Full text of "Muenchener Medizinische Wochenschrift 65 ( 1918), 2. Halbjahr 719 1474"

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Medizinische Wochenschrift

Ch. Bfiumler,

Freibturg I. H.

W. v. Leube,

Stuttgart.

A. Bier,

Berlin.

Go v. Merkel,

Nürnberg.

ORGAN FÜR AMTLICHE UND PRAKTISCHE ÄRZTE.

Herausgegeben von

Bier, M. v. Gruber, H. Helferich, M. Hofmeier,

erlin. München. Eisenach. Würzburg.

Ferkel, Fr. Moritz, Fr. v. Müller, F. Penzoldt, B. Spatz,

Fr. v. Müller,

München.

Fr. Lange,

München

R. Stintzing,

Jena.

U_ orr o T ..11 404 0 Schriftleitung: Dr. B. Spatz, Arnulfstrasse 26.

NP. 27. 2. Juli 1918, Verlag: J. F. Lehmann, Paul Heysestrasse 26. ®5. Jahrgang.

Die Münchener Med. Wochenschrift kostet ab 1. Juli 1917 in Deutschland direkt vom Verlage, sowie bei allen Postanstatten und Buchhandlungen
vierteljährlich Mark 7.—. In Oesterreich-Ungarn und Luxemburg bei Bezug durch Buchhandlungen ebenfalls Mark 7.— f bei direktem Bezug unter Kreuzband
Mark 8.—. Nach dem übrigen Auslande zuzüglich Mehrportoauslagen derzeit Mark 9.30. Bei Bezug durch deutsche Feldpostämter in allen besetzten Oebieten Mark 7.30.
In Feldpostbriefen direkt vom Verlage einschliesslich der Mehrportoauslagen Mark 8.—. Der Postbezugspreis im Auslande richtet rieh nach dem derzeitigen Kurs«
und ist bei den Zeilnngspostämtern zu erfragen.

Inh

Criffinallen: Kehrer, Ueber Tiefenwirkung und Reizdosierung des Radiums
bei der Karzinombestrahlung. [lllustr.J S. 719.

Beckmann und Schlayer, Ueber orlhotische Albuminurie. [Illuatr.J
S. 721.

Köhler und Veiel, Zur Diagnose der Ruhr. [Illustr.j S. 726.

Freud, Zur radiologischen Beurteilung des geeigneten Zeitpunktes zur
Gastro-Enterostomie bei Pylerusstenose. S. 728.

C h i e v i t z und Meyer, Eine Methode zur Frühdiagnose des Keuchhustens.
(„Die Hustenaassaatmethode. “) S. 729.

Weitz, Ueber schwere Hämoglobinämie bei Infektionen mit dem Bazillus
phlegmones emphysematosae (E. Frankel; vom schwangeren Uterus
aus. S. 730.

Schenker, Eine einfaohe Methode der Umbildung der Armamputations-
Stümpfe für die durch Muskelkrafttunnels bewegte Prothese. [Illustr]
S. 732.

Hirsch, Ein Fall von embolischer Projeklilversclileppung ln den rechten
Herzvorhof mit Einbohrong in die Herzwand. [Illustr.] S. 733.

Böhler. Ueber die Behandlung der Schulterverrenkungen ohne Verband
und mit sofortigen aktiven Bewegungen. |Illustr.] S. 734.

Christen, Zur praktischen Dosimetrie der Röntgenslrahlen. S. 736.

Aorstllcbe Standesanoeleoonlieiteii: Kaestner. Der Arzt in der Recht¬
sprechung. S. 737.

Bftchoraiizeiaetl mi Referate: Verworn, Physiologisches Praktikum. Ref.:
H e i 1 n e r • München. S. 739.

Bachem, Arzneitherapie des praktischen Arztes. Ref.: Kerschen¬
ste i n e r. S. 739.

a 1 ftt

Neueste Journalliter atnr: Deutsches Archiv für klinische Medizin.
126. Bd., 1. und 2. Heft. — Bruns’Beiträge zur klinisohen Chirurgie. 109. Bd,
3. Heft (6. kriegschir. Heft.) - Zenlralblatt für Gynäkologie. Nr. 24. —
Zeil schrift für Hygiene und Infektionskrankheiten. 86. Bd, 1. Heft —
Berliner klinische Woohenschrift Nr. 24. — Deutsche medizinische Wochen¬
schrift. Nr. 24. — Oesterreichische Literatur. S. 739.

Vereint- und Kongreteberiohte : Berlin, Verein für innere Medizin und
Kinderheilkunde, 17. Juni 1918. S. 742.

Halle a. S., Verein der Aerzte, 6. Februar 1918. S. 742.

Hamburg, Aerztlicher Verein, 11. Juni 1918. S. 744.

Kiel, Medizinische Gesellschaft, 3L Januar 1918. S. 746.

Leipzig, Medizinische Gesellschaft, 19. März 1918. (Schluss.) S. 746.

Marburg, Aerztlicher Verein, 30. Januar 1918. Sw 746.

Kleine Mitteilungen : Vereinfachter Koehsalzinfnsionsapparat (Illustr.] —
Therapeutische Notizen: Komplikationen nnd Naehkrankheiten
des Soharlachs bei Serotherapie. S. 747.

f agesgesohlclltliclie Notizen: Kriegschronik. — Her&usgebersehaft der Münch,
med Wochenschrift — Deutscher Aerztetag in Eisenach. — Erhöhung
der Leiehenschaugebühren. — Prothesenwerkstätten. — Betriebskranken¬
kassen. — Stadtmcdizinalrat — Salvarsan in Amerika. — Kongress¬
nachrichten. — Bekämpfung der Trichophytie. — Influenza. — Fleokfieber.
— Mortalität in Deutschland — Hochschulnaohrichten: Berlin,
Freiburg i. Br., Giessen, Halle, Hamburg, Heidelberg, Königsberg, Leipzig,
München, Tübingen. — Kollmann f. — Ehrentafel. S. 747.

Münchener Aerztliohe Kriegshilfskasse. Sw 748.

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Einbanddecken für die Münchener medizin. Wochenschrift

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I. Halbj ahrsband 1918

steht den Beziehern der Wochenschrift zum Preise von NK. 3.80 einschliesslich Postgeld zur Verfügung.

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schliesslich Postgeld.

Auch zu den früheren Jahrgängen sind CinbanddecKen zu beziehen und zwar:

für je einen Halbband in Halbleder (soweit noch lieferbar) um. NK. 4*30 | einschliesslich

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iwiiert Mw B Nummer 80 4. • Bezugspreis In Deutschland
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MÜNCHENER

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Medizinische Wochenschrift.

ORGAN FÜR AMTLICHE UND PRAKTISCHE ÄRZTE

Nr. 27. 2. Juli 1918.

Schriftleitung: Dr. B. Spatz» Amulfstrasse 26.

Verlag: J. F. Lehmann, Paul Heysestrasse 26.

65. Jahrgang.

Der Vertag befallt sich das ausschliessliche Recht der Vervielfältigung and Verbreitung der in dieser Zeitschrift zum Abdruck gelangenden Originalbeitrige vor.

Originalien.

Aus der Kgl. Frauenklinik Dresden. (Din: Prof. E. Kehrer.)

lieber Tiefenwirkung und Reizdosierung des Radiums
bei der Karzinombestrahlung.

Von E. Kehrer.

Ueber die biologische Tiefenwirkung der y-Strahlen des Radiums
gehen die Ansichten weit auseinander. Einzelne, wie Mackenrodt
and Nagel, und manche übertriebene Anhänger der Röntgenbestrah¬
lung behaupten, dass das Radium eine rein oberflächliche Wirkung
liusübe, wie ein Kaustikum oder das Ferrum Gandens, das man seit
Jahrhunderten bei bösartigen Geschwülsten anwendet. Sie meinen,
cs komme nur zu einer Verschorfung und Nekrotisierung der dem
Radiumfokus benachbarten Karzinomschichten, während in der Tiefe
Jas Neoplasma unbeschränkt weiterwuchere oder gar durch Radium¬
reizung in seinem Wachstum angeregt werde. Andere sind in das
Gegenteil verfallen und haben dem Radium eine Wirkung auch auf
grosse Distanz beigemessen. Nach ihnen reichen die Radiumstrahleil
so weit wie die Ovarien von einem in die Cervix uteri eingelegten
Radiumröhrchen entfernt sind. Diese Ansicht stützt sich auf die Be¬
obachtung, dass die Ovarien diejenigen Organe sind, die bei intra¬
uteriner oder intravaginaler Radiumbestrahlung ihre Tätigkeit am
ehesten einstellen; denn-das erste Ergebnis einer schon kurzen Be¬
strahlung ist Amenorrhoe. Aber man vergass, dass die Ovarien viel
strahlenempfindlicher sind als die Karzinomzellen und dass die Strah¬
lenimpulsstärke, die zur Vernichtung der Ovarialfunktion genügt,
noch lange nicht imstande ist. die Krebszellen zu zerstören. Ovarial-
dosis und Einschmelzungsdosis — d. i. jene Dosis, die zur völligen
Einschmelzung = Zerstörung eines Karzinoms nötig wird, soweit es
durch die Probeexzision in etwa 2 cm Gewebstiefe feststellbar ist —
sind eben sehr verschiedene Dinge, und Franz hat mit Recht be¬
merkt, dass die ganze Frage der Radium- und Röntgentherapie längst
zu deren Gunsten gelöst wäre, wenn Ovarien und Karzinomzellen die
gleiche Sensibilität aufwiesen.

Wo liegt nun die Wahrheit zwischen diesen beiden Extremen?

B u m m und sein Schüler Schäfer, Franz, Kroemer und
Fritz Heymann haben erklärt, dass die zu weitgehender Beein¬
flussung des Karzinoms erforderliche Tiefenwirkung der Radium-
strablen sich nur auf einen Radius von 2,5 bis höchstens 3,5 cm im
Umkreis der Strahlenquelle erstrecke. Nach Bumm und Amann
wird vom 3. cm an statt der zerstörenden eine Reizdosis gegeben.
Aber diese Angaben stützen sich meist auf histologische Unter¬
suchungen erst bestrahlter, dann exstirpierter Uteri. Dass in diesen j
Fällen, in denen die inoperablen Karzinome durch die Radiumbestrah¬
lung beweglicher, also zu operablen umgestaltet wurden, niemals so
hohe Radiumdosen verabreicht werden konnten wie bei der Karzinom¬
therapie-gefordert werden muss, Ist einleuchtend, und somit kann
diesen Beobachtungen nur ein bedingter Wert beigemessen werden.
An Leichenpräparaten haben Eder und Asch off in einer Tiefe
von 4 cm nach Radiumbestrahlung noch vollkommene Zerstörung
des Karzinoms histologisch nachzuweisen vermocht, und später haben
Bumm und Paul Werner eine Tiefenwirkung bis aiff 4—5 cm
zugegeben. Mit dieser stimmt eine Angabe von Weinbrenner
ungefähr überein, nach welcher bei intrakorporaler Bestrahlung eines
Korpuskarzinoms die hinter einem submukösen Myom von 6 cm Dicke
in einer Tubenecke gelegenen Krebszellen noch unversehrt waren.
Eine sehr viel grössere biologische Tiefenwirkung wird von den Fran¬
zosen Wickham-D 6 grais und Bayet vertreten. Jene haben
190 mg Radiumbromid, also etwa 130 mg Radiumelement angewendet
und eine Beeinflussüng des Karzinoms noch in 9—12 cm Tiefe fest-
gestellt; dieser hat sie noch in einer Distanz von _10_cm gefunden.

