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Full text of "Zentralblatt Für Die Grenzgebiete Der Medizin Und Chirurgie. V. 15.1912"

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(z ^entralblatt ^yc, u T 
für die Grenzgebiete der 
Medizin und Chirurgie 


Herausgegeben von 

Dr. Paul Clairmont und Dr. Hermann Schlesinger 

Professoren an der Universität Wien 


FÜNFZEHNTER BAND 



Jena 

Verlag von Gustav Fischer 
1912 


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Alle Beeilte Vorbehalten. 



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UNtVERSm^OFCALIFORNI^ 













Der gegenwärtige Stand der chirurgischen Be¬ 
handlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 

Zn8ammenfa88endes Referat von 
Dr. Denis 6. Zesas. 


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Denis G. Zesas. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 3 


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regendes Mittel, zugleich ein Beitrag zur Verhütung postoperativer Peritonitis. Deutsche 
Zeitschrift f. Chirurgie 105. 

223) Tisserand, Position demi-assise. Province mädicale 1907. 


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Denis 0. Zesas. 


224) Tödenat, Franz. Chirurgenkongress 1909. 

225) T emo in, 1. int Chimrgenkongress. Brüssel 1905. 

226) Tnrner, The Lancet, Juli 1909. 

227) Treves, British med. Journal 1894. 

228) Terrier, BulL Soc. de chimrgie 1892. 

229) Tnffier, Franz. Chirurgenkongress 1901 und 1909. 

230) Torek, The treatment of diffuse suppurative peritonitis following appen- 
dicitis. Med. Record 1906. 

231) Thiemann, Ueber Darm Verschluss und Dannparalyse einschliesslich 
Peritonitis. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XCII. 

232) Thies, Studien über die Infusion physiologischer Salzlösungen. Mit¬ 
teilungen aus d. Grenzgebieten, Bd. XXI. 

233) Tietze, Die chirurgische Behandlung der diffusen Peritonitis. Mit¬ 
teilungen aus den Grenzgebieten, Bd. V. 

234) Uyeno, Ueber das Schicksal der peritonealen Adhäsionen und ihre Be¬ 
einflussung durch mechanische Massnahmen im Tierexperiment Beiträge z. klin. 
Chirurgie 65. 

235) Vogel, Weitere Erfahrungen über die Wirkung der subkutanen In¬ 
jektion von Physostigmin zur Anregung der Peristaltik. Mitteilungen aus den Grenz¬ 
gebieten, Bd. CLXXL 

236) Vaquez, Presse mödicale 1903. 

237) Vignard, P&ritonite gönlralisöe. Lyon chirurgical 1910. 

238) Vignard undArnaud, Injection intra-pöritonöale d’huile camphröe dans 
le traitement des peritonites. Lyon chirurgical, Dezember 1910, Januar 1911. 

239) Villard, Aspiration peritoneale dans les peritonites. Revue de Chi¬ 
rurgie 1907. 

240) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. 

241) Villemain, Drainage lombaire dans les peritonites. BulL Soc. de Chi¬ 
rurgie 1906. 

242) Volterrani, Riforma med. 1910. 

243) Hoch, Zur Behandlung der acut-eitrigen Bauchfellentzündung mit Spülung 
und rectalen Kochsalzeinläufen. I.-D. Basel 1908. 

244) Lenormant, L’injection intraperitoneale d’huile camphree dans le traite¬ 
ment des peritonites. La Presse medicale 1911. 

245) Hotz, Beiträge zur Pathologie der Darmbewegungen. Jena 1909. 

246) Walther, Journal de med. interne 1909. 

247) Weise und Senart, Emploi du courant continu d’oxygöne. Med. 
Journal 1910. 

248) Witherspoon, International jouraal of Surgery 1909. 

249) Whiteford, Bristol med. Chirurg. Journal 1908. 

250) Ders., British med. Journal 1907. 

251) Wells und Johnstone, On the route of absorption of bacteries from 
the peritoneal cavity. Joura. of infect diseases 1907. 

252) Westermann, Ueber die Anwendung des Dauermagenhebers bei der 
Nachbehandlung schwerer Peritonitisfälle. Centralblatt f. Chirurgie 1910. 

253) Wilms, Die beim postoperativen Heus wirksamen mechanischen Momente. 
Münchener med. Wochenschrift 1906. 

254) Wilms, Der Heus. Deutsche Chirurgie 1906. 

255) Marquis und Lafon, La möthode de Murphy dans le traitement des 
peritonites aigues g6n6ralis6es. Archives g6n£r. de Chirurgie 1911. 

256) Wegner, Chirurgische Bemerkungen über die Peritonealhöhle mit be¬ 
sonderer Berücksichtigung der Ovariotomie. Archiv für klin. Chirurgie, Bd. XX. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 9 

257) Weil, Die acute freie Peritonitis. Ergebnisse der Chirurgie und Ortho¬ 
pädie yon Payr und Küttner. Zweiter Band 1911. 

258) Vnukoff, Prot, zasai i Kavkaz. med. obst. Tiflis 1907. 

259) Boss, General peritonitis. Annals of Surgery, Phil. 1906. 

260) Hines, Lancet Clinic. Cincinatti 1910. 

261) Ziekler, Perforation des Colon ascendens. Beiträge zur klin. Chirurgie, 
Bd. LXVn. 

262) Banzet, De rinsufflation continue de l’oxygfcne dans le traitement des 
p&itonites gänöralisöes. Presse mödicale 1911. 

263) Buchanan, Med. Becord 1911. 

264) Mauclaire, Traitement des pöritonites g6n6ralis§es etc. Gaz. des höpi- 
taux 1911. 

265) Gregor, Treatement of diffuse Peritonitis. New-York State med. 
Journal 1911. 

266) Steffenson, The pathology of diffuse supuratiYe Peritonitis as an in- 
dication to its treatement. Illinois med. Journal 1911. 

267) Van-Knott, Treatement of diffuse septic Peritonitis. Jowa med. 
Journal 1911. 

268) Bube sch, Zur Drainage der Bauchhöhle usw. Wiener klin. Wochen¬ 
schrift 1911. 

269) Höhne, Klinische Erfahrungen über die Vorbehandlung des Bauchfelles 
zum Schutze gegen peritoneale Infektion. Chirurgen-Kongress Berlin 1911. 

270) Holzbach, Die pharmokologischen Grundlagen für eine intravenöse Adre- 
nalintherapie bei der Peritonitis. Chirurgen-Kongress Berlin 1911. 

271) Kuhn, Die Zuckerbehandlung der Bauchfellentzündung. Peritonitis¬ 
behandlung auf biologischer Grundlage. Archiv f. klin. Chirurgie Bd. XCVI. 

272) Propping, Die gegenwärtigen Erfolge usw. bei der Peritonitis. Bei¬ 
träge z. klin. Chirurgie 1911. 

273) Qu rin, Ueber das Verhalten des normalen und pathologisch gesteigerten 
intraabdominalen Druckes und seine Bückwirkung auf die arterielle Blutzirkulation. 
D. A. f. klin. Med. Bd. LXXI. 

274) Schmid, Weiterer Bericht über die Erfolge der Chirurg. Behandlung der 
diffusen Bauchfellentzündung. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XCIV. 

275) Frome, Die Peritonitis. Veit’s Handbuch für Gynäkologie 1910. 

276) Hamburger, Ueber den Einfluss des intraabdominellen Druckes auf die 
Besorption der Bauchhöhle. Archiv f. Physiologie 1896. 

277) Braun und Boruttau, Experimentell-kritische Untersuchungen über 
Deustod. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. XCIV. 

278) Clairmont-Banzi, Zur Frage der Autointoxikation bei Ileus. Archiv 
f. klin. Chirurgie, Bd. LXXIII. 

279) Kocher, Ueber Ileus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. IV. 

280) Clairmont-Banzi, Kasuistische Beiträge zur Behandlung der diffusen 
eitrigen Peritonitis. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. LXXVI. 

281) Naunyn, Ueber Ileus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. I. 

282) Zeidler, Beiträge zur Pathologie und Therapie des acuten Darmver- 
•chlusses. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. V. 

283) Marquis, Traitement postopäratoire des pöritonites aiguös gönöralisöes. 
Gaz. des höpitaux 1910. 

284) Eloy, Contribution 4 l’ötude du traitement des pöritonites gönöralisöes. 
TMse de Lille 1910. 

285) Häberlin, Der heutige Stand der Salzwasserinfusion usw. Münchener 
med. Wochenschrift 1900. 


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Denis G. Zesas. 


286) Schnitzler-Ewald, Zur Kenntnis der peritonealen Besorption. Deutsche 
Zeitschrift für Chirurgie, Bd. XLI. 

287) Mttller, Zur Behandlung schwerer Laparotomien. Korrespondencblatt f. 
Schweizer Aerzte Bd. XVI. 

288) Schmidt, Intraperitoneale Serum- und Kochsalzlösunginfusion zur Ver¬ 
hütung operativer Infektion des Bauchfelles. Deutsche med. Wochenschrift 1904. 

289) H o d d i c k, Ueber die Behandlung der peritonitischen Blutdrucksenkung usw. 
Zentralblatt fttr Chirurgie 1907. 

290) Eichel, Ueber intraperitoneale Kochsalzinfusion. Archiv f. klin. Chi¬ 
rurgie 1899. 

291) Wesley Bovee, Acute diffuse suppnrative Peritonitis from a ruptured 
us tube. Surgery, Gynaecology und Obstetrics. April 1910. 

292) Krogius, Ueber die Enterostomie als eine lebensrettende Hilfsoperation 
bei Peritonitiden u. Dannokklusion. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie Band CXII. 

In diesem Literaturverzeichnis sind grösstenteils solche Arbeiten anfgenommen, 
auf die sich dieser Bericht sttttzt, sowie jene Abhandlungen, die ausgiebigere Lite¬ 
raturangaben enthalten. Die Wiedergabe eines vollständigen Literaturverzeichnisses 
ist unmöglich, da sich über 2000 grössere und kleinere Arbeiten mit der chirurgischen 
Behandlung der Peritonitis befassen. 

„Es werden Zeiten kommen, wo auch die diffuse eitrige Peritonitis 
chirurgisch erfolgreich zu bekämpfen sein wird.“ 

Diese Vorhersage, die vor mehr als zwanzig Jahren von einem an 
die Fortschritte der Chirurgie glaubenden grossen Fachmanne gemacht 
wurde, geht rasch ihrer Verwirklichung entgegen. Die günstigen, durch 
die operative Therapie erzielten diesbezüglichen Erfahrungen mehren 
sich stetig und es ist zu hoffen, dass dank einer vollkommeneren 
Technik und Einführung zweckentsprechender Ergänzungen es gelingen 
wird, noch erfolgreicher und sicherer dieser sonst verhängnisvollen 
Affektion entgegentreten zu können. 

Obwohl seit geraumer Zeit bei der chirurgischen Behandlung der 
diffusen eitrigen Peritonitis das nämliche Grundprinzip obwaltet, dass 
solche Bauchfellentzündungen durch Laparotomie und Beseitigung der 
Quelle der peritonealen Infektion bekämpft werden müssen, so sind 
doch namentlich in den letzten Jahren verschiedene zweckmässige 
Modifikationen und Ergänzungen der einzelnen Akte des Eingriffes 
vorgeschlagen worden. Viele dieser Massnahmen werden bereits in der 
Praxis geübt, andere hingegen — und nicht die unbedeutendsten — 
haben eine Einigung der Ansichten noch nicht erfahren. 

Aufgabe vorliegender Arbeit ist es nun, die verschiedenen zur Be¬ 
handlung der diffusen eitrigen Peritonitis in Vorschlag gebrachten und 
zum Teil angewandten Modifikationen und Ergänzungen kritisch zu 
besprechen und aus der Gesamterfahrung die Fundamente herzuleiten, 
auf welchen die moderne chirurgische Therapie der diffusen Peritonitis 
ihre Weiterentwicklung aufbaut 

Indem wir zu den Einzelheiten der operativen Behandlung über¬ 
gehen, wollen wir zunächst den Zeitpunkt besprechen, in welchem 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis H 


die Operation stattzofinden hat und von welchem wesentlich die günstige 
Prognose des Eingriffes abhängt. 

Mit den sich stets besser gestaltenden Ergebnissen der operativen 
Therapie der diffusen eitrigen Peritonitis wurde auch das Vertrauen 
zu dieser Behandlungsweise grösser, so dass nunmehr dem Arzte die 
Aufgabe einer frühzeitigen Vornahme des Eingriffes bedeutend er¬ 
leichtert wird. Wir können uns daher bezüglich der Frage über die 
Notwendigkeit einer früh- oder vielmehr rechtzeitigen Operation, dieses 
Verlangens, „das wie ein Seufzer die ganze Geschichte der modernen 
Peritonitisbehandlung durchzieht*' (Krogius), kurz fassen. Die Zeiten, 
wo noch gelehrt wurde, dass bei diffusen eitrigen Peritonitiden das 
Herz solange zu kräftigen sei, bis die Infektion des Bauchfells sich 
lokalisiert und abgekapselt habe, liegen glücklicherweise hinter uns 
und die zahlreichen kleineren und grösseren Statistiken beweisen zur 
Genüge, dass der Erfolg des Eingriffes hauptsächlich von seiner recht¬ 
zeitigen Vornahme abhängt. Ohne hier die einzelnen Zusammenstellungen 
wiederzugeben, möchten wir nur erwähnen, dass nach Marquis und 
Lafon in den Statistiken von Mehar, Eisendraht, Kocher, 
Krogius, von Beck, Ebner, Baumgartner, Walter, Wesley 
und Bover 369 Beobachtungen von operativ behandelten diffusen 
Peritonitiden enthalten sind, von denen 202 in Heilung übergingen und 
167 letal endigten. Das Verhältnis der Mortalität richtet sich nach 
dem Zeitpunkte, in welchem operiert wurde: Von 204 in den ersten 
48 Stunden Operierten genasen 153 und starben 51, während von 165 
später Operierten nur 49 genasen und 116 letal endigten. Für die 
erste Gruppe beträgt somit die Mortalität nur 25%, während für die 
letztere Kategorie die Sterblichkeit auf 70 % steigt 

Diese Zahlen machen jede weitere Auseinandersetzung überflüssig 
und zeigen in beredter Weise, wie berechtigt der Ausspruch Dieu- 
lafoy’s ist: „On ne se repent jamais, d’etre intervenu trop tot, on 
se repent souvent d’avoir opöre trop tard.“ Nicht einmal der kollabierte 
Zustand, in dem sich die Kranken gewöhnlich gleich nach einer Magen¬ 
oder Darmperforation befinden, darf als Gegenindikation gegen einen 
unmittelbaren Eingriff geltend gemacht werden, denn eine frühzeitige 
Operation stellt das beste Mittel gegen den vorhandenen Shock, sowie 
die zuverlässigste Abhilfe gegen die grossen Schmerzen (Lennander) 
dar. „Also frühe Operation* — schreibt Krogius — „durch welche 
die Infektionsquelle abgesperrt und die weitere Ausbreitung des Ex¬ 
sudates aufgehalten wird, ist für diese Patienten unter allen Umständen 
das beste Mittel, je früher die Operation vorgenommen wird, um so 
besser.“ Diesen Ausspruch unterstützen die Statistik von Bob so n und 
Moynihan sowie diejenige von Brunner über das perforierte Magen¬ 
geschwür, ferner die Zusammenstellung von Hertle für die trauma¬ 
tischen Darmrupturen, jene von Harte und Ashurst für die Typhus- 


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Denis G. Zesas. 


Perforationen und die Angaben Rimann’s für die Gallenblasenperi¬ 
tonitiden. Zu den gleichen Ergebnissen führen die Darstellungen 
Rotter’s u. a. für die Wurmfortsatzperitonitis. 

Da jedoch die Erfahrung gezeigt hat, dass auch vorgeschrittene 
oder vernachlässigte Fälle bisweilen operativ mit Erfolg behandelt 
werden können, so dürfte auch bei ihnen, wenn irgendein Hoffnungs¬ 
strahl der Rettung noch vorliegt, ein operatives Eingreifen berechtigt 
sein, obgleich, wie Krogius bemerkt, die Stellung des zu spät herbei¬ 
gerufenen Chirurgen „nicht weniger als beneidenswert“ ist 

Die Worte P i c q u e ’s: „La Chirurgie n’est due qu’aux malades et 
non aux moribonds“ gelten nur solchen Kranken, die schwere Collaps- 
erscheinungen oder septische Allgemeinsymptome aufweisen. 

Ein rechtzeitiges Vorgehen setzt natürlich eine exakte Diagnose 
voraus und diese ist in der Regel bei der akuten Peritonitis, speziell 
bei der sogenannten Perforationsperitonitis, die ja für die operative 
Therapie das dankbarste Gebiet abgibt, möglich. Es liegt nicht im 
Rahmen unserer Arbeit, die Symptomatologie dieses Leidens — die 
jedem Arzte bekannt ist — eingehender zu berücksichtigen, wir möchten 
nur erinnern, dass, wenn jemand plötzlich von überwältigenden Schmerzen 
im Leibe, die meist mit Erbrechen einhergehen, befallen wird und die 
objektive Untersuchung ausser einer schmerzhaften Empfindlichkeit über 
dem Bauche eine reflektorische Spannung der Bauchmuskeln — die 
Döfense musculaire Dieulafoy’s — ergibt, diese Anzeichen zur Ge¬ 
nüge auf einen entzündlichen Prozess samt begleitendem Exsudat in 
der Bauchhöhle hinweisen. Die reflektorische Spannung, die gerade 
ganz im Beginne der Affektion deutlich ausgeprägt zu sein pflegt, ist 
das wichtigste und zuverlässigste Frühsymptom der Peritonitis, welches 
auch beim Fehlen aller anderen Symptome die Diagnose ermöglicht 
Fieber, Hyperleukocytose und schneller, zugleich weicher Puls gehören 
gleichwohl zu den Früherscheinungen der Peritonitis. Wer für ein 
energischeres Handeln die Entwicklung der „sogenannten klassischen 
Symptome“ abwarten will und vorläufig die stürmischen Erscheinungen 
durch Darreichung von Opium oder Morphium zu beschwichtigen sucht, 
der hat das Schicksal seines Kranken besiegelt! 

Dass eine Frühdiagnose übrigens gewöhnlich nicht schwer zu stellen 
ist, beweist die Aussage Murphy’s, dass er seit 5 Jahren keinen 
Peritonitisfall zur Operation bekam, bei dem die Affektion länger als 
40 Stunden gedauert hatte. Unter 48 Fällen zählt er aber auch 
46 Heilungen! 

Haben wir nun über die Natur des Leidens Gewissheit erlangt und 
uns für ein operatives Einschreiten entschlossen, so sind zunächst einige 
für den Erfolg des Eingriffes nicht unwichtige Massregeln zu treffen. 
— Murphy und Rehn-Noetzel betonen, dass der Patient gleich 
nach Feststellung der Diagnose in Beckentieflagerung gebracht werden 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 13 

soll, tum die Infektion vom Zwerchfell weg nach der Tiefe des Beckens 
hinzuleiten. Die Berechtigung einer solchen Massregel beruht auf ana¬ 
tomischen Verhältnissen und experimentellen Ergebnissen. Der peri¬ 
toneale Ueberzug des Zwerchfells ist nach Küttner bekanntlich un¬ 
gewöhnlich reich an Lymphgefässen. Diese liegen hier in mehreren 
Schichten übereinander, ihr Wurzelgeflecht ist ausserordentlich fein 
verzweigt und sie liegen so dicht und in solcher Massenhaftigkeit, dass 
ein Entwirren und Verfolgen einzelner Bahnen fast unmöglich ist 
(Küttner). Die übrigen Teile des Peritoneums scheinen dementgegen 
nicht bo reichlich mit Lymphgefässen versehen zu sein. Entsprechend 
diesen anatomischen Anordnungen sollte die Besorptionsfähigkeit des 
Peritoneums in seinem ganzen Bereiche nicht gleichmässig sein und über 
diesen Punkt unterrichten uns die Versuche von Clairmont und 
H a b e r e r. Diese Experimentatoren injizierten Kaninchen intraperitoneal 
10 ccm einer 2 % Jodkalilösung. Die Jodausscheidung mit dem Harn 
liess stets nicht lange auf sich warten. Wurde aber den Tieren nach Lapa¬ 
rotomie in der Medianlinie mit Durchtrennung des Processus xiphoides 
die peritoneale Zwerchfellseite mit Kollodium bestrichen und somit die 
Besorption an diesem Teile ausgeschaltet und ihnen nachträglich die 
gleiche Menge Jodkalilösung intraperitoneal beigebracht, so trat eine 
wesentliche Verzögerung der Besorption ein; nach 30—35 Minuten war 
hei keinem dieser Tiere Jod im Urin vorhanden. Sehr auffällig war 
dieser Unterschied zwischen Kontroll- und Versuchstier bei einer 
weiteren Beihe von Experimenten, bei der nicht Jod, sondern Strychnin 
gewählt wurde. Bei einem Kaninchen wurde das Zwerchfell durch 
Kollodium ausgeschaltet Drei Stunden später erhielt das Tier und 
gleichzeitig ein zweites von demselben Gewicht je 1 ccm einer 0,05% 
Strychninlösung intraperitoneal mittels Spritze. Das Kontrolltier bekam 
5 Minuten nach der Strychnineinspritzung tonisch-klonische Krämpfe 
in den hinteren Extremitäten, 7 Minuten nach der Injektion Opistho¬ 
tonus mit länger dauerndem Atemstillstand. Die Krämpfe dauerten 
1 Stunde an, wurden dann schwächer und verschwanden allmählich. 
Das Kollodiumtier zeigte erst 23 Minuten nach der Injektion von 
Strychnin relativ leichte tonische Krämpfe der hinteren Extremitäten, 
die viel kürzer dauerten als die Krampfanfälle beim Kontrolltier. 
28 Minuten nach der Einspritzung folgten einem starken mechanischen 
Beiz allgemeine schwere tonische Krämpfe, Opisthotonus und Exitus. 
Die Sektion ergab: Leber mit dem Zwerchfell in ganzer Ausdehnung 
leicht verklebt Während also das Tier ohne Zwerchfellsausschaltung 
bereits nach 5 Minuten Vergiftungserscheinungen in voller Intensität 
zeigte, traten dieselben bei dem Versuchstier mit Zwerchfellsausschaltung 
erst nach 23 Minuten und zunächst in leichterem Grade auf. Dass 
das letztere Tier zugrunde ging, während sich das erstere erholte, 
dürfte in der Schwächung des Organismus durch die Laparotomie eine 


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Denis G. Zesas. 


Erklärung finden. Clairmont und Haberer unternahmen noch 
eine zweite Versuchsreihe. 4 Tiere wurden laparotomiert und dabei 
das Zwerchfell mit einer dünnen Kollodiumschicht überzogen. Ein 5. 
nicht laparotomiertes Tier diente zur Kontrolle. 2 1 /* Stunden post operat 
wurde allen 5 Tieren 1 ccm 0,05 '% Strychninlösung intraperitoneal 
injiziert, 15 Minuten nach erfolgter Injektion zeigte das Kontrolltier 
leichte Vergiftungserscheinungen, x /» Stunde nach der ersten Injektion 
fand mm eine zweite statt Da auch diesmal die Reaktion eine ge¬ 
ringe war — 2 der Versuchstiere zeigten wohl im unmittelbaren An¬ 
schluss an die Injektion vorübergehende Krämpfe und auch bei dem 
Kontrolltier zeigten sich 10 Minuten nach der Injektion leichte In¬ 
toxikationserscheinungen — wurde sämtlichen Tieren */ a Stunde nach 
der zweiten Injektion je 1 ccm einer 0,05 °/ 0 Strychninlösung älteren 
Datums injiziert. 10 Minuten nach dieser dritten Injektion traten bei 
dem Kontrolltier heftige tonische Krämpfe auf, die sich in kurzen 
Intervallen wiederholten. Nach weiteren 10 Minuten trat ein typischer 
Streckkrampf mit Opisthotonus auf, der 2 Minuten anhielt und mit 
dem Tode des Tieres endigte. Die übrigen 4 Tiere mit aus¬ 
geschaltetem Zwerchfell zeigten nach der dritten In¬ 
jektion wohl leichte Intoxikationserscheinungen, zu 
ausgesprochenen Krämpfen kam es aber nicht und die 
Tiere erholten sich. 

Die Massregel, den Patienten, sobald die Diagnose auf Peritonitis 
gestellt ist, in leichte Beckentieflagerung zu bringen, beruht somit auf 
anatomischer und experimenteller Grundlage und es ist zweifellos, dass 
damit die Resorption herabgesetzt wird. Nach Cohnstein nim mt ein 
Tier in Beckenhochlagerung mehr Flüssigkeit aus der Bauchhöhle auf 
als ein solches mit gesenktem Becken. Auch während des Eingriffes 
soll der Operierte in der Beckentieflagerung — durch Schrägstellung 
des Operationstisches und Erhebung des Kopfendes — gehalten werden 
und diese Lagerung ist vom Patienten auch nach der Operation im 
Bette beizubehalten. Jede Beckenhochlagerung bei der Operation ist 
tunlichst zu vermeiden und da, wo eine solche nicht umgangen werden 
kann — bei Naht der perforierten Harnblase oder bei tiefsitzenden 
Dickdarmperforationen — ist es, wieLennander empfiehlt, indiziert, 
vor der Beckenhochlagerung die Bauchhöhle gut mit Kompressen gegen 
das Becken zu schützen, damit keine Infektionsstoffe nach dem oberen 
Teile der Bauchhöhle, speziell nach der subphrenischen Partie gelangen 
können. 

Hinsichtlich der Vornahme der Narkose lauten die Ansichten nicht 
einheitlich. Während mehrere Chirurgen in diesen Fällen in der 
Lokalanästhesie das vorsichtigere Verfahren begrüssen, wird von nicht 
minder erfahrenen Operateuren die Allgemeinnarkose empfohlen. 
Lennander hat zwischen beiden Standpunkten die Mitte eingehalten 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 15 

und befürwortet, den Hautschnitt unter lokaler Anästhesie vorzunehmen 
und die allgemeine Narkose nur für die Durchschneidung der tieferen 
Schichten der Bauchwand sowie für die Untersuchung und Tamponade 
der Bauchhöhle aufzubewahren. — Wir glauben, dass die allgemeine 
Narkose, und zwar gleich vom Anfang an, das zweckmässigste Verfahren 
darstellt, da nur dadurch ein reflektorisches Pressen der Bauchdecken 
umgangen wird, ein Vorteil, der nicht nur die Dauer des Eingriffes 
wesentlich abkürzt, sondern auch ein schnelles Orientieren in der Bauch¬ 
höhle ermöglicht und ausserdem dem Patienten zugute kommt, indem 
es dessen physischen Leiden nicht noch die psychischen auferlegt. Eine 
leichte Allgemeinnarkose mittels Aethers — der die Zirkulationsverhält¬ 
nisse nicht herabsetzt, sondern hebt — wird übrigens, wenn man frühzeitig 
operiert, störungslos ertragen. Crile hält Stickoxydulnarkosen noch 
für geeigneter zur Vermeidung des Shocks. Patienten, deren Zustand 
eine leichte Allgemeinnarkose nicht gestattet, werden auch schwerlich 
die Operation ertragen! 

Bei der Desinfektion des Operationsterrains soll jedes Reiben und 
Bürsten der Bauchdecken vermieden werden. Die Joddesinfektion, 
welche die früheren Waschungen, die zur Abkühlung des Patienten 
führten, überflüssig macht, scheint uns gerade bei solchen Peritonitis¬ 
operationen die zweckmässigste zu sein. 

Die Schnittführung ist von dem mutmasslichen Ausgangspunkt der 
Peritonitis abhängig. Roux, Mac Burney, Poirier, Walter, 
Schüller. Jalaguier-Kammerer und Routier-Howitz haben 
darüber spezielle Vorschläge gemacht; doch abgesehen von den vom 
Appendix ausgehenden Peritonitiden, bei denen ein am lateralen Rande 
des rechten Musculus rectus entlang geführter Schnitt empfohlen wird, 
scheint uns der Bauchschnitt in der Mittellinie der praktischeste zu 
sein. Torek, Rehn u. a. empfehlen ihn auch für die Wurmfortsatz¬ 
peritonitis. Bauchwandbrüche sollen am besten durch den Schrägschnitt 
nach Mac Burney mit stumpfer Muskeldurchtrennung vermieden 
werden. Auch die Roux’sche Schnittführung ist sehr empfehlenswert 
„Nous faisons — schreibt Roux — une incision oblique iliaque pro- 
longöe, parallele au ligament de Poupart, parties ögales en dedans et 
en dehors de l’^pine iliaque antörieure et superieure dont eile est 
41oignee de 1 cm ä 2 cm. Nous n’hösitons pas ä lui donner une 
longueur de 15 ä 18 centimötres, c’est le meilleur moyen d’operer 
sürement Nous incisons couche par couche. On peut reduire evidem- 
ment cette incision ä 5 ou 6 centimötres.“ — Eine Eventration der 
Därme ist möglichst zu vermeiden, erfolgt sie jedoch, so ist der Darm, 
der ausserhalb der Bauchhöhle liegt, in warme Kochsalzkompressen 
einzuschlagen. Nach G-uinard und Tixier wirkt eine längere Zeit 
andauernde Eventration bei Peritonitiskranken besonders deletär. 

Nach Eröffnung der Bauchhöhle liegt dem Operateur die Aufgabe 


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UMIVERSITY OF CAEIFORNIA 



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Denis 0. Zesas. 


ob, die Quelle der Infektion des Peritoneums rasch aufzusuchen und 
sie, wenn irgend möglich, zu beseitigen, „denn jede Operation, bei 
der die Entzündnngsquelle nicht ausgeschaltet wird, ist unvollständig“ 
(Weil). Die Einzelheiten dieses Operationsabschnittes gehören nicht 
in die Grenzen dieser Arbeit, sie fallen der speziellen Chirurgie jener 
Organe zu, welche die Bauchfellentzündung verursacht haben. 

Die Drainage der Bauchhöhle oder die Tamponade des Infektions¬ 
herdes allein ergeben schlechte Resultate und sind nur in Ausnahms¬ 
fällen anzuwenden. Von den diesbezüglichen Statistiken sei hier die 
von Laspeyres angeführt, nach welcher in 18 Fallen von perforativen 
Prozessen des Zwölffingerdarms, bei denen die einfache Drainage ohne 
Yemähung der Perforation in Anwendung kam, 17 bald nach dem 
Eingriffe letal endeten. Einer der Operierten lebte noch 4 Monate und 
starb schliesslich an peritonitischen Erscheinungen. Yon 15 Fällen hin¬ 
gegen, bei denen die Perforationsöffnung durch Naht geschlossen und 
die Bauchhöhle drainiert wurde, heilten sämtliche. 

Bevor wir nun zu den weiteren Abschnitten der Operation der 
diffusen eitrigen Peritonitis und den verschiedenen Anschauungen, die 
sich an die noch zu besprechenden Operationsakte anschliessen, über¬ 
gehen, erscheint es uns zweckmässig, einige Bemerkungen über die 
Besorptionsfähigkeit des gesunden und des kranken Peritoneums vor¬ 
auszuschicken. Zur richtigen Beurteilung der verschiedenen thera¬ 
peutischen Yorschläge und obwaltenden Ansichten darüber ist es nötig, 
über diese Eigenschaft des Bauchfelles genau unterrichtet zu sein. 

Die Besorptionskraft des gesunden Peritoneums ist, wie Murphy 
andeutet, tatsächlich eine „beyond belief“ und er basiert diesen Aus¬ 
spruch auf die Ergebnisse der Versuche von Wegner, Durham, 
Buxton, Torrey u. a. — Wegner hat, wie bekannt, zuerst gezeigt, 
dass enorme Mengen von Flüssigkeiten aus der Peritonealhöhle resorbiert 
werden. Nach Injektion von 870 ccm Serum in die Bauchhöhle eines 
13410 Gramm wiegenden Hundes wurden bereits nach einer Stunde 
170 ccm der Flüssigkeit resorbiert. Ferner ergaben Versuche des gleichen 
Experimentators, dass Kaninchen in einer Stunde etwa 3—8°/o> unge¬ 
fähr 1 I 20 ihres Körpergewichtes aus der Bauchhöhle resorbieren können. 
Nach Dubar und Remy, Muscatello u. a. geht diese Resorption 
überraschend schnell vor sich. Gefärbte, in die Peritonealhöhle injizierte 
Substanzen konnten schon nach 5—7 Minuten im Ductus thoracicus 
nachgewiesen werden. Ebenso rasch findet die Resorption von Bakterien 
statt Schon nach etwa 6—10 Minuten nach Einspritzung von Bakterien 
in die Bauchhöhle wurden von Noetzel, Peiser, Buxton und 
Torrey Keime in der Zirkulation und in den inneren Organen nach¬ 
gewiesen. 

Durham konstatierte Bakterien in den lymphatischen Ganglien 
des vorderen Mediastinums schon 6 Minuten nach Einspritzung septischer 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 17 

Substanzen in die Bauchhöhle, ähnliche Ergebnisse erzielten B uzton 
und Torrey durch Einspritzung von Typhusbazillen in die Bauchhöhle 
von Kaninchen. Die Virulenz der Bakterien scheint für die rasche 
Resorption nicht von Bedeutung zu sein, hochvirulente Eitererreger 
wie harmlose Schmarotzer lassen sich im Blute ebenso rasch auffinden. 

Die Resorptionswege, die durch zahlreiche experimentelle Arbeiten 
geprüft wurden, sind noch nicht endgültig festgestellt Die erzielten 
Ergebnisse sind wenig überzeugend, immerhin aber darf als ziemlich 
sicher gelten, dass die Resorption von Lösungen und wasserlöslichen 
Substanzen ihren Weg von der Bauchhöhle aus durch die Kapillaren 
und durch das Blutgefässsystem nimmt Die Hauptresorptionsstelle für 
lösliche Substanzen bildet die Zwerchfellsgegend, weshalb auch nach 
Ausschaltung des Centrum tendineum (Clairmont und Haberer) 
die Resorption wasserlöslicher Substanzen wesentlich abnimmt Nach 
Overton treten die peritonealen Flüssigkeiten direkt durch die Serosa- 
zellen, zum Teil durch die Spalträume zwischen den Zellen durch und 
geraten in die subepithelialen Spalträume, wo ihr Uebertritt in die 
dort eingebetteten feineren Kapillaren stattfindet Das Eindringen 
in die Kapillaren ist aber nur diffusionsfähigen Substanzen möglich. 
Nichtdiffundierende Körper werden durch die Lymphbahnen weiter¬ 
befördert 

Die Aufsaugung unlöslicher Substanzen findet fast ausschliesslich 
durch die Lymphbahnen statt In dieser Hinsicht ist beizufügen, dass 
in der Bauchhöhle sozusagen „Flüssigkeitsströmungen“ bestehen, die 
diese Substanzen aus allen Richtungen her gegen das Zwerchfell treiben, 
wobei es dahingestellt bleibt, ob den Atembewegungen des Zwerchfells 
oder den Darmbewegungen die wesentlichste Rolle zufällt Der Eintritt 
der Substanzen in das Diaphragma selbst geschieht in den intraepithelialen 
Spalträumen der Serosa und aus diesen erfolgt der Durchtritt in die 
Lymphspalten. Letztere erweitern und verengern sich und schieben 
ihren Inhalt weiter. Beachtenswert ist noch, dass in den Lymphwegen 
des Zwerchfells Klappen vorhanden sind, die dem Lymphstrom nicht 
rückwärts zu treten gestatten. 

Wie die unlöslichen Körper schlagen bei der Resorption auch die 
Bakterien die Lymphwege ein und diese stellen daher die gefährlichsten 
Bahnen dar. 

In den Lymphspalten des Zwerchfells wurden wiederholt Bakterien 
beobachtet und Noetzel wies nach, dass nach Abbinden des Ductus 
thoracicus dieser mit Pleura und Mediastinum vereitert, wenn Strepto¬ 
kokken in die Bauchhöhle einverleibt werden. Milz und Nieren werden 
dabei frei von Abscessen gefunden. Danielsen konnte direkt Koli- 
bazillen, die in die Bauchhöhle injiziert wurden, in der dem Ductus 
thoracicus entströmenden Lymphe kulturell nachweisen, während das 
gleichzeitig entnommene Carotisblut sich noch steril erfand. Letzteres 

CeatndbUtt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 

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18 


Denis G. Zesss. 


blieb auch längere Zeit steril. Die Danielsen’sehen Experimente 
zeigten ferner, dass die Bakterien der Blutbahn ferngehalten werden, 
wenn der Lymphstrom nach aussen hin abgeleitet wird. Gideon und 
Johnstone haben diese Ergebnisse bestätigen können und gelangten 
zu der Schlussfolgerung, dass für die Besorption von Bakterien aus der 
Bauchhöhle kein anderer Weg als der Ductus thoracicus, eventuell der 
Ductus lymphaticus dexter angenommen werden könne. 

Die peritoneale Resorptionskraft, die „als Schutzmittel des Körpers“ 
aufgefasst wurde, ist im Beginn einer Infektion des Bauchfelles noch 
erheblich gesteigert Glimm demonstrierte dies auf eine einfache 
Weise: Einer Reihe von Versuchstieren injizierte er intraperitoneal 
mehrere ccm einer 4,8—6,2 °/ 0 Milchzuckerlösung, einer anderen Serie 
hingegen nebst der Milchzuckerlösung einige ccm einer 24 Std. alten 
Bouillonkultur vom Bacterium coli. Die Zuckerausscheidung durch 
den Ham war eine raschere und bedeutendere bei den Tieren, die 
nebst der Milchzuckerlösung Bouillonkulturen von Bacterium coli er¬ 
halten hatten. Auch Versuche mittels einfacher intraperitonealer In¬ 
jektionen von Strychnin oder von solchen nach vorangegangenen kleineren 
Darmverletzungen ergaben analoge Resultate: die Vergiftungserschei¬ 
nungen traten beim Vorhandensein einer peritonealen Infektion ausser¬ 
ordentlich rasch ein und führten den Tod des Versuchstieres herbei. 

Die gesteigerte Resorption des Peritoneums ist, wie wir bereit» 
bemerkten, nur im Anfangsstadium einer peritonealen Infektion vor¬ 
handen ; nach einiger Zeit pflegt regelmässig eine Resorptionshemmung 
einzutreten. Jensen zeigte, dass bei der Pneumokokkenperitonitis der 
Tiere im vorgeschrittenen Stadium der Erkrankung wohl in der Bauch¬ 
höhle noch Keime, in der Blutbahn jedoch keine mehr nachgewiesen 
werden können; dass tatsächlich der Bakteriengehalt des Blutes und 
der Organe im Verlaufe der Peritonitis wesentlich abnimmt, haben 
Peiser und Buxton über alle Zweifel erhoben. Auch der Ductus 
thoracicus soll nach Gideon und Johnstone in vorgeschrittenen 
Stadien der Peritonitis eine Keimverminderung erfahren, so dass in 
den Lymphbahnen dem Stadium der vermehrten akuten Resorption 
eine verlangsamte Aufsaugung folgt. Dieses Wechseln des Resorptions- 
vorganges stellt einen zweckmässigen Regulator des Organismus dar: 
durch die Resorptionshemmung wird dem Organismus die Aufgabe 
leichter, die Infektion zu überstehen. Diese Resorptionshemmung beruht 
zum Teil auf der explosiven Zerstörung der Bakterien in der Bauch¬ 
höhle, zum Teil aber auf mechanischen und sonstigen Abwehrverhält¬ 
nissen — Fibrinmassen, geschwollenen Serosadeckzellen, Leukocyten, 
Antikörpern, Lymphthromben usw. — welche die Spalten des Peri¬ 
toneums verschliessen (Lennander). Die Infiltration der Lymphdrüsen 
bildet eine weitere wichtige Verteidigungslinie. 

Eine weitere Schutzvorrichtung des Organismus stellt das ent- 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 19 


zündliche peritoneale Exsudat dar. Eis bewirkt, dass die Toxine ver¬ 
dünnt werden und dass die Bakterien mit im Serum enthaltenen Stoffen 
in Kontakt kommen, welche den Keimen schädlich sind. Stern und 
Pansini haben die baktericide Eigenschaft von Transsudaten und 
Exsudaten nachgewiesen. So soll die Ascitesfliissigkeit eine keimtötende 
Kraft gegenüber Saprophyten und nicht virulenten Bakterien, ebenso 
gegen Diphtherie- und Cholerabazillen besitzen, Tietze hat die bak¬ 
tericide Eigenschaft des Bruchwassers gegenüber Koli-, Typhus- und 
Cholerabazülen hervorgehoben und Payr betonte die baktericide Kraft 
des Stauungstranssudates, das aus hyperämischen strangulierten Schlingen 
in der Bauchhöhle sich ansammelt Nach Schräder hingegen, der 
eingehendere Versuche über die Baktericidie der Bauchhöhlenflüssig¬ 
keit angestellt hat, soll deren bakterienzerstörende Kraft keine erhebliche 
sein. „Aber gegen diese Beagenzglasversuche — schreibt Weil in 
seinem vortrefflichen Bericht über die acute freie Peritonitis — ist 
zu sagen, dass sie nur schlecht in Vergleich gesetzt werden können 
mit den Vorgängen im Körper, wo die verbrauchte Flüssigkeit immer 
wieder durch frische ersetzt wird. Ausserdem waren die untersuchten 
Flüssigkeiten, besonders bei Sehr ad er’s Ekperimenten, durch osmoti¬ 
sche Vorgänge hervorgerufene Transsudate, keine entzündlichen Exsudate, 
die voraussichtlich ein höheres baktericides Vermögen besitzen dürften. 
Untersuchungen solcher entzündlichen Flüssigkeiten — durch Terpentin- 
injektion in die Brusthöhle gewonnen — ergaben mir — wenigstens 
bei Hunden und bei Kaninchen, weniger deutlich bei Meerschweinchen — 
eine baktericide Kraft, welche die des Blutserums ganz ausserordent¬ 
lich übertrifft Schutzstoffe in grösseren Mengen enthalten nach den 
bekannten Versuchen von Büchner und Hahn leukocytenreiche 
peritoneale Exsudate, wie sie durch Aleuronatinjektion oder Nuclein- 
säure künstlich erzeugt werden können. Die baktericide Kraft auch 
dieser Flüssigkeiten ist bedeutend höher als die des Blutserums.“ „Meines 
Erachtens — fügt Weil hinzu —, müssen wir in dem entzündlichen 
Exsudat das Hauptschutzmittel des Organismus im Kampfe gegen die 
eingedrungenen Mikroben ansehen. Ja, wahrscheinlich ist es überhaupt 
das einzige, das die Bauchhöhle besitzt.“ Die Leukocytose, die ein 
wichtiges Schutzmittel des Organismus darstellt, ist von der Virulenz 
der Keime und von der Schwere der Infektion abhängig. Ebne starke 
Leukocytenreaktion ist stets prognostisch günstig. 

Es würde zu weit führen, die Schutzmassnahmen des Organismus 
bei der Peritonitis weitläufiger zu besprechen, wir haben dieselben 
nur insoweit berührt, als sie für die Grundlage der modernen Peri¬ 
tonitistherapie in Betracht kommen. 

Wir gelangen nun zu den wichtigen Fragen, inwiefern wir den 
Organismus in seiner Abwehr therapeutisch unterstützen können und in 
welchem Masse die moderne Peritonitisbehandlung dieser Aufgabe 

2 * 


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20 


Denis G. Zesas. 


Rechnung trägt Wir haben bereits hervorgehoben, dass nach Eröff¬ 
nung der Bauchhöhle zunächst der Ausgangspunkt der Peritonitis auf¬ 
zusuchen und derselbe möglichst gründlich zu beseitigen sei, um die 
Zufuhr neuen Infektionsmaterials in die Bauchhöhle resp. in den 
Organismus auszuschalten. Findet die Beseitigung der Infektionsquelle 
frühzeitig statt, so wird ein kräftiger Organismus sicherlich den In¬ 
fektionsrest vermöge seiner natürlichen Abwehrkräfte ohne weiteres 
auch überwinden. Die darauf folgende Indikation besteht, den even¬ 
tuell vorhandenen Eiter aus der Bauchhöhle zu entleeren und somit 
den Infektionsvorrat zu eliminieren, indem man die Dünndarmschlingen 
nach oben verschiebt und dem gewöhnlich im kleinen Becken vor¬ 
handenen Exsudat einen Abschluss nach aussen ermöglicht. Etwelche 
Ueberbleibsel werden leicht durch sterile Kompressen aufgesaugt 
Auch bei den übrigen Abschnitten der Bauchhöhle wird rasch explo- 
riert und in der gleichen Webe vorgegangen, falb Eiteransammlungen 
vorhanden sind. Eingehenderes trockenes Austupfen bt zu vermeiden! 
Ein Hauptunterschied der Ansichten herrscht gerade in der Art der Ent¬ 
fernung des Exsudates. Nach der obwaltenden Meinung soll die Ent¬ 
leerung des Exsudates eine möglichst vollständige sein und dies kann 
in der Bauchhöhle mit allen ihren Ecken, Taschen und Buchten nur 
durch ausgiebige Spülungen erreicht werden. Die mebten deutschen 
Chirurgen, die über grosses Beobachtungsmaterial verfügen, sind An¬ 
hänger der Spülmethode und stimmen Körte und Rehn bei, „dass 
es kein besseres und kein schonenderes Mittel zur Reinigung der infi¬ 
zierten Bauchhöhle gibt ab energische Spülung mit gut warmen indiffe¬ 
renten Salzlösungen.“ Körte betont ferner in Uebereinstimmung mit 
Lennander die belebende und die Herzkraft anregende Wirkung 
der heissen Spülungen und stimmt Rehn bei, dass das heisse Salz¬ 
wasser einen tonisierenden Einfluss auf die gelähmte Darmmuskulatur 
ausübt „Man sieht oft, wie sich die Darmserosa besser färbt und die 
Muskulatur des Darmes sich kontrahiert.“ Van Hock bt überdies 
der Ansicht, dass die Spülungen der Shockentwicklung entgegenwirken. 
Nach Clark und Norris wird im allgemeinen die Infektionsgefahr 
durch gleichzeitig eingebrachte Kochsalzlösung vermindert, so dass 
beim Tiere sonst tödliche Dosen erhöht werden können. Auch eine 
herabgesetzte Resorption soll nach Deibet die Spülung zur Folge 
haben. 

Demgegenüber wird von den Gegnern der Spülmethode hervor¬ 
gehoben, dass nach experimentellen Ergebnissen die gründlichste Spülung 
der Bauchhöhle deren vollkommene Reinigung nicht bewirken könne 
und dass ferner die Gefahr von reflektorischen Collapserscheinungen 
damit verbunden sei. Ausserdem würden durch die Spülung die In¬ 
fektionsträger auf die ganze Fläche des Peritoneums hingespült und 
dadurch Gebiete infiziert, die sonst verschont gebheben wären. Die 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 21 

Abscessbildungen, die mitunter nach Spülungen an „entfernteren Orten 
der Bauchhöhle“ konstatiert wurden, sind als Beleg angeführt worden. 
Bei richtiger Ausübung der Spülung soll diese Gefahr jedoch aus¬ 
geschlossen sein. Die Irrigation müsste nach Noetzel eine centri- 
fugale, niemals nach den Zwerchfellspartien bzw. überhaupt nach den 
Buchten der Bauchhöhle hin-, sondern von denselben weggerichtete 
sein. Eine weitere Gefahr der Spülung besteht, wie Murphy betont, 
in dem Umstande, dass durch die dazu notwendigen Manipulationen 
die Operation verlängert — denn es muss solange gespült werden, bis 
die Flüssigkeit klar abläuft — und der Shock begünstigt wird, ab¬ 
gesehen von dem grossen Nachteil, dass die Schutzkräfte, die 
sich in der Bauchhöhle gebildet haben, namentlich die intimeren, den 
Darmwänden näher hegenden chemisch-physiologischen Schutzvorrich¬ 
tungen dadurch vernichtet werden. 

Clairmont und Haberer haben die Wirksamkeit der Spülungen 
der Bauchhöhle experimentell an Kaninchen erprobt. Den Versuchs¬ 
tieren wurde 10 Minuten bis 10 Stunden nach Injektion septischer 
Stoffe die Bauchhöhle eröffnet und ausgespült. Das Ergebnis war mit 
wenigen Ausnahmen ein negatives, da die Versuchstiere sogar früher 
zugrunde gingen als die Kontrolltiere. Nach Noetzel kann die 
Spülung jedoch selbst beim Tier lebensrettend wirken. 

Die Frage über die Zweckmässigkeit der Spülung lässt sich in¬ 
dessen auf experimentellem Wege nicht lösen, da die Verhältnisse am 
Krankenbette sich nach mancher Richtung hin anders gestalten als im 
Experiment. Wir müssen uns daher den klinischen Erfahrungen zu¬ 
wenden, obwohl sich dieselben auf kein gleichmässiges Operationsmate¬ 
rial erstrecken. 

Fowler’s Erfahrungen ergeben 66% Mortalität mit Spülung und 
78% ohne diese letztere; jene Nit sch’s weisen bei Spülung 82% 
Mortalität und nur 10 % Sterblichkeit ohne Spülung auf. — Der 
Statistik von Ashurst und Harte, betreffend Typhusperforationen, 
ist zu entnehmen, dass bei 235 Fällen: 


Drainage ohne Spülen und ohne Tupfen 

41 % Mortalität 

Tupfen und Drainage 

61 % n 

Spülen „ „ 

74 % 

Tupfen, Spülen und Drainage 

90% 


ergaben. Diese Zahlen scheinen zur Genüge zu demonstrieren, dass die 
Ergebnisse um so günstiger sich gestalten, je weniger in der Bauch¬ 
höhle unternommen wird, und dies wird durch die Erfahrungen jener 
Chirurgen bestätigt, die von der Spülmethode zu möglichst einfachen 
Verfahren übergegangen sind. Gerster, Eisendraht, Conte, 
Syme, Ross, Davis, Cuff, Harris u. a., die zu Murphy’s 
Methode übergetreten sind, betonen die grosse Besserung der Operations- 


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22 


Denis O. Zesas. 


resultate, so dass (Hertz die Frage aufwirft, ob das Murphy’sche 
Verfahren nicht als Normalmethode anzuerkennen sei. Bindende Be¬ 
weise für die Nützlichkeit und Notwendigkeit der Ausspülungen haben 
weder die experimentellen Ergebnisse noch die klinischen Erfahrungen 
gebracht, vielmehr dürften beide erwiesen haben, dass reichliche Aus¬ 
spülungen schädlich wirken, indem sie die natürlichen Schutzvorrich¬ 
tungen des Organismus gegen die peritoneale Infektion vernichten, die 
Ausbreitung der Keime begünstigen und die Operation übermässig ver¬ 
längern. Die Raschheit, mit der die Operation durchgeführt wird, ist 
von grosser Bedeutung für den Erfolg des Eingriffes; Fowler braucht 
zu diesen Operationen im Durchschnitt 12 Minuten; bei länger an¬ 
dauernden Eingriffen kommt der Patient mit daniederliegendem Kreis¬ 
lauf vom Operationstisch und erholt sich nicht mehr (Murphy). Des¬ 
wegen ist Murphy’s Mahnung: „Get in quickly, get out 
quicker“ eine vollberechtigte! 

Nur in Fällen, wo es sich darum handelt, chemisch reizende 
Flüssigkeiten oder fremde feste Partikel aus der Bauchhöhle wegzu¬ 
spülen, ist der Nutzen der Ausspülung unzweifelhaft. Eine an sich 
nicht tödliche Infektion kann letal verlaufen, wenn mit den Bakterien 
andere Stoffe, wie Bakterientoxine, Kot, Blut, Galle, Darmfermente 
in die Bauchhöhle einverleibt werden. Blutgerinnsel wirken nach 
Noetzel in der Weise, dass sie den Bakterien einen gewissen Schutz 
gegen das Einwirken der baktericiden Substanzen gewähren. Denselben 
Einfluss sollen die mit den Bakterien zugleich ausgetretenen Kotmassen 
ausüben. Die Fermente des Darmes wirken direkt schädigend auf die 
Serosa und allgemein toxisch durch ihre Resorption. 

Ausser den Spülungen zur Hemmung der peritonealen Resorption 
und zum Schutze des Organismus vor der Allgemeininfektion sind noch 
anderweitige therapeutische Vorschläge gemacht worden. Glimm hat 
auf die Erfahrung einer Reihe hochinteressanter Tierexperimente hin 
empfohlen, die Resorption des Bauchfells durch Verlegung der Re- 
soiptionswege, und zwar mittels Einbringens von Oel resp. Kampferöl 
in die Bauchhöhle zu hemmen. Sein Vorschlag ist klinisch und experi¬ 
mentell geprüft worden und es scheint, dass die klinischen Resultate 
nicht ungünstig ausgefallen sind. Lenormand hat unlängst 63 mit 
Kampferöl behandelte Peritonitisfälle zusammengestellt. Von diesen 
starben 20 und genasen 43. Doch es bleibt hinsichtlich der Heilerfolge 
dahingestellt, ob diese Fälle nicht auch sonst in Heilung übergegangen 
wären, da ja durch die Experimente von Buxton und Torrey fest¬ 
gestellt worden ist, dass Oel überhaupt keine resoiptionshemmende 
Eigenschaft besitzt Auch ist nicht zu vergessen, dass, wie wir gesehen, 
die peritoneale Resorption bei bereits vorgeschrittenen Peritonitiden 
gehemmt ist 

Kötzenberg führt vor Schluss der Bauchhöhle eine Vioform- 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 23 

emulsion in diese ein, „eine Rückkehr zu der meines Erachtens aus 
guten Gründen verlassenen antiseptischen Behandlung der Bauchhöhle“ 
(Noetzel). 

De Isla empfiehlt Sauerstoff gesättigte Ausspülungen mit Koch¬ 
salzlösung, Fowler und Rouffard dünne ‘Wasserstoffsuperoxyd¬ 
lösungen. — Weiss und Sencert wenden ein besonderes Verfahren 
an, wir lesen bei Lafon darüber folgendes: „Hs lavent le pöritoine 
au coura de l’opöration avec plusieurs litres d’eau oxygenöe ötendue, 
puis aprös un assöchement tris-soignö de la cavitö abdominale, ferment 
le ventre en laissant deux gros drains dans le Douglas et deux drains 
dans les flaues sortant par des contreouvertures iliaques. Aussitöt 
aprös Tintervention ils installent le courant continu d’oxygfene ä l’aide 
d’un obus de 600 litres et font passer le courant successivement par 
les tubes iliaques et par les tubes hypogastriques. Le courant passe 
pendant tonte la nuit qui suit et la journöe du lendemain. Ce courant 
d’oxygöne est maintenu d’une fagon plus ou moins continue pendant 4 
ou 6 jours et plus. L’oxygöne agirait non pas comme antiseptique, 
mais en augmentant l’activitö des leucocytes qu’il impreigne et en faisant 
renaitre le peristaltisme intestinal.“ Die Resultate, die Weiss und 
Sencert mit diesem Verfahren erzielt haben, lauten: 

Bei 4 Darmperforationen 1 Heilung 3 Todesfälle 

„ 2 Magenperforationen 0 „ 2 „ 

„ 2 Pyosalpinxrupturen 2 Heilungen 0 „ 

„ 3 postoperat Peritonitiden 3 „ 0 „ 

„ 5 appendicul. „ 5 „ 0 „ 

Bakteriologische Untersuchungen fehlen. 

Ein Hauptmittel zur Bekämpfung der peritonealen Infektion und 
einer eventuellen Zunahme des intraabdominalen Druckes besteht in 
der fortwährenden Ableitung der infektiösen Produkte durch zweckent¬ 
sprechende Drainage. Die meisten Chirurgen verwerten hierzu die 
Drainage des Douglas’schen Raumes und die der Umgebung der In¬ 
fektionsquelle. 

Doch auch gegen die Drainage oder vielmehr für eine Einschrän¬ 
kung derselben haben sich Stimmen geltend gemacht. Clark, Rotter, 
Stirling u. a. werfen der Drainage vor, dass Exsudate aus der Bauch¬ 
höhle nur kurze Zeit durch sie entleert werden und dass mit ihrer 
Anwendung die Gefahr von Verwachsungen und Abknickungen sowie 
jene der Drucknekrose verbunden ist. Yates hat experimentell fest¬ 
gestellt* dass schon nach 6 Stunden die Drainröhren so sehr von Ad¬ 
häsionen umgeben sind, dass die freie Bauchhöhle tatsächlich nicht 
mehr drainiert wird. Delbet hat die gleichen Erfahrungen gemacht* 
nach Gaboroff sollen sich bei Peritonitiden nach sehr kurzer Zeit 
Verwachsungen um das Gummirohr bilden. Murphy hat bei Experi- 


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Original frum 

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24 


Denis G. Zesas. 


menten an Katzen konstatiert, dass kein Drain in der Bauchhöhle 
länger als 72 Stunden -wirksam bleibt. Das von Kr ecke empfohlene 
Zigarettendrain ist als Drain der Bauchhöhle nicht mehr als 18 Stunden 
von Wirkung, während Glasröhren wie solche von Kautschuk sich 
während 72 Stunden als zuverlässig erweisen. Glasdrains sind aber 
nicht ohne Gefahr für die Entstehung von Drucknekrose (Murphy, 
Kr ecke). Das einfache glatte Gummirohr erscheint daher als das 
zweckmässigste Drainagematerial. Auch die Gefahr des Ileus ist bei 
Röhrendrainage eine sehr geringe, diese Komplikation scheint eher 
nach breiter Gazetamponade mit Mikulicz-Schürzen, namentlich 
wenn die Gaze zwischen die Dünndarmschlingen gelegt wurde, vor¬ 
zukommen. — Von grosser Tamponade wird jedoch selten mehr Ge¬ 
brauch gemacht, obwohl nach Krogius das souveräne Mittel zur 
Trockenlegung der Bauchhöhle immerhin grosse, nach derMikulicz- 
schen Methode angelegte Tampons bilden sollen. Lennander hat 
zur Drainage der Bauchhöhle bei Peritonitis anstatt des Gazetampons 
dünnen Kautschukstoff, sogenanntes „Rubber dam“ empfohlen. 

Trotz der angeführten kleinen Nachteile scheint uns die Drainage 
der Bauchhöhle hei der diffusen eitrigen Peritonitis kaum umgehbar. 
Wenn auch ihre Wirkung keine langanhaltende ist, so trägt sie doch 
in hohem Masse zur Hemmung der Resorption bei und verhindert eine 
Zunahme des intraabdominalen Druckes zu einer Zeit, wo jede 
Minute von grosser Bedeutung ist. Deswegen begegnet man 
wenig Chirurgen, die bei schweren diffusen eitrigen Peritonitiden die 
Drainage weglassen. Am empfehlenswertesten ist^ wie bereits betont, 
das Douglasdrain bei Nachbehandlung in sitzender Stellung (Postural 
drainage). „Bei Laparotomien in der oberen Bauchgegend wird durch 
eine zweite Knopflochöffnung ebenfalls ein suprapubisches Douglasdrain 
eingeführt Ein zweites Drainrohr wird gegen den Ausgangspunkt der 
Entzündung geführt, für den Fall, dass es hier zur Abscessbildung 
kommen sollte“ (Weil). Selbstverständlich werden etwelche vorhandene 
Eitersenkungen und Abscessbildungen je nach Lage speziell drainiert. 
Beim Manne wurden Beckenabscesse per rectum entleert; für die 
Drainage des kleinen Beckens beim Manne sind parasacrale resp. peri¬ 
neale Gegenöffnungen vorgeschlagen worden. Zur Entleerung von 
Eiteransammlungen in den Lendengegenden und den subphrenischen 
Räumen sind Gegenöffnungen in der Lumbalgegend angelegt worden. 
Körte empfiehlt die Drainage durch die Vagina. 

Guleke hat unter Hinweis auf die Experimente von Wegner, 
Clairmont und Haberer, Peiser und Danielsen der Wieder¬ 
herstellung des intraabdominalen Druckes eine sehr wichtige Bedeutung 
für die Zirkulations- und Resorptionsverhältnisse sowie für die günstige 
Beeinflussung der Darmperistaltik zugeschrieben. „Das ist auch voll¬ 
kommen unsere Meinung“, schreibt Noetzel. „Es gehört dies alles 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 25 

unter den Begriff „der Wiederherstellung der physiologischen Verhält¬ 
nisse in der Bauchhöhle“, welche Rehn immer als den beabsichtigten 
Effekt seiner Operationsmethode, „speziell der durch die Bauchdecken¬ 
naht bewirkten Wiederherstellung des normalen Innendruckes in der 
Bauchhöhle bezeichnet hat“ Guleke äussert sich darüber folgender- 
massen: „Nach Wegner’s Untersuchungen führt die einfache Er¬ 
öffnung der Bauchhöhle eine sogenannte Entspannungshyperämie herbei, 
die jedenfalls, wenn die Bauchhöhle nach der Operation nicht mehr 
geschlossen wird, länger bestehen bleibt und schwieriger vom Organismus 
wieder ausgeglichen wird als bei baldiger Wiederherstellung normaler 
Druckverhältnisse. Eine solche Störung der Zirkulation bedeutet an 
sich schon für die Herztätigkeit, die so wie so schwer darniederliegt, 
eine grosse Gefahr. Von welcher Bedeutung des weiteren Schwankungen 
in den normalen Druckverhältnissen des Abdomens und Störungen im 
Tonus und in der Wirksamkeit der Bauchmuskulatur durch Vermittelung 
des Zwerchfells für den normalen Ablauf der Herzbewegungen und 
der Respiration sind, geht aus der jüngst erschienenen interessanten 
Arbeit von Wenckebach hervor. Klapp und Danielsen haben 
nun nachgewiesen, dass bei Hyperämie der Bauchgefässe eine Steigerung 
der Resorption auftritt. Eine solche muss aber für unsere Fälle, bei 
denen der Organismus ohnehin schwer durch die Aufnahme infektiöser 
und toxischer Stoffe in die Blutbahn geschädigt ist, durch die dabei 
eintretende neue Ueberschwemmung mit giftigem Material in hohem 
Grade schädlich und oft wohl tödlich wirken.“ Bei Offenbleiben der 
Bauchhöhle ist auch tatsächlich die Mortalität eine erhebliche (Hirschei, 
v. Eiseisberg), obwohl einzelne Operateure auch ohne Bauchdecken¬ 
verschluss gute Resultate erzielten (Kennedy). 

Mit dem Verschluss der Bauchwunde ist alles geschehen, was sich 
direkt an die Operation anknüpft, und nun beginnt die Nachbehandlung, 
die wohl für den Erfolg des Eingriffes ebenso bedeutungsvoll ist wie 
dieser selbst Die Erfahrung lehrt immer dringender, dass auch während 
der Nachbehandlung durch zweckmässige Vorkehrungen noch manches 
Leben zu retten ist, das sonst trotz der Operation verloren gegangen 
wäre (Krogius). 

Unmittelbar nach dem Eingriffe braucht der Operierte Wärme 
und Ruhe. Gegen den quälenden Durst, der sich gewöhnlich nach 
solchen Operationen einstellt, verordne man kleine Eispillen, auch ist 
es Pflicht des Arztes, gerade diesen Kranken, deren Schicksal nach 
der Operation ja immer ein ungewisses bleibt, alle denkbaren subjektiven 
Erleichterungen zu verschaffen (Noetzel). An Morphium soll daher 
nicht gespart werden! — 

Am Anfang dieser Arbeit haben wir die Gründe besprochen, welche 
die Beckentieflagerung der Patienten, sobald die Diagnose auf Peritonitis 
gestellt ist, befürworten. Diese Lage, welche der Kranke auch auf dem 


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Denis G. Zesas. 


Operationstische einzuhalten hat, behält er gleichfalls im Bette nach 
dem Eingriffe bei. Der Bücken wird durch Kissen unterstützt und 
eine Rolle kommt unter die Knie zu liegen. Nur für Patienten mit 
Himanämieerscheinungen machen diese Massregeln, in der ersten Zeit 
nach der Operation wenigstens, eine Ausn ahm e (Kennedy). Um die 
besagte Stellung zu erleichtern, sind verschiedene Vorrichtungen, so von 
Gorhan, Guisse, Vignard, Girard, Gillian u. a. angegeben 
worden. Dieser Beckentieflagerung des Patienten, die samt der Drainage 
zur Hemmung der peritonealen Resorption dient, soll nach den An> 
hängem der Murphy’sehen Methode hinsichtlich der besseren Er¬ 
gebnisse der operativen Peritonitisbehandlung auch nicht der geringste 
Teil zufallen. Die Küster’sehe Bauchlage kommt nicht mehr in 
Anwendung, auch die Rotter- Jansen’sche Seitenlage wird kaum 
mehr geübt Von der sonst so vorzüglichen Trendelenburg’schen 
Lage dürfte bei Peritonitiden ausnahmsweise Gebrauch gemacht 
werden. 

Die immittelbare Aufgabe der Nachbehandlung besteht in der 
Bekämpfung des eventuellen drohenden Collapses, der weiteren Ent¬ 
wicklung der peritonealen Infektion und der Darmlähmung. 

Gegen vorhandene Collapserscheinungen ist die venöse Kochsalz¬ 
infusion das souveräne Mittel. Sie hat eine unmittelbare Hebung des 
Blutdruckes zur Folge, indem die Flüssigkeitszufuhr den Kreislauf wieder 
anfüllt und die Herzarbeit anregt. Nach Wiesinger bewirkt die 
Peritonitis infolge der Vasomotorenlähmung eine Erweiterung der 
Mesenterial- und Peritonealgefässe und es entsteht eine Art „innerer Ver¬ 
blutung“ mit kleinem Puls und unzulänglicher Füllung der Herzhöhlen, 
so dass das Herz leer und erfolglos pumpen muss. Diesem Umstand 
wird durch die Zufuhr von Ersatzflüssigkeit in den Kreislauf wirksam 
abgeholfen. In der letzten Zeit hat man bei schweren Collapszuständen 
der intravenösen Kochsalzinfusion Adrenalin zugesetzt. Letzteres ver¬ 
engt hauptsächlich die Gefässe des Splanchnicus und ruft damit eine 
günstigere Verteilung des Blutes hervor. Die Wirkung des Medikamentes 
ist aber eine flüchtige beim Peritonitiskranken (Heidenhain). 

Der Infusion grösserer Flüssigkeitsmengen wird ausser dieser sym¬ 
ptomatischen noch eine wichtige kausale Indikation in Peritonitisfällen 
zugeschrieben, so dass dieses Mittel tatsächlich zur Nachbehandlung 
der Bauchfellentzündung von grossem Nutzen erscheint Durch häufige 
Kochsalzinfusionen wird nämlich auch eine starke Diurese und damit 
eine erhebliche Mehrausscheidung anderer toxischer Stoffe angeregt 
Ercklentz hat durch Versuche mit chlorsaurem Natrium nach¬ 
gewiesen, dass die Infusionen mit einer Harnvermehrung auch eine 
stärkere Entgiftung herbeifuhren und so eine „Organismuswaschung“ 
(Sahli) erzielen. Ferner ist es nicht unwahrscheinlich, dass durch die 
vermehrte Transsudation in der Bauchhöhle die schädigenden Stoffe 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 27 

ausgespült werden, nach Art einer Durchspülung „von innen nach 
aussen“. Um diese kausale Indikation zu erfüllen, wird die Kochsalz¬ 
infusion subkutan oder noch schonender per rectum dem Organismus 
zugeführt Die subkutane Zufuhr verursacht Schmerzen und ist für 
die Einverleibung grösserer Mengen von Flüssigkeit nicht geeignet. 
Die rektale Anwendungsart — und zwar die tropfenweise Rektalinfusion 
— erscheint für den Patienten die bequemste und wirksamste, indem 
dieser selbst dadurch nicht im mindesten belästigt und sogar im Schlafe 
nicht einmal gestört wird. Der Erfolg ist meist schon nach kurzer 
Zeit bemerkbar. — Durch die permanente Rektalinfusion wird dem 
quälenden Durst Einhalt getan, Aufstossen und Erbrechen lassen nach, 
der allgemeine Zustand hebt sich oft in augenfälliger Weise; die in 
den untersten Darmpartien befindlichen Kotmassen werden allmählich 
erweicht und die Peristaltik erheblich angeregt. Auf diese Weise 
wird der so sehr gefürchteten Darmatome energisch entgegengewirkt 
Greddy, Murphy, Maylard, Moynihan, Eisendraht, Thiess 
u. a. haben besondere Apparate für diese Proktoklyse in Vorschlag 
gebracht und der sich dafür Interessierende kann diesbezügliche An¬ 
gaben und Abbildungen in der These von Lafon finden. Sehr be¬ 
währt hat sich die von Katzenstein angegebene Technik: 

„Die Lösung wird in einen Irrigator eingefüllt, dessen Abfluss¬ 
öffnung soweit verschlossen ist, dass jede Sekunde 1—2 Tropfen ab- 
fliessen. Nunmehr wird ein weiches Mastdarmrohr an den Irrigator 
angeschlossen; alsdann warte man, bis der Mastdarmschlauch sich eben¬ 
falls mit dieser Kochsalzlösung gefüllt hat, und führt ihn vorsichtig 
ein. Der Irrigator wird x /a m höher als der Patient aufgestellt, z. B. 
auf den Nachttisch. Das Einlaufen des ersten halben Liters Lösung 
soll 1 bis 2 Stunden dauern und wird fortgesetzt, bis 2 bis 3 Liter 
resorbiert sind. Nach 12 Stunden Wiederholung der Prozedur, so 
dass im Laufe des Tages 4 bis 6 Liter Kochsalzlösung aufgenommen 
werden.“ 

Von der Anwendung allzugrosser Mengen Flüssigkeit ist man zu¬ 
rückgekommen; 2—4 Liter pro die genügen. Als guter Massstab für 
das Wasserbedürfnis gibt die abgesonderte Urinmenge. Lampe u. a. 
haben eine besondere Appendikostomie behufs Spülung des Darmes 
empfohlen. In den Fällen, wo bei der Operation eine Darmfistel an¬ 
gelegt wurde, hat man selbstverständlich von dieser aus die Infusions¬ 
flüssigkeit einlaufen lassen. 

In einer kürzlich erschienenen Arbeit aus der Basler Klinik hat 
Iselin auf die vorzügliche Wirkung der dauernden Erwärmung des 
Abdomens bei Bauchfellreizung und Bauchfellentzündung aufmerksam 
gemacht. Die Anwendung von Wärme in der Behandlung der Peritonitis 
oder als Nachbehandlung in der Folge von Bauchoperationen ist nicht 
neu. Zöge von Man teuffei konnte bereits den günstigen Einfluss 


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28 


Denis G. Zesas. 


der Wärmebehandlung bei nicht operierten Bauchschüssen beobachten 
und G-elinsky hat das Verfahren als Nachbehandlung nach Laparo¬ 
tomien empfohlen und seine Operierten vom Tage der Operation an 
ein- bis zweimal (selten häufiger) einer trockenen Wärme ausgesetzt, 
wonach er stets reichlichen Abgang von Winden beobachtete. Auch 
Strempel befürwortet kurze Heissluftbäder als Nachbehandlung der 
Laparotomie zur Anregung der Peristaltik. 

Danielsen unternahm zur Prüfung der Wärmebehandlung ex¬ 
perimentelle Versuche. Er injizierte in Kochsalzlösung aufgeschwemmte 
Kolibakterien in die Bauchhöhle und setzte dann die Versuchstiere der 
Heisslufteinwirkung aus. Zu diesem Zwecke wurde deren Abdomen 
in einen kleinen Heissluftkasten gebracht und dort */ 4 —1 Stunde lang 
einer Hitze von 100° ausgesetzt Sämtliche der Heisslufteinwirkung 
ausgesetzten Versuchstiere starben, und zwar 4 davon unmittelbar nach 
Entfernung aus dem Heissluftkasten. Von 9 Kontrollieren — nur 
geimpften — blieben 4 am Leben, 8 gingen später zugrunde als die 
Versuchstiere. Danielsen entnimmt seinen Versuchen die Schluss¬ 
folgerung, dass durch die infolge der Heissluftbehandlung hervorgerufene 
aktive Hyperämie die Resorption der in die Bauchhöhle gebrachten 
Bakterien und damit auch der Tod der Versuchstiere beschleunigt 
wurde. „Natürlich“, fügt er bei, „ist es nicht möglich, aus diesen Re¬ 
sultaten weitgehendere Schlüsse auf den Menschen zu ziehen, immerhin 
zeigen sie uns doch, dass wir mit der Heissluftbehandlung bei Injektionen 
der Bauchhöhle recht vorsichtig sein müssen.“ 

Demgegenüber betont Iselin, gestützt auf eine 2 1 /*jährige Er¬ 
fahrung mit der Wärmebehandlung, dass die Erfolge dieser letzteren 
durchweg so erfreulich waren, dass er heute „dieses Hilfsmittel der 
Peritonitisbehandlung nicht mehr missen möchte“. 

Bei diesem Kontrast zwischen experimenteller Forschung und 
klinischer Erfahrung ist nicht ausser acht zu lassen, dass die Wärme¬ 
hehandlung klinisch nach vorausgegangener operativer Therapie, welche 
die Quelle der Infektion beseitigte, und nach gründlicher Spülung der 
infizierten Bauchhöhle in Anwendung kam. Unter solchen Verhält¬ 
nissen hat eine beschleunigte Resorption nicht die gleiche Bedeutung, 
als wenn sie während des acuten Stadiums der Infektion des Bauch¬ 
fells — „en pleine Evolution peritonitique“ — stattfindet. Ob diese 
Wärmebehandlung auch bei jenen Fällen, wo nicht gespült wird, von 
Nutzen ist, bleibt vorläufig dahingestellt 

Wir gelangen nun zur eigentlichen Nachbehandlung. 

Durch die Operation haben wir günstige Verhältnisse zur Aus¬ 
heilung der peritonitischen Infektion geschaffen und müssen nun dem 
weiteren Verlauf unsere volle Aufmerksamkeit schenken, um eventuell 
notwendig werdende Massnahmen zur Bekämpfung von Komplikationen 
zu treffen. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 29 

Die Giftwirkung bei der Peritonitis ist keine flüchtige, sondern eine 
langandauernde, wodurch sich die Aufgabe der Nachbehandlung zu einer 
ernsten gestaltet. Wichtig bei dieser letzteren ist die Frage, wie lange 
die Drains liegen bleiben sollen. Früher hiess es: möglichst lang; die 
neuere Richtung empfiehlt jedoch, gestützt auf die hierdurch ent¬ 
stehenden Verklebungen, frühzeitige Entfernung der Drainage. Eine 
allgemeine Regel gibt es nicht, jedenfalls hat die Drainage so lange zu 
bleiben, als der sich entleerende Eiter noch nicht die Beschaffenheit 
des guten Granulationseiters angenommen hat (Noetzel). „Solange 
der Eiter noch charakteristisch nach Darmbakterieninfektion stinkt, 
kann man mit Sicherheit sagen, dass es nicht Granulationseiter ist, und 
so lange müssen nach meinen Erfahrungen die Drainagewege offen ge¬ 
halten werden. Dieser Eiter unterscheidet sich auch im Ansehen vom 
Granulationseiter durch eine mehr dunkle, oft schwärzliche, oft bräun¬ 
liche Farbe und ist meiner Meinung nach auch für das Auge nicht zu 
verkennen“ (Noetzel). Die Einführung immer dünnerer Drains, sobald 
der Eiter sich als Granulationseiter dokumentiert, ist nicht zu versäumen; 
Spülungen in der Nachbehandlung sind zu umgehen, da sie Ver¬ 
klebungen lösen und die Keime propagieren. Wir persönlich sind stets 
ohne dieselben zum Ziele gekommen. 

Das Verhalten des Darmes nach der Operation ist für die Prognose 
des Eingriffes von entscheidender Bedeutung, indem die Darmlähmung 
nicht weniger das Leben bedroht als die Infektion des Peritoneums, 
und zwar nicht nur direkt durch rein mechanische Folgezustände, sondern 
wesentlich durch die Resorption von Bakterien und Toxinen aus dem 
Darminnem (Lennander’s Stercorämie). Kocher hat ja fest¬ 
gestellt, dass die Darmlähmung bei Peritonitis „mit vermehrter Bak¬ 
terienentwicklung und Zersetzung des Danninhaltes einhergeht und 
durch Resorption von Toxinen und Bakterien in die Lymphwege zu 
septischen Erscheinungen führt, deren Ausgangspunkt vom Darmin¬ 
halte aus durch den schlagenden Erfolg einer Magen-Darmentleerung 
sich oft klar zu erkennen gibt“. — 

Der postoperativen Therapie fällt daher die Aufgabe zu, die Peri¬ 
staltik des noch nicht gelähmten oder jene des aufgeblähten, ge¬ 
lähmten Darmes anzuregen. Dieser Aufgabe steht aber leider unser 
therapeutisches Können, wenigstens in bezug auf den gelähmten Darm, 
beinahe ohnmächtig gegenüber, indem wir keine Mittel besitzen, die, 
per os, per rectum oder subkutan angewandt, auf den durch die 
Peritonitis gelähmten Darm einzuwirken vermögen. Atropin und Physo¬ 
stigmin scheinen zwar in einzelnen Fällen gute Resultate ergeben zu 
haben (Schulz, Vogel, Dahlgreen u. a.). Heubner betont je¬ 
doch, dass die dannerregende Wirkung des Physostigmins bei sub¬ 
kutaner Applikation von 1 bis 1,2 mg sich keineswegs als zuverlässig 
erweist. Da ausserdem die Injektionen von geringerer oder stärkerer 


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30 


Denis G. Zes&s. 


Nausea begleitet zu sein pflegen, so glaubt Henbner nicht an 
eine praktische Verwendbarkeit des genannten Mittels. Auch 
Henle berichtet, dass nach seinen Erfahrungen das Medikament 
öfters versagt 

Henle hat deshalb ein neues „physiologisches Mittel“ vorge¬ 
schlagen, dessen spezifische Eigenschaft die Anregung der Peristaltik 
bildet: das Peristaltikhormon. Bekanntlich versteht man unter dem 
Sammelbegriff „Hormone“ chemische Körper, welche von bestimmten 
Organen bei ihrer Tätigkeit innerlich sezemiert, zu anderen Organen 
befördert werden, um diese zur Arbeit anzuregen, so dass die Tätigkeit 
des ersten Organs die des zweiten auf chemischem Wege auslöst 
(Starling). Das Peristaltikhormon nun wird vom Magen und oberen 
Duodenum, und zwar auf der Höhe des Verdauungsaktes produziert 
und lässt sich aus den betreffenden Schleimhäuten darstellen. Direkt in 
die Blutbahn injiziert, bedingt es beim Versuchstier eine äusserst kräftige, 
am Duodenum beginnende und bis zum Bectum verlaufende peristal¬ 
tische Welle, die mit dem Austritt von Kot oder Gas aus dem Anus 
endigt Die Darmperistaltik schliesst sich also in einer für die Weiter¬ 
beförderung der Ingesta zweckmässigen Weise an die Magenverdauung 
an. Henle hat ausgiebige therapeutische Versuche mit Hormonal 
angestellt und am letztjährigen Chirurgenkongress in Berlin darüber 
berichtet. Es interessiert uns speziell hier zu erfahren, dass nach 
He nie’s Angaben auch die durch diffuse Peritonitis bedingte Darm¬ 
lähmung — wenn sie schon scheinbar eine vollständige ist — zeit¬ 
weise durch Hormonal so weit beeinflusst wird, dass Winde und selbst 
Stuhl abgehen. Die Nebenwirkungen bei der Hormonaleinspritzung — 
Temperatursteigerung, Schüttelfrost, Störungen des Allgemeinbefindens 
— sind nicht erheblich und gehen so schnell vorüber, dass sie keine 
Kontraindikation gegen die Anwendung des Mittels darstellen. 

Bei dieser Gelegenheit berichtete Denks über 76 mit Hormonal 
angestellte Versuche und fasste seine Erfahrungen in folgende Leitsätze 
zusammen: 

1. Die Auffassung der Entdeckers des Hormonais, nach der das 
Präparat ein in den Zellen der Magenschleimhaut auf der Höhe der Ver¬ 
dauung produziertes Hormon sei, das auf dem Wege der Blutbahn den 
Darm zur Peristaltik anrege, ist eine Hypothese. Diese Hypothese kann 
dadurch zweifelhaft werden, dass die Hauptmasse des peristaltisch 
wirkenden Stoffes in der Milz zu finden ist und auch zurzeit daraus 
gewonnen wird. Die Annahme, dass die Milz ein Aufspeicherungsorgan 
für Peristaltik-Hormon darstellt, ist nur eine zweite Hypothese. 

2. Tatsächlich übt das intravenös oder intramuskulär injizierte Hor¬ 
monal eine spezifische, die Darmperistaltik anregende Wirkung aus, 
die eventuell bei vorher bestehender schwerster Darmparese auftritt. 
Die hervorgerufene Peristaltik ist eine wellenförmig fortschreitende^ 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen PeritonitiB. 31 

Das beim erwachsenen Menschen erforderliche Quantum beträgt etwa 
20 ccm, bei Kindern weniger. 

3. Eine für den Patienten deutlich merkbare Beeinflussung der 
Dannperistaltik pflegt bei intravenöser Anwendung etwa */« bis 1 / 2 Stunde 
nach der Injektion aufzutreten, bei der intramuskulären etwa 2 bis 
4 Stunden danach. Beim Versuchstier setzt eine lebhafte Peristaltik 
oft schon wenige Sekunden nach der Injektion in die Vene ein. 

4. Die Wirkung des Mittels ist nicht nur eine augenblickliche, 
sondern in günstigen Fällen eine nachhaltige und kann sich auf mehrere 
Monate erstrecken. Die Wirkung ist jedoch nicht konstant. Neben 
Fällen mit vorzüglichem Erfolg finden sich Versager sowohl beim 
Versuchstier wie auch beim Menschen. 

5. Bei chronischer Obstipation pflegt die volle Wirkung bezüglich 
spontaner Stuhlregulierung erst am 2. bis 4. Tage aufzutreten, bis 
zu welchem Termin eventuell mit anderen Mitteln nachzuhelfen ist 

6. Unsere Versuche, durch prophylaktische Verabfolgung des Hor- 
monals nach beendeter Laparotomie Darmparesen ganz zu verhüten, 
haben noch zu keinem eindeutigen Resultat geführt 

7. Ernstere Zufälle hat Denks bei Hormonalinjektionen nie ge¬ 
sehen. 

8. Nach Denks’ Erfahrungen bedeutet das Hormonal eine wert¬ 
volle Ergänzung unseres Arzneischatzes und zeigt sich anderen, die 
Peristaltik anregenden Mitteln, so auch Physostigmin in einer Reihe 
von fUllen überlegen. 

Zuelz er und G oldmann haben mit Hormonal ebenfalls gute 
Erfahrungen gemacht 

Hohe Dannspülungen erweisen sich bei peritonitisch paretischen 
oder paralytischen Darmzuständen als wirkungslos; ihre Anwendung 
steigert nur noch die Spannung im Leibe und verursacht Schmerzen. 
Auch die Einführung von Laxantien in eine während der Operation 
eröffnete Darmschlinge (MacCosh, Sheild, Heile u. a) vermag 
nur den 'paretischen Darm zur Peristaltik anzuregen und bietet keine 
Garantie gegen eine bei Zunahme der peritonealen Infektion doch noch 
zustandekommende Darmlähmung. Leider geschieht es eben nicht selten, 
dass — namentlich bei älteren Individuen — die Darmlähmung erst 
einige Tage nach dem Eingriffe eintritt, sogar in Fällen, wo bei 
der Operation keine besonders stark ausgesprochene Darmblähung kon¬ 
statiert werden konnte. Ein Mittel jedoch dürfte in solchen Fällen nicht 
ausser acht bleiben, nämlich die Anwendung von Wärme, welche, wie 
wir bereits berichteten, kürzlich von I sei in befürwortet, imstande sein 
soll, auch beim erkrankten Darm die Peristaltik zu fördern. Wärmereize 
beleben ja nach Wegner „selbst den toten Darm“ und rasche Er¬ 
wärmung einer vorgelagerten Schlinge im Kochsalzbad von 20 auf 
40° Celsius erzeugt eine wesentliche Erhöhung des Gesamttonus (Hotz). 


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Denis G. Zesas. 


Auch Noetzel äussert sich günstig über die Wärmebehandlung. Er 
sagt: „In der letzten Zeit habe ich in verschiedenen Fällen von hoch¬ 
gradiger Darmblähung nach der Operation intensive Wärmeeinwirkung 
angewendet, anfangs mittels Thermophorkissen und Breiumschlägen, 
zuletzt mittels eines Heissluftapparates, ähnlich den sonst gebräuchlichen 
Schwitzapparaten. Es ist natürlich, wie bei allen anderen Mitteln, 
auch hier nicht sicher zu entscheiden, ob der in meinen Fällen be¬ 
obachtete gute und in einigen Fällen rasche Rückgang des Meteoris¬ 
mus unter Abgang von Darmentleerungen und Blähungen dieser Be¬ 
handlung zuzuschreiben ist. Aber ich hatte in allen diesen Fällen den 
Eindruck, dass die Wärme sehr günstig auf die Darmlähmung einwirkt 
Man konnte sich jedenfalls gut vorstellen, dass die durch die inten¬ 
sive Wärmeeinwirkung hervorgerufene Hyperämie die darniederliegende 
Zirkulation in den Darmschlingen anregt und damit auch die Peri¬ 
staltik in Gang bringt, so dass hier in der Tat ein Mittel gegeben wäre, 
die Darmlähmung selbst zu bekämpfen. Es ist ja ein altes Haus¬ 
mittel, das keiner besonderen Empfehlung bedarf, und gerade bei unserer 
Machtlosigkeit gegenüber der Darmlähmung ist jedes Mittel zu ver¬ 
suchen, welches sicher imgefährlich ist Ueberdies wird die Wärme 
immer subjektiv angenehm empfunden und die Kranken haben den Ein¬ 
druck, dass ihnen dadurch geholfen wird. Weitere Erfahrungen werden 
zu entscheiden haben, ob hier der zielbewussten Hyperämiebehandlung 
ein neues Gebiet erwächst“ 

Mitunter wirken intravenöse Kochsalzinjektionen vorteilhaft auf die 
Anregung der Darmperistaltik. Solche Einspritzungen äussem sich, 
wie Hotz an der vorgelagerten peritonitischen Schlinge beobachtete, 
tatsächlich als ein Reiz für die Peristaltik. 

Erfolgt am dritten oder vierten Tage nach der Operation noch 
kein Stuhl, gehen keine Winde ab, wird der Leib dabei aufgetrieben 
und besteht Brechreiz oder Erbrechen, so ist die Entwicklung eines 
Heus wahrscheinlich, der in solchen Fällen nach Wilms oft funktio¬ 
neller und mechanischer Natur ist. Zur Bekämpfung dieser Kompli¬ 
kation stehen verschiedene Verfahren im Gebrauch, die sich leider 
bisher als mehr oder weniger unzuverlässig erwiesen haben. 

Die Magenspülung, die ein „unentbehrliches Adjuvans der Peri¬ 
tonitisbehandlung bleibt“, wirkt bisweilen günstig auf die Anregung der 
Darmtätigkeit Wir haben uns davon wiederholt überzeugen können. 
Auch Noetzel schreibt diesbezüglich: „Auf Grund meiner persönlichen 
Erfahrungen kann ich nur raten, dass man frühzeitig zur Magenspülung 
greift Man soll nicht auf übelriechendes Erbrechen, nicht einmal auf 
Aufstossen warten, sondern prophylaktisch spülen, sobald eine Auf¬ 
treibung des Magens sich zeigt, und man soll damit fortfahren, solange 
die Motilität des Magens herabgesetzt ist Die Störung der Motilität 
des Magens bleibt in manchen Fällen noch längere Zeit bestehen, wenn 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 33 

schon Stuhlgang und Blähungen abgehen. Frühzeitige und genügend 
lange fortgesetzte Magenausspülungen bieten auch die einzige sichere 
Gewähr, einer sich vorbereitenden acuten Magendilatation beizeiten vor¬ 
zubeugen, einer Komplikation, welche meistens zu spät erkannt wird 
und welche fast immer tödlich wirkt, auch wenn die Peritonitis schon 
ausgeheilt ist.“ 

Der Dauermagenheber Weste r mann’s ist in solchen Fällen zu 
empfehlen. 

Von verschiedenen Chirurgen wird die Punktion des geblähten 
Darmes entweder während der Operation (Braun, Körte u. a.) oder 
in der Nachbehandlung mittels feiner Pravazkanülen (Noetzel, Rehn) 
durch die Bauchdecken hindurch empfohlen. Das Verfahren der mul¬ 
tiplen Punktion ist, wenn man feine Kanülen anwendet, so ziemlich 
ungefährlich hinsichtlich der Folgen der entstehenden kleinen Stich¬ 
verletzungen des Darmes und der Gefahr des Einfliessens von Darm¬ 
inhalt in die Bauchhöhle (Barth und Braun). In zwei Fällen, über 
die Noetzel berichtet, hatte die multiple Darmpunktion einen un¬ 
zweifelhaften definitiven lebensrettenden Erfolg. „Man sticht die Ka¬ 
nülen an möglichst vielen Stellen des geblähten Bauches ein. Einige 
der Punktionen missglücken meist wohl durch Verstopfung der feinen 
Kanülen. Man nimmt diese dann am besten gleich weg und führt 
sie an anderen Stellen ein. Die erfolgreiche Punktion gibt sich sofort 
durch deutlich hörbares Entweichen von Gas kund, manchmal mit 
einigen Tropfen dünnen Darminhaltes. Man lässt dann diese Kanüle 
liegen, so lange Gas durch dieselbe entweicht“ (Noetzel). 

Die Enterotomie mit nachfolgender Naht am geblähten Darm 
wurde früher häufig ausgeführt. Dahlgren entleert nach und nach 
den ganzen Darminhalt durch die angelegte Inzision, indem er ihn mit 
zwei Fingern ausstreicht Nach diesem Chirurgen soll dieses „Melken 
des Darmes“ die Peristaltik anregen. Hirschei u. a. empfehlen dieses 
Verfahren, Klapp, Moynihan u. a suchen, den Darm von einer 
Enterotomieöffnung aus mittels eines Saugapparates zu entleeren. Die 
Ergebnisse der Enterotomie sind im ganzen ungünstig, so dass mit 
Recht ihre Anwendung eingeschränkt worden ist 

Häufiger als die Enterotomie wird die Enterostomie angewandt, 
und zwar entweder primär bei der Operation oder sekundär bei der 
Nachbehandlung. 

Primär wird sie vorgenommen bei hochgradigem Meteorismus oder 
wenn eine beschädigte Schlinge voraussichtlich der Darmzirkulation ein 
Hindernis bereiten würde. Ferner wird zur Enterostomie geschritten, 
wenn der Verschluss einer Dannperforation als unmöglich sich erweist 
Die Darmfistel selbst wird entweder durch einfaches Annähen des 
Darmes an die Bauchwand und Einnähen eines Drainrohres in' die 
Darmwand oder als Witzel’sche Fistel mit Schrägkanalbildung an- 

Cwtnüblatt f-d.OT.d- Xed. «. Cbir. XV. 8 


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34 


Denis G. Zerns. 


gelegt Die Enterostomie kann aber nur dann Erfolg haben, wenn die 
Darmparalyse keine ausgebreitete ist Ist das Gegenteil der Fall, so 
verlegt gewöhnlich der Meteorismus die Oeffnung, indem er die gegen¬ 
überliegende Darmwand gegen sie drängt 

Durch die Einführung langer Rohre in den geöffneten Darm wird 
viel erreicht Doyen empfiehlt eine hohe Jejunumfistel, Lennander 
die Anlegung von multiplen Fisteln am Dünndarm und Sick jene 
einer primären Coecumfistel. Doch alle diese Modifikationen haben 
eine Besserung der Resultate nicht erzielt Unter 86 Enterostomien 
bei peritonitischer Darmlähmung finden wir 16 Heilungen und 70 Todes¬ 
fälle verzeichnet! Und hinsichtlich der Heilungen bleibt es noch frag¬ 
lich, ob diese Falle nicht ohne die Anlegung der Fistel in Heilung über¬ 
gegangen wären. Noetzel behält recht, wenn er sagt: „Ich muss also 
vorläufig bei unserem früheren ablehnenden Standpunkt hinsichtlich 
der Enterostomie beharren und Klauber recht geben, welcher eben¬ 
falls bei vorgeschrittener Darmlähmung einen Erfolg bei frühzeitig an¬ 
gelegten Darmfisteln für zweifelhaft hält, da er gleichartige Fälle auch 
ohne Darmfistel heilen sah.“ 

Nordmann ist der Ansicht, dass man „in derartigen Fällen nicht 
erst abwarten soll, bis die Natur sich selber hilft, sondern bei derartiger 
Darmlähmung, welche auch nach der Operation bestehen bleibt, früh¬ 
zeitig die Enterostomie machen“. „Die frühzeitige Anlegung von Darm¬ 
fisteln aber — schreibt Noetzel — wenn die Darmlähmung nach 
der Operation nicht gleich zurückgeht, kann ich auf Grund unserer 
Erfahrungen nicht für richtig halten. Man müsste dann sehr viele 
Enterostomien machen, welche zum grössten Teil unnötig und zum 
anderen Teil doch wohl erfolglos wären. Ich kann die Anlegung einer 
Darmfistel nicht für einen irrelevanten Eingriff halten, welchen man 
unbedingt prophylaktisch ausführen soll. Eine Darmfistel — meist 
am Dünndarm oder am Coecum, was hinsichtlich des Ausflusses keinen 
allzugrossen Unterschied bedeutet — ist immer eine schmutzige und 
lästige Komplikation für den Kranken wie für den Arzt und das Per¬ 
sonal Die Ernährung, welche doch meist schon vorher darniederliegt, 
wird in erheblichem Grade durch Dünndarm- und Coecumfisteln ge¬ 
fährdet Auch die notwendige Nachoperation ist kein irrelevanter 
Eingriff und jedenfalls eine weitere unangenehme Komplikation der 
Rekonvalescenz.“ Auch die von Friedrich und Volkers vorge¬ 
schlagene, mit Erfolg ausgeführte Darmausschaltung und Darmresektion 
dürften bei peritonitischer Darmlähmung ausnahmsweise eine Indikation 
finden. — 

Kn exspektatives Verfahren erscheint bei der peritomtischen Dann¬ 
lähmung bis zum Abklingen der peritonitischen Infektion, nach welcher 
die Darmperistaltik prompt einsetzt, als das zweckmässigste. Magenaus¬ 
spülungen, Kochsalzinfusionen, Wärmeapplikation auf den Leib werden 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 35 

verhelfen, die Zeit abzuwarten. Bleiben diese Mittel erfolglos, so werden 
eingreifendere Massnahmen kaum zu besseren Resultaten führen. — 

Der mechanische Ileus erfordert rasches operatives Vorgehen; auch 
in fallen von Ileus auf Grund lokaler Darmlähmung (Heidenhain) 
dürfte ein solches angezeigt sein. Nach Weil tritt der mechanische 
Ileus später auf, häufig im Anschluss an Frtihoperationen bei wenig 
geschädigten Schlingen, während der paralytische Ileus Spätfällen mit 
überdehnten Schlingen zu folgen pflegt 

Bisweilen wird die Nachbehandlung von profusen Diarrhoen gestört, 
die den üblichen therapeutischen Mitteln trotzen und die Patienten 
schwächen. Solche Enteritiden beruhen auf septischen Prozessen im 
Darme und werden am wirksamsten mittels Calomel oder Benzonaphthol 
bekämpft 

Noch zwei weitere, wenn auch zum Glück nicht sehr häufige 
Komplikationen pflegen bei Peritonitiskranken vorzukommen: die poet¬ 
operative Pneumonie und die Venenthrombosen. Zur Prophylaxe der 
enteren sind die Gymnastik und Ventilation der Lungen zu beachten, 
indem man die Operierten unausgesetzt zum tiefen Atemholen anhält 
„Durch eifriges Zureden wird hier viel erreicht“ (Noetzel). Throm¬ 
bosen in der Vena femoralis sind durch Beschleunigung des Blut- 
abflusses aus der unteren Extremität — Erhöhung des Fussendes des 
Bettes — zu vermeiden. Bei Thrombosen der Pfortader käme operative 
Hilfe in Frage. Bei einem Falle, bei dem die Thrombose sieb an 
eine Appendicitis anschloss, hat Wilms durch Unterbindung der zum 
Coecum führenden Venen einen vollen Erfolg erzielt 

Wir gelangen zum Schlüsse unserer Ausführungen, aus denen her¬ 
vorgeht, dass die chirurgische Behandlung der diffusen eitrigen Peri¬ 
tonitis über verschiedene mehr oder weniger klinisch unterstützte Ver¬ 
fahren verfügt Unwillkürlich muss man beim Durchlesen des reich¬ 
lich vorhandenen diesbezüglichen Operationsmaterials an die Worte 
des grossen Berner Chirurgen denken: „Es ist gut, dass die Natur nicht 
so ungnädig ist wie die Herren Chirurgen. Sie lässt, wie Gott seine 
Sonne über Gute und Böse scheinen lässt, theoretisch guten und schlechten 
Methoden Erfolg zuteil werden.“ 

Diese Verschiedenheit der vorgeschlagenen und in Gebrauch 
stehenden Massnahmen bei der Operation der diffusen Peritonitis be¬ 
ruht auf den auseinandergehenden Ansichten über die Deutung der 
pathologisch-anatomischen Vorgänge, die sich bei der Bauchfellent¬ 
zündung abspielen. Gerade die obwaltenden Anschauungen über den 
Gebrauch des Spiilens bei solchen Operationen, das von der einen Gruppe 
als eine „Spielerei“, von der anderen als „eine grosse Gefahr“ und 
wiederum von einer dritten — und nicht der unbedeutendsten — als 
„eine Massnahme sine qua non für das Gelingen des Eingriffes“ erklärt 
wird, beweisen dies zur Genüge. Ebenso entgegengesetzt in ihren Be- 

8 * 


bv Google 


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36 


Denis G. Zesss. 


' Strebungen sind die Vorschläge, die Patienten in Tiefbeckenlagerong 
zu bringen, um die peritoneale Resorption zu hemmen, oder sie mit 
erhöhtem Unterkörper zu lagern, um die Aufsaugung des Peritoneums 
zu fördern. Bei kleineren Schädigungen, die der Organismus allein zu 
überwinden imstande ist, mag vielleicht eine beschleunigte Resorption 
wohl eine nützliche Abwehr darstellen und ihre Förderung angezeigt 
erscheinen, bei der diffusen Peritonitis dagegen, wo unzählige Keime und 
Stoffwechselsprodukte vorhanden sind, kann die gesteigerte Resorption 
nur die Bakteriämie und Toxinämie begünstigen. Den besten Finger¬ 
zeig hierin gibt uns der Organismus selbst, und zwar durch die Tat¬ 
sache, dass bei infektiösen Prozessen des Peritoneums bald eine 
Hemmung der Resorption eintritt und wichtige pathologisch plastische 
Vorgänge bewerkstelligt werden, die den Körper in seinen schweren 
Kämpfen gegen die peritoneale Infektion unterstützen sollen. Im Be¬ 
ginne der Affektion können wir dem Organismus dadurch zu Hilfe 
kommen, dass wir der gesteigerten Resorption therapeutisch entgegen¬ 
arbeiten, und zwar am wirksamsten durch Beckentieflagerung des 
Patienten und durch Applikation von Kälte auf das Abdomen. Sind 
wir dann durch eine richtige Diagnose von der Tragweite der Infektion 
und ihrer Quelle unterrichtet, so haben wir bald tunlichst diese letztere 
unschädlich zu machen und das gebildete bakterien- und toxinreiche 
Exsudat nach aussen abzuleiten. Durch eine solche rechtzeitige Mass¬ 
nahme gewähren wir dem Organismus die tatkräftigste Unterstützung, 
wobei wir aber Sorge tragen müssen, die bereits vom Körper selbst 
hergestellten Schutzvorrichtungen nicht zu zerstören. 
Letztere bestehen in den feineren plastischen Schutzvorgängen des 
Peritoneums sowie, falls keine Spülung erfolgt, in den zurückgebliebenen 
Phagocyten und Antikörpern. Nach Beseitigung der Infektionsquelle, 
Ablenkung des gebildeten Exsudates und Drainage der Bauchhöhle 
kann ohne weiteres zum Verschluss der Bauchhöhle geschritten werden. 
Durch zu viel Eifer bei der Toilette der Bauchhöhle, sei es durch 
Tupfen oder Spülen, werden diese Schutzvorrichtungen zerstört und 
der Resorption der sich noch bildenden Infektionsprodukte wieder Tür 
und Tor geöffnet. Haben wir die Quelle der Infektion beseitigt und 
das angesammelte Infektionsprodukt entfernt, so wird ein kräftiger 
Organismus, falls keine Allgemeininfektion vorhanden, dank den 
intakt gelassenen Schutzvorrichtungen und anderen noch kommenden 
Abwehrstoffen mit etwelchen zurückgelassenen Entzündungsprodukten 
von selbst fertig werden. „Mit dem Tupfen oder Spülen entfernen wir 
wohl einen Teil der Toxine und Bakterien, zerstören aber gleichzeitig 
die Barrikaden, die der Organismus zu seinem Schutze erhoben“, sagte 
nns kürzlich ein erfahrener Chirurg, der früher „alle Ecken und 
Buchten“ vor Schluss der Bauchwunde gewissenhaft reinigte. „Ich 
ziehe vor — fuhr er fort —, dass mein Operierter mit unsauberem 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 37 


Leib heilt, als dass er mit sauberem stirbt.“ Seine Resultate sollen 
vorzügliche sein! 

Diese Prinzipien bei der Operation der Peritonitis hat bekanntlich 
Murphy auf gestellt und seine Methode gewinnt, obwohl sie am Anfang 
hartnäckigen Widersachern begegnete, tagtäglich an Anhängern, da 
die Ergebnisse dieses Verfahrens tatsächlich zu den besten gehören. 
Murphy begnügt sich nach Beseitigung der Infektionsquelle, die 
Bauchhöhle zu drainieren, die Bauchwunde so rasch als tunlich zu 
schliessen und den Operierten in Tiefbeckenlagerung zu bringen. Die 
Erfolge Murphy’s wurden anfangs auf „Zufälligkeiten“ geschoben, ihre 
Zahl aber ist eine so erhebliche geworden, dass die günstigen Ergebnisse 
wohl nunmehr als das Resultat der Operationsmethode selbst beachtet 
werden müssen.. 

Folgende Tabelle, welche die diesbezüglichen Erfahrungen nament¬ 
lich amerikanischer Chirurgen enthält, mag hierin als Beleg dienen: 


Operateur Zahl der Operationen Geheilt 
Murphy 51 49 

Gibbon 8 5 

Dearer 1 1 

Leconte 2 2 

Ross 8 6 

Mac Cartney 12 10 

Hines 1 1 

Haipenny und Gorrell 26 21 

Moynihan 19 17 

Kelly 5 5 

"Whiteford 2 2 

Da Costa 4 4 

Tddenat 5 4 

Dayot 5 3 

Lafourcade 9 7 

Marquis und Lafon 5 3 


Gestorben 

2 

3 


2 

2 

5 

2 


1 

2 

2 

2 


Unter 163 Fällen sind somit nach der Methode Murphy’s 140 
geheilt und 23 gestorben. 

„Es scheint mir — schreibt Weil in seiner inhaltsvollen Arbeit 
— nun sicher zu sein, dass die Resultate, die in Amerika und England 
mit der Murphy-Methode erzielt werden, die besten Statistiken in 
Deutschland sicher erreichen, wahrscheinlich übertreffen. Ausserdem 
sind die zahlreichen Operateure, die von der Spülmethode zu möglichst 
einfachen Methoden übergegangen sind, mit der Aenderung ausser¬ 
ordentlich zufrieden.“ 

Erwähnt sei noch, dass eine Anzahl von Chirurgen ohne Angaben 
statistischer Daten sich lobend über die Murphy’sche Methode aus- 


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38 Btehobrnprednuigto. 

aprechen, so Richardson, Robson, Piccioli, Ferrero, Gil, 
Ynukoff u. a. 

^Früher waren wir gewohnt, unsere Patienten za verlieren, jetzt 
erwarten wir mit Zuversicht — und wir werden nicht oft ent¬ 
täuscht —, dass es ihnen gut geht“, fügt Moynihan seinem Be¬ 
richte über die nach Murphy behandelten Peritonitisfälle hinzu. 

Solche Resultate und Aussprüche, die jeden Zusatz überflüssig 
machen, rechtfertigen vollauf die Murphy’sche Aeusserung, dann bei 
keiner anderen Erkrankung solche Fortschritte erzielt wurden und dass 
durch die operative Behandlung der Peritonitis die Sterblichkeit mehr 
herabgesetzt wurde als die der Diphtherie durch das Antitoxin! 


Bücherbesprechungen. 


Studien nur Biologie der bösartigen Neubildungen. Von E. E. Gold- 
mann. Tübingen 1911. H. Laupp’sche Buchhandlung. 

Wenn auch die hier abgehandelten Beobachtungen rein theoretischer 
Natur sind, so bieten sie doch eine Fülle interessantester Ausblicke. G. 
hat in Fortsetzung seiner höchst originellen Untersuchungen sich vor allem 
mit dem Verhalten des Gefässsystems in Neubildungen beschäftigt und ge¬ 
funden, dass die Venen infolge der Anordnung ihrer Vasa vasorum neoplasti¬ 
schen Einbrüchen mehr ausgesetzt sind als die Arterien, indem die Veneu- 
carcinose als endophlebitischer, die Arteriencarcinose als periarteriitiscber 
Prozess verläuft. Zusammenhängend damit stellt Verf. die wichtige Tatsache 
fest, dass das Mäusecarcinom für seine Ausbreitung den Blutweg wählt und 
nur selten ins Lymphgefässsystem einbricht. 

Was die Gefässversorgung der malignen Tumoren anlangt, so zeigen 
•eine Präparate, dass das Auftreten von Nekrosen in Carcinomen nicht 
mit einer mangelhaften Gefässversorgung oder Ernährung zusammenhängt, 
sondern dass umgekehrt mit der im Wachstumsverlauf der Neubildung 
eintretenden Nekrose die Attraktion für die Blutzirkulation in den an¬ 
grenzenden Kapillaren aufhört, dass also das Carcinom die zu seiner Er¬ 
nährung notwendige Vaskularisation selbst reguliert. Noch viele interessante 
Details finden sich auch in dieser Monographie Goldmann’s, die sich 
seinen bisherigen Forschungsresultaten würdig anreiht. 

Raubitschek (Czernowitz). 

Krankheitsseichen und ihre Auslegung. Von James Mackenzie. 
Autorisierte Uebersetzung aus dem Englischen von E. Müller. Her- 
ausgegeben von Jo h. Müller. Würzburg. Curt Kabitzsch (A. Stuber’s 
Verlag) 1911. 

Ein Buch, so recht für den praktischen Arzt, der zwar in jedem Lehr« 
buch die ihn jeweils interessierende Krankheit schön geordnet von der 
Aetiologie bis zur Therapie durchlesen kann, dem es aber in erster Linie 
zunächst darauf ankommt, die verschiedenen Krankheitsymptome seines 


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Biehg topmtog w u 39 

Patienten richtig zu deuten, um damit auch zur richtigen Diagnose zu 
giüagvn. 

Nachdem zunächst der Schmerz, die gesteigerte Sensibilität der äusseren 
Korperwand und die Reflexe abgehandelt worden sind, folgt die Besprechung 
der Symptome krankhafter Zustände im Bereiche der cerebrospinalen Nerven, 
•ine über mehrere Kapitel sich erstreckende, eingehende Würdigung der 
Symptome bei Erkrankungen der Eingeweide, ferner werden die Krank¬ 
heiten der Lungen und Pleura sowie des Kreislaufsystems in ihren Sym¬ 
ptomen besprochen. Im letzten Kapitel erfolgt eine Bewertung der Sym¬ 
ptome, und zwar bespricht M. die Beziehung der Symptome zum All¬ 
gemeinbefinden, die Femwirkung der Erkrankung, die Beziehungen zwischen 
Symptomen aus verschiedenen Ursachen und schliesslich die Bedeutung der 
Symptome sowohl für die Prognose als auch für die Behandlung. 

Das Buch ist klar und knapp geschrieben, der Versuchung, ins Ufer¬ 
lose zu gehen, wie dies ja gerade hier nahe läge, ist M. nie unterlegen. 
Aus dem Buche spricht ein Arzt, der viel gesehen und das Gesehene 
gut durchdacht hat, es aber auch in richtiger Form zu bringen weiss. 

Für die Herausgabe des Werkes ist man gewiss Müller zu Dank ver¬ 
pflichtet, ebenso seiner Frau, die sich der Mühe unterzog, für eine tadel¬ 
lose Uebersetzung aus dem Englischen in das Deutsche zu sorgen. 

E. Venus (Wien). 

Die nervösen Erkrankungen der Tabakraucher. Von L. v. Frankl- 
Hochwart. 87 S. Wien und Leipzig 1912. Alfred Holder. 

Diese vorzügliche kleine Monographie gibt eine kritische Darstellung 
unserer Kenntnisse auf diesem Gebiete. Das Werk ist für jeden Arzt 
interessant, da es zeigt, mit wie vielen Störungen speziell auf dem Gebiete 
des Nervensystems das Rauchen in Beziehung gebracht werden kann und 
wie häufig unberechtigterweise ein solcher Zusammenhang supponiert wird. 
Dass diese Fragen auch chirurgisches Interesse haben, zeigt die Lehre vom 
intermittierenden Hinken. 

Im allgemeinen Teile bespricht der Autor u. a. das verwendete Material, 
die Disposition der Raucher, die verschiedenen Rauchgewohnheiten und 
teilt eine Normaltabelle bei 800 Gesunden mit. Auch werden die zeitweiligen 
Beschwerden der sogenannten normalen Raucher besprochen. Im speziellen 
Teile erörtert v. F.-H. die cerebralen, dann die spinal-peripheren Typen, 
beschreibt dann die nervösen Affektionen der inneren Organe und schliesslich 
die Beziehungen des Nicotinismus zu anderen Vergiftungen. 

Krankengeschichten und ein umfangreiches Literatmverzeichnis erhöhen 
den Wert der sehr schätzenswerten Arbeit. 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Kritik bisheriger Krebsstatistfken mit Vorschlägen für eine zu- 
künftige österreichische Krebsstatistik. Von Siegfried Rosen¬ 
feld. Wien und Leipzig 1911. Wilhelm Braumüller. 165 S. 4 K. 80 h. 

Diese Kritik bezieht sich nur auf die Methodik, nicht aber auf die 
Ergebnisse der Statistik. Aus dem reichen Inhalte des Buches, das jedem 
Garcinomstatistiker nunmehr als unerlässlicher Ratgeber nötig sein wird, 
können hier nur wenige Grundsätze erwähnt werden. Der Autor stellt 
die Forderung auf, dass sich jede Krebsstatistik auf eine ununterbrochene 
Reihe von Jahren erstrecken müsse; da dies bei einer Enquete ent- 


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40 


Bücherbesprechungen. 


sprechend ihrem daroh den Namen gekennzeichneten Wesen nicht der Fall 
sein kann, muss sich jeder Statistiker entschieden gegen jede Krebsenqaete 
&u88prechen. R. tritt entschieden dafür ein, wo es ohne grosse Kosten 
geht, die Krebsstatistik so vielseitig als möglich auszugestalten, ganz ohne 
Rücksicht darauf, ob für die derzeitige Verwertung der Statistik schon 
die Grundlagen gegeben sind oder nicht. Ist es ja doch möglich, dass 
diese Grundlagen später einmal geschaffen werden! Nur dort, wo dies 
möglich sein kann und wo aus dem Rohmaterial gar nichts erschlossen 
werden kann, dort sollen Grenzen der Krebsstatistik gezogen werden. 
Die geringe Zahl ärztlich nicht beglaubigter Todesursachen bedeutet nichts 
anderes, als dass ohne ärztliche Behandlung Krebs als Todesursache selten 
angegeben wird, die angegebene Zahl von Krebstodesfällen also ein Minimum 
darstellt, da die unter den ärztlich nicht Behandelten vorhandenen Krebs* 
todesfälle zum grossen Teil unter falscher Flagge segeln. Die Verarbeitung 
des Materials soll nach den Methoden der Bevölkerungsstatistik vor sich 
gehen. Als B[auptgrundsatz ist dabei festzuhalten, dass die Vergleiche 
nur eine Beziehung zu den entsprechenden lebenden Gesamtheiten dar¬ 
zustellen haben. Die Grenzen der Spitalsstatistiken sind dadurch gekenn¬ 
zeichnet, dass die Spitalsinsassen in keinerlei Weise an Stelle der Bevölkerung 
gesetzt werden dürfen, d. h. das an Spitalsinsassen Beobachtete darf nicht 
als Beobachtung an der Bevölkerung ausgegeben werden. Man soll sich 
nicht begnügen, das Carcinom als solches zu untersuchen, sondern soll die 
Untersuchung für jeden Frimärsitz des Carcinoms getrennt führen, denn 
es ist durchaus ein Erfordernis unvoreingenommener Forschung, die Mög¬ 
lichkeit einer nicht einheitlichen Aetiologie sich stets vor Augen zu halten. 
Dies ist bei der Krebsstatistik nicht bloss eine theoretische Forderung, 
sondern findet mancherlei Begründung, zuerst in den Hypothesen über die 
Entstehung des Carcinoms überhaupt, von denen bisher keine sich allge¬ 
meiner Anerkennung erfreut. Weil dem so ist, so muss die Statistik einer 
jeden Hypothese durch statistischen Nachweis der Uebertragbarkeit, so der 
Hypothese von der Einwirkung chemischer, mechanischer, thermischer Reize, 
durch statistische Detaillierung für jeden Primärsitz gerecht werden, da ja für 
jeden derselben andere Reize in Frage kommen können. Die Anzeigepflicht 
des Carcinoms wird vom Autor nicht befürwortet, da ihr einziger Erfolg nur 
eine Verschlechterung der Todesursachenstatistik durch Verminderung der. 
Carcinomstatistik wäre. Da die Durchschnittsdauer der Erkrankung 3 Jahre 
sein dürfte, müsste man danach also zu erfahren suchen, wo vor 3 Jahren 
jeder Krebstote gewohnt hat, und diesem Wohnorte den Todesfall zur Last 
legen; dasselbe gilt bezüglich der Feststellung der Berufe. Da bisher der 
Einfluss der Konfessionen auf die Krebshäufigkeit noch in keiner Statistik 
einwandfrei nachgewiesen wurde, bleibt dies künftigen Statistiken Vorbehalten. 
Der zweite Abschnitt des Buches ist der finanziellen Seite gewidmet. fJe 
ist zweifellos, dass die Herstellung einer Krebsstatistik im Sinne des Autors 
jahrelang grosse Kosten verursacht und dass sie nur bei weitgehender be¬ 
hördlicher Unterstützung möglich ist; die für Oesterreich möglichen Wege 
der staatlichen Mithilfe werden detailliert erwogen. 

Hofstätter .(Wien). 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 

Zasamm erfassendes Referat von 

Dr. Wilhelm Hagen, 

Nürnberg. 


Literatur. 

1) De Quervain, Die acnte nicht eitrige Thyreoiditis und die Beteiligung 
der Schilddrüse an acuten Intoxikationen und Infektionen überhaupt Mitteilungen 
aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 2. Supplementband 1904. (Daselbst 
findet sich auch die Zusammenstellung der älteren Literatur bis zum 
Jahre 1904.) 

2) Bayon, Ueber Thyreoiditis simplex und ihre Folgen. Centralblatt für all¬ 
gemeine Pathologie und pathologische Anatomie 1904, Bd. XV. 

3) De Quervain, Thyreoiditis simplex und toxische Reaktion der Schilddrüse. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

4) Sarbach, Das Verhalten der Schilddrüse bei Infektionen und Intoxikationen. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

5) Lüthi, Ueber experimentelle venöse Stauung in der Hundeschilddrüse. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

6) Aeschbacher, Ueber den Einfluss krankhafter Zustände auf den Jod- und 
Phosphorgehalt der normalen Schilddrüse. Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. 
u. Chir. 1906, Bd. XV. 

7) Stadler, Ein Fall von acuter nicht eitriger Thyreoiditis. Münchner med. 
Wochenschrift 1906, No. 4. 

8) Dünger, Ueber acute nicht eitrige Thyreoiditis. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 36. 

9) Apelt, Ein Fall von Basedowscher Krankheit im Anschluss an nicht eitrige 
Thyreoiditis acuta. Münchner med. Wochenschrift 1908, No. 41. 

10) Burk, Ueber einen Fall von acuter recidivierender Thyreoiditis. Münchner 
med. Wochenschrift 1908, No. 41. 

11) Schwerin, Zwei Fälle nicht eitriger Thyreoiditis. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 41. 

12) Lublinski, Ueber die Komplikation der Angina mit acuter Thyreoiditis. 
Berliner klin. Wochenschrift 1908, No. 14. 

Centrmlblatt t. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 4 


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42 


Wilhelm Hagen. 


13) Lerebouillet, ThyrGoidite aigue et tnbercnlose. Gas. des hop. 1908. 
(Hildebrand’s Jahresbericht 1909, p. 454.) 

14) Weber, Une maladie pen connue. La thyr&ndite aigne simple (non sup- 
pur6e). Key. med. de la Snisse romande 1909, No. 3. 

15) Goldberger, Zwei F&lle von primärer Thyreoiditis acuta simplex. Wiener 
med. Wochenschrift 1910, No. 32. 

16) Lnblinski, Thyreoiditis acuta. Wiener med. Wochenschrift 1910, No. 42. 

17) Munro and Rhea, Thyroid gland tumor with giant-cell formation around 
colloid material. Transact. of the Amer. surg. assoc. 1910. 

18) Robertson, Acute inflammation of the thyroid gland. Lancet, 8. IV. 191U 

19) Seil ei, Thyreoiditis acuta nach Gebrauch von Jodkali. Archiv f. Dermatol, 
u. Syphil. 1902. 

20) Ssergejew, Zur Kasuistik des Jodismus (Thyreoiditis acuta). Med. Journ. 
zu Kasan 1903 (russisch). Citiert nach Gundorow. 

21) Gundorow, Zur Frage des Jodismus (Thyreoiditis acuta). Archiv f. Der¬ 
matol. u. Syphil. 1905, Bd. LXXVII. 

22) Csillag, Acute Schwellung der Thyreoidea auf Jodkali. Wiener med. 
Wochenschrift 1905, No. 33. 

23) Lublinski, Jodismus acutus und Thyreoiditis acuta. Deutsche med. 
Wochenschrift 1906, No. 8. 

24) Warschauer, Zur Thyreoideaerkrankung durch Jodintoxikation. Berliner 
klin. Wochenschrift 1907, No. 49. 

25) Schuetz, Thyreoiditis jodica acuta. Wiener med. Wochenschrift 1908, 
No. 35. 

26) Short, Jodoform and Thyreoidisme. Bristol medico-chir. journ. 1910. 
(Centralbl. f. Chir. 1910.) 

27) Berg, Jodismus und Thyreoidismus. Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 7. 

28) Seilei, Thyreoiditis acuta nach Gebrauch von Jodkali. Deutsche med. 
Wochenschrift 1911, No. 12. 

29) Konried, Zwei Fälle von Jodfieber. Mediz. Klinik 1911, No. 26. 

30) MacCallum, The pathology of exophthalmic goltre. The Journ. of the 
Amer. med. assoc. 1907, 49. (Citiert nach Melchior, „Die Basedow’sche Krankheit“ 
in den Ergebnissen der Chir. u. Orthop., Bd. I.) 

31) Riedel, Die Prognose der Kropfoperation bei Morbus Basedowii. Deutsche 
med. Wochenschrift 1908, No. 46. 

32) Kocher, A., Ergebnisse histologischer und chemischer Untersuchungen von 
160 Basedowfällen. Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1910. 

33) Kocher, Th., Ueber Jod-Basedow. Verhandlungen der deutschen Gesell¬ 
schaft für Chirurgie 1910. 

34) Ders., Ueber Basedow. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für 
Chirurgie 1911. 

35) Wolf sohn, Ueber thyreotoxische Symptome nach Jodmedikation. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 5. 

Das Vorkommen von acuten Entzündungen im Bereiche der Schild¬ 
drüse ist schon frühzeitig in der Literatur bekannt geworden (18. Jahr¬ 
hundert), doch blieb lange Zeit noch die Unterscheidung zwischen 
Erkrankung der vorher gesunden und der kropfig entarteten Drüse un¬ 
beachtet. Erst um die Mitte des 19. Jahrhunderts führten Weiten - 
weber und Bauchet eine scharfe Trennung zwischen Thyreoiditis 
und Strumitis durch. Noch später endlich lernte man, auch die eitrigen 
und nicht eitrigen Formen der Entzündung auseinanderzuhalten und 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis. 


43 


jede für sich in ihrer eigenen Bedeutung zu würdigen. Mygind be¬ 
tonte 1895 als erster, dass es sich nicht nur um verschiedene Stadien 
einer und derselben Krankheit handle, sondern dass auch die Thyreoiditis 
acuta non suppurativa oder die Thyreoiditis acuta Simplex, wie er sie 
nannte, in vielen Bällen eine Erkrankung sui generis darstelle, die sich 
klinisch wohl von der Thyreoiditis suppurativa abtrennen lasse. "Wenige 
Jahre später war DeQuervain 1 ) in der Lage, die erste genaue histo¬ 
logische Beschreibung einer acuten nicht eitrigen Thyreoiditis geben zu 
können, ln seiner vorzüglichen Monographie über dieses Thema gibt 
er in sehr ausführlicher Weise ein Mares Bild von dem dermaligen 
Stand der ganzen Frage. De Quervain förderte dieselbe abermals 
um einen Schritt vorwärts, indem er zwischen einer bakteriellen und 
einer toxischen Entzündung unterscheidet (Ausführliche Angaben über 
die historische EntwicMung sowie über die gesamte Literatur bis zum 
Jahre 1904 siehe in De Quervain’s Monographie 1 ).) 

L Die bakterielle Thyreoiditis. 

De Quervain versteht unter bakterieller Thyreoiditis diejenige 
Form der Entzündung, welche durch einen in der Schilddrüse selbst 
angesiedelten Mikroorganismus verursacht ist. In seiner Monographie 
hat De Quervain 1 ) über 6 eigene Falle berichtet und 62 fremde 
Fälle teils aus der Literatur, teils aus persönlichen Mitteilungen zu- 
sanunengestellt Seitdem sind, soviel ich finden konnte, weitere 25 Fälle 
veröffentlicht worden, welche zwar im allgemeinen nichts wesentlich 
Neues bringen, aber immerhin zur Vertiefung der Erkenntnis von der 
Thyreoiditis beitragen. Dünger 8 ) und Lublinski 12 ) 16 ) berichten 
über je 7 Fälle, Schwerin 11 ) (leider nur sehr kursorisch!) über 2, 
Stadler 7 ), Apelt 9 ), Burk 10 ), Goldberger 10 ), Weber 14 ), Lere- 
bouillet 1 ®), Munro und Rhea 17 ) sowie Robertson 18 ) über je 
1 Fall. Ausserdem gehört hierher wohl noch eine Mitteilung von 
Riedel 6 ) über eine subacute Strumitis. Nach dem ganzen Verlauf 
dürfte es sich vielleicht aber doch nur um die Entzündung einer diffus 
hyperplastischen Schilddrüse gehandelt haben, welche Form, wie De 
Quervain ausdrücklich betont, der Thyreoiditis zuzurechnen wäre. 
Einen weiteren Fall habe ich selbst, wenigstens in seinen Folgen, zu 
sehen Gelegenheit gehabt. 

Die meisten Autoren betonen das ausserordentlich seltene Vor¬ 
kommen der Thyreoiditis simplex. Robertson sucht dies damit zu 
erklären, dass bis in die letzten Jahre herein das Bild derselben nicht 
genügend bekannt gewesen sei, während Schwerin glaubt, dass nament¬ 
lich die leichteren Fälle, weil häufiger von praktischen Aerzten als von 
Spezialisten und Klinikern behandelt, sich bisher der allgemeinen 
Kenntnis entzogen haben. Robertson erwähnt einige Beobachtungen 

4 * 


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44 


Wilhelm Hagen. 


französischer Berichter, nach denen die Thyreoiditis epidemisch aufge¬ 
treten sei (1864 in St. Etienne, 1877 in Beifort bei der militärischen 
Besatzung, mitgeteilt von Yiry und Richard). Leider sind mir diese 
Mitteilungen nicht im Original erhältlich gewesen; immerhin werden 
wir gut tun, ihnen gegenüber eine gewisse Skepsis walten zu lassen. 
De Quervain hat bezüglich einer ähnlichen Publikation von Bresson 
Uber eine Kinderepidemie nachgewiesen, dass es sich gar nicht um eine 
Thyreoiditis, sondern um einen rasch auftretenden epidemischen Kropf 
gehandelt hat 

Die Seltenheit der Thyreoiditis findet, zum Teil wenigstens, in der 
Aetiologie dieser Erkrankung ihre Erklärung. "Was Kocher und 
T a v e 1 *) für die Entstehung der Strumitis nachgewiesen haben, gilt 
mutatis mutandis auch für die Thyreoiditis. Demgemäss dürfen wir 
heute als feststehend annehmen, dass diese Entzündungen durchweg 
metastatischer Natur sind, d. h. durch Infektion auf dem Blutwege ent¬ 
standen. De Quervain weist nun nachdrücklich darauf hin, dass 
auffallenderweise die Schilddrüse trotz ihres Gefässreichtums zu Meta¬ 
stasen, sowohl bakteriellen wie neoplastischen, erfahrungsgemäss ausser¬ 
ordentlich wenig disponiert sei. Es ist möglich, dass dabei dem Che¬ 
mismus der Schilddrüse eine aktiv schützende Rolle zukommt. Tavel 
hat bei Kaninchenversuchen gefunden, dass thyreoidektomierte Tiere 
einen schwereren Infektionsverlauf durchmachten als die normalen 
Kontrolliere. Allerdings könnte das auch nur durch eine allgemeine 
Schwächung des Organismus infolge der Thyreoidektomie bedingt sein, 
ohne eine ausgesprochene bakteriell-antitoxische Tätigkeit der Schild¬ 
drüse zu beweisen. Andererseits würde der Umstand für die Tavel’sche 
Anschauung sprechen, dass kropfig degenerierte Schilddrüsen häufiger 
zu Entzündungen geneigt sind als gesunde.**) 

Wenn wir an der metastatischen Genese der Thyreoiditis festhalten, 
so erscheint es auf den ersten Blick unbegründet, zwischen primären 
und sekundären Formen zu unterscheiden. Und doch ist dies in dem 
klinischen Verhalten gerechtfertigt (De Quervain u. a.). Es gibt 
zweifellos Fälle, in denen ein primärer Erkrankungsherd nicht nachzu¬ 
weisen ist und daher die Entzündung der Schilddrüse die einzige kli¬ 
nisch auffindbare, also anscheinend primäre Lokalisation der Infektion 
darstellt. Dies gilt vor allem hinsichtlich der rheumatischen Infektionen. 
De Quervain, Goldberger, Lublinski haben solche Beobach¬ 
tungen mitgeteilt. In anderen Fällen kann allerdings die primäre Er¬ 
krankung unbeachtet verlaufen sein, z. B. geringfügige katarrhalische 
Affektionen der oberen Luftwege (Dünger) oder Infektionen vom 


*) Ueber die Aetiologie der Strumitis, Basel 1892. 

**) Neuere Versuche von Lerda e Diez (citiert nach De Quervain) konnten 
die Tavel’sche Hypothese nicht bestfttigen. 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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Dann ans, wie das Kocher bei der Strumitis erwähnt Bei den nach¬ 
weisbar sekundären Formen der Thyreoiditis können naturgemäss alle 
acuten Infektionskrankheiten in Betracht kommen. Am häufigsten wird 
die Polyarthritis beschuldigt (12 Fälle in der bisherigen Literatur); 
einen Fall nach Erythema nodosum, der auch in diese Gruppe gehören 
dürfte, führt De Quervain an (Fall 24 von Barlow). Nächstdem 
steht die Angina obenan; ausser den von De Quervain gesammelten 
4 Fällen beschreibt allein Lublinski 7 weitere. Verhältnismässig 
häufig wurde die Thyreoiditis ferner beobachtet nach Typhus, Malaria, 
Influenza, Pneumonie, aber auch nach acuten Exanthemen, nach Ery¬ 
sipel, nach Diphtherie, Cholera und Pocken, Orchitis, Parotitis, puer¬ 
peralen Erkrankungen, Entzündungen der Mund- und Bachenhöhle. 
Lerebouillet beschreibt einen Fall, wo die Thyreoiditis nach einer 
acuten Verschlimmerung eines Spitzenkatarrhs auf trat (Mischinfektion?). 
In dem von mir selbst beobachteten Falle wurde ein Patient betroffen, 
welcher an einem blutenden Duodenalulcus erkrankt war, und es liegt 
somit nahe, die Infektionsquelle im Darmkanal zu suchen. Eine ähn¬ 
liche Mitteilung (Magenulcus) macht Dünger; er glaubt allerdings, als 
Eingangspforte einen möglicherweise übersehenen Katarrh der Luftwege 
annehmen zu dürfen. 

Eine eigenartige Aetiologie weist der Fall von Burk auf, den wir 
des Interesses halber kurz anführen wollen. 

„Eine 43 jährige Dame beschäftigte sich mit dem Uebersetzen fremd¬ 
sprachlicher Arbeiten täglich 10—12 Stunden lang; sie hatte dabei das 
zu übersetzende Werk halbaufgerichtet zur linken Hand liegen und 
musste bei jedem zu übersetzenden Satzteil den Kopf von der Nieder¬ 
schrift weg nach links drehen. Diese Kopfbewegung führte sie täglich 
unzählige Male aus. Sie erkrankte an einer acuten Thyreoiditis.“ Nach 
Burk ist eine Infektion sicher ausgeschlossen. Meines Erachtens könnte 
es sich aber doch wohl um eine solche von occulter Herkunft gehandelt 
haben. Wenn man nicht annehmen will, dass durch das fortwährende 
Scheuern am Halse eine Eintrittspforte geschaffen wurde, die ja längst 
wieder abgeheilt gewesen sein kann, als Patientin zur Beobachtung kam, 
so bliebe immer noch die Erklärung, dass das mechanische Moment nur 
die Disposition für die Ansiedlung bzw. Entwicklung irgendwelcher 
vorher latent gebliebener Keime im Organismus gegeben habe. Ein 
Trauma allein dürfte wohl kaum eine acute Entzündung hervorrufen. D e 
Quervain führt in seiner Monographie noch 3 andere Fälle aus der 
Literatur an, bei welchen ein Trauma das Zustandekommen einer Thy¬ 
reoiditis ausgelöst haben soll. Er steht denselben allerdings ebenso 
zweifelnd gegenüber wie wir und ist geneigt anzunehmen, dass es sich 
eher um traumatische Blutungen in das Schilddrüsengewebe als um 
echte Entzündungsprozesse gehandelt habe. Meines Erachtens braucht 
das eine das andere nicht auszuschliessen. In meinem eigenen Falle 


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46 


Wilhelm Hagen. 


waren die Erscheinungen der Thyreoiditis nach heftigem Erbrechen 
(infolge des Duodenalulcus) aufgetreten, analog der Beobachtung von 
Hörard (Fall 63 De Quervain). Es ist sehr wohl denkbar, dass 
es hierbei zu einem Bluterguss gekommen sein mag, der für die Nieder¬ 
lassung von Mikroorganismen (vielleicht aus dem Darm ?) einen günstigen 
Boden abgab. Dass es sich bei meinem Patienten um eine zweifellos 
echte Thyreoiditis, gehandelt hatte, geht aus den im Anschluss daran 
beobachteten basedowartigen Erscheinungen mit Sicherheit hervor (siehe 
später!). 

Wenn wir die Seltenheit der Entzündung berücksichtigen, so ist 
es überhaupt naheliegend, nach besonders disponierenden Umständen 
für dieselbe zu suchen. Zunächst scheint das weibliche Geschlecht mehr 
dazu geneigt zu sein als das männliche. De Quervain fand unter 
58 Fällen 33mal das weibliche Geschlecht angegeben; nach der neueren 
Literatur ist dasselbe von den 26 Fällen 21 mal betroffen. Bauchet 
und De Quervain nehmen vielleicht mit Recht als Grund dafür die 
bei Frauen zweifellos bestehenden häufigen Zustände reflektorischer 
Hyperämie der Drüse an (Menstruation und Gravidität, Pubertät). 
Weiterhin scheint, allerdings nur in einem beschränkten Grade, das 
Lebensalter eine Bolle zu spielen. Bei Kindern wurde die Thyreoiditis 
bisher nur 2 mal beobachtet, auch im höheren Alter kommt sie höchst 
selten vor; ganz verschont, wie De Quervain meint, bleibt dieses 
allerdings nicht. Weber hat bisher den ältesten Fall mit 63 Jahren 
beschrieben. Im übrigen verteilt sich die Statistik folgendennassen: 
im 1. Dezennium weist die neuere Literatur, soweit darüber Angaben 
vorhanden sind, keinen Fall auf (De Quervain — 2 Fälle), im 2. De¬ 
zennium 4 (4), im dritten 4 (18), im vierten 4 (15), im fünften 4 (17), 
im sechsten 0 (2) und im siebenten 1 (0). 

Das klinische Bild der Thyreoiditis acuta simplex ist ein äusserat 
charakteristisches und scharf umgrenztes, welches, wenigstens in den 
voll ausgeprägten Fällen, der Diagnose keine sonderlichen Schwierig¬ 
keiten bereitet Die Erkrankung beginnt in der Regel plötzlich, nur 
in einem Fall von Dünger hat sich ein Recidiv einer Thyreoiditis ganz 
allmählich, schleichend ausgebildet Unter mehr oder weniger hohem 
Fieber, zuweilen sogar unter einem initialen Schüttelfrost (De Quer- % 
vain, Dünger, Goldberger) kommt es zunächst zu einem Gefühl 
lästiger Spannung am Hals, dem sehr rasch eine schmerzhafte An¬ 
schwellung im Bereich der Schilddrüse, und zwar deutlich auf diese 
beschränkt, folgt. Ausnahmsweise kann das Fieber auch einmal fehlen 
(Dünger, De Quervain). Die umgebenden Weichteile sind in der 
Regel nicht beteiligt, die Haut ist meist über der Drüse frei verschieblich 
und weist nur selten eine mehr oder weniger deutliche Rötung auf. 
Dagegen ist die Drüse mit der Luftröhre fast stets fest verlötet. In 
der Mehrzahl der Fälle ist zunächst bloss ein Lappen befallen, und 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis. 


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zwar nach Bayon (2) sowie nach De Quervain’s Zusammenstellung 
häufiger der rechte (20:9), nach den neueren Mitteilungen häufiger 
der linke Lappen (5:1). Weniger häufig findet sich eine gleichmässige 
Beteiligung aller Lappen (unter 25 Fällen 5mal, De Quervain: 
15mal). Am seltensten ist der Isthmus allein ergriffen (De Quer¬ 
vain: 1, neuere Literatur 3 Fälle); nach De Quervain erregt ein 
solches isoliertes Betroffensein stets den Verdacht, dass nicht eine 
Thyreoiditis, sondern die Entzündung eines kleinen, mehr oder weniger 
median gelegenen Kropfknotens vorliegen könne. Ah und zu wandert 
die Entzündung von einem Lappen auf den anderen über, oder sie geht 
auf der einen Seite zurück und tritt dann auf der anderen auf. In 
dem Fall von Goldberger war ein substemal gelegener aberrierender 
Teil der Schilddrüse befallen, ein Vorkommnis, welches gelegentlich die 
Erkennung sehr erschweren kann. 

Was den Umfang der sich meist derb anfühlenden und druck¬ 
empfindlichen Geschwulst anlangt, so überschreitet derselbe kaum jemals 
die Grösse eines Hühner- bis Gänseeies (De Quervain). 

Die subjektiven Symptome entsprechen zunächst denjenigen, wie 
sie jede acute Entzündung mit sich bringt. Daneben entwickelt sich 
meist eine mehr oder weniger ausgesprochene, sehr charakteristische 
Symptomentrias (De Quervain), welche der Einwirkung der ent¬ 
zündeten und vergrösserten Drüse auf die benachbarten Organe — 
Atmungswege, Speisewege und Nerven — entspricht 

Die Behinderung der Atmung ist nach De Quervain weniger 
durch die Grösse der Schwellung bedingt als vielmehr durch die 
ausserordentlich rasche Entwicklung derselben, wobei häufig auch noch 
die begleitende Schwellung der Luftröhrenschleimhaut eine unter¬ 
stützende Rolle spielt. Nur selten übrigens wird die Atemnot so 
gross wie in dem Fall von Goldberger (substemale Thyreoiditis) 
oder gar wie bei Robertson’s Beobachtung, welche eine Tracheo¬ 
tomie nötig machte. Die Erscheinungen von seiten der Speisewege 
äussem sich in oft ausserordentlich starken Schluckschmerzen, die so 
hochgradig werden können, dass die Patienten aus Angst vor ihnen die 
Nahrungsaufnahme verweigern (Goldberger). Nach Dünger sind 
diese Schmerzen weniger durch die Passageverengung zu erklären als 
durch die infolge des Schlingaktes bedingte Mitbewegung der erkrankten 
Drüse; daher werden sie auch beim Leerschlucken in gleicher Weise 
empfunden. Was endlich die Beteiligung benachbarter Nervenstämme 
betrifft, so ist eines der allerersten Symptome der Thyreoiditis über¬ 
haupt die Reizung des Nerv, auricularis magnus. Sie äussert sich in 
den allseitig beschriebenen ausstrahlenden Schmerzen nach dem Ohr 
und Hinterhaupt, ähnlich wie dies auch bei der Struma maligna der 
Fall ist In seltenen Fällen kann auch der Nerv, recurrens in Mit¬ 
leidenschaft gezogen werden. Wichtiger sind Störungen von seiten des 


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Wilhelm Hagen. 


N. sympathicus (Ptosis, Miosis, Beschränkung der Schweisssekretion), 
wie sie Holz (Fall 10 bei Quervain) und Goldberger, letzterer 
gleichzeitig mit Vagussymptomen (Erbrechen, Pulsverlangsamung) ge¬ 
sehen haben. Goldberger berichtet bei seinem Fall auch über 
Druckerscheinungen im Gebiete der Arteria subclavia (Kleinerwerden 
des entsprechenden Radialpulses). 

Die Diagnose bietet nach dem Vorausgegangenen wohl selten 
grössere Schwierigkeiten. Die Unterscheidung gegenüber anderen Er¬ 
krankungen (acute Kongestionen, Blutungen in die Schilddrüse bzw r . 
in kleine abgekapselte Kropfknötchen, maligne Strumen, chronische 
Entzündungen) lässt sich nach allgemeinen klinischen und anatomischen 
Gesichtspunkten leicht durchführen. Unter Umständen leistet hierbei 
auch die Leukocytenzählung (Dünger, Stadler) gute Dienste. Von 
Wichtigkeit ist gelegentlich die Differenzierung zwischen Thyreoiditis 
und Strumitis im Interesse der Prognose des einzelnen Falles (D e Q u e r - 
vain). Die Strumitis hat im allgemeinen eine viel grössere Neigung 
zur Abscedierung, als dies bei der Thyreoiditis der Fall ist. Ja, wir 
können sogar bestimmte Formen der Thyreoiditis aufstellen, bei denen 
ein Uebergang in Eiterung so gut wie ausgeschlossen ist Dies trifft 
in erster Linie zu bei der rheumatischen Infektion (De Quervain, 
Goodlee citiert nach Lublinski). Diese Form stellt somit eigent¬ 
lich den Typus der acuten nicht eitrigen Thyreoiditis dar. Auch die 
Schilddrüsenentzündung nach Angina scheint fast stets eine einfache 
zu bleiben (Lublinski). Das Gleiche gilt nach De Quervain von 
der Influenza- und Malariathyreoiditis. Bei den anderen Formen der 
Entzündung werden wir dagegen immer die Möglichkeit einer Abscess- 
bildung im Auge behalten müssen. In symptomatischer Beziehung 
unterscheiden sich die verschiedenen Arten der Thyreoiditis gar nicht 
voneinander. Da uns meist auch die Möglichkeit einer bakteriologischen 
Diagnose fehlt (De Quervain), so müssen wir einen um so grösseren 
Wert auf eine genaue Anamnese, bzw. auf eine retrospektive Unter¬ 
suchung legen. 

Die Prognose der Thyreoiditis simples ist, solange sie eben eine 
non suppurativa bleibt, im allgemeinen durchweg günstig. Nur äusserst 
selten kommt es zu ernsteren Komplikationen, welche eine direkte 
Lebensgefahr bedingen können (Fall Robertson). Das Allgemein¬ 
befinden leidet wohl stets unter dem Einfluss der Infektion, aber nur 
in einem Fall (der neueren Literatur) finden sich sehr schwere Krank¬ 
heitserscheinungen, Prostration und rapide Abmagerung verzeichnet 
(Weber). In der Regel erreicht das Krankheitsbild in einigen Tagen 
seinen Höhepunkt, worauf ein teils kritischer, teils lytischer Rückgang 
rasch, meist noch innerhalb der ersten Krankheitswoche, zur völligen 
Wiederherstellung führt. Zuweilen kann früher oder später ein Recidiv 
Auftreten; bei De Quervain findet sich dieses Vorkommnis 3mal er- 


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Oie acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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■wähnt, seitdem sind 3 weitere derartige Beobachtungen xnitgeteilt 
(Dünger, Burk, Goldberger). 

Wenn es auch im allgemeinen der Kegel entspricht, dass die 
Thyreoiditis simplex mit völliger Rückbildung ausheilt, so können doch 
andererseits auch Zustände Zurückbleiben, die zu einer längerwährenden 
oder dauernden Schädigung der Schilddrüse führen. Die von Bayon 
aufgestellte Hypothese, dass die durch eine Thyreoiditis eingeleiteten histo¬ 
logischen Veränderungen der Schilddrüse den Boden für eine strumöse 
Erkrankung des Organs bilden, bedürfte wohl noch des exakten Be¬ 
weises. Durch die neueren Forschungen von Willms und Bircher, 
welche die alte, von Bayon als „aprioristische Anschauung“ ab¬ 
gelehnte Trinkwassertheorie experimentell bestätigten, scheint derselbe 
indes überflüssig geworden zu sein. *) Man könnte höchstens annehmen, 
dass das im Trinkwasser befindliche Kropfagens zunächst eine spezifische 
Thyreoiditis erzeuge; diese müsste dann aber, wie wir heute wissen, zu 
den toxischen Formen gerechnet werden (vgl. auch De Quervain). 
Die acute bakterielle Thyreoiditis schlechthin für die Kropfätiologie 
verantwortlich zu machen, geht wohl nicht an. Uns interessieren hier 
vielmehr 2 andere Krankheitsbilder, welche gelegentlich nach Schild¬ 
drüsenentzündung beobachtet werden und für welche dieselbe zweifellos 
eine wichtige ätiologische Rolle spielt, nämlich die Basedow’sche Er¬ 
krankung und die Kachexia thyreopriva. Auf den inneren Zusammen¬ 
hang dieser an sich sehr voneinander verschiedenen Leiden werden wir 
bei der Besprechung der pathologisch anatomischen bzw. chemischen 
Veränderungen infolge der Thyreoiditis zurückkommen. An dieser Stelle 
sei nur kurz über die vorliegende Kasuistik referiert. In De Quer¬ 
vain’s Statistik findet sich das Vorkommen von Morbus Basedowii 
nach acuter Thyreoiditis 4 mal erwähnt, je lmal nach typhöser, rheuma¬ 
tischer und Influenzathyreoiditis und einmal bei sogenannter primärer 
Thyreoiditis (Fall 4, 8, 15 u. 59). Ueber einen weiteren Fall berichtet 
Ap eit im Ans chluss an eine durch einen Abscess im Recessus pyri- 
formis bedingte Schilddrüsenentzündung. Ferner sah Riedel nach 
einer subacuten Thyreoiditis einen schweren Basedow sich entwickeln. 
Auch in meinem eigenen Falle (Duodenalulcus) traten in der Folge 
deutliche Basedow-Symptome auf. Möglicherweise dürfte auch das schwere 
Krankheitsbild, das Weber zu beobachten Gelegenheit hatte, in diese 
Gruppe gehören, wenngleich genauere Angaben in dieser Hinsicht fehlen. 
Im allgemeinen scheint der Morbus Basedowii in diesen Fällen einen 
verhältnismässig gutartigen Verlauf zu nehmen. Bei meinem Patienten 
trat ebenso wie bei dem von Apelt und Riedel im Laufe */* bzw. 
1 Jahres mehr oder weniger völlige Heilung ein. In einem Fall (mit- 


*) Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1910, sowie Zeit¬ 
schrift für Chirurgie, Bd. CIII. 


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Wilhelm Hagen. 


geteilt von Breuer, Fall 59 De Quervain) führte die Schwere der 
Erkrankung allerdings zum Tode. Bei den übrigen Berichten fehlen 
Angaben über den weiteren Verlauf. Dass die Basedow’sche Krank¬ 
heit zuweilen nach acuten Infektionskrankheiten (Gelenkrheumatismus, 
Typhus, Scharlach, Influenza u. a.) scheinbar spontan zur Ausbildung 
kommen kann, ist schon lange bekannt Es dürfte aber wohl eine nicht 
abzustreitende Berechtigung haben, wenn De Quervain dabei eine 
Thyreoiditis als das vermittelnde Bindeglied zwischen Infektionskrank¬ 
heiten und Basedow annimmt; diese Auffassung erfährt, wie wir sehen 
werden, auch durch die histologischen Befunde eine Bestätigung. 

Was die Kachexia thyreopriva anlangt, so müssen wir hier auf 
die von De Quervain mitgeteilten Fälle von Remlinger und 
Marfan verweisen. Ersterer ist dadurch besonders bemerkenswert, 
dass das Myxödem ganz acut nach Typhusinfektion bei einem 22 jährigen 
Soldaten einsetzte. 

Die enorme Seltenheit dieses Folgezustandes erklärt sich einmal 
daraus, dass die nicht eitrige Thyreoiditis wohl nur ganz ausnahmsweise 
derartig schwer auftritt, um so ausgedehnte bleibende Schädigungen 
hervorzurufen, zum anderen aber auch dadurch, dass in den meisten 
Fällen die Entzündung keine diffuse ist, was doch zur Entstehungs¬ 
möglichkeit des Myxödems eine unerlässliche Voraussetzung wäre 
(Bayon, De Quervain). 

Von allergrösster Bedeutung für das Verständnis des Zusammen¬ 
hangs zwischen Basedow und Thyreoiditis waren die erstmaligen ge¬ 
nauen histologischen und experimentellen Untersuchungen De Quer¬ 
vain’s, die gewissermassen die Grundlage für die pathologische Ana¬ 
tomie der acuten Thyreoiditis simplex bilden. Im Gegensatz zu den 
eitrigen Formen der Entzündung fand er, dass bei der nicht eitrigen 
Form weniger das interstitielle Stützgewebe beteiligt ist als vielmehr 
das Parenchym der Drüse. Er erklärt dies damit, dass die allerdings 
zunächst im interstitiellen Gewebe sich niederlassenden Mikroorganismen 
doch nicht genügend virulent sind, um Eiterung zu erregen, wohl aber 
immerhin imstande, Giftstoffe an das Sekret der Schilddrüse abzugeben, 
infolge deren es zu charakteristischen Veränderungen des Parenchyms 
kommt (Toxinwirkung). Diese betreffen in erster Linie die Epithel- 
Zellen. Dieselben reagieren durch lebhafte Wucherungsvorgänge, die 
sich sowohl in einer kompakten Vermehrung der Zellen als auch in 
der Abstossung und Desquamation von Zellen äussern. Gleichzeitig 
damit gehen Veränderungen des in den Bläschen auf gespeicherten 
Kolloids einher, nämlich eine deutliche Verflüssigung und rasche Re¬ 
sorption, welche zu einem mehr oder weniger ausgedehnten Schwund 
des Kolloids führt. Diese beiden Erscheinungen sind stets begleitet 
von einem vermehrten Blutgehalt des Organs. Die von anderer Seite 
aufgeworfene Frage, ob diese Hyperämie nicht eigentlich die Ursache 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis 


Öl 


der Zelldesquamation und des Kolloidschwunds sei, kann De Quer¬ 
vain auf Grund der von seinem Schüler Lüthi 6 ) vorgenommenen 
experimentellen Untersuchungen wenigstens hinsichtlich der hauptsäch¬ 
lich in Betracht kommenden venösen Hyperämie nicht bejahen. Es 
handelt sich danach lediglich um eine Begleiterscheinung der acuten 
Entzündung. Entsprechend dem bakteriellen, chemotaktischen Charakter 
der Thyreoiditis findet man weiterhin das Eindringen reichlicher poly¬ 
nukleärer Leukocyten, kleiner Rundzellen und grösserer zeitiger Ele¬ 
mente (wandernde Bindegewebszellen?) in die Bläschen. Ganz ähnliche 
histologische Befunde haben Haegier (citiert bei De Quervain) 
und Bayon erhoben.*) In einem von Munro und Rhea untersuchten 
Fall wurde auch noch die Bildung von Fremdkörperriesenzellen um 
schwer lösliche, nicht resorbierte Kolloidmassen herum beobachtet, wor¬ 
auf ebenfalls De Quervain schon hingewiesen hat Im weiteren 
Verlauf der acuten Thyreoiditis stellt sich dann allmählich eine binde¬ 
gewebige Organisation ein (De Quervain), welche von den einge¬ 
wanderten Zellen (Bindegewebszellen?) ausgeht und in schweren aus¬ 
gedehnten Fällen zu einer fibrösen Entartung des ganzen Organs führen 
kann. In diesen allerdings extrem seltenen Fällen sind dann die Vor¬ 
bedingungen für die Entwicklung myxödematöser Zustände gegeben. 

Nicht so leicht erklärt sich der schon erwähnte Zusammenhang 
zwischen Thyreoiditis und Basedow’scher Krankheit. Wir müssen nach 
dem heutigen Stand unserer Kenntnisse die Basedowsche Krankheit 
als eine „Ueberfunktion“ der Drüse auffassen. Dem entgegen steht 
aber die in der ganzen Pathologie wiederkehrende unumstössliche Tat¬ 
sache, dass Entzündungen irgendeines Organes stets von einer Beein¬ 
trächtigung seiner Funktion gefolgt sind. Zu diesem Ergebnis kommt 
auch Aeschbacher®) auf Grund seiner Untersuchungen über den 
Jodhaushalt bei Thyreoiditis, welche ihn selbst für die leichteren 
Formen eine Hypothyreose annehmen lassen. Andererseits aber kann 
man die ätiologischen Beziehungen zwischen Thyreoiditis und Basedow 
keinesfalls wegleugnen; dieselben geben sich deutlich zu erkennen, nicht 
allein in den einwandsfreien klinischen Beobachtungen, sondern auch 
in der merkwürdigen und weitgehenden Aehnlichkeit der den beiden 
Erkrankungen eigenen histologischen Veränderungen: hier wie dort 
Neigung des Epithels zu Wucherungen sowie Verflüssigung bzw. Schwund 
des Kolloids (De Quervain, A. Kocher* 2 )). Es sind allerdings ge- 
gewisse feinere Verschiedenheiten zu bemerken, namentlich in bezug 
auf die Form der Bläschen, welche bei der Entzündung im allgemeinen 
erhalten bleibt, während die mehr unregelmässige Zellwucherung beim 


*) De Quervain gelang es auch, experimentell an Affen durch Injektion von 
Bakterien nnter die Drttsenkapsel, bzw. in die Drüse selbst, die gleichen Veränderungen 
zu erzeugen. 


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Wilhelm Hagen. 


Basedow häufig zu zapfen- oder schlauchförmigem Auswachsen der 
Bläschen führt Indes weist neuerdings Th. Kocher* 4 ) darauf hin, 
dass diese Differenzen keineswegs so gross sein dürften, wie De Quer¬ 
vain anzunehmen geneigt scheint. 

Am leichtesten machen sich die Erklärung über den inneren 
Zusammenhang von Thyreoiditis und Basedow Roger und Garnier 
(citiert bei De Quervain). Nach ihrer Auffassung soll die Drüse 
auf die verschiedenen Stadien der Entzündung verschieden reagieren: 
im ersten Stadium, über das leichtere Fälle überhaupt nicht hinaus¬ 
kommen, handle es sich um eine Ueberreizung des sezernierenden 
Parenchyms, also Hyperthyreoidismus; diese würde dann im weiteren 
Verlaufe abgelöst von einer Dys- und schliesslich von Athyreosis. Ein 
Beweis für diese u. E. etwas zu willkürliche Hypothese ist jedoch, wie 
De Quervain betont, bis jetzt nicht erbracht worden. Letzterer 
Autor nimmt seinerseits an, dass „die durch die Entzündung bedingte 
Neigung zur Wucherung und zur Bildung eines abnormen Kolloids 
aus einem uns unbekannten Grunde chronisch geworden ist und zu 
einem Zustand geführt hat, der histologisch zwischen Entzündung und 
Neubildung steht und die Funktion des Organs qualitativ und quanti¬ 
tativ verändert“. Diese Anschauung deckt sich im allgemeinen auch 
mit der von Th. Kocher* 4 ). Nach ihm führt die Thyreoiditis ebenso 
wie andere ätiologische Faktoren (nervöse oder chemische Einflüsse) zu 
anatomischen Veränderungen in der Schilddrüse, welche eine „raschere 
Mobilisierung oder vielleicht stärkere Jodierung des Schilddrüsensekrets 
ermöglichen“. Die Drüse wird in gewissem Sinne anaphylaktisch, d. h. 
empfänglicher für physiologische und pathologische Reize. Die Zell¬ 
wucherung wäre dabei, wie schon Mac Callum 80 ) angenommen hat, 
lediglich als kompensatorische Ueberproduktion für das durch die Ent¬ 
zündung stellenweise geschädigte Gewebe anzusehen. Damit ist ein 
Weg gebahnt für das Verständnis von dem Zusammenhang zwischen 
toxischer Schädigung des Organs einerseits und gesteigerter vitaler Zell¬ 
tätigkeit andererseits. 

Ueber das Kapitel der Behandlung der Thyreoiditis hat sich De 
Quervain so eingehend verbreitet, dass demselben von keinem der 
jüngeren Autoren etwas Neues hinzugefügt werden konnte. Die in 
Betracht kommenden Massnahmen können spezifischer, symptomatischer 
und operativer Art sein. Eine spezifische Therapie findet naturgemäss 
statt bei rheumatischer Thyreoiditis (Salicyl) und bei Malariathyreoiditis 
(Chinin). Auf Salicyl oder ähnlich wirkende Antipyretica reagieren 
auch öfter die sogenannten klinisch primären und die nach Angina 
auftretenden Formen (Identität der erregenden Mikroorganismen?). In 
allen anderen Fällen wird man symptomatisch vorgehen müssen: wie 
bei jeder Entzündung unter Anwendung von Kälte oder Wärme, eventuell 
wären auch die unter dem Rufe, veraltet zu sein, stehenden Hautreize 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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(Sinapismen) usw. zu empfehlen. Von einzelnen Beobachtern wurde 
auch Jodbehandlung eingeleitet, worauf die Entzündung sich zurück¬ 
gebildet haben solL Nach den neueren Erfahrungen, auf welche wir 
im 2. Teil zurückkommen werden, dürfte davor eindringlich zu warnen 
sein. Auch ein Fall von Dünger, der nach Darreichung von Jod¬ 
eisensirup prompt recidivierte, lässt diese Warnung gerechtfertigt er¬ 
scheinen. Eine operative Therapie ist nur unter zwei Bedingungen gerecht¬ 
fertigt: e inmal bei Erstickungsgefahr und zum anderen bei Verdacht 
auf Eiterung. Die oft gar nicht leichte Tracheotomie ist nach Möglich¬ 
keit zu vermeiden und lieber die Luxation, bzw. Exstirpation des vor¬ 
nehmlich komprimierenden Drüsenlappens vorzuziehen. Bei vermuteter 
Eiterung ist die Probepunktion durch die geschlossene Haut hindurch, 
weil unsicher und gefährlich, zu verwerfen. Auch hier gilt es, den 
Lappen freizulegen und eventuell dann durch Punktion oder besser 
noch durch Probeinzision nach dem Eiter zu fahnden. 

U. Die toxische Thyreoiditis. 

Die toxische Thyreoiditis kommt zustande durch die Einwirkung 
von Giftstoffen, welche aus irgendwelchen Ursachen in den Körpersäften 
kreisen und auf dem Blutwege der Schilddrüse mitgeteilt werden. Es 
handelt sich also rein theoretisch eigentlich um einen prinzipiell ganz 
ähnlichen Vorgang wie bei der bakteriellen Form, welche ja, wie schon 
oben erwähnt, in letzter Linie schliesslich auch auf eine Toxinwirkung 
hinauskommt, nur mit dem Unterschiede, dass dort die Toxine in der 
Drüse selbst bereitet werden, während sie bei der rein toxischen Form 
schon in fertigem Zustand der Drüse vermittelt werden (De Quer¬ 
vain). Daraus ergibt sich auch bereits eines der vornehmsten Unter¬ 
scheidungsmerkmale. Da bei der toxischen Thyreoiditis die Giftstoffe 
dem der Drüse zuströmenden Blute beigemengt sind, so wird die von 
denselben ausgelöste Schädigung naturgemäss sich diffus auf das ganze 
Organ erstrecken, im Gegensatz zur bakteriellen Entzündung, bei welcher 
die Giftwirkung entsprechend der herdweisen Ansiedlung von Mikro¬ 
organismen sich auf einzelne Stellen beschränken wird. Aus dem Um¬ 
stande, dass bei der toxischen Form die Toxine doch in mehr oder 
weniger durch das Blut verdünntem Zustande die Drüse durchspülen, 
erklärt sich ferner auch, dass hier die entzündliche Reaktion 
kaum jemals so acut und stürmisch auftritt wie bei der bakteriellen. 
Wenn man endlich noch berücksichtigt, dass es sich dabei durchaus 
nicht immer um Bakterientoxine zu handeln braucht, sondern dass auch 
chemische Gifte zu genau den gleichen Veränderungen an der Drüse 
führen können, wie die Tierversuche von De Quervain einwandfrei 
erwiesen haben, so ergibt sich die Berechtigung der Abtrennung beider 
Formen voneinander von selbst. Die bakterielle Thyreoiditis tritt zu 


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Wilhelm Hagen. 


irgendeinem Zeitpunkt während oder auch nach dem Ablauf der Grund¬ 
krankheit (Dünger) als selbständige metastatische Lokalisation auf, 
während die toxische Thyreoiditis sozusagen nur eine Begleiterscheinung 
der Grundkrankheit, die Reaktion auf die durch jene bedingte Toxinämie 
darstellt Sie verhalten sich also ähnlich zueinander wie etwa die 
bakterielle Nephritis zur febrilen Albuminurie. 

Eingehende Beobachtungen über Veränderungen an der Schilddrüse 
nach Intoxikationen und Infektionen allgemeiner Art stammen erst aus 
den letzten Jahrzehnten und wurden anfangs nur an der Leiche ge¬ 
macht. Es ist wiederum ein hervorragendes Verdienst De Quervains, 
die allgemeinere Aufmerksamkeit auf diese Vorgänge gelenkt zu haben. 
Von seinen Vorläufern seien Roger und Garnier, Torri, Kashi- 
wamura, Luzzato und Crisafi genannt De Quervain hat 
durch umfassende Untersuchungen an Leichen und durch zahlreiche 
Experimente an Tieren das Bild der toxischen Thyreoiditis bis in seine 
Einzelheiten verfolgt und festgelegt. 

Wie nicht anders zu erwarten war, entsprechen die pathologisch 
histologischen Befunde im ganzen völlig jenen, welche auch bei der 
bakteriellen Thyreoiditis, hier allerdings nur herdweise, festgestellt 
und beschrieben wurden. Es handelt sich in der Hauptsache um Ver¬ 
änderungen an den Epithelzellen (Desquamation, bzw. Wucherung) und 
Störungen in der Kolloidbildung (Verflüssigung und Schwund desselben). 
Daneben finden sich Zeichen einer ausgesprochenen Hyperämie. Das 
Bindegewebe bleibt stets intakt Also auch hier eine rein parenchy¬ 
matöse Entzündung (De Quervain, Sarbach). Niemals dagegen 
konnte gemäss dem fehlenden bakteriell-infektiösen Charakter eine Aus¬ 
wanderung von mehrkemigen Leukocyten, Rundzellen oder dergleichen 
wahrgenommen werden. Wir haben hier ein Analogon zu den bekann¬ 
teren toxischen Schädigungen anderer parenchymatöser Drüsen (Leber, 
Niere) vor uns. 

Beim Menschen konnte aus begreiflichen Gründen eine toxische 
Thyreoiditis bis jetzt noch nie intra vitam einer histologischen Exploration 
unterzogen werden. Wir sind hier ganz auf die Ergebnisse angewiesen, 
welche bei den Leichen an acuten Infektionskrankheiten oder Intoxi¬ 
kationen Gestorbener gewonnen wurden. Aber auch hinsichtlich des 
klinischen Krankheitsbildes waren unsere Kenntnisse bis vor kurzem 
äusserst lückenhafte. Einzig und allein Roger und Garnier (cit bei 
De Quervain) berichten über 3 Fälle, in denen sie nach Parotitis 
eine ausgesprochene vorübergehende Schwellung der Schilddrüse mit 
leichter Druckempfindlichkeit beobachteten. Ferner konnten sie bei 
11 Scharlachkranken auf der Höhe der Erkrankungen regelmässig eine 
Vermehrung des Halsumfanges um 1—2 cm nachweisen. De Quer¬ 
vain kommt daher in seiner Monographie (1904) zu dem Schlüsse, 
dass der toxischen Thyreoiditis ausgeprägtere klinische Erscheinungen ab- 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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zusprechen seien. Für die durch Bakterientoxine bedingten Entzündungen 
scheint dies bei dem Fehlen jeglicher Mitteilung darüber auch in der 
neueren Literatur bis zur Stunde noch volle Geltung zu haben. Anders 
verhält es sich jedoch mit den durch chemische Gifte erzeugten Er¬ 
krankungen der Drüse. Bis zu den mehrerwähnten Arbeiten De Quer- 
vaih’s waren diese überhaupt nahezu unbekannt. Der Autor selbst 
erwähnt keine einzige Beobachtung. Seitdem ist in der Literatur 
eine Beihe von Mitteilungen niedergelegt, welche uns in der Frage der 
toxischen Thyreoiditis zweifellos ein Stück vorwärts gebracht haben. 
Es handelt sich in allen diesen Fällen um die Wirkung eines und des¬ 
selben chemischen Stoffes, nämlich des Jods, so dass diese Form der Ent¬ 
zündung auch direkt als Jodthyreoiditis bezeichnet wurde. Die erste 
Veröffentlichung (1902) stammt von Sellei 19 ). In der Folge wurden 
11 weitere Fälle berichtet von Lublinski 53 ), Gundorow 51 ), Sser- 
gejew 50 ), Schütz 16 ), Csillag 12 ), Warschauer 14 ), Sellei 58 ), 
Goldberger 16 ), Short 5 ®), Berg 17 ) und Konried 58 ). Daran reihen 
sich 3 weitere Beobachtungen, die ich der Mitteilung eines befreundeten 
Laryngologen verdanke. In gewissem Sinne gehört hierher auch noch 
ein Fall von Dünger, bei welchem eine bereits abgelaufene bakterielle 
Thyreoiditis nach Verabreichung von Jodeisensirup sofort recidivierte. 

Um zunächst die Statistik zu vervollständigen, so ist zu erwähnen, 
da«« auch hier das weibliche Geschlecht bevorzugt zu sein scheint, und 
zwar hauptsächlich wiederum im jüngeren Lebensalter. Soweit Angaben 
hierüber vorhanden sind, wurde 7 mal das weibliche, 4 mal das männ¬ 
liche Geschlecht betroffen; davon entfallen auf das 2. Dezennium 4, 
auf das dritte 2, auf das vierte 3, auf das fünfte und sechste je 
1 Fall. 

Das klinische Bild der Jodthyreoiditis ist ein sehr charakteristisches. 
In der Regel beginnt dieselbe schon ganz kurze Zeit nach der Jod¬ 
einverleihung und zuweilen schon nach den kleinsten Jodgaben — Be¬ 
pinselungen des Zahnfleisches (Th. Kocher) oder anderer Schleim- 
. häute (eigene Beobachtung) mit Jodtinktur können genügen — mit 
einer acuten, gleichmässigen Anschwellung der ganzen Schilddrüse. 
Dieselbe fühlt sich dabei massig hart, teigartig (Konried) an und ist 
auf Druck meist mehr oder weniger schmerzempfindlich. Die Grösse 
der streng auf die Drüse beschränkten Geschwulst ist meist nicht sehr 
erheblich. Häufig, wenn auch nicht immer ist die Erkrankung von 
Fieber begleitet. Von subjektiven Symptomen sind spontane Schmerzen 
im Bereich der Drüse und am Nacken, bzw. Hinterkopf, sowie leichte 
Schluck- und Atembeschwerden (Berg, Goldberger) zu erwähnen. 
Dieselben erreichen aber niemals die Heftigkeit und Intensität wie bei 
den bakteriellen Entzündungen. Recurrens- oder Sympathicus- bzw. 
Vagusstörungen wurden nie beobachtet Für das Zustandekommen der 
Thyreoiditis ist es dabei ganz gleichgültig, in welcher Form das Jod 


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Wilhelm Hagen. 


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verabreicht wird, ob äusserlich oder innerlich, als Jodnatrium oder Jod¬ 
kali oder eines der vielen neueren Präparate. Short beschreibt einen 
Fall, wo nach längerer Behandlung eines Karbunkels mit Jodoform¬ 
verbänden sich eine akute Schilddrüsenintoxikation mit nachfolgendem 
Basedow entwickelt hat. 

Bei dem scharf umschriebenen Krankheitsbild wäre es auffallend, 
wenn dasselbe nicht schon früher wahrgenommen worden sein sollte. 
Wahrscheinlich hat man es irrtümlicherweise lediglich als eine Teil- 
«erscheinung des Jodismus aufgefasst und in seiner selbständigen Be¬ 
deutung nicht gewürdigt (Th. Kocher**), Berg). 

Der Verlauf der Jodthyreoiditis ist im allgemeinen ein sehr harm¬ 
loser. Nach Aussetzen des Mittels bilden sich alle Erscheinungen rasch 
und vollständig zurück; niemals kommt es zur Eiterung. Unter be¬ 
sonderen Umständen aber kann auch hier auf dem Boden der ein¬ 
fachen Schilddrüsenentzündung sich ein vorübergehender oder chro¬ 
nischer Zustand von Ueberreizung der Schilddrüse (Hyperthyreoidismus) 
entwickeln. Solche Fälle sind von Short und Warschauer be¬ 
schrieben worden. DeQuervain ist der Ansicht, dass in allen Fällen 
von sogenanntem Jod-Basedow, über welche schon früher Breuer (cit 
bei De Quervain) und neuerdings besonders Th. Kocher**) be¬ 
richtet haben, eine vorangegangene, wenn auch nicht beachtete toxische 
Thyreoiditis als Bindeglied angenommen werden muss. Diese Annahme 
findet heute, wo wir das Bild der Jodthyreoiditis nicht mehr bloss als 
ein hypothetisches kennen, ihre volle wissenschaftliche Bestätigung. 

Die Jodthyreoiditis selbst schon als einen hyperthyreotischen Zu¬ 
stand aufzufassen, wie das von Seilei, Bergu. a. geschehen ist, liegt 
m. E. keine Berechtigung vor. Im Gegenteil, wir müssen wohl auch 
bei der toxischen Entzündung daran festhalten, dass sie zunächst eine 
•Schädigung des sezemierenden Parenchyms erzeugt, welche in der Folge, 
wie wir schon weiter oben dargetan haben, durch Proliferation von 
Epithelzellen überkompensiert werden kann. Daraus dürfen wir 
-schliessen, dass unter dem Einfluss der toxischen Jodwirkung, ebenso 
wie unter dem Einfluss von Bakterientoxinen in der Schilddrüse ana¬ 
tomische Veränderungen gesetzt werden, welche eine sei es qualitative 
oder quantitative Steigerung ihrer spezifischen Sekretion begünstigen. 
Bleibt die Jodintoxikation bestehen, d. h. wird Jod weiter gegeben, so ent¬ 
wickelt sich aus der physiologisch-kompensatorischen Hyperplasie sehr 
leicht und unter Umständen sehr rasch ein pathologischer Zustand der 
Hyperthyreosis, welcher bis zu einem echten Basedow fortschreiten kann 
(Th. Kocher). Es liegt also eine rein lokale Ueberempfindlichkeit 
•der Schilddrüse vor und nicht, wie Wolf sohn 86 ) glaubt, eine allgemeine 
Anaphylaxie, gegen welche sich übrigens auch aus anderen (serologischen) 
Gründen ernstliche Bedenken erheben lassen. Somit liefert die Jod¬ 
thyreoiditis — und darin liegt ihre ausserordentlich wichtige Bedeutung — 


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Bücherbesprechungen. 57 

einen neuen Beweis für die thyreogene Aetiologie der Basedow’schen 
Krankheit 

Wir befinden uns hier mitten in einem Gebiet, das in den 
letzten Jahren das allseitige Interesse der Medizin und Chirurgie in 
gleichem Masse beansprucht hat Es ist zu hoffen, dass die mehr und 
mehr fortschreitende Erforschung der acuten Thyreoiditis auch für 
diese Fragen wertvolle Aufschlüsse zu bringen imstande ist 


Bücherbesprechungen. 


Deutsche Chirurgie, Lieferung 461, I. Hälfte. Von Prof. H. Schlöffer. 
Chirurgische Operationen am Darm. I. Hälfte. Darmvereinigung, 
374 S. mit 272 Abbildungen und 5 Tafeln. Stuttgart, Enke, 1911. 

Die Darmyereinigung und ihre Geschichte sind in dem vorliegenden 
Bande der Deutschen Chirurgie eingehend geschildert. Schloffer hat 
sich der grossen Mühe unterzogen, sämtliche Methoden der Darm Vereinigung, 
also auch die des Altertums und des Mittelalters, eingehend zu schildern 
und kritisch zu analysieren. 

Wie schon aus dieser kurzen Inhaltsangabe hervorgeht, hat das vor¬ 
liegende Werk, das sich rein mit der Technik beschäftigt, vorwiegend für 
den Chirurgen Interesse. Für diesen wird es allerdings in allen Fragen 
der Technik der Darmnaht ein unentbehrliches Werk sein. — Nicht nur 
alle Methoden der Nahtvereinigung sind geschildert, sondern auch die zahl¬ 
losen Methoden, bei denen Prothesen der verschiedensten Art verwendet 
werden, finden ihre eingehende Würdigung. 

Einen ausgedehnten Baum nehmen in dem referierten Werk die 
Kapitel über den Murphy-Knopf ein, wobei naturgemäss auch die Gastro¬ 
enterostomie, das Hauptanwendungsgebiet des Murphy-Knopfs, eingehender 
besprochen wird. Für jeden, der sich für die Anzahl der verschiedenen 
Methoden der Darmvereinigung interessiert, stellt das vorliegende Buch 
eine unerschöpfliche Fundgrube dar. Es ist im Bahmen eines knappen 
Referates unmöglich, auf Details einzugehen. Die klaren Abbildungen er¬ 
leichtern wesentlich das Verständnis. A. Einer (Wien). 

Lehrbuch der Unfallheilkunde für Aerzte und Studierende. Von 
Adolf Silberstein. Berlin, August Hirschwald, 1911. Preis 13 M. 

