos, ô que la trombosis microbiana haya pasado â las ve-
nas hipogâstricas é ilîacas, los signos clînicos son tan aproximada*

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 67

mente îguales, que no paeden distinguirse de una manera séria; la in*
vasiôn de la vena cava podrîa ser mâs denunciable haciendo un anâ-
lisis detenido, pero en este caso solo serviria el juicio hecho para con-
traindicarla intervenciôn. Clînicos como Her vieux, dicen que no
niegan la posibilidad de que exista nna ovaritis aguda aislada; inde-
pendienta de una flebitls clrcunvecina, una inflamaciôn del ligamento
ancho ô una peritonitîs parcial, pero que ellos jamâs la vieron, y Lu-
cas-Championnière, quien fué durante largos aùos predilecto ob-
servador en las necropsias de mujeres fallecidas en el puerperio, tam-
bien hace notar la multiplicidad de lesiones generalmente encontra-
das, y la râpida îrrupciôn del veneno séptico en estos casos. Lo mis-
mo advierte Delore, quien tariïbién practicô muchas necropsias des-
pues del parto.

En varios casos de lesiones profundas del riftôn, vistas en la ne-
^sropsia, no se présenté durante la vida albuminaria ni otros signos
eapaces de hacerla sospechar. La albuminaria del puerperio séptico,
si es pasajera, puede no sefialar una gravedad inminente, y verse
reemplazada por otra fluxion ô irritaciôn en ôrgano lejano; cuando es
duradera, indica la existencia de diferentes asaltos bacilares y una si-
tuaciôn grave.

Tampoco es fâcil medir muchas veces la importancia de un soplo
«adocardiaco, ni el valor del dolor infradiafragmâtico; y el subdelirio
J la disnea y la raquialgia se encuentran en caso bien parecido. Po-
demos decir que hay una infecciôn generalizada, que probablemente
^(en la endocarditis, la pentonitis ô la pleuresîa diafragmâtica, la
toxemiade los centros cerebro-espinales, etc.; pero esto no bastarîa,
^mi conceptOy para desechar la indicaciôn de la histerectomia, de
iQodo absoIutOi si pudiéramos demostrar, por otra parte, que las de-
^60888 orgânicas de la puérpera se encontraban en perfecto estado de
àtegridad. Pasa oon esta operaciôn en el puerperio aséptico lo mis-
ino que con la apendiceotomîa,algo parecido â lo que ocurre en las
berniasextranguladas y las oclusiones intestinales, con las roturas
titerinas durante el parto, y con las peritonitis post-operatorias; se
nivan muchas después de la intervenciôn en estos ûltimos casos, po-
casBinella; pero hay que hacerla muy â tiempo, cuande no haya to-
davîa demasiado envenenamiento gênerai; esta ûltima circunstancia
esmia de las que asombran màs los cuadros en el caso de que trata-
nw8, y en ello estriba una de las mayores dificultades; en la elecciôn
dd momento oportuno. Nadie quiere hacer la cesâï*ea en mujeres in-
fcctadas, 6 aun con sospechas de estarlo; pero es tal vez porque en las
^rtrecheces relatîvas puele echarse mano del parto prematuro, de la

68 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

sinfisiotomîa, de la embriotomia, y estos recursos no pueden paran-
gonarse con el flemôn artificial, el suero antibacilar y otros. De cual-
quier modo, la comparaciôn es inexacta, por el tcrreno en que se opé-
ra y por la mutilaciôn que se inflige.

En el puerperio todo tîene que ser grave, oourriendoy como dice
Spiegelberg, sobre tejidos hiperdistendidos, forrados de tejldo ce-
lular comprimidos y rodeados de grandes vasos de absorciôn, â la en-
trada de la mayor serosa de la economîa. Y no es lo peor esa cantidad
grande de vasos, sino que, ademâs, todos se encuentran en estado de
paresia, dando lugar à una circulaciôn lenta y perezosa, vecinas del
encharcamîento, y todos sabemos que una circulaciôn activa es el ma-
yor enemigo del micrcbio infectante. Por otro lado, el apéndice carece
de la utilidad del utero, y la apendicitis sobreviene, generalmente, en
medio de un fisiologismo aceptable; por esto, aun cuando hallo gran-
des puntos de contacte, con respecte à los elementos inf ectotoxémicos,^
no creo que puede imponerse la histerectomîa con iguales motivos que-
la ablaciôn del apéndice.

Yo creo que todas los lesîones de que hemos hablado son regresi-
vas, por mecanismos cuya esencia desconocomos, y que el organisme
sabe desenvolver. No quiero mas pruobas de lo que siento que la fre-
cuencia con que en las autopsias hallamos cicatrices de abscesos que
fueron tal vez tuberculosos, ô de otro género de infecciôn, que jamâs
se sospechô en vida ô que pudo curarse, merced al tratamiento em-
pleado, ô a pesar de este; me basta asimismo para hacer mi convicoiôn
lo que observamos, no. tantas veces como quisiéramos, en algunas
puérperas gravîsimamente infectadas que se curan con tratamientos
divei-sos, médicos ô quirûrgîcos. Hablo con clînicos eminentes y ob-
servadores serenos, y no es posible que crean en la omnipotencia de
nuestro arte y se la nieguen al métabolisme fisîolôgioo y aun al f isio-
patolôgico. Esto no es decir que hayamos de cruzarnos de brazoe ante
un puerperio séptico; muy lejos de esto, sigo con empefio desde hace
muchos aùos la marcha del progreso en este importante asunto, y mis
convicciones me llevan a ser active en el tratamiento de estas enfer-
mas, lo cual no empece que, ante la observaciôn rigurosa de les he-
chos, admita que el organisme se basta por si solo, en algunas de. sus
contiendas con les baciles, para reducirlos al silencio y â la mâs mise-
ra condiciôn bielôgica, sirviéndeme precisamente esta réflexion, y al-
gunas de las observaciones publicadas en las estadîstîcas mâs recien-
tes, ne para desechaf , sino muy al contrario, para admitir como indi-
cada ô permitida en ciertes cases de puerperio con sepsis aguda y ge-
neralizada la histerectomîa.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 69

Pienso yo que el examen atento d3 los potencialos orgânicos antes
•de hacer la mutilaciôn, es de capital importancia. Experimentos diver-
ses han demostrado la inocuîdad de un bacilo infectante sobre una
mucosa sana, asî como su activa y nefasta acciôn sobre la mucosa en-
ferma; y a nadie puede ocultarse el valor que ha de revestîr la com-
pléta sanidad de ciertas glândulas encargadas de eliminar excreciones
que, en estado normal, son tôxicas para otro individuo A quien se le
inyectara. Hemos visto que ni siquiera la presencia del bacilo en la
sangre viva, era bastante para desechar ni recomendar la operaciôn,
puesto que algunas enfermas en quîenes el examen f ué positivo, se
salvaban, y otras, oon examen negativo, sucumbîan; ademâs, se ha
observado mâs de una vez que con el flemôn terapéutico de Fochier,
desaparecian de la sangre los microorganismos infeccioso3 que antes
existieran en este lîquîdo. Hemos visto que la clase de microbio tam-
poco es dato de gran valor en pro ni en contra de la intervenciôn, por
la difîcultad de determinarla y por la frecuencia de las asociaciones,
sabiendo que unos fi otros se favorccen 6 perjudican en su dîopsia y
que no es facil sujetar â câlculo'determinado cual fué el primer inva-
sor ni que ha de resultar definitivamente en presencia de los nueva-
mente llegados al campo patolôgico.

Sa habla, y en concepto mîo racionalmente, de la mayor 6 menor
virulencia de los microbios de una misma especie, segûn condiciones
especiales para nosotros no averiguadas; se insiste también en el nu-
méro de invasoree y en los momentos mas 6 menos propicios para ata-
car â la puérpera segûn que la învoluciôn, de la zona placentaria so-
bre todOy esté ya mfis ô .menos avanzada; sej comenta igualmente el
grado de resistencia que pueda ofrecor el organiëmo asaltado, lo nu-
trido de sus coluomas fagocîticas, la [integridad 'de sus secreciones
internas, etc. Todos festos elemontos son indudablemente [[dignos de
atenta consideraciôn y es làstima grande que no sean mfis fficiies de
determinar; pero yo creo que con paciencia y |empefto bastantes pue-
de el clinico acercarse fi lo cierto, y que no debe emprender una inter-
Tenciôn de la importancia de la que hablamos, sin antes procurar una
ponderaciôn lo mfis exacta que le sea posible del pro y del contra del
remedio.

En el estado actual de nuestros conocimientos, f iguran entre las
glândulas mfis acreditadas para nuestro objecto, el hîgado y el rifion;
j si nosotros medimos cuidadosamente las razones que tengamos para
<nreerlas indemnes ô por lo contrario, mâs ô menos alteradas en sus
funciones, habremos dado un paso importante para fallar cl pleito sos-
tenido entre el organisme de la enferma y el ô los agentes de infecciôn

70 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ô de toxemia. No es para mî dudoso que en la lucha por la existencia
ha de pesar consîderablemente el estado ; f uncional de estos ôrganos-
encargados de neutralizar y destruir microbios y toxinas y de elimi-
nar los productos no destruîdos. ÂI modo que en el dîabético, los trau-
matismos serân de mayor efecto sidérante en la puérpera discrâsîca
que en la sana; y de igual manera que la iniec.cîôn es de peor augurio*
en el uno sera de mas létal éxito en la otra. Segûn Bourget, la orina,
en la fiebre puerpéral, contiene bases tôxicas que adquieren su altura
mfixîma en el perîodo agudo y que exlsten también en los tejldos todos
de la enferma después de su muerte. Para Hartm'ann, la disminuciôn
de las materias fijas (fosfatos, sales de potasa y, sobre todo, urea), la
disminuciôn de la concentraciôn molecular caracterizada por la mayor
altura del punto de congelaciôn, la ausencia de la glucosuria temporal
después de una inyecciôn subcutanea de phloridzina, la modificaciôn
que sufre el modo de eliminarse el azul de metileno por la orina des-
pués de inyectar 5 centîgraraos, son otros tantos medios de conocer
el estado f uncional de los riùones. La orina, dice Charrin, envenëna
la protuberancia y es mâs excitante al levantarse y mas soporîfera al
acostarse. Un organismo enfermo, distrôfico, no puede dar una orina
normal; y una orina anormal he de producir ^trastornos nutritives de
autointoxicaciôn, que harân un corazou débil y acaso hipertrôfico; y
esos ôrganos alterados rinden, a su vez, por insuficientes, mâs toxinas
que sera preciso eliminar. En los casos de hipotermia toma gran par-
ticipaciôn el hîgado que no transforma los principios excrementicios.

La intoxicaciôn naoe de la retenoiôn de todos estos principios
no de uno solo. Si todas las materias pigmentarias vienen de la hemo-
globina, dice Hayem, y si en la orina se encuentra mâs que indicios
de urobilina, parece poderse deducir que no ha habido reducciôn de la
bilis en el intestine ô* que la sangre no esta intégra y que el hîgado s^
encuentra alterado, grasiento 6 insuficiente.

À falta de otros recursos mâs décisives é importantes, podemos
averiguar.algo de le que nos interesa partîcularmente examinando la
orina. Si hay mâs que seiiales de urobilina, podremos pensar que la
hemoglobina esta enferma y que la sangre ne nos sirve de elemento
microbicida ni auxiliar en la lucha entablada. Si ae denuncia la albû-
mina, hemos de inferir que el riiien no filtra convenientemente los
productos que han de eliminarse; y, sobre tode, debe incitar nuestra
diligencia al saber la cantidad de orina emitida cada dîa, por que la
oliguria es el peor enemigo de la puéri)era, infectada 6 no. Lo mâa
sensible es que tampoco estos estudios se distinguen por la [précision.
En el Congreso de Tolosa, del 1902, Charrin, Ducamp y otros, di-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 71

jeron que la insuf icîencia hepâtica no dépende exclusivamente del hi-
gadOy sino que es obra tambîén de otras células, y que no es poslble
hacer un diagnôstico cierto por los mpdios hasta aquî recomendados;
todo lo mâs que puede admitirse, es que estando] los resultados, por
esos diversos métodos obtenidos, de acuerdo, es cas! seguro que exis-
te la insuficiencia citada, pero que uuo de ellos solo no es bastante
para sentar un juicio pronôstico.

Todo en la puérpera conspira en contra de su resistencîa; y, aunque
yo supongo que el principal escollo no provenga de su estado discrâsi-
coy puesto que diariamente paren sin novedad miles de mujeres, nada
répugna créer, por analogîa, que el estado normal de la mujer en cin-
ta y de la parida, que es un fisîologismo patolôgico, se vea en extrê-
me agobiado cuando de él se pide una mayor prueba de suficiencia.
Lo cierto es que la observacion nos ensena todos los dîas cuân funes-
tas pueden ser para la puérpera todas las infecciones; una pequeûa
cantidad de pus les pone ya en grave apuro, se abre el f oco por el f on-
doperitoneal retrouterino y sale una pequeôa cucharada, que todo lo
arregla inmediatamente; otras veces toca el turno al tejido celular ex-
traperitoneal 6 al ligamento ancho: abris el absceso, después de largas
semanas de espéra, con grandes accesiones fébriles y un malestar y un
desgaste^considerables, y algima vez, segûn a mî me ocurrio ya très,
sale una gota de pus, ô no véis ninguua y quedâis recelosos acerca de
la exactitud de vuestro diagnôstico, pero las enfermas se curan râpi-
damente y vosotros habéis podido seguir con el juicio y con el dedo,
etapa por etapa, y de modo concluyente, la formaciôn de un absceso
grande, al parecer, en el parametrio.

Todos conocemos la inf luencia de las infecciones pulmonares y de
cualquier otra olase y localîzaciôn en el embarazo y en el parto; yo he
visto, en épocas de gripe, en distintos sitios de la provincia y con dîs-
tiûto Personal asistidas, muchas puérperas infectadas principalmente
contrombosis. Por estas razones la histerectomîa, operaciôn siempre
importante, lo sera mâs en la pu^fpera; pero si consiguiéramos nos-
otros medir, en un caso dôterminado, el potencial de resistencia del
organismo, a pesar de hallarse la irifeccion esparcida ya por diversas
wgiones del cuerpo, creo que no serîa una operaciôn inûtil por que,
ademâs de extirpar el foco principal en la generalidad de los casos,
Podria dejarse un desagii3 importante en punto electivamente déclive,
y todos sabemos que el pus debe ser arrojado al exterior siempre que
Wpuôda; y se ha visto también en la supuraciôn do quistes ovâricos,
<^ motivo del puerperio, desaparecer después de la ovariotomîa los
^versos bacilos encontrados en los loquios. De aquî el beneficio ob-

72 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tenido con la colpocoeliotomîa en casos graves de înfecciôn y los conse
guidos por la abertura de abscesos, sabiendo apenas si el pus saliô,
oomo el colibacilo del apéndîoe cerrado es mâs Ivirulento y tôxico que
el del ablerto.

No pudiendo denunciar un signo patognômico de la infeccîôn ex-
clusivamente localizada en el utero, nos encontramos en condioiones
que no son nuevas en las angustias de la prâctica, cuya ley es la del
accidente; y no disponiendo de una sefial certera que nos demuestre la
suticiente resistencia del organismo para luchar cou la toxemia y so-
portar la operaciôn, tampoco estamos en circunstancias no acostum-
bracas dentro de la clînica, cuya caracterîstica es la contingencia. Le-
jos de esto, la incertidumbre existe todos los dîas, igualmente abruma-
dora, en diversos estados patolôgioos: en la apendicitis, en el cancer»
en la tuberculosîs, no estamos muchas veces mejor informados; y si
es cierto que en la sepsis puerpéral la terminaciôn tunesta viene mâs
rapidamente que en las dos ûltimas, como ha dicho el profesor Léo-
poldy de aspecto y marcha de cronicidad, no sucede lo mismo con la
apendicitis, que tantos pareoîdos guarda con la infcctotoxemia del
puerperlo; como ella, es menos grave si da lugar a im absceso; como
ella, es funestamente importante para la vida si la toxemia se genera-
liza.

En los fibromas osfacelados se presentan casi todos los signos y
todas las lesîones del puerperio séptico: tlemones de los ligamentos,
peritonitis, etc., y si la histerectomîa no los cura, es probablemente
por la toxemia generalizada en una enferma indefensa. En la histereo-
tomîa por cancer, dice el profesor Jorjdân que la mortalidad es nula
actualmente; y, sin embargo, no sucede lo mismo cuando la operaciôn
racao en una puérpera infectada. Pues asî como en taies estados pato-
lôgico y otros varios tenemos que conformarnos por hoy, â pesar de
constantes investigaciones para borrarlas, con lamentables vaoilacio-
n?s cuando se trata de sentar la indicaciôn operatoria, y deducimos
nuestra décision del conjunto de si^os que, de modo aproximado, nos
inclinan mâs ô menos decisivamcnte hacia la mutilaciôn ô la cons^^
vacion, del mismo modo entiendo yo que debemos, csperando mejores
tiempos en los que la prof ilaxia haya hecho desaparecer casi por com-
pleto la inf occiôn, y en que nuestros avanzados conocimientos de diag-
nôstico y de pronôstico nos permitan sefi.alar con certeza la localiza-
ciôn y la energîa orgânica en cada enferma, conformarnos con juzgar
de aquélla y de esta, ateniéndonos, no â im solo signo, sino como en
otros patologismos hacemos dîariamente, â un grupo sintomâtico, &
un sîndrome.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 73

Ias ciroonstancias en que el parto se verificô, los antécédentes pa-
tolôgicos de la enferma, sus condiciones fisiolôgicas, la época del
puerperio, el période de la infecciôn, la probable especie microbiana,
su puerta de entrada, las zonas invadidas por una parte, los efectos
ostensibles oomo el numéro y la intensidad de los escalofrîos, las os-
oilaciones del termômetro, la frecuencia del pulso y de la respiràciôn,
el estado del semblante y el del ânimo, el sueîio, la sequodad de la
piel ô la sudaciôn, el acorohamîento de la lengua, la sed, la disnea, el
delirio, el dolor y la seoreciôn loquial, son todos signos que tîenen su
importancia absoluta ô relativa. Pero hay entre ellos algunos que la
adquieren mayor para caracterizar la situaciôn de mas ô menos grave
en un estado séptico agudo, y yo creo, con otros muchos clînicos, que
merecen singulares honores el estado del pulso y su frecuencia, la in-
tensidad y la repeticiôn del escalofrîo con una lînea ter mica muy que-
brada y la frecuencia respiratoria. Yo ai^^dirîa que al lado de estos
très signos debe examinarse con esmero la prcsencia do la albûmina,
de la urobilina y del îndican, que acompaûa frecuentemente & las su-
pnracionos extensas en la orina, as! como la cantidad de este lîquido
emitîda en las veinticuatro horas. Viene en segundo lugar, en mi opi-
lûôn, la localizaciôn uterina ûnica que, aparté de los casos de saproti-
tismo, casi no podra diagnosticarse mas que en virtud de la existencia
de una matriz blanda y grande relativamente a la época en que se la
«Mmina después del parto, con dolor â la prosiôn, aunque este puede
Wtar, y sin sfntomas que autoricen â pensar en otra lésion viscéral,
<^oea que no implioa evidentemente que esta no exista.

En estos oasos, si un tratamiento local, bien enérgica y oportuna-
nïfinte empleado, porque el raspado y el barrido puede repetirse dos 6
^ veces, no alivia pronto ô, aûn cuando mejore bastante, recidivan
los sfntomas graves de la infeooiôn, creo que no queda mâs recurso
que haoer la histerectomia abdominal ô acudir â los flemones tera-
P^Qticos, â los sueros, la balneaciôn, la dieta lâctea, el coUargol y los
^coe; sobre todos, el alcohol â grandes dosis. Pero si en estas cir-
oonstancias se observa por el examen de la orina |que el hîgado y el
'iûôii no se hallan en buen estado defensivo, me parece que toda ope-
^6n importante esta f ormalmente contraindicada; que el terreno es
^digno de atenciôn que explica en gran parte la inmunidad de cier-
temujeres bien constituîdas contra toda infecciôn. Dice Bu r don
Sanderson que varias plantas que contienen principios venenosos
^vosy se hacen inertes cuando se las traslada â otro terreno menos
apiropiado. En ouanto â la histerectomîa vaginal, yo la reservarîa para
loB casos de puerperio avanzado ô cuando hubiera lesiones anexiales

74 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

en ambos lados; y si el peritoneo revelaba un exudado en el fondo re-
trouterîno, me limitarîa a practioar una colpolaparotomîa. En todos
los casos dejarîa un âmplio desague deepués de la operaciôn. Â pesar
de todo, llegaremos tarde muchas veces con la intervenciôn; apliqué-
monos â despistar mejor la indicaciôn para poder ser mâs oportunos,
que el progreso es indefinido.

CONGLUSIONES

1.* Con una vigilante profîlaxia, oasi nunca vendra la infecciôn en
el puerperio.

2.^ El saneamiento intrauterino cura oasi todas las infecciones
puerpérales euando se emplea oportunamente y con el debido rigor.

3.** Hay àlgunos casos excepcionales en los que estarâ indicada la
histerectomîa si los remedios locales no bastaron para combatir la in-
fectoxemia.

4.^ Las infecciones mâs justiciables con la operaciôn, son las loca-
lizadas en el utero, los anejos y el peritoneo pelviono; pero no son obs-
taculo para permitirla la peritonitis ni la sepsis generalizadas.

5.* Antes de decidîrse â practicar la mutilaoion, hay que cercio-
rarse de que el veneno no proviene del periné 6 de la vagina, de quô
no se trata de una infecciôn por la via circulatoria descendente ô de
otra en la que no tome parte importante el utero, y de que las glandu-
las detensivas estân, segûn nuestros actuales conocimïentos, intaotas.

6.* Puede también contraindicar Itf histerectomîa im estado de co-
lapso 6 una extremada falta de f uerzas .

Discussion,

Mr. DOYEN (Paris):— -L' hysterectomie dans l'infection puerpérale
aiguë doit être absolument rejetée. Les malades qui guérissent, gué-
rissent malgré l'opération.

Le seul traitement efficace est l'Irrigation continue intra-utérine.

Mr. BOSSI (Genova):— Il fatto di trovarmî a dirigere, oltre ad
una clinica ufficiale nella quale rare sono le infezioni puerperali, an-
che un'istituzione (la Guardia di Ostetricà permanente di Genova) ohe
da 14 anni provede all'assistenza ostetricà délie partorienti povere a
domicilîo cho mi fa presenziare a gran numéro di infezioni, mi auto-
rizza a prendere la parola su quest'argomento.

Da studii batteriologici f atti con pus estratto con punture esplora-
tive di lesioni pospuerperali degli annessi e del tessuto cellulare pel-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 75

vico rilevai io pure quanto diversa sia la vîrulenza anche per lo stes-
6o patogeno nei varîi casi. E clînicamente iioi dobbiamo sompre ricor-
dare che vi hanno due forme di infezîono puerpéral!, una con tempe-
ratnre assai alte, e qaesti casi sono i pîii guaribili, l'àlira con tempe-
rature basse a 37'5, a 38'5 e polso frequentissimo, e fatti adinamici, e
questi sono i casi difficili.

Orbene, nei primi coi mezzi che possedîamo riusciremo in générale
asalvare Tammalata, salvando l'apparechio génitale. Nei second! l'is-
terectomia sarà un'operazione vana perche i patogoni saranno già dif-
fus! a tutto l'organismo.

Mr. MURDOCII CAMERON (Glascow):— I qui te agrée with Prof.
Pinard and Dr. Doyen, and in a few words wish to say that my
practice and expérience is antagonîstic to hysterectomia in infection
puerpérale. In Saprania rénovai of the retainod membrane or placen-
tal ^8m will at once save the patient, but in pure Septicaemia with
Boppresslon of the lochia, h!gh température and derium the resuit is
ttrule fatal. Our efforts must be as in g}''naecologie to perfect our
iQoang of prévention by asepsîs and antisepsis. Expérience shews de-
finîtely that puerpéral infection is not gênerai but as a rule we f ind
ftat one doctor may hâve two or three cases in his pratice, whilst
others in the same district hâve not a case. The best instrument for
fonioval of débris is the finger.

Lt.

f Mr. DOLERIS (Paris): — Mon opinion ne détonnera pas sensible-
ment sur celles de Mr. Pinard; elle se rapproche néanmoins davan-
^^e de celle de Mr. Cortiguera. Il me semble qu'on est trop abso-
lu; on ne doit pas, on ne peut pas formuler des règles précises sur
^D^ qaestion aussi neuve à peine posée pratiquement. Je ne suis pas
'■oile à entraîner dans le sens de l'intervention et longtemps j'ai ré-
■tatê. Comme la plupart des accoucheurs je pense que Tinfection puer-
Pfrale aiguë est un protée, à diffusion telle, à localisations si immé-
^tes et si multiples que rêver de Tenrayer par une opération dès
91'il apparait et menace, est une illusion. S'imaginer, qu'on va tou-
jours dans ces cas, cerner Tennemi dans Putérus et l'extirper en abat-
tait l'organe est une erreur plus grave qu'une simple erreur cliirur-
Sloale; c'est une erreur scientifique matérielle. Opérer tôt c'est agir
Jogiquement mais dangereusement et au mépris des notions cliniques
qui démontrent que la phase dramatique du début est souvent sujette
k des chutes rapides; opérer tard quand tout a échoué, c'est aller sû-
ranent contre des lésions plus ou moins généralisées. Donc eu princi-
pe je vois une règle générale, une conduite prudente et rationnelle et

76 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

jo m*y tiens. Mais je vois, j'ai vu et je prévois surtout des exoeptions.
Elles sont imprécises/encore, mais elles deviendront plus claires avec
la recherche patiente.

Mr. Pinard se plaçant sur le triple terrain anatomique, bactério-
logique et clinique a conclu négativement.

Mr. Doyen a renchéri sur cette doctrine de l'abstention systéma-
tique et d'autres après lui, mais sans nous apporter des faits.

Or les faits existent . Sur le terrain anatomique d'abord , j'ai
eu des cas, à l'autopsie, dans lesquels les recherches les plub mi-
nutieuses, n'ont montré aucune l'>sion, aucune trace de lésion dans
les viscères pelviens, abdominaux, thoraciques,encéphaliques,\eto.8auf
un abcès minuscule dans l'utérus. Il ne s'agit pas ici de formes fou
droyantes qui tuent sans lésions, mais de formes prolongées, huit, dix,
douze, quinze jours, dans lesquelles l'organisme a lutté, a résisté à
tous les assauts et a [été vaincu finalement par ce foyer minuscule
d'un poison qu'on aurait pu enlever à temps. Je répète que j'ai vu
quelques très rares cas, mais deux au moins depuis six ans oii j'ai eu
l'impression que j'aurais pu sauver la malade. L'infection avait dispa-
ru de la cavité utérine assainie par le traitement approprié; le fo-
yer était intra pariétal, dans un lymphatique ou dans im sinus vei-
neux.

Sur le terrain bactériologique, nous savons peu de chose, il est vrai;
tout est embrouillé, ou paradoxal. Le plus clair est qu'on trouve le
streptocoque à la période agonique surtout; mais il y a aussi des
pseudo périodes agoniques et bien des malheureuses infectées ne suc-
combent ni à la première ni à la deuxième attaque de cette asphyxie
tonique qui est l'image de l'agonie avec toutes les conditions de dif-
fusion des microbes pathogènes et des toxines dans le sang. Peu im-
porte d'ailleurs, il y a là une source de renseignements auxquels i^
faut puiser encore, pour arriver à fixer quelque point utile.

Cl iniquement enfin les cas mémo très-graves ne se renouvellent
pas. A l'invasion théâtrale d3 la lymphangite et de la péritonite avec
hyper themie continue, on peut opposer les formes rémittentes initiales
on secondaires de la localisation phlébi tique. La forme lymphangiti-
que, c'est son caractère, tue vite par l'empoisonnement ou par les lé-
sions généralisées aux grandes séreuses de l'abdomen de la poitrine,
de l'encéphale, des articulations etc. ou bien elle se résout; tel l'érysi-
péle, la lymphangite des membres etc.

Dans ce dernier cas la forme phlébigitique qui a pu lui être asBO
ciée dés le début lui survit longtemps; il y a pour cela des raisons; les
thromboses d'arrêt dans les Veines. Dans d'autres cas la phlébite est

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 77

l'unique lésion; c'est rare. Quoiqu'il en soit, la maladie subira alors
des phases de rémission parfois assez longues, d'apyresie presque
complète. La terrain se détend, détruit les poisons engendrés; les lé^
sions peuvent se limiter. Dans ces conditions l'intervention radicale
peut, et doit avoir, quelques rares indications.

Il reste à trouver un ensemble de symptômes, de coïncidences ba-
sées sur les données anatomîquos, basctéréoscopiques et cliniques. Et
il me parait ainsi qu'à nos confrères allemands que la phlébite puer-
pérale est la condition la plus favorable qui ait été trouvée jusqu'à
présent. L'intervention dans les avortements septiques est un autre
champ de recherches qui sans doute fournira ses indication spéciales.

J'ai le droit de m'exprimer ainsi, de par l'expérience d'une opéra-
tion qui pourrait à la rigueur être considérée comme un succès: il
s'agit d'une femme infectée depuis huit jours, avec une température de
près de 41** que j'ai hystei*ectomisée par la voie abdominale en ris-
quant les veines thrombosées. Après deux à trois semaines acciden-
tées par des abcès extérieurs, une congestion pulmonaire avec pleu-
résie, la malade finalement fut considérée comme guérie. Elle se le-
vait, sortait et paraissait à l'abri de toute rechute, la température étant
normale depuis trois semaines. Elle succomba à ce moment; une re-
prise de pleurésie purulente, avec un coup de froid comme cause oc-
casionnelle, fit décider la paracenthèse et la malade mourut à la pre-
mière inhalation de chloroforme. Eut-elle guéri sans cela, eut-elle
succombé à im autre accident? Je l'ignore. Je veux considérer le cas
comme un échec parce que la malade, malgré toute l'apparence était
encore ime infectée. Il y avait du streptoque virulent dans le pus de
pleurésie et dans le sang, le jour qui précéda la mort. Je ne peux pas
moins reconnaître que la résistance a été de près de deux mois, et tel-
le que, dans d'autres conditions, la guérison eut pu être définitive.
Cest une raison pour moi, de réserver l'avenir, dans des cas de cette
sorte.

Et pour donner une conclusion en faisant la part du bien et du mal
que nous pouvons faire en cédant, à la tentation d'opérer en général,
j'estime: 1.® qu*il y a plus de dangers à agir qiCà s^ahetenir^ dans la pé-
riode iniiiale de Vinf action. 2.^ qu'il y a une chance de succès dans
les formes lentes, rémittentes; et que^dans ces cas, fournir au terrain
une condition de résistance par la suppression d'un foyer utérin ou
para-utérin est avantageux en principe. Le sens clinique, le tact, l'ex-
périence peuvent seuls décider du choix de cas qui doivent être rares.

En terminant, je proteste contre la condamnation de la thérapeuti-
que intra-utérine; et je répète, en demandant l'avis de nos confrères

78 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

sur cette question, que pratiquée tout de suite après la preuve clini-
que de rinfcction, elle est excellente. Elle ne peut pas plus ouvrir
de voies d'absorption que le curettage d'un abcès, l'abrasion de sur-
faces sphacelées, septiques etc.; car, si elle détruit et écarte les tissas
déjà infectés, par une opération sanglante, elle a le devoir strict de
multiplier, de suite après, tous les moyens de stérilisation du terrain,
immédiate et prolongés; la preuve est faite de son innocuité dans ces
conditions.

Les échcs sont à garder au compte d'interventions tardives, que je
crois souvent inutiles et quelquefois dangereuses, puisque l'infection
est déjà hors de l'utérus.

Une expérience de vingt ans conforme à ces règles précises, me
donne le droit de parler aussi catégoriquement.

Mr. QUEIREL (Marseille): Prend part à la discussion et dit qu'en
définitive il n'y a pour le momsnt qu'une indication formelle de l'hys-
terectomie. C'est quand un placenta adhérent et non extrait est cause
de l'infection.

Mr. DANIELDE M ATTOS(Coimbra); Il me semblequ'on doit se met-
tre d'accord sur ce qu'on désigne par infection puerpérale aiguë. D'a-
près mon avis on doit considérer comme infection aiguë celle qui est
intense et très accusée par des phénomènes généraux, soit par la qua
lité, soit par la quantité ou encore, par l'apréoiation des germes; et
aussi l'infection qui est rapide et qui se généralise. Alors si l'infec-
tion aiguë a envahi tout l'organisme, nous ne devons rien attendre de
l'élimination de l'utérno. Que faut-il faire dans ces cas? Certainement
il faut d'abord profiter tous les procédés de la défense physiologique
de l'organisme en aidant l'élimination des germes et de ses toxines.
L'infection aiguë n'a seulement pour siège primitif l'utérus, mais
toutes les solutions de continuité du vagin, de la vulve etc.; et si elle
est venue de l'utérus elle marche soi môme, malgré l'histérectomie.
Quand le péritoine est déjà infecté et il y a des lésions, je crois»
contrairement certaines opinions, l'hystérectomie absolument contre-
indiquée. Pour toutes ces considérations et encore pour tous les docu-
ments connus siu* ce sujet, je crois la conclusion du rapport de l'illus-
tre Professeur Pinard être l'expression de la pratique la plus rai-
sonnable.

1^. LAPTHORN SMITH (Montréal): Je désire donner le résultat
de mon expérience. Il y a neuf ans j'ai eu un succès mais depuis
lors j'ai opéré plusieurs fois et les fennues sont mortes. Aujourd'hui

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 79

je suis de l'opinion que rhysterectomie pour la tihvre puerpérale n'est
plus justifiable. La raison pour laquelle les femmes meurent c'est
parce que le glandes lymphatiques sont devenues autant d'abcès, que
l'on ne peut pas complètement enlever avec l'utérus.

Quant au sérum je ne l'ai employé que dans un seul cas, mais la
température a augmenté avec chaque injection et après la quatrième
la fçmme est morte.

Ce que je crois être le meilleur traitement et qui m'a donné presque
pas de mort, c'est de mettre la femme sur une table, tirer l'utérus en
bas, le nettoyer avec le doigt et non avec la curette, et ensuite désin-
fecter soigneusement avec le bichlorure suivi d'eau stérilisée, d'abord
l'utérus et ensuite le vagin et les déchirures du périné qui sont sou-
vent la source d'infection et ensuite de mettre un drainage en ganse
pour tenir l'utérus droit et ouvert; alors je remplis le vagin avec l'a-
cide boracique sec en poudre afin que les plaies du col et vagin
soient pansées à sec et afin que les liquides qui écoulent de l'utérus de-
Tiennent immédiatement una solution antiseptique qui gard? le vagin
pur pendant quelques jours mômes, et généralement je n'ai pas eu be-
soin de faire un second nettoyage. Avec cette méthode jamais des
f enmies sont mortes.

Dr. SUAREZ DE GAMBOA (Méxicoj: La fiebre puerpéral )io es
iina enfermedad del utero. Es una infecciôn gênerai grave, que tiene
el utero por entrada. Suprimir esta puerta de entrada, no es curar la
enfermedad. Es précise modificar profundamente el utero, pero per-
segulr la infecciôn en el organisme. Ck)rtar el utero no es curar. La
ouestiôn no puede aûn defintrse y debe dejarse la cuestiôn abierta
hasta conocer mejor la fiebre puerpéral.

Mr. DELAUNAY (Paris): La fièvre puerpérale doit être considé-
rée comme une maladie générale et ce n'est pas l'hysterectomie, traite-
ment loc<îl, qui peut être considéré comme le traitement de choix
Cette intervention ne doit être envisagée que comme le traitement
des complications locales, c'est à dire des collections peri-utérines ici
localisées dans d' autres régions. Soigner l'utérus, port d'entrée; à part
de cas exceptionnels et ce faisant on laissera certainement mourir
moins de femmes qu'on en tuera.

. Dr. CORTOJAREN A (Madrid): Antes de la lectura de su comuni-
caciôn dice que hace treinta y seis afios se ha ocupado en cuatro Con-
gresos de la infecciôn puerpéral y que abriga las mismas dudas que
en aquél tiempo, porque la cuestiôn no esta resuelta. Ahora se apela a

.i^a^am

80 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

la cirurgia activa, y como siempre he hecho, me declaro contrario fi
dîcha operaciôn, con tanta mâs i^u^ôn que hoy se dispone de machos
medios que antes no se empleaban. Después da fi conooer sus conclu-
siones parafrasefindolas y aciarfindolas.

Mr. PINARD (Paris): Je me résumerai en disant: tous les chirur-
giens gynécologues, tous les accoucheurs qui ont pris part à cette dis-
cussion ont reconnu à l'unanimité que dans le traitement de l'infec-
tion puerpérale aiguë il fallait rester fidèle à un principe: prtpno non
nocere et n'employer que des moyens rationnels. Ce qui équivaut à la
cosdamnation de l'hystérectomie pratiquée sans indication.

SEANCE DU 25 AVRIL
Matin.

Préaidenoe d'hoiueiiT: Mr. Binard, Psaltoff, et Boui

TRAITEMENT DU PLACENTA PR>EVIA

Rapport del Dr. MAKUEL CANDELA (Valenda.)

Mes chers confrères:

J'ai été invité par le Comité Central de la section Xlll® de ce Con-
grès pour appeler votre attention au sujet du «Traitement du placen-
ta praevia.

Je vous avoue très humblement que ce n'est pas sans hésitation
que j'entreprends une pareille tâche d'honneur. La thèse proposée ne
rentre pas dans les études de mon choix, ni est non plus des sujets
qu'en plus grand nombre se trouvent dans les Annales de ma pratique
officielle et particulière. C'est pour me conformer à cet appel, sans
d'autres prétentions que celles qu'inspire un régulier critérium cli-
nique sur la thèse en question, que je vais vous retracer à grands
traits, les avantages que l'hystérotomie abdominale peut avoir dans
des cas déterminés de «placenta praBvia», sur les autres procédés de
teclmique opératoire préconisés jusqu'aujourd'hui.

Vous savez bien que le «placenta praîvia avec ses hémorrhagies fou-
droyantes partage avec l'intoxication albuminurique et l'accès d'
^lampeie le triste apanage d'être une des causes plus fréquentes de
luort imprévue du fœtus, et maintes fois la mère devient une victime
de ces anomalies pathologiques.

Les statistiques accablantes de tous les auteurs et de tous les pays
nous le démontrent.

Je crois inutile recourir à d'autres raisonnements en appui de cet-
te proposition.

Et touchant au «placenta prsevia», notre manque de défense et
notre retard sont plus grands, parce que nous ne possédons pas dans
i^otre arsenal de remèdes, un seul aussi précis et aussi concret qui,
^i^pté les hasards post-parfum imputés à la marche des suites des
^^hes, puisse nous garantir dans la plupart des cas la vie de la mère
^ beaucoup moins celle du fœtus.

82 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Même avec les divisions clasiques du traitement pendant la gros-
sesse, des cas de «placenta pro^via» marginal ou central, ou pendant
le travail dans des conditions anatomo-physlologiques pareilles, tous
les auteurs ne sont pas d'accord, avec la forme et manière et avec le
moment de l'intervention plus ou moins active; en commençant par la
chaleur appliquée moyennant de longues irrigations, en passant par
les topiques plus ou moins hémostatiques parmi lesquels pourrait
figurer l'adrénaline avec quelques avantages, en suivant avec le tam-
ponnement ou columnisation aseptique et la dilatation avec ses varié-
tés, et en terminant par l'intervention armée ou manuelle, pour l'ex-
traction rapide du fœtus et l'extraction immédiate du placenta.

L'on a déterminé par hasard les limites qui appartiennent à cha-
cune de ces pratiques?

Le canon de thérapeutique générale de moins à pltis souvent si lo-
gique, est-il applicable à des pareils cas?

Hormis l'extraction rapide et accidentée du fœtus pouvons nous
être sûrs d'une hémostase définitive?

Et en arrivant à l'intervention manuelle ou armée pour hâter V
accouchement et sauver la mère, pouvons-nous compter quelque fois
sur la vie du fœtus?

Jusqu'à présent les accoucheurs les plus éminents se sont toujours
adressés surtout au symptôme dangereux hémorrhagique, très fré-
quent dans ces cas, pour sauver la vie de la mère; «du fœtus n'en par-
lons pas, c'est une chose perdue».

A l'état actuel de nos connaissances et de nos moyens d'action,
nous-est-il permis en conscience de laisser sans défense le fœtus du
droit naturel à la vie?...

Ce dicours m'a été suggéré par un cas traité dans mon Institut Opé-
ratoire; ce fut un cas très instructif, d'un heureux succès pour l'inspi-
ration clinique da moment. C'est un document pratique, démonstratif
de la solution que je propose au problème que je viens d'esquisser.
Pour cela je vais vous décrire à grands traits le sujet de ma commu-
nication.

A. R., native de Crevillente, de 36 ans, multipare, avait eu dans
son antérieur accouchement ime présentation de tronc et rentra à ma
Clinique, redoutant un accouchement aussi pénible que son dernier et
parce que dans trois diverses occasions elle avait expérimenté de lé-
gères pertes de sang; elle se trouvait aux huits mois et demi à peu près
de son actuelle gestation, et sentit soudain la rupture de la poche des
eaux; sept heures après apparaît à la vulve un faible suintement san-
guin, dont la sœur de garde appelle mon attention, car les urines
devenaient teintées en sang.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 83

La malade fut explorée; et à cause des fréquents réflexes abdomi-
naux à la palpation combinée, on procéda à sa chlorof ormisation et je
fus alors convaincu par le palper abdominal, qu'elle nous offrait une
présentation de sommet déviée à droite; en introduisant le doigt dans
le col ramolli et dévié aussi, je fuspersuadé que c'était affaire d'une
insertion vicieuse du placenta, des nommées marginales, mais très
proche au bord de Porifice interne de l'utérus.

Tout à coup vint à mon esprit la marche redoutable et accidentée
de Vaccouchement dans des pareilles conditions, et plus rapidement
encore je mis en parallèle les accidents de l'opération césarienne pour
la mère et l'enfant. Le résultat était avantageux pour les deux, et ce
traitement fut institué, certain de sauver aussi la vie du fœtus.

LTiystérotomie abdominale pratiquée dans ces conditions, je con-
gédiai la mère et l'enfant en pleine santé vingt trois jours après l'in-
tervention.

L'exposé bref de l'observation que je viens de vous décrire nous
permet de prévoir sans doute que cette opération rapidement préparée,
la malade se trouvant interne dans un établissement à propos pour
<îela, fut absolument réglée. Aucun accident opératoire ni post-opéra-
toire troubla la bonne marche d'une intervention, qui a des avanta-
ges sur les autres césariennes pratiquées pour étroitesses pelviennes
oa des cas semblables; qu'elle ne risque pas le danger de tomber sur
^ placenta, comme il m'est arrivé quatre fois dans les sept cas où
j'ai été obligé de mettre en pratique cette opération par des causes
diverses. Le cas rapporté ne différa pas dans sa marche post-opéra-
toire des autres cinq de ma série, dans lesquels nous ne fûmes surpris
par aucun accident fatal à la mère ni à l'enfant.

L'accouchement ébauché, devrait-il arriver à terme en le laissant
i ses propres forces ou dirigé par la thérapeutique la plus efficace et
la plus habile jusqu'au jour, dans les mômes conditions que s'il ne fût
Muencé par la thérapeutique chirurgicale que je viens vous re-
tracer?...

Je ne doute pas, qu'à cause d'un grand nombre de circonstances,
l6 cas exposé est un cas typique.

Seulement pourra-t-on voir de nouveau dans quelque Maternité,
dont la surveillance et soins des pensionnaires le permettront.

Mais il est bien vrai qu'avec une relative fréquence l'accoucheur
Psut se trouver dans des cas pareil s avec indices répétés et soupçon-
^^^ de l'existenco de cette dystocie.

Devant cette anomalie et dans des conditions de parfaite viabilité
^ fœtus, l'accoucheur est obligé de choisir le procédé réglé que je

84 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

propose, parce qu'il délivre certainement le fœtus et garantit la mère-
bien plus que l'exposition possible à des hémorrhagies foudroyantes
et incoercibles.

Dans les cas de mort du fœtus par des antérieures hémorrhagies^
mon avis clinique est moins absol«.

En traitant le <rplacenta prsBvia» marginal avec les moyens emplo-
yés jusqu'à ce jour, nous ne trouvons pas si redoutables les hémorrha-
gies pour la mère, surtout à présent que nous possédons les grandes-
injections de sérum artificiel pour forcer la tension circulatoire du
malade et lui permettre de vivre avec peu de sang dans son corps.
Mais dans les cas de «placenta prasvia» central et sans des contre-in-
dications opératoires, Taccouchée traitée par Pintervention que je
viens d'indiquer, est moins exposée à des suites funestes que si on la
livre aux hasards fâcheux de manœuvres irregulières et accidentelles-
dans la plupart des fois. Et dans le doute, la statistique de la mortali-
té pour la mère pans les cas de «placenta prœvia» central, que je
méconnais, comparée avec celle des cas |de césarienne pratiquée sur
des étroitesses pelviennes, pourra décider notre esprit du côté où nous
trouverons plus d'avantages.

C'est pour cela, en résumant ces impressions cliniques et avec l'es-
poir de faire un travail complet et minutieux de ce sujet, que j'ose
proposer à Messieurs les Congressistes, pour son accueil favorable^
les conclusions suivantes,

I. — Les procédés actuels d'intervention au traitement du «placenta
prsBvia» sont défectueux et incertains.

II. — Â l'état actuel de nos connaissances, l'hystérotomie garantit
au maximum la vitalité du fœtus dans un cas quelconque de «placenta,
prœvia».

UI. — L'hystérotomie dans les cas de «placenta pra3via» central, le
fœtus mort, nous offre pour la mère toutes les bonnes chances d'une
intervention réglée à côté d'une autre, incertaine et accidentée.

IV. — L'intervention par l'hystérotomie abdominale dans les cas de
«placenta praevia», devra suivre les préceptes suivants:

A). — Certitude absolue du diagnostic.

B). — Absence complète des contre-indications propres pour l'opé-
^tion proposée.

C). — Du courage et de l'adresse dans l'intervention à fin d'éviter par
de nouvelles hémorrhagies la mort du fœtus, ou la contre-indication
opératoire de mort du fruit de la conception.

y. — Le bon sens clinique, parmi les hasards probables avec lea
procédés courants et les moindres dangers que fournit actuellement

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 85

Vopêration césarienne, décidera dans le cas de «placenta pncvia cen-
tral oh Pon cherche seulement de sauver la vie de la mère.

TRAITEMENT DU PLACENTA PR>EVIA

Rapport del Dr. MABTIK AQUILAB (Granada).

Perdôn, seôcreB, si i pesar de mi insigniflcancia aizo la voz ante
sabioB tan esclarecidos para tomar parte en el temaoflcial, «Trata-
miento de la placenta previa». Todo» vosotros iraeis uq nombre ilus
tre j una autoridad cientîfica respetable; yo en cambio no traigo otra
representaciôn que la de un modesto obrero de la ciencia ginecolô-
gica abrillautada por vuestros esfuerzos y tan enaltecida por vuestro
conoorso, que puede hoy sin mengua y con justîcia ocupar el primer
pupflto entre todas las ramas de la ciencia médica. Soy no mfis que
un ferviente admirador de vuestra propia obra, y por serlo tanto es
por lo que acallando mi natural temor vengo fi depositar ante el Con-
greso el modesto ôbolo de mi observaciôn y de mi experiencia.

Ântes de entrar en materia debo decir que el tratamiento de la
placenta previa ha de fundamentarse en el conccpto anatomopato-
1^00, en el concepto patogénico y en el concepto clînico que tenga-
mo6 de ella.

Y fi la manera como oon grfifloa expresiôn de la realidad decimos
que no hay pneumonîa sino pneumoniacos, queriendo dar i entender
^ne cada enfermo dfi fi cada especie morbosa un sello particular que
% que tenerlo muy en cuenta en el tratamiento; asî podrlamos ade-
lantarnos fi decir respecto fi la placenta previa que no es cientfflco ni
^prudente legis'ar por una sola formula, por un solo precepto la te-
^péutica de una complicaciôn del estado puerpéral, que no es siem-
pre idéntica â sî misma.

Este concepto gênerai se funda en las escasas observaoionès demi
experiencia y en las reflexionesque ellos me han suscitado, y el hu-
niilde trabajo que os presento y las conclusiones que formulo, estfin
^poyados en la clfnica real y comprobados por 21 casos de placenta
Bb un solo f racaso .

El tratamiento de la placenta previa es esencialmente hemostfitico
J 8e divide en profllfictico y curativo. El profllfictico propuesto por
el llostre Pinard presupone el diagnôstico de la placenta previa an-
^ de sus primeras manif estaciones hemorrfigicas y consiste en obte-

86 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ner, si no la hubfere, una presentaoiôn longitudinal y en presoribir el
reposo absoluto con el objeto de evitar el encajamiento y oonsiguien*
temente la distension exagerada del segmento inferior y les despren-
dimientos cotiledoneares causantes de las hemorrâgias.

El valor de este tratamiehto preventivo no es ni puede ser de gran
eficacia prâotica por cuanto se observan hemorrâgias â pesar de ha<
Uarse el feto en presentaoiôn longitudinal, altay môvil sobre el extre-
mo superior y ademâs porque la aptitud diagnôstica que presupone
este tratamlento, ni la poseen muchos médicos que se ven obligados
â partear, ni aun ouando fuese patrimonio de todos, tiene explicaoiôn
dicha aptitud porque las embarazadas por desgi-aoia no se someten fi
la exploraciôn y direcciôn de un profesor sino ouando las hemorrâ-
gias han sobre venido,

El tratamiento curativo se divide en sintomâtico y causal. EU pri-
mero combate las hemorrâgias con cuantos recursos noj obstétricos
pone en nuestras manos la terapéutica (determinaciôn de una presen-
taciôn longitudinal, reposo absoluto, [opifioeos, inyecciones de agua
esterilizada â 48 ô 50* grades, taponamiento vaginal,. etc.). Tendra efeo-
to curativo de muchos casos en placentas previas latérales y en algunos
marginales pero serân ineticaces contra la hemorragia y contra la cau-
sa de ella en muchas de estas ultimas sobre todo en las conocidas con
el nombre de previas parciales y centrales.

En todo caso en que no esté comprometida la vida de la mujer,
inmediata ô prôximamente, con jnsLyor razôn si el feto no es viable,
es de rigor absoluio atenerse al tratamiento sintomâtico, y entendere-
mos que la vida de lamujer se encuentra comprometida cuando el
pulso dé 100 ô mâs pulsaciones al minute, sin otra justificaoiôn que
1b hemorrâgias y el estado gênerai de la enferma, acuse trastorûoe
funcionales hemorrfigicos.

El tratamiento causal es el curativo, persigue un fin hacia el cual
han caminado todcs los métodos de [tratamiento desde] Portai haata
Pinard. Este fin ha sido vaciar el utero.

Yadar el utero ha sido la gran directriz del tratamiento de Por-
tai, de Guillemeau, de Serret, de Bourgeois, de Puzos, de Du-
bois, de Depaul, de Pajot, de Bailly, de Barnes, de Simpson
de Wigaud, de Kriesteller, de Brainton Hickst, de Leroux, d(
Seyfert, deTarnier y de Pinard.

De tan grande y imivoco pensamiento, se han originado tantos mé-
todos y procedimientos como involucran la historia terapéutica de li
placenta prévia.

TodoB los procedimientos inventados y propuestos, oaben dentrc

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 87

de dos grandes métodos que son: el método del parto forzaHo y el mé-
todo del parto acelerado. El primero es el mâs antiguoy por el supre-
mo inconYeniente de su violencia ha sido desde antiguo unfinimemen-
te rechazado. El segundo es el que ha imperado desde Puzos hasta
naestros dfas. Se ha subdividido en varios métodos segûn han combl-
nado de diversas maneras los procederes inventados por los autores.
El mâs tfpico es el de Puzos alrededor del cual han flgurado
todos los demâs. Este autor trata de vaciar el utero punzando las
membranas y dilatando digitalmente el cuello uterino. Dubois pro-
cura yaciarle y contener la hemorragia con un medioamento mal co-
nocido por entonces y proscripto mâs tarde por la formula de Pajot
El método de Barnes tiene de original el empleo de sus sacos dila-
tadores hidrostâticos,pero aplicados despvés de la punciôn de las mem-
branas. Luego de obtenida la dilataciôn arranca parcîalmente la pla-
oenta dejando al parto en la altetfialîva de la espontaneidad 6 del arii-
fido segûn los casos.

Simpson arranca totalmen te la placenta exponiendo -delîberada-

inente la vida del feto sîn resolver en deflnitiva el ])roblema de la

^da de la madré. Leroux propone el taponamiento que aun cuando

iiosotros lo consideramos como un tratamiento sintomfitico, hay que

ôlerarlo fi la oategorîa de curativo en gracia â los resultados obteni-

do8 algunas veces, quizâs â pesar de su empleo y en gracia fi la inten-

<^i6n de su autor. Tiene este tratamiento una ventaja, su simplîcidad

y xm caracter sugestivo, el de no oponerse de una manera esencial fi

^^ eontinuaciôn del embarazo, de gran valor para el caso en que el

^Btc no es viable. Pero Ueva en cambio aparejados muohos inconve-

^entes que son:

1/ El de su frecuente mala aplioaciôn.

2.® El de haber sido erigîdo en método cerrado el tratamiento en
^Qz de haberlo presentado como util recurso ô simple remedio sinto-
ixiitico.

3.^ El de haber pretendido que el taponamiento mereciese conflan-
^ séria en sus efectos hemostâticos directos, siendo asf que el tapo-
luuoiento es un recurso aplicado fi distancia y por bajo del sitio de la
hemorragia.

4.^ El de haber engendrado muy frecuentemente la ilusiôn de una
bemostasia en el finimo de los tocôlogos cuando realmente lo que con-
ngue es trasformar la hemorragia en serorragia.

6.^ La de ser el taponamiento un vehfculo frecuente de graves in-
feooiones.
El método de Pinard es sin duda el mfis perfecto y racional entre

88 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

todos los relatados anteriormente . Tiene de original la deliberada y
amplia rasgadura de las membranas y como f undameiïto terapéutioo el
concepto patogenético véhémente de las hemorragias de la plaeenta
previa.

Greemos contra la opinion del Dr. Pinard en la génesis expnesta
por los clâsicos, esto es, en que las hemorragias son produoidas mny
prinoîpalmente por desprendimientos placentarios debidos é las dis-
tensiones lentas y progresivas y â las bruscas y violentas que el des-
arroUo normal del embarazo, el precoz encajamiento y la presentaciôn
transversal, solos ô combinados, imponen â la supei^cie inter-ûtero-
placentaria.

La extensibilidad de las membranas permite oomprender como
pueden estirarse y aumentar su superficie sin imponer al borde pla-
centario tracciones capaces de conmover y destruir las conexiones
cotiledoneares. En cambio la cara uterina de la placenta completa-
mente inextensible no puede seguir la? distensiones lentas 6 bruscas
que sufra la superficie del segmento inferior donde ella se asienta.

Âhora bien, el mismo Pinard reconoce que la tracciôn de las
membranas sobre el borde placentario, aûn siendo para él la princi-
pal déterminante, no es sin embargo el ûnico origen de la hemorra-
gia y si esto es cierto, si de los vasos rotos placentarios ô si de la
misma superficie uterina puede también procéder la hemorragia, es
évidente que para estos casos ha de ser insuficiente medio hemostfi-
tico la rasgadura simple de las membranas.

Si la hemorragia puede pues continuar por cualquier otro motivo,
debemos considerarla como peligrosa en todos aquellos casos en que
continue la pérdida de sangre después de la ruptura de las membra-
nas y el parto se prolongue por cualquier causa.

Es verdad que, para tal ocasiôn réserva Pinard los balones dila-
tadores, si la dilataciôn lenta hace prolongar el parto, pero también
es cierto que, abierta ya la cavidad amniôtica, si hubiera inercia ute«
rina (cosa posible) la sangre podrîa invadir dicha cavidad matando i
un tiempo mismo â la madré y al hijo, an tes de conseguir la termina-
ciôn del parto.

Por otra parte, la desgarradura ampUa de las membranas es asunto
fâcil para todos si se trata de un embarazo â término y de placentas
latérales ô marginales; pero son dificiles siempre, y fi veces imprac-
ticables, para la generalidad de los parteros, en aquellos casos en que
el anillo no esté borrado ni del todo reblandecido, esto es, antes del
noveno mes del embarazo, y en las placentas previas parciales ô cen-

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 89

traies en las que las membranas estfin descentradas y el canal cervi-
cal es largo.

For las razones expuestas. creo que el método deTinard es exce-
lente para las placentas prévias latera'es hemorrâgicas; mis aceptable
que los otros métodos para las placentas marginales, dif f cil y aûn pe-
Ugroeo para oombatir placentas previas parciales 6 centrales, sobre
todo si el parte no se ha dôclarado de antemano y el embarazo no es
de término.

CONCLUSIONES.

1/ En gênerai desde Puzos â Pinard se ba perseguido siempre
on gran idéal curativo en el tratamiento de la placenta prévia; este es,
d vadaniieniodel utero. Fero en IsLipT&cticB. todos se ban contentado
eoDvaciardeliberadamenteunapequeiïa parte de él, el liquide am-
niôtioo, dejando la expulsion del feto y de la placenta fi los esf uerzos
natorales 6 en ûltimo resultado â la intervenciôu tardîa y no delibe-
ndasino impuesta por las circunstancias.

Todos ban tratado de acelerar el parto pero parcial é irregular-
mente. Paroialmente porque no aceleran mâs que la salida del lîquido
amniôtico y cuando mâs la dilataciôn uterina; irregularmente, porque
aoeleran la salida del liquide amniôtico antes que la dilataciôn uterina,
in?irtiendo as! el orden cronolôgico que marca la flsiologiâ â los fenô-
menos del parto.

2.* M vaciamiento dd utero es el ûnico tratamiento radical contra
las placentas previas, bemorrfigicas, inquiétantes y amenazadoras.

El método, pues, mfis seguro y eflcaz contra taies complicaciones

embarazo ô del parto, seri aquel que vacfe el utero total, regular,
rtpida y bemostfiticamente .

Por consiguiente, siempre que la vida esté amenazada, si la natu-
'sleza no lo realiza por si, bemos de vacf ar el utero de liquide am-
^tico, de feto, de placenta y de cofigulos en el mener espacio de
ti^pO posible, y sin invertir el orden cronolôgico de los fenômenos
de un parto flsiolôgico.

Habra ocasiones en que nos bastarfi acelerar la dilataciôn uterina,
porque los demfis fenômenos del parto se precipiten râpidamente,
^Qspendiendo al mismo tiempo la bemorragia; otras veces sera preci-
tt la dilataciôn y la ruptura artiflcial de la boisa de las aguas, pero no
^Mnecesaria ninguna otra intervenciôu, porque la raturaleza se en-
<isrKH de bacer lo demfis, pronto y efloazmente.

Son también muy frecuentes los cases en que todo el parto, dila-

90 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

taoiôn uterînai ruptura de las m'^mbrana!), salida del Ifquido amniôtî-
co, progresiôn y salida del feto, decolaoiôn y extracoiôn placentaria.
ban de realizarse seguidamente y sin intemipciôn por el profesor.

3." De lo anteriormente expresado, se deduce que el tratamienta
contra las bemorragîas en la placenta previa no puede encerrarse en
iina formula absoluta, sino que â cada individualidad olfnica corres-
pondéra una conducta terapéutica di versa.

4.^ Sea cual tvere el caso de placenta previa que requlera nuestra
intervenciôn interruptora del embarazo ô aceleradora del parte'
nuestra conducta se dirigirâ â obtener, si no la hubiere, una dilata-
ciôn suficientemente âmplia de una manera artiflcial y hemostâtica,
cuidando mucho de conservar intégra entretanto las membranas. Esta
dllatHciôn se conseguirâ con los sacos hidrostâticos imperméables oo-
nooidos, y de un modo graduai y progresivo.

5.^ Después de obtenîda la dilataciôn, dos casos pueden ofreoerse
al profesor: 1.^ La presentaciôn es longitudinal y estfi encajada, apo-
yândose fuertemente sobre el orificîo uterino; la hemorragia se sus-
pende, hay fuertes contracciones. En esta circunstancia se impone la
rasgadura fimplia de las membranas, como ûnica intervenciôn, pues
al derramarse abundantemente el lîquido amniôtico, la cabeza 6 ht.
pelvis del feto sirven ya de tapôn hemostâtico, y el parto se realizar£
espontfineamente sin hemorragia. 2.® La presentaciôn es de hombro, &
siendo p^'lviana ôde vértice, es al ta, môvil, no apoyada sobre el oriflcio
uterino. No hay que dudar ni.perder tiempo. La hemorragia oontinuaré
y el partOi ô mejor dicho el vacîamiento del utero se impone. En este
caso, haremos la rasgadura de las membranas, y sin sacar la mano 6
dejar salir lîquido amniôtico, penetraremos en la cavidad uterina para
hacer la version podfilica, si la presentaciôn es de hombro ô de vértioe,
ô extraeremos simplemente el feto si la presentaciôn es pelviana. A la
tracciôn del pie â la vulva, corresponderâ el descenso de la pelvis fa-
tal que apoyfindose sobre el oriflcio uterino harâ efecto de tapôn he-
mostâtico. La salida de la pelvis fetal, la de los hombros y la de la
cabeza, se barâ con la rapidez que de un lado exija la vida de la ma-
dré, y de otro el feto.

Siempre sera util tener dilatado el canal vaginal con sacos hidros-
tâticos antes de esta ûltima intervenciôn, y en tanto se obtiene la del
cuello uterino. Âlumbramiento artiflcial si este tiempo del parto no
se précipita inmediatamente después de la salida del feto.

Inyecciôn intrauterina al cloruro de sodio y â temperatura de 48^
é inyecoiones de suero artiflcial.

XIV CONGRES INTERNAÏIONAL DE MEDECINE 91

6.^ Los dos métodos de intervenoiôn aplioables fi los tipos clinicos
expresados pueden f ormularse asi: «Método del parto parcicU j regu-
Imnmte acelerado de un modo bemostfitioo» para el primer oaso.

«Método del parto total y regutarmente acelerado de un modo he
mostâtico» para el segundo caso.

Discussion»

. Dr. REGâSENS (Madrid): Creo que la histerotomîa que propone
elDr. Gandela no cumple nunca ninguna indioaciôn; debemos preoou-
parnoB de la hemorragia de la placenta previa y de la salvaciôn de la
yida del feto, pero no debemos tomar oomo régla el ser muy actlvos,
paes ni la vida de la madré ni la del feto corren tan gran peligro
coando estfin bien asist'.dos, que debamos llegar fi la intervenciôn que
propone el Dr. Gandela.

CreOy con el profeaor Pinard, que la inserciôn central de la pla
conta es tan rara que hay que conceptuarla del todo excepcional, y
por tanto en todos los casos, ya con el taponamiento, ya con los glo-
bos dilatadores y la rotura extensa de las membranas, se solucionarfin
todos los problema»; en caso de urgencia, la dilataciôn digital 6 instru-
mental del cuello es un medio en la actualidad por todos aceptado y
l^ebien praoticado no tiene los peligros que antes ofrecîa el parto
forzado.

Debemos en todas ocasiones preocupamos de la vida del feto y de la
ïûadre, pero no debemos llevar la exageraciôn de protecciôn de aqué-
Ua anmentando înûtilmente los peligros dô esta.

Mr. BOSSI (Génova): Riassumendo ritengo che anzitutto e sempre
dobbiamo seguire il método dell'aspettarei tamponando tutta la va-
gina.

Quando, sia perché sono rotte le membrane, sia perché le emorra-
gie Bono eccessive dobbiamo rinunciare al trattamento di attendere,
devôBÎ dilatare il coUo e svuotare Futero.

Converrà dilatare Tutero se si pub colla mano. Se non si pub colle
loani io credo debbano respingersi le incision! alla Diihrsene ricor-
'ere alla dilatazione mecanica per la quale io propongo il mio dilata-
tore gia noto.

Nomerosissimi casi stanno a dimostrare che colla dilatazione me-
<^>Qioa immediata col mio dilatatore, si salvano fête e madri quando al-
M avrebbero sugerito il taglio cesare.

jAi

92 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Mr, DANIEL DE MATTOS (Coimbra): Si je n'avais pas demandé
la parole avant la lecture du rapport manuscrit de Mr, Martin Agui-
lar je ne la demanderais pas, tant je suis d'accord avec l'ensemble des
i^onclusions de son excellent travail.

Cependant il y a quelques particularités que je ne suis pas dans
ma pratique. Alors je profite de l'occasion pour communiquer l'inter-
vention que pendant le travail je considère plus sûre. Dans les cas oîi
j'ai fait la rupture large des membranes suivant la méthode très pré-
conisée par l'illustre prof. Pinard, je n'attends pas, quelque soit la
présentation, si la dilatation est suffisante, l'accouchement spontané.
Même dans la présentation du sommet non engagé je fais immédiate-
ment après la rupture des membranes, la version podalique. Par cette
Intervention plus sûre pour obtenir la priorité de l'expulsion du faa- •
tus avant l'expulsion du placenta, l'hemorrhagie qui peut reparaître,
si le placenta vient au côté de la partie présentée sera très réduite.

Au contraire, en attendant l'accouchement spontané, le sommet
qui descend et presse sur le placenta qui viendra au côté de celui-là
par le décollement placentaire déterminera une hémorrhagie plus in-
tense et grave pour l'enfant et pour la mère. Par la version podalique
immédiate on çeut éviter mieux la descente prémature du placenta.

Dr. GENARO BENAVIDE (Santiago): Crée que el tratamîento de
la placenta previa debe ser sintomâtico, el partero en presencia de
una enferma de esta naturaleza debe usar todos los medios que su clî-
nica le aconseje, pero teniendo siempre en vista no producir jamâs lé-
sion alguna del utero.

Por mi parte, debo decir que en mi larga prâctica el desgarro am-
plio de las membranas con pérdida de una parte del lîquido amniôti-
eo me ha producîdo siempre excelentes resultados. La hemorragia
eesa y el parto se verifica, en la mayorîa de los casos, espontânea-
mente, salvando a la madré y casi siempre al feto.

Si â pesar de esta intervenciôn continuara la hemorragia, es nece-
sario desocupar el utero lo mâs râpidamente posible. Se dilata el eue-
Uo con dilatadores como el ballon de Charpentier 6 cualquier otro
instrumento que sea capaz de producirla, pero no debe inoindirse el
cuello con instrumento cortante ni producir ninguna clase de lésion
iin el interior. Cuando se ha obtenido una dilataciôn suficiente, se ter-
mina el parto por la version deBrainton Hickst ô por cualquier
procedimiento que asegure la terminaciôn râpida.

Nunca en mi prâctica me he encontrado en presencia de un caso de
placenta previa en el que, para salvar â la madré ô al feto, fuera ne-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 93

ceeario recurrir â la operaoiôn cesârea. No acepto, por consiguiente,.
las concluiBiones â que llega el Sr. Candela.

El Dr. LOPEZ (Valencia): Aolaraciôn: No debe interpretarse el
método propuesto por el Dr. Candela oomo método mutilador, porque^
no se trata de histerectomîa sino simplemente de histerotomîa û ope-
raciôn cesârea; por lo tanto los términos de la didcusiôn deben des-
envolverse en este concepto.

M. MURDOCH CAMERON (Glascow): The proposai to treat pla-
centa-prevîa by hysterectomy is always recognised in England as the
proposai of a surgeon who knows very little about midwifery, and
the proposai in my opinion should be condemned as ridiculous. The
treatement is well defined in ail our text books and is recognised as
well founded and safe.

El Dr. CORTEJARENA (Madrid): Dice que la placenta pre-
via es un accidente muy grave que ha vîsto muchas veces y le ha
proporcionado graves preocupaciones. En las inserciones marginales
88 puede triunfar muchas veces; en las centrales, y sobre todo en la»
primerizas, el peligro es grande y â menudo se encuentra la mujer mo-
ribunda. En todo caso es preciso intervenir pronto, con gran rapidez
dilatar el cuello, introducir lamano, hacer la version y extraer elfeto.
El mejor taponamiento es la misma mano que excita la contracciôn
intra uterina, y por esto se hace la extracciôn esperando sentir el f ondo
del utero que toca el dorso de la maho. El éxito dépende en la placen-
ta previa de intervenir pronto y obrar con rapidez, evitando todo lo
pofiible el traumatismo.

M. PINARD (Paris): Prend part à la discussion et termine en disant
quil tient à faire remarquer que dans Pénumération des procédés
pour le traitement du placenta praevia, il n'a jamais été question
dTiystérotomie et se plait à reconnaître avec une vive satisfaction que
la presque unanimité de ses confrères espagnols pense comme lui.

Dr. LAPTHORN-SMITH (Montréal): Dit qu'il exprime ses opi-
nions personnelles aussi bien que celle de la majorité de ses confrè-
res d'Amérique en disant qu'il ne croît pas que nous étions justi-
fiés de pratiquer de si grosses opérations, comme l'hysterotomie ou
la section césarienne, quand nous avons des moyens sans dangers qui
féussissent tout aussi bien. Il dit n'avoir jamais eu, ni ses amis non
plus, aucun cas de mort survenue par hémorragie lorsque les cas ont

94 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

été soignés en arrêtant l'hémorragie immédiatement, oe qui peut se
faire par la dilatation par la main et la descendente du pied de Tenf ant.

Dès le moment où l'on introduit la main, l'hémorragie cesse et ne
revient plus. Si on déchire un peu le col, on peut le coudre très faci-
lement et on p3ut aussi remédier l-infection si elle s'est présentée.

Â cette discussion prit part aussi le Dr. Calderini (Bologna).

Dr. RECASENS (Madrid): Je ne suis pas d'acord avec les conclu-
sions du Dr. Candela: cette complication de la grossesse et de l'ac-
couchement si bien quelle soit fréquente, n'arrive pas à mettre en dan-
ger la vie de la mère. Les moyens ordinaires suffisent dans toutes les
occasions a sauver cette vie et ce serait s'exposer beaucoup, vouloir
avec l'hysterotomie défendre la vie du fœtus que d'autre part on peut
aussi sauvegarder en actuant avec nos moyens ordinaires.

Nous pouvons avec le tamponement et les injections chaudes de 45^
à 50° corriger les hémorragies peu graves, et si par la quantité de
sang perdu ou par la répétition des hémorragies la vie de la mère ou
du fœtus sont en péril nous devons provoquer ou terminer l'accou-
chement par les voies naturelles. La déchirure des membranes rapide
et extensement pratiquées arrivent dans la majorité des cas à résou-
dre favorablement le problème et si le col est fermé nous avons dans
les ballons et dans la dilatation instrumentale ou digitale aseptique-
ment practiquée, un moyen excellent pour résoudre d'une manière
satisfaisante pour la mère et pour l'enfant cette complication. Je suis
d'avis que l'obstétrique dans ces derniers temps s'est égarée un peu de
son vrai chemin; elle devient pour quelques uns trop active; on en
veut faire une branche de la chirurgie et lui appliquer les mômes mo-
yens d'action.

Ça me parait une erreur, les conditions de la fenmie qui accouche
et du fœtus, exigent l'application de moyens propres et cette inocuité
de^ laparotomies qui est si vantée par quelques uns est une exagéra-
tion que la pratique démontre journellement. En opposition aux con-
clusions du Dr. C an delà j'ose affirmer que jamais l'hysterotomie ne
trouvera ses indications dans le c placenta praîvia;>.

Dr. QUEIREL (Marseille): Je ne saurai paser cette discussion sans
protester contre le traitement des hémorrhagies causées par l'insero-
tion anormale du placenta, par l'hysterotomie, car tout accoucheur
chargé d'un service de Maternité, doit donner son avis sur une pa-
reille question.

Le Professeur Pinard a démontré depuis longtemps que le décol-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MÉDECINE 95

lement prématuré et partiel du placenta qui causait Técoulement du
gang était dû au tiraillement des membranes, sous l'influence des con.
tractions indolores de Putérus pendant la grossesse. Dès lors, la logi-
que étant d'ailleurs d'accord avec la clinique, il faut pour faire cesser
la cause et supprimer l'effet, déchirer largement les membranes et non
pas seulement, comme l'a dit notre éminnent collègue Calderini, les
percer pour évacuer le liquide amniotique.

Cette pratique enseignée dès longtemps par le Prof. Pinard, a
été mise bien en lumière dans une thèse d'un de mes élèves, le Doc-
teus Juge, on verra dans les observations dont elle fait mention la
différence de l'époque où l'on faisait encore le tamponnement et de
celld oii on ne le fait plus, au moins dans mon service, on verra des
dilatations obtenues avec le ballon de Champetier, sans perforation
de Tœuf dans lesquelles l'hémorragie persistait et au contraire l'ap-
plication de ce même ballon dans la cavité amniotique arrêter Thémor-
ragieet produire en même temps la dilatation; donc l'indication maîtres-
se, primordiale est de déchirer les membranes. Mais il faut mettre la
femme dans des conditions spéciales de façon que le tiraillement dont
BOUS parlons ne se produise pas si l'hémorragie n'est pas grave et alors
on n'aura pas à percer la poche des eaux et la grossesse pourra con-
tinuer. Il est deux facteurs do ces hémorragies; la présentation trans-
versale et l'engagement prématuré.

Et c'est parce que l'on a négligé ci dernier qu'on a cru pendant
longtemps que l'hémorragie par placenta praevia ne se rencontrait que
ehez les grandes multipares, ce qui d'ailleurs coïncidait le plus sou-
vent avec des présentations transversales, mais le deuxième facteur,
l'engagement qui se fait au 8-9 mois chez les primipares explique
pourquoi depuis qu'on a examiné de près la question, non seulement
l'éccoulement de sang se montre chez les primipares, mais encore avec
îiûe plus grande gravité. D'où les indications de corriger d'abord la
présentation quand elle est transversale et ensuite d'empêcher l'enga-
gement par la position horizontale chez les primipares pour éviter que
le sonunet en descendant dans l'excavation se tire sur le segment cor-
respondant des membranes et de là sur le bord du placenta.

Quand l'hémorragie est grave, il ne faut pas perdre de temps. Dé-
chirez d'abord les membranes et obtenez la dilatation rapide pour finir
le plus vite possible l'accouchement. Et n'oubliez pas que ces hémor-
ragies persistent quelquefois après la délivrance, alors que l'utérus
est contracté dans son segment supérieur, et qu'elles cachent quelque-
fois aussi des déchirures utérines trop souvent méconnues.

SEANCE DU 25 AVRIL
(Après-midi)

Présidenoe d'honnear: MM. Doleris, GranviUe Bantook et Trenb.

LA CHIRURGIE CONSERVATRICE DES LESIONS ANNEXIELLES

Bapport de Mr. HECTOB TBEUB (Amsterdam).

En parlant de lésions annexielles je n'envisagerai dans les lignes
suivantes que les lésions inflammatoires intrapéritonéales. Je ne par-
lerai donc ni des tumeurs ovariennes, ni des paramétrites (cellulite
pelvienne), je me bornerai simplement à la chirurgie conservatrice
des salpingoovarites. Tout en supposant qu'ainsi faisant je me con-
firme à l'intention du bureau de notre section, je tiens pourtant à cir-
conscrire nettement le thème de mon rapport.

Avant de parler du traitement des salpingo-ovarites, il importe de
rappeler les symptômes de cette affection et surtout d'en estimer le
danger. Quant au premier point, la tâché est très facile puisque la
symptomatologiedelasalpingo-ovarite est bien faite aujourd'hui. Dans
la période aiguë c'est la fièvre qui prédomine dans le cortège de»
symptômes d'infection générale. Gomme symptôme local, il y a la dou-
leur dans le bas- ventre . Dans la période chronique, que nous voyon»
surtout, l'infection n'a que peu d'importance et s'il y a des élévations
de température, celles- ci sont gênantes par leur ténacité plutôt que
par leuj grade. Dans beaucoup de cas, môme la fièvre fait défaut et le
symptôme prédominant est la douleur. Si ce symptôme- là — étant,
donnée sa subjectivité — est toujours très difficile à évaluer, cela est
surtout le cas quand il s'agit de doulours pelviennes chez la femme.
A côté des douleurs, les autres symptômes: pertes sanguines, surtout
sous la forme de menstruation profuse et prolongée, mais aussi sons
celle d'hémorrhagies irrégulières, et pertes blanches sont d'importan-
ce secondaire. Il n'y a que la stérilité qui doive encore être nom-
mée ici.

L'estimation des dangers de la salpingo-ovarite est plus difficile.
Les publications anciennes ne peuvent guère servir à nous éclairer sur
ce point, puisque la différentiation entre les salpingo-ovarites et les
autres espèces de suppurations pelviennes n'est faite que rarement.

XrV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 97

D'autre part les statistiques récentes ne nous donnent pas une idée
exacte du danger des salpingaovarites, puisque le traitement chirur-
gical moderne intervient dès que Ton suppose, à tort ou a raison, que
le danger va se présenter.

Hais quand on a eu l'occasion de voir un certain nombre de cas de
salpingo-ovarite— et, quel gynécologue un peu expérimenté ne Ta pas
eue — on remarque aisément que les cas de mort dûs à la perforation
d'un pyosalpinx sont extrêmement rares. Par exemple, sur plus de
600 cas de salpingo-ovarite observés par moi dans les dernières six
aimées, je n'en connais qu'un. A en juger d'après les publications iso-
lées, mon expérience doit être à peu près celle de tout le monde.
Pourtant ici, en Hollande, comme partout ailleurs, je pense, les ma-
lades ne se hâtent guère de se faire traiter pour une inflammation
aimexielle et les cas invétérés forment une part importante, sinon la
majorité, sur la liste des malades. Ce fait ne nous donne évidemment
pas la preuve, mais cependant une impression bien fondée, que le
danger mortel des pyosalpingites ne peut pas ôtre biend grand.

Voyons maintenant ce que le traitement peut faire contre cette
maladie que nous devons donc considérer comme très gênante, mais
peu dangereuse.

Ici une première question s'impose: la salpingo-ovarite est-elle
une affection qui rentre toujours dans le domaine de la chirurgie,
prise dans le sens étroit de traitement oi>ératoire? En théorie presque
tout le monde est d'accord qu'il faut répondre à cette question par la
négative, mais il est permis ae douter que vraiment la théorie et la
pratique coïncident toiajours. En tout cas, on ne voit presque jamais
des chiffres donnés à l'appui de cette opinion générale et je me per-
noettrai donc de motiver aussi exactement que possible ma réponse
négative à cette question préalable qui me parait être de la plus haute
importance pour le sujet de ce rapport.

Je donnerai d'abord quelques chiffres. Depuis le mois de Mai 1896
jusqu'au milieu du mois de Décembre dernier j*ai traité dans ma cli-
niqoe 612 cas de salpingo-ovarite. De ces 612 malades 433, soit 70
pour cent;, sont plus ou moins complètement guéries sans intervention
opérofotre. Le traitement uniforme dans tous ces cas à été le suivant.
^poB complet au lit; tant qu'il y a de la fièvre, application d'un sac
de glace; les symptômes aigus passés: injections vaginales chaudes (45
degrés centigrade), tamponnement vaginal glycérine et pansement à
feau tiède (Prlessnit z'scher Verband) du bas- ventre. La durée-du
tndtement a varié entre trois semaines et quelques mois; la durée
mofenne peut se chiffrer à 6 semaines.

98 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

J*ai dit que ces 443 malades ont été guéries plus ou moins complè-
tement. En effet il faut défalquer du nombre quelques cas, rares du
reste, dans lesquels la malade s'est soustraite au trsdtement et à quit-
té la clinique trop tôt. Ensuite un certain nombre de ces malades sont
sorties de la clinique ayant encore un empâtement absolument indolo-
re des annexes. Ces femmes-là ont continué les injections chaudes
pendant im temps plus ou moins long, durant lequel elles restèrent
en observation à la policlinique (service du traitement ambulatoire).
En tout cas les femmes elles-mêmes se considérèrent comme guéries,
n'ayant plus de symptômes subjectifs de leur maladie.

Evidemment il est possible, il est probable même, que certaines
d'entre elles ont eu de légères récidives de douleurs abdominales,
mais d'autre part il est bien sûr qu'il n'y a pas eu de récidives quelque
peu graves sauf dans un nombre de cas fort restreint. Dans les 433 cas,
il s'en trouve une vingtaine qui ont été traités plus d'une fois de la
même manière, ce qui équivaudrait à 5 ^/o de récidives plus ou moins
graves et en tout cas assez gênantes pour motiver un nouveau séjour
à la clinique. Pourtant ce dernier chiffre doit être considéré comme
trop bas pour deux raisons. D'abord une partie de mes malades de
cette catégorie est recrutée parmi les servantes de brasserie qui vien-
nent presque toutes de l'Allemagne et ne restent pas longtemps ici.

En cas de récidive ces malades sont peut-être loin. Ensuite, il n'est
pas certain qu'en cas de récidive grave les malades soient revenues
à ma clinique, puisqu'elles peuvent se faire traiter dans un autre ser-
vice. Le fonctionement de l'assistance publique ici, à Amsterdam, ne
rçnd pas ces changements d'hôpital très facile, de sorte que le nombre
de ces derniers cas ne doit pas être bien grand. J'ai demandé à ce sujet
des renseignements aux chefs des autres services gynécologiques et
leur réponse a confirmé ma supposition. J'ajoute enfin que dans les
cas de récidive sus-nommés sont compris ceux qui avaient été en
traitement dans un autre service, soit à Amsterdam, soit ailleurs.

Il est impossible de faire une évaluation exacte de l'importance des
deux facteurs nommés ci-dessus, il est donc impossible aussi de dire
de combien il faut diminuer les 70 pour cent des guérisons sans opé-
ration. Afin d'être certain de ne pas exagérer les résultats du traite-
ment non- opératoire, disons gti'/m peu plus de la moitié des cas de scd-
pint/O'Ovarite ne nécesite aucune intervention opératoire, La significa-
tion de ce fait saute aux yeux et il importe de l'accentuer puisque dans
ces derniers temps encore on a proclamé qu'il est d'une bonne chirur*
gie d'enlever les annexes quand elles sont malades.

Dans les cas rebelles au traitement médical décrit ci-dessus, que

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 99

peut-on faire? Il y a d'abord le traitem3nt balnéaire, qui est d'une
efficacité quelquefois surprenante, mais qui malheureusement n'est
pas à la portée de toutes les bourses. Ce sont les bains de boue qu'il
faut prescrire dans ces cas et d'après mon expérience ceux de Elster
et de Franzensbad méritent la place d'honneur dans le traitement
dès salpingo-ovarites. Par contre les eaux salines ne méritent pas du
tout la réputation qu'on leur a faite à ce sujet. Il y a une parcelle de
Térité et même davantage dans la boutade suivante que j'entendis un
jour d'un médecin d'une statidn balnéaire saline. «Si jamais vous avez
une malade qui s'oppose à la salpingectomie proposée par vous, envo-
yez-la moi. Elle vous reviendra avec des douleurs tellement fortes
qu'elle vous suppliera de l'opérer le plus tôt possible».

L'électricité ne paraît pas donner de résultats satisfaisants et la
ponction électrique, préconisée par Âpostoli, agissant absolument à
l'aveuglette doit être rë jetée tout autant que le massage. Ce dernier
moyen, précieux dans quelques cas rares de restes non-suppurants de
paramétrite (cellulite pelvienne), est excessivement dangereux dans
les cas de salpingo-ovarite rebelle, où Ton n'est jamais sûr qu'il ne se
trouve pas un foyer purulent dans la masse inflammatoire intra-
péritonéale.

Il y a enfin, avant d'en venir aux opérations proprement dites, la
méthodede Walt on- Doléri s, qui consiste dans la dilatation large
et permanente de l'utérus avec curettage et traitement topique de la
surface de la cavité utérine. Cette méthode paraît tomber en oubli et,
i mon avis, ce n'est que juste. Pour qui connaît l'anatomie das salpin-
go-ovarites, pour qui se rappelle qu'il ne s'agit généralement pas
d'un abcès simple mais aii contraire d'abcès multiples ne communi-
quant pas entre eux ou à peine, pour qui sait enfin que l'isthme tu-
baire, la partie la plus proche de l'utérus, n'est généralement pas dis-
teodu par le pus, il n'y a pas de doute possible que le déversement du
contenu du sac tubaire dana la cavité utérine ne puisse s'opérer que
i très rarement.

La valeur de ce traitement, bien prouvé dans quelques cas, me
semble résider surtout dans ce que la méthode Walton-Doléris agit
de la même manière que le traitement médical décrit en activant la
îéBorption des produits inflammatoires. Mais il n'y a pas à dire, c'est
^couteau à double tranchant et il semble à priori, que l'on ait autant,
siiKm plus de chances de faire naître une exacerbation de l'inflamma-
Won intrapéritonéale que d'activer la résorption. C'est de ma part une
objection toute théorique, mais elle m'a toujours paru si grave que je

100 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

n'ai jamais eu le courage d'essayer de la dilatation permanente dan»
les cas de salpingo-ovarite.

Reste donc le traitement opératoire.

Parlons d'abord du traitement radical. Dans les affections unilaté-
rales, c'est la salpingectomie simple et qui se fait presque toujours
par la voie abdominale. Je ne crois pas qu'il se trouve aujourd'hui un
seul chirurgien qui soit encore de l'avis de LawsonTait, qu'il faut
toujours enlever les deux trompes, môme dans les affections unila-
ter aies.

Dans les affections bilatérales on a le choix entre la salpingectcnnie
double, l'hystérectomie abdominale et l'hystérectomie vaginale. Puis-
qu'il ne s'agit pas, dans ce rapport, de chercher la meilleure méthode
d'oi>ération radicale des pyosalpingites, il n'est pas nécessaire que j'es-
saye de taxer la valeur relative de ces différents procédés. Ce qui
importe, c'est d'être fixé sur trois points. Premièrement, le danger
de ces opérations, deuxièmement, le résultat, surtout au point de
vue des symptômes subjectifs et enfin les inconvénients adhérents à
ces procédés.

Quel est le danger des opérations radicales? Une réponse exacte fi
cette question, si simple qu'elle paraisse, est extrêmement difficile à
donner. Cela tient à ce que le danger augmente ou diminue selon que
les indications de l'opération sont plus restreintes ou bien plus relâ-
chées, comme c'est du reste facile à prouver. Je me servirai d'abord
des mêmes chiffres dont s'est servi M. Bouilly (1) dan son remar-
quable rapport sur le traitement des suppurations pelviennes, pré-
senté au Congrès de Genève.

Laparotomies, 1626 cas, 92 morts, soit 3,5 %. L'ablation simulta-
née des annexes et de l'utérus par la laparotomie donne 4,6 ^/^ de mor-
talité.

Sur 32 pyosalpingotomies abdominales que j'ai faites depuis 1896
j'ai eu 7 cas de mort, soit 21,8 7^. La différence des deux chiffres est
énorme et pourrait motiver la conclusion que je suis un opérateur
extrêmement inhabile. Pour annuler cette conclusion trop hâtive
(heureusement pour moi) je cite de la publication d'un de mes anciens
assistants, M. S chou wm an (2) que sur 27 salpingotomies faites de
1887 à 1890 je n'ai eu qu'un cas de mort, soit une mortalité de 3,7 ^1^
L'explication de l'écart entre mes deux chiffres personnels est simple.
Dans la petite série de M. Schouwman, comme dans la grande sta-

(1) Comptes Rendus du Congrès de Genève. Gynécologie, I. pas»
56. 1897.

(2) D. Schouwman. Bijdrage tôt de casuîstiek der salpingotomie»
Ned. Tijdschrift v. Verlosk. en Gyn. II. pag. 210. 1890.

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE ICI

tistiqae citée, se trouvent pèle-mâle toutes mes castrations abdomi-
nales pour affections annexielles, tandis que dans mes opérations fai-
tes depuis 1896, il ne s'agit que de pyosalpingotomies graves. J'in-
siste sur cette dernière qualification, car elle est importante. Depuis •
que j'ai pris la direction de la clinique gjmécologique d'Amsterdam,
le nombre relativement énorme des salpingo-ovarites que j'y ai traité
m'a rendu de plus en plus conservateur, de sorte que je ne fais la sal-
pingotomie que dans des cas exceptionnels, et encore faut-il qu'ils ne
se prêtent pas à l'hystérectomie vaginale. L'importance du change-
ment de mes indications ressort clairement du résultat, de tontes mes
salpingotomies abdominales prises ensemble depuis 1896. Il y en a 53
avec 8 cas de mort, soit une mortalité de 15 7o* La différence entre
oes 15 *^i^ et les 3,7 \ de la première série est trop grande pour l'ex-
pliquer seulement par le hasard et par le nombre trop resi;reint des
oas; elle ne s'explique que par le choix des cas à opérer.

Dans la môme statistique citée par M. Bouilly, il se trouve sur
1113 hystérectomîes vaginales, 39 morts, soit 3,5 ^U. Pour cette opé-
ration, aussi, mes tendances conservatrices qui réservent l'hystérec-
tomie pour les cas exceptionnels se font sentir. Sur 32 cas opérés de-
puis 1896 j'ai eu 2 morts, soit une mortalité de 6 V^. (Je ferai déjà re-
marquer, ici, que mes hystérectomies secon(]^res, après insuccès de
la colpotomie, n'ont pas donné de cas de mort).

Voyons encore quelques autres chiffres pris un peu au hasard dans
des publications de différents opérateurs.

N. Boldt (1) a sur 67 pyosalpingotomies, 7 cas de mort, soit
10,4 7o; sur 112 cas de salpingotomies de toutes les sortes, 8 cas de
mort, soit 7,1 •/ç.

M. Sohauta (2) a sur 290 pyosalpingotomies, 17 cas de mort, donc
une mortalité de 5,8 %.

M. Jacob s (3) a sur 51 pyosalpingotomies, 3 cas de mort, soit 6 7o>
-sur 214 cas de salpingotomies de toutes les sortes 8 cas de mort, soit

Pour l'hystérectomie vaginale la statistique de M. Segond, pu-
bliée par M. Baudr on (4) donne sur 114 cas de lésions suppurées 13 |

(1) H. J, Boldt, Salpingo-oophorectomy and its results. Médical
Record. 1890.

(2) K. A. Herzfeld, Klûiischer Bericht ûber tausend Bauchhôhlen-
Ofiorationen. Wien. 1895.

(3) Ch. Jacobs, 1896 Laparotomies. Bull, de Gyn. et d'Obstétrique.
Juin 1899.

(4) E. Baudron. De l'hystérectomie vaginale, Paris 1894.

102 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

cas de mort, soit une mortalité de 11 ,4 \. Sur 82 opérations de lésioni»
nonsuppurées, la mortalitée fut nulle, donc en tout une mortalité d»
13 sur 196, soit 6,6 \.

J'ai puisé à dessein ces chiffres dans l'arsenal de ceux qui sont
partisans du traitement radical, afin de ne pas trop assombrir I»
tableau.

La conclusion de tout ceci me semble être que les opérations radi-
cales, tant abdominales que vaginales donnent une mortalité de 5 à &
pour cent au moins.

Elnvisageons, maintenant, la seconde question; celle des résultats-
an point de vue surtout de la guérison subjective.

M. Veit (1) arrive à la conclusion que par la salpingotomie abdo-
minale à peu près 85 % les malades sont plus ou moins complètement
guéries.

M. Delbet (2) a trouvé sur 85 observations 45 guérisons complè-^
tes, 31 guérisons incomplètes et 12 insuccès, ce qui donne 54 Vo de
guérisons complètes.

A. M. Riche lot (3) la castration vaginale totale a donné 94 ^fo de-
guérisons définitives et la laparotomie 64,5 %.

Pour rhystérectomie, le chiffre des guérisons complètes obtenues
par M. Segond ne difj^re pas sensiblement du précédent, étant 92
pour| cent.

M. Boldt (4) arrive à 56 % de guérisons complètes par la lai)aro-
tomie. Ajoutons, enfin, que dans la thèse de M. Baudron il se trouve
une liste de résultats éloignés publiés par les laparotomistes, dans-
laquelle le taux des guérisons complètes varie entre 31 et 91 ®/^.

La différence de ces chiffres que l'on pourrait augmenter à volon-
té ne laisse pas d'étonner un peu à première vue. Elle s'explique, par-
tiellement, par une supériorité assez bien marqué de Phystérectomie
sur la laparotomie, mais elle prouve surtout que le critérium de la
guérison complète n'est pas le même pom* tous les opérateurs. Si ceur
qui ne notent que 31 ^/^ de guérisons complètes peuvent être qualifiés
de pessimistes, par contre, il faudra traiter d'optimiste celui qui arri-
ve à avoir 94 7o d® guérisons complètes. La vérité se trouve probable-
ment entre les deux, quoique d'après ce que j'en ai vu moi -même'

(1) J. Veit, Erkrankungen der Tube. Handbuch der OTnackolôgie-
ni, 2. pag. 828.

(2) Veit, 1. c.

(3) Pauchet, Hystérectomie vaginale et laparotomie pour lésions»
des annexes de l'utérus. Thèse, Paris, 1896.

(4) l.c.

XIY CONORES INTERNATIONAL DE MEDECINE l03

plutôt vers le côté optimiste. S'il n'est pas possible de fixer les chan-
088 deguérison complète par un chiffre exact, il faut en tout cas con-
venir qu'elles ne sont nullement certaines, de sorte que l'opération la
pins radicale dans le sens anatomique ne Test pas toujours dans le sens
clinique.

Enfin, il y a la question des inconvénients, des désavantages des
opérations radicales. Sur ce point il n'y a pas de divergence d'opinions.

Pour la laparotomie, il y a d'abord le danger des hernies ventrales
qui se chiffre toujours, quoique l'on fasse pour la suture des parois
abdominales, entre 10 et 20 ^1^.

Pour rhystérectomie et pour la salpingectomie bilatérale viennent
ensuite les symptômes de la ménopause anticipée. Ces symptômes bien
connus et étudiés d'une manière parfaite dans ces dernières années
par M. Jayle (1) et par M. Wer th (2), pour ne pas en citer d'autres,
ne manquent presque jamais. Pour le chirurgien optimiste ce ne sont
que des «ennuis», mais il faut, en vérité, avoir un optimisme robuste
pour ne pas appliquer im terme plus fort aux bouffées de chaleur, à
la perte de mémoire, aux modifications du caractère, aux troubles de
la nutrition, aux troubles neurasthéniques, etc.

Toutes ces suites de la castration se présentent à peu près sans
exception quoique pas toujours dans le même degré. Leur durée est
variable, et la certitude n'existe pas qu'elles se perdent dans deux ou
trois ans. Les cas dans lesquels elles se trouvent être durables ne sont
pas rares.

Je n*ai pas mentionné, soûs ce rapport, la stérilité. En effet, elle
n'est ici que d'une importance secondaire. Dans les cas de pyosalpin-
gite double, elle existe par le fait de la maladie et l'opération, racÛca-
le ou non, ne i)eut rien y changer. Dans les affections unilatérales au
contraire, tout le monde est d'accord, du moins en principe, qu'il faut
faire des opérations partielles. Malheureusement, ce n'est qu'en prin
cipe qu'on est d'accord. Evidemment, on veut respecter et on respecte
oe qui est sain. Mais, nous savons tous combien c'est rare de trouver
d'un côté une pyosalpingite et de l'autre côté une trompe vraiment
saine. Aussi, on trouve dans les observations exactement décrites de
tous ceux qui préconisent les opérations radicales, des cas dans les-
quels la maladie, en vérité était bilatérale, mais où d'un côté ou de
l'autre la guérison complète avec perméabilité de l'oviducte eut été

(1) F. Jayle, Effets physiologiques de la castration chez la femme.
Revue de Oyn. et de Chir. abd. 1097, page 403.

(2) R. Werth. Unters. iiber den Einfluss der Erhaltung des Eiers-
tocloB etc. Klin. Jalurbuch. 1902.

104 OBSTETRIQUK ET GYNECOLOGUE

imrfaitement possible. Dans ces cas-là, stérilité est causée par l'opéra-
tion et cela sans aucune nécessité, donc il faut alors l'inscrire au pas-
sif de l'opération. Que cette accusation n'est pas faite à la légère, tout
le inonde le sait aussi bien que moi. Pourtant, je tiens à la justifier
en citant un passage du discours qu'a fait M. Macnaughton Jones
à la séance du 14 Novembre dernier de la British Gymiecological So-
ciety (1). «Etant donné un cas de maladie annexielle dans lequel les.
annexes sont sérieusement affectées, la possibilité d'une maladie par-
tielle des annexes du côté opposé doit être discutée soigneusement
avec la malade, et il faudra s'assurer de sa volonté bien déterminée
au sujet de la conservation ou de l'extirpation de celles-ci. Il faut lui
faire connaître la possibilité d'une seconde laparotomie; il ne suffit
pas que le chirurgien soit livre de faire ce qu'il juge nécessaire mais
il faut encore qu'il connaisse la volonté arrêtée de la malade, après
lui avoir donné une explication aussi claire que possible sur les avan-
tages et les inconvénients des deux conduites à suivre. S'il existe
un doute raisonnable sur l'état futur des annexes en question, je crois
que la meilleure voie à suivre est de les enlever, pourvu toutefois que
la malade ait donné son plein consentement à ce procédé, lorsqu'il est
jugé nécessaire».

Et bien, J3 commence par dire à M. Macnaughton Jones que je
n'hésite {ms im instant à le classer dans la dernière des quatre caté-
gories de gynécologues qu'il admet — les coquins, les imbéciles, les
ignorants et les honnêtes — mais je me permets de douter qu'il lui ar
rive souvent d'épargner des annexes qui ne sont pas absolument saines.
Dans les paroles citées de M. Mac naughton Jones, paroles pleines
d'une franchise qui honore celui qui les exprime, je trouve une preuve
de la justesse de mon observation: qu'il faut dans certains cas mettre
la stérilité au passif du traitement opératoire des maladies annexielles.
En résumant ce qui vient d'être dit, il faut constater que les opé-
rations radicales des salpingo-ovarites présentent:

a). Un danger de mort qui doit être évalué au moins à 5 ou 6 pour
cent;

bj. Quelques chances plus ou moins grandes de ne pas donner un
soulagement complet à la malade;

c). La certitude de suites éloignées désagréables qui peuvent être
au moins tout aussi gênantes que les plaintes qui ont occasionné l'o-
pération.

(1) H. Macnaughton Jones The propriety of conservatîve «opéra-
tions» in certain cases of adnexal disease demanding abdominal coe-
liotomy, Med. Press. Nov. 19. 1902.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDFCINE 105

A côté de cela, quel est le bilant des opérations cocservatrices?
Pour répondre à cette question, il faut d'abord la diviser en plusieurs
parties et se demander:

1.® Quelles opérations conservatrices doivent être prises en con-
sidération?

2.® Quels en sont les danger?

• 3.^ Quels en sont les résultats? Et enfin, pour arriver au bilan exact
à opposer à celui des opérations radicales:

4.^ Quels sont les cas auxquels les opérations conservatrices sont
aplicables?

Par la voie abdominale on peut faire:

a) • La libération de la trompe des adhérences qui l'enclavent, en
faisant ensuite, si l'on veut, la salpingorraphie (Pozzi).
b), La résection de la trompe (A. Mar t in),
c). La salpingostomie (S k ut s c h) .

d). La combinaison de la salpingostomie et de la salpingorraphie,
la salpingo-ovaro-syndàse Cl ado).

ej. La salpingectomie suivie de la transplantation de l'ovaire dans
le tissu utérin (PalmerDudley).

Par le vagin, on i)eut se frayer le chemin aux collection tubaires
au moyen de la colpotomie postérieure, antérieure ou latérale, afin
de traiter ensuite les annexes malades de la manière convenable à cha-
que cas.

Afin de pouvoir répondre à la seconde question: celle du dan-
ger, il est, pour le moment, inévitable de comprendre dans la
même statistique toutes les diverses opérations conservatrices ab-
dominales. De cette manière, seulement, il est possible d'arriver
à un chiffre assez élevé pour ne pas être trop influencé par le ha-
sard.

J'ai pu trouver ainsi 101 observations d'opérations conservatrices
abdominales (1) avec deux cas de mort.

Pour la colpotomie je n'emploierai que mes propres observations
d(Hit le nombre est déjà assez élevé pour prétendre d'être mis au rang
des grandes statistiques demandées par M. Bouilly, lors du Congrès
de Genève. La colpotomie faite dans 118 cas de pyosalpingite ou de
liydrosalpinx m'a donné deux cas de mort.

Le danger mortel des opérations conservatrices abdominales parait
"^oaQ être environ 2^/,, celui de la colpotomie n'est pas audessus de

(1) Dans cette statistique les opérations conservatrices sur l'ovaire
ne sont pas comprisec.

106 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

1.75 7o* Cette mortalité msignifiante de la colpotomie acquiert en-
core plus de valeur par la raison suivante. Ces 118 colpotomies ne ré-
présentent pas des cas choisis, au contraire. Depuis plus de trois ans-
je fais toujours la colpotomie quand il y a une indication de traite-
ment opératoire des tumeurs inflammatoires annexielles. Ce ne sont
donc pas seulement des cas légers, bien au contraire; comme j'emploie
presqu'à outrance le traitement médical , ainsi que je Tai dit plus haut
il ne me reste donc pour le traitement opératoire que les cas aigus,
très graves et les cas chroniques très relDelles. EIn faisant remarquer
en outre que mes deux cas mortels furent des cas d'infection aiguë,
j'ai donc bien le droit d'opposer mes 1.75 V^ de mortalité aux 5 à 6 7»
des opérations radicales.

A côté du danger mortel, il faut signaler pour les opérations abdo-
minales celui des hernies ventrales, qui est de toute nécessité le même
que dans les opérations radicales.

La colpotomie postérieur ne présente que le danger de la blessu-
re du rectum, danger qui n'est pas plus grand que dans l'histérec*
tomie vaginale, de sorte, qu'ici, pas plus que là, il ne doit entrer en
compte.

Pour la réponse à la troisième question: quels sont les résultat»
éloignés des opérations conservatrices? nous nous heurtons à la même
difficulté que pour Tévaluation des résultats éloignés des opérations
radicales. Donc, ici, les chiffres ne seront probants, pas plus qu'ils ne
Tétaient tout-à-l'heure.

Sur les 101 cas d'opération? conservatrices abdominales, il y en a
74 dans lesquel le résultat éloigné est indiqué. Onze fois on a noté
un résultat mauvais et dans quatre de ces cas, on a dû faire une opé-
ration radicale secondaire. Pour les 63 autres, le résultat est noté
conmie satisfaisant, bon, ou même excellent, ce qui équivaudrait à
B5 ^/o de guérisons, complètes. Ce chiffre élevé s'explique probable-
ment^ en partie, par l'optimisme des opérateurs qui se montre plutôt
quand il s'agit de quelques cas isolés, que lorsqu'on dispose d'une sé-
rie im peu importante. D'autre part, le grand nombre des guériscma
complètes tient certainement à ce que les opérations conservatrioeB
abdominales sont pour la plupart faites dans des cas choisis et peu gra-
ves en soi.

Sur mes 118 colputomies, il y en a d'abord 14 dans lesquels le ré-
sultat a été franchement mauvais. Parmi ces 14 cas se trouvent 2 fem-
mes qui auraient probablement pu guérir par une seconde colpotomie
mais qui n'en ont pas voulu, et une autre chez laquelle l'état local ne
présente plus rien d'abnormal, mais qui continue à souffrir d'une né*

XIY CONQRES INTERNATIONAL DB MEDECINE 107

vralgie i)elvieimé. Quatre fois la continuation de l'inflammation tubai-
re a nécessité une opération radicale secondaire. Les 7 cas qui restent
représentent le contigent de la salpingite tuberculeuse qui m'a donc
toujours donné un résultat mauvais et pour laquelle j'ai fait trois fois
rhystérectomie secondaire.

Pour les autres cas, je n'ai réussi à avoir des nouvelles que de 31
de mes opérées dont l'opération date de plus d'un an au moins. De ces
31 cas, la guérison fut complète dans 18, presque complète dans 11.
Les deux autres sont des insuccès complets. D'après ces données, il est
probable que la grande majorité des autres opérées est guérie aussi,
surtout parce que les femmes guéries incomplètement sont presque
toutes revenues nous consulter à la policlinique, tandis que nous avon&
dû faire des recherches, comme l'on voit assez infructueuses, pour
trouver les autres.