Von allem Anfang an muss man fragen, wie man zu einer Ver¬
allgemeinerung einer Tiefenwirkung von 2,5—3,5 cm gelangen konnte.
Denn die Tiefenwirkung richtet sich doch ganz nach der Valenz eines
einzelnen Radiumpräparats. Und in jeder Klinik ist ein anderes Ra-
diiimsalz in Gebrauch. Nehme ich ein solches, das einen sehr hohen
Radiumelementgehalt besitzt, so werde ich a priori eine viel grössere
biologische Tiefenwirkung erwarten dürfen als wenn ich ein ganz
schwaches Radiumpräparat anwende. Man hat zwar oft vom Qua-
* dratgesetz und von der Absorption durch das Filtermaterial, besonders
die Metallfilter, und die verschiedenen Gewebe des Körpers gesprochen,
aber man hat sich doch im Lager der Radiumtherapeuten nicht so
Nr* 27.

recht klar gemacht, was diese beiden Begriffe tatsächlich in ihren
letzten Wirkungen bedeuten.

Nach dem Ouadratgesetz nimmt die Intensität, i. e. die primäre
Impulsstärke der Strahlen mit dem Quadrat der Entfernung vom
Radiumfokus pro Flächeneinheit ab. Ein Präparat von 75 mg Ra.-El.

wirkt demnach in 4 cm Tiefe mit einer Impulsstärke von 4*-»= 4,7, oder

mit anderen Worten: an dieser Stelle des Gewebes wirkt es so, wie
wenn an ihr direkt nur ein Präparat von 4,7 mg Ra.-El. bestrahlen
würde.

Zu dem Quadratgesetz kommt aber die Absorption durch die
Metalle, z. B. das vernickelte Messing, welches das Radiumgläschen
umschliesst, und vor allem durch die Gewebe hinzu. Ich halte mich
auf Grund experimentell-biologischer Untersuchungen, die im Arch.
f. Gyn. 108. H. 3 mitgeteilt wurden, für berechtigt, den Absorp¬
tionskoeffizienten der y-Strahlen des Radiums durch Muskel^Binde-
gewebe auf 10 festzusetzen, was in ziemlicher Uebereinstimmung
steht mit den experimentellen Untersuchungen von Giraud und ihm
folgend von dem Freiburger Physiker Hans Königsberger, welche
die Absorption der bereits gefilterten y-Strahlen durch Muskelgewebe
mit 9 Proz. gefunden haben.

Wenn wir nun Quadratgesetz und Absorption zusammen berück¬
sichtigen, so könen wir auf Grund einer Formel, die Königsber¬
ger angegeben hat, auf BruchteHe eines Zentimeters
genau berechnen, wie tief der biologische Wir¬
kung sradius jedes beliebigen Radiumpräparates
i s t. Freilich ist dabei zu berücksichtigen, dass der Radumfokus nicht,
wie für eine mathematisch- physikalische Berechnung angenommen
werden muss, ein scharf umschriebener Punkt, sondern eine Körper¬
oberfläche von geringer Ausdehnung ist und dass sich die Radiosensi¬
bilität der Karzinomzellen bzw. des Körpers nicht immer in gleicher
Weise verhält. Jene Fehlerquelle ist sehr gering und kann “bei kurzen
Radiumträgern unberücksichtigt bleiben. Den letztgenannten bio¬
logischen Faktor aber zu beurteilen liegt nicht in* unserer Macht.
Dass aber die von mir mit Rübsamen angestellten physikalisch¬
mathematischen Berechnungen tatsächlich richtig siqd, habe ich durch
experimentell-biologische und histologische Untersuchungen fest¬
gestellt. Bei den ersteren wurden bestimmte Testobjekte durch ver¬
schieden dicke Myomplatten, die aus operativ gewonnenen Myomen
herausgeschnitten worden waren, bestrahlt. Die letzteren wurden
an Beckenpräparaten von Frauen vorgenommen, die an Interkurrenten
oder mit der Radiumbestrahlung gelegentlich in Zusammenhang
stehenden Krankheiten (Peritonitis) verstorben waren.

Ich habe dabei zunächst festgestellt, dass wir berechtigt sind,
von einer Tiefenwirkung auf das Karzinom im Sinne einer Einschmel¬
zung, also von der „Einschmelzungsdosis“, wie ich sie be¬
zeichne, noch in derjenigen Tiefe zu sprechen, in der die
primäre Impulsstärke irgendeines Radiumpräpa¬
rats auf rund 1 mg Ra.- El. gesunken ist. An welcher
Stelle des karzinomatösen oder gesunden Gewebes dieser Wdrkungs-
wert allein nach dem Quadratgesetz gelegen ist, kann aus
Tabelle 1 für 6 verschiedene, als Beispiele gewählte Radiumpräparate
abgelesen werden, während Tabelle 2 und die Diagramme in Abb. 1
und 2 diese Stelle unter Berücksichtigungvon Quadrat-
gesetz und Absorption genauer angeben. Man sieht z. B.,
dass ein Präparat von 25 oder 75 mg Ra.-El. diese Wirkungsdosis
allein nach dem Quadratgesetz in 5 und 9 cm Tiefe, in Wirklichkeit
aber infolge Quadratgesetz + Absorption in 3,9 oder 6,2 cm Tiefe
besitzt.

Es gelang durch weitere in den angegebenen Richtungen sich
bewegende Untersuchungen den Nachweis zu erbringen, dass an
der Steile des Gewebes, wo die primär aufdie Ober¬
fläche des Karzinoms einwirkende Impulsstärke
auf den Wert von ungefähr 0,7 mg Ra.-El. gesunken
ist, eine Reizdosierung verabreicht wird. Liegen an
diesem Ort Karzinomzel|en, so werden sie zu schrankenlosem Wachs¬
tum und zu schneller Metastasierung angeregt. Befinden sich an
dieser Stelle Drüsen, so gelangen sie zur Hypersekretion oder auch
zur Umstimmung des Sekretcharakters, liegt hier Bindegewebe, so er¬
folgt eine Proliferation desselben. Es kann kein Zweifel sein, dass
die Reizdos ierung inderPraxisderRadiumbestrah-
lung bis jetzt ausserordentlich häufig verabfolgt
wird, dass sie in erster Linie für die zurzeit noch
unbefriedigenden Heilerfolge verantwortlich zu

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720

muenchener medizinische Wochenschrift.

Nr. 27.

m 3 c.h.e jj^is t, iwid \or allem bei der Fernbestrahlung
uü.d: Ö .fcs-plrf d}e «tf £ KolpeurynterbeStrahlung

z nVttfh\fe # lc*6 m’ifiV* 'Gute* Primär erfolge können im letzteren Fall
trotzdem festgestellt werden, aber unbefriedigend werden die Spät¬
erfolge solcher Bestrahlung sein, weil man wohl eine Einschmel¬
zung des Karzinoms an seinen oberflächlichen Schichten, eine Reiz¬
dosierung aber in der Tiefe erhält, nämlich dort, wo der Wirkungs¬
wert des angewandten Präparats auf ungefähr 0,7 mg Ra.-El. gesunken
ist. Das mag an zwei Beispielen erläutert werden:

Tabelle 1. Einfluss des Quadratgesetzes allein bei 6 Radium¬
präparaten mit einem Radium-Element-Gehalt von 150 —25 mg.

150 mg
RA.-EI.

125 mg
Ra.-El.

ICO mg
Ra.-El.

75 mg

Ra -El.

50 mg
Ra..EU

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gebiets, den Lgl. hypogaslricae und iliacae, zur Einsc hmelzung zu
bringen.

Wir begehen also einen folgenschweren Irrtum, wenn wir bei der
Karzinombestrahlung zu gering dosieren, d. h. vor allem zu nieder-
wertige Radiumpräparate anwenden, zu kurze Zeit bestrahlen oder
zu lange Zwischenräume zwischen die einzelnen • Bestrahlungen ein-

10cm-^

3 -to^is

x\ S N

Tabelle 2 . Orte der grössten Tiefenwirkung (Wirkungsdosis
= W.D.) und der Reizdosierung (R.D.) im Gewebe unter dem Ein¬
fluss von Quadratgesetz und Absorption.

QS 1,0 1.5 2,0 2,5 3.0 35 8,0 HS SO S5 6.0 85 7.0 7.5 80 05 9.0 «5 1QO

tSk

W.D. in
Centimeter-
tiefe

R.D. In
Centimeter-
tiefe

Ra.-El,

W.D. fn
Centimeter-
tiefe

R.D in
Centimeter-
tiefe

-2,0

2,5

6,0

6,9

2,7

3,3

6,2

7,0

3,0

3,7

6,3

7,2

3,6

4,2

6,5

7,4

3,9

4,6

6,7

7,5

4,2

5,0

6.8

7,7

4,5

5,3

100

6,9

7,8

4,7

5,6

105

7,0

7.9

5,0

5,2

5,8

110

7,1

8,1

6,1

6,2

115

7,2

8,2

5,4

120

7,3

8,4

5,6

5,8

6.5

6,7

125

7,5

8,5

Wendet man z. B. ein Präparat von 50 mg Radiumsulfat, i. e.
35 mg Ra.-El. direkt auf der Oberfläche eines Karzinoms, also z. B.
intrazervikal bei einem Karzinom des Gebärmutterhalses an, so hat
dieses Präparat unter Berücksichtigung von Quadratgesetz und Ab¬
sorption — wie aus Abb. 1 und 2 und Tabelle 2 ersichtlich ist — einen
Tiefenwirkungsradius von 4,5 cm. Aus Tabelle 2 und Abb. 2 »ist zu
ersehen, dass dieses Präparat eine Reizdosis in 5,3 cm Gewebstiefe
verabfolgt. Ein Präparat von solcher Impulsstärke darf demnach
höchstens bei beginnendem oberflächlichen Karzinom, dessen peri-
pherste Geschwulstzellen innerhalb eines Kreises von 4,5 cm vom
Radiumfokus entfernt liegen, verwendet werden, denn nur in dieser
Zone gelegene Karzinomnester werden mit Sicherheit zur Einschmel¬
zung gebracht. In ungefähr 5,3 cm Distanz gelegene Karzinomzellen
werden dagegen zum Wachstum angeregt, obgleich das Karzinom
oberflächlich, also innerhalb des Radius von 4,5 cm — richtige Do¬
sierung, d. h. genügend lange Bestrahlung (je 48 Stunden) und nur
Pausen von 3—4 Tagen zwischen den einzelnen Sitzungen voraus¬
gesetzt — zur Einschmelzung kommt. Was in dem zwischen 4,5
und 5,3 cm gelegenen Gewebsgebiet, das wir als „N eutr a 1 z on e“
bezeichnen wollen, geschieht, ob noch Einschmelzung oder schon
Reizung erfolgt, können wir nicht sicher angeben und hängt wohl
von der Bestrahlungszeit, den Bestrahlungsintervallen und der Ra¬
diumempfindlichkeit der betreffenden Karzinomzellen ab. Daraus
folgt, dass derjenige, der mit einem Präparat von ungefähr 35 mg
Ra.-El. bzw. einer Oberflächenimpulsstärke von 35 ein vorgeschrit¬
tenes Karzinom in Angriff nimmt — und das geschieht, wie wir ehr¬
lich zugestehen müssen, zurzeit an recht vielen Kliniken — auf
schlechte Dauererfolge gefasst sein muss, denn die Karzino^nester in
der Blase, dem Lig. latum usw. lassen sich unmöglich im Simie der
Einschmelzung beeinflussen, und erst recht wäre es denkbar, mit
einem solchen Präparat vom Zervikalkanal oder dem Vaginalgewölbe
aus das Karzinom in der 2. Etappe des regionären Lymphdrüsenw

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schieben. Denn dann verabreichen wir entweder eine Reizdosis oder
geben dem Karzinomgewebe die Möglichkeit, sich nach jeder Be¬
strahlungssitzung von der Radiumwirkung teilweise zu erholen. Im
letzteren Falle beobachtet man die renitenten Karzinome,
die erst mit viel höheren Dosen, also beispielsweise nicht mit 6 bis
7000 Milligrammelementimpulsstunden (mt^eh), wie ich sie bezeichne,
sondern mit der vielleicht doppelt so hohen Zahl zur Einschmelzung

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2. Juli 1918.

MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

721

gebracht werden können. Ich unterscheide reaktionäre Karzinome,
(1. h. solche, die durch die Radiumbestrahlung schnell und in einer
empirisch festgestellten Normalbestrahlungszeit zerstört werden, von
renitenten und refraktären Karzinomen. Die letzteren habe ich bisher
nur in inoperablen Fällen der Gruppe IV, also bei bereits erfolgter
Metastasierung auf weit entlegene Gebiete gesehen. Bei dieser
Gruppe ist wohl jede Radium- oder Röntgenbestrahlung bezüglich
einer Dauerheilung wertlos.

Die mitgeteilten Richtlinien der Radiumbe¬
strahlung gestatten nun mit Sicherheit in jedem
Einzelfall eine genügende Tiefenwirkung zu er¬
reichen und die Reizdosis zu vermeiden, unter der
Voraussetzung natürlich, dass genügendwertige
Präparate zur Verfügung stehen, anderenfalls man von
der Radiumbestrahlung besser Abstand nimmt. Habe ich die Aufgabe,
mit Radium ein Zervixkarzinom zu bestrahlen, bei dem entfernt ge¬
legene Beckenbindegewebsmetastasen vorhanden und die hypo-
gastrischen und iliakalen Drüsen, die ungefähr 7 cm vom Zervixkanal
entfernt liegen, vom Karzinom bereits ergriffen* sind, so brauche ich
nur auf Grund einer sehr genauen bimanuellen Palpation die Aus¬
dehnung des Uteruskarzinoms, seine Entfernung von der seitlichen
Beckenwand, die Stellen der Metastasen innerhalb des Beckens und
die ungefähre Entfernung dieser Drüsen von dem in der Mitte des
Zervikalkanals befindlichen Radiumfokus in einen frontalen und ev.
auch sagittalen ßeckendurchschnitt einzuzeichnen und nun an Hand
der Tabelle 2 dasjenige Radiumpräparat auszuwählen, das für den
gegebenen Fall erforderlich ist. Dann vermag ich auch schon vor der
Bestrahlung die Tiefenwirkungsgrenzen und die Reizdosierungsstellen
des angewandten Präparats anzugeben und ebenfalls in die Skizze
einzutragen. Der Einfluss des Radiums auf das Karzinom lässt sich
dann durch genaue palpatorische Untersuchungen oder im Fall des
Todes der Kranken durch histologische Serienschnitte fortgesetzt
kontrollieren.

Folge dieser Feststellungen ist, dass wir be¬
strebt sein müssen, künftig nur ziemlich hoch¬
wertige Radiumpräparate, d. h. solche von einem
Mindestgehalt von ungefähr 50 mg Ra.- El. anzuwen-
d e n. Wir gebrauchen seit einem halben Fahr zur intrazervikalen
Bestrahlung in der Regel nur Radiumsalze, die einem Elementgehalt
von 50—70 mg entsprechen, und erreichen damit neben den kleinen
parazervikalen und präsakralen Drüsen, auf deren Gebiet sich schon
Radiumpräparate mit geringer Wertigkeit (30—40 mg Ra.-El.) erstrecken,
zuweilen noch die hyogastrischen und iliakalen 'Drüsen. Seit dieser
Zeit sind die Erfolge unserer Radiumbestrahlung sehr viel besser
wie früher, und die gefürchteten renitenten Karzinome, sowie tief¬
gehende Nekrosen- oder Fistelbildungen, denen wir in früherer Zeit
leider nicht selten begegneten, sind nicht mehr gesehen worden. Die
dritte Etappe, das Gebiet der weit entfernten unteren Lumbaldrüsen
lässt sich freilich vom Zervikalkanal aus nicht mehr unter Radiumfeuer
nehmen — es sei denn, dass man sehr hochwertige, die gesunden
Gewebe zu sehr schädigende Radiummengen verwendet Die Be¬
einflussung dieser Drüsen hat die Röntgentiefentherapie zur Voraus¬
setzung.

Erklärungen der Tabellen 1 und 2 und der Ab¬
bildungen 1 und 2.

Tabelle 1 zeigt den Einfluss des Quadratgesetzes
allein auf die Impulsstärke von 6 Radiumpräparaten mit einem
Ra^dium-Eiement-Gehalt von 150, 125 usw. bis 25 mg. Man erkennt,
dass -die unterste Grenze des Wirkungswertes von ungefähr 1 mg
mit zunehmendem Radium-Element^Gehalt in immer grösserer Ge-
webstiefe, bei dem Präparat 25 z. B. in 5 cm, bei dem Präparat 150
noch in 12 cm Tiefe erreicht wird.

Tabelle 2 gibt für 25 Präparate, deren Radium-Element-Ge-
halt von 5 zu 5 bis auf 125 mg ansteigt annähernd diejenigen Stellen
im Gewebe an, an denen eine Tiefenwirkungsdosis (W.D. = I mg
Ra.-El.) und eine Reizdosis (R.D. = 0,7 mg Ra.-El.) verabreicht wird.

Abbildung 1: Die äussersten Tiefenwirkungs¬
grenzen von Radiumpräparaten, deren Radium-Element-
Gehalt von 5 zu 5 bis auf 125 mg ansteigt, unter Berück¬
sichtigung von Ouadratgesetz + Absorption.

Konzentrische Kreise, deren Radius von 1—10 cm um je 1 zu-
nimmt, sind um einen etwa im Zervikalkanal zu denkenden Radium-
iokus als Mittelpunkt gezeichnet Die dazwischenliegenden punktier¬
ten Kreise entsprechen den halben Zentimeterzonen. Die ganze Ab¬
bildung ist auf etwa ein halb der Originalbildgrösse verkleinert, so dass
einem Zentimeter der letzteren in der Abbildung nur ein halber Zenti¬
meter entspricht. Man kann sofort ablesen, dass ein Präparat von
z. B. 25, von 45 oder 100 mg Ra.-El. einen Tiefenwirkungsradius von
3.8, von 5 oder 6,8 cm besitzt.

Abbildung 2 zeigt unter Berücksichtigung von
Ouadratgesetz -f- Absorption die Abnahme der Tiefen¬
wirkungswerte im allgemeinen, ferner die äussersten, ungefähr dem
Wert von 1 mg Ra.-El. entsprechenden Tiefenwirkungsgrenzen
(starke Kurvenlinie) und endlich die mit Ungefähr 0,7 mg Ra.-El. er¬
reichten Reizdosisstellen (feine Kurvenlinie). Zwischen beiden Kurven
liegt die mattgrau gehaltene Neutralzone. Die Werte sind für Prä¬
parate, deren Radium-Element-Gehalt von 5 zu 5 bis auf 125 mg ansteigt»
berechnet. Man erkennt auch, dass die Homogenität der wirksamen

Nr. 27.

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Strahlen proportional dem Anwachsen der primären Impulsstärke der
Ra-diunipräparate in grösserer Entfernung vom Radiumfokus zunimmt
und die beiden Kurven mehr und mehr divergieren. Die Impulsstärken
sind bei dem stärksten Präparat von 125 mg Ra.-El. bei 7,5 und 8,5 cm
zu finden, differieren also voneinander in ihrer Distanz um das Dop¬
pelte wie bei den schwächsten Präparaten.

lieber orthotische Albuminurie.

Von Oberarzt Dr. Beckmann und Prof. Schlayer.

Die derzeitigen Anschauungen über die Pathogenese der ortho-
tischen Albuminurie sind wenig befriedigend; im wesentlichen gehen
sie nach zwei Richtungen. Sie suchen die Ursache entweder in
mechanischen resp. zirkula*torischen Ursachen, oder
aber in konstitutionellen Einflüssen, bzw. beidem zugleich.

Beherrschend für unsere Auffassung des Wesens der orthotischen
Albuminurie sind neben der Tatsache, dass es sich nicht um greifbare
anatomische Veränderungen handelt (Heubner-Langstein),
die Tatsachen statisch-mechanischer Art (Erlanger-Hooker,
Edel, J e h I e etc.) und endlich die klinischen Beobachtungen über
Heilbarkeit, Lebensalter und Begleiterscheinungen (Heubner,
Langstein, Fürbringer etc.) gewesen.

Gerade die Häufigkeit und bis zu einem gewissen Grade Gleich¬
artigkeit dieser Begleiterscheinungen hat in letzter Zeit
mehrere Autoren veranlasst; davon ausgehend, eine andere Auffassung
des Wesens der orthostatischen Albuminurie auszusprechen. Diese
Begleiterscheinungen sind in erster Linie nervöse Erscheinungen von
seiten des Magendarmtraktus und von seiten des Kreislaufes. Sie ent¬
sprechen unzweifelhaft in vielen Fällen dem Bilde des erhöhten
Vagustonus, der Vagotonie.

Das hat vor allem v. Dziembowski 1 ) veranlasst, in der
orthostatischen Albuminurie eine Erscheinung der Vagotonie zu sehen.
Und zwar betrachtet er diese Vagotonie als Folge eines pathologisch
.niedrigen Sympathikustonus. So wenig wahrscheinlich dies uns auch
von vornherein aus noch zu erörternden Gründen erschien, sind wir
doch an eine Prüfung dieser Anschauung mit den zurzeit zu Gebote
stehenden Mitteln herangetreten. Ihre Ergebnisse seien in kurzem
hier wiedergegeben.

