Boletin de la Sociedad de Biología de Concepción (Chile) Filial de la Société de Biologie de París Publicación auspiciada por la Universidad de Concepción DIRECTORIO: Prof. Dr. F. Behn Prof. Dr. G. Grant Prof. Dr. E. Solervicens Prof. Dr. C. Henckel Prof. Dr. B, Gúnther Dr. R. Melo ; Redactor del Boletín; Prof. Dr. E. Herzog Tomo XXI!! Año 1948 EDITADO EN NOVIEMBRE DE 1948 SUMARIO y Pág. Henschen, Folke.—“Patogénesis y profilaxis del cáncer ta a RIAS WA AAA €. 3 Salvatierra, René.—“Relaciones entre calcificaciones pul- pares y alteraciones generales del metabolismo del NO de EP A O A e O II O 27 Daneck, Guillermo.—“Contribución a la anatomía patoló- E EUETIDALIS Ve icui LooLa cdo lancer centeranmbn loo 35 Donoso, Manuel.—“Influencia de la temperatura sobre la acomodación del nervio ciático del Calyptocephalus E ao A MIA A RO di cuca 49 Castro, Hernán.—“Acción de la corriente continua sobre el automatismo del corazón aislado del Calyptoce- In E ae BOO E CS YE LA AN E 65 Giinther, Bruno.—“Modelos para el estudio del automatis- mo cardíaco y los trastornos del TIMO oooocccccnicacicaoo 85 Lema, Carlos. — “Contribución a la anatomía microscópica del menisco interarticular de la articulación tempo- romaxilar en la especie NUMAN ncccciconncconeneninnnec anno 95 Bardisa, Luis. — “Estudio farmacológico del Quilmay (Ely- A E PA AS 101 Bol. Soc. Biol. Concepción (Chile) BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE BIOLOGIA DE CONCEPCION FILIAL DE LA SOCIETE DE BIOLOGIE DE PARIS PUBLICACION AUSPICIADA POR LA UNIVERSIDAD DE CONCEPCION TOMO XXIII 1948 CONCEPCION CONCEPCION, S. A. ——— 1948 —— UElOGRAFIA | DEL INST. PATOL. DEL KARO- LINSKA INST. Estocolmo (Suecia) Director: Prof. Dr. F. Henschen Patogénesis y profilaxis del cáncer del estómago (Con 15 cuadros y gráficos) por Folke Henschen (Recibido por la Redacción el 25 - IV - 48) El cáncer es una de las grandes enfermedades populares. En mi patria muere más de la doble cantidad de individuos de tumores malignos que le tuberculosis. Las cifras oficiales para 1942 muestran una mortalidad de 991 por 100.000, con la si- guiente distribución entre los grupos principales de causa de muerte: Causas de muerte en Suecia 1942 Organos de circulación 267 Tumores 150 Enfermedades nerviosas y psíquicas 119 Senilidad 106 Tuberculosis 68 Otras causas de muerte 281 | Mortalidad total por 100,000 991 La cifra de los tumores es, sin embargo, asaz pequeña; a esa debemos añadir un cierto número de casos que se esconde bajo la designación de enfermedades de senectud, muchas veces un diagnóstico precario. « Conferencia dada en la Soc. de Biología de Concepción (Chile) el 25 de Abril de 1948. Traducción del manuscrito al casteliano por el Dr. J. R. Olivares de Santiago (Chile), actualmente en Estocolmo. JAN 31 1046 3 99 AB] Bu [Pp "EQ | GOL 26 11 0.3tJOS9 [Sp e) sI eSrf9a e] ap “ey E Sor | eye3solad e] op “t) Z 09.3 ULIB]J-09NQ *B) | ob 205] — 01930 [9p “to $ uQurtt [9p JOUn Y, 9TT GV vL opa [ap "ty = | OLIBAO [9P "BD | SII 'AR | T OLIBUIBUL “eo Gl SOIBI[I SBIA SB] 9p *B( sI 69 19 uo[o) 19p “ty 59 OPe3IY [Pp "to | Gel Gr L8 Ivuour nd e) G | stomMurd [op “ey 619 Gr vLE | ODIAISES Y) "H "MI "H | SOUSHBU SIJOWIN) POL Z SOU) — seisdopne 00001 0b - 8261 “ON'TODOLSA MIHH NVS TVLIASOH Entre los tumores del hombre dominan los tumores de los órganos digestivos y entre éstos el cáncer del estómago. Esto es un hecho, casi sin excepción, en todas las partes del mundo. Pe- ro las cifras varían considerablemente, como demuestra el cua- dro 3. ! Mortalidad por ciento en cáncer del estómago de la | mortalidad total en cáncer Holanda unos 50,0 | Chile 1918 -29 (Croizet) 42,2 | Berlín 1902 (Riechelmann) 40,5 Estocolmo 1916 - 25 40,3 Rostock (Alemania del Norte) 38,0 Chile 1930 - 48 (Herzog) 37,8 Estocolmo 1926 - 35 359,0 Dinamarca 192939 31,9 Chile 1930 - 38 (Herzog) 37,8 | Basilea (Suiza) 30,3 Estocolmo 1936 - 45 26,8 | Inglaterra - Gales unos 25 | Chile 1937 (Prado Tagle) 22,6 | Praga OS 4143 20,6 | USA” unos 18 Chinos “quizás como europeos” | Malayos “enormemente raro” | Pero es dudoso hasta qué punto las cifras expresan la si- tuación verdadera; además, no se puede hacer una comparación directa entre la estadística de los diferentes países, por causa de la gran variación de la duración media de la vida. Cuanto más elevada es la duración media de la vida, tanto más se presenta el cáncer. Según Cecil, el número de muertes por cáncer del estóma- eo en los Estados Unidos, en 1944, era 27.000; según Ivy, hay allí al presente 80.000 casos de esta enfermedad. La situación es muy mal conocida en muchos países. El cáncer del estómago es, por consiguiente, una de las enfermedades malignas más comunes. Además, este cáncer se diagnostica demasiado tarde. 90 - 94 por ciento de los casos ope- rables mueren posteriormente, a pesar de la operación, a causa del cáncer. Por esta razón, es un deber imperioso combatir esta enfermedad en todas las formas; en primer jugar, por medio de investigación de su patogénesis; en segundo lugar, por me- dio de un diagnóstico temprano y, en tercer lugar, procurando obtener una profilaxis eficaz. La investigación de la patogénesis del cáncer del estóma- go puede seguirse por tres distintos caminos: 1) por vía expe- rimental; 2) por métodos clínicos y anátomo-patológicos, y 3) con métodos estadísticos. 1) Investigación experimental de la patogénesis del cáncer del estómago. Voy a explicarme en pocas palabras. Les recuerdo el des- cubrimiento de Fibiger de los carcinomas experimentales a Spi- roptera en el estómago de ratas, que el año 1927 fué recompen- sado con el premio Nobel de medicina. Este descubrimiento abrió realmente una nueva época, pero no descubre mucho de la pato- génesis del cáncer humano. Deseo mencionar los experimentos de Garschin para producir cáncer del estómago en conejos me- diante el uso de brea. Resultó una gastritis con polimorfismo ce- lular, pero ningún cáncer. Por otra parte, Domagk logró obtener una gastritis poliposa con evolución de cáncer en ratas, emplean- do metylcolantraceno y alimentación grasosa de poca variación. También Waterman logró cáncer del estómago en ratones, ali- mentándolos con substancias carcinogénicas y con fracciones de la serie del colesterol. De ningún modo tengo la intención de reducir la gran im- portancia de estos ensayos, ni el valor de los magníficos resul- tados de la investigación experimental de tumores. Hay que re- conocer, sin embargo, que los resultados, que hasta ahora se han logrado en cuanto a la patogénesis del cáncer del estómago en el hombre, no son muy alentadores. Por mi parte, opino que estos experimentos con animales pueden dar resultados teóricamente interesantes con respecto a las condiciones generales del origen del cáncer del estómago, pe- ro dudo de que las experiencias con animales puedan ensanchar en grado esencial nuestro conocimiento de la patogénesis del cáncer del estómago humano. El cáncer del estómago humano se produce en condiciones muy especiales, específicas para el cuer- po humano. Es un hecho conocido, que muy rara vez se encuentra el cáncer del estómago en animales. En perros se conocen sólo unos pocos casos seguros. En Berlín no se encontró ni un solo caso entre 70.000 perros autopsiados. En Suecia se conocen desde el año 1915 sólo dos casos seguros en perros, de seis a siete años. En gatos no se ha descrito ningún caso. En caballos, bueyes, co- nejos y monos sólo se conocen casos aislados. Peacock observó en ratones blancos sólo 15 casos aislados entre 140.000 anima- les, los cuales se dejaron vivir hasta llegar a una muerte natural. El motivo de esta rareza del cáncer del estómago entre los animales puede deberse, como dice Joest, a la rareza de gastri- tis crónica. En relación con esto deseo llamar la atención de Uds. sobre el hecho, de que también la úlcera crónica del estómago es muy rara entre los animales. El hombre experimenta consigo mismo y descubre, como dice Peacock, costumbres “far removed from what one can call natural life”. Como expresa Cramer, el cáncer del estómago hu- mano puede considerarse como un experimento llevado durante decenios, y cuyo resultado puede verse de la estadística de mor- talidad. 2) Métodos clínicos y anátomo-patológicos. La investigación de la etiología del cáncer por métodos clínicos y anátomo-patológicos, ha sido algo pospuesta por los grandes progresos de la investigación experimental. Parece que muchas veces casi se ha olvidado, que también esta forma de in- vestigación del cáncer tiene un sentido etiológico y, en ciertos casos, hasta puede llevar a resultados, que no son alcanzables con los ensayos en animales. Sin duda, es un mérito de la anatomía patológica, que la histiogénesis del cáncer del estómago sea hoy tan clara. Sabe- mos que el cáncer del estómago, al igual que muchas otras for- mas de cáncer, no es una enfermedad primaria, ni se desenvuel- ve en una mucosa hasta entonces sana, sino que nace de dos enfermedades del estómago muy comunes, la gastritis crónica y la úlcera crónica del estómago. Fueron el clínico finlandés Saltzman y el cirujano alemán Konjetzny los que en el año 1913, simultáneamente, pero independiente el uno del otro, demostra- ron el rol de la gastritis crónica en la patogénesis del cáncer del estómago. Ya hace más de cien años se sospechaba el hecho de que la úlcera crónica gástrica, en ciertos casos, puede ser el ori- gen de un cáncer. La forma de la gastritis crónica, que a veces se transfor- ma en cáncer, puede denominarse como atrófica-hiperplástica. La atrofia prevalece, las glándulas pilóricas específicas desapa- recen y el epitelio se transforma en indiferenciado. A lado de partes atróficas se encuentran islas de mucosa hiperplástica. El resultado es una profunda transformación de la mucosa. Kon- jetzny y Prinz, que han investigado una gran cantidad de casos de cáncer superficial de la mucosa en estado inicial, pudieron demostrar que la transformación cancerosa de la mucosa no se origina de células aisladas, sino que ya desde el principio tiene lu- gar en una superficie de mayor extensión, es decir, es multicen- tral. Empieza una neoformación del epitelio de los pliegues y de las fosetas, generalmente en forma de nidos y cordones, tubula- res o sólidos, que se extienden muy irregularmente en el espe- sor de la mucosa. Ya en un estado muy temprano pueden evi- denciarse metástasis en los nódulos linfáticos. La doctrina Saltzman - Konjetzny ha obtenido apoyo de va- rios patólogos, como ser de Staemmler 1937, Chiari 1940, Cecil 1944, Warren y Meissner 1945. Todas las autoridades están acor- des de que la gastritis y el cáncer se presentan al mismo tiem- po; pero los adversarios de la doctrina hacen resaltar que la gas- tritis a mediana edad y en la vejez es una enfermedad tan co- mún, aún sin relación con el cáncer. Por otra parte, el cáncer del estómago va acompañado por la gastritis con tanta regula- ridad que no se puede sacar conclusión alguna respecto a la re- lación causal. Hillenbrand afirma que la gastritis no se presen- ta más a menudo en combinación con el cáncer que en estóma- gos libres de cáncer y úlcera gástrica. También Borrmann, 1926, Sternberg, 1930, y Haring, 1939, niegan una relación causal. Hebbel, en sus series, publicadas en 1943, no ha podido encon- trar una prueba de que el cáncer del estómago sea más corrien- 7 te en relación con la gastritis que sin esta combinación. Guiss y Stewart, 1943, no pudieron encontrar un apoyo estadístico sufi- ciente para aceptar una relación causal. Entre individuos de más de 40 años de edad, con cáncer extragástrico, nada menos que el 66 por ciento tenían gastritis crónica, mientras que en- tre los casos del cáncer del estómago se encuentra el 90 por cien- to de casos de gastritis. Una argumentación, puramente clínica, en contra de la doctrina de Saltzman y Konjetzny. que se oye muy a menudo, es que el cáncer del estómago se presenta inesperadamente en individuos que hasta entonces no han tenido ningún indicio de disturbios del estómago. Si la gastritis fuese de veras un pre- cursor del cáncer, los portadores del cáncer deberían tener pre- vios síntomas clínicos de esta enfermedad. Este argumento no tiene valor. Ya hace 40 años demostró el célebre clínico danés Faber, que tanto una gastritis crónica, como un grave distur- bio de la secreción, pueden evolucionar latentes sin dar sínto- mas. Ulteriormente esto ha sido confirmado por varios clínicos. Además, Saltzman ya en el año 1913 demostró que nada menos que el 37 por ciento de sus pacientes de cáncer habían sufrido de síntomas dispépticos durante 2 años o más. Un 29 por ciento de los pacientes habían tenido síntomas gástricos desde hacía más de 3 años. Hurst demostró en 1933 que la falta de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, que encontraba en 50 - 75 por ciento de sus casos, se presentaba ya antes que el cáncer. El cirujano noruego Usland demostró en 1935 que el 28 por cien- to de sus casos de cáncer habían sufrido, anteriormente, de vas- tritis y dispepsia durante más de 5 años, y además, que entre 120 pacientes, que habían tenido síntomas de gastritis durante por lo menos 2 años, 18 casos, o sea 15 por ciento, habían ad- quirido cáncer del estómago. A resultados análogos llegan Kapp e llian, en la clínica de Staehelin. Dicen Kapp e llian, pues, que sería un error creer que el cáncer del estómago se presenta en personas que hasta entonces hayan tenido un estómago sano. La anamnesia para cáncer del píloro se remonta generalmente a 2 - 3 años, y para cáncer del cuerpo del estómago a 7 - 8 años. En más del 13 por ciento de su muy extenso material de gastri- tis, se desarrolló un cáncer dentro de los primeros cinco años. Un apoyo muy fuerte ha obtenido la doctrina de Saltzman y Konjetzny por lo observado en la anemia perniciosa. La coexis- tencia que se observa a veces de anemia perniciosa con un pe- queño cáncer del estómago, se conoce ya desde fines del siglo pasado. En 1935, Emile Weil denominó las alteraciones de la mucosa gástrica, en combinación con anemia perniciosa, como “un véritable état précancéreux”. Varios otros investigadores tienen la misma opinión. En el año 1945 encontraron Kaplan y Rigler, en la autopsia de 293 pacientes con anemia perniciosa y edad superior a 45 años, un 12,3 por ciento con cáncer del estó- mago. Según ellos, habría un factor etiológico común para la anemia perniciosa y el cáncer. Maimon y Palmer encontraron entre 211 pacientes de anemia perniciosa un 15 por ciento con tumores del estómago. El clínico sueco Waldenstróm calculó, en- tre 233 casos de anemia perniciosa, que en ellos la mortalidad 8 por cáncer era alrededor de 4 veces mayor que en gente normal. Muy demostrativo es un cuadro de Schindler de 1947 que voy a demostrarles. 1 E | | SCHINDLER | cases | adenomas percentage p 1947 | | | | | | | All patients | 2167 36 1,65 | | without atrophic gastritis | 1814 15 0,83 | w with atrophic gastritis | 333 21 | 6,0 | | with pernicious anemia | 43 6 | 14,0 | JA | | | El problema de la significación del ulcus es, como ya se ha dicho, muy viejo y fué discutido por Cruvelhier ya el año 1838. Varios otros patólogos posteriores, como Dittrich, 1848, Rokitansky, 1861, y Lebert, 1878, fueron partidarios de la idea de la relación causal. Luego vino una época de reacción, la que se reflejaba, por ejemplo, en el libro de enseñanza de Aschoff de 1911, “Mit der Diagnose Cancer ex Ulcere kann man nicht zurúckhaltend ge- nug sein”. (Con el diagnóstico del cáncer del ulcus no se puede ser suficientemente cuidadoso). Ahora se ha vuelto a conside- rar la opinión de Cruvelhier, y nadie niega la relación causal, pero es difícil o imposible indicar cifras exactas. Esto depende en parte de que cicatrices pequeñas de ulcus, y úlceras pequeñas no pueden ser comprobadas, puesto que son consumidas muy pronto por el tumor canceroso. Este cuadro demuestra las gran- des diferencias de opinión que existen con respecto a la frecuen- cia del cáncer ex ulcere. / | . r | | Frecuencia del “cáncer ex ulcere” | | | | | Wilson y Mac Karthy 7 Mayo 1900 5 Payr 1910 a Kalima 1924 unos 25 Bertrand 1937 2 Staemmler 1937 15102 Cirujanos europeos 5-2 Stewart 1926 1 1 ill O JU sul 6, 5, 0, 0, 0, e 0 Heyrowski 1913 unos 4, Kaszewski 1946 A, Herzog (Chile) 1948 6, 0 9 OS 0 9 OS 70 DU OS 5 O: 6: O Palmer 1944: “Cancers ulcerate but ulcers do not | carcinate”. | Mis propias experiencias, como patólogo durante 40 años, hablan decididamente en favor de la gran importancia etiológi- ca del uleus crónico, así como de la cicatriz del ulcus. El hecho de que existe tanta diferencia en las cifras dadas por los dis- tintos autores no tiene mayor importancia para esto. 3) Métodos estadísticos. Una tercera posibilidad para llegar a conocer la patogé- nesis del cáncer del estómago, y si es posible, encontrar una pro- filaxis, ofrece la estadística. Si el cáncer del estómago tiene una frecuencia especialmente grande dentro del determinado grupo de hombres, los factores causales para la evolución del cáncer deberían ser muy favorables dentro de este grupo. Si se encon- trasen distintas frecuencias del cáncer entre ambos sexos, en- tre distintas ocupaciones, oficios y profesiones, esto sería muy apropiado para aclarar los problemas patógenos. También es po- sible que variaciones históricas en la frecuencia del cáncer del estómago puedan dar luces sobre la patogénesis, siempre que reprodujeran la situación real. Esta clase de investigaciones es- tadísticas hay que hacerlas con la mayor prudencia. Empecemos con la repartición del cáncer del estómago en- tre los dos sexos. Casi todas las estadísticas demuestran una preponderancia para los hombres, ya muy fuerte, ya menos pro- nunciada. El siguiente cuadro les dará una idea de la gran va- riación en los distintos países; y, en cuanto a Estocolmo, apa- recen aquí también dos épocas distintas. Distribución del cáncer del estómago según sexo Hombres Mujeres Chile (Prado - Tagle 1937) 30 20 Góttingen, Alemania (Kaufmann) 0/2 28 Buenos Aires (Roffo 1931 - 39) 65,7 34,3 Concepción, Chile. (Herzog 1948) 65,6 34,4 Bremen, Alemania (Borrmann 1926) 65 35 Dinamarca 1939, cifras relativas 58,9 41,1 Estocolmo, 10000 autopsias, cifras relativas 58,5 41,5 Suiza 58,3 41,7 Estocolmo 1945, cifras oficiales, relativas 53,3 46,7 Berlín (Aschoff) 53 47 Estocolmo 1945, cifras oficiales, absolutas 48,4 51,6 Breslau, Alemania 48 52 Sin embargo, las cifras no son directamente comparables. Primeramente, ciertos valores son puramente clínicos, mientras que otros se fundan en biopsias y autopsias. El diagnóstico clí- nico y con rayos X, también en las clínicas más modernas y con los mejores equipos, no es absolutamente exacto para el cáncer 10 del estómago. En cierto número de los casos hay que aceptar la posibilidad de diagnóstico falso. De esto resulta que sólo el diag- nóstico de biopsias o el de autopsias es completamente seguro. Pero tal exigencia es impracticable. Una verdadera idea de la frecuencia del cáncer del estó- mago se obtiene sólo, si la investigación se extiende a toda la población. Tampoco esta condición puede ser satisfecha. Muchas veces hay que conformarse con los informes oficiales de la es- tadística de mortalidad, los cuales, sin embargo, varían mucho de pueblo en pueblo, y de época en época. El hecho de que apa- rentemente aparezca un mayor número de cáncer gástrico, y que su frecuencia aumente con el tiempo, puede deberse a una ma- yor preparación médica y a un diagnóstico más exacto. Pero, como opina el cancerólogo danés Clemmesen, también pudiera ser que una forma tan corriente de carcinoma, como es el del estómago, sea diagnosticada con excesiva frecuencia, tanto en el campo, cuanto en la clientela privada. Según él, podrían redu- cirse las cifras, si se emplearan métodos corregidos y el examen clínico fuera más minucioso. Además, es preciso ser cuidadoso en el aprovechamiento de los informes de los Institutos anátomo-patológicos. De por sí son de una exactitud muy grande, pero la frecuencia del cán- cer del estómago en un material bióptico y autóptico depende por completo de la composición de la clientela clínica. Por lo tan- to, también este material puede emplearse sólo con precaución. Aún hay otra cosa que debo recalcar enérgicamente en re- lación con esto: es preciso contar hombres y mujeres separada- mente, ya que generalmente se desconoce la proporción de los sexos y la distribución de los dos sexos en las diferentes eda- des. Las cifras de Estocolmo son muy significativas en este sen- tido. En Estocolmo existe un exceso considerable de mujeres, especialmente en las edades superiores. Por este motivo, las ci- fras absolutas de la mortalidad por cáncer del estómago de los últimos años demuestran una superioridad, no insignificante, para las mujeres. Pero calculando la frecuencia del cáncer del estómago sobre la misma cantidad de hombres y mujeres, re- sulta una clara superioridad, pero de ningún modo muy gran- de, para los hombres. El cáncer del estómago presenta también diferencias muy claras en la frecuencia entre las distintas clases sociales, oficios y profesiones. Puede, por lo tanto, con cierto derecho, conside- rársele como una enfermedad de significación social. Hace ya 40 años Fibiger puso de relieve que las regiones campestres da- nesas tenían una más elevada mortalidad por cáncer del estó- mago que las ciudades. Los siguientes dos cuadros los ha toma- do de las investigaciones de Cramer. El primero demuestra una comparación entre Baviera y Suecia, países en muchos aspectos parecidos. Las cifras muestran una similitud notable. En el se- gundo cuadro pueden verse muy claramente las grandes dife- rencias entre distintas profesiones. q Frecuencia del cáncer del estómago en Baviera y Suecia (Cramer) | | OA ; | | | Cánceres ¡ Cáncer del estómago | por ciento | | | ltda | | | | | | Baviera: ciudades 1505 | 762 | 50,6 | ? | | | ] campos 2541 1604 | 63,1 | | | | | | | | | | Suecia: ciudades! 926 | 501 Maeso] | | | | campos 2288 1443 | 63,2 | | | | Relación porcentual entre el cáncer del estómago y la mortalidad total por cáncer en Baviera, según Cramer número % 1. Agricultores 1295 10,6 2. Obreros 640 66 3. Artesanos 631 66 4. Jubilados 306 60,8 5. Cerveceros, Taberneros 236 09 6. Empleados superiores, Profesiones libres ZE 31,8 7. Comerciantes 210 29,6 8. Clérigos, Sabios 240 DA Pueden verse claramente también las diferencias en las conocidas investigaciones llevadas a cabo por Stevensen en In- glaterra y Gales. Se clasificó la población en cinco clases socia- les. Para todas las localizaciones de cáncer por encima del pílo- ro se encontró una diferencia muy pronunciada entre las distin- tas clases: las clases superiores tenían mucho menos cáncer que las inferiores. Pero, en cambio, en el cáncer de los intestinos no se encuentra ninguna diferencia notable. Este sólo se puede in- terpretar de la siguiente manera: los factores cancerosos, que son influenciados por las circunstancias sociales, solamente pue- den ejercer su acción hasta el píloro. El cáncer del intestino no es ninguna enfermedad social. Clemmesen, en Dinamarca, llegó 12 al mismo resultado. Sin duda, también aquí hay una correlación entre oficio y frecuencia del cáncer del estómago, como se ve por el mismo cuadro. Desgraciadamente, no tengo las correspondien- tes cifras modernas para Suecia. Cáncer en Inglaterra y Gales (Stevenson) cavidad bucal esófazo PS AS estómazo estómago Intestino Cáncer en Dinamarca (Clanmasen) 1,- no Occupation 22 agricultura Jo” ..-o.o...o.....AVIPASO 4.- industry 5.- trafíic 6.- commerce To- immaterial activity VENTAS Po) ES astómago in En manifiesta contraposición con estas cifras, verdadera- mente convincentes, está la opinión de Cecil, 1944, según la cual el cáncer del estómago no tiene ninguna relación con el oficio, la condición de vida, la posición social, etc. Snyders y Straub han publicado interesantes investigacio- nes efectuadas en Sumatra. Allí viven coolies javaneses y chi- 13 nos, bajo las mismas condiciones sociales y climáticas. Se casan solamente dentro de su propia raza, no existiendo los mestizos. Se encontró que entre los javaneses de 101 casos de cáncer, so- lamente había un único caso de cáncer del estómago; por el con- trario, entre 75 casos de cáncer entre los chinos, habían 19 ca- sos de cáncer del estómago. Esto corresponde a un 25 por cien- to, lo que se halla entre las cifras suecas y inglesas. Cramer, quien se ha referido a estas notables circunstancias, es de opi- nión que la diferencia entre las dos razas depende de factores exógenos, hasta ahora desconocidos. Cabe preguntarse, por qué no considera la posibilidad de un factor endógeno racial. Esta diferencia en la frecuencia del cáncer del estómago entre los dos sexos, entre distintos oficios y clases sociales, es de gran interés patológico. Como aquí no se puede tratar de fae- tores endógenos hereditarios, significa esto, por lo que puede verse, que los factores exógenos dañinos que llevan al cáncer del estómago, son más activos en los hombres, en ciertas profe- siones y en clases sociales inferiores que en las mujeres, en cier- tas otras profesiones y en clases sociales superiores. Nos dan, con otras palabras, una indicación para el juicio de la patogé- nesis del cáncer del estómago. Lo mismo parece ser el caso con las diferencias en la fre- cuencia geográfica. Sin embargo, las dificultades son aquí mu- cho más grandes, ya que aquí hay que admitir la existencia de datos defectuosos, establecidos por métodos diferentes. En se- gundo lugar, junto a los factores exógenos, hay que considerar aquí una disposición constitucional endógena, de mayor impor- tancia que en una población uniforme. Muy notables son las diferencias supuestas entre Inglate- rra y Holanda. Los dos países tienen casi la misma mortalidad por cáncer; pero la frecuencia del cáncer del estómago es, según Cramer, 1934, aproximadamente el doble en Holanda que en In- glaterra. Si estas cifras, como es de suponer, reflejan la verda- dera situación, tienen que tener una explicación plausible. Her- bert y Bruske llaman la atención sobre el hecho de que la ali- mentación holandesa es más basta, más caliente y más condi- mentada, que los holandeses consumen más alcohol y tabaco y que tienen más sepsis oral que los ingleses. Es difícil decir si existen realmente tales diferencias; en qué grado explican la di- ferencia en frecuencia del cáncer del estómago. De todas mane- ras, no se debe desestimar del todo las diferencias en las dis- posiciones endógenas. La patología geográfica del cáncer del es- tómago ha sido, por lo demás, muy poco investigada para per- mitir una discusión más detenida. Por último, teóricamente se puede aceptar muy bien que un cáncer esencialmente exógeno, como es el cáncer del estóma- go, pueda ofrecer alternativas históricas en la frecuencia, ya que los factores exógenos pueden estar sometidos a variaciones históricas cualitativas y cuantitativas. En semejante investiga- ción es desde luego preciso tomar en consideración la alza de la edad media de vida, que se puede observar en casi todos los países. 