Mais, ce qui a bien plus d'importance que ces chiffres — toujours
plus ou moins arbitraires — des guérisons complètes, c'est que toutes
les malades, exception faite des 7 auxquelles j'ai fait ime opération
radicale secondaire, ont échappé aux misères multiples de la méno-
pause anticipée. Parmi elles il n'y en a pas moins de 30 qui sans aucun
doute, selon des idées généralement acceptées, auraient dû être sou-
mises à hystérectomie totale. Afin de ne pas rendre ce rapport trop
long, je renvoie pour la preuve de cette dernière assertion aux Anna-
les de Gynécologie et de Chirurgie abdominale (1) dans lesquelles 16
de 068 cas sont décrits d'une manière assez détaillée pour permettre
mi jugement objetif . Parmi ces femmes il y en eut:

de 17

ans

>20

> 21 à 25 ;

ans

>26

»30

>31

»35

»37i

Ans

»42

>45

C'est là que se trouve le grand avantage, la véritable supériorité
^ opérations conservatrices sur les opérations radicales.

Disons enfin un mot sur la fertilité des opérées. Quand il s'agit de
^ludadies unilatérales, les grossesses ne sont pas rares, ni après les opé-
rations abdominales, ni après les interventions par voie vaginale. Pour
les premières, je renvoie à la thèse de M. Jars aii Ion (2); pour les se-

fl) Tome VI. 1900. page 1.

(2) L. Jarsaillon. De la salpingostomie, Paris, 1899.

108 OBSTETRIQUE ET GYNEOOLOaiE

mondes, aux publications de M. Frai pont (1) et de M. GouIIioud (2).
Sous oe rapport, aussi, le succès des opérations oonservatrioes est in-
contèstable.

Avant de quitter cette troisième question, il me faut encore ajouter
qi.elques mots à propos du danger des récidives, danger qui constitue
la grande pierre d'échappement des colpotomies. On ne saurait nier
que ce danger existe, mais il est bien moindre qu'il ne l'était autrefois,
grâce à la technique moderne plus ardie et surtout plus complète.
L'incisiun simple, suivie de drainage, ne peut évidemment suffire que
dans les cas — plutôt, exceptionnels — de Texistence d'un simple sac
purulent. Dès qu'il y a plusieurs poches séparées par des cloisons de
la paroi tubaire oedématiée, l'incision de la i>oche principale ne suffît
pas et rend les récidives presque inévitables. Mais, quand on fait, ainsi
que Ta conseillé Laroyenne, un débridement soigné de toutes les
cloisons que le doigt peut atteindre, les chanches de guérison par
granulation augmentent de beaucoup. Par ci, par là, il faudra faire
une seconde colpotomie. bientôt après la première, mais une fois que
tout le pus est évacué, les parois tubaires malades se trouvent dans les
meilleures conditions possibles pour une guérison tant soit peu radica-
le. Evidemment ce n'est pas, ce ne sera jamais une restitution ad inte-
^imi, pas plus que dans la majorité des cas guéris par le traitement
médical. Mais après la. salpingectomie, après, l'hystéreciomie arrive-t-
on à cela? Encore moins que par le traitement conservateur, qu'il soit
médical ou chirurgical.

Si la récidive rapide, preuve d'une évacuation incomplète néces-
sitant une seconde colpotomie, arrive assez souvent, les récidives tar-
dives, celles qu'on doit appeler les vraies récidives sont au contraire
assez rares. Mais, môme si elles étaient plus fréquentes, il n'y aurait
pas là un argument de grande valeur contre la colpotomie. En répé-
tant la même opération inoffensive on peut aisément venir à bout de
ces cas récidivants.

Plus fréquente que dans les cas de pyosalpinx est la récidive dans
les hydrosalpîngites. Le fait en lui-môme n'a rien d'étonnant mais il
doit être signalé dans le but de préciser les indications des différen-
tes opérations et de donner ainsi la réponse à la quatrième question.

Parmi les opérations abdominales, la libération do la trompe suivie
— ou non — de la salpingorraphie sera une opération pour ainsi dire

(1) P. Praipont. Douze cas de grossesse après salpîngo-ovarite et
pelvipéritonite suppurée, Liège, 1894.

(2) GouIIioud. Cas de grossesse chez des opérées pour salpingo-ova-
rite. 8e Congrès français de chirurgie, 1894.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 109

aooideatelle. U est difficile de s'imaginer une indication raisonnable
de la laparatomiei là oii il n'y a pas autre chose à faire qu'une salpin.
gomphie. Ce sera donc surtout, sinon uniquement, dans le cas d'une
salpingeotomie imilatérale qu'on aura l'occasion de libérer l'autre
trompe de ses adhérences et de la fixer à l'ovaire.

L'opération de M. Palmer Dudley: salpingectomie avec trans-
plantation de l'ovaire, ne sera ni nécessaire ni possible que dans des
cas très exceptionneles. Ce n'est du reste qu'une tentative intéressan-
te et hardie et môme son inventeur n'y voit pas une méthode de choix.
Mais on fera bien de se la rappeler quand on veut faire des opérations
conflervatrioes sur la trompe par la voie abdominale.

Les trois autres opérations: la résection de la trompe, la salpingo-
8tomie et la salpingo-ovaro-syndèse seront surtout indiquées dans les
affections tubaires non purulentes. Il est vrai qu'on a fait la résection
tnbaire dans des cas de pyosalpinx et même dans des cas assez aigus
(Palmer Dudley); mais cela n'empôche pas, tant qu'on ne peut pas
avoir la certitude que le pus soit stérile, que les opérations conserva -
triées abdominales présentent trop d'aléa pour les faire entrer dans la
pratique courante. Mais dans les cas sans pus, ces opérations sont et
très bénignes et souvent très efficaces.

Quant à la colpotomie, il y a d'abord le choix à faire de la place de
llncision. Pour une opération conservatrice qui nécessite un traite-
méat post-opératoire assez et quelquefois très long, la colpotomie an-
térieure me semble donner une complication inutile et gênante à cause
du voisinage de la vessie du terrain oi>ératoire.

L'avantage qu'offre la colpotomie latérale (Stratz (1), en donnant
accès aux collections tubaires sans ouvrir le péritoine, a peu d'impor-
tance depuis que nous savons qu'il n'y a aucun danger à traverser la
cavité de Douglas pour arriver à des pyosalpinx, même à contenu
très infectieux, et à les ouvrir. Par contre le danger de blessure de
l'aretère et de l'artère utérine, incontestable dans la colpotomie laté-
nde et n'existant pas du tout dans la cdipotomie postérieure, fournit
one raison positive pour le choix de cette dernière méthode. Sur ce
point, je suis tout à fait d'accord avec tous ceux qui font beaucoup de
colpotomies pour les pyosalpinx. Je ne nomme que M. M. Dûhrssen
(2), J. L. Faure (3), GouUioud (4), Lwoff (5) et De Wastén (6)-

(1) Centralblatt f . Gyn. 1899. pag. 1166.

(2) Aroh. f. Gyn. LX. pag. 426.

(3) Chirurgie des annexes de l'utérus, Paris, 1902.

(4) Ârch. provinciales de Chirurgie, 1883.

(5) Fpommers Jahresbericht, 1897, pag. 162.

(6) Communication orale.

110 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Le cul-de-sac postérieur une fois ouvert, on peut se servir soit dep
instruments de Laroyenne, soit du bistouri, soit des doigts. L'ap-
pareil de Laroyenne me parait être superflu, quoiqu'il ait rendu et
puisse rendre encore de grands services à celui qui a coutume de s'en
servir.

Le bistouri ne peut ôtre mis en usage que dans les cas où il y a
moyen de rendre la tumeur accesible à la vue. Que l'on emploie le
trocart de Laroyenne, ou le bistouri, toujours faudra-t-il, pour
arriver à un bon résultat, que les doigts entrent dans la tumeur tu-
baire pour aller à la recherche des cloisons et les déchirer, s'il y a lieu*

Le plus simple est donc de se servir des doigts dès le commence-
ment et de les employer aussi à la perforation de la paroi tubaire,
s'aidant seulement d'une pince à pansement fermée lorsque cette paroi
est trop résistante pour les doigts. La paroi tubaire perforée, on déchi-
re toutes les cloisons que le doigt rencontre dans la trompe, on fait un
lavage antiseptique et l'application d'un tampon de gaze iodoformée
termine l'opération qui est d'une simplicité extrême.

Quant à la question: quelles sont les collections tubaires que l'on
peut traiter par la colpotomie postérieure? la réponse est tout aussi
simple. Toutes 1). Dans la série d'observations que j'ai publiée on
trouve des affections anciennes tout connue des récentes, des tumeurs
bilatérales aussi bien que des unilatérales, des cas opérés à froid et
des cas opérés dans la période aiguë, des lésions facilement accessi-
bles et d'autres très haut situés, de petites tumeurs de même que des
grandes, des cas compliqués de pelvipéritonite séreuse ou purulente
et des cas dans lesquels le cul-de-sac de Douglas était libre de tout
signe d'inflammation.

Il va sans dire que le résultat définitif ne sera pas également bon
dans tous les cas; j'ai déjà signalé ce fait et j'y reviendrai dans mes
conclusions.

En dressant, d'après ce qui précède, le bilan des opérations con-
servatrices, on trouve que les\)pérations conservatrices dessalpingo-
ovarites présentent:

a) Un danger de mort qui doit être évalué tout au plus à deux
pour cent;

h) Quelques chances plus ou moins grandes de ne pas donner un
soulagement complet à la malade;

(1) Il n'y a qu'une seule exception à faire, savoir pour les grands
sacs tubaires qui se trouvent, libres de toute adhérence, au dessus du
détroit supérieur. Mais ces cas sont tellement exceptionnels qu'il est
permis de ne pas en tenir compte ici.

XIY CONQRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 111

c) Quelques chances aussi d'être insuffisantes et de nécessiter une
seconde opération, soit conservatrice, soit radicale;

d) La certitud9 de ne pas procurer à la malade une nouvelle ma-
ladie, sous la forme de la ménopause anticipée.

Ea comparant ce bilan à celui des opérations radicales donné plus
haut, le choix ne me pandt ni difficile ni douteux et les conclusions
suivantes s'imposent.

I. Contre les salpingo-ovarites le traitement dit médical suffit au
moins dans la bonne moitié des cas.

n. Le traitement médical étant insuffisant ou contre-indiqué, on
ne doit jamais faire d'emblée une opération radicale, n'importe la-
quelle. #

m. La première étape oi>ératoire doit être toujours la colpotomie
postérieure.

IV. Lorsque par la colpotomie postérieure on a découvert qu'il
8*agit d'une affection tuberculeuse, il faut faire l'hystérectomie aus-
Âtêt que possiblo.

V. Dans les cas d'hydrosalpinx rebelles à une colpotomie répétée
et qui nécessitent une autre intervention, et dans les cas où on
veut essayer de remédier à la stérilité de la femme, les opérations

^îODserYatrices abdominales (résection, salpingotomie, salpingo-ovaro-

•syndàee) sont indiquées.

VI. La salpingorraphie doit être réservée comme opération acces-
soire au cours d'une laparotomie faite pour n'importe quelle autre
indication.

U CHIRURGIE CONSERVATRICE DES LESIONS ANNEXIELLES

Rapport de Mr. GB AN VILLE BANTOCK (London)

Hace ya a&os que el tratamiento conservador de las lesiones anexia-
Itt* ha sido tema discutido. Question es esta, que se ha considerado
^jo dos puntos de vista diferentes. El primero se basa en el deseo de
^tar la necesidad de una segunda operaciôn extrayendo el ôrgano por
mera scspecha de que la enfermedad esté latente.

La idea que domina en el segtmdo caso, es atacar el ôrgano que se

mpeoha esta enf ermo, fi fin de detener el progreso del mal y asî ha

cerposible la conservaciôn del ôrgano. Ambos procedimientos perte-

jieoen fi la cirurgia conservadora, por mfis que en apariencia, sean dia-

metralmente opuestoe.

112 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Se mantenfa en primer lugar oomo resultado de la experienoia, que^
8i un ovario esta daûado, el otro debfa hallarse muy propenso & eBtar-
lo también.

Este modo de raciocinar, hallô arraigo fi consecuenoia de ver oon
ouanta frecuencia, en todas las ovariotomfas de que se tiene oonooi-
miento, habîa habido necesidad de efectuar una doble operacion en la
que, la evidenoia de lésion no podîa, de ningûn modo, negarse.

Acontece esto, especialmente en el caso del tumor Colideo. Mi pro-
pia lista muestra esto en grado notable.

En gran mayorîa de casos de este género, se veia olaramente que
el segundo ovario estaba afectado, y en una ocasiôn, tuve que haœr
una segunda oi)eraciôn en el curso de très ados.

Se aoostumbraba fi usar el mismo argumento tratfindose de la
trompa de Falopio aûn oon mucho mfis vigor y el difunto Sefior Law-
son Tait, ténia la opinion decidida de que en caso de gestaciôn eotô-
pica, era deber del cirujano el extirpar las dos trompas fi fin de que no
pudiese repetirse tal cosa en la otra trompa. Probaba su teorfa por*
medio de varios ejemplos y con la prfictica que habfa adquirido en.
casos anfilogos.

Cuando una de las trompas de Falopio forma el nûcleo del proœeo
de inflamaciôn suoede muy raramente que la otra trompa esté inmuna
de contagio y en su consecuencia la operacion tiene naturalmente que
ser doble. Esto se comprende f ficilmeute. Las trompas de Falopio for-
man la continuaciôn del utero, no solamente por oontiguidad, sino
también por continuîdad de formaciôn, en lo que se refiere fi sus teji-
dos, fi sus cavidades y venas, y no existe evidencia para probar que la
enfermedad inflamatoria acontece en las trompas sin haber ima condi-
ciôn respectiva en el utero. Que yo sepa, no ha habido caso alguno de
salpingitis ni de piosalpinx. sin existîr previamente el prooeso de in-
flamaciôn en el utero.

Segûn la teorîa admitida hoy , la Salpingitis se produce por el paso
de los microbios desde el utero â la trompa, por coutinuidad de trfin-
sito. Es casi innecesario que diga que yo no acepto esta opinion y que
la considero como una mera presunciôn basada en la dostrinade
origen micrôbii o do las enfermedades, lo que ya en otro lugar he de-
mostrado que no puede mantenerse. Sea esto como quiera, las obser-
vaciones clînicas conf irman la opinion que mfis arriba expongo re0-
pecto â quedar implicados ambos ôrganos — el utero y la trompa —
cuando se halla que esta ûltîma estfi dafiada.

Si pues, al operar en un caso de quiste en el ovario, se ve que el
segundo ovario présenta seûales évidentes de enfermedad, entonces es

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 113

el deber de la verdadera cirugla conservadora el extirpar ese ôrgano.
^ mi opinion esta pr&ctica es aplicable eon igual fuerza al caso de la
trompa de Falépio.

Por otro ladO| el segundo princîpio de tratamiento, oomo ja he
dioho, tiene como mira el tratamiento del ôrgano que se sospeoha es-
tar daàado, â fin de atajar el mal y haoer posible la eonservaciôn de
diobo ôrgano.

. E3 principio f andamental es el mlsmo, ja se emplee la ignipuntu-
ra ô se procéda fi la extirpaciôn de la parte que se sospeeha estar
daûada.

Âhora bien; es cosa dificil el decir desde el principio de la enfer-
medad si el ovario esta daûado ô no. A esta dase con especialidad se
ha dirigido este tratamiento y no me hallo completamente satisfecho
respecte fi que esta sea una base firme. No basta citar un numéro li-
mitado de casos en los que la impregnaciôn ha seguido a esta opéra-
don. Este hecho de por si pareoe mas bien apoyar mi objeciôn de
que estos ôrganos no eran el asiento de ninguna enfermedad absoluta-
mente. En muohos casos de ovariotomîa he abrigado sérias dudas res-
pecto fi la condiciôn del segundo ovario, pero una vez tan solo tuve
que poner esta costumbre en vigor, evacuando un gran foliculo Gra-
Ûano que estaba probablamente fi pimto de reventar. Cual fué el re-
snltado final, nunca lo he sabido. Ciertamente no pude fundar argu-
mento alguno en favor del procedimiento en este caso.

Por otra parte, muy frecuentemente me han asaltado sérias dudas,
especialmente en casos de jôvenes casadas y me he abstenido de inter-
venir, con los mejores resultados. Recuerdo un caso en particular en
el que, después de extirpar un tumor dermoideo de unas très libras
de peso, la condiciôn del otro ovario era tal, que me produjo los te-
mores mfis graves, hasta que, algunos mesos después, sux)e que la ope-
rada habîa entrado en estado de preûez.

Esta paciente continua hasta hoy exenta de enfermedad. Es im
hecho notable que en aquellos casos en que he tenido que operar una
segunda vez no habîa la mas remota sospeeha de enfermedrc^al tiempo
de la primera operaciôn.

Los intervalos entre la primera y segunda operaciôn variaron de
diez y ocho, once, très y un aûos. En el caso en que el intervalo fué
de once a&os, la paciente tuvo gemelos, uno de cada sexo, diez y ocho
meees después de la primera operaciôn.

Hay un tercer punto de vista bajo el cual puede considerarse esta
eoeetiôn, â saber: la idea de que el ovario es manantial de una secre-
dôn interna que es util â la economîa del cuerpo, y que por esto de-

114 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

berîa dejarse por lo menos un ovario en oasos de compléta histereoto-
mîa. Se dice que esta prâctica facilita la menopausia. Me permito re-
petir aquf lo que mâs de una vez he dicho en otras ocasiones, que no
existe ni un âtomo de evidencia en apoyo de la opinion de secreciôn
interna. No es mâs que un esfuerzo de la imaginaciôn.

Por otra parte, la experiencia nos muestra que la menopausia no
se afecta beneficiosamente. Recientemente he constatado un caso de
ovariotomîa, siete aûos después de una compléta histerectomfa. En
este caso, ambos ovarios, que parecfan estar perfectamente sanos,
Efueron dejados»

sto no obstante, los sîntomas de la menopausia fueron extraor-
dinariamente severos y graves. Este becho y la ocurrencia de enfer-
medad después de tantos aùos provee un f uerte argumento contra
esta costumbre. La idea ha descendido hasta nosotros desde aquellos
tiempos en que la patologîa de los ôrganos sexuales estaba en im caos
que con el «Cambio de vida>, la mujer tenîa nécesariamente que su-
jErir. Investigaciones cuidadosas, sin embargo, muestran que la mayo-
rîa de las mujeres no sufren inconveniente alguno, y que cualesquie-
ra sîntomas que se presenten, son debidos â la cesaciôn de la mens-
truaciôn.

Con resp3cto al estado de hidrosalpînx y â la operacîôn de salpin-
gostomîa, mi propia experiencia no es favorable; no aparece tampoco
que los resultados générales de la operaciôn sirven de apoyo â esta
prâctica. Cuando consîderamos que, para producirse hidrosalpinx es
preciso que haya obstrucciôn en ambas extremidades de la trompa y
mientras que puede sér bien factible restaurar las aberturas, sin em-
bargo, el abrir el extremo uterino no es cosa tan fâcil de ejecutar. A
este fin el difunto Dr. Mundé propuso la cateterizaciôn del tubo has-
ta llegar al interior del utero, pero sus resultados no parecen apoyar
tal prâctica, y no es razonable el suponer que una sola cateterizaciôn,
aûn si f uese practicable, podrfa efectuar la curaciôn.

Una larga experiencia me ha demostrado que usualmente se con-
sidéra al ovario como el asiento de enfermedad, es decir, (inflama-
ciôn) cusmdo la paciente se queja de dolores en la région de ese
ôrgano.

He aquî la razôn por que oîmos hablar tanto de ovaritis aguda y
crônica. Estoy convencîdo que en estos casos el utero es el verdadero
cfons et origo mali», y queel dolor es el reflejo; lo que esta confir-
mado por el hecho de que la inspecciôn del utero indica la congestion
de este ôrgano, y que â medida que esta condiciôn disminuye cesa el
dolor.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 115

Es muy raro que el dolor de la congestion uterina se refîera al
lîtero propiamente dicho y cuando se pasa la sonda en la cavidad ô
que durante el examen la cerviz se toca con el dedo, tenemos un me-
dio seguro de déterminar el orîgen del dolor. Âdemâs, en estos casos
el ovario no es mas sensible que de costumbre.

Una palabra de protesta contra esa manîa de operar — el cacaothes
operandi — que caracteriza la cirugîa gînecolôgica en la actualidad. Yo
he salvado de la operaciôn im numéro considérable de casos condena-
doB principalmente por creerse que existîa una supuesta enfermedad
en el ovario — 6 ambos ovarios — y en algunos de estos casos la pacien-
te ha tenido hijos desde entonces, y todas dichas pacientes aun estân
con vida y buena salud. También he visto muchos casos en los que era
grandîsima la evidencia clînica, indicando enfermedad inflamatoria
aguda en los apêndices; pero las sefiales y los sîntomas desaparecîeron
todos, merced a un tratamiento adecuado y no puedo menos de créer
que en muchos se practican operaciones sin justificaciôn suficionte.

Deduzco por lo tanto las siguiente conclusiones:

1. Que es el curso de una ovarîotomîa, la verdadera cirujîa con-
flervadora en el extraer el segundo ovario si muestra enfermedad pal-
pable,

2. Que en el caso de gestaciôn ectôpica 6 de Salpingîtis sea aguda
6 crônica, es prudente, en la mayorîa de los casos, sino ya en todos,
«fectuar la doble operaciôn.

3. Que el uso de la ignipuntura ô resecciôn parcial de un ovario
que se soepecha estar daôado, no se funda en hechos especîficos.

4. Que no es verdadera cirujîa conservadora dejar un ovario en
<saso6 de histerectomîa compléta.

Finalmente:

Que la Salpingostomîa no me parece tener ninguna pretensiôn
para ser considerada como ima operaciôn digna de aceptarse.

116 OBSTETMQUE ET GYNECOLOGIB

LA CHIRURGIE CONSERVATRICE DES LESIONS ANNEXIELLE):

RAPPORT

del Dr. M*. A. FARGAS (Bureelona).

SftJirôRE8:

Es contrario de los principios de bu^ia oirugîa no hacer lo posibl^
pararespetar la funciôn de todo ôrgano; euando para ourar iïbêl
enfermedad sacrificamos por completo un ôrgano, demostramos pal-
mariamente nuestra impotencia.

Las f unciones del aparato génital femenino no son ciertamente tas
baladîes que puedan despreciarse y podamoe, ai estudiiar las interven*
ciones quirûrgicas sobre el mismo, prescindir de su conservaciôn^ bus-
oando la manera màs fâcil^ élégante é inocua de extirpar todo el apa-
rato genésico.

Por lo menos en nuestro pais, la idea de dejar â la mujer asexuada
ô'sin los atributos propios del sexo, es muy mal acogida por los ihte^
rcsadosi y con frecuencia rechazan una întervenciôn que aceptarfan
buenamente si no llevase consigo una mutilaciôn trascendental. Nob-
otros sabemos que muchas veces, por consecuencîa de la enfermedad
que motiva la indicaciôn, se han perdido las funciones sexuales; p^o
la mujer no lo crée asî, en tanto observa los signos exteriores del f im-
cionamiento, caracterizados sobre todo por la menstruaciôn. Esto
aparté, no es menos cierto que con frecuencia se practican intervds-
ciones en los génitales femeninos qus suprimen una funciôn que se
conservaba y habrîa podido conservarse todavîa.

Yo entiendo que en este terreno nosotros los médicos no podemoB
ser los jueces, porque][quien no posée una cosa, suele desconocer su
valor: los verdaderos jueces son las mismas mujeres, y seguramente
que si ellas pudiesen dar su voto, se practicarîa mas frecuentemente
la ginecologîa conservadora. Recuerdo â este propôsito que hace unos
18 aûos iba & practicar una laparotomîa en una joven soltera, por un
quiste del ovarîo muy adelantado, de modo que la enferma veîa prô-
ximamente amenazada su vida; dos ô très dîas antes de la intervenciôn
me suplicô que, si comenzada la operaciôn encontraba los dos ovarios
atacados, no la terminase y la dejase morlr con su enfermedad; afor-
tunadamente un ovario estaba sano, pero por desgracia después de la
intervenciôn no reapareciô la menstruaciôn hasta los très meses y^

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 117

-durante este tiempo estuvo la enferma lipemaniaoa, habiando sîempre
de suicidio, sin que pudieran disuadirla mis aserciones; al reapa-
reœr la funoiôn menstrual se tranquilizô por completo y viviô sa-
tiflfechai aunque soltera, hasta hace dos a!i0S| en que muriô tuber-
eulosa.

Entiendo que lo ûnico que autoriza al médioo para abolir p<H* eom-
pleto funciones tan intereaantes oomo las génitales, es que se trate de
una indicaciôn vital 6 de enfermedades absolutamente Incurables por
otroB medios. La frase sera quizâs demasiado oruda, pero creo que
ea este terreno hemos hecho verdadero sport, porque hemos saorifi-
otdo muohos aparatos génitales cuyo f uncionamiento era todavfa bas-
tante perfeoto.

Ko niego que hay cierto nûmoro de mujeres â las que interesa pooo
la oonservaciôn de su aparato sexual, y hasta algunas solicitan delibe-
radamente su supresiôn; pero esas, que ofreoen oon ello un verdadero
tipo de perversion moral, son las menos, y yo no quîero créer que
liaya ginecôlogo que accéda â taies peticiones.

La mujer, por r^la gênerai, apreoia en todo lo que vale la conser-
vaciôn de las funciones sexuales y el ginecôlogo esta obligado & hacer
<$uanto esté en su mano para complacerla, porque, ademfis, obrando
asi, pone la ciencia gindoolôgica â la altura debida; la cirugîa gineco-
lôgica, como toda cirugîa, sôlo debe ser destruotora cuando no puede
ser conservadora.

Asf se comprende qiie esta cirugîa tenga tantos ginecôlogos emi-
sentes que la precoaizan, sin que, cuando procède, retrocedan ante la
Biutilaciôn mis 6 menos fatal de los ôrganos de la generaoiôn. Schœ-
dor, Martin, Olshausen, Hof f meyer, Gusserow, Sohatz, Pf an-
sestiel, Chrobak,etc.,enAiemania; Sinclair, Heywood, Smith,
Gordon, GilesyotrosenInglaterra;Dudley, Balk,Keelly enAmé-
rica; Pozzi, Richelot, Delageniere, Hartmann, Monprofit y
Schwartz, entre muchos en Francia, son partidarios de las opera-
eûmes paroiales y de prooedimientos de conservaciôn siempre que
pneden ser utiles y no se oponen A una curaciôn radical de la do-
lencia.

No obedece esta ginecologîa conservadora & un principio roman-
tioo, sino ai principîo cientif ico de respetar todos aquellos ôrganos y
fonciones cuyos sacrificio no es necesario.

NaturcUejsa de las lesiones anexiales. — Bajo este supuesto podemoï
•dividirlas en neoplasicas, trôficas é infectivas.

En las afeocioaes neoplasicas de los anexos, dépende de la îndole de
las mismas la posibilldad de practricar ginecologîa conservadora. Las

118 OBSTETRIQUE ET GYNECOT-OGIE

que revîsten un carâcter decididamente malî^o, como el oaroinoma,
sarcoma y mixoma de los anexos, y aun los mismos tumores papila-
res, deben ser objeto de intervenciones radicalesi porque con ellas no&
ponemos mas â cubîerto de récidivas, y la fuifciôn pierde su impor-
tancia cuando se trata de la salvaguardia de la vida. Para los quistes
glandulares, Schrœder, al idear y pratioar la resecclôn ovârica) con
notable éxito, demostrô la posibilldad de conservar ôrganos tan [im-
portantes como los ovarios, y f ué el primero en introducîr en la prâc-
tica una operaciôn conservadora sobre los anexos. Respecto a la con-
servaciôn del ovario opuesto en los casos de cistoma, cuando no pré-
senta alteraciôn, yaSpencerWells demostrô su utilidad, y el sa-
crificîo de un ôrgano por la posibilldad de que pueda enfermar, no ha
formado nunca parte de ningûn principio cientîfico, Aun en los casos
de cistoma de ambos ovarios, raro es que una porciôn, mayor 6 me-
nor, no se conserve en condiciones bastante aceptables para mantener
sin peligro la f unciôn de la ovulaclôn.

En las neoplasias benignas de los anexos cabe, por tanto, la ginô*
cologîa conservadora, demostrado como esta que una pequeôa porciôu
de ovario tiene virtualidad bastante para mantener la funciôn génital
y sus consecuencias.

Con el nombre alteraciones trôficas de los anexos pienso indicar
esas pequeûas lesiones cuyo asiento se halla principalmente en los
ovarios, y cuya etiologîa y patogenîa son poco conocidas: dégénéra-
ciôn quîstica de los ovarios, ovarios esclero-quîsticos, cirrosis, hema-
tomas, quistes vesiculares y del cuerpo amarillo, hipertrofia del ova-
rio. Indudablemente que muchas de estas lesiones justifican por su
rebeldîa y los fenômenos que determinan la intervenciôn quirûr^car
dada la benignidad que actualmente ha alcanzado; pero también es
indudable que taies lesiones ha motivado multitud de castraciones
completamente injustificadas . Raras veces las enfermedades que he
mencionado anulan la funciôn ovârica,* sino que, por el contra-
rio, esta se conserva con môs ô menos normalidad. Estos casos
dan un gran contigente para la ginecologîa conservadora de los ane-
xos, demostrado como queda que la ignipuntura, la reseccîôn ovârioa,
la evacuaciôn de ciertos quistes, la castraciôn unilatéral, bastan para
producîr la curaciôn de la dolencia conservando Integra la funciôn gé-
nital; dîganlo sinô las observaciones numerosas de Marti n, Pozzi^
Dudley, Kelly, Monprofity tantos otros, que han ido acumu-
lando observaciones que demuestran palpablemente la posibilldad y
necesidad de que sea el ginecôlogo mas respetuoso con ôrganos tan
importantes como los ovarios. Con la étiqueta de degeneraciones û

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 119

ovaritis quîsticas, se ban seiialado centenares y aun miles de castra-
clones enteramente superfluas. Esas alteraciones son susceptibles de
cnraciôn compléta sin extirpar el ôrgano, conservândose intégra la
fonciôn génital.

Las lesiones infectivas de los anexos, son, sin duda, las que mâs se
prestan â discusiôn y las que, aun boy, con mayor f recuencia, parecen
ÎQstificar una mutilaciôn compléta de los anexos. El principio sentado
porLawson-Tait de que las lesiones flogîsticas de los anexos tienen
gran tendencia â ser bilatérales, y los casos aducidos por dicbo autor
y otros, en los que, después de una laparatomîa, al cabo de mâs 6 mè-
nes tiempo, tuvo la enferma que sufrir otra, por la apariciôn en los
anexos opuestos de daùos anâlogos, hicieron buena la régla de que en
las lesiones flo^ticas la castraciôn debîa ser bilatéral, y asî se han
sacrilicado muchos anexos cuyas lesiones en el acto de la intervenciôn
no justificaban la mutilaciôn. Esa régla, que todos los que llevamos
algunos anos de prâctica en la realizaciôn de la cirugîa anexional he-
moe observado, no puede ser absoluta, y debe modificarse, porque no
es de rigor que ambos anexos deban ser siempre invadîdos; cuando en
nna anexitis que demanda uaa intervenciôn mutiladora, ùno de los
anexos no présenta lesiones bastantes para su sacrificio, deben respe-
tarse si sa observan las reglas siguientes: 1.", que las intervencionesno
86an excesivamente précoces, para que baya habido tiempo suficiente
en que se demuestre la fuerza destructora é invasora de la afecciôn;
2:*, no olvîdar que, aparté toda predisposiciôn |y contingencia, la ma-
yoria deanexitis tienen su foco de origen en la via mucosa, y que este
debe agotarse, si aun persiste, para preservar los anexos que fueron
respetados: el nombre deDoleris no debe olvidarse al recordar estos
bechoB.

Por lo que acabo de decir, parece que yo entienda que las lesiones
flpgîsticas de los anexos justîfican siempre su extirpaciôn, y que lo
nnieo que cabe esperar es que uno de los anexos se baya librado de la
invasion infectiva. Mis creenoias son muy distintas y la realidad de
loshechoB también.

Es un hecho absolutamente indiscutible que las infecciones mâs
comones de los anexos, la gonocôcica, la vulgar ô estrepto-estafilocô-
cica y la bacilar, se agotan frecuentemente, muriendo el germen y de-
jando tan solo los daùos anatômicos producidos por sus efectos f logis-
^îoos. Los numeroeoe casos de curaciôn espontânea y las muchas solu-
dones anexiales que se han podido demostrar eran completamente es-
ttriles, demuestran la verdad de lo que acabo de decir.

Al tratar, por tanto, de hacer cirugîa conservado^a en los casos de

120 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

lesiones flogîstîcas de los anoxos, debemos oonooer si las funoiones
anexiales se conservan después de determinadas infecciones -pnn. que
valga la pena de que procuremos conservar dichos ôrganos. Bajo este
punto de vista, los ovarios desempefïan dos funciones oonocîdas: la
ovulaoiôn y la secreciôn interna, y la trompa la de ôrgano conductor
del ôvulo.

La infecciôn bacilar es la ûnica que parece gozar del privil^o de
destruir en el ovario su funciôn de ovulaciôn. Es un hecho de obser-
vaciôn diaria que la tuberculosîs génital destruye la ovulaciôn en
cualquiera época de la vida: sera por accîôn directa sobre la oapa ovf-
gena, dada su localizaciôn serosa, ô por efecto indirecto de la hipopla-
sia 'que précède ô subsîgue a la infecciôn bacilar del aparato génital,
pero el hecho es cas! constante. En cambio, el gonococcus, el estafilo-
coccus y el estreptococcus no destruyen en el ovario esta funciôn; res-
pecto al gonococcus no cabe ser tan aKrmativo, pues algunas veces
Uega & destruir la ovulaciôn, pero no como hecho usual y corriente;
las infecciones vulgares son las que menos destruyen dicha funciôn,
como puede comprobarse en ovarios supurados, en los que puede sor-
prenderse todavîa la ovulaciôn.

La secreciôn interna del ovario no esta demostrado que desaparez-
ca por causa de las infecciones del ôrgano. Frecuentemente se obser-
van enfermas que, a consecuencià de bacilosis de los anexos, quedan
amenorreicas y estériles, pero no presentan las sefiales y molestias de
una menopausia prematura y que la extirpaciôn del ôrgano produoe;
las demâs infecciones parecen respetar esa secreciôn interna como
respetan la ovulaciôn.

Las funciones de la trompa, como ôrgano conductor, sonsin duda,
las que mâs sufren â consocucncia do las infecciones anexiales de coal-
quier clase que sean, La pérdida de sus funciones, como ôrgano con-
traotil, la alteraciôn del epitelio, las adherencias que adquiere y, so-
bre todo, la obturaciôn de sus orificios, particularmente del pabellôn,
inutilizan por completo la trompa como ôrgano conductor. Pero tam-
poco hay duda que muchas de estas alteraciones produoen sus efeotos
de una manera secundaria y son susceptibles de ser combatidas efieaz-
mente; las adherencias puodon destruirse, los orificios pueden desta-
parse, las colecciones evacuarse, y quizâ reabsorbiéndose la infiltra-
ciôn de las paredes, pueda reconstituirse su epitelio y recobrar la capa
muscular parte de su contractilidad pcrdida.

Es indudable, por consiguiente, que las infecciones anexiales res-
petan, en la mayor parte de los casos, las funciones f undamentalee de
los anexos, ûnicas que, ima vez destruîdas, no podemos rehabiiitar,

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 121

oomo no sea recumendo al injerto ovârico propuesto por Ckrobach
7 Knauer yrealizado en la espeoie humana por Morris, Slass,
Dndley y algunoa otros; en ouantoâ las funoiones de la trompa como
ârgano conduotor, son realmente las que mâs sufren, pero tambîen
son las que mâs fâeilmente pueden oorregirse» restableciendo la per-
meabilîdad del ôrgano con nueetra int^rvenoiôny gracias â las distin-
tas operaoiones que â tal objeto podemos realizar.

La oirogîa ccmservadora de los anexos liera oonsigo otra cuestiôn im-
p(»rtantîBima; supuesto que las le^iones definitivas que la infeccion
Ofrigina son tanto majores ouanto mâs tiempo persisten aquéllas 6 mâs
intensidad ofreeen, oabria quizâs, por medio de una cirugîa precoz,
en loe oomîenzos ô en plena evoluoiôn f iogîstica, detener el desarrollo
de las lesiones que son su conseouencia, para que no adquiriesen tan-
to desarrollo y sus efeotos funcionajes fueran asf menores.

Esa intervenciôn preventiva esta casi juzgada, excepto para aque-
l'OB casos en que existe indicaciôn vital ô en que puede emplearse un
procedimiento benigno, aun dada la agudez de la infeccion; yo no ten-
go duda ninguna que la colpotomîa posterior, preconîzada reciente-
mente por Treub y por Dhursen, llegarâ â oonstituir una opéra ciôn
preliminar de gran numéro de operaoiones ginecolôgicas cuyo princi-
pal objetlvo sea la curaclôn funcipnal. Pero, aparté de estos casos, en
los que la indicaciôn va derechamdnto a producir sus efectos terapéu-
ticos sobre la infeccion, no sobre las lesiones que son su consecuencia,
el i)erlodo flogîstico de toda infeccion anexial no es el mâs abonado
para las intervenciones conservadoras, por su gravedad, por no diri-
girse â combatir lesiones definitivas y, f inalmente, por la insegurîdad
de que, detenicndose el proceso flogîstico, queden los ôrganos en el
estado en que pueda haberlos dejado el ginecôlogo; nuevos procesos
flogisticoB podrîan utillzar todos sus esfuerzos. Dedûcese de sodo ello
que el période mâs abonado para las intervenciones conservadoras en
' las infecciones anexiales, es cuando la virulencia de la infeccion ha
deeaparecido 6 esta casi agotada.

Exigendna de la técnica. — Las grandes mutilaciones del aparato
génital femenino han alcanzado sin duda su mayor grade de acometi-
rfdad. La castraciôn total por vfa abdominal ô vaginal podrâ, sin duda,
sufrir utiles mejoras en su técnica, aun habida cuenta de los expedl-
tes y perf eotos procedimientos de Doyen, Keelly, Delageniere,
Martfn y tantos otros. Hace escasamente treinta afïos comenzaron â
•er del dominio de la cirugîa las lesiones anexiales no neoplasicas^ y
la castraciôn ovârica ô tubo-ovârica f ué al princîpio la intervenciôn
obligada de toda lésion anexial de cualquiera naturaleza que fuese.

122 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Pronto, por simples exîgancias técnîcas, la mayor parte de veces
se aùadio à la castraciôn anexial total ô paroial la castraoiôn uterina^
y los esf uerzos se dirigieron a idear prooedimientos oompletos de mu-
tilaciôn tubo-ovârica, alcanzando en este terreno brillantez desusada
los progresos de la técnica quirûrgica gineoolôgica.

îCuântas veces, por estar enfermos los anexos, se sacrificô inûtil-
mente un utero sano, y al rêvés! Del mismo modo, la oostumbre por
una parte, y por otra la faoilidad de formar del ovarioy la trompa un
cuerpo de enucleaciôn, pedlculizaïuio los dos â la vez, han sido moti.
Yo para sacrificar un ovario sano, porque la trompa correspondient»
exigîa una intervenciôn radical, 6 han inducido â extirpar una trom-
pa sana porquo el ovario del mismo lado estaba afecto de Tina lésion
mas ô menos genoralizada al ôrgano, annque limitada al mismo. En
los quîstes para-ovârioos se sacrificô & menudo el ovario por simples
f acilidades técnicas. Obrando segûn una técnica de resultados râpidos
y brillantes, y oon objeto de evitar prâcticas oonsecutivas de desagues-
y tratamlentos post-operatorlos, se saorificaron anexos susoeptiblea^
de regeneracion en ciertos casos de embarazo tubarioo y aun en de--
terminadas Icsiones infeotivas,

No debemos dejarnos seducir por esa oirugia artîstioa poco respe-
tuosa con los ôrganos génitales y sus funciones, y los perfecciona-
mientos técnicos deben dirigirse â practicar operaoiones parciales,
siempre que con ellas podamos alcanzar la curaciôn de los estados pa-
tologicos, â la vez que la conservaciôn ô restablecimiento de las fun-
ciones génitales.

La posiciôn déclive y el empleo de las dîstintas valvas abdomina-
les hacen hoy fàcil la exploraciôn compléta de los ôrganos pelvianos
y permiten disecciones finas y limitadas, suturas, cauterizaoiones y
toda clase de pequefïas intervenciones en los ôrganos génitales inter-
nos, que han de constîtuir sin duda el tratamiento quirûrgico de eleo*
ciôn en muchas lesiones de los anexos.

Condiciones de lafunciôn génital. — Por lo que toca al ovario, sa-
bemos positivamente que una pequefia porciôn oonservada basta para
que persistan, al parecer sin mengua ninguna, sus funciones de se-
creciôn interna y ovulaciôn. Los casos clînicos de extirpaciôn de on
ovario y resecciôn extensa del otro, en los que las funciones sexuales
no han presentado alteraclôn, son numerosos y de todo punto indis-
cutibles. Lo que no esta comprobado es si la virtualidad del ôrganoa
ovârico es tal que baste una pequefia operaciôn para mantener sus
funciones, ô si en los casos en que se déjà una pequefia porciôn de ova-
rio, esta sirve para la regeneracion parcial del ôrgano; en este terres

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 123

no, Io6 unicos datos poeitivos que conozoo son losde Ridone , quien,
experimentando en oonejos, ha demostrado que el o varie, como otras
glândulasy es susceptible .de regeneraciôn, si no total, por lo que al
voimnen se refiere, por lo menos parcial.

Los hechoe expérimentales de Ridoney los numerosos oasos clî-
nioos en que quedô una pequeùfsima porciôn de ovario con conserva-
ciôn Integra de todas sus funoiones, son de una trascendencia extraor-
dinaria, pues son, en vôrdad, pooas las lesiones anexiales infectivas,
trôGoas 6 neoplâsicas, que no respetan una pequefïa parte del ovario,
la cual, si el ginecôlogo en sus intervenciones sabe respetarla, basta
para que persista en el organisme femenino la integridad fisiolôgica,
aonque quizâs algimas veces exista cierto grado de insuficiencîa ovâ-
rioa. Para saber a que atenernos respecte â la utilidad de la glândula
ovfirica mâs ô menos lesienada, no es maia régla la que da Jay le al
aconsejar que se estudie antes de la intervenciôn el grado de insufl-
oiencia ovârica que cada case pueda presentar; y cuando esta exista,
podremos aûn algunas veoes cemprebar que parte de diclia insuficien-
cia ha sido debida â la aociôn inhibltoria que las lesiones de los anexos
pueden producir, y que desaparece en ocasiones una vez corregidas
aquéllas.

De un lado pocas lesiones que destruyan por complète las f uncio-
nee ovâricas, y de être teniende medios técnîces suficientes para con-
servar la parte sana del organe, es cuanto se necesita para hacer sobre
el misme ginecologîa censervadora; por eso son tantes les ginecelo-
g06 que la preconizan y la praotican. La potencia funcienal de una
parte de glândula ovârica es incalculable.

Sean las que sean las cendicienes en que se respete parte del ova-
rio, â condiciôn de conservar su vîtalidad, se mantienen sus funciones
de secreoiôn interna y ovulaciôn. En cambie, la f unciôn de las trom-
pas, como organe conducter, con ser una simple perfecciôn de f uncio-
namiento, se altéra con mucha mayer facilidad, La funcién salpingia-
na necesita una série de repuestos casi tedes de orden. mecânice, que
se alteran fâcilmente: permeabilidad del cenducto, contractilidad de
sus paredes, integridad de su epi telle y porciôn normal. De estas con-
diciones, indudablemente la principal es la permeabilidad del cenduc-
to: las demâs hacen que esta permeabilidad se apreveche con mayer
frecuencia; la buena posiciôn del organe, su contractilidad y su epite-
lio, hacen relativamente fâcil la migraciôn del ovule, père ne puede
negarse que ima trempa, por el solo heche de ser perméable, pueda des-
empeûar su funciôn principal, aun con paredes alteradas por un pro-
ceso supurado, con epitelio mâs ô menos degenerade y adherida la

124 OBSTETRIQUE ET GTXEOOLQOIE

trompa en posiciones viciosaa. Aunque, restableoidos Io6 orificios
salpiDgianos, haya quedado una trompa oorta j algo alterada, induda-
blemente puede repreaentar el papel del oonducto transmisor. Sera,
por tantOy difîcil f rente â una trompa patolâgioa, asegurar que es oom-
pletamente inûtil y que su extirpacion 6 conaervaoiôn es mdiferente.
Sîempre que la curaciôn de una dolencia anexial pueda obtenerse eon-
servando â la trompa el car&cter de tubo transmisor, deber& haoerse»
exceptuando cuando la enferma es menopâusica 6 careoe de ovarioB 6
de utero; el papel de la trompa en estos casos ee completamente inûtil,
puesto que no le conocemos aecreciôn interna como al ovario. Una
trompa imperfecta, pero perméable, puede en ooasiones ser de gran-
dfsima utilidad. Dîganlo sino los casos de Martin, Dudley, Polk,
Pozzi y tantosotros.

Efectos sobre el organismo de las mutilaciones anexiates. — Àotual-
mente esta reconocida, de un modo universal, la conveniencia de con-
servar el ovario ô parte del mismo para evitar los efeotos de la meno-
pausia prematura.

Cuando se practica una castraciôn total utero-ovârica en una mu-
jer joven, apareoan todos loa fenômenos propios de tal mutilaciôn. La
menopausia prematura produce las molestias propias bien conooidaa
y peculiares del sistema nervioso y del aparato oirculatorio, sean estas
debidas û la falta de menstruaciôn, sean originadas por la desapari-
ciôn de la scoreciôn interna de los ôrganos indicados. Dejando aparté
los efectos que pueda ejercer sobre el apetito geenésico, sumamente
variables, y los menos importantes porque quizâs son los que menos
se altoran, los fenômenos de la menopausia artificial son bastante in-
tonsos para que puedan despreciarse. Ademâs, este estado asexual en
una mujer joven produce, en la mayorîa, un efecto moral déplorable,
y la seguridad de la aboliciôn de la matemidad, unida â los efectos de
la menopausia, ocasiona â veces trastornos neuropâticos muy impor-
tantes.

Indudablemente, bajo este punto de vista, el ôrgano mfis importan-
te es el ovario, porque en él tiene su asieuto la ovulaciôn y la seore-
ciôn interna; los estudios de Eurâtulo y de* TaruUi, demostrando
la inf luencia quô sobre la nutriciôn ejerce la secreciôn interna del ova-
rio, tienden â probar que existe para el ovario una ovarina, como {Mura
los testicules existe la espermina; de aqul la conveniencia de conser-
ver todo 6 parte del ovario, aunque la ovulaciôn no pueda aproveohar-
se porque falten utero y trompas.

La falta de flujo menstrual produce las llamaradas en el rostre y
todos los trastornos neuropâticos ya conooidoe y la persistencia del

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 125

ovario, oaando existe el utero, aunque hayan debido sacrifioarse Iib
IronqpaSy conaerva dioha fonciôn.

Onando pueden (KHiservaree utero, trompas y ovarios, aunque 0ea
en eetado algo defeotuoso, la esperanza de la concepciôn, en las muje-
ree estériles, produce un efeoto moral que xnûtilmente se busoarâ en
ningona medicaciôn, siquiera esta esperanza sea mâs te6rica que prfie-
tioa, segun decîa Sohrœder al defender pu reacciôn ov^ca.

Indudablemente que la ablaoiôn del utero y las trompas, cooser-
vandose los ovarios aparté de los miamoS', no produce los cambios or-
ginicoe y serviosos que aparecen casi inevitablemente cuando la oair-
traclôn es total. A ejemplo de Keelly; Jacobs y muchos oti^os, he po-
dido convencerme, en mis histei*ectomîas por miomas, de la utilidad
de conservar un ovàrio que ejerce constant emente la auto-opoterapia
ovârica.

Lo que no esta demostrado es la utîlidad de conse .*var las trompas
cuando deben extirparse los ovarios; sin éstos, aquéllas parecen in-
utiles. Muchos autores dicen que sin anexos es inûtil también el ute-
ro; no me atreverîa fi declr tanto; mis observaciones me hacen créer
que no es del todo inûtil la conservaciôn del utero sin anexos, por lo
que se refiere fi los efectos générales que sobre el organismo produce
la oaatraciôn. ^

Operaciones de cirugia conservadora sobre los a^iexos. — Son muy va-
riadas y de multiples aplicaciones fi casosenteramente dististintos: s61o
indicaré los mâs frecuentes, sin entrar en detalles de técnica, bien co-
noeidoB de todos, y que pueden verse detallados en muchas partes,
pero particularmente en las obras de Keelly y de Monprof it.

Las principales operaciones que se practican sobre el ovario son:
la liberaoiôn del ovario adhérente, la oforotomîa, la punciôn, la igni-
puntura, la resecciôn del ovario y la oforopexia. Sobre la trompa, la
liberaciôn de adherencias, salpingostomîa, cateterismo, resecciôn de
la trompa, evacuaciôn y drenaje de la misma.

Cada una de estas operaciones, de técnica bien definida y que en
an hiatwia Uevan los nombres de la mayoria de ginecologos contem-
porfineoB, que con mayor 6 menor frecuencia las han puesto en prfic-
tica, tienden fi cumplir indicaciones variadas, segûn las lesiones de
que son asiento los anexos. Greneralmente no es una sola la interven-
ciôn que se practica, sino combinadas para atender fi la variedad de
las lœionee.

Es frecuonte extirpar uno de los anexos conservando los oti'os, so-
bre lœ que se practica alguna intervenci^.

En lais lesiones que he calificado de trôficas es en las que mayor

126 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

aplicac'ôn tienen; la ovaritis folîoular, la ovaritis escièro-quîstica, la
ovaritis csclerôsica simple, los puntos del ouerpo amarillo y los he-
matomas del ovario son combatidos ventajosamente por la punciôn, y
mejor por la ignîpuntura multiple, por la resecciôn ovârica y por la
oforotomia. Si las alteraciones estân localizadas, como suele ocurrir
oon los hematomas y quistes del ouerpo amarillo, la resecciôn ovârica
es el mejor medlo para destruirlos, y si uno de los ovarios esta muy
alterado, se extirpa conservando todo o parte del opuesto. La oforo-
tomia permite aislar del ovario un quiste ûnioOi conservando el resto.
Si las lesiones son difusas, como en la ovaritis folicular, esclero-quis-
tica y esclerosis simple, el mejor medio de combatirlas es la ignîpun-
tura multiple y prof unda del ovario, escogiendo los sitios mâs alte-
rados; considero preferible la ignipuntura â la punciôn multiple, que,
sin embargo, podra emplearse algunas veces y en ocasiones como
auxiliar de la ignipuntura. En todas estas lesiones es f recuente el pro-
lapso del ovario hacia el fondo de Douglas, y de aqu! que frecuente-
mente sea util f i jar el ôrgano en su sitio correspondiente haciendo una
verdadera oforopexia como operacion complementaria.

En las enfermedades neoplâsicas de los anexos, casi tan solo loB
quistes glandulares y dermoides, y los quistes para-ovâricos, pueden
dar ocasiones de hacer cirugîa conservadora. En los quistes glandu-
lares tuvo su origen, por iniciativa de Schrœder , la cirugîa conser-
vadora de los anexos. Tanto en éstos como en los dermoides, es rara
que no exista una zona ovârica sana, que se respetarâ, conservando
la secreciôn ovârica; si uno solo de los ovarios esta atacado y el otro
no, se extirpa del todo el primero, conservando el segundo, segûn ya
practicô y aconsejô Spencejr-Wells. Los quistes para-ovâricos res-
petan generalmente el ovario y pueden ser enucleados, conservando
el ôrgano por entero.

En las demâs nôoplasias del ovario y en las de la trompa, debe pro-
cederse â la extîrpaciôn total.

Las afeccionss flogîsticas, con ser las que mâs frecuentemente în-
dican la intervenciôn quirûrgica, son las que se presentan con menos
frecuencia â la intervenciôn ccnservadora, por la facilidad con que
Uegan à alterar los ôrganos, de tal suerte, que es difîcil ô imposible su
reintegraciôn â un buen estado funcional.

Con todo, la liberaciôn de la trompa y del ovario, envueltos â ve-
ces en una atmôsfera de adherencias que los aprisiona dislocândoloB,
sin que se hayan Uegado â inutilizar como ôrganos, tendra sus apli-
caciones. La reserciôn del ovario, en casos de abscesos limitados del
ôrgano, puede estar perfectamente justificada. El enderezamiento de

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 127

IcL trompa de las acodaduras formadas por adherencia para rostablecer
IcL permeahilidad del conducto, deehaclendo hacia su extremidad in-
t^jma los ângulos que forma con frecuencia y que la obturan, y prac-
1^1.<3ando en la extema la salplngotomia para reabrir el pabellôn obtu-
i*£i.do, asegurândose por medio del cateterismo retrôgrado de la per-
rK:B.cabilidad del conducto; la resecciôn ô amputaciôn de una parte de la
t^^z-ompa haoia su mitad extema, formando en el sitio de la secciôn un
ibellôn artifîcialy que se unira con el ovario correspondiente para
«je guarden la relaciôn de vecindad que tan conveniento es a la con-
s<^9rvaci6n de sus funciones propias, haciendo la verdadera salpîngo-
'"varo-sîndesîs; la punciôn de las colecciones salpingianas seguîda de
dpingotomîa, con desinfecciôn do la cavidad y algunas veces drenaje
la misma, sea por la herida abdominal, sea por el fondo de Dou
las hacia la vagina, son operaciones que empiezan a practicarse y
,Tie menudearân mâs â medida que vaya demostrândose que semejan-
intervenciones, en casos â propôsitos, son casi înocuas y carecen
de la gravedad que en taies circunstancias se ha atribuîdo â las ope-
x^cioaes conservadoras sobre las operaciones radicales; porque no hay
<iuda que la infiltraciôn de las paredos de la trompa, lo mîsmo que su
^pitelio y los exudados peri-salpingîticos y peri-ovâricos, son suscep-
tibles de regenoraciôn una vez evacuados los focos que las sostenîan;
dlganlOy sino, las curaciones ubtenidas por simple colpotomîa y drenaje
<le Io6 exudados anexiales.

No hay duda que las indicaciones de intervencioncs conservadoras
^ las infecciones anexiales son difîciles de fijar. Por régla gênerai,
puede decirse que las lesiones supuradas, si son algo extensas, son las
que menoB se prestan & esta clase de cirugîa, y que, hoy por hoy, debe
Hniitarse â aquellos casos no muy antiguos en que haya motivos para
Cfeer que la infecciôn ha agotado su virulencia y se présenta en focos
Hislados susceptibles de extirpaciôn 6 de un buen desagiie. Las afec-
oiones no supuradas pueden dar cierto contingente â propôsito para
Ixacer cirugia conservadora; quizâs no podrômos conservar toda la
ïiinciôn del apa]:ato génital, pero la funciôn ovârica podrâ ser repeta-
da muchas veces.

En los casos de embarazo tubârico cabe con frecuencia conservar
lo6 anexos del lado opuesto, aunque presenten alteraciones al parecer
^^^j pronunciadas, porque extirpado el embarazo ectôpico, desaparece
la causa que motiva las alteraciones y estas sufren una regresiôn mar-
^CHla hacia la normalidad.

Ciomo se vé, las indicaciones y la manera de llevarlas â cabo serân
Aninamente variables, y para cada caso debe ponerse en prâctica la

128 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

técnioa y les prooedimientos mâs adeouadoe al oarfioter é inteofiidad
de las lesioBes.

Coutraindicaciofies y limitaciones de la cimgia conaervmdara de hs
anexos.—Ea muy discutible si ^ste un période en la vida de la raujer
en que el o varie sea un ôrgano abeolutamente inùtil; pero indudable-
mente al aproximaree la menopaueia, y ima vez eetableoida esta, no
aparece tan neoesaria la oonservaciôn de los anexoe.

Lob que no oonceden importancia a la secreciôn interna del ovario,
juzgarân inûtil su conservaci^ cuando faltan las trompas d el utero,
pero es indudable su utilidad y aun en taies oaaos conviene cons^-
varlo.

Las neoplasias malignas son una contraindioaciôn â las operacîo*
nés oonservadoras.

Las lesiones infeocioeas presentan una oontraindicaoiôn absolata j
otra relativa: la primera, ouando las alteraciones anatômicas produ-
cidas son de tal naturaleza que no oabe espérai* una reintegraciôn de
sus funciones, si se trata de la trompa, 6 el ovario ha perdido su vir-
tualidad, en cuyo caso tan solo el injerto de un ovario oon vit-alidad
funoioual puede restablecerla. Claro que es difîcil precisar cuando laa
lesiones flogîsticas tienen el carâter de incm'abilidad, porque asombra
la faoilidad con que de una manera total ô parcial se reintegran uia-
tômicamente ôrganos alterados por proœsos flogîstioos; basta, como
ejemplo, rccordar oomo llegan a desaparecer las lesiones tuberculosaa
de los anexos y peritoneo cuando, agotada la infecciôn, queda solo el
proceso anatomico.

Es imposible en este terreno seûalar reglas f ijas, pues en lo que
hoy viene aceptândose, probablemente se aùadirân nuevos casos que
la experiencia demostrarâ son tributarios de una ctrugîa mas cientffi-
ca que la que hoy impera.

La contraindicacion relativa en los procesos infectivos, dépende
de la virulencia y naturaleza de la infecciôn: indudablemente cuando
opérâmes una lésion flogîstica, si la infecciôn no esta agotada, una
operaciôn conservadora puede revestir mayer gravedad que una inter-
venciôn radical, porque déjà tejidos y organes infectados que paeden
constituir fèces de origen de nuevas infeccienes operatorias y post-
operaterias. El examen microbielôgico del pus ô de la serosidad, he-
ohe durante la intervenciôn, podran servir algunas veces de nonna
cuando la cuantîa de las lesiones anatômicas déjà el caso dudoso, para
hacer una intervenciôn radical ô conservadora. Esta ûltima podrfi
fracasar y exponer a la enferma à una nueva intervenciôn, que revesti-
rîa la misma ô mener gravedad que la primera; quizés oon este objeto

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 129

sea aceptableia colpotomîa en determinado&^asos, dada su poca enti-
dad oomo intervenciôn quîrûrgîca; favoreciendo la colpotomîa la eu-
raciôn de la infeociôn, pondrîa & la enferma en oondiciones de sufrir
mjs tarde una operaciôn de perfeocionamiento.

Otra limitaciôn a las operaciones conservadoras es la necesidad de
que la operaciôn resuite curativa bajo el punto de vista sintomâtîco.
La experiencia ha de irnos enseôando lo que podemos esperar de las
dJBtJTitas intervenciones en este terreno; por ahora los resultados son
ezœlentes, y todos los que hemos probado estas intervenciones estâ-
mes satisfechos de los resultados obtenidos, sobre todo por lo que se
refîere â manifestaciones dismenorreîcas y neurâlgicas y a la récidiva
de infecciones de los anexos. Al lado de la opinion de Schauta, que
preconiza la castraciôn ûtero-anexial en todos los casos de infecciones,
para obtener resultados curativos complètes, existe la de muchos que
nos eneontramos satisfechos de les resultados obtenidos, y que s^ui-
mos un criterio ecléctico y oportimista, empleando generalmente las
operaciones totales, pero reservando los casos favorables para las in-
tervenciones parciales conservadoras.

Vias de intervenciôn. — Pueden practicarse las operaciones conser
▼adoras por la via vaginal y por la vîa abdominal. Ya se que el hâbito
puède mucho en estes casos, pero yo, por mi parte, respetando siem-
pre los esfuerzos de los ginecôlogos que defienden la intervenciôn por
la vfà vaginal, creo preferible la abdominal.

Cuando se trata de operaciones radicales, es buena en muchas oca-
sicmes la vfa vaginal y preferible â la abdominal por su mener grave-
dad. Pero tratândose de operaciones conservadoras, tan sôlo en casos
muy bénignes es util la vîa vaginal, y hago mîas todas las observacio-
nes y limitaciones que â la vîa vaginal han puesto Montano, Bouil-
ley, Martin y muchos otros; la ûnica ventaja de la vîa vaginal, es
su menor gravedad, pero en los casos en que puede realizarse re-
gnlarmeute bien, la laporotomîa résulta también una operaciôn ino-
eente.

La faoilidad oon que la laparotomîa permite inspeccionar por el
taotoy por la vista los anexos del utero, el holgado campo operatorio
para realizar filigranas técnicas que la posiciôn deTrendelenburg
y las valvas abdominales permiten, hacen en mi sentir indiscutible la
ventaja de la vîa abdominal sobre la vîa vaginal.

No desconozco, y acepto en bastantes casos como buena, la colpo-
tomia para curar laslesiones anexiales flogîsticas, con escaso peligro
y sobre todo en mémentos en que la laporotomîa esta contraindicada;
pero esta intervenciÔ!i, de la cual se muestra tan partidario Treuby

130 OBSTETRIQUE ET QYVECOhOGm

podrâ aspirar fi la curaeiôn de la dolencia, no al restablecimiento fan-
cional del aparato génital, y en ocasiones serfi nna magnffioa prepa-
raciôn para un tratamîento definitivo. Eeelly, Dudiey, Honprof it,
Pozzi| eto., etc., son partidarios de la laparotomla para las interren-
ciones oonservadoras de los anexos. Si se qoiere hacer algo para con-
servar la funcidn de generaciôn, creo îndisoutibles las ventajas de
aquélla. Si se trata sôlo de conservar el ovario con su fonoiôn interna,
sera îndiferente operar por la vfa vaginal 6 por la abdominal.

Las operaciones indirectas que se practioan por la via vaginal so-
bre el utero, para combatir cîertas lesiones infectivas de los anexos,
no son de este lugar, porque no obran directamente sobre los anexos;
su estudio cabe en el tratamiento gênerai de las afeociones ane-
xiales.

CASOS CliNICOS PERSONALES

Yoy fi exponer tan sôlo los casos propios, sin presentar estadbticas
agrupadas y recogidas de distintas procedencias. Serîa MqU presentar
centenares de oasos en los cuales se han puesto en prfictica los prinoi-
pios que de jo indicados; es mi ob jeto tan sôlo aûadir al patrimonio eo-
mûn algo de mi observaoiôn y prâctioa personal.

Las observaoiones que siguen, entresacadas de las 600 laparoto-
mias que Ilevo practicadas, no comprenden los casos de quiste del ova-
rio de un solo lado, y en los que se resx)eta el ovario opuesto; esto na-
die lo discute y no hay necesidad de defenderlo. Tampoco incluyo los
casos de histerectomîa abdominal ô vaginal, en los que he de jade un
ovario, cosa que hoy practif*.o habîtualmente si el ôrgano estfi sano.
No hago menciôn tampoco de colpotomfas, porque bajo el punto de
vista desde el cual trato la cuestiôn, no es dicha intervenciôn la que
yo creo indicada.

Incluyo tan sôlo los casos de verdadera cirugia conservadora de loB
anexos, operados con propôsito deliberado; son pocos indudablcmen-
te, pero en bastantes de ellos en que pude hacer gineoologfa conserva-
dora, dejé de realizarla por falta de convicciôn sobre taies asontoa;
hoy la practico con mayor frecuencia que antes, y tengo la oonvieoiâi
de que irân aumentando sus aplicaciones.

L C, R., 10 aùos, Mayode 1891. Pequeûo quiste del ovario oomo
una mandarina, supurado con adherencias en la trompa oorrespon-
diente. Extirpacîôn de los anexos derechos, respetando los izquienloe,
que no presentaban lésion importante, separfindolos de algunas adhe-
rencias que tenîan. Âl cabo del aào contra jo matrimonio y tuvo en seie

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 131

a&o8 cuatro hi jos. En el puerperio del ûltimo, contra jo una infeociô n
que vino fi producir una ovaritis supurada del ovario izqaîerdo, oon
râlpingitis no supurada. En Marzo de 1898 practiqué una segunda
laparotomie, extirpando los anexoa izquierdos y ourâhdoae la en-
ferma.

n. M. S. y 18 a&os. Dismenorreica y menorrfigica desde haoe oua-
tro aâodi. Contrajo matrimonio hace très. Estéril, retrofleziôn y ova-
ritis doble; inutÛidad en los tratamîentos médicos. Laparotomfa en 9
de Junio de 1892. Extirpaoiôn del ovario izquierdo con oyaritîs foli-
eular y como una mandarina; dejé los anexos dereohos, que tenîan po-
cas alteraciones; histeropexia, curaciôn operatoria.

El curso posterior de la enferma completamente satisfaotorio en
«oanto â los sufrimientos que antes experimentaba. La esterilldad si-
gniô. Ignoro su estado desde 1899.

IIL L R.| 35 aûos, casada desde los 27. Un hijo con parte normal
fi lo6 28. Puerperio accidentado, habiendo persistido después dîsmino-
rrea intensa, sobre todo izquierda, y menstruaciôn irr^ular. Ester!-
Iida4- Laparotomîà en 7 de Noviembre de 1893. Hidî'osalpingitis volu-
nnnoea izquierda con ovarltis del propio lado. Anexoe derechos pocas
lesiones. Castraciôn imilateral izquierda; liberadôn de los anexos de-
rechos de mûHiples adherencias; curaciôn.

D88ai>ariciôn-completa de toda molestia génital, menstruaciôn re-
gnlar. Embarazo terminado por aborto espontfineo en 1896, y después
ba fiegnido siendo estéril.

IV. M. P., 40 aiius. Multfpara con partos normales, datando el ûlti-
mo de 5 aûœ, durante los que experimentô ligeras molestias genitaibs
earacterizadas por leucorrea y lumbago. En Enero de 1894 faltô un
med la menstruaciôn; en Febrero tuvo alguna pérdida sanguînea; fi
mediadœ de Marzo, dolor intenso en el bajo vientre, que repitiô cua-
tro Yoces. Hematocele por embarazo tubarico con rotura de la trompa,
Liparotomla el 24 de Abril; extracciôn de grandes masas de cofigulos
y extirpaoiôn de los anexos izquierdos donde residîa el embarazo tubfi-
rioo. Los derechos fueron respetados por créer que sus lesiones eran
ecynseciitivas y desaparecerian; curaciôn.

Después desapareciô toda molestia; la menstruaciôn persistiô r^u-
larmente hasta los 47 a&os, estableciéndose luego la menopausia sin
oontratiempo.

T, J. B., 24 aflos, soltera. Bien menstruada hasta los 23 aûos, en
qm tOTO la yiruela. En la convalecencia de la misma sufriô al pare-
eer ima pelvî-peritonitf s, quedando después dismenorreica, con mens-
tmacionea abondantes y adelantadas, inapetente y dolor constante en

132 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

la foea iiîaca derecba, donde se descubria A la exploraciân ud tumor
bastante voluminoso. Laparotomîa el 27 de Xoviembre de 1894. Ko-
Balpingo-ovaritig del iado dereeho, que pudo enuclearse por comple-
to. Xx)s anexos îzquierdos tenîaii pocas alleracioues, la trompa ettgro-
sada y edematosa, pero uo quistica ni obturada; desprendî algunas.
adherencias y dejé los anoxos îzquierdos. Curaeiôn.

La enferma sa viô libre de todo sufrimiento, menstruasdo con ento-
ra regularidad. Supe que â los do3 anos Bd liabia casado, pero no me ha.
sido dable conocer despuéa bu hîstoria.

VI. T. V., de 24 aûos. Monatruô a los 15 bien y casô â los 19, Des-
puës de cssada, refiere la bistoria de una infecciôn génital ascendeate,
probablemeute gouococica, con la hîstoria de una anexitis tîpica. En
Slarzo de 1995 présenta todo el cuadro de una pelvi-peritonltis, Lapa-
rotomîa el 10 de Mayo de 1805. Focos de peritonitis supurada difuaoa
en la baja pelvia anexos derechos quîsticosy aupuradoi. que se eitip,
paron; los anexos îzquierdos presentaban el ovai'io cou pocas lesiones.
y la trompa engrosada y englobada en una masa de adhet-encias, pero
sin Ber quistica. Respeté los anexos îzquierdos, iuciudiendo el pabe-
Uôn de la trompa, que estaba casi obturado. Aplîcacîôn de drenaje ab-
dômino-vagiual . Curacîôn.

La enferma ba segido despucs perfectamente menatroada con
tera regulai-îdad, pero estéril.

VII. J. M., 27 aflos, casada â los 24 y estérll. Pooo despuës de ci
da tuvo un aborto y coraenzô â ser dîsmenorrelca y â sufrir dolorea-*
pélvioos întenBos, con irrogularidadea mentruales, Laparotomîa el 27
de Septiembre de 1895. Ambos anexos estaban supurados: puds enu-
clear los îzquierdos sin conti'atîempo, aunque con grandes dificulades,
por sus muchas adherencias; al intentar enuclear los derechos se abri&
la trompa llena de pus, y ya producido el accidente que deseaba evitar
hîee una salpingotomia extensa, lavé y raspé su cavidad, y estand»
el ovario Bano respetë los anexos derechos, dejando aplîcado un dreiU'
je vaginal. Curaciôn.

La enferma ha Beguido después perfectamente, sîn sufrimiento pîn .
guno y menstruacîôn regular, â veces muy escasa, lo que la ha heoho'
créer en varias ocasiones que estaba cmbarazada, pero nunca se ha-
contirmado dîcho estado.

VIII. C. P., 33 aùoa. Casô â 22, teniendo très hîjoB hasta loe 30.
Hace aeis nieses, después de un aborlo, segûn crée la enferma, empe-
z6 â sentir dolores fi'ecuentes é intenaos en el bajo vientre y fosa iiîa-
ca izquierda, con metrorragia casi continua, descubriéndose una tn-
morac.ôn en el fondo del Baco izquierdo. Laparotomîa el 18 de Octa*

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 133

lire de 1895. Trompa îzquierda gruesa como medio puûo, englobada
en una masa de adherencias que comprendfa el ovario del propio lado,
lo que hîzo su extirpaciôn muy difîcil y laboriosa; anexos derechos coa
multiples adherencias supuradas y edematosas; pero me pareciô que
«^os lesiones eran de vecindad y no propias; drenaje con taponamiento
abdominal. Curaciôn. El contenido de la trompa demostraba que
orîgen de la dolencia f ué im embarazo tubârico.

Esta enferma tuvo en 1897, un parto â termine normal, en 1899 un
alK>rto de cinco meses con retenciôn placentaria, que me obligô â la
•eztraociôn manual Después ha seguido completamente bien.

IX. A^ Un 28 aûos, casada, sin antécédente; un parto normal â los
"25. A los 27 tuvo un aborto accidentado, con retenciôn de membranas
j fenômenos de infecciôn, sîguiendo después dismorreica. Laparoto-
mîa el 20 de Febrero de 1896. Encontre una |peri-salpîngîtis supurada
derecha, que me obligô a la extirpaciôn de los anexos del propio lado;
perisalpîngitis izquierda sin supuraciôn, por lo que me limité â la li-
heraciôn de los anexos y â abrir el pabellôn. Curaciôn.

Después la enferma ha seguido sin molestias, bien menstruada,
pero estéril.

X. R. 6.y 23 aûos. Casô â los 19, y venîa sufriendo dîsmenorreas
j dolores pélyicos intenses rebeldes â todo tratamiento. Estéril. Am-
bos ovarios muy voluminosos y dolorosos â la exploraciôn. Laparoto-
mîa el 13 de Febrero de 1896. Ambos ovarios con degeneraciôn quîs-
tica y edematosos. Extirpaciôn compléta de los anexos derechos y re-
Mocîôn ovârica izquierda, dejando una porcîôn de ovario como una
avellana en el sitio que me pareciô sano. Curaciôn.

La enferma se vlô libre de toda molestia y â los dos aûos tuvo un
parto completamente normal. Luego enviudô, lo que impide saber si
liabla concebido mâs; signe perfectamente.

XI. M. M., 2S aîios. Casô â los 20 y tuvo très partes normales. En
Septiembre de 1893 creyô tener un aborto acompaûado de dolores in-
tenses en el bajo vientre y lado derecho, donde se descubrîa un pe-
qtiefto tumor anexial. Laparotomia el 13 de Octubre de 1898. Embara-
2o tubârico de dos meses; extirpaciôn de los anexos derechos y con-
flervaciôn de los izquierdos, cuyas lesiones, aunque algo acentuadas,
eran de vecindad. Curaciôn.

La enferma siguiô después libre de toda molestia y regularmente
menstruada.

Xn. H. V., 24 aûos, dismenorreica siempre, casada â los 20 y es-
téril. Todo el cuadro de una salpingo-ovaritîs antigua. Laparotomia.
Enocleaoiôn difîcil de los anexos derechos, que pude extirpar; la

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

trompa izquierda m abriô al prateader entioiearla, por lo que, hallaa-
do al ovario oon bôIo leBioaes de vecindad, me limité â llmpiar el fooo
y estableoor el dronaje por medio del tapouamiento. Curaciôn,

Después de una convaleceacia pesada, se puso la enferma comple-
tameote bien, siguieado, sui embargo, ligeramaate diemBoorreioar
auaque muclio menos que en io3 priiueroa tiempos de bu pubertad.
Persiatiô la esterîlidad.

XUL D. J., 26 aù03, oasada â los 21, estéril. Dismeuorrea intensa
COQ tumor auexlal darâcho. Laparotomîu el 24 de Noviembre de 1897.
Enuoleaciôn de un voluminoao hidroaalpiiix darecho y extirpaci6n de
loa aaexos de diclio lado. Los izquierdo^ fueron reap3tadus, abrieudo
el pabsUôn, que estaba obturado, y eliminaudo de la trompa una pe-
queâa colecciûa de seroBldad transparoute contenida en su iutârior.
Curaciôn.

La enferma lia aeguido perfeotamente bien, Alguna vez aqueja do-
lorea en la fosa Izquierda, poao intensos y fugaces.

XIV. J. B., 24 aûoa, casada â loa 22, estéril. DJBraenorreica y do-
lorea pélvicos intânsos. Signos de peri-metritis évidentes. Laparoto-
mîa el 27 de Noviombre de 1897. Anexos poco alteradoa, envueitos en
una masa de adherencias y de tejidos de nueva formaciôn. Liberacîôu
de las adherenoias y extirpaciôn do los anexos izquierdos, que eran los
Toâs alterados, respetando los derechos después de liberai'los complo-
tamento. Curaciôn.

Desapariciôn de los sufrîmlentos. Persistencia de la regularidad
mcnstrual. Signe siendo estéril.

XV. S. J., 31 ailos, oasada â 21, un parto normal â 24. Después,
aufrimientos génitales y ûltimamente dolorea intensos en la fosa dere-
olia y metrorragias. Tumor anexial derecho. Laparotomia el 3 de Fe-
broro de 1893, Salpingo-ovaritis derecha, con el ovario como una
mandarina y un grueso hematonia; extirpaciôn laborîosa por las mu-
chas adherenciae. Anexos izquierdos con algunas adberoncias y algtln
punto folioular sa el ovario, por lo que practiquc la ignipuntura de
dlcho ovario, oonservando los anexos izquierdos. Curaciôn.

Ha seguido bien, con alg'una molestia durante los primoros pe-
riodos m9nstruales. Segûn refiere la enferma, en 1930 tuvo un aborto
de très m^es.

XVI. M. L., 33 aâos, casada, dos partos normales. Estéril desde
los 27, con sufrimientos menstruales é intermenstruales rebeldea é in-
tensos. Laparotomia el 25 de Febrero de 1898. Salpingo-ovaritis qufs-
tioa derecha, que fué enucleada y extlrpada; ovaritis folicular izquier-

XIY CONGBES INTSRKATIONAL DE MEDECINE 135

(h» por lo quo hiœ uaa reeeociôii ovârioa dejando solo la parte mâs
fluia. Curaciôou

libro de toda molaetia en lo8 primeroe tiempos, después nada he
podido saber*

AYJl. B. B., 24 aùos, oasada. Un aborto haoe dos aiios. Después
fenômenos de aalpiogo-ovaritis. Laparotomîa el 21 de Julio de 1896.
Extirpaoiân de los anexos izquierdos por salpingo-ovaritie; liberaoiôn
de los derechos menos alterados, abertura del paballôn, limpieza de la
trompa y conservaoiôa de los mismos. Curaciôn.

Libre de molestias despuéa y bien menstruadai hace tiempo no he
tenido noticias suyas é ignoro si continua estériJ.

XYIIL J. S., 26 aûos, easô haoe dos a&os. Un parto normal hace
cuatro mesee. Â los pocos dias comenzô â presentar fenômenos de in-*
feociôn puerpéral de carâcter pelvi-peritonitico, eon formaeiôn de tu-
mores anexiles. Laparotomîa el 3 de Octubre de 1898. Peri-anexitis
de amboB ladœ, eon varios focos supurados alrededor de los anexos
dorechos, pero ni el interior de éstos ni el de los del lado izqui^do
presentaba lesiones primitivas, sino secundarias â la peritonitis péri-
aneziaL Taponamiento. Curaciôn.

Â principios de 1900 tuvo un parto normal, y en Febrero de 1902
otro.

XI21 A« B., 20 aûos, un parto hace cinco aûos. Luego irregulari-
dades menstruales; un meè antes de la intervenciôn, preees^ô tolo el
ciadro de un hMnatocele por gestacion tubârica. Laparotomîa el 26 de
Eoero de 1899. Extirpaciôn de los anexos izquierdos, asiento de lages-
ticiôn ectôpica, jr conservaciôn de los derechos, por oonsiderar sus
altoraoiooes eonseoutivas al aûo de los izquierdos. Curaciôn.
Deepoés ha seguido la enferma bien mestruada sin sufrimientos.
X2L J. T., 24 a&os, un parto normal â los 22. Después neuralgias
iateasas en la fosa iliaca derecha qu9 persistieron en el curso del se-
goado embarazo, rebeldes â todo tratamiento, y que tenian â la en-
fenna en cama 6 invalida. Sagundo parto â los 23 y medio aôoa*
Ofirio izquierdo i^umamente sensible y variable de volumen. Lapa-
zotomia cd 7 de Marzo de 1899. Ovario izquierdo convertido en he-
Batama, sin trazas de substancia ovârica; extirpaciôn de los anexos
iiqiientoi. Orario^derecho oon algunos puntos folicolares;; ignipun-
tara ex^'-ensa. Curaciôn.

Desapariciôa compléta de todo sufrimiento; después de la interven-
tion dos partoB mâs, normales.

XXL B. J:, 25 aàos. Menatruô bien siempre hasta los 23, en que
Meaifi^ 7 coaienaaroa k» sufrûniejxtoa^ oon leueorrea amarilla qiia

136

OltSTETRlQrE ET GYNECOLOGIE

desapareciô pronto, dismanorrea întBiiBa y dolores pélvicos frecuen-
tes. Salpingo-ovaritis y retro fies ion adhérente. Laparotomîa. el 29 de
Julio de 1893. DdspreadîmîâDto de las ndherencias que maatenfan el
utero en retrof le.xiôii; enucleaciôn y extirpaciôn de los anexos dere-
cho3 quisticos; igaipuntura del ovario previa libaraciôn de lo^ anexos
{xquierdos, que oonaervé dilatando la trompa. Curacîôn.

En Mayo de 1902 parto normal, despuéi de uo embarazo sin aoci-*
dente ni molsstia ninguna, si se exceptda una senaaclôn de tirantes al
nivel de la matriz.

XXII. J. T., casaday estêrll, Fenômonos antîguoa de salpingo-
ovaritis. Laparotomîa e! 25 de Novembre de 1899. Liberacîôn y exdr-,
paciôn de ua quiste tubo-ovârico derecbo. Ignipuntura del ovario iï-
quierdo y libaraciôn de adherencias salpingianas. Curaciôn.

Después la eoforma ha soguido bien, sin molesClas y bien mena-
truada,

XXIII. E. T., 36 aiios. Un hijo con parto natural â los 30. Des-.
puéa infecciôn yenilal asoendeate y fenômenoa rebeldes de salpingo-
ovaritis. RetroflexiÔQ. Laparotomîa el IS de Marzo de 1900. Extlrpatifia
de los anexos dereohos muy alterados, Ignipuntura ovârica izquierda.
Hiateropexia. Curaciôn.

Después lia seguido la enferma libre da toda molestia.

XXIV. P. G., 35afios. Estéril; fenômenoa antiguos de salpiugo*
ovaritis. Tumor anexial derecho. LaparotomEa el 25 de Saptiembre de
1900. Extirpaoiôn laborioaa de los anexos derechos, con ovario quîâti-
co supurado y aalpingltis supurada. Los anexos izquierdos, alpareoer
poco alterados, loa conservé. Taponamiento, curaciôn. .

Bien completamente hasta Junio de 1902, en que tuvo nn ataqna^
de anexitis izquierdo bastante iateoio con fenômenoa de peritoniUsi
que se disiparon pronto, desaparecîendo toda molestia. De^^pués ha_
seguido bien mcnstruada, coa molestias en los anexos izquierdos, pero.
el utero esta movible y no se enouentra tumor. E*ta enferma esta ex-
puesta â tener que sufrir una nueva intervention.

XXV. M. G., 23 aùos, Estéril. Diamenorrea intensa y dolorespél
vîcos intolérables. Laparotomîa el 23 de l^Iarzo de 1901. Extirpaoiàai
de los anexos dore^hoa muy alterados, con ovaritis quiatioa y salpin-
gîtîa hipertrôfioa. Ignipuntura del ovario izuqierdo y expresiÔn de lai
trompa; curaciôn.

Despuéa ha seguido bien manstruada y sin molestias.

XXVI. A. R., 27 aflos. Casada â los 21. Estéril, fenômenoa de in-
feocîôi^ génital ascendente de salpingo-ovaritis, con retroflesiôn, La-
paratomîa el 1." de Octobre de 1901. Extirpacîôn da los anexos il--

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 137

qoierdos; conservaciôn de los derechos con ignipnntura del ovario y
ôlpingotomîa. Histeroi)exia. Curaciôn.

( Sigue libre de todas las molestias hasta la fecha y con menstrua^
Kdôn regular.

XXVII. M. Sm 39 aûos. Bien menstruada, pero con dîsmenorrea
intensa. Ovarîtîs y retroflexiôn. Laparotomîa el 12 de Noviembre de
1901. Ignipuntura de ambos ovarios ataoados de esclerosis y degene-
raciôn folicular; histcropexia, curaciôn.
Libre después de todo sufrimiento.

XXVIIL N. P., 32 aûos, casada y estéril. Historia larga de sufri-
mientos menstruales y de anexitis, con ataques de peritonitis. Retro-
flexiôn, sin tumores anexiâles muy palpables. Laparotomia el 13 de
Noviembre de 19QI. Desprendimiento de adherencias y reducciôn de^
la retroflexiôn. Extirpaciôn de los anexos izquîerdos; presentabaiL
I^o-salpingitis y degeneraciôn quîstica del ovario. Ovario derecho
poco alterado, por lo que lo conservé, resecando el tercio exterior de
la trompa qidstica con serosidad y formando pabellôn en el sitio de la
^ciôn; histeropWia. Esta enferma falleciô al cuarto dîa de infecciôn.
XXIX. G. M., 26 aùos, casô â 2Q. Estéril. Sufrimientos menstrua-
les antîguos y fenômeno3 de salpingo-ovaritis con retroflexiôn. Lapa-
rotomîa el 15 de Mayo de 1902. Extirpaciôn de los. anexos derechos
muy alteradosjSgnipuntura ^^ovârioa izquierda; conservaciôn de los
anexos izquîerdos; histeropexia, curaciôn.
La enferma sigue bien menstruada y sin molestia ninguna.
XXX.. K R., 31 aûos, casô â 19. Cinco partos normales. Después
<iel ûltimo, hace cuatro ados, fenômenos infectivos que dejaron sufri-
mientos'intolerables en los anexos izquîerdos. Laparotomîa el 17 de
¥ayo de 1902. Extirpaciôn muy laboriosa de los anexos izquîerdos por
sus intimas adherencias â la S ilîaca; conservaciôn de los derechos con
ignipuntura y liberaciôn de adherencias. Curaciôn.
Hasta ahora sigue la enferma libre de toda molestia.
XXXI. A. P., 23 aùos. A los 22 tuvo un parto normal y â los 23 un
aborto con retenciôn. Después fenômenos de pelvi-peritonitîs; al exa-
B»n, un tumor en la fosa izquierda. Laparotomîa el 26 de Junio de
1902. Enucleaoiôn laboriosa y extirpaciôn del ovario îzquierdo, grue-
^oomo una naranja y 8upu,rado; enucleadp el ovario derecho, tenîa
^quiste hacia su extremidad que réséqué, conservando una porciôn
^1 ovario; desprendî adherencias de la trompa para de jarla libre. Ta-
Ponamiônto, curaciôn. . . /

La enferma signe bien del todo y menstruando con regularidad .
• XXXII. P; D., 27; aûos, casada hace très. Es ter IL Ataque de pelyi-.

)

138 OBSTETRIQUE ET G\*N^COLOQlE

peritonitia hace cioco meses, cou parsistencia de fenômânoe anexialea
Retroflexiôn. Laparotomîa e! 5 de Novierabrode 1902. Ovario dereoiû
supurado y trompa derecha oon pocas alteracioaes; extirpé el ovaridj
derecho cooservando la trompa del mïamo lado, Ovario izquierdo ooQ
alteraaiones insiguilicantes, y, en cambio, la trompa qulstîca cod se*
rosidad turbia; en aats lado extirpe la trompa y dejé al ovario, de modo
que quedô la trompa dereoha y el ovario izquierdo. Hlsteropexîa, oie
raciôn.

Hasta hoy completamente libre de toda molestia.

XXXIII. A. C, 29 a&o9, casada hace oace. Estéril, y cou dismono-
rrearebeldey sufrimîeatos pélvicoB. Retroflesiônypi-olapsodeambos
ovarios. Laparotomîa el 26 de Febrero de 1903. Hlsteropexîa. Igni-
puntura extensa de amboa ovarioe, muy engrosado3 y quistioos. Oa«
raciôii.

Es deniasiado recieiit& para apuntar reaultados, aunque haata aha<
ra son buenos.

XXXIV. P. R., 38 aùoa. Multîpara. Doado très aftoa, sufrimieiitON
intolérables con meaorragias. Retroflexiôn y anexos volumiaos, Lap>>
rotomîa el 15 de Marzo de 1903. Extirpaeiôn de loa anexos dereohofl
por un ovario quîstico corao una naranja. Ovario izquierdo con deg»^
neraciôn follculai'; ignipuutura extensa y conaervaciijn de Ibs anaxooi
îzquierdos. Hiateropexia , curaciôn.

Nada puedo doclr de los reaultados curativos.

XXXV. D. B., 23 aùos. Dismenorreica siompro, ovarioa abiiltado».
y una tumoraclûn en la oara posterior del utero que estaba en rétro-
version. Laparotomîa el 15 de Mano de 1903. Eauoleaciôn do un mïo
ma como una nuez, subperitoneal y ûnico, implantado en la ca'ra pofi
torior del cuerpo del utero. Ignipuutura extensa de ambos ovi
que se preseataban edematosos y quiaticos; curaciôn operatoria.

Por su fecba no puedo apuntar los reaultados terapéuticos.

En este total de 35 casos ha habido una defunciôn, que no me
reoe deba atribuirse â la operaciôn en si, sino â una iaFecciûa aocd^
dental.

De los 34 restantes, uno de elloa présenta s in to m as que hacen
mer la posibilidad de que deba reeurrirse â otra Intervenciôn; loa
mâs siguen perfectamente, y por lo tanto, el resultado terapéutico h&
sido completo.

En ouanto â los resultadoa funoîonales, encontramos que en todas
ellas ha persistido bien la funciôn menstrual, y en cuanto â la feoun-
daciôn, ai desoontamos las aiete enfermas operadas de 1902 hasta aho-
ra, porque oo ha tr^anscurrido tiempo suficiente, encontramos

>ntramos psnB

XIY CONGRES INTERNATIONAL B£ MEDECINE 139

Ifts restantes, oon un total de 28 enfermas, 8 que han conoebido j al-
guna de ellas mfis de una vez. No son de despreoiar taies resultados.

CONCLUSIONES

1/ La oonservaoiôn del ovario, aunque sea paroial, ejerce efectos
may favorables sobre el organismo para sostener la secreciôn interna
7 la ovulaciôn; también conserva la menstruaeiôn si el utero existe.

2/ La conservaciôn de la trompa, mâs ô manos raodificada, &
oondiciôn de que exista el ovario, conserva la esperanza de una fe-
oundaciôn posterior.

3.^ La oonservaoiôn de las trompas sin ovario no tiene finalidad
conocida.

4.*^ En las af eociones neoplâsicas benignas del ovario, puede oasi
siempre haoerse la conservaciôn ovfirioa por medio de la resecciôn.

5.* Eiî las af eociones trôficas de los anexos cabe, en la mayorîa de
cases, una operaciôn oonservadora.

6.* En las af eociones iufeotivas puede emplearsela oirujîa oonser-
vadora, siempre que la îndole de las lesiones permita esperar una re-
integraciôn anatômica y funcional.

7.^ Las oi)eràciones couborvadoras deben practicarse ouando las
lesiones infectivas de los anexos han alcanzado todo su vuelo ascen-
dente é invàsor y esta agotada la infecciôn.

8/ Debemos ser muy cautos en el empleo de estas operaciones, en
tanto la infecciôn conserva su virulencia.

9/ Las exigencias de la téonioa no justiflcan aotualmente una mu-
tilaci(ki superflua.

10.* La facilidac( é inocuidad de las distintas operaciones conser-
vadoras au sf, esta perfeotamente demostrada.

11/ Las contraindicaoiones y limitaciones de la oirujîa oonserva-
dora de los anexos, son numerosas y deben atender se.

12.^ Los efectos terapéuticos de estas operaciones, ouando estân
bien indicadas, son buenos é indisoutibles.

18/ A oambio de alguna imperfecciôn y molestia local, que a ve-
ces persiste, conservamos en la mujer dos funoiones importantisi*
mas: la secreciôn interna del ovario y la probabilidad de unà feoun-
daoiôn.

14.* La técnica de la intervenciôn es variada y adeouada â las cir-
ounstanoias especiales de cada caso.

15.* La mejor via para estas intervenoionee es la laparatomîa.

16.* Los resultados oparatorios demuestran la benignidad de estas
intervenoionee.

140

OBSTETRIQVE ET GYNECOLOGIE

17." Los resultados funeîonales demueatran sa utilîdad y exigen
que el ginécologo fi je en ello su atenciôn,

18." Las operacionea conservadoraa son nrncho mâs cientîficas que
las intervenciones radicales.

19.' La gînecologîa contemporânGa, perfeccionando la técnica ope-
ratorîa y el coDOcimiento de las lesioaes de ios anexo9, ha de ser mâs
respetuosa coo las funoiones génitales de lo que fué en loe ûltimos
$jlos del siglo anterior.

CONCLUSIONS

1" Ls conservation de l'ovaire (et même la conservation pai
exerce dos effets très favorables sur l'organisme, en maintenant la
sécrétion interne, l'ovulation, et aussi la menstruation quand l'utérus
subsiste.

2° La conservation do la trompe, plus ou moins modifiée, à condi-
tion qu'il existe un ovaire, laisse la possibilité d'un© fécondation ul-
térieure.

3^ La conservatiou des trompes, sans ovaires, ne répond à aucune
indication connue,

4' On peut presque toujours dans les affections néoplasiqaes bé-
nignes do l'ovaire, faire une conservation partielle par la résection.

5" Dans les affections annexielles trophîques, la conservation par-
tielle de l'ovaire est presque toujours indiquée.

6" Dans les affections infectieuses, on peut avoir recours à la chi-
rurgie conservatrice, chaque fois que la nature dos lésions permet
d'espérer un rétablissement anatomique et fonctionnel.

7° Les opérations conservatrices doivent se pratiquer quand le?
lésions annexielles infectieuses ont atteint leur plein développement
et que le processus infectieux est épuisé.

8" Noas devons être fort prudents dans l'emploi de ces opérations
tant que le processus infectieux conserve sa virulence.

9" Les exigences de la technique ne justifient pas actuellement
mutilation superflue.

10° La facilité et l'innocuité dos diverses opérations conservi
est aujourd'hui parfaitement démontrée.

11* Les contre- indications de !a chirurgie conservatrice sont ncM^ '
breusee et on doit en tenir compte.

12° Les effets thérapeutiques des opérations conservatrices, quand
elles sont bien indiquées, seront incontestablement bons.

13° En échange d'une légère imperfection et d'une gêne locale qui

ippement
pérations
men^râ^l
irvB^^^I
ont nMO' ■

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 141

peat persister, nous conservons à la femme deux fonctions très im-
portantes: la sécrétion interne ovarienne et la possibilité de la fé-
condation.

14® La technique de Tintervention varie suivant les circonstances
spéciales à chaque cas.

1&> La meilleure voie. pour ces interventions est la laparotomie.

16° Les résultats opératoires obtenus, démontrent leur bénignité.

17® Les résultats fonctionnels acquis démontrent leur utilité et
exigent que le gynécologue leur prête toute son attention.

18° Les opérations conservatrices sont beaucoup plus scientifiques
que les interventions radicales.

19® La gynécologie contemporaine, en perfectionnant la technique
opératoire et ses connaissances des lésions annexielles, doit tendre à
se montrer plus respectueuse des fonctions génitales quelle ne l'a été
dans les dernières années du XIX siècle.

CONCLUSIONS

1»* The préservation of the ovary, though it be only partial, exer-
cises very favorable effects on the organism, on account of sustaining
the internai sécrétion and the ovulation; it also préserves the mens-
truation if the utérus exists.

2>^ The préservation of the fallopian tubes, more or less modiffied
and on condition that an ovary exists, allows to hope for a posterior
fecundation.

3^ The préservation of the fallopian tubes without bvary, as no
known final state.

4^ In mild neoplastic affections of the ovary, the ovarian préser-
vation can almost always be seen to by means of resection.

5^ In most of the cases of trophical affections of the annexes, a
preservative opération can be resorted to.

6^ The preservative surgery may be cmployed in infections di-
seases whenever the disposition of the lésions allows to hope for an ana-
tomical andjfunctional redintegration.

7û» The preservative opérations must be practiced, when the infec-
tions lésions of the annexes hâve reached the whole of its ascending
Qid invading vélum and the infection is exhausted.

8^ We hâve to be very cautions in making use of thèse opérations
while the infection préserves its virulence.

9^ The exigencies of technics do not actually justify a superfluous
i&utilation.

142 OBSTETRIQUE ET GTNECOLOGIB

10^ The faoility and innocuity of the Tarions preseryative opeora-
tions in themselves, are Completel j proyed.

llth xhe contraindications and limitations of preeeryatÎTe sorgery
of the annexes are numerous and bave to be attended to«

12^h The therapeutic ef fects of thèse operaticns, when they are
strongly Indicated, are good and conolasive.

13^ Against some imperfection and local injory, whioh sometimes
persist, we préserve two most important fmictions in the woman: the
internai sécrétion of the ovary and the probability of f eoundation.

14^ The technics of intervention are variant and adéquate to spe-
cîal circunstances in each case.

15^ Laparotomy is the best procédure for theaé interventions.

16^ Tl^ operative résulte show the benignity of theee interven-
tions.

17^ The functional results show their utility and they exact, that
the gynaecologue should fix his attention to them.

Igth The preservative opération are much more scientific than ra-
dical interventions.

19*^ Contemporary gynaecology, in perf ecting the operative teoh-
nic and the knowledge of the lésions of the annexes, has to be more
respectful to the génital f unctions than it was in the last years of the
last century.

SGHLUSSFOLOERUNOEN

1. Die Erhaltung des Eierstocks' wenn auch nur theilweis, bat
sehr giinstig ausîibende Wirkungen auf den OrganismuB, indem er
die innere Sécrétion und Ovulation trâgt; auch behâlt er îhe menses
bei, wenn der utérus existirt.

2. Die Erhaltung der mehr oder weniger modifizirten Tuben, so
lange ein Ovarium existirt, behâlt die Hoff nung einer spâtem Fruoht-
barkeit bei.

3. Die Erhaltung der Tuben ohne Ovarium hat kein bekanntes
Endstadium.

4. In gutartig neoplastischen Leiden des Ovariums, kann beinahe
immer die ovaristische Erhaltung vermittelst resection gemacht
werden.

5. In den meisten Fâllen der Emâhmngsleiden der Anhftnge, ist
eine conservative Opération angedeuted.

6. Die conservative Chirurgie kann, so lange die Eigentûmliohkeil
der Verletzungen eine anatomische und f uncionelle WiedereiiiBetsiuig
zu hoffen erlaubt, angewendet werden.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDEOÏNE 143

7. Die consenrativen Operationen sollen ansgefûhrt werden, wenn
die infectirta lesioiien der Anhânge ihrep aufsteigenden und einfal-
lendon velom erreiebt haben und die infection sich erchôpft bat.

8. In der Anwendong dieser Operationen haben wir mit grosscr
Yorsicht vorzngehen, so lange die Infection ihre Virulenz beibeMIt •

9. Die Erfordemisse der Technik rechtfer tigen eine unnôtige Ver-
stûmmelung thatsILchlich nicht.

10. Die Leichtigkeit und Unschâdlichkeit der verschiedenen con-
«ervativen Operationen an sioh seibst, iet vollkommen bewiessen.

11. Die Gegenindikationen und Grenzen der oonservativen Chi-
rurgie der Anhfinge, sind zahireich und miissen beachtet werden.

12. Die terapeutischen Wirkungen dieeer Operationen, wen die-
delben recht indicirt, sind gut und unstreitbar.

13. Gegendie zuweilig ausdauernde ôrtliche Unvollkommenheit
tind Belâstigung, behalten wir bei der Frau zwei âusserst wichtige
Funktîonen bei: die înnere sécrétion des Ovariums und die Wahr-
seheinliehkeit einer Fruchtbarkeit.

14. Die Technik der Yermittelung ist mannigfaltig und geeignet
an den speziellen Umstânden jedes Falles. »

15. Der beste Weg fur dièse Vermittelungen ist die Laparotomie.

16. Die operatîvtti Erfolge beweisen die Gutartigkeit dieser Ver-
mittelungen.

17. Die functionellen Erfolge beweisen ihre Niitziichkeit und ver-
langen vom Gyn^colog seine Aufmerksamkeit darauf zu lenken.

18. Diè conservativen Operationen sind viel wissenschaf tlicher als
die radicalen Vermittelungen.

19. Die gegenwârtige Gjmâcologie, indem sie die operative Technik
and die Kenntnisse der Verletzungen der Anhânge vervollkommt, hat
mit den genitalen Funktionen unterwunrfiger zu sîn, als sie es in den
letzten Jahren des voiiiergehenden Jahrhunderts war.

CONCLUSIONI

l.<» La conservazione deirovario, quantunque parziale, esercita
etfetti iavorevoli sopra l'organismo, per sostenere la secrezione in-
terna e la oTulazione, conservando pure la n\pstruazione se Tutero

2.^ La conservazione délia tromba piu o meno modificata, a con-
dizione che exista ovario, lascia la eperanza di una f econdazione pos-
teriore.

3.^ La conservazione délie trombe sènza ovario non ha scopo co-
noeziuto.

144

OBST:iTRIQUE ET GYNECOLOGIE

4.' Nelle affozioni nooplasCche bénigne deU'ovarîo puô quasi Bein_
pre farai la conaervazione ovarica per mezzo délia resfezîone.

o." Nelle affezioni trofiche de^li annessi pub aver luogo, nella mag-
gior parto dai casi, una operazione conservatrice.

G." Nello affézioni infettive puô impiegarsi la ohirurgia conserva-
trice sempre che l'indole délie lesioni parmetta sperare una reintegra-
zione anatomica e f anzionale.

7.* Le oporazioni oonservatrici devono praticarsi quando le le-
sioni infettive degli annessi hanno raggiunto il loro masBimo asoeu-
dente e invasoro c Bia spenta la infezione.

8." Dobbîamo essere molto cauti nello impiego di queate opera-
zioni inentre la infezione conaervi la sua virulenza.

9." Le esigenze délia tecnica non giustif icano attualmeate una mu-
tilazîone suporf lua,

10. La facilita e inuocuità délie varie operazioni oonservatrici ia
eestesse, èperfettamentedimostrata.

11. Le controindicazioni e limitazioni délia chimrgia conserva-
trice negli annesai sono numerose e debbono tonorsi in conto.

12. Gli effetti terapeutici di queste operazioni, quando sieno ben
indicate, sono buoni e indiscutibili.

13. In cambio di qualche imperfezione e molestia locale che alcu-
ne volte persiste, conaervlamo nella donna due funzioni di molta im
portanza: la socrezione interna dell'ovario e la probabililà di una fé-
cond azione.

14. La tecnica délia intervenzione è varia e adeguata aile circos-
tanze speciali di ogni caso.

15. Il niiglior mezzo per queate intervenzioni è la laparatoia.

16. I risultati operatorii dimostrano la benignità di tali inter-
venzioni.

17. I risultati funzionali dimostrano la loro utilità e chiedono ohe
il ginecologo fiasi in essi la sna attenzîone.

18. Le operazioni conservatrici sono molto piii scientiflche ohe le
interveixzioni radicali,

19. La Ginecologia contemporanea, perfozionando la tecnica ope-
ratoria e il conoscimento délie losioni degli anneasi, deve eaaere pifa
rispettosa délie funzioni genitali di quanto lo sïa stata negli ultimi
anni del sécolo passato.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 145

LA CHIRURGIE CONSERVATRICE DES LESIONS ANNEXIELLES

RappDrtparMr. A. FALMEB DXJDLEY (New York).

Mr. Président and Gentlemen

of the Gynecological Section

of the XrV International Médical Congress.

When accepting the honor extended to me by your Committee, of
03)eiiîng the discussion upon the subject of «Conservative Surgery»
of the utérine appendages — an honor which I anticipated with great
pleasure — I was not aware that my own country would, without my
Idowledge or solicitation, honor me with the Presidency of the Gyne-
cological Section of our National body, which meets in New Orléans
tliis year on May 5 th, thus making it impossible for me to attend the
nieeting at Madrid, and then reach New Orléans in time to discharge
my duties to our National Association. Having the interests of our
OHn National body at heart, and, unsolîcitated, being one of its offi-
^rs for the présent year, I beg you to pardon me for not appearing
te personally open this discussion as I promised, and enjoy the hospi-
pitality which I am sure will be extended to ail visitors, my country
i^ot excepted.

It has been with great difficulty, owing to the vast territory to be
^vered, and my inability to get busy operators to dévote suff icient
^ime to the records of their cases upon such an important subject as
Uiîs, that I hâve gathered the statistics of results of conservative sur-
gery vhich will be incorporated in this ai'ticle. I theref ore solicit your
Councîl and Président, if it will not be an infringement of the rules
govoming the International Organization, to allow my paper to be
ï^d by some one of my European confrères, as I désire it to represent
Ilot only my personal expérience, but the results of the work of the
moBt eminent men in Gynecology in the United States.

A quarter of a century ago, he who would hâve advocated conser-

'vative surgery upon the utérine appendages of woman would hâve

teen considered by the profession at large, the world over, a fit sub-

îectforan asylum,

How the lapse of time, study and expérience has changed every

fe^ture of this picture of the past, until at the présent time he who

^ould cling to the traditions of that period would be looked upon as

146 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

antiquated even hîs youth. The necessary courage requîred by the
operator of a quarter of a century ago to wîthstand public opinion
against hîs invasion of the abdominal cavity of woman, would be loo -
ked upon at the présent time, even by laymen, as an évidence of
cowardice or ignorance on the part of even the family physician, if
he hesitated for a moment to advise that his patient, be it chilcL or
aged person, should receîve the necessary and expected relief atten-
dant upon prompt invasion of the abdominal cavity for patholQgioal
changes from whatdver cause, and to the average physcian or sur-
geon so easily demonstrable at the présent time.

What a panorama a review of the past quarter of a centiiry pré-
sents to thoso who are familiar with thèse changes. The names of the
star actors in this domestic drama — in which tragedy has played no
little part — are already recorded in history as masters of their art and
profession. But even though nothing shall be taken from them, to their
students, their natural professional heirs, must be given the crédit of
at Icast making the effort of rescuing womankind from the ravagée
of an enthusiastic aspirant for surgîcal honors, who could only see
radical removal of ail in his path as his license to success. What a
parody! How many thousands of suffering, misguided women hâve
offered up their pelvic organs as a sacrifice, for the simple promise
from such an ambitions aspirant for professional préférence, that saoh
sacrifice would immune them from ail future unpleasant conditions
peculiar to their sex. And how bitterly hâve thèse poor misguided
women regretted in the years that followed, their misplaced confiden-
ce 80 .^enerously bestowed, when the knowledge was forced upon them
by sad expérience, that they had exchanged one condition of suffering
for anothor equally as disagreeable.