Das vorliegende Buch soll dem praktischen Arzte bei der Erfüllung 
seiner Aufgabe als Gutachter ein Batgeber sein, der es ihm ermöglicht, 
sich in den nicht immer ganz einfachen und nicht ausschliesslich auf medi¬ 
zinischem Gebiete liegenden Fragen der Unfallheilkunde zurechtzufinden. 
Weiterhin soll es dem Studierenden zur Einführung dienen in diesen ausser¬ 
ordentlich wichtigen Zweig der sozialen Medizin, welcher auf den Universi¬ 
täten nicht stets mit dem erforderlichen Nachdruck gepflegt wird. Wer 
häufiger in die Lage versetzt ist, sich mit Unfallsachen beschäftigen zu 


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Bücherbesprechungeu. 


müssen, weiss, wie sehr dies not tut, da nur zu oft formelle und materielle 
Mängel in den Yorgutachten die ohnedies verantwortungsreiche Arbeit be¬ 
trächtlich erschweren. Unzureichende Vertrautheit mit den Absichten des 
Gesetzgebers und unklare Vorstellungen von den begründeten Ansprüchen 
des Versicherungsnehmers wie der Versicherungsanstalten tragen zum grössten 
Teil die Schuld daran. In richtiger Erkenntnis dieser Umstände hat der 
Verf. sein Lehrbuch mit einer eingehenden Darstellung der gesetzlichen 
Grundlagen der Unfallversicherung eingeleitet. Es wäre vielleicht von 
Vorteil, wenn auch hier schon, wie in den späteren Abschnitten, dem Ver¬ 
ständnis durch die Anführung praktischer Fälle nachgeholfen worden wäre. 
Daran schliesst sich eine allgemeine Erörterung über den Zusammenhang 
zwischen Trauma und einzelnen Krankheitsgruppen (Infektionen, Intoxi¬ 
kationen, Geschwülsten, konstitutionellen Erkrankungen u. a.). Den Hauptteil 
bildet eine Besprechung der speziellen Unfallschäden, nach den einzelnen 
Körperregionen angeordnet. In knapper und anschaulicher Weise gibt der 
Verf. einen kurzen Abriss der eigentlichen Unfallheilkunde, welcher durch 
ausgewählte Beispiele aus der Praxis sowie durch Heranziehung zahlreicher 
Rekursentscheidungen des Reichsversicherungsamtes wirksam illustriert wird. 
Neben den naturgemäss einen breiten Raum einnehmenden chirurgischen 
Leiden kommen auch die sogenannten traumatischen inneren Erkrankungen 
zu ihrem Rechte. Durch die den einzelnen Kapiteln angefügten Literatur¬ 
angaben wird jeweils ein weiteres Eingehen auf die betreffenden Fragen 
ermöglicht. 

Das Buch kann als Ratgeber und Wegweiser für Aerzte und Studierende, 
welche aus äusseren Gründen von der Anschaffung eines der grossen Hand¬ 
bücher vonThiem oder Kaufmann Abstand nehmen, bestens empfohlen 
werden. Hagen (Nürnberg). 

Die Arzneimittel der heutigen Medizin. Von Dornblüth. XI. Auf¬ 
lage; 602 S. Würzburg, Curt Kabitzsch, 1911. Preis geb. 7*60 M. 

Das Dornblüth’sche Buch kann mit Fug und Recht als sehr gut 
bezeichnet und aufs wärmste allen Praktikern empfohlen werden. Wenn 
Ref. eines aussetzen wollte, so wäre es der lange Zwischenraum vom Er¬ 
scheinen der 10. bis zur gegenwärtigen Auflage. Das Buch würde sich 
durch häufigeres Erscheinen zu den jetzigen Freunden noch zahlreiche 
andere erwerben. Heinrich Loebl (Wien). 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der 
chirurgischen Behandlung bei Cholelithiasis. 

Nach den Arbeiten der letzten 5 Jahre (1907 bis Nov. 1911). 
Kritisches Sammelreferat von 
Dr. Alfred Exner, 

Privatdozenten für Chirurgie an der Universität Wien nnd Assistent 
der II. chirurgischen Klinik in Wien. 


Literatur. 

Die mit * bezeichneten Arbeiten waren mir nicht zugänglich. 

1) Alessandri (Born), Internationaler Kongress für Chirurgie 1906. Central¬ 
blatt f. Chir. 1909, p. 1697. 

2) Armstrong, Brit med. jonm., 29. Okt. 1910. 

3) Arnsperger, Mediz. Klinik 1908, p. 353. 

4) Ders., 83. Vers. Deutscher Naturforscher n. Aerzte, Karlsruhe 1911. 

5) Ders., Der gegenwärtige Stand der Pathologie nnd Therapie der Gallen- 
stemknnkheit Sammlung a. d. 0. d. Verdauungs- nnd Stoffwechselkrankheiten, 
Bd. III, H. 3. Halle 1911. 

6) Athanasescn, N., Bevista stfinzelor med. 1910, Nov.-Dez. Bef. Centralbl. 
t Chir. 1911, p. 672. 

7) Bachrach, Mediz. Klinik 1908, No. 29. 

*8) Bardon, Diese rt Lyon 1909. 

9) Barth, Intrahep. Cholelithiasis und die Behandlung durch langdanemde 
Bepaticnsdrainage. Inang.-Diss. Leipzig 1907. Bef. CentralbL f. Chir. 

10) Bartlett nnd Smith, New York med. record, 8. Februar 1908. 

11) Bauer, B. nnd Albrecht, P., Gesellschaft für innere Medizin nnd Kinder- 
heilk. in Wien, 11. Mai 1911. 

12) Berg Stockholm), Nordischer Chirargenkongress 1911. Centralbl L Chir., 
p. 1309. 

13) Biahop, S., Brit med. jonm., 23. März 1907. 

14) Ders., Brit. med. jonm., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versammlung 
der Brit med. association. 

15) Blank, Münchner med. Wochenschrift 1910, p. 466. 

Ceatndblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. & 


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Alfred Exner. 


16) Bland-Sutton, Brit. med. journ., 5. Okt. 1907. Referat auf der 75. Ver¬ 
sammlung der Brit. med. association. 

17) Ders., Gallensteine und Erkrankungen der Gallengänge. Deutsche Ueber- 
setzung von 0. Kraus. Leipzig u. Wien. Deuticke 1911. 

18) Ders., Lancet, 6. Januar 1907. Brit. med. journ. 1907, 10. Aug. u. 5. Okt. 

19) Braithwaite, Brit. med. journ 1908, p. 2502. 

20) Brentano, Centralbl. f. Chir. 1907, No. 24. 

*21) Brin, Le drainage des voies biliaires. Bull, et m6m. de la Soc. de Chir. 
1907, No. 22. 

22) Ders., BulL et m£m. de la Soc. de chir. de Paris, T. 33, p. 633. 

23) Brunner, Korrespondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1909, No. 9. 

24) Brüning, Oberrheinischer Aerztetag in Freiburg 1907, 4. Juli. Münchner 
med. Wochenschrift 1907, p. 2502. 

25) Ders., Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. CIII. 

26) Borelius (Lund), Nordischer Chirurgenkongress 1911. Centralbl. f. Chir., 
p. 1809. 

27) Bosse und Brotzen, Bruns Beiträge, Bd.LXXTV. Festschriftf. Rehn 1911. 

28) Cernezzi, Contributo alla chirurgia de fegato e delle vie biliari. Milano 
1910. Ref. Centralbl. f. Chir. 1911, p. 30. 

*29) Chalier, Lyon m6d. 1908, 22. 

30) Chaput, Bull, et m£m. de la Soc. de Chir. 1908, 38. 

*31) Charles, Chol6cystite calculeuse ancienne. Soc. bc. m. Lyon, 17. Febr. 1909. 
Lyon m6d. 1909, 27, p. 24. 

*32) Chevreul, Indications de la choläcystectomie. Dissert. Paris 1909. 

33) Clairmont und v. Haberer, Mitt. aus den Grenzgebieten d. Mediz. u. 
Chir. 1911, Bd. XXII. . 

38*) Clairmont, Wiener klin. Wochenschrift 1911, No. 44. 

34) Connel, Annals of surgery, April 1908. 

36) Cotte, Lyon Chirurg. 1910, Bd. IV, p. 469. 

36) Ders., Traitment chirurgical de la lithi&se biüaire et de ses complications. 
Lyon-Paris, A. Maloine 1908. Ref. Centr. f. Chir. 1908, No. 45. 

*37) Cunning, Cholecystostomie. Medic. Press 1908, 18. März. 

*38) Ders., Cholecystektomie. Med. Press 1907, No. 37. 

39) Dahl, Hygiea (schwedisch) 1909, No. 2, u. Centr. f. Chir. 1909, No. 8. 

40) Deaver, Journ. of the Americ. med. assoc. 1911, Vol. LVII, No. 1. 

41) Ders., Americ. journ. of the med. Sciences, April 1908. 

42) Ders., Surgery, gynecology and obstetrics 1908, VI, 1. 

43) Delag£ni£re, 21. franz. Chirurgenkongress 1908. Revue de chir., 
XXVIII ann6e, No. 11. 

44) Ders., Bull, et m6m. de la Soc. de chir. 1909, 30, p. 1031. 

45) Ders., II. internation. Chirurgenkongress Brüssel 1908. 

46) Doberauer, Wissensch. G. deutscher Aerzte in Böhmen, 5. Juli 1911. 
Ref. Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 1645. 

47) D oberer, Wiener klin. Wochenschrift 1910, p. 1445. 

48) Drummond, Lancet 1908, p. 4417. 

*49) Edmunds, Cholecystectomie Medical Press, 30. Dez. 1908. 

60) Ehrhardt, Deutsche med. Wochenschrift No. 14, 1907. 

51) Ders., Langenbeck’s Archiv 1907, Bd. LXXXIII, p. 1118. 

52) Eichmeyer, Langenbeck’s Archiv 1910, Bd. XCIII, H. 4. 

53) Der8., Deutsche Zeitschrift f. Chir., B. CVI. 

54) Ders., Langenbeck’s Archiv, Bd. XCIV, H. 1. 

*55) Ekehorn, Upsala Läkareför. Förhandl. Nerz Földjd., Bd. XIV. Hilde- 
brandt Jahresberichte 1909, p. 941. 


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Die In dikatdonsstellong und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. gl 

56) Enderlen, Münch, med. Wochenschrift 1909, p. 1570. 

*57) Engelmann, Die chir. Beh. der Gallensteinkrankheit Dias. Berlin 1909. 

58) Faure et Labey, Maladies chirurgicales de foie et voies biliaires. Paris 
1910. Bailliöre et fils. 

59) Fenger, Nordischer Chirurgenkongress 1911. C. f. Ch., p. 1309. 

60) Fink, Prager med. Wochenschrift 1907, No. 8 u. 13. 

61) Ders., YersammL Deutscher Naturforscher u. Aerzte in Salzburg 1909. 

62) Ders., Wiener med. Wochenschrift 1908, p. 2793. 

63) Ders., Med. Klin ik 1908, p. 410. 

64) Finkeistein, Busski Wratsch 1907, No. 12. Bef. Centralbl. f. Chir. 
1907, p. 673. 

65) Fltircken, Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. XCIII, p. 310. 

66) Föderl, Med. Klinik 1909, p. 795, über Cholecystitis. 

67) Frank, Wiener klin. Wochenschrift 1909, p. 879. 

68) Franke, Deutsche Zeitschrift f. Chir. 1910, Bd. CV, p. 278. 

69) Friedmann, Bruns’ Beiträge, Bd. LXII, p. 686. 

70) Friedrich, Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 19. 

71) Gandiani, Policlinico sez. prot 1909, Bd. XVI, No. 47. 

*72) Gay et, Lithiase biliaire. Chol6cystectomie. Lyon m6d. 1909, 50; p. 1027. 

73) Goldammer, Bruns’ Beiträge, Bd. LIV, p. 41. 

74) Haasler, Langenbeck’ß Archiv, Bd. LXXXLH, S. 1089. 

75) v. Hab er er, Wiener klin. Wochenschrift 1907, No. 27. 

76) Haist, Bruns’ Beiträge, Bd. LXIH, p. 575. 

77) Hayd, Buffalo med. journ. 1909, Vol. LV, No. 4. 

78) Härtig, Bruns’ Beitr., Bd. LXVIII, H. 2. 

79) Härtnig, Münchner med. Wochenschrift 1907, p. 44. 

80) Der8., Med. Gesellsch. in Leipzig, 6. Dez. 1910. Bef. Münchner med. 
Wochenschrift 1911, No. 3, p. 277. 

81) Herczel, II. ungarischer Chirurgenkongress Budapest 1908. Bef. Centralbl. 
f. Chir. 1909, p. 26. 

81*) Heyrovsky, Wiener klin. Wochenschrift 1911, No. 45. 

82) Hofmeister, Med. Korrespondenzblatt des Württembergischen ärztlichen 
Landesvereines, 10. Okt 1908. 

83) Holländer, Allgem. med. Centralzeitung 1908, p. 749. 

84) Ikonnikow, Arbeiten aus der Klinik von Feodorow, Bd. XI, H. 2. Cit. 
nach Hildebrands Jahresberichten. 

86) Israel, Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, 10. Febr. 1908. Bef. 
Centralbl. f. Chir. 1908, p. 538. 

86) Jackson, Univ. of Pennsylvania med. bull. 1909, Juni. 

*87) Jacobovici, Spitalul 1909, No. 13, p. 277 (rumänisch). 

88) Jenkel, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. CII u. CIV. 

*89) Karsillon, Statistik und Kasuistik der Gallensteinkrankheit. DisserL 
Leipzig 1909. 

90) Kehr, Münchner med. Wochenschrift 1908, p. 2073. 

91) Ders., II. internationaler Chirurgenkongress Brüssel 1906. 

92) Kehr, Liebold und Neuling, 3 Jahre Gallensteinchirurgie. München. 
Lehmann 1907. 

93) Kehr, Münchner med. Wochenschrift 1909, p. 2457. 

94) Ders., Langenbeck’s Archiv 1909, Bd. LXXXIX. 

95) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1910, p. 1986. 

96) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 609. 

97) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 1252. 

97») Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 46 u. 47. 

5* 


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62 


Alfred Exner. 


98) Kirkl&nd, Pr&ctitioner 1910, Dezember. 

99) Klauber, Langen beck’s Archiv 1907, Bd. LXXXII, p. 486. 

100) Knina, Wiener klin. Wochenschrift 1909, No. 86. 

101) Kocher, Korrespondenzblatt für Schweizer Aerzte 1907, p. 380, u. Ope¬ 
rationslehre. 

102) Körte, Langenbeck’s Archiv 1909, Bd. LXXXIX. 

103) Ders., Freie Vereinig, der Chirurgen Berlins. CentralbL f. Chir. 1909, 
p. 637. 

104) Kukula, Wiener med. Wochenschrift 1910, p. 1323. 

105) Ders., Wiener klin. Bundschau 1907, No. 36. 

106) Küttner, Allg. med. Centralzeitung 1909, p. 167. 

107) Laurent et B6rand, Lyon mädicale 1908, No. 15. 

108) Leguani, II Policlinico 1909. 

109) Lejars, Bull, et m6m. de la Soc. de chir. de Paris, T. XXXIII, p. 633. 

110) Leopold, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Bd. CX, H. 6. 

111) Leser, Münchner med. Wochenschrift 1909, p. 1917. 

*112) Lobinger, Andrew Stewart, Gangrene of the gallbladder. Annals 
of surgery 1908, Juli. 

113) Long, Annals of surgery 1911, Mal 

114) Lorey, Münchner med. Wochenschrift 1908, No. 1. 

115) Lynn, Thomas, Brit. med. journ., 4. Januar 1908. 

116) Mack, W., Bruns’ Beiträge 1908, Bd. LV13, p. 535. 

117) M c L ar e n, A., Transactions of the American surgical association, Bd. XXIII. 
Bef. Centralbl. f. Chir. 1907, p. 921. 

118) Maire, Französ. Chirurgenkongress, 7.—12. Okt. 1907. Bevue de Chirurgie 
1907, Nov. 

119) Marten8, Centralbl. f. Chir. 1909, 1032. 

*120) Martynoff, A. W., Beobachtungen aus dem Gebiet der Gallenwege. 
Jahresbericht des Kaiserlichen Katharinenkrankenhauses 1907, Bd. I. 

*121) Mathieu, Lithiase de la voie biliaire. Diss. Paris 1909. 

122) Ders., Bevue de Chir., XXVII. Ann., No. 1 u. 2. 

*123) Mauclaire, Drainage du canal häpatique pour lithiase du cholädoque 
et drainage v6siculaire pour cholöcystite et angiocholite. Bull, et m6m. de la Soc. 
de Chir. 1907, No. 32. 

124) Maylard, Brit med. journ., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
lung der Brit. med. association. 

125) Mayo, Bobson, Brit. med. journ., 26. Okt. 1907. 

126) Ders., The Lancet, 6. Febr. 1909. 

127) Der8., Brit. med. Journ., 26. Okt. 1907. 

128) Mayo, Bobson und Cammidge, Gall-stones, their complications and 
treatment. Henry Frowd. Oxford University Press 1909. 

129) Mayo, William, Journ. of the Americ. med. association 1911, VoL 56, 
No. 14. 

*130) Mellerio, Cholecystitis acutissima infect Dissert Heidelberg 1909. 

*131) Mich au x, Resultats 61oign6s (20 ans) d’une chol6cystectomie. BulL et 
m$m. de la Soc. de chir. 1909, 20, p. 697. 

132) Milko, Budapest! Orvosi Ujsag 1907, No. 1. Bef. Centralbl. f. Chir. 
1907, No. 33. 

133) Mizokuchi, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XCVI, p. 422. 

134) Malcolm, Brit med. journ., 5. Okt 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
lung der Brit med. association. 

*135) Mongour, Moment de Finterventions chirurgicale dans lithiase biliaire. 
Arch. g6n. de Chir. 1909, 8, p. 860. 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 68 


136) Mongour, Jonrn. de m6d. de Bordeaux 1908, No. 36. 

137) Der&, La presse mddic. 1908, 74, 75. 

138) Mouriquand, Lyon mdd. 1908, No. 48. 

139) Monsarrat, Practitioner 1908, Juni. 

*140) Morestin, Lithiase de la vösicule da cystiqne et da cholddoque. Chold- 
eystectomie. Drainage de l’höpatique. BulL et m6m. de la Soc. de Chir. 1907, 
No. 82. 

141) Monllin, Lancet, 15. Jnni 1907. 

142) Moynihan, ßrit med. jonrn., 2. Okt 1909. 

143) Ders., Annals of snrgery, Dez. 1909. 

144) Ders., Practitioner, 6. Dez. 1908. 

145) Mnnroe, Boston med. and sorg, jonm., 25. März 1909. 

*146) Mysch, Zur kasuistischen Gallensteinoperation and ihren Folgen. Wra- 
tschebn. Gaz., No. 1. 

147) De Nancrede, Annals of sorg., Februar 1908. 

148) Nenpert, Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, 14. Februar 1910. 
Ref. Centralbl. f. Chir. 1910, p. 712. 

149) Panchet, Franz. Chirargenkongress, 7.—12. Okt. 1907. Revue de chir., 
XXVE anu., No. II. 

160) Pen dl, Centralbl. f. Chir. 1907, p. 842. 

151) Peters, G., Edinburgh med. jonrn., Mai 1907, p. 412. 

*152) Perzel, Beitrag zur Erkenntnis und Beh. der Choledochussteine. Dissert. 
Berlin 1907. 

*153) Piqu6, Calcules du cholödoque. Explorat d. voies biliaires. Duod6no- 
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64 


Alfred Exner. 


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178) Schftrmayer, Allgem. med. Centralzeitung 1907, p. 556. 

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189) Stubenrauch, Langenbeck’s Arch. 1907, Bd. LXXXII, p. 607. 

190) Symonds, Brit. med. journ., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
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*191) Terrier, De l’häpatico-duodänostomie par implantation. BulL et m6m. 
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192) Tietze, Allg. med. Centralzeitung 1909, p. 167. 

193) Tixier, Lyon m6d. 1908, No. 32. 

194) Trinkler, Praktitschewski Wratsch 1910, No. 47 u. 48. Bef. CentralbL 
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195) Tscherning (Kopenhagen), IX. Versammlung des Nordischen Chirurg. 
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198) D’Urso, Arch. ed atti della Soc. ital. di chir. 1908, No. 22. Bet Hilde- 
brand’s Jahrb. 

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200) Villard-Nov6-Josserand, Lyon Chirurg. 1909, Bd. I, p. 585. 

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206) Wilma, 83. Versammlung deutscher Naturf. u. Aerzte, Karlsruhe 191L 

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209) Zuccarini, Cura della litiasi biliare. La dinica chir. 1907, No. 1. 


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Oie Indikationsstellong and die Erfolge der chirnrg. Behandlung bei Cholelithiasis. 65 

Wenn ich im folgenden den Versuch unternehme, nach der vor¬ 
liegenden Literatur der letzten 5 Jahre die modernen Anschauungen 
über die chirurgische Behandlung der Cholelithiasis zu referieren, so wird 
meine Hauptaufgabe darin bestehen, die von verschiedenen Autoren 
acceptierten Indikationen für eine Operation bei Gallensteinkrankheit 
kritisch zu analysieren und aus den vorliegenden recht umfangreichen 
Statistiken ein Bild über die Erfolge dieser chirurgischen Behandlung 
zu entwerfen. 

Von allergrösster Bedeutung für den Wert einer chirurgischen 
Behandlung der Cholelithiasis wären natürlich Statistiken über den Er¬ 
folg der inneren Behandlung dieser Krankheit und eine derartige Be¬ 
arbeitung des Themas wäre um so erwünschter, als die bisher vor¬ 
liegenden Statistiken sehr wenig über die Endausgänge der einzelnen 
Fälle zu berichten wissen, da sich ja — wenigstens bei allen leichteren 
Fällen — die Beobachtung nur über kurze Zeit erstreckt 

Des weiteren muss ich von vornherein hervorheben, dass die Er¬ 
folge der Operation wieder zum grossen Teile davon abhängig sind, 
unter welchen Indikationen operiert wird. 

Würden wir uns, wie einige Chirurgen dies tun, dazu entschliessen, 
jeden diagnostizierten Fall von Cholelithiasis zu operieren, so würden 
natürlich die Operationserfolge wesentlich bessere sein als bei jenen 
Chirurgen, die nur schwere Fälle der Operation unterziehen. 

Wie man sieht, sind die Indikationsstellung und der Erfolg der 
Operation bei der Betrachtung grösserer Statistiken so innig mitein¬ 
ander verknüpft, dass ein Vergleich zwischen den Statistiken der extremen 
Bichtungen kaum möglich erscheint. 

Schon aus diesem Grunde erscheint es mir zweckmässig, bereits 
einleitend darauf hinzuweisen, dass im allgemeinen die Chirurgen 
Amerikas und Englands ihre Indikationen zur Operation viel weiter 
ziehen als die Chirurgen des Kontinents und daher ihre Operations¬ 
mortalität im allgemeinen eine geringere ist als am Kontinent 

Bevor ich mit der Referierung der einzelnen Arbeiten beginne, 
schicke ich voraus, dass ich auf folgende Fragen eine Antwort zu geben 
trachten werde: 

1. Unter welchen Umständen soll bei Gallensteinkrankheit operiert 
werden? 

2. Welche Operationsmethoden sollen gewählt werden? 

3. Wie sind die unmittelbaren Operationserfolge? 

4. Wie sind die Dauerresultate nach Operationen, wobei das ge¬ 
wählte Operationsverfahren für die Frage der Dauerresultate von grösster 
Wichtigkeit ist? 

Es wird daher nötig sein, im folgenden auf die einzelnen Operations¬ 
verfahren näher einzugehen. 

Das idealste Verfahren wäre natürlich die ideale Cystotomie 


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66 


Alfred Euer. 


oder Cystendyse, wobei einfach die Steine aus der eröffneten Gallen¬ 
blase entfernt werden, die Blase durch Naht verschlossen wird und 
nach der Operation vollständig normale Verhältnisse resultieren. Die 
Cystostomie, die Eröffnung der Gallenblase und die Drainage der¬ 
selben für einige Zeit, ermöglicht es, den infektiösen Inhalt der Gallen¬ 
blase nach aussen abzuleiten, und verfolgt den Zweck, mit Erhaltung 
der Gallenblase die Steine zu entfernen. Während die Cystotomie 
naturgemäss nur in jenen Fällen zur Anwendung gelangen kann, wo die 
Gallenblase selbst annähernd normal ist, ihr Inhalt klare Galle ist und 
ihre Abflusswege frei sind, kann die Cystostomie auch bei infektiöser 
Galle und bei nicht allzu schweren Wand Veränderungen der Blase zur 
Anwendung gelangen. Auch bei schweren Veränderungen der Blase, 
wo uns Komplikationen zur raschen Beendigung der Operation zwingen, 
wird sie ausgeführt 

Die Nachteile der Cystostomie sind auf der Hand liegend. Trotz 
der Entfernung der Steine braucht die Passage gegen den Choledochus 
nicht frei zu sein oder frei zu werden. In solchen Fällen entwickelt 
sich eine Dauerfistel, die zu einer zweiten Operation zwingt Ausser¬ 
dem aber kommt es in einer gewissen Anzahl von Fällen nach der 
Cystostomie zu neuer Steinbildung in der Blase oder aber die 
Patienten klagen nach der Operation neuerlich über Beschwerden, die 
durch Adhäsionen zwischen Gallenblase und Peritoneum parietale be¬ 
dingt sind. 

Die Ektomie der Gallenblase, die Entfernung des ganzen Organes 
mit samt dem Cysticus, ist unzweifelhaft ein Verfahren, das mit einem 
Schlage die schwer veränderte Blase samt ihrem Inhalt beseitigt und 
Heilung bringt 

Haben die Gallensteine einmal die Gallenblase verlassen und sind 
durch den Cysticus in den Choledochus gelangt, dann bleibt nichts 
anderes übrig, als durch die Choledochotomie die Steine zu ent¬ 
fernen, was meist mit einer Drainage des Ductus hepaticus 
verbunden wird. 

Es sind dies wohl in aller Kürze die Operationen, die am häufigsten 
am Gallengangsystem zur Ausführung kommen und deren An¬ 
wendungsgebiet bei den einzelnen Autoren immer noch erheblich variiert 

In den nachfolgenden Zeilen soll versucht werden, die wichtigsten 
Ansichten wiederzugeben. Wie ich gleich hier bemerken will, sind 
in das Beferat alle jenen Publikationen nicht einbezogen, die sich mit 
Komplikationen der Cholelithiasis (Gallensteinileus u. dgL) befassen. 
Die komplizierten Operationsmethoden, die bei Unwegsamkeit oder 
Verlust des Ductus choledochus Verwendung finden, werden noch kurz 
gestreift werden. 

Das Carcinom der Gallenwege wurde nicht berücksichtigt 

Wenn ich nach dieser kurzen Einleitung zu dem eigentlichen Thema 


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Die Indikationsstelliuig und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 67 

übergehe, so scheint es mir zweckmässig, zuerst die heute üblichen 
Indikationen der verschiedenen Autoren zu besprechen. 

Pathologische und klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass 
Grallensteine bei ungefähr 10 °/o der Menschen Vorkommen. Von diesen 
10% haben nach Riedel etwa 90% keine Ahnung von dem Vor¬ 
handensein von Gallensteinen. Von den restlichen 10%, bei welchen 
es infolge von Entzündungen u. dgl. zur manifesten Cholelithiasis 
kommt, besitzt dieselbe in 90—95% einen benignen Charakter. Die 
restlichen 10—5% der Kranken zeigen Komplikationen, die eventuell 
chirurgische Hilfe verlangen (Riedel), id est von allen Gallenstein¬ 
kranken beanspruchen etwa 0,5—1 % operative Hilfe. Auf diesen 
Standpunkt, dass nur jene Fälle der Operation unterzogen werden 
sollen, bei welchen das vorhandene Gallensteinleiden manifest geworden 
ist, steht eine Reihe von Autoren. Um mit einem der bekanntesten 
englischen Chirurgen zu beginnen, möchte ich die Ansicht von 
Moynihan U4 ) anführen, der sich im Jahre 1908 als Gegner jeder 
internen Behandlung aussprach. Für seine Ansicht, die sich ja mit 
der Riedel’8 16e ) ziemlich deckt, führt er folgenden Grund an. Das 
Stadium der Latenz bei Cholelithiasis ist im allgemeinen von neuen 
Attacken gefolgt, die mit chronischen schweren Veränderungen der Gallen¬ 
wege, vor allen der Blase einhergehen und die unter Umständen auch 
für die Entstehung eines Carcinoms verantwortlich zu machen seien. 
Von diesem Standpunkt ausgehend, ist er der Ansicht, dass man mög¬ 
lichst früh die Entfernung der Gallensteine vornehmen solle, wobei als 
einfache Operationsmethode die Cholecystostomie in der überwiegenden 
Mehrzahl der Kalle zur Anwendung kommen kann. 

Er wendet sich energisch gegen das konservativere Verfahren 
anderer Chirurgen, ich nenne hier vor allen Kehr, wobei er aus dessen 
Statistiken berechnet, dass bei Anwendung des konservativeren Ver¬ 
fahrens unter Berücksichtigung der Operationsmortalität von 100 Gallen¬ 
steinkranken die Anhänger der konservativen Richtung in der Chirurgie 
nur 68% heilen. 

In dem gleichen Jahre hat Riedel in Deutschland der Früh¬ 
operation der Cholelithiasis allgemeinere Verbreitung zu verschaffen 
gesucht Nach seinen Ausführungen sind die älteren Statistiken nicht 
gut zu verwerten, weil viele an Grallensteinkrankheit Leidende bereits 
vor Einlieferung in ein Krankenhaus unter schweren Folgezuständen 
der Cholelithiasis starben und so ein ziemlich beträchtlicher Prozent¬ 
satz der schweren Fälle nicht in die Statistiken einbezogen wurde. 

Er selbst sah unter seinem Material viele frische Fälle mit Kom¬ 
plikationen, die unmittelbar das Leben der Kranken bedrohten. Auf 
Grund dieser Tatsache gelangt er zu der Anschauung, dass noch vor 
eintretender Perforation der Blase, vor dem Auftreten anderer schwerer 
Komplikationen und vor der Einwanderung eines Steines aus der Blase 


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Alfred Einer. 


in den Choledochus die Operation vorgenommen werden solle. Es ist 
selbstverständlich, dass dieses rasche Operieren bloss für jene Falle an¬ 
gezeigt ist, die schwere klinische Erscheinungen zeigen. Für leichtere 
Falle rät der Autor zu warten, bis die akuten Erscheinungen vorüber¬ 
gegangen sind, und dann bei gutem Allgemeinbefinden die Operation 
vorzunehmen, weil jeden Tag eine schwere Cholecystitis einsetzen und 
das Leben der Kranken bedrohen kann. Auf einem noch wesentlich 
radikaleren Standpunkt als die genannten Autoren steht zum Beispiel 
Deavar 48 ), der alle Cholelithiasiskranken der Operation unterziehen 
will, ausser es bestehen gewichtige Kontraindikationen gegen die Vor¬ 
nahme einer grösseren Operation. Er ist der Ansicht, dass die Operation 
um so dringender sei, als der Zusammenhang zwischen Erkrankungen 
des Gallengangsystems mit Leber-, Pancreas- und Darmerkrankungen 
feststehe. Ebenso empfiehlt Kirkland® 8 ) auch bei den leichteren 
Graden der Krankheit die Operation. Auch William Mayo 18 *) ist 
ein bekannter Anhänger der Frühoperation, da in diesem Stadium die¬ 
selbe fast ungefährlich ist, wir mit kleinen Inzisionen auskommen, die 
Blase belassen und die Patienten vor sekundärer Infektion bewahren 
können. Cotte 88 ) berechnet die Mortalität bei interner Behandlung 
auf 6—8 °/ 0 , bei operativ behandelten unkomplizierten Fällen auf 3 °/o 
und rät daher, nicht zu lange mit der Operation zu zögern. 
Während die bisher genannten Autoren den Standpunkt vertreten 
haben, dass bloss bei manifester Cholelithiasis die Steine zu entfernen 
sind, empfiehlt Jakson 86 ), der bei 23 Fällen, bei denen aus anderen 
Indikationen eine Laparotomie gemacht wurde, Gallensteine entfernte, 
bei jeder Laparotomie die Gallenwege genau zu untersuchen und stets 
gefundene Steine, wenn keine strikte Kontraindikation gegen die 
Vornahme der Operation besteht, zu entfernen. Auf einem ähn¬ 
lichen Standpunkt steht Reuben-Peterson 168 ), der bei 542 Bauch¬ 
operationen an Frauen die Gallenblase revidierte und in 11,8 °/ 0 
Steine fand. 

Man hat in neuerer Zeit die Ueberzeugung gewonnen, dass erst die 
zu den Gallensteinen hinzutretende Infektion die Ursache für das Auf¬ 
treten von Erscheinungen abgibt, und wir sind daher heute zu der An¬ 
sicht gelangt, dass wir in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nicht 
die Gallensteine als solche, sondern vor allem die sie begleitende 
Cholecystitis zu behandeln haben. Dass die Cholecystitis auch ohne 
Steine vorkommt und dieses Ereignis gar kein so seltenes ist, hat zuerst 
Riedel 164 ) gelehrt, dessen Mitteilungen aus dem Jahre 1909 gezeigt 
haben, dass er innerhalb eines Jahres 11 Fälle von Cholecystitis 
respektive Cholangitis ohne Steine behandelte. 

Zeidler 807 ) hat eine Reihe von ähnlichen Fällen zusammenge¬ 
stellt und betont auch in Uebereinstimmung mit Riedel, dass das 
klinische Bild durch das Auftreten von Cholecystitis beherrscht wird. 


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Die Indikationsstelluiig und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 69 

Aehnliche Fälle beschrieben Blank 16 ), Brünning® 6 ), Fried¬ 
rich :o ) u. a. 

Die Indikation zur Operation bei dieser Cholecystitis sine concre- 
mento decken sich (Föderl 66 ) mit der Behandlung der Chole¬ 
cystitis bei Steinen, denn die entzündlichen Veränderungen der Gallen¬ 
wege geben die Indikation für die Operation ab, die anatomischen 
Veränderungen bestimmen die Methode des operativen Vorgehens. 
Dieses Auftreten der Cholecystitis mit dem Manifestwerden der 
Gallensteinkrankheit hat Bartlett und Smith 10 ) veranlasst, die 
Untersuchung des Blutes (Leukocytose) vorzunehmen. Sie setzten das 
Auftreten der Leukocytose bei Gallenblasenerkrankung in Analogie mit 
dem Auftreten der Leukocytose bei Appendicitis und beschreiben ferner, 
dass die Vermehrung des Fibringehaltes ein Index für die Ausdehnung 
und den Grad der Bildung von fibrinösem Exsudat sei. Sollte diese 
Untersuchungsmethode sich in einer grösseren Anzahl von Fällen als 
brauchbar erweisen, so wäre damit gewiss ein wichtiger Indikator für 
«ine auftretende Verschlimmerung gegeben. 

Erwähnenswert für den Nachweis einer versteckten Cholecystitis 
erscheint mir auch ein von S. Bishop 18 ) gerühmtes Verfahren von 
Murphy, das sich auch uns gut bewährt hat Der Kranke sitzt mit 
den Händen auf die Knie gestützt vornübergebeugt und atmet tief. 
Der hinter dem Kranken stehende Untersucher drängt mit beiden 
Händen tief gegen den Bauch vor, bis die schmerzhafte Betastung kennt¬ 
lich am Anhalten des Atems zu bemerken ist 

Erst im vergangenen Jahre hat Riedel 1#6 ) seine Ansicht von der 
Zweckmässigkeit der Frühoperation auf Grund seines grossen Materials 
neuerdings vertreten. Er führt aus, dass in 80% der Fälle der erste 
Gallensteinkolikanfall auf der Basis eines Hydrops resp. infizierten Hydrops 
einsetzt Von diesen 80 % der Fälle haben 57 % primär einen grösseren 
Schlussstein im Blasenhals oder Cysticus, während 43% die Träger 
multipler kleiner Steine sind. In der ersten Gruppe sind die ersten 
Anfälle zumeist erfolglos, in der zweiten Gruppe können die Anfälle 
entweder gleich „erfolgreich“ oder sogar „vollkommen erfolgreich“ 
sein. Kranke mit heftigen erfolglosen Anfällen ohne Icterus, des¬ 
gleichen solche mit entzündlichem Icterus werden am besten alsbald im 
Anfall operiert, während Riedel bei sofort auftretendem reell lithogenen 
Icterus zunächst die konservative Behandlung für die richtigere hält, 
ausser schwere Infektionen oder sonstige bedrohliche Erscheinung 
zwingen uns zum sofortigen operativen Eingriff. Auf ganz ähnlichem 
Standpunkt stehen Hartmann und Smith 188 ), sie fordern die baldige 
Drainage des Gallengangsystems, da danach Entzündungen der Gallen¬ 
blase ausheilen können. Auch De N an er e de 147 ) ist ein Anhänger 
der chirurgischen Behandlung der Cholelithiasis, da sich bei längerem 
Zuwarten häufig schwere Komplikationen einstellen, die durch Früh- 


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Alfred Einer. 


Operation zu verhindern sind. Mayo Robson und Cammidge 1 * 8 ) 
raten auch hei unkomplizierten Fällen, sobald trotz sachgemässer interner 
Behandlung Koliken öfters auftreten, zur frühzeitigen Operation. 
Ebenfalls unbedingter Anhänger der Frühoperation ist Water ho use 177 ) 
und auch BlandSutton 22 ) nimmt einen ziemlich radikalen Standpunkt 
ein. Er operiert bei acuter Cholecystitis bei Eiterung, Abscessen, 
Hydrops, Cholangitis, bei häufig recidivierenden Grallensteinkoliken mit 
und ohne Vergrösserung der Gallenblase. 

Auch Ikonnikow 84 ) rät zur Frühoperation und Riemann 167 ) 
hält die Operation bei jeder manifesten Cholelithiasis für indiziert, und 
zwar rät er zur Operation nicht nur im Intervall, sondern auch im 
acuten Anfall, wenn die Schmerzen sehr gross sind oder längeres Warten 
gefährlich erscheint Die Indikation von einer vorausgegangenen internen 
Behandlung abhängig zu machen, erscheint dem Autor aus sozialen 
Gründen unmöglich. Dass die Anwendung der Frühoperation ihre 
Vorteile hat, beweisen Fälle wie der von Braithwaite 19 ), der sofortigen 
Tod im Shock nach Perforation der Blase sah, und die Beobachtungen 
von Finkeistein 64 ), der auf Grund seiner Erfahrungen bei Perforation 
der Blase zu rascher Operation bei akuter Cholecystitis rät. 

Es ist fraglos, dass die Frühoperation im Sinne Riedel’s imstande 
ist, die Patienten vor der schwersten Komplikation, der Perforation 
der Gallenwege, zu schützen. Mc Laren 117 ) sah unter 80 Gallenstein¬ 
operationen 9 mal Perforation, allerdings zumeist ohne diffuse Peritonitis. 
Härtig 78 ) berechnet die Mortalität der Perforation der Gallenblase 
mit 46,6 °/ 0 und weist auch auf den Zusammenhang dieses Ereignisses 
mit Geburt und Wochenbett hin. Aehnliche Beobachtungen machten 
Martens 119 ), Rüge 198 ), Maire 118 ) und eine grosse Reihe anderer 
Autoren. Der Vollständigkeit wegen sei hier auch auf die Perforationen 
der Gallenblase im Verlauf eines Typhus hingewiesen, die schon öfters 
beschrieben wurden. Armstrong*) weist darauf hin, dass bei solchen 
Fällen wegen der Schwere des Grundleidens die Perforationssymptome 
nicht so auffallend seien. Endlich seien hier die seltenen Fälle von 
galliger Peritonitis ohne Perforation erwähnt, wie sie von Clairmont 
und H a b e r e r 88 ) zuerst beschrieben wurden und seither von Schievel- 
bein 178 ) und Doberauer 46 ) ebenfalls gesehen wurden. 

Während wir bisher die Ansichten einer Reihe von Chirurgen 
kennen gelernt haben, welche die Indikation zur Operation sehr weit 
ziehen, müssen wir eine Gruppe von Autoren unterscheiden, die ein 
etwas konservativeres Verfahren bevorzugen. 

Auch diese konservativere Richtung ist vollständig einig darüber, 
dass alle schweren Komplikationen der Cholelithiasis, Perforations¬ 
peritonitis, schwere septische Cholangitis, Gallensteinileus usw., Gegen¬ 
stand einer chirurgischen Behandlung sein müssen, so dass ich es mir 
ersparen kann, über diese Indikation überhaupt noch zu reden. 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 71 


Wenn wir unter den Autoren der etwas konservativeren Richtung 
gleich einen der bekanntesten herausgreifen und Kehr’s 90 ) 91 ) 92 ) Indi¬ 
kationsstellung besprechen wollen, ist folgendes zu sagen. 

Er verwirft Riedel’s Frühoperationen, da nach seinen Erfahrungen 
die frühzeitige Operation des Choledochussteines sehr gute Resultate 
gibt; nach seinen Erfahrungen ist in vielen Fällen auch ohne Operation 
das Stadium der Latenz, zuweilen sogar dauernder Erfolg zu erzielen, 
wenn auch für gewöhnlich das Stadium der Latenz ohne Abgang der 
Steine erreicht wird. Schon aus diesem Grunde ist er mit der Indi¬ 
kation zur Operation recht zurückhaltend und operiert nur 96 ) aus 
vitaler Indikation beim chronischen Choledochusverschluss, beim 
acuten und chronischen Empyem der Gallenblase und bei Perforation 
oder Gangrän dieses Organes. Aus relativer Indikation operiert 
Kehr in allen Fällen, bei denen durch dauernde Beschwerden oder 
häufige Koliken die Lebensfreude und die Arbeitsfähigkeit in Frage 
gestellt werden. Kehr meint: „Eigentlich handelt es sich in diesen 
Fällen der relativen Indikation auch um eine vitale Indikation, wer 
fortwährend Schmerzen hat und nicht arbeiten kann, hat vom Leben 
nichts.“ 

Wie man sieht, ist nach Kehr’s Ansicht der acute Choledochus¬ 
verschluss bis auf wenige Ausnahmen intern zu behandeln. Bei chro¬ 
nischem Choledochusverschluss rät er, nicht allzulange mit der Operation 
zu zögern. Oft wird man hier statt des vermuteten Pankreascarcinoms 
nur Pankreatitis finden und damit den Kranken dauernd heilen können. 
Ist ein Icterus unbekannten Ursprungs nach 6 Wochen noch nicht ver¬ 
schwunden, so ist eine Operation in Erwägung zu ziehen, länger als 2 
bis höchstens 3 Monate zu warten, ist ein Fehler 9 *). Bei Diabetes, 
Arteriosklerose, schweren Leber- und Herzveränderungen und Nephritis 
soll man womöglich von der Operation absehen. Wie man sieht, decken 
sich Kehr’s 9 *) Ansichten keineswegs mit denen der früher erwähnten 
Autoren. Zu ganz ähnlichen Indikationen gelangten auch Gold¬ 
ammer 7 *), Jenkel 88 ), Fink 89 ), Küttner 108 ) und vor allem der er¬ 
fahrene Körte 109 ). Wenn ich deren Indikationen aufzählen soll, so 
lässt sich für alle ziemlich übereinstimmend sagen, dass sie bei schwerer 
infektiöser Cholangitis stets operieren, ebenso wird beim Empyem und 
Hydrops der Gallenblase ein Eingriff gemacht. Nach der Ansicht der 
genannten Autoren soll ferner bei jedem chronischen Choledochusver¬ 
schluss die Operation vorgenommen werden. Die recidivierende Chole¬ 
lithiasis operieren die Genannten nur dann, wenn andauernde Gesund¬ 
heitsstörungen auftreten, welche die Arbeitsfähigkeit und den Lebens¬ 
genuss beeinträchtigen. Selbstverständlich sind auch diese Autoren der 
Ansicht, dass bei lebensbedrohenden sputen Komplikationen die so¬ 
fortige Operation indiziert sei. 

Vor allen hat Fink, der einer der konservativsten Chirurgen in der 


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72 


Alfred Euer. 


Cholelithiasisfrage zu nennen ist e ®), den geschilderten Standpunkt 
mit der Zeit angenommen, weil er sich von dem Erfolg der internen 
Behandlung überzeugen konnte. Nach seiner Statistik hat er 400 Fälle 
in Karlsbad innerlich behandelt. Bei 97,84% erzielte er einen be¬ 
friedigenden Erfolg, nur bei 2,74 % war kein Erfolg der internen Be¬ 
handlung zu konstatieren und so gelangte er zu der Ansicht, dass im 
allgemeinen die chronische rezidivierende Cholelithiasis erst nach einer 
erfolglosen inneren Kur einer Operation zu unterziehen sei. Einig sind 
die genannten Autoren auch darin, dass besonders beim chronischen 
Choledochusverschluss nicht allzulange gewartet werden dürfe (6 bis 
höchstens 12 Wochen), da sonst schwere Komplikationen auch die 
Operationschancen ungünstig beeinflussen. 

Es würde mich zu weit führen, wollte ich die Ansicht aller Autoren 
über die Indikationen zur Vornahme einer Operation einzeln genau an¬ 
führen. Ich will nur erwähnen, dass Brunner 28 ) mit Kehr’s Indi¬ 
kationsstellung vollständig übereinstimmt Ganz ähnliche Ansichten hat 
Leser 111 ), während über den Zeitpunkt des Eingriffes bei der acuten 
Cholecystitis die Ansichten noch geteilt sind. Härtnig 80 ) und 
Arnsperger 8 ) behandeln die acute Cholecystitis zunächst mit Bett¬ 
ruhe und operieren in der Regel erst, wenn nach mehreren Tagen keine 
Besserung eintritt — Selbstverständlich greifen auch sie zum Messer, 
wenn bedrohliche Erscheinungen bemerkbar werden. Bezüglich der 
früheren Indikationen stimmen Härtnig 79 ) 80 ) und Kukula 108 ) mit den 
genannten Autoren überein. Ihnen schliesst sich Tietze ,9S ) an, während 
Quenu 167 ) die Cholecystitis acuta sofort operiert Bei chronischer 
Cholecystitis macht er die Operation abhängig von der Häufigkeit der 
Anfälle und vom Versagen der internen Therapie. Auch er operiert 
den Hydrops und das Empyem der Gallenblase stets, da nach seiner 
Ansicht die operative Mortalität wesentlich herabsinkt, wenn nicht 
allzu lange gezögert wird. 

Aehnlich äussern sich Pölya 166 ) und Arnsperger 6 ), der in 
jüngster Zeit eine Monographie über die Cholelithiasis veröffentlicht 
hat A. schliesst sich der Mehrzahl der Autoren an, indem er als 
absolute Indikation zur Operation die acute infektiöse Cholelithiasis 
mit der Perforationsperitonitis und der Cholecystitis und Cholangitis 
acutissimp auffasst. Ebenso betrachtet er das chronische Empyem und 
den chronischen Choledochusverschluss als absolute Indikation. Eine 
relative Indikation sieht er bei der rezidivierenden Cholelithiasis, dem 
Hydrops der Gallenblase und der Cholelithiasis larvata, wenn längere 
interne Therapie ohne Erfolg war. Laurent und Börand 107 ) raten 
bei Choledochussteinen und bei intermittierender Cholecystitis, mit der 
Operation nicht über den zweiten Anfall zu warten. 

Mousarrat 18# ) stimmt ebenfalls im grossen und ganzen mit den 
genannten Autoren überein, während Alesandri x ) und Leguani 108 ) 


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Die IndikationssteUong and die Erfolge der chirarg. Behandlung bei Cholelithiasis. 73 

die Operation bei gangränöser und purulenter Cholecystitis, ebenso bei 
dem Empyem zwar für absolut nötig halten, bei nicht acuten Fällen 
aber etwas konservativer sind. Tu sin i 196 ) und D’Urso 198 ) wollen 
wegen der Gefahr der Komplikationen nicht allzulange zögern, da sonst 
nur allzu schwere Fälle zur Operation kommen. 

Athanasescu # ) verhält sich noch reservierter und auch R i b a s 
yRibas 18 *) rät, bei guter sozialer Stellung bei chronischen Gallen¬ 
steinanfällen lange zu warten, und spricht sich gegen die Frühoperation 
aus. Mongour 18< ) 187 ) bezeichnet auf dem Kongress für innere 
Medizin in Genf die Cholelithiasis als gutartiges Leiden und betrachtet, 
da die Operation noch immer eine Mortalität von 2 °/ 0 hat, ohne 
mit Sicherheit vor Recidiven zu schützen, diese als Ausnahme. Er 
halt die Operation für indiziert bei wiederholten heftigen Koliken, bei 
Infektion der steinhältigen Blase und selbstverständlich bei den All- 
gemeininfektionen, die von den Gallenwegen ihren Ausgangspunkt nehmen. 

Zur Operation der Choledochussteine rät er erst, wenn der Icterus 
lange besteht und Fieber oder Leberschwellung dazu drängt Auch 
Renvers 181 ) ist mit der Indikation zur Operation äusserst zurück¬ 
haltend. 

Schlesinger 178 ) stimmt im allgemeinen mit Kehr bezüglich 
der Indikationsstellung bei Cholecystitis und Choledochusverschluss 
überein, während er bei sehr lange bestehendem Choledochusverschluss 
in der Gefahr der postoperativen Blutung eine Kontraindikation gegen 
die Vornahme der Operation sieht Den Hydrops der Gallenblase will 
er nur dann operiert wissen, wenn eine Perforation droht oder durch 
Druck der Blase auf die Nachbarschaft schwere Erscheinungen auf- 
treten. Das Empyem soll operiert werden, wenn Anzeichen für be¬ 
ginnende Allgemeininfektion auftreten. 

Wie man sieht, gehört nach der übereinstimmenden Ansicht fast 
aller Autoren der acute Choledochusverschluss in das Gebiet der inneren 
Me dizin ; dass diese Regel nicht ohne Ausnahmen ist, beweisen die Fälle 
von Neupert 148 ) und Voit und Heinlein 8ua ). 

Fassen wir die heute übliche Indikationsstellung bei Cholelithiasis 
zusammen, so lässt sich sagen, dass für eine Reihe von Komplikationen 
unter den Chirurgen der ganzen Welt vollständige Einigkeit herrscht. 
Es sind dies Perforation der Gallenwege, Gallensteinileus und septische 
Cholangitis, für welche von allen die Operation als einzige zweckmässige 
Therapie anerkannt wird. Von diesem Standpunkte ausgehend, ist es 
auch allgemein akzeptiert, dass wir die acute Cholecystitis, wenn das 
Leben bedrohende Erscheinungen bemerkbar werden, sofort operieren 
müssen. Schon bei dem Empyem der Gallenblase sind die Ansichten 
nicht mehr so vollkommen übereinstimmend, doch können wir mit 
vollster Beruhigung den Standpunkt vertreten, der ja auch von fast 
allen Autoren geteilt wird, dass das Empyem der Gallenblase die 


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74 


Alfred Exner. 


prinzipielle Operation fordert Während wir bei diesen Komplikationen 
die fast übereinstimmende Ansicht aller referierten, ist der Standpunkt, 
den die verschiedenen Autoren bei dem Hydrops der G-allenblase ein¬ 
nehmen, kein gleichmässiger. Fasst man die Ansicht der erfahrensten 
Forscher zusammen, so lässt sich sagen, dass auch der Hydrops der 
Gallenblase operiert werden soll, weil erstens ein derartiger Hydrops 
jederzeit ein Empyem werden kann und zweitens infolge des stets zu¬ 
nehmenden Druckes in der Gallenblase Perforation eintreten kann und 
dann der Eingriff unter wesentlich ungünstigeren Verhältnissen aus¬ 
geführt werden muss. Als unbedingte Indikation kann man jedoch 
diese Komplikation nicht ansehen, da erst Verschlimmerungen des Zu¬ 
standes die vitale Indikation bedingen. 

Auch der chronische Choledochusverschluss ist als absolute Indi¬ 
kation zu betrachten. Die Meinungen gehen nur darin auseinander, 
wann operiert werden soll; während die Mehrzahl der Autoren der 
Ansicht ist, dass die Chancen der Operation bei 3 Monate oder 
länger bestehendem Icterus recht ungünstige sind, operieren andere 
Autoren auch noch nach dieser Zeit Kehr rät, nicht länger als 
6 Wochen zu warten, und auch die Mehrzahl der anderen Chirurgen 
hält ein Hinausschieben der Operation über die 8. Woche für unzweck¬ 
mässig. Während in bezug auf die bisher besprochenen Indikationen 
die Ansichten nicht allzu wesentlich differieren, sind die Meinungen, 
wann bei einer regulären Cholelithiasis operiert werden soll, noch sehr 
verschieden. Während vor allen Engländer und Amerikaner den Stand¬ 
punkt vertreten, jede diagnostizierte Cholelithiasis solle sofort operiert 
werden und die Operation sei auch im ersten Anfall als Frühoperation 
auszuführen, hat die Mehrzahl der Chirurgen des Kontinents bisher 
den Standpunkt eingenommen, dass die Frühoperation zu vermeiden 
sei, und operieren erst dann, wenn eine der früher erwähnten Kompli¬ 
kationen auftritt oder wenn die Anfälle sich so häufig wiederholen, 
dass die Lebensfreunde und Arbeitsfähigkeit der Patienten schwer leiden. 
Vertritt man diesen Standpunkt, dann versteht man, wie eine ganze Reihe 
von Autoren auch im Morphinismus eine Indikation zum operativen Ein¬ 
greifen bei Cholelithiasis sieht. Während die Anhänger des radikaleren 
Standpunktes in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einfache, 
technisch leichte Operationen ausführen, deren Mortalität naturgemäss 
auch eine geringe ist, und häufig imstande sind, die ideale Cystotomie 
auszuführen, sind die Anhänger der konservativeren Richtung zumeist 
genötigt, recht eingreifende Operationen, sehr häufig kombiniert mit 
Eröffnung der tiefen Gallenwege, auszufüHren. Anatomisch normale 
Verhältnisse resultieren nach diesen Operationen fast nie, die Mortalität 
steht natürlich mit der Schwere des Eingriffes im Zusammenhang. 
Wir werden in den späteren Abschnitten diese Unterschiede noch 
genauer kennen lernen und werden sehen, wie die primäre Operations- 


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Die Indikationsstellnng und die Erfolge der chirnrg. Behandlung bei Cholelithiasis. 75 

mortalität direkt abhängig ist von der Indikationsstellung der einzelnen 
Autoren. 

Ich will vor allen die zwei wichtigsten miteinander konkurrierenden 
Methoden besprechen, die Cystostomie und Cystotomie einer¬ 
seits, die Cystektomie andererseits. 

Bezüglich dieser Operationsverfahren ist noch keine Einigkeit 
darüber erzielt, ob prinzipiell die Exstirpation der Gallenblase vor- 
genommen werden soll, oder ob man sich mit konservativeren Verfahren 
zn begnügen habe. Der eifrigste Verfechter der Ektomie der Gallen¬ 
blase ist unzweifelhaft Kehr 91 ), der prinzipiell dieses Verfahren wählt, 
wenn nicht sehr gewichtige Kontraindikationen gegen diese Verlänge¬ 
rung der Operationsdauer bestehen. Er ist prinzipieller Gegner der 
idealen Cystotomie und will auch die Cystostomie sehr wesentlich ein¬ 
geschränkt wissen. Diesen Standpunkt hat Kehr 97 ) noch im heurigen 
Jahr neuerdings präzisiert und führt für seine Ansicht auch die ge¬ 
wichtige Meinung Aschoff’s ins Treffen, der ebenfalls die Ektomie 
vom pathologisch-anatomischen Standpunkt aus für die beste Methode 
erklärt Auch Kehr’s Schüler Eichmayer 89 ) 88 ) 84 ) nimm t denselben 
Standpunkt ein und führt näher Kehr’s Ansichten aus. 

Denselben radikalen Standpunkt nimmt Fink 81 ) 89 ) ein, der eben¬ 
falls als Normalverfahren die Ektomie ansieht Operiert man, wie dies 
Fink ausführt, unter so strengen Indikationen wie er, so kommt die 
Cystendyse überhaupt nicht in Betracht Ebenso unbedingte Anhänger 
der Ektomie sind Riemann 187 ), Brünning 94 ), Kirkland 98 ), 
Körte 109 ) 10 *), v. Herzl 81 ), Arnsperger 8 ) 4 ) 8 ), Brunner 98 ), 
Jenkl 88 ), Haist 78 ), Haasler 74 ), Bachrach 7 ) und Hof meist er 89 ), 
auch Bland Sutton 18 ) 17 ) 18 ) spricht sich über die Vorteile der Ektomie 
gegenüber der in England üblichen Cystostomie lobend aus. Auf dem 
nordischen Chirurgenkongress 1911 sprachen sich Borelius 98 ), Berg 19 ) 
und Fenger 80 ) für die Vorteile der Ektomie aus und Schou 177 ) 
hat ebenfalls die Cystostomie zugunsten der Ektomie eingeschränkt. 
Riedel 188 ) exstirpiert die acut entzündete Gallenblase und Cotte 88 ) 88 ), 
dem wir eine literarische Studie über die Frage verdanken, ob Cysto¬ 
stomie oder Ektomie vorzuziehen sei, gelangt zu dem Resultate, dass 
die Cystostomie immer mehr und mehr an Verbreitung abnehme. Nach 
seiner Ansicht genügt bei der acuten Cystitis, die bald zur Operation 
zwingt, die Cystostomie in der Regel nicht, es sei daher die Ektomie 
auszuführen. Auch bei der chronischen Cystitis sei die Ektomie als 
Normalverfahren anzusehen. Die Cystostomie will er nur für jene 
schweren Fälle reserviert wissen, bei welchen neben einer nötigen 
Drainage der Gallenwege die Ektomie ein zu eingreifendes Verfahren 
darstellen würde. Einen etwas weniger radikalen Standpunkt nehmen 
Kukula 104 ), Smoller 184 ) und Tscherning 198 ) ein. Der letzt¬ 
genannte Autor betont als Vorteil der Ektomie, dass die Untersuchung 

CentrmlbUtt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 6 


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Alfred Euer. 


der grossen Gallenwege nach der Exstirpation der Blase leichter aus¬ 
zuführen sei und mit dieser Methode das Entstehen yon Recidiven 
leichter vermieden werde. Nach seiner Ansicht ist es von Torteil, 
grosse schlaffe, gut zugängliche Gallenblasen zu entfernen, kleine ge¬ 
schrumpfte aber ruhig zu belassen. Wenn starke Verwachsungen be¬ 
stehen, rät Pop-Avramescu lM ), die Blase zu reinigen und den 
Cysticus doppelt zu ligieren, die Blasenausschältung soll angeblich ge¬ 
nügen. Mousarrat 189 ) entfernt die Blase, sobald der'Cysticus steno- 
siert ist oder ihre Wand starke Veränderungen zeigt 

Auch Ga u di an i 71 ) spricht sich für die 'Vorteile der Ektomie 
aus. Ebenso bevorzugen Alessandri l ) und iLeguani 108 ) die Ektomie 
Der letztgenannte Autor will die Cystostomie nur 'für jene Palle reser¬ 
viert wissen, wo es gilt, die Operation rasch zu beenden, oder grosse 
■te chnis che Schwierigkeiten bestehen. 

Brin 8 *) und Lejars 109 ) führen die einfache Ektomie ohne 
Drainage mit Unterbindung des 'Cysticus nur dann aus, wenn eine 
grosse, nur Schleim enthaltende Gallenblase mit isoliertem Schlussstein 
gefunden wird. 

Wie man sieht, ist eine Reihe namhaftester Autoren für die 
Ektomie als Normalmethode eingetreten. Der JBauptvorteil der radi¬ 
kalen Exstirpation der Gallenblase ist vor allem die fast sichere Ver¬ 
hinderung eines Recidivs. In allen jenen Fallen, wo die Gallenblase 
belassen wird, kann das Recidiv darauf zurückzuführen sein, dass Steine 
übersehen wurden. Wichtiger als diese Möglichkeit ist die Tatsache, 
auf deren praktische Bedeutung besonders Erhärt 80 ) 51 ) hingewiesen 
hat, dass in den Luschka’schen Gängen kleinste Sternchen verborgen 
liegen bleiben können oder dass kleinste Entzündungsherde den Anlass 
zu Pseudorecidiven geben. Auch zu echten steinhaltigen Divertikeln 
können unter Umständen die Luschka’schen Gänge werden. Schon 
aus diesem Grunde allem bevorzugt Erhärt die Ektomie. Dazu kommt 
noch, dass eine Reihe von Fällen beobachtet wurde, wo um in die 
Gallenblase eingewanderte Fäden die Bildung von Gallensteinen stattge¬ 
funden hat. Solche Fälle haben vor allen Flörcken 05 ), Enderlen 88 ) und 
Drummond 48 ) beobachtet und damit die Vorteile der Ektomie gegen¬ 
über der Cystostomie neuerdings betont Führt man die Ektomie aus, 
so ist dafür Sorge zu tragen, dass bei der Exstirpation der Blase auch 
der Cysticus bis hart an den Choledochus abgetragen wird, weil sonst 
die Gefahr besteht, dass, wie die Beobachtungen von Kehr, Riedel, 
Oddi, Vogt, v. Haberer und Clairmont und Stubenrau oh 189 ) 
lehren, unter Umständen aus dem zurüokgelassenen Cysticnsstumpf sich 
neuerdings ein gallenblasenähnlicher Hohlraum entwickeln 'kann. 

Frank 87 ) hat die Witzel’sche Methode der subserösen Ek¬ 
tomie zweckmässig modifiziert und Tixier 198 ) verwendet .auch bei 
der Hepaticusdrainage die subseröse Methode, da er dann ohne 


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Die IndikationssteUnng und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 77 

'Tamponade sein Auskommen findet Dass die Ektomie zuweilen aueh 
in Lokolanästhesie ausführbar ist, zeigt ein Fall von Chapret 80 )- 
Wie man sieht, führen die Cystektomie als Normalmethode eigentlich 
nur die konservativ operierenden Chirurgen aus, während wir in dem 
nächsten Abschnitte sehen werden, dass die Anhänger der weniger 
radikalen Methode die Ektomie nur selten verwenden. 

Im Gegensatz zu den genannten Autoren ist eine ganze .Reihe von 
Chirurgen zu nennen, welche die ideale Cystotomie resp. Cystostomie als 
Normalmethode betrachten und die Cystektomie nur in einer geringen 
Anzahl von Fällen ausführen. 

Mayo William 1 * 9 ), der über 4000 Operationen an den Gallen¬ 
wegen ausgeführt hat und als Anhänger der Frühoperation bekannt 
ist, lässt, nachdem er durch einen kleinen Schnitt das Peritoneum er¬ 
öffnet hat, zumeist die Blase in situ, macht die ideale Cystotomie, wenn 
keine Infektion vorhanden ist, sonst drainiert er für einige Zeit. 

Mayo Robson 1 * 8 ) hat unter fast 1000 Operationen an den 
Gallenwegen nur 94 mal die Ektomie ausgeführt. Als normale Methode 
bezeichnet er die Stomie und gelangt zu dieser Ansicht, weil nach 
seinen Erfahrungen sich auch nach der Ektomie im Choledochus und 
Hepaticus Steine neu bilden können. Er halt die Galle, die nach der 
Ektomie frei von Gallenblasenschleim ist, für reizender als unter nor¬ 
malen Verhältnissen und vermutet, dass nach der Ektomie wahrscheinlich 
eine Erweiterung des Choledochus und der grossen Gallenwege eintritt 
Da ausserdem die Ektomie unzweifelhaft eine eingreifendere Operation 
sei als die Cystostomie, hält er die erstere nur für indiziert bei kleiner 
geschrumpfter Blase, bei Strikturen des Cysticus, bei Empyem, Gangrän, 
Schleimfisteln und schweren Verletzungen. Er hält sie für direkt kontra- 
indiziert, wenn man über die Wegsamkeit der tiefen Gänge im un¬ 
klaren ist Ganz analoge Ansichten spricht Waterhouse s04 ) aus. 
Ebenso energisch wie die genannten Autoren spricht sich Deaver 41 ) 44 ) 
gegen die Ektomie aus. Er vertritt die Ansicht, dass nach Ent¬ 
fernung der Steine die Drainage der Gallenblase nur nötig sei, wenn 
Infektion vorhanden -ist, und hält auch Recidive nach Cystostomie für 
äasserst selten. Die Ektomie hält er nur für indiziert bei den'schon 
von Mayo iRobson angeführten Fällen und dann, wenn viele kleine 
Steine in die. Schleimhaut eingebettet sind. 

Moynihan 148 ), der ebenfalls unbedingter Anhänger der Stomie 
ist, hat eine Reihe derartiger Fälle durch länger dauernde Drainage 
der Blase geheilt und hält daher auch bei Anwesenheit von multiplen 
kleinen, der Schleimhaut innig anliegenden Sternchen die Cystostomie 
für indiziert 1 

Peters 181 ) .rät, erst, nach .Punktion und Auswaschung der Gallen¬ 
blase sich über den ■ einzuschlagenden Weg zu entscheiden. Ist die 
Galle unverändert, die Blase nicht entzündlich verändert, sind keine 

6 * 


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Alfred Exner. 


Verwachsungen vorhanden, so macht er die ideale Cystotomie, sonst 
stets die Ektomie, nur bei Empyem und schwachen Personen führt er 
die Cystostomie aus. 

Long 118 ) ist ebenfalls der Ansicht, dass die Ektomie viel zu 
häufig ausgeführt werde. Er führt sogar bei nicht zu lange bestehendem 
Empyem nur die Cystostomie aus. Nach der Ektomie sollen, wie er 
anführt, Erweiterungen des Hepaticus und des Choledochus auftreten 
und er meint, dass nach der Ektomie der Blase zuweilen eine Pankrea¬ 
titis auftrete, und erklärt dieses Ereignis durch die innigen pathologischen 
Beziehungen zwischen Blase und Pankreas (Lymphbahnen). Auch 
Bishop 14 ) [in der Diskussion zu ,8 )J ist gegen die Ektomie in allen 
Fällen, da die Erhaltung der Blase schon deswegen wünschenswert ist, 
weil bei Stenosen oder Unregsamkeit des Choledochus dann sowohl die 
Cystostomie als auch die Anastomose noch möglich ist 

Dass die Ektomie viel zu häufig ausgeführt wurde, meinen auch 
Mayland 144 ), Malcolm 184 ), Sinclaire White 181 ) und andere 
englische Chirurgen. Auch Munroe 146 ) und Symonds 180 ) sind der 
Ansicht, dass die Ektomie nicht die Operation der Wahl sein dürfe. 
Deaver 40 ), der den innigen Zusammenhang zwischen Gallengang¬ 
erkrankungen und Pankreaserkrankungen betont, ist der Ansicht, dass 
die beste Therapie einer bestehenden Pankreatitis in Drainage der 
Gallenblase (auf 4—6 Wochen) bestehe. 

Wie selten die Ektomie bei den Anhängern der Cystostomie für 
indiziert befunden wird, geht auch aus den Beobachtungen von Hayd 17 ) 
hervor, der unter 28 Operationen an der Gallenblase dieselbe nur 2 mal 
exstirpierte. 

Villard Novä, Josserand 40 °) sprechen sich ebenfalls für die 
Stomie aus, da sie nach derselben kein Recidiv sahen und stets einen 
prompten Schluss der angelegten Fistel erzielten. 

Delagöniöre 48 ), der am 21. französischen Chirurgenkongress das 
Referat über Chirurgie des Choledochus und Hepaticus erstattete, ist 
ebenfalls Anhänger der Stomie und will die Ektomie nur in jenen 
Fällen angewendet wissen, wo abgesehen von Verletzungen Fisteln, 
Gangrän und Stenosen des Cysticus, Ueberdehnung der Blase, schwere 
Verwachsungen oder der Verdacht auf Carcinom bestehen. Auch 
Athanasescu 8 ) führt, wenn möglich, die Cystostomie aus und Iko- 
nikow 84 ) sah nach ihr gute Resultate. 

Wenn wir nun die Ansichten der deutschen Chirurgen kennen 
lernen, so werden wir beobachten, dass die Mehrzahl derselben die 
Cystostomie bedeutend weniger bevorzugt 

Kocher 101 ) hält die ideale Cystotomie für indiziert, wenn die 
Gallenwege sicher frei sind und die Wand der Blase keine tiefgehenden 
entzündlichen Veränderungen zeigt Steineinkeilungen im Cysticus und 
Infiltration der Wände sind als Contraindikation gegen diese Operation 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 79> 

anzusehen. In der Mehrzahl der Fälle führt er die Cholecystotomie 
aus, während er die Ektomie nur für jene Fälle reserviert wissen will, 
wo die Blasenwände schwere entzündliche Veränderungen zeigen, und 
bei Erkrankungen und Veränderungen des Ductus cysticus. 

Goldammer 7 *), ein Schüler Kümmel’s, führt die Cystendyse 
nur bei vollständig freier Gallenblase aus, wenn normale Galle nach¬ 
strömt und sicher alle Steine entfernt sind. Als Normalmethode be¬ 
trachtet er die Cystostomie und führt die Ektomie nur dann aus, wenn 
der Cysticus verschlossen ist, wenn die Blase irreparabel verändert ist 
und Verdacht auf Carcinom besteht 

Leser 1 ' 1 ) führt bei der regulären Cholelithiasis nach gründlicher 
Untersuchung der Gallengänge die ideale Cystotomie aus, die Cysto- 
stomie bei infizierter Galle, er ektomiert bei allen schweren Veränderungen 
der Gallenblase und des Cysticus. 

Friedmann®*) operiert, wenn möglich, mit Erhaltung der Blase 
und Mack 11 ®), ebenfalls ein Schüler Kümmel’s, vertritt Kümmel’s 
bekannten Standpunkt: „Wir entfernen die Gallenblase, wenn wir müssen, 
wir erhalten sie, wenn wir können,“ betont aber, dass in den letzten 
Jahren eine Abnahme der Cystostomie zu bemerken sei. 

Auch Steinthal 188 ) erhält, wenn möglich, die Gallenblase nach 
Anlegung einer Cystostomie. Schürmeyer 178 ), der vor allen als K eh r’s 
Gegner zu nennen ist, meint, dass die Ektomie niemals als Normal¬ 
methode betrachtet werden könne. Dass die einfache Cystostomie zu- 
weilen imstande ist, auch cholangitische Leberabscesse zur Heilung zu 
bringen, beweist die Beobachtung von Franke ® 8 ). Fink 64 ), ein Anhänger 
der Ektomie, macht die Stomie nur bei Perforation der Blase und beim 
Empyem, wenn die Ektomie contraindiziert resp. unmöglich ist. 

Wie man sieht, ist eine grosse Anzahl von Chirurgen, und zwar 
nicht nur solche der radikalen Bichtung, keineswegs der Ansicht, dass 
die Ektomie als Normalmethode zu betrachten sei. Es ist auch dieser 
Standpunkt unzweifelhaft gerechtfertigt, wenn man prinzipiell jeden 
diagnostizierten Fall operiert. Man wird unter dieser Indikationsstellung 
in die Lage kommen, fast normale Gallenblasen zu eröffnen, die man 
beruhigt in situ lassen kann, allerdings auf das Risiko hin, dass sich 
neuerdings Steine in der zurückgelassenen Blase bilden können. Aber 
nicht nur bei dieser Kategorie von Fällen, sondern auch dann, wenn 
es gilt, die Operation möglichst rasch zu vollenden, wird die Cystostomie 
ihr Feld behaupten. Betrachten wir, was Kocher 101 ) darüber sagt, 
so geht seine Ansicht dahin, dass im allgemeinen die Operation zwei In¬ 
dikationen gerecht zu werden hat: 1. gilt es, mechanische Hindernisse 
für den Gallenabfluss und die mit ihm zus ammenhän genden Beschwerden 
und Gefahren zu beseitigen; 2. will man die Infektion der Gallen¬ 
wege durch Ableitung des Sekretes bekämpfen. Nach Ko che r’s An¬ 
sicht tut man gut daran, bei der Wahl der Operationsmethode in jedem 


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Alfred Exner. 


einzelnen Fall diese zwei Indikationen streng auseinander zu halten, wenn 
auch oft beiden gleichzeitig Genüge geleistet werden muss. 

Nach Kocher sind die bezüglich der Indikation klarsten Fälle 
jene, bei denen die Entzündung schon zu phlegmonöser Pericystitis 
geführt hat Hier soll zunächst die Cholecystostomie ausgeführt werden. 

Aehnlich klär sind jene Fälle, wo typische Gallensteinkoliken ohne 
intensivere entzündliche Komplikationen bestehen. Hier soll man zu* 
nächst nur der mechanischen Indikation Genüge leisten und nach 
gründlicher Entfernung der Gallensteine die ideale Cholecystotomie 
ausführen. Wo die Gallenwand gesund ist, sieht Kocher in derEhti- 
feraung derselben nur Schaden. Diese von Kocher geäusserten An¬ 
sichten beleuchten in eindringlicher Weise den Standpunkt der konser- 1 
vativen Richtung und seine Resultate sprechen unzweifelhaft zugunsten 
seiner Ansichten. 

Durch die einfache Cystostomie mit Drainage gelang es Klauber**), 
eine Gallen-Bronchusfistel zur Hfeilung zu bringen. 

Während wir bisher nur jene Operationen' besprochen haben, wo 
die Erkrankung auf die Gallenblase selbst beschränkt blieb,- ist die In¬ 
dikation für die vorzunehmende Operation bei Ergriffensein der tiefen 
Gallenwege sofort eine andere. 

Liegt ein Stein im Ductus cysticus, so kann man die Gysticotomie 
vornehmen, den Stein extrahieren und den Cysticus vernähen oder 
drainieren. Für gewöhnlich wird man sich aber entschliessen, unter 
solchen Verhältnissen die Blase einfach zu exstirpieren, da es fraglich 
erscheint, ob ein derartiger Cysticus nicht sekundär stenosiert 

Sehr häufig wird man aber gezwungen sein, Steine aus dem Chole- 
dochus, ja aus dem Hepaticus zu entfernen. Man kann auch hier wieder 
so vorgehen, dass man nach der Entfernung der Steine durch die 
Choledochotomie die Naht des Choledochus ausführt oder den er- 
öffneten Choledochus drainiert 

Ein absoluter Gegner der prinzipiellen Drainage ist Kocher 1 * 1 ), 
während Kehr und sein Schüler Eichmayer* 4 ) als Normalmethode 
bei Choledochussteinen die Ektomie und die Drainage des Hepaticus 
und Choledochus betrachten. Aehnüche Ansichten vertreten Fink* 4 ), 
Körte, Quenu, Mayo u. a. — Während die Naht des Choledochus 
der Gallenwege von einigen Autoren bedingungsweise acceptiert wird, 
führt sie Kocher 1 ® 1 ), wenn möglich, aus. 

Die Anhänger der prinzipiellen Drainage der Gallenwege stützen 
sich mit Recht auf die Tatsache, dass man nicht so selten Fälle sieht 
— einen derartigen Fall beschrieb u. a. Holländer 8 *) —, wo noch- 
nach der langdauemden Hepaticusdrainage wiederholt Steine, die wäh¬ 
rend der Operation intrahepatisch gelagert waren, abgingen. 

Barth*) führte die Hepaticusdrainage in einem Fall durch 
13 Monate aus, weil immer neue Sternchen abgingen. Die genannten 


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Die IndikutionsateUung and die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 8J 


früheren- Autoren, die ebenso wie Ikonikow 84 ) für die Drainage 
sind, haben alle wiederholt derartige Fälle beobachtet oder gelangten 
za dieser Ansicht, weil sie bei dem Weglassen der Drainage öfters 
Recidive sahen. Aehnliche Ansichten vertritt auch Pauchet 14 *), der 
bei heruntergekommenen Patienten das Drainrohr durch den Chole- 
dochus bis ins Duodenum reichen lässt und auf diesem Weg Zucker¬ 
wasser und Galle in den Darm bringt. Dass die Drainage der Gallen¬ 
wege bei infizierter Galle zur Ableitung des Sekretes nötig sei, darüber 
sind, alle Autoren einig. Während aber Kocher 101 ) bei diesen her¬ 
untergekommenen Patienten- die Operation so einfach als möglich ge¬ 
staltet, eventuell nur eine Gallenblasenfistel anlegt oder, wo dies ohne 
Erfolg ist, zuweilen unter Spaltung von Blase und Cysticus [dasselbe 
Vorgehen rühmt auch Delagöniöre 40 )] den Choledochus eröffnet und 1 
die Galle ableitet, ist eine Rfeihe anderer Chirurgen der Ansicht, dass 
die „kompletten“ Operationen Kehr’s, die Ektomie verbunden mit 
Hepaticus drainage, vorzuziehen Beien. Dass auch bei diesen schweren 
Fällen von Cholangitis gute Resultate zu erzielen sind, zeigt unter 
anderem der Fall von. Israel 80 ), wo selbst pflaumengrosse Leber- 
abscesse ansheilten. Zur Verhütung der postoperativen Nachblutung 
empfehlen ausser anderen Autoren Kehr, Eichmeyer 04 ) und 
Cernezzi* 8 ) bei cholämischen Kranken die Verabreichung von 
Calcium chloratum, während Moynihan 14a ) Chlorcalcium für wirkungs¬ 
los hält, aber die subkutane Verabfolgung von sterilem Pferdeserum 
als gerinnungsförderndes Mittel empfiehlt. 

Riemann 187 ) schlisset bei Choledochotomie ebenfalls konstant 
die Drainage des Hepaticus an und auch unsere Klinik steht auf dem 
Standpunkt, dass nach- Choledochotomie die Drainage vorzunehmen sei, 
während L.eser U1 ) bei nicht infizierter Galle die Choledochusnaht 
ansführt 

Fehlen im klinischen Bildi Zeichen, die für eine Beteiligung des 
Hepaticus oder Choledochus sprechen, so soll man die Gallengänge nur 
von aussen untersuchen, ohne sie jedoch zu eröffnen [Mourricand 188 ) 
und Gold »mim er 78 )} Fink 80 ) hat sich in einem besonders schweren 
Fall von Choledochusstein so geholfen, dass er zunächst den Stein ent¬ 
fernte, den Hepaticus drainierte und in einer zweiten Sitzung die Ek¬ 
tomie ausführte; 

Während die Entfernung eines Steines im supraduodenalen Teile 
des Choledochus einfacher auszuführen ist, stehen uns für die Ent¬ 
fernung von Steinen, im retroduodenalen Teile kompliziertere Methoden 
zur Verfügung 1. Die Mobilisierung des Duodenums nach Kocher. 
Dass mit dieser Methode gute Erfolge zu erzielen sind, beweisen die 
Bälle von Kocher 1 ® 1 ), Connel 84 ), V aut rin 18 *), die neben einer 
Rä&e von anderen Autoren stets erst versuchen, die im retroduodenalen 
Teile eingekeilten Steine so zu entfernen. Gelingt dies nicht, so steht 


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82 


Alfred Einer. 


um noch die von Kehr und Peters 161 ) verworfene, von Kocher 
geübte Lithotripsie offen. Versagt auch diese Methode oder hindern 
örtliche Verwachsungen die Mobilisierung des Duodenums, so haben 
wir in der transduodenalen Choledochotomie noch die Möglichkeit, den 
Stein zu entfernen. 

Mit diesen Operationen beschäftigen sich die Arbeiten von Bosse 
und Brotzen* 7 ) und Connel 64 ). 

Voelker* 01 ) hat die transduodenale Drainage des Hepaticus bei 
Plastiken des Ductus choledochus vorgenommen. Die komplizierten Ope¬ 
rationen, die besonders bei Verschluss oder Pehlen des Choledochus, die 
Galle in den Darm zu leiten haben, brauche ich hier nur kurz zu streifen. 

Die Cholecystenterostomie, die Anastomosezwischen Gallen¬ 
blase und Darm, wird vor allem bei Verlegung des Choledochus durch 
maligne Tumoren ausgeführt Mit der Technik dieses Eingriffes be¬ 
schäftigen sich die Arbeiten von Brentano* 0 ), Semran 160 ), Sowo- 
loff 186 ) und Pendl 160 ). Mayo Robson 1 * 1 ) hat den Eingriff 64mal 
ausgeführt 2 Patienten unter 49 nicht malignen Fällen starben, nach 
seiner Ansicht ist die Operation bei malignen Tumoren nur von geringem 
Nutzen. Zeidler* 08 ) berichtet über einen derartigen Pall, wo sich 
der Kranke trotz breiter Kommunikation jetzt 4 Jahre nach der 
Operation noch wohl befindet, die Gefahr der Infektion der Gallenwege 
also nicht sehr gross sei. 

Ob nun diese Anastomose zwischen Gallenblase und Jejunum vor 
oder hinter dem Colon transversum ausgeführt wird oder in der Form 
einer Cholecysto-Duodenostomie, ist eine Präge der Technik und braucht 
hier nicht näher erörtert zu werden. Dass auch bei eingekeilten Steinen 
zuweilen diese wenig eingreifende Operation von Erfolg begleitet sein 
kann, zeigt eine Beobachtung von Lynn 111 ). Wir sehen also, dass 
nicht nur beim Tumor (Choledochus, Pankreas) die Anastomosenbildung 
mit Erfolg ausgeführt wurde, sondern auch bei Steinen, bei Pankreatitis 
mit Verschluss des Choledochus und endlich, wie dies Kocher be¬ 
tont, zur Beseitigung äusserer Gallenfisteln. 

Ist durch narbige geschwürige Prozesse oder durch Verletzungen 
die Kontinuität des Choledochus aufgehoben, so ist es nötig, den ober¬ 
halb des Verschlusses gelegenen Teil des Choledochus mit dem Darm 
irgendwie in Verbindung zu bringen. Es wurde eine Reihe von der¬ 
artigen Operationen schon ausgeführt In den letzten & Jahren fand 
ich ausser einer Anzahl derartiger Operationen von Kehr, (Eich- 
meyer 5 *) hat 22 solche Fälle beschrieben), Kocher 101 ) u. a. eine 
Anastomose zwischen Choledochus und Duodenum von v. Habe rer 76 ) 
beschrieben. 

Dahl 80 ) hat eine ypsilonförmige Hepaticus-Jejunostomie ausgeführt. 
Mathieu 1 **) brachte den Hepaticus mit dem Duodenum in Ver¬ 
bindung. Delagöniöre 44 ), der bei einer Cholecystektomie den 


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Die Indikationsstellimg und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasü. 83 

Gholedochus durchschnitt, wusste sich so zu helfen, dass er den' 
Cysticusstumpf mit dem distalen Choledochusstumpf in Verbindung 
brachte und so Heilung erzielte. Wilma* 08 ) berichtet über 4 Fälle, 
bei welchen er den verschlossenen Choledochus künstlich durch ein 
eingeheiltes Drainrohr bildete und gute Funktion erzielte. Gelingt es 
nicht, den Hepaticus in seinem extrahepatischen Teil freizumachen, 
so kann man auch einen Lebergallengang selbst mit dem Duodenum 
in Verbindung bringen, eine Operation, die als Hepato-Enteroatomie 
beschrieben wurde und unter anderen auch von Doberer 47 ) im ver¬ 
gangenen Jahr mit Erfolg ausgeführt wurde. 

Während die eben erwähnten Operationen den Vorteil haben, dass 
die Galle in den Darm abgeleitet wird, kann man sich in ganz ver¬ 
zweifelten Pallen auch so helfen, dass die Galle vom eröffneten Chole¬ 
dochus oder Hepaticus oder von einem Lebergallengang direkt nach 
aussen abgeleitet wird. 

Die Schnitte, die zur Freilegung dieser Gegend benützt werden, 
sind bekannt, nur T rin kl er 194 ) hat einen Schnitt ähnlich wie zur 
Freilegung des Ureters benutzt, von welchem aus er einen senkrecht 
darauf, parallel mit dem Bippenbogen, hinzufügt 

Bevor ich die Erfolge der chirurgischen Behandlung bespreche, 
erscheint es mir zweckmässig, darauf hinzuweisen, dass Gallenstein- 
Operationen auch während der Gravidität und des Puerperiums ausge- 
führt wurden. Biesmann 149 ) entfernte auf transduodenalem Weg 
mit Erfolg einen Stein aus dem Choledochus bei einer im 5. Monat 
graviden Frau, Sitzenfrey 18a ) hat einen Fall von Gallenblasen¬ 
empyem im Wochenbett operativ geheilt Auch kongenitale Anomalien 
des Gallengangsystems sind von Interesse. So machte Leopold 110 ) 
die Choledochotomie bei kongenitalem Defekt der Gallenblase. Von 
Wichtigkeit ist auch die Art der bazillären Infektion, die seltene 
Influenzabazillen-Cholecystitis [(K n i n a 100 j] ist durch ihren äusserst 
langwierigen Verlauf bekannt. Die Infektion mit Typhus wurde in 
letzter Zeit besonders eingehend studiert, das lange Bestehen der Infektion 
[Clairmont, 38 Jahre 884 )], das Auftreten von Pankreatitis bei Rein- 
infektion mit Typhus, das ich und Beitter 100 ) beobachteten, sind 
von Wichtigkeit Bauer und Albrecht 11 ) sahen Typhusinfektion 
bei Fehlen der Blase. Lorey 114 ), Heyrovsky 8l4 ) und andere be¬ 
obachteten Paratyphusinfektion. 

Sprengel 187 ) beschrieb einen Fall von retroperitonealem Abscess, 
der von den Gallenwegen seinen Ausgang nahm. Dass man mit der 
Indikation zur Operation nieht allzu ängstlich sein dürfe, zeigen Be¬ 
obachtungen von Harting 79 ), der unter dem Verdacht eines Carci¬ 
noma nach Gewichtsverlust von 20 kg operierte und nur eine ganz 
abnorm verdickte Blase fand. Moullin 141 ) machte die Choledocho- 
tomie bei 7 °/ 0 Zucker mit Erfolg, der Zucker verschwand. Becasens 108 ) 


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Alfred Einen 


beobachtete einen Fällj wo schwere Uterusblutungen nach einer Gholedooho- 
tomie siatierten. Endlich wäre noch eine Arbeit von Urbach i97 )jzuj 
erwähnen, der bei SEUllfen nach Gallensteinoperationen Psychosen sah, 
Beobachtungen; die mit sdohen von Merkel und Kehr überein«- 
stmmMOi 

Fassen wir die unmittelbaren Operationsresultate zusammen, so 
werden wir auch hier wieder konstatieren können, , dass die Operation»* 
mortalität von der verschiedenen Indikationsstellung abhängig ist 

William Mayo m ), den wir als frühoperierenden Chirurgen 
kennen gelernt haben, hat unter. 4000 Operationen an den Giallenwegen 
eine Gesamtmoitalität von 2,76%, wobei aber zu bemerken? ist,, dass 
in 86 Fallen sich neben den Steinen auch Carcinome vorfanden und 
ll:°/ 0 der Gesamtmortalität sich eben auf diese Komplikation beziehen* 
Zieht man alle Komplikationen ab, so sinkt seine Operationsmortalität 
bei unkomplizierten Grallensteinoperationen auf 0,5 % herab, gewiss 
ein : glänzendes Resultat, was gewiss zum grossen Teile auch därauf 
zuriiokzuführen ist, dass unter ca. 4000 Operationen nur in' 492 Fällen, 
also in ca. 12%, Steine im Choledochus waren. 

Betrachten wir im Gegensatz zu Mayo die Statistik eines konser¬ 
vativen Chirurgen, wie dies Kehr *°) **) **) 96 ) ") ist, so lässt sich aus 
seinen verschiedenen Publikationen folgendes sagen: Bei 1600 Opera¬ 
tionen hat er eine Gesamtmoitalität von 16,5%, also eine Mortalität»- 
Statistik, die wesentlich höher ist als die von Mayo. Diese Gesamt¬ 
summe zerfällt in eine Reihe von Unterabschnitten, wobei er bei 
307 konservativen Operationen eine Mortalität von 2,2% hatte, bei 
380 reinen Ektomien eine Mortalität von 3,3%, bei 389 Choledocho- 
tomien beziehungsweise Hepaticusdrainagen eine Mortalität von 3,3 % 
erzielte. Wie man sieht} ist die Mbrtalität der unkomplizierten Gallen- 
steinoperätion bei Kehr immer noch eine wesentlich grössere als 
Mayo’s Gesamtmortalität, ein Faktum, das nicht auf Rechnung der 
Technik, sondern auf Rechnung der verschiedenen Indikationsstellung 
zu. setzen ist Bei 288 Fällen, wo gleichzeitige Operationen wegen gut¬ 
artiger Komplikationen ausgeftihrt wurden, hat Kehr eine Mortalität 
von 14,2 %, während bei 232 Fällen mit bösartigen Komplikationen 
(Peritonitis, Cholangitis, Carcinom) die Mortalität gar auf 82% hinauf¬ 
schnellte* Diese Statistik hat sich im Laufe des letzten Jahres aller¬ 
dings noch wesentlich verbessert, aber es ist gar keine Frage, dass die 
Gesamtinortalität Kehr’s eine wesentlich höhere ist als die von 
Mayo. Körte 10 *), 108 ), von dem wir wissen, dass er unter ganz ähm 
lieber Indikationsstellung operiert wie Kehr, hat auch ähnliche Resultate 
wie dieser. Unter 237 Operationen an den Gallenwegen wurden 
152 Choledochotomien ausgeführt, in 142 Fällen verbunden mit Ektomie. 
In diesen Fällen wurde 144 mal wegen unkomplizierter Cholelithiasi» 
operiert, mit einer Mortalität von. 3,4 %. Unter Hinzurechnung von 


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Die Indikationastellnng and die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiaeis. 95 


8 Operationen mit schweren Komplikationen resultiert unter 152 Fällen' 
eine Gesamtmortalität von 5,2%. 

Eichmayer [ 1M ) ein Schüler Kehr’s] berichtet über dessen fölle 
▼cm 1. Januar 1907—31. Dezember 1909. Unter 132 Eingriffen am 
Choledöchus und Hepaticus (22 Anastomosem zwischen GallenBystem 
nndlntestinis) betrug die Mortalität 3,4 °/ 0 . Unter 156 Operationen' 
am Gallensystem wurden 89 mal Pankreasveränderungen gefunden* bei 
Choledochussteinen' sogar in 54 % aller Fälle. 

Pink 41 ), •*), der über 220 operierte reine Gallensteinfälle berichtet, 
hat 160 mal die Ektomie ausgeführt und sah nie einen Schaden durch 
den Wegfall der Blase. 101 mal führte’ er die Choledochotomie aus,, die 
stets mit Drainage, fast immer mit Spülungen des Hepaticus verbunden 
war. Von diesen 220 Patienten starben 25, also eine Mortalität von 
11,3 %, darunter wurden 10 Fälle von Cholangitis und 4 Fälle von Carci- 
nomen mit in die Statistik einbezogen. 

Interessant ist eine Tabelle, die ich hier kurz wiedergeben will, die 
einer Arbeit von Fink entnommen ist und in recht sinnfälliger 
Weise die mit der Mortalität innig zusammenhängende Indikationsstellung 
illustriert 



Kehr 

Mayo 

Fink 

Cholecystostomien 

6,4% 

ö3% 

6,7 % ) 

Cholecystektomien 

26 „ 

27 „ 

31 „ 

Choledochotomien 

21 „ 

10 „V 

61,68 „ 

Komplizierte Operationen 46 „ 

10 J 


ausgeführt in 
> % der operier¬ 
ten Fälle 


Aus dieser Tabelle geht in unzweideutiger Weise hervor, dass 
Mayo, dessen Mortalität von den bisher bekannten Autoren ja un¬ 
zweifelhaft die geringste ist, auch prozentual die meisten glatten Fälle 
operiert 

Während Kehr und Fink ungefähr 6°/ 0 konservative Operationen 
ansführten, ist dieser Prozentsatz bei Mayo 63°/ 0 . Kehr und Fink 
mussten in über 60% ihrer Fälle Choledochotomien oder andere kom¬ 
plizierte Operationen ausführen, während Mayo nur in 20% hierzu 
genötigt war. Schon aus der einfachen Betrachtung dieser Zahlen 
gehen in unzweideutiger Weise die verschiedene Indikationsstellung und' 
damit in Verbindung die unmittelbaren Operationsresultate hervor. 

Kocher 101 ) hat unter 100 Fällen eine Mortalität von nur 2°/ 0 , 
beide nach Ektomie, bei den konservativen Operationen hatte er keinen 
Todesfall. 

Steinthal 148 ) hatte unter 100 operativ behandelten Fällen eine 
Gesamtmortalität von 17 °/ 0 , 7 Fälle verlor er an infektiösen Prozessen^. 
Mack 116 ) 1 verlor unter 162 reinen Cholecystotomien 3,1%, Riemann 147 ) 
hatte bei unkomplizierten Cholelithiasisfällen 4,8 % Mortalität, bei gut¬ 
artigen komplizierten Iföllen 16,6%, bei bösartigen sogar 85,7%, 


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Alfred Einer. 


Goldammer 7 *) hatte bei 228 Fällen eine Gesamtmortalität von 
20,9 %, bei unkomplizierten Fällen 4,7 °/ 0 , bei gutartigen Komplikationen 
14,3 %, bei bösartigen 85,7 %. H a i s t 7e ), ein Schüler Hof meister’s 81 ), 
berichtet über 78 Operationen, wobei 10% zu den bösartigen Kompli- 
kationen zu rechnen sind. Wahrend er bei reinen Steinfällen und gut¬ 
artigen Komplikationen keinen Fall verlor, hatte er bei den bösartigen 
Komplikationen eine Mortalität von 100 %. 

Jen kl 88 ), der über Braun’s Material berichtet, hatte bei 230 
Operationen eine Gesamtmortalität von 13%, allerdings sind hierin 
10 Fälle von Choledochusverschluss durch Tumoren und 32 Fälle von 
Carcinom der Gallenwege enthalten. 

Arnsperger 4 ) berichtet über 230 Fälle mit einer Gesamt¬ 
mortalität von 6,9°/ 0 einschliesslich der septischen Cholangitis. Fried¬ 
mann 89 ) berichtet über 289 Operationen mit einer Gesamtmortalität 
von 16,1 %. 

Kukula 104 ) hat eine Gesamtmortalität von 16°/ 0 , Herzl 81 ) von 
20,5%, Tscherning 195 ) 10%, Brunner 88 ) 21%, Leser 110 ) eine 
solche von 3%, Mizokuchi ,88 ) 19,5%, Connel 84 ), der aus der 
Literatur 77 Fälle von transduodenalen Choledochotomien gesammelt 
hat, berichtet über 10 Todesfälle nach dieser Operation, ReubenPeter- 
son 1 * 1 ) sah bei Cholelithiasisoperationen, die in der Gravidität ausge¬ 
führt wurden, eine Mortalität von 13%, bei Eingriffen, die im Puer¬ 
perium vorgenommen wurden, 11%. Nach seiner Ansicht führen 
Gallensteinlaparotomien, die während der Gravidität ausgeführt wurden, 
nicht öfter zur Unterbrechung der Schwangerschaft als andere 
Laparotomien. 

Wie man sieht, sind die unmittelbaren Operationsresultate wesent¬ 
lich abhängig von der Indikationsstellung, so dass bei früh operierenden 
Chirurgen, die konservative Methoden anwenden, z. B. Mayo, die 
Mortalität bis auf 0,5 % sinkt, während sie bei konservativeren 
Chirurgen, die gezwungen sind, in einem grossen Prozentsatz der reinen 
Steinfälle Choledochussteine zu entfernen, etwas über 3 % beträgt Die 
hohen Mortalitätsziffern für die bösartigen Komplikationen der Chole- 
lithiasis (ca. 80%), sind unzweifelhaft ein Fingerzeig dafür, dass die 
betreffenden Fälle zu spät operiert wurden. Während die rechtzeitige 
Operation bei Carcinom, vor allem bei Carcinom der Gallenblase, sehr 
häufig ein frommer Wunsch bleiben wird, müssen wir uns gestehen, 
dass ein nicht imbeträchtlicher Teil der anderen Fälle von bösartigen 
Komplikationen (Cholangitis, Peritonitis) einer falschen Indikations- 
Stellung zur Last fällt. Ein etwas radikalerer Standpunkt in der 
Indikationsstellung hätte unzweifelhaft einem Teil der Fälle das Leben 
retten können. Diese enorme Mortalität bei den sogenannten bösartigen 
Komplikationen mag ein Fingerzeig dafür sein, dass in zweifelhaften 


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Die IndikationBBtellnng tmd die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiaeie. 87 

fUllen der chirurgische Eingriff das kleinere Risiko darstellt. — Was 
die Erfolge der chirurgischen Therapie anlangt, wäre noch folgendes 
zu sagen: Kocher 101 ), der bekanntermaßen die Cystostomie bevor¬ 
zugt, hatte bei 3 Fällen ein Recidiv bekommen. Kehr 00 ), neben 
Körte u. a. der eifrigste Verfechter der Ektomie, sah unter seinen 
Fällen nach dieser Operation niemals ein Recidiv. 

Allerdings erwähnt er einen derartigen Recidivfall nach Ektomie, 
den Bake§ mitteilte, und in der Literatur finden wir auch einige 
Recidive von Körte und anderen beschrieben. Von Kehr’s über¬ 
lebenden Fällen waren völlig geheilt 84 °/ 0 , bei den letzten 500 Operationen 
sogar 90 °/o, 60 dass nur 10 °/ 0 nicht vollständig durch die Operation 
geheilt wurden. Die Beschwerden, die diese hatten, wurden in 5°/ 0 
durch Hernien bedingt, in 4 °/ 0 durch Adhäsionen und in 1,6 °/ 0 durch 
zurückgelassene Steine. 

Eichmayer 6 *) führt näher Kehr’s Fälle an. Jenkel 88 ), 
dessen Arbeit besonders dadurch von grossem Interesse ist, dass er 
über fast alle Fälle später Nachrichten erhielt, hat folgendes in Er¬ 
fahrung gebracht: Von 7 Cystendysen starb eine im Anschluss an die 
Operation, 2 wurden dauernd geheilt, 4 bekamen ein Recidiv. Von 
60 Cystostomien starben 6, 46 blieben geheilt, 12 hatten Beschwerden, 
so dass 17 °/ 0 Recidive hatten. Von 105 Cystektomien, von denen 12 
starben, wurden 88 dauernd geheilt, während 5 Fälle neuerlich Be¬ 
schwerden bekamen. Arnsperger 0 ) hat von 147 Patienten Nach¬ 
richten über das Dauerresultat erhalten. In 84 °/ 0 der Fälle wurde ein 
gutes oder sehr gutes Resultat erzielt. 13 % blieben nach der Operation 
ungeheilt oder wurden neuerdings operiert Unter 16 Operationen, die 
nach vorhergegangener Cystostomie ausgeführt wurden, fand man in 
8 Fällen Steine, die übrigen 8 Fälle hatten die Beschwerden durch 
Adhäsionen, nach früherer Ektomie wurde in 8 Fällen zum zweitenmal 
operiert, in 3 Fällen fand man Choledochussteine. Seine Ansicht geht, 
übereinstimmend mit der vieler anderer Autoren, dahin, dass diejenigen 
Fälle die besten Resultate geben, wo die Steine nur auf das Reservoir- 
system beschränkt sind. Führt man ausnahmsweise nur die Cystostomie 
aus, dann darf man, um Adhäsionsbeschwerden zu verhindern, die Blase 
nicht am Peritoneum parietale fixieren. Hai st 70 ), ebenfalls ein An¬ 
hänger der Ektomie, hat unter 68 geheilten Fällen über 94% Dauer¬ 
heilungen erzielt Riemann 167 ) konnte bloss bei 25% seiner Fälle 
die Nachuntersuchung ausführen, 10 % hatten Recidive, d. h. neuerliche 
Koliken ohne Rücksicht auf deren Aetiologie. 

Von Hofmeister’s 8 *) 68 geheilten Fällen blieben 64 dauernd 
beschwerdefrei. Munroe 146 ), der über das spätere Schicksal von 198 
Patienten etwas erfuhr, konstatierte, dass 122 vollständig gesund seien. 
Er sah 4 Recidive. Haasler 74 ) sah nach der Cholecystektomie nur 
ein Recidiv, doch betont er, dass Recidive auch nach der Ektomie 


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Alfred Einer. 


durch Nachrücken von Steinen aus der Leber zuweilen nicht zu ver¬ 
meiden seien. 

Bachrach 7 ) hat bei 79 Fallen der Klinik Hodhenegg über die 
Dauerresultate verwertbare Angaben erhalten. 2 Fälle starben an inter¬ 
kurrenten Krankheiten, 1 Fall starb 1 Jahr nach der Operation, wahr¬ 
scheinlich an Peritonitis. 69 Falle blieben vollkommen beschwerdefrei 
(83,7°/ 0 ). Borelius**) sah 2mal nach Cholecystostomie Recidive. 
Friedmann**) berichtet, dass von 102 Cholecystostomien 81 ganz oder 
fast ganz beschwerdefrei sind, die übrigen hatten Beschwerden. Von 
15 Ektomien blieben 3, die nicht vollständig geheilt waren. Gold¬ 
ammer 78 ) berichtet über den Dauererfolg bei 134 Patienten, 15 starben 
an den Folgen der Oholelithiasis, 102 blieben vollständig geheilt Die 
Koliken traten nach der Operation neuerdings auf in 6,8 °/ 0 , in 11,8% 
der Fälle waren Steine zurückgelassen worden. Mack 116 ) teilt mit, 
dass 86% der operativ geheilten Fälle ein gutes Resultat gaben, die 
Arbeitsfähigkeit war aber nur in 68% erhalten. Er sah unter seinen 
120 Fällen 12 Recidive. 

Steinthal 198 ) hat von 72 Fällen 57 arbeitsfähig gemacht, bei 
15 Fällen war kein oder nur ein geringer Erfolg durch die Operation 
erzielt worden. Einmal beobachtete er ein vielleicht echtes Recidiv 
und bemerkt, dass die Dauererfolge bei seinen Operationen nach Cysto- 
stomie und Ektomie ungefähr die gleichen waren. Rigby l6S ) musste 
von 38 Patienten 4 einer zweiten Operation unterziehen, bei allen war 
vorher nur die Cystostomie gemacht worden. Milko 189 ), der in einer 
Arbeit den nach Gallensteinoperationen auftretenden Duodenalverschluss 
bespricht, hält es für möglich, diesem Ereignis, das zuweilen noch lange 
Zeit nach der Cholelithiasisoperation zu einer zweiten Operation zwingt, 
dadurch vorzubeugen, dass man bei der Cystektomie die subseröse Ex¬ 
stirpation der Blase vomimmt 

Wie aus dieser kurzen Uebersicht hervorgeht, ist die Frage der 
Dauererfolge nach Oholelithiasis wesentlich eine Frage des Recidivs, 
wobei wir das echte Recidiv, das Wiederwachsen von Steinen, nach den 
übereinstimmenden Untersuchungen aller Autoren nach der Ektomie 
als äusserst selten oder gar nicht vorkommendes Ereignis betrachten 
müssen, allerdings gehört das Recidiv nach den konservativen Operationen 
der Cystendyse und Cystostomie gar nicht zu den Seltenheiten. Das 
Vorkommen des unechten Recidivs, d. h. also das Fortbestehen von Be¬ 
schwerden, die durch Adhäsionen, Hernien, Strikturen der Gallengänge 
oder durch bei der Operation zurückgelassene Steine bedingt sein können, 
wird, wie wir sahen, nicht selten beobachtet Nachdem also bei der 
Ektomie das echte Recidiv kaum, bei den konservativen Methoden gar 
nicht selten vofkommt, so ist unzweifelhaft iür die Erzielung besserer 
Dauerresultate die Ektomie das bessere, allerdings auch gefährlichere 
Verfahren. 


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Die Indikationsstellnng and die Erfolge der chirarg. Behandlung bei Cholelithiasis. 89 

Wie gesagt, ist ein grosser Teil der Recidive auf ein Zurücklassen 
der Steine auch bei der Ektomie zurückzuführen. Rehr, dem eifrigsten 
Verfechter der Ektomie, gewiss einem glänzenden Techniker, gelingt es 
auch heute noch nicht, in allen Fällen trotz seiner gründlichen Operation 
alle Steine zu entfernen. Auch bei seinen Operationen blieben noch in 
den letzten Jahren in 2,6 °/ 0 bis 1,6% der Fälle Steine zurück, die 
natürlich neuerdings Beschwerden verursachten. 

Nachdem dieses unechte Recidiv, das auf Zurückbleiben von Steinen 
zurückzu führen ist, neben Hernien und Adhäsionen vor allem die Ur¬ 
sache für die Misserfolge nach Gallensteinoperationen ist, gilt es vor 
allem, diesen Faktor möglichst zu eliminieren, um bessere Dauerresultate 
zu erzielen. Das kann nur dadurch erreicht'werden [Kehr* 9 *)], ‘dass 
die Patienten mit Gallensteinen etwas früher dem Chirurgen zugewiesen 
werden, vor allem also bevor die Steine im retroduodenalen Teil des 
Gholedochus eingekeilt sind und eine allzu schwierige Operation zu ihrer 
Entfernung erfordern. Der Chirurg wird seine Aufgabe auch darinzu 
sehen haben, dass er in dem Bewusstsein, dass Choledochussteine auch 
ohne Icterus verlaufen können, stets die Gallenwege genauestens 
untersucht 

Kehr verlangt, dass bei jeder Ektomie die Gallengänge eröffnet 
and sondiert werden. Mit diesem Vorgehen wird <es gelingen, die 
Beddive, die durch Zurücklassen der Steine bedingt sind, auf ein 
Minimum zu reduzieren. Um jene 'fälschen Recidive zu vermeiden, die 
auf Erkrankungen der Nachbarorgane zurückzuführen sind, ist es nötig, 
bei jeder Gallensteinlaparotomie die Umgebung genau zu untersuchen, 
um sich zu überzeugen, dass nicht ein anderes (Leiden neben der Chole- 
Utbiasis besteht 


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Chronische Pankreatitis, 


Kritisches Sammelreferat über die in den Jahren 1906—1911 erschienenen Arbeit» 

von 

Dr. Alfred Arnstein, 

Wien. 


Literatur» 

1) Abbe, Pancreatitis. Amer. Jonra. of Obstetr., Okt 1909. Bef. Journ. of 
Amer. Ass. 1909, 11, p. 511. 

2) Abrami, Richet-fils et Saint-Girons, Becherches snr la pathogtaie 
des pancröatites infectieuses; voie ascendante et voie descendante. Compt rend. de 
la Soc. de Biol. 1910, T. 69, p. 285. 

8) Dies., Pancröatites hämatogenes; de l’älimination des mierobes par les cansox 
pancröatiques. Compt rend. de la Soc. de Biol 1910, T. 69, p. 857. 

4) Agabekow, Cammidge’s Reaktion bei Pankreaserkrankungen. Baint 
Wratsch 1907, No. 34/35. Bef. D. med. Wochenschrift 1907, p. 1965. 

5) Alb recht, P., Zur Klinik und Therapie der Pankreatitis. Wiener klin. 
Wochenschrift 1909, p. 1474. 

5*) Albn, Beiträge zur Diagnostik der inneren und chirurgischen Pankreas- 
erkrankungen. Halle 1911. 

6) d’Amato, Solle alterazioni sperimentali del fegato di origine gastro-ente* 
rica in rapporto a quelle di altri organi abdominali. Giom. intemaz. di Scienze med. 
1907, 8/9. Bef. Centralbl. f. allg. Path. 1908, p. 443. 

7) Ders., Ueber experimentelle, vom Magen-Darmkanal aus hervorgerufene 
Veränderungen der Leber und über die dabei gefundenen Veränderungen der übrigen 
Bauchorgane. Virch. Archiv 1907, Bd. CLXXXVÜ, p. 435. 

7*) Ders., Ueber den Eiweissumsatz und die ersetze der Zuckerausscheiditng 
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Akad. d. Wiss., Wien 1910, Bd. CXIX, Abt. 3. 

418) Ders., Ueber die Veränderungen des Pankreas bei Diabetes mellitus. 
Wiener klin. Wochenschrift 1911, p. 153. 

418*) Ders., Chronische Pankreatitis bei chronischem Alkoholismus. Wiener 
klin. Wochenschrift 1912, p. 63. 

419) Wendel, Mediz. Ges. Magdeburg. Bef. Münchner med. Wochenschrift 
1908, p. 877. 

420) Whipple, Pancreatitis and focal necrosis. John Hopkins HoBp. Bull. 
1907, p. 391. 

420») Wiens, Das proteolytische Leukocytenferment. Lubarsch-Ostertag, 
15. Januar 1911, p. 1. 

421) Winternitz, Changes in the pancreatic ducts and their relations to 
chronic pancreatitis. John Hopkins Hosp. Bull. 1908, p. 237. 

421») Winternitz, E., Funktionsprüfung des Pankreas. Kongr. i inn. Med. 
1911. Ref. Centralbl. f. inn. Med. 1911, p. 534. 

422) De Witt, Morphology and physiology of areas of Langerhans in some 
vertebrates. Joum. of exp. Med. 1906, VIII, p. 150. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. n. Cbir. XV. 8 


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108 


Alfred Arnstein. 


423) Wirth, Die Tetanie nnd ihre Bedeutung für die Chirurgie. CentralbL 
f. d. Grenzgeb. 1910, p. 770. 

424) Witte, Ueber Erkennung und Behandlung der Pankreatitis. Berliner 
klin. Wochenschrift 1909, p. 347. 

426) Wittig, Decapsulatio pancreatis. NederL TijdBchr. vor Geneesk. 1909, 
II, No. 25. 

426) l Wohlgemuth, Beitrag zur funktionellen Diagnostik des Pankreas. Ber¬ 
liner klin. Wochenschrift 1910, p. 92. 

426*) Wolff, Pankreascysten. Beitr. z. klin. Chir. 1911, 74, p. 487. 

427) Wood, Besults of operations in pancreatic disease. Long Isl. Med. Journ. 
Mai 1908. Bef. Journ. of Am. med. Ass. 1908, II, p. 171. 

428) Wright-Bodocanachi, Three cases of pancreatic disease. Ancoata 
hosp. Manchester. Lancet 1906, p. 27. 

429) Wynhausen, Zur quantitativen Funktionsprüfung des Pankreas. Ber¬ 
liner klin. Wochenschrift 1909, p. 1406. 

430) Ders., Zur Funktionsprüfung des Pankreas. Berliner klin. Wochenschrift 
1910, 8. 478. 

431) Young, Secondary Pancreatitis. Journ. Arkansas Med. Soc. 1908. Ref. 
Journ. of Am. med. Ass. 1909, I, p. 330. 

432) Zerfing, Benign and malignant diseases of the pancreas with report of 
cases. South Calif. Pract. Mai 1908. Bef. Centralbl. f. Chir. 1908, p. 1636. 

433) Zoja, Malattie del pancreas. La din. med. ItaL 1906, No. 7. 

434) Zunz et Meyer, Effets de la ligature des canaux du pancräas. Bull, de 
l’acad. royale de Beige, Bruxelles 1905, 19, p. 609. 

435) Zuelzer, Dohrn und Marxer, Neuere Untersuchungen über den ex¬ 
perimentellen Diabetes. Deutsche med. Wochenschrift 1908, p. 1380. 

436) Zuccola, Comportamento del indicano urinario nel occlusione del dotte 
pancreatico. Gaz. d. osped. 1909. Bef. Centralbl. f. inn. Med. 1910, p. 423. 

437) Zimmermann, Klinische Bedeutung der Beaktion Cammidge’s. Bussk. 
Wratsch 1910. Bef. Centralbl. f. Chir. 1911, p. 383. 

Seit den grundlegenden Arbeiten von Os er 488 ), Dieckhof f 84 ), 
Körte 211 ), Truhart 402 ) usw. ist die Literatur der chronischen Pan¬ 
kreatitis um zahlreiche teils klinische, teils pathologisch-anatomische, 
teils experimentelle Arbeiten bereichert worden. Wenngleich hierdurch 
die Erforschung dieser Krankheit manchen bedeutenden Fortschritt auf¬ 
zuweisen hat, so ist sie doch noch lange nicht abgeschlossen; als Bei¬ 
spiel sei hier nur auf die trotz der Verfeinerung der klinischen Unter¬ 
suchungsmethoden auch gegenwärtig noch bestehenden, häufig ganz 
enormen Schwierigkeiten bei der Diagnose der chronischen Pankreatitis 
hingewiesen. 


I. Aetiologie. 

Vermöge seiner topographischen Beziehungen zu so vielen Organen 
des Abdomens, wie Ductus choledochus, Duodenum, Magen, Gallenblase, 
Milz, Aorta, Pfortader, „stellt das Pankreas eines der interessantesten 
und wichtigsten Organe vom anatomischen, physiologischen, pathologischen^ 
medizinischen und chirurgischen Standpunkt aus betrachtet dar“ 
rRob son* 11 )]. Dass infolge dieser Beziehungen die ätiologischen Ver- 


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Chronische Pankreatitis. 


109 


hältnisse aller Erkrankungen, insbesondere auch der chronischen Ent¬ 
zündung, sehr verwickelte sind, ist einleuchtend. 

Bei einer Einteilung der chronischen Entzündungsformen nach ihrer 
Aetiologie kann man primäre von sekundären trennen. Eine echte 
primäre chronische Pankreatitis ist wohl nicht sehr häufig; eventuell kann 
man dazu manche hei Intoxikationen und Allgemeininfektionen vor¬ 
kommenden Formen zählen. 

Unter den sekundären sei vor allem der vereinzelten Fälle gedacht, 
bei denen sich im Anschluss an leichter verlaufende acute, manchmal 
hämorrhagische Pankreatitis eine chronische Entzündung entwickelt 
[Whipple 4 *")]; besonders von chirurgischer Seite liegen mehrere derartige 
Beobachtungen vor. Es ist möglich, dass die acute Pankreatitis ganz sym¬ 
ptomlos verlaufen kann und erst als chronisches Leiden manifest wird 
[N i e d e r 1 e 288 )]. Metastatische, gewöhnlich leicht verlaufende Pankrea- 
titiden, die hier und da chronisch werden können, kommen bei den ver¬ 
schiedensten Infektionskrankheiten vor. Eine besonders grosse Rolle 
schreibt ihnen Hirsch feld 189 ) zu; er führt unter anderem Influenza, 
Angina, Scharlach und Malaria an, in deren Folge sich bei hereditär mit 
Diabetes belasteten Individuen Zuckerkrankheit auf Grund einer Pan- 
kreascirrhose entwickeln kann. Einen in diese Gruppe gehörigen Fall 
(Pankreatitis nach Scharlach) beschreibt z. B. Philipps 9 ® 8 ). Englische 
Autoren [Sharp 886 ) 867 ), Edgecombe u# ), Haggard 180 )] haben das 
Auftreten acuter Pankreatitis (Glykosurie usw.; bei einem Fall von 
Barbieri 17 ) waren z. B. auch Fettstühle vorhanden) auf meta¬ 
statischem Wege bei der epidemischen Parotitis (Mumps) relativ häufig 
beobachtet; auch Neurath 982 *) hat jüngst ähnliches berichtet Es ist 
nicht auszuschliessen, dass vereinzelte Fälle von chronischer Pankreatitis 
auf eine derartige Genese zurückzuführen sind. Muscatello 989 ) be¬ 
schreibt einen Fall, wo sich im Anschluss an einen MaltafieberanfaU- die 
Symptome einer durch Operation autoptisch sichergestellten chronischen 
Pankreatitis entwickelten. 

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zeigt wohl die chronische 
Pankreatitis von vornherein einen chronischen Verlauf. 

Aetiologisch kommen herbei in erster Linie chronische In¬ 
fektionskrankheiten in Betracht, vor allem Syphilis und Tuberkulose. 
Sowohl kongenitale als auch später acquirierte Lues kann wie in der 
Leber auch im Pankreas zu einer sklerosierenden Entzündung führen 
[Chabrol 84 ), Gilbert et Lereboullet 140 ), Hagen 188 ), Kauf¬ 
mann 1 "), Philipps 997 ), Bence 98 )]. Auf die pathologisch-ana¬ 
tomischen Unterschiede zwischen Pankreatitis bei angeborener und bei 
erworbener Lues sei später näher eingegangen. 

Seltener als die syphilitische ist die tuberkulöse Pankreatitis; einen 
Fall von Diabetes, der auf dieser Grundlage entstanden ist, erwähnen 
Gilbert und Lereboullet 140 ). Auf experimentellem Wege haben 

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Alfred Arnstein. 


Klippel und Chabrol 108 ) nach subkutaner und intrahepataler Injek¬ 
tion tuberkulösen Materiales wie nach Einspritzung in den Pankreas- 
ausführungsgang neben spezifischen tuberkulösen Veränderungen auch 
eine Wucherung des interstitiellen Bindegewebes erhalten; zu ganz 
analogen Ergebnissen gelangten Salomon und Halbron 887 ) bei 
ihren Tierexperimenten. 

Eine bedeutendere Rolle als Syphilis und Tuberkulose spielen wohl 
toxische Einflüsse chronischer Art; insbesondere ist es der Alkoho¬ 
lismus [Gilbert et Lereboullet 14 °), Hejl 168 ), Kaufmann '•*), 
Hagen 158 ), Bosanquet und Newton Pitt 88 ), Weichsel¬ 
baum 418s )], der sowohl primär auf hämatogenem Wege als auch sekundär 
auf dem Wege der Lebercirrhose mit nachfolgender Pfortaderstauung 
das Pankreas zu schädigen imstande ist; welcher Mechanismus gege¬ 
benenfalls in Frage kommt, wird wohl nicht immer mit Sicherheit zu 
entscheiden sein. Klopstock 10# ) nimmt als Ursache vieler Fälle 
von Lebercirrhose mit chronischer Pankreatitis (speziell auch bei Nicht¬ 
potatoren) eine unbekannte Noxe an, die überall im Abdomen chro¬ 
nische Entzündung hervorruft. 

Experimentell konnte d’Amato 6 ) 7 ) durch Verabreichung eines 
Gemisches von Aethyl- und Methylalkohol bei Hunden und Kaninchen 
neben parenchymatösen und interstitiellen Veränderungen in der Leber 
und anderen Bauchorganen auch solche im Pankreas erzielen; ähnliche 
Veränderungen riefen Buttersäure und Produkte der Eiweissfäulnis 
hervor. Analoge Versuche führte Poggenpohl 801 ) sos ) aus; es gelang 
ihm, durch chronische Intoxikation mit Buttersäure bei Kaninchen 
Leberveränderungen zu erzeugen, die den Anfangsstadien portaler 
Cirrhose entsprachen; im Magen-Darmkanal kam es zu einem subacuten 
Katarrh, im Pankreas zur Entzündung der Ausführungsgänge mit 
Neigung zu Neubildung von Bindegewebe in deren Umgebung. 

Auch die bei Arteriosklerose häufig konstatierten cirrhoti- 
schen Veränderungen am Pankreas [Hagen 158 ), Martina 868 ), Herx- 
heimer 174 ), Weichselbaum 418 ), Bosanquet und Clogg 85 )] sind 
wohl abgesehen von der durch die vorhandenen Gefässveränderungen 
bedingten Ernährungsstörung durch gleichzeitig einwirkende toxische 
Ursachen hervorgerufen. 

Von sonstigen chronischen Intoxikationen, welche Sklerose des 
Pankreas hervorrufen können, erwähnt Chabrol 64 ) noch die durch 
Diastase, Diphtherietoxin, Tuberkulin, Naphtholalkohol, Blei, Quecksilber, 
Phosphor und Arsen hervorgerufenen. 

Wie schon oben erwähnt, wird bei der neben Lebercirrhose ent¬ 
stehenden Pankreatitis unter anderem auch die Pf ortader Stauung, 
die sich auf die Venen des Pankreas fortpflanzt, als ursächliches 
Moment angenommen. Für diese Ansicht sprechen Tierversuche, die 
zuerst Hlava [cit bei Chabrol 64 )], später Gilbert und Chabrol 188 ) i8# ) 


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Chronische Pankreatitis. 


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angestellt haben; durch chronische venöse Stauung (unvollständige 
Ligatur der Pfortader und des kleinen Netzes oder Ligatur der Pfort¬ 
ader an ihrem Ende) erzeugten sie entzündliche, späterhin narbige Ver¬ 
änderungen mit Regenerationsvorgängen im Pankreas; später kam es 
öfter zu Lipomatose. Dass auch die bei manchen Vitien vorhandene 
chronische Venenstauung cirrhotische Veränderungen am Pankreas 
analog der „Cirrhose cardiaque“ der Leber hervorrufen kann, erwähnt 
gleichfalls Chabrol 04 ); weitere klinische Beobachtungen darüber liegen 
nicht vor. 

Ein wichtiges Kapitel bilden ferner die durch Stauung in den 
Ausführungsgängen entstandenen Pankreatitiden. Vor allem sind 
es die Steine im Ductus Wirsungianus und Santorini, welche hier in 
Betracht kommen [Haggard ,0 °), Kaufmann 158 ), Phillips* 97 ), 
Battistini **), Robson und Cammige Ä25 )]; Marchand 881 ) demon¬ 
strierte in der Medizinischen Gesellschaft zu Leipzig das Pankreas eines 
34 jährigen Diabetikers mit starker Ausdehnung der Ausführungsgänge 
infolge zahlreicher grosser Pankreassteine; der vorhandene Rest des 
Pankreas war fast ganz verödet. Einen ähnlichen Fall, jedoch ohne 
Diabetes, beschreibt Schistowitsch 849 ). 

Auch die hier und da zur Beobachtung gelangenden Fälle von 
Pankreassteinbildung bei Haustieren zeigen Sklerose der Drüse: so be¬ 
richtet M c C1 u r e 85 °) über Atrophie des Pankreasschweifes bei einem 
Hunde infolge von Pankreassteinen; Scheunert und Bergholz 840 ) 
teilen ähnliche Befunde bei Rindern mit 

Die experimentelle Unterbindung des oder der Pankreas¬ 
ausführungsgänge und ähnliche Experimente bei Tieren, besonders 
Hunden und Katzen, ergaben keine eindeutigen Resultate. L e w i n * 89 ) 
erhielt nach doppelter Unterbindung und Durchtrennung des Pankreas 
nur in der Nähe der Unterbindungsstelle Veränderungen im Sinne 
chronischer Entzündung. Bei 4 Hunden und 3 Katzen zerstörte er 
mechanisch ein zollgrosses Stück Pankreas und unterband jedes blutende 
Gefäss; nach 2 bis 3 Wochen war das geschädigte Gewebe zum Teil 
resorbiert, zum Teil zeigte es interstitielle Entzündung; bei 6 Hunden und 
2 Katzen zerstörte oder durchtrennte er einen grösseren Teil der Drüse 
und ligierte die wichtigsten Blutgefässe; bei diesen Tieren kam es ent¬ 
weder zu acuter Pankreatitis oder zu chronischer interstitieller Ent¬ 
zündung mit Abmagerung. Bei 7 Hunden und 4 Katzen legte er 
6—8 Ligaturen um das Pankreas herum an; 7 Tiere zeigten acute Ver¬ 
änderungen, bei vieren entwickelte sich chronische interstitielle Pankreatitis* 
Guleke 15# ) beobachtete bei 2 Hunden innerhalb von 12, resp. 16 Tagen 
nach Durchschneidung des Ductus pancreaticus und Exstirpation von 
Stücken der Drüse die Entstehung von chronischer Pankreatitis leichteren 
und schwereren Grades; vgl. auch die Experimente von Natus 888b ). 

Während Pawlow keine anatomischen Veränderungen der Drüse 


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Alfred Arnstein. 


nach Gangunterbindung erhielt, hat Lombroso 848 ) dadurch beim 
Hunde chronische Entztindungserscheinungen erzeugt, ohne jedoch kon¬ 
stante Resorptionsstörungen beobachtet zu haben (darüber siehe später). 

Hess 17 ®) 177 ) gelang es, durch genauere Versuche die Verhältnisse 
einigermassen aufzuklären; er behauptet, dass es von grosser Bedeutung 
ist, ob alle Gänge unterbunden wurden und in welchem VerdauungB- 
zustand sich das Versuchstier zur Zeit des Eingriffes befand. Werden alle 
Gänge bei einem Hunde gerade zur Zeit der Verdauung unterbunden, 
so kommt es zu acuter Pankreasnekrose; wird beim Hungertier operiert, 
so tritt keine acute Störung auf. Da die Pankreasdrüsenzellen ihre 
Funktion nach der Gangunterbindung rapid einstellen, kommt es dann 
auch nach der ersten Mahlzeit zu keinen stürmischen Erscheinungen. Da¬ 
gegen bilden sich chronische Veränderungen, schliesslich totale Sklerose 
der Drüse aus. Jede Pankreaspartie, deren Sekretabfluss aufgehoben 
ist, wird sklerotisch, ein Befund, der im Gegensätze zu Lombroso’s 
Ergebnissen steht Da nun, wie die Röntgenuntersuchung des Hunde¬ 
pankreas nach Jodipin- oder Bromipininjektion ergab, meist 3, sogar 4 Aus¬ 
führungsgänge vorhanden sind, ist es leicht möglich, einen oder den 
anderen bei der Unterbindung zu übersehen, und es verfällt die Drüsen¬ 
partie, deren Gang nicht abgebunden wurde, auch nicht der Sklerose. 
Selbst sehr kleine, noch nicht mit dem Darm in Verbindung stehende 
Pankreasteile sind imstande, bei Sklerose des übrigen Pankreas eine 
ausreichende Sekretmenge zu liefern, also die „äussere“ Funktion der 
Drüse zu übernehmen. Diabetes bleibt auch hei Unterbindung aller 
Gänge mit nachfolgender Sklerose stets aus, da Parenchyminseln er¬ 
halten bleiben. 

V i s e n t i n i 408 b ) will nach Unterbindung des Pankreasausführungs¬ 
ganges das Entstehen neuer Verbindungen zwischen Pankreas und Darm 
beobachtet haben. Pratt 808 *) bestätigt die Ergebnisse der Versuche 
von Hess vollkommen. Beim Menschen scheint die Bedeutung des 
accessorischen Pankreasganges keine grosse zu sein, da nach O p i e i8# ) 
der Ductus Santorini in 60°/ 0 aller Fälle, nach Rüge 881 ) in 80—90°/ 0 
gegen das duodenale Ende ganz obliteriert oder zu eng und nicht im¬ 
stande ist, die Funktion der Sekretabfuhr zu übernehmen. Tiherti 888 ) 
fand durch Experimente am Kaninchen, dass die Langerhans’schen 
Inseln 14 Tage nach Ligatur des Ductus Wirsungianus ihre normale 
Struktur behalten; später treten Zellanhäufungen auf, die Langerhans- 
schen Inseln ähnlich sehen, dann sklerotisches Bindegewebe. Nach 
6 Monaten magern die Tiere stark ab und es ist Zucker im Harn nach¬ 
weisbar, eine Beobachtung, über die bisher bei der experimentellen 
Pankreasatrophie durch Gangunterbindung sehr selten berichtet wurde. 
Herxheimer 174 ) hat durch Unterbindung des Pankreasausführungs¬ 
ganges beim Huhn eine Atrophie der Drüse, aber kein völliges Ver¬ 
schwinden des Parenchyms erzielt; es kam zu Wucherung des Binde- 


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Chronische Pankreatitis. 


113 


gewebes, Anhäufung von Rundzellen, wie beim höchsten Grade der 
Pankreascirrhose bei Diabetes; die Parenchymreste wandeln sich in 
Langerhans’sche Zellinseln um, die restierenden Inseln vergrössem sich. 

Mac Call um * 48 ) löste einen Teil des Pankreas vom Rest der 
Drüse ab, unterband den Ductus pancreaticus dazwischen und erzielte 
so eine schwere Atrophie des peripheren Pankreasabschnittes; auf diese 
Weise erhielt er eine partielle Pankreascirrhose, die soweit ging, dass 
nur mehr vergrösserte Langerhans’sche Inseln und Verzweigungen der 
Gallengänge im neu gewucherten Bindegewebe übrig blieben, während 
der übrige Teil des Pankreas intakt war. 

Den gleichen Effekt (Sekretstauung mit chronisch-entzündlichen 
Veränderungen im Pankreasgewebe) kann ein in der Papilla Vateri ein¬ 
geklemmter Gallenstein hervorrufen, wenn die anatomischen Verhältnisse 
an der Papille eine gleichzeitige Kompression des Ductus pancreaticus 
bedingen [Samter 88# ), Mitchell* 70 )]. In gleicherweise wirkt eine 
Kompression des Pankreasganges durch Tumoren oder Narben [Aschoff- 
Sternberg ,# ), Loeper et Rathery * 4 *)]. 

Wie überall, so dürfte die Sekretstauung zuerst zu einer Ent¬ 
zündung der Ausführungsgänge und dann sekundär zu einer Wucherung 
des Bindegewebes führen. Ob bei jeder durch Sekretstauung ent¬ 
standenen Pankreatitis Bakterien mitwirken müssen, ist nicht sicher; 
so hat u. a. P o 1 y a 808 ) 80i ‘) durch Injektion einer Trypsinlösung in den 
Pankreasausführungsgang bei Hunden mehrmals Fettgewebsnekrose, ein¬ 
mal auch schwere chronische Pankreatitis mit hochgradiger Schrumpfung, 
Icterus und Abmagerung hervorgerufen. 

Ssobolew 880 ) führt die in den meisten Fällen von primärem und 
sekundärem Carcinom im Pankreas auftretende Atrophie und Cürrhose, 
deren Vorkommen auch Visentini 484 ) und Loeper und Rathery * 4 *) 
betonten, auf Störungen des Sekretabflusses, besonders im Kopf zurück. 

Auch ohne Sekretretention, einfach dadurch, dass sich ein Katarrh 
desDuodenums per continuitatem auf den Ductus Wirsungianus resp. 
auch auf den D. Santorini fortpflanzt, kann es zu einer Entzündung des 
Pankreasgangsystems kommen. Gilbert und Lereboullet 141 ) halten 
diese Genese für sehr häufig und nehmen eine bei manchen Familien 
vorhandene „Diathöse d’autoinfection“, die in den verschiedensten Ver¬ 
dauungsorganen zu solchen Infektionen (Polycanaliculites microbiennes) 
führt, als prädisponierend an. Auch Hagen 168 ) behauptet, dass die 
ascendierende Infektion sehr häufig sei 

Cammidge 68 ) bezieht eine positive Pankreasreaktion, die in 
vielen Fällen (64°/ 0 ) von Duodenalgeschwüren auftreten soll, auf eine 
Ausbreitung des Duodenalkatarrhes auf die Pankreasgänge und das 
Parenchym; eine hierher gehörige Beobachtung teilt Sehlbach 88 *) 
mit Haggard 180 ) behauptet sogar, dass 1 / a der Fälle von Gastro- 
duodenitis zu Pankreatitis führen soll. Im Widerspruch zu diesen An- 


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Alfred Arnstein. 


sichten steht die Meinung der drei französischen Forscher Abrami, 
Richet-fils und Saint-Girons 2 ) 8 ), welche, zum Teil auf Grund 
eigener Experimente über die Ausscheidung von ins Blut eingeführten 
Bakterien durch das Pankreas, der auf descendierendem Wege ent¬ 
standenen Pankreatitis grössere Häufigkeit zusprechen als der ascen- 
dierenden. Ganz ähnlich äussert sich Hirschfeld 182 ). Salomon 
und Halbron 888 ), welche die Pankreasveränderungen bei den Gastro¬ 
enteritiden kleiner Kinder untersuchten, fanden zumeist nur geringe 
Veränderungen am Bindegewebe und an den Langerhans’schen Inseln, 
die sie auf hämatogene Infektion zurückführten. Hier sei auch kurz 
der von Senator 388 ) erwähnten Versuche von Hammerschlag, 
von Freund und Töpfer gedacht, die bei Tieren durch Verabreichung 
von Stuhl von Diabetikern, resp. von daraus gezüchteten Bakterien 
angeblich Diabetes erzeugen konnten. 

Von den verschiedensten Autoren werden als häufigste Ursache der 
chronischen Pankreatitis Erkrankungen der Gallenwege, ins¬ 
besondere Cholecystitis und Cholelithiasis angesehen. Mit Rücksicht 
auf die nahen topographisch-anatomischen Beziehungen dieser Organe 
ist es wohl sicher, dass auch Erkrankungen derselben von grossem 
gegenseitigem Einflüsse sind. Was die Anatomie betrifft, unterscheidet 
Robson 819 ) 8 * 1 ) 5 Typen der Mündung des Gallen- und Pankreas¬ 
ganges an der Papilla Vateri: 1. Vereinigung der beiden Gänge in der 
Ampulle. 2. Vereinigung der Gänge zu einem kurzen gemeinsamen 
Gang und Ausmündung desselben ins Duodenum ohne Bildung einer 
Ampulle. 3. Beide Gänge münden in einer flachen Grube der Duodenal¬ 
schleimhaut ein. 4. Die Gänge münden nebeneinander auf einer kleinen 
vorspringenden Papille aus. 5. Ductus choledochus und pancreaticus 
und ein accessorischer Pankreasgang vereinigen sich zu einem gemein¬ 
samen Ausführungsgange wie bei 2. 

Dass diese anatomischen Verhältnisse für das Uebergreifen einer 
Entzündung vom Ductus choledochus auf den Ductus pancreaticus von 
grosser Wichtigkeit sind, liegt auf der Hand. Ferner betont Ro bson 8tl ) 
die nahen Beziehungen der beiden Gänge während ihres Verlaufes im 
Caput pancreatis, so dass bei Verstopfung des Ductus choledochus durch 
einen Stein und nachfolgender Dilatation des im Pankreas gelegenen 
Anteiles der Pankreasgang bald komprimiert wird. Ganz ähnliche Ansichten 
vertreten Bode 81 ), Ebner 94 ), Haggard 160 ), Cammidge 49 ) 61 ) 66 ), 
Smith 878 ), Kehr 196 ), Watson 418 ). 

Flexner 122 ) hat genauere Versuche über die Wirkung der Galle 
bei Injektion in die Fankreasgänge angestellt und gefunden, dass die 
reinen Gallensalze acute Entzündung hervorrufen, die alkoholunlös¬ 
lichen Rückstände dagegen nicht, sondern im Gegenteil die Wirkung 
der Gallensalze bei gleichzeitiger Injektion vermindern; eine gleiche 
Herabsetzung der Wirkung erfolgt durch Kolloidlösungen; die Ent- 


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Chronische Pankreatitis. 


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zündung wird subacut. Auf diese Weise kann man die Wirkung so 
abstumpfen, dass bloss chronische Entzündung entsteht; Kolloidsub¬ 
stanzen, insbesondere Agar-Agar, können auch als solche durch Gang¬ 
verstopfung Sklerose des Pankreas hervorrufen. Auf diese Weise er¬ 
klärt Flexn er die Genese mancher Fälle von chronischer Pankreatitis, 
indem stark mit Schleim vermengte Galle (also in kolloidaler Lösung) 
in die Pankreasgänge eindringt und chronische Entzündung hervorruft. 

Auch der Lymphweg kommt für das Fortschreiten einer Ent¬ 
zündung von den Gallenwegen auf das Pankreas in Betracht; dies¬ 
bezügliche Forschungen hat Bartels 1 ®) 20 ) 21 ) angestellt; er wies 
Anastomosen der Lymphgefässe des menschlichen Pankreas mit denen 
des Duodenums, des Mesocolons, des Mesenteriums, des Gallengangs, der 
Leberpforte, vielleicht auch der linken Nebenniere nach; auf Grund 
seiner Feststellungen scheint es, dass diese Art der Entstehung der 
Pankreatitis eine grössere Rolle spielt, als für gewöhnlich angenommen 
wird. Maugeret 288 ) verwertet seine Versuche, chronische Pankreatitis 
durch Injektion von Formalin in die Gallenblase bei Hunden zu er¬ 
zeugen, ebenfalls zur Bestätigung der Ansicht, dass der Lymphweg bei 
der Genese dieser Erkrankung am häufigsten in Betracht kommt. 
Arnsperger 12 ) glaubt sogar, dass eine Vergrösserung des Pankreas 
oft nur auf blosse Schwellung des in die Drüse eingestreuten Lymph- 
gewebes beruht, während das Drüsengewebe selbst ganz unbeteiligt ist; 
er nennt sie „Lymphadenitis pancreatica“. Die gleiche Ansicht äusserte 
jüngst Deaver 81 *);er führt die Bezeichnung „Lymphangitis pancreatica“ 
ein. Ob diese Form jedoch nicht vielleicht ein Frühstadium einer 
Cirrhose darstellt, sei dahingestellt. Capelli 88 ), desgleichen Mau¬ 
geret 288 ) beziehen die isolierte Pankreatitis des Caput pancreatis, wie 
sie bei Cholelithiasis häufig vorkommt, auf das Weiterschreiten einer 
Lymphangoitis von der Gallenblase auf das Pankreas. Dagegen hält 
Hess 178 ) die lokale Kompression des Gangsystems des Pankreaskopfes 
durch Choledochussteine für die Ursache der Schwellung des Pankreas¬ 
kopfes (des sogenannten „Riedel’schen Tumors“). 

Mit Rücksicht darauf, dass, wie Helly 170 ) nachgewiesen hat, der 
Ductus choledochus in 62 °/ 0 der Fälle völlig vom Pankreaskopf um¬ 
wachsen ist, in 38 °/ 0 in einer tiefen Grube des Pankreas liegt, ist es 
klar, dass auch das direkte Uebergreifen einer Infektion vom Gallen¬ 
gang auf das Pankreas möglich ist. Mayo 286 ) nennt die Partie des 
Pankreas zwischen Ductus Wirsungi und Santorini, durch welche der 
Gallengang verläuft, „area of infection“, da sie am häufigsten von Ent¬ 
zündung befallen wird. Samt er 888 ) spricht von der Möglichkeit der 
Perforation von Geschwüren des Choledochus, die ja bei Steinbildung 
nicht allzu selten sind, in das Pankreas, wodurch dann eine chronische 
Entzündung entstehe. 

Auch die Fortleitung chronischer Entzündung von der Nachbar- 


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Alfred Arnstein. 


Schaft (Peritoneum, subperitoneales Gewebe) kann zur Entstehung 
chronischer Pankreatitis führen [Dieckhoff 84 )]. 

In gleicher Weise ist es möglich, dass der Durchbruch chro¬ 
nischer Geschwüre des Duodenums [da Santos 840 ), Cam- 
midge 68 ), Sehlbach 868 ), Stockton and Williams 884 )] oder des 
Magens [da Santos 840 )] chronische Entzündung zuerst in der an¬ 
grenzenden Drüsenpartie, später in der weiteren Umgebung hervorruft; 
andererseits erklären einzelne Autoren [Walko 410 )] das Auftreten der 
Duodenalgeschwüre bei Pankreatitis durch Zirkulations- und Ernährungs¬ 
störungen im Duodenum, welche auf der Kompression von Gefässen 
durch das vergrösserte Pankreas beruhen sollen. 

Dass eine Wandermilz durch Zerrung des Pankreasschweifes und 
partielle Occlusion des Ductus choledochus [Bland-Sutton**)] 
eine chronische Pankreatitis hervorrufen kann, ist wohl nicht aus¬ 
geschlossen. Aeusserst selten dürfte wohl ein Aortenaneurysma 
[Santos 840 )] die Ursache einer chronischen Pankreatitis sein. 

Schliesslich seien die Experimente Scaf fidis 84# ) erwähnt, der 
nach Abtragung der Ganglien des Plexus coeliacus unter anderem eine 
Zunahme des interacinösen Bindegewebes im Pankreas konstatieren 
konnte. 

Uebersicht über die Aetiologie der chronischen Pankreatitis: 

A. bei Infektionen: 

1. im Anschluss an acute Pankreatitis: 

a) acute Pankreasnekrose, 

b) bei Infektionskrankheiten (Influenza, Angina, Scharlach. 

Malaria, Maltafieber, Mumps), 

2. von vornherein chronisch: Syphilis, Tuberkulose. 

B. bei Intoxikationen: 

1. Alkoholismus, 

2. Buttersäure (experimentell), 

3. Produkte der Eiweissfäulnis, 

4. verschiedene Toxine (Tuberkulin, Diphterietoxin), Fermente 
(Diastase, Trypsin) und anorganische Gifte (Blei, Quecksilber, 
Phosphor, Arsen). 

C. bei venöser Stauung: 

1. experimentell nach Unterbindung von Venen, 

2. bei Lebercirrhose, 

3. bei Herzfehlern. 

D. bei Unwegsamkeit der Ausführungsgänge: 

1. Pankreassteine, 

2. experimentell nach Unterbindung der Gänge, 

3. Gallensteine an der Papilla Vateri, 

4. Tumoren, Narben, Wandermilz, Aneurysmen. 


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Chronische Pankreatitis. 


117 


E. experimentell nach Abtragung der Ganglien des Plexus solaris. 
P. Uebergreifen ascendierend durch die Ausführungsgänge: 

1. bei Duodenalkatarrh, 

2. bei Cholangitis und Cholelithiasis. 

G. auf dem Lymphwege: bei Cholangitis, Cholelithiasis. 

H. direktes Uebergreifen von der Umgebung: 

1. vom Ductus choledochus (Geschwüre), 

2. von Magen- oder Duodenalgeschwüren, 

3. vom Peritoneum. 


II. Pathologische Anatomie. 

Mit Rücksicht auf die mannigfache Entstehungsweise der chronischen 
Pankreatitis ist es klar, dass auch das pathologisch-anatomische und 
histologische Bild kein einheitliches ist Yor allem ist zwischen par¬ 
tieller und diffuser Pankreatitis zu unterscheiden. Eine partielle 
Entzündung kommt in der Regel im Pankreaskopf zur Entstehung (sog. 
-Riedel’scher Tumor); sie ist die am häufigsten beobachtete Form 
der chronischen Pankreatitis; ihre Ursachen (Infektion von den Gallen¬ 
wegen aus, usw.) wurden bereits oben angeführt. Aber auch an anderen 
Stellen kann sich eine lokalisierte Entzündung abspielen (Durchbruch 
von Magen- oder Duodenalgeschwüren). Eine eigenartige knötchen¬ 
förmige chronische Pankreatitis bei der Katze beschreibt Ordway 890 ); 
Ursache derselben soll eine Distomumart sein. 

Bei der gewöhnlichen diffusen chronischen Pankreatitis werden 
mehrere Formen beschrieben, besonders mit Rücksicht auf die Anord¬ 
nung des gewucherten Bindegewebes. In seiner ausführlichen Publi¬ 
kation über die Pankreassklerosen unterscheidet Chabrol 64 ) zwei 
makroskopisch erkennbare Stadien: zuerst eine oft ungleichmässige 
Hypertrophie, später eine Atrophie des Organes mit Neigungen zu 
Cystenbildung. Mikroskopisch zeigen sich in manchen Fällen haupt¬ 
sächlich die Gefässe befallen; es kommt zu einer Wucherung der In¬ 
tima und Media mit Verengerung des Lumens, dann zur Verdickung 
des Bindegewebes in der Umgebung. In anderen Fällen vermehrt sich 
besonders das Bindegewebe um die Ausführungsgänge („Angiopancröatite 
sclöreuse“ von Gilbert und Lereboullet). Je nach der Verteilung 
des Bindegewebes im Parenchym unterscheidet Chabrol ferner eine 
Sclörose perilobulaire, intralobulaire und intraacineuse. Die Parenchym¬ 
zellen zeigen meist verschiedene Degenerationserscheinungen; auch die 
Zellen der Langerhans’schen Inseln sind in den seltensten Fällen 
intakt; häufig sind sie atrophisch, seltener hypertrophisch, oft kommt 
Nekrose vor; das Bindegewebe ist zumeist vermehrt Die Existenz 


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118 


Alfred Arnstein. 


eines hypertrophischen und atrophischen Stadiums betont auch Mar¬ 
tina *•*), doch hebt er hervor, dass nicht jeder Fall von Pankreatitis 
beide Stadien durchmachen muss, da einerseits im hypertrophischen 
eine Rückbildung (Heilung) möglich ist, andererseits der Prozess von 
vornherein mit dem atrophischen Stadium beginnen kann (bei Arterio¬ 
sklerose, allgemeiner Kachexie, Diabetes usw.). Nach Truhart 40i ) 
soll das Frühstadium der chronischen interstitiellen Pankreatitis mit. 
hochgradiger, von Ekchymosen begleiteter, acuter arterieller Hyperämie 
einhergehen. 

Winternitz 421 ) untersuchte die Ausführungsgänge des Pankreas 
bei der chronischen Pankreatitis und fand folgende Veränderungen: 

1. geringe Bindegewebswucherung in der Umgebung, 

2. oft dickwandige, dilatierte Gänge, 

3. beginnende papilläre Hypertrophie des Epithels, 

4. Vermehrung der Gänge, 

5. Hypertrophie des Epithels der Gänge mit Bildung neuer Tubuli, 

6. selten maligne Veränderung des Epithels. 

Ueber die bei Lebercirrhose zu beobachtenden Pankreasverände¬ 
rungen stellte Poggenpohl 801 ) ausgedehntere Untersuchungen an; er 
fand als Hauptveränderung des Pankreas bei atrophischer Lebercirrhose 
intralobuläre Sklerose des Pankreas, welche in verschiedenem 
Grade ausgebildet ist; den Ausgangspunkt dieser Sklerose bilden in 
der Mehrzahl der Fälle die Ausführungsgänge, deren Epithelüberzug 
desquamiert oder pathologisch verändert ist. Infolge der vornehmlichen 
Beteiligung der Ausführungsgänge des Pankreas schlägt Poggenpohl 
den Ausdruck „Perisialangitis pancreatica chronica“ vor. Klop- 
sto ck 20 °) fasst die von ihm bei Lebercirrhose gefundenen Veränderungen 
des Pankreas als parenchymatöse Degeneration und intra- und inter¬ 
lobuläre Sklerose zusammen. Höfling 185 ) beschränkt den Ausdruck 
„Pankreascirrhose“ nur auf die bei Lebercirrhose auftretenden Pan¬ 
kreasveränderungen (ohne Glykosurie). 

Zu den äusserst starke Bindegewebswucherung zeigenden Pankrea- 
titiden gehört die bei hereditärer Lues vorkommende Form; Fa- 
roy 114 ), 115 ) teilt sie je nachdem, ob Gummen vorhanden sind oder 
nicht, in eine „Pancreatite heredosyphilitique sclöreuse“ und „sclöro- 
gommeuse“ ein; das Pankreas ist hart, vergrössert; die benachbarten 
Lymphdrüsen sind meist intumesciert, oft hämorrhagisch verfärbt und 
angelötet. Bei der histologischen Untersuchung beschreibt er neben 
der Gummenbildung die für Lues spezifische Eosinophilie und Periarte¬ 
riitis im reichlich vorhandenen neugebildeten Bindegewebe; das Paren¬ 
chym atrophiert, die Langerhans’schen Inseln sind dagegen anfangs 
hypertrophisch, um später freilich allmählich zugrunde zu gehen. 
Häufig sind analoge Veränderungen in der Parotis zu finden. Beim 
Erwachsenen zeigt die allerdings seltener vorkommende syphilitische 


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Chronische Pankreatitis. 


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Pankreatitis ähnliche Erscheinungen [Taylor 892 ); Fey 118 )], nur ist 
die Bindegewebswucherung viel weniger stark ausgesprochen und es 
kommt häufiger zur Bildung von Gummen. 

Sehr reichhaltig ist die Literatur über die pathologisch-anato¬ 
mischen Veränderungen des Pankreas bei Diabetes mellitus. Vor 
kurzem hat Weichselbaum 417 ) 418 ) seine ausführlichen hierher ge¬ 
hörigen Untersuchungen veröffentlicht; er fand in allen 183 von ihm 
untersuchten Diabetesfällen Veränderungen an den Langerhans’schen 
Zellinseln, und zwar hydropische Degeneration und Atrophie, Sklerose 
mit Atrophie, schliesslich hyaline Degeneration. Bei der Sklerose 
oder „chronischen peri- und intrainsularen Entzündung“ der Inseln 
ist das die Inseln umgebende und die Inselgefässe begleitende Binde¬ 
gewebe mehr oder weniger stark verbreitert, die Inselzellbalken sind 
verschmälert und atrophisch, bis sie schliesslich ganz zugrunde gehen; 
in allen diesen Fällen war daneben stets noch eine chronische inter¬ 
stitielle (inter- und intralobuläre) Entzündung des Pankreas, häufig 
ausserdem Fettinfiltration desselben vorhanden; offenbar hatte die 
chronische interstitielle Pankreatitis mit oder ohne Lipomatose auf die 
Inseln allmählich übergegriffen. Diese Veränderungen fanden sich in 
ca. 43“/o der untersuchten Diabetesfälle, zumeist bei Personen über 
50 Jahre; daneben war fast stets eine Arteriosklerose vorhanden, nur 
in 2 Fällen bestand eine Verstopfung des Ductus pancreaticus durch ein 
Konkrement, in 3 Fällen ein Pankreascarcinom. Neben der hyalinen 
Degeneration der Inseln wurde häufig eine aus einer chronischen inter¬ 
stitiellen Pankreatitis hervorgegangene Inselsklerose gefunden. Bei der 
hydropischen Inseldegeneration zeigten sich niemals entzündliche Ver¬ 
änderungen im Drüsenparenchym. 

Halasz 181 ) legt das Hauptgewicht bei der Pathogenese des Dia¬ 
betes auf die Gefäss- und auch auf die Inselveränderungen; die 
Veränderungen der Langerhans’schen Inseln halten auch Sauer- 
beck 842 ), Gellö 188 ), Rubinato 880 ) für sehr wichtig. Cuno”)”') 
fand bei einem 3 Wochen alten Säugling mit Diabetes Thymus und 
Pankreas auffallend klein; histologisch zeigte das Pankreas Hypertrophie 
des Bindegewebes mit starker Gefässverdickung; für Syphilis fanden sich 
keine Anzeichen. 

Labbö, Laignel- Lavastine und Vitry 224 ) beschreiben in 
einem Falle von „Diaböte maigre“ leichte Verdickung des Bindegewebes, 
ferner Sklerose und hyaline Degeneration einiger Inseln, Fletcher 121 ) 
in einem Fall von kindlichem Diabetes geringe Fibrose um die Aus¬ 
führungsgänge. Heiberg 1 “ 6 ) lfl8 ) l67a ) betont, dass die Verminderung 
der Zahl der Langerhans’schen Inseln bei Diabetes das Wichtigste sei; 
in einem Fall im Anfangsstadium des Inseldefekts fand er ferner ein 
mononucleares Zellinfiltrat, in der Umgebung der Inseln und längs der 
Gefässe ins Inselgewebe hineingreifend. Bosanquet 84 ) konnte in 


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Alfred Arnstein. 


2 Fällen von Diabetes bei 2 Brüdern neben Arteriosklerose bloss geringe 
Fibrose und Atrophie des Pankreas, jedoch keine besondere Struktur- 
Veränderung konstatieren; die Langerbans’schen Inseln waren normal. 

Eine seltenere Form der Pankreatitis stellt die sogenannte Pig¬ 
mentzirrhose dar, bei welcher sich neben chronischer, interstitieller Ent¬ 
zündung eine rotbraune bis ockerfarbene Pigmentierung durch Hämo¬ 
siderinablagerung in Bindegewebs- und Drüsenzellen findet [Stern- 
berg bei Asch off 1 ®)]. Sie stellt die typische Pankreasveränderung 
bei der mit Diabetes einhergehenden allgemeinen Hämochromatose 
(Bronzediabetes) dar. Simmonds 8 ® 8 ) glaubt, dass der Symptomen- 
komplex meist durch chronischen Alkobolismus verursacht wird. Nach 
Truhart’s 402 ) Ansicht sollen die Pigmentablagerungen auf frühere 
Pankreasblutungen zurückzuführen sein. Nach Chabrol 64 ) soll auch 
bei der „Stauungscirrhose“ des Pankreas Pigment auftreten. 

Landolfo und Severino 227 ) vertreten die Meinung, dass für 
die Aetiologie des Bronzediabetes am ehesten ein noch unbekannter 
Parasit in Frage kommt, dessen primäre Lokalisation die Milz oder 
der Darmkanal darstellt; er produziert zwei Gifte: ein siderogenes, 
hämolytisch wirkendes und ein sklerogenes Gift, welch letzteres in Ver¬ 
bindung mit den Produkten der Hämolyse Veränderungen in Leber, 
Pankreas und Nebennieren erzeugt. Ce eil* 8 ) hat zwei Fälle von all¬ 
gemeiner Hämochromatose mit Lebercirrhose und chronischer Pankrea¬ 
titis beobachtet, wobei fibröse Abkapselung der Langerhans’schen Inseln 
und Ablagerung von Eisenpigment in den Inselzellen vorhanden waren. 

Ausführlich berichtet French 128 ) über den pathologisch-anato¬ 
mischen Befund bei einem Fall von „Bronzed Diabetes“. 

Es handelte sich um einen 65 jährigen Mann, Alkoholiker, der, früher gesund, 
vor 8 Monaten mit Abmagerung und Durstgefühl erkrankte; im Ham fanden sich 
Zucker, Azeton, Azetessigsäure, ferner Eiweiss ohne Nierenelemente. Die Sektion 
ergab folgenden Befund: starke diffuse Pigmentierung der Haut mit eingestreuten, 
fast schwarzen Pigmentflecken; die Mundschleimhaut zeigte keine besondere Pig- 
mentation; die Aorta erwies sich frei von Atherom. An der Darmserosa waren zu 
beiden Seiten der Blutgefässe die Lympbgefässe als weisse Streifen sichtbar. Die 
Milz derb, vergrössert; die Nieren vergrößert, aber sonst normal, zeigten keine inter¬ 
stitielle Bindegewebsvermehrung, keine Pigmentierung. Die Leber wog 2 1 /* kg; es 
fanden sich Bindegewebsvermehrung, Wucherung der Gallengänge, Pigment- und Fett¬ 
ablagerung in den Leberzellen und in den etwas gewucherten Gallengangsepithelien. 
Das Pankreas war 100 g schwer, ausnehmend derb; man konnte deutlich Streifen von 
Bindegewebe und Fett zwischen den etwas verkleinerten Drüsenläppchen unter¬ 
scheiden; das Bild entsprach ganz einer Pankreascirrhose, analog der Lebercirrhose. 
Die mikroskopische Untersuchung des Pankreas ergab folgendes: Das interstitielle 
Binde- und Fettgewebe ist bedeutend vermehrt; neben Stellen normaler Drüsenfor¬ 
mation finden sich Partien, wo das Parenchym fast unkenntlich ist; in vielen Zellen 
dieser TeUe finden sich reichlich braune Pigmentgranula, die denen in der Leber genau 
gleichen. Die kleineren Arterien sind nicht verdickt. Die Langerhans’schen Inseln 
sind stellenweise noch erkennbar; viele Zellen sind reich an braunem Pigment. Die 
Pigmentgranula geben die Eisenreaktion, stammen also wahrscheinlich, vielleicht in- 


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Chronische Pankreatitis. 


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direkt, ans dem Blntpigment. Die Pigmentierung schien mit Ver&nderungen der 
Nebennieren nicht znsammenznh&ngen. 

Heller 169 ) hat die Verteilung des Pigments in der Haut bei dieser 
Diabetesform untersucht und gefunden, dass es vorwiegend in der Basal¬ 
schicht angeordnet ist 

Uebersicht über die anatomischen Formen der 
chronischen Pankreatitis. 

Pancreatitis chronica interstitialis: 

I. partiell 

a) an einem beliebigen Teil der Drüse beginnend (durch direktes 
Uebergreifen aus der Umgebung entstanden, wie bei perforie¬ 
renden Magen-, Duodenalgeschwüren usw.), 

b) im Pankreaskopf (bei Affektionen in den Gallenwegen), 

c) bei Carcinomknoten im Pankreas. 

H. total: zwei Stadien 

a) hypertrophisch, 

b) atrophisch. 

Histologische Formen: 

I. Inselgewebe frei 

a) „Sclörose perilobulaire“ (Chabrol), 

b) „Scl&rose intralobulaire“ (Chabrol), 

c) „Scterose intraacineuse“ (Chabrol), 

d) „Angiopancr^atite scl4reuse (Gilbert und Lereboullet), 
„Perisialangitis pancreatica chronica (Poggenpohl), 

e) um die Gefässe. 

2. Mit BeteUigung der Inseln (Diabetes) 

a) bloss Sklerose derselben (chronische peri- und intrainsulare 
Entzündung), 

b) hyaline Degeneration, dabei häufig Inselsklerose. 

3. Pancreatitis chronica luetica (Eosinophilie und Periarteriitis) 

a) Pancr&itite hörädosyphilique sclereuse, 

b) Pancr&itite herödosyphilique scl4ro-gommeuse, 

c) im Tertiärstadium acquirierter Lues. 

4. Pancreatitis chronica beim Bronzediabetes (Pigmentablagerung). 

III. Klinischer Verlauf, Symptomatologie, Diagnostik. 

Albu 8 *) behauptet, dass die chronische Pankreatitis in vivo 
klinisch noch niemals mit Bestimmtheit diagnostiziert worden ist; viele 
englische Autoren jedoch z. B. Ochsn er 288 ), Cammidge 66 ) meinen, 
die Diagnose sei meist zu stellen. Die meisten anderen Autoren aber, 
so auch Opie* 89 ), heben die grossen Schwierigkeiten der Diagnosen¬ 
stellung hervor. 


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Alfred Arnstein. 


Vor allem gibt es zahlreiche Fälle, die gänzlich symptomlos 
verlaufen können; dazu gehören besonders die leichteren Formen, die 
oft als zufälliger Sektionsbefund angetroffen werden können, ohne je 
zu Lebzeiten irgendwelche Erscheinungen gemacht zu haben (Bosan- 
quet und Newton Pitt 86 ). In der Regel aber gibt die chronische 
Pankreatitis zu verschiedenen subjektiven und objektiven Störungen 
Anlass. Ihren gewöhnlichen Verlauf beschreibt Cammidge 5# ) unge¬ 
fähr folgendermassen: Die ersten Symptome sind meistens Appetitlosig¬ 
keit, Spannungsgefühl im Epigastrium und leichte Stuhlunregelmässig¬ 
keiten; es wechseln Diarrhoen mit Verstopfung. Dann machen sich 
Mattigkeit, Ermüdbarkeit und Schlafsucht bemerkbar, während Schmerzen 
oft fehlen; manchmal jedoch treten, zumeist einige Zeit nach dem Essen, 
mehr oder weniger starke Schmerzen im Oberbauch auf, die verschieden 
lange anhalten. Sehr häufig ist Icterus, auch ohne dass Cholelithiasis 
besteht. Bei Fortschreiten des Krankheitsprozesses kommt es zu 
schweren Verdauungsstörungen; infolge bakterieller Zersetzung der 
schlecht verdauten Nahrung belästigen Blähungen und Koliken den 
Patienten; der Appetit liegt darnieder. Die nächste Folge davon ist 
Abmagerung und Anämie, Zunahme der Mattigkeit; Schmerzen, selbst 
Druckempfindlichkeit können auch jetzt fehlen. Die Stühle werden 
blass, massig, manchmal fettreich. Unter zunehmender Kachexie erfolgt 
der Tod. Klinisch unterscheidet Cammidge vier Formen: 

1. dyspeptische Form, bei der Verdauungsstörungen im Vorder¬ 
grund stehen; 

2. cholelithiastische Form, bei Gallensteinen im Ductus choledochus ; 

3. gemischte Form, bei Carcinomen oder Erkrankungen der Zirku¬ 
lationsorgane ; 

4. diabetische Form; ein höherer Grad der drei ersten Formen, 
aus denen sie sich entwickeln kann; charakterisiert durch das Auftreten 
von Diabetes. 

Abgesehen von solchen von Anfang an chronisch verlaufenden Fällen 
gibt es, wie schon erwähnt wurde, vereinzelte Fälle, wo sich eine chro¬ 
nische Pankreatitis im Anschluss an eine acute Entzündung der Drüse 
entwickelt Der Symptomenkomplex der acuten Pankreatitis an sich hat 
wenig Charakteristisches [Albu ft *)] und ist deshalb oft sehr schwer zu 
erkennen. Im grossen und ganzen bietet er viel Aehnlichkeit mit 
einem akuten Heus oder einer Perforationsperitonitis. Mehr oder 
weniger stürmisch treten krampfartige, hauptsächlich im Oberbauch 
lokalisierte Schmerzen auf, die von Angstgefühl, Unruhe und Erbrechen 
begleitet sind. Eine Resistenz ist für gewöhnlich infolge diffuser 
Bauchdeckenspannung nicht tastbar; auch lokale „Defense musculaire 4 
über dem Krankheitsherde fehlt, was nach Albu**) differentialdia¬ 
gnostisch gegenüber der Perforationsperitonitis verwertbar ist Der Stuhl 
wird angehalten, es gehen keine Winde ab; der Puls ist klein und 


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Chronische Pankreatitis. 


123 


frequent, während die Temperatur meist normal bleibt Häufig kommt 
es zu Kollapszuständen. Nach und nach können diese Symptome zu¬ 
rückgehen und an ihre Stelle tritt dann das oben nach Cammidge 
geschilderte Bild der chronischen Pankreatitis. 

Wenn wir nun auf die Besprechung der Symptomatologie der 
chronischen Pankreatitis im einzelnen näher eingehen wollen, so sei in 
erster Linie der Palpationsbefund genauer betrachtet Die Be¬ 
funde der Autoren sind hierüber durchaus nicht übereinsti mm end. 
Während z. B. Chabrol 64 ) betont, dass ein Tumor des Pankreas 
selten tastbar ist, behaupten die meisten anderen, dass es zu¬ 
meist, natürlich nur bei nicht zu fettleibigen Personen, gelingt, das 
indurierte und vergrösserte Pankreas zu palpieren [Walko 409 ), 
Martina* 6 *), Watson 414 ), Schmieden 866 ), Cammidge 66 ), 
Robson 8 * 0 )]. Mit Rücksicht auf die Lage des Pankreas hinter dem 
Magen ist es wichtig [Schmieden 866 )], die Palpation bei leerem 
Magen vorzunehmen. Jedoch muss man im Auge behalten, dass es 
hie und da bei höherem Grade von Abmagerung möglich ist, auch ein 
normal beschaffenes Pankreas zu tasten, das den Eindruck eines Tumors 
machen kann [Schmieden 866 )]. 

Natürlich ist ein harter Tumor auch bei Krebs, besonders des 
Pankreaskopfes vorhanden; in diesen Fällen ist dann die Differential¬ 
diagnose gegenüber der chronischen Pankreatitis äusserst schwer zu 
stellen [Yillar 406 ), Melkich* 67 ), Philipps* 97 )]; selbst bei der 
Operation oder Sektion kann die makroskopische Beobachtung häufig 
die Natur des Tumors nicht entscheiden. Falls vergrösserte Lymph- 
drüsen, besonders Cervical- oder Mesenterialdrüsen, tastbar sind oder 
Blut im Stuhl nachgewiesen wird, ist natürlich die Diagnose Carcinom 
ziemlich sicher [Philipps* 97 )]. Grössere Tumoren, wie Fibrome 
[Körte* 1 *)], Spindelzellensarkome [Martens * 6 *), Ravenna * 08 ), Schi- 
r o k o g o r of f 848 )], Liposarkom [Vo ec k 1er 407 )], Pankreascysten [(P e 11 e- 
grini *"), Larkin ** 9 ), Martens * 64 )] kommen wohl für die Differen¬ 
tialdiagnose zumeist nicht in Betracht 

Grossen diagnostischen Wert schreiben manche Autoren gewissen 
Druckpunkten zu; hierher gehört der Mayo-Robson’sehe Punkt 
[Ochsner * 88 )], der in der Mitte der Entfernung zwischen dem Ansatz 
der rechten neunten Rippe und dem Nabel gelegen ist; Ochsner* 88 ) 
beschreibt ferner einen Druckpunkt über dem rechten Musculus rectus 
abdominis 10 cm über dem Nabel, der aber jedoch nur von Bedeutung 
sein soll, falls man ein Ulcus duodeni ausschliessen kann. Der Wert 
des Desjardin’schen Druckpunktes (6 cm vom Nabel in der Nabel¬ 
achsellinie) wird gleichfalls verschieden eingeschätzt; Dineur 87 ) be¬ 
stätigt seine Brauchbarkeit, wogegen sich z. B. Francois 1 * 4 ), ebenso 
Qudnu und Duval 806 ) mehr skeptisch äussem. 

Während die chronische Pankreatitis, wie erwähnt, sehr häufig 

Ontndblatt f. d. Gr. d. Med. n Cfair. XV. 9 


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124 


Alfred Arnstein. 


dauernd ohne Schmerzen verläuft, sind manchesmal ausserordentlich 
heftige Schmerzen vorhanden; Cammidge 66 ) will sie duroh Druck 
des vergrösserten harten Pankreas auf den Plexus solaris erklären; 
Wal ko 410 ) spricht die Vermutung aus, dass es sich hie und da um 
eine Neuritis der Rami pancreatici handeln könnte. Die Schmerzen 
sind meist in der mittleren Oberbauchgegend lokalisiert, manchmal in 
der Lebergegend [N i e d e r 1 e * 88 )], nach links ausstrahlend [R o b s o n ***)], 
besonders in der linken Schultergegend [Martina *•*), Öchsner 288 )j. 
Hie und da werden Schmerzen am Rücken zwischen den Schulter¬ 
blättern angegeben [Ochsner * 88 )]. Bei der Verdauung sollen sich die 
Schmerzen steigern [Martina 868 )]. 

Die akuten Schmerzanfälle, welche im Verlaufe des Leidens 
gar nicht selten auftreten, können verschiedene Ursachen haben. Mit 
Rücksicht auf das häufige gleichzeitige Vorhandensein der Cholecystitis 
[O chsn er 887 ), A r n s p e r g e r **)] und Cholelithiasis [Bode 81 ),Kehr 197 ), 
D ieulafoy 8fl ), Ebner 94 )] dürfte es sich in sehr vielen Fällen um 
echte Gallensteinkoliken, respektive intermittierende cholangitische In¬ 
fektionen handeln. Die Differentialdiagnose zwischen chronischer 
Pankreatitis und Cholelithiasis ist nicht immer leicht, jedoch meist von 
keiner grossen Bedeutung [Groves-Duncan 154 ), Robson 319 )]. Oft 
kommt es auch zu akuten Exacerbationen der bestehenden chronischen 
Pankreatitis, welche das Bild einer mehr oder weniger schweren akuten 
Pankreasentzündung, die stets mit starken Schmerzen einhergeht, zeigen 
[Fall von Larkin 289 )], ja nicht gar so selten tödlich verlaufen 
[Wright-Rodocanachi 488 ), Kirchheim 204 ), Bunting 48 )]. Die 
weniger schweren Anfälle von akuter Pankreatitis unterscheiden sich 
kaum von den bei Pankreassteinen vorkommenden Koliken [Robson 819 ), 
Rindfleisch 810 ), Cammidge 61 )], die nach Skalier 878 ) oft als 
krampfartige Schmerzen in der Magengegend auftreten; dass hier manch¬ 
mal die Röntgenuntersuchung [Dreesmann* 1 )] Entscheidung bringen 
könnte, ist wohl zu bezweifeln. 

Aber auch an peritonitische Reizerscheinungen, die auf lokalen 
entzündlichen Vorgängen um das Pankreas herum beruhen und zu oft 
sehr beträchtlicher Verdickung der Kapsel führen, wie sie Martina 998 ), 
Schmieden 866 ), Dreesmann 90 ) (Peripancreatitis)beschrieben haben, 
muss man denken. Schliesslich sei noch an das bei Pankreatitis gar 
nicht so seltene Vorkommen von Magen- und Duodenalgeschwüren er¬ 
innert [Walko 410 ), Sehlbach 868 ), Robson 881 )], die ja gewöhnlich 
mit heftigen Schmerzen verbunden sind. 

Das oben ausführlich erörterte innige topographische Verhältnis 
zwischen Pankreas und Gallengang macht es verständlich, dass nicht 
nur die gegenseitige Infektionsmöglichkeit zwischen diesen beiden Ge¬ 
bilden eine grosse ist, sondern dass auch eine Schwellung des Pankreas¬ 
kopfes sehr leicht zu mehr oder minder vollkommener Kompression 


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Chronische Pankreatitis. 


125 


des Ductus choledochus führen kann; es bildet sich dann das Krank¬ 
heitsbild des Gallengangsverschlusses aus, der sich schon äusserlich 
durch die auffallende ikterische Hautverfärbung kundgibt. Zum 
Unterschied von dem bei Cholelithiasis und Cholangitis verhältnismässig 
nach auftretenden Icterus soll er hier viel schleichender zur Ent¬ 
wicklung gelangen [Chabrol 64 )]. Watson 418 ), ebenso Deaver 81 ) 
unterscheiden klinisch eine Form der Pankreatitis mit und eine ohne 
Icterus. Viele Autoren [u. a. Robson 8ia )] sind geneigt, auch den 
gewöhnlichen „katarrhalischen“ Icterus oftmals auf Kompression des 
Ductus choledochus durch den geschwollenen Pankreaskopf zurück¬ 
zuführen. 

Die grosse Wichtigkeit des Courvoisier’schen Symptoms 
(Vergrösserung der Gallenblase bei Pankreatitis und normale Grösse 
oder Schrumpfung derselben bei Gallensteinen) für die Differential¬ 
diagnose zwischen den beiden eben genannten Affektionen wird von 
vielen Seiten betont 

Auch auf andere Organe kann das vergrösserte Pankreas eine 
mehr oder weniger starke Druckwirkung ausüben. So erwähnen 
Walko 410 ) und Martina* 88 ) die Vena portae, deren Kompression 
zu atrophischer Cirrhose und Ascites führt; ferner können nach Walko 410 ) 
die Vena cava inferior, die Arteria und Vena meseraica inferior und 
lienalis, der Ductus thoracicus, die Sympathicusganglien, die Ureteren 
komprimiert werden; allerdings müsste der Pankreastumor in diesen 
Fällen schon ziemliche Dimensionen angenommen haben. 

Car not 50 ) unterscheidet zwei Symptomenkomplexe voneinander: 

1. „Syndrome excreteur bilio-wirsunghien“ mit Icterus, Gallen¬ 
störungen. 

2. „Syndrome vasculeur höpato-pancröatique“ mit Zirkulations¬ 
störungen in der Leber und im übrigen Abdomen. 

Oefters [Kehr 187 ), Walko 410 ), Niederle * 88 ), McKend- 
rick 858 ), Chabrol 64 ), Rda Santo s * 40 )] wurde darauf hingewiesen, 
dass auch der Pylorus resp. das Duodenum hie und da 
durch ein vergrößertes Pankreas komprimiert werden kann, wodurch 
Erscheinungen von Pylorus-, resp. Duodenalstenose hervorgerufen 
werden. Man braucht dabei nicht an die seltenen Fälle von totaler 
Umwachsung des Duodenums durch das Pankreas und Schrumpfung 
des letzteren zu denken [McKendrick * 58 )], auch ein nicht miss- 
bildetes Pankreas kann bei genügender Anschwellung Kompression des 
Duodenums hervorrufen. Sicherlich wird das Erbrechen, über welches 
häufig [Chabrol 64 ), Deaver 81 )] berichtet wird, zum Teil anch bloss 
reflektorisch durch Druck des vergrösserten Organs auf den Magen 
hervorgerufen sein. In dieses Kapitel gehören endlich noch die 
selteneren Fälle von Tetania gastrica, verursacht durch Duodenalstenose 

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Alfred Arnstein. 


infolge Pankreasschwellung, welche Berlizheimer und Travely an 
beschrieben haben [cit bei Wirth 488 )]. 

Ueber die Mage ns e kr etions Verhältnisse hegen mehrere Unter¬ 
suchungen vor, die keineswegs übereinstimmende Resultate ergeben 
haben. Während Sauvö 848 ) behauptet, der Magenbefund sei zumeist 
normal, hat Wal ko 409 ) bei 16 Fällen 8 mal das völlige Fehlen von 
Salzsäure konstatiert, wobei in 4 Fällen Milchsäure nachweisbar war; 
3 mal dagegen fand er Hypersekretion und nur 5 Fälle zeigten normale 
Verhältnisse. Deaver 81 ) konstatierte ebenfalls in ungefähr */, seiner 
38 Fälle Subacidität Nach Wal ko 409 ) soll ferner oft auch die 
Pepsinsekretion herabgesetzt sein. Ob bei den mit Hyperacidität ver¬ 
gesellschafteten Pankreatitiden ein Magen- oder Duodenalgeschwür als 
ätiologisches Moment in Frage kommt, ist aus der Literatur nicht sicher 
zu entnehmen. 