14 Un interesante cuadro sinóptico se publicó hace poco en Praga. Tres de los colaboradores de Hamperl hicieron una inves- tigación del material autóptico durante los últimos 50 años, 1894- 1943, y pudieron demostrar que la parte del material canceroso que corresponde al cáncer del estómago ha bajado constante- mente, mientras que la parte correspondiente al cáncer pulmo- nar ha subido en un grado correspondiente. Expliceción plausi- ble para esto no se deja ver. a v2 *Nagenkorzinome E e Lungenkerzinore E IES? 00 (57 258 20 25 30 358 40 43 FIG. 6.—Porcentaje de los cánceres pulmonares (abajo) y gástri- cos (arriba) en relación con el total de cánceres. Clemmesen publicó en el año 1946 una investigación pa- recida sobre la frecuencia del cáncer del estómago en Dinamarca. Esta investigación tiene un valor especial, ya que Dinamarca es el único país europeo, donde se ha llevado un registro sistemá- tico sobre los casos de cáncer. Clemmesen demuestra que el nú- mero de muertes por cáncer del estómago baja, a pesar del alza de la edad media de vida, tanto en Copenhague cuanto en las 15 otras ciudades y en las provincias. Según Clemmesen, radicaría la explicación de esto en el hecho de que antes se diagnosticaba con demasiada frecuencia el cáncer gástrico, pero que con el tiempo y gracias a métodos mejorados, se habría llegado a cifras más bajas y más dignas de crédito. Cabe preguntarse si las po- sibilidades diagnósticas se han mejorado tanto en el curso de los últimos 10 años, que pudieran explicar tal descenso. Se pregunta uno igualmente el por qué de la no aparición de tal descenso en- tre el sexo femenino de Copenhague, donde las cifras se han mantenido casi inalterables. Por lo demás, la suposición de Clemmesen está también en franca oposición con el concepto aceptado, probablemente por la generalidad, de que los tumores malignos no son diagnosticados con la debida frecuencia. Wal- ther Fischer, muy experimentado patólogo alemán, dice, por ejemplo, (1938): “Una cuarta parte de todos los casos de cán- cer no son diagnosticados en vida. Puedo desentenderme total- mente del caso contrario, en el que el médico sospeche en vida la existencia de un carcinoma, sin que tal sea comprobado a la autopsia. Esto prácticamente no ocurre casi nunca”. DEATHS F20M GASTR¡C CANCER. PER CENT. OF ALL SITES DANMARK 1931-33 ESEGZVA 1935-40 UBA 1941-43 ERE MALES | FEMALES CAPITAL | PROV [COUNTRY ¡CAPITAL PROY. COUNTRY TOWNS ¡Distr | TOWHS |DISTR. | ¿ p ! | Bo! ] La estadística sueca, que confeccionaba yo el año pasado, muestra igualmente una disminución de la frecuencia del cán- cer del estómago, lo que contrasta notoriamente con la lenta y progresiva frecuencia del cáncer en general. Se puede decir, casi sin lugar a dudas que el lento aumento de la frecuencia absolu- ta de los tumores malignos está en relación directa con el pro- gresivo ascenso del promedio de vida (término medio de vida). 16 Absoluta tal Yoo9 150 199 50 1906 41 16 21 26 31 36 41 -10 -35 E E E A 0) -45 La mortalidad de 5 años en cáncer del estómago en Estocolmo. 1906-45 Líneas gruesas = cifras relativas Líneas finas = cifras absolutas Líneas enteras = hombres Líneas de guiones = mujeres (-) Absoluta tal 009 La mortalidad en cáncer del estómago en Estocolmo. 1936-1945, Líneas gruesas = cifras relativas Líneas finas = cifras absolutas Líneas enteras = hombres Líneas de guiones = mujeres En Estocolmo ha habido en los últimos 35 años una reduc- ción de la mortalidad relativa por cáncer gástrico, que en los hombres va del 5,5 %/000 al 4,2 %/000, y en las mujeres del 4,2 %/000 al 3,3 %/000. En el curso de los últimos 10 años ha decrecido la frecuencia relativa en los hombres de 5,6%/000 a 4,00 %/000, en las mujeres, empero, sólo de 3,9 %/000 a 3,5 %/000, Por lo tanto, el 17 descenso es mucho más pronunciado entre los hombres que en- tre las mujeres. Por este motivo se han acercado mucho las ci- fras relativas de ambos sexos. Quizás pertenezca al pasado, al 1899 1909 1919 1923 1939 Hospital Serafín 1899 - 1939 Frecuencia del cáncer, expresada en % de to- dos los casos de cáncer. Línea gruesa entera = cavidad bucal, esófago, estómago Línea de guiones = estómago Línea fina = intestino Hospital San Erik 1925 - 1946 Frecuencia del cáncer, expresada en % de todas las autopsias (15,000). Línea gruesa = estómago Línea fina = intestino 18 menos en Estocolmo, la tan divulgada disposición de los hom- bres para adquirir el cáncer gástrico. Las cifras de las autop- sias de dos hospitales de la ciudad abonan en el mismo sentido. Entre las diferentes formas de cáncer el del estómago adquiere cada vez una menor participación porcentual; por el contrario, el cáncer intestinal aumenta lentamente. A manera de control he hecho también un cálculo de la participación porcentual del cáncer del estómago y el de los intestinos en la mortalidad to- tal por tumores en Estocolmo. Así he encontrado un muy mani- fiesto descenso porcentual del cáncer gástrico, de un 42 por cien- to a un 25 por ciento de la mortalidad total por tumores, redue- ción que significa nada menos que un 40 por ciento; simultá- neamente he comprobado un ascenso de la frecuencia del cán- cer intestinal de 11 por ciento a 15 por ciento, o sea, alrededor de un 30 por ciento de aumento. cms 151 16 21 26 31 36 17) -15 -20 -25 -30 -35 -40 -4e5 La mortalidad de 5 años en cáncer del estómago y en cáncer del intestino, expresado en %Y de to- des los casos de cáncer. estómago === — intestino Ahora, ¿qué significan estas cifras? Es que son ellas só- lo el reflejo de un diagnóstico mejorado, como opina Clemmesen, siendo por lo tanto el descenso tan sólo aparente? En mi opinión esto no es así. Si así fuera, ¿por qué asciende entonces la frecuen- cia de todas las demás formas de cáncer? ¿Por qué constituye el carcinoma gástrico la única excepción ? A mi manera de ver, es otra la explicación, la que con- cuerda muy bien con lo que he dicho hasta ahora sobre la pa- togenia de esta enfermedad. El cáncer del estómago es, hasta cierto punto, una enfermedad social. Aparece preferentemente en individuos que llevan una vida de escasos recursos y consu- men una alimentación poco sana. A medida que sube el stan- dard de vida, disminuye el cáncer gástrico. Conforme con esta opinión, la decreciente mortalidad por cáncer gástrico de tres de las capitales europeas, Praga, Copenhague y Estocolmo, pue- 19 de ser bien explicada por las condiciones sociales siempre más favorables. Por propia experiencia puedo testimoniar el enor- me progreso de las condiciones de vida de Estocolmo. Las con- diciones sociales han progresado con extraordinaria rapidez en- tre nosotros, la alimentación ha mejorado mucho y el alcoho- lismo ha decrecido. Los progresos sociales han mejorado consi- derablemente el ambiente, incluso el del estómago. Tal protec- ción de la mucosa gástrica ha traído, como consecuencia, una disminución de la frecuencia y de la intensidad de las gastritis crónicas, lo que a su vez ha repercutido en una disminución de la frecuencia del cáncer gástrico. Esto se ha hecho notar, espe- cialmente, entre la población masculina. Entre las mujeres hu- bo siempre mejores condiciones gástricas, de ahí que ellas no muestran el mismo progreso que los hombres. Tal circunstan- cia nos permite comprender por qué, en el informe de Clemme- sen, la mortalidad por cáncer gástrico de las mujeres de Co- penhague no muestra el mismo descenso notorio que muestra la de los hombres. Los progresos diagnósticos han posibilitado sin duda re- sultados operatorios algo mejores, y mayor número de curas radicales, pero tales casos no juegan, probablemente, ningún rol estadístico; el descenso de la mortalidad se basa en las otras circunstancias mencionadas. Paso ahora a tratar el problema de la gastritis, la que des- empeña tan importante papel en la patogenia del cáncer gás- trico. ¿Cuánto se sabe de la patogenia de la gastritis? ¿Existe realmente una profilaxis de tal enfermedad? ¿Puede ser trata- da con éxito? Una solución satisfactoria de estos tres proble- mas significaría un adelanto colosal en la lucha contra el cán- cer gástrico. Como es sabido, la gastritis crónica es una enfermedad muy corriente. Royer, Bur y Montejano, en Buenos Aires, en- contraron en un material de 303 pacientes entre 38 y 39 por ciento de gastritis crónica. Schindler, quien ha publicado recién una gran monografía sobre gastritis, encontró en los Estados Unidos entre 1.000 pacientes casi un 42 por ciento. En Alema- nia se cuenta con cifras aún superiores, 45 por ciento, es decir, casi la mitad de la clientela. Sehindler calcula que la frecuencia de la forma atrófica de la gastritis es alrededor del doble que la hiperplástica. Nuestros conocimientos sobre la etiología de la gastritis crónica son todavía muy insuficientes. Probablemente, la razón de esto es en primer lugar que se trata de una serie muy lar- ga, casi infinita, de factores triviales, los que durante años han tenido una influencia dañina sobre la mucosa del estómago. Es probablemente un ejemplo típico de la “patología trivial”, co- mo se expresa Rússle. No es fácil decir de qué tipo son las no- xas más importantes. El esclarecimiento de la etiología de la gastritis crónica ha sido perturbado por el hecho de que nues- tros animales domésticos nunca sufren de gastritis crónica, y que hasta ahora no se ha logrado reproducir esta enfermedad en animales de experimentación. 20 Las causas de la gastritis crónica son en parte exógenas y en parte endógenas. En este caso, endógeno no significa tan- to constitucional o hereditario, sino que se refiere a factores da- ñinos que, a través de la sangre, perjudican la mucosa gástrica. Con Bourget se pudiera en este caso hablar de una “gastritis por eliminación”. Tales gastritis hematógenas son bien conocidas. A ellas pertenece, según Faber y Holsti, la gastritis urémica. Konjetz- ny menciona la gastritis hematógena en relación con una serie de enfermedades infecciosas. Schindler, entre 50 pacientes con tuberculosis, encontró 12 casos de gastritis atrófica, 11 casos de gastritis superficial, 8 casos con úlcera y sólo 19 casos con mucosa normal. Después de gripe y parotitis se ha encontrado vastritis crónica. A raíz del empleo de vacunas tífica, coli y go- nococca puede presentarse una aquilía pasajera. En quemadu- ras pueden producir las albúminas tóxicas, gastritis aguda y úl- ceras. Experimentalmente se han provocado gastritis agudas mediante el empleo de tuberculina, toxina diftérica y cepas muertas de piociáneo. Igualmente se ha podido provocar expe- rimentalmente una gastritis por fuerte irradiación con rayos ultravioletas. Muchas veces se ha procurado a comprobar los “habits and conditions of life” que producen la gastritis, y con esto tam- bién el cáncer del estómago. Craver ha interrogado una serie de pacientes con cáncer del esófago y del estómago con respec- to a sus costumbres. En los casos del cáncer del estómago en- contró, ante todo, los siguientes factores: enfermedades y de- fectos de los dientes, enfermedades crónicas del estómago y del intestino, ingestión de comida y bebidas calientes, irregulares ¡0ras de comida, muy poco consumo de líquidos, abuso de con- dimentos y medicamentos. Tabaco y alcohol ocupaban recién el décimo y onceno lugar. Las diferencias llamativas en la frecuencia del cáncer del estómago en Inglaterra y Holanda, sobre las cuales ya he ha- blado, llevaron a Herbert y Bruske a hacer investigaciones en ambos países respecto a costumbres y estado de los dientes en 300 enfermos, en las edades de 30 - 60 años. Esta investigación fué continuada por Herbert en combinación con Mann y Sund- berg, con lo que la investigación se extendió también a Suecia. Ewing, Masson y Maisin recalcan cada uno por su lado que el cáncer del esófago y del estómago muchas veces son la consecuencia de una sobrecarga de estos órganos, y que dien- tes sanos, sobriedad en la comida y en la bebida y una alimen- tación no demasiado caliente, significarían una cierta protec- ción. Dunham y Braunschwig hicieron una investigación sobre buenas y malas costumbres entre 40 pacientes con, y 40 pacien- tes sin cáncer del estómago, con respecto a cantidad de alimen- tación, rapidez de comer, irregularidad en las horas de comer, condimentación, café y té, tabaco, alcohol y desperfectos en la dentadura. Encontraron algo más de estos “irritant factors” en los casos de cáncer del estómago, pero no fué posible demostrar ninguna diferencia estadística significativa. Gutzeit y Teitge lle- garon al mismo resultado. 21 Hay autores que niegan la importancia del tabaco y del alcohol. De otra opinión es Weselmann, quien se ha interesado especialmente por el hábito de fumar en los enfermos del estó- mago. En esta tabla ven Uds. los resultados a que llegó; tam- bién se ve un resumen de las investigaciones de Schindler de su monografía del año 1947. Esta autoridad «en el ramo de enfer- medades del estómago está convencida de la influencia dañina que es para la mucosa del estómago el abuso del tabaco. En es- te mismo sentido hablan los experimentos de Weselmann con pe- rros, a los cuales se hizo inyecciones intravenosas de nicotina. Los animales adquirieron una gastritis por eliminación, con hi- peremia, infiltración celular, edema, hemorragias por diapede- sis y, en ciertos casos, erosiones profundas. Weselmann 1939 Fumadores intensos Ulcus duodeni 30,8 % | Ulcus ventriculi 42,8 % Estómago sensible hiperergético 22 TO | Gastritis 41,6 % Schindler 1947 umadores moderados mucosa normal o su- | e perficialmente infla- mada Fumadores intensos - | | Mucosa normal SOS Gastritis hipertrófica ASNO Gastritis atrófica 44,4 % 96,1 % Las cantidades de bacterias que tiene que recoger el es- tómago en muchos enfermos por el capítulo de exudados nasa- les y bronquiales ingeridos y en piorrea alveolar, tienen segu- ramente importancia para el establecimiento de la gastritis cró- nica. En aquilía y retención gástrica sube tan enormemente la flora de bacterias en el estómago, que casi puede compararse con la flora del intestino grueso. En los últimos tiempos se ha mencionado aún otro factor etiológico posible para gastritis crónica y cáncer del estómago, a saber, la falta de vitaminas. Schindler encontró el cuadro com- pleto de una gastritis atrófica en distintos estados carenciales, 22 por lo cual la gastritis crónica pudiera ser un síntoma de avita- minosis. El problema de los factores exógenos en relación con gas- tritis y cáncer gástrico es, como ya se ha visto, sumamente di- fícil, y nadie se atreverá por ahora a afirmar que los mencio- nados datos etiológicos, comprobados estadísticamente, sean también los más importantes. Por lo visto no se ha encontrado hasta ahora el factor patógeno decisivo. Si bien es cierto que he dedicado tanto tiempo a los fac- tores exógenos, esto no quiere decir que menosprecio los facto- res endógenos, sean éstos individuales o familiares, accidenta- les o permanentes. Sin embargo, sobre estos factores sabemos sumamente poco hasta hoy. La suposición que la importancia de ellos varía en cada caso, debe ser justificada. El estudio ex- perimental demuestra que el cáncer del estómago puede produ- cirse tanto en la coexistencia de fuertes factores endógenos y exógenos más suaves, como son suaves factores endógenos en combinación con fuertes exógenos. Ya desde hace mucho tiempo se conoce que el cáncer del estómago suele ser familiar, pero faltan investigaciones siste- máticas. Faber recalca la predisposición congénita y menciona la aparición de la enfermedad por varias generaciones. Prado Tagle encontró en Chile una tasa hereditaria en 6,7 por ciento de sus casos. Según Cecil es la herencia “important” y hay fa- milias con una “extremely high” frecuencia de cáncer del estó- mago. State, Varco y Wangenstein encontraron en 1947 que el cáncer gástrico se presenta más frecuentemente en los parien- tes de los pacientes de cáncer del estómago que en otros pacien- tes; pero la diferencia no es estadísticamente segura. Investi- gaciones exactas de familias que se extienden por varias gene- raciones, son realmente difíciles de realizar, ya que sólo debe- rían fundarse en protocolos de operaciones y autopsias. Diagnóstico y operación tempranos En la lucha contra el cáncer del estómago se puede seguir dos caminos distintos, dos métodos. Uno es más bien paliativo y se dirige contra el cáncer ya existente, procurando llegar a un diagnóstico y una operación tempranos. El otro es radical y busca los precursores del cáncer gástrico, la gastritis y la úlce- ra gástrica, procurando evitarlos o, por lo menos, tratarlos en un estado temprano. La importancia de un diagnóstico temprano apenas puede realzarse lo suficiente. Hurst recalca la importancia de instruir a médicos y a laicos al respecto. Muchos médicos asumen una actitud demasiado negativa. Konjetzny llama la atención sobre las posibilidades de un diagnóstico más temprano. La investiga- ción moderna del relieve de la mucosa gástrica, según H. H. Berg y otros, posibilita un diagnóstico muy temprano. La gas- troscopía puede prestar buenos servicios. Aquílicos y pacientes con anemia perniciosa deben ser vigilados. 23 La interrogante de si los pacientes de edad con síntomas gástricos indeterminados deben ser expuestos regularmente a investigaciones radiológicas, se responde de diferentes maneras. Prado Tagle es de opinión que para el cáncer del estómago de- ben hacerse las mismas prevenciones que ya se han procurado realizar para los cánceres del pecho y del útero. Uno de los pri- meros clínicos de Escandinavia, Meulengracht de Copenhague, consideró en 1943 la posibilidad de comenzar una gran propa- ganda, con explicaciones para los laicos, sobre los síntomas ini- ciales y consultación médica temprana, y subrayó, con razón, que resultaría en un proceso muy extenso. De todas maneras, se debiera hacer todo lo posible por llegar a un diagnóstico precoz. En los Estados Unidos se ha tomado ahora una posición muy enérgica. Una muestra para esto fué la gran discusión, que se celebró el año pasado. Dailey propuso la creación de “cancer prevention clinics”, que tomarían parte activa en la educación de los laicos y médicos sobre la importancia del diagnóstico pre-. coz. Todos los pacientes con dispepsia o anemia perniciosa de- berían ser sometidos a un estudio radiológico. Ivy lamenta la pasividad existente con respecto a las posibilidades de bajar la mortalidad del cáncer del estómago, y recomienda la educación de laicos y médicos, registro de todos los pacientes de cáncer del estómago e investigación de la herencia y geografía del cán- cer gástrico. También se debería estudiar las relaciones entre gastritis, úlcera gástrica y cáncer del estómago. La anamnesis respecto al régimen de vida llevado anteriormente por los en- fermos de cáncer gástrico debería ser llevada en mejores con- diciones. Según Schindler, hay que decidirse, sin retraso, por el único método, que lleva al descubrimiento del pequeño cáncer gástrico asintomático, a saber, una investigación repetida de to- dos los pacientes de gastritis crónica. Profilaxis La propaganda para diagnóstico y operación precoces es en sí de la mayor importancia. Sin embargo, ella sólo tiene un valor paliativo. La finalidad tiene que ser una profilaxis acti- va. Pero, ¿hay de veras algún motivo para hablar de profilaxis, cuando se trata de cáncer del estómago? Estoy convencido de que varios de los presentes van a contestar: No, son utopías! Primeramente voy a citar dos optimistas, conocidos auto- res en este ramo. Cramer, investigador inglés de cáncer, dice: “El cáncer gástrico es, esencialmente, una enfermedad que se puede prevenir y evitar. Los factores etiológicos exógenos pue- den revelarse por el estudio de las costumbres y de las condi- ciones de vida de los grupos de gente en los cuales esta enfer- medad es muy frecuente”. Ya Konjetzny, a quien tenemos tan- to que agradecer en este terreno, dijo hace diez años: “Gastri- tis, uleus y cáncer del estómago pueden ser evitados, si se eli- minan todas las noxas que hoy día se conocen”. También un pa- tólogo, Chiari, se ha expresado al respecto: “Aun cuando no se- 24 pamos la frecuencia con que la gastritis crónica se complica con cáncer, es nuestro deber evitar la aparición de una gastritis”. Esto sólo es factible, si conocemos y valoramos, hasta sus más finos detalles, las condiciones hereditarias y familiares de los pacientes con gastritis y cáncer del estómago, así como si nos interesamos más que antes del ambiente, que les rodea, con sus condiciones de vida y de alimentación. Con estas prevenciones hay que empezar muy temprano, ya en la edad precancerosa. El cáncer del estómago es en reali- dad el fin de una larga canción, cuyas primeras estrofas se can- tan ya antes de los 40 años, tal vez ya con 20 años. No se co- noce, como escribió hace poco Konjetzny, la duración del perío- do de latencia del carcinoma gástrico declarado. No poseemos ninguna estadística sobre el período entre el comienzo de la gas- tritis crónica y el principio del tumor. El cáncer del estómago suele evolucionar recién después de varios años de transforma- ción de la mucosa; pero, según Konjetzny, hay también obser- vaciones según las cuales un cáncer inoperable del estómago se ha desarrollado de una gastritis en el curso de un año, sí, has- ta en meses. También Figge, 1944, subraya la necesidad de co- menzar muy temprano la lucha, ya que el período de latencia puede durar quince a veinte años. No será fácil esclarecer las causas de la gastritis crónica, precisamente, por tratarse de una enfermedad tan pronunciada- mente crónica y común. Creo, sin embargo, que nosotros, los pa- tólogos, tenemos derecho para decir a los clínicos: La investiga- ción anátomo-patológica y estadística del cáncer del estómago ha legado ahora a resultados tan decisivos, que el problema pue- de ser abordado con éxito, también con métodos puramente clí- nicos, lo que antes no era concebible. La investigación tiene que polarizarse en este sentido, en la justa esperanza, que no está muy lejano el día en que se puede organizar una educación po- pular y una propaganda en contra de las causas de la gastritis y de las del cáncer del estómago, fundadas sobre hechos posi- tivos. BIBLIOGRAFIA Aschoff, Cit. según Borrmann.—Pathol. Anat. Jena 1911. Berg, I. Congr. Internat. Gastroenterologie, Bruxelles 1935. Borrmann, Henke-Lubarsch's Handb. Path. Anat. IV: 1, Berlín 1926. Bourget, Krankh. d. Magens, Wiesbaden 1906. Chiari, Wien. Klin. Wochenschr. 1940. Clemmesen, Cancer and occupation in Denmark, Copenhagen 1941. Uge- tidskr. f. Laeger 1946. Cramer, 1) Ann. Rep. Imp. Cancer - Res. Fund. 1928 - 1929. 2) Ann. Surg. 1931. 3) Z. Krebsforsch. 1931. Craver, Am. J. Cancer 1932 Dailey, J. Nat. Cancer Inst. 1947.—D. and Miller, Gastroenterology, 1945. Domagk, Z. Krebsforsch. 1939.—Verhandl. Ges. Verdauungskr. 1938. 18) Qu Dunham y Braunschwig. Gastroenterology, 1946, Emile Weil y Bernard, cit, según Strandell y Jansson, Nord. Med. Tidskr. 1937. Eving, Ann. Surg. 1918.—Am. J. Surg. 1936. Faber, Erg. inn. Med. u. Kinderhlk, 1910.—Krankh. d. Magens, Berlín 1924.—Nord. Laerebog intern Med. 1941, Fibiger y Trier, Z. Krebsforsch. 1913.—Fibiger Z. Krebsforsch. 1913. Figge, J. Nat. Cancer Inst. 1947. Fischer, 111 Internat. Kongr. árztl. Fortbild. Berlin 1938. Garschin, Frankf. Z. Path. 1935, Guiss y Stewart, Arch. Surg. 1943. Gutzeit y Teitge, Gastroskopie, Berlin-Wien 1937. Hamperl, véase Jeuther, Koeper y Piontek, Virch. Arch, 314, N.? 2, 1947. Haring, Med. Klin. 1943. Hebbel, Am. J. Path. 1943. Henschen, Svenska Lákartidn. 1946, Herbert y Bruske, Guys Hosp. Rep. 1936.—H. Mann y Sundberg. ibid. 1939. Hillenbrand, Beitr. path. Anat, 1930, Holsti, Arb. Path. Inst. Helsingfors 1926. Hurst, Lancet 1929.—H. y Stewart, Gastric and duodenal ulcer, Oxford 1929. Ivy, J. Nat. Cancer Inst, 1944/45 y 1947. Joest, Spez. Path. Haustiere, 1. Berlin 1926. Kaplan y Rigler, Am. J. Med. Se. 1945.—J. Nat. Cancer Inst, 1947. Kapp 1937.—Kapp e llian, Gastroenterologia 1940. Kaufmann. Path. Anat. Berlin - Leipzig 1922, Konjetzny, Bruns' Beitr. Klin. Chir. 1913.—Henke - Lubarsch's Handb. Path. Anat. IV: 2. Berlin 1928.—Magenkrebs, Stuttgart 1938. Arch. Klin. Chir. 1942. Maimon y Palmer, J. Gastroenterology 1946. Maisin, Ann. Méd. 1928. Masson, Cit. según Konjetzny. Meulengracht, Ugetidskr. Laeger, 1943, Palmer, Cecils Textbook Int, Med. Philadelphia y London 1944. Gastroen- terology 1944, Peacock, Am. J. Cancer. 1935, Prado Tagle, Il Congr. Internat, Gaestroenterologie, Paris 1937. Prinz, Friúhformen d. Magenkrebses, Hamburg 1947. Royer, Bur y Montejano, Semana Med. 1937. Saltzman, Arb. Path, Inst. Helsingfors, 1913.—Finska Lákaresállsk. Handl. 1935. Schindler, Gastritis, New York 1947.—J. Nat. Cancer Inst, 1947. Snyders y Straub, Cit. según Cramer. Staemmler, 11 Cong. Internat. Gastroenterologie, Paris 1937, State, Varco y Wangensteen, J, Nat. Cancer Inst. 1947. Sternberg, Wien. klin. Wochenschr, 1930 y 1932, Stevensen, Registr. General. Decenn. Suppl. 1921, London 1927, Stewart, J. Path. Bact. 1926.—Lancet 1931. Usland, Acta Chir. Scandinav, 1935, Waldenstróm, Nord. Med. 1945. Warren y Meissner, J. Nat. Cancer Inst, 1947.—Meissner, Gastroenterolo- gy 1944 y J. Nat. Cancer Inst. 1945, Waterman, Acta Cancerolog, 1936. Weselmann, Z. klin. Med. 1939. 