Es wurde nach dem erbrachten Beweis, dass es sich tatsächlich
um eine rein orthostatische Albuminurie handelte, dem Patienten vor
dem Stehen 1 ccm Adrenalin einer Lösung 1:1000 eingespritzt*
wobei jeweils der Blutdruck und der Puls, sowie die Zuckerausschei¬
dung innerhalb 24 Stunden nach (eine halbe Stunde vorher erfolgter)
Einnahme von 100 g Traubenzucker geprüft wurden. Der Patient
stand 1 Stunde, wobei möglichst lange eine lordotische Haltung ein¬
genommen wurde, bei allen Prüfungen, Hess vor dem Stehen und
nach dem Stehen Urin, von da ab 2 stündlich. Von Atropin wurden
Vk mg eingespritzt und der Patient stand auf, sobald er das subjektive
Gefühl der Trockenheit im Munde hatte. An einem weiteren Tage
erhielt er 1 Ampulle C o 1 u i t r i n (Hypophysenpräparat) und stand
nach etwa 20 Minuten auf. Weiterhin wurde geprüft, ob bei dem
Patienten im Liegen in lordotischer Haltung (etwa eine Stunde lang)
Eiweiss auftrat. Dasselbe wurde gewöhnlich am selben Tag noch
einmal geprüft nach vorheriger Einspritzung von 0,075 g Pilo¬
karpin oder 0,0005 Physostigmin. In einigen Fällen wurde
auch vor dem Stehen Pilokarpin eingespritzt, um einen Vergleich der
Eiweissausscheidung zu bekommen. Die Wirkung der beiden letz¬
teren Reagentien wurde an dem Ausfall der schweisstreibenden
Wirkung und durch Messen der Speichelmengen in einer Stunde be¬
messen.

Es mögen nun die einzelnen Versuchsprotokolle folgen.

I . M. Gl., 22 Jahre alt. Angeblich 1912 Nierenentzündung vom
Arzt konstatiert. Pat. gibt jedoch an, dass seit dem 12. Lebensjahre
bei ihm Eiweiss im Urin festgestellt wurde, die Eiweisausscheidung
sei bei grösseren Anstrengungen jedesmal vorhanden gewesen und
von seinem Vater, der Chemiker ist, festgestellt worden.

Befund: Ziemlich asthenisch gebaut. Etwas skelettierte Ge¬
sichtsform, leichte Lendenwirbelsäulenlordose. An den innern Or¬
ganen negativer Befund. Sediment auch nach Marsch o. B. Nieren¬
funktion tadellos. Blutbild: Eos. 7 Proz„ Lymph. 32 Proz. Blut¬
druck 105 mm Hg. Aschner -1-, Czermak -h Erben +, respirat.
Arrhythmie, Prüfung auf orthostatische Albuminurie (s. Fig. 1).

4. XII. 17. 2 stündliche Untersuchung des Urins bei Auf sein:
7—9 Uhr E. leicht getrübt, 9—11 Uhr +, 11—3 Uhr ++. 3—7 Uhr -f.
7 Uhr abends —■, 7 Uhr morgens 0.

6 . XII. 17. 2stündliche Untersuchung des Urins bei Bettruhe:
irr allen Proben E. 0.

II . XII. 17. Urin bis 9 Uhr E. 0, darnach 1 Stunde Stehen in
lordotischer Haltung 10 Uhr E. -f+. Essigsäurekörper negativ.
Darnach Aufstehen 10—12 Uhr E. +, 12—4 Uhr E. leicht getrübt,
darnach E. 0.

14.12.17. Urin bei Bettruhe bis 4 Uhr nachmittags E. 0, dann
Adrenalin; subjektiv: starkes Herzklopfen, etwas heisser Kopf,
Puls von 78 auf 108, Blutdruck von 105 auf 115. 1 Stunde Stehen

0 v. Dzi embo w.sk i:
B.kl.W. 1917 Nr. 1 u. 44.

Ther. d. Gegenw. 1915 H.

Original fmm

11 . —

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

Nr. 27.

72 i

Ruf sein

1.0 Adrenalin mg Atropin io Adrenalin V*mg Atropin

□ Bettruhe -1 Stehen in Lordose S L iegen in Lordose

Pi/ocarp Coluitrin

Figur 1.

in lordotischer Haltung. Darnach E. ++• Drin von 5—7 Uhr bei
Aufsein leicht getrübt, Essigsäurekörper negativ.

31. XII. 17. Urin bis 9 Uhr bei Bettruhe E. 0; Atropin:
nach V» Stunde starke Trockenheit im Munde, dann Aufstehen.
Blutdruck gleich hoch wie vorher. Urin nach dem Stehen, bei dem
besonders sorgfältig auf lordotische Haltung gesehen wurde,
E. negativ. Darnach A u f s e i n und den ganzen Tag über E.
negativ. Essigsäurekörper dauernd negativ.

2. I. 18. Stehen nach Adrenalin injektion mit demselben Re¬
sultat, wie am 14. XII., ebenso am 22. I.; Reaktion sauer, Zucker¬
ausscheidung: 3,75 g.

4. I. Stehen nach Atropin injektion mit demselben Resultat,
wie am 31. XII., ebenso am 23. I. Die Reaktion des Urins nach dem
Stehen alkalisch. Auch Kochen nach vorherigem Zusatz von Essig¬
säure bis zur saueren Reaktion ergibt keine Eiweisstrübung.

5. I. Stehen ohne Einspritzung E. 4-4-, vorher E. 0.

20. I. Urin bis 9 Uhr E. negativ. Von 9—10 Uhr Liegen in
starker Lordose. Urin E. 0, Essigsäurekörper 0, Reaktion sauer.
Urin bis 2 Uhr nachmittags E. 0; Injektion von 0,075 Pilokarpin,
nach etwa 20 Minuten starker Schweissausbruch. Speichelfluss
140 ccm. Dann wieder 1 Stunde Liegen in starker Lordose.
Urin E. 0, Essigsäurekörper 0, Reaktion sauer.

28. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Injektion von 1 Ampulle Colui¬
trin. Nach etwa 20 Minuten A u f s t e h e n. Nach dem Stehen
E. +-h von 1—11 Uhr E. +; 1—3 Uhr E. leicht getrübt. Essig¬
säurekörper negativ. Reaktion sauer.

2 . E. W., 20 Jahre alt. Früher immer gesund, der Urin wurde
nie untersucht. September 1917 Gasvergiftung. Zur Beobachtung
auf Nervenleiden eingewiesen. Bekommt ab und zu Ohnmachts¬
anfälle.

Befund: Geringgradige Asthenie. Keine ausgesprochene Len¬
denwirbelsäulenlordose. An den inneren Organen negativer Befund.
Sediment auch nach Marsch frei von Formelementen. Nierenfunktion
tadellos. Blutbild: Polynuki. 51 Proz., Eos. 6 Proz., Lymph. 38 Proz.,
Uebergangsf. 5 Proz. Blutdruck 110 mm Hg. Aschner -K Czermak
schwach 4-, Erben deutlich +. Prüfung auf orthostatische Albumin¬
urie (s. Fig. 2).

17. I. Zweistündliche Urinuntersuchung bei völliger Bett¬
ruhe ergibt: in allen Proben Eiweiss 0, Essigsäurekörper 0.

18. I. Urin bis 9 Uhr E. 0, von 9—10 Uhr Stehen in lor¬
dotischer Haltung: Urin nach dem Stehen E. leicht getrübt;
Esb. 0,2 Prom., Essigsäurekörper +, Reaktion sauer. In den näch¬
sten Proben E. 0.

19. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Injektion von Pilokarpin 0,075.
Nach etwa 25 Minuten Schweissausbruch. Speichel 150 ccm. Urin
nach 1 Stunde Stehen E. leicht getrübt; Esb. 0,2 Prom., Essigsäure¬
körper Reaktion sauer. In den nächsten Proben: E. 0.

20. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Von 9—10 Uhr Liegen in star¬
ker Lordose. Urin E. 0, Essigsäurekörper 0, Reaktion sauer.
Urin bei Bettruhe bis 3 Uhr nachmittags E. 0. Injektion von Pilo¬
karpin dieselbe Wirkung wie am 19. I. Dann wieder 1 Stunde
Liegen in starker Lordose. Darnach Urin E. 0, Essigsäurekörper
kalt 0. Reaktion sauer.

22 . I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Injektion von Adrenalin; Blut¬
druck 110 auf 120 mm Hg. Puls von 75 auf 84. Urin nach 1 ständigem
Stehen E. leicht getrübt, Essigsäurekörper schwach 4-, Reaktion
sauer. Zuckerausscheidung nicht zu kontrollieren, da Urin verloren
ging.

23. I. Urin bis 9 Uhr E. 0; Injektion von Atropin. Nach
etwa 20 Minuten Trockenheit im Munde. Stehen in Lordose
kontrolliert wie bei dem letzten Patienten. Urin nach dem Stehen
E. 0, Essigsäurekörper 0, Reaktion schwach sauer. Auch

im vorher angesäuerten
Urin E. 0. Dasselbe Re¬
sultat hatte eine Prüfung
mit Atropin am 15. I. er¬
geben.

25.1. Urin bis 9 Uhr
E. 0; Injektion von 1 Am¬
pulle Coluitrin. Nach
20 Minuten 1 Stunde
Stehen in Lordose.
Urin darnach E. leicht ge¬
trübt. Essigsäurekörper
negativ. Reaktion sauer.
26. I. Injektion von
Atropin mit demselben Resultat wie am 15.1. und 23.1.

28. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Keine Injektion. Von 9—10 Uhr
Stehen in- Lordose, Urin darnach: E. leicht getrübt, Esb.
0,2 Prom., Essigsäurekörper schwach +, Reaktion sauer.

3. P. B., 20 Jahre alt. Seit 1913 ununterbrochen in Behandlung
wegen Magen- und Herzbeschwerden und Nierenleidens. Nie Nieren¬
entzündung.

Befund: Hoch aufgeschossener Mann mit asthenischem Kör¬
perbau. Etwas Lendenwirbelsäulenlordose. An den innern Organen
negativ. Sediment o. B. Nierenfunktion o. B. Blutbild: Polynuki.
55 Proz.. Eos. 4 Proz., Lymph. 41 Proz. Asclmer -1-, Czermak K
Erben 4-. Blutdruck 105 mm Hg. Respiratorische Arhythmie +.
Prüfung auf orthostatische Albuminurie: Figur 3.

3.2 .

4.2.

S.i

r -

7.2. 1 9.2. 1 ff. 2 1

UES

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. +

Frwtißü

□E

LJL-

LJE

□

—

Pilocarpin Coluitrin Atropin Pilocarp

Figur 3.

3. II. Urinuntersuchung bei völliger Bettruhe: Urin in allen
Proben frei von Eiweiss.

4. II. Nach 1 stündigem Stehen E. leicht getrübt, Essigsäure¬
körper schwach +, in den späteren Portionen E. 0, Essigsäure¬
körper 0.

5. II. Stehen nach Pilokarpin. (85 ccm Speichel. Starke
Schweisssekretion.) E. leicht getrübt. Essigsäurekörper schwach 4-.
Vorher und nachher E. 0, Essigsäurekörper 0.

7. II. Stehen nach Coluitrin: E. leicht getrübt. Esb.
0.2 Prom. Essigsäurekörper schwach ~h

9. II. Stehen nach Atropin. Darauf E. 0, Essig¬
säurekörper 0. Reaktion alkalisch. Auch im angesäuerten Urin
nach Kochen keine Trübung. Blut¬
druck blieb völlig gleich. Puls von
80 auf 108.

11. II. Liegen in Lordose
1 Stunde: E. 0, Essigsäurekörper 0.
Nachmittags Wiederholung unter
Pilokarpin Wirkung: eben¬

falls E. 0, Essigsäurekörper 0.

4. W. B., 28 Jahre alt. Früher
nie krank gewesen. Klagt über
Stechen in der Herzgegend.

Befund: Massige Asthenie.
Keine stärkere Lendenwirbelsäulenlördose. An den inneren Organen
negativer Befund. Sediment o. B. Nierenfunktion o. B. Blutbild:

Polynuk. 43 Proz., Eos. 8 Proz., Lymph. 45 Proz., Mononukl. 3 Proz.