Eines der konstantesten Symptome ist ferner die oft hohe Grade 
erreichende Abmagerung und Kachexie, die sehr häufig zur Ver¬ 
wechslung des Leidens mit malignen Neoplasmen geführt hat Be¬ 
sonders ausgesprochen ist dieses Symptom bei manchen Formen von 
Pankreasdiabetes, dem sogenannten „Diaböte maigre“ der Franzosen 
[Löpine ** 4 )]. Der mit Bronzefärbung der Haut einhergehende Diabetes 
bei Hämochromatose führt ebenfalls meist zu einer „unheimlichen 
Kachexie“ [Bard-Pic’sches Syndrom nach Singer 869 )]. Auch ver¬ 
einzelte Fälle von Pädatrophie werden auf Pankreassklerose zurück¬ 
geführt [G. Sisto 871 )]. 

Als Ursache für die starke Abmagerung wird allgemein die infolge 
Fehlens, resp. Verminderung des Pankreasferments herabgesetzte 
Nahrungsresorption im Darm angenommen; bei Glykosurie kommt 
dann noch der Calorienverlust durch die Zuckerausscheidung hinzu; 
schliesslich sei an die Hypothese vom „toxogenen“ Eiweisszerfall 
(s. später) erinnert 

Sehr häufig sind ferner Stuhlbeschwerden, die jedoch an¬ 
scheinend sehr variieren. Während die meisten Autoren die Häufig¬ 
keit der Diarrhoen hervorheben, hat Deaver 81 ) unter 38 Fällen 
19 mal chronische Obstipation konstatiert, während in 13 Fällen zur 
Zeit der Schmerzanfälle Verstopfung auftrat Die Farbe der Stühle 
ist meist hell, hie und da (bei totalem Gallenverschluss) sind sie völlig 
acholisch, häufig fettreich; über die genaueren Stuhlbefunde soll später 
ausführlicher abgehandelt werden. 

Vielleicht hängt mit den Darmstörungen die Verminderung, resp. 
das gänzliche Fehlen des Hamindikans zusammen, worüber ver¬ 
einzelte Angaben vorliegen [S a u v ö 844 ), Z u c c o 1 a 48# ), E h r m a n n 100 )], 
Beobachtungen, die v. N o o r d e n * 88 ) nicht bestätigen kann. 

Ein spezielles Kapitel nimmt die Glykosurie als Symptom der 
Pankreaserkrankungen ein. Der wichtige Einfluss des Pankreas auf 


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Chronische Pankreatitis. 


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den Kohlehydratstoffwechsel ist schon seit langem bekannt; wie jetzt 
von den meisten massgebenden Forschern angenommen wird, sind es 
hauptsächlich die Langerhans’schen Zellinseln, denen diese Funktion 
der Regulierung des Kohlehydratstoffwechsels zukommt. Da nun bei 
vielen Pankreasaffektionen, so auch in der Regel bei der chronischen 
Entzündung, gerade diese Zellhaufen am längsten intakt bleiben, kommt 
es meistens erst spät zu Diabetes [Chabrol 84 ), Robson 811 )]. Auch 
Martina* 8 *), Quenu et Duval 805 ) und Walko 409 ) heben hervor, 
dass Zucker im Urin bei chronischer Pankreatitis gewöhnlich fehlt; 
andere [Hirschfeld, 18# ), Wat son 415 j] haben dieses Symptom häufiger 
beobachtet Bei der Pankreassklerose, welche im Verlauf einer Leber- 
drrhose auftritt, kommt es für gewöhnlich niemals zu Glykosurie 
[Höfling 185 ), Visentini 406b )J. 

Umgekehrt ist es gar nicht so selten, dass keine gröberen inter¬ 
stitiellen Läsionen im Pankreas, sondern nur geringe degenerative Ver¬ 
änderungen der Langerhans’schen Inseln vorhanden sind [Weichsel- 
baum 417 ) 418 ), Rubinato 880 ), Cecil 88 )], infolge deren es zu einem 
Pankreasdiabetes kommt, während die äussere Sekretion des Pankreas 
intakt ist, auch sonst keine weiteren Symptome einer Pankreaserkran¬ 
kung (Tumor, Schmerzen usw.) auftreten. [VergL die Tierexperimente 
von Fleckseder 18U )j. 

Hier sei auch der alimentären Glykosurie gedacht, welcher 
viele Autoren [v. Noorden 885 ), Albu 488 ), Klieneberger 808 )] 
einen hohen diagnostischen Wert bei Pankreaserkrankungen zuschreiben, 
wenngleich dieses Symptom auch bei Störungen anderer Organe, insbe¬ 
sondere der Leber, anzutreffen ist [v. Noorden 885 )]. Die von Löwy 45 °) 
angegebene unter anderem bei Funktionsstörungen des Pankreas auf¬ 
tretende Adrenalinmydriasis wird von vielen Seiten als wertvoll 
empfohlen [Fey n8 ), Cords 70 ), Hagen 169 )]. 

Einen grossen Umfang hat in der letzten Zeit die Literatur Uber 
die im Jahre 1904 von Cammidge angegebene, später mehrfach 
modifizierte „Pankreasreaktion“ im Harn angenommen. Die 
Ausführung dieser Probe, welche sehr genau geschehen muss [Cam¬ 
midge 48 ), Robson 818 ), D’Amato-Cuomo 8 )], gestaltet sich ungefähr 
folgendennassen: 

20 ccm eiweiss- und zuckerfreien, eventuell vergorenen Harnes werden mit 1 ccm 
reiner Salzsfiure versetzt und 10 Minuten lang gekocht, dann abgekühlt und mit 
destilliertem Wasser wieder auf 20 ccm aufgefüllt; dann wird mit 4 g Bleikarbonat 
neutralisiert und filtriert, das Filtrat mit 4 g dreibasischen Bleiazetats geschüttelt 
und wieder filtriert; das überschüssige Blei wird durch Schwefelwasserstoff oder 
•chwefelsaures Natron gefällt und durch Filtrieren entfernt. 10 ccm des Filtrates 
werden mit 8 ccm destillierten Wassers versetzt, hierauf 0,8 g salzsauren Phenyl¬ 
hydrazins, 2 g essigsauren Natrons und 1 ccm 60°/o Essigsäure zugesetzt, 10 Minuten 
lang gekocht und heiss filtriert. Nun füllt man mit destilliertem Wasser bis 1& ccm 
auf. Der bei positivem Ausfall nach einigen Minuten entstehende gelbe, flockige 
Niederschlag besteht aus mikroskopisch kleinen, büschelförmig angeordneten, feinen,- 


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Alfred Arnstein. 


zarten Nadeln, die sich in 30% Schwefels&nre lösen; nach Weber 41 “) ist auch der 
Schmelzpunkt charakteristisch. 

Auf die chemischen Grundlagen der Reaktion, die keineswegs ge¬ 
klärt sind, sei hier nicht naher eingegangen; nur soviel sei erwähnt, dass 
sie die einen, darunter auch Cammidge 57 ), Eloesser 107 ), auf die 
Zerstörung von glykoproteidhaltigen Substanzen, resp. auf die Anwesen¬ 
heit von Pentosen im Harn zurückführen, während andere [Smo- 
lenski 875 )] glauben, sie werde in den meisten Fällen durch Saccharose 
hervorgerufen; manche [Klauber* 05 )] halten sie durch Glycerin ver¬ 
ursacht und bloss für ein Symptom einer Fettgewebsalteration. Nach 
Cammidge 54 ) fehlt sie in den Fällen von inaktiver, ruhender Cir- 
rhose, von Steinbildung, von Cysten, von Carcinomen, wo keine sekun¬ 
dären acuten Entzündungserscheinungen vorhanden sind. Die Ansichten 
über die Verwertbarkeit der Reaktion gehen weit auseinander; die 
meisten englischen und amerikanischen Autoren [Cammidge 57 ) 58 ) 54 ) 55 ), 
Robson 818 ), Ochsner* 88 ), Smith 878 ), Watson 411 ), Schroeder 858 )], 
aber auch viele andere [Kehr 108 ), Dreesmann 91 ), Chabrol 04 ), 
Fiorio-Zambelli 1 * 0 ), Quönu-Duval 805 ), Eloesser 107 ), Hagen 150 ), 
Krienitz* 19 )] halten sie für sehr wertvoll. Weniger lobend äussern 
sich Schümm und Hegler 859 ), Schmidt 854 ), Herz-Wilheim 175 ), 
Klieneberger * ofl ), Klauber 205 ), Petrow 806 ), Taylor 801 ), 
Mc Lean 858 ), Roper-Stillmann 887 ), Deaver 81 ), Evans 111 ), 
Rüssel 888 ), Sauvö 844 ). Sehr wenig halten Ewald 118 ), Grimbert 
und Bernier 151 ), Sorrentino 87# ) von ihr. 

Nebenbei sei auf das seltene Vorkommen von Pentosurie 
[Sauvö 844 )] und die vereinzelten Angaben über Lipurie [Sauve 844 ), 
Gaultier 185 )] hingewiesen. In einem von Gaultier 185 ) beschriebenen 
Falle, der einen 36 jährigen Alkoholiker mit Lebercirrhose betrifft, be¬ 
stand neben der Lipurie ein fetttröpfchenhaltiger Ascites, 
dessen Aetherextrakt 4,7 g Fett pro 1 Liter Flüssigkeit ergab. 

Allgemein wird ferner auf eine mehr oder weniger hochgradige 
Anämie in den späteren Stadien der chronischen Pankreatitis hin¬ 
gewiesen [Deaver 81 ), Walko 410 )]. Ja Watson 411 ) und Walko 410 ) 
haben sogar Fälle gesehen, die sehr einer perniziösen Anämie ähnelten. 
Walko 41 °) stellt zur Erklärung der Blutveränderungen folgende Hypo¬ 
these auf: bei Vergrösserung des Pankreaskopfes kommt es infolge Kom¬ 
pression des Pankreasganges zu Sekretstauung; das Sekret tritt nun 
ins Blut über, wo es dann hämolytisch wirkt und Anämie erzeugt. 

Vielleicht hängt auch die Neigung zu Blutungen auf Haut 
und Schleimhäuten mit Blutveränderungen zusammen [Chabrol 51 )]; 
angeblich ist sie eine Folge der reichlichen Ausscheidung von Salzen 
(Oxalaten), die manchmal [Klieneberger* 07 )] erwähnt wird. 

Die Temperatur scheint in den meisten chronischen Fällen nor¬ 
mal zu sein [Deaver 81 )], nur Walko 410 ) erwähnt das Vorkommen 


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Chronische Pankreatitis. 


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unregelmässiger Fiebersteigerangen; in einem Falle Fey’s 118 ) von syphi¬ 
litischer Pankreatitis bestand hektisches Fieber. Leicht erklärlich sind 
die Fiebersteigerungen während der Kolikanfälle [W atson * 18 ), 
Anderson*)] durch acute Entzündungsvorgänge in den Gallenwegen 
oder im Pankreas. 

Mehrere Autoren [Hagen 168 ), Walko 409 ), Caro und Wörner 80 )] 
berichten über das häufige Vorkommen von Speichelfluss bei Pan¬ 
kreaserkrankungen (Sialorrhoea pancreatica). 

Walko 409 ) hat hier und da Ohnmachtsanfälle beobachtet, die 
er auf die bestehende Arteriosklerose zurückführt Ferner sah er in 
zwei Fällen eigentümliche, der Dercum’schen Krankheit (Adipositas 
dolorosa) ähnliche, faltenartige oder wulstförmige Verdickungen der 
Haut hauptsächlich an der Brust, in den Achselgegenden, am Bauch; 
am übrigen Körper und an den Extremitäten waren die Veränderungen 
weniger ausgesprochen; sie beruhen auf Verdickung und Vermehrung 
des Panniculus der Haut. 

Von weiteren, zum Teil schon früher kurz erwähnten Kompli¬ 
kationen sei hier noch auf das gleichzeitige Vorkommen von hyper¬ 
trophischer und atrophischer Lebercirrhose hingewiesen, wobei 
allerdings betont werden muss, dass meist nur die Lebererkrankung augen¬ 
fällige Symptome macht, während von seite des Pankreas gar keine 
Erscheinungen auftreten [Poggenpohl 801 ), Luzatto 248 ), Höfling 185 ), 
Chiray 88 ), Klopstock 909 ), Visentini 406,b )]. Hierher gehört 
auch die von Fey 28 ) und Bence 118 ) in ihren Fällen von luetischer 
Pankreatitis beobachtete Milzvergrösserang. 

Gar nicht so selten sind die schon besprochenen acuten Pan- 
kreatitiden, die im Verlaufe der chronischen Entzündung, häufig zu 
Beginn [Hess 178 ), Albrecht 6 ), Whipple 420 ), Engelmann 109 )], 
aber auch später und terminal [Bunting 48 ), Kirchheim 204 )] auf¬ 
tretenkönnen; Dölagöniöre 82a ) behauptet, dass die acute gangränöse 
Pankreatitis mit ganz geringen Ausnahmen als die letzte Komplikation 
der chronischen Form zu betrachten ist Eine andere öfters beobachtete 
Folgeerscheinung der Pankreatitis ist das Auftreten von Pankreas¬ 
cysten [Lesniowski und Maliniak 288 ), Larkin 229 ), Pelle- 
grini 298 )]; auch die Entstehung von Pankreascarcinom, vielleicht 
auch von -Sarkom [Martens 882 )] wird wohl in manchen Fällen, ähn¬ 
lich wie bei der sogenannten carcinomatösen Lebercirrhose, mit der 
vorausgegangenen chronischen Entzündung in Beziehung stehen [Wat¬ 
son 414 )]. 

Von Wichtigkeit für die Diagnostik der Pankreaserkrankungen, 
insbesondere der chronischen Pankreatitis ist eine genaue Funktions¬ 
prüfung des Organes. Zwar wenden sich vereinzelte Stimmen [Lä- 
pine 888 ), Sauvö 848 ), Hagen 168 )] gegen eine zu hohe Bewertung der 
funktionellen Untersuchungsmethoden, indem die einen [Löpine 838 )], 


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Alfred Arnstein. 


einwenden, dass z. B. bei der Stuhluntersuchung die Veränderungen 
des Darminhalts durch bakterielle Zersetzungen eine bedeutende Rolle 
spielen, andere [Sau vö 848 ), Hagen 158 )j hervorheben, dass die Funktion 
des Pankreassekretes durch andere Organe (Darmdrüsen) ersetzbar ist; 
wieder andere [Hess 177 )], dass sich bei partieller Erkrankung meist 
keine Funktionsstörung nachweisen lässt Auch Lombroso 74 *“), 
Brugsch 47 ), Grigon 18 °) berichten über derartige Beobachtungen. 
Schliesslich sei noch an die von Schmidt* 5 *) beschriebene sog. „funk¬ 
tionelle Pankreasachylie“ erinnert, bei der es infolge mangelhafter 
Pankreassaftsekretion zu ähnlichen Veränderungen des Stuhles kommen 
kann wie bei schweren anatomischen Läsionen des Organes. Die all¬ 
gemeine Ansicht geht jedoch dahin, der funktionellen Darmdiagnostik 
eine wichtige Rolle bei der Erkennung der Erkrankungen der Bauch¬ 
speicheldrüse zuzuschreiben [Hess 178 ), Brugsch 47 ), Gaultier tn \ 
Robson* 70 ), Hagen 158 )]. 

Für die Trypsinbestimmung in den Fäces wurden mehrere 
Methoden ausgearbeitet Gross 150 ) verreibt den Stuhl mit der drei¬ 
fachen Menge einer 1 promilL Sodalösung, filtriert ab, versetzt das 
Filtrat mit V, promill. Kaseinlösung und lässt das Gemenge 8—30 
Stunden im Brutschrank stehen; das unverdaute Kasein wird dann mit 
1 °/ 0 Essigsäure ausgefällt Natürlich lässt sich durch entsprechende 
Verdünnung der Fäcesaufschwemmung auch eine quantitative Unter¬ 
suchung ausführen. 

Schlecht 850 ) benützt die verdauende Wirkung von Trypsin¬ 
lösungen auf Serumplatten zur Bestimmung des Trypsingehaltes der 
Fäces; er bringt je ein Tröpfchen verschiedener Verdünnung eines 
flüssigen, nach Abführmittel gewonnenen Stuhles auf die Platte und 
lässt sie 24 Stunden lang im Brutschrank bei 50—60° stehen; fehlende 
Dellenbildung beweist das Fehlen von Trypsin. Kniaskof 710 ) empfahl 
jüngst Platten aus formalinisierter Gelatine zur Anstellung dieser Probe. 

Eine dritte von Sahli 1 **“) angegebene Probe auf die Trypsin¬ 
verdauung ist die mittels Glutoidkapseln aus Gelatine, in Formaldehyd 
gehärtet, mit Methylenblau oder Jodoform gefüllt; die formalinisierte 
Gelatine ist gegen die Magenverdauung resistent und wird erst vom 
Pankreassaft gelöst. Tritt die Lösung ein, so wird der Inhalt resorbiert 
und ist im Speichel und Harn nachweisbar. 

Schlecht 851 ) verwendet solche mit 0,3 g Holzkohle gefüllte Cap- 
sulae geloduratae zu einer einfachen Trypsinbestimmung im Stuhl; er 
lässt eine Kapsel in vitro im Brutschrank durch Stuhl, resp. Ver¬ 
dünnungen desselben verdauen; nach spätestens 20 Stunden ist die 
Verdauung bei Vorhandensein von Trypsin vollkommen und die Probe 
färbt sich diffus schwarz. 

Bei beiden letzterwähnten Proben macht sich als schwerwiegender 
Nachteil der Umstand geltend, dass eine gleichmässige Härtung der 


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Chronische Pankreatitis. 


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Kapseln nicht durchführbar ist, so dass manche zu harte Kapseln auch 
bei normaler Pankreassekretion nicht verdaut werden [Schmidt 865 ), 
Albu 6 «)]. 

Auch im Mageninhalt lässt sich normalerweise (bei intakter Pan¬ 
kreassekretion und Durchgängigkeit des Pylorus) nach Verabreichung 
eines Oelfrühstücks (200 ccm Olivenöl, 250 g Sahne oder ähnlich) 
stets infolge Rückflusses von Pankreassaft in den Magen Trypsin nach- 
weisen [Boldyreff **), Volhard 408 “)], bei Hyperacidität muss die 
freie Salzsäure durch Magnesia usta u. dgl. neutralisiert werden [Le¬ 
win s k i * 40 )]. Ewald 118 ), 0 rl o w s k i * 91 ) loben dieses Verfahren sehr, 
während Klieneberger * 0# ) nicht viel davon hält; Hagen 168 ), Mol- 
nar”*) glauben, dass diese Probe noch nicht genügend erprobt ist 

Im Jahre 1909 gab Einhorn 104 ) 106 ) eine neue Methode an, die 
Permeabilität des Pylorus zu prüfen; er lässt ein metallenes „Duo¬ 
denaleimerchen“, welches an einem 75 cm langen Faden befestigt 
ist, in einer Gelatinekapsel schlucken; es gelangt ins Duodenum und 
wird nach 3 Stunden herausgezogen; die Prüfung des Inhaltes gibt 
Anhaltspunkte für die Durchgängigkeit des Pylorus und für die 
Sekretionstätigkeit des Pankreas. Die Methode wurde noch wenig er¬ 
probt; Klieneberger* 00 ) hält sie für wertlos. 

Eine grosse Zahl von Autoren weist auf das häufige Vorkommen 
von unverdauten Muskelfasern [Kreatorrhoe; vgLEhrmann 101 )} 
im Stuhl bei Pankreaserkrankungen hin, mit Steigerung des Kotstick¬ 
stoffs (Azotorrhoe) [Hagen 168 ), Klieneberger* 08 ), Ebner 04 ), 
Chabrol 84 )], wohl gleichfalls hauptsächlich eine Folge der Verminde¬ 
rung der Trypsinsekretion. Allerdings dürften in vielen Fällen auch die 
oben erwähnte, bei Pankreatitis häufig vorhandene Herabsetzung der 
Salzsäureausscheidung im Magen und die schnelle Passage des Darmes 
für die schlechte Fleischverdauung von Bedeutung sein. 

Auf ganz ähnlichen Voraussetzungen beruht die von Schmidt 86 **) 
angegebene Kernprobe; es werden in Alkohol gehärtete, dann aus¬ 
gewässerte Thymusstückchen, welche zwecks leichterer Auffindbarkeit 
im Stuhl in Gaze eingehüllt sind, schlucken gelassen und nach Passieren 
des Verdauungskanales eingebettet, geschnitten und gefärbt; bei normaler 
Pankreassekretion sollen die Kerne nicht mehr färbbar sein. Gaul- 
tier 188 ), Fey 118 ), Walko 400 ), Klieneberger* 00 ), Hagen 168 ), 
Strauch 887 ) äussern sich sehr rühmend über diese Probe, Hesse 170 ) 
und besonders Albu 6 *) schreiben ihr hauptsächlich bei Anacidität des 
Magensaftes sichere Beweiskraft zu, während Dreesmann 01 ), Sauvä 844 ), 
Hirschberg 181 ), Ewald 118 ) sie weniger loben. 

Von besonderer Wichtigkeit ist das Symptom der Steatorrhoe, 
das reichliche Vorkommen von höher schmelzendem Fett im Stuhl, 
welches, bei Körperwärme flüssig, bei der Abkühlung des Kotes erstarrt 
[Butterstuhl (v. Noorden)]; das Fett ist sowohl als Neutralfett als 


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Alfred Arnstein. 


auch in Form freier Fettsäuren vorhanden, in Mengen bis zu 70 °/ 0 , gegen 
25°/ 0 unter normalen Verhältnissen [Albu 8 *)]; auch die Lecithinaus- 
scheidung ist vermehrt [Ehrmann 101 ), Caro und Wörner 80 )]. Be¬ 
sonders deutlich wird natürlich dieses Symptom der Fettstühle nach 
reichlicherem Fettgenuss [Probe der Fettbelastung; v. Noorden 888 ), 
Salomon 886 )], während es häufig nach Pankreondarreicnung zurück¬ 
geht [Salomon 886 ), Ehrmann 101 )]. Was die Frage der mangel¬ 
haften Fettspaltung bei Pankreaserkrankungen betrifft, so sind dies¬ 
bezüglich die Befunde in verschiedenen Fällen ziemlich variabel 
[v. Noorden* 86 ), Ehrmann 101 ), Albu 8 *), Brugsch 4 *)]. 

Das in den Fäces vorkommende diastatische Ferment ist 
nach den Untersuchungen Wohlgemuth’s 428 ) grösstenteils pankrea- 
tischen Ursprungs und ist daher bei Pankreasaffektionen zumeist stark 
vermindert; er schlägt zur Bestimmung der Diastase folgende Methode 
vor: 5 g frischen Kotes werden mit 20 g 1 °/ 0 Kochsalzlösung verrieben, 
nach 1 j t Stunde abzentrifugiert und verschiedene Verdünnungen der 
obenstehenden klaren Flüssigkeit mit je 6 ccm 1 °/ 0 Stärkelösung und 
etwas Toluol versetzt und auf 24 Stunden in den Brutschrank gestellt; 
nachher wird mit je 1 Tropfen 1 I 10 Normaljodlösung die Stärkever¬ 
dauung geprüft — Viele [Balint und Mölnar 1# ), Wynhausen 480 ), 
Ehr mann 101 ), insbesondere Albu 8 *)] sprechen dieser Probe einen 
grossen Wert für die Diagnose einer Pankreasinsufficienz zu. Von be¬ 
sonderem Interesse ist die mit der Verminderung der Diastase im Stuhl 
parallel einhergehende Vermehrung im Ham [Wohlgemuth 430 )]; 
allerdings tritt die Vermehrung hauptsächlich nur bei acuten Nach¬ 
schüben der Pankreasaffektionen auf [Albu 6 *)], ähnlich wie die 
0 a m m i d g e ’ sehe Pankreasreaktion (vgL oben S. 128). Dementsprechend 
fanden Loeper und ßathery 248 ) bei Sekretstauung, die auf Kom¬ 
pression der Pankreasgänge durch Krebs des Pankreaskopfes beruhte, 
anfangs Vermehrung der Amylase in Blut und Urin, Schwinden der¬ 
selben aus dem Stuhl; im 2. Stadium (Atrophie bzw. Sklerose des 
Organs) waren die Verhältnisse gerade umgekehrt 

Die von Ferreira 117 *) angegebene Salicinprobe ist darauf be¬ 
gründet, dass das Glykosid Salicin durch den Speichel und durch den 
Pankreassaft in Saligenin und Glykose gespalten wird; man gibt dem¬ 
gemäss bis zu 4 g Salicin in Gelatinekapseln zum Schutz vor der Ein¬ 
wirkung des Speichels per os ein; im Magen wird die Gelatine gelöst 
und das in das Duodenum eintretende Salicin durch den Pankreassaft 
gespalten; der Urin gibt dann Salicylreaktion. Im Verein mit einer 
Fettbelastungsprobe soll diese Methode nach Ferreira’s Meinung ge¬ 
nügenden Aufschluss über den Funktionszustand des Pankreas geben. 
In neuester Zeit hat Winternitz 48u ) die Spaltung des Monojod- 
behensäureäthylesters durch den Pankreassaft bei Anwesenheit von 
Galle zur Funktionsprüfung des Pankreas verwendet. 


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Chronische Pankreatitis. 


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Ganz genaue Stoff Wechsel Untersuchungen bei Fällen echter un¬ 
komplizierter Pankreatitis (ohne Glykosurie) liegen bisher nicht vor. 
Allerdings sind mehrere ausführliche Untersuchungen über die Re- 
sorptionsverhältnisse im Darm veröffentlicht 

Ehr mann 101 ) z. £. berichtet Uber einen Fall von Pancreatitis chronica, bei 
dem yor einem Jahre wegen Icterus eine Cholecysto-Duodenostomie vorgenommen 
worden war; die Operation hatte Verschluss des Ductus choledochus infolge Ver¬ 
dickung des Pankreaskopfes ergeben. Die Funktionen der Leber sowie der Gallen¬ 
blase waren seither wieder normal. Bei reichlicher Fleischbutterkost zeigten sich 
Steatorrhoe, Azotorrhoe und Kreatorrhoe; Steatorrhoe und Azotorrhoe besserten sich 
nach Pankreatindarreichung; mikroskopisch aber zeigte sich starke Kreatorrhoe; es 
war also die Resorptionsstörung noch vorhanden; der Stickstoff der Fftces beim nor¬ 
malen ist demgemäss als Sekretstickstaff, bei Pankreatitis als Stickstoff ans den 
Fleischfasem der Nahrung aufznfassen. Bei Kohlehjdratmüchkost hob sich das 
Körpergewicht um 8 kg in einem Jahre. Bei Fleisch-Fettkost wurde festgestellt: 

1. erhöhte Stickstoffausscheidung, die nach Pankreatindarreichung normal wurde; 

2. erhöhte Fettausscheidnng; 8. verminderte Fettspaltung; 4. verminderte Seifen¬ 
bildung; 5. erhöhte Lecithinausscheidung; 6. verminderter Wassergehalt; 7. er¬ 
niedrigter Fettschmelzpunkt; 8. verminderte Phosphorsäureausscheidnng. 

Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten die übrigen Untersucher [u. a. 
Bence 28 )]. 

Wie es mit den inneren Stoffwechselvorgängen bei chronischer 
Pankreatitis, insbesondere mit dem Eiweissabbau u. dgl steht, ob die 
so häufig vorhandene hochgradige Abmagerung nicht allein auf der 
Resorptionsstörung, sondern vielleicht auch auf „toxogenem“ Eiweiss¬ 
zerfall [vgL v. Noorden 286 ), Eppinger, Falta und Rudinger 110 *)] 
beruht, darüber liegen, wie gesagt, keine Untersuchungen vor. 

Wenn wir also das bisher über die Pankreasfunktionsprüfung be¬ 
richtete zusammenfassen, so können wir behaupten, dass von den vielen 
uns zu Gebote stehenden Proben keine einzige absolut beweisend ist, 
dass aber ein gleichsinniger Ausfall der Mehrzahl derselben [hauptsäch¬ 
lich Fehlen der Fleisch- und Fettverdauung, Albu 6 *)] bedeutenden 
Wert hat 

Bei der chronischen Pankreatitis, die im Gegensatz zu Tumoren 
meist das ganze Organ in Mitleidenschaft zieht, dürften die Proben 
wohl in den meisten Fällen positiv ausfallen; Gi gon 186 ) und B r u gs ch 42 ) 
heben jedoch hervor, dass die Resorption gerade bei der chronischen 
Pankreatitis häufig wenig gestört ist, was auch Fleckseder in *), 
ähnlich wie Lombroso 248 •), auf Grund zahlreicher Tierexperimente 
(Gangunterbindung usw.) behauptet. 

IY. Yorkommen. 

Die zahlreichsten Angaben über das Yorkommen der chronischen 
Pankreatitis verdanken wir den Chirurgen, die besonders bei den 
Operationen an den Gallenwegen sehr häufig in die Lage kommen, das 


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Alfred Arnstein. 


Pankreas genau zu inspizieren. Da ja der hierbei erhobene Befund stets 
nur auf makroskopisches Aussehen und Palpation gestützt, also subjektiv 
gefärbt ist, so ist es leicht möglich, dass der eine Chirurg ein etwas 
grösseres und derberes Pankreas bereits als chronisch entzündet be¬ 
trachtet, welches ein anderer noch für normal hält. Aus diesen Ver¬ 
hältnissen erklären sich wahrscheinlich die Differenzen in den Angaben 
über die Häufigkeit der chronischen Pankreatitis zwischen verschiedenen 
Autoren. 

Cammidge 86 ) verfügt über 414 Fälle von chronischer Pankreatitis; 
davon waren 211 (= 51 %) sekundär im Anschluss an Darmaffektionen, 
153 (= 37 °/ 0 ) vereint mit Erkrankungen des Gallensystems (bes. Grallen¬ 
steinen), 34 (= 8 °/ 0 ) bei Tumoren, 16 (= 4 °/ 0 ) bei Erkrankungen des 
Zirkulationsapparates aufgetreten. Die Fälle verteilen sich zu 56 °/ 0 auf 
Frauen, 44°/ 0 auf Männer; das Alter schwankt zwischen 4 und 82 Jahren. 
Deaver 81 ) beobachtete 22 Fälle bei Männern, 16 bei Frauen; später 
berichtet er über je 30 Fälle von Pankreatitis mit und ohne Gallen¬ 
steinen ; in der ersten Gruppe befinden sich 7 Männer und 23 Frauen, 
in der zweiten 17 Männer und 13 Frauen. Aehnlich ist das Ver¬ 
hältnis bei Opie (17 Männer und 13 Frauen) und bei Bohm [eit. 
bei Deaver 81 )] (65% Männer); weitaus die meisten Patienten ge¬ 
hören bei Deaver den Jahren zwischen 30 und 50, bei Opie 
zwischen 40 und 60 an. Kehr 188 ) hat unter 520 Laparotomien, die 
mit der Diagnose Cholelithiasis oder chronischer Icterus operiert wurden, 
102mal chronische Pankreatitis gesehen; in den Jahren 1907—09 
führte er 76 Operationen wegen Steine im Choledochus aus und fand 
hierbei 38mal (=50%) das Pankreas hart; bei 76 Operationen wegen 
Steinen in der Gallenblase ergab sich 11 mal (=14%) eine chronische 
Pankreatitis. Eichmeyer 108 ), der über 156 Operationen an den 
Gallenwegen berichtet, führt 37 mal Verhärtung und Vergrösserung des 
Pankreas (zumeist wahrscheinlich chronische Pankreatitis) an. Qudnu 
und Duval 808 ) hatten bei 104 Fällen von Choledochussteinen 56mal 
chronische Pankreatitis gefunden, MacGlinn* 81 ) bei 506 Fällen von 
Cholelithiasis nur 66mal. Robson 818 ) berechnet die Häufigkeit der 
chronischen Pankreatitis bei Steinen im D. communis auf 60%; unter 
101 Fällen von chronischer Pankreasentzündung war 55 mal ausser¬ 
dem noch Cholelithiasis vorhanden. 

Im Gegensätze zu diesen hohen Zahlen hat Körte 818 ) unter 
254 Laparotomien wegen Gallensteine nur 10 mal (= ca. 4%) chronische 
Pankreatitis beobachtet; auch Mayo 888 ) fand unter 2200 Operationen 
nur in 141 Fällen (= 6,1 %) das Pankreas erkrankt; unter den 
128 Gallensteinfällen Rimann’s 809 ) findet sich gar keiner mit 
Pankreatitis. 


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Chronische Pankreatitis. 


135 


T. Therapie. 

Was nun die Therapie der chronischen Pankreatitis betrifft, so 
handelt es sich natürlich vor allem darum, die Ursachen der Affektion 
zu beseitigen; häufig wird dies auch möglich sein. 

In den Fällen syphilitischer Natur ist natürlich eine antiluetische 
Behandlung angezeigt und meist von Erfolg begleitet [Fey 118 ), Ehr* 
mann 100 )]; bei unsicherer Aetiologie schlägt Villar 404 ) auf jeden 
Fall zuerst eine antisyphilitische Kur vor. 

Philipps* 07 ), Watson 414 ), Kehr 100 ) empfehlen geringe Dosen 
von Quecksilberverbindungen (Kalomel) als sekretionsanregendes Mittel 
besonders in den späteren Stadien chronischer Pankreatitis; in gleichem 
Sinne sollen auch Säuren [Pawlow, cit bei v. Noorden* 80 )] und 
Sahcylpräparate [P h i 1 i p p s * 87 ), C a m m i d g e ° 8 )] wirksam sein; manche 
Autoren rühmen das Jod [Dreesmann 91 ), Walko 400 )] und das 
Opium [Meyer* 88 )]. 

Von grosser Wichtigkeit ist die diätetische Therapie, nicht 
bloss in den mit Diabetes vergesellschafteten Fallen. Hauptsächlich 
handelt es sich da um eine Schonungsdiät [Walko 400 )]; es gilt, das 
erkrankte Pankreas möglichst ruhig zu stellen; Kohlehydrate und Fett 
sollen in leicht verdaulicher Form, Eiweiss in geringer Menge und 
ebenfalls leicht verdaulich gegeben werden. Ehr mann 10 °) empfiehlt 
daher eine Kohlehydrat-Milchkost Cammidge 68 ) schlägt folgende 
diätetische Behandlung vor: Man verabreiche bloss zwei reichlichere 
Mahlzeiten in 24 Stunden: morgens ein hauptsächlich aus Fett und 
Kohlehydraten bestehendes Frühstück; die zweite Mahlzeit soll bloss 
Eiweiss und Kohlehydrat liefern. In der Zwischenzeit kann man bei 
stärkerem Hungergefühl Milch und Butter oder Käse erlauben. Wie 
viele andere Autoren [Walko 40 °), Watson 414 ), Kehr 198 ), Drees¬ 
mann 01 ), Deaver 80 ), Bence **), Gigon 18# ), Robson 818 )] emp¬ 
fiehlt auch er, 2—3 Stunden nach der Mahlzeit Pankreaspräparate 
(Pankreon) zu geben; die Besserung der Resorption, besonders des 
Fettes ist meist so eklatant, dass, wie schon erwähnt, Salomon 885 ), 
dann Ehrmann 100 ), Gigon 188 ) Pankreondarreichung zur Diagnosen¬ 
stellung ex juvantibus empfehlen, v. No orden* 88 ) gibt dem Pan¬ 
kreatin vor dem Pankreon als billigerem und dabei wirksamerem Mittel 
den Vorzug. 

Wo stärkere Schmerzen bestehen, sind Bettruhe, heisse Umschläge 
U8w. oft von Nutzen [Kehr 108 ), Walko 409 )]. Trinkkuren mit Karls¬ 
bader Wasser oder ähnlichen Mineralwässern erweisen sich häufig erfolg¬ 
reich, werden aber nicht immer vertragen [Walko 400 )]. Endlich sei 
noch des von Zuelzer 447 ) zur Behandlung des Pankreasdiabetes emp¬ 
fohlenen „Pankreashormons“ gedacht, worüber jedoch noch keine aus¬ 
führlicheren Berichte vorliegen. 


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Original fro-m 

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136 


Alfred Arnstein. 


Lässt die interne Therapie im Stich, so muss eine Operation ins 
Auge gefasst werden. Eine interne Behandlung ist nach Cammi dge 8< ) 
in den Fallen von Pankreatitis, die auf Cholelithiasis beruhen, nach 
Hagen 188 ) in denen mit Choledochusverschluss nicht empfehlenswert; 
diese sind sofort der chirurgischen Therapie zuzuführen. Kehr ia< ) 
und Deaver 80 ) empfehlen überhaupt, nicht zu lange mit der Operation 
zu zögern. 

Was nun die Art des operativen Eingriffes betrifft, so erwähnen 
einige Autoren [Segond 861 ), Gr oves-Duncan 184 ), Schmied en*‘*), 
Watson 415 ), Walko 409 )] Fälle, bei denen sich die Pankreatitis nach 
blosser Laparotomie, eventuell Lösung einzelner Verwachsungen, 
besserte; ob der günstige Ausgang dem operativen Eingriff zuzu¬ 
schreiben ist, lässt sich nicht entscheiden; immerhin ist es natürlich 
möglich, dass bei der manuellen Quetschung usw. Gallen- oder Pan¬ 
kreassteine aus ihrer Lage kamen u. ä. und so verstopfte Gänge wieder 
wegsam wurden. 

In den nicht sehr häufigen Fällen, wo eine Verdickung des Peritoneal¬ 
überzuges des Pankreas vorhanden ist [Peripankreatitis; Martina* 68 )], 
genügt zumeist blosse Spaltung der dicken Kapsel [Decapsulatio 
pan er eatis,Wittig 428 ), Dreesmann 91 ), Gobiet 144 ), Jenkel 188 )]. 

Cammi dge 86 ) bezeichnet die Cholecy st-Ent er o anastomose 
als die zweckmässigste Operation der mit Cholecystitis, resp. Cholangitis 
vergesellschafteten Pankreatitis, da sie der Galle bei Verlegung des 
Ductus choledochus durch einen Stein in der Papille oder Kompression 
durch den vergrösserten Pankreaskopf den besten Zufluss zum Darm 
schafft und dadurch die Cholangitis, die am häufigsten als Ursache der 
Pankreatitis gilt, günstig beeinflusst; als besonderer Vorteil wird von 
den Anhängern dieser Operation noch der Umstand hervorgehoben, 
dass sie im Gegensatz zur Cholecystostomie meist keine zweite Operation 
(Schliessung der Gallenfistel) nötig macht. Bobs on s * 8 ), Martina * 68 ), 
Wendel 419 ),Melkich 2#7 ), Stubenrauch 889 ), Grand-Guerry 188 ) 
halten wie Cammidge die Cholecysto-Enterostomie für die beste Methode. 
Die meisten empfehlen, die Anastomose möglichst hoch oben zu machen 
[Cholecysto-Duodenostomie,Dölageniöre 82 ), Deaver 80 ); Cholecysto- 
gastrostomie, Mayo 268 ), Kehr 199 ), Eichmeyer 108 )], während 
Bobson 828 ) die Anastomose mit dem Colon transversum vorzieht 
Spannaus 877 ) redet der Cholecyst-Enteroanastomosis retrocolica das 
Wort, deren Technik er genau angibt 

Mehrere Autoren [u. a. Capelli 88 ), Hagen 188 ), Villar 408 )] 
wenden gegen die Cystoenterostomie ein, dass infolge der weiten Kom¬ 
munikation zwischen Gallenblase und Darm stets die Gefahr der In¬ 
fektion der Gallenwege eine ziemlich grosse ist Daher ziehen diese die 
Cholecystostomie oder die Cholecystektomie mit Drainage 
der Gallenwege vor; zumeist wird letztere Operationsmethode 


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Chronische Pankreatitis. 


137 


empfohlen [Gobiet 144 ), Capelli 68 )], eventuell verbunden mit Dila¬ 
tation des intrapankreatischen Teiles des Ductus choledochus nach 
Czerny oder Nehrkorn [Hagen ,88 ), Eloesser 107 )]. Kehr 197 ) 
macht bei Pancreatitis chronica ohne Gallensteine gewöhnlich die 
Oholecystenterostomie, am liebsten die Cholecystogastrostomie; bei 
Cholecystitis calculosa, Choledochussteinen und Cholangitis zieht er die 
Cholecystektomie mit Hepaticusdrainage womöglich nach Dilatation des 
Choledochus an der Papilla duodeni vor. Vielleicht kommt auch hie 
und da die von Voelcker 4 " 8 ) angegebene transduodenale Drainage 
des Ductus hepaticus in Frage. Gegen die Entfernung der Gallen¬ 
blase wendet Mayo 286 ) ein, dass die Gallenblase eine wichtige Funktion 
hinsichtlich der Verhinderung von Infektionen besitzt; auch Munroe 281 ) 
verwirft die Cystektomie und zieht ihr die Cholecysto3tomie vor. 
Martina 288 ) glaubt, dass eine ausgiebige Drainage bei Schrumpfung 
des Pankreas immöglich ist 

Für die Fälle, wo diese eben erwähnten, zumeist angewendeten 
Operationen nicht ausführbar sind, wurden verschiedene Varianten an¬ 
gegeben : Dazu gehört unter anderem dieCholedoch-Enterostomie 
(-Duodeno-, -Gastrostomie) [Fullerton 127 ), Packard 292 ), Ddla- 
gdniöre 82 ), Eichmeyer 108 )]; Terrier 894 ) erzielte in einem Falle 
durch Hepatiko-Duodenostomie Heilung. In den Fällen, wo Um- 
wachsung des Duodenums durch das Pankreas und Schrumpfung des¬ 
selben vorhanden sind, wird eine Gastroenterostomie oder par¬ 
tielle Pankreasresektion nötig [Martina 288 ), Ehrhardt 99 )],, 
eventuell Durchtrennung des Pankreasringes mit dem Thermokauter 
[Vautrin 4#8 )]. Villan 404 ) spricht von der Möglichkeit der Resektion 
des sklerosierten Pankreasschweifes. Da Santos 840 ) schlägt ferner 
die partielle Resektion bei starken Schmerzen, die trotz der Chole- 
cystotomie bestehen bleiben, vor. 

Ueber die Frage, ob man bei Glykosurie eine Pankreatitis operieren 
soll, verbreitet sich Robson 828 ) auf Grund von über 30 eigenen Fällen 
und kommt zu dem Schluss, dass im Frühstadium die Pankreasglykosurie 
durch die Operation günstig beeinflusst wird. 

Ueber die Resultate der chirurgischen Therapie liegen nur 
wenige zusammenfassende Berichte vor. Nach Robson, der über 
55 Fälle von Pankreaserkrankungen, kombiniert mit Gallensteinen, und 
46 Fälle reiner interstitieller Pankreatitis verfügt, und in der 1. Gruppe 
mit 42 Choledochotomien, 9 Cholecystotomien, 4 Cholecystenterostomien 
48 mal Dauerheilung, in der 2. Gruppe mit 19 Cholecystotomien, 
17 Cholecystenterostomien, 5 Laparotomien mit Lösung von Ver¬ 
wachsungen ebenfalls in den meisten Fällen Dauerheilung erzielte, be¬ 
tragt die Mortalität bei Operationen wegen chronischer Pankreatitis 2 °/ 0 . 
Vill&r 408 ) berechnete 1906 die Mortalität bei Operationen wegen 
chronischer Pankreatitis auf Grund der Literaturangaben auf 20°/ 0 . 


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138 


Alfred Arnstein. 


Santos 840 ) bespricht die Resultate von 131 operierten Fällen von 
chronischer Pankreatitis und kommt ebenfalls zu einer Mortalitätsziffer 
von ungefähr 20°/ 0 . 

Da eine zusammenfassende Uebersicht über die in den letzten 
Jahren vereinzelt veröffentlichten chirurgischen Fälle nicht existiert, 
seien diese, soweit sie uns auffindbar waren, im folgenden kurz zu¬ 
sammengestellt 


Autor 

No. des 
Falles 

Klinische Diagnose 

Anderson 

1 

CholelithiasiB? 

Anderson 

2 

Cholelithiasis oder 

Bachrach 

3 

Ulcus duodeni oder 
chron. Pankreatitis 
Cholelithiasis und 

Bode 

4, 5, 6 

Pankreatitis 


7 

8 

► Angabe fehlt 

D61ag6niäre 

9, 10 

| 

11 

> Angabe fehlt 

Eloesser 

12,13,14 



lß, 16,17 

7 mal Cholelithiasis 


18 

4 mal Magencarci- 


19 

nom 

lmal Icterus e 

Ebner 

20, 21, 
22, 23 

24 

causa ignota 

Cholelithiasis 


26 

keine Diagnose 

Fnllerton 

26 

Cholelithiasis und 

GrandGuerry 

27—38 

Pankreatitis 


39,40,41 

> Angabe fehlt 

Ehrmann 

42 

Cholelithiasis 

Garrö 

43 

Cholelithiasis und 

Groves- 

44 

Pankreatitis 

Cholelithiasis 

Duncan 

Jenkel 

46, 46 

Cholecystitis 


Operation 

Cholecystostomie 

Cholecystotomie 


Ansgang 


Bemerkung 


Tod nach 
14 Tagen 
Heilung 


Cholecystostomie 


Heilung 


3 mal Cholecystoduo- 
denostomie 

1 mal Cholecystectomie 

1 mal Cholecystectomie, 

Choledochotomie 

2 mal Cholecystostomie 
u. Gastroenterostomie 
lmal Cholecystoduo- 

denostomie 

3 mal Cholecystostomie 
3 mal Cholecystoente- 

rostomie 

1 mal Cholecystostomie 
u. Cholecystenterosto- 
mie 

lmal Choledochotomie 
n. Drainage 
\ 4mal Gastroentero- 
/ stomie 

Cholecystostomie u. 
Choledochusdrainage 
Cholecystostomie u. 
Drainage 

Choledochoenterosto- 

mie 

12 mal Cholecystotomie 
[9 mal noch Cholecyst- 
enterostomie] 


4 mal Hei¬ 
lung 

1 mal Tod 



3 mal Heilung 
2 mal Tod 


1 mal Heilung 
| Heüung 

| Heilung 
4 mal Heilung 


| Tod 

| Heilung 

| Heilung 
9 mal Beddiv 


dann Hei¬ 
lung. 


3 mal Cholecystente- 
rostomie 

Cholecystenterostomie 
ohne nähere Angabe 


Laparotomie, Lösung 
von Adhäsionen 
2 mal Laparotomie, Lö¬ 
sung von Adhäsionen 


\ 3mal Hei- 
/ lang 
leichte 
Besserung 
HeUnng 


Heüung 


kombin. mit 
Pankreas¬ 
cyste. 


2 mal HeUnng 


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Chronische Pankreatitis. 


139 


Autor 

No. des 
Falles 

Klinische Diagnose 

Operation 

Ansgang 

Bemerkung 

Kennedy 

47 

Choledochusver- 
schluss 
Angabe fehlt 

ohne nähere Angabe 

Heilung 


Kaek 

48, 49 

2 mal Cholecystostomie 

2 mal Heilung 


Lapointe- 

ÖO 

Choledochusstein 

Angabe fehlt 

Tod 


Tr6moliöres 

Martina 

51 

Ulcus ventriculi? 

Heilung 


Spaltung der Kapsel 
Cholecystocolostomie 

Moynihan 

52 

gutartiger Chole- 
dochusverschluss 

Heilung 



Monllin 

58 

Cholecystitis mit 

Drainage d. Gallenwege 
(Cholecystostomie) 

Heilung 




Glykosurie 



Mnskatello 

54 

Cholelithiasis 

Cholecystostomie 

Heilung 

Maltafieber. 

Niederle 

Philipps 

55 

56, 57 

Choledochusstein 

Gastroenterostomie 

2 mal Cholecystotomie 

Heilung 
\ lmal Tod 




/lmal Besser. 



58 

n&here Angabe 
fehlt 

lmal Cholecystotomie 
u. Cholecystoduodeno- 
stomie 

Heilung 

Tod nach 

3 Jahren. 


59 


lmal Cholecystoduo- 

Heilung 

Tod nach 




deno8tomie 

2 Jahren. 

Schmieden 

60 

ohne Angabe 

Spaltung der Kapsel 

Heilung 


Sigond 

61 

ohne Angabe 

Laparotomie 

Besserung 


Terrier 

62 

Choledochusver- 

schluss 

Gallenstauung 

Hepaticoduodenostomie 

Heilung 


Wendel 

63 

Cholecystenterostomie 

Heilung 


Wheeler 

Wittig 

64 

ohne Angabe 

Cholecystostomie, Drai¬ 
nage der Gallenwege 

Heilung 


65 

ohne Angabe 

Entkapselung 

Besserung 


Wright- 

i 66 

Ileus 

Laparotomie 

Tod 


Eodocanachi 

1 67 

Cholelithiasis 

Laparotomie und Drai¬ 

Tod 


Watson 

68 

Angabe fehlt 

nage 

Laparotomie 

Besserung 


Arnsperger 

69, 70 

2 mal nicht ange¬ 

lmal Cholecystente¬ 

Heilung 



geben 

rostomie 




1 mal Cholecystostomie 

Heilung 



71 

Cholelithiasis 

Choledochotomie und 

Heilung 


Bnnting 

72 

Heus 

Hepaticusdrainage 

Laparotomie 

Tod 

Fettnekrose. 

Dineur 

73 

Cholelithiasis 

Cholecystostomie 

Heilung 


i 

74 

Cholelithiasis 

Cholecystectomie 

Heilung 



19 mal Cholecystostomie, Cholecystotomie. 

16 mal Cholecystostomie in Verbindung mit anderen Operationen. 

17 mal Cholecystoenterostomie. 

3 mal Cholecystectomie. 

3 mal Choledochotomie. 

9 mal Gastroenterostomie, 
je lmal Choledocho- und Hepaticoenterostomie. 

3 mal keine nähere Angabe. 

3 mal Spaltung der Kapsel. 

8 mal Laparotomie (Lösung von Adhäsionen). 

Es handelt sich also hier um 74 operativ behandelte Falle von chro¬ 
nischer Pankreatitis, von denen 56 geheilt, 5 mehr oder weniger ge- 

CentralbUtt t d. Or. d. Med. vl Chir. XV. 10 


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140 


Alfred Arnstein. 


bessert wurden, während 10 Todesfälle vorliegen, in 3 Fällen ist das 
Ergebnis der Operation nicht angegeben; von 71 Patienten also starben 
10 bald nach der Operation; die Mortalität beträgt demgemäss bei den 
hier angeführten Fällen ungefähr 14°/ 0 . 


Kritische Zusammenfassung. 

I. Aetiologie: Die Hauptrolle bei der Aetiologie der 
chronischen Pankreatitis spielt die Infektion von den 
Gallenwegen aus, die zumeist auf dem Lymphwege fort¬ 
geleitet, hauptsächlich im Pankreaskopf lokalisiert ist 
(Ried el’scher Tumor). Seltener in Betracht kommt eine 
Stauung in dem resp. den Ausführungsgängen (bei Pan¬ 
kreassteinen, Choledochussteinen, Tumoren, narbigen 
Veränderungen in der Umgebung der Ausführungs¬ 
gänge). Auch im Anschluss an acute Entzündung, im 
Verlaufe chronischer Infektionskrankheiten (Lues, 
Tuberkulose) und bei Intoxikationen (Alkoholismus), 
ferner durch Uebergreifen von der Umgebung (Magen-, 
Duodenal-, Choledochusgeschwüre, Peritonitis) kann 
sich chronische Pankreatitis entwickeln. 

II. Pathologisch-anatomisch bestehen sowohl gra¬ 
duelle Unterschiede je nach der Intensität der Ver¬ 
änderungen, ferner Unterschiede in der Anordnung des 
Bindegewebes und in der Mitbeteiligung des Parenchyms, 
hauptsächlich der Inseln (Diabetes!). Eine besondere 
Form stellt die sogenannte Pigmenteirrhose bei all¬ 
gemeiner Hämochromatose (Bronzediabetes) dar. 

III. Unter den klinischen Symptomen nehmen Ver¬ 
dauungsstörungen (Erbrechen, Diarrhoen), ferner Ab¬ 
magerung, Schmerzen, hauptsächlich im Oberbauch, und 
Anämie den ersten Platz ein; wichtig sind ferner ein pal- 
patorisch nachweisbarer Tumor in der Pankreasgegend, 
Icterus (ungefähr in 50°/o der Fälle vorkommend) und 
Resorptionsstörungen (Steatorrhoe, Azotorrhoe, Krea¬ 
torrho e). 

Diabetes scheint nur in den Fällen mit stärkerer 
Beteiligung der Inseln vorzukommen. 

Mit Rücksicht auf die wenig charakteristischen 
Symptome ist eine sichere Diagnosenstellung äusserat 
schwierig und häufig ganz unmöglich. 

Was die Komplikationen betrifft, sind hauptsächlich 


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Chronische Pankreatitis. 


141 


Cholelithiasis, acute hämorrhagische Pankreatitis, 
Pankreassteine und Pankreascysten von Bedeutung. 

Die Funktionspriifung des Pankreas ist in vielen 
Fällen sehr wertvoll, ergibt jedoch keine für Pankrea¬ 
titis beweisenden Resultate und lässt sie hie und da 
gänzlich im Stich. 

IV. Chronische Pankreasentzündung als selbständiges 
Krankheitsbild ist eine seltene Erkrankung; häufiger 
dagegen ist die bei Cholelithiasis vorkommende ent¬ 
zündliche Veränderung des Pankreas. 

V. Die Therapie richtet sich natürlich nach dem 
(rrundleiden; bei Cholelithiasis, die mit Pankreatitis 
kompliziert ist, zögere man nicht zu lange mit der Ope¬ 
ration (Cholecystostomie, Cholecystenterostomie usw.). 

In den Fällen, die nicht auf einer Affektion der 
ßallenwege zu beruhen scheinen, ist eine diätetische 
Therapie, eventuell mit Pankreondarreichung, am Platze, 
auch eine antiluetische Kur ist zu versuchen. Führt 
interne Behandlung nicht zum Ziele, so kommt auch in 
diesen Fällen eine Operation (Probelaparotomie, Ent¬ 
kapselung des Pankreas usw.) in Frage. 

Die Mortalitätsziffer bei den wegen chronischer 
Pankreatitis ausgeführten Operationen bewegt sich 
nach verschiedenen Zusammenstellungen zwischen 2 
und 20%. 


10 * 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die 
Behandlung ihrer Folgezustände. 

Kritisches Sammelreferat von 

Dr. E. Popper. 


Literatur. 

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Gliedmassen. Wiener med. Presse 1882, No. 23. 

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schrift 1910, No. 35. 

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Bef. im Neurol. Centralblatt 1895, No. 2. 

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Deutsche med. Wochenschrift 1911. 

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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 143 

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22) Gocht, Beiträge zur Lehre von der Sehnenplastik. Zeitschrift f. orthopäd. 
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25) Gröber, Zur rheinisch-westfäl. Epidemie spinaler Kinderlähmung. Med. 
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32) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

33) Ho hm an, Zur Behandlung des Frühstadiums der Poliomyelitis ant. acuta. 
Münchner med. Wochenschrift 1909, 49. 

34) Hübscher, Ueber Arthrodese des Fussgelenkes. KorrespondenzbL für 
Schweizer Aerzte 1897, XXVII. 

35) Jones, An adress on arthrodesis and tendon transplantation. Brit. med. 
Journ. 1908. 

36) Der b., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

37) Kapff, Ueber doppelseitige Arthrodese des Kniegelenkes. Beiträge zur 
klin. Chirurgie 1893, X. 

38) Karasiewicz, Ueber Arthrodese bei spinaler Kinderlähmung. Inaug.- 
Dissert Königsberg 1894. 

89) Karch, Selbstkritik der nach Sehnenüberpflanzungen resultierenden Miss¬ 
erfolge und Erfolge (300 Gelenke). Centralbl. f. Chir. 1907, No. 25. Orthop. Kon¬ 
gress 1906. 

40) Karewski, Ueber den orthopädischen Wert und die Dauerresultate der 
Gelenksverödung (Arthrodese). Berliner klin. Wochenschrift 1895. 

41) MacKenzie, Treatment of infant. Paralysis of upper limb. Intercolonial 
med. Journal of Austrialasia 1909. Ref. im Centralbl. f. Chir. 1909, No. 37. 

42) Kirmisson, Franz. Chirurgenkongress 1907. 

43) Knöpfeimacher, Experimentelle Uebertragung der Poliomyelitis anterior 
me. auf Affen. Med. Klinik 1909, No. 44. 

44) Kramer, Die spinale Kinderlähmung. Med. Klinik 1909, No. 52. 

45) Kr aus,. Ueber das Virus der Poliomyelitis ant, zugleich ein Beitrag zur 
Frage der Schutzimpfung. Wiener klin. Wochenschrift 1910, No. 7. 


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144 


E. Popper. 


46) Krause, Behandlung der Poliomyelitis anter. acuta. Therapie der Gegen¬ 
wart. Mai 1911. 

47) Krause und Meinicke, Zur Aetiologie der acuten Kinderlähmung. 
Deutsche med. Wochenschrift 1909. 

48) Landsteiner und Popper, Uebertragung der Poliomyelitis acuta auf 
Alfen. Zeitschrift f. Immunitätsforschung 1909, Bd. II, 4. Heft 

49) Landsteiner und Levaditi, Action exerc6e par le thymol etc. Comptes 
rend. de la Soc. de Biol., 80. April 1910. 

60) Dies., Becherches sur la paralysie infant exp£rim. Comptes rend. de la 
Soc. de Biol, 3. Januar 1910. 

61) Lange, Die Sehnen Verpflanzung. Ergebnisse der Chirurgie und Ortho¬ 
pädie, herausg. von Payr und Kuttner. Bd. II. Berlin 1911. 

52) Lein er und Wiesner, Experimentelle Untersuchungen über Poliomyelitis 
ac. inf. III. Wiener klin. Wochenschrift 1910, No. 9. 

63) L6ti6vant, cit. nach Spitzy. 

54) Lorenz, Die Indikationen zur Sehnenverpflanzung. Wiener med. Wochen¬ 
schrift 1903. 

65) Der8., Indikation zur Sehnentransplantation. 77. Versammlung deutscher 
Naturforscher und Aerzte 1905. 

56) Der8., Der Einfluss der Entspannung auf gelähmte Muskeln. Münchner 
med. Wochenschrift 1910. 

57) Mac hol, Die chirurgisch-orthopädische Behandlung der spinalen Kinder¬ 
lähmung. Münchner med. Wochenschrift 1910. 

58) Marie, P., Hemiplegie c6r£brale infant. et maladies infectieuses. Progr&s 
med. 1885. 

59) Marks, H., Infection of Babbits with the Virus of Poliomyelitis. Joum. 
of Experimental Medicin 1911, Vol. XIV, No. 2. 

60) Mayer, Die Behandlung der frischen Kinderlähmung durch Buhigstellung. 
Deutsche med. Wochenschrift 1911. 

61) Medin, Ueber eine Epidemie von spinaler Kinderlähmung. X. Intern, med. 
Kongress, Berlin 1890. 

62) Milliken, A new Operation for Deformities. Med. Becord 1895. 

63) Mochring, VI. Kongress für orthop. Chirurgie. 

64) Morse, Acute Polioencephalitis. Med. and Surg. Joum. 1911. Bef. Jahrb. 
f. Kinderheilk., Mai 1911. 

65) Müller, Die spinale Kinderlähmung. Berlin 1910. 

66) Murrey und Warrington, Ueber Misserfolge der Nervenüberpflanzung 
bei spinaler Kinderlähmung. Lancet 1910. Bef. Jahrb. f. Kinderheilk., Februar 1911. 

67) Nikoladoni, Ueber Sehnentransplantation. Aus der Chirurg. Sektion der 
54. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Salzburg. 

68) Nobäcourt undDarrö, Beactions m6ning6es anatomiques et cliniques... 
Comptes rend. de la Soc. de Biol., Bd. LXIX. 

69) Ohnesorge, Die Besultate der im Anschar-Krankenhaus zu Kiel ge¬ 
machten Arthrodesen. Dissert. Kiel 1901. 

70) Oppenheim, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 

71) Ostermayer, Arthrodese im linken Kniegelenke. Zeitschrift für orthopäd. 
Chirurgie, Bd. III. 

72) Parrish, A new Operation. New York Med. Joum. 1892. 

73) Paul, Die Behandlung der acuten Poliomyelitis. Med. and Surg. Joum. 
1911, Bd. I. Bef. Jahrb. f. Kinderheilk., Mai 1911. 

74) Peckham, Amer. Joum. Orthop. Surgeon 1909. Cit nach Vulpius. 

75) Bedard, Ueber die Bedeutung der Sehnenüberpflanzung. CentralbL für 
Chir. und mech. Orthop., Bd. IV. 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 145 


76) Redlich, Beiträge zur pathol Anatomie der Poliomyelitis acuta anter. 
Wiener klin. Wochenschrift 1894, No. 16. 

77) Reiner, Tenodese. Zeitschrift f. orthop. Chir., Bd. XII. 

78) Römer, Die epidemische Kinderlähmung. Berlin 1911. 

79) Römer und Josef, Beiträge zur Prophylaxe der spinalen Kinderlähmung. 
Münchner med. Wochenschrift 1910. 

80) Dies., Ueber Immunität und Immunisierung gegen das Virus der epidemi¬ 
schen Kinderlähmung. Münchner med. Wochenschrift 1910. 

81) Schanz, Erfahrungen mit Sehnen- und Muskeltransplantation. Orthop. 
Kongress 1903. Ref. Centralbl. f. Chir., No. 32. 

82) Spitzy, Die Anwendung der Lehre von der Regeneration und Heilung 
durchschnittener Nerven in der Chirurg. Praxis. Wiener klin. Wochenschrift 1907. 

83) Ders., Zur Frage der Behandlung von Lähmungen mittels Nervenplastik. 
Münchner med. Wochenschrift 1908. 

84) Der8., Erkrankungen neurogenen Ursprungs im Handbuch der Kinderheilk. 
von Pfaundler-Schlossmann. Chirurgie u. Orthop. im Kindes&lter, Bd. V. 

85) Stoffel, Ueber Nervenüberpflanzung bei schlaffen Lähmungen. Münchner 
med. Wochenschrift 1910. 

86) Strümpell, Ueber die Ursachen der Erkrankungen des Nervensystems. 
Deutsches Archiv f. klin. Med. 1884, Bd. XXXV. 

87) Ders., Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der inneren Krank¬ 
heiten. Leipzig. 

88) Tilanus, Behandlung von Paralysen. . . . Weekblaad voor Geneesk. 1898, 
No. 23. Ref. nach Lange. 

89) Tillaux, Suture par anastomose des tendons. Soc. de Chir., 2. Nov. 1876. 

90) Tillmanns, Lehrbuch der Chirurgie. 

91) Tubby, cit. nach Spitzy. 

92) Vulpius, Ueber Arthrodese des paralyt. Schlottergelenks der Schulter. 
Archiv f. klin. Chir. 69. 

93) Ders., Erfahrungen in der Behandlung der spinalen Kinderlähmung. 
Münchner med. Wochenschrift 1906. 

94) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

95) Ders., Die Fasciodese. Centralbl. f. Chir. und mechan. Orthop. 1907. 

96) Ders., Ueber den Wert der Arthrodese. Münchner med. Wochenschr. 1908. 

97) Ders., Die Behandlung der spinalen Kinderlähmung. Leipzig 1910. 

98) Wette, Die Chirurg.-orthopäd. Behandlung der spinalen Kinderlähmung. 
Med. Klinik 1910, No. 31. 

99) Wickman, Beiträge zur Kenntnis der Heine-Medin’schen Krankheit. 
Berlin 1907. 

100) Winkelmann, Zur Behandlung des Klumpfusses. Deutsche Zeitschrift 
f. Chir. 39. 

101) Wittek, Zur Behandlung der postpoliomyelitischen schlaffen Lähmung. 
Wiener klin. Wochenschrift 1910. 

102) Wullstein-Wilms, Lehrbuch der Chirurgie. 

108) Young, Jonra. Nerv, and Ment. Dis. 1903. Cit. nach Vulpius. 

104) Zappert, Organische Erkrankungen des Nervensystems. Im Handbuch 
von Pfaundler-Schlossmann. 

105) Zinsmeister, Ueber die operative Behandlung paralytischer Gelenke 
(Arthrodese). Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie 1887. 

Die Poliomyelitis acuta, neuerdings sowohl in Europa als auch in 
Amerika durch ihr vermehrtes und in Form von Epidemien erfolgen- 


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146 


E. Popper. 


des Auftreten in den Vordergrund des Interesses gerückt, ist als klinisch 
eigenartige Erkrankungsform zuerst von Jac. v. Heine im Jahre 1840 
aufgestellt worden. 

Der Name Poliomyelitis, der von Kussmaul stammt, bedeutet 
Entzündung der grauen Substanz des Rückenmarkes; er ist eigentlich 
nicht mehr zutreffend, seitdem wir die ätiologisch ebenfalls in dieselbe 
Gruppe gehörigen Falle von bulbären, encephalitischen, meningitischen 
und neuritischen Prozessen mit den spinalen Lähmungen als identische 
Erkrankungen kennen gelernt haben. 

Diese Erkenntnis verdanken wir als erstem Medin. Sie begründet 
sich insbesondere auf dem gemeinsamen Auftreten solcher Fälle in Epi¬ 
demien und auf dem analogen pathologisch-anatomischen Befund. 

In frischen Fällen findet sich eine acute Entzündung des Rücken¬ 
marks mit vorwiegendem Befallensein der grauen Substanz der Vorder- 
höraer (kleinzellige Infiltration, Hyperämie, Blutungen, seröse Exsudation). 
Aber auch die weisse Substanz in der Umgebung ergibt einen ähnliches 
Befund, meist auch die Meningen, Medulla oblongata, Hirnstamm und 
Hirnrinde in grösserer oder geringerer Intensität (Goldscheider. 
Redlich, Pierre Marie, Harbitz und Scheel). 

Strümpell und Pierre Marie gebührt das Verdienst, als erste 
darauf hingewiesen zu haben, dass es sich um eine infektiöse, durch 
einen spezifischen Krankheitserreger hervorgerufene Affektion handeln 
müsse. Sie schlossen dies aus dem acuten Einsetzen der Erscheinungen 
und den initialen Symptomen, die genau in derselben Weise bei allen 
Infektionskrankheiten zu beobachten sind (Fieber, Kopfschmerzen, Somno¬ 
lenz, Bewusstlosigkeit, gastrische Störungen usw.). 

Wie km an war es dann, der das Studium der Poliomyelitis in 
jeder Beziehung förderte. Er erbrachte an einer grossen, über 1000 
Personen umfassenden Epidemie in Schweden den Nachweis der Kon- 
tagiosität der Krankheit, ihrer Uebertragung von Person zu Person, 
aber auch durch gesunde Zwischenträger und durch tote Gegenstände, 
wahrscheinlich auch durch Haustiere. 

Schliesslich gelang es Landsteiner und Popper im Jahre 1909, 
die Krankheit auf Affen zu übertragen, wodurch die Grundlage zur 
experimentellen Erforschung derselben gegeben war, während der Erreger 
noch unbekannt ist. Nach Landsteiner dürfte ein sogenanntes in- 
visibles, beziehungsweise ein der Klasse der Protozoen zugehöriges Vi¬ 
rus die Kinderlähmung verursachen. 

Auf Vorschlag Wickman’s wird sie jetzt allgemein Heine- 
Medin’sche Krankheit genannt. 

Das charakteristische Symptom der Poliomyelitis, die vorwiegend 
bei Kindern, aber auch ziemlich häufig bei Erwachsenen vorkommt, 
ist die schlaffe Lähmung, jedoch ist die Erkrankung in ihrem klinischen 
Bilde von grosser Mannigfaltigkeit, ebenso auch in ihrer Schwere, da 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acnta und die Behandlung ihrer Folgeznatände. 147 

abortive, kaum merkbare Formen und dann alle Abstufungen bis zu 
den schwersten, ganz acut zum Tode führenden Fällen Vorkommen. 

Die Mortalität ist in den einzelnen Epidemien verschieden (ca. 10 
bis 14%), vollständige Wiederherstellung erfolgt in 13—22 °/ 0 . 

Je nach der Art des Befallenseins der Hirn-Rückenmarkssubstanz 
werden mehrere Arten der Krankheit unterschieden, deren klinischer 
Verlauf schon durch den Namen gekennzeichnet ist. 

Wenn auch diesbezüglich noch keine vollständige Einigkeit herrscht, 
so wollen wir hier die Einteilung Wie km an’s als des massgebendsten 
Forschers wiedergeben. Er unterscheidet: 

1. Poliomyelitische Form 

2. die Form unter dem Bilde der Landry’schen Lähmung 

3. die bulbäre oder pontine Form 

4. die encephalitische Form 

5. die ataktische Form 

6. die polyneuritische Form 

7. die meningitische Form 

8. abortive Formen. 

Bei jeder dieser Formen kann man, von den abortiv und sofort tödlich 
verlaufenden Fällen abgesehen, 3 Stadien unterscheiden, und zwar 

1. das Initialstadium, das oft sehr kurz ist und die Erscheinungen 
der beginnenden Infektionskrankheit ohne charakteristische Merk¬ 
male aufweist, 

2. das Stadium der eigentlichen Krankheit, Beginn, grösste Aus¬ 
breitung und Rückgang der Lähmungen 

3. den bleibenden Dauerzustand. 

Es sollen nun zunächst die Prophylaxe und Behandlung der eigent¬ 
lichen Poliomyelitis, also der sogenannten ersten 2 Stadien, besprochen 
werden und im Anschluss daran das, was auf Grund der zahlreichen 
experimentellen Arbeiten präventiv und curativ bisher bei Tieren ge¬ 
leistet wurde, dann soll die Dauerlähmung, die sozusagen einem Aus¬ 
heilungszustande entspricht, kurz in Betracht gezogen werden. Ihre 
Behandlung ist rein von chirurgisch-orthopädischem Interesse. 


Prophylaxe. 

Erst seitdem in neuerer Zeit die Kontagiosität und das epidemische 
Auftreten der Kinderlähmung die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich 
gezogen haben, werden prophylaktische Massnahmen gegen Ansteckung 
empfohlen, wiewohl erfahrungsgemäss die Kontagiosität ziemlich gering 
ist und zum Beispiel in Spitälern Uebertragungen kaum Vorkommen. 
In dieser Beziehung könnte jedoch irgendeine zukünftige Epidemie 
Ueberraschungen bringen. 


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148 


E. Popper. 


Da sind besonders zwei wichtige Tatsachen hervorzuheben (Römer 
und Josef), dass nämlich 1. nach den Untersuchungen Wie km an’s, 
Müller’s u. a. besonders klinisch Gesunde als Zwischenträger in Be¬ 
tracht kommen, und dass 2. nach Versuchen von Levaditi und 
Landsteiner, Flexner, Leiner und Wiesner wahrschein¬ 
lich die Schleimhäute des Nasenrachenraumes sowohl Eintrittsstelle ab 
auch Ort der Ausscheidung für das Virus darstellen. 

Es sei also wohl das Gefährlichste der Kontakt mit einem Menschen, 
der Virus im Munde trägt, doch könne bei der grossen Widerstands¬ 
kraft des Virus dieses auch in die Aussenwelt gelangen und auch durch 
tote Gegenstände und Nahrungsmittel übertragen werden (Wie km an). 

Es genügt nach den Untersuchungen von Römer und Josef die 
gewöhnliche Formaldehyddesinfektion, um die Poliomyelitiskeime sicher 
zu vernichten, doch sei auch ein Munddesinfektionsmittel noch fraglich, 
das die Keime im Munde und Rachen sicher tötet. Levaditi und 
Landsteiner haben Mentholpräparate ab wirksam gegen Poliomyelitb- 
erreger gefunden. 

Krause empfiehlt Isolierung der Kranken und Desinfektion der 
Räume, in denen Kranke geweilt haben, ferner zu Zeiten von Epidemien 
besonders sorgfältige Behandlung von Anginen. 

Müller bespricht eingehend die zu ergreifenden Schutzmass- 
regeln. 

Er fordert sorgfältige Isolierung auch der gesunden Hausbewohner; 
da die Kranken wahrscheinlich nur im Initiabtadium infektiös seien, 
übertragen sie das Leiden nur ausnahmsweise, sondern gefährlich seien 
besonders die gesunden Zwischenträger und die abortiven fälle. Be¬ 
hufs genauer öffentlicher Kontrolle sei Anzeigepflicht für alle Fälle 
zu fordern. Die Gemeinden seien durch die mögliche Zunahme sozial 
minderwertiger oder unbrauchbarer Individuen an der Bekämpfung 
der Heine-Medin’schen Krankheit ausserordentlich interessiert 

Insbesondere seien die gesunden Geschwister mindestens durch 
6 Wochen von Schul- und Kirchenbesuch fernzuhalten. Leider lasse 
sich die Isolierung der gesunden Erwachsenen infolge der daraus ent¬ 
stehenden materiellen Schädigung kaum durchführen. 

Wichtig sei ferner Desinfektion der Wohnungsräume (Formaldehyd) 
und der Entleerungen des Kranken. 

Die persönliche Prophylaxe der gesunden Hausbewohner bestehe vor 
allem in der Vermeidung von Diätfehlem, sorgfältiger Mundpflege 
und Reinlichkeit Verboten seien insbesondere der Genuss ungekochter 
Nahrungsmittel und das Spielen der kleinen Kinder am Fussboden. 

Morse rät prophylaktisch innerlich Urotropin und Wasserstoff¬ 
superoxydspray für Nase und Nasopharynx, letzteres jedoch nur, wenn 
die Schleimhäute dadurch nicht gereizt würden. 

Wahrscheinlich wird auch ein Entfernen von Haustieren aus der 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 149 

Nähe Erkrankter sich empfehlen, denn bei den meisten Epidemien 
wurden gleichzeitig auch Erkrankungen an solchen beobachtet (Wick¬ 
ln an Hunde, Behrmann Kaninchen und Hühner, Caverley und 
Dana Pferde und Hühner.) 

Während die Zugehörigkeit dieser Zustände zur Poliomyelitis bis¬ 
her angezweifelt wurde, besonders da sich keine charakteristischen 
pathologisch-anatomischen Veränderungen bei diesen Tieren nach weisen 
liessen (dasselbe gilt auch für die experimentellen Uebertragungen auf 
Kaninchen von Krause und Meinicke), ist es nach den neuesten Unter¬ 
suchungen von Marks sehr wahrscheinlich geworden, dass diese Er¬ 
krankungen ebenfalls durch das Virus der Poliomyelitis hervorgerufen 
werden. Nach mehreren Kaninchenpassagen konnte er die fragliche 
Affektion von diesen wieder auf Affen übertragen, welche wieder den 
für Poliomyelitis typischen klinischen und pathologisch-anatomischen 
Befund boten. Dieser Umstand wirft nach der Meinung des Autors 
doch ein Licht auf die Möglichkeit menschlicher Infektion. 

Eingehend befasst sich Flexner mit den Anforderungen in pro¬ 
phylaktischer Beziehung. Er verlangt Isolierung der Kranken durch 
ca. 4 Wochen, da sich das Gift nicht länger als 2—3 Wochen im 
Nasopharynx der erkrankten Tiere nachweisen lasse (Flexner und 
Clark). Die gesunden Giftträger können infolge der bisherigen Un¬ 
möglichkeit des Nachweises dieser Eigenschaft nicht unschädlich ge¬ 
macht werden. 

Besondere Aufmerksamkeit müsse man den Nasen- und Hachen- 
sekreten der Erkrankten zuwenden. Diese müssen zerstört, Hände, 
andere Körperteile und Kleider von ihnen gereinigt werden. 

Ausser den Haustieren scheinen auch Insekten die Uebertragung 
zu vermitteln, jedenfalls besteht die experimentell nachgewiesene Mög¬ 
lichkeit In Laboratoriumsversuchen haben gewöhnliche Fliegen das 
Gift in lebendem und infektiösem Zustande durch 48 Stunden in ihrem 
Körper bewahrt (Flexner und Clark). 

Es sei also dringend anzuraten, Fliegen von Bäumen fernzuhalten, 
in denen Poliomyelitiskranke sich aufhalten. 

Schliesslich müssen noch die prophylaktischen Schutzimpfungen 
hier erwähnt werden, deren Anwendung nach den neuesten experimen¬ 
tellen Forschungen sehr aussichtsreich ist, aber an Menschen noch 
nicht erprobt wurde. Ihre Wichtigkeit wird von manchen Autoren, 
z. B. Römer und Josef, als fraglich hingestellt, andere erkennen 
ihnen grosse Bedeutung zu 

Die Ansicht Prof. Müller’s diesbezüglich ist, dass nach allen 
bisherigen Versuchsergebnissen die Anwendung eines spezifischen 
chutzmittels nur auf dem Wege der prophylaktischen Immunisierung 
möglich sei, die ja bei Affen tatsächlich schon gelungen ist. Allerdings 
biete die epidemische Kinderlähmung weit ungünstigere Verhältnisse als 


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160 


E. Popper. 


die ihr in vieler Beziehung so ähnliche Lyssa. Letztere habe eine 
lange Inkubationszeit, die eine rechtzeitige Immunisierung gestatte, 
während bei der Poliomyelitis die Immunisierung erst bei Ausbruch der 
Lähmung in den meisten Fällen möglich wäre. 

Vielleicht werde es aber in absehbarer Zeit möglich sein, bei Epi¬ 
demien wirksame und wenig gefährliche Schutzimpfungen namentlich 
bei jungen Kindern vorzunehmen. 

Die auf diesem Gebiete bisher an Tieren erreichten Resultate 
werden weiter unten im Zusammenhänge mit den therapeutischen 
Versuchen derselben Art besprochen. 

Behandlung. 

1. Initialstadium. 

Die Massnahmen in diesem Stadium, in welchem meist die Dia¬ 
gnose nur mit Wahrscheinlichkeit gestellt werden kann, insbesondere 
zur Zeit einer Epidemie, beschränken sich gegenwärtig nur auf Be¬ 
kämpfung der einzelnen Symptome. 

Nahezu gleichartige Vorschriften finden wir in den verschiedenen 
Lehr- und Handbüchern, und eigentlich nur in diesen, so dass wir 
nur die hervorragendsten anführen. 

Oppenheim empfiehlt absolute Buhe, Antipyrese und warme 
Bäder, heisse Getränke, Salicyl intern (diaphoretische Behandlung). 

Strümpell verordnet Eisblase für den Kopf, bei starker Be¬ 
nommenheit laue Bäder mit kühlen Uebergiessungen, dazu eventuell 
Blutegel, intern Calomel oder Senna, alles natürlich bei strengster 
Bettruhe. 

Aehnlich rät Heubner zu Antiphlogose, Blutentziehung und 
Bettruhe bei Milchdiät und Sorge für Stuhlentleerung, dazu Ein¬ 
reibungen mit grauer Salbe. Er spricht sich gegen Bäder aus, da 
absolute Buhe des Körpers sicher die meiste Gewähr biete, dass die 
entzündliche Affektion an Heftigkeit und Ausbreitung sich möglichst 
in Grenzen halte. 

Auch Baginsky wendet ruhige Lagerung nebst Fieberbekämpfung, 
Abführmitteln, Einreibungen grauer Salbe und Anlegung von Schröpf¬ 
köpfen längs der Wirbelsäule an. 

Zappe rt spricht von allgemeiner Antipyrese und reizherabsetzen¬ 
den Mitteln, also Bettruhe, Kühlschlauch längs der Wirbelsäule, Ab¬ 
leitung auf den Darm, eventuell Blutegeln bei älteren Kindern. Schon 
in diesem Stadium sei eine differentialdiagnostisch vorgenommene 
Lumbalpunktion oft auch therapeutisch von grossem Werte, da sie 
durch Druckentlastung und Entfernung bakterieller Noxen günstig auf 
die Entzündung wirken könne. 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 151 

Von Autoren, die ihre diesbezüglichen Ansichten bereits auf Grund 
ihrer Erfahrungen bei den letzten Epidemien bekannt gaben, finden wir 
nur bei Krause, Müller und Gröber Massnahmen für die aller¬ 
erste Zeit 

Krause fordert nebst Isolierung ruhige und gute Lagerung des 
Kranken. Gegen die Beizerscheinungen (Kopfschmerzen usw.) seien 
Antipyretica manchmal von ihm mit gutem Erfolge angewendet worden, 
manchmal ohne Erfolg. Die Anwendung von Bädern im Fieberstadium 
widerrät er. Jede unnötige Bewegung möge unterbleiben. Lokale 
Wärme, heisse Packungen seien aussichtsreich in ihrem Erfolge, da nach 
vereinzelten experimentellen Erfahrungen das Virus gegen Wärme sehr 
empfindlich sei. 

Auch Lumbalpunktion wird bei allen stärkeren meningealen Reiz¬ 
erscheinungen warm empfohlen, besonders bei der meningealen Form 
sei sie von hervorragender Wirkung. Bei Verstopfung Abführmittel. 

Ein besonderes Gewicht auf Behandlung im ersten Stadium mit 
Abführmitteln legt Gröber auf Grund seiner Erfahrungen bei der 
letzten rheinisch-westfälischen Epidemie von spinaler Lähmung und 
begründet dies damit, dass dort unter den Initialerscheinungen solche 
von seiten des Magendarmtraktes ganz besonders im Vordergründe ge¬ 
standen seien und bei Sektionen Veränderungen der Magen- und Darm¬ 
schleimhaut an einzelnen Fällen gefunden worden seien. Also so 
bald wie möglich und so vollständig wie möglich Entleerung von Magen 
und Darm. 

Müller stellt für die erste Zeit als das wichtigste das „Nil nocere“ 
hin, also keine eingreifenden Prozeduren, keine Bäder, keine Ein¬ 
reibungen, nur vollkommene Ruhe und Regelung der Darmfunktion. 

Nur in den allerschwersten Fällen, in denen es dem Empfinden 
widerstrebe, untätig dem Fortschreiten der Krankheit zuzusehen, wendet 
er, wenn auch ohne Erfolg, Strychnininjektionen, Blutentziehungen, 
heisse Bäder und Lumbalpunktion an. 


2. Stadium. 

Natürlich ist auch hier die Behandlung gegenwärtig noch sympto¬ 
matisch. Eine spezifische Therapie, die experimentell einwandfrei be¬ 
gründet ist, fehlt (Krause). 

Allerdings besteht nach den später zur Erörterung kommenden 
Tierversuchen sichere Aussicht auf eine solche. 

Da eine stetig bis zu einem gewissen Punkte fortschreitende Besse¬ 
rung geradezu charakteristisch für die Poliomyelitis ist, so ist sehr 
davor zu warnen, diese ausschliesslich auf die angewendete Behandlung 
zurückzuführen. 

Für die erste Zeit des zweiten Stadiums, also für die Zeit der 


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152 


E. Popper. 


frischen Lähmung, in der meist noch Fieber besteht, gelten dieselben 
Vorschriften wie für das Initialstadium. 

Dazu kommen nach einiger Zeit physikalische Methoden der Be¬ 
handlung und chirurgisch-orthopädische Eingriffe. 

Oppenheim warnt vor zu frühem Aufstehen der Kranken, 
welches erst dann erlaubt ist, wenn durch das Stehen und Gehen eine 
Steigerung der Deformitäten, resp. eine Entstehung von solchen nicht 
mehr zu befürchten sei. Ein Drahtkorb solle vor dem Drucke der 
Bettdecke schützen. Von medikamentösen Mitteln wendet er haupt¬ 
sächlich Strychnininjektionen an. 

Nach beiläufig 3 Wochen beginnt er mit der allgemein gebräuch¬ 
lichen Faradisation der gelähmten Muskeln, mit aktiven und passiven 
Bewegungen, Bäder- und Massagebehandlung. 

Bei Neigung zu Kontrakturen rät er zu Heftpflasterkorrektion. 

So und ähnlich lauten die Vorschriften der übrigen älteren Autoren 
in den Lehrbüchern. 

Von den neueren sei zunächst Krause citiert 

Krause legt das grösste Gewicht auf eine die ersten 8—14 Tage 
nach Auftreten der Lähmung andauernde sorgfältige Lagerung der ge¬ 
lähmten Extremität, um die Entstehung von Kontrakturen zu ver¬ 
meiden. Bei allen stärkeren meningealen Reizerscheinungen, besonders 
bei der meningealen Form, möge in systematischer Weise von der 
Lumbalpunktion Gebrauch gemacht werden. In der dritten Woche 
Beginn der physikalischen Therapie. 

Ho hm an macht den Vorschlag, die Fälle mit starker Schmerz¬ 
haftigkeit, die nicht so selten sind, als man früher glaubte, in leichter 
Lordose in ein Gipskorsett zu lagern wie bei der Spondylitis. Der 
Erfolg sei ein auffallender, indem die Schmerzen nachlassen, und wohl 
werde auch der Entzündungsprozess im Rückenmark dadurch gut be¬ 
einflusst. 

Sehr warm tritt auch Mayer für eine Ruhigstellung der gelähmten 
Glieder ein, doch ist sein Vorgehen ein viel radikaleres als das 
Hohman’s. 

Er citiert zunächst eine Arbeit MacKenzie’s, welcher bei 
Lähmung der oberen Gliedmassen möglichst sofort nach dem Anfalle 
diese wochen- eventuell monatelang durch Schienen ruhigstellt, und 
zwar in einer Stellung, in der die Funktion der ergriffenen Muskeln 
gleich Null ist Bei strenger Bettruhe werden allmählich Lage und 
Winkel der Schiene geändert. Er erzielte so unter 10 Fällen ne unmal 
Heilung. 

Mayer selbst — er kann sich nur auf einen so behandelten Fall 
beziehen (Heilung) — erklärt den Erfolg der Ruhigstellung in derselben 
Weise wie bei der Spondylitis. Sie solle gegen die acut entzündlichen 
Erscheinungen ankämpfen und ebenso gegen die Schmerzen, ferner 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta and die Behandlung ihrer Folgezust&nde. 153 

solle durch sie das Exsudat leichter resorbiert werden, bevor es durch 
seinen Druck zu einer sklerotischen Veränderung der Ganglienzellen im 
Vorderhom komme. Ferner werde ein günstiger Einfluss auf das er¬ 
krankte Bückenmark ausgeübt, indem durch die Immobilisation jede 
reflektorische Reizung vermieden werde. Die Bildung von Kontrakturen 
sei unmöglich. 

Auch Machol empfiehlt eine solche Ruhigstellung durch Gipsbett 
oder Korsett in allen Fällen, aber nur für kürzere Zeit Der Zweck 
der zu ergreifenden Massnahmen sei ganz im allgemeinen Bekämpfung 
der Lähmung, Verhütung paralytischer Kontrakturen, Hintanhaltung 
von Wachstumsstörungen und Verhütung von paralytischen Schlotter¬ 
gelenken. Er empfiehlt Elektrisieren in maximal korrigierter Stellung 
des gelähmten Gliedes, damit der gelähmte Muskel bei seiner Kon¬ 
traktion nicht erst die Schwere des gelähmten Gliedes überwinden 
müsse. Dazu Massage, aktive und passive Bewegungen, Widerstands¬ 
gymnastik. Gehen einmal die Patienten nach einer gewissen Zeit 
herum, dann müssten auch Apparate zur Anwendung kommen zu dem 
Zwecke, um Ueberdehnung der gelähmten Muskeln ebenso wie Eintritt von 
Kontrakturstellung zu verhindern. Er improvisiert zu diesem Zweck» 
leichte Schienen, verbietet aber Heftpflaster- oder Bindenverbände. 
Werden Apparate angewendet, dann müsse strenges Individualisieren 
Platz greifen und jedesmal ein Mechanismus gewählt werden, der den 
Gelenken nur so viel Funktion gestatte, als eben die erhaltene Muskel¬ 
kraft bewältigen könne. 

Zappert beginnt schon 14 Tage nach Beginn der Krankheit mit 
der elektrischen Behandlung und setzt sie durch V»—1 Jahr fort 
(3—4 mal wöchentlich). Jedenfalls erfolgt die regelmässige Besserung 
schneller unter elektrischer Behandlung als ohne eine solche. 

Er empfiehlt die Kathode des galvanischen Stromes und erzielt 
durch Stromunterbrechung Muskelzuckungen. Sind die Muskeln einmal 
für den faradischen Strom erregbar, so findet eine wandernde Elektrode 
Verwendung. 

Nebst der gewöhnlichen Anwendung von Bädern, Massage, Be¬ 
wegungen rät er schon in der Reparationsperiode zum Beginn der 
orthopädischen Behandlung, indem Neigung zu Kontrakturen durch 
Verbände und Apparate bekämpft werden möge. 

Morse empfiehlt auf Grund neuerer Erfahrungen Urotropin innerlich. 

Paul glaubt, mit Elektrisieren und Massage erst nach 4—6 Wochen 
beginnen zu sollen. 

Ebenso wie Krause spricht sich auch Eckert für die syste¬ 
matische Vornahme von Lumbalpunktionen in den ersten Krankheits¬ 
wochen aus. Auch er ist der Ansicht, dass der Schwund der Ganglien¬ 
zellen zum Teil auf den Druck der Oedemflüssigkeit zurückzuführen 
sei, der durch Lumbalpunktion behoben werde. Ein sicheres Urteil 


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154 


E. Popper. 


über ihren praktischen Wert lasse sich derzeit nicht abgeben, doch 
seien nach seiner Beobachtung in einem Falle starke Beizerscheinungen 
und der positive Babinski geschwunden. 

Müller ist auch im Lähmungs- und Reparationsstadium für mög¬ 
lichste therapeutische Beschränkung. Jedes Zuviel sei zu widerraten. 

Die orthopädische Behandlung des Anfangsstadiums mittels Gips¬ 
bettes scheint ihm nur ganz ausnahmsweise indiziert Die Prozedur sei 
schmerzhaft und die Hyperästhesie verschwinde auch spontan bald. 

Viele Kinder in Hessen-Nassau seien ohne jede differente Therapie 
vollkommen geheilt worden und bei anderen seien die Lähmungen trotz 
jeder Therapie refraktär. 

Er empfiehlt warme Bäder, milde Massage in Form von spirituösen 
Einreibungen, vorsichtiges Elektrisieren mit geringen Stromstärken und 
passive Bewegungen. 

Zur Verhütung der Ausbildung von Spitzfussstellung genüge Fern¬ 
haltung jedes Druckes der Bettdecke, eventuell Fixierung in recht¬ 
winkeliger Stellung durch Heftpflaster. 

Kramer glaubt, mit dem Urteile über die Lumbalpunktion noch 
zurückhalten zu müssen, dagegen legt er grösstes Gewicht auf die 
elektrische Behandlung, für deren Nutzen er höchst vernünftige Er¬ 
klärungen gibt 

Es werde durch sie die Atrophie der gelähmten Muskeln auf¬ 
gehalten, damit, falls eine Restitutiion der zugehörigen spinalen Centren 
«intritt, der wiederhergestellte Nerv einen noch funktionstüchtigen und 
reparablen Muskel vorfinde. Die beim Elektrisieren notwendigerweise 
«intretende Muskelkontraktion sei auch geeignet, den drohenden Stellungs¬ 
anomalien und ebenso den Lähmungen entgegenzuwirken. Die elektrische 
Behandlung solle so lange fortgesetzt werden, als noch Hoffnung auf 
irgendwelche Restitution vorhanden sei. 

Berliner erwähnt in seiner Arbeit das therapeutische Vorgehen 
der Es eher ich’sehen Klinik gegenüber der acuten Poliomyelitis nur 
nebenbei. Es wird nur auf strenge Bettruhe und interne Gaben von 
Aspirin Wert gelegt. 

Wette hebt insbesondere die Tatsache hervor, dass es von grösster 
Wichtigkeit sei, nur mit sehr starken elektrischen Strömen vorzugehen, 
um kräftige Kontraktionen zu erzielen, da insbesondere überdehnte 
Muskeln nur sehr schwer auf den faradischen Beiz reagieren. Er 
empfiehlt ferner, die passiven Bewegungen durch medicomechanische 
Pendelapparate zu unterstützen. 

V u 1 p i u s, dem wir eine ausführliche monographische Darstellung 
der Behandlung der spinalen Kinderlähmung verdanken, rät im 
2. Stadium zunächst zu dem Versuche, durch Galvanisation des Rücken¬ 
markes den Krankheitsherd direkt zu beeinflussen. Nach Erb empfiehlt 
er, eine grosse Elektrode, welche den ganzen Krankheitsherd bedeckt, 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 155 

auf den Bücken zu setzen, die andere auf die vordere Rumpffläche, 
und erst die Anode, dann die Kathode 1—2 Minuten ein wirken zu 
lassen. 

Auf diese Weise sei es vielleicht möglich, die Rückbildung der 
myelitischen Entzündungsherde zu beschleunigen und den Zerfall der 
nervösen Elemente aufzuhalten. 

Um die Muskeln zu pflegen, bis zu dem Momente, wo die normalen 
Impulse ihnen wieder zugeführt werden können, diene die Faradisation, 
bei Entartungsreaktion der galvanische Strom, wobei die Kathode über 
die Muskeln des Lähmungsbezirkes geführt werde, Anode an der Wirbel¬ 
säule. Hierbei müssen die gedehnten Teile entspannt werden und es 
müssen deutliche Zuckungen auftreten. 

Im Gegensätze zu den meisten anderen Autoren warnt Yulpius, 
die elektrische Behandlung länger als 6 bis 8 Monate fortzusetzen, da 
die Kinder davon allzu nervös und aufgeregt würden. 

Grosses Gewicht legt er ferner auf Massage zur Beseitigung der 
Stauung, wodurch bessere Durchblutung und Ernährung der Muskeln 
bewirkt werden, auf passive, bei partiellen Lähmungen aktive Gymnastik, 
eventuell mit Zuhilfenahme von Apparaten nach Krukenberg oder 
Zander. Von Vorteil sei ferner zweckmässige Bekleidung der ge¬ 
lähmten, meist kalten Glieder, Einpackungen und warme Bäder. Nachts 
sei die erkrankte Extremität in Mittelstellung in eine einfache Schienen¬ 
vorrichtung zu lagern, um die Ausbildung von Deformitäten zu ver¬ 
hüten. Dazu komme endlich allgemeine Kräftigung des Organismus 
durch zweckmässige Ernährung, Aufenthalt im Freien und Badekuren, 
innerlich durch Jod und Eisen. 

Schliesslich sei als Uebergang zu den tierexperimentellen Arbeiten 
der von Nobecourt und Darrö ausgeführte Versuch noch erwähnt, 
mit Hilfe intraspinaler Einspritzungen von menschlichem Rekonvalescenten- 
serum bei Menschen therapeutische Effekte zu erzielen. 

Sie beobachteten eine 3 Stunden nach der Injektion einsetzende 
und mehrere Tage andauernde meningeale Reizung, keinen Effekt auf 
den Ablauf der Lähmung (citiert nach Römer). 


Experimentelle Arbeiten an Tieren bezüglich Prophylaxe nnd 

Behandlung. 

Auf Grund der ersten gelungenen Uebertragungsversuche auf Affen 
(Macacus rhesus, Cynocephalushamadryas), denen solche von Knöpfel- 
macher, Flexner und Lewis, Leiner und Wiesner u. a. folgten, 
eröffnete sich natürlich, trotzdem der Erreger nicht aufgefunden wurde, 
die Möglichkeit, die Art der Uebertragung genauer zu studieren, die 
Lokalisation des infektiösen Agens im Organismus aufzufinden und zu 

CentralbUtt f. d. Or. d. Med. u. Chir. XV. 11 


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E. Popper. 


untersuchen, ob aktive oder passive Immunisierung bei der Poliomyelitis 
möglich sei. Diesbezüglich sind insbesondere die Arbeiten aus dem 
„Rockefeller Institute for Medical Research“ hervorzubeben (Flexner 
und Mitarbeiter). 

Zunächst ist auf die wichtige Tatsache hinzuweisen, dass nach dem 
Anf älle der Krankheit ein dauernder Zustand von Resistenz gegen Re¬ 
infektion sich konstatieren lässt. 

Es gelang diesen Forschern eine aktive Imm unisierung mit lang - 
sam steigender Giftdosis mit nahezu vollem Erfolge, indem nur eine 
ganz geringe Zahl von so behandelten Tieren einer neuen Infektion 
zugänglich war, trotzdem die Kontrolliere durch das benutzte, sehr 
starke Virus schwere Paralysen ohne Wiederherstellung innerhalb 
6—8 Tagen bekamen. Auch eine passive Immunisierung wurde ver¬ 
sucht. Eine Neutralisation des Virus in vitro gelang in der Weise, 
dass 2 ccm Virus, die mit 2 ccm Blutserum eines Tieres, das die Er¬ 
krankung überstanden hatte, 1 Stunde bei 37° stehen gelassen worden 
waren, keine Erkrankung mehr hervorrufen konnten. Dieselbe Unschädlich¬ 
machung erreichten sie auch durch Blutserum von menschlichen Polio- 
myelitisrekonvalescenten. Dagegen erkrankten Tiere, die eine Mischung 
von Pferdeserum (Pferde vorher mit Virus gespritzt) mit Virus erhalten 
hatten, ebenso wie die Kontrolliere. 

Dann wurde der Versuch gemacht, 18—24 Stunden vor der Serum¬ 
behandlung das Virus intralumbal einzuspritzen, das Serum schützte 
aber nur, wenn die Dosis des Virus nicht besonders gross war. Das¬ 
selbe bei nasaler Infektion (Flexner und Lewis). 

Mehrere Versuche der letzten Art, mittels nachfolgender Anwendung 
des Serums von Menschen, die Poliomyelitis durchgemacht hatten, die 
Krankheit zu behandeln, hatten in einigen Fällen Erfolg, in anderen 
wurde der Ausbruch hinausgeschoben (Kontrolliere nach 7 Tagen, die 
behandelten nach 27 Tagen), dagegen gelang es nicht, mit neutrali¬ 
siertem Virus eine Immunität zu erzeugen. 

Flexner und Clark konnten nachweisen, dass die Immunstoffe 
im Serum geheilter Fälle noch Jahre nach der Krankheit nachzuweisen 
sind, während sie in der Cerebrospinalflüssigkeit nur während des acuten 
Stadiums, in manchen Fällen noch einige Monate sich finden. Sie ge¬ 
langen jedenfalls durch das Blut in die Meningen und von hier in den 
Liquor, da für gewöhnlich Antikörper nicht in die Cerebrospinal¬ 
flüssigkeit ausgeschieden werden. 

R. Kraus konnte durch 1—2malige subkutane Injektion eines 
mit 0,5 °/ 0 Karbolsäure versetzten Virus Schutz gegen subdurale In¬ 
fektion mit konzentriertem Virus bei Affen herbeiführen. 

Wenig ausgesprochen war der Erfolg einiger Immunisierungsversuche 
von Lein er und Wiesner, indem nach Injektion einer 4 Stunden 
bei Zimmertemperatur gehaltenen Mischung aus virulenter Rücken- 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgeznstünde. 167 

marksemulsion mit Blutserum eines geheilten Falles leichte Paresen 
auftraten, bei sechsstündigem Stehenlassen in einigen Fällen die Krank¬ 
heit ausblieb. Die Resultate waren dieselben bei subkutaner wie bei 
intraspinaler Injektion des Serums. 

Levaditi und Landsteiner versuchten eine Schutzimpfung mit 
auf 56 0 erwärmtem Virus. Diese misslang. Dagegen gelang ein Schutz 
mit getrocknetem Rückenmark nach Art der Pasteur’sehen Lyssa¬ 
methode. Es wurde das Tier täglich mit getrocknetem Mark 
(9—3 tägigem) injiziert und 10 Tage später erfolgte die Infektion. 
Während die Kontrollaffen zugrunde gingen, blieben die geimpften ge¬ 
sund. 

Die Flexner und Lewis nicht gelungene Immunisierung mit 
Hilfe von unschädlicher Virus-Serummischung wurde von Römer und 
Josef wieder auf genommen. In vier Versuchen erwiesen sich Affen, 
die intracerebral mit solchen Mischungen vorbehandelt waren, gegen 
eine nachträgliche Infektion als immun. 

Eine solche Melange-Schutzimpfung wäre, weil sicher unschädlich, 
das für menschliche Behandlung aussichtsreichste Verfahren. 

Auch eine Immunisierung durch erhitztes Virus wurde von ihnen 
versucht. Virus, das 1 / 2 Stunde auf 45—56° erwärmt worden war, er¬ 
wies sich für Affen als unschädlich, das auf 55° erwärmte ist jedoch 
für Schutzimpfungen unbrauchbar, das nur auf 45° erwärmte ist zu 
gefährlich, das auf 50° erwärmte ist wirksam und unschädlich. 

Solche Schutzimpfungen sind nach Ansicht dieser Autoren gegen¬ 
wärtig ohne praktische Bedeutung, da nach den bisherigen Erfahrungen 
nur ein sehr kleiner Teil der einer Infektion ausgesetzten Kinder er¬ 
krankt, dagegen könnten sie in Zukunft einmal von grosser Wichtigkeit 
sein, da sich der Charakter und die Infektiosität der Erkrankung leicht 
ändern können. Natürlich muss die Möglichkeit ausgeschlossen sein, dass 
durch die schützende Substanz einmal doch die Krankheit selbst ein¬ 
geimpft werde. 

Flexner machte in einer neuen Arbeit bei den bisher fehlenden 
Erfolgen der Serumbehandlung den Versuch einer internen Antisepsis. 
Ein auch schon bei der Meningitis cerebrospinalis epidemica in dieser 
Absicht angewendetes Mittel ist das Hexamethylentetramin oder Uro¬ 
tropin, welches aus dem allgemeinen Kreislauf in den Subduralraum 
ausgeschieden wird. Die Versuche an Menschen ergaben jedoch bisher 
keine günstigen Resultate, nur in Tierversuchen liess sich einigemale die 
Inkubationszeit verlängern. In ganz wenigen Fällen blieben die 
Lähmungen aus. 

Versuche von Landsteiner und Levaditi, gleichzeitig mit der 
Infektion Arsenpräparate einzuführen, waren ebenso erfolglos wie Radium 
und Röntgenstrahlen. 

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158 


E. Popper. 


3. Stadium. 

Nach Ablauf der zweiten Etappe, der Zeit, in der eine Wieder¬ 
herstellung der gelähmten Bezirke erfahrungsgemäss als möglich an¬ 
genommen wird und deren Dauer von den meisten Autoren auf 1 bis 
1% Jahre angegeben wird, hat sich also ein Dauerzustand etabliert, dessen 
Schwere und Ausbreitung unmittelbar natürlich von der Grösse der im 
Rückenmark nach Rückgang der Entzündung gebildeten Narbe abhängt, 
der aber auch wesentlich yon der Yorausgegangenen Behandlung be¬ 
einflusst ist. 

Es kann nach Ablauf dieser Zeit zu vollkommener funktioneller 
Ausheilung gekommen sein, es können geringe, kaum merkbare Schwächen 
zurückgeblieben sein, natürlich auch partielle und totale Lähmungen, 
deren Umfang und Intensität schon durch die gewöhnliche klinische 
Untersuchung Bich feststellen lassen, genauer durch elektrische Unter¬ 
suchung, bei kleinen Kindern durch die von Spitzy angegebene Nadel¬ 
untersuchung (basierend auf den Abwehrbewegungen nach Nadelstichen). 

Die einzelnen Arten der Behandlung im 3. Stadium entwickelten 
sich erst im Laufe der Jahre zu einer gegenwärtig sehr beträchtlichen 
Bedeutung, so dass wir jetzt eigentlich auch bei den schwersten Läh¬ 
mungen eine normale äussere Form und einen gewissen Grad der 
Funktion den Kranken wiedergeben können. 

Es wurde bald die eine, bald die andere Operationsmethode, die 
ja vielfach miteinander konkurrieren, allen anderen vorgezogen und 
enthusiastisch gepriesen; erst in den letzten Jahren hat sich eine ge¬ 
wisse Gleichförmigkeit der Beurteilung ausgebildet, die sich in den 
einzelnen Lehr- und Handbüchern, in den Kongressberichten und in 
den wenigen monographischen Arbeiten über das gesamte Gebiet äussert 
(Tillmanns, Lange in Wullstein-Wilms, Spitzy im Hand¬ 
buch von Pfaundler-Schlossmann, Vulpius, Machol). 

Unter diesen zusammenfassenden Besprechungen erörtert die von 
Vulpius am eingehendsten das gesamte Gebiet der Behandlung der 
spinalen Lähmung, besonders in Anbetracht der chirurgischen Eingriffe, 
und bringt ein reiches kasuistisches eigenes Material 

Um jedoch zunächst einen Ueberblick über den ganzen Stoff zu 
geben, wollen wir uns an die neueste Arbeit von Machol in der 
„Münchener medizinischen Wochenschrift“ halten. Ihr entnehmen wir 
folgendes: 

Im Beginn der dritten Etappe, und zwar so bald als möglich, ist 
es notwendig, bestehende Kontrakturen zu beseitigen, um auf diese 
Weise vorhandenen, aber nicht wirksamen Muskelkräften die Möglichkeit 
der Wirkung zu geben. Lange hat ja als erster darauf aufmerksam 
gemacht, dass die Dehnung, wie sie durch die Kontraktur entsteht, 
schon allein den Muskel funktionsunfähig machen kann und dass viele 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 159 

scheinbar gelähmte Maskein durch erhöhte Spannung ihre Funktion 
zurückerhalten. 

Andererseits muss die Deformation beseitigt werden, bevor sie 
durch die Schwere des gelähmten Gliedes und durch dessen Gebrauch 
verstärkt wird. 

Immer wieder betont Machol, dass durch die entsprechenden 
Massnahmen im 2. Stadium die Entstehung der Deformitäten sich 
nahezu immer verhüten lässt, doch müsse der Operateur nicht mit 
dem Ideale, sondern mit den realen Verhältnissen, also mit der Kon¬ 
traktur, rechnen. 

Die Behandlung der letzteren erfolge durch das sogenannte model¬ 
lierende Redressement, sobald die Stellungsanomalie sich auszubilden 
beginnt, durch Tenotomie, wenn bereits ein Dehnungszustand besteht. 

Das Redressement, welches, worauf insbesondere Lorenz hinge¬ 
wiesen habe, häufig schon allein imstande ist, Heilung herbeizuführen, 
besteht in Wiederherstellung der normalen Stellung: 

t. Durch langsam wirkenden Zugverband. 

2. Durch Etappenverband. 

3. Durch gewaltsames einmaliges Eingreifen in Narkose. 

Das Redressement muss in vielen Fällen unterstützt werden durch 
Tenotomie, Fasciotomie, Myotomie, Osteotomie. 

Das Resultat dieser Eingriffe muss immer durch geeignete Apparate 
sofort nach deren Ausführung fixiert werden. 

Diese Massnahmen müssen auch jedem der folgenden Eingriffe 
unbedingt vorhergehen. 

Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Ausdehnung der 
Lähmung. 

Es kommen in Betracht: 

a) bei partiellen Lähmungen Sehnen- und Nerventransplantation, 

b) bei totalen Lähmungen Arthrodese oder portative Apparate. 

Diese Operationen kommen erst bei Erfolglosigkeit des einfachen 

Redressements und erst lange Zeit nach diesem in Betracht, jedenfalls 
auch nicht vor dem 6. Lebensjahre, da ihr Erfolg mit zunehmendem 
Alter sich bessert (Mochring). 

Die Sehnentransplantation wird ausgeführt, wenn die Möglichkeit 
besteht, dass der oder die ihrer Funktionskraft beraubten Muskeln an 
benachbarte funktionstüchtige angeschlossen werden können. 

a) Der Kraftspender wird vollkommen auf den Kraftnehmer über¬ 
tragen =*= Funktionsübertragung. 

b) Teilweise Uebertragung = Funktionsteilung durch Anhängung des 
Kraftnehmers an den Kraftspender. 

Die Aussichten der Operation sind am günstigsten dort, wo grössere 
funktionsverwandte Muskelgruppen Vorkommen. 


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E. Popper. 


Mit der Sehnentransplantation tritt die Nerventransplantation in 
Wettbewerb. Sie besteht in Anschluss des gelähmten Nerven an ein 
anderes Nervengebiet, um von diesem aus die zur Untätigkeit ver¬ 
urteilten Muskeln wieder dem Einflüsse des Willens zu unterwerfen. 
Wir unterscheiden 2 Arten: 

a) Pfropfung eines peripheren Abschnittes des gelähmten Nerven 
auf den benachbarten gesunden; 

b) der zentrale Stumpf eines gesunden Nerven wird dem ge¬ 
lähmten zugeführt 

Die Arthrodese tritt in ihre Rechte, wenn eine Kraftquelle in der 
Nähe nicht zur Verfügung steht. Es handelt sich bei ihr darum, schlaffe 
Extremitäten durch Gelenkverödung in Stelzen zu verwandeln. Sie 
wird mit besonderem Erfolge im Hüft- und Schultergelenk ausgeführt 

Als Ersatz der Arthrodese wurde die Fascio- und Tenodese an¬ 
gegeben; sie besteht in Verkürzung der Sehnen und Fascien um die 
Gelenke zur Fixation derselben durch die umher gespannten Weichteile. 

Nach allen diesen Operationen empfiehlt Mac hol, imbedingt durch 
Monate fixe Verbände liegen zu lassen, diese werden dann durch 
Apparate ersetzt, nach deren Entfernung eitrigst von Massage, Elek¬ 
trizität und Gymnastik Gebrauch zu machen ist 

Auch Apparate, deren Anwendung man ja durch die operativen 
Verfahren grösstenteils überflüssig gemacht hat, die Schienenhülsen¬ 
apparate, bewirken bedeutende Funktionsverbesserung. 

Aehnliche Ueberblicke lassen sich aus den übrigen oben genannten 
zusammenfassenden Darstellungen gewinnen. 

Wir kommen nun zur Besprechung der einzelnen Arbeiten, welche 
sich mit den Operationen, ihrer Geschichte, ihren Indikationen und 
Aussichten befassen, wobei technische Details nicht in Betracht ge¬ 
zogen werden. 

Wir beginnen mit der Sehnentransplantation. 

Lange, dem wir zunächst folgen, gibt eine ausführliche Darstellung 
dieses Gegenstandes und seiner Geschichte in seiner Arbeit über Sehnen¬ 
verpflanzung (191 Literaturangaben). 

Nikoladoni war der erste Chirurg, der die Heilung einer Muskel¬ 
lähmung durch eine Sehnenoperation im Jahre 1880 versucht hat» 
Sein Verdienst wird dadurch nicht geschmälert, dass vor ihm schon 
bei traumatischen Sehnendefekten 1869 von Tillaux und 1876 von 
Duplay Sehnenverpflanzungen ausgeführt worden sind und dass der 
Erfolg seiner Operation nicht von Dauer war. 

Seine Arbeit fand zunächst wenig Beachtung und so konnte es 
geschehen, dass unabhängig von ihm 1892 Parrish, 1894 Winkel- 
mann, 1895 Goldthwait einzelne erfolgreiche Operationen derselben 
Art bekannt gaben. Mi 11 iken konnte 1895 bereits über 14, Drobnik 
1896 über 16 Fälle berichten. (Dies die erste grössere Arbeit) 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acata and die Behandlung ihrer Folgezustände. 161 

Allgemeines Interesse fand die Operation erst in der 2. Hälfte der 
90 er Jahre, als die orthopädische Chirurgie sich der Operation an¬ 
nahm, in Deutschland Yulpiusin zahlreichen Veröffentlichungen immer 
•wieder für sie eintrat 

Lange veranlasst« die Erfahrung, dass die Sehnen des gelähmten 
Muskels meist morsch und leicht zerreisslich sind, dieNikoladoni’sehe 
Technik (Sehne auf Sehne) zu verlassen und statt dessen die direkte 
Vereinigung (Sehne auf Periost) vorzunehmen; er gab 1899 zuerst die 
Verlängerung der Sehne durch künstliche Sehnen aus Seide an. An¬ 
geregt wurde er hierzu durch Gluck, der exfoliierte Sehnenstücke durch 
zusammengeflochtene Katgutfäden ersetzte. 

In Frankreich zeigte sich die Ablehnung der Operation auf dem 
20. französischen Chirurgenkongress im Jahre 1907, wo sie nur von 
Deutschen (Hoffa, Lange, Vulpius) verteidigt wurde. 

Der Referent Kirmisson hält ein abschliessendes Urteil über 
den Nutzen der Transplantation noch nicht für angebracht; Fälle mit 
glänzendem unmittelbarem Resultate zeigen bei späterer Nachunter¬ 
suchung einen vollkommenen Misserfolg, häufig ist der Erfolg mehr 
den gleichzeitig ausgeführten plastischen und fixierenden Operationen 
oder der Tenotomie der Antagonisten zu verdanken. Er gründet 
allerdings sein Urteil bloss auf eine Erfahrung von 15 Fällen. Der 
andere Referent, Gaudier, hält die Sehnenüberpflanzung bei richtiger 
Auswahl in mittelschweren Fällen der Arthrodese für überlegen, doch 
hält er die Indikationsstellung noch nicht für geklärt 

Lange kommt zu dem Schlüsse, dass diejenigen, welche sich durch 
die ersten unvermeidlichen Misserfolge nicht abschrecken lassen, die 
Operation schliesslich zu den grössten Fortschritten zählen werden, 
welche die orthopädische Chirurgie in den letzten Jahrzehnten ge¬ 
macht habe. 

Unter anderen sprachen am Kongress noch R. Jones, welcher 
die Operation empfiehlt, Broca (Paris) und Re dar d, welche sie 
verwerfen. 

Am Kongress der Deutschen Gesellschaft für orthopädische Chirurgie 
im Jahre 1906 berichtete Hoffa über die Endresultate der Sehnen¬ 
plastik (ebenso in einigen Publikationen). 

Er verfügte über 123 Fälle, und zwar 22 Schulter-, 22 Quadriceps- 
lähmungen, alles übrige Lähmungen im Bereich des Fusses. Darunter 
waren bloss 12 vollkommene Misserfolge, sonst teils vollkommene, teils 
partielle Erfolge. 

Karch (Selbstkritik der nach Sehnenüberpflanzung resultierenden 
Misserfolge und Erfolge) berichtet über 300 Fälle, ohne bestimmte 
Resultate anzugeben. 

Vulpius, der 1902 keine genauen Zahlen nennt, stellt 1906 in 
seiner Mitteilung über Erfahrungen in der Behandlung der spinalen 


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162 


E. Popper. 


Kinderlähmung die Behauptung auf, dass völlige Heilung nur in be¬ 
sonders günstigen Fällen bei eng begrenztem Lähmungsbezirk auftrete, 
ein funktioneller Erfolg werde aber in weitaus den meisten Fällen erzielt. 

Codivilla bat 1903 unter 165 Fällen, die 6 Monate beobachtet 
wurden, 92 günstige, 57 befriedigende Resultate, 15 Misserfolge,. 
Lange 1903 unter 26 Quadriceps-Plastiken 22 gute Resultate. 

Auch Gocht, Schanz, Bade, Yulpius und andere sprechen 
sich am Kongress 1906 für die Operation aus. 

R. Jones (Liverpool) rät auf Grund seiner Erfahrung von 
253 Fällen zur Sehnenüberpflanzung, doch erst frühestens 2 1 j i Jahre 
nach Eintritt der Lähmung. 

Redard ist der Meinung, dass eine vollständige Wiederherstellung 
durch die Operation wohl nicht zu erwarten sei, doch könne sie immer 
die Funktionen bessern. 

In Holland trat Tilanus, in Amerika Bradford für die 
Operation ein. 

Im Jahre 1907 berichtet Bade über 156 Fälle und warnt, vor 
dem 6. Lebensjahre zu operieren. 

Ein nur bedingter Anhänger der Operation ist Lorenz. Er ge¬ 
hört zur Zahl jener, welche den Wert der Sehnentransplantation voll 
und ganz anerkennen, führt sie aber nur aus, wenn er mit einfacheren 
Mitteln nicht zum Ziele kommt, das heisst, vor allem muss die Defor¬ 
mation durch Redressement beseitigt, müssen die gedehnten Muskeln 
gründlich entspannt, die geschrumpften Weich teile verlängert sein. 
Erst wenn diese Massnahmen nicht zum Ziele führen, was aber nach 
Lorenz meist der Fall ist, greift er zur Sehnentransplantation. Aehnliche 
Grundsätze wie Lorenz vertreten Wette und A. Wittek. Auch 
R. Jones zeigt an einer Reihe von Beobachtungen, dass in vielen 
Fällen von paralytischer Deformität ganze Muskelgruppen nur über¬ 
dehnt sind. Nach Korrektion kehre oft überraschend das scheinbar 
erstorbene Leben in den Muskel zurück. 

Schliesslich muss einer vor kurzem angegebenen Modifikation der 
Sehnenverpflanzung gedacht werden. Biesalski gibt die sog. Sehnen¬ 
scheidenauswechslung an. Dabei gewinnt der neue Kraftspender 
dadurch an Wirkung, dass er in den physiologischen Bahnen (in der 
Sehnenscheide) des gelähmten Muskels verläuft 

Die Arthrodese wurde zuerst von Albert im Jahre 1877 an 
beiden Kniegelenken eines an essentieller Paralyse der unteren Ex¬ 
tremitäten leidenden Mädchens ausgeführt Im Jahre 1882 berichtet 
er über 4 mit Erfolg operierte Fälle, der nach der Operation einge¬ 
tretene Zustand habe die Erwartungen weit übertroffen, da man doch 
einige Besorgnis hatte, ob an paralytischen Beinen eine knöcherne 
Ankylose zu erwarten sei 

Yulpius führt die Operation hauptsächlich an denjenigen Ge- 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgeznetände. 16$ 

lenken aus, wo Muskeltransplantationen keine guten Erfolge geben, also 
am Hüft- und Schultergelenk, selten am Knie- und Sprunggelenk. Beim 
Schultergelenke macht er die Vereinigung mit Silberdraht, sonst über¬ 
lässt er die Ankylosenbildung dem natürlichen Heilungsprozess, be¬ 
günstigt durch Gipsverband, der ca. 3 Monate liegen bleiben-müsse. 

Bezüglich der Erfolge, meint Vulpius, gebe die Literatur über 
die Arthrodese nicht volle Antwort. Meist trete fibröse Ankylose ein. 
Die Anempfehlung der Operation müsse sich auch nach den Verhält¬ 
nissen des Patienten richten. Der Reiche wähle vielleicht lieber den 
Apparat als die dauernde Verunstaltung. 

Derselbe berichtet 1903 über 6 Fälle von Arthrodese des para¬ 
lytischen Schlottergelenkes der Schulter, alle mit günstigem Erfolge, 
4 davon durch Jahre beobachtet, und im Jahre 1908 kommt er aber¬ 
mals auf die Operation und ihre Aussichten zu sprechen. 50—60% 
der Sprunggelenke erhalten feste Ankylose, 20—25% behalten ein 
Wackeln im Talokruralgelenk, 15—20% bleiben beweglich. Im Knie 
erfolge in ca. 75% der Fälle feste Verbindung, in der Schulter in 
80%, im Hüftgelenke trete immer eine fibröse Ankylose ein. 

Kap ff berichtet über von ihm ausgeführte doppelseitige Arthro¬ 
dese des Kniegelenks und bespricht die bis 1893 veröffentlichten 
Resultate: im Schultergelenk (Albert, Karewski, Wolff, 
H eineke) 6 Arthrodesen, darunter 1 Misserfolg, im ganzen referiert 
er über 56 Fälle, die meist mit Erfolg operiert wurden. 

Karasiewicz stellte im Jahre 1894 aus der Literatur 87 Opera¬ 
tionen an 61 Kranken zusammen, davon 59 gute, 25 befriedigende, 
3 schlechte Resultate. 

Karewski berichtet über 23 von ihm ausgeführte Arthrodesen 
im Sprunggelenk, immer mit gutem Erfolge, darunter 5 an Kindern, 
die er nach Jahren wiedersah; unter 9 im Knie versuchten gelangen 
nur 7. 

Zinsmeister hat 8 poliomyetische und 6 andere Lähmungen 
mittels Arthrodese behandelt und hatte immer gute Resultate. 

Auch Hübscher empfiehlt wärmstens die Operation. 

Ueber Erfolge berichten ferner Ostermayer (Kniegelenk), 
Fournier (30 Fälle), Henneberg (4 Fälle, u. zw. Sprunggelenk), 
Ohnesorge (5 Fälle). 

Als Unterstützung der Arthrodese empfiehlt Vulpius die Fascio- 
dese, das heisst, die Vereinigung von Sehne und Fascie mit Periost, 
um das Herabsinken des Vorderfusses nach Sprunggelenksarthrodese zu 
vermeiden. 

Auch Codivilla und Reiner (Orth. Kongress 1903) beschreiben 
diese Operation (Tenodese), die künstliche Insertionspunkte für Sehnen 
zur Fixation der Gelenke herstellt 


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164 


E. Popper. 


Lange erreicht das gleiche durch Ausspannung von Seidenfäden 
von Knochen zu Knochen. 

Die Teno- und Fasciodese ebenso wie die Knochenbolzung nach 
Bade-Lexer fanden wenig Anerkennung, da ja die Arthrodese 
ohne unterstützende Massnahmen meist ausreicht, um Ankylose zu 
erreichen. 

Frangenheim bespricht eingehend die an der Lexer’schen 
Klinik zur Arthrodese des Knies benutzte Knochenbolzung, wobei para¬ 
lytische Gelenke durch Eintreiben von Knochenstücken in die Gelenk¬ 
enden versteift werden. 

Diese Methode hat keine guten Dauerresultate ergeben. 

Die Nervenplastik ist wohl schon von einigen älteren Autoren 
ausgeführt worden, doch erst in jüngster Zeit mehren sich ihre Anhänger 
und die gemeldeten Erfolge, noch immer aber sind die Anschauungen 
über ihren Nutzen sehr geteilt. 

Spitzy, der die Operation als einer der eifrigsten propagiert* 
schildert uns auch ausführlich die experimentellen Grundlagen der 
Methode. Hervorragende Physiologen haben gezeigt, wie anpassungs¬ 
fähig das Nervensystem und seine einzelnen Organe sind, wie in dem 
durchtrennten Nerven, auch im peripheren Teile, sich Regenerations- 
vorgänge abspielen, die nach Vereinigung mit einem Centrum zur 
Wiederherstellung der Nervenleitung führen. Es wurde gezeigt, dass 
ein Nerv auf einen anderen aufgepfropft werden kann und dass es ge¬ 
lingt, von einem centralen Nervenende 2 periphere genügend zu inner- 
vieren. Insbesondere Bethe hat zahlreiche Versuche über Regene¬ 
rierung durchschnittener Nerven gemacht Von Letiövant (1873) 
stammt der Gedanke der Nervenanastomose. Spitzy selbst berichtet 
über 11 Fälle, in denen er grösstenteils mit sehr gutem Erfolge den 
N. peroneus vom N. tibialis aus innervierte, in 4 Fällen von Quadriceps- 
lähmung wandte er die Methode erfolglos an (Cruralis : Obturatorius). 

Sehr wichtig seien eine sorgfältige Technik und richtige Indikations¬ 
stellung. Nie darf der völlige Muskeltod abgewartet werden. Die 
Operation nimm t er vor, wenn sich die Lebensverhältnisse im Muskel 
durch Monate verschlechtern. Eine Spontanregeneration müsste sich 
schon im Verlauf des 1. Halbjahres mindestens durch Gleichbleiben der 
Qualität und Quantität der elektrischen Erregbarkeit zeigen. 

Das Wiederauftreten der ersten Bewegungen ist immer erst einige 
Monate nach der Operation zu erwarten, früher als die elektrische 
Reaktion. 

Lange glaubt, dass die Poliomyelitis kein günstiges Objekt für 
die Nervenverpflanzung sei Man müsse sie sehr kurze Zeit nach Auf¬ 
treten der Lähmung machen, da nach längerer Zeit eine totale Degene¬ 
ration in den Muskeln eintrete und die Nervenendapparate in ihnen 
zugrunde gehen. Dann aber könne die Nervenplastik kein Resultat 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 165 

mehr ergeben; wird sie aber sofort nach Eintreten der Lähmung vor¬ 
genommen, sei sie sinnlos, da im Laufe des 1. Jahres spontan selbst 
ausgedehnte Lähmungen zurückgehen, also ein Erfolg nicht beweisend sei. 

Sehr hoffnungsvoll spricht sich Vulpius am Kongress 1906 über 
die Operation aus, in seiner Monographie gibt er eine ausführliche 
Kasuistik der einzelnen bisher publizierten Fälle, im ganzen 25—30 Fälle 
mit 50% Erfolgen, während Spitzy von 75% spricht 

R. W. Murrey berichtet über 6 Fälle, in denen er keinen Erfolg 
erzielte, er glaubt, dass das eigentliche Gebiet dieser Operation Ge- 
burts- und neuritische Lähmungen seien. 

Stoffel hat in 4 Fällen eine Plastik des Nervus axillaris vor¬ 
genommen, in 3 Fällen mit zufriedenstellendem Erfolge. 

Hackenbruch operierte einmal mit Erfolg, zweimal ohne Erfolg. 

Tubby hat 6 spinale Lähmungen mit Nervenplastik behandelt, 
viermal mit deutlicher Besserung. 

Bardenheuer berichtet über 2 partielle Erfolge, einige andere 
Autoren, wie Peckham und Young, teilen günstige Resultate mit 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen 

Krankheit. 

Kritisches Sammelreferat, auf Grund der Literatur und noch unveröffentlichten Materiales 

bearbeitet von 

Dr. Eduard Melchior, 

Breslau. 


Literatur. 

1) Ar an, De la cachexie exophthalmique. Gaz. m6d. de Paris 1860, No. 49. 

2) Ders., De la nature et du traitement de l’affection connue sous les noms 
de goitre exophthalmique etc. Archives g£n. de mädecine 1861, p. 106. 

8) Askanazy, Pathologisch-anatomische Beiträge zur Kenntnis des Morbus 
Basedowii, insbes. über die dabei auftretende Muskelerkrankung. Deutsches Archiv 
f. klin. Medizin 1898, 61, p. 118. 

4) Ballet, L’ophthalmopl6gie externe et les paralysies des nerfe moteurs bul- 
baires dans leurs rapports avec le goitre exophthalmique etc. Bevue g6n. de m6de- 
cine 1888, VIII, No. 6 u. 7. 

5) Bartel, Ueber die hypoplastische Konstitution und ihre Bedeutung. Wiener 
klin. Wochenschrift 1908, p. 783. 

6) Baruch, Ueber die Dauerresultate operativer und konservativer Therapie 
bei der Basedow’schen Krankheit. Bruns 1 Beiträge 1911, 76, p. 868. 

7) Basch, Ueber die Ausschaltung der Thymusdrüse. Wiener klin. Wochen¬ 
schrift 1903, No. 31, p. 893. 

8) Ders., Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Thymus. Jahrbuch f. 
Kinderheilkunde 1906, 64, p. 286. 

9) Ders., Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Thymus. Jahrbuch f. 
Kinderheilkunde 1908, 68, p. 668. 

10) v. Basedow, Die Glotzaugen. Casper’s Wochenschrift 1848, No. 49, p. 769. 

11) Ders., Ueber Exophthalmus. Ibid. 1849, No. 26, p. 414. 

12) v. Beck, Verband! der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Cen¬ 
tralblatt t Chirurgie 1911, No. 47, p. 1689. 

13) v. Bialy, Ueber Morbus Basedowii mit Thymus persistens. Inaug.-Diss. 
Greifswald 1911. 

14) Biedl, Innere Sekretion. Wien 1910. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow'schen Krankheit. 


167 


16) Boit 9 Ueber die Komplikation des Morbus Basedowii durch Status lym- 
phaticus. Frankfurter Zeitschrift f. Pathologie 1907, 1, Heft l t p. 187. 

16) Bon net, Thymus et mort subite. La province mödicale 1899, No. 36—38. 

17) Bradford, Diskussion zu Mackenzie und Edmund (s. d.). 

18) Bühl er, Ueber die Lymphocytose bei Basedowscher Krankheit und bei 
Basedowoid. Münchner med. Wochenschrift 1910, No. 19, p. 1001. 

19) Busch an, Die Basedowsche Krankheit. Leipzig und Wien 1894. 

20) Capelle, Die Beziehungen der Thymus zum Morbus Basedowii. Bruns' 
Beiträge 1908, 58, Heft 2, p. 853. 

21) Der8., Ein neuer Beitrag zur Basedowthymus. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 36, p. 1826. 

22) Capelle und Bayer, Thymectomie bei Morbus Basedow. Elin Beitrag 
für die Beziehungen der Thymus zur Basedowscher Krankheit. Bruns' Beiträge 
1911, 72, Heft 1, p. 214. 

23) Caro, Ein Fall von malignem Morbus Basedowii kombiniert mit Symptomen 
der Pseudoleukämie. Berliner klin. Wochenschrift 1907, No. 17, p. 619. 

24) Ders., Blutbefunde bei Morbus Basedowii und bei Thyreoidismus. Berliner 
klin. Wochenschrift 1908, No. 39. 

25) Carpi, Ueber morphologische Blutveränderungen bei Struma und Morbus 
Basedowii. Berliner klin. Wochenschrift 1910, No. 46, p. 2059. 

26) Charcot, Le$ons du Mardi 1888/89. 

27) Cooper, Astley, The anatomy of the thymus gland. London 1832. 
Cit nach Hart. 

28) Cunningham, The administration of thymus in exophthalmic goiter 
New York med. Becord XLVII, No. 24. 

29) Danielsen und Landois, Transplantation und Epithelkörperchen. Med 
Klinik 1910, No. 19, p. 735. 

30) Debove, Note sur un cas de goitre exophthalmique traitö par le thyroid- 
ectomie partielle. Revue neurologique 1897, V, No. 3, p. 91. 

31) Delius, Ein Fall von Morbus Basedowii. Inaug.-Diss. Kiel 1900. 

32) Delore, Traitement chirurgical du goitre exophthalmique. Rapport au 
XXm congr&s de Chirurgie de Paris 1910, p. 23. 

33) Dinkler, Ueber den klinischen Verlauf und die pathologisch-anatomischen 
Veränderungen eines schweren durch Hemiplegie, bulbäre und psychische Störungen 
ausgezeichneten Falles von Basedowscher Krankheit. Archiv f. Psychiatrie und 
Nervenkrankheiten 1900, XXXIII, p. 353. 

34) Ders., Zur Pathologie und Therapie der Basedowschen Krankheit Münchner 
med. Wochenschrift 1900, No. 21, p. 724. 

35) Edes, Exophthalmic goiter treated with animal extracts, and especially 
extract of thymus. Boston med. and surg. Journal, 23. Januar 1896. 

36) v. Eiseisberg, Traitement chirurgical du goitre exophthalmique. XXIII. 
Congr&s d. Chirurgie de Paris 1910, p. 204. 

37) Farn er, Beiträge zur path. Anatomie des Morbus Basedowii usw. Virch. 
Archiv 1896, 143, p. 509. 

38) F6r6ol, Un cas de goitre exophthalmique. Oazette hebdomaire 1889, p. 112. 

39) Friedleben, Die Physiologie der Thymus in Gesundheit und Krankheit. 
Frankfurt 1858. 

40) Garrd, Ueber Thymusectomie bei Basedow. Verband! der Deutschen Ge¬ 
sellschaft f. Chirurgie, 40. Kongress 1911, I, p. 43. 

41) Gebete, Zur Frage der Thymuspersistenz bei Morbus Basedowii. Ver¬ 
handlungen des 40. Chirurgenkongresses 1910, Teil II, p. 471. 

42) Ders., Ueber die Thymus persistens beim Morbus Basedowii. Klinisch ex¬ 
perimentelle Studie. Bruns Beiträge 1910, 70, p. 20. 


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168 


Eduard Melchior. 


43) Gebete, Ueber experimentelle Versuche mit Basedowthymus. Vortrag, ge¬ 
halten auf der 1. Versammlung der Verein, bayr. Chirurgen zu München, 1. Juli 1911. 
Bruns 1 Beiträge 1911, Bd. LXXVI, Heft 3, p. 823. 

44) Gierke, Die Persistenz und Hypertrophie der Thymusdrüse bei Basedow¬ 
scher Krankheit Münchner med. Wochenschrift 1907, No. 16, p. 776. 

45) Gluck, Thymuspersistenz hei Struma hyperplastica. Berliner kliw- 
Wochenschrift 1894, p. 670. 

46) Gordon und v. Jagiö, Ueber das Blutbild bei Morbus Basedowii und bei 
Basedowoid. Wiener klin. Wochenschrift 1908, No. 46, p. 1689. 

47) Go wer s, A manual of diseases of the nervous System 1888, London (vol. II, 
p. 807). 

48) Graves, System of clinical Medecine. Dublin 1843, p. 674. 

49) Grawitz, Ueber plötzliche Todesfälle im Säuglingsalter. Deutsche med. 
Wochenschrift 1888. 

50) Gros, Du goitre exophthalmique. Gaz. hebd. 1864, No. 50, p. 825. 

51) Guöneau de Mussy, Contribution & la pathologie et & la thärapeutique 
du goitre exophthalmique. Gaz. hebdomaire 1881, p. 745. 

52) Guillain und Courtellemont, Thrombose de la veine cave supörieure 
et des troncs veineux brachio-cäphaliques dans un cas de maladie de Basedow. BulL 
et m6m. de la Soc. m6d. des hdpitaux de Paris 1906, p. 1156. Semaine mädicale 1906. * 

53) Hämig, Anatomische Untersuchungen über Morbus Basedowii. Langen- 
beck’s Archiv 1897, 55, p. 1. 

54) Hammar, Zur Histogenese und Involution der Thymus. Anat. Anzeiger 
1905, p. 23. 

55) Ders., Ueber Thymusgewicht und Thymuspersistenz beim Menschen. Ver- 
handl. der Anatomischen Gesellschaft, Genf 1905. 

56) Hänel, Chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. Gesellschaft für 
Natur- und Heilkunde in Dresden, 17. Okt. 1909. Deutsche med. Wochenschrift 1910, 
No. 11, p. 631. 

57) v. Hanse mann, Schilddrüse und Thymus bei der Basedowschen Krank¬ 
heit. Berliner klin. Wochenschrift 1905, No. 44 c, p. 65. 

58) Ders., Diskussionsbemerkung. Verhandlungen der Berliner med. Gesell¬ 
schaft 1908, I, p. 263. Berliner klin. Wochenschrift 1908, p. 1584. 

59) Hart, Ueber Thymuspersistenz und apoplektiformen Thymustod nebst Be¬ 
merkungen über die Beziehungen der Thymuspersistenz zur Basedowschen Krankheit. 
Münchner med. Wochenschrift 1908, p. 668 u. 744. 

60) Hezel, Ein Beitrag zur pathologischen Anatomie des Morbus Basedowii. 
Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde 1893, IV, p. 353. 

61) Hirschlaff, Zur Pathologie und Klinik des Morbus Basedowii Zeitschrift 
f. klin. Medizin 1899, 36, p. 200. 

62) Hirst, Mortality of operations other than strumectomy, in cases of exoph- 
thalmic goiter with special reference to gynecological operations. Amer. Joum. of 
obstetrics, Sept. 1905, p. 367. 

63) Hoennicke, Diskussion zu Garr6 1. c. p. 57. 

64) Hotz, Die Ursachen des Thymustodes. Bruns’ Beiträge 1907, LV, Heft 2, 
p. 509. 

65) Jendrassik, Vom Verhältnisse der Poliomyelencephalitis zur Basedow¬ 
schen Krankheit. Archiv f. Psychiatrie und Nervenheilk. 1886, Bd. XVH, p. 301. 

66) Käppis, Ueber Lymphocytose des Blutes bei Basedow und Struma. Mit¬ 
teilungen aus den Grenzgebieten 1910, Bd. XXI, p. 729. 

67) Kqdzior, L. und Zanietowski, Zur pathologischen Anatomie der Base¬ 
dowschen Krankheit. Neurologisches Centralblatt 1901, p. 438. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 169 

68) Klose und Vogt, Klinik und Biologie der Thymusdrüse. Bruns’ Beiträge 
1910. 69, Heft 1, p. 1. 

69) Koch, W., Zur Frage des Status thymicolymphaticus. Freiburger med. 
Gesellschaft, Sitzung y. 16. Mai 1911. Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 23, 

p. 1102. 

70) Kocher, A., Ueber Morbus BasedowiL Mitteilungen aus den Grenzgebieten 
usw. 1902, IX, p. 1. 

71) Kocher, Th., Basedowsche Krankheit mit Status thymicus. Schweizerischer 
Aerztetag, 11.—13. Juni 1909. Korrespondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1909, p. 678. 

72) Ders., Diskussion zu Garrö 1. c. p. 69. 

73) Ders., Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii usw. Verhandlungen 
des 37. Chirurgenkongresses 1908, H, p. 285. 

74) Ko eben, De exophthalmo ac Struma cum cordis affectione. Inaug.-Diss. 
Berlin 1855. 

75) Kolisko, Ueber plötzlichen Tod aus natürlichen Ursachen; im Handbuch 
der ärztl. Sachverständigentätigkeit 1906, Bd. II. 

76) Kostliv^, Ueber chronische Thyreotoxikosen. Mitteilungen aus den Grenz¬ 
gebieten 1910, Bd. XXI, p. 671. 

77) K u r 1 o w, Die Blutveränderungen bei der Basedowschen Krankheit. (Russisch.) 
Wratschebnaja Gazeta 1909, No. 13. 

78) Landström, Ueber Morbus Basedowii. Stockholm 1907. 

79) Lav&snes, De la maladie de Basedow developpäe sur un goitre ancien. 
Th&se de Paris 1891. 

80) Leischner, H. und Marburg, 0., Zur Frage der chirurgischen Behand¬ 
lung des Morbus Basedowii Mitteilungen aus den Grenzgebieten usw. 1910, XXI, 
p. 761. 

81) Lenormant, Traitement chirargical du goitre exophthalmique (lägitimite 
et r&ultats des interventions chirurgicales, indications du traitement opöratoire). 
Rapport au XXIII congrfcs de Chirurgie de Paris 1910, p. 82. 

82) van Li er, Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii. Bruns Beiträge 
1910, 69, Heft 2, p. 201. 

83) Mackenzie, Hector und Edmunds, Walter, Graves’ disease with 
pereistence of the thymus gland. Pathol. Soc. of London. Sitzung vom 2. Februar 
1897. Lancet 1897, I, p. 380. 

84) McKie, Thymus treatment of exophthalmic goiter. Brit. med. Journal 
1896, vol. 1, p. 656. 

85) Mannheim, Der Morbus Gravesii. Berlin 1894. 

86) Marie, P. und Marinesco, Coincidence du tabes et de la maladie de 
Basedow. Revue neurologique 1893, I, No. 10. 

87) Markham, Affection of the heart with enlarged thyroid and thymus 
glands and prominence of the eyes. Med. Times and Gazette 1858, p. 464. 

88) Mattiesen, Ein Beitrag zur Pathologie und pathologischen Anatomie und 
chirurgischen Behandlung der Basedowschen Krankheit. Inaug.-Diss. Erlangen 1896. 

89) Maude, Thymus gland in the treatment of Graves disease. Lancet 1896. 
VoL II, p. 173. 

90) Maximow, Archiv f. mikrosk. Anatomie 1909, Bd. LXXIV, Heft 3. 

91) Melchior, Die Basedowsche Krankheit in Payr und Küttner, Ergeb¬ 
nisse der Chirurgie 1910, Bd. I, p. 301. 

92) v. Mettenheimer, Zum Verhalten der Thymusdrüse in Gesundheit und 
Krankheit. J&hrb. f. Kinderheilkunde 1898, Bd. XLVI, p. 55. 

93) Michailow, Die Blutveränderungen beim Morbus BasedowiL (Russisch.) 
Practiczesky Wratsch 1909, No. 40/41. Ref. Münchner med. Wochenschrift 1910, 
No. 14, p. 761. 


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170 


Eduard Melchior. 


94) v. Mikulicz, Ueber Thymusfütterung bei Kropf und Basedowscher Krank¬ 
heit. Berliner klin. Wochenschrift 1895, No. 16, p. 342. 

95) Möbius, Die Basedowsche Krankheit. Wien 1906. 2. Aufl. 

96) Ders., Schilddrüsentheorie. Schmidt’s Jahrbücher 1886, 210, p. 237. 

97) Mönckeberg, Persistierende hypertrophische Thymus bei Morbus Base- 
dowii. Sitzungsbericht d. med. Gesellschaft in Giessen vom 7. Mai 1907. Deutsche 
med. Wochenschrift 1907, No. 31, p. 1278. 

98) Mosler, Krankengeschichten. 2. Folge. Greifswald 1889, p. 6. 

99) Müller, Charlotte, Ueber morphologische Blutveränderungen bei Struma, 
ed. Klinik 1910, No. 34, p. 1340. 

100) Müller, Fr., Beiträge zur Kenntnis der Basedowschen Krankheit. Deutsches 
Archiv f. klin. Medizin 1893, LI, p. 335. 

101) Nettei, Ueber einen Fall von Thymustod bei Lokalanästhesie nebst Be¬ 
merkungen über die Wahl des allgemeinen Anästheticums. v. Langenbeck’s Archiv 
1904, 73, Heft 3, p. 637. 

102) v. Neusser, Zur Diagnose des Status thymico-lymphaticus. Wien 1911. 

103) v. Notthaft, Ein Fall von artifiziellem acuten thyreogenen Morbus 
Basedow usw. Centralblatt f. inn. Medizin 1898, No. 15, p. 353. 

104) Owen, Further notes on the treatment of a case of exophthalmic goiter. 
British med. Journal 1895, II, p. 361. 

105) Pal tauf, Ueber die Beziehungen der Thymus zum plötzlichen Tod. 
Wiener klin. Wochenschrift 1889, No. 46, 1890, No. 9. 

106) Pässler, Beitrag zur Pathologie der Basedowschen Krankheit. Mitteil, 
aus den Grenzgebieten usw. 1905, XIV, p. 330. 

107) Popper, Ueber die Wirkungen des Thymusextraktes. Sitzungsberichte 
d. k. Akademie zu Wien. Math.-naturw. Klasse 1905, 114 und 1906, 115. 

108) Rabäjac, Du goitre exophthalmique. Thfcse de Paris 1869. Bef. Virchow- 
Hirsch’s Jahresbericht f. 1869, Bd. II. 

109) v. Recklinghausen, Jugendliche Osteomalacie mit Basedowscher Er¬ 
krankung. Festschrift f. Virchow zu s. 71. Geburtstage 1891, p. 20. 

110) Rehn, Die chirurgische Behandlung des Morbus Basedow. Vortrag, ge¬ 
halten auf der Naturforscherversammlung 1899. Mitteil, aus den Grenzgebieten usw. 
1901, VII, p. 165. 

111) Ders., Die chirurgische Behandlung der Basedowschen Krankheit. Ref. 
auf der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche med. Wochenschrift 
1911, No. 47, p. 2177. 

112) Reinbach, Ueber die Erfolge der operativen Therapie bei Basedowscher 
Krankheit mit besonderer Rücksicht auf die Dauererfolge. Mitteilungen aus den 
Grenzgebieten usw. 1900, Bd. VI, p. 199. 

113) Reymond, Goitre exophthalmique; mort au bout de 15 jours. BulL de 
la Soc. Anat. de Paris 1893, p. 456. 

114) Richter, M., Ueber plötzliche Todesfälle im Kindesalter. VerhandL <L 
Naturforscherversammlung usw. 1902, p. 290. 

115) Riedel, Die Prognose der Kropfoperation bei Morbus Basedowii. Deutsche 
med. Wochenschrift 1908, No. 40, p. 1715. 

116) Ders., Diskussion zu Garr6 L c. p. 55. 

117) Röper, Ueber die Ursachen des Todes bei Morbus Basedowii und über 
den acuten Verlauf desselben. Inaug.-Diss. Leipzig 1896. 

118) Rössle, Ueber Hypertrophie und Organkorrelation. Münchner med. 
Wochenschrift 1908, No. 8, p. 377. 

119) Ders., Beiträge zur Pathologie der Nebennieren. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1910, No. 26, p. 1380. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


171 


120) Eöth, Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii. Deutsche med. Wochen¬ 
schrift 1910, p. 258. 

121) Sattler, Die Basedowsche Krankheit. I.Teil: Symptomatologie. Leipzig 1909. 

122) Schaffer, Ueber das Vorkommen eosinophiler Zellen in der menschlichen 
Thymus. Centralbl. f. med. Wissensch. 1891. 

123) Ders., Ueber den feineren Bau der Thymus und deren Beziehung zur 
Blutbilduug. Abhandl. der k. k. Akademie der Wissenschaften, Wien 1893, Bd. CIL 

124) Schiller, Ueber die Kropfoperationen an der Heidelberger Klinik in den 
Jahren 1888—1908. Bruns’ Beiträge 1889, 24, p. 535 (s. spez. p. 566). 

125) Schnitzler, K. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien. Sitzung v. 11. Mai 
1894. Wiener klin. Wochenschrift 1894, No. 20, p. 371. 

126) Schraube, Die Beziehungen der Thymusdrüse zum Morbus Basedowii. 
Inaug.-Diss. München 1908. 

127) Schridde, Die Bedeutung der eosinophil gekörnten Blutzellen in der mensch¬ 
lichen Thymus. Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 49, p. 2598. 

128) Schnitze, Ernst, Diskussion zu Garrd 1. c. p. 58. 

129) Schnitze, K., Zur Chirurgie des Morbus Basedow. Mitteilungen aus 
Jen Grenzgebieten usw. 1906, 16, p. 161. 

130) Schulz, J., Ein weiterer Beitrag zur Frage der operativen Behandlung 
der Basedowschen Krankheit. Bruns’ Beiträge 1901, XXX, p. 638. 

131) Siegel, Ueber die Pathologie der Thymusdrüse. Berliner klin. Wochen¬ 
schrift 1896, No. 40, p. 887. 

132) Simmonds, Ueber die anatomischen Befunde bei Morbus Basedowii. 
Beferat auf der Deutschen Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 47, p. 2164. 

133) Soupault, Corps thyrolde et thymus dans la maladie de Basedow. Soc. 
anat. 1897; Gazette hebdomaire, 15 juillet 1897. 

134) Spencer, Exophthalmic goiter causing death by asphyxia. Transactions 
of the patholog. Soc. of London 1891, XLII, p. 299. Brit med. Journal I, p. 521, 
Lancet I, p. 543. 

135) Spisharny, Zur Frage von den Gegenanzeigen zur operativen Behand¬ 
lung des Basedow. (Bussisch.) Praktitscheski Wratsch 1911, No. 23. Bef. Central¬ 
blatt für Chirurgie 1911, No. 35, p. 1204. 

136) Starck, H., Klinik der Formes frustes des Morbus Basedowii (Thyreo- 
toxikosen). Beferat auf der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 47, p. 2168. 

137) Steinlechner, Ueber das gleichzeitige Vorkommen von Morbus Base¬ 
dowii und Tetanie an einem Individuum. Wiener klin. Wochenschrift 1896, No. 1, p. 5. 

138) 8töhr, Ueber die Natur der Thymuselemente. Anatomische Hefte 95,1906. 

139) Sudeck, Ueber die chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. 
Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 16, p. 837. 

140) Svehla, Ueber die Einwirkung des Thymussaftes auf den Blutkreislauf 
und über die sogenannte Mors thymica der Kinder. Wiener med. Blätter 1896, 
No. 46—52. 

141) Taty und Guörin, Sur un cas de maladie de Basedow traitä par l’in- 
gestion de thymus de veau et de thyroldine. Congr&s Frangais des mödecins alid- 
nistes etc. Bordeaux 1895. S6ance du 2. aoüt. Bef. Semaine mödicale 1895, p. 331. 

142) Thorbecke, Der Morbus Basedowii mit Thymuspersistenz. Ein Beitrag 
zur pathologischen Anatomie. Inaug.-Diss. Heidelberg 1905. 

143) Tillmanns, Lehrbuch der speziellen Chirurgie 1899, 6. Aufl., Bd. II, 
1. Teil, p. 604. 

144) Tod, C., A case of exophthalmic goiter treated by thymus gland. Brit. 
med. Journal, 25. Juli 1896. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 19 


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172 


Eduard Melchior. 


146) Vincent nnd Sh een, The effects of intrayascnlar injections of eitracts 
of animal tissns. Journal of Anatomy and Physiologe 1903, 29. 

146) Watson, Thymna treatment in exophthalmic goiter. Clinical Journal, 
11. Dez. 1896. 

147) White, Haie, On the prognosis of secundary Symptoms and oonditionä 
of exophthalmic goiter. Brit. med. Journal 1886, II, p. 151. 

148) Ders., The pathology of the central nervous System in exophthalmic 
goiter. Ibid. 1889, I, p. 699. 

149) Wiesel, Zur Pathologie des chromaffinen Systems. Virchow’s Archiv 
1904, 176, p. 103 und 1906, Bd. CLXXX1II, p. 163. 

160) Wietfeld, Ueber die Basedowsche Krankheit. Tageblatt der 42. Vers, 
deutscher Naturforscher und Aerzte, p. 66. 

151) Witmer, Endresultate operativer Behandlung der Basedowschen Krank¬ 
heit Beitr. z. klin. Chir. 1900, 29, p. 191. 

Nur wenige Krankheiten haben im Laufe der Zeit einen so häufigen 
Wechsel hinsichtlich der theoretischen Auffassung ihrer Pathogenese 
erfahren wie der Morbus ßasedowii. 

Von Graves als eine Form der Hysterie, von v. Basedow als 
die Folge einer Dyskrasie — d. h. einer fehlerhaften Beschaffenheit 
und Mischung des Blutes im Sinne der alten Humoralpathologie — 
aufgefasst, folgten im bunten Wechsel die Sympathicustheorien von 
Köben undAran, Wietfeld’s Lehre von der primären Erkrankung 
des Nervus vagus, während Feröol, Ballet, Jendrassik u. a. das 
Leiden von einer ursprünglichen Erkrankung der Medulla oblon¬ 
ga ta abzuleiten suchten, wogegen die von C har cot und Buschan 
vertretene Neurosentheorie wiederum eine Annäherung an die ursprüng¬ 
liche Auffassung von Graves bedeutete. 

Eine praktisch brauchbare, im Einklang mit den tatsächlichen Ver¬ 
hältnissen stehende Theorie der Basedow’schen Krankheit schien 
indessen erst die zuerst von Möbius im einzelnen begründete Lehre 
von der thyreogenen Entstehung dieses Leidens zu bringen. 

Möbius erblickte in der Basedow’schen Krankheit den Aus¬ 
druck einer Hyperfunktion der Schilddrüse, die ja bei der 
Basedow’schen Krankheit stets pathologisch verändert gefunden wird; 
wenigstens sind Fälle mit anatomisch nachgewiesener Integrität der 
Schilddrüse bisher nicht bekannt geworden. Möbius’Beweise für die 
Richtigkeit seiner Hypothese stützten sich auf den gegensätzlichen 
Charakter des Basedow zum Myxödem — dem nachgewiesenermassen 
ein mehr oder weniger beträchtlicher Ausfall der Schilddrüsenfunktion 
zugrunde liegt — sowie vor allem darauf, dass es gelingt, durch chirur¬ 
gische Verkleinerung des Kropfes die Basedowsymptome zu vermindern, 
ja in vielen Fällen völlig zu beseitigen und damit eine Heilung der 
Krankheit herbeizuführen. 

Als ein weiterer Beweis für die Richtigkeit der Möbius’sehen 
Theorie wäre ausserdem noch der Umstand zu nennen, dass es möglich 
ist, durch Verabreichung von Schilddrüsensubstanz Basedowsymptome 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 173 

künstlich hervorzurufen (v. Notthafft). Ebenso liesse sich der in 
manchen Fällen günstige therapeutische Effekt des Möbius’schen 
Serums — des sogenannten Antithyreoidins — in diesem Sinne ver¬ 
werten. 

Schien nun auf Grund dieser Beziehungen das vielumstrittene 
Basedowproblem wenigstens im Prinzip und nach der praktischen Seite 
hin befriedigend gelöst, so hat dasselbe neuerdings wieder eine erhebliche 
Verschiebung dadurch erfahren, dass von einigen Autoren neben der 
Schilddrüse nunmehr ein anderes Organ, die Thymus, als ein selbständig 
wirksamer Faktor innerhalb des Basedow’schen Symptomenkomplexes 
angesprochen, ja für die Erklärungen mancher Erscheinungen sogar in 
den Vordergrund der klinischen Betrachtung gerückt worden ist. 

Ehe ich der Entwicklung dieser Thymustheorie des Basedow 
im einzelnen nachgehen werde, möchte ich zunächst eine kurze Charakte¬ 
risierung dieses, zumal von Capelle heute vertretenen Standpunktes 
vorausschicken. 

Capelle fand bei mehreren Fällen von Basedow, die teils während, 
teils in unmittelbarem Anschluß an die Kropfoperation ad exitum ge¬ 
kommen waren, jedesmal eine große Thymus, zum Teil mit gleichzeitiger 
allgemeiner Hyperplasie des lymphatischen Systems („Status lymphaticus“ 
Pal tauf’s). Aufmerksam gemacht durch diese wiederholte Coincidenz 
ging nun Capelle in der Literatur diesen Beziehungen näher nach 
und kam dabei zu folgendem Resultat: 

„Während .... die an interkurrenten Krankheiten gestorbenen 
Basedowpatienten etwa zur Hälfte (44 %) die Thymus persistens s. hyper- 
trophica darboten, stieg diese Zahl bei den ohne Nebenkrankheiten rein 
an der Schwere ihres Basedow Eingegangenen auf 82 %, erreichte bei 
den op. und postop. Herztoden schliesslich 95%, ja schloss hei 
den letzteren, wenn wir einen durch grösseren Blutverlust komplizierten 
und deswegen nicht ganz einwandfreien Fall mitrechnen, mit einer 
Konstanz von 100% ab.“ 

Capelle zog hieraus den Schluss, dass die Thymusvergrösserung 
praktisch den „Indikator der Schwere“ der Basedow’schen 
Krankheit im gegebenen Falle darstelle. Der bekannte postoperative, 
beim Basedow so sehr gefürchtete Herztod sei als ein „regulärer 
Thymustod“ „ganz im Sinne der P alt au f’schen Lehre vom Status 
thymicus“ aufzufassen. In den Fällen, in denen es gelingt, vor der 
Operation bereits eine derartige Thymuspersistenz mit einiger Sicherheit 
festzustellen — Röntgenbild, sternale Dämpfung, nachweisliche Hyper¬ 
plasie lymphatischer Organe (Tonsillen, Milz) usw. — sei daher die 
Kropfoperation kontraindiziert 

Dieser Formulierung Capelle’s hat sich in der Folge auch 
eine Reihe anderer Chirurgen angeschlossen, so Delore in seinem 

12 * 


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Eduard Melchior. 


umfassenden Referate über die Basedowchirurgie auf dem Pariser 
Chirurgenkongress 1910,*) von russischer Seite Spisharny u. a. 

Auf dem Boden dieser Anschauungsweise bedeutete es nun nur 
noch einen logischen Schritt weiter, wenn man dazu überging in der¬ 
artigen Fällen nicht die Schilddrüse, sondern die Thymus 
operativ zu entfernen. Der Vorschlag hierzu ist bereits im 
Jahre 1899 von Rehn gemacht worden, ebenso hat Hänel 1909 von 
neuem auf diese Eventualität hingewiesen; ausgeführt wurde indessen 
diese Operation zuerst von Garrä im Jahre 1910 und zwar, soweit 
mitgeteilt ist, bisher in 2 Fällen. 

Es bedarf keiner weiteren Auseinandersetzung, dass dieser neue 
Gesichtspunkt in der Geschichte der Basedowoperationen eine gewaltige 
Umwälzung bedeutet Während es in den letzten Jahren schien, als 
ob mit den immer häufiger vorgenommenen Kropfoperationen beim 
Basedow sich hier der Chirurgie eines der dankbarsten Gebiete für 
kurative Erfolge eröffnete, erheben sich auf Grund dieser neuen Thymus¬ 
lehre Zweifel, ob die bisherigen Bestrebungen sich nicht überhaupt 
auf einem ganz falschen Wege bewegten; die Verantwortlichkeit für 
Todesfälle nach Schilddrüsenoperationen erfährt eine immense Steige¬ 
rung. Gerade wegen dieser ausgesprochen praktischen Bedeutung 
der Thymusfrage erschien es geboten, auf Grund des bisher Bekannten 
eine ausführliche Darstellung dieser Frage zu geben und zugleich den 
Versuch zu unternehmen, eine orientierende Scheidung zwischen tat¬ 
sächlich Bewiesenem und noch Hypothetischem zu treffen. Dieses Ziel 
bildet den Zweck der folgenden Darstellung. 

Wenn wir zunächst der historischen Entwicklung der Thymus¬ 
theorie des Basedow nachgehen, so knüpft sich dieselbe — wenigstens 
in praktischer Hinsicht — an die Frage der therapeutischen 
Thymusfütterung beim Basedow. 

Die Idee hierzu ging 1895 von Owen aus, und zwar unter Um¬ 
ständen, welche einer gewissen unfreiwilligen Komik nicht entbehren: 
Owen beabsichtigte, Schilddrüsensubstanz zu verfüttern; der mit der 
Lieferung beauftragte Schlächter verabreichte jedoch irrtümlicherweise 
Thymus und die Verwechslung wurde erst erkannt, als es dem Patienten 
bereits besser ging. 

Im gleichen Jahre teilte auch Cunningham günstige Erfahrungen 
über Thymusfütterung beim Basedow mit, späterhin McKie, C. Todd 
und andere. 

v. Mikulicz berichtete ebenfalls 1895 unabhängig von Owen 
über einen schweren typischen Fall von Basedow’scher Krankheit, 

*) „La consta tation d’un gros thymus est une contreindication opdratoire ab- 
solue ä notre avis“ (1. c. p. 66). 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


175 


der nach Zuführung von roher Hammelthymus in kurzer Zeit so ge¬ 
bessert wurde, dass die betreffende Patientin sich wieder völlig leistungs¬ 
fähig fühlte. Der Kropf selbst wurde dabei nicht merklich beeinflusst. 

Dauernde Erfolge scheint indessen die Thymustherapie beim Basedow 
nicht gezeitigt zu haben, wenigstens sind ausgedehntere Erfahrungen 
dieser Art nicht mitgeteilt worden, auch hat diese Behandlung wohl nie 
eine nennenswerte Verbreitung gefunden. 

Andere Autoren dagegen, wie Taty und Guörin, berichteten über 
Misserfolge, ebenso Dinkler; Maude wandte die Thymusfütterung 
sogar in 20 Fällen vergeblich an. Ed es konnte in einem Falle trotz 
langem Gebrauch des Präparates keine Besserung erzielen; Watson 
sah unter der Behandlung die Tachycardie zunehmen, während das 
Körpergewicht sich hob. Da nun bei einigen dieser Fälle, ebenso wie 
bei einem ungünstig beeinflussten Falle Reinbach’s die Sektion später 
eine persistente und vergrösserte Thymus nachwies, sprachen Thorbecke 
und später Capelle die Vermutung aus, dass vielleicht dieses 
Verhalten — Verschlechterung nach Thymusfütterung — sich dia¬ 
gnostisch zum Nachweise einer etwaigen Thymuspersistenz 
verwerten Hesse. Die Unsicherheit dieses Problems dürfte aber 
vielleicht am besten dadurch charakterisiert werden, dass Kocher — 
welcher bei einem Falle von Basedow mit sicher vorhandener Thymus- 
vergrösserung („exquisite Thymusdämpfung“ und Milzschwellung) unter 
Thymusfütterung eine Besserung des Allgemeinzustandes sah — im 
Gegenteil geradezu auf eine „Thymusbehandlung des Status thymicus“ 
hingewiesen hat 

Wir sind damit bereits zu der Frage der Thymuspersistenz 
resp. Thymusvergrösserung beim Basedow gekommen. 

Es scheint, dass Markham im Jahre 1858 als erster auf diese 
Coincidenz hingewiesen hat. Spätere sporadische Mitteilungen hierüber 
stammen von Mosler, Haie White, Spencer, Hezel, Pierre 
Marie und Marinesco, Lavfesnes, Reymond, Soupault und 
vielen anderen, ebenso hat Möbius in der zweiten Auflage seiner 
bekannten Monographie besonderen Nachdruck darauf gelegt, dass die 
Thymus beim Basedow auffallend oft persistent gefunden wird. In 
gleichem Sinne hat sich Weigert in einer mündlichen Mitteilung an 
Siegel ausgesprochen (Siegel 1. c.). 

Noch einen Schritt weiter ging Mackenzie, der im Anschluss 
an einen Vortrag von Edmunds, der ebenfalls die Häufigkeit dieser 
Coincidenz betont hatte, sich dahin äusserte, dass eine grosse Thymus 
allem Anscheine nach einen konstanten Befund beim Basedow dar¬ 
stelle. Diese Ansicht wurde von Bradford unterstützt, da dieser 
bei 4 Sektionen von Basedowfällen jedesmal eine grosse Thymus 
gefunden hatte. 

In welcher Weise auf Grund unserer neueren Erfahrungen diese 


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Eduard Melchior. 


Frage, ob eine grosse Thymus beim Basedow etwas Häufiges oder gar 
Regelmässiges darstellt, zu beantworten ist, wird weiter unten ausführlich 
dargelegt werden. 

Zuvor möchte ich jedoch kurz darauf eingehen, welche Vorstellungen 
man sich von der Bedeutung der Thymusvergrösserungen innerhalb 
des pathologischen Komplexes des Basedow zu machen suchte. Dies 
kann aber nicht geschehen, ohne zuvor die Veränderungen zu besprechen, 
die sonst am lymphatischen Apparate beim Basedow angetroffen 
worden sind. 

Im Jahre 1881 berichtete Gu6neau de Mussy, dass unter 4 
von ihm beobachteten Fällen 3 mal die rechtsseitigen Trachea!- und 
Bronchialdrüsen vergrössert gefunden wurden. Ueber anscheinend mehr 
temporäre Drüsenschwellungen machte G o w e r s Mitteilung. Fr. Müller, 
aufmerksam geworden durch den Befund von vergrösserten Lymph- 
drüsen in der Umgebung der Schilddrüse und der grossen Halsgefäsae 
bei einem Sektionsfall, konnte derartige Drüsenschwellungen nunmehr 
auch klinisch in allen Fällen von Basedow nachweisen. Müller’s 
klinische Befunde wurden 1905 von v. Hansemann auf Grund 
seines Sektionsmaterials bestätigt. Während aber Fässler nur in 11 
unter 51 Fällen durch die klinische Untersuchung eine derartige Lymph- 
drüsenschwellung am Halse — speziell der supraclavicularen und 
nuchalen — nachweisen konnte, ist A. Kocher geneigt, in dieser Ver- 
grösserung einen völlig regulären, gesetzmässigen Befund zu 
erblicken. Zwar sind nach Kocher diese vergrösserten Lymphdrüsen 
von aussen her nur selten durchzufühlen, da sie nicht bedeutend sind, 
sie wurden aber „bei der Operation fast immer gesucht und gefunden“. 
Vermisst wurden sie nur in 4 von 49 Fällen. 

In einer Reihe von Fällen nun, die zur Autopsie gelangten, zeigte 
es sich, dass diese lymphatische Hyperplasie nicht nur die Lymph¬ 
drüsen des Halses betraf, sondern in mehr oder weniger ausgedehnter 
Weise den gesamten lymphatischen Apparat überhaupt, 
also die Milz, Darmfollikel und Mesenterialdrüsen, den Waldeyer*sehen 
Schlundring (Gaumen-Rachen-Zungentonsille) usw. in Mitleidenschaft 
zog. Einen besonders prägnanten Fall dieser Art teilte Caro als zum 
Bilde der Pseudoleukämie gehörig mit; andere Fälle von multipler, 
wenn auch nur partieller Hyperplasie des lymphatischen Apparates 
wurden von Farner, K. Schultze u. a. beobachtet. Ich werde auf 
Details derselben noch zurückkommen. 

In der Mehrzahl derartiger Beobachtungen wurde nun ausserdem 
noch eine gleichzeitige Vergrösserung der Thymus verzeichnet. Mit¬ 
teilungen dieser Art liegen sehr zahlreich vor; ich nenne hier nur die 
Publikationen von Schnitzler, Hirschlaff, Haie White, 
v. Recklinghausen, Capelle und vielen anderen. 

Während nun in den älteren Darstellungen diese genannten Ver- 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


177 


Änderungen in der Regel nur als rein anatomische Besonderheiten 
referiert werden, war es, wie es scheint, Schnitzler, welcher zuerst 
der Coincidenz von Basedow mit Thymusvergrösserung und dem ge¬ 
nannten Status lymphaticus auch eine spezifische klinische Be¬ 
deutung zugeschrieben hat. 

Es handelt sich dabei speziell um einen Erklärungsversuch des 
sogenannten postoperativen Basedowtodes. Man verstehthier¬ 
unter bekanntlich eine eigentümliche Todesart, die zwar auch gelegentlich 
spontan im Verlaufe des Basedow zur Beobachtung gelangt, die aber doch 
in erster Linie wegen der relativen Häufigkeit nach operativen Eingriffen 
eine ominöse Bedeutung erhalten hat. In der Regel geraten die Kranken 
nach der Operation in eine hochgradige Aufregung, es stellen sich Tremor, 
Jactationf Hyperthermie, Dyspnoe ein, der Puls steigt enorm an, bis 
schliesslich der Tod eintritt In selteneren Fällen kann das Ende auch 
mehr plötzlich unter dem Bilde einer momentanen Herzlähmung ein¬ 
treten. Die früher viel vertretene Annahme, dass es sich bei diesen 
Zuständen um die Folge eines acuten Uebertritts von Kropfsaft in die 
Zirkulation handelt, ist, wie ich an anderer Stelle auseinandergesetzt 
habe (L c.), heute wohl überwiegend verlassen worden. 

Schnitzler’s Fall, der mit zu den ältesten dieser Beobachtungen 
gehört, betraf eine 31jährige Frau mit Basedow, die */* Stunde nach 
ausgeführter Strumectomie ziemlich plötzlich collabierte und starb. Die 
Sektion ergab einen typischen Status thymico-lymphaticus: beträchtliche 
Partien der langen Röhrenknochen enthielten rotes Mark Schnitzler 
glaubte nun, diesen Todesfall im Sinne der Pal tauf'sehen Lehre vom 
Status thymicus auffassen zu sollen, und wies gleichzeitig darauf hin, 
dass man vielleicht in Anbetracht der nicht seltenen Coincidenz von 
Thymuspersistenz und Basedow mit der Indikationsstellung zur Operation 
von Basedowkröpfen recht vorsichtig sein müsse. 

Aehnüche Erfahrungen scheint auch Tillmanns gemacht zu 
haben, denn ich finde in der 6. Auflage seines Lehrbuches der Chi¬ 
rurgie von 1899 folgenden Passus: 

„Bei der Indikationsstellung zu einer Operation bei Morbus Base- 
dowii ist auch die Möglichkeit einer von Paltauf als Status thy¬ 
micus bezeichneten Körperbeschaffenheit in Betracht zu ziehen. 

Dieser Status thymicus bedingt eine geringe Widerstandskraft des 
Körpers und manche auffallend plötzliche Todesfälle müssen auf ihn 
zuriiekgeführt werden.“ 

Im gleichen Jahre gab Bonnet — dessen Arbeit mir im Original 
leider nicht zugänglich war — eine Zusammenstellung von 28 Fällen 
von Basedow mit persistierender Thymus. Unter 6 Fällen mit plötz¬ 
lichem Tod wurde letztere 4 mal angetroffen. Bonnet neigt daher 
ebe nfalls der Ansicht zu, dass die grosse Thymus mit für diesen Aus¬ 
gang verantwortlich zu machen sei. 


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Eduard Melchior. 


Ebenso hatte v. Mikulicz bereits im Jahre 1895 darauf hinge¬ 
wiesen, dass eine Hyperplasie resp. Persistenz der Thymus gerade bei 
schweren Fällen von Basedow’scher Krankheit nicht selten ge¬ 
funden wird. 

Eine neue Stütze für diese Ansicht schien nun das Ergebnis einer 
1905 von Thorbecke beigebrachten, auf einem Material von 85 Base¬ 
dowsektionen basierenden Statistik abzugeben. Bei 21 derselben bestand 
eine Thymuspersistenz. Thorbecke wies nun darauf hin, dass von 
17 Fällen seiner Statistik, welche den Gegenstand einer operativen 
Behandlung abgegeben hatten, nicht weniger als 12 „entweder direkt 
oder nach einigen Stunden bis einen Tag post operationem, 2 sogar 
während der Operation, und zwar alle sehr plötzlich und unerwartet 
gestorben sind; bei einigen anderen, die nicht operiert wurden, trat 
der Tod ebenso plötzlich ohne Vorboten ein ...“ usw. 

Auch Thorbecke neigt daher der Ansicht zu, dass diese plötz¬ 
lichen Todesfälle im Sinne der — später noch näher zu erörternden 
— Lehre Pal tauf’s vom Status lymphaticus aufzufassen seien; man 
müsste daher „mit doppelter Vorsicht an die Operation Basedow’scher 
Kranken gehen“. 

Die Konsequenzen, die Capelle unter Erweiterung der Statistik 
von Thorbecke aus diesen Verhältnissen gezogen hat, wurden bereits 
gleichsam als Einleitung zu diesem Thema vorausgeschickt. 

Capelle begründet also, wie oben erwähnt, seine Ansicht, dass 
der Status thymicus (resp. lymphaticus) vorwiegend ein Charakteristikum 
der schweren prognostisch ungünstigen Basedowfälle darstelle, damit, 
dass eine grosse Thymus unter den accidentell gestorbenen, d. h. den 
nicht an der Schwere der Erkrankung selbst zugrunde gegangenen Fällen 
nur in einer Häufigkeit von 44°/ 0 gefunden würde, während sie bei 
denen, die während oder bald nach der Operation ad exitum gekommen, 
so gut wie konstant, d. h. in 100% vorhanden sei. 

Von diesen Ausführungen Capelle’s hat der letztgenannte Passus, 
dass nämlich bei den eigentlichen operativen resp. postoperativen Basedow¬ 
todesfällen in annähernd 100 % eine grosse Thymus gefunden wird, auf 
Grund einer Anzahl neuerer statistischer Mitteilungen eine weitgehende 
Bestätigung erfahren. 

So berichtete Behn auf der Naturforscherversammlung in Karls¬ 
ruhe 1911, dass unter 8 operativen Todesfällen 7 mal (= 87,5%) eine 
Thymuspersistenz angetroffen wurde, ebenso fand E. Schultze unter 
9 entsprechenden Fällen der Bier’schen Klini k 8mal (= 89%) bei der 
Sektion eine vergrösserte Thymus, ln gleicher Weise wurde in den 
tödlich verlaufenden Fällen von v. Beck eine Thymuspersistenz nach¬ 
gewiesen. Unter 5 operativen Basedowtodesfällen der Münchener Klinik 
fand sich nach Gebele eine Thymuspersistenz 4mal (=80%) usw. 

Demgegenüber muss allerdings betont werden, dass in einigen 


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Die Beziehungen der Thymns zur Basedow’schen Krankheit 


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anderen Statistiken das prozentuale Vorkommen einer grossen Thymus 
bei den operativen Basedowtodesfällen als erheblich niedriger be¬ 
ziffert wird. 

So wurde nach Baruch unter 6 Sektionsfallen der Breslauer 
Klinik eine grosse Thymus nur 3mal gefunden; über identische Zahlen 
berichteten Leischner und Marburg aus der v. Eiselsberg’schen 
Klinik, während nach Schultze unter 5 operativen Todesfällen 
Bi edel’s eine grosse Thymus überhaupt nur einmal vorhanden ge¬ 
wesen sein soll. Ebenso fehlt bei 2 von Landström mitgeteilten 
Sektionsprotokollen typischer Basedowtodesfälle jegliche Notiz einer 
Thymusvergrösserung usw. 