26 DEL INSTITUTO DE ANATOMIA PATOLOGICA de la Universidad de Concepción Director: Prof. Dr. E. Herzog Relaciones entre calcificaciones pulpares y alteracio- nes generales del metabolismo del calcio (Con dos cuadros y cuatro microfotos) por René Salvatierra (Recibido por la Redacción el 14-1V-1945) Acaba de terminarse en el Instituto de Anatomía Patoló- gica de la Universidad de Concepción un trabajo sobre calcifi- caciones Ge ía puipa dentaria, realizado por González. Pudo cons- tatar el autor un hecho señalado ya en otras partes de la Iite- ratura y que consiste en una gran semejanza entre la cantidad y el aspecto de las calcificaciones en las distintas piezas de una misma dentadura. Se trata de un hecho que hace pensar que en la etiología de tales calcificaciones jueguen un rol importante ya sea factores de índole general que afectan al organismo en- tero o, por lo menos, factores locales que en forma general actúen simultáneamente sobre toda la dentadura, como ser hábitos par- ticulares en la alimentación (ingestión habitual de alimentos muy fríos o muy calientes, etc.). Dados estos antecedentes, nos hemos propuesto tratar de analizar la etiología de las calcificaciones pulpares, tomando un extenso material proveniente de individuos, en los cuales por motivos fisiológicos o patológicos existe un evidente trastorno general del metabolismo del calcio. Así hemos estudiado las pul- pas dentarias de mujeres embarazadas, de ancianos y de indivi- duos ateroescleróticos. Bien sabemos que existen muchos otros casos en los cuales también hay modificación del metabolismo del calcio, casos en los cuales intervienen factores hereditarios especiales, factores 27 relacionados con la alimentación. con disfunciones renales, he- páticas, hormonales, etc., pero difíciles de ser controlados y va- lorizados debidamente. Por este motivo no los hemos tomado en cuenta en nuestro trabajo. Como nuestro material de estudio proviene exclusivamen- te de cadáveres, no hemos podido abarcar tampoco aquellos ca- sos en que pudiera tener una influencia importante los distintos hábitos de comer, y que sin duda, son capaces de producir tras- tornos circulatorios a nivel de la cavidad bucal, que, repetidos a diario, forzosamente tienen que repercutir, en una u otra forma, sobre el estado de las pulpas dentarias. Si a pesar de todo ello logramos aportar alguna luz sobre la oscura etiología de las calcificaciones pulpares, nuestros es- fuerzos, ya ampliamente recompensados desde el punto de vis- ta puramente científico, por lo apasionante del tema, podrán arrojar también datos de utilidad práctica, cuyo valor tendrá que darlo el futuro. Hemos empezado nuestros estudios en Marzo del año pa- sado (1947) y después de haber recolectado aleunos casos nece- sarios para el aprendizaje de la algo complicada técnica de his- topatología dental, nos hemos dedicado a reunir los 25 casos en que se ha basado nuestro trabajo. Debe considerarse, pues, el presente estudio como una continuación del de GONZALEZ (4), autor que se ha preocupa- do únicamente de la morfología y frecuencia de las calcificacio- nes pulpares, sin profundizar mayormente el problema de su etio- logía. Numerosos son, en realidad, los autores que han observa- do, estudiado y clasificado la aparición de depósitos de cal en pleno tejido pulpar. Basta abrir un texto algo extenso, clínico o anátomo-patológico, sobre afecciones de la dentadura, para dar- se cuenta de ello. Muchos autores aún discuten en forma más o menos teórica la etiología de los diferentes depósitos calcáreos, pero no hemos logrado encontrar trabajos en que el tema haya sido abordado, tratando de relacionar directamente tales depó- sitos calcáreos con trastornos del metabolismo general del cal- cio. Sólo DELFS (2) del Instituto de Anatomía Patológica de Hamburgo, se acerca algo al punto de vista nuestro. Sin embar- go, no parte de casos con trastornos generales del metabolismo del calcio previamente conocidos y estudia enseguida la denta- dura, como lo hemos hecho nosotros, sino que examina numero- sas piezas dentarias de varias personas tomadas al azar y una vez conocido el resultado de su examen histopatológico, los di- vide en tres grupos: uno en el cual figuran los individuos que en ninguna de sus piezas dentarias tienen depósitos calcáreos; otro en el cual figuran los individuos cuya dentadura está afee- tada en un grado menor a un 30% y un último grupo en el cual figuran los individuos que en todas sus piezas dentarias tienen depósitos calcáreos, o por lo menos, los presentan en más de la mitad de ellas. En el grupo 1) cita sólo dos casos; el grupo 2) comprende cuatro casos y el grupo 3) diecinueve casos. No llega a 28 eonclusiones precisas, sino únicamente a la ya conocida constata- ción de que probablemente influyan en la formación de depósi- tos calcáreos en la pulpa dentaria factores de orden general, ya que en la inmensa mayoría de sus casos, si es que se encuentran calcificaciones, se les encuentra prácticamente en toda la den- tadura, a lo cual, según el trabajo de GONZALEZ (4), pode- mos todavía agregar el hecho de que las calcificaciones encon- tradas en distintas piezas dentarias, son de aspecto morfológico semejante en un mismo individuo, hecho que, como ya lo ex- presamos, también apoya la idea de que sean la consecuencia de influencias de índole general. Enfocamos, por tanto, el problema de la etiología de las calcificaciones pulpares desde un punto de vista nuevo y bien preciso. MATERIAL Y TECNICA El material que sirvió de base para nuestro trabajo pro- viene exclusivamente de cadáveres disecados en el Instituto de Anatomía Patológica de la Universidad de Concepción y en el Servicio Médico-Legal anexo. En un total de 25 casos que com- prende únicamente ancianos, ateroescleróticos y mujeres emba- razadas de distintos períodos, hemos extraído prácticamente to- da la dentadura macroscópicamente intacta, es decir, sin caries. Sobre todo hemos puesto atención en que entre los dientes ex- traídos figuraran por lo menos uno o dos ejemplares de incisi- vos, de caninos y de molares, respectivamente. Si la dentadura se encontraba en buenas condiciones, hemos examinado un ma- yor número de piezas, hasta una docena o más. Por este motivo hemos excluído, desde luego, a todos aquellos ancianos o atero- escleróticos, ete., con dentadura en mal estado o muy incomple- ta, y que por tal motivo habrían impedido sacar conclusiones precisas. Las piezas extraídas han sido fijadas inmediatamente en formalina al 15% durante un mínimun de 48 horas. En seguida fueron sometidas a descalcificación según el método de VIVAL- DI (9) con pequeñas modificaciones según el caso. Así, por ejem- plo, los dientes con partes de dentina hipercalcificada, fueron mantenidos en la solución de ácido nítrico fría, durante un tiem- po algo mayor, hasta el doble de lo recomendado por dicho autor. Los cortes se hicieron todos con micrótomo de congelación, oscilando su espesor alrededor de 10 micrones. En general, he- moz3 practicado un mínimun de tres cortes longitudinales a di- ferentes niveles, a fin de poder observar la mayor extensión po- sible de una pulpa dada. La tinción empleada ha sido general- mente la de Hematoxilina-Eosina, ya que con ella se logra vi- sualizar bien los depósitos de cal que toman un tinte azul oscu- ro o una coloración amoratada. 29 RESULTADO DE NUESTRAS OBSERVACIONES Para el estudio e interpretación de nuestros casos, convie- ne dividirlos en dos grupos: uno que comprende 8 mujeres em- kbarazadas, cuya edad fluctúa entre 19 y 36 años y cuyos emba- razos eran de 3 a 9 meses de evolución y otro que comprende 17 ancianos y ateroescleróticos, 4 mujeres y 13 hombres, cuya edad luctúa entre los 45 y 69 años. Los detalles de estos dos grupos pueden observarse en los cuadros adjuntos. El resultado, resumido en el primer cuadro no puede ser más contradictorio. Resalta claramente que no hay nin- guna semejanza entre uno y otro caso, ni entre aquellos cuyo embarazo se encuentra en el mismo período de evolución, por ejemplo, los casos 1, 2, 3 y 6 o en los casos 4, 5 y 8. Además, lla- ma la atención que precisamente en el caso N.? 8, que corres- vonde a un embarazo de término, todas las piezas examinadas presentaban abundantes calcificaciones, tanto en forma de pre- cipitados finos, como en forma de nódulos, siendo en realidad ló- gico suponer que en esa época la tendencia a la formación de calcificaciones pulpares sea mínima, ya que en el desarrollo del teto se demanda tal cantidad de cal que el esqueleto de la ma- dre sufre, aún normalmente, fenómenos de descalcificación en este período. Podemos, por lo tanto, concluir que el estado de embarazo no tiene ninguna relación con la presencia y abundan- cia de depósitos calcáreos en la pulpa, hecho que llama la aten- ción si tenemos presente la frecuencia con que se observa des- calcificación de las partes duras de los dientes de las embara- Zadas. El segundo cuadro resume nuestras observaciones rea- lizadas en las pulpas dentarias de los ancianos y ateroescleró- ticos. También el resultado de nuestras observaciones en este sentido, fué en realidad, justamente lo contrario de lo que espe- rábamos. Conocida es la tendencia a las calcificaciones que 0s- tentan los viejos y que, indudablemente, existe al igual en los ateroescleróticos, que en buenas cuentas son también individuos de edad avanzada. Sin embargo, en cuanto a la pulpa dentaria, no logramos constatar que en el material seleccionado en este sentido, las alteraciones cálcicas de la pulpa sean más frecuen- tes o más abundantes en los casos en que existen. GONZALEZ (4), trabajando con material completamente heterogéneo en el mismo Instituto, observó en la dentadura per- manente depósitos calcáreos en el 69% de los casos. Si toma- mos el término medio de las 121 piezas provenientes exclusiva- mente de ancianos y ateroescleróticos, alcanzamos apenas a un 63%, es decir, aún nos encontramos un poco por debajo de lo que ocurre en un material no seleccionado. Cambia un poco el aspecto del problema si tomamos por separado las piezas de los cuatro ateroescleróticos intensos (N.os 5, 9, 14 y 15), en ellos el porcentaje sube a un 80%. Pero si juntamos los cinco casos 30 de individuos de 65 años para arriba (N.os 6, 9, 13, 14 y 16), te- nemos sólo un 50%. En resumen, tenemos: Pulpas con depó- sitos calcáreos: Material no seleccionado (GONZALEZ) .... 69% Total de ancianos y ateroescleróticos ....... 63 % 'ATEero0escleróticos ¡Intensos. marta lll a aval cad 380% 'AMCIanos ¡sSoOpEe Oo amos A A e 20% Para poder dar un valor absoluto a las cifras obtenidas, sería, naturalmente, necesario basarlas en un número mayor de casos. Pero, sea como fuere, un hecho salta a la vista y es el de que no hay, en los individuos que han pasado la edad media de la vida, por el contrario de lo que se pudiera esperar, una mayor tendencia a la formación de depósitos calcáreos en la pulpa den- taria y que, en cuanto a los ateroescleróticos intensos, un posi- ble aumento de dicha tendencia, es por lo menos, muy dudoso. Cabe ahora preguntarnos que si descartamos la posibili- dad de que los trastornos generales del metabolismo del calcio, como los tenemos en la embarazadas, en los viejos y en los ate- roescleróticos, influyen en la etiología de las calcificaciones pul- pares, ¿cuál sería entonces la etiología de ellas?. Desde luego, como ya lo dijimos al empezar nuestra tesis, es indudable que son factores que actúan sobre toda la dentadura a la vez, los que tienen importancia decisiva en el problema, de otra manera, no se podría explicar por qué se trata de un fenómeno que, si es que se le observa, afecta por parejo a toda la dentadura y, más todavía, que la afecta repitiéndose en las distintas pulpas de un mismo caso un aspecto morfológico más o menos idéntico, a pe- sar de que sabemos que la morfología de los precipitados calcá- reos en la pulpa es bastante diversa (precipitados finos, nódu- los simples, homogéneos o estratificados, con o sin estructura dentinaria, combinaciones, etc.). A nuestro juicio, sólo restan dos posibilidades, por cierto muy difíciles de ser demostradas: oO bien se trata de consecuencias de alteraciones del metabolismo general del calcio. sin otra base anátomo-patológica, quizás de índole muy pasajera y de consecuencias sólo irreversibles a ni- vel de la pulpa dentaria, o bien se trata de las consecuencias de un factor no absolutamente general, sino de acción local que obra desde la cavidad bucal en la misma forma sobre todas las piezas dentarias de un mismo individuo. Ninguna de las dos eventualidades nos es, por el momento, demostrable; pero algo podemos ya afirmar en contra de la opinión de DELFS (2), que es el autor que quizás más en especial se ha preocupado del pro- blema, y es el hecho de que condiciones generales del metabolis- mo del calcio no pueden ser admitidas en forma tan lisa y llana para explicar la presencia de depósitos calcáreos en la pulpa dentaria. Tres de estos factores, estudiados detenidamente en nues- tra tesis, seguramente no tienen importancia especial. Acerca de 31 la importancia que pudieran tener otros factores más difíciles de pesquisar, como por ejemplo, factores constitucionales, ten- drían que realizarse otros estudios. También el estudio de los factores locales: alimentación fría o caliente, masticación de alimentos predominantemente duros o blandos, articulación den- taria correcta o viciosa, etc., etc., constituye un tema sumamen- te interesante y que posiblemente dé resultados más positivos; por el momento sólo lo deseamos dejar planteado. Nos hemos permitido agregar al presente trabajo algu- nas microfotografías que corresponden a cortes histológicos, que por uno u otro motivo nos han parecido de un interés ca- suístico especial. La microfoto N.” 1 corresponde a la pulpa coronaria de un molar de un anciano ateroesclerótico, en la cual se ven simultá- neamente distintos tipos de depósitos calcáreos: a) un nódulo calcáreo con marcada estratificación en forma de capas concén- tricas; b) nódulos calcáreos sin estructura; c) precipitados cal- cáreos en forma de masas grumosas gruesas, y e). precipitados calcáreos finos. La microfoto N.* 2 proviene de la pulpa de un canino del mismo caso y muestra concomitancia de nódulos calcáreos sin estructura, localizados más bien en la pulpa coronaria, con pre- cipitados calcáreos finos ubicados preferentemente en la pulpa radicular. Reproduce esta foto un hecho que muchas veces nos ha llamado la atención y es el de que los precipitados finos pre- fieren la pulpa radicular; en cambio, los depósitos de carácter nodular se observan más bien en la pulpa coronaria. No hemos encontrado explicación convincente para esta distribución par- ticular. La microfoto N.? 3 corresponde a la pulpa de un canino de un anciano con aterosesclerosis de regular intensidad. Hemos encontrado en ella calcificaciones de forma muy particular que no pudimos observar en ningún otro caso. Se trata de masas calcáreas muy homogéneas, del aspecto de simples nódulos cal- cáreos sin estructura especial, pero que no tenían la forma re- dondeada corriente, sino que mostraban una serie de prolonga- ciones a veces ramificadas, del aspecto de cuernos o de astas de ciervo que se implantan en cualquier punto y que no tienen di- rección determinada. No hemos podido encontrar explicación pa- ra este caso. En algunos puntos parece que se pudiera tratar de manojos de fibras nerviosas calcificadas a partir de un nó- dulo calcáreo con el cual han estado en contacto directo. La microfoto N.? 4 corresponde igualmente a un caso muy singular. Se trata de pulpa coronaria de un premolar de un an- ciano fuertemente ateroesclerótico que, fuera de una hiperemia bien visible en la mitad superior de la foto, muestra, dentro de un vaso todavía parcialmente ocupado de sangre, un cuerpo cal- cáreo estratificado en forma de capas paralelas que recuerdan 32 el aspecto de la larva de un coleóptero y que, a nuestro juicio, sólo pueden corresponder a un trombo calcificado. Una figura semejante la hemos visto descrita por LANG (5) (Henke-Lu- barsch V/2, p. 76, Fig. 36) en una glándula salival tuberculosa. El autor interpreta su hallazgo casual en forma análoga. RESUMEN Con el objeto de aclarar la etiología de los depósitos cal- cáreos en la pulpa dentaria, se han estudiado histológicamente las pulpas de 71 piezas dentarias provenientes de 8 mujeres em- barazadas y de 121 piezas provenientes de 17 ancianos o atero- escleróticos intensos. El resultado de dichas investigaciones no permitió encon- trar, al contrario de lo que por múltiples motivos se pudiera sospechar, ninguna relación entre la presencia o ausencia de de- pósitos calcáreos en las pulpas y la existencia de los referidos estados en los cuales habitualmente hay trastornos generales del metabolismo del calcio. SUMMAR Y With the object of clearing the ethiology of the calcium deposits in the dental pulp, the pulps of 71 dental pieces have been histologically studied, beloging 8 to pregnant women and 121 dental pieces to old arteriosclerotic people. The result of these investigations did not allow, although there were many contrary facts, to find any relation between the presence or absence of the deposits in the pulps and the existence of those stages in which there usually are disarren- gements in the calcium metabolism. BIBLIOGRAFIA 1.—Alcayaga, O. y Olazabal, R. A.: Patología, Anatomía y Fisiología Pa- tológica Buco-Dental. Editorial “El Ateneo”. Buenos Aires, 1947. 2.—Delfs, K.: Systematische Untersuchungen iúber die Kalkablagerungen in der Zahnpulpa. Hamburgo, 1936. 3.—Euler, H. y Meyer, W.: Pathohistologie der Záhne. J. F. Bergmann. Miinchen, 1927. 4.—González, E.: Contribución al estudio de las calcificaciones pulpares. Bol. Soc. Biol. Concepción (Chile), 22, 17, 1947. 5.—Lang, F. J.: Pathologische Anatomie der grossen Kopfspeicheldrisen. En: Henke - Lubarsch: Handb. d. spez. pathol, Anat, u. Histol. T. V/2, 1929. J. Springer, Berlín. 6.—Pucci, F. y Reig, R.: Conductos Radiculares. Tomo 1. Edit. Médica Montevideo, 1943. 7.—Rómer, O.: Die Pathologie der Záhne. En: Henke - Lubarsch: Handb. d. spez. pathol. Anat. u. Histol. T. IV/2, 1928, 8.—Thomas, K. H.: Patología bucal. Edit. Hispano-Americana. México, 1946. 9.—Vivaldi, L.: Nuevo método de descalcificación rápida en dientes y te- jido óseo. Rev. Sudamer. Morfol, 3, 98, 1945. 34 MICROFOTO N.* 1 Protocolo N.o 372/47. Mujer de 60 años. Causa de muerte: Bronquiectasias, insuficiencia cardíaca. Pulpa coronaria con distintos tipos de calcificación. Tinción: Hematoxilina - Eosina. Aumento: 19 veces, MICROFOTO N.? 2 Protocolo 372/47. Mujer de 60 años. Causa de muerte: Bronquiectasias, insuficiencia cardíaca. Nódulos calcáreos en la pulpa coronaria y precipitados calcáreos finos en la pulpa radicular. Tinción: Hematoxilina - Eosina. Aumento: 15 veces. MICROFOTO N.* 3 Protocolo N.* 187/47. Mujer de 60 años. Causa de muerte: Neumonía. Pulpa dentaria con nódulos calcáreos provistos de prolongaciones en forma de cuernos. Tinción: Hematoxilina - Eosina. Aumento: 52 veces. MICROFOTO N.* 4 Protocolo N.* 328/47. Hombre de 69 años. Causa de muerte: Ateroesclerosis. Insuficiencia cardíaca. Pulpa hiperémica con calcificación intravascular, probablemente trombo calcificado. Tinción: Hematoxilina - Eosina. Aumento: 310 veces. I CUADRO MUJERES EMBARAZADAS — M Estad | N : | mao ———— == o es em- Ss o 1ezas N. e Edad Causa de muerte. as Papas ts | Examen histológico de la pulpa 1 o A áÁ | Otras alteraciones | | Número de pulpas: y observaciones | | especiales | £ 3 £ Ba a Y E 5 2 La | 1] a = E AAA 1 M. L. 50/47 25 Sepsis post aborto. 3.2 Regular | 5 0 5 0 0 1 con pulpitis crónica 2 M. L. 56/47 26 Sepsis post aborto. gn: Regular 12 3 0 ” 1 1 con trombos hialinos calcificados 3 M. L. 72/47 23 Sepsis post aborto. 2. Malo 4 2 2 0 0 ns 4 155/47 37 Parto distócico por , 3 embarazo gemelar. 8.2 Regular e 4 3 0 0 1 de los sin cal con ligera pulpitis crónica focal. 5 203/47 20 Atrofia amarilla aguda del hígado 6 días post partum. 9.9 Malo 12 9 0 3 0 3 de los sin cal con focos de pulpitis crónica. 6 284/47 | 36 Tbc. pulmonar Regular 8 3 5 1 0 1 de los sin cal | Shock anestésico. 4.9 con hiperemia. al Y Cn AL ES: ISC TN 10 yl yo 1 A ARAN h | AA a e! Ñ Es Ne Ed EN 1% PCIA 1! PON IE RI AAA ñ LÓ e A Ph quel co cl q o aj (eN A IDAS "2)108 Y] 9P SISOI9]9S9019]8 P] E e "Pepisuaqur aemBog ++ "epenquase 0003 + "OAIJE3N — ayusuirermedse ejueng us Quoz as (Tp) E SODILOYATISAOAALV A SONVIONV OYavas I I e) 39 Sv TORES AN TVLOL *so19311 ÁnuI soul | "(opunqeseA) “es =-NAS U0Y SOAIISOA SOT 0 0 Z Z ¡A Ie]n39y = -OUTIQIFOAOS BISIAMILH “DH 0S Lv/08 "1 “WN | "998 “JUSp Tyson 0 0 0 Q ¡EC en Pao "SOPIOAIJ [9P BUIODIES cl S9 1v/v88 | | *e9eIpAe) "¿nsu] E 0 g L 0 IZ ren "SeIseyo9mbuolg “Y 09 Lv/ZL8 “sezard seu e1qey ON 0 8 0 0 8 OLEIN Pee "[e.1q9199 BISTBAIOU9H “NU 99 Lv/6v8 *R9178)5839U1 “[qeqord “21110399387 s01d-9s0d Do" sigid¡nd op 0903 uo» T 0 GQ G Z L OL + 'I89UT U019INAISYO "Y L9 Lv/Lv8 pi 0 l 2 Ll 83 OTE ar “eruouIn9uoguoIg “Y LS Lv/688 *SOSBIS9 DAÍUIIIS SO919]89 “d193IJ “PIIBP undos “ju9sp »juepunqy 0 0 9 0 9 OIE ARRE "9O9QUINAU SIFLSULUI El v9 Lv/888 *[89 ap Soj1s -odop 10d :pex ojonp 540903491118 4991959 ¿UN 0 0 0 (018 ¡OT OTI 5 "epez1[e19u9S AIeI[Iul *9qL, "A peje Lv/988 l | SISO 998901998 ED ALMA, 00 0 6 0 rá l 10 OTenI PARAR 10d eoerpaeo “pnsuy “N 69 Lv/838 l *sOun43 soyod Ánuu l u9u9l] OJOS “3rsod y so] 0 0 v 0 v OIEA SÍ 'o3eJos9 [9p “e) "N SS 1v/86% 0 0 € Z 0 y 1e][n39Y ++ "18109199 T1ISBIIOUIH E (5 Lv/288 l Ml didoad soJeS1] | OJ9s uo) “3rsod sop se'T 0 0 Z Or IgE 18[039y PF “eo edoy SISoLIO "NL S9 11/8283 | — 0 9 9 r or rn | +++ “eodos SIrpaeoopua | “Ml z9 Lv/v83 * (SISOJD3U | 10d) edind urls Y T zr Zr 0 ¡SE OTE PE “eJuoumoN "Ni T9 Lv/L8T = 0 S 0 I | v OTEJA + "OSeJoso J9p “eo 5 eS Lv/v8L [ ¿une 2yuezseq uo) soljo *18][N9Y9I PIJOME UY E 0 0 0 8 8 | ousng ++ “1BuouInd 9q,1, “A 08 Lv/99T “1edind e1jo178 8931] 0 0 S 0 ¡ES oTenI 15 "eomedoy SISoJI1o “Y LS 1W/091 “Sopeinadsa SAUOIDBAJOS JA az 3 a, o | -0 A sSauoLne19ye seno 2 E E 5 = a z 22 sed¡nd 9p oxounN Er ES — -— = | — Sepripn3so | vanpejuop (D sisox e “edind e[ op 09130/035y U9WIBxH sezord ON | OPeIs q -2[9S9019) y 9419NUL 9p esney oxaS Pepa SN 0Jo2 ce ha E LEY o Ata ss ad ') du DEL INSTITUTO DE ANATOMIA PATOLOGICA de la Universidad de Concepción Director: Prof. Dr, E. Herzog Contribución a la Anatomía Patológica de la Pulpitis (Con dos cuadros y diez microfotos) por Guillermo Daneck (Recibido por la Redacción el 8-V-1948) Al iniciarse en el Instituto de Aratomía Patológica de la Universidad de Concepción, el curso práctico de histopatología de la cavidad bucal, ha llamado la atención cierta dificultad para obtener casos clásicos de pulpitis. Una serie de piezas dentarias enviadas con el diagnóstico clínico de tal, no mostraban infla- mación alguna o sólo ofrecían signos tan leves que parecía in- justo de que se les hubiera tratado simplemente por su extirpa- ción radical. Fueron estos hechos que hicieron nacer la idea de estudiar más a fondo, el problema y fué así que el profesor, pa- trocinante de la tésis, nos ha sugerido hacer un estudio compa- rativo, minucioso y en un número considerable de casos, entre la sintomatología clínica interpretada como de pulpitis y las al- teraciones histopatológicas, reveladas bajo la lente del micros- copio. Acogimos gustosamente el tema propuesto, tanto más cuanto que en nuestro país no ha sido realizado hasta la fecha ningún trabajo de esta índole. El examen histopatológico de más de 70 piezas dentarias, extraídas con el diagnóstico de pulpitis, tuvo en realidad un re- sultado en gran parte inesperado. Por un lado nos obligó a revi- sar la literatura referente a las alteraciones patológicas de la pulpa y nos hizo ver la confusión existente en los conceptos emi- tidos sobre el tema y por el otro lado nos permitió documentar más a fondo y recalcar algunos hechos, ya conocidos, pero muy 35 poco aprovechados en la práctica diaria. Aun más, nos hizo en- contrar datos muy demostrativos para la interpretación de fe- nómenos de índole patológica general, pero todavía poco aclara- dos. Al respecto, pudimos darnos cuenta una vez más del hecho tantas veces expresado que la pulpa dentaria es un órgano muy especial, sometido a condiciones que prácticamente no rigen para ninguna otra parte de nuestro organismo, y que, por lo tanto, es un órgano muy apto para demostrar determinados conceptos patológicos generales, difíciles de ser puestos en evidencia por el estudio de otros órganos. No debe extrañar que un tema tan vulgar, como lo es el de la pulpitis, pueda ser de interés suficiente para abordarlo de nuevo. Las dificultades de orden técnico que ofrece el estudio histopatológico de la pulpa son considerables y explican fácilmen- te el por qué la histopatología de la pulpa ha sido siempre la ceni- cienta entre las múltiples preocupaciones del patólogo. Con el descubrimiento de la técnica de descalcificación de VIVALDI, (21) el estado de cosas ha cambiado mucho y nos ha alentado a emprender nuestra tarea. CONSIDERACIONES PRELIMINARES Al revisar la literatura referente a nuestro tema, nos ha lla- mado la atención la marcada diferencia con que los distintos au- tores abordan el problema de la pulpitis. Aun los textos usados habitualmente en la enseñanza, si es que no son simples copias unos de otros, exponen la materia en forma bastante distinta y muchas veces también en forma completamente arbitraria. Sobre todo extraña ver que autores clínicos hacen clasificaciones en gran parte anátomo-patológicas y que emplean para ello una ter- minología que de ninguna manera está de acuerdo con la nomen- clatura adoptada en Patología general. Tanto por los hechos ex- puestos como por las dificultades que existen para delimitar en general y en forma precisa lo que debe considerarse como infla- mación y por lo tanto, designarse con el término “itis” es nece- sario hacer algunas consideraciones preliminares antes de pasar a exponer nuestras investigaciones y de analizar sus resultados. Desde luego debemos ponernos de acuerdo en lo que debe considerarse como alteración de naturaleza inflamatoria. En los casos de pulpitis, como en inflamaciones de muchos otros órga- nos ocultos, los clásicos signos clínicos cardinales de Celso no tienen valor alguno. Debemos por lo tanto atenernos en primer lugar a los síntomas anátomo-patológicos constituídos por la tríada; alteración celular, trastorno circulatorio (con sus con- secuencias directas) y proliferación tisular. Sólo si se reunen estos tres factores, estamos indudablemente en presencia de un proceso inflamatorio. Puede, sin embargo, cada uno de ellos ser E 36 de intensidad en extremo variable y es por esto un asunto de in- terpretación en alto grado personal y subjetiva, si una altera- ción dada debe ya considerarse como proceso inflamatorio o cons- tituye sólo una reacción simple del tejido afectado. Por ejemplo la “pulpite rouge” de los franceses considerada por ellos como inflamación, en realidad no es más que un simple trastorno cir- culatorio, una simple hiperemia, con o sin un poco de extravasa- ción líquida. O la “pulpite grise”, en realidad tampoco es infla- mación sino que necrosis o sea muerte de la pulpa, sólo la “pul- pite jeaune”, el flemón de la pulpa, es indudablemente una ver- dadera inflamación. Sin embargo la clasificación francesa no es mala, se basa en signos clínicos fáciles de establecer y muy ca- racterísticos: pulpa roja, pulpa amarilla y pulpa gris, no sólo re- saltan por sus colores sino que se acompañan también de sinto- matología propia. Desgraciadamente esta clasificación clínica no se ajusta a la nomenclatura anátomo-patológica, ni abarca todas las posibilidades. Lo que sucede con esta clasificación pasa tam- bién en grado variable con muchas otras. Hay autores que hablan de pulpitis cálcicas, pulpitis sarcomatosa, etc., tendiendo a de- nominar “itis” a cualquier alteración pulpar y originando así una confusión indesenmarañable. También es frecuente observar confusión entre inflamación crónica, es decir, inflamación en que al lado de brotes recientes, vemos simultáneamente brotes más antiguos que marchan ya hacia la curación, e inflamación leve, es decir con sintomatología, tanto clínica como anátomo-patoló- gica, muy atenuada. Pero no es sólo la falta frecuente de crite- rio patológico general la que enmaraña el problema, sino que el hecho de que la inflamación de la pulpa es habitualmente sólo una fase en la evolución de una pulpopatía que va pasando de un estado a otro. Precisamente este último hecho indujo a EULER y MEYER (8) concebir una clasificación que no se refiere, tanto a tipos distintos de inflamación, sino que más bien a fases dis- tintas de uno y el mismo proceso y que con cierta regularidad se suceden una a otra, dependiendo sus características, por un lado de la capacidad de defensa del tejido pulpar afectado, y por el otro lado de la energía con que actúa el agente inflamatorio. Concibiendo en esta forma los distintos aspectos, no sólo clíni- cos, sino que también anátomo-patológicos de las pulpitis, resul- ta lógico incluir en su estudio fenómenos que, sin temor de co- meter pecado contra los conceptos fundamentales de la patolo- gía general, por lo menos como fenómenos prepulpíticos o post- pulpíticos. Estimamos que la clasificación de EULER y MEYER (8) es la que en la actualidad mejor se ajusta a los hechos observa- dos, tanto en el microscopio como al examen clínico. Resumién- dola en un cuadro podríamos exponerla en la forma siguiente: PESE SA ess o a pe Pu. A -109U09 eun 99sixo anb Us sasez se] exed “sougu 0] Jod “ojusrpuodsoJd00 eo -IUI[O BISOJOJBLUOJUIS P] OJLIDSUL SOWOY [eno [9 U9 A (8) YHAJOA 4 YATNOA 9 BArn[poaAs,, UOINBIHISBIO e] oOprunsaír sowoy enb ua olpen bs0jouojnunas P ¿¿BATN[OAS,, UODBILISPI [FSOPr q pun 09104) "¡rd TN OUuAVAD (uerneaodaa) ¡¿ uoroany =u0Noz yer¡oyida _—. “o9uopoidad ¡9p owaaediy e «ooo [a 1od 0po0q427Dx3 “OPbIpDA41' Onu1 jue) Jo (> D[491q0 0214947) sd -o19uopored Al or1sando.d pE0483N p2p DIUIDA DAY OoprIpoeal ¿0j9p y onu 1 uo) oo “ DPOYouujo 40/09 0d, sosua ul Soudn]o0u sado — «odjad any DIJO) surding ar oa Ecol ora] 12 e amb cos Ju ii Ne ; A 401p) (8 110) DGAR7oxe 35 en oauD]uodsa oo (í — Daisaadoud A El P z u9 220415 AE EE! -oeupzuodse Jojop oy u3iquio] T [11] .opoSuojoad A0|0p UbUIÓ Io 014) A ap 1ADUCIDOS3 == = ET erotlayD4D4 spdjng “osumjuodse 2ojop Aoy ON “uorpardo »p oq uatuo h (uor20abdaa) z 9 ua aanaq hnu sojpop uduiBiao ormfd apo] L a OPPD)38jD 01.139/1.4410 == >. as [1] DU) DIS0y0jpusIG 10dind 0s35q|y aedjad jaen y (m] (1) [1] [3] o 12391 PpOZ!