But such is life in ail things expérimental, and our profession has
never been an exception to the rule. Thèse sacrifices, so far offered
up by woman to her suffering kind, are now bearing fruit for good,
as I shall hope to demonstratewith the concensus of opinion exprès-
sed by the leading operators of the United States. You, Gentlemen,
ai'e as familiar with the history of the évolution of Gynecology and
abdominal surgery during the past quarter of a century as I am. It is
therefore unnecessary for me to do more than call your attention to
the names of those who hâve been pioneers in this process of transition
from sacrifice to conservatism.

During this period electricity played a prominent rôle in an ef-
fort to conserve the pelvic organs, and was championed by Âpostoli
of France, and Cutter of New York; but this method of treatment was

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE. MEDECINE 147

of short duratîon, and passed rapidly into obîivion, while conserva-
tism of whatever nature was for a time lost sight of , in the smoke of
battle, fought out between members of our profession, as to whether
it should be complète hysterectomy or «upra pubic; whether it should
1)6 abdominal or vaginal, or the combined method.

Thèse men were so anxious to work anl had struggled so energe-
tically with every phase of the argument that they forgot apparently
that woman in the future might return and demand somethîng more.
It was not until the nerve specialists called attention to the fact that
we were sowing the wind and reaping the whîrlwind for thèse poor
women, that many of us realized what we were doing prematurely
enJowing them with hot f lashes, the rapid taking on of fat, the loss
of their generative function, and regrets for their unsexing.

To Robert Bat tey of Georgia, and his followers in this country;
toLawson Tait, and his followers in England, and to the many
German and French operators, whom it hasbeen our pleasure to know
and respect, should the crédit be given.

It was my privilège to see Sir Spencer Wells do his twelve hun-
<iredth abdominal section in the Woman's Ilospital of New York in
1881 or 1882. The technique of that opération was the forerunner of
the coming of Lister. With the ad vent of the latter, the Mephistophe-
Ift of surgery vanished from view. Fear no longer haunted the mind
of operator or patient, and the peritoneum, the bugbear of former
years, seemed to readily acquiesce in the évolution. With this confi-
dence in the restorative powers of human nature, came the reckless
diaregard of the conséquences in the f utm'e.

And she who dared to oomplain of symptoms referable to hor pel
^, be they minor or major, which rendered her more or less an in-
^'did, was at once condemned to the operating table, and the senten-
<»-ablation of her pelvic organs — immediately carried into exécu-
tion. Ere by delay in many cases (from my standpoint of view, be it
honestly stated) the patient might recover from her fright and chan-
©her mind before the dawn of another day.

During this time, covering a period of about twelve years, wo-
ïDan, the improtected, has been the victim of professional opinion,
•ûdGod knows Rhe has paid the penalty. But when they had retur-
^^in an unlimited number to the shrine at which they had former ly
^Ofthipped with every conceivable form of discontent and domestic
^^ppiness as the only fulfilled promise absolution from their for-
Bïer disabilîties, given to them under a solemn promise, the eyes of
the profession (who claim the honor of practicing our specialty) opo-

148 OBSTRETIQVE ET GYNECOLOGIE.

ned wide with astonishment, coupled with regret (in the hear of eve-
ry honest man) who saw by after expérience that his promise had
reacted to his own discomfiture. The dire conséquences of this whole-
sale ablation of the generative organs of wornan, and the apparently
sympathetic tolérance evidenced by the paritoneum led the writer of
this paper, in 1886, to begin a séries of expérimental opérations upon
the utérine appendages, whîch strictiy speaking, was more radical* *
than a hystorectomy, because it trusted such surgioal work upon the
appôndages to the efforts of nature for a cure, while the ultimate re«
sults were more conservative to the woman, because by the skill of the
surgeon and the aid of nature she had been restored to health, and
could still considérer herself a «woman».

I do not claim to be the first to hâve performed conservative Sur-
gery upon the ovaries of woman. I désire to give full crédit in thîs
report to every man and his work from whom it has been my privi-
lage to glean, from their writings, any knowledge in référence to thî»
matter, and in'so-far as I hâve been able to discover, I give to Cari
Schrôder the honor of being the first to practice and publish
conservative Sur gery upon the utérine appendages, who, in 1885,^
publlished the report of five cases, the after résulte of which are not
known to us in America.

It was in 1387 that I published the resuit of my first case, which
was folio wèd by pregnancy in three months, and, from fear of a re-
turn of her former trouble, a criminal abortion resulted. In 1889, Au-
gustMartinofGreifswald, published ten cases; in 1891, ele-
ven more, and in 1893, six additional. One of the 27 cases died; 24
cases were observed for a prolonged period. Of thèse, two had récur-
rent disease and eight became pregnant. Among 41 salpingectomieB
reported by Martin, only one became pregnant; a point which I de-
sire to emphasize thus early in this report, with référence to the much
more fréquent occurrence of pregnancy, providing the tube is not
mutilated.

Y ou will readily understand, Gentlemen, and I think the conclu-
sions you may be able to draw from the summing up of this report,
will be évidence sufficient that I am not finding fault with the past,
and the br il liant work that has been accomplished, but rather that I
am looking to the future, and hoping that progress will be made in
the direction that I hâve chosen to believe it will be, in the next
décade.

I am not, of course, as familiar, with the work of my confrères in
Europe as I am with those I am in touch with in my own coimtry,.

XIV C0NORE& INTERNATIONAL DE MEDECINE 149

"but those I hâve corne în contact with, during my sojoums in varions
parts of the Old Country, prove to me that our confrères abroad get
up very early in the moming. Von Winckel, Hofmeir, Schatz, Zwei-
bï and P. Muller approved this method of procédure as early as 1893.
Inthesame year Pozzi (1893) published twelve cases. Hegar, Leopold
and Pritsch opposed it, but I am sure if they are not already couverts
to conservatism rather than radicalism, they will give the subject se-
rions thought, for they are wise and fair minded men.

Prom 1887 the work of reform so-to-speak began in an active man-

ner, and Hy sterectomy cfrom whatever excuse could be plausibly

given>; received and felt the désire among certain members of the

profession, to break away from the cold blooded method of ablation

of the woman's pal vie organs, and if possible soek a higher sphère of

work in her behalf , — that of checking disease, which would ultima-

tely resuit in her unsexing, and by skill and caref ul treatment secure

the restoration to her (with an ability to perform their functions) her

pelvic organs that had been so ruthlessly sacrificed in the past. This

«eemed to be a world wide désire, for the work was simultaneously

undertaken in this country and abroad. But little attention was paid

to it by the profession at large until 1891, when P ol k in his masterly

address before the American Congress of Physicians and Surgeons,

held in Washington, championed the préservation, rather than the

sacrifice of woman's pelvic organs, if by skill, perserverance and cou-

l'ageous surgery this could be accomplished in the future.

In very many of the cases we meet with it is necessary to do tri-
ple opérations upon the génital tract, such as curretage, trachelora-
ply and perineoraphy before it would be justif iciable to attempt con-
^^rvative work upon the appendages, with any prospect of a cure, or
^'ven the prévention of a return of the pelvic trouble. Even then the
ï^lvic work must in many cases be accompanîed by utérine and ova-
^îan suspension in order that the f unction of menstruation should not
t^e interfered with, or the possibility of pregnancy removod.

Dr. S. C. Gordon, of Portland, Me., reports two cases where

^t>mplete oophorectomy was performed and within three years each

patient became pregnant and went through fuU time and delivered a

"^ell developed child. Of course, some very sraall portion of one or

^h ovaries was left, and perhaps included in the ligature. Catgut

^as used and to this may be due the resuit, inasmuch as the tube rriay

^ve become patent af ter absoptîon of the ligature. He has used only

^tgut for ligatures or sutures since 1884. In another case he remo-

▼6done ovary, resected the other, did a ventrosuspension, and after

150 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

a lapse of two years the woman conceived and bore a child at full tî-
me. In several other cases puncture of one or both ovaries bas been
done by him with relief to the most obstinate and troublesome^
symptoms.

This method of procédure was not resorted to by the older opéra-
tors. That was before the days of antîsepsis and the mortalîty rate
for even simple ovarian tumors ran high, so much so that we mem-
bers of the house staff would lay wagers with one another as to how
long a patient would live after such an opération.

Mark the différence in my o\vii expérience in a lapse of five years-
from that time (1882). A patient with pelvic disease which indicated
operative procédure came to me for relief, but begged that I would not
remove her tubes and ovaries. I opened her abdomen, broke up the
adhésions in the pelvis, split her ovaries in half , took out portions of
them that were diseased, slit up the abdominal wound. This patient
was relieved of her symptoms and retained her normal f unctions.
Thi'ee months later she corceived.

However, she was so afraîd that pregnancy and labor Would unda
the good work I had done for her, that she had an abortion perfor-
med. Then she conceived a second time. Since then I hâve continued
to do conservative work on the tnbes and ovaries. My work in thîa
direction has differed somewhat from the work of other men, in that
I hâve not tried to save everything, but I hâve tried to save what I
thought would perform its f unction normally. In ail I hâve operated
upon 269 cases in this way, and without a death, imtil Christmas.
week of December, 1902, when I promptly lost two from violent gê-
nerai septic peritonitis, introduced into the women's abdominal cavi-
ty by the hands of a septic house surgeon who imconsciously infec-
ted a number of others in the Hospital, for other operators at th&
same time.

In doing conservative surgery upon the tubes and ovaries tKe f irst
tning to do is to endeavor to put the inside of the utérus into a condi-
tion to become healthy. If plastic work on the génital canal is necos-
sary, this must be done also. Then opan the abdomen and do what
work is indicated in each individual case.

lu deciding what to do, the âge of the patient is an important fao-
tor, as is also her social position. The domestic relations of the woman
should also be considered. The af ter-effects of radical work and the
dangers to which the patient is to be subjected should also carry
weight. Thèse five cardinal points should al way s be borne in mind.
If the patient is a girl, anaemic, with cystic ovaries, and displaced

XIX CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 151

^ uterusy whose future is just beginning, you would net like to unsex
ber if you could save her appendages.

Dr. William T. Howard, of Baltimore, one of the nestors of
gyneoolc^cal surgery in our country long years ago, opposed such
work, and oites many cases where his opinion was substantiated. Ile is
still to the fore at the âge of 82.

Then her social position. If the patient is a hardworking woman
whose life is one of toil and who possibly would not be benefited by
coDservative work, you would not want to subject her to the hardship
ofa possibly necessary secondary opération. If she is a society wo-
man, floating about half the day and half the night, and neurotic be-
cause of her dissipations, I should not so regret it if I did un-
sex her.

If the domestic relations of the patient were sucb that a radical
opération would give an excuse to her husband to rim aroimd af ter
half a dozen more, I would rather not give him the excuse. Then,
again, if the work I should like to do would necessitate a prolonged
anasthesia and the woman not able to stand it, I would prefer to do
any opération that would not take so much time.

If the patient is over forty years of âge, I would not be so anxioux
to do oonservative work although Kelly goes so far as to advocate the
removal of fibroid tumors f rom the utérus of a woman who has pas-
sed the ménopause by a number of years. I deem it advisable to do
your plastic work first, un less you hâve to do a good deal in the pel-
vis, that may make peritoneal drainage necessary, in which case it is
batter to make two distinct opérations, at différent sittings.

I do not hesitate to remove small f ibroids from the utérus. I hâve
^emoved as many as sixteen from one woman, and left her appenda-
ges. I would not hesitate to open up a hydrosalpinx, wash ont the tube
^nddrop it back. I would not hesitate to open up a hematosalpinx,
PToviding the tube was patent at the utérine end. If the tube is occlu-
d6d at the utérine end, and if it was not the resuit of sepsis from abor-
tîon or gonorrhoea, I would not hesitate to open it and wash it out. If
Ifound an ovary with a cyst, no matter what size, I would not hesita-
te to remove it and leave what healthy tissue I could find. There is
ODo condition that may exist within the woman's pelvis, however, that
wquires the mo3t radical and caref ul treatment, and that is, dermoid
W of the ovary — the most deadly thing in a woman's pelvis. There-
'^i let me entreat you, when you get a case of dermoid cyst, not to
lot one drop of its contents touch the other pelvic organs.
H it be the question of an hoir to inherit a large property , or if'

152 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

husband and wîfe were very anxious for offspring, I would do any
amount of conservative surgery compatible with their wishes and
safety.

Professor Po l k and myself hâve discussed this subject thoroughly.
We would open the abdomen of any woman to make sure of the cause
of sterility, if this be requested, and that is not the Wst of the condi-
tions for which I would opcrate. I would go still further and say that
if there were certain forms of pyosalpinx which are non septiCf ia
which the tube has not been destroyed, but is patent, I would wash
out the tube and try to save it provided it was not of récent date. (See
cases of Pyosalpinx in table of varions opérations.)

Individual judgment must décide whether or not an ovary or tube
can be saved. (See consensus of opinion of operators.) Aftei^ resecting
whatever portion of the ovary is necessary , I close the ovarian wound
with fine silk, the ordinary floss silk No. 00, such as is sold by the
di'y goods stores. I never use catgut for this purpose, because I can-
not be positive that catgut is absolu tely asoptic, and I hâve no wish
to introduce sepsis with my suture material. Moreover, catgut that
would last twelve days in the tissues, the time necessary for healing,
would oblige me to use a very large size and a very large needie, and
the resuit would be troublesome oozing from the needle punctures.
Therefore I use a very fine silk and cambric needle, and carefuUy ap-
proximate the parts. The silk will last as long as y ou want it to. Two
years ago, there came into the hospital a woman with a rétro displa-
ced, bound-down utérus. The tubes were also bound down. At ter re-
quest I dit iiot remove the appondages, although the condition was
not as good as in many other cases. I broke up the adhésion resected
a half of each ovary and tube, and did a ventro-suspension. The wo-
man recovered perfectly. Shô came occasionally to the clinic, as re-
quested for observation, and one day a very large spéculum in the
hands of a student caused lier much pain. A that time she was a few
days passed her period and she at once began to bleed. We operated
on her expecting to find an extopic gestation, but instead I found a
blood vessel in the broad ligament had been ruptured and there was
a large hematoma. At the second opération I found that the silk which
I had used at the first opération, four and a half months previous,
which was a twisted Japanese silk, although fine, was still imabsorbed
at the tip of the tube. A year ago the woman again presented herself ,
seven and a half months pregnant. In this case only one-half of one
tube and one-half of one ovary had been saved.

The surgeon who now does radical work in ail cases, and I mean

XIV CONaRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 153

by that removal of organs that conid possibly be saved to the wo-
maiiy is open to the criticism of not being |a conscientous man. Ile
may be looked upon as not even a good mechanic, for skilf ul men are
now doing myomeotomy for fibroid tumor in suitable cases with con-
Bervatism as their goal, and a large number of pregnancies hâve fol-
lowed their work, whereas but a short time ago complète hystorecto-
my seemed to be their only recourse. Of the two hundred and sixty-ni-
ne patients from jvhom I hâve removed portions of tubes and ovaries,
coupled with varions forms of plastic opérations, including ventro and
ovarian suspension, I hâve so far been able to trace forty-three preg-
nancies, thirty-fîve going to fuU term ard eight abortions. Many of
the 269 cases hâve, of course, been lost sight of , as is inévitable in hos-
pital practice.

Now, take for instance a case of salpingitis pure and simple. The
fibriated extremity is closed, dilated and club shaped. The tip should
be opened with scissors and the contents evacuated. It should then be
washed out. If the tube contains pus it is best to wash it ont bafore
probing, in order that we may not carry septic material f urther into
thé tiUbe.

The tube should be aspirated, then washed out with one of thèse
four solutions: (1) Normal sait solution: (2) twenty per cent carbolic
acid; (3) 1-5000 bichloride; or (4) a very weak solution of permanga-
nate of potassium. After this is donc, open and probe the tube. Catch
ap the tube and straighten it out, bearing in mind the direction of the
utérine portion. Introduce the probe gently and if it passes into the
utérus, we will know that the tube is patent. Then, if the tube has not
been packed previously, it will be noted that some of tha irrigating
solution will be noticed in the vagina. If so, what excuse hâve we for
removing the tube? None. Our aim is to keep that tube open so it will
not close again; therefore, you do a phimosis opération on the end of
the tube. Split up the dilated portion and roU itout. Then with fine
silk and cambric needle, with over-and-over stitch, you go ail around
the tip of the tube, until you come to the place you started from, the
probe being still in position. The f imbriase hâve been used up and ab-
Borbed and you hâve got to hâve something to aid the passage of the
ova into the utérus. The canal of the tube is lined with ciliated epitlie-
lium. Thèse cilia are constantly waying back and forth and it is this
wave-like motion which carries the ovum into the utérus.

In hematosalpinx (dilatation of the tube with blood), the same con-
dition existe, except that instead of being filled with sérum or sero-
pus, the tube contains blood that should hâve been carried of through

154 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

the utérus at the menstrual period. It is usually due to displâcement
or twîsting of the tube causing a damming up of the blood. This con-
dition is not sentie and tubes thus affected can be saved. As the condi-
tion is uaually due to displacement of the utérus, this must be reme-
died. The adhésions must be broken up and the utérus replaoed and
kept in position by ventro-suspension and tube treated in the same
manner as for salpingitis.

Hydi*osaIpinx, a dropsical condition of the tube, due to repeated
congestion and arrested drainage from any cause, is usually the sesult
of displacemena of the utérus. It should be treated as a salpingitis and
hematosalpinx.

In ail thèse cases it is necossary to hâve a full history in order to
détermine the différent varieties of tubal disease. A history of gonor-
rhoea, or abortion, or puerpéral infection will at once put us on our
guard, for in such cases the affection is usually septic. One word in
regad to pus; it is well to remember that non-sep tic pus, formerly
called >lauable pus is free from odor, while septic, pus is very foul^
If the pus of pyosalpinx is septic, beware of it. In 96 out of alOO cases,
occusion of the tube J.s présent after septic abortion. In the other
cases the pus will flow into the utérus. The latter cases are favorable.
In ail pyosalpinx cases the field of opération must be carefuUy protec-
tod with gauze packing in order to prevent peritoneal infection, be
the method used abdominal or vaginal. It is well to hâve at hand a
large hypodermic syringe or an aspirator to tap the pyosalpinx before
you open the tube, in order to ascertain the character of the pus. If
septic, inject the tube with a 1-1000 bichloride solution an withdraw
the fluid, repeating this procédure a number of times in this way
avoiding possible infection of the surroimdiDg parts by evacuating
the contents before splitting up the end of the tube. If it is difficult
to get the tube into view we must place the patient in the Trendelen-
burg posture so that wè can see the tube in situ. After we hâve made
sure that the tube is patent, we need not hesitate to drop it back into
the peritonea cavity. If it^is not septic, the peritoneum will take care
of it. Moderate oozing will also be takencareby theperitoneum,butwe
mustguard against any distinctly bleeding point at the end of the tube.

Now, respecting complications and after-treatment of thèse cases.
One complication is fibroids, small or large. If possible, myomectomy
should be done. In doing this, one point is to be remembered; we must
not take the fibroîd of f too close to the utérus, for in that case we will
leave a gaping wound. Enucleate the tumor in such a way as to leave
sufficient peritoneal covering to be able to close the wound without

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 155

traction. Split the capsule and take the fibroîd eut and remove the
tumor by morcellement if necessary. Then with catgut (No, 1 Chro-
mic — ^I do not use silk in the fundus, beoause the utérine tissue will
contract and leave the sutures loose — )bring the flaps of peritoDeum
together with a continuons suture. Good drainage is essential in thèse
cases. It the fibroid is buried deep in the utérine tissue, it is well to
make an opening into the utérine cavity to provide for drainage.

This wilI guard against a collection of blood or pus within the
muscular structiire of the womb. Two or more rows of sutures are so-
metimes necessary to close the utérine wound lef t by the removal of a
fîbroid. If there are several fibroids, never mind how small, repeot the
procédure, removing ail. Gul-de-sac drainage is sometimes necessary.

In order to hold the utérus up in thèse cases, I do ventro-suspen-
sion by means of two salmongut sutures inserted through the f undus
and abdominal wall, and leave them there three weeks. Ât tho end of
that time a firm suspensory ligament will hâve formed and that will hold
the utérus up. This is essential in conservative surgery upon the tahes.

I never do vôntro fixation. There is a marked différence between
that and ventro suspension. Fixation is a pernicîous procédure. It
immobilizes the^uterus and interfères with diaphragmatic action of the
pelvis structures. Rather than do fixation I would suggert knuckling
the round ligaments and in this way shorten them and hold the utérus
forward, by the opération of Ferguson, McGannon or Byford. The
latter opérâtes somewhat as I do.

Bear in mind that the object is to suspend the utérus so that it can-
not become retroverted and again drag down the tubes and ovaries.

After the patient has been put to bed you may be nervous about
the case fort the first 24 or 48 hours, but the patient will usually get
well. If you close the abdominal wound properly, there is no reason
why the patient should hâve a hemia; neither is there any danger of
intestinal paresis if the patient is properly treated. As soon as she co-
rnes out of ether she should be given a saline, to increase the vermi-
oolar action of the intestines, empty the stomach, and can-y away gas.
Three, four, f ive or six Sedlitz powders should be given. Do not let
the patient lie ail the time on her back, but hâve the nurse move her
first on une side and then on the other. This will prevent the forma-
tion of adhésions by changing the position of the intestines. The bo-
wels should move at the end of 24 hours. This is important. The intes-
tinal canal is the best drainage- lube you can hâve. Do not give mor-
phine, for morphine will mask every symptom that can possibly arise;
it will stop peristalsis; it will stop ail sécrétions; it will permit sepsis;

156 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

it will produce nausea whioh cannot be distinguished from the oonti-
nued nausea of ether or from the nausea of intestinal obstruction. No
food should be allowed until after the bowels hâve moved. Then you
can begin with milk and vichy. You will find that this treatment'will
produce good results.

It is well to keep the patient in bed fourteen or sixteen days. If
you hâve made ventro -suspension I advlse you to allow the stitches
to remain in for twenty-one days. They may possibly eut into the ab-
dominal walI and make it sore, or even cause a small stitch absoess,
but this will do no harm. The first mentruation may be delayed. As
soon as the first symptoms appear, it is my praotice to put the patient
to bed and keep her there until two days after the flow has ceased, for
she has not f ulïy recovered from the opération, and the part are not
yet able to bear the distension and engorgement. (A mild catfaartic
should also be given). If the ovary enlarges during this temporary
stage of congestion, put the ice-bag on the abdomen, and keep it the-
re day and night until the fe ver f oUowing the congestion has subsided.
I give hot, vaginal douches at a température of 116^ F, four times a
day for such a condition. If this is unpleasantly hot to the extemal
genitals, I apply an ointment of aristol or zinc. I do not poultice the
abdomen. The ioe bag is better. Intercourse should be forbidden for
two months after the opération.

Since 1887 many operators hâve taken up this conservative work
and excellent results hâve been recorded. The work bas advanced to
such an extent as to revolutionize pelvic surgery and save to thous-
ands of women, appendages that would formerly hâve been sacrified.
The operative mortality is insignif icant, sex is maintained, the sub-
jective and objective symptoms are relieved in the vast majorîty of
cases, and over ten per cent of the women are known to hâve conti-
nued to bear children, When we bear in mind that the majorîty of
thëse cases cannot be followed up it is reasonable to suppose that the
number of parturients is much in excess of ten per cent.

The folio wing material which I hâve secured by correspondence
is appended in alphabetical order.

W. H. BAKER Boston, Mass.
One case

Removed one ovary and tube
Resected other ovary
Woman became pregnant

This case is peculiarly interesting because the patient with one-
half of one ovary gave birth to twins.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 157

H. J. BOLDT. New York, NY.

Total number of cages 82

Lef t ovary diseased 32

Right ovary diseased 33

Whîoli ovary not stated 13

Left tube diseased 24

Right tube diseased. 23

Which tube not stated 1

Left ovary resected 26

Right ovary resected 26

Whîoh ovary not stated 12

Left ovary punctiu*ed 4

Right ovary punctiu*ed 3

Which ovary not stated 1

Left tube resected 20

Right tube resected 19

Which tube not stated 1

Left ovary removed

Right ovary removed 4

Left tube removed 3

Right tube removed 4

Ventro suspensions 7

44 patients average âge 30

Pregnancy 1

Died

Dr. Boldt adds: My opinion, based upon numerous observations,
is that whenever possible a part of the pelvic organs should be saved
by plastic surgery instead of being removed by radical opération. I
hâve not f ound that conservative opérations done on patients who
hâve suppurative disease of the adnexa bave been productive of subsé-
quent pregnancies, but the menstrual function has been retained^
which is very essential because of the nervous sytem.

My invariable rule when operating upon ovarian tumors has al-
ways been to leave whenever possible a part of the ovarian stroma,
not 80 much in the hope that pregnancy will follow, but in order to
maintain the function of menstruation.

I hardly think ignîpuncture of the ovaries justifiable or conserva-
tive; best left alone.

158 OBSTETfaQUE ET GYNECtOLOGIE

J. BRETTAUEIL New York, NY.

Total number of cases

Left ovary diseased

Right ovary diseased

Ovary diseased not stated

Left tube diseased

Right tube diseased

Tube diseased not stated

•

Left ovary resected or puoctured

Right ovary resected or punctured

Which ovary not stated

Left tube resected, &c.

Right tube resected, &c.

Which tube not stated

Left ovary removed

Right ovary removed

Which ovary not stated

Lef tube removed

Right tube removed

Which tube not slated

Pregnancîes

Ventro suspension

Appendectomy

Vaginal section at least

W. L, BURRAGE, Boston, Mass.

Total number of cases

187

Symptomatic Recovery

73 7.

Anatomical Recovery

64 7o

Died

Pregnancy

The summing up of Dr. Burrage's statistics readily évidence the
f act that he is one of the most successfui operators of whom ît is my
privilège to quote. I wish I could [publish his paper in f ull, as it is a
most convincing argument in favor of the work of which my paper
is the subject.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 159

A. BROTHEKS,

New York, NY.

Total number of cases

Vaginal Sections

Iiaparotomies

Pregnancies

Vertro suspensions

Dr. Brothers in reporting the 50 cases regrets his inability to give
f aller détails concerning the ocurrenœ of pregnancy, because the
majorîty of his cases were hospital patients whose after history could
not be traced. So far has known to him his results were satisfac-
tory.

A. P. CLARKE, Cambridge, Mass.

Total number of cases 13
Pregnanoy 3

Recoyery 12
Improved 1

Married (date for 3 only) 8

Average âge (over) 30
One or both ovaries diseased 5

One or both tubes diseased 8

Resection of tubes or ovaries 100 «/^

HENRY C. COE, New York, NY

He has had fîve cases of pregnancy foUowing conservative siu'ge-
ry of the ovaries, etc.

E. B. CRAGIN, New York, NY

Total number of cases 33

Lef t ovary diseased 26

Right ovary diseased 27

Left tube (Ûseased 32

Right tube diseased 29

Left ovary resected 10

Right ovary resected 10

Loft tube resected 16

Right tube resected 13

Letfk ovary removed 16

« *

160 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Right ovary removed 17

Lef t tube removed 17

Right tube removed 15

Implantation of ovary 1

Died 1

Married 3^

Dr. Cr agin reports that in only one of bis cases was second ope-
ration required.

He reports only one pregnancy because of inability to trace hi»
trace his cases; they bave been hospital cases only.

C. G. CUMSTON, Boston, Mass.

Total number of cases 47

Married 20

Single 27

Age f rom 18 to 35

Ovarian Dysmenorrhoea KXy/^t

Bilatéral Resection of Ovary 31

Unilatéral Resection of Ovary 16

Pregnancy 12

Recovery 25

Improvement (decided) 12

Unknown 10

In ail of Dr. Cumston's cases we find that fine catgut was used a^
suture material in the ovary with good results. He reports among th^
nimiber one most interesting case where with only half an ovary
remaining the patient gave birth to a healthy child two years after
opération.

RICHARD DOUGLAS Nashville, Tenn.

Total number of cases 30

Married 5

Salpingitis 7)

:3a
Cystic Ovaries 23)

Resection of Tubes 7)

:3D
Resection of Ovaries 28)

Pregnancy 5

Died

XIV CONGRES INTEnNATIONAL DE MEDECINE 161

In summing.up his report Dr. Douglas is of the opinion that many
of the small cystic ovaries formerly resectcd do not need anything
but puncture of the cysts. Hô is also oonvinced that either gall blad-
dar or appendioal opérations should hâve accompanied the work. He
is not in favor of resecting the tube.

A. PALMER DUDLEY, New York, NY.

SÙMMARY

Total number cases 269

Lef t ovary diseased 204

Right ovary diseased 188

Left tube diseased 59

Right tube diseased 53

Left ovary resected 130

Right ovary resected 141

Left ovary punctured 25

Right ovary punatured 30

Left tube resected 28

Right tube resected 22

Left ovary removed 41

Right ovary removed . ' * 26

Left tube removed 29

Right tube removed 26

Ventro-suspension 99

Appendectomy 32

Pr^gnancy (To term 35; abortions 8) 43

Imjdantation of Ovary 7

Vaginal Section 11

Eidney Suspension 1

llarried or Single, data on 198

Married 154

Single 44

Thèse opérations were perf ormed at the foUowing places; Private
Sanitarium, New York City, 101; privât cases elsewhere, 41; Mary
Hitchcock Hospital, Dartmoiith Collège, 14; Mary Fletcher Hospital,
Universily of Vermont, 5; Harlem Hospital, New York City, 32; Post
Qraduate Hospital, New York City, 76.

mi . k

162 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

.SHERWOOD DUNN, Los Angeles, Califomîa.

Dr. Dunn read apaper beforethe American Association of C
tricians and Gynecologists, August i^th 1897, on oonservatism iz
rian surgery. (Sec. Med. Record, Oot. 2nd 1897.)

J. J. EARNEST, Atlanta, Georgia.

Total number of cases

Resection of ovaries

Bilatéral oophorectomy (second opération)

Cured or much improved

Not improved (ovaries afterward removed)

Pregnancy

Dr. Earnest favors conservative work and from his own su
ses is encouraged to continue.

ALEX. HUCH FERGUSON, Chicago, 111.

Total number of cases

Left ovary diseased

Right ovary diseased

Left tube diseased

Right tube diseased

Left ovary resected

Right ovary resected

Left ovary removed

Right ovary removed

Pregnancies

Ventro-suspension (Kelly)

Anterior trasplantation of round ligaments (Ferguson)

Appendectomies

Cholelithomies

Nephrotomies

•
Dr. Ferguson also describes six additional cases of surgery

the tubes wîch or without participation of the ovaries. Owing t<

complicated character of the intervention thèse cases are not eni

rated with the preceding. No pregnancies followed.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 163

C- C. FREDERICK, Bulfalo, NY.

Total number of cases 125

Bight ovary diseased ' 48

Left ovary diseased 65

Right tube diseased 60

Left tube diseased 73

Right ovary re^oted 23

Left ovary resected 18

Right ovary removed 25

Letf ovary removed 47
No. of pregnancies (1 woman pregnant 3 times since opération.) 8

Yentro- suspension 12

Appendectomy ^ 8

J. RIDDLE GOFFE, New Yrk, NY.

Total number of cases ' 115

Vaginal sections 111

Laparotomy 4

Pregnancy 10

Prof. Groffe is one of the moet eamest advocates of the vaginal
route (through the anterior f omix) for this form of work that we hâve
in America. The above statistics évidence that fact, He has many fol-
lowers and the question is still debatable with us in America; viz.
Abdominal versus Vaginal route.

A. GOLDSPOHN, Chicago, ni.

Dr. Goldspohn is justly entitled to rank as one of the pioneers in
€onservative surgery of the ovary. On June 5 th 1901, he read a pa-
per before the American Médical Association in which he reported 97
eases of cystic degeneration of the ovary treated conservatively by
incision and ignipunture. Pregnancy foUowed in 10 cases. In ail lapa-
rotomies residts were satisf actory two years af ter intervention. In one
half ihe vaginal sections, results were imsatisfactori. Results were
good after inguinal section. (See Med. Record June 8th 1901.)

/ S- 0. GORDON, Portlann, Me.
See text of my article in which two cases are mentioned.

164 OBSTENRIQUE ET GYNECOLOGIE

J. D. GRIFFITH,

Kansas City, Mo.

Cases of resection of ovary

Age

ail under

Ventro-susx>en8ion

•

Pregnanoies

WILLIAM H. HUMISTON, Cleveland, 0.

•

Total number of cases 5

Pregnancies « 6

Lef t ovary diseased 4

Right ovary diseased 5

Lef t tube diseased 1

Right tube diseased . 5

Lef t ovary resected or punctured 3

Right ovary resected or punctured

Lef t ovary removed 1

Right ovary removed 5

Left tube removed 1

Right tube removed 5

Ventro-suspension 3

According to Dr. Humiston's report one woman became pregnant
aftor both ovaries and tubes were supposed to hâve been removed.
Evidently some portion of ovarian structure must hâve been left. See
quotation from Dr. Grordon's report.

EDWARD J. ILL, Newark, N. J.

Total number of cases 66

Left ovary diseased 34

Right ovary diseased 28

Left tube diseased 40

Right tube diseased 33

Left ovary resected . 13

Right ovary resected 14

Left tube resected 14

Right tube resected 6

Left ovary punctured 3

Right ovary punctured " , 1

Left tube oponed 4

Right tube opened 4

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 165

lieft ovary removed 21

Bight ovary removed 17

Left tube removed 25

TUght tube removed 24

Âppendectomy 3

Hemiotomy (fémoral) 1

Tentro-suspension 20

Vaginal section 2

Pregnancy 8

Married , 57

Âverage Age 30

Becovered 35

Improved 12

Notimproved 2

Med 1

No report 16

Dr. Ul's report shows most gratifying results, and his average of
pregnancies reported (9 in 50 cases) compares favorably with my own.

JOS. E. JANVRIN, New York, NY.

He quotes no statistics, but expresses a firm belief in the wisdom
of preserving the function of menstruation as indispensable to the
^eil being of his patients.

CHAS. JEWETT, Brooklyn, NY.

Dr. Jewettina material of 62 cases of conservât! ve surgery of

the ovaries, etc., knows of but 3 cases of pregnancy occurring subse-

quently. He beîieves, especially in the case of young women, that any

portion of the ovary which adpears to be sound to the naked eye

■ fihould be allowed to remain. '

JOSEPH TABER JOHNSTON, Washington, D. C.

Dr. Johnsto n advoated the conservatîve treatment of the diseased
ovary before the Southern Surgical & Gynecological Association, De-
«ember 6 th 1898. (See Jour. Amer. Med. Asso. December 17 th 1898).

MATHEW D. MANN, Buffalo, NY.

Dr. Mann. Has seen pregnancy folio wwhere the ovaries seemed
*t the time to be hopelessly diseased; not so with the tubes, ho-
^ever.

166 OBSTETRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

W. p. MANTON. Détroit, Mich.

•

Number of cases 28

Married 22

Single * 6
Lef t ovary diseased ^ 13

Right ovary diseased 23

Ovary diseased, not stated 4

Lef t tube diseased 2

Right tube diseased 5

Left ovary resected or punotured 1,5

Right ovary resected or punctured ^ 20

Ovary punctured not stated 4

Left tube resected

Right tube resected 1

Left ovary removed 2

Right ovary removed 5

Left tube removed 2r

Right tube removed 4

Pregnancy ^ 2
Gured or greatly improved Ail but 2 or 3

Dr. Manton reports a most interesting case in which he found a
third ovary embedded in the vaginal wall at the cervico- vaginal junc-
tion. The cysts in this third ovary were removed by vaginal section.
In nearly every case reported other plastic work upon the génital tract
was performed.

His results .with two or three exceptions were entirely satisfao*
tory.

SIMON MARX, New York, NY.

Dr. Mary writes of an interesting case of pregnance after praoti-
cally ail ovarian tissue had been removed in two consécutive opéra-
tions.

ROBERT MORRIS, New York, NY.

Dr. Morris has sent me a valuable communication on conservative
surgery of the ovary, but as he deals almost exclusively with the ques-
tion of implantation, I can hardly make use of it in this connection.

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 167

H. A. NEWMAN, Chicago, HI.

Total number of cases 86

Resection of ovaries 86

Recovery 6œ/^

Improvement 20®/j>

Reqmred secondary intervention 20^/(^

Ptt^nancy (3 abortions) . 8

Suspension of utérus or ovaries 50^/o
Although guarded in his opinion Dr. Newman is in favor of con
servative work, and his report shows most gratifying results.

*
RICHARD C. NORRIS, Philadelphia, Pa.

Total number of cases 42

ControUed by statistios 28

Symptomatic recovery 20*/,

Improvement 30°/

ReUeved by second opération 15®/.

Dnimproved 35°/
IVegnancies (in 10 cases)

a
o

Dr. Norris has but recently read a paper on Conservât! ve Surgery
^ ihe Utérine Âppendagea before the Lancaster County Médical So-
^^ty (Fa.), His expérience in this field extends over some 8 years.
*rhe material is confined to hospital work.

Generally speaking he is the most pessimistic of my correspon-
^Bxits in regard to conservative work. The results, he says, are often
^Uacouraging. Thera appears to be no definite relationship between
ttie amount and character of intervention and the final resuit, which
ii^^akes prognosis extremely diff icult.

It must be borne in mind that Dr. Norris's views are based upon a
^^iher small material — ^28 cases.

WILLIAM M. POLK, New York, NY

Dr. Polk has had expérience with a very large number of conser-
vative cases. According to his recollection he has operated 273 times.
^ the absence of documentai évidence his figures are not counted
^^ift the actual totale. He only knows of 5 casés of pregnancy . Most of i
^material consista of charity cases from Bellevue Hospital.

In 1896 Dr. Polk read a paper before the Society of Physicians and

168 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Pathoiogists at Washington in which the sub ject of conservatism was
discussed. (See American Practitioners, Vol. I and Med. Record, Sept.
19th 1886.)

M. J. PORTER, Fort Wayne, Ind,

Nuinber of cases o ver 50

Resection or Puncture of Ovaries and Tubes* 100 ^f,

Pregnancy
Results «satisfactory» — better in ovarian work

JOSEPH PRICE, Philadelphia, Pa.

In a report of 100 cases of resection of the ovary it is stated that
pregnancy followed in a goord percentage of the casos. In some instan-
ces only a thîrd or f ourth of the ovary was lef t. Dr. Price déclines to
resect the tubes, preferring to remove them entirely.

EDWARD REYNOLDS Boston, Mass.

Total number of cases 8

Lef t ovary diseased 3

Right ovary diseased 3

Ovary diseased not stated 2

Left tube diseased 6

Right tube diseased 6

Non ovaries resected

One ovary punctured (not stated which) 1

Left tube resected 5

Right tube resected 3

Right tube punqtured 1

Left ovary removed . 3

Ovary remov^ed not stated 1

Right ovary removed 3

Left tube removed 1

Right tube removed 2

Pregnancy

Recovery (data in 3 cases only) 3

Dr. Reynolds holds the record with us in this country as a success-
ful operator in Caesarian section.

The report of his cases does not represent more than 10 7o of the

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

169

work he bas done, but it is évidence suffioient ihat he is a thorough
belieyer id conservatism in appropriate cases.

E. 0. SAVIDGE New York, NY.

Number of cases

Implantations (abdom. opérations)

R-egnancy

Results; very gratifying in ail respects but pregnancy.

p. F. SIMPSON Pittsburg, Pa.

Large.

100»/<,

Total number of cases

Right Salpingo oophorectomy

Left >

Right ov^ry resected

Left < »

Right Salpingostomy

TiBft P

Ventroeuspension, etc.

Pregnancies

Appendectomies

LAPTHOILN SMITH

MONTREAL,

CANADA

Left ovary diseased 14

Right

ovary

diseased

» tube » 17

tube

» ovary exsected 3

ovary

exsected

> tube »

tube

» ovary removed 9

ovary

removed

» tube » 16

tube

Ventro-suspension 2

Results:

Good

Pregnancy

Unsatisfactory

Unknown

Number of cases

Married

Single

Average Âge under

170

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

I. N. STONE, Washington, D. 0.

Left ovary diseased 69

» tube » 18

» ovary exsected 12

» tube » 2

> ovary removed 26

» tube > 15

» ovary punctured 33

Ventro-suspensiôn 36

Appendectomy 6

Pr^nancy 1

Myomectômy 6

Vaginal Section* 3

Vaginal Suspension 1

Hystoreotomy 2

Cured
Relieved
Not relieved

Right ovary diseased

» tube >

» ovary exseoted

» tube »

» ovary removed

» tube >

» ovary punctured

40
1

Average |age
Married
Single
Number of cases

28
53
32
85

Dr. Stone is averse to doing conservative work upon infe
cases, but believes most emphatically in leaving any portion of 1
thy ovarian tissue in the young.

MAGNUS A. TATE, Cincinnati, O.

Total number of cases

Left ovary diseased

Right » »

Left ovary resected or punctured

Right » > >

Ventro-suspension

Pregnancies

Recoveries

2
2
1
2
1
1

XIY CONGRBS INTERNATIONAI. DE MEDECINE 171

JOHN F. THOMPSON, Portland, Me.

Dr. Thompson reports one case in which both ovaries were oystio.
The left was removed and the right reseoted. The woman subse-
quently became pregnant and gave birt to twins

ALBERT VAN DER VEER, Albany, NY.

«Ovarian surgeryis muoh more satisfaotory and attended with
better results than tubal surgery.

H. N. VINEBERG New York, NY

Total nimiber of cases 106

Vaginal sections 34

Laparotomies 72

Pregnancies 12

Opération failed 10

Died 1

Cured or mnch improved 95

Dr. Vineberg's report évidences the fact that this work can be
done per vaginam with as good results as by the abdominal route,
which leaves this question still open for discussion.

EDWIN WALKER Evans\dlle, Ind.

Total mumber of cases 6

Left ovary diseased 5

Right » » 5

Left tube > 5

Right » > 5

Left ovary reseoted 1

Right » > 4

Left ovary punctered 1

Left tube resected 1

Right » y 2

Left ovary removed 3

Right > >

Left tube removed 5

Right y^ » 3

Ventro-suspension 1

Pregnancy 1

172 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Average Age 30

Cured 2

Improved ^ 1

Net improved 1

Too récent for results 2

Married 6

F. J. WATKINS Chicago, 111.

Dr. Watkins knows of several cases of pregnancy following ova-
rian siirgery, but bas kept no records.

C. A. WHEATON, St. Paul, Minn.

Dr. Wheaton sums up the wbole question in such a concise and
straightforward manner tbat I désire to quote bis letter in full:
«I bave before me your favor of November 19tb relative to your re-
port totbe 'International Médical Congress wbicb meets in Madrid in
April, upon Conservative Surgery of tbe Utérine Appendages.

In our bands Conservatism bas proven a great boon to suffering
Femininity. I regret tbat our cases are not so classified tbat tbey oan
be of service to you. We bave repeatedly made opérations on the pel-
vie organs of tbe female, often removing tbe utérus and leaving tbe
ovaries; often removing tbe tubes and leaving tbe ovaries and tbe uté-
rus, often removing botb tubes and leaving one ovary, often remo-
ving a tube on one side and an ovary on tbe otber, often removing
portions of ovary or tube, and I bave yet to see tbe case in wbicb I
bave regretted tbat sort of conservatism. It seems to me tbat tbe ail
important question, independent of every otber considération, is the
leaving ovarian tissue enougb to préserve the sexual integrity of the
woman. Wben I say «sexual integrity» I mean in its pbysiological
sensé. A woman, deprived of her ovarian machinery, to my mind, is
as much a defective as tbe ennuch, or tbe cbildren born without any
of tbe organs wbicb go tô make up tbe perfectly developed animal.

I regret tbat I am unable to give you a séries of cases classified,
but I bave ne ver kept a consécutive record of my work.»

H. T. WILLIAMS, Rochester, ny.

Total number of cases. 250

Available for statistics. 155

Ventro-suspension. 62

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

173

Âppendeotomiee.

Right ovary diseased.

I^ft ovary diseased.

Pregnancies.

•

SUMMARY .

An analysis of the

•

preceding tables gives the folloving résultai:

TOTAL NUHBER OF CASES

Baker

Boston, Mass.

Boldt

New York, NY.

Brettauer

• New York, NY.

Brothers

New York, NY.

Burrage

Boston, Mass.

• 187

Cllarke

Cambridge, Mass.

Coe

New York, NY.

5 .

^i^igin

New York, NY.

C^mston

Boston, Masfl.

I^uglas

Nashville, Tenn.

I^udley

New York, NY.

269

Earnest-

Atlanta, Ga.

^erguson

Chi ago, m.

-Frederick

Buffalo, NY

125

Ooffe

New Yor, NR.

115

^^Idspohn

Chicago, m.

Gordon

Portland, Me.

Grîffith

Kansas City, Mo.

Rumiston

Cleveland, 0.

Nawark, N. J. ,

Manton

Détroit, Mich.

Marx

New York^ NY.

NewmaTi

Chicago, m.

Norris

Phiiadelphia, Pa.

I*almer

Cincinnati, 0.

I^orter

Fort Wayne, Ind.

I^ce

Phiiadelphia, Pa,

100

Reynolds

Boston, Mass.

Simpson

Pittsburg, Pa.

Smith

Montréal, Canada.

Stone

Washington, D. 0.

Tate

Cincinnati, 0.

174 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Thompson Portland, Me. 1

Vineberg New York, NY. 108

Walker Evansville, Ind. 6

Williams Rochester, NY. 153

2.168

This nimiber oculd be considerably increâsed by including figureB •
furnished from memory, etc., without proper documentation.

AVERAGE AGE.

In but few reports is the âge reoorded. From the statistics submit-
ted by Boldt^ III, Smith,Stone and Walker, it appears that the avéra-
ge agë of patients is slightly below 30 years. ^

MARRIED OR SINGLE.

Most reports are also détective in this respect. Ont of 405 cases re-
ported by Cragin, Dudley, 111, Smith, Stone and Walker, 315 are
known to hâve married nearly 80 7»-

LEFT OVARY DISEASED

Boldt 32

Brettauer 12

Cragin 26

Dudley 204

Ferguson 46

Frederick 65

Humiston 4

m 34

Manton ^, 13

Reynolds 8

Simpsoon 17

Smith 14

Stone 69

Tate 2

Thompson 1

Walker 5

Williams 60

603

Gumston 31

634

Palmer 88

722

XIY CONGBES INTERNATIONAL DE MEDECINE

175

RIGHT OVARY DISEASED

Boldt

Brettauer

Cragin

Dndiey

Fergoson

Frederick

Hmniston

Ifanton

Reynolds

Simpson

Smit

Stone

Tàte

Thompson

Walker

Williams

Camston

Palmer

Boldt.

Brettauer.

Cragin.

Dudfey.

Fergnson.

Frederick.

Hnmiston.

ni.

Uanton.

Reynolds.

Simpson.

Smith.

Stone.

Walker.

LEFT TUBE DISEASED

188

583
31

614
88

702

24
11
32
59
22
73

1
40

6
12
17
18

Boldt.

Brettauer.

Gragin.

Dacuey.

Ferguson.

RIGHT TUBE DISEASED

322

23
13
29
53

176

OBSTETBiaUE ET GTMECOLOOIE

Frederick.

Humiston.

111.

Manton.

Reynolds.

Simpson.

Smith.

Stone.

Walker.

Brettauer

Oagin

Dudley

Ferguson

Frederick

Humiston

111

Manton

Reynolds

Smith

Stone

Thompson

Walker

LEPT OVARY REMOVED

306

Palmer

193

Conservative opération
Total opérations on left ovary

Conservative
L R

367 384

Radical

L R

281 241

LEFT OVARY RESECJTED (OR PUNCTURED)

Boldt
Brettauer
Cragin
Cumston

281

370
651

754

522

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 177

Dudley 155

Ferguson 26

Frederick 18

HumiBton

Simpson
Smith

Tate
Walker

Boldt
Brettauer

RIGHT OVARY REMOVED

Ferguson

Hnmiston

Manton
Reynolds

m 16

Manton 15

7
3

Stone ' 45

2
2

370

Cragin 17

Dudley 26

Frederick 25

111 17

5
3

Simpson 11

Smith 5

Stone 25

153

Palmer 88

241

^Cîonservative opérations 384

Total ""fâS

RIGHT OVARY RESECTED (ON PUNCTURED)

Boldt 29

Brettauer 7

Cragin * 10

Gumston 31

Dudley 171

Ferguson 16

Frederick 18

ni 15

Manton 20

Simpson 9

Smith ' 10

Btone 43

Tate l

Walker 4

384

178

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

LEFT TUBE REMOVED.

Boldt

Brcttauer

Gragin

Dudley

Humiston

111

Manton

Reynolds

Simpson

Smith

Stone

Walker .

Conservative opérations

Total opérations on left tube

Boldt
Brettauer.
Cragin
Dudley

Reynolds
Simpson
Stone
Walker

LEFT TUBE RESECTTED (OR OPENED)

RIGHT TUBE REMOVED

Boldt

Brettaur

Gragin

Dudley

Humiston

111

Manton

Reynolds

Simpson

Smith

Stone

Walker

Conservative opérations

Total on right side

~22
1

XIV CONGRÈS nrrERNATIONAL DE MÉDECINE 179

CoDservatlTe

R L

83 96

' Radical
R L

127 138

RIGHT TUBE REMOVED (or opened)

SUSPENSION OF UTERUS

APPENDICECTOMIES

179

26S

19
7
13
22
6
1
4
3
1
5
2

•

244

155

942

300

244

155

776 117

180 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

In 776 cases reported by Brettauer , Dudley, Ferguson,
derick, 111, Simpson, Stone ftnd Williams, -appendicec
was performed 117 times.

Baker

Boldt

Brettauer

Brothers

Barrage

Ciarke

Coe

Cragin

Cumston

Douglas

Dudley

Ferguson

Frederick

Goffe

Goldspohn

Gordon

Griffith

Humiston

III

Jewett

Manton

Marx

Newman

Norris

Polk

Srfvidge

Simpson

Smith

Stone

Thompson

Vineberg

Walker

Williams

FREGNANCIES

XIY CONORBS INTERNATIONAL DE MEDECINE

181

RESULTS

Operator.

Soldt

Burrage

Clarke

Cragin

Cumston

Douglas

Eamest

Manton

Newman

Palmer

Reynolds

Smith

Stone

Tate

Vineberg

Walker

(82)
(187)
(13)
(33)
(37)
(30)

(50)
(28)
(88)

(3)
(16)
(85)

(2)
(106)
(4) •

Reooveryorimr-

ked improve-

ment.

136
13

7
47
25
69

3
12
84

2
95

Uiîîmpro-
vea.

Died.

•

Thus in 860 opérations but 9 patients are known to hâve died from
intervention . In 435 cases în which complète results are given the ope-
i^tion was successful in 39 (10 ®/o failures; 1 ^l^ mortality).

An analysis of the recorded lésions, opérations, etc. reveals cet-
^ain data of interest .

There is a slight prépondérance of disease on the lef t side, 722 di-
s^ased ovaries as contracted with 702 on the right side; while the tu-
t^^ show a similar prépondérance, viz: 322 an against 308. While thèse
^flerences are slight, they are probably not due to chance, but should
^ susceptible of explanation on circulatory grounds (absence of
^^ves in left spermatic vein, pressure of fecal matter in sigmoid fle-
**ïro upon this vein, etc.)

The figures show thàt conservative opérations were perfornfed
^Pon the left ovary 370 times, while the organ was removed 281 tîmes.
The corresponding figures for the right ovary are 384 conservative
^d241 radical opérations. Hence the totals comprise 754 conserva-
nte and 522 radical opérations. This excess of conservative interven-
n^u is bound to increase in the future.

182 OBSTETRIQUE ET GYIIECOLOaiE

When we corne fo opérations on the tubes tUe figures for conser-
vative and radical intervention are found to be reversed, Thua on thç
lef t side there were 127 complète extirpations of tiie tube against 96
roBections, pimetures, dRpingostomies, eto. Tlie oorrasponding figu-
res for tItB ri^ht tube are 13S radical and 83 conservative opérations.
Tlie totala are, therofore; 265 extirpations and 179 partial opérations-
A number of surgeons ara outspoken agaîust conservativo work on
tbe tubes, and it is diffioult to forecast the future in regard to the
cbaracter of intervention upon the tubes accompanying conservative
opérations on the ovaries.

In regard to tlie statistios on utero suspensions, appendectomies,
etc., glven In my tables, it is oaly necesaary to emphasize Ihe faut
that multiple opérations, including plastic sui'gery of the génital tract,
muât frequently bo performod in connection with conservative sur-
gery of the ovaries.

lu regard to résulta, two classes must be considered: The gênerai
outcome of the opération, and the préservation of sex. The primary
mortality is quite insignificant, amounting to but about one per cent
~9 cases in nearly 2200 (2168). It is possible that some of thèse fuw
may not be attributable to the opération proper. In regard to the ul-
timateaucccep of the intervention the tables show not ovcr ten per
cent of failures, and many of thèse wero correisted by second opé-
rations, wliich, however, would be classed as radical intervention,

The overhelming majority of my eorrespondenta express thomsel-
ves plainly in favor of conservatism on gênerai principles, the very
few exceptions being duly noted under indJvidual reports.

In regard to tlie preservatîou of sex, we do not find many state-
mcnts as to the p<^rsistence of menstruation. It is to be regretted
tiiat operators cannot control tbeir cases in this respect, but the dif-
ficulties are almost uns urmoun table. The question of subséquent preg-
nancies can bo answered very satisfactorily. Despice the great diffi-
culties atcending the following up of thèse caees, we hâve positive
proof that at least 10 per cent of tlie women who make up my statis-
tics became pregnant. When we bear in mind that many ofj thèse women
doubtless do not désire offspring, and that quite a number had boih
ovaries renioved (Dr. Palmer's cases), the peroentage must be regar-
ded as remarlcable; for there is every reason to believe that many
pregnancies were not locatod, while in many other cases the opéra-
tions were of such récent date that prognancy is likely to develop in
duo time.

I hâve not thus far mentioned the many cases of deformed and

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 183

twisted conditions of the tubes upon which we can do conservative
work. Bearing in mind its anatomy and surroundings, it is not to be
wondered at that the tube is subjected constantly and especially at the
time of menstruation, to congestion and thlckening, as a resuit of dis-
placement or pressure, which will cause a temporary, if not a perma-
nmit, closure of some portion of its lumen. See plates of Dr. Ferguson
and myself . Conditions such as thèse of the tube can be relieved by
conservative work.

The «surgical ménopause» so-to-speak, has beoome such a fruitful

souroe of revenue to those in our profession who are eminent in their

pnctice as nerve specialists, and the records of their work évidence

such an accumulation of varions nervous manifestations conséquent

Upon the total removal of the utérus and appendages; or, (even to put

*^ mildly), a partial removal of thèse organs, that it behooves the ope-

i^ting surgeon who is yearly doing a large amount of this work, to

l^'ear in mind, that possibly he may be sowing the seeds of disease in

Some other part of the body while he so skilf uUy removes that which

be considers to be local.

Havlilg had this fact many times so forcibly brought to my mind
by the retum of patients with thèse nervous symptoms, so prominent
^3 to be a constant source of annoyance to them, I hâve been forced
i>i defence of myself, and for the benefit of my patients, to give se
ïîous thought and study to this condition from the nervous standpoint,
^liâ rather than attempt to give you my own opinion from a clinical
®ta.iidpoint, something that you might not feel I was justified in offe-
ï'iog to you tram my knowledge alone, I much prefer to quote to you
''•cim the expérience if oné of our best known teachers upon nervous
iiaeases in New York, or even the United States, Dr. Graemme Ham-
^*=^ond, Professor of Nervous Diseases in the Post Graduate Médical
ScalHX)!. He says:

fThe more organs removed, the more pronunced the nervous

^^Tnptoms are likely to be. The results most ïikely to foUow, in mild

), are those of neurosthenia. In more severe cases, from mild to

kvere grades of hysteria and dementia. In still others we see more

^?6re mental disturbances, such as development of paranoi, melan-

and a mild grade of dementia, with severe hot flashes.

Thèse hot flashes are very common even af ter the removal of parts

of thepelvîc organs, not nôcessarily the removal of ail of them; say

^împly the utérus or one ovary. They get neurosthetic symptoms,

I ^mnia, dépression of spirits, with crying spells, irritability, inabi-

k % to apply the mind to ordinary occupations, f lushes of the face, etc.

184 OBSTÉTRIQUE ET GYNECOLOGIE

Thèse f lushes are due to vaso motor paralysie, havîng its origin in the
generative organs. Tbat is probably cérébral, due to temporary para-
lysis of the sympathetic System.

There may be on the other hand attacks of coldness of the leet or
hands which are the resuit of the blood vessels due to irritation.

This paralysis or irritation of the sympathetic System resnlts un-
questionably from the surgical opération. What that opération really
does; how the removal of those organs affect the l>rain, whether it la
from the cessation of the menstrual function or not, I am not quite so
clear.»

(In answer to Dr. Hammond's query conceming just how the ope-
ration should interfère with the nervous centres, it is only neoessary
to call the attention of those of you who are daily operating, too tlie
normal anatomy of thepelvis, its lymphatic, its sympathetic and its v«- .
so-motor nerve supply, and then ask you if it can be possible to renvo-
yé a section of an electrical supply to the différent parts of the bodLy,
emanating from the brain, to eut out a section of its conductor» on
both sides of the body, and hâve the work gon on as before, until stich
time as that removal can be repaired by nature. It is only a honmely
comparison between the machinery of ttie body and the machinery of
electricity and mechanics, but it seems to me only reasonable to Bixp-
pose that if it produces defective action in the latter (mechanios> it
must also do the same to the body.

<It would seem as if the o varies and probably the testides and
mething to the System which is necessary for thit individuaPs
pie te development, and by removing the ovary or testicle, you de{^
ve the -System of someting which causes a perversion of nutritî^D^-
There \b a progressive failure of sexual orgasm from coitus with ^■the
progressive changes in the nerves which supply the clitoris, but wl^^^
ther there is a failure of désire or not would be anhoter matter, W^^
<5ause désire is purely cérébral. As the clitoris dégénérâtes the p(w^^^'
of experiencing the orgasm will diminish little by little until it fin^ ^*
ly fails altogether. Thèse women for a time hâve erotic dreams ""^ ^^"

wing the désire which they cannot appease by natural cohabitation,
a little while they stop.

There are some women who are abnormally sexual, and in su
women the power of experiencing the orgasm lasts muoh longer than^ ^
does in the average woman. In some rare instances the sexual appetï^^
is greatly increased af ter r :moval of the utérus and its appendag^^^^

There are occasional cases which are imable to expérience the
gasm and who tum from coitus with terror on account of the suffe-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 185

ring which they undergo whenever coitus îs attempted. Thèse patients
are ore of course greatly relieved by the reraoval of those organs
which hâve caused their suffering. Sometimes in such cases as thèse
the sexual désire is greatly increased after an opération and this in-
çrease may continue for years.

In some women with a pronounced neurotic history, there appears
to develop after opérations on the pelvic or*;ans a periodical mania in
which sexual f ury is the pronounced sympton. In such cases there are
periods in which the woman indulges in sexual excesses for days at a
time, going chindestinely to houses of easy virtue for the purpose;
and then there follows a period, in which (very often of several» weeks
duration) there is little or no sexual désire at ail for them, to be fol-
lowed in its turn by another period of sexual ftiry . Thèse are cases of
récurrent sexual mania, akin to récurrent attacks of dipsomania.

I would say this; that there is little doubt that the removal of the
pelvic organs is very prone to induce degenerative cérébral changes
in those who are predîsposed by heredity to a neurosis. In other words,
you take a woman who has a tendency to nervous disease im the fa-
mily, and who is nervous herself, and that opération may induce pa-
ranoi, which might not hâve developed until the natural ménopause
at the âge of fifty, or might not develop at ail.

Réflexes. — In regard to the pain in the back, you can account for
that by pressur upon the nerve centres in the pelvis.

Constipation. — Simply in those cases where neurosthenia is pro-
duoed.

Typical Symptoms of Neurosthenia Resulting from this Opération
in the Case of a Patient — Walks with difficulty on account of weakness
and pain^ the pain being located in both thighs. She has vertigo, in-
sonmia, disagreable dreams, dépression of spirits, crying attacks, irri-
table, fretful, and a feeling of pressure in the head, and headache;
flatulency, dyspepsia and constipation. Now, thèse are typical symp-
toms. In a good many neurosthonic subjects there is a great degene-
racy of mind because they*thhik that people can tell they hâve had
this opération done by looking at them, and they get depressed from
that, avoid society and hâte to go out. I hâve seen a number of such
caees.

When we remove the testicles from the maie, he becomes tîmid
and loses hîs virility and courage; he becomes fat and gross; there is
also a ^milar change in the animal. The horse has not the heaith, the
•virility or the courage of the stallion. Now, simply cutting of f hîs toe
would not make this change. There is something vital taken away

L.,

186

OBSTETRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

from hîm, and the parts taken out constitute somethlng ihat he espe-
cîally requires.

With regard to hysterectomy, it is well known that a woman upon
whom hysterectomy has been performed loses her sexual désire in
about eîghteen months therefrom, barring cases I hâve aiready mea-
tîoned. If it is possible to save the utérus, why not do it. If it is pos-
sible to s^ve only part of a tube, save it. If it is possible to save only
part of a tube, save it, provided that it is or can be made patent. If
there is a fibroid in the utérus, remove the fibroid and leave the uté-
rus, in selected cases. If there is a cyst in the ovary, rëmove the cyst
and leave what healthy ovary an tissue you can. Ton know that this
work can be done and that the resected ovary or tube will heal. If
there is mild oozing of blood, the pelvic peritoneum wiil take care
of it. Thîs is conservative sUrgery. May it continue to develop in
the futiu*e!

Beashan, A L.

Burrage, W. L.

Harris, P. A.

Dudley.
Jayle.

Kelly, J. K.

Massey C. G.

Jayle

Vidal

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1892.

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130

1893.

xxvn

883

XXVTTI

804
446

.«.■•-•

1S8 OBSTETRIQUR ET GYNKeoiXJOIE

Apostoli 1894. XXX 775

Vulliet 285

Dudley 129

Delancre 455

Glasgow 705 747

Praeger 1895. XXXn 891

Dunn XXXVI 571

Robb 289

Dudley XXXVn 214

Russell Amer. Jour. Obstet. 1895 293

•Dudley XXXVHI 407

Lucas 1899 XXXIX 115

Johnson ' 221

Dudley 1900 XLI 114

Dudley XLH 397

Montana 268

Burrage 42, 90, 195

Morris 1901 XLIH 582

Vidal 267

Mauclaire 266

Beyea XLIV 324, 374

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Discussion.

Dr. GUTIERREZ (Santiago de Chile): Entusiasta partidario de la
tendencia conservadora de la cirugla moierna, uno también mis aplaa-
sos a los ya prodigados por esta asamblea â la comunicaciôn del dis-
tinguido catedrâtîco de Barcelona, Dr. Fargas.

A su interesante caso, que figura en el n®. 1 de su relaciôn, voy ha
agregar otro caso de mi prâctica profesional.

Tratâbase de una enferma nulîpara portadora de un quiste ovârîoo
derecho y de una salpingitis izquierda. Operaciôn. Extirpado el quiste
y la trompa enferma y encontrândose el ovario izquierdo con dege-
neraciôn microsquîstica practiqué la ignipuntura. Curaoiôn. Embarazo
normal y parto aûo y medio después.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 189

Por lo que se refîere â lo aseverado por el Dr. Doyen respeoto a
observarse fenômenos de menapausia artificial aûn en^aquellos caso&
en qae se ha dejado uno de los ovarios, câbeme solo decir que en mi
ezperiencia no he ençontrado en estos casos grandes perturbaciones y
que considère que siempre que pueda dejarse aun una pequeûa partî-
cola de ovario sano» es, dejarlo, un deber del ôirujano.

Dr. RECÂSENS (Madrid): Creo que en todo caso las operaciones
son una manifestaciôn de Ia.impotencia de la Medicina, pero creo asi-
mismo que la reacciôn que se hace contra las operaciones sobre los
anexos es exagerada, pues no ha dado ia Medicina todavîa el medio
de convertir estas enfermas invalidas en mujeres utiles â su familia y
â lasociedad.

Por lo que â Espaûa se refiere creo que el numéro de operaciones
mutilantes que se han practioado no han llegado con mucho â lo que
algunos suponen en otros paîses, las mujeres, sinô los ginecôlogos, en
Hspaùa resisten las operaciones mas de lo que â su salud les conviene.
Yo creo que el castrar completamento â una mujer , que por todos
loe medioe empleados hasta hoy no ha podido ser curada, es hacer ci-
nigia conservadora. Todos los ginecôlogos hoy estan contestes en con-
8€rvar el ovario sano aun cuandD el que ha motivado la operacîôn
©etuviese muy enfermo; el mismo LawsonTait,si hoy vivier a, estoy
Begoro que, con los conocimientos actuales de las lesiones anexiales,
Berîa de nuestro modo de pensar.

Hacer la colpotomîa en caso de lesiones supuradas, antes que cas-
^ciôn total, me parece muy acertado; pero, si esta résulta inûtil, es
Précise hacer la castraciôn total.

Las operaciones conservadoras: ignipunturas, del ovario, salpin-
^oetomîa, reseccion parcial del ovario, etc., creo que son operaciones
ÏUe se pueden decidir después de abierto el vientre, pero no antes, y
ponsidero que abrir el vientre para hacer esta operaciôn no esta nunca
lUstificado, si bien admito que son un recurso que se puede poner en
P^^tica cuando, una vez abierto el vientre, encontramos que las le-
^ones son insuficientes para justificar su castraciôn.

If. DOYEN (Paris): Il est incontestable qu'il ne faut pas chez ilne
îeune femme enlever des annexes saines, mais le revirement actuel en
I^avear des extirpations partielles des ovaires et des trompes est
exagéré.

Les prétendus accidents de la ménopause anticipée sont dus* au con-
traire dans bien des cas à ce que le chirurgien à laisse des fragments
^ovaire, de trompes et d'utérus qui sont étranglés dans la cicatrice

. . . -_:-t: ^

190 OBSTETRIQUE ET GTNECOLOOIE

comme un nerf dans un col vicieux. Ces accidents guérissant en pamb
cas, par Pablation de ce qui reste de l'utérus ou des annexes. La cas-
tration totale donne les meilleurs résultats quad F opération radicale
est nécessitée par des lésions indiscutables et invétérées. Un examen
clinique minutieux permet toujours de détermii^r le genre d'opéra-
tion qui convient a chaque cas.

Mr. J. L. FAURE (Paris): Messieurs, je crofs, que dans cet^e ques-
tion nous devons nous garder d'opinions absolues. Les uns veâlott
enlever toutes les annexes les autres veulent les conserver toutes. La
vérité est entre les deux. Il est évident qu'il faut conserver les anne-
xes qui paraissent saines mais à condition que leur conservation ne
nuise pas au soulagement des malades.

Je crois d'ailleurs que l'on a exagéré des deux côtés, et les inconvé-
nients qu'il y a à conserver des annexes peu malades, et les inconvé-
nients de la ménopause anticipée, qui sont moindres qu'on ne le dit,
que je n'ai jamais vu bien sérieux et qui d'ailleurs sont améliorée par
l'opothér«jpie.

Comme Mr. Treub, j'aime beaucoup la colpotomie mais je la r6
serve aux cas aigus qui ne guérissent pas ou s'aggravent (7est ux^^
opération excellente.

Dans les cas chroniques, j'ai moins de confiance et j'estime qtt^^
faut pratiquer la laparotomie pour se rendre compte des lésions et ag^
en conséquence.

Il faut se placer dans les conditions de la clinique. Nous opérons 1^
malades parcequ'ils souffrent, mais nous ne savons jamais exacteme»xt
quelles sont les lésions qu'elles présentent.

Nous pratiquons donc la laparotomie, et c'est alors qull faut pren-
dre un parti. Quant les trompes sont peu malades et les ovaires saxiB
j'admets parfaitement et je pratique toutes les opérations oonservad^'-
ces. Je n'extirpe que les trompes très malades.

Mais j'avoue que je trouve très difficile d'affeurer Pétat des ovsi
res. Il est très difficile de savoir dans les ovarites sclero-trophiqnaB
le degré exact de maladie des ovaires et de savoir ce qui à leur surf aoa
est k^'ste et ce qui est vésicule de Graaf . D'autre part certains ovaire^
très petits et scléreux qui sont sains en apparence, sont extrômemen^
douloureux.

Je comprends donc à leur sujet, toutes les hésitations. Personnel^"^
lement j'estime qu'il faut enlever les ovaires douloureux.

C'est la douleur qui me sert de critérium, et je las enlève, préfe»^^
rant les risques hypothétiques d'une ménopause anticipée, aux risques

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 191

et aux ennuis d'une nouvelle opération, readue souvent nécessaire par
la persistance des douleurs.

Mr. H. Treub (Amsterdam): Comme MM. Recasens et Doyen,
j'ai vu des femmes qui continuaient à souf firir après la colpotomie et
comme eux il m'est arrivé de faire Thysterectomie secondaire. Cette
nécessité d'une opéretion radicale secondaire provient quelquefois de
l'insuffisance de la colpotomie, la suppuration ne tarissant pas. Mais
il y a d'autres cas dans lesquels les femmes continuent à souffrir non-
obstant que les lésions locales soient guéries. Dans ces cas là il s'agit
d'une névralgie pelvienne qui peut nécessiter lliysterectomie môme
quand les malades sont absolument saines.

Je voudrai répondre àM. Doléris que je suis parfaitement de son
avis, qu'il faut toujouirs essayer d'abord le traitement médical, j'en ai
du reste parlé longuement dans mon rapport.

H me reste enfin quelques réponses à faire à M. Doyen. Quand il
vient nous dire qu'il n'a jamais vu de désordres graves de l'utérus chez
la ménopause anticipée, je me permettrai de lui faire observer que
çele ne prouve autre chose que son optimisme. J'en ai vu des gênes
très considérables et d'autres chirurgiens ont fait la môme obser-
vation.

Le parellèle entre la dent cariée et l'ovaire malade est défectueux
au plus grand degré. M. Doyen oublie qu'il a 32 dents et que la fem-
me n'a qu'un ovaire. Qu'il se fasse arracher toutes les dents et je vou-
drais bien le voir mordre el craquer quoi que ce soit. Somme toute, la
discussion n'a pas ébranlé ma conviction qu'il est du plus grand înté-
rôt pour nos malades de conserver autant que possible les ovaires et de
subordonner la guérison locale anatomique à la réconstitution de la
santé générale.

MR. SUAREZ DE GAMBOA (Mexico).— La Cirujîa conservadora
de lo8 anexos no es compléta, si no se cuidan las lesiones uterinas
concomitantes. Hay un gran peligro en las operaciones oonserv ado-
ras del lado dereoho, por el apéndice. Es preciso cuidar las relaciones
del apéndice con las cicatrices anexiales derechas.

OUSTETRIUUB ET GYNECOLOGIE

LOS TRES PRIMEROS CORTES SAGITALES

practicailos en Sud-Âmêrica en casus de preneces avamadas.

COMMUNICATION

por al Dr. ELISEO CANTON (Buenos Airaa).

Al SëSor Présidente del Comité Ejecctivo del xiv Cokorbso
Intbrnacional de Medicina, DocTOtt Don JuliXn Calleja
Y Sàncuez.

Este trabajo versa sobre très certes sagitales practicadoa en cedâ-
veres de mujeres preùadas; dos de nueve niesea y lu otra de aiete y
medio, y sera brève porque deseamoa que hablen mâs loa fotograba-
do8 que nuestra pluma ante los ojos y el criterio cientîfico de quienes
deben juzgarlo.

Peneanios que su publicaciôu do carecerâ de importancia eu Euro-
pa ni en America, porque eata clase de trabajos son, dada su naturalé-
za misma, muy rares y porque la primera de nuestras secciones ha
Bido efectuada on un easo de placenta previa total que penniliô al em-
barazo U^ar â termine, circunstancîa que hace sea él el tercero en su
génère que se conoco en el mundo cientifico, y la teroera secciâa en
être caso, también muy intereaante, de placenta marginal.

El Begundo oorte no pertenece â un ca^o de distocia como les ante-
rioros, eino â una preilez normal con la sola particulai-idad de tratar-
se de una presentaciûn de nalgas; de manera que sirve admirablemen-
te de punto de comparaoiôn y estudio anatômlce entre el embarazo
eutâcico y el distôcieo.

El numéro de secciones longitudinales efectuadas hasta hoy en ca-
dâveres congelades de mujeres en cinta es bastauto reducido per la
rareza de los casos, y sobre todo por lo difîcil que ea poder disponer
de elles. Mencionaremos, especialmcnte, les cortss ya célèbres de
Braune, Waldeyer, Pinard y Varnier, Barbour, Pestalezza,
Winter, Rayer, Schrôder y Von Sitiexinger, todos clloe de la
mayor importancia bajo diferentea puntes de vista, pero praotioades
ûnîcamentiî eu cadâveres de suicidas, eclâmpsicas, traumâticas, etc.,
sin que hubiera por parte del ûtere y del huevo nada anormal.

Los ûnicos des casos comparables al primero de les nuestros por
BU distocia, son: el de Tibone, correspondiente d una segundî^ara â
térniino, presentaeién pelviana compléta, ne encajada, muerta al prin-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 193

cipio del parto por bemorragîa debida â una placenta previa total, y
el deChampetier de Ribes y Yarnier, perteneciente âotra mu-
jer muerta igualmente por hemorragia oonsecutiva â una inserciôn
iriciosa de la placenta.

En America sera aûn mayor la importancia de esta clase de eetu-
dlics porque son los primeros cortes sagîtales de mujeres en cinta que
en ella se ban ef ectuado, y porque si la nueva tendencia â reemplazar
loe mapas y esquemas murales un tanto imaginativos por cortes y pre-
paraciones anatômicas que exbiben â la naturaleza bablando en toda
su indiscutible verdad, se generaliza, como es de esperar, veremos en-
caminarse la enseûanza de la obstetrioia por derroteros mâs cientîficos
y hacia borizontes mâs amplios en nuestras ya f lorecientes escuelas
médioas.

PRIMER CORTE

HISTORIA CLÏNICA

M. L.y 27 aôos de edad, argentina, de ocupaciôn cocinera; en-
tiôenla Maternidad del Hospital San Roque, el 19 de Junio de 1902,
â las 4,45 de la maûana, en estado preagônico y al fin de su preûez.

Dada la gravedad de su estado, no fué posible obtener ningun an-
técédente bereditario, fisiolôgico ni patolôgico.

Por antécédentes recogidos mâs tarde, supimos que babîa tenido
dos partos anteriores â término, espontâneos y con los f etos vives.

Teniendo en cuenta el volumen y la altura del utero (34 centîme-
troB) y el tamaâo del f eto, calculâmes la edad del embarazo en nueve
ineses cumplîdos, calcule que fué conf irmado después por el peso y
longitud del feto.

Haciendo un gran esfuerzo esta desgraciada, solo pudo decirnos
queperdîa sangre, en abimdancia, desde cinco dias atrâs, antécédente
^cto, pues venia casi exangiie. En la vejiga no babîa orina que po-
tor analizar.

EXAMEN GENERAL T OBSTÉTRICO

Eaqueleto bien desprrollado; mujer de buena talla, lr"60.

Piel de color CQbrizo; linea blanca muy pîgmentada, asî como las
^êolas de los pechos; pocas grietas en las paredes abdomipales, y
^"^^acarilla pronuncîada.

Polmonos normales; respiraciôn anhelante y f recuente.

194 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Corazôn con contracoiones aceleradîsimas (145j; pulso inconta.-^
ble en la radial.

Edemas y varices no existian.

Senos bien desarroUados, de multîpara.

Vientre de volumen regular.

Utero desviado â la derecha y correspondiente â un émbarazo de
término, muy retraîdo sobre el feto y con poco liquido amniôtico.

Paredes abdominales poco tensas.

Presentaciôn cefâlica, no encajada.

Poslciôn derecha.

Auscultaciôn; ausencia de latidos fetales.

Pelvis grande; B. E. 28 c; B. I. 32 c; B. T. 36 c; P. P. M. 12 c.

El tacto vaginal nos permitîô reconocer el reblandecimiento coia-
pleto y principio de desaparîciôn del cuello uterino, asf como se tra-
taba de un caso de placenta previa total, inserta en toda la cara poe-
terior del segmento inferior y medio del utero hasta llegar â colocar-
se como un puente por encima del orificîo interno del cuelIo, puespo-
dian reconocerse fâcil mente los cotiledones â través de él. Haoia 1^
cara anterior tocâbanse las membranas desgarradas.

Esta mujer no perdiô sangre, en nuestro servicio, mientras la e
minâbamos y se la asistîa; pero, asimismo, resultaron ineficaces
hipodermoclisis de suero artificial, las inyeccîones de éter y cafeina- T
demâs socorros que se le prodigaron, Llegô demasiado tarde para l^^^
derse salvar.

PREPARACIÔN DEL CADAVER PARA LA SECCIÔN 8AQITAL

Como ningûn pariente ni conocido reclamase este cadâver, re*^^^''
vimos aprovecharlo, preparando una gran pieza de anatomfa otos-
tétrica, destinada â servir de preciosa base dô enseùanza â varias ^^
nuestras generaciones médicas venideras.

Pocas horas después del fallecimiento y antes ^de que principî^^
ningûn proceso de descomposîciôn cadavérica, que pudiera alterar 1^
relaciones naturales de los ôrganos, resolvimos practicar, por la carô-
tida, una inyeccîôn intravascular de très litros de formol puro, con
el doble objeto de endurecer el cadâver, facilitando asf su secciôn, 7
de poderlo conservar indefinidamente. No recurrimos â la congelaci^^
como lo hacen en Europa, por falta de elementos apropiados para 1^
refrigeraciôn de los cadâveres y â mâs porque deseabwios conserr^^
las dos mitades del tronco, después de dividido, lo que no se consigi^^
con la simple congelaciôn*

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 195

Cuarenta y ocho horas después de la myecciôn, el cadâver habfa
tomado una consistencia semlleûosa tal, que toios los tejidos se déjà-
ban aserrar sin desgarrarsa mayormente. Acto oontinuo y con el va-
lioso concurso del profesor substituto Dr. Zârate, procedimos â la
amputaciôn de las extremidados inferieres y â Beccionar, transversal-
mente, la parte superior del tronco.

El oorte longitudinal de las partes blandas del dorso y de la colum-
na vertébral fué practicado con una larga y f ina sierra de carpintero
j la incision de la sînf isis pubiana, asî como de las paredes abdomina-
les y uterinas, con un cuchillo grande de cirugîa.

Esta parte de la operaciôn fué bastante laboriosa , porque nos em-
peûâbamos en practicar un oorte verdaderamente sagital sin herir al
feto ni modificar su posiciôn y acomodaclôn, â fin de poderlo foto-
grafiar en su postura natural, propôsito que vimos realizado con sa-
tisf acciôn al separar la mitad izquierda del tronco, pues el feto que-
daba perfectamente acomodado y contenido en la mitad derecha del
ûterOy que résulta ser mayor, por la desviaciôn frecuente de este 6r-
gano hacia ese lado de*la lînea média del cuerpo.

Después d© haberse fotografiado ambas superficies de secoiôn,
practicamos al feto una inyecciôn intravascular de formol, al veintî-
oinco por ciento, para evitar su descomposiciôn, pues la epidermis
principiaba â macerarse. Aprovechamos ese momento anterior â la
inyecoiôn para pesarlo y medirlo. colocândolo después en la misma
actitud y ubicaciôn intrauterina primitiva.

El feto i)esaba très mil gramos y tenîa una longitud de cuarenta y
nueve oentîmetros, cifras que ^orroboraron nuestro diagnôstico de.
preûez â término.

Cada una de estas grandes piezas ha sido colocada dentro de un re-
cipiente de vidrio, apropiado, (â fin de que la preparaciôn pueda ser
viista por tedos sus lados), conteniendo una soluciôn acuosa de acetato
de sodio, al trescientos por mil, con el tercio de su peso de glicerina
y se encuentran aepositadas en la sala de conferencias de la Mater-
nidad.

LO QUE ENSE5?A este CORTE Y CONSIDERACIOÎÏES QUE SUGIERE

Utero y cuello. A primera vista llama la atenciôn que, tratândose
de un corte sagital, no haya caîdo la incision sobre el conducto del
eaello uterino sino un poco â la d3recha del mismo, circimstancia
perfectamente explicable recordando que habitualmente el cuerpo del
utero en gestaciôn se desvfa â la derecha de la lînea média, y el cuello

196 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

un poco a la izquierda; de manera que, un corte sagital idéal para eT
tronco puede, como en el caso présente, no serlo para el utero; la mi*
tad mayor de este ôrgano oontenîendo el f eto quedô A la derecha, oomo
se ve en el fotograbado nûm. 1, y el canal cervical en la mitad opuesta.
(Fotograbadu num. 2—6).

El ouchillo ha pasado rasando aquel canal y la superficie de sec-
ciôn nos présenta un cuello de cinoo centîmetros de ancho por dos de
largo, que habîa principiado a borrarse por el trabajo del parte.

En ambos f otograbados puede apreciarse el espesor del débil ta-
bique que sépara el fondo de saco vaginal posteriez* de la cavidad
abdominal, 6 sea del fondo de saco de Douglas (fotograbado numéro
2—17), asî como el orificio extemo del cuello mira hacia la pared
posterior de la vagina y el orificio intemo a la placenta que le cabre
totalmente.

La superficie de secciôn de las paredes uterinas (fotograbado nu-
méro 2 — 13, 16, 19), déjà apreciar el menor espesor de estas en ambos
polos del ovoide uterino, especialmente en el inferior, y un ligero
aumento en la zona ecuatorial; el mayor espes<5r de estas paredes es
de ocho milîmetros y el mînimo de cuatro milîmetros en la caraante-
rior y hacia la proximidad del cuello.

Algunos centîmetros antes de llegar al orificio intemo del cuello,
puede verse la luz de la vena circular (10^ (Kranzvene de los alemanes),
la que unida a la menor adherencia del peritoneo en ese punto i I&
superficie del utero y al adelgazamiento tan manifiesto de sus pare-
des, sirve para indicar el limite supsrior del s^mento inferior de
este ôrgano.

Es digno de hacerse notar, con cuanta exactitud la cara posterior
del utero se aplica a la ampoUa rectal, al promontorio y particular-
mente al cuerpo de las vértebras lumbares, disposiciôn que da al utero,
mirado por su cara posterior, la forma reniforme y que, en virtudde
la ley de Pajot, obliga la acomoiaciôn de la superficie côncava dd
ovoide fetal con la convexa de la columna vertébral, haciendo ca^
imix)sible. dm-ante el embarazo, las presentaciones de hombro oo^
dorso posteriores. La cara anterior convexa aplîcase directamenta ^
la abdominal côncava.

La pared del utero, en el sitio de implantaciôn de la placenta, ^^
se encuontra aumentada ni disminuîda de espesor con relaciôn & ^^
part3 correspondiente del ôrgano.

Las dimensiones interiores de la cavidad uterina, algo distJ^
nuîdas por la retracciôn de sus paredes consecutiva a la ruptura p^^
coz de las membranas y péï*dida del lîquido amniôtioo, son las ^
guientes:

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 197

Diametro longitudinal mâximo 27 oentîmetros.

Diâmetro transversal mâximo 21 —

Diametro antero posterior mâximo. . . 15 ^/j —

El predominio évidente del diâmetro transverso sobre el antero
^terior, que le da al utero el aspecto de un ovoide aplastado, explica
por que en las presentaoiones longitudinales el feto orienta indefecti-
biemente su dorso â la dereoha 6 â là izquierda, pues debe acomodar
sus menores diametros (bî-acromial y bi-trocantéreo) en la direcciôn
del anteroposterior del utero, y los mayores que van de la columna
\erteb^al â las extremidades inferiores y â la cabeza, en el feto bien
apelotonado, en la direcciôn del diâmetro transverso.

Observaciôn final: El eje del estrecho superior de la pelvis no es
paralelo al eje longitudinal del utero ni al del feto, paralelismo que
por otra parte ya sabemos no existe ni durante la posiciôn vertical de
la mujer en los casos normales, cuanto menos en la posiciôn de supino
d(»*sal en que la cara posterior del ôrgano de la gestaciôn descansa
sobre la columna vertébral. El fotograbado nûm. II evidencia esta
falta de paralelismo en cuya existencia creîa Levret y que sirvio de
base errônea â la doctrina del synclitismo en el mecanismo del encaje
de la cabeza.

La plœenta. Para me jor orientarse en la tan debatida cuestiôn so-
bre lo que debe hoy entenderse por placenta previa y sus variedades,
diremos cual es nuestra manera de entenderla y clasificarla.

Cada vez que la placenta se inserta en un punto cualquiera del seg-
mento inferior del utero, pero sin llegar al orificlo interno dei cuello,
décimes que se trata de una inserciôn haja de la placenta.

Cuando llega hasta el borde del orîflcio interno del cuello uterino,
^imœ que se trata de una placenta marginal como la del tercer cor-
te. (Fotograbados V y VI— 6, 6.)

Y cuando recubre por completo, pasando, â manera de un puente,
por encima del orif icio interno del cuello del utero, como en el caso
présente, decimos que se trata de una placenta previa total: previa^
Porque recién en este caso, en quo es anterior â la presentaciôn, pue-
de dârsele con propiedad el calificativo de previa] y totale porque cu-
bre en su totalidad al orificio interno del cuello.

La circunstancia de que su inserciôn pueda ser mas ô menos cen-
^, es decîr, aproximândose el centre de la placenta al centro del
orificio interno del cuello no tiene, â nuestro entender, otra impor-
^cia que la de una sutileza de dîagnôstico que no basta para haoer
^ariar aquella olasifi,caciôn, creando la variedad de placenta central^

198 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

que quizfi no existe en la vôrdadera acepciôn de la palabra, como co
justa razôn lo supone Pinard.

La placenta, admirablemente visible en ambos fotograbados, sob^*^
todo en el nûm. II— 5. 15, 20, présenta una superficie de secciôn f]^
très y medio centîmetros de ancho por dieciséis centîmetroe de largo,
dimensiones que corresponden â una placenta bien desarrollada, QOÙ
gramos (?). Se inserta, como fué diagnosticada, en toda la cara poste-
rior del segmonto medio é inferior, hasta pasar como un puente por
encima del orificio interno del cuello, para morir en el arranque de
la pared anterior del utero.

Esta inserciôn viciosa de la placenta explica sobradamente bien el
mecanismo y origen de la bemorragia que terminé con la vida de la
paciente. Las primeras contracciones uterinas, al borrar el cuello j
dilatar el orifcio interno, rompîeron las relaciones y union de toda la
porciôn de placenta inserta en él, dsjando abiertos crecido numéro de
vasos matemos, que sangraron durante cinco dîas de abandono in-
humano. Habrîa bastado la colocaciôn oportuna de un balôn de Chani-
petier de Ribes para haber salvado â esta mujer, como hemos sal-
sado â varias otras en casos anâlogos de placenta previa total.

En el fotograbado nûm. 11-^5, 9, puede verse desprendida, enuxw
extension de cinco centîmetros, toda la porciôn marginal inferior à»
la placenta y buena parte de las membranas, completamente sepax*^*
das de ella y en cierta extension del segmento inferior del utero. ï^
resto de las membranas no ofrece particuluridad algima.

El cordon umbilical, visible en el fotograbado nûm. I — 11, q\ï&^^
comprendido en la mitad derecha del tronco, y mide dimensiones no^'
maies: cuarenta y ocho centîmetros de longitud por doœ milîmetï^^
de diâmetro.

La vagina ha sido comprendida en toda su extension por el oo
y se présenta en la superficie de secciôn de ambos fotograbados nû
ro I — 2, 19, bajo el aspecto de una lîn,ea casi recta extendlda desdo '^
vulva hasta la parte inferior del fondo de saco de Douglas. El eep^"
sor de sus paredes varia de cuatro â ocho milîmetros en dif erentes pu^'
tos de su trayecto. El fondo del saco vaginal anterior es poco prono*'
ciado, por el borramiento del cuello. La direcciôn del canal vaginal ^^
paralela al diâmetro promontopubiano, de manera que el e je del esir^
cho superior de la pelvis forma un ângulo recto con la cara posteri^ic^^
de la vagina.

Los grandes y pequeûos labios de la vulva (fotograbado nùm.^^
ro 11—24) solo ofrecen digno de menciôn el aumento de la pigment^^'
ciôn normal y el color violaceo de la mucosa, constante durante el 6!
barazo.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 199

I^ vejigcif situada iïimediatamente por delante del cuello uterino
(fotograbado nûm. I — 4) y por detrâs de la sînfisis pubiana, nos ofre-
oe una secciôn de forma triangular. Sus paredes, bastante retraidas,
tienen un espesor de iino y medio centîmetros. La situaciôn de este
ôrgano es, oomo se ve, completamente pelviana en el estado de vacui-
dad de manera que, teniendo la precauciôn de efectuar el cateterismo
antes de toda laparatomfa ô operaciôn cesârea, no habrâ peligro de le-
sionarla por baja que se practique la incision de las paredes abdomi-
nales.

El fetOf del sexo femenino, bien desarrollado, pesa très mil gramos
y mide cuarenta y nueve centîmetros de longitud. Conserva la misma
posiciôn y presentaciôn que ténia durante el embarazo (presentaciôn
oefâlica, dorso â la derecha, con tendencia â colocarse en O. I. D. A.),
aprécîase su apelotonamiento perf ecto y flexion compléta de la cabeza
sobre el pecho, primer tiempo del mecanismo del parto.

/ B. P 9 1/2 centîmetros.

B. T..... 8 1/2 —

O. F 12 —

Lios diâmeiros de la cabeza son:

S.O. B 9 1/2 —

S. O. F .... 10 1/2 —

O. M 13 —

Si se observa la actitud de la cabeza, ni siquiera fijada, so verâ qu«

^I pariétal izquierdo descansa sobre la sînfisis pubiana y que el de-

ï:"«cho mira hacia la concavidad del sacro; disposiciôn que nos permite

oomprender el mecanismo del encaje de la cabeza en la escavaciôn

pelviana, por asynclitismo posterior, segûn la teorîa hoy corriente. A

î^oaer por la ampolla rectal, extraordinariamente distendida por ma-

t«rias fécales (fotograbado nûm. I — 15), y por el espesor de la placen-

t&y que llenan la concavidad del sacro, la presentaciôn se habrîa ya

^cajado por un movimîento de péndulo 6 de badajo de campana, se-

Sùn la feliz comparaciôn de Farabeuf, que habrîa llevado al parie-

W derecho â ocupar la escavaciôn del sacro, facilîtando asî, por

^caj6*sucesivo de diàmetros, el descenso de la cabeza â la esca-

^iôn pelviana. Bien es verdad que en este caso, por tratarse de una

P^lvis grande con im P. P. M. de doce centîmetros, no habrîa sido de

absoluta necesidad el encaje por asynclitismo posterior, â no venir

200 OlISTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

la placenta oon au gran espesor â rodacir aquel diâmetro en très cen-
rïmetroB.

La présenta ci on, posioiôn y actitud del feto, conservado fntegro,
oontrîbuye al mayor mérito de la pieza. La sîtuacidn en la linea média
y la énorme prominencia forinada por el hombro izquierdo, inmedia-
tamente por encima de la cabsza, explîca que sea fâoil parcibirlo por
la palpaeiôn abdominal y au gran importancia para el diagnôstico de
las posioiones durante el embarazo.

LIainan la aicnciûn las grandes dimensiones de la ampolla rectal,
rGllenondo por sî sola toda la concavidad del sacro, debldo â la roten-
eîôn de las materiaa escrementicias. Se comprende asî cuan prudente
es deaocupar el recto al princîplo de todo parto, para facilitât el en-
caje de la preeentaciôn.

La coluiima vertébral, seccionada, nos révéla, â mas del canal me-
dular, cuerpos vertébrales, cartilagos y apôfisis, dos parlicularidadee
dîgnas de eapecial meaciôn: la situaciôn de la punta de la apâfisis es-
piaosa de la quinta vertebra lumbar (fotograbado niim. 11—14) â igual
alCura del promontorio, déjà compronder por que se toma como punto
de partida aquella apôfisîs y no la de la primera vértebra aacra, cuan-
doae trata de medir el diâmetro de Baudelocque que, en este caso,
arroja ua P. P. M. de doce centimetros. Pero aûn tiene mucha mayor
importanoia, bajo el puuto de vista obstétrico, el diâmetro coxiaub-
pubiano del estrecho inferior ôseo de ocho y medio centîmetros, que
viene â aorroborar una vez mâs la exactitud da laa pacientes obser-
vaciones de Varnier, al oatablecer que, contra las aaeveracîonos de
los clâsicos, que duban once centîmatros para todos los diâmetros del
eatracho inferior de la pelvîs, sus obaei-vaciones clinioas y laa cada-
véricaa practîcadas conFarabeuf, solo arrojaban un promedio de
ocho y medio csntîmatroa para el coxisubpubiano. Siendo este el mâs
paqueflo de los diâmetros del estreoho inferior ôseo, es, sin embarço,
el ûnifjo que puode llegar, distândiéndose, hasta doce centimeti-os, por
la reliropulsiôn del ooxis durante ol desprendimiento de la cabeza.

El promontorio {fotograbado nûm. 1—12) en contacto directe con
la cara posterior del utaro, aaî como la suparficie de soeciôn de la sîn-
fisis pubiana (3) son los correapondientes â toda pelvis bien desarro-
llada. El diâmetro util de Pinard es de |dooe centimetros en este
caso.

No existe falso promontorio y la aecciôn del sacro y del ooxîs, (fo-
tograbado nûm. II — 8, 4) tan nitida como la de todo el resto de la
espina dorsal, eshiben la curva normal de las caras de estos huesos
terniiualts.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 201

Nota. — Podia baber servido de oomplemento final de este trabajo, el es**
tadio bi8tol6gioo de laa diterentos oapas y direooiôn de las fibras mnsonlares
dalùtaro, partionlarmeate de hurdel se^meato infarior; pero bemoa renaiioia-
do & elk> p'^r no destmir naâ preparaoiôa destinada À servir à la easeflanza
de la obstetrioîa, durante maobos afton, y perqae esa tarea ya ba sido admi-
imblemente realizada por Pestalozza, Testât y otros.

SEGUNDO CORTE

•historia clInica

•

Francisca Qonzâlez, de veîntiocho aûos de edad, espaûola; illegô fi
la Matemidad de San Roque el 26 de Noviembre de 1902, conducida
por la Asistencia Pûblioa en estado agônico y en los ultimes meses de
8u embarazo.

Como falleciera pooos minutos después de su arribo, no fué dado
obtener de ella un solo antécédente hereditario, fisiolôgico ni patolô-
gico. Pero interrogando al marido, supimos que se trataba de una
multîpara con seis preûeces anteriores; cuatro que Uegaron â su
término y dos abortos. Los partos fueron normales; los fetos nacîe-
ron de vértice, vivos y fueron criados por la madré. La causa de los
abortos se ignora.

Con relaoiôn â sus antécédentes patolôgicos y estado actual se nos
infoirmô que, siete aûos atrâs y encontrândose embarazada, sufriô un
ataque que fué diagnosticado de apoplegîa cei-ebral, y que pasô sin
dejar vestigios y sin haber entorpecido la marcha del embarazo.

Dos aûos mfis tarde, y sin encontrarse encinta, le repîtiô el ata-
que con mayor fuerza, obligândola â guardar cama durante nueve
meees y de cuyas résultas quedô algo hemiplégica del lado derecho.

El embarazo actual era de lo mâs normal; no hubo vômitos, ni
dolores de estômago ô cefalalgia, que hicieran sospechar la existencia
de albûmina en la orina, hasta que, inopinadamente, el dia arriba
mencionado, â las 5,30 p. m. y mientras se encontraba sentada, fué
presa de un nuevo ataque anâlogo â los anteriores, pero de mayor gra-
vedad aûn, y por lo cual fué conducida â la Matemidad. A su ingreso
el estado era désespérante, la faciès cianôtica, el coma profundo, la
respiraciôn estertôrea, el pulso casi imperceptible é incontable por lo
irregular y frecuente y la relajaciôn muscular compléta.

Con relaciôn al feto, el médico iiitemo y la partera reconocieron
que se presentaba de nalgas, en poslciôn derecha, pero no consiguie
ron percibir sus latîdos.

202 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

EXAMEN GENERAL Y OBSTÉTRICO

Esqueleto bien desarroUado, sin vestigios de raqaitismo. EstatiL
1 métro 53 centîmetros.

Piel blanca; grietaa antiguas en la pared abdominal y Unea parada
pigmentada. .

Corazôn normal; latidos sumamente repetidos, débiles 6 in^.
gulares.

Pulmones normales; respiraciôn e.^tertorosa.

Varices y ligero edema en los miembros inferiores.

La vejiga no contenîa orina. ^

El sistema muscular algo atrofiado en el brazo y piema dereckBi*

Senos bien desarrollados; aréola pigmentada y secreciôn de
lostro.

Vîentre regularmente desarrollado, sin gran panîculo adipoeo.

Utero situado en la lînea média, sin desviaciôn apreciable y de
centîmetros de altura desde la sînf isis pubiana al fondo del utero.

Las paredes abdominales tensas como si no se tratase de unajm
tîpara.

Presentaciôn pelviana compléta, no encajada. '

Posiciôn derecha algo anterior.

Pelvis normal: B. E. 24 c; B. I. 26 c; B. T- 30 c; S. P. 20 c.

A la auscultaciôn no se percibieron latidos del corazôn fetal ni r^^io-
vimiento activo algimo â la palpaciôn; razôn por la oual el médioo in-
temo no practicô la operaciôn cesârea.

PREPARaCIÔN del CADÂVER Para EL CORTE SAQITAL

La familia do esta mujer no solicitô su cadâver, circunstanoia <m^
aprovechamo3 complacidos para efectuar en él un nuevo oorte sagital
que siempre S3râ util â la ensefianza de la obstetricia.

Con el concursode mi jefe de clinica, doctor Luis Alvarez, prooe-
dimos â efectuar una inyecciôn intravascular, de formol puro, can ^
doble proposito de endurecer el cadâver, para facilitar el oorte sin f*^
dif icar las relaciones de los ôrganos, y de poder oonservar indefînîdfl*
mente las piezas anatômîcas que de él debîan résulter.

La secciôn se practicô por el mismo procedimlento que en el oaBt>
précédente y con muy buen resultado, pues cayô justa en la mitad dàl
cuello uterino, como lo revelan los dos f otograbados n(un. m j I^«

Conseguimos, con un |.oco de paciencia, efectuar el cortesindivi-
dir el feto, â fin de que este conservara su actitud y aoomodaoiôn, eiïï
modificarse por efecto de la sierra; pu33 no deb3 olvidarse que si b

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 203

iBy^coiôn de formol endurece los tejidos maternos, no pasa lo mîsmo
coa el f eto, que permanece f uera de su alcance directo y un tanto mo-
vible en el interior del utero.

Al separar ambas superficies de secciôn, lo primero que llamô
nuestra atenciôn fué la brevedad del cordon umbical que se estiraba
eomo una cuerda, pues el feto quedaba en la mitad derecha del corte
7 la inserciôn placentaria del cordon en la mitad izquierda. Se le cor-
tô por mitad.

Fotografiadas las dos mitades del corte, se levantô el feto para pe-
sarlo, medirlo y practicarle por la carôtida una inyecciôn conserva-
dora de 250 gramos de una soluciôn de formol al 25 por 100. Después
de lo cual se le colocô en su posioiôn y actitud primitiva en el inte -
rior de la matriz.

Estas nuevas é importantes piezas se conservan en el Museo de
nuestra Matemidad.

EDAD DE LA PRENEZ

Faltândonos el antécédente siempre importante de la fecha de la
ûltima menstruaciôn, hemos tenido que calcular la edad de la preôez
teniendo en cuenta el tamaûo del feto y el désarroi lo del utero.

El feto pesa 1.960 gramos y mide cuarenta y cuatro centime tros de
largo, con un biparietal de ocho centîmetros y très milîmetros.

La iongitud del utero, medido por encima de la pared abdominal,
hemoe dicho que es de veintiocho centîmetros y la distancia que sé-
para el ombligo de su fondo es de ocho centîmetros. Medido interior-
ixiente el diametro longitudinal del utero arroja venintitrén centîme-
tros.

Encuadrando estas medidas y cifras dentro del promedio mâs co-
^eiite, calculamos la edad del embarazo en siete meses y medio.

LO QUE ENSEÎ^A ESTE CORTE AL OBSERVADOR

Otero. Contrariamente â lo que pasa en la generalidad de los ca-
^> el utero de esta mujer hallâbase situado en la lînea média del
^uerpo, sin desviaciôn latéral apreciable; de allî que la secciôn lo haya
^vidido en dos unidades casi matemâticamente iguales y caîdo justa-
^ïtete sobre el canal cervical del cuello, como puede verse en los fo-
tograbados nûm. III y IV.
Las relaciones del globo uterino con los ôrganos abdominales son
siguientes: hacia arriba, con el hîgado, estômago y paquete intes-

204 OBSTETRIQUE ET QTNEGOLOGIE

tinal; hacia adelante, oon las paredes abdominales j la vejiga, j haoja
atrâs, con la columna vertébral, promoatorio, reoto y vasos.

Las superficies de secciôn de las paredes uterinas revelan le que ys
se notô en el corte précédente; es deoir, la diferencia de espeeor en
Io6 distintos segmentes y su extraordinaria vascularizaoién en la r9>
giôn placentaria.

En efecto, el segmente înferior es el mfis delgado de todoe, parti-
cularmente en la cara anterior donde solo tiene un espeeor de très mi-
lîmetros, alcanzando la posterior â cuatro y oinoo milfmetros. El ffsg-
mento medio es el mas grueso de todos, pues U^ga hasta un œntfme-
tro en la parte média de la cara anterior, que es algo mfis eepesa que
la posterior correspondiente. Finalmente, el segmento superior ocupa
un término medio entre los dos anteriores, llegando â medir cincomi-
lîmetros en la parte mâs delgada, que es la correspondiente al foro del
utero. (Fotograbado N.® IV— 14.)

Hacemos notar que el punto de mayor espesor del cuerpo del ute-
ro es el que corresponde al centre de la inserciôn placentaria, ya sea
que se inscrte en la cara anterior, como en el caso présente, ô en l&
posterior, como en el corte que revelan los dos primeros fotogralo^"
dos de este trabajo.

Por lo quenuestros certes ensefian, estâmes dis^ueetos fi créer
la presiôn constante de la cabeza ô nalga fetal sobre la pared anterxor
del segmento inf erior del utero la causa de su mayor delgadez, p*»-^
el segundo corte ha sido practicado en un caso de presentaciôn deiB^^'
gas, y sîn embargo, es siempre la pared anterior del segmento îm-^^*
rior del utero la que, comprimida entre la presentaciôn y la slnfi^^
pubiana, résulta la menos espesa de todas (très milîmetros). Esta A^^'
gadez explica sufîcientemente cômo en ciertos casos puede percibix*^®
por el tacto y â través de la pared vaginal y uterina, la existencia ^®
las fontanelas y suturas f étales.

La secciôn de la veni coronaria, que marca el limite superior ^^
segmento inferior dsl utero, es notablemente visible y se enoueïxt;!^
â ocho centîmetros por encima del orificîo interior del cuello (Fo*^
grabadoN.oIV— 8).

Aunque el utero no ha llegado â su complète desarroUo, pu^^^^
àpreciarse la forma reniforme que présenta la superficie de seooî^^
por el amoldamicnto de la cara posterior del mismo fi la oolumna r^""
tebral y la convexidad de la cara anterior que aprovecha de la ela&^'"
dad de las paredes abdominales para abovedarse.

La mayor vascularizaciôn de la pared uterîna, en el sitio de ii

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 205

ciôn placentaria, résulta évidente en este corte, donde se distînguen
gran cantidad de vases y senos incindidos, lo que por otra parte ex*
pliea el por que de la maycx* pérdida de sangre en la operaciôn cesâ-
rea cuando la placenta se inserta, como en el caso présente, en la c?xa
anterior (Fotograbado N,® IV— 13).

Ck)nocido el espesor de las paredes uterinas, veamos enfiles son las
dimensiones y formas de su cavidad con el huevo întegro.

Diâmetro longitudinal, desde el orificio

intemo del cuello al fondo del utero. . 23 centîmetros.

Diâmetro anteroposterior mfiximo 13 —

— tranverso mâximo 17 — 4 m. m.