'Wahrscheinlich dürfte jedoch dieser auffallende Unterschied bis zu 
einem gewissen Grade darauf' zurückzuführen sein, dass in den letztge¬ 
nannten Statistiken zum Teil auch noch ältere Fälle figurieren, bei 
denen es nicht ausgeschlossen erscheint, dass bei der Sektion das Ver¬ 
halten der Thymus nicht immer so eingehend untersucht wurde, wie es 
heutzutage auf Grund des aktuellen Interesses an dieser Frage durch¬ 
weg geschieht 

Bezüglich der Frage nun, ob und inwieweit in derartigen Beobach¬ 
tungen der tödliche Ausgang durch einen gleichzeitig bestehenden Status 
thymicus resp. lymphaticus bedingt ist, dürfte es sich empfehlen, von 
vornherein solche Fälle auszuschliessen, bei denen der übrige 
Sektionsbefund bereits eine ausreichende Todesursache 
ergab. Es ist dies eine Forderung, deren Notwendigkeit ich bereits 
1910 in meiner citierten Arbeit begründet habe. Auf dem Chirurgen¬ 
kongress 1911 haben sich Riedel sowie Hoennicke gleichfalls mit 
Entschiedenheit in diesem Sinne ausgesprochen. 

In erster Linie kommen hierbei Erkrankungen des Herzens in 
Frage. Auf diese Coincidenz hat schon Thorbecke auf Grund der 
Tatsache hingewiesen, dass unter seinen 21 Fällen mit Thymuspersistenz 
„13 mal eine Vergrösserung des Herzens gefunden wurde, und zwar 
7 mal mit, 6 mal ohne organische Grundlage .. 

Als ein prägnantes Beispiel hierfür möchte ich folgenden Fall 
Hämig’s (V) anführen, bei dessen Beurteilung man wohl nur schwanken 
kann, ob die postoperative Tetanie noch neben den schweren Herz¬ 
veränderungen mit als Causa mortis heranzuziehen ist: 

19 j&hriges Mädchen, Hemistramektomie; am Abend des OperationBtages Tetanie- 
stellnng der Finger, Troassean positiv; Pat. stirbt nnter dem Bilde der Herzinsuffi- 
denz and des Deliriums cordis. Die Sektion ergibt sehr grosse Thymus, leichte Stauungs- 
organe, „starke Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels, Insufficienz der 
Mitralis, deren Schliessungsränder warzig verdickt sind. Einige Sehnenfäden mitein¬ 
ander verwachsen. Im Herzfleisch fibröse Schwielen.“ 

Ebenso heben Leischner und Marburg hervor, dass in einem 
ihrer Todesfälle neben dem Status thymicus noch „eine schwere Myo- 
degeneratio cordis“ bestand usw. 


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Eduard Melchior. 


In einigen weiteren Fällen war der tödliche Ausgang durch eine 
postoperative Pneumonie bedingt, während die Sektion ausserdem 
als Nebenbefund noch das Vorhandensein einer grossen Thymus auf¬ 
deckte. 

Einen derartigen Fall hat Bi edel auf dem Chirurgenkongress 1911 
erwähnt; eine andere Beobachtung dieser Art ist ebenfalls von Leischner 
und Marburg mitgeteilt worden usw. 

In einem weiteren, von A. Kocher (No. XXV ffl) mitgeteilten 
Fall — der übrigens von Capelle wohl nicht mit Unrecht sogar zu 
den „accidentell“ verstorbenen gezählt wird — bieten ebenfalls schon 
der klinische Verlauf und der übrige Sektionsbefund eine hinreichende 
Todesursache: 

33 jährige Frau, Basedow seit 8 Jahren. Starker Exophthalmus. „Starkes 
Oedem beider Unterschenkel Die Zunge und die Hände zittern exquisit. Der Puls 
vor der Operation 168!“ 

Operation: „Excision des ganzen rechten und eines Teiles des linken Lappens 
mit Ligatur der A. thyreoidea sup. sin. Nach der Operation zunehmende Unruhe, 
am 3. Tage tritt Icterus ein und deutliche Lebervergrößerung.“ f am 4. Tage. Die 
Sektion ergibt universellen Icterus. Leber überragt in der Mittellinie um 10 cm den 
Schwertfortsatz, Thymus ca. 3—4 ccm. Lobuläre Pneumonie, Leber und Nieren ver¬ 
fettet. Herzdilatation. Milztumor. 

Es handelt sich also nach Befund und Verlauf, wie auch Kocher 
annimmt, tim einen Tod durch Intoxikation. 

Es ist nicht notwendig, dieselbe — ob Narkose zur Anwendung 
gelangte, ist der Mitteilung Kocher’s leider nicht zu entnehmen — 
der Operation zur Last zu legen, da, wie ich dem eingehenden Beferat, 
das Sattler diesem Punkte in seiner Monographie widmet, entnehme, 
diese Form von Icterus auch spontan bei der Basedow’schen Krankheit 
vorkommt Derselbe ist dabei stets „ein Symptom von ernster pro¬ 
gnostischer Bedeutung“. „Aus der Gesamtheit der klinischen und ana¬ 
tomischen Befunde geht zur Evidenz hervor, dass der im Verlaufe 
der Basedow’schen Krankheit auftretende Icterus kein 
Betentionsicterus ist, sondern eine Form von Icterus 
gravis, bedingt durch toxische Einflüsse“ (Sattler 1. c. 
p. 264). 

Näheres über diese interessanten Verhältnisse scheint bisher nicht 
bekannt zu sein. 

Es ist indessen zugegeben, dass in einer weiteren grösseren Zahl 
von Fällen die am Gefässsystem usw. gefundenen anatomischen Ver¬ 
änderungen vielleicht nicht ohne weiteres als genügende Todesursache 
anzusprechen sind. Gerade diese Fälle sind es nun, welche zu der An¬ 
nahme geführt haben, dass hier der Tod auf das Vorhandensein einer 
grossen Thymus zurückzuführen sei, analog dem sogenannten Thymus- 
tod resp. dem Status lymphaticus Paltauf’s. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 181 

Es wird daher notwendig sein, zunächst eine kurze Erklärung 
dieser Begriffe zu geben. 

Eine vergrösserte Thymus kann — wie Grawitz zuerst im Jahre 
1888 feststellte — dadurch gelegentlich den Tod herbeiführen, dass sie 
Auf die Luftwege komprimierend einzuwirken vermag, und zwar in 
extremen Fällen bis zur völligen Verlegung der Luftzufuhr. 

Es ist dies ein Modus, der in einwandfreier Weise nur bei 
kleinen Kindern — meist Säuglingen — beobachtet worden ist 
Es ist bekannt, dass Fälle dieser Art auch bereits in vivo mehreremals 
richtig diagnostiziert und teils durch Vorlagerung des Organs, teils durch 
Thymectomie erfolgreich operiert worden sind (z. B. von Kehn, 
König u. a. — vgl. hierüber die Zusammenstellung bei Klose und 
Vogt). 

Fehlen dagegen bei Kindern klinisch vorausgegangene suffocato- 
rische Attacken, so dürfen plötzliche Todesfälle im Kindesalter nur mit 
grösster Reserve auf eine etwa gefundene grosse Thymus bezogen werden. 
„Richter weist insbesondere darauf hin, dass häufig in einer acuten 
capillären Bronchitis, die unerkannt blieb, eine hinreichende Erklärung 
•des plötzlichen Todes gegeben ist“ (Biedl). 

Wie indessen bereits bemerkt, scheint dieser „mechanische 
Thymustod“ nur für das frühe Kindesalter eine Bedeutung zu be¬ 
sitzen, nicht aber für Erwachsene; auch speziell beim Basedow sind 
Fälle, in denen ein Erstickungstod einwandsfrei auf eine vergrösserte 
Thymus zurückgeführt werden konnte — Rehn schien dieses früher 
anzunehmen (1. c. p. 176) —, nicht bekannt. In den neueren Diskussionen 
über die Basedowthymus ist daher auch die Theorie des suffocatorischen 
Thymustodes völlig verlassen worden. 

Ein viel komplizierteres und schwierigeres Problem bietet dagegen 
die Frage des Status thymico-lymphaticus Paltauf’s. 

Pal tauf wurde zur Aufstellung dieses besonderen pathologischen 
Begriffs dadurch geführt, dass er in einer Reihe von Fällen bei Indivi¬ 
duen, die plötzlich, zum Teil ohne anatomisch erkennbaren zureichenden 
Grund ad exitum gekommen waren, eine grosse Thymus neben einer 
allgemeinen Hyperplasie des Lymphsystems — Lymphdrüsen, Tonsillen, 
Milz, Knochenmark — nachweisen konnte. 

Pal tauf betrachtete nun bemerkenswerterweise nicht etwa 
jene hyperplastische und persistente Thymus als Ur¬ 
sache des Todes, sondern er erklärte den Eintritt desselben durch 
die Annahme einer allgemeinen konstitutionellen Ernährungsstörung, in 
deren Rahmen die Hyperplasie der genannten Organe nur die Be¬ 
deutung eines äusserlich erkennbaren Symptoms besitzt. 

Ich möchte nun der näheren Erörterung dieses Status thymico- 
lymphaticus (Paltauf) die Bemerkung vorausschicken, dass es vielleicht 
überhaupt noch diskutabel erscheinen kann, ob derselbe ohne weiteres 


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182 


Ednard Melchior. 


und in jedem Falle mit den hyperplastischen Zuständen des Lymph- 
apparates beim Basedow identifiziert werden muss. In diesem Sinne 
wäre besonders darauf hinzuweisen, dass bei dem Status lymphaticus 
Paltauf’s neuerdings von Bartel — ähnlich auch von Neusser, 
Kolisko u. a. — „eine allgemeine hypoplastische Konstitution“ 
in den Vordergrund gerückt wird, als deren anatomischer Ausdruck 
u. a. eine angeborene Enge der Aorta und der peripheren Gefässe, auf¬ 
fallende Kleinheit des Herzens, zarter Knochenbau, Hypoplasie der 
Genitalien usw. gelten. Wie sofort ersichtlich, entsprechen diese Befunde 
zum Teil denen, wie sie Virchow bei der Chlorose beschrieben hat 
Wenn man indessen die Sektionsprotokolle von Basedowfällen mit 
Thymuspersistenz auf diese „hypoplastischen“ Organanomalien hin 
durchsieht, so ergibt sich hierbei eine auffallend geringe Aus¬ 
beute. So fand sich unter den nicht wenigen Protokollen, welche wir 
auf unsere Rundfrage erhielten (cf. w. u.), auch nicht ein einziges Mal 
ein derartiger Befund vermerkt. Möbius weist in seiner Monographie 
wohl auf eine erworbene Atrophie der Genitalien, Schwund der Scham¬ 
haare usw. hin, das Vorkommen einer kongenitalen Hypoplasie wird 
jedoch von ihm nicht erwähnt. Unter den 75 Fällen der Statistik 
Capelle’s wird das Bestehen von Hypoplasien im Genitalgebiet 5mal 
verzeichnet. Ausdrücklich an der Hand konkreter Beobachtung kon¬ 
statiert finde ich die Coincidenz des hypoplastischen Symptomenkom- 
plexes mit Basedow sonst nur noch bei Leischner und Marburg. 

Nach Koch sollen sogar gewisse histologische Unterschiede im 
Aufbau der Thymus beim Basedow gegenüber ihrer Struktur beim 
Status thymico-lymphaticus Paltauf’s bestehen (cf. w. u.). 

Ich glaube daher, dass dieser Umstand wohl Beachtung ver¬ 
dient, speziell bezüglich der Frage, ob diese Veränderungen der Thymus 
und des Lymphapparates beim Basedow etwas Erworbenes darstellen 
oder auf eine primäre Konstitutionsanomalie zurückzuführen sind; es 
wird hiervon noch später die Rede sein. 

Ferner ist im Anschluss hieran hervorzuheben, dass der meist unter 
dem Bilde eines allgemeinen Erregungszustandes sich abspielende 
postoperative Basedowtod in dieser Form sich wesentlich unterscheidet 
von dem momentan synkopeartigen Tode, wie er als charakteristisch 
für den Status lymphaticus Paltauf’s gilt 

Ein gewisses aprioristisches Bedenken gegen die Annahme, dass 
der sogenannte Basedowtod auf die Anwesenheit einer grossen Thymus 
zurückzuführen ist, könnte schliesslich noch durch folgende Tatsache 
hervorgerufen werden: 

Bekanntlich sind die postoperativen Todesfälle nach Strumektomie 
etwas für die Basedow’sche Krankheit Spezifisches; nach der Operation 
gewöhnlicher Kröpfe wird dagegen etwas Aehnliches meines Wissens 
nicht beobachtet 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


183 


Bemerkenswerterweise findet sich aber gelegentlich 
auch bei gewöhnlichen Strumen eine grosse Thymus, 
genau so wie bei den Basedowkröpfen. 

Der älteste hierher gehörige Fall wurde von Astley Cooper 
mitgeteilt: 

Ein 19 jähriges Mädchen leidet an zunehmender Atemnot und geht schliesslich 
an Suffokation zugrunde. Die Sektion ergab neben der Struma eine grosse Thymus, 
welche die ganze Trachea umwachsen und in der Querrichtung komprimiert hatte. 

Natürlich liegt hier noch immer die Möglichkeit offen, dass ein 
Basedow übersehen worden ist. 

Gluck’s Fall betraf ein 18jähriges Mädchen mit grosser Struma, 
die durch Kompression der Trachea zu schweren, suffokatorischen Er¬ 
scheinungen geführt hatte; Strumektomie schwierig, Dauer der Operation 
2 V« Stunden. Unmittelbar nach derselben stellt sich ein acutes Lungen¬ 
ödem ein, dem die Patientin im Verlaufe von 6 Stunden erliegt. Die 
Sektion ergibt das Vorhandensein einer 55 g schweren Thymus; von 
dem Vorhandensein von Basedowsymptomen wird nichts erwähnt 

Wie Bossle sodann uns schriftlich mitteilte, beobachtete er in 
2 Fällen die Kombination von Kropf mit Status thymico-lymphaticus, 
ohne dass gleichzeitig ein Basedow vorlag. 

Im ersten Falle handelte es sich um eine gewöhnliche Struma, 
der Tod erfolgte durch Ersticken; der andere betraf eine Struma 
maligna. 

Besonders eingehend hat sich über diese Verhältnisse v. Hanse - 
mann in seiner schriftlichen Mitteilung geäussert: 

v. Hansemann ist der Ansicht, dass eine Vergrösserung der 
Thymus „nicht bloss bei Basedow’scher Struma, sondern auch bei anderen 
Kropfformen, die mit Basedow nichts zu tim haben und auch nicht 
unter Erscheinungen der Basedowschen Krankheit verlaufen, vor¬ 
kommt. Seit der Publikation von Hart habe ich bei allen Kropf¬ 
sektionen darauf geachtet, und zwar nicht immer, aber in bei weitem 
den meisten Fällen eine vergrösserte Thymus gefunden.“ 

Auf diese Coincidenz hat auch Virchow bereits im 3. Bande 
seiner Geschwulstlehre (p. 61 f.) ausdrücklich hingewiesen. 

Bartel rechnet sogar eine kolloide Entartung der Schilddrüse 
mit zu den anatomischen Konstituentien des Status thymico-lymphaticus. 

Eine weitere Ergänzung zu diesen anatomischen Befunden bildet 
die Tatsache, dass gelegentlich auch bei gewöhnlichen, nicht unter dem 
Bilde des Hyperthyreoidismus einhergehenden Kröpfen eine ly mph o- 
cytäre Verschiebung des Blutbildes beobachtet wird. So fand 
Bühl er bei 40 gewöhnlichen Kropffällen der Bomber g’schen Klinik 
12 mal eine Lymphocytose. Ueber ähnliche Erfahrungen berichteten 
Charlotte Müller, Carpi, auch Käppis u. a. 

Ob hier etwa besondere Unterschiede, je nach der Art der 


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Eduard Melchior. 


Kröpfe — endemisch oder sporadisch — bestehen, scheint bisher nicht 
bekannt zu sein. 

Es haben daher auch eine Reihe von Autoren nach einer von der 
Definition Paltaufs unabhängigen, speziell für die Basedow¬ 
thymus in Frage kommenden Erklärung bezüglich ihres möglichen 
Einflusses auf den Eintritt, des Todes gesucht 

Nach v. Gierke wäre dieser Zusammenhang vielleicht so zu ver¬ 
stehen , dass pathologische Schilddrüsenfunktion und pathologische 
Thymusfunktion sich bis zu einem gewissen Grade kompensieren. Wird 
nun die Struma entfernt, oder unterhegt sie — wie in einem von 
Gierke beobachteten Falle — einer spontanen Rückbildung, so wäre 
damit — die Richtigkeit obiger Prämisse vorausgesetzt — die Mög¬ 
lichkeit einer „thymogenen Autointoxikation“ gegeben. 

Diese Vermutung, die von Hart lebhaft aufgegriffen und unter¬ 
stützt worden ist, erscheint jedoch schwer vereinbar mit der Tatsache, 
dass, wie ich in meinem genannten Referate näher ausgeführt habe, 
der postoperative Basedowtod keineswegs etwa an die Vornahme einer 
Strumaoperation gebunden ist, sondern in gleicher typischer Weise auch 
nach beliebigen anderen Eingriffen beobachtet worden ist. 

Die Unsicherheit dieser ganzen Frage mag übrigens daraus hervor¬ 
gehen, dass Rössle an Stelle eines antagonistischen Verhaltens von 
Basedowstruma und -Thymus sogar an Parallelvorgänge seitens dieser 
Organe denken möchte. 

Gemeinsam ist jedoch allen den genannten Autoren, zu denen auch 
Thorbecke, Capelle u. a. in diesem Sinne sich gesellen, dass sie 
zur Erklärung des postoperativen Basedowtodes auf toxische Ein¬ 
flüsse seitens der Thymus rekurrieren. 

Diese Frage nun, ob es denkbar ist, dass die Thymus eine innere 
toxische Sekretion besitzt, lässt sich a priori nicht ohne weiteres ent¬ 
scheiden, da dieselbe aufs engste mit dem noch nicht ganz geklärten 
Problem zusammenhängt, ob die Thymus im postfötalen Leben 
als ein lymphoides oder als ein epitheliales (drüsiges) 
Organ anzusehen ist Mit der Annahme einer lymphatischen Natur 
derselben — mit Ausnahme der funktionell wohl nicht in Betracht 
kommenden Hassal'sehen Körperchen — wäre ja natürlich die 
Existenz einer inneren Sekretion schwer vereinbar, da eine innere 
Sekretion seitens der Lymphdrüsen nicht bekannt ist Auf diesem 
Standpunkt steht namentlich v. Hansemann: „Die Wirkung der 
Thymusdrüse kann in der Tat nicht anders sein als die irgendeines 
lymphatischen Organes.“ 

Nach den Untersuchungen von St Öhr wäre dagegen die Thymus 
als ein epitheliales Organ anzusehen, dessen Zellen nur äusserlich 
eine täuschende Aehnlichkeit mit Lymphocyten besitzen. Indessen 
scheint eine positive Klär ung in dieser Frage nach dem Urteil der 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


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Fachleute noch nicht erbracht worden zu sein. „Eine Entscheidung 
zwischen diesen Ansichten ist noch nicht gefällt Möglich, dass feinere 
Zelluntersuchungen, speziell Färbungen auf spezifische Granulationen^ 
uns in dieser Frage weiterbringen“ (Gierke). 

Es sind nun zur Stütze der Hypothese, dass dem postoperativen 
Basedowtod eine von der Thymus ausgehende Intoxikation zugrunde 
liege, von Thorbecke, Capelle ü. a. Versuche, die von Svehla 
angestellt wurden, herangezogen worden. 

Svehla fand, dass das wässerige Extrakt der Thymus sowohl 
vom Menschen als auch vom Binde, Hunde usw. bei Hunden intravenös 
injiziert eine deutliche Blutdruckemiedrigung zur Folge hat Basch,, 
der diese Befunde bestätigte, sah bei Kaninchen oft schon nach ge¬ 
ringen Gaben allgemeine Krämpfe und den Tod eintreten. Nach 
Svehla beruht diese Drucksenkung auf einer Parese resp. Lähmung 
der Vasokonstriktoren, die auftretende Tachycardie auf einer direkten 
Wirkung auf den Herzmuskel selbst. 

„Die nach grösseren Dosen zuweilen eintretende Respirationslähmung 
und der Herzstillstand sind nur sekundäre Folgen der peripheren Vaso¬ 
motorenlähmung“ (Biedl). 

Nach Svehla kommt erst dem postfötalen Thymusextrakt die 
oben geschilderte Eigenschaft zu; die Wirksamkeit desselben nimmt an¬ 
scheinend progressiv in den ersten Lebensjahren zu und ist auch noch 
am Ende des 3. Jahrzehnts deutlich nachweisbar. 

Bezüglich der Bewertung dieser Tatsachen für die menschliche 
Pathologie machten indessen Vincent und Sh een darauf aufmerksam, 
dass ähnlich wirkende blutdrucksenkende Extrakte, wie aus der Thymus, 
auch aus anderen Geweben gewonnen werden können. 

Vor allem gelang es Popper, den Nachweis zu führen, dass es 
sich bei der von Svehla beobachteten Wirkung des Thymusextraktes 
nicht um eine spezifisch-toxische Eigenschaft des Thymusgewebes 
handeln kann: 

„R. Popper brachte den Beweis, dass die nach intravenöser In¬ 
jektion homologer Thymusextrakte eintretende tiefe Blutdrucksenkung 
sowie der unter allgemeinen Erstickungskrämpfen einsetzende Herz¬ 
stillstand nicht auf einer spezifischen Giftwirkung der Thymusextrakte 
auf die Zirkulationsorgane beruhen, sondern auf die allgemeine Eigen¬ 
schaft von Gewebsextrakten, intravasculäre Gerinnungen und auf diesem 
Wege Zirkulationsstörungen zu erzeugen, zurückzuführen sind. Popper 
fand bei den durch Thymusextrakte getöteten Kaninchen ausgebreitete 
Gerinnungen im Gefässsystem und im Herzen; bei Hunden, die sich 
gewöhnlich nach der Extraktinjektion erholten, war die Thrombenbildung 
nur auf einzelne Gefässe beschränkt. Nach Aufhebung der Ge¬ 
rinnbarkeit des Blutes mittels Blutegelextrakt bleibt die 
toxische Wirkung der Thymusextrakte vollkommen aus und die 


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Eduard Melchior. 


Blutdrucksenkung ist erst bei Verwendung sehr grosser Dosen in ge¬ 
ringem Ausmasse nachweisbar"’"). 

Da diese Thymusextrakte auch nach dem Kochen wirksam bleiben, 
ist Biedl der Ansicht, dass dieselben als wirksames Agens nicht ein 
Ferment enthalten, sondern nur die Bildung eines koagulierenden 
Fermentes anregen. 

Durch diesen Nachweis aber, dass die von Svehla gefundene 
Wirksamkeit der Thymusextrakte keine spezifische ist, wird die 
Theorie eines toxischen Thymustodes „ihrer wichtigsten Stütze beraubt“ 
(Biedl). 

Allerdings hat Hart im Jahre 1908 über einen plötzlichen Todes¬ 
fall mit Thymushyperplasie — ohne Basedow — berichtet, bei dem es 
ihm gelang, mit dem steril verriebenen Organ, welches Meerschweinchen 
intraperitoneal injiziert wurde, diese Tiere unter Eintritt einer Parese 
der hinteren Extremitäten und einer bedeutenden Pulsbeschleunigung in 
kürzester Frist zu töten. Kontrollversuche, die mit gewöhnlicher Kalb¬ 
thymus angestellt wurden, verliefen dagegen völlig negativ. 

Es würde diese — allerdings einzig dastehende — Beobachtung 
Hart’s also möglicherweise darauf hindeuten, dass der pathologisch 
persistenten resp. hyperplastischen Thymus vielleicht prinzipiell eine 
andere sekretorisch-toxische Bedeutung zukommt als dem normalen 
Organe. 

In diesem Sinne könnten einige Versuche von Bireher (Mit¬ 
teilung an Garrö) verwertet werden. Bircher konnte nämlich bei 
Hunden 2 mal „einen ausgesprochenen Basedow“ erzeugen durch intra¬ 
peritoneale Implantation einer lebensfrischen pathologisch persistieren¬ 
den Thymus: 

„Hauptsymptome: Tachykardie 150, nach Apathie Aufregungs¬ 
zustand, Tremor und nach wenigen Wochen (bei kropffreiem Wasser) 
eine Struma, eine Lymphocytose. Nach Exstirpation der Struma gingen 
die Tiere unter verstärkter Tachykardie und Tremor zugrunde. Die 
wichtigste Beobachtung dabei war nach der Thymektomie bei beiden 
Tieren weite Lidspalte, weite Pupillen, ausgesprochene Protrusio bulbi.“ 

Diesen Versuchen Bircher’s stehen jedoch Experimente von 
G e b e 1 e entgegen, die ein völlig negatives Ergebnis zeitigten. G e b e 1 e 
implantierte 2 Hunden je eine operativ entfernte Basedowthymus 
unter die Bauchhaut, einem 3. Kontrollhund eine Thymus, die von 
einem gewöhnlichen Kropffall stammte. In allen 3 Fällen blieb die 
Implantation ohne jeden ersichtlichen Einfluss auf das Befinden der 
Tiere. 

Angesichts dieser Widersprüche dürfte daher ein endgültiges Urteil 
in dieser Frage verfrüht erscheinen. 


*) Cit. nach Biedl, 1. c. p. 116f. 


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Die Beziehungen der Tbymos zur Baaedow’schen Krankheit. 


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Schridde hat nun neuerdings die Vermutung ausgesprochen, dass 
der negative Ausfall der bisherigen Experimente möglicherweise durch 
die Annahm e zu erklären ist, dass die Thymus keine einheitliche Funktion 
besitzt, sondern dass eine Art von Antagonismus zwischen der Tätigkeit 
von Binde und Mark besteht Wenn man also mit dem Gesamtorgan 
arbeitet, sei es auf Grund dieser Voraussetzung denkbar, dass die 
toxischen Faktoren sich in ihrer Wirkung gegenseitig aufheben. 
Schridde fordert daher ein getrenntes Experimentieren mit der 
Mark- resp. Bindensubstanz. Aber auch unter diesen Kautelen hat 
Schridde positive Ergebnisse bisher nicht zu erzielen vermocht 

Für die praktische Beurteilung dieser Frage ist schliesslich noch 
zu betonen, dass die multiplen Thrombosen, wie sie für den experimentellen 
„Thymustod“ Svehla’s charakteristisch sind, in der Pathologie des 
postoperativen Basedowtodes anscheinend keine Bolle spielen, da ihr 
Vorkommen, wie eine Durchsicht der Literatur lehrt, nirgends erwähnt 
wird. 

Interessant in dieser Hinsicht ist ausserdem noch die oben 
citierte Angabe Popper’s, dass durch Aufhebung der Gerinn¬ 
barkeit des Blutes die Toxizität des Thymusextraktes 
aufgehoben wird. Nun hat aber Kocher gerade darauf hinge¬ 
wiesen, dass beim Basedow die Gerinnungszeit des Blutes eine ver- 
grös8erte zu sein scheint, eine Feststellung, die sich durchaus mit dem 
Eindruck vereinigen lässt, den wohl jeder Chirurg bei der Operation 
von Basedowstrumen gewinnt. Man müsste demzufolge also eher eine 
gewisse Paralysierung der hypothetischen Thymustoxine beim Basedow 
erwarten. 

Eine andere Möglichkeit der Erklärung der operativen Basedow¬ 
todesfälle auf Grund eines vorhandenen Status thymico-lymphaticus wäre 
■dagegen vielleicht in einer gleichzeitigen Veränderung des chrom* 
affinen Systems zu suchen, analog dem Vorgänge von Wiesel, 
welcher bei zwei Fällen von Status thymicus bei Erwachsenen als Todes¬ 
ursache eine Hypoplasie des chromaffinen Systems angesprochen hat. 
Als vermittelndes Glied nimmt Wiesel dabei eine Störung der blut- 
drucksteigemden, den Tonus des Herzens und der Gefässe erhöhenden 
Adrenalinsekretion an. „Bei mangelhafter Lieferung dieses Sekretes 
würden eben Noxen, welche unter normalen Verhältnissen bloss vorüber¬ 
gehende Hypotonie hervorrufen, direkt zu Gefässlähmung und Herz¬ 
stillstand führen.“ Wie Hart indessen bereits betonte, sind diese Befunde 
Wiesel’s — für die ausschliessliche Thymushyperplasie wenigstens 
— bisher von keiner Seite bestätigt worden. Dank des Entgegen¬ 
kommens von Herrn Geheimrat Schmorl kann ich ausserdem mit- 
teilen, dass auch in 2 Fällen von Basedow mit Thymuspersistenz, von 
denen der eine nach Strumektomie, der andere kachektisch unter den 
Erscheinungen der Herzschwäche zugrunde gegangen war, beide Male 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 


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188 


Eduard Melchior. 


sich am chromaffinen System keine Veränderungen nachweisen liessenr 
insbesondere bestand keine Störung in der Adrenalinproduktion. 

Ich erwähne noch zum Schluss, dass allerdings Bossle in einem 
Falle von Strumektomie bei gewöhnlicher Struma — anscheinend ohne 
Thymuspersistenz und Status lymphaticus! — eine Störung im chromaf¬ 
finen System zur Erklärung des postoperativen Herztodes vermutungs¬ 
weise herangezogen hat. Ich lasse den kurzen Bericht hierüber wört¬ 
lich folgen: 

„Vikariierende massige Hypertrophie der rechten 
Nebenniere bei totaler Aplasie der linken bei einem 16jährigen 
Mädchen; Herztod nach Strumektomie; Insufficienz der einzigen nicht 
genügend hypertrophischen Nebenniere?“ 


Die wichtigste positive Stütze für die Annahme, dass der post¬ 
operative Basedowtod in einen kausalen Zusammenhang mit einem etwa 
vorhandenen Status thymicus zu setzen ist, bildet daher einstweilen die 
statistische Angabe Cap eile’s, dass unter den accidentell verstorbenen 
Basedowfällen eine Thymuspersistenz in etwa der Hälfte der Fälle (44 %) 
gefunden wird, während sie bei den der operativen Mortalität zur Last 
fallenden Todesfällen eine Häufigkeit von nahezu 100 °/ 0 erreicht. 

An und für sich würde allerdings auch diese Feststellung kaum 
dazu ausreichen, um eine absolute Contraindikation gegen die Kropf¬ 
operation beim Basedow aus dem Nachweise einer Thymuspersistenz: 
herzuleiten. Da nämlich in praxi die Mortalitätsziffern weit hinter 
diesem Prozentsätze von 44% Zurückbleiben, so folgt daraus ohne 
weiteres, dass jedenfalls eine ganze Anzahl von Fällen, welche die 
Operation überstanden haben, nach den Gesetzen der Wahrscheinlichkeit 
eine grosse Thymus aufweisen mussten. Allerdings ergibt sich aus den 
Capelle’schen Zahlen — ihre Richtigkeit vorausgesetzt — eine 
wesentlich erhöhte Gefährdung der Thymusträger. Zahlenmässig aus¬ 
gedrückt würde diese Gefährdung etwa dem Doppelten der aktuellen 
Mortalitätsprozente entsprechen, während dieselbe für die Fälle ohne 
Thymusvergrösserung nur annähernd 0% betragen würde. 

Bei einer näheren Prüfung des Materiales, auf Grund dessen jene 
statistischen Angaben gewonnen wurden, ergeben sich jedoch gewisse 
Bedenken, ob dieselben wirklich in dieser Fassung verallgemeinert 
werden dürfen. 

Capelle war nämlich bezüglich der Fälle, in denen er das Fehlen 
einer Thymus annahm, in erster Linie auf solche angewiesen, bei denen 
das Sektionsprotokoll die Thymus nicht erwähnte oder wenigstens das 
Fehlen derselben nicht konkret in Abrede stellte. Es ist eine derartige 
Ungunst namentlich des älteren Materiales leicht verständlich; wird 
doch dem Verhalten der Thymus, speziell beim Morbus Basedowii, erst 
in jüngster Zeit allgemeine Aufmerksamkeit geschenkt 


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Die Beziehungen der Thymus znr Basedow’schen Krankheit. 


189 


Es ist nun sehr wohl möglich, dass in derartigen Fällen, bei denen 
das Sektionsprotokoll über das Verhalten der Thymus schweigt, tat¬ 
sächlich keine Thymuspersistenz vorlag, es fehlt aber hierüber die posi¬ 
tive Gewissheit, wie sie in der uns beschäftigenden Frage namentlich 
hinsichtlich der erheblichen praktischen Konsequenzen wünschenswert 
erscheint Es dürfte daher vielleicht geboten sein, auf eine statistische 
Verwertung nicht ganz ausreichend protokollierter Fälle lieber über¬ 
haupt zu verzichten. 

Es würden demnach von der ersten Gruppe Capelle’s, welche 
die an „interkurrenten — selbständigen — Krankheiten Verstorbenen“ 
umfasst, im Gegensatz zu den während oder im direkten Anschluss an 
eine Strumaoperation Verstorbenen (Herztod) — insgesamt 19 Fälle, 
darunter 8 Thymusträger — 8 Fälle (Nr. 15, 16, 18, 22, 29, 30, 31, 34), 
auf welche die obigen Ausführungen zutreffen, abzutrennen sein. In 
Fall 36 (Din kl er) ist sodann wohl ein Versehen resp. Druckfehler 
unterlaufen: in der Originalmitteilung Dinkler’s wird das Vorhanden¬ 
sein einer retrosternalen 4,5 cm langen und 3 cm breiten Thymus an¬ 
gegeben, während bei Capelle von einer mediastinalen accessorischen 
Thyreoidea die Kede ist Im übrigen möchte ich dabei von einer Ver¬ 
wertung dieses Falles Heber absehen, da der Tod — unter bul- 
bären Lähmungserscheinungen im Coma — doch wohl in erster Linie 
auf die Grundkrankheit zurückgeführt werden muss. Aehnliches gilt 
vielleicht für die der Arbeit von K. Schultze entnommenen Fälle 2 
und 4 Capelle’s mit negativem Thymusbefund, in denen der Tod je 
24 und 20 Stunden p. op. eintrat, beidemale unter den Erscheinungen 
des Herzkollapses. Im letztgenannten Falle bestanden zwar Verdichtungs¬ 
erscheinungen pneumonischer Art seitens der Lungen, doch sind diese 
Befunde vielleicht nicht erhebüch genug, um mit genügender Sicherheit 
hier einen Gegensatz zum typischen postoperativen Basedowtod kon¬ 
struieren zu können. 

Wenn ich nun die genannten Fälle aus der Berechnung ausschalte, 
so würde sich ergeben, dass in den sämtUchen 8 interkurrent gestorbenen 
Basedowfällen — also in 100 °/ 0 — eine Thymusvergrösserung bestand. 

Die Zahl dieser Fälle ist natürUch zu klein, um auf Grund der¬ 
selben eine AJlgemeingültigkeit dieses Verhaltens behaupten zu wollen. 

Wir haben uns deshalb wegen der Wichtigkeit dieser Feststellung 
an eine Anzahl namhaftester Pathologen Deutschlands mit der Bitte 
gewandt, uns Sektionsprotokolle von accidentell verstorbenen Basedow- 
fallen zur Verfügung zu stellen. 

Als „accidentell“ Verstorbene haben wir dabei nur solche berück¬ 
sichtigt, die zweifellos aus wirkUcher accidenteller Ursache ad exitum 
gekommen waren, also durch Erstickung, Nachblutung nach 
operativen Eingriffen usw., nicht aber die an Herzinsufficienz 
eventuell mit gleichzeitiger Pneumonie zugrunde gegangenen, da nämli ch 

13* 


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190 


Eduard Melchior. 


diese beiden zuletzt genannten Faktoren in der Regel einen der Basedow¬ 
schen Krankheit als solchen eigentümlichen Ausgang darstellen. 
„Todesursache ist bei der Basedowschen Krankheit in der großen Mehr¬ 
zahl der Falle Erlahmung des Herzens. Verhältnismässig selten scheint 
plötzlich unerwartete Herzlahmung (Synkope) vorzukommen. Häufiger 
finden wir zunehmende Herzschwäche mit Oedem, Albuminurie usw. . . . 
Die Hilfskrankheit ist wohl am häufigsten eine Pneumonie.“ (Möbius 

1. c. p. 73.) 

Selbstverständlich wurde natürlich in erster Linie der eigentliche 
klassische postoperative Basedowtod von diesem Begriff des „Acciden- 
tellen“ ausgeschlossen. 

Begreiflicherweise sind nun Sektionsfälle, welche diesem Postulate 
entsprechen, nicht allzu häufig, immerhin haben sich dank des liebens¬ 
würdigen Entgegenkommens der angefragten Pathologen aus der grossen 
Zahl der eingesandten Fälle im ganzen 15 Beobachtungen — einschliess¬ 
lich der Literatur — auffinden lassen, welche als „accidentell“ Ver¬ 
storbene im Sinne der obigen Definition aufzufassen sein dürften: 


A. Fälle der Literatur. 

1. Spencer 1891. 

20jähriges Mädchen. Morbus Basedowii mit grosser Atemnot. Tracheotomie. 
Trachea durch Drüsenmasse, die aus der Kapsel stark hervorquoll, und Blutung ver¬ 
legt. Exitus durch Ersticken. Sektion: Struma mit grosser Thymus, Trachea 
unterhalb abgeknickt, mit Schleim angefüllt. 

2. Siegel 1896. 

„Es handelte sich um eine bei Basedowscher Krankheit vorgenommene Strum- 
ektomie. Dieselbe war wohl gelungen ohne irgendwelche Komplikationen. Einige 
Stunden darauf starb die Patientin unter den Symptomen einer Erstickung. Bei 
der Sektion, welche von Weigert ausgeführt wurde, fand man nichts als eine 
Thymus, welche noch persistent und vergrössert war.“ 

3. Steinlechner 1896. 

20jährige Frau; seit dem 10. Lebensjahre Struma, die langsam die Grösse eines 
Eies erreichte. Seit einem Jahr tetanische Anfälle, später deutliche Basedow¬ 
erscheinungen (Aufregung, Tremor, Exophthalmus, Cessatio mensium usw., später 
Dyspnoe). Status: Pulsierende Struma, Tachykardie (144), Trachea in der Höhe des 
4. Trachealringes stark komprimiert. „Beherrscht wurde das Krankheitsbild von der 
durch die Stenose der Trachea bedingten Dyspnoe. Dieselbe erreichte einen solchen 
Grad, dass die Patientin nur mehr in sitzender Stellung ruhen konnte.“ Wegen 
plötzlicher Steigerung derselben Tracheotomie; der Tod erfolgte 4 Wochen später 
unter Hinzutreten einer eitrigen Bronchitis und lobulären Pneumonie. 

Sektion: Tonsillen und Follikel am Zungengrund gross. Ringförmige Struma, 
Säbelscheidentrachea, „der Fettkörper der Thymus auffallend gross“, Trachealbron- 
chitis, zahlreiche bronchopneumonische Lungenherde, besonders in den Unterlappen. 

4. Askanazy 1898. 

32jährige Frau, seit 2 Jahren Basedow; f im Gefolge einer appendiculären 
Peritonitis trotz Operation. Besondere postoperative Erscheinungen werden nicht 
erwähnt Sektion: „ln der Brusthöhle fällt ein durch seine graurote Farbe und 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


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körnigen Bau charakterisierter grösserer Best der Thymus auf, der einen Dicken- 
durchmesser von 5 mm besitzt.“ 

5. Schiller 1899. 

28jähriges Mädchen mit Basedow; Indikation zur Operation wesentlich bedingt 
durch Trachealstenose. Strumektomie. „Patientin bekam kurz yor Schluss der Ope¬ 
ration eine Asphyxie, die zu beseitigen trotz sofortiger Tracheotomie und künstlicher 
Atmung nicht gelang. Die Sektion wies als Todesursache Lufteintritt in die Venen 
und das rechte Herz nach und stellte ausserdem das Vorhandensein einer acuten 
yerrucösen Endocarditis und das Vorhandensein einer grossen persistierenden Thymus 
fest Nach der Krankengeschichte lässt sich vermuten, dass die Luftaspiration nicht 
die Ursache der Asphyxie gewesen ist, diese aber durch die grosse Thymus bedingt 
war, und dass erst bei der künstlichen Atmung zu ihrer Behebung die Luftansaugung 
und damit der Tod erfolgt ist.“ 

6. Reinbach 1900. 

Fall 18. 20 jähriges Mädchen. Seit 1 Jahr Struma. Basedowerscheinungen — 
schweren Grades, Puls 120—164! — seit etwa 2 Monaten. Unterbindung der beiden 
oberen und der linken unteren Schilddrüsenarterie. „Exitus 24 Stunden p. op. an 
einer Nachblutung aus der Thyr. sup. dext. Sektion: Persistenz und Vergrösserung 
der Thymus.“ 

7. Schulz 1901. 

(Fall 20.) 28jährige8 Mädchen. Basedow seit etwa l 1 /* Jahren. Herzspitzen- 
stoss 2 Querfinger ausserhalb der Mamillarlinie. Pulsfrequenz 120—180. 

80. März. Entfernung der rechten Strumahälfte in ruhiger Narkose. 

16. April „Beschwerden wie Herzklopfen, Tremor etwas gebessert. Puls 
90-100.“ 

10. Mal Der zurückgebliebene linke Drüsenlappen hat sich sichtlich yergrössert, 
die Beschwerden haben wieder zugenommen. 

16. Mai. In Narkose Entfernung des linken Lappens bis auf den Isthmus, der 
zurückbleibt. 

Am 6. Tage nach der Operation begannen tetanische Erscheinungen „mit krampf¬ 
haften Schmerzen in Vorderarm und Wade, Schluckbeschwerden, Laryngospasmus 
und intensiyer Atemstörung, ausgeprägter Uebererregbarkeit des Facialis. Der Puls 
wurde äusserst frequent, bis 140, klein. Temperatur 88,5—38,9. Thyreoidintabletten 
brachten am 9. Tage post operationem wesentliche Besserung. Sämtliche Beschwerden 
sehwanden. Patientin fühlte sich subjektiy wohl. Am 10. Tage plötzlich Herzkollaps 
und Tod.“ 

Sektion: grosse Thymus. 

Schulz nimmt zur Erklärung dieses Todesfalls eine acute In¬ 
toxikation mit Schilddrüsensaft an. 

Ich glaube dagegen, dass der Tod vielmehr auf Rechnung der 
Tetanie zu setzen ist, für deren Zustandekommen ja durch die 
successive Entfernung beider Schilddrüsenlappen bis auf den Isthmus, 

— wobei die gleichzeitige Entfernung resp. Zerstörung der Epithel¬ 
körperchen kaum vermeidlich ist — eine genügende Erklärung gibt 
Es erscheint diese Annahme vor allem auch dadurch begründet, dass 

— wie bekannt — die Prognose der acuten Tetanie um so un¬ 
günstiger ist, je später sie nach der Operation auftritt; in diesem 
Fall machten sich die ersten Symptome aber erst nach ö Tagen post 
operationem bemerkbar. Nach den von Danielsen und Landois 
gemachten Angaben sind aber alle Fälle, in denen die acuten 


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Eduard Melchior. 


Erscheinungen später als am 4. Operationstage auftraten, 
zugrunde gegangen. 

Ich sehe übrigens, dass auch Kümmell selbst sich neuerdings 
{Diskussion zu Sud eck 1911) wohl ebenfalls dieser Interpretation 
anschliesst, indem er erklärte, dass in diesem Falle „zweifellos zu viel 
Drüsengewebe“ entfernt worden war. In gleicher Weise ist jedenfalls 
auch folgender Fall Schraube’s zu beurteilen: 

8. Schraube (Fall 3) 1908. 

43 jährige Frau. Basedowerscheinungen seit über 10 Jahren. Strumektomie in 
Ohloroformnarkose. „Am nächsten Tage abends gibt Patientin plötzlich an, den Mund 
nicht mehr öffnen zu können, auch das Schlucken sei erschwert. Tonische Krämpfe 
mit Trismus in Gesichtsmuskulatur, Händen und Vorderarmen. Nach 6 Anfällen von 
6—4ö Minuten Dauer Exitus letalis/ 

Sektionsbefund: „Nekrose der zurückgelassenen Teile der Schüddrüse. Erhaltene 
Thymus. Status lymphaticus/ 

Von einigen weiteren Fällen der Literatur — je von A. Kocher, 
Kedzior und Zanietowski, Mosler, Röper, sämtlich mit 
persistenter Thymus! — die von Capelle den accidentell Ge¬ 
storbenen zugerechnet werden, habe ich hier abgesehen, da trotz der 
vorhandenen Lungen- resp. Herzerscheinungen usw. es mir nicht absolut 
sicher erschien, hier die eigentliche Grundkrankheit als die wahre Todes¬ 
ursache ausschliessen zu können. 


B. Schriftlich mitgeteilte Fälle. 

9. Grawitz. 

32jährige Frau mit Basedowscher Krankheit. Exstirpation des linken und 
eines Teiles des rechten Lappens. Sektion am 1. April 1906: „In der tamponierten 
Wunde war eine Nachblutung entstanden, die zu einer sehr beträchtlichen Kom¬ 
pression der Luftröhre und zum Erstickungstode geführt hatte. Ich fand bei der 
8ektion eine auffallend grosse Thymus erhalten/ 

10. Grawitz. 

Aeltere Frau; war lange Zeit wegen Basedowscher Krankheit behandelt worden. 
„Ich fand eine Struma des rechten Schilddrüsenlappens vom Charakter des Gallert¬ 
kropfes, eine gewisse Hypertrophie beider Herzventrikel und eine eigenartige 
starke lymphatische Schwellung der Halsorgane, des Zungengrundes, 
wo dicke Pakete vom Aussehen zerklüfteter Tonsillen ohne scharfe Grenze in die 
chronisch verdickten Mandeln übergingen. Hier ist im Protokoll nichts von der 
Thymus erwähnt. Die Leber bot eine chronische interstitielle Hepatitis dar und 
die Milz war auf 18 cm Länge, 11 cm Breite und 7 cm Dicke angeschwollen. Eine 
acute eitrige Peritonitis pelvica erschien als Todesursache/ 

11. Jo res. 

32jährige Frau, vor l U Jahr (2. Dezember 1910) wegen Morbus Basedowü 
hemistrumektomiert. + an Tuberkulose. Klinische Diagnose: Morbus Basedowü. 
Tbc. pulmon. Pleuritis. Sektion am 14. Februar 1911. Auszug aus dem übersandten 
Protokoll: „Magerer weiblicher Körper. Am Hals alte Operationsnarbe rechts (Hemi- 
strumektomie). 

Grosse, flache, parenchymreiche Thymus persistens, beiderseits seitlich bis an 
den Vagus heranreichend, linksseitig mit oberem Fortsatz bis an die Schilddrüse. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


198 


Das Herz zeigt muskuläre Hypertrophie des rechten, weniger des linken Ventrikels. 

Hechte Lunge in ganzer Fläche adhärent. Ueber der rechten Spitze ausge¬ 
dehnte derbe Narbe mit Broncbektasen. Im rechten Oberlappen an der vorderen 
Kante einige kleine tuberkulöse Herde. Beide Lungen gebläht, durchsetzt von mili¬ 
aren, kaum sichtbaren Knötchen, die nur im rechten Unterlappen etwas grösser sind 
und stellenweise Stecknadelkopfgrösse erreichen. 

Lymphdrüsen des Halses etwas vergrössert. 

Milz sehr bedeutend vergrössert. Im Querschnitt Follikelschwellung und zahl¬ 
reiche Tuberkel.“ 

Die mikroskopische Untersuchung ergibt Tuberkel in Lunge, Leber, Milz. 
^Thymus: Keine Fettdurchwachsung, zellreich, sehr zahlreiche Hassal’sche Körperchen.“ 
Anatomische Diagnose: „Struma parenchymatosa. Status post hemistrumectomiam. 
Thymus persistens. Alte Tbc.-Narbe der rechten Spitze mit Bronchektasen. Miliar¬ 
tuberkulose. Pleuritis obliterans dextra.“ 

Fall 12. Pick. 

24jährige Frau, seziert am 28. September 1907. 

„Klinisch typischer Basedow; starb an einer diffusen eitrig-fibrinösen Appendi¬ 
zitis nach Appendektomie. 

Anatomisch: Exophthalmus noch erkennbar. Makro- und mikroskopisch ty¬ 
pische Basedowstruma. Von der Schilddrüse nach abwärts in einem Zuge bis auf 
das Pericard finden sich im vorderen Mediastinum längliche weiche graurötliche Lappen 
^Thymusreste).“ 

Fall 13. Nauwerck. 

21jährige8 Weib 1899. (Sektion No. 246.) 

„Lipomatose der Haut und Muskulatur. — Laryngotomie. — Arachnitis chronica. 
— Struma. — Kompression der Trachea und des Oesophagus. — Sehnenflecke des 
Epicards. — Herzhypertrophie. — Bronchitis. — Lungenödem. — Hyperplasie der 
Zungenbalgdrüsen und der Tonsillen, der Thymus, der Milz, der DarmfollikeL — 
Oastritis. — Enteritis. — Stauungsnieren. — Cyste des Ovariums. — Endometritis 
hyperplastica.“ 

Es scheint in diesem Falle in Anbetracht der Kompression der 
Trachea und der vorgenommenen Laryngotomie die Erstickung im 
Vordergründe gestanden haben. 

Fall 14. R ö 8 s 1 e. 

„Ein 22 jähriger Maler ist nicht unter den gewöhnlichen Erscheinungen, sondern 
durch Sepsis infolge von aspiratorischem Lungenabscess (nach Vereiterung der Ope¬ 
rationswunde) zugrunde gegangen. Bemerkenswerterweise war kein Status thymico- 
lymphaticus vorhanden, nur eine leichte Hyperplasie der Lymphapparate 
des Darmes.“ 

Ein weiterer, hierhergehöriger Fall wurde von Herrn Geheim rat 
Küttner beobachtet und betrifft eine Patientin, die 9 Tage nach ge¬ 
lungener Operation an einer Apoplexie zugrunde ging: 

Fall 15. Küttner. 

34jährige Frau. Seit Kindheit langsam zunehmender Kropf, seit mehreren 
Jahren Zeichen abnormer Erregbarkeit, die 1910 bereits vorübergehend zu einer In¬ 
ternierung in 'einer Irrenanstalt geführt hatten. Schilddrüse im ganzen diffus ver¬ 
grössert, reicht nicht bis zum Jugulum. 

Im Böntgenbild findet sich indessen eine geringe Verdrängung 
des intrathorakalen Teiles der Trachea nach rechts. Blutbild: 6000 
Lenkocyten, darunter 64,3% Lymphocyten, 1,4% Eosinophüe. 


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Eduard Melchior. 


6. Mai 1911. HemiBtrumektomie in Morphium-Aethernarkose. Operation wegen 
zahlreicher, atypischer, ungemein zerreisalicher Qefässe schwierig. Bei der Isolierung 
des unteren Pols des rechten Lappens erscheint unten ein, eigentümliches, zapfen- 
förmig nach oben reichendes blass rötliches Gebilde, welches als die vergrösserte 
Thymus angesprochen werden muss. 

Nach der Operation starker Erregungszustand mit enorm hoher Pulsfrequenz 
(180—900), die aber unter Anwendung von Pantopon glücklich vorübergeht. 

Gute Erholung. Puls bis auf 90 zurückgegangen. 13. Mai. Heute am 7. Tage 
nach der Operation wird Patientin plötzlich unruhig, schreit, bekommt einen epilepti- 
formen Anfall; am nächsten Morgen zeigt sich eine Lähmung der linken Körper¬ 
hälfte. Die Diagnose wird auf Apoplexia sanguinea gestellt und von Herrn Geh.-Rat 
Bonhoeffer bestätigt Zunehmende Apathie, Somnolenz, Patientin verschluckt 
sich usw. 

15. Mai Exitus. 

Sektion verweigert. 


Die vorliegende Zusammenstellung bezieht sich also auf 15 Fälle, 
die durch Ursachen „accidenteller“ Art — im Sinne der obigen Defi¬ 
nition — meist katastrophal aus dem Leben herausgerissen wurden, 
ohne dass hierfür direkt die Schwere der Grundkrankheit verantwort¬ 
lich zu machen wäre. 

Von diesen wiesen nun 13 = 86,7% eine grosse Thymus 
auf, in einem Fall (10) bestand ein ausgesprochener 
Status lymphaticus, in einem weiteren (14) fand sich 
wenigstens eine leichte Hyperplasie der Lymphapparate 
des Darmes. 

Es ergibt sich also aus dieser Statistik, dass eine 
grosse Thymus beim Basedow im Stadium der floriden 
Erkrankung — das ich von dem terminalen Stadium aus später 
zu besprechenden Gründen unterscheide — wahrscheinlich nahe¬ 
zu regelmässig vorhanden ist, zum mindesten aber ein 
Status lymphaticus oder wenigstens eine regionär be¬ 
schränkte lymphatische Hyperplasie. 

Es folgt also hieraus, dass der Befund einer grossen Thymus beim 
Basedow kaum zur Charakterisierung eines bestimmten einzelnen Falles 
zu verwerten ist, sondern dass wir es hier mit einer Coincidenz zu 
tun haben, die für die Krankheit als solche bereits geradezu 
typisch ist. 

Zu diesem Standpunkte, den, wie wir sahen, vor Jahren bereits 
Mackenzie und Bradford einnahmen, sind nun neuerdings auch 
andere Autoren gelangt. So teilte Oberndorf er, der in den letzten 
5 Jahren 5 Basedowfälle zur Sektion erhielt, schriftlich mit: 

„Ich bin... der festen Ueberzeugung, dass bei jedem 
Basedow eine Thymuspersistenz besteht bzw. Status 
lymphaticus; ich erinnere mich keinesFalles ohne diesen 
Befund“ 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


195 


Ich werde indessen später auseinanderzusetzen haben, dass diese 
Regel doch unter Umständen eine Ausnahme erleiden kann; für den 
floriden Basedow dürfte indessen, wie sich aus meiner Statistik er¬ 
gibt, tatsächlich diese Coincidenz eine annähernd gesetzmässige sein. 

In gleichem Sinne sprechen nun auch entschieden die eigentüm¬ 
lichen, erst in den letzten Jahren näher erforschten Veränderungen 
des Blutbildes beim Basedow. 

Kocher berichtete auf dem Chirurgen - Kongress 1908 über 
Blutuntersuchungen bei Basedow, die in 106 Fällen seiner Klinik 
von Steiger, Kottmann und Naegeli vorgenommen worden 
waren. 

Es ergab sich hieraus, dass in der Mehrzahl der Basedowfälle 
eine — allerdings meist nur geringe — Verminderung der Gesamtzahl 
der weissen Blutkörperchen (Leukopenie) besteht. Vor allem findet 
sich aber regelmässig eine prozentuale Verschiebung hinsichtlich der 
Formverhältnisse der Leukocyten. 

Während im normalen Blute die polynucleären Leukocyten ca. 
75 %, die Lymphocyten ca. 25 °/ 0 der Gesamtmenge der Leukocyten. 
ausmachen, wiesen im Blute der Basedowkranken die Lymphocyten 
eine typische Vermehrung auf Kosten der Polynucleären auf, so dass 
ihre Beteiligung an der Gesamtmenge bis zu 57% erreichte. 

Auch die Eosinophilen wurden in einzelnen Fällen vermehrt — 
einmal bis auf 15 %1 — angetroffen. 

Diese Koche r’sche Mitteilung ist, soweit sie die zuletzt ge¬ 
nannten Punkte betrifft, im wesentlichen auch von anderer Seite be¬ 
stätigt worden. Ich nenne hier nur die einschlägigen Mitteilungen von 
Caro, Gordon und von Jagid, Roth, Kurlow, Kostlivy, 
tan Lier, Bühler, Käppis u. a. 

Es geht aus diesen einstimmig hervor, dass die lymphocytäre Ver¬ 
schiebung des Blutbildes offenbar ein nahezu ausnahmsloses 
Begleitsymptom des Basedow darstellt. 

Ich habe nun in meiner cit Arbeit aus dem Jahre 1910 bereits 
darauf hingewiesen, dass die eingangs besprochenen Veränderungen 
am lymphatischen Apparat (incL Thymusvergrösserung) 
offenbar auf eine Stufe zu stellen sind mit dieser lymphocytären Ver¬ 
schiebung des Basedowblutes, dass man also aus dem konstanten Befunde 
dieses Blutbildes auf einen ebenso regelmässigen hyperplastischen Zustand 
seitens der lymphatischen Organe schliessen dürfe. Diese Annahme 
scheint nun eine positive Bestätigung durch die Untersuchungen von 
Schridde erfahren zu haben. 

Schridde äusserte sich hierüber im Anschluss an einen Vortrag 
von W. Koch über den Status thymico-lymphaticus bei Basedow 
folgendennassen: 

„Diese Lymphocytose ist nach meinen Untersuchungen bedingt 


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Eduard Melchior. 


durch den Status lymphaticus, nicht durch die Thymushyperplasie. Wir 
sehen ja auch bei nicht kompliziertem, reinem Status lymphaticus eine 
Lymphocytose. Da nun, wie gesagt, Status thymicus stets mit Status 
lymphaticus kombiniert ist, der Morbus Basedow aber niemals allein 
einen Status lymphaticus zeigt, so kann man aus der Lympho¬ 
cytose mit Sicherheit auf eine Thymushyperplasie 
schliessen.“ 

Wie Herr Professor Schridde auf Anfrage die Freundlichkeit 
hatte mitzuteilen, sind diese Untersuchungen leider noch nicht publiziert, 
ich kann also nicht näher über sie berichten. Falls sie zu Recht be¬ 
stehen, werden sie jedenfalls zur Evidenz die Regelmässigkeit des Status 
lymphaticus beim Basedow ergeben. 

Allerdings muss erwähnt werden, dass von anderer Seite, so z. B. 
von Neusser — wenn auch nicht gerade mit Bezug auf den Basedow — 
angegeben wird, dass eine allgemeine Hyperplasie des lymphatischen 
Apparates mitunter auch ohne gleichzeitige Persistenz der Thymus 
beobachtet wird. Indessen liegen beim Basedow selbst Fälle von Status 
lymphaticus, in denen das Fehlen einer gleichzeitigen Thymusvergrösserung 
ausdrücklich konstatiert wird, m. W. bisher nicht vor. 

Zu einer gleichen Anschauung hinsichtlich der absoluten Häufigkeit 
einer grossen Thymus beim Basedow ist E. Schultze auf anderem 
Wege gelangt. 

Schultze untersuchte 20 Basedowfälle der Bi er’sehen Klinik 
vor dem Röntgenschirm und konnte hierbei in 18 derselben einen 
Schatten feststellen, den er als Thymusschatten ansprechen zu müssen 
glaubte. Von diesen 18 Patienten starben nach der Operation 2 und 
bei diesen bestätigte die Sektion den Durchleuchtungsbefund; es fand 
sich die Thymus in den angenommenen Grenzen vergrössert. Schultze 
glaubt sich daher zu der Annahme berechtigt, dass auch in den übrigen 
Fällen die Deutung des Röntgenbefundes eine zutreffende war; er 
schätzt also die Häufigkeit des Yorkommens einer persistierenden 
Thymus beim Basedow generell auf ca. 80—90 °/ 0 . 

Wenn diese Schätzung aber, welche mit der obigen Sektionsstatistik 
eine überraschend gute Uebereinstimmung zeigt, zutreffend ist, so wird 
dadurch die Forderung, in dem Nachweise einer Thymuspersistenz eine 
Contraindikation gegen die Operation zu erblicken, auf das schwerste 
erschüttert Hierauf hat auch Schultze mit besonderem Nachdruck 
hingewiesen. 

Ebenso hatte Lenormant schon auf dem Pariser Chirurgen¬ 
kongress 1910 Zweifel an der Berechtigung dieser Contraindikation 
geäus8ert mit Rücksicht auf die Tatsache, dass eine absolut sichere 
Feststellung einer Thymusvergrösserung meist erst auf dem Sektions¬ 
tische möglich ist, „et par suite on est en droit de supposer qu’elle 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’scheu Krankheit 


197 


existe peut-etre chez beaucoup de basedowiens qui ne succombent pas“ 
(L c. p. 137). 

Diese Vermutung wird nun tatsächlich dadurch bestätigt, dass in 
der Literatur die Sektionsbefunde von mehreren Basedowfällen vor¬ 
hegen, bei denen eine Kropfoperation ohne Störung ertragen wurde 
und der Tod erst geraume Zeit später aus anderer Ursache eintrat. 

Zwei derselben sind bereits in meiner eingangs gegebenen Statistik 
der accidentell verstorbenen Fälle enthalten; es ist dies der Fall 
Kümmell’s (Schulz), in dem erst eine zweite, wegen Strumarecidivs 
vorgenommene Kropfoperation den Tod durch Tetanie herbeiführte, 
sowie ferner der von Jores mitgeteilte Fall, der später — */ 4 Jahr 
nach überstandener Kropfoperation — an Miliartuberkulose zu¬ 
grunde ging. 

Als dritter in diese Rubrik gehörende Fall wäre folgende von 
Kedzior und Zanietowski mitgeteilte Beobachtung zu nennen: 

18 jähriges Mädchen, seit 4 Jahren Basedow. Am 26. Mai 1899 wurde der 
rechte SchilddrUsenlappen entfernt mit Ligatur der linksseitigen Arterien. Das All¬ 
gemeinbefinden besserte sich, die Pulsfrequenz sank von 120 auf 80, der Exophthalmus 
wurde kleiner. Anfang 1900 trat wieder eine Verschlimmerung ein. Am 9. Juli 
1900 erfolgte der Tod an einer croupösen Pneumonie. Ausserdem ergab die 
Sektion: „eine bedeutende Hypertrophie“ der Thymus, Dilatation und Hypertrophie 
des Herzens. 

Im Anschluss hieran würde schliesslich noch folgender in der 
Dissertation von Delius enthaltene Fall angeführt werden können: 
Derselbe betrifft eine 32 jährige Frau mit Basedow, die am Tage nach 
der Strumektomie in typischer Weise ad exitum kam. Dieselbe 
hatte noch 7 Monate vorher eine in Chloroformnarkose 
ausgeführte Cholecystektomie und kurz darauf eine 
mittels Wendung ausgeführte Entbindung gut Über¬ 
stunden! Und doch ergab auch hier die Sektion eine sehr grosse, 
12 cm lange Thymus, daneben u. a. eine fettige Fleckung des Herzens 
und Myocarditis. 

Es bilden also diese Fälle den anatomisch sichergestellten Beweis 
dafür, dass der Status thymicus durchaus vereinbar ist mit dem guten 
Ueberstehen einer Strumektomie (in 3 Fällen) resp. einer grösseren 
abdominellen Operation, wie es die im Falle Delius ausgeführte 
Cholecystektomie darstellt. 

Der Umstand nun, dass in zwei von diesen zuletzt genannten Fällen 
trotz Strumektomie eine dauernde Besserung nicht erzielt wurde, darf 
nicht überraschen und nicht etwa für die schwerere Natur derartiger 
Fälle prinzipiell verwertet werden, da naturgemäss in den prognostisch 
ungünstigen Fällen eher die Möglichkeit besteht, ein späteres Obduktions¬ 
resultat zu erfahren. 

Ebenso ist in einigen anderen Basedowfällen, die durchweg der neuesten 
Zeit angehören, mit bewusster Absicht eine Kropf Operation ausgeführt 


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Eduard Melchior. 


worden, obwohl vorher bereits die Diagnose auf Thymuspersistenz gestellt 
werden konnte. In keinem dieser Fälle hatte der Operateur die Vor¬ 
nahme der Operation zu bereuen. 

Die erste derartige Beobachtung ist von Kocher auf dem 
Schweizer Aerztetage 1909 mitgeteilt worden. Dieselbe betraf eine 
Basedowpatientin mit „exquisiter Thymusdämpfung“ sowie einer Milz¬ 
schwellung. Nach Vorbehandlung mit Natrium phosphoricum sowie 
mit Thymussubstanz (vgl. oben) wurde mit gutem Erfolg der grösste 
Teil des linken Lappens unter Anwendung des Winkelschnitts entfernt 

Ebenso berichten Leischner und Marburg, welche das v.Eisels• 
herg’sehe Material einer Bearbeitung unterzogen haben, dass unter den 
glücklich operierten Fällen sich 4 Fälle „mit stemaler Dämpfung und 
anderen Zeichen des Status thymicus (Fehlen der Körperbehaarung, 
Zungenfollikel, Hypoplasien“) befanden. Leischner und Marburg 
sind daher der Ansicht, dass die Thymuspersistenz, wenn sonst keine 
Komplikationen wie Kachexie, Myodegeneratio cordis usw. vorliegen, 
„eigentlich“ keine Contraindikation gegen die Vornahme der Operation 
darstellen darf. 

In gleichem Sinne hat sich v. Eiseisberg selbst in der Diskussion 
auf dem Französischen Chirurgenkongress 1910 ausgesprochen.*) 

Auch Neusser hat sich eingehend zu diesem Problem geäussert 
Neusser hebt hervor, dass es Fälle gibt, „wo Patienten, bei welchen 
die Obduktion Status lymphaticus ergab, wiederholte Narkosen und 
schwere Krankheiten überstanden haben und erst im späteren Alter 
irgendeiner Erkrankung erlagen“ (1. c. p. 202). 

N e u 8 s e r erinnert ebenso an die Kastraten (Skopzen), „bei welchen 
neben Persistenz der Thymus zumindest ein grosser Teil des der hypo¬ 
plastischen Konstitution zukommenden Symptomenkomplexes gefunden 
wird und welche nach den Beobachtungen von Tandler und den mir 
von Dr. Bi e gl er zukommenden Mitteilungen keinesfalls eine geringere 
Widerstandsfähigkeit gegen Infektionskrankheiten, Chloroformnarkosen 
usw. zeigen, ja im Gegenteil eine grössere Resistenz gegen Infektionen 
aufweisen und durchschnittlich ein hohes Alter erreichen“ (L c. p. 234). 

Speziell bezüglich der Basedowfrage hat Neusser folgenden Fall 
mitgeteilt: 35 jährige Frau, seit 15 Jahren Basedow von intermittierender 
Schwere. Tachykardie. Spuren von Albumen. Vergrösserung der 
Tonsillen und der Halslymphdrüsen sowie der Milz. Dämpfung 
über dem Manubrium sterni, Leukopenie (4600), 50°/ # 
Lymphocyten. Im Röntgenbilde: Verbreiterung des supracardialen 
Mittelschattens. 

Neusser stellte auf Grund dieses Befundes die Diagnose auf 


*) „Le thymus persistant n’est pas une contre-indication absolue 4 l’op6ration...“ 
. c. p. 205). 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit 


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komplizierenden Status lymphaticus, (NB. wohl auch mit 
Thymusvergrösserung!) und veranlasste t. Eiseisberg, die Strum- 
ektomie ohne jegliche Anästhesierung vorzunehmen, „worauf die Basedow¬ 
symptome in der kürzesten Zeit vollständig zurückgingen“. 

Ebenso wurde im Juni 1911 in der Küttner’sehen Klinik eine 
Basedowpatientin operiert, bei der deutlich vorher im Röntgenbilde 
ein abnormer Schatten oberhalb des Herzens sowie eine typische stemale 
Dämpfung — keine retrosternale Struma! — nachweisbar waren. Trotz¬ 
dem wurde mit der Vornahme der Operation nicht gezögert und dieselbe 
ohne jede Störung ertragen. 

Dass Ernst Schultze über 18 Thymusträger bei Basedow be¬ 
richtete, welche bis auf 2 die Operation überstanden, wurde bereits 
oben mitgeteilt 

Müssen wir nun nach den bisherigen Ausführungen mit der grössten 
Wahrscheinlichkeit annehmen, dass beim floriden Basedow eine grosse 
Thymus in der übergrossen Mehrzahl der Fälle vorhanden ist, so gilt 
dies nicht ohne weiteres für die Fälle, bei denen der Tod — im Gegen¬ 
satz zu den im Anschluss an eine Operation oder durch zufällig inter- 
kurrierende Leiden Verstorbenen — durch den natürlichen Ablauf 
der Krankheit, sei es unter dem Zeichen der Basedowkachexie, einer 
Herzinsufficienz usw. eingetreten ist Für die Beurteilung dieser Ver¬ 
hältnisse sind von besonderer Wichtigkeit die Angaben einiger Patho¬ 
logen, die zum Teil seit Jahren hierauf ihre besondere Aufmerksamkeit 
gerichtet haben. So fand v. Hansemann nach seiner Mitteilung aus 
dem Jahre 1905 eine Thymuspersistenz unter einem Gesamtmaterial 
von 8 Basedowsektionen nur 4mal; v. Hansemann betonte ebenso 
gelegentlich einer späteren Mitteilung über diesen Gegenstand, dass 
dieselbe nicht in allen Fällen vorhanden ist. Im gleichen Sinne sprach 
sich auch der Hamburger Pathologe Fränkel in einer schriftlichen 
Mitteilung an uns aus. Simmonds teilte auf dem gleichen Wege mit, 
dass er unter 7 Basedowsektionen eine grosse Thymus nur 5 mal (= 71 °/ 0 ) 
gefunden habe. Dieselbe fehlte ebenso unter den von Chiari freund- 
lichst mitgeteilten 6 Fällen nicht weniger als 3 mal. 

Zur Klärung dieses eigentümlichen Verhaltens ist nun von be¬ 
sonderem Interesse eine jüngst unter der Aegide von Grawitz er¬ 
schienene Dissertation von v. Bialy. Dieselbe enthält einen Bericht 
über 8 Basedowfälle, die im Greifswalder pathologischen Institut zur 
Sektion gelangten. Bei diesen fand sich eine grosse Thymus ebenfalls 
nur in 4 Fällen. Die 4 Fälle ohne Thymusvergrösserung sind nun nach 
v. Bialy eigentümlicherweise — im Gegensatz zu der von Capelle 
vertretenen Ansicht — „keineswegs als langsam und gutartig 
verlaufene den 4 mit Thymushyperplasie komplizierten 
als malignen gegenüberzustellen. Im Gegenteil!“ 

Ich gebe als Beispiel dieses Verhaltens die beiden ersten Fälle 


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Eduard Melchior. 


y. Bialy’s, die deshalb so wertvoll sind, da das Fehlen einer Thymus 
positiv festgestellt wurde, hier wörtlich wieder: 

1. Fall. „Bei einem am 10. Januar 1908 gestorbenen 29 jährigen Mädchen ist 
die ganze Krankheit eigentlich in 4 Wochen abgelanfen. Schon früher waren Chlorose 
und leichter Exophthalmus mit Zirkulationsstörungen beobachtet worden, die junge 
Dame hatte sich aber völlig wohl befunden und war erst durch die Vorbereitungen 
zur Hochzeit ihrer Schwester und durch die mit der Festlichkeit selbst verknüpften 
Anstrengungen (Tanzen u. ä.) abgespannt und bettlägerig geworden. Sie wurde in 
dem 4wöchigen Krankenlager immer schwächer, ihre Reaktion auf Digitalis sprach 
für M. Basedowii, sie starb unter den Zeichen unkomplizierter Schilddrüsenkacherie. 
Die Sektion ergab gleichmässige Vergrösserung beider Schilddrüsenlappen, reine Struma 
parenchymatosa ohne Knoten auf den Durchschnitten. KeineThymusvergrösse- 
rung. Viele bläuliche Nebenknoten, die wie Epithelkörperchen aussahen, sich aber 
bei mikroskopischer Untersuchung als Lymphknötchen erwiesen. Das Herz war aussen 
fast frei von Fett, kräftige braunrote Muskulatur, Aortenostium 6,7, Aorta in ihrem 
ganzen Verlaufe von mittlerer Weite, glatter Wand, Klappenapparat völlig intakt. 
Ebenso vollkommen normal waren beide Lungen. Der Darm bot etwas Kotstauung 
und leichten Katarrh im tiefen Heum dar, das Gekröse enthielt 2 haselnussgrosse 
verkreidete Lymphknoten.“ 

2. Fall. „Am 1. Juli 1905 wurden im demonstrativen Kursus die Organe einer 
50jährigen Frau, die an Morbus Basedowii gelitten hatte, vorgestellt. Sie hatte 
schliesslich das klinische Bild einer Gehirnapoplexie dargeboten, das sich aber als 
die Folge eines schweren Gehirnödems herausgestellt hat. Es ergab sich ein reiner 
Fall von schwerer Strumakachexie mit allen klinischen und pathologisch-anatomischen 
Befunden einer Herzinsufficienz, aber ohne Klappenfehler, ohne Stenose der Aorta am 
Ansatz des Ductus Botalli, ohne Nephritis und ohne Störungen im kleinen Kreislauf. 
Das Herz gross und kräftig, beide Ventrikel hypertrophisch dilatiert. Aortenostium 
7,2, L. V. 9,5:9 cm lang, 1,5—1,8 cm dick. R. V. 5 mm dick, bräunlich rot, ohne Ver¬ 
fettung. Hydropischer Erguss in Herzbeutel, Pleuren, Bauchfell, Lungen- und Ge- 
hiraödem, Stauung in Leber, Milz, Nieren, Darm. Die Rippen sehr brüchig. Beide 
Schilddrüsenlappen gleichmässig stark vergrössert, haben die Trachea stark kompri¬ 
miert. Der rechte Teil der Struma misst 7,5 cm in der Länge, 6 cm in der Breite, 
4,5 cm in der Dicke, der linke Lappen fast ebenso gross, misst 7:6:4 cm. Wahrend 
links das Parenchym gleichmässig graurot lappig aussieht und sich derb anfühlt, ist 
rechts ein haselnussgrosser zirkumskripter Strumaknollen zu erkennen. Im Bereiche 
der Struma ist die säbelscheidenartig verengte Trachea auffallend blutarm, oberhalb 
und unterhalb von starkem Blutgehalt, Pharynx tief cyanotisch. Keine Thymus 
erkennbar. Die Frau hatte auf der chirurgischen Klinik operiert 
werden sollen, war aber vorher gestorben.“ 

Wahrend aber v. Bia ly aus diesem Umstande nur zu einer Ab¬ 
lehnung der Ansicht gelangt, dass die Anwesenheit einer grossen Thymus 
etwa den Verlauf der Basedowschen Krankheit ungünstig beeinflusse, 
möchte ich noch bestimmte weitere Schlüsse aus diesem anscheinend 
überraschenden Verhalten ableiten. Es wird nämlich angesichts der 
früheren Darlegungen das relativ häufige Fehlen einer grossen Thymus 
bei den schwer verlaufenen, infolge der Grundkrankheit tödlich ge¬ 
endeten Basedowfällen kaum anders verständlich als durch die Annahme, 
dass eine Thymusvergrösserung wohl zu einer gewissen Zeit bestanden 
hat, dieselbe aber mit zunehmender Progredienz der Krankheit — viel¬ 
leicht als Teilerscheinung der allgemeinen Basedowkachexie — wiederum 


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Die Beziehungen der Thymus znr B&sedow’schen Krankheit. 


201 


der Atrophie anheimgefallen ist Es würde diese Annahme der Auf¬ 
fassung entsprechen, welche Ham mar generell bezüglich des „acci- 
dentellen“ Schwundes der Thymus im Gefolge von zu Ernährungs¬ 
störungen führenden Erkrankungen vertreten hat. 

Ich sehe eine Stütze für diese Ansicht darin, dass die Fälle mit 
fehlender Thymusvergrösserung vorzugsweise den höheren Altersklassen 
angehören. Unter den 4 Sektionsfällen Riedel’s wurde eine grosse 
Thymus bei einer 19 jährigen Person gefunden, sie fehlte bei den 
übrigen 3, die im Alter von 44, 32, 31 Jahren standen. Die beiden 
Fälle von Landström zählten 30 und 42 Jahre, die von v. Bialy 
mitgeteilten 29, 50, 36 und 35 Jahre, die von Chiari 29, 53, 42 Jahre, 
der von A. Kocher mitgeteilte mit fehlender Thymus betraf eine 
45 jährige Frau. 

Es soll nun damit nicht etwa behauptet werden, dass dieser sekun¬ 
däre Schwund einer einmal vergrösserten Thymus etwas Obligates ist, ich 
glaube nur, dass die vorliegenden Tatsachen berechtigen, eine derartige 
Möglichkeit, auf die auch Hart bereits hingewiesen hat, als denkbar 
anzunehmen. 

Jedenfalls ergibt sich aber hieraus, und zwar namentlich auf Grund 
der oben mitgeteilten Fälle v. Bialy’s, dass das Fehlen einer Thymus 
keineswegs auszuschliessen braucht, dass sich der Decurs des Grund¬ 
leidens in der ungünstigsten Weise gestaltet. 

Was lehrt nun auf der anderen Seite die klinische 
Beobachtung hinsichtlich der Rückwirkung derThymus- 
exstirpation auf das Bild der Basedow’schen Krankheit? 

Wir müssen uns notgedrungen bei der Diskussion dieser Verhält¬ 
nisse auf den durch Garrö operierten, von Capelle und Bayer 
1911 mitgeteilten Fall beschränken. Auf dem letzten Chirurgenkongress 
berichtete Garrö allerdings noch kurz über einen zweiten, mit gutem 
Resultat operierten Fall; in diesem wurde aber gleichzeitig die He- 
mistrumektomie ausgeführt, so dass hieraus ein Urteil über den Einfluss 
der Thymektomie allein kaum gewonnen werden kann. Das gleiche 
gilt für 2 in entsprechender Weise operierte Fälle von Geb eie, in 
denen übrigens die gleichzeitige Thymektomie wohl nur ausgeführt 
wurde, um ein geeignetes Versuchsmaterial (vgl. oben) zu gewinnen. 

Wegen der prinzipiellen Wichtigkeit dieser Frage gebe ich die 
klinischen Daten des erstgenannten Falles etwas ausführlicher wieder: 

Es handelte sich um ein 22 jähriges Mädchen aus gesunder Familie. 
„Das Basedowleiden bestand seit */* Jahr und hatte angeblich acut 
innerhalb von 4 Tagen mit Schwellung des Halses begonnen; sehr bald 
gesellten sich dazu Herzklopfen, Störung von Appetit und Schlaf, Neigung 
zu Schweissen, Zittern und Aufregung, weiter gelegentlicher Heisshunger, 
Druckgefühl, Abmagerung und stärkerer Haarausfall. Diarrhoen fehlten/ 4 


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Eduard Melchior. 


Befund (Juni 1910): Massiger Ernährungszustand (47 kg). Auf¬ 
geregtes Wesen, Temperatur normal Herzdämpfung nicht nachweisbar 
vergrössert. Geringer Exophthalmus, Puls dauernd 130—140, Möbius 
angedeutet, Graefe -f-, Stellwag —. Schilddrüse vergrössert, von mittel¬ 
weicher Konsistenz. Gaumentonsillen walnussgross; Zungenbalgdrüsen 
«tecknadelkopfgross. Ueber den obersten Sternalpartien eine 8 cm breite, 
nach unten in die Herzfigur übergehende perkutorische Dämpfung, ihr 
entsprechend ein Mediastinalschatten im Röntgenbild. 

* Blutbild: 69,9°/o polynucleäre Neutrophile 
1,8 °/ 0 polynucleäre Eosinophile 
39,3 °/o Lymphocyten 
3 °/ 0 Uebergangsformen. 

Am 22. Juni wurde die Thymektomie von Garre in Aethernarkose 
ausgeführt. 

Postoperativer Verlauf ohne Störung, höchste erreichte Temperatur 
•37,8°. Thymus wog 15 g. 

Entlassung am 3. August 1910. „Subjektive Besserung bei ver¬ 
ringerten Pulszahlen, sonst objektiv keine Veränderung.“ 

Blutbefund am 1. August 1910: 

6150 Leukocyten 

darunter Polynucleäre 54 °/ 0 
Lymphocyten 42,5 °/ 0 

sonstige Formen 3,6 °/ 0 . 

Wiederaufnahme am 17. Oktober 1910. 

Wohlbefinden, Appetit gut Gewichtszunahme ö 1 /* kg. Puls 100. 
„Der Basedow besteht mit Struma, Exophthalmus und 
•den bulbären Symptomen in typischer Weise fort“ 

Blutbefund: 9200 Leukocyten 
darunter Polynucleäre 73,1 °/ 0 
Lymphocyten 21,1 °/ 0 

sonstige Formen 4,5 °/ 0 . 

Ende November 1910, also etwa 5 Monate nach der ersten Ope¬ 
ration, suchte Patient die Klinik wieder auf „wegen starker subjektiver 
Beschwerden: Herzklopfen, Schlaflosigkeit Zittern, Beschwerden, die 
jedoch ihrer Intensität nach nicht mehr die Höhe wie vor der Thymek¬ 
tomie erreichten . . .“ usw. „Das Blutbild war auch jetzt vollkommen 
normal geblieben.“ 

Hemistrumektomie am 31. November 1910 in Aethernarkose; 
Verlauf ohne Komplikationen. 

Für die Beurteilung des schliesslichen therapeutischen Effektes ist 
•die p. op. verstrichene Zeit wohl noch zu kurz; Capelle und Bayer 
bezeichnen die erzielte Besserung als nicht beträchtlicher als die nach der 
Thymektomie beobachtete. Der Puls betrug im Mittel noch 110- 120 
pro Minute. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


203 


Das am 8. Dezember, i. e. 19 Tage nach der Operation bestimmte 
Blutbild ergab wiederum einen Anstieg der Lymphocyten auf 33,6 °/ 0 , 
nach mehrfacher Darreichung von Atropin und Adrenalin waren am 
31. Dezember die Lymphocyten wieder zur Norm (21,8 °/ 0 ) zurück¬ 
gegangen. 

Während nun Capelle und Bayer in dieser Beobachtung eine 
Stütze für ihre oben auseinandergesetzte Auffassung von der Bedeutung 
3er Thymus im Rahmen der Basedow’schen Eirankheit erblicken, sind 
von anderer Seite gegen diese Deutung gewisse Bedenken ausgesprochen 
worden. 

Hoennicke hat vor allem darauf hingewiesen, dass durch die 
Thymektomie nur eine Besserung, nicht aber Heilung erzielt 
wurde; erschwerender fällt jedoch vielleicht noch der Umstand ins 
Gewicht, dass selbst diese Besserung nur einen temporären Charakter 
trug, indem bereits nach kurzer Frist wieder eine deutliche Verschlech¬ 
terung zu verzeichnen war, so dass eine Hemistrumektomie vorgenommen 
wurde. Hierauf hat auch Geb eie besonders hingewiesen. Mit diesem 
Verhalten erscheint aber die Annahme nicht recht vereinbar, dass tat¬ 
sächlich ein essentieller, die Schwere des Leidens mitbestimmender 
Faktor ausgeschaltet wurde. 

In welcher Weise die bemerkenswerte zeitweise Veränderung des 
Blutbildes zu erklären ist, wird sich auf Grund dieser einen Be¬ 
obachtung wohl nicht mit Sicherheit entscheiden lassen. Vor allen 
Dingen dürfte es kaum zu beurteilen sein, ob das spätere Wiederauf¬ 
treten der Lymphocytose wirklich eine Folge der sekundären Strum- 
ektomie darstellt, wie es Capelle und Bayer annehmen — oder ob 
dieselbe nicht vielmehr auch ohne diesen späteren Eingriff spontan 
wieder eingetreten wäre. Falls letztere Annahme richtig ist, würde 
man daran denken können, dass das zeitweise Verschwinden der Lympho¬ 
cytose nach der Thymektomie einfach darauf zurückzuführen sei, dass 
mit Ausschaltung der Thymus auch eine Bildungsstätte der Lympho¬ 
cyten mit eliminiert wurde. Aber auch diese Frage ist noch nicht 
einheitlich gelöst Naegeli (schriftliche Mitteilung an Capelle und 
Bayer) gibt eine derartige Möglichkeit nur für das fötale Leben zu, 
während Maxim ow annimmt, dass auch im späteren Leben Leuko- 
cyten aus der Thymus in das Blut herausgeschwemmt werden. Der 
spätere Wiedereintritt der Lymphocytose' wäre dann mit Wahrschein¬ 
lichkeit auf eine vikariierende Tätigkeit im übrigen Lymphsystem zu 
beziehen.*) Capelle und Bayer nehmen dagegen nach dem Vor¬ 
gänge von Kostlivy an, dass die Schwankungen des Blutbildes in 


*) Jch bemerke allerdings hierzu, dass Basch im Gefolge von experimen¬ 
tellen Thymektomien eine „kompensatorische“ Hyperplasie des Lymphdrüsenappa- 
rates nicht feststellen konnte. 

Centralblatt f. d. ßr. d. Med. n. Chir. XV. 14 


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204 


Eduard Melchior. 


ihrem Falle auf Koordinationsstörungen im Vagotonus resp. des Sym- 
pathicotonus zurückzuführen sind. Ebenso wie Kostlivy einen Ein¬ 
fluss der Thyreoidea auf den Tonus der genannten Systeme postuliert, 
möchten es Capelle und Bayer für die Thymus annehmen. Es 
wäre indessen vielleicht verfrüht, schon jetzt ein bindendes Urteil 
über diese Auffassungsweise, die auch von den letztgenannten Autoren 
nur als ein „Erklärungsversuch“ bezeichnet wird, abgeben zu wollen. 
Ich muss daher wegen der genaueren Details dieser Theorie auf die 
citierten Arbeiten verweisen. 

Generell mag es schliesslich etwas gewagt erscheinen, allzu weit 
gehende Schlüsse aus dem Verhalten des Blutes bezüglich der Be¬ 
wertung therapeutischer Massnahmen beim Basedow zu ziehen, da wir 
heute wissen, dass selbst bei klinisch vollkommener Heilung das Blut 
noch nach vielen Jahren eine ausgesprochene Lymphocytose — wahr¬ 
scheinlich als Ausdruck eines noch bestehenden Status lymphaticus — 
aufweisen kann (vgL hierüber die Mitteilungen von Sudeck, Baruch, 
Starck). 

Geb eie hat schliesslich gegen diesen Fall von Capelle und 
Bayer noch den Einwand erhoben, dass hier überhaupt eine abnorm 
grosse Thymus nicht vorliege, da das Gewicht derselben — 15 g — 
bei der 22 jährigen Patientin sich noch erheblich unterhalb der von 
Hammar angegebenen Mittelwerte (37,52 g für das Pubertätsalter, 
19,87 g für die Zeit zwischen dem 26.—35. Lebensjahr) halte. 

Es erscheinen nun allerdings die Hammar’schen Zahlen durch¬ 
weg recht hoch angesetzt, immerhin geben aber auch Pal tauf und 
v. Mettenheimer (vgl. Biedl, 1. c. p. 118) als Mittelgewicht der 
Thymus für das Alter von 15—25 Jahren 22,1 g an, also jeden¬ 
falls ein höheres Gewicht, als es in dem vorliegenden Falle verzeichnet 
wurde. Es ist dies im übrigen ein Punkt, der vielleicht auch noch bei 
einer Reihe von anderen Fällen dieser Art einer Revision bedürfte. 


Es bleibt nunmehr noch die Frage zu erörtern, in welcher Weise 
überhaupt auf Grund unserer bisherigen Kenntnisse die in Rede stehen¬ 
den Veränderungen am thymico-lymphatischen Apparat bei der Basedow¬ 
schen Krankheit aufzufassen sind. 

Es handelt sich dabei zunächst um das Problem, ob die Basedow¬ 
thymus nichts weiter darstellt als ein abnorm persistentes Organ, oder 
ob auch besondere hyperplastische Vorgänge hierbei im Spiele sind. 

Möbius nahm, wie bereits erwähnt, eine einfache Persistenz 
des Organes an. Die späteren Autoren neigen indessen mehr dazu, in 
der Basedowthymus nicht ein einfach persistentes, sondern ein ge¬ 
wuchertes, i. e. hyperplastisches Organ zu erblicken. Dies ergibt 
sich, wie Gierke 1907 an der Hand einer einschlägigen Beobachtung 
nachgewiesen hat, unzweifelhaft für solche Fälle, in denen die Drüse 


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Die Beziehungen der Thymus znr Basedowschen Krankheit. 205 

weit höhere Gewichte aufwies, als es jemals zu irgendeiner Zeit der 
normalen Entwicklung vorkommt. 

In der Tat sind die hei der ßasedowthymus gefundenen Gewichts¬ 
werte nicht selten recht beträchtliche. So wog das Organ in dem von 
Gierke herangezogenen Fall 53 g, in einem Fall von Debove 60 g; 
in dem von Soup au lt 69 g usw. 

Von besonderer Tragweite ist aber vor allem die Frage, ob diese 
Hyperplasie stets eine persistente Thymus betrifft, oder ob es 
möglich ist, dass eine bereits zum Teil der Involution anheimgefallene 
Thymus wieder sekundär proliferieren kann. 

Es würde nämlich der Nachweis, dass der Basedowthymus stets 
eine primäre abnorme Persistenz zugrunde liegt, mit Entschiedenheit 
dafür sprechen, dass die Basedow’s.che Kranheit überhaupt 
auf eine besondere kongenitale anatomische Disposition 
zurückzuführen ist, eine Eventualität, auf die Möbius bereits 
hingewiesen hat. 

Eine sichere Beurteilung dieses Verhaltens erscheint jedoch zurzeit 
noch nicht möglich, wie namentlich Gierke betont hat Simmonds 
steht allerdings auf dem Standpunkte, dass vermutlich alle Fälle von 
Thymusvergrösserung bei Basedow auf eine Thymuspersistenz zurück¬ 
zuführen sind, „die vielleicht dann später im Verlaufe der Krankheit 
sich weiter vergrössert“; dagegen hält Simmonds es für unwahr¬ 
scheinlich, dass ein bereits involviertes Organ noch nachträglich beim 
Erwachsenen eine derartige Regeneration und Hyperplasie erfahren 
könne. Schaffer vertritt dagegen, wie ich einem Passus bei Biedl 
entnehme, bezüglich der Thymuspersistenz generell die Ansicht, dass es 
sich hierbei nicht um eine Erhaltung der ursprünglichen Thymus, 
sondern vielmehr um eine neuerliche Bildung von Thymusgewebe 
handelt, indem an die vorhandene Marksubstanz sich eine neue Rinden¬ 
schicht anlagert. Für die Möglichkeit einer derartigen sekundären 
Wucherung würden auch die Versuche von Friedleben sowie die 
von Basch sprechen, welche bei Tieren nach partieller Exstirpation 
des Organes eine Hypertrophie an den zurückgelassenen Teilen nach- 
weisen konnten. 

Mit besonderem Nachdruck ist sodann in erster Linie v. Hanse¬ 
mann für die Annahme eingetreten, dass die Thymusvergrösserung 
beim Basedow etwas Erworbenes darstellt, und zwar sieht v.Hanse- 
mann hierin den Ausdruck einer geweblichen Reaktion auf die von 
der Schilddrüse ausgehenden toxischen Produkte, ganz analog der 
bereits erwähnten regionären Lymphdrüsenschwellung im Halsgebiete. 

Ich möchte die diesbezüglichen Ausführungen v. Hansemann’s 
hier wörtlich wiedergeben: 

„Das Charakteristische dieser Fälle beruht nun darauf, dass die 
Thymus jedesmal in unmittelbare Beziehung zur Schilddrüse regionär 

14* 


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Eduard Melchior. 


getreten ist Entweder berührt die Thymus direkt die Schilddrüse, 
oder es schiebt sich eine Gruppe vergrösserter Lymphdrüsen zwischen 
die Schilddrüse und die Thymus ein. Ganz offenbar besteht hier ein 
Einfluss, der von der Schilddrüse ausgeht und sich auf die Thymus 
erstreckt. Die Lymphbahnen, die aus der Thyreoidea hervorgehen, 
gehen zunächst in eine Gruppe peritrachealer Lymphdrüsen hinein, die 
unmittelbar am unteren Rande der Schilddrüse gelegen sind und die 
in Kommunikation stehen mit der Thymusdrüse und mit den im hinteren 
Mediastinum gelegenen Lymphdrüsen. Nun ist es eine bekannte Tat¬ 
sache, dass, wenn Lymphdrüsen von der Peripherie aus in Tätigkeit 
gesetzt werden, sich dieselben nicht nur vergrössem, sondern bei längerer 
Dauer auch in Wucherung geraten.... Ich bin also in der Tat der 
Ansicht, dass die Vergrösserung der Thymusdrüse in manchen Fällen 
von Morbus Basedowii nicht eine zufällige ist, sondern durch die ver¬ 
stärkte Tätigkeit der Schilddrüse hervorgerufen wurde.“*) 

Die Annahme einer derartigen regionären Wirkung des Schild¬ 
drüsensekretes auf die Umgebung steht nicht völlig vereinzelt da. So 
entstehen nach Kocher die bei der Basedowstruma so häufig ge¬ 
fundenen Verwachsungen, speziell die zwischen Kropf und Kropfkapsel, 
sogar durch eine direkte lokale Wirkung des „Basedowgiftes“ 

Geb eie glaubt sogar auf Grund von Experimenten, in einer der¬ 
artigen sekundären Thymusvergrösserung einen vikariierenden Vor¬ 
gang erblicken zu können. Er konnte nämlich bei Hunden nach der 
Exstirpation der Schilddrüse — einschliesslich Epithelkörperchen — 
mehreremals das Auftreten der Tetanie dadurch verhüten, dass er 
Thymusgewebe vorher in die Bauchwand implantierte. Diese Beobach¬ 
tungen dürften allerdings höchstens den Schluss rechtfertigen, dass viel¬ 
leicht gewisse Beziehungen zu der Funktion der Epithelkörperchen 
bestehen, soweit es sich hier nicht überhaupt um die Wirkung etwaiger 
accessorischer, im Thymusgewebe befindlicher Epithelkörperchen handelt 
(vgL Biedl, p. 116). 


*) Nach Hart’s Ansicht, die indessen keine weiteren Anhänger gefunden zu 
haben scheint, wäre dagegen umgekehrt die Thymus als das primär erkrankte Organ 
aufzufassen, die Erkrankung der Schilddrüse aber als eine sekundär-reaktive. 

Hart geht hierbei von der Vorstellung aus, dass die primär persistente Thymus 
funktioneü toxische Eigenschaften besitzt. „Ist nun die Schilddrüse befähigt, die 
von der Thymus gelieferten . .. Stoffwechselprodukte zu paralysieren, so muss sie 
als ohnehin notwendiges Organ eine vermehrte Arbeit leisten, was sehr wohl in 
ihrem rein morphologischen Verhalten zum Ausdruck kommen kann. Unsere Kennt¬ 
nisse pathologischen Geschehens würden es nun nicht schwer verständlich machen, 
dass die Schilddrüse dabei Uber das notwendige Mass hinausgeht, krankhaft funktio¬ 
niert und den Organismus schädigt.“ 

Diese Hypothese dürfte jedoch schon an ihrer ersten Voranssetznng scheitern, 
da die neueren, oben besprochenen Untersuchungen eine spezifische Toxizität der 
Thymus nicht nachzuweisen vermochten. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


207 


Auffallenderweise scheint der so naheliegende Weg, experimentell 
der Frage nachzugehen, bisher fast völlig vernachlässigt worden zu sein. 
Ich finde nur bei Geb eie die beiläufige Erwähnung, dass junge Hunde 
bei Fütterung mit Hammelschilddrüsen rapid abmagerten und innerhalb 
3—4 Wochen zugrunde gingen. „Die Thymus ging an Gewicht 
analog dem Gesamtgewicht zurück.“ 

Andere Autoren haben bei der Annahme einer reaktiven Ver- 
grös8erung weniger die Thymus selbst als das übrige Lymphsystem im 
Auge gehabt Dass aber der übrige Status lymphaticus als eine Reak¬ 
tionserscheinung auf die thyreogene Intoxikation aufzufassen ist, wie wohl 
zuerst Caro angenommen hat, dürfte in der Tat einen gewissen Grad 
von Wahrscheinlichkeit besitzen. Es spricht hierfür nämlich entschieden 
der Umstand, dass auch experimentell durch Yerfütterung von 
Schilddrüsensubstanz sich die gleichen lymphoiden Blutveränderungen 
herbeiführen lassen, wie sie zum Bilde des Basedow gehören. Ebenso 
hat Th. Kocher darauf hingewiesen, dass nach Naegeli eine ge¬ 
steigerte Lymphocytose als Reaktionserscheinung zu chronischen Er¬ 
krankungen der Organe metabolisch-toxischen Ursprungs hinzutritt; in 
gleicher Weise haben sich van Lier u. a. ausgesprochen. Ich selbst 
konnte dieser Theorie entsprechend nach Yerfütterung von Schild¬ 
drüsentabletten an junge Ratten eine deutliche Vergrösserung der cer- 
vikalen Lymphdrüsen beobachten. Kocher möchte allerdings auf 
Grund von Beobachtungen Reinhard’s (Ueber die Behandlung der 
Hodgkin’schen Krankheit mit Thyreoidintabletten, Bonn, I.-D. 1900), 
nach denen in Fällen von malignem Lymphom durch Schilddrüsen¬ 
fütterung vorübergehend eine Besserung erzielt worden sei, es für aus¬ 
geschlossen halten, dass das Schilddrüsenextrakt erregend auf lympha¬ 
tische Organe wirken kann. Es liegen hier aber doch wohl zu ver¬ 
schiedenartige Zustände vor, als dass die am malignen Lymphom 
gewonnenen Erfahrungen ohne weiteres auf die beim Basedow zu be¬ 
obachtende Lymphomatöse übertragen werden könnten. 

Ebensowenig scheint es, als ob die zahlreichen histologischen 
Untersuchungen der Basedowthymus bisher einen bestimmten Anhalts¬ 
punkt für eine genetische Beurteilung der Thymusvergrösserung beim 
Basedow geliefert haben. 

Direkt abnorme histologische Befunde seitens der Basedowthymus 
sind, wie namentlich v. Bialy betont, bisher überhaupt kaum ge¬ 
funden worden; die in der Literatur vorliegenden Angaben beschränken 
sich dabei meist nur auf das Yerhältnis der Hassal’schen Körperchen 
zum eigentlichen lymphoiden Gewebe, die Grösse und Yerteilung der 
enteren usw. 

Einfach als normal wird dieselbe auf Grund histologischer Unter¬ 
suchungen von Mosler, Siegel, Schultz, Hezel, Steinlechner, 


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Eduard Melchior. 


Hämig u. a. bezeichnet In den Fällen von Simmonds entsprachen 
die histologischen Verhältnisse denen des Säuglings, i. e. ebenfalls normalen. 

In einem anderen Falle Dinkler’s wies die Thymus ein ungleiches 
Verhalten auf, indem rechts normale Verhältnisse bestanden, während 
der linke Lappen viel Fettgewebe enthielt Ebenso wird von 2 unter 
4 Fällen Schraube’s eine starke Durchwachsung mit Fettgewebe an¬ 
gegeben. In einem von Mattiesen mitgeteilten Fall wird ein stärkerer 
Blutreichtum hervorgehoben; ein gleicher fand sich jedoch auch in an¬ 
deren Körperorganen und bedeutet hier wohl — wie auch Mattiesen 
annimmt — nichts weiter als den Ausdruck einer cardialen Stauung. 
Hirschlaff gibt für seinen Fall eine besonders starke Vascularisation 
an; ebenso Capelle und Bayer für eine durch Exstirpation am 
Lebenden gewonnene Basedowthymus. In dem Falle Soupault’s 
schien eine besondere Vermehrung der Hassal’schen Körperchen zu 
bestehen, wodurch ein Bild hervorgerufen wurde, das eine gewisse 
äussere Aehnlichkeit mit einem Carcinom aufwies. Nach dem Referat 
inSchmidt’s Jahrbüchern — Bd. 266 — lautete der Befund folgender¬ 
maßen: 

„Die Thymus wog 69 g. Ihr unterer Teil war verändert. Viel¬ 
gestaltige Zellen bildeten drüsenähnliche Gebilde und man glaubte, ein 
Epitheliom des Ovariums zu sehen.“ 

Dagegen wurden in einem Falle Dinkler’s nur spärliche Hassal- 
sehe Körperchen gefunden, während das sogenannte lymphatische Ge¬ 
webe in ausgesprochenster Weise das Bild einer teils diffusen, teils 
umschriebenen Hyperplasie bot Ebenso traten in dem genannten Fall 
von Capelle und Bayer die Hassal’schen Körperchen zurück 
InMönckeberg’s Fall wiederum, in dem die Drüse mikroskopisch 
„den normalen lappigen Bau aus Rinde und Mark“ zeigte, befanden 
sich in der Rinde zahlreiche Hassal’sche Körperchen. 

Dieses anscheinend so sehr wechselnde Verhalten der Hassal’schen 
Körperchen bei der Basedowthymus ergibt sich besonders auch aus den 
4 histologisch untersuchten Fällen von v. Hansemann: 

Während sich im 1. zahlreiche Hassal’sche Körperchen fanden, 
war die Thymus im 4. Falle fast ohne Hassal’sche Körperchen; im 
B. Fall bestand die Thymus nur aus lymphatischem Gewebe, zu dem 
im 2. Fall noch Fettgewebe hinzutrat 

Trotz dieser offenbaren Verschiedenheiten in dem mikroskopischen 
Befunde der einzelnen Fälle hat Koch neuerdings versucht, für die 
Basedowthymus einen bestimmten, jedesmal wiederkehrenden Typus auf¬ 
zustellen. 

Koch unterscheidet bei den Hyperplasien der Thymus: 

1. eine allgemeine Hyperplasie, 

2. eine Hyperplasie, die sich auf die Markzone des Organes be¬ 
schränkt 


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Die Beziehungen der Thymus zur Buedow’schen Krankheit. 


209 


Während man die erstere Form bei kleinen Kindern und beim 
gewöhnlichen Status lymphaticus findet, soll die letztere dem Typus 
entsprechen, wie er bei der Basedowthymus angetroffen wird. 

Es finden sich bei der letzteren nach Koch auffallend wenig und 
oft recht grosse Hassal’sche Körperchen. 

Es ist indessen vielleicht noch zweifelhaft, ob dieser von Koch 
aufgestellten Formel wirklich eine allgemeinere Gültigkeit zuko mm t, 
angesichts der grossen Verschiedenheit der in der Literatur nieder¬ 
gelegten Befunde. Selbst von den beiden Fällen Koch’s bestand in 
Fall 2 eine allgemeine parenchymatöse Hyperplasie, „keine sichere 
Markhyperplasie“. 

Ich führe zum Schluss dieses Abschnittes noch einen 1911 in der 
Küttner’sehen Klinik beobachteten Fall an, bei dem die mikro¬ 
skopische Untersuchung der Thymus insoweit etwas Besonderes bot, als 
die Ha88arschen Körperchen die Erscheinungen einer hyalinen 
Degeneration darboten: 

35 jährige Frau, schwerer Basedow seit fast 10 Jahren. Hemi- 
strumektomie am 7. April 1911. Drei Stunden später plötzlicher Exitus. 

Die Sektion ergibt neben einer Herzhypertrophie und parenchyma¬ 
tösen Nephritis eine 32 g schwere persistierende Thymus; Hyperplasie 
des gesamten Lymphapparates, ebenso eine lymphoide Umwandlung des 
Knochenmarkes (Wirbelkörper, Femur), Rippen ausserordentlich brüchig. 
Die von Herrn Dr. Heinrichsdorf, I. Assistent des pathologischen 
Instituts, vorgenommene Untersuchung der Thymus ergab eine starke 
lymphoide Hyperplasie. Die Hassal’schen Körperchen sind ver- 
grössert und hyalin entartet. 

Bezüglich des Verhaltens des interstitiellen Gewebes finde ich nur 
bei Capelle und Bayer die Notiz, dass sich in ihrem Falle eosino¬ 
phile Zellen auffallend zahlreich vorfanden. 


Die praktischen Ergebnisse der bisherigen Aus¬ 
führungen würden sich also dahin zusammenfassen 
lassen, dass beim floriden Basedow eine grosse Thymus 
— in der Regel als Teilerscheinung eines allgemeinen 
Status thymico-lymphaticus — höchstwahrscheinlich 
in etwa 80—90°/ 0 der Fälle vorhanden ist, entsprechend 
dem Prozentsätze bei den im Anschluss an eine Kropf¬ 
operation verstorbenen Basedowpatienten. Eine sta¬ 
tistische Begründung für die Forderung, dass der Nach¬ 
weis einer Thymusvergrösserung eine operative Kontra¬ 
indikation darzustellen hat, lässt sich daher nicht 
aufrechterhalten. Ebensowenig fehlt bisher ein end¬ 
gültiger Beweis für die Annahme, dass die Anwesen¬ 
heit einer grossen Thymus eine selbständige toxisch- 


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210 


Eduard Melehior. 


schädigende Wirkung innerhalb des Basedowkomplexes 
auszutthen vermag. Ob diese Thymusvergrösserung auf 
eine kongenitale Disposition zurückzuführen oder als 
erworben aufzufassen ist, lässt sich bisher noch nicht 
sicher entscheiden; es erscheint jedoch nicht völlig 
ausgeschlossen, dass der Status thymico-lymphaticus 
vielleicht eine gewebliche Reaktion gegenüber dem 
Hyperthyreoidismus darstellt 

Es scheint schliesslich, dass eine ursprünglich ver- 
grösserte Thymus sekundär unter dem Einflüsse der 
Basedowkachexie an der allgemeinen Atrophie teil* 
nehmen kann. 


Die übrigen Gründe, welche gegen die von Capelle postulierte 
Bedeutung der Thymus innerhalb des Rahmens der Basedow’schen 
Krankheit sprechen, sind mehr allgemeiner Art und wurden bereits in 
meinem ausführlichen Referate über die Basedow’sche Krankheit (L c.) 
kurz dargelegt. Sie gipfeln darin, dass die dauernd sich bessernden 
Operationsresultate bei dieser Krankheit nicht vereinbar sind mit der 
Annahme eines oft unvorhersehbaren Faktors, der imstande ist, den 
Erfolg in anscheinend sonst durchaus günstig liegenden Fällen blind¬ 
lings zu durchkreuzen. Die in den letzten J ahren gewonnenen Erfahrungen 
weisen vielmehr deutlich darauf hin, dass bei der operativen Prognose 
ausschliesslich die klinische Schwere des Falles als solche massgebend ist 

Wir beurteilen die Schwere eines Falles nach den Erscheinungen 
der Intoxikation, d. h. dem allgemeinen Ernährungszustände, dem Grade 
der psychisch-somatischen Erregung und vor allem nach dem Zustande 
des Herzens. Dass eine ausgesprochene Lymphocytose — etwa im 
Sinne des pseudoleukämischen Blutbildes — die Prognose weniger günstig 
erscheinen lassen kann (vgl. van Li er), soll hiermit keineswegs be¬ 
stritten werden — obwohl z. B. nach den Untersuchungen von Käppis, 
Starck u. a. eine vollständige Parallelität auch hier keineswegs zu 
bestehen braucht — nur dürfen wir meines Erachtens hierin keinen 
selbständigen pathologischen Faktor erblicken, sondern nur den Aus¬ 
druck dafür, dass der Organismus unter dem Zeichen einer schweren 
thyreogenen Intoxikation steht. 

Diesem Gedankengange entspricht auch unsere Auffassung vom 
Wesen des postoperativen Basedowtodes. Wir haben, wie ich in meiner 
citierten Arbeit über diesen Gegenstand bereits ausführte, zu bedenken, 
dass es sich um Eingriffe an Patienten handelt, die unter dem Zeichen 
einer schweren Intoxikation stehen: „Der sogenannte Thymustod ist 
ein reiner Herztod, wie er für Basedow klinisch und experimentell 
charakteristisch ist Die Sachlage ist nicht die, dass ein sonst Gesunder 
plötzlich stirbt und als einzigen pathologischen Befund Thymuspersistenz 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 211 

oder -Hyperplasie aufweist, sondern es handelt sich um Basedowkranke, 
die also notorisch gerade schon aus anderer Quelle (Struma) toxisch 
schwer geschädigte Herzen haben und für eben diese Form des Todes 
im Falle ungünstigen Ausgangs vorher bestimmt sind“ (Hoennickel. c.y 

Dass ferner dem postoperativen Basedowtode schwer¬ 
lich ein spezifischer, bei den günstig verlaufenden 
Fällen absolut fehlender Faktor zugrunde liegen kann, 
lehrt der Umstand, dass wir die gleichen Erscheinungen, wie sie dem 
Eintritt des Basedowtodes gewöhnlich vorausgehen — wie Hyper¬ 
thermie, gesteigerte motorische und psychische Unruhe, vermehrte 
Tachycardie — in geringerem Grade, aber nur quantitativ ver¬ 
schieden, nahezu regelmässig nach Basedowoperationen überhaupt zu 
beobachten pflegen. 

Vor allem lehren aber übereinstimmend die neueren Statistiken, 
dass sich auch die kurativen Erfolge der Kropfoperation beim 
Basedow, wenn die Erkrankung noch keine allzu fortgeschrittenere ist, 
immer günstiger gestalten. Ich nenne hier nur die Veröffentlichungen 
von Kocher, Küttner (Baruch), Kehn u. a. Es geht aus diesen 
Mitteilungen hervor, dass allein durch verkleinernde Schilddrüsen¬ 
operationen in immer höheren Prozentsätzen Basedowkranke gebessert, 
zum Teil sogar völlig geheilt werden. 

Die Bedeutung, welche die Thyreoidea bei dem Zustandekommen 
dieser Erfolge besitzt, geht dabei am klarsten wohl daraus hervor, dass, 
wie Landström wohl zuerst festgestellt hat, der Grad des erreichten 
Erfolges im allgemeinen parallel geht mit dem Masse des ausgeschalteten 
Schilddrüsenparenchyms. 

Gerade mit Rücksicht auf diese therapeutischen Erfolge hat daher 
kein geringerer als Th. Kocher auf dem letzten Chirurgenkongresse 
sich bezüglich der Thymusfrage beim Basedow in dem Sinne geäussert, 
dass „praktisch nur für eine beschränkte Anzahl von Fällen Nutzen 
daraus geschöpft wird in bezug auf die Art und Weise der Operation 
und deren Indikation“. 


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Bücherbesprechungen. 


Bücherbesprechimgeii. 


Die Psychoneurosen, Neurasthenie, Hysterie und Psychasthenie. Ein 

Lehrbuch für Studierende und Aerzte. Von Otto Dornblüth. 
Leipzig, Veit & Co., 1911. 700 S. 10 M. 

Als Endergebnis eines sich über Jahrzehnte erstreckenden Studiums 
hat uns Dornblüth aus seiner reichen Erfahrung dieses Buch über die 
Psychoneurosen geschenkt. Nach einem sehr lesenswerten Abschnitt über 
die Geschichte der Neurosenforschung und über die Gründe, warum unser 
Wissen auf diesem Gebiet ein so junges ist und sein musste, gibt der 
Autor eine neue Einteilung des Stoffes, indem er neben der Neurasthenie 
und Hysterie die Zwangs- und Trieberkrankungen als „ Psychasthenie“ zu¬ 
sammenfasst. Nach einer sehr anregenden Darstellung der klinischen 
Formen dieser einzelnen Erkrankungen, wobei die Literatur in weitem 
Masse berücksichtigt wird, wendet sich der Autor der Besprechung der 
Ursachen dieser Leiden zu. Hier muss es auf fallen, dass er dem Milieu 
der Kindheit und Jugend sowie der Erziehung einen viel höheren Einfluss 
auf die Entstehung nervöser Leiden zuspricht als der Erblichkeit. 

Er fasst alle Psychoneurosen als Störungen der Affektivität auf. Bei 
der Neurasthenie sind die Affekte psychisch und im Ausdruck abnorm stark 
und haben auch starke Stimmungsnachwirkungen, besonders mit dem Cha¬ 
rakter der Angst. Bei der Hysterie ist die Affektivität nicht einfach ge¬ 
steigert, sondern es besteht eine Disproportionalität zwischen Affekt und 
Affektwirkung, wobei die von Breuer und Freud aufgedeckten Vor¬ 
gänge der Konversion und der Verdrängung mitwirken. Bei der Psych¬ 
asthenie endlich setzen sich die Erscheinungen krankhafter Affektivität teils 
in Zwangsvorstellungen um, teils in Triebhandlungen, die aus der inneren 
Unruhe und der Unausgeglichenheit des Gemütes direkt hervorgehen wie 
die normalen Ausdrucksbewegungen aus dem Affekt des Gesunden; sie 
stehen in ihrem Wesen der Angst sehr nahe. 

Gestützt auf die Erkenntnis, dass Störungen der Affektivität das grund¬ 
legende Merkmal der in Bede stehenden Erkrankungen sind, bestehen Prophy¬ 
laxe sowie Therapie vor allem darin, durch eine geregelte Lebensweise un¬ 
nötige Affekte fernzuhalten, andererseits aber nötige Affekte durch psychische 
Belehrung und Stärkung in geordneterWeise zum „abreagieren“ zu bringen. 
Auch der Psychotherapie, Hypnose und Psychoanalyse, allerdings in einer 
nicht so einseitigen Form, wie dies von Freud und seiner Schule ge¬ 
schieht, wird ein wichtiger Platz in der Therapie eingeräumt. Die Diätetik 
und die physikalischen sowie medikamentösen Methoden finden beim Autor 
weniger Anklang, werden jedoch ebenfalls ausführlichst besprochen, ebenso 
auch die Klinik und Behandlung der Insomnie, nervösen Dyspepsie, der 
nervösen Schmerzen und der Angstzustände. Hofstätter (Wien). 

Die Gastroskopie. Von H. Elsner. Leipzig 1911, G. Thieme. 

Eine kleine vortreffliche Monographie über Gastroskopie auf Grund 
fünfjähriger Beschäftigung mit diesem Gegenstand mit gleichzeitiger Mit¬ 
teilung eines neuen eigenen Gastroskops. Voraus geht eine übersichtliche 
Darstellung der Geschichte und Entwicklung der Gastroskopie; in je einem 


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Bücherbesprech trngen. 


213 


weiteren Kapitel geht dann der Autor auf die Anatomie des Rachens, der 
Speiseröhre und des Magens, soweit dies für sein Thema nötig erscheint, 
weiter auf die Gastroskopie im allgemeinen, auf die Voruntersuchung, auf 
die Technik der Gastroskopie, die Indikationen und Kontraindikationen aus¬ 
führlich ein. Die Schwierigkeiten der Gastroskopie werden eingehend be- 
eprochen, die Anforderungen, welche ein gutes Gastroskop zu erfüllen hat, 
in 6 Funkten formuliert. In der Frage, ob starres oder bewegliches 
Gastroskop, entscheidet sich E. für ersteres. 

E.’s eigenes Gastroskop ist dem Spülcystoskop Nitze’s nachgebildet; 
ain elastischer unterer Gastroskopansatz erleichtert das Einführen durch die 
C&rdia und beseitigt nach Möglichkeit die Gefahr der Perforation. Drei 
verschiedene Optiken, von denen die 2. u. 3. indes nur sehr ausnahmsweise 
Anwendung finden, ermöglichen die Inspektion ziemlich aller Magenpartien. 

Eine Besprechung des gastroskopischen Befundes am normalen und 
am pathologisch veränderten Magen beschliesst das Buch und wird durch 
11 Tafeln mit 22 endoskopischen Bildern des Magens unterstützt, welche 
die Brauchbarkeit und den Wert der Methode resp. des E.’schen Gastro- 
ekops am besten illustrieren. 

Der Hauptwert der Gastroskopie besteht nach E. auch heute in der 
Möglichkeit einer frühzeitigen Diagnose beim Magencarcinom in zweifel¬ 
haften Fällen an Stelle der Probelaparotomie. Bei der immerhin noch 
schwierigen Technik der Gastroskopie, den zahlreichen Kontraindikationen, 
den schweren Belästigungen für den Patienten, ohne dass dadurch jedwede 
Gefahr für denselben ausgeschlossen werden kann, wird dieselbe vorläufig 
wohl nur bei sehr operationsscheuen Patienten die weit einfachere und 
übersichtlichere Probelaparotomie ersetzen lassen. Immerhin bedeutet schon 
die Möglichkeit, auch auf nicht operativem Wege in manchen Fällen von 
unklarer Magenerkrankung eine sichere Diagnose stellen zu können, einen 
grossen Fortschritt, welcher lebhaft zu begrüssen ist. Das Buch, dessen 
Ausstattung eine vorzügliche ist, muss jedem, der sich mit Gastroskopie 
beschäftigt oder beschäftigen will, dringend empfohlen werden. 

Hilgenreiner (Prag). 

Die Nebenhöhlen der Nase beim Kinde. Von A. Onodi. 102 Tafeln. 

24 Seiten Text. Curt Kabitzsch, Würzburg. Preis kart. M. 20. 

Der Name Onodi auf dem Titelblatte eines Werkes bürgt für eine 
gediegene, allen wissenschaftlichen Anforderungen gerecht werdende Arbeit. 
Die Anatomie der Nebenhöhlen der NaBe, die Grundlage für alle die be¬ 
deutenden Fortschritte der operativen Behandlung der Erkrankungen der¬ 
selben, verdankt wenigen Forschern so viel wie Onodi. Es sei nur auf 
den Atlas der Nebenhöhlen der Nase, auf die Arbeit über Beziehungen 
derselben zum Sehnerven, zum Gehirn, auf die Monographie über Stirnhöhle 
hingewiesen» die alle eine enorme Summe von Fleiss und Arbeitskraft re¬ 
präsentieren. Auch das vorliegende Werk reiht sich den vorangegangenen 
würdig an. Wie aus dem einleitenden Kapitel hervorgeht, hat eigentlich 
die Anatomie der Nasennebenhöhlen beim Kinde vielleicht mit Ausnahme 
der Siebbein- und Keilbeinhöhlen in den Lehrbüchern der Anatomie und 
Rhinologie eine etwas stiefmütterliche Behandlung gefunden. Vielleicht lag 
der Grund darin, dass man die kindlichen Nebenhöhlen in diagnostischer 
und therapeutischer Beziehung bis in gar nicht so weit zurückliegende Zeit 


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Bücherbesprechungen. 


als ein Noli me tangere betrachtete. Da aber, wie auch aus 0 n o d i ’s Buch 
zu entnehmen ist, die Nasennebenhöhlen schon beim Kinde eine recht 
wichtige Bolle spielen und die Erfolge operativer Eingriffe bei schweren 
Operationen überraschend günstige sind, besteht sicher das Bedürfnis, die 
Anatomie der Nebenhöhlen in den einzelnen Altersstufen in ihrer sukzessiven 
Entwicklung zu verfolgen, und diesem Bedürfnisse entspricht Onodi’s 
Buch vollkommen. Einer kritischen Würdigung ist eigentlich nur der Text 
zugänglich. Wir finden hier neben einer Zusammenstellung der bisherigen 
spärlichen Literatur einige lesenswerte diagnostische Bemerkungen. Sowohl 
die elektrische Durchleuchtung als auch die Röntgenuntersuchung sind in 
ihrer Bedeutung beim Kinde noch mehr einzuschränken als beim Erwachsenen. 
Viel mehr Gewicht muss beim Kinde auf die klinischen Symptome und den 
rhinoskopischen Befund gelegt werden, aber gerade beim Kinde sind die 
Schwierigkeiten, die sich diesen Untersuchungen in den Weg stellen, sehr 
grosse. Am häufigsten festgestellt erscheint beim Kinde die Erkrankung 
der Kieferhöhle. Die Verhältnisse beim Kinde sind hier insofern von denen 
beim Erwachsenen sehr verschieden, als die Tiefe der Kieferhöhle vor Voll* 
endung der 2. Dentition eine geringe ist, somit die übliche Methode der 
Probepunktion und Eröffnung der Kieferhöhle vom unteren Nasengange mit 
grosser Wahrscheinlichkeit zu einem Misserfolge führen muss; es wird also 
im allgemeinen die Behandlung vom mittleren Nasengange aus zu empfehlen 
sein. Am seltensten sind wohl Erkrankungen der Siebbeinzellen und der 
Keilbeinhöhle; hier stützt sich 0 n o d i ’s Darstellung auf die Angaben von 
Kilian, Haike, Haenel und Preysing. 

Was die nun folgenden 102 Tafeln anbelangt, so lässt sich, wie schon 
bemerkt, darüber vom Standpunkte der Kritik schwer etwas sagen, man 
muss sie selber gesehen und durchgearbeitet, besonders die ausgezeichneten 
Skiagramme studiert haben, um zur richtigen Erkenntnis ihres Wertes zu 
gelangen. 

Der Text ist in deutscher, französischer und englischer Sprache beigefügt 
und alle Details der einzelnen Tafeln sind in prägnanter Weise erläutert. 
Hier gebührt der Verlagsbuchhandlung C. Kabitzsch, die in der laryngo- 
logischen Literatur längst eine ehrenvolle Stelle einnimmt, ein besonderes 
Lob, da sie auf alle Intentionen des Autors in der generösesten Weis« 
eingegangen ist, wobei noch hervorgehoben werden muss, dass trotzdem der 
Preis des Werkes ein mässiger ist. Onodi kann sich wieder einmal sagen 
„monumentum exegi“, allerdings muss man bei diesem Autor sagen, dass 
dies nicht das erste „monumentum aere perennius“ ist, und hoffen, dass es 
auch noch lange nicht das letzte bleiben wird. R. Imhofer (Frag). 

Handbuch der Cystoskopie. Von Leopold Casper. 3. umgearbeitete 
und vermehrte Auflage. Georg Thieme. Leipzig 1911. 8°, 486 8eiten. 
Mit 172 Abbildungen im Text und 22 Tafeln in Dreifarbendruck. Preis 26 M. 

Das vorzügliche Handbuch der Cystoskopie von Casper erlebt in 
relativ kurzer Zeit seine dritte Auflage. Dieselbe hat zwar kaum wesent¬ 
liche Veränderungen im Stoffe, doch namentlich eine wertvolle Bereicherung 
des Materials erfahren. Eine besondere Berücksichtigung hat die Ver¬ 
besserung des cystoskopischen Instrumentariums durch die neuen optischen 
Systeme der Firma Zeiss erfahren. Die dadurch bedeutend erhöhte Licht¬ 
stärke wie die Aufrichtung des Bildes sind zweifelsohne eine dankenswerte 


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Vervollkommnung des Cystoskopes, wie Beferent wiederholt aus eigener An¬ 
schauung zu erfahren Gelegenheit hatte. Eine wertvolle Neuerung ist die 
lichtvolle und doch gedrängte Behandlung der einschlägigen optischen Fragen 
durch einen Fachmann in einem eigenen Kapitel, das selbst der sonst 
„physikscheue“ Mediziner mit Interesse liest. Auch die sonstigen an¬ 
erkannten Verbesserungen des Ureteren- und Operations-Cystoskopes sind 
eingehend besprochen. Der klinische Teil des Werkes ist den modernen 
Anschauungen entsprechend umredigiert und erweitert. Casper räumt 
allerdings auch heute noch der sonst wohl allgemein verlassenen Phlorid- 
zinglykosurie als Methode der funktionellen Nierendiagnostik einen hervor¬ 
ragenden Platz ein. 

Ganz ausgezeichnet sind die Blasenbilder, die in einem eigenen An¬ 
hänge nun einen ganzen cystoskopischen Atlas bilden, der systematisch fast 
lückenlos die wichtigen pathologischen Affektionen der Blase enthält. Durch 
die Verbesserung des Photographie-Cystoskopes sind die meist vom Leben¬ 
den entnommenen Originalphotogramme tadellos durchgeführt und zweck¬ 
massig durch das daneben gestellte gemalte Bild ergänzt. Die Ausstattung 
des Buches ist eine durchaus vornehme. Kurt Frank (Wien). 

Deber Erkennung und Behandlung der Blasensteine. Von Goldberg. 
Würzburger Abhandlungen, XI. Band, 11. Heft. Würzburg, Curt 
Kabitzsch (A. Stuber’s Verlag), 1911. 

Eine kurz gefasste, äusserst lesenswerte Abhandlung über das Thema, 
die ausschliesslich auf den vom Verf. selbst beobachteten und operierten 
Fallen basiert. Verf. verfügt über 72 Fälle. Von den klassischen Symptomen 
wäre die Hamstrahlunterbrechung auszuscheiden, da dieses Symptom nur 
in 8—9 °/ 0 der Fälle auftritt. Das Verfahren der Litholapaxie wird detailliert 
angegeben, es ist im grossen und ganzen identisch mit der von Guyon 
klassisch beschriebenen Operation. Die kleine Schrift kann den Spezial¬ 
ärzten wärmstens empfohlen werden. Maximilian Hirsch (Wien). 

Juckende Hautleiden. Von Jessner. Dermatologische Vorträge für 
Praktiker, Heft 3 und 4, 4. Aufl., Würzburg, C. Kabitzsch 1911. 

Der ausgesprochen praktische Charakter dieser rühmlichst bekannten 
Jessner’sehen Vorträge zeigt sich in diesem Doppelheft ganz besonders, 
denn schon der Gedanke, die mit Juckreiz einhergehenden Hautleiden in 
einer Arbeit zusammenzufassen, ist ein rein praktischer. In erschöpfender, 
anschaulicher und übersichtlicher Weise ist in diesem Vortrage eigentlich 
alles zusammengetragen, was der Praktiker von der Pathologie und Therapie 
juckender Hautleiden zu wissen braucht. In dieser vierten umgearbeiteten 
Auflage sind sogar die neuesten Forschungen über Anaphylaxie mit be¬ 
rücksichtigt. Ferdinand Epstein (Breslau). 

Vademecum der speziellen Chirurgie und Orthopädie für Aerzte. 

Von Hermann Ziegner. Leipzig, F. C. W. Vogel, 1911. 201 S. 

Das frisch geschriebene Büchlein, welches „als Niederschlag einer Beihe 
von Vorlesungen der königlichen chirurgischen Universitätsklinik in Berlin“ 
entstanden ist, enthält in knapp gedrängter Form eine Uebersicht über die 
wichtigsten Kapitel der Chirurgie und Orthopädie. Verf. verfolgt mit der 
Herausgabe desselben den Zweck, dem praktischen Arzte, der den Kontakt 


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Bücherbesprechungen. 


mit chirurgischen Tagesfragen verloren hat, die für ihn in Grenzfällen und 
namentlich auch in der Unfallpraxis so notwendige Orientierung zu er¬ 
leichtern. Wir wollen hoffen, dass dieses ideale Ziel in einer so bequemen 
Weise zu erreichen ist. Als Repetitorium für ältere Studenten dürfte dieses 
Vademecum jedenfalls eine brauchbare Bereicherung der Literatur darstellen. 

E. Melchior (Breslau). 

Die Orthopädie in der inneren Medizin. Von Lorenz und Saxl. 
Wien, A. Holder 1911. 

Das als Supplementband zu Nothnagel’s „Spezieller Pathologie und 
Therapie“ erschienene Buch soll dem inneren Mediziner und besonders dem 
Hausarzte die mannigfachen Beziehungen zwischen interner Medizin und 
Orthopädie in Erinnerung bringen. Es werden in ihm zunächst die nach 
hochgradigeren Wirbelsäulenverkrümmungen auftretenden Veränderungen der 
Brust- und Bauchorgane abgehandelt. Dann folgen in ausführlicherer Be¬ 
sprechung die Erkrankungen des Nervensystems, so die Krankheiten der 
peripheren Nerven, des Rückenmarks, des Gehirns und die Neurosen; in 
diesen Kapiteln ist die Therapie weitgehendst berücksichtigt. Ein kurzer 
Ueberblick über die Krankheiten der Bewegungsorgane und die dabei in 
Frage kommenden Behandlungsarten beschliesst das klar und anregend ge¬ 
schriebene Buch, das auch dem Chirurgen vieles Interessante bietet. 

Hohmeier (Marburg). 

Der Einflnss der Hitze auf die Sterblichkeit der Säuglinge in Berlin 
und einigen anderen Grossstädten (New-York, München, Essen-Ruhr). 
Von H. Liefmann und Alfred Lindemann. Braunschweig 1911. 
Friedrich Vieweg und Sohn. 

Zahlreiche Autoren haben sich in neuerer Zeit mit der Ergründung 
der Ursachen der Sommersterblichkeit der Säuglinge befasst und dieser 
Gegenstand war auch Referatthema der Gesellschaft für Kinderheilkunde auf 
der 83. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Karlsruhe. 

Liefmann und Lindemann verfolgen in einer ausführlichen Studie 
den Einfluss der Hitze auf die Sterblichkeit der Säuglinge in den im Titel 
genannten Städten an der Hand der Statistik und führen durch eine grosse 
Zahl von Kurven übersichtlich die Abhängigkeit der Mortalität von der 
Temperatur dem Leser vor Augen. Auf diesen Tabellen ist nach dem 
Muster von Willim und Finkeistein jeder einzelne Tag berücksichtigt, 
da die früher übliche wöchentliche Aufzeichnung des Durchschnittes geringen 
Nutzen hatte bei dem Umstande, dass die menschliche Gesundheit erfahrungs- 
gemäss mehr unter den plötzlich auftretenden uod rasch verschwindenden 
Extremen leidet, die bei Durchschnittszahlen wenig bemerkbar werden. 

Es ist erstaunlich, in wie hohem Grade die Zahl der an einem Tage 
gestorbenen Kinder von der Temperatur dieses oder kurz vorangehender 
Tage abhängt. Während aber in den ersten Monaten des Sommers nach 
dem Anstieg mit sinkender Temperatur auch die Mortalität wieder fällt, zeigt 
der Spätsommer (Ende Juli bis September) ein etwas anderes Verhalten. 
Hier sinkt die Mortalitätskurve nicht wieder entsprechend dem Sinken der 
Temperatur, sondern kehrt in grosser breiter Erhebung erst Ende September 
zur Norm zurück, zeigt dabei einzelne Spitzen entsprechend der Steigerung 
der Temperatur an einzelnen Tagen. 

Ausführlich werden die drei Hypothesen, die zur Erklärung aufgestellt 


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Bücherbe sprechungen. 


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worden sind, erörtert, von denen jede genügend Anhänger hat. Diese sind: 
1. die durch die Hitze zersetzte Milch wirkt verderblich, 2. Entstehung von 
Infektionen wird durch die Hitze begünstigt, 3. bei ungünstigen Wohnungs- 
verh&ltnissen wirkt die Hitze unmittelbar schädigend (sogenannte Hitzschlag- 
theorie von Meinert). 

Nach Widerlegung der ersten beiden schliessen sich die Autoren un¬ 
bedingt der letzten Hypothese an. 

Es gelang ihnen, durch Nachforschung in den Totenzetteln für die 
Mehrzahl der Todesfälle im Vorsommer Krämpfe, also Erscheinungen 
von seiten des Centralnervensystems, als Todesursache zu eruieren, während 
die Zahl der Magen-Darmaffektionen erlegenen Kinder wenigstens in den 
ersten Sommermonaten die Minderzahl bildete. 

Es ist also die Majorität der Kinder unter Erscheinungen gestorben^ 
die dem Hitzschlage der Erwachsenen entsprechen, ohne Darmsymptome. 
(Im Gegensatz hierzu sind Finkeistein und Rietschel geneigt, gleich 
Meinert, Verdauungskrankheiten als eine Form des Hitzschlages anzusehen.) 

Einige Behr interessante Krankengeschichten geben uns ein genaues Bild 
von auf der Klinik beobachteten Hitzschlägen und deren pathologischem Befunde. 

Bezüglich der Todesfälle im Spätsommer, wo auch an kühlen Tagen 
eine grosse Anzahl von Kindern stirbt, ergab die Nachforschung in den 
Totenausweisen, dass hier neben den acuten hitzschlagartigen Fällen Todes¬ 
fälle nach chronischen Darmerkrankungen die Majorität bilden. Diese 
letzteren werden wohl als chronische Hitzschädigungen aufgefasst, da aber die 
Autoren die Hitze als Ursache von Darmerkrankungen unbedingt leugnen, 
geben sie folgende Erklärung: Die hohe Temperatur bringt bei infolge künst¬ 
licher Ernährung oder Ueberfütterung bestehenden geringen Darmstörungen 
diese zur Exacerbation, indem sie die Toleranzgrenze für die gewöhnlichen 
Nahrungsstoffe herabsetzt, und umgekehrt schafft sie bei gesunden Kindern 
eine Disposition zu Ernährungsstörungen. Hier sind die künstlich genährten 
Kinder die besonders gefährdeten. 

Zum Schluss werden prophylaktische Massnahmen angegeben. Es werden 
Ventilation, Schliessen der Fenster, Schutz der Wände vor zu starker 
Sonnenerhitzung empfohlen, eventuell Entfernen der Kinder aus den Woh¬ 
nungen, kühle Bäder, ferner zweckmässige Bekleidung und Ernährung an 
heissen Tagen. 

Das Buch ist sowohl wegen der grossen Zahl äusserst instruktiver 
Tafeln als auch wegen der treffenden und geistreichen Schlüsse sehr in¬ 
teressant, die aus den statistischen Angaben gezogen werden. Nur mit der 
Auffassung der auf den Totenzetteln als „Krämpfe unter Einschluss der 
Zahnkrämpfe und Stimmritzenkrämpfe“ bezeichneten Todesfälle als Hitz- 
schlage kann man sich unmöglich einverstanden erklären, wenn man weiss, 
wie selten einerseits der urteilsfähige Arzt wirkliche Hitzschläge zu Gesicht 
bekommt, wenn man andererseits weiss, wie oft von Aerzten Meningitiden 
uud zahlreiche fieberhafte Erkrankungen infolge der Unmöglichkeit oder 
Unfähigkeit genauer Untersuchung mit der Diagnose Krämpfe ausgetragen 
werden. Erwin Popper (Wien). 

lieber Organotherapie. Von Prof. Augusto Murri. Autorisierte 
Uebersetzung von Dr. Simon-Karlsbad. Würzburger Abhandlungen, 
XII, 1. Würzburg, Kurt Kabitzsch, 1911. 

In diesem vor der Aerztekammer zu Trient gehaltenen Vortrag be- 


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Bücherbesprechungen. 


spricht Verf. in ausserordentlich lebhafter und temperamentvoller Weise die 
Entwicklung und den gegenwärtigen Stand der modernen Organotherapie. 
Die Lehre von der inneren Sekretion wird überall eingehend gewürdigt 
undungemein klar dargestellt. Murri nimmt oft einen äusserst kritischen 
und skeptischen Standpunkt bezüglich der Wirksamkeit mancher Organ- 
Extrakte ein und weißt eindringlich auf die geringe Zahl der über allen Zweifel 
erhabenen Tatsachen gegenüber der grossen Menge der logisch fehlerhaften 
und nutzlosen therapeutischen Anwendungen hin. Wir Aerzte werden nach 
ihm nicht immer fälschlich beschuldigt, Traumgebilde als Tatsachen hinzu¬ 
stellen. Die interessante und sehr inhaltsreiche Abhandlung kann zu ein¬ 
gehendem Studium sehr warm empfohlen werden. v. Bad (Nürnberg). 

Leitfaden der Elektrodi&gnostik und Elektrotherapie für Praktiker 
und Studierende. Von Dr. Toby Cohn. 4. Aufl., Berlin 1912. 
S. Karger. 

Dieser ausgezeichnete Leitfaden erscheint nunmehr bereits in der 
4. Auflage. Die neuen Ergebnisse der Forschung auf diagnostischem und 
therapeutischem Gebiet sind überall berücksichtigt. 

Die Anordnung des Stoffes ist durchweg eine klare und übersichtliche. 
Das Buch, das vor allem den Bedürfnissen der allgemeinen Praxis Rech¬ 
nung trägt, wird sich sicher zu den vielen alten noch zahlreiche neue 
Freunde erwerben. v. Rad (Nürnberg). 

Das Obduktionsprotokoll. Von 0. Busse. IV. verbesserte Auflage. 1911, 
Richard Schoetz, Berlin. Preis 5 Mk. 

Das ausgezeichnete Buch, das nun schon in der vierten Auflage er¬ 
scheint, bedarf kaum noch einer Empfehlung, denn es ist nicht nur bei 
den Studierenden der Medizin, sondern auch namentlich bei den Aerzten, 
die kreis- oder gerichtsärztliche Tätigkeit ausüben resp. sich auf sie vor¬ 
bereiten, sehr beliebt. In knapper, aber prägnanter Ausdrucksweise ge¬ 
schrieben, bietet das Buch viel mehr, als der Titel besagt. Denn nicht 
nur die Obduktionstechnik und die Abfassung des Sektionsprotokolles werden 
dem beabsichtigten Zweck entsprechend sorgfältig besprochen und nament¬ 
lich durch die Einführung präziser Fragestellung dem Obduzenten die 
richtige Anwendung der Termini technici erleichtert, sondern in der Frage¬ 
besprechung ist zugleich eine Fülle pathologisch-anatomischen Lehrstoffes 
geboten, die an sich wertvoll ist. Das Obduktionsprotokoll lehnt sich 
streng an die gesetzlichen Vorschriften für das Verfahren der Gerichtsärzte 
bei den gerichtlichen Untersuchungen menschlicher Leichen an und bietet 
damit den beamteten Aerzten eine gediegene Handhabe, um so mehr, als 
die reiche Erfahrung des Verfassers allerorten nutzbar gemacht ist. Aus¬ 
gezeichnete Musterprotokolle sowie die Vorschriften für das Verfahren der 
Gerichtsärzte bei gerichtlichen Obduktionen ergänzen den Text. 

Die Ausstattung des Buches ist vorzüglich, der Preis als angemessen 
zu bezeichnen. C. Hart (Berlin). 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der 

Nierentumoren. 


Sammelreferat von 

Priyatdozent Dr. Paul Frangenheim, 

Leipzig. 


Literatur. 

1) Aehard etCastaigne, L’examen dinique desfonetiona renales. Paris 1900. 

2) Adrian, Zur Klinik der Nebennierengeschwülste. Zeitschr. f. Urologie, 
Bd. IV. 

5) De re., Varikocele und Nierentumor. Unterelsüssischer Aerztererein Strass¬ 
burg. Mflnebner med. Wochen sehr. 1907, No. 16. 

4) Ders., Die moderne funktionelle Nierendiagnostik. Strassburger med. Zeitg. 
1904, H. 6. 

6) Albarran, Kümmel, Oiordano, Diagnostik der chirurgischen Erkran¬ 
kungen der Niere. I. Internat. Chirurgenkongress, Brüssel 1906. 

6) Albarran, Näoplasmes primitifs du bassinet et de l’ur6t&re. Ann. des 
maladies des Organes g6n.-ur. 1900, No. 7, 9, 11. 

7) Ders., Exploration des fonctions renales. Paris 1906. 

8) Ders., Diagnostic des hömaturies rdnales. Ann. des mal. des Organes g6nito¬ 
urin aires 1898. • 

9) Ders., Becherches sur le fonctionnement compart des deuxreins. Ann. des 
maL des org. g6n.-urin. 1904. 

10) Albarran und Imbert, Le tumeurs du rein. Paris, Masson Co. 1908. 
Ann. des maL des org. g£n.-urin. 1908, No. 10. 

11) Albrecht, Beitrag zur Klinik und pathologischen Anatomie der malignen 
Hypernephrome. Arch. f. Chir., Bd. LXXVH. 

12) Ali Krogius, Ueber die mit dem Nierenbecken kommunizierenden para 
renalen Cysten. Finska läkare sällskapet Handlinger 1903, Bd. XLV. 

18) Amessler, Contribution k l’6tude des tumeurs malignes du rein chez 
l'adulte et chez l’enfant Thfese Montpellier 1900. 

14) d’Antona, Indicazioni della nephrectomia e spezialmento per tumori ma- 
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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


227 


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228 


Paul Frangenheim 


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265) Zuckerkandl, Nierendiagnostik. Wiener klin. Wochenschr. 1905. 

Die Diagnose der Nierentumoren wird gestellt aus den klassischen 
oder Cardinalsymptomen des Leidens: Tumor, Hämaturie und Schmerzen. 
Das Cystoskop, die Röntgenröhre, die funktionellen Untersuchungs¬ 
methoden haben die Bedeutung dieser Symptomentrias nicht erschüttert, 
so wertvoll sie insgesamt auch für die Tumordiagnose geworden sind. 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


229 


Eine Frühdiagnose vollends gestatten die modernen Untersuchungs¬ 
methoden nur ausnahmsweise. Hier verlieren selbst die klassischen Sym¬ 
ptome an Wert, da auch andere chirurgische Nierenerkrankungen mit 
ähnlichen Erscheinungen einsetzen wie die Tumoren im Beginn des 
Leidens. Mancher Nierentumor macht im Leben überhaupt keine Er¬ 
scheinungen: Kaufmann fand unter 1035 Sektionen 87 Nierentumoren 
(Adenome, versprengte Nebennierenkeime, Fibrome oder Kombinationen 
beider), Nürnberg sah unter 2250 Sektionen 287 allerdings meistens 
kleine Nierentumoren (Angiome, Fibrome, Lipomyome, Adenome). Nach 
Grawitz soll schon physiologisch in 80 °/ 0 der Fälle eine Absprengung 
von Nebennierenrinde in die Binde der Niere, und zwar meist in die 
Kapsel oder unter dieselbe gefunden werden (cit nach v. Eiseisberg) 

Die Mehrzahl der Nierentumoren ist aber von charakteristischen 
Symptomen begleitet, die nach der Art der Geschwulstform wechseln. 
Auf diese Tatsache gründen sich neuere Bestrebungen, ausser der 
Diagnose Geschwulst der Niere auch noch eine pathologisch-anatomische 
Diagnose zu stellen. Nur ausnahmsweise gelingt es, aus dem klinischen 
Verhalten eines Nierentumors Bückschlüsse auf dessen histologische 
Beschaffenheit zu machen. Indessen ist es nicht berechtigt, alle Nieren¬ 
tumoren, wie das von französischen Autoren noch häufig geschieht, 
gemeinhin als Cancer der Niere zu bezeichnen. Gewisse Nierentumoren 
kommen nur in bestimmten Lebensaltern zur Beobachtung, beim Kinde 
sehen wir andere Geschwulstformen als bei Erwachsenen. Die patho¬ 
logisch-anatomische Diagnose kann gelegentlich durch bestimmte Sym¬ 
ptome erleichtert werden: wir erinnern an die von Clairmont und 
Kapsammer beschriebenen Hautpigmentierungen, Epheliden (bei 
Hypemephromen), an die Häufigkeit der Knochenmetastasen bei diesen 
Geschwülsten (Albrecht). 

Durch die Anamnese erfahren wir von einigen Patienten den 
Ausgangspunkt des Leidens. Andere Angaben wie Störungen der Ver¬ 
dauung, Erbrechen, Abmagerung, Zunahme des Bauchumfanges sind 
für die Tumordiagnose kaum von Bedeutung, wichtig ist die Lokalisation 
des Schmerzes, der als nicht besonders stark, aber als ein andauernder 
geschildert wird. 

Durch die Inspektion wird bei einer gewissen Grösse der 
Tumoren in Bückenlage des Patienten eine Vorwölbung nach vorne 
festgestellt, die den Baum zwischen Bippenbogen und Darmbeinschaufel 
einnehmen kann. Eine Ausfüllung der Flanken, die sich häufig bei 
paranephritischen Abscessen findet, ist bei Nierentumoren ein seltener 
Befund: Nierengeschwülste entwickeln sich im allgemeinen mehr nach 
vorne. Bei der versteckten Lage des Organs werden aber nur solche 
Veränderungen sichtbar, die eine beträchtliche Volumenzunahme der 
Niere bedingen. Die Erweiterung der Bauchdeckenvenen ist zur Dia¬ 
gnose kaum zu 'verwerten. 


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Paal Frangenheim. 


Die Perkussion der Nieren ist schon bei normalen Individuen 
schwierig, bei fetten Menschen ist sie unmöglich. Sie ist nur wichtig 
und diagnostisch zu verwerten bei vergrösserter Niere, besonders unter 
Berücksichtigung der Lage des aufgeblähten Colons. Taddei fand 
bei Nierentumoren eine konstante Anteposition des Colons durch die 
vergrösserte Niere. Links findet sich dieses Verhalten des Colons 
häufiger als rechts. 

Die früher vielfach geübte Punktion der Niere von hinten 
wird immer seltener zur Diagnose der Nierentumoren herangezogen. 
Der Wert dieser Untersuchungsmethode ist gering, die Punktion ist 
dabei nicht ohne Gefahren. Bei kleinen Kindern, bei denen die endo- 
vesicalen Untersuchungsmethoden nicht angewendet werden können, 
wird die Explorativpunktion von einigen Autoren noch empfohlen. 

Zu berücksichtigen ist, dass Nierentumoren sich rechts etwas 
häufiger finden als links, dass die Zahl der operablen Tumoren bei 
Männern überwiegt (Statistik von Küster und Israel.) Bei Frauen 
wird die Frühdiagnose deshalb seltener gestellt, weil die Hämaturien 
als klimakterische Blutungen gedeutet, weil die fühlbaren Nierentumoren 
zunächst als Wanderniere angesehen werden. Bei weiblichen Patienten 
fand Israel die Nierentumoren fast stets grösser und mit der Um¬ 
gebung fester verwachsen als bei Männern (cit nach Bloch). Wenn 
wir von der Häufigkeit der Nierentumoren bei Bondern absehen 
(Küster), finden sich nach den Erfahrungen v. Bergmann’s, 
Küster*8, Israel’s Nierentumoren hauptsächlich zwischen 40 bis 
60 Jahren. Wir erwähnen, dass Abmagerung und Kachexie als alleinige 
erste Aeusserung des Leidens bei Erwachsenen in 18%, bei Kindern 
in 19% bemerkt wurden (Birnmeyer). 

Der palpable Tumor ist vielfach das erste, oft auch das einzige 
Symptom der Nierengeschwülste. Ein Fünftel der Fälle Israel’s 
kam mit der Angabe, dass von ihnen oder dem Hausarzt eine Ge¬ 
schwulst gefühlt worden sei. Nach Imbert bildet der Tumor bei 
Erwachsenen in 20%, nach Chevalier, Morris, Taddei in 25% 
das erste Zeichen der Erkrankung; bei Kindern war das in 60% 
Chevalier, 65% Taddei, 71 % Imbert, 81% Heresco der 
FalL Der Wert dieses Symptoms wird noch dadurch erhöht, dass im 
Kindesalter die Nierentumoren die häufigsten Abdominalgeschwülste 
sind. — Im Verlauf der Krankheit wurde nach Imbert in 84% der 
Fälle die Geschwulst gefühlt Die Palpationsmethoden von Israel, 
Guyon, Glönard, die von Cruveilhier in Knie-Ellenbogenlage 
erleichtern den Nachweis der Geschwulst Erfahrenen Untersuchern 
entgeht kaum ein Tumor. Israel konnte (nach einer älteren Sta¬ 
tistik) von 68 Nierengeschwülsten 62 palpieren. Die palpatorische 
Untersuchung soll bei Nierentumoren mit grösster Vorsicht vorge¬ 
nommen werden, da die Gefahr einer nachfolgenden Hämaturie besteht 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentumoren. 


231 


sowie die einer Lostrennung von Geschwulstthromben und Fortspülen 
derselben mit dem venösen Blutstrom. Bei Patienten mit lebhaften 
Bauchdeckenreflexen, bei solchen, bei denen eine Entspannung der 
Bauchdecken nicht zu erzielen ist, kann die Untersuchung im warmen 
Bad häufig die Palpation der Niere erleichtern (Grosheintz). 

Die Tumoren des unteren Nierenpoles sind leichter nachzuweisen 
als die des oberen und links gelingt der Tumornachweis leichter als 
rechts. Kleinere Tumoren ragen weiter nach vorne, als der Lage der 
Niere entspricht, grössere füllen den Baum zwischen Bippenhogen und 
Darmbein aus, können auch selbst die ganze Bauchhöhle einnehmen. 
Tumoren, die nur einen Teil der Niere einnehmen, derselben gleichsam 
wie eine Kappe aufsitzen, nehmen in diagnostischer Hinsicht gegenüber 
jenen, bei denen die ganze Niere in einen Tumor verwandelt ist, eine 
besondere Stellung ein. Der nicht affizierte Teil der Niere behält 
seine charakteristische Form bei. Durch dieses Merkmal kann ein 
fraglicher Bauchtumor direkt als der Niere angehörig erkannt werden 
(Pawlick). Die respiratorische oder manuelle Verschieblichkeit des 
Tumors ist häufig durch die Palpation festzustellen. Das Fehlen der 
manuellen Verschieblichkeit, meistens durch Fixation des Tumors am 
Zwerchfell verursacht, ist ein prognostisch ungünstiges Symptom 
(Israel, Bloch). Form, Konsistenz und Oberfläche der Tumoren 
sind gelegentlich zu palpieren, differentiell-diagnostisch kann das von 
Bedeutung sein. Nierengeschwülste senken sich, wenn sie sich der 
Mittellinie nähern, nach der Fossa iliaca; hei nicht sehr erheblicher 
Grösse stehen sie nicht in direkter Berührung mit der vorderen Bauch¬ 
wand; sie lassen sich sehr gut oder wenigstens ziemlich leicht nach der 
Fossa lumbalis zurückdrängen, selbst wenn die Niere sehr verlagert 
war; gewöhnlich folgen sie nicht den Atembewegungen (Dentu, cit 
nach Birnmeyer). 

Auf Grund des Palpationsresultates konnte Israel, wie Bloch 
neuerdings mitgeteilt hat, bei 126 Fällen 109 mal, also in 4 /s aller 
Fälle einen Nierentumor diagnostizieren. 88 mal wurde ein mehr oder 
weniger grosser Tumor direkt gefühlt, 13 mal eine vergrösserte, mit 
Buckeln versehene Niere palpiert und 8 mal eine vergrösserte Niere 
ohne Unebenheiten gefunden, die im Zusammenhang mit den übrigen 
Symptomen und Befunden das Vorhandensein eines Nierentumors sehr 
wahrscheinlich machte. Unter jenen Fällen, bei denen der Palpations¬ 
befund auf der Tumorseite negativ blieb, bestand 4 mal eine sehr grosse 
Adipositas, in den übrigen Fällen war die Niere entweder am Zwerch¬ 
fell fixiert oder der Tumor sass im oberen Pol. Unter den Tumoren 
fanden sich sehr kleine, einzelne bis zur Grösse einer Kirsche, die von 
Israel sicher als Tumoren erkannt wurden. Die Palpation ist für die 
Tumordiagnose von grösster Wichtigkeit; wenn die verfeinerte Palpation 


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232 


Paal Fraugenheim. 


Allgemeingut der Aerzte geworden, wird die Mehrzahl der Nieren¬ 
tumoren früher bekannt werden als bisher. 

Die Hämaturie ist das Frühsymptom der Nieren¬ 
tumoren, für den Patienten ist es jenes Zeichen, das ihn zum Arzte 
führt und von der Notwendigkeit der Operation überzeugt Beim Er¬ 
wachsenen ist die Blutung auch das häufigste Anzeichen der Ge¬ 
schwulstbildung, hei Kindern wird sie nur ausnahmsweise gesehen: 
Albarran in 16% 6er Fälle, Walker 15%, Morgan 12%, 
Taddei 6%. Nach Imbert war sie in 64% das erste Zeichen des 
Tumors, im Verlauf der Erkrankung wurde sie in 68% gesehen. Sie 
ist häufiger bei Epitheliomen und Hypemephromen, 75% (Moffit 
90%, Lilienthal 100%), seltener bei Adenomen und Sarkomen, 45 %. 
Am häufigsten sah Israel die Hämaturie bei den Zottengewächsen 
des Nierenbeckens. Bei diesen Tumoren kann nach Albarran die 
Blutung auch durch Injektion von Flüssigkeiten ins Nierenbecken 
mittels der Uretersonde ausgelöst werden. Nach Nitze’s Erfahrung 
tritt als erstes Symptom des Nierentumors zunächst ein Anfall von 
Blutung auf, und zwar in einer Zeit, in der auch durch die sorgsamste 
Palpation keine Spur eines Tumors nachzuweisen ist Heresco be¬ 
obachtete die Hämaturie in 41% der Fälle, Israel 70%, Döna- 
clara66%, Küster 62%, Kapsammer 90,5%, Hartmann 90% 
(cit bei Taddei, der in der Hälfte der Fälle Hämaturie als 
erstes Symptom verzeichnet). Nach einer neueren Statistik Israel’s 
(Bloch) bestanden in % aller Fälle die ersten Symptome in Häma¬ 
turien, die in der Hälfte der Fälle mit einseitigen Koliken oder kon¬ 
tinuierlichen Schmerzen der betreffenden Nierengegend vor oder 
während der Entleerung von Blutgerinnseln einhergingen. Die erste 
Tumorblutung kann monate-, selbst jahrelang zurückliegen, ehe andere 
Symptome, eine erneute Blutung eintreten. Tuffier fand unter 
36 Fällen 6 mal die erste Blutung 2—3 Jahre vor dem Bemerkbar¬ 
werden des Tumors, Israel sah sie 6, 8,10 Jahre, Hartmann 4 und 
12 Jahre vor dem palpablen Tumor (cit. nach Ehrhardt). Bei der 
Frage nach der Herkunft einer Hamblutung sind nach Guyon in 
diagnostischer Hinsicht zu berücksichtigen: 1. die Ursachen, welche die 
Hämaturie erzeugen und verändern; 2. ihre Beziehungen zu dem Ab¬ 
lauf der Miktion; 3. ihre Häufigkeit und Dauer. Zu beachten ist auch 
der Allgemeinzustand des Patienten. Die Tumorblutung, die hier nur 
in Frage kommt, ist in der Hegel eine totale, während der ganzen 
Dauer der Miktion bestehende. Sie beginnt ohne Ursache, oft ohne 
Schmerzen in der Ruhe, kann auch nach Gelegenheitsursachen (Traumen 
der Lendengegend, nach einem Lauf, einer Wagenfahrt), durch brüske 
Palpation entstehen. Sie hört bei ruhiger Lage nicht auf, verändert 
sich aber nicht durch Ruhe oder Bewegung. Die Tumorblutung dauert 
einige Stunden bis einige Tage, manche Kranke bluten nur ein- oder 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


233 


zweimal, andere dauernd, jahrelang. Bluthamen kann dann mit Ent¬ 
leerung klaren Harns abwechseln. Im allgemeinen Bind die durch 
Nierentumoren erzeugten Blutungen kurz dauernd, die Menge des ent¬ 
leerten Blutes ist wechselnd. Die Ursache der Blutung ist nach 
Thumim bei dem Gefässreichtum vieler Geschwülste in Arrosionen 
grösserer Gefässe, geschwürigem Zerfall der Geschwulstmassen, vielleicht 
auch in einer einfachen Kongestionshyperämie und Gefässzerreissung 
zu suchen. Zur Blutung kann es nur dann kommen, wenn der Tumor 
mit dem Nierenbecken kommuniziert und der Ureter durchgängig ist. 
Das im Ureter koagulierte Blut findet sich zuweilen im Urin in Form 
von langen, wurmförmigen Gebilden, die der Form des Ureters ent¬ 
sprechen. Die Blutung kann so massig sein, dass das in der Blase 
koagulierte Blut zur Hamretention führt Meistens wird das Blut flüssig 
mit dem Ham gemischt entleert, manchmal ist es zersetzt und gibt dem 
Urin ein chokoladenfarbiges Aussehen (Thumim). So charakteristisch 
im allgemeinen die Nierenblutungen sind, so muss doch auch bei dem 
Vorhandensein eines Tumors die Quelle der Blutung am besten durch 
die kystoskopische Untersuchung festgestellt werden, denn die Blutung 
kann auch hei palpablem Tumor von der anderen Seite stammen. 
(Nephritis, Metastase). Küster beobachtete einen Fall, bei dem Ruptur 
der überfüllten Glomeruli und Nierenkapillaren, Israel einen Kranken, 
bei dem eine Steinerkrankung der zweiten Niere zur Hämaturie führten. 
Die Hämaturie verliert, auch wenn sie als Frühsymptom imponiert, 
dadurch an diagnostischem "Wert, dass sie oft unabhängig von der Grösse 
des vorhandenen Tumors erfolgt. Bloch erwähnt Patienten, die durch 
Alkoholgenuss oder körperliche Anstrengungen die Blutungen gleichsam 
experimentell auslösen konnten. N i t z e bezweifelt die Möglichkeit der¬ 
artiger Angaben. 

Nebennierentumoren können von einer besonderen Form von Ham¬ 
blutungen gefolgt sein, worauf Israel hingewiesen hat, ohne dass der 
maligne Prozess auf die Niere überzugreifen braucht. Sie entstehen 
durch eine Behinderung des venösen Abflusses aus der Niere infolge 
von Durchwachsung, Kompression oder Thrombenbildung in der Vena 
cava oder renalis, durch den Tumor selbst oder durch maligne retro- 
peritoneale Drüsen. 

Die durch Anwesenheit eines Nierentumors ausgelösten Schmerzen 
sind beim Erwachsenen von grösserer diagnostischer Bedeutung als 
beim Kinde. Nach Imbert ist der Schmerz in 35°/ 0 (Taddei 18%) 
der Nierentumoren das erste Symptom der Krankheit, während in 45 % 
im Verlauf der Erkrankung Schmerzen auftraten. Walker fand 
in 15%, Albarran und Imbert in 18%, Taddei in 14,8% bei 
kindlichen Nierentumoren Schmerzen in der Anamnese erwähnt. Die 
Schmerzen werden als dumpf geschildert, sie entstehen spontan und 
werden durch Ruhe oder Körperbewegungen im allgemeinen nicht 


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234 


Paul Frangenheim. 


beeinflusst, gelegentlich aber durch einen Stoss in die Nierengegend 
oder durch die Untersuchung verschlimmert. Der Schmerz ist auf 
die Lendengegend beschränkt, sitzt in der Höhe der Niere oder hat 
Neigung auszustrahlen, in die Lebergegend, das Hypochondrium der¬ 
selben Seite, in die Bauchdecken, gegen den Nabel, die Leiste, entlang 
dem Ureter gegen die Blase, nach dem Anus, dem Hoden oder den 
Schamlippen, nach der Hüfte, den Oberschenkeln, zuweilen nach der 
Schulter, der Brust, hier oft mit Interkostalneuralgie verwechselt Der 
renorenale Reflexschmerz ist ein reflektorischer Schmerz, der von der 
erkrankten auf die gesunde Niere ausstrahlt und hier empfunden wird. 
Im Beginn der Erkrankung werden die meist intermittierenden 
Schmerzen mit Neuralgien verwechselt, als ParästheBien gedeutet. Die 
spontanen Schmerzen ohne Hämaturie entstehen nach Israel durch 
acute Kongestionen in gefässreichen Tumoren oder durch Blutungen 
innerhalb derselben, die zu plötzlichen Drucksteigerungen in der un¬ 
nachgiebigen Kapsel führen. Echte Koliken finden sich bei Tumoren 
des Nierenbeckens (Heresco, Legueu), aber auch der Durchgang 
von Blutgerinnseln durch den Ureter kann kolikartige Schmerzen 
machen. Die Hämaturie ist häufig von schmerzhaften Empfindungen 
in der Nierengegend begleitet Bei manchen Tumoren ist die Nieren¬ 
gegend druckempfindlich. 

Nach Nizzoli soll Druckschmerzhaftigkeit in der Nierengegend 
am äusseren Rande des M. sacrolumbalia ein konstantes Zeichen ver¬ 
schiedener Nierenaffektionen sein. Paste au hat die bisher bekannten 
Schmerzpunkte (Albarran, G-uyon, Bazy, Legueu) gesammelt 
und einige neue bekannt gegeben. Sollten Nachprüfungen ergeben, 
dass diese Schmerzpunkte häufig und regelmässig Vorkommen, so hätte 
der Praktiker an ihnen ein einfaches diagnostisches Hilfsmittel. Alle 
Schmerzpunkte, die Pasteau anführt, liegen im Verlauf von Nerven, 
die dort aus dem Rückenmark entspringen, wo auch die zur Niere 
ziehenden Nerven ihren Ursprung nehmen. Die Schmerzpunkte finden 
sich nur bei pathologisch veränderten Nieren. Die einzelnen Schmelz¬ 
punkte finden sich 

1. im Winkel zwischen 12. Rippe und Wirbelsäule (Point costo- 
vertdbral), 

2. an der Spitze des Winkels, der von der letzten Rippe und der 
Lendenmuskulatur gebildet wird (costo-musculaire), 

3. vom an der Spitze der 10. Rippe (souscostal), 

4. in Nabelhöhe, in einer durch den Mac Bumey’schen Punkt ver¬ 
laufenden Linie (paraombilical, urötöral sup.), 

5. in der Verbindungslinie der beiden Spinae (urdtdral moyen), 

6. an der Eintrittsstelle der Ureteren in die Blase (v&ico-vagmal 
ou vösico-rectal), 

7. nach oben einwärts von der Spin. iL ani sup. (sus-intraöpineux), 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentomoren. 


235 


8. am äusseren Leistenring (inguinal), 

9. an der seitlichen Bauchwand etwas über der Mitte der Crista iL 
(susiliaque lateral). 

Bei kleiner, wenig druckempfindlicher Niere, bei fetten Bauch¬ 
decken, heim Fehlen anderer Symptome soll der Nachweis einiger dieser 
Schmerzpunkte allein die Diagnose einer Nierenerkrankung ermöglichen. 

Harnveränderungen können bei Nierentumoren während der 
ganzen Dauer der Erkrankung fehlen. Blut und Eiweiss sind aber 
vielfach nachzuweisen, ersteres oft nur mikroskopisch oder spektro¬ 
skopisch. Cylinder (Blutcylinder) werden im Ham gefunden, wenn eine 
Nephritis der noch nicht ganz durch den Tumor zerstörten Niere oder 
eine toxische Nephritis der anderen Seite bestehen. Der Nachweis von 
Tumorzellen gelingt selten, aber sowohl bei den Tumoren des Nieren¬ 
beckens, wie den infiltrierenden Nierengeschwülsten hat man Tumor¬ 
elemente gefunden, nach Bosenstein aber nur hei Sarkomen, nicht 
bei Carcinomen; die Nierenbeckenepithelien sollen nach diesem Autor 
mit Carcinomzellen verwechselt worden sein. Bei mikroskopischer 
Untersuchung des Hamsediments sind bei Carcinomen und Sarkomen 
Blutfarbstoffkrystalle, Fettkörachenzellen und epithelähnliche Gebilde 
gesehen worden. Rovsing betont den diagnostischen Wert der Unter¬ 
suchung des Sedimentes auf Tumorzellen. 

Israel fand in dem klaren Urin rötliche und schwarzgelbliche 
oder weisse, bisweilen etwas durchscheinende, ganz weiche Gerinnsel 
von der Grösse oder Form von Maden oder kurzen dicken Tripper¬ 
fäden, die nur hei Nierentumoren Vorkommen sollen. Die Gerinnsel 
sind manchmal länger, bis zu 2 cm, hei einer Breite von 2—2 1 /, mm, 
sie sind stellenweise leicht eingeschnürt, dazwischen etwas ausgebaucht. 
Mikroskopisch bestehen sie aus einer faserigen und körnigen, fibrinösen 
Grundlage, in die zellige Elemente in wechselndem Mengenverhältnis 
eingelagert sind, nämlich rote Blutkörper, Schatten, Leukocyten, die 
nicht selten durch Imbibition mit Blutfarbstoff goldgelb gefärbt sind, sehr 
grosse Fettkörachenkugeln, bisweilen von goldgelber Farbe und grosse 
gequollene Epithelien. Diese Gerinnsel sollen nach Israel’s Ansicht 
bei Tumoren, die ins Nierenbecken durchgebrochen sind und bei denen 
ein Geschwulstzapfen in den Anfangsteil des Ureters reicht, entstehen. 
Von den Geschwulstzapfen tropft eine seröse Flüssigkeit ab, die im 
Ureter koaguliert und diese Gerinnsel bildet Sie dürfen nicht mit 
den dünnen langen Gerinnseln, die eine Länge von 10 cm und darüber 
besitzen, verwechselt werden, die sich im blutigen oder klaren Harn 
finden und als Ureterausgüsse gedeutet werden. Gerinnsel, die in der 
Urethra entstehen, sind kürzer und dicker, sie werden in der Regel 
nur dann gebildet, wenn Blut aus der Urethra abfhesst Diagnostischen 
Wert haben noch besonders die mikroskopische und chemische Unter¬ 
suchung des getrennt aufgefangenen Harns, die Feststellung seiner 

CentnlbUtt l d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 16 


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286 


Paal Frangenheim. 


Menge, seines specifischen Gewichte und Gefrierpunktes sowie der 
elektrischen Leitfähigkeit. Die Feststellung der Viskosität, Acidität 
und Toricität sind für die Tumordiagnose belanglos. Bei der Be- 
sprechung der funktionellen Untersuchungsmethoden werden der Wert 
der chromo-cystoskopischen Phänomene, die Feststellung des Zucker* 
gehaltes nach Phloridzininjektionen besprochen werden. Audi ans 
getrennnt aufgefangenen Urin werden Farbe und Trübung beachtet, 
die Eiweissmenge bestimmt, das Sediment mikroskopisch untersucht 

Die Varicocele, die zuerst von Guyon und Morris bei Nieren¬ 
tumoren beobachtet wurde, soll nach Adrian und Imbert häufig Vor¬ 
kommen und deshalb ein diagnostisch wertvolles Merkmal für Nieren- 
gesch wülste sein. Die Varicocele ist kein konstantes Symptom, von 
v. Eiseisberg und anderen Autoren wurde sie nur selten gesehen, ln 
einem Falle Guyon’s war die Varicocele das erste Symptom der Er¬ 
krankung. Die Varicocele fehlt bei Kindern, bei Erwachsenen findet 
sie sich bei malignen Tumoren (Carcinome, Sarkome) auf der Seite der 
Erkrankung. In der Regel erscheint sie erst spät, wenn andere Symptome 
bereits deutlich vorhanden sind. Diese symptomatische Varicocele ent¬ 
steht in kurzer Zeit und erreicht schnell bedeutende Grösse, sie ist 
schmerzlos und wird deshalb häufig nicht bemerkt; sie findet sich 
ebenso häufig rechts wie links und verschwindet im Gegensatz zur 
idiopathischen nicht im liegen. Diagnostisch wertvoller ist die rechts¬ 
seitige, da linksseitige Varicocelen auch ohne Bestehen eines Tumors 
Vorkommen. Im Zusammenhang mit anderen Symptomen eines rechte¬ 
seitigen Nierentumors wurde nach Bloch von Israel öfter auch ein 
Tieferstehen der rechten Skrotalhälfte ohne nachweisbare variköse 
Bildung für die Diagnose verwertet Linksseitige Varicocelen förderten 
dann die Diagnose, wenn sie während der Dauer der Nierenerkrankung 
oder wenn sie sehr schnell entstanden waren (Bloch). Bestehen beider¬ 
seitige Varicocelen, so sprechen sie nach Bloch für rechtsseitige Er¬ 
krankung, besonders wenn die rechte Seite stärkere variköse Bildungen 
zeigt als die linke. Israel fand unter seinen Nierentumoren (126 Fälle) 
in 1 h aller Fälle Varicocelen (17 mal linksseitig, 10 mal rechtsseitig, 7mal 
doppelseitig). Die Varicocele, vielfach eine Kompressionserscheinung, ent¬ 
steht durch Druck auf die V. spermatica interna. Ob das Zirkulations¬ 
hindernis durch den Nierentumor oder durch vergrösserte Drüsen am 
Nierenhilus hervorgerufen wird, ist noch unentschieden. Legueu, der 
auch bei kleinen Nierentumoren die Varicocele sah, behauptet, dass, 
wenn eine Varicocele besteht, stets vergrösserte Drüsen nachzuweisen 
sind. Diese Tatsache kann für die Prognose von Wichtigkeit sein. 
Als Ursache für das gelegentliche Auftreten der Varicocele ergaben 
Operationsbefunde Hochenegg’s: 

1. Verschluss der V. spermatica durch die in die Vena renalis ein¬ 
gewucherten Geschwulstzapfen, 


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Die Diagnose, besonnen Frflküagnoee der Nierentomoren. 


287 


2. LymphdrüstMsetastasen, weiche die V. spermatica komprimieren, 

3. direkte Kompression der Vena epennatica durch den Nieren* 
tweor, 

4. Knickung der Vena spennatiea durch Verlagerung des Tumors. 

Die unter 1 und 2 angeführten Momente stellen Kontraindika* 

honen gegen die Operation dar und sind als solche erkennbar dadurch, 
dam die Füllung der varikösen Venen bei Knie-Ellenbagenlage, Heben 
und Verschieben des Nierentumors fortbesteht 

Bloch sah hei einigen grossen Tumoren auffallende Venener* 
Weiterung an beiden Beinen, in der Bauchhaut der Tumorseite, einmal 
eine starke variköse Erweiterung der Vena saphena. Derartige variköse 
Bildungen sprechen für eine Thrombosierung der Vena cava, sie sollen 
die Operation koatraindizieren. Häufig machen Geschwulstthromboeen 
im Leben keine Erscheinungen. Fioravanti und Pellegrini sahen 
in 2 fällen eine ausgedehnte neoplastische Thrombose der aufsteigenden 
Hehlvene. Das Lumen der Vene wurde fast vollständig durch die Ge- 
sehwulstmasse eingenommen und die Ausdehnung der neoplastischen 
Thrombose erstreckte sich im Inneren des O-efässes über eine Strecke 
von 7 cm im ersten Falle, etwas weniger beim zweiten. Im Leben 
deutete kein Anzeichen auf das Vorhandensein der Obliteration der 
ssfsteigenden Hohlvene durch die Neubildungsmasse. Oberndorfer 
>ah ein Hypernephrom mit Einbruch in die Vena renalis und Fort¬ 
leitung des Thrombus in das rechte Herz. Kein Symptom deutete bei 
Lebzeiten des Patienten auf dieses Ereignis hin. 

Israel hat darauf aufmerksam gemacht, dass Fieber ein patho- 
gnomonisches und oft das einzige Symptom von malignen Geschwülsten 
der Nieren und Nebennieren sein kann, ohne dass fiebererregende Kom¬ 
plikationen vorliegen. Unter 146 malignen Nieren- und Nebennieren¬ 
geschwülsten waren 12 = 8,2 °/ 0 fieberhafte Fälle. Das Fieber kann in 
verschiedenen Perioden der Krankheit auftreten, als initiales, inter¬ 
kurrentes und finales Fieber; das initiale als erstes einziges Symptom 
oder gleichzeitig mit den ersten Krankheitsäusserungen der Geschwulst!; 
das interkurrente zu irgendeiner Zeit der bereits manifest gewordenen 
Krankheit, das finale im Endstadium der Kachexie und der Metastasen¬ 
bildung. Das Fieber zeigt, abgesehen von regelmässigen atypischen 
Formen, dreierlei Typen, nämlich den der Fehns hectica, den der 
Febris recurrens ähnlichen, endlich den hämaturischen, bei dem das 
Fieber stets einer Hämaturie vorangeht oder ihr folgt Das Fieber 
kommt bei malignen Tumoren, unabhängig von ihrem histologischen 
Aufbau, vor. Grosse Wachstumsenergie, Propagation auf die Fett- 
kapeel, die Venen, das Nachbargewebe sind nach Israel Faktoren, 
die das Auftreten von Fieber begünstigen, ohne notwendige Bedingung 
dafür zu sein. 