Aschner-Czermak 4~. Erben 4-4-- Respiratorische Arrhythmie.
Blutdruck 100 mm Hg.

6 . II. Urinuntersuchung bei völliger Bettruhe. Urin in allen
Proben frei von Eiweiss fs. Figur 4).

Figur 4.

8 . II. Urin nach 1 Stunde Stehen: E. leicht getrübt. Esb.
0,2 Prom. Essigsäurekörper 0. Vorher und nachher: E. 0 und Essig¬
säurekörper 0.

9. II. Stehen nach Pilokarpin genau wie am 8. II. Blut¬
druck von 100 auf 110. Puls von 72 auf 80.

11. II. Stehen nach AdrenaIin mit demselben positiven Befund.

Pilocarpin Pftecwm W Adrenalin mg Atropin Coluitrin mg Atropin

Figur 2.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

2. Juli 1918.

MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

14. II. Atropin. Dann 1 Stunde Stehen; Urin dar¬
nach E. 0, Essigsäurekörper 0. Reaktion leicht sauer. Auch
in dem stärker angesäuerten Urin E. 0. Blutdruck und Puls blieben
gleich.

5. F. E., 21 Jahre alt, stud. med. 1912 wurde anlässlich einer
Untersuchung zwecks Aufnahme in eine Lebensversicherung Eiweiss¬
verlust festgestellt. Nie ernstlich krank, keine Infektionskrankheit.

Befund: Etwas asthenisch gebaut. Keine stärkere Lenden¬
wirbelsäulenlordose. An den inneren Organen negativer Befund.
Im Sediment selbst nach Marsch keine Formelemente. Nieren-
funktion tadellos.

Blutbild: Polyn. neutroph. 65 Proz., Eos. 3 Proz., Lymph.
36Vi Proz, Monon. 5 Proz., Mast. '/* Proz. Aschner stark 4% Czermak
-f. Erben. -K Deutliche respiratorische Arhythmie. Prüfung auf
orthostatische Albuminurie (s. Figur 5).

1 20.12.

~6.

1.18.

7.1. I 9.1 1 1t 1. 1 121. 1 T3.f. 1

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eb.ro

Figur 5.

20 . XII. 2stündliche Urinuntersuchung bei Au f sein: Urin von
7 Uhr morgens bis 9 Uhr abends E. -K Esb. 0,5 Proz., 9 Uhr bis
7 Uhr morgens E. 0, Essigsäurekörper 0.

6 . L 2stündliche Urinuntersuchung bei völliger Bettruhe:
in allen Proben E. 0, Essigsäurekörper 0.

7. I. Urin bis 9 Uhr E. 0, 9—11 Uhr Stehen in Lordose
Urin 4-4-, Esb. 1,0 Prom., 11—1 Uhr E. leicht getrübt, 1—5 Uhr
E. leicht getrübt. Von da ab E. 0, Essigsäurekörper dauernd negativ.

9. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Injektion von Atropin. Nach etwa
30 Minuten Trockenheit im Munde. Dann Stehen in kontrollierter
Lordose: Urin nach dem Stehen E. 0, Essigsäure¬
körper 0. Reaktion schwach alkalisch. Auch in dem angesäuerten
Urin nach Kochen keine Trübung. Von dieser Einspritzung
ab war bei dem Patienten nach dem Stehen kein Eiweiss mehr
nachzuweisen, weder nach Adrenalin noch nach Pilokarpin- und
Physostigmininjektion (trotz sehr starker Reaktion, z. B. auf Pilo¬
karpin starker Schw r eissausbruch. Speichel in 1 Stunde 240 ccm).

Somit haben 5 Fälle von orthostatischer Albuminurie, welche
ausgeprägte Zeichen von Vagotonie aufwiesen, sämtlich in gleicher
Weise auf die pharmakologische Prüfung geantwortet. Adrenalin
hatte keinen Einfluss auf die Eiweissausscheidung, ebensowenig
C o 1 u i t r i n. Dagegen beseitigte Atropin in allen
5 Fällen in wiederholten Versuchen die Eiweiss-
ansscheidung im Stehen prompt, und zwar trotz gleich¬
zeitiger lordotischer Haltung.

Danach hat also Erhöhung des Sympathikustonus, soweit sie
durch intramuskuläre Adrenaiininjektion erreicht wird, keinen Ein¬
fluss auf die Eiweissausscheidung (auch nicht auf den „Essigsäure¬
körper kalt“). Dagegen übte Herabsetzung des Vagustonus frappante
Wirkung aus.

Umgekehrt hatte aber Erhöhung des Vagustonus bei gleich¬
zeitigem Liegen — selbst in Lordose —, soweit sie durch Pilokarpin
Gnd Physostigmin hervorgerufen werden kann, kerne provokatorische
Wirkung; es trat danach kein Eiweiss
auf. Ja, nicht einmal im Stehen hatte
Pilokarpin und Physostigmin eine
nennenswerte Steigerung bei diesen
Fällen zur Folge.

Naturgemäss wendet sich unter
diesen Umständen das Hauptinter¬
esse der Wirkung des Atropin zu.

Während diese vorliegenden Unter¬
suchungen im Gang waren, kam
uns eine Arbeit v. Dziembows-
kis 3 ) zur Kenntnis, in welcher er

mitteilt, dass er in 2 Fällen nach Verabreichung von Atropin (wohl
per os) dauerndes Verschwinden der Albuminurie gesehen habe.

Es war zuvor noch die Möglichkeit auszuschalten, dass es sich
hier lediglich um eine Aenderung des Säureverhältnisses des Urins
handle und infolgedessen eine Täuschung über den Albumengehalt
vorliege. In der Tat zeigten 3 (Nr. 1, 3 und 5) von den Fällen be¬
merkenswerterweise eine Aenderung der Reaktion nach der Atropin-
mjektion, sie reagierten deutlich alkalisch. Auch Säuerung vermochte
jedoch kein Eiweiss mehr nachzuweisen. Es kann danach kein
Zweifel sein, dass in der Tat durch die Atropinwirkung die Albumin¬
urie beseitigt wird.

In einem Falle (Nr. 5) trat sogar nach einmaliger Injektion von
Atropin dauernde Wirkung ein, indem das Albumen völlig verschwand
und trotz starker Provokation nicht wiederkehrte;

Diese Erscheinung verdient unser Interesse gewiss ebensosehr
vom klinischen wie vom physiologischen Standpunkt aus. Man wird
hauptsächlich an zwei verschiedene Wege der Wirkung denken: ein¬
mal an eine direkte Vaguswirkung auf die Niere. Sie ist uns seit den
Versuchen von A s h e r nicht mehr so unsicher wie früher. Beob¬
achtungen, welche der eine von uns mit Klee zusammen bei vago-
tonischen Tieren machen konnte, bestätigten, dass unter diesen Ver¬
hältnissen zweifellos Einflüsse im Sinne der Polyurie auf die Niere
stattfinden. Immerhin wäre die Wirkung des krankhaften Vagus¬
tonus auf die Niere wohl kaum anders zu verstehen, als durch die
Annahme einer Herabsetzung der „Dichtigkeit für Eiweiss“. Dabei
bleibt nicht zufriedenstellend erklärt, warum diese Eiweissaus¬
scheidung dann in wesentlichen Punkten von der nephritischen ab¬
weicht; denn bei ihr findet sich der kalt fällbare Essigsäurekörper
ziemlich konstant, bei Nephritiden ist er eine Seltenheit. Aber auch
klinische unten anzuführende Befunde lassen
diesen Modus der Wirkung ausschalten resp.
wenig wahrscheinlich erscheinen.

Ein zweiter Weg der Erklärung wäre die
Annahme einer indirekten Wirkung. Der Va-
cushypertonus konnte durch Einwirkung auf
ein zwischengeschaltetes Organ resp. das Blut
die Eiweissausscheidung indirekt auslösen.
Untersuchungen darüber sollen noch unter¬
nommen werden. Auch nach dem negativen
Ausfall der Pilokarpinu und Physostigminver¬
suche im Liegen, selbst unter Lordose, scheint
der zweite Weg der wahrscheinlichere.

Von grossem Interesse ist naturgemäss die weitere Frage,
warum der Vagushypertonus gerade im Stehen die Albuminurie her¬
vorruft. Schon v. Dziembowski hat angenommen, dass dies
die Folge einer Zunahme des Vagustonus durch das Stehen sei. Wir
denken hier auf Grund bestimmter noch nicht veröffentlichter Ex¬
perimentaluntersuchungen in erster Linie an eine Beeinflussung des
Vagustonus von den Gleichgewichtsorganen aus und werden in dieser
Richtung weitere Versuche unternehmen.

Unzutreffend ist nach unseren bisherigen Erfahrungen die An¬
schauung v. Dziembowskis, die schon von vornherein wenig
Wahrscheinliches hatte, dass es sich bei orthotischer Albuminurie
um eine Sympathikushypotonie handle, die eine Vagushypertonie zur
Folge habe. Die klinische Erfahrung an sich lässt einen solchen
Schematismus nicht zu; finden wir doch nicht selten Hypertonus in
beiden Gebieten gleichzeitig. Die Adrenalinprobe zeigt direkt, dass
auf diese Weise die Albuminurie nicht beseitigt wird.

So sicher wir nun durch den einheitlichen Ausfall bei unseren
ersten 5 Patienten wissen, dass die orthotische'Albuminurie durch
Herabsetzuig des Vagushypertonus zum Verschwinden gebracht
werden kann, so erhebt sich doch die Frage, ob dies in allen Fällen
eintrifft. Auch hier wieder lassen uns klinische Erfahrungen von vorn¬
herein einen solchen Schematismus ablehnen. Man wird aber wohl
daran denken dürfen, dass der Erfolg durch Atropin zum mindesten
bei allen Vagotonikern erreicht werden kann. Aber nicht
einmal dies trifft zu, wie der folgende Fall lehrt:

6 . E. L., 22 Jahre alt. Angeblich 1911 4 Wochen zu Hause ge¬
legen wegen Nierenentzündung. Jetzt wegen Magenbeschwerden
eingewiesen.

Befund: Ziemlich ausgesprochene Asthenie. Ausser einer
leichten Superazidität kein Befund an den inneren Organen. Sediment
o. B. Nierenfunktion o. B.

Blutbild: Polynukl. 49 Proz., Eos. 6 Proz., Lymph. 40 Proz.,
20.1. I 22.1 I 28.1 I 30.1. I 22. I ‘1.2. I 7.2. I 9 2 I ft 2.'

/////mm '//////mm w///Mi

mm:

mmm ■

M.M

in:

getrübt
f/H reiß ÖL

Adrenalin Coiuitrin

Ptrop. Rtrop. Rtrop+Adre-
nalin

Figur 6.

Pilocarpin

? ) Ther. d. Gegenw. 1916 H. 9.

Digitized b

■V Google

Monon. 5 Proz. Aschner 4-, Czermak schwach 4-, Erben 4-. Blut¬
druck 100. Prüfung auf orthostatische Albuminurie (s. Figur 6).

20 . I. 2 stündliche Urinuntersuchung bei Bettruhe: Urin-
eiweiss in allen Proben negativ, ebenso Essigsäurekörper negativ.