Estas cifras, si bien menores que las del caso précédente, guardan
estrecha correlaciôn con él y explican por que el feto se ve obligado
â presentarse, en la inmensa mayorîa de los casos, de vértice ô de nal-
ga, orientando el mayor de sus diâmetros en el sentido longitudinal
de la matiiz.

Como en el caso précédente, vale la pena hacer constar por segun-
da vez la felta de coincidenoia entre el eje longitudinal del utero y del
feto con el eje del estrecho superior de la pelvis, coincidencia supues-
ta y aceptada por Levret para fundar la teorîa del synolitismo en el
mecanismo del encaje en las presentaciones de vértice.

Ctidlo. A diferencia del primer corte, la incision ha caîdo en este
caso justamente sobre el canal cervical, dividiendo al cuello en dos
mitades iguales.

La superficie seccionada permite notar que el hocico de tenca, apli-
ôado â la cara posterior de la vagina, mira directamente al coxis, que
el canal cervical de forma cilindrica encuéntrase ocupado por el ta-
p6n mucoeo, y que la longitud total del cuello es muy inferior fi la
que la generalidad de los autores le asignan.

En efecto; el cuello, de forma cilindrica, mide desde el orificio in-
temo al externo, dos centîmetros dos milîmetros, cifra que, tratândo-
se de una mujer en la cual no se habîa iniciado trabajo alguno de par-
te, se encuentra por muy abajo de la proporciôn de 4 fi 6 centîmetros
que otros le asignan como longitud habituai.

Para Pinard, segûn sus certes, la hipertrofia del cuello en las em-
barazadas de ocho y nueve meses, irîa hasta arrojar un promedio de
cuatro â cinco centîmetros en el sentido longitudinal.

Nuestro caso solo da dos centîmetros dos milîmetros de largo en
una preôez en el octavo mes, ô sean las dimensiones normales del eue
Uo fuera de toda gestaciôn.

206 OlJSTETRiQrE ET GYNECOLOGIE

En lo que realmente parece hipertrofîado el cuello uterino, es en
el sentido de su diâmetro anteropostarior que llega â très cenlimetrog
Biete milîmetros; es deeir, muoho mâa de lo que mide un utero nogrâ-
vîdo.

Placenlii. Se la ve muy bien en el fotograbado N." IV, ocupando
una gran parte de la pared anterior é izquierda del utero. Su ineer-
oîôn se extîende deade el fonde del utero hasta seiSiCentîmetros por en-
cima de la vona coronaria: su forma es dîsRoidal y el dî^meti"o medi-
do en la suparfie de seociôn es de 16 centlmetros y el espQsor mâxîmo
de 2 centîmetroB 7 milîmetros. En ouanto £ su peso serfi tal vez de
500 gramOB?

Como se ve, la forma, dimensiones é inaerciôn de este anexo en e!
eegroento niedio y superiur del ûfero son de todo punto normales.

Las membrauas, intactas haata el momenio dtil corte, no se haa se-
3)arado del utero ni de la placenta, pasando el corion y el amnios como
un velotendido por eucima del orifioio interne del cuollo.

El cordon umbilical, bastante corto y delgado, pues solo mide 27
centîmetros de largo por nueve milîmetros de grueso, se inserta casî
en el centro de la placenta habiendo quedado en la mitad izquierda
del utero, porque la placenta se ha inclinado hacia ese lado (Fotogra-
bado nûm, IV— 12)-

El liquido amniôtico era normal, un tanto verdoao, y su cantidad
de 670 gramos.

Vagina y vulvi. ta vagina secoionada, exhîbese como una llnea
casi recta y paralela al diâmetro promonto-auprapubiano, por encon-
trarse el recto, como on el caso anterior, totalmente ocupado |por ma-
tarias fécales. La longitud de la pared posterior es casi doble de la an-
terior, 9 centîmetros 3 milîmetros y 5 centîmetros 2 milfmetroe, res-
pectivamente, y ol espesor de sus paredes es de 2 milîmetros.

Los fondos de saco vaginales , anterior y posterior, destàcanse muy
bien en ambas superficies de seeciôn, sogùn lo revelan loa doslfoto-
grabados nûms. III y IV, asî como el débil tabique que sepai'a el foo-
do de saco posterior del fondo de saco de Douglas.

La coIuPaciôn de la mucosa vaginal y la de los pequeùoa y grandes
labios 63 violâcea como en toJa embarazada y la pigmentacion de loa
îiltimoB muy aiientuada.

Vejiga. Situada por delante del cuello, debajo del utero, por enci-
ma de la vagina y por detrâs de la sinfisis pubîana, présenta una see-
ciôn de forma algo triangulsr, por haberse enoontrado completamente
vacîa al fallecer la mujer. Résulta ser su situacién completamente pel
viana on el estado de vacuidad y no haber peligro do herirla por baja

XIV CONGRES INTERNATIONAL PE MEDECINE 207

se haga la incision en toda laparotomîa, siempre que se baya teni-

la precauciôn de sondtur previamente a la paciente.

La secciôn ha caîdo en este caso sobre el canal de la uretra, visible
^xi. el fotograbado numéro IV.

El re.tOf con un verdadero depôsito de materias extercorâceas, lie-
t^SL por 81 solo la concavidad del sacro y forma una gran ampolla in-
mediatamente por encima del esfînter anal,

Columna vertébral. Là secciôn exhibe con toda nitidez el canal me-
dular y la médula, el cuerpo y apôfisis espinosos de las vértebras lum-
iMffes y sacras, los cartîlagos Intel' vertébral es y el promontorio (Foto-
grabado nûm. IV— 21) bastante alejado de la sînfisis pubiana. Por esta
oirconstancia, habrîa sido un tantD difîcil é imposible para algunos,
siJcanzar al promontorio con los dedos introducidos en la vagina con
ocn objeto de medir el diâmetro promonto-subpubiano, qne es de trece
y medio centimetros.

La deducciôn de un centîmetroy medio para este diâmetro da jus
émeute doce centimetros para el diâmetro promonto-pubiano mînîmo.

Otro diâmetro importante que este corte nos permite ver es el co-
^^isubpubiano, que mide ocho centimetros ocho milîmetros, y no once
<^ntîmetros, como antes se creîa, y que desemi)eîia un papel importan-
fe en el mecanismo del parto; pues siendo el mâs pequeûo de los del
^strecho inferior ôseo, es â la vez el que mayor poder de ampliaciôn
posée.

La curva formada por la concavidad del sacro y cara anterior del
coxis es perfectamente regular, no existiendo nada parecido â falso
promontorio.

Si se tira una lînea desde la parte superior de la sînfisis pubiana
al promontorio, se ve que todo el segmenta inferior del utero queda
por debajo de ella en la excavaciôn pelviana; esta observaciôn es
^plicable igualmente al otro corte representado por los fotograbados
N.'^Iyn.

El feto. Del sexo femenino, hemos dicho que corresponde â una
pxe&ez en la mitad del octavo mes; y en efecto, sus dimensiones y peso
oorroboran aquel câlculo.

Bien conformado, sin la menor anormalidad, mide cuarenta y cua-
'tro centimetros de largo y pesa 1,960 gramos; los diâmetros de la ca>
bcza son los siguientes:

208

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

8 cents. 3 milfms*

Diâmetros de la cabeza.

JU»* X • • • • •

• %J K

/VA&UC

!• *M

B. T

0. F

. 10

O* vJ* Jd* • • • •

•

o. O* r • • • • •

0. M

. 11

.^_„

Mâximo de Badin 12

Circunferencia de la cabeza 32 centlmetros.

Apelotonado el feto de manera que las extremidades inferiores se
alteman regularmente con las superiores, preséntase por su polo pel-
viano en S. I. D. A.

La presentaciôn no esta encajada, como es la régla en estos casos;
pero debîdo al menor volumen del polo pelviano por la deflexiôn de
la piema izquierda, se observa que la nalga se insinua y desciende
algo en la excavaciôn. La cadera derecha descansa en la sînfisis pu-
biana, mientras que la izquierda mira hacia la concavidad del sacre.
Basta observar esta actitud y la direcciôn del dorso fetal para com-
prender que en taies casos, una vez iniciado el parte, se efectuarâ el
encaje por asynclitismo posterior, pues la nalga ira â ocupar todo el
espacio llenado en nuestros certes por las materias fécales detenidas
en el recto, las mîsmas que serân Uevadas por delante â medida que
la presentaciôn descienda.

TERCER CORTE

HISTORIA CLINICA

C. S., de 43 aôos de edad y de nacionalidad italiana, fué conduci-
da por la Asistencia Pûblica â la Maternidad el dîa 3 de Enero de 1903,
â las 8 a. m., en estado agônico, falleciendo en seguida y antes de que
hubiera sido posible prestarla auxilio alguno.

Por el interrogatorio dîrigido al esposo, supimos que esta mujer,
después de un embarazo de todo punto normal, habîa princîpiado fi
perder sangre en abundancia desdo cuatro dîas atrâs.

La hemorragia se îniciô durante la noche y, segûn el marido, con
dolores del parte.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 209

Nada se hizo para conjurar accidente tan grave, porque no^faltô
c|xden diera el criminal consejo de esperar a que, corriendo el tiempo,
el trabajo mismo del parto cohibiera la hemorragia. Luego' se verâ
que habrîa bastado desgarrar ampliamente las membranas en mo-
mento oportuno para salvar la vida de dos seres.

Esta mujer habîa sido una gran multîpara, pues tuvo siete hijos y
très abortos; de los primeros, cuatro varones y très mujeres, todos
sacidos â tiempo, de vértice y criados por la madré.

£1 octavo embarazo, â semejanza de los anteriores, si se exceptûa
algonos vômitos matutinos, no presentô nada de particular hasta el
momento de aparecer la hemorragia que puso fin â sus dîas

Las reglaa duraban ocho dîas, eran regulares, habiendo sido en el
mes de Mayo, del 9 al 17,, la ûltima vez que las tuvo. Esta cifra con-
cuerda con la edad del embarazo, calculada por nosotros en nueve
ineses complidos, teniendo en cuenta el volumen y altura del utero y
el tamaûo del f eto.

EXAMEN GENERAL Y OBSTETRICO

Esqueleto perfectamente normal; mujer bien desarroUada de 1
métro 59 centimetros de altura.

Piel blanca, con grietas antiguas en el abdomen; lînea blanca y
aréolas pigmentadas y efélides en la cara.

El corazôn y los pulmones suponemos que eran normales, pues no
hubo tiempo de examinarlos.

No existlan varices ni edema en los miembros inferiores.

Los senos y mamelones eran bien desarrollados, como que habia
criado â todos sus hijos.

Las paredes abdominales no tenian gran espesor y el volumen del
vientre correspondîa al de una prefiez â primer término.

El utero algo desviado â la derecha.

Presentaciôn cefâlica, movible.

Posiciôn y variedad; izquierda transversal.

Auscultaciôn; falta de latldos fetales.

Pelvis: diâmetro B. T. 32 c; B. E. 25 c; B. I. 27 c; S. P. 19 c;

P. P. M. 10 c. 6 mm.

Al tacto reconocimos la existencia de coâgulos sanguîneos en la
Pagina, que fueron extraîdos, el reblandecimiento pronunciado del
CQello y la dilataciôn, que siempre existe en las multîparas al fin de
^ Viciiez, pero sin que hubiera principiado â borrars9; dato impor-

210 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tante por no armonizarsc bien con el antécédente del marido, que de-
cîa lîaber prineipiado la hemorragia conjuntameote cou el parto.

El einpastamtento pronunciado que se notaba, tactaado la presen-
taciôn por el fondo de saco anterior de la vagina, el mismo que no
existia cuando ao examînaba por el fondo de saco posterior, permiti6
hacer el diagniîstîco de inserciôn anterior y marginal de la placenta ,
Introduciendo el dedo en el orifieio del cusllo se notaban las membra-
nas intégras, y hacia adelante del orifieio interne el borde inferior de
la placenta un tanto desprendida y engrosada.

âCômo armonîzar la exîatenoia, aûn compléta del ouello uterino
con el antécédente auminïstrado por el marido, de qua habîa prinei-
piado el parto cuatro dîaa atrâs, conjuntamente con las hemorragîas?

Penaamos que, dada la insercion marginal de la placenta, las pri-
meras contracciones dolorosaa la desprendieroa en cierta extension
por si tironeamiento de laa raembranas, provocando la primer hemo-
rragia; con la sangre perdida, el trabajodel parto se detenîahaata que
nuevas contraoeîonee Iiacîan repelir el accidente, y aaî ae altemaron
basta que la sangre se coucluyô antea que el trabajo del parto bubiera
conseguido ni aiquiera borrar el cuello del utero.

TeaenjoB, pues, un caso de embarazo â término, en el cual, al ini-
oîarse los dolores del parto, aparecen hemorragias gravea, que matan
la paciente antea de que el cuello uterino hubiera prineipiado â bo-
rrarse.

PREPARACION DEL CADAVEH

CORTE SAGITAL

Ilemos empleado para eate cadâver el mîsmo prooedimiento de en-
durecimiento y conservacîôn que para los otros, con pequeftas modi-
ficacionos tendientes â conservar â estas grandes piezas anatômicas el
color natural de los diferentes tejidos divididos por el corte.

Después de algunas tentativas, fracasadas en los primeros cortee,
hemoa tenido la satîsfacciôn de ver realizado nuestro propôsito en este
ûltimo ensayo y de hoy en adolanio estas grandes piezas de anatomîa
obatétrica exbibirân â la naturaleza hablando hasta con au verdadero
oolorido.

Con la prâctica adquirida, la aecciân noa ha aido algo mâs fâcil,
habiendo caîdo juatamente aobre ol cuello uterino y sobre la uretra
miama. Para efectuar eate corte hemos dîspuesto de la înteligente ayu-
da del mfidico întemo Dr. César Blayer,

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 211

Acto continuo de termînar la seccîôn se sacaron las f otograffas que
lian servido para los fotograbados nûm. V y VI.

El lîquido amniôtico derramado, al cortar las paredes uterinas, no
pasaba de seiscientos gramos y estaba muy teùîdo de verde por el me-
«onio expulsado por el f eto antes de morir.

LO QUE RE7ELA ESTE CORTE

Utero y cuello. Observando las dos mîtades del ôrgano de la gesta-
eiôn se nota que el corte lo ha dividido en partes casi iguales no obs-
tante la pequeûa înclinaciôn que tenîa hacia la derecha de la lînea
média.

Sus relaciones con los ôrganos vecinos son las siguientes: hacia ade-
lante y en toda su extension, con la pared abdominal, con la smfisis
y con la vejiga; por tedrâs, con la Silîaca, el promontorio, las très ûl-
"tîmas vértebras lumbares y el pancréas; por arriba, con el estômago,
li%ado y colon transverso; hacia abajo, con la vagina y recto; a la iz-
quierda, con el paquete intestinal, y a la derecha, con el colon ascen-
dante y las paredes abdominales.

La forma renîforme de la superficie de secciôn del utero resalta â
la vista y es debida al hundimiento del promontorio en la superficie
posterior de aquél, que se ve obligado â reclinarse sobre él y las ûltî-
mas vértebras lumbares, cambiando asî por completo la direcciôn de
su eje longitudinal con relaciôn â la direcciôn del eje del piano del es-
trecho superior de la pelvis. Su configuracîôn gênerai es la de un ovoi-
de aplastado por su cara posterior.

Las dimensiones de la cavidad uterina son las siguientes:

Diâmetro longitudinal mâximo 28 centîmetros. .

— anteroposterior mâximo. ... 16 —

— transverso mâximo 19 —

Correlacionados estos diâmetros con los del feto apelotonado, se
^mprende que la ley de acomodaciôn le obligaba â presentarse lon-
gitudinalmente y en posiciôn îzquierda 6 derecha por el predominio
^ diâmetro tranverso sobre el anteroposterior.

Examinando el espesor de las paredes uterinas en los diferentes
^^Snwntos, encontramos:

Espesor del fondo del Utero -4 milîmetrcs.

— mâximo de la parte média 10 —

— del segundo inferior 6 —

Como se ve, estas medidas vienen â corroborar la observaciôn que

212 OBSTETRIQl'E ET GYNECOLOGIE

ya dojamos anotada al eatudiar los cortes aut&riores; es decir, que
contrariameiite â la opinion corrieote de los olâsioos, el maximum de
espesor dol utero, al fin de la gestaciôa, no se eacuantra en el fondo
del ôrgano, sino liacia la parte suporior del ^segmento medio ô en la
mitad misma del ôrgano, como en el caso présente.

La pai-ticutarîdad que ofrece este utero con relaciôn & los dos an-
teriores es que, el adelgazamiento de todo bu toodo Bupera al del seg-
mento inferîor que es, eu la inmensa mayoria de los casos, el m£s
delgado de los très segmentos.

Nos explicauioa esta anomalîa por haber veoido la placenta £ in-
sertarse en toda la cara anterior del segmento inferîor; es decir, jus-
tameute en la région doode en los otroscasos mfis se adelgaza el ute-
ro, y ê. servir asi de una espscie de almohaJilla destînada â disminutr
la presiôn constante que aufre la pared anterior del segmento inferîor
entre la smfisis pubïana y la presentacîôn. Y tan debe ser esto asi que,
mientras ella ha conservado el mismo espesor que la pared opuosta
del mismo segmento, que no sufre contraprcsiôn alguna, obsérvase &
la jilacenta reduciila, en esa région, â la mitad del espesor que ordi-
neriamente tiene.

liOB cortes que nos ooupan llegan en tiempo oportuno para arrojar
nueva luz en la cuostiân, aûn à la orden del dîa, sobre las modifioa-
oiones que la prefiez impone al utero en lo référante al eapeaoi- de sus

Nos parece indiscutible qua en los ûltimos meses del embarazo el
ôrgano gestador ha perdido, no solameate la forma y dimensionee
primitivas, sino también, y lo que pareca mâa raro, el espesor de sus
paredes. En efeoto, si el espesor do estas en el utero no grâvido varîa
de oclio & onee milîmetros, es évidente que sufren un maroado adel-
gazamiento, cuando vemos en los cortes que nos ocupan zonas de cin-
co y aun de très milîmetros de espesor,

El tiempo, con sus uuevaa iave3tigacîon9g, ha venido â dar la ra-
z6a & Maurioeau, que acoptaba el adelgazamiento del ûtoro al fin del
embarazo, negândoselaâ Vetpeau y Depaul, que creîan que las pa-
redes uterinas conservaban el mismo espesor originario en toda la da-
racïôa de la prefiez.

jPero este adelgazamiento es igual y uniforme para todoel ôrgano
gestador? Esta es otra cuestiôn no monos interesnnte. En efecto, ea-
tudiando los cortea dô Champetier de Ribes, da Graune, de Wal-
deyer, de Bayer y los très nuestros, practicados todos elloa en ùte-
ros al fin de la prenez, résulta évidente que la dlsminuciôn en el es-
pesor de las paredis varia con los diferdotes segmantos dal utero, en-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 213

Kmtrindose el maximum de dicho espeecr en el segmente medio, tanto
du la cara anterior como en la posterior, donde Ilega à ocho y diez
tnilîmetros, y el minimum en la oara anterior del segmento inferior,
donde mide unos très milîmetros; el segmento superior, 6 mejor di-
cho, el fondo del utero ocupa, en cuanto a su espesor^ una situaciôn
intermedia por ser mayor en tesis gênerai que el del segmento in-
ferior.

La disminuciôn 6 adelgazamiento no es igual para'uamismo seg-
mente; pues se ve en el inferior que la pared anterior, oprimida por
la presentaciôn contra la sînf isis pubiana, es mucho mâs delgada que
Iji posterior, que permanece libre mirando a la concavidad del sacro.
Tenemos, pues, que es hacia la zona média del utero donde sus pa-
xedes menos se adelgazan, circunstancia que hemos podido apreciar,
no solamente en los certes precitados, sino también al practicar va-
xias operaclones cesâreas.

Y aûn podrîamos avanzar algo mâs sobre tema tan interesante,
^ciendo que las dîferencias de espesor en las diferentes regiones del
litero, arriba anotadas, persiste aun después del alumbramiento, como
lemos podido comprobarlo en certes de ûteres de recién paridas. Une
de elles, extraîdo inmediatamente después de merir la mujer y certa-
do longitudinalmente, arroja estas medidas: espesor del fondo, 2 cen-
toetros 7 milîmetros; espesor del cuerpo, 4 centimètres; y del seg-
mente inferior, 2 centimètres 7 milîmetros.

En être certe anâlege, efectuade en un utero cen una preûez de
très meses, encontrames que el espesor del fonde es de un centimètre,
«l del cuerpo de 1 centîmetro 3 milîmeros, y el del segmento inferior
de S milîmetros.

Estas piezas anatômicas nos permiten cencluir que tanto en el ter-
cero ccmo en los des ultimes meses del embaraze é inmediatamente
después del alumbramiente, son las paredes del cuerpo del utero las
<pie tienen mayor espesor, luego vienen en orden de frecuencia las del
fonde y por ultime las del segmente inferior.

El cuello, segûn puede verse en los fetograbades nûm. V y VI, y
como ya nos le indicé el tacte vaginal, ne habîa principiade a berrar-
8e, se encentraba intègre en el mémento de fallecer la mujer.

La altura del cuello es de dos centimetros, cifra muy inferior â la
?^ le asignan la generalidad de le? observadores, père que guarda
wlaciôn cen la del cuello del segundo certe practicade en un utero
9^ no habîa llegade â termine ni entrado en trabajo, pues la mujer
ffluriô ûe hemorragia cérébral.
El diamètre anteroposterior, medido en la superficie de secciôn.

214 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

arroja ouatro oentimetros y dos milîmetroa. El hocico de tenca mira
y se aplica sobre la cara posterior de la vagina.

Ftacenta. Se enouentra iosertada en la cara auterior é inforior dol
utero; ocupa todo el segmento inferlor y algo del medio, llegando
hasta el borde miamodel orifioio interno del cuello, pei'o sm recu-
bririo. (Vôanao los fotograbados nûms, V y VI— G, G.)

Su iiiBerciônes, no aolamente anterlor, eino también al^o latéral
Lzquierda. ■

Medida la placenta en la superficie de aecciôn, nos da un diâmetro
de dieciaiete cenlimetros; del centro da este diâmetro la placenta corre
â la derecha en una extension de nueve centîmetros, y ^ la izquierda
en la de '.rece, de manera que «1 diâmeti-o horizontal mide veintid6a
centîmetros y eupera en cinco al vertical. Su forma es, por lo tanto,
ovalai'.

En cuanto â 3U esposor, direraoa que es redncido porque arroja
un promedio de doco milîmetroa, no pasaudo de ocho en el sitio donde
se halla comprimi da entre el pariétal doi-eclio dol feto y la sînfîsîs pu-
biana. Contrasta con este adelgazamiento el espesor de dos centim©-
tros que ofrece el borde inferior de la misma on casi toda la extension
en que rodea el orificio interno del cuello, donde constituye una espe-
cie de rodete libre por su borde y cara inferior, que se ha desprendi-
do complctamente de la pared uterina, y sujeto tan sôIo superiormen-
te do las membranaa atlu intactas.

Basta dar una ojeada â los fotograbados N,' V — 21 y Yï- 6, para
oonvencerae que estudiamos un caso tîpico de placenta marifiiml, puei»
se la ve lleyar y detenei-ae justamente sobre la raargen anterior dal
orificio interno del cuello sin intentar recubrirlo. No se trata, por lo
tanto, de una placenta previa, segûn nuestra manera de clasiticar eata
clase de inserciones placentarias, porque ella no es previa al feto, po-
diéndoae tocar la presentaciôn â través dol cuello sin que la placenta
se interponga, Compâreae la ubicaciôn do esta placenta con la del pri-
mer corto (Fotugrabados N." I y II), donde ella hace las veces de ta
padera del orificio inlorno dol cuollo: impoaibîHtando el tacto dirwcto
de la presentaciôn sin dostrulrla, agujereândola prevîamente, y se
verâ oiïân conveuiente, para mojor entenderge y ajustarse â la verdad
cîentifica, es llamar tan solo â estas ûltimas, placentas prévins, j k
cuantas se encuentren en el caso de la del tercer corte, simplemente
placentas marginales, porque no son otra cosa y porque clasificândo-
las también & estas ûltimas de provias, se comète una falsedad oientf-
fîca, y el lector, si no tieno los fotograbados por delante, nunca podr£
dai'se cuenta exacta de la verdadera situaciôn de la placenta con rels-
ciôn al ouello uterino.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 215

Examinando ambas mitades del corte se llega â conocer la causa,
manera de producirse y por que no se detuvo la hemorragia que con-
duyô con la vida de esta mujer.

Las primeras contraccîones del trabajo del parto y â causa de la
menor elastioidad 6 distension que pueden sufrir las membranas en
las proximidades de su union â la placenta cuando esta se inserta en la
Tecindad del cuello, como en el caso présente, dieron por resulta-
do, segûn el mecanismo, tan bien explicado por el profesor Pinard,
del lironeamiento de las membranas sobre el borde marginal de la pla-
centa, que esta se desinsertase de la cara anterior é înferior del utero
en una extension de cînco y medio centîmetros, como se ve admirable-
mente en los dos fotograbados respectivos.

Desgarrada asî la caduca serotina, quedaron abiertos gran numéro
de senos uterinos y placentarios y el mismo seno circular de la pla-
centa, que fueron otras tantas puertas abiertas que de jaron escapar la
v^a de dos seres.

Esta mujer muriô por falta de auxilios; conocido el mecanismo del

cLeeprendimiento de la placenta se concibe que^ con desgarrar amplia-

Txiente las membranas pare que dejen de tironear y de desprender â la

X>lacenta, como lo aconseja Pinard, o introduciendo un globo de

Ghampetier de Ribes 6 en ûltimo caso con una version, se habrîa

<5oliibido la hemorragia y conjurado un peligro înminente de muerte.

Las membranas nada ofrecen digno de especial menciôn; se encuen

"feran Intégras.

El cordon umbilical quedô comprendido en la mitad izquierda del
corte, su inserciôn es central y mîde 48 centîmetros de largo por 12
iDllîmetros de ancho.

Vagina.tBien dividîda por el corte (Fotograbado nûm. V — 3),

ofrece una superficie de secciôn algo anf ractuosa debido â los pliegues

fc sus paredes Présenta un gran vestîbulo (27) y dos paredes; la an-

'orior m&s corta, de cinco centîmetros tan solo, y la posterior de nue-

^% centimetros. Los fondos de saco vaginales, tanto el anterior (25),

9ue sépara al cuello de la vagina, como el posterior, tan prôximo al

^Ondo de saco de Douglas (7), se distinguen mueho mejor que en los

^^ortes précédentes.

Ed gênerai^ la dirocciôn del canal vaginal, es paralela al piano del
^^trecho superior de la pelvis, de manera que el eje de este ûltimo es
I^^rpendicular al primero; observaciôn coïncidente con la de los casos
^*>teriores.

En la vulva no se nota nada de anormal; la pigmentaciôn de los la-
wog, tan comûn en la generalidad de los casos, no es muy acentuada
^d presante.

216 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

En el ano existe un verdadero paquete hemorroidal (27).

Yejiga y uretra. El ouchillo ha divîdido estos ôrganoa en dos par-
tes igualop, segûn pnede verse en ambos fotograbadOB. Nûiiia. V — 24
y 26 y VI-6 y 3.

La superficie de aecciôn vesical es alargada y no triangutar, oomo
en loa otros casoe; se comprend© que la pared posterior dei ôrgano se
baya viato obligada â plegarse mejor â la cara anterior del miamo, no
Bôlo por la presiûn de la cabeza, sino también por el mayor espeaor y
resistoncia de la pared anterior del utero, doblada por la ubicaciôn de
la placenta en eae punto.

l'or lo demâs, bu ubicaciôn no varia, encontrândose oculia entre la
Binflsis pubiana y el segmente inferior del utero. Sua paredes, retraî-
das, miden un centimetro de espeaor y au situaciôn en el estado de
vacuidad es perfectamente ;>elviBoa.

Cottiiima v&rtebrat, saero y coxis. La sierra nos permîte ver en esta
régi' n la superficie de aecoiôn de laa cinco vértebraa lumbarea, con
sus respeol.ivasapôflaîseapinoeas.el canal medularocupadopor laoola
de cabailo muy visible (Fotograbado VI — IG), los cuerpos y cartilages
intervertebralea y también la secciôn del aacro y del ooxia.

E'4 bien pronunciada en amboa fotogrnbados la situaciôo de la
apôfiaia espinosa de la quinta vôrtebra lumbar (19 y 11), que sîrve
GODJuntamente oon la parte superior de la ainfisis pubiana, | ara me-
dir el diâmetro sacropubiano, notândoae que, efecti va mente, au extre-
midad queda 6 igual altura del promontorio (10 y 20). Eate ûltimo ea
mâa iTonunciado que el del corte précédente.

El sacro y coxis deacriben uua curva de concavidad suierior de lo
mâa regular que podrfa desearse. Algunas assa intestinales y el reato
oeupan dicha concavidad i8).

El diémetro coxisubpubiano tiene nueve centimetroa, siendo, por
lo tanto, el mes pequeâo de los diâmetros del estreoho inferior âaeo
de la pelvis. El, como sua congénères de los cortes anteriores, ae en-
cuentran muy distantes de la cifra de once oentlmetros, que le aaigns-
ban invariablemente los clfiaicoa antiguos y aun modornos, hasta que
trabajoa de Varnier y Farabeuf, corroborados lioy por loa nueatros,
han venido S reotiflcar errores y fi colocar la verdad en su debido
terreno.

Véaae, abora, cuales son las diatancias que separan al promontorio
de la sinfiBia pubiana;

Diàinelropromonto-Buprapubidno Ll 1/9 centimetros.

— promonto-infrapnbÎBao^ 13 —

— prgmDnta-pabiBDo minimo.. .10 — S mllimetroB.

XIT CONGRES INTERNATIONAL DE BIEDECINE 217

Estas cifras son muy ilustrativas, por cuanto enseîïan que, si me-
LS;ante la pelvimetrfa digital deducimos tan solo, como es la prâctica
M^rrientei un oentfmetro y medio al diâmetro promonto-infrapubiano,
S3DContraremo3 el diâmetro promonto-suprapubiano pero no el pro-
ocionto-pubiano mfnimo. En efecto:

13 c. — 1 V2 = 11 V2 0.

pero vemoa que el diâmetro promonto-pubiano mînimo llega solo â
âiez centîmetros seis milimetros, luego para encontrar este diâmetro
séria necesario descontar, â la medida obtenida con la pelvimetrîa di-
gital, dos centîmetros y medio, como lo aconsejan los alemanes, en
Tez de un centîmetro y medio para encontrar la medida del diâme-
tro util.

Fdo. A término, del sexo femenino, bien desarroUado; pesa 3.160
gramos y mide cincuenta y un centîmetros de largo.

IVesentaciôn de vértice, posiciôn izquierda, y variedad transver-
8al. Encuéntrase bien apelotonado; las extremidades inferiores [se al-
teman con las superiores al aplicarse sobre la cara abdominal, como
€n el corte segundo, y la cabeza f uertemente f lexionada sobre el pecho,
como cuadra al primer tiempo del trabajo del parto. El cuerpo del
feto se encurva lateralmente, para seguir la direcciôn de la cavidad
iiterina, quo se amolda â la salida énorme formada por el promontorio
y la oolamna vetrebral.

B. P 9 centîmetros

B. T 8 —

O. F IOV2 —

Kâmetpos de la cabeza fetal. l S. O. B 9 —

O. M 11 V2 —

1 Mâximo de Budin , . 12 V2 —

Circunferenoîa de la cabeza 34 —

Por lo que taies medidas dicen, trâtase de una cabeza mâs bien
chica que grande, y sin embargo, se halla muy distante de haberse
^cajado. Lo que, sin duda, ha opuesto cierta dificultad al descenso
* la presentacîôn es la inserciôn de la placenta en el segmento infe
^^ del utero, pues el espesor de ella, unido al de las paredes del or-

213

OBSTETRIQUE ET GYKECOLOGIE

gano en gestaciân, han reducîdo considérable mente el dîàmetro util de
Pinard, que solo mide, en este qoso, diez centînietros sels milïmetroa.
Pero esto no obstante, â contïnuar el trabajo del parto, la cabeza no
habrîa tardaJo en encajarse, pues basta observar la actitud de ella,
descansando con el pariétal dereobo sobre la sinfisis pubiaua, mien-
tras que reclina el temporal del lado opuesto eu el promontorio, para
darse euenta que al inenor movîmiento anteroposterior que ejeeutase,
tendiente â aproximar el pariétal posterior a la concavidad del aacro,
el pariétal anterior habrîa perdîdo el punto de apoyo sobre la sinfisis
pubiana, destizândose por detrâa de ella, y el encaje se iiabrïa efec-
tuado por asynolitismo posterior, segiin lo ha evidenciado Farabeuf
en sus célèbres trabajos.

Con solo romper las membrauaa, para que aaliera el liquido amniô-
tico contenido entre ellas y la presentaciôn, hubicra bastado para dé-
toner la liomorragia y facilitar el encaje de la cabeza, que habrîa ve-
nido â servir de globo do presiôn, y por lo tanto, de hemostasia sobre
la porciôn ya desprendida de la placenta. (Fotograbado niîm. 7 —
6, 8 y 9).

CONCLDSIONES
I

Los très cortes sagitales sobi-e que versa el présente trabajo, prao-
ticado el primero en un caao de prenez â tcrmino, con placenta preria
total, el sogumio en un caso de embarazo normal de siete y medio me-
see, con presentaciôn de nalga, y el tercero en uua preîiada de nuevs
mesesjcon placenta mai'ginal,sou los primeros que se efectûan eaSud-
Amérlca; entrando, por su rareza, el de placenta provia total, â Kgu-
rar como el tercero de loa eonocidos en el mundo cientlfic-j.

A falta do medîos de refrigeraciôn adecuados para endm-ecer cadâ-
veres, heraos empleado las iayecciones intravasculares de formol puro,
con]a|doble venta ja de endurecor los tejidos tanto comoel hielo mismo,
y de permitiruos la conservaciôn indefinida de las piezas ain que ee mo-
dîfîqueu las relaciones de los ôrganos ni la textura y el color de lOB
tejïdos.

III

El primer y teroer oorte prueban que la placenta, no obstante în-
sertarse sobre el cuello, puede dejar llegar â término el embarazo aïn
que las hemorragias se presenten antes del principio del trabajo dsl
parto.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 219

La orîentaciôn de las oabezas fetales, en el primero ytercer corte,
deecansando un pariétal sobre la sînfisls pubiana, mientras que el otro,
mncho mas bajo, mirahacia la concavidad sacra, îndica que el encaje de
lacabezaen la excavaciôn tendîa a efectuarse por asynclitismo poste-
riori segûn el mecanismo indicado por Farabeuf, yel mismo que no
tavo tiempo de efectuarse por encontrarse la concavidad del saoro
completamente^ocupada por una inmensa ampolla rectal y por la pla-
oenta previa total.

La falta de coincidencia y paralelismo entre los ejes uterino y fê-
tai con la direccion del eje del estrecho superlor de la pelvis, puesta
de manifiesto en los très cortes, prueba lo que ya habîa observado
V'arnier, es decir, que la teorîa del synclitismo de Levr et para ex-
plicar el mecanismo del encaje, es de todo punto errôuea.

•

Del estudio de estos y de otros cortes llegamos a la conclusion de

c^neel espesor de las paredes uterinas disminuye durante la gçstaciôn

y que, contrariamente â lo que se creîa hasta hoy, el maximum de di-

<^iio espesor no se encuentra en el f ondo del utero, sino en el seginento

n»edio, haoia la union con el segmonto superior, siendo en realidad

mas delga^o el fondo del utero y mâs aûn el segmento inferior, sobre

todo en su cara anterior. Estas diferencias en el grosor de las paredes

uterinas las hemos notado en los dos ûltimos meses del embarazo.

VII

En una preûez de très meses y aun después del alumbramiento y
^ ûteros bien retraîdos, hemos observado que se conserva la misma
felaciôn en el espesor de sus paredes, ofreciendo el maximum de engro-
Biuniento hacia la parte média del ôrgano gestador y no en el fondo.

La mediciôn de los diâmetros coxisubpubianos, el uno de ocho y
'''^o centîmetros, otro de ocho centîmetros nueve milîmetros y el
*®f<îero de nueve centîmetros, vienen â corroborar las conclusiones de
Wabeuf y Varnier, contrarias â las de los clâsicos, que asignaban
<^ centîmetros para dicho diâmetro del estrecho inferior ôseo, cuan-

220 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

do las observaciones cadavéricas y olfnioas solo arrojan, segûn elIoSi
un promedio de ocho centîmetros y medio.

La vejiga, estando vacia, queda oculta por detrâs de la sinfisis pa-
biana, no pudiendo ser herida en ninguna operaciôn cesfirea 6 laparo-
tomîa, por baja que se haga la incision, si se ha tenido, como es déré-
gla, la precauciôn de practioar previamentc el cateterismo vesical.

El cuello uterino del tercer corte y el del segundp perteueciehte ft

una preùada muerta en el octavo mes sin que se hubiera iniciado tra-

bajo alguno de parto, revelan no haber sufrido aumento alguna en el

sentido longitudinal, como modificaciôn impresa por el embarazo,

pero si en sus diâmetros anteroposteriores y transversales que se en-

ouentran aumantados.

La mayor vascularîzaciôn de la pared uterina en el sito de implan-
taciôn de la placenta, queda manifiesta en el segundo y tercer corte,
que dan la clave también para explicar el por que de la mayor hemo-
rragia en la operaciôn cesârea cuando la placenta se fi ja en la oara an-
terior del utero.

Nuta: No habiendo llegado & pOi^er de esta Secretaria los olichôs de los
grabadoB menoionados en esta comunicaci6n, no han podido aer reproduoidos.

SOBRE TRES FETUS ACONDRÛPLASICOS
Y SUS RADIÛGRAFIAS RESPECTIVAS

par Mr. ELISEO CANTON (Buenos Aires).
Al seî^or Présidente del Comité Ejecutiyo del xiv Conqreso In-

TERNACIONAL DE MBDEOINA, DON JULIÂN CaLLEJA Y SÂNCHEZ:

La observaciôn de très casos tfpicos de fetos acondroplâsicoSi nos
ha sugerido la idea de escribir la présente comunicaciôn, que servira,
cuando menos, para dejar constancia de que en Sud-América existe
también esa rara deformaciôn de los huosos, ya estudiada en Europa,
y que es debida â la pérdida de las propiedades osteogénîcas de los
cartîlagos epifisiarios.

El primero de nuestros su jetos naciô â término y vivîô brèves ins-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 221

tantes; el tercero, de ocho meses, viviô doce horas después del parto;
i no haber muerto, ambos habrian llegado â ser hermosos ejemplares
de enanismo acondroplâsîco. El otro feto naciô muerto â principio del
octaro mes de embarazo.

La acondroplasia existe en la Republica Argentina, no solo en re-
cién nacidoSy sino también en adultos que, desgraciadamente, no he-
mes podido estudiar con detenclôn, pero que, dada su évidente ma-
orocefalia y micromelîa (sobre todo rizomélica), unida â un tronoo
bien desarroUado, autorizan â suponer que son casos de enanos aoon-
dropUisicos y no raqufticos.

ANTECEDENTES BIBLIOQRXfICOS Y RAREZA DE LA ACONDROPLASIA

La publicaciôn de très nuevos casos de acondroplasia^ pertenecien-
tes al museo de nue^ra clînica, con^ribuirâ seguramente â enrlquecer
la lista, hasta hoy bastante pobre de esta clase de ôsteitis.

En efecto; las observaciones que corren en el mundo cientîfico eu-
rcpeo no pasan de una veintena, y en America estas serân las prime-
1^, no dire que se presentan, pero sî que se reconocen y pnblican.

Hay asentimiento casi universal en reconocor que la acondroplasia
68 eumamente rara, y por nuestra parte no lo negamos; pero hacemos
Hotar que, siendo con frecuencia conf undida con el raquitismo intra-
uterino, tal vez su rareza no es tan grande como nuestra impericia
para descubrirla.

Los très casos, que son objeto de la présente monografîa, han sido
recogidos en cortos intervalos. de tiempo en la Matemidad de San Ro-
qixe. jCuântos no habrân pasado desapercibidos en el publiée y servi-
cioB hospitalarios, englobados en la socorrida denominaciôn de môns-
tnios fetales!

Descansamos en la seguridad de que, â medida que el mundo mé-
dico se ilustre y consiga reconocer la existencia de los acondropldsicos,
IXX& de una publicaciôn seguirâ el camino de la nuestra, evidencîando
ci^M la rareza de estos casos resultaba mayor que la realidad, porque
nose sabîa distinguirlos y clasificarlos.

La acondroplasia ha sido conf undida con el raquitismo, desde Mû-

lier, en 1867, hasta finalizar el siglo pasado. Anâloga confusion co-

xnetieron Virchow, Vinkel, que describieron un caso de raquitismo

întrauterino con micromelia en 1871, Neumann, Eberth, Wyes,

Smith, Kassovitzy otros. Depaul, en 1878, procurô diferenciar

^taenfermedad del raquitismo verdadero; después, Parrot, Porak,

Thompson y Lugeol, en 1892, efectuaron estudios completos de la

. acondroplasia.

222

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Mâs recientemeote, en 1900, M. Pierre y Marie, en un estudio
notable, publioado on la Presse Médicale dit 14 Juillet, da los signos
caracterIstico9 dsl enanismo acondroplâsico, haciendo împosible su
confusion con el raquitismo. En 1901, R. Cestan ha publicado, en la
Nouvelle Iconographie de la Sulpêtriére, un înteresante trabajo sobre
una nifta de nueveados aeondroplâsica.

Pinalmente, en el aAo prôximo pasado, han hecho publicaciones
anâlogaa el Dr. E. Apert, sobre dos adultos enanos acondroplâeicos
(clown de circo), y loa Dres. F. Regnaulty Back.

Haremoa notar, por ûltimo, que los très reeién naoidos acondro-
plâsicos, objeto de esta comunicaciôn, son muy superiores, por la
acentnaoiôn de loa caractères externos y deformidades ôseas, lî Iob oa-
soa anâlogOB pubtioados por Porak el une, y el otro por Flaud-
buch.

PRIMER CASO

HI8TORIA CLInIOA

El 25 de septïembre, y â hora de clase, llegaba 1 nuestro servicio,
oonducida ea camilla, la mujor Agustina E., de cuarenta aiios de edad
y de nacionalidad francesa. Los padrea de esta niujer ciurieron d©
neumonia; no tiene antécédente hereditario alguno. Jamfis ha estado
enferma elia ni su marido, habieniio reglado bien en el intervalo de

Ha tenido oncepartoa anteriores, todoa â férmino, de vértice y de
todo punto de vista normales; viven hasta hoy los once bijos, cinco
mujerea y sais varones; todos fueron criados por la madré y perfecta-
mente desarroUados sin nada de anormal.

Eala ûltima preflez no lia tenido diforencia apreciable, para la ma-
dré, con las anteriores; solo el parto fué algo mâs laborioso. Este
tuvo lugar en el pûblico, naciendo de vértice un feto del eexo femeni-
no, que viviô pocos mînutos, y como el alumbramiento no se efectua-
se pasadaa cuatro horas, fué conducida â la Maternidad, donde efeo-
tuamos el alumbramiento artificial, extrayendo la placenta y mem-
branas, que nada ofreoïan de particular. La causa de la detcnciûn pla-
oentaria era la retracciôn del anillo de Bandl.

Al apercibimoa de que el feto era un micromélioo con macrocefa-
lia, repetîmos el examen de loa antécédentes horeditarios, sobre todo
bajo el punto do vi^ta de la sîfilîs y del alcoliolismo, sin resultado al-
guno positivo. La madré asogura que este feto es hijo del mismo pa-
dre que loa anteriores.

El puerperio fué normal, saliendo ella de alta al déoimo dîa.

XIV CONGRES INTERNATIO.^AL DE MEDECINE

223

EXAMEN DEL FETO

Basta dar ona ojeada al fotograbado I, que représenta al feto on
menos de la mitad de su tamaûo natural, para poder apercibirse del
contraste chocante for^ado por un tronco bien desarrollado, con sus
cuatro extremidades sumamente acortadas en el sentido longitudinal;
résulta un sujeto risible, en quien el exceso de piel replegada en los
mîembros inferiores le dan el aspecto de una persona que pierde los
{lantalones.

La cabeza, bastante mayor que la média gênerai de los fetos â tér-
mino, contrasta igualmente con la brevedad de los miembros superio-
res é inferiores. El cefio, acentuado por la gran depresiôn de la raîz de
la nariz, contribuye â dar â la fisonomîa un aspecto duro y propio
mfis bien de un adulto que de un recién nacido.

Este feto, del sexo femenino, es bien desarroUado, mas bien grue-
8o; la piel se ha desenvuelto en la medida necesaria â cubrir mîembros
de proporciones normales; de allî que se nos présente acordionada.

Sus dimensiones son las siguientes:

Peso total.

Gramos .
2.555

Longitud total

Centimetros.
40

•^métros de la cabeza

O. M,

O. F.

S. O. B •

BiP
BiT

Centimetros.
13 1/2
12 1/2
11

l3* v^* x^ •.••.•••■•■•••••••

111/2
111/2
10

O* iu* ^J ••.••••••.■■■••..• JLX

Mâximo de Budin.

droiinferencia de la cabeza 37

224

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Tronco.

De la ôéptima vértebra cervical al

coxis

Diâmetro biacromial

Diâmetro biilîaco

Circunferencia del tôrax, lînea

mamaria

Circunferencia del abdomen, lînea
l umbilical

20
12
10

Miembros superiores. •

Longitud de les brazos 21/2

Longitud de los antebrazos 4

Longitud de las manos (de la mu-

ûeca â la punta del medio) 4

Circunferencia de los brazos 11

/ Longitud de los muslos.
Longitud de las piernas

Miembros inferiores. .

Altura.
Pie.J Ancho.

3172
4
2
2

Largo 5

■

1 Circunferencia de los muslos 16

Del examen de estas medidas résulta: que tonemos por delante an
feto macrocéfalo, no hidi'ocefâlico, pues la osificaciôn de los huesoB
del crâneo y de las suturas es avanzada, micromélico con relaoiôn fi
sus extremidades, y sobre todo, rîzumélico, pues la falta de desarroUo
es mas acentuada aûn en la raîz de los miembros torâcicos y abdomi-
nales, que en los brazos y muslos.

Llamamos la atencîôn sobre una curiosa partîcularidad: la longi-
tud do los dedos do las manos es casi igual para todos ellos, sucedien-
do lo mismo con los pies.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 225

Este feto naciô vivo, con su piel perf ectamente sana y sin indicio
del màs pequeûo vestigio de enfermedad constitucional algiina.

EU aspecto extemo de los ôrganos de Iob sentidos j el deearrollo pir
loso son los de un feto normal.

EXAMEN RADIOQRXfICO

Véase ahora la radiografîa nûm. I, que debemos â la amabilidad y
competencia del Dr. Plottier y que ha sido reduoida fi la mitad del
tamaûo natural.

La sombra bien acentuada de los huesos del crâneo indica el grado
de osificaciôn alcanzado i)or ellos, sîendo algo menos pronunciada la
de los de la cara.

Toda la columna vertébral es perf ectamente normal, pues la lîge-
ra inclinaciôn latéral que ella présenta débese, fi no haberse estîrado
bien el feto â fin de que cupiera todo él en una sola plaça f otogrfifioa.

Las clavîculas y costillas, huesos que, como se sabe, no proceden
de cartîlagos, hah adquirido las dimensiones y formas correspondien-
tes fi su edad. No existe nada parecido al rosario raqidtico, y la am-
pliaciôn del cono costal, hacia la base del tôrax, es perf ectamente gra-
duai, como en los sujetos mejor constituîdos, sin que pueda notarse
esa aiùpliaciôn brusca y deformadora de la base del tôrax, propia de
los fetos raquîticos.

Los huesos de la pelvis nada nus ofreeen de particular, se aprecian
claramente los puntos de osificaciôn correspondientes â los ilîacos,
isquion, pubis y sacro.

Donde se destaca con claridad admirable la ^^f ormaciôn del esque-
leto es en las extremidados superiores é inferiores. Los hûmeros miden
tan solo veintitrés milîmetros de longitud cuando, dada la edad del
feto, debeiian medir siete centîmetros de largo, su espesor es perfec-
tamente normal en las diâfisis (seis milîmetros); mas no asî en las epi-
fiais, que se encuentran aumentadas de volumen.

Los huesos de los antebrazos adolecen de anâloga deformaciôn. Los
eubitos solo tienen veinticinco milîmetros de largo y los radios die-
ciocho milîmetros, cuando correspondîa â los primeros, seis centime-
troB y medio y â los segundos ^cinco centîmetros y medio de largo; el
espesor de las diâfisis es normal asi como su [forma, ;excepciôn hecha
para ambos radios, que presentan una incurvaciôn diafîsiaria perfec-
tamente simétrica; las epifisis hâllanse abultadas.

Los metacarpianos Uegan â cuatro milîmetros de largo, cuando de-
l)erîan tener catorce milîmetros y las falanges estân reducidas â su
mînimnm de expresiôn.

226

OBSTETRIQUE ET GYNECOLORIE

fc.

La raicromolia de las extremidades es igualmente notable. Los dos
fémures, de espeaor normal fsiete milimetros), pero muy cortoa, pre-
sentan en las diâfisîa una incurvacion simétrica, de eoncavidad inte-
rlor; miden vemtiocho milimetros de largo, cuando deberîan tener
ocho cealtmetros; llama en ellos la alencîôn la sombra de los cartilagoa
epifisiarios superiores, que parecen soBtenîdos por une capsula da la
estremidad superior de los fémures.

Las tibias y péronés no tienen deformaciôn latéral, pero sî longitu-
nal; las tibias miden veinte mîlîmetros de largo y los péronés treoe
milimetros, cuando en rigor deberîan medir las primeras siete centî-
metros y los sogundos seis centîmetros y medio. El espesor de eetoa
huesos (sois milîmetros las tibias) es normal.

De los huesos del tarso solo se aprecian las somhi'as norrespondien-
tea al calcâneo y al astrâgalo; los metatarsianoe miden un promedio de
seis mîlîmetros, cuando deberîan tener quinoe milimetros.

A la radiografia do este f eto acondroplâsïco aeompafiamos la de
otro nacido muerto â termine, y con una fractura del hûmoro derecho
ô fin de que bu esqueleto normal sirva de punto do comparaciôn. Véa-
se la radiografîa nûm. II).

SECUNDO CASO
IIISTORIA CLIN ICA

Al Dr, César Blaye, médico interno del Hoapital, le debemos
este segundo é interesante ejemplar, que ha venido â enriquecor nues-
tro Museo.

Trâtase de una raujer argentina, casada, de 28 anos de odad, y aïn
ningûn antécédente hereditario morboso. Entre sus antepasadoa y pa-
rientes no han existido raquîticos ni enanos.

Es multîpara; el primer embarazo llegoâ término, tuvo un parto
normal, y el niflo. oriado por la madré, vive, y tieae hoy cuatro aûos.

El segundo embarazo no llegô â término, y ha sido el que proâujo
el feto que nos ocupa. Esta preflez no ofreciô particularidad alguna
que la distinguiera de la anterior, salvo el hecho do habor terminado
con la expulsion prematura de un feto muerto, déforme y del sezo
masculino.

Posteriormente ha tenido un tereer embarazo, con parto à término
feliz; este hijo, criado por la madré, no présenta, como el primero,
ningûn vestlgio de anonnalidad.

Los très son hijos del mismo padre. No nos ha sido posible desou-

XIV CONGRES INTEHNATIONAL DE MEDECIN^

227

brir antécédentes sif ilîticos en ninguno de ellos, pero si alcohôlicos,
por lo que al padre se refiere.

Estos antécédentes, como se ve, no arrojan mayor luz sobre la etîo-
logià ni sobrâ la naturaleza misma del caso que nos ocupa, cîrcuns-
tancia que nos obliga â concretarnos al examen externoy radîogrâfîco
de la pieza, para justificar su clasif icaciôn y f undar las consideracio-
nés que ella nos sugîera.

EXAMEN DEL FBTO

La fotorradiografîa N.^ II présenta en toda su af eante realîdad este
caso raro de pronunciadisima micromelia.

El desarroUo de la cabeza no guarda relacîôn con el del tronco y
menoB con el de los mîembros superiores é inferiores enormemente
atrofiados. La piel bien desenvuelta en la proporciôn necesaria â cu-
brir extremidades normales, se encuentra en exceso y obligada â re-
plegarse sobre sî misma.

Sus dimensiones son las que siguen:

Gramoa.
Peso total 1.160

Longitud total

Cenii métros.
25

Diàmetrosde la cabeza.

O.M.

O. F

S. O.B

S. O. F,
B.P.

b: T

11
10

8
10

81/2

Longitud total

Diâmetro biacromial

C«ntimetro8.
12

Tronco.

Diâmetro biilîaco . :

Circunferencia del tôrax

5
24

CSrcimf erencia del abdomen (lînea
umbi'ical)

228 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Longitud total de las extremidades
superioresy desde el hombro â la

Miembros superiores ) punta del dedo medio 6

é inferiores ) Longitud total de los miembros

inferiores, desde la cadera â la
planta del pie 5

Del examen externo résulta que tenemos por delante un feto ma-
orocefâlico, de osif icaciôn craneal avanzada, sin grandes fontanelas ni
suturas abiertas, no pudiéndose atribuir el gran volumen del orâneo,
con relaciôn â la edad, â la hidrocefalia. £1 cuello es corto. El tronoo,
bien desarroUado, demasiado grueso para su longitud, es casi cilîndri-
00 y corresponde al de un feto de siete meses cumplidos . Los miem-
bros, tanto superiores como inferiores, estân atrofiados longitudinal-
mente en una proporciôn increible; la rizomelia es tan acentuada qu&
se dirîa no existen brazos ni muslos, estando aparentemente limitadca
los superiores â los antebrazos y manos, y los inferiores â las piemas-
y pies. Viene â la memoria el rocuerdo de los focomélidos.

El espesor de las extremidades es normal, asî como las dimensio-
nés de los pies. No pasa lo mismo con las manôs, que parecen re-
ducidas â un disco &on dedos muy cortos de una sola falange, de ex-
tremidades abultadas, provistas de uùas bien desarrolladas y sépara-
das unas de otras con una regularidad comparable â los dientes de una
rueda dentada. Todos los dedos son iguales en longitud y espesor des-
de el pulgar al meftique.

Los ôrganos génitales externos han alcanzado gran desenvol vimien-
to; el.pene mide très centîmetros de largo por uno de diâmetro, pero
los testîculos no han descendido al escroto.

La piel y el aspecto externo de los ôrganos de los sentidos son los
de un feto perfectamente normal.

Pelo abundante y de color castaôo.

EXAMEN RADIOGRXfICO

La radiografîa nûm. III, debida â la amabilidad y competencia del
profesor Costa, ensefta el dlferente grade de desarroUo alcanzado por
el sistoma ôseo en distintas regionos del cuerpo.

La sombra acontuadamente obscura do los huesos del crâneo indî-
ca el grado de osificacion alcanzado por ellos.

XIV COl^rGRES IHTÈRNATIONAL DE MEDECINE 229

Las olavîcnlasi omoplatos y costillas perfectàmente osifioadas dn
relaciôn armônica â la edad del feto. La configuraciôn del tôrax m
normal; él aplanamiento que se nota en las primeras costillas del lado
dcvecho débese â on fenômeno cadavérico, plies el feto habfa sido co^
locado en un frasco pequeôo y la cabeza flexionada depriiiif& e^ par-
te del cuerpo.

No hay rosarîo raquîtico.

La osificaciôn de la columna vertébral esta retardada, asf como la
de los huesos de la pelvis, pues solo son visibles los puntos de osifica-
<A6n correspondieiites â los ilîacos, faltando los de los isquiones y pu-
bis, bien distintos en las radiograf îas de los otros fetos acondroplfisiCos.

La def ormidad del esqueleto de las extremidadfes es verdàderamente
•extraordinaria en este feto: dif îcilmente se presentaaâ un caso de rizo-
melia mâs tîpico que el présente, pues los hûmeros son tan cortos qtte
cas! tienen igual largo que an^ho, cinco milîmetros de longitud por
<suatro milîmetros de diâmetro.

Los huesos del antebrazo son algo mâs largos, midiendo lo^ cdbî-
tes ocho milîmetros de longitud por dos milîmetros de ancho en la
dififisis. Llama la atenciôn en estos huesos el gran voludien de laâ epî-
fisis. Los radios son sumamente pequoôos.

Con los huesos de las extremidades inferiores pasa lo contrario:
les fémures son mâs largos que las tibias. Aquéllos tienen nueve mi-
lîmetros de largo por très milîmetros de ancho en la diâfisisf y preseln-
tan las epîfisis bastante abultadas, mientras que las tibias' solo llegan
fi sîete milîmetros de longitud.

La radîografîa ntim. IV corresponde â un feto normal de siete me-
868 cumplidos y su esqueleto nos sirve para hacer resaltar la tnacro-
crania, la micromelia y demâs particularidades del feto acondroplfisi-
ce que venimos estudiando.

AI estudiar la morfologîa externa de este prototîpo de enano dîji-
mos que él traîa â la memoria el reouerdo de los monstruos focotnéU-
dos^ de la clasifîcaciôn de Geoffroy Saint-Hilaire, y efectivamen-
te, la atrofia de los cuatro miembros es tan grande, particularmente
la de los inferiores, que parecen reducidos â pies y manos %olamente.

Es sabido que los focomélidos se caracterizan por la ausencia de
biteos y antebrazos, de muslos y pîernas, quedando convertîdos las
manos y los pies, de dimensiones normales, en especie de aletas que
se insertan directamente al tronco, como en las focas.

Nuestro enano no encuadra, sin embargo, en este ni en nfngûn
otrogénero de la clasifîcaciôn de monstruos ya cîtada, porque, como
ia evidenciado la radiografîa, existen en çl, si bien muy reducidos de

230

OBSTETRIQUE UT GYNECOLOGIE

longitud, loa huesos deloB brazoB, antebrazos, muslos y piernas, lo
que no suceiie entre los focomélitios.

Trâtase, segÛQ nuestro critcrio, de uQcaso tipioo de aoondropla-
BÏa; mâs aûn, del fi^to mâs gonuinamente acondroplâsico cuya hîsto-
ria se baya publicado basta boy.

TERCER CASO

HISTORIA CLfKIOÂ

Baldomera C, de B., argcntina, de treinta y oclio aftos de edad; in-
gresô fi la'Matemidad del flospital San Roque el 14 do Enero de 1903,
en el octavo mes de su décimo tercero embarazo.

Antécédentes Iieroditarios, inmejorablee; vîvou los padres y boo.
sanos; no han babldo enaoos ui en las ramas colaterales de su fa-
milia.

Antécédentes fisiolâgicoe, son igualmente buenos; las reglas apa-
recieron a los doee afios y duran seis dîas.

Como antécédente patolôgîco solo tuvo sarsmpîôn cuando nïfta:
No existe en ella ni en su marido vestigio alguno de sîfilîs ni hâbitos
de alcoho listas.

Gran multîpara, lia tenido doce hijoSj once & término, partos nor-
males de vértîoe, y uno de siete meses; seis dol sexo femenino y seis
del masculino; todos bien conformados y criados por la madré. El
padre del feto actual es e! mismo de los anteriorea.

Esta mujer tuvo su ûltima régla del 25 al 28 de Mayo, de manera
que la época probable de su parto era el 7 de Marzo y ha parido el 20
de Enero 6 sea mes y medio antes de tiempo.

La ûnica dlferencîa notada poi' la paciente entre este embarazo y
loa anteriores, ha sido el gran volumen del vientre y las molestias â él
aparejadas, ^como alguna dificultad para la marcha, un poco de
fatiga, peso en el hipogastrio, etcétera.

Examinaudo el caso encontramos, efectivamente, un vientre muy
voluminoso, de paredes abdominales tensas y cubiertas de grietas
viejas y nu#vas, y cuyo volumen no guardaba relaciôn alguna oon la
edad del embarazo.

La palpaciôn nos pennitiô diagnostioar una prenez simple con hî-
dramnios; presentaciôn de vértice movible y en posiciôn izguierda.
Los latîdoa fetales eran algo alejados pero perceptibles.

En la orina babïa uno por mil de albûmina.

Se le prescrîbiô dieta lâctea y reposo en la cama.

El 19 de Enero, â las 7 p. m., se iniciaron los dolores dol parto y

XIY CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 231

al dia siguiente, â las doce y média, el jefe de clînica, doctor Alvarez,
intervenla oon una aplioaciôn de forceps, reclamada por falta de rota-,
cion de la cabeza y larga estadîa de la misma en la ext^avaciôn, que le
permitiô extraer un feto vivo cuya gran cabeza mal se armonizaba
con la pequeûez ridîcula de sus extremidades.

La cantidad de lîquldo amniôtico fué de seis litros. Âlumbramien-
to normal; placenta discoidal, de cuatrocientos gramos de peso é in-
sertada en el segmento inferior del utero. Cordon umbilical muy vo-
luminoso y de treinta centîmetros de largo.

EXAMEN EXTERNO DEL FETO

Trâtase de una nifia, nacida viva antes de término, segim los anté-
cédentes maternos y el examen del feto y que, colocada en la incuba-
dora, solo se consiguiô hacerla vivir doce horas. Mas que â ella es â su
oadâver que hemos tenido ocasion de estudiar,

El diagnôstico de la deformidad que ofrecîa este feto nos fué de
todo punto fâcil con el recuerdo de los dos casos précédentes. En
efecto; basta dar una mirada al fotograbado nûm. 2, casi mitad de su
tamaûo natural, para ver que parece hermano gemelo del feto que re-
présenta el fotograbado nûm. 1. Trâtase, pues, de un nuevo é indiscu-
tible caso de acondroplasia- que nos Uega en hora muy oportuna para
aumentar el interés y dar mayor fuerza â las conclusiones de la pré-
sente comunicacîôn.

Teniendo en cuenta la fecha de las ûltimas>eglas y sobre todo el

peso y tamano del feto, calculamos su edad en siete meses y medio

aproximadamente.

Las dimensiones son las siguientes:

Gramoà

Peso total 2.000

Centimetros
Longitud total 85

O. M 12

O. F 91/2

S. O. B 8^2

Diâmetros de la cabeza/ S. O. F 9

B. P 101/2

B. T 71/2

S. M. B 9

232

OBSTETRIQUE ET GYHECOLOGIE

Circonf erenoia de la oabeza

Ge n t i niita
36

Longitud de! tronooi de la séptima
cervical al coxis 18

Diâmetro biacromial

Tronoo

— biilîaco

bitrocantéreo

Circunferencia de la base del tô-

rax

/ Longitud total, desde el hombro fi

la punta del dedo medio

Longitud del brazo

Miembr os superiores . ( — del antebrazo

— de la mano]

— del dedo medio

• — de todos los otros dedos.

Circunferencia del brazo.

Longitud total, desde la articula-
ciôn coxof emoral â la planta del

pie

Longitud del muslo.

Miembr os inferiores. .( — de la pierna

•\

— del pie

Âltura del pie

Todos los dedos del pie miden.. . .
Circunferencia del muslo

10
6
8

9.2

2.2

1.9

1.8

9.6

2.7
3.3
5.5
2

1.2
16

Del anâlisis y comparaciôn de taies medidas llegamos â la concli

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 233

fri6n de que el feto que nos ocupa es, con relaoiôn â la oabeza, un ma-
crocefâlico pues ella no guarda relaciôn alguna con la edad del mismo.
A un feto de siete y medio meses corresponde un biparietal de siete y
medio centîmetros y no de ocho y medio como mide nuestro sujeto, y
en conjunto un crâneo mas chico y proporcionado al tamaûo *de la cara
y del cuerpo.

La desproporcîôn entre la cara y el crâneo es évidente en este caso,
à tal pimto que parece haberse juntado el crâneo de un feto de tér-
mino 6 prôximo a él, con la cara de uno de siete meses: por esta des-
proporcîôn pensamos que séria mâs apropiado decir que en los suje-
tos acondroplâsicos existe macrocrania y no inacrocefalia, pues en
eBta ûltima denominaciôn se engloba crâneo y cara, es decir, la cabeza
en totalidad, cuando el aumento de volumen se limita â los huesos del
crâneo solamante. «

Dentro del cuadro fisonômico destâcase el ôrgano nasal con carac-
tères propios, como ser el hundimiento de los huesos de la raîz de la
nariz, y la gran abertura de sus ventanas.

El tronco se ha desarrollado normalmente, como lo demuestran
las medidas anteriores. Notamos solamente que estos fetos son algo
barrigones comparativamente â los no acondroplâsicos.

La longitud de los miembros superiores hâllase reducida â menos
de la mitad de la que les correspondîa tener â su edad. La falta de
crecimiento longitudinal de los antebrazos es évidente; pero aûn ré-
sulta mayor la de los brazos que, diflcllmente, Ueganâ veintidôs mi-
Ifmetros; tenemos, pues, no tan solo micromelia sino también rizo-
melia. La piel y el panîculo adiposo, bien desarrollado, dan orîgen â
una série de pliegues como aquellos que se forman en el cuello de las
personas obesas.

Caracterizase la mano por tener todos los dedos de igual largo; el
pulgar, meûique, indice y anular miden dieciocho milîmetros y el me-
dio diecinueve milîmetros, esa es toda la diferencia que existe entre
ellos; en cuanto al resto de la mano es bien conformada.

Con los miembros inferiores acontece igual caso: los muslos son
mâs cortos que las piemas y unos y otros se encuentran muy distan-
tes de haber alcanzado el crecimicnto normal; no puede decirse lo
mismo con relaciôn â sus espesores ô circunferencîas que corraspon-
den â los de miembros bien desarrollados. Los muslos y piernas for
man, en conjunto, una curva de concavidad interior; son las extre-
midades de un feto chueco. La piel forma en ellos tantos ô mâs plie-
gnss/que en los miembros superiores.

Los pies han Uegado â su justo desenvolvimiento, notândose sola-

234 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

mente que la igualdad de los dddos (docamilîmetros de largo), es ^^^2.
mayor que entre les de las manos.

Observai^do la piel de todo el cuerpo se ve que, tanto ella como
sus produccîones dérmicas, son de todo punto fisiolôgicas.

En resumen: el feto que estudiamos, morfolôgicamente consider^a
do, es un enano, no por la paqueùez de su cabeza y tronco, sino por la
brevedad de sus miembros.

EXAMEN RADIOGRÂFIGO

La radiografîa N.<> V ha sîdo practîcada por el profesor doct-^^^
Costa, en el laboratorio de la Facultad de Medicina, y permîte, da.^3^
su nitidez, estudiar el grado a que ha llegado el desarrollo del sis^::^^
ma ôseo en el feto que nos ocupa.

Lo primeroque choca a la vista es la desproporciôn entre el ci
neo y la cara; los huesos que constituyen el primero, han extraUmi'
do su desarrollo, particularmente los de la boveda craneal, dând^cjlô
las dimensiones y formas de im hidrocéfalo, mientras que los d^*» la
cara, limitados al crecimiento normal, parecen atrofiados por el c^r3n-
traste con los anteriores.

La fusion de los dos frontales es compléta, asî como la 06ificao:S6a
gênerai del crâneo, segûn lo déjà ver la radiografîa. El bregma ]^^ la
fontanela posterior, son idénticas a la de todo feto normal.

El cuello es corto, pero las vértebras cervicales nada présentait- de
partioular, siendo su osificaciôn tan avanzada como la de todo el pres-
to de la columna vertébral. Lo ûnico digno de especial menciôn. ^^
esta ûltima, es el grado de osificaciôn alcanzado por el sacro y cc:>3cîs
y cuya radiograKa permite apreciar el punto correspondiente al pr'O"
montorio, y hasta contar las vértebras f asîonadas que constitay^û
aquellos dos ûltimos huesos.

Lascostillas son normales, y el cono de ampliaciôn graduai q.»-^®
ellas forman del vértice a la base del torax, es de todo punto regu* ^^
y cual corresponde al mejor constituîdo de los fetos. Solo la ûltîr:^^^
falsa costilla no se aprecia bien en la fotorradiografîa.

Las manchas blanquecinas del abdomen son debidas â la preseiK^^^
de gases en el intestiuo.

Las clavîculas y omoplatos, como que son huesos de origen no os^^'
tilaginoso, han alcanzado completo crecimiento en todos sus diâm^-^^
tros; nada dejan que dôsear como forma, longitud y grueso.

Sin duda alguna^ la radiografîa de las extremidades superiores^^
inferiores es lo mâs interesante de todo, por cuanto nos déjà ver ^
causa de la micromelia.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 235

Los hûmôros son el asiento de'una grao deformaciôn en el sentido
longitudinal, donde solo miden dos centîmetros, pero no asî en el es-
pesor de las diâfisis que son normales, cinco milimetros. Por otra
parte, las epîfisis de estos huesos encuéntranse visîblemente aumen-
tadas de volumen: La suf^pensiôn de desarrollo en estos, como en todos
los huesos largos de origen cartilaginoso, ba tenido lugar solamente
en el sentido longitudinal, de allî el enanismo, mas no en el transverso
porque el periostio ha f uncionado regularmente y es él quien hace
crecer los huesos en |espesor.

Los cubitos y radios, también muy cortos pero fuertes; los prime-
roB tienen la misma brevedad de los hûmeros (dos centîmetros) siendo
algo mâs delgados (très milimetros en las diâfisis) y los radios son â
su vez de menor longîtud que los cubitos, midiendo diecisiete milime-
tros de largo por dos ô très milimetros de espesor. Nôtase, igualmen-
te, el abultamiento de las epîfisis.

Los metacarpianos no ban escapado al acortamiento de los huesos
de los miembros y son casi todos iguales, con diferencias dificiles de
apreciar (cuatro milimetros de largo por très de ancho.) Excepciôn
hecha para la primer falange del dedo medio, todas las otras tienen el
mismo largo, sucediendo lo propio con las segundas y terceras falan-
ges entre si. La morfologîa interna se armoniza bien con la externa
de la mano, cuyos dedos son todos iguales segun ya se di jo mâs arriba.

Con relaciôn â la pelvis, la radiografîa muestra con claridad los
puntos de osifiçaciôn correspondiente â los ilîacos, isquion y pubis,
muy distantes aûn, como es la régla, de f usionarse para constituir los
co^es.

El aspecto, tamailo y forma de los fémures hace recordar en el
acto â los de la radiografîa nûm. I; son muy cortos (veintiûn milime-
tros de largo) y bastante gruesos (seis milimetros en la région mâs
delgada de la diâfisis) con un abultamiento esponjoso correspondiente
al sitio de la cabeza del fémur.

Lo que mâs se destaca en estos huesos, después de su falta de cre-
cimiento longitudinal, es el encurvamiento gênerai de concavidad in-
terior que han sufrido.

Las tibias y péronés, sumamente acortadas, se superponen en la
radiografîa, pero eso no impide apreciar que su longitud es aproxima-
damente igual â la de los fémures (veintiûn milimetros).

Âlgunos de los huesecillos del tarso han sido puestos de relieve
por la radiografîa. Los metatarsianos se han desarroUado longitudi-
nalmente i;nucho mâs que los metacarpianos y si no se ven todos

OfiSTETBKjrE ET GYNECOLOGIE

ellos como en la radiograHa DÛni. I es porque la poaicion del pie ba
heeho que la sombra del uno sa superponga & la del otro.

Laa Falangea de loe dedos de los pies son iguales entre si como las
de las mano?.

SiDtetizando tenemos: que los rayos X bob desciibren un esquoleto
oon grau criiiieo (macrocrania), de tôrax perfeetamente normal y d»
miembroa muy corto» (mîcromelia) debido â la falta de oreciraîento
de lo3 huesos larg08 en el seutido longitudinal.

CONSIDERACIOSES QUE BSTOS CA'-OS SDQIEREIf Y DIAONOSTICO DIFB-
RENCIAL DE LA ACONDROPLASIA COK EL RAQUITISUO T EL EHANISUO

VERDADERO

El examen maorosoôpîco y radiogrâfico que acabamos ds practicar
en cada uno de loa très sujetos estudiados, nos Ileva S la conclusion de
que perteneoen al grupo de enanos acondropl^icoB, encuadrando per-
feetamente toda su sintomatologia dentro del cuadro magistralmente
trazado por Pierre Marie para loa eujetos de esta naturaleza.

Son, en efecto, très fetoa macrocéfalos, siendo mâs pronuneiada la
deformaciôn craneal eo el primero y tercero de loa casos. Ea de adver-
tir que en el aumento constante de volumen de la cabeza en los sujetos
aeondrophiBico3 no toma parte la cara, pues esta conserva sua dimen-
siones normales, mientraa que el crâneo adquiera gran desarrollo. Por
eato pensamoB si aeria raâa propio decïr que la cabeza de loa sujetos
aaoudroplâsicos se carecterlza por la in^crorrinia.

El aumento de volumen craneal tiene lugar, partie ularmonte, & ex-
pensas i\p. los huesos pariétales, do los frontales y de la porciôn esca
moea de los temporales y del occipital, es dscir, de I03 huesos de ori-
gen membranoso tan solo, pues aquelloa que proceden de cartflagos,
como son los do la baae del crâneo, sufren Una detenciôn de creoimien-
to anâloga â la que sa observa en los huesos largos de las extremîtla-
dea, si bien en mener proporoiûn.

El mayor volumen del crâneo no puedg confundireo con la hldro-
nefalia, porque las dimansionea de las fontanelas y suturas son nor-
males, la oaificaciôn avanzada, y por no salir de lo comiln la cantidad
de lîquido cefaloraquîdeo contenido en éi.

I,a cara de loa très fetos es bien deaarrollada, caracterîzân lolas el
aplastamiento pronunciadisimo de la raiz de la nariz y la anchura de
sus ventanas, cual si pertenecieran â niîloa de la raza negra,

El pelo del cuero calwlludo es abundante y fuerte y las uiias
y el vello bien désarroi lados. como en el mâs normal de I03 reoién
naci'los.

XIX CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 237

Pero lo que con razon mâs nos llama la atenoiôn es la pronunciada
micromelia de estes sujetos. ^Seme jante diformidad podrâ imputarse
i la herenoia ô la dîatesis sifilîtioa? Son oasos estos ^que aparooen en
contra de la teorîa hereditaria, â que koy se inclinan la generalidad de
lo6 esoritores, pues los padres de todos ellos son personas de buena
talla y no ha habido entre sus antepasados enanos de ninguna clase.
Tampoco se ha podido desoubrir vestigio alguno de sîfilis, de manera
que la etiologîa quedarâ para estos nuevos casos, como en los ya cono-
cidos, igualmente envuelta en el denso vélo del misterio.

Nuestros casos vienen â demustrar que la acondroplasia es una en-
fermedad que apareoe en los primeros meses de vida intrauterina; ei
Bujeto acondroplâsioo nace tal, no se hace al crecer, después del naci-
miento. Las radiografîas anteriores lo conf irman; pero, sobre tôdo, la
del segundo feto, que, no obstante tener tan solo siete meses de vida,
ya nos présenta una extraordinaria deformaoiôa de los huosos largos ,
evidenciando asî que la detenciôn del crecimiento longitudinal de
les huesos de las extremidades arranca desde el torcer mes de exîs-
tencia, época en la cual se inicia el proceso de osificaciôn de los car-
tflagos.

En efecto; los hûmeros, cûbitos y radios, los fémures, tibias y
péronés, al osificarse, han ganado muy poeo en extension longitudi-
nal sobre la que tenîan durante el estadu cartilaginoso, hasta el sép-
timo mes, en que fué expulsado el feto. Se dirîa que el cuarto, quin-
te, sexto y séptimo mes aquellos huesos no han crecido un miiîmetro
de largo. No puede decirse igual cosa con relaciôn â su diâmetro, que
es casi normal y el correspondientc â huesos de siete meses . Todos
aquellos huesos poseen la caracterîstica de los acondroplâsîcos, son
muy cortos y gruesos. El espesor normal de ellos se explica recor-
dando que la osificaciôn periôstica no se detiene en la acondroplasia
y SI solamente la que deberîa efectuarse â expensas de los cartîlagos
epifisiarios.

El examen macroscôpico nos ha revelado bien las lesiones morfo-
lôgicas de nuestros sujetos. Veamos ahora que pasa bajo el punto de
vista histolôgico, en el esqueleto, segûn los trabajos de Spillmann ,
Durante y Broca.

Puede decirse que la osificaciôn obedece â un doble sistema: la
osificaciôn periôstica, que hace crecer las diâfisis on espesor, y la
osificaciôn coudrai de los cartîlagos de conjunciôn, que les hace cre-
cer en longitud. Es esta ûltima funciôn la psrturbada en los sujetos
aoondroplâsicos. Examinando los cartîlagos de conjunciôn, dice
Spillmann, lo que llama la atenciôn es la extraordinaria reducoiôn

238 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

de diclios cartîlagos y la auacncia de la zona de osificaciôn cartilagï-
noaa, qne im^ide el creciniiento longitudinal del hueso.

Segûn Broca, las células cartilaginosas, que en I03 casos norma-
les se dispon^n por séries regulares y rectiiînoas, en lo3 acondroplâ-
sicos adoptan una disposioîôn completamente irr?gular, sin orden ni
conci'-Tto, formando nîicl^s irregutares, on vez de zonas seriadas;
eetaa observaciones hïstolôgîcaa se armonizan con las de MùUer,
quien hacta notar que les condroplaatoa se disponlan irregularmente
en loa acondroplâsioos, lo que quitaba al cartîlago fetal sus propieda-
dea oatoogénicag.

gCaél es la patogenîa de la acomlroplasia? iHe trata de una condro-
distrofia degen?rativa, eomo lo quiere Bûck? àReaidira, tal vez, en
una perturbaciôn del funcionamiento do la glândula tiroides, como lu
supone Pierre Mario? jPodrâ expiîcarse la aoondroplasia por una
especie de heredointoxicaciân fetal, como se inclinan â pensar Porak
y Durante? Estas y otras oxplieacionea, msis ô menos veroaîinilea,
propuestas baata hoy, han aervido solamente para ovidenciar que la
vordadera patogonia do la aoondroplasia permaneca aûn oculta al es-
pîritu do invealigaciôn.

Sin pretender aùadîr una hipûtesis mâs & las ya existentoa, pero,
teniendo on cuenta que en dos de los easoa que présentâmes no existe
antecedonte Uereditario alguno rolacionado con la sîfilis, el alcohoEia-
mo, el raqu tismo ô enanismo acondroplâsico y sî tratarse de grandes
multiparaa, tal vez de su ûltima prêtiez, ocurre preguntar si no se tra-
tarîa àcaso de simploa manifoetacionos dogenorativas propiaa de orga-
nisinoa ya agotados por abundante froctificaoiôn.

El diagnôstico diferencial debemos establecerlo con el raquitîsmo,
con quien fué confundido durante largos aùos, y con ol enaniamo ver-
dadero.

La acondroplaaia es una enfermedad de los priraeros raesea de vida
fetal y, por lo tanto, congénita, mientras que ol raquitismo ea, en la
inmenan mayovfa da los casos, una enfermedad adquîrida en los prï-
meros meaea de vida extrauterina. El acondroplâsico nace y queda
siempre tal; el raquïtico se haee y puede eurarse. El primero ea eiem-
pre congénito y no ha faltado quien soalonga que el segundo solo pue-
de ser adquirido después del nacimiento.

En los acondroplîiaicoa las deformaoionea ôaeas son siniétrioas y
tienen por asiento coifâtante loa hueaos largos de loa miombros (mi-
cromelia y rizomeîia); en loa raquiticoa laa deformacionea auelen eer
asimétricas y tienen por aaiento todo el eçqueleto. El tôrax y la co-
lumna vertébral, ea decir, el tronco de loa primeroa, es perfeotamen-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 239

normal, al paso que entre los segundos se obsarvan el rosarîo ra-
quitico, la ampliaciôn brusca de la base del tôrax y desviaciones de
la espina dorsal. La macroorania acompaûa â los primeros y la hidro-
œfàlia â los segundos.

Los huesos aoondroplâsicos oonservan su e3pesor normal y son du
ro8, fuertes y lisos, sîn ofrecer jamâs fracturas, mientras que los ra-
quîticos se caracterizan por su reblandecîmiento, irregularidades y
asperezas y por la fragilidad que hace posible hasta las fracturas de
les huesoB craneales en el momento del parto. Mientras que los huesos
largos de los.acondroplâsicos se bacon notables por su acortamiento,
lo6 de los raquîticoe se distinguen por sus curvaturas antes que por
su brevedad.

La micromelia y rizomelia de las extremidades superiores son cons-
tantes en la aoondroplasia, no suoediendo igual cosa entre los raquî-
ticoe que antes tienen esas extremidades largas con relaciôn al resto
delouerpo. El acortamiento de las extremidades inferiores entre lo3
raqulticos es debido principalmente al encorvamiento de lôs huesos.
La acondroplasia tampoco podra confundirse con el verdadero
enanismo, porque los caractères morfolôgîcos son muy salientes y
permiten establecer con facilidad las diferenoias de estas dos obses
de enanismo.

Bajo la designaciôn de enano se désigna â toda persona de peque-
fta talla, sea cual fuera su causa; pero nosotros debemos distinguir al
enano raquîtico del acondroplâsico, y â éstos del enano verdadero.
Los caractères diferenciales de los dos primeros quedan ya estableci-
do6, distinguiéndose del ûltimo en que la pequeûez de la talla débese
^xx este caso â una reduccîôn proporcional y armônica do todas las
partes constitutivas del cuerpo.

El verdadero enano es aquel que, â una oabeza pequefïa, acompafïa
tronco y extremidades igualmente pequefïas y proporcionadas; es
ir, un sujeto en el cual la perfecta armonîa de formas autorice â
^^Btàr que se trata de un élégante pigmeo.

El sujeto acondroplâsico es indudablemente un enano, pero enano

^ piemas y brazos tan solo, pues su tronco y cabeza corresponden al

^ una persona de muoha mayor talla; su morfologia es antiestética.

Si los fetos que presentamos hubieran vivido, constituirîan très

ejemplares tîpicos de enanismo acondroplâsico.

240 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

CONCLUSIONES

El estudio de les très tetm acondroplâsîcos, sobre que versa el pre*
sente trabajo, es el prlmero que se publica en la Repûblica Ârgentina
y no sabemos que se baya dado a la publicidad ningun otro en Sud-
América.

La acondroplasîa existe en la Repûblica Argentina, y no es tan
raro encontrarla, segûn lo prueban nuestras observaciones.

El nacimiento de los fetos acondroplâsicos es dif îcil y réclama con
frecuencia la intervenciôn del arte. por el mayor volumen de la ca-
beza.

La radiografîa es un excelente medio de examen por cuanto eviden-
cia la macrocrania y la falta de crecimiento longitudinal de los hue-
SOS de los miembros superiores é inferiores; es decir, de aquellos
que procedeu de cartllagosi demostrando â la vez lo normal del
crecimiento de los huesos de la cara, hombros y tôrax, ô sea de
aquellos que tienen origen membranoso.

La acondroplasia es una enfermedad fetal de los primeros me-
ses (3.^?), de vida intrauterina, que impide el crecimiento longitudi-
nal de los huesos de las extremidades pero no el transversal, que lo
efectûa el periostio.

En nuestro caso no puede atribuirse la causa de la acondroplasia fi
lasîfilis ni â la herencia; hacemos notar solamente quedosjde las madrés
multîparas (once y doce hijos), de bastant'i edad y que todos lofl hijos
anteriores han sido perfectamente conformados. ^Serân, acaso, los ûl-
timos y degenerados frutos de organismos que ya no dan mâs?

VII

Estudiando nuestros fetos bajo el punto de vista morfolôgico, se
ve que la macrocrania es constante en las diferentes edades, asî como

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 241

la. micromelia de las extremidades superiores â inferiores. La rizome-
lia es évidente y constante tan solo en los miembro superiores.

Paede confundirse la acondroplasia con el raquitismo y cou el ena-
nismo verdadero; pero una observaciôn atenta, unida al examen ra-
diogrfificoy permitiran siempre estabiecer el diagnôstico diferenoial.

K. B. Les oHoliés de cette oommnnioation ne sont pas parvenus en temps
opfortim pour l'inaartion.

LA RÂDIÛGRAFIA Y RÂDIOMETRIA APLICADAS

A LA ÛBSTETRICIA

por el Dr. ELISEO CANTON (BaenoB Aire8>

Al seîïor Présidente dêl Comité Ejecutivo del xiv Congreso
Internacional de Medicina doctordon Juliân Callejay
Sânchez:

Deseoso de tomar parte en el gran certamen cientfflco, que tendra
Ingar en la madré patria del 23 al 30 de Abril de 1903, hemos elegido
m tema que, siendo aun muy nuevo en Europn, es casi completa-
mente desconocido en Âmérica.

La radiografîa, aplicada â la obstetricia, es una cuestiôn de palpi-
tante actoalidad cieotf flca en toda Europa; cuestiôn que se debate en
Mos los Congresos médicos y â favor de la cual deseamos llevar el
niodeeto oonourso de nuestra observaciôn personal.

Lob diferentes métodos del pelvimetria extema é interna de que
% disponemos para damos cuenta de la naturaleza y grado de los
îidosde conformaciôn de la pelvis, no satisfacen por complète al espî-
rita, pnes dejan siempre una incôgnita por resolver oual es la de los
dUmetros transverso y oblicuos del estrecho superior é inferior y la
de la oonflguraciôn gênerai del ôrgano.

La pelvirradlometrîa estfi llamada â subsanar esas deflciencias pre-

oiflaodo y robusteciendo el diagnôstico clînico por medio de proyec-

Anm de sombras que, interpretadas y medidas debidamente, i^umi-

iiietran dates preciosos; pero â los cuales no hay que pedirles por el

momento mes de lo que pueden dar, â fin de que sus aplicaciones sean

ralmeute exaotas y utiles â la clinica.

Hemos dispuesto, para la preparaciôti de este trabajo, del valioso
iDiterial olinico de la Maternidad que dir^gimos en el Ilospital «San

242

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Boque>, y para lee radîografîas, del inteligente coocurso del doctor
Âlbertu Plottier, quienpuso su inatalaoïôo ypreparaeiôn eepeoial
en la materia â nuestra eotera dispos]ci(3ii.

No ee taa raro, como algunoa supouen, la obaervaciôn, entre no«-
otros, lie estrechocea pelviai^aa en miijeres encia'aa y podemoa ase-
guror que Juando â los signos de viciaciûn de la pelvis, obtenidoe por
medio de la pelvimetrîa interna y exterua, s ; a&aden los corroborât!
voa de una buena radiografia, al operador al intervenir, lu liace oon
mayor tranquilidad de eapiritu y aîn una aola vacilaciân.

Ai empreoder este trabajo bemoa procurado, autea qu? realîzar
una simple especulacîôii oientiflca; deacubrir au faz prSotica, au lado
util y aplJoable â la obstetricia deunamanerasenciila. Creemoahaber
realizado este propnsito, razôn por la cumI lo Laceinns pûblioo.

Como elemeuto fehaciente de lo antedicho pnblicamoî', entre otros,
tr«s hi^turias clinicas de preiïecea â término, con aua respectivaa ra-
diografias que coofirmaron los diagaôsticos de viciaoîcnea pelrianas
suâcientemente pronuaciadae para habernos obligado â praclioar U
operaok'>n cesârca, operaciCii que eu todos los casoa fuc' eeguida del
exilo mâs corapleto, tanto para la madré cuanto parael hijo.

NOTICIA HISTÔRICA

LA RADIOGRAFIA EN SUDAMÉRICA

La aplicaciôn de loa rayos X como elemonto de diaguôatioo ha to-
modo cierto vuelo en loa dos ûltimos afloa. Eu el Brasil, Chile, y egpe-
cialmente en la Kepûblica Argentins, t-e han heclio algunaa pnblico-
eiones eu revistaa oientîficas, y teaia para el doctJrado, de trabajOB
importantes que revelan el valor indiecutible de la radiograffit eo el
diagnôstico d3 laa fracturas y luxaoionea acomjiaAadas de una gran
inflltraciôn de los tejidoa, de cSlculos vesicalea, de cujrpoa extrafios
en el aparato digestivo, de proyectiles, de ciertos lumorea, etc., etc.

En Buenoa Aires exiaten boy itislalacîones apropiadas â la >adio-
diagnoais, no ?61o en la Escualti de Medicina sino en varioa boapitalas
y conaul^rioapartÎGulares de eapeci» listas, donde se bauen radîogra-
flaa verdaderamente admirables por au iiilidez, tanto de las extreoii-
dades superiores ô inferiores como de todo el torax, pudiéndose apre-
ciar hasta las zonas tubercullzadas de los pulmoncs y la Bombra pro-
yectada por ciertoa aneuriamas.

XrV CONGRES INTERNAriONAL DE MEDECINE 243

Todos IcB esfuerzos se han encamlnado â servir â la clînica qairûr-
rgica y médica, como se ve, dejando ocmpletamente en olyido, 6 de la-
do por las diflcultades que ofrece, la cimioa obstétrica â la cual, sln
embargo, esta llamada â prestar la radiografla un valioso oonourso en
todos los oasos de vioiaciones pelyîanas.

Sobre pelvirradiograffa no conocemos ningun trabajo grande ni

<diico publicado en America, razôn por la oual pensamos que el nues-

tro serfi el primero en su género que aparece y de todo punto de vista

original por el método seguido y las conclusionee â que hemos lie

gado.

Como se verâ, no nos hemos limitado â obtener buenas radiogra-
fias pelvlanas de mujeres en cinta, venûiendo las diflcultades de la
técnica, sino que hemos estudiado la cuestiôn mâs difîcil a^jm de la
pelyirradiometrfa, procurando obtener las dimensiones exactas de los
âiâmetros transversales del estreoho superior é inferior en las muje-
res embarazadas, midiendo las fotografîas obtenidas de sus pelvis me-
diante la aplicaâôn de los rayos de Rôntgen.

Si sobre radiografla pelviana no se ha publicado aûn nada en Ame-
rica, mucho mâs difîcil es, pues, que se hayan efectuaào trabajos sobre
iradiometria pelviana por lo complejo de los problemas que esta en-
vuelve. Creemos que ni en Norte- America se han realizado esta cla-
sedeestudios, porque en ]a obra recientemenie aparecida â^o&re los
9^08 Rôntgen aplicados â la Medicina y Cirugia, por el doctor Fran-
cis H. Williams (1902), solo se hace notar que las fotografîas de la
pelvis, con los rayos X, son muy difîoiles de obtener por el gran es-
pesor de las partes blancas que recubren los huesos, y se ensaya ra-
diograflar separadamente cada mitad de una misma pelvis con el pro-
pôslto de evitar la ampliaciôn del diâmetro transverso del estreoho
«ttperior.

PELVIRRADIOGRAFÏA

8T78 DIFICULTADE8 EN LA NUJER EMBARAZADA

Y MANERA DE SALVARLAS

UTILIDAD DB LA RADIODIAGNOSIS

Elmayor espesor de las partes blandas que rodean los huesos de
^pelvis oonstituye ya, por sî sola, una causa de diflcultad para la ni-
^Uez de la proyecciôn, oblîgando â mantener una mayor exposiciôn;
Tsiâesto se aûade la interposiciôn, por delante del promontorio, del
itère con la cabeza ô nalga del f eto que contiene, se comprenderâ lo

244 OBSTETItlQCE ET GYNECOLOGIE

difîcil que es obtener buerias racliografîaH del eatrecho BUperior en los-
caBOB de pre&ez avanzada, que son justamente Iob que nos înteresan.

Como la exposiciôa debe ser algo prolongada, ocho ô diez mJnutoe,
y el feto se mueve oon frecueucia, las placaB salen veladae en ta ré-
gion aacra, viendose bien tan solo el pubis, ÎBqnion y agujeros ovateB.

Este inconveniente es fâcSl de obviar con ana peqi'.eM lusDiobra:
en las pelvis viciadas, que aon precisamente aquellas cuya radiogra-
Ha mâs nos interesa conocor, la preaentacii'in, eea cabeza 6 nalga, no-
Be encaja nuaua; nada, pues, mas Mcil que levanlarla y maulenerla
Buapendida por encima del prumontorio durante todo el tiempo que
dure la exposiciôu à los rayoB catôdicos, con el lin de dejar el estrecho
superior lo mâs libre posible. Al efecto nos servimoa de una venda
algo anchn que colocamos al través del abdomen y con la cual levan-
tamoE suaveinente la presentaciôo. Lss mujeres toleran bien la Itgera
preaiôn & que se las somete con tal maniobru; todas nuestras radiogra-
nas 86 han ejecutado en estas condiciones sin que nada tengamoB que
lamenUir.

Procedîendo aaî, se obtiene de la radiografia ouanto ella pueda
dar, en la mujer embarazada, como nitidez de las proy&'iones, pu-^
diéndose basta &prec>ar eu nLgunas el sitio que corresponde al pro-
montoi'io, si bien as verdad que su sombra no es nunca, desgraoiada-
mente, nitida. (Véase la radiografia uûm. 1.)

Por curioâidad cientfflca y â tîtuio de comparaoiôn, hemos radio-
graâado pelvis normales con la cabeza fetal bien encajada; en estos
caEOi (Radiografia Dîim. 2) el feto no puede velar la plaça sensible
porque la oabeza no puede moverse y ea por eao que bemoa obtenido^
y se obtendrâ Biempre en igualdad |do condiciones, excelentes radio-
grafîas en las que puede apreciarse la oonflguraciôn del estrecho su-
perior de la pelvis y la cabeza fetal, diatînguiéndose bien el limite in-
ferior de la bùveda craneal, el occipital y la frents y por lo tanto la
posicif-n del feto; pero en cambio de todo esto, la région de! promon
torio y del aaoro desaparece, becho que carece de importancia porquo
ya se ve que la cabeza esta encajada y que el jiarto se electuarâ sin di-
ficultad alguna.

La poaiaiôn en que]debent oolocarse & la mujer es de capital Im-
portancia ['ara obtener una radiografia vordad.

Nosolros adoptamoa invariablomente la poaiciôn supinodorsal por
ser la ûnica practicable durante la seguuda mitad del embarazo, qae
es cuando se présenta la oportunidad de reconocer los vicios de oon-
formkOiôn de la pelvis. Fuera de toda duda que en |la posiciân de 6S-
palda el estrecho superior queda mâs lejos de la plaça sensible que

XIV CONGRES INTERNATIOl^AL DE MEDECINE 245

«oando la mujer se oolooa sobre el yientre; pero bien se comprende
•que ningana preâada, en los ûltimos meses, resistirfa en tal aotitud y
«nmoYerse durante yarios minutos, y que dado el volumendel vien-
to, aquel se alejarîa antes que aproximarse â la plaça f otogràflca.

No solo se colocarâ â la paciente en un piano perfeotamente horl-
wntal, sino que se tendra culdado de que una cadera no quede mfis le-
Tantada que la otra; propôsito que 'se consigne Imidiendo la distancia
que sépara â oada esplna ilîaca anterior y superior de la plaça sensible.
Se raoomendarfiy igualmente, â la mujer descansar en la actitud mâs
nataral poslble, relajando todos los mûsculos & fin de que no se modi-
fiqae la direcciôn normal del piano del estrecho superior con relaclôn
& la horizontal.

Aumentando ô disminuyendo la curva lumbar se niodiflca la incli-
naciôn de aquel piano y por lo tanto la sombra proyectada por el es-
trecho superior.

Estos requisitos son de capital importancia pues fâoilmente se
œmprende que si la mujer, al colocarse sobre la plaça totogrâflca, se
inclina hacia un lado, la radiograffa que se obtenga sera de todo punto
«ngaûosa porque representarâ una pelvis viciada en su diâmetro trans-
i^ersal, una especie de oblicua-ovalar que no existe pero que se explica
por la inclinaciôn latéral del piano del estrecho superior.

Se obtendrfiy igualmente, una falsa viciaciôn de la pelvis.cada vez

^Qe, por una mala actitud do la mujer, se modifique la inclinaciôn de

^sincuenta y cinoo â sesenta grades que tiene normal mente el piano

'del estrecho superior con relaciôn al horizonte. Âsî, por ejemplo, si

elevando los miembros inferiores aumentamos la inclinaciôn de aquel

piano Ueyfindola â setenta grados, las sombras proyectadas por losra-

703 catôdicos que caen perpendicularmente al centro de la lînea que

^Uie ambas espinas iliacas anteriores y euperiores, revelarân una pel-

^ÎB aplastada en su diâmetro anteroposterior; es decir, que de una pel-

vis normal se habrâ obtenido una radiografîa anormal y engafïosa, en

^Hanto al diâmetro promonto-pubiano, por una falta en la colocaciôn y

actitud de la rûujer. ^

Salvadas las di&cultades apuntadas se obtendiân radiografîas tan-

mfis perfectas cuanto mâs delgadas sean las mujeres; radiograf ias
^nedarân una idea bastante exacta de la conformaciôn gênerai de la
Pelvis y del estado de sus articulaciones.

iQaé nos révéla la radiografîa, bien hecha, de la pelvis?

Tengamos présente, como con razôn lo hacen notar Fabre y Bou-
^luioonrt, que, en las radiografîas obtenidas colocando â la mujer en
Iflposiciôn de supino dorsal, que es la que nosotros adoptamos inva-

246

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

riablemsnte, es la parte posterlor de la pelvia )a que impresiona la-
plaoa seasible, de tal manera que catia vez que ae mire la totogratiA
de iina pelvis radiograSada en esta posicîûn, se harâ de ouenta que
se mira si esqueleto de uiia oiujor por la espalda; sera la fotografla
de la cara posterior del sacro, del coxia, de loa ilîacoa, de los isquioos
y pubia y de laa at'tlctilaciotiDa ooxufeuioralea la que se tendra oc&siâa
de oonteinplar.

Para coaaeguir la radîogratia de la parte auterior de toda la pel-
vis, incluao el proinoiitorlo, ae noceaita colooar la pacîente acostada
sobre el vientre; entonces el eatreclio s'iperior, el pubia y el promon-
torlo, mâs iirôximos de la piaoa albumiDo-^a, se deformau menés y
salen ooa mayor nitidez; pero, por deagraoïa, ya hemoa dicho que ae-
majante poaioiôa no puede darse & la^i mnjeres cou preriez avanzada
como son las que ingreaan en las matornldades.

Toda radîografîa biea hecha dejarâ ver la cara posterior del ?acro
y ooxis, las arClculacionea sacruillacas, laa espinaa îlîacaa poaterioresr
toda la auperficie poaterior de los coxaloa, iaquiony pubis, la afiiriais
pubiana, laa espiuas ciâticaa, las cabazas, cuelloa, trocâuteres y ouer-
poa de ambos fém'ires, los agujeros ovales y fiaalmoate todo a\ oîr-
culo del estrecbo superior, excepciôn hecba de la porciôa oorrespon-
diente al promciotorio, que ea ilificil preciaar.

En ciertaa radiografîaa de cadàveres se oonsïgue obtener sombras
perteuecientea al utero y aus ligamcntos. (Véasa la radîografîa nû~
mero 5).

Sin duda alguna lo que uiâs inteiesa, bajo el punto de riata obaté-
trico, 08 obtener la coufiguraciôn dol eairecho superior; corresponde
deeir acâ que la lînea que lo détermina es bien clara v précisa en toda
la porciôn coireâpoodieote & la lîtiea innominada y â las ramaa hori-
zontales de loB pubia, no suceulendo igual cosa en el resto de la our-
va; pues la sombra de la cara posterior del aacro oculta el promonto-
rio que séria tan interesante verlo destacarse. Tal es, al menoa, la
régla; pero haeemos notar que en ciertaa radiografîaa se consigue
apercibir, cou aiguna diiicultad, la lînea que correaponderïa al pro-
montorio Creemos no pasarâ mucbo tiempo sin que, rnediante la ac-
eiÛD de tubos de Crooke, mâs podcrosoa que los actuales, se llegue &
obtener aquella linea con toda nitldez. La radîografîa niim. 6, de on.
csdâver at oual se le babta extraido loa intpstinos y el utero, pero oon-
seryado las paredes abdominalea, y la mirn. 1, de uua mujer viva, no-
preûada, muestran con toda claridad la lînea ô sombra correspondien-
te al promontorio, no obatante liabéraela practicado en la posioiôn au-
pino doraal.

XrV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 247

La conflguraciôn gênerai del estreoho superior es la que indican
las radiografîas nûm. 1, 2 y 3; es decir, la correspondiente â una cir-
cmiferencia algo irregular. Interrumpen la regularidad de la lînea
caira del estrecho superior las sombras latérales correspondientes â
las dos espinas ciâticas.

Queremos hacer notar una ûltima 6 interesante particularidad:
Hemos dichu que con los rayos Rôntgen, aplicados â la pelvis de una
mujer en posiciôn horizontal, se obtiene la fotografîa de toda la su-
perficie posterior de la pelvis con los estrechos superior é inferior,
todo le cual es exacto; pero debe aûadirse que se nota también, y con
gran claridad, la lînea correspondiente â la articulaciôn sacroilîaca
de la cara anterior de la pelvis que, como se sabe, avanza hacia las
fosas.ilîacas internas. Nos explicamos la apariciô i de esa lînea perte-
neciente fi la cara anterior, en una fotografîa en que todo cuanto se
Te es de la cara opuesta de la pelvis, por lo espeso y rugoso del borde
de las aletas del sacro que proyectan una sombra mâs espesa que lodo
el resto del hueso ilîaco.

Por otra parte toda radiografîa bien practicada, vale decir con la
pelvis, debidamente orientada, revelarâ cualquier clase de asimetrîa
(fotorradiografîa nûm. 3) ya sea en el estrecho superior 6 en el infe-
i^or 6 en ambos â la vez, como en los casos de pelvis oblicua-ovalar 6
x^qnftîcas, la existencia de tumores y deformidades ôseas, (*e luxa-
ciones coxofemorales, de coxalgias, de atroflasy anquilosis pelvianas,
de espondilolitesis y espondilicemas, etc., etc.

Las deformidades debidas al raquitismo (fotoradiografîa iiûm. 8)
^ patentizan con toda fldelidad, asî como los aplastamientos antero-
Poateriores de la pelvis, no imputables â dicha causa, (fotorradiogra-
^ nûm. 4) como lo comprueba la série de radiografîas con que acom-
PaiiamoB este trabajo.

Resumiendo, tenemos: que la radiografîa por sî sola puede prestar
& la obstetricia importantes servicios, conflrmando unas veces el diag-
i^<S6tico clînico, rectiflcfindolo otras y hasta descubriendo asimetrîas û
otras particularidades que suelen pasar desapercibidas â la inspecciôn
por el espesor de las partes blandas que recubren los huesos.

En corroboraciôn de las afirmaciones que anteceden intercalamos
^Igonas fotorradiografîas de pelvis viciadas.

La fotorradiografîa nûm. 3 pertenece fi la mujer Peregrina B., de

^eintidôs aûos, espaûola, con preîie^ fi término, que ingresô en la Ma-

"^«niidad después de haber sufrido en el pûblico très rplicaciones in-

Anctaoeas de foi ceps en el estrecho superior y que solo dieron por

^Mltado la muerte del f etc. Por el tacto reconocimos que habîa dila-

248

OSiSTETRIQVE ET GYNECOLOGIE

tflciôn compléta y la existencia de uoa pronunciada vïciaoiôn de la
pelvis.
Pelvimetriaeit«roa:B. E., 2So.;B. I., 27 o ; B. T.,20o.; 5. P., 16 o.

Con el pelvîgrafo de Farabeuf enoontramos el P. P. M. desiete
centimètre a.

Fracticada la radîografîa, ella nos demostrô la existencia de una
pelvis aplastada en el diâmetro anteropoaterîor y con una marcada
asimetrîa del lado izquierdo; en efecto, se ve que la lînea innocainada,
de ese lado y fi la altura del diâmetro tranaverao, forma un fingulo
agudo en rez de la curva cerrada pero regular del lado derecho.

El agujero oval y el iaquion del lado izquierdo aparecan an la ra-
d'ografîa mayores que sue homÔnîmos porque la cabeza del fémur
iïquîerdo ha deprimido ta lînoa innominada hacia el centro da la pel-
vis y hecho vascular al Isquion respectivo hacia fuera; de aqui que el
agujero oval y ta porciûn ôsea que lo rodea haya tomado una pori-
cîôn mâs horizontal que el del lado opuosto y que la sombra proyeo-
tada con Iob rayos oatôdicos haya resultado mayor.