Durch das Böntgenverfahren ist die Diagnose der Nieren- 

16 * 


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238 


' Pani Frangenheim. 


tumoren nicht wesentlich gefördert worden, für die Frühdiagnose ist es 
bedeutungslos. Mit einer guten, einwandfreien Technik, die durch Ver¬ 
wendung des von Sträter empfohlenen Luffaschwammes als Kompres¬ 
sionsmittels, durch das Doppelplatten verfahren, durch Wahl einer 
weicheren Röhre, durch Regulierung der Expositionszeit (Schnellaufnahme, 
Atemstillstandsaufnahme), wirksam unterstützt werden kann, gelingt es 
nach gründlicher Darmentleerung in fast j edem Falle, nicht nur den Schatten 
der Niere selbst, sondern auch den des Nierenbeckens und des Har n- 
leiten mit seinen Verzweigungen nachzuweisen. Bei mageren, muskel¬ 
schwachen Frauen, hei denen man die Bauchwand leicht eindrücken kann, 
erhalt man am leichtesten den Nierenschatten. P a 81 e a u bekam in s / 4 aller 
untersuchten Fälle ein Röntgenbild der Niere selbst und konnte genau 
den Umfang des Organs, seine Form und Lage bestimmen. Sträter 
fand fast ausnahmslos auch bei starken Individuen die Nierenkonturen 
auf der Platte. Bei normaler Niere sah er ihre 2 unteren Drittel, das 
obere wurde fast immer rechts von der Leber, links ebenfalls von der 
Leber und der Milz verdeckt; die Milz kann in einzelnen Fällen auch 
die lateralen Konturen der Niere imdeutlich machen. Nur ausnahms¬ 
weise war der obere Pol der Niere sichtbar. Der mediale Rand der 
Niere verläuft meistens in der Richtung der lateralen Psoaskante und 
ist häufig durch einen Spalt von diesem Muskel getrennt Das untere 
Ende der normalen Niere steht meistens in der Höhe des 3. Lenden¬ 
wirbels; gelegentlich reicht es aber auch nur bis zum unteren Rand 
des 2. Lendenwirbels, abwärts kann man selbst im Beginn des 4. Lenden¬ 
wirbels in einzelnen Fällen noch den unteren Pol beobachten. Ebenso 
inkonstant wie die Lage ist auch die Längen- und Breitenausdehnung 
des Organs. Die rechte Niere ist ihrer anatomischen Lage zufolge ein 
schwierigeres Untersuchungsobjekt als die linke. Ektopische, stark be¬ 
wegliche Nieren sind besonders leicht darzustellen. Wenn man auch 
in den meisten Fällen derartige Nieren durch eine genaue bimanuelle 
Untersuchung nachweisen kann, so sind nach Pasteau die genaue 
Lagerung und Richtung des Organs unter Umständen doch nur durch 
die Röntgenographie sicher zu bestimmen. Nach C o 1 e ist die Korpulenz 
des Untersuchten von keinem Einfluss auf die Deutlichkeit, mit der 
das Nierenbild hervortritt. Bei grossen fetten Personen ist das Nieren¬ 
bild oft deutlicher als bei mageren. Als Grund für diese befremdende 
Tatsache sieht Oole den Dichtigkeitsunterschied zwischen Fettkapsel 
und Nierengewebe an, der bei stärkerer Fettkapsel mehr in Erscheinung 
tritt. Wenn nur eine Niere zu sehen ist, oder die eine, mit der anderen 
verglichen, dichter ist, so kann eine Veränderung der Nierensubstanz 
angenommen werden. Bei imregelmässiger Dichtigkeit und geflecktem 
Schatten ist an eine Neubildung zu denken, kommt hierzu noch eine 
unregelmässige Konturierung, so ist eine Neubildung anzunehmen. 

Nierentumoren sind mehrfach röntgenographisch dargestellt worden, 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentumoren. 


239 


in der Regel waren es allerdings palpable Geschwülste (v. Eiseisberg, 
Beck, Wulff u. a.). Sträter bat 1907 das Röntgenogramm eines 
Sarkoms demonstriert, v. Eiseisberg und Beck haben Echinococ¬ 
cuscysten der Niere, Haenisch eine Solitärcyste nachweisen können« 
Nach Haenisch wird das Skiagramm meist nnr in yorgeschrittenen 
Fällen Yon Nierentumoren positiY ausfallen, doch soll es bezüglich der 
Grösse und Ausdehnung der Tumoren noch Aufklärungen geben können, 
welche die Palpation nicht bringt. Verkalkungen in Nierentumoren, 
Knochenbildungen in Mischgeschwülsten können mit Nierensteinen ver- 
wechselt werden. Eine den Tumor komplizierende Calculose kann die 
Diagnose erschweren. Gaubil fand bei 12 Tumoren des Nieren¬ 
parenchyms 8 mal Steine und bei 8 Nierenbeckengeschwülsten 6 mal 
Steine. Das Verhalten des Colons zu einem Yermuteten Tumor können 
wir röntgenographisch nach Wismutfüllung sicher darstellen. 

Durch das Kystoskop kann bei bestehender Hämaturie die 
blutende Seite festgestellt werden, ein Befund, der mit den erwähnten 
Einschränkungen für die Diagnose zu verwerten ist Das Blut ist dem 
Ham beigemischt, zuweilen hängt es in Form Yon Gerinnseln aus der 
Ureteröffnung heraus, neben denen dann manchmal klarer Urin aus dem 
Ureter läuft Bei profusen Blutungen kann es zeitweise unmöglich 
sein, aas der Blase alle Blutkoagula zu entfernen (Bloch). Israel 
konnte nur bei 7 von 126 Fällen kystoskopisch die blutende Seite fest¬ 
stellen. Wünschenswert ist es, dass die Untersuchung bei bestehender 
Blutung ausgeführt wird, aber selbst wenn der Patient blutend in die 
Sprechstunde kommt, ereignet es sich oft, dass bei der sofort vorge- 
nommenen Kystoskopie nur klarer Urin (beim Fehlen eines Blasentumors) 
ausgeschieden wird. Kein Mittel, Aufsetzen des Kranken, Bewegungen 
und Erschütterungen des Körpers, intensives Kneten der Nieren, 
Elektrisieren der Nierengegend (Nitze) kann die Nierenblutung provo¬ 
zieren. Bei Nierentumoren sah man häufiger in der Blase dilatierte 
und stark gespannte Blutgefässe; auffällige Venektasien um die be¬ 
treffende Uretermündung und ein Prominieren der Ureterpapille er¬ 
wähnt Bloch, Veränderungen, die vielleicht Analoga der beim Mann 
zu beobachtenden Varicocele sind. Wenn ein Ureterkatheter bis ins 
Nierenbecken vorgeschoben wird, kann es dort leicht zur Verletzung 
eines in das Nierenbecken durchgebrochenen Tumors und zur Blutung 
kommen (Clairmont). Albarran gibt an, dass man bei infiltrie¬ 
renden Tumoren durch den Ureterenkatheterismus Geschwulstzellen be¬ 
kommen kann, wichtiger ist seine Beobachtung, dass man beim Ueber- 
greifen von Geschwülsten der Niere und des Nierenbeckens auf den 
Ureter (Papillome, Epitheliome, Sarkome) papilläre Excrescenzen, Tumor¬ 
bestandteile aus dem Ureterostium in die Blase hineinragen sieht 
Primäre Geschwülste des Harnleiters sind so selten, dass dieser Befund 
nur ausnahmsweise zu Verwechselungen führen kann. Zur Feststellung 


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240 


Pari FnagoDhaia. 

der Mutenden Seite werden auch die verschieden konstruierten Harn¬ 
scheider (Separatoren, Segregatoren: Neumann, Downes, Luys, 
Gathelin) benützt, ebenso zum getrennten Aulfangen des Harns jeder 
Seite. Für den, der das Kystoskop und den Harnleiterkatheterismas 
beherrscht, können die Hamscheider sowie Apparate, die durch Pelottea- 
druck bald den einen, bald den anderen Ureter komprimieren (Heusner), 
nur ein Notbehelf sein. 

Die doppelseitige Freilegung der Nieren zu diagnosti¬ 
schen Zwecken kommt nur ausnahmsweise zur Anwendung. Küster 
empfiehlt sie noch in neuester Zeit Bei Nierentnmoren mit eben be¬ 
ginnender Metastase in der zweiten Niere ist sie ron diagnostischem, 
aber auch therapeutischem Wert, da z. B. durch Keilexcisionen kleine 
Geschwulstmassen entfernt werden können. 

Indem wir zur Besprechung der funktionellen Unter¬ 
suchungsmethoden übergehen, interessiert uns nur die Frage, 
welche Förderung die Diagnose der Nierentumoren durch diese Unter¬ 
suchungsmethoden erfahren hat 

Die Neoplasmen der Niere können nach Blum leicht zu beur¬ 
teilende Fälle sein, wenn das Sekret der anderen Niere normal ist, hi» 
ist die funktionelle Untersuchung manchmal überflüssig. Sehr hftufig 
deckt sich bei ausgesprochenen Symptomen der Ausfall der funktio¬ 
nellen Untersuchungsmethoden mit der Diagnose, die auf Grund der 
klinischen Erscheinungen gestellt worden ist Wenn die Symptome 
(Blutung, palpabler Tumor, Verlauf der Krankheit) für einen Tumor 
der einen Nierenseite sprachen, stets waren Gefrierpunkt und Zucker¬ 
wert der anderen Nierenseite höher als die der Tumorseite (Casper 
und Richter). Es ist aber eine Seltenheit, dass die funktionellen 
Untersuchungsmethoden bei Nierentumoren eine Frühdiagnose ermög¬ 
lichen. Das ist in dem Wesen der Krankheit, ihrem Verlauf be¬ 
gründet Immerhin sind einige solche Fälle bekannt gegeben, die früh¬ 
zeitig erkannt wurden (Oasper und Richter). Bei der Tumor¬ 
diagnose ist die Frage nach der Leistungsfähigkeit der anderen Niere 
nicht so wichtig wie bei den entzündlichen, häufig doppelseitigen 
Nierenerkrankungen. 

Die in der Literatur mitgeteilten Nierentode nach Entfernung 
einer Niere betreffen in der Regel entzündliche Affektionen. Es ist 
eine Seltenheit, dass Nierentode nach Exstirpation einer Niere wegen 
eines Tumors an Niereninsufficienz der anderen Seite erfolgten. 

Von den verschiedenen Farbstoffen, die zur Prüfung der 
Nierenfunktion verabreicht oder injiziert wurden (Fuchsin Bouchard, 
Methylenblau, Achard und Castaigne, Rosanilin, Löpine, Indi- 
gocarmin von VoeIcker, Joseph), ist letzteres wegen der schnellen 
Ausscheidung und der Intensität der Färbung des Harnstrahls, der 
geringen Veränderlichkeit durch den Ham in allgemeinem Gebrauch. 


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Die Diagnose, besonder« fMhdfagneee der Nierentnmoren. 241 

Nach des Untersuchungen von Suter scheiden gesunde Nieren die 
blane Narbe auf beiden Seiten zu gleicher Zeit aus, die Ausseheidung 
beginnt nach 6—12 Minuten, am häufigsten nach 10 Minuten. Aus- 
aoheidungszeiten zwischen 12 und 15 Minuten sind selten und jeden¬ 
falls meistens ein Zeichen leichter Funktionsstörung. Das retrograde 
Kystoskop Nitze’s gestattet die gleichzeitige Betrachtung beider 
Ureteröffnungen und zeigt deshalb sicherer als andere Instrumente 
Unterschiede in der Intensität der Färbung des Harnstrahls. Der von 
Casper und Both empfohlene Chromoureterenkatheterismus, der 
zweifellos am sichersten eine Vergleichung der gefärbten Urine ermög¬ 
licht, ist damit zu umgehen. 

Wenn wir aber vor der Injektion des Farbstoffs mit Hilfe des 
Ureterenkatheterismus den Ham beider Nieren zunächst getrennt auf¬ 
fangen und dann nach Injektion des Farbstoffes die Färbung des Harns 
beider Seiten vergleichen, so haben wir damit die Ohromocystoskopie 
in idealer Weise angewendet 

Nach Baetzner’s Erfahrungen ist bei der Indigkarminprobe am 
wichtigsten der einseitig veränderte Ablauf der Blauprobe. Hierbei sind 
auf der einen Seite die Zeit des Eintritts und die Intensität der Blau¬ 
färbung verändert bis zum völligen Sistieren jeder Blauausscheidung. 
Der einseitig veränderte Ausscheidungstypus soll im allgemeinen Sitz 
und Seite der Erkrankung verraten, wenn auch keine einfache Propor¬ 
tionalität zwischen der Störung der Blaufärbung und der Schwere der 
anatomischen Läsion besteht Das normale Funktionieren der anderen 
Seite beweist im wesentlichen daher die funktionelle Intaktheit der be¬ 
treffenden Niere, die sie in den Stand setzt, die Leistung beider Nieren 
zu übernehmen. Diese Ausführungen müssen mit Rücksicht auf die 
Nierentumoren einige Einschränkungen erfahren. Joseph äussert sich 
dahin, dass, wenn das Parenchym einer Niere nur an einer kleinen um¬ 
schriebenen Stelle erkrankt, das übrige Parenchym aber gesund und 
nicht durch toxische Produkte, Kompression, mangelhafte Blutversorgung 
in Mitleidenschaft gezogen ist, die Erkrankung der Niere in der Chromo- 
cystoskopie keinen funktionellen Ausdruck findet Die Erkrankung 
eines nur umschriebenen Bezirkes der Niere findet sich am häufigsten 
bei den Nierentumoren, sowohl den gutartigen Cysten, wie bei den 
malignen Geschwülsten, die nicht selten die Eigentümlichkeit haben, 
trotz gewaltiger Grösse die Niere selbst nur wenig zu alterieren 
(Joseph). Both berichtet, dass die Ohromocystoskopie bei Nieren- 
tomoren oft versagt, er sah mehrere Nierengeechwülste mit vollständig 
normaler Indigocarminausscheidung, darunter einige, bei denen die Niere 
selbst schon durch die Neubildung zerstört war. Casper will die 
Methode überhaupt nur zu oberflächlicher Orientierung gelten lassen, 
weil sie weniger empfindlich ist als andere Methoden, z. B. die Phlorid¬ 
zinmethode. 


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242 


Paul Frangenheim. 


Die Kryoskopie des Gesamtharnes ist für die funktionelle 
Nierendiagnostik nicht verwertbar, da der Gefrierpunkt in zu weiten 
Grenzen schwankt (A = 0,9 — 2,20.) Diese Untersuchung besagt nicht 
mehr als die Bestimmung des spezifischen Gewichtes. Der Kryoskopie 
des Blutes wird eine bald grössere, bald geringere Bedeutung zu¬ 
erkannt Kümmel hat gefunden, dass bei normaler Nierenfunktion 
der Blutgefrierpunkt konstant ist (d = 0,66 — 0,57) und dass bei in- 
sufficienter Nierentätigkeit der Gefrierpunkt eine Erniedrigung erfährt 
Dem stehen sorgfältige Untersuchungen von Kock und Cohn gegen¬ 
über, die ergeben, dass die molekulare Konzentration des Blutes bei 
Gesunden nicht konstant ist (Schwankungen zwischen 0,52—0,58). 
Damit wäre die Kryoskopie für die Klinik unbrauchbar. Bei einseitigen 
Nierenerkrankungen, bei denen die Gesamtnierenfunktion keinerlei 
Störung zeigte, dazu rechnen in der Regel die Nierentumoren, fand 
Kümmel normale Blutkonzentration. Bei der Diagnose der Nieren¬ 
tumoren ist die Blutkiyoskopie nach Israel deshalb von geringem 
Wert, weil maligne Nierengeschwülste, ebenso wie andere Abdominal¬ 
tumoren trotz sufficienter Nierentätigkeit mit einer abnorm starken Ge¬ 
frierpunktserniedrigung des Blutes einhergehen. Nach Israel versagt 
die Blutkryoskopie bei denjenigen malignen Geschwülsten, deren Ge¬ 
frierpunkt unter 0,58 liegt, weil man dann nicht erkennen kann, ob die 
abnorme Gefrierpunktsemiedrigung von einer unzureichenden Nieren¬ 
tätigkeit abhängt oder trotz deren Sufficienz nur dem Vorhandensein 
eines Tumors ihre Entstehung verdankt. Nach Koranyi soll der 
raumbeengende Einfluss der Tumoren zu abdominellen und renalen 
Zirkulationsstörungen führen. Aber der Nachweis eines normalen Blut¬ 
gefrierpunktes bei gewaltigen Ovarialtumoren, bei grossen Hydro- 
nephrosen spricht dafür, dass nicht die Volumenvergrösserung der Niere, 
sondern die dieser zugrunde liegenden krankhaften Veränderungen die 
stärkere Erniedrigung des Gefrierpunktes bedingen, dass also eine Aende- 
rung in der Blutzusammensetzung unter dem Einfluss von Stoffen be¬ 
steht, die aus den malignen Neubildungen in die Zirkulation geraten. 
Kümmel fand im Gegensatz zu Israel bei malignen Abdominal- 
tumoren (Carcinom des Uterus, des Darms, des Magens), beim Mamma- 
carcinom einen normalen Gefrierpunkt, wenn der Kräftezustand des 
Patienten ein relativ guter war. Bei allen Kachektischen, bei denen 
der Stoffwechsel sehr darniederlag, erschien der Gefrierpunkt wesent¬ 
lich erniedrigt. Kock stellt fest, dass Nierentumoren nicht immer den 
Gefrierpunkt herabsetzen. Wann ist das nun der Fall, wann nicht? 
Mit anderen Worten, wann verursacht ein Tumor die Depression von 
d, wann ist diese zugleich der Ausdruck für eine Insufficienz der 
anderen Niere? Die Blutkryoskopie ist deshalb gerade bei Nieren¬ 
tumoren wertlos, ja sie kann nach den Beobachtungen Kock’s sogar 
direkt schädlich für die Beurteilung und Behandlung dieser Fälle sein. 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentomoren. 


243 


Vielfach täuscht die toxische Nephritis der anderen Seite, welche Folge 
eines vorhandenen Tumors einer Niere ist. In der Regel schwinden 
Albuminurie und Cylinder nach der Tumorentfemung. Die toxisch 
parenchymatöse Nephritis der anderen Seite kann aber auch so weit 
vorgeschritten sein, dass eine Ausheilung nicht möglich ist, dass diese 
Niere allein nicht ausreichend ist, um die Funktion der anderen mit 
zu übernehmen (Roth). Wenn das Eiweissquantum in einem blut- 
und eiterfreien Urin V. °/oo nicht überschreitet und im Urin unter dem 
Mikroskop keine Cylinder zu finden sind, so ist die Niere, wenn die 
Verdünnungsprobe ein positives Ergebnis liefert, sufficient (Unter¬ 
berg). Zu welchen Irrtümem es führt, wenn die Blutkryoskopie aus¬ 
schliesslich zur Diagnose eines Nierentumors verwertet wird, hat 
Israel an folgendem Fall gezeigt: Bei einem durch jahrelange Häma¬ 
turie anämisch gewordenen Manne wurde ohne nachweisbare Vergrösse- 
rung einer Niere ein Blutgefrierpunkt von 0,60 festgestellt. Das Gut¬ 
achten des Untersuchenden lautete: Bei der ausserordentlichen Anämie 
müsste der Patient, wenn seine Nierentätigkeit sufficient wäre, eine ge¬ 
ringere Blutgefrierpunktserniedrigung zeigen als normal. Da diese trotz 
der Anämie enorm gross ist, muss eine Insufficienz der Nierentätigkeit 
bestehen. Sie kann nur Folge einer doppelseitigen Nierenerkrankung 
sein. Diagnose: Doppelseitige hämorrhagische Nephritis. Operation 
aussichtslos. Israel fand einen linksseitigen malignen Nierentumor, 
den er mit dauerndem Erfolge beseitigte. 

Neben der Kryoskopie des Gesamtharns und der Blutkryoskopie 
wurden die Gefrierpunktsbestimmung des getrennt aufge¬ 
fangenen Harnes sowie die Phloridzinmethode (Casper 
und Richter, Kapsammer) zur Diagnose der Nierentumoren heran¬ 
gezogen. Da die Arbeit gesunder und kranker Nieren eine ungleich- 
mässige ist, gibt die Phloridzinmethode keine verlässlichen Werte, sie 
ist nicht imstande, die Menge des vorhandenen arbeitenden Paren¬ 
chyms und damit indirekt auch die Grösse der Nierenarbeit zu messen. 
Nach Israel gibt sie in der Regel bei grossen Differenzen der Zucker¬ 
ausscheidung Aufschluss, welche Niere in der kurzen Phase der Unter¬ 
suchung besser arbeitet. Sie lässt bei extrem hohen Zuckerwerten auf 
der einen, bei extrem niedrigen auf der anderen Seite mit grosser 
Wahrscheinlichkeit schliessen, dass die eine Niere gut, die andere 
schlecht funktioniert. Sie ist aber nicht imstande, das Verhältnis der 
momentanen Leistungen beider Nieren, das der einzig wissenswerten 
beiderseitigen maximalen Funktionsfähigkeit exakt zu messen und in 
Zahlen auszudrücken. Im Frühstadium der Erkrankung ist sie nicht 
verwertbar (Steiner). Eine kleine Metastase der anderen Niere kann 
sie nicht nachweisen (Küster). Sie kann nach Unterberg’s Unter¬ 
suchungen bei vollkommen gesunden Nieren, wie auch in Fällen der 
Erkrankung der einen Niere auf beiden Seiten negativ sein. Häufiger 


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344 


Paul Fraagenhsta. 


kann sie auch dann positiv sein, wenn beide Nieren krank sind. Wir 
können aber aus dem negativen Ergebnis auf deren Gesundheitszustand 
nicht folgern. Eine Niere, deren Parenchym aber zum grossen Teil 
zugrunde ging, scheidet keinen Zucker aus. Im Falle der Erkrankung 
der einen Niere, vorausgesetzt dass die Phloridzinprobe überhaupt ein 
positives Ergebnis liefert, scheidet die kranke Niere stets eine geringere 
Zuckermenge aus als die gesunde Niere. Zahlreiche Fehlerquellen 
der Phloridzinprobe sind mitgeteilt worden (Glairmont, Blum 
und Prigl, Lenk u. a.). Lenk fand bei einem linksseitigen Nieren¬ 
tumor, bei dem die ganze untere Nierenhälfte in der Geschwulst auf¬ 
gegangen war, auf der linken Seite nach 16, auf der rechten Seite 
nach 20 Minuten Zuckerausscheidung. Both hat neuerdings durch 
grosse Versuchsreihen nachgewiesen, dass jede gesunde Niere nach 0,01 
Phloridzin Zucker ausscheidet, und zwar fast immer innerhalb 20 Minuten, 
nur in vereinzelten Fällen erst nach 25 Minuten. Eine Niere, die später 
als nach 25 Minuten Saccharum ausscheidet, ist krank. Bei demselben 
Individuum bestehen Schwankungen sowohl in der Zeit des Eintretens 
der Reaktion als auch in der Menge des ausgeschiedenen Zuckers und 
der Dauer der Zuckerausscheidung. Vorübergehende Abflusshindernisse, 
Verschiedenheit der Nahrung sind daran schuld. Da die Störungen in 
der Phloridzinausscheidung vielfach nur vorübergehende sind, soll die 
Untersuchung nicht einmal ausgeführt, sondern wiederholt werden. Die 
bei Tumoren nicht gerade seltene toxische Nephritis der anderen Seite 
kann einen Grad erreichen, der die Zuckerausscheidung behindert Nach 
Roth soll das aber eine Ausnahme sein. In diesen Fällen soll die 
Nephrektomie nicht kontraindiziert, in ihrem Resultat aber zweifelhaft 
sein, besonders in bezug auf den Dauererfolg. Wir können nicht ent¬ 
scheiden, wie weit so vorgeschrittene Nephritiden einer Rückbildung 
noch fähig sind. Oasper entfernte einen Nierentumor bei einem 
Patienten, der auf der anderen Seite bei 10°/oo Albumen die Zucker¬ 
ausscheidung gänzlich vermissen liess. Einige Wochen nach der Opera¬ 
tion erheblicher Rückgang des Albumengehaltes und relativ gute Zuoker¬ 
ausscheidung. Ein Jahr nach der Operation hatte der Patient noch 
2 °/ 00 Albumen, massig starke Oedeme und gestörtes Allgemeinbefinden. 
Weitere funktionelle Untersuchungen Unterberg’s haben ergeben, 
dass im Falle einer einseitigen Nierenerkrankung die kranke Seite zu¬ 
meist ein kleineres Quanttun Urin von niedrigerem spezifischem Ge¬ 
wicht gibt In anderen Fällen scheidet die kranke Niere eintf grössere 
Quantität Urin aus als die gesunde Niere, jedoch ist in diesen Fällen 
die Differenz des spezifischen Gewichts zuungunsten der kranken 
Seite ein auffallend grosses. Im Falle einer einseitigen Nieren¬ 
erkrankung wird die Gefrierpunktssenkung des Urins aus der kranken 
Niere geringer sein als die des Urins aus der gesunden Niere, scheidet die 
kranke Niere gewöhnlich einen an Chloriden, an Harnstoff ärmeren 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 245 

Urin aus. Die Bestimmung der Verdünnungsfähigkeit der 
Nieren kann nach Unterberg unsere Untersuchungsmethoden er¬ 
gänzen, zur Feststellung, ob die Funktionsfähigkeit der für gesund sup- 
ponierten Niere normal ist Absolute Resultate gibt aber auch dieses 
Verfahren nicht, teils weil die Verdiinnungsfähigkeit der nicht schwer 
lädierten Niere erhalten sein kann, andererseits weil auch eine voll* 
kommen gesunde Niere zeitweise eine schlechte Verdünnungsfähigkeit 
zeigt Wohlgemuth hat dann kürzlich nachgewiesen, dass die kranke 
Niere in dem von ihr produzierten Harn weniger Diastase ausscheidet 
als die normale. Die quantitative Bestimmung des diastati- 
schen Ferments im Urin soll ein bequemes Verfahren der Nieren¬ 
funktionsprüfung sein und die bisher gebräuchlichen Methoden wirkungs¬ 
voll unterstützen. 

Wenn wir die modernen Untersuchungsmethoden den älteren gegen¬ 
überstellen, sehen wir, dass keine einzige Vollkommenes leistet, dass 
sie insgesamt aber die Diagnose der Nierentumoren fördern können. 
Dass eine Frühdiagnose bisher nur selten mit ihnen gestellt worden ist, 
ist in dem Wesen der Krankheit, ihrem trotz langem Bestehen oft 
symptomlosen Verlauf begründet Wir können die UntersuchungB- 
methoden leider nur dann anwenden, wenn der Nierentumor durch 
irgendein Symptom manifest geworden ist, häufig ist das Leiden dann 
schon vorgeschritten. Die funktionellen Untersuchungsmethoden sind 
deshalb weniger zur Diagnose bzw. Frühdiagnose wichtig als zur Fest¬ 
stellung der Funktionsfähigkeit der anderen Niere, zur Entscheidung 
der Frage, ob wir die Tumorniere ohne Gefahr für den Gesamt¬ 
organismus entfernen dürfen. 

Die Casuistik der Nierentumoren zeigt uns, dass unter Berück¬ 
sichtigung der für bestimmte Tumoren charakteristischen Symptome in 
pathologisch-anatomischem Sinne auch noch eine Spezialdiagnose 
der vorliegenden Tumorform möglich ist Küster hat schon 1902 diese 
Verfeinerung der Diagnostik gefordert. Vielfach kann nur die allgemeine 
Diagnose „maligner Nierentumor“ mit einiger Sicherheit gestellt werden. 

Einer kurzen Betrachtung dieser Frage legen wir v. Hansemann’s 
Einteilung der Nierengeschwülste zugrunde: 

1. Tumoren im Nierenparenchym, Adenome und Carcinome, 

2. Tumoren im Nierenstroma, 

a) Bindegewebsgeschwülste, Fibrome, 

b) Gefä88geschwülste, Hämangiome, Lymphangiome, Adenomata 
epithelialia, 

3. Tumoren durch embryonale Verwerfungen: 

a) einzelner Gewebsarten, wie Hypernephrome, Lipome, Chon¬ 
drome, 

b) Mischtumoren, wie Teratome, 

4. Pseudotumoren, wie Cystennieren, Echinococcen, Hydronephrosen. 


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246 


Paul Frangenheim. 


Clairmont ist der Ansicht, dass das Hypernephrom mit 
grosser Wahrscheinlichkeit in einer Reihe von Fällen diagnostiziert 
werden kann. Das prägnanteste Symptom der G- r a w i t z ’schen Tumoren 
ist die relative Benignität; sie bestehen jahrelang beschwerdelos, wachsen 
dann plötzlich rasch und machen Beschwerden. Die Tumoren wachsen 
vom oberen Nierenpol gegen die Brusthöhle (Pleuritis), bleiben lange 
frei beweglich und scharf abgekapselt Hämaturie und Kachexie können 
fehlen. Nach Albrecht kann das Symptom der Kachexie nur in 
negativem Sinne verwertet werden, d. h. ein Hypernephrom kann mit 
grosser Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden, wenn das jahrelange 
Bestehen eines Nierentumors sichergestellt ist und keine Kachexie, 
wohl aber andere Zeichen der malignen Nierengeschwülste zu konsta¬ 
tieren sind. Dafür, dass Kachexie das erste Symptom eines Hyper¬ 
nephroms gewesen wäre, fand Albrecht unter seinen Fällen kein 
Beispiel. Punktförmige Pigmentationen der Haut sind nach Adrian, 
wenn wir von ihrem Vorhandensein bei einigen Nebennierenerkrankungen 
absehen, bisher nur bei Hypemephromen beschrieben worden. Die 
Pigmentierungen treten in Form von isolierten Flecken auf, die sich 
zu grösseren und kleineren Herden vereinigen, jedoch ohne Neigung 
zu konfluieren, d. h. in eine diffuse Hautverfärbung überzugehen. Für 
diese Erkrankungsart der Niere sind die Pigmentationen also pathogno- 
monisch. Zur Differentialdiagnose einer Nierengeschwulst können sie 
demnach herangezogen werden, wenn eine von der Nebenniere selbst 
ausgehende Geschwulstbildung auszuschliessen ist Frühzeitige Metastasen, 
zuweilen isoliert, macht das Hypemephrom im Einochensystem oder in 
der Lunge. Häufig beherrschen sie das Krankheitsbild, während der 
primäre Herd verborgen bleibt (Ho ff mann). Höheres Alter, die Be¬ 
schaffenheit der Punktionsflüssigkeit: chokoladenbraune Farbe, Chole- 
stearinkrystalle, fettig degenerierte Zellen, vorübergehende Glykosurie sind 
für die Diagnose zu verwerten (Westphal). Die Hypemephromniere 
soll im allgemeinen ihre gewöhnliche Form mit knotiger Oberfläche 
behalten (Thorndike und Cunningham). 

Verschiedene Autoren sahen auch bei Hypernephromen häufig 
wiederkehrende Hämaturien. Nach Moffit soll die Hämaturie in 
90% das Hauptsymptom sein. Häufig tritt sie allerdings jahrelang 
vor dem Bemerkbarwerden der Geschwulst auf. Nach Derewenko 
und Fedoroff können die Hypemephrome mit der Phloridzinprobe 
nicht diagnostiziert werden. 

Sarkome und Carcinome machen häufiger Hämaturien und 
zeigen frühzeitig Kachexie (Gr o sh ein tz). Sarkome wachsen gewöhn¬ 
lich rasch zu voluminösen Geschwülsten heran und besitzen nach 
Küster eine grobknollige Oberfläche. Carcinome werden gewöhnlich 
nicht besonders gross. Beide jedoch zeigen die Tendenz der festen 
Verwachsung mit der Nachbarschaft Wenn man nach Küster im 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


247 


Alter von 35—70 Jahren eine intermittierende Blutung, Schmerzen 
und einen diffusen, nicht deutlich abzugrenzenden Tumor einer Nieren¬ 
gegend findet, so spricht das mit grösster Wahrscheinlichkeit für Krebs. 
Kommt noch hinzu, dass die Oberfläche der Geschwulst als eine klein- 
höckrige Masse tastbar ist, so wird die Wahrscheinlichkeit fast zur 
Gewissheit erhoben. Bei Carcinomverdacht wird von vielen Autoren 
die diagnostische Inzision empfohlen. Im Kindesalter sind Caxcinome 
selten, Sarkome aber häufiger, als angenommen wird. Die Symptome 
des Sarkoms sind wenig bestimmt, ihre Diagnose deshalb oft schwer. 

Bei den gutartigen Geschwülsten der Niere (Adenome, 
Lipome, Angiome, Lymphangiome, Osteome und Enchondrome) werden, 
da diese Geschwülste ein umschriebenes Wachstum und keine Tendenz 
zur Arrosion der Ge fasse und zum Zerfall haben, Hämaturien nur aus¬ 
nahmsweise Vorkommen. 

Die Neubildungen des Nierenbeckens: Papillome und 
Epitheliome, Sarkome, Myome und Rhahdomyome führen stets zu pro¬ 
fusen Blutungen. Dadurch, dass die Geschwülste seihst den Abfluss 
des Urins bei wechselndem Turgor behindern und wieder frei lassen, 
können intermittierende Retentionsgeschwülste (Hämatonephrosen) ent¬ 
stehen. Hierin ist ein differentialdiagnostisches Moment zwischen 
Nieren- und Nierenbeckentumor gegeben. Pels Leusden fand bei 
Nierenbeckengeschwülsten zahlreiche atypische Epithelzellen vom Cha¬ 
rakter der Nierenbeckenepithelien. Die oft kleinen Tumoren brauchen 
keine Schmerzen zu machen, der Palpation sind sie in der Regel nicht 
zugänglich. Israel sah frühzeitige Kachexie. 

Die embryonalen Mischgeschwülste kommen fast nur in 
früher Kindheit vor. Eine schnell wachsende Geschwulst dieses Alters 
mit glatter oder grobknolliger Oberfläche, mag sie mit oder ohne 
Blutung auftreten, wird mit sehr seltenen Ausnahmen als Misch¬ 
geschwulst angesprochen werden dürfen (Küster). 

Den Nierenkapselgeschwülsten (pararenalen Tumoren) fehlt 
nach Pietralisso eine spezielle Symptomatologie; ihre Diagnose ist 
demnach immer schwer, meist ganz unmöglich. In allen Fällen von Nieren¬ 
kapselgeschwülsten wurde die Niere gesund befunden. Sie kann für 
gewöhnlich erhalten werden (Bork). Ranzi sah einen Fall, bei dem 
der Ureter zeitweilig komprimiert wurde, unter dem Bilde der inter¬ 
mittierenden Hydronephrose verlaufen. Die Kombination von Nieren¬ 
kapselgeschwülsten (Fibromen) mit Uterusgeschwülsten beschreiben 
Rössle und Hess. In 26% aller Fälle von tuberöser Hirnsklerose 
wurden Nierentumoren (Mischtumoren) gefunden (Kirpicznik, 
Fischer). 

Die als Apoplexie in das Nierenlager (Wunderlich, 
Doll), perirenales Hämatom (Coenen, Läwen) bezeichnten 
Nierenblutungen, in deren Aetiologie auch Tumoren eine Rolle spielen, 


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Pmü Fnagonhein. 


können infolge ihrer Symptomatologie fast mit Sicherheit erkannt werden. 
Die Symptome sind: Auftreten von kolikartigen Schmerzen in kurzen 
Anfällen und Intervallen in der Nierengegend von grosser Heftigkeit, 
ansstrahlend nach der Lumbal gegend und dem Darmbeinkamm, nicht 
in das Skrotum oder den Penis; Schmerzhaftigkeit bei Druck und 
Lagewechsel, länglicher, druckempfindlicher, elastischer, nicht verschieb¬ 
licher, nicht scharf abzugrenzender Tumor in der Nierengegend hinter 
dem Ooecum; remittierendes Fieber, dazwischen Collapse; Anämie, 
rascher Kräfteverfall; Hochdrängung des Zwerchfells, Verdichtung in 
den unteren Lungenpartien und Exsudate in den Pleuren, Meteorismus, 
teigige Hautanschwellung in der Lumbalgegend mit Suffusionen hier 
und am Skrotum. 

Der Nierenechinococcus, der meist mit Echinococcuscysten 
anderer Organe vergesellschaftet ist, kann mit Blutungen zuerst in die 
Erscheinung treten (Delanglade), in der Regel sind aber nur solche 
Fälle zu diagnostizieren, die ins Nierenbecken eingebrochen sind und 
dann durch den Ureter mit der Blase kommunizieren. Erst durch den 
Nachweis von Blasen, Membranen usw. in der Harnblase, seltener durch 
spontan entleerte Tochterblasen wird das Leiden erkannt Der ge¬ 
schlossene Echinococcus ist schwer zu diagnostizieren, da er sich vom 
Nierentumor nicht unterscheidet (Nicaise). Seine glatte regelmässige 
Oberfläche führt zu Verwechselungen mit Hydro- und Pyonephrosen. 
Die Serumdiagnose gibt noch keine absolut sicheren Resultate. 

Die polycystische Niere ist vielfach besonders bei schlaffen 
Bauchdecken, bei beweglichen Nieren (Cassanello) an der grob¬ 
höckerigen Oberfläche, bei Doppelseitigkeit des Leidens sicher zu er¬ 
kennen. Der Urinbefund entspricht dem der chronischen Nephritis; 
Oligurie, seltener Hämaturie, zuweilen plötzlich auftretende Ununie 
(Luzzato, Sichert, Cordero, Bircher). Da Cystennieren oft 
lange Zeit gar keine Erscheinungen machen, ist die Diagnose, wenn 
das Nierenvolumen nicht derart gross ist, dass die Nieren der Palpation 
zugänglich sind, unmöglich (Leichtenstern). 

Nach einer Zusammenstellung von Morris sind sekundäre 
Nierentumoren (Metastasen von Magen- und Uteruscarcinomen, von 
Hodentumoren) etwas häufiger als die primären Nierengeschwülste. 


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Ans der akademischen Frauenklinik (Prof. Opitz) in Düsseldorf. 

Herzstörungen bei Myoma uteri. 

Kritisches Uebersichtsreferat mit Berücksichtigung der Literatur bis Ende 1911. 

Von 

Dr. Rad. Th. Jaschke, 

Oberarzt der Klinik 


Literatur. 

1) Alexandrow, Diskussion zum Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. Gyn. 
1906, p. 760. 

2) Bazor, De la mort subite dans les fibromes utdrines. Thbse de Paris 1895. 

3) Birnbaum und Thalheim, Untersuchungen über die chemische Zu¬ 
sammensetzung der Myome und der Uterusmuskulatnr. I. Teil: Die EiweisskOrper. 
Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1908, Bd. XXVIII, p. 510. 

4) Boldt, H. F., Uterine fibromata and visceral degeneration. New York and 
Philadelphia med. Joura. 1906, LXXXII, 18. 

5) Bovde, W., Arhythmie cordis bei Uternsflbrom. Med. Becord, 9. Juni 1900. 

6) Brosin, Diskussion zu dem Vortrag von Leopold: Ueber Behandlung 
grosser Uterusmyome. Centralbl. f. Gyn. 1894, p. 96. 

7) Bulins, G., Der Eierstoek bei Fikromyoma uteri. Zeitschrift f. Geb. u. 
Gyn., Bd. XXIII, p. 358; ferner: Verhandlungen des IV. Kongresses der deutschen 
Gesellsch. f. Gyn., Bonn 1891, p. 270. 

8) Burckhard, Ueber Thrombose und Embolie nach Myomerkrankungen. 
Zeitschrift f. Geb. n. Gyn. 1900, Bd. XLIV, H. 1. 

9) Cumston, Ch. G., Cardiac disease and uterine fibromata. New Tork and 
Philadelphia med. Journ. 1905, LXXXII, 18. 

10) Dehio, K., Myofibrosis cordis. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1899, 
Bd. LXII, p. 1. 

11) Dohm, Todesfälle an Embolie bei Unterleibstnmoren. Zeitschrift f. Geb. 
u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 136. 

12) Doran, Alban, Fibroids, heart disease, Synkope and pulse. Journ. of 
Obst and Gyn. 1903. 


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250 


Rud. Th. Jaschke. 


13) Do wer, Fibroid disease of the Uterus with marked disease of the heari 
The New York med. Joum. 1884, XXXIX, p. 505. 

14) Ebstein, W., Klinische Beiträge zur Lehre von der Herzarhythmie mit 
bes. Rücksicht auf die Myocarditis fibrosa. Deutsches Archiv f. klm. Med. 1900, 
Bd. LXV, p. 81. 

15) Eisenhart, Wechselbeziehungen zwischen internen und gynäkologischen 
Erkrankungen. Stuttgart, F. Enke, 1895. Y. Kapitel. 

16) Engelmann, Beobachtungen und Erfahrungen über Myome der Gebär¬ 
mutter. Archiv f. Gyn. 1905, Bd. LXXVI, p. 133. 

17) Fehling, H., Beitrag zur operativen Behandlung der Uterusmyome. 
Württemb. med. Korrespondenzbl 1887, No. 1—3. Ref. CentralbL f. Gyn. 1887, 
No. 17, p. 276. 

18) Feuwick, Bedford, On cardiac degeneration from the pressure of ab¬ 
dominal tumours. Lancet 1888, p. 1015. 

19) Fleck, G., Myom und Herzerkrankungen in ihren genetischen Beziehungen. 
Archiv f. Gyn. 1904, Bd. LXXI. 

20) Freund, H., Diskussion über die Behandlung der Myome. Verhandlungen 
der Deutschen Gesellsch. f. Gyn., Berlin 1899, Bd. Vin, p. 232. 

21) Gottsch&lk, S., Ueber die Histogenese und Aetiologie der Uterusmyome. 
Archiv f. Gyn. 1893, Bd. XLIII, p. 534. 

22) Gusserow, Die Neubildungen des Uterus. Handbuch der Frauenkrank¬ 
heiten, Bd. H. Stuttgart 1886. 

23) He gar, A., Volkmann’s Sammlung klin. Yortr. 1878, No. 136—138. 

24) Henkel, M., Zur Kli n ik und zur konservativen Behandlung der Myome 
des Uterus. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1904, Bd. LIH, p. 430. 

25) Hennig, C., Die Beweise für den Wechsel verkehr zwischen Herz und 
Gebärmutter. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1899, Bd. XXIX, p. 131. 

26) Hofmeier, M., Zur Lehre vom Shock. Ueber Erkrankungen der Zirku¬ 
lationsorgane bei Unterleibsgeschwülsten. Yerhandl. d. Ges. f. Geb. u. Gyn. in 
Berlin, 24. Nov. 1884. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 366. 

27) Der s., M., Ueber den Einfluss der Fibromyome des Uterus auf Konzeption, 
Schwangerschaft und Geburt. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1894, Bd. XXX, p. 199. 

28) Horwitz, Et par ozdom uterin fibromerues Behandlung. Gyn. obst 
Meddal. 1892, Bd. XI. 

29) Jaschke, R. Th., Herzmittel vor und nach gynäkologischen Operationen 
nebst Bemerkungen über die Bedeutung von Narkose und Operation bei Erkrankungen 
des Zirkulationsapparates. Therapeut. Monatshefte 1909, H. 1 u. 2. 

30) Ders., Die praktische Bedeutung verschiedener Formen chronischer Herz- 
muskelinsufficienz für die Gynäkologie. Prakt. Ergebnisse der Geburtshilfe u. Gyn. 
1912, Bd. IV, 2. Teil. 

31) Ders., Die Beziehungen zwischen Herzgefässapparat und weiblichem Ge¬ 
nitalsystem, p. 58—63. Supplementbände zu NothnageTs Handbuch der spez. PathoL 
u. Therapie, herausgegeben von Frankl-Hochwart Wien, Hölder, 1912. Im Er¬ 
scheinen. 

32) Kasparczyk, Beitrag zur Behandlung des Stumpfes bei der Amputatio 
supravaginalis. CentralbL f. Gyn. 1881, No. 11. 

33) Kessler, Myom und Herz. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1902, Bd. XLVII, p. 77. 

34) Ders., Myom — Herz — Ovarium. Petersburg, med. Wochenschrift 1906, 
Bd. XXX. 

35) Kisch, E. H., Die Herzbeschwerden klimakterischer Frauen. Berliner 
klin. Wochenschrift 1889, No. 50. 

36) Ders., Uterus und Herz in ihren Wechselbeziehungen. Leipzig, G. Thieme, 
1898, p. 87. 


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Herzstörungen bei Myoma uteri. 251 

37) Kjärgaard, Om uterin fibromes behandling und galvanocaustique. Gynaek. 
et obst. Meddel. Cit nach Strassmann-Lehmann. 

38) Klein, V. H., Die puerperale and postoperative Thrombose and Embolie. 
Archiv f. Gyn. 1911, Bd. XCIY, H. 1. 

39) Kn an er, E., Beitrag znr Anatomie der Uterosmyome. Beiträge z. Geb. 
XL Gym, Festschrift f. Chrobak, Wien, Hölder, 1903. 

40) Krehl, L. f Pathologische Physiologie. Leipzig, Vogel, 1910, 6. Aufl. 

41) Landau, Zur Prognose der Myomoperationen. Centralbl. f. Gyn. 1889. 

42) Lehmann, Zar Pathologie der Myomerkrankung. Zeitschrift f. Geb. u. 
Gyn. 1898, Bd. XXXVIII. 

43) Lenhartz, Zweites Referat auf dem 25. Kongress f. innere Medizin. 
Wien 1908. Wiesbaden, Bergmann. 

44) Leopold, Die operative Behandlung der Uterosmyome durch vaginale 
Enukleation, Kastration, Myomotomie und vaginale Totalexstirpation. Archiv f. Gyn. 
1890, Bd. XXXVni. 

45) Ders., Ueber die Behandlung grosser Uterusmyome. Gyn. Ges. zu Dresden, 
9. Nov. 1893. Bericht Centralbl. f. Gyn. 1894, p. 95. 

46) v. Lingen, L., Ueber die Beziehungen zwischen Uterusfibrom und Herz. 
Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1905, Bd. LVI, p. 564. 

47) Löhlein, Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Zeitschrift f. Geb. 
u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 366 ff. 

48) Martin, A., Stielbehandlung nach Myomotomie. Berliner klin. Wochen¬ 
schrift 1894, p. 336. 

49) Ders., Die Totalexstirpation des myomatösen Uterus per Coeliotomiam. 
XI. internet, med. Kongress in Rom 1894. 

50) Mirto, Influence des fibromyoms sur l’appareil cardiomusculaire. Annali 
di ost. e gin. Dez. 1905. 

61) Nejolow, Diskussion zu dem Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. Gyn. 
1908, p. 780. 

52) Neu, Zur Frage des sogenannten „Myomherzens“. Monatsschrift f. Geb 
u. Gyn. 1910, Bd. XXXII, H. 3. 

53) Neu, M.. Ueber die Beziehungen zwischen Herz und Myom. Referat 
Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1910, Bd. LXVI, p. 688. 

54) Ders., Experimentelles u. Anatomisches zxir Frage des sog. Myomherzens. 
83. Vers, deutscher Natxirforscher u. Aerzte, Karlsrxihe 1911. Bericht Centralbl. f. 
Gyn. 1911, p. 1532. 

55) Nowikow, A. M., Zxir Klinik und Chimrgie der Myome. II. Kongress 
d. Geb. xl Gyn. Rxisslands vom 28.—>30. Dez. 1907. Wratschebnaja Gazeta 1908, 
No. 9. Bericht Centralbl f. Gyn. 1908, p. 780. 

56) 01 sh ausen, R., Ueber das klinische Anfangsstadium der Myome. Ver- 
handl. des I. Kongr. der Deutschen Ges. f. Gyn. München 1886. 

57) Ders., Die abdominalen Myomoperationen. Handbuch der Frauenkrank¬ 
heiten, Stuttgart 1886. 

58) Panzer, R., Die Myomherzfrage xmd ihre Entwicklxing in den letzten 
10 Jahren. Diss., München 1908. 

59) Patta, A. xind Decio, Ueber die Beziehxmgen zwischen Uterusmyom xmd 
Kreislaxif. Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1911, Bd. XXXIV, H. 4. 

60) Pauli, R., Fall von nicht operiertem Fibromyoma uteri mit Thrombo¬ 
phlebitis in allen Extremitäten samt Erfahrungen über Venenthrombose xmd Embolia 
art pxilm. bei Fibromyomen. Hospitalstidende 1909, No. 25. 

60») Payne, R. L., Surgical relationship between uterine fibroids and loss of 
cardiac compensation. Joum. of Am. Med. Association 1911, p. 1324. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 17 


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252 


Rud. Th. Joschka. 


61) P 611 ando, Le mort par fibromjomes uterines. Thbse de Lyon 1904/5. 
Bef. Berne de Gyndcol. 1905, No. 15. 

62) Pozzi, Traite de Gynbcologie cliniqne et opöratoire, Paris 1892. 

63) Roesger, Ueber Ban und Entstehung des Myoma uteri. Zeitschrift f. 
Geb. u. Gyn. 1890, Bd. XVIII, p. 131. 

64) Bömberg, E., Lehrbuch der Krankheiten des Herzens und der Gefisse. 
Stattgart, Enke, 1910, 2. Aufl. 

65) Bose, Ueber d. Notwendigkeit der Myomoperationen. Deutsche Zeitschrift 
f. Chir., Bd. XXV n. XIII. 

66) Bosthorn, A. v., Die Beziehnngen der weiblichen Geschlechtsorgane zu 
inneren Erkrankungen. Erstes Referat auf dem 25. Kongress f. inn. Med. in Wien 
1908, p. 576. Wiesbaden, Bergmann. 

67) RousBel, Marie, Troubles sympathiques du coeur dans les maladies de 
Ruten». Thfese de Paris 1890. 

68) Saenger, M., Ein weiterer Fall von Myoma lig. latL Operation. Tod an 
Herzlähmung. Ges. f. Geb. u. Gyn. Leipzig, 18. Febr. 1884. Bericht Centralbl. f. 
Gyn. 1884, No. 37, p. 589. cf. auch Arch. f. Gyn., Bd. XXIII. 

69) Ders., Ueber die allgemeinen Ursachen der Frauenkrankheiten. Antritts¬ 
vorlesung, 26. Febr. 1892. S. A. p. 53. Leipzig, Veit u. Go. 

70) Schauta, Fr., Ueber den Zusammenhang der Gynäkologie mit den tlbrigen 
Fächern der gesamten Medizin. Wiener med. Blätter 1891, No. 44. 

71) 8chlaegel, Ueber Herzerkrankungen bei Myoma uteri. Inaug.-Dbsert., 
Mttnchen 1905. 

72) Schröder, Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Zeitschrift f. 
Geb. u. Gyn. 1885, Bd. XI. 

73) Schwartz, Glückliche Exstirpation eines 45 Pfd. schweren cystischen 
Uterusmyoms unter Anwendung der elastischen Ligatur. Zit nach Hofmeier. 

74) Sdbileau, Le coeur et les grosses tumeurs de l’abdomen. Revue de chir. 
1888, p. 284. 

76) Sneguireff, Diskussion zu dem Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. 
Gyn. 1908, p. 780. 

76) Semelink, Diskussion zu dem Vortrag von Treub. CentralbL f. Gyn. 

1908, p. 858. 

77) Strassmann, P., Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Vers, 
deutscher Naturforscher u. Aerzte Frankfurt a. M. 1896. 

78) Strassmann-Lehmann, Zur Pathologie der Myomerkrankung. Archiv 
f. Gyn. 1898, Bd. LVI, p. 603. 

79) Theilhaber, A., Der Zusammenhang der Uterusmyome mit Herzkrank¬ 
heiten. AerztL Verein in München, 1. Dez. 1909. Ref. Berliner klin. Wochenschrift 

1909, No. 51. 

80) Ders., Der Zusammenhang von Myomen mit internen Erkrankungen. 
Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1910, Bd. XXXII, p. 455. 

81) Treub, Indikationen zur Operationsweise bei Myomen. Niederländ. gyn. 
Gesellschaft, Januarsitzung 1908. Bericht Centralbl. f. Gyn. 1908, p. 858. 

82) Veit, J., Aetiologie, Symptomatologie etc. der Myome. Veit’s Handbuch 
d. Gynäkologie, Wiesbaden 1907, 2. Aufl., p. 374. 

83) Violet, 13pfUndiges Fibrom bei einer Patientin mit inkompensiertem Herz¬ 
fehler. Lyon m6d., 3. Juni 1906. Ref. Centralbl. f. Gyn. 1907, p. 374. 

84) Wehmer, Beitrag zur Myomotomie und Kastration bei Fibromyomen. 
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1888, Bd. XVI. 

85) Williams, The coöxistence of heart disease and pelvie lesions. Obst. 
Soc. Edinb. Med. Journ. 1890/1, p. 440, und Transact. Edinb. Obst Soc. 1890, p. IBS. 


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Herzatörungen bei Myoms uteri. 263 

86) Wilson, T., The relations of organic afiections to the ntenu. London 
obstetr. bransaet, toI. XLU, p. 176, und The Lancet 1900, vol. XII, p. 1361. 

87) Der8., The eardiopathy of uterine fibromyoma. Journ. of obst. and gyn. 
of the Brit. Emp. 1904, Aug. Bef. Centralbl. f. Gyn. 1905, p. 544. 

88) Winter, G., Die wissenschaftliche Begründung der Indikationen zur 
Myomoperation. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1905, Bd. LV, p. 49. 

89) Ders., Beitrag zur Pathologie des Myoms. 11. Vers, der Deutsch. Ges. f. 
Gym, Kiel 1905. 

90) Ders., Der Hausarzt beim Uterusmyom. Med. Klinik 1906, No. 13. 

Es ist eigentlich verwunderlich, wie spät man dazu gekommen ist, 
auf die bei Myomen (wie übrigens auch bei anderen Tumoren) nicht 
so selten vorkommenden gleichzeitigen Störungen von seiten des Zir¬ 
kulationsapparates zu achten. Wenn man die Flut von Literatur über 
dieses Thema in den letzten 20 Jahren berücksichtigt, erscheint das 
doppelt merkwürdig; ein Verständnis dieser Tatsache eröffnet sich aus 
der Berücksichtigung der Geschichte der inneren Medizin wie der 
Gynäkologie. Bern inneren Mediziner bleibt meist die Existenz eines 
Myoms verborgen, zumal dann, wenn nach Anamnese und Befund ein 
von ihm festgestelltes Herzleiden durchaus geklärt erscheint; die 
Gynäkologen wieder hatten im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts 
vollauf mit dem Ausbau ihres eigenen Faches zu tun, vor allem der 
Ausbildung der operativen Gynäkologie; kein Wunder, dass so der 
Blick begrenzt wurde durch die selbst gezogenen Schranken. 

Heute sind wir ja besser daran; allenthalben fangen die Vertreter 
der verschiedenen Spezialfächer an, Grenzgebietsfragen mehr Beachtung 
zu schenken. Das kommt auch unserem Thema zugute, wenngleich 
die tatsächlichen Kenntnisse mehr negative sind. Auf jeden Fall er¬ 
scheint es der Mühe wert, die Entwicklung einer so wichtigen und bis 
heute ungelösten Frage — das sei hier vorweg betont — einmal 
an der Hand der möglichst vollständig zusammengetragenen Literatur 
kritisch zu verfolgen, wobei wir am besten in chronologischer Reihen¬ 
folge vorgehen. — 

In einer operationstechnischen Mitteilung von Kasprczik, einem 
Schüler He gar’s, findet sich (1881) zum erstenmal ein Todesfall nach 
supravaginaler Amputation des Uterus erwähnt, bei dem die Obduktion 
(Ziegler) als Todesursache nichts anderes als Herzlähmung ergab. 

Der erste aber, der von einem weiteren Gesichtspunkte aus die 
ganze Frage anschnitt, war Rose (1883). Aus seinen Mitteilungen 
ging hervor, dass nicht selten bei langsam wachsenden und 
grossen Myomen sekundär Degeneration und Atrophie des Herz¬ 
muskels sich entwickelten, welchen die Patientinnen nach der Operation 
erliegen. Rose nimmt also bereits eine gewisse kausale Beziehung 
zwischen Myom und Versagen des Herzens an und hält anscheinend 
das Myom für das Prim um movens. 

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Bad. Th. Jaschke. 


Damit war der Anstoss gegeben, auf solche Vorkommnisse zu 
achten. 

Bereits kurze Zeit später (Februar 1884) teilte Sa enger einen 
Todesfall nach Operation eines großen Myoms bei einer Frau mit, 
die seit 1 Jahr an Herzbeschwerden (Palpitation, zunehmender Dys¬ 
pnoe) gelitten hatte; während der Operation wurde wegen Herz¬ 
schwäche eine wiederholte Unterbrechung der Narkose notwendig 
und 8 Stunden post operationem trat im Kollaps — trotz aller 
Analeptika — der Tod ein. Bei der Sektion fanden sich hochgradige 
Verfettung und braune Atrophie des Herzmuskels mit Dilatation der 
Höhlen. In unmittelbarem Anschluss daran teilte Hennig in der 
Diskussion einen ähnlichen Fall mit, über den aber nähere Daten nicht 
Torliegen. — Do wer gibt ebenfalls einen kasuistischen Beitrag, der 
ohne weiteres Interesse ist 

Angeregt durch solche Beobachtungen hat man angefangen, ähn¬ 
liche Todesfälle, zu deren Erklärung man sich bis dahin einfach mit 
der Annahme eines „Shocks“ begnügt hatte, genauer epikritisch zu 
durchforschen und anatomisch nachweisbaren Veränderungen auch in 
entfernteren Organen mindestens einen Anteil an der Todesursache zu¬ 
zuerkennen. Zunächst konnte man dabei mehrfach in Embolien der 
Pulmonalarterie die Todesursache entdecken (z. B. Schwartz, Dohm), 
fand aber auch, dass in diesen Fällen fast niemals irgendwelche patho¬ 
logischen Veränderungen am Zirkulationsapparat, besonders am Herzen, 
vermisst würden. Ende des Jahres 1884 hatte Hofmeier aus der 
Schröder’schen Klinik bereits 18 Todesfälle nach Operationen von 
Unterleibsgeschwülsten zusammenstellen können, darunter 5 nach Myom¬ 
operationen, für welche die Obduktion keine andere Todesursache als 
Herzveränderungen (fettige Degeneration, braune Atrophie und ähnl.) 
ergab. Hofmeier hat auch schon einen kausalen Zusammenhang 
angenommen und in allgemeinem Marasmus des Körpers durch Tumor¬ 
bildung sowie Anämie infolge von langdauernden Blutungen bei Myomen 
oder in komplizierender Kyphoskoliose das vermittelnde Bindeglied ver¬ 
mutet. 

Mit Recht warf damals Schröder in der Diskussion die Frage 
auf, wieweit solche Veränderungen, insbesondere die braune Atrophie, 
als klinisch definierbare Krankheiten aufzufassen wären. Ebenda be¬ 
tonte Löhlein besonders den verderblichen Einfluss langdauernder 
oder häufig wiederholter Blutverluste auf das Myokard wie die Be¬ 
deutung von Narkoseschädigungen gerade in solchen 
Fällen. Jedenfalls wurde damit erstmalig dem Begriff des „Shock“ 
von einer Reihe namhafter und erfahrener Kliniker energisch zu Leibe 
gerückt 

Alsbald achteten auch andere Kliniker mehr auf diese Momente, 
ja Fehling ging sogar so weit, die ersten klinischen Zeichen von 


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Herestö rangen bei Myoma uteri. 


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Herzdegeneration bei Myomen als eine Indikation zur Operation auf¬ 
zustellen, ausgehend von der Erfahrung, dass durch längeres Zuwarten 
die Gefahren einer späteren Operation nur grösser wurden. Man sieht, 
dass damit bis zu einem gewissen Grade ein völliger Umschwung der 
Anschauungen eingetreten war, insofern man, angeregt vor allem durch 
Hofmeier ’s sorgfältige Untersuchungen, gelernt hatte, dem Zirku¬ 
lationsapparate bei der Abwägung der Operationschancen mehr Auf¬ 
merksamkeit zu schenken. 

Freilich geriet man dabei in der Folge zum Teil in ganz falsche 
Bahnen, insofern als man nun Kausalzusammenhänge konstruierte, die 
zu einer einseitigen Beobachtung führten und in die ganze Frage viel 
Verwirrung brachten. 

Wehm er brachte 1888 neue kasuistische Mitteilungen. Be¬ 
merkenswert scheint mir der Hinweis von Landau, der bei 30 Myom¬ 
operationen 2 Fälle an Herzschwäche verlor, bei denen langdauemde 
Ergotinkuren vorhergegangen waren, es könnten möglicherweise auch 
am Herzen und in den übrigen Gefässen, wie im Uterus, nach solchen 
energischen Kuren hyaline Thromben sich bilden, die zur Erklärung 
der Todesfälle heranzuziehen wären. — 

Ohne besondere Kritik gesammelte Fälle finden sich bei Marie 
Eoussel (1890); eine ganze Reihe ähnlicher Mitteilungen über Todes¬ 
fälle an Herzschwäche, die mit der Koexistenz eines Myoms in Zu¬ 
sammenhang gebracht wurden, können übergangen werden (so Kjär- 
gaard 1890, Bunge 1893, Kötschau, Bazor 1895; weitere Zu¬ 
sammenstellung bei Strassmann-Lehmann). 

Boesger meinte sogar, allerdings ohne auf einen Zusammenhang 
mit Herzstörungen dabei Bücksicht zu nehmen, dass die Myome von 
der Muscularis der Gefässe aus sich entwickelten. 

In einem anderen Zusammenhänge, auf den wir später noch zurück¬ 
kommen, bedeutsam erscheint die Feststellung von Bulius, der bei 
Fibromyomen der Gebärmutter regelmässig eine Vergrösserung der 
Ovarien mit auffallend frühzeitiger hyaliner Entartung der Gefässe fand. 

In derselben Bicbtung liegt Gottschalk’s Ansicht, der Beiz zur 
Myomentwicklung sei in einer arteriellen Ueberernährung des Uterus 
zu suchen. 

Hennig glaubte, aus dem Verschwinden subjektiver Herzstörungen 
nach Entfernung relativ kleiner Myome einen unmittelbaren Beweis für 
einen besonderen Wechselverkehr zwischen Herz und Uterus erbracht 
zu haben. Freilich kann man sich des Eindruckes nicht erwehren, als 
ob Hennig zu sehr verallgemeinert hätte; stützt er doch seine ganzen 
Behauptungen auf einen einzigen Fall. 

Um dieselbe Zeit wies Leopold in einem Vortrage über die Be¬ 
handlung der Uterusmyome auf die Bedeutung der gerade bei diesen 
Tumoren sich so häufig entwickelnden Herzdegeneration hin und brachte 


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Bad. Th. Juchke. 


sie in Abhängigkeit von Blutungen, worauf er übrigens schon 1890 (Arch. 
f. Gyn., Bd. XXXVIII) aufmerksam gemacht hatte. Leopold dachte 
also an das, was wir heute sekundär anämisches Harz nennen würden. 
Bei derartigen Frauen bevorzugt Leopold vaginale Operationsmethoden 
(Zweifellos stellen ja dieselben wesentlich geringere Anforderungen an 
das Herz als jede abdominale, hei der durch die Beizung des Peri¬ 
toneums Gelegenheit zu vielfacher reflektorischer Beeinflussung von 
Herz und Gefässen gegeben ist und durch die Beckenhochlagerung die 
Gefahr gefährlicher Ueberlastung des Herzens involviert wird. Aber 
andererseits sind bei grösseren Tumoren die grössere Exaktheit und 
Sicherheit der Blutstillung bei abdominalen Operationen gegenüber den 
Massenligaturen bei derartigen vaginalen, durch Baumbeschränkung 
komplizierten Operationen zu berücksichtigen, was für die Verhütung 
postoperativer Thrombose von grösster Bedeutung ist — Bel). In der 
Diskussion zu dem Leopold’schen Vortrage leugnete Bros in die 
Bedeutung der Blutungen für die Entstehung der Herzdegeneration, da 
man sie bei blutenden Carcinomen vermisse. Daraus folgert Brosin, 
dass die Herzdegeneration als etwas für Myome speziell Charakteristi¬ 
sches anzusehen sei, wenn auch jede Möglichkeit einer Erklärung des 
Zusammenhanges noch fehle. 

Schauta, v. Meyer, Martin haben in der Folge wiederholt 
auf die Bedeutung etwa bestehender Herzdegeneration für die Prognose 
der Myomoperationen hingewiesen, Berthold betonte ganz besonders, 
dass die Blutverluste weniger als solche als wegen ihres deletären Ein¬ 
flusses auf das Herz zu bewerten wären. 

Ueberwiegend wird also, wie man aus diesen Mitteilungen ersieht, 
von den meisten Autoren (auch Martin, Eisenhart, Gusserow 
wären hier noch zu nennen) ein Zusammenhang zwischen Blutungen 
bzw. Anämie und irgendwelcher Art von Schädigung des Herzens an¬ 
genommen. 

Schmerz, Druck der Myome auf den Plexus sympathicus werden 
von einigen Autoren für die Beeinflussung bzw. Störung der Herz¬ 
tätigkeit in Betracht gezogen (Fraentzel, Curschmann zit nach 
Strassmann-Lehmann). 

Für grosse Tumoren muss zweifellos auch an die Möglichkeit einer 
rein mechanischen Schädigung des Herzens durch Raumbeschränkung 
und Lageveränderung gedacht werden, worauf schon Fenwick, 
Söbileau und besonders Pozzi hingewiesen haben. Pozzi z. B. 
drückt sich sehr bestimmt aus: „Toute tumeur abdominale cause une 
augmentation de pression vasculaire et röagit par suite sur le muscle 
cardiaque. II n’est donc pas etonnant, que toute lösion du cceur meme 
legere soit fort aggravöe par la prösence d’un corps fibreux . . . une 
partie des maladies du coeur si frdquemement observöes chez les malades 
atteintes de fibromes volumineux n’a souvent pas d’autre origine." 


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Her*Störungen bei Myome uteri. 


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Fozzi schliesst auch schon die Bemerkung an: „Je partage l’opinion 
des chirurgiens, qui voient dans cette l^sion du cceur une nouvelle 
indication op^ratoire en meme temps qu’une aggravation du pronostic.“ 

Ueber derartige, mehr gelegentliche Bemerkungen auf Grund 
praktischer Erfahrung ist man aber nicht hinausgekommen. Eine 
systematische Bearbeitung der ganzen Frage mit dem ausgesprochenen 
Zweck, die Möglichkeiten eines Kausalzusammenhangs zwischen Myom 
und Herzerkrankung auf Grund tatsächlicher Feststellungen zu durch¬ 
forschen, ist erat 1898 von Strassmann und Lehmann in einer 
ausführlichen Studie „Zur Pathologie der Myomerkrankung“ in Angriff 
genommen worden. So wenig das in dieser Abhandlung Niedergelegte 
nach allen Seiten sich als haltbar erwiesen hat und so sehr mir manche 
Beweisführung etwas subjektiv befangen erscheint, so bleibt es doch 
ein dauerndes und unbestreitbar grosses Verdienst dieser Autoren» 
durch ihre Untersuchungen erat den ganzen Umfang und die klinische 
Dignität der „Myomherzfrage“ ins rechte Licht gerückt zu haben. 

Das Ergebnis von Strassmann-Lehmann’s Untersuchungen 
ist in mehr als einer Hinsicht ein überraschendes: in 40,8% aller (71) 
Fälle von Myom wurde von ihnen eine anatomische (!?) Läsion des 
Herzens angenommen, und zwar teils auf Grund des objektiven klinischen 
Befundes, teils aber auf Grund von subjektiven Störungen der Herz¬ 
tätigkeit. Genauer fanden sich objektiv nachweisbare Veränderungen 
in 42 % der Fälle, von denen 10 °/o auf Erschlaffung des rechten Ventrikels 
(d. h. bis zum rechten Stemalrand reichende Herzdämpfung) entfallen. 
In 40 % war die Pulsfrequenz abnorm hoch, in 8,4 °/<> die Pulsspannung 
vermehrt, in 12,6 °/ 0 abnorm niedrig; in 8,4 °/ 0 fand sich auffallende 
Schlängelung der Arterien. 

Was bei kritischer Lektüre von Strassmann-Lehmann’s 
Arbeit auffällt, ist eine gewisse Unsicherheit der Diagnosen. Schon 
die sogenannte Erschlaffung des rechten Ventrikels scheint uns ein 
höchst zweifelhafter Zustand, zumal wir über die Methodik der Per¬ 
kussion nichts Genaueres erfahren. Auch sonst dürfte mancher Befund 
mindestens ebenso wahrscheinlich nach anderer Bichtung verwertet 
werden können. Etwas unvermittelt ist dann der Schluss, dass es bei 
Herzstörungen als Begleiterscheinung von Myomen um eine besondere 
Form von Myocarditis sich handeln könne, trotzdem die Autoren selbst 
in gar manchem Fall Anämie und Arteriosklerose feststellten, welche 
letztere sie freilich auch von der Existenz des Myoms abhängig zu 
machen geneigt erscheinen. Die Quintessenz der Arbeit gipfelt in fol¬ 
genden Sätzen: „Myome sind als Tumoren durch die lokalen und für 
diese Geschwülste charakteristischen Symptome geeignet, degenerative 
Zustände der Herzmuskulatur hervorzurufen. Andererseits können 
Herz- und Gefässveränderungen das weitere Krankheitsbild der Myom¬ 
kranken bestimmen und gehen häufig neben diesen Geschwülsten ein- 


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Bad. Th. Juchke. 


her.“ Möglicherweise würden die Neubildungen von Uterusgewebe ebenso 
wie die Herz- und Gefässveränderungen als Symptome einer mit 
vasomotorischen Vorgängen zusammenhängenden Erkrankung aufzu¬ 
fassen sein. 

Bald nach dieser Abhandlung des Berliner Autoren erschien die 
verdienstvolle Monographie von Eisch „Uterus und Herz in ihren 
Wechselbeziehungen“. Unter dem Kapitel Tumoren des Uterus (p. 83f£) 
hebt der Autor die überragende Bedeutung der Myome für das ge¬ 
nannte Zusammentreffen hervor. Soweit ich sehe, legt Kisch das 
Hauptgewicht auf die Anämie. Herzklopfen, Präcordialangst, Dila¬ 
tationen, dumpfe Herztöne, Accentuation des zweiten Aortentons, weiter 
Zeichen ungenügender Funktion des Herzmuskels: Irregularität, In- 
aqualität des Pulses, Bradycardie, Dyspnoe, Stauungserscheinungen, 
werden angeführt Am häufigsten soll es sich um Myodegeneratio 
cordis handeln, die manchmal so schwer ist, dass plötzliche und un¬ 
erwartete Todesfälle nach glatt verlaufenen Operationen Vorkommen. 

In der Arbeit von Strassmann-Lehmann ist ein Gedanken¬ 
gang ganz neu: „Wäre die Schädigung des Herzens erst eine Folge 
der Myome, die letzteren also als das Primäre, die Herzaffektion als 
das Sekundäre zu betrachten, so sollte man erwarten, dass im grossen 
Durchschnitt die von dem Tumor abhängigen Symptome sich früher 
zeigen als diejenigen Symptome, die auf eine Alteration des Herzens 
schliessen lassen. Dies ist jedoch nicht so.“ Nach diesem Satz zu 
schliessen, sind die Autoren geneigt, mindestens für einen Teil der 
Fälle die Erkrankung des Herzens in den Vordergrund zu stellen oder 
ihr wenigstens irgendeinen Einfluss auf das Wachstum der Myome zu¬ 
zuerkennen. Ueber die Art dieses Einflusses machen sie allerdings 
keine Angaben. 

Noch in einem anderen Zusammenhänge ist der koexistenten oder 
subordinierten Herzerkrankung Bedeutung zuzuerkennen. Es kann — 
am häufigsten naturgemäss post operationem — infolge ungenügender 
Funktion des Herzens zu ausgedehnter Thrombosierung (im Operations¬ 
gebiete) und damit später zur (eventuell tödlichen) Embolie kommen. 
Nachdem in der Literatur schon mehrfach vereinzelte Falle dieser Art 
mitgeteilt worden waren, hat Burckhard (1901) darauf besonders die 
Aufmerksamkeit gelenkt Dass gerade nach Myomoperationen Throm¬ 
bose wie Embolie — die übrigens vielfach unbemerkt verlaufen — 
häufiger vorzukommen scheinen, ist eine auffallende, in der Folge aber 
immer wieder bestätigte Tatsache (z. B. Zur helle, Klein u. a.). 

Schon Strassmann-Lehmann hatten es als einen Mangel 
empfunden, dass die gewöhnlichen Obduktionsdiagnosen nicht aus¬ 
reichten, um irgend etwas Näheres über den Zusammenhang zwischen 
makroskopisch feststellbaren Herz Veränderungen und Myomerkrankung 
zu erfahren. Es war daher sehr zu begrüssen, dass Kessler bei einer 


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Herz Störungen bei Myoma uteri. 


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am 7. Tage nach der Operation eines 60 Pfund schweren Kolossal¬ 
myoms plötzlich verstorbenen 54jährigen Patientin das Herz auch 
mikroskopisch untersuchte. Es ergab sich der überraschende Befund 
einer Myofibrosis cordis (Dehio), id est einer Vermehrung des 
interstitiellen und interfaszikulären Bindegewebes ohne fettige Degene¬ 
ration. Die Myofibrose war am stärksten in den Vorhöfen und im 
linken Ventrikel. Da bei dem Pehlen jeglicher pathologischer Ver¬ 
änderungen der Coronararterien eine senile Myofibrose — wenigstens 
nach Dehio’s Untersuchungen — ausgeschlossen werden konnte, so 
wurde einerseits ein direkter Zusammenhang mit dem Myom angenommen, 
andererseits daraus der Schluss gezogen, dass jedes Myom möglichst 
früh, noch ehe schädigende Wirkungen auf das Herz sich einstellen, 
entfernt werden müsse. 

Für den angezogenen Fall möchten wir Kessler die Möglichkeit, 
ja Wahrscheinlichkeit des angenommenen Kausalzusammenhanges gern 
zugeben. Tatsächlich musste dieses riesengrosse, seit mehr als 7 Jahren 
bestehende und langsam wachsende Myom ganz beträchtliche Zirkulations¬ 
hindernisse geschaffen haben, die wohl geeignet sind, zu einer Myo¬ 
fibrose zu führen, deren hoher Grad andererseits den plötzlichen Exitus 
verständlich macht Wir können aber Kessler’s Gedankengang darin 
absolut nicht folgen, wenn er auf Grund dieser seiner Beobachtung schliesst, 
dass überhaupt Myome, und zwar selbst kleine Tumoren, vermöge 
ihrer Härte besondere, in der Grösse freilich imberechenbare Schwierig¬ 
keiten für die Zirkulation schaffen, die eben zur Myofibrose führen 
sollen. Davon kann keine Bede sein. Schliesslich noch ein gewichtiger 
Einwand: trotzdem seit 1902 eine ganze Beihe von Fällen anatomisch 
genauer untersucht wurde, ist bisher ein ähnlicher Befund nie wieder 
erhoben worden, wie ja überhaupt die echte Myofibrosis cordis im 
Sinne Dehio’s nicht häufig ist Es will mir überhaupt scheinen, als 
wäre dieser Fall Kessler’s in der Folge in seiner Bedeutung für die 
Lösung der Myomherzfrage vielfach ganz beträchtlich überschätzt 
worden. 

Zweifellos mit Becht hat Henkel 1904 hervorgehoben, dass sehr 
verschiedene Momente für die bei Myomen beobachteten Herzdege¬ 
nerationen in Betracht kommen. Der Sitz und die Grösse der Tumoren 
spielen sicher eine Bolle, die grösste wohl — bei stark blutenden 
Myomen — die Veränderung des Blutes, die Henkel auch für die 
Neigung zu Thrombosen und Embolien verantwortlich zu machen 
geneigt scheint. Dass es sich bei den asthmatischen Beschwerden Myo- 
matöser um nervöse Herzsymptome handelt (Veit), scheint Henkel 
etwas zweifelhaft, wenn er auch die Möglichkeit direkter Beziehungen 
zwischen Myom und Herz durch einen gleichen, auf das Centralnerven- 
system ausgeübten Beiz nicht leugnen will, namentlich im Hinblick auf 
Hennig’s Arbeit 


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Bad. Th. Jaschke. 


Wilson fand unter 274 Fällen innerhalb 11 Jahren bei 33 = 46 % 
objektive Zeichen mehr oder minder starker Erkrankung des Herzens, 
und zwar 1 mal Concretio pericardii, 6 mal Klappenfehler, 14 mal Herz¬ 
muskelerkrankungen, 12 mal Herzgeräusche. Für einen grösseren Teil 
dieser Erkrankungen liessen sich andere Ursachen feststellen, in einem 
Teil muss aber nach Wilson’s Ansicht die Geschwulst als Ursache an¬ 
gesprochen werden. Meistens dürfte dann die durch andauernde Blutungen 
erzeugte ALnämie auf dem Umweg über schlechte Ernährung des Herz¬ 
muskels verantwortlich zu machen sein. In anderen Fällen mögen auch 
wohl rein nervöse Einflüsse, vor allem Schmerzen, zu subjektiven 
Störungen der Herztätigkeit Veranlassung geben. Bei grossem Umfang 
der Geschwülste kann es durch Beeinträchtigung der Bespiration und 
direkten Druck auf das Herz zur fettigen Degeneration des Herzmuskels 
kommen. 

Einen entschiedenen Fortschritt bedeutet die Arbeit von Fleck, 
die mit vieler Kritik zahlreiche Fehlschlüsse anderer Autoren vermeidet 
und — bei Berücksichtigung des damaligen Standes pathologisch- 
physiologischer Erkenntnis — einen weiten Ausblick gewährt Fleck 
fand an dem Material der Göttinger Frauenklinik unter 325 Fällen 
in 40,9 % (Strassmann-Lehmann 40,8%) irgendwelche Ab¬ 
weichungen am Herzen, wobei allerdings jedes systolische accidentelle 
Geräusch auch mitgezählt ist. So wertvoll an sich eine derartige 
Feststellung ist, so gewinnt sie nur dann grössere Bedeutung, wenn 
man sie in Beziehung setzt zu der Zahl von der Norm abweichender 
Herzbefunde hei genitalgesunden und genitalkranken, aber myomfreien 
Frauen. Ich (Bef.) veimag zahlenmässige Angaben darüber nicht zu 
machen, doch scheint mir nach meinen Erfahrungen, dass danach das 
auf myomkranke Frauen entfallende Plus nicht gross ausfallen dürfte. 
Selbst bei Myomen reduziert schon Fleck diese Zahl auf 39,6%, wenn 
die ohne starke Blutung verlaufenden Falle ausgeschaltet werden. Da¬ 
nach tritt also auch bei Fleck die Bedeutung der Anämie wieder 
deutlich hervor. Zweifellos müssen wir auch eine ganze Reihe der von 
Fleck berücksichtigten Abweichungen von der Norm als ganz be¬ 
deutungslos erklären, nämlich alle jene, die nicht mit einer Störung 
der Funktion des Herzens einhergehen. Das erscheint bei Fleck 
umso verwunderlicher, als er als Erster das für die ganze Frage (meiner 
Ansicht nach) wichtigste Moment: die Bedeutung und Grösse 
der Funktionsstörung betont. Als einzig sichere Feststellung 
hebt er hervor: „Die Herzerkrankung bei Myom kennzeichnet sich 
klinisch durch die relative Insufficienz. Von den bekannten Herzkrank¬ 
heiten bietet sie die meiste Aehnlichkeit mit der Myocarditis dar, ohne 
mit ihr identisch zu sein.“ Also im ganzen wie in Einzelheiten ein ausser¬ 
ordentlich wechselvolles Bild, das auch in der Literatur in der ver¬ 
schiedensten Weise bezeichnet wurde. Einzig gemeinsam ist allen diesen 


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HerzsWrangen bei Myoms uteri. 


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Zuständen die Funktionsstörung, wie denn auch Fleck eine gewisse 
Labilität des Herzens als das Hauptmerkmal hervorhebt. Damit nähert 
sich Fleck durchaus unserem eigenen Standpunkt, nach welchem wir 
die Herzstörungen beim Myom unter das Kapitel chronische Herzmuskel- 
insufficienz einreihen; das heisst, das anatomische Substrat kann ein 
sehr verschiedenes sein, braucht auch gar nicht dem Grade der 
Funktionsstörung zu entsprechen. Massgebend für die Einreihung unter 
diesen Begriff ist lediglich die Funktionsstörung infolge einer Schädigung 
des Herzmuskels. 

Fleck hat übrigens auch anatomische Untersuchungen, allerdings 
nur makroskopische, angestellt und dabei feststellen können, dass braune 
Atrophie allein sich fast nur bei Myomen ohne Blutungen fand, während 
hei mit stärkeren Menorrhagien einhergehenden Myomen daneben oder 
auch allein fettige Degeneration festzustellen war. Auch der Myo- 
fibrosis will er im Hinblick auf Kessler’s Fall (ohne eine eigene 
einschlägige Beobachtung) eine Bedeutung möglicherweise zuerkennen. 
Man sieht aber, hier bewegen wir uns schon auf durchaus unsicherem 
Boden und dieser Eindruck wird verstärkt, wenn man die Ergebnisse 
der neueren Forschungen über die pathologisch-anatomischen Grund¬ 
lagen der Herzschwäche in Betracht zieht Denn unzweifelhaft geht 
aus ihnen hervor, wie wenig mit dem Befund brauner Atrophie oder 
fettiger Degeneration anzufangen ist Der braunen Atrophie dürfte da¬ 
nach eine pathologische Bedeutung überhaupt kaum zukommen und 
auch mit der fettigen Degeneration ist es eine eigene Sache. Zweifel¬ 
los stören höhere Grade derselben die Funktion, die mittleren und 
leichteren Grade aber kommen ebenso bei funktionstüchtigen wie bei 
schwachen Herzen vor. Das ist nach gesicherten Beobachtungen er¬ 
wiesen (cf. Krehl p. 69). Man sieht, dass man in der Deutung der¬ 
artiger Befunde und ihrer Verwertung für die Aufstellung eines Kausal¬ 
zusammenhanges zwischen Myom und Herzerkyankung gar nicht vor¬ 
sichtig genug sein kann. 

In Fleck’s Arbeit findet sich aber noch ein bedeutungsvoller 
Ausblick. In Bücksicht auf die allgemeinen Erscheinungen bei Myom¬ 
erkrankung, wie Anämie, Adipositas usw. ist Fleck geneigt, die Herz- 
muskelschädigung durch toxische Einflüsse infolge irgendeiner noch 
nicht näher zu definierenden Stoffwechselanomalie zu erklären. Das 
Bindeglied zwischen beiden, so dass Myom und Herzerkrankung eine ge¬ 
meinsame Ursache hätten, wäre vielleicht in einer abnormen Tätigkeit 
der Ovarien zu suchen, die ja nach Hegar’s und Bulius’ Unter¬ 
suchungen bei Myom immer erkrankt sind, bzw. sogar grob anato mi sehe 
Veränderungen aufweisen sollen. Damit nähert sich Fleck bereits 
dem modernsten Standpunkt, intuitiv etwas voraussehend, was wir erst 
in den letzten Jahren mit grösserer Sicherheit erkannt haben: dass 
zweifellos bei Myomen eine Hyperfunktion der Ovarien besteht. 


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262 


Bad. TL Jaschke. 


Unbedingt die bedeutendste, durch ihre Gründlichkeit wie scharf¬ 
sinnige Kritik gleicherweise hervorragende Arbeit in der Myomherzfrage 
ist die von G. Winter (1906), in der alles bis dahin Geleistete zu¬ 
sammengestellt und gesichtet ist Mit Recht scheidet Winter zunächst 
die Klappenfehler von den Myocarderkrankungen. Ueber Klappen¬ 
fehler liegen nur 2 Befunde vor, darunter eine Endocarditis ulcerosa 
bei Thrombophlebitis der Spermatikalvenen, die sonach wohl als se¬ 
kundär, von einer Infektion der Stümpfe und nicht von dem Myom 
als solchem abhängig aufzufassen sein dürfte. In bezug auf Ver¬ 
änderungen des Herzmuskels ist die anatomische Ausbeute viel reich¬ 
licher, wenn auch immer wieder nur die Bezeichnungen Degeneration, 
Verfettung, Fettherz mit oder ohne braune Atrophie wiederkehren; 
nur in 3 Fällen (Strassmann) wurde Myocarditis, einmal (Kess¬ 
ler) Myof ibrosis notiert Von diesen 32 in der Literatur niedergelegten 
Fällen bleiben aber nur 6 übrig, bei denen die Herzveränderungen keine 
andere Erklärung als die Myomerkrankung zulassen. In allen anderen 
Fällen wird der Zusammenhang jedenfalls fraglich entweder durch 
septische, im Anschluss an die Operation aufgetretene Prozesse oder 
durch langdauemde Chloroformnarkosen. Unter Winter’s eigenem 
Material von 52 Sektionsfällen fanden sich in 25 Fällen genauere, ver¬ 
wertbare Angaben über den makroskopischen Herzbefund. Von diesen 
sind es wieder nur 7 (lmal Endocard-, 6 mal Myocardveränderungen, 
lmal Erweiterung der Höhlen ohne Endocarditis), welche aus dem 
Sektionsbefund keine andere Erklärung fanden, während in allen übrigen 
Fällen der Herzbefund entweder normal war (8 mal) oder durch die 
als Todesursache figurierende Infektion, bzw. durch andere koexistente 
Erkrankungen eine zwanglose Erklärung fand. Aus der gesamten 
Literatur bis 1905 und Winter’s eigenem stattlichen Material bleiben 
also nur 10 Fälle von makroskopisch feststellbaren Myocardverände¬ 
rungen, die nachweisbar nicht mit anderen Erkrankungen als dem Myom 
in ursächlichen Zusammenhang zu bringen waren. Ich (Ref.) möchte 
aber ausdrücklich hinzufügen, dass ein Kausalzusammenhang auch in 
keinem einzigen dieser letztgenannten Fälle zwingend bewiesen ist 
Winter hebt auch mit Recht hervor, dass für eine Entscheidung der 
Frage der Mangel mikroskopischer Herzuntersuchungen recht fühlbar 
sei. Immerhin zeigte Winter’s Arbeit, dass auch rein klinische 
Untersuchungen, sofern sie unter fachmännischer Kontrolle vorgenommen 
werden, doch zweifellosen Wert haben und zu ganz anderen Ergebnissen 
führen, als sie vielfach in der Literatur bisher angeführt wurden. Es 
erscheint mir daher durchaus notwendig, etwas genauer auf dieselben 
einzugehen. Es wurden im ganzen 266 Fälle genauestens, auch in 
bezug auf das Herz untersucht und in jedem Falle, in dem der Befund 
auch nur im geringsten von der Norm abwich, der Internist (Licht¬ 
heim) befragt In 170 von diesen Fällen wurde überhaupt von Anfang 


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Herzstörungen bei Myoms Uteri. 


263 


von fachmännischer Seite der Herzbefund erhoben und die Dia¬ 
gnose gestellt. Da ergaben sich denn in 60 °/ 0 völlig normaler Herzbefund, 
30% Geräusche, meist anämischer Natur, 6 °/ 0 Dilatation oder Hyper¬ 
trophie (Vitium und Myocardveränderungen dabei ausgeschlossen), 1 °/ 0 
primäre Herzfehler, 1 °/o Veränderungen am Myocard. Einen schrofferen 
Gegensatz zu den von Strassmann-Lehmann und anderen Autoren 
mitgeteilten Ergebnissen kann man sich gar nicht denken. Ich möchte 
besonders auf eins noch hinweisen: in Winter’s Material finden 
sich 1 °/ 0 Klappenfehler; das entspricht ungefähr der Häufigkeit der 
Klappenfehler überhaupt, während z. B. Freund jun. 8°/o Klappen¬ 
fehler bei Myomen gefunden haben wollte. Wer möchte sich da des 
Verdachtes enthalten können, dass die Herzdiagnostik des Gynäkologen 
Freund doch nicht so ganz einwandfrei war, wie übrigens Winter 
selbst beanstandet Selbst als Internist kann man gar nicht vorsichtig 
genug sein. In 5 von 7 nach der Operation wieder kontrollierten 
Fällen wurde von demselben Internisten, der ante operationem mit 
mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit die Diagnose auf Klappenfehler 
gestellt hatte, jetzt auf ein normales Herz erkannt, weil alle Zeichen, 
die seinerzeit für die Diagnose eines (muskulären) Vitiums verwertet 
werden konnten, verschwunden waren. Ein besonders eklatanter Fall wird 
von Winter (p. 62) mitgeteilt: vor der Operation Dilatation, muskuläre 
Mitralinsufficienz; 1 ‘/ a Jahre nach der Operation: etwas unreiner erster 
Mitralton, sonst völlig normaler Perkussions- und Auskultationsbefund. 
In bezug auf die endocarditischen Prozesse spricht sich Winter dahin 
aus, dass weder die anatomischen noch die k linis chen Untersuchungen 
für einen inneren Zusammenhang mit dem Myom sprechen. Das er¬ 
scheint auch durchaus verständlich. 

Bezüglich der Myocardveränderungen (3 Fälle = 1%) ergaben 
W i n t e r ’ s Nachforschungen, dass dieselben noch Jahre post operationem 
genau den gleichen Herzbefund aufwiesen wie vor der Operation. 
Selbstredend dürfte auch in diesen 3 Fällen ein innerer Zusammenhang 
zwischen Myom und Herzerkrankung nur nach Ausschliessen anderer 
bekannter Ursachen für Myocarderkrankung überhaupt in Betracht ge¬ 
zogen werden. Geht man mit derselben Kritik an die in der Literatur 
mitgeteilten Fälle heran, dann bleiben überhaupt nur 6 (Hofmeier 2, 
Gessler, Fleck, Winter, Kessler), die so genau klinisch und 
anatomisch mitgeteilt sind, dass man sie in der Richtung eines Zu¬ 
sammenhanges zwischen Myom und Herzerkrankung verwerten kann. 
Aus diesen wenigen Fällen würde allenfalls zu schliessen sein, 1. dass 
die braune Atrophie des Herzmuskels bei Myomen Vorkommen kann, 
■wenn grosse Tumoren den Gesamtorganismus beeinträchtigen, 2. dass 
eine fettige Degeneration die Folge lang dauernder Blutungen bei 
Myom sein kann. Man wird dabei selbst in diesen Fällen in Hinsicht 
auf die neueren Tatsachen (cf. oben) noch sehr den Grad dieser Ver- 


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264 


Bad. Th. Juchhe. 


Änderungen berücksichtigen müssen, wenn man Fehlschlüsse vermeiden 
will (Bef.). Dann allerdings wird man höhere Grade fettiger Degeneration 
als Folgen der Anämie ansehen dürfen. Denn dass der Herzmuskel 
für eine — wenn auch geringe — dauernde Beschränkung der Sauer¬ 
stoffzufuhr empfindlich ist, wissen wir aus vielfachen experimentellen 
Erfahrungen. Freilich käme damit nicht dem Myom als solchem, 
sondern dem Begleitsymptom der Blutungen der schädigende Einflmu 
auf das Herz zu. Den Einwand Brosin’s, dass bei Carcinomen trotz 
Blutungen solche Herzveränderungen fehlen, entkräftet Winter mit 
dem Hinweis auf die kürzere Dauer der Blutungen bei letzteren, während 
bei Myomen die Blutverluste jahrelang den Körper schädigen und ihm 
schliesslich die Regenerationskraft seines Blutes vollständig nehmen. 

Dilatation der Höhlen, die sich in 5°/ 0 fand (29,6 °/ 0 bei Strass- 
mann-Lehmann), wird von Winter ebenfalls auf die Anämie be¬ 
zogen, da sie sich fast ausschliesslich in Fällen mit starken Blutungen 
fand und mit dem Verschwinden der Anämie post operationem nicht 
selten zurückging. Man hat sich dieselbe dann als Erschlaffung der 
dauernd schlecht ernährten Wand, als „nutritive Dilatation“ im Sinne 
von Eichhorst zu denken. 

Damit erledigt sich auch eine andere wichtige Frage: „Wird die 
Herzschädigung durch die Operation beeinflusst?“ fast von selbst Wie 
Winter nachweisen kann, werden eben nur die erwähnten Dilatationen 
sowie manche ebenfalls auf Blutungen und Anämie zu beziehenden 
Myocardschädigungen (sekundär anämisches Herz) durch die Operation 
in günstiger Weise beeinflusst Bei Klappenfehlern kann natürlich 
die Operation dazu dienen, durch den Wegfall der Blutungen den Herz¬ 
muskel in gutem Zustande zu erhalten. Alle auf anderer Basis ent¬ 
standenen Herzmuskelerkrankungen bleiben durch die Operation gänz¬ 
lich unbeeinflusst 

Jedenfalls geht aus Winter’s kritischer Arbeit eins mit praktisch 
verwertbarer Sicherheit hervor: ein kausaler Zusammenhang 
zwischen Myom und Herzerkrankung ist nirgends mit 
zwingender Logik erwiesen und besteht wahrscheinlich über¬ 
haupt nur auf dem Umweg über die durch Blutungen erzeugte Anämie. 

Daraus ergibt sich aber weiter, dass bei blutenden Myomen allein 
schon mit Rücksicht auf das Herz die operative Behandlung indiziert 
ist, und zwar indiziert möglichst zu einer Zeit, wo das Herz durch die 
Anämi e noch nicht oder nur geringfügig geschädigt ist. Ist aber eine 
Herzschädigung bereits vorhanden, dann erheischt die Rücksicht auf 
dieselbe bei der Operation ganz besondere Vorsicht. Doch wird in 
jedem Falle die Operation erlaubt sein, so lange keine dauernden 
Kompensationsstörungen vorhanden sind. 

Noch im selben Jahre erschien v. Lingen’s Arbeit, die sich auf 
66 Fälle, die klinisch genau untersucht und beobachtet sind, bezieht. 


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Herzstörungen bei Myoma uteri. 


265 


Das Bild des Habitus myomatosus -wird von v. Lin gen auch nach der 
Seite des Zirkulationsapparates hin erweitert. Neben dem bekannten 
blassen, oft merkwürdig pastösen Aussehen bei manchmal beträchtlicher 
Adipositas fielen dem Autor durch ihre Häufigkeit auf: gelegentlich 
Oedeme und erweiterte Venen an den Unterschenkeln, mässige Füllung 
des leicht unterdrückbaren, häufig unregelmässigen, nicht selten auch 
verlangsamten Pulses. Im ganzen sei die Pulsfrequenz sehr labil und 
gehe bei den geringsten Anstrengungen (z. B. Aufrichten, mehrmaligem 
Durchschreiten des Zimmers) stark in die Höhe. Wo diese Symptome 
bei normalen Perkussionsgrenzen sich finden (10,6 % der Fälle), spricht 
Lin gen von leichten Störungen der Herzfunktion. In 13,4% 
finden sich Störungen schweren Grades: entweder Klappenfehler mit 
oder ohne Dekompensation oder schwerere funktionelle Störungen „ohne 
das ausgesprochene Bild des Klappenfehlers“. Im ganzen kommen 
also bei 24% der Myome Herzstörungen zur Beobachtung, anämische 
Geräusche nicht mitgerechnet 7 von 16 Patientinnen mit Herz¬ 
erscheinungen hatten an starken Menorrhagien gelitten, doch hatte im 
allgemeinen v. Lin gen nicht den Eindruck, als ob ein direkter Zu¬ 
sammenhang zwischen Blutungen und Störungen der Herzfunktion be¬ 
stände, -wenn er auch die unterstützende Wirkung derselben anerkennt 

Soweit nach anamnestischen Angaben Schlüsse erlaubt sind, hatten 
fast alle Patientinnen v. Lingen’s eher Blutungen oder sonstige 
Symptome des Tumors bemerkt, als subjektive Störungen der Herz¬ 
tätigkeit auftraten. Interessant ist die Angabe, dass die Herzstörungen 
anscheinend nur bei intramuralen Myomen von einer gewissen Grösse 
vorkamen. Bei subserösen Myomen schienen sie ausnahmslos zu fehlen. 
Der kleinste Tumor, bei dem Herzstörungen beobachtet wurden, hatte 
Faustgrösse, meist aber waren die Tumoren viel grösser und reichten 
bis zum oder über den Nabel hinaus. Doch ist der Autor überzeugt, 
dass mechanische Momente, wie Druck und Raumbeschränkung, dabei 
keine Bolle spielen; höchstens könnte die Einschaltung eines neuen 
Gefäs8gebietes erhöhte Anforderungen an das Herz stellen. 

Wenn also auch ein kausaler Zusammenhang zwischen Myom und 
Herzerkrankung nicht klar zu erweisen ist, glaubt v. Lin gen doch an 
denselben und hält sich für berechtigt, von einem „Myomherz“ zu 
reden. Er ist geneigt — ohne tatsächliche Unterlagen — zu glauben, 
dass vielleicht die Myofibrosis cordis sich häufiger als anatomische 
Grundlage der Herzstörungen finden dürfte. Die Herzstörungen hält 
er sogar für eine Indikation, zu operieren, jedenfalls nicht für eine 
Kontraindikation, auf Grund der an 38 Fällen gemachten Erfahrungen. 
Der vaginale Operationsweg ist schonender als die Laparotomie. 

Wenn man v. Lingen’s klinische Beobachtungen vorurteilsfrei 
durchgeht, so würde man wohl annehmen dürfen, dass es sich überwiegend 
um verschiedene Grade chronischer Herzmuskelinsufficienz handelt, 


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Ürigiral fr am 

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266 


Bad. Th. Jaschke. 


ohne dass die mitgeteilen Fälle und Beobachtungen irgendeinen Schluss 
darüber erlaubten, unter welche spezielle Form der Herzmuskel- 
insufficienz dieselben einzureihen wären. Der einzige anatomisch unter¬ 
suchte Fall, eine Frau, die 12 Jahre nach einer Myomoperation an 
schwerer Herzinsufficienz (chronische Endo-Myocarditis, Mitralstenose) 
zugrunde ging, ist natürlich für einen Zusammenhang der beiden 
Affektionen in keiner Weise verwertbar. 

Gewinnt man aus vielen, seit Strassmann-Lehmann’s Ab¬ 
handlung erschienenen Arbeiten den Eindruck, als wären deren Ver¬ 
fasser in der Frage „Myom und Herz“ doch etwas voreingenommen 
gewesen, so berührt wie inWinter’s grosser Arbeit so auch in einer 
Abhandlung von Engelmann eine gewisse nüchterne Unbefangenheit 
ausserordentlich wohltuend. Trotz eines grossen Materiales von 1400 
gut beobachteten Fällen fand Engelmann nur in 21 Fällen organische 
Herzaffektionen, so dass er der Ansicht derjenigen Autoren, die be¬ 
haupten, dass Herzaffektionen bei Myomen besonders häufig Vorkommen, 
nicht beitreten kann. Allerdings dürfte auch der qualitative Unter¬ 
schied des Materiales für die Beurteilung der grossen Differenz in Be¬ 
tracht zu ziehen sein. Denn bei Engelmann handelt es sich um 
wohlsituiertes Publikum (Bad Kreuznach), während in dem klinischen 
Materiale doch die armen Bevölkerungsschichten überwiegen, bei denen 
aus den verschiedensten Ursachen und infolge Häufung gewisser Schäd¬ 
lichkeiten (vor allem ungenügende Schonung und Ernährung, viele 
Wochenbetten) Herzaffektionen wohl an sich häufiger und auch bei 
Myom leichter auftreten mögen. 

Aus dem Jahre 1905 stammt noch Schlaegel’s Dissertation, die 
sich auf die Sektionsprotokolle von 80 Myomfällen des Bollinger- 
schen Institutes in München stützt. Die meisten dieser Fälle wiesen 
Hypertrophie bzw. Dilatation eines oder beider Ventrikel auf, häufiger 
des rechten (37,5 °/ 0 Dilatationen, 25°/ö Hypertrophien). In 10 Fällen 
fand sich fettige Degeneration, 7 mal braune Atrophie, 3 mal (= 3,7 °/ 0 ) 
Myodegeneratio cordis, 4 mal Atrophie des Herzens. In 39 Fällen wird 
die Muskulatur des Herzens als „sehr schlaff, zerreisslich, welk, 
brüchig usw.“ gekennzeichnet Im ganzen finden sich also in 55 Fällen 
(= 68,6 °/o) krankhafte Veränderungen am Herzen, bzw. nach Abzug 
derjenigen Fälle, in denen zweifellos in Nephritis, Schrumpfniere, 
Anämie u. a. die Ursache der Herzveränderung gefunden werden konnte, 
in 39 Fällen (= 48,7 °/ 0 ). Als Nebenbefund wird in 11 °/ 0 eine Struma 
erwähnt — ein in Bayern ja häufiger Befund. Schlaegel glaubt, 
nach seinen Feststellungen einen kausalen Zusammenhang zwischen 
Myom und Herzveränderungen behaupten zu dürfen, und ist wie Fleck 
geneigt, eine gleichzeitig bestehende Ovarialerkrankung als gemeinsame 
Ursache anzusehen, ohne allerdings irgendwelche Angaben über die 
Art dieses Zusammenhanges machen zu können. 


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HerzstOnwgen bei Myoma Uteri. 


267 


Cum s ton weist darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen 
Myom und Herzerkrankung jedenfalls nicht so ganz einfach zu erklären 
sei. Neben mechanischen Einflüssen bei grossen Tumoren sind auch 
die Nieren, Anämie und manches andere zu berücksichtigen. Bei 
Hypertrophie des rechten Ventrikels muss entweder an eine Folge 
primärer Hypertrophie des linken Herzens oder auch an eine direkte 
Folge einer Behinderung der Zirkulation in den Lungen bei Zwerchfells¬ 
hochstand — letzteres gilt natürlich nur für grosse Tumoren — ge¬ 
dacht werden. Cumston fordert auf jeden Fall eine sorg¬ 
fältige funktionelle Prüfung. Klappenfehler muskulärer Art, 
besonders hei gleichzeitiger Erkrankung des Herzmuskels, hält er für 
ungünstig. Handelt es sich um eine Schädigung des Herzens durch 
Anämie, so wird ante operationem eine sorgfältige Behandlung der 
Anämi e gefordert Ganz allgemein ist überhaupt bei Herzstörungen 
möglichst bald die Operation vorzunehmen, ehe noch durch längeres 
Zuwarten die Prognose sich trübt 

Auch Bol dt (1905) hält einen Zusammenhang zwischen Myom 
und Herzerkrankung für erwiesen. Unter 79 Fällen fanden sich 37 mal 
Erkrankungen am Zirkulationsapparat Nach den mitgeteilten klini schen 
Befunden, dieBoldt in 5 grosse Gruppen einteilt — je nach dem 
Grad der Störung — handelt es sich stets um Störungen der Leistungs¬ 
fähigkeit Bei 5 Todesfällen ergab die Obduktion: lmal Angina pec¬ 
toris, lmal Herzschwäche bei chronischer Nephritis, lmal Anämie, 
2mal Herzschwäche ohne aufklärenden Sektionsbefund. Auch Bol dt 
nimmt einen engen Zusammenhang zwischen Stärke der Blutungen 
(resp. Anämie) und Herzstörung an, die er für eine unbedingte Indi¬ 
kation zur Operation hält Bemerkenswert ist sein Vorschlag, schon 
ante operationem in blutungsfreien Intervallen die Frauen sorgfältig 
dosierte körperliche Bewegungen zur Kräftigung des Herzens ausführen 
zu lassen, wie sie überhaupt einer roborierenden Behandlung zu unter¬ 
ziehen. 

~ Aus einer im Jahre 1906 erschienenen kasuistischen Mitteilung von 
Violet ist nur bemerkenswert, dass nach des Autors Meinung die 
Operation auf den Zustand des Herzens, es handelte sich um erheb¬ 
liche (!) Myocarditis, ausserordentlich günstig eingewirkt hat. 

J. Veit beschränkt sich darauf, die wichtigsten grösseren Arbeiten 
zu referieren, ohne selbst irgendeine bestimmte Stellung zu der Frage 
zu nehmen, einzig etwa in der Hinsicht, dass er Herzstörungen für 
eine wichtige Indikation zur Operation hält und die Tatsache einer 
grösseren Häufigkeit von Embolien nach Myomoperationen registriert. 

Auf dem zweiten Kongress der Geburtshelfer und Gynäkologen 
Kusslands in Moskau 1907 wurde die Indikationsstellung zur Operation 
der Myome ausführlich behandelt In der Diskussion zu dem Vortrag 
von Nowikow betonten mehrere Redner auch die Bedeutung der 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 18 


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Original fmrry 

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268 


Bad. Th. Juehke. 


Herzschädigung. Nejolow hält Fragmentation der Herzmuskulatur 
(eine agonale Veränderung — Bef.) für die Todesursache in solchen 
Fällen, auch Sndguireff erwähnt die braune Degeneration der Herz¬ 
muskulatur, die Alexandrow ausschliesslich auf die Blutungen be¬ 
zieht; daher fehlen nach Alexandrow auch Herzreränderungen bei 
nicht blutenden Myomen. 

Anfang 1908 hat Treub in einem Vortrag über Indikationen zur 
Operationsweise bei Myomen — trotzdem er im allgemeinen für Be¬ 
schränkung der Myomoperationen ein tritt — doch auf eine diesbezüg¬ 
liche Bemerkung Semelink’s betont, dass er eine komplizierende 
Herzerkrankung für eine Indikation zur Operation hält Semelink 
will noch lieber operieren, bevor durch weiteres Wachstum der Tumoren 
eine derartige Komplikation eintrete. In ähnlichem Sinne sei die Neigung 
zu Phlebitis bei Myomkranken zu verwerten. 

Birnbaum und Thalheim haben, nachdem auf dem bisher be- 
schrittenen Wege ein Einblick in den ZiiHa.Tnmftnha.ng zwischen Myom 
und Herzstörungen nicht zu gewinnen war, versucht, durch chemische 
Untersuchungen diesen Zusammenhang aufzudecken. Aehnlich wie das 
Herz beim Morbus Basedowii durch irgendwelche toxisch wirkende 
Substanzen infolge veränderter Schilddrüsenfunktion geschädigt wird, 
denken sie sich auch die Entstehung der Herzschädigung bei Myomen. 
Damit wären dann auch Schädigungen des Herzens bei nicht blutenden 
Myomen wie übrigens noch eine ganze Beihe anderer Begleiterschei¬ 
nungen der Myome (so Blutveränderungen, Diabetes, Neigung zu Throm¬ 
bosen etc.) zu erklären. Der Weg, den sie einschlugen, bestand in der 
Herstellung von Muskelextrakten aus harten und weichen Myomen, 
um auf diese Weise die supponierten „Toxine“ zu isolieren. Es gelang 
ihnen auch, 2 Eiweisskörper, ein Albumin und ein Q-lobulin, zu 
isolieren. Näheres über die Bedeutung dieser Ergebnisse für die Frage 
des Myomherzens wird aber in der Arbeit nicht erwähnt und haben 
die Autoren, soweit ich weiss, auch seitdem nicht veröffentlicht. 

Wie bisher alle kritischen Beobachter kam auch v. Bosthorn 
in seinem auf dem Intemistenkongresse 1908 gehaltenen Referate in der 
Frage eines kausalen Zusammenhanges zwischen Herz und Myom zu 
einem durchaus negativen Ergebnis. Bosthorn bezieht sich zwar 
auch nur auf rein klinische Untersuchung, doch haben seine auf viele 
Jahre sich erstreckenden Beobachtungen den grossen Vorzug, dass sie 
sämtlich von autoritativster internistischer Seite (Kraus und Krehl) 
begutachtet und nach allen Bichtungen genau durchdiskutiert wurden. 
Was sich objektiv feststellen liess, sind: muskuläre Dilatationen mit 
funktionellen Mitralinsufficienzen sowie basedowoide Zustände, gekenn¬ 
zeichnet durch leichte Erregbarkeit, Tremor, Neigung zum Schwitzen, 
sichtbare Pulsation der Carotiden, geringgradige Protrusio bulbi und 
Vergrösserung der Schilddrüse, v. Bosthorn betont die ausser- 


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HerzstOnmgen bei Myoma nteri. 


269 


ordentliche Schwierigkeit einer einsinnigen Deutung solcher Symptome 
als myocarditisch und die Notwendigkeit eines Zusammenarbeiten 
von Internisten, Gynäkologen und pathologischen Anatomen, wenn 
diese Frage einer Lösung zugeführt werden soll. „Eindrücke auf Grund 
mangelhafter Befunde beweisen nichts.“ Ganz besonders fordert 
v. Rosthorn eine genügend lange Beobachtung vor und nach der 
Operation, wenn eine Veränderung konstatiert werden soll, wie man 
das doch bis zu einem gewissen Grade in vielen Fällen erwarten dürfte, 
wenn tatsächlich die Herzstörungen von der Existenz eines Myoms ab¬ 
hängig sind. 

Ebenda gab Lenhartz der Meinung Ausdruck, dass es sich 
möglicherweise um noch nicht geklärte Fermentwirkungen handeln 
könne. 

• Im selben Jahre erschien dann — wieder aus dem Institut von 
Bollinger — eine Dissertation von Panzer. Unter 43 Fällen von 
pathologischem Herzbefund bei Myom sind 6 ausgewählt, die Panzer 
beweisend erscheinen. Leider fehlen genauere anamnestische Angaben 
über sonst in der Aetiologie der mitgeteilten Herzveränderungen 
(braune Atrophie, Fettdurchwachsung, Hypertrophie und Dilatation 
verschiedener Herzabschnitte) bedeutsame Krankheiten vollständig. 
Ich kann bei noch so genauem Nachdenken jedenfalls eine Notwendig¬ 
keit, die mitgeteilten Veränderungen in kausale Abhängigkeit von dem 
Myom zu bringen, nicht einsehen. 

Neu, der ebenfalls seit Jahren, unter v. Rosthorn und Menge, 
der Myom-Herzfrage nachgegangen war, betont mit Schärfe, dass es nicht 
angängig sei, ohne weiteres eine Herzstörung, die sich bei einer Myom¬ 
kranken findet, mit dem Myom in unmittelbare genetische Be¬ 
ziehung zu setzen, und teilt einen interessanten Fall mit, der beweist, 
wie vorsichtig man in der Annahme solcher Beziehungen sein muss 
und wie leicht man selbst bei grösster Gewissenhaftigkeit der klinischen 
Untersuchung und Beobachtung Täuschungen unterliegen kann. Für 
einen weiteren Fortschritt in dieser Frage verlangt Neu 1. eine ge¬ 
naue Feststellung des Zeitverhältnisses in dem Auftreten der Symptome 
seitens der Neubildung und des Herzens und 2. vor allem genaue 
mikroskopische Herzuntersuchungen in geeigneten Fällen. Natürlich 
werden auch eine exakte klinische Beobachtung und Untersuchung mit 
den modernsten Hilfsmitteln physikalischer Herzdiagnostik verlangt 
Warum Neu den Methoden funktioneller Herzprüfung so misstrauisch 
gegenüber steht, ist mir unklar, zumal wir in dem Verfahren von 
v. Bergmann und Pie sch doch eine Methode besitzen, die selbst 
den wissenschaftlichsten Ansprüchen genügen dürfte. Meinerseits glaube 
ich allerdings, dass ein so komplizierter Apparat gar nicht nötig ist 
und selbst die einfachen Verfahren von Herz, Katzenstein neben 
den allgemein üblichen Verfahren mit dosierter Arbeit für klinisch 

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270 


Bad. Th. J&schke. 


praktische Zwecke vollständig ansreichen. Ich muss Neu gegenüber 
meine Behauptung aufrecht erhalten, dass ich quoad Narkose und 
Operation das fragliche Myomherz myocarditischen Veränderungen ver¬ 
schiedener In- und Extensität gleich erachte. Das ist eine ganz be¬ 
wusste, für praktische Zwecke mir erlaubt scheinende Schematisierung. 
„Die Gefahr einer unkritischen präventiven Therapie“ scheint mir dadurch 
um so weniger gegeben zu sein, als meine ganzen damaligen Aus¬ 
führungen gerade gegen kritiklose Polypragmasie sich wandten und klar 
aus ihnen hervorging, dass ich eine präventive Therapie eben nur bei 
herabgesetzter Leistungsfähigkeit des Herzens befürworte. Eine Antwort 
auf das „Wie“ der Funktionsprüfung zu geben, gehörte nicht in den 
Bahmen jener Arbeit 

Neu selbst hält es nicht für ausgeschlossen, dass — wenn über¬ 
haupt eine spezifische Beziehung zwischen Herzstörungen und Myo- 
matosis ohne sekundär schädigende Momente, wie Blutungen, allgemeine 
Ernährungsstörung, Fettleibigkeit eruierbar ist — in dem Schilddrüsen¬ 
stoffwechsel ein Bindeglied in dieser Hinsicht zu finden sein könnte. 
Neu kommt auf diesen Gedankengang durch die Beobachtung, dass 
man häufig bei Myomatösen thyreogene Herzreizzustände, „larvierte 
Basedowformen“, finde. 

Neuestens hat nun Neu über die Ergebnisse seiner in dieser 
ßichtung angestellten Untersuchungen auf der Naturforscherversamm¬ 
lung in Karlsruhe 1911 berichtet. Seinen Ausführungen ist folgendes 
zu entnehmen: anatomische .makroskopische wie histologische 
Untersuchungen ergaben nichts Neues; Neu fand auch das Bild der 
braunen Atrophie, der fettigen Degeneration und der Fragmentatio 
myocardii, also eigentlich nichts. — Um eine eventuelle Bolle der 
Schilddrüse festzustellen, hat Neu dem Jodstoffwechsel bzw. der Jod¬ 
bindung bei Myomatösen sein Augenmerk geschenkt. Dabei fand sich 
Myom- wie überhaupt Uterusgewebe ausnahmslos jodfrei. Die Ovarien 
Myomkranker zeigten entweder normalen oder um die Hälfte bis zu 
einem Sechstel verringerten, niemals vermehrten Jodgehalt — 
Was die Jodbindung anlangt (— es wurde pro kg Körpergewicht 
0,5 ccm einer 10 °/ 0 Jodnatriumlösung zugeführt), so ergab sich in 
einzelnen Fällen, dass sowohl das Myomgewebe wie die zugehörigen 
Ovarien besonders viel Jod gebunden hatten. Es ist also gegenüber 
der Norm dem exogen zugeführten Jod gegenüber eine veränderte 
Affinität konstatierbar. Weiter gehende Schlüsse lassen sich aus dieser 
— an sich interessanten — Beobachtung nicht ziehen. Den Begriff 
des „Myomherzens“ lehnt Neu nach diesem Ausfall seiner Versuche 
endgültig ab und will ihn durch den zirkumskripteren Begriff des 
„Anämie- bzw. Geschwulstkonsumptionsherzens bei 
Myom“ ersetzt wissen. 

Aber auch die gegenteilige Meinung: ein kausaler Zusammenhang 


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Herzstörangen bei Myoma Uteri. 


271 


zwischen Myom und Herzstörungen ist heuer wieder vertreten worden, z. B. 
von Theilhaber. Allerdings scheint mir aus seinen Fällen eher das 
Gregenteil hervorzugehen. Denn von einigen wenigen Fällen, grossen 
Myomen, abgesehen, wo Lageveränderung und Baumbeschränkung das 
Herz geschädigt haben mögen, handelt es sich entweder um die Folge 
starker Blutungen oder überwiegend („bei der Mehrzahl meiner 
Patientinnen 4 ) um Arteriosklerose, in deren Aetiologie 11 mal Lues 
nachweisbar war. Es ist mir jedenfalls vollständig unerfindlich, warum 
Theilhaber solche Fälle für geeignet erachtet, im Sinne eines Kausal¬ 
zusammenhanges zwischen Herzschädigung und Myom verwertet zu 
werden. Wenn auch die Möglichkeit eines Zusammenhanges 
zwischen Myom und Arteriosklerose nicht absolut zu leugnen ist, so 
liegt doch ein anderer Zusammenhang viel näher, der insolange anzu¬ 
nehmen sein dürfte, als die Bedeutung der Myome nicht besser gestützt 
erscheint 

Interessant sind noch die Versuche von Patta und Decio. Diese 
Autoren fanden in Myomextrakten Stoffe, die fähig sind, Pulsbe¬ 
wegungen wie Blutdruckschwankungen zu erzeugen. Es wurde Puls¬ 
verlangsamung, bald stärker, bald schwächer, bald rascher, bald lang¬ 
samer nach der Injektion von derartigem Extrakt eintretend, beobachtet, 
die 5—30 Minuten dauerte. Niemals kam es zu einer Steigerung, 
häufig dagegen zu einer Senkung des Blutdrucks. 

Auch Payne nimmt neuestens eine kausale Beziehung zwischen 
Myom und „cardiovascular disturbance“ an, die er für vollständig un¬ 
abhängig von der Grösse der Geschwülste und für eine wichtige Indi¬ 
kation zur Operation erklärt — 

Unsere eigenen Untersuchungen referierend, fassen wir gleichzeitig 
den heutigen Stand der Frage zusammen, wie wir nach sorgfältiger 
kritischer Lektüre der gesamten Literatur und jahrelangen eigenen Er¬ 
fahrungen ihn sehen. Seit Anfang 1907 habe ich mit grösstem Interesse 
und unter ständiger internistischer Kontrolle jeden Myomfall auf 
Störungen am Zirkulationsapparat untersucht Bis zuv. Bosthorn’s 
Tode fallen diese Erfahrungen ungefähr mit dem zusammen, was 
v. Bosthorn auf dem Internistenkongress hervorgehoben hat. Nur 
möchte ich noch folgendes hinzufügen: Bei Frauen mit nicht blutenden 
interstitiellen Myomen im fünften Lebensdezennium fanden sich öfters 
Zeichen beginnender Arteriosklerose, wie leichte Accentuation der zweiten 
Töne, ein klingender und klappender zweiter Aortenton. Der Blutdruck 
hielt sich dabei an der oberen Grenze des Normalen, ein Beweis, dass die 
Nieren daran unbeteiligt waren. Vereinzelt ist vorläufig die Fest¬ 
stellung einer ausgesprochenen Vagotonie (im Sinne von Eppinger 
und Hess) hei einer Frau, die sonst am Herzen weder Dilatation noch 
Geräusche noch irgendwelche Abweichungen in Elektrocardiogramm 
aufwies. 


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272 


Bad. Th. Jaschke. 


In keinem einzigen Falle ist es uns bisher gelungen, 
einwandfrei den Beweis zu führen, dass nachgewiesene 
funktionelle Minderwertigkeit oder subjektive Stö¬ 
rungen der Herztätigkeit bei einer Myomkranken in 
kausaler Abhängigkeit von dem Myom stehen. Dem 
haben wir eine ganze Reihe von Fällen gegenüberzu¬ 
stellen, in denen durch die sorgfältigste, stets unter 
Kontrolle erfahrener Internisten ausgeführte Unter¬ 
suchung des Zirkulationsapparates keinerlei Abwei¬ 
chungen von der Norm nachgewiesen werden konnten. 

Man könnte sich damit beruhigen, wenn nicht eben immer wieder 
vereinzelte eigene Beobachtungen oder Mitteilungen anderer Autoren 
dahin drängten, doch einen Zusammenhang zwischen Myom und Herz¬ 
störungen anzunehmen, den wir nur vorläufig nicht greifen können. 
Aber unserer Meinung nach müssen wir uns vollständig frei machen 
von der Idee, dass es jemals gelingen könnte, in jedem Fall von Myo- 
matosis uteri etwa gleichzeitig nachgewiesene Störungen am Zirkulations¬ 
apparat in kausalen Zusammenhang mit der Existenz des Myoms zu 
bringen. Und selbst für die meisten Fälle mit Herzstörungen schien 
uns immer ein anderer Zusammenhang viel näher zu liegen. 

Je sorgfältiger wir den Zirkulationsapparat prüften, je genauer wir 
in der Anamnese verfuhren, desto häufiger konnten wir feststellen, dass 
Diphtherie, Typhus, Gelenkrheumatismus oder andere in der Aetiologie 
der Muskelerkrankungen des Herzens bedeutsame Infektionskrankheiten 
nicht nur vorangegangen waren, sondern auch, dass nicht selten noch 
die (spontane, nicht hineingefragte) Erinnerung eines Auftretens von 
Herzstörungen im Anschluss an dieselben bestand. Gerade für viele 
Fälle mit positivem Befund am Herzen: Dilatation, dumpfem ersten 
Ton, Geräuschen, muskulärer Mitralinsufficienz, bei denen wir schon 
das lang gesuchte „Myomherz“ endlich gefasst zu haben glaubten, liess 
sich das feststellen. 

In anderen Fällen, in denen langdauemde schwere Menorrhagien 
zu hochgradiger Anämie (20—40 °/ 0 Hämoglobingehalt) geführt haben, 
liess sich mit viel mehr Wahrscheinlichkeit in den grossen Blutverlusten 
die Ursache herabgesetzter Leistungsfähigkeit des Herzens finden, in 
seltenen Fällen endlich schienen uns grosse Tumoren in rein mecha¬ 
nischer Weise durch Baumbeschränkung und Lageveränderung zu 
Herzstörungen Veranlassung zu geben. Natürlich soll damit nicht ge¬ 
sagt sein, dass es sich immer um eine einheitliche Aetiologie handelte; 
vielfach kombinieren sich eben mehrere Schädlichkeiten und verstärken 
sich in ihrer Wirkung. 

In einem anderen Teil der Fälle scheint es uns viel zwangloser, 
Herzstörungen bei Fettleibigkeit anzunehmen. Myomkranke zeigen ja 
nicht selten eine ganz beträchtliche Adipositas und sind ausserdem oft 


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HernWrangen bei Myoma Uteri. 


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anämisch, auch ohne dass schwere Menorrhagien yorhergegangen waren. 
Dazu kommt noch etwas anderes: Frauen mit schwere Menorrhagien 
veranlassenden Myomen ziehen oft jahrelang herum, ehe sie sich zur 
Operation entschliessen. Dabei verbringen sie in jedem Monat 14 Tage 
und mehr auf dem Sofa oder im Bett Verständlich genug, dass solche 
Frauen fett werden, ebenso aber auch, dass die Fettleibigkeit wie die 
Anämie und nicht zuletzt ungenügende Uebung das Herz schädigen 
und bei irgendeinem Anlass (z. B. unter den gesteigerten Anforderungen 
an das Herz bei Beckenhochlagerung) ein vorübergehendes oder auch 
dauerndes Versagen des Herzmuskels eintritt Ich verfüge über einen 
Fall, bei dem ich den hier skizzierten Verlauf und die allmähliche 
Entwicklung von Herzbeschwerden bei der messerscheuen Patientin 
innerhalb eines Zeitraums von l 1 /* Jahren wie in einem Experimente 
verfolgen konnte. 

Was die von Neu hervorgehobenen Herzstörungen thyreogenen 
Charakters anlangt, so können wir seine Beobachtungen soweit be¬ 
stätigen, als auch uns solche hyperthyreoide Beizzustände bei Myoma- 
tösen öftere auffielen. Durchaus fraglich ist aber, wenigstens vorläufig, 
der Zusammenhang zwischen Hyperthyreoidismus und Myom und auch 
Neu’s jüngste Untersuchungen haben hier keine Aufklärung gebracht. 
Ich glaube, die Dinge liegen in Wirklichkeit viel komplizierter, denn 
es handelt sich um die Wechselbeziehungen der Drüsen mit innerer 
Sekretion; da ist es dann immer eine missliche Sache, gerade eine 
herauszugreifen und die anderen zu vernachlässigen. Immerhin zeigt 
sich hier ein neuer Weg, den man — glaube ich — mit Aussicht auf 
Erfolg beschreiten kann, wenn mit der nötigen Kritik untersucht und 
experimentiert wird. Dabei dürfen aber autoptische Befunde, sowohl 
des Herzens wie der Drüsen mit innerer Sekretion, nicht vernachlässigt 
werden. Ein einzelner wird diese Arbeit nie leisten können und es 
kann nicht genug die Notwendigkeit eines Zusammenarbeitens der 
Internen, Gynäkologen, pathologischen Anatomen und Chemiker nach 
einem festen Plane betont werden. 

Einen Fingerzeig über die Bichtung dieser Forschung haben wir 
ja: nach den oft frappierenden Erfolgen der Böntgenbehandlung haben 
wir Grund zu der Annahme, dass bei Myomen eine Hypersekretion der 
Keimdrüsen besteht. Das würde auch für die Erklärung des Hyper¬ 
thyreoidismus Anhaltspunkte geben. Aber man muss dann notwendig 
auch die Hypophyse und das Adrenalsystem in den Kreis der Be¬ 
trachtung einbeziehen und damit häufen sich die Schwierigkeiten ganz 
unabsehbar. Doch halte ich einen Ausweg für möglich und ebenso für 
möglich, dass in einzelnen Fällen ein direkter kausaler Zusammenhang 
zwischen Myomatosis und Herzstörungen besteht 

Andererseits glaube ich nicht, dass man ein ätiologisch einheitlich 
zu erklärendes „Myomherz“ jemals wird abgrenzen können. Auf jeden 


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274 


Bad. Th. Jaschke. 


Fall muss man sich vor jeder Verallgemeinerung hüten und am besten 
zunächst jeden Fall als Unikum betrachten und durchforschen. Nichts, 
was sonst in der Aetiologie der Herzmuskelerkrankung bedeutungsvoll 
ist, darf vernachlässigt werden. Ganz besonders erwünscht wäre es, die 
Bedeutung der Blutungen noch weiter 2u klären. 

Die allgemein in der Literatur hervorgehobene Erfahrung, dass 
Thrombose und Embolie bei Myomen besonders häufig Vorkommen» steht 
wohl vor allem in Abhängigkeit von der Anämie. Dass jede dazu 
tretende Schädigung des Herzmuskels, ganz besonders jede Narkose- 
Schädigung die Gefahr steigert, bedarf keiner weiteren Ausführung. 
Manches andere kommt noch in Betracht, worauf einzugehen in diesem 
Zusammenhang zu weit abführen würde. Ich verweise dafür auf die 
Zusammenstellung von Klein, der die Literatur vollständig kritisch 
berücksichtigt hat 

Für uns Gynäkologen lassen sich heute praktisch folgende Schlüsse 
ziehen: 1. Narkoseschädigungen sind zu vermeiden, was am besten durch 
die Lumbalanästhesie mit dem ungefährlichen Tropakokain geschieht 
2. Die Operationstechnik ist von grösster Bedeutung, insofern neben 
der Asepsis Raschheit des Operierens, isolierte Gefässligatur und Ver¬ 
meidung jeder unsauberen Blutstillung sicher eine ganz bedeutsame 
Rolle spielen. 


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Aus dem pathologischen Institut des Stadt Krankenhauses München- 
Schwabing (Prof. Dr. Oberndorfer). 

Die Folgen verschluckter Fruchtkerne 
(mit Mitteilung eines Falles). 

Von 

Dr. Josef Borggreve. 


Literatur. 

1) Eichhorst, Spezielle Pathologie and Therapie. 

2) Pitha and Billroth, Handbach der Chirurgie, Bd. HI, p. 66, 66, 180. 

3) Kaufmann, Ed., Lehrbuch der speziellen pathol. Anatomie. Berlin 1910. 

4) Crnveilhier, Anatomie Pathologiqne, t. 2. 

6) Wölfler and Lieblein, Ueber Fremdkörper des Magen-Darmkanals des 
Menschen. Stuttgart 1909. 

6) Ziemssen, Handbach der speziellen Pathologie and Therapie, VII, 2. 
Leiehtenstem. 

7) Treues, Friedr., Darmobstraktion. Leipzig 1886. 

8) Ealenbarg, Bealencyklop&die, 4. Aufl., Bd. III. 

9) Wilms, Ileus. Deutsche Chirurgie 1906, p. 173. 

10) Dictionaire des Sciences mödicales Paris 1813. „Corps ötrangers“, p. 28,40. 

11) Index Catalogne of the Library of the Snrgeon General Office, United 
8tates Army, II. Ser., Vol. XII, Washington 1907. 

12) Heinriehsdorff, Karl, I.-D. Freiburg 1903. 

13) Eckold, Conrad, L-D. Greifswald 1896. 

14) Ostendorp, Alois, I.-D. München 1890. 

16) Eisele, Oskar, I.-D. München 1898. 

16) Wolff, Albert, I.-D. München 1886. 

17) Basch, Friedrich, I.-D. Greifswald 1904. 

18) Hügel, Ferd., I.-D. München 1902. 

19) Harff, Woldemar, L-D. München 1902. 

20) Peters, Bichard, I.-D. Königsberg 1902. 


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Joaef Borggmve. 


21) Weinmann, Willibald, I.-D. Braslaa 1909. 

22) Sauer, Gerhard, I.-D. HaUe 1902. 

28) Gastner, I.-D. Greifswald 1894. 

24) Eiehhoret, Eirachkernileos. Medizinische Klinik 1910. 

25) Manigand, Schmidt’s Jahrbücher 1838, Bd. XX, p. 866. 

26) Fries, Schmidt’s Jahrbücher 1838, Bd. GXXXIV, p. 293. 

27) Fricker, Gastrotomie. Deutsche med. Wochenschrift 1897, No. 4. 

28) Bebentisch, Deutsche med. Wochenschrift 1905, No. 16. 

29) Fabian, Deutsche med. Wochenschrift 1910, No. 27, p. 1294. 

30) Moritz, Münchner med. Wochenschrift 1909, No. 29, p. 1616. 

81) 8chramm, Archiv f. klin. Chirurgie (Langenbeck) XXX, 4, p. 713. 

82) Fischer, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Leipzig 1888, Bd. XXV, p. 663, 
und Bd. XXVII, p. 278. 

38) LoBsen, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Leipzig 1910, No. 106, p. 330. 

34) Buepp, Centralblatt f. Chirurgie 1896, No. 31. 

36) Pfeufer, Deus. Zeitschrift f. rationelle Medizin, N. F., Bd. DL 

36) Adelmann, Prager Vierteljahrsschrift f. prakt. Medizin 1863, Bd. LXXVIII. 

87) Ders., Prager Vierteljahrsschrift f. prakt. Medizin 1867, Bd. IV, p. 66. 

38) Psaltoff, Semaine mödicale 1909, No. 48, p. 616. 

89) Margeri6, L’Union mddicale 1867, No. 86, p. 102. 

40) Denonviliiers, L’Union mddicale 1867, No. 86, p. 106. 

41) Marteau de Grandvilliers, Journal de mödecine de Vandermonde 
1767, VII, p. 16. 

42) Fournier, Journ. d. mddec. de Vandermonde 42, p. 619. 

Für die Pathologie des Verdauungskanals sind die Fremdkörper 
mit ihren Folgeerscheinungen von grosser Bedeutung. Aus der Unzahl 
derartiger in der Literatur verzeichneter Fälle sollen hier nach Mög¬ 
lichkeit alle die, welche durch Fruchtkerne verursachte Erkrankungen 
beschreiben, herausgegriffen und unter Hinzufügung eines noch nicht 
veröffentlichten Falles von Kirschkernileus, der im Exankenhause r. d. L 
zu München beobachtet wurde, zusammengestellt werden. 

Bei dieser Kategorie von Fremdkörpern ist die Ursache für das 
Verschlucktwerden, denn nur der Mund als Eintrittspforte kommt in 
Frage, entweder die weit verbreitete schlechte Gewohnheit, Obstkeme 
mitzuverschlucken, oder, besonders bei den grösseren Steinen, wie 
Pfirsich- und Aprikosenkernen, Unachtsamkeit oder Versehen und bei 
Kindern oft Unwissenheit Gefunden wurden bisher Kerne der Pfirsiche, 
Aprikosen, Zwetschgen, Kirschen, Marillen, Mispeln, Zitronen, Orangen, 
Aepfel, Birnen, Wassermelonen, Sonnenblumen, Kornblumen, Johannis¬ 
beeren, Feigen, Trauben, Gurken und Erdbeeren, jedoch vorwiegend 
Kirsch- und Zwetschgenkerne. Wie oft jedoch besonders die kleineren 
Kerne ohne merkliche Folgen vertragen werden, geht daraus hervor, 
dass im Verhältnis zu der hohen Zahl der Fälle durch sonstige ver¬ 
schluckte Fremdkörper verursachter Erkrankungen die der durch 
Fruchtkerne veranlassten sich in niedrigen Grenzen hält, trotzdem es 
besonders auf dem Lande häufig vorkommt, dass Unmengen von Kernen 
mitverschluckt werden. So beobachtete Fahre, dass in den Gegenden, 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 277 


in denen wilde Kirschen mit Kernen als Volksmittel gebraucht werden, 
der Darmverschluss besonders häufig auftritt 

Im Verdauungskanal gibt es entsprechend der yerschiedenen Weite 
und Biegungen desselben auch beim gesunden Menschen Prädilektions¬ 
stellen für plötzliches Hängenbleiben von Fremdkörpern, dessen Folgen 
zwischen der leichtesten, oft unmerkbaren Verengerung des Lumens und 
dessen völligem Verschluss variieren. Solche Engen sind die Cardia, 
der Pylorus, die Valvula Bauhini, die Flexuren des Colons und der 
Sphincter am. Hat hingegen ein Kern Oesophagus und Cardia ohne 
weiteres passiert, so kommt er meist, wenn sich keine pathologische 
Stenose des Darmes findet, in kurzer Zeit per vias naturales wieder 
aus dem Körper, aber gerade die grösseren Fruchtsteine, wie die der 
Pfirsiche, Aprikosen und Pflaumen bleiben schon oberhalb der Cardia 
leicht sitzen. Aus der Literatur folgen 12 Fälle der Art, bei denen 
auffällt, dass nachweisbar die Hälfte jugendliche, noch nicht ausge¬ 
wachsene Individuen sind, bei denen das Verhältnis zwischen Grösse 
des Steines und Weite des Lumens noch ungünstiger ist als beim Er¬ 
wachsenen. 

1. Engeron, vor 1753. Bei 5jährigem Kind Pfirsichkem im 
Pharynx. Hinabdrücken in den Magen. Heilung. 

2. Puglioli, 1859. Aprikosenkem im Oesophagus, Extraktion. 
Heilung. 

3. Arnold, 1864. Mädchen, 14 Jahre alt. Pfirsichkem im 
Oesophagus. Oesophagotomie nach 53 Stunden. Heilung nach 3 Mo¬ 
naten. 

4. Päan, 1871. 8 jähriger Junge. Pfirsichkem im Oesophagus. 
Oesophagotomie. Heilung nach 14 Tagen. 

5. Justi, 1878. Patientin, 27 Jahre. Zwetschgenkern im Pharynx. 
Operation nach 2 Tagen, Heilung nach 27 Tagen. Keine Naht des 
Pharynx. Hautnaht Schlundsonde verweigert Pat schluckt 

6. Bull, 1887. Bei 16 jährigem Knaben. Pfirsichstein oberhalb 
der Cardia fest Durchführen eines Schwammes vom Magen durch 
Oesophagus und Entfernung des Steines durch den Mund. 

7. Finney, 1892. Mann 49 Jahre. Pfirsichstein im unteren Ende 
des Oesophagus während 5 Tage. Breite Eröffnung des Magens. Ein¬ 
führung einer Sonde von unten durch den Oesophagus und Herab¬ 
holen eines Schwammes zusammen mit dem Pfirsichstein. Heilung. 

8. Bösler (?). Junges Mädchen, Pflaumenkera im Oesophagus. 
Hinabdrücken mittels einer Bougie (?). Heilung nach Ausstossung 
des Fremdkörpers durch Husten. 

9. Eckoldt (?). Kleines Mädchen, Pfirsichkem im Oesophagus. 
Entfernen mittels einer Fischbeinschlinge. Heilung. 

10. Schuck (?). Mann, Pfirsichkem im Oesophagus, bedeutende 
Symptome. 


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Josef Borggreve. 


11. v. Hacker (?) entfernte einen Aprikosenkern, der 35 cm 
tief im Oesophagus sass, durch Oesophagoskop. 

12. Ders. (?) entfernte ebenso einen Maiillenkern aus 27—28 cm 
Tiefe. 

Haben Steine einmal die Cardia überwunden, so werden sie zu¬ 
weilen im Magen lange Zeit festgehalten, vornehmlich, wenn sie in 
grösserer Anzahl sind und durch Zusammenbacken einen grösseren 
Körper bilden. Gerade hier können sie sogar jahrelang bleiben (Fällig 
16,17,18, 22, 33, 83), können Magen- und Magen-Darmkatarrh, schwerste 
Gastralgieen und Magenerweiterung verursachen und den Pat sehr her¬ 
unterbringen, wenn die Fremdkörper nicht rechtzeitig erkannt und ent¬ 
fernt werden. 

13. Guedö, vor 1757. Ein Mädchen hatte zahlreiche Vogel¬ 
kirschen mit Kernen verzehrt und bekam nach einem Monat Magen¬ 
beschwerden. Bald stellte sich regelmässiges Erbrechen ein, Pat. kam 
herunter und vertrug nur mehr Wasser. Erst 10 Monate nach der 
Aufnahme der Kirschen erbrach sie zu verschiedenen Malen im ganzen 
30 Kirschkerne. Das Erbrechen bestand aber weiter und der Zustand 
besserte sich nicht, was G. auf die lange Beizung der Magenschleim¬ 
haut zurückführt. 

14. Werner, 1869. 17 Pflaumen- und 920 Kirsohkeme im Magen, 
seit etwa 9 Monaten Magendilatation. G-eheilt 

15. Bull, 1887. 16 jähriger Knabe, Pfirsichkern im Magen. Nach 
9 Tagen durch Gastrotomie entfernt 

16. Mittweg, 1880. Mann, seit 2% Jahren Symptome eines 
Magen-Darmkatarrhs, entleert nach Anlegung der Magenpumpe und nach 
Infusionen 81 Kirschkerne teils per os, teils per vias naturales. Heilung. 
Pat. hatte vor 2 1 /» Jahren zum letztenmal Kirschen gegessen. 

17. Daudö, 1888. 42jährige Frau, schwerste Gastralgieen, voll¬ 
ständige Enthaltung von Speisen. Marasmus. Sie erbrach innerhalb 
3 Wochen fast täglich 3—5 Kirschkerne. Der Expulsion der Kerne 
ging ein mittels der aufgelegten Hand oder des Ohres wahrnehmbares 
Krachen im linken Hypochondrium voraus, im ganzen wurden 69 Kerne 
erbrochen. 1 1 / a Jahre vorher Kirschen gegessen, ohne Kerne auszu¬ 
spucken. 14 Tage darauf begannen die Beschwerden. Man hatte die 
Frau zunächst für gravid gehalten. 

18. Weil, 1889. 47jährige Frau mit Magenerweiterung. Magen¬ 
spülung fördert 65 Kirschkerne zutage, die nach Angabe der Kranken 
zum Teil X 1 /» Jahre im Magen gelegen sein müssen. Heilung. 

19. M. Paul et (?) fand bei der Sektion eines Mannes, der nach 
zuviel Traubenessen nach heftigem Erbrechen und Durchfällen ge¬ 
storben war, den Magen erweitert und mit Traubentrebem angefüllt 
Darm frei. 

Die Mehrzahl der Fälle, in denen verschluckte Fruchtkerne 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 279 

Krankheitserscheinungen verschiedensten Grades veranlassen, betrifft 
den Dann, speziell den Dickdarm. Hier sind es fast stets grössere 
Mengen von Kernen, die in kürzerer oder längerer Zeit mit verzehrt 
wurden und in leichten Fallen chronische Verstopfung erzeugen, oder 
aber durch Anhäufung an gewissen geeigneten Stellen, so im Coecum, 
oberhalb der Flexurae coli und sigmoideae oder des Sphincter ani, das 
Lumen ganz verlegen. Hier handelt es sich um die Pflaumen- und 
Kirschkerne sowie die kleinen Kerne der Trauben, Johannisbeeren usw., 
welche letztere in grosser Menge durch Fruchtreste, wie Schalen, oder 
durch Kotmassen miteinander verbacken und so einen grossen Fremd¬ 
körper bilden, den der Darm nicht über die oben beschriebenen Stellen 
hinausbringen kann. Hingegen ist mir in der Literatur kein Fall be¬ 
gegnet, in dem ein einzelner, sei es auch ein Pfirsich- oder Aprikosen¬ 
kern, bei nicht pathologisch verengtem Darm zu wesentlichen Beschwerden 
durch Passagestörung Anlass gegeben hätte. Sie werden, wenn sie die 
ihnen gefährlichste Enge der Cardia und des Pylorus überwunden haben, 
in Kotxnassen eingehüllt und p. vias n. entfernt Neben diesem Streben 
des Darmes, besonders spitze Fremdkörper, unter den Fruchtkernen die 
oft scharfrandigen und spitzen Pflaumenkerne, hierdurch möglichst un¬ 
schädlich zu machen, hat er auch die Fähigkeit, sich gegen stärkere 
Blutungen zu schützen, indem sich, wie Exner gezeigt hat, um die Be¬ 
rührungsstelle von Schleimhaut und Spitze innerhalb weniger Sekunden 
reflektorisch ein anämischer Hof bildet, der eine wesentliche Blutung 
aus der geschädigten Mucosa verhindert Eine Ansammlung von Kernen 
oberhalb des Sphincter ani, der an sich sehr dehnbar und für grosse 
Fremdkörper durchgängig ist, wird durch den reflektorischen Krampf, 
ausgelöst von der durch den Druck der Fremdkörper gereizten Schleim¬ 
haut des Mastdarms, für den Pat oft durch Schmerzen und Tenesmus 
sehr quälend. Eine weitere Gefahr, die für den ganzen Verdauungs¬ 
kanal gilt, ist die, dass Fruchtkerne, einzelne wie mehrere, wenn sie 
längere Zeit an einer Stelle des Darmes liegen bleiben, auch ohne 
merkbare Passagestörungen zu machen, durch Druck Ulcerationen der 
Schleimhaut verursachen, die Schmerzen, Blutungen und unter Um¬ 
ständen Perforation zur Folge haben können. Während die Blutungen 
oft lange Zeit unbemerkt bleiben, führt die Perforation fast immer zu 
schweren Krankheitserscheinungen und oft zum Tode, je nachdem sie 
in einen Abscess oder eine Kotfistel ausgeht, oder in das Mediastinum, 
die Lungen oder eine der serösen Höhlen durchbricht. Bemerkens¬ 
wert ist auch ein Sektionsbefund bei einem Fall (32), bei dem sich an 
der üeocöcalklappe ein Convolut von Kotmassen und Kernen und 
gleichzeitig 2 cm unterhalb des Pylorus ein Volvulus vorfand, jedoch 
ist leider nicht ersichtlich, in welchem Zusammenhang die beiden Be¬ 
funde stehen. 

Mit einigen Worten sei noch die Appendix erwähnt, in der nach 


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Josef Borggreve. 


Angaben älterer Aerzte sehr oft ein Kirschkern gefunden worden sein 
soll, sowohl bei Operationen wegen acuter oder chronischer Erkrankungen 
desselben als auch bei Sektionen. Spätere Untersuchungen ergaben 
jedoch, dass diese Befunde auf einer Verwechslung mit in der Appendix 
gefundenen Kotsteinen, die in ihrem Aussehen und Bau Kirschkernen 
sehr ähnlich sind, beruhte. Man wandte auch dagegen ein, dass ein 
Eindringen von Kirschkernen in die Appendix schon deshalb unmög¬ 
lich sei, weil ihre Eingangsöffnung für diese viel zu eng sei. Wie 
selten überhaupt Fremdkörper in der Appendix gefunden werden, geht 
aus folgenden Zahlen hervor: Ribbert fand in 400 Fällen 0 Fremd¬ 
körper, Ferguson in 200 15, Renvers in 451 16, Mitchell bei 
1400 in 7 °/ 0 , dagegen 315 Kotsteine. Hingegen gibt es doch in der 
Literatur einige Fälle, in denen sogar Aprikosen- und Pflaumensteine 
als Erreger einer Appendicitis gefunden wurden. Interessant ist eben¬ 
falls das Vorkommen des Samens der Kornblume (Centaurea cyanus) 
in der Appendix. Dieser kommt, wie Rammstedt mitteilt, in dem 
grobgemahlenen Korn, wie es für das westfälische dunkle Brot ver¬ 
wendet wird, vor, und zwar in den Jahren, in denen die Felder von 
den Kornblumen durchseucht sind. Die Kerne besitzen einen Kranz 
spitzer Stacheln, die hart und ziemlich scharf sind, so dass dieselben 
durch ihr Einbohren in die Schleimhaut reizen und mindestens unan¬ 
genehme Sensationen verursachen können. 


Fälle ohne Angabe der Lokalisation der Kerne im Darm. 

20. Rapmonet, 1835. 32jähriger Mann, 120 Pflaumenkerne, 
92 Flintenkugeln, dazu einige Kirschkerne, gestorben an acuter Peri¬ 
tonitis. 

21. Manigaud vor 1838. Erscheinungen von Darmentzündung 
wurden bei einem jungen Manne durch das Verschlingen einer grossen 
Anzahl von Pflaumenkemen veranlasst. Letztere gingen erst am 7. Tage 
nach Gebrauch von Ricinusöl ab. 

22. Deswatines, 1857, berichtet von einem Fall, bei dem längere 
Zeit Verstopfung bestand und dann die Zeichen einer vollständigen 
Darmverschliessung auftraten. Auf Crotonöl wurden 20, dann so fort 
im Verlauf von 2 Monaten 700 Kirschkerne entleert Bemerkenswert 
ist, dass der Pat seit 2 Jahren keine Kirschen mehr gegessen hatte, 
demnach die Kerne solange in den Eingeweiden gesessen hatten. 

23. Dubois, 1863. 15 jähriger Einabe hatte innerhalb zweier Tage 
2500 Kirschen samt Kernen gegessen. Vom 3. Tage an Erscheinungen 
innerer Einklemmung. Am 10. Tage Entleerung eines 40 cm langen 
Darmstückes. Heilung. 

24. Loewi, 1871. 24jähriger Kaufmann hatte nach Genuss von 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Felles). 281 


vielen Trauben Erscheinungen von Typhlitis, Peritonitis und Abscess- 
bildung. Laparotomie entleerte jauchigen Eiter. Nach 6 Wochen 
Wunde geschlossen. Später Erscheinungen von Darmverschluss. Nach 
Einleitung des Induktionsstromes in den Mastdarm Entleerung von 
vielen Traubenkernen. Heilung. 

26. Wolff, 1885. Bei 53 jähriger Frau Darmverschluss. Leib 
schmerzhaft, besonders in der Gegend des Colon ascendens und trans- 
versum, dort auch vermehrte Resistenz. Rectum mit Kot erfüllt Auf 
Klysmen, Opium und Ricinus Schmerznachlass und 8 breiige Stühle, 
in denen sich 10 Zwetschgenkerne fanden. Heilung. 

26. Fischer, 1888, sagt, dass er zweimal nach dem Genuss von 
Kirschen mit Kernen schweren Ileus bemerkte, der nach 8 hzw. 
10 Tagen ohne Kunsthilfe nach Kemabgang verschwand. 

27. Plicquö, 1893. Darmobstruktionen und Konvulsionen hei 
einem Kinde, verursacht durch verschluckte Kirschkerne. Abgang p. v. n. 
Heilung. 

28. Molard (?). Feigenkeme, Darmverschluss. 

29. Crompton (?). Johannisheerkeme, Darmverschluss. 


Lokalisation der Kerne im Dfinndarm. 

30. Margeriö, 1867. Ein Soldat starb nach 6 Stunden langem 
heftigem Erbrechen, Gas- und Stuhlverhaltung. Er hatte am Abend 
vorher etwa 3—4 1 Erdbeeren gegessen. Sektion: Vor der Heocoecal- 
klappe im Dünndarm ca. 250 g dicken Breies, enthaltend eine Unzahl 
Erdbeersamen. Zu unterst im Dünndarm 3 Stücke, fest, cylindrisch, 
ca. 5 cm lang, verschliessen ganz das Lumen. Sie bestehen aus Ueber- 
resten der Erdbeeren und zeigen auf dem Schnitt zahlreiche Frucht¬ 
kerne. Im Dickdarm ca. 200 g schokoladenfarbenen Breies mit zahl¬ 
reichen Fruchtkernen der Erdbeeren. 

31. May dl, 1885. Kirschkerne im Dünndarm über dem Coecum. 
Enterotomie. Entfernung der Kerne, Heilung. 

32. Fürbringer, 1889. Frau, Tod an Darmstenose. Sektion: 
beginnende Peritonitis. 2 m unter dem Pylorus Yolvulus. An der 
Ueocöcalklappe sass ein Convolut Kotmassen mit 250 Kirsch- und 
4 Pflaumenkernen. 

33. Psaltoff, 1909. 12jähr. Mädchen leidet seit 4 Jahren an 
anfallsweise auftretenden Leibschmerzen mit Erbrechen und Fieber. 
Jetzt Verschlimmerung. In der rechten Fossa iliaca weicher, länglicher, 
druckempfindlicher Tumor. Bei Operation zeigt sich unterster Dünn¬ 
darm sehr gedehnt, seine Wand, ebenso die des Coecums entzündet und 
verdickt Im Innern Knirschen von Fremdkörpern deutlich fühlbar. 
Bei Eröffnung des Dünndarmes entleert sich eine beträchtliche Menge der 


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Josef Borggreve. 


verschiedensten Kerne (von Kirschen, Zwetschgen, Wassermelonen, 
Granatäpfeln, Weintrauben und Sonnenblumen) und ein Bleikorn, im 
ganzen 794 Stück. Heilung Ps. bemerkt, dass die Pah die Früchte 
vor 4 Jahren verschluckt hatte und niemals Zeichen des Darmver¬ 
schlusses aufgetreten wären. Die ersten Kerne haben sich nach seiner 
Ansicht in einem Divertikel (Valvula ileo-coecalis) festgesetzt und sind 
für die anderen ein Anlass zum Hängenbleiben geworden. 


Lokalisation der Kerne im Dickdarm, Appendix nnd Hastdarm. 

34. Binigerins, vor 1753. Ein Mann hatte im Hypogastrium 
einen sehr harten Tumor und schallende Bewegungen in den Gedärmen. 
Er starb, bei der Leicheneröffnung fand B. das Colon brandig und auf¬ 
getrieben durch Pflaumen- und Kirschkerne. 40 Bleikugeln, die der 
Pat., um sich zu erleichtern, verschluckt hatte, waren ebenfalls in dem 
Tumor. 

35. Manigaud, 1838. Ein kräftiger Seidenarbeiter starb trotz 
der Anwendung von Klystieren mit Glauber- und Bittersalz an den 
Folgen des Genusses von 1 Pfund Kirschen mit Kernen, indem letztere 
durch einen 3 Finger breiten Biss des Blinddarms in die Bauchhöhle 
austraten. 

36. Mitwell, 1870. Aus dem Rectum eines 2*/ 4 jähr. Kindes 
werden mit dem Finger 142 Pflaumenkeme entleert. Dieselben hatten 
ausser zeitweisen Leibschmerzen keine Symptome gemacht. 

37. Busey, 1872. 6 jähr. Kind hatte kernhaltige Beeren gegessen. 
Nach 3 Tagen Schmerzen beim Stuhlgang. Beim Drängen gingen 
jedesmal zusammengeballte Kerne ab. Klystiere und Ricinusöl erfolglos. 
Am folgenden Tage wurde aus dem Mastdarm eine Pinte (= 0,95 Liter) 
Kerne und Schalen ausgeräumt Heilung. 

38. Presse mödicale, 1876. Ansammlung von 1300 Kirsch¬ 
kernen im Rectum, welche heftige Schmerzen und den Vorfall eines 
Stückes Mastdarmschleimhaut verursacht. Heilung nach Entfernung 
der Kerne. 

39. Jonston 1876. Pat. 30 Jahre alt Chronische Darmver¬ 
stopfung seit 81 Tagen. Operation: Schnitt in der Linea alba. Coecum 
sehr ausgedehnt, andere Hindernisse nicht gefunden. Anus praeter¬ 
naturalis. Nach einigen Tagen ging durch die Wunde eine grosse 
Menge von Pflaumen- und Rosinenkemen ab, die Pat einen Monat 
vorher gegessen hatte. Heilung. Spontaner Schluss der Fistel. 

40. We scott, 1876. 8jähr. Knabe, seit langem Tenesmus. 
Laxantien ohne Erfolg. Aus dem Rectum, das so ausgedehnt war, dass 
es das ganze kleine Becken ausfüllte, wurden Unmengen von Kirsch¬ 
kernen herausbefördert Heilung. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 283 

41. Lutz, 1878. 4 jähr. Knabe, Zwetschgenkeme und Traubenbälge 
im Mastdarm. Entfernung. Heilung. 

42. Tenderini, 1881. 4 jähr. Mädchen leidet angeblich am Mast¬ 
darmkrebs. Durch Klystiere und Steinzange werden grosse Mengen 
Gurkensamen entfernt 

43. Fürbringer, 1882. Blödsinnige Frau hatte vor Monaten viel 
Pflaumen mit Schale und Kernen gegessen. Im Rectum fanden sich 
235 Pflaumenkeme, ferner Ulcerationen, welche zum Teil die Mucosa 
durchdrangen. Heilung. 

44. Görne, 1891. Symptome einer schweren Dysenterie. Im 
Rectum finden sich eine grosse Menge Kerne der Sonnenblume (die in 
manchen Gegenden als Delikatesse gelten) sowie Hülsen und Rispen 
aller Art, welche der 10 jähr. Kranke verzehrt hatte und nach deren 
Entfernung Heilung eintrat 

45. Eulenburg, 1895, behandelte in der Züricher K linik einen 
49 jähr. Mann mit Zeichen von Darmverschluss seit 3 Tagen nach dem 
Genüsse einer Menge von Kirschen. Beim Touchieren des Mast¬ 
darms hatte man die Empfindung, als ob man den Finger gewaltsam 
in einen Sack hineingesteckt hätte, der bis zum Bersten mit Kirsch¬ 
kernen gefüllt ist Die Steine mussten mit dem Finger aus der Mast¬ 
darmhöhle herausgeholt werden, im ganzen 1010 (= 230 g, entsprechend 
2 Litern Kirschen). Hierbei* traten auch Hambeschwerden auf, schliess¬ 
lich in 20 Stunden nur 600 ccm Urin mit starkem Indikangehalt 
Blase als eiförmiger Tumor in der Schamfuge. Nachdem der Druck 
auf die Harnröhre nach Entleerung des Mastdarmes beseitigt war, be¬ 
schwerdeloses Urinieren. 

46. N i c a i s e (1896 ?). Pflaumenkern, Perforation der Appendix, Tod. 

47. Wenczel, 1898. 34 jähr. Obsthändlerin hatte seit 2 Wochen, 
nachdem sie eine grosse Menge Kirschen gegessen hatte, keinen Stuhl, 
heftige Schmerzen im Leib, im Mastdarm und in der Vagina, Bauch auf¬ 
getrieben. Der von der Vagina aus eingeführte Finger fühlte einen 
faustgrossen, höckrigen, die hintere Wand der Vagina stark vorwölbenden 
Tumor, der im Mastdarm zu sitzen schien. In der hinteren Vaginal¬ 
wand eine Recto-Vaginalfistel, in der ein Kirschkern sitzt und nach dessen 
Entfernung mehrere nachfolgen. Der in den Anus eingeführte Finger 
fand den mächtig ausgedehnten Mastdarm durch einen harten Klumpen 
von Kirschkernen erfüllt. Mittels Steinlöffels wurden in einer Sitzung 
2065 Kirschkerne entfernt Der Mastdarmkatarrh heilte bald, die Fistel 
schloss sich spontan. 

48. Bios, 1902. 43 jähr. Mann bekam bei der Arbeit plötzlich 

heftig stechenden Schmerz im rechten Unterbauch, Besserung. Am 
3. Tage schwere peritonitische Symptome, am 4. Operation: in der 
Bauchhöhle viel Eiter, im kleinen Becken ein Aprikosenkem, Wurm- 

Centnlblatt f. d. Or. d. Med. n. Chir. XV. 19 


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284 Josef Borggreve. 

fortsatz stark verdickt, nach oben innen geschlagen, an der Spitze 
perforiert 

49. Ders., 1902. 43jähr. Mann, vor 8 Tagen plötzliche Leib- 
schmerzen, tags darauf Erbrechen, seit 4 Tagen kein Stuhlgang, seit 
2 Tagen Koterbrechen. Operation: eitrige Peritonitis, atonischer Heus. 
Im Douglas ein Pflaumenstein, Wurmfortsatz 5 cm lang, fingerdick, 
proximal ampullenartig erweitert Daselbst an der antimesenterialen 
Seite eine 7 mm lange und breite Perforation, in die der Pflaumen¬ 
stein hineinpasst, hier Gangrän. 

50. Ders., 1902. 14jähr. Junge, Perforationsperitonitis. Appen¬ 
dix nach innen und oben geschlagen, von Jaucheabscess umgeben. 
Appendix 18 cm lang. Lumen erweitert Distales Ende ampullenartig 
auf 5 cm erweitert, in Gangrän begriffen und nach vom perforiert 
An der Perforationsstelle ein Apfelsinenkern. 

51. Rammstedt-Filbry, 1903. Ein Mann erkrankte unter dem 
Bilde subacuter Appendicitis. Die Operation förderte einen ziemlich langen, 
äusserlich nur wenig veränderten Wurmfortsatz zutage, an dessen Spitze 
sich im Innern zwei fest eingekeilte Borsten einer Zahnbürste, ein 
Büschel Haare und ein Fruchtkern der Kornblume fanden. 

52. N a u n y n, 1905. 40jähr. Bauer. Heus. Kein kotiges Erbrechen, 
heftige Koliken, Schmerzen in der Begio ileocoecalis. Resistenz. Nach 
Abführmittel und hohen Eingiessungen gehen 50 Kirchkeme ab. 

53. Lochte, 1905. Ein Betrunkener war 8 Tage nach Genuss von 
Kirschen mit Leibschmerzen erkrankt. Untersuchung ergab: Rectum 
mit Kirschkernen gefüllt; deren Entfernung gelang wegen über¬ 
grosser Empfindlichkeit des Pat. nicht. Bei dem Versuch, die Aus¬ 
räumung in Narkose vorzunehmen, Tod unter asphyktischen Erschei¬ 
nungen. Sektion ergab Rectum und Flexur auf 30 cm Länge mit 
Kirschkernen ausgefüllt und ausgedehnt 

54. Moritz, 1909. Bei altem Mann erfüllten 600 Kirschkerne die 
Ampulla recti und verursachten Occlusionsileus. Durch manuelle Aus¬ 
räumung Beseitigung der Symptome. 

55. Eichhorst, 1910. Frau mit empfindlichem Magen hatte in 
den letzten 4 Wochen Schmerzen in der Magengegend und heftige 
Durchfälle bis 10 mal täglich. In schlechtem Zustand wurde Pat, die 
keine Ursache für ihre Erkrankung wusste, aufgenommen. Leib sehr 
aufgetrieben, links heftige Darmbewegungen sichtbar, rechts in der Fossa 
iliaca strangförmiger, höckeriger Tumor, äusserst schmerzempfindlich, 
welcher bis unter den linken Leberrand reichte, von der ungefähren 
Dicke eines Männerarmes. Besonders oben an der Geschwulst ein 
eigentümliches hartes, knirschendes Gefühl, ähnlich dem auf einem mit 
Walnüssen gefüllten Sack. Auskultatorisch nichts. Trotz Kräftever¬ 
fall wünschte Pat. schliesslich Operation, bei der sich der unterste Ab¬ 
schnitt des Ileums und das ganze Colon ascendens mit Kir schkernen und 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 285 

Kirschstengeln erfüllt zeigten. 909 Kerne. Exitus am folgenden Tage. 
Sektion ergab: ausgedehnte starke Hyperämie des untersten Ileums mit 
zahlreichen Blutungen, im Coecum mehrere Geschwüre mit missfarbenem 
Grunde. Inhalt der unteren Dünndarmabschnitte war schokoladenfarbene 
Flüssigkeit mit noch zahlreichen Kernen. 

56. Rammstedt-Quentin(?). Fat hatte Zeichen einer chroni¬ 
schen Appendicitis. Die Operation förderte einen äusserlich gesunden, 
nur sehr langen Wurmfortsatz zutage. Im Innern lagen 5 Samenkerne 
der Kornblume mit einem Kranz spitzer Stacheln. Schleimhaut war 
etwas aufgelockert und geschwollen. Keine weiteren Entzündungsvor¬ 
gänge. Heilung. 

Einen stets lebensgefährlichen Charakter haben die Folgen von 
verschluckten Fruchtkernen, wenn sich im Verlauf des Verdauungs¬ 
kanals Stenosen irgendwelcher Art finden. Im Oesophagus kommen 
angeborene wie erworbene Strikturen vor, letztere durch Verletzung 
durch Fremdkörper, thermische oder chemische Verätzungen, nach ge- 
schwürigen Prozessen, durch Geschwülste oder Kompression von 
seiten des Mediastinums. Im Magen sind es angeborene Stenosen, alte 
Ulcusnarben oder Geschwülste in der Pylorusregion. Mannigfaltiger 
sind die Ursachen zur Verengerung des Dannlumens. Auch hier gibt es 
angeborene Stenosen, z. B. an der Valvula Bauhini (Fall 71), dann die 
narbigen Verengerungen im Gefolge syphilitischer oder tuberkulöser 
Ulcerationen, nicht selten multipel (Fall 77), zumeist jedoch sind es die 
guten wie die bösartigen Geschwülste des Darmes, die ganz allmählich 
wachsen und das Lumen desselben oft bis auf ein Minimum einengen. 
Von aussen wirken zuweilen peritonitische Verwachsungen und Spangen, 
schliesslich die Bruchpforten der verschiedenen Hernien, denen zumeist 
Dünndarmschlingen eingelagert sind, als Passagehindemis auf den 
Darm. Gerade die letzteren werden oft sehr gefährlich, weil sich jaus 
ihnen leicht ein eingeklemmter Bruch mit seinen Folgen entwickeln 
kann. Unter diesen Umständen ist die Gefahr deshalb eine viel grössere, 
weil hier schon ein einzelner, sogar sehr kleiner Kern völlig' ver- 
schliessend wirken kann (Fall 58 und 88). Die Stenose macht ceteris 
paribus um so mehr und frühzeitiger Erscheinungen, je konsistenter *der 
Darminhalt ist, der sie passieren muss. Daher werden diejenigen: des 
Dickdarmes oft früher bemerkt als solche gleichen Grades im Dünndarm, 
wo dünnflüssige Contenta ihren Weg durch dieselben nehmen. ,jSo 
bleiben Verengerung des Beums oft längere Zeit latent und führen (erst 
bei höheren Graden zu Erscheinungen, verlaufen dann aber auch um so 
acuter. Stenosen im Dickdarm oder Rectum machen frühzeitig schon 
bei geringen Graden oft schwere Erscheinungen, verlaufen aber chro¬ 
nischer. Ferner hängt die Schwere der Symptome davon ab, wie rasch 
die Verengerung zustande kommt, da dann unter Umständen die Kom¬ 
pensation des Hindernisses durch die Hypertrophie der oberhalb ge- 

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Josef Borggreve. 


legenen Darmmuskulatur nicht gleichen Schritt hält. Wie Treves 
betont, wird diese Hypertrophie bei langem Bestehen der Stenose hoch¬ 
gradig und breitet sich weithin aus. So fand man bei Strikturen der 
Flexura sigmoidea nicht nur das Colon dilatiert und hypertrophisch, 
sondern auch das untere Ende des Ileums. Oft befindet sich ober¬ 
halb der Striktur eine deutliche, wahrscheinlich von der Ausdehnung 
der bereits erkrankten Darmwand herrührende sackartige Erweiterung, 
deren Wand dünn und deren Schleimhaut häufig ulceriert ist Solche 
Erweiterungen kommen häufiger in Verbindung mit einfachen als mit 
malignen Strikturen vor, und zwar öfter im Dünn- als im Dickdarm. 
Ferner schreibt Treves, es sei merkwürdig, in wie vielen Fallen Kirsch- 
und Fflaumenkeme in diesen Säcken oberhalb einer einfachen Striktur 
gefunden werden. Moore ist der Ansicht, es sei nicht unwahrschein¬ 
lich, dass die Gewohnheit, die Kerne mitzuverschlucken, die Ursache 
zu diesen einfachen Strikturen sei, indem sie zu Narbenbildung oder 
chronischer Peritonitis führen. Eine der häufigsten Folgen der bereits 
erwähnten Erkrankungen der Schleimhaut oberhalb der Strikturen ist 
die Perforation mit ihren verschiedenartigen Ausgängen. Andererseits 
kommt es vor, dass Fruchtsteine vom Narbengewebe umwachsen werden 
und so weiter verengernd auf das Lumen wirken, wie in Fall 65 und 66 
beschrieben ist Hier sind auch die verhältnismässig häufigen 
Meckel’schen Divertikel zu erwähnen, in denen sich Kerne fangen, sich 
ansammeln, verbacken und zu Beizerscheinungen jeden Grades bis zur 
Perforation führen können. 

Fälle mit Stenose im Oesophagus« 

57. deLavacherie, 1845. Mann 68 Jahre. Elfenbeinröhrchen 
und Kirschkern in der Striktur des Oesophagus. Oesophagotomie nach 
3 Monaten. Tod nach 15 Tagen an Erschöpfung. Schlundsonde. 

58. Dumreicher, 1866. Mädchen, 20 Jahre alt, mit Oesophagus- 
striktur, darin Zitronenkem. Tod nach 18 Stunden. Perforation in 
das Mediastinum. 

59. Ders., 1866. 14jähriges Mädchen mit Oesophagusstriktnr, 

Fruchtkern, Tod unter Collaps. 

60. Billroth, 1870. 11 jähriger Knabe, Pfirsichkem in einer 

Striktur des Oesophagus. Operation nach 3 Tagen. Heilung nach 
26 Tagen. 2 Nähte in Speiseröhre. Pat. schluckt, nie Schlundsonde. 

61. Med. Chirurg. Centralbl. 1877. Mädchen mit Striktur des 
Oesophagus. Pflaumenkern, am 14. Tage ausgeworfen. 

62. Billroth, 1878. Patientin, 30 Jahre alt Zwetschgenkem 
in Oesophagusstriktur, Oesophagotomie nach 24 Tagen, Heilung nach 
18 Tagen. Antiseptischer Verband. Ernährung durch einen mehrere 
Tage lang eingelegten Drain. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 287 

63. Ders., 1886. Patientin 37 Jahre. Zwetschgenkem in Oeso- 
phagusstriktur, Operation nach 2'/ s Monaten, Heilung nach 3 Wochen. 
Drain in Speiseröhre, Jodoformgaze, teilweise Hautnaht Dieselbe Er¬ 
krankung schon 7 Jahre vorher einmal. 

64. Lamothe (?). Dame, 62 Jahre, Pflaumenkem. Die Sonde 
findet den Körper nicht Tod nach 4 Monaten an Inanition. Pat 
hatte früher Verengerung der Speiseröhre. 

Hagen. 

66. Fournier, (1792?). Ein 51 jähriger Bauer hatte viel 
Kirschen mit Kernen gegessen, bekam am folgenden Tage nach dem 
Genüsse von Wein mit Zucker heftige Anfälle mit Leibschmerzen, 
Erbrechen, Bewusstlosigkeit Besserung, aber nach 3 Monaten fast 
ausschliesslicher Milchkost wieder Erbrechen, mit dem er 2 festver¬ 
backene Kirschkerne auswarf. Nach einem Monat Tod an Marasmus. 
Sektion ergab einen Scirrhus des Pylorus, in dem noch 3 Kirschkerne 
von dunkler Farbe eingewachsen waren. Oeffnung sehr eng. 

66. Richter, (1898 ?). 31 jähriger Bahnarbeiter hatte seit 9 Jahren 
gutartige Pylorusstenose. Seit einem Jahr Gastrektasie, so dass grosse 
Curvatur l 1 /, Handbreit unterhalb des Nabels sichtbar war, mehrmals 
blutiges Erbrechen und blutiger Stuhl. Hyperacidität Im rechten 
Epigastrium war eine leichte knötchenförmige Resistenz zu fühlen. 
Mehrere Monate lang spülte Pat. selbst den Magen. Vor der 
187. Spülung plötzlich Erbrechen mit viel frischem Blut. Trotz Ver¬ 
botes Spülung, die nicht mehr blutig gewesen sein soll, aber 3 Kirsch- 
und 4 Mispelsteine zutage förderte; danach liess Pat die Spülungen, 
da der Stuhl wieder regelmässig war und der Pylorus wieder durchgängig 
sein musste. R. gibt folgende Deutung: Gegen das Verbot des Arztes 
hatte Pat vor über einem Jahr viel Kirschen- und einige Mispelsteine 
heruntergeschluckt Drei von diesen Kirschkernen und einige Mispel¬ 
steine haben sich in Narbenfalten des Pylorus gefangen, mit denen sie 
auch etwas verwachsen sein konnten, und sind 15 Monate festgehalten 
worden. Da hat sich an der Einbettungsstelle der Steine, zum Teil 
wohl durch Druckusur, ein neues Geschwür gebildet, das die Steine 
frei werden und in den Magen zurückfallen liess, von wo aus sie bei 
der Spülung entleert wurden. Pat. hatte nie Schmerzen oder Be¬ 
schwerden gehabt. 

Darm. 

Einfache Stenosen. 

67. Schröder von der Kolk, vor 1853. Sektionsbericht: Mann, 
Verengerung der Ueocoecalklappe. Im hypertrophischen Heum eine 
Menge Kirschkerne und Knochenstückchen. 


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Josef Borggreve. 


68. Wolff, 1859. Sektionsbericht: Im Abdomen trübe Exsudat¬ 
flüssigkeit, beim Coecum frei ein schwarz aussehender Zwetschgenkern, 
bei Ablösen des Coecums noch mehrere. Ganzer Darm oberhalb der 
Klappe, selbst Magen stark ausgedehnt. I 1 /* Fuss über der Klappe 
ist das Heum vollgefüllt mit 44 Zwetschgenkernen, 8 Kirschkernen, 
sehr zahlreichen Knochenstücken, Sand, Holz usw. Am Coecum be¬ 
finden sich 2 grosse Perforationen durch brandige Zerstörung, durch 
die Inhalt austritt 6 1 /* Fuss oberhalb der Klappe findet sich eine 
narbige Konstriktion des Darmes, durch die kaum der kleine Finger 
durchgeführt werden kann, 2 Fuss über dieser Stelle eine zweite, für 
Mittelfinger durchgängig, eine dritte an der Klappe selbst 

69. P e a c o c k, vor 1863, fand in einem Sack oberhalb einer Striktur 
des Dünndarmes 33 Pflaumen-, 16 Kirsch- und 6 Orangenkerne. 

70. In einem ähnlichen Falle waren nur 3 Pflaum enkeme in der 
sackartigen Ausbuchtung. 

71. Legg, 1871. 26jährige Frau. Ileus. Seit 5. Lebensjahre 
ca. 4 mal jährlich Anfälle von Koliken, Verstopfung und Erbrechen. 
Schon vor 8 Jahren einmal Abgang von einigen Kirschkernen mit 
Fäces. Ein Tag nach Aufnahme werden Kirsch- und Pflaumenkerne 
erbrochen. Durch die Bauchdecken ist über dem Nabel eine Menge 
Kerne fühlbar, wobei man die Empfindung hatte, als wenn eine gegen¬ 
seitige Reibung derselben statthätte; dasselbe auch bei der Perkussion 
hörbar, in der Tiefe mehr klingend, an der Oberfläche mehr reibend. 
Zuweilen Krampferscheinungen. Schliesslich Tod unter den Erschei¬ 
nungen von Verstopfung, Erbrechen und Collaps. Sektion: Angeborene, 
nur für dünnen Katheter durchgängige Verengerung der Heocoecalklappe. 
Jejunum und Heum mit einer grossen Menge von Kirsch- und Pflaumen¬ 
kernen (7j 1) angefüllt, die mit einer schwarzen Masse überzogen waren, 
die sich bei der Untersuchung als eisenhaltig herausstellte. Zwischen 
den einzelnen Darmschlingen bestanden zahlreiche abnorme Kommuni¬ 
kationen. 