|D90) (e qua¡nand <— psoaes) , — (sisoysa «sysojsa-aad) < DAYOD acdynd ppalo-qnp pro d “—> opndo-9n0 s:pdpng poz1[0)0] ppad|y sipdi0g parsodandird pita dadijl pra aad1p] e TA | A [M4] (uonisodaa ajduuns) (uowisodaa ayduns) (ojua¡nan <—bso49s) uoNDAn]) UONDAN] amdind juan <— pPjo] DpaS|y sytding AAN AAA 90 NOLIAIAIS 41) 410 NANNS Id MOHO Si tenemos presente, tanto los motivos que la originaron, como los hechos en los cuales se basa, vemos que es una clasifi- cación muy clara y que no incluye en ninguna forma otras alte- raciones pulpares que, como por ejemplo la formación de depó- sitos calcáreos, las atrofias, etc., nada tienen que ver, por lo menos directamente, con una verdadera pulpitis. Otro hecho que apoya su adopción es el de que prácticamente todas las pulpitis tienen una etiología común; con excepción de los rarísimos casos de pulpitis hematógenas metastáticas descritos por GRAEFF (10) y de los pocos casos de pulpitis arsenical —artificial— y de aquellos de pulpitis retrógrada, todas las pulpitis tienen su origen en una caries. A medida que la caries va acercándose a la cá- mara pulpar van apareciendo alteraciones de la pulpa cada vez más graves, provocadas seguramente, por acción de toxinas mi- crobianas primero y por acción directa de gérmenes después. Es entonces, el avance progresivo de procesos de caries que motiva la evolución, también progresiva, del compromiso pulpar. Resul- ta, por consiguiente, lógico que, tal como se clasifican las caries según su grado de avance, se ordene también los compromisos pulpares correspondientes, según la fase que ostentan. Y más todavía, tal como tenemos caries leves y de evolución lenta y ca- llada, vemos también alteraciones pulpares apagadas y con esca- sa sintomatología, sin que por todo ello, ni las caries entre sí, ni tampoco las alteraciones pulpares entre sí sean afecciones fun- damentales distintas. Es la clasificación de EULER y MEYER (8) una clasifi- cación muy aceptable por lo clara y sencilla; pero, al adoptarla debe tenerse presente que hay estados intermedios frecuentes, que hay combinaciones no excepcionales de distintos procesos y que muchas veces una alteración dada no constituye más que un momento de transición entre otras dos. “La Escuela Odontológica Alemana” publicada bajo la di- rección de KANTOROWICZ (12) acepta en general las ideas de EULER y MEYER, (8). Llama especialmente la atención, que el citado texto al referirse a las pulpitis prácticamente no habla ya de pulpitis aguda y crónica; en cambio se insiste en la división de estos procesos en pulpitis cerrada y pulpitis abierta. Nos pa- rece muy lógico, plantear el problema en esta forma, pues tanto para el pronóstico, como para el tratamiento tiene mucho más importancia el diagnóstico de abierta o cerrada que aquel refe- rente al tiempo de evolución. También desde el punto de vista anátomo-patológico es siempre fácil distinguir, como lo vemos más adelante, entre pulpitis cerrada y abierta, muchas veces aun por características histológicas y sin ver directamente el sitio de perforación de la caries. En nuestras investigaciones también nos hemos guiado principalmente por las ideas de EULER y MEYER (8) que al mismo tiempo traducen claramente la tendencia de todos los au- tores más modernos como KRIVINE (13) (1939), REBEL (18) (1943), ERAUSQUIN (7) (1943), THOMA (20) (1944), PUCCI y REIG (17) (1944), ALCAYAGA y OLAZABAL (1) (1947) 39 que tratan de apartarse cada vez más de los conceptos puramen- te clínicos, basándose principalmente en hechos anátomo-patoló- gicos más objetivos y precisos y que por ello contrastan con la monotonía y la subjetividad de la sintomatología clínica que hace algunos decenios se consideraba más importante. Cabe por fin citar la clasificación de ROMER (19) colabora- dor del manual de Anatomía Patológica de HENKE-LUBARSCH. Este autor lisa y llanamente divide las pulpitis en agudas y crónicas, subdividiendo las primeras en: simples, purulentas y gangrenosas y las otras, en: simples, ulcerosas y granulomato- sas. Es una clasificación muy clara, pero nos parece demasiado sencilla. Desde el punto de vista anátomo-patológico puro, segu- ramente tiene razón de ser, pero para el trabajo que nosotros nos hemos propuesto, no es tan útil como la de EULER y MEYER (8), ya que no considera en absoluto las relaciones entre sinto- matología clínica y cuadro morfológico correspondiente. Hechas estas breves consideraciones preliminares, biblio- gráficas e históricas, pasaremos a exponer nuestras investiga- ciones y sus resultados. MATERIAL Y TECNICA El material que sirvió de base para nuestro trabajo lo ob- tuvimos en parte de la clínica quirúrgica de la Escuela Dental de Concepción, y en parte, del Servicio Dental del Hospital Clí- nico Regional de esta misma ciudad. Se trata de 75 piezas den- tarias extraídas con el diagnóstico clínico de pulpitis, diagnósti- co que fué hecho por profesores y ayudantes de los citados esta- blecimientos en íntima colaboración con nosotros. En esta forma se logró reunir un material bien controlado y uniformemente bien estudiado que proviene, tanto de hombres como de mujeres, de las más distintas edades y que abarca todos los diferentes tipos de piezas dentarias. Detalles al respecto pueden consultar- se en el cuadro resumen adjunto (cuadro N.* 2). Las piezas recién extirpadas fueron fijadas en formalina al 15%, durante un mínimum de cinco días y luego descalcificadas, según la técnica de VIVALDI (21), y cortadas al micrótomo de congelación. De cada pieza, se montaron unos cuatro a ocho cortes, longitudinales, teñidos con hematoxilina y eosina. En uno que otro caso se estudiaron además otros cortes paralelos, teñidos según van GIESON o con el Sudán ITI. NUESTRAS OBSERVACIONES Poco claro y poco provechoso resultaría pasar en revista uno por uno cada cual de los 75 casos por nosotros recolectados, cortados y estudiados histopatológicamente. En nuestras anota- 40 ciones de borrador hemos procedido en esta forma, dejando cons- tancia por separado de los detalles de cada caso. Corresponde ahora realizar una síntesis de nuestras observaciones, haciendo resaltar al mismo tiempo todos aquellos hallazgos frecuentes e importantes que, en la literatura a nuestro alcance, no parecen haber sido considerados suficientemente. Además corresponde proceder a base de nuestro material, a un estudio comparativo entre la sintomatología clínica interpretada habitualmente como de pulpitis y los cuadros histopatológicos correspondientes, pro- blema que, en realidad, constituyó el punto de partida de nues- tro trabajo. El material relativamente abundante, que hemos tenido ocasión de revisar, nos permitió encontrar prácticamente todos los aspectos que, según la literatura, puede mostrar un proceso de pulpitis. Sólo la pulpitis crónica granulomatosa con forma- ción de un verdadero pólipo pulpar, escapó a nuestra observa- ción; seguramente, por tratarse de una forma bastante rara cuya génesis requiere una serie de condiciones muy especiales; poca virulencia del agente causal, muy buenas defensas, falta de atención profesional, localización en un punto protegido contra influencias traumáticas, etc., etc. Por lo demás, hemos visto toda clase de pulpitis y podemos afirmar que los hechos observados concuerdan muy bien con las magníficas descripciones de EULER y MEYER (8). Muchas veces nos hemos encontrado con casos absolutamente iguales y en cuanto se refiere a la cla- sificación “evolutiva” formulada por estos autores, merece nues- tra más amplia aprobación. Los conceptos por ellos emitidos. los hemos reunido en un cuadro resumen (Página 8) que refleja fielmente también el resultado de nuestras observaciones. In- cluye este cuadro todas las posibilidades de terminación del pro- ceso que de acuerdo con los conceptos de la patología general, es- tán representadas o bien por la muerte del órgano comprometi- do, o bien, por la curación de la afección, ya sea por simple repo- sición, ya sea por restitución, ya sea por reparación. Desgracia- damente la muerte pulpar es el resultado final más frecuente (microfoto N.? 8), tan frecuente que PECKERT (15) ha fra- guado la famosa frase “una pulpa inflamada es un órgano per- dido”, concepto apoyado por REBEL (18) con experimentos en animales y repetido hasta el cansancio por un sinnúmero de au- tores. Sin embargo, hay también casos de curación y aunque son los menos, han sido bien descritos. Nosotros también hemos en- contrado casos de esta naturaleza. La microfoto N.* 9, nos mues- tra, por ejemplo, un cuadro que morfológicamente se parece a una atrofia reticular bien localizada, acompañada de degenera- ción vacuolar de los odontoblastos, pero que muy probablemente corresponde a un absceso organizado o a un proceso inflamato- rio localizado y curado por reparación. Podría también pensarse en un pequeño lipoma, pero la tinción con Sudán III resultó ne- gativa, o en un pequeño fibroma laxo, sin embargo, éste, Fuera de tener un aspecto diferente, no tendría por qué estar en rela- ción con una antigua caries, como ocurrió en el presente caso. 41 Nos demuestra este caso tal como otro muy semejante publica- do por EULER y MEYER (3), que una pulpitis aun bastante extensa, puede curar y no debemos, por lo tanto, desahuciar sis- temáticamente toda pulpa inflamada. Si hay curación con repa- ración econ mayor razón habrá curación con restitución o con simple reposición, y lógicamente, si tales posibilidades existen, debemos también encontrar medios terapéuticos que las favo- recen. Sobre todo teniendo presente los enormes progresos que ha experimentado en estos últimos años la terapia de las infec- ciones, va siendo tiempo que dejemos de estar impresionados por la frase de PECKERT (15), y que miremos con más opti- mismo el futuro cercano. Apoya también esta idea un hecho que hemos tenido ocasión de observar muchas veces y es él de que pulpas inflamadas intensamente y seguramente desde mu- cho tiempo, en una porción o en toda su parte correspondiente a la corona, siguen absolutamente intactas en el resto. Muchas veces nos hemos encontrado con abscesos bien encapsulados (microfoto N.? 5), y que seguramente antes de avanzar en di- rección a la pulpa, marcharían hacia la fistulización en direc- ción a la cavidad cariada. Cuadros como los representados en las microfotos N.?* 6 y N.* 7 en que se ve una buena y seguramen- te ya antigua delimitación del proceso, no son tampoco excep- cionales. Concluímos, por lo tanto, respecto a la curabilidad de las pulpitis, que esta existe, que no es un mito, y de que por con- siguiente, hay que tratar de encontrar los medios que la favore- cen y no resignarse a repetir mecánicamente “una pulpa infla- mada es un órgano perdido”. Se nos ocurre que una pulpectomía parcial acompañada de aplicación de pastas antesépticas o an- tibióticas que favorecen al mismo tiempo la formación de denti- na secundaria, pudieran en muchos más casos permitir la con- servación por largo tiempo de la parte indemne del órgano que en los pocos descritos en la literatura clínica p. ej. BURCHARD e INGLIS (3). En los 75 casos estudiados encontramos solo 26 veces compromiso de toda la pulpa; en 27 casos estaba interesa- da la pulpa coronaria en su totalidad y en otros 17 sólo una parte de la pulpa coronaria. Los 5 casos restantes corresponden: 3 a pulpitis aguda arsenical que analizaremos más adelante; 1 a una pulpa normal y otra a la ya citada cicatriz de pulpitis. Aun en los casos de pulpitis crónica abierta, el proceso estaba frecuente- mente bien localizado a la pulpa coronaria o parte de ella como fácilmente puede apreciarse en las microfotos N.? 6 y N.? 7. En relación con lo que acabamos de comentar, nos llamó igualmente la atención que la gravedad de las pulpitis parece ser mayor en los niños, es decir, en la dentadura temporal. En los 3 casos de pulpitis en dientes de leche, dos veces existía un fle- món total de la pulpa y una vez una pulpitis crónica abierta con tendencia a la forma granulomatosa. De acuerdo con los concep- tos clásicos que atribuyen la gravedad de las pulpitis a la estre- chez del orificio apical y el fácil estrangulamiento de los vasos pulpares por éstasis, edema, etc. deberíamos encontrar en los niños con orificio apical amplio, precisamente todo lo zontrario. 4: 19] Sería pues interesante seguir investigando también este sentido y ver, si nuestros hallazgos obedecen a una simple casualidad o si realmente se trata de un fenómeno corriente y si es así, cua- les serían las causas. Otro punto interesante con que nos encontramos en el curso de nuestros estudios es el siguiente: habitualmente un proceso inflamatorio comienza con hiperemia y trasudación serosa, a lo cual siguen los fenómenos de marginación leucocitaria y leuco- diapedesis. También para las inflamaciones pulpares la inmensa mayoría de los autores describen estos fenómenos. Tratando de comprobar lo mismo efectivamente logramos encontrar frecuen- temente hiperemia e infiltración serosa (microfoto N.* 1 y N.* 3), pero nos sorprendió el hecho de que sólo raras veces vimos verdaderos flemones de la pulpa y de que únicamente una vez en un caso de pulpitis crónica ( ¡ ) pudimos encontrar fenóme- nos evidentes de marginación leucocitaria (microfoto N.* 4). Las primeras células que vemos aparecer habitualmente en el exu- dado primitivamente seroso no son eucocitos, sino que células redondas, especialmente plasmacélulas, linfocitos y aun macró- fagos (microfoto N.* 2). Polinucleares también se ven, pero son frecuentemente muy escasos. El único autor que a nuestro saber se refiere en especial a esta observación es THOMA (20) quién al comienzo del capítulo sobre pulpitis de su obra Oral Patho- logy la describe claramente, dando al mismo tiempo una expli- cación que nos parece muy aceptable. THOMA (20) dice “puede producirse edema e infiltración de células redondas en grado moderado provocado por la acción de las toxinas bacterianas acarreadas por la linfa desde los conductos dentinales a la pulpa, sin que por ello haya penetración de las bacterias mismas en el tejido”. Su afirmación nos satisface ampliamente. Al avanzar una caries llegan primero a la pulpa las toxinas y sólo cuando se acerca el momento de la perforación penetran también gér- menes. Esta situación es especial para la pulpa, pues, en general gérmenes y toxinas actúan en nuestro organismo en conjunto, sobre todo si se trata de agentes banales. Sólo para la infección con algunos gérmenes bien determinados conocemos disociación bastante neta entre acción de toxinas y la de la presencia de los cuerpos microbianos, ocurre esto por ejemplo en la difteria y en el tétanos. En muchos textos de Patología General se acepta que los polinucleares tienen ante todo acción fagocitaria, en cambio linfocitos y plasmacélulas tendrían principalmente acción anti- tóxica. He aquí pues un excelente ejemplo que apoya dicho con- cepto. Profundizando un poco más el estudio de nuestras prepa- raciones en este sentido, hemos visto que los polinucleares real- mente comienzan a aparecer en mayor número justamente en los momentos en que una caries amenaza a ser penetrante, es decir, en que vemos que grietas de dentina desintegrada, repletas de gérmenes alcanzan hasta muy cerca de la pulpa (microfoto N.?* 5). Sería interesante averiguar en investigaciones ulteriores con tinciones especiales para gérmenes, si realmente en los casos con predominancia de células redondas hay ausencia de bacterios en 43 la pulpa. THOMA (20) afirma, además que también odontoblas- tos degenerados a consecuencia de una caries superficial que in- teresa las fibras de Tomes pueda actuar como agente inflama- torio capaz de originar un proceso leve. Veamos ahora el punto que motivó el presente trabajo, es decir, el que se refiere al estudio comparativo entre el diagnós- tico clínico de pulpitis y las alteraciones morfológicas microscó- picas correspondientes. En general los diagnósticos clínicos y anátomopatológicos controlados minuciosamente, al contrario de lo que sospechábamos al comienzo, concuerdan bastante bien, sobre todo si incluímos en el capítulo de pulpitis también las al- teraciones que, sin ser verdaderamente inflamatorias, es decir, calificables de “itis”, preceden o suceden directamente a una pulpitis indiscutible. Sólo 1 caso diagnosticado clínicamente como de pulpitis aguda correspondió a una pulpa normal (caso N.? 8); pero, como se trata de un niño de 10 años y el diagnóstico clíni- co se basa principalmente en síntomas subjetivos el error es fá- cilmente explicable. Por lo demás encontramos en 4 casos simple hiperemia con o sin infiltración serosa, consecuencia no fácil de distinguir siempre con seguridad, y en 5 casos muerte pulpar. Discrepancia considerable hubo sí en la apreciación de la agudez o cronicidad del proceso. Un tercio de los casos diagnos- ticados como agudos no son tales, sino que corresponden a for- mas crónicas reagudizadas, es decir, realmente crónicas. Dos nos parecen ser los motivos de este error: primeramente la indolen- cia de nuestra clientela de hospital que proporciona datos inco- rrectos, por simple negligencia, por falta de autoobservación, ete. y en seguida un error nuestro de nomenclatura, ya que, es fre- cuente que al querer decir inflamación “leve” o poco intensa ha- blamos de inflamación crónica, cosa, por cierto, distinta. Infla- mación crónica es una inflamación que evoluciona por accesos, de manera que tenemos que diagnosticarla cada vez que al lado de brotes recientes vemos otros más antiguos que marchan ya hacia la curación. Naturalmente, este tipo de inflamación muchas veces transcurre en forma poco ruidosa, es decir leve, pero tam- bién una inflamación aguda puede ofrecer sintomatología ate- nuada y debe, entonces, ser catalogada como leve, pero no como crónica. También THOMA (20) al comenzar el capítulo de pulpi- tis se refiere a esta discrepancia entre denominaciones clínicas poco precisas y la apreciación exacta del proceso de acuerdo con los conceptos de la Patología General. Textualmente dice: “There may be no marked inflammatory reaction, when we speak of acu- te pulpitis. Acute pulpitis is a clinical classification; it is generally superimposed on the “chronic” form which may have existed for a period of time”. De acuerdo con lo expuesto no es tampoco ex- cepcional que se diagnostique como crónica una forma realmente aguda, pero leve o incipiente. En tres de los cuatro casos de sim- ple hiperemia pulpar, es decir, que corresponden a una forma aguda incipiente se diagnosticó clínicamente una pulpitis cróni- ca y en otros 5 casos de pulpitis aguda leve y bien localizada se incurrió en el mismo error. Histopatológicamente la pulpa den- 44 taria se presta muy bien para apreciar la agudez o cronicidad de un proceso, a menudo en mucho mejor forma que cualquier otro órgano, de manera que es muy fácil revelar un error clínico. Ver brotes antiguos y recientes uno al lado de otro y distinguirlos claramente es muy fácil; lo mismo es relativamente sencillo apreciar las formas agudas e incipientes. Las microfotos adjun- tas indican claramente los detalles necesarios. En resumen tenemos entonces que las pulpitis consideradas clínicamente como agudas son frecuentemente crónicas exami- nadas en el momento de producirse un nuevo brote y que las for- más diagnosticadas como crónicas son a menudo agudas, pero de carácter leve e incipiente. Finalmente cabe referirnos a los 3 últimos casos de nuestra serie y que corresponden a pulpitis agudas artificiales, es decir, provocadas intencionalmente por aplicación de arsénico. El cua- dro histopatológico que hemos hallado en ellos, corresponde exac- tamente al ya tantas veces descrito en la literatura mundial. También nosotros encontramos la típica pulpitis aguda hemorrá- gica que más que una “itis” es en realidad un éstasis muy in- tenso acompañado de hemorragias múltiples. Reproducimos un ejemplo en la microfoto N.» 10. Nos permitimos, sin embargo, dejar constancia que no se trata de una alteración originable ex- clusivamente por el arsénico; puede igualmente una pulpitis aguda por simple caries ofrecer un cuadro semejante, si es que evoluciona en forma muy grave. Lo hemos visto una que otra vez. Los delgadísimos vasos de la pulpa pueden romperse con cierta facilidad al sufrir un éstasis intenso, cualquiera que sea el agente causante. RESUMEN Han sido estudiadas histológicamente 75 piezas dentarias extraídas con el diagnóstico clínico de pulpitis, llegándose “a comprobar, en general, la efectividad de las descripciones e in- terpretaciones dadas por EULER y MEYER. Además, se hace resaltar los siguientes hechos: 1.*— Que las pulpitis consideradas clínicamente como agu- das son frecuentemente crónicas, examinadas en el momento de producirse un nuevo brote; y que las formas diagnosticadas como crónicas son a menudo agudas, pero de carácter leve o incipiente; 2.— Que el concepto de que una pulpa inflamada es un ór- gano perdido no es de valor absoluto; existen casos de curación y por lo tanto hay que tratar de encontrar los medios para fa- vorecerlos; 3-— Que las pulpitis parecen evolucionar en los niños con mayor gravedad que en los adultos; 4..:— Que la inflamación de la pulpa habitualmente no co- mienza con extravasación de polinucleares, como frecuentemen- 45 te se admite, sino que generalmente con la aparición de células redondas. Se explica este hallazgo estimando que la pulpa es al- canzada primeramente por toxinas y sólo más tardíamente tam- bién por los gérmenes que por presencia de sus cuerpos atraen ulteriormente los polinucleares; y 5.— Las pulpitis arsenicales son histológicamente muy ca- racterísticas, pero un aspecto microscópico semejante también puede ser originado por otros agentes muy virulentos. SUMMAR Y 75 dental pieces extracted with clinical diagnosis of pulpi- tis, have been histologically studied proving in general, the efectivity of the descriptions and interpretations given by Eu- ler and Meyer. Besides the following facts must be noticed: 1) That the pulpititis clinically considered as acute are frequently chronic, examined while producing a new germ; and that the forms diagnosed as chronic are frequently acute, but of incipient character. 2) That the concept that an inflamed pulp is a lost organ is not absolutely true; there are cases of cure, so means should be found to cure them. 3) That the pulpitis seems to become more serious in chil- dren than in grown ups. 4) That the inflammation of the pulp does not usually be- gin with emigration of polynuclear cells as usually admitted, but generally with the appearence of round cells. This is ex- plained thinking that the pulp is first overtaken by the toxines and only later on by the germs that by their bodies presence atrackt the polynuclear cells, and 5) The arsenical pulpitis are histologically very characte- ristic, but a similar microscopic aspect may be produced by other very virulent agents. BIBLIOGRAFIA ¡¿—ALCAYAGA, O. C. y OLAZABAL, R. A.—Patología, Anatomía y Fi- siología patológica bucodental. Edit. “El Ateneo”. Buenos Aires. 1947, 2.——BERCHER, FARGIN-FAYOLLE, FLEURY et LACAISSE.—Patho- logie dentaire. Masson € Cie. París. 1935, 3.—BURCHARD H. H. e INGLIS, O. E.—Tratado de Patología y Tera- péutica. 4,—CABRINI, R. y CABRINI, L. R.—Terminaciones nerviosas de la pulpa dentaria. Rev. Odontol. Argent, Julio 1947, p. 348. 46 5.—CASTELLI, E. J, y CARCAVALLO, R.—Semiología pulpar. Rev. Odontol. Argent, Julio 1942. 6.—COLYER, J. F.—Patología y Clínica Odontológica. V. Edición ing. Edit. Pubul, Barcelona 1930. 