Por otra parte, apercibese fambién la desviaciôn hacia la izqoiar-
da de las uitimas vértebras lumbares, punto de partida de una ligera
escoliosis de concavidad derecha. El hueso iliaco derecho es mucho
mayor que el izquierdo y hasta et fémur derecho pareoe mfia grneso
que BU hnmûnimo.

Eh de advertir que esta mujer tiene la pierna izqnierda mâs corta
en dos centtmetros que la dereoha y que cojeade aquel lado.

Lapelvirradiografia nûm. 3, revelaiido todaa las partioularidaâea
anotadas, nos permite bacer el diagnôstico de pelvis raquftica, aplas-
tada en el sentido anteroposterior y asimétrtca,

Comprobada la muerte del feto, se praciico la basiotripsia y des-
paés de un puerperio normal de doce dfas se àià el alta é la mujer.

Lo que raés Ilama la atenciôn en esta radiograffa es la conflgura-
ci 6 n gênerai del estrecho suverior; oompfirese con la de una pelvis
normal (radiograffa nûm. l 6 ^.) y se verâ la extraord inaria disminu-
cidn de la conjugata vera, siete centîmetros, mienti'aa que el diâmetro
transversal conserva su dimension normal, oatoree centîmetros, 6
m fis bien tien de fi eatirarse,

La fotorradiografia nûm. 4 pertenece â otra ospaflola, ite veintî-
sôis aflos, Arclina C, que îngresô en la Maternidad al sâptimo raea de
8U segundo embarazo- En e! primer embarazo, que llegô â término,
tuvîeron que practioar la embriotomîu para extraer el feto, an otro
senricio liospitalario.

XIX CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 249

Esta mujer yenla oon gran inflltraciôn en las piernas, fatigay una
avanzada insafioiencia mitral.

Pelyîmetria externa B. E., 23 c; B. L, 26 c; B. T. 30 c; S. P., 17 1/2 c.
Pelvimetrf a intoma, oon si polvfgraf o de Farabeuf , P. P, M., 9 c. 3 mm.

Se aplioan loa rayes X, en la posiciôn supina-dorsal, y se obtiene
la fotografîa de ima pelyis aplastada, no raquîtloa y perfeotameûte si-
métrioa. La configuraciôn del estrecho superior reouerda â la de la
radiograHa précédente, aimque no tenga la simetrfa de la lînea inno-
minada izquierda que aquella ofrece con tanta acentuaciôn.

La porclôn correspondiente al sacro es obscura porque el utero en
gestaciôn créa un obstâculo â los rayos catôdicos, oirounstancia que
para nosotros carecc de importancia porque el diâmetro promonto-
pubiano minime lo medimos con facilidady orecisiôn oon el pelvîgra-
f o de Farabeuf mejor que con la radiometrîa. En oambio, el difime
trc transyerso del estrecho superior es muy nitido, puade medirse oon
toda exaotitud, deduoir lo que corresponde al coefloiente de amplia-
oién que mâs adelante haremos conooer, y obtenerse los oatoroe oen-
tf métros que corresponden â su extension real.

Ea ^sta de tratarse de ima yiciaciôn pélyioa de ooho oentîmetros
Y très mil! métros, esperamos hasta fin del octavro mes para proyooar
<el parte prematuro, lo que se realizô con toda faoilidad, empleando el
^lobo de Champetier de Ribes. Puerperio normal y alta â los doce
-djas. El di&metro biparietal del feto média ooho oentîmetros.

PELVIRR ADIO METRIA

SUS DIFICULTADES.— LO ÛNICO PRiCTICO QUE POR HO Y SE PUEDE

HAOER ES ENCONTRAR UN COEFICIENTE DE AMPLIACIÔN PARA

LOS DIÂMETROS TRANSYERSOS DE AHBOS ESTRECHOS

H espfritu de investigaoiôn, siempre incansable, no se satislizo
«ou el concurso que la radiograf îa aportaba al diagnôstico en los ca-
(^ distôoico^y sino que ha querido ir mfis alla; ha querido pedir â las
^^bras proyectadas por los rayos oatôdioos la medida exacta de los
^erentes diâmetros del e^^trccho superior; en una palabra, se procu-
n Yer la pelyis de la mujer enointa y medir todos sus diâmetros como
A se tratase de ima pelyis seoa .

La intenciôn es loable y algûn camino se ha heclio en tal sentido;
pfiH) ann nos hallamos algo distautes de la yerdadera soluciôn de los
multiples problemas relacionados con la radiometrîa de la pelyis.

Siendo toda radiografîa simple proyecciôn de sombras obtenidas

250

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

COQ los rayos Ki^ntgen, es &1 oatudio de las proyecciones que lôgica-
mente debe ocurrirae al iaiciar todo trabajo sobre radiopelvimètrla,

Los que nos han precedido en la tarea ban querido resolver el p~o
blenia en todaa ans fasea, pidiendo â la radiografîa mâa de lo que ella
puede dar en el momento présente, y esa es tal vez la causa por la
oual no se ha Uegado aun â encontrar un procedtmiento eerdadera-
mente aenolllo y prActîco para deaoubrir la exteosiûn de los diâmetros
dol estrecho superior é inferior en la mujer TÎva.

Como los rayoB X Bon divergentes, ee comprende que las proyeo-
cionea dû la pelvts y las fotogranaa obtonidas de oUaa aerân mucbo
mayorcs que la realîdad y que esta ampliaciôn sera tanto oiayor ouan-
to el lubo de Croobes se encuentre mâs prôximo al objeto que sa desea
radiogratlar.

De aquî aurglô la primer difioultad para la pelvirradiometrîa; las
imâgenes proyeotadas aon siempre mayorea que el original; pero tal
diâcuJtad era fâcîl de subsanar, ya Tuera conatruyendo tubos mâs po-
derosos para alejar en lo poaible, de la pelvîs, el foco de emiaiôn de
103 rayoa oatôdicoa ô bien buacando un coeliciento de ampliaciôn para
las proyecoionea praoticadas â una diatancia de antemano esta^lecida.

Efectivamente, cou cualquierade ealos dos temperamentos se ha-
brta resuelto ya la di&cultad eiemiire que ^e trataae de obtener la ra-
diografîa de ua circulo, ô figura parecida, que se pudiera dïsponeren
sentidg horizontal, y, por lo tanto, paralelamente â la plaça fotogrâfi-
oa que debe recibir la sombra proyectada.

Mis, por desgraeia, este requiaito indiapensable no puede llenarse
por lo inclioaciôn que normatmente tiene el piano del estrecho supe-
rior de la pelvis oon reluciôn â la horizontal.

Colocada la mujer en poaicîôn supiaa -dorsal, el piano del estrecbo
Buperior forniacon la plaça fotogrâdca, diapueatahorizoutalmentede-
bajo de la paciente, un ângulo que varîa, segûn los casos, de cincuenta
y cinoo & sesenta grados, inolinaciôn que explica aatiafactoriamente
el porqué de la doformaciân del anillo del estrecho superior en toda
radiografîa pélvica. A medida que aquel ângulo aumente, aproximân-
dose â los noventa grados, la proyecciôn del estrecbo superior se de-
formarâ cada vez mds basta simular un aplastamiento anteroposterior
de la pelvis.

La deformaciân tiene lugar, sobre todo, en los diâmetros antero-
posterior y oblicuos; el tranaverso también se Jeforma por amplia-
oiûn, pero ain que iu&uya eu ello la menor 6 menor inclinaciôu de la
pelvis, siao la mayor ô menor diatancia del tubo de Crookes sobre la
plaça fotogrâflca.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 251

iCômo oorregir estas causas de error? ^Qaé disminuoiôn es nece-
Bario praotîcar en las dimensiones de los diâmetros del estreoho su-
perior, medidos sobre una radiografîa, para obtener las dimensiones
exactas de los de la pelvis originaria?

Â estas ya sérias diflcultades hay que aâadir otra; *a de lo pooo vi-
sible que es el promontorio en las radiografias de las mujeres encin-
tas. Para salyar esta diflcultad, varios prâcticos ban propuesto usar un
dedal de sastre 6 la extremidad del pelvimetro de Gruzat para apli-
earlo sobre el promontoriOi durante todo el tiempo que dure la expo-
idôn â los rayos X y obtener asî en la fotografia un punto de refe-
renoia preciso claro; otros aconsejan la via rectal para mantener un
objeto metfilico cualquiera aplicado sobre el promontorio; pero hay
que conyencerse que ninguno de todos estos arti&oios da resultados
prictioos. La mujer los rechaza con razôn; es difîcil mantener el con-
tseto durante varios minutos sin que la paoiente se mueva, y en ûlti-
iiu) término ni aim en el caso de verse bien netamente el promontorio
podrfamos deoir, midiendo el diâmetro promonto-suprapubiano de la
ladiografîa, que la distancia arrojada por éi era la que correspondîa
al diâmetro anteroposterior de la pelvis radiograflada porque ya sa-
bemos que la proyecciôn de tal diâmetro varia en el grado de inclina-
oiôn del piano del estrecho snperior y oomo esta incllnaoiôn varia en
eada mujer y es imposible determinarla en el vivo, résulta que la
causa de error subsistirâ siempre y que no podrân obtenerse medidas
précisas procediendo de esa manera.

Para los diâmetros oblicuos existe la misma causa de error, siendo

ûnioamente el transverso el que se substrae â elU y no varia sea cual

'uere el grado de la inclinacîôn que tenga natural ô artificialmente el

piano del estrecho snperior. Sin dificultad se comprende que, mien-

tras estas inclinaciones imponen variaciones sensibles â la proyecciôn

de los diâmetros anteroposteriores y oblicuos, carezoan de influencia

■obre el trans verso que hace las veces de eje en el cual gira el piano

^ estrecho superior.

Con el propôsito de obviar los inconvenientes anotados y Uegar â
i^nstituir en la radiograf îa obtenida la forma y dimensiones del es-
bedio superior de la pelvis, se han ideado procedimientos ingeniosos,
dseqniere, pero algo complicados.

H. Fabre, de Lyon, (1) inventô el método que ll&maremos de las
nglas dentadas que, sin llegar â la précision deseada, tiene el incon-
▼finiente de aer su aplicaciôn bastante molesta para la mujer, que de-

(1) Comanicaciôn preaentada à la Sociedad do Cinijla do Lyon en 8 de Ja-
nio de 1899.

252

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

be permanecer varios minutos aeostada sobre una ragla diBpueeta
debajo del saoro y coa otra sobre el puble, y bu maneio un tanto oom-
plicado. Lt> que mes 90 desea obteaer con este método es lo que me-
nos se consigue; el diâmetro promonto-pubîano no puede medirse ooa
précision porque justameute ea el promontorio lo que menos ae ve en
la radiografia de toda mujer embarazada.

M. Bouchacourl (!) ha ideado, igual mente, un método de radio-
pelyimotria que no ha aido mâs nfortunado qua el auterior de d. Fa-
b're, pues como él mismo lo reconoce, la exactitud en las medidaa da
losdifimotroB oblicuos déjà bastante que desear. Practioa sus radio-
grafîas sirviéodose de una cintura de referencîa colooada en la pelvia
que debe radiograftarse y en seguida efeotûa uaa aerie de câlculoe d3
restitucion para obtener las âimeneioiies busoadas del escrecho sape- 1
rior.

Ninguno de estos môtodos es realmente prâctico; muy loables'
oomo especu'acioues oientîScas, pero demasiado complicados para
entrar en la prâctica hospitalaria y civil corrieme, mâjiime cuando &
las difleultades de su empleo se aîlade la falta do exactitud en los âi&-
métros oblicuos y promonto-pubiano obtenidos. El solo diâmetro qu8
con diolios métodos se mide cou esactitud en el transverso y para 11e-
gar â este solo resultado indïscutiblo ya veremos quo no se necesita
ni mortiflcar al pacteute ni complicarloquedeboser manuabley sen*
oillo para colocarlo al alcance de todos.

Dada la série de diâcuUades apuntadas fpoJramos obtener algo»
verdaderamente prâctico de la radiometria? Indudableinente que bÎ,
siempre que no le pidamos mâa de lo que ella pueda dar teuiendo en.
ouensB el eetado actual del descubrimiento de Rôntgen.

Hoy por hoy no podemos pretender que los rayos X nos don la me*;,
dida exacta de la oonjugata vera, como no ea poaible encoatrar oni
patrân ô medlda de uiiidad que aea aplieable â cada caso en particnlari!
por la inclinaciôn diverse de la pelvis encadamujer.Tampooovemoai
la razôn de ser dol empe&o con que algimos observadorea exigen & lai
radiometrîa lo que no esta â su alcance, cuaadj tenemos instrumentosi;
preoiosos como el pelvigrafo de Parabeuf, que nos pormite mediri;
con précision matemâtioa el diâmetro promonto-pubiano minîmo. [

Con este iustrume~to, que empleamos con frecuencia en nuestrall
Maternidad sin que nunca fallen sus medidaa. desapareoe la importan*!
cia de la radiometrfa para ese diâmetro del estrecho soperior; pera|
subsiste, y en alto grado, para la [)iediciôndel trausverso que solo ella |
a do Paris, saHiàn dol 15 de noviembrO'

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 253

puede darnos en ausencia de todo otro instrumento de précision para
tal objeto.

Si â todos los datos ilustrativos suministrados por la sola radio-
grafia de la pelvis aâadimos la longitud del diâmetro promonto-pubia-
no minimo, obtenido con el pelvigrafo, y la del transverso, suminis-
trado por la radiometria, habremos obtenido ouanto clînioamente
puede desearse para formar idea exacta respecto â la conflguraciôn del
estreoho superior y deducir las indicaciones y el pronôstico del parto»
Es por esiX) que hemos concretado todo nuestro esfuerzo â encon-
trar el cœficiente de ampliaciôn correspondiente al diâmetro tratusverso del
estrecho superior, diâmetro cuya proyeociôn no varia con el ângulo de
inolinaciôn delà pelvis sino con la distancia del tubo deCrookes
sobre la plaça fotogrâfl.ca.

Yéase cômo hemos procedido para encontrar dicho coeflciente de
ampliaciôn: se colocaron los cadâveres en posiciôn supinodorsal, éo-
bre las plaças fotogrâficas, teniendo especial cuidado de que no hu-
biera ningima inclinaciôn latéral de la pelvis que pudiera hacer va-
liar la proyecciôn del diâmetro transverso, y el tubo de Crookes â
iinoB oincuenta centîmetros de la plaça sensible, dispuesto de tal ma-
nera que no coincidiera, mediante una plomada. con el centro de la
lînea que unîa las espinas ilîacas anteriores y superiores. Dispuesto
todo asî, en la mâs perfecta simetrîa, hicimos pasar la c'orriente por
espaoio de varios minutos, procediendo en seguida a revelar las pla-
ças y fi obtener fotografîas.

Las i>elvis de estos cadâveres eran acto continuo privadas de bus
partes blandas, medidos sus diâmetros transversos y reservadas para
practioar nuevas radiografîas con las pelvis ya secas, â fin de poder
establecer comparaciones.

El resultado de estas experiencias ha sido el siguiente: Colocando
el tubo de Crookes â cincuenta centîmetros de altura sobre la plaça
fotogr&flca, la proyecciôn del diâmetro transverso del estrecho supe-
rior résulta aumentada en dos centîmetros con relaciôn al de la pel-
vis ôsea. De manera, pues, que â una distancia de cincuenta centîme-
tros el coeflciente de ampliaciôn para el diâmetro transverso son dos
cenUmetros y que bastarâ deducir esta cifra en la mediciôn del diâme-
tro transverso de toda radiografîa hecha en igualdad de condiciones,
para obtener la medida exacta del diâmetro respectivo de la pelvis
radiograflada.

Asf, por ejemplo, la fotorradiografîa num. 5, perteneciente â un
cadâver de mujer gruesa, da en la fotografîa original un diâmetro
transversal del estrecho superior de dieciseis centîmetros y medio;

254

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

en elesqueleto encontramoB para e! mismo diâmetro calorce oentf'
metroa y medio. La fotorradîograria nûta. G, arroja un diâmetro tranB-
versal de quinae centîmfitros y medio mientras que la pelvts, después
de privada de las partes blandas solo daba para el mismo diâmetro,
trace centîmetroe y sois milfmetroB, y asî en las oiras experiencias,
sîendo digno de menciôn especîal la circunatancia de haber encontra-
do, cuandn mâs, variaciones de un milimetro on el ooeflciente de dos
oentîmetroB que deberâ deduoirae del diâmetro transversal de las ra-
diograffas para obteoer la medida justa del diâmetro respoctivo de la
pelvis que se estudia.

Con este sencillo pr'ocedimiento, se Ilegard siempre â conocer cou
exaclitud el ancbo d-1 estrecho superior de la pelvis de toda mBJw
sea cual fuere la edad de bu preûez y que la pcesentaciôn se encuentre
6 no encftjada.

El nos puede dar aun algo mâe; la medida también exacta del difi-
mctro bioii^tico, imposible de calcular bien por otroa procedimientos.
Nuestraa experienciaB radioprâflcag sobre el cadâver nos permiten
fljar en un atitimelro el l'oeflci' nte de ampliaciôn para el diâmetro
bieiâtlco. Asî, tenemos la foCorradiograHa nûm. 5, que da un diâme-
tro bicîâtico de diez centîmetros y cinco miiîmetros ouando el diâme-
tro real en la pelvis seca respectiva es tan solo de nueve centîmetros
y cinoo miiîmetros, La fotorradiograffa nûm. G, de olro cadâver,
ofrece un diâmetro biciâtico de once centîmetros, mientras que en la
pelvis ^eca correepondiente solo tiene diez centîmetros y asî en las
otras con variaciones que no pasan de dos miiîmetros.

Obaervando uoa pelvis seca en la sclitud que corresponde â la
mujer en posiciân BU[>ino-dor3al, se nota que las espinas oiâtioas se
encuentran e luidistantes del diâmetro transverso del estreoho supe-
rior y del piano que corresponde a la jilaca rotogriflea.

Tenemos, pues, en conclusion que mientras que al cocâctente de
ampliaci6n es de dos centîmetros, para el diâmetro transverao del es-
trecao superior, la ampliaciân del biciâtico, situado â la mitad de la
distancia que sépara aquel de la plaça sensible, es tan solo de un ce»-
limetri).

EstoB coefieientes, aaî enoontrados, nos sirven para todoB loscaaoB
de radiografiaa praotîcada!' en las condiolones antedichaa, en muje-
res embarazadas, y no tememos cometer errores procedîondo asï, por-
que el mayor ô menor eapesor de las partes blandas, en cada mujer,
no intluye de un modo sensible en el aumento de los diâmetros que
hemos eBtudiado,

Se comète un error al pensar que la aplieaciÔn del diâmetro trans-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE* 255

verso del estreoho superior, en una miijer gruesa, deba ser mayor
qjJB en otra delgada por el mayor espesor de las partes blandas, que
en el primer caso alejarîan la pelvis de la plaça fotogrfiflca. Teôrica-
mente parece qne asf deberîa ser, pero la experimentaciôn nos ense-
tka qtra cosa. La fotorradiograffa nûm. 5, corresponde al cadâver de
nna mujer gruesa y ya hemos visto que el diâmetro mâximo del es-
treoho superior es en ella de dieciséis centîmetros y cînco milîmetros;
pues bien, quitamos |las partes blandas y prèparamos acto continuo
nna pelvis seca con la oual efectuamos la radlograffa num. 7, que arro-
ja exaotamente la misma cifra de dieciséis centîmetros y cinco milî-
metros para el diâmetro transverso del estrecho superior. Midiendo
las dlstancîas que separan las espinas ilîacas anteriores y posteriores,
aaf oomo las crestas ilîacas en ambas radiografîas se ve que no hay la
menor diferencia entre unas y otras.

Estes estudios comparatives han sîdo repetidos con otros cadfive-
res, obteniendo siempre idéntico resultado, ^Cômo explicarse el he-
oho apuntado?

La cuestiôn no es difîcil de resolver si se observa una mujer ô
persona cualquiera en la posiciôn supino- dorsal; el punto de descanso
ô de apoyo invariable, de la pelvis sobre la plaça fotogrfifica 6 piano
horizontal, es siempre la articula ciôn sacrocoxigea, ya se trate de
personas qruesas ô flacas, y es justamente en este punto de apoyo in-
variable donde el espesor de las partes blandas es de muy poca im-
portancia por estar reducida à k piel y â una pequefia capa de tejido
adipoBo; de aqui que ella no tenga influencia sensible en la amplia-
elôn dd las sombras proyectadas por los rayos de R ôntgen y que el
difimetro transverso del estrecho superior tenga la misma ampliaciôn
^ la radiografîa practicada con una pelvis recubierta de sus partes
blandas que cuando se le ha privado de ellas.

Damos fi este hecho de observaciôn suma importancîa porque vie-
Qd fi demostrar, oontrariamente â lo que se creîa hasta hoy, que el ma-
yor ô menor grado de gordura de la mujer no influye en el sentido de
<&odificar el coeflciente de ampliaciôn encontrado para los difimetros
tnmaverso y bicifitico, siempre que se coloque la paciente en la posi-
ciôn supino-corsal perfecta y el tubo deCrookesfi cincuenta centî-
metros de altura sobre la plaça fotogrâflca.

No existe la posibilidad de cometer errores si se procède en la for-
ma que dejamos establecida; dedûzcase de los diâmetros de cualquier
radiografîa de pelvis dos centîmetros para el diâmetro transverso del
estrecho superior, y uno para el bicîâtico, y se tendra la medida exac-
ts de los mismos en la pelvis radiograflada.

256

OBSTF.TRIQL'E ET GYKECOLOQIF

El procedîmiento no puede ser m^s simple ai sus resultados mâs
utiles desde que no? hsce conooer coo toda precisiÔQ dos diamètres
importantes onrreapondientes â lus dos estraclios que debe franquear
la cabeza del Teto en et momento de) parto.

Pensamoe que eato es lo ûnloo, verdadem mente prâetioo, que en
el momento présente podemos pelir â la pelvlrradiometria. Bien ea
verdad que, procediendo asî, nada de preoiao puede inducirse con re-
laciôn al diâmetro promonto-pubiano, pero no es menos exacto que
tampoGo lo necesitamos de la radiografia porque el peivigrafo de Fa-
rabeuf nos permite conecereae diâmetro con la mayor ezaotitud en
todos loa caaos de eatreclieoes pelvianas.

Cuando se han observado muchas radiografias de pelvis, tomadas
todas eu la miama poaiciôn, el ojo se acostumbra â la coufiguracifin
que normiilmente tienj ol estrecho superior y reconoce las deforma-
ciones aun pequeâas que le hacen sospechar un apisstamiento antero-
posterior de aquel ôrgano. El pelvigraTo noa daiâ siempre el grado
de la deformaciôn.

Por Dsto deciamoB al principto, con el couocimirnto del ditîmetro
anteropoBterior que nos da el peivigrafo, y del tranevergo fiel eetre-
cho superior é ii>ferior obtenido cou la radiometrîa, se ha enriqueoi-
do la obetetrîcia y el operador uo necesita mâa para reglar su normR
de condiicla y procéder con entero conocimiento de la topografia del
terreno sobre el cual debe actuar.

APLICACION DE LA. RAOIOMËTRÏA Â LA CLfSICA OBSTÊTRICA

La importancia de loa conocimientos edquiridos sobre la pelvirra-
diograria y la radiometria sei^a muy aecundaria si no hubiérumoa
buscado su aplioaciôn y utilitariamoclEuioo. El ojo observador del
clinioo pénétra hoy, precedido por los rayoa catâdieoa, â través de los
tegidoa haata llegar â calculai* distancias, vieudo claro donde antes
solo existfan sombras, y â formar un diagnôtioo exacto donde solo
podîa haberle hecho dudoao.

Los coeâcientes de ampliaciôn determinados para loa diâmetros
tranaversos de loa estrechos superior ô inferior de la pelvia, unidoa &
la idea que da la radiografia sobre la conQgiiraciôa gênerai del 6r-
gano y demés particularidadea, sou de la mayor utilidad tanto para
el diagnôstico cuanto para el pronôstico y tratamiento âseguir.

Queremos pûbiicar tan aolo très fotorradiografïas de pelvis vioia-
das, pertenecîentes â mujerea que ingresaron en la Maternidad en la
segunda quincena del noveno mes de la preâez, y â las que fué neoe-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 257

sario practicar la operaciôn oesârea, para haoer resaltar la importan-
oia de este nuevo elemento de diagnôstioo .

(Fotorradiografîa nûm. 8.)— Pertenece â Dominga S., îtaliana de
treinta y cinco aûos, de un métro y 23 centîmetros de altura, raquîti-
tioa y primeriza. Ingreaô al hospital pidiendo ser operada de lo que
ella oreta ser un gran tumor maligno y que resultô un feto de nueve
mesea.

Pelvimetria extema, B. E. 20 e.; B. I. 22 c; B. T. c; S. P. 16 o.—
Siisquifitico 6 c.

Pelyimetrfa interna, con et pelvfgrafo de Farabeuf , P. P. M. 8 a

Aplicamos los rayos X y medimos en la radiografia el dlâmetro
^tranaverao del estrecho auperior y^el biciâtioo» que mucho interesaba
oonocer, resultando para el primero 12 centîmetros y ocbo milîme-
-^roB, menos dos oentîmetroa del coeAciente de ampliaoiôn, tenemos
transverso miximo de 10 centîmetros y ocho milîmetrob, y para el
Aoi&tioo ocho centîmetros que al deducir un centîmetro del coeûcien-
de ampliaciôn nos da un transverso de siete centîmetros.
Âûadiendo fi estos guarismos el aspecto gênerai de la pelvis y del
lueleto, con las cabezas y cuellos de ambos lémures deformados y
^c3ialoeados, llegamos â clasiAcar esta pelvis entre las raquîticas gene-
ihnente estrechada y en forma de embudo. Efectivamente, la radio-
tôtria permite ver la dimension del diâmetro transverso del estrecho
.:aiperior que no llega fi 11 centîmetros cuando generalmente es supe-
(or fi 13 centîmetros; pero lo que evidencia de mfis importante aun,
^fl la pequeûez dal dlâmetro bicifitico de siete centîmetros que, unido
^I biisquifitico de sels centîmetros, hacîan completamente infranquea-
1>Ie el estrecho inferîor ôseo.

Gomo la presentaciôn peloteaba por enclma del estrecho superior,
<^oatô muy poco levaatarla con una venda fi fin de despejar la pelvis
7 obtener una radiografîa nîtida de toda ella.

Oportunamente se practicô fi esta muj'^r la operaciôn ce^firea, ex-
teyéndose im feto varun con un biparietal de nueve centimètres, que
^ 8ido criado por la madré y que disfruta con ella de la mfis perfec-
te salud.

(Potorradiografîa nûm. 9). — ^Pertenece fi Lucîa S., îtaliana, de cua-
'^^^tia aâos de edad, raquîtica, que ingresô en la Maternidad al fin de
^ esnbarazo. très dîas antes de iniciarse los dolores del parto.

^ultfpara, en su soxta prefiez; de los otros cinco embarazos ante-
riox^Qg solamente le vive el primer hijo, que fu£ una mujercita naci-
^ I>Tematuramente al octavo mes; â los otros cuatro fetos los extra-
l^roiiy previa embriotomîa, en distintos hospi taies.

258 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Pelvimetrfa extema. B. E. 22 c; B. I. 27 c; B. T. 27 c; S. P 16. o.
Pelvimetrîa interna, con el pelvîgrafo de Farabeuf, P. P. M. 8 o.

Diagnôstico; feto vivo, presentaoiôn de hombro izquierdOi posi-
ciôn derecha.

Se resuelve aplicar los rayos X segûn los preceptos de nuestra
prâctica, levantando un poco la presentaciôn |con una venda, y obte-
nemoa la radiografîa adjunta que muestra una pelvis peguefia, vi-
oiada en el diâmetro anteroposterior por una marcada propulsion del
promontorio hacia la excavaciôn. El difimetro transverso del estreoho
superior es de doce cenJmetros y cinco mîllmetros y el bici&tioo de
diez centîmetros; ni uno ni otro habrîan creado difloultad al partOy â
no ser la disminuoiôn del promonto-pubiano.

Iniciados los dolores se le prâoticô la operaciôn cesârea, extrayen*
do un feto del sexo masculino de très mil ciento treinta gramoa de
peso y con un bi pari étal de diez centîmetros. Puerperio normal;
crianza materna; ambos se comportan bien hasta el présente.

(Fotorradiografîa nûm. 10).— De Ramona M., espaâola, de treinta y
nueve aâos de edad, bien desarrollada, multîpara; entrô en la Matenidad
al fin del noveno mes de su sexto embarazo.

De los cincos partes anteriores solo vive una mujeroita que f ué la
primera y naciô â los siete meses. Los otros cuatro f ueron muy labo-
riosos y dieron por resultado la expulsion de fetos muertos: *

Pelvimetrîa extema. B. E.. 24 c; B. 1. 28 c; B. T. 31 c, S. P. 17 c.
Pelvimetrîa interna, con el pelvîgrafo de Farabeuf , P. P. M. 7 1/2 o.

Diagnôstico: feto vivo y grande, presentaciôn ceffilioa, desbordan-
do la cabeza por encima de las sînflsis pubiana, y posiciôn dereoha
transversal.

Excepciôn heoha del diâmetro de Baudelocque, nada revelaba
en esta mujer, de gran talla, la existencia de una estrechez pelyiana.

Se practica la radiografîa durante el embarazo, levantando la pre-
sentaciôn, y nos encontramos con una pelvis aplastada, no raqoftioa;
es deeir, con uno de esos casos de vioiaoiones enmascaradas que
tan desa£;radablemente^sorprenden al clînico cuando se descubren en
el momento del parto,

La radiografîa muestra una pelvis grande en el sentido transver-
sal, con sus dos mitades perfectamente simétricas y coù un aplasta-
miento pronunciadîsimo de delante â atrâs, aplastamiento que ha he-
cbo â aumentar el diâmetro transversal del estrecho superior hasta
Uegar â quince centîmetros y cinco milîmetros; es decir, cas! tanto
como ha perdido el diâmetro promonto-pubiano.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE BfEDECINE 259

Laradio£^ffa, oonflrmando.loa datos de la pelvimetrîa, explioa
-satisf actoriamente la causa de la muerte de los ouatro ûltimos f etos y
la salvaoiÔQ del primero.

En su oportunîdad se praoticô la operaoiôn oesfirea, oon el mismo
éxito de las anteriores, extrayéndose ona niûa de ouatro mil gramos
de peso, con un bîparletal de once centîmetros. Puerperio normal;
crianza materna, y alta eomo fi las anteriores veinte dfas después de
ià operaoiôn.

CONCLUSIONES

Este trabajo es el primero que se publioa en Sud-Amérioa sobre la
diografîa y radiometrfa aplicada fi la Obstetrlola.

Se obtendrfin muy buenas radlografîas del estrecho superior de la
^X^olvis. en casos de preûeces avanzadas oon vloiaciones pelvianas, le-
"^antando suavemente la presentaciôn, por medio de una venda, mien-
dure la exposioiôn fi los rayos catôdicos, en posiciôn supino-dor-

Goando la* cabeza fetal se ha encajado bien, se obtendrfin buenas

diograflas del estrecho superior (menos de la région sacra) y de la

^nresentaciôny pudiéndose diagnosticar la posiciôn del feto por el solo

xamen radiogrfifloo.

La posiciôn supino -dorsal es la ûnica que permitirfi obtener bue-
radiograflas de pelvis, durante los ûltimos meses de la preàez.

ï-

Si la posiciôn de la mujer sobre la plaça fotogrfiflca no es perfec-
"tamente ho^*izontal y simétrica, se obtendrfin radiografîas indicando
ISalsas yioiaoiones pelvianas.

En toda radiograffa obtenida colooando la plaça fotogrfiflca debajo
de la mujer, lo que se ve es la cara posterior de la pelvis, por ser la
mfia proxima fi la plaça sensible, y la linea de la articiilaciân sticrailiaca
-efnrespondiente d la cara anlerior.

260 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOOIB

En el oadâver cuando el utero no esta en gestaoîôn 6 lo e8t& de poco-
tiempoi ea posible obtener sombras nftldas de él y de sus anexos.

La radiografla da oon nitidez aun en la mujer encinta la oonflgura-
ciôn gênerai del estreoho superior é inferior de la pelvis si bien ambos-
ampliados en proporoiôn di versa.

La radiografla tomada en posioiôn supino-dorsal â una mnjer no
preûada, permite ver el sitio correspondiente al promontorio, que
aparece sumamente alejado de la sfnflsispubiana.

Toda radiografla de pelvis debidamente orientada revelari cuales*
quiera olase de asimetrîa y aplastamiento, la ezistencia de tumoreSt.
de luxaciones, de anquilosiSi fracturas^ de espondilolitesis y espondi-
lioemas.

La importancia clînica de la radiografla aplioada â la obstetriota
es grande y surge de las conclusiones précédentes fundadas en las-
fotorradiografîas intercaladas en este trabajo.

Por el momento, la pelvirradiometrfa de la mujer enointa no pue*
de damos con exact! tud la medida de los diâmetros anteroposteriory^
oblîenos del estrecho superior de la pelvis, por lo dif icîl que es deter-
minar el sitio del promotorio y por que la inclinaoiôn del piano del
estreoho superior varia de una mujer à otra entre 55 y 60 grados.

xin

La pelvirradiometrîa puede damos, aun en la mujer al fin de sa
embarazo, deduciendo el ooeflciente de ampliaci6n respectivo, la me*
dida exacta del diâmetro transverao del estrecho superior y del bicifi-
tico del estrecho inferior de la pelvis.

XIV

E3 ooeflciente de ampliaciôn que hemos encontrado para el di&me*
tro transverso del estrecho superior, colocando el tubo de Crookes £

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 261

SO centfmetros por enoima de la plaça fotogràfloa, es de dos cenitme"
iroSf y de un centimetro para el diâmetro bioifitioo; basta, pues, deducir
estas cifras de la medida qne arrojan aqnellos difimetros en la foto-
rradiograffa tomada, para obtener la extension exaota de los de la
pelvis viva.

XV .

CSontrar lamente â lo que se suponfa, el heoho de que una mujer sea
{[Tuesa 6 flaoa no hace yarîar en lo mfis mînimo el coeflciente de am-
pliaoiôn para los di&metros transverso y biclfitioo de la pelvis, oomo
lo demaestran nuestias experienoias sobre el cadâver.

XVI

La polvirradîometrfa rinde un importante servicio fi la distooia al
darle la medida exaota del dlfimetro transverso del estrecho superior
7 dd bicifiticOy porque el operador, |con ella y con el concurso del
pdvfgrafo da Farabeuf, tiene cuanto puede desear para int»*venir
<M)n pleno conocimiento del terreno donde debe aotuar.

xvn

Las très ûltlmas fotorradiografîas publicadas en este trabajo rela-
livas fi pelvis vioiadas, pertenecientes fi mujeres que ingresaron en la
Hatemidad al fin de la preûez y fi las que se los practicô la operaoiôû
œsfirea con el éxito mfis completo, evidencian la importancia de la
radiometrîa como nuevo elemento de diagnôstico en los casos de dis-
tooia por deformaciones pelvianas.

Nota. No habiéadose recibido loe olichés de las figuras mencionadas en
oomunieaoiôn, no at han podido rtproduoir.

SEANCE DU 27 AVRIL

Présiiïenoe d'honneur: MSi . Lapthorn Smith et de Mattos, Betrix

etBenavida.

PATHOGENIE ET TRAITEMENT DES INFLAMMATIONS
CHRONIQUES CEtLULAIRES ET PERITONÊALES DE LA PELVIS

Bapportde Mr. J. A. DOLEBIS (Paris).

DIVISION

Les inflammations péritoneales et cellulaires du bassin de la fem-
me se réduisent à trois ordres de lésions ou malaladies localisées:
1.^ Lésions d'organes (a) salpingite.

(6) ovarite.

{c) salpingo-ovarite ou annexite.
Elles sont la condition première de la péritonite pelvienne.
2.^ Lésions delà séreuse péritonéale du bassin, exsudats, pus, ad-
hérences (pelvi-péritonite, péritonite pelvienne, périannexite), con-
séquences de l'extension par la salpingite muqueuse, ou d'un trans-
port direct de l'infection par térébration des tissus.

3.^ Les lésions du tissu cellulaire sous-peritonéal du pelvis, (para-^
métrite, para-ovarite, para-salpingite) dont le noyau inflammatoire
primitif réside dans les vaisseaux, troncs veineux et lymphatiques du
bassin (phlébite et lymphangite pelviennes), et s'étend secondairement
au tissu cellulaire avoisinant, pour constituer le phlegmon pelvien ou
phlegmon du ligament large {cellulite pelvienne).

CRONICITÉ

La caractéristique la plus certaine de la chronicité est Vapyr^cie.
Elle dénote généralement la disparition de l'infection ou son atténua-
tion marquée.

Les crises douloureuses, qui correspondent aux époques menstruel-
les plus ou moins éloignées de la période d'invasion, peuvent ôtre^
apyrétiques.

On ne peut dire sûrement qu'une inflammation pelvienne est pas-
sée à l'état chronique qu'autant que deux ou trois i)ériodes menstruel*

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 263

douloureuses ou non, ont été traversées, sans les symptômes réac-
cKainels de Pinféction.

♦ *♦

I. — ^La pathogénie des inflammations pelviennes dérive de l'infeo-

n. — L'infection a toujours son origine dans la muqueuse génitale
m. — Les agents de l'infection peuvent se diviser en trois catégo-

"!.• Les microbes de l'infection banale et les saprophytes faible-
lœnt pathogènes, quelquefois des pathogènes introduits par inocula-
tion accidentelle, ou par voie traumatiquo, opératoire, etc.

2.^ Le gonocoque seul, ou en symbiose avec le staphylocoque ou
le streptocoque.

3? Les microbes des infections puerpérales, streptocoques, saphy-
locoques et les symbioses diverses avec des saprophytes, le coli-bacil-
le» le gonocoque. Dans cette catégorie, la nature puerpérale du terrain
caractérise puissamment le genre de l'infection, son allure et sa mar-
che spéciale avec son pronostic sévère.

lY. — Les voies de pénétration des agents infectieux dans les orga-
nes pelviens sont:
1.^ La voie muqueuse^ par continuité de surface.
2.** La voie lymphatiqiie tronculaire, extra-utérine, quand la pro-
S^ession des agents pathogènes affecte la tendance perforante, et quand,
du réseau lymphatique muqueux, elle gagne le réticulum intra-mus-
culaire, se fixe dans les confluents lymphatiques de l'isthme et des
^^omes de l'utérus, et>arrive enfin à pénétrer les troncs extra-utérins
Ipgés dans le paramètrium.

3.^ La voie veineuse qui véhicule lentement les agents infectieux,
Snioe à la thrombose inflammatoire laquelle suit inunédiatement leur
pénétration dans les vaisseaux.

Dans cette division, la gynécologie bénéficie des principes posés
^^ uous en 1879, pour tracer la progression de l'infection puerpérale

LÉSIONS ANATOMIQUES

V. — a) Les lésions engendrées par le premier mécanisme sont la
^Pingite, Vovarite corticale, la péritonite pelvienne.

ïllles sonc limitées et d'ime extension lente.
, I^a forme banale et la forme gonococcique de l'infection correspon-
^^^t à ce mode de progression, par la voie muqueuse.

^3 Les lésions de la seconde catégorie (lymphangite profonde) ap-

264 OBSTETRIQUE ET OYNECOLOail!.

partiennent aux traumatismes septiques (forme sévàre mais exeptioD*
nelle) et surtout aux infections puerpérales.

Elles sont extensives, diffuses, et à marche rapide.

Dans la forme térébrante, elles gagnent la séreuse péritonéale di
rectement et, par un trajet qui traverse toute l'épaisseur de l'utérus,
créent des exsudats pariétaux et sous séreux (abcès utérins) et des pla-
ques de péritonite exsudative.

Lorsqu'elles suivent la voie des troncs collecteurs extra-utérins
sous-séreuxy elles caractérisent la cellulite aiguë (lymphangite des ligti-
ments larges, etc.)

c) Les lésions de la troisième catégorie sont caractérisées par la
phlébite tronculaire; elles succèdent généralement à un traumatisme
cervical, au cours de l'accouchement. La brèche traumatique faite par
la déchirure du col, en plein tissu utérin, ouvre la vole à l'infection
qui s'installe d'emblée dans les rameaux veineux de l'isthme, dépen-
dant de la veine utérine.

La distribution topographique des veines et des troncs lymphati-
ques i)ermet de préciser le siège des phlegmons pelviens sous-périto-
neaux.

Ils appartiennent:

1.^ A l'angle inférieur et interne du ligament large (paramétrite
juxta-cervicale ou latérale du col) — ou à la région du mésovarium, d'où
ils intéressent le hile môme de l'ovaire, pour former des ovarites mé-
dullaires, des abcès ovariques.

Dans ce processus, l'élément veineux et lymphatique, aussi bien
que le tissu cellulaire et musculaire des deux grandes gaines vasculai-
res du bassin (utèro-ovarienne et hypogastrique) sont également inté-
ressées.

La direction du pus, lorsqu'il se forme des abcès sous-séreux, est
tout indiquée par les prolongements de ces gaines sur les principales
branches vasculaires.

De sorte que la communauté de topographie des lésions et de la
distribution vasculaire du bassin équivaut à la connaissance des looa-
lisations et de l'extension du phlegmon pelvien.

FORME DES PROCESSUS INFECTIEUX

Les lésions propres à la salpingo ovarite comportent:
1.^ Une forme cataharrale simple peu virulente, dans laquelle le
trajet tubaire reste perméable; la trompe se tuméfie, les franges du
pavillon s'altèrent dans leur forme et dans leurs dimensions; le seg-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDEGDsE 265

xiient infundibnlaire s'emplit de sécrétions, s'alourdit et se déplace;
X 'ovaire et le péritoine voisin s'enflamment et fournissent un exsudât
diflcret qui évolue en adhérences plus ou moins molles, lesquelles
^Légénèmït, par oi^anisation fibreuse ultime, en un réticulum peu re-

lies formes les plus graves de cette catégorie peuvent aboutir à
l'occlusion du pavillon tubaire, occlusion temporaire, intermittente
d'abord, puis complète, susceptible en fin de céder à nouveau lorsque,
plufi tard, Poperoule néomembraneux qui aglutine les franges tu-
'baires est devenu assez mince pour se rompre et se rouvrir devant le
flux sécrétoire normal de la tromi)e.

2.® Une forme gonocoocîque, ou SMppurative grave, toujours asso-
oiée k l'ovarite corticale, à la périannexite et souvent à l'inf lamma-
'lâon adhésive de voisinage, à la fusion avec l'intestin, l'épiploon, etc.

L'accoUement du pavillon tubaire à la paroi pelvienne, par Tor-
Sanisation de Pexsudat épanché qui sert de luty s'organise et cimente
Xes bords de l'orifice externe, est la règle; l'ovaire est également ac-
oollé à la trompe.

Les deux organes s'Inclinent généralement en bas et en arrière, et
Xeor pédicule utérin subit parfois un tour de spire plus ou moins
<2omplet; ils finissent par se loger sous le feuillet postérieur du liga-
xuent large.

La cavité tubaire peut être définitivement convertie en kyste pu-
x^ent; les follicules ovariens enflammés fournissent aussi des néof or-
xuatioQS liquides enkystées.

Les exsudats périannexiels, d'abord liquides, puis mous, se con-
'V'ortissent en cloisons fibreuses, séparant des loges plus ou moins
xiombreuses.

La résorption ultérieure des liquides amène, dans le kyste tubaire,
1« retrait et Pépaississement des parois hypertrophiées; dans les Ira
^éee exsuaatives, un tassement plus ou moins dense.

I#)8 réinvasions infectieuses accentuent ces lésions et, au milieu
^*im retour de l'état aigu, ramènent l'exsudation liquide, pus ou séro-
pos, dans la trompe de l'ovaire et parmi les trabécules adhérentielles.

La résorption définitive marque la fin de la période kystique et le
<l£but de la phase de chronicité, avec la régression des exsudats fi-
lareux plus or moins organisés.

La fistulation est peu fréquente.

La permanence de la forme kystique correspond surtout à l'orga-
Hisatioik de la paroi tubaire et souvent à la torsion de la trompe, ou à
d'autres causes peu précises:

266 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

3.0 Une forme sévère cCorigine puerpérale bu po^^abortive dans
laquelle les processus muqueux et peritoneaux s'allient parfois aux
processus sous-séreux; et, pour un temps assez court, ces derniers dis-
paraissant vite par résorption ou par suppuration suivie d'évacuation.

L'allure des lésions péritonéales est semblable à la précédente mais^
plus diffuse et plus extensive; elle gagne plus fréquemment l'intestin
hypogastrique.

Les fistulations sont plus fréquentes.

Les réinfections par l'utérus sont moins à craindre qu'avec le go-
nocoque.

MARCHE RÉSOLUTIVE HABITUELLE DES LÉSIONS

La résolution est toujours possible, quelles que soient la cause et
l'intensité de la lésion; la forme satarrhale, évolue vite; la forme go-
nococcique est beaucoup plus lente et souvent la plus tenace.

La forme puerpérale, même avec suppuration diffuse, dans le bas-
sin, peut évoluer vite et très heureusement. Il est toujours périlleux
de formuler un mauvais pronostic, en présence môme des inflamma-
tions pelviennes les plus graves en apparence. Tout comme la pneumo-
nie, la pleurésie, l'hépatite, etc., les infections génitales aigiies sont
susceptibles de résolution intégrale.

CAUSES PRINCIPALES ET CONDITIONS DE LA CHRONICITÉ.

Le passage à l'état chronique, comme la longue persistance de
l'état paroxystique intermédiaire à la phase aiguë et à la phase chro-
nique, sont dûs à des causes spéciales dont l'effet est d'entraver la
marche normale de la guérison.

Ces causes agissent:

a) Soit en entretenant l'infection par contact infectieiuc de voi-
sinage (adhérences intestinales, appendioulaires, fistules).

h) Soit en favorisant la réinfection, (mômes causes que dessus,
métrite persistante, retrodéviation utérine etc.).

c) Soit en exagérant le molimen congestif (règles), soit en le
troublant (vicariation menstruelle, froid, excès génitaux; névropa-
thie, causes morales, fatigues physiques).

d) Soit en faisant dévier les processus exsudatifs (sclérose hyper-
plasique par S3rpliilis, alcoolisme, tuberculose, etc.).

e) Soit en affaiblissant le terrain (insuffisance de la phagocytho-
so, hémorrhagies abondantes, défaut d'alimentation, toxémie lente
d'origine intestinale ou rénale, dépérissement général).

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 267

Dans 068 différentes conditions, on trouve, comme processus mor-
lÂdee permanents ou intermittents, dans la cavité pelvienne, du pus,
du sang, du tissu fibreux (adhérences et travées celluleuses), des ex-
Budats casèeux.

li'évolution naturelle vers la résolution, dans de telles circons-
tanciés, est très retardée, tr^ difficile; et parfois elb peut être consi-
dérée comme impossible.

TRAITEMENT

Pour bien s'entendre sur les principes thérapeutiques, il importe
de j9e mettre d'accord sur l'évolution des formes diverses do l'inflam-
ma-tion pelvienne. La discussion et le choix du traitement se basent
SUIT la distinction précise entre chacune des phases de la maladie.

Tout le monde est d'accord sur la phase aigiie: l'infection domine
a^vec ses symptômes; la fièvre est continue; l'état général est atteint
grravement; il n'y a point de remissions; l'acuité est permanente.

La phase chronique correspond à la torpidité des lésions, à la dis-
parition très prolongée ou définitive de l'infection.

Mais à l'acuité ne succède pas directement la chronicité.
Entre ces deux phases, se place une période intermédiaire confon-
due tantôt avec l'état chronique, parce qu'en effet, elle est constituée
par des crises aiguës et des rémissions de plus en plus longues, al-
ternant entre elles et rappellant la chronicité.

Cette phase d'oscillations ou paroxystique est celle sur laquelle
l'opinion diffère, au point de vue du traitement à intervenir.

La suppuration diffuse ou insuffisamment enkystée, la réaction
fébrile des paroxysmes, les poussées aggravantes et l'état général
plus ou moins mauvais, malgré la longueur parfois assez grande des
périodes de rémission, doit faire rentrer ce stade oscillant de la ma-
ladie dans la période d'acuité.

Pour cette raison, son traitement sera le môme que celui de la pé-
riode aigûe avec laquelle elle se confond.

C'est pour n'avoir pas adopté cette distinction que certains chi-
nirgiens proposent de préférence l'hystérectomie vaginale, dans de
telles conditions oîi la majorité s'en tient encore à l'expactation ar-
mée.

Traitetnent de la période aiguë.

Nous n'en devrions pas parler, mais ne fut-ce qu.e pour préciser
le champ de la discussion, il est utile d'en poser les termes.

La thérapeutique par les antiphlogistiques, les révulsifs, la gla-

268 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

oe, le repos, les purgatifs, pour combattre robetruction inteat^ ^Jnàk
résultant des adhérenceSi etc., etc. appartient à cette période.

Un point précis et nouveau apparaît, dans la question, 002111110
une acquisition pratique importante parce qu'il consacre une UL^tho-
de naguère négligée ou discutée, qui maintenant parait acc^té^ ^
l'unanimité.

(Dans le référendum que j'ai adreisé à la plus grande partie des oMr'^^^
giens et gynécologues français Je tronre un assentiment général qui n'a?
pas été formulé au Congrès de Genève).

Je veux parler de l'emploi usuel de l'incision, par la voie vagin — ^'
le, des abcès pelviens aigus pointant dans le vagin ou facilement
césibles par cotto voie, encore qu'il faille parfois les aller chercha»
assez haut, quoique les collections liquides soient situées dans la zoiV=^ ^
péri ou para utérine.

La situation élevée des collections purulentes, non plus pélvie
nés mais abdominales à la période aiguë, les a fait éliminer j
qu'ici du traitement direct ^par incision, safis Mations, On
dait généralement soit la résolution de la période infectieuse,
l'aboutissement de Tabcàs haut situé, sous le tégument de la régL on
hypogastrique.

On p3ut mieux faire; et le traitement d'attente usité par le v;
peut s'adapter à la région abdominale.

Par cinq observations très probantos, je puis établir l'Utilité
ces cas, où la diffussion de l'infection est ou parait à redouter, d©
laparotomie uniquement appliquée à la découverte des foyers supp
rés, à leur évacuation et a leur drainage, sous bénéfice d'une e:
tion plus ou moins prolongée et d'une opération ultérieure» à frw

Traitement de la période ^oscillalions ou période des

crises paroxystiqiies aiaues.

La logique commande de la traiter comme la précédente, car l'iih
fection est encore présente, comme en témoignent les retours aigus.

Le traitement, pendant les paroxysmes, doit donc être antiphlogis-
tique, et chirurgicalement limité à l'incission des abcès aocesBiblee.

Le traitement, pendant les périodes de rémission sera poursuivi
avec persévérance et sollicitud9, car ce sont les soins appliqués du-
rant ces périodos de calme relatif, qui font avorter et éloignent les
crises paroxystiques. L'usage modéré du sérum en injections hypo-
dermiques, les bains, l'usage des tampons vapnaux glycérines, anti-
septiques, destinés à absterger et à assainir le col utérin souvent in-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 269

eeté; une médication et une alimentation toniques, représentent un
tnsemble de moyens propres à maintenir l'état général, à activer la
{ircalatioUy par conséquent la phagocytose et la résorption des ex-
iidats, et surtout à fortifier la patiente contre les paroxysmes mens-
xnxels.

Le repos continu est de toute nécessité» tant qu'il se produit des
■etours critiques aigus.

Le traitement de la douleur et de la constipation, doit s'ajouter
rax indications précédentes: opiacés, injections chaudos, glace, pur-
gstlifs etc.

H . B. Je doia lignaler, en paaaant, les mauTais réeultats quo m'« donn^ la
§^lmM en applioatioxie* externes sur l'abdomen, quand arrive le moment préoia
du retour de la période menstruelle. L'action du froid m'a paru, cboz diffé-
rentes malades, produire dea effets déplorables ot amener des aggravations
pi 138 lévères qne celles qui se produisent à l'ordinaire.

Les révulsifs babituels, compresses alcoolisées, térebentbînèes, sînapismes,
lem fésicatoires môme, les pointes de feu etc., sont mieux indiqués, étant don-
a6 les mauvais effots du froid dans ces circonstances spéciales. On fera sage-
nae&t de b'abstenir aussi pendant cette période critique, des entéroclysmes
®^ des injections vaginales à baute température.

Ce sont là des préceptes de thérapeutique palliative ou d'attente,
n est visible que tous les chirurgiens n'entendent pas les choses
de la mâme façon; et tandis que quelques uns pratiquent résolu-
^x^ent la temporisation et avouent qu'ils ont eu parfois à se féliciter,
l'une longue persévérance, d'autres invoquent soit des indications
formelles soit la crainte d'une terminaison fatale, pour dévier de la
^%iie de conduite précédemment tracée et recourir à l'emploi de mo-
yens radicaux.

Les conditions formelles invoquées sont tirées de l'âge avancé de
^ malade, d'une propension évidente à la tuberculose, de l'effet nul des
^K^tement précédents^ etc. , etc.

Les craintes basées sur la possibilité que la malade succombe à la
Kï^vité d'un paroxysme sont peu fondées, Bouilly^ à Genève en
1888, et bien d'autres avec lui, quelques uns antérieurement vinrent
soutenir que les lésions pelviennes, ayant dépasssé la période puerpé-
nl^ aiguë, celles qui dépendent de la gonococcie ou d'infections ba-
mlea ne sont pas aussi graves qu'elles en (mt l'air. Judicieusement
Mtéee elles ne mettent point la vie en péril. Les cas de mort sont
tout a fftlt exceptionnels et voudraient être l'objet d'une critique se-
rrâe. U en est encore cependant quelques-uns d'authentiques et il est

270 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

croire que ceux qui les ont observés sont dominés plus qu'il ne oon
vient pal' la crainte d'une telle terminaison.

Cependant il faut se baser sur des règles générales et non sur des
exceptions. Dès lors la crainte de la mort n'est pas à mettre en para-
Hèle avec les bénéfices de l'expectation armée.

Cela dit, il n'en reste pas moins que, dès que le principe de l'inte'V-
vention radicale est accepté à tort ou à raison, peu importe la
thode et la voie adoptée. J'estime que dans ces cas, où Tinfection
résistante, la voie vaginale peut offrir une certaine sécurité, et
certaines mains, un supériorité réelle sur l'autre. Mais je suis Ic^ii^
d'accorder la valeur du principe de l'intervention.

Je pense, au contraire^ que la discussion doit se concentrer sur ce
point et que les règles de l'intervention doivent être cernés aussi être — 3i-
tement que possible.

Traitement de la période chronique

Je spécifie à nouveau que cette période suppose une longue ph ase
de rémission, avec, cependant, persistance des lésions matérielles 0(h— lis-
tatées par l'examen et de phénomènes douloureux plus ou mc^mim
intenses.

Cette phase peut être une préparation à la guérison; mais il a^ ^est
pas logique de se croiser les bras et de laisser la maladie marcher IK en-
tement à la liquidation des processus pathologiques. Bien que les re-
tours aigus francs fassent défaut, il existe assez souvent, sinon ^?oa-
jours, une légère recrudescence menstruelle douloureuse plutôt qix 'in-
jfectieuse. Le froid et la fatigue en peuvent provoquer de
blables.

Si cette phase de prolonge, la questipn du traitement peut se
de diverses façons.

1.** Traitement général: Il comprend les toniques, la révulsion^ ^
cure thermo-minèrale, s'adressant à'extat général physique ou ib^'*'*
névropaphie, l'emploi du sérum en injections hypodermiques à p^"*"
tes doses etc. qui ne peuvent être considérés que comme des adjuvac::^^
précieux.

Néanmoins, il faut compter un certain nombre de guérisons i Vî
tif de cette médication.

Cela est d' autant plus logique que, selon ce qui & été dît plî
haut, les tares constitutionnelles, l'arthritisme, la syphilis, la
pathie etc. peuvent être en jeu et entrer pour beaucoup ou pour toi
dans Tétat chronique persistant. Il faut donc user de médicationB a]
propriées, et cette thérapeutique est toujours longue.

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 271

2.® Traitement topique des lésions utérines. — Traitement conserva-
teur indirect. S'il s'agit d'une déviation utérine, (rétroversion, prolap-
sus,) compliquée d'annexite chronique^ le traitement chirurgical est
souvent indiqué, et il est de toute importance, vu la propagation facile
de l'infection utérine aux annexes en cas de rétrodéviati^n.

Le redressement, de l'utérus et sa fixation par la voie abdominale,
£'allie alors au traitement conservateur des annexes. La voie vaginale
recommandée par quelques uns se prête moins, comme on verra, au
traitement conservateur .

S'il s'agit simplemet, de métrite cervicale ou corporéale, le plus
isouvent des deux, le traitement des lésions par la dilatation et par
le curetage, créent des conditions avantageuses de désinfection et de
^drainage de la cavité utérine qu'il est utile d'assurer, avant toute autre
entreprise thérapeutique chirurgicale.

La désinfection du col se peut obtenir par des procédés simples
comme la dilatation, et par un traitement topique antiseptique, mais
le plus souvent, elle réclame Texcision de la muqueuse

Le traitement conservateur indirect, par la thérapeutique utérine
a été différemment compris par les gynécologuee; aussi les résultats
«ont-ils différents, et, conséquence pire encore, les échecs ont conduit
à l'abandon d'une pratique tout-à-fait défendable quand elle est ren-
fermée dans de justes limites.

Le résultat du référendum institué sur cette question, divise les
réponses en trois catégories: les partisans, les adversaires et les in-
différents.

Ceux qui ont agi dans le cas de lésions torpides très anciennes et
atrophiques des annexes, ou dans les formes très légères récentes, ont
eu d'assez bons résultats. D'autres ont enregistré des résultats nuls
ou mauvais et constaté des poussées nouvelles. Enfn d'autres font
des restrictions théoriques.

Ne fut-ce que comme élément capital d'une thérapeutique d'atten-
te et conservatrice bien entendue, dans les limites sages imposées par
l'absolue choronicîté des lésions, le traitement utérin tire néanmoins
ses indications du fait même des lésions copstatèes auxquelles il
s'adresse.

Il est concevable que la doctrine théorique de l'évacuation du pus
par l'orifice tubo-utérin reste d'une application font à fait excep-
tionnelle.

Les recrudescences consécutives à la dilatation se discutent.
En cas d'exsudat stérile, mais toxique, elles peuvent ôtre dépour-
vues de danger et marquer seulement la phagocitose active de la part

272 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

du peritomOy à la suite d'une diapédàse abondante {Nroduite dans le
foy^ morbide sous rinfluenee de la dilatatiosi.

J'ai vu œs recrudescences se produire parfois, dans de vieux fè-
yers incomplètement éteints mais je n'ai jamais vu d'aggravation
réelle, encore moins d'accidents sérieux. Je conclus cependant au re-
jet de œ traitement dans les cas de fojers volumineux, suspects de
virulence relative, non i)our le danger, mais pour l'inutilité du
procédé.

En revanche, tout en reconnaissant que la méthode demande de la
patience, de la douceur^ du tact et du temps, pour l'élément dilatation
principalement^ je la considàre comme supérieure au massage, i
l'électricité etc. dans les formes légères, passé la période d'état; et dans
les formes minimeSn atrophiques, adhesives, douloureuses, dont on ne
peut pas toujours affirmer d'ailleurs qu'elles ont une infection à
l'origine plutôt qu'une hémorrhagie.

Traitemeni conservateur direct.
{Destruction des adJ^rences, ignipunciurej resection de V ovaire etc.)

Ce traitement peut s'exécuter par l'abdomen ou par le vagin. Ses
indications peuvent exister à priori, mais, plus souvent, elles sont con-
ditionnelles au départ de l'opération et résolues à posteriori, c'est à
dire de visu.

Il a pour partisans presque l'unanimité des chirugiens consultés.

Quant à la voie à adopter» il y en a un de très décidé et deux éclee-
tiques pour la voie vaginale.

Deux que Ton aurait pu croire très favorables à la voie vaginale
restent très mesurés dans leur préférence.

D'une façon générale» la colpotomie postérieure est jugée capable
de fournir les meilleurs renseignements pour l'examen et une &cilit6
relativement supérieure à la colpotomie antérieure.

La pratique de la voie vaginale, dans un but conservateur, est gé-
néralement malaisé et parfois difficile, chez les nullipares, les vierges
et avec certains vagins d'une topographie particulière.

La Thérapeutique conservatrice, au contraire, se pratique par
l'abdomen avec facilité, qu'il s'agisse de libération des annexes, de sa-
crifices unilatéraux, d'ignipuncture, de résection de l'ovaire.

J'ai noté 32 partisans de ce traitement dont 20 ont observé des
grossesses consécutives: en tout^ sur les résultats connus, plus de soi-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDFCINE 273

zstnte groBsesses; — 10 qui déclarent n'avoir obtenu que des résultats
insignifiants et variables et qui, y ont renoncé; — 10 sans expérience; —
S avec des résultats mauvais, c'est à dire persistance ou retour des lé*
aions pelviennes.

Sauf les cas Ton a pu regretter une conservation à outrance, notre
oonolusion est qu'il faut la pratiquer chaque fois qu'elle est possible
ai2 va des lésiona.

Lee nombreux cas de grossesse observés sont la garantie de la lé-
K^^inité de cette pratique. Quelques échecs, et j'en ai éprouvé moi
même, ne peuvent pas faire oublier ses avantages.

Au traitement conservateur direct il faudra souvent allier le trai-
tement conservateur indirect^ utérin et une thérapeutique générale
prolongée, appropriée à la constitution des malades.

C'est le moyen de réduire le nombre des échecs.

TraUement radical^ par VahUxt^n bilatérale des annexes^
suivie ou non de Vhistérectomie.

Le traitement radical, annexotomief histérectomie, a des indications
très nettes sur lesquelles tout le monde est à peu près d'accord au-
jourd'hui.

Ge sont:
1.^ Les lésions qui résistent au traitement de la période aiguë et
^ la période paroxystique et qui, au lieu de s'amender graduellement,
Arrivent seulement à une sorte de demi-torpidité laquelle comporte
des réveils fréquents, en desaccord avec ce que nous savons de la
niarche clinique des infections pelviennes.

Gela coïncide avec un état général très précaire ou qui va vers
l'affablissement graduel.

Dans ces cas, ou bien il y a du pus entretenu par des fistules com-
niiinicantes avec des cavités viscérales septiques; ou bien les malades
i^e suivent aucune hygiène, aucun traitement utile; leur position so-
ciale et le besoin de recouvrer leur capacité pour le travail, les désig-
^^ au traitement radical, le seul qui puisse leur rendre la santé.

L'âgé avancé de ces malades et une longue observation font déci-
^i^T Tintervention, sous bénéfice des procédés de conservation.

2.* Les lésions nettement aggravantes que plusieurs mois de repos

de soins n'ont pu ramener à la période de stérilité et d'apyrexie,

ïions pour lesquelles en un mot, la défense du terrain est à peu près
ï^ulle. La raison dominante de ce défaut de résistance est dans la cons-
titution antérieure, les tares, les métrorrhagies répétés et exagérées

274 ORSTETRlOrE ET GYNECOLOGIE

par ces conditiona mêmes; la syphilis, la tuberculose, l'arthritianiû,
la ncvropathie eurtout qui trouble les fonctions vasomotricea et crée
le désordre dans le molimen menstruel, etc.. les lédons organiques
graves du foie, du rein, etc. les intoxications chroniques, alcoolis-
me, élheromanie, morphinomanie, etc.

3." IjG8 l&ions très améliorées et arrivées au stade régressif, atrop-
hique, mais accompagnées de douleurs fréquentes, de iwtrorrhagiea,
d'une stôrilitê persistante, et très fréquemment d'une rétro-déviation
utérine.

Dans ce cas, le traitement sera radical ou conservateur d'après
l'exnmcn des lésions de visu; il pourra être curatif et conservateur
en même tempe.

Détermination de lu voie opératoire. — Voie abdominale. — Voie vaginale.

Les interventions entreprises, dans un but radical, par la voie ab-
dominale sont le plus généralement adoptées; le nombre prédominant
des partisans actuels de la laparotomie, parmi lesquels se trouvent
ses défenseurs de la première heure, à côté de nombreux convertis,
plaide, d'une façon générale, en sa faveur.

La position de Trendelenburg, l'emploie de larges valves bub-
pubiennes, l'adjonction facultative de l'hyatérectomie terminale ou
préalable assurant un drainage pelvien parfait, l'usage de la pérîto-
nêisation du bassin, sont les principaux arguments de technique mis
en avant.

La possibilité de contrôler exaotcment les lésions et de Jugfr d«
leur gravité, celle d'apprécier les ohanoes de sauvegarde de la fonc-
tion reproductive, par un traitement conservateur direct bilatéral ou
unilatéral, sont les arguments diagnostiques et thérapeutiques en sa
faveur.

Il n'y a aujourd'hui de partisans presque exclusifs do la vole
vaginale qu'un très petit nombre d'opérateurs qui suivent In tradition
de l'école de Péan ou de Larjoyenne; au juato trois.

De partisans exclusif, il n'y en a'pas.

D'anciens partisans de cette méthode, j'ajoute dos meilleurs parmi
les bons esprits de la chirurgie française, qui semblaient autrefois ir-
réductibles, sont arrivés à im éclectisme d'autant plus compréhensible
que leurs préférences s'expliquaient par une longue expérience acqui-
se de la voie vaginale.

La voie vaginale a toujours contre elle:
1." qu'elle ne fournit pas toujours au diagnostic, la certitude dési-
rable sur la nature et la bilal^ralilé des lésions;

XIV CONGRES DÏTERNATTONAL DK MEDECINE 275

2.^ qu'elle ne répond pas à tous les cas, notamment quand on a af-
laire à des lésions élevées dans le bassin ou franchement hypogastri-
<pxeBf avec des Tagins étroits et fâcheusement disposés;

3.® qu'elle est trc^ souvent incomplète;

4.** enfin qu'elle oblige à restreindre les sacrifices, lorsque l'opéra
teur est arrêté par la crainte d'une rupture de viscères très adhérents,
è moins de hasard heureux, de prudence excessive, d'evpérience con-
sommée, toutes conditions exceptionnelles.

L'hystérectomie vaginale reste un procédé d'élection, qui mérit-
l'equivalence avec la laparotomie, pour quelques cas de lésions graves,
anciennes, massives du bassin, pour la tuberculose, notamment, et les
poches fistuleuses basses.

Les suites opératoires et le choc paraissent ainsi moins redoutables,
idiez les femmes très affaiblies et à résistance amoindrie.

Technique de la castration par la voie abdominale.

Le procédé généralement suivi est l'ancien, celui qui vise les an-
nexes d'abord, et l'utérus portérieurement; dans lequel même l'hyte-
rectomie est en quelque sorte facultative.

De la technique de Tannexotomie il n'y a rien à dire de nouveau.

La péritonéisation du bassin est l'unique complètement de valeur
qui soit à signaler et à recommander; elle supprime la nécessité du
drainage; elle a donné toujours d'excellents résultats.

Le drainage est réservé aux cas où l'hémostase absolue est rendue
impossible.

Indications de Vhystèrectomîe complémentaire

L'hystérectomie est [elle facultative, ou bien ast elle un temps in-
dispensable de l'opération; et l'utérus sain ou malade doit il ôtre enle-
vé de parti pris?

15 opérateurs répondent affirmativement,

20 opérateurs répondent [négativement,

18 sont éclectiques et n'enlèvent| que les utérus gros, douloureux
à paroi infectée ou à surface séreuse cruentSe par le décollement de
larges adhérences.

Lorsque l'utérus est laissé en place, il est indiqué de faire soigneu-
aoment l'antisepsie de sa cavité par les procèdes habituels.

Divers procèdes d^hrjstérectomie complémentaire.

La totale avec large drainage vaginal, est préférée par 8 opérateurs

276 OBSTETRIQUE ET GTNECOLOGIE

elle a des indications quand le basf in est très infecté et très cruentér
sans possibilité de peritonéisatiôti parfaite.

La subtolale rallie 24 voix; elle permet à certains de drainer par le
col largement libéré; d'autres drainent le Douglifii par le vagin derriè-
re le col.

La préférence lui est accordée à cause de la simplicité opératoire.
— II j a 10 opérateurs indifférents au clioix — et 8 éclectiques qui se
basent sur la nécessité d'un large di-ainage.

Hyatéreclomie préalahle par hemisedion
(procédé de Faure)

Cette métliode encore nouvelle, laisse 32 indifférents; — 14 l'approu-
vent et la pratiquent — 7 la déclarent sans avantages ou défectueuse.

Les critiques sont basées sur la possibilité d'infecter le champ opé-
ratoire et de sectionner l'uretère.

Certains l'ont abandonnée après essai. La plupart enfin considà-
rent cette pratique comme devant être basée sur la nécessité absolue,
quand l'éradication intégrale des annexes parait trop laborieuse.

Traitement de la cellulite pelvienne chronique.

Y a t-îl un traitement de la cellulite chronique? On pourrait dis-
cuter, puisque la cellulite est reconnue comme étant surtout une affec-
tion de la période puerpérale aiguë.

Le phlegmon pelvien sous-séreux, en effet, localisé aux gaines vas-
culaires, ayant pour noyau morljide la lymphangite et la plilébite de
ces gaines, isolées ou associéoii, évolue rapidement: il se résout ou il
suppure.

De passage à l'état chronique il n'est guère question, sinon dans
certaines observations d'ovarite et de mésovarite chroniques formant
une tumeur volumineuse caractérisée par des paquets de veines throm-
bosées enveloppées d'une gangue exsudativa indurée. Ce sont là des
faits tout à fait exceptionnels qui réclament le traitemenl. des tu-
meui-s anuexielles chroniques et qu'on ne diagnostique guâi-e à l'a-
vance.

La Paramélrite latérale, associée à la decliirure profonde du col,
réclame surtout un traitement adapté au traumatisme cervical.

Los brides fibreuses rétractiles du paramétrium peuvent bénéficier
du massage.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE BŒDECINE 277:

PATHÛGENIE ET TRAITEMENT DES INFLAMMATIONS
CHRONIQUES CELLULAIRES ET PÉRITÛNEALES DE LA PELVIS

RAPPORT

del Dr. B. MARTIN GIIi (ttCalaga).

Patogenia.

IjBiB causas prôximas de las inflamaoiones que vamos â estudiar, su
^^H^turaleza y las alteraciones iniciales que las producen, no son tan
Auinerosas y évidentes, oomo pasîtîvas y graves resultan estas enfer-
^>^edades, las mâs estudiadas y discutidas de toda la Ginecologîa.

Cierto que la patogenia, lo mismo que la etîologîa de las inflama-

^^iones pelvianas, no son de gran complexidad en su estudio, porque

loB elementos que producen tan gran varîedad de enf ermedades 6 de

Uiodalidades de una misma enfermedad, â veces, no tienen por causa

las multiples é infinitas que engendran la mayor parte de las afeccio-

^oes générales.

Âquf nos encontramos casi siempre que el motîvo del proceso que

'tratamos es infecciôn: sepsis. Poca responsabilidad puede achacôrsele

^ calor, al Mo, la humedad, clima, alimentos, etc., etc.; â todos esos

agentes, en fin, que si no satisfacen siempre al entendimiento, sirven

para dar una cxplicaciôn mâs 6 menos plausible. Pero en las enferme-

dades de que vamos â tratar se exige una patogenia précisa, exacta, si

vale decirlo, porque de su conocimiento acabado ha de deducirse â

veces el diagnôstico y, lo que es mâs, el tratamisnto que se baya de

imponer.

Tal sucede con los diferentes quistes del ovario, sobre todos los
dermoideos, que frecuentemente supuran, f ormândose un absceso, con
un liematocele pelviano, origen de una piosalpinx, con la inflamaciôn
de un ligamento ancho, por infecciôn del utero, como résultas de ma-
lûpulaciones mal dirigidas 6 sucias, que producen un absceso difuso 6
cipcunscrito.

También se debe tener en cuenta si se han practicado operaciones
del abdomen, en donde hayan quedado grandes ligaduras, porque se
Babe que cuando no se enquistan ni se reabsorven producen inf lama-
<5ioiie8 y supuraciôn de la pelvis, y esto sucede con mucha frecuencia
cnando las ligaduras no son de seda pura, como acontece en gênerai,
^ue esta mezclada con otras substancias: ramî, algodôn ô hilo. En estos

^à^i^^iL.

278 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

oasoB, 91 la esterilizaciÔQ no ha sido porfecta y Ee ha hecho la ligadura
del pediculo de un tumor do los apûndîces ô de los orarios, ee produ-
ce eicudado por la irritaciôa y se convierte bleii pronto ea una coloa
ciôii purulenta, Esto es lo que acontece ea loa ligameotos anchos, pro-
duciéndoae flemonea ô pelvia-celulltiâ dîfusas, por propagaciôn de los
lÎDfàticos, 6 un abceso màs ô menos cU-cunecrito y enquistado en el
fondo de Douglas.

Las adherencias del intestino, del nieHenterio ô del epiploon mayor
cou los apëndices y Iob ovarîos, que muchas veces se fraguau por cau-
sas diferentes, alteran la nuti-iciûn de estos ôrganos y son causa de in-
namaciones del peritoneo pelviano.

Los ovarîos también se inf laman y supuran por infeccion séptica
transportada por los linfâtîcos intrateguineotarios. Lo mismo las en-
dometritis sépticas agudas, las intervencionea muy rudas 6 prolonga-
das en el utero, son capace? de acarrear iiiflamaciones de los ôrganoa
contcnidos en la pelvîs y del peritoneo. Los ataques repetidos de sal-
pingitis, de inflamaciones continuadae de los ovarios, los bematomaa
y las apendicitis misniaa acarrean inflamaciones crônicas y supuracio-
ncs del tejido celular pelriano.

Los partoa prolongados y distôcicos doade se hayan efeotuado gran-
des y severas manipulaciones, las dislaceraciones de la vagina. las del
cuello uterino, la sepsis de détritus placontarios dcjados en la matriz,
son motivos de celulitia pelviana. Un embarazo ectôpico y las roturas
de la matriz, dan orîgen & hematoceles é inflamaciones tubo-ovârioas.

Lo mismo acontece con la& operaciones hechaa en el cuello û loe
raspados uterinos mal dirigîdos y manipulaciones sêpticas. Los peaa-
rios, un catarro uterino 6 de las trompas, son capaces de producir una
paranietritis crônica ô una péril infangUîs del utero y sus anejoe. Algu-
no8 han visto inflamaciones palvianaa producîdas por una carie j- una
fistula del iliaco; otros las han creîdo orîgînadas por uua impreslâa
intensa de frîo. Las inflamaciones do la vejiga de la orina, las de los
uretères y las del recto, por ser sêpticas, pueden acarrear las mismas
linfangltis anteriormento Gxpresadaa.

Otra causa eficîente de inflamaciôn cr6nica de la polvis es la tulier-
ouloBJs génital. Aunque todos los ôrganos sexualcs de la mu;er puoden
ser igualmeute invadidos por esta enfermedad bacUar, la vagina y el
utero son los puntos menos aptos; en la una por su gruosa capa éstra-
tifioada epitelial, y en el otro por la TÏtalidad de la mucosa y au esfo-
liaciôn parcia! en losperîodosmenetruales. Encambio, losârganosmfa
predispuestos â la tuberculosis son las trompas y los ovarios.

Muoho ee ha dioho respeoto de la tuberculosis como enfermedad

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 279

primitiva en loe ôrganos génitales de la mujer, aonque en muy pooos
<^H8oa se ha podido probar el contagio directo ipor el côito con un tu-
berouloso^ la saliva, los dedos suoios ô los instrumentos de un gine-
côlogo. Pero este modo de contagio es hoy muy incierto, después de
1^8 dudas y vacilaciones de Kooh sobre la propagaciôn de esta enfer-
medad entre la especie humana, y desde luego es el medio menos fré-
quente que se reconoce.

£n cambio, es co aûn encontrar casos de 'tuberculosis secundaria
^^ las trompas, por ejemplo, en enfermas que sutren tuberculosis en
^1 pulmôn, el peritoneo 6 los intestinos, por absorciôn linfâtica ô por
^^cnigraciôn del bacilo de K oc h.

Actualmente asisto â una seAora de piosalpinx dereoha tuberculo-
Esta enferma tiene una f îstula intestinal con abertura en la pared
abdomen, & dos centîmetros por encima del omblîgo, cuya fîstula
^3 f ormô por la abertura de un absceso tuberculoso del intestino. Pa-
^^Boe ademâs, xma tuberculosis pulmonar muy extensa, y tiene, por ûl-
^xxio, una artritis tuborculosa de la rodîUa izquierda. Con enf ermedad
^^cilar tan generalizada no resultarâ aventurado diagnosticar do pio-
^^Ipinx tuberculosa la masa dura que se percibe en el lado derecho
^el abdomen, comprobada por la palpaciôn combinada.

lias â esta larga série de causas que acabo de relatar se debe un nû-
ixiero considérable de inflamaoiones crônicas de la pelvis; dos grandes
xuotivoe de estas enferraedades los representan la sepsis puerpéral y
Ui blenorràgica.

Hasta hace poco se le atribiua â la infecciOn puerpéral el mayor
oontingente de enfermedades de los ôrganos de la pelvis, tanto que
xnuchos antores la creen casi exclusiva. Bermutz dice que de 20 ca-
se» se deben créer que 17 son originados por el puerperio, y Frarie
oreyô que el flegmôn del ligamento ancho era siempre producido por
aepsis puerpéral (1). Pero si asî pudo ser antes de las limpiezas quirôr-
gioas de nuestros tiempos, ahora no se concibe tan grande numéro de
«stt clase de af ecciones por semejante causa. Bueno es que sean mu-
olias las enfermas asî invadidas, mas se estima al présente en mayor
nâmero las que origina la blenorragia.

Uuchoe ginecôlogos vienen diciéndolo, que esta es la infecciôn que

Tûk enfermas de los ôrganos sexuales registra. Mientras que en unas

efitadSsticas — las al émanas— résulta del 18 al 25 por 100 de lesiones ane-

^cttlea por gonocosia, otras — las inglesas y americanas — las hacen ele-

^▼HT al 70 por 100 las mujeres que padecen lesiones crônicas de la pel-

yw» por causa d e la infecciôn blenorràgica. De las 300.000 prostitutas

(1) Etude sor le phlegmon des ligaments large — Paris 1866.

280 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

que Bo registran en los Estados Unidos, muereit 40.000, de ouya oifra
de def UBciôn el 25 por 100 es â causa do infecciones gonococianas.

No hay que esforzaree, pues, para demoalrar mâa todavïa que la
mayor parte de las inflamaoïones crônicas oelulares y del peritoneo
pelviano son producidas por las iufecciones puerpérales y bteaorrÂ-
gîcae.

TRATAMIENTO

Como aoontece on muchaa otras enfeiinedades quirdrgioas, en las
que tratamos hay procedimientos médîcos 6 no oruentOB que tiendn
preciadas InJicaQiones, en ouyos casos es absolutamonte neoesario
etnplearloa.

Es sabido por todos los gineoôlogos que el reposo de las enfermas
proiuce grandes beoeficîoa en todas las afecoiones de esta eapeoialî-
dad, y mas que en ninguna otra en las inflamaciones y congestiones
pelvianas es causa de alivio y hasta de curaoiôn, en los casos levés y
no infecciosoB.

Otro medio eficaE lo oonstituyen losrevulsivos; vejigatorios ycao-
terizaciones galvânîcas en la pared abdominal.

Las inyocoîones muy calientes de agua, de larga duraciôn, aon de
un valor inestimable y en los ûltimos tiempos se ha escrito mucho de
BU eficaoia y utilidad. En efecto, en mi prâctica he obtenido resulta-
dos inesperados en Innamaciones del suelo do la pelvis y en exuda-
doB serosos considérables.

Los supositorios por la va^ina coa glicenna é ictiol son muy uti-
les y eficaces. También sirven eu las parametritîs y pehicelulïtes las
sangrîas locales del cugIIo uteilno. Los raspados y las inyecciones ca-
lientes intrauterinaa proporcionan â veces curaciones muy brillantes
sobre to.io cuando son perimotritis de origan linfâtico.

En io3 exudados cronicos da buenos rosultados el mcissa^e, lo mis-
mo que en los edomas inflamatorios agudos que no tlendan â supurar.

Eu las enfermas débiles deben acompaflarse estos tratamientos lo-
cales de una medicaciân genaral roconstituyente; los glicero-foafatos
y los hipofosfitos asociados â la estricnîna me han dado exoelentos
resultados,

Asî mismo, oomo estas enfermas suelen aquejar retenciones perti-
naces de vientre, les aconsejo lavados diarios dol recto con agua ca-
lîente y glioerina ô cloruro de aodio y suposîtorioa de glicerina por el
recto tambîén.

Son de una aplicacïÔn muy estimada, las aguas minérales clorura-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MÉDECINE 281

da sôdioas ô sulfurosas débiles templadas, asî como las sulforosas ar-
senicales de Carratraca, como moderadoras de la nutriciôn.

Del tratamiento hidro-mineral bien dirigido debe esperarse mucho
en las inflamaoiones pelvianas, cuando no baya un foco de supu-
raciôn.

Por ûltimoy el tratamiento por la electricidad proporciona muchas
4 inopinadas curaciones.

Mas pronto y sin acabarse. de conocer este sistema, se ha abandona-
do antes de lo que la razôn y la experiencia aconsejan.

Las corrientes galyânicas tienen eficacia grandîsima para curar
muchas oforo-salpingitis, celulitis pelvfana difusa. péri -métro -salpin-
gitis serosas, etc., etc. El polo négative, activo, de una corriente gal-
vânica aplicado â la vagina ô al cuello uterino, tiene acoiôn resolutiva
bastante para quitar las inf lamaciones y hacer reabsorverse los exu-
dados serosos. Una corriente moderada de 15 â 25 miliamperes apli-
çando el otro polo, el positlvo, al abdomen sobre la masa tumoral 6
infiamada, en sesiones de 15 ô 20 minutos, produce muchas veces exce-
lentes resultado^.

Lo mismo en los casos de dolor pelviano es de grandîsima eficacia
una corriente farâdica analgésica y lo es muy positiva la que se dériva
de una bobina de alta tension.

También tengo experiencia personal de estos tratamientos eléctri-
008 y cuando enfermas no asistidas antes por mî, cuyos dolores pel-
vianos las obligaban â estar sometidas continuamente â la morf ina, sin
oonseguir la curaciôn de sus tenaces enfermedades, las corrientes gai-
vânicas, para curar el mal, y las farâdicas para quitar el dolor, han
triunf ado de situaciones que revestîan los mayores estados de inf elici-
cidad y de dolores.

Es un axioma para mî, ciertîsimo, que no hay analgésico mejor —
después de la morf ina — que la corriente farâdica, derivada del alambre

largo y delgado de una] bobina.

Mencionados someramente estos tratamientos, pasaremos â ocu-
parnos de las operaciones que mas se'emplean en taies enfermedades.
No he de tratar de aqnellas que han pasado ya y que pertenecen â los
oomienzoe de la Ginecologîa; s61o pueden figurar como un sumario
histôrico las perineostomias transversal y vertical, la incision para-
sacra, la reseccion del coccis y del sacro, la incision d3l recto..., es-
tas operaciones pasaron para no vol ver â practicarse mâs.

La punciôn exploradora cou trocar ô aparatos espeeiales, seguida
dedilataciôn no se emplea; mejor es hacer una aspiraciôn con una

282 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

agu ja de mediano calibre por el fondo de Douglas y 8i el oontenido ^
purulento se practicarâ una secciôn vaginal. Sa harà después unla^^*
do antîséptico con moderada presiôn y se colooari un tubo de
gûe ô tiras de gasa iodofôrmica. Cada 24 ô 48 horas se renovarâ
cura, segûn la mayor ô monor supuraciôn.

Recientemonte, en la Academia de Medicina de Nuera T<M'k (1),
amigo el Dr. E. H. Grandin, abriô la discusiôn sobre The Scope
Vaginal Section^ y dsl debate de este tema bien determinado resul^
que si unes ginecôlogos son demasiado partidarios de la secciôn
dominai, otros abogan exageradamente por la vaginal.

Acontece con estoa dos métodos de operaciones que la disposici
destreza ô hâbitos de los cirujanos les hace seguir una û otra
mas por sistemas que por fu3rza de r»z6n ô de oonveniencias.
embargo, précisas resultan las indicaciones en muchos casos, y
tonces debe seguîrse el prooedimiento que aconseja la oienoia.

En los abscesos pelvianos jextraperitoneales es el mejor medio k
secciôn por el fondo de Douglas.

Cuando el pus de un absceso del ovario ô de una pio-salpinginx, m
halle cerca de la vagina, tambîén deberâ tratarse por la secciôn va-
ginal.

En los quistes ovâricos pequeôos y sin adherencias puede seguira^
el mismo método.

En los casos de ectopica gestaciôn también puede hacerse una aber
tura del sacô de Douglas, como insiciôn exploradora, y si no hay he-
matocele pelviano se completarâ la operaciôn; en otro caso, se harft
una laparotomîa. En los fibromas uterinos de reducido volamen y
que estén implantados en la pared posterior del cuerpo de este ôrgano,
cerca del fondo del saco, pueden extraerse por la secciôn de la vagina.

Algunos ginecôlogos no estân conformes en considerar la seooiôn
del fondo de saco de Douglas para las miomectomîas, como prooedi-
miento para las inflainacîones y supuraciones pelvianas; pero al fin no
es otra la operaciôn que se practica.

Sirve igualmente, como tratamiento paliativo en las supuraciones
incurables, la insiciôn vaginal.

Son casos para tratados por la secciôn abdominal en los que exista
supuraciôn en ambos ovarios ô 'en los ligamentos, si hay infîltraciôn
purulenta del tejido celular pelviano ô si se supone que debe extirpar-
se la envoltura del saco supuratorio. Asimismo, cuando existan vaiios
focos purulentos, sera preferible una laparotomia, igualmente en ks

( l) Se8i6n del 25 de Novitmbre de 1902.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 283

hematoceles pelvianoe y en Iob flem(Hies de les ligamentos anohos;
cuandohaya adherencias con los intestinosi el meeenterio ô los epi-
ploones. En los fibromes literinos que radiquen por encima del cuer-
po de este ôrgano, anqiie sean pequeûoe, y en los embarazos ectôpicos
j se snponga la existencia de un hematocele no supurado.

Taies son los casos mâs générales en que se debe establecer una eleo-
eiôn del método que se haya de emplear

Progresos efectivoe fueron de la Ginecologia la incision abdminal
de Lawson Tait, de Birmingham, para las supuraciones de los li-
gamentos, publicada en 1883, y la socoiôn vaginal de Wm. F. Pryor,
de Chicago, dada & conocer en 1880 ; Ambos géniales cirujanos arreba-
tados prematuramente & la ciencia, cuando todavia pudieron dar mâs
graudes impulses â la Ginecologia y beneJEicios sin cuento à la huma-
ninidadl

Las ventajas que ofrece la secciôn vaginal son las siguientes: no
tan grande el choque de la operaciôn, el peritoneo soporta mâs bien
las oporaciones en la pelvis que en los otros puntos de su grandîsima
extension, es el desagiîe natural de las colecciones pelvianas; évita la ci-
oatriz abdominal; la convalecencia es mâs râpida y no hay el peligro
de la hemia natural del abdomen, aunque ahora, con los perfecciona-
doB métodos de suturas no es frecuenta, como en tiempos anteriores de
la laparotomîa.

En cambio, la secciôn abdominal permite un campo operatorio mâs
extenso, los procedimientos son mâs exactes y el clrujano tiene un do-
minio y seguridad de cuantos accidentes se puedan présenter.

La celiotomîa vaginal ideada por el Dr. J. Riddle Goffe, y que
tanto se ha practicado por algunos cirujanos en el ano anterior, tiene
la venta ja de agrandar el campo operatorio «permite ver ahora lo que
aates s61o se podîa tooar«, segûn grâficamente dîce su autor. Por la
gecciôn vaginal se opéra en una cavidad obscura, mientras que por la
eolpotomîa de Goffe «se trabaja â la luz y en presencia de lo que oon-
venga hacer.^

Consiste el procf^dimiento de este autor en que, 'en vez de limi tar-
se i la incision del saco de D ou.glas, la extienda hasta la pared an-
terior de la vagina, y con esto asegura un campo de operaciôn mayor
que le permite actuar libremente sobre los ovarios ô las trompas.

En muchas ocasiones se necesita practicar una laparotomîa, y la
secciôn per vaginani, combinadas, por grandes focos de supuraciôn 6
adherencias, sobre todo, que son muy frecuentes en las inf amaciones
<^nicas pelvianas.

Quedan por tratarlas mutilaciones de ôrganos sanos, que aigu

284

OBSTETBIQL'E ET GYNECOLOGIE

nos ginecôlogos, aDtes mâs que aliora, solian hacer para coasegnïr
una lâcil y râpida curaciôn,

Sera un mal procedimiento extîrpar los ovarioB no estando ambos
enfarmos, aunqua se encuentren envueltos en supuraciôn; lo mismo
acontece coa la matt'îz que, por ser asiento do una iiiflamaci<3n (no
gonocociana) se extirpe como medio de ouraciôn.

En estos casos, la esterilidad en la mujer, ô una anticipada meno-
pausia, Bon causa de eufermedades nerviosas, â veoes muy sérias, y
Biempre de gran diegusto en la vida de la muier jôven y en las rela-
ciones soxuales.

As! acontece que en loa paises donde las leyes dan mâs amplitud fi
las causas de divorcio, las enfermas Uesposeîdas de los ôrganos de la
generaciôn son las que originan mayor contingente de separaoiân de
loB cônyugeg.

La extirpaciôn de ambos ovarios produce la atrofîa uterina. La de
la matriz acarrea la debilîdad del canal vaginal.

Cuando se pnaia deberâ dejarso un ovario ô parte de él; en este
ultime caso se registran operadaa que después han concebîdo .

El Dr, Oasilor publica 150 operaciones conservadoras por infia-
macionespelvionas, y aseguraque todas Biguieion con sus f unoiones
genésicas, resultaudo embarazada nna por cada cinco de las operadas.

El Dr. Pal mer Dudley rofiere 190 casos, de loa cuales 28 enfer
mas se hicieron embarazadas; 23 parieron y cinoo abortaron.

Tal es la eintesis de la patogenia y el tratamiento de las mâltiples
arecciones que acabo de exponer.

Disatssiôn.

Mr. J, L. FAURE (Paris): Tous les procédés d'hystérectomie abdo-
nale n'ont pas la mâme valeur, ou plutôt la valeur de chacun d'eux
varie beaucoup suivant les cas auxquels on l'applique, et tel procédé
qui sera excellent en présenoa de certaines lésions anatoniiques, pourra
devenir détestable en face de lésions différentes.

Nous ne devons donc pas, dans le choix des procédés à mettre on
oeuvre, nous laisser guider par nos habitudes ou nos préférences per-
sonnelles, mais bien par la n:tture mémo des lésions que nous avons
BOUS los yeux et par la disposition anatomiquQ des parties malades que
noua voulons sacrifier. Ces questions techniques sont capitales. Un»
hystérectomie, très simple si l'on sait choisir le procédé le mieux
approprié aux lésions en face desquelles on se trouve, peut être eztrô-
memont difficile et presque impraticable si l'on s'obstine à en emplo-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 285

yer ua autre. La première façon d'agir donnera des succès, la seconde
pourra conduire à des catastrophes. Il n'est donc pas inutile de con-
naître les règles qui doivent» à mon sens, guider le chirurgien dans le
choix ie ses procédés opératoires.

Et d'abord, en dehors des cas de cancer, il faut toujours pratiquer
l'hystérectomie subtotale. Il ne me parait pas contestable, ne fût-ce
que par la simplicité de l'hémostase, qu'elle soit infiniment supérieure
à l'hystérectomie totale.

I^ms le ca^cer il est de toute évidence qu'à moins d'impossibilité
matérielle, il faut enlever en l)loc l'utérus et la partie supérieure du
vagin. On ne peut sectionner celui-ci dans de bonnes conditions que
lorsque l'utérus et le col utérin lui-môme ont été parfaitement isolés
des parties voisines et en particulier des uretères. Cette dissection ne
peut se faire avec méthode et sécurité qu'en descendant peu à peu de
chaque côté et de haut en bas, du fond vers le col, le long des bords
de l'utérus et en l'isolant progressivement des parties voisines. Je
n'insiste pas davantage sur ce point.

Dans tous les autres cas, je le répète, c'est à Thystérectomie subto-
tale qu'on donnera la préférence. Ces cas rentrent d'ailleurs dans deux
catégories seulement, celle des fibromes et celle des annexites, auxquel-
les on peut rattacher les tumeurs et les néoplasmes des annexes et des
ligaments larges. Lorsque ces annexites et ces tumeurs sont bilatéra-
les, elle doivent, en effet, entraîner le plus souvent le sacrifice de
ruténis.

Je crois pouvoir poser en principe que, toutes les fois que l'on peut
priver l'utérus de ses attaches inférieures et l'attaquer de bas en haut
ainsi que les annexes qui lui sont fixées, on se heurte, pour l'enlever»
^ des difficultés infiniment moins grandes que lorsqu'on l'attaque de
biat en bas.

Cest un fait évident pour tous ceux qui ont quelque habitude de
I« chirurgie pelvienne.

Si nous voulons opérer avec facilité nous devons donc employer
ïes procédés qui nous permettront le mieux d\itan%œr Vutérus et les
^nexes par leur pôle inférieur.

Pour les fibromes rien n'est plus simple.

Si le fibrome est mobile et facile à attirer et à basculer en avant»

^n coup de ciseaux attaquant l'utérus par derrière, au niveau de Tisth-

ïûe, sépare le col du corps. L'utérus, dos lors, ne tient plus que par

L ^ligaments larges. La main droite, passant ontre le col et le corps»

ï d'arrière en avant, ramasse la li^aiîiont larîj:e droit qui est tranché d'un

\ co\ip de ciseaux. L'utérus est alors basculé à gauche, le ligament large

286 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

gauche saisi, pincé et coupé en dehors dss annexes, et l'utérus
ainsi enlevé en quelques secondes à peine. Ceet Vhyeîérectomk
section première du col ou par décollation que j'ai décoite il 7
trois ans.

Si le fibrome est enclavé, adhérent en arrière et impossible à
rer, on pratiquera encore la décollation, mais^ cette fois-ei, en
quant le col par le cul-de-sac vésico-utérin, d'avant en arrière. Le
sectionné, on attirera vers b haut le pôle inférieur de l'utérus et
pourra ainsi, le plus souvent, terminer très facilement une o
très difficile par tous les autres procédés.

Enfin si Tutérus, sans être enclavé, sans ôtre adhérent, se laiti9
mal attirer en haut et si le col est inaccessible, on donnera la préfé-
rence au procédé de Kelly. On descendra de haut en bas, à travers on
des ligaments larges, pour gagner le pôle inférieur de l'utérus. Arri-
vé au niveau de Tisthme^ on tranchera le col et on terminera Topera-
tion en renversant l'utérus et en le décollant, cette fois de bas ea
haut. Ce procédé est excellent parce que, au moins pendant la seconde
moitié de l'opération, il remplit les conditions idéales d'una extirpa-
tion facile en permettant le décollement de bas en haut des organes à
enlever -

Mais c'est dans les affections des annexes justiciables de l'hysté-
rectomie, qu'il est surtout nécessaire de varier sa façon de faire sui-
vant les lésions observées.

Dans les cas faciles: ovaires-scléro-kystiques, tumeurs ovariennes
doubles, annexites non adhérentes ou de faible volume, Vhysiérectomis
par décollation est le procédé idéal par sa simplicité et sa rapidité. Il
s'exécute comme pour les fibromes mobiles, et c'est lui' que je reoom-
mande, parce que c'est lui qui permet de pratiquer le plus simplement,
de bas en haut, le décollement bilatéral des annexes.

Si, comme il arrive bien souvent ^dans les annexites, un des oôtés
est très adhérent et que l'autre soit, au contraire, facile à détacher
des parois pelviennes, c'est le procédé de Ke lly auquel nous donnons,
en France, le nom de proc^alé atnéric Un, qu'il faudra choisir.

Il sera facile, en effet, de descendre de haut en bas du côté le moins
malade, en séparant les annexes des parois pelviennes, d'arriver sur
l'isthme, de trancher le col et d'attaquer le côté difficile de bas en
en haut, comme il doit ôtre attaqué.

Mais, si les deux annexes sont très adhérentes aux parois pelvien-
nes et difficiles à décortiquer, !e procédé de Kelly devient insuffisant,
du moins pour la première moitié de l'opération, puisqu'il ne permet
pas d'attaquer de bas en haut det des annexes qu'il est très difficile de

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 287

décoller autrement. Celles-ci doivent être attaquéas toutes deux de bas
en haut et abordées de dedans en dehors. Mais, pour y parvenir, il est
nécessaire de se|doniier du jour au centre du bassin et de se débarras-
ser de l'utérus. C'est ce que fait Terrier qui, laissant los annexes en
place, enlève l'utérus et s'attaque ensuite aux annexes qu'il décolle de
éhaque côté de dedans en dehors et de bas en haut. Ce procédé est
parfait lorsque les annexes n'adhèrent pas à l'utérus et que celui-ci est
bcile à isoler.

Mais les cas sont nombreux dans lesquels les annexes collées aux
parois pelviennes et aux intestins, adhèrent également à l'utérus dont
flest très difficile de les séparer. C'est dans ces cas compliqués avec
adhérences bilatérales étendues qu'il ne reste plus qu'un parti à pren-
dre et on procédé à employer. Il faut sectionner l'utérus sur la ligne
médiane du fond sur le col, jusqu'à l'isthme. Arrivé à l'isthme on cou-
pe transversalement chaque moitié utérine, qu'on renverse vers le
liant. Le centre du bassin est ainsi désobstrué et il est facile d'attaquer
de dedans en dehors et de bas en haut les annexes malades qu'on dé-
colla en général facilement et qu'on enlève avec la moitié utérine cor-
respondante. Et, dans ces cas difficiles, Vhémsection utéy ine permet
de faire avec facilité des opérations presque impraticables ou tout au
moins très difficiles par tous les autres procédés.

On se trouvera bien, dans certains cas, de combiner entre eux ces
divers procédés. Dans une annexite double dont un côté, par exemple,
€6t très adhérent à l'utérus et aux parois pelviennes, tandis que l'autre
n'adhère que médiocrement à l'utérus, on pourra passer entre l'utérus
et les annexes du côté peu adhérent, comme Te|rrier, gagner le col,
le sectionner en travers, enlever par bascule latérale l'utérus entier
et les annexés adhérentes, comme Kelly, et garder pour la fin les an-
nexes primitivement séparées de l'utérus, et que la désobstruction du
bassin permet d'attaquer par dedans et de bas en haut.

Ce qu'il faut, c'est avoir la conception claire du but à atteindre, et
s'arranger de façon à gagner, par le chemin le plus court et le plus
facile le pôle inférieur de l'utérus et des annexes. On y arrivera faci-
lement si l'on conçoit bien et si l'on emploie judicieusement les quel-
ques procédés très simples dont je viens de parler: la décollation uté-
rine, le procédé américain de Kelly, l'extirpation préliminaire de
l'utéruB de Terrier et l'hémisection utérine.

Dr. EUOENIO OUTIERREZ (Madrid).— Sin temor â ser desmen
tidoa, podemos deoir que los casos de inflamaciones crônicas perito-
neales y eelulares de la pelvis son los que con màs f recuencia ponen

288

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

& prueba la paoieDoia y la pericîa del gioecôlogo, £ la vez que compro-
meteti la existancia de la mnjer 6 la oonvierten en raletudinaria de
por vida y la inhabiUlan para llenar las alms fines de la perpetuaoiôn
de la especie. Y es que, â pesar de los innegabloa progresoa realîzados
en la eapeoialidad por experi mentadoree y por ctinicos, todavîa que-
dan muchoB puntoâ oBcuroâ en la historia de (estas leaiones y muobas
incertidumbrea en bu terapéutica.

Si es bien conocida la patogenia de los proceaoa in&amatorios que 80
deaenvuelven enel tâjido conjuntivo pelviano, gracias il los modernOB
eatudios deBumtn, deWertheim.deMeDge, de KrOnîg, de Hart-
mann y Morax, de Fristsch, deTratibe, etc., asî como taœbién la
evoluciôn ylas distintas luodalidndea que dichas inflamaoiones puedea
ofrecer, facilmente explicables después de la perfecta nooiôn aportada
por ta anatomîa con et niétoda de los oortes en piezas congeladas, no
es tan olaro el concepto de los clînicoa acerca de la Importancia de las
celulîtis crônicas, sean ô no puerpérales, fi pesar de los notables traba-
jos de Freund , porcuantolos esfuerzos de la terapéutica se ban dîri-
gidoâ oombalir una de las terminaciones del prooeso inSamatorio, la
Bupuraclôn, no vtendo en todo él mâs que la entidad patotôgioa oisœm
peMjHo. Y esto que ha ocurrido oon las inflamaciones primitivas del
tejîdo conjuntiv^parece tiendeâ gênerai izarseâ las inflaïuacionesdeL
perltoneo pelviano en las qu» aquél toma parte oon tanta ficilidad.

Desde el momento en que los agentes, lioy perfectamonte conooi-
doH, de la infecciôn, determinan por coatinuidad 6 por oonligûidad an
proceso inflamatorio en los anejos, el paritoneo no puede sustraerse i
BU influencia y reaociona de un modo mfie ô menos violento, en rels-
cîûn oon ia virulencia del agente patôgeno y con las oondiciones de
resistencia do Iob tejidoB en aquel momento precieo. Si el ataque ha
sido intenso, diffoilmente déjà de afectarse la capa conjuntira aubae-
roaa; y ai el término del proceso es la supuraciôn, el tejido conjuntlvo
pelviano oontribuye por su parte de una manera activa â la defensa
natural que organisa el peritoneo con sus exudades para aislar el fooo
purulento, reforzândolo de uca barrera îarranqueable que le aiila del
roato del organiamo y bace que no lleguen & su Interior elementoa
nutritives que pueden soatener la vida de los agentes infecciosoa, obli-
gând'^les à morir por la acci6n delelérea de sus propias toxinae.

Pero no en todos ioa oasos sncoden los oasos de este modo. Son
muclias las jôvenes que, a! llegar â la época de la pubertad y cuando
entra realmente en funciân el aparato génital interno, acusan moles-
tias cada vez mâs acentuadas, en la cavidad pelviana, las ouates ad-
quieren mayor intensidad después del matrimouio, hasta que su mis-

ÏIV CONGRES INTERNATIONA!^ DE MEDECINE

289

ma persistenoia y el retra^o dd uaa deaeada ooncepoiâo obligan â Is
reoién oasada â buscar remodio para sus sufrimientoa, pudlendo ea-
tonces obâQrvar el ginecôlogo las consoQuencias de un pi'oceeo iuûa-
matorio lentamente elaborado en el peritoneo ô en e! tejido ooQJunti-
TO de la palvis y que se traduoe por retraccioues fibrosaa en loa liga-
meatos oardinales y en lOB repliegues serosoe, que desvîan la matriz
de BUpoaiciôn normal, 6 en bridas y adhereacias que sujetao nnoB â
otros los diEtînto3 ôrganos alojadoa en la excavaciôn y cuyas funcio-
oee eBlâa di&cultadas ô pertubadas.

La patogenia de estas lesîones no podemos busoarla 8in forzar ex-
traordinariamente los lieohos, en una infecciôa exôgena ocasionada
por el matrimonio, puoa que aquéllaa preexiaten, stn que nos sea da-
ble determinar la fecha; y, o las atribuimoa â vioios de coaformaciôn
oongenitos â à traumatiamos ocurridos durante loa juegos de la infan-
cia ô lo que es mâs probable, â Infecciôn endôgena oolibacilar. Lla-
mândonos la atenolôn la fiecuencîa de las desviacioues uterinas y de
algonus lesiones anuxiales eu laa jâveiies, sjn que en buena lôgioa pu-
diéaemos senalar couio causa de loa prooesos inâamatorios peritouea-
les y conjuntivos que las determmaban, una infeooiônaportada porel
marido, hubimos de Inquirir entre los anteoedeutes de laa primeras
edades la existeucia de alguaa infecciôn inteatluai; y cou etacto, eu la
g«Dâralidad de los oasos b&bfa historia patolôglca de esta uaturaleza.
Uniendo ahora el hectto de haber encoutrado en très casoa de aupura-
oiôn 6 absoeeo pelviaoo el bacUluin coli completamente aislado como
responsable de este proceso y estando demoatrado el paao de este ger*
mAQ deade el intestino al tejido conjuntivo subseroso y â la cavidad
perttoneal, oreemos que no puedea explicarse de otro modo la peri-
metritis y la parametritiâ croaicas de muchas jôvenea solteras y cu-
yos restigios somos llamadoa ii reconocer después dei matrimouio.
Cloro esta qu3 han de exasperarso eatas losîones con la série de tras-
tornos que este cambio de vida trae consigo, y mucho mâs si en este
terreno tan bien diapuesto y de tan escasa resistencia viene fi inger-
tarse una infecclun de las que tanto abundan por desgracia en la ju-
rentud. Por tAo merece toda nueatra atânclôu este punto de vista
especial en el eatudio de las in&amaciones crâuicas perîtoneales y
celulares de la peivis; muy distinto del que ofreoen las que suce-
dea fi las infeceiones del ptierpcrio y d laa de los anejoa por el gono-
oooo, y asimismo se sépara baatante del que sirviô â Freund para
la creaci<'>n de la forma crtlnica difusa que él llamô atroflaute.