72. In einem ähnlichen Falle fand man oberhalb der Striktur 
1 1 Kirschkerne. 

73. Schwalbe, 1889. 22jähriges Mädchen. Darmstenose. Tod. 
Sektion: eine Dünndarmschlinge schwarz verfärbt An der Ileocoecal- 
klappe 260 Kirschkerne. Darm an dieser Stelle sehr verengt Chro¬ 
nische Darmulcerationen vom obersten Teile des Dünndarmes bis zum 
Colon, wahrscheinlich durch die Fremdkörper verursacht 

74. Zinnsmeister, 1894. 21jährige Patientin. Mannsfaust¬ 
grosse Geschwulst in oberer Ueocoecalgegend. Abmagerung, Stuhl¬ 
verstopfung, Koliken, Laparotomie wegen Tumor coecL Der Tumor wird 
aus dem untersten Stück des Ueums im Anfang des Coecums gebildet 
Resektion von 32 cm Ileum, Coecum und 12 cm Colon. Am Präparat 
Stenose der Valvula Bauhini infolge chronischer Typhlitis. Im Ileum 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 289 


394 Kirsch- und Zwetschgenkerne, die mindestens 6 Monate im Darm 
gelegen haben. Heilung. 

75. Lieblein, 1900. Frau, Resektion des Coecums und untersten 
Reums wegen stenosierender Coecaltuberkulose. Im untersten Dünn¬ 
darm findet sich eine grosse Menge von Kirsch- und Zwetschgenkemen, 
die mit dem resezierten Darmstück entfernt wurden. Eine noch grössere 
Menge ging später mit dem Stuhl ab. 

76. Hügel, 1902. 1 Jahr 11 Monate alter Junge hatte vor 
2 Monaten Darmkatarrh, ass sehr gierig. Vor 3 Tagen gekochte Dörr¬ 
kirschen mit Kernen gegessen. Seit Vorabend kein Stuhl. Das Kind ver¬ 
fallt seit früh. Diagnose: Darmverschluss, Invagination?. Bewusstlosig¬ 
keit, faeculentes Erbrechen, kurz danach Tod. Sektion: 2 Spangen im 
Bereich des Dünndarms infolge lokalisierter, nicht tuberkulöser Peri¬ 
tonitis. Im Darminhalt inner- und oberhalb der abgeklemmten Darm¬ 
schlingen einige Kirschkerne, die zur Verlegung ihren Teil beigetragen 
haben. 

77. Wilms, 1906. Sektionsbefund: Im Darm fanden sich etwa 
20 tuberkulöse Strikturen und in jeder zwischen 2 Strikteren gelegenen 
erweiterten Darmpartie hatten sich 1, 2, 3 und mehr Pflaumenkeme 
angesammelt, die Strikter zeitweilig verlegt und Beschwerden gemacht, 
jedoch nie zum Ileus geführt. 

78. Bourdon, (?). Fast 1 1 Kirschkerne und Stachelbeer¬ 
reste oberhalb des verengten Heocoecalostiums. Tod. 

79. Moore (?). Bedeutende Anhäufung von Kirschkernen ober¬ 
halb einer einfachen Striktur des Colon ascendens. 

80. Chotard (?). Striktur des Rectums. Tod durch Heus in¬ 
folge Steckenbleibens eines Pflaumenkems. 

Tumoren. 

81. Zu Beginn der Fälle, in denen ein Tumor die Ursache der 
Stenose ist, die dann durch Fruchtkerne ganz verlegt wird, will ich 
über einen Fall dieser Kategorie berichten, der im Jahre 1907 im 
Krankenhause r. d. I. in München, chirurgische Abteilung (Oberarzt 
Dr. Grassmann, dem ich an dieser Stelle meinen verbindlichsten 
Dank für die Ueberlassung der Krankengeschichte ausspreche), in Be¬ 
handlung war. 

Krankenhauptbuch No. 3974) 

Sterbefallverzeichnis No. 344/ 

M. J. 57 Jahre, lediger Dienstknecht aus Burghausen. 

Hauptbefund: Heus, Tumor abdominis (Anus praeternaturalis). 

Nebenbefund: Kachexie. 

Anamnese: Pat. wird abends 6 Uhr von der freiwilligen Sanitäts- 


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Josef Borggreve. 


kolonne hereingefahren, kommt mit der Bahn von Bnrghausen. Vom 
Bahnhof sofort von der S.-K. abgeholt Er gibt an, er bemerke seit 
ein paar Monaten eine Geschwulst in der rechten Unterbauchgegend, 
die ausgenommen zeitweiser Leibschmerzen keine Beschwerden macht 
Er konnte bisher noch zur Arbeit gehen. Die Geschwulst wuchs, 
starke Leibschmerzen stellten sich ein, so dass er am 5. Juli 1907 das 
Krankenhaus von Burghausen aufsuchte. Bis dahin hatte er gearbeitet 
Er hatte über starke Leibschmerzen und fast völlige Stuhlverhaltung 
zu klagen. Der Appetit war sehr schlecht, Pat ass fast nichts in der 
ganzen Zeit Der Leib wurde immer stärker aufgetrieben, in den 
letzten Tagen stellte sich Erbrechen ein, sodass Dr. H. am 22. ihn 
zur Operation hierher schickt. In den letzten Monaten soll Pat sehr 
abgemagert sein. Einigemale sei mit dem Stuhl etwas Blut gekommen. 
Früher nie ernstlich krank, nur in den 80 er Jahren eine Lungen¬ 
entzündung, welche 14 Tage dauerte. 

Status: Mittelkräftiger Körper, massige Muskulatur, reduzierter 
Ernährungszustand, fahle ikterische Gesichtsfarbe. Abdomen hoch¬ 
gradig aufgetrieben, etwas druckempfindlich. Leberdämpfung ver¬ 
schwunden, kein Ascites. In der linken Unterbauchgegend über der 
Blase wird ein grösserer Tumor, beweglich, anscheinend dem S romanum 
angehörend, fühlbar. Per rectum nihil. Puls: 90, regelmässig. Fort¬ 
während Brechreiz. 

Abends 6 Uhr Colostomia dextra. Gummischlauch. 

23. Juli. Auf Glycerineinlauf entleert sich Stuhl durch den After. 

24. Juli. Ausspülung der Wunde. Es entleeren sich Gas und Stuhl. 

27. Juli. In der linken Unterbauchgegend ein kindskopfgrosser, 

ovaler Tumor zu fühlen. Leib noch nicht völlig ausgeleert 

29. Juli Zweimal Erbrechen bräunlicher Massen. Keine Tempe¬ 
ratursteigerung. Puls 80, etwas unregelmässig. 

30. Juli. Stuhl auf Einlauf. Pat sieht schlecht aus. Gesicht 
eingefallen. Atem etwas erschwert Nochmals Erbrechen. Leib auf¬ 
getrieben, etwas gespannt Puls etwas unregelmässig, 80 Schläge. 
Abends 11 80 Exitus. 

Urin: alkalisch, Eiweiss +> Saccharum —, Indikan +, Blut —. 

Sediment: zahlreiche Leukocyten, zum Teil gespalten und verfettet 
Zahlreiche Bakterien. Sektionsprotokoll No. 344/07. (Prof. Dr. Obern* 
d o r f e r.) 

Anatomische Diagnose: leicht stenosierendes Carcinom am Ueber- 
gang der Flexura sigmoidea in das Rectum. Kotstauung infolge Ver¬ 
legung der verengten Lichtung durch Kirschkerne und Pilzstücke. Ektasie 
des Colons. Multiple confluierende decubitale Geschwüre in der unteren 
Hälfte des Colons mit Perforation eines derselben in die Bauchhöhle. 
Peritonitis ichorosa und purulenta. Uebertritt von Kirschkernen und 
Pilzstücken in die Bauchhöhle. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 291 


Körperlänge 1,76 m 
L. Lunge 700 g 
L. u. r. Niere 340 g 
Herz 400 g 

Leber 1900 g 


Körpergewicht 68 kg 

R. Lunge 790 g 

Gehirn 1500 g 

Milz 180 g. 


I. Allgemeine Besichtigung des Körperinnern. 

Uebermittelgrosse, kräftig gebaute männliche Leiche, etwas ab¬ 
gemagert. Totenstarre noch vorhanden. Totenflecke spärlich. Ab¬ 
domen stark auf getrieben. In der Ueocöcalgegend 10 cm lange, breit 
klaffende, schräg nach unten verlaufende Schnittwunde, in deren Tiefe 
ein Darmstück freiliegt. Die Bänder der Wunde sind eitrig infiltriert. 
Ein geöffnetes DarmstUck ist in die Wunde eingenäht, Kot tritt aus 
demselben. Dünndarmschlingen miteinander verwachsen und eitrig be¬ 
legt, reichlicher Kot liegt auf und zwischen ihnen. In der Bauchhöhle 
finden sich neben den Kotmassen schon zahlreiche Kirschkerne und 
Pilzstücke. Darm ist stark gebläht, S romanum über oberarmdick. An 
der unteren Seite desselben nach rechts gewendet eine für den Finger 
durchgängige Perforation. 

Zwerchfellsstand rechts unterer IV., links unterer V. Rippenrand. 

Beide Lungen etwas verwachsen, beide Pleurahöhlen leer. 

Herzbeutel o. B. 

II. Organe des Halses und der Brusthöhle. 

Pharynx, Oesophagus: o. B. 

Unterer Teil der Trachea sehr gerötet, punktförmige Blutaustritte. 
Bifurkationsdrüsen leicht induriert 

Herz von mittlerer Grösse, Fettpolster massig, Muskulatur kräftig, 
Klappenapparat intakt. Linker Ventrikel etwas hypertrophisch. Aorta 
intakt. 

Rechte Lunge auf dem Schnitt ziemlich blut- und saftreich, ohne 
Einlagerung, sonst o. B. Linke Lunge wie rechte. 

III. Organe der Bauchhöhle. 

Milz: klein, ihre Kapsel von frischen fibrösen und fibrinösen Auf¬ 
lagerungen bedeckt, blutarm, mit deutlicher Zeichnung. 

Ductus choledochus durchgängig. 

Leber von mittlerer Grösse mit frischen fibrinösen Auflagerungen, 
sehr blass, braunrötlich, Zeichnung erkennbar. In der Gallenblase 
reichlich gelbbraune Galle. 

Magen: leer. Magenschleimhaut leicht gerötet. 

Am Mesenterium vielfach punktförmige Blutaustritte. 


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Josef Borggreve. 


Pankreas: o. B. 

DUnndarm: o. B., Muskulatur brüchig. 

Dickdarm: ad maximum gedehnt, enthält enorme Massen von Kot, 
die mit reichlichen Massen kleiner Pilzstücke und Kirschkerne unter¬ 
mengt sind. Nach unten zu Erweiterung immer stärker, Kirschkerne 
nehmen an Zahl zu. An der Uebergangsstelle von Flexura sigmoidea 
und Rectum findet sich eine zirkulär das Darmlumen umgreifende, aber 
nur wenig verengernde flache Geschwulst mit wallartig erhabenen, ge¬ 
zackten Rändern und etwas ulceriertem Grund, im ganzen von ca. Fünf¬ 
markstückgrösse. Direkt oberhalb dieser Stenose ungefähr 3—4 cm dicke 
Schicht, ausschliesslich von Kirschkernen und Pilzstücken gebildet Der 
obere Teil des Dickdarms bis zur Flexura coli dextra ausser der starken 
Erweiterung o. B. Von der Flexura coli dextra an finden sich Ge¬ 
schwüre der Schleimhaut, und zwar im Colon transversum bis talerstück¬ 
grosse Herde, die sich aus linsengrossen, dicht nebeneinanderstehenden, 
von schmalen noch erhaltenen Schleimhautbrücken getrennten Geschwürs¬ 
flächen zusammensetzen. Die Geschwüre haben zerfetzte Ränder, die 
teilweise unterminiert sind, und zerrissenen Grund. Von der Flexura 
sinistra ab nehmen sie an Ausdehnung enorm zu und umfassen die 
ganze Zirkumferenz des Darmrohres, nur wenige Schleimhautbrücken 
übrig lassend. Ungefähr 4 Finger oberhalb des Anfangs des Carcinoma 
findet sich an der rechten Seite der Flexura sigmoidea ein pfennig¬ 
stückgrosses Geschwür, die ganze Darmwand durchsetzend, so dass 
freie Kommunikation mit der Bauchhöhle besteht. 

Die Blase ist stark kontrahiert, enthält eitrigen Inhalt, ihre Rück¬ 
wand stark gerötet, derb, mit roten Zotten besetzt, stark mit der ihr 
direkt aufliegenden Geschwulst des Dickdarms verwachsen, die auf sie 
übergreift. 

Rechte Niere klein, Fibrosa leicht abziehbar, blass; im Nieren¬ 
becken nahe dem oberen Pol rötliche gelbe, fest anhaftende croupöse 
Membran. Von hier gehen leicht gelbliche Streifen auf das Nieren¬ 
gewebe über. 

Linke Niere etwas grösser als die rechte. Kapsel auch leicht ab¬ 
ziehbar. Unter der Oberfläche punktförmige weissliche Einlagerungen, die 
sich auf der ganzen Schnittfläche bis zum Nierenbecken verfolgen lassen. 
Nierenbecken zeigt dieselben nekrotischen Auflagerungen wie rechts. 

Gehirn: o. B. 

Die Menge der Kirschkerne und Pilzstücke betrug damals bei der 
Sektion 550 g, bei der jetzigen Zählung und Wägung ergaben sich 
556 Kirschkerne = 180 g, welche ca. 15 Pfund Kirschen entsprechen, 
137 g Pilzstücke, die völlig unverdaut geblieben sind, 2 Knochenstück¬ 
chen und ein unverdautes ovales Stück Fleisch von der Dicke und 
Grösse eines Talers. Die Gewichtsdifferenz zwischen damals und jetzt 
mag wohl darauf beruhen, dass vielleicht etwas davon verloren ge- 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 293 


gangen ist und dass die Filzstücke infolge Wasserentziehung durch die 
Alkoholkonservierung leichter geworden sind. 

Es handelt sich hier also um einen älteren Mann, bei dem ein 
Carcinom des Dickdarms diesen zwar nur wenig verengt, weshalb Pat. 
auch früher ausser zeitweisen Leibschmerzen noch keine Beschwerden 
davon hatte; erst nach dem Genuss von ca. 15 Pfund Kirschen mit 
Kernen und grossen Mengen von Pilzen kam es zum Verschluss der Oeff- 
nung. Die Folge war Deus, enorme Dehnung des ganzen Dickdarms 
und von der Geschwulst bis zur Flexura coli dextra Bildung reich¬ 
licher Ulcerationen, die vielfach konfluierten. Nach Perforation einer 
derselben in die Bauchhöhle trat dann bald der Tod ein trotz vor¬ 
heriger Anlegung eines Anus praeternaturalis. In vivo war zwar ein 
Tumor im Abdomen zu fühlen, jedoch bot er keine charakteristischen 
Symptome zur Erkennung seines Inhaltes. 

Es folgen entsprechende Beispiele aus der Literatur. 

82. Marteau de Grandvilliers, 1757. 36jahr. Mann klagte 
seit 5 Jahren über Koliken rechts im Unterleib, diese verschlimmerten 
sich, bis er unter dem Bilde des Darmverschlusses und der Peritonitis 
starb. Die Sektion ergab ein Carcinom des Coecums mit einer stecknadel¬ 
kopfgrossen Perforation. Im Innern fanden sich 6 Pflaumenkeme und 
3 halbe Mandelschalen, von denen ihm zwei im Eingang der Appendix 
zu liegen schienen. 

83. Cruveilhier, 1810. 58jahr. Frau. Durchfall Unter dem 
Nabel eine fluktuierende Geschwulst von Nussgrösse. Hinter dem 
Nabel eine harte Geschwulst, die sich nach rechts ins Hypogastrium 
erstreckt Bei Druck hat man das Gefühl trockener Krepitation wie 
bei Emphysem. Exitus. Sektion: Die fluktuierende Geschwulst war 
eine mit stinkendem Eiter gefüllte Höhle (abgesackter Bruchsack) und 
kommunizierte nicht mit der Bauchhöhle. In der Bauchhöhle Peri¬ 
tonitis. Im Colon tranBversum eine carcinomatöse Striktur, davor eine 
Perforation, durch welche 3 Kirschkerne in die Bauchhöhle getreten 
sind. Im Colon transversum 617 Kirschkerne, die dort über 1 Jahr 
gelegen sein müssen und schliesslich zum Tode geführt haben. 

84. Clement, vor 1863. 47jähr. Mann. Seit 14 Tagen Ver¬ 
stopfung und Koterbrechen, rechte Regio inguinalis und cruralis stark 
ausgedehnt, Kunstafter im Colon ascendens. Entleerung von 116 Pflaumen- 
keraen nebst Entenknochen. Nach 3 Jahren Tod. Sektion: an der 
Grenze zwischen Colon ascendens und transversum eine knorpelharte, 
fast vollständige Verschliessung des Lumens. 

85. Boucaud, 1878. 59jähr. Mann, der sich bisher wohl und 
beschwerdefrei gefühlt hat, bis er grosse Mengen Kirschen mit Kernen 
verzehrte. Tags darauf begannen die Erscheinungen der Intestinal¬ 
obstruktion, welche nach 11 Tagen zum Tode führten. Bei der Sektion 
fand man einen Scirrhus im Beginn des Rectums, oberhalb desselben 


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Josef Borggreve. 


im S romanum die Kirschkerne, welche die Kommunikation zwischen 
Rectum und S romanum völlig verlegt hatten. 

86. Wolff, 1885. 80jähr. Schneider, seit 2 Jahren unterleibs¬ 
leidend. Jetzt Darmverschlusserscheinungen, rascher Kräfteverfall, Tod. 
Sektion: Ileum, Coecum, Colon transversum stark durch Grase ausge¬ 
dehnt, in der Gegend der Flexura coli sinistra eine knotige, das ganze 
Darmrohr umfassende und verengende Verdickung, oberhalb derer das 
ganze Darmlumen mit Kot erfüllt ist, in dem sich 40 Zwetschgen-, 
7 Birnen-, 1 Kirschkern und 25 Knochenstücke fanden, so dass dadurch 
völliger Verschluss zustande kam. Tumor kein Carcinom! 

87. Ho man s, 1894. 27jähr. Mann, vor einem Jahre eingewandert, 
hatte in seiner Heimat eine Menge Pflaumen und Kirschen gegessen, 
deren Kerne bis 1882 mit dem Stuhl abgegangen sind. Seitdem sistiert 
der Steinabgang. Stuhlverstopfung. April 1898 in der rechten Seite 
eine wurstförmige Geschwulst, an welcher beim Schütteln des Leibes 
die Empfindung eines lose gefüllten Schrotbeutels wahrzunehmen ist 
Laparotomie: Die enorm verdickte Flexur scheint in eine dem obersten 
Teile des Mastdarms angehörige, offenbar krebsartige Geschwulst über¬ 
zugehen. Künstlicher After an der Flexur, aus dem sich in den nächsten 
Tagen 120 Kirsch- und 70 Pflaumenkeme entleeren. Nach einem Jahr 
Wohlbefinden und Gewichtszunahme. 

88. Ru epp, 1896. Acute Verlegung des durch Carcinom ver¬ 
engten Darmes durch einen gequollenen Apfelkern. 

89. Lieblein, 1900. 56jähr. Frau. Hochsitzendes Flexurcarci- 
nom. Heus, Laparotomie. Bei der Operation findet man diffuse Peri¬ 
tonitis infolge Perforation des Coecums. Letztere wird als Anus praeter¬ 
naturalis in die Bauchwunde eingenäht, Bauchhöhle tamponiert In 
den nächsten Tagen entleeren sich aus dem Kunstafter grosse Mengen 
von Kirsch- und Pflaumenkemen. Heilung. Später Tod nach Resek¬ 
tion des Flexurcarcinoms. 

Hernien. 

90. Petit, vor 1753. Eingeklemmter Bruch, Dünndarmschlinge 
gangränös, aus derselben wird eine Anzahl Kirschkerne herausgezogen. 
Ausgang unbekannt. 

91. Denonvilliers, 1842. Bei einer eingeklemmten Hernie fand 
er eine ganze Kirsche, die das ganze Lumen auf der Höhe des ver¬ 
engten Punktes ausfüllte. 

92. Gaileard, vor 1856. 25jähr. Mann mit rechter Inguinal- 
hemie, in der das Coecum eingeklemmt war. Als Ursache der in den 
Bruch eingeklemmten Kotmassen fand sich ein von Kirschkernen und 
Fusswurzelknochen eines Schweines gebildeter Ballen. 

93. Günther, 1860. Mann mit eingeklemmter Inguinalhernie. 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 295 

Bei der Operation zeigt sich Darm brandig. Man fühlt in demselben 
mehrere harte Klampen und entleert durch Inzision 9 Pflaumenkerne. 
Darmfistel schliesst sich. 

94. Smith, 1869. ljähr. Einabe mit doppelter Leistenhernie ver¬ 
schluckt 2 Dattelkerne. Nach 15 Tagen Entzündung des rechten 
Bruches ohne Einklemmungserscheinungen. Abscedierung nach Ent¬ 
leerung beider Kerne. 

95. Stützle(?), 1879. 43jähr. Frau hat in der rechten Leisten- 
und Schenkelgegend eine entzündliche Geschwulst Seit 3 Jahren dort 
ein Bruch, jetzt irreponibeL Operation am folgenden Tage. Nach 
Hautschnitt entleeren sich dünner Kot und 6 Zwetschgenkeme, am 
nächsten Tage noch 2. Nach 17 Tagen nahezu Heilung. 

96. Igonnet, 1888. Operation eines eingeklemmten Bruches. 
Aus dem gangränösen Dünndarm wird eine Anzahl Kirschkerne heraus¬ 
gezogen. 

97. Fabian, 1910. 17 Monate altes, bis dahin gesundes Kind 
verschluckt einen Pflaumenkem. Einige Tage darauf lässt sich der 
vorher reponible Nabelbruch nicht mehr zurückdrängen. Fieber, Stuhl- 
verhaltung. Operation. Nach Eröffnung des Bruchsackes tastet der 
Finger in dem Darm einen festen Körper, der bereits stecknadelkopf¬ 
grosse Perforation verursachte. Entfernung des Pflaumenkemes. Heilung. 

98. Denucö, 1851. Mann, gestorben an Peritonitis. Sektion: 
Perforation der Spitze eines Meckel’schen Divertikels durch einen 
Kirschkern. 

99. Körte, 1894. Knabe hat eine Menge Barschen gegessen, 
erkrankt danach an Peritonitis. Tod. Sektion ergab ein Meckel’sches 
Divertikel, ganz mit Kirschkernen gefüllt, von wo aus die Peritonitis 
entstand. 

In etlichen Fällen haben die verschluckten Kerne Abscesse oder 
Fisteln verursacht. Bleiben jene längere Zeit an einer Stelle im Darm 
hegen, so können sie, wie schon erwähnt, Dekubitalgeschwüre verur¬ 
sachen, die oft zur Perforation führen. Häufig, bei der mehr chroni¬ 
schen Entstehung der Perforation, tritt vorher eine Entzündung der 
Umgebung ein, infolge deren die Darmserosa mit dem benachbarten 
Peritoneum viscerale anderer Teile der Bauchhöhle oder dem Peri¬ 
toneum parietale verwächst und so eine allgemeine Peritonitis ver¬ 
hindert An dieser Stelle entsteht dann ein Abscess, der die Neigung 
hat, an der Körperoberfläche durchzubrechen oder sich nach unten zu 
senken. Ist der Durchbruch erfolgt und der Fremdkörper eliminiert, 
so schliesst sich die so entstandene Kotfistel meist bald von selbst 
Oft dauert es lange, bis ein solcher Abscess zur Eröffnung kommt, so 
dass die Kerne, obwohl aus dem Darmkanal entfernt, noch lange im 
Körper verweilen und Beschwerden verursachen. Ausser diesen durch 
Abscesse entstandenen Fisteln finden sich zuweilen direkte Durchbrüche 


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Josef Borggreve. 


aus einem Teil des Magen-Darmkanals in einen anderen (Fall 71), z. R 
vom Magen in das Colon transversum, vom Heum in das Colon, ron 
den unteren Darmpartien in die Blase (Fall 108), Vagina (Fall 47), 
oder Rectum. 

100. Egger des, vor 1763. Ein Bauer ass viel Kirschen mit 
Kernen, danach Darmverstopfung. Perforation mit Abscessbildung in 
der Cöcalgegend. Heilung. 

101. Greenhill, 1800. Frau verschluckte viel Pflaumenkerne. 
Heftige Koliken, Darmverstopfung. Kerne entleerten sich durch 
Abscess in der Nabelgegend, nach 20 Tagen Tod. 

102. Peacock, vor 1863. Geistlicher, bei welchem man eine 
Hernie vermutete. Es bildete sich ein beginnender Abscess, aus dem 
sich ein Kirschkern entleerte. Heilung. 

Siehe auch Smith, 1869, Fall 94. 

103. Fries (Cincinnati), 1867. Ein junger Mann, dessen ganze 
vordere Bauchwand in den Darmbeingegenden, der Rücken des Penis 
und das Scrotum von zahlreichen Fisteln durchbohrt erschienen, wurde 
durch Offenlegen dieser Fistelgänge, wobei drei Weinkeme in der 
rechten Seite entfernt wurden, völlig geheilt 

104. Wölfl er, 1894. 8 jähriger Knabe mit Mastdarmfistel. Nach 
Spaltung derselben fand sich ein Kirschkern. Derselbe war wahr¬ 
scheinlich im Mastdarm gelegen und hatte zur Bildung der Fistel An¬ 
lass gegeben. Heilung. 

105. Cramer, 1898. 40 jähriger Arbeiter. Nach Pferdehufschlag 
in die rechte Bauchgegend Erbrechen, Schmerzen, Fieber. Harte Ge¬ 
schwulst in der Coecalgegend. Auf Inzision entleert sich fäculenter 
Eiter. Im Spital wird nachträglich die Abscesshöhle freigelegt, man 
kommt auf eine Fistel, die in einen bleistiftdicken Strang führt, der 
sich als Meckel’sches Divertikel erweist In demselben steckt ein Apfel¬ 
oder Birakem. Abtragung, Heilung. 

Siehe auch Stützle, Fall 95. 

106. Schütz (?). 42jährige Frau. Mehrere Zwetschgenkerne, 
dabei 2 scharfrandig. Tod nach Abgang einiger Kerne, die 2 scharf- 
randigen in ungeheurem Abscess im S romanum. 

107. Treves(?). Bei 11 jährigem Knaben wurden Kirschen- und 
Pflaumenkeme auf dem Wege der Abscedierung nach aussen entleert 

108. Morgagni (?) beobachtete einen Mann, der einige Monate 
nach mannigfachen Schmerzen in der Leistengegend durch die Urethra 
Eiter, Apfelkerne, Traubenhülsen und Stücke von Wurzeln entleerte. 
Er scheint zu glauben, dass ein Teil das Dannkanals, vorzüglich das 
Heum, nach Entzündung mit der Blase verwachsen sei und ulcerierte, 
so dass eine Verbindung zwischen beiden Organen entstand. 

109. Ders. Ein an einer Leistenhernie leidender Soldat wurde in 
einer Seeschlacht gefangen. 3 Tage ohne Hilfe geblieben, klemmte 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilang eines Falles). 297 

sich die Hernie ein. Der Darm wurde bei der Operation gangränös, aber 
das Leben wurde dadurch gerettet, dass sich ein Anus praeternaturalis 
bildete. Zu seiner Familie zuriickgekehrt, spürte Pat. einige Zeit später 
heftige Schmerzen in der Blasengegend, weshalb er operiert wurde. 
Der Chirurg fand auf dem Steinlöffel in der Blase hintereinander 
5 Pflaumenkerne. Darauf Heilung. Der Mann hatte vorher als Haupt¬ 
nahrung Pflaumen verzehrt 

Eine sehr beachtenswerte Folge verschluckter Fruchtkerne, auch 
schon eines einzelnen, ist die Möglichkeit, dass derselbe zum Ausgang 
und Centrum eines Steines im Magen-Darmkanal werden kann. Der¬ 
artige Fälle sind mehrfach beschrieben worden. Entweder eine Menge 
von Kirsch- oder Pflaumenkernen backt fest zusammen, oft zu stein¬ 
harten Massen, die dann das Darmlumen obturieren können, oder um 
einzelne Kerne schlagen sich Darmsalze und -Sekrete nieder, 
bilden direkte Schichten und wachsen zu beträchtlicher Grösse, oft von 
der Härte eines Steines. Die Oberfläche kann rauh sein, dadurch die 
Schleimhaut des Darmes reizen und sogar zur Perforation bringen, es 
kann auch bei Vorhandensein mehrerer Steine infolge der Reibung 
gegenseitiges Abschleifen zustande kommen, so dass ihre Oberfläche 
facettiert erscheint (Fall 116). Häufig haben die Steine, die sich um 
kleine Fruchtkerne bilden oder auch ohne solche Centren, das Aus¬ 
sehen und die Grösse von Kirschkernen, so dass sie, wie bereits oben 
erwähnt, in der Appendix mit wirklichen Kirschkernen verwechselt 
wurden. Chemisch setzen sich diese Darmsteine aus phosphorsaurem 
Kalk, phosphorsaurer Magnesia, schwefelsaurem Kalk, Fett und Chole- 
stearin zusammen. Eine sonderbare Zusammensetzung, nämlich vor¬ 
wiegend Magnesia und Eisen (Fall 114), fand man bei einer alten 
Dame, die lange Zeit Magnesia und Eisen zu sich genommen hatte. 
Ein Lieblingsort für die Bildung und den Aufenthalt der Steine ist 
das Coecum, von wo aus dann wohl die kleineren zuweilen in die 
Appendix wandern oder in dieser entstehen, jedoch kommen hierfür 
als Steincentren nur die Fruchtkerne unter Kirschkerngrösse in Be¬ 
tracht Kur selten führen Enterolithen, ohne vorher Erscheinungen 
gemacht zu haben, in acuter Weise zu Darmverschluss, dies nur bei 
solchen Steinen, die sich in Dünndarmdivertikeln bilden und plötzlich 
einmal in den Darm treten und dann obturieren. Zuweilen geben auch 
die Darmsteine an der Stelle, wo sie längere Zeit sich aufhielten, zu 
einer Verengerung durch Narbenbildung oder chronische Peritonitis 
Anlass. So können früher einmal verschluckte und p. v. n. abge¬ 
gangene derartige Fremdkörper für die Diagnose einer später auf¬ 
tretenden Darmverengerung von Bedeutung sein. 

110. Binigerins, vor 1753. Ein 16jähriger Junge verschluckte 
alle Haare, die er sich verschaffen konnte. Bald traten wechselndes 
Fieber, Marasmus und Tod ein. Magen und Dünndarm enthielten 


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Josef Borggreve. 


einige Ballen Haare konzentrisch geschichtet, in einem derselben fand 
man als Centrum einen Kirschkern. 

111. Watson, 1868. Mann. Beste von Haferkömem als Kern 
eines 627 g schweren Kotsteines. Entfernung mit dem Finger. 

112. Aberle, 1868 (identisch mit Madelung Fall 1132). Ein 
30 jähriger Mann hatte vom 6.—14. Jahre als Viehhüter tagsüber von 
Brot, Kirschen und Sauerampfer gelebt Im 16. Jahre traten Ver¬ 
dauungsbeschwerden, Magenschmerzen, Erbrechen mit heftigen Leib¬ 
schmerzen, Verstopfung usw. auf, die sich unter ärztlicher Behandlung 
besserten. In leidlichem Zustand arbeitet Patient bis zum 30. Jahre, 
vertrug indessen nur Milch, weiche Eier und Haferschleim, wovon er 
sich ernährte. Plötzlich heftige Schmerzen im Abdomen. Aberle fand 
bei der Untersuchung Auftreibung des Unterleibes in der Heocöcalgegend 
und an dem Colon ascendens mit grösster Druckempfindlichkeit An 
der erwähnten Stelle des Abdomens konnte man eine Geschwulst von 
der Grösse einer grossen Semmel fühlen, aufwärts eine zweite kleinere, 
höckerig und sehr empfindlich. Aberle kam nach Ausschluss eines 
Carcinoms und einer Typhlitis zur Diagnose von Kotkonkrementen, be¬ 
sonders nach der Anamnese. Fast 1 Jahr lang wurde Patient mit 
Bicinusöl und Oelklystieren behandelt, bis endlich ein Stein von 2 Lot 
abging. Da rückten die übrigen Konkremente nach und in 3—4 "Wochen 
wurden 32 Steine im Gewicht von 2—2 1 /, Pfund durch den After 
entleert Wohlbefinden. In der Mitte eines jeden Steines 1 Kirsch¬ 
kern, der Stein bestand aus phosphorsaurem Kalk, phosphorsaurer 
Magnesia, schwefelsaurem Kalk, ziemlichen Mengen Fett und Spuren 
Cholestearins. 

113. Madelung, 1869. 32jähriger Bauembursche hatte im 
14. Lebensjahre grössere Mengen von Kirschen mit Kernen verschluckt 
Ein Jahr später Magenschmerzen mit wiederholtem Erbrechen. Be¬ 
schwerden jahrelang, angeblich Ulcus ventriculi. Nach 7 Jahren feste 
Besistenz in der Magengegend für Geschwulst erklärt Im 31. Jahre gingen 
auf Abführmittel hin 2 Steine von Kastaniengrösse mit dem Kot ab, 
denen unter Fortgebrauch der Abführmittel in einem Monat 29 Steine 
folgten. Bei 12 in der Mitte 1 Kirschkern. Schale steinhart, aus 
phosphorsaurem Kalk und phosphorsaurer Magnesia. Geschwulst nicht 
mehr zu fühlen. Heilung. 

114. Lacy, vor 1879. Er entfernte eine Konkretion von min¬ 
destens 15" Umfang aus dem Bectum einer alten Dame; sie bestand 
aus konzentrischen Schichten einer Substanz, welche rotem Sandstein 
glich und, wie die chemische Untersuchung ergab, vorzugsweise 
Magnesia und Eisen enthielt Das Innere war eine weichere Mischung 
von erdigen- und eisenhaltigen Stoffen mit vielen Tausenden von Kernen 
verschiedener Früchte. 

116. Kooyker, 1880, beobachtete bei einem 52jährigen Manne 


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Die Folgen verschlackter Frachtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 299 

eine Geschwulst des Magens, welche während des Lebens für ein Carci- 
nom gehalten worden war, sich aber bei der Autopsie als ein 885 g 
schwerer Stein entpuppte, welcher ausschliesslich aus zusanunengefilzten 
Pflanzenfasern und Kernen bestand. 

116. Mörner, 1897. Ein Bauer hat seit 9 Jahren keine natürliche 
Stuhlentleerung, Schmerzen in der Analgegend. In Narkose wurden 
aus dem Rectum mehrere Darmsteine herausgeholt Sie waren facettiert, 
von glatter Oberfläche, 7—12 g schwer. Bei 2 Kern aus Pflaumen¬ 
stein, bei den übrigen aus braunschwarzem Gemenge bestehend.? 

117. Bios, 1902. 17jähriger Junge. Seit 14 Tagen Schmerzen, 
Erbrechen, Stuhlverhaltung, Winde gehen ah. Perforationsperitonitis. 
Wurmfortsatz 12 cm lang, gangränös, an der Spitze perforiert Im 
proximalen Teil ein mandelsteingrosser Kotstein, dessen Centrum von 
einem Apfelsinenkem gebildet wird. 

118. Waldraff, 1902. Bei der Sektion einer 41jährigen Frau 
wurde Abscesshöhle in der Lumbalgegend, kommunizierend mit dem 
untersten Teil des Dünndarms durch grosses Loch mit fibrösen Rändern, 
gefunden. 30 cm vor der Ueocöcalklappe ein verschieblicher eiförmiger 
Stein von 132 g. Ein zweiter von 60 g in einem Haustrum des 
Colon ascendens. Im Centrum der Steine Orangenkeme, dann Fäcal- 
massen, aussen mineralische Schichten. 

119. Simon (?). Fruchtkerne im Centrum eines Darmsteines. 

120. Jones (?) entfernte aus dem Mastdarm eines Landmannes 
3 grosse Konkretionen, von denen 2 die Grösse einer Mannsfaust hatten. 
Sie bestanden aus Schichten einer bräunlichen Substanz, welche viel 
härter als Leder war, und enthielten als Kern einen Pflaumenstein. 

Zum Schluss der Kasuistik möchte ich einen Fall erwähnen, bei 
dem der Autor als Todesursache Vergiftung durch Blausäure aus den 
mitverschluckten Kernen von 4 Pfund Kirschen annimmt 

121. Gabillot (vor 1838). Ein Arbeiter starb nach dem Genüsse 
von 4 Pfund Kirschen und deren Kernen, wie Dr. Gabillot meint, in¬ 
folge der aus den Kernen entwickelten Blausäure, weil man hei der 
Eröffnung der Leiche einen sehr starken Blausäuregeruch wahrge¬ 
nommen habe. 

An ebenfalls toxische Krankheitsursache scheinen die Autoren der 
beiden letzten Fälle gedacht zu haben. 

122. Mantoni (vor 1838) sah ein Kind nach dem (Jenuss von 
2 bitteren Mandeln und ein anderes Mal nach Verzehren von Pfirsich¬ 
kernen mit Erbrechen und Koliken befallen. 

123. Chapeau (vor 1838) heilte einen Knaben der nach 
Genuss von 2 Unzen Pfirsichkemen an Ekel, Erbrechen, Koliken und 
Betäubung litt, durch Schwefeläther in Wasser. 

Blicken wir zurück auf die angeführten Beispiele aus der Literatur, 
so sehen wir, dass die Symptom'e, die verschluckte Fruchtkerne 

CentnlbUtt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 20 


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Josef Borggreve. 


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machen, recht verschiedenartig sind. Die Mehrzahl passiert den Magen- 
Darmkanal ohne Störung oder mit Störungen geringer Art. 

Bleiben Kerne im Oesophagus stecken, so rufen sie das quälende 
Fremdkörpergefühl, dauernden Reiz und Würgen hervor und ver¬ 
hindern, wenn sie das ganze Lumen verschliessen, besonders bei vor¬ 
handener Stenose, jegliche Nahrungsaufnahme. Haben sie einmal Ver¬ 
letzungen oder Ulcerationen der Schleimhaut gemacht, so treten 
brennende Schmerzen auf, die auch noch anhalten, wenn der Stein 
bereits mit oder ohne ärztliche Hilfe den Oesophagus verlassen hat, 
so dass der Fat glauben kann, der Stein sei noch eingeklemmt Ist 
einmal eine Perforation entstanden, so treten die schweren Erscheinungen 
einer Mediastinalphlegmone, eines Lungenabscesses, eitriger oder 
jauchiger Pleuritis oder Pericarditis hinzu. 

Im Magen führen sie bei längerem Aufenthalt durch die dauernde 
Reizung zu Gastralgien schwerster Art (Fall 17), Uebelkeit, Erbrechen, 
Anorexie, Inanition und Marasmus (Fall 13 und 17). Zu einem chro¬ 
nischen Magenkatarrh gesellt sich dann zuweilen ein chronischer Dann¬ 
katarrh (Fall 116), die beide erst nach Entfernung der Kerne zur 
Heilung kommen. Mehrfach wurde eine sehr bedeutende Magen¬ 
erweiterung festgestellt (Fall 14, 18, 19), besonders wenn bereits eine 
Pylorusstenose bestand, die noch dadurch verschlimmert wurde, dass 
einige Kerne in das Narbengewebe eingewachsen waren und so die 
noch vorhandene Oeffnung weiter verkleinerten (Fall 65 und 66). Die 
* Fremdkörper können bei der Palpation als leichte knötchenförmige Re¬ 
sistenz im rechten Epigastrium fühlbar sein (Fall 65), oder mit der auf¬ 
gelegten Hand oder dem Ohr ist ein Krachen im linken Hypochondrium 
wahrnehmbar (Fall 17), woraus man schon einen gewissen Schluss auf 
die Art der Fremdkörper ziehen kann. 

Viel unterschiedlicher sind die im Darm verursachten Symptome; 
hier gibt es jeden Uebergang von Koliken, Durchfall, abwechselnd mit 
Verstopfung, Stuhldrang, Tenesmus bis zum Symptomenbild des Ileus. 
Sehr oft ist Geschwürsbildung der Darmschleimhaut mit heftigen 
Schmerzen und blutigen Stühlen zu finden, ja so ausgedehnt, dass nach 
Konfluieren zahlreicher Ulcera nur mehr schmale Brücken von Mucosa 
erhalten bleiben (Fall 81). Dabei besteht immer die grosse Gefahr 
der Perforation, die zur Abscedierung, Fistelbildung oder eitrigen bzw. 
jauchigen Peritonitis führen kann. Auch Nekrosen ganzer Darmstücke 
kommen vor (Fall 34), zumal bei Hernien, in denen durch den Stein 
Entzündung und Einklemmung besonders leicht entstehen können, 
ebenso bei einfacher Invagination (Fall 23), wo nach dem Genuss von 
ca. 2500 Kirschen ein 40 cm langes Darmstück entleert wurde. Kommt 
es zum völligen Darmverschluss, der bei vorhandener Stenose begreif¬ 
licherweise sehr leicht entsteht, so treten oberhalb der Occlusionsstelle 
infolge der Stagnation der Kotmassen und der sich durch deren Zer- 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 301 

Setzung bildenden Gase eine Blähung und Dehnung ein, die 6ich sogar 
beim Verschluss im Dickdarm noch auf den Magen miterstrecken 
kann (Fall 68). Bei Kindern kann die Darmobstruktion Konvulsionen 
auslösen (Fall 27). Sind grössere Mengen von Kernen die Ursache 
von Heus, oder haben sich schon erhebliche Kotmassen oberhalb der 
verschlossenen Darmstelle angesammelt, so ist fast stets ein Tumor 
fühlbar, der zumal in den ganz acuten Fällen äusserst schmerzempfind¬ 
lich ist und eine starke Spannung des ihn bedeckenden Teiles der 
Bauchdecken unterhält Ist dabei schon erheblicher Meteorismus vor¬ 
handen, so entzieht sich der Tumor leicht der Palpation. Bei den 
Ansammlungen im Mastdarm ist eine Palpation vom Mastdarm oder 
von der Vagina aus von Erfolg (Fall 36, 40, 41, 47, 53, 54), die deshalb 
niemals bei den Anzeichen von Darmverschluss unterlassen werden 
darf. Betreffs der Differentialdiagnose kommt es zuweilen zu Ver¬ 
wechslungen mit malignen Tumoren, daher sind einige auskultatorische 
Beobachtungen bei Anhäufung grösserer Kemmengen im Darm be¬ 
sonders bemerkenswert Binigerins (Fall 34) konstatierte schallende 
Bewegungen in den Gedärmen, Cruveilhier (Fall 83) hatte bei 
Palpation der Geschwulst hinter dem Nabel ein Gefühl von Crepitation 
wie bei Emphysem, Legg (Fall 71) hörte über dem Nabel oberfläch¬ 
lich ein Reiben und in der Tiefe einen Schall wie beim Schütteln von 
Fruchtsteinen, Homans (Fall 86) nahm ebenfalls ein eigentümliches 
Reibegeräusch wahr und Eichhorst (Fall 55) vergleicht das harte 
knirschende Gefühl auf dem Tumor mit dem auf einem mit Walnüssen 
gefüllten Sack. Die Pat kommen oft selbst gar nicht auf den Ge¬ 
danken, dass früher einmal verschluckte Fruchtkerne die Ursache zu 
ihrem derzeitigen Leiden sind, zumal wenn es seitdem schon länger 
her ist, bis schliesslich einmal einige Kerne erbrochen, mit dem 
Stuhl oder durch einen Abscess entleert werden. Darum ist es zur 
Sicherung der Diagnose bei solchen oft dunklen Erkrankungen ein un¬ 
bedingtes Erfordernis, Erbrochenes und Fäces auf Fremdkörper zu 
untersuchen oder auch ev. eine Magenspülung zu machen. 

Die Prognose der durch die Fruchtkerne hervorgerufenen 
Folgezustände wird am besten aus der nachfolgenden Tabelle ersichtlich. 

Von 123 Fällen der Literatur sind 76 = 62 °/ 0 , sei es mit oder 
ohne ärztliche Hilfe zur Heilung gekommen, von 11 = 9 °/ 0 ist der Aus¬ 
gang unbekannt und 36 = 29 % sind den Folgen erlegen, welche letztere 
Zahl aus der mit unbekanntem Ausgang wahrscheinlich noch um 2 bis 
3*/ # erhöht werden kann. Hiernach bieten die beste Prognose die 
Fälle von Haften der Kerne im Oesophagus, der nicht stenosiert ist, 
jedoch nicht ohne baldige ärztliche Hilfe. Sodann folgen die im nicht 
stenosierten Darm festgehaltenen und denen ungefähr gleich die im 
Magen liegen gebliebenen Fruchtkerne. Sehr schlechte Prognose, d. h. 
&0°/ o Mortalität haben die in einer Striktur des Oesophagus festge- 

20 * 


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302 


Josef Borggreve. 
Ausgang. 


Einteilung der Fälle 

Zahl der 
Fälle 

geheilt 

gestorben 

un¬ 

bekannt 

Bemerkung 

Oesophagus: 







I. Keine Striktur vorhanden 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 1 ; 

\ 1 

i 


— 


b) mit ärztl. Hilfe 


lio 

10 

— 

— 


II. Striktur vorhanden 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 

[ 1 

1 

— 

— 


b) mit ärztl. Hilfe 

s\ 

5 

3 

2 

— 


c) Tod durch Kerne 

I 

ls 

— 

2 

— 


Magen: 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 

r 3 

2 

— 

1 


b) mit ärztl. Hilfe 

1« 

6 

6 

— 

— 


c) Tod durch Kerne 

1 

1 3 

— 

3 

— 


Darm: 





i 


I. Keine Striktur vorhanden 







a) spontaner Abgang 


5 

5 

— 

— 


b) mit medik&m. oder 







operativer Hilfe 

55. 

32 

29 

3 

— 

1 Narkosetod. 

c) Abscedierung 


11 

8 

3 

— 


d) durch Kerne Tod 


l 7 

— 

7 

— 


II. bei vorhandener Striktur 







a) Abscedierung 

1 

fl 

1 

— 

— 


b) operiert 

2b\ 

11 

9 

1 

1 


c) Tod durch Kerne 

1 

U» 

— 

13 

— 


Ungenau beschrieben 


10 

1 

— 

9 


Sektionsbericht 


2 


2 

.... 

20 tuberkuL Ste¬ 







nosen (Fall 77). 


123 

76=62% 

s 

II 

1 

o 

11=9% 



haltenen Steine sowohl durch baldigen unmittelbaren als auch erst nach 
ärztlichem Eingreifen eintretenden Tod. Am ungünstigsten ist sie mit 
56°/o Mortalität bei Individuen, deren Darm durch eine der oben er¬ 
wähnten Stenosen zum Occlusionsileus prädisponiert ist Wie günstig 
sich die Prognose für operative Eingriffe gestaltet, geht aus folgender 
Tabelle hervor. 

Wir sehen also, dass das Verschlucken von Fruchtkernen, auch 
der kleinen, sehr gefahrbringend sein kann, und begreifen, dass Peters 
sagt: die Prognose verschlimmert sich durchschnittlich alle 24 Stunden, 
denn bei längerem Verweilen ist ein Fremdkörper nie gefahrlos. Er 
inkrustiert sich mit Darmsalzen und -Sekreten und wird durch Grösse 
und Form einflussreich, indem er Ulcerationen und nicht selten töd¬ 
lichen Deus verursachen kann. Wenn auch berichtet wird, dass in 
2 Fällen (26) sich der Heus nach 8 bzw. 10 Tagen behoben hat, so ist 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 303 


Sitz des Hindernisses 

Zahl der 
op. Fälle 

geheilt 

gestorben 

un¬ 

bekannt 

Oesophagus: 
Oesophagotomie, Gastro¬ 
tomie 

9 

9 



Magen: 

Gastrotomie 

1 

1 

_ 

__ 

Darm: 

Enterotomie, Fistel- bzw. 
Abscesspaltung, Bl&sen- 
eröffnnng 

24 

21 

2 

i 


34 

„O 

©~ 

S 

Jl 

CG 

2 = 6 # /„ 

1 


dies doch ein sehr seltener Ausgang. Haben die verschluckten Kerne 
auch noch nicht bald nach ihrer Aufnahme Beschwerden verursacht, 
so darf dies doch nicht über die Gefahr hinwegtäuschen, die sie ständig 
dem Körper bereiten, einerseits, dass sie durch langes Liegen an einer 
Stelle chronische Entzündung oder Ulcerationen mit daraus entstehen¬ 
dem Narbengewebe selbst Ursache zur Stenosierung des Darmrohres 
gehen, andererseits auch unmittelbar nach Jahren noch alle durch‘sie 
möglichen Erkrankungen veranlassen können, so bei Fall 22 nach 2 
und bei Fall 33 nach 4 Jahren. 

Für die therapeutischen Massnahmen sind vor allem ausschlag¬ 
gebend der Sitz des Fremdkörpers und der Kräftezustand des Fat. 
Ist ein Kern im Oesophagus stecken geblieben, so kommt heutzutage 
zunächst das Oesophagoskop in Anwendung, sowohl zur genaueren 
Orientierung wie auch zur Entfernung durch dasselbe (Fall 11 und 12), 
da es vor den anderen Instrumenten, dem Münzenfänger und der Fisch¬ 
beinschlinge, den Vorzug hat, dass man nicht so im Dunklen tappt wie 
mit diesen. Das Hinabstossen in den Magen (Fall 1) ist nicht unge¬ 
fährlich, weil der Fremdkörper, besonders wenn er schon Decubitus 
verursacht hat, falsche Wege bahnen oder, wirklich in den Magen 
gelang^ wie oben beschrieben, zu allerlei weiteren Gefahren Anlass 
geben kann. In 2 Fällen (6 und 7) wurde mit gutem Erfolg nach 
Gastrotomie der Stein vom Magen her mittels Schwammsonde einmal 
durch den Mund entfernt, das andere Mal in den Magen herabgeholt 
Die letzte Möglichkeit ist in jedem Falle die Oesophagotomie, be¬ 
sonders bei den Stenosen des Oesophagus; deren Prognose ist laut den 
neueren Statistiken eine günstige. 

Finden sich Kerne im Magen, so wurden früher Brechmittel mit 
gutem Erfolge angewandt, heute ist die schonendere Behandlung mit 
der Magenspülung, die allerdings zuweilen sehr häufig angewandt werden 


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304 


Josef Borggreve. 


muss (Fall 18, bei Fall 66 187 mal), vorzuziehen. Handelt es sich um einen 
grossen Stein (Fall 15) oder durch Spülung nicht lösbare Konglomerate, 
so kann nur die Gastrotomie zur Entfernung der Fremdkörper führen. 
Will man spitze Kerne, wie z. B. die der Pflaumen, unschädlich machen, 
so gibt man, wie man es bei anderen spitzen Fremdkörpern zu ton 
pflegt, Kartoffel-, Reis- oder Griesbrei, Sauerkraut oder Brot mit viel 
Butter, Mittel, die ihn dann einhüllen, um so die Darmwand vor ihm 
zu schützen. 

Vielseitiger ist die Therapie bei den im Darm festsitzenden Kernen. 
Während man früher mit Abführmitteln nicht geizte, wendet man sie 
jetzt nur noch in leichten Fällen an, bei denen keine Gefahr und noch 
kein Darmverschluss eingetreten sind. Gut unterstützen wird man deren 
Wirkung durch mehrfach hintereinander gemachte hohe Einläufe, welche 
die Lösung der oft harten und so unbeweglichen Kotmassen wesent¬ 
lich fördern. Deuten jedoch Koliken und lokalisierte stechende Schmerzen 
auf ulcerative Vorgänge im Darm hin, dann gebe man sofort Opium, 
um den Darm ruhigzustellen, ihm zu den infolge der umgebenden 
Entzündung sich bildenden Verwachsungen Ruhe und Zeit zu geben 
und so die Gefahr der Perforation zu verringern. Verschlimmern sich 
die Symptome bedenklich, so ist dringend zur Operation zu raten, beim 
Dünndarm Enterotomie und Entfernung des Hindernisses, bei ausge¬ 
breiteten Ulcerationen der Darmschleimhaut oder Gangrän eines Teiles 
sogar die Resektion des betreffenden Darmstückes, aber, mit Ausnahme 
der befallenen Appendix, nur dann, wenn es der Zustand des Pat. er¬ 
laubt Ist dies nicht der Fall, so empfiehlt sich die Anlegung eines 
Anus praeternaturalis oder einer Anastomose zwischen 2 Darmschlingen 
und spätere Resektion bei besserem Zustand. Dasselbe gilt, wenn man 
als Ursache für die Anhäufung von Kernen eine Goschwulst findet, 
die an sich oft die Pat schon sehr angreift Dann legt man einen 
Anus praeternaturalis nach Colostomie an oder näht, falls schon eine 
Perforation eingetreten ist, diese in die Bauchwunde ein (Fall 89) und 
lässt sich hierdurch zunächst Fremdkörper, Gase und Kot entleeren, 
bis sich der Pat. gekräftigt hat und zu einem zweiten so schweren Ein¬ 
griff fähig ist 

Haben sich die Kerne im Mastdarm festgesetzt, so lassen sie sich 
zumeist mit dem Finger herausholen; das kann aber auch grosse 
Schwierigkeiten bereiten, wenn die Konglomerate zu gross oder durch 
den erhärteten Kot zu fest miteinander verbacken sind; dann muss 
man den Steinlöffel und nicht selten Narkose anwenden, ja zuweilen 
die gänzliche Räumung auf mehrere Sitzungen verteilen. Bei den 
grossen Tumoren des untersten Mastdarms muss man auch wegen der 
engen Raumverhältnisse im kleinen Becken den Zustand der Blase be¬ 
obachten und rechtzeitig katheterisieren da der Tumor durch Kom¬ 
pression der Urethra (Fall 45) zur Harnverhaltung führen kann. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 305 


Ist es zur Bildung von Abscess oder Fisteln, durch die der Körper 
die Kerne eliminieren will, gekommen, so fördert man diese durch 
Spaltung des Abscesses und Erweiterung der Fistel, um den sie ver¬ 
ursachenden Fremdkörper aufzusuchen und zu entfernen, worauf jene 
sich meist sehr rasch spontan schliessen. 

Zum Schluss sage ich Herrn Professor Dr. Oberndorfer für 
die gütige Ueberweisung des Themas und Durchsicht der Arbeit meinen 
ergebensten Dank 


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Aus der chirurgischen Abteilung des Engeriedspitals in Bern 
(Dr. Steinmann). 

Zur chirurgischen Behandlung des chronischen 

Magengeschwürs. 

Von 

Dr. E. Gressot, 

Basel. 


Literatur. 

Abkürzungen: G.E. = Gastroenterostomie, B. B. = Bruns’ Beiträge zur 
klinischen Chirurgie, Grenzgeb. = Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Gaz. des 
Höp. = Gazette des Höpitaux, Sem. mdd. = Semaine mddicale, L. A. = Langen- 
beck’s Archiv für klinische Chirurgie, D. m. W. = Deutsche medizinische Wochen¬ 
schrift, M. m. W. = Münchner med. Wochenschrift, W. kl W. = Wiener klinische 
Wochenschrift, Bev. de Chir. = Bevue de Chirurgie, D. Zeitschr. t Chir. = Deutsche 
Zeitschrift für Chirurgie. 

L Ueber Gastroenterostomie (neuere Literatur). 

1) Bamberger, Die innere und chirurgische Behandlung des chron. Magen¬ 
geschwürs. Berlin (Springer) 1909. 

2) Bdrard, Utilitö de la G.E. daus les affections non-cancdreuses avec pylore 
libre. Bev. de Chir. 190& 

8 ) v. Bergmann, Handbuch der praktischen Chirurgie. 

4) Blad, Ueber die WirkungBart und Indikationen der G.E. L. A. 92, 1910. 

6 ) Brenner, G.E. oder Besektion bei Ulcus callosum ventriculi? L. A. 78, 1906. 

6 ») Ders., Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1909, 1910. 

6 ) Brunner, B. B. 29. 

7) Busch, Chirurgische Behandlung gutartiger Magenaffektionen. L. A. 90. 

8 ) Busse, Postoperative Blutungen nach GJ2. L. A. 76, 1905. 

9) Carle und Fantino, Beiträge zur Pathologie und Therapie des Magens. 
L. A. 56. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 307 


10) Chlumski, Ueber die G.E. B. B. 1898. 

11) Ders. y Weitere Erfahrungen über G.E. B. B. 1900. 

12) Clairmont, Bericht über 285 Magenoperationen. L. A. 76. 

13) Ders., Zur chirurgischen Therapie des Ulcus ventriculi. Grenzgeb. 20,1909. 

14) Deaver, Annals of Surgery, June 1908. 

15) Degorce, La GJG. dans la gastro-succorrhäe. Diss. Paris 1902. 

16) Delag6ni&re, Estomac en bissac traitä avec succ&s par la G.E. Archives 
gänärales de mädecine 1906. 

17) Delaloye, Das Ulcus pepticum duodeni. Diss. Bern 1906. 

18) Delay, Les pärigastrites. Diss. Lyon 1904. 

19) D6n6chau, Suites mädicales 61oign6es de la G.E. pour niedres. Diss. 
Paris 1907. 

20) Denoual, (Kontribution ä l’ätude de l’ulcfere peptique du jäjunum. Diss. 
Paris 1908/09. 

21) Foederl, Der Circulus vitiosus nach G.E. W. kl. W. 1903. 

22 ) Gaudemet, Intervention chirurgicale dans l’ulcfcre non-perford de l’esto- 
mac. Diss. Paris 1906. 

23) Gilli, Beiträge zur G.E. Diss. Bern 1907/08. 

24) Gluzinsky, Ueber die Behandlung des peptischen Magengeschwürs. W. 
kl. W. 1900. 

25) Gosset, L’ulc&re peptique du duodönum. Bev. de Chir. 26. 

26) Graf, Ein Beitrag zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen. D. 
Zeitschr. f. Chir. 90. 

27) v. Haberer, Zur Frage der Leistungsfähigkeit der lateralen Enteroana- 
stomose. L. A. 89, 1909. 

28) Hayem, Gazette des Höpitaux 1903. 

29) Hartmann et Soup ault, Resultats 61oign6s de 20 G.E. Gaz. des Höp. 1899. 

30) Heile, Ueber die chirurgische Behandlung des Magenulcus und seiner 
Folgezustände. B. kL W. 1909. 

31) Humbert, Ueber die Erfolge der G.E. Diss. Bern 1902. 

32) Kaiser, Ueber die Erfolge der G.E. D. Zeitschr. f. Chir. 61, 1901. 

33) Katzenstein, Ueber die Aenderung des Magenchemismus nach G.E. D. 
m. W. 1907. 

34) Kausch, Ueber funktionelle Ergebnisse nach Operationen am Magen. 
Grenzgeb. 4, 1899. 

35) Kelling, Zur Chirurgie der chronischen nicht malignen Magenleiden. 
L. A. 62. 

36) Ders., Ueber kallöse Magengeschwüre. M. m. W. 1910, IX. 

37) Kindl, Bericht über operativ behandelte Magenerkrankungen. B. B. 63. 

38) Kleyman, Pärigastrite adhäsive. Diss. Paris 1905. 

39) Kocher, Operationslehre, 4. und 5. Aufl. 

40) Ders., Die chirurgische Therapie bei Magenleiden. Grenzgeb. 20. 

41) Kongress der Internationalen Gesellschaft für Chirurgie 1905. 

42) Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1906—1910. 

43) Körte, Bemerkungen über Operationen am Magen und am Pankreas. D. 
m. W. 1906. 

44) Körte-Herzfeld, Chirurgische Therapie des Ulcus ventriculi. L. A. 
63, 1900. 

45) Kramer, Beiträge zur Pathologie und Therapie der gutartigen Pylorus¬ 
stenose. B. B. 51, 1900. 

46) Kreutzer, Ueber die chir. Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 
B. B. 49. 

47) Krönlein, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie 1906. 


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308 


£. Gressot. 


48) Küttner, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie 1910. 

49) Lenzmann, Zur Technik der G.E. Centralbl. f. Chirurgie 1909. 

50) Leroy, La G.E. dans les affections non-canc6reuses etc. Diss. Paris 1902 

51) Lieblein, Beitrag zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen. 
Grenzgeb. 1910. 

52) Lorenz, Ulcus callosam penetrans und G.E. W. kl. W. 1903. 

53) Matti, citiert in Busch. L. A. 90. 

54) Maunz, Mechanik der Magenentleerung bei Magenoperierten. B. B. 70. 

65) Mayo, W. J., Annals of Surgery. July 1903. 

56) Ders., American Association of Surgery. Mai 1906. 

57) Mayo-Robson, Lancet 1904. 

58) Ders., British med. Journal 1905, p. 753. 

59) Ders., Med. Soc. of New-Hampshire, 16. April 1909. 

60) Meunier, G.E. et hypers6cr6tion gastrique. Presse m^dicale 17, 1909. 

61) Monprofit, Congrfes franqais de Chirurgie 1905. 

62) Moreau, Des suites de la G.E. pour stdnose non canodreuse du pylore. 
Diss. Paris 1908/09. 

68 ) Moynihan, Lancet 1908, 1906. 

64) Ders., British med. Journal 1905, p. 758. 

65) N ave au, Des r&ultats fonctionnels ddectueux de certaines G.E. Diss. 
Paris 1903. 

66 ) Neuhaus, Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen beiGastroentero- 
stomierten. Yolkm. klin. Vortr. 1908, No. 486. 

67) Patersen, Hunterian Lectures 1906. 

68 ) Payr, Die chirurgische Behandlung des Magengeschwürs. D. Klin. 1909. 

69) Ders., Beitrag zur Pathogenese, pathologischen Anatomie und radikalen 
Behandlung des chronischen Magengeschwürs. L. A. 93. 

70) Pers, Referat des Centralbl. für Chirurgie 1909, No. 41. 

71) Pi na teile, Application de la GJD. en dehors des stdnoses du pylore. Diss. 
Lyon 1902. 

72) Polak, Die Bedeutung der G.E. Med. Blätter 1909. 

78) Riedel, Ueber das Ulcus der kleinen Kurvatur usw. L. A. 74. 

74) Rigollot-Simonnot, L’occlusion intestinale apr&s la GJE. Diss. Paris 
1907/08. 

75) Rubritius, Festschrift für Wölfler. B. B. 1910. 

76) Sapeschko, Annalen der russischen Chirurgie 1900. 

77) Schloff er, Die an der Wölfler’schen Klinik operierten Fälle von gut¬ 
artigen Magenerkrankungen usw. B. B. 32. 

78) Schmitt, Zur chirurgischen Behandlung des Magengeschwürs. B. B. 70. 

79) Schulz, Zur Statistik der G.E. D. Zeitschr. f. Chir. 88. 

80) Spassokukozki, Referiert im Centralbl. f. Chir., 26. Februar 1910. 

81) Spisharny, Ueber die Behandlung der Komplikationen des runden Magen¬ 
geschwürs. L. A. 92. 

82) Stumpf, Beitrag zur Magenchirurgie. B. B. 59, 1908. 

83) Steudel, Die in den letzten Jahren an der Czerny’schen Klinik ausge¬ 
führten Magenoperationen usw. B. B. 23, 1899. 

84) Tavel, Le reflux dans la G.E. Rev. de Chir. 1901. 

85) Tiegel, Ueber Ulcus pepticum. Grenzgeb. 13, 1904. 

86 ) Tixier, Six ans de Chirurgie gastrique. Lyon chirurgical 1908/09. 

87) Tuffier, Bulletin de la Soc. de Chirurgie. Mai 1907. 

88 ) Veyrassat, L’estomac biloculaire. Rev. de Chir. 1908. 

89) Warnecke, Ueber die Indikation zur operativen Behandlung des Ulcus 
ventricuii usw. Diss. Göttingen 1904. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 309 


IL Ueber Exzision and Besektion. 

90) Ali Erogias, Ein Wort für die radikale operative Behandlung des chro¬ 
nischen Magengeschwürs. L. A. 75. 

91) BakeS, Zur operativen Behandlung des kallSsen Magengeschwürs. L. A. 76. 

98) Brdchot, Contribution & l’dtude de la pylorectomie. Dies. Paris 1909. 
98) Brenner, Die chirurgische Behandlung des kallösen Magengeschwürs. 

L. A. 69. 

94) Ders., G.E. oder Besektion bei Ulcus callosum. L. A. 78, 1905. 

95) Delore et Alamartine, Ulcire en Evolution et biloculation gastrique. 
Bev. de chir. 29. 

96) Drnard, B4section gastrique pour ulcfere calleux avec biloculation. Dies. 
Lyon 1908. 

97) Hinterstoisser, Ulcus callosum perforans. W. kl. W. 1905. 

98) Jedliika, Erfolge der radikalen operativen Behandlung usw. Bev. de 
mdd. tch&que 1909, IL 

99) Jonnescu et Grossmann. 

100) Leriche, Gastrectomie pour niedre cancdreux. Lyon mddical 1908. 

101 ) Lund, The Journal of the Amer. med. Association. August 1906. 

108) Moynihan, Ann. of Surgery. June 1908. 

108) Payr, Erfahrungen über Exzision und Besektion usw. L. A. 90. 

104) Ders., Erfahrungen über Exzision und Besektion usw. W. kL W. 1910, 
und D. m. W. 1909. 

105) Ders., Beiträge zur Pathogenese, patholog. Anatomie und radikalen ope¬ 
rativen Therapie des runden Magengeschwürs. L. A. 93. 

106) Bi edel, Ueber quere Besektion. M. m. W. 1908. 

107) Ders., VerhandL der Deutsch. Ges. f. Chir. 1909. 

108) Bydigier, ibid. 

109) Bividre, De la valeur de la G.E. et de la rdsection dans l’ulcdre etc. 
Dias. Lyon 1905/06. 

110) Schoemaker, Ueber die motorische Funktion des Magens. Grenzgeb. 
81, 1910. 

111) Spassokukocki, Beferiert im CentralbL f. Chir., 26. Febrnsr 1910. 

112) Spisharny, Ueber die Behandlung der Komplikationen des runden Magen¬ 
geschwürs. L. A. 92. 

113) White, Haie, Mayo-Bobson, Discussion on the operat treatment of 
non malign. nie. of the stomach, Transact. of the Chir. Soc. of London 90, 1907. 

114) W. J. Mayo usw., American Association of Surgery. Mai 1908. 


III. Ueber oarcinomatüse Degeneration des Ulcus ventriculi. 

115) Audistdre, De la ddgdndrescence cancdreuse de l’ulcdre d’estomac. Dies. 
Paris 1902. 

116) Bade, Klinischer und pathologisch-anatomischer Beitrag zur Kenntnis 
von mit Ulcus komplizierten Magencarcinomen. Dias. Erlangen 1894. 

117) Bernoulli, Magen- und Darmkrebs in den ersten Dezennien. Arch. f. 
Verdauungskrankheiten 18, 1907. 

118) Berrier, Contribution 4 l’dtude de la coexistence de l’ulcdre et du cancer 
de l’estomac etc. Diss. Paris 1902. 

119) Brunner, Entwicklung eines Carcinoms auf der Basis eines alten Ulcus. 
Korresp.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1908. 

120) Buttenberg, Ueber Magenkrebs und seine Beziehungen zum Magen¬ 
geschwür. Diss. Jena 1895. 


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UNIVERSITY OF CALIFORNIA 



310 


£. Gressot. 


121) Dieulafoy, Presse mödicale 1897. 

122) Duplant, De la prötendue transformation de l’olcöre rond de l’estomac 
en cancer. Diss. Lyon 1907/08. 

123) Eckermann, Die narbige Entstehung des Krebses. W. kL Bund- 
schau 1908. 

124) Guillot, Traitement chimrgical da cancer du pylore. Dias. Paris 1901. 

125) Guinard, La eure chirurgicale du cancer de l’estomac. Dias. Paris 1898. 

126) Graham, Cancer of the stomach. Boston med. Journal 1908, No. 20. 

127) Gravenhorst, Ueber die Entstehung des Krebses des Magens aus chro¬ 
nischen Geschwüren. Diss. Kiel 1893. 

128) Häberiin, D. Arch. f. klin. Medizin 1889. 

129) Hauser, Das chronische Magengeschwür und seine Beziehungen zur Ent¬ 
wicklung des Carcinoma. Diss. München 1883. 

130) Ders., Geber die krebsige Entartung des chronischen Magengeschwürs. 
M. med. W. 1908, p. 1459. 

131) Ders., Zur Frage von der krebsigen Entartung des chronischen Magen¬ 
geschwürs. M. m. W. 1910. 

132) Hayem, Presse mödicale 1901. 

133) Ders., De la fröquence de l’ulcäro-cancer de l’estomac. Bull, de l’Acad. 
de mödecine 1908, No. 5. 

134) Herrenschmidt, D6g6n6rescence canclreux d’un niedre du pylore. BulL 
de la Soci6t6 anatomique 1908. 

135) Katz, G.E. retrocol. post, nach v. Hacker-Kausch. D.m.W., Dez. 1909. 

136) Ke Hing, Ueber kallöse Magengeschwüre. M. m. W. 1910, No. 38. 

137) Krokievicz, Carcinoma ventriculi infolge von Ulcus ventriculL W. kL 
W. 1901. 

138) Knicke, Zur Diagnose und Therapie des Magencarcinoms. Diss. Berlinl889. 

139) Küttner, 4 Fälle unmöglicher Differentialdiagnose zwischen Ulcus callo- 
sum und Carcinoma ventriculi. Allg. med. Centralzeitung 1908, No. 6. 

140) Ders., Die Behandlung des Ulcus callosum ventriculi. Verh. d. deutsch. 
Ges. f. Chir. 1910. 

141) Müller, Ein Beitrag zur Frage der Entwicklung von Magenkrebs aus 
dem runden Magengeschwür. Diss. Würzburg 1894. 

142) Payr, Pathogön&se et traitement chirurgical de l’ulcöre de l’estomac. 
Sem. med. 1909. 

143) Pötouraud, Cancer gastrique et acide lactique. Diss. Lyon 1895. 

144) P i g n a 1, De la transformation de l’ulc&re simple en cancer. Diss. Lyon 1891. 

145) Bosenheim, B. kl. W. 1889, No. 47. 

146) Ders., Zeitschr. f. klin. Med. 17, 1890. 

147) Rütimeyer, Korrespond.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1900. 

148) Sanerot, Le cancer de l’estomac ä Evolution lente. Diss. Lyon 1905/06. 

149) Schmincke, Magencarcinom im Gefolge eines chron. Magengeschwürs. 
Diss. Würzburg 1901. 

150) Socin und Burkhard, D. Zeitschr. f. Chirurgie 58. 

151) Stempfle, Ein Fall von Leberabscess im Anschluss an ein carcinomatös 
entartetes Ulcus ventriculi. Diss. Erlangen 1897. 

152) Tisserand, Los gastrectomies partielles. Diss. Lyon 1905/06. 

153) Transactions of the chir. Soc. of London 90, 1907. 

154) Westphal, Ueber die Entstehung des Magenkrebses aus dem Magen¬ 
geschwür. Diss. Kiel 1898. 

155) Wort mann, Ein Fall von Carcinoma ventriculi im Anschluss an chro¬ 
nisches Magengeschwür. Diss. Würzburg 1897. 

156) Verhandlungen der Deutschen Ges. f. Chir. 1909, 1910. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 311 


157) Transact. of the chir. Soc. of London 1907, 1910. 

158) Med. Soc. of New-Hampshire 1906. 

159) Americ. Association of Surgery 1908—1910 etc. 

Die Gastroenterostomie wurde zum erstenmal 1881 von Wölfl er aus¬ 
geführt. In einer ersten Zeitperiode, bis 1887, war sie eine sehr gefähr¬ 
liche Operation. Saltzmann (Centralblatt für Chirurgie 1886) 
fand damals eine Mortalität von 66 °/ 0 . 

Seither haben sich die Operationsmethoden nach und nach gebessert, 
ebenso die Resultate. Die Gastroenterostomie ist zu einem der gewöhn¬ 
lichsten und unschädlichsten Eingriffe der Magenchirurgie geworden. Die 
Mortalität bei dieser Operation ist auf 3,1 °/ 0 (Kocher 1907) resp. 1,0°/ 0 
(Czerny, 3. Serie) herabgesunken. 

Ihre Hauptindikation war von jeher die organisch bedingte Pylorus¬ 
stenose. Doch hat sich am Anfang unseres Jahrhunderts ihr Gebiet aus¬ 
gebreitet. Sie wird von Krönlein am deutschen Chirurgenkongress 1906 
als Normal verfahren bei allen Fällen von chronischem Ulcus bezeichnet, wo 
eine längere interne Behandlung erfolglos geblieben ist. Seit Jahren ist 
sie auch bei Sanduhrmagen (Wölfler 1894), bei adhäsiver Perigastritis 
(Doyen 1893), bei Gastrosuccorrhoe sowie als Komplementäroperation bei 
Naht eines perforierten Ulcus (von Eiselsberg 1895) oder bei der Ex¬ 
zision eines blutenden Geschwürs ausgeführt worden. 

Ueber die verschiedenen Methoden, eine neue Kommunikation zwischen 
Magen und Darm zu bilden, welche von den Chirurgen erfunden und wieder 
verlassen wurden, brauchen wir nicht einzutreten. Man wird hierüber mit 
Vorteil die verschiedenen Auflagen der Operationslehre von Kocher 
durchlesen. 

Heutzutage erfreut sich die v. Hack er’sehe Methode der Gastro- 
enterostomia retrocolica posterior der Gunst der meisten Chirurgen. Auch 
wird die alte Wölfler’sche Operation in vielen Kliniken noch ausgeführt 
und von Kocher 88 ) neuerdings der hinteren Gastroenterostomie an 
Leistungsfähigkeit fast gleichgestellt. 

Es ist allgemein anerkannt, dass die Gastroenteroanastomose einen 
regelmässigen Abfluss der Speisen aus dem Magen sichert, dass durch sie 
die Hyperacidität abnimmt oder verschwindet, die meisten benignen Ge¬ 
schwürsprozesse heilen, die Kranken von ihren fast unerträglichen und jeder 
internen Behandlung trotzenden Schmerzen befreit sind und ihr Ernährungs¬ 
zustand sehr rasch gehoben wird. Der neue Pylorus ist nach einer ge¬ 
wissen Zeit kontinent (Kocher, Bourget) und der Befund von Galle 
im Mageninhalt, der von vielen gefürchtet war, hat sich als nützlich zur 
Neutralisation des hyperaciden Magensaftes erwiesen (Katzenstein). 

Doch hat die Gastroenterostomie wahrscheinlich ihren Glanzpunkt er¬ 
reicht. Es erwächst ihr in den letzten Jahren eine wichtige Konkurrenz in 
der zirkulären Resektion der chronischen Magengeschwüre (Riedel) und 
überhaupt in den radikaleren Verfahren, welche gegen diese Affektion ge¬ 
richtet sind (Rydigier, Schwarz, Jedlicka, Payr, Jonnescu usw.). 
Im Anschluss an diese Frage: Gastroenterostomie oder Resektion, ist eine 
Reihe anderer aufgetaucht. Welches ist der Einfluss der Lage des Ulcus 
auf die Resultate der Operation? (Clairmont). Welches derjenige der 
callösen Beschaffenheit des Geschwürs? Man spricht viel von maligner 
Degeneration des Ulcus ventriculi, von Obliteration der Gastroenterostomie- 


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312 


E. Greasot. 


Öffnung bei wieder frei werdendem Pylorus (Selling). Man will über¬ 
haupt die Erfolge der Gastroenterostomie überschätzt haben und bei 
genauer Kontrolle der Dauerresultate konstatiert haben, dass von einer voll¬ 
kommenen Heilung nicht die Rede ist, sondern dass gewisse dyspeptische 
Beschwerden noch bestehen bleiben (Clairmont, Denöchau), abgesehen 
von den Fällen, wo ein wirkliches Recidiv, sei es im Magen, sei es in dem 
in direkten Kontakt mit dem hyperaciden Magensaft gebrachten Jejunum 
vorkommt. 

Man wird es also nicht für überflüssig halten, wenn wir einen Bau¬ 
stein zum weiteren Aufbau dieses noch nicht abgeschlossenen Kapitels der 
Magenchirurgie bringen und wenn wir den Versuch machen, etwas Klar¬ 
heit zur Lösung einiger umstrittener Fragen zu schaffen. 

Sagt nicht Payr in einer seiner letzten Mitteilungen 106 ), dass es 
nötig sei, grössere Zahlen von Fernresultaten der Gastroenterostomie unter 
spezieller Berücksichtigung der krebsigen Entartung zu sammeln? 

Unser Material besteht aus 20 Fällen von gutartigen Magenaffektionen, 
welche fast ausschliesslich durch Gastroenterostomie behandelt wurden. 
Fast alle stammen aus der Privatpraxis von Herrn Dr. Steinmann, 
Dozent für Chirurgie, und Dr. Fricker, Spezialarzt für Magenkrankheiten 
in Bern. 

16 Patienten wurden von Herrn Dr. Steinmann meist in der 
Klinik Engeried, die anderen von Herrn Prof. Ni eh aus, Prof. Tavel, 
Dr. von Mutach, Dr. Moeimann, operiert. 

In den meisten Fällen wurde die M&genuntersuchung von Herrn 
Dr. Fricker vorgenommen. Einige Magenbefunde verdanken wir Herrn 
Dr. Ryser, Spezialarzt in Biel, Dr. Schüpbach und Dr. Stein - 
mann selbst. 

Allen diesen Kollegen für die gütige Ueberlassung des Materials meinen 
verbindlichsten Dank! 

Es sei mir an dieser Stelle gestattet, Herrn Dr. Steinmann, der 
mir die Anregung zu dieser Arbeit gab, sie mir durch sein freund¬ 
liches Entgegenkommen und seine tüchtigen Ratschläge erleichterte, den 
besonderen Ausdruck meiner Dankbarkeit darzubringen! 

(Siehe tabellarische Zusammenstellung S. 314.) 

Unter unseren 20 Patienten haben wir 14 Männer und 6 Frauen. 
Man hat die Beobachtung schon mehrmals gemacht; dass, obwohl die Frauen 
häufiger an Ulcus erkranken, sie doch seltener als die Männer wegen ihres 
Ulcus chirurgisch behandelt werden. 

4mal schwankt das Alter zwischen 20 und 30 Jahren, 

6 mal „ n n n ^1 v ti 

4 mal „ Ti Ti ti n „ 

6 mal übersteigt es das 50. Lebensjahr. 


Die AffektioiL 

Wir müssen hier 2 Gruppen unterscheiden. Die 1. Gruppe besteht 
aus den Fällen, wo wegen Ulcus und Folgezustände operiert wurde. Die 
2. Gruppe bildet Fall 10 mit Gastrosuccorrhoe. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 313 


1. Gruppe: Ulcus und Folgezustände. 

Diese Gruppe besteht aus 19 Fällen. Bei 3 dieser Patienten geht die 
Erkrankung auf das Kindesalter zurück, in den meisten Fällen dauert sie 
seit einigen Jahren, ja sogar seit 10 und 15 Jahren. 3mal finden wir 
keine längere Krankheitsdauer als einige Monate. Es handelte sich 
hier um sich rasch entwickelnde Ulcusstenosen des Pylorus. Fall 17 ist 
dafür bezeichnend. Die Erkrankung begann nach einem Diätfehler bei dem 
61jahrigen Patienten Ende Oktober 1908. Trotz interner Behandlung ent¬ 
wickelten sich unter den Augen des Arztes unwiderstehlich die Erscheinungen 
des Pylorusyerschlusses, welcher im Laufe eines Monats vollständig wurde. 
Ende November musste Patient alles erbrechen. Er wurde am 8. Dezember 
operiert. Man konstatierte ein Pylorusgeschwür und Verwachsungen des¬ 
selben mit der Umgebung, der Pylorus war hochgradig verengert, zeigte 
aber keinen Tumor. Es sind wenige Fälle in der Literatur bekannt, wo 
eine anatomisch bedingte Pylorusstenose einen so raschen Verlauf nahm. 
Nach dem Operationsbelicht scheint uns aber nicht ausgeschlossen, dass die 
Verengerung des Pförtners zum Teil durch einen Spasmus des Sphinkters 
verursacht worden ist und dass dieser reflektorische Pylorospasmus eine 
grosse Bolle in den Betentionserscheimmgen gespielt hat. 

Die Schmerzen stehen bei den meisten Patienten im Vordergrund 
der Erscheinungen. Sie können sehr heftig sein und das Leben fast un¬ 
erträglich machen (Fall 1, 4, 12). Sie treten anfallsweise auf, J / 9 Stunde, 
1 Stunde oder 2—3 Stunden nach der Nahrungsaufnahme, oder bleiben 
anhaltend mit Exacerbationen im nüchternen Magen. Erbrechen und anderer¬ 
seits Nahrungsaufnahme können auf sie lindernd wirken. Für die Diagnose 
des Ulcus dürfen die Schmerzen nur mit Vorsicht benützt werden. Es 
scheint uns namentlich unmöglich, wie es Clairmont gemacht hat, nach 
dem Zeitpunkt des Auftretens der Schmerzen die Lokalisation des Ge¬ 
schwüres feststellen zu wollen. Fall 7, wo die Schmerzen */ 4 — 1 / 8 Stunde 
nach der Nahrungsaufnahme auftraten, besass ein pylorisches Ulcus so gut 
wie Fall 11, mit 2—3 Stunden. Wir glauben, dass diese Ulcusbeschwerden 
viel mehr durch die nach jeder Nahrungsaufnahme vorkommende Salzsäure¬ 
sekretion als durch mechanische Beizung der Ingesta bedingt sind. 

Alimentäres Erbrechen war eine häufige Begleiterscheinung der 
Magenschmerzen. Es trat fast regelmässig eine bestimmte Zeit nach dem 
Essen auf. Dies ist hauptsächlich ein Symptom der Pylorusstenose und 
nicht des Ulcus als solches. Wir sehen Fälle von Geschwüren der kleinen 
Kurvatur, wo Schmerzen und Brechreiz vorhanden sind, wo aber kein Er¬ 
brechen stattfindet (Fall 2). 

Hämatemeeiß finden wir in 5 Fällen angegeben, Melaena nur 
2mal. Diese sicheren Ulcuszeichen sind also verhältnismässig selten beim 
chronischen Geschwür und es kann dieses offen (und florid) bleiben, ohne 
dass es zu Blutungen kommt. Eine von unseren Patientinnen (Fall 8) war 
durch die Magenblutungen so anämisch geworden, dass sie bloss noch 15 °/ 0 
Hämoglobin besass. Es handelte sich bei ihr um ein tiefes Ulcus der 
Hinterwand des Pylorus. 

Unseren vielen Fällen von Pylorusaffektion entsprechend, finden wir 
14mal Betentionserscheinungen. Ein nicht unbeträchtlicher Bück- 
stand bei der Spülung im nüchternen Magen sowie Speisereste vom vorigen 


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314 


E. Gresgot. 



1 . Anna E. 34 


2. Benedikt B. ca.40 


3. Franz G. I 40 


4. Elise S. 35 


5. Jakob M. 63 


6. Anna K. 51 



einige 

Jahre 


In der Jagend an Ulcos 120 
?entricnli gelitten. Häu¬ 
fig Migräne, mit galligem 
Erbrechen verbanden. 
Unmittelbar nach d. Nah¬ 
rungsaufnahme Wohlbe¬ 
finden. Eigentliche Ma¬ 
genschmerzen fehlen. 

Starke Abmagerung. In 
letzter Zeit erbricht sie 
auch nüchtern. 

Starke Magenschmerzen, Beten 
hauptsächlich nüchtern, tion. 
Appetit herabgesetzt. 

Starke Abmagerung. Nie 
erbrochen. 


Fett, Sät* 
eins. 


10 J. Erscheinungen v.Magenge- Beten- — — 

schwüren. In letzter Zeit tion. 
wieder starke Schmerzen 
im Magen. Erbrechen 
brauner Massen. Stuhl¬ 
verstopfung. Abmage¬ 
rung. Epigastrium druck¬ 
empfindlich. Starkes Plät¬ 
schern. 

15 J. Frühere Ulcusbeschwerden. — — — 

Jetzt überaus heftige Ma¬ 
genschmerzen , haupt¬ 
sächlich nüchtern. Un¬ 
mittelbar nach d. Essen 
hat Patientin etwasBuhe. 

Appetit schlecht. Stuhl¬ 
gang unregelmässig. 

l /t J. Magenbeschwerden. Erbre- — — — 

eben. Einmal Meteoris¬ 
mus u. kaffeesatzartiges 
Erbrechen. Im Epiga- 
strium ein faustgrosser, 
wenig verschiebl. Tumor. 

von Früher anfallsweise sehr 200 83 0,7 

Kind heftige Magenschmerzen, 

an hauptsächlich 17* Stund, 

nach der Nahrungsauf¬ 
nahme. Diese Schmerzen 
werden in der letzten 
Zeit anhaltend. Appetit 
schlecht. Sehr schonende 
Diät.StarkeAbmagerung. 


Hefe, Fett, 
Sarcina. I 


-Lange Ba¬ 
zillen.“ 
Stärke¬ 
körner, 
Bakterien, i 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 315 


Operation 


Datum 


Anatomischer 

Befund 


Eingriff 


Verlauf 

unmittelbar nach 
der Operation 


Nachuntersuchung 


nach 


Befinden 


1. Des. 06. 


Kallöse Verdik- 
kung u. dadurch 
Stenose desPy- 
lorus (Ulcus- 
narbe). 


GJJ. ant. an- 
ter. mit 
Braun’scher 
Entero- 
anastomose. 


Glatt. 


4Vt J. 


Noch hie und da Migräne 
und galliges Erbrechen. 
Schonende Diät. Appetit 
gut Gewichtszunahme 
30 Pfd. Stuhlgang etwas 
träge. Allgemeinzustand 
gut. 


18. Juli 06. 


Grosses Ulcus cal- 
losum d. kleinen 
Kurvatur, Ver¬ 
wachsungen mit 
der Leber. 


GJE. ant. ant 


19. Sept. 06. 


Ulcus callosum 
der Begio pylo- 
rica. Starke Ver¬ 
wachsungen. 


GJE. ant. ant 


Erscheinungend. 4 J. 
Circulus vi- 
tiosus. 

28. Juli: Entero- 
anastomose. 


21.Sept: Beten- 8*/ 4 J. 
tion, Spülung. 
Entlassung nach 
10 Tagen. 


14 Tage lange Perioden 
mit Schmerzen hie und 
da vorkommend. Diese 
Schmerzen sind nicht so 
heftig wie vor der Ope¬ 
ration. Appetit u. Arbeits¬ 
fähigkeit gut Braucht 
keine Schonung. 

Vollständige Heilung. 


S. Febr. 07. 


Ulcus callos. der 
kleinen Kurva¬ 
tur in d. Begio 
praepylorica. 


G.E. ant. ant. 


Glatt. 


2 J. 


Vollkommene Heilung. 


6. Juni 06. 


81. Juli 06. 


Ulcus d. Pylorus- 
gegend, welche 
mit der vorde¬ 
ren Bauchwand 
schwartig ver¬ 
wachsen ist 
Ulcus callosum 
am Pylorus. 


G.E. ant ant. 


G.E. ant ant 


Glatt. 


2 J. 


Leichte Erschei¬ 
nungen d. Cir¬ 
culus vitio- 
sus. 

11. Aug.: En- 
teroanastomose. 


2 J. 


Schonende Diät Hier und 
da leichte Magenbe¬ 
schwerden. Gewichtszu¬ 
nahme 20 Pfd. Stuhl¬ 
gang regelmässig. 

Hier und da Perioden mit 
Magenschmerzen, 2 Wo¬ 
chen dauernd. Allgemein¬ 
zustandgut Appetit und 
Arbeitsfähigkeit gut Ge¬ 
wichtszunahme 14 Pfd. 


Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 


21 


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316 


£. Greraot. 


Nr. 

Name 

Alter 

■Sjs 

uM 

Befinden 

i 

Probefrühstück 

n 

QM 

Ausge- 

hebert 

ccm 

G.A. 

Freie 

HCl 

Milch¬ 

säure 

Mikroskop. 

Befund 

7. 

Marie C. 

26 

2 J. 

Früher viel saures Auf- 
sto8sen. Jetzt häufig 
Schmerzen n. Erbrechen, 
X U — V« Stunde nach dem 
Essen auftretend. Starkes 
Plätschern. 

300 

— 

0,6 

— 

1 

i 

j 

8 . 

Bertha D. 

42 

einige 

Jahre 

Viel Aufstossen und Magen¬ 
brennen. Häufig Magen¬ 
schmerzen u. Erbrechen, 
Hämatemesis, Melaena. 
ln der Gegend desPylorus 
schmerzhafte Resistenz. 
Hämoglobin 15%. 

270 


0 ,8%o 

1 

Hefe, Sar- 
cina. 

i i 

9. 

Emilie C. 

20 

7 Mon. 

Magenschmerzen l U Stunde 
nach dem Essen. Kein 
Erbrechen. Obstipation. 

400 

40 

1,46 



10 . 

Adolf D. 

21 

3 J. 

Angeblich frühere Ulcusbe- 
schwerden. Gegenwärtig 
Appetit schlecht, Erbre¬ 
chen, Stuhlverstopfung. 
Nüchtern ist der Magen 
leer. 

i 

250 


5,6 

1 

l 

1 

1 

11. 

Rudolf B. 

49 

i 

von 

Ju¬ 

gend 

an 

Schon früher häufig Magen¬ 
brennen, dann Erbrechen. 
Vorübergehende Besse¬ 
rungen. Schmerzen und 
Erbrechen 2—3 Stunden 
nach d. Essen, ln letzter 
Zeit kann Patient nichts 
mehr zu sich nehmen. 
Erscheinungen des voll¬ 
ständigen Magenver¬ 
schlusses. Dabei Häma¬ 
temesis und Melaena. 
Sachektischer Patient 





f 

i 

i 

1 

1 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 317 


Datum | 


Operation 

Anatomischer 

Befund 


Verlauf 

unmittelbar nach 


23. Sept 08. i Dilatation. Nar¬ 
bige Pylorus¬ 
stenose. 


H. Nov. 08. Tiefes callösesül- 
cus der Pylorus- 
gegend. Starke 
Verwachsun¬ 
gen. 

18. März 08. Ulcusstenose des 
Pylorus. 


9. März 07. Negativer Be¬ 
fund. 


9. Juni 09. Die Gastroente¬ 
rostomieöffnung 
ist weit, kein 
Ulcus pepticum. 


17. März 09. Ulcus callosum 
den Pylorus zur 
Hälfte umge¬ 
bend. 


Eingriff 

der Operation 

1 nach 

G.E. ant. ant. 

28.Okt-6.Nov.: 

i*/. j. 

mit Braun¬ 

i Erbrechen we¬ 

scher Entero- 

gen zu reichlich. 


anastomose. 

Nahrungsauf¬ 
nahme. Heilung 


G.E. ant. ant. 

per primam 
u. glatt. 


Durch die starke 

i s /. j. 


Anämie protra¬ 
hierte Konvale¬ 



szenz. Bett, Ei¬ 
sen-, Arsenkur. 


G.E. ant. ant. 

Tachycardie 
(schon seit An¬ 
fang der Nar¬ 
kose). 

2 7« J. 

G.E. ant. ant. 

Erscheinungen d. i 

2 J. 

Blosse Rela- 

Circulus vi- 
tiosus. 

24. März: Ente- 
roanastomose. 
Weiterer Ver¬ 
lauf gut. 


Magenspülungen, 


parotomie. 

Bromural. 



Nachuntersuchung 


Befinden 


Vollkommene Heilung. 


G.E. ant. ant. Heilungper pri- 2 Mon. 


Hat noch hie und da Er¬ 
brechen und leichte Ma¬ 
genschmerzen gehabt. 
Isst von allem. Bedeu¬ 
tende Gewichtszunahme. 
Arbeitsfähigkeit und All¬ 
gemeinzustand gut. 

Kein Erbrechen, keine Ma¬ 
genschmerzen. Isst bei¬ 
nahe von allem, nur Al¬ 
kohol und Käse vermeidet 
sie. Allgemeinzustand et¬ 
was durch Kreuzschmer¬ 
zen beeinträchtigt. 

Patient, dem es am Anfang 
nach der Operation gut 
gegangen ist, hat wieder¬ 
um Magenbeschwerden. 
Die letzten 8 Tage (4. 
Juni 09) erbricht er alles. 
Saures Aufstossen. 

Probefrühstück am 22. Juli 
09 ergibt 230 ccm, freie 
HCl 1 % o. 

Hat noch zeitweise^ßchmer- 
zen u. Erbrechen, haupt¬ 
sächlich nach dem Essen. 
Gewichtszunahme 14Pfd. 
V erdauungsfunk tionen 
sonst gut. 

Probefrühstück am 26. Mai 
09 ergibt 230 ccm stark 
gallehaltigen Inhalts. G. 
A. 0, freie HCl 0, Milch¬ 
säure negativ. Keine 
lange Bazillen. 

Patient hat nur 2 mal er¬ 
brochen. Isst beinahe von 
allem. Vollständig ar¬ 
beitsfähig. 


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318 


E. Greuot 


Nr. 

Name 

jj 

h 4» 
«2 

Befinden 


Probefrtthstfick 

i 

Ja 



Freie 

H« 

Milch¬ 

säure 

Mikroskop. 

Befand 

12. 

Christum J. 

48 

einige 

Jahre 

Intermittierende Schmer¬ 
zen, welche endlich an¬ 
haltend nnd sehr heftig 
werden. Patient kann zu¬ 
letzt weder schlafen, noch 
etwas zn sich nehmen. 
Brechreiz. Elender Zu- 
stand. 





1 

13. 

Albert Ac. 

87 

einige 

Jahre 

Periodisch 2—3 Standen 
nach dem Essen auftre- 
tende Schmerzen Erbre¬ 
chen schafft Erleichte¬ 
rung. Appetit gut. 

07:226 

09:300 

76 

66 

1,87 

1,08 

— 


14. 

Gottfried 8. 

34 

4 J. 

Heftige Schmerzen, haupt¬ 
sächlich am Nachmittag. 
Hier und da mehrereTage 
nacheinander Erbrechen 
von Flüssigkeit. Grosse 
Kurvatur handbreit unter 
dem Nabel. 






16. 

Johann Zb. 

63 

einige 

Jahre 

Frühere Erscheinungen von 
Magengeschwüren. In d. 
letzten Zeit häufig Ma¬ 
genbrennen, meist 1—2 
Stunden nach dem Essen. 
Brechreiz, zuletzt auch 
Erbrechen, Stuhlversto- 
pfung. 

400 


0,8 


nichts Be¬ 
sonderes. ! 

16. 

Emst F. 

24 

einige 

Jahre 

Frühere Hyperaciditäts- u. 
Retentionsbeschwerden. 
Erbrechen mit oder ohne 
vorangehendeSchmerzen. 
In letzter Zeit erbricht 
Patient fast alles. Ver¬ 
stopfung. Starke Ab¬ 
magerung. 

660 

86 

8)8 


Fett, Hefe, 
Sarrina. 

i 

1 

i 

17. 

Johann B. 

61 

1V. 

Mon. 

Beginn am 26. Okt 08. Nach 
Diätfehler Brechreiz, Ap¬ 
petitlosigkeit, Druck im 
MagemSauresAufstossen. 
Zunehmende Erscheinun¬ 
gen der Pylorusstenose. 
Ende Nov. 08 erbricht 
Patient alles. Magenspü¬ 
lungen zeigen Retention. 

160 

1 

1 

1 

1 

2,1 


! 

nichts Be- { 
sondern. 


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Zu chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 319 



Operation 


Verlauf 

unmittelbar nach 
der Operation 


Nachuntersuchung 

Datom 

Anatomischer 

Befund 

Eingriff 

nach 

Befinden 

10. Des. 09. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJ2. ant. ant. 

Glatter Wund- 
y erlauf. 

1 J. 

Weder Erbrechen noch Ma¬ 
genschmerzen. Etwas 
schonende Diät. Arbeits¬ 
fähigkeit gut Allge¬ 
meinzustand gut. Zu¬ 
weilen Empfindlichkeit 
der Operationswunde. 

9. Febr. 10. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJS. retrocol. 
post. 

Glatt. 

V. j. 

1 

Verdamm gsfunktion gut. 
Seit Mai 1910 trockene 
Pleuritis. 

22. Jnni 09. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJS. retrocol. 
post nach 
Kocher. 

Glatt. 

1 J. 

Yollst&ndige Heilung. 

2. Noy. 08. 

i 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

i 

O.E. retrocol 
post 

Glatt. 

IV» J. 

Patient erholte sich rasch. 
Schonte sich doch etwas 
in Diät und Arbeit. Febr. 
1910: Herzerweiterung, 
Allgemeinzustand lässt 
eu wünschen übrig. 

21. Juli 08. 

Narbige Pylorus¬ 
stenose. Ver¬ 
wachsungen. 

1 

GJ5. nach 
Boux. 

Glatt. 

1 J. 

2 J. 

2. Juni 09: Nach anfäng¬ 
licher Besserung bekam 
Patient wieder Magen¬ 
beschwerden, hauptsäch¬ 
lich im nüchternen Ma¬ 
gen. Druckempfindlich¬ 
keit in der Qegend der 
Anastomose. 

22. Juni 10: Häufig Schmer¬ 
zen im Magen. Isst von 
allem, verträgt kalte Ge¬ 
tränke nicht. Auch hat 
Patient Hyperaciditäts¬ 
beschwerden. 

8. De*. 06. 

Ulcusstenose des 
Pylorus. Ver¬ 
wachsungen. 

GJE. nach 
v. Hacker. 

Am 9. Dez.: Er¬ 
brechen. Sonst 
glatt. 

iv. J- 

Noch öfters Aufstossen nach 
dem Essen. Hie und da 
Magenblähungen. Scho¬ 
nende Diät. Guter Ap¬ 
petit Gewichtszunahme 
lOPfd. Arbeitsfähigkeit 
sehr gut 


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Original fm-m 

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320 


E. Gressot. 


Nr. 

Name 

Alter 

*1 

Befinden 


Probefrtthstöck 

© fl 

iS 

Ausge- 

hebert 

cm* 

G.A. 

Freie 

HCl 

Milch- 

s&ure 

Mikroskop. 

Befand 

18. 

Herr G. 

66 

einige 

Jahre 

Magenschmerzen zeitweise 
nach dem Essen, dann 
Ulcusdiät, worauf es 
besser ging. Nie Erbre¬ 
chen , nie Blutbrechen. 
Aug. 1908 Perforation. 

Mehrjfthr. Ulcusbeschwer- 
den. Zwei profuse Blu¬ 
tungen. Am Ende Er¬ 
scheinungen der Pylorus¬ 
stenose. 

— 

— 

— 

— 

— 

19. 

Johann H. 

62 

einige 

Jahre 






20. 

Christian S. 

42 

7 J. 

7 jähr. UlcusbeBchwerden. 
Zuletzt viel Erbrechen. 
Starke Abmagerung. 




! 



Tage sind mit dem alimentären Erbrechen das Hauptzeichen des „Pyloris- 
mufl“, eines Symptomenkomplexes, welches am meisten Anlass zur chirur¬ 
gischen Behandlung des Magengeschwürs gibt. 

Stuhlverstopfung finden wir 6mal angegeben, Diarrhoe nirgends. 

Die Abmagerung war oft beträchtlich (Fall 1, 2, 3, 6, 16), so dass 
man geradezu von kachektischen Patienten sprechen konnte. 

Was den Palpationsbefund anbelangt, so fanden wir häufig eine 
diffuse Druckempfindlichkeit im Epigastrium. Diese ist nicht charakteristisch. 
Einen typischen lokalisierten Druckpunkt sahen wir bei keinem unserer 
Patienten. 

3 mal war die Pylorusgegend für sich druckempfindlich. Es handelte 
sich jedesmal um Ulcus callosum des Pförtners. 

Fall 6 zeigte einen faustgrossen, wenig verschieblichen Tumor im Epi¬ 
gastrium. Bei der Operation fand man ein Ulcus simplex der Pylorua- 
gegend, welche mit der vorderen Bauchwand schwartig verwachsen war. 
Der fühlbare Tumor war also auf diese derben Adhäsionen zurückzuführen. 

Wir kommen zur Untersuchung des Magen Chemismus. Den Wert 
der freien Salzsäure finden wir in 10 Fällen angegeben, und zwar mit 
folgenden Zahlen pro Mille = 0,6, 0,7, 0,8, 0,8, 1,1, 1,46, 1,8, 1,87, 2,1, 
2,3. Die Gesamtacidität läuft parallel und steigt nur 3 mal über 76. Dieee 
Säurewerte sind im grossen und ganzen niedrig und scheinen mit der All¬ 
gemeinannahme nicht ganz übereinzustimmen, welche bei jedem Ulcusf&ll 
Hyperacidität beobachten will. Wir möchten aber betonen, dass wir es 
hier mit chronischen Ulcera zu tun haben und dass die Hyperacidit&t, 
welche bei beginnendem Ulcus fast konstant besteht, im weiteren Verlauf 
allmählich abnehmen kann. Es mögen das unsere Fälle 13 und 7 illustrieren. 
Bei dem ersteren wurden zwei Magenuntersuchungen vorgenommen; die 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 321 


Operation 

Verlauf 

Nachuntersuchung 

Datum 

i 

Anatomischer 

Befund 

Eingriff 

unmixrceiDar nacn 
der Operation 

nach 

Befinden 

21. Ang. 06. 

Ulcus perforatum 
simplex an Pars 
pylorica(kl.Kur- 
vatur). 

Exzision. 

Glatt 

4 J. 

Patient fühlt sich wohl 
Isst alles mit Ausnahme 
von schweren Speisen. 

28. Febr. 08. 

Narbenstenose d. 
Pylorus. 

G.E. retrocol. 
ant mit 
Murphy. 

Glatt. 

77, J. 

Pat. hat nur hie und da 
geringe Magenschmer¬ 
zen. Arbeitsfähigkeit 
sehr gut. 

18. Febr. 08. 

Nussgrosses Ul¬ 
cus der Hinter¬ 
wand. 

GJE. antecol. 
ant. 

Gut. 


Ende des Jahres hatte Pat 
Erscheinungen v. Krebs- 
metastasen in der Len¬ 
denwirbelsäule, dann in 
der Leber. Auch Magen¬ 
erscheinungen. Tod am 
31. März 09. Keine Au¬ 
topsie. 


eine, 1907, ergab G.A.: 76, freie HCl: 1,87 °/ 00 , die zweite, 1909, ergab 
G.A: 56, freie HCl: 1,08°/ 00 . — Bei dem anderen bestand am Anfang 
der Krankheit, welche 2 Jahre dauerte, viel saures Aufstossen. Bei der 
Magenuntersuchung vor der Operation fand man freie HCl: 0,6°/ 00 . 

Die subjektiven Beschwerden dürfen zur Beurteilung der Acidität bei 
chronischem TJlcus kaum in Betracht gezogen werden, denn hier ist die 
Schleimhaut viel empfindlicher geworden. Patient 8 hat „viel Aufstossen 
und Magenbrennen a , Patient 15 „häufig Magenbrennen, meist 1—2 Stunden 
nach dem Essen“, und doch ergibt die chemische Untersuchung bei beiden 
einen Gehalt von bloss 0,8°/ 00 an freier Salzsäure. 

Milchsäure wurde in keinem unserer Fälle nachgewiesen. 

Den mikroskopischen Befund sehen wir 7mal angegeben: 4mal 
Fettschollen, Hefe, Sarcina; 2 mal nichts Besonderes; 1 mal Stärkekörner, 
„lange Bazillen“, Bakterien. Diese „langen Bazillen“ waren aber nicht 
diejenigen, welche für Carcinom typisch sind; eine mehrmalige Unter¬ 
suchung auf Milchsäure ergab stets negativen Befund (Fall 6). 

Die Aufblähung des Magens wurde 7 mal vorgenommen. Bei 2 Patienten 
konstatierte man eine geringfügige Dilatation (Fall 2 mit Ulcus callosum 
der kleinen Kurvatur und Fall 7 mit Narbenstenose des Pylorus), bei 
2 anderen eine massige Dilatation; bei den 3 übrigen war die Dilatation 
hochgradig (Fälle 5, 13, 14); diese 3 Patienten litten, der eine seit 1 / 3 Jahr 
an Ulcus simplex des Pylorus mit starken Verwachsungen der Pylorus- 
gegend, die beiden anderen seit einigen Jahren an Ulcus callosum der 
gleichen Gegend. 

Was die Aetiologie der Affektion anbelangt, so konnten wir in 
den meisten Fällen nichts eruieren. Merkwürdig ist, dass Emilie C. (Fall 9), 
nach 7 Monaten, und Johann B. (Fall 17), nach l 1 /, Monaten schon ope- 


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322 


E. Gressot 


riert, beide ihre Erkrankung auf einen Diätfehler zurückführen. Sollte 
hier das schädigende Moment nicht die auslösende Ursache für das Be¬ 
kanntwerden eines vorher latent verlaufenen Ulcus gewesen sein, indem es 
zum Beispiel einen Pylorospasmus verursacht hätte, der einen verschlimmern¬ 
den Effekt auf das vorher harmlose Geschwür ausgeübt hätte? 

Die Diagnosestellung beim Ulcus ventriculi ist nicht immer 
leicht. Die Schmerzen sind nur mit Vorsicht zu verwerten; sie geben 
einen gewissen Anhaltspunkt, wenn sie periodisch, eine bestimmte Zeit nach 
dem Essen auftreten und durch die Einführung von Speisen beeinflusst 
werden. Die Erscheinungen der Pylorusstenose sind bei dem häufigen Sitz 
der Ulcera am Pylorus von grösster Wichtigkeit, sie bestehen aus alimen¬ 
tärem Erbrechen, Magendilatation und sonstigen Betentionserscheinungen. 
Sichere Zeichen des Magengeschwürs sind die Blutungen. Diese können 
plötzlich und profus sein und sich durch Blutbrechen kundgeben, oder sie 
erfolgen nur langsam und allmählich und äussera sich hauptsächlich in der 
Melaena. Doch sind sie relativ selten vom Arzte selbst konstatiert. Hier 
und da lässt ein fühlbarer empfindlicher Tumor das Ulcus c&llosum ver¬ 
muten. Auch Hyperacidität des Magensaftes spricht für Ulcus; dieses 
Zeichen ist von grossem Wert bei der Differentialdiagnose gegen Carcinom. 

Doch können alle diese Zeichen fehlen und ein Ulcus des Magen¬ 
körpers oder der kleinen Kurvatur dabei bestehen. Hier werden der pro¬ 
grediente Verlauf und die Erfolglosigkeit der internen Therapie den Grand 
zur Annahme einer anatomischen Läsion geben. Doch ist in diesen Fällen 
eine Verwechslung mit nervöser Dyspepsie oder Hypersekretion schon oft 
vorgekommen. 

Die meisten unserer Patienten sind früher intern behandelt worden. 
Diese Behandlung hatte entweder keinen oder nur einen vorübergehenden 
Erfolg. Die Indikation zur Operation stellten 12mal die Erscheinungen 
der Pylorusstenose, ohne dass immer zum voraus entschieden werden konnte, 
ob Narbenstenose oder Ulcus callosum vorlag, 6 mal deutliche Zeichen von 
chronischem Ulcus, welches zu Geschwürskachexie oder zu überaus heftigen 
Schmerzen führte, und einmal als Indicatio vitalis eine Perforation 
(Fall 18). 

Betrachten wir jetzt die anatomischen Läsionen, welche durch 
die Autopsia in vivo konstatiert werden konnten. 

Es kommen, wie Kreutzer betont 45 ), 3 Arten von Geschwüren 
unter die Hand des Chirurgen: 

a) das einfache torpide Geschwür, 

b) das kallöse Geschwür, nach Brenner: ein durch Induration der 
Ränder und eigenartige interstitielle Bindegewebswucherung der Umgebung 
charakterisiertes Ulcus, welches bis eigrosse Tumoren bilden kann. 

c) das penetrierend-rebellische Geschwür nach Petersen-Machol, 
das nach Brenner auch callöses penetrierendes Ulcus genannt wird. Dieses 
Geschwür verwächst innig mit den achbarorganen, zerstört mit fressendem 
Charakter die Magenwand und zeigt häufig Pankreas oder Lebersubstans 
als Grund eines trichterförmigen Kraters. 

Zwischen diesen drei Formen gibt es vielfache Uebergänge. Man muss 
sie aber auseinanderhalten und nicht, wie es häufig heutzutage geschieht, 
das Ulcus callosum mit dem penetrierend kallösen Ulcus in einen Topf su- 
sammenwerfen. Wie wir später sehen werden, ist das letztere, welches viel 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 323 


seltener vorkommt, von schlechterer Prognose, was den Erfolg der opera¬ 
tiven Behandlung anbelangt. 

Am häufigsten finden wir bei unseren Patienten das Ulcus caUosum 
(13 mal). Dieses stellt sich als ein 1—2 Frankenstück grosser Substanz¬ 
verlust der Schleimhaut dar mit derber Wandung und wallartigen, steilen, 
harten Bändern, oder die reaktive Bindegewebswucherung ist weiter ge¬ 
gangen und hat einen kleinen Tumor von der Grösse einer Walnuss ge¬ 
bildet. Bei Fall 11 ist der Substanzverlust der Schleimhaut grösser und 
die callöse Beschaffenheit der Wandung, welche den Pylorus umgibt, er¬ 
streckt sich auf die kleine Kurvatur hinauf. Hier hatte man einen dringen¬ 
den Verdacht auf Carcinom. Und doch erfolgte nach Gastroenterostomie 
bis heute andauernde Heilung. Man findet häufig in der Nähe solcher Ge¬ 
schwüre geschwollene Drüsen (einfache Hyperplasie). Diese kallösen Ulcera 
waren 4 mal mit Verwachsungen kombiniert. 

Das Ulcus callosum fühlt sich von aussen als eine derbe Verdickung 
der Magenwand. Stülpt man mit der Fingerspitze den gegenüber gelegenen 
Teil der Wand gegen das Geschwürsinnere ein, so kann man die steilen 
Bänder und den nicht sehr tiefen flachen Substanzverlust wahrnehmen. Der 
Geschwürsgrund ist glatt. 

Zu dem Ulcus callosum müssen wir auch die sogenannten schwieligen 
Narben rechnen. Denn es ist, wie Kelling 86 ) bemerkt, von sekundärer 
Bedeutung, ob das Ulcus vielleicht seit kurzem überhäutet ist oder nicht; 
das Charakteristische daran ist der Callus. 

Diese Geschwüre sitzen hauptsächlich am Pylorus und an der kleinen 
Kurvatur in dessen unmittelbarer Nähe. Sie bilden das Gros der unter 
die Hand des Chirurgen gelangenden chronischen Magenulcera. Die callöse 
Verdickung ist nach dem mikroskopischen Befunde auf Bindegewebs¬ 
vermehrung im Bereich der Submucosa zurückzuführen. 

Von den vorigen verschieden sind die kallös penetrierenden 
Geschwüre. Hier ist das Hauptgewicht auf den penetrierenden Charakter 
zu legen. Der Substanzverlust frisst sich unaufhaltsam in die ganze Wand- 
dicke des Magens ein, ruft starke perigastrische Entzündung hervor und 
dringt in die Nachbarorgane ein (Leber, Pankreas). Die reaktive Entzündung 
des intraparietalen Bindegewebes ist von untergeordneter Bedeutung. Die 
mechanische Schädigung des Gewebes ist eine bedeutendere als beim Ulcus 
callosum und das penetrierende Ulcus macht von vornherein den Eindruck 
einer schwer reparablen Läsion. 

Payr 88 ) konnte diese Geschwüre experimentell durch Injektion von 
verdünntem Formalin, Alkohol oder heisser NaCl-Lösung in die Gefässe des 
Magens hervorrufen. Beim Menschen entstehen sie wahrscheinlich auf den 
Beiz des Magensafts bei prädisponierender Erkrankung der kleinen Gefässe. 

Klinisch lassen sich das Ulcus callosum und das Ulcus penetrans nicht 
unterscheiden. Für beide sind die sehr heftigen „bohrenden“ Schmerzen 
charakteristisch, welche besonders nach dem Essen auftreten. Man beob¬ 
achtet keine Intermittenz des Krankheitsbildes, keine Bemissionen wie beim 
Ulcus simplex. Zwischen den Exacerbationen haben viele Patienten den 
ganzen Tag über ein Gefühl des Brennens und des Unwohlseins. Blutungen 
sind relativ selten. Das Erbrechen ist hauptsächlich als Symptom der 
Pylorusaffektionen anzusehen. Durch die lange Dauer und den unaufhalt¬ 
samen Charakter der Krankheit erleiden die Patienten eine starke Abmagerung. 


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324 


£. Gressot. 


Die Salzsäuresekretion, welche am Anfang gewöhnlich stark ist, kann 
im weiteren Verlaufe mehr und mehr abnehmen. Doch fehlt sie selten 
ganz. Kelling sagt mit Recht, dass, wenn sie bei einer Ausheberung 
nicht nachgewiesen wird, das wenig beweist, „da die Salzsäure leicht 
durch Speisen, z. B. Milch, Fleisch, aber auch durch Schleim, Darmsaft, 
Speichel und Pankreassaft bei Magen-Pankreasgeschwüren neutralisiert sein 
kann“. Auch kann sie fehlen, wenn Patient ohne Appetit oder gar mit 
Widerwillen isst. 

Wir hatten 2 mal mit einem Ulcus simplex des Pylorus zu tun, welches 
zu starken Verwachsungen Anlass gegeben hatte. Die Krankheitsdauer 
war in beiden Fällen auffallend gering (6 Monate und l 1 /, Monate). Diese 
Verwachsungen hatten den Pylorus umgeknickt und stark stenosiert. 

In 3 Fällen fanden wir einfache Narbenstenose. 

In einem Falle war es eine walnussgrosse ulceröse Verhärtung der 
Hinterwand, welche zur Gastroenterostomie Anlass gab. Der weitere Ver¬ 
lauf zeigte, dass es sich um ein Carcinom handelte (Fall 20). 

Einmal musste wegen Perforation des Geschwürs operativ eingegriffen 
werden. Es handelte sich um ein Ulcus simplex von Frankenstückgrösse 
mit leicht verdickten Rändern, an der kleinen Kurvatur der Pars pylorica 
sitzend. 

Die Läsion lokalisierte sich im ganzen folgendermassen: 

Pylorus 14 mal, 

kleine Kurvatur in der Nähe des Pylorus 3 „ 

Mitte der kleinen Kurvatur 1 „ 

Hinterwand 1 „ 

2. Gruppe: Gastrosuccorrhoe. 

Fall 10 nimmt in der Symptomatik eine Sonderstellung ein. Es handelt 
sich um einen 27 jährigen jungen Mann von nervösem Habitus. Die Krank¬ 
heit dauerte schon ca. 3 Jahre, von Remissionen unterbrochen. Patient 
fühlte nach dem Essen Schmerzen, die sich bis zum Erbrechen steigerten. 

Die Untersuchung ergab bald Tympanismus, bald nicht. Der Magen 
war etwas dilatiert. 

Nüchtern fand man bald 30 ccm klare Flüssigkeit, bald nichts. 

Es bestand also keine Dauerretention. Und doch ergab die Aushebe¬ 
rung nach dem Probefrühstück eine Menge von 250 ccm sehr sauren In¬ 
halts. Gehalt an freier HCl 5,6 °/ 00 . 

Es ist daher der Schluss gerechtfertigt, dass ein grosser Teil dieses 
Inhalts aus hypersekretischem Magensaft bestand. 

Wir hatten es hier mit einer alimentären Gastrosuccorrhoe, nicht mit 
einem kontinuierlichem Magensaftfluss zu tun. 

Patient will früher Hämatemesis und sogar Blut im Stuhl gehabt haben. 
Diese Angaben sind nicht sehr zuverlässig, denn bei der Gastroenterostomie, 
die hier ausgeführt wurde, konnte man kein Zeichen eines deutlichen Ulcus 
oder einer Ulcusnarbe wahrnehmen. 

Diese alimentäre Hypersekretion wäre damit nicht als eine symptoma¬ 
tische, sondern als eine für sich abgeschlossene Eirankheit anzusehen, und 
zwar auf nervöser Basis beruhend, wie sich aus dem weiteren Studium der 
Krankengeschichte ergeben wird. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 326 

Brunner 6 ) hat über einen ähnlichen Fall berichtet. Er fand bei 
der Operation einen ausgesprochenen Spasmus des Pylorus. Die Magen¬ 
auftreibung und der Metallklang, die einmal bei unserem Patienten beob¬ 
achtet werden, lassen es möglich erscheinen, dass es sich auch hier um 
einen intermittierenden Pylorospasmus gehandelt hat. 

Bei der Operation konnte man am Magen nichts Abnormes wahr¬ 
nehmen : Pylorus weit und durchgängig, keine Spur von Ulcus oder Ulcus- 
narbe. * 


Der Eingriff. 

Es wurden an unseren 20 Patienten 24 Operationen gemacht, und zwar 
19 Gastroenterostomien, 

3 nachträgliche Braun’sche Enteroanastomosen, 

1 einfache Relaparotomie, 

1 Excision bei perforiertem Ulcus. 

Die Gastroenterostomieoperationen teilen sich in 

13 vordere Gastroenterostomien mit Längseinsetzung und langer 
Anastomosenöffnung, 2 mal mit der primären Anlegung einer 
Braun’schen Enteroanastomose kombiniert (Dr. Steinmann), 
1 vordere Gastroenterostomie nach Bouz (Prof. v. Tavel), 

4 hintere Gastroenterostomien nach v. Hacker (Dr. Stein- 
mann, Prof. v. Tavel, Dr. v. Mutach), 

1 Gastroenterostomia retrocolica anterior mit Murphy-Knopf (Prof. 
Ni eh aus). 

Bei der Anlegung der vorderen Gastroenterostomie wurde darauf Wert 
gelegt, dass die Anastomose in der Längsrichtung, isoperistaltisch und lang 
genug (6—6 cm) gemacht werde. Ueber das nähere angewandte Ope¬ 
rationsverfahren überlassen wir Herrn Dr. Steinmann selbst das 
Wort: 

„Medianschnitt von 10 cm Länge, zu */ 8 über dem Nabel, denselben 
links umgehend. Herausziehen des Magens. An dem am weitesten nach 
abwärts zu ziehenden Teile, welcher gewöhnlich der unmittelbar vor der 
Pars pylorica entsprechenden Partie der grossen Kurvatur entspricht, wird 
das Jejunum eingesetzt. Zu diesem Behufe wird der Anfang desselben am 
Durchüitt durch die Mesenterialwurzel aufgesucht und eine Schlinge ca. 
40 cm abwärts davon zur Anastomose gewählt. Die Schlinge wird zwischen 
zwei Ungern ausgestrichen und durch beiderseitigen temporären Abschluss 
mittels Seidenfadenumschnürung oder Mutach ’schen Darmklemmen vor 
Wiedereintritt von Darminhalt gesichert. Hierauf wird die Schlinge längs 
an die vordere Magenwand unmittelbar vor der grossen Kurvatur angelegt 
und durch eine hintere fortlaufende, ca. 6—7 cm lange Serosanaht be¬ 
festigt. */ t cm vor dieser Serosanaht werden parallel derselben Magen und 
Darm in einer Länge von 6— b l j 2 cm incidiert und die Inzisionsränder 
durch eine ringsum fortlaufende, die ganze Wand fassende Naht vereinigt. 
Die Anastomose wird durch eine mit der hinteren verbundene vordere fort¬ 
laufende Serosanaht vervollständigt. Die Nähte bestehen aus Seide (Turmo- 
seide Nr. 1). 

Im Falle einer gleichzeitigen Braun’schen Anastomose wird dieselbe, 
ungefähr 6—7 cm von der Gastroenteroanastomose entfernt, zwischen dem 


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326 


£. Gresaot. 


zu- und abführenden Darmschenkel angelegt, wiederum mittels hinterer 
Serosanaht, Inzision, die ganze Wanddicke fassender Bingnaht und vorderer 
Serosanaht. 

Bei Anastomose wegen Circulus vitiosus, welche etwa 8—10 Tage 
nach der ersten Operation vorgenommen werden muss, wird die Laparo¬ 
tomie am Aussenrande des linken Bectus in Nabelhöhe gemacht und in 
gleicher Weise der auf getriebene zuführende mit dem abführenden Schenkel 
verbunden, wiederum unter Sicherung der Anastomosenstelle vor Dartninhalt 
mittels Darmklemmen oder Seidenabbindung. Diese letztere Operation 
kann nötigenfalls ganz gut in Lokalanästhesie ausgeführt werden. Der 
Schluss der Bauchwunden geschieht durch fortlaufende Peritoneal-Fascien- 
naht und fortlaufende Hautnaht (Seide). Hier und da Drainage unter die 
Haut.“ 

Bei Fall 10 (alimentäre Gastrosuccorrhoe) musste 2 Jahre und 4 Monate 
nach der Gastroenterostomie relaparotomiert werden. Der Pylorus war 
frei von jeder pathologischen Verengerung. Nach 2 Jahren Wohlbefindens 
hatte Patient Erscheinungen dargeboten, welche auf einen vollständigen 
Verschluss der Gastroenterostomieöffnung hinwieBen. Es zeigte sich, dass 
diese weit durchgängig und der Befund am Magen ein negativer war. 

Dieser Fall spricht gegen die Auffassung Kelling’s 18 *), dass bei 
offenem Pylorus die Anastomose zwischen Magen und Darm zum Durch¬ 
tritt der Speisen nicht benützt werde und zusammenschrumpfe. Ein Pyloro- 
spasmus kann hier nicht als ein pylorisches Hindernis im Sinne Kelling’s 
zur Offenhaltung der Anastomose beigetragen haben, denn während 2 Jahre 
nach der Operation fühlte sich der Patient vollkommen wohl. Es bestand 
eben kein pylorisches Hindernis, und doch blieb die Anastomose offen 
(s. Krankengeschichte). 

Die Frage der spontanen Obliteration der Gastroentero- 
anastomose bei offenem Pylorus. 

Wir haben uns gefragt, ob die spontane Obliteration, welche oben¬ 
genannter Autor bei Versuchen am Hundemagen bei offenem Pylorus kon¬ 
statiert hat, allgemein für den Menschen anzunehmen ist. 

Eine solche wurde von Tuffier 87 ) und Monprofit 61 ) beobachtet. 
Auch Spassokukocki 80 ) berichtet über einen solchen Fall: 

Gastroenterostomie nach v. Hacker, 1907. Pylorus verwachsen 
und verengt. Sistieren der Schmerzen. 14 Monate später neue Laparo¬ 
tomie : Pylorus normal. Die Anastomose, welche 5 cm lang war, ist jetzt 
kaum für die Fingerspitze durchgängig. Es besteht eine Fistula jejuno- 
colica. Diese Fistel wird aufgehoben. Nach dieser Operation fangen die 
Schmerzen von neuem an. Neue Gastroenterostomie verschafft Heilung. 

Dieser Fall zeigt aber auch die ausgezeichneten Besultate, welche die 
Gastroenterostomie bei offenem Pylorus haben kann. Es ist also die An¬ 
sicht von Bröchot 9 *) und den Anhängern der Pylorectomie nicht gerecht¬ 
fertigt, dass die Gastroenterostomie nur bei vollkommener Stenose des 
Pylorus wirksam sein könne. 

Herr Professor K o c h er zeigte in seiner Klinik (am 30. Juli 1910) das 
Böntgenbild eines gastroenterostomierten Ptosismagens, welcher einige Stunden 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 327 

nach der Operation mit Wismutbrei gefüllt und aufgenommen worden war. 
Der Magen entleerte sich durch die Anastomose. „Das ist der beste Be¬ 
weis,“ fügte Prof. Kocher hinzu, „dass nicht, wie behauptet worden ist, 
der neue Pylorus in solchen Fällen unbenützt bleibt.“ 

In seiner Arbeit über Spätresultate der Gastroenterostomie berichtet 
Busch 7 ) über 64 Operationen wegen Ulcus und Folgezustände. Dabei 
war in vielen Fällen der Pförtner verengt. „Die Durchgängigkeit der 
Anastomose ist mit zwei Ausnahmen eine gute geblieben.“ 

Er teilt unter anderen die Qeschichte einer Patientin mit, wo die 
Sektion 6 1 /, Jahre nach der Operation eine weite Anastomose bei offenem 
Pylorus ergab (S. 61). 

Lieblein 51 ) fand bei einer Belaparotomie die neu angelegte Ana- 
stomose offen bei offenem Pylorus (Fall IX). 

Schoemaker 11 ®) hat an Hunden Versuche über die Entleerungs- 
fahigkeit des Magens nach Pylorectomie und nach Gastroenterostomie an¬ 
gestellt. 

Nach beiden Operationen erfolgte die Magenentleerung rhythmisch und 
die Schichtung des Mageninhalts regelmässig wie bei Nichtoperierten. Die 
Entleerung nach Gastroenterostomie ging durch den Pylorus, wenn dieser 
nicht verschlossen wurde; war der Pylorus obliteriert, so erfolgten die 
Güsse, welche von der Magenperistaltik abhängen, in regelmässigen Inter¬ 
vallen durch die Anastomose. Nach Pylorusresektion erfolgte kein Säure¬ 
reflex vom Duodenum aus. 

Schoemaker konstatiert aber, dass es beim Menschen wahrscheinlich 
anders geht. Er teilt einen eigenen Fall mit: 

Mann mit Dilatation. Besektion des Pylorus nach Kocher. Die 
Betention blieb, der Zustand war nicht gebessert. Nach 33 Tagen Gastro¬ 
enterostomie : Erbrechen und Betention hören auf. 

Börard*) hat die Böntgenuntersuchung von 3 Eiranken gemacht, 
welche wegen gutartiger Magenaffektion mit freiem Pylorus gastroentero- 
stomiert worden waren; 2 Patienten wurden nach 3 Monaten, einer nach 
2 Jahren radioskopiert. In allen Fällen entleerte sich der Speisebrei ebenso¬ 
gut durch die Anastomose wie durch den Pylorus. 

Pers 70 ) untersuchte ebenfalls 40 gastroenterostomierte Patienten mit 
Böntgenstrahlen. Von 40 Patienten ging bei 38 der Mageninhalt durch 
die Anastomose, unabhängig von der Permeabilität des Pylorus. 

Maunz 84 ) teilt zwei radio-kinematographische Untersuchungen nach 
Gastroenterostomie bei durchgängigem Pylorus mit. Der Magen entleerte 
sich durch Pförtner und Anastomose, hauptsächlich durch letztere. 

Wir müssen also zu dem Schluss kommen, dass eine spontane und 
einigermassen physiologische Obliteration der Gastroenteroanastomose, wie 
sie Kelling und Schoemaker bei Experimenten am Hunde beobachtet 
haben, beim Menschen kaum vorkommt. Die Fälle von Verengerung dieser 
Oeffnung, wie sie an Patienten beschrieben worden, beruhen fast ausnahmslos 
auf einem pathologischen Prozess, wie Neubildung, Ulcus pepticum, Narben¬ 
schrumpfung bei nicht sorgfältig ausgeführter Naht oder bei nicht gut an¬ 
gelegtem mechanischem Knopf. 

Wenn auch die Ajiastomose in wenigen vereinzelten Fällen zum Durch¬ 
tritt des Speisebreis nicht gebraucht worden ist, so hat sie doch grosse 
Dienste geleistet, indem sie als Drainage für den hyperaciden Magensaft 


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328 


E. Gressot 


und als Eintrittspforte der den Salzsäureüberschuss neutralisierenden Galle 
funktioniert hat. 

Wir sehen also keinen Grund ein, warum man auf die guten Wir¬ 
kungen der Gastroenterostomie bei Patienten mit offenem Pylorus verzichten 
und die Pyloroplastik ausser in den Fällen von Ulcus duodeni anwenden 
müsste. 


Die unmittelbaren Folgen der Operation. 

Im Angesicht der Tatsache, dass man nach der Gastroenterostomie 
dem im Magen bleibenden Geschwür möglichst gute Heilungsbedingungen 
geben muss, hat Herr Dr. Steinmann seine Patienten vorsichtig nach¬ 
behandelt: die 5 ersten Tage flüssige Kost, dann allmähliches Aufsteigen 
zur festen Diät. Das war die Ursache des ausserordentlich schönen un¬ 
mittelbaren Erfolges, den die Operation ausser in den Fällen von Circulus 
vitiosus bei allen Patienten zeigte. 

Unter den verschiedenen operativen Komplikationen der Gastroentero¬ 
stomie muss man zwischen dem eigentlichen Circulus vitiosus und 
den verschiedenen Formen des Darmverschlusses unterscheiden, welche 
durch Briden, Torsion, innere Einklemmung usw. Vorkommen können. 
Ersteren sahen wir unter unseren 20 Patienten 3 mal, letzteren nicht. In 
allen 3 Fällen war die Gastroenterostomia anterior antecolica nach Wölfler 
gemacht worden (Fälle 2, 6, 10). Folgende Tabelle soll davon einen Ueber- 
blick geben: 

auf 14 Gastroenterostomien nach Wölf ler 3mal Circ. vitiosus, 
auf 3 Gastroenterostomia ant. mit Entero- 

anastomose kein Circ. vitiosus. 

auf 5 Gastroenterostomia retrocolica kein Circ. vitiosus. 

Circulus vitiosus ist also an unserem Material bei der Gastro¬ 
enterostomia anterior nach Wölf ler ungleich häufiger als bei den anderen 
Methoden. Dies ist eine Bestätigung einer schon allgemein bekannten Tat¬ 
sache, so dass mehrere Chirurgen systematisch zu dieser Operation die 
Braun’sehe Enteroanastomose zufügen (Eiseisberg, Internationaler 
Chirurgenkongress 1905). 

Diese Komplikation beginnt 2 bis mehrere Tage nach der Operation 
und gibt sich kund durch Begurgitationserscheinungen, galliges und alimen¬ 
täres Erbrechen, zunehmende Betention von Mageninhalt, welche auf fort¬ 
gesetzte Spülungen nicht verschwinden. 

Die Enteroanastomose wurde in diesen Fällen am 11., 15., und 16. 
Tage nach der Operation gemacht. Sie wurde von den Patienten sehr 
leicht vertragen, einmal sogar unter Lokalanästhesie gemacht und ver¬ 
schaffte sofort Heilung. 

Wenn man wegen Circulus vitiosus laparotomiert, so sieht man 
gleich einen stark gespannten, hypertrophischen Darm vor sich, welcher 
armdick, ähnlich einem gesteiften Magen aussieht. Kontraktionen und 
Steifungen sind schon von aussen sichtbar. Fühlt man nach hinten nach, 
so kann man wahrnehmen, dass diese Verdickung und Spannung, welche 
die zuführende Schlinge betrifft, den Hiatus duodeno-jejunalis nicht passiert 
und das Duodenum von normaler Dicke ist. Der abführende Schenkel der 
ga8troenterostomierten Schlinge ist plattgedrückt. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 329 


Der Circulus vitiosus ist also nicht durch Füllung, vom offen 
gebliebenen Pylorus aus, bedingt, sondern aus irgendeiner Ursache, meistens 
Abknickung, füllt sich das zuführende Darmstück durch die Gastroentero- 
anastomose. Es bläht sich auf und komprimiert das abführende Stück. Es 
antwortet auf diese Füllung mit peristaltischen Kontraktionen und seine 
Wand hypertrophiert. Der Circulus vitiosus besteht in einem Hin- 
und Herpendeln der Ingesta, welche durch die Anastomose bald vom Magen 
in den Darm, bald vom Darm in den Magen zurückbefördert werden. 

In solchen Fällen kann man durch Ausheberungen kolossale Nahrungs¬ 
mengen gewinnen, die nicht alle im Magen enthalten sein können. Diese 
kommen zum Teil aus dem diktierten Darmstück. 

Macht man bei diesen Patienten eine Braun’sche Anastomose, so 
sistieren die Erscheinungen sofort. Der überfüllte zuführende Schenkel 
entleert sich jetzt in den abführenden. Der obere Teil des letzteren wird 
aber nicht wieder durchgängig und es nimmt die Nahrung wahrscheinlich 
folgenden Weg: 

Leichtere Begurgitationserscheinungen, welche aber nicht zum Cir¬ 
culus vitiosus führten und auf Magenspülung zurückgingen, sahen wir 
noch in 3 Fällen auftreten, resp. am 1., 2., und 5. Tage nach der Opera¬ 
tion (Fälle 3, 7, 17). 

Eine spezielle Ursache dieser Circulus- und Begurgitationserscheinungen 
konnten wir in dem anatomischen Befund der Affektion nicht nach weisen. 
In keinem Fall war es eine hochgradige Atonie oder Dilatation, die dazu 
Anlass gab, und jedesmal wurde auf beiden Seiten die Suspension der gastro- 
enterostomierten Schlinge gemacht. Es scheint also der Schluss von den 
Autoren berechtigt, welche zu jeder vorderen Gastroenterostomie die Darm- 
anastomose prinzipiell hinzufügen wollen. Nur geht damit eventuell die 
neutralisierende Wirkung der Galle auf den hyperaciden Magensaft verloren. 

Ausser den schon besprochenen Fällen war der unmittelbare Erfolg 
der Gastroenterostomie bei allen unseren Patienten ein ausserordentlich guter. 
Die Schmerzen im Magen und das Erbrechen verschwanden sofort, das 
subjektive Befinden wurde sehr gut. Schon einige Tage nach der Operation 
konnten die Patienten ohne Beschwerden festere Speisen zu sich nehmen. 
Die Entlassung erfolgte bei mehreren schon 8—14 Tage nach der Opera¬ 
tion. Bei einigen war der Heilungsverlauf durch den Allgemeinzustand 
etwas protrahiert, so bei Fall 8, wo der Hämoglobingehalt vor der Opera¬ 
tion auf 16 °/ 0 herabgestiegen war und wo eine Buhekur mit Eisen-Arsen¬ 
darreichung zur Heilung beitragen musste. Bei Fall 6 notierten wir eine 



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330 


E. Gressot 


Fadeneitemng mit geringer Fiebereteigerung. Im Fall 9 hielt eine Tachy- 
cardie, welche schon am Anfang der Narkose eingetreten war, einige Tage 
lang an. 

Auch der Exzision des perforierten Ulcus, welche 4 x j % Stunden nach 
erfolgter Perforation gemacht werden konnte und mit Spülung der durch 
Mageninhalt verunreinigten Abdominalhöhle verbunden wurde, folgte ein 
ungestörter Heilungsverlauf. 

Wir haben keinen Todesfall im Anschluss an die Operation zu kon¬ 
statieren und alle Patienten wurden frisch und geheilt entlassen. 


Die Dauerresultate. 

Was den Arzt mehr als die unmittelbaren Folgen der Operation inter¬ 
essiert, .das sind die Dauerresultate der Gastroenterostomie. Denn wie 
viele Patienten sind nach diesem Eingriff als gesund entlassen worden, welche 
später die Hilfe des Internisten und Bogar des Chirurgen wiederum suchen 
mussten? Ueber die funktionellen Resultate der Gastroenterostomie (gute 
Entleerungsfähigkeit des Magens, Kontinenz des neuen Pylorus, Verminde¬ 
rung der Acidität, günstiger Einfluss der Gegenwart von Galle im Magen¬ 
saft) herrscht, wie wir es am Anfang betont haben, unter den Chirurgen 
jetzt Uebereinkunft (Kocher, Bourget, Krönlein, Carle und 
Fant in o, Dum in, Rosenheim, Kausch, Hartmann und 
Soupault, Terrier, Kelling, Kaiser, Kreutzer, Neuhaus, 
Schoemaker, Blad usw.). Es scheint uns aber, dass der prak¬ 
tische Arzt sich nach den Berichten der Chirurgen keine genaue Idee der 
Spätresultate der Gastroenterostomie machen kann. Denn wenn wir lesen, 
dass Krönlein 85°/ 0 Heilungen zu verzeichnen hatte, Moynihan 82 0 / Ä , 
Hartmann und von Eiseisberg 90°/ 0 , Mayo-Robson 91 °/ 0 , so 
schliessen wir daraus, dass die heftigen Schmerzen und das unaufhaltsame 
Erbrechen bei jeder Nahrungsaufnahme, welche die Operierten in die Hände 
des Chirurgen geführt haben, nachgelassen haben, dass das Ulcus in Heilung 
gegangen ist, dass vielleicht grössere Tumoren geschwunden sind, dass end¬ 
lich der Ernährungszustand sich gehoben hat und die Arbeitsfähigkeit 
wiedergekommen ist. 

Doch hat Mikulicz gesagt, dass mit der Operation nicht alles zu 
Ende sei. Clairmont 18 ) ist der Meinung, dass die Femresultate der 
Gastroenterostomie nicht so günstige sind, wie sie von Krönlein ange¬ 
geben werden: er findet für seine eigenen Fälle 52°/ 0 Heilungen und 15°/ # 
Besserungen. De ave r 14 ) sieht nur */ 4 seiner Fälle frei von Symptomen, 
Dönöchau 19 ) beobachtet bei 75,5°/ 0 seiner nachuntersuchten Patienten 
noch Schmerzen, welche im Magen mit verschiedener Frequenz und Dauer 
auftreten, welche aber durch ihre Periodizität und ihre meistens geringe 
Intensität charakterisiert sind. 

Andererseits ist die maligne Degeneration des Ulcus calloeum heute 
an der Tagesordnung. 

Es schien uns also angezeigt, bei unseren Nachuntersuchungen auf die 
funktionellen Ergebnisse des Magenchemismus und seiner Motilitätsverh&lt- 
nisse zu verzichten, da wir hier nichts Neues zutage fördern konnten, und 
unseren speziellen Augenmerk auf die Symptome eines bei unseren Ope- 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 331 


rierten eventuell noch bestehenden Magenleidens zu richten. Damit unsere 
Patienten uns ganz unbeeinflusst antworten können, haben wir sie nicht 
persönlich untersucht, sondern ihnen folgenden Fragebogen zum Ausfüllen 
geschickt. 

Datum . 

Name und Vorname... Alter. 

Adresse . 

1. Haben Sie seit der Operation Erbrechen gehabt?. 

Wenn ja, wann? (vor oder nach dem Essen?) . 

aus was bestand das Erbrechen? . 

Blutbrechen ? . 

2. Haben Sie noch Schmerzen gehabt? . 

Wenn ja, wo? . 

wann? (nüchtern, nach dem Essen, oder ohne Zusammenhang mit 
der Nahrungsaufnahme ?) . 

3. Essen Sie von allem? . 

Wenn nicht, welche Nahrung können Sie ertragen?. 

welche können Sie nicht ertragen ?. 

4. Wie ist der Appetit? . 

6. Gewicht vor der Operation: . jetzt: . 

6. Wie ist der Stuhlgang? . 

7. Können Sie Dire frühere Arbeit verrichten, oder müssen Sie sich 

schonen? ... 

8. Was haben Sie sonst noch über Ihr Befinden seit der Operation zu 

bemerken? . 


Von allen unseren Patienten haben wir Nachricht erhalten. 

Die Nachuntersuchung wurde 10 mal 2 Jahre und mehr (bis 7 1 /, Jahre), 
8 mal 1—2 Jahre und 2 mal weniger als 1 Jahr nach der Operation vor¬ 
genommen. 

Wir teilen unsere Falle in 3 Gruppen: 

a) diejenigen, welche wegen Ulcus oder Folgezustande gastroenterosto- 
miert wurden; 

b) Fall von Gastroenterostomie bei Gastrosuccorrhoe; 

c) Fall von Exzision des perforierten Ulcus. 


a) Erfolg der Gastroenterostomie bei Ulcns nnd Folgezuständen. 


Wir haben hier 19 Patienten, 

* l /i, 2*/„ 2V 4 , 2, 2, 2, 1 % 1 % 


welche resp. nach 7%, 7, 4, 4, 3*/ 4 , 
l 1 /** i 1 /*» l'/at % Vs Ja^en unter¬ 


sucht wurden. 

Wenn wir ihnen den gleichen Massstab wie unsere Vorgänger anlegen 
wollten, so würden wir darunter finden: 

17 Geheilte, 


1 Gebesserten, 

1 an Carcinom Gestorbenen. 


Centralbl&tt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 


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332 


E. Gressot. 


Sehen wir uns aber den Einfluss näher an, den die Operation auf die 
einzelnen Symptome der Erkrankung ausgeübt hat. 

Die Magenschmerzen. 

Die heftigen Schmerzen, welche nach jeder Nahrungsaufnahme oder 
fast beständig den Patienten quälten und welche oft einen bohrenden 
Charakter annahmen, sind zum grossen Teil geschwunden. 

Doch finden wir in 8 Fällen noch bestehende Magenschmerzen. Bei 
den Fällen 2 und 6 dauern diese Schmerzen 14 Tage lang und wieder« 
holen sich periodisch ein oder mehrere Male im Jahr. Doch betonen die 
Patienten, dass sie viel weniger heftig als vor der Operation sind. 

Bei Frau E. (1) ist es eine Art Migräne, bei den anderen Patienten 
(5, 6, 17) treten die Magenschmerzen hier und da, in unregelmässigen Zeit« 
intervallen und ohne bekannte Ursache auf. 

Bei Ernst F. (16) haben wir endlich die Erscheinungen dee echten 
Ulcus pepticum duodeni. 

Der Mann wurde im Juli 1908 operiert. Er wird als geheilt ent¬ 
lassen. Im September geht es ihm gut. Doch kommt er im Juni 1909 
wieder zur Konsultation, er hat wieder Magenschmerzen, hauptsächlich im 
nüchternen Magen, welche nach Nahrungsaufnahme verschwinden. Man 
bemerkt, dass eine Druckempfindlichkeit in der Gegend der Anastomoae 
besteht. Er wird dann in einem Spital intern behandelt, worauf es ihm 
besser geht. Jetzt hat er noch häufig Schmerzen, welche im Magen nach 
dem Essen auftreten und einen irradiierenden Charakter haben. Hyper¬ 
aciditätsbesch wer d en. 

Das Erbrechen. 

Dieses Zeichen ist in den meisten Fällen geschwunden. Es besteht 
noch bei 3 Patienten. Bei 1 ist es mit Migräne verbunden, bei 8 kommt 
es hier und da vor. Im Fall 11 endlich wurde es 2 mal beobachtet, im 
Herbst 1909 und im Frühjahr 1910. Es bestand aus galliger Flüssigkeit 
und trat nach dem Genuss gedorrter Birnen auf. 

Die Verdauungsfähigkeit. 

Auf die Frage: Essen Sie von allem? antworten 8 Patienten ver¬ 
neinend. Obwohl sie keine Magenschmerzen mehr fühlen, haben sie sich 
doch an eine gewisse Diät angewöhnt. Der eine, wie wir es gesehen haben, 
verträgt die Birnen nicht, der andere vermeidet das Obst und die gerösteten 
Kartoffeln; der eine isst keine schweren Speisen überhaupt, der andere 
nimmt keinen Alkohol und keinen Käse zu sich. Kurz es ist dabei keine 
Norm zu finden, sondern die Diät passt sich den individuellen Verhält¬ 
nissen an. 

Das Körpergewicht 

ist in den meisten Fällen sehr schnell wieder hinauf gegangen. Wir 
finden es 9mal mit Zahlen bezeichnet; in 8 Fällen betraf die Erhöhung 
10—20 Pfund. Nur einmal ist es niederer als vor der Operation. Es 
handelt sich um eine Kellnerin, welche an „Kreuzschmerzen“ leidet! 

Die Arbeitsfähigkeit. 

11 Patienten sind vollständig arbeitsfähig; die 7 anderen können ihre 
frühere Arbeit verrichten, müssen sich aber etwas schonen. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 333 
Die Verstopfung. 

Der Stuhlgang ist überall wieder gut geworden, nur im Fall 1 ist 
er etwas träge geblieben. Es ist dies der Fall mit Migräne, wo die Magen¬ 
beschwerden auch eine nervöse Komponente zu haben scheinen. 

Der Appetit 

ist bei allen unseren Patienten ein sehr guter geworden. Nur bei 
Fall 16 mit Ulcus pepticum wird er als schwach bezeichnet. 

Der Allgemeinzustand. 

Trotz den kleinen Unvollkommenheiten des jetzigen Zustandes, die 
wir oben genannt haben (hier und da noch auftretende Schmerzen, schonende 
Diät), sind alle unsere Patienten mit der operativen Behandlung sehr zu¬ 
frieden. Sie sind dem Chirurgen für den Eingriff sehr dankbar, welcher 
sie von ihrem fast unerträglichen Magenleiden befreit hat, und ihnen die 
Lebensfreude und die Arbeitslust zurückgegeben hat. Wenn sie nicht von 
interkurrenten, von der Operation unabhängigen Erkrankungen geplagt sind 
(13, 15), so fühlen sie sich frisch und gesund. 

Im Resumö ergibt uns die Zusammenfassung der Resultate der Gastro¬ 
enterostomie bei dem Magengeschwür und seinen Folgezuständen folgendes: 
Der Zustand des Kranken nach der Operation ist viel besser als vorher. 
Die heftigen Schmerzen und das Erbrechen sind in der Regel geschwunden, 
das Körpergewicht und die Körperkräfte sind dem Normalen nahe, die Ver¬ 
dauungsfunktionen sind wieder gut geworden. Doch kann man von einer 
idealen Heilung im allgemeinen nicht sprechen. Eine solche finden wir 
nur in 3 Fällen (3, 4, 7) bei 18 Nachuntersuchten, also bei 1 / e der Pa¬ 
tienten. Bei den anderen kann Ulcus pepticum bestehen, bei den meisten 
aber ist ein Symptomenkomplex zu beobachten, wie es Dönöchau 19 ) als 
typisch für die Gastroenterostomierten ansieht: diese Patienten fühlen perio¬ 
disch sich wiederholende Magenschmerzen von geringer Intensität, welche 
nach dem Essen auftreten und hier und da mit Erbrechen galliger Flüssig¬ 
keit verbunden sind. Auch ist bei ihnen die Verdauungsfähigkeit herab¬ 
gesetzt, denn fast alle gewöhnen sich an eine zu ihrem Zustand geeignete 
Diät. In Anbetracht der bedeutenden Besserung, die sie durch die Ope¬ 
ration erfahren haben, klagen die Gastroenterostomierten über diese leich¬ 
teren Ueberreste ihres Leidens sehr wenig oder gar nicht. Dieser letztere 
Umstand kann die Tatsache erklären, dass diese postoperativen Beschwerden 
ausser der Arbeit Dönöchau’s kaum in der Literatur berücksichtigt 
worden sind. Zwar hat Kindl 87 ) auch bei einzelnen Gastroenterosto¬ 
mierten intermittierende Beschwerden notiert. Er betrachtet diese Patienten 
als geheilt, weil sie wieder arbeitsfähig sind. Dönöchau zitiert mehrere 
Falle, wo eine Schmerzensperiode auf einen Diätfehler zurückzuführen ist. 
Wir konnten bei Fall 11 einen solchen feststellen. Der genannte Autor 
sieht die Ursache dieses postoperativen Leidens in einem Spasmus der 
Gastroenterostomieöffnung. Die Methode der Gastroenterostomie spielt 
jedenfalls hier keine Rolle. 

Einen Schluss muss man aber aus diesen Betrachtungen ziehen: man 
muss nicht die gastroenterostomierten Patienten sich selbst überlassen, 
sondern sie weiter verfolgen und sie durch Diät und geeignete interne 
Therapie von ihren postoperativen Symptomen zu befreien suchen. 

Was das Ulcus pepticum anbelangt, so muss man nicht jede Me- 

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334 


£. Gressot. 


thode der Gastroenterostomie dafür verantwortlich machen. Es kommt bei 
den heutzutage am häufigsten angewandten Hack er'sehen und Wölfl er¬ 
sehen Operationen kaum zustande. Unser Fall 16 ist eine weitere Be¬ 
stätigung der schon bekannten Tatsache, dass die Gastroenterostomie in 
Y-Form, nach Roux, am meisten zu dieser Erkrankung prädisponiert. 
Nach dem, was wir heute über die neutralisierende Wirkung der in den 
Magen rückfliessenden Galle wissen, ist es leicht zu begreifen, dass 
die Roux'sehe Methode, welche diesen Rückfluss nicht gestattet, die 
Schleimhaut des Magens und des anastomosierten Darmstücks ohne Schutz 
der zerstörenden Wirkung des hyperaciden Magensaftes aussetzen wird. 
Die Roux’sehe Gastroenterostomie sollte bei keinem hyperaciden Magen 
mehr ausgeführt werden. 

Andererseits hat Delaloye 17 ) die Wölfler'sehe Gastroenterostomie 
mit Braun’scher Anastomose der Prädisponierung zum Ulcus pepticum 
duodeni beschuldigt. Wir haben in 5 solchen Fällen keine Spur von Ulcus 
pepticum auftreten gesehen. Doch ist diese Zahl zu göring, um allgemein 
massgebend sein zu wollen. 

b) Die Gastroenterostomie bei der Gastrosnccorrhoe. 

Unter diese Rubrik gehört Fall 10. 

Ueber die Krankheitserscheinungen siehe S. 324. 

Eine Gastroenterostomia antecolica wurde am 9. März 1907 ausgeführt. 
Man erinnert sich, dass Patient eine sekundäre Darmanastomose nach Braun 
erfuhr. Er wurde 8 Tage darauf entlassen. Er fühlte sich wohl. 

Zwei Jahre nach der Operation fing er wieder an, zu erbrechen (April 
1909). Die Erscheinungen von seiten des Magens wurden so intensiv, dass 
man an einen Verschluss der Gastroenterostomieöffnung, ev. durch Ulcus 
pepticum, denken musste. 

Relaparotomie (9. Juni 1909) ergab negativen Befund. 

Seither konnte Patient flüssige Nahrung zu sich nehmen. 

Ein Probefrühstück (22. Juli 1909) ergab freie HCl = 1 °/ 00 . 

Magenspülungen konnten den negativen Operationsbefund bestätigen: 
Nie wurde Blut oder Galle im nüchternen Magen gefunden. 

Auf Bromural verschwanden die Beschwerden rasch! 

Jetzt hat Patient noch zeitweise Magenschmerzen und Erbrechen, je¬ 
weilen nach dem Essen auftretend. Der Allgemeinzustand ist sehr gut, 
das Körpergewicht um 14 Pfund gestiegen. Er verträgt jede Nahrung 
ausser Bohnen und gerösteten Kartoffeln gut. 

Dieser Fall ist mit etwas Vorsicht in die Statistik der Gastroentero¬ 
stomie wegen Gastrosnccorrhoe zu verwerten, denn in ihm spielt die nervöse 
Komponente eine grosse Rolle. 

Doch müssen wir annehmen, dass die Gastroenterostomie bei der 
ersteren Affektion sehr gut gewirkt hat: Patient war 2 Jahre darauf 
gesund. 

Die zweite Periode der Beschwerden trägt sicher den Charakter eines 
nervösen Magenleidens. Wir sahen in der Tat durch die chemische Unter¬ 
suchung, dass die Gastroenteroanastomose immer noch als Drainage für den 
hyperaciden Magensaft funktionierte und dass die Beschwerden auf Dar¬ 
reichung eines beruhigenden Mittels zum grossen Teil verschwanden. Es 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 335 


handelt sich hier also nicht um ein echtes Recidiv der vorher bestehenden 
Gastrosuccorrhoe. 

Was die jetzt noch bestehenden Beschwerden anbelangt, so sind sie 
in voller Uebereinstimmung mit dem oben beschriebenen post-gastroentero- 
stomischen Symptomenkomplex und das nervöse Element ist darin von unter¬ 
geordneter Bedeutung. 


e) Erfolge der Exzision des XJlcns perforatum. 

Bei Fall 18 haben wir vollständig befriedigende Dauerresultate. Man 
weiss, dass die Exzision und Vernähung des Ulcus perforatum eine um so 
günstigere Prognose aufweisen, je früher sie nach erfolgter Perforation ge¬ 
macht werden können. Können die Folgen der Perforation für das Peri¬ 
toneum beseitigt werden, so hat die Exzision oder sogar die einfache Yei> 
nähung an sich immer gute Dauerresultate. Viel leichter ist aber hier die 
Exzision und viel weniger eingreifend als bei Ulcus callosum, denn es 
handelt sich meistens nur um ein einfaches Ulcus rotundum. 


Fall 21 und die Frage der malignen Degeneration. 

Einer von unseren Patienten ist seit der Operation gestorben, und 
zwar sehr wahrscheinlich an Magencarcinom (Fall 20). Dieser Fall ist nur 
mit Reserve in die Mortalitätsstatistik der Gastroenterostomie wegen gut¬ 
artiger Magenaffektionen aufzunehmen, Dr. Steinmann konnte ihn näm¬ 
lich nicht vor der Operation baobachten. Er wurde zur Ausführung einer 
Gastroenterostomie in einem Bezirkshospital gerufen und fand einen Patienten 
auf dem Operationstisch mit der Diagnose Ulcus ventriculi und Indikation 
auf Gastroenterostomie. Der 42 jährige Mann war sehr abgemagert, konnte 
in der letzten Zeit fast nichts gemessen. Seit 7 Jahren hatten die Magen¬ 
beschwerden bestanden. 

Bei der Operation (13. Februar 1908) fand man ein tumorartiges 
Ulcus von Baumnus8grö8se an der Hinterwand. Dieser Tumor wurde als 
Ulcus callosum bezeichnet. Alles lässt aber vermuten, dass es sich schon 
damals um ein beginnendes Carcinom gehandelt hat, denn Mitte Januar 
1909, also 11 Monate nachher, konstatiert der Arzt bei dem Patienten, 
der „schon längere Zeit krank war“, Carcinommetastasen in der Wirbelsäule! 
Der Tod trat am 31. Marz 1909 ein (13 Monate nach der Operation). 

Dieser Fall muss aber als carcinomatös degeneriertes Ulcus gedeutet 
werden, denn die Magenbeschwerden des Patienten gehen nach Bericht des 
Arztes auf 7 Jahre zurück. In letzter Zeit bestand viel Erbrechen und 
die Diagnose wurde auf Ulcus der Pylorusgegend gestellt. Eine Unter¬ 
suchung des ausgeheberten Mageninhaltes und des Probefrühstückes war 
unseres Wissens nicht vorgenommen worden. Sie hätte vielleicht neben 
dem zweiphasigen Verlauf und der für seine Prädisposition bekannten Stelle 
die Diagnose auf Carcinom stellen lassen. 

Unter unseren 13 TJlcera callosa ventriculi hätten wir also einmal 
carcinomatö8e Degeneration, d. h. eine Prozentzahl von 7,6 °/ 0 . Doch 
möchten wir noch betonen, dass diese Zahl nicht als Ausdruck des Malign- 


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336 


£. Gressot. 


Werdens nach Gastroenterostomie angesehen werden darf, da die maligne Um¬ 
wandlung sehr wahrscheinlich zur Zeit der Operation schon bestanden hat. 

Diese geringe Zahl schien uns in Widerspruch mit einigen jetzt in 
der Literatur stehenden Angaben zu sein. Es hat uns dies veranlasst, uns 
nach dem heutigen Stand der Frage der carcinomatösen Degeneration des 
Ulcus ventriculi umzusehen. 

Schon Cruveilhier, welcher 1830 das Krankheitsbild des Ulcus 
rotundum von demjenigen des Carcinoma ventriculi gesondert hat, betonte 
die Möglichkeit des Ineinandergehens der beiden Formen. Seither sind viele 
Arbeiten, hauptsächlich in Deutschland erschienen, welche die Möglichkeit 
zu begründen suchten. Die meisten der Fälle, über welche man referierte, 
waren aber unvollständig, ohne mikroskopische Untersuchung, und sogar 
ohne Sektionsbericht. 1883 erscheint die Arbeit von Hauser 129 ), das 
Bedeutendste, was auf diesem Gebiet geliefert worden ist, welche mit dem 
Beispiel einer genauen histologischen Untersuchung vorangeht. 1888 kon¬ 
statiert Bosen he im 146 ) die Gegenwart von freier HCl bei dem Carcinom, 
welches sich auf Grund eines Ulcus entwickelt hat. Daneben sind noch 
viele Inaugural-Dissertationen in Deutschland und Frankreich über dieses 
Thema erschienen. 

Die meisten dieser Arbeiten, welche aus den pathologischen Instituten 
stammen, berechnen die Fälle von Carcinom, welche auf ein früheres Ulcus 
zurückzuführen sind, auf 3—8 °/ 0 . Einzelne Autoren gehen bis auf 14°/ 0 
(Sonnichsen, 1892) und 20°/ 0 ! (Keimers). Hauser gibt 6 % an. 

Zum Studium der klinischen Diagnose und der pathologischen Anatomie 
des degenerierten Ulcus verweisen wir auf die betreffenden Arbeiten. 

Heutzutage ist trotz der Arbeit von Duplant 12 *), welcher alle die 
von seinen Vorgängern beobachteten Fälle als ulcerierte Carcinome oder 
als gutartige Adenome betrachtet, die Tatsache allgemein anerkannt, dass 
das Ulcus eine maligne Umwandlung eingehen kann. Was den Chirurgen 
in dieser Frage hauptsächlich interessiert, ist zu wissen, wie häufig diese 
maligne Umwandlung vorkommt, wie die Form und der Sitz des Ulcus 
sind, die zu ihr am meisten Anlass geben, und wie der Einfluss ist, 
den die Gastroenterostomie auf diese spätere maligne Umwandlung ausübt. 

Was die Häufigkeit der Cancerisation anbelangt, so sind die Angaben 
der Chirurgen verschieden und sich scheinbar widersprechend. 

Busch 7 ) schätzt nach Erfahrungen an Ulcuskranken, deren Beob¬ 
achtung sich auf viele Jahre erstreckt (10—20 Jahre), dass die carcinoma- 
töse Degeneration in nicht ganz 3 °/ 0 der Fälle zu fürchten ist. 

Wölfler fand sie unter 71 Ulcusfällen 5mal. 

Nordmann stellte bei 126 Fällen von Magencarcinom 5mal Ulcus- 
genese fest; Mikulicz fand unter 63 Magenresektionen wegen Carcinoma 
6 frühere Ulcusfälle; Matti konnte bei den Carcinomkranken der Koch er¬ 
sehen Klinik in 16,5 °/ 9 der Fälle 58 ), Mayo-Bobson in 59,5 °/ 0 158 ), 
W. J. Mayo 05 ) in 60°/ 0 , Moynihan 158 ) in 66°/^ und endlich Sa- 
peschko 78 ) in 90°/ 0 ihrer Fälle frühere Ulcuserscheinungen nach weisen. 

Eine zweite Gruppe von Mitteilungen umfasst die Fälle, wo nach Be- 
Sektion das vermeintliche Ulcus mikroskopisch untersucht wurde: 

Payr 108 ) fand auf diese Weise bei 25°/ 0 der resezierten Ulcus- 
tumoren, Jedlicka bei 13 °/ 0 , oder speziell bei pylorischem Sitz des Ulcus 
bei 26,6 °/ 0 der Fälle, beginnende carcinomatöse Entwicklung. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 337 


BakeS 91 ) berichtet über 7 als gutartige TJlcera resezierte Fälle: in 
3 von ihnen wurde Carcinom der Ulcusränder nachgewiesen. 

W. J. Mayo 114 ) konnte unter 180 exzidierten TJlcera in 54°/ 0 car- 
cinomatöse Degeneration finden. 

Küttner 48 ) fand bei 43,4°/ 0 der Fälle, die nach dem Befunde vor 
oder bei der Operation als TJlcera callosa angesprochen waren, echte 
Carcinome. 

Wenn wir nun die Spätresultate der Gastroenterostomie beim chroni¬ 
schen TJlcus ansehen, so finden wir viel geringere Zahlen. 

Moynihan 114 ) hat nach Gastroenterostomie wegen chronischen TJlcus 
unter 75 Operierten, von denen er Auskunft hatte, in 9,3°/ 0 Tod an 
Magencarcinom konstatiert. Der Tod war 1—4 Jahre nach der Operation 
eingetreten. 

Busch 7 ) findet unter 64 Nachuntersuchungen 2mal Tod an Carcinom 
(2 und 3 Jahre nach der Operation). 

Spisharny 81 ) konstatierte unter 34 Dauerresultaten der Operation 
bei floridem TJlcus einmal Krebsbildung. 

In der zusammenfassenden Arbeit von Bamberger 1 ) finden wir unter 
528 Fällen von Gastroenterostomie bei offenem Geschwür 11 Fälle von 
späterer Carcinomentwicklung, d. h. 2 °/ 0 , und unter 1025 Fällen von Gastro¬ 
enterostomie bei Ulcus und Narbenstenose 22 mal Cancerisation, d. h. 2,1 °/ 0 . 
(Andererseits erwies B., dass in bezug auf die Häufigkeit des Auftretens 
von Carcinom nach den palliativen und den radikaleren Methoden der 
chirurgischen Magenbehandlung kein wesentlicher Unterschied besteht.) 

Damit stimmen alle Berichte über Spätresultate der Gastroenterostomie 
überein, welche verhältnismässig seltene Krebsentwicklung nach dem operativ 
behandelten Ulcus ergeben. 

Aus dem Vorausgehenden kann man ersehen, dass die Frage der Be¬ 
ziehungen zwischen TJlcus und Carcinoma ventriculi von verschiedenen Ge¬ 
sichtspunkten aus statistisch behandelt werden kann. Man kann die Prozent¬ 
zahl der Ulcera, welche später in Carcinom übergehen, oder diejenige der 
C&rcinome, welche sich aus einem früheren Ulcus entwickelt haben, berechnen. 
Diese Zahlen sind voneinander verschieden. Sie werden auch verschieden 
von der Prozentzahl sein, welche sich auf die Krebsentartung einer be¬ 
sonderen Gruppe von TJlcera bezieht, wie z. B. das Ulcus callosum, das 
TJlcus nach Gastroenterostomie, das nicht chirurgisch behandelte Geschwür 
usw. Man muss also die verschiedenen Gesichtspunkte anseinanderhalten, 
wenn man sich von der Häufigkeit der carcinomatösen Entartung genau 
Bechenschaft geben will. 

Ein Umstand muss auch zu der Verschiedenheit der statistisch er¬ 
mittelten Resultate beitragen: die Verschiedenheit der zur Resektion ge¬ 
langenden TJlcera callosa. Denn in einem so dunklen Gebiete, wie der 
Unterscheidung gewisser Ulcusformen vom Carcinom, ist jeder Chirurg auf 
sich selbst angewiesen und stellt die Indikation zur Resektion auf eigene 
Art und Weise. 

Fragen wir uns jetzt, wie die anatomische Beschaffenheit der Geschwüre 
ist, die zur krebsigen Umwandlung am meisten prädisponiert sind. 

Wie es im ersten Teil dieser Arbeit auseinandergesetzt worden ist, 
unterscheiden wir unter den chirurgischen TJlcera: 


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338 


E. Gressot. 


a) das einfache, torpide Geschwür, 

b) das kallöse Geschwür, 

c) das kallöse penetrierende Geschwür (vgl. p. 323). 

Alle diese drei Formen können krebsig entarten, wie es ein vor 
kurzem noch von Kocher mitgeteilter Fall lehrt: 40 ) 

„In einem Falle, bei welchem wir wegen Blutung ein Ulcus exzidierten, 
welches klinisch sowohl als auch makroskopisch die typischen Charaktere des 
Ulcus simplex darbot, ergab die histologische Untersuchung Carcinom.“ 

Es ist aber leicht begreiflich, dass die sekundäre krebsige Entartung 
vor allem bei jenen Formen beobachtet werden wird, welche derartige 
anatomische Veränderungen erfahren haben, dass sie aus mechanischen 
Gründen sehr langsam und schwer, eventuell überhaupt nicht mehr zur 
Heilung gelangen können (Hauser 181 )). Das sind hauptsächlich die 
kallösen penetrierenden Geschwüre. Dies wurde schon am 
deutschen Chirurgenkongress 1906 allgemein anerkannt und wird es heute 
noch von den meisten Chirurgen. (Siehe die letzteren Mitteilungen von 
Kocher 40 ), Payr 105 ), Busch’), Lieblein 51 ), Kindl 8 5 usw.) 
Doch ist es damit nicht gesagt, dass diese Geschwüre absolut bösartig sind. 
Es sind viele Fälle bekannt, wo sie durch Gastroenterostomie doch zur 
Heilung gebracht wurden (Lorenz 59 ), Kelling 86 )). Clairmont sagt 
sogar in seinem Bericht über 269 von Professor v. Eiseisberg aus¬ 
geführten Magenoperationen 1S ) (188 Gastroenterostomien), dass „die mit 
entzündlicher Tumorbildung einhergehenden Geschwüre sowie das kallöse 
penetrierende Geschwür für die operative Behandlung (Gastroenterostomie ) 
besonders günstig sind, vorausgesetzt, dass sie nicht zuweit entfernt vom 
Pylorus liegen“. Die häufigste Lokalisation des kallösen penetrierenden 
Ulcus ist eben doch der Magenkörper. 

Am Pylorus ist dagegen das einfach kallöse Geschwür viel öfter zu 
finden. Diese Form wird durch die Gastroenterostomie sehr günstig be¬ 
einflusst (Payr, Clairmont). Neue Belege für diese günstige Beein¬ 
flussung sehen wir in unseren Fällen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 13, 14, 15, 
17, wo die Gastroenterostomie bei Ulcus callosum des Pylorus Heilung ver¬ 
schaffte. Solche Fälle von geheiltem Ulcus callosum sind in grosser Zahl 
in jedem Berichte über Spätresultate der Gastroenterostomie zu finden. 

Was den hohen Prozentsatz von carcinomatösen Ulcera anbelangt, der 
von einigen Autoren angegeben wird, so haben wir folgendes einzuwenden: 

1. waren von den resezierten Ulcera, wo das Mikroskop die Entartung 
nachwies, viele schon klinisch krebsverdächtig (bei Payr waren unter 7 
resezierten „Ulcera“ 6 klinisch verdächtig); 

2. mass man der Unterscheidung zu wenig Gewicht, ob die Läsion 
eine einfach kallöse oder eine penetrierende war. 

Wir glauben, dass die kallöse Form, welche die Mehrheit der chirur¬ 
gischen Ulcera bildet, streng vom Ulcus penetrans auseinander gehalten 
werden soll und dass die Gefahr der krebsigen Entartung hauptsächlich 
durch die vom Ulcus penetrans so prägnant aufgewiesenen Zeichen der 
mechanischen Gewebsschädigung angegeben wird. 

Wir kommen auf die Frage der Beziehungen zwischen Topographie 
der Magengeschwüre und Prognose ihrer operativen Behandlung. 

Clairmont 18 ) hat mit Zahlen gezeigt, dass die Geschwüre am Magen¬ 
körper durch die Gastroenterostomie weniger beeinflusst werden als die 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 


339 


Ulcera des Pylorus und seiner unmittelbaren Umgebung. Im ersten Fall 
findet er 47 °/ 0 Heilungen und 20,6 °/ 0 Verstorbene, im zweiten Fall 62 °/ 0 
Heilungen und 8,6 °/ 0 Verstorbene. 

Aus den Tabellen von Bamberger 1 ) gehen ähnliche Zahlen hervor. 
B. stellt die Dauerresultate der Gastroenterostomie einerseits bei chroni¬ 
schem Magengeschwür überhaupt, andererseits beim Geschwür des Magen¬ 
körpers fest. Er kommt zu folgendem Resultate: 



Chronisches 

Ulcus 

528 G.E. 

Geschwür 
des Magen¬ 
körpers 

97 G.E. 

Gesamtmortalität 

13 % 

18,4 % 

Guter Erfolg 

78,1 % 

60,6% 

Ungeheilt 

10,8% 

16,0% 

Keddive 

4,3% 

8,0 % 


Manche Autoren (W. J. und C. Mayo, Lund, Moynihan, 
Bröchot, Tesson usw.) sind sogar der Ansicht, dass die Gastroentero¬ 
stomie beim chronischen Geschwür des Magenkörpers nichts nützt oder 
selbst Schaden bringt. 

Doch sie gehen zu weit, die Zahl der Heilungen in der zweiten 
Reihe der oben angeführten Tabelle beweist es zur Genüge. (Vgl. auch 
die Fälle von Lorenz 5 *), Lieblein 61 ), Kindl 87 ), Busch 7 ) usw.) 
Wenn die Dauerresultate solcher Geschwüre nicht geradezu glänzend sind, 
so kann doch die Gastroenterostomie einen guten Einfluss auf ihre Involu¬ 
tion haben. Brenner, welcher früher für die Resektion derselben ein¬ 
getreten war, ist jetzt zur Gastroenterostomie zurückgekehrt; er legt die 
Anastomose womöglich links von der sagittalen Geschwürsebene, und zwar 
„mit überraschend gutem Erfolge u (5 bis). 

Diese Geschwüre des Magenkörpers sind es, welche am leichtesten in 
Carcinom übergehen. 

Unser Fall 20 kann dafür einen Beweis liefern. 

Lieblein 61 ) berichtet über 3 Fälle von Magen-Pankreasgeschwür, von 
denen zwei nach Gastroenterostomie heilten, der dritte 16 Monate nach der 
Operation an Carcinom starb. 

Hauser 181 ) ist in seiner letzten Mitteilung der Ansicht, dass die 
maligne Entartung hauptsächlich a) bei den kleinen, kraterförmigen, tiefen, 
schwieligen Ulcera des Pylorus, b) bei den grösseren, perforierenden Ge¬ 
schwüren, deren Grund vom Pankreas gebildet wird, vorkommt. 

Börard (Soc. mödicale de Lyon, Januar 1908), hat unter 4 Sand- 
nhrmägen in 2 Fällen carcinomatöse Degeneration gefunden und Druard 
(Thöse Lyon 1908/09) tritt wegen dieser Gefahr für die Resektion in allen 
Fällen von Bilokulation ein. 

Payr 106 ) findet, dass die Resektion besonders warm bei völlig extra- 
pylorischem Sitz des Geschwüres, speziell an der kleinen Kurvatur und der 
Hinterwand, zu empfehlen ist. 


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340 


E. Gressot. 


Ueber die krebaige Entartung der Pylorusgeschwüre herracht noch 
keine Einigkeit unter den Chirurgen. 

BakeS 21 ) berichtet über drei als gutartige TJlcera resezierte Pylorus- 
tumoren, bei welchen die mikroskopische Untersuchung Cancerisation ergab. 

Jedlicka fand letztere besonders häufig an den Pylorusgeschwüren. 

Gluzinski 24 ) glaubt, dass die krebsige Entartung nur bei Geschwüren 
am Pylorus vorkommt. 

W. J. Mayo, Rotgans resezieren alle Ulcera callosa des Pylorus. 

Es scheint uns, dass dieser Standpunkt ein übertriebener ist. Nur 
muss man sich hüten, das echte Carcinom, das weitaus am häufigsten am 
Pylorus sitzt, mit dem Ulcus callosum zu verwechseln! 

Wir wollen uns zum Schluss kurz fassen. Wenn wir aus den Er¬ 
fahrungen von Kreutzer, Clairmont, Kramer, Kayser, Hum- 
bert, Gilli, Hoffmann, Graf, Herzfeld usw. aus allen unseren 
grossen Kliniken und aus den Zusammenstellungen von Warnecke und 
B&mberger ersehen können, dass die chirurgischen Ulcera (zum grossen 
Teil kallöser Natur) nach Gastroenterostomie kaum in 2,3 °/ 0 der Fälle 
später in Carcinom übergehen, wenn wir dagegen wissen, dass Carcinom 
auch nach Resektion oder Exzision auftritt (Brenner), so werden wir 
darin keinen prinzipiellen Grund gegen die Gastroenterostomie finden. Im 
Gegenteil: da das chronische chirurgische Ulcus es hauptsächlich ist, das 
in Carcinom sich umwandelt, da Payr und Jedlicka in 25°/ 0 , bzw. 
13 °/ 0 ihrer resezierten Geschwüre diese maligne Umwandlung nachgewiesen 
haben, da endlich schon bei dem Eingriff Geschwüre bösartig sind, die zu 
den gutartigen gerechnet werden, so schliessen wir daraus, dass die Gastro¬ 
enterostomie, welche einen relativ so geringen Prozentsatz von postopera- 
tiver maligner Degeneration aufweist, einen hemmenden Einfluss auf die 
spätere carcinomatöse Umwandlung des Ulcus ventriculi ausübt. Das Ulcus 
ventriculi, hauptsächlich das chronische, setzt das Gewebe der Magen wand 
in einen beständig entzündeten und gereizten Zustand und zeigt eine gleiche 
lokale PrädispoBition zur krebsigen Entartung wie Geschwüre und Narben 
an anderen Körperstellen. Diese Disposition wird noch durch die von 
Hauser nachgewiesene Proliferation der Magendrüsen an den Rändern des 
vernarbenden Ulcus begünstigt. Wird aber durch die Gastroenterostomie 
das Ulcus mit der von ihm provozierten reaktiven Entzündung zur Heilung 
gebracht, so schwindet auch die Gefahr der lokalen Krebsentwicklung. Es 
liegt jedenfalls kein Grund vor, anzunehmen, wie es französische Autoren 
(Tripier, Duplant, Devic) neulich getan haben, dass das chronische 
Magengeschwür eine langsam wachsende, von vornherein maligne Neubildung 
(ulcäro-cancer) ist. 