7.—ERAUSQUIN, R.—Anatomía Patológica Buco-dental. IV. Edición Progrental. Buenos Aires 1942, 8.—EULER, H. y MEYER, W.—Pathohistologie der Záhne. Verlag J. F. Bergmann. Múnchen 1927, 9.—FREY, L. y RUPPE, Ch.—Pathologie de la bouche et des dents. II, Tomo. París, 1933, 10.—GRAEFF.—Citado por EULER Y MEYER. 11.—IUSEM, R.—Contribución al estudio de la patología pulpar. Rev. Odontol. Argent. Enero y Febrero 1944, p. 3, 12.—KANTOROWICZ, A.—Escuela Odontológica Alemana. T. Il. Odontología Conservadora. II. Edición alem. Edit. Labor. 1937. 13.—KRIVINE, P.—Maladies de la pulpe. Enciclopedie Medico-quirurgi- cale. Stomatologie. I, Edición Francia. 1939, 14.—LOUVEL, R.—Apuntes de Patología Oral. Univ. Concepción (Chile) 1944, 15.—PECKERT.—Citado por EULER Y MEYER, 16.—PONS y OMS, R.—Tratado de Odontología. Madrid, 1914. 17.—PUCCI, F. M. y REIG, R.—Conductos radiculares. 1. Parte. Montevideo, Uruguay, 1945, 18.—REBEL, J. G.—Tratado de Odontología Conservadora. Edit. Pubul. Barcelona, 1943. 19.--ROMER, O.—Die Pathologie der Záhne. En: Henke-Lubarsch: Handb. d. spez. pathol. Anat. u. Histol. IV/2. 1928. Jul. Springer. Berlín. 20.—THOMA, K, H.—Oral Pathology. C. V. Mosby Company. St. Louis. 1944, 21.—VIVALDI, L.—Un nuevo Método de descalcificación rápida en dientes y tejido óseo. Rev. Sudamer. Morfol. 3, 98, 1945, 47 MICROFOTO N.* 1 Caso N.* 21. 2 de 17 años, pieza N.* 19. PULPITIS AGUDA SEROSA Se observa hiperemia, hasta en íntima relación con los odontoblastos; infiltración serosa difusa de la pulpa y aisladas células inflamatorias re- dondas, especialmente linfocitos y plasmacélulas. Tinción: H. E. Aumento: 90 veces, MICROFOTO N.* 2 Caso N.* 42, 2 de 19 años, pieza N.* 18, PULPITÍS AGUDA Se observa hiperemia, infiltración serosa y abundantes células infla- matorias, especialmente plasmacélulas, linfocitos y monocitos distribuídos por toda la pulpa coronaria. Arriba a la izquierda se nota el fondo de la caries causante del proceso. Tinción: H. E. Aumento: 17 veces, MICROFOTO N.* 3 Caso N.” 58, 2 de 16 años, pieza N.* 14. PULPITIS AGUDA INCIPIENTE Se observa degeneración vacuolar de los odontoblastos, marcada hipe- remia, infiltración serosa de la pulpa, acompañada de escasas células' in- flamatorias. : Tinción: H. E. Aumento: 90 veces. MICROFOTO N.* 4 Caso N.* 31, 4 de 18 años, pieza N.* 14, PULPITIS CRONICA ULCEROSA PROGRESIVA Se observa marcada hiperemia con fenómenos de marginación leuco- citaria. Tinción: H. E. Aumento: 450 veces. MICROFOTO N. 5 Caso N.* 17, Y de 15 años, pieza N.* 31 PULPITIS CRONICA Se observa una caries (ec) que recién comienza a alcanzar la cámara pulpar y que ha ocasionado una pulpitis erónica. Dicha pulpitis evolucionó con, por lo menos, tres brotes sucesivos; el primero aparece como absceso ovoídeo cuyo contenido ha caído ai hacer el corte (1); el segundo aparece como foco. semilunar bien delimitado superpuesto al absceso (2) y el ter- cero está caracterizado por una zona igualmente semilunar, pero de límites más difusos y superpuesto a los otros dos. Además se aprecia hiperemia (h), formación de un foco de dentina secundaria (d. s.) y degeneración vacuolar de una parte de los odontoblastos (d. v.). Tinción: H. E. Aumento: 19 veces. MICROFOTO N.* 6 Caso N.* 37, $ de 11 años, pieza N.* 30 PULPITIS CRONICA ABIERTA Se trata de un absceso (a) abierto hacia el fondo de la caries (c). Por fuera de la cápsula del absceso (cv. a.) se ha originado un nuevo brote inflamatorio reciente y de límites difusos. Además se nota restos de den- tina secundaria perforada por la caries (d. s.). Tinción: H. E. Aumento: 19 veces. MICROFOTO N.* 7 Caso N.* 41, 2 de 15 años, pieza N.* 19. PULPITIS CRONICA ULCEROSA PROGRESIVA Observamos una caries que ha alcanzado la pulpa y cue ha originado una pulpitis crónica. Se nota los restos de dos abscesitos (a), y un brote inflamatorio reciente (b. r.) en el tejido pulpar que los rodea. Tinción: H. E. Aumento; 23 veces, MICROFOTO N.* 8 Caso N.* 60, 4 de 9 años, pieza I. (temp.). MUERTE PULPAR RECIENTE POR PULPITIS AGUDA PURULENTA Se observa una necrosis relativamente reciente de toda la pulpa den- taria, caracterizada especialmente por ausencia de odontoblastos y borra- miento de la estruciura pulpar; se alcanza a reconocer únicamente restos nucleares.en forma de núcleos picnóticos y fragmentos de cromatina (ca- riorexis). Tinción: H. E. Aumento: 10 veces, MICROFOTO N.* 9 Caso N.* 47, 2 de 21 años, pieza N.” 1. PROBABLEMENTE CICATRIZ DE PULPITIS CRONICA CERRADA Se observa un tejido fibroso reticular bien localizado, interpretado como tejido cicatricial. Los odontoblastos que están en su vecindad pre- sentan degeneración vacuolar. Tinción: H. E. Aumento: 31 veces. MICROFOTO N.* 10 Caso N.* 75, Y de 17 años, pieza N.* 5. PULPITIS AGUDA HEMORRAGICA ARSENICAL Se observa intensa hiperemia, acompañada de focos hemorrágicos múltiples y ligera infiltración serosa difusa, Tinción: H. E. Aumento: 90 veces, *"[e9J/U9SI8 BOLSPAIOVIOY Ppn.3e *"[89TU9SIB TILSBAIOWMIY Ppn3e "[69TU9SAL BILSPAAOMOY Bpn.3e *B9138.110U19Y Ppn3e "epez1[890]1 epn3e sida siyding srding srding siding *epeZ1][890] Aed¡nd sIso109N *epEz1[890[ epn3e *eso199]n B9TUQIO *3yuoIidri9ur esolos epn3e "eS0.199]n B9TUQII *[e309 ezuepnand epn3e "9A9] BPZI[e90] epn.3e syidma sida sida sryidma sida srdyo G "sy x10d 38 *J GQ LT "sy 10d 38 'g 6 E "sy 10d :3e “Y TT 21 9 ae 31 08 9) Ol ó 09 2 "19 sl TS ST 9) 0 61 Sr e | TS 61 6) E 06 31 e 08d 08 36 e ae. 89 Eo) e al GT OT ? 39 2 :3e s “g rá vv $ TA b) 38. E “2 TI 6 ? 09 9 A 38 $6 ó 6S b) do vI 91 $5 89 b) 3e sa Sr 05 ES 28 2 e. 36 S6 9 98 e O El 6T TÍ ts SS p) e 08 vá $ vS e o 9% 6v ó $S 9 do “al ST 3T ? SS 2 LD El ST gs $ TS e FE“ I vs ? 0S p) 0 “4 T8 s6 ? 6v | 2 O 3 St $ 8v 2 Fe T Ts $ Lv 2 2 fal 08 verá $ 9v e O “El GT sr ? Sv e 2 Sr 9T 5 vv b) e “á 38 só fs) SV o) :3e. ad 81 61 ES cv e O 6T Sr $ Tv 9 8. al ST 61 5 0D b) :3e ss “gd ST $6 $5 68 e AT 0€ vr $ 88 e o. 0€ TT E) L8 2 :3e “s “gd SI LT $ 98 2 :3e 231 vI 9r $ Cg e NT TS 06 $ ve = e G 31 5 €8 2 TO Él TE sr $ ráS e 0 El vI 8L ? TS 9 0 SE LT 08 ? 08 e e E 0€ LT 5 66 p) LO El ST (Js ? 36 9 e El 6T Sr $ 16 e LOT 6T LT ? 9% e 12 “4d Te LT ? 23 e o 61 65 $ vo e 0) El 61 6T ? EYÓ e TO E vI Tg ? 36 2 AS 6T LI $ Té e 2.0) “d To sv ? 05 e 3e “uy GI ST ? 61 e Dd ST vo ? 81 e D “uy Té sí ó LT E ¡Beca S ? 9T a 38 An 03 $ ST [ 9 3 “uy 38 ráS $ vI 9 Dd 9% SV $ sr p] “de “y L 9T $ Sr > 3e “y 03 ELá ? TI e “de “4 st 65 5 OT mA 29 “d 08 €3 ó 6 9 3e “y 6T OT ? 8 e A 9T Sd $ L 9 :3e “d 9T $3 $ 9 p] :3e “gd “YI 3 $ S y) :3e “d vI st ? v 2 38 “s “g E 6T 5 ES 9 28) Gl 08 ST P vá 9 “de “Y LT To ? T E 20 E El Ya Q In EE dSn ES 5 E E UE ES al 2 2-3 bg. 3 > a, Eb ENEE 3 E A NS gn E S o —_—_—_—_—_—_—_—___ _—_—_—_ _ _ _ _______ __ _____= SOAVIANOLSA SOSVI SOT HA NANASAA ká OYHaAavao AN) AOL os 0 AN 0) OIT ATA 1 10 OS NN di 0 e DAS NDA RARO DEL INSTITUTO DE FISIOLOGIA de la Universidad de Concepción Director: Prof. Dr. B. Gúnther Influencia de la Temperatura sobre la Acomodación del Nervio Ciático de Calyptocephalus Gayi (con cuatro cuadros) por Manuel Donoso (Recibido por la Redacción el 17-VII-45) 1.—INTRODUCCION La acomodación en el nervio fué descubierta por los fisió- lógos mucho tiempo antes que la excitabilidad en función del tiempo (tiempo útil y cronaxia). Esto se debió a las dificulta- des técnicas que se presentaron en la construcción de aparatos de estimulación adecuados. Los primeros electro-fisiólogos, entre ellos Du Bois-Rey- mond (1849) observaron, que una corriente eléctrica de ascenso o descenso lento requiere un voltaje muy superior para excitar a un nervio, que la corriente galvánica de comienzo y termina- ción brusca. Cuando la corriente estimulante asciende lentamen- te el umbral de excitación aumenta también progresivamente, de tal manera, que el voltaje necesario para excitar es muy su- perior al valor umbral. Este proceso — de naturaleza descono- cida — fué designado por Nernst (1) con el nombre de “acomo- dación”. Desde que von Kries (2) describiera la influencia de la temperatura sobre la acomodación del nervio, numerosos auto- res se han ocupado de este tema: Schriever (3), Solandt (4), Schriever y Cebulla (5). La elevación de la temperatura aumen- 49 ta la capacidad de acomodación del nervio, mientras el enfria- miento la disminuye, pudiendo en algunos casos llegar a hacerla desaparecer. Cuando esto sucede el nervio responde rítmicamen- te al estímulo único, y a menudo presenta descargas espontá- neas (automatismo). El presente trabajo se realizó con el objeto de estudiar la influencia de diferentes temperaturas sobre a) la curva de aco- modación en preparaciones neuromusculares aisladas; b) la aco- modación en preparaciones de sapos conservados a baja y alta temperatura por algunas semanas; y c) sobre la acomodación del nervio ciático “in situ” e “in vitro”, con el objeto de verifi- car las afirmaciones hechas por Liesse (6) y Parrak (7). Recientemente ha estudiado Sollmann (8) la conservación de los nervios aislados de sapos a baja temperatura y por largo tiempo, determinando las modificaciones de la excitabilidad con corriente farádica. En preparaciones neuromusculares conserva- das en frigorífico determinamos las curvas de acomodación en días consecutivos, hasta que dichas preparaciones se hacían in- excitables. En vez del sistema de doble condensador ideado por La- picque (9) para estudiar la acomodación — utilizado también en trabajos sobre este tema por Giinther (10), García Campo (11) — se adoptó un sistema con válvula electrónica, que pro- duce corrientes de ascenco exponencial. El circuito empleado es una modificación del de Kugelberg (12) para el estudio de la acomodación en nervios humanos. 1.—MATERIAL Y METODOS En el presente trabajo se utilizaron 68 sapos (Calyptoce- phalus Gayi) en el período comprendido entre Agosto de 1947 y Abril de 1948. Las preparaciones neuromusculares (ciático-gastrocne- mio) del lado derecho e izquierdo, se colocan en una cámara hú- meda de dos compartimentos: uno para el nervio y otro para el músculo. El nervio se desposita suavemente entre dos electro- dos de Ag - AgC1 de 1 mm de diámetro, separados por una dis- tancia de 20 mm. Para estudiar la influencia de las diferentes temperaturas esta cámara húmeda se coloca en un termóstato especial, obser- vándose la contracción muscular por medio de una lupa; la su- perficie muscular se ilumina con una pequeña ampolleta, alimen- tada por un transformador. Como índice de la excitación ner- viosa se utiliza la contracción muscular mínima — de algunas fibras — que se puede apreciar claramente por el desplazamien- to del reflejo que la iluminación produce en la superficie del músculo. En todos los casos se toma el mismo efecto muscular como índice de la excitación nerviosa, ya que existe la posibili- 50 dad, que con las corrientes de ascenso breve el grupo muscular que responda sea distinto de aquel excitado por la corriente de ascenso lento. Las preparaciones neuromusculares se conservan en una solución fisiológica oxiginada de la siguiente composición: NaCl 112 mM, KC1 1.9 mM, CAC1, 2.16 mM, NaHCO; 1.19 mM, NaH.,PO, 0.04 mM, y agua destilada hasta enterar 1,000 mL. En un principio utilizamos una solución fisiológica con la can- tidad habitual de CaC1,. Frecuentemente las preparaciones pre- sentan fenómenos de automatismo — que imposibilitan toda medición ulterior — por lo que decidimos aumentar la concen- tración calcio para estabilizar la preparación. Este procedimien- to ya había sido recomendado por Solandt (4). La solución de Ringer, enriquecida en calcio — en la proporción indicada más arriba — fué utilizada en la mayoría de los experimentos. Las preparaciones neuromusculares, sumergidas en 40 cc. de Ringer oxiginado se colocan en un termóstato a 30—C y en otros casos en la heladera a 4*C. En estas preparaciones conser- vadas se estudian las modificaciones de la acomodación nervio- sas en días consecutivos; en aquellas conservadas en la helade- ra por varios días se renueva la solución fisiológica diariamente. En otro grupo de experimentos se estudia la inflencia de la temperatura en el animal total, después de una permanencia de dos a tres semanas en un termóstato a 30"—C o en el frigorí- fico a 4'C. En ambos casos los animales se encuentran perma- nentemente en un depósito con agua. Además, se estudia la acomodación del nervio ciático in situ; en sapos con médula destruída. La destrucción medular se practica el día anterior o en la mañana del mismo día de la me- dición. El nervio ciático se estimula por medio de un electrodo bipolar de Ag - AgC1 (distancia interelectródica de 10 mm). Se desprende la piel que cubre el músculo gastrocnemio para ob- servar directamente la contracción. Al final de cada serie de mediciones se determina la resistencia eléctrica del nervio. Para estudiar la curva de acomodación en el nervio el Dr. J. Concha, Jefe de Trabajos del Instituto de Fisiología, constru- yó un aparato de estimulación basado en el circuito publicado por Kugelberg (12). Este aparato produce corrientes exponen- ciales de ascenso variable, conociéndose en cada caso la constan- te de tiempo del ascenso. El principio en que se basa el estimu- lador es el siguiente: En la Fig. 1 aparecen las salidas de dos fuentes de ali- mentación independientes. La fuente A está destinada a la ali- mentación de la válvula V, mientras que la fuente B proporcio- na el voltaje de bloqueo. Cuando el interruptor I está abierto, la válvula está bloqueada por el potencial negativo de grilla. Al ce- rrar el circuito, por medio del interruptor l, y no existiendo un condensador (C) en él, la grilla del pentodo pierde su carga ne- sativa, aumentando la corriente anódica instantáneamente (tiem- po de ascenso igual a 0). Esta corriente de ascenso vertical es utilizada para la determinación de la reobase (umbral galváni- 51 FIG. N.* 1 Detalle del aparato de estimulación de corriente de ascenso expo- nencial. Fuentes de poder A y B, de 350 V cada una. V = pentodo. F = fi- lamento. R, = 50 KO (50.000); R, = 500 KO R¿ = 50 KO; R, = 500 KO; R. = 1.780 ohmios; R¿ = 120 ohmios; R, = 300 ohmios; R¿ = 1 MO; R, = 4 MO. C = condensadores de 0.02; 0.04; 0.06; 0.08; 0.1; 0.2; 0.3 mi- erofaradios. 1 = interruptor. L = llave de cortocircuito. U = utilización. co). Si se cierra I, estando conectado uno de los condensadores C en serie con la resistencia Rs, el potencial de grilla se esta- blece con retardo. La constante de tiempo (C x R) del ascenso depende entonces de la capacidad de los condensadores (C), ya que la resistencia Rs es constante. Cuando la capacidad del con- densador se expresa en microfaradios y la resistencia en miles de ohmios la constante de tiempo C x R queda definida en mi- lisegundos (ms). Como R es constante, los diferentes tiempos de ascenso exponencial están determinados únicamente por el valor de la capacidad C. Para evitar la excitación de apertura los condensadores € se descargan, al abrir el círculo en l, a través de las resistencias en series Rs y R., de manera que el descenso es también exponen- cial y más lento aún que el ascenso; la constante de tiempo es en este caso mayor. Las corrientes que circulan por el circuito anódico de la válvula V son utilizadas para la estimulación del nervio. La for- ma de la corriente está determinada por los detalles del circuito anteriormente descrito, en tanto que la intensidad es regulada en el circuito anódico. Para ello existen dos resistencias varia- bles (R;, y Ri). Se mide la intensidad de la corriente por medio del miliamperímetro (mA). La corriente que circula a través de R;, y Re — cuya intensidad se conoce — permite calcular en ca- da momento el voltaje que existe en los extremos de R;, que es el que va a producir la estimulación del nervio. Los electrodos están conectados con la utilización U. Una vez que se ha medido la resistencia del nervio se puede calcular el microamperaje má- ximo que ha circulado a través de él durante la estimulación. Pa- ra ajustar el miliamperaje, que se aumenta progresivamente has- ta obtener una respuesta positiva de la preparación neuromus- cular, se calibra éste previamente estando la llave L cerrada, de modo que en ese momento no circula corriente por la preparación. TII.—RESULTADOS EXPERIMENTALES A).—Curvas de acomodación. Influencia de la conservación a baja temperatura.—Los umbrales galvánicos de las prepara- ciones neuromusculares, determinados a temperatura ambiente (15 a 20"C), oscilan alrededor de 100 mV. La intensidad umbral se puede determinar conociendo el valor de la resistencia del ner- vio. En nuestras preparaciones la intensidad umbral calculada es de 2 microamperes. Estos valores corresponden al nervio fresco recién preparado y colocado en cámara húmeda para su estimu- lación. Conservados en frigorífico y en solución de Ringer se ob- serva en días sucesivos un aumento del umbral galvánico hasta que se llega a la inexcitabilidad; cuando el voltaje umbral es su- perior a 1.2 voltios. El protocolo siguiente muestra los valores obtenidos en una serie de medicionés: (ay (Wo) Protocolo N.> 34 Fecha: 22-XII-47 Calyptocephalus Cayi. Peso: 180 grs. Sexo: masculino Preparación neuromus- cular der. (ciático - gas- trocnemio). | Constante |. idad en | Hora | Temp. | de tiempo | Umbral | 1/1, | Observaciones | (0) | (ms) | (ma) | | | y 9:10. zo | 0 | 0.5 | 1.0 | Reobase (1») | A A O | | p 40 | 1.6 | 3.2 | | | AGO lt all a e | 9:16 0 | 0.5 | ula | Resistencia del | | | | | | nervio = 100| | | | | ¡| KO. Se deja en | | | | | | la heladera, en | | | | | [un precipitador | | | | | | | con solución de ¡ | AE | ld | | Ringer. | Después de 1 día en la heladera | e] | | ad [Se saca de la| | 95 | | | | heladera y se| | | | | | | coloca en cá- | | | | | | |mara húmeda. | | | | | 9:15 | 17.2 0 | 1.9 | 1.0 | Reobase (lo) | | | e ae | | a locas a e | | | o a | | | 30 | 3.6 | 1.89 | | 9:25 | 0 | 1.9 | pas | Resistencia del | 9:30 | | | nervio = 20 | | |KO. Se vuelve | | | | a colocar en la | | | | | heladera. | Lc A A ANA AAA ——— O A AAA O lHl=>zAAKSKXKÁ—ÓÑ Para obtener la curva de acomodación es necesario en pri- mer lugar dividir los umbrales encontrados (1) por el valor de la reobase (1,). Los cocientes respectivos se encuentran en la columna 1/l,. La representación gráfica de estos diferentes va- lores se hace anotando en las ordenadas el cociente 1/I, corres- pondiente a las diferentes constantes de tiempo de ascenso de la corriente exponencial, expresada en milisegundos (ms). En la Fig. 2 se encuentran las dos curvas de acomodación del Protoco- lo N.* 34. 54 Constante de tiempo ———> FIG. N.* 2 Preparación neuromuscular de un sapo macho de 180 grs. Obser- vación N.? 34 del 22-XII-47; a) curva de acomodación de la preparación fresca a temperatura de 17%C; b) curva de acomodación determinada a temperatura de 17.22€ de la misma prearación conservada durante un día en la heladera; la medición se hace 10 minutos después de sacada del fri- gorífico. 55 La acomodación se relaciona con la inclinación inicial de las curvas. Para ello es necesario prolongar la porción rectilínea inicial de la curva de acomodación hasta cortar los ejes de ecoor- denadas en su origen, lo que se consigue mediante una trasla- ción paralela. Prolongando esta recta se determina el número de veces que ha debido aumentarse la reobase para excitar con una corriente de constante tiempo igual a un segundo (1000 ms). De esta manera la acomodación es expresada en múltiplos de la reobase en función de la unidad de tiempo (seg.). A la curva (a) de la Fig. 2 corresponden 45 reobases por segundo y la curva (b) tiene una acomodación de sólo 5 reobases por segundo. De este modo la velocidad de la acomodación está definida por una sola cifra; cuando es alta revela una rápida acomodación y cuando es baja — acercándose a 0 — hay una disminución de ella. En las preparaciones frescas aisladas hemos observado dos formas de acomodación: a) Una de gran acomodación, con inclinación inicial entre 140 y 324 unidades reobásicas. En algunos casos estos valores fueron tan altos, que no se pudo precisar el ángulo. b) Otra con escasa acomodación, que fluctúa entre 34 y 45 unidades reobásicas. Habitualmente, la acomodación de la preparación derecha es semejante, pero no igual, a la inclinación inicial del lado iz- quierdo. Las preparaciones neuromusculares de ambos grupos des- critos más arriba, conservadas a baja temperatura (alrededor de 4*C) y en solución fisiológica oxiginada, presentan invaria- blemente una disminución de su acomodación, que en muchos casos llega a ser igual a cero, es decir, que los umbrales de las corrientes exponenciales son iguales a la reobase, a pesar que la constante de tiempo llega en algunos casos hasta 300 ms. En las preparaciones conservadas durante varios días a baja temperatura se observa una elevación progresiva de la reo- base, manteniéndose muy baja la acomodación. Algunas se ha- cen inexcitables después del segundo día de conservación; en otras persiste su excitabilidad hasta 6 días. Si las preparacio- nes conservadas en frigorífico se dejan en la cámara húmeda a temperatura ambiente (17 a 20"C) se observa con frecuencia la aparición de descargas espontáneas en estas preparaciones, au- tomatismo que desaparece cuando se vuelven a colocar en solu- ción de Ringer enriquecida de calcio. Conjuntamente con la medición de la acomodación hicimos controles de las preparaciones conservadas a baja temperatura, por varios días, con el cronaxímetro a descarga de condensado- res. Observamos en todos los casos un aumento progresivo de la reobase. La cronaxia aumentó de '9.40 ms. hasta 1.12 ms. en al- gunos casos; en otros se mantuvo en 0.40 ms durante varios días hasta hacerse inexcitable la preparación. B).—Conservación de la preparación aislada a diferentes temperaturas.—Las preparaciones neuromusculares que se con- servan en solución fisiológica a temperatura ambiente, durante 36 varias horas, presentan un aumento de la acomodación en todos los casos. En la Fig. 3 se observan las modificaciones de la curva de acomodación en una preparación conservada durante 7 horas en Ringer a 19'C; la inclinación inicial es de 24 unidades reobásicas (curva a), aumentando después de la conservación a 47 (curva b). Además, se observa un aumento progresivo de la reobase hasta llegar a la inexcitabilidad de la preparación. En algunos casos se produce una repentina disminución de la acomodación antes de hacerse inexcitable. En la conservación a temperatura de 4 a 5'C (termóstato) se observa una disminución de la acomodación y del umbral gal- vánico. Cuando se mantienen a una temperatura alrededor de 30-—C se constata un aumento muy marcado de la acomodación a los pocos minutos de haber colocado la preparación en el termóstato a esta temperatura; la reobase también se eleva rápidamente. En breve tiempo la preparación se hace inexcitable, lo que con- trasta con la buena conservación a baja temperatura. C).—Preparaciones neuromusculares provenientes de sapos conservados a temperatura de 3 - 4*C y a 27 - 30C.—En esta se- rie de experimentos se estudian en primer lugar las modificacio- nes de la acomodación en sapos conservados durante 2 ó 3 sema- nas a baja temperatura (3 - 4*'C). Las mediciones se practican en las preparaciones neuromusculares recién extraídas y a tem- peratura ambiente. No se observa modificación de la reobase. En un grupo de animales se encuentran curvas de gran acomo- dación: las inclinaciones iniciales fluctúan entre 132 y 500 uni- dades reobásicas; en el otro grupo de preparaciones se observa — al igual que en las de control — una acomodación relativa- mente baja, entre 51 y 70 unidades reobásicas. La conservación de estas preparaciones en frigorífico durante varios días eleva los umbrales galvánicos y disminuye su acomodación. Llama la atención la buena tolerancia a la conservación en frigorífico de las preparaciones provenientes de estos animales conservados a baja temperatura; en algunos casos la preparación continúa sien- do excitable hasta por una semana. Otro grupo de sapos se conservó durante dos a tres sema- nas a 30"C. Las preparaciones neuromusculares recién extraídas presentan una acomodación muy elevada, a tal extremo que es imposible determinar en algunos casos los dos valores necesa- rios para calcular la inclinación inicial de la curva de acomoda- ción. Solamente después de la conservación de estas preparacio- nes en la heladera se obtienen valores más bajos. D).—Curvas de acomodación del nervio ciático in situ.— Estas mediciones se practican en tres grupos de sapos, con mé- dula destruída previamente: a) Sapos provenientes del vivero. b) Sapos a 27 - 30—C durante tres semanas. c) Sapos conservados a 3"C por tres semanas. -] Ot 0 20 40 S0 30 100_mus Constante de tiempo ———= FIG. N.* 3 Preparación neuromuscular de un sapo macho de 190 grs. Observa- ción N.* 33 del 22-XII-47; a) curva de control en cámara húmeda a 170 C.; b) después de 7 horas 20 minutos de conservación en solución de Ringer a temperatura de 17.5-C, 5S La estimulación del nervio in situ, con observación de la contracción del gastrocnemio, se realiza a temperatura ambien- te. Las curvas de acomodación presentan características comple- tamente diversas a las observadas in vitro (véase Fig. 4). En ella se observan las curvas de acomodación de un nervio prove- niente de un sapo que se ha conservado a temperatura ambiente (16-C). Las inclinaciones iniciales de estas preparaciones fluc- túan entre 4.5 y 157 unidades reobásicas. Llama la atención el aumento lineal de 1/1, hasta una constante de tiempo de 200 ms; a ese nivel se observa un cambio de ángulo de inclinación. Este fenómeno se ha designado con el nombre de “breakdown of ac- commodation” y que ha sido observado por Bernhard, Granit y Skoglund (13) en los mamíferos y por Kugelberg (12) en el hombre. En los sapos conservados durante más de tres semanas a la temperatura de 27 - 30-C, mediciones a temperatura ambien- te, de la acomodación de los nervios in situ revela la existencia de un aumento considerable de la acomodación en estas condi- ciones (véase Fig. 4). Los valores encontrados oscilan entre 348 y 400 unidades reobásicas; en algunos casos es imposible deter- minar la inclinación inicial de la curva de acomodación por cuan- to las corrientes exponenciales de constante de tiempo mayores que 10 ms tienen umbrales superiores a los límites del apara- to de estimulación. Por otra parte, los nervios ciáticos de los sapos conserva- dos a baja temperatura (más de tres semanas a 3"C) presentan curvas con escasa acomodación (Fig. 4) oscilando la inclinación inicial entre 5 y 42 unidades reobásicas. Es interesante hacer notar, que los umbrales de los nervios de estos sapos son muy superiores a los de las preparaciones in vitro correspondientes. TV.