22 .1. Urin bei Bettruhe bis 9 Uhr E. 0. Von 9—10 Uhr Stehen
in lordotischer Haltung: Urin darnach E. 4-» Esb. 1,0 Prom.,
Essigsäurekörper 4-, Reaktion sauer. 10—4 Uhr E. leicht getrübt.
Essigsäurekörper schwach 4“.

28. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Injektion von Adrenalin: Blut¬
druck von 100 auf 110 mm Hg. Puls von 78 auf 86. Urin nach
1 stündlichem Stehen E. 4-, Essigsäurekörper leicht getrübt. Zu
Esbach reicht die Menge nicht aus. Reaktion sauer. 11—2 Uhr E.
leicht getrübt, ebenso Essigsäurekörper.

30. I. Urin bis 9 Uhr E. 0. Coiuitrin, nach 1 Stund©
S t e h e n E. 4-, Esb. 1,2 Prom., Essigsäurekörper 4-. Urin bis 3 Uhr
E. leicht getrübt, ebenso Essigsäurekörper. Reaktion sauer.

2 »

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

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MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

Nr. 27.

2 . II. Urin bis 9 Uhr E. 0. Atropin: Blutdruck und Puls
bleiben gleich. Urin nach Stehen E. 4. Esb. 1,0 Prom., Essig¬
säurekörper 4, Urin bei weiterer Bettruhe bis nachmittags 5 Uhr
E. 0. Dann nocheinmal Atropin und Stehen. Urin nach
dem Stehen ebenfalls E. 4 und Essigsäurekörper 4» Urin von
6—8 Uhr E. leicht getrübt. Essigsäurekörper negativ. Reaktion
immer sauer.

4. II. Urin bis 9 Uhr E. 0. Atropin -h Adrenalin: Puls
von 60 auf 80 Schläge. Blutdruck von 100 auf 110 mm. Urin nach
dem Stehen E. 4, Esb. 1,0 Prom., Essigsäurekörper sohwach 4-
Reaktion sauer. Urin bis 2 Uhr E. leicht getrübt, Essigsäurekörper
negativ. Czermak, Aschner, Erben auf der Höhe der Wirkung der
Einspritzung ebenso 4 wie früher.

7. II. Liegen in Lordose 1 Stunde: keine Eiweissaus¬
scheidung, Essigsäurekörper negativ. Nachmittags Liegen in
Lordose nach Pilokarpin ebenfalls E. und Essigsäurekörper
negativ.

9. II. Stehen nach Physostigmin (0,00075): E. 44»
Esb. 2,7 Prom., Essigsäurekörper 4. Reaktion sauer. In den nächsten
2 Stunden E. 4 , Esb. 0,5 Prom., Essigsäurekörper getrübt. Blutdruck
von 105 auf 118, Puls von 56 auf 64.

11 . II. Stehen nach Pilokarpin: E. 4, Esb. 1,0 Prom.,
Essigsäurekörper 4* In den nächsten 2 Stunden ebenfalls E. -h
Essigsäurekörper getrübt. Reaktion sauer.

In allen anderen Punkten entspricht dieser Fall klinisch den
5 ersten. Insbesondere sind auch bei ihm die Erscheinungen starker
Vagushypertome vorhanden. Auch er antwortet auf Adrenalin und
Coluitrin nicht, aber ebensowenig auf Atropin. Selbst
zweimalige Atropininjektion relativ kurz nacheinander hat keine
Wirkung, die Albuminurie im Stehen bleibt dieselbe.

Als einzige Erklärung, warum hier das Atropin versagt, könnte
man anführen, dass es sich um einen besonders hohen Grad von
Vagushypertonie handle, der selbst durch die wiederholten Dosen
von Atropin nicht genügend gedämpft werden könne. Dafür könnte
einmal sprechen, dass bei dem Patienten auch auf der Höhe der
Atropinwirkung die klinischen Zeichen der Vagotonie noch ebenso
deutlich positiv waren wie vorher. Allerdings haben wir diesen
Vergleich bei den anderen Fällen nicht ausgeübt und vermögen des¬
halb darüber nichts auszusagen. Noch mehr nach dieser Richtung
scheint aber die Tatsache verwertbar, die wir sonst bei keinem der
bisher geprüften Fälle gefunden hatten-: dass Physostigmin im Stehen
eine deutliche starke und langanhaltende Steigerung der Albuminurie
hervorbrachte, und dass ebenso Pilokarpin im Stehen eine zwar
geringfügige, aber doch deutliche Verlängerung der Albuminurie
provozierte. Man könnte darin den Beweis erblicken, dass in der
Tat die Vagushypertonie so stark war, dass das Atropin sie nicht zu
dämpfen vermochte. Der nächste Fall wird demonstrieren, dass die
Verwertung der Erscheinung in diesem Sinne zum mindesten grosse
Schwierigkeiten hat.

Bisher haben wir nur Fälle von orthotischer Albuminurie ange¬
führt, welche die deutlichen Erscheinungen der Vagushypertonie auf¬
wiesen. Nach v. Dziembowski müssten sie bei allen Orthotikem
zu erwarten sein, denn er sieht die Ursache der orthotischen Albumin¬
urie in dem gesteigerten Vagustonus.

Dass dies nicht zutrifft, lehrt der folgende Fall:

7. H. K., 20 Jahre alt. Früher nie krank. Anlässlich einer beruf¬
lichen Untersuchung wurde 1912 Eiweiss im Urin festgestellt Keine
Infektionskrankheit durchgemacht.

Befund: Keine Asthenie, keine Lendenwirbelsäulenlordose.
Etwas infantiler und lymphatischer Habitus. Tonsillen beiderseits
vergrössert, keine Mandelpfröpfe. An den inneren Organen nega¬
tiver Befund. Nierenfunktion o. B. Sediment o. B., auch nach
Marsch.

Blutbild: Polymikl. 75 Proz., Eos. 0 Proz., Lymph. 21 Proz.,
Monon. 4 Proz. Kein Anhalt für Vagotonie. Czermak —, Erben —,
Aschner —, keine respiratorische Arhythmie. Blutdruck nüchtern
gemessen 120 mm Hg. Prüfung auf orthostatische Albuminurie
(s. Figur 7).

10.2. I I 11.2. I 72.2. 1 - 20.2. I 22.2. I 2*4 2. 1

■

mmr

wmmr

facti

*■

getrübt
Eiweiß O

—

■

/Itropin 1

Pilocarpin Adrenalin Physostigmin

Figur 7.

10 . II. Urin* bei völliger Bettruhe völlig eiweissfrei.

11 . II. Nach 1 stündlichem Stehen: E. 4-, Esb. 0,4 Prom.,
Essigsäurekörper schwach 4- Vorher und nachher E. 0.

12 . II. Stehen unter Atropinwirkung: E. 4, Esb.
0,3 Prom., Essigsäurekörper schwach 4. Vorher und nachher E. 0.

20 . II. Stehen nach Pilokarpin (30 ccm Speichel): vorher
E. 0, nachher E. 44 (Esb. 4,0 Prom.), Essigsäurekörper 4 , Urin von
10—12 Uhr E. 4, Esb. 1,0, Essigsäurekörper getrübt, von 12—2 Uhr

E. 4* Esb. 0,5, Essigsäurekörper 0, von 2—4 Uhr E. 4, Esb. 1,0,
Essigsäurekörper getrübt, von 4—6 Uhr E. leicht getrübt, Essigsäure^
körper 0.

22. II. Stehen nach Adrenalin: vorher E. 0, nachher
E. 4, Esb. 0,5, Essigsäurekörper getrübt, von 12—2 Uhr E. leicht
getrübt, Essigsäurekörper 0. In den späteren Portionen: E. 0, Essig¬
säurekörper 0.

24. II. Stehen nach Physostigmin: E. 4, Esb. 0,6 Prom.,
Essigsäurekörper getrübt, von 11—1 Uhr E. 4. Essigsäurekörper O,
von 1—3 Uhr E. leicht getrübt. In den späteren Portionen beides
negativ.

Hier ist nach Habitus und Untersuchungsbefund nicht der ge¬
ringste Anhalt für eine Vagotonie vorhanden. Der Mann bietet über¬
haupt ausser seiner orthotischen Albuminurie keinerlei krank¬
haften Befund. Er gehört also zu der Klasse der Orthotiker
(L a n g s t e i n), bei denen nichts Krankhaftes neben der Albuminurie
zu finden ist.

Auch bei ihm versagt die Atropininfektion vollständig,
die Eiweissausscheidung bleibt dieselbe.

Daraus ergeben sich wesentliche Folgerungen: zunächst einmal
die, dass die orthotische Albuminurie keinesfalls in
allen Fällen durch Vagotonie bedingt sein kann.
Es gibt vielmehr nach unseren Feststellungen vagotonische und
nichtvagotonische Orthotiker. Dabei soll zunächst durch
das Wort vagotonischer Orthotismus nichts weiter ausgedrückt sein,
als dass hier die orthotische Albuminurie von Vagushypertonus be¬
gleitet und durch dessen Herabsetzung beseitigt werden kann. Dieses
Ergebnis entspricht durchaus den Anschauungen, welche der eine von
uns schon früher an anderer Stelle vertrat. Schon damals sprach
Schlayer 3 ) aus, dass der Gedanke, die orthotische Albuminurie
ganz generell auf ein konstitutionelles Schema, die Vagotonie, zu.
rückzuführen, die Dinge sicher zu eng fasse und die tatsächlichen
Beobachtungen nicht zu decken vermöge. Schon damals hatte er
auch die Folgerung daraus gezogen, dass es sich bei der orthotischen
Albuminurie nicht um eine Krankheitseinheit handeln könne; „wir
werden besser tun, den Orthotismus nicht als selbständige Krankheit
aufzufassen und in das Zentrum zu rücken, sondern ihn* nur als einen
Symptomenkomplex zu betrachten, dessen Ursache in jedem Einzel¬
fall erst zu ermitteln bleibt“.

Die vorstehenden Untersuchungen geben dieser Anschauung, die
in Harmonie mit Langsteins Befunden aus klinischen Beobach¬
tungen erwachsen ist, eine feste objektive Grundlage. Von ihr aus
kann die weitere Differenzierung der orthotischen Albuminurie mit
Aussicht auf Erfolg in Angriff genommen werden. Eben diese Fest¬
stellungen scheinen uns auch die Erklärung zu geben* warum andere
Untersucher bei der orthotischen Albuminurie mit der pharmako-
dynamischen Prüfung so wechselnde Ergebnisse hatten (R. Schmidt,
Pollitzer, J. Bauer, Veil).

Die sehr bemerkenswerte Erscheinung, dass auch dieser Kranke,
obwohl er nicht im geringsten vagotonisch erschien, zumal auf Pilo¬
karpin, aber auch auf Physostigmin eine so erhebliche Steigerung seiner
orthotischen Albuminurie hatte, lässt naturgemäss die Deutung dieser
Steigerung als direkte Folge des verstärkten Vagustonus recht proble¬
matisch erscheinen. Man wird unter diesen Umständen sich daran
erinnern müssen* dass Pilokarpin nach Löbisch und Roki¬
tansky an und für sich schon Albumen hervorrufen kann, womit
die festgestellten Beobachtungen freilich noch nicht genügend erklärt
sind.