Wir werden uns also bestreben, den Weg zur Oarcinomentwicklung, 
den ein chronisches Magengeschwür bahnt, zu verlegen. Und dieses Ziel 
wird in der Regel durch die Gastroenterostomie erreicht werden, welche 
das Geschwür heilt. 

Am Operationstisch tritt aber die folgenschwere Frage an den Chirurgen 
heran, ob er mit einem noch gutartigen Ulcus oder mit einem schon de¬ 
generierten oder von vornherein malignen Geschwür zu tun hat. (Hier 
müssen wir Duplant 182 ) bis zu einem gewissen Grade recht geben. Es 
werden viele Tumoren als degenerierte Ulcera callosa in die Statistiken 
eingereiht, welche selbständige primäre Carcinome darstellen.) Die völlig 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 341 

extra-pylorische Lokalisation (besonders in der hinteren Wand) und die 
penetrierend kallöse Beschaffenheit der chronischen Ulcera lassen die Mög¬ 
lichkeit einer krebsigen Entartung als eine naheliegende erscheinen. Die 
kurze Dauer der Erkrankung oder der zweiphasige Verlauf, die Anacidität 
bei wiederholten Untersuchungen, der positive Ausfall der Gluzinsky- 
schen Probe, die Infiltration und Starrheit der Schleimhaut an den Ge- 
schwürsrändem werden sehr wichtige Anhaltspunkte für die Malignität des 
Geschwürs geben. Der Verdacht auf Carcinom bei guter Operabilität recht¬ 
fertigt jedes radikalere Verfahren. Man wird aber selten Veranlassung 
finden, das Ulcus callosum des Pylorus oder der präpyloiischen Gegend als 
krebsverdächtig zu bezeichnen. 


ScMussergebnisse. 

Wir möchten zum Schluss folgende, sich aus unserer Arbeit ergebende 
und uns wichtig erscheinende Thesen aufstellen: 

1. Die Gastroenterostomia anterior antecolica mit Längseinsetzung und 
langer (5—6 cm) Anastomosenöffnung ergibt so gute Dauerresultate wie 
jede andere Methode der Gastroenterostomie. Sie soll in der Kegel mit 
einer Braun’schen Enteroanastomose vervollständigt werden. 

2. Die Gastroenterostomieöffnung bleibt beim Menschen in der Kegel 
auch bei durchgängigem Pylorus offen und wird zum Durchtritt der Speisen 
benützt. 

3. Der Dauererfolg der Gastroenterostomie ist heutzutage ein sehr 
guter, doch kein idealer. Man kann von einem „postgastroenterostomischen 
Symptomenkomplex“ sprechen, welcher aus intermittierenden Schmerzen 
von geringer Intensität besteht, die zu gewissen Zeitperioden nach dem 
Essen auftreten und mit Erbrechen verbunden sein können. 

4. Was die maligne Degeneration des chronischen Ulcus nach 
Gastroenterostomie betrifft, so sind die Befürchtungen vieler modernen 
Chirurgen übertrieben. Doch sprechen der weit vom Pylorus entfernte 
Sitz sowie der penetrierend kallöse Charakter des Ulcus für eine erhöhte 
Disposition zur carcinomatösen Entartung. 


Bemerkung. 

Die vorliegende Arbeit wurde von mir im Jahre 1910 gemacht und 
der Berner Fakultät im Juni 1911 als Dissertation eingereicht. Es kann 
nachgetragen werden, dass auch bis heute keiner der 19 als lebend er¬ 
wähnten Operierten gestorben ist. 

Basel, den 3. Mai 1912. 


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342 


BQcherbesprechangen. 


Bticherbesprechungen. 


Veber den kOnetlichen Pneumothorax in der Behandlung der Lungen¬ 
tuberkulose und die Grenzen dieses Verfahrens. Von Jessen. 
Würzburger Abhandlungen, 1911. Würzburg, Verlag von Curt Kabitzsch. 

Der Verfasser beschäftigt sich mit den theoretischen und prak¬ 
tischen Grundlagen der Methode und der Feststellung der Indikationsbreite. 
Er bekennt sich als entschiedener Anhänger der Brauer’schen Schnittmethode 
bei der ersten Anlage. Erreicht werden soll eine möglichst völlige und 
lange andauernde Ruhigstellung der kranken Lunge. Die Kompression soll 
bei schweren Fällen langsam und allmählich erfolgen, um Mediastinalver- 
drängung und Aspirationspneumonien aus zu schnell zusammengedrückten 
Kavernen zu vermeiden. Wenn auch als ideale Indikation die schwere 
einseitige Erkrankung ohne Adhäsionen bei relativ gesunder anderer Seite 
anzusehen ist, bo lehrt die Praxis — Verfasser belegt es durch eigene Be¬ 
obachtungen —, dass auch Fälle mit nicht zu alten Adhäsionen und auch 
bei nicht zu schwerer Erkrankung der anderen Seite (möglichst ohne Zer¬ 
fall und nicht über 1 / 8 ) günstig beeinflusst werden können. Auch protra¬ 
hierte Blutungen bilden eine erlaubte Indikation. 

Nur schwere Fälle sollen mit Pneumothorax behandelt werden, und 
auch diese nur, wenn alle anderen Methoden der Behandlung den Verfall 
der Kranken nicht aufhalten können. Bacmeister (Freibarg i. B.). 

Der Kampf gegen den Schmerz bei operativen Eingriffen vom Alter¬ 
tum bis zur Gegenwart mit besonderer Beziehung auf die Zahn¬ 
heilkunde. Von Johannes Wolfram. Mit 5 Abbildungen nach 
Kupferstichen. Leipzig 1912. Verlag von Johann Ambrosius Barth. 
Preis 2 M. 

J. W. gibt in knappen Worten ein klares Bild von der Entwicklung, 
von den Wandlungen und dem gegenwärtigen Stande der Methoden der 
Schmerzverhütung. Wie bekannt, verdankt die Medizin ganz bedeutende 
Fortschritte auf diesem Gebiete den Zahnärzten. Unter besonderer Berück¬ 
sichtigung der Zahnheilkunde schildert Verf. die Versuche der Schmerz¬ 
linderung aus allen Zeiten, belegt seine Auseinandersetzungen mit reich¬ 
lichen Literaturangaben und führt uns so bis in die neueste Zeit, wobei 
er den Braun’schen Anästhesierungsmethoden, speziell soweit sie in der 
Zahnheilkunde Anwendung finden, breiteren Baum gewährt. Somit bildet 
das Buch auch einen historischen Beitrag zum Triumphzuge der Lokal¬ 
anästhesie. • Am Schlüsse gibt Verf. eine Uebersicht über die gegenwärtig 
in allen deutschen zahnärztlichen Universitätskliniken gebräuchlichen Me¬ 
thoden der Schmerzverhütung, zusammengestellt aus gekürzten, brieflichen 
Mitteilungen der Direktoren jener Institute an den Autor. 

Fünf beigefügte Abbildungen nach alten, wertvollen Kupferstichen er¬ 
läutern den historischen Teil und erfreuen durch eine kräftige Komik. 
Chirurgen und speziell Zahnärzten sowie Kulturhistorikern bietet das vor¬ 
züglich ausgestattete Büchlein viel Anregendes, Interessantes und direkt 
praktisch Verwertbares. Hofstätter (Wien). 


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Bücherbesprechtmgen. 


343 


Die dysarthrisclien Sprachstörungen. Von Hermann Gutzmann. 

Supplement 2 zu Nothnagel’s spezieller Pathologie und Therapie. 

Wien u. Leipzig 1911. Alfred Hölder. Preis 6*60 M. 

Der durch seine zahlreichen Forschungen auf dem Gebiete der Sprach- 
krankheiten rühmlichst bekannte Autor behandelt hier in monographischer 
Bearbeitung das grosse und wichtige Gebiet der Dysarthrien. Nach ein¬ 
leitenden Kapiteln über die Entwicklung der Artikulation und der Anatomie 
und Physiologie des Artikulationsapparates werden die verschiedenen Formen 
und die symptomatischen Dysarthrien eingehend besprochen. Ein Kapitel 
über die allgemeine Therapie, insbesondere die phonetische, beschließet das 
ausgezeichnete Buch. 

Das Buch bringt eine erschöpfende und äusserst klare Darstellung 
unserer derzeitigen Kenntnisse über dieses interessante, aber bisher vernach¬ 
lässigte Gebiet, zu dessen Vertiefung und Erweiterung die vielen vom Verf. 
zur Anwendung gezogenen experimentellen Untersuchungsmethoden nicht 
wenig beigetragen haben. Gutzmann, der nicht nur die vorhandene 
Literatur herausgezogen hat, sondern der auch über sehr reiche eigene Er¬ 
fahrungen verfügt und den ganzen schwierigen Stoff völlig beherrscht, hat 
mit dieser Abhandlung ein Werk geschaffen, dem ein bleibender wissen¬ 
schaftlicher Erfolg sicher erscheint. v. Bad (Nürnberg). 

Ueber Prostatahypertrophie. Von Dr. Orlowski-Berlin. Würzburger 

Abhandlungen aus dem Gesamtgebiet der praktischen Medizin. Bd. XI, 

8. Heft. Würzburg, Curt Kabitzsch (A. Stuber’s) Verlag. 1911. 

Der Verfasser hat es unternommen, kurz skizzierend, zuweilen 
kritisch, meist in einer merkwürdig konservativen Art die heutigen An¬ 
schauungen über das Wesen und die Behandlung der Prostatahypertrophie 
darzustellen. Da sich diese Broschüre in erster Linie programmatisch an 
die praktischen Aerzte wendet, deren Aufklärung und Weiterbildung dienen 
soll, so kann manches darin nicht unwidersprochen bleiben. Aetiologisch 
tritt 0. für die Geschwulsttheorie der Prostatahypertrophie ein, die ja heute 
besonders nach der allerdings von 0. nicht verwerteten, epochalen Arbeit 
von Zuckerkandl und Tandler immer mehr an Boden gewinnt. Sehr 
geistvoll, jedoch unbewiesen ist des Verfassers Ansicht, dass die beim Greise 
unverbrannten Produkte der inneren Sekretion der genitalen Drüsen das 
plastische Toxikum bilden. Die rectale Palpation genügt absolut nicht zur 
Stellung der Diagnose, da nur die Cystoskopie die so häufige Vergrösserung 
des Mittellappens erkennen lässt, die 0. für eine Rarität zu halten scheint. 
Bekanntlich ändert sich der rectale Palpationsbefund nach der typischen 
Prostatektomie nahezu gar nicht, wenn auch die Miktion wieder völlig spontan 
und normal geworden ist. Dass nicht so selten auch vor dem 56. Lebens¬ 
jahre die Prostatahypertrophie mit schweren Miktionsstörungen auftritt, muss 
gleichfalls betont werden. Die „Kunst der ärztlichen Nichtbehandlung“ 
möchte ich trotz Gegnerschaft jedweder Polypragmasie bei der Prostata- 
hypertrophie doch nicht in so weitem Masse geübt wissen wie der Autor, 
der in der „vernünftigen Beschränkung des Bauern“, offenbar auf den Tier¬ 
arzt, ein leider in der Stadt schwer zu erreichendes Ideal sieht. 0. hebt 
die Vermeidung von Erkältung, Obstipation und Trinkkuren (Blasentee, 
Mineralwässer), ebenso die Wertlosigkeit jedweder internen Medikation und 
der Proatatamaasage mit Recht hervor. Eine Urosepsis wird bei streng 
aseptischem Katheterismus wohl kaum zu fürchten sein. Die allmäh- 


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344 


Bücherbesprechungen. 


liehe Entleerung der distendierten Blase ist hauptsächlich 
wegen der Gefahr einer Blutung e vacuo vorzunehmen. Die prosta¬ 
tische Polyurie möchte ich nicht so sehr als Intoxikationserscheinung, 
sondern als Zeichen der Niereninsufficienz durch hydronephrotischen oder 
sklerotischen Schwund des Nierenparenchyms, besonders der Marksubstanz 
ansehen. Aber auch die gesteigerte Miktionsfrequenz löst reflektorisch eine 
wesentliche Polyurie aus. 

Der beste Katheter für den Prostatiker ist und bleibt trotz O.’s gegen¬ 
teiliger Anschauung der Tiemann-Katheter, ein halbsteifer Katheter ist 
wegen der Blutungsgefahr, wenn möglich, zu vermeiden. Den jedesmaligen, 
ja überhaupt den Gebrauch von Cocain (5—10, 20—30 g!) möchte ich 
wegen der oft schweren Intoxikationserscheinungen gerade bei der Blase 
und bei dem Alter der Prostatiker perhorreszieren, er ist auch fast nie 
nötig. Gegen die Blutung wie gegen die schwere Cystitis ist das souveränste 
Mittel der von 0. kaum erwähnte Verweilkatheter. 

Allzu sanguinisch finde ich, dass 0. bei der Röntgenbestrahlung 
der hypertrophierten Prostata nur mit einem Misserfolge in 50 °/ 0 der Fälle 
rechnet, ebenso habe ich von der Faradisation der Blase keine so hohe 
Meinung wie der Autor. Ganz energisch aber muss ich aus eigener reicher 
Erfahrung 0. widersprechen, wenn er die Prostatektomie nur bei sozialer 
Indikation ausgeführt wissen will, selbe eine „lebensgefährliche“ Operation 
nennt und den perinealen, diesen längst verlassenen Weg vorzieht, wo die 
suprapubische „subtotale“ Exstirpation der Prostata heute bei richtiger Aus¬ 
wahl der Falle, d. h. bei guter Nierenfunktion, die glänzendsten Resultate 
bei immer mehr sinkender Mortalität gibt. Kurt Frank (Wien). 

Aerztlicher Bericht aus der Heilstätte für Lupuskranke. Von Primar¬ 
arzt Dr. Alfred Jungmann. Verlag von Wilhelm Braumüller, 
Wien 1911. 

Der 300 Seiten umfassende Band bietet dem Leser einen klaren Ueber- 
blick über die ausgedehnte Tätigkeit der Lupusheilstätte und ist mit zahl¬ 
reichen Krankengeschichten sowie 155 Textabbildungen versehen. Sämtliche 
in Betracht kommenden HeilungBmethoden sind gesondert behandelt, wobei 
der Fmsen-Therapie der grösste Raum gegeben ist. Die Resultate sind 
kurz folgende: 

Heissluftbehandlung mit dem Heissluftbrenner von Lang ent¬ 
weder für sich oder als Vorbehandlung für Finsen oder kombiniert mit 
Pyrogallol. Von 17 Kranken zeigte sich in 5—10 Fällen glänzende Besserung. 

Exstirpationsbehandlung: Von 441 Kranken blieben 295 lupus¬ 
frei bei einer bis auf 16 Jahre sich erstreckenden Revisionsdauer. In 
6 Fällen kam es zu Carcinombildung auf dem Boden des Lupusterrains. 

Finsen-Behandlung: 397 Patienten, unter ihnen 124 mit Lungenaffek¬ 
tion. Nach Abzug von 65 Kranken, die mit der Behandlung erst im letzten 
Jahre begannen, und 18 Fällen, die aus verschiedenen Gründen ausgeschaltet 
wurden, blieben 96 Patienten völlig lupusfrei bei persönlicher Revision im 
Institute; 34 blieben laut Nachricht geheilt, waren aber nicht revidiert; 
58 waren fast frei bei noch nicht ganz abgeschlossener Behandlung; 28 
zeigten bedeutende Besserung, 9 Fälle langsame Besserung; 9mal zeigte 
sich Verschlimmerung, 13 Behandlungen wurden unterbrochen; bei 10 Pa¬ 
tienten kam es nach langer Therapie zur Exstirpation, 55 Kranke blieben aus. 

Die Finsen-Therapie wurde in der Regel kombiniert mit Pyrogallol 


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Bücherbesprechungen. 345 

oder Resorcin oder Röntgenstrahlen sowie Heissluftbehandlung, die sämtlich 
als Vorbehandlung dienten. 

Auch die Therapie des Lupus erythematodes mit Finsen weist günstige 
Resultate auf. 

Beim Röntgenverfahren sah Autor niemals völlige Heilung und 
empfiehlt es mehr als unentbehrliches Hilfsmittel. 

Den Schluss bildet ein Bericht über Heilerfolge mittels Quarzlampe, 
Uviollampe, Radium und Hochfrequenzbehandlung. 

Herrnstadt (Wien). 

Ueber den Einfluss von Alter, Beruf, Familie und Wohnung auf die 
Häufigkeit des Krebses in Baden. Von R. Werner. 22 S. Mit 
9 Tabellen. Tübingen 1912. H. Laupp. 

Die vorliegende ist die Fortsetzung früherer Arbeiten des Autors. 
Die statistischen Untersuchungen betreffen vorwiegend die Morbiditäts- und 
Mortalitätsverhältnisse in den krebsreichen und krebsarmen Gemeinden 
Badens und führen zu recht interessanten Ergebnissen. Die lokalen Krebs¬ 
häufungen sind weder von der Zahl der ortsanwesenden alten Personen ab¬ 
hängig, noch durch eine einseitige Vermehrung der Eirebssterblichkeit unter 
diesen bedingt. Sie stehen auch nicht mit der Berufstätigkeit im Zu¬ 
sammenhänge; selbst die familiäre Abstammung spielt keine entscheidende 
Rolle, sondern hierfür sind Bedingungen massgebend, welche an den Wohnort 
geknüpft sind. Sie weisen nach Ansicht des Autors darauf hin, dass der 
Elrebs sich so verhält, wie wir dies bisher nur bei auf Infektion beruhenden, 
nicht kontagiösen Erkrankungen gefunden haben, welche in ihrer Aus¬ 
breitung von der Hygiene der Wohnungen abhängig sind und bei denen 
die hereditäre Disposition eine sekundäre Rolle spielt. 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Neuere Mitteilungen in der Erforschung des Chemiemus des Carcinoma. 
Von Dr. L. Wacker. Würzburger Abhandlungen aus dem Gesamt¬ 
gebiet der praktischen Medizin. Verlag von A. Stüber, Würzburg 1911, 
Preis 85 Pf. 17 Seiten. 

Die vorliegende Abhandlung gibt eine ziemlich vollständige Uebersicht 
über die vorliegende Frage, wobei in dankenswerter Weise die ausge¬ 
zeichneten Untersuchungen über die Entstehung von epithelialen Ge¬ 
schwülsten bei Kaninchen durch organische Farbstoffe und aromatische 
Körper einen breiteren Raum einnehmen. Verf. hat ja auf diesem Gebiet 
selbst Hervorragendes in Gemeinschaft mit Stöber geleistet, wir finden 
diese Untersuchungen sowie andere in dasselbe Gebiet fallende hier wieder¬ 
gegeben. Ferner ist der Stoffwechsel der Krebskranken abgehandelt. Die 
Abhandlung kann daher allen, die sich für die moderne Krebsforschung 
interessieren, auf das angelegentlichste empfohlen werden. 

Ferdinand Blumenthal (Berlin). 

Ueber die Bedentnng der Inanition bei Ernährungsstörungen der 
Säuglinge. Von A. Czerny. Sammlung zwangloser Abhandlungen aus 
dem Gebiete der Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Bd. HI, H. 2. 
Verlag von Carl Marhold, Halle a. S. 1911. 

„ Zusammenfassung: 

1. Säuglinge können sowohl vollständige als auch partielle Inanition 
längere Zeit hindurch ohne sichtbaren Schaden ertragen. 


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Bücherbesprechungen. 


2. Die Gefahr des Inanitionstodes tritt bei langsamer Abnahme bei 
einem Verlust von etwa einem Drittel des Körpergewichtes, bei schneller 
Abnahme früher, und zwar um desto eher ein, je rapider das Körper¬ 
gewicht abnimmt. 

3. Therapeutisch eingeleitete Inanition ist nur dann von Gefahren be¬ 
gleitet, wenn sie bei einem Kinde versucht wird, welches bereits Bchwere 
Körpergewichtsverluste erlitten hat oder durch einen wochenlang anhaltenden 
Mangel wichtiger Bestandteile in der Nahrung geschädigt worden ist. 

4. Viele Säuglinge erliegen während des Bestandes von Infekten nicht 
unmittelbar diesen, sondern der sie begleitenden Inanition aus inneren Ur¬ 
sachen.“ 

Czerny’8 Ansichten über die Bedeutung der Inanition stimmen im 
wesentlichen mit denen der Finkelstein’schen Schule überein. Nur scheinen 
in Czerny’s Erfahrung Infekte und krankhafte Veranlagung eine grössere 
ätiologische Rolle zu spielen und die Kategorie der sub 3 erwähnten Säug¬ 
linge (Dekomposition Finkeistein’s) kleiner zu sein. Sehr lehrreich ist 
seine kritische Darstellung der klinischen Symptome der Inanition beim 
Säugling. Willner (Wien). 

Soziale Säuglings- und Jugendfürsorge. Von Albert Uffenheimer. 

Verlag von Quelle und Meyer in Leipzig, 1910. 

Eine übersichtliche Darstellung der sozialen und hygienischen Miss¬ 
stände, deren Bekämpfung sich die Säuglings- und Jugendfürsorge zur Auf¬ 
gabe gemacht hat; Ziele und Erfolge dieser Institutionen und Kritik ihrer 
Tätigkeit; Grundzüge einer Hygiene des Kindesalters: Dies alles in knapper, 
verständlicher Form, geeignet, „weiteren Kreisen die Grundlagen zu geben, 
aus denen ein Verständnis für unsere grosse Säuglings- und Jugendfürsorge¬ 
bewegung entstehen kann.“ 

Das ausgezeichnete Büchlein ist geeignet, eine grosse Lücke in dem 
Wissen der meisten Aerzte auszufüllen, mehr noch, den staatlichen und 
privaten Wohlfahrtsbestrebungen als Wegweiser zu dienen. 

Willner (Wien). 

Salben und Pasten mit besonderer Berücksichtigung des Mitin. Von 

Jessner. Dermatologische Vorträge für Praktiker, Heft 15. Anhang: 

Rezeptformeln, 2. Aufl. Würzburg, C. Kabitzsch 1911. 

Dieser Vortrag ist eigentlich speziell der Empfehlung des Mitins ge¬ 
widmet, einer Salbengrundlage, welche von Jessner erfunden und nach 
rationellen Gesichtspunkten komponiert ist. Das 1. Drittel des Büchleins 
handelt allerdings auch von Salben und Pasten im allgemeinen. Der An¬ 
hang: Rezeptformeln für die Verordnung von Mitinpräparaten, enthält einige 
praktisch brauchbare Rezepte, doch wirkt mitunter die permanente An¬ 
führung des Mitins bei den Salben und Pasten, in denen ebensogut Lanolin, 
Vaselin oder eine andere Grundlage verwendet werden könnte, etwas er¬ 
müdend. Ferdinand Epstein (Breslau). 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals. 

Kritisches Sammelreferat von 

Privatdozent Dr. H. Hilgenreiner, 

Prag. 


Literatur. 

Einschlägige Literatur bis 1905 bei: 

Hilgenreiner, Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals. Deutsche 
Chirurgie. Lfg. 46 c. Enke, Stuttgart 1905. 

Aeussere Magen- und DuodenalfisteL 

1) Berg, A. A., Duodenal fistula, its treatment by gastro-jejunostomie and 
pyloric ocdusion. Annals of Sorg., Mai 1907. 

2) Blecher, Ueber die Perforation der Magen- und ZwGlffingerdarmgeschwüre. 
Deutsche milit-ärztL Zeitschr. 1906, Heft 3. Bef. Centralbl. t Chir. 1906, p. 859. 

3) Brunner, C., Zur Behandlung des Duodenalstumpfes bei der Besektions- 
methode Billroth IL Centralbl. f. Chir. 1905, No. 47. 

4) Coureau, Fistule gastro-cutange. J. de m6d. de Bourdeaux 1911, XU, 472. 

5) Creite, Beiträge zur Chirurgie des Magencardnoms. Deutsche Zeitschr. f. 
Chir. 1907, Bd. LXXXVH, p. 275. 

6) v. Czerny, Diskussion zu y. Düngern, Zur Therapie maligner Tumoren. 
Naturhist-med. Verein, Sitz. d. med. Sekt v. 12. Dez. 1911, Münch, med. Wochenschr. 
1912, p. 168. 

7) Es au, Subkutane Zerreissung der rechten Niere mit Abscedierung und Duo¬ 
denalfistelbildung. Mediz. Klin. 1911, p. 1538. 

8) Gaultier, B. etLabey, G., Essai de traitement d'une neoplasme du pylore 
par l’application directe du radium sur la tumeur, gr&ce ä une fistule gastrique per¬ 
manente. Gaz. d. hop. Par. 1910, LXXXIII, 211—216. 

9) Hin ton, J., Duodenalfistel nach Trauma. Brit med. Joum. 1866, Feb. 3, 
p. 122. Cit b. Schuhmacher, Zur Duodenum-Chirurgie. Beitr. z. klin. Chir. 
1910/11, Bd. LXXI, p. 500. 

10) Jeannel, Deux observations des fistules gastro-cutanäes d’origine ulce- 
reuse. Arch. m6d. de Toulouse 1909, XVI, 301—310. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XY. 23 


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med.-chir. Soc., April 12, Brit med. Journ. 1907, April 27. Bef. Hild. J. B. 1907, 
p. 694. 

18) Knagge, B. L., A case of duodenal fistula cured by Operation. Lancet, 
London 1909, II, 1142. 

14) Küttner, Bericht über Magenresektion mit dem Graser’schen Instrument. 
Verhandl. d. Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908, p. 209. 

15) Kuzmik, P., Lueticus alapon fejlö dött gyomorhasfalsipoli. Oryosi hetiL 
Budapest 1906, L, 73—75. 

16) Ders., Spontane Magen-Bauchwandfistel bei Lues. Beitr. z. klin. Chir., 
Bd. XLVIII, p. 586. 

17) Lapeyre, Deuz cas de Perforation de l’estomac par niedre rond. Inter¬ 
vention et suture dans les deuz cas, une gudrison, une mort. Rapport par M. Bazy. 
BulL et mdm. de la Soc. de chir. de Paris, t. XXXII, p. 17. Bef. CentralbL f. Chir. 
1906, p. 413. 

18) Ders., Traitement des fistulös gastro-cutandes graves par l’ezclusion da 
pylore. Ann. internst, de chir. gastro-intestm., Par. 1909, n, 18—27; ferner Arch. 
prov. de chir., Par. 1909, XVIII, 65—74. 

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to recent advances in the physiology of gastric digestion. Arch. Int Med., Chicago 
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21) Leriche (Jaboulay), Fistule gastrique spontande d’origine uledreuse. 
Lyon mdd. 1905, CIV, 403. 

22) Leriche, B., Des fistules gastriques et duodenales aprds la pylorectomie. 
Lyon med. 1905, CV, 1079-1087, Diskussion 1103. 

23) Lewin, Ueber subkutane Leberruptur nach Einwirkung stumpfer Gewalt 
(Duodenalrupturen). Dies. Freib. L B. 1907. 

24) Mann, G., Ein Fall von spontaner Magenfistel nach Ulcus ventriculi. 
Wiener klin. Wochenschr. 1907, No. 33. 

25) Merk, Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der Gallensteine. Mitteilungen 
aus d. Grenzgeb. d. Mediz. u. Chir. 1902, Bd. IX. 

26) Morris, B. T., Ulcer of the duodenum; spontaneous closure of a duodenal 
fistula; a case report and a ezplanation of duodenal ulcers. Am. J. Sorg., N. T. 1911* 
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27) Patel, M., Cancer de restomac avec abseds pdrigastrique antdrieur; fistule 
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28) Ders., Sur le traitement par la jdjunostomie des fistules gatftro-cutandes. 
Congr. franq. de Chir. 1908, p. 341 ff. 

29) Ders., Sur un cas de jdjunostomie dans une fistule gastro-cutande d’origiüe 
canodreuse. Arch. d. mal de l’appar. digest. etc., Par. 1909, UL 186—161. 

30) Patel et Leriche, Des fistules gastro-cutandes, consdcutives ä l'ulcdre de 
l’estomac. Revue de chir., XXVI annde, No. 7. Bef. CentralbL f. Chir. 1907, p. 122. 

31) Payr, Diskussion zu Steinthal, Icterus gravis und Anurie. 83. Vers, 
deutsch. Naturf. u. Aerzte in Karlsruhe 1911. Bef. Centralbl; f. Chir. 1911, p. 1506. 

32) Bons Bet, J., Des fistules gastro-cutandes consdcutives ä l’ulcdre de l’esto- 
mac. Lyon 1905, p. 70, 8°. 

33) Schmitt, Einige seltenere Komplikationen nach MagettTesektionen: a) Fistel 
des Duodenalstumpfes. Deutsch. Chir.-Kongress. Bef. Centralbl. f. Chir. 1907, No. 31, 
Beilage. 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals. 349 . 

84) Steinth al, Zur Behandlung des Duodenalstnmpfes bei der Eesektions- 
methode Billroth II. Central bl. f. Chir. 1905, No. 50. 

35) Taussig, Gastrie cancers producing gaetro-cut&neous fistula. New York 
Journ., Jnly 1907, Lancet 1907, 10. Aug., p. 399. 

35*) Viannay et Trachet, Cancer de l'eetomac propagö ä l’ombQic. P6ri- 
gaetrite suppurfe. Fistale gaetro~eutan6e. Loire mdd. St. Etienne 1908, XXVII, 
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36) Vince, Fistule gastriqne spontande. J. mdd. de Brux. 1905, X, 378. 
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37) WOlfler und Lieblein, Die Fremdkörper des Magen-Darmkanalg des 
Menschen. Deutsche Chirurgie, Lfg. 46 b. Enke, Stuttgart 1909. 


Innere Magenfistel. 

38) Albu, Demonstration Ton Präparaten aus dem Gebiete des Verdauungs- 
traktes (darunter eine Fistula gastrocoüca caranomatosa). Berl. klin. Wochenschr. 

1906, No. 19, p. 606. 

39) Anteil, W. H., Gastro-colic fistula due to cardnoma; Operation. A case 
report. Am. J. Surg. N. Y. 1910, XXIV, 190—192. 

40) Chavannaz, G., Traitementchirurgical des fistules gastro-coliques. Bull, 
et mdm. Soc. de chir. de Paris 1906, n. s., XXXII, 147—150. Bef. Hild. J. B. 1906, 
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41) Ders., Des fistules gastro-coliques. Bev. de gyn. et de chir. abdom., Paris 

1907, XI, 257-328. 

42) t. Czerny, I. Eongr. d. internst GeseUsch. f. Chir. zu Brüssel 1905 
Sitzung t. 20. Sept. Bef. Centralbl. f. Chir. 1905, p. 1286. 

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London 1909, I, 1292. 

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stomach, with a stone in the hepatic duct. N. York M. J. etc. 1908, LXXXVII, 404. 

46) t. Eiseisberg, Diskussion z. Falle Falta 1. c. 

45*) Ders., Zur Kasuistik des Ulcus pepticum. Deutsche Naturforscherrers. 
1910, Abt. Chir., 20. Sept. Bef. Centralbl. f. Chir. 1910, p. 1582. 

46) Falta, Fistula gastro-colica. K. k. Ges. d. Aerzte in Wien, 8. Not. 1907. 
Bef. Portschr. auf d. Geb. d. Böntgenstrahlen, Bd. XII, 1, 56; ferner Wiener klin. 
Wochenschr. 1907, No. 46. 8itz. d. K. k. Ges. d. Aerzte in Wien, 8. Not. 1907. 

47) Findlay, W. and Findlay, J. W., Case of cancer of the Btomach, in 
which large quantities of blood were Tomited, and where in after death was found 
a gastro-jejunal fistula. Glasgow M. J. 1906, LXV, 54—57. 

48) Florschlitz, V., Ulcus pepticum jejuni nach Gastroenterostomie mit 
Perforation ins Colon transrersum. Lieinicki Tiestnik 1909, No. 5. Bef. Centralbl. 
t Chir. 1909, p. 1743. 

49) Frank, L., Diagnosis of upper right qusdrant disease with report of a 
case of perforating ulcer and a case of gastrie biliary fistula. Am. Pract. and News, 
Louisraie 1910, XLIV, 405-411. 

50) Goldschmidt, A., UmfangreichecarcinomatöseMagen-ColonfisteL Wiener 
med. Wochenschr. 1911, LXI, 528. 

51) Gosset, L’ulcdre peptique du jdjunum aprts gastro-entdrostomie. Bev. de 
chir. XXVI, No. 1 u. 2. Bef. Hild. J. B. 1906, p. 872. 

52) Gross, M., Gastrie ulcer perforating into the colon. Med. Bec., N. Y. 1911, 
LXXX, 225/ 

63) Haudek, M., Fall Ton carcmomattiser Magen-ColonfisteL Wien. GeseUsch. 
f. inn. Med. u. Kiaderheilk. Bef. Mttnch. med. Wochenschr. 1912, p. 506. 

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H. Hilgenreiner. 


64) Herczel, Bericht über 161 Gastroenterostomien. I. Congr. de la Soc. 
Internat de chir., Brüssel 1906, p. 189. Ref. Centralbl f. Chir. 1906, p. 1286. 

66) Jonas, Radiologisches Verhalten der Magen-Darmfistel Diskuss. z. Falle 
Falta 1. c. 

66) Kaufmann, J., Case of peptic nlcers alter gastroenterostomy, causing 
g&strocolic and jejnnocolic fistnlae and of spontaneons closnre of gastro-entero-anasto- 
mosis. Med. News, N. Y. 1906, LXXXVII, 63-67. 

67) Der8., Peptisches Geschwür nach Gastroenterostomie mit Bildung Ton 
Magen-Colon- u. Colon-Jejunum fisteln; vollständiger Verschluss der Gastroenterostomie. 
Grenzgebiete d. Med. u. Chir. 1906, Bd. XV, p. 161. 

68) Kern, W., Ein Fall von Gastroenteroanastomia spontanes. Wiener klin. 
Wochenschr. 1906, XIX, 696. 

69) Lacoste, P. J. V., Contribution k l’6tude des fistnies gastro-coliques. 
Dissert. Bordeaux 1907. Ref. Centralbl f. Gynäkologie 1909, p. 823. 

60) Lion, G., Les fistules jdjuno- et gastrocoliques par niedre perforant k ls 
suite de la gastro-entärostomie. Internat Beitr. z. Path. u. Ther. d. Ernährungs¬ 
störungen, Stoffwechsel- und Verdauungskrankh., Berlin 1910, II, 34—60. 

61) Lion, G. et Moreau, Ch., La fistule jejuno-colique par ulefre peptique 
du j&junum k la suite de la gastroentärostomie. Revue de chir., XXIX. ann6e, No. 6. 
Ref. Centralbl f. Chir. 1909, p. 1662. 

62) Loeb, A., Ein Fall von Magen-Lungenfistel. Münch, med. Wochenschr. 
1906, No. 6. 

63) Malkov, Fall von Magen-Dickdarmfistel. Sitzung d. Gesellsch. d. ross. 
Aerzte z. St Petersburg 1905. Cit. bei Port u. Reitzenstein L c. 

64) Michon, Fistule consöcutive ä la marsupialisation d’un kyste du panerto. 
Guärison obtenue par Tabouchement dans l’estomac. Bull, et m6m. de la Soc. de 
chir. de Paris 1911, 11. Juli. Ref. CentralbL f. Chir. 1911, p. 1322. 

66) Oehme, Magen-Dickdarmfistel Cit. bei Chavannaz L c. 

66) Paterson, Jejunal and gastrojejunal ulcer following gastrojejunostomy. 
Annals of surgery, August 1909. 

67) Perutz, E., Zur Kenntnis der Magen-Colonfisteln. Med. Klinik 1906, No.3. 
Ref. Centralbl. f. Chir. 1906, p. 414. 

68) Port und Reitzenstein, Ueber Fistula gastro-colica. Mitteilungen aus 
d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., Bd. XVII, Heft 5. 

69) Bob so n, A. W. M., A lecture on fistula between the stomach and bile 
passages, witb remarks on other internal biliary fistnlae. Brit M. J., London 1909, 
I, 1060—1054. 

70) Spassokukozki, S. J., Das peptische Geschwür nach Gastroenterostomie. 
Russki Wrat8ch 1909, No. 49. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909, p. 346. 

71) Thorspecken, Ein Beitrag zur Pathologie der Magen-ColonfisteL Mit¬ 
teilungen aus den Grenzgebieten d. Med. u. Chir., Bd. XIX, Heft 1. 

72) Tiegel, M., Ueber peptische Geschwüre des Jejunum nach Gastroentero¬ 
stomie. Mitt aus d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1904, Bd. XIII, F. XIV. 

73) Voelcker, Path. 8oc. Trans. 1895, XLVI, p. 78. Cit b. Walton L c. 

74) Wal ton, A. J., The Pathology and Symptomatologie of Gallstones. Ann. 
of Surg. 1911, July, August. 

75) Zesin, V. J., K voprosu o fistula gastro-colica. Vratsch. Gaz., St Petersb. 
1909, XVI, 269-302. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909, p> 738. 


Aeussere Darmfistel und Anus praeternaturalis« 

76) Abrasbanoff, Plastische Methode der Schliessung von Fistelg&ngeu, 
weiche von inneren Organen kommen. Centralbl« f. Chir. 1911, p» 186« 


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Die erworbenen Fisteln des Uagen-Darmkanals. 351 

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ed. J., St. Petersb. 1910, CCXXIX, med. spec. pt. 18—26. 

78) Andrea, M., Cura radicale dell’ ano contro natura con un nuovo entero- 
tomo. Gior. d. r. Accad. di med. di Torino 1910, n. 8., XVI, 100—111. 

79) Angilotti, Sulla cura delle fistule sterc. da tiflo-appendicite. Atti della 
XXII, Adunanza annuale ord. della Societä Itaüana di Chirurgia. Roma, 31. Okt 
bis 2. Dez. 1909. Bef. Hild. J. B. 1909, p. 815. 

80) Anschütz, Erworbene falsche Divertikel des Dickdarms und Beiträge zur 
Behandlung von Darmfisteln. Sitzungsbericht d. Vereinig, nordwestdeutscher Chir. 
in Kiel, 3. Juli 1909. Bef. CentralbL f. Chir. 1909, p. 1176. 

81) Ascher, Ueber intra- und extraperitoneale Operationen der Fistula sterco- 
ralis und des Anus praetemat. Diss. Königsberg 1908. 

82) Auvray, Phlegmons et fistules pyo-stercoraux au cours du cancer du gros 
intestin. Bull, et m&n. Soc. de chir. de Par. 1910, n. s., XXXVI, 895—904. 

83) Barett, Discussion sur les fistules de l’appendice; fistule pyo-stercorale 
ayant pour point de d6part un moignon d’appendice. Bull, et m6m. Soc. de chir. de 
Par. 1907, n. s., XXXIII, 1194. 

84) Becker, Prolaps des invaginierten Colon ascendens und Coecums durch 
eine nach Blinddarmoperation zurückgebliebene Kotfistel. Beiträge z. klin. Chir. 
1911, Bd. LXXIV, p. 433. 

85) B6gouin, P., Anus contre nature et entärorraphie laterale intrap6ritoneal6. 
Gaz. hebd. d. sc. m6d. d. Bordeaux 1909, XXX, 438. Bef. Hild. J. B. 1909, p. 737. 

86) B6rard et Chalier, Sur les grands prolapsus dans les anus contre nature. 
Lyon. Chirurg. 1909—10, II, 378—384. 

87) Berdyayeff, A. F., Dünndarmresektion bei Anus praeternaturalis. 
Vojenno-med. J., St. Petersburg 1910, CCXXVIU, med. spec. pt. 471 ff. Bef. CentralbL 
f. Chir. 1910, p. 1358. 

88) Bisseil, Fecal fistula following appendicectomy with report of three cases. 
Am. J. Snrg., N. Y. 1908, XXU, 117. 

89) Blauvelt, G. F., Suppurative appendicitis with complete sloughing of ap- 
pendix and fecal discharge through wound for ten weeks. N.York State J. M., N.Y. 
1910, X, 386. 

90) Blumreich, Schwangerschaft u. Geburt, kompliziert durch einen Darm¬ 
vorfall mit Schleimhautumstülpung aus einem Anus praeternaturalis heraus. Arch. 
t GynäkoL, Bd. LXXVIH, Heft 3. 

91) Bode, Fr., Incarceration einer Dünndarmschlinge in der prolabierten Darm¬ 
wand eines Coecalafters. Beitr. z. klin. Chir. 1911, Bd. 74. 

92) Bogdanik, J., Ueber widernatürlichen After nach eingeklemmten Brüchen» 
Wiener med. Presse 1906, XLVII, 2617—2626. Ferner: PrzegL lek., Krakau 1906, 
XLV, 691, 603. 

93) Boldt, H. J., Besection of tubercoulous bowel for fecal fistula. Am. J. Obst, 
N. Y. 1907, LV, 416. 

94) Bosselut, Pathog6nie, Evolution et traitement de l’anus contre nature 
consecutifs ä l’appendidte. Paris 1907, 59 p. 8°. 

95) Brown, Fecal fistula. Am. J. Obst., N. Y. 1905, LI, 689. 

96) Brundage, F. M., Case of perityphL abscess followed by intestinal fistula; 
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97) Brunner, C., Tuberkulose, Aktinomykose, Syphilis des Magen-Darmkanals» 
Deutsche Chir., Lfg. 46 e, Stuttgart, Enke, 1907, p. 121 ff. 

98) Buchanan, J. J., Intestinal exclusion by end-to-end anastomosis for arti¬ 
ficial anus. Internat J. Surg., N. Y. 1909, XXU, 140. 

99) Ders., Closure of high artifidal anus by end-to-end anastomosis with ex- 
dudon, after failure of side-to-side anastomosis with exclusion. Ibidem 141. 


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H. Hilgenreiner. 


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100) Bolgakow, Behandlung d. Darmfisteln. Boss. Areh. f. Chir. 1909, 
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101) Catheart, C. W., Case of obstinate faecal flstula. Tr. Med. Chir. Soc. 
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226) Wenner, Anastomosing appendix. Cleveland med. Journ. 1900. Cit. b. 
Sprengel 1. c. 

Darm-Hamfisteln. 

227) Beale, Case of extra vasation of faeces. King’s Coli. Hosp. Med. Press. 

1909, Dec. 29, p. 690. Bef. Hildebrand J. B. 1909, p. 786. 

228) Bdrard et Murard, Präsentation d’une pifece de canoer de l’S iliaque 
avec Perforation de la vessie par envahissement secondaire du voisinage. Lyon m6d. 

1911, CXVII, 376. 

229) Bossard, Ueber die Verschwörung und Durchbohrung des Wurmfort¬ 
satzes. Zürich 1869, zit. b. Sonnenbnrg L c. p. 197. 

230) Bureau, £. et Pasquereau, Fistule väsieo-intestinale. Gaz. m6d. de 
Nantes 1909, 2. s., XXVII, 608—611. 

231) Cadwallader, B., A permanent appendicular vesico-cecal fistula. J. 
Am. M. Ass., Chicago 1909, LII, 1107. Bef. Hild. J. B. 1909, p. 1104. 

232) Cameron, H. C., Specimen of a verm. append., which hat formed a com- 
munication with the bladder and been successfully removed by Operation. 
Glasgow med. Journ. 42, 1894, Sprengel 1. c. p. 297. 

238) Cernä, Fistule väsico-intestinale; sutures intra-abdominales; guärison. 
Normandie m&L, Rouen 1906, XXI, 183—187. 

234) Chute, A. L., Two cases of vesico-intestinal fistula due to diverticulitis 
of the sigmoid. Transact of the Americ. assoc. of the genit-nrin. surg. VoL VI, 
1911. Bef. Centralbl. f. Chir. 1912, p. 330. 

235) Deaver, J. B., Appendiceal fistula. Journ. Americ. med. Ass., July 14, 
1900. N. Y. Staate med. Ass. Octob. 1901. Cit. b. Sprengel 1. c. p. 298. 

236) Fawcett, Carcinoma of the sigmoid flexure; fistulons communication 
with bladder. Guy’s Hosp. Gaz., Lond. 1906, XX, 261. 

237) Feltz et Boussel, Chylurie et fistule vdsico-intestinale. Bev. d. mal. 
de la nutrition, Paris 1905, 2. s., III, 468—470. 

238) Hartmann, H„ Fistule double faisant communiquer le cfilon et la vessie, 
pnia la vessie et le vagin; fermeture de la fistule intestino-väaicale, puis de la fistule 


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358 H. Hilgenreiner. 

väsico-vaginale; gu6rison. BulL et m6m. 8oc. de chir. de Paris 1906, n. 8., XXXlI, 
969-961. 

289) Hepner, E., Operativ geheilter Fall von Blasen-Dickdarmfistel. Beitr. 
z. klin. Chir., Bd. XXXVIII, p. 895 fl. 

240) Hubbard, Fistule vtaico-intestinaL Boston m6d. 1905, Oct. 8. Bef. 
Hildebrand J. B. 1905, p. 1017. 

241) Mittag, J., A case of vesico-intestinal fistnla. Am. J. Urol., N. Y. 
1905-6, H, 78-81. 

242) Morestin, Fistule v6sico-intestmale consäcutive k nn cancer du colon 
pelvien. BulL et mdm. Soc. de chir. de Paris 1908, n. s., XXXIV, 778—781. 

248) Nord ent oft, Fistula entero-vesicalis ved tubercul0s Tarmtumor i S 
romanum; Tarmresection. Hosp. Tid., K0benh. 1907, 4. B., XV, 1867—59. 

244) OlBhausen, Diskussion z. Falle Strassmann L c. 

245) Parham, F. M. and Hume, J., Vesico-intestinal fistnla. Tr. Am. Sorg. 
Ass., Philad. 1909, XXVII, 463—500; ferner: Annals of 8urg., July 1909, L, 251—286. 

246) Person, G., Contribution k l’6tude des fistules appendiculo-vösicales. Paris 
1906, p. 73, 8°. 

247) Recklinghausen, v., Ueber Einschlüsse in Harnsteinen. Naturwiss. 
med. Verein in Strassb. 28. n. 1900. Bef. Wiener klin. Wochenschr. 1900, No. 22, 
p. 516. 

248) Sachs, W., Beitrag zur Therapie der Darm-Blasenfistel mittels Darm¬ 
ausschaltung. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 96, p. 404. 

249) Sonnenburg, Pathologie u. Therapie d. Perityphlitis. Deutsche ZeitBchr. 
f. Chir., Bd. XXXVHI, 1894, p. 197. 

250) Southier, C. T., Sigmoido-vesical fistnla; lateral (short-drcuit) anasto- 
mosis; Operation; recovery. Lancet-Clinic, Cincin. 1911, CVT, 606. 

251) Strassmann, P., Blasen-Darmfistel. Berl. klin. Wochenschr. 1907, No. 46. 
p. 1494. 

252) Tanaka L c. 

253) Westhoff, Ueber eine Blasen-Darmfistel und ihr cystoskopisches Bild. 
CentralbL f. Gynäk. Leipzig 1907, XXXI, 1561—1664. 

254) Wiesinger, Diskussion z. Vortrage Anschütz (Behandlung v. Darm¬ 
fisteln) L c. 

255) Winiwarter, Ein Beitrag zu den Eiterungen nach subkutanen Nieren¬ 
verletzungen. Wien. klin. Wochenschr. 1910, No. 52. 

Darm-Genitalfisteln. 

256) Adams, Two cases of fecal fistnla, one abdominal, the other ileo-vaginal; 
Operation; eure. Am. J. Obst. N. Y. 1908, LVIII, 476—479. 

257) Am ann, Fall v. Dünndarm-Vaginalfistel. Bericht d. Münch, gynäk. Ges. 
vom 17. V. 1906. Bef. Münch, med. Wochenschr. 1906, p. 1139. 

258) Campione, F., Un caso di fistola utero-intestinale (celotomia; avviva- 
mento e sutura delle fistola intestinale ed uterina; guarigione). Ginecol. mod^ 
Genova 1909, H, 626- 633. 

259) Fournier, Fistulae entero-vaginales. Congr. fran$aise de Chir. 1905, 

p. 816. 

260) Gaulthier (Jaboulay), Fistule vaginale du colon pelvien; gu&ison 
apr&s trois interventions par la voie basse. Lyon m£d. 1906, CVI, 1281—1285. 

261) Graves, Fistula between the fundus of the uterus and the upper portion 
of the intestine; Operation; eure. Am. J. Obst., N. Y. 1908, LVII, 353. 

262) Grekow, Zur Frage der Wechselbeziehungen zwischen entzündlichen 
Erkrankungen des Proc. vermiformis und der Tuba Fallopii mit besonderer Berück- 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Dirmkanals. 359 

sichtignng der Perforation des Wurmfortsatzes in die Tube. Wien. klin. Wochensehr. 
1911, p. 194. 

263) Jalagnier, Fistule tubo-appendiculaire. Bull, et m6m. Soc. de chir. de 
Par. 1909, n. s., XXXV, 861. 

264) Le Jemte 1, Des fistules intestino-ntörines. Arch. prov. de chir., Par. 

1909, XYIÜ, 628-664. 

266) Ders., Ann. internst, de chir. gastro-intest., Par. 1909, HI, 129—166. 

266) Marlow, F. W., Case of entero-uterine anus. Dominion M. Month., 
Toronto 1911, XXXVI, 181—184. 

267) Murtry, Kommunikation des Wurmfortsatzes mit einer Orarialcyste. 
Southern surg. and Gynec. Assoc. 1900. Bef. Sprengel, Appendicitis 1. c. p. 298. 

268) Oppel, W. A., Zur Kasuistik d. Wechselbeziehungen zwischen Salpingitis 
u. Appendicitis, Journ. f. Geburtsh. u. Gynäk. 1908; ferner: Protokolle d. chir. 
Gesellsch. 1907/08, Chirurg. Arch. 1909, Hft 4, p. 4 (russisch). 

269) Pähaire, Plaie uterine; fistule intestiuo-ut6ro-appendiculaire; gu6rison 
aprbs appendicectomie, suture intestinale et ut4rine Soc. anat de Par. 1909, LXXXIV, 
150—162. 

270) Princetau, M., Contribution 4 l’dtude des rapports anatomo-pathol. des 
annez. ganches de l’ut^rus avec l’anse et le m6so-sigmoide. Congr. frang. d. Chir. 

1910, p. 440. 

271) Kontier cit. b. Sprengel, Appendicitis 1. c. p. 317. 

In der unter dem gleichen Titel in der Deutschen Chirurgie (Lfg. 
46 c) 1905 erschienenen Monographie des Verfassers wurde dieses Thema 
zum ersten Male zusammenfassend und ausführlich behandelt, womit natür¬ 
lich nicht geleugnet werden soll, dass über die eine oder andere Fistelart 
bereits einzelne wertvolle statistische Arbeiten existierten, welche bei der 
Bearbeitung einzelner Kapitel wesentliche Dienste leisteten. Immerhin 
mussten auch diese gründlich gesichtet und ergänzt, für andere Kapitel, 
welche noch keinen Bearbeiter gefunden, aber das ganze Material zu¬ 
sammengetragen werden, um ein möglichst vollständiges Bild über die 
Häufigkeit und Bedeutung der erworbenen Fisteln des Magen-Darm- 
kanals, speziell für den Chirurgen, zu erhalten. Bei der grossen Bolle, 
welche diese Fisteln bei den verschiedensten Erkrankungen des mensch¬ 
lichen Körpers spielen — ein Umstand, welcher das Auffinden der ein¬ 
zelnen Beobachtungen kolossal erschwert — und bei der Unübersehbar- 
keit der fremdländischen medizinischen Literatur war es indes trotz 
aller dabei angewandten Gründlichkeit wie bei allen derartigen Arbeiten 
von vornherein klar, dass auf eine vollständige Erschöpfung der Materie, 
ja nicht einmal auf ein lückenloses Literaturverzeichnis gerechnet werden 
konnte. Da nun die Literatur in allen medizinischen Disziplinen von 
Jahr zu Jahr mehr und mehr anschwillt, erscheint es vielleicht von 
Vorteil, anknüpfend an oben erwähnte Monographie und diese ergänzend, 
schon heute die seitdem erschienenen einschlägigen Arbeiten wiederum 
zu fixieren und über das in ihnen enthaltene Neue und Bemerkenswerte 
kurz zu berichten. Viele dieser Arbeiten waren mir natürlich nur im 
Referate, einzelne nicht einmal in diesem zugänglich; trotzdem mussten 
der Vollständigkeit halber auch alle diese in das Literaturverzeichnis 


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H. Hil ge »reiner. 


360 


aüfgenottitnen •werden. Aus dem gleichen Grande fand auch die eine 
oder andere in meiner Monographie übersehene Beobachtung welche 
mir nachträglich bekannt geworden, noch Erwähnung. Bezüglich der 
Reihenfolge der einzelnen zu besprechenden Fisteigrappen halte ich mich 
an die erwähnte Monographie, auf welche auch bezüglich verschiedener 
Details, deren Besprechung hier nicht möglich ist, hingewiesen sei. 

Was zunächst die Magenfistel anbelangt, so liegt in der Bericht¬ 
zeit eine verhältnismässig grosse Zahl derartiger Beobachtungen vor, 
von denen die meisten allerdings nur kasuistisches Interesse besitzen. 
Die Aetiologie ist wiederum eine recht mannigfache. Von grösserem 
Interesse ist insbesondere ein von Kuzmik mitgeteilter Fall, in welchem 
ein von der Submucosa der vorderen Magenwand ausgehendes Gumma 
durch Verklebung mit der Bauchwand und Zerfall zur Fistelbildung ge¬ 
führt hatte. Euzmik unterscheidet eine gummöse und eine infiltrative 
Form der syphilitischen Magenerkrankungen und glaubt, dass eine solche 
häufiger vorkommt, als allgemein angenommen wird. Taussig, Patel 
und Viannay et Trachet bringen je 1 Fall von carcinomatöser, 
Rousset, Blecher, Leriche, Mann, Vince, Jeannel und 
Lapeyre 9 Fälle von ulceröser Magenfistel. Aus der Monographie 
von Wölfler und Lieblein „Die Fremdkörper des Magen-Darm* 
kanals“ sind die Fälle von Fideli, Hashimoto und Sonderland 
nachzutragen, in welchen verschluckte Fremdkörper eine Magenfistel 
veranlasst hatten, sowie die Fälle vonCayroche, deFountain und 
Labbe, bei welchen es nach der behufs Extraktion der Fremdkörper 
ausgeführten Gastrotomie zur vorübergehenden Fistelbildung gekommen 
war. Letztere 3 Beobachtungen müssen bereits den postoperativen 
Fisteln zugerechnet werden, von welchen sich in der Berichtszeit noch 
einige interessante Beiträge finden. An erster Stelle ist hier zu 
nennen die Magenfistel nach Pylorusresektion, auf welche vor allem 
Leriche in einer 2. Publikation ausführlich hinweist Gleich der aus 
gleichem Anlass entstehenden Duodenalfistel tritt sie gewöhnlich am 
4.—6. Tage p. o. auf, erscheint indes im allgemeinen etwas gutartiger 
als diese. Leriche teilt 3 diesbezügliche Fälle mit, von welchen der 
erste der dadurch bedingten Kachexie erlag, der zweite nach Naht¬ 
verschluss der Magenfistel an einer am 10. Tage aufgetretenen 
Duodenalfistel zugrunde ging, der 3. Fall nach vergeblichem Naht¬ 
versuch spontan heilte. Leriche erwähnt, dass von 20 derartigen 
postoperativen Magenfisteln, welche er in der Literatur fand, in un¬ 
gefähr einem Drittel Heilung erzielt wurde. In der Diskussion berichtet 
auch Berard über einen Todesfall infolge Fistelbildung vom Magen¬ 
stumpf aus. An 2. Stelle sei hier der Fistelbildung nach Vorlagerang 
und Röntgenbestrahlung von inoperablen Magencarcinom gedacht, wie 
sie v. Czerny dreimal beobachtet hat Diese Fisteln stellen eine 
äusserst unangenehme Komplikation dar und erklären sich vielleicht 


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Die erworbenen FMfeln defc Magen-Darmkanale. 


361 


m der Weise, dass es bei den zellreichen Krebsformen infolge der 
Röntgenbestrahlung nicht zu der beabsichtigten einfachen Rück¬ 
bildung der Krebszellen und Formation eines scirrhösen Bindegewebes, 
sondern zu Nekrose der Gewebe kommt, woraus sich therapeutisch 
wichtige Folgerungen ergeben würden. Eine von Blecher beobachtete 
Magenfistel nach Operation eines perforierten Magengeschwüres muss 
ebenfalls zu den postoperativen gerechnet werden. 

Alles in allem erhöht sich die Zahl der in meiner Monographie 
gesammelten 120 Fälle von Magenfistel durch die zitierten Beobach¬ 
tungen um ungefähr 40 Fälle. 

Prognostisch sind die postoperativen Fisteln, soweit sie nicht 
krebsiger Natur sind, am günstigsten zu beurteilen. Bezüglich der 
ulcerösen Magenfisteln unterscheiden Patel und Leriche die hoch- 
sitzende (juxta-cardiale) von der tiefgelegenen (juxta-pylorischen). 
Während die erstere infolge der günstigen physiologischen Verhältnisse 
Neigung zu Spontanheilung zeigt und deshalb in den ersten 6—8 
Wochen operativ nicht angegangen werden soll, läset die tiefsitzende 
Fistel fast allen Mageninhalt abfliessen und führt so zu rapider An¬ 
dauung der Umgebung und unaufhaltsamem Verfall des Kranken, wes¬ 
halb hier rasche Abhilfe nottut Leider geben die Nahtversuche hier 
meist ein sehr ungünstiges Resultat 

Die Therapie der Magenfistel weist ein paar neue Vor¬ 
schläge auf. Von diesen ist zunächst jener von Kuzmik, bei Verdacht 
auf Lues eine antiluetische Kur zu versuchen, sehr einleuchtend. Gegen 
die starke Andauung der Fistelländer leistete Mann ein alkalisches 
Pulver, in und um die Wunde geschüttet, gute Dienste, indem sich die 
Fistel unter dieser Behandlung so weit verengte, dass sie nur selten 
einen Tropfen austreten liess. Leriche empfahl bei postoperativen 
Magenfisteln lokal den von Albertin für die artifizielle Magenfistel 
verwendeten Stärkemehlpuder. Die Zahl der operativen Vorschläge 
hat eine Vermehrung durch den Lapeyre’s erhalten, bei den schweren, 
dem Pylorus benachbarten Fisteln durch quere Durchtrennung des Magens 
und darauf folgende Gastroenterostomie, i. e. durch unilaterale Ausschal¬ 
tung des Pylorus resp. des die Fistel tragenden Magenteiles die Heilung 
derselben anzustreben, da die Naht bei carcinomatösen Fisteln nicht 
möglich, bei ulcerösen meist nicht ausreichend sei und die Jejunostomie 
öur eine Palliativoperation darstelle. Erfahrungen mit dieser Operation 
liegen allerdings nur für die Duodenalfistel vor (s. diese). In einem 
Fall von postoperativer Magenfistel ging Delore so vor, dass er den 
Magen zum Teil wieder eröffnete, an der Stelle Mucosa und Musen- 
laris von dem Peritoneum ablöste, die so gewonnene subseröse Man¬ 
schette abtrug und die restierende peritoneale Manschette zum Naht- 
verschluss der Fistel verwendete (L e r i ch e).*) Erwähnt seien endlich die 

*) 8iehe auch Fnssnote bei Behandlung der äusseren Darmfistel 


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362 


H. Hilgenreiner. 


direkte Applikation von Radium auf ein Neoplasma des Pylorus bei 
bestehender Magenfistel (Gaultier et Labey), die erfolgreiche Be¬ 
handlung eines Falles durch Anwendung von Nährklysmen (Lejars 
et Deibet) sowie der von Patel durch Jejunostomie zur Heilung 
gebrachte Fall von carcinomatöser Magenfistel, welcher insofern be¬ 
merkenswert erscheint, als er die Operation noch 8 Monate überlebte, 
da die durchschnittliche Lebensdauer bei Ausbildung einer krebsigen 
Magen-Bauchwandfistel nach Mislo witzer nur ca. 5 Wochen beträgt 

Der äusseren Magenfistel in mehrfacher Beziehung sehr nahe¬ 
stehend ist die äussere Duodenalflstel, über welche deshalb gleich 
hier referiert sei. Die wenigen bekannten Falle von Bildung einer 
äusseren Fistel durch ein duodenales Ulcus werden durch die Fälle 
von Berg, Knaggs und Moris nicht wesentlich vermehrt; die Be¬ 
obachtungen vonEsau, Lewin und Hinton (cit bei Schuhmacher) 
sind traumatischen Ursprungs: Bei ersterer war es durch subkutane 
Zerreissung der rechten Niere zur Abscedierung und Bildung einer töd¬ 
lichen Duodenalfistel gekommen, im 2. Falle fand man 8 Wochen nach 
traumatischer subkutaner Leberruptur zwischen Leber und Colon eine 
Höhle, welche mit dem Zwölffingerdarm durch eine 1 cm breite Oeff- 
nung kommunizierte (also primäre Duodenum-Bauchhöhlenfistel), der 
3. Fall endlich ist insofern von grösserem Interesse, als die Fistel, 
nachdem sie 20 Jahre lang bestanden und nur geringen Ausfluss ge¬ 
zeigt hatte, plötzlich eine starke Vermehrung der Sekretion zeigte, welche 
zu rascher Entkräftung und zum Tode führte. Weitaus häufiger als die 
ulceröse und traumatische ist die postoperative Duodenalfistel, wie sie be¬ 
sonders nach Operationen an den Gallenwegen (Berg, Payr, Merck) 
und nach der Pylorusresektion, vor allem bei jener nach Billrothü 
auftritt. Im letzteren Falle erscheint dieselbe meist am 6.—7. Tage 
p. o., zeigt galligen Ausfluss und schliesst sich entweder bald wieder 
oder persistiert hartnäckig weiter, wobei sie zu lästigen Fadeneite¬ 
rungen Anlass geben, infolge des verdauungskräftigen Sekretes zu An¬ 
dauung der Bauchhaut und Vergrösserung der Fistel und weiter zum 
Inanitionstod führen kann. Steinthal beobachtete diese Fistel unter 
11 Fällen von Pylorusresektion zweimal, Brunner unter 10 Fällen 
nicht weniger als ne unmal, auch Creite, Schmitt und Kausch 
haben sie wiederholt gesehen; von des letzteren Fällen verliefen einige 
letal ebenso wie die vonKüttner mitgeteilte Beobachtung. In einem 
von Schmitt ausführlicher mitgeteilten Fall hatte sich die Fistel erst 
1V* Jahr p. o. im Anschlüsse an eine Pneumonie und einen lang- 
dauernden Husten unter Ausstossen der seinerzeit angelegten Nähte 
etabliert; wahrscheinlich war es durch das häufige Husten zur Rück- 
stauung der Galle ev. auch zur Infektion derselben und dadurch zur 
Fistelbildung gekommen. 

Die Behandlung derartiger postoperativer Fisteln des Zwölf- 


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Die erworBenen Fisteln des Magen-D&rmkan&ls. 


363 


fingerdarms soll ob der sonst drohenden Inanition nur die ersten 5—6 
Tage eine konservative sein. Yon grösster Bedeutung ist die Verhütung 
dieser Fisteln, auf welche deshalb von allen Autoren das Hauptgewicht 
gelegt wird. Freilich gehen die Ansichten darüber noch etwas ausein¬ 
ander. Immerhin ist man sich darüber klar, dass eine möglichst gute 
Versorgung des Duodenalstumpfes bei der Pylorusresektion nach 
Billroth II oder, wo dies möglich, Anwendung der Methode nach 
Kocher oder nach Billroth I die Fistelbildung am sichersten ver¬ 
hüten lässt Die von Brunner empfohlene extraperitoneale Versor¬ 
gung des Duodenalstumpfes hält Steinthal für ein die Fistelbildung 
begünstigendes Moment, da es durch Zerrung des Stumpfes zu Er¬ 
nährungsstörungen in demselben komme. Auch die von letzterem 
Autor empfohlene Tamponade der Wunde bis zum Duodenalstumpf 
wird, vor allem von Leriche, verworfen, welcher dort, wo drainiert 
werden muss, statt dessen das Kautschukdrain verwendet wissen will 
Die bessere Versorgung des duodenalen Stumpfes nach Billroth II 
wird durch Verwendung der fortlaufenden statt der Tabaksbeutelnaht 
und durch Uebemähung des Stumpfes mit Netz angestrebt Behufs 
Ermöglichung der direkten Gastroduodenostomie in Fallen, in welchen 
nur Billrothü in Betracht kommt, hat man auch die Mobilisierung 
des Duodenums versucht, indem man das hintere parietale Peritoneum 
in der Höhe des oberen Endes der Pars descendentis duodeni durch¬ 
trennte und das Duodenum von rechts nach links abzulösen trachtete 
(s. Leriche).*) — Bezüglich der operativen Behandlung der Duodenal¬ 
fistel sind die Fälle von Berg, welcher im 1. Falle die Gastro¬ 
enterostomie ausführte und den Pylorus mit einem umgelegten Silkfaden 
abschloss (Heilung), im 2. Falle die erfolglos gebliebene Gastroente¬ 
rostomie sekundär durch operativen Pylorusverschluss ergänzte, insofern 
von Interesse, als die Pylorusausschaltung, welche Lapeyre 2 Jahre 
später für manche Magenfisteln empfahl, hier für die Duodenalfistel 
bereits angewendet erscheint 

Von inneren Magenfisteln sind zunächst 2 Fälle von Magen- 
Dünndarmflstel zu erwähnen, über welche Kern und die Brüder 
Findlay berichten. Im 1. handelt es sich um eine spontan, i. e. ohne 
bekannte Ursache entstandene Fistel, welche ihrem Sitze nach als 
Fistula retrocolica posterior Typus Hacker angesprochen werden 
musste, im 2., ebenfalls einen Sektionsbefund betreffend, um eine carci- 
nomatöse Fistel. Die beiden Fälle stellen die 4. und 5. in der Lite¬ 
ratur bekannte Magen-Dünndarmfistel vor und haben nur kasuistisches 
Interesse. 

Ver hältniHUfiflSBig gross ist die Zahl der in der Berichtszeit zur 

*) Weitere Vorschläge zur sicheren Versorgung des Duodenalstumpfes finden 
sich von KrogiuB, Schwarz, Fäykiss und Lewit mitgeteilt (s. Centr&lbl. f. 
£hir. 1906, 1907, 1911 und 1912). 

Ccntrslblstt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 24 


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364 


H. Hilgenreroer. 


Beobachtung gelangten Falle von Magen-Dick Darmfistel . Ich zähle 
nicht weniger als 24 neue Fälle, wodurch sich die Zahl der bekanntem 
Beobachtungen auf 119 erhöht. Als ätiologische Moment» 
kommen dabei in Betracht: Magenkrebs (Axteil, Albu, ▼. Eiseis¬ 
berg, Goldschmidt, Perutz, Haudek), Krebs des queren Dick- 
darms (OhaTannaz), Magengeschwür (Gross, Kaufmann) und im 
interessanten Falle Thorspeken Tuberkulose des Cdon transversum, 
welche zu Stenosenbildung und fistulösem Durchbruch in den Mageny 
weiter zum subphrenischen Abscess und sekundären Durchbruch desselben, 
wieder in den Magen geführt hatte. Das auffallende Plus an Beobach¬ 
tungen dieser Fistelart erklärt sich aber durch ein ätiologisches Moment, 
welches in der älteren Statistik der Magen-Dickdarmfistel überhaupt 
nicht vertreten ist, d. i. das peptische Jejunalgeschwür nach Gastro¬ 
enterostomie, resp. dessen Perforation in das Colon. Handelt es sich, 
in diesen Fallen meistens auch nur um indirekte Fisteln, i. e. um 
Jejunum-Dickdarmfisteln, welche nur dadurch, dass sie in un¬ 
mittelbarer Nachbarschaft der artifiziellen Magen-Dünndarmfistel liegen, 
als Magen-Dickdarmfisteln in Erscheinung treten, so 
müssen dieselben doch hier besprochen werden, da sich manche der¬ 
selben in nichts von der direkten Fistula gastrocolica unterscheiden. 
Dies erklärt sich daraus, dass der zwischengeschaltete Jejunumteil meist 
sehr klein ist, ja vollkommen fehlen kann, so dass sich dann die Fistel 
vom pathologisch-anatomischen Standpunkte aus nur durch die gleich¬ 
zeitig bestehende Jejunum-Dickdarmfistel von der Magen-Dickdarmfistel 
anderer Provenienz unterscheidet. Beispielsweise sei auf den Fall 
Port und Beitzenstein hingewiesen, in welchem bei stark ge¬ 
schrumpftem Lig. gastro-colicum die Vereinigungsstelle des Colons mit 
dem Magen in dem Winkel der Vereinigung des Jejunums mit dem 
Magen lag, so dass durch Ablösung des Colons eine grosse Oeffnung 
entstand, durch welche man einerseits in den Magen, andererseits in 
das Jejunum gelangte. Dass unter diesen Umständen in der Mehrzahl 
der Fälle die klinischen Symptome der Magen-Dickdarmfistel, wie 
kotiges Aufstossen, kotiges Erbrechen, Lienterie u. dgl. beobachtet 
werden, ist von vornherein zu erwarten. — Das peptische Jejunal¬ 
geschwür nach Gastroenterostomie ist nicht sehr selten und besitzt an¬ 
scheinend eine weit grössere Tendenz zur Perforation ins Colon als das- 
Magengeschwür, wie schon daraus hervorgeht, dass Paterson (1909) 
114 Fälle von peptischem Jejunalgeschwür nach Gastroenterostomie aus 
der Literatur mit ö Perforationen ins Colon zusammenstellen konnte, 
und dass ich 8 weitere Fälle von derartiger Perforation und Fistel¬ 
bildung in der Literatur auffinden konnte, wodurch sich die Zahl der¬ 
artiger Beobachtungen auf 13 erhöht Mitgeteilt oder beobachtet er¬ 
scheinen dieselben von v. Czerny (2), v. Eiseisberg, Falta, Flor¬ 
schütz, Gosset, Herczel, Lion (2), Port und Reitzenstein, 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanala. 365 

Sesin, Spassokukotzky und Tiegel Der von den Autoren hier¬ 
her gezählte Fall Kaufmann dagegen ist hier wahrscheinlich als 
durch primäre Perforation eines Magengeschwüres in das Colon und 
sekundären Durchbruch eines peptischen Colongeschwüres in das Heum 
entstanden aufzufassen. 

Vom pathologisch-anatomischen Standpunkte aus sei erwähnt die 
mehrfach beobachtete Verengerung des Colons afterwärts der Fistel, 
so besonders stark ausgeprägt im Falle Lion und hier bedingt durch 
das geschrumpfte und verdickte Mesocolon und Lig. gastrocolicum, 
welche in dem Winkel zwischen Colon und Jejunum einen Wulst bil¬ 
deten, der das an den Magen herangezogene Colon stark verengte. 
Eine weitere Folge dieser Verengerung ist die starke Erweiterung des 
Darmes vor der Fistel, wie sie auch im Falle Florschütz erwähnt 
ist Im Falle Thorspeken war es durch die Darmtuberkulose zur 
starken Stenose und konsekutiven Erweiterung des oralwärts gelegenen 
Dannteiles gekommen. Der Fall Falta ist durch den ventilartigen 
Verschluss der Fistel bemerkenswert, welcher zwar den Uebergang von 
Mageninhalt in das Colon, aber nicht umgekehrt jenen von Coloninhalt 
in den Magen gestattete. Im Falle Spassokukotzky vermittelte 
eine zwischen Colon und Dünndarmschlinge eingeschaltete Cloake die 
Kommunikation und in einer Beobachtung v. Eiselsberg’s fanden 
sich neben der Perforation ins Colon und einem in die freie Bauch¬ 
höhle durchgebrochenen peptischen Geschwür noch 3 der Perforation 
nahe Geschwüre am abführenden Jejunum. — Bezüglich der Dia¬ 
gnostik ist die erstmalige Verwendung der Röntgenstrahlen in diesen 
Fällen zu erwähnen Im Falle Falta konnte die Colon-Magenfistel 
vor dem Schirm durch das Höher- und Breiterwerden der Fundus¬ 
blase des Magens nach Einblasen von Luft per rectum, im Falle 
Port und Reitzenstein durch den Nachweis von Teilen des 
mit Wismut versetzten Stärkekleister-Klysmas im Magen sichergestellt 
werden, in den Fällen Goldschmidt und Haudek liess sich 
der Uebergang der Wismutmahlzeit aus dem Magen in das Colon 
direkt verfolgen Im letzteren Falle wies der Magen bei späteren 
Untersuchungen grosse Füllungsdefekte auf. Operativ wurden meines 
Wissens 11 Fälle angegangen, und zwar kamen als Operationsverfahren 
in Anwendung: Die einfache Lösung der Anastomose mit darauf¬ 
folgender Naht (v. Eiseisberg Fall 3, Port und Reitzenstein, 
Lion), ev. ergänzt durch Deo-Sigmoideostomie (Gosset, Kaufmann); 
ferner Colo-Colostomie (Chavannaz) ev. mit Abschnürung der zur 
Fistel führenden Colonschenkel (Sesin), weiter Ausschaltung des be¬ 
treffenden Colonteiles (Oehme) oder endlich partielle Magen- und 
Damresektion (Czerny-Tiegel, Spassokukotzky, v. Eisels- 
berg, Fall 2). Nur 2 dieser Fälle starben im Anschlüsse an die Ope¬ 
ration (Kaufmann, v. Eiseisberg, Fall 4). In 3 weiteren Fällen — 

24* 


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366 


H. Hilgenreiner. 


Probelaparotomie bei carcinomatöser Fistel resp. Laparotomie wegen 
Perforation eines Jejunalgeschwüres in die freie Bauchhöhle — wurde 
die Fistel selbst nicht angegangen. 

Von Fisteln zwischen Magen und Brustraumorganen ist nur ein 
Fall von Magen-Lungenflstel zu registrieren, welcher von Loeb als 
10. Fall den von mir gesammelten 9 Fällen angereiht wird. Die Fistel 
bestand bereits viele Jahre, liess sich durch Verabreichung von Me* 
thylenblau in Oblaten und danach beobachtete Blaufärbung des Aus¬ 
gehusteten sowie durch den Nachweis von Pflanzenzellen im Aus¬ 
wurfe usw. sicher nachweisen und war vielleicht auf ein latent ver¬ 
laufenes Geschwür der Pars pylorica zurückzuführen. 

Neue Beobachtungen über Fisteln zwischen Hagen nnd Gallen¬ 
blase resp. Gallenwegen teilen Dorrance, Don, Bobson und 
Frank mit, deren Arbeiten mir indes nicht zugänglich waren. Nach 
Walton hat Mayo Bobson diese Fistel 5mal beobachtet und 
2 dieser Fälle ausführlich mitgeteilt. Endlich sei der interessante Fall 
Völcker hier nachgetragen, bei welchem sich 3 Fisteln vorfanden, 
welche in den Pylorus, das Duodenum und Colon transversum mündeten, 
wie denn die Magen-Gallenfistel gewöhnlich in der Gegend des Pylorus, 
nahe der kleinen Curvatur in den Magen mündet, wodurch es zu 
wiederholtem Erbrechen von Gallensteinmaterial oder von Steinen selbst 
kommt. 

Eine fistulöse Verbindung zwischen Magen und Pankreas, L e. 
Magen-Pankreasfistel kam in einem von Michon mitgeteilten 
Falle dadurch zustande, dass eine seit 3 Jahren bestehende Pankreas¬ 
fistel nach Operation einer Pankreascyste durch Einnähen der Fistel in 
die vordere Magenwand beseitigt wurde. Es handelte sich also um eine 
erworbene äussere Pankreasfistel, welche operativ zu einer inneren um¬ 
gewandelt wurde. 

Damit ist auch die Literatur über die innere Magenfistel ziemlich 
erschöpft und es erübrigt im Folgenden, die Darmfistel, und zwar zu¬ 
nächst die änssere Darmfistel (Eotfistel) und den Anas praeter¬ 
naturalis zu besprechen. Die Literatur über diesen Gegenstand ist 
trotz der kurzen Berichtzeit, wie zu erwarten, wieder eine recht umfang¬ 
reiche. Es ist klar, dass nur auf einen Teil derselben etwas näher ein¬ 
gegangen werden kann, zumal viele dieser Arbeiten mir auch im Referate 
nicht zugänglich waren. 

Die Aetiologie der äusseren Darmfistel ist natürlich wieder eine 
recht mannigfache. Die grösste Bolle während der Berichtzeit spielen 
wohl ulcerative Prozesse des Darmes, unter diesen vor allem 
die Appendicitis. Die Fälle von Angilotti, Bosselut, Blauveit, 
Franke, Gömöry, Grave, Krause, Kennedy, Newbolt, 
Saul-Ber Dubinsky, Veau et Duverger mögen als Beispiele 
für diese Art der Entstehung gelten. Auch auf Sprengel’s schöne 


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Die erworbenen Fisteln des Uagen-Darmkanals. 


367 


Monographie über Appendicitis muss hier verwiesen werden, da diese 
eine reiche Fundgrube für derartige Fisteln darstellt Sprengel 
unterscheidet dabei zwischen mechanischen und essentiellen Fisteln und 
zahlt zu ersteren jene, welche bedingt sind durch did ungünstige Gestalt 
der Wundhöhle (flächenhafte Ausbreitung der Abscesse), durch Fremd¬ 
körper in der Wunde (sich abstossende Stumpfligaturen, fetzige Bestandteile 
des Wurmfortsatzes, ein in die Abscesshöhle gefallener Kotstein) oder 
endlich durch Läsionen der Darmwand, sei es dass diese durch Fort¬ 
schreiten des destruierenden Prozesses auf die Cökalwand oder durch 
Eiterungen in der Nachbarschaft oder durch vorangegangene operative 
Ein g riff<> veranlasst werden. Auf letztere Gruppe, i. e. die postopera¬ 
tiven Fisteln kommen wir noch ausführlicher zu sprechen. Zu den 
essentiellen Fisteln rechnet Sp. die durch Carcinom, Tuberkulose und 
andere Erkrankungen des Coecums bedingten und von den appendici- 
tischen Fisteln jene, welche durch irreparable Veränderungen des Wurm¬ 
fortsatzes selbst fortbestehen (stenosierter oder durch Kotstein verlegter 
perforierter Appendix usw.). — Auf die Bedeutung des Dickdarm¬ 
divertikels für die Kotfistelbildung wird von Anschütz neuerdings hin¬ 
gewiesen und Hüttemann teilt einen Fall mit, in welchem sich bei einem 
16 jährigen Mädchen ein Meckel’sches Divertikel nach einem Stoss in 
die Nabelgegend geöffnet hatte, so dass man von einer erworbenen Fistel 
auf Grund einer angeborenen Anlage sprechen musste. — In mehreren 
französischen Arbeiten (Auvray, Savariaud, Thevenet und 
Vanverts) finden sich ferner die symptomatischen Phlegmonen, Abs¬ 
cesse und Kotfisteln besprochen, wie sie beim Carcinom des Dickdarms 
und insbesondere jenem der Flexur auftreten. — Die leichtverständliche 
Abn ahm e der Darmfisteln durch Gangrän eingeklemmter Hernien 
dokumentiert sich in der geringen Zahl der diesbezüglichen Arbeiten 
(Bogdanik, Maxwell, Frattin). Im Falle Cathcart war es 
durch Gangrän eines invaginierten Darmteiles zur Fistelbildung ge¬ 
kommen. 

Eine der häufigsten Darmfisteln ist ferner die postoperative, 
L e. nach Operationen auftretende. Von den diese veranlassenden 
Operationen ist an erster Stelle die Appendektomie zu nennen. Fisteln 
dieser Art sind von Bisell, Corner, Jansen u. a. mitgeteilt 
Gümbel beobachtete sie unter 236 Appendektomien 4 mal und be¬ 
rechnet daraus eine Häufigkeit von 1,7 °/ 0 aller Fälle. Indes gilt dies 
nur für die Appendektomien wegen nicht tuberkulöser Appendizitis. 
Für die Operationen wegen tuberkulöser Erkrankung des Appendix 
und des Coecums stellt sich dieser Prozentsatz bedeutend höher, wie aus 
den Arbeiten von Campiche und Brunner hervorgeht 2 kleine 
Tabellen, welche dies deutlich illustrieren, mögen hier Platz finden; 
Die Zahlen der ersten sind der Statistik von Campiche entnommen, 
die der zweiten aus den 249 Krankengeschichten gewonnen, welche 


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H. Hilgenreiner. 


Brunner in seiner Monographie in tabellarischer Uebersicht ans der 
Literatur zusammengetragen hat. 


Tabelle L 


Art der Operation 

Append¬ 

ektomie 

Entero- 
anastomose 
oder part. 
Darmans- 
schaltung 

Beseotio 

ileo- 

coecaüs 

Mehr¬ 
fache Ope¬ 
rationen 

Totale 

Dannaus* 

Schaltung 

Durch- 

schnitt! 

Häufig¬ 

keit 

Fisteln: 

vor der Operation 
nach der Operation 

4,5% 

22,7% 

14,3 % 
11,4% 

QO 00 

SS 

e e 

59®/ 0 

60% 

12,6% 

17,5% 


Tabelle IL 


Art der Operation 

Append¬ 

ektomie 

Totale und 
partielle Re¬ 
sektion 

Entero- 

anastomose 

Unilaterale 

Darm- 

ausachaltung 

Bilaterale 

Darmans- 

schaltnng 

Zahl der Fälle 

61 

132(126-|-7) 

36 

7 

23 

Darmfistelbildung: 
vor der Oftration 
nach der Operation 

6,8% 

12,9% 

6,5% 

71,4% 

62,1% 

16,6% 

16,9% 

11,1% 


In der von mir angelegten Tabelle II sind dabei nur die post op. 
aufgetretenen, nicht auch die trotz Operation bestehen gebliebenen 
Fisteln berücksichtigt Ein näheres Eingehen auf die in den Tabellen 
enthaltenen Details und die sich aus ihnen ergebenden Schlüsse erscheint 
hier nicht möglich. 

Ueber eine andere Art von postoperativen Fisteln, nämlich jene 
nach Darmvereinigung mittels Murphyknopfes, gibt die Monographie von 
Schloffer einige Anhaltspunkte. Von 40 so entstandenen Fisteln, 
welche dieser Autor in der Literatur fand, heilten 22 spontan, 3 ver¬ 
kleinerten sich wesentlich, in 9 Fällen musste operativ eingegriffen 
werden. Betreffs Literatur und Verteilung dieser Fisteln auf die ein¬ 
zelnen Darmteile, betreffs der vermeintlichen Ursachen usw. muss auf 
die genannte Arbeit verwiesen werden. Ueber Darmfisteln nach ander¬ 
weitigen Laparotomien berichten Robb, Lavinant, Müller und 
G-aignerot Im letzteren Falle musste die Lösung der Verwachsungen 
bei tuberkulöser Peritonitis für die Fistelbildung verantwortlich gemacht 
werden. Fistelbildung durch einen zurückgelassenen Schwamm be¬ 
obachtete Metcalf, solche durch Spulwürmer Slocker de Rosa. 
Im Fall« Levy et Rocques war die Fistel durch „spontane“ Ulce- 
ration der Haut über einer Hernie, im Falle Roy st er angeblich nach 
einer Hydrogendioxyd-Injektion in den Arm entstanden. 

Von Komplikationen der äusseren Darmfistel resp. des 


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Die erworbenen Fistein des Magen-Darmksnala. 


369 


Anus praeternaturalis sei zunächst der Obliteration des Darmes 
unterhalb der widernatürlichen Darmöffnung gedacht, von 
welcher Kaiserling und Hildebrand je einen Fall beobachten 
konnten; allerdings waren dies nicht die ersten derartigen Beob¬ 
achtungen, wie aus meiner mehrfach erwähnten Monographie her¬ 
vorgeht — fUlle you Darmprolaps durch die Kotfistel resp. den 
Anus praeternaturalis beobachteten Martens, Blumreich (bei 
Schwangerschaft und Geburt), Berard et Chalier und Meyer. 
Im Falle des Erstgenannten hatte der evaginierte abführende Darm¬ 
schenkel die in das zuleitende Ende führende Oeffuung verschlossen 
und so Erscheinungen des Darmverschlusses veranlasst, im Falle des 
Letztgenannten hatte es sich anscheinend um Prolaps des Coeoums 
nach einer Appendicostomie gehandelt Becker beschreibt einen Fall, 
bei welchem offenbar zunächst das Colon ascendens in das Coecum in- 
vaginiert und dann durch die erweiterte Kotfistel herausgedrängt worden 
war, wobei es die Cökalwand mit sich gezogen hatte, so dass auch die 
Bauhin’sche Klappe sichtbar geworden war. Becker kennt aus der 
Literatur als angeblich ähnlichen Fall nur den Fall Usteri, bei 
welchem es sich indes (s. u.) um etwas ganz anderes handelte, während 
derartige Evaginationen des Darmes nach vorhergegangener Invagination 
und mit nachfolgender Einklemmung des Vorfalles in der Literatur 
mehrfach bekannt sind, freilich meist den Dünndarm betreffend. In 
dem erwähnten Falle von Usteri und einem gleichen von Bode 
handelte es sich um Einklemmung einer Dünndarmschlinge 
in der prolabierten Darmwand eines Cökalafters oder, 
genauer gesagt, in einer peritonealen Tasche, welche sich bei starkem 
Prolabieren der der Fistel gegenüberliegenden Darmwand zwischen 
zu- und abführendem Darmschenkel bildet, eine Möglichkeit, auf 
welche sich schon in meiner Monographie ein Hinweis findet Auch 
auf eine diesbezügliche Beobachtung, ebenfalls mit Einklemmung der 
betreffenden Darmpartie einhergehend, konnte dabei verwiesen werden, 
nur handelte es sich in diesem Falle um Einklemmung in die dabei 
ebenfalls zustande kommende seitliche Peritonealtasche, wodurch der 
Vorgang der Bruchbildung in diesem Falle jenem der Hydrocele noch 
näher kommt als in den 2 genannten Fällen. Auch von Gosset (cit 
bei Geraud) wurde bereits ein derartiger Fall beobachtet Trotzdem 
geht es mit Rücksicht auf die Bedeutung des Wortes wohl nicht an, in 
diesen oder jenen Fällen von einer Hydrocele zu sprechen. — Mit einer 
weiteren Komplikation der äusseren Darmfistel macht uns Lejars be¬ 
kannt, indem er im Anschluss an eine unten erwähnte Beobachtung 
Bo ekel’ s von innerer Darmfistel darauf hinweist, dass es auch nach 
Bnterostomien bisweilen zu kanalförmiger Ausziehung derselben, i. e. der 
AaheftungS8teile des Darmes an die Haut komme. Er berichtet über 
einen Fall, in welchem sich an Stelle der Colostomie ein 8 cm langer, 


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370 


H. Hilgenreiner. 


sehr enger Kanal gebildet hat, welcher die Dannlichtung mit der Haut¬ 
öffnung verband. Was für die artifizielle Darmfistel gilt, wird bis zu 
einem gewissen Grade auch für die erworbene Geltung haben. — Falle 
mit seltenerer Lokalisation der Fistel teilen Franko und Presno y 
Bastiony mit: Ersterer beschreibt eine Fistel am rechten Ober¬ 
schenkel, welche nach Appendicitis entstanden war und 6 Jahre per- 
sistiert hatte, letzterer einen widernatürlichen After im rechten Hypo- 
chondrium. Saul-Ber Dubinsky bespricht die im Verlaufe der 
Appendicitis auftretenden Darm-Nabelfisteln, deren er einschliesslich 
eines eigenen Falles 7 aus der Literatur zusammenstellen konnte. 6 mal 
waren diese durch einen Fremdkörper oder Kotstein bedingt, stets 
durch Abscessbildung kompliziert 3 mal lag der perforierte Wurm¬ 
fortsatz in der Nähe des Nabels, 2 mal im Grunde der Abscesshöhle; 
je einmal handelte es sich um Dünndarm- resp. CoecumfisteL 

Ueber die Behandlung der äusseren Darmfistel und des 
Anus praeternaturalis ist man immer noch nicht ganz einig, wie aus 
der grossen Zahl der jährlich vorgeschlagenen Methoden hervorgeht 
Immerhin ist man sich darüber soweit klar, dass man hierbei mehr als 
vielleicht sonst individualisieren müsse, wenngleich zugegeben werden 
muss, dass in vielen Fällen das gleiche Ziel auf verschiedene Weise 
erreicht werden kann. Im nachfolgenden seien die neuerdings ge¬ 
machten Vorschläge übersichtlich geordnet kurz referiert und dabei 
den konservativen Methoden der Vortritt gegeben. Von diesen ist zu¬ 
nächst der Vorschlag von Schmiz zu nennen, die steile Beckenhoch¬ 
lagerung zur Heilung der Blinddarmfistel und des Blindarmafters zu 
verwenden; dadurch, dass bei dieser Lagerung der Blinddarm höher zu 
liegen kommt als die Einmündungsstelle des Dünndarms in das Coecum, 
ist zu erwarten, dass der dünnflüssige Kot, seiner Schwere folgend, direkt 
nach abwärts tritt und so nicht zur Fistelöffnung austreten kann. Für 
die abwartende Behandlung in der ersten Zeit nach Etablierung der 
Fistel tritt übrigens eine Reihe von Autoren ein. Hier sei auch der 
Vorschlag von Anschütz erwähnt, bei manchen Fällen von hohen 
Dünndarmfisteln ein T-Rohr aus Gummi zu verwenden, durch welches 
der Darm je nach Bedürfnis entleert oder gefüllt werden kann. Die 
Darmpassage wird dadurch nicht verlegt und feste Tamponade kann 
die Fistel ziemlich dicht halten. Miln er ging noch weiter, indem er 
bei einem sehr heruntergekommenen Patienten mit hochgelegenem Anu 
praeternaturalis in der Weise vorging, dass er den durch den wider¬ 
natürlichen After entleerten Darminhalt auffing und mit Milch, Ei, 
Salz und Zucker gemischt durch den Schlauch wieder weiter beförderte. 
Der Kranke erholte sich dabei so weit, dass er den operativen Verschluss 
des Anus praeternaturalis überstehen konnte. Von weiteren konser¬ 
vativen Verfahren ist auch die Methode von Beck, die Fistel 
durch Injektion von Wismutpasta zu heilen, zu erwähnen, da sie von 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Dannkanals. 


371 


mehreren französischen Autoren auch zur Schliessung der Darmfistel 
versucht wurde. Von vornherein war ein Misserfolg damit zu erwarten 
in allen Fällen, in welchen die offene Kommunikation mit dem Darme 
noch bestand wie in der Beobachtung von Novd Josserand und 
Ben du. Dass in geeigneten Fällen auch einmal ein Erfolg erzielt 
werden kann, beweist der Fall Lippen’s, eine seit 2 Jahren be¬ 
stehende appendicitische Fistel betreffend. Immerhin werden derartige 
Fälle die Ausnahme bilden. 

Endlich sei hier ein von Frisch zur Zurückdrängung des Spornes 
angegebenes Instrument angeführt, eine aus 2 ineinander steckbaren 
Teilen bestehende Bohre darstellend, welches seinen Zweck zwar eben¬ 
sowenig erfüllte wie die älteren darauf hinzielenden Verfahren, indes 
den Darminhalt aus dem zuführenden Darmrohr leicht in das abführende 
überleiten und so die Schrumpfung desselben verhindern, endlich die 
Haut vor Beschmutzung schützen und damit auch Verbandmaterial er¬ 
sparen soll. Auch 2 neue Enterotomien finden sich zur Behandlung 
des Anus praeternaturalis wieder vermerkt (Andrea, Hacker). Erst¬ 
genannter Autor verwendet hierzu ein neues Enterotom, über dessen 
Konstruktion ich mich nicht orientieren konnte. Hacker geht in der 
Weise vor, dass er den Sporn von beiden Darmöffnungen aus tief fasst, 
ihn hervorzieht und am tiefsten Punkte durch die Wand eine Naht 
legt, worauf er über den Klammern durchtrennt und die so geschaffene 
Kommunikation mit Nähten umsäumt Letzteres Verfahren ähnelt sehr 
den alten Methoden von Lupo und Bichelot, ohne dem einen oder 
anderen völlig zu gleichen. — Vor Besprechung der extra- und intra¬ 
peritonealen Nahtverfahren sei noch die plastische Methode zur 
Verschliessung von Fistelgängen nach Abrashanoff er¬ 
wähnt, darin bestehend, dass der Fistelgang bis auf den Grund durch 
einen aus der nächsten Umgebung gebildeten spitzen Lappen (am besten 
Muskellappen) ausgefüllt wird. Bei Darmfisteln wird dieses Verfahren 
nur ganz ausnahmsweise und nur dort versucht werden dürfen, wo das 
Normalverfahren für deren Heilung, i. e. die Beseitigung der die Fistel 
unterhaltenden Darmöffnung auf unüberwindliche Hindernisse stösst. 
Bei einer 6 cm tiefen Mastdarm-Gebärmutterfistel leistete sie gute Dienste. 
— Von den neu vorgeschlagenen extraperitonealen Nahtver¬ 
fahren sei zunächst das an der Hand von schönen Illustrationen genau 
beschriebene nach Coffey genannt C. umschneidet zunächst die 
Fistel von einem Längsschnitt aus in einer Entfernung von l /» Zoll, 
entfernt dann das an der Fistel hängende Hautstück, schliesst die Fistel 
durch Einstülpungsnaht und Naht des darüber befindlichen Binde¬ 
gewebes, legt darüber Muskel-, Faszien- und Hautnaht und drainiert 
in einem Wundwinkel des Längsschnittes. Weitere extraperitoneale 
Methoden wurden von Krause, Solieri, Biondi (Angilotti) und 
Marro empfohlen. Ersterer verwandte als Ersatz einer durch Peri- 


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H. Hilgenreiner. 


typhlifds zugrunde gegangenen vorderen Ooecumwand einen doppelte® 
Hautlappen: Den ersten, von aussen genommenen schlug er um und 
befestigte ihn mit der Epidermis an den inneren Wundrand der Cbio*- 
wunde, worauf er den zweiten, von der Innenseite durch Untermiaienag 
und Verschiebung gewonnenen darüberlegte. Heilung, nachdem die 
Fistel noch 1V* Jahr bestanden hatte. Solieri schlägt 2 aus der 
nächsten Umgebung der Fistel genommene Hautlappen mit ihrer 
Epidermisseite auf die Fistel um und vereinigt sie mit Lembert-Nähten, 
worauf die Bauchdecken durch Etagennaht geschlossen werden. Marro 
endlich ging in einem Falle von Darmfistel mit Obliteration des Gavnm 
peritoneale in der Weise vor, dass er durch 2 bis auf das Bauchfell 
reichende Schnitte 5 cm ober- und unterhalb der Fistel 2 Lappen, an 
welchen die in die Fistel mündenden 3 Darmschlingen hingen, mobili¬ 
sierte und nach Anfrischung die Fistel durch Metalldrähte, welche 
unter der Aponeurose durchgeführt wurden, vereinigte; 2 seitliche an 
der Wunde gebliebene Fisteln wurden durch eine Nachoperation ge¬ 
schlossen. *) Im allgemeinen geht die Meinung dahin, dass die extra¬ 
peritonealen Verfahren nur bei röhrenförmiger Fistel ohne Sporn und 
in Ausnahmsfällen, wenn man befürchtet, dass der Kranke einen anderen 
Eingriff nicht überstehen werde, angewendet werden können. — Von 
den intraperitonealen Verfahren findet die seitliche Darmnaht 
Verteidiger in Begouin und Vitzak, weil sie weniger gefährlich sei 
als die Darmresektion. Delore et Thevenot halten sie nur am 
Dickdarm, insbesondere am Blinddarm für indiziert, wo keine Stenose zu 
befürchten sei, eventuell auch dort, wo die Dickdarmresektion wegen 
ausgedehnter tuberkulöser Verwachsungen nicht ausführbar erscheint 
Nach Jourdan ist sie anzuwenden, wo keine oder nur geringe Ver¬ 
wachsungen bestehen, wenn der Anus praeternaturalis sich am Dickdam 
befindet und wenn kein oder nur ein leicht entfernbarer Sporn vor¬ 
handen ist — Die Darmresektion gilt natürlich heute mehr ala je 
als Operation der Wahl (Pousson, Boldtu.a.). Jourdan empfiehlt 
sie insbesondere bei ausgedehnten Fisteln am Dünndarm, bei einem 
breiten widernatürlichen Colonafter, bei voluminösem Sporn, bei Ab¬ 
wesenheit von Verwachsungen im Bereiche der fistulösem Zone und im 
Falle sich ein exstirpierbarer Tumor in der Nähe des Anus praeter¬ 
naturalis befindet. Beuterskiöld gibt eine saubere Reaektiona- 
methode zur Entfernung des widernatürlichen Afters an, welche im 
wesentlichen darin besteht, dass die Darmöffnung mit Sublimat- 


*) Dm während der Drucklegung vorliegender Arbeit publizierte extraperitoneale 
Verfahren v. Hacker’s zum operativen Verschluss der Magen- und Darmfistel 
(Centralbl. f. Chir. 1912, p. 769) bezieht sich hauptsächlich auf die unter Umständen 
notwendige Verschlussoperation der künstlich angelegten Magen- und Darmfistel, 
welches indes ob der Möglichkeit seiner Verwendung in geeigneten Fällen von er¬ 
worbenen Magen- resp. Darmfisteln auch hier erwähnt sei. 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals. 


373 


kompressen und an die Haut genähtem Wachstaff et abgeschlossen, 
hierauf laparotomiert, der Darm reseziert und durch seitliche Anaeto- 
mose vereinigt wird, worauf die beiden zuriickgelassenen Darmstümpfe 
von ihrem Mesenterium abgelöst, vom jetzt wiedereröffneten wider¬ 
natürlichen After mittels Kornzangen gefasst und nach aussen um¬ 
gestülpt werden; Verschluss der Bauchwunde und Exstirpation der 
evaginierten Stümpfe beschliessen die Operation Die einige Jahre 
später von Mori angegebene Invaginationsmethode zur Versorgung der 
in der Bauchwand nach Darmresektion wegen widernatürlichen Afters 
zurückgebliebenen Darmstümpfe unterscheidet sich von der genannten 
Versorgung der Stümpfe nur dadurch, dass sie den zur Tabaksbeutelnaht 
verwendeten und durch die Fistel nach aussen geleiteten Faden zur leich¬ 
teren Evagination des Stumpfes benützt. Beide Verfahren sind übrigens 
nicht ganz neu. — Für die Anwendung der Enteroanastomose 
nach Maissoneuve an Stelle der Darmresektion setzt sich vor allem 
Gussew ein, welcher auf die grössere Gefährlichkeit der letzteren und 
auf den Umstand hinweist, dass bei der Resektion bisweilen — bei 
Verengerung des abführenden Darmes — der gewünschte Erfolg nicht 
erreicht werde. — Die unilaterale Ausschaltung des die Fistel 
tragenden Darmteiles wird vor allem bei pyosterkoralen Fisteln mit 
zahlreichen Verwachsungen, ferner bei Anus praeternaturalis eines Darm¬ 
teiles mit inoperablem Tumor sowie bei solchem mit Betraktion und 
Atrophie des unteren Endes auf längere Distanz empfohlen. — Bei¬ 
träge zur Behandlung der Darmfistel durch bilaterale Darmaus¬ 
schaltung endlich liefern Gayet, Buchanan u. a. Häufig wird 
dieselbe erst sekundär ausgeführt, wenn die einfache Enteroanastomose im 
Stiche gelassen hat. Angilotti will dieselbe vor allem bei der Fistula 
stercoralis nach Typhloappendicitis angewendet wissen, wenn operativ 
eingegriffen werden muss, Delore et Thevenot bei Fisteln, welche 
durch eine mehr oder minder grosse Eiterhöhle nach aussen münden. 
Erwähnt sei hier auch das Verfahren von Oppel, welcher bei Fisteln 
im Bereiche des Ileum die Ileo-Colostomie ausführt und durch Bildung 
von Klappen — im wesentlichen scheint es sich dabei um Bildung einer 
Striktur durch Einschnürung zu handeln — den Darm zwischen Anasto- 
mose und Fistel für Kot undurchgängig macht — Die Verwendung 
der temporären Colostomie, wie sie bei gewissen Formen von post¬ 
operativen Kotfisteln von Eider vorgeschlagen wird, dürfte ob der 
Schaffung einer neuen Kotfistel heute ebensowenig wie früher eine 
grössere Zahl von Anhängern finden. — Der mechanische Ver¬ 
schluss des widernatürlichen Afters wird bis zu einem ge¬ 
wissen Grade durch den von Hermann angegebenen auswechselbaren 
Kotfänger angestrebt, der indes, weil zunächst für den Anus artificialis 
bestimmt, hier nur kurz erwähnt sei. — Betreffs der Behandlung der 
Komplikationen der Darmfistel muss der Fall Bittershaus 


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H. Hilgenreiner. 


hier genannt werden, bei welchem der gleichzeitig bestehende Baach¬ 
wanddefekt der Ueocökalgegend durch einen der Fascia lata des Ober¬ 
schenkels entnommenen Lappen gedeckt wurde, nachdem die Darmfistel 
unmittelbar vorher durch eine doppelte Einstülpungsnaht geschlossen 
worden war. — Mit der Prophylaxe der Darmfistel endlich, and 
zwar mit jener der Darmfisteln nach Appendicitisoperation beschäftigt 
sich die Arbeit von Jansen, indem sie sich zunächst mit der Aetio- 
logie dieser Fisteln befasst und dann die entsprechenden Verhaltungs- 
massregeln empfiehlt. J. führt diese Fisteln darauf zurück, dass beim 
Ablösen des Wurmfortsatzes von dem mit ihm verwachsenen Coecom 
am letzteren Defekte entstehen, ferner noch häufiger darauf, dass der 
Wurmfortsatz zu nahe am Blinddarm abgetragen wird; eine weit seltenere 
Ursache sieht er in dem Anlegen eines Tampons auf die Cökalnaht, 
wodurdh ein Verkleben der Serosaflächen verhindert werde, endlich 
auch in dem Abreissen des gangränösen Appendix am Cökalansatz, 
dessen Uebernähung dann infolge der Brüchigkeit der Wandung un¬ 
möglich werden könne. — Dass in dem einen oder anderen Falle auch 
wieder einmal Spontanheilung beobachtet wurde (Widmer, 
Maire), braucht kaum erwähnt zu werden. 

Von den inneren Darmfisteln, über welche noch zu referieren 
ist, sind die fistulösen Verbindungen mit dem Magen bereits oben als 
Magen-Dünndarm- und Magen-Dickdarmfisteln besprochen, weshalb wir 
im folgenden nur auf die pathologischen Kommunikationen der einzelnen 
Darmschlingen untereinander, i. e. die Darm-Darmfistel, sowie auf jene 
mit den Öallenwegen und mit dem Harn- und Genitaltrakt zu ver¬ 
weisen haben. 

Die Darm-Darmfistel, um mit dieser wieder zu beginnen, kann 
bekanntlich die verschiedensten Darmschlingen miteinander in direkte 
oder (mittels eines Abscesses) indirekte Verbindung setzen. Für die 
Aetiologie derselben ko mm en meistens entzündliche Prozesse des 
Darmes in Betracht An erster Stelle ist wohl die Tuberkulose 
des Darmes zu nennen, welche nicht so selten zur Verklebung der 
Darmschlingen und weiterhin durch Perforation der Wandung m 
direkter oder aber infolge Abscessbildung und Durchbruch desselben in 
die benachbarten Darmschlingen zu indirekten Fisteln führt Brunner 
gibt in seiner Monographie über Tuberkulose, Aktinomykose und Syphilis 
des Darmes auf TfL 4 eine schöne Abbildung einer eigenen derartigen 
Beobachtung, eine direkte Darmanastomose betreffend, und erwähnt 
einen gleichartigen von B.indfleisch beobachteten Fall, in welchem 
5 Ko mmu n ika tionen zwischen Darmschlingen bestanden. Weiter findet 
sich daselbst noch ein Fall Eisenhardt’s zitiert, bei welchem es im 
kleinen Becken zur Bildung eines hühnereigrossen Abscesses gekommen 
war, welcher gleichzeitig mit Harnblase, Dünndarm und Dickdann 
kommunizierte, sowie der Fall Korbacher, in welchem am Dünn- 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals. 


375 


und Dickdarm nicht weniger als 30 Perforationen sassen, welche in 
etwa 6—8 faustgrosse Exsudatsäcke mündeten. Auch 2 Falle von 
F e n w i c k und D o d w e 11 seien des grösseren Interesses halber hier noch 
nachgetragen: In dem einen Falle war es infolge der Cökaltuberkulose 
zur Perforation unmittelbar oberhalb der Bauhin’schen Klappe und 
weiterhin zur Kommunikation des Abscesses mit dem Appendix ge¬ 
kommen. wodurch die Abfuhr des Dünndarminhaltes in das Colon er¬ 
möglicht wurde, in dem anderen fand sich wiederum bei fast verlegter 
Bauhin’scher Klappe eine Kommunikation zwischen einem 18 Zoll über 
der Ueocökalklappe abgehenden Dünndarmdivertikel und dem Lumen 
des Wurmfortsatzes. Aus den letzten Jahren stammen der Fall Pohl¬ 
mann’s, in welchem sich bei einem an Tuberkulose gestorbenen Neger 
ein durch den Wurmfortsatz gebildeter offener Kanal zwischen Blind¬ 
darm und Duodenum vorfand, und die Beobachtung Esau’s, ein 
20 jähriges Mädchen aus tuberkulöser Familie betreffend, bei welchem 
die wegen Stenose-Erscheinungen vorgenommene Operation eine „spontan“ 
erfolgte unilaterale Darmausschaltung mit blindem Verschluss des einen 
Endes auf deckte; das andere Ende war eine Kommunikation mit einem 
Konglomerat von Darmschlingen eingegangen, aus welchem das Colou 
ascendens heraustrat. — Eine fast gleich grosse Bolle wie die Darm¬ 
tuberkulose spielt die Perforation des Wurmfortsatzes. Von 
neuen hierhergehörigen Fällen sind die Beobachtungen von Schultze 
und Manuel zu nennen, je eine durch Perforation des Wurmfortsatzes 
entstandene Appendix-Dünndarmfistel betreffend. Am häufigsten ist 
natürlich die appendico-cökale Fistel zu erwarten, wie ich sie selbst 
vor kurzem bei der Operation einer chronischen Appendicitis beobachten 
konnte. Auch in einem von Boutier mitgeteilten Falle, in welchem 
der wegen wiederholter Anfälle exstirpierte Wurmfortsatz die Form 
eines Y darbot, dessen beide Schenkel mit dem Coecum kommunizierten, 
dürfte es sich lediglich um eine derartige Fistelbildung gehandelt haben 
Von älteren hierhergehörigen Fällen seien noch die in der Sonnen- 
burg’schen Arbeit mitgeteilten Fälle von Schede, Fürbringer, 
Favre und Grawitz erwähnt: Im ersten, operierten Falle fanden 
sich ähnlich wie im citierten Falle Boutier 2 Kommunikationen 
zwischen Coecum und dem ihm fest anliegenden Wurmfortsatz, im 
zweiten bestand eine solche zwischen dem mächtig gestreckten Appendix 
und dem Duodenum, im dritten wurde die Spitze des Appendix 
flottierend im Innern des Darmes gefunden, in welchen er seine Pro¬ 
dukte ergoss; im interessanten Falle Grawitz endlich hatte der peri- 
typhlitische Abscess mehrere Oeffnungen in die anliegenden Darm¬ 
schlingen genagt, war dann in das retrocökale Gewebe durchgebrochen 
und vor der Niere, die er infizierte, emporgestiegen, um schliesslich in 
die Pars horizontalis des Duodenums durchzubrechen. Auch der Fall 
Donnell, in welchem der Appendix mit dem Heum kommunizierte, und 


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H. Hilgenreiner. 


die Beobachtung Chiari’s, in welcher eine Kommunikation zwischen 
Wurmfortsatz und Flexur bestand, seien hier nachgetragen, ebenso wie 
ein Kall Me ns er’s (F. 12), in welchem 3 Kommunikationen zwischen 
Ooecum und unterem Ileum bestanden, und eine Beobachtung tob 
Klebs, eine bimuköse Fistel zwischen Appendix und Flexur betreffend. 

An 3. Stelle ist als ätiologisches Moment für die Bildung derartiger 
innerer Darmfisteln das peptische Jejunalgeschwür nach 
Gastroenterostomie zu nennen, welches nicht so selten zur Bildung 
einer fistulösen Verbindung zwischen Jejunum und Colon Veranlassung 
gibt Bei der Nähe der Gastroenterostomieöffnung treten diese Jejunum- 
Colonfisteln meist als Magen-Colonfisteln in Erscheinung, weshalb sie 
bereits bei diesen besprochen wurden (s. o.). — Bösartige Geschwülste 
führen verhältnismässig selten zu derartigen Fisteln. In einer von 
Viguroux und Naudascher mitgeteilten Beobachtung war das die 
Duodenum-Colonfistel verursachende Carcinom wahrscheinlich vom 
Colon ausgegangen. Andere ätiologische Momente sind noch seltener. 
Magenau teilt einen Fall mit, einen 6jährigen Knaben betreffend, 
bei welchem es im Anschluss an einen Fisstritt zu vorübergehenden 
Heussymptomen und nach mehr als Jahresfrist zu kolikartigen Schmerzen, 
häufigem Blutabgang und Stenosenerscheinungen gekommen war; bei der 
Operation fand man ein dem Jejunum angehöriges Konvolut von mit¬ 
einander verwachsenen Darmschlingen mit einem als Geschwulst impo¬ 
nierenden Dannteil und nach Resektion des ganzen Konvolutes inner¬ 
halb desselben 3 mit Epithel ausgekleidete innere Darmfisteln. Weitere 
Fälle finden sich von van Stockum (Colon-Jejunumfistel) und 
Tuttle mitgeteilt. — Der Vollständigkeit halber seien hier auch der 
Fall Boeckel’s und 3 Beobachtungen von Calderara erwähnt, in 
welchen es nach operativer Enteroanastomose zu kanalförmiger Aus- 
ziehung der Kommunikationsstelle gekommen war, so dass diese einen 
bis 15 cm langen Strang darstellte, welcher im erstgenannten Falle zu 
Volvulus von Dünndarmschlingen, in den 3 anderen Fällen zu sekun¬ 
dären Stenosenerscheinungen geführt hatte. Sind diese Fisteln auch 
erst aus artifiziell angelegten Fisteln entstanden, so dürfte ihre Er¬ 
wähnung hier doch gerechtfertigt erscheinen. 

Ueber Darm-Brustfisteln, i. e. Kommunikationen zwischen Darm 
und Brustraum resp. Brustorganen liegt keine neue Arbeit oder Be¬ 
obachtung vor. Auch über die häufigere Darm-Gallenflstel finden 
sich nur einzelne Angaben. So berichtet Wal ton in seiner Arbeit 
über Pathologie und Symptomatologie der Gallensteine — abgesehen 
von 13 Fällen acuter Darmobstruktion durch Gallensteine, in welchen 
der Stein wahrscheinlich durch eine derartige Fistel in den Darm ge¬ 
langt war — über 7 Fälle, in welchen eine Gallenblasen-Duodenalfistel 
nachgewiesen werden konnte. Bezüglich der Häufigkeit der fistulösen 
Verbindungen zwischen Magen-Darmkanal und Gallenwegen und der 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Dcurmkanals. 


877 


relatives Häufigkeit der einzelnen Fistelarten stützt sich Walton 
hauptsächlich auf Naunyn, hei welchem auch darauf hingewiesen er¬ 
scheint, dass unter den 10866 Sektionen, über welche Roth, Schröder 
und Schloth berichten, 1029mal Gallensteine und 41 mal fistulöse Ver¬ 
bindungen zwischen Magen-Darmkanal und Gallenwegen gefunden wurden, 
und zwar: 1 Gallenblasen-Magenfistel, 19 Gallenblasen-Duodenalfisteln, 
16 solche zwischen Gallenblase und Colon und 5 Choledochus-Duodenal- 
fistehL Ich führe diese Zahlen hier an, weil sie, wiewohl klein, im 
Prinzip wenigstens den unerlässlichen Anforderungen der Statistik ge¬ 
recht werden im Gegensatz zu anderen grösseren Statistiken. Betreffs 
der Fisteln bei Gallensteinileus sei auch die Angabe Schöller’s nach¬ 
getragen, nach welcher es sich in den 30 tödlich verlaufenen Fällen, in 
welchen die von dem Gallenstein passierte Fistel angegeben war, 28 mal 
um eine solche zwischen Gallenblase und Duodenum, 2 mal um eine 
Gallenblasen-Colonfistel gehandelt hatte. In einem in der Berichtzeit 
von Mark mitgeteilten Falle von Gallensteinileus fand sich ebenfalls 
eine Gallenblasen-DuodenalfisteL — Von den seltenen carcinomatösen 
Darm-Gallenfisteln sei der Fall Paulicky nachgetragen, in welchem 
das Gardnom von der Gallenblase auf den Darm übergegriffen hatte. 
Endlich findet sich in der Berichtzeit eine Beobachtung von Tanaka, 
welche die Möglichkeit einer Appendix-Gallenblasenfistel infolge einer 
Appendicitis in schöner Weise demonstriert 

Anschliessend an die Darm-Gallenfisteln sei auf den von Mayerle 
kürzlich mitgeteilten interessanten Fall von Colon-Chylusflstel hinge¬ 
wiesen, einen 16 jährigen Mann betreffend, welcher seit mehreren Jahren 
an unregelmässigem, meist häufigem und dünnem Stuhlgang litt: oft 4 
bis 5 Stühle im Tage, von welchen der erste gewöhnlich normal, jeder 
folgender dünnbreiiger und heller, der letzte endlich vollkommen milchig, 
dem Aussehen wie der chemischen Zusammensetzung nach ein zweifel¬ 
loser Chylusstuhl war und sich differentialdiagnostisch gegen Fett- 
diarrhöen, Pankreaserkrankung usw. scharf abgrenzen liesa Vermutlich 
bildete eine tuberkulös verkalkte Mesenterialdrüse ein Stromhindernis 
und verursachte so eine Rückstauung in der Chylusbahn, als deren 
Folge eine Lymphchylusfistel mit dem Dickdarme entstand. M. kennt 
keinen analogen Fall in der Literatur. Therapeutisch bewährte sich 
eine fettarme Diät 

Zu den Fisteln zwischen Darm und Harnorganen übergehend 
sei zunächst bezüglich der Darm-Nierenbeckenfistel auf die Arbeit 
von Winiwarter, die Eiterungen nach subkutanen Nierenverletzungen 
betreffend, verwiesen. Bei der Häufigkeit, mit welcher paranephritische 
Abscesse in den Darm durchbrechen, scheinen ein gleichzeitiger Durch¬ 
bruch in Darm und Nierenbecken und eine dadurch bewirkte Kommuni¬ 
kation zwischen diesen beiden Organen von vornherein nicht so selten 
zu sein. Winiwarter teilt eine derartige Beobachtung mit, bei 


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welcher es nach Inzision des Abscesses zur Bildung einer Kot-Urin¬ 
fistel gekommen war, welche erst durch 4 Operationen (unilaterale 
Darmausschaltung, Nephrotomie, Verschluss der Kotfistel und Nephrek¬ 
tomie) zum Verschluss gebracht wurde. Von ähnlichen Fällen finden 
sich in der genannten Arbeit noch die Beobachtungen von Connolly 
und Chaput mitgeteilt. 

Die geringe Zahl der Darm-Ureterfisteln (4) erhöht sich durch 
die Beobachtungen von Deaver und Ledderhose, auf welche bei 
Sprengel resp. Tanaka hingewiesen ist, auf 6. Im 1. Falle bestand 
wahrscheinlich eine direkte Kommunikation zwischen Appendix und er¬ 
weitertem Ureter, im 2. noch interessanteren Fall, über welchen v. Reck¬ 
linghausen berichtet, handelte es sich um einen 26 jährigen Mann, 
welcher bereits im 11. Lebensjahre 2 Spulwürmer mit dem Urin entleert 
hatte — einen dritten 10 Jahre später — und bei welchem Ledder- 
hose einige Monate vorher durch Sectio alta einen Blasenstein ent¬ 
fernt hatte, dessen Kern durch seine Brüchigkeit usw. an einen Kotstein 
denken liess, eine Vermutung, die durch den mikroskopischen Nachweis 
von Trichocephalen- und Askarideneiem, Pflanzengewebe usw. ihre Be¬ 
stätigung fand. Als der Kranke bald darauf wegen urämischer Be¬ 
schwerden nephrektomiert werden musste und 2 */« Wochen p. o. starb, 
fanden sich bei der Sektion neben schweren Veränderungen der linken 
und totalem Schwund der rechten Niere eine partielle Aussackung des 
diffus erweiterten Wurmfortsatzes und eine weit offene direkte 
Kommunikation dieses dilatierten Appendix mit dem rechten 
Ureter, welcher eine nach unten zunehmende Erweiterung zeigte, so 
stark, dass trotz der erheblichen Wandverdickung ein gewöhnlicher 
Katheter bis in die Harnblase vorgeschoben werden konnte. Anamnese 
und Befund (totaler Untergang der rechten Niere, beträchtliche Dicke 
der abgelagerten Steinrinde) sprachen dafür, dass die Kommunikation 
schon viele Jahre bestanden hatte. 

Ueber die Darm-Harnblasenflstel liegt eine grössere Reihe von 
Beobachtungen vor, von denen die meisten nur kasuistisches Interesse 
besitzen. Einige ältere Fälle sind auch hier nachzutragen. Das ur¬ 
sächliche Moment für diese Fistel gaben meist ab entzündliche Prozesse 
in einem Dickdarmdivertikel (Beale, Hepner, Wiesinger, Chute 
2 Fälle) oder im Appendix (Cameron, Cadwallader, Person, 
Strassmann). Bei letzterer Fistelart handelt es sich meist um eine in¬ 
direkte, nur selten um eine direkte Fistel, wie in dem hier nachzutragenden 
Falle von Bossard,in welchem man bei der Sektion 2 Gänge in die rechte 
Blasenseite münden sah, von welchen der eine den Ureter, der andere 
den mit der Blase ko mmuniz ierenden Wurmfortsatz darstellte. Durch 
Eintritt von Harn in das Coecum war es bereits intra vitam zu diarrho- 
ischen Entleerungen gekommen, ausserdem hatte der beim Durchbruch 
in die Blase gelangte Kotstein den Kern zu einem hühnereigrossen 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanale. 


379 


Blasenstein abgegeben. In einigen weiteren Fallen gab ein Oarcinom 
der Flexur (Berard et Murard, Fawcett) resp. ein solches des 
Colons (Morestin) das ätiologische Moment ab, in je einem weiteren 
Fall tuberkulöse Erkrankung der Flexur (Nordentoft), Bauchfell¬ 
entzündung nach Extrauteringravidität (Westhof) und Ulceration 
einer eingeklemmt gewesenen und reponierten Darmschlinge (Sachs). 
Mit Ausnahme des letzten Falles handelte es sich in den vorgenannten 
Fällen durchwegs um Dickdarm-Blasenfisteln, und zwar fast durchwegs 
um solche des Appendix und der Flexur. Auch in den fallen 
Bureau et Pasquerecu, Hubbard und Southier waren es 
Kommunikationen der Blase mit der Flexur, in jenem von Hart- 
mann eine solche mit dem Colon. — Darm-Blasenfisteln nach 
gleichzeitigem Durchbruch einer Parametritis in Blase und Darm 
beobachtete Olshausen in einigen Fällen; um eine ähnliche 
Entstehung handelte es sich im oben (bei den inneren Darmfisteln) 
erwähnten Fall Eisenhardt, in welchem ein hühnereigrosser 
Abscess im kleinen Becken die Kommunikation zwischen Harn¬ 
blase, Dünn- und Dickdarm vermittelt hatte. In den von Olshausen 
erwähnten und einigen anderen Fällen (Cernä, Mittag, Feltz et 
Boussel) ist mir über den Sitz der Fistel nichts Näheres bekannt — 
Von Komplikationen, resp. Fällen mit solchen sind zu nennen: 
Die Beobachtung von Strassmann, eine 6 Jahre vorher nach Appen- 
dicitis entstandene Fistel betreffend, bei welcher zunächst ein Blasen¬ 
stein durch Lithotripsie entfernt werden musste; die Obduktion des 
3 Wochen später an Pyelonephritis gestorbenen Patienten ergab noch 
«inen Kotstein im Darme, welcher jedenfalls die unaufhörliche Darm¬ 
blutung veranlasst und die Heilung der Fistel verhindert hatte. Ferner 
seien hier genannt der zur Heilung gebrachte Fall Hartmann, in 
welchem die Colon-Blasenfistel durch eine gleichzeitig bestehende Blasen- 
Scheidenfistel kompliziert war, die Beobachtung von Feltz und 
Boussell,bei welcher gleichzeitig eine Chylurie bestand, und der anam¬ 
nestisch interessante Fall Morestin, bei welchem die Symptome der 
Darm-Bla3enfistel erst seit der Operation einer eingeklemmten Hernie 
•datierten, die Sektion aber ein bis dahin latent verlaufenes Coloncarcinom 
als Ursache für die pathologische Kommunikation aufdeckte. — Mit dem 
cystoskopischen Bild der Darm-Blasenfistel beschäftigt 
sich etwas eingehender Westhoff, der von ihm erhobene Befund ist 
insofern von Interesse, als sich bei der jahrelang bestehenden Fistel trotz 
des täglichen Passierens von Darminhalt durch die Blase nur eine eitrige 
Cystitis massigen Grades vorfand, weshalb er der Ansicht Rovsing’s 
beipflichten zu müssen glaubt, dass das Bacterium coli an sich nicht 
in allen Fällen besonders deletäre Wirkungen im Hamsystem ausüben 
müsse. Die Arbeit vonParham and Hume bringt im Anschluss an 
die Mitteilung von 2 Vesico-Rectalfisteln eine tabellarische Uebersicht 

CentndbUtt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 26 


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380 


H. Hilgenreiner. 


über 385 in der Literatur bekannte Fälle von Darm-Blasenfisteln im 
weiteren Sinne (i. e. mit Einschluss der Mastdarm-Blasenfisteln) und ist 
deshalb hier ebenfalls zu nennen. 

Operativ wurde in mehr als der Hälfte der oben erwähnten Fälle 
eingegriffen. Von 9 Fällen, in welchen mir das Endresultat bekannt 
ist, wurden 8 geheilt Meist handelte es sich um Vornahme der intra¬ 
abdominellen Naht oder um Darmresektion; im Falle Wiesinger, in 
welchem die Ablösung des Divertikels von der Blase nicht gelang, 
wurde nur die Darmstenose erweitert und übernäht Von besonderem 
Interesse ist die Beobachtung von Sachs, in welcher wegen Dünn- 
darm-Blasenfistel zum ersten Male eine bilaterale Darmausschaltung mit 
Verschluss der beiden Darmenden vorgenommen wurde und das gute 
Dauerresultat 8 Jahre lang verfolgt werden konnte, indem der gute Erfolg 
zu weiteren Versuchen mit dieser Methode in geeigneten Fällen ermutigt 

Darm-Genitalflsteln wurden in der Berichtszeit anscheinend nur 
selten beobachtet, wenigstens liegen nur einige wenige diesbezügliche 
Arbeiten vor. Am interessantesten von den berichteten Fällen er¬ 
scheinen die Fälle von Darm-Eileiterflstel in Form der tubo-appen- 
dikulären Fistel, wie sie von Princeteau, Oppel, Boutier, Jala- 
guier und Grekow beobachtet und mitgeteilt wurden. Im ersten 
Falle war ein fieberhaftes Wochenbett vorausgegangen, in allen anderen 
war es infolge einer Appendicitis zu Perforation des Wurmfortsatzes in 
die Tube gekommen. Das grösste Interesse von diesen bietet die Be¬ 
obachtung Jalaguier’s, wo bei einem 19 jährigen Mädchen dreimal — 
jedesmal während der Menstruation — ein appendicitischer Anfall be¬ 
obachtet wurde, welcher regelmässig am Ende der Menstruation mit 
Entleerung des perityphlitischen Abscesses in den Uterus endete. Der 
Fall wurde als Pyosalpinx im Anschluss an eine Blinddarmentzündung 
aufgefasst, bei der Operation fand sich eine direkte Kommunikation 
zwischen Appendix und Tube. Im Falle Grekow war die Uterus¬ 
öffnung der Tube augenscheinlich obliteriert (Sactosalpinx) und der Ei¬ 
leiter enthielt einen erbsengrossen Kotstein. Grekow weist auf die 
Menstruationsstörungen während des Appendicitisanfalles bei Virgines 
intactae hin, welche mit absoluter Gewissheit auf die Beteiligung der 
Adnexe in Form von Verwachsungen derselben mit dem Wurmfortsätze 
schliessen lassen. — Von Darm-Ovarialfisteln sei eine Beobachtung 
von Murtry nachgetragen, bei welcher der Wurmfortsatz mit einer 
Ovarialcyste kommunizierte. Olshausen bezeichnet diese Form von 
uneigentlicher Darm-Genitalfistel als Darm-Zystenfistel. 

Ueber die Darm-Uterusflsteln liegt eine Arbeit von Jemtel — 
mir nur im Referate zugängig — vor, in welcher er im Anschluss an 
eine eigene Beobachtung von Darm-Blasen-Uterusfistel nach Abortus im 
Anschlüsse an eine Untersuchung die Diagnose, Prognose und Behand¬ 
lung dieser Fisteln bespricht und 21 Fälle dieser Fistelart aus der 


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Die erworbenen Fisteln des Magen-Dannkanals. 


381 


Literatur zusammenstellt. In meiner Monographie finden sich deren 
bereits 37 mit 41 Darm-Uterusfisteln, welche zusammen mit den neueren 
Fallen von Campione, Graves, Marlow, Pehaire und Jemtel 
gerade die doppelte Zahl derartiger Beobachtungen ergeben. Bezüg¬ 
lich der ätiologischen Momente dieser Fistel sei auf die genannte 
Monographie verwiesen. Die 4 operativ angegangenen Fälle (im Falle 
Marlow ist mir darüber nichts bekannt) ergaben ebensoviele Heilungen. 

Yon Darm-Scheidenflsteln teilt zunächst Fournier 6 Fälle mit, von 
denen 4 nach Eröffnung eines retrouterinen oder pelveoperitonitischen 
Abszesses resp. nach Colpotomie wegen eitriger Adnexerkrankung, 2 
nach vaginaler Hysterektomie entstanden waren. Dreimal handelte es 
sich um Fisteln in des Wortes engerer Bedeutung, in den 3 anderen 
Fällen um einen Anus vaginalis; in den ersteren Fällen trat zweimal 
dauernde, einmal vorübergehende Spontanheilung ein; die 3 Fälle von 
widernatürlichem After mussten operativ angegangen werden: Der erste 
derselben, einen Dünndarm-Scheidenafter betreffend, wurde durch Naht 
der Dannöffnung und Enteroanastomose — die Darmnaht hatte den 
Darm zu sehr verengt — geheilt, von den beiden anderen Fällen, 
Kommunikationen mit dem untersten Colon darstellend, konnte nur 
einer durch die Naht geheilt werden, während der andere trotz zwei¬ 
maliger Dammaht und trotz Ileocolostomie ungeheilt blieb. Fournier 
macht bei dieser Gelegenheit auf die grossen Schwierigkeiten aufmerk¬ 
sam, welche sich der Operation an einem Teile des Colon descendens, 
und zwar an dem ca. 10 cm langen Segment in der Höhe des sacro- 
vertebralen Winkels entgegenstellen, indem diese Partie weder vom Ab¬ 
domen noch von der Vagina aus zu erreichen sei — Andere Beobach¬ 
tungen von Darm-Scheidenfisteln sind mir nur von Amann, Adams 
und Gaulthier (Jaboulay) bekannt geworden. Im Falle des erst¬ 
genannten Autors war die Fistel 2 1 /» Jahre nach vaginaler Exstirpation 
des Uterus im Anschlüsse an das Auftreten eines Recidivs im rechten 
Parametrium entstanden. Durch abdominelle Exstirpation des Knotens 
und Resektion eines 20 cm langen Darmstückes gelang es, Heilung zu 
erzielen. Auch in den beiden anderen Fällen konnte durch Operation Hei¬ 
lung erzielt werden, im Falle Jaboulay’s nach temporärer Colostomie. 

Damit erscheinen auch die inneren Darmfisteln in ihren verschie¬ 
denen Formen erledigt, da über die Darm-Bauchhöhlenfistel und die 
unvollkommenen inneren Darmfisteln keine neueren Arbeiten vorzuliegen 
scheinen. 

Die Schlussbemerkungen am Ende meiner Monographie erleiden 
durch diesen Nachtrag nur bezüglich der Häufigkeit der Beobachtungen 
der einzelnen Fistelarten entsprechende Abänderungen, bleiben im 
Übrigen aber ungeändert, weshalb, um Wiederholungen zu vermeiden, 
auf jene verwiesen sei. 

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Die angiosklerotische Gangrän der unteren 
Extremitäten und die neueren chirurgischen 
Bestrebungen zu ihrer Behandlung. 

Kritisches Uebersichtsreferat von 

Denis 6. Zesas. 


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Die angiosklerotiache Gangrän der unteren Extremitäten new. 388 


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Denis G. Zesas. 


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61) Cbarcot, Soc. de Biolog. 1866. 

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62) Charcot, Sur la daudication intermittente par oblitdration arterielle. 
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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten uaw. 386 

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schrift 1910, No. 26. 

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88) Fränzel, Zeitschrift f. kl. Medizin, Bd. VL 

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schrift 1895. 

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106) Hössli, Centralblatt f. Pathologie 1910. 

107) Hadda, Die neuesten Fortschritte auf dem Gebiete der Gefässchirurgie. 
Allg. med. Zentralzeitung 1910. 

108) Hadda, Die neuesten Fortschritte auf dem Gebiete der Gefässchirurgie. 
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lauf. L&ngenbeck’s Arch., Bd. XCIV. 

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Denis 6. Zesas. 


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187) Kussmaul and Maier, Ueber eine bisher nicht beschriebene Arterien- 
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142) Lewaschew, Experimentelle Untersaohongen über die Bedeutung des 
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Die angioskl erotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 


387 


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Woehenschr. 1910. 

148) Long, Claudication intermittente de la moSlle öpiniöre. Revue de la 
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162) Mehnert, Ueber die topographische Verbreitung der Angioeklerose usw. 
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166) Müller, The treatment of gangrene of the foot by arterio-venous anasto- 
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168) Ders., Ueber das intermittierende Hinken. Zeitschr. für orthopädische 
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169) Moser, Ueber Gangraena senilis an den oberen und unteren Extremitäten. 
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170) Morgan, Lancet 1889. 

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prakt Anatomie, Bd. CLXVH. 

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ihr Verhalten zur Arteriosklerose. Virchow’s Archiv f. path. Anat 1903, 
Bd. CLXVI. 


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888 


Denis G. Zesas. 


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180) Poursain, Les arterites infectieuses. Thfese de Paris. 

181) Payr, Vorschlag zur Technik der arterio-venösen Umschaltung bei dro¬ 
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182) de Qnervain, Ein Fall von Extremit&tengangrän nach Abdomaltyphus. 
Centralbl. f. inn. Medizin 1896. 

183) Qu6nu, Note sur un cas d’anastomose artdrio-veneuse pour gangränepar 
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184) Bembert und Lerat, L’athörome aortique d’apräs les travaux recenta 
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186) Be eins, Gangräne dans les fi&vres. Traitd de Chirurgie, Bd. L 

187) Bi edel, Endarteriitis circumscripta etc. Centralbl. f. Chirurgie 1888. 

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196) Ders., Aetiologie der Arteriosklerose. Korrespondenzblatt für Schweizer 
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der Kaninchen. Verhandlungen der deutschen patholog. Gesellschaft 1910. 

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veränderungen. Verhandlungen der patholog. Gesellschaft 1910. 

199) Ders., Ueber experimentelle Forschung in der Lehre der Arteriosklerose. 
Centralblatt für die gesammte Physiologie und Pathologie des Stoffwechsels 1908, 
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patholog. Gesellschaft 1908. 

201) Ders., Die experimentell erzeugten Arterienveränderungen in ihrer Be¬ 
ziehung zu Arteriosklerose und verwandten Krankheiten des Menschen. Centralblatt 
für allg. Pathologie 1908, Bd. XIX. 

202) Ders., Experimentelle Forschung über die pathologische Anatomie des 
Alkoholismus chronicus. Centralblatt für allg. Pathologie usw. 1911. 


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Die angiosklero tische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 389 

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207) Savory, citiert nach 3chmidt’s Jahrbücher XCVL 

206) Sack, Zur Phlebosklerose und ihren Beziehungen zur Arteriosklerose 
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209) Senator, Arteriosklerose. Therapie der Gegenwart 1907, No. 3. 

210) Schäffer, Ueber Unterschenkelgangrän im primär afebrilen Wochenbette. 
Münchner med. Wochenschr. 1903, No. 46. 

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212) Ders., Ueber eine durch Gefässerkrankung bedingte Form der Neuritis. 
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213) Seubert, Ein Fall von Gangrän nach Scharlach. Münchner med. Wochen* 
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216) Ders., Ueber Arteriosklerose. Deutsche Klinik 1901. 

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Centralblatt für Pathologie usw. 1910. 

221) Sternberg, Ein Fall von Spontangangrän auf Grund einer Gefässerkran¬ 
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222) Stich, Zur Transplantation von Organen mittels Gefässnaht. Archiv für 
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223) Stich, Makkas, Dowmann, Beiträge zur Gefässchirurgie. Bruns' 
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224) Schuster, Archiv für Dermatologie und Syphilis 1892. 

225) Strümpei, Lehrbuch der spez. Pathologie und Therapie. Leipzig 1897. 

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UNIVERSITY OF CAtfFORNIA 



300 


Denis 0. Zesas. 


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260) Wandel, Ueber venöse Störungen der oberen Extremität bei Arterio¬ 
sklerose (Dyskinesia und Paraesthesia intermittens). Münchner med. Wochenschr. 1908. 

261) v. Wartburg, Ueber Spontangangrän der Extremitäten. Beiträge zur 
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262) Ders., Ueber Spontangangrän der Extremitäten, v. Bruns’ Beiträge, 
Bd. XXXV. 

263) Watts, The suture of blood vessels. Implantation and Transplantation 
of vessels and organs. BulL of the John Hopkins Hosp. 1907. 

264) Will, Berliner klin. Wochenschr. 1883. 

266) Ders., Ein Fall von Gangrän der beiden oberen Extremitäten infolge von 
Arteriitis obliterans. Berliner klin. Wochenschr. 1886. 

266) Wiedemann, Zur Entstehung und Behandlung der Gangrän der Ex¬ 
tremitäten. Beiträge zur klin. Chirurgie 1896, Bd. XL. 

267) Weiss, Untersuchungen über Spontangangrän der Extremitäten und ihre 
Abhängigkeit von Gefässerkrankungen. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie 1896, 
Bd. XL. 

268) Wieting, Bemerkungen zur arteriovenösen Blutüberleitung bei angio- 
sklerotischer Gangrän. Zeitschrift f. Chirurgie 1911. 

269) Wnedensky, Ueber ArteriitiB obliterans und ihre Folgen. Archiv f. 
klin. Chirurgie, Bd. LVII. 

260) v. Winiwarter, Ueber eine eigentümliche Form von Endarteriitis und 
Endophlebiti8 mit Gangrän des Fusses. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XXTII. 

261) Ders., Die chirurgischen Krankheiten der Haut und des Zellgewebes. 
Deutsche Chirurgie. 

262) Wormser, Puerperale Gangrän des Fusses. Korrespondenzblatt für 
Schweizer Aerzte 1901. 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 391 

268) Wormser, Nochmals rar puerperalen Gangrän der unteren Extremitäten. 
Centralblatt für Gynäkologie 1911. 

264) Ders., Ueber puerperale Gangrän der Extremitäten. Wiener klin. Bund« 
■chan 1904. 

265) Wulff, Ueber Spontangangrän jugendlicher Individuen. Deutsche Zeit¬ 
schrift f. Chirurgie, Bd. LVUL 

266) Tamanouchi, Ueber die zirkulären Gefässnähte und Arterienanasto- 
mosen sowie über die Gefässtransplantationen. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 
Bd. cxn. 

267) Zesas, Ueber das intermittierende Hinken. Fortschritte der Medizin 1905. 

268) Ders., Ueber den gegenwärtigen Stand der Gefässanastomosenfrage usw. 
Klinische Vorträge 1910. 

269) Ziegelroth, Arteriosklerose. Frankfurt 1910. 

270) Zoege von Manteuffel, Ueber angiosklerotische Gangrän. Archiv f. 
klin. Chirurgie 1891. 

271) Ders., Verhandlungen des 20. deutschen Chirurgenkongresses 1891. 

272) Ders., Die Arteriosklerose der unteren Extremität Mitteilungen aus den 
Grenzgebieten 1902, Bd. X. 

273) Ders., Ueber den Bhenmatismus in den unteren Extremitäten und seine 
Beziehung zur Arteriosklerose. Deutsche med. Wochenschr. 1893. 

274) Zuppinger, Die Spontangangrän im Kindesalter. Wiener klin. Wochen¬ 
schrift 1899. 

275) Todyo, Beitrag zur Pathogenese der sogenannten spontanen Gangrän. 
Archiv z. klin. Chirurgie, Bd. XCVII. 

276) Müller, Die Arteriosklerose. Fortschritte der Deutschen Klinik. 

277) Luxembourg, Zur Frage der Behandlung der angiosklerotischen Gangrän 
der unteren Extremitäten mittels arteriovenäser Anastomose. Deutsche Zeitschrift 
für Chirurgie, Bd. CXIV. 

278) Bothmann, Experimentelle Untersuchungen über die Umkehrbarkeit des 
Bhitstroms. L-D. Breslau 1912. 

279) Slawinski, Ueber die Verwendung der Gefässnaht. Bef. Centralblatt f. 
Chirurgie 1911. 

280) Bothmann, Ist eine experimentelle Umkehr des Blutstromes möglich? 
Berliner klin. Wochenschr. 1912, No. 21. 

281) Bernheim, Arteriovenous anastomosis, Beversal of the drculation as a 
preventive of gangrene of the Extremities. Annals of Surgery 1912. Bef. Central- 
Matt f. Chirurgie 1912, No. 22. 

282) Winternitz, Ueber intermittierendes Hinken. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1912, No. 18. 

283) Wieting, Die angiosklerotische Gangrän und ihre operative Behandlung 
durch arteriovenOse Intubation. Deutsche med. Wochenschr. 1906. 

284) Ders., Die angiosklerotische Gangrän und ihre operative Behandlung 
durch Ueberleitung des arteriellen Blutstromes in das Venensystem. Deutsche Zeit¬ 
schrift für Chirurgie, Bd. CX. 


Die Sklerose erstreckt sich gewöhnlich über das gesamte Arterien¬ 
gebiet (totale Arteriosklerose); bisweilen aber befallen die arteriosklero¬ 
tischen Veränderungen — wahrscheinlich infolge lokaler Schädi¬ 
gungen — ausschliesslich oder beinahe ausschliesslich das arterielle 
System der unteren Extremitäten (partielle Arteriosklerose). Bei dieser 
letzteren Form bleibt das Herz unbeteiligt, während bei der totalen 


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392 


Denis 6. Zesas. 


Arteriosklerose das Centralorgan der Zirkulation mehr oder weniger 
intensiv in Mitleidenschaft gezogen zu sein pflegt Bei der allge¬ 
meinen Arteriosklerose sehen wir daher nicht selten infolge unge¬ 
nügender Ernährung der Peripherie und mangelhafter Ausbildung 
kollateraler Wege dem Gefässverschluss rasch Gangrän folgen, während 
bei partiellen, lokalen arteriosklerotischen Veränderungen der Prozess 
in seinen Kundgebungen gewöhnlich Remissionen aufweist und der 
Gefässverschluss selbst seltener verheerende Folgen nach sich zieht 

Auch als isolierter Prozess, d. h. ohne eigentliche endarteritische 
Veränderungen kommt bisweilen die Verkalkung der Arterien an den 
unteren Extremitäten vor. Sie entwickelt sich in diesen Fällen aber 
ausschliesslich in der Tunica media, während isolierte Kalkherde in 
den anderen Wandschichten eine Teilerscheinung der Arteriosklerose 
darstellen. Marchand gab gelegentlich der Beschreibung dieser 
Mediaverkalkung der Vermutung Raum, dass es sich bei ihr mög¬ 
licherweise um eine Erkrankung sui generis handle, welcher Ansicht 
mehrfach auch pathologisch-anatomischeiseits zugestimmt wurde. Die 
isolierten Kalkablagerungen in der Media sollen hier nicht direkt auf 
arteriosklerotischen Veränderungen, sondern auf e infa chen Kalkablage¬ 
rungen beruhen, gleichwie solche auch andere Organe des Körpers in 
vorgerücktem Alter aufzuweisen pflegen. Von klinischer Seite wurde 
der Prozess aber von jeher mit der Arteriosklerose identifiziert und 
hinsichtlich der starren, fragilen Beschaffenheit fühlbarer Arterien 
angenommen, dass auch die der Palpation nicht zugänglichen Gefässe 
von den sklerosierenden Veränderungen betroffen sein müssten. Um 
den Zusammenhang zwischen der Mediaverkalkung der Extremitäten¬ 
arterien und der Arteriosklerose der Aorta, der Coronarien und der 
basalen Himarterien zu prüfen, hat Mönckeberg in einer Am-ahl 
von Fällen von reiner Mediaverkalkung peripherischer Arterien das 
gesamte Gefässystem eingehendster Untersuchung unterzogen, wobei er 
zu der Schlussfolgerung gelangte, dass die Mediaverkalkung an den 
Arterien der Extremitäten viel häufiger vorkomme als die Arterio¬ 
sklerose und dass, wenn die Extremitätenarterien als starre, geschlän¬ 
gelte, fragile Röhren fühlbar sind, es sich in der weitaus überwiegenden 
Zahl der Fälle um Mediaverkalkung, nicht aber um Arteriosklerose 
handle. Ferner dürfe weder aus dem Grade noch der Ausdehnung 
der peripheren Mediaverkalkung ohne weiteres auf Arteriosklerose 
zentraler Gefässe geschlossen werden; beide Erscheinungen fänden sich 
häufig kombiniert^ doch sollen auch Fälle hochgradigster Mediaverkal¬ 
kung peripherer Arterien ohne jegliche arteriosklerotische Verände¬ 
rungen innerer Gefässe Vorkommen. 

Weitere Erfahrungen lehren aber, dass auch diese von Möncke¬ 
berg beschriebenen Arterienveränderungen wegen der gemeinschaft¬ 
lichen pathogenetischen Momente, des häufigen Zusammentreffens mit 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten nsw. 


39 » 


der typischen Arteriosklerose und der klinischen Zusammengehörigkeit 
mit dieser letzteren, doch dem grossen Gebiete der Arteriosklerose an¬ 
gehören. 

Die Angiosklerose und die bisweilen durch sie herrorgerufene 
angiosklerotische Gangrän wurden von jeher als Alterserscheinungen, 
aufgefasst; in neuerer Zeit hat man jedoch das Auftreten von Glangrän, 
infolge sklerosierender Gefässveränderungen auch bei jungen und 
jüngeren Individuen beobachtet, so dass nunmehr ausser der senilen 
eine juvenile und eine präsenile angiosklerotische Gangrän angenommen 
werden kann. 

Angiosklerotische Gefässveränderungen in ihren Anfangsstadien 
werden ja nicht selten bei Sektionen von Kindern, sogar von Säug¬ 
lingen angetroffen. „Ich untersuche seit Jahren bei den Sektionen 
genau das Arteriensystem der jungen Individuen und der Kinder 
— schreibt Saltykow — und kann sagen, je längere Zeit hindurch 
und je genauer man solche Untersuchungen durchführt, um so mehr 
wird man durch das unerwartete häufige Vorkommen der Arterioskle¬ 
rose bei jugendlichen Individuen überrascht“ 

Der bekannte Ausspruch Casalis’, „on a l’äge de ses art&res“, 
ist daher nicht für alle Fälle zutreffend, da man nicht selten bei Sek¬ 
tionen von Greisen und namentlich von Greisinnen völlig elastischen 
Gefassen begegnet — Die Arteriosklerose stellt somit keine „Alters¬ 
krankheit“ dar; höchstens kann dieser Bezeichnung, wie Saltykow 
richtig bemerkt, vom klinischen Standpunkte aus eine gewisse Be¬ 
rechtigung zukommen, indem die Affektion meist erst gegen das höhere 
Alter klinis ch wahrnehmbare Erscheinungen zeitigt Von besonderem 
Interesse sind die statistischen Angaben Simnitzky’s, der unter 
einer Anzahl von Individuen im Alter von 2—25 Jahren nicht weniger 
als 48,7 °/ 0 beginnende Veränderungen der Intima aortae fand. 

Die Entstehungsursachen und pathogenetischen Schädlichkeiten 
des angiosklerotischen Prozesses sind mannigfacher Art Ein ätiologisch 
beachtenswertes Moment, das sich bei angiosklerotischen Patienten 
meist leicht nachweisen lässt, ist die Erblichkeit Bisher wenig be¬ 
rücksichtigt, gewinnt es an Begründung, wenn man der „Vererbbarkeit 
der Phlebosklerose, der Hämorrhoiden usw. und ferner der Angio¬ 
sklerose der Bassenpferde“ gedenkt (Zoege von Man teuffei). 

Auch neuropathische Ursachen centraler oder peripherer Natur 
sind mit der Entwicklung von angiosklerotischen Gefässveränderungen 
in Verbindung gebracht worden. 

Ueber die pathogenetische Bedeutung der ersteren besteht eine 
Meinungsverschiedenheit, während experimentell und klinisch ziemlich 
sicher erwiesen ist, dass periphere Nervenläsionen den arteriosklero¬ 
tischen ähnliche Veränderungen hervorrufen können. — Als klinischer 
Beleg für das Zustandekommen arteriosklerotischer Veränderungen 


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m 


Denis 0 . Zerns. 


nach zentraler neuropathischer Ursache ist n. a. eine Beobachtung von 
Dehio mehrfach erwähnt — Sie betrifft eine 31jährige Frau, die 
nach einem heftigen Schreck gleich wahrnahm, dass ihre Finger krumm 
wurden. Am nächsten Morgen waren die Bände wieder in Ordnung, 
aber 2 Tage darauf stellten sich starke Schmerzen im 4. Finger ein, 
der blau wurde und gleichzeitig anschwoll. Einige Stunden später 
boten alle übrigen Finger beider Hände die nämlichen Erscheinungen, 
so dass dieselben, nachdem sie im Laufe von einigen Tagen schwarz 
geworden, amputiert werden mussten. Mikroskopisch fand sich Arterio- 
Phlebosklerose resp. fibröse Endarteriitis und Endophlebitis. Dehio 
macht zur Aufklärung des Falles trophische Schädigungen verantwort¬ 
lich, obwohl nicht ausgeschlossen bleibt, dass es sich hier um eine 
durch psychische Erregung bedingte Verschlimmerung eines bereits be¬ 
stehenden angiosklerotischen Prozesses gehandelt haben mag. 

Bemerkenswert in dieser Beziehung sind die Erfahrungen Zoe ge 
von Manteuffel’s, der in einem Falle von psychischer Erregung 
die Gefässsklerose zum G-efässverschluss sich steigern sah und mehrfach 
die Beobachtung machte, dass schon bestehende Arteriosklerose bei 
Leuten, die im späteren Alter heiraten, infolge gleichfalls psychischer 
Erregungen, wie sie das Geschlechtsleben mit sich bringt, eine Ver¬ 
schlimmerung erfuhr. 

Klinisch und experimentell sind jene Gefässveränderungen besser 
bekannt, die im Gefolge von Läsionen peripherer Nerven auftreten. 
Vulpian ist der erste, der auf diese Gefässveränderungen hinwies, 
indem er beim Durchschneiden des Nervus ischiadicus bei Hunden, 
Kaninchen und Meerschweinchen bisweilen eine Erweiterung oder eine 
leichte Hyperplasie der Adventitia an den kleinen Gefässen der ent¬ 
sprechenden Muskeln beobachtete. Giovanni konstatierte an der 
Innenfläche der Aorta gelbliche atheromatöse Flecke bei Hunden, 
denen er einige Monate zuvor die Sympathicusstränge durchschnitten 
hatte. Unter den zahlreichen Experimenten, die zur Aufklärung der 
Arterienveränderungen nach Nervenläsionen dienen sollten, sind jene 
von Lewascheff auf Botkin’s Veranlassung unternommenen inter¬ 
essant. Lewascheff zog nämlich in der Absicht, die Vasodilatatoren 
zu reizen, Fäden, die mit Salz und Schwefelsäure getränkt waren, durch 
den Ischiadicus von Hunden hindurch. Die ersten pathologischen Er¬ 
scheinungen in den Arterien traten gewöhnlich nach 6—8 Monaten 
auf, und zwar stellenweise Verdickungen an den Gefässen geringeren 
Kalibers. Mikroskopisch begann der Prozess in der Adventitia mit 
Neubildung von Gefässen und perivasculärer zölliger Infiltration. Später 
lokalisierte sich die Verdickung vornehmlich in der Media; ihre Ge- 
fässe erschienen von Leukocyten umgeben. Allmählich wurde diese 
Infiltration durch Bindegewebe ersetzt, welches die Muskelfasern ver¬ 
drängte und bis an die Intima reichte. Schliesslich zeigte auch die Intima 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 395 

«entzündliche Veränderungen, die eine Verlegung des Gefässes nach sich 
ziehen konnten. Gley und Mathieu, die diese Versuche wieder* 
holten, erhielten negative Resultate und ebenso erfolglos erwiesen sich 
die einschlägigen Experimente von Jores und Sternberg. 

Analoge Ergebnisse wie Lewascheff hatte Bervoets von 
seinen Versuchen an Kaninchen sowie Frankel anlässlich solcher 
an Hunden und Kaninchen. Bervoets konnte sehr bald nach dem 
Eingriff das Auftreten von Veränderungen an Arterien wahrnehmen, 
deren Vasomotoren aus dem Ischiadicus herstammen. Bisweilen kon¬ 
statierte er eine Endothelwucherung, vor allem aber eigenartige Media¬ 
veränderungen. Es kam hier erst zur Atrophie der Muskelzellen, dann 
zu einer mitotischen Vermehrung derselben. Die hochgradig ge¬ 
wucherten Muskelzellen drangen in die Intima vor und bedingten eine 
Verengerung des Lumens. Das Gesamtbild entsprach dem einer hoch¬ 
gradigen Endarteritis. Zwei interessante klinische Beobachtungen werden 
von Bervoets zum Vergleiche der experimentellen Befunde heran¬ 
gezogen. Der erste Fall bezieht sich auf einen 36 jährigen Mann, der 
an Influenza erkrankt war und bald darauf Störungen in der Bewegung 
der unteren Extremitäten aufwies. I 1 /* Jahr später trat vollständige 
Lähmung der dorsalen Flexoren beider Fiisse und 7 Monate später 
symmetrische Gangrän beider Fiisse auf, die die Amputation dieser 
letzteren notwendig machte. — In allen untersuchten Nerven wurde 
degenerative Neuritis und in beiden Art tibiales anticae und posticae 
Endarteritis obliterans sowie Thrombose in diesen Schlagadern konstatiert 

Im zweiten Falle handelte es sich um eine 49 jährige Potatrix. 
1891 Aufnahme in das Stift für Geisteskranke zu Utrecht wegen De¬ 
mentia paralytica, Dyslexie und sensorisch - dysphatischer Störungen. 
1893 nochmalige Aufnahme. Zirka 6 Wochen später symmetrische 
Gangrän der Zehen. Die anatomische Diagnose lautete: Degeneration 
der zuführenden Nerven, Endarteritis und Endophlebitis. 

Fränkel benützte, wie bereits erwähnt, zu seinen Versuchen 
Hunde und Kaninchen. Schon nach 2 Monaten wurden Arterien und 
Venen dick und geschlängelt Mikroskopisch fand sich eine Hypertrophie 
der Media, auf welche später eine Intimaveränderung folgte. 

Von Interesse sind ferner die Experimente Lapinsky’s: Er 
resezierte oder durchschnürte den Halssympathicüs an Kaninchen und 
untersuchte bald daraufhin die Carotis und ihre Aeste. Von der 
6. Woche an erwiesen sich die Gefässe ab dick und geschlängelt; an den 
kleinen Gefässen bestand eine typische Endarteritis und das Lumen 
war durch gewucherte Endothelien öfters entweder verengt oder ver¬ 
schlossen. Die Media wurde entweder hochgradig atrophisch oder gleich¬ 
zeitig mit der Elastica und Adventitia verdickt gefunden. 

Es liegt nicht im Rahmen dieser Arbeit, die diesbezüglichen, nicht 
•einheitlich lautenden experimentellen Ergebnisse einer Kritik zu unter- 

Ccntralblatt f. d. Or. d. Med. tu Gbir. XV. 26 


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396 


Denis 6 . Zesas. 


ziehen, wir verweisen auf die einschlägigen Arbeiten von Czyhlarz 
and Helbing, Jores, Marchand and Zoege von Manteuffel 
und bemerken, dass, so interessant auch alle diese Versuche sein mögen, 
sie die Lehre der Arteriosklerose kaum gefördert haben: die mikro¬ 
skopisch wahrgenommenen Veränderungen entsprechen jenen der pro- 
liferierenden Endarteritis. 

Nicht minder Interesse erweckend als die Untersuchungen über 
die Arterienveränderungen nach Nervenläsionen sind die klinischen und 
experimentellen Erfahrungen über die Bedeutung des Alkoholmiss¬ 
brauches für die Entwicklung des arteriosklerotischen Prozesses. 
Mit wenigen Ausnahmen wird klinischerseits angenommen, dass der 
Alkoholmissbrauch eine häufige Ursache der Gefässsklerose abgibt Die 
experimentelle Forschung aber ergab keine einstimmigen Resultate. 
Dujardin-Baumetz und Audigö haben während längerer Zeit 
dem Futter von Schweinen Alkohol beigemengt und konnten Atherom¬ 
bildung an den grossen Gefässen, speziell der Aorta als Folge davon be¬ 
obachten, doch eine nähere Beschreibung der Veränderungen wird nicht 
gegeben. Auch Krömiansky beobachtete Atherombildung bei einem 
Hunde, den er allmählich mit Alkohol vergiftete, und ähnliche Resultate 
erzielten Albertoni und Piscenti an Kaninchen. Finkelnburg 
experimentierte dem entgegen an Hunden mit negativem Resultat, des¬ 
gleichen Pic und Bonnamour, Feuillö und Loeper u. a. 

Die durch die Experimente gewonnenen Erfahrungen haben daher 
zur Begründung der Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhanges 
zwischen Arteriosklerose und Alkohol wenig beigetragen, doch ist es 
in der letzten Zeit Saltykow gelungen, durch Injektionen von Al¬ 
kohol in die Blutbahn bei Kaninchen Arterienerkrankungen zu er¬ 
zeugen, die der menschlichen Arteriosklerose nahekommen. Von be¬ 
sonderer Beweiskraft für die ätiologische Bedeutung des Alkohols 
in diesen Fällen ist der Umstand, dass Saltykow bei einigen seiner 
Versuchstiere auch eine ausgesprochene typische Lebercirrhose vorfand. 
Von Wichtigkeit ist ferner dabei, dass die Wirkung des Alkohols bei 
diesen Experimenten nicht auf einer Blutdrucksteigerung beruhen 
dürfte; Brooks hat nämlich gezeigt, dass der Blutdruck nur beim 
Einführen des Alkohols per ob eine Steigerung, bei intravenöser In¬ 
jektion hingegen ein Sinken erfährt 

Pathogenetisch von Belang sind noch die Beobachtungen von auf¬ 
fallend hochgradiger Arteriosklerose bei jugendlichen Individuen und 
Kindern, bei denen ein ausgesprochener Alkoholismus, aber kein» 
weiteren ätiologischen Momente nachgewiesen werden konnten im Gegen¬ 
sätze zu der interessanten Wahrnehmung Ruff er’s, der bei ca. 800 
Sektionen von Muselmännern, die nie Alkohol zu sich genommen hatten, 
ebenso häufig arterielle Veränderungen antraf wie bei Alkoholge- 
ni essenden. 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 397 

Audi der tatsächliche Umfang der Nikotinschädigungen 
auf den Zirkulationsapparat konnte bis anhin nicht näher bestimmt 
werden, weil es sich beim Menschen gewöhnlich um gleichzeitige Schädi¬ 
gung durch andere Ursachen, wie Alkohol-, Kaffeemissbrauch usw. 
(Edgren) handelt 

Ausschlaggebend für die Einheitlichkeit der Noxe könnte unter 
Umständen nur das Tierexperiment sein und in dieser Hinsicht ist es 
insoweit übereinstimmend, als das Nikotin, wenn es injiziert wird, den 
Blutdruck beträchtlich erhöht — Von den anderen Bestandteilen des 
Tabakrauches sind blutdrucksteigemde Wirkungen nicht festgestellt — 
Hinsichtlich der Gefässveränderungen eigab auch hier der Tierversuch 
geteilte Auskunft So erzielten Adler und Herczel bei Kaninchen 
durch Injektionen einer Lösung von Nikotin Merck (1:200) deut¬ 
lich ausgeprägte Arterienläsionen nach 60 Spritzen von 1 mg. Die 
Veränderungen bestanden in Kalkablagerung und aneurysmatischen 
Erweiterungen, während Ollendorff bei seinen Versuchen mit den 
nämlichen Injektionen keine anormalen Verhältnisse an der Brust- und 
Bauchaorta konstatieren konnte. Gebrowsky dagegen, der den Ex¬ 
trakt des Bauches verschiedener Tabaksorten injizierte, gelang es, 
atheromatöse Veränderungen an der Aorta bei seinen Versuchstieren 
hervorzurufen. Ebenso konnte Baylae durch subkutane und intra¬ 
venöse Injektionen von Tabakinfusen bei Kaninchen deutliche Verkal¬ 
kung der Aorta erzeugen. — Für die Verschiedenheit der experimen¬ 
tellen Ergebnisse wird die Qualität der angewandten Präparate verant¬ 
wortlich gemacht; so soll die Tabakrauchflüssigkeit, die Ollendorff 
benutzte, weit geringeren Nikotingehalt gehabt haben als die von den 
anderen Experimentatoren gebrauchte. 

Klinisch scheint es ziemlich sicher, dass der Übermässige Tabak¬ 
genuss die Entwicklung der Arteriosklerose begünstigt. — Aus den in 
der Literatur befindlichen Statistiken von arteriosklerotischen Verände¬ 
rungen und arteriosklerotischer Gangrän geht hervor, dass eine ansehn¬ 
liche Zahl dieser Erkrankungen sich auf starke Baucher bezieht 

Diesbezüglich dürfte auch an die relativ grosse Verbreitung der 
Arteriosklerose in dem Zigaretten rauchenden Russland erinnert werden, 
auf welchen Umstand Braun, Zoege von Manteuffel und Erb 
hingewiesen haben. 

Von sonstigen ätiologischen Einflüssen kommen noch gewisse 
Diathesen, wie Gicht und Diabetes, in Betracht Bezüglich der Gicht 
ist ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Arthritis und Arterio¬ 
sklerose, namentlich nach den reichen Erfahrungen englischer Beob¬ 
achter zu urteilen, wohl schwerlich von der Hand zu weisen. — Auch 
bei Diabetikern, zumal solchen, die ausgesprochene Herzerscheinungen 
darbieten, werden deutlich sklerotische bzw. atheromatöse Veränderungen an 
den Arterien beobachtet Zwar pflegen sich diese letzteren meist auf 

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398 


Denis G. Zeus. 


ganz bestimmte G-efässbezirke — Kranzarterien des Herzens — zu be¬ 
beschränken. doch mitunter zeigen sich auch schwere Veränderungen 
am Gefässapparat der Extremitäten — im besonderen an dem der 
nnteren —, Läsionen, die denen der Arteriosklerose vollkommen gleichen 
und die sich im Verlaufe der Zuckerkrankheit relativ frühzeitig ausbilden 
können (Griesinger, König, Israel, Schüller, Heiden¬ 
hain u. a.). Selten jedoch führt die Arteriosklerose bei Diabetikern 
zur Gangrän vor dem 35. Lebensjahr und dann weisen solche Fälle 
die hochgradigsten arteriosklerotischen Veränderungen auf. 

Auch nach mechanischen Insulten auf die Arterienwand 
wurden experimentell Gefässveränderungen hervorgerufen. D’Anna 
komprimierte bei Hunden während kurzer Zeit die Arteria femoralis 
mittels einer hämostatischen Pinzette und konnte 3—25 Tage später 
eine Vermehrung der Endothelien sowie eine mehr oder minder aus¬ 
gesprochene Leukocyteninfiltration der Adventitia und der Media kon¬ 
statieren. — Malkoff quetschte in ähnlicher Weise die Karotis an 
Hunden und Kaninchen. Es entstanden Zerreissungen der elastischen 
Fasern und Dilatation des Gefässes und an diese Veränderungen schloss 
sich eine zellige Wucherung der Media und der Intima mit Neubildung 
elastischer Fasern an, wobei es schliesslich zu einer Einengung des 
Gefässlnmens kam. Bei zwei Hunden dehnte Malkoff die Arterie 
durch Injektion von Kochsalzlösung unter hohem Druck aus; es ent¬ 
standen dabei Zerreissungen der elastischen Fasern und in einem Falle 
fand er 20 Tage nach dem Eingriff Ablagerungen von Kalk und 
Fett in der Media und Intima. Die Experimente von Crocq und 
Boinet und ßomary fielen negativ aus. 

Von der Voraussetzung ausgehend, dass die Blutdruckserhöhung 
die Arteriosklerose hervorrufe, versuchten Thoma, Jores, Jsrael, 
Carrel und Guthrie in verschiedenerWeise, eine Blutdrucksteigerung 
zu bewirken. So erzeugte Thoma bei Hunden Aorteninsuffizienz und 
fand 2—3 Jahre später diffuse arteriosklerotische Veränderungen, 
während Jores durch Herstellen einer Stenose der Bauchaorta nur 
regenerative Bindegewebswucherungen ober- und unterhalb der Stenose 
und Intimaverdickungen der Kollateralarterien wahmehmen konnte. 
— Bei den Versuchen Israel’s, der eine Nephritis hervorrief, verlieh 
dem verursachten Prozesse die reichliche Menge Fett in der verdickten 
Intima eine gewisse Aehnlichkeit mit Atherom, doch war die Ver¬ 
kalkung wesentlich in der Media lokalisiert — Schliesslich versuchten 
Carrel und Guthrie, den Blutdruck dadurch zu steigern, dass sie 
ein Ende einer Arterie so transplantierten, dass das Blut gegen ein 
venöses Netz mit geringerer Kapazität hingeleitet wurde. Einige Mo¬ 
nate später konstatierten sie Hypertrophie der Media, dann Sklerose 
und Verkalkung der Intima und der Adventitia. 

Die Auffassung, dass die Arteriosklerose auch durch mechanische 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


399 


Ursachen entstehen kann, wurde somit durch die erwähnten Versuche 
nicht erwiesen; die gewonnenen Gefässveränderungen können mit denen 
der menschlichen Arteriosklerose nicht identifiziert werden. Klinisch 
lässt es sich jedoch nicht verkennen, dass die Gefässe in aktiveren 
Organen eher Hypertrophie ihrer Schichten und sklerotische Verände» 
rungen aufweisen als diejenigen in weniger aktiven. Bei rechtshändigen 
Menschen wird die rechte Badialarterie beträchtlich mehr sklerotisch 
befunden als die linke und das Umgekehrte bei Linkshändern. In ähn¬ 
licher Weise haben diejenigen, deren Beruf ein beständiges Gehen und 
Stehen erfordert, die vorgeschrittensten arteriellen Veränderungen in 
den Gefässen der Beine. Klotz versuchte vor nicht langer Zeit, diese 
Tatsache auch experimentell festzustellen. Er benützte zu diesem Zwecke 
neun Monate alte gesunde Kaninchen und zur Kontrolle Tiere des¬ 
selben Wurfes oder desselben Alters. Das Versuchstier wurde 130 Tage 
lang so behandelt, dass es täglich auf 3 Minuten an den Hinterbeinen 
frei vom Boden aufgehängt wurde. Das Bestreben war, den Druck 
und die mechanische Kraft in den Arterien zu erhöhen, ohne irgend¬ 
welche chemischen Mittel anzuwenden. Beim Umkehren des Tieres 
fand er, dass der Blutdruck in der Aorta thoracica und in dem Arcus 
aortae entschieden den übertraf, der beim Tiere in horizontaler Position 
besteht Im Beginne schien das Tier durch die Behandlung nicht be¬ 
lästigt zu werden, etwas später jedoch zeigte es Anzeichen von Dyspnoe 
und Beschleunigung des Herzschlages Gegen Ende wurde bemerkt, 
dass das Tier nach jedem Aufhängen sehr ermüdet war. — Die Sektion 
des am 130. Tage getöteten Versuchstieres ergab folgendes: Die Caro- 
tiden boten ein bemerkenswertes Bild; sie waren erweitert bis auf ihre 
doppelte Größe und ähnelten sklerotischen Badialarterien. — Es be¬ 
standen deutliche Efflorescenzen an den Gefässen, am ausgeprägtesten 
über ihrem Ursprung aus der Aorta. — Die Efflorescenzen waren 
weiss gefärbt und umfassten die Gefässe in queren Bingen. — Eine 
ähnliche Beschaffenheit zeigten auch die Art. subdaviae und brachiales, 
Die Efflorescenzen waren deutlich palpabel, während im allgemeinen 
die Wände härter erschienen als in der Norm. — Auch die Aorta 
descendens hatte verdickte Wände, ebenso die Art iliaca. — Die tro- 
phischen Veränderungen betrafen hauptsächlich die Aorta. Infolge des 
Erweichens der Wand durch die Sklerose hatte sich in der Aorta 
thoracica ein fusiformes Aneurysma entwickelt — Mikroskopisch konnten 
zwei Arten von Veränderungen konstatiert werden: Die eine war be¬ 
schränkt auf die Media, ohne Veränderung der Intima und bestand in 
einem rein degenerativen Prozesse, in Absterben der Muskelelemente 
und Verkalkung der betroffenen Bezirke einschliesslich der elastischen 
Fasern; die andere beschränkte sich auf die Intima und bestand in 
einer Proliferation ihrer Gewebe, während eine sekundäre fettige 
Degeneration in dem neugebildeten Gewebe beobachtet werden konnte. 


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400 


Denis G. Zeus. 


„Ich glaube — schreibt Klotz — aus diesen Experimenten schlieesen 
zu können, dass Arbeit eine wichtige Bolle in der Entstehung der 
Arteriosklerose verschiedensten Charakters spielt und dass selbst in 
Gefässen von verschiedener histologischer Struktur sklerotische Ver¬ 
änderungen hervorgebracht werden können dadurch, dass mun die Arbeit 
des Gefässes vermehrt“ 

Anschliessend an die Besprechung der mechanischen Momente, die 
durch Erhöhung oder durch Schwankungen des Blutdruckes arterio¬ 
sklerotische Veränderungen begünstigen sollen, seien hier noch die Adre¬ 
nalineinspritzungen in die Blutbahn erwähnt, die J o s u 6 zuerst signalisiert 
und die seither von zahlreichen Experimentatoren nachgeprüft worden 
sind. Nach dieser Methode erhält man bekanntlich fast konstant eine 
mehr oder weniger ausgesprochene Aortaerkrankung, welche aber in 
einer Mediaverkalkung besteht und infolgedessen nicht den Ver¬ 
änderungen entspricht, welche man in der menschlichen Aorta bei 
Arteriosklerose vorfindet Auch sind die Experimentatoren bezüglich 
der Frage, ob tatsächlich die Blutdrucksteigerung es sei, welche nach 
den Adrenalininjektionen die Arterienerkrankung bedinge, oder ob es 
sich nicht vielmehr um eine toxische Wirkung des Adrenalins auf die 
Muskulatur der Arterien handle, geteilter Ansicht Etwelche Bück- 
schlüsse aus den Adrenalinergebnissen lassen sich für die Lehre der 
Arteriosklerose nicht gewinnen. 

Hinsichtlich der Bedeutung der Bleivergiftung sind wir wesent¬ 
lich auf die einschlägigen positiven klinischen Erfahrungen angewiesen, 
obwohl dieselben durchwegs auf Erwachsene, bei denen daneben noch 
sonstige Schädlichkeiten in Betracht kommen, Bezug haben. — Die 
experimentell hervorgerufenen Arterienveränderungen stehen in keiner 
Annäherung zu der menschlichen Arteriosklerose; bei einigen Experi¬ 
mentatoren fielen die diesbezüglichen Versuche überhaupt negativ aus 
(Jores und Hoddick). — Boinet und Bomary, Gouget beob¬ 
achteten Platten und Unebenheiten an der Innenfläche der Aorta, 
Bonveri und Gesenius Aneurysmabildungen. — Ueber die mikro¬ 
skopischen Ergebnisse erfahren wir von Boinet und Bomery, dass 
es sich um eine entzündliche Wucherung der Intima und der Adventitia 
handelt, während Meier fettige Degeneration der Media und Ge¬ 
senius eine sekundäre Intimaverfettung beobachteten. Stieglitz 
berichtet über endarteritische Prozesse in der Arteria pulmonalis und 
Annino über Endarteritis obliterans an kleineren Gefässen. 

Die Beteiligung der Stoffwechselstörungen bei der Ent¬ 
stehung der ALrteriosklerose beim Menschen wird klinischerseits vielfach 
hervorgehoben, doch ist ein stichhaltiges Urteil darüber in Anbetracht 
der komplizierten, dabei in Frage kommenden Verhältnisse nicht leicht 
zu fällen. Interessant sind aber in dieser Bichtung die experimentellen 
Forschungen von Ignatowsky und Starokadomski, die durch 


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Die angioeklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


401 


Ernährung von Kaninchen mit Kuhmilch und Eigelb bei ihnen Aorta¬ 
veränderungen bewerkstelligen konnten, welche der menschlichen Arterio¬ 
sklerose analog zu sein scheinen; Mediaverkalkung konnte Steinbiss bei 
Kaninchen wahrnehmen, die mit Leber und Nebennieren gefüttert wurden. 
Lubarsch bemerkt hinsichtlich dieser Experimente, wohl nicht mit 
Unrecht, dass es sich bei dieser ganz abnormen Ernährung der Ver¬ 
suchstiere kaum um StoffwechselBtörungen, sondern eher um toxische 
Ablaufprodukte, die vom Verdauungstraktus auf den Organismus 
giftig wirken, handeln könne. 