Si el térmlno de estas iofiamaciones oelularea y perîtoneales es la
Bnpuraciàn, el Arle lia progresado lo bastante para enoontrar el me-

MhAi

290 OUSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

dio lie dar salida al pu£ y faoïlitar la resoluciôn de los exudados qae
le acoœpafiati, valiéndoae unaa veces de la colpotomta, otras de la la-
parotomîa, alf^uuas de la incisUm subperitoneal, 6 bien empleaodo
prooedimientoe mâs radicales como la extîrpaoîôn de loa aaejos su-
puradoa y causantes de la ioflamaciôn peritoneal y aun la miama caa-
traciân total cuando el projeao es difuso. De todos estoa rectirsoB nos
IiaiDOs valido on muchas ocaaiones con suerte varia. Pero, hay casoa
en que la naturaleza se adelanta al arte en el proceso de eliminacidD,
y las enfermas se nos présentai! después de llevar bastantes mbaea, y
aun aûos, con una fistula pelvïrectal, pordondeftuyecongtaDtemente
el GOQtenido de un absoeso ovàrico, tubârico ô simplemente perito-
neal, que dii5 lugar & una extensa inflamaciôn, cuyos exudadosae ban
hecho esclori'isicoB, han inmovilizado loa diatintos Ôrganos iotrapel-
vjanoa y han determinado una estrechez rectal de tal naturaleza, que
apenae pormite la evaouaciôu de loa materialea excrementiclos mâs
pequeâoa. Entoncea hemoa recurrido & la laparolomfa unaa veces, â
la colpotomîa y drenaje otraa, y hemos podido comprobar la ineSoa-
oia de eatos medîoa, por s»c imposible cou la primera, sîn gravieimo
riesgo para la vida de las enfermas, la extirpaciôn de los anejos aupu
rados, envueltos en una maaa de exudadoa que loa unon fuertemcnte
& laa asaa intestinales por una capa lardacea y friable, cuya destrao-
ciôn trae consigo la perforaoiôn de aquéllas; y con la segunda, 6 aea
con la colpotomta, tampoco nos ha BÎdo posible llegar al foco puru-
lento â través de un tejido esalerosado, en el que toda di Terenoiaciân
résulta iluaoria, con lo oual es muy fâcil herlr el recto.

Y estoa heohos se repiten con relativa frecuencia y constituycn aa
martirio continuado para las infelices onfermas.'sin que haaia el pré-
sente ae hayan eatablecido las réglas de coalucta que el ginecôlogo
debe seguir para oombatirlos, pues ni en la magnîfica obra de Ho-
ward A. Kelly (cup. XXVII, 711), à pesar de ser la mâs eomplsta en
variedades de int«rvenciôn y la mâs prâctica en este aaunto partiou-
lar, eatâ resuelta la cueatïân que planteamoH.

Si de los casos de supuraciôn, pasamo* â loa de exudadoa inflama-
torios de la capa subaerosa con tondeacia â It escleroais, vemoa qus
son rebeldea â todos loa tratamientos y persisten por largo tiempo
ocBsionando Bufrimientoa grandes â laa enfermas, trastoruos en la
funoiôn mensual por comprenslonos vaaculares, infiltracionea en el
parenquima uteriro, ijorturbaciones gastro- intestinales y aun nerrio-
eaa de diatinta îndole y gravedad.

Haata la fecha son mnohos loa medioa recomendados contra unas y
otraa formas inflamatoriaB cr^nicas pecitoneales y oelularea. El ictiol

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 291

inlus et extra, las aguaa clorurado-9i5dica3, las irrigaciones vaginales y
duchaa muy calientea, Iob enemas rectalea oortos de agua â 50 por 100,
el masage, el método deDiitzmann de las aplicacionos de aire ca-
liente â la manera qita lo empleaba B|ier para las inflamaciones ar-
tieularep; et método de Pi nous fundado en ta posiciôn déclive y la
oomprensiôn por raedio del mercurio, etc., etc.

Nuestra experiencia dos permite aflmar que, en loa caeoa de infla-
maoïones pelvi-celularea no esclçrôaicas y en los cuales no habia foco
puralento susceptible lie intervenoiôn qnirûrgica, hemoa obtenido
graodes y relativamente prontoa resultados con el método de Pin-
ctis, 3U9tituyendo el anillo de mercurio por un tapôn de gasa esterill
zada lleno de perdigonos del nilm. 10 introducido en la vagina, ayu-
dando la compresiôn oon otro saquillo del mismo material colocado
sobre la fosa iliaca correspondiente y ciiyo peso graduamos hasta dos
kilos (maximum que las enremas pueden resiatir) y con la posîoiôn
déclive semi-Trendelenburg. Cada veinticuatro horas es preciso sa-
oar el tapôn vaginal, conoediendo un intêrvalo de diez horas de Hes-
canao & la enferma durante el dia, practicando una irrigaciôn vaginal.
En la estaciôn apropiada enviamos & eataa enfermas â un estableci-
miento liidro minerai (Medîna, la Muera 6 la Toja en EspaAa; Salies-
de-Pénrn en Francia).

Eo las perîmetritîs y celulitis osclerôaicas de las jôvenes como en
los casos de estrechez rectal por condensaoiôn de loa exudados retro-
Qteriaos, ninguno de los medios descritos responde mejorque el ma-
sage vîbratorio, repetido très veces por semana, pero sus reaultadoa
son, sin embargo, incompletos.

Al conucer loa onaayos practlcados por Kaposi yJuHusberg
son la tioxinamina en los caaos de queloidea cicatricial y de esolero-
dermia, juzgamoa que dîcho medio tendria gran indicaciôn en las in-
flaniBciones conjuntivas y peritoneiles esclerôsicaa de la pelvia y
heraoa comenzado â emplearlo bajo la forma de inyeccionea submu-
coeaa. Desecliamoa la soluci6n recomendada por Kaposi al 2 por
100 por poco eflcaz y ahora usamo* la de Juliusberg (soluciôn gli-
cerinada a! 10 por 100) de la que inyectamoe prîmero un oenttmetro
cûbioo que luego aumentamos ë 2 y ë un 3 en las paredes latérales de
la vagina cerca de los fondos y bajo la mucosa vaginal previamentô
deainfectada. Aunqu" no podemos todavia garanlizar la eflcacia del
ramedio por tenerlo en ensayo y ser ineompletas las observaoiunes,
deade luego aseguramos que es inofensivo y que se obtiene mejorîa
con su empleo.

292 OBSTETRIQL'E ET GYNECOLOGIE

COMCLUSrONES

I. Muchaa deaviaciones uterinas y muobos traatornos ûtero-ovâri-
OOB en las jôvenes solteraa sun debidos & inâamaoîones crônioaa pe-
ritoneales y oelulares de la pelvïs. ocasionadaa por el bacih coli.

n. Ia mayor parte de las inflamaciones celulares y peritonealas
de la pelvis, cuyo término es la 3upuraci6n, se curan por las inter-
venciones quîrûrgicas. (Iticisiân subperiloneal, laparotomîa, oolpoto-
mCu, extirpaciÔQ de anejoB 6 CHstraciân total, segûu los casos).

m. Existen inâamacioneB crûnicas peritoneales y celularea esclo*
râsicas ooiDCldieado oon un foco purulento no acceaîble 6 que ae ha
abierto en la parte alta de! recto, las cuales no se preetan â ninguno
interrenciôn quirûigioa conocida, sin grave rîe^go para la rida de la
mujer; y en este caso se consideran como incurables.

IV. En las inllamacionea crôoîcaa no eaclerÛBicaa y sîn aupuraciôn
apreciablo (^exudados inflamatorio^ no muy antiguos) dan buen resul-
tsdo loB mediog resolutivos y principal mente el método de Pincus
(posiciôn déclive y compresiÛD combinada con un saquillo de merou-
rio ô de perdigôn muy fino del diez ô del ocho) & mfis de los baûoa
clorurado-sL'dicos termales.

V. Cuando Iob exudados son eaclerôsicos & la vez y determinaii
conaiderable estrechez rectal, baya ô no fiatula, que produce graves
trastomo9 gastro-intestinales, debemos recurrir A las inyecctooes sub-
GUtaneas 6 submucoaas de tiox'namina segUn la formula y en las con-
diciones que la reoomieuda Juiiusberg para el queloides y la esole-
rodermia .

CONCLDSIONS:

!.• Beaucoup de déviations utérines et beaucoup de troubles ute-
ro-ovariens oliez les jeunes filles sont dûs à dea inflammations chro-
niqi'es peritoneales et cellulaires du pelvis, produites par le bacillum
coli-

2." La plupart des inflammations cellulaires et peritoneales du
pelvis, dont le terme est la supuration, peuvent âti-e guéries par l'in-
terventiou chirurgicale, (l'incision subpéritoneale, la laparotomie, la
oolpotomie, l'extirpation des annexes, ou la castration totale, selon
lee cas).

3.* Il existe des cas d'inflammations chroniques périloneales et
cellulaires sclôrosiques coïncidant avec un foyer purulent, non aoees-
aible ou qui s'est ouvert pur la partie haute du rectum. Ces inflamma-
tions ne se prêtent à aucune intervention chirurgicale connue, sans

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 293

grand danger pour la vie de la femme et peuvent être regardées com-
me incurables.

4.* Dans les inflammations chroniques non sclérosiques et sans su-
poration apréciable (exsudats inflammatoires récents) on obtient un
bon résultat en employant les moyens résolutifs et principalement la
métkode de Pincus (position déclive et compression combinée avec le
petit sac de mercure ou de plomb très fin, n® 8' ou 10) comme aussi les
baiuB thermaux chloruré-sodiques.

5.* Quand les exsudats sont à la fois sclérosiques et déterminent un
considérable rétrécissement rectal, avec ou sans fistule qui produit
des graves troubles gastro-intestinaux, nous devons recourrir aux in-
jections subcutanées ou submuqueuses de tioxinamine selon la formu-
le et dans les conditions recommandées par Juliusberg pour le que-
loldes et pour la sclérodermie.

Discussions.

Mr. DELAUNAY (Paris): L'hy stéréotomie vaginale ne mérite pas
l.<8 reproches exagéréç qui lui ont été faits et j'en suis resté partisan
XMurce qu'elle m'a donné toujours d'excelents résultats; ce qui ne veut
^tts dire que toujours et quand môme j'opère par le vagin. L'exclusî-
"^me en gynécologie comme partout ailleurs est la pire des méthodes
-et je n' hésite pas à prendre la voie abdominale dans certains cas. J'o-
^pine que pour moi ces cas ne sont pas nombreux, et se limitent a
Tétroitesse du vagin ou aux interventions conservatrices, bien que j'ai
"pu par la voie vaginale faire de la conservation des annexes après lu-
xation de l'utérus pour de la vulve. J'ai fait des centaines d'hysterec-
tomies vaginales et je n'ai (jamais rencontré les énormes difficultés
signalées me forçant à limiter mon intervention. Je n'ai jamais ren-
<K)iitré des poches si hautes que je n'ai pu les atteindre; il y a des hys-
terectomies vaginales aiffîciles, tout comme il* y a des laparotomies
pénibles. Dans les cas ordinaires la voie vaginale a 'l'avantage d'être
aasd facile, aussi complète, souvent moins longue et toujours plus bé-
nigne. Lorsqu'il y a du pus, quelques chirurgiens reconnaissent que la
voie vaginale est meilleure dans les cas septiques. Mais comment diag-
nostiquer la septicité? l'abscence de fièvre n'est pas toujours un svjne
k non virulence et telle malade qui depuis longtemps est apyretiquo
porte un pus à virulence atténuée, mais susceptible encore de re-
ÎPendre toute sa virulence sur un milieux morveux et de donner une
péritonite mortelle. De la technique je n'en dirai qu'un mot qui
pour nous a une importance capitale: l'hystérectomie vaginale et
l'ablation des annexes dans tous les cas ne doivent être faîtes qu' avec

294 OBSTETBiaUE ET GYNECOLOGIB

les îastruments excluelvemeiit et non avec les doigts. Le doigt peut
quelquefois être explorateur, il ne doit iamais ôtre extracteur.

Mr. J. L. FAURE (Paris): J'ai beaucoup fait de rhyatérectomiô
vaginale autrefois. Je l'ai abandonnée, à part dans les cas suptlquea.
Elle me parait en effet, ou excesaive en sacrifiant un utérus ou des
annexes qui auraient pu être conservés, ou insuffisante eu laissant
dans le ventre des aunexes indécollables, car quoi qu'eu dise mon ami
Delaunay il est beaucoup plus facile d'enlever et de decortifier des
aunexes par en haut que par eu bas,

11 est possible que Mr. G uttierrez ait trouvé des cas inopéra-
bles, personnellement, je n'eu ai jamais rencontré. J'en ai vu de très
difficiles dans lesquels j'ai mis plus de vingt minutes pour trouver le
fond ds l'utérus, mais je suis toujours arrivé a terminer l'opération.

II est cependant des cas dans lesquels il peut y avoir de très gran-
des difficultés. Ce sont ceux dans lesquels l'utérus est basculé en ar-
rière et adhèrent au oœlium. Dans ces conditions c'est le col qui se pré-
sente le premier et on facilite beaucoup l'opération en pratiquant la
section du col d'avant en arrière. Lorsqu'il est détaché, en peut aussi
passer d'avant en arrière derrière l'utérus et décoller de bas en haut en
achevant ainsi une opération impossible par tous les autres prooédée.

Mr. GUTIERREZ (Santiago Chife): En la relaciôu del Dr. Martin
Gil, de Mâlaga, he notado que aconseja la laparatomia abdominal para
el tratamiento del flemôn del ligamento ancho. Yo creo que en esta
caso todos los ciruiano^estândeacuerdo para adoptar la colpotomla
cuando el absceso sobresalo en la vagica, y la laparotomîa transperi-
toneal de Hegar el procedimiento de elecciôn,

Mr. LAPTHORN SMITH (Montréal): Dit qu'il croit cu'oa doit soig-
ner les femmes avec patience pendant un an par tous lea moyens ordi-
naires, parce que la résolution souvent se produit et les temraea gué-
rissent complètement. Mais si au bout d'un an la femme se plaint en-
core de douleurs en marchant et dans ie coïtus de sorte qu'elle ne peut
pas faire ses devoirs, alors oc doit opérer mais d'une manière si com-
plète.qu'on ne se voit pas obligé de faire une autre opération ou
plusieurs même, un an plus tard. Si la femme a besoin de deux on
trois opérations, on doit les faire toutes dans une séance. Il a cou-
tume de faire à la fois 1," Dilatation. 2." Curetteraent. 3.' Amputation
du cervix. 4." Colponhaphie antérieure. 5," Colpouhaphie postérieure,
l'ablation des ovaires, en laissant un petit morceau d'une ovaire si on

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 295

la lèse. 6.* Ventrifixatîon, etc. 9.® Appendeotomie pour l'appendicite si
elle eet présente; car on peut faire toutes ces choses dans une heure et
demie et la femme va faire une guérison complète sans aucune proba-
bilité d'autre opération. Quant à la question des ovaires sclérotiques
il croit que les femmes qui en avaient méritaient notre sympathie.

Ces infortunées qui vont d'un médecin à l'autre se plaignant de
douleurs constantes dans les ovaires souvent atroces et parce que on
ne pouvait pas sentir les ovaires^ on disait que ces femmes étaient des
folles, des neurasthéniques ou qu'elles n'avaient rien. Ces cas sont
complètement guéris depuis l'ablation des ovaires.

Quant à l'ablation de C3s annexes avec l'utérus par la vagine
il est bien opposé à cela parce qu'elle racourcit le vagin et ceci
cause des troubles domestiques ou maritales, pires que la maladie.
Ainsi l'utérus est utile pour supporter le plancher pelvien et ce pour-
quoi il préfère faire la ventriponction qui est indiquée dans tous les
cas d'ablation des maladies chroniques des annexes quand môme il
n'y aurait pas de rétraction.

Mr, BETRIX (Genève): Permettez-moi, messieurs, de remercier en
votre nom Mr. Dolèris pour l'intéressant rapport qu'il vient de nous
présenter sur la question si étendue des inflammations pelviennes. En
faisant une enquête complète auprès de ses confrères français il nous
présente un aperçu de Tétat de cette question en France. Il sera in-
téressant de la comparer avec le rapport sur la môme question qui a
été présentée au Congrès International de Ginécologie de Genève en
1896 et qui était aussi basé sur une enquête parmi les gynécologues
allemands. U faut aussi féliciter Mr. Dolé^^is pour la parfaite forme
scientifique et manière large qu'il a données à son rapport.

COMMUNICATION

DU DIAGNOSTIC PRÉCÛCEIDE LÀ GROSSESSE EXTRA-UTERINE

par Mr. GIOVANNI CALDERINI (Bologna).

La grossesse extra-utérine ou ectopique est comme on le sait plus
fréquente qu'on ne croyait auparavant. Les connaissances plus éten-
dues que nous possédons aujourd'hui sur cet argument nous les avons
acquises par la plus fréquente intervention chirurgicale dans le trai-

296 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tement des maladies dâ l'abdomen, surtout >daiis le traitement opéra-
toire des maladies des annexes de l'utérus et de l'hematocele.

C'est par cette voie qu'on a appris que la grossesse extra-utérine
tubaire avec 363 différentes variétés (interstitielle, istlimyque, am-
pullaire, tubo- ovarienne) est la plus fréquente, que la grossesse extra-
utérine dans la corne atrepsique d'un utérus bicorne se comporte de
même qu'une grossesse tubaire; que la cause plus fréquente de l'hema-
tocele intorpéritonéale ou souspéritonéale est ou i'avortement tubaire
ou la rupture du tube.

L'usage systématique de l'examen combiné a fait beaucoup avan
oer le diagnostic des maladies des organes génitaux de la femme en
générale et de la grossesse extra-utérine en particulier.

En harmonisant les connaissances qu'on a acquises par l'examen des
organes génitaux internes pendant l'opération, (diagnostic opératoire)
les études faites sur la muqueuse de l'utérus et le comportement de
cet organe dans la grossesse éctopique, la structure macro et micros-
copique des pièces emportées, (diagnostic auatomique) les résultats de
l'cjcamen combiné (diagnostic objectif) et les notions anamnéstlques
(diagnostic subjectif! on peut arriver à formuler un diagnostic de
groBsesse extra-utérine dès son commencement.

Il faut l'avouer cependant tout de suite, c'est du reste de même
pour la grossesse utérine dans la môme époque, le diagnostic ne peut
avoir qu'une valeur de probabilité au premier examen et généralement
il en faut plusieurs et on est forcé d'avoir recours à tous les moyens
dont nous disposons aujourd'hui pour le diagnostic de la grossefse en
général et des maladies des organes génitaux, pour établir un diag-
nostic tel qu'il donne le di-oit à une Intervention opératoire.

Si je ne me trompe pas, la question que le comité d'organisation de
ce Congrès a recommandé d'étudier et de discuter a pour but de noua
instruire récîproquemment sur les meil leurs moyens qui peuvent noas
mettre h môme de poser un diagnostic précoce de la grossesse utérine
pour prévenir l'apparition de ses différentes modalités de terminaison
qui font généralement éclater, en établissant le diagnostic, mais qui
malheureusement menacent aussi la vie de la femme et rend, ou urgent
ou extrêmement difficile toute Borle d'intervention opératoire et des
fois tient le médecin dans un ombarras pour prendre une décision
entre une inteventîou immédiate ou bien de la renvoyer à un plus ou
moins long délai.

Envisageant la question à ce point de vue nous devons noua bor-
ner au diagnostic de la grossesse extra utérine dés son commencement
et indépendamment de ses différentes termimiisoijs, telles que la mort

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 297

de Pembryon depuis peu ou depuis longtemps, Themorrhagie du tube,
l'avortement tubaire abdominal ou utérin, la ruptiire du tube de cote
du péritoine ou du ligament large, l'bématocele rétro-utérine ou sous
péritonéale et indûment encore des maladies des organes génitaux
qui Bont en môme temps la cause et une complication de la grossesse
anormale. Une fois limité de la sorte l'argument à discuter il n'est pour-
tant pas moins intéressant, et avant tout, nous devons nous entendre
sur un point qu'a trait à l'étiologie de la grossesse extra-utérine, c'est
à dire qu'on ne doit pas croire que toute grossesse extra-uterine soit
la conséquence des maladies des organes génitaux ou d'anomalies de
ces organes ayant bon nombre de cas qui en sont indépendants du
xnoins des maladies connues qui altèrent le tube, l'ovaire, ou l'ovu-
le et qui soient diagnostiquables non seulement cliniquement mais
aussi anatomiquement.

Dans ces cas mon assistant, le Dr. Patellani pense que la grosses-
se e;ctra- utérine est l'expression d'une dystéologie fonctionnelle, de la
môme manière que les anomalies congénitales des organes génitaux,
soQi l'expression d'une distéologie morf ologique et a recueilli à l'ap-
pai, le peu de cas connus de répétition de la grossesse extra -utérine
dans le môûie sujet (l)Moerickea embrassé avec enthousiasme cet-
œ manière de voir (2) et le Prof. Pestalezza a fait avancer la sta-
tistique de cas de grossesse extra-utérine répétée dans la môme femme,
envisageant l'étiologie à de différents points de vue, en admettant
surtout une cause infectieuse ou bien une altération anatomique pro-
bablement congénitale. (3)

C'est précisément dans les cas dans lesquels on devrait admettre
telle sorte d'étiologie que devrait être relativement facile le diagnostic
de la grossesse extra-utérine dès son commencement.

Malheureusement le peu de phénomènes que généralement présen-
tant ces cas retiennent les femmes de se faii'e visiter par le méde-
oîn ou tout au plus elle se présentent, comme il m'est arrive il y a peu
de temps, saulement pour savoir si elles sont en état de grossesse, ou
lt>ieii elles se font examiner par la sage-femme qui est moins bien pré-
parée à ce diagnostic précoce de la grossesse extra-utérine.

Le cas échéant on trouve à côté de Tutérus une tuméfaction do for-
iDe évcidale, élastique, souple, indolore, unie par un trait du tube au

(l) Patellani. Dae litopediî, udo doi qaali preosisteva ad nna s; ividanza
^tr-a nt^^rlna recenl'î.)) Annali di osteori'^.iae ginocoloo^ia ISl'l. D'*** nbre.
<2i Mœrîcke. «Zur Aeiiologîe des Tabpngraviditat.» Halle lî»')').
VO; Pesialezza. «^ulla gravidaDza tubarica recidi/ante.t) AuDali di ostetrl-
Q gtnecologia, 1901 .

298 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

coin de l'utérus faisant corps avec lui ou plus ou moins éloignée, géné-
ralement unilatérale mobile; l'utérus est un peu augmenté de volume,
applati, allégé, la femme à un retard de menstruation ou bien est am>
ménnoro'ique depuis deux mois, ou bien elle a des pertes sanguines ir-
réguliôres et présente les phénomènes subjectifs et objoutifs qu'on trou-
ve dans la grossesse utérine dés son commencement.

La tuméfaction n'est pas une tumeur du tube qui est rare, n'est pas
non plus une bydropîsie tubaira qui généralement est bilatérale et
donne une plus grande distension des parois, des dilatations par plaça
comme dans le gros intestin, a de préférence le caraclère des dilatations
cystiques et s'accompagne parfois d'hydrorrée, le découra est lent, lea
phénomènes de grossesse manquent; ce n'est pas non plua une piosal-
pingite faute des phénomènes qui l'accompagnent.

Le volume de la tuméfaction est proportiomié au volume qu'a l'tEuf
à telle période de grossesse, en conséquence moins grand que celui
de l'utérus au même période de grossesse utérine.

A la suite d'un tel résultat de l'examen en rappelant la fréquence
de la grossesse extra-utérine on doit dans un tel cas supposer l'exis-
tence d'une grossesse extra-utérine tubaire îi son commencement. On
recommandera en conséquence à la femme des soins hygiéniques, on
la visitera plus tard avec beaucoup de ménagement avec préalable évi-
dement du rectum et de la vessie, avec beaucoup d'adresse parce que
la pression combinée peut favoriser des liémoiTagiea dans la tube et
même parfois la rupture de ces parois; on trouvera la tuméfaction
augmentée, l'ovaire abaissé, l'utérus augmenté et oblique du cdté de la
tuméfaction.

La proljabilité de l'existence de la giKissesse extra-utérine tubaire
est augmentée.

On ne s'en contente pas puisqu'un danger menace cette femme, on
veut mieux préciser, on conseille le repos absolu et une fois assuré
sur le calme du côté de la femme avec des aides, lege ariis pour ce qui
a rapport à la technique et aux précautions antiseptiques, on pratique
l'exploration de la cavité utérine au moyen de la sonde.

Qu'on 8oit bien averti tout de suite que cet exploration peut aussi
réussir et sans danger dans la grossesse utérine; en fait cependant si
elle réussit facilement et donne la conviction de la vacuité de la cavité
utérine on aura fait un grand progrès pour !e diagnostic de la gros-
sesse extra-utérine.

On ne se contente pas, on veut encore mieux préciser, on pratique
un raclenient limité avec un but diagnostique et on fait l'examen mi-
croscopique des petits lambeaux de muqueuse raclées. Il faut dire en-
core à propos de ce moyen d'exploration qu'il peut réussir et même

SIV CONGRES INTERNATIONAL I

299

sans danger dans des mains exercées, dans ua cas de grossesse utérine.
Maie la constatation de la vacuité de la cavité utérine préalabU ou ra-
clément diagnostique, la liberté des mouvementé de la cuillère, la cons-
tatation des cellules deciduales formant la partie principale des prépa-
rations microscopiques, servent énormément au diaf^noEtia que nous
sommes en train de faire.

Il y aurait un autre moyen à employer, c'est la dilatation du col et
l'exploration digitale de la cavité de l'utérus, moyen qui est le plus sur
de tous pour la constatation de la vacuité de l'utérus, mais je ne sau-
rais conseiller ce mode d'exploration que je pratique largement dans
le traitement des avortementa incomplets à cause des risques qu'on fait
courir dans le cas spécial à la femme, en conséquence du traumatisme
inévitable.

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine ayant été ainsi posé, on
est autorisé à une céliotomie exploratrice. Je donne la préférance à la
celiotomie abdominale, pour des raisons que je dirais à la fin, faisant
suivre en cas de diagnostic confirmé l'exportation du tube ou du
corn qui est le siège de la grossesse.

Il peut arriver qu'on fait la faute de considérer extra-utérine irnô
grossesse utérine, dans ce cas il y aurait un tube malade à traiter saiiB
que nécessairement arrive l'interruption de la grossesse, on peut en-
core méconnaître l'existence d'une grossesse utérine qui soit associée à
une grossesse extra-utérine, dans ces cas éliminer cette dernière est
la meilleure manière de sauvegarder la grossesEe utérine et de placer
la femme dans des meilleures conditions. C'est précisément à cause de
ces erreurs toujours possibles que je donne la préférence à la célioto-
mie abdominale sur la vaginale.

De tout ce que je viens d'exposer s'en suit la conclusion suivante:
Dans les cas de grossesse extra-utérine qui ne sont pas compliquées
par des maladies évidentes des maladies annexielles, tout médecin qui
ait l'ocasion d'examiner la fenmie dans les deux premiers mois de la
grossesse peut et doit soupijonner et tout gynécologue, peut prudem-
ment diagnostiquer précocement la grossesse extra -utérine. Et comme
celle-ci en vue des grands dangers auxquelles expose la femme qui en
est atteinte et pour cette raison on doit la supprimer on est autorisé
à ranger parmi les moyens du diagnostic la laparotomie explorative.

Dincitsaion.

Mr. LAPTHORN' SMITH (Montréal): Dit que la première chose né-
cessaire pour faire le diagnostic précoce c'est d'avoir la possibilité de

300 OBSTETRIQUE ET GYNEtO'.OQIE

la conditioa toujours présente à l'esprit. Il a eu vingt trois cas qu'il a
opérés, dont trois sont revenus à la'santé, grûce, non pas à l'opération,
mais grAce à ses amis qui ont fait le diagnostic si de bonne hetire.
Môme un de ses étudiants après la classe lui a demandé do venir
voir la maîtresse de pension qui semblait avoir les symptômes qu'on
venait de décrire dans la classe. Trois heures plus tard le Professeur
Lapthorn Smith a enlevé une belle grossesse extra utérine non
rupturée. Les symptômes plus utiles sont: 1." une femme qui se croit
enceinte, mais qui a des hemorrhagies petites et irréguHères bien
différentes des règles ordinaires tant en couleur qu'en quantité. 2." On
fait l'examen vaginal et on sent toujours avant rupture une mas-
se qui pousse la matrice de côté. Cette masse est ou un tube féoonlé
ou une pyosalpinx, ou uns tumeur quelconque. Or n'importe quel soit
le diagnostic, on ne ferait pas mal d'opérer et d'enlever la tumeur.
Que l'on trouve notre soupçon de grossesse extra- utérine vérifiée ou
non ce n'est pas si important que d'opérer de bonne heure dans tou-i Ire
cas de masse dans le pelvis, car plu i l'on opère de bonne heure, mieux
c'est pour la femme. Tous les Profosseura de gynécologie doivent en-
seigner que les médecins doivent garder la possibilitâ toujours de-
vant eux quand ils sont appelles a une femme on syncope ou a une
femme qui souffre d'une masse pelvienne. Môme après la rupture et
quand la femme a un pouls de 160 on peut la sauver en lui ouvrant
le ventre. 3," Si on examinant la femme qui ses suppose enceinte et qu'
en même temps que la masse dans les tub^s on trouve la matrice peti-
te au lieu d'être grandie un, deux, ou trois mois, alors on piîut dire
que c'est une grossesse extra-utérine et on doit ouvrir le ventre.

Dr. MARTIN AGUILAR (Oranada): Très c rounstancias pueden
ofrecerae al médico para hacar el diagnÔstioo del ombarazo extra uto-
rino; la mujer se halla en periadd aoatacliamico, en période oatac'Ea-
mico 6 en periodo postoataclismico. Es en el primer oaso cuando el
diagnôstii'o precoz tiene ocasiân de realizarse. Hay la diflcultad de
qne la inmensa mayorîa de los casos no se presentan â la exploraciôn
médica. Si por excepcïôn se ofrecen & la exploraciôn, entonces el pro-
fesor se encuentra con un conjunto de sîntomas de los cualos no hay
ninguno que por si solo pueda darnoB la certeza del embarazo extra
u erino. Todos los signos tienen un valor relativo, pero no absoluto.
La amenorrea, la hemorragia, la expulsion de la caduc», los vômitcs,
la existencia de un tumor élastic* antero-lateral al lUero, el reblande-
cimiento del cuello y la vacuîdad utenna tienen e:i conjunto un valor
diagnâstico que no podemos caliScar de absohiio, puds en casos 6 por

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 301

motives diferentes encontramos en olinioa estes signes. Clare esta
<jae oaando todos elles se efreoen en cenjunte al prefeser y hay falta
die signes de otras enfermedades â les que pudieran cerrespender; en-
'tonces es mayet el grade de certeza que preperoietian.

El date ebjetive de la ezist^ncia de un tumer el&stice autere-late-

Tal que reohace del être lade un utere agrandade, reblandeclde y va-

olo tiene â nuestre entender el mayor valer en el oômputo que hace-

mes de les signes del embaraze ectôpioe, pues hay que tener présente

que no siempre es faoil censtatar al ûtere al lade del tumer.

Mr. PINARD (Paris): Au risque de paraitre banal, en tenant un
langage prudhemmesque je tiens a répéter ici que peur meî le pre
mier signe apparent de la grossesse ectopique consiste dans la sup-
preeirOn des règles contrairement à ce qui a été écrit par un aussi grand
nombre d'auteurs, la menstruation n'existe pas plus pendant la gros-
sesse utérine que pendant la grossesse extra-utérine. Il y a souvent
des hemerrhagies pendant la grossesse ectopique, il n'y a pas de rè-
gles. Donc chaque fois que l'on se trouve en présence d'une femme
qui a eu une suppreslon des règles, on doit toujours penser à l'hypo-
thèse probable d'une grossesse.

Les différents troubles fonctionnels ou les symptômes locaux per-
mettent ensuite de faire le diagnostic différentiel entre la grossesse
utérine et la grossesse extra-utérine.

La conaisasnce que nous avons maintenant des modifications que
subit l'utérus pendant la grossesse extra-utérine (hypertrophie des pa-
rois de l'organe et ramollisement du col jointe à la constatation d'u-
ne tumeur peri-uterine permet dans la pluralité des cas de faire le
diagnostic probable de grossesse extra-utérine dès le début. Le déve-
loppement inégal de l'utérus et de la tumeur constatée substitue bien-
tôt la certitude à la probabilité et permet de poser de très bonne heure
^'indication formelle d'une intervention.

Mr. CALDERINI (Bolegna): Il me parait que Mrs. les collègues
4ui ont pris la parole sur ma communication ont confirmé ce que j'ai
<Ut et surtout l'utilité de supçonner l'existence de la grossesse toute-
fois qu'il y a suppression des règles (Smith, Pinard), grossesse qu'on
^upçonne extra-utérine à la suite de l'examen objectif, et qu'en est
autorisé de se servir de la laparotomie exploratrice pour compléter le
diagnostic en vue des dangers auxquels sont exposées les femmes qui
ont une grossesse extra-utérine.

302 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

UETIOLOGIE, PROPHYLACTIE ET LETRAltEMENT
DES RUPTURES DE L'UTERUS PENDANT LES COUCHES

COMMUNICATION

Par le Dr. NICOLAS IVANOFF (Moscou).

CONCLUSIONS.

1. La plupart des ruptures en présence du placenta praevia sont
produites par un acte de violence.

2. La plupart des ruptures acompagnant la position transversa-
le sont produites par acte de violence.

3. Dans la position transversale de l'enfant avant le secours opé-
ratoire de la part d'un accoucheur, des tentatives maladroites pour
faire accoucher la femme ont été faites, il y eut prédisposition à. la
rupture pendant l'opération.

4. Le crochet de décapitation de Braun, instrument très impar-
fait, peut deviner une cause de rupture.

5. La plupart des ruptures produites violemment se trouvent sur
l'un des côtés du col; elles ont la tendance à se produire longitudina-
lement et de pénétrer dans le tîssii cellulaire des ligaments larges.

6. Les ruptures en présence d'une hydrocephalia, outre la disten-
tion et l'amincissement de la paroi utérine, qu'il produit, se produi-
sent souvent, parce que cpt état de l'enfant a été reconnu trop tard.

7. Dans les cas oîi il existe un rétrécissement du bassin, une rup-
ture peut arriver sous l'influence de la distension de la partie inférieu-
re de la paroi de l'utérus et de Tusure, que produit la tête par le frot-
tement contre la paroi du bassin dans les endroits, ou celle ci présen-
te soit une concavité anormalement réduite, soit môme une conve-
xité anormale faisant plus ou moins saillie dans la cavité du bassin.

8. Un bassin rétréci prédispose naturellement les parois utérines
à la rupture en la modifiant par les cicatrices fermées à la suite de la
pression et de l'usure pendant les couches antérieures.

9. Des ruptures spontanées dans les cas de bassins aplatis se pro-
duissent presque toujours dans la partie supravaginale du col de Tuté-
ros transversalement; le temps écoulé depuis le commencement de
Tacte de l'accouchement et la rupture, est d'ordinaire très court.

10. Les cas dits de «colpaporrhexis» ne sont dans la grande majo-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 303

rite des cas que des ruptures transvarsales de la partie supravaginale
Au col de Tutérus.

11. Dans les cas de bassins rétrécis, s'il y a eu plusieurs accouche-
ments laborieux et plusieurs opérations dif iciles, le traitement selon
la méthode conservatrice présenta des dangers, surtout si par le pal-
per on constate Texistence de cicatrices dans la partie supravaginale
du col.

12. Un des facteurs prédisposant aux ruptures, outre les modifi-
cations de la paroi utérine par les cicatrices déjà mentionnées, par des
tumeurs malignes, par développement insuffisant de l'organe, etc.,
c'est l'infiltration cellulaire inflammatoire.

13. Toutes les modifications «pathologiques» du tissu élastique de
l'utérus par lesquelles l^s auteurs ont voulu expliquer la production
des ruptures se réduisent aux modifications physiologiques, qui sur-
viennent pendant la grossessô, Taccouchement et dans la période puer-
pérale. Personne n'a jamais trouvé de modifications vraies pathologi-
ques du tissu élastique dans des utérus rompus.

14. La méthode conservatrice du traitement des ruptures de l'uté-
rus pendant l'accouchement donne des résultats deux fois moins favo-
rables que l'intervention chirurgicale.

15. Le traitement de toute rupture de l'utérus pendant l'acoou-
cliement doit être opératoire, car cette méthode seule nous donne la
poesibîlité d'arrêter définitivement l'hémorrhagie (pour éviter l'hé-
uiorrhagie conséquente) et de faire le nettoyage de la plaie.

Discussion.

Mr. PINARD (Paris): Les documents qui ont été apportés ici ve-
nant de la Maternité de Masson, les considérations qui viennent de
noua être exposées constituent l'une des contributions les plus impor-
tantes que je connaisse à l'histoire des ruptures de l'utérus. Aussi ne
eanrai-je assez féliciter notre collègue.

Je partage en grande partie sa manière de voir sur la pluralité de
888 conclusions. Mais il me semble qu'un fait important capital, qui se
dégage spontanément de la lecture de ses observations, n'a pas été
suffisamment mis en relief Je veux parler de Tinfluence sur la gravide
^^Uparito comme facteur étiologique.

Oui, notre collègue a raison quand il reconnaît que l'altération du
tissu utérin préexistante à la rupture, n'a jamais été scientifiquement
démontrée, mais ce qui, cliniquement est démontré chaque jour com-
^ je l'enseigne depuis longtemps, c'est la modification apportée aux
P^is utérines par la succession de plusieurs grossesses.

304 OBSTKTRIQCE ET GYNECOLOGIE

Donc entre les unipares et lee multipares, il y au point de vus de
l'étiologie des ruptures de l'utérus, Don paa une nuanoa niais uo abî-
me. Et ce fait doit toujours être présent à l'esprit de tous les accou-
cheurs en face d'un cas de distocie.

Quant aux conclusions formulées à la fin de ce remarquable tra-
vail, si je les adopte presque toutes, je tiens h présenter des observa-
tions à propos de quelques unes d'entre elles.

Tout d'abord, je remarque combien sa première conclusion est fa-
vorable à ce qui a été dit il y a deux jours à propos de la fréquenos
des lésions du col et du segment inférieur de l'utérus dans les cas de
placenta praivia. Mais il faut bien qu'on sache que le ruptures de l'uté-
rus dans bs cas de présentation transversale du fœtus, peuvent se pro-
duire et se produisent s :,uvent spontanément, c'est à dire en dehors de
toute intervention. D'oii la nécessité de faire disparaître ces présenta-
tions transversales avant le début du travail, cliez les multipares oii.
les présentations transversales sont si fréquentes.

De même le diagnostic pendant la grossesse de l'hydrocéphalie doit
âtre fait et l'on sait aujourd'hui que grdce au palper, il est facile
quelle que soit la présentation; afin qu'on puisse intervenir tiStÎTe*
ment et pour cela même empàcher l'éclatement du segment inférieur
de l'utérus.

Quant au traitement, je partage entièrement l'opinion de notre col-
lègue et qui est absolument conforme à celle qui a été rapportée aa
Congrès de Nantes (1901) par Var nier. Oui, le seul traitement rarion-
nel applicable aux ruptures utérines est d'ordre chirurgical. Do cette
façon seulement on peut lutter et on lutte victorieusement contre
riiémorrhagie et souvent contre l'infection consécutive. De ma part
depuis longtemps déjà j'ai abandoimé le ti-aîtement, dit conservateur,
qu'on pourrait plus justement appeler: Iraitcinent a/:eugle.

En terminant, je désire apporter au point de vue qui nous occupe
l'attention des chirurgiens, des ginécologues et des accoucheurs sur
l'importance et la signification fâcheuse de l'existence du tissu cica-
triciel au niveau du col chez les multipares. Or, je les adjure d'y
toujours songer, lorsqu'ils auront à soigner une femme ayant en
déjà plusieurs enfanta et se trouvant encore en état de fécondité.
Les opérations, dites gynécologiques, amputation du col, opération
d'Emmel, opération deSchrider plus ou moins modifiée, toutes
les interventions sanglantes, portant sm- le col déterminent dans la
pluralité des cas des causes de dystocie dans la période de dilatation
et prédisposent par conséquent aux ruptures de l'utérus. Il en est de
même souvent, à la suite des bysteropexis vaginale ou abdominale, non

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 305

pas pour la môme raison, mais par suite de déviation consécutive
du col.

Je viens supplier les chirurgiens et les gynécologues de ne pas pra-
tiquer certaines opérations chez des femmes pouvant encore être fé-
condées.

TRAITEMENT DES AFFECTIONS UTERO-ANNEXIELLES

par des injections vaginales à 6(/^ centigrades.

por el Dr. SUAEEZ DE MEITOOZA (Madrid).

Dans le dernier Congrès Internat^nal de Médecine, j'eus Thonneur
de présenter une communication sur le traitement des inflammations
utéro-annexielles par les injections vaginales à 60° centigrades et dans
celui-ci, je me permets de rappeler votre attention sur le même point,
non seulement pour confirmer les succès obtenus, mais encore pour
faire connaître quelques perfectionnements de la technique.

L'emploi de l'eau chaude dans le traitement de ces maladies, date
de loin, mais sa technique défectueuse et une température peu élevée,
l'ont fait placer parmi les peu efficaces.

Cependant dans la littérature médicale, vous trouverez d'enthou-
siastes défenseurs de cette méthode et des observations très curieuses
qui impressionent favorablement notre esprit, mais sans nous con-
vaincre, car les températures de 45 et 50** centigrades, jusqu'à présent
employées ont guéri quelquefois, presque toujours soulagé, mais très
souvent le mal a reparu.

Pour guérir bien, il est indispensable que la température de l'eau
ne Boit pas inférieure à 60^ centigrades^ que son action, dure au moins
dix minutes et que les applications aient lieu une fois par 24 heures
ou plus souvent s'il est nécessaire.

L'action prolongée de l'eau à 60 centigrades n'altère pas la mu-
queuse vaginale et comme preuve, je peux dire que parmi les milliers
d'injections vaginales administrées à cette température je n'ai jamais
OQDStaté un seul accident de ce genre.

C'est sur la peau que les malades ne peuvent s apporter la sensa-
tion de brûlure; l'eau qui sort du vagin leur brûle la vulve, le périnée
et le repli interfessier.

Pour éviter cela je fis construire une canule formée par un cylin-

306 OBSTETRIQUE ET GY.^ECOLOGIE

di'e creux isolant, dont l'intérieur est rempli par una eouohe d'amian-
te. Cl? tube isolant de 30 nilllim^tres da circonférence est parcouru
dans aon intérieur par un autre tube de 4 millimètres de diamètre
destiné à faire entrer l'eau cliaude, tandis que l'extérieur en plus d'é-
viter l'actiuu de la chaleur sur les téguments externes, sert à condui-
re l'eau do retour dans un récipient approprié par l'entremise d'un
embout placé à aon extrémité postérieure sans mouiller le linge du
lit ou la table ou l'on opère.

Le tube interne doit dépasser l'externe d'un milliinèti'e et ceci eel
un détail d'une importance telle, que nous pourrions bien dire que
c'est la soupape de sûreté, car si les deux tubes étaient exactement
pareils ou l'interne plus court, il pourrait arriver qu'un repli du va-
gin boucha complètement l'instrument, ce qui n'empêcherait pas le
liquide de circuler dans l'intérieur de la canule induisant l'opérateur
en erreur.

Au contraire, ai le tube qui donne entrée à l'eau chaude dépasse
(l'un millimètre l'excentrique, du moment qu'il sera bouché, l'eau s'ar-
rêtera et k personne qui fait l'injection verra de suite que son appa-
reil ne fonctionne pas.

J'ai fait cette explication avec détail, parce que quelques-uns de
mes confrères, croyant sans douts que cette inégalité était due à un
défaut de construction, ont sollicité de quelques fabricants que le
tube interne soit raccourci.

Dans la généralité des femmes, l'usage de cette canule exige peu
de soins, de la part de l'opérateur, car l'on peut dire avec justice qa'
elle fonctioime toute seule.

Mais il n'arrive pas de même quand l'orifice vuivaire a des dimen-
sions exagérées ou que le périnée manque presque complètement;
alors il est indispeiisable d'agir avec beaucoup d'attention et d'Ôtre
prévenus d'avance.

Jadis, je conseillais de presser, avec les doigts de la main libre,
l'orifice vuivaire, mais ceci a comme inconvénient dans une Clinique
nombi-euse, que la main se fatigue et quelquefois, sans le vouloir, on
laisse échapper de l'eau entre l'appareil et les pai-ois du vagin; en
outre, la canule, six minutes après avoir commencé à fouctionner et
malgré la couche isolante d'amiante se chauffe un peu et produit una
sensation désagréable lorsque les téguments sont serrés contre elle.

Ces inconvénients disparaissent lorque, une personne habituéefait
l'injection, mais comme la première des qualiiés de ce procédé doit
être sa facilité d'application, môme pour les personnes des familles de
nos clients; afin d'éviter ces petits ennuis et pour que son emploi scài

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 307

plus commode et plus sûr, môme entre les mains des perssonnes les
moins habiles, j'ai ajouté à ma canule, un anneau complètement libre
-qui le parcourt dans toute sa longuear.

Faisant corps avec cet anneau, existe un tube courbé ou petite ca-
nule percés à l'une de ses extrémités par plusieurs petits trous qui
regardent la vulve tandis que l'opposée sert a la mettre en communir
cation avec le réservoir d'eau froide.

La technique est simple: Une fois la malade placée en position gy-
nécologique et son lin<^o garanti par une étoffe imperméable qui sert
en môme temps -pour conduire l'eau de l'irrigation dans un bassin, 1'
opérateur étant sûr du fonctionnement de l'appareil introduit la ca-
nule bien enduite de vaseline, dans le vagin, suivant exactement sa
paroi inférieure jusqu'à arriver au cul de sac postérieur. Une fois là,
il retire l'instrument d'un centimètre, approche l'appareil réfrigéra-
teur jusqu'à un centimètre de la vulve et fait sortir les deux liquides.
Les réservoirs qui contiennent ceux-ci, devront être placés, celui de
Teau chaude t50 centimètres plus haut que le plan occupé par la ma-
lade; celui de l'eau froide à SO centimètres, contenant le premier de
10 à 15 litres d'eau à 60^ suivant que l'injection doive durer dix minu-
tes ou quînce; et le second 2 ou tiois litres d'eau aussi froide que pos-
sible.

Lorsque l'irrigation est bien faite, les culs de sac vaginaux sont
considérablement distendus par Teau chaude, et il est bon lorsqu'on
finît l'injection, de diriger la canule directement vers le bas en dépri-
mant avec elle la fourchette, pour favoriser de cette façon la sortie de
l'eau, car autrement, l'eau qui reste en échappant par la vulve cause-
rait aux malades la désagréable impression d'une brûlure.

Ce nouvel accassoire réfrigérateur, n'est pas toujours nécessaire.
Dans ma clinique, je ne l'emploie jamais, mais son utilité est incontes-
table lorque Tirrigation est faite par une personne peu habituée et sur-
tout chez les malades qui ont le périnée déchiré.

Les succès obtenus m'obligent à insister de nouveau, afin de géné-
raliser le plus possible, une thérapeutique simple, qui évite dans un
grand nombre de cas, les interventions chirurgicales, lesquelles mal-
gré le perfectionnement de la technique moderne comportent toujours
des dangers plus on moins graves.

A ma dernière stati-^tique de 1900, je dois ajouter celle de ces trois
dernières années, pendant lesquelles, j'ai traité près de 300 malades.

Les injections à 60® centigrades ont démontré dans cette nouvelle
flfirie, leur rapide et incontestable efficacité, dans toutes les inflamma-
tions de l'utérus et ses annexes.

308 OBSTETRIQTE ET GYNECOLOGIE

Daus les méirites récentes, lo souiagement est tellement rapide
que, généntlfliuent, après quai'iiiite-liuit heures, les douleurs ont pres-
que disparu; les malades peuvont marcher sans grande souffrance, les
métroragies cessent peu de temps après, et seulement une leucorrhée
abondante qui disparaît assez vite, les oblige à ae faire des injections
astringentes.

Lorsque ces métribcs sont très intenses, je conseille de faire deux
injectiona par jour à G0°, et une seulement si les phénomènes înflam
matoires sont de moyenne intensiiê.

C'est dans les infoctiona gonococciques qug les effets de ce traite-
ment sont \Taiment merveilleux. Le soulagement se fait sentir avec
une extrême rapidité à tel point que, quelquefois, au bout d'une se-

maine, il est assez sensible, pour pei-mettre aux malades de reprendre
leurs occupations habituelles.

Dans les infections puerpérales, d'intensité moyenne, et s'il n'existe
pas des restes placentaires, son action quoique plus lente, est aussi

^Si^Hit

sûre que bienfaisante, car si l'organisme entier, n'a pas pris jtart à.
l'infection, grâce à l'eau a une haute température, l'utérus sa débar-
rase de son ennemi, dans un laps de temps relativement court. D'abord

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 309

Bi. doaleor s'atténue, puis disparaît; ensuite, dans un délai, qui varie

cinq et huit semaines, la leucorrhée cesse.

annexités aiguës, les phlegmons du ligament large, demandent

plus de temps pour guérir, mais je puis assurer qu'en employant cette

xnéthode dès le début des accidents, on évite le pjus souvent la suppu-

'ration et pourtant l'intervention chirurgicale. '

Tous les gynécologues connaissent la pénible situation des mal-
lieureuaes atteintes de déplacements utérins avec des foyers plus ou
moins intenses de périmétrite qui établissent des adhérences et em-
pêchent la réduction, la condamnant souvent à une impuissance plus
ou moins complète.

Cette méthode lorsque la lésion est jeune, leur offre uu rapide
soulagement, pour ce qui regarde la résorption des exudats et permet
au chirurgien do compléter la guérison par les moyens appropriés
dans chaque cas particulier.

Une grande patience est souvent indispensable, unie à beaucoup
de constance, lorsqu'il s'agit d'inflammations chroniques. Le soula-
gement arrive toujours vite, mais il faut attendre la guérison souvent
plusieurs mois; et si le chirurgien obtient le repos néccessaire à tout
organe malade, il peut encore espérer le succès. Comme exemple in-
^reasant de ces procès longs et pénibles qui peuvent néanmoins abou-
"tir à la guérison, nous avons transcrit l'observation neuvième.

L'unique inconvénient que l'on pourrait reprocher à ma méthode,
^'est que la malade, ne peut l'employer elle môme, mais sa grande
[ simplicité, la met à la portée de toute personne intelligente et tant
^itpeu adroite.

A première vue, on dirait qu'il est difficile de manier deux tubes
en môme temps, celui de l'eau froide et de l'eau chaude, mais si l'on
tient compte, que le premier a un débit réglé par les trous termi-
naux de sa petite canule et n'a pas besoin d'être soutenu, on com-
prendra qu'une seule main peut suffire à maintenir Tnstrument, dans
la position nécessaire. Pom* que Ton puisse se faire une idée exacte de
l'action de cette méthode de traitement, je transcris ici quelques ob-
servations que je pourrais multiplier h l'infini,
f Je les ai choisies typiques afin qu'elles mottent en relief la marche
habituelle du procesus curatif , et je puis assurer, sans crainte d'être
démenti i>ar les faits, que chez 95 pour cent des malades, le résultat
final et la marche de la guérison sont complètement en harmonie avec
les résultats exposés dans les observations suivantes; dans certains
cas exceptionnels, soit par erreur de diagnostic, soit par des rai-
sons que je n'ai pu encore apprécier, le traitement p3ut trahir les es-
pérances du chirurgien et de la malade.

310 OBSTETIUQUE ET GYNECOLOGIE

Oliscvralion 1

£. M. de vingt sept ans, mariée, unîpare est réglée à onze ans avee
beaucoup de peine et des souffrances. Se marie a vingt-cinq ans, mais
le mariage ne modifie pas lo fonction cataménial qui continue à être
toujours très Mou loureuse,

Grossesse au bout de dix mois de mariage et accouchement à terme
le 3 Juin 1900.

Dix joui-s après son accouchement, elle quitta le lit et eut dit-elle*
un refroidissemont suiri de douleurs générales et une forte fièvre
pendant cinq jours.

Elle nourrit pendant quatre mois; la menstruation reparut au troi-
sième aussi douloureuse qu'avant la grossesse.

Les rapports ae-vuels ont commencé à être douloureux après l'ac-
couchement s'exacerbant considérablement pendant le dernier mois.

Le 8 Novembre 1000, la malade se présenta dans ma cliniquet se
plaignant de fortes douleurs dans le bas ventre, avec propagation à la
région lombaire; douleurs qui l'obligeaient à marcher légèrement
courbée; leucorrhée abondante et épaisse teinte quelquefois l^ère-
raent en rouge. L'état général pas très bon; la malade se plaint de fré-
quentes douleurs à la tâte, manque d'appétit, nausées et vomissements
de temps en temps.

Le toucher fait voir la matrice légèrement augmentée de volume;
elle est très sensible & la pression bimanuelle.

Lie spéculum montre un col gonflé, par l'orifice duquel il sort un
mucus épais et jaunâtre.

Les culs de sac libre; les annexes à peine sensibles à la pression bi-
manuelle.

Diagnostic. =Mé tri te par infection puerpérale.

Traitement, — Injections vaginales journalières à 60° centigrades
d'une durée de dix minutes.

11 Novembre. ^La malade dit avoir dormi tranquillemeot presque
toute ak nuit, ce qui ne lui était pas ai'rivé une seule fois pendant
les six dernières semaines.

• 17 Novembre.— Les douleurs ont diminué à tel point que la maU'
de a commencé de nouveau à s'occuper de sou ménage.

La douleui- provoquée par le toucher bimauuel est plus suppor-
table.

7 Décembre, — Los douleurs spontanées aussi bien que la leucorrhée
ont disparu complètement. La menstruation, finie il y a trois jours,
s'est accomplie sans douleur. Le toucher bïnianuel ne produit pas de

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 311

^OTa:Cfrance. La malade complètement guérie, n'est plus revenue par

La olinique.

Observation IL

H. S. de trente trois ans, veuve^ nuUipare, réglée à dix-neuf ans
8SU1S trouble d'aucune espèce, la menstruation a été physiologique
ÎTisqu'à peu de temps après son mariage.

Elle se maria à vingt-quatre ans, et pou de temps après, commen-
ça à souffrir du bas ventre, en même temps que les règles perdaient
Ic^ur périodicité et étaient accompagnées de doulem*s d'une intensité
variable.

Cet état persiste depuis son mariage avec des périodes d'exacerba-
tion et de calme relatif.

Le 12 Octobre 1898 elle se présenta à ma clinique se plaignant de
douleurs beaucoup plus aiguës que d'habitude, occasionnées, d'après
elle, par des ablutions à l'eau froide au moment de finir la mens-
truation. Celle-ci est très douloureuse et la douleur dans les deux
flancs persiste pendant la période intermenstruelle; leucorrhée cons-
tante, quoique peu abondante.

Après l'avoir traitée pendant deux mois par le tamponnement
avec de l'ichtyol et des révulsions énergiques sur le bas ventre, le
confrère qui l'assistait avant de se présenter dans la Clinique, lui
proposa une opération dont la malade ignore la nature, comme unique
moyen de guérison.

L'examen objectif permet de constater la position normale de l'u-
téros; le col est légèrement augmenté de volume, le corps douloureux
i^ la pression, surtout dans sa partie postérieure.

Les annexes légèrement augmentés de volume, en particulier ceux
du côté gauche, sont très douloureux au toucher vaginal et à la pres-
sion bimanuelle.

Diagnostic. — Utero- anexitis par infection gonococcique probable.
Traitement. — 13 Octobre. — On commence les irrigations de dix
''^utee de durée avec de l'eau à 60° centigrades,
f 18 Octobre.— Môme état.

25 Octobre. — Les douleurs aussi bien spontanées que provoquées,
^^^^nunencent à diminuer sensiblement tout en conservant une intensi-
*^ Buffisante pour gêner considérablement la malade.

15 Novembre. — La leucorrhée a disparu complètement, depuis le
^1 de môme que les douleurs spontanées.

A Pexamen bimanuel, la matrice apparaît indolore et complète-
^^^^^mt mobile. Le toucher vaginal et la pression bimanuelle, ne pro-
^Uisent pas la moindre sensation de douleur dans les annexes.

312 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

21 Décembre. — La règle reparaît.

26 Décembre. — La menstruation a eu lieu sans aucune douleur;
malade se croit complètement guérie. L'examen objectif confirme
appréciation.

Observation III.

I. M., trente-sept ans, mariée, concierge calle del Pez.

Mensti*uation à quinze ans facile et abondante. Elle se mariai
huit ans et eut un an après, une fausse-couche de trois mois sans (^ ^u.
se déterminée. Quatorze mois plus tard, elle accoucha d'une
fille à terme, qu'elle nourrit.

Les règles persistèrent pondant l'allaitement.

Au moi« de Janvier de 1900, elle eut la grippe (?) qui lui ocoas!
des douleures dan le bas ventre et une forte fièvre avec de gra^s^des
remissions matinales. Son médecin lui conseilla l'application d'ui:». ^é-
sicatoire dans la partie endolorie, des irrigations vaginales avec^ de
l'eau tempérée et tamponnemont à l'ichtyol.

Ce traitement suivi pendant trois mois consécutifs en continuxant
la révulsion par des applications avec delà teinture d'iode, prodix-îsit
un soulagement notable qui continua jusqu'au mois d'août; alor» re-
parurent à nouveau les douleurs dans le bas ventre accompagnée» de
pertes blanches très abondantes qui tachaient le linge en jaune i^^'or-
dàtre.

Les douleurs augmentèrent considérablement d'intensité et ^^^^^
médecin lui ayant fait pressentir la nécessité probable de la sounC^^^^^^;
tre à une opération, la malade se décida alors à venir àma clinique -^^^
elle se présenta le 3 Novembre se plaignant d'une vive douleur d^^^^
le bas ventre; beaucoup plus intense du côté droit que du côté gaucl *

Par l'examen manuel on trouve la matrice un peu gonflée, doult ^^^'
reuse au toucher vaginal et à l'examen bimanuel.

Le Douglas est complètement librei'dans le cul de sac latéral
on sent une tumeur de la grandeur d'une noix, quoique, un peu p ^
longue, très douloureuse au moindre contact.

Cette tumeur qu'on dirait implantée dans la corne droite de la
trice, se trouve séparée d'elle par un sillon assez appréciable. Les
nexos gauches sont douloureuses au toucher et à la pression bii
nuelle, mais ne paraissent pas augmentés de volume.

Diagnostic. — Motrosalpingite d'origine gonocococcique et pi<
pinx probable du côté droit.

Traitement. — Quoique sans grandes espérences de succès, je
mis la malade au traitement que je préconise.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 313

3. Novembre. — On commence les irrigations à 60^ de dix minutes
de durée.

7 Novembre. — Les douleurs ont diminué considérablement.

10 Novembre. — L'examen bimanuel permet de confirmer une
notable diminution dans le volume de la trompe droite.

26 Novembre. — La malade ne se plaint d'aucime douleur sponta-
née; au toucher vaginal, la matrice aussi bien que les annexes|sont en-
eore un peu douloureux, La tumeur du côté droit a disparu complète-
ment et ce fait est constaté par les Doc te ursMessieurs Juan Antonio
Gonzalez, Aurelio del Rio, Leonardo Pt^rezdel Hierro,
Eduardo Mînguez et Is|aac Moreno, lesquels avaient examiné la
malade, le jour ds son entrée à la clinique.

11 Décembre. — La matrice et les annexes gauches sont complète-
ment indolores, aussi bien au toucher qu'à la pression bîmanuell e
Lee annexes du côté droit de volume normal, sont encore sensibles à
la pression.

Depuis ce jour la malade à cessé d'assiter a la clinique.

10 Janvier 1901. — La malade revient se plaignant de quelques dou-
leurs et il me semble que les fôtes de N o ë 1 y sont pour quelque cho-
se. L'examen local ne diffère pas, dans ses résultats, de celui qui eut
lieu le 11 Décembre.

La malade prend quinze nouvelles irrigations à 60" centigrdes.

26 Janvier. — La malade ne ressent plus aucum trouble et on lui
donne son exeat.

Cîeci, n'est pourtant pas, la règle, dans les cas graves ou il existe
des lésions suppurées des annexes. Dans ces cas, après deux ou trois
semaines de traitement on obtient souvent, un soulagement, considé-
rable; mais sous l'influence d'une période cataménîale, d'un refroidis-
semen ou de n'importe quelle autre cause, les symptômes douloureux
reviennent et l'hysterectomie faisant valoir ses droits, finit par avoir
le dernier mot; mais encore dans les cas de ce genre, le traitement que
je préconise, m'a permis de procurer le soulagement néccessaire, pour
modifier avantageusement le misérable état général de mes malades et
de practiquer dans de bonnes conditions l'intervention indiquée.

Observation IV.

E. M. de vingt sept ans. — Première règle à onze ans. Mariée à
vingt-cinq, elle accoucha heureusement d'un garçon à terme et vivant.
Cinq jours après la couche, elle eut de la fièvre, des douleurs au ven-
tre et des lochies fétides. Cet état dura un mois, après ce temps, tous

814 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ces symptômes s'amendèrent. Quatre mois après les règles repanz^u^
accompagnées de grandes douleurs et suivies de leucorrhée*

Elle vint à la Clinique le 8 Novembre, dix mois après son ao<^-
chementy nous disant qu'il y avait trois mois que les douleurs dazis 10
bas ventre étaient devenues intolérables, que la leucorrhée était tou-
jours rosée et que la miction était fréquente et douloureuse.

Au toucher, la vessie était douloureuse et la matrice extrômem^^

sensible au palper combiné; les deux culs de sac libres, mais f^^

sibles.

L'urine contenait du pus en petite quantité.

Diagnostic. — Infection utérine d'origine puerpérale, cystite.

Traitement. — Instillations de nitrate d'argent à un pour cent ^
injections vaginales à 60^.

10 Novembre. — La vessie retient une plus grande quantité d'i
et les douleurs dans le bas ventre ont diminué considérablement.

15 Novembre.— Substitution des instillations par des lavages v(
eaux à un pour mille, ayant un soin spécial de ne pas distendre ^^
vessie au delà do sa capacité actuelle, qui est encore la pathologiqc^Be.
La leucorrhée rosée a diminué considérablement. Les douleurs
tanées ont disparu presquo complètement.

25 Novembre. — Pas de douleurs et seulement un peu de leuoorrl
jaimâtre, après la règle qui a été très pénible.

30 Novembre. — Suspension du traitement vessical. La leucorrtzmô
a disparu.

15 Décembre. — Les règles ont avancé, mais sans douleurs. La e3^ci^-
lade n'a plus de leucorrhée.

30 Décembre.— La matrice est normale; elle n'a plus de doul^'^mx^»
ni de leucorrhée.

8 Janvier. — Le même état. Exeat.

Observation F.

■

A. A. de vingt-quatre ans: Sans antécédents pathologiques,
mière règle à dix-sept ans. Mariée à dix-neuf ans, elle a eu trois g
sesses bonnes, suivies d'accouchements heureux, avec des en&nt^
vants et à terme.

40 jours après la dernière couche, elle eut de fortes douleurs
la fièvre, avec des frissons anorexie, faiblesse et amaigrissemv^
leucorrhée claire et abondante.

En l'examinant, la matrice est dans sa position normale, mai
gèrement sensible. Le toucher dans les culs de sac vaginaux est
mement pénible et la douleur s'accroit d'une manière extraordicv--

XrV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 315

en les comprimant sur les parties dures. La défécation est accompag-
née de douleurs très aiguës. Fièvre.

Diagnostic. — Perimétrite.

18 Novembre 1900. — Les irrigations à 60® commencent.

A la sixième injection, le soulagement est assez appréciable, les
douleurs n'étant plus continues. La fièvre quoique moins intense re-
vient tous les jours.

30 Novembre. — Elle n'a plus de fièvre depuis deux jours. L'intes-
tin fonctionne bien et sans douleur. La leucorrhée a disparu.

Date 5. — Elle a eu ses règles avec très peu de douleurs.

Le 15. — ^Le toucher vaginal n'occasionne plus aucune douleur.

Le 25. — ^La malade dit se trouver très bien et seulement les rapports
sexuels restent quelque peu douloureux.

5 Décembre. — Elle a eu ses règles sans souffrances.

10 Décembre. — Elle se trouve complètement guérie et on lui donne
Pexeat.

Observation VI

E. A, de vingt-sept ans: Première règle à quatorze ans. Mariée à
vingt-deux, elle fit une fausse-couche de cinq mois, après une chute.
Sept mois après, elle devint enceinte et eut im garçon vivant et à ter-
me. 24 heures après la couche, survint, dit la malade, une fièvre qui
dura seulement quelques heures. Quinze jours après, fièvre haute, dou-
leurs dans la région hypogastrique surtout à gauche, qui augmentent
avec les mouvements, leucorrhée de très mauvaise odeur. Cet état se
maintint, avec de légères alternatives jusqu'à son arrivée à ma clini-
que, trois mois et demi après sa couche.

A l'examen; on sent par le toucher combiné une matrice grosse
partout très sensible; les culs de sac extrêmement douloureux, quoi-
que libres; avec le spéculum on voit l'orifice externe rouge et déchiré,
par lequel sort une sécrétion épaisse et jaunâtre, de mauvaise odeur.

Diagnostic. — Métrites d'origine puerpérale avec extension au para-
metrium.

Traitement. — ^Injections à 60«.

Au dixième jour du traitement, on constate que la matrice n'est
pas douloureuse au toucher, son volume est normal, les culs de sac
sont libres et même en faisant de fortes pressions, on ne trouve plus
aucune partie douloiu'euse. Deux semaines après, la malade dit qu'elle
86 trouve bien et désire suspendre le traitement, mais on l'oblige à le
continuer quinze jours de plus, après lesquels on lui donne Texeat.

316 OBSTETRIQUE ET GYSECOLOGIE

Observation VII

M. G. de vingt quatre ans, réglée à quinze, mais avec peu d'abon-
dance, des douleurs, et de la leucorrhée; quinze jours après ses pre-
miers rapports sexuela, elle ressent de fortes douleurs dans le bas ven-
tre, la leucoiThée augmenta et prend une teinte jaune verdâtre, les rè-
gles sont très douloureuses, elle marche courbée et a de la fièvre. Aa
cinquième jour de sa maladie (lo 18 Octobre 19C0) elle se présenta à la
Clinique et on peut apprécier par le toucher que la matrice est très
douloureuse, les culs de sao latéraux sont occupés par deux corps mous
allongés et très douloureux. Leucorrhé utérine d'un jaune sale.

Diagnostic. — Metrosalpingtte d'origine gonoooooîque.

10 Mars 1901. -Injections & 60* centigrades.

21 Mars. — Les douleurs ont notablement diminué.

23 Mars. — Ella n'a plus de fièvre; la leucorrhée a augmenté.

24 Mars.— IjCs règles sont très donlouseuses (suspension du traite-
ment).

3 Avril. — Les douleurs ont augmenté après les rùgles. On recom-
mence le traitement.

10 Avril. — Diminution des douleurs; lo toucher quoique doulou-
reux permet d'apprécier ta matrice plus mobile et les annexes moins
gonflés et douloureux. La leucorrhée augmente.

15 Avril— La leucorrhée a considérablement diminué.

27 Avril. — Règles sans douleurs.

Premier mai. — Les culs de sac sont libres et indotores. Encore un
peu de leucorrhée jaunfltre.

6 Mai. — La guérison étant complète on donne l'exoat,

Observidion VIII.

A. N. de trente ans: Première règle à dix-sept ans; mariée depuis
l'âge do dix-huit, elle a eu sept grossesses, toutes bonnes excerté la
seconde qui se termina par une fausse- couche. La demlire eut lieu,
il y a trois ans, après celle-ci elle eut la fièvre pendant huit jours.
Après pertes jaunes, règles très abondantes, sans douleurs ni pério-
dicités. Depuis deux semaines, les douleurs ont gagné tout le ventre,
la leucorrhée a augmenté, les selles sont très douloureuses.

Le toucher fait, ont reconnaît que les culs de sac antérieur et la-
téraux sont libres; dans le postérieur on sent une tumeur très dou-
loureuse; c'est la matrice qui est en rétroversion et très sensible aa
toucher; les annexes Indolores.

Diagnostic. — Metrites.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 317

27 Juin.— On commence le traitement par les injections à 60° cen-

Prwnier Juillet. — Les douleurs ont diminué.

5 Juillet,— Elle n'a plus de douleurs, pas môme pendant la déféca-
; leucorrhée abondante; injections au sulfate de zinc.

6 Juillet. — La leucorrée a diminué im peu.

8 Juillet. — Les douleurs ont reparu, mais un peu monîs intenses»
16 Juillet. — Elle a eu les règles aveç^de fortes douleurs.
23 Juillet. — ^Les douleurs ont cessé.

27 Juillet. — La matrice continue en rétroversion, mais indolore.
10 Août. — Elle a eu ses règles avec peu de douleurs. La leucorrhée
n'a plus reparu. On lui place un pessaire et on lui donne Texeat.

Observation IX.

P. G. trente et un ans: réglée à quince, a eu trois couches dont la
dernière en présentation d'épaule, se termina par l'indispensable in-
terventiôn. Trois jours après, la malade eut la fièvre, des lochies féti-
des et une dénutrition générale. Set état dura trois mois après les-
quels, les accidents s'amendèrent pour reparaître deux mois après.

Elle entra dans la clinique le 27 Octobre 1901, avec de fortes dou-
leurs dans le bas ventre et les hanches, de la fièvre, constipation et
sensation d'expulsion de la matrice par la vulve, pendant l'effort.

Lorsque la malade tousse on consiale l'existence d'un colpocele dû

^ iXBe déchirure du périnée. Le toucher vaginal constate l'existence

d'vuie grosse tumeur dure et douloureuse qui occupe presque tout le

I>e'tit bassin, la palpation combinée démontre que la matrice forme un

seul corps avec cette tumeur, et qu'elle se trouve en rétroversion très

I>rononcée. Par le rectum on ne découvre d'autre signe que le ramo-

Uiasement de la tumeur dans certains endroits.

Diagnostic— Phlegmon pelvien.

Traitement. — Commence le 28 Octobre. Fer, quinquina et injec-
t'îona vaginales à 60®. Lavements aussi chauds que possible.

10 Novembre. — La malade dit se trouver un peu soulagée, l'intro-
duction de la canule rectale lui est moins douloureuse.

25 Novembre. — Les douleurs ont disparu. Lorsqu'elle marche elle
^^ tressent plus la sensation de poids à la vulve et le rectum fonction-
^^ Bans besoin de lavements et sans douleurs.

30 Novembre. — La tumeur a diminué de volume et n'est pas dou
*Ovn^uge à la pression.

10 Décembre. — La malade se croit guérie, mais la tumeur persiste
permettant pas la mobilité de la matrice.

318 OBSTRETIQUE ET GYNECOLOGIE

20 Décembre. — La malade suspend le traitement pour partir dans
son pays (Avila) où elle désire passer les fêtes de Noël. On lui recom-
mande les injections vaginales aussi chaudes qu'elle puisse les sup-
porter.

15 Janvier. — ^a malade revient à la clinique. La matrice est un peu
mobile, sa face postérieure parait alors augmentée de volume, les dou-
leurs spontanées, aussi bien que celles que provoquait le toucher va-
vinal, ont disparu.

4 Février. — L'utérus est parfaitement mobile et indolore. Dans sa
face postérieure persista un léger empâtement.

10 Février.— La malade vient pour la dernière fois à la clinique et
se croyant guérie, nos quitte malgré no3 conseils de continuer le trai-
tement, encore pendant quelque temps.

FECUNDIDAD DESPUÉS DEL LEGRADO

por el Dr. POLICAHPO LIZCAIl^O (Madrid)

El raspado de la mucosa uterina es ima operaciôn eminentemente
conservadora, siempre que se ejecute con arreglo â la tâctica modoma
y se prescinda de inyecciones ni toques mâs ô menos câustîcos hI endo-
metrio.

Las causas de esterilidad consecutiva al legrado hay que buscarla,
ô en una acciôn demasiado profimda de la cucharilla, ô en la destruo-
ciôn de la mucosa por los câusticos.

No tratamos aquî mâs que de la infecundidad originada por causa
uterina, sin ocuparnos de la procedente de afecciôn anexial, estadôs
générales, etc.

Gomo se duda por algunos de la benéfica acciôn del legrado sobre
las fimciones de reproducciôn, acusandole de ocasionar la esterilidadi
no consideramos inoportuno contribuir con algimas observaciones
personales â desvanecer ese erroneo concepto, tratando de poner el
valor de ese acto quirurgico en su verdadera estima, sin apreciarle
como panacea infalible de todos los padecimientos génitales, pero sin
olvidar tampoco los brillantes éxitos que â diàrio proporciona.

El legrado contribuye poderosamonte â sanear la cavidad uterina,
separando en brèves momentos la mucosa enferma, y colocando el 6r-
gano en condiciones faciles para reintegrarse â su estado fisiolôgico.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 319

Si la cucharilla no se limita a separar la mucosa onferma, sino que
Ueva su acciôn hasta la capa muscular, arrancândola en parte y des-
tniyendo los fondes glandulares profundamente încrustados, que sir-
ven de œbo para la regeneraciôn post-operatoria, las consecuencias del
legrado en estas circunstancias serân graves desôrdenes funcionales,
entre ellos la esterilidad mâs invencible.

Las inyeciones de percloruro de hierro en la cavîdad, hechas inme-
diatamente del raspado, cauterizan la mucosa uterina, f orman escaras
y entorpecen la regeneraciôn del endometrio. Si la destrucciôn es pro-
funda, suele alcanzar el musculo utérine dejando al descubierto una
herida granulosa sin vestigios glandulares, incapaz de producir la
nueva mucosa; pero si con riesgo de unir se a la superficie cruenta'de
enfrente y determinar la soldadura parcial 6 total de la cavidad ute>
rina.

Estas desastrosas consecuencias son relativamente frecuentes en
lo6 casos que la cucharilla prof imdiza demasiado ô cuando se emplean
inyecciones câusticas.

Rechazamos de nuestra prâctica los toques â la mucosa con âcido fé-
nico, cloruro de zîuc, creosota, etc., después del legrado; pues su ac-
ciôn destructiva compromete la regeneraciôn fisiolôgica del endome-
trio, aoarreando â veces la esterilidad mas absoluta.

Nos limitâmes, después de usar la cucharilla, al |empleo de inyec-
ciones de agua esterilizada ô suero artificial â 45^, dejando imas tiras
de gasa antiseptica en la vagina.

EIntre otros muchos casos de fecundacîôn después del legrado, con-
signaremos los veinte siguientes, cuyas circimstancias mds notables
se indican en los adjuntos cuadros:

320

OBSTETBIQrE ET GYNECOLOGIE

FecnndidjLd

r s-

1'^

SDte*
àel legndo.

Diagnâatleo.

L'IUmo parto ô aboito I
del legiado.

1 j 25

XoligesUL

ADieâexiÔD, metritia eata-

irai, saJpio^o-oTantîs i>-

quierda.

iiTJ

MnltipmnL

Endometritis poêt-ahor-
dcM, retroTeniôn mOTÎ-
ble.

Aborto, 5 Jolio 1900.

Idem.

Betxo version moTiUe.

Parte, Octabro 1899.

Uoipara.

Metritifl eépiica.

Parte, 25 Noviemfare Ifl

4»5

MQltipmrs.

End. post-abcrtum.

Aborto, 22 Maixo I90L

Idem.

End. poêi aborbuH,

Aborto, 12 Octabn 190C!

3«ï

Idem.

End. pMt-ahwtmm.

Aborte, 4 A^^to I90lt
Aborto, Noviembfe VM

Idem.

End. posi-ahortum ,

Idem.

End. po9t-ahortum ,

Aborto, Dioiombre 1894.

Uni para.

Metritia catarral.

Parte, 18î>^.

MalUpara.

Metritia catarral.

Parto, 1«99.

Idem.

End . poti-ahortum^ rétrover-
sion movible.

Aborto, 24 Enero 1900.

Idem.

End. post abortum.

Aborto, Jalio 1899.

2ô

Nujigesta.

Metritia catarral, antefle-

Maliipara.

Metritia hemorrigica.

Parto, Ahril 1897,

Idem.

Metritia hemorrsgica.

Aborto, Febrero 1899.

Unipara.

'Eod, poHi-aborlum, aalpingo-
ovaritia derccha.

Aborto, Mayo 1899.

MaltSpara.

End . pont abortum^ retrover-
aiôn movible.

Aborto, Abrll 1900.

27,

Uni para.

End . poH- abortum, aalpingo-
ovaritia derecha.

Aborto, 8 Seçtiemfan 18

23j

Maltipara.

Metritia hemorr&gica.

Aborto, 3eptiembre 1891

XIT CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

321

il legrado.

1900

braI900
Ol.

bre 1900.
1901.
11901.
Lbre 1901.

> 1T95.
lbre 1900.
90a

1900.
el899.

lbre 1839.

o99.

1899.

1900.

el900.

1900.
1900.

Feonndidad despnés del
legrado.

2 parto, el !.<> en Gotubre 1899.

] parto, Gotabre 1901.
1 parto, Julio 1902,
1 parto, Febrero 1902.
1 aborto, Gotubre 1902.
1 parto, 27 Gctubre 1902.

1 parto, Diciembre 1902.

8 partes, el h^ en Marzo 1897 .

2 partes, el L^ en Julio 1896.
1 partOj Mayo 1902.
Grestaciôn en el 4.® mes (Di^

eiembre 1902).

] aborto, Mayo 1901.
1 aborto, Mayo 1902.

1 parto, Gctubre 1900.

3 partes, el l.<> en Gctubre 1900.
1 parto, Junio 1900.

1 parto, Julio 1901.

1 partOy Septiembre 1902.

1 parto, Enero 1901.
1 parto, 30 Junio J901.

Gbservaciones.

mmm^mm^

Otro legrado en Agosto 1898

Gtro legrado en Noviembre
de 1896.

322 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

• (2k nnliparas.

De lo8 20 casoB corresponden < 4 à nniparas .

r 14 à mnltiparas .

ill oasoB de endometritis post-abortum»
4 — de metritis oatarral.
3 — de — hemorr&gioa.
1 — de — séptdoa.
1 — de rétro version.
/' 1 parto 12 migeres.

Deepnésdel legrado tuvîe- \ ^ P^J^J ^ ~

^^^ ) 1 aborto!!'.!!!!!!'/.! s —

V En gestaciôn 1 —

AI ano de operadas parieron 11

Antes de los dos anos 5

Aniigûedad deî mcH y época de la concepciôn.

' 4 enfermas concibieron à los 3 meses de m)pe-

1 & 3 meses de antigtiedad, ) q
9 casos '

— & los 4 meees.
2 — — al afio.

1 — ooncibiô à los 2 1^2 afios.

( 2 — ooncibleron à los 2 meses.

8 à 6 meses, 5 oasos <2 — — AlosS —

( 1 — oonoibiô & los 9 —

6 meses & 1 ano, 2 casos. . . < v fî -

' ^1 — — al ano.

1 A o ««/x« o ^.o/^o M — — à los 2 meses.

1 à 2 anos, 2 casos ^ -^ â los 9

2 â 4 anos, 2 easos jj Z Z âlos»-

La mayorîa de conoepciones tuvieron lugar en casos reolentes (
nos de un aûo); una parte pequeâa (el 20 por 100 ae observaoionés^
procesos mâs antiguos, de uno â cuatro aîios.

Tiempo transcurrido deade el legrado a la concepciôn^ segtin la fori

de metritis.

En 1 caso pasaron 2 meses.

_ 2 — — 3 -

— 1 — — 6 -^

— 1 — — 6 —

._ Q

Metritis jpo5t-a&orfum, 11 casos ( t ^

— 1 — — 12

— 1 — — 14

— 1 — — 16

— 1 — — 30

2
9

( - 1 - - 3

Metritis hemorrâgioa, 3 casos < — 1 — — 4

( - 1 - — 9

Metritis catarral, 4 casos. < ^

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 323

UetritiB léptioa, an c&B(i | Conoïbià ft los seis rooseB.

RetroToreiàn, un easo | Conoibid à los très mcBoa.

Se nota en este cuadro que lafluye poco la Tornifl de metrîtiB en
-cuanto â la rapidez para reintegrarae en la fuaciôn generadora des-
puéa del legrado, pues sa observa que en todos los grupoa ha tenido
lugar la fecimdiciôn en loa primeros meses, dismînuyendo las proba-
bilidadea â medida que nos alejaraos del acto operatorio. Es rara la
fecundidad deepués de un aùo de legrado, y si se veriflca corre rieago
de int«rrumpirse en lod primeros meses de preftez. De cuatro enfer-
mas que conclbieron en estas circunstancias, abortaron très-

CONCLUSIOSES

1." El legrado no produce la esterîlîdad.

2.' La fecundidad perdida puede recobrarse por el legrado.

3," La esterilidad por afeccîôn uterina puede curarse por el raa-
pado.

4." Las endometritis iiosi-aborlum son las mda susceptibles de
reintegrarse por el legrado on su capacidad generadora.

5." Cuando mâs reciente aea ta lésion que produce ta esterilidad,
môs curable sera esta.

6." En los sais primeros meses, despuôs del legrado, se verifican
mayor numéro de fecundaeiones.

7." Transourrido un aflo del raspadoain ooncibir la operada, dis-
minnyen notablemente las probabilidades de fcoundaoiôn.

CONTRA EL A8US0 DEL RASPADÛ UTERINO

En 1893 publicâbamos un extenso trabajo de crîtica aceroa de ta
Ginecologïa (1) y entre otras cosas ponîamog de relieve la importan-
cia que tenîa el raspado uterino como recurso de veriiadéro valor,
Allf mismo haciamos referencia & la parte activa que en centros aca-
démicos habîamos tomado en la divulgaciôn de esa maniobra opera-
torla, insistiendo en la nccesidad de precisar sus indicaciones, fijân-
donos, no sôlo en el dîagnôstieo gênera! de las afecciones uterînas, si

(l'i Prâlogo al Tratado dt Ginecologia del Dr. S. Pozzi, oditado por la casa
Eepasa y Compaûia de Baroelona.

324 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE.

que también en laâ lesioneB concomitantes que pueden alterar la in-
dicaciôn.

Y esto lo hacîamos animados por el propôaito de encauzar la prâc-
ticH del raBpado, que nos parecîa Ter en algunos casoa poco funda-
mentada û planteada de un modo empîrico. Mda adulante decîamoft
«conviene no olvîdar cuanto coadyuva el tratamiento consecutivo al
buen Ëxito de esta operaciûn. Un buen desagile uterîno, la medica-
oiôii tûpica, quizâs algunas inyeccionea intra-uterinas, son elementos
que Gompletan la acciôn de aquel recurso, pero ee olvidan â veces,
flândolo todo â la maniobra de la cucharilla'. Gon estas palabras îa-
sinuâbamos otra Impresiôn que nos causaba la manera como emplea-
ban algunos el raepado del utero, este es, haciëndolo en cierto modo
maquinalmente, como aiguîendo una corriente, oontaiido oon la iafa-
libilidad que en Medîcina meuos que on otros ramos del saber puede
esperarse. Todo ello maroaba nuestro recelo de que se uaara y prodi-
gara oon cierta lîgereza ô curâcter abusivo, on reourso que querîa-
mos ver justipreciado.

Y efectivamento, el abuao ha sido tan maniflesto que como decfan
en 1898 Labadie-Lagrave y Lagueu en su escelente Ti'atado de
Ginecologîa -la reacciôn contra las teodencias excesivasi empezabaâ
operarse, reaervândose (Ij para indicaciones mâa limitadas el empleo
del raepado.

EtU la actualidad son conocidos ya por parte de las gentes y deti-
dos de mucbas enfermas, varioa fracasos del raspado, que siendo hi-
joB de la gêner al izaoiôa inoportuna y abusiva de esta operaciôn y su-
mad03 con otros propios de la rebeldia de la dolencia, hau creado una
atmââfera contraria â un recurso que despuéa de todu es valioao j en
muchos ca^os no podemos prescindir de él .

Con el objeio de evitar esa corriente y encauzar las indicaciones,
nos atrevemoa â levantar la vo:^, empezando por coiidenar el uao ver-
daderamenie empîrico que se bace del legrado, por algunoa, que lo
emplean iadiatintameote siempre y cuando oomprueban la cxist^noia
de un procoao metrîtico, haci endo caso omiao, unas veces, de la con-
comitancia de alguna otra lef<ioa génital, y mucbas mâs, de la natura-
leza que reviate la metritia. Y es que de esta afecciôn, mâa si cabe
que de cualquierotra, el diagncstico patogénico inâuyo en la elecciân
de la terapéutica, aun cuando intervenga el anâtomo-patolôgico, para
informer la mâs raciobal indicacîôn.

Cualquiera que reconozca cuânto vale el raspado ut«rino, estable*

(1) Labadie-Lagrave et Legaoa, p. 648.

XrV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 325

cerf ante todo el dîstîngo de sus indicaoiones y contra- indicaoionea,
oeloso de evitar loa fraca^^os de la operacîôn y de trîunfar de )a me-
tritis por otros recursos, que no por ser menos aparatosoe aon menos
^fioacs, ouando su indioaoiôn es terminante.

Si no p-oeedemo8 asf, y recomendamoa el raapndo para toda endo-
metrîtis, nos exponemos i ver fra^'agadn aquella operaciôn daapuSs de
emplcarla variaa veces en una misma enferma.

Hemos tenido ooaaiôn de comprobar eate hocho en variée oasos
que podriamos citar uno por uno, en los que reconocîdos ginecôlogoa
han repetîdo el raspado varias veces, no aolo sin obtener la curaoiôn
deaeada, si que precisamente empeornndo laafecciôn. E^aa mismas
enfermas sometidas â un tratamiento consistente en la aplîcaciôn di-
reota en la oavidad uterina de medicamontos autiséptioos & la vez que
astringentes ô cateréticos en grado reduoido, y aun auxiliada su acciôn
por un tratamiento gênerai que mâs adelante apuntaremoa, me haa
proporoionado curaoionea que loa pacientea han oaliflcado de ineape-
radfi.

Para estableoer bien laa indioaoiones del legrado aterîao no basta
conocer la formq anatômica de la motritia, sino que précisa tener en
«uenta todoa loa elementoa patogénicos dfl la misma, Y digo todos,
porque si aolo dilucidagemos aquôllos que definen la fisiologîa pato-
iôgica, comûn y reglada para oada forma de leaiôn, omitirlamos otros
fectores relativos al terreno donde se dfâarroUa la infecciôn, espeoia-
lea para cada individuo.

Es indudable, para loa que ya han viato cierto numéro de informes,
que existen algunas en que el liofatismo, el eacrofulîamo, el berpetis-
mo, varios eatadoa nosohémicos y una eapecial atonîa del parénquima
nterino, haeen que el raspado résulte infnictuoso por mâs que se in-
aiata en repetirlo.

Creemos necesnrio llamar la atenciôn sobre la ûltima causa men-
cionada, porque hemos observado muchos caaoa en que parecîa exis-
tir, 6 al menos el tratamiento que nog diô mâs éxito lo hacfa entender.

No me reflero S eaa atonîa uterina que dépende, especial mente,
del poco vigor en los elementoa contractiles del utero, aeiialada por
todos los autores, y que corresponde en grau numéro de casos â loa
abortos mal evolncionados 6 â los procesos subinvolutivoa. Yo insisto
acerca de ciertos eatados de atonîa d'emhléa (permftaseme la frase) del
utero, que se mnni Besta en laa pacientes siu que précéda un largo pe-
rïodo deeafermedad. Esa atonîa primitiva parece responder â una
modalidad eapecial de la organizaciôn de la enferma, que por otra
parte se ofrece cou caracterea exterîorea de aparente vigor y explen-

326 OBSTETRIQUE ET GTXECOLOGIE

dornutritivo. Se trata de sujetos que tienen un aallo oaracterfstico
en BU aspecto coLucidiendo coq ciertos autocedentes Ssio-patolûgicos,
que biea puede decirse constituyeu un tipo clinico coucreto.

La tez blauca, 6 aunque de otro matiz, de un aapecto opalîno ta!
vez lactescente, que euvidiarian algunoa da nuestros modem istas; las
facoiooes re londeadas correaponiîiendo al desarrollo del oontomo
por exceso <le tejido adiposo ô â ciorta laxittid en todos loa tejidos;
impresioaabilidad nerviosa exagerada, muchas vecea con el carâcter
désignai de la neui'astenia; antécédentes lejanos ô prâxinios de lesio-
nea de laa mucosaa y de la pîel, en que sobre todo ae interesô la red
linfâtica; quizâs la concurrencia del eBcrofulismo y la reTerencia de
padeciinientos que la interesada caliUca de lierpéticos, y, jior fin, la
menstruaciân en la generalidad exceaiva, en otras déficiente y con
frecuencia precodida ô aeguida de leucorrea; Le ahi el tipo olluico &
que nos referimos.

No tratamos de desentraftar plenamente por 1o âiffcil que 69 ha-
cerlo en un trabajo de la indole del présente, cual es el elemento fon-
damental creador da este tipo de enferma ulerina aiùniai, primitiva-
mente tal; pero nos atrevemos fi auponer que si no ea lo ûnico, ea fao-
tor importante ese predomînio del aiâtema linfâtico, que acusan las
circunatancias individualea. Quiïâa mejor que predominio linfâtico
aea faoilidad de enfermar eae BiËtema en detcrmiuadoa sugetoa, con
carâcter de cronicidad, excluyendo los proceaos mâa voliementea y
ruidosoB del utero y ans anejoa. De lodos modos mantiene la prédis-
p0Bicii5n â enfermar un ôrgano en que tau abundaates son loa vaaos
y dependencias linfâticas y que por otra parte tiene tan fâcîl acceao
para elementoa infecciosos que del exterior procedan. En este supues-
to y en la inteligenoia de que la cucborilla no puede ir & modîScar
todos esos elementoa en el seno del paronquima del utero, lia de ser
en deflnitiva ineflcaz para combatif ia dolencia.

EU legrado podrâ modiUcar el utero cuando au alteraciôn esté su-
peditada & la de la mucosa, y aiin en ciertos casos, cuando la acciÔB
refleja que promueve, deapierta cîerta tonicidad como de reaei-va,
que puede suponerse exista si la atonîa ea aecundaria; pero ha de re-
sultar ineflcaz en laa mujeres en que el utero ea primitivamente atô-
nico en las condiciones expresadae. Un ligero estado de reaceiûu que
& cada legrado' se produee, y cada vez con menos vigor en taies eufer-
maa, no ea mâa que ta expreaiôn dei agotamicnto, por decirlo as!, de
la tonicidad uterina, de la miema maiiera, que en la inercia declarada
del utero, con creaciùn del parto, el empleo de los criatôoicos terca-
mente empleados, produce un estado de mâa profunda y peligroBa
atonîa .

XIV CONGIŒS INTERNATIONAL DE MEDECINE 327

Esto es lo que sucede en las enfermas â que me reflero y que, por
lo tanto, preoisarâ someter â un plan complicado, que modifique en lo
Intimo el modo de ser del parenquima uterîno. T no se objete que
oste resultado es debido, ô â un mal juicio diagnôstico que no rela-
oiona cl padeoimiento con la précision «natômioa, ô fi una técnica de-
feotuosa en la prfictica del raspado.

Manteniéndonos en el firme terreno de los hechos en que se inspi-
rai! los textes cHnicos, bien sabido es, que apenas habrfi lésion del pa-
renquima uterino que no lleve aparejada la alteraciôn de la mucosa,
Y que en las llamadas endometritis conourre freouentementela lésion
n&is ô menos extensa del tejîdo propio del ôrgano. De manera que las
apreciaciones que pudieran hacerse respecte â que antes de verificar
raspado se precisase bien, si la lésion radicaba en el endometrio ô
^, pierden mucho de su valor. Pero al efecto de evitar dîvagacîones
ijas del modo de interpretar esta cuestiôn, he de evidenciar lo que
saben muchos ginecôlogos, esto es, que el raspado résulta con fre-
c^^encia insufioiente para dominar por si solo el curso de varias endo-
sxietritis. Y élimine desde luego la otia objeciôn quepodrîa formular-
^M respecte de técnica defectuosa ù operaciôn incompleta, pofque
^^€Dgo registrado numéro bastante de casos en que se ha f erificado fi
^^nciencia por ginecôlogos de suficiente competencia y destreza. En
"Varias olînicas extranjeras asî como de nuestro pafs, he visto como, al
vepetir en muchos sasos el legrado, ha tenido que sumarse al mismo
^nn tratamiento consécutive vigoroso para conseguîr un resultado po-
sitivo. Por la consideraciôn de estes hechosjy mâs con aplicaciôn al
tipo olfnico que queda desorito, entendemos que el éxito del raspado
consiste en gran parte en la metodizaciôn de ese tratamiento ccnsecu-
tÎYo y la persistencia en el mismo.

Giertamente puede observarse como en muchos de los casos fraca-
Bados del raspado, la repeticiôn de este, seguida inmediatamente de
un tratamiento tôpico active que insista sobre la cavidad uterina serfi
ooronada de éxito. Aun nos atrevemos fi decir que reconocida la exis-
tencia de una metritis en enfermos que of rezcan los caractères expre-
Bados antes, si no no existe una degeneraciôn manifiesta de la muco-
8a, ni se exige como precauciôn de asepsia el raspado, sin recurrir fi
^, puede obtenerse con dicho tratamiento una verdadera curaciôn.
Podrfamos citar casos concrètes vistos en junta con varies comprofe-
^ros, en los que, ô por resistencia de la enferma fi que se le hiciese
®' raspado, ô porque por vîa de ensayo se instituyera este tratamien-
^ se han obtenido curaciones que el decurso del tiempo ha confirma-
d<> oomo definitivas.

328 OU8TETHIQUE ET QTNÉCOLOGIE

El empleo de la creoaota, el iodo, el cloruro de cino y otros agen-
tes que ademûs de bu fuerza antiséptica son modificadoreH locales po-
deroeoB, ya por la acciôn que inmedialamente ejereen, ya por la qna
deriven de su penetraciôn ô absorciôn en el seno del parenqaïma, lo
hemoB visto obrar de una manara efioaz y maniflesta en ûteros refrao-
tarioB Â los beoeâcios del legrado. Y precisamente en esos ûteros prf-
mitivamente atônîcoa bemos oomprobado una relaciôn mâa directa oon
el éxito obtenîdo entre loa ageutes mes absorbiblos, que no por parts
precisamente de los mâa violentoa por bu acciôn de contact». Aai se
hadadoelcasodequeeuaquellosenque por rnzdodelasbemorragiaa,
rebeldes también al raspado, bemos seguido la gams de loa hemostâti-
COB, nos ha dado mej'ur reaultado la soluciôn saturada de buen tanino,
que no el empleo de percloniro dn hierro, que casi tengo doBechado de
mi prâotica en taies circnnstancias. En cuanto al cloruro de ciac lo re-
oonozco como uno de los mejores 6 el mejor agente, porque sobre au
acclân poderosa como antiaéptico y hemostâtico, tiene la fscilidad de
abaorciôn 6 inâltraoiôn que le ha hecho clâsîco desde tiempos rsmo-
toB para ciertas aplicacionea en el tratamiento da las neoplaaias.

Hsa série de medicamentos, â los «jue agregaremos por circuustan-
ciaa especiales el ictiol y la adreualina, obran à mi modo de ver la
mayorfa de eilos por penetraciôn en los tejidos y modiâcandoaquellos
elementoB que en el utero tanto abundan y â que antes hacfa referen-
Oïa, esto es, el siBtema linfâtico representado, no aolo por los raBoe
de este nombre, bî que tambiôn loB elemeotos coujuativoa que vieneu
& constituir sus dependenciaB.

La manera oomo plaut«amos ese tratamiento es variable segUn loa
casos, y nada tiene de esnecial, que exija miuuciosa explicaciôn. Unaa
veces en forma de inyeccioaea întra-uteriuaB (en el rigor de esta frasof
otra en la de taponamtentos intra-uterinos con gasas impregnadas eo
lîquîdos que contengan tintura de iodo ô creosota del 20 al 33 por lOIX
cloruro de oïno del 3 al 8 por 100, en una palabra en proporciones de
actividad bastante que por lo gênerai no resuite muy caûstica.

Este tratamiento local no aolo lo instituimoa de una manera TÎgo-
rosa eligiendo agentes activos, si que también repitiéndolo con fre-
cuenoiay persiâtiendo en él por bastante tiempo, pero aunqua esta
ûltima circunstaucia puede haccr créer que se pro longue mncho,
siempre résulta en loa casos â que me refiero, una gran economta de
tiempo Bobre el empleo de varies raspados infructuosos. Podrîa efeo-
tivamente citar ejemplos bien decisivos en este sentido de pacientes
que habi^ndo acudido cada una de allas â la conBulta de varioB espe-
cialistaâ de distintas poblaciones han visto transcurrir meaes y meses

XIV CONGRES INTERNA nos AL DE MEDECINE

329

esperando inûtil mente el ansiadobeneflcio que seprometîan de unoy
otro legrado y que han curttdo luego en très meses, en dos, y hasta on
eemanas contadas, con un tratamiento local cuidadoao, Eotiéndese que
en esta frase incluimoa no eolo el empleo de los agentes indicadoe, ai
que también las condicioaee previas de una terapéutica intra uterina
de buena ley en el estado actual de conocimientoa, e'sto es, apelando fi
ta dilataciôa amplia del cuello utorino que permita alcanzar â los ina-
trnmentos todoa los recodos del ôrgano, y ô la desînfecoiôn y asepsïa
de la cavidad llevada ba^ta donde lo exijan las circunstancias. A este
objeto empleo con frecuencia el escobillaje bien con utenailio de cerda
recia ô con los de alambre, y aun si fuara prociso reourro & un legra-
do, que no alcanza mSs que el car&cter de un medio auxillar.

ExcuBo inaistir también en el precepto de atender al estado gênerai
del enfermoque para losoasoaque he citado, requière tambii''n eutra-
tamîento. Los tônicos, los reconstïtuyentcs, los antiescrofulosos, la
medicaci6n yodurada y aun la bromuradajlenan indieaciones bastante
estimables.

En reaumen, pues, para los casoa bien comprobados de! tipo clmîco
que hemos aeflalado, no debemoa prometer la ouraelôn por el raspadO)
aino principal mente por un tratamiento local vigoroBO, que segûn Iob
oaaos y circunstancias podré emplearae sin ese reourso operatorio, ô
adicionado del mlsmo, con el carâcter entonces de medio auxiliar. La
repetîcidu excesiva del raspado debe considerarse en talea cirouna-
tancias como inûtil cuando no perjudlcial.

De todo lo expueato résulta, que en bcneficio de ciertas enfermas
y de) crédito mismo de la operaciân; conviene preciaar las indicacio-
nee del raspado y evitar un abuso.

No es nuestro objeto prolonger este trabajo mâa alla de lo preciao
gara considerar un punto de vista personal ya consignado y por lo
tanto no he de profundizar el estudio por otros derroteros, pero aéa-
me lîcito seilalar las metritis crônicas inveteradas 6 en periodo esole-
rôsico y las neoplasias malignas, afecciones que pueden ciilocarse al
lado de loa caaoa antariormente indieados como fracasable? para el
legrado. Si bien es verdad que alguna vez como recurso aséptico mâa
que otra ooea, puede dicha operaoiôn producir beneftcio, este es limî-
tado y [lo hay que esforzarse en demostrar que entonces no pasa de
nna debil paliaciôn. Por la tanto la pertinacia en el empleo del raspa-
do uteriuo, su freouente repoticiôn en taies casos, no aoredita al gine-
côlogo, y constituye también un procéder abusivo.

No oreemos que con loa argumentos expuestoa y la consideraciôn
de heclios que estân en la conciencia de los que â diario practican la

330 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ginecologfa, mSs las salvedadea que eatablecemos bajo el punto de
vista del diagnôstico de oiertos casos, ee me pueda arguir que haga
sistemâtica oposiciâu at uso di-1 raapado utorino. He querido combatir
tan eelo el abuso, al objeto de que procediendo aiompre con plena
ooncieucia y razùn, aea mâs feliz la acciôn de! oîrujaDo y mâa acredi-
tada en su lîeito uso la maaîobra operatorîa, Por lo tanlo, reconoaoo
el verdadero valor que tïeno est recurao para las enfermaa en que no
concurreu las circuQStancias antea conaignadas que cooperan al fr«-
caso terapéutico. En las demâs enfermas caei todas las metritis bene-
ficiao dei legrado uaa importaote modiâcaciân, en especlal aquellas
que radicaa con frecuencta en el endometrio. En las que existe ver-
dadero eatado degrenerativo de la mucoaa, cudlquiera que sea la oon-
diciôu de la enferma se requière el legrado, asî como es indispensable
en las fungosas, en grau parte de las endometritis hemorrâgioas y en
las deciduales. Para todos eatos casos constituye el raspado uterino
un recurso triunfador con tal que se verifique sin vacilaclones y de
una manera compléta. Y subrayamos esta fraae porque aaî como unaa
vecea hemos visto desacroditada la opcraciôn por el liecho de prodî-
garla, otras nos hemos eonveuîdo de que no se ha trlunTado d pesar
do ser perfecta !a indicaciûn, por no habsrae veriScado de un modo
uoacienzudo la abrasion total de la mucosa uterina, Sirva esta decla-
raciôu, con el antécédente de que durante mâs de oatorce anos en las
cllnicaa oflcialea en que hemos intervenido y constantemente en la
privada, he realizado confrecuenciay sinvacilaciânaquellamaniobra
operatorîa siempre que habia garantias de éxito, que â la voz que be-
neSciaba û la enferma asentaba el crédlto de un recurso que como
todoa es racional cuaudo estânbien eimentados el diagnôstico y la in-
dicaciôn.

En suma, pues no hemos tratado de proclamar mâs que et imperto
del buen sentido prâctico en ei empleo de un medio quirûrgioo que
se ha llevado â la exageraciôn. Concédase al mismo, como & todos los
recm-aos terapéuticos todo sa valor; pero mantengâmonoa eu el justo
limite de la intervancion tan calculada como deoisiva que dérive de
las circunstancias individuales del paoiente. Recordemos que ea la
terapéuticaginecolô^'ica, aparté de la rectitud que siempre aeîmpone
al médico como entidad inteligente y humanitaria, hemos de tener en
cuenta la noble llualidad social del Funcionalismo gonérico y prooo-
rar por el caminomâs corto la reintegracion de la muierâlanorma-'
lidad eu toda la extension de la palabra.

Eato nos impone tambiéa evitar el abu^o de una operaoidn que en
los casoB do ropûticiones infruotuosas y excesivas puede condueîrfi la

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 331

esterllidad, palabra que taata preocupa hoj & lae nacioaeB otvilîzadaa
«n que la dUminuciôn de prollilcidad conatituye uaa séria ameaaza.
Reasuoiiendo aliora los oonoeptos que bemos quorido asentar, he
ahî nuestras

CONCLUSION ES

1.' E3 un hecho consignado por varioB autorea raodernos la ten-
«Jencia excesivamente gênerai izadora de algunoa ginecologos que em-
plean el raapado uterioo en todas las Tiietritia.

2.' Esa tendencia perjudica al legîtimo uso de dlcha operaoiôn, oî-
mentado en un buen dîagnôstico y uaa indicaciôn perfecta.