—DISCUSION Las curvas de acomodación obtenidas en preparaciones neuromusculares frescas presentan un aumento lineal de los um- brales cuando se incrementa la constante de tiempo de ascenso de la corriente exponencial. Esta correlación ha sido descrita por Solandt (4), Schriever y Cebulla (5) y entre nosotros por Giinther (10). En las diferentes preparaciones neuromusculares encontra- mos curvas de acomodación de inclinación inicial muy variable. Un grupo da los valores habituales, entre 34 y 45 unidades reo- básicas por segundo; mientras que en otra serie de preparacio- nes la acomodación es muy marcada, con valores superiores a 140 unidades reobásicas. Estas diferencias no pueden ser atri- buídas a diferente técnica de preparación, ya que ésta ha sido siempre la misma, ni a variaciones estacionales, por cuanto las mediciones se hicieron en la misma época, ni a diferente compo- sición de la solución fisiológica. 59 100 200 300 ms constante de-tiempo ——+» FIG. N.? 4 Determinación de la curva de acomodación del nervio ciático “in si- tu” de sapos conservados a 3%C durante 24 días; a 27%C durante y de otro sapo extraído del vivero a 16%C. Se trata en todos los e nervio ciático izquierdo; de sapos con destrucción medular previa circulación intacta. La conservación de las preparaciones en la heladera, a 4-C aproximadamente, disminuye el ángulo de inclinación de las cur- vas de acomodación. Esta disminución persiste en las prepara- ciones neuromusculares conservadas durante varios días en igua- les condiciones; lo más notorio ha sido la elevación progresiva del umbral galvánico. Estos resultados concuerdan en líneas ge- nerales con el aumento progresivo de los umbrales farádicos de las preparaciones neuromusculares aisladas, conservadas a tem- peraturas cercanas a OC (Sollmann) (8). Este autor observó una disminución de la excitabilidad después del séptimo día de conservación (cifra término medio) mientras que nosotros cons- tatamos un aumento de la reobase a las 24 horas de conserva- ción en frigorífico. Debemos atribuir esta divergencia a la di- ferente técnica de estimulación; mientras Sollmann (8) estimu- la con el inductorio de Harvard, variando la distancia entre pri- mario y secundario, nosotros utilizamos la corriente galvánica, que puede graduarse con gran precisión. Las determinaciones de reobase y cronaxia confirman lo anteriormente expuesto, por cuanto la cronaxia se mantiene generalmente constante y la reo- base se eleva progresivamente en días sucesivos. En cuanto a la influencia de la temperatura sobre la pre- paración aislada, hemos observado un comportamiento opuesto con las altas y bajas temperaturas. Las temperaturas cercanas a 30'C elevan la reobase y aumentan la velocidad de acomoda- ción, en tanto que las temperaturas cercanas a O* disminuyen el umbral galvánico y el ángulo de inclinación inicial de la curva de acomodación. Schriever y Cebulla (5), Schriever (3) han des- ecrito modificaciones semejantes en las preparaciones neuromus- culares de la rana. Si las preparaciones se conservan en solución de Ringer durante varias horas, se aprecia un aumento del um- bral galvánico y de la acomodación. Es necesario tomar en cuen- ta este efecto en la interpretación de algunas anomalías obser- vadas al estudiar la influencia de la temperatura, sobre todo cuando el experimento es de larga duración. Las preparaciones neuromusculares de los sapos conserva- dos durante tres semanas en frigorífico no se diferencian de aquellas provenientes de los animales a temperatura ambiente. Vuelve a aparecer la diferencia entre las preparaciones con gran acomodación y las de acomodación reducida. Estos resultados están en desacuerdo con las observaciones realizadas por Schrie- ver y Cebulla (5). Estos autores encuentran en los sapos conser- vados entre O* y 5"C durante dos semanas una disminución mar- cada de la acomodación, con tendencia las descargas rítmicas. En la tabla N.> 1 de aquel trabajo puede apreciarse también la eran variabilidad de la acomodación, que oscila entre 30.8 y 112 ms (expresado como hinschleichzeit”). Las preparaciones neuromusculares de los sapos conserva- dos a 30-C durante dos semanas presentan con regularidad un aumento muy marcado de la acomodación. Las mediciones in situ dan curvas de acomodación diferen- tes de las in vitro. A temperatura ambiente la curva de acomo- dación aumenta linealmente hasta cierto valor, en que brusca- 61 mente cambia de dirección, haciéndose más horizontal en la últi- ma parte del trayecto. Este fenómeno descrito por los fisiólogos suecos (12, 13) como “breakdown of accommodation”, no lo he- mos encontrado en las mediciones in vitro. Las mediciones de la acomodación in situ permiten dife- renciar perfectamente la influencia de la conservación de los animales a diferentes temperaturas. Observamos escasa acomo- dación en los conservados a 3'C y gran acomodación en los sa- pos que por 2 a 3 semanas estuvieron entre 27 - 30-C; los sapos a temperatura ambiente tienen una acomodación intermedia. En todas las mediciones in situ observamos el fenómeno de la acomodación en mayor o menor grado, en contradicción con las afirmaciones de Parrak (7). Este autor ha encontrado, que la acomodación es insignificante en condiciones fisiológicas, y que aparece sólo cuando se ha detenido la circulación o se tra- baja en preparaciones aisladas. Según él la acomodación debería considerarse como un fenómeno anormal. Liesse (6) comparó la acomodación de los nervios de rana in situ y con circulación in- tacta con las condiciones que siguen a la ligadura de la aorta abdominal. La falta de irrigación produce un aumento de la aco- modación, que se puede normalizar si se hace una perfusión con solución de Ringer. Nuestros resultados parecen demostrar que la acomoda- ción debe considerarse como un proceso fisiológico, y que aumen- ta si la medición es practicada en la preparación neuromuscular aislada. Las mediciones hechas in vivo, tanto en los mamíferos como en el hombre, hablan en el mismo sentido. RESUMEN 1.—Se estudia la influencia de la temperatura sobre la curva de acomodación del nervio ciático de Calyptocephalus Ca- vi en condiciones in vitro e in situ. Se utiliza para ello un cir- cuito electrónico, que produce corrientes exponenciales de cons- tante de tiempo variable. 2..—En las preparaciones neuromusculares frescas se ob- servan dos velocidades de acomodación: una grande, y otra con inclinación inicial de 35 a 45 unidades reobásicas por segundo. 3.-—La conservación de las preparaciones neuromuscula- res por varios días, en solución de Ringer a temperatura cerca- na a OC, produce un aumento progresivo de la reobase y un des- censo de la acomodación. 4.2—Se comparan los efectos de la conservación en solu- ción fisiológica a diferentes temperaturas. A temperatura am- biente la acomodación aumenta; a baja temperatura (4 - 5*C) disminuye, y a 30C se eleva tanto la reobase como la acomoda- 62 ción, llegándose en pocos minutos a la inexcitabilidad completa de la preparación. 5.2—En los sapos conservados por tres semanas en frigo- rífico se observan también los dos tipos de acomodación: lenta y rápida. Las preparaciones neuromusculares aisladas se conser- van muy bien a baja temperatura, hasta por una semana. Las preparaciones aisladas de sapos mantenidos a 30-C durante tres semanas presentan una acomodación muy marcada. 6..—En las mediciones practicadas “in situ” se observa, que la curva en acomodación nerviosa de los sapos a temperatu- ra ambiente presenta una inflexión, que también se ha observa- do en los nervios de mamíferos, y que se conoce como “breakdown of accommodation”. En las mediciones in situ, con circulación intacta, la in- fluencia de la temperatura de conservación de los sapos es muy notoria. Cuando se conservan a 30%C durante tres semanas la acomodación es alta y baja en los sapos mantenidos a 3”C por el mismo tiempo. 7.“—Se discuten los resultados obtenidos, en especial si la acomodación nerviosa puede considerarse o nó como una carae- terística fisiológica del nervio. SUMMAR Y 1.—The influence of temperature on the accommodation of the sciatic nerve of Calyptocephalus Gayi is studied in vitro and in situ. An electronic circuit is used to produce exponential currents with variable time-constants. 2.—In fresh neuro-muscular preparations two types of accommodation are observed; in some the accommodation is con- siderable, while in others the initial slope of the curve varies between 35 and 45 rheobasic units per second. 3.—The preservation of neuromuscular preparations for several days in Ringer's solution at a temperature approaching O*C brings about a growing increase in the rheobase and a fall in the rate of accommodation. 4.—The effects of the preservation in a physiological so- lution at different temperatures are compared. At room tem- perature the accommodation increases; at a low temperature (4 - 5 C) it diminishes, and at 30C the rheobase as well as the accommodation rise so that in few minutes the inexcitability of the preparation is reached. 5.—In toads kept in a refrigerator for three weeks both types of accomodation are also observerd, namely, slow and ra- 63 pid. Isolated neuromuscular preparations are very well preser- ved at low temperatures for as much as a week. Isolated preparations of toads kept at 30C for three weeks show a very marked accommodation. 5.—In measurements effected in situ it is observed that the nerve accommodation curve of toads at room temperature present an inflexion noticeable also in the nerves of mammals and known as “breakdown of accommodation”. In measurements in situ, with unimpaired circulation, the ed of the temperature of preservation of toads is very striking. 7.—Results are discussed, particularly whether nervous accommodation must or not be considered as a physiological characteristic of the nerve. BIBLIOGRAFIA 1.—Nernst, W.: Plúg. Arch. ges. Physiol., 1908, 122, 280. 2.—Von Kries, J.: Arch. Anat. Physiol. Lpz. 1884, 8, 337. 3.—Schriever, H.: Z. Biol. 1933, 93, 123. 4.—Solandt, D. Y.: Proc. Roy. Soc., Ser. B. 1936, 119, 355, 5.—Schriever, H., Cebulla, R.: Pflig. Arch. ges. Physiol. 1939, 241, 1. 6.—Liesse, A.: C.R. Soc. Biol., París, 1938, 127, 831; 1938, 128, 1193. 7.—Parrak, H. O.: Amer. J. Physiol. 1940, 130, 481. 8.—Sollmann, T.: Amer. J. Physiol. 1947, 148, 299. 9.—Lapicque, L.: L'excitabilité en fonction du temps. Les Presses Univer- sitaires de France. París. 1926. 10.—Giinther, B.: Bol. Soc. Biol., Concepción, 1941, 15, 115. 11.—García Campo, M.: Tesis Universidad de Chile, 1942. 12.—kugelberg, E.: Accommodation in human nerves. Acta Physiol. Scand. 1944, 8, Supl. 24. 15.—Bernhard, C. G.; Granit, R.; Skoglund, C. R.: J. Neurophysiol. 1942, 3, 9). 64 DEL INSTITUTO DE PISIOLOGIA de la Universidad de Concepción (Chile) Director: Prof. Dr. B, Gúnther Acción de la corriente continua sobre el automatismo del corazón aislado de Calyptocephalus Gayi (con 10 figuras) por Hernán Castro Y. (Recibido por la Redacción el 17-VII-48) I.—INTRODUCCION El presente trabajo es la continuación de numerosos es- tudios — realizados en años anteriores en el Instituto de Fisio- logía — sobre el automatismo del corazón aislado de Calypto- cephalus Gayi. Dichos trabajos se refirieron especialmente a los aspectos farmocológicos, mientras que en el presente se ha tratado de dilucidar el efecto de la polarización con corriente continua. La acción polar de la corriente continua sobre la muscula- tura cardíaca fué primeramente demostrada por Biedermann (4) en el año 1884 y nuevamente por Tschermak (24) en el año 1929. Posteriormente hay numerosos autores (Rienmiiller, 16,17; Fre- dericq, 9; Arvanitaki y Cardot, 1, 2 y 3; Jullien y Marduel, 13; Marduel, 14; Segers, 19, 20, 21, 22 y 23) que se han ocupado de este tema. La mayoría de los autores ha utilizado para el ascenso gradual del voltaje de la corriente cóntinua un potenciómetro líquido. Nosotros hemos creído conveniente excluir la variabili- dad inevitable en el ascenso progresivo de la corriente por este procedimiento manual, utilizando un sistema basado en la co- rriente de saturación de una válvula electrónica, semejante al descrito por Scheminsky (18). 65 Además, se ha tratado de estudiar la posible influencia que pudieran tener los mediadores químicos (acetilcolina, adre- nalina) en el efecto de la corriente continua sobre el corazón, haciendo actuar previamente sobre este órgano algunos fárma- cos (atropina, eserina, ergotamina, nicotina), de acción conoci- da sobre la transmisión neurohumoral. 11.—MATERIAL Y METODOS Se realizaron 51 experimentos en Calyptocephalus Gayi. Los sapos se sacrificaron por destrucción del sistema nervioso central. El corazón aislado se fijó sobre una lámina de corcho; la punta del ventrículo se unió a una palanca isotónica (P) de inscripción frontal (Fig. 1). La corriente eléctrica se aplicó por intermedio de dos elec- trodos de Ag-AgC1; uno de gran superficie (E2) sobre el cual se apoya el corazón, y otro en forma de gancho (E,), clavado en el vértice del ventrículo. Se evitan los extrasístoles, que habi- tualmente se producen cuando la corriente continua aumenta o disminuye bruscamente, utilizando un circuito semejante al des- crito por Scheminsky (18) y que funciona con corriente de sa- turación de una válvula electrónica (véase Fig. 1). Al cerrar el interruptor l el flujo electrónico aumenta exponencialmente has- ta alcanzar su valor máximo; al interrumpirse la corriente en el circuito de filamento la intensidad disminuye en la misma forma; así se evita toda estimulación de cierre o apertura. El voltaje máximo depende de la calefacción de filamento, que se regula con la resistencia R,. El voltímetro V permite un control permanente del voltaje aplicado en el corazón. La inversión de la dirección de la corriente se hace por medio de un conmuta- dor C, de tal manera que la corriente eléctrica circula una vez desde la punta del corazón a la base, y en el otro caso lo hace en el sentido contrario; se evita así también la polarización ex- cesiva del músculo cardíaco (electrolisis). En la posición 1 el electrodo diferente es positivo mientras que el indiferente (lá- mina de Ag-AgC1) es negativo; en la posición II la polaridad se invierte. En cada preparación de corazón aislado se aumentó sistemáticamente el voltaje de uno en un voltio, hasta alcanzar un máximo de 10 voltios; se registró al mismo tiempo la acti- vidad espontánea del corazón sobre el tambor ahumado de un quimógrafo. Además del voltaje aplicado en cada caso era in- dispensable saber la intensidad de la corriente que había circu- lado a través del corazón. Es por esto, que determinamos des- pues de cada experimento la resistencia eléctrica ohmica de la preparación (R. P.). Para el estudio de la acción de las drogas se hicieron siem- pre controles previos, utilizando corrientes polarizantes de di- ferente voltaje; enseguida se sumergió el corazón en la solución con la droga a concentración conocida — durante un tiempo de- terminado — y se repitió la polarización con los mismos volta- 66 Fig No1 [29) 03 - +60 +470 1 Esquema de circuito de polarización y del método de registro de las contracciones isotónicas del corazón aislado. R, y Rs = resistencias de alambre. 1 = interruptor. 6E6 = vál- vula electrónica. V = voltímetro. C = conmutador. E, y E, = electro- dos impolarizables. P = palanca isotónica con inscriptor frontal. Q = qui- mógrafo. A JA AÑ ARE A PE AL AA UN Registro de la actividad espontánea del corazón aislado (trazado superior). Señal de la polarización en posición 1 y 11 (trazado medio). Registro del tiempo = 15 segundos (trazado inferior). a) = polarización con 2 voltios; b) = 4 voltios; c) = 6 voltios y d) = 8 voltios, Resisten- cia ohmica de la preparación R. P. = 30.000 ohmios. 68 jes que en el experimento de control. Los fármacos utilizados por nosotros fueron los siguientes: clorhidrato de-:adrenalina, sulfato de atropina, tartrato de ergotamina (Gynergeno) (*), sulfato de eserina y nicotina básica (**). Se tuvo «especial cui- dado en mantener la humedad del corazón aislado, -irrigando su superficie con solución de Ringer solamente, o adicionada de la droga *n estudio. También se estudió la acción de la corriente continua en el ventrículo aislado; en el corazón perfundido según la técnica de Clark (6) o en el ventrículo con cánula de Fiihner. En otros ca- sos el ventrículo se sumergió en la solución de Ringer hasta el límite aurículo-ventricular, colocándose uno de los electrodos Ag-AgC1 en dicho líquido; el otro se introdujo en la cánula de Fiihner o en el reservorio venoso del sistema de Clark. Se realizaron también algunos experimentos de polariza- ción con el seno venoso aislado, preparado según la técnica des- crita por Giinther y Olivares (10). En el circuito utilizado por nosotros (Fig. 1) se pudo ex- cluir toda componente de corriente alterna, desde el momento que el control en el oscilógrafo a rayos catódicos y la aplica- ción de la corriente polarizante a una preparación neuromuscu- lar reveló que se trataba de una corriente continua pura. TII.—RESULTADOS EXPERIMENTALES 1.—Influencia del voltaje.—Como se observa en la Fig. 2, el aumento del voltaje de la corriente continua produce una acentuación de las respuestas del corazón. En la posición 1 se observa un aumento de la frecuencia (acción cronótropa positi- va), de la amplitud de las contracciones (acción inótropa posi- tiva), y del tonus diastólico (acción tonótropa positiva según la expresión de Fredericq (9) y Arvanitaki y Cardot, (2). Al in- terrumpir la corriente se observa una acción inótropa negativa muy manifiesta, sobre todo cuando los voltajes son mayores (Fig. 2-c). En algunos casos (Fig. 2-d), junto con una exalta- ción del automatismo, se produce, durante la polarización en po- sición 1, un bloqueo aurículo-ventricular de tipo 2: 1. En este caso la apertura de la corriente no produjo el marcado efecto inótropo negativo descrito más arriba. En la posición 11 (Fig. 2) se observa desde un comienzo una acción inótropa negativa, una ligera acción cronótropa po- sitiva y una acción tonótropa positiva (tonus diastólico aumen- tado), razón por la cual se produce una disminución de la am- plitud de las contracciones. »*) El Gynergeno nos fué cedido gentilmente por el Dr, Maler (Oficina Cientfífica Sandoz). »3) Agradecemos al Prof, Dr. Samuel Middleton el obsequio de la ni- cotina utilizada en este trabajo. 2.—Atropina.—En el registro de control (Fig. 3-a) se ob- servan los dos efectos descritos anteriormente, siendo muy apa- rente la inversión de dichos efectos después de la supresión de la corriente continua. Si durante el pasaje de la corriente en po- sición 1 hubo una exaltación de la actividad cardíaca (acciones inótropas y tonótropas positivas) después del pasaje de la co- rriente ambos efectos se hacen negativos. En la posición Il se observa una acción inótropa negativa muy manifiesta; al inte- rrumpirse la circulación de la corriente eléctrica se observa la inversión del efecto, es decir, una acción inótropa positiva muy marcada, que aún sobrepasa en amplitud de las contracciones a los valores antes de la polarización. Después de haber sumergido durante 15 minutos el cora- zón en una solución fisiológica con sulfato de atropina al 2 por mil se observa (Fig. 3-b) un aumento considerable de la am- plitud y una disminución de la frecuencia. En posición 1 se ob- servan los efectos inótropo, cronótropo y tonótropo positivos; en posición II la acción inótropa es negativa, mientras que la cronótropa y tonótropa siguen siendo positivas. El efecto de la corriente continua es rápidamente reversible, sin que se obser- ve el proceso de inversión al interrumpirse la polarización, co- 'mo se ha descrito más arriba. 3.—Nicotina.—Si se compara el registro de la actividad es- pontánea de un corazón aislado antes (Fig. 4-a) y después de haberlo sumergido en una solución de nicotina básica al 1 por 10 mil durante 15 minutos, se observa (Fig. 4-b) que las carac- terísticas generales de los trazados persisten; solamente se ob- serva una manifiesta acción cronótropa e inótropa positiva. La polarización en posición 1 y Il altera la actividad cardíaca en igual forma que el control previo. La adición de atropina al 2 por mil a la solución de nicoti- na al 1 por mil (en cantidades iguales) no modifica las carac- terísticas de la respuesta a la corriente eléctrica, como puede apreciarse en las figuras (5-a) y 5-b). 4.—Ergotamina.—La figura (6-a) corresponde al trazado de control, en el cual se pueden apreciar los dos efectos antes descritos. Llama la atención que la supresión de la corriente en posición 11 produce — junto con un efecto inótropo positivo muy marcado — un trastorno del ritmo consistente en un bloqueo aurículo-ventricular pasajero. Después de haber sumergido este corazón durante media hora en tartrato de ergotamina (Gynergeno) al 1 por mil se ob- serva (Fig. 6-b) una reducción considerable de la frecuencia y un aumento de la amplitud de las contracciones. Cuando se apli- ca la corriente en posición 1 se produce un efecto tonótropo muy manifiesto; se superponen a esta contracción tónica contraccio- nes de mayor frecuencia (efecto cronótropo positivo), cuya am- plitud varía de una contracción a otra. Durante el pasaje de la corriente se produce un bloqueo completo, que desaparece poco tiempo después de la supresión de la corriente en posición l, dando lugar a contracciones más frecuentes y menos amplias, 70 FIgI3 Trazados de igual significado que en la Fig. 2. a). = control. b) = después de la acción del sulfate de atropina a durante 15 minutos. R. P. = 15.000 ohmios. trazado de 1 2 por mil, 7 Ftg 4 1 JN my 'N MN rre APA sn NV A I5 us AÚN | UN IA: Miley a) = control; b) = acción de la nicotina básica al 1 por 10 mil, durante 15 minutos, R. P. — 15.000 ohmios. fenómeno que persiste hasta la aplicación en posición 1. La cir- culación de la corriente — ahora en sentido contrario — produ- ce los siguientes efectos: acción tonótropa y cronótropa positi- va e inótropa negativa, que persiste durante toda la polariza- ción; al desaparecer ésta, se observa la supresión total del au- tomatismo cardíaco por un cierto tiempo. 5.—Eserina.—En el registro de control (Fig. 7-a) se ob- serva en la posición 1 un efecto tonótropo positivo muy mani- fiesto; esta contracción tónica decrece progresivamente; des- pués de la supresión de la corriente se produce una inhibición marcada del automatismo. Poco a poco se recupera éste, sin al- canzar las características antes de la polarización. La posición 11 produce también una respuesta tonótropa positiva; pero en este caso la intensidad de la contracción tónica se mantiene cons- tante (en plateau) hasta el momento de la supresión de la co- rriente, en que el automatismo se recupera rápidamente, adop- tando las características de las contracciones espontáneas an- tes de la primera estimulación. En el corazón sumergido en solución al 1 por mil de sulfa- to de eserina se observa una disminución considerable del auto- matismo (acción cronótropa e inótropa negativas); sin embar- go, los efectos de la corriente eléctrica son fundamentalmente los mismos (Fig. 7-b) que en el registro de control antes de la eserina (Fig. 7-a). 6.—Acción del bicarbonato de sodio.—En la Fig. (8-a) se observan los dos efectos típicos de la polarización en el corazón total, antes de la acción del bicarbonato de sodio. La superficie externa del corazón es irrigada entonces con una solución de bi- carbonato de sodio al 5%. El registro obtenido 10 minutos des- pués (Fig. 8-b) muestra, que en la posición 1 el efecto inótropo positivo ha desaparecido, siendo reemplazado por un ritmo muy irregular, superpuesto al efecto tonótropo positivo. Si se compa- ran entre sí los efectos conseguidos con la polarización en posi- ción II se puede apreciar la similitud entre el trazado normal y aquel después de la alcalinización; el efecto tonótropo es, sin embargo, más reducido. Después de la supresión de la corriente polarizante en posición TI se observan efectos inótropos y cro- nótropos positivos. En la Fig. 9 se puede seguir la evolución de la respuesta cardíaca a la corriente continua en un corazón sumergido duran- te más tiempo en una solución de bicarbonato de sodio al 5%. La Fig. (9-a) corresponde al registro previo de control, y la Fig. (9-b) muestra las modificaciones en el mismo corazón sumergi- do durante 24 minutos en la solución de bicarbonato. Se consta- ta, que en este medio el corazón presenta un crono e inotropis- mo negativo antes de la polarización, si se hace la comparación con el registro de control (Fig. 9-a). En la posición 1 (Fig. 9-b) es muy marcada la acción tonótropa positiva que progresivamen- te disminuye, dando lugar a contracciones espontáneas cada más amplias. Con la supresión de la polarización en posición 1 el co- razón vuelve a latir espontáneamente, y con una frecuencia lige- 73 ramente mayor que antes de la polarización. En la posición II lo más marcado es el efecto tonótropo positivo, efecto al cual 3e agregan pequeñas y frecuentes contracciones de carácter irre- gular. Después de la supresión de la corriente se produce una bradicardia marcada, siendo, a pesar de esto, la intensidad de las contracciones iguales que aquellas que preceden a la polari- zación. Estando el corazón expuesto durante 76 minutos a la ac- ción del bicarbonato de sodio (Fig. 9-c) se observa un cambio fundamental de la actividad automática. La acción cronótropa negativa e inótropa positiva se hace muy manifiesta; al aplicar la corriente continua se constata una respuesta muy "parecida a la anterior, sólo que la amplitud de las contracciones es mucho mayor. TV.