Thermische Einflüsse vermögen fernerhin Schädigungen und 
arteriosklerotische Veränderungen zu bedingen. Die klinische Beob¬ 
achtung lehrt, dass Kälteeinwirkungen auf die Extremitäten, wahr¬ 
scheinlich infolge von Ernährungsstörungen der Glefässwandung, bleibende 
Störungen hinterlassen können, die bisweilen angiosklerotische Läsionen 
veranlassen, welche selbst zum Gefässverschluss führen können. Rud- 
nitzki unternahm es auf Veranlassung von Zoege von Man teuffei, 
dieses ätiologische Moment experimentell zu prüfen, und fand bereits 
nach einmaligem Erfrieren der Pfoten von Meerschweinchen durch Aether 
Intimawucherung, Mediahypertrophie und Sklerose der Adventitia der 
Arterien. Im wesentlichen handelt es sich um einen Proliferations¬ 
prozess aller Elemente; niemals reichte der Prozess an den Gefässen 
über die Grenzen der Erfrierung hinaus. Die Venen erwiesen sich 
weniger verändert als die Arterien, das Endothel war häufig gequollen, 
selten massig gewuchert; auch in den Kapillaren fanden sich die Endo- 
thelien gequollen. Rudnitzki hält den Prozess für einen der Arterio¬ 
sklerose analogen, während die Bilder, die einen völligen Gefässverschluss 
aufwiesen, jenen Winiwarter’s und Weiss’. entsprechen. — Die 
klinischen Erfahrungen über die Bedeutung von Kälteeinwirkungen für 
die Entwicklung der Arteriosklerose der unteren Extremitäten scheinen 
somit auch experimentell ihre Begründung erlangt zu haben. 

Nicht aber die Kälte nur, auch die Hitze vermag arteriosklero¬ 
tische Veränderungen zu erzeugen. Dafür sprechen verschiedene dies¬ 
bezügliche Erfahrungen, die sich auf die Gefässe der oberen Extremi¬ 
täten von Köchinnen und 'Wäscherinnen beziehen. — Eine lehrreiche, 
hierher gehörende Beobachtung wird von Zoege von Manteuffel 
mitgeteilt, sie stammt aus der Praxis von Wistinghausen. Ein 
ööjähriger früher gesunder Manu verbrannte sich die Sohle des rechten 
Fusses und die große Zehe mit glühendem, flüssigem Gusseisen. Die 
Brandwunde der Sohle heilte gut, die der Zehe gar nicht Nach einem 
Monat wurde die Zehe schwarz, die Gangrän breitete sich aus und 
drei Monate nach der Verbrennung wurde die Zehe exartikuliert Im 
Juni desselben Jahres traten Schmerzen im linken Fuss auf, zwei Zehen 
wurden schwarz und mussten exartikuliert werden. Im September 
wurden weitere Zehen gangränös und im November musste im Meta- 


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402 


Denk G. Zetta. 


tarsus amputiert werden. Der Kranke war von Beruf Efeengiesser 
und musste fortwährend gerade die Fttsse besonders der Hitze ans* 
setzen. Bemerkenswert ist in diesem Falle, daß das Herz und alle 
übrigen Gefässe gesund waren und dass der Kranke weder Alkohol 
noch Nikotin im Uebermass genoss. 

Eine nicht minder wichtige Bedeutung für das Zustandekommen 
des arteriosklerotischen Prozesses haben die Infektionskrank¬ 
heiten. Schon von älteren Autoren wird das häufige Vorkommen 
von beginnender Arteriosklerose bei jugendlichen Phthisikern signali¬ 
siert und Saltykow berichtet, dass er fast ausnahmslos beginnende 
arteriosklerotische Veränderungen bei jugendlichen Individuen wahr¬ 
nahm, bei denen eine abgelaufene oder chronische infektiöse Krankheit 
oder doch mit infektiöser Komplikation verbundene Affektion ein¬ 
wandsfrei nachzuweisen war. 

Experimentell haben seit geraumer Zeit namentlich französische 
Autoren die Wirkung von Mikroorganismen und ihren Toxinen auf die 
Gefä8swandungen geprüft Die erzielten Resultate fielen aber entweder 
gänzlich negativ aus oder konnten für die Pathogenese der Arterio¬ 
sklerose keine Verwertung finden. — Erst in neuerer Zeit hatten Klotz 
und unabhängig von ihm Saltykow experimentellen Erfolg, indem 
ersterer durch Streptokokken und Typhusbazillen, letzterer durch Staphylo¬ 
kokken bei Kaninchen Arterienerkrankung erzeugen konnten, die 
der menschlichen Arteriosklerose ähnlich, in den hochgradigen Fällen 
wohl identisch zu sein scheint Hinsichtlich des Aussehens der er¬ 
zeugten Herde spricht Klotz bei intravenöser Injektion von Typhus¬ 
bazillen von warzigen Intimawucherungen der Aorta, während Saltykow 
nach wiederholter intravenöser Staphylokokkeninjektion an der Aorta, 
gelegentlich auch an sonstigen grossen Arterien kleine gelbliche Flecke 
beobachtete, die allmählich zu stark vorspringenden knötchenförmigen 
gelblichen Intimaverdickungen wurden. Diese hätten durch weitere 
Vergrösserung und durch das Zusammenfliessen zu Platten bis von 
2 cm länge und 1 cm Breite werden können. Ferner konstatierte 
Saltykow zentral eingesunkene, flache Herde, die auf eine Mediaver¬ 
änderung zurückgeführt werden mussten. Mikroskopisch fand Klotz 
eine fettige Degeneration der Intima mit einer darauffolgenden Binde¬ 
gewebswucherung und Spaltung der inneren elastischen Lamelle, während 
Saltykow nebeneinander fettige und schleimige Degeneration der 
Intima mit Zellenwucherung und Bindegewebsneubildung wahrnahm. 
Die Intima wurde schliesslich doppelt so dick wie die Media und ent¬ 
hielt in allen Stadien des Prozesses grosse Mengen Fett, welches grosse, 
zum Teil in den Zellen eingeschlossene Tropfen bildete. In Ueber- 
e in Stimmung mit Klotz konnte jedoch Saltykow nie Kalk in der 
Intima finden, dagegen neigten sehr zur Verkalkung die Mediaherde 
und boten mikroskopisch eine grosse Aehnlichkeit mit den von Gilbert 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 


403 


und Lion beschriebenen. Den von diesen letzteren Autoren ge¬ 
schilderten verkalkten Platten entsprach nämli ch eine Veränderung der 
inneren Schicht der Media, die in einer in den elastischen Fasern be¬ 
ginnenden Bindegewebswucherung bestand. 

Die von Klotz und Saltykow gewonnenen Veränderungen 
stimmen somit nicht nur in bezug auf ihre Lokalisation, sondern auch 
hinsichtlich des makroskopischen Aussehens und der mikroskopischen 
Verhältnisse mit der menschlichen Arteriosklerose überein und es dürfte 
die Folgerung Saltykow’s, dass die Arteriosklerose im wesentlichen 
durch infektiöse Prozesse hervorgerufen werde, eine wohlbegründete 
sein. Die Art der in Betracht kommenden Mikroorganismen scheint 
dabei von keinem entscheidenden Belang zu sein. — Die Ergebnisse 
Saltykow’s wurden von Lubarsch bestätigt und als weitere Stütze für 
die Bedeutung der Infektion bezüglich Entstehung der Arteriosklerose 
die Beobachtungen über spontane Sklerose bei Tieren hervorgehoben. 
Lubarsch sah bei septisch eingegangenen Kaninchen fast regelmässig 
eine Mediaverkalkung — die ja bei Tieren auch sonst spontan vorzu¬ 
kommen pflegt — oder die von Saltykow beschriebenen arterio¬ 
sklerotischen Veränderungen. Auch Hauser zieht aus angestellten 
Untersuchungen an Hunden und Pferden den Schluss, dass bei der 
Arteriosklerose dieser Tiere weder das Alter, noch die verstärkte Muskel¬ 
arbeit irgendwelche Bolle spielen, sondern dass dieselbe offenbar unter 
toxisch-infektiösen Einflüssen sich entwickelt 

Auch chronische Infektionen führen zu Arteriosklerose. Ausser 
der Tuberkulose und Lepra ist es die Syphilis, die zu angiosklerotischen 
Veränderungen führen kann (Friedländer u. a.). Ob aber bei 
dieser Infektionskrankheit die Arterien der Extremitäten weniger er¬ 
griffen werden als die Gefässe des Herzens, des Hirns und die Aorta, 
bleibt unentschieden; bezeichnend ist, dass Zoege von Manteuffel 
in einer recht grossen Zahl von Arteriosklerosen der Extremitäten nie¬ 
mals Syphilis eruieren konnte. Auch Borchardt, Erb und Gold- 
flam konnten bei ihren hierhergehörenden Beobachtungen Lues aus- 
schliessen. — Vielleicht dürfte der hereditären Syphilis hierin mehr ätio¬ 
logische Bedeutung zufallen. Doch auch da fehlt es an positiven Er¬ 
fahrungen; in den vorhandenen Beobachtungen, wo von Arteriosklerose 
bei mehreren Gliedern der nämlichen Familie die Bede ist, wird 
Syphilis stets ausgeschlossen, hingegen sind bei einigen derselben An¬ 
gaben über Tuberkulose vorhanden. 

Bei der Häufigkeit der Arteriosklerose beim Menschen mussten die 
mannigfachsten Infektionen in Frage kommen, obwohl nach Huchard 
und Curschmann vornehmlich Malaria, Typhus, Iufluenza, Scharlach 
und Diphtheritis es sein sollen, die die Arteriosklerose begünstigen. Das 
öfter beobachtete Auftreten von Arterienthrombosen im Verlaufe von 
Infektionskrankheiten dürfte wohl zum grössten Teil auf Gefässverände- 


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404 


Denis O. Zesas. 


rangen — Endarteriitiden — beruhen, die durch die Infektionsstoffe 
bedingt werden. Auch ist es annehmbar, dass im Verlaufe yon Infek¬ 
tionskrankheiten geringfügige acute Arteriitiden zustande kommen, die 
symptomenlos verlaufen, aber den ersten Anstoss zur Entstehung angio- 
sklerotischer Veränderungen abgeben können. 

Hierin dürften uns nur systematisch durchgeführte histologische 
GefässunterBuchungen von solchen Individuen unterrichten, die während 
des Lebens Infektionskrankheiten durchgemacht haben. Solche Prüfungen 
würden dann vielleicht der pathogenetischen Rolle der infektiösen 
Prozesse für das Zustandekommen der menschlichen Arteriosklerose zur 
richtigen Deutung verhelfen. — 

Nicht unerwähnt mögen am Schlüsse der pathogenetischen Angaben 
die interessanten Untersuchungen Buffer’s bleiben, aus denen hervor¬ 
geht, dass die Arteriosklerose vor 3000 Jahren — in gewissen Ländern 
wenigstens — ebenso häufig vorkam wie heute. Ru ff er hat nämlich 
Gelegenheit gehabt, das Gefässsystem einer Anzahl ägyptischer Mumien 
zu untersuchen, die aus der 21. Dynastie, also von 1090—945 Jahren 
vor Christi Geburt herstammen. Unter 24 solcher Untersuchungen 
konnte Buffer fünfmal leichte Gefässveränderungen und dreizehnmal 
hochgradige Gefässläsionen, die in einer mehr oder weniger diffusen Ver¬ 
kalkung der Arterienwandungen bestanden, konstatieren. Die 6 übrigen 
Fälle erwiesen sich als normal In pathogenetischer Hinsicht dürfte 
hier nicht ausser Acht bleiben, dass die alten Aegypter vom Tabak 
keinen Gebrauch machten und im allgemeinen auch im Weingenuss 
mässig waren. Auch die Syphilis kann dabei nicht in Frage kommen, 
da man keine Angaben über ihr Vorkommen zu jener Zeit findet, 
gleichwie es unwahrscheinlich ist, dass dieses Volk übermässigen 
körperlichen oder geistigen Anstrengungen oblag. „Ich kann mir da¬ 
her nicht erklären — schreibt Buffer — warum bei den alten 
Aegyptem diese Gefässveränderungen so häufig und so hochgradig ge¬ 
wesen sind.“ 

Betreffs der näheren pathologischen Vorgänge des die Extremi¬ 
tätengangrän verursachenden arteriosklerotischen Verschlusses herrscht 
Meinungsverschiedenheit, zumal zwei Theorien stehen sich hier schroff 
gegenüber: die von v. Winiwarter zuerst auf gestellte, dass eine be* 
sondere Form der Endarteriitis und Endophlebitis das Wesen der 
Affektion ausmache, und jene vonZoege von Manteuffel und seinem 
Schüler Weiss vertretene, nach welcher es sich um Thrombosen auf 
dem Boden arteriosklerotischer Wandveränderungen handelt 

v. Winiwarter stützte seine Angaben auf genaue mikroskopische 
Untersuchungen, die er gelegentlich eines Falles von obliterierender 
Endarteriitis der grösseren Extremitätenarterien mit nachfolgender 
Gangrän voraahm. 

Diese Beobachtung bezieht sich auf einen 57 jährigen Mann, bei 


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Die aagiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 405 

dem sich eine Gangrän der grossen Zehe entwickelt hatte, nachdem 
etwa 12 Jahre lang prodromale Erscheinungen in Form heftiger, an 
Intensität mehr und mehr zunehmender Schmerzen bestanden hatten. 
Die durch Billroth handbreit über den Malleolen ausgeführte Ampu¬ 
tation führte zu einer langsamen, aber vollständigen Heilung. Bei der 
Untersuchung des amputierten Fusses fand v. Winiwarter das Ge- 
fässbündel der Yasa tibiaL post in straffes Bindegewebe eingehüllt, so 
dass die einzelnen Gefässe mit dem Scalpell herausgeschnitten werden 
mussten. Die Wand der Art tibial. post war stark verdickt, das 
Lumen abnorm eng, stellenweise durch nachgiebige, weitmaschige Ge- 
websmassen verlegt Die Art peronea und die beiden Aa. plantares 
ergaben die gleichen Veränderungen. Die Venae comitantes zeigten 
entsprechend den Klappen knotige Verdickungen; auf Durchschnitten 
war an diesen Stellen kein Lumen erkennbar. Auch im übrigen war 
das Venenlumen verengt Das Bündel der Vasa tibial. ant wies nor¬ 
male Verhältnisse auf. 

Mikroskopisch liessen sowohl die Art tibial post als auch die 
kleineren im Gefässbündel verlaufenden Kollateralarterien eine eigen¬ 
tümliche Wucherung der Intima erkennen, die, gleich- 
mässig gegen das Innere des Gefässes fortschreitend, 
das Lumen verengte und stellenweise verschloss. Das 
Produkt dieser Wucherung — eine zellenreiche Gewebsmasse — zeigte 
keine Tendenz zu regressiver Metamorphose. Doch auch in den 
grossen Stämmen hatte die Intimawucherung in einzelnen Gebieten 
zum Verschluss des Lumens geführt. Die Art tibial. post war in 
der Nähe der Amputationsebene verschmächtigt und ihr Lumen durch 
ein zellreiches Gewebe obliteriert In diesem Gewebe waren zahl¬ 
reiche Lücken sichtbar, die teils runde, teils unregelmässige Gestalt 
annahmen. Diese Spalten enthielten gut erhaltene rote Blutkörperchen 
und liessen eine deutliche Schichtung ihrer Wandpartien erkennen. 
Aehnliche Intimaveränderungen wurden auch in den Venen konstatiert, 
zum Verschluss des Lumens hatten sie jedoch nicht geführt Thromben¬ 
bildung in den Arterien wurde ebenfalls beobachtet, aber als nebensäch¬ 
licher Befund angesehen. — Die Gefässwände selbst zeigten keine An¬ 
deutung von Veränderungen, die die Annahme eines atheromatösen 
Prozesses rechtfertigen dürften. 

Auf Grundlage dieser Untersuchungen gelangte v. Winiwarter zur 
Schlussfolgerung, dass in diesem Falle die Gangränursache in einer von 
der üblichen Gefässsklerose differenten Gefässerkrankung zu suchen 
wäre, und setzt diesen Prozess in Parallele mit der von Friedländer 
beschriebenen, sekundär in der Umgebung von Entzündungsherden 
an den kleinen Arterien auftretenden Endarteriitis obliterans, von der 
sie sich im wesentlichen dadurch unterscheidet, dass sie primär und 
an den grösseren Extremitätenarterien auf tritt — v. Winiwarter 


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Denis 0. Zesu. 


bespricht noch die Beobachtungen von Jaesche, Burow und Lari- 
viöre und glaubt, sie in ähnlicher Weise deuten zu können. 

Die Untersuchungen v. Winiwarter’s veranlassten Billroth, 
2 früher von ihm beobachtete pathogenetisch unklare Fälle nachträglich 
im Sinne v. Winiwarter’s aufzufassen, und wir verdanken seiner 
Feder eine vorzügliche Schilderung des klinischen Krankheitsbildes der 
Affektion. „Die Krankheit beginnt — schreibt Billroth — mit jahre¬ 
langen Prodromi: Zirkulationsschwäche, Blauwerden der Glieder, Ge¬ 
fühl von Kalte und Schwere, Ameisenkriechen, Unfähigkeit, lange zu 
stehen und zu gehen; ein gelegentlicher Druck, Schnitt führt zu ato- 
nischen, dann zu brandigen Geschwüren. Die Gangrän schreitet meist 
unter sehr heftigen Schmerzen äusserst langsam fort, meist feucht mit 
entzündlichen Erscheinungen und chronischer Sepsis. Die spontane 
Demarkation abzuwarten, ist gefährlich, sie tritt für einige Zeit ein, 
dann aber beginnt die Gangrän aufs neue.“ — Den Gefässprozess selbst 
belegt Billroth mit dem Namen Endarteriitis hyperplastica. 

Die von v. Winiwarter mitgeteilten Veränderungen fanden zu¬ 
nächst Bestätigung durch Burow jun. sowie durch Baumgartner, 
welcher letztere die mikroskopische Untersuchung der in Frage stehenden 
Arterien vornahm, wobei er konstatieren konnte, dass die endarteriitische 
Verschlussmasse zur Hälfte aus einem einfachen fibrösen Gewebe be¬ 
stand, während die andere Hälfte ein mehr zellreiches Fibroidgewebe, 
welches von einem Netzwerk sich verzweigender Capillaren durchsetzt 
war, darstellte. 

Auch Will, Hadden und Widemann publizierten Beobach¬ 
tungen, die der v. Winiwarter’schen Anschauung beipflichten. 

Einen eigentümlichen, für die Auffassung des Gefässprozesses lehr¬ 
reichen hierhergehörenden Fall beschrieb Bi edel unter der Bezeich¬ 
nung: „Endarteriitis circumscripta A. femoralis mit nachfolgender 
Gangrän des Beines.“ — Es ist dabei von einer 36 jährigen Frau die 
Bede, die seit ca. V« Jahre heftige Schmerzen im Bein hatte und 
schliesslich eine blaue Verfärbung unter dem Nagel und bald darauf 
Gangrän aufwies. — Amputation im Unterschenkel Da aber hier die 
Arterien pulslos waren, musste eine sofortige Beamputation im Ober¬ 
schenkel vorgenommen werden. Bei der anatomischen Untersuchung 
fand sich die A. femoralis unterhalb der Amputationsstelle in einer 
Ausdehnung von 2 cm durch derbes, grauweisses, teilweise gelbliches 
Gewebe obliteriert — Einige Zentimeter unterhalb sassen nur zwei 
linsenförmige, ins Gefässlumen prominierende Plaques der Gefässwand 
auf. Der ganze periphere Gefässraum war — wenn auch verengt — 
so doch vollständig offen und bis in die Arterien der Zehen durch¬ 
gängig. Mikroskopisch zeigte die Verschlussmasse teils narbenähnliches 
Gewebe — vom Charakter endarteritischen Bindegewebes — teils 
Thrombenmassen in verschiedenen Organisationsstadien. — Nach 


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Die angioaklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


407 


Biedel’s Ansicht hatte hier eine primäre zirkumskripte Endarteriitis 
bestanden, die das Gefässlnmen ringförmig eingeengt hatte. Die ersten 
Stadien dieser Endarteriitis waren an den peripher gelegenen Plaques 
noch zu sehen. Das restierende Lumen war durch Thromben allmäh¬ 
lich weiter verengt, wie die Anwesenheit von Thrombenmassen in ver¬ 
schiedenen Stadien der Organisation bewies, und der Rest schliesslich 
durch eine frische Thrombose ganz verschlossen. Trotz der langsamen 
Entwicklung des Verschlusses fand keine Ausbildung eines Oollateral- 
kreislaufes statt 

Eine wesentlich differente und von der v. Winiwarter’schen in 
der Deutung der mikroskopischen Veränderungen verschiedene Auf¬ 
fassung wird durch Zoege v. Manteuffel vertreten. Während 
nämlich alle bisherigen Untersucher in Uebereinstimmung mit v. Wini- 
warter einen ganz eigen gearteten, von der Sklerose bzw. dem 
Atherom der Gefässe differenten Prozess als die Endresultate des 
Krankheitsbildes annahmen, stellte Zoege v. Manteuffel das Prinzip 
auf, dass die Grundursache die Arteriosklerose sei und 
dass die von den anderen Beobachtern beschriebenen Obturationsmassen 
nichts anderes als die Produkte der Organisation von 
Thromben in verschiedenen Stadien darstellen, die auf 
dem Boden sklerotischer Wandveränderungen entstehen 
sollen. 

Diese Anschauung ist von Zoege v. Manteuffel und seinem 
Schüler Weiss in einer Reihe wertvoller Arbeiten niedergelegt und 
trefflich begründet worden. — Das entworfene klinische Bild entspricht 
im ganzen jenem von v. Winiwarter und Billroth geschilderten: 
Bei Individuen im besten Mannesalter und in voller Gesundheit stellen 
sich rheumatische Schmerzen ein, die jeder Behandlung trotzen. Ein an 
den Zehen auftretendes Bläschen bildet den Beginn einer mehr oder 
minder entwickelten Gangrän. Bei einigen Kränken werden arteriosklero¬ 
tische Veränderungen an den peripheren Arterien beobachtet und da nach 
Zoege v. Manteuffel gerade diese sklerotischen Veränderungen des 
Gefässsystems es sind, die auf indirektem Wege durch die von ihnen 
bedingte Thrombose zur Gangrän führen, wurde von diesem Chirurgen 
der ganze Krankheitsprozess mit der Bezeichnung „angiosklerotische 
Gangrän“ belegt Der nähere Zusammenhang zwischen Thromben¬ 
bildung und angiosklerotischem Prozess wäre so zu denken, dass dieser 
letztere durch Schädigungen thermischer, chemischer oder vasomotorischer 
Natur eine Steigerung erfährt, infolgedessen sich einzelne Intimazellen 
oder Zellverbände der Intima loslösen und als Ansiedlungsstellen für 
hyaline Thromben dienen. Diese Thromben vergrössem sich durch 
weitere Anlagerung und so kommt es schliesslich zum völligen Ver¬ 
schluss des Gefässes. Die mit der Sklerose der Intima einhergehende 
Verengerung der Intima vermag eine Obliteration des Gefässes allein 


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Denis 6. Zesaa. 


nicht zu bewerkstelligen. — Von grossem Interesse sind diesbezüglich 
die mikroskopischen Untersuchungen von Weise. In den grossen 
Arterien fand sich an der Peripherie der Yerschlussmasse 
— also direkt über der Media — meist eine mehr oder weniger 
breite Zone eines sklerotischen kernarmen, fast hyalinen 
Gewebes. Central davon war der Rest des Lumens von regellosen 
Zügen von Spindelzellen ausgefüllt, die von Kapillarschlingen durch¬ 
zogen waren und die sich bisweilen brückenartig von einer Seite der 
Gefässwand nach der anderen hinüberspannten. Die dazwischen 
liegenden Spalten und Lücken waren mit einer dünnen Schicht glatter 
Zellen überzogen und enthielten bisweilen mehr oder weniger wohl- 
erhaltene rote Blutkörperchen. Weiter distalwärts in den thrombo- 
sierten Arterien änderte sich das Bild: Hier nahm das im Lumen der 
Arterie liegende Gewebe mehr den Charakter alteren Bindegewebes an. 
Neben reichlicher Intercellularsubstanz und derberen Bindegewebsfasern 
sah man verhältnismässig wenige Zellen von meist spindeliger Form. 
Statt der Kapillaren fanden sich grössere Gefässräume, die in einem 
Falle, wo eine Injektion der Gefässe vorgenommen wurde, sich ebenso 
wie die kleineren Gefässstämme mit Injektionsmasse füllten. Auf der 
Mehrzahl der Schnitte liessen die obturierenden Bindegewebsmassen 
einen mehr oder weniger reichen Gehalt an Blutpigment erkennen. 

Diese Befunde berechtigten Weiss anzunehmen, dass es sich hier 
um den bindegewebigen Ersatz älterer obturierender 
Thromben handelt. Hierfür sollen, abgesehen vom histologischen 
Verhalten des Gewebes, der Gehalt an Blutpigment sowie dessen regel¬ 
lose Anordnung sprechen. Beweisend für die Annahme einer vorange¬ 
gangenen Thrombose ist der Umstand, dass in zwei Fällen in der 
A. poplitea der Uebergang des Bindegewebes in die noch in der 
Organisation begriffenen Thromben direkt beobachtet werden konnte. 
Regelmässig fanden sich die älteren Stadien der Thrombenorganisation 
mit Umwandlung der Massen in festes narbenähnliches Gewebe in den 
distalen Gefässabschnitten, während die proximalen frischeren Stadien 
eben Beginn der Organisation aufwiesen. Dass es sich hier überdies 
wirklich um autochthone Thromben und nicht um Embolien handelte, 
dafür enthalten die Krankengeschichten genügende Hinweise. Auch 
waren am Herzen und an den grossen Gefässen klinisch keine Ver¬ 
änderungen nachweisbar, die die Quelle einer Embolie hätten bilden 
können. 

Die kleineren Arterien waren nicht immer obliteriert, war aber 
ein Verschluss vorhanden, so zeigte die Verschlussmasse die gleichen 
Verhältnisse wie an den grossen Arterien, so dass man auch 
hier Thrombenbildung mit nachfolgendem Ersatz durch 
Bindegewebe als Ursache der Obliteration annehmen muss. — 
Mehrfach wurde auch eine Verengerung des Lumens der kleinen 


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Die angioaklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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Arterien durch Verdickung des Gewebes zwischen Elastica und Endothel- 
Schicht wahrgenommen und diese Verdickung war bisweilen so bedeutend, 
dass sie die Dicke der Media überstieg. 

Die Frage, ob die betreffende Zellwucherung in der Intima den Ver¬ 
schluss des Lumens intra ritam hervorriefe, wird von Weiss verneint, 
denn, schreibt er: „wenigstens habe ich keine Bilder gesehen, die ich 
als beweisend für eine derartige Annahme erachten könnte“. 

Weniger tiefgreifend als an den Arterien waren die Veränderungen 
an den Venen. Nur ausnahmsweise fanden sich die Lumina vollkommen 
verschlossen, sowohl an den grossen als auch an den kleineren Venen 
fanden sich aber Wucherungen der Intima, kombiniert mit meist wand¬ 
ständigen Thrombosen. 

Die mikroskopischen Untersuchungen der Gefässwand können hier 
nicht eingehend erörtert werden, es möge deren Schlussfolgerung 
genügen, dass dem Eintritt der Thrombose eine beträchtliche diffuse 
Bindegewebsentwicklung in der Intima vorausgegangen und dass die 
Gefässwand der Sitz diffuser arteriosklerotischer Ver¬ 
änderungen gewesen ist 

Gegen die Weiss’schen Deutungen der mikroskopischen Befunde 
und deren Schlussfolgerungen wurde von Borchardt, der 6 Fälle 
von spontaner Gangrän zu beobachten und mikroskopisch zu unter¬ 
suchen Gelegenheit hatte, Einwand erhoben. — Die mikroskopischen 
Bilder der gefundenen Verschlussmasse stimmen mit jenen von 
v. Winiwarter überein und sind im wesentlichen auch denen analog, 
die W e i 8 s beschrieben. In der Peripherie der Verschlussmasse war 
nach Borchardt eine homogene, zellarme Schicht, die sich den Kon¬ 
turen der häufig in mehrere Lamellen zerspaltenen Elastica anschloss, 
zu konstatieren. Weiter nach innen fand sich die eigentliche Obtu- 
rationsmasse, aus glänzendem, leicht streifigem Bindegewebe mit spindel¬ 
förmigen oder mehr ovalen enthodelialen Zellen bestehend, welche letztere 
an einigen Stellen in das alte Endothel übergingen. 

In der Deutung des mikroskopischen Befundes aber stellt sich 
Borchardt auf die Seite v. Winiwarter’s und widerlegt die 
Weiss’sche Auffassung, nach welcher eine Reihe an den Gefässen ge¬ 
fundener Veränderungen als zum Bilde der Arteriosklerose gehörig 
zu betrachten seien. — Ablagerungen kleiner ev. nur mikroskopisch bei 
speziellen Färbungen nachweisbarer Kalkbröckel hat Borchardt 
allerdings zwischen Intima und Media beobachtet, meist aber waren sie 
nur in letzterer lokalisiert und in der gewucherten Masse selbst konnte 
er keine regressiven Veränderungen wahmehmen. — Borchardt 
glaubt, diesen Befund keineswegs als ausschlaggebend für Arteriosklerose 
ansehen zu dürfen. Nach ihm beginnt der Prozess peripher in den 
kleinen Arterien vor ihrer Teilung in Kapillaren in Form zahlreicher 
Intimawucherungen und schreitet von da nach dem Centrum fort, in- 


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410 


Denis 6. Zesss. 


dem bald ein Hauptgefäss, bald alle ergriffen werden. Die in der 
Zwischenzeit gebildeten Collateralen werden verlegt und so schliesslich 
die Glangrän bedingt. 

Die Auffassung Borcbardt’s erklärt Zoege von Manteuffel 
nicht für einwandfrei und hält den Beweis nicht für erbracht, dass in 
den Borchardt’schen Fällen mit einiger Sicherheit arteriosklerotische 
Veränderungen ausgeschlossen werden dürften und dass ferner die 
Möglichkeit nicht ausgeschlossen sei, dass die in zwei Abbildungen ver¬ 
anschaulichten Bildungen auf der Intima nicht aus Thromben herzu¬ 
leiten seien. — Zoege von Manteuffel sah relativ häufig, wie sich 
wandständige, meist Conglutmationsthromben entwickelten und die Basis 
dieser Thromben Verbände losgelöster Intimazellen bildeten. Auf diese 
Weise dürften durch weitere Anlagerung von Thrombenmassen und 
Organisation derselben die gleichen Bildungen entstehen, wie sie 
Borchardt in einer Figur seiner Arbeit dartut. 

Einen besonderen Standpunkt bei der Deutung des Krankheits¬ 
prozesses nimmt Haga ein. 

Nach sorgfältigen Untersuchungen hebt er hervor, dass bei seinen 
Präparaten die Lumina der Hauptarterien sich stets verschlossen fanden 
und dass die Verschlussmasse ein wechselndes Aussehen darbot Bis¬ 
weilen erschien das Gefässlumen durch zellreiche Gewebsmassen ver¬ 
schlossen, die ihren Ursprung von der Intima hernahmen, von endothel¬ 
bekleideten Kanälen durchsetzt waren und stellenweise amorphes Blut¬ 
pigment erkennen liessen; mitunter aber fand man Verschluss des Gefäss- 
lumens durch Thromben in verschiedenen Organisationsstadien. An 
diesen Stellen erwies sich die Intima stets primär verdickt, und zwar 
entweder an einer Seite der Arterienwand oder auch zirkulär. Auf 
dieser verdickten Intima kam es zur Ansiedlung von Thromben. 

Einen besonderen Wert legt Haga den circumscripten Rundzellen¬ 
herden in den Gefässwänden und den Wucherungsherden der Media 
und Intima bei, die er wahrzunehmen Gelegenheit fand. In einem 
Falle konnte er in einer derartig verdickten Venenwand Riesenzellen¬ 
bildung beobachten. Diese Befunde erschienen ihm so bedeutungsvoll, 
dass er geneigt ist, sie als gummöse Bildungen aufzufassen und auf 
luetische Arteriitis zurückzuführen. In einem Zusatz seiner Arbeit wird 
bemerkt, dass Virchow bereits im Jahre 1858 darauf hingewiesen 
hat, „dass die atheromatöse Umbildung der Arterien (Endarteritis) der 
Förderung einer der Gummibildung sehr ähnlichen Veränderung mehr 
entspricht als irgendeine andere; man könnte am Ende noch die Frage 
aufwerfen, ob sie nicht auch syphilitischen Ursprungs sein könnte?“ 

In histologischer Hinsicht verdient ferner ein aus dem Königs¬ 
berger pathologischen Institut stammender, von Wilonski publizierter 
Fall Beachtung, bei welchem starke Neubildung elastischer Fasern 
konstatiert wurde Wilonski betrachtet sie ab primär und hält die 


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Die angioeklerotiache Gangrän der unteren Extremitäten new. 


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Intimawucherung für die Organisation eines Thrombus. Wegen der 
beträchtlichen Neubildung der elastischen Elemente nimmt Wilonski 
an, dass die Veränderungen der Gefässe einen besonderen Erkrankungs¬ 
prozess der Gefässintima darstellen, den er mit dem Namen „Arteriitis 
elastica“ bezeichnet 

Fassen wir die Resultate der eben besprochenen Untersuchungen 
zusammen, so ergibt sich hinsichtlich der Deutung der stets in den 
Arterien gefundenen Verschlussmasse der Hauptunterschied, dass, 
während die meisten Beobachter die zellreiche, von neugebildeten Ge¬ 
lassen durchzogene und mit Pigment durchsetzte Masse als das Produkt 
einer primären Intimawucherung — die zur Sklerose der Ge¬ 
fässe in keiner Beziehung steht — aufzufassen geneigt sind, Zoege 
von Manteuffel und seine Schule diese Deutung für unbegründet 
halten und fragliche Zellmasse für organisierte Thromben ansehen, die 
auf dem Boden arteriosklerotischer Veränderungen entstanden sind. 

Haga und Wilonski nehmen eine Sonderstellung in der Frage 
■ein, indem Haga die Syphilis als Hauptmoment bezeichnet, aber auch 
zugibt, dass bei der Bildung der Verschlussmasse zwei Faktoren: eine 
primäre Intimawucherung und auf deren Boden sekundär entstandene 
Thromben in Betracht kommen, während Wilonski den Erkrankungs¬ 
prozess als eine besondere Arterienläsion — Arteriitis elastica — 
auffasst. 

Von Gewicht in dieser Wagschale sind die Untersuchungen von 
Bunge, die sich über 15 Fälle von Gangrän — 5 senile, 5 präsenile 
und 5 diabetische — erstrecken. 

Zoege von Manteuffel hat bei seinen Untersuchungen vor¬ 
nehmlich die präsenile Form berücksichtigt in der Meinung, hier relativ 
jüngere Prozesse aufzufinden und dadurch dem Gang und Wesen der 
Erkrankung eher näher zu kommen. Dies war jedoch, wie Zoege 
von Manteuffel selbst zugibt, ein Irrtum, denn, wie schon die klinische 
Beobachtung zeigte, hatten die Gefässerkrankungen und der Gefäss¬ 
verschluss bei jüngeren Kranken, bis es zur Gangrän und zur Amputation 
des Gliedes, resp. zur Untersuchung kam, viel länger gedauert als bei 
alten Leuten mit Gangraena senilis. — Die Gefässveränderungen stellten 
somit keine besonders frühen Stadien dar, sondern vielmehr alte Läsionen. 
Bunge hat daher seine Untersuchungen hauptsächlich auf die echte 
Gangraena senilis beschränkt; hier sollte man, soweit der Gefässverschluss 
in Frage kam, relativ frischen Veränderungen begegnen, wenngleich be¬ 
züglich der Arteriosklerose selbst vorgeschrittene Umbildungen bestehen 
mussten. — 

Anlass zu den Bunge’schen Untersuchungen gab eine Publikation 
Falta’s aus Chiari’s Institut Falta untersuchte nämlich anatomisch 
einen Fall von seniler Gangrän der rechten Hand, der klinisch voll¬ 
ständig der spontanen Gangrän entsprach und bei welchem ausge- 
Centralblatt f. d. Or. d. Med. u. Chir. ZV. 27 


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Denia 0. Zetas. 


sprochene arteriosklerotische Veränderungen vorhanden waren. Der 
bemerkenswerte Befund ist folgender: 

Das Anfangsstück der Subclavia war durch einen fast der ganzen 
Zirkumferenz der Gefässwand aufsitzenden, ca. haselnussgrossen, kalkigen 
Knoten hochgradig stenosiert, so dass sich hier die Arterie nur noch für 
eine feine anatomische Sonde durchgängig erwies. Peripher davon 
fanden sich teilweise frische obstruierende Thromben. Der Kalkknoten 
ragte ca. 1 cm weit in die Art anonyma hinein. — Die mikroskopische 
Untersuchung des Knotens auf Längsschnitten ergab, dass es sich um 
hochgradige Endarteriitis chronica deformans (Atherom) handelte. 
Neben diffuser Verdickung der Arterienintima fanden sich mehrere 
knotenförmige prominierende Verdickungen; die Media war an den ent¬ 
sprechenden Stellen verschmälert Das verdickte Intimagewebe enthielt 
zahlreiche, zum Teil massenhafte neugebildete elastische Fasern und 
elastische Membranen; teilweise war das neugebildete Gewebe sklerotisch. 
Deutlich ausgesprochen waren regressive Metamorphosen in den Intima¬ 
wucherungen in Gestalt von Verfettungen und Verkalkungen, durch die 
auch das neugebildete elastische Gewebe in Mitleidenschaft gezogen 
war, so dass Zerreissung und Zerklüftung des neugebildeten Faser¬ 
netzes und teilweise völliger Untergang der Fasern daraus resultiertem 

Der ganze eigentliche Kalkknoten bestand aus einer sklerotischen 
Intimawucherung mit Ablagerung von Kalk und ausgesprochenen regressiv 
veränderten Massen. An einer oberflächlichen Stelle waren im Knoten 
selbst Produkte oder Organisation von Thromben nachweisbar. Falta 
gibt hierfür die Erklärung, dass an einer Stelle die Endotheldecke ein¬ 
gerissen war, dass sich auf diesem Boden eine Thrombose entwickelt 
hatte, die bis in die oberflächlichen Lagen des Thrombus reichte, kurz 
dass die Thromben auf dem Boden eines auf der Kuppe der Intima¬ 
wucherung sich bildenden atheromatösen Geschwüres entstanden seien. 
Durch Wachstum des Thrombus war es schliesslich zur völligen 
Obliteration des Gefässlumens gekommen. — Dass die von ihm gegebene 
Erklärung für die Histogenese des Knotens die richtige ist, geht aus 
dem histologischen Aufbau der kleineren noch gefundenen Knoten 
hervor, an denen sich die gleichen Verhältnisse im kleineren Massstabe 
wiederholen. Infolge der durch den Kalkknoten, d. h. die sklerotische 
bzw. atheromatöse Intimawucherung hervorgerufenen Stenosierung war 
es zu verminderter Blutzufuhr zu sekundärer Sklerose und 
Thrombose in denGefässendes Armes gekommen (Bunge). 

In einem anderen Falle fand Falta eine ßeihe von Knötchen, die 
schubweise sich vergrössemd auftraten, mit konzentrisch angeordneten 
Neubildungen von Intima und vielfacher Elastica. Anatomisch wird 
die Gefässerkrankung von Falta als eine Kombination von Endarteritia 
deform ans mit Endarteritis obliterans aufgefasst Für das Primäre hält 
er das Atherom, zu dem sich als selbständiger Prozess die Endarteritis 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 413 

obliterans hinzugesellt hatte. Dass der Verschluss in den Hauptgefässen 
durch eine sekundäre, im Anschluss an das Atherom der Gefässe ent¬ 
standene Thrombose bedingt sei, glaubt er nach dem mikroskopischen 
Verhalten der daselbst gefundenen Verschlussmassen ausschliessen zu 
dürfen. 

Bunge legte in seinen Untersuchungen folgende Fragen vor: 

1. Sind an den Gefässen Veränderungen nachweisbar, die im Sinne 
einer bestehenden Gefässsklerose zu deuten wären? 

2. Lassen sich solche Produkte mit Sicherheit von etwa gleich¬ 
zeitig vorhandenen Thrombosen unterscheiden? 

3. Welchen Baum nehmen beide Bildungen ein und welche Be¬ 
deutung kommt jeder einzelnen für die Entstehung des Gefäss¬ 
verschlusses zu? 

Bunge unterscheidet bei dem arteriosklerotischen Prozess eine 
intermediäre Wucherung, d. h. eine solche der direkt unter dem 
Endothel gelegenen intermediären Schicht (Eberth), und eine inter- 
lamelläre, die zum Teil von der subendothelialen, intermediären oder 
Eberth'sehen Schicht, zum Teil von den zwischen den Lamellen der 
Elastica gelegenen Bindegewebsschichten ausgeht Zur Unterscheidung 
der organisierten Thromben von arteriosklerotischen Wucherungen dient 
nach Bunge der Umstand, dass erstere, und zwar die obturierenden 
Thromben, eine starke Neubildung von Kapillaren aufweisen und 
scholliges Blutpigment in unregelmässiger Verteilung enthalten. „Ein 
charakteristischer Unterschied gegenüber den sklerotischen Wandver¬ 
dickungen besteht in dem Verhalten der elastischen Elemente, sowohl 
was ihre Menge als auch was ihre Anordnung betrifft Haben wir es mit 
einem älteren wandständigen Thrombus zu tun, so können sich an der 
freien Oberfläche des organisierten Thrombus Züge elastischer Fasern 
entweder in einfacher oder mehrfacher Schicht bilden. — Niemals 
finden wir an der Basis oder im Innern des organisierten Thrombus 
solche rege Neubildung der elastischen Fasern, wie wir sie bei den 
sklerotischen Wandverdickungen sehen. Bei obturierenden Thromben 
finden wir sie konzentrisch in ein- oder mehrfacher Schicht um die 
neugebildeten Gefässe angeordnet, vereinzelt auch inmitten des Thrombus 
anscheinend ohne Rücksicht auf die Gefässe.“ — 

Die Frage, ob in den untersuchten Fällen ätiologisch wesentlich 
arteriosklerotische Veränderungen in Betracht kommen, wird von Bunge 
entschieden bejaht und betont, dass sich dieses besonders gut an den 
Hauptstämmen, weniger einwandfrei an den peripheren Arterien fest¬ 
stellen liess. „Ich muss ihr (der Arteriosklerose) — schreibt Bunge 
— eine ganz hervorragende Rolle zuschreiben, insofern, als es bei den 
einschlägigen Fällen durch enorme Entwicklung sklerotischer Ver¬ 
dickungen der Intima zu schweren Stenosierungen des Gefässlumens 
kam, die an manchen Stellen ohne weiteres einem Verschluss gleich- 

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Denis O. Zesu. 


gesetzt werden konnten. Dies trifft vor allem für die Beobachtung an 
jungen Leuten zu, an deren Gefässsystem makroskopisch die Er¬ 
scheinungen der Sklerose resp. des Atheroms fehlten. Sollten meine 
Resultate auch von anderer Seite eine Bestätigung erfahren, so dürfte 
es sich im Sinne einer präzisen Nomenklatur empfehlen, in Zukunft 
von einer „Arteriosklerosis obliterans“ zu sprechen. — Wenn auch die 
Sklerose bald als mehr konzentrische Schichtung, besonders aber als 
nodöse Form den Ausgangspunkt der Affektion bilde und namentlich 
in letzterer Form und bei Sitz an den Teilungsstellen zu weitgehendem 
Verschluss führe, so seien — zur Beantwortung der zweiten Frage — 
jene Massen, die bald als Knopf in das Lumen vorragen, bald in un¬ 
geordneten Zügen durch das verschlossene Gefässlumen ziehen, zahl¬ 
reiche grössere und kleinere Gefässe führen, Blutpigment oder Spuren 
eines solchen tragen und spärliche elastische Fasern, und nur solche 
in konzentrischer Anordnung um die neugebildeten Gefässlumina auf¬ 
weisen, durchaus als organisierte wandständige Thromben aufzufassen. 
„Dass wir es bei dieser Gewebsmasse mit den Produkten der Or¬ 
ganisation von Thromben zu tun haben, unterliegt für mich keinem 
Zweifel.“ — 

„Fasse ich das, was die von mir untersuchten Fälle von Pathogenese 
der durch Gefässverschluss bedingten Extremitätengangrän beibringen, 
zusammen — schreibt Bunge am Schlüsse seiner inhaltsreichen Arbeit 
— so ist es folgendes: 

Auf dem Boden der Sklerose der Arterien ko mm t es entweder 
durch diffuse oder häufiger durch zirkumskript auftretende sklerotische 
Verdickungen der Intima zu meist multiplen, in den seltensten Pallen 
zu solitären Stenosierungen des Gefässlumens entweder in einem 
oder in mehreren der Hauptgefässe der Extremität Diese Steno¬ 
sierungen können so hochgradig sein, dass sie einem Verschluss des 
Lumens gleichzustellen sind. Diese hochgradigen Stenosierungen bilden 
eine Gefahr für das Leben der Extremität, einmal dadurch, dass sie 
sich meist an der Abgangsstelle von Seitengefässen bilden und so der 
Entwicklung eines Collateralkreislaufes entgegenarbeiten, andererseits 
dadurch, dass es hinter diesen Stenosierungen auf Grund der durch 
dieselben gesetzten Zirkulationsstörungen zu Thrombosen kommt, die 
den Verschluss komplett machen und die noch bestehenden Collate- 
ralen verschliessen können. Einen spezifischen Prozess im Sinne 
v. Winiwarter’s, charakterisiert durch eine eigenartige primäre 
zellreiche Wucherung der Gefässintima, habe ich nirgends finden 
können. Ich muss mitZoege von Manteuffel annehmen, dass bei 
den Vertretern dieser Ansicht Verwechslung mit der Organisation von 
Thromben, bzw. deren Endprodukten vorliegt Im Gegensatz zu Zoege 
von Manteuffel habe ich die zur Obturation des Gefässlumens an 
den grösseren Gefässen führenden Thrombosen niemals auf dem Boden 


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Die angioaklerotigche Gangrän der unteren Extremitäten new. 415 

so geringfügiger Gefässwandveränderungen entstehen gesehen, wie diese 
Zoege von Mantenf fei beschreibt Stets fand ich als Veranlassung 
für die Thrombenbildung schwerste, durch sklerotische Intimawuche¬ 
rungen bedingte Verengerungen oder völligen Verschluss des Gefäss* 
lumens. — 

Nur in den peripher von den solitären oder den multiplen primären 
Gefässverschlüssen gelegenen Gefässpaiüen sah ich derartige wand¬ 
ständige Thromben ohne vorherige Stenosierung des Lumens. Mit 
Zoege von Manteuffel muss ich die Fälle von Gefässverschluss 
hei jugendlichen Individuen (präsenile oder juvenile Gangrän) in das 
Gebiet der frühzeitigen Gefässsklerose verweisen. In einem meiner 
fUlle wird das von den übrigen Fällen abweichende histologische Bild 
möglicherweise durch Lues als Grundursache der Gefässveränderung 
erklärt“ — 

Todyo hat kürzlich eine Studie über die präsenile und senile 
Gangrän sowie über den Brand der Extremitäten nach Pneumonie und 
Beriberi publiziert Bei den acuten Gangränfällen im Gefolge der 
beiden letztgenannten Affektionen sind die Gefässe ohne alte Ver¬ 
änderungen durch frische ausgedehnte Thrombose obliteriert gefunden 
worden. Die Gangrän trat auf, bevor der Thrombus durch Organi¬ 
sation kanalisiert war. In den Venen wurden analoge Veränderungen 
bei der Gangrän gefunden wie in den Arterien, wenngleich nicht so 
hochgradig. Bei der spontanen Gangrän der Jugendlichen waren 
hauptsächlich die Hauptgefässe von den charakteristischen Verände¬ 
rungen betroffen. 

Indem wir nunmehr zu einigen klinischen Einzelheiten der Arterio¬ 
sklerose der unteren Extremitäten übergehen, soll zunächst bemerkt 
sein, dass die Gangrän arteriosklerotischen Ursprungs — wie uns die 
Gesamterfahrung belehrt — durchwegs zwischen dem 35. und 65. Lebens¬ 
jahr aufzutreten pflegt und dass es vorwiegend Männer sind, die von ihr 
betroffen werden. Unter 365 aus der Literatur gesammelten Beobach¬ 
tungen von arteriosklerotischer Gangrän figurieren neben 307 Männern 
nur 58 Frauen, woraus ersichtlich ist, dass beim weiblichen Geschlecht 
das Grundleiden milder zu verlaufen pflegt als beim männlichen. Be¬ 
achtenswert ist ferner, dass die Oberextremitäten bei Frauen weitaus 
häufiger erkranken als bei Männern. 

Ueber die Zeitdauer, die das Gefässleiden bis zum Ausbruch der 
Gangrän einnimmt, lässt sich aus den vorliegenden Erfahrungen kein 
endgültiger Schluss ziehen, da es schwer fällt, den Beginn der Gefäss- 
affektion auch nur annähernd festzustellen. Es gibt ja Individuen, bei 
denen der angiosklerotische Prozess während langer Zeit gar keine 
Erscheinungen veranlasst, was namentlich bei jüngeren Personen der 
Fall ist 

Die Gangrän pflegt entweder plötzlich aufzutreten oder aber es 


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Denis 0. Zeus. 


gehen ihr — und zwar häufiger — charakteristische Erscheinungen 
voraus. Zu diesen gehört in erster Linie der Schmerz. Er ist anfangs 
nicht lokalisiert und die Kranken glauben gewöhnlich, an Rheumatismus 
zu leiden, der aber jeder antirheumatischen Behandlung trotzt — 
„Wenn ein älteres Individuum über Rheumatismus in den Beinen klagt 

— pflegte ein erfahrener Arzt zu sagen — so denke ich an angio- 
sklerotische Veränderungen und fast immer behalte ich Recht!" — 
Später beschränken sich die Schmerzen auf bestimmte Bezirke: die 
Waden, die Hacken, die Zehen, die Gegend der Malleolen und nament¬ 
lich die Fusssohle. „Es ist mir manchmal, als ob ich auf Glasscherben 
liefe," sagte uns ein Patient, der später auch an Gangrän zugrunde ging. 

Neben den Schmerzen machen sich die verschiedenartigsten sub¬ 
jektiven Empfindungen geltend, so Prickeln, Blitzen, Taubwerden, 
Ameisenkriechen, vornehmlich aber das Gefühl „kalter Füsse“. 

Ein weiteres, für die Arteriosklerose der unteren Extremitäten 
charakteristisches Symptom ist die durch mangelhafte Ernährung der 
Gewebe hervorgerufene funktionelle Störung, die Charcot unter der 
Bezeichnung „Claudication intermittente" und Erb unter jener der 
„intermittierenden Dysbasie“ beschrieben. Eigentlich ist es kein Hinken, 
sondern eine Gangstockung (Muskat). Grassmann spricht von 
„intermittierender angiosklerotischer Muskelparese", Zoege v. Man- 
teuffel heisst es „angiosklerotischen Rheumatismus", Ortner „Dys- 
pragia intermittens angiosclerotica“, während Walton es „Angina 
cruris" bezeichnet Im Beginne der Bewegung fühlen solche Patienten 
keinerlei Hindernisse, bald aber — oft nach wenigen Minuten schon — 
entsteht eine eigentümliche Empfindung schmerzhafter Ermüdung, die 
dann rasch jede weitere Lokomotion vereitelt Nach einer Ruhepause 
verschwinden die Beschwerden, um sich wieder einzustellen, sobald der 
Kranke von neuem zu gehen beginnt. In weniger vorgeschrittenen 
Fällen können die Intervalle von mehr oder weniger langer Dauer 

— oft bis zu 1 Stunde — sein. Solche Patienten kennen gewöhnlich 
genau die Zeit des plötzlichen Einsetzens dieser Insufficienz der 
Muskulatur und die Wegstrecken, die sie störungslos unternehmen 
dürfen, sind ihnen wohl bekannt — Bisweilen beginnt das fragliche 
Symptom nur einseitig und bleibt lange so bestehen, greift dann ge¬ 
wöhnlich auf die andere Seite über oder aber es kann von vornherein 
doppelseitig auftreten. 

„Zuerst — schreibt Erb, dem wir eine klassische Schilderung des 
intermittierenden Hinkens verdanken — sind es sensible Störungen, die 
sich bemerkbar machen: unangenehme Sensationen im Fusse, in den 
Zehen, den Waden, Kriebeln, Kitzeln, Kältegefühl, zum Teil mit Hitze¬ 
gefühl abwechselnd, Spannungsgefühl in den Waden, selten zunächst zu 
wirklichem Schmerz gesteigert, alles dies wesentlich zunächst beim Ge¬ 
brauche der Beine, nach längerem oder kürzerem Gehen eintretend, in 


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Die angioaklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 


417 


der Buhe bald wieder verschwindend; doch können diese Sensationen 
gelegentlich auch in der Ruhe, des Nachts im Bette auftreten, vielleicht 
durch Erregungen, durch Temperatureinwirkungen und dergleichen aus- 
gelöst 

Damit verbunden sind gewöhnlich schon von vornherein zirkula- 
torische und vasomotorische Störungen. Die Kranken sehen und fühlen, 
dass ihre Fttsse oft blau und kalt werden, besonders wenn sie dieselben 
herunterhängen lassen, oder nach einigem Gehen; dazwischen treten 
auch hellere Flecken oder einzelne Hautstellen auf, ganze Zehen werden 
blass, leichenähnlich — „sterben ab“ — alles dies bei einigem Gehen 
stärker hervortretend, nach kurzer Buhe in horizontaler Lage meist 
rasch wieder verschwindend. Gelegentlich kommen auch diese wesent¬ 
lich vasomotorischen Störungen im Bett zur Erscheinung. 

Und nun pflegt es nicht lange zu dauern, bis die Kranken im Ge¬ 
brauche ihrer Füsse und Beine sehr erheblich beeinträchtigt werden 
und ausgesprochene motorische Störungen darbieten. Unter Steigerung 
der sensiblen Symptome, der Parästhesien, Spannungen und Schmerzen 
tritt, nicht selten unter anscheinendem Krampf in den Waden und 
Fussmuskeln, eine völlige Unfähigkeit zur weiteren Bewegung ein; der 
Kranke kann nur mit grosser Mühe unter Schmerzen oder gar nicht 
mehr weiter, er muss stehen bleiben oder sich niedersetzen und aus¬ 
ruhen. Nach wenigen Minuten oder einer Viertelstunde sind alle Er¬ 
scheinungen vorüber, der Kranke geht — zunächst ohne alle und jede 
Schwierigkeit — weiter, um nach wenigen Minuten oder einer Viertel¬ 
stunde dasselbe zu erleben; er hat jetzt das Symptom des intermit¬ 
tierenden Hinkens. 

Nicht bei allen Kranken ist das Bild genau das gleiche; bald ist 
die sensible Störung, bald die vasomotorische, bald der Schmerz, bald 
der Krampf mehr ausgesprochen. Die Gebrauchsfähigkeit der Muskeln 
kann mehr oder weniger hochgradig sein: der Kranke kann mehr oder 
weniger lange gehen, kann das Weitergehen erzwingen, oder es wird 
ihm unmöglich. Immer aber bleibt das Grundlegende des Symptomen- 
komplexes nachweisbar: völliges oder fast völliges Wohlbefinden in der 
Buhe, Beginn des Gehens in ganz normaler Weise, nach wechselnder 
Zeit dann Auftreten der Störungen, die schliesslich das Gehen ver¬ 
hindern; Verschwinden derselben nach kurzer Buhe und Wiederauf¬ 
treten, sobald das Gehen wieder fortgesetzt wird.“ 

C ursch mann hat dementgegen über Fälle berichtet, die genau 
das umgekehrte Symptomenbild zeigten: heftige Fusschmerzen in der 
Buhe und im ersten Beginn des Gehens mit objektiver Gangstörung 
und Aufhören der Schmerzen und des Hinkens bei Fortsetzung des 
Gehens. — Es bestanden bei diesen Beobachtungen deutliche Sklerose 
und Pulslosigkeit einiger Fussarterien. 

Die objektiven Symptome sind ganz charakteristisch: „Die Füsse 


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Denis 6. Zeros. 


und Unterschenkel sind kalt, blau-rot, cyanotisch, gelegentlich auch 
etwas gedunsen, besonders wenn sie längere Zeit herabhängen; kleine 
erweiterte Hautgefässchen schimmern überall hindurch, die Haut ist 
trocken, welk, die Nägel in ihrem Wachstum gestört; vorübergehend 
können auch hellrote Flecken in den mehr cyanotischen Teilen auf- 
treten, ein marmoriertes Aussehen kann entstehen; oder es treten ganz 
blasse anämische Stellen auf, ganze Zehen — einzeln oder zu mehreren — 
werden bleich, leichenähnlich, eiskalt für kürzere oder längere Zeit und 
gewinnen dann unter „Prickeln“ und „Blitzein“ ihre frühere rote und 
cyanotische Färbung wieder. Bei einiger Ruhe im warmen Bett können 
aber alle diese Erscheinungen fehlen.“ 

Von hervorragender Wichtigkeit ist die Untersuchung der Fuss- 
arterien. Hier zeigt sich gegenüber dem fast ausnahmslos bei gefäss- 
gesunden Personen normalen Verhalten des Pulses in den 4 der Pal¬ 
pation zugänglichen Arterien — den beiden Dorsales pedis und Tibialea 
posticae — dass in fast allen Fällen sich mehr oder weniger deutliche 
Veränderungen an diesen durch Palpation nachweisen lassen. Das 
Fehlen des Pulses kann jedoch zu verschiedenen Zeiten sich verschieden 
verhalten. Er kann zeitweilig gänzlich fehlen oder in schwacher Weise 
vorhanden sein (vasomotorische Einflüsse). So beobachtet man das 
Schwinden des Pulses bei sehr kalten Füssen und seine Wiederkehr 
nach einem warmen Fussbade. 

In einer Reihe von Fällen konnte Erb durch mehrere Jahre hin¬ 
durch die Entwicklung des Leidens, das allmähliche Schwinden der 
einzelnen Fusspulse nacheinander verfolgen, ebenso aber auch ihre 
partielle oder völlige Wiederkehr in günstig verlaufenen Fällen. Ueber 
das Verhalten des Femoralpulses fehlen genaue Angaben, immerhin 
wird angenommen, dass derselbe auf der erkrankten Seite in der Regel 
abgeschwächt ist, selten aber pflegt er gänzlich zu fehlen. 

Schlesinger fand bei 67 Beobachtungen von intermittierendem 
Hinken in 29 °/ 0 der Fälle Veränderungen der Arteria femoralis — Ge¬ 
räusche, schlechte Pulsation — und betont die Wichtigkeit dieser Ver¬ 
änderungen mit Rücksicht auf die Wieting’sche Operation. Nicht 
selten findet man rigide Beschaffenheit, Verdickung oder Verschmächti- 
gung und Schlängelung der einzelnen Gefässe und diese Veränderungen, 
die man, wie erwähnt, selten vermisst, weisen unzweideutig auf einen 
Zusammenhang des angiosklerotischen Prozesses mit dem Symptomen- 
komplex des intermittierenden Hinkens hin. 

Oppenheim hat zwar auf das Vorkommen einer rein funktio¬ 
nellen „gutartigen Form“ des intermittierenden Hinkens aufmerksam 
gemacht, die auf vasomotorischen, angiospastischen, mehr oder weniger 
dauernden Störungen beruht — „die Möglichkeit einer solchen rein 
funktionellen, angiospastischen Form, die nicht auf einem andauernden 
Angiospasmus, sondern doch wohl auf einer gesteigerten Erregbarkeit 


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Die aogiosklerotische Gangrän der anteren Extremitäten nsw. 


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der Vasokonstriktoren beruhen müsste, die jeweils beim Gehen, bei 
Muskelanstrengung, bei Kältereizen ihre Wirksamkeit entfaltet, diese 
Möglichkeit kann doch nicht a limine abgelehnt werden. Trotzdem bin 
ich von der wirklichen Existenz der Oppenheim’schen Form noch 
keineswegs überzeugt; sie muss jedenfalls gegenüber der angiosklero- 
tischen Form ungemein selten sein“ (Erb). — Die Tatsache, dass 
das intermittierende Hinken häufig der Vorläufer der angiosklerotischen 
Gangrän bildet, sollte dieses Symptom unserer besonderen Aufmerksam¬ 
keit empfehlen, namentlich aber unser Augenmerk auf den Zustand 
der Gefässe hinleiten. — „Die genaue Untersuchung der Fusspulse — 
schreibt Erb — ist ja nicht selten eine etwas ermüdende und zeit¬ 
raubende Sache, die dem Eiligen sehr lästig sein kann, aber sie darf 
nicht unterlassen werden in allen Fällen, wo die subjektiven Be¬ 
schwerden an den Füssen und Beinen auch nur die entfernteste Mög¬ 
lichkeit einer angiosklerotischen Bewegungsstörung eröffnen 1“ 

Uns ist ein Fall von angiosklerotischer Grangrän bekannt, der sich 
lange vorher als intermittierendes Hinken manifestierte, welches auf 
nervöse Ursachen zurückgeführt worden war! 

Wir haben bei der Aetiologie der Arteriosklerose der Meinung 
Raum gegeben, dass wahrscheinlich infektiöse Prozesse es sein dürften, 
die am häufigsten zur Gefässerkrankung führen, und zwar neben 
schweren infektiösen Veränderungen auch solche geringeren Grades, 
die klinis ch oft symptomenlos verlaufen. — Es seien in diesem Sinne 
hier zwei Fälle von Erb wiedergegeben, die sich auf zwei junge kräf¬ 
tige Männer beziehen, welche, plötzlich von intermittierendem Hinken 
des einen Fusses befallen, nicht an allgemeiner Arteriosklerose litten, 
wohl aber an einer solchen der Arterien der unteren Extremitäten er¬ 
krankt waren, die sich bei beiden bis hinauf in die Femoralis erstreckte, 
zweifellos aber in den Fuss- oder Unterschenkelarterien begonnen hatte. 
Die interessanten Fälle, die Erb „vorläufig“ als auf „acuter“ idiopa¬ 
thischer lokaler Arteriitis (obliterans) beruhende bezeichnet, „deren 
rheumatischer oder leicht infektiöser Ursprung wahrscheinlich 
ist“, lauten: 

32 jähriger Arzt Keine Syphilis, keine Exzesse im Trinken und 
Rauchen, kein Trauma, kein Diabetes. — Im Juni 1907 im Seebad, 
bei absolutem Wohlbefinden lag er — auf der Seehundsjagd — in aller 
Morgenfrühe auf einer soeben aus der Ebbe aufgetauchten, total 
nassen Saudbank ca. 1 Stunde lang in Bauchlage in den rasch 
durchnässten Kleidern bei nasskaltem, windigem Wetter. Ca 2 Stunden 
später traten plötzlich heftige Schmerzen in der rechten Wade, in der 
Muskulatur am unteren äusseren Rande der Tibia und im rechten Fuss- 
gelenk auf; sie verschwanden nach wenigen Minuten, um nach ganz 
kurzem Gehen wiederzukehren; auch während der ersten beiden Nächte 


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420 


Denis G. Zesas. 


im Bett bei absoluter Bube heftige, krampfartige Schmerzen an. der 
gleichen Stelle des Unterschenkels. Objektiv war an dem rechten Fuss 
in den ersten Monaten absolut nichts zu sehen. Im weiteren Verlaufe 
wurden die Schmerzen nach kurzem Gehen eher noch schlimmer, Hessen 
auch in der Ruhe nicht nach. Im März 1908 bestand die Gehstörung 
unverändert weiter mit Parästhesien im rechten Fuss, Schmerz in der 
Wade mit Blässe und Kälte des Fusses. Der Puls in der rechten 
Dorsalis fehlte, in der Tibia post war er kaum noch fühlbar. Fehlen 
des rechten Femoralpulses. Mit dem fest aufgesetzten Stethoskop an 
der Femoralis hört man ein deutlich pulsierendes Geräusch. — Besse¬ 
rung des Zustandes. 

Der zweite Fall betrifft einen 81jährigen Mann. Vor 3 1 /, Jahren 
wurde er während schnelleren Gehens plötzlich von einem heftigen 
Schmerz auf dem Fussrücken befallen, der wochenlang andauerte, be¬ 
sonders auch Nachts. Am Fusse war nichts zu sehen. Patient kann 
seitdem nicht mehr rasch gehen, ohne Wadenschmerzen zu bekommen. 
Vor einigen Tagen wurde der Schmerz noch heftiger, und zwar nicht 
bloss am Fuss, sondern auch am Unterschenkel, in der Wade und am 
Schienbein. Bei der Untersuchung fehlen die Fusspulse völlig rechts, 
während sie links ganz vorhanden sind. Der Femoralpuls ist erhalten, 
rechts schwächer als links. Keine allgemeine Arteriosklerose. 

Auch an der oberen Extremität führt die Angiosklerose zu schmerz¬ 
haften Paroxysmen, die sich unter bestimmten Bedingungen zu noto¬ 
rischen Ausfallserscheinungen steigern können. Es sind dies Störungen 
in den Empfindungen der Band und der Finger, Kribbeln, Ameisen¬ 
laufen und Taubheitsgefühl, vielfach verbunden mit Kälteempfindungen 
und dem Gefühl von Steifheit und Abgestorbensein der Finger, die 
sich gelegentlich zu äusserst schmerzhaften Sensationen steigern können. 
Während jedoch die Störungen der sensiblen Sphäre meist mit ziem¬ 
lich diffuser Lokalisation, oft unter dem Bilde der Akroparästhesie 
(Nothnagel), seltener mit stärkerem Befallensein einzelner Finger 
beobachtet werden, fallen Motilitätsstörungen auf arteriosklerotischer 
Basis an sich weniger häufig auf und sind seltener. „Geringe moto¬ 
rische Insuffizienzen, Nachlassen der Kraft und Unfähigkeit zu feineren 
Verrichtungen, wie sie zu gewissen Bandarbeiten gehören, auch das 
frühe Ermüden liegen ja wohl an sich in der Natur der arteriosklero¬ 
tischen Ernährungsstörungen. Gelegentlich können energisch immer 
wieder aufgenommene Arbeitsversuche auch zur Steigerung der Em¬ 
pfindungen bis zu schmerzhaften Paroxysmen führen, deren Dauer mit 
der Wiederholung gewöhnlich zunimmt und schliesslich tagelang an- 
halten kann, um erst bei Ruhigstellung und Wärmeanwendung zu ver¬ 
schwinden“ (W a n d e 1). 

Auffallend ist es, dass das Ulnargebiet gewöhnlich Sitz der 
Schmerzen ist, was vielleicht mit der Tatsache zusammenfällt, dass die 


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Die angiosklerotiache Gangrän der unteren Extremitäten new. 421 

Ulnarseite der Hand dem arteriosklerotischen Prozess früher und in¬ 
tensiver anheimfallt als die Radialseite. 

Nach einer aus der Thoma’schen Schule stammenden Zusammen¬ 
stellung Bregmann’s über die Topographie des arteriosklerotischen 
Prozesses im Körper findet sich ja auch die Art ulnaris am häufigsten 
(in 94%) am arteriosklerotischen Prozess beteiligt Ihr folgt die 
TibiaUs antica mit 93 °/ 0 . In bezug auf das Vorkommen nervöser 
Störungen an der oberen Extremität bei Angiosklerose, die unter dem 
Sammelbegriff Paraesthesia intermittens, Dyslrinesia intermittens angio- 
sclerotica (Determann) oder Dyspraxia (Bing) stehen, ist dem vor¬ 
liegenden einschlägigen Material zu entnehmen, dass dasselbe viel 
frequenter ist, als man anzunehmen geneigt ist Auch raten die bis¬ 
herigen Erfahrungen, nicht nur bei älteren, sondern auch bei jüngeren 
Leuten mit der Diagnose „Schreibkrampf" vorsichtig zu sein! 

Die Gangrän entwickelt sich jedoch sehr selten an den oberen 
Extremitäten und ganz ausnahmsweise nur an anderen Stellen des 
Körpers, ihr Lieblingssitz sind die periphersten Anteile der unteren 
Extremitäten jener Individuen, bei denen die Capillarzirkulation zu 
wünschen übrig lässt 

Die Merkmale solcher Störungen bestehen darin, dass die End¬ 
glieder bläulichrot oder livid erscheinen, die Haut und das subcutane 
Gewebe gewöhnlich ödematös sind und die Füsse sich kalt und feucht 
anfühlen. — Den eigentlichen Anstoss zur Entwicklung der Gangrän 
gibt gewöhnlich eine harmlose lokale Irritation: eine kleine Hautver¬ 
letzung durch einen schlecht passenden Schuh, das Schneiden von 
Hühneraugen; eine unbedeutende Nagelverletzung. — Es entsteht eine 
entzündliche Stase, die Kapillaren sind erweitert, mit Blut angefüllt, 
ohne dass der Fingerdruck ein Erblassen der entzündlichen Stellen 
hervorriefe. Dabei transsudiert das Blutplasma in die Cutis und in das 
subkutane Gewebe, es entsteht eine diffuse ödematöse Anschwellung; 
die Haut wird blaurot oder hellrot gefärbt und nach einigen Tagen 
bildet sich eine Blase, durch welche die Epidermis abgehoben wird. 
Eröffnet man dieselbe, so liegt das schwarzrot gefärbte, feuchte Stratum 
Malpighi bloss, während den Inhalt der Blase eine hämorrhagische, 
missfarbige Flüssigkeit darstellt. Die epidermislose Stelle trocknet nun 
ein, wobei sie imm er dünkler nuanciert wird und endlich einen kohl¬ 
schwarzen, harten, trockenen, von der Umgebung mehr oder minder 
scharf abgegrenzten Schorf darstellt. — Beim Nichteröffnen der Blase 
trocknet diese letztere langsam ein — durch Verdunstung ihres In¬ 
halts — und die Epidermis bildet eine schmutzig bräunliche Kruste, 
die mit dem Schorfe verschmilzt und schliesslich ebenfalls ganz schwarz 
wird. Gewöhnlich haftet solchen schwarzen Massen allerlei Schmutz 
an, so dass sie wahre Auflagerungen an den Zehen darstellen können. 


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422 


Denis G. Zesas. 


Sie zeigen keinen fauligen Geruch, viel eher jenen zersetzten Schweisses 
und macerierter Epidermis (v. Winiwarter). 

Der Verlauf dieser ersten Anfänge von Gangrän ist nach v. Wini - 
wart er — dessen vorzüglicher Schilderung wir hier folgen — meistens 
schleppend. Die Schmerzen sind intensiv und dauern an, solange die 
kapillare Stase in der Haut vorhanden, bis zu dem Momente des voll« 
kommen lokalen Todes. Mit dem Verschwinden der entzündlichen Er¬ 
scheinungen trocknen die gangränösen Teile vollkommen aus und sind 
zu einem die Umgebung nicht reizenden Fremdkörper umgewandelt 
Der Schorf bleibt jedoch infolge geringer Energie des Gewebes im 
Zusammenhänge mit der benachbarten Haut und die Demarkations¬ 
linie zwischen totem und lebendigem Gewebe an der Oberfläche wird 
meistens durch die Epidermiskruste verdeckt — Geht der Patient 
umher, bevor der Schorf sich abgestossen hat und der Substanzverlust ver¬ 
narbt ist, so treten wiederum Entzündung und ödematöse Anschwellung 
auf und es bildet sich ein neuer Schorf aus. Unter diesem sammelt 
sich dann ein serös-jauchiges, mit Fettropfen gemischtes Exsudat an. 
Heftige Schmerzen treten von neuem infolge Retention dieser Flüssig¬ 
keit auf und die Gangrän schreitet fort, und zwar zunächst in der 
Tiefe unter der Haut, während diese selbst langsam abstirbt Hiermit 
breitet sich die Verfärbung aus, „allerdings vertrocknet der Brand¬ 
schorf noch an der Oberfläche, aber gerade diese trockene impermeable 
Cutisschwarte verhindert die Verdunstung der unter ihr abgeschlossenen 
Flüssigkeit, welche durch die Spannung der gangränösen Haut ge¬ 
waltsam in die Spalträume des subfascialen Bindegewebes gedrängt 
wird und sich längs der Sehnen und Muskeln an die tief gelegenen 
Punkte der Fusssohle infiltriert Diese Brandjauche verursacht überall, 
wo sie hinkommt, Entzündung und Gangrän, und da sie sich in dem 
ödematösen Gewebe leicht verbreitet, so werden jetzt gewöhnlich mehrere 
Zehen gleichzeitig vom Brande befallen, und zwar nicht mehr von der 
trockenen, sondern von der feuchten Form desselben, weil die Menge 
der im Gewebe enthaltenen Flüssigkeit zu beträchtlich ist, als dass sie 
durch Verdunstung und Resorption weggeschafft werden könnte. Wohl 
findet aber eine Resorption der jauchigen Entzündungsprodukte statt; 
der Patient beginnt zu fiebern. — Der ganze Prozess geht allerdings 
rascher vorwärts als im Beginne der Erkrankung, allein bei alledem 
noch immer verhältnismässig langsam. Auch hat derselbe keinen dif¬ 
fusen Charakter, wenn er auch progressiv ist; vielleicht bilden sich hie 
und da Demarkationsgrenzen aus und abermals kann ein Stillstand 
eintreten, der aber selten von langer Dauer ist — Gewöhnlich kommt 
es nun zur Entwicklung von Jaucheherden in der Tiefe, die sich immer 
mehr ausbreiten und an den Rändern der mumifizierten Schorfe nach 
aussen durchbrechen. Die subkutanen Venen des Fussrückens, mit ge¬ 
ronnenem Blut gefüllt und ringsum Blutfarbstoff diffundierend, 


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Die angiosklerotische Gaogr&n der unteren Extremitäten usw. 423 

schimmern durch die blaurot marmorierte Haut durch wie au einem 
Kadaver, während die noch lebendigen Teile eine eiysipelartige rosige 
Färbung zeigen. Mit der Entwicklung des feuchten Brandes beginnen 
die stinkende Fäulnis der gangränösen Partien und die deletäre Ein¬ 
wirkung des lokalen Prozesses auf den Allgemeinzustand. Es hängt 
nun ganz von den Ernährungsverhaltnissen des Organismus und von 
der Widerstandsfähigkeit der Gewebe ab, ob die Gangrän sich definitiv 
begrenzt und zum Abschluss kommt oder ob sie unaufhaltsam weiter¬ 
schreitet und schliesslich zum Tode führt“ (v. Winiwarter). 

Selten beginnt die Gangrän ohne Entzündungserscheinungen und 
ohne Schmerzen, v. Winiwarter beschreibt diesen Vorgang, wie 
folgt: „Es entsteht zunächst an den Zehen eine Verdickung der Epi¬ 
dermis mit grosser Trockenheit derselben, so dass sie Sprünge zeigt 
und abblättert wie Hornsubstanz. Dieser Zustand ist offenbar der 
Ausdruck einer mangelhaften Ernährung der Epidermis durch die 
Kapillaren des Stratum papillare und zugleich einer verzögerten Re¬ 
produktion, vermöge welcher die vertrockneten, verhornten oberfläch¬ 
lichsten Schichten nicht abgestossen werden. Allmählich entsteht an 
einer zirkumskripten Stelle ein harter gelblicher Fleck wie die epitheliale 
Verschorfung, mit der flache Epitheliome des Gesichtes beginnen; 
derselbe wird bald schwarz, schrumpft zusammen, ohne aber aus der 
Verbindung mit der Umgebung gelöst zu werden. Dann breitet sich 
die Verfärbung ganz langsam weiter aus, indem die Haut vollkommen 
eintrocknet und steinhart wird. Da keine Spur von Zersetzung vor¬ 
handen ist, fehlt auch jeder Geruch. Erst nach längerer Zeit, nach 
Wochen und Monaten, beginnt sich an der Grenze der mumifizierten 
Partie eine Demarkationslinie zu entwickeln; die Trennung des Schorfes 
von der gesunden Haut erfolgt meistens mit massiger Eiterung und 
der Ausbildung einer sehr breiten und tiefen Demarkationsrinne, wäh¬ 
rend seine Lösung von der Unterlage nicht selten ganz ohne Eiterung, 
bloss durch Granulationsentwicklung vor sich geht, so dass, wenn der 
Schorf schliesslich abfällt, ein ebener granulierender Substanzverlust 
zutage tritt, der unter günstigen Umständen vernarbt. Diese Form der 
marastischen Gangrän kommt an einer oder an mehreren Zehen, wohl 
auch an beiden Füssen vor; es gehen dadurch im besten Falle nur die 
Kuppen der Zehen, eventuell mit dem Nagel verloren, aber auch ganze 
Zehen können abfallen und der Prozess kann nach und nach sämtliche 
Zehen ergreifen, so dass eine nach der anderen verloren geht, wobei 
jedoch der Substanzverlust jedesmal vernarbt. — Sekundär gesellt sich 
freilich auch hier zuweilen Entzündung dazu und dann kann das Leiden 
einen grösseren Umfang erlangen und in seinem Verlaufe der entzünd¬ 
lichen marastischen Gangrän nahe kommen.“ 

Mit dem Eintreten der Gangrän stellt sich in der Regel leichtes 
Fieber ein; dabei wird häufig ein zum Fieber in keinem Verhältnis 


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424 


Denis 6. Zeus. 


stehender kleiner, beschleunigter Puls beobachtet. Wir haben bei einer 
Frau 138 Pulsschläge bei einer Temperatur von 37,6 konstatiert, ohne 
dass dabei am Herzen etwas Abnormes wahrzunehmen war. Wyder 
hat darauf hingewiesen, dass sich grössere Thrombenbildungen im Ge¬ 
biete der Genitalvenen meist durch eine zur Temperatur in auffallendem 
Kontrast stehende hohe Pulsfrequenz verraten, für die eine Erklärung 
fehlt. Ob diese Erscheinung wohl eine Toxin Wirkung darstellt? 

Die Ausdehnung des Brandes ist abhängig vom Ort des Ge¬ 
fässverschlusses. Je höher derselbe, desto mehr zentralwärts wird 
sich die Gangrän ausdehnen. Dementsprechend erscheinen auch früh¬ 
zeitige Amputationen zwecklos, da ja der Brand sich bis zu jener Stelle 
erstrecken wird, wo der Arterienverschluss die Gewebsernährung auf¬ 
gehoben hat 

Um die Höhe zu bestimmen, von welcher ab in einem bestimmten 
Falle die Blutversorgung mangelhaft ist, wobei von einer palpa- 
torischen Untersuchung des Pulses nicht die Bede sein kann, hat kürz¬ 
lich Bosenbusch auf Veranlassung von Prot Straus die Turgo- 
sphygmographie benützt Der prinzipielle Unterschied zwischen Turgo- 
sphygmographen und Sphygmographen besteht bekanntlich darin, dass 
der erstere Volumpulse, der letztere Druckpulse registriert — Bei 
Gesunden, bei denen Bosenbusch alle in Betracht kommenden Ar¬ 
terienpulse deutlich fühlen konnte, fand er folgendes: Beim Anlegen 
des Pistonrecorders erhielt er von der untersten Etappe an stets gut 
ausgeprägte Kurven, die dem Charakter des Badialpulses des betreffenden 
Individuums deutlich entsprachen. Bei älteren Individuen, bei denen 
palpatorisch an den unteren Extremitäten kein Puls gefunden wurde, 
erhielt Bosenbusch mittels des Turgosphygmographen noch deutliche 
Kurven. — Die Anwendung des Verfahrens bewährte sich gleichfalls 
vorzüglich bei einigen Fällen vor Endarteritis im Bereiche der unteren 
Extremitäten. — Eine 74jährige Frau klagte über starke Schmerzen 
im linken Fuss. Dieser war vom Knöchel an bläulich verfärbt und 
fühlte sich kalt an. Der Puls war weder über der Arteria dorsalis 
pedis, noch über der Arteria tibialis und poplitea fühlbar. Rechts 
fehlte er nur über der Art dorsalis pedis. Am rechten Bein erhielt 
Bosenbusch schon 15cm über dem Mali extemus eine wenn auch 
schwache, Pulskurve, während links am Unterschenkel kein Ausschlag 
stattfand. Erst 5 cm oberhalb des oberen Patellarrandes konnte eine 
Kurve aufgezeichnet werden. — Kurze Zeit darauf stellte sich eine 
arteriosklerotische Gangrän im linken Fasse ein. 

Ein 36jähriger Kaufmann litt seit etwa einem Jahre an Schmerzen 
im linken Fuss. Er hatte gleichzeitig Kältegefühl im linken Bein und 
dieses soll auch einmal angeschwollen gewesen sein. Die Beschwerden 
nahmen allmählich zu. Seit 3 Monaten hat sich an der lateralen Seite 
des linken Hakens ein etwa zehnpfennigstückgrosser Defekt mit glatten 


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Die angioeklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 425 

Bändern und granulierendem Grunde gebildet Der Blutdruck des 
Patienten war 160 mm Hg. Während rechts sämtliche Arterien des 
Beines und auch die Art dorsalis pedis fühlbar waren, war am linken 
Bein kein Puls zu palpieren, selbst nicht derjenige der Art femoralis. 
Auf der rechten Seite konnte Bosenbusch bis 5cm oberhalb des 
Knöchels einen deutlichen Ausschlag des Turgosphygmographen er¬ 
halten. Links dagegen fand sich am ganzen Unterschenkel kein Puls. 
Der erste Puls mit sehr schwachen Elevationen wurde 10 cm oberhalb 
des oberen Patellarrandes registriert Auch 10 cm höher zeigte die 
Kurve nur sehr flache und niedrige Ausschläge. Trotzdem das 
Böntgenbild der Beine in dem vorliegenden Falle keine Veränderungen 
der Gefässwände zeigte, wurde nach dem oben angegebenen Befunde 
mit Becht angenommen, dass hier das Mal perforant du pied durch 
Gefässveränderungen — juvenile Arteriosklerose — bedingt sein müsse. — 
Um die Höhe des Arterienverschlusses einigermassen sicher be¬ 
stimmen zu können, hat vor wenigen Jahren Moszkowicz eineUnter- 
suchungsmethode bekannt gegeben. Er benützte das Phänomen der 
lokalen Hyperämie, welche nach kurzdauernder Unterbrechung der 
Blutzirkulation in einer vorher blutleer gemachten Extremität nach 
Lösung der Gummibinde auftritt Bei normalen Zirkulationsverhältnissen 
zeigt sich bekanntlich, dass die bis dahin blasse Haut scharf von der 
Stelle an, wo der Schlauch angelegt war, bis in die äusserste Peripherie 
sich intensiv rötet Von der Annahme ausgehend, dass diese Erscheinung 
sich an einer Extremität, wo der Blutstrom ein Hindernis erfahren hat, 
ändern muss, hat Moszkowicz die Art des Auftretens der Hyperämie 
nach künstlicher Blutleere zur Diagnose des Arterienverschlusses ver¬ 
wertet — Beide Extremitäten werden zu diesem Zwecke eine Zeitlang 
hoch gehalten, um möglichst alles Blut aus denselben zu verdrängen, 
und dann gleichzeitig beide Oberschenkel durch zwei Gummibinden 
abgeschnürt — Nach 5 Minuten werden die Binden gleichzeitig ab¬ 
genommen. — Auch bei bestehender Arteriosklerose der Gefässe tritt 
dann, solange die Arterienlumina genügend durchgängig sind, an der 
gesunden Seite rasch Hyperaemie bis zu den äussersten Zehenspitzen 
auf. An derjenigen Extremität jedoch, wo durch einen Gefässverschluss 
Gangrän hervorgerufen wurde, ergibt der Vergleich mit der gesunden 
Seite je nach dem Sitz des Verschlusses erhebliche Abweichungen. Die 
Hyperämie kann in toto schwächer sein und sich ganz langsam ver¬ 
breiten, oder das Blut schiesst normal bis zu einem gewissen Funkt 
ein und bleibt da anscheinend plötzlich stehen, um erst 1a.n gM.in seinen 
Weg distalwärts fortzusetzen. Auch können einzelne bestimmte Gefäss- 
bezirke anämisch bleiben, während sich die Umgegend rötet. — 

Ob die Hyperämie auf einer Lähmung der Gefässnerven, auf einer 
„Anziehung des Blutes durch die Organe“ (Bier) oder auf mecha¬ 
nischen Gründen (Katzenstein) beruht, ist nur von theoretischem 


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Denis G. Zeus. 


Interesse. — Interessant sind die Versuche, die Moszkowicz zur Be¬ 
gründung seines Verfahrens an Leichenextremitäten anstellte. Zu diesem 
Zwecke unterband er die Arterien in verschiedener Höhe und injizierte 
dann von einem höheren Funkte aus Farbstofflösungen. Hinsichtlich 
der Färbungsverhältnisse zeigte es sich nun, dass bei Unterbindung der 
Poplitea und Injektion von der Femoralis aus sich die gefärbte Haut¬ 
zone scharf unter der Patella gegen die ungefärbten Unterschenkel 
absetzte. — Ligatur der Tibialis antica und postica mit Injektion von 
der Poplitea aus bewirkte, dass das untere Drittel des Unterschenkels 
mit Fuss und Zehen ungefärbt blieben. — Keine Beeinträchtigung 
ergab die isolierte Unterbindung der Tibialis antica und postica. — 
„Wenn wir — schreibt Moszkowicz — die Ergebnisse dieser Ex¬ 
perimente auf den Hyperämieversuch übertragen, so können wir sagen, 
dass da, wo sich die Hyperämie begrenzt, oder wenige Zentimeter 
höher auch der Arterienverschluss sitzen dürfte." 

Klinisch hat der Vorschlag von Moszkowicz jedoch wenig Be¬ 
achtung gefunden, obwohl aus einer von Mendelsohn aus der Made¬ 
lung’schen Klinik publizierten ausführlichen Arbeit über die Diagnose 
des Arterienverschlusses bei Gangrän der unteren Extremität mittels dieses 
Verfahrens hervorgeht, dass es tatsächlich mit Hilfe der Moszkowicz- 
schen Untersuchungsmethode gelingt, „annähernd richtig die Grenze 
von lebensfähigen und der Gangrän verfallenen Teilen zu diagnosti¬ 
zieren“. 

Möglicherweise ist die Zurückhaltung bezüglich der Anwendung 
dieses Verfahrens dem Bedenken über die klinische Brauchbarkeit des¬ 
selben zuzuschreiben, indem, wie W i e t i n g betont, die feste Umschnürung 
für die sklerotischen, möglicherweise verkalkten und brüchigen Arterien 
nicht immer ganz unschädlich sein dürfte, weshalb auch Hildebrandt, 
Gussenbauer, Landow u. a. bei Amputationen in solchen Fällen 
die Digitalkompression dem Schlauche vorziehen. — Eine Schädigung 
sklerotischer Gefässe dürfte jedoch nach den klinischen Erfahrungen 
durch die Esmarch’sche Konstriktion höchst selten stattfinden. 

Ein sehr einfaches Verfahren, die Zirkulationsverhältnisse der Peri¬ 
pherie bei Arteriosklerose festzustellen, stammt von Zoege von Man- 
teuffel: „Bei einem beliebigen gesunden Individuum mittleren Alters 
— schreibt er — pflegt sich beim Stehen und Sitzen eine leichte Hyper¬ 
ämie der Zehen als helle Röte bemerkbar zu machen. Drückt man 
die Zehen mit der Hand oder dem Finger, so werden sie unter dem 
Druck blass, in grosser Geschwindigkeit tritt aber das Blut wieder an 
die anämische Stelle, die jetzt etwas tiefer rot ist Man kann auch 
mit dem Fingernagel einen Strich ziehen (etwa am Dorsum pedis) mit 
demselben Effekt Besteht jetzt etwa venöse Hyperämie, so zeigt sie 
einen Stich ins bläuliche oder ist gar blaurot Ein Fingerdruck macht 
sie kaum erblassen und das Blut fällt gewissennassen sehr rasch in die 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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blutleer gemachte Stelle. Besteht arterielle Anämie allein, so bleibt 
4er Fingerdruck ausserordentlich lange weiss, ja oft so lange, dass 
man in der Sprechstunde die wiederkehrende Böte gar nicht abwarten 
kann ( 3 / a —1 Stunde!). Besteht, wie das bei beginnender Grangrän und 
völligem arteriellen Verschluss vorkommt, neben der arteriellen Anämie 
venöse Hyperämie (durch Fehlen der Vis a tergo), so kehrt die blau¬ 
rötliche Färbung wider alles Erwarten ebenfalls sehr langsam zurück. 

Bei einiger Uebung kann man sich meiner Ansicht nach mit diesem 
Handgriff ein recht gutes Bild über die periphere Zirkulation verschaffen, 
was natürlich für die Prognose von erheblicher Bedeutung ist“ 

Die Diagnose der angiosklerotischen Grangrän bietet in der Begel 
keine Schwierigkeiten. Die meist langen Prodrome, der allmähliche 
Beginn der charakteristischen subjektiven Erscheinungen, das Fehlen 
objektiver Nervensymptome, die durch Palpation zu konstatierenden 
Veränderungen an den Gefässen lassen wohl in ausgesprochenen Fällen 
keinen Zweifel aufkommen. Die Böntgenbilder dienen zur Sicherstellung 
der Diagnose, indem sie die Veränderungen und die verschiedenartigen 
Formen der Gefässerkrankung sehr deutlich demonstrieren. Ein nega¬ 
tives Böntgenbild darf jedoch nicht zum Schluss führen, dass keines¬ 
falls eine Arterienveränderung vorliege. Es mögen wohl Kalkeinlage¬ 
rungen fehlen, doch kann die Gefässwand so verdickt sein, dass das 
Gefässlumnen stellenweise stark verengt ist und zur Obliteration führt 
Klinisch genügt der Elastizitätsverlust des Gefässes an sich schon, um 
eine Insuffizienz der Extremität auf höhere Anforderungen herbeizu¬ 
führen. 

Die angiosklerotische Grangrän könnte in gewissen Fällen mit dem 
embolischen Brand verwechselt werden. Da dieser jedoch meist eine 
Komplikation einer Herzaffektion darstellt, so findet man zunächst 
Herzsymptome, wie Dilatation und Hypertrophie des Herzens, bisweilen 
Auch Klappengeräusche. Die Gangrän embolischer Natur setzt plötzlich 
unter heftigen Schmerzen an der betreffenden Extremität ein, welche 
bald blass, kalt und gefühllos wird. In den nächsten Tagen zeigt sich 
eine Verfärbung in den anfänglich blassen Partien und von der Peri¬ 
pherie her dehnt sich die Gangrän nun ziemlich rasch zentralwärts 
über den ganzen veränderten Teil der Extremität aus. Bei der Gangrän 
embolischer Natur kommen beide Formen des Brandes, die feuchte 
wie die trockene vor, meist aber begegnet man beiden Formen zugleich, 
und zwar so, dass die periphersten Teile eintrocknen, während der 
Unterschenkel die Merkmale des feuchten Brandes darbietet. — 
Diagnostisch wichtig ist ferner, dass man Embolien auch in anderen 
Organen beobachtet, besonders in der Niere und der Milz. 

Die Spontangangrän bei Infektionskrankheiten, die entweder im 
Verlaufe dieser letzteren oder auch erst nach Ablauf der Infektion 
als Nachkrankheit auftritt, ähnelt in ihren klinischen Symptomen der 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 28 


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Denis G. Zesas. 


Gangrän embolischer Natur. Die meisten diesbezüglichen Kranken¬ 
berichte sprechen von einem plötzlichen Beginn mit heftigen Schmerzen, 
wie dies bei den Embolien der Fall ist — Estländer, der über 
eine grosse Zahl solcher Beobachtungen verfügt, schildert den Vorgang 
der Krankheit im Gefolge von Flecktyphus folgendermassen: „Etwa 
zwei Wochen oder gewöhnlich noch etwas später, wenn das Fieber 
ganz aufgehört hat und Esslust und Kräfte eben wiederkehren, fühlt der 
Kranke plötzlich einen heftigen nnd anhaltenden Schmerz in dem einen 
Bein, worauf dieses taub und gefühlloser wird als das andere. Die 
Schmerzen zeigen sich gewöhnlich in den Zehen oder in der unteren 
Hälfte des Unterschenkels und nur ausnahmsweise zuerst am Ober¬ 
schenkel. Sie dauern mehr oder weniger heftig an, bis der Brand die 
Teile zerstört hat, über die er sich erstreckt, und hören auf, wenn die 
Demarkation in den Weichteilen ausgebildet ist." Differentialdia¬ 
gnostisch wäre demgemäss der Umstand hervorzuheben, dass die Schmerzen 
dem Brande einige Tage vorausgehen, um dann beim Beginne des 
Brandes nachzulassen oder ganz zu verschwinden, was auch patho¬ 
genetisch mit der Annahme im Einklang stehen dürfte, dass eine solche 
Gangrän meist auf einer Endarteriitis acuta circumscripta beruht 

Die Differentialdiagnose zwischen seniler und diabetischer Gangrän 
ist nach Albert nicht leicht Er fasst solche Fälle als senile Gangrän 
mit Zuckerausscheidung auf, und da beiden Gangränformen die nämliche 
Gefässaffektion zugrunde liegt, so hat die Auffassung gewissermaasen 
ihre Berechtigung. „Es ist deshalb von neueren Forschern die gemein¬ 
same Bezeichnung der angiosklerotischen Gangrän eingeführt worden, 
eine Bezeichnung, die uns das Wesen der Krankheit am besten kund 
gibt. Auf der einen Seite finden wir eine schwere Arteriitis deformans 
bei alten Leuten, auf der anderen die gleiche intensive Gefässerkrankung 
bei durchschnittlich etwas jüngeren Individuen, meist Männern, die zu¬ 
gleich an Diabetes leiden. Dieser hat nichts zu tun mit der Gefäss¬ 
erkrankung, sondern letztere stellt eine Komplikation des Diabetes dar 
(v. Wartburg). 

Differentialdiagnostisch hätten wir noch der symmetrischen Gangrän 
Baynaud’s Erwähnung zu tun, jener ätiologisch noch nicht aufge¬ 
klärten zirkumskripten, anfallsweise auftretenden Ernährungsstörung der 
Haut, die gewöhnlich — aber nicht immer — an symmetrischen Stellen 
der rechten und der linken Körperhälfte auftritt, mit lokaler Synkope 
oder lokaler Asphyxie beginnt und in den meisten Fällen zur lokalen 
Mortifizierung der Haut führt. Die Prädilektionsstellen sind bekanntlich 
andere als die der arteriosklerotischen Glangrän. Ebensowenig dürften 
die Erythromelalgie und die Akroparästhesie zu diagnostischen Schwierig¬ 
keiten führen. 

Schliesslich sei noch der Frage gedacht, warum die Arteriosklerose 
gerade so häufig an den unteren Extremitäten Symptome auslöst und. 


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Die angiosklerotuche Gangrän der unteren Extremitäten nsw. 429 

weshalb gerade hier die Zirkulationsverhältnisse so oft geschädigt 
werden (Erb). Jedenfalls müssen hier besonders günstige Verhältnisse 
obwalten. 

Zoege von Manteuffel schreibt darüber: „Wenn ich nicht 
irre, hat T h o m a Messungen darüber angestellt, wie hoch die Belastung 
der Arterien der unteren Extremität einfach durch die Schwere der 
Blutsäule ist Dieses Plus an Gewicht, das die Gefässwand hier zu 
tragen hat, yerwandelt sich über dem Niveau des Herzens in ein 
Minus für die Arterie, wenn es auch das Herz mehr belastet Der 
Homo erectus muss sich seine aufrechte Stellung etwas kosten lassen. 
Ausserdem sind die Fusszehen der peripherste Teil des menschlichen 
Körpers. Welche Anforderungen aber die Entfernung an das Herz 
stellt, das sehen wir deutlich bei der schwedischen Herzbehandlung. 
Fussrollungen sind das energischste Mittel zur Beeinflussung des Herzens. 
Man kann bekanntlich durch die genannten Bewegungen der Fiisse 
und Massage der unteren Extremität die gewünschte Aufgabe für die 
Herzarbeit so genau dosieren, dass man das Resultat an einzelnen 
Pulschlägen abmessen kann. Man kann die Herzaktion nach Wunsch 
um 5—8—10 Schläge und mehr in der Minute verlangsamen. Mit 
gleichen Bewegungen der Hände ist das nicht zu erreichen. Das deutet 
doch auf das Gesagte hin, dass die äusserste Peripherie die meiste 
Arbeit von seiten des Herzens erfordert Schliesslich spielen aber 
noch andere Momente hier hinein. Die Gefässe sind an den Gelenken 
stärkeren Insulten im Sinne einer Dehnung und Zerrung ausgesetzt 
Dieses Moment wird bei völlig gesunden Gefässen keine Bolle spielen, 
sehr wohl aber geeignet sein, eine nur mässig entwickelte Sklerose zu 
steigern. Ich erinnere hier daran, dass gerade die Poplitea und ihre 
Teilung besonders hochgradig erkranken. Zuletzt spielt dann noch die 
Kälte eine recht erhebliche Rolle, was verständlich ist, wenn wir be¬ 
denken, wie wenig voluminös gerade die unteren Extremitäten und der 
Fuss sind im Vergleich zum übrigen Körper. Ich rede hier nicht 
bloss von Erfrierungen, sondern bin durchaus der Ansicht, dass langes 
Stehen im kalten Wasser, wenn auch in geringerem Grade, dieselben 
Folgen für die Gefässe hat Ja auch kalte Luft, bei enger Fuss- 
kleidung, spielt natürlich dieselbe Rolle.“ 

Und nun zur Behandlung! 

Der schon eingetretenen Gangrän gegenüber herrscht bezüglich der 
Therapie wohl keine Meinungsverschiedenheit; geteilte Ansichten dagegen 
erfahren die neueren therapeutischen Bestrebungen hinsichtlich ihrer 
Zweckmässigkeit resp. Wirksamkeit, das Fortschreiten der Gangrän 
aufzuhalten und somit die Reamputationen, denen die Patienten 
schliesslich erliegen, zu vermeiden oder bei drohenden Symptomen durch 
operative Massnahmen dem Ausbruch der Gangrän vorzubeugen. 

Den fraglichen Bestrebungen liegt das Prinzip zugrunde, bei 

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Denis G. Zesas. 


Abschluss der arteriellen Gefässe das arterielle Blut auf dem 
Venenweg in die Spitzen der Extremitäten zu leiten und dadurch 
eine „Umleitung des Blutstromes“ in der Weise herzustellen, 
dass das arterielle Blut durch die tiefen Venen den Ge¬ 
weben zugeführt und durch die oberflächlichen Venen 
(Saphena) wieder abgeleitet wird. 

Der spanische Chirurg San Martin y Satrustegui ist es, der 
zum erstenmal die praktische Verwendbarkeit dieses Prinzipee experi¬ 
mentell prüfte, einen Operationsplan entwarf und nachträglich die „Um¬ 
leitung des Blutstromes“ auch am Menschen wagte. San Martin 
y Satrustegui intubierte nämlich bei 36 Hunden nach Murphy 
die Carotis in die Vena jugularis externa, doch in allen Fällen waren 
in 48 Stunden bis 20 Tagen die Gefässe durch bereits in Organisation 
begriffene Thromben obliteriert. Einige der Versuchstiere starben an 
Blutungen, andere nach Entwicklung von ausgedehntem Oedem am 
Halse, an Glottisödem; eine Anzahl ging an Phlegmonen zugrunde. 
Auch bei drei Ziegen war das Resultat nicht günstiger: nach 3 Mo¬ 
naten erwiesen sich die angelegten seitlichen Anastomosen als gänzlich 
vernarbt, die Vena jugul. ext atrophisch, die Carotis normal pulsierend. 
Die Anastomosenstelle war kaum nachweisbar. 

Vignolo, der seine Arterien-Venenanastomosen an den Hals- und 
Schenkelgefässen nach Art der Enteroanastomose anlegte, beobachtete 
gleichfalls Thrombosen, ebenso Franz in 12 unter 26 analogen Experi¬ 
menten. 

Auch in Exner’s an Hunden ausgeführten Experimenten mit 
zirkulärer End-zu-End-Vereinigung der Carotis mit der Vena jugul. 
ext. mittels Payr'scher Prothesen fanden sich nach 2—6 Wochen 
alle Gefässe thrombosiert. Die nämlichen Beobachtungen machte 
Hopfner mit diesem Verfahren. 

Die von Goyanesan Tieren vorgenommenen arteriovenösen Anasto¬ 
mosen hatten unmittelbar ein günstiges Ergebnis zur Folge, indem das 
Blut unbehindert in die Vene floss, das Resultat war aber nicht von 
Dauer, da beinahe in allen Fällen sich nachträglich undurchgängige 
Thromben entwickelten. 

Günstiger verliefen die Versuche Carrel’s und seiner Mitarbeiter 
MorelundGuthrie. Dank einer vervollkommneteren Technik gelang 
es ihnen, beim Hunde an den Halsgefässen arteriovenöse Anastomosen 
herzustellen, ohne dass dieselben bei den Versuchstieren während einer 
3—7 monatlichen Beobachtungszeit irgendwelche wahrnehmbare Störung 
bedingt hätten. — Auch unter den von Watts angelegten 31 arterio¬ 
venösen Anastomosen am Halse waren 28 nach Monaten noch durch¬ 
gängig, während von 12 analogen Gefässverbindungen an den Schenkel¬ 
gefässen nur zwei günstige Resultate aufwiesen. — Gottard ver¬ 
zeichnet unter 4 Versuchen 2 negative Ergebnisse durch Thrombose; 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten new. 


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auch Stich, Makkas und Dowmann machten bei ihren 3 Experi¬ 
menten mit der zirkulären Gefässanastomose zwischen Carotis und Vena 
jugul ext ungünstige Erfahrungen, und zwar zweimal infolge Thrombose 
und im dritten Fall ursächlich einer tödlichen Nachblutung. 

Tuffier konnte der Sociötd de Chirurgie in Paris einen Hund 
demonstrieren, der arteriovenöse Anastomosen der Hals- und Schenkel- 
gefässe gut vertragen hatte und bei dem die Verbindungen durchgängig 
geblieben waren, ebenso berichtet Leriche von einer günstig ver¬ 
laufenen Anastomose der Arteria und der Vena splenica. — Von den 
17 arteriovenösen Anastomosen Frouin’s hatten 15 Erfolg, während 
Hadda von 12 Arterien-Venenanastomosen „ohne Unterbrechung des 
Kreislaufes“ an den Schenkelgefässen 7 und von 7 analogen Versuchen 
an den Halsgefässen 4 als gelungen bezeichnet 

Im Gegensätze zu den Experimentatoren, die günstige Resultate 
von der arteriovenösen Aoiastomose erhielten, konnte Coenen bei 13 
derartigen Versuchen an den Hals- und Schenkelgefässen von Hunden 
niemals eine dauernde Durchlässigkeit an den Venen erzielen. Er sah 
sich deshalb veranlasst, seine Experimente mit Wieviorowsky fort¬ 
zusetzen, um womöglich Aufklärung des Problems der Umkehr des 
Blutstromes zu gewinnen. — Auf die Einzelheiten dieser mit grosser 
Genauigkeit und fachmännischem Scharfsinn durchgeführten Versuche 
kann in dieser Arbeit nicht eingegangen werden; dieselben mögen in 
der Originalarbeit nachgelesen werden. Soviel nur sei hier bemerkt, dass 
jene Versuche zu dem Ergebnisse geführt haben, dass das in die Vene 
eingeleitete arterielle Blut das Kapillarsystem nicht passiert, sondern 
dass es vorzeitig durch die zahlreichen Anastomosen auf dem physio¬ 
logischen Venenwege zurückfliesst. — Diese negativen Resultate 
Coenen’s und Wiewiorowsky’s stehen im Einklang mit den 
experimentellen Erfahrungen von Sastrustegui, Vignolo, Exnerj 
Goyanes, Stich, Makkas, Dowmann und im Gegensätze zu 
den Ergebnissen der Versuche von Carrel, Wath, Tuffier, 
Frouin und Hadda! 

Treten wir nun einigen der gewonnenen Erfahrungen näher und 
sehen zunächst, was die direkte Beobachtung des Blutumlaufes nach 
Anlegung einer arteriovenösen Anastomose uns lehrt. 

Es sei zu diesem Zwecke aus den zahlreichen Versuchen zunächst 
ein solcher von Carrel und Guthrie herausgegriffen: Im 
Scarpa’schen Dreieck wurde einem Hunde das centrale Ende der 
Art femoralis mit dem peripheren Ende der Vena femoralis durch 
End-zu-End-Anastomose vereinigt Das centrale Stück der Vena femo¬ 
ralis und das periphere der Art femoralis wurden unterbunden. Nach 
Freigabe des Blutstroms beobachtete man, dass das in die Schenkel¬ 
vene tibergeleitete arterielle Blut allmählich das venöse Blut zurück¬ 
drängte, so dass bereits nach 15 Minuten die Adduktorenvene mit hell- 


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Denis G. Zesas. 


rotem Blut gefüllt erschien. Das Interessanteste der Beobachtang liegt 
jedoch in dem Umstand, dass nach einiger Zeit, spätestens nach 
3 Standen nach Anlegung der End-zu-End-Anastomose, die Venen¬ 
klappen vom eindringenden arteriellen Blut, das in umgekehrter Strom¬ 
richtung in die Venenstämme einfloss, bezwungen waren. Im Gegen¬ 
sätze zu den Venen führten — mit einigen Ausnahmen — alle 
Arterien dunkles Blut, so dass die Experimentatoren daraus schlossen, 
dass nach Anlegung der arteriovenösen End-zu-End-Anastomose nach 
3 Stunden spätestens der Blutstrom umgekehrt von den Venen durch 
die Kapillaren in die Arterien fliesse. Ein kleiner Teil des venösen 
Blutes soll dabei allerdings aus den Kapillaren durch einige Venen 
zum Herzen zurückkehren, ohne die Arterien zu erreichen. — Die seit¬ 
liche arteriovenöse Anastomose erwies sich nicht wirksam genug, eine 
Umkehrung des Blutstromes herzustellen. 

In analoger Weise suchte Carrel den Blutstrom in der Schild¬ 
drüse umzuleiten, indem er das exstirpierte Organ umgekehrt den Hals- 
gefässen anschloss. Das Besultat war ein positives. 

Tuffier vereinigte das centrale Ende der Art femoralis eines 
Hundes mit dem peripheren Ende der Vena femoralis und verband 
dann das centrale Ende dieser letzteren durch ein Glasrohr mit dem 
peripheren Teil der Art femoralis. — Durch die Glaskanüle konnte 
Tuffier darauf dunkles Blut in centripetaler Richtung fliessen sehen, 
so dass er sagt: „J’ai donc tout lieu de croire et de dire, que ce sang 
avait traversö les capillaires pour revenir ainsi, et qu’il existait un ren- 
versement de circulation.“ 

Gottard und Villandre legten bei einem Hunde, bei dem das 
centrale Ende der Art femoralis mit dem peripheren der Vena femoralis 
durch Payr’sche Prothesen verbunden war, 2 1 /* Stunden nach Anlegung 
der Anastomose die Fussvene frei. Diese war dunkelblau venös gefärbt 
und ergoss nur am durchschnittenen, peripheren Ende blaues, venöses 
Blut Die Vena saphena füllte sich nur von unten nach oben. 
Gottard und Villandre amputierten nun das Bein gerade unter¬ 
halb der arteriovenösen Anastomose, so dass letztere die einzige Ver¬ 
bindung mit dem Körper darstellte. — Nach Abnahme der Klemme 
von dem peripheren Ende der Art femoralis floss kontinuierlich 
schwarzes Blut aus. 3 cm unterhalb der arteriovenösen Anastomose 
strömte Blut unter Puls aus der inzidierten V. femoralis, und zwar 
unterhalb einer Klappe, die demgemäss forciert gewesen sein musste. 

Nach diesen experimentellen Ergebnissen könnte man annehmen, 
dass die „Umkehrung des Blutstroms“ tatsächlich gelänge, wenn 
Coenen und Wiewiorowski nicht experimentell die Standhaftigkeit 
der Venenklappen in evidenter Weise demonstriert hätten: Bei einem 
grossen Hunde wurden die Schenkelgefässe bis unter das Knie frei¬ 
gelegt und das centrale Ende der Vena femoralis und das periphere 


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Die angi 08 klerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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der gleichnamigen Arterie abgebunden. Die letztere wurde central ab- 
geklemmt und durch zirkuläre Naht mit der peripher ebenfalls abge¬ 
klemmten Vena femoralis vereinigt Beim Oeffnen der Klemmen schoss 
das hellrote arterielle Blut mit starkem Druck in die sich ausweitende 
Vene, die bis tief hinab, sogar bis zum Fuss pulsierte. Bei genauer 
Betrachtung zeigte sich aber, dass einige bei der Naht in das Blut ge¬ 
langte Luftblasen in der Vene nicht centrifugal fortgestrichen wurden, 
sondern, wie man durch die dünne ausgeweitete Yenenwand deutlich 
sehen konnte, pulsatorisch in tanzender Bewegung vor- und zurück¬ 
schnellten. Der an der Yenenwand deutlich fühlbare Puls war also kein 
Beweis für die pulsatorische Fortbewegung des Blutes, sondern einfach 
der fortgeleitete systolische Stoss gegen die Klappen. In der Haupt¬ 
vene war helles arterielles Blut nur im oberen Teil — bis zur Ein¬ 
mündungsstelle der Adduktorenvene — zu sehen, wo eine ampullen¬ 
förmige Aufbauchung eine geschlossene Klappe verriet. Oberhalb und 
unterhalb dieser war in der Yenenpulsation kein Unterschied bemerk¬ 
bar. Beim Axisschneiden eines peripheren Astes der Yena saphena und 
dieser Yene selbst kam nur venöses Blut von peripher- und central- 
wärts. Yon der Yena saphena aus wurde mm eine dünne Sonde hoch 
in die Schenkelvene eingeführt, die an der Einmündungsstelle der erst¬ 
genannten Yene in den Hauptstamm und weiter an der Einmündungs- 
Stelle der Adduktorenvene einen fühlbaren Widerstand zu überwinden 
hatte. Sowie die Sonde über die Adduktorenvene hinaus war, erschien 
plötzlich in der Schenkelvene und der Saphenavene ein hellroter 
arterieller Streifen. Wie die Sonde entfernt wurde, wurde die Blutung 
wieder rein venös. Nun wurde die Klappe mit der Sonde durchstossen 
und sofort floss hellrotes Blut in den tieferen Teil der Schenkelvene 
und die Adduktorenvene, wo die Aufbauchung gestellte Klappen an¬ 
zeigte. Schliesslich wurde über der Teilungsstelle der Vena poplitea 
und ihren Aesten ein Loch in die Yenenwand geschnitten, dieses ent¬ 
leerte rein venöses Blut Nach Abklemmen der peripheren Aeste 
der Yena poplitea sistierte die Blutung. Nun wurde von einem Neben¬ 
aste aus die oberhalb dieses Loches gelegene Klappe, bis zu welcher 
das arterielle Blut wegen der Zerstörung der höher gelegenen Klappe 
Vordringen konnte, zerstört und sofort spritzte aus dem in die Yena 
poplitea eingeschnittenen Loch ein Strahl hellroten Blutes, der versiegte, 
sobald oberhalb des Loches abgeklemmt wurde. Wurden die die Poplitea¬ 
venenäste abklemmenden Instrumente abgenommen, so ergoss sich aus dem 
Venenloche venöses Blut Es musste sich also oberhalb des Abganges der 
beiden Aeste der V. poplitea ein Klappenpaar befinden, das tatsächlich 
bei der Sektion gefunden wurde. Ferner wurde der erstere Ast der 
Adduktorenvene direkt hinter der an der Aufbauchung kenntlichen 
Klappe durchtrennt, so dass die vorgebuckelte Klappe selbst das Ende 
des Stumpfes bildete. Die Klappe schloss genau und liess auch beim 


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Denis G. Zeus. 


Pressen von centralwärts her kein Blut austreten. Nachdem die Klappe 
zwei Stunden dicht gehalten hatte, wurde sie durchstossen mit dem 
Ergebnisse, dass sofort hellrotes Blut austrat Aus den Muskelästen 
der Adduktorenarterie entleerte sich venöses Blut, dagegen war die 
Art femoralis in ihrem Hauptstamm und ihren Hauptästen mit 
arteriellem Blut gefüllt, welches ohne Puls ausrieselte und aus den 
reichlichen Schwanzkollateralen stammte. Der Versuch wurde über 
3 Stunden ausgedehnt; dann wurde das Versuchstier getötet und eine 
Wasserspritze in die Vena femoralis central eingebunden. Selbst der 
stärkste Druck war nicht imstande, die noch erhaltenen Venenklappen zu 
sprengen. — 

„In eklatanter Weise erhellt aus diesem Versuch — schreiben 
Ooenen und Wiewiorowski — das Unvermögen des retrograden 
arteriellen Blutstromes, in den Venen alle Klappen zu überwinden und 
weiter auf dem Venenwege in die Extrenlitäten vorzudringen. Wohl 
konnten wir in einigen anderen diesbezüglichen Versuchen beobachten, 
dass einzelne obere Venenklappen durch den gewaltig andringenden 
arteriellen Blutstrom gesprengt wurden, so dass die Angabe von Carrel, 
dass die Klappen forciert würden, bis zu einem gewissen Grade richtig 
ist Dies ist auch verständlich, denn die ungeheure Venendilatation 
unter dem systolischen Muskeldruck des Herzens macht die zunächst¬ 
liegenden Venenklappen insuffizient Es bleiben aber doch immer noch 
genug Klappen schlussfähig, um den verkehrtläufigen Blutstrom aufzu¬ 
halten.“ — 

Dementgegen mag nicht ohne Interesse sein, dass in einem Ver¬ 
suche von Yamanöuchi bei der Autopsie die Venenklappen 
sich nach der Peripherie hin gerichtet fanden, obwohl 
auch damit der Beweis nicht erbracht ist, dass die Umschaltung des 
Arterienblutes auf das Venensystem den Kreislauf im wahren Sinne 
des Wortes umzudrehen vermag. 

Coenen und Wiewiorowski, welche die vorhandenen experi¬ 
mentellen Forschungen in jeder Hinsicht kritisch durchmusterten, ge¬ 
langten zu der Schlussfolgerung, dass die vorhandenen Versuche an den 
grossen Schenkelgefässen den Beweis nicht liefern können, „dass die 
Umschaltung des Arterienblutes auf das Venensystem auch nur halb¬ 
wegs den Kreislauf umdreht“, und stellen den verschiedenen von den 
Experimentatoren angeführten Beweisgründen für die Möglichkeit 
einer vollständigen Umkehr des Blutstromes folgende Einwände ent¬ 
gegen: 

Die Pulsation der Venen nach dem Einströmen des arte¬ 
riellen Blutes dürfte das pulsatorische Vordringen desselben insofern 
nicht beweisen, als der auch noch so wahrnehmbare Venenpuls 
einfach der durch die Gefässwand fortgeleitete systolische Stoss gegen 
die Klappen und somit auch bei stagnierendem Blut bemerkbar sein 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 435 

kann. — Ferner soll die Beobachtung der hellroten oder dunkel» 
roten Färbung der Gefässe kein einwandfreies Urteil über 
die Zirkulationsverhältnisse in einem Gliede gestatten, weil nach An¬ 
legung der arteriovenösen Anastomose sich die beiden Blutarten mischen 
und die Färbungsunterschiede undeutlich werden, es überdies auch 
wahrscheinlich ist, dass selbst nach langem Ueberströmen des arteriellen 
Blutes in die Hauptvene in grossen Aesten noch eine periphere Strö¬ 
mung vorhanden sein kann. 

Bemerkenswert sind die experimentellen Bestrebungen, an der Niere 
eine Umkehr des Blutstromes zu bewirken, insofern hier keine Klappen 
hindernd im Wege stehen. 

Von Coenen uud Wiewiorowski wurde einem Hunde eine 
Niere exstirpiert und umgekehrt an die Vasa iliaca so angeschlossen, 
dass die Art. iliaca mit der Vena renalis und die Vena iliaca mit der Art. 
renalis kommunizierte. Nach Freigabe des Blutstromes wurde die Niere 
prall gespannt, anfangs dunkelrot, dann dunkelschwarzrot und änderte 
diese Beschaffenheit auch nicht innerhalb 3 ständiger Beobachtungszeit, 
während welcher die Nierenvene kräftig pulsierte. „Es kam nicht ein 
Tropfen Blut aus der Nierenarterie zurück, obwohl das arterielle Blut, 
wie die pralle Spannung des Organs verriet, auf dem Venenwege bis 
zu einem gewissen Grade in die Niere eindrang.“ — 

Einen ähnlichen Versuch unternahmen Gottard und Villandre: 

Einem Hunde wird die Niere freigelegt, die eine weit gespaltene 
Art renalis hat. Der erste Arm derselben wird abgeklemmt, der zweite 
unter Blutleere durchschnitten und dann das centrale Ende dieses arte¬ 
riellen Armes mit dem peripheren Stumpf der Vena renalis nach Payr 
vereinigt, so dass die Experimentatoren die Möglichkeit hatten, das 
arterielle Blut einmal auf dem gewöhnlichen Arterienwege, das andere 
Mal auf dem Venenwege in die Niere zu schicken. Wenn die arterio¬ 
venöse Anastomose offen und der zweite Arterienarm abgeklemmt war, 
also das arterielle Blut durch die Vena renalis in die Niere eintreten 
musste, so wurde die Niere dunkelblau, stark gespannt und das offen 
gelassene periphere Ende des zweiten Armes der A. renalis ergoss nur 
wenig dunkles Blut. Die Uretergefässe dagegen (Art ureterica) führten 
viel hellrotes Blut Dieses suchte also lieber den Weg durch die 
Anastomosen zwischen den Nierenvenen und periureterischen Venen als 
den durch das Kapillametz der Niere. Nach einer Stunde wurde das 
Organ durch den Sektionsschnitt gespalten: Kotes Blut entströmte in 
grosser Menge der Gegend, wo sich die Gefässarkaden der Niere be¬ 
finden. Jetzt wurde die arteriovenöse Anastomose abgeklemmt und die 
Klammer von dem ersten arteriellen Arm der A. renalis abgenommen, 
so dass die Zirkulation normal war. Die Blutung wurde noch grösser, 
aber das Blut war dunkel und entströmte mehr der Kinde. — 

„Die Erklärung dieses schönen Versuches ist nicht schwer: bei 


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der normalen Zirkulation flieset das arterielle Blut durch das doppelte 
Kapillarnetz der Niere und kommt venös zurück; wenn aber das arte¬ 
rielle Blut durch die Vena renalis, also umgekehrt in die Niere ge¬ 
schickt wird, so bildet das Kapillametz eine Barriere, so dass das Blut 
teilweise durch die periureterischen Yenenanastomosen und in grösserem 
Masse durch die angeschnittenen Arkadenvenen entweicht (Coenen- 
Wiewiorowski). 

Es sind somit auch bezüglich der Experimente an der Niere die 
Erwartungen auf eine Umkehr des Blutlaufes getäuscht worden, gleich¬ 
wie der experimentelle Beweis für die Möglichkeit ausbleibt, die 
Extremitäten auf dem Yenenwege mit arteriellem Blut zu versehen, 
indem es dem arteriellen Blutstrom gelänge, die Yenenklappen zu 
forcieren. 

Bemerkenswert sind die Yergleiche der Untersuchungen an Tier- 
und Menschenleichen, insofern sie ergeben, dass die Druckfestigkeit der 
Yenenklappen beim Tiere lange keine so erhebliche ist als diejenige 
der Yenenklappen beim Menschen, die Klappen somit beim Tiere sich 
leichter forcieren lassen als beim Menschen. Es dürften sich aber diese 
Befunde an den totenstarren Leichenteilen nicht ohne weiteres auf den 
lebenden Menschen beziehen lassen! 

Um die Nachgiebigkeit und Durchlässigkeit der Yenenklappen 
beim Menschenkadaver zn prüfen, stellten Gallois und Pinatelle 
Versuche an Leichenköpfen und -Extremitäten an, welche vorher einige 
Stunden unter Wasser von -f- 40 0 gehalten waren. Die Yenen wurden 
retrograd mit gefärbtem warmem Wasser unter entsprechendem physio¬ 
logischem Druck injiziert, wobei an Stelle des gefärbten Wassers auch 
teilweise Paraffinum liquidum verwendet wurde. Die Yenenklappen 
erwiesen sich bei diesen Versuchen als absolut undurchlässig, obgleich die 
Vene in einigen Fällen fast um das Dreifache ihres Volumens durch 
den angewandten Druck dilatiert war. — Gallois und Pinatelle 
sahen sich deshalb veranlasst anzunehmen, dass die gesunden Yenen¬ 
klappen einen starken retrograden Strom aufzuhalten vermögen. Im 
vorgerückteren Alter sollen jedoch die Yenenklappen eine geringere 
Widerstandskraft besitzen. 

Löwenstein untersuchte die Funktion der Klappen an heraus¬ 
geschnittenen Teilen der Vena saphena. Im Gegensatz zu Braun, 
welcher durch den Druck einer 180 mm hohen Quecksilbersäule die 
Yenenklappen in 85°/ 0 der Fälle überwinden konnte, konstatierte 
Löwen stein bei der Untersuchung von zwei grossen und zwei kleinen 
Saphenen, dass bei Druck einer Quecksilbersäule von 1 qmm Querschnitt 
und 600 mm Höhe noch keine Insufficienz der Venenklappe eintrat 
Bei einer frischen Yena saphena parva wurde durch eine Hg-Säule von 
600 mm Höhe zwar die Wand im Gebiete des Sinus zum Platzen ge¬ 
bracht, die Klappe aber blieb unversehrt und sufficient 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 437 

Auch Deibet konstatierte, dass die Venenklappen dem Druck 
einer Wassersäule von 2,50 m Höhe widerstehen. 

Coenen und Wiewiorowski prüften das Verhalten der 
Klappen bei starker retrograder Injektion bei einer Ar>7Ah1 menschlicher 
Leichen. Sie bedienten sich zu diesem Zwecke einer 200 ccm haltenden 
grossen, kräftigen Injektionsspritze mit Gummistempel und auf schraub¬ 
barer Metallansatzspritze, ausserdem eines 2 1 haltenden gläsernen Irri¬ 
gators. Als Injektionsflüssigkeit wurde Methylenblau-Eosin- oder 
Gentianaviolettlösung verwendet. Die Technik selbst war folgende: Die 
betreffenden Ansatzspritzen wurden, nachdem sämtliche Luft aus Spritze 
oder Verbindungsschlauch entfernt war, in das herauspräparierte Venen¬ 
ende eingeführt, wasserdicht abgebunden und nun die Vene retrograd 
injiziert. Das Blut aus den Venen wurde zum Teil durch centripetale 
Wasserinjektion vom peripheren Venenende her ausgespült. Die in¬ 
jizierten Venen wurden zum Teil im Zusammenhang mit der betreffenden 
Extremität, um ihnen ihre natürliche Spannung im Körper zu belassen, 
teils auch aus der Extremität gänzlich herauspräpariert und frei unter¬ 
sucht Aus den Ergebnissen dieser anatomischen Untersuchungen ent¬ 
nehmen Coenen und Wiewiorowski, dass die Venenklappen in den 
grossen Gefässstämmen der menschlichen Extremitäten einen grossen 
Druck auszuhalten vermögen. In einer Reihe von Fällen genügt schon 
der Widerstand der ersten Venenklappe allein, um einen retrograden 
Strom aufzuhalten, in anderen Fällen ist hierzu die Mitwirkung mehrerer 
Klappen erforderlich. 

Um dem Problem der Umkehr des Blutstroms möglichst näher zu 
kommen, lenkten Coenen und Wiewiorowski ihre Aufmerksamkeit 
dem Effekt der rückläufigen Gefässinjektion zu. Sie exstirpierten 
eine Niere mit langen Gefässen und legten sie lebensfrisch in ein warmes 
Wasserbad. Darauf injizierten sie dieselbe mit einer Spritze sowohl 
von der Art. renalis aus als auch durch die V. renalis. Es gelang 
nun mühelos, eine Kochsalzlösung von der Arterie aus durch die Niere 
hindurch zu spritzen, so dass die Lösung im Strahl aus einer in die 
Nierenvene eingebundenen Glaskanäle wieder ausfloss. Dabei füllte 
sich die Niere und bekam den vitalen Turgor. Auf dem Wege der 
Nierenvenen jedoch gelang es niemals, die Kochsalzlösung durch das 
Organ zu spritzen. Wohl trat die Kochsalzlösung bis zu einem gewissen 
Grade durch die Venen rückläufig in die Niere ein und die Niere bekam 
dabei eine beträchtliche Spannung, aber trotz des stärksten Druckes 
kam niemals auch nur ein Tropfen der injizierten Flüssigkeit aus der 
Art renalis zurück, wenn die Injektion durch die Vene stattgefunden 
hatte. Eher trat bei stärkstem Druck mit dem Spritzenstempel eine 
Ruptur des Organs ein, als dass die Flüssigkeit rückläufig den Weg 
von den Venen durch die Kapillaren nach den Arterien gemacht hätte. 
Dieses Resultat wiederholte sich immer und war nicht anders bei In- 


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jektionen mit Carminleim und Berlinerblauleim, der eine mikroskopische 
Feststellung des Injektionsergebnisses gestattete. — 

Auch der Stromuhrversuch, den Coenen und Wiewiorowski 
anstellten, scheint gegen die Möglichkeit der Umkehr des Blutstroms 
zu sprechen: Am frischen Tier wurden die Art und V. femoralis abge¬ 
bunden und die zentrale Kanüle der Stromuhr in das zentrale Ende 
der Art femoralis, die periphere Kanüle in das periphere Ende der 
V. femoralis eingeführt War dies geschehen und floss jetzt das Blut 
durch die Hürthle’sche Stromuhr von der Arterie zur Vene, so blieb 
die Stromuhr bereits nach einer Umdrehung stehen, als Zeichen, dass 
der arterielle Blutstroiü nach Anfüllung des Venensystems mit arte¬ 
riellem Blut stockte. — 

Rothmann, der kürzlich eine experimentelle Arbeit über die 
Umkehrbarkeit des Blutstroms unternahm, gelangte zu folgenden Schluss¬ 
folgerungen : 

„1. Gefässgebiete, deren Venen mit suffizienten Klappen versehen 
sind, setzen der rückläufigen Blutbewegung einen absoluten Widerstand 
entgegen. 

2. Klappenlose Gefässgebiete, welche nur eine abführende Vene 
besitzen, gestatten eine Umkehrung des Blutstroms. Doch erscheint 
von den in die Vene einströmenden Flüssigkeitsmengen nur ein Teil 
in der Arterie, während gleichzeitig ein starkes Oedem der durch¬ 
strömten Organe sich einstellt 

3. Klappenlose Gefässgebiete, welche mehrere abführende Venen 
besitzen, von denen nur ein Teil für die Einleitung des rückläufigen 
Stromes benützt wird, gestatten prinzipiell ebenfalls eine Umkehr des 
Blutstroms, indem ein Teil der Flüssigkeit wirklich die Kapillaren und 
Arterien in retrograder Richtung passiert. Die Hauptmasse jedoch 
benutzt die viel geringere Widerstände bietenden Anastomosen zu den 
freigelassenen Venen für den Abfluss. Da die auf diesen beiden Wegen 
abströmenden Flüssigkeitsmengen den Widerständen der betreffenden 
Bahnen umgekehrt proportional sein müssen, so flieset, praktisch ge¬ 
nommen, die gesamte Flüssigkeit nicht durch die Kapillaren und 
Arterien, sondern durch die venösen Anastomosen und die freigelassenen 
Venen zurück. 

Mit Rücksicht darauf, dass die vorliegende Arbeit praktisch chirur¬ 
gischen Erwägungen ihren Ursprung verdankt, sei es mir gestattet, 
kurz auf die Konsequenzen hinzu weisen, die sich aus meinen Versuchen 
für die Behandlung der angiosklerotischen Beingangrän nach Wieting 
ergeben. 

In allen den Fällen, wo die für die arterio-venöse Anastomose be¬ 
nützte V. femoralis suffiziente Klappen besitzt, ist die Umschaltung 
des Blutstroms zwecklos. 

Nun behaupten allerdings Wieting und eine Anzahl anderer 


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439 


Autoren, wovon ich mich jedoch nicht überzeugen konnte, dass der 
arterielle Blutdruck ausreichend sei, die Klappen zu überwinden. Ferner 
ist zuzugeben, dass mit zunehmendem Alter, insbesondere auch bei vor¬ 
handener Arteriosklerose, die Venenklappen in immer grösserer Zahl 
funktionsunfähig werden. Ich verweise in dieser Hinsicht auf eine 
Arbeit von Karl Klotz,*) welcher an der V. saphena magna von 
10 Leichen (7 Erwachsenen verschiedenen Lebensalters, 2 Neugeborenen, 
1 achtmonatigen Fötus) nachweisen konnte, dass beim Fötus und Neu¬ 
geborenen alle vorhandenen Klappen funktionsfähig waren, beim 
25 jährigen Manne nur etwa 83°/ 0 aller Klappen, beim 48 jährigen 71 %, 
beim 54 jährigen 60% und beim 70 jährigen gar nur 19%. 

Doch selbst wenn man annehmen will, dass bei den von Wieting 
angeblich mit bestem Erfolg Operierten alle Venenklappen teils 
funktionsunfähig gewesen, teils vom andringenden arteriellen Blutstrom 
überwunden worden seien, so ist nach meinen Untersuchungen doch 
nicht zu erwarten, dass Sich ein die Kapillaren in rückläufiger Rich¬ 
tung passierender Strom herstellen würde. In diesem Falle würde 
•vielmehr das Blut, durch Klappen nicht behindert, in die V. femoralis 
peripherwärts eindringen, um dann durch die Venenanastomosen ins 
Gebiet der grossen Hautvenen des Beines, vor allem der V. saphena 
magna, zu gelangen und auf diesem Wege dem Herzen wieder zuzu- 
fliessen. Dass zwischen der V. femoralis resp. ihren Aesten und der 
V. saphena magna beim Menschen Anastomosen von ausreichender 
Zahl und Grösse vorhanden sind, geht ebenfalls aus der zitierten Arbeit 
von Klotz zur Evidenz hervor. 

Es würde sich also, die günstigsten Bedingungen für die Wie- 
ting’sche Operation vorausgesetzt, doch kein Kapillarstrom in dem 
von der Glangrän bedrohten Beine herstellen, d. h. eine normale Er¬ 
nährung der Extremität ist durch diesen Eingriff nicht zu erreichen. 
Ich will hier auf die anderen Momente, welche den Erfolg dieser 
Operation ebenfalls in Frage zu stellen vermögen, das bei rückläufiger 
Durchströmung immer auftretende starke Oedem und die durch die 
Stauung und damit verbundene Stromverlangsamung in der Vene vor¬ 
handene Neigung zur Thrombenbildung, nur kurz hinweisen; genügt 
doch schon das an erster Stelle Gesagte vollkommen, um die Wie- 
ting’sche Operation als eine solche zu kennzeichnen, der die physio¬ 
logischen Voraussetzungen fehlen.“ 

Diesen experimentellen Erfahrungen lassen wir nun einen Ueber- 
blick über die zum Zwecke der Blutemährung beim Menschen ausgeführten 
arteriovenösen Anastomosen folgen, um alsdann sowohl aus den experi¬ 
mentellen als auch den klinischen Ergebnissen der Frage der Leistungen 

*) Earl Elotz, Untersuchungen über die V. saphena magna beim Menschen, 
besonders rücksichtlich ihrer Eiappenverhältnisse. Arch. f. An (u. Phys.) 1887, 
p. 159. 


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Denis 6. Zesas. 


dieses, von den einen als „ingeniöses“, von den anderen als „unphysio- 
logisches Verfahren“ bezeichneten Eingriffes näher zu treten. 

Die einschlägigen Beobachtungen sind folgende: 

Fall 1. Armour und Smith beobachteten einen 69jährigen 
Arteriosklerotiker mit Grangrän des rechtes Fusses. Arteriovenöse 
Anastomose unter Spinalanästhesie in der Mitte des Oberschenkels; die 
V. saphena interna wurde durchtrennt, „um sich gegen einen kurzen 
Kreislauf (court-circuit) zu schützen“. Nach 4 Tagen Demarkations¬ 
linie am Unterschenkel. 14 Tage nach der Operation Absetzung ober¬ 
halb des Knies. Die Vene pulsierte bei der Ablatio, die Art war ver¬ 
stopft Das Präparat zeigte ausgedehnte Venenthrombose. 

Fall 2. Abalos: 62jähriger Arteriosklerotiker; vor einiger Zeit 
Amputatio femoris sinistri wegen Gangrän des rechten Fusses. End- 
zu End-Anastomose zwischen Arteria femoralis und Vena saphena. 
Wegen Fortschreitens der Gangrän Amputatio femoris im oberen Drittel. 
Die Sektion des Präparates ergab ausgedehnte Thrombose der Art 
femoralis und V. saphena. 

Fall 3. Bailance führte bei einer 75jährigen Frau, die an einer 
Spontangangrän des rechten Fusses litt, die Anastomose der Femoral- 
gefässe im Hunter’schen Kanal auf nicht näher angegebene Weise aus. 
A m Abend der Operation war der Puls in der V. dorsalis pedis und 
saphena zu fühlen. Die Hautfarbe des Fusses wurde normal, die erste 
bis dritte Zehe, die schon vor der Operation gangränös waren, demar¬ 
kierten sich. 4 Monate nach der Operation erlag die Pat einer Dick¬ 
darmgangrän. 

Fall 4. C o e n e n: 51 jähriger Arbeiter, aufgenommen am 26. August 
1910, entl. 20. Februar 1911. Anamnese ohne Besonderheiten. Vor 
zwei Monaten fing der rechte Fuss an, sich an der Innenseite zu röten. 
Diese Rötung griff bald weiter um sich bis auf den Unterschenkel, 
auch traten heftige Schmerzen auf. Die befallenen Partien wurden 
teilweise schwarz. 

Befund 26. August 1910: Krank aussehender, vorzeitig gealterter 
Mann. Herztöne rein. Radialarterie rigide. An den Lungen, Banch- 
eingeweiden und am Nervensystem nichts Krankhaftes. Urin frei von 
Eiweiss und Zucker. 

Der rechte Fuss ist bis zur Mitte schwarzblau verfärbt und riecht 
übel. An einzelnen Stellen sieht man rötlich-blaue Flecken, die auf 
den Unterschenkel bis etwa zur Grenze des unteren und mittleren 
Drittels übergreifen und allmähli ch ins Gesunde übergehen. Starke 
Schmerzen. 

30. August 1910. Operation: In Aethernarkose Längsschnitt ent¬ 
sprechend dem Verlauf des Hunter’schen Kanals. Freilegung der 
grossen Gefässe am rechten Bein. Die Art ist äusserst starrwandig. 
Erst 2 cm oberhalb des Abgangs der Art profunda femoris wird^die 


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Die angioaklerotfeche Gangrän der unteren Extremitäten new. 


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Arterienwand weicher. Wegen der starken Sklerose kann die unterhalb 
des Abganges der A. profunda fern, geplante Gefässanastomose erst 
oberhalb deren Abgang angelegt werden. Deshalb wird die Art 
femoralis central mittels Hopfner'scher Klemme abgeklemmt, peripher 
ligiert, die Vene umgekehrt Bei Durchtrennung der Art findet sich 
in dieser ein etwa 3 cm langes Gerinnsel: die Klemme wird daher leicht 
geöffnet, um das Gerinnsel herauszuspülen. Sodann zirkuläre Gefässnaht 
nach Carrel. An der Vene ist eine Auftreibung (Klappe) sichtbar. 
Bei Abnahme der Klemmen stellt sich diese Klappe sofort; die Vene 
pulsiert bis hierher kräftig, peripher von der Klappe jedoch nicht 
Aus der Nahtstelle eine Spur von Blutung, die nach Tamponade steht, 
Muskelnaht, Hautnaht 

31. August Fortschreiten der Gangrän. — 3. September. Am- 
putatio femoris etwa in der Mitte. Später (19. Dezember 1910) Nach¬ 
amputation wegen Verzögerung der Heilung. 

Fall 5. Celesia: 62jährige Frau mit feuchter Glangrän des 
rechten Fusses. Die Ausführung der 2,5 cm langen latero-lateralen 
Anastomose im Scarpa’schen Dreieck war wegen atheromatöser 
Plaques der Art femoralis sehr schwierig. Zwei Stunden nach der 
Operation soll Venenpuls beobachtet worden sein, auch wurde das Bein 
rötlich und warm. Am Tage nach der Operation war kein Puls in den 
Venen zu finden. Am 6. Tage nach der Operation geringe Eiterung der 
Wunde; seit dem 9. Tage bestanden Schmerzen in der Hüftgelenks¬ 
gegend. Am 22. Tage Eröffnung eines Abscesses in der Hüftgelenks¬ 
gegend. Bei dem Verbände nach dieser Abscessinzision plötzlich Exitus. 
Die Autopsie liess die Todesursache unaufgeklärt Die Anastomose 
war durchgängig, doch fanden sich dicht unterhalb derselben ein wand¬ 
ständiges Gerinnsel in der Arterie und einige kleine Ger inns el in der 
Vene ebenfalls unterhalb der Anastomose. 

Fall 6. Doberauer stellte eine Kranke Yor, bei welcher 12 Tage 
Yorher eine Embolie der rechten Art brachialis erfolgt war. Wegen 
beginnender Gangrän und ischämischer Kontraktur legte er die Arterie 
frei, inzidierte und räumte einen 3 cm langen Thrombus aus (62 Stunden 
nach Eintritt des Gefässverschlusses). Wegen erneuter Thrombose 
an der Nahtstelle und Gangränsymptomen End-zu-End-Anastomose 
zwischen Art und V. axillaris. Die Naht hielt gut, das Blut schoss 
nach Ansicht des Operateurs bis zum Handgelenk vor. 8 Tage nach 
der Operation konnte noch ein mit dem Herzschlage synchrones 
sausendes Geräusch in der Vene nachgewiesen werden. — Weiterer 
Verlauf wird nicht mitgeteilt 

Fall 7 und 8. Enderlen legte in 2 Fällen die termino-terminale 
Anastomose der Femoralgefässe so an, dass nach Anlegen der Klemmen 
die Arterie unterhalb des Abgangs der Art profunda femoris, die V. 
etwas höher aufwärts durchtrennt wurde. Hierauf erfolgte zirkuläre 


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Denis G. Zesas. 


Vereinigung des zentralen Arterienendes mit dem peripheren Venenende, 
während die beiden anderen Gefässenden ligiert wurden. 

Im 1. Falle war die Prognose wegen sehr starker Arteriosklerose 
von vornherein ungünstig; es erfolgte später Amputation. Aber auch 
im zweiten Falle war der Ausgang imglücklich. Pat. starb am 3. Tage 
nach der Operation. In beiden Fällen waren die Unterschenkelvenen 
thrombosiert. 

Fall 9. Glasstein: 38jähriger Mann. Missbrauch von Alkohol 
und Tabak (Pat. raucht 60—60 Zigaretten im Tag). Vor 3 Jahren 
Amputation des linken Unterschenkels unterhalb des Kniegelenkes wegen 
Gangrän. — Vor 8 Monaten heftige Schmerzen im rechten Fuss. Der 
rechte Fuss und Unterschenkel auf Betasten kälter als die höher ge¬ 
legenen Partien, überall starke Hyperästhesie und Empfindlichkeit — 
Die Haut des Fusses und das untere Drittel des Unterschenkels dunkel¬ 
blau verfärbt, glänzend, leicht ödematös, wie in den Anfangsstadien der 
Gangrän beobachtet wird. An der rechten Basis der grossen Zehe 
zwei blaurote Flecken. Fehlen des Pulses in der Art poplitea, 
tibialis postica und dorsalis pedis. Deutliche Pulsation in der Arteria 
femoralis. 

Operation unter Morphium-Chloroformnarkose ohne Anlegen der 
blutleer machenden Binde. Schnitt im Scarpa’schen Dreieck. Art 
und Vena femoralis wurden unterhalb des Abganges der Art prof. 
femoris isoliert. Das zentrale Ende der Schenkelarterie unterhalb des 
Abganges der Art prof. femoris und das periphere Ende der Schenkel¬ 
vene wurden von in zwei dünne Drainageröhrchen gehüllten Ko eher'sehen 
Blutstillungspinzetten gefasst — Das periphere Ende der Schenkelarterie 
und das centrale der Schenkelvene wurden unterbunden und zwischen 
den Stellen, wo die Klemmen und die Ligaturen angelegt waren, durch¬ 
schnitten. — Beide Gefässenden konnten leicht einander genähert 
werden. Es wurde eine arteriovenöse Anastomose nach Carrel-Stich 
(bout ä bout) mittels dünner, gerader Nadeln ausgeführt — Nach der 
Operation war es klar zu sehen, wie eine starke arterielle Welle aus 
der Schenkelarterie in die Vene hinüberging und wie die letztere sich 
erweiterte. — Schon am anderen Tage nach der Operation nahm der 
Fuss eine mehr hellrote Färbung und allmählich die normale Färbung 
an und fühlte sich beim Betasten wärmer an. 2 l / a Monate nach der 
Operation war die Extremität von normaler Färbung, keine Schmerzen 
mehr; Bewegungen in allen Gelenken frei. — 

Fall 10. Hubbard operierte bei einem 80 jährigen Manne mit 
arteriosklerotischer Gangrän des rechten Fusses in der Weise, dass er 
im Scarpa’schen Dreieck die Femoralgefässe unterhalb des Profun dal¬ 
abganges durchtrennte und die Arterienenden in die der arteriovenösen 
Umkehrung entsprechenden Venenenden invaginierte. In der Vene 
konnte darauf dicht unterhalb der Anastomose Puls gefühlt werden» 


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Die angiosklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 443 

Demarkation der Gangrän; später Amputation des Unterschenkels. In 
den Tibialarterien fand sich arterielles Blut. 

Fall 11. Hubbard versuchte bei einer 60jährigen Frau mit 
arteriosklerotischer Gangrän des Fusses und eines Teils des Unter¬ 
schenkels die arterio-venöse Umschaltung im Scarpa’schen Dreieck 
mittels Carrel’scher Gefässnaht Wegen starker Sklerosierung der 
Arterie war jedoch eine Naht unmöglich, weshalb nur das centrale 
Arterienende in das periphere Venenende invaginiert wurde, während 
er die freien Gefässenden unterband. Wegen fortschreitender Gangrän 
10 Tage später hohe Amputation des Oberschenkels. Dicht oberhalb 
der Anastomosenstelle, die mit abgesetzt war, fand sich ein loser, 
weicher Blutklumpen in der Arterie. — 

Fall 12. Hubbard: 84jährige Frau, der früher wegen seniler 
Gangrän der rechte Unterschenkel amputiert werden musste. — 
Wegen gangränöser Erscheinungen am linken Fuss End - zu - End- 
Anastomose dicht unterhalb des Abganges der tiefen Femoralgefässe. 
— Arterienwände verdickt, Arterienlumen auf die Hälfte reduziert 
Nach der Operation erwärmte sich das Bein und wurde leicht ödematös. 
Fortschreiten der Gangrän erst nach einem Monat Exitus 2 Monate 
nach der Operation. An der Anastomosenstelle befand sich ein in 
Organisation befindlicher langer Thrombus. 

Fall 13. Hubbard: 47 jähriger Mann mit gangränösen Er¬ 
scheinungen des rechten Fusses, nachdem bereits 3 Jahre Beschwerden 
vorausgegangen waren. Nach Anlegung der arteriovenösen Anastomose 
im Scarpa’schen Dreieck war Puls in der Vene zu fühlen. Wundver¬ 
lauf regelrecht; Pat fing schon 10 Tage nach der Operation mit vor¬ 
sichtigen Gehversuchen an. 3 Wochen nach der Operation trat jedoch 
nach einer Anstrengung beim Gehen ödematöse Schwellung des Beines 
auf, 8 Tage darauf Anzeichen von Gangrän, so dass 37 Tage nach der 
ersten Operation die Absetzung des unteren Oberschenkeldrittels er¬ 
folgen musste. Die Vene gab bei der Durchschneidung hellrotes Blut. 

Fall 14. Hey mann operierte einen 47 jährigen Mann mit angio- 
spastbcher Gangrän der linken Hand mit beginnender Phlegmone. Der 
kleine Finger war im Mittel- und Nagelglied brandig. End-zu-End- 
Anastomose zwischen Art brachialis und „einer der Venen des Ober- 
arm8“ (Naht nach Carrel-Stich). Der Erfolg war ein vollständiger. 
Verschwinden der Schmerzen unmittelbar nach der Operation und all¬ 
mählich sich bessernde Brauchbarkeit der Hand sowie Heilung der 
angiospastischen Veränderungen. 

Fall 15. Imbert operierte einen 26jährigen Matrosen mit Re¬ 
volverschussverletzung des Oberschenkels, bei dem trotz Unterbindung 
der Art femoralis die Blutung nicht stand. Beim Freilegen der 
PopliteagefäBse zeigte sich eine Zerreissung der Arterie und eine seit¬ 
liche Verletzung der Vene. Es wurde an dieser Stelle eine arterio- 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. vl Chir. XV. 29 


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Denis 0. Zesas. 


venöse Anastomose angelegt und die Ligatur der Art femoralis entfernt. 
Nach 6 Tagen musste amputiert werden. Es bestand totale Thrombose. 

Fall 16. Imbert pflanzte bei Gangrän eines Fusses das periphere 
Ende der quer durchtrennten V. saphena magna in die Art femoralis 
ein. Die Vene füllte sich sofort mit Blut, pulsierte jedoch nicht und 
der schon stark kachektische Pat starb. Ueber die Anastomose ist 
nichts berichtet 

Fall 17. Jaboulay berichtet 1902 über einen 47jährigen Mann 
mit schwerer Arteriosklerose, dem vorher das rechte Bein wegen 
Gangrän amputiert war. Wegen Anzeichen von Gangrän des linken 
Fusses Anastomose der Femoralgefässe im Scarpa’schen Dreieck. 
Nach Vollendung der gut schliessenden Naht keine Pulsation in der 
Vene; am Abend des Operationstages füllte sich, wie durch Finger¬ 
versuch nachgewiesen wurde, die V. saphena vom peripheren Ende 
centralwärts. Die Gangrän schritt fort bis zum Knie. Nach einem 
Monat musste die Amputatio femoris erfolgen; 5 Tage darauf Tod an 
Embolie. Die Untersuchung des Präparates ergab eine Verengerung 
der Anastomosenstelle und weiche Thromben im Hauptvenenstamm. 

Fall 18. Jaboulay operierte einen 66jährigen Arbeiter, Alko¬ 
holiker, wegen Gangrän des rechten Fusses. Anastomose der Femoral¬ 
gefässe in der Mitte des Oberschenkels. Die Gangrän schritt schon 
am 3. Tage nach der Operation fort und machte am 5. Tage die 
Amputation oberhalb der Anastomose notwendig. Später erfolgte noch 
eine Nachamputation. Am Präparat zeigte sich die Anastomose gering 
verengert, jedoch gut durchgängig. 

Fall 19. Jaboulay: 43 jähriger Mann mit Erscheinungen von 
Gangrän des linken Fusses seit 4 Monaten. — Anastomose der Femoral¬ 
gefässe in der Mitte des Oberschenkels. Nach Freigabe der Blut¬ 
passage schoss das Blut in die Vene (soweit sichtbar), die sich bis zum 
Doppelten ihres vorherigen Lumens erweiterte. Venenpuls war nicht 
zu beobachten. Die Gangrän schien sich zu demarkieren; 7 Tage 
später wegen Schmerzen und Temperaturanstieg Amputation im unteren 
Unterschenkeldrittel. Die Arterien bluteten bei der Amputation nicht; 
jedoch einige kleinere Muskelvenen; Vena saphena int thrombosiert Am 
19. Tage nach der Operation plötzlicher Exitus. Die Autopsie ergab 
linksseitige Lungenembolie. In der linken Vena femoralis befand sich 
ein langer, bis zur V. iliaca communis reichender Thrombus; desgL 
frischer Thrombus an der Anastomosenstelle. 

In diesem Falle zeigte sich ein eigenartiger anatomischer Befund: 
Von der V. femoralis ging etwas unterhalb der Anastomosenstelle eine 
sehr starke Collateralvene ab, die sich in das centrale Venenende ergoss. 
Ein grosser Teil des arteriellen Blutes musste also direkt in die Vene 
zurückgeströmt sein. 

Fall 20. Jaboulay: 67 jähriger Arteriosklerotiker, an einem 


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Die angioeklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 445 

Herzfehler leidend, bekam nach Verletzung beim Nägelbeschneiden 
eine Gangrän der grossen Zehe. Anastomose der Femoralgefässe in 
der Mitte des Oberschenkels. Wegen fortschreitender Gangrän 4 Tage 
später Amputatio femoris, nach 2 weiteren Tagen Exitus. Die Autopsie 
ergab Obliteration der Vene, aufsteigend bis oberhalb der Anastomose 
in das centrale Arterienende. 

Pall 21 . Krüger: 48 jährige Frau mit Gangrän der rechten 
Grosszehe. Moszkowicz’scher Versuch ergab reaktive Hyperämie 
bis dicht unterhalb des Kniegelenks. Operation ohne Blutleere: Art 
femoralis unterhalb des Frofundaabganges durchtrennt und in die 
V. femoralis intubiert Wegen Fortschreitens der Gangrän 10 Tage 
später Absetzung nach Firogoff, nach weiteren 8 Tagen Amputation 
nach GrittL Sektion des Unterschenkels ergab Verschluss von Art 
und Vena poplitea durch alte Thromben. 

Fall 22. Lilienthal legte bei einem 20jährigen Mann mit 
gangränösen Geschwüren des linken Fusses zunächst die Art poplitea 
frei, um sich von deren Zustand zu überzeugen (vollständige Obliteration). 
4 Tage später Anastomose mittels Carrel’scher Gefässnaht Nach 
beendigter Operation konnte in dem sichtbaren Teil der Vene Pulsa¬ 
tion wahrgenommen werden; die Venen des Fusses pulsierten nicht 
Nach Beendigung der Operation collabierte der Patient 31 Stunden 
später Exitus. Die Untersuchung der Anastomosenstelle ergab einen 
weichen Thrombus, „der möglicherweise erst kurz vor dem Tode ent¬ 
standen war, als die Zirkulation schwächer wurde“. 

Fall 23. Lund sah einen 32jährigen Mann mit Gangrän der 
linken grossen Zehe und des Fussrückens nach Erfrierung. End-zu- 
End-Anastomose der Femoralgefässe im Scarpa’schen Dreieck („unter¬ 
halb der zwei grossen Venenklappen, die an dieser Stelle existieren“). 
Wegen fortschreitender Grangrän der grossen Zehe exstirpierte er diese 
mit dem Metatarsus. Später wegen Gangrän der Lappen Amputatio 
cruris im oberen Drittel. 

Fall 24. Mauclaire: 73 jährige Frau mit seniler seit 2 —3 Mo¬ 
naten bestehender mumifizierter Gangrän des rechten Fusses. Kein 
Popliteapuls. Das Moszkowicz’sche Phänomen sprach für hohen Sitz 
der Thrombose in der Femoralis, da das ganze Bein nach Abnahme 
des Schlauches weiss blieb. — Durchtrennung von Femoralarterie und 
Vene im Scarpa’schen Dreieck und Vereinigung durch zirkuläre 
Naht — Der Fuss blieb mumifiziert Nach 8 Tagen Amputation des 
Unterschenkels im oberen Drittel, 8 Tage später Amputation des Ober¬ 
schenkels, nach weiteren 7 Tagen Exitus letalis. — „Der anatomische 
Effekt der Anastomose war ein guter, der funktionelle gleich Null.“ 

Fall 26. Mauclaire: 72jähriger Mann mit hochgradiger Arterio¬ 
sklerose. Seit 3 Wochen Zeichen von beginnender Gangrän des Fusses 
bis oberhalb der Malleolen. Kein Popliteapuls. Albuminurie, vorüber- 

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Denis G. Zeus. 


gehend auch Glykosurie. Bei der Operation stellte sich heraas, dass 
die Femoralarterie nicht pulsierte. Durchtrennung der Arterie, die 
mit einem Thrombus angefüllt ist, und Sondierung derselben aufwärts 
bis fast in die Hiaca hinein. Zirkuläre Vereinigung der Arterie mit 
der Vene. Nach 9 Tagen Tod, ohne dass sich im Zustand des Beines 
nach der Operation etwas geändert hätte. Die Untersuchung der 
Anastomose ergab, dass sie nicht funktioniert hatte. 

Fall 26. Mauclaire: 61jährige Frau mit Gangrän des Fasses 
bis oberhalb der Malleolen. Hochgradige Arteriosklerose. Es wurde 
wieder in gleicher Weise die arteriovenöse Anastomose ausgeführt; da 
die Nähte aber infolge des hohen Blutdruckes unter zu grosser Span* 
nung standen, wurde die Art femoralis unterbunden. Tod in den 
folgenden Tagen. 

Fall 27. Mauclaire: 66 jährige Frau. Arteriosklerotische Gangrän 
der Zehen; ausserdem Raynaud’sche Krankheit an den Fingern. 
Der Versuch einer arteriovenösen Anastomose scheitert; die Femoral¬ 
arterie wird daher unterbunden. In den folgenden Tagen Amputation 
des Oberschenkels wegen fortschreitender Gangrän des Unterschenkels. 
— Tod. 

Fall 28. Müller-Bier: 63jähriger Gastwirt mit seit 8 Jahren 
bestehendem Diabetes. Auf die Fusssohle fortschreitende Gangrän 
zweier Zehen. Operation nach Wieting in Lumbalanästhesie gelingt 
einfach und glatt Gangrän schreitet nicht weiter vor, sondern demar¬ 
kiert sich. Nach 10 Tagen Exitus. Sektionsbefund: An der Einmün¬ 
dungsstelle der Arterie in die Vene deutliche Verengerung des Lumens 
mit wandständigen Thromben. Die Venenklappen sind mit festen 
Thromben angefüllt, die so stark sind, dass sehr wohl zwei gegenüber¬ 
stehende Klappen das ganze Lumen verschliessen können. 

Fall 29. Müller-Bier: Starker Zigarettenraucher, bis 120 Stück 
täglich! Sehr heftige Narcotica in grossen Dosen genommen. Am 
Grosszehenballen eine haselnussgrosse nekrotische Wunde. Puls in 
der Tibialis postica und Dorsalis pedis nicht fühlbar. — In Lumbal¬ 
anästhesie Wieting’sche Operation. Nach 14 Tagen Amputation nach 
Pirogoff, nach weiteren 7 Wochen Amputation des Unterschenkels 
an der Grenze vom oberen und mittleren Drittel wegen fortschreitender 
Gangrän. Zur Zeit der Publikation noch in Behandlung. 

Fall 30. Müller hat in einem Falle wegen Gangrän des Fusses 
im Scarpa’schen Dreieck das proximale Ende der sklerosierten 
Schenkelarterie in das periphere der Schenkelvene nach Carrel’s 
Methode eingepflanzt. Trotzdem wurde die Amputation des Fusses 
nötig. 

Fall 31. Orhan intubierte in einem Falle von eitriger Gangrän 
der kleinen Zehe die Art in die V. poplitea. Schon am 2. Tage nach 
der Operation Fortschreiten der Gangrän. Später Demarkation zwischen 


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Die angiosklerotuche Gangrän der unteren Extremitäten nsw. 447 

mittlerem und oberem UnterschenkeldritteL Die Amputation ergab 
eine eitrig-jauchige Gangrän. Die Vena poplitea war irisch thrombosiert 

Fall 32. Payr intubierte bei einem 70jährigen Manne mit angio- 
sklerotischer Gangrän eines Fusses die Art profunda femoris (dicht 
unterhalb der Art circumflexa femoris durchtrennt) in die V. femoralis. 
Nach 10 tägiger Besserung trat am 11. Tage doch wieder Verschlechte¬ 
rung der Zirkulationsverhältnisse im Bein auf. Am 16. Tage nach der 
Operation Tod an Herzschwäche und Lungenödem. — Die Sektion 
ergab an der Intubationsstelle einen wandständigen, nicht obturierenden 
Thrombus sowie in der Vena poplitea dicht oberhalb der Einmündung 
der V. saphena parva ein Gerinnsel 

Fall 33. Quönu: 48jähriger Mann, bei welchem nach 6jährigen 
Beschwerden in beiden Füssen Gangrän des linken Fusses einzutreten 
drohte. — Am 29. September 1910 End - zu - End - Anastomose der 
Femoralgefäs8e im Scarpa’schen Dreieck durch Professor Fedor 
Krause-Berlin angelegt. 14 Tage darauf Beginn der Erscheinungen 
von Gangrän des linken Fusses, die weiter fortschritten. — 24. Januar 
Amputatio cruris im oberen Drittel durch Quönu. Ueber den Be¬ 
fund bei der Amputation und der Untersuchung des Präparates er¬ 
fahren wir, dass schon während der Amputation die sehr starke 
Vaskularisation des hinteren (grösseren) Amputationslappens frappierte, 
gleichwie andererseits ein in diesem Lappen vorhandenes, rötlichgelbes 
beträchtliches Oedem, ähnlich dem bei Kadavern. Eine arterielle Blu¬ 
tung war nirgends zu finden; aus dem Vv. tibiales floss ein träger Blut¬ 
strahl von einer Mittelfarbe zwischen arteriellem und venösem Blut 
Diese Farbe des Blutes bestand überall. 

Vor der anatomischen Präparation des amputierten Beines wurde 
ein Gemisch aus Alkohol und Wachs in die Venae tibiales injiziert 
Die Präparation ergab nun folgendes: Arteriae tibiales oberhalb der 
Knöchel wenig durchgängig, in der Höhe der Amputation obliteriert 
Arteria peronea von einem sklerotischen Gerüst umgeben, Lumen 
wesentlich reduziert Eine Spur der injizierten Flüssigkeit war weder 
in einem der arteriellen Stämme, noch in den kleineren Arterienästen 
zu finden. Dagegen war hinter dem Malleolus internus ein Venenast 
vorhanden, der die V. tib. post mit der V. saph. magna direkt ver¬ 
band. Die V. saphena war mit der Injektionsmasse angefüllt, die durch 
die V. tib. post injiziert war. Während der Amputation blutete bei 
Durchschneidung der V. saphena magna das distale Ende viel stärker 
als das centrale. 

Fall 34. Biedel erwähnt kurz einen Fall, in dem sich bei einer 
60jährigen Frau die Schmerzen nach der Operation steigerten; bei der 
nachträglichen Amputation fand er sämtliche Gefässe voll geronnenen 
Blutes. 

Fall 35. San Martin y Satrustegui legte bei einem 62jähr. 


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448 


Denis G. Zesas. 


Mann mit Gangrän der Zehen und des Fusses eine 8 mm lange latent 
laterale Anastomose der Femoralgefässe oberhalb des Hunter’schen 
Kanals an, nachdem vorher brandige Fussteile abgesetzt waren. Zu¬ 
nächst verminderten sich die bestehenden Schmerzen, nach 6 Tagen 
musste jedoch wegen erneuter Beschwerden die Amputatio cruris vor¬ 
genommen werden. Die Hauptvenen gaben bei der Durchschneidung 
schwarzes Blut. Später musste noch höher (Oberschenkel) amputiert 
werden und der Patient starb 13 Tage nach der ersten Operation an 
Erschöpfung. 

Fall 36. San Martin y Satrustegui führte bei einem 76jäh- 
rigen Manne die gleiche Operation wegen Gangrän von 3 Zehen aus, 
die durch Druck eines schlecht angelegten Verbandes entstanden war. 
Die Operation gestaltete sich wegen starker Verkalkung der Arterie 
sehr schwierig. Zugleich wurde die Amputation nach Sy me ausge¬ 
führt 

Fall 37. Schmieden: 48jährige, an einem Herzfehler leidende 
Frau, der 1901 wegen embolischer Gangrän der rechte Oberschenkel 
amputiert worden war. 1909 beginnende (embolische) Gangrän des 
linken Fusses. Es wurden hei der arteriovenösen Anastomose centrales 
Arterien- und peripheres Venenende zirkulär vereinigt, die beiden anderen 
Gefässstümpfe ligiert. Das Bein verfärbte sich rötlich, doch verstarb 
Pat am Tage nach der Operation unter den Erscheinungen zunehmender 
Herzinsufficienz. Die Obduktion ergab keine Verengerung der Naht¬ 
stelle; der Gefässstamm war mit losen Gerinnseln gefüllt Das Venen¬ 
system enthielt reichlich Blut. Die Venenklappen schienen sofort über¬ 
wunden zu sein. Als Ursache der Gangrän fand sich eine alte wand¬ 
ständige Thrombose der Art tib. post. 

Fall 38. Tietze machte die Intubation der Arteria in die Vena 
femoralis bei einer 69jährigen Frau mit Gangrän des linken Fusses 
und halben Unterschenkels. Bei der Operation zeigte sich die Arterie 
sklerosiert und mit der Vene fest vereinigt, so dass die Gefässe scharf 
.voneinander losgetrennt werden mussten. Die Arterie wurde unterhalb 
des Abganges der Art. profunda fern, durchtrennt und durch einen 
seitlichen Schlitz in die V. femoralis intubuliert, der periphere Arterien¬ 
teil wurde ligiert Nach Fertigstellung der Gefässnaht pulsierte die 
Vene nicht, weshalb die Art seitlich angeschlitzt und ein Thrombus 
aus ihr entfernt wurde. Nach Naht der Arterienwunde zeigte sich 
Pulsation in der Vene, doch wurde keine Hebung der Zirkulations¬ 
verhältnisse im Bein beobachtet und die Pat ging 19 Tage später an 
.allgemeiner Schwäche zugrunde. Die Gangrän war weiter fortgeschritten. 
Die Sektion ergab ein Gerinnsel in der Arterie und ausgedehnte Throm¬ 
bose der Vene. 

Fall 39. Tietze-Goldenberg: 64jähriger Arteriosklerotiker 
mit seniler Gangrän des rechten Fusses. Operation wie im vorher- 


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Die angiosklero tische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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gehenden Falle; nach derselben konnte Pulsation in der Kniekehle 
nachgewiesen werden. Die Gangrän schritt nicht weiter fort, die ab¬ 
gestorbenen Partien demarkierten sich. Leider starb der Pat. am 15. Tage 
nach der Operation an einem von dem gangränösen Unterschenkel 
ausgehenden Erysipel. Bei der Obduktion fand man die Anasto- 
mosenstelle von einer bindegewebigen Schicht ummauert, durchgängig, 
aber zum Teil mit Gerinnsel erfüllt 

Fall 40. Tuffier führte bei einem 50jährigen Arteriosklerotiker 
wegen Gangrän der 3. und 4. Zehe die End-zu-End-Anastomose in 
der Mitte des Oberschenkels aus. Am Abend der Operation war die 
Pulsation in der Kniekehle zu fühlen; am nächsten Tage fühlte man 
noch den Puls unterhalb der Anastomose. 3 Tage nach der Operation 
war der Zustand des Beines gut, jedoch kein Puls mehr zu fühlen, 
weshalb Gottard, der diesen Fall anführt, Thrombose annahm, die 
er auf eine geringfügige Infektion der Wunde zurückführt, wie sie 
am 7. Tage nach der Operation vorhanden war. Die Schmerzen in 
dem erkrankten Fuss hörten nach der Operation auf. 

Fall 41. Tuffier führte bei einem 56jährigen Alkoholiker, der 
früher an Lues gelitten hatte, die latero-laterale Anastomose im Scarpa’schen 
Dreieck wegen Gangrän der 1. und 5. Zehe und beginnender Gangrän 
des Fus86S aus. Die Arterienwand fand sich bei der Operation stark 
sklerosiert Die Gangrän schritt fort; Exitus 7 Tage nach der Operation. 
Die Autopsie ergab einen braunen Thrombus der in der Anastomosen- 
öffnung hing. — Tuffier führt das Misslingen des Falles auf die 
starke Gefässveränderung zurück. 

Fall 42. Torrance berichtet über einen 40jährigen Mann, der 
eine schwere Quetschung beider Beine erhalten hatte, und zwar links 
eine einfache Fraktur, rechts einen mehrfachen Knöchelbruch. Die 
rechte Art tib. ant war zerrissen, das Gewebö in der Umgebung des 
Fussgelenkes stark zerstört, so dass es fraglich war, ob die Art tib. post 
erhalten war. V. saphena longa ebenfalls durchtrennt Torrance 
legte eine Anastomose zwischen Art tib. ant und V. saphena longa 
mittels zirkulärer Gefässnaht an. Ueber die Nahtstelle wurde ein Fleisch¬ 
lappen geschlagen, die Nahtstelle konnte nach Aufheben desselben 
inspiziert werden. Nach 14 Tagen schien die Arterie durch Gerinnsel 
verstopft Torrance nimmt an, dass die Anastomose solange funktio¬ 
nierte (2 Wochen), bis sich ein neuer Collaterallauf ausgebildet hatte; 
alsdann sei Obliteration durch Gerinnsel eingetreten. 4 Monate später 
Amputation wegen unerträglicher Schmerzen. Das Präparat ging verloren. 

Fall 43. Viannay: Erfolglose arteriovenöse Anastomose; Thromben¬ 
bildung. 

Fall 44. Wieting berichtet über einen 40jährigen Pat, bei dem 
wegen Gangrän das rechte Bein amputiert worden war und dessen linkem 
Bein ein ähnliches Schicksal drohte. Der linke Fuss war bis 15 cm oberhalb 


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Denis G. Zesas. 


der Malleolen kalt, sah livide aus und wurde beim Erheben des Beines 
weiss. Wieting intubierte die Art femoralis unterhalb des Abganges 
der Art profunda femoris in die V. femoralis und erreichte dadurch, 
dass der Pat schon am 21. Tage nach der Operation das Bett ver¬ 
lassen und 7 Wochen später geheilt aus dem Eirankenhause gehen 
konnte. 

Fall 46. Wieting: 40jähriger Mann, starker Raucher. Beginn 
der Erkrankung vor etwa 8 Jahren, indem zuerst an der linken, dann 
an der rechten grossen Zehe die Nägel unter Eiter und Schmerzen 
abfielen. — Derselbe Prozess vollzog sich nach einigen Jahren an den 
kleinen Zehen, dann begann unter heftigen Schmerzen die Gangrän 
am linken Fuss, an dem die Zehen schwarz wurden. In diesem Zu¬ 
stande kam der Patient zum ersten Male ins Krankenhaus vor Jahresfrist 
mit Gangrän des linken Yorderfusses, die ohne Demarkation mit stinkender 
Fäulnis einherging. Intubation der Art. femoralis in die Vena femoralis 
(Prof. Orhan). In derselben Sitzung wurde der Vorderfuss etwa in 
der Höhe der Chopart’schen Linie quer abgetragen. Bald darauf fingen 
auch im rechten Fuss die Beschwerden an. Heftige Schmerzen, die 
anfallsweise stärker wurden und sich durch keine Medikamente beruhigen 
Hessen. Der Fuss war bis zu den Knöcheln kalt, bläulich-rötlich, 
glänzend prall geschwollen; die Nägel atrophisch. Gangrän bestand 
nicht, doch war die Spitze der grossen Zehe weiss-bläulich. Um und 
unter dem Nagel der grossen Zehe befand sich eine torpide eiternde 
Ulceration, eine gleiche markstückgrosse mit nekrotischen Rändern an 
der Basis der grossen Zehe in dem ersten Interdigitalspalt Puls weder 
am Fuss noch am Kniegelenk fühlbar. Operation (12. November 1910) 
(Novocain-Spinalalgesie). Seitliche Anastomose zwischen Art und Y. 
femoralis. Die Schmerzen lassen sofort nach und der Fuss wird bis 
zu den Zehen warm. — 2. Dezember 1910: Das Geschwür zwischen 
den Zehen ist völlig geheilt. Um das Nagelgeschwür zu beeinflussen, 
wird mit dem Schieber der atrophische Nagel aus seinem Bett heraus¬ 
gedreht; dabei blutete es ziemlich stark. Die Farbe des Blutes ist 
nicht dunkel venös und nicht hellarterielL — 14. Dezember 1910: Die 
Zehenwunde heilt langsam mit guter Granulation ab. Keinerlei Schmerzen. 
Pat geht ohne Beschwerden. 23. Januar 1911 Entlassung. — 

Am 20. März erscheint der Kranke wieder und klagt über heftige 
Schmerzen im Fusse. Bei seiner Aufnahme ist der Fuss rot, warm, 
ziemlich prall und derb; die 4 äusseren Zehen sind gut genährt; an 
der grossen Zehe ist das frühere Geschwür im Zwischenzehenraum wieder 
aufgebrochen, über markstückgross und greift auf das Dorsum hinüber. 
Da die Schmerzen gross waren, wurde die Zehe mit dem Kopf des Meta¬ 
tarsus amputiert Dabei blutete es nun stark aus vier Stellen, besonders an 
der Dorsalseite, und zwar aus den Venen, während die Arterien geschlossen 
sind. — Nach einigen Tagen nahmen die Schmerzen wieder zu und es 


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Die angiosklerotiMhe Gangrän der unteren Extremitäten new. 


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zeigte sich, dass am Stampf des Grosszehenbeugers eine Eiterung der 
Zehenscheide eingetreten ist Inzision und Abtragung des Zehen* 
stumpfes. — Am 9. Mai war der Kranke noch in Behandlung. 

Fall 46. Wieting: 33jähriger Mann. Mit 16 Jahren Syphilis. 
Yor 7 Jahren Gelenkrheumatismus. Sehr starker Baucher. Vor 
2 Jahren begannen Schmerzen im link en Fass, besonders in der grossen 
Zehe mit Brennen und Kribbeln. Dann bildete sich unter Blaufärbung 
eine Blase; dann wurde die letzte Phalanx schwarz, die Weichteile 
fielen ab und Pat riss sich selbst die Knochen heraus. Es hinterblieb 
eine Geschwürsfläche. Starke Schmerzen. — Untersuchung: Am linken 
Fass fehlt die grosse Zehe und es ragt der Stumpf des ersten Meta¬ 
tarsus aus einer stinkend gangränösen torpiden Wunde; die 2. und 
3. Zehe sind bläulich, kalt, dem Absterben nahe, die 4. und 5. Zehe 
etwas heller gefärbt Bis über den Mittelfuss hinauf gehen die bläulich- 
rötliche Färbung und Kälte, um von da bis zur Mitte des Unterschenkels 
langsam normal zu werden. Die periphere Hälfte des Unterschenkels 
ist leicht ödematös, die Venen rinnenförmig fühlbar, nicht verstopft — 
Puls in der Axt poplitea nicht fühlbar, wohl aber hebend, kräftig in 
der Art fern. sin. Starke Schmerzen im linken Fuss. — Operation 
am 28. Februar 1910. — Art und V. femoralis werden im Scarpa¬ 
schen Dreieck freigelegt, dann beide an korrespondierender Stelle im 
Oval inzidiert und die Bänder dieses Ovals durch feinste fortlaufende 
Seidennaht vereinigt Die V. fern, wird etwa l 1 /* cm central von der 
Nahtstelle mit dickem Celloidinzwim abgebunden. Dann wird die 
Stelle freigegeben. Die Vene zeigt peripher an der Nahtstelle sofort 
vollen Puls, ohne dass sie prall zum Platzen angeschwollen wäre. Nach 
Aufhören der Spinalanalgesie klagt Patient über Schmerz in der 
Kniekehle, nicht aber am Fusse. In den nächsten Tagen Besserung. 
Puls an der Anastomosenstelle fühlbar. — Fuss warm und gut genährt 
— 8. Februar 1911: Heftige Schmerzen hei leichtem Oedem auf der 
Dorsalzehenseite des rechten Fusses. Puls an der Femoralis fehlt — 
2. Februar 1911: Leichtes Fieber und Schmerzen im linken Fuss. 
Leichte Infektion am Stumpf der Grosszehenstrecksehne, deren nekro¬ 
tisches Ende vorgezogen und abgetragen wird. Am 13. Februar 1911: 
Erysipel an der Fusswunde wie an einem kleinen Oberflächen¬ 
defekt an der Einpflanzungsstelle. 18. Februar 1911: Fuss und Bein 
rot und weiss. 21. Februar 1911: Lytischer Abfall der Temperatur. 
26. Februar