Die nahe Verwandtschaft zwischen orthotischer Albuminurie und
der juvenilen Albuminurie legt den Gedanken nahe, dass es vielleicht
auch bei der juvenilen, zum mindesten bei einem Teil der Fälle, ge¬
lingen könne, eine entsprechende Beeinflussung durch Atropin zu er¬
reichen. Gerade bei der juvenilen Albuminurie könnte dies unter Um¬
ständen von erheblichem diagnostischen Werte sein, von grösserem,
als bei der orthotischen Albuminurie, wo die Diagnose für den auf¬
merksamen Beobachter ja nicht schwer ist. Unter allen Umständen
scheint uns notwendig, dass die pharmakologische Prüfung nach
dieser Richtung künftighin bei allen zweifelhaften Altyiminurien, die
in dieses Kapitel gehören, in unseren diagnostischen Apparat auf¬
genommen wird.

Von theoretischem Interesse sind noch zwei Punkte: Bei der
von Vagotonie begleiteten orthotischen Albuminurie wird das Albumen
im Stehen durch Atropin meist beseitigt, bei der nichtvagotonischen
orthotischen dagegen nicht. Dabei können wir m der Art des pro¬
duzierten Albumens und in den Umständen seiner Ausscheidung keine
Differenz zwischen der vagotonischen und der nichtvagotonischen
orthotischen* Albuminurie finden. Beide erfolgen nur auf Stehen, und
beide enthalten den „Essigsäurekörper kalt“. Diese Tatsache zwingt
zu der Vorstellung, dass die Albuminurie nicht die direkte Folge der
Vagotonie sein kann und dass dementsprechend auch die Beseitigung
des Albumens durch das Atropin nicht auf eine direkte Wirkung des
Atropins durch die Niere zurückgeführt werden kann. Sie lässt viel¬
mehr an eine indirekte Wirkung auf eine hypothetische Zwischen¬
station denken, die im einen Falle vielleicht durch den Vagushyper¬
tonus sensibilisiert ist, im andern Falle dagegen mit dem Vagus nicht
in Verbindung steht.

*) Aprilheft der Jahreskurse für ärztliche Fortbildung 1917 S. 13.

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Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Juli 1918.

MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

725

Von dem Oedanken ausgehend, dass es vielleicht möglich sein
könnte, bei starken Vagotonikern durch Steigerung des Vagustonus
eine orthotische Albuminurie hervorzurufen, haben wir noch eine An¬
zahl dahingehender Versuche gemacht.

Stark vagotonische Menschen des entsprechenden Habitus und
Lebensalters, welche beim einfachen Stehen in Lordose kein Albumen
aufwiesen, erhielten Pilokarpin resp. Physostigmin und standen nach
dem vollen Einsetzen der Wirkung in Iordotischer Haltung. In keinem
FaHe ist es uns bisher gelungen, selbst bei hochgradiger Vagotonie,
welche sonst allen Bedingungen für eine orthotische Albuminurie
zu bieten schien, Eiweissausscheidung im Stehen zu provozieren.
Daraus geht in Ergänzung des soeben ausgeführten hervor, dass
die einfache, selbst hochgradige Vagotonie an sich
nicht genügt, um orthotische Albuminurie hervor¬
zubringen; es bedarf vielmehr ganz offenbar be¬
sonderer Bedingungen, welche noch hinzutreten
müssen, um sie zustande zu bringen.

Wir fassen die festgestellten Tatsachen kurz
zusammen;

1. Es gibt orthotische Albuminurien, welche von Hypertonus des
Vagus begleitet sind, und solche ohne jede erkennbare Steigerung dies
Vagotonus, ja überhaupt ohne sonstige erkennbare krankhafte Er¬
scheinungen. Die ersteren scheinen häufiger zu sein.

2 . Bei 5 vagotonischen orthotischen Albuminurikern gelang die
Beseitigung der orthotischen Albuminurie durch Atropininjektion, bei
einem davon dauernd. Bei einem 6. orthotischen Albuminuriker hatte
Atropin keinen Erfolg.

3. Bei einem nichtvagotonischen Orthotiker hatte Atropin eben¬
falls keinerlei Erfolg.

4. Steigerung des Sympathikustonus durch Adrenalininjektion
hatte bei keinem der 7 Fälle Einfluss auf die Albuminurie.

5. Steigerung des Vagustonus bei Vagotonikern ohne ortho¬
tische Albuminurie hatte keine orthotische Albuminurie zur Folge.

Zur Diagnose der Ruhr.

I. Bakteriologischer Ten.

Von Dr. O. Köhler, Oberarzt d. L.

Die durch die bakteriologischen Untersuchungsstellen erfolgte
ätiologische Aufklärung von Krankheitsfällen, die unter dem Bilde
einer klinischen Ruhr verlaufen, hat sich bei den verschiedensten
Rührepidemlen, die der Krieg der ärztlichen Beobachtung zugänglich
machte, als unzureichend erwiesen. Die Form, in der diese Tatsache
in Erscheinung tritt, ist sehr verschiedenartig gewesen. Auf der
einen Seite wird die 'Ruhrdiagnose unter Verzichtleistung auf eine
positive bakteriologische Untersuchung gestellt, andererseits wird in¬
folge des vergeblichen Suchens nach einem der bekannten Ruhr¬
bakterien nach neuen, bisher unbekannten Ruhrerregern gefahndet,
fKolle und Dorendorf 1 ), Kulki 8 ) u. a.], während eine dritte
Reihe von Untersuchen! lediglich die ätiologisch geklärten Krankheits¬
fälle als Ruhr anerkennen, die übrigen Fälle aber als symptomatische
Ruhr bezeichnen [Sternberg 8 )]. Dabei tritt in der Literatur das
Eiestreben hervor, die bakteriologische Ruhrdiagnose durch eine Ver¬
feinerung und Erweiterung der Untersuchungsmeth-oden aus dem
Missverhältnis, das zwischen ihr und der klinischen Diagnose besteht,
zu befreien. Wenn auch gerade die letzteren Arbeiten zum Teil von
Erfolg gekrönt waren, können sie doch nicht die Tatsache des noch
allzu häufigen Versagens der bakteriologischen Diagnostik bei sicheren
Ruhrfällen aus dem Wege räumen. Unter diesen Umständen ist es
gerechtfertigt, eine andere Methode in den Vordergrund zu stellen, die
es uns ermöglicht, bei einer weitaus grösseren Prozentzahl von Ruhr¬
fällen die Diagnose auf Ruhr, hervorgerufen durch spezifische be¬
kannte Ruhrerreger, zu sichern.

Es handelt sich um den Nachweis von spezifischen Agglutininen
im Blutserum von Ruhrkranken.

Dieser Reaktion ist schon verschiedentlich in den medizinischen
Fachzeitschriften das Wort geredet worden, so von Friedemann
und Steinbock 4 ), Schiemann 5 ), Friede mann*), Fried¬
rich 7 ) u. a.. sie ist aber nach unseren Erfahrungen bisher nicht in
dem zu erwartenden Masse zur Geltung gekommen. So wurde dem
mir unterstellen Laboratorium bei verschiedenen Gelegenheiten nicht
einmal unter zahlreichen Einsendungen zur Untersuchung auf Ruhr
Blut zur Diagnosenstellung ohne Aufforderung eingesandt. Stuhl¬
proben wurden dagegen aus Entfernungen geschickt, die eine mehr¬
tägige Pause zwischen der Entnahme der Stuhlnrobe und der Unter¬
suchung bedingten. Dass die bakteriologische Untersuchung bei der
Hinfälligkeit der Ruhrbakterien unter diesen Umständen meist von
vorneherein zur Ergebnislosigkeit verurteilt ist, wird jeder Leiter eines

*> D.m.W. 1916 Nr. 19.

») Med. KI. 1917 Nr. 48.

•) W.kl.W. 1916 Nr. 40.

*) D.m.W. 1916 Nr. 8.

») Zschr. f. Hy*. 1916, 82.

•) D.blW. 1917 Nr. 49.

*) D.m.W. 1917 Nr. 51.^

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Laboratoriums bestätigen können. Daran ändern auch die oben¬
erwähnten Verfeinerungen, die die bakteriologische Ruhrdiagnose
während des Krieges erfahren hat, nur wenig. Der von Hand-
mann 8 ) und von Hesse®) empfohlene Kunstgriff des Verwendens
eines tragbaren Thermostaten ist für das Feld nur unter besonders
günstigen Bedingungen verwertbar. Die von Porges empfohlene
Kochagglutination, ferner das Beachten von Leitbakterien nach-
Kuhn 10 ) zur Auffindung des wirklichen Erregers verhelfen uns nur
bei der Voraussetzung einer baldigen Untersuchung des Ruhrstuhles
nach seiner Entleerung zu einer Besserung unserer Ergebnisse. Aber
selbst bei der Zugrundelegung eines unmittelbaren Handinhand-
arbeitens der Untersuchungsstelle mit der Ruhrabteilung eines
Seuchenlazarettes wird es nicht gelingen, bei jedem Kranken mit einer
klinisch sicheren Ruhr einen Bakterienbefund im Stuhle zu erreichen.
Der empfindliche Ruhrerreger geht eben sehr bald nach, vielleicht
sogar schon vor der Stuhlentleerung, bei dem Zusammenleben mit
saprophy tischen Keimen zugrunde bzw. entzieht sich seinem Nach¬
weis. Wir beobachteten hier einige klinisch sichere Ruhrfälle, bei
denen beispielsweise regelmässig jedes Suchen nach einem Ruhr¬
erreger durch Ueberwucherung der Endo- oder Drigalski-Conradi-
platte durch bakt. Proteus unmöglich gemacht wurde. Einen Elektiv-
nährboden für Ruhrbakterien gibt es aber nicht.

Bei unserm hiesigen Material gelang im ganzen von 101 Patienten
mit klinisch sicherer Ruhr 61 mal = 60,4 Proz. der Nachweis eines
der bekannten Ruhrerreger im Stuhl. Die Verhältnisse lagen insofern
für uns sehr günstig, als das Laboratorium sich in- dem Gebäude¬
komplex des Seuchenlazarettes befindet, so dass zwischen Entleerung
des Stuhles und Verarbeitung im Laboratorium im ungünstigsten Falle
nur Stunden lagen. Die positiven Ergebnisse, die wir zu verzeichnen
hatten, entsprechen ungefähr dem Duchschnitt, den auch andere Unter¬
suchungsstellen unter gleichen Verhältnissen aufzuweisen haben. Wie
sehr die bakteriologischen Ergebnisse von der Zeit abhängen, welche
verstreicht zwischen Entleerung des Stuhles und dessen Verarbeitung,
zeigt die Tatsache, dass von Ruhrkranken aus einem Vi Tagereise ent¬
fernten Seuchenlazarett übersandten Stuhlproben unter sonst gleichen
Bedingungen nur in 15 Proz. positive Resultate erzielt wurden.

Einen wesentlich höheren Prozentsatz von positiven Ruhr¬
diagnosen hatten wir aufzuweisen, wenn wir das Serum von Ruhr¬
kranken auf seine agglurinatorischen Eigenschaften Ruhrbakterien
gegenüber prüften. Bevor auf die Ergebnisse unserer Untersuchungen
näher eingegangen werden soll, muss die angewandte Technik genauer
beschrieben werden, da sie von der üblichen Technik der Gruber-
Wi da Ischen Reaktion auf Typhus in manchen Punkten abweicht.
Ein genaues Innehalten der Arbeitsweise ist unbedingt erforderlich.
Es hängt davon sowohl die Zahl der positiven Fälle, als auch das
Vermeiden von Fehlresultaten ab.