3." Existe un tipo cHuico de enfermas en que loa fracaaos del raa-
pado son muy frecuenles y pertînacea, debido â la atonîa primitiva
<IeI ûtôpo, muchas veces vinculada con el linfatismo, oon el escrofulia-
mo 6 cou la ueuraetenia.

4.' En eaos casos viene â oompletar y aûn & auperar la aociôn del
raapado, el tratamiento local conafloutivo é. dioha operacîôn, oon ta'
qae aea vigoroao.

5.' En algunas de diohaa enfermas, ai no se requière el raapado
como medida previa de asepsîa intra-uterina, el tratamiento local por
xuâdio de agentes enéi-gicoa absorvibtes, que lleven sua efectoa mâs
allA del punto de contacto puedeo producir una curaciôn perfecta.

6.* Loa agentes de que me valgo para obteaer e^te resultado son
principal mente el iodo, el cloruro de zinc, la creosots, el ictiol, la
adrenalina y el tanino puro, empleando los mfis actîvos en proporoio-
nes tatea que no alcancen uaa causticidad pronunoiada.

7.* Entiendo que ia manera de obrar de estoa agentes consiste en
snodiSoar el siatema lînfâtico del utero mediante su difusiônmâa ô
Euenos activa que loa haoe superlorea para el caaoâ los medioamentoa
f>oco â nada absorbîbles.

8.* En les ca^os mâa mauiâestos del tipo cliaico âque me reflero,
X30 debemos prometer la curaciôn con el uso dol raapado, sino indi-
<3arIo ûnicamente como medio auxiliar. Se insiatirâ en un tratamien-
%;« local vigoroso y aun â vecea oon eate solo, y preaoindiendo del ras-
fiado, obteudremos la curaciôn. En todo caao, la repeticiôu exceaira
<^el raspado aerâ completamente inùtil cuando no perjitdicial.

Junto con loa caeos anteriorea flguran las metritia parenqni-
-■matogaa inveteradaa ô eu periodo escierôaico y las neoplaslas malig-
!, en el conoepto de que el raapado uterino ea inetîoaz ô todo lo mes
-S^^Tiate el carâcter de un débil paliativo.

10.* Eliminados loa padecimientos antea indicados tiene el raspa

332

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

do uterino extenso campo donde desarrollarse |como medio verdade-
ramente ourativo. Las metritis ea que toma priacipalmeate parte la
mueosa, en especial las fungosas, hemorrâgioaa y desiduales ourarân &
la primera ô primeras operaciones complétas de raspado uterino .

TRATAMIENTO DEL CANCER UTERINO

COEXISTIENDÛ CON EL EMBARAZO

por el Dr. SEBASTIAN BECASENS Y GIROL (Madrid).

Para establecer la lînea de conduota que debe seguirse ea an caso
de coexistencîa de embarazo y carcinoma uterico, hâcese preoiso ex-
poner el concepto que se tîene de la ourabilidad de esta neoplasia ea
gênerai.

Lob gînec6logos todo3,e3tân conformes en que la ûnicagarantla
de curacîôn âel cancer uterino esta en operarlo tempranamente, antes
que so realice la invasion paramétrica y la propagaciôn liofâtioa; ope-
rado en estas condieiones, el cancer se cura; todos tenemos en nuea-
tro active un cîerto numéro de casos de curaciôn radical Indudable;
desgraciadamente, este numéro es muy pequeûo en ralaciân oon et de
operadas; pero su existencia no puede ser negada.

Este casoa de curaciôn radical inducen â lo3 gineeôlogos & buscar
el modo do facilitar el pronto diaguôstico de la lésion neoplâsica para
aumentar el numéro de probabtilidades de curaciôn absoluta, openm -
do inmediata mente de ser conocida la lésion, porquo la cueetiÔD de
tiempo tiene tal trascendencia, que una neoplaaia que un dîa pneda
estar dentro de los limites de la curabilidad absoluta, & los très dfas
puede haberse propagado do modo que su ciiracidn no sea posible.

Insistir en esto serfa pretender demoatrar lo que no uecesita ila-
mostraciôn, pues los hechos individualea ban llevado el oonreDOI-
mleuto completo â nuestru ânimo.

La técnica quîrûrgica ha llegado en los casoa de cancer uterino fi
un notable grado de perfecciôn; lo que falta en la actualidad oo son
procedimientos operatorios buenos; lo que se neoeaita son medios da
diagnôstico râpido para poder obrar â iiempo; modos faciles do apra-
ciar el carâcter neoplfisico de la afecciôn ouando se inicia, tanto mâa
difîciles, cuanto la însigniftcancia de las manifestacioues morboeasen
BU principio es tal, que no llaman suâcientemonto la atenoiôQ de la
enferma do modo que la hagan someter â un reconocimieuto.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 333

Enta mayoria de caBoe, cuaado la enferma aoude al médico, ya
laa lesiones llevan muoho tiempo de fecha; educarâ la mujer en el
e''ntido que se aometa â un reconocimiento en cuanto se presenten
"perturbaciones génitales, del mismo modo que consulta al médico
caanâo stifre de un catarro 6 de una dispepsia, séria, en fiuestro sen-
tir, hacep mÔB por la curabilidad del cancer uterino, que lo que han
lieoho Freund, Czerny, Kelly, M«aokeiirot, Wertheim, Joa-
nesco , Doyen y tantos otroe notabilÎHÎmos operadores con sua per-
fec'.onarulentos técnicoa.

Eata oue>tiôn de tempo es tan traacendental al eatudiar la tfoexie-
tencia dei carcinoma con el embarazo, que conatituye la base de las
iudicaoiones; no ea ya la vida de un sér lu que ae discute, eino la de
dos: una amenazada mortalmente, otra con dereohoa & la vida, pero
incompatibles ambas entre al, 6, por lo meno^ con évidente perjuioio
mutuo.

El cancer uterino tiane una acciôn perjudicial sobre el embarazo.
del miamo modo que este influye muy desfavoi*ablemeNte sobre la
evoIuci6n de aquél .

Auvard (1) aârma que eu una tercera parte de oaaoa el huevo ae
expulsa antea de término, y que dos terceras partes por lo menos de
fetos eatân deatiuadoa â morir.

Pozzi (2) soatiene igual afirmaciôn; Sarwey (3) dioe que el can-
cer del cuello del utero produce de un 30 â un 40 por 100 de abortoa 6
partos premaluros; proporciôn anâloga establecen Bar (4)yHer-
maa n (5i.

De raanera que aun cuando se nos prosente en un oaao de ooexia-
tencia de embarazo y carcinomu el problema de la salvaoion de la
vida del feto, este no ot'rece mâs que un tercio de garanCiag de vida,
pues, si no por salir antes de tiempo, por^obstâculoa que ae le ofrecen
en el acto del parlo, tlene las dos terceras partes de probaL>i!idades de
no nacer vivo .

Las distooiaa dependientea de la existencia del oiincer del cuello
son de todos conooidas para que inaistamos en su importancla; aÔlo
meucionaremos el hecho muy frecuentemente obaervado de detanerse
por esta causa el parto deapués de inlciado, oonstituyendo el niised la-
iour de los iagleses.

il) AnTsad' oTr&ité d'acouahoment», pâg. 564, éd. esp..
2) PoKzi; riTrstado ginecolôgico". Trad. esp,, pàR. 364.

>, XX, pig. 191.

334 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

En laa enfermedada^ diatéaicaa bereditarJas no participamoB del
pesimismo de algUDOs, que coDvierten â loa hijos ea herederos fatales
de loa procesoa morbosos de I03 padrea; uoaotros creemos que el hîjo
preaenla, en su estructura oelular, algo que ai^îQca menor resistaa-
cîa, debilidad iiatural y congênita, que le predispone & efectoa îguales
6 parecidos â loB de sus progenitores, pero que puede iuchar contra
eata herencia y puede venoer en la luolia; el hijo de un tubercuIoBO,
de un alcohôllco, de un canceroso, hereda la diâtesia, pero puede In-
char contra ella y vencerla.

Esta idea la expongo porque quiero hacer constar que en la deter-
minaciôn de la lînea de conducla que debemo3 aeguir en los casoe qna
eatndianios, no inlluye para nada el argumente de orden sociolôgico
que algunûB exponen, al pretender que impedir que vengan al mundo
aères eon eattgmas degeuerativoa es obra de seleociôo, de la que la
aociedad no puede meuos de salir beneficiosa; no: nueatra idea sobre
este particular es que el hijo de una carcinomatosa, por lo mismo que
puede Iuchar y aun vencer Iob estjgmaa heredados, merece todos
nueatroB reepetoa, y conoeptuamoa au vida de igual valor que la de
loa que oacen de padrea eanoa; y que ai nos vemos obllgadoa en al-
gunoB casoa â preacindir de ella, ea porquo entre la auya y la de ]a
madré existe incompatibilidad absoluta.

El embarazo influye muy deafavorablcmente sobre la evolueiôn
del carcinoma uterino; todas las neoplatias recîbeii, con la gestaciôn,
un impulao de crecimiento muy marcado; en el oâncur los progreaos
de la enfermedad son taies; que en muy pocaa semanas un caroiaoma
pasa loa limites de la operabilidad. Zweifel (1), |eu un caao, marcô'
con un hilo el limite aparente entra el tejido sano y el enfermo, y ob-
servô que en oatorce dîaa habfa el proceso avai>zado en la extension
de dos traveees de dedo. Nosotros; en un caso de caroînoma, que eon-
ceptuamoB inopérable por la extensiâa de las leaionea â los parame-
trîoa, pero en el que la vagîna estaba aana al pareoer, en dos mesev
progreaô de ta! modo la neoplasia, que antea de Uegar â termine el
embarazo, se perforô la vejiga y ae extendiô & toda la mitad auperior
de la vagina.

A simple vista se observa en los oasos de embarazo, que los oaroi-
nomas se reblandecen y ponon tumefactos; eato es debido â la mayor
suculencia de los ôrganoa génitales todos, y los resultadoa de esta
propagaciân sonmaniflestos. Ânte este becho évidente de observa-

(1) Zweifelr «VorlonHungen Uber kUn gynakôl». Berlin 1892.
{2) Pinard; nCongroso do Roian, 1902. Anal, de Oiaoool».

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 335

ciôn cimica, no pnede menoa que extraflarme que Pinard, que ores
eu la curabilidad de! câacer sise opéra tempraiiamente, deâenda la
técnioa de eaperar & pi'acticar la operaoiôn radical â que la mujer
haya Uegado al término de la gestaciôn (2), puea las garauUaa mayo-
res de salud que ofrece el feto se adquiereu â expensas de la madré,
qae con la espéra llegarfi iadefectiblemente a alcanzar los Ifmîtefl de
la inoperabilîdad;

Teiiiendo présentes estos fres extremos: 1 .", curabilidad del carci-
Doma uterino si se opéra tempraaamente; 2.", inâuencia nefasta que
tiene el cancer sobre el embarazo y 'S.", impulso de crecimiento qae
reoibe la neoplasia por el hecho del embarazo, vamoa â astudiar los
diferentes problemas que se nos pueden ofreoer. Ante todo, es preci-
BO que dividamos los oaaos en dos categorfas:

i." Cancer opérable.

2." Cancer inoi)erable.

Entendiendo por opérable aquel que permite, por la liinitaciôn de
leeioiies, suponer una extU'iaciiSn total, absotuta, y por tanto esperar
nna curaoiôn radical, y por inopérable aquel que por haber Uegado
la invasion â los parametrios, aun cuaudo quirûrgicameute sea i>08i-
ble extirparlo, no nos ofrece yarantîas de no recidivar.

1." Ciinccr openibte. —Dabemos, para el estudîo de este punto,
subdividirlo en 1res, que son: 1.", embarazo en los pritneros cuatro
meses; 2.", embarazo en e! quinto y sexto; 3.°, embarazo en el séptimo
octsTo y noveno mes.

Cuando se diagnostica un carcinoma del utero durante los ouatro
primuros meses de la gestaciôn, la indicaciôn oporatoria es tan abso-
lata, que asi tooÔlogoa como ginecOlogoa la acepten sin limitacioneB.
Aun lo^ que, amparados en la ortodoxîa mâs severa, no admiten la
Uoltud moral de la provooaciôn del aborto en ningiin caso, admiten
la Indicaciôn operatoria, pretextando que antes del quinto mes no es
pOBÏble tener certeza que el embarazo sea positive, pues como dioe
Pozzi (I), es muy fâcil la conrusiôn de un piômetra con un embarazo
de Iû3 primeros meses.

Sinnegarla posibilidad de la confusion, me parecc tan excepoio-
nal la misma, que, mâs que una defensa cientîfica, résulta una justifl-
oaoiân decoDCienciatimorata, queno pudiendo olvidar que debe de-
ffflider la vida de la madré, prétende con un hecho raro acallar las pro-
tâfttasqusâsumiBmo juiclo sehaceal prescindir de la vida del feto.

Nosotros hemos operado en estas condicionos ouatro veces, y nunoa

Pozai, !oc. cit-

OBSTETRIQl'E ET GYNECOLOGIE

la diida diagDÔstioa nos ha invadido; porque en la época de la operabi-
lidaddel carcinomadelcuello, esdecir, en aquelioa casos de lestones
cîrcunscritas, la piôinetra no es posible; lou fenômenoB de retenciân
son propios de loa oarcinomas avaazados, de aquellaa neopla^iîas quô
por BU extension no podemoa colocarlas en el grupo de las opérables.

Aceptada, pues, la indicaciôn operatoria, veamosel modo de oum-
plirla: puede liacerae la amputaciôa supravaginal del cuello, eu la ao-
tualldad desechada (no subemos si oon Tundado motivo en todos los
oasos), y la biatereclomta total. Dejaremoâ la primera, pL>rque su dla-
ouBÏûn nos Uevaria â un terreno distinto del en que debemos perma-
necer, y nos ocupart'mos solo de la extirpaciùn total del utero.

Como técnica operatoria, es igualmente praeticable ta hisierecto*
mîa vaginal que la abdominal. El volumen del utero en Iob ouatro
primeroâ mesespermite'su extracciôn por la vin caginal, ain neoe4-
dad de secciones que puedan ser causa de injertos neoplfisicos; las
estadiaticas deTheilaber (1; dan 10 curaciones en 10 caaos, y laa de
Beohman (2) 17 en igual numéro de observaciones.

La facilidad do la extracciôn del ûteropor la vïa vaginal durante
loa Quatro primeroa masea de embarazo, es incontestable: el reblande-
cimiento de los organes pelvian-is, lejoa de oonstitnir una diQcultad,
facilita el descenso uteriuo y, por tanto, la extirpaciôn. El exceso de
vascularizaciôn produce una pérdîda de sangre abundante, priacipat-
mente por la eecciôu del collar vaginal, perosin riue esta mayoroan-
tidad de sangre llegue â constituir una contramdicaciôn.

Pero â pesar de la posibilldad y aun relativa facilidad de la hÎBte-
rtctomia vaginal, preferimos la abdominal, porque cononrren en Iob
oasos de gestaciôn las mismas circunstancias que en el iltero caroioo-
matoao vacno, y la posibilldad de extirpar Iob parametrioa y de reco-
nocer y extraer el sistema ganglionar es una ventaja tal, que, aua re-
presentando una gravedad algo mayor en ol acto operatorio, aignifi-
ca un aumento de garanties de ouraciûn radical, que haoe considerar-
la como método de elecciôn.

Por otra parte, la secciôn abdominal permite hacer la operaoiôa
casi exangiie; las ligaduras de las ûtero-ovâricas, uterinas y vagina-
les aseguran la hemostasia dcfinitiva antes de la extirpaciôn total dol
utero, al tiempo que la prâctioa de un procéder oomo el de las pinzas
perivaginales de We|rttie|îm ponepor oompleto al peritoneo al abri-
go de un» infecciôn.

(1) Theilaber: nArch. filr gyn«, 1894, pâg. 66.

(2) Beobmui: uZeit. fUr geb. and gyn, 1896, pig. 1,

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 337

No pretendemos hacer la apologîa de la via abdominal en despres-
tigio de la vaginal; pero admitiendo aquélla como método de elecciôn
en lo8 QSBùB de utero vacuo, oreemos que hay que aceptarla oon igual
criterio en los casos de utero en gestaciôn, pues los fundamentos
subsisten de igual modo.

Asi oomo la indicaoiôn operàtoria en los cuatro primeros meses
del embarazo ha sido aceptada por todos los tooôlogos y ginecôlogos,
y las diferencias surgen solo en el método ô procedimiento operato-
rio, cuando se trata de una mujer en el quinto y sexto mes del emba-
razo las divergencias son mayores. Muohos son los que oreen que es
preciso tener en cuenta la vida del feto, que ha dado por sus movi-
mie'ntos y ruidos cardiaoos f e de su existenoia, y esperar â que llegue
la mujer â la épooa en que la viabilidad del feto sea efectiva, para
entonces procéder â la operaoiôn radical. Este modo de pensar me
parece reûido en absoluto con todo lo que precedentemente hemos
expuesto sobre la marcha y la curabilidad del cancer uterino; el di-
lema que se nos présenta es saber si la enferma es opérable ô no, para
procéder con energîa en el [Timer caso, prescindiendo en absoluto de
la vida del feto, ô dejar que las cosas evoiucionen naturalmente, para
en su época practicar lo que expondremos al tratar del cancer inope*
rable.

No caben, en nuestro sentir, términos medios acomodaticios: ô el
cancer es opérable, ô no; pretender esperar en el primer caso, es des-
eonocer la marcha y evoluciôn de la neoplasia; la curaciôn dépende
de la exéresis amplia y tempranamente practicadà; no un mes, ima
semana no puede ser esperada cuando la indicaciôn operàtoria exis-
te. Todos los ginecô!ogos estfin contestes en aflrmar que la curabili-
dad absoluta dépende de la prontitud diagnô>tica y de la intervenciôn
inmediata, y en los casos de embarazo en el quinto y sexto mes, por
salvar un feto que tiene dos Jiercios de probabilidad de no vivir, se
expone â la madré â una muerte segura; esto no es posible aceptarlo:
la vida del feto nos merece toda clase de respetos; pero cuando, como
en el caso actual, es incompatible su conservaciôn con la de la madré,
la elecciôn no es dudosa; debe prescindirse de ella, y operar en las
mismas condiciones que si el utero estuviese vacîo.

Eh el quinto y sexto mes, ^qué método operatorio debemos seguir?
Podemos utilizar la via vaginal por morcélletnent; la misma, precedida
del aborto, y la abdominal . Hxtirpar un utero canceroso seccionândo-
lo, es operar buscando el modo de hacer las cosas mal; la infecciôn
por una parte, y los ingertos cancerosos por otra, serian los résulta-
dos de tal prfiotica; nadle, en la actualidad, puede aconsejar esta téc-

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

- nica; pretender "«car un utero entero, de eee tiempo, por la vîa vagi-
nftl, ain antes vaciarlo, es querer hacer imposible una operaciôn de
téonica fâcil.

Vaciar el litero momentos antes de la operaciôn por medio de ins-
trumentos, 6 provooar el a'orto, y en el puerperio extirparlo, era
operaciôn perfectamente aceptable en la época en que la histerecto-
mîa abdominal conatituîa una oporaci''in de extraordinaria gravedad;
loB perfeccionamientos de lôcnica han disminuido de tal modo, que el
mctodo de provocar ei aborto, y después de vacuo el utero praotioar
la ertirpaciÔD, nadie lo aconseja ni tiene fundamentn clinloo. Dûh r-
sen (1) y Winter (2), que lo aconsejaron en un tiempo, hoy lo han

la txistereotomîa abdominal total ee la operaciôn que Be impone en
eetoa casos; la t^cnica debe aer la miama que la de la extirpaotÔn de
un mioma uterino por el procéder americano, 6 mejor, la que bcoq-
aeja Wertheîm para la cura radical del carcinoma en loa oasoa de
utero vacuo; la extirpaciôn de loa parametrios, ei examen y extirpa-
ci6n, en au caso, de loa ganglios linfâticos, ea la parte intégrante del
procedimîento del aabio ginecôlogo vienéa, Parôoeme que para facili-
tar la maniobra eaprâctiea prudente vaciar el liquîdo amnidtico por
la vagins, perforando con un trôcar largo las membranaa, para de
eate modo disminuîr algo el volumen det utero; en un caso que opéré
en estas condicionea, lo puae en prâctioa, eatando aatisfeolio de ello.

Hay que procurar, no solo no abrir la cavidad ciel utero, sino aie-
lar por medio de pinzaa el irozo de vagina que debe ser aeccionado,
para evitar que secrecionea latolôgicaa del cuello puedac infectar la
cavidad perîtoneal.

En loa casos de coexistenoia de carcinoma y embarazo que ha Ue-
gado â la época de la viabilidad det feto, la conducta del tocôlogo di-
fiere de la haste ahora indicada; existen. en eate caao, dos vidas qae
pueden ser salvadas, y fi ello hay que dirigir el eafuerzo. La indïoa-
oiôn operatoria es, como en los oasoa anteriorea, inmedlata; pero la
técnica ha de variar forzosamente, ya que la salvaeiôn de la vida del
feto ae impone.

DoB métodos principalea ae noa ofrecen para realizar la operaciôn:
1.", provocar el parto y en el puerperio practicar la biaterectomla to-
tal; 62.°, haoer la hiBterectomfa total precedida de la operaciôn oe-
efirea.

(1) DUbraen: «CentrBl fUr gja. n, 1897, p&g. 942.

(2) Winter «Zeit f. Oeb. oad gjn. » Bd. 3T-H, S, pig. 36a

XIV CONGRES INTERNATION.U, DE MEDECINE 339

Con la provocaciôn del parto la vida del feto coire algûn peligro
môs que con la extracciôn cesfirea, dadas las diflcultades que puedea
originarse en la expuleiôn por causa de laa lesiones caroinomatosas
del Guello. Por otra parte, estas mismas tesiones puedea ser causa de
rotures uleriuBS, de infeociones, hemorragias, etc., que compliquen la
bist«rectomfa subsiguîente al parto.

La operadôn oeaârea, seguîda de la histerectomîa total por et pro-
oediiniento de Werlheim û otro anâlogo. es, aegûn nuestra opinion,
el métododeelecciôn, el que debe aiereoer las preferencias, no s6Io
por laa garantîas de vida que ofreoe para el feto, uino también por las
que représenta para la madré.

No entraré en detallea sobre ol modo de practioartaincisiôn utéri-
ns para extraer el feto; eôlo dire que la incision ânteroposterior del
fondo, preconizada porCaruase, 6 mejor afin, la transversal de
F r i te h s , es la que da mâs Tncilidades de ejecuciôn, de salvaciÔn del
feto al tiempo que impide la cafda de Hqnidos en ei intertor de la oa-
vtdad peritoneal, que, dada la lésion neoplâsica, pudieran ser in-
f ectos .

En resumen de lo expuasto, debemos hacer constar que, sea cual
fuere la época del embarazo, en tanto el cancer es opérable, la indica-
oiôn operatoria inmediata os abaoluta, variando solo la t^cnioa, aegûn
sea 6 no viible el feto. Esta opinion ha sido sustentada por gran nu-
méro de gioecôlogos, entre los que debemos citarâDi mît ri deOtt(l)
Zweifel (2), Mackenzoth (!ï), Stocker (4) y muchos otros, que, co-
locados en el terreno flrmo do la curabilîdad del carcinïma cuando se
opéra tempranamente, no pued-n permanecer impasibles vîendo c6mo
l09 progrosoa de un mal positivo que debe matar & la niadre, se pog-
ponou & la conservaciôn muy dudosa de una vida incompatible con la
de aquélla.

Cuando el carcinoma es inopérable, es dacir, cuando su extïrpa-
ciôn no nos da garantîas do curaciôn radical, la indlcaciôo es esenoial-
mente diatinta: enestoB oasos, [la vida que importa salvar es la del
feto; Ib de la madré debe ser desoontada, pues los progresoa indeteni-
bles del mal ban de aoarrear su lia funesto.

En estos casos la conducta debe variar también segûn la época del
embarazo; en tanto el feto no es viable, hay que proourar por todos
los niedios que el aborto no se présente. Se evitarân toda clase de ma-

{!■) Dirnitri d'Ott: ..Congrès do Roma", imt.

{2) Zweifoli..Coiigréa de Itoman, 1903,

i3) Maokenaoth: «Arcl., fttr. gjD.", XLIV, pàga. 428 y 508

(i) Stocker; «Centrii, fur gyn.n, 1892, pAg. 632.

840

OUSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

nipulacioQes, estando absolutameate proacrito el raapar las Fungosl-
dades cervicales, puea si el raspado es ligero, no sirve de nada util, y
81 es profundoyenôrgico, el aborto eslacousecuenciaininedi&ta.Daâo
caso que se preaeutarau hemorragias abaadantes, el taponamieato es
fil mejor medio de deteaerlas; la cauterizaciôu cou el termo ô con el
gaUaoocauterio puede excepciouaimeote ser empleada para deteaer
las meti'orragîas que ao se detengan por otros medios mâs suaves;
pero el aborto es comiin que siga à una eauterizaciiin algo eaérgica.

Cuando el embarazo ha llegado â uoa época en la que la viabilidad
del Feto es probable, la îndlcaciôa de intervenir variarâ segûn el esta-
do général de la madré y Begûa los accidentes locales que ae presea-
ten. Si las tuerzaa de la uia'dre permïten suponer qun podrâ llegarse
â las proximîdadea del término de la gestaeiôn, lo mej'or ea esperar
éate para operar, pues cuanto mfia tarde se verifica la extracciôu del
feto, mayorea gai-antîas de vida tiene. Cuando, ya por los progreaos
del mal, ya por accidenteâ â >îl debidos, taies oomo hemorragias, re-
tenciÔQ urinaria, infecciôn, etc., tcmemos poi' la vida de la enferma,
hay qne operar tan pronto como m alcanza la época do la viabilidad,
porque si bien la vida fotal corro peligro con salir del claustro ma-
terno de modo laa prematuro, mayores riesgoa se corren con esperar.
Ëstablecida la indtcaclôn operatoda, la técnica que debe seguirse e»
la de Porro, la amputaciôu supravaginal do! utero, por su faoîlidad
de ejecuciÔQ y por impodir que lîquidùs aépticos se viertan ea la ca-
vidad abdominal, es la que da mayore* probabilidades de vida al fôto
sin acortar los dîas de la madré.

Cuando en un caso de cancer inopérable el parto se ha inioiado, ai
la boisa de la.-^ aguas est! intégra, la indicaciôn de la operaciÔn de Pô-
rro es exactumente igual â la que acabamos de establecer; si el haero
esta abierto y el feto enoajado, podrâ ser preferible practicar alguoas
incisionns eu plena neoplasia cervical y terminar con nna râpida apU-
caoiôn de forcapsi solo asi podemos salvar al feto; de la rapidez de la
intervenciûn dépende el éxito; la vida de la madré oorre înminentes
riesgos de terminar con el parto.

La comunioacîôo que acabo de expouer parL-ceme de algûn intârés
sentido de fijar indicaciones de modo preciso y con arreglo & los
preceptos generalea de la ginecologîa; la particularidad de existir el
factor vida del feto hace que no se hallen tocôiogos y ginecôlogos ea
unanimidad de parecerea; pero como quiera que la coexistenoia del
embarazo y carcinoma no es tan rara como algunos suponen, fuerza
ea que tengamos un criterio practico que aplicar conforme oon el ea-
tado de la ginecologîa actual, La hiaterectomia vaginal constituia bas-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 341

ta hace poco el modo de operar de elecciôn en estos casos; los progre-
S08 que en estos ûltimos cinco aûos ha hecho la téonioa de la abdomi-
nal, haoe que la resoluciôn de les problèmes aplîcables i la coexisten-
<sia del embarazo baya cambiado radicalmente.

Como resumen gênerai de lo que acabamos de exponer, podemos
establecer las siguientes

CONCLUSIONES

1.* • La ûnica garantfa de curaoiôn del carcinoma uterino es la his-
terectomîa total, practlcada antes que los parametrios y el sistema
lînffitioo estén invadidos; toda dilaciôn operatoria constitùye una pér-
dida irrémédiable de garantîas de salud de la enferma

2.* Durante los cuatro prîmeros meses del embarazo la indica-
ciôn operatoria puede realizarse con igual éxito inmediato por la vfa
yaginal que por la abdominal.

3.* Preferimos la histerectomîa abdominal fi la vaginal, porque
ademâs de las mayores facilidades para la hemostasia, podemos con
ella extirpar los parametrios y sistema ganglionar linffitico,lo que dfi
mayores garantîas de curaoiôn radical.

4.* Durante los meses quinto y sexto del embarazo, la indicaciôn
operatoria es la misma que en los cuatro primeros, porque siendo in-
compatibles la vida del feto y la salud de la madré, debe ser aquélla
descontada; el procedimiento operatorio debe ser el abdominal, por-
que para extraer el utero por la via vaginal debiera ser seocionado,
cosa que estfi reûida con las ideas aceptables de los injertos cance-
rosos.

5.* La histerectomîa abdominal en los seis primeros meses de
gestaciôn debe ser practicada sin abrir la cavidad uterina.

6.* En el ûltimo trimestre del embarazo, la indicaciôn operatoria
es también înmediata; pero teniendo présente que podemos salvar al
feto, Fe impone la cesfirea seguida de la histerectomîa total.
- 7.* Cuando el carcinoma se ha propagado fi los parametrios, sea
cual fuere la época del embarazo, debemos perder la esperanza de
curaciôn radical, y en consecuencia, la vida de la madré debe ser des-
contada, y fi la conservaciôn de la del feto hay que dirigir todos los
ooidados.

8.* En los casos de cancer inopérable debemos esperar la época
âe la viabilidad del feto para practicar la operaciôn de Por ro, pro-
tiurando, en armonîa con el estado de la madré, retardar lo mfis posi-
ble la prfictica de la operaciôn.

9.* y ûltima. Cuando en un cfincer inopérable el parto ha comen-

342

OUSTETRIQUE ET GYNECOLOGIB

zado, et la boisa de las aguas esta întegra, la indicaciôn de la opera-
cfôn de Porro subsiste; ai el feto esta eiicajado, se deberâ praotioar
una aplicaciÔD de forceps, precedida do algunas inciaiones libératri-
ces en ei oriScio uteriuo.

Mr. PINARD {Paris): L'importante question du traitement appli-
cable dans les cas de grossesse survenant chez des femmes atteintes
de cancer du col de l'utérus, qui vient d'être exposée d'une façon ai
intéressante par notre collègue Recasens, est discutée depuis long-
temps déj^, et a été l'objet d'une longue discussion au Congrès tenu à
Rome l'année dernière.

Je ne veux et ne peux suivre mon collègue dans toute son argu-
mentation, et je me bornerai à dire ici que je ne partage pas sa ma-
nière de voir et que radical par tempérament, je me range dans la
catégorie de ceux qu'il a appelé orthodoxes. Et cela pour les raisons
suivantes:

Ce que j'ai vu, ce que j'ai lu, m'a démontré que l'iuterventtOB chi-
rurgicale, quelle que soit l'étendue du champ opératoire ne pouvait
Stre considérée comme constituent un traitement curati/.

Dans ces conditions, quand je reconnuS l'existence d'une grossesse
chez ime femme atteinte d'un cancer, de partis pria, je me borne au
traitement symptomatique; je préviens tout grattage, toute interven-
tion sur le col; et je cherche à mener la grossesse à terme. Au mo-
ment du travail seulement j'interviens, en pratiquant la laparotomîd,
l'hysterotomie, pour permettre l'extraction du fœtus, et enfin l'hyste-
rectomie. Et j'obtiens ainsi sur des enfanta vivants, un service pour
les mères dont l'étendue peut lutter avec celle obtenue par les chirur-
giens à la suite de l'extirpation totale de l'utérus.

Dr. CORTEJAIÎENA (Madrid): Mr. Pinard acaba de docir que e»
ortodoxo, yo lo he sido siempre y sigo siéndolo, Nunca lie creido que
el cancer se curaba con la operaciôn, y después do algunos ahos se ha
reproducido. Todo lo que se hace contra el cûncer, es empeorario, y
Dontinuo diciendo «noU me tangere.»

Peor es todavîa intervenir en el embarazo, yo he vlato varies oasos
en los que nada lie hecho, y el parto ha aido feliz y en caso de verifi-
carse dos partos durante la existencia del cancer.

Claro es que el cancer ha coneluîdo con la mujer, pero no hemos

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 343

ipedido concepcioneSy ni hemos contribuîdo a adelantar el momento

la muerte de la enferma.

La cirugfa, conservadora en la gînecologîa como en la cîrugia gê-
nerai, estfi en su apogeo, y ya la preconicé yo el aôo 1862 y la he sos-
tenido slempre. Estoy donde estaba, y los cirujanos conservadores
ban venido a mi y cada dfa es mayor su numéro. Por esto tengo
Dîerto orgullo y vanidad que sera puéril, pero que os ruego me per-
donéis.

Mr. QUEIREL (Marseille): Le cancer de Putérus ne doit pas être
ox>éré, ni pendant la grossesse, ni pendant Taccouchement, ni après.
On doit se borner à l'opération de Porro, sans toucher au coi de
l'utérus. Ce n'est pas seulement une méthode basée sur la parole auto-
x*â8ée d'un maître qui nous a amené à poser ces conclusions, mais l'ex-
p^Bnce de faits cliniques que je viens de rappeler.

Dr. MARTIN AGUILAR (Granada): La existencia del feto, sobre la
<5riial no tenemoe derecho algimo, nos veda en absoluto la extirpaciôn
'OLterina en el caso de que el utero grâvido canceroso no haya Uegado al
octavo mes del embarazo.

No creemos que jamâs esté autorizado el prof esor para decretar la
inerte del feto, sea cuaiquiera el pretexto cientîfico que se aduzca.

Dr. C. A. GUnERREZ (Santiago Chile): He oîdo con marcado in-
sérés la comunicaciôn y la interesante discusiôn a que ha dado lugar
tan importante tema; mas he visto que aun no se ha tratado la cues-
tiôn bajo otro aspecto no menos interesante.

Cuando en un embarazo complicado por un cancer, muere el feto
dentro del claustro matemo ^cuâl es la intervenciôn que se impone?
Yo crée que en este punto todos estaremos de aouerdo para adoptar
como ûnico medio de intervenciôn la histerectomîa abdominal total.
Por lo que respecta al punto capital, el distinguido ponente doctor
Becasens se ha oolocado en dos casos enteramente distintos. El no
es partidario en absoluto de la intervenciôn cuando el neoplasma ma-
ligne ha invadido al peritoneo pelviano y los ganglios linfâticos cir-
cunyecinos al utero y solo se manifiesta decidido intervencionista en
aquellos oasos en que una operaciôn radical daria â la enferma proba
bilidades de una supervivencia larga.

To no creo, como los que me han preoedido en el uso de la palabra
de que el embarazo no influya en la marcha progresiva de la afeociôn
maligna, ni muoho menos que sea como un freno de la infeociôn. Por

344

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

el contrario, el aumento da la cîrculaciôa, la dilataciôn de sus vasoB
sanguîneos y linfâticos colocan ol Ôrgano gastador en condicloaes las
mâa apropiadan para estemler y propagar con rapidez el cSucer y co-
locar en brève tierapo â una enferma en oondicionea diffoilesparaal-
oanzar el i^^ito, ya de por st en eatoa caaoe alt-atorio.

Resumiendo, diremos qu3 de los casos de muerte del foto en una
embarazada portadora de un cancer uter'no, no se debe ni esiierar la
terminaciûQ espontânea, ni la provocaciôn dut parto, porque dada la
operabilidad del caao, la ûnica intervenciôn que salva la vida de la en-
ferma es la operaciôn radical, y que en et embarazo complicado de
câncér opérable esta autorizada la operaciôn radical en los primeros
meses, aûo ouando el feto esté vivo, p'ies el producto de la concepciâo
solo tiens escasas probabilidades de obtener un desarrollo complato.

Dr, RECASENS (Madrid): Estoy satisfaclio de haber presentado mi
comunicaciân, pues ha dadn lugar â que los doctores, profesores Pi-
nard, Martin Ag^uilar, Cortejarena, GutUTrez y Quire.l, Ua
yan expueato sus autorizadas opîniones. No es de extraftar laa diver-
gencias, pues partimos de un supuesto completamente distinto. Vos-
otroa creeia que el cancer del ûlero es una enfermedad siempre incu-
rable, totalmente mortal y sois lâgicos no queriendo sacriftcar un feto
que puede vivir para salvar una madré que conaiderôia irremisible-
mente perdida. Yo croo por el'contrario, que el cancer es faotible de
una curaciôn radical ai ae opara â tiempo y por eato aconaej'o prescin-
dir de la vida del feto, si con ello puade salvarse â la madve. En lo
que no conceptuo que este en lojuatoelprofesor Pinard, es en acon-
sejar la abstenci<!in operatoria hasta tanto que el embarazo haya oon-
cluîdo, pues de créer que el cancer uterino es siempre totalmente mor-
tal no tiens derecho alguno, de operarla ni antea, ni durante, ni des-
puéa del embarazo, pues nadie tiene derecho â hacer operaciones que
son juzgadas del todo inutiles.

Apoyando mi crîterio he aoatenido la convenîencia de estableoer
la distinciôn entre los opérables y los inopérables, para mostrarme
muy activo en loa primeros y completamente pasivo cou los ultimes
hasta llegar al término en ijue conceptuo denecesidad, la operaolôa
de Porro.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 345

DE LA SEROTERAPIA EN LA INFECCIÛN PUERPERAL AGUDA

con motivo de dos casos de strepiococcia puerpéral graves de forma

difteroide y uno de ellos, ademâs, con localizaciones séptico'piohé-
micas.

por el Dr. ANTONIO OBTEGA JIMENEZ (Madrid).

Dos oasos de streptococcia puerpéral aguda y grayfsimos, uno de
ellos con fenômenos de propagaolôn vascular y linfâtîca primero fi
trompa, ovario y lig'amento ancho, tejîdo celular y peritoneo pelvîano
mfis tarde, y en su fase piohémica, con metastasis, cutânea, nefrîtica,
hepâtica y rectal; con diagnôstico bacteriolôgico y cultivos puros de
streptococo en unas horas, y fi los que no modlfican en lo mfis mînimo
480 y 530 cents, respectîvamente de suero Marmoreek, en uno de
ellos institufdo desde el primer escaloMo, y en el otro al agotarse el
tratamiento local (irr.gaci6n continua, vaginal é intrauterina) legra-
doromo, toques con tintura de iodo, colpotomîa fi lo Treube, et-
eétera), sin otra manifestaciôn nocira del suero que una pasajera y
aguda erupciôn escarlatinosa de abdomen y brazo, con fenômenos de
inflamaciôn dolorosa pasajera de las articulaciones de las extremida-
des, si es que estos fenômenos no eran debidos fi la fase septicémica
de la streptococia como la erupciôn cutfinea penfigoide-pustulosa, ne-
fritis supurada y abscesos, el hepfitico vertido fi colon y el pelviano
(desaguado por colpotomîa posterior) (Treub).

Eln ambos casos se empleô desde el principio la desinfecciôn Icoal,
la irrigaciôn continua y el legrado romo, las dosis mfiximas de suero
Hayem de 300 fi 900 centîmetros cûbicos diarios, y sintomîticamente
desinfecciôn intestinal, alcohol, baôos frios générales, levadura de cer-
yeza y salol y qumina en pequeôa cantidad.

De ambos se deduce la confirmaciôn de que el suero Marmoreck
antîestreptocôccico, no detiene la marcha de la septîcemia ni hace es-
tériles los abscesos (localizaciones) producidos por el strecptoooco, asf
como que aun â estas crecidîsimas dosis no es peligroso su empleo.

En ambos y localmente el tratamiento local directo produjo muy
pronto notables curaciones locales.

En ambos hubo rasgadura del cuello, producida por parto râpido,
provocado por la ergotina.

En ambos el suero Hayem fué de maravillosos efectos, que per-

346

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

luïtieron îr sosteniendo el pulso y corazôu, muy debilitadoB de una pï-
rexia, taiito liempo sostenida.

En el caso de sépUco-piohemia se llegai'on â inyectai- dui'ante toUa
la enfermedad cerca de 12 litros de auero salado (Hayem).

Y en ambos cases la oonvaleceucia lue râpida y el estado gênerai
de las enfermas durante su enfermedad, excelente, sin delirîo ni pér-
dida de conocimiento y sin otraa moleslias que lae locales y las géné-
rales de la fiebre.

Ersegundo caso, que no detallo su historia, se trataba de una se-
ûora primipara, de conatituciôn régulai", que tuvo un parto â termina
y feliz, en el que su rapidez determinô rasgaduras periueal y uterina,
y como de la anterior, me liioe cargo de ella en consulta al cuarto dîa
de puôrperio y priniero de fiebre alta precedida de escalofrEo. En este
caao, menoB complicado que el anterior on la curva grâfica, se indicas
temperatura y puleo y fecha de inyocciones de auero Marmorecky
de Hayem y sus oantidades, solo que eu este caso, mâsbeniguo desds
el principio y â la par que el tratamiento local, se instituyô el sueTo
antiestreptococico, con el reaultado negatîvo en cuanto â detonciôa
de la marcha de la enfermedad ya indicada.

Las f uerzas se sostenian cou Champagne frappée, cognac, caf^. Je-
rez, lèche hervida, suero Hayem y se Uenaban las demas indicaciones
sintomâticas.

La observaciôn correspoudiente â la historia clinica delallada por
sus multiples complicaoiones piohémicas, es â la que corresponde la
preparaciôn microgrâfica adjuuta.

HISTORIA CLÏNICA

Doôa R. de A., de veinticincoaiios, caaada, cuatro vecesparîda.de
buena conatituciôn, tuvo ocasiôn de verla el 19 de Febrero de 1902, &
loB cuatro dîas del parto.

Como antécédentes patolôgioos dignes de menciôn se hallan una
tumoraciôn, operada dos veces por ^récidiva?, una por el Doctor Ace-
roy otra por el Doctor Madrazo, tumoraoiôn aituada en la région
eupra-eacapuhir y que en la actualidad su cicatriz esta foriuada por ta-
jido fîbroao duro y tumoral, dândole el aspecto de un queloide cîoa-
tricial, esta tumuraclôn, doa veces extirpada, en una su diagnôstico
hiatolôgico tué el de sarcoma, y de la ûltima extirpaciôn van ocho rae-
ses y de la primera (en la que se hizo diagnôstico hiatolôgico), doS
aùos.

Eu lo que coacierne al aparato génital, esta enferma fué asistlda

XIV CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 347

por un padecimiento uterino y legrada por el Doctor Gutiérrezi de
Madrid, después de su primer hijo, habiendo tenido después dos par-
tes normales oon puerperio fisiolôgico y el ûltimo normal y puerperio
patolôgico.

Como antécédentes de la enfermedad actual, solo existen, segûn el
compaûero de cabecera que la asistiô al parto, que este fué normal, de
vértioe, y que hubo un poco de hemorragia por inercia después de la
expulsion placentaria compléta, lo que hizo la dispusiera comezuelo
de centeno.

Que la enferma siguiô bien, de estado gênerai sobre todo, y del lo-
cal se quejô de dulor y pasô al hipogastrio y lado izquierdo; por es-
tar enferme el médice que la asistia y su buen estado no hay date al-
guno de termômetro hasta el dîa 19 por la maûana en que, después de
im fuerte escalofrîe, nâuseas y vômitos fuertemente biliosos, tuvo
40,7; este hizo que se avisara al facultative de cabecera, y motivô la
consulta â las dos de la tarde de dicho dîa, del de cabecera, otro com-
prefesor y el que suscribe, encontrândose la enferma en el siguiente
estado aotual:

Ceme dates générales, puise, 150, pequeûo y blando; temperatura,
41 grades, piel seca y ardoresa, disnea febril; no hay cefalalgia ni de-
lirie.

Nfiuseas y vômitos espontâneos y â la ingestion de cualquier iîqui-
de, de dichas materias fuertemente teàidas de bilis (de color verdese);
no hay diarren.

Dates subjetivos, dolor en el hipogastrio y fosa iliaca izquîerda,
espontâneos, f uertes y exacerbados à la presiôn, y mâs dif uses y menés
acentuados en todo el vientre, (timpanîsmo), sensaciôn de peso en
toda la région infra-umbilical, cuye dolorimiento se irradia â las ca-
deras y région lumbar.

Dates objetivos, tumeraciôn infraumbilical, dura, que por la lînea
média Uega hasta el ombligo y por las partes latérales no sube tante
père se continua lateralmente hasta la[cresta iliaca de désignai dureza
y dif usamente.

Por taoto vaginal se halla el cuello blando, caliente, dilatado y ras-
gado, por el lado dereche el fonde de sace deprimible y posible el en-
cuentro bimanual que por el izquierdo es imposible.

Puestas las valvas se hallaron comprobades les dates del tacto va-
ginal y ademâs se pudieron apreciar pseude-membranas en la herida
uterina, el cuello y les fendes de sace vaginales, asi como dentre del
canal cervical; y todo baûado de pus y de un celer gris y la palpaciôn
de cuerpo del utero â través de fende de sace vaginal acusaba â este

348 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

dilatado y raagado de bordes grisSceos y blandoa y aspecto difteroide.

Ante este cuadro sintomâtico por unanimidad se afirinô el diagnôs-
tico de motro-salpingitïs puerpéral (casi aegurameote estroplococica)
por la forma dlfteroids de las lesiones, amen de los demâs sîntomas
générales.

Se la prescribieron lo3 calomelanoa pai-a realizar la deaînteccïâa
intestinal y se convlno en procador â la desinfecciôn local, por medio
de una amplia irrigaciônjprimero vaginal y luego intrauterina con su-
blimado al 1 por 2000 primero, y luego al 1 por 4000; se prooediâ,
ipso faoto, â practioar un legrado romo (el utero in situ) y con valvas
vaginales por no créer procédante bajarlo por su fragilidad y por no
abrir puertas ii la propagaciôn linfâttca de la iufecciôn uterina con l03
garfios de las pinzas, y por las mismas razones el legrado se practicô
con oucharlUa roma, toque de laa plaças difteroidea despuës de legra-
daa con tintura de ioJo y gasa iodofôrmica intrauteriaa para facilitar
el desagiie. Todo esto se hizo aln anestesia para aborrar quebrantos &
la enferma y se trasladô â la enferma â la cama.

Diario de observaciôn: 19 Febroro (una de la tarde) al encargarme
de la enferma en consulta 40,7 pulso, ISOvâmitos porrâceoa y bilioeos.

Très tarde: Irrigaciôa intrauterina, legrado con cucharilla roma,
temperatura 40,6, pulso 140; siete tarde, 41, pulso 144. A esta -hora
y Boapecliando posible retenciân de la gasa, extracciôn de esta, irrï-
gaciôn de 4 liiros de sublimado al 1 por 1 .000 y dîez de |agua hervida
para arrastre del sublimado, idem intestinal con agua hervida que
detemiinô la expulsion de esoreniento formado.

10, noche: 40,3, pulso, 126.

Dïa 20: 39,8, pulso, 116, una madrugada.
» n madrugada; 40,2, 116-irrîgaciôn intrauterina de"lG litroe ai
1 por 1G.000 do agua hervida.

4 madrugada: 40,00; y 114.

6 fdem: 39,7; y 108.

7 1/2 îdem: 39,2; y 108.
9 Mem: 39,1; y 110.

11 maûana: 39,9; yil20, irrigaclôn intrauterina de 30 litros de su-
blimado al 1 por 20.000.

12 y 1/2 tarde: inyeccion de 300 cens, de suero salado.

Quicina que se intentô dar al ver que habîan dosaparecido loa v6-
mitos espontâneos y por ingestion (pues toléra ba el Champagne helado
y leche con cognac que se la daba); pero que no tolerû por lo que
hubo de deaistir de au administraclôn.

5 tarde: 40, y 120.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 349

6 1 2 îdem: 39,8; y 120.

8 noche: 40,5; y 130, lavado intrauterino de 16 litxos de agua her-
vida caliente.

10 noche: 40,4, y 120.

Reaparicîôn de nâuseas y calambres de estômago. Âdministraciôii
de 15 milîgramos de estracto tebaico en una pildorita que contuvo y
que se la siguiô administrando en esta forma cada 4 horas.

Dîa 21: Madrugada y maùana, temperaturas 39,5, 38, 37,8, 37,6,
88, 38,3 y pulso de 116 a 92 pulsaciones con relaciôn a las tempera-
turas.

Tardé: 38, 38,3, 37,9 y de 100 pulsaciones a 92, como minimum; si-
gue oon menos molestias, sin vômitos y muy mejorada del estado lo-
cal (vagina y utero) si bien sigue ei dolor a la presiôn del lado izquierdo
(fosa iiiaca); siendo de notar que lo primero influenciado f ué el esta-
do local y el pulso, pues a pesar de esto la temperatura si bien remi-
tiô el 21 como se verâ y los vômitos cesaron, aquelia voiviô a remon-
tarse tras violento escalofrîo el 22.

Dîa 22.— Temperaturas: 37*5, 37*5, 36*8, y pulso 90, por lo cual
solo se practicaban con las mas rigurosas precauciones aséplicas (como
todo lo que se hacïa), lavados vaginales Qon cânula de cristal roma y
hervida, y con una soluciôn sublîmada 1 por 4.000.

Por la tarde escalofrîo, 38*6, luegô 29*6 y mas tarde 40®, irrigaoiôn
intrauterina de dos horas de duracion; las primeras de sublimado 1 por
4.000, y el resto de agua harvida esterilizada.

Màs tarde, y â pesar de todo, 40*; pulso 120; por lo que en vista de
la recaîda se practicô la segimda inyecciôn de suero salado fisiolôgico
300 cens., siguiô la temperatura oscilando entre 39,6 y 40,2, por lo que
de 11 â 1 de la madrugada se practicô la irrigaciôn intrauterina con-
tinua, primero con sublimado débil y mas tardé con agua esterili
zada.

De novedad, tumefacciôn fosa ilîaca ' izquierda aumèntada, y mâs
sensible â la presiôn, pero mâs netamente marcada y mucho mâs limi-
tada, y que el pulso no pasô de 120 como maximum.

Dîa 23.-39,6-39-38,8-38,6,-37,9-38,2-40,5.40,3 y 40,5 pulso de 105
fi 120; â las cuatro de la tarde y a las ocho, horas que subiô (con esca-
lofrîo) la temperatura, se practicaron dos sesiones de irrigaciôn con-
tinua intrauterina, como las anteriores, en cuanto â duracion (dos ho-
ras), naturaleza de las disoluciones y prâctica de las mismas (esterili -
zaciôn porebulliciôn(ScIhrin y Cur eh) valvas vaginales, etc. etc., pu-
diendo apreciar que vagina y cuello estaban normales, y el utero tam-
bién, no preoisando vol ver â usar tôpico local (iodo), pero en cambio

350 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

la Bonda de Frichs, se atascaba coq falsas membranas, por loque
tave que suBtituirla por una grande de Dolerls, y que ni olpulsovol-
viô â remontarsG, ni loa vôraitos â aparecer, y el estado gonei'al, ealvo
la temperatura, era excelente.

Desde las docg de la noche dol 23 â igual hora del 24, 40,7, por lo
que se le dispuso un baflo gênerai â 30 grados, que se fué enfriando
hasta 28, y que durô veinte minutos, y que solo produjo 6 décimas de
descenso (40,1); después, 39,7; pulso 120 y débîl; tereera inyeccîôn de
300 centtmeti'oa eûbicoa de suei-osalado.

Signe !a temperatura en 39,7 â las 1res y média de la maâana, dân-
doscla otro baùo gênerai de veinte minutos, y de 28 gi'ados centfgrsdoSf
sin lograr descenso apreciable do la temperatura; logrando ûnicamen-
te calmar im poco la excitaciân nerviosa que la enferma tuvo toda la
noche, pues durmiô unas horas haata las siete; 39,ô y 39,9; pulso 130,
aesiôn de irrigaciôn intrauterîna de igual duraciÔn y condlciones que
las anteriores, aalvo la substancia que era permanganate potâsico en
vez desublîmado.

A las 10 y média de la mafiana, bafio â 27' do 30" sin que se logra-
ra bajar la temperatura, ûnicamente se regularîzô el pulso que de 130
bajô â 110, y la temperatura siguiô en 39,7.

12 del dia: lavado intestinal con agua hervida y sonda rectal segut-
da de abundantes deposioiones.

1 tarde — 40°— 124 pulsaciones, aesiôn de irrigaciàn intrauterîna
continua de dos horas con aublimado débil (1 por 20.000),

4 tarde— 39— pulso 108.

7 y média tarde -38,5 y 108 pulsaciones.

10 y média noche— 38,2 y 104 pulsaciones.

Estado gênerai, igual al local lo mismo, ourada la rasgadura uteri
rina y perineal, limpio y de bnen color, vagina y utero (cuello) no ob»-
tante y como si le cayeran eu él de otro sitio trozoe membranosos, en
unas irrîgaciones si y en otras no, mayor limitaciôn, abultamiento y
dureza de la trompa izquiêrda y ligamento ancho correspoadiente.

Dfa 25.— La temperatura. — 37,8-37,9-37,6-37,4-37,4-37,6 y 38,5; el
pulso oscilô entre 92 y 110 pulsaciones por minute. Cuatro horas de
irrigaciôn intrauterina con permaoganato 1/4000 y agua hervida sola
deedo el 8" litro.

DEa 26.— Temperatura.- 38-37,9-37,6-3r.9-38-38-5; pulso de 96 â
112, En este dIa no volvieron â salir eon el lavado restos mem-
branoB.

Dia 27.— A las 12 y média da la madrugada y tras una ascension,
continua desde 38,5 (ûltima del dia anterior) se produce la subida do

XIT CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 351

puUo y temperatura il 120 y 40° respectivamente, habiendo aumen-
tailoâ la par la tumoraciSn latéral izquierda asf como la sensihiUdad
â ta presiôn de la région ilîaca (lavado intestinal con agua hervida),
idem intrauterino con sublimado calîente 1/SOOO— 18 litres— sustitu-
yendo on viata de loa (enômenos de fosa, la irrigaoiôn vaginal conti-
nua con agua horvida calientc â las 5 |y média de la maflana. — 40,3-
y9,8-39,7-40,2-39-6-39,9-39,8-40(desdG las 12 de la madnigada, fi las
4 de la tarde y puleo de IIG â 124; apariciôn de una tumoractôn pre-
rectal, con tenesmo, dolores y peso, duchas calientes, rectales, intra-
aterinas y vaginales; siguen las temperaturas de 39,9 y 40,2.

Eln vista de osto, y do que la tunioraciûn hacfa prorainenoia en pQ-
red rectal (pues costaba trabajo introducîr la cânula y senda reotal) y
fl pesar de repugnarnos fpor razones de todos sabidas esta vîa de des-
agite) para dar aalida A la colecciân, en una consulta oelebrada por raî
oon los distinguidoa compafleros doclorea Vigil y Salo, y por todos
reconocida reotaniente la enferma, docidimos prepararlo todo pai-a
hacer la rectotomîa. Pusimos â la enferma como preparaciôn suero
artificial, salado ô quîrûrgico de Hayem, y cual no serîa nuestra
sorpreea al observar que la enferma no sentîa ni moleptias ni peso, ni
tenesmo, que el lavado intestinal solo raucoaidad arrastraba y que la
tunioraciôn, mejor dicho, bu prorainencia rectal babia desaparecido
y el pulso ascendido â 130 y la temperatura â 41,1 tras un escalofrio;
es decir, siembra de la colecci6u tubo-ovârîca en la pélvia y casi segura
generalizactôn dol procoso infeecioso deriaparecido del utero, y evolu-
cionadu en anejos donde, con menos medios para actuar sobre dl y en
el mismo momento de ponerBe fi nueatro alcance la colecciûn, huye de
nuestra vista y ae siembra para generalizarse como ocurriô.

Dîa2a. 41,1.39,3, 40,7, ;î9,7, 39,9, 39,2, 40.2, n9,2, 39,9, 39,4 y 39,5
y pulso do 112 â 130, sesionea de 12 boras de irrigaciôn vaginal con-
tinua, baùos générales de 28" que bajaban hasta 26° y que casi modi-
ficaban la fiebre, y suero Ilayera 900 oenttmetros cûbicos, estado
nauseOBo, sudores abundantes, continua la irrigaoiôn continua, pasa-
s las 12 primeras horas, tras una intrauterina que nos hizo ver el
perfeoto estado del utero; cosando la irrigaciôn continua S las 8 nocho
del dîa uno que bajô la temperatura fi 36,6 y el pulso â 96, coinctdiendo
con la apariciôc de una erupciôn penfigoide-pustulosa.

Compas de espéra y aroortiguamîento del proceso los dîas 2, 3 y 4
dd Marzo durante los cuales y hasta el ûltimo la temperatura no pasô
de 38, y el pulso do 90, Ilegando este dîa â 38,2 sin remisiùn enel cen-
tro del dîa â 37,3 y nueva subida a 38,2 por la madrugada.

En viata de la reapariciôn de la fiebre y dada la naturaleza (clînica

352 OUSTETRIQI'E ET GYNECOLOGIE

y bacteriolôgicamente demostrada), streptococica de la iufecciôn y los
temorea do siembra fértil (en \-î8ta de la reapariciôn de la fiebre y de
casi segurageneralizaeiûndel proooso) juzgamos convenienle el empleo
del suero de Marmereck antistreptooôccico, â pesar de no haberob-
tenido coo él reaultados en dos casoa de nuestra pràctica de gran agu-
deza aëptica, y erapleado desde los priineros momontoa, pero eomo no
Bfl habîa hecho el diagoôstico bacteriolôgîeo en aquftUos casos y por
otra parte, por si en este oaao de pura eatreptoconia nos producta el
efecto gênerai vaoauîfero, nos hizo detorminarnoa â emplearlo una vez
agotadoe loa medios locales y ea presencia de una infeociÔn goneraliza-
d8;_inj'ectamoB de una vez 20 centigramos oomo tratamiento local y en
vista del unico foco local (plaatron pelviano) seguimoa corao I09 dïaa
anteriores con dos sesiones do irrîgaciôn continua do sois horas cada
veinticuatro ttoraa seguidaa da otras seis de descanso. I,a fiebre sîa
paaar do 38,3 ni bajar de 37,6 los dtas sois y siete, en esta en la irriga-
ciôn salida de unos trozoa membranosoa cilindroideos; nueva inyeo-
ciôn de auero 10 centigramos,

DIa 8. Ascenao de la temperatura â 38,6 que romitiô â 37 en el
contro del dîa, pulao de 80 â 92 siguon las sesioues da irrigaciôn va-
ginal, y el plastron ein modificarae, ni acusa su presencia por fondos
de saco, recto, etc.

Dîa 9. 20 centigramos de suero Marmoreoh, fiebre do 38,5, pul-
80 de 88 â 100, aumento del plastron pulviano, aumonto de duraciÔD
de las sesionea do irrigaciôn vaginal continua.

En esta situaoiôn y cou temperaturas remitentes que oscîlaron en-
tre 37,5 y 38,3 y ain abandonar el efecto bieuhachor de las sesîones de
ïrrigaeiou continua, en la noche del 9 se iniciaron nâuseas y vômito y
reapariciôn al lavado de pus aanguinolento en pequeûa cantidad pro-
cedente del utero, por lo que prooedî â un lavado intrauterino oon
sonda de Doieria para favoreoer iR apertura por dilataoiôu uterina
del orîficio lubârico, punto de origen de dicha secreciôn, pues el ute-
ro eataba limpio haoîa muchos dîas, y solo interraitenteraento arras*
traba el lavado restos membranoaos y puriformes que â él ae vortïan.

Reconocido el plastron pelvîano, mayor renitoncia y mâs olara-
mente limitado en au perîferia y mds bajo pero sin hacer prominrai-
ciaa en fondos de saco vaginales,

AbI se HÏguiô el dîa 10 oaai en iguales condiciones sin lograr modi-
ficar la fiebre, sino que lentamente es verdad, pero coutinuamonte
îba anmentando basta ll^ar â alcanzar la temperatura de :î9,2 pre-
eentândose albuminuria y en su vista y en la oasi seguridad do ser to-
davfa fértil la colecciôn pelvlana, â pesai- del tiompo (24 dîas) dei bq

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 353

puesto poder antitôxico é inmunizante del suero Marmoreck del que
se ponfan diariamente 20 cent, cûb., y en vista de los datos locales, y
su falta de aproximaciôn â f endos de saco vaginales, recto, etc., y po-
sible abertura espontânea y contamlnacîôn peritoneo-abdominal y
pelviano, nos hicieron, pHrevia consulta y en vista de la marcha
de la enfermedad y teniendo en cuenta lo antes aoaecido, em-
plear la vîa vaginal empieada sistemâticamente por el Dr. Tr eub de
Amsterdam, para el tratamiento de las colecciones tubo-ovâricas,
sogeridos por un trabajo que aoerca de este asunto publicô la € Revue
de Chirurgie abdominale y de Gynécologie», precisamente por aquél
tiempo 6 sea en el numéro de Enero y Febrero repartido â primeros
de Marzo; pues de no ser factible esto, habrfa que pensar en otra in*
tervenciôn mucho mâs grave y mutilante que tal vcz la enferma des-
pues de casi un mes de inf ecciôn no sabrîamos si podrîa resîstir, y
para esto, en mejores condicîones hubiéramos estado en los primeros
dSas de la infecciôn que no en aquella fecha.

Gomo en los primeros dias el simple tratamiento local nos habîa
dado tan buenos resultados, que al haberse localizado mâs la infec-
oîôn, hubieran sido ourativos, no pensamos en tal cosa, por lo cual
dcsistimos de los valiosos auxilios que de varlos ilustres ginecôlogos
ixiadrileiios habîamos solicitado, y por otra parte nos repugnaba con-
denar à una mujer jovon â tamaôa mutilaciôn, si es que podïa su or-
S^anismo, ya tan quebrantado, sufrirla con probabilidades de éxito; asî

que el artîoulo de Treub y su autoridad cientîfica, nos dieron un
iyo de luz y decidimos seguir su procedimiento conservador y des-
o^uar segûn su técnîca por colpotomia posterior la colecciôn anexial,
loque practicames de urgencia, pues la renitencia aumentaba por
^iiomentos, â las 10 de la noche del dicho dîa 10 de Marzo, con anestesîa
^'orofôrmica, ayudado por mis queridos y distinguidos compaùeros
losDoctores Vigil, Herrero y Martinez de Galo, y prévia con-
sulta y aquiescencia de los mîsmos; convencidos plenamente de lo pe-
'%roso que era esporar un momento mâs, pues mientras se prepara-
ï^^xi convenientemente todos los preliminares de asepsia operativa su-
^Î6 un grado la temperatura y pasô el grado 39, cosa que hacîa varios
dtas no habîa ocurrido.

Aneetesiada la enferma y con las mâs rigurosas precaucionos asép-

ttcas y antisépticas, auxiliados del suero Hay em , procedimos â colo-

la enferma en la posiciôn adecuada, iluminando la cavidad vagi-

con un poderoso foco eléctrico de 100 bugîas.

Âaeptizada la vagina y sondada la vejiga, procedî â cojer con las

pixizas de Museux el labio posterior y anterior del hocico de tenca, ti-

Z'ûi OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

rando de él hacia arriba y ponîendo al dascubierto, bien tensa, la pa-
red poaterior, incindt la vagÎDa trattsveraalmente en una extenaiÔD de
corca do cuatro centfmetros, y deapués con el mismo bisturî el péri-
toneo, sin que ocurriera derramo nïnguno, dejé el bisturî, y el dedo
me hizo percibîr un tejido mSs friable y blandujo que daba la sensa-
ciôn de coâgulos sanguinoos, cruzados por fibras mâs résistantes,
guiiido por la otra mano que tunia en el abdomen sobre la coleccîôa
(como en el tacto bimanual) llegué (no sin esf uerzo con alguna dîfi-
Gultad por lo aida que eetaba la colecciôn mâs alta, tubo-ovfirica,) â nn
punto mâs resistento en forma y do tamailo de un huevo grande de
ganao con el eje mayor tranaverao y que opuso tambîën poca resiaten-
cia, pues se deagarrô con facilidad con el dedo, corriendo por mi bra-
zo un lîquîdo purulento, rojizo y espeao; al mismo tiempo que apre-
ciaba au consistencia y extension, lo desgarré en el sentido de su ma-
yor diâmetro hasta encontrar resistencia, y sin mfis que un lavado
vaginal y con la mano Izquierda abdominal como guîa, rellené de gasa
la cavidad de la colecciôn y la via fraguada & través de los exudados
pelvianos con gasa esterîlizada, cuyo cabo inferior saqué por la heri-
da vaginal; otra tira de gasa para la vagina; inyocciôn de otra ampo
lia de 300 cet. suero Hayem, y la enferma fué Uevada â la cama.

Deseuao de confii'mar, si podia, la fertilidad del contenido de la tu-
moraciûn y contando en esta con un eminente micrôgrafo y uaturalis-
ta, el ingeniero profesor de la Escuela de Minas, Sr. Orueta, lertimî-
tî (como también durants toda la eafermedad) una muestra del produo-
to patolôgico, del que pude mâs tarde ver preparaciones, y â laa que
pertenece la que acompana â este trabajo procedente de un cultivodd
producto patolôgico (colecciôn pelviana) desaguada por colpotomîa
(Treub) en cuyo cultive hubo la sorprendente particularidad de rs-
sultar en ocho horas (cosa que mi impacionoia hizo se notara) un oul-
I jvo puro lie streptococia, muy numeroso por campo y de ocho y dîez
anillos la cadena que menos poseîa, es decîr una extrema virulencia &
pesar de la focha y demis circunstancias de esta infecciôn y de las
dificultades de aislamiento en la recolecciôu del producto patolôgîeo-

Reaccionada la enferma â la hora, se le apreciô 38,2 de temperatara
y 108 pulsaciones que ô las 12 de la madrugâda eran 39,9 y 110, â la
una 40" y 120, apUcândole 30 cents, ciibicos de suero Marmorech;
â las 4 de la madrugâda 39,6 y 120 poniéndole otros 300 gramoa de
Buoro Hayem siguicndo la temperatura por cima de 39 hasta laa 11 de
la maùana que descendiô â 38,3; pero el pulso se hacia cada vez i
freoueate y pequeùo sostenido en 140 y la orina escaaa, rojîza, 900
gramos on 24 horas, muy cargada de albûmina y globulina enviando

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 355

un pooo de ella al laboratorio, recogida con sonda esterilizadia en re-
•oipiente esterilizado de cristal para su analisis y cultivo.

El anâlisis quîmico demostrb f uerte albuminuria y el miorogrâf ioo
f u6 positiva su siembra, pues antes de las 48 horas habîa oolonias de
Btreptococos.

Se regularizô el pulso, que descendiô a 120, su orina en 24 horas
530 gramos, temperatura en la tarde del mismo dîa 11, pues oscilô
entre 38,3 y 39,4 hasta la madrugada y principios del 12 en que no su-
biendo la temperatura de 39 y manteniéndose todo el dîa por bajo de
88,5, en cambio el pulso seguîa siendo de 128 â 132 su frecuencia por
minuto, por lo que se le inyectaron 600 gramos do suero Haye m sien-
do la orina en las 24-802 gramos.

En la madrugada del 14 se iniciô un ascenso de la temperatura que
oeoilô entre 38,10-39,2 mâxima del dîa y el pulso entre 116 y 128, po-
'niéndosele 300 cens. cub. de suero Hayem, y 40 de suero Mar-
moreck.

En la madrugada del 11 se iniciô una nueva subida que llegô de
39,3 £ la una de la madrugada â 39,8 â las siete de la mafiana y el pui-
sa oscilô de 128 â 132 por lo que, y siguiendo la escasez de secreciôn
renai, se le puso otia inyecciôn de 300 centîm. cûb. de suero Hayem
no pasando ya en el resto del dîa la temperatura de 39, 1 (â las 9 y mé-
dia, de la noche) y oscilando toda la tarde dtsde 38,3 â aquella cifra si-
guiendo la frecuencia del pulso, pues no bajô de 124 y llegô â 134. Y
«iendo la orina expulsada en las 24 horas de 12 de la maôana del 13 al
14, 857 gramos, se le inyectaron 40 cent. cub. de suero Marmoreck .

El dla 15 la temperatura oscUô entre 37,9 y 39,4 â las 4 madruga-
da y 12 noche respectivamente, y el pulso entre 118 y 134: en dicho
dîa, y siguiendo los.consejos del Dr. T r e u b , se procediô â quitar la
gasa colocada el dîa de la operaciôn, que saliô impregnada de pus (â
pesar de haber hecho perfectamente su papel de desagûe), y con ella
unos cien gramos de pus, observando mayor cavidad pélvica que la
operatoria y una considérable disminuciôn del relieve tumoral abdo-
minal. La orina escasa, 500 gramos en las 24 horas ds 12 noche del 14
fi idem del 15, y francamente visible su purulencia.

En la madrugada del 16 se acentuô el recargo ;39,4; signe alrededor
de 39 toda la maûana y tarde, en que llega â 38,5, iniciândose ligera
tes con dolor molesto en el hipocondrio derecho y asconso febril, que
Uoga â las 11 de la noche â la cifra de 39,7; â esta hora la cantidad de
<ïrina escretada es de 730 gramos, y signe la purulencia y albu-
minuria.

Cîontinûa durante toda la madrugada y maiiana del 17 la tempera-

■

356 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

tura por cima de 39 entre esta, y 39.5 hasta las 8, que baja fi 38,2, ^ra
en todo el dia no pasa de 38,5, regularizandose el pulso que, de 1S4
baja â 120; inyectandose en este dîa en dos sesiones 80 cent. cub. de
suero Marmoreck,en vista de la positiva generalizaoiôn de la xn-
fecciôny del resultado posltivo de la siembra en peritoneo y te|ido
celular pelviano y riftôn, con grandes sospeohas respecte del hlga.<Jo,
por la tos y dolor en el bipocondrio derecho. También disminuyô la
cantidad de orina, que solo llegô â 650 gramos en las 24 horas til-
timas bêchas en la madrugada del 18. En este dîa la fiebre se mantuvo
entre 38, 2 y 38,8; pulso 120 â 130, presentandose diarrea y sudore»
copiosîsimo8(fenômenes de éliminaciôn supietoria). Inyecciôn deotr»
80 cent. cub. en dos sesiones de suero Marmoreck*, ligero aa-
mento de la secreciôn urinaria, 724 gramos en las 24 horas qœ
terminan en la madrugada del 19, que, casi como el anterior, la tkbre
no bajô de 38,2 ni subiô de 38,9; el pulso oscil6 entre 120 y 128; se le
quitô por segunda vez el desagûe pelviano, saliendo ya poco pus, A
bien por la mecha estuvo desaguaudo durante esta estuvo en su sitb).
Otros 80 cent. cub. de suero Marmoreck en dos sesiones, la
orina 870 gramos en las 24 horas.

El dîa 20 la temperatura se mantuvo entre 38,5 y 39, se acentuôla
albuminuria; se volviô â presentar diarrea y sudor copioso; la orixn
en las 24 horas 1.050 gramos y se la inyectaron otros 80 cent, cukde
suero Marmoreck, acentuandôse mas la albuminuria.

El dîa 21 la temperatura oscilô entre 38,7 y 39,3 el pulso entre 112
y 126, la orina en las 24 horas fué 1.200 gramos y desaparecieron h
diarrea y sudoi'es.

Dîa 22, la temperatura oscila entre 38,5 y 39,3, el pulso entre U^
y 128, tuvo la enferma vômitos biliosos y eliminô en 24 horas 2.06
gramos de orina; se apreciô el hîgado aumentando de volûmen y 1^8^
rameute doloroso â la presiôn, se mide la albûmina y acusa |do8 ^^'
siones del albuminômetro de Esbach.

Dîa 23, la temperatura signe entre 38,3 y 39,5, el pulso alre^^*^
de 124, la cantidad de orina en las 24 horas es de 2.110 gramos, ^^'
mina 1,80 gramos por litro.

Dîa 24, signe la temperatura en 38,4 y 39,5, el pulso alrededo^" *
120 pero pequeno é irregular, por lo que se la inyectan 300 cent* ^^^'
de suero Hayem. Orina en 24 horas 1.435 gramos, albûmina por H*^
gramo y medio.

Dîa 25, temperatura y pulso casi iguales entre 38,6 y 39,6 acju®'*
y alrededor de 120 este, signe pequeûo y blando, por lo que se îByec-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 357

tan 300 cent. cub. de suero salado; cantidad de orina en 24 horas
1.70Q gramos, albûmîna 1 V^ gramoà por litro.

Dfa 26y temperatiira igual â las anterîores, salvo en que la mfixi-
ma fué de 39,8, puiso docaido, suero salado 300 cent. cub. , cantidad
de orina 1.625 gramos, albiimina 3 y medio gramos por litro, se
acentûan la macidez hepâtica, tor&cica y abdominal, en esta parte re-
nitencia, descenso hasta la fosa iliaca de la macidez hepâtica, pero no
hay ni pastosidad ni punto doloroso mâximos, pero hay vômitos, es-
oalofrîos y sudores profusos que bacon se tenga que mudar la ropa de
la enferma 3 veces al dîa. Duchas rectales frîas con sonda.

Dîa 27, inyeccîôn suero Hayem 300 cent, cub., la temperatura
desciende gradualmente hasta 38, y el pulso a 110, coincidiendo esta
baja con la previa expulsion por intestine de una papilla puriforme
amarilla que se remite al laboratorio para su anâlisis. Orina en 24 ho-
ras, 1.593 gramqs, en anâlisis da por resultado la presencia de uro-
bilina, y 1 gramo de albûmina por litro, se prescriben sellos de salol
y betol.

Dfa 28, la temperatura de 39,1 llega â bajar â 37,1 y el pulso â 110
àe 126, la cantidad de orina es do 1.717 gramos, nfiuseas y hubo un
vômito alimenticio.

Dîa 29. La temperatura oscila entre 37,7 y 39,2 la mâxîma, el pul-
so entre 110 y 96, se inyectan 300 cent. cub.. de suero salado y la can-
tidad total de orina en las 24 horas es de 2479 gramos, albûmina 0,85
gramos por litro,

Dîa 30 Marzo. Temperatura do 37,4 â 39,4, pulso de 104 â 114,
300 cent, de suero, 2S86 centigramos de orina en las 24 horas, albû-
mina 0,60 gramos por litro.

Dîa 31. Temperatura de 37.7 â 33,8; pulso 110 â 116, 300 cent. cub.
de suero; dos vômitos biliosos, nâuseas, orina en 24 horas 1851 gra-
mos y albûmina medio gramo por litro.

Dîa 1.** Abril. Ultima cura y supresiôn definiva del desagûe de la
pelvis. 300 cent. cub. de suero Hayem; la temperatura no pasa de
38,6 y llaga â estar en 37 y al rededor de este grado todo el dîa; el pulso
BO sube de 110, estando casi todo el dîa entre 96 y 100. Hubo otro vô-
mito bilioso, cantidad de orina en 24 horas 2045 gramos, albû-
mina medio gramo por litro. En este dia el laboratorio nos confirmô
que la sustancia puriforme en gran cantidad expulsada por el intestine
era pus con todos sus caractères microgrâficos.

Dîa 2. Las temperaturas entre 36,9 y 38,5; el pulso entre 99 y 104;
800 cent. cub. de suero, modio gramo de albûmina por litro y 2169

358 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

gramoa dû orina en las 24 horaa; desaparïoiôn del estado nauseoso, au-
doi-es y mejorla aeentuada del estado gênerai.

Dia 3. 0,70dealbuminapor litro; 1316 gramos de orina èn24hora8,
y unlîgerorecrudecimientodela temperatura que Uega a 37,4. pero que
la mayor parte dol tierapo esta por encima de 38, llegando â 38,7, por
lo que Huspendido el salot y l>etoI hace dos dîaa se la dîsponen caloms-
lanos 0,55 centigramoa y se la ponen 300 cent. cub. desuero llayem para
Bostener, como venlamos haciendo, oorazôn y estado gênerai, ademas
de favoreoer la eliminaciôn de toxinas.

Dîa 4, Remtsiûn de la temperatura sostenida todo el dia por bajo
de 38 y oscilando entre 36,9 la mînima y 37,9 la mâxima: el pulso de
100 â 114; 1,20 de albûmina por litro de orina, 1277 gramos de esta en
las veinticuatro horas y 300 cent. cub. de suero Hayem.

Dia 5. Dos gramos y medio de albûmina por litro, do 37,6 â 38,3 de
temperatura, de 110 â UG el pulao y 1482 gramos de orina en las 34
horas es lo notable dol dia.

Dîa 6. Dos gramos por litro, de albûmina, 1300 gramos de orina
en 22 lioras, la temperatura de 37,2 & 38,3 y el pulso de 100 â ItO;
300 oent. cub. de suero Hayem.

Dîa 7. Aparicîôn de un extensisîmo erîtema escarlatiniforme que-
ocupa brazos, piernas y tronco, la temperatura entre 37,3 y 38,2 y el
pulso de 106 â 120, 3 gramos y niedîo de albûmina por litro y 1390
gramos de orina en las 24 horas. Empleo de la la/, roja.

Dîa 8. Infartos ganglionares de casi todos los gâugUoa, cuello, axi-
las, ingles, dolores reumatoîdes musculares, générales en todo el
cuerpo, tumeCacciôn dolorosa de las articulacioues , eBpecialmente
hombro3, muûeoas y roditlas; 1025 gramos de orina; temperatura
de 38,3 â 39,6; pulso de 120 â 140 y dcsapariciûn en raAs de la mitad del
plastron que continuaba por el abdomen la macidez hepâtica, ces vi-
sible iuyeccîôn blanca, no dolorosa y dura de los linfâticos cutâneoa
del abdomen. Albûmina 2 y medio gramos por litro.

Dîa 8. Dos baflos générales de 25' que comenzaado â 28° termina-
mos â 24°; temperaturas de 39,1 â 40,3; puiso da 120 â 132, Albûmina
1 y medio gramos y 1224 gramos de orina, siguîendo el mîsino
estado gênerai. Los baûos se dieron cuando pasaba la temperatura dô
39,5 y se logrâ la remislon â 37 que mSs tarde volvïa & recobrar y pa-
sar elgi'ado 39.

Dîa 10; La temperatura sostenida al rededor de 40" y aûn por enci-
ma de esta cifra, hizo preciaos très baftos générales de 30' de duraciôn
y à 28° de temperatura al comenzar, enfriilndolo gradualmente para
terminar â 2ô"; el pulso entre 116 y 140; la temperatura, salvo despuâl

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 359

de los baûos, entre 38,4 y 40,3, la albûmîna 1,90 por litro; 8000
gramos de oriua en 21 horas, râpida y sucesiva desapariciôn de infar-
tOB ganglionares y linfâticos asî como del plastron del hipocondrîo que
que sôlo rebasa en este dîa très dedos las costillas falsas.

Dfa 11. Signe la temperatura en esta madrugada por cima de 40*
(40^,3) por lo que se da un baùo gênerai de 37' y de 28* para acabar â
2S^ que hace bajar â 36,5 la temperatura y â 103 las pulsaciones; baja
luego la fiebre que en todo el dîa oscilô 3ntre 37,4 y 38,8 y el pulso
que quedô â 120; 1,85 gramos por litro, de albûmina v 4353 gra-
mos de orina en 24 horas, desingurgitândose gânglios y cavidades
sinoviales de articulaciones, como desde hace varios dîas integrîdad
del aparato génital.

Dîa 12. Signe la defervescencia y la poliuria; temperaturas 37,2 â
S8|6, esta una sola vez pues todo el dîa estuvo por bajo de 38; pulso
de 108 â 120; 0,65 de albûmina por litro y 3765 gramos de orina en 24
horas.

Dîa 13. Por desapariciôn del eritoma, supresiôn de la luz roja en la
noche anterior que se volviô â emplear por subir la temperatura al-
gunas horas, siendo la mînima 36,9; el pulso de 106 â 116; 3956
gramos de orina en las 24 horas; 0,20 gramos por litro de albûmina y
«compléta desapariciôn do infartos ganglionares y eritemas cutâneos.
Supresiôn de la luz roja.

Dîa 14. La temperatura no pasô de 37,5; lo mismo ocurriô el 15, la
poliuria siguiô y la albuminuria cediô â quedar solo â 0,10 por litro;
las oantidades de orina f ueron el 14, 2900 gramos y el 15, 2935 y el
pulfio de 100 â 110.

Con algunas décimas y en perfecto estado gênerai y local, pues el
aparato génital no volviô â precisar nada desde que se curô la herida
de la colpotomîa, siguiô la enferma con poliuria los dias 16, (1798
gramos); 17, (2878 gramos); 18, (2490 gramos); 19, (2029); 20, (2125);
hasta el 21 que tuvo una ligera recaîda subiendo la temperatura
é 39, el pulso â 120, la cantidad de orina en este dîa f ué de 1493
gramos, se la puso 300 cent. cub. de suero Hayem y hizo se la
administrase un purgaute de aceite de ricino con lo que la tempe-
ratura bajô el 22, no pasando de 38,4 se volviô â la normalidad, el
24 se siguiô la alimentaciôn y reposiciôn de la enferma, que el 10 de
Hayo pudo abandonar la cama completamente curada y en perfecto
estado su aparato génital y su sàlud gênerai, teniendo el 15 de Mayo ô
sea à los très meses de parida, la primera régla con absoluta norma-
lidad.

Posteriormente se ha ido me jorando de tal modo, que ha aumentado

360 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

notablemente de peso, no ha tenido la menor perturbaciôn en su salud
gênerai ni en sus reglas, pues he seguido observfindola y boy, dia de
la fecha, 18 Âbril de 1903, se encuentra sin la menor seûal de lo pa«
sado con normalidad compléta local y gênerai.

CONCLUSIONES

1.^ El suero de Marmor eck (por lo menos en los casos graves) no
detiene la marcha ni amortîgûa la virulencîa de la streptococia puer-
péral, aun cuando no haya asociaciôn miorobiana.

2.^ Aun en el caso de no poder dominar desde luego la infecciôni
el tratamiento local (irrigaciones antlsépticas, intrauterinas, legrados,
irrigaciôn continua, vaginal 6 intrauterina, taponamfento antiséptico
uterino y cloruro de zinc, iodo, âcido fénico, etc.) como tôpicos son,
hoy por hoy, convenientes d'emblée, pues en los casos levés basta fi ve-
ces un solo de estos medios locales para detener la marcha de la enfer-
medad.

3.* La forma difteroide, y cuando la infeccîôn toma varias vîas fi
la vez, sobre todo la linf âtica, es aquella en que menos resultado da el
tratamiento local y es una de las mâs graves, si no la m&a grave de las
formas streptocôcicas, aun cuando como en un caso de este trabajo se
demuestre la no asociaciôn microbiana.

4.* El cornezuelo de centeno dado imprudentemente en estoe dos
casos (uno de primipara) para acelerar el parto, por la rotura de cue-
llo por él producîda, puede y debe ser invocado unido fi la falta dé
cuidados antisépticos prévios (ante-partuni y por examen) como causa
de la infecciôn streptocôcica, pues en ambos habîa raagadura del cue-
Uo, puertas de entrada de la infeccîôn.

5." En la septicemia declarada dan un gran resultado las inyeccio-
nes sucesîvas de suero Haye m, como tônico del corazôn, lavado de
sangre, favorecedor de la eliminac^ôn de toxînas microbianas y favore-
cedor de la fagocitosis, aun en los casos de afectarse el riûôn, como
ociirriô en el caso de forma séptica puohémica descrito, en elqueae
emplearon unos doce liti*os de este.

6.* En la streptococia puerpéral, como en todas las infeccionee, el
mejor y mâs poderoso é inofonsivo antîtérmico es el baûo général de
28 a 240.

7." La existencia de una infecciôn puerpéral aguda, por grave que
sea, no supone que sea indispensable para salvar la vida de la euferma,
practicar la histerectomîa.

8.* La existencia de una colecciôn purulenta puerpéral, anexial ô

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

361

pelviana, no indica à fortiori la hîsterectomia, pues cabe, como en el
caso citadOy la curacîôn por el desague vaginal, segun Treub.

9.*La abertura natural en el intestino grueso (côlon), prévias adhe-
renoias de un absceso hepâtico, puede ir seguida de la curaciôn como
en uno de los casos transoritos.

10. El suero deMarmoreok (aun imputândole como suyos los fe-
nômenos escarlatinosos presentados en esta enferma) es inofensivo auïx
a la dosis de 530 cts. cub., y desde luego es perfectamente tolerado fi
la dosis de 80 cts. por veinticuatro horas, como se ha visto en las dos
obaervaoiones presentadas.

11. Este suero no ha satisfecho hasta ahora las esperanzas que hizo
concebir fi los prficticos en la infecciôn puerpéral desde los trabajos de
Charrin et Roger (1895) hasta la fecha.

Pr4sideac« d'honneur: Mr. Grammalikati, de MattoB, Eoitaohe, K6II7,
Josephson et Ontierress (i-hile).

INDICATIONS ET RESULTATS DE L'OPÛTHERAPIE
EN GYNECOLOGIE

Rapport do Ur. C. D. JOSEFHSON (Stockholm.)

Pendant les dernières sept années beaucoup d'essais ont été faits
pour traiter les maladies gynécologiques avec (les préparations déri-
vées d'opganes divers: da la thyroïde, de la mamelle, de la parotide et
surtout de l'ovaii-e. Ou n'en est pas encore arrivt à des résultats défi-
nitifs, mais la chose offre de l'intérêt, et les réaultats déjà acquis ex-
citent à des études et à des essais poursuivis.

Ces préparations sont aujourd'hui, comme on le sait, administrées
BOUS forme de poudi-e sèche, prise en cachets, ou bien comprimée en
tablettes. L'injection de l'extrait glycérine (d'après Brown-Séquard)
aussi bien que l'administration de l'organe cru, sont de nos jours ra-
rement employées.

La poudre sèche est préparée de la manière suivante: l'organe cru
est d'abord séché à la température normale de l'auimal, puis à l'exsi-
oateur, après quoi il est pulvérisé et administré, soit souâ forme de
poudre en cachets, soit sous forme de tablettes.

Ces tablettes contiennent 10, 20 ou 30 cg. d'organe séché, ce qui
équivaut à un poids 7 ou 10 fois plus grand de l'organe frais. Les ani-
maux, dont les organes sont surtout employés, sont la vache, la brebis
et la truie. Il est d'une grande importance que la propreté la plus mi-
nutieuse soit observée dans la préparation, et qu'on n'emploie que des
animaux parfaitement sains, tués dans des abattoirs sous oontrAIe
public.

Ce sont les préparations ovariennes qui ont surtout été employée»
dans la gynécologie. Simultanément avec les essais de médication in-
terne, on a essayé sur des animaux l'implantation homoplastique, c'est
à dire le transfert de l'ovaire de sa place naturelle à une autre place
chez le même animal^soit hétéroplastique, c'est-à-dire le transfert de
l'organe d'un animal à un autre, appartenant à la môme espèce, quel-
quefois même à un animal d'une autre espèce. Enfin un petit nombre

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 363

de chirurgiens ont essayé Timplantation des ovaires d'une femme à
une autre.

Le premier essai avec la préparation ovarienne semble, selon Jay-
le, avoir été fait par un Français, nommé Régis, en 1893 dans un cas
de peycoee, mais sans résultat. Trois ans plus tard, il nous est arrivé
de trois cliniques allemandes, la clinique Landau à Berlin, celle de
Chrobak à Vienne et celle de Werthà Kiel, des communications
d'essais faits avec Topothérapie ovarienne.

Mainzer rapporte un cas delà clinique Landau de ménopause
post-opérative, qui fut traité avec la préparation ovarienne, et bientôt
après, il cite un grand nombre de cas de ménopause artificielle et na-
turelle, dans lesquels certains symptômes ont été considérablement
soulagés par ce traitement. De la clinique de Kiel,Mond communique
un certain nombre de cas analogues, Chrobak fait aussi mention de
quelques cas, en dernier lieu Knauer cite quelques cas, où il a, sur
le conseil de Chrobak, essayé l'implantation sur des lapins.

Des notices en français sur la môme matière nous sont parvenues
bientôt de Muret et de Jayle. Pendant les années suivantes do nom-
breuses communications sur ce sujet nous sont venues de divers côtés,
déjà en 1898 deux ouvrages détaillés de Jayle. Cette littérature est
très riche, mais le peu de temps qui m'est accordé aujourd'hui ne me
permet pas de faire une analyse des nombreuses publications.

Qu'on me permette toutefois de faire une remarque. — Quand on a
essayé, avec l'aide des observations publiées, d'apprécier cette métho-
de de traitement, on trouve que bien des malades, pas toutes, il s'en
faut de beaucoup, semblent appartenir à la catégorie de malades qui
ordinairement sont qualifiées d'hystériques et assez souvent à la clas-
se que les français désignent sous le nom de «fausses utérines», c'est-
à-dire des hystériques qui rapportent leurs symptômes aux organes
génitaux.

Les opérations nombreuses et succesives que ces malades ont su-
bies me semblent en bien des cas en être un indice. On peut trouver
une série montante comme celle-ci: 1, raclage; 2, amputation du col;
8, ovarectomie par laparatomie; 4, hystérectomie par le vagin. Ici
les opérations s'arrêtent, à moins qu'il ne faille faire encore une opé-
ration pour hernie ventrale.

Une telle série avec des intervalles de quelques mois seulement
vous donne à croire que la malade est une de ces malheureuses hys-
tériques, qui entraînent des gynécologues peu critiques à faire des
opérations qui ne profitent en rien à la malade et sans attendre un
résultat définitif de la dernière opération avant d'en entreprendre

364 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

une nouvelle. Cependant, loin de moi de prétendre, qu'en bien de^
des maladies gynécologiques très graves n'aient rendue néoes^
une opération mutilante.

En général, les troubles de la ménopause se manifestent d'uaa iS
çon plus accentuée chez des personnes d'une disposition nerveuse. Q
sont justement ces mêmes personnes qui sont les plus susceptibles âe
suggestion. On pourra en conclure que la suggestion joue un rôlajm-
portant dans le résultat obtenu par l'emploi de Toophorine. Cetà po^^
tant pas toujours; il faut admettre que ce remède exerce quelque»
fois une influence directe, particulièrement sur les troubles vasomo-
teurs: les bouffées de chaleur, les transpirations abondantes, laoéièi-
lée, le vertige. Il semble aussi quelquefois avoir une certaine influen-
ce sur des symptômes plus vagues, tels que le cauchemar et la perto
de mémoire.

Mon expérience personnelle de la médication ovarienne est que dei
résultats relativement favorables sont souvent obtenus par l'emploi
de ces préparations.

Dans des cas de ménopause prématurée par suite d'une castnitkxi,
j'ai vu une diminution des troubles vasomoteurs: les sueurs aboodiB-
tes, les bouffées de chaleur, la céphalée. Quelquefois, mais avecben-
coup moins de certitude, on peut en arriver aux mêmes résultats daM
la ménopause naturelle.

Il est à remarquer que dans ces derniers cas il n'est pas rare q»
les troubles soient soulagés par eux-mêmes d'une façon inattendue cl
sans aucune intervention. Ni dans l'une ni dans l'autre espèce de flof-
nopause je n'ai vu les symptômes cesser entièrement par la médioi-
tion ovarienne.

Il semble qu'on ne puisse pas s'attendre à quelque effet de oe r^
mède contre l'aménorrhée, soit que celle-ci tienne à undéveloppemtfl
incomplet des organes génitaux ou à une atrophie acquise.

Il me somble aussi qu'il n'y a aucune raison d'abandonner le tni'
tement classique de la chlorose au moyen du fer pour y substituer II
médication ovarienne.

Les cas de dysménorrhée, dans lesquels (selon les rapports te
nés) une amélioration a eu lieu à la suite du traitement à rooph<Mna||
ne sont pas probants, par la raison que d'autres méthodes de traiti'
ment ont été employées simultanément avec celle à l'oophorine.

La médication interne de préparations d'organes ne se borne pi
seulement à des préparations ovariennes, on s'est aussi servi de pif
parations thyroldéennes. Mais dans le traitement avec cette den^
préparation, il n'est pas encore prouvé que quelque résultat ait él

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 365

^teno. Elle a été employée contre des myomes accompagnés de sai-
Eiêes plus ou^oins fortes, contre des ménorrhagies et des metrorrha-
iee de différentes espèces. On a constaté comme un fait positif que
d traitement à la thyroïde a amené une diminution des saignées et
nême une réduction du volume du myome.

Dans un certain nombre de cas elle a été employée pour le cancer
ilcéré. Dans ces cas on a d'abord fait le reclage, puis la cautérisation,
3t ce n'est qu'en dernier lieu qu'on a procédé au traitement à la thy-
roïde. Il est évident que ces cas ne sont pas concluants pour la valeur
le la thyroïde.

Quant aux myomes il est chose reconnue qu'ils changent de volu-
me assez considérablement-non seulement à l'occasion de la menstruaf-
tioiiy mais aussi sans cause appréciable. La réduction du volume du
myome pendant le traitement à la thyroïde ne démontre donc nulle-
ment que cette diminution soit produite par le remède.

Mais la thyroïde a la faculté d'abaisser la tension artérielle. On
pourra donc se figurer que par suite de l'abaissement de la tension
artérielle, la tenure en sang des myomes est diminuée, et qu'il en ré-
sulte une diminution des saignées; ceci serait donc un effet direct de
la préparation thyro'ldéenne. Mais cette préparation n'étant pas inof-
fensive-c'est un poison cardiaque, qui abaisse les forces de la malade
et cause une perte considérable de l'albumine de l'organisme-il ne fau-
dra en user qu'avec la plus grande précaution auprès des personnes
exsangues et affaiblies.

Un médecin anglais, Bell, s'est servi de tissu mammmaire. U est
parti de la connaisance du rapport existant entre certains changements
des seins et de l'utérus. 11 a songé en premier lieu aux changements
desseins qui se'produisent à l'époque de la gravidité et des couches.
O s'est servi de tissu mammaire, séché de la même façon que les au-
tres préparations d'organes. Il prétend avoir obtenu par cette médica-
tion une diminution considérable des saignées et du volume des myo-
mes. Un médecin américain, Schober, qui a continué les essais de
Bell, prétend en avoir obtenu de bons résultats. Il cite neuf cas de
myomes, oii il y a eu une réduction considérable des tumeurs et des
Saignées, et il raconte aussi qu'il a pu constater une influence favora-
ble de la médication mammaire en d'autres cas d'hémorrhagies gé-
nitales.

En dernier lieu nous avons les essais faits avec la médication pa-
rotidéenne. Ici on est parti du rapport entre les ovaires et la parotide.
1 est généralement connu que les testicules s'enflent quelquefois
tendant une parotite épidémique. L'enflement des ovaires pendant la

366 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

parotite est plus difficile à contnMer, mais il est pourtant eoasiaté
qu'il se produit. On sait aussi que la parotite se présente plus souvent
après les ovariotomies qu'après les autres grandes opérations. L'effi-
cacité des préparations parotidéennes est encore moins constatée qw
celle des préparations mammaires.

La valeur d'une implantation de la thyroïde dans des cas de caebÉ-
xie strumiprive est généralement connue et reconnue. Ou en a tirj li
conséquence que l'implantation de l'ovaire pourrait aussi exercer noe
heureuse influence dans des cas, oii cet organe fait défaut. Lee expé-
riences de Knauer faites siir des lapins, dont je viens de parler, prou-
vent qu'on peut transférer un ovaire à une autre place chez le même
animal — implantation homoplastique — que l'ovaire est nourri a aa non-
voile place et qu'il fonctionne normalement. Knauer aussi bien qne
Grigorjeff constate que la gravidité s'est produite dans ces circon-
stances. Ribbert a fait les marnes expériences sur des cobayes,^
plusieurs autres savants on fait des essais sur des animaux de difU'
rentes espèces. Tous ces essais ont amené des résultats positifs. Si l'C
peut donc regarder comme une chose prouvée que l'implantation l»*
moplastique peut donner des résultats satisfaisants, il n'y a pas- ^
même certitude pour l'implantation hétéroplastique, c'est-à-dîro ^'
transfert des ovaires d'un animai à un autre animal de la même e»'î^
ce. Au moins, n'est il pas prouvé d'une façon absolue que les on
ainsi transplantés, même s'ils se sont attachés, et qu'ils soient nonrr-ri
aient en effet fonctionné d'une façon normale, c'est-à-dire qu'ils &-3
produit des œufs normaux. On n'en est pas encore arrivé à poo^^
constater les deux choses qui en seraient la preuve, savoir: la gi_-aï
dite et l'image microscopique normale de l'ovaire transplanté.

Les essais d'implantation do l'ovaire sur l'homme, qui ont été
par les trois chirurgiens américains, Glass, Morris et Dudioj- ,
ont ainsi en quelque sorte anticipé sur les résultats des expériences
faites sur des animaux, ne sont pas si probants que les opérateui
pectifs semblent le croire eux-mêmes.

Il est vrai que sur les animaux les implantations homoplastî qflM
semblent avoir donné des résultats relativement bons, les tran^pisa-
tations hétéroplaatiques au contraire des résultats douteux. Mais (o
sont pourtant celles-ci qui ont le plus grand intérêt. Car l'operalion
faîtepar Morris, dans plusieurs cas: d'abord extirpation complète dae
ovaires et puis implantation sur le ligament large ou dans un des tu.
bes d'un morceau relativement sain pris à l'ovaire extirpé, semble im
procédé auquel il n'y aura pas lieu de recourir souvent. Dana la p^>i-
part des cas on saurait éviter ce détuur par le procédé plus simple ^
laisser en place une partie saine de l'ovaire.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 367

L'implantation hétéroplastique faite sur des femmes a pour but de
produire une menstruation régulière et de supprimer les troubles
causés par l'aménorrhée. Et ceci chez des femmes qui n'ont jamais eu
leur menstruation par suite d'un développement incomplet des ovai-
res, ou bien celles dont la menstruation a cesse par suite d'une cas-
tration.^ Pour que des cas pareils soient concluants il faut que la mé-
nopause ait duré pendant quelque temps avant l'implantation, et que
les saignées qui se produisent éventuellement après l'opération soient
de véritables menstruations. Mais si l'ovaire a été implanté au fond
de l'utérus de manière a pénétrer dans la cavité utérine — procédg
qu'on a employé dans plusieurs cas — il est très incertain que ces saig-
nées soient à regarder comme de vraies menstruations. Dans les cas,
cil l'implantation hétéroplastique est faite dans la môme séance que la
oastration, il n'est pas prouvé, et il sera impossible de le prouver, que
la menstruation continuée ait pour cause l'implantation. Elle pour-
rait aussi teuir à une extirpation incomplète.

INDICATIONS ET RESULTATS DE L'ÛPÛTHERAPIE

EN GINECOLÛGIE

rapport do Mr. JAYLE (Paris).

Il appartient à notre temps d'avoir cherché à démontrer scientifi-
quement, et parfois d'y être parvenu, que tous les organes de l'écono-
mie, outre la fonction propre particulière à chacun d'eux, possèdent
nne autre propriété, celle de collaborer au fonctionnement général de
Torganisme. La phyBiologie avait déjà depuis longtemps fait connaî-
tre le rôle spécial des différents viscères. Mais pour quelque impor-
tante qu'elle soit, cette notion première de la sécrétion propre n'était
suffisante ni pour le physiologiste ni pour le médecin. Nombre de
faits, tant d'ordre normal que d'ordre pathologique, restaient inexpli
qués par cette conception simpliste de la fonction spéciale de chaque
organe. Une autre idée physiologique devait surgir et se développer;
celle de la participation de tous les organes de l'économie au bon fonc-
tionnement de cette économie. C'étaient au fond la justification par la
science d'une idée bien commune que traduit cet adage ancien: tnens
sana in corpore sano. Les différents organes servent un peu à ce que

368 OBSTETRIQUE ET GYNÉCOLOGIE

nous savons et beaucoup à ce que nous ne savons pas. Pour noua ea
tenir seulement à l'étude des t^laniles, il est à remarquer que la pro-
gression des découvertes scientifiques et le besoin tie clarté ont amené
la création de deux expressiouca qui s'appliquent l'une justement à ce
que nous connaissons bien, l'autre à ce que nous commençons seule-
ment à apercevoir ou à pressentir: pap sécretivn ealerne nous entea-
doas en effet tous les produits d'élaboration glandulaire déversés à
l'extérieur, vits de tous; par sécrétion inlerne nous dénommons l'on-
seiùble des produits inconnus que les organes verseraient directement
daoB le sang. Autant la première sécrétion est facile à comprendre et
à étudier, autant la seconde est malaisée à définir et à prouver. Sous
le nom de névropatbie nous avons 'communément l'habitude de ran-
ger tous les états que nous n3 comprenons pas; sous celui de sécrétion
Interne on englobe aussi toutes les propriétés pressenties et non tou-
jours démontrées des glandes. De ce défaut de clarté dans la compré-
hension de l'expression sécrétion interne résulte fatalement une diver-
gence des auteurs, voire môme un doute sur l'existence même de celte
sécrétion, doute pouvant aller jusqu'à la négation.

Aussi certains esprits, habitués à baser leur concepts sur des faits
d'expérimentation simple et facile, arrivent à douter de l'existence da
cette sécnUion interne et préfèrent n'en pas tenir compte dans l'établis-
sement de leurs doctrines physiologiques. Nulle part plus qu'en gyné-
cologie, oii tant de facteurs interviennent et contribuent chacun pour
leur part à compliquer les problèmes à résoudre, cette tendance du
doute n'est aussi accentuée; la raison en est dans la prépondérance qu'y
a acquise la chirui^e dont les données toujours simples conduisent i
des solutions précises. Ainsi s'explique le peu d'accord des gynécolo-
gues sur l'importance de la sécrétion interne des glandes en général et
des ovaires en particulier. Il tant cependant reconnaître que le nom-
bre des esprits sceptiques va en diminuant: peu à peu s'établissent des
données irréfutables, progressivement se modifient sous l'empire do
l'observation les idées les plus ancrées, et tout permet de penser que
tant des travaux des opposants, que des études des convaincus, se dé-
gagera cette idée que tous les appareils sont nécessaires au jeu normal
de l'organisme et que la suppression de l'un d'entre eux contribue tou-
jours à la déchéance de l'économie.

Pom- avoir assigné à chaque oi-ganOiOutre son rfllo particulier, un
rôle général, la nature s'est cependant, autant que possible, garée de
l'indisponsabilîté. La fonction propre disparaît avec l'organe et ne sau ■
rait exister sans lui; mais cette fonction propre est souvent un eom-
plément de l'économie; elle peut ne pas exister sans que l'organisme

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 369

lui-même succombe. Or, dans les cas où la fon(3tion propre n'est pas
indispensable, il eût été irrationnel que la fonction générale prit telle
importance que l'organisme ne pût exister sans elle. Il ne pouvait en
être et il n'en est pas ainsi. EIn une certaine mesure, la Nature aime à
compenser et c'est ainsi qu'on voit d'autres organes suppléer à ceux
qui manquent. Dans le domaine gynécologique qui nous occupe, d'au*
très glandes, dont la thyroïde en particulier, interviennent dans quel-
ques proportions pour subvenir à l'apport ovarien absent. Il en résul.
te que pour bien entendre la pathologie gynécologique et en déduire
des données thérapeutiques, on ne sourait s'en tenir à la sécrétion pro-
pre de l'ovaire, mais qu'il faut interroger les suppléances connues ou
inconnues et partant ne pas rejeter à priori et de parti pris telle don-
née basée sur Texistence de ces suppléances.

L'idée de la suppléance d'un organe par un organe différent est
moins simple que celle du remplacement d'un organe par ce même
orgaiie pris à un autre individu. Mais la simplicité de l'idée n'impli-
que pas une facile réalisation et le peintre moyen âgeux (1) qui repré-
sentait par exemple Saint Come et Saint Damien remettant une jambe
à un amputé évoquait le miracle. Si les grandes greffes restent encore
chimériques, les petites sont cependant observées: les greffes cutanées
sont classiques. En matière d'organes, la greffe est aussi faisable, et
j'ai pour ma part greffé un certain nombre d'ovaires d'un animal à
l'autre. Mais il est une autre manière, communément répandue, de-
puis l'antiquité, de suppléer à un organe défaillant, c'est d'absorber ce
môme organe par la voie digeetive; ce n'est point d'hier que les ané-
miques boivent du sang, que les phtisiques mangent du [poumon (2),
que les impuissants se nourrissent de testicules de coq.

Ainsi, en se reportant aux idées séculaires des hommes, on arrive
aux mêmes conclusions que donnent les investigations scientifiques
actuelles: que tous les organes contribuent pour leur quote-pait au *
fonctionnement général de l'organisme, que l'on peut essayer de les
remplacer ou de les suppléer en partie par la greffe ou par l'absorp-
tion de leurs semblables chez d'autres animaux.