—DISCUSION El pasaje de corriente continua a través del corazón ais- lado produce efectos diferentes según sea el sentido en que ella circule. En la posición 1 — cuando el polo positivo se encuentra en la punta del ventrículo y el polo negativo en la región sinoau- ricular — se produce, con corrientes continuas de pequeña in- tensidad, una acción inótropa positiva y un efecto cronótropo positivo poco acentuado. Cuando la intensidad de la corriente polarizante es mayor se hace aparente un efecto tonótropo po- sitivo; el cronótropo positivo se acentúa al mismo tiempo. Con una corriente polarizante superior a 6 voltios se observa gene- ralmente que las contracciones ventriculares son lentas, de am- plitud variable, predominando el efecto tonótropo positivo, cuya intensidad decrece paulatinamente. En estos casos hay general- mente una arritmia, especialmente al comenzar la polarización. Estos resultados indican que los efectos obtenidos con la polarización de intensidad creciente no pueden deberse a un efec- to aislado, sino que a la suma algebraica de varios de ellos. En un principio aparece sólo la acción cronótropa positiva — homó- loga a aquella descrita por Rienmiiller (16) en el corazón de ra- na y en el de mamífero (17) — y que corresponde a la catodi- zación de la región sinusal. El efecto inverso (bradicardia) se produce cuando la región sinusal está polarizada positivamente. En la posición 1, con corriente de poca intensidad, predomina por lo tanto el efecto del polo negativo colocado en la región sinuau- ricular, sobre el anelectrotonus ventricular, que sólo logra inten- sificar las contracciones más frecuentes de origen sinusal (ac- ción inótropa positiva). Cuando la intensidad de la corriente polarizante es un poco mayor (aprox. 4 a 5 voltios) se hace pre- sente un efecto tonópropo positivo que se acentúa a medida que aumenta la intensidad de la corriente polarizante. Posteriormen- te aparece la bradicardia y la arritmia que podría atribuirse a. la interferencia de dos ritmos distintos: uno sinusal y otro ven- tricular. La aparición de este ritmo idioventricular — creado por la polarización anódica — se puede comprobar, haciendo pasar la corriente a través de un ventrículo aislado y diastolizado, es- ' tando dispuestos los electrodos en la misma forma que en el co- * 74 a) = control; b) = después de 15 minutos de estar sumergido el corazón en una solución hecha con cantidades iguales de solución al 1 por mil de nicotina básica y de sulfato de atropina al 2 por mil. R. P. = 15.0000 ohmios. 75 Fig 6 al UA De A P LS lil EUA Non amm AA ——_—_ o a) = control; b) = corazón sumergido por media hora en solución de tartrato de ergotamina (Gynergeno) al 1 por mil. R. P. = 25.000 ohmios. 76 razón total (base negativa, punta positiva). En la Fig. 10 (po- sición 1 con 5 voltios) se puede apreciar la aparición de contrac- ciones ritmicas en un ventrículo detenido; estas contracciones son amplias y se acompañan de un efecto tonótropo positivo; cesan cuando la corriente polarizante se estabiliza (acomoda- ción). Cuando la corriente polarizante del ventrículo aumenta de intensidad (8 y 10 voltios) predomina el efecto tonótropo po- sitivo sobre la reacción rítmica; las contracciones ventriculares se hacen cada vez menos amplias. En cuanto al efecto tonótro- po éste decrece progresivamente, aún durante la continuación de la polarización. Por lo expuesto se deduce, que los efectos observados en el corazón total con voltajes altos se deben preferentemente a la anodización ventricular. Tan es así, que en los trazados del corazón total aparecen dos fases distintas durante la polariza- ción con corrientes intensas: una primera tonótropa positiva intensa, con arritmia; una segunda (polarización estabilizada) en que el efecto tonótropo decrece y vuelve a recuperarse el rit- mo, momento que coincide con la desaparición del automatismo idioventricular (Fig. 10). La aparición de respuestas rítmicas en tejidos excitables (en reposo) ha sido descrita en relación con el anelectrotonus de ellos, especialmente en el nervio por Erlanger y Blair (8) y por Eichler (7). En el ventrículo aislado este automatismo apa- rece claramente; en cambio, en el corazón total este nuevo rit- mo interfiere con el automatismo de origen sinusal. En cuanto a la acción tonótropa positiva, Jullien y Mar- duel (13) han descrito en el ventrículo aislado y detenido de moluscos, utilizando una técnica similar a la nuestra, un efec- to tonótropo positivo, proporcional a la intensidad de la corrien- te polarizante; las contracciones eran más pequeñas y rápidas cuanto mayor era el efecto tonótropo (véase Figs. 2 y 4 de ese trabajo). Si bien es cierto que en la posición 1 el ventrículo se halla polarizado positivamente, la región sinuauricular está bajo la influencia del polo negativo, influencia que será tanto más mar- cada cuanto mayor sea la intensidad de la corriente. En rela- ción con esto es interesante hacer notar que en repetidas oca- siones se observó en posición 1 (voltajes superiores a 5) un blo- queo aurículo-ventricular completo al final de la polarización, que desaparecía con la supresión de la corriente polarizante. En otros casos este bloqueo perduraba por algún tiempo y desapa- recía al polarizar el corazón en sentido inverso (posición 11). Ocasionalmente se produjo el bloqueo aurículo-ventricular com- pleto al suprimirse la polarización en posición II (efecto pos- telectrónico). También hemos tenido ocasión de observar, que la polarización en posición 1 durante un bloqueo completo au- rículo-ventricular no suprime este bloqueo, sino que crea en el ventrículo detenido un automatismo, similar al que nosotros ob- servamos en el ventrículo aislado en posición I (véase Fig. 10). Cuando la polarización en posición 1 produce bloqueo aurículo- ventricular completo, las contracciones que preceden a la apa- rición de este bloqueo son del tipo idioventricular. a La supresión de la polarización en posición 1 produce siem- pre un efecto inótropo negativo marcado y persistente; fenó- meno contrario a aquel descrito durante dicha polarización; la frecuencia cardíaca se conserva generalmente. Debemos atribuir el efecto inótropo negativo a que durante la despolarización el ventrículo adquiere una polaridad negativa (inversión postelec- trotónica). La polarización en posición II (ventrículo negativo, región sinuauricular positiva) produce una acción inótropa negativa, que se acentúa al intensificar la corriente polarizante. Cuando la corriente polarizante es muy intensa se producen junto con el efecto inótropo negativo, efectos tonótropos y cronótropos positivos. En algunos casos se observa una arritmia marcada. El efecto tonótropo positivo corresponde a la componente ven- tricular debido a la catodización del ventrículo (véase Fig. 10, posición 1I;); en este caso produce el polo negativo un efecto tonótropo en plateau — no muy acentuado — con ausencia de automatismo ventricular. Un esbozo de automatismo puede ob- servarse al comienzo de la polarización en posición II, cuando la intensidad de la corriente polarizante del ventrículo es pe- queña. Eichler (7) ha observado en el nervio de rana, que el catelectrotonus suprime las respuestas rítmicas. En cuanto a la acción cronótropa positiva, superpuesta a la tonótropa positiva débil, debemos establecer su relación con el anelectrotonus sinu- auricular, ya que dicho anelectrotonus favorece la ritmicidad. También Erlanger y Blair (3), y Eichler (7) han descrito en el nervio que el anelectrotonus favorece las descargas rítmicas, en relación con la disminución de la “acomodación” nerviosa du- rante el anelectrotonus (Parrak, 15; Blair, 5). La supresión de la polarización en posición II produce inmediatamente después un efecto inótropo positivo intenso, similar a la polarización en posición 1 con corriente débil (2 voltios). Con el fin de dilucidar si en el centro principal del auto- matismo cardíaco (seno venoso) se puede observar un efecto polar con la corriente continua, se procedió a hacer circular la corriente continua sucesivamente en ambas direcciones. No se observó una diferencia en las polarizaciones inversas; siempre se obtuvo una disminución y hasta una supresión del automa- tismo de dicho centro automático. En cuanto a log mecanismos de acción de la corriente con- tinua sobre el corazón, existirían dos posibilidades: a) Acción directa sobre los centros automáticos y sobre la musculatura cardíaca. (Teoría niógena). b) Acción indirecta, por intermedio de los nervios cardía- cos (vago, simpático) o de ciertas substancias (acetilcolina, adrenalina) liberadas por ellos durante el proceso de excitación. (Teoría neurógena o neurohumoral). La primera tiene a su favor varios hechos experimentales: 1) Los efectos polarizantes aparecen claramente en los co- razones embrionarios antes de su inervación (Tschermak, 24). 78 b) a) = control; b) = automatismo del corazón sumergido en solu- ción de sulfato de eserina al 1 por mil durante media hora. R. P. = 10.000 ohmios. > Jar e pd pi a) = control; b) = zón humedecido en su superficie con una solución de bicarbonato de ad al 5% durante 3 minutos. R. P. = 5.000 ohmios. PUN A LAU UY Jo a) = control; b) = en bicarbonato de sodio al 5% durante 24 mi nutos; c) = idem durante 76 minutos. R. P. = 3.000 ohmios Fig 10 Ventrículo aislado de rana. R. P. = 5.500 ohmios 81 2) Se consigue demostrar la polarización en la punta del corazón, excenta de tejido nervioso (Haberlandt) 11. 3) En las ranas vagotomizadas con anterioridad la res- puesta polar continúa sin variación (Rienmiiller) 16. 4) El presente trabajo refuerza estos hechos, por cuanto todas las drogas utilizadas con el fin de bloquear la acción de los transmisores químicos, como la atropina o la ergotamina, no modificaron esencialmente la forma de la respuesta frente a la polarización con corriente continua. Por otra parte, es inte- resante recordar que el ascenso lento exponencial de la corrien- te continua es ineficaz como estímulo para el sistema nervioso, por la gran velocidad de acomodación de este tejido; sólo podrá responder un sistema de escasa acomodación (músculo cardía- co). La única posibilidad sería la respuesta rítmica de las for- maciones nerviosas yuxta e intracardíaca por la anodización in- tensa o la supresión de la catodización; sólo en este caso habría excitación nerviosa y liberación de los transmisores humorales. Los efectos crono e inótropos observados durante la apli- cación de la corriente continua podrían atribuírse a la acción de estas substancias liberadas por la excitación del vago (ace- tilcolina), del simpático (adrenalina), o de ambas a la vez, si en el corazón de rana se demostrase el efecto descrito por Hoff- man y col (12) en el corazón de mamífero, es decir, que la ex- citación del vago o la acetilcolina pueda producir la liberación de adrenalina en las formaciones adrenérgicas intracardíacas. Este efecto es suprimido por la nicotina (que paraliza las fi- bras preganglionares) o por la ergotamina (que desensibiliza frente a la adrenalina). La aplicación aislada o simultánea de estos fármacos (atropina, ergotamina, nicotina) en el corazón de rana, no modificó la respuesta a la polarización con corriente continua, razón por la cual nos inclinamos a pensar, que en el mecanismo que modifica la actividad cardíaca no intervienen primariamente los transmisores químicos. Por otra parte, demostró Segers (23) que el efecto cronó- tropo negativo de la estimulación vagal o de la acetilcolina se suprime reversiblemente si la superficie cardíaca se expone a una solución de bicarbonato de sodio al 5%. Esta supresión de uno de los efectos vagales tampoco modificó la respuesta elec- trotónica típica del corazón aislado de rana; también este he- cho apoya la teoría miógena y hablaría en contra de la interven- ción de factores neuro-humorales. Los resultados obtenidos con los sistemas de perfusión del corazón total (sistema de Clark) o del ventrículo (cánula de Fiúhner) son distintos a los anteriormente descritos por lag di- ferentes condiciones de la polarización. Hemos observado, que el pasaje de la corriente continua a través de la pared ventricu- lar altera el ritmo del corazón (aceleración cardíaca cuando la superficie endoventricular es negativa, y bradicardia cuando es Pa, en concordancia con los resultados obtenidos por Se- gers (19). 82 V.—CONCLUSIONES 1) Se estudia en el corazón aislado de rana (Calyptoce- phalus Gayi) la acción polar de la corriente continua, utilizan- do para ello un circuito electrónico, que genera una corriente exponencial de ascenso lento y de voltaje final graduable. 2) La polarización produce cambios de la frecuencia, de la intensidad y del tonus diastólico. Cuando el ventrículo está po- larizado positivamente se observa una acción cronótropa, inótro- pa y tonótropa positiva; se invierten estos efectos al suspen- derse el anelectrotonus. La polarización catódica ventricular . produce un efecto tonótropo y eronótropo positivo, y una acción inótropa negativa; la interrupción de la polarización desenca- dena un efecto inótropo positivo intenso. 3) Los fármacos que modifican la transmisión humoral de los nervios cardíacos no influyen en la respuesta polar; sólo modifican la frecuencia y la intensidad de las contracciones es- pontáneas del corazón aislado. Además de la acción de la atro- pina, ergotamina, nicotina, eserina, se estudió la influencia que pudiera tener el bicarbonato de sodio, que según Segers, supri- me el efecto cronótropo negativo de la acetilcolina o de la esti- mulación vagal. 4) Los trazados obtenidos indican la coexistencia de va- rios efectos de la corriente continua: uno sobre el automatismo sinu-auricular y el otro directamente sobre la musculatura ven- tricular. Los registros obtenidos durante la polarización del ventrículo aislado (detenido en diástole) confirman esta supo- sición. 5) Se discuten las modificaciones electrotónicas de la ex- citabilidad cardíaca. SUMMAR Y 1.—The polar action of a direct current is studied in the isolated heart of toad (Calyptocephalus Gayi), with the help of an electronic circuit, generating a slow increasing exponential current, the final voltage of which can be graduated. 2 —Polarization brings about changes in frequency, inten- sity, and diastolic tonus. When the ventricle is polarized positi- vely, a positive chronotropic, inotropic, and tonotropic effect is observable: these effeects are inverted on suspension of the anelectrotonus. Cathodal polarization of the ventricle produces a positive tonotropic and chronotropic, and a negative inotro- pic effect; interruption of the polarization releases an: intense positive inotropic effect. 83 3.—The agents modifying the humoral transmission of heart nerves have no influence on the polar effect; they only modify the frequency and intensity of the spontaneous contrac- tions of the isolated heart. Besides the action of atropine, ergo- tamine, nicotine, and eserine, the possible influence of bicarbo- nate (NaHCO;) has been looked into; according to Segers the latter nullifies the negative chronotropic effect of acetylcoline or of vagus stimulation. 4.—The tracings obtained show the coexistence of seve- ral effects of the direct current: one on sino-auricular automa- tism, and the other directly on the ventricular muscles. The records obtained from a ventricle, paralized in diastole, con- firm this surmise. 5.—Electrotonic modifications of heart excitability are discussed. BIBLIOGRAFIA 1.—Arvanitaki, A.; Cardot, H., C. R. Soc. Biol., París, 1936, 121, 1480. 2.—Aryvanitaki, A.; Cardot, H., C. R. Soc. Biol., París, 1937, 124, 165. 3.—Arvanitaki, A., Cardot, H., C. R. Soc. Biol., París, 1937, 124, 168. 4.—Biedermann, W., Cit. por Rienmiiller (16). 5.—Blair, E. A., Amer. J, Physiol., 1938, 123, 16. 6.—Clark, A. J. y Col., The metabolism of the frog's heart. Oliver y Boyd. Edinburgh, London. 1938. 7.—Eiehler, W., Pílúg. Arch. ges. Physiol., 1939, 242, 557. 8.—Erlanger, J., Blair, E. A., Amer. J. Physiol., 1935/36, 114, 328. 9,—Fredericg, H., Arch. Intern. Physiol., 1936, 43, 219. 10.—Giinther, B., Olivares, J, R., Rev. Soc. Argent. Biol., 1946, 22, 58, « 11.—Haberlandt, L., Cit. por Rienmiiller (16). 12.—Hoffmanmn, F., Hoffmann, J. E., Middleton, S., Talesnik, J., Amer. J. Physiol., 1945, 144, 189. 15.—Jullien, A., Marduel, H., C. R. Soc. Biol., París, 1938, 127, 322. 14.—Marduel, H., C. R. Soc. Biol., París, 1939, 130, 666. 15.—Parrak, O., Amer, J. Physiol., 1940, 130, 481. 16.—Rienmiiller, J., Pfligg, Arch. ges. Physiol., 1932, 230, 782. 17.—Rienmiiller, J., Pflig. Arch. ges. Physiol., 1935, 236, 568. 13.—Scheminsky, F., Pfliig. Arch. ges. Physiol., 1926, 213, 119. 19.—Segers, M., C. R. Soc. Biol., París, 1939, 130, 87. 20.—Segers, M., C. R. Soc. Biol., París, 1939, 130, 789. 21.—Segers, M., C. R. Soc, Biol., París, 1939, 130, 792. 22.—Segers, M., C. R. Soc, Biol., París, 1939, 130, 1355. 23.—Segers, M., C. R. Soc. Biol., París, 1939, 131, 1294. 24.—Tschermak, A., Cit. por Segers (19). 84 DEL INSTITUTO DE FISIOLOGIA de la Universidad de Concepción Director: Prof. Dr. B. Giinther Modelos para el estudio del automatismo cardíaco y los trastornos del ritmo (con 9 figuras) por Bruno Ginther (Recibido por la Redacción el 17 - VIII - 48) La comprensión del automatismo del corazón se facilita con el estudio en modelos; éstos reproducen en forma esque- mática algunos de los fenómenos característicos. Cuando se de- sea profundizar lo concerniente a las arritmias la necesidad de modelos adecuados es aún mayor. Por estos motivos hemos creí- do de interés dar a conocer algunos modelos de los fenómenos automáticos, en especial aquellos que se refieren al corazón de mamífero. La representación eráfica del automatismo del corazón se puede deducir del análisis cronológico de la actividad de las dis- tintas partes que intervienen: nódulo sinusal - aurícula - nódulo aurículo ventricular - haz de His y sus ramas - ventrículos. Con este fin es muy conveniente utilizar los potenciales de acción que se producen durante la actividad del músculo cardíaco. £s- tos se pueden registrar en función del tiempo, constituyendo el electrocardiograma (ECG); en éste aparece la suma algebraica de los potenciales producidos durante la actividad auricular (on- da P) y ventricular (complejo QRST). Si se proyectan los acci- dentes representativos de la actividad auricular y ventricular en la forma indicada en la Fig. 1 se facilita el análisis del ECG; especialmente cuando se trata de las arritmias. La activación del centro primario del automatismo cardía- co (nódulo sinusal) no se manifiesta en el ECG; sin embargo, es necesario incluirlo en algunos casos a la representación grá- fica, para poder comprender ciertos trastornos del ritmo del co- 85 *"(sopun3as) oduw ]op UormMunj ua “(A) Sore]norigusa Á (y) S9Ie[noline sajusp "098 SO[ 9p to1je1B uoroejuosoadoy "[BULIOU But 13O1p18I0.1999]H—"T ¿N DIA <———————— OdusT «—— 3808 Y a | e 86 : razón que provienen de este centro. Además, tendrá que apare- cer la aurícula, la conducción aurículo-ventricular y la activa- ción del ventrículo. No sólo es importante representar estos fe- nómenos en su estricto orden cronológico, sino que también de- bemos incluir en el análisis la duración de los períodos refrac- tarios respectivos; aquellos períodos en que el corazón no es ca- paz de responder a extraestímulos fisiológicos. Los numerosos gráficos, que habitualmente se encuentran en los trabajos que se ocupan del tema de las arritmias, pueden reproducirse en un solo modelo, que tiene la particularidad de poder adaptarse a cada caso particular. Es un tablero (Fig. 2) E ld E "1 y APPIAREN TA FIG. N.* 2.—Tablero para representación de los ritmos normales y anormales del corazón. a) Vista frontal. b) Vista lateral. NS = Nódulo sinusal. A = aurícula. V =— Ventrículo. T —= Tiempo, en segundos. que tiene tres hileras de piezas movibles; una correspondiente al automatismo del nódulo sinusal (NS), otra a la aurícula (A) y la última al ventrículo (V). En la parte inferior aparecen las marcas del tiempo, en segundos. Desplazando las diferentes pie- zas se puede reconstruir — en orden cronológico — el automa- tismo de las diferentes partes del corazón. Con tiza se marcan — sobre el fondo negro del tablero — los tiempos de conducción sino-auricular y aurículo-ventricular. Es conveniente construir el tablero representado en la Fig. 2 en forma tal, que permita la cabida de aproximadamente 10 complejos normales para po- der analizar todas las consecuencias que se observan en cada caso particular. En las Figs. 3 y 4 se han representado algunos ejemplos típicos, como ser una arritmia sinusal, con bloqueo si- no-auricular (Fig. 3-a); un bloqueo parcial, con períodos de Wenckebach (Fig. 3-b); extrasístoles auriculares (Fig. 4-a) y extrasístoles ventriculares (4-b). 87 FIG. N.” 3-a.—Esquema de una arritmia sinusal, con bloqueo sino- auricular. b) Trastorno de conducción aurículo-venticular (ritmo de Wen- ckebach). 1 ». ho HATS Iran A A FIG. N.? 4-a.—Extrasístole auricular. b) Extrasístole ventricular. Para el estudio de los fenómenos rítmicos propiamente ta- les — más que el análisis estático — se prestan los modelos di- námicos, como los hidráulicos y eléctricos. El modelo hidráulico más simple ha sido descrito por Gómez (1) y se basa en el prin- cipio del vaso de Tántalo (Fig. 5). Se trata de un recipiente que constantemente recibe agua por medio de una llave. Al llegar el nivel de agua a H se establece un sifón, que vacía rápidamen- te el contenido del vaso, hasta alcanzar al nivel h; en este mo- mento el sifón se interrumpe y el vaso vuelve a llenarse de nue- 88 FIG. N.* 5.—Esquema del vaso de Tántalo (según Gómez). vo. Tanto el llene como el vaciamiento se repiten indefinidamen- te. El ritmo está determinado por la cantidad de líquido que en- tra en la unidad de tiempo, es decir, del volumen-minuto (Q) y de la capacidad (V) del vaso, correspondiente a la diferencia de niveles A =— H = h. Según Gómez (1) el período T. esta- ría definido en forma aproximada por la siguiente rela- ' Q ción: T = — V Basándonos en este principio hemos construído un modelo hidráulico que permite reproducir el automatismo de la aurí- cula y del ventrículo (Fig. 6). El vaso 1 corresponde a la aurí- cula y el II al ventrículo. La entrada de líquido (E) es constan- te (frasco de Mariotte) ; se regula mediante dos llaves (L y L”). El ritmo que se establecerá en el vaso de Tántalo 1 dependerá tanto del volumen-minuto de líquido que atraviesa la llave L co- mo de la capacidad de dicho vaso (niveles A y B); mientras que para el vaso II el período dependerá de la llave L” y del volumen limitado por los niveles A” y B'. En condiciones normales la cantidad de líquido movilizado por el automatismo de Í es exactamente la mitad de aquel del vaso IL Si el volumen-minuto del líquido que entra en ambos vasos es el mismo, el vaso 1 se habrá llenado, alcanzando el ni- vel B, mientras que en el vaso Il el nivel de agua habrá llegado solamente a la mitad de la distancia que separa A” y B”. Al es- tablecerse el sifón en 1 se agregará al vaso II la cantidad justa para alcanzar el nivel B” y también en II se producirá el vacia- 89 FIG. N.* 6.—Modelo hidráulico de automatismo cardíaco. E = En- trada. L. y L”' = Llaves de paso. 1 = Vaso de Tántalo, que representa a la aurícula. 11 — Corresponde al ventrículo. C = Tubo conductor. R == Re- ceptáculo. S = Salida. AB y A'B” son los niveles de llene y vaciamiento. miento. Por lo tanto, el ritmo del vaso II está condicionado por el ritmo en 1, que en este caso hace las veces de marcapaso (pa- cemaker). Cuando se suprime la llegada de líquido al vaso 1, cerran- do la llave L, el ritmo en II estará determinado exclusivamente por el llene desde L* a través del conductor C. debido a la doble capacidad (V) del vaso II, el período T se duplica y la frecuen- cia se reduce a la mitad. En esta forma se obtiene el ritmo idio- ventricular. Para reproducir el bloqueo completo aurículo-ventricular, basta con desviar hacia el exterior el líquido que se vacía del 90 vaso I. Tendremos así dos ritmos completamente separados: uno auricular y otro ventricular, siendo éste último de menor fre- cuencia por la mayor capacidad del vaso II. Los trastornos de conducción aurículo-ventriculares se ob- tienen modificando el volumen-minuto que atraviesa la llave L?. Al cerrar ligeramente la llave de paso L' se obtiene una prolon- gación del tiempo de conducción aurículo-ventricular, es decir, un bloqueo incompleto. Si el llene de los vasos 1 y II se reduce en cierta proporción, se puede llegar al bloqueo de tipo 2:1. Kou- mans (2) se ha basado en un principio semejante para explicar estas arritmias y otros trastornos de conducción, como los blo- queos parciales de tipo Wenckebach y Mobitz. Una de estas for- mas de bloqueo parcial, con aumento progresivo de la conducción aurículo-ventricular (ritmo de Wenckebach), es posible repro- ducirla variando el flujo de líquido que llega a los dos vasos (véa- se Fig. 3-b). Los extrasístoles — tanto auriculares como ventricula- res — se obtienen agregando a los vasos respectivos del mode- lo en función una cantidad adicional de líquido, provocando una descarga prematura (véase Fig. 4 a y b). Finalmente describiremos el equivalente eléctrico del mo- delo hidráulico antes citado. También en éste se producen des- cargas periódicas, con las características representadas en la Fig. 7. Del mismo modo como el vaso de Tántalo se llena progre- sivamente — elevándose el nivel de igua desde h hasta alcanzar el valor más alto H — así también en el sistema eléctrico, estu- diado por van der Pol y van der Mark (3), el voltaje fluctúa pe- riódicamente entre dos límites bien precisos, constituídos por el voltaje de encendido (Ve) y de apagamiento (Va) de una lám- para de neón. Este sistema periódico — generador de “relaxation oscillations” según los autores antes mencionados — se constru- ye según las indicaciones del circuito representado en la Fig 8. Consta de una fuente de corriente continua (E) de 200 V apro- ximadamente, de un condensador variable (C), de una lámpa- ra de neón (Ne) (*) y de una resistencia variable (R). Cuando el condensador C tiene una capacidad de 1 microfaradio y R una resistencia de 1 megaohmio, la frecuencia con que oscila es- te sistema es de 1 por segundo. El período T estaría determina- do aproximadamente por la siguiente fórmula: T = C-R; en que C corresponde a la capacidad del condensador (en Faradios), R a la resistencia (en ohmios) y T al tiempo (en segundos). Pa- ra el caso anterior T = 1 x 10-* - 1 x 10% — 1 seg. De acuerdo con las Figs. 7 y 8, la carga del condensador C se realiza a través de la resistencia R hasta alcanzar el voltaje de encendido (Ve) de la lámpara de neón (Ne), la que al encen- derse descarga parcialmente al condensador (C) y el voltaje des- ciente hasta llegar al apagamiento de la lámpara (Va); reini- ciándose el ciclo a continuación. (*) Pueden utilizarse también lámparas de argón (General Electric), cu- yo voltaje de escendido es de 91 V y de apagamiento 72 V. 91 Voltage ——= Tiempo -_ ————» FIG. N.? 7.—Gráfico que muestra las oscilaciones producidas en los modelos hidráulicos y eléctricos en función del tiempo. H y h, diferen- tes alturas del modelo hidráulico; Ve corresponde al voltaje de encendido y Va al voltaje de apagamiento del modelo eléctrico, E 10:01) FIG, N.* 8.