Zunächst ist worauf schon Kruse aufmerksam macht, die Aus¬
wahl der Ruhrstämme von Wichtigkeit. Die für unsere Anforde¬
rungen geeigneten Stämme müssen durch spezifisches Ruhrserum
grobflockig agglutinierbar sein. Es gibt RuhTstämme. die erst nach
erheblichen Eingriffen (einstündiges Erhitzen auf 100° im Dampf¬
topf nach Porges) oder nach mehrmaligem Ueberzüchten auf Nähr¬
agar durch spezifisches Serum zusammengeballt werden. Derartige
Stämme schalten aus. Weiterhin dürfen die gewählten Stämme durch
Normalsera nicht agglutinierbar sein. Wir verschafften uns zu dieser
Prüfung im Verein mit dem Kliniker 10 Sera gesunder Menschen, die
bisher noch nie an Ruhr erkrankt waren. Gerade bei Ruhr wird
man unter den Pseudodysenteriestämmen eine ganze Reihe zu leicht
agglutinabler Stämme ausschalten müssen. Auf diese Weise wählten
wir aus den dieser Arbeit zugrunde liegenden Fällen 3 Stämme aus,
von denen 2 ungiftig waren, der 3. Stamm, ein echter giftiger Dy¬
senteriestamm war. Mit diesen drei Stämmen wurde in jedem Serum
bis zur Titergrenze die agglutinatorische Kraft festgestellt und zwar
wurde jedesmal eine frisch hergestellte Aufschwemmung lebender
Bakterien (18 Stunden alte Agarkultur) verwandt. Die angesetzten
Röhrchen verblieben 12 Stunden bei 37° im Brutschrank. Diese
Massnahme erwies sich als notwendig, denn die Ruhrbakterien ver¬
kleben infolge ihrer Unbeweglichkeit wesentlich langsamer, als die
beweglichen Typhusbakterien oder Choleravibrionen. Zahlreiche
Kontrollen erwiesen, dass die Spezifität der Ruhragglutination durch
das lange Verhieben im Brutschrank nicht beeinträchtigt wird. Eine
Beschleunigung der Agglutination durch Zentrifugieren liess sich nicht
erzielen. Die Beurteilung der Reaktion erfolgt mit blossem Auge
oder schwacher Lupenvergrösserung. Als positiv gilt nur die grob-
flockige Zusammenballung. Diese grobflockige Agglutination ist eine
Eigentümlichkeit, die den Ruhrbakterien im Gegensatz zu den anderen
pathogenen Darmbakterien zukommt. Die feinflockige Agglutination,
die wir beispielsweise bei Typhus als positiv bezeichnen, wird bei der
Ruhrdiagnose ausser acht gelassen. Dünner machte bereits 1915
hierauf aufmerksam. Mittlerweile ist diese Beobachtung auch von
anderen Untersuchern bestätigt worden. In ganz vereinzelten Fällen
zeigte es sich, dass in frischen Seren die agglutinatorische Kraft zu¬
nächst bei höherer Konzentration nicht in Erscheinung trat, eine Hem¬
mung. die nach einigen Tagen bei demselben Serum wegfiel. Es
| handelt sich hierbei um eine Beobachtung, die aus der Immunitäts-
lehre für die-Agglutination im allgemeinen bekannt ist.

*) D.m.W. 1916 Nr. 30.

•) D.m.W. 1916 Nr. 32.
l0 ) Med. Kl. 1916 Nr. 30.

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

720

MUENCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT.

Nr. 37.

Als unterste Werte für ein positives Ergebnis der Agglutination
haben wir bei grobflockigfer Zusammenballung für den giftigen Dy¬
senteriestamm die Verdünnung 1:40 gewählt, für die nichtgiftigen
Stämme 1:80. Nach unseren Erfahrungen gewährleisten diese Werte
bei grobflockiger Agglutination bereits eine sichere Spezifität der Re¬
aktion. im allgemeinen erreicht die agglutinatorische Kraft eines
Krankenserums wesentlich höhere Werte.

Zur Prüfung unserer Stämme auf ihre Spezifität wurden 10 Sera
von Patienten untersucht, die an gewöhnlichem, klinisch nicht ruhr¬
verdächtigem Darmkatarrh erkrankt waren. In keinem Falle fanden
sich Agglutinine gegen Ruhr.

Weiterhin wurden 26 Sera von Patienten mit klinisch festgestellter
Ruhr und negativem bakteriologischem Stuhlbefund serologisch ge¬
prüft. In 24 Fällen konnten spezifische Agglutinine gegen Ruhr nach¬
gewiesen werden.

Schliesslich wurden, um die Probe auf das Exempel zu machen,
von 32 Kranken mit klinischer Ruhr und positivem Bazillenbefund im
Stuhle, wiederholt Blutproben geprüft Bei 31 Fällen stimmte das
bakteriologische Ergebnis mit dem serologischen überein und nur in
einem Falle Hess uns die Agglutinationsprobe im Stiche.

Von 58 Ruhrkranken erzielten wir durch Untersuchung des
Stuhles also 32 mal = 52 Proz., positive Ergebnisse, durch Prüfung
des Patientenserums jedoch von denselben 58 Patienten 55 positive
Resultate = 94 Proz. Noch augenscheinlicher wird der Vorteil der
Agglutination bei Untersuchungen von Material aus entfernt liegenden
Lazaretten, denn im Gegensatz zu der Hinfälligkeit der Bakterien im
Stuhl erleidet die Agglutinationskraft des Serums durch den Transport
keinerlei Einbusse.

Von Wichtigkeit ist es. über das zeitliche Auftreten der Agglu¬
tinine, über die Werte, die sie erreichen können, sow'ie über ihr zeit¬
liches Abfallen und Verschwinden näheres zu wissen.

Wir hatten hier Gelegenheit, die Ruhrkranken unmittelbar nach
dem Auftreten der ersten Krankheitserscheinungen sowie den Krank¬
heitsverlauf bis zur Genesung beobachten zu können. Durch regel¬
mässig wiederholte Blutentnahme bei ein und demselben Patienten
waren wir in der Lage, die agglutinatorische Kraft des Serums in
Kurven darzustellen. Zwei dieser Kurven, die uns als typisch er¬
scheinen, seien hier mitgcteilt.

1:&0
HS60
1-OBO
1:000
1320
1:200
1*160
f 180

iofogisch /

eg.

__ Am

/ \
/ \

-C

— Rggtutinationskurve gegen Pseudodysenterie {Flexner)

— « « « „ (y)

» /.- ,/ Dysenterie (Sktga-Kw~*

Kurve I.

In beiden Fällen finden wir bereits Ende der ersten Woche eine
positive Gruber-Widalsehe Reaktion. Der Agglutinationstiter
hält sich dann während einiger Wochen in ziemlicher Höhe und
fällt Ende des zweiten und Anfang des dritten Monats seit Beginn der
Erkrankung ab. Unsere Beobachtung über das Auftreten der Agglu¬
tinine im Blute bestätigen die Erfahrungen von Lentz 11 ) und
von Friedrich 13 ), die einen positiven Ausfall der Reaktion durch¬
schnittlich bereits am 7. Krankheitstage erhielten. Wenn andere
Autoren weit spätere Termine als Norm angeben, so liegt dies wohl
hauptsächlich an der verschiedenen Technik. Bei Patienten, deren
Ruhr hartnäckig verläuft, verlangsamt sich das Abfallen des Titers,
was leicht erklärlich ist, da die Produktion von Antikörpern durch
die fortgeset ze Anwesenheit der Antigene in der Darmscbleimhaut

u ) Seuchenbekämpfung im Kriege, 1915. Dysenterie als Kriegs¬
seuche.

13 ) D.m.W. 1917 Nr. 51.

dauernd neu angeregt wird. Bei klinisch leichten Fällen dagegen
pflegen die Agglutinine im Blute häufig, wenn auch nicht immer,
schneller zu verschwenden. Im allgemeinen können wir mit einem
positiven Ausfall der Agglutinationsprobe für 6—8 Wochen nach der
Genesung rechnen, ein Umstand, der bei dem Fehlen von Bakterien
im Stuhle des Rekonvaleszenten für den Kliniker von besonderem
Werte sein kann.

Dass wir jedes Serum mit 2 Pseudo- und 1 echten Dysenten c-
stamm agglutinierten, wurde bereits erwähnt

Die Auseinanderhaltung der Pseudodysenteriestämme auf Grund
ihres Verhaltens den verschiedenen Zuckerarten gegenüber hat bei
zahlreichen Untersuchungen während des Krieges der Kritik nicht
Stand halten können. Wohl sind die Pseudodysenteriestämme auf
Grund ihrer Säurebildung in Mannitbouillon von den Shiga-Kruse-
Bakterien jedesmal abzusondern, aber die weitere Differenzierung unter
sich mit Maltose- und Saccharosenährböden führt bei denselben
Stämmen zu inkonstanten Ergebnissen. Kruse hat hierauf wieder¬
holt aufmerksam gemacht, wir konnten diese Beobachtung mehrfach
bestätigen. Wir haben uns deshalb im Laufe der Zeit lediglich auf
die Feststellung eines Pseudodysenteric- oder Dvsenteriestammes
beschränkt. Wenn in dieser Arbeit trotzdem bei den Pseudodysen¬
teriestämmen die bisher übliche Bezeichnung in Klammer beigefügt
ist, so ist dies nur aus praktischen Rücksichten geschehen. Die
beiden Pseudodysenteriestämme bilden zurzeit beide in Maltose¬
bouillon keine Säure, wohl aber in Mannitbouillon, ihr agglutina-
torisches Verhalten ist verschieden.

Um ein genaues Bild über die agglutininerzeugende Kraft der
Ruhrerreger zu bekommen, wollen wir nur diejenigen Fälle betrachten,
bei denen klinisch Ruhr, positiver Baktcrienbefund und positives Er¬
gebnis der Agglutination vorliegt.

Tabelle 1. Im Stuhl Pseudo¬
dysenteriebakterien.

Patient

Pseudod

(Flexner)

g§

Ar.

I : 80

Br.

1:30ö

*1 :300

—

Fe.

1 :100

—

Hr.

1:300

—

Kh.

1:1780

1:640

1 :80

Kr.

1 :80

1:40

—

1 ^40

1:40

—

Km.

1:320

1:160

—

Kf.

1:320

1:160

1:80

Mn.

1:200

1 :40

—

Mch.

1:80

—

Nt.

1 : 640

1 :320

1:80

Schl.

1:160

1 : 80

—

Schz.

1 :160

1:320

—

Schn.

1: 80

1:40

—

TI.

1 :80

1:80

—

Tabelle 2. hn Stuhl Dy¬
senteriebakterien (Shiga-Kruse).

Agglutinationstiter

Patient

Pseudod

(Flexner)

ysenterie

r Co

Dysenterie

(SnimrlCnise)

Bl.

1:80

Bk.

1:40

1:320

Or.

—

1:40

1:80

Hn.

1 :160

1:400

Ks.

1:160

1: 160

1:16©

Kr.

1:40

1:80

1:100

Kn.