La physiologie moderne n'a donc pas émis sur la question qui nous
occupe d'idée nouvelle générale; mais en matiène de gynécologie, elle
oherche à bien élucider le rôle de l'ovaire, en tant que glande interne

(1) Beato ADgélioo.

(2) «Les ponmons de renard, préparés secs et réduits en pondre sont fort
proprea». Le cours de médecine en Français par L9ys Gnyon D^lois, Lyon 1671,
dié par La Chronique Médicale, 1899 p. 392.

370

OnSTETIUQl'E ET GYNECOLOGIE

â en relever l'importauce comme orgaoe utile au bon foncttonuemeoC
de l'oi'ganiam-ï féminin, à en régler la valeur opothérapique.

Dans ce rapport, je ne m'occuperai que de ce dernier point: la va-
leur opothérapique de l'ovaire, mais je ne saurais omettre de revenir
encore une fois sur la notion développée ci-dessus que l'ovaire peut
être BUpplée par d'autres ylandes, la thyroïde en particulier. Il en ré -
suite queoea glandes, de suppléance peuventelles-mémeavoir une valeur
opethérapique à l'endroit de l'ovaire; ainsi se trouve justifié l'essai, en
matière d'insuffisance ovarienne, des préparations à base de ces diffé-
rentes glandes. Mais en ayant peu d'expérience je n'ai pas voulu en
aborder l'étude, préférant m'en tenir à l'opothéiapie ovarienne dont
je m'occupe régulièrement depuis huit ans.

HISTORIQUE

<De toutes les sciences, a dit Delpeuch,la médicine est celle où
le défaut d'archives bien ordonnées, oti le manque d'une histoire biso
faîte est le plus sensible et le plus à regretter. Aucune est plus ou-
blieuse de son passé ni plus injustement. > S'il en était tiesoin, l'his-
toire de l'opothérapie viendrait prouver toute la justesse de cette pen-
sée. Le hasard des lectures a bientôt montré à tout chercheur l'âgo
respectable de soi-disant nouveau-néa: ainsi toute la théorie, dit© d©
Brown-Séquard, et son corollaire, l'opothérapie, me semblent se
trouver résumées en ces quelque lignes tirées de «La pratique de mS-
decine spéciale de Miche 1 E ttm ul lar, sur les maladies propres
des hommes et des femmes; Lyon, 1591>:

«Quoi qu'on ne voie rien dans les testicules qu'un amas de lacte
de vaisseaux très déliés, il y a pourtant un certain levain implanté
qni se réveille environ i la quatorzième année; car d'oLi viennent ces
changements considérables qui arrivent dans tout le corps au tempe
de la puberté si ce n'est de ce levain séminal qui altère successivement
pour ainsi dire la masse du sang et la rend plus volatile et plue spi-
ritueuse. . . Ce levain des testicules doit être d'une nature saline spïri-
tueuse.i'

<Le testicule de coq est assez connu et recommandé par A m a t u s
Lusitanus; on fait des ragoûts de créâtes et de testicules de coq
merveilleux pour animer... Après le coq, le cerf nous fournit un puis-
sant aiguillon pour les plaisirs do Vénus, c'est son sang qu'il faut re-
cueillir lorsqu'il est on rut et prêt de sauter la biche, en tuant alors
l'animal. Un eertain prince gardait comme un secret particulier le
sang et les testicules d'un cerf tué dans ce temps là».

Ces citations ne sauraient tendre à démontrer que les médecins da

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 371

XVl'sièele étaient aussi documentés que noua en matière de sécrétion
interne et d'opothérapîe, mais elles établissent que nos ancêtres ont eu
nos mêmes idées et qull a?rait injuste de ne pass'en souvenir.

La période scientifique proprement dite de la théorie de la sécré-
tion interne et de sesapplicationscommencé^saTecClaude Bernard.
Avant le grand physiologiste oo paut c3pendaQt citer encore Légal -
lois qui pensait que tout tissu vivant, tout élément anatomiquei pui-
se et rejette incessamment des matériaux dans le milieu qui l'entoure.
Mais Li'est avec Claude-Bernard seulement que la théorie prend
corps, que le mot môme de sécrétion iuterne se criSe (1865).

«La cellule s^orétoire attire, crée, et élabore en elle même le pro-
duit de sécrétion qu'elle verse, soit en dehors sur les surfaces mu-
queuses, Boir directement dans la masse du sang. J'ai appelé sécré-
tion» externes, celles qui s'écoulaient en dehors, et sécrétiotts internes
«elles qui sont versées dans les milieux oi^niques intérieurs-:.

En 1869, Brown-Séquard reprend cette idée de Claude-Ber-
nardi dansaes lo^ns professées à la Faculté, et vingt ans plus lard,
la l»' juin 18fi9, il ae base sur elle pour faire à la Société de Biologie
la eonimunîoation retentissante oii il proposait l'injection sous-cuta-
née de suc testiculairo, pour combattre les effets de l'affaiblissement
dû à la vieillesse ou aux maladies. Mais, comme l'a fait remarquer,
Dastre, Browu-Séquard «n'a créé ni le nom ni la doctrine, ni mô-
me apporté aucun argument nouveau et certain à son appui; mais il
l'a vulgarisé dans le monde médical et les médecins, en reconnaissan-
ce de cet enseignement nouveau pour eux, mais banal pour les phy-
oolt^istes, ont attribué à leur maître une découverte qu'il n'eût sans
doute pas réclamée».

Claude-Bernard n'a point spécifié que le testiculet l'ovaire
soient des glandes à sécrétion interne: «Les sécrétions internes sont
beaucoup moins connues que les sécrétions externes; elles ont été plus
ou moins vaguement soupçonnées, mais elles ne sont pas encore géné-
ralement admises.

Cependant, selon moi, elles ne saurient être douteuses, et je pense
que 'e aang, ou autrement dit le milieu intérieur organique, doit être
regardé comme un produit de sécrétion dœ glandes vaaculaires inter-
nes... Le foie repr&rente deux sécrétions: l'une externe qui coula dans
l'intestin, la sécrédon biliaire; l'autre interne qui se verse dans le
sang, la sécrétion glyoogénique. Le foie glycogéuique forme une groe-
ae glande sanguine, c'est-à-dire une glande qui n'a pas de conduit ex-
créteur Intérieur. Il donne naissanc; aux produits sucrés du sang,
peut-être aussi à d'autres produits albuminoîdes. Mais il existe beau-

372

OIÎST.TRJQl'E ET GYNECOLOGIE

coup d'autres glandesBanguines, tellas que la rate, la corps thyroïde,
les capsules surrénales, les glandes lymphatiques dont les fonctions
sont encore aujourd'hui indéterminées. Cependant on regarde géné-
ralement ces organes comme concourant à la régénération du plasma
du sang, ainsi qu'à la formation des globules blancs ot dea globule»
rouges qui nagent dans ce liquide*.

Brown-Séquard, le premier, regardais testicule et l'ovaire com-
me des glandes à sécrétion interne et il attribua à priori aux produits
sécrétés, une action sur le système nerveux, plus pai'ticulièrement
Bur la moolle épinière. "Il est clair qu'il faut admettre que l'injoction
sous cutanée d'un liquide retiré du testicule parfaitement frais d'un
cobaye, d'un chien, d'un lapin ou d'un mouton, chez un homme uu
chez une femme débilité par maladie ou par sénilité, agit souvent en
augmentant notablement la puissance d'action du système nerveux,
et surtout d? la moelle épinière. Il est clair aussi qu'il s'agit là d'une
augmentation de force, d'une dynamogénie, et non du simple effet
d'une excitation, c'est-si-dire d'une mise en jeu do puissance».

Relativement à l'action comparative du suc ovarique et du sue
teaticulaire, Brown-Séquard écrit qu'«il est évident que le suc ovari
que agit comme le suc testiculaîre, mais avec moin^ de puissance. Il
est évident aussi que c'est par une influence dynamogéniquo exercée
sur les centres nerveux que le liquide retiré dos ovaires des animaux
agit sm- les femmes».

Dans une autre communication, il explique ainsi l'action du liqui-
de spermatique; «Ces liquides apermatiques ne sont pas des excitants
des centres nerveux, mais des dyn'umgcniants. Au point de vue phy-
siologique, les effets dus aux substances résorbées, après avoir été
sécrétées par les testicules, chez l'homme adulte en santé, peuvent
aussi se montrer sous l'influence des injections apermatiques ou de
8U0 extrait des testicules. Mais par suite, sans doute, de l'entrée dans
te sang d'une bien plus grande quantité do ces substances que par ré-
Borption, les injections produisent des effets bleu plus considérables
que ceux qui suivent cette résorption. Da plus, comme je l'ai dit sou-
vent, les hommes recevant de ces injections et dont les testicules sont
inactifs, acquièrent un retour d'activité dans ces organes, C9 qui fait
qu'à une substance dynaniogéniante entrant dans le sang par injec-
tion, s'ajoute bientôt par résorption dans les glandes spermatique» et
les canaux éjaculateurs, une certaine quantitr? des mêmes substances
formées dans l'acte de la sécrétion spermatique. C'est en raison de
l'existence de ces deux causes, que les injections de liquide teaticulai-
re produisent les effets favorables que nous avons signalés!*

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 373

Enfin, dans un mémoire publie avec d'Arsonval, il donne oette
importante conclusion thérapeutique: «Les manifestations morbides
qui dépendent, chez l'homme, de la sécrétion interne d'un des orga-
nes, doivent être combattues par des injections d'extrait liquide reti-
ré de cet organe pris chez un animal en bonne sauté».

En résumé, Brown-Séquard' regarde le suc ovarique comme
ayant les mêmes propriétés que le suc testiculaire, mais à un moindre
degré, et ses propriétés consistent essentiellement dans un effet dyna-
mogénlque. Il en résulte qu'on doit l'administrer chez les personnes
affaiblies par l'âge ou la maladie et c'est dans cet ordre d'idées^ qu'on
voit Brown-Séquard et ses nombreux adeptes pratiquer des injec-
tions testiculaires dans les cas les plus divers. S u z o r y a recours
contre les formes nerveuses de la lèpre; Brainerd, dans ) 'hémiplégie,
le rhumatisme articulaire, la névralgie sciatique; Uspensky, Goi-
zet, contrôla tuberculose pulmonaire; Madame Augusta Brown
dans la débilité féminine, dans l'insomnie, l'hystérie, les affections
utérines, comme le prolapsus utérin. «Dans un cas de prolapsus uté-
rin, elle a fait des applications de suc ovarique sur l'utérus et les ré-
sultats ont été favorables aussi». Brown-Séq uar d cherche à expli-
quer l'heureuse action du suc testiculaire ou ovarique de la façon sui-
vante. «En tenant compte du fait que les fonctions des centres ner-
veux peuvent s'exécuter d'une manière presque normale, malgré la
présence dans ces parties, de lésions organiques destructives, j'ai pu
m'expliquer que sous l'influence notable d'une puissance d'action dans
les parties non détruites de ces centres, des fonctions perdues pou
valent revenir. Ce ne sont pas seulement les paralysies qui peuvent
cesser, mais les états morbides actifs, tels que fièvre, œdème, ulcère,
douleur, photophobie, pertes séminales, ataxie locomotrice, contrac-
ture, etc. dépendant d'irritations des centres nerveux, ont pu dis-
paraître».

Brown-Séquard a eu le trèa grand mérite de chercher à établir
«UT une solide base scientifique l'opothérapie; malheureusement, le
point de départ était faux et la méthode de Brown-Séquard ne put
soutenir l'épreuve du temps»: «On ne trouverait peut-être pas d'autre
exemple, dans la science, d'une doctrine qui après avoir subi une si
cruelle épreuve, n'en soit pas morte du coup. Et pourtant l'échec de
la médication séquardienne, prototype de l'opothérapie, qui était pré-
sentée par son auteur comme l'i' lustra tion, le garant, le modèle par
excellence de la méthode, n'a pas entraîné la ruine totale de celle-ci.
Le désastre est resté partiel. La pratique a été sauvée par la théorie.
Elle était l'application incorrecte, sans doute, et mal interprétée, d'une

374 OBSTETBIQUE ET GYNECOLOGIE

solide dootrioe, celle des sécrétions internes. Cette fondation scientifi-
que; indestructible, a permis, après l'écroulement de la première
construction, d'en élever d'autres». (DastreJ.

Brown-Séquard fit donc faire un pas inmenae à la théorie de»
sécrétions internes, qu'il divulgua surtout dans le milieu médical.
Il eut l'idée de l'application de cotte théorie, en instituant les injec-
tions sous cutanées de liquide organique. Mais il eut le tort de no pas
démontrer en quoi et comment les glandes génitales Ûtaient des urga-
nee à eécrétiou interne. II lui eût fallu prouver quels étaient les trou-
bles dûs à la suppression de la sécrétion inteine de ces organes, et se
borner à la cure de ces tioubles, par l'administration thérapeutique
de oes mâmes organes pris chez des animaux sains. C'est justement 08
qu'ont fait ses successeurs .

Deux glandes en particulier ont fait l'objet de recherches nombreu-
ses dans c« sens: le corps thyroïde et l'ovaire. L'opothérapie thyroï-
dienne et l'opothérapie ovarienne sont actuellement communémant
employées. Peut-être même, sans les recherches de B rown-Sêquard,
fussent -elles devenues ce qu'elles sont, car, comme ledit Dastre: «Ces
deux applications de la méthode, il faut le dire ici, sont bien près d'en
avoir précédé la naissance. Préparées par des études d'un intérêt
scientifique profond et d'une exécution irréprochable, amenées jus-
qu'au seuil de la pratique par des tentatives de greffe, qui sont uns
forme de traitement équivalente à l'emploi des sues et peut-être plus
rationnelle, on no voit pas ce qu'elles doivent à l'opothérapie. On \-oit
au contraire parfaitement ce que l'opothérapie leur doit, puisqu'elles
en restent les colonnes et le véritable soutien».

En pratique, la médication ovarienne en particulier, est loin de bé-
néficier des tentatives de Brown-Séquard qui tendraient plutôt à U
discréditer. Rien n'est plus différent, cependant, que les indications
vraies de l'opothérapie ovarienne et que celles que lui prescrivait
Brown-Séquard. Madime Augusta Brown faisait une application
externe do suc ovarique sur un utérus prolabé et les gynécologues ac^
tuela prescrivent l'ovarine piir injection contre les troubles provo-
qués par l'ablation ou l'hypofonction de la glande ovarienne.

Il serait plus juste de dire que la médication ovarique dérive delà
médication thyroïdienne Pour le corira thyroïde, comme pour l'ovai-
re, la question a suivi les mêmes étapes, à dix années de distance.
Rêve rd in, on 1882, Kocber, en 1885, puis Juillard, Birscher,
Koenig, Bruns, Stokes, Gordon, etc., montrèrent que l'extirpa-
tion totale du corps thjTOïde provoquait des troubles qui reçurent le
nom de myxoédéme post opératoire.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 375

En 1884, Schif f confirmait les résultats cliniques de Revordin,
et en mfime temps, il indiquait le rem&de, puisqu'il faisait vivre un
chien, auquel il avait extirpé le corps thyroïde, en lui pratiquant dans
le péritoine, des greffes de cet organe.

BîracherotKocher, LannelonyueetLegroux.Bettencoart
et Serrano ont eu recours à ces greffes, soit contre le myxoédèmo
opératoire, soit contra le m^'xoédêoie infantile. Survinrent alors les
oominunications de Brown-Séquard, qui donnèrent un essor consi-
dérable aux injections organiques, et enfin Howitz rendit l'applica-
tion courante, en démontrant que le même résultat pouvait ôtre obte-
nu par l'absortion de corps thyroïde en nature. C'est ainsi que la mé-
dication thyroïdienne peut être considérée comme avoir eu son essor
propre, essor qui n'a été que favorisé par les eommunioations de
Brown-Séquard.

La médication ovarienne telle que nous la concevons aujourd'hui
a suivi les mêmes étapes que la médication thyroïdienne. Elle ne com-
mence qu'en 1896, après l'échec total de l'injection séquardienne.

Il ne faut pas oublier, en effet, dans l'élude historique de l'opothé-
rapie ovarienne que Brown-Séquard n'a jamais recommandé le li-
quide ovarien qu'a titre dynamogényque: <II est évident que si les in-
jections de liquide testieuleux réussissent, comme je l'ai constaté moî-
mdme, à augmenter l'énergie des centres nerveux chez les hommes, un
BQOcès semblable serait obtenu chez la femme affaiblie par la vieiUes-
ee, si on lui faisait des injections de substances retirées par écrase-
ment d'ovaires frais d'animaux jeunes avec l'addition d'un peu d'eau.
Villeneuve de Marseille et M air et de Montpellier reconnurent bien-
tûl le sue ovarien comme inférieur au suc testiculaire,

Régis, de Bordeaux, en Mars 1893, pratiqua avec Loumeau des
injections sous-cutanoées de suc ovarien dans un cas de folio post-
ovarlotomique. I-e résultat fut d'abord satisfaisant; Régis pensa que
le suc ovarien avait déterminé physiquement et psychiquement des
résultats relativement très favorables, mats le mois suivant la malade
se suicida et Régis revint en partie sur son opinion, en ajoutant:
«Néanmoins, le fait n'en reste pas moins négatif relfitivement a l'ac-
tioH du sue ovarien dans la folie post-ovariotomîque et, à cet égard,
il ne permet de conclure dans aucun sens. «L'observation de Régis,
publiée sous le titre de «Cas de folie oonséoutive à une ovarosalpingec-
toniie> resta inconnue et ne fut d'ailleurs suivie d'aucune autre.

Il a donc fallu d'abord démontrer que l'ovaire était une glande à
sécrétion interne: L'étude des femmes castrées est parvenue à rétablir.
Ensuite, il a fallu prouver que la conservation de la glande, même

376 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

aprèii la suppression de la nisostmation, par l'hysté recto mie, permet-
tait d'éviter la majeure partie des troubles de mâme qu'au cours de
l'extirpation du corps tiiyroïde, la oonaervation d'une partie de ce
dernier évite l'apparition du myoxâdème poat-opératoîre. En même
temps, sont venus les essais d'opothérapie ovarienne, montrant qu'une
partie des troubles relevés après la castration, cessaient sous l'influon*
ce de l'administration de la glande supprimée. Comme pour le corps
tbyro'ide, des essais de ^effe ont mâme été tentés. Enfin, dans une
période toute récente il a été essayé de démontrer que les lésions des
glandes ovariennes produisent des troubles à l'instar des lésions du
corps thyroïde.

Concomitamment avec ces recherches purement cliniques, étaient
établies de nombreuses expériences physiologiques, tendant toujours
à prouver le rôle sécrétoire de la glande ovarienne.

Nombreux sont les auteurs qui, depuis 1896, se sont attachés à dé-
montrer l'existence de la aécrétion de l'ovaire et la valeur do l'opothé-
rapie ovai-ienne.

En Mai 1895, je commençai à donner des ovaires crus à des opé-
rées; mais les difficultés que je rencontrai soit pour me procurer ces
organes, soit, et surtout, pour les faire prendre aux malades, ne me
permirent pas de continuer longtemps mes recherches." Je cherchai
dès lors à faire fabriquer de l'ovarine, mais je ne pus guère en obte-
nir avant l'année suivante, et, sauf un cas traité par de l'ovarine, mes
premiers cas ont été traités avec du liquide ovarique que j'expéri-
mentai concurremment avec du sérum simple.

Dans un mémoire déposé à l'Académie de médecine le 27 Février
1896 et intitulé: «Résultats éloignés de la castration chez la fem-
^^ (l}'i js donnai, au chapitre traitement, page 68, quatre observa-
tions de malades traitées, une exclusivement par le liquide ovarique,
trois par le liquide ovarique d'abord, le sérum artificiel ensuite. Je
terminai en concluant que «l'on peut amôlJorer les malades atteintes
de phénomènes vicariants graves après la castration en leur prati-
quant des injections de liquide ovarique, et aussi, semble-t-il, de sé-
rum artificiel simple. • Mes observations ultérieures me permettent de
confirmer cettt? double conclusion, dont je donnerai plus loin une ex-
plication.

I^ 19 Mars 1896, F. Mainzer (2), de Berlin, publiait un cas d'amé-
lioration de troubles dus à la castration par l'ingestion d'ovaires crus.

(1) Mnationnâ dftna les Ballatina àa l'Académie de Médecine, séance dn 3
Mara 189 1, p. 196.

i2) F. Mainzer.— tVorechla^ znr Bâhandlane der AnBfallserBcheînnngea
BKoh CasIratioD». Dentsohe medlo. Woob. N° 12, '9 Uan 1»96. p. I8â.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 377

Le résultat immédiat fut excellent; mais, robservation ayant été hâti-
vement publiée, le résultat éloigné ne put être connu.

Le 7 Avril 1896, R. Mond & Kiel (1) relatait plusieurs observa-
tions d'opérées qu'il avait traitées avec succès par l'ingestion de ta<
blettes d'ovarine, et il consignait ce fait que l'amélioration demande
pour être maintenue la continuation du traitement durant longtemps.

Le 9 Mai 1896, je publiais (2) les résultats éloignés obtenus chez
six malades traitées soit par les injections de liquide ovarique (5 cas),
soit par Tovarine (1 cas). J'étendais en même temps le traitement, que
je proposais pour la cure de certaines lésions ovariennes, avec trois
observations à l'appui, dont Tune avec succès, datant de Décembre
1895. «L'opothérapie ovarienne est à essayer dans nombre de cas
d'aménorrhée et de dysménorrhée, dues à des lésions de l'ovaire et con-
tre lesquelles la castration est souvent pratiquée. »

Le 16 Mai 1896, R. Chrobak (3) donnait succintement trois obser-
vaations de malades castrées, chez lesquelles les troubles s'étaient amé-
liorés à la suite de l'ingestion de substance ovarienne sèche et le cas
d'une femme également amendée, chez qui, les organes génitaux étant
absolument normaux, il existait des troubles intenses de ménopause.

Le 10 Juin 1896 paraissait la thèse de mon ajni Lis sac (4) avec
dix-huit observations des malades castrées, traitées favorablement par
Topothérapie ovarienne.

Le 18 Juin 1896, Muret (5), de Lausanne, donnait la relation de
vingt et une observations de malades soumises à la médication ova-
rienne; 8 cas ont trait à la ménopause naturelle; 4 à la ménopause ar-
tificielle opératoire; 4 se rapportent à des chlorotiques typiques dont
la menstruation était suspendue depuis assez longtemps. Muret pro-
posait d'essayer l'opothérapie ovarienne contre l'ostéomalacie et le
goitre exophtalmique.

Avec Muret se termine la période préliminaire, en quelque sorte,
de la nouvelle médication. Toutes les indications de la méthode ont été

(1) R. Mond. — «Karze Mitiheilnagen nberdie Bi^handluDfç dar Besckwer-
den bel natnrlioher oder dnrch opération veranlateter Aménorrhée mit Eiers-
tockaoonterven». Mnnch. med. Woch. 7 Avril 1896, N^ 14.

(2) F. Jayie. — aOpothérapie ovarienne contre les tronbles oonséontifs à la
castration ches la femme». Presse médicale, 3 Mni 1896, N^ 38, p. 221.

(8) R. Chrohak. — «Ueber Einverleibnng von Elorstockgewe» Centralb. f.
Gyn., 16 Mai 1896^ nùm. 20, p. 521.

(4) M. Lissac. — «Traitement des tronbles consécutifs à la castration chez la
femme. Opothérapie ovarienne». Thèse, Paris. 18 Juin 1896.

(5) M. Muret. — oDe Porgano -thérapie par Povaire». Société vandoise de
médecine, 18 Juin 1896, in Bavue médicale delà Suisse romande 20 Juillet
1896. nùm. 7, p. 317.

378

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOaiE

posées par des auteurs qui ont, chacun de leur côté et indépendsm-
meut, essayé d'établir l'efficacité de l'opothérapie ovarienne. Les tra-
vaux suivants sont des travaux de contrôle, qui ont, d'ailleurs, con-
firmé les premiers.

Le 8 Août 1896, Spillmann et 'Etienne (1) donnent, au Congrès
de Nancy, trois obser^'ationa de chlorotiques trts améliorées par 1*
opothérapie ovarienne. Les règles, supprimées depuis trois mois et
et demi, ont reparu quinze jours après le début du traitement chez
une malade, au bout de trois mois chez une autre.

Le 29 Août 1896, je résumais (2) ainsi les diverses indications de
la médication ovarienne: cette médication a été prescrite: a) contra
les accidents provoqués par la castration; b) contre certaines lésions
ovariennes (dysménorrée, aménorrée, anémie, chlorose, adipose, né-
vralgies ovariennes, etc.;) c) contre la ménopause normale; d) contro
l'oBtéomalacie, la maladie de Basedow (dont je rapporte le premier
cas, post-opératoire, ainsi traité.)

Le 8 Octobre 1896, Touvenaint (3) relate^quinzo observations,
dont six de ménopause artificielle, trois d'aménorrée, une de dysmé-
norrée, trois de chloroanémie grave, deux de ménopause naturelle.

I,e 8 Septembre 1896 {i) R. Mond rapporte douze nouvelles obser-
vations favorables de traitement ovarien pour des troubles consécutif
à la castration ou survenus pendant la période de la ménopause.

En Novembre 1886, Carlo-Fedoli (5) publie un mémoire très
intéressant sui' l'action thérapeutique de l'ovarine sur la chlorose
avec quelques observations très étudiées.

Le 1 Décembre 1896, Jacobs (6) rapporte à son tour, 51 observa-
tions de femmes atteintes de troubles variés et traitéee parle vin oopho-
rino. Parmi ces malades, 15 sunt des nem'astbéniques, mélancoliqoee
ou franchement mélaniques; les résultats sont une guériaou incom-
plète, 10 améliorations légères, 4 insuccès complets.

(1) Spillman et ElSenoe. — cEasai de traiUment de Ik chlorose par l'ovK*
line et lu eue avaries. nCongiès Iraoï^aia de médecine de Nancy, S Août ]

(2) F. Jayle.— nOpolbérapie ovarienne.» La PreBs» MMicale, 39 Août
1896, oùin. 71 p. ^37.

(3) ToQveoaÎpt. — ^.Opothérapie oTarionnP." Société obetétrioale et i;y7<éeo-
logiqne, séance da 8 Octovie, in La Presae Médicale, IJ Octobre 1896, D'An.

84,1

a79.

• MuDch. ined. Woch., S

(■1) R. MonS. — iiOrganothérapie par 1'
Septembre I.'ÎD6, oùca. 86, p. 837.

(5) Carlo- Pedali . — " Rncherches anr l'aotion thérapentiqa» de l'ovftrioe;
rapporta avec one nuoTelle ibéorie de !a ohloroae. »

(3) Jacubi.—u Opothérapie uvarienDe.» La PolicliBiqne 1 Déceiubr* 18EW,
nàm. 23, p. SU,

XIV CONGRES ISTERSATIONAI, DE MEDECINE

379

S. Fedoroff publie dans le Vratch un mémoire trûs intëreseant
sur l'acUoD physiolofpque des préparations ovariennes.

En J897, paraiseent quelques travaux de oritique, en général d'im-
portance secondaire.

Le 13 Janvier, S«nator (I) relate un oas de d'ostéoraalacie amélio-
rée par un traitement complexe dans ce cas. II a encore essayé cette
médication dans les troubles de la ménopause, et comme diurétique
chez les femmes atteintes d'affection du oreur, des reins et du foie.
L'ovarine a bien réussi chez les femmes à l'époque de la ménopause,
mais elle n'a rien donné chez les malades du second groupe. Elle a
également échoué dans plusieurs cas de maladie do Basedow.

G. E, Caratulo et L. Tarulli (2) publient un mémoire des plus
JtndieB BUT la sécrétion interne de l'ovaire.

Ferré et Bestion (3), étudient l'aotion du suc ovarien, chez le
cobaye, et donnent dos résultats favorables obtenus chez la femelle.

W. Latzko et J. Schnitzler, publient oinqobsorvationsd'oatéo-
malacie, traitées sans aucun résultat par toutes les préparations ova-
riennes. Les malades ont été suivies, pendant des mois, et ont pris
chacune de 350 à 1000 tablettes d'ovarine, dosées à 20 centigrames
chacune.

Jacobs (4j publié un nouveau travail basé sur 81 observations
personnelles ou communiquées par des confrères, à peu près toutes
favorables.

Enl898, E. Saaldfeld, de Berlin, (5) propose l'opothérapie ovarien-
ne contre toutes les affections de la peau en rapport avec des troubles
génitaux et cite à l'appui deux observations intéressantes.

La thèse de G omès et un petit mémoire de Lealché viennent aug-
mentor le bilan de l'opothérapie ovarienne.

En 1899, MoBsé, de Toulouse, écrit une thèse documentée sur la
qnoetion et donne le résultat de quelques expériences d'après lesquel -
leslee résultats expérimentaux donnés por Caratulo et Tarulli se-

(1) Senfttor. — iiAcUon de la thjrci line tt de l'ovarine dane an caa d'oiUo-
nwlaojê". Sociilé de médecin'* hprlinoiee, 13 Janvier 1897, in Praese MâdioK-
l6, N" 13; la Février 1997, p. LXS, et Berlin. Klin. Wocb., IbHT, N" 6.

(2) Q. E. Caratulo et L. Taralli.— «La eecrpzione interna délie ovaîe, Stu-
dio oliaico sperïmentale* . Boll. dell R. Âoc. med. di Roma, 22 année, fase, 5
et 6 1806.

(3) Ferre et Bestion. — «Action dn sno ovarîfln.n Société d'anatomie et de
phypioloeie de Bnr'lwBux; Béanoe do 12 Avril 1897. lo la Pr ^sae médicalp, 1897,
K* 37, 8 Mm, p. CCXII.

(4) C Jaaobs. cOpothirapie ovarienne". Journal d'aocoachoment de Liè-
ge, 1897, N" 23, 6 Juin, p. 209.

(6) E.Saalfed. (Berlin & Wooh.n 1898 p. 283.

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

raient sujets à révision: M os se arrive en effet à des concluBionB oppo-
sées à celles de CaratuloetTaruIli.

En 1900 Edmond Vidal conseille l'opothérapie ovarienne dans
certains étpts neiirasthénif ormes.

Dalchi et Lépinois en 1901 proposent l'opctherapie ovarienne
dans certains cas de rhumatisme chronique déformant qu'ils croient
bien dans une certaine mesure à la dyshophie ovarienne.

Neuma'na et Vas (1902) font deux nouvelles études de l'action de
la glande ovarienne sur l'animal.

MODE D'ADHIHIBTRATION

La glande ovarienne peut être administrée sous trois formée diffé-
rentes: a) à l'état de nature; b) en poudre obtenue par la dessication
de l'organe ou ovarine; c) en extrait glycérine ou liquide ovarique.

Les ovaires dont on s'est servi, jusqu'à ce jour, sont ceux de génis-
ses, de vaches et de brebis.

Ovaire en nature. — Ce mode d'administration est à la disposition
de tous et ee pratique de la façon suivante; a) hacher les ovaires fmÎB
en morceaux très menus; b) en faire des bola de 10 grammes; c) enro-
ber chaque bol dans un pain azyme; d) faire avaler à la dose d'un ou
deux bols par jour.

Cette méthode a l'ai^antagô de ne faire subir à l'ovaire aucune mo-
dification. Elle a le grand inconvénient d'être difficilement acceptée
et est d'autant moins recommandable que les résultats obtenus ne sont
pas supérieurs à ceux que donne le liquide ovarique ou l'ovarîne.

Ltipàde ovarique. — Le liquide ovarique se prépare d'après la mé-
thode de Brown-Séquard-d'Arsouval. Il est conservé dans dee
ampoules en verre de 3 ou 5 centimètres cubes que l'on brise au mo-
ment de l'injection. Je pratique l'injection, lentement, sur les deux
oôt^a de l'abdomen alternativement et après avoir pris des précau-
tions antiseptiques rigoureuses. Sm- un très grand nombre de piqûres,
je n'ai eu aucun abcès.

L'avantage de ces injections est de permettre une absorption facile
et certaine.

Ijes inconvénients sont l'appréhension, et, parfois, te refus des ma-
lades, la douleur immédiate (surtout de la première piqûre), les nodi
qui persistent, deux ou trois jours ou davantage, au niveau de I*in-
jeotloo.

Ovarine. — L'ovarine est une poudre obtenue par la dessication da
l'ovaire, à la température ordinaire de l'anîmal auquel appartenait
l'organe (on a pour but, en agissant ainsi, de ne modifier en rien la

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 381

substanoe ovarique). Elle peut ôtxe donnée telle qu'elle, en cachets, ou
incorporée à des substances avec lesquelles on confectionne des tablet-
tes, des pastilles ou des pilules.

Pour ma part, je prescris Tovarino brute à la dose de 20 centigram-
mes, en cachets aussi petits que possible. Il suffit, en général, d'un
cachet par jour que l'on fera prendre, de préférence, un quart d'heure
avant le repas de midi. On peut être amenéà donner des doses plus
fortes et j'ai administré, sans aucun inconvénient, jusqu'à I gramme
d'ovarine en vingt-quatre heur&.

U est bon, tant pour éviter la sugge^on que pour ne pas éveiller la
répugnance chez certaines femmes, de ne donner aux malades aucune
explication touchant la nature du produit qui leur est administré.

L'ovarine est la préparation de choix et j'ai actuellement recours
presque exclusivement.

TOLERANCE

La médication ovarienne est très facilement supportée, et personne
n'a encore signalé d'accidents semblables à ceux que provoque parfois
rOpothérapie thyroïdienne. J'ai vu cependant un zona survenir après
l'absorption de 10 cachets d'ovarine, à la dose de 125 milligrames par
jour. II s'est probablement agi d'une simple co'incidence.

Si l'ovarine n'est pas fraîchement préparée, elle peut donner lieu à
des accidents intestinaux légers.

INDICATIONS
MENOPAUSE ARTIFICIELLE POST-OPERATOIRE

C'est principalement contre les troubles consécutifs à la castration
(1) qu'a etéessayée l'opothérapie ovarienne. Les troubles vaso-moteurs
sout particulièrement amendés; les phénomènes nerveux, à propre-
ment parler, sont peu modifiés sous l'influence de cette médication.
Contre la neurasthénie et les différent états neurasthéniformes que
l'on rencontre parfois chez les castréos, je n'ai jamais obtenu de succès
par l'opothérapie ovarienne. Au contraire, les bouffées de chaleur et
les inconvénients qui en dérivent sont, la plupart du temps, assez ra-
pidement anéliorées. Chez des femmes âgées, j'ai eu cependant quel-
ques insuccès.

Un point important est de faire continuer le traitement longtemps.

(1) F. Jayle. — «Bffets physiologiques de la castration chez la femme».
«Bevae de gynécologie et de chirurgie abdominale, nùm. 3, Mai-Jain 1897.
p. 4ai-456.

382 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

quinze jours et mfime un mois, à la dose quotidienne de gr. 40
oentig. d'ovarine, sont juatâ Buffiaauts dans la plupart des cas
pour permettre de porter une appréciation Juste sur la valeur de l'c-
pottiérapie,

MENOPAUSE NATURELLE

L'indication ùe l'opotbérapie ovarienne contre les troubles de- la
ménopause naturelle a été posée dès le début des essais de oette médi-
cation. De nombreux cas ont été publiés par Muret, Mond, Jacobe,
mais les observations de ces auteurs sont sommaires et n'ont pas, pour
la plupart, le contrôle du temps. J'ai prescrit souvent l'ovarinô chez
des ménopauaées et n'en ai pas retiré de résultats brillants. Des amé-
liorations incontestables sont survenues, mais ces améliorations sont
restées transitoires et presque toutes les malades ont renonce à un
traitement trop long et trop dispsndieux pour les résultats qu'il don-
nait.

LESIONS OVARIENNES

Dans certains cas de lésions ovariennes, peut-on espérer une amé-
lioration transitoire ou définitive par la /nédication ovarienne? Il est
fort difficile de résoudre cotte question tout d'abord parce que le diag-
nostic clinique de l'ovarite est des plus difficile à établir positivement
et ensuite parce qu'il est toujours permis de sa demander si l'amélio-
ration constatée ne serait pas survenue d'elle mâme. Depuis Décem-
bre 1895, j'ai traité un certain nombre de malades chez lesquelles j'ai
cru devoir rapporter à des lésions ovariennes les dotdeurs dont oUea
86 plaignaient.

Les résultats ont été des plus variables et je ne saurais dire jusqu'à
quel point l'opothérapie a pu être utile.

INSUFFISANCE OVARIENNE

J'ai donné le nom d'insuffisance ovarienne à nn ensemble de trou
blés déterminée par l'iijpofonction de la glande ovarienne, considérée
au seul titré do glande à sécrction întei-ne {1). Ces troubles sont cons-
titués par: a) des modifications de la menstruation; b) des symptOmeB

vaso-moteurs et nerveux.

«La Prea. Modioal.» 1900. 17

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

333

a) Modijica/ion de la menaIrualion.—La menstruation n'est plus ré-
gulière: il existe soit de l'aménorrhée, Hoit de la dysménorrhée, soit
dfi6 métrorragies, ces trois états pouvant se succëdor sans se combiner.

Cette irrégularité menstruelle peut être d'origiuo récente. Il est
ies femmes réglées tard, vers seize, dix-sept, dix-huit ans, chez les-
quelles la menstruation est toujours difficile et irrégutière; leurs ovai-
res sont d'emblée en état d'insuffisance. Elles forment cette catégorie
âa souffreteuses qu'on trouve surtout dans lea grandes agglomératioos
ouvrières. Ce sont des dégénérées; leurs ovaires, insuffisants comme
sécrétion externe; ces femmes sont infécondes ou peu fécondes, la na-
ture parant d'elle-même à la dégénérescence de la race.

L'irrégularité menstruelle peut aussi être acquise et succéder en
particulier à la grossesse. Dans ce cas, la lésion parait être toujours
d'ordre anatomique.

bj Symplooies vaso-moteurs et nerifeux. — Outre les troubles mens-
truels, il existe un ensemble de symptômes plus ou moins accentués
suivant les cas et qui sont de même nature que ceux observés après la
castration ovarienne. Plus l'insuffisance est complète, plus les trou-
bles sont marqués, et le (ait est facile à comprendre, puisqu'on se rap-
proche de l'insuffisance totale créée par l'acte ohirurgical. On obser-
vera donc des bouffées de chaleur, un affaiblissement de la mémoire,
des modications du caractère qui devient irritable, dos signes de neu-
rasthénie et d'aeténio neuro-musculaire.

Le diagnostic d'insuffisance ovarienne étant fait, il s'agit de savoir
si la cause est d'ordre anatomique ou d'ordre phyisiologîque.

L'examen physique pourra être d'une grande .utilité, mais l'épreu-
ve thérapeutique est encore bien préférable. Cette épreuve a son im-
portance, car, si elle réussit, elle prouve que le traitemant médical
peut suffire et doit suffire. Elle amène également à cette conclusion,
que le traitement ohirurgical parfois proposé ne répond pus à l'indica-
tion causale, puisque, au lieu d'enlever les ovaires, il faut au contrai-
re donner du tissu ovarien. L'orientation de la thérapeutique est, de
ce fait, complètement changée.

Beaucoup de malades rentrent dans cette catégorie: elles forment
oe grand contingent de femmes que les chirurgiens n'opèrent qu'à re-
gret, parce qu'elles ont peu de lésions, et que les médecins soignent
mal, parce qu'ils en font de simples nerveuses. Ce sont des femmes
qui peuvent présenter beaucoup de tares, mais qui ont tout au moins
de l'insuffisance ovarienne contre laquelle on peut agir.

On peut remédier à cet état d'insuffisance ovarienne par de nom-
breux moyens. Il semble que l'ovaire sécrète une substance qui agit

384 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

sur le système sympathique; à l'état normal, cette sécrétion a lieu ^^^^
tout au moment de la ponte, périodiquement; en agissant sur les ^î*^^g^
dilatateurs de l'utérus, elle détermine le flux menstruel. Qu'il 3^ ^v
défaut dans cette sécrétion et les troubles apparaissent: modifica^j^^^
des règles d'une part, troubles nerveux réflexes d'autre part.

Le rôle du thérapeute est de chercher à rétablir la régularité d$
cette sécrétion, et il y parviendra de différentes façons.

Si le défaut de sécrétion est, je dirais volontiers d'origine coi^
nitale, s'il s'agit d'une femme à développement génital incomplet, ae- j
compagne souvent d'un défaut dans le système vasculaire en particn- ;
lier (rétrécissement mitral, développement veineux exagéré), le but
est de tendre à la reconstitution de l'organisme 6n général (r^meaii i
mentaire, hydrothérapie, exercices, électricité, été.), et à l'établisse-
ment de la sécrétion ovarienne d'autre part, soit directement (opotbé-
rapie), soit indirectement (emménagogues, mariage, etc.). Maisoontre
cet état le traitement chirurgical est à déconseiller formellement per-
ce qu'il ne guérit pas et ne peut pas guérir.

Si le défaut de sécrétion tient à une cause anatomique, acquise, la
suppression de la cause peut amener la guérison.

Il importe donc de distinguer les cas:

1,® Dinsuffiisance ovarienne peut être primitive ^ d'ordre physiologi-
que pur. Le traitement sera toujours médical; il peut être pathogéni-
que avec avantage et l'opothérapie est à indiquer de préférence.

2.0 Vin suffisance ovarienne peut être secondaire et tenir à une lé-
sion.

La lésion peut être légère: le traitement médical, et en partica-
lier l'opothérapie, sera suffisante. Mais elle peut être grave, irrémi-
diable et dès lors le traitement chirurgical devient utile, voire méiM
nécessaire.

ANEMIE ET CHLOROSE

Muret, Spillmann et Etienne ont publié des cas favorables d0
chlorose ou d'anémie traités par le suc ovarien. Sans vouloir aucune-
ment faire de la chlorose une affection à point de départ toujours ova-
rien, je pense qu'il est des cas de chlorose sous la dépendance exclu-
sive d'un trouble du fonctionnement des glandes ovariennes. Par sui-
te, l'opothérapie ovarienne sera parfois indiquée, en cas d'anémie ou
de chlorose.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 385

OSTEOMALACIE GOITRE EXOPHTALMIQUE. GOITRE SIMPLE.

ADIPOSE, ETC.

L'opothérapie ovarienne a été essayée dans ces diverses affections
sans grand résultat. Sénator, W. Latzko et J. Schmitzler ont mon-
tré qu'il reste nul dans Postéomalacie et dans le goitre exophtal
mique.

J'ai observé un cas de goitre exophtalmique consécutif à la castra-
tion et qui a été amélioré par la médication ovarienne.

De môme, j'ai traité par l'ovarine une malade chez laquelle étaient
apparus en môme temps des symptômes d'ovarite gfàuche et de goitre.
Je prescrivis de l'ovarine évidemment à tout hasard, et tous les symp-
tômes s'amenderont.

Enfin, j'ai prescrit l'ovarine dans quelques cas d'adipose; comme
ce médicament n'était pas donné seul, je ne saurais rien conclure des
résultats obtenus .

MODE d'action DE L'OFOTHERAPIE OVARIENNE

Caratulo et TaruUi ont pratiqué sur des ohiennes et des famel-
les de mus musculus, des expériences destinées à élucider la question
de l'influence des ovaires sur les échanges organiques. De leurs très
intéressantes recherches, ils tirent les conclusions suivantes: 1^ l'abla-
tion des ovaires a une influence considérable sur le métabolisme or-
ganique; 2* les phosphates éliminés diminuent considérablement après
la castratioi^ 3* l'élimination de l'azote présente de légères oscilla-
tions; 4^ l'acide carbonique expiré et l'oxygène inspiré diminuent sen-
siblement jusqu'à une certaine limite, puis leur quantité reste station-
naire; 5° le poids corporel augmente graduellement; 6** en injectant
une dose moyenne de suc ovarien, la dose des phosphates éliminée
devient supérieure à celle qui existait avant la castration; avec des
doses plus forteS; les phosphates augmentent considérablement; 7°
l'extirpation simultanée de l'utérus et des ovaires ne provoque pas de
modifications autres que celles constatées après l'extirpation des ovai-
res seuls. La conclusion dernière des auteurs est que les ovaires ont
une sorte de sécrétion interne, de nature inconnue, qui,'déversée con-
tinuellement dans le sang, favorise l'oxydation des substances organi-
ques phosphorées, des hydrocarbures et des graisses.

Carlo-Fedeli, étudiant l'action de l'ovarine sur des chlorotiques,
examine le semg, avant et après l'absorption d'ovarine. Chez una ma-
lade il trouve avant la médication: hémoglobine, 49,5; globules rou-

386 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

ges 3.800.000. Après, Texamen donne: hémoglobine, 54; globales ^^^qj
ges, 6 millions. Chez une seconde malade, même résultat.

Deux autres malades sont étudiées au point de vue de l'action exer-
cée par l'ovarine sur la toxicité urinaire. Chez l'une, le cœttXcîent
urotoxique était de 0,26,56 avant, et il devient de 0,6480 après dû-
jours de traitement (0,50 centigrammes par jour), et atteint 0,95,5(9
après quinze jours (0,80 centigrammes par jour).

Enfin, dans deux autres observations, Carlo-Fedeli étudie l'ac-
tion de l'ovarine à dose faible mais prolongée, sur l'isotonie, dans les
cas de chlorose vraie; les doses n'ont jamais été supérieures à 0,21
centigrammes par jour. Premier cas: femme de vîng-et-un ans. Avant
le traitement: isotonie, 0,86; après dix jours de traitement: 0,40; après
quinze jours: 0,32. Deuxième cas: femme de dix sept ans. Avant le
traitement: isotonie, 0,50; après quinze jours, 0,38.

Pour l'auteur, l'ovarine agit par l'intermédiaire du système ner-
veux et particulièrement par l'intermédiaire du système nerveux de
l'ovaire.

Senator, chez une ostéomalacique, soumise au traitement thyroï-
dien, puis au repos, puis au traitement ovarique, a relevé les consta-
tions suivantes: 1^ la diurèse a atteint son maximum pendant la pé-
riode du traitement par l'ovarine; 2^ la quantité d'urée de l'urine qui
était de 6. 42 avant le traitement, de 7,82 pendant le traitement thy-
roïdien, est tombé â 5,9 pendant le période de repos, pour remonter
à 8,29 pendant le traitement par l'ovarine; 3** l'élimination de l'acide
phosphorique a subi des modifications parallèles: de 0,96 avant tout
traitement, sa quantité monte à 1,944 pendant le traitement tyroldien,
reste à 1,46 pendant la période de repos, et remonte à 1,4244 pendant
le traitement par l'ovarine; 4.® l'excrétion des corps alloxuriques a
été représentée pendant les quatre périodes par: 0,154, 0,190, 0,1721
0,2709, on a jamais trouvé d'acide lactique; 5.° l'alcalesoence du saoR
(un seul examen) a été trouvée très exagérée; l'examen microscopitJP^
du sang n'a montré rien de particulier; 6.® l'examen des matières f^
cales a révélé que, sous l'influence du traitement par l'ovarine, V^^
crétion de la chaux a subi im acroissement considérable (1,32 ^
lieu de 1,38).

Ces observations, faites par des auteurs différents, semblent b
faire admettre que l'ovarine possède une influence incontestable sur,
échanges de Torganisme. Mais comment se produit cette action? U
tervention du système nerveux me parait d'autant plus nécessaire q
j'insiste sur ce point, j'ai obtenu par des injections de sérum sim
artificiel, chez des castrées et des ménopausées naturelles, des rés

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 387

tats analogues à ceux que donne l'absorption d'ovaires crus ou d'ova-
liiiô à l'intérieur. De plus, les troubles qui sont surtout améliorés,
-oheiE les castrées et les ménopausées, sont les troubles vaso-moteurs
(bouffées de chaleur) et chez les dysménorréiques les troubles ner-
veux réflexes (douleurs, syncopes, vomissements).

L'ovaire sécrète une substance qui agit sur le système sympathi-
que; à l^état normal cette sécrétion a lieu surtout au moment de la
ponte, périodiquement, et agîsant sur les vaso-dîlateurs de l'utérus,
■elle détermine le flux menstruel. Ce flux menstruel, par sa périodici-
té, a pour conséquence de créer un état tout particulier du système
vaso-moteur féminin, état qui ne saurait se modifier brusquement
sans encombre.

Ces deux notions étant admises, on peut expliquer les troubles par
absence totale ou par défaut de la substance sécrétante, ainsi que le
traitement par l'opothérapie ovarienne de la façon suivante:

1.* Castration ovarienne complète. — ^La substance ovarienne man-
que complètement. Trois cas peuvent se produire:

. a) La malade n'a jamais été réglée; le système vaso-moteur n'est
habitué â aucun changement périodique. Aucun trouble ne surviendra.

b) La malade n'est plus réglée depuis longtemps, et a franchi tous
les troubles de. la ménopause; le système vaso-moteur a cessé d'être
habitué à un changement périodique. Aucun trouble ne surviendra.

c) La malade est réglée et se trouve en pleine activité génitale;
le système \aso-moteur est habitué à une déplétion périodique. La
substance ovarienne, excitatrice des vaso-dilatateurs utérins amenant
le flux menstruel, manque. Le flux ne survient pas, la tension vascu-
laire augmente, des troubles compensateurs se produisent; vaso-mo-
teurs, nerveux-réflexes, nutritifs.

Si l'établissement des règles date de peu, si les règles ont été peu
abondantes, l'habitude de la déperdition sanguine menstruelle est peu
aocusée, et les troubles seront de peu de durée. Si les règles sont for-
tes, régulières, les troubles seront marqués, et ils le seront d'autant
plus que l'habitude sera plus ancienne, par conséquent, que la malade
sera plus âgée (ainsi s'explique ce fait que les femmes fortes, castrées
autour de la quarantaine, sont les plus incommodées, tandis que les
toutes jeunes, avant la vingtaine, le sont moins). Si, par suite de la ma-
ladie la malade a eu des pertes de sang très longues et répétées, les
troubles seront moindres, le sang étant appauvri, le système nerveux
étant déprimé (fait clinique couramment observé).

Le traitement découle de la théorie: suppléer au flux menstruel par
les saignées, les purgatifs, les bains de vapeur, ou mieux agir sur le

388 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

sjstènie nerveux à l'instar de la substance ovarienne. L'action sur le
système nerveux s'obtiendra par différents moyens; douches froides,
injections sous cutanées de sérum ou autres liquides, absorption de la
substance ovarienne même qui est contenue dans l'ovaire. Cette action
8ur le système nerveux pourra s'exercer de deux façons: ou elle fera
paraître les règles, si c'est possible; ou elle suppléera à cette déperdi-
tion en activant d'autres échanges, comme l'ont expérimentalement
démontré Oaratulo et Tarulli. Dans les deux cas, les troubles re-
flexe.1 cesseront, ou seront tout au moins fort amendés. La durée et
l'intensité du traitement dépendront de l'habitude prise par le système
nerveux et le système vasculaire, avant la castration.

2* Ménopause nuturelie. — Avec l'ovulation cesse la sécrétion ova-
rienne, et la femme se trouve dans les mômes conditions que Ja mala-
de castrée. La différence dans le degré des troubles s'explique par les
différences individuelles touchant les caractères des règles, leur mode
de cessation, l'état nerveux et le système vasculaire de la malade.

3" Cessation des ri'gles par hystereclomie vaginale 3an,s castration
(ii>artËM»é.- Les troubles pourront être nuls si la dépletion sangiiine
périodique était moyenne, et si l'intervention n'a pas détruit les sys-
tème vasculaire et nerveux des ovaires laissés on place, la sécrétion
ovarienne continuant à se faire suffisante pour suppléer à la déperdi-
tion menstruelle, en activant d'autres échangea. Si la sécrétion est in-
suffisante ou, bien que les ovaires aient été laissés, qu'elle manque
par smte d'une atrophie rapide de ces derniers, le traitement sera à
instituer comme dans les cas précédents.

4." Insuffisance ovarienne. — La substance ovarienne est sécrétée
en trop faible quantité; elle n'agit pas ou elle agit mal sur les nerfs
vaso-moteurs utérins; d'où des spasmes utérins, des contractions avor-
tées et des doubles nerveux réflexes d'autant plus accentués que la
malade est elle-même plus nerveuse. Le traitement reste toujours le
même: agir directement ou chercher la suppléance.

5.* Chlorose de cause ovarienne. — Après avoir commencé, la sécré-
tion ovarienne se tarit et des troubles de uutiition (adipose, pâles ooa-
leurs) surviennent. Tout traitement qui favorisera le retour des rè-
gles {le mariage agit parfois par suite de l'excitation qu'il doune an
système génital) ou qui activera les échanges sera suivi d'un bon ré-
sultat. L'opothérapie ovai-ienne agit à ce double titre, mais elle sa
peut se monti-er efficace que dans les véritables chloroses d'orit^in»
ovarienne, dans les cas rares d'anémie due à la castration.

6." Oy«r(fc.— Dans certains cas d'ovarite, il peut y avoir congea-
tion, sm-acti^àté glandulaire et peut-ôtro production de sécrétion imor-

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 389

maie: d'oîi des irritations nerveuses (douleurs), des flux utérins anor-
maux (métrorragiesy ménorragies). L'opothérapie ovarienne aurait
pour effet, soit de permettre plus facilement le repos de l'organe en-
flammé, en établissant la suppléance à sa fonction (suractivité des
échanges), soit de le suppléer directement, en agissant sur le système
vaso-moteur utéro-ovarien, en régularisant le fonctionnement trou-
blé. Mais avant d'établir cette théorie, il reste à prouver, mieux que
je n'ai pu le faire, que l'opothérapie ovarienne est réellement effic|ice
•contre certaines variétés d'ovarite.

CONCLUSIONS •

L'opothérapie ovarienne est une conséquence de la théorie généra-
le, scientifiquement établie par Claude Bernard, sur la sécrétion in-
terne des glandes. Elle a donné, entre les mains d'auteurs différents,
-suffisamment de succès pour qu'on soit fondé à croire qu'il ne s'agit
pas de simple coïncidence. Par contre coup, elle a eu pour résultat
d'attirer pai;ticulièrement l'attention des gynécologistes sur l'impor-
tance de la glande ovarienne, et par suite d'étendre la pratique des
opérations conservatrices, si ardemment péconîsées par mon maître,
M. Pozzi.

L'opothérapie ovarienne est une médicatton simple et générale-
ment efficace dans la ménopause artificielle, la ménopause naturelle,
l'aménorrée, la dysménorrée et l'anémie d'origine ovarienne, peut-
être dans certains cas d'ovarite. La plupart des troubles relevant de
ces différents é.»ts sont restés, jusqu'à ce jour, tributaires d'un trai-
tement compliqué ou n'étaient l'objet d'aucune thérapeutique.

D'autres recherches en établiront mieux les indications, et feront
■sans doute connaître le principe actif du remède. Mais on peut déjà
appliquer à l'opothérapie ovarienne, ce jugement porté par M. le pro-
fesseur Landouzy, sur l'opothérapie |en général: «C'est une méthode
qui porte à son actif d'incontestables services; qui a répondu efficace-
ment à certaines indications, qu'il appartient à la clinique et à la mé-
decine expérimentale de mieux dégager; qui encore a pour elle maintes
prémisses physiologiques. >

Disctîssion

Dr. GUTIERREZ (Madrid): En algunos casos triunfa, pero no esta
resuelto todavîa este asunto.

Cita el caso de un^ sefiora en la cual se notaban todos los fenômenos
<le amenofania y la oporterapia no fué completamentesatisfactoriapor-

390 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

que si dismînuyeron los sîntomas de sof ocacion no vol viô la menstnu*
ciôn. En la menopausia artificial después de la histerectomia, desapare-
cen los fenômenos vaso-motores de sofocaciones, vértigos etc., pero^
no dejan de repetirse. Es, pues, infiel la opoterapia y ec cuestîôn a es-
tudiar.

Dr. SUAREZ DE GAMBOA (Mexico): La medicaciôn ovârica es in-
fiel. No he encontrado yo las ventajas que tanto ensalzan aotualmente.
La verdadera via para el tratamiento de la menopausia artificial estâea
la Cirujîa, conservatriz de los anexos.

COMMUNICATIONS

EMBARAZO Y ASMA ESENCIAL

por el Dr. JUAN S AU SANTALO (Camprod6ti).

No se trata de un estudio de conjunto de las relaoiones de este es*
tado flsiolôgioo de la mujer, oon respecto & aquella enfermedad, mi
objeto es solamente la reseûa de un caso clînico sumamente especial^
que no he encontrado repetido en mi prâctioa ni en la de otros médi-
cos distinguidos a quienes expliqué la historia de la enferma.

Trâtase de una mujer que vive en el campo, bien constituîday qo^ i
nada registra en sus antécédentes personales digno de mencionarse;
en su familia, he visto un oaso de tuberoulosis pulmoùar y nada wb;
esta casada con un molinero y habitan en él mismo molino. Hatenido
seis hijos sin que en ningûn peurperio le haya sucedido cosa algos^ .
de partioular.

Cuando esta mujer no escfi embarazada, sufre unos ataques voi^
serios de asma que no tienen otra cosa de partioular que una intel^*
dad muy grande, durando cuatro dîas se<^uidos; empiezan paulati^'
mente, en medio del bienestar mâs completo, luego va aumentando ^
intensidad obligândole & guardar cama, oon périodes de verdad-^
apnea, con un ronquido inspiratorio y respiratorio muy fuerte, 1^
nese sudorosa y azulada^ sufriendo extraordinariamente, hasta el ^
tremo de perder alguna vez la lucidez cérébral; va borrindose '^
aparatoso cuadro y & los cuatro dfas ha desapareoido por compl^^
quedando hasta el siguiente ataque oon la salud mâs perfecta.

El intérvalo de uno fi otro ataque es muy variable, osoilando ^
gênerai de uno fi très meses oomo fi mfiximo perîodo de calma.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 391

Al pooo tiempo de ponerse embarazada esta mujer (al mes 6 dos
meses todo lo mâs) oesan por oompleto dichos ataques, gozando oomo
en ningana otra época de exoelente salud; es por demâs decir que el
embarazo ha sido siempre Uevado â término, sin interrupoiôn alguna
en los seis que ha sobrellevado; pasado el parto, y después de un
tiempo variable, uno p dos meses, vuelven â presentarse los fatigosos
ataques, hasta el embarazo siguiente.

Como antes dije, de soltera jamâs tuvo la mfis pequeûa sombra de
tal enfermedad; empezando después del primer parto, y oon la parti-
oularidad que en esta épooa fué cuando los sufriô mfis fuertes.

En mi concepto, estos ataques de asma no son produoto de otra
causa que de la estanoia de la enferma en el molino, por el polvillo
que en estas industrlas invade por completo la atmôsfera, el cual
obrando sobre la muoosa nasal produce por reflejismo dichos ataques;
no tengo la contraprueba de mi aflrmaciôn, pues jamàs la enferma se
ha separado de su vivienda por una temporada larga; por otro lado la
muoosa nasal que he examinado distîntas veces me ha parecido siem-
pre sana, sin embargo, le he prescrito distintos tôpioos» con resultado
negativo absoluto, y también las distintas medicaciones clâsicas de la
enfermedad surtieron igual ef ecto.

Con mfis 6 menos verosimilitud hasta aquf cabe explicar perfecta-
mente el proceso morboso, poif aquella hipôtesis 6 por otra, la diflcul-
tad aumenta al querer descifrar la segunda parte de la àfecciôn: por-
que desaparecen los ataques asmâticos en cuanto sobreviene el emba-
razo? Caben en el terreno hipotético multitud de suposiciones, pero
después de madurar las muchas que se me han ocurrido y que omito
para ser mfis brève, acabo por no darme explicaciôn del hecho. No he
de insistir en que durante ese perîodo de embarazo la mujer continua
en sus ooupaclones habituales de ayudar fi su esposo, en la molienda
de trigo y cebada.

OBSTETRiaUE ET GYNECOLOGIE

LOCURA PUERPERAL TRES VECES REPETIDA

por el Dr. JUAV SAU SANTALO (Camprodân) .

Forma el objeto do esta oomnnioaciôn una joven caBada, que ©a
todoa BUB puerporios ha padecido ataques prolongados de manîa aga-
da clâsica puerpéral .

No me ha aido posible réunir con toda exactitud loa dato^ referen-
tes â loâdoa primeros ataques, puea l'inioameote la be asistido en el
lîltimo aotualmenta en evoluciôn: en cuanto â antécédentes de familia
son completamente négatives, pues â su madré, que actualmente vire
y cuida â la enferma, jamâs le auoediô cosa pareoida, su padre tampo-
co regiatra afecoiûn alguna de esta claae; tiene una hermana oasada y
oon htjoB habiendo sido completamente noi'males bus puerperios, Dada
hay tampoco en laaramaB colateralea.

Las oondiciones de au existencia son del todo inmejorable'' bajo el
punto de vista de acciiSn y repoao cérébral, puea reaidiendo en el cam-
po de una manera continua, para nada hay que penaar en loa oomba-
tea de la vida que tan gran influencia tianen en el desarroUo de taies
afeocio[i''a; no aucede lo mismo con laa condioionea bromatol6gioas,
que son déplorables por todo extremo, ya qne sïrîan de vardndera
mieeria comparadus oon las que disfrutan en las poblacionea regulares
lasclaseainferîorea incluïiive, puesaisladosde todo centro careceo de
lo mis indispensable para la vida, nutriéndoae oon loa productoe que
cosechan que son poooay maloa, creândose oon ello un verdadero es-
tado de inferioridad orgânica que se révélai la vista y que el menor
choque abre una brecha en sus facultades intelectuales, yamuy nt-
dimentarias por faltarles todo asorao de cultura.

A esta causa ûnicamente me es dable'atribuîr la enfermedad de esta
joven, pues à la miseria oomûn de au clase, reune como un verdadero
modelo todo el atraso intelectual que es posible hasta el mismo Hmite
de la imbecilidad; esto aparté de que la causa que modemamente
tiene gran predioamento entre los tocôlogos, la infecciôn, para nada
puedo culparla; pups las infecciones son muy raras en lascondiaiODâs
que me ocupan y la desgraciada mujer que es victiraa de ella, acoa-
tumbra â morir, pues lo poco que cabe como & tratamiento siempre
se hace tarde y mal, de modo que en ninguno do loa très ataques de
looura puerpéral que ha padecido la enferma, ha podido atribuirae â

XIY CONÔRES INTERNATIONAL DE MEDECINE . 393

infeociôn su desarrollo y si onioamei^e £ sus oondiciones orgfinioas
oomo antes de je apuntado.

La forma de looura en los très puerperios ha sido siempre la mis*
ma; la mania religlosa y la de perseouoiôn, vléndose obligados sus deu-
dos à vigilarla oontinuamente y à sujetarla algunas veces en la cama
por la exaltaolôn que sufrfa, siendo esta oada vez menor, pues la pri-
mera locura que padeeiô fué la mis exaltada de todas y la actual, ter-
oera, la que menos intensidad ha revestido. La primera, fué también
h mâs precoz en su aparioiôn, pues al dîa siguiente del parto, empe-
xaron à dibujarse sfntomas de trastomos cérébrales que râpidamente
faeron aumentando hasta los quince df as en que la enf ermedad revis-
Uô toda su intensidad, la segunda vez, que hablan transourrido diez y
ocho meses del primer ataque fué msnos intenso que el primero, pues
axinque tuvo algunos dîas exaltaciones sérias, pooas veces obligaron â
emplear la fuerza bruta para contener & la enferma; y en este ûltimo
ataque esta es la hora que han de presentarse exacerbaciones pareci-
<la8 i las otras veces; esta sf poseida de las mismas ideas religiosas,
pues teme una condenaciôn en forma de castigo eterno, le torturan en
^u imaginaciôn con molestias atroces, & menudo ve extravagantes
:fi|i^uraB que tratan de llevârsela, pero todo esto pasa tranqui lamente
^ apenas si se mueve de su asiento, donde amenudo cabizbaja déjà
^^ranscurrir horas enteras.

La época de apariciôn del ataque después del p^rto, ha sido tam-

^bién distinta cada vez, la primera, â los pocos dîas estaba compléta-

^^mente trastomada su mente, conta(ba entonces la enferma veinte y un

, sin que anteriormente hubiese estado enferma de afecciôn algu-

t aparté los pequeûos trabtomos propios de la infancia; el segundo

ataque que sufriô diez y ocho meses después, tardé mâs de quince

^^dlas después del parto, en presentarse, sin que en el intermedlo le su-

-^edieae nuda de particular y en este ûltimo veinte meses transcurri-

-4o0 del anterior en la normalidad mfis absoluta, ha tardado cinco me-

860 en presentarse la locura, cuando se crela poderla descartar com-

pletamente; bien es verdad que ellos lo atribuyen & una medicaciôn

bromurada que yo le prescribî junto £ una abundante raciôn de lèche,

unas ouantas semanas antes del parto, medicaciôn que sin embargo

ibandonaron muy pronto, como acostumbran y que por lo tanto me

esdificii créer en su influencia; esta vez ha lactado â su hijo hasta

^e yo la vl, y por tanto el perîodo puerpéral bajo el punto de vista

que me interesa ha continuado hasta dicha fecha, en que recomendé

la laotancia artificial de la criatura, fi falta de otra mejor, cosa que y a

Teola haciendo fi médias y muy mal por las irregularidades mentales

394 OBSTETRIQUE ET OTNEÇOLOC^TlB

Los dos primeros ataques duraron pooo tiempo en espeoial el pri-
merOy el mâs intenso, pues â los très meses de su f echa habf a ya de-
saparecldo por completo; el segundo durô de cinco â seis meses trana-
curridos los cuales quedô la mujer completamente normal (y en esta
feoha, lleva ya dos meses) el tercero sin que por ahora se noten sfnto-
mas claros del restablecimlento mental de la enferma. Pasado el ata-
que cada vez la enferma recuerda muy vagamente algunade las esce-
nas que han tenido lugar durante el mismo.

En conclusion, opîno que para nada ha intervenido la infecciôn
puerpéral en estos ataques de locura y que obedecen senoillamente â
las condiciones orgânicas de la enferma.

Discussion.

Dr. CORTEJARENA (Madrid): He pedldo la palabra para deolr
algo aoerca del asunto de esta comunicaciôui que leîda en espafiol no
habrâ sîdo comprendida por muchos de nuestros colegas. ^

La locura puerpéral no es muy comûn, pero no déjà de verse al-
gunos casos. Sobreviene muchas veces sin antécédentes que la hagan
suponer.

Recuerdo una observaciôn interesante que se reflere â dos herma-
nas. La primera, embarazada por primera vez, buen embarazo; sa
parto fué lento por atonia uterina. Liamado en consulta porque tar-
daba mucho y salîa algo de sangre, temiendo hemorragia vigilamos
mucho el parto que se veriflcô espontâmeamente; pero siendo preoiso
acelerar la salida del feto y saliendo sangre de^^pués, extrage râpida-
mente la placenta, excité la contracciôn uterina y la parida quedô bien.

Très dîas después empezô & dar seûales de trastomos cérébrales»
por grandes gritos y malos tratamlentos de palabra â su famllia, uni-
camente preguntaba con cariûo por mi .

Âl cabo de algunos dîas y terminado el puerperio fislolôgico, que*
dô la enferma al cuidado de un especialista. Trasladada al campe»
curô después de aûo y medio. Tuvo otro embarazo y el parto fiiéna-
tural, sin presentarse nuevamente la locura puerpéral.

Lo curioso es que otra hermana, primeriza también, pariô eapon*
tfiueamente, y en el puerperio sobrevino locura puerpéral que dar6
menos tiempo y que euro después y hoy signe bien curada.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE ItfEDECINE 395

GROSSESSE EXTRA-UTERINE BILATERALE

par Mr. A. PSALTQFF (Smyrne).

Messieurs:

Je prends la parole pour vous communiquer une observation de
grossesse extra-utérine bilatérale, observation qui m'est personnelle
et dont rintérêt scientifique m'a paru digne de votre attention.

Vous voyez devant vous, Messieurs, deux dessins qui représentent
deux fœtus différents, extraits simultanément par laparatomie, de
l'abdomen d'une femme de trente-cinq ans.

La figure n® I représente un foetus de près de cinq mois et dont le
développement s^est fait dans la trompe droite.

La femme a présenté, il y a quelques mois, tous les symptômes
probables d'une grossesse extra-utérine, comme je l'exposerai plus
loin. En attendant, comme elle souffrait horriblement du ventre, elle
est venue me consulter à l'hôpital.

La figure n^ U représente le second fœtus, âgé de plus de quatre
mois, momifié comme vous voyez, Ja l'avais trouvé au coiu:s de l'opé-
ration en explorant l'anne::e gauche de la malade. Ce fœtus, malgré
son âge de près de cinq mois, selon les renseignements que j'avais pu
recueillir, existait depuis plus de trois ans, dans la cavité abdominale,
sans causer le moindre trouble à sa mère. Les parties liquides s'étaient
résorbées et le fœtus était réduit à l'état de momie.

L'observation de cette femme se résume en ceci:

Feuille éCadmission de VHdpiHl hellénique Su, Gharalambos, n® 1085.

Le 19 setembre 1902 est entrée, dans mon service à Fhôpital, la
nommée E. E., originaire de Narli (ville située non loin de Smyrne,
sur le parcours du chemin de fer) et âgée de trente-cinq ans. Elle
m'a raconté qu'elle avait toujours été bien portante et bien réglée.
Mariée depuis dix- sept ans, elle avait eu sept enfants à terme. Son
dernier accouchement datait de sept ans. Il y avait plus de trois ans,
au mois de Juin 1899, elle avait senti, après un retard de quelques
jours dans ses règles, des douleurs au ventre, accompagnées de vomis-
sements. Ces phénomènes, après avoir duré vingt-quatre heures,
avaient diminué, pour reprendre quinze jours après avec moins d'in-
teiisité, mais accompagnés d'une métrorragie légère. Cet état avait

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE

Fig. II.— Grossesse ovarique gauche. Fœtne womifié, âgé h pen prÔB do
4 li2-b rooia, enlevé de U cavité abdominale 3 sjiu et i moia après la fAoon>
dation.

398 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

continué pendant cinq à six mois et pendant ce temps, ses règles ayakot
coftiplètement cessf^. Depuis, tout mal avait disparu, la femme s'était
complètement rétablie, ses époques avaient repris leur cours régulier
et elle pouvait vaquer à ses occupations de ménage.

Il y a quatre mois les mômes phénomènes se sont reproduits: doa-
leurs au ventre et vomissements. Comme cet état a persisté .pendant
plusieurs mois, elle est venue à Smyme me demander mes oonseils.
Ses règles étaient de nouveau supprimées pendant ces quatre mois. A
son entrée à l'hôpital, elle avait l'air d'une personne bien souffrantSi
elle ne pouvait se tenir debout et l'on dut lui faire des injections de
morphine pour calmer ses souffrances.

Son ventre était tendu et douloureux à la palpation. Par Pexamea
bimanuel j'ai constaté l'existence d'une tumeur dure, de la groeseTff
d'une tête d'adulte, immobile, qui remplissait l'hypogastre et remon-
tait jusqu'à l'ombilic presque. Le cul de-sac postérieur était plein, cet-
te tumeur l'occupait tout entier.

Le col de ia matrice était ramolli en rétroversion. L'utérus était
derrière le pubis, plus gros qu'un* utérus normal, immobile, et pa-
raissait englobé par la tumeur.

L'état général de la malade était mauvais; elle avait le faciès alté-
ré, et le pouls petit et fréquent (120-130 pulsations à la minute).

L'existence d'une grossesse extra-utérine m'a paru Thypotlièee la
plus probable, mais les antécédents de la malade me donnaient à po^'
ser. Le 21 septembre je procédais à la laparotomie, après avoir pl».<îé
la malade dans la position inclinée. Â peine le péritoine incisé, la '^^'
meur apparaissait, ayant une surface lisse, très vasculaire et ocoup^uit
tout le petit bassin.

Après avoir bien limité la grande cavité péritonéale par des com-
presses aseptiques, j'ai incisé la tumeur qui était fluctuante et "^^oob
quantité de liquide caractéristique et de sang a coulé. L'hémorr^Lgîe
était asse:: abondante et, sans perdre de temps, j'ai introduit la ir»-îii^
dans la poche et j'en ai enlevé le fœtus que représente la figure i^^ ^
J'ai procédé sans retard au décollement du placenta et à la décort^^c^"
tion de la poche entière. La poche enlevée, j'ai mis quelques ligat^^^ires
nécessaires sur le ligament large, après avoir rempli la cavité de ^S^
stérilisée. Comme la matrice n'était pas libre du côté gauche, je ^^^
allé à la recherche de l'annexe opposée et alors derrière le lîgac^**®'^*
large, j'ai trouvé une tumeur grosse comme le poing, adhér^^^nte,
ayant la consistance molle. Je l'ai ponctionnée avec la pointé du ^^
touri et presque rien n'en coulait. En l'incisant, je me suis trbttV^^ ^
face d'un fœtus momifié, celui de la figure n^ H. J'ai alors prc^^

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 399

au décollement de cette tumeur que j'ai pu enlever tout entière. Après
avoir mis également de ce côté les ligatures nécessaires, j'ai terminé
l'opération en faisant la toilette du péritoine et en enlevant toutes les
compresses qui se trouvaient dedans, ne laissant qu'un tamponne-
ment â la Mickulitz qui, dans le cas spécial et d'autres similaires, m'a
rendu de réels services au point de vue de l'hémostase et du drainage.
L'opération a duré ime heure et les suites opératoires étaient bien
simples; la malade n'a pas présenté le moindre symptôme inquiétant.
Le huitième jour, j'ai enlevé le Mickulitz et après un séjour d'une
quarantaine de jours à l'hôpital, elle est rentrée chez elle entièremen
guérie.

Cette observation, comme vous voyez, est intéressante parla coïn-
cidence de deux grossesses extra-utérines opérées simultanément.

Elle \ient aussi à l'appui des opinions suivantes:

1* Qu'un fœtus, provenant d'une grossesse extra-utérine, peut
rester pendant plusieurs années dans le ventre sans causer le moindre
dérangement à la personne qui le porte;

2° Une femme qui a eu une grossesse extra-utérine, est sujette à
en avoir une seconde pareille;

y Lorsqu'on se trouve en présence d'une grossesse ectopique, il
faut en l'opérant examiner soigneusement les annexes;

4^ Se poser la question si, pour préserver la femme d'une récidive
probable, on ne doit pas enlever les annexes et la matrice en même
temps, lorsque l'état de la malade nous le permet.

Discussion,

Dr. RECASENS (Madrid): Je suis tout d'accord avec les trois pre-
mières conclussions de Mr. Psal t of f , mais la demande qu'il fait sur la
quatrième je crois qu'il doit être répondue par la négative; on n'a pas
le droit d'extirper la trompe non plus l'utérus quand la trompe est
saine: on ne peut convertir en stérile un femme qu'il est bien posi-
ble qui soit mère comme il arrive à un femme que j'ai opéré d'une
grossesse extra-utérine que l'année suivante accoucha un enfant à ter-
me parf aitfonent bien.

Dr. JENARO BENAVIDES (Santiago de Chile): Voy â referir una
observaoiôn que me es personal y que tiene cabida en el tema que
tratamos, y que es muy interesante, porque prueba que es posible un
embarazo extrauterino, aun ouando la mujer se encuentre embaraza-
na de algonos meses de embarazo normal.

N. N. entra en mi servicio^de Ginecologfa el Hospital de San Fran-

400 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

0Î3CO de Borja de Santiago de Chile, que desempefio hace mâ3 Ô menos
cuatro aïlos, yredere que hace veiote diastlesembarazô. Elparto fué
prematuro. pues cstaba embsrazada sôlo de siete meseâ.

Déjà la oama al tercer dfa despuSa del parto, y obligada por aus
quebacerea 9aliô § la calle, donde fué atropsilada por ud ÎDdlvidao &
oaballo que la arrojd alsuelo. La eufenaa perdiâ el oonocimleatOr
sintiô grandes dolorea al bajo vieuCre de tal moda, que no se la podia
tocar, vôniitos, c:ilor, etc.

Creyendo que lo que aentîa dependîa del intestino, aoudiô fi loa dis-
pensorios, tomô purgaiites, etc. Agobiada por la enfermedad, acudiô
al HoBpital y entré en mi aervicio, donde oomprobé la exiateacia de un
hematocele rétro- uteririo. Someti la euferma â un tratamiento conve-
nieute, y cuando loa aîntomas agudoa pasaroo procedî & operar por la

Abri ancbamente el fonde de saco poaterior, y mlentraa extrafa los
coâgulos pude comprobar la exiatencia de un feto dentro de un saoo
amuiôtico.

Haciendo presiôn sobre el vientre y separando los labioa de la he-
rïda ae preaentô el saco amnlûtico de color ro'Uido. Abrî el aaco y salî6
una regular cantidad de lEquido color cetrino y un feto de très meaea
de oolor rosado y en el que se oonocîa que la vida habîa ccsado poco
tiempo antes de la operaciôn. Procuré extraar el saco y se produjo
una hemorragia formidable que me obligé â laponar oon gasa antisép-
tica- La enferma tuvo una convalocencia dificil; pero dejô el llospîtal
completamente curada despuéa de doa m3ses.

Très anoH despuéa tuvo esta enferma un embarazo normal y qae
terminô con toda felicidad.

Dr. M. A. FARGAS (Barcelona): Quiero referirme solo â la pri-
mera y ouarta concluaiôn de la comunicaciôn del Dr. Paaltof f.

DoB enfermas he viato coq retenciôn de feto extra-uterino: la pri-
mera dorante ocho aùos tuvo lo3 doa primeroa sindromea peritoniticos,
guardando cama caai siempre; deapuéa tuvo de continuo dolorea pélTÏ-
coa. Yo intervine por un nôdulo canceroao del cuello y entoncas des-
cubrî el litopedion, cauaa de los dolorea. Eu la aegunda, que retUToel
quiste aeia meaes despuéa de un falso parto, quedô Eoleranoia respeoto
de loa dolorea, pero preseiitô aîntomaa générales de reiibsorciàn may
molestos hasta que extirpé el quiste, presentando el feto seilales de
disgregacién y reabaorciôn.

Respecto â la cusrta ooncluaiôn, entre mia oaaoa operadoa en loft
que he hecbo mucbas veces ginecologfa conservadora, consorvando

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 401

los anexos opuestos, dos enfermas han tenido después embarazo nor-
mal 7 ningùua tendencia del embarazo ectôpioo; por oonsiguîente ten-
go la oonvicoiôn que en muohos oasos puede hacerse ginecologfa oon-
servadora, pues las lesiones existentes desaparecen quitado el emba-
razo ectôpioo.

Mr. GUTIERREZ (Santiago, Chili): En mi estadfstioa sobre el em-
barazo eotôpico cuento oon un oaso que guarda estrecha relaciôn con
la comunicaciôn tan interesante de mi distinguido oolega el doctor
Psaltoff.

Enferma de 30 aûos, gran multfpara, pare un niûo de término en
Enero de 1899; très mèses y medio después, sin haber sentido sîntomas
algunos de embarazo, présenta grandes hemorragias. El examen bi-
manual révéla la existenoia de un tumor duro del tamafio de una na-
ranja en el ouemo izquierdo, y â primera vista fâcilmente ennuclea-
ble. Practicada la operaciôn previa dilataciôn del ouello, se extirpô
oon facilidad el tumor, que resultô un quiste fetal momiflcado. Habfa
existidOy pueS| en este caso un embarazo gemelar, uno intesticial y el
otro uterino,

Mr. PSALTOFF (Smyrna): Je veux répondre à l'honorable profes-
seur Mr. Recasens que je n'ai pas prétendu qu'il fallait enlever tou-
jours Tutérus et l'annexe opposé, mais j'ai voulu attirer l'attention du
Congrès sur la fréquence de la récidive de la grossesse extra-utérine,
et dans les cas que cette opinion se confirme je suis d'avis qu'il ne
faut pas hésiter de sacrifier l'utérus et l'annexe oppose.

Â ce qui concerne la manière de voir sur ma première conclusion;
je lui répondrais que ma malade pendant trois ans qu'elle portait son
fœtus dans son ventre ne souffrait pas. Je connais du reste d'autres ob-
servations pareilles à ce point de vue.

DYSTÛCIE DU COL.
DETACHEMENT SPONTANE DU SEGMENT VAGINAL DU COL

par Mr. DANIEL DE MATTOS (Coimbra)

J'ai observé le mois passé un cas de dystocie du col très intéres-
iftant et rare. J'apporte ce cas au Congrès dans ses lignes générales
Avec la présentation du lambeau annulaire du col, comme une petite
^contribution pour l'histoire des déchirures utérines et de la rigidité
du col.

402 OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Cette contribution est incompl&te, faute de l'anaiyaa histologiqui
quô le très distingué professeur Angolo da Fonseca fait en oa me
meut.

La femme Thérèse X..., Agée de 24 ans, de li",54, ejitre en travail
le 16 mars 1903 à 8" du soir.

C'est une secondipare; elle a accouché spontanément une première
fois chez elle le 13 février 1897 d'une fille vivante et |à terme en pré-
sentation du sommet. Bassin normal.

Son premier accouchement a été très long; du commencement à la
fin il a duré 9 jours, mais la période d'expulsion n'a été que de 2 heu-
res. Pendant l'expulsion fœtale, légère hémorragie spontanés et poat-
partum normal. Menstruation régulière. Pas de dysménorrhée.

La paternité dans les doux grossesses de la Thérèse est différente.
La première fois le père est un homme de petits [taille [et faible; pour
la seconde le père est un homme de taille élevée, robuste et fort.

Dans la première grossesse elle a travaillé jusqu'à la fin; dans la
seconde elle s'est reposée pendant 3 mois avant l'aooouchement.

Il y avait dans cette seconde grossesse de l'albuminurie: 1 gramms
par litre. Pas d'iEdèmes périphériques. Pps de syphilis.

Sa mare a eu 7 enfants vivants et à terme et 2 mort-née.

Le travail, commencé le soir du 16 .mars, permet toutefois le eom-
meil pendant la nuit. Le 17 on fait le diagnostic de ia présentation et
de la position par la palpalîon abdominale. La présentation est du som-
met, et la position est 0. I. E. A. La femme n'est pas touohée oe
jour-là.

Sont état général est bon; la miction est régulière et elle a eu ooe
évacuation intestinale. Pendant la nuit les douleurs se suivent à de
longs intervalles, et le matin du 18 elles sont plus fortes et plus fré-

Le 18 au matin les membranes se sont rompues brusquement.

Le premier et soûl examen au toucher est pratiqué 5 heures après
la rupture de la poche des eaux,

La \'ulve se pi'ésente infiltrée, surtout les grandes lèvres.

Le col, saillant, est dur, épais, œdématié, gros, comme le do^
qui le touche.

Ce gonfl«ment dur est général, sur tout le contour.

La dilatation insignifiante— 2 francs.

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDECINE 403

Les contractions sont régulières, mais modérées. La tête, avec lé-
gère bosse séro-sanguine, est engagée; elle s'adapte bien en pressant
aur le col, qui s'entr'ouvre très légèrement pendant la contraction. On
entend les battements fœtaux.

Quoique la dilatation traîne en longueur, comme c'était la premiè-
re fois que je touchais cette femme en travail je désirais faire un au-
^e examen pour juger de la marche de la dilatation, et je suis con-
duit à l'expectation par l'histoire du premier accouchement et par ma
propre observation, parce que j'ai vu plusieurs fois lô col très infil-
tré s'effacer, môme dans la primiparité, et également avec oedème de
la vulve, et la dilatation faire des progrès; et je n'ai jamais observé
tan seul cas d'une pareille ou semblable déchirure.

Je conseille simplement qu'on vide la vessie, qui renferme seule-
xnent 80 grammes d'urine et qu'on donne des Injections vaginales tou-
^fees les demi-heures avec de ' l'eau stérilisée chaude à 44^, sous une
pression légère.

Je reviens après trois heures et on me rapporte que les douleurs
ont été plus fortes et plus fréquentes, qu'elle a eu une légère hémor-
ragie aussitôt après mou départ et qu'une demi-heure avant mon ar-
^Vée, pendant quelques contractions plus fortes et franchement ex-
pulsives, suivies d'hémorragie modérée, le lambeau utérin est sorti.
^3elui-ci pend en dehors de la vulve et du côté gauche encore retenu
^ la partie supérieure par un pédicule très .étroit (le tiers gauche de
la partie supérieure et après ,une nouvelle contraction tombe en de-
hors au moment oii je pense à le couper.

Les contractions suivantes sont rares et faibles; l'hémorragie est
Secrète, le pouls 100. La tête est descendue dans l'excavation jusqu'
•Hn quart inférieur de celle-ci. On m'informe que depuis une heure du
Tnéconium sort an assez grande quantité, et au moment de mon obser-
vation il sort du liquide amniotique excessivement coloré en vert. On
Xi'entend plus les battements fœtaux, après plusieurs examens stéthos-
t^opiques.

La réduction de la tête s'impose et il faut terminer rapidement
l'accouchement pour éviter la compression des tissus maternels et
«Tirtout pour épargner la région, siège du traumatisme, menacée de
i^aortification gangreneuse. La femme placée en position obstétricale

affaiblie; le pouls 100, la t mpérature 36,8.

L'utérus a des contractions très faibles. La vessie est vidée, et il
a peu d'urine. Je pratique la craniotomie et la céphalotripsie et je
l'extraction (en protégeant avec beaucoup de soin le périnée) d'un
fœtuSi qui pèse 3950 grammes, crâne vidé.

404

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

La délivrance est aidée par légère expression pendant une faible
contraction.

Le placenta et les membranes, qui sont complètes, pèsent 950
grammes, La vulve a à la fourcliette une déchirure d'un centimètre
et dans la paroi postérieure du vagin une légère éraillure. Je prati-
que une injection intra-utériue très lente de 2 litres de solution pbé*
niquée à 1,50 pour 100. Jo panse à l'iodoforme. Ensuite je fais admi-
nistrer 2 grammes d'ergotine.

L'hémorragie est insignifiante. Le lambeau annulaire détaché est
représenté dans les planches I^face externe, lise— et II — face interne
îrrégulière et accidentée, par suite de la lacération des faisceaux mus-
culaires. Sm- presque tout le contour du col il y a ime coloration blan-
châtre, des traces du tissu cicatriciel consécutif aux lacérations de
l'orifice externe lors du premier accouchement. Dans les planches le
lambeau a des dimensions inférieures à celles qu'il avait au momen)
de l'expulsion, parce que l'immersion dans l'alcool et dans la glycéri-
ne phéniquée, substances avides d'eau, lui a enlevé une partie de l'eau
de la sérosité infiltrée; et c'est seulement après cette immersion qu'il
a été dessiné pour éviter les altérations de putréfaction qui auraient
empêché un régulier examen histologîque.

Les contours du Iaml>eau se présentaient, à l'état fi'aîs, avec une
coloration différente du reste du tissu; ils avaient l'aspect ecchymo-
tique.

Dans la pièce manquent les morceaux qui ont été réservés aux cou-
pes histologîques sans que pour cela la continuité de l'anneau en aoît
interrompue.

Le 19 mars— le puerp. Temp. M. 37,2, S. 37,2.

Pouls lOG.— Inertie vésîcalo. Cathétérismes réguliers. Urine 1^^^
rement sanguinolente. Pas de douleurs hypogastriques. Le fond de
l'utérus est où il était hier: doigts au-dessous de l'ombilic. L'utérus est
très globuleux. L'cedème vulvaire est réduit.

Prescriptions; Diète lactée: 2gr,50 de benzonaphtol, Ogr,50 dô
chlorydrate de quinine. Pas d'injections vaginales. Lavage vulvaire
à l'eau phénique; iodoforme sur la fourchette.

Le 20 mars— 2" puerp. Temp. M. 37,3, S. 37,5.

Pouls 100. — Encore rétention urinairo. Urine encore sanguinolar.-
te. Le fond de l'utérus 3 doigta et demi au-dessous de l'ombilic. Pas
de douleurs utérines ou dans les fosses iliaques.

La même diète et thérapeutique.

Le 21 mars— 3« puerp. Temp. M. 37,5, S. 37,4.

Pouls 95.— Rétention m'inaire. Pas de sang dans l'urine. Pas d'al-
bumine. Le fond de l'utérus au marne niveau. Lochies normales.

XIV COîîGRES INTERNATIONAL DE MÉDECINE 405

La môme diète et thérapeutique.

Le 22 mars— 4« puerp. Temp. M. 38,3 S. 38,5.

Pouls 110. — Pas de douleurs utérines ni au ventre, spontanées ou
à la pression. Pas de frissons. Le fond de l'utérus 3 doigts et demi au-
dessous de Pombilic et transversalement réduit. Lochies légèrement
fétides. Engorgement laiteux. Mamelles douloureuses.

Prescriptions: Frictions aux mamelles (la main étant aseptique)
avec glycérine, 30 grammes, extrait aqueux de belladone, 0gr,30.
Ouate — Compression. Lavement de solution de chlorure de sodium.
Irrigations vaginales de solution phéniquée à 1,50 pour 100, très dou-
cement pratiquées. Après le lavement la première évacuation intesti-
nale steroorale et fétide.

Le 23 mars — 5® puerp. Temp. M. 37,5, S. 38.

Pouls 100. — Le fond de Putérus 4 doigts au dessous de l'ombilic
Lochies sans odeur fétide. Pas d'engorgement laiteux et pas de dou-
leur aux mamelles» '

Lavement de solution de chlorure de sodium. Evacuation intes-
tinale.

Le 24 mars— 6e puerp. Temp. M. 37,8, S. 38.

Pouls 104. — Involution utérine plus avancée. Lochies normales.
Pesanteur rectale. Pas de rétention urinaire.

Prescription: Seulement 35 grammes d'huile de ricin

Le 25 mars— 7ô puerp. Temp. M. 38, S. 37,3.

Pouls 100. — Utérus plus réduit; l'involution marche toujours, mais
lentement. Lochies normales. Pendant le jour 4 évacuations intesti-
nales; 2 très abondantes.

L'examen bactérioscopique ne décèle pas de streptococcus dans les
lochies.

Le 26 Mars.— 8® puerp.— Temp. M. 37, S. 37,2.

Poul 90. — L'utérus plus abaissé.

A partir de ca jour la température se maintient normale, le pouls
<liminue de fréquence, bon état général, lochies normales.

Le 5 Avril.— 180 puerp. Temp. M. 38,4.

Cette élévation thermique a été attribuée à la constipation relative
de 4 jours.

Le 6 Avril. — Administration d'huile de ricin.

Depuis ce jour- là température a toujours été normale.

Ce cas clinique me conduit aux réfexions suivantes:
L D'abord il convient d'établir les conditions pathogéniques de la
dystocie, qui pouvait être si grave pour la mère et qui a déterminé la
mort de l'enfant .

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

Le col de cette seooadiparc, qui a eu 9 jours de travail an premier
accouchement, n'a pas ôu de rigidité spaamodique. Alors la ri^dité
B-t-elle été aaatomique ou pathologique? Nous ne connaîsoii& pas
exactement ce qu'on désigne par rigidité anatomiquo du col. On a'a

pas enoore trouvé une texture anatomique déterminée pour la carac-

tériser. Parfois il me semble que ce qu'on appelle rigidité anatomique ^^
est l'équivalent d'un col, qui a seulement une musculature plus 'orte*^^
et plus renforcée, supérieure à la normale, de même que tous les mua — -g--^^
clés constricteurs vaginaux no sont pas également pu'iseants et pou»i^-_,
oela inégalement résistants. Quoique le parèllele manque d'exactitud*.
physiologique, copoudant j'ai parfois rencontré dans la priraiparîlé
association des deux faits. Le cot de cette femme n'était pas un cca
atrêsique; elle n'était pas dysménorrhéique; elle n'avait pas non pli^
un col hyper trophique allongé.

Peut-être pourrait-on l'appeler un col hyperlrophique eirculair
Si l'on doit, selon les idées modernes, faire des réserves sur l'existé
ce de la rigidité anatomique, telle qu'elle a été considérée et rencc
trer dans ces cas des conditions mécaniques ou autres qui ne d<-]
dent pas du col et confondre sous la même rubrique la rigidité a
mique et la rigidté œdémateuse, toutefois il faut chercher dans c
la cause de l'œdème. La bordure cicatricielle du premier accoucB
ment est, dans ce cas insuffisante, à mon sens, pour admettre -^

comme dominante la rigidité pathologique. Mais si l'œdêmie p"nt t^ i
le travail a été la condition principale, comment a-t-il débuté? L'ijcl ^
me existait aussi à la vulve quelques iieures avant le premier Gxan;:^.'^ >(
L'association des deux œdèmes doit signifier l'excès de la tension ~^ " ^^
neuse intra- pelvienne. L'œdème a été la condition principale qui a ^^^^t
pérô à la lacération, carie col tout infiltré se rapproche, dans ces «=^^a
ditions f'hysiques, du carton épais qui imprégné d'eau se déchira - I
cilement.

Four expliquer l'œdème, sans rétrécissement du bassin, qui c

normal, ou sans présentation vicieuse, on doit incriminer proba' -bli
ment l'excossit volume de la région présentée et aussi la rupture ]
ooce de la poche des eaux.

II. Les injections d'eau chaude à 44", que j'ai prescrites, au UtH

de faciliter la dilatation ont-elles été nuisibles? Ce moyen est cl^=asrf
que dans toutes les variétés de la rigidité du col; mais, en réfléc^Kliis-
sant sur ce cas, dans lequel on voit les contractions cf oltre rapidec^rment
en énergie, non pour dilater, mais pour expulser ce col indilaté <
dilatable, qui se déchire , j'avoue que la pratique des injec:^ "tians
d'eau chaude en baignant ce col profondément infiltré m'înspir^^ ni»

XIV CONGRES INTERNATIONAL DE MEDFCINE 407

certaine appréhension. Nous connaissons les effets vaso-constric-
teurs de l'eau chaude — 40 à 50 degrés; mais sur des tissus œdéma-
tîés, — et persistant le cause principale de l'œdème — je crois que l'action
de îa chaleur pourra être différente. Et sans m'arrôter à des considé-
rations physiologiques sur cette différence il me semble fort vraisem-
blable que la chaleur puisse rendre plus difficile la réabsqrption de
la sérosité épanchée. Dans la fausse rigidité du col, dérivée de l'iner-
tie utérine, ce moyen sera utile. Dans certaines variétés de la vraie
rigidité peut-être sera-t-il inutile ou môme nuisible.

III. N'aurait-il pas été possible aussitôt après le premier examen,
ou un peu plus tard, de faire accoucher cotte femme en évitant la dé-
chirure du col et môme en sauvant le fœtus par une application du
forceps? Et ne pouvait-on même sauver l'enfant par l'opération césa
rienne? Quand je reviens après avoir prescrit des injections Jchaudes
je pense aux différentes solutions, et je m'en suis arrêté au premier
examen non seulement par la lenteur du premier accouchement, mais
aussi parce que 6 ans s'étaient écoulés depuis cet accouchement.

Je me disposais, en revenant, à dilater et je me demandais le meil-
leur moyen à employer.

La dilatation digitale progressive ou manuelle n'aurait pas été pos-
sible. Les ballons ne pouvaient être appliqués à cause du manque de
place car la tête était engagée et pressait sur le col. L'écarteur métal-
lique de Tarnier malgré ce col si épais et œdémateux serait le pro-
cédé le plus raisonnable, mais il faudrait beaucoup de temps pour ob-
tenir quelque résultat et dans ce cas il agirait en déchirant.

Restaient les incisions. Ce procédé, soit par de petites incisions
multiples, — que j'ai déjà employé avec succès dans certains cas diffé-
rents de celui-ci, — étant donnée la grande épaisseur du col, — échoue-
rait. Le précédé des incisions profondes à droite et à gauche jusqu'aux
culs-de-sac vaginaux serait un moyen souverain; mais dans les condi
tions de cette femme peut-être serait-il un agent très dangereux.
Môme quelques uns des partisans de ces incisions ont écrit — «il faut
que le col soit mince, qu'il ne soit pas ou soit peu œdématié», et enco
tre «quand le col n'est pas aminci l'incision ne peut avoir aucun résul-
tat avantageux et, bien plus, elle peut offrir de graves inconvénients.
C'est alors surtout que l'hémorragie pom'rait être à redouter et même
l'incision, portant ainsi sur une surface étendue, pourrait devenir le
X)oint de départ d'une déchirure peut-être mortelle».

En conclusion: une dilatation, suffisante pour le forceps et sans in-
convénients graves, serait incertaine par un des ces procédés. Ce col
qui résiste pour se dilater à des contractions régulières et énergiques

408

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE

vraisemblablement n'obéira pas sans dommage â des êcarteurs métal-
liques ou aux iuciaiona par ua des deux procédéB généralement sui-
vis. Supposant réalisée une dilatation suffisante et le forceps bien ap-
pliqué, la calotte utérine aurait pu se détacher. La déchirure était
déjà peut-être en préparation. L'hémorragie commence aussitôt après
mon dépavt, et le forceps aurait été incriminé si le détachement
l'accompagnait et les déchirui^es surtout auraient été plus étendues.

Il y avait toutefois un moyen très avantageux pom- la mère et l'en-
fant s'il eut été employé en temps utile. La difficulté est dans ces cas
de déterminer l'opportunité do l'intervention.

Le moyen était l'opération césarienne conservatrice.

L'opération césarienne serait la plus efficace intervention pour \o
moment. Les résultats de plus en plus nomljreux et favorables de
cette opération la recommandent.

Serait-ce de trop pour le col rigide? Mais il faut remarquer qua je
la considère indiquée dans des cas très graves de rigidité du col, et
on l'a du reste déjà pratiquée avec succès dans ces cas.

L'utérus, qni ampute son propre col non dilaté en forçant la porte
et qui ne se déchire pas au segment inférieur, doit supporter aveode
grandes probabilités de succès la section césarienne conscrvati'îca.

Mais comment faire le dia^piostic d'une si rebelle résistance et de
la probabilité d'une déclurure comme celle-ci chez une femme seoon-
dipare, dont le premier accouchement malgré sa lentour a été spon-
tané?

IV. Dans les suites des couches on voit qu'il y a eu de la fièvre,
très légère, pendant les premiers jours et qui monte à 38",^ le <' jour
de la puerpéralité et se maintient pendant trois jours encore jusqu'au
maximum de 38°, Si on a suivi la marche des symptômes eixposfo on
verra que quatre diagnostics surtout étaient possibles pour expliquer
l'évévation thermique ii 38,ii:

a) Engorgement laiteux =fièvi'e de rétention.

//) Congestion vésicale et rétention urinaire.

c) Septicémie au début— localisée ou générale.

d) Storcorémie fébrile.
Je m'en suis tenu par mon observation à ce dernier diagnostic.

L'engorgement laiteux a été léger et a disparu rapidement quoique la
fièvre con'.inuât. Quanta la congestion vésicale l'urine de jour en jour
devient normale. La septicémie, malgré l'odeur fétide des lochies le
6* jour, — détritus d'élimination de la grande et irrégulière plaie dis-
parait après l'irrigation vaginale et les lochies deviennent normales;
mais j'é imine la septicémie parce ce que la femme n'a pas eu de frîs-

pltqoer

XIV CONGRES INTERNATIONAX DE MEDECINE 409

sons et parce que ratérus,~qui du reste a une involution plus lente
qu'en dehors d'un tel traumatisme, — avance progressivement dans sa
régredsion les jours où la fièvre monte, et n'est pas douloureux du
tout, spontanément ou à la pression.

L^examen bactérioscopique n'a décelé dans les lochies aucun strep-
tococcus.

Reste le diagnostic de stercorémie; et la fièvre en effet descend à
la normale quand la thérapeutique vise principalement ce diagnostic.
La thérapeutique dans ce sens faite par des lavements et du benzo-
naphtol a été prolongée jusqu'au 7® jour de l'état puerpéral dans l'in-
térêt de l'immobilisation de l'utérus, de ses annexes et deouts les tis-
sus voisins. Pour confirmer, si le doute pouvait subsister encore, l'in-
terpétration de la fièvre par l'auto-intoxication intestinale, en voit la
fièvre recommencer le 5 avril, le 18^ jour, après 4 jours de constipa-
tion relative et elle cède à l'administration d'une nouvelle dose d'huile
de ricin.

• V. L'état actuel du moignon utérin est tel qu'on devait s'y atten-
dre. Le vagin n'a pas de culs-de-sac. Son fond inf undibiliforme ter-
mine dans un orifice presque circulaire du diamètre d'une pièce de
cinquante centimes.

Seulement la paroi antérieure du vagin montre encore nne ulcéra-
tion triangulaire, dont la base regarde l'orifice utérin et qui s'étend
jusqu'à celui-ci.

Cest certainement [la partie correspondant à une région du seg-
ment supérieur du lambeau annulaire, qui a été déchiré plus profon-
dément.

Cette ulcération je l'ai observée la première fois le 21® jour d'état
puerpéral.

Elle était bien granulée et rose; mais dans un segment du triangle
la granulation était excessive. J'ai fait une cautérisation au nitrate
d'argent, suivie d'attouchement avec de l'ouate imprégnée desolution
de chlorure de sodium et je saupoudre avec un peu d'iodoforme.

Trois jours après je la revois et je la retouche; elle est très réduite
^t égale.

Au point de vue obstétrical de cet utérus, s'il est certain qu'on con-
naît des cas d'amputation méthodique du col suivis de grossesses à
terme et d'accouchement spontané, toutefois dans le cas actuel, après
une déchirure si étendue et si irrôgulière je ne ferai pas de prog-
nostiic.

OBSTETRIQUE ET GYNECOLOaiE

L'ATTITUDE ET LA DEAMBULATION
CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

■ por el Dr. P. NUBIOLA. (Barceloaa).

LagrûssesBo moiifie la station et la déambulation des femmes
dans tous ses perioJes, et surtout dans les derniers mois.

Les modifications établies daus la station des femmes enceintes
(prenant pour type la femme à neuf mois) suivent généralment deus
types; nous pouvons comparer le plus répandu à l'extension forcée pa-
thologique, et le second ressemble un peu au type de Qexion.

Dans toutes les observations réunies l'angle Oreille-Epaule Tro-
chanter diminue eu amplitade.

Dans la plupart des cas se trouve amoindri l'angle Epaule-Tro-
chanter- Genou; eu d'autres au contraire cet angle apparaît plus ou-
vert.

Quant l'angle Epaulo-Trochanter-Genou est amoindri le Trochan-
ter-Genou-Talon diminue aussi pour compenser la station. Dans le
second cas quand l'angle Epaule -Troc hanter -Genou s'accroit le Tro-
c hanter- Genou-Talon s'ouvra également, toujours en vue de la com-
pensation.

La déambulation des femmes enceintes est plus saccadée et ordi-
nairement rappelle la marche des palmipèdes.

Le pas est bien plus court.

La base de sustentation est amplifiée de quelques centimètres.

La somme des angles des pieds peut être bien plus considérable;
et il est toujouts augmenté. Dans la plupart des cas l'angle formé par
le pied droit est considérablement supérieur à celui formé par le pied
gauche.

Je n'ai pas réussi à établir modifications de la marche qui dépen-
dent de la position du fœtus, et je crois encore que les modifications
tiennent à l'iné;ralité des segments utérins, c'est à dire au plus gros
volume qu'ordinairement a le segment droit, et à la dislocation et ro-
tation subies par l'utérus.

XIV CONGRES INTERNATION AX DE MEDECINE 411

BREVES NOTAS SOBRE LAS CARDIÛPATIAS EN LA GESTACION

por Dofia CONCEPCION ALEIXANDBE (Madrid).

Satiendo que he de ser brève, me ceôiré al punto concrète que de-
sec tratar, aunque su misma îndole se, presta a extensas consideracio-
nes, en las que no entraré para atenerme al tiempo prefijado en estos
cases.

Asîy pueSi mencionaré primer o muy sucintamente algunas de las
modificaciones que el corazôn y la sangre experimentan durante el
embarazo normal, sirviendo esto de base y punto de partida para el
mâs fâcil razonamiento de su patologia.

Sobre los cambios del corazôn en la preûez f isiolôgica podrîa ha-
blarse mucho; pero quizâs quedarîamos luego con las mismas dudas
sobre si las modificaciones que se le atribuyen por algunos, ocarren
fatalmente siempre ô solo por circunstancîas especiales patolôgicas del
mismo ôrgano ô mâs bien vénales, etc.

Desde 1828, en que Larcher indicé la hipertrofia del ventricule
izquierdo en la gestaciôn, ha reinado el sucesivo desacuerdo entre los
distintos sabios de todos los paîses, pues mientras Ducres.t, Bizot,
B

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Full text of "XIVe Congrès international de médecine, Madrid, avril 23-30, 1903 v. 11-12: Comptes rendus"

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