—Circuito fundamental del modelo eléctrico, descrito por van der Pol y van der Mark, E = Batería o generador de corriente conti- nua. R = Resistencia variable en serie. C = Capacidad variable en para- lelo con la lámpara de neón (Ne). El circuito antes mencionado ha sido utilizado por van der Pol y van der Mark (3) para construir un modelo del automa- tismo cardíaco que consta (Fig. 9) de tres partes: una corres- ponde al nódulo sinusal (S), otra a la aurícula (A) y la última al ventrículo (V). Las tres están acopladas por válvulas ter- moiónicas, que confieren el carácter unidireccional a la propa- gación de la onda de excitación. El retardo de la conducción au- 92 FIG. N.?* 9.—Representación esquemática del modelo eléctrico de la actividad cardíaca, según van der Pol y van der Mark, S = Nódulo sinu- sal, A = Aurícula, R = Retardo aurículo ventricular y V = Ventrículo. rículo-ventricular se obtiene mediante un circuito adicional, re- presentado por la letra R en la figura aludida. Con este modelo obtuvieron electrocardiogramas artificiales, normales como anor- males, y lograron reproducir tanto las arritmias conocidas en la patología humana como algunas formas teóricamente posibles que pueden deducirse matemáticamente. Posteriormente se ha ocupado Bethe* del problema del au- tomatismo, utilizando para este estudio un modelo eléctrico que se basa en el circuito antes mencionado. En este modelo le ha sido posible reproducir la excitabilidad, ritmicidad y periodici- dad, en analogía con lo que sucede en ciertos tejidos especiali- zados. Finalmente citaremos algunos modelos químicos, en los cuales es posible observar fenómenos rítmicos. Uno de ellos — el más conocido — es el modelo de nervio de Lillie?, que consta de un alambre de hierro sumergido en ácido nítrico. En determi- nadas condiciones experimentales este modelo presenta un au- tomatismo propio (Lillie)*. En el otro caso se trata de un modelo catalítico, descrito por Bredig y Wilke”, que se basa en la descomposición del agua oxiginada en presencia del mercurio. En determinadas circuns- tancias, que dependen del pH, de la presencia de sales y de co- 93 loides en la solución de agua oxigenada, se observan fenómenos de automatismo, que pueden aparecer espontáneamente o ser provocados por estimulación eléctrica. RESUMEN Se describen algunos modelos destinados al estudio del au- tomatismo cardíaco. Se analiza la génesis del ritmo normal, como de algunas arritmias, cuya reproducción en estos modelos facilita la com- prensión de los mecanismos que pueden intervenir en cada caso. SUMMARY Several models intended for the study of heart automa- tism are described. An analysis is entered upon of the genesis of the normal rhythm as well as of some arrhythmias, the reproduction of which by these models makes for an easier understanding of the mechanisms which may operate in each case. BIBLIOGRAFIA 1) Gómez, D. M.: Hémodinamique et angiocinétique. Etude rationeile des lois régissant les phénomenes cardio-vasculaires. Hermann é Cie., Edit. París, 1941, p. 592. 2) Koumans, A. K. J.: Die Entstehung von Vorhofflimmern und Blockzus- tánden auf Grund neuer Anschauungen úber die Reizbildung im Herzmuskel, Arch. f, Kreislaufforschung. 1938, 2, 327. 3) Pol, B. van der; Mark, J. van der: The Heartbeat considered as a rela- xation-oscillation, and electrical model of the heart. Arch. Néeerl. Physiol. 1929, 14, 418. 4) Bethe, A.: Irritabilitát, Rhythmik un Periodik. Naturwiss. 1946, 33, 86. 5) Lillie, R, S.: The recovery of transmissivity in passive iron wires as a model of recovery processes in irritable living systems. J. gen. Physiol. 1921, 3, 107. 6) Lillie, R, S.: Resemblances between the electromotor variations of rhyth- mically reacting living and non-living systems. J. gen. Physiol. 1930, 13, 1. 7) Bredig, G., Wilke, E.: Erregung und Beeinfflussung katalytischer Pul- sationen dureh elektrische Stróme. Biochem. Z. 1908, 11, 67. 94 DEL INSTITUTO DE HISTOLOGIA Y EMBRIOLOGIA de la Universidad de Concepción (Chile) Director: Prof. Dr. Carlos Henckel Contribución a la anatomía microscópica del menisco interarticular de la articulación temporo- | maxilar en la especie humana (con 6 figuras) por Carlos Lema M. (Recibido por la Redacción el 24-VIIT-48) La constitución histológica del menisco interarticular de la articulación témporomaxilar (discus articularis articuli man- dibularis I. N. A.) ha sido objeto de numerosos estudios y, sin embargo, hasta hoy día no se puede afirmar que esté comple- tamente aclarada, pues la diversidad de las opiniones expresa- das al respecto por los diferentes autores es máxima. Mientras que Mankiewitz (1886) y Lubosch (1906) afir- man que el menisco en referencia consiste sólo de tejido con- juntivo, pues no se han encontrado células cartilaginosas, Kjell- berg (1904) ha podido comprobar la presencia de algunas pocas células cartilaginosas haciendo ver que se presentan sólo des- pués del nacimiento. En cambio, Petersen (1930) ha encontra- do en las partes superficiales de dicho menisco, células que des- cribe como parecidas a cartilaginosas. Pero el mismo año Schaf- fer ha comprobado en el menisco de personas adultas cartílago hialino típico con grandes células cartilaginosas en parte dis- puestas en fila, semejando la seriación que se observa en el car- tíilago de osificación. Baecker (1931) ha encontrado células condróides en las partes superficiales como también en el tejido subyacente, a ve- ces en gran cantidad; en la superficie, sin embargo, sólo se ven aisladas o a lo sumo en pequeños grupos. Según este autor las 95 células condróides son más numerosas en los individuos de edad. En estos casos aparecen aún en filas por entre los fascículos de fibras conjuntivas y están por lo menos en parte, rodeadas de substancia basófila. En cuanto a la irrigación del menisco, Baecker en contra- posición a Petersen, ha podido comprobar la presencia de vasos sanguíneos en las partes periféricas del menisco. En cambio, Summa (1918) y Prentiss (1918) han sostenido que el menisco carece totalmente de vasos sanguíneos. Steinhardt (1934, 1935 y 1936) ha confirmado los hallaz- gos de Baecker tanto en lo que se refiere a las condiciones ce- lulares como vasculares. Según Orban (1944) en los individuos jóvenes el menisco está compuesto por tejido fibroso denso, mientras que en perso- nas de mayor edad presenta carácter fibro-cartilaginoso. En el concepto de este autor, con el aumento de la edad, algunos de los fibrocitos del disco se convierten en células condróides y aún en verdaderos condrocitos. En contraposición a varios autores, Orban afirma haber encontrado fibras elásticas, pero en núme- ro relativamente reducido. En vista del desacuerdo de las opiniones expuestas por los autores, he estimado un deber realizar observaciones histo- lógicas acerca de la anatomía microscópica de este menisco, va- liéndome además, de material de embriones, de fetos y recién nacidos, de 4 muestras de adultos de edades escalonadas, a sa- ber: de 20, 31, 65 y 80 años. La fijación de este material se hi- zo con formalina al 10% o con la mezcla de Bouin. La totalidad de las muestras se incluyó en parafina. Los cortes se hicieron en dirección sagital o frontal y se tiñeron con varios colorantes. Cierto número de cortes, sin tinción, se observó con luz pola- rizada. El menisco interarticular consiste esencialmente de tejido conjuntivo fibroso (véase Fig. N.? 1) en el cual se encuentran además de células conjuntivas, constantemente elementos car- tilaginosos, los que se observan de una manera regular ya en el recién nacido. Las células conjuntivas del menisco no se distinguen de los elementos característicos del demás tejido conjuntivo fibro- so del organismo humano. Su eje longitudinal sigue la dirección de los haces de fibras colágenas que forman el volumen princi- pal del menisco. Están uniformemente repartidas por todo aquél sin que se pueda observar cierta localización de preferencia. Las células cartilaginosas del menisco muestran forma es- férica u oval y yacen aisladas en el tejido conjuntivo; sólo en algunas partes forman hileras paralelas a fascículos de fibras colágenas a modo de un fibrocartílago. La cantidad de células cartilaginosas es menor en individuos jóvenes, aumentando su número con la edad. Su localización corresponde de preferencia a la inserción del menisco (véase Fig. N.>» 2). Estas observaciones no están de acuerdo con las afirma- ciones de Mankiewitz y Lubosch, los que niegan la existencia de células cartilaginosas en el menisco. En contraposición a Kjell- berg y Steinhardt, he podido comprobar la existencia de con- 96 drocitos ya en el recién nacido. En cambio, se confirman los re- sultados a que ha llegado Baecker en relación a número y dis- posición de las células cartilaginosas en el menisco. Sin embar- go, no se puede hablar de cartílago hialino típico, como sostiene Schaffer. : En cuanto a la agrupación de los haces de fibras coláge- nas, observaciones con luz polarizada, permiten comprobar que su disposición general es paralela a las superficies superior e in- ferior del menisco. Hacia su parte central dichos fascículos se entrecruzan entre sí para formar una red característica (véa- se Fig. N.* 3). Sin embargo, en la porción marginal del menis- co, los haces de fibras colágenas no muestran la misma disposi- ción, sino se nota un entrecruzamiento con haces colágenos pro- venientes de la cápsula articular, a nivel del límite con el me- nisco (véase Fig. N.? 4). Por entre los haces de fibras colágenas se encuentran fi- bras elásticas delgadas que se disponen en redes (véase Fig. N.* 5). En cuanto a su cantidad y distribución, existe una mar- cada diferencia relacionada con la edad. Mientras en las perso- nas jóvenes dichos elementos elásticos se encuentran en canti- dad considerable y a lo largo de todo el menisco, con el aumen- to de la edad disminuyen en cantidad, encontrándose solamen- “te en los extremos del menisco. Entre los numerosos autores que se han pronunciado acer- ca de la existencia de fibras elásticas en el menisco interarticu- lar, sólo Baecker y Orban admiten su presencia en cantidad re- ducida. Aa, La cantidad de vasos sanguíneos observados en el espe- sor del menisco del adulto es más reducida que en el recién na- «cido. En cuanto a su disposición se manifiesta una apreciable diferencia relacionada con la edad. Mientras que en el recién nacido es frecuente ver vasos sanguíneos en la parte central del menisco, en el adulto se encuentran de preferencia cerca de la inserción del menisco en la cápsula de donde se dirigen a los bordes superior e inferior de él (véase Fig. N.* 6). Estos resultados están en franco desacuerdo con los con- ceptos de Summa y Prentiss, quienes afirman una falta comple- ta de vascularización en todo el menisco interarticular. En cam- bio, concuerdan con los resultados de Baecker y Steinhardt, quie- nes han hecho constar igualmente que los vasos sanguíneos se encuentran de preferencia en la periferia del menisco no alcan- zando jamás las partes centrales, de modo que a ese nivel la cir- culación sanguínea se hace dificultosa. CONCLUSIONES 1..—El menisco interarticular de la articulación témporo- maxilar consiste en la especie humana esencialmente de tejido conjuntivo fibroso en el cual se encuentran regularmente célu- las cartilaginosas. 97 2.—Las células cartilaginosas ya se observan en el recién nacido. Su cantidad aumenta progresivamente con la edad. 3.-—Los fascículos de fibras colágenas siguen en su ma- yor parte dirección paralela a las superficies del menisco. En la parte central se entrecruzan entre sí, en la zona marginsl con haces colágenos provenientes de la cápsula articular. 4.:—En el menisco se encuentran regularmente fibras elás- ticas formando redes. Su cantidad disminuye con la edad. 5.—Los vasos sanguíneos, numerosos en el menisco del recién nacido, disminuyen con la edad. En el adulto se encuen- tran reducidos a la zona periférica, faltando en la parte central del menisco cuya irrigación resulta dificultosa. SUMMARY 1) The articular disc of the temporomandibuar joxnt in man is composed chiefly of dense fibrous tissue, although it is possible to find cartilage cells regularly. 2) The cartilage cells are found even in the new-born. Its number increases progressively with age. 3) Almost all the collagenous fiber bundles run parallel to the surfaces of the articular disc. In the inner part the fibers interlace between them, while in the outer zone they are at right angles to the fibrous bundles arising from the articular capsule. 4) Elastic fibers in the form of network are found regu- larly throughout the disc. Its number diminishes with age. 5) The blood vessels, very numerous in the articular disc of the new-born, decrease with age. In the adult they are pre- sent only in the marginal zone, the blood supply of the inner zone being in this way very poor. BIBLIOGRAFIA Baecker, R. 1931.—Zur Histologie des Kiefergelenkmeniscus des Mens- chen und der Sáuger. Z. mikr. anat. Forsch. 26. Rel. Anat. Ber. 25. Kjellberg, K. 1904.—Beitrag zur Entwicklungsgeschichte des Kieferge- lenkes. Morph. Jb. 32. Cit. seg. Schaffer. Lubosch, W. 1906.—Uber den Meniscus im Kisforgelenk des Mensebr” Anat. Anz- 29. 98 Mankiewitz, L. 1886.—Beitrag zur Histologie des Unterkiefergelenkes. Diss. Jena. Cit. Seg. Schaffer, Orban, B. 1944.—Oral Histology and Embryology. St. Louis. Petersen, H. 1930.—Die Organe des Skelettsystemes. En: v. Móllendorff, Handbuch der Mikroskokpischen Anatomie des Menschen. ll, 2. Berlin. Prentíiss, H. 1918.—A preliminary report upon temporomandibular articu- lation in the human type. Dental Cosmos 60. Schaffer, J. 1930.—Das Knorpelgewebe. En: v. Móllendorff. Handbuch der Mikroskopischen Anatomie des Menschen. II/2. Steinhardt, G. 1934 y 1935.—Die Bedeutung funktioneller Einfliisse fiir die Entwicklung und Formung der Kiefergelenke. Fortschr. d. Ortho- dontik. u. Kinderzahnheilk, 4. Steinhardt, G. 1936.—Zur Entstehung, Heilung und Behandlung der Luxa- tionsfrakturen des Unterkiefers. Deutsche Zahn-Mund-u, Kiefer- heilk. 3, Summa, R, 1918.—The importance of the interarticular Fibrocartilage of the Temporo-mandibular articulation. Dental Cosmos 60. rr EEN. FIG. N.* 1.—Adulto 20 años. Menisco interarticular. Corte sagital. Formalina al 10%, 10 u 1 y Hematoxilina - Cromotropo. Aumento 28 x. FIG. N.? 2.—Adulto 20 años. Menisco interarticular. Corte sagital. Células cartilaginosas. Formalina al 10%, 15 u Hematoxilina - Cromotropo. Aumento 250 x. FIG. N.* 3,—Adulto 20 años. Menisco interarticular, parte central. Corte sagital. Fibras colágenas. Formalina al 10%, 104 . Luz polarizada. Aumento: 27 x. FIG. N.* 4.—Adulto 20 años. Menisco interarticular, zona marginal. Corte sagital. Formalina al 10%, 10 u Luz polarizada. Aumento: 27 x. FIG. N.* 5.—Adulto 20 años. Menisco interarticular, fibras elásti- cas. Corte sagital. Formalina al 10%, 15 u Resorcina - Fuxina. Aumento: 250 x. FIG. N.* 6.—Adulto 31 años. Menisco interarticular, vasos sanguí- neos. Corte sagital. Formalina al 10%, 15 u Hematoxilina - Cromotropo. Aumento: 200 x. DEL INSTITUTO DE FARMACO- LOGIA de la Universidad de Concepción (Chile) Director: Prof. Dr. S. Lecannelier Estudio Farmacológico del Quilmay (Elytropus Chilensis) (con 5 figuras) por Luis Bardisa (Recibido por la Redacción el 3-VII-48) INTRODUCCION Por el conocimiento empírico de la literatura de ciertas ac- ciones terapéuticas del Quilmay, ejemplar de la flora chilena, he- mos realizado un estudio farmacológico, operando con hojas re- colectadas en el mes de Abril en la región cordillerana, Las acciones fueron estudiadas empleando como test de la fibra muscular lisa, las preparaciones de intestino y útero aisla- do, sobre la circulación, estudiando las acciones sobre la presión arterial, y por último, se determinó las dosis tóxicas de la dro- ga en el perro y en el Cistignatus Bibroni- METODICA: Utilizamos las siguientes técnicas para nuestro estudio: Corazón en conejo siguiendo la técnica descrita por Lip- schiitz y Pi-Suñer (1), presión arterial en perros siguiendo la téc- nica clásica. Determinación de la toxicidad en sapos (Cistigna- tus Bibronii) siguiendo las normas de Mardones R. (2). Para las preparaciones de intestino aislado de conejo y útero, segui- mos la técnica clásica de Magnus. Por último, determinamos la dosis tóxica en perros, con control de la presión arterial. Las siguientes preparaciones de Quilmay fueron estudia- das: infusión, extractos clorofórmicos, acuosos. ácidos y alcali- nos y extracto alcohólico. 101 -- RESULTADOS: 1.—En la preparación de conejo con inscripción de con- tracciones ventriculares y auriculares, con infusión al 10% de Quilmay, se observa un aumento de la amplitud de contraecio- nes ventriculares y posteriormente bradicardia progresiva. 2.—Sobre la presión arterial en perros: La inyección de una infusión al 10% de Quilmay en la ve- na femoral produce un aumento de la presión arterial, poco cons- tante y fugaz, y luego bradicardia, hasta llegar a la muerte del animal, que en la autopsia revelaba un corazón en diástole. La Fig. 1 expresa los resultados de un protocolo. En la presión arterial del perro se demostraron activos en el sentido de producir las modificaciones anteriormente descri- tas, los extractos clorofórmicos, el extracto acuoso ácido, y ex- tracto alcohólico, siendo negativos en resultados los extractos acuosos alcalinos. 3.—Determinación de la dosis L.50 en Cistignatus Bi- bronii: Los resultados pueden verse expresados en el gráfico 1. 1004 % 0 1 2 e 5 10 DOSIS EN MG. POR GR. DE PESO GRAFICO 1.—Determinación de D. L. 50 para una hora, Realizamos un estudio comparativo de esta D/L/50 con infusión de digital de Lederle y Diginalid Sandoz; los resultados pueden verse en el cuadro N. 1, 102 FIG. 2.—En A un ml. de infusión de Quilmay al 10%. El trazo indi- ea 1 minuto. 103 FIG. 3.—En A un ml. de extracto alcohólico al 10% de Quilmay. El trazo indica 1 minuto. FIG. 4—En A 0,5 ml. de extracto alcohólico de Quilmay al 10%. El trazo indica 1 minuto, « 104 Cuadro N.? 1 DL. 30 en una hora Infusión Quilmay 2,15 mg por em de peso Infusión Digital Lederle 1.8 mg por gm de peso Diginalid Sandoz '90.006 mg por gm de peso 4.—Acción sobre el intestino aislado de conejo: En todas nuestras experiencias observamos un aumento del tonus intestinal, como puede observarse en las figuras 2 y 3. 5.—Acción sobre el útero aislado de coneja: En nuestras experiencias cbservamos en forma constante un aumento del tonus de la fibra muscular uterina, poco mar- cada como puede verse en la Fig 4. 5.—Dosis exacta en perros: Utilizando la técnica de la perfusión en la vena femoral, con una infusión al 10%, controlando la presión arterial y con- siderando como término de la titulación el momento de la baja de la presión a 0, realizamos este control cuyos resultados están expresados en el cuadro N.? 2, comparado con los resultados ob- tenidos con una infusión de Digital Lederle. Cuadro N.? 2 Quilmay Quilmay Digital L. infus. ex clorof. infus. Perro normal 596.1 275.0 e 228,8 Perro sin nervios vagos 404.1 137.2 Dosis expresadas en mg por kilo de peso. DISCUSION DE RESULTADOS: Los resultados expuestos sobre el efecto bradocárdico, au- mento del tonus de la fibra muscular lisa intestinal y aún la muerte de los animales de sangre caliente por bradicardia pro- gresiva, nos permiten concluir en el actual estado de nuestras investigaciones, que en el Quilmay existe una sustancia del tipo de los fármacos para-simpáticomiméticos, y que posiblemente podría tratarse de cuerpos del tipo digitálico, lo que necesitaría una mayor comprobación experimental. RESUMEN Hemos realizado un estudio farmacológico del Quilmay, ejemplar de la flora chilena de estrecha vecindad Botánica con el género Estrofantus. 105 Los extractos ensayados producían, inyectados por vía en- dovenosa, un aumento de la presión arterial poco constante y fugaz, y luego bradicardia. Utilizando la técnica de la perfusión en la vena femoral, con control de la presión arterial, determinamos la dosis letal en perros: la autopsia del animal revelaba el corazón en diástole. Se realizó un estudio comparativo de la dosis letal 50 a la hora, en Cistignatus Bibronii, de la infusión de Quilmay, infu- sión de Digital Lederle y Digilanid Sandoz. Se comprobó por au- topsia que en los tres grupos se había producido detención car- díaca en sístole. En nuestras experiencias observamos en forma constante que los extractos ensayados, producían en las preparaciones de intestino y útero aislado, aumento del “tonus” de la fibra mus- cular. Los resultados expuestos nos permiten concluir, en el es- tado actual de nuestras investigaciones, que en el Quilmay exis- te una substancia del tipo de los fármacos parasimpático-mimé- ticos, y que posiblemente podría tratarse de un cuerpo del tipo digitálico, lo que necesita una mayor comprobación experimental. SUMNMAR Y A pharmacological study of the Quilmay, a especimen of the Chilean flora, which is closely related to the Estrofantus kind, was done. The tested extracts produced, administrated by intrave- nous injection, a brief and changing increasing of the arterial pressure, and then bradicardia. Using the perfusion technique in the femoral vein, contro- lling the arterial pressure, was determined the lethal dose in dogs, the autopsy of the animals showed the heart in diastole. In Cistienatus bibrionii a comparative study of the lethal dose in an hour was done of the infusion of Quilmay, infusión of Lederle Digital and Sandoz Digilanid. In the three groups the- re was a cardiac stop in systole, shown by the autopsy. In our experiments we constantly saw that the tested ex- tracts produced an increasing of the smooth muscle tonus, in isolated intestine and uterus. Accordins to these investigations we conclude that in the Quilmay' there is a substance beloging to the parasympathetic- mimetic drugs, which could be one of the Digital kind, though this needs an additional experimental verification. BIBLIOGRAFIA 1.—Lipschittz, A.—Pi-Suñer, J., Curso Práctico de Fisiología. 11: 57; 1935. 2.—Mardáones R., J.—Prieto, R.—Silva, R.; Bol. Soc. Biol. Stgo. Comuni- cado. 24-VITI-1943. 106 INDICE Pág. Henschen, Folke.—“Patogénesis y profilaxis del cáncer del estó- mago” ... Salvatierra, René.—“Relaciones entre calcificaciones pulpares y alte- raciones generales del metabolismo del calcio” Daneck, Guillermc.—“Contribución a la anatomía patológica de la pulpitiso e Donoso, Manuel.—“Influencia de la temperatura sobre la acomoda- ción del nervio ciático del Calyptocephalus Gayi”... Castro, Hernán.—“Acción de la corriente continua sobre el automatis- mo del corazón aislado de Calyptocephalus Gayi” .. Ginther, Bruno.—“Modelos para el estudio del automatismo cardíaco y los trastornos del ritmo” ... Lema, Carlos.—“Contribución a la anatomía microscópica del menisco interarticular de la articulación temporomaxilar en la espe- CAMA A A Bardisa, Luis.—“Estudio farmacológico del Quilmay (Elytropus chi- lensis) ... 3 35 49 ada 8! 107 ESPAI ic A a iz y RS 2, E ERA A AS o A q ASTROS £ A a CONDICIONES PARA | LA PUBLICACION El Boletin de la ueicdad de Biología a ocn acepta “solamente trabajos del terreno de la Biología General y Especial, - incluyendo Anatomía, Anatomía Patológica, Anatomía Compa- ñ rada, Histología, Antropología y Embriología, pero con exclu- - sión de trabajos clínicos. Cada año aparece un tomo en la segun- Dd da mitad del año y los manuscritos tienen que estar en manos del redactor antes de fines de mes de Julio. Todos los trabajos tienen que ser originales, de valor cien- s _ tífico e inéditos y tampoco deben ser publicados en otra parte después de haber sido admitidos por esta redacción. Los trabajos no deben exceder de 40 páginas escritas a má- ; quina, tamaño carta (27 a 21 cms.) con margen de 3 ems. y con doble espacio. Las puras comprobaciones de hechos conocidos no pueden aceptarse, sino en forma muy breve. Tampoco pueden publicar- se en extenso observaciones y experimentos con resultados ne- gativos. Las introducciones históricas largas deben evitarse. Relaciones con trabajos anteriores del mismo tema pueden ha- cerse por simples referencias de las últimas monografías, ma- - nuales o trabajos respectivos. En casos de experimentos, protocolos de autopsias, histo- rias clínicas, ete., debe hacerse un corto resumen, estilo telegra- ma y en casos necesarios pueden agregarse tablas Cortas. Las figuras deben restringirse al mínimo con leyendas que expliquen las técnicas usadas y la ampliación, muy cortas y sin - mayor explicación en el texto. Se aceptan solamente fotos o di- bujos originales en negro y blanco, mejor en tinta china, lo mis- mo vale para curvas y o El número total de figuras de cada trabajo lo fija, el redactor, es decir, pudiendo él aecidir su - aumento o restricción. Cada trabajo debe tener al final un resumen corto en cas- : tellano e inglés, que no exceda de una página y además una bi- bliografía, según los convenios internacionales, conteniendo el apellido completo y la primera letra del nombre del autor, título - completo del trabajo, título o abreviación correspondiente del archivo, tomo, primera y última página, año de aparición y en caso de libro o monografía, se agrega también la casa editorial. En la bibliografía deben figurar solamente trabajos citados en el texto, en orden alfabético, no debiendo citarse autores en el. texto sin dar su cita en la bibliografía. En el texto figurarán so- lamente los apellidos de los autores. Citaciones textuales deben . estar entre comillas. Descripciones técnicas de métodos, de protozolos, resúme- _nes históricos y otros datos menos importantes, deben tener en el borde del manuscrito el signo P (Petit) para su impresión en tipo chico. De cada autor no se acepta más que un EeLd trabajo siem- pre que el redactor no disponga de más espacio. Los manuscritos deben entregarse al redactor, de otra ma- nera este último no se hace responsable para su debida pu- blicación. : El redactor no está obligado a pedir trabajos de los miem- bros sino, conociendo ellos la fecha de publicación, deberán en- tregar sus trabajos a tiempo. BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE BIOLOGIA DE CONCEPCION (Chile) Bol. Soc. Biol. Concepción (Chile) CANJE Deseamos establecer Canje con todas las Revistas similares. We wish to establish exchange with all similar Reviews. r Wir wúnschen den Austausch mit allen ¿hnlichen Zeitschriften. On désire établir Péchange avec toutes les Revues similaires. Dirigir correspondencia al BIBLIOTECARIO: Prof. Dr. Carlos Henckel, Concepción (Chile). Casilla 29 Litografía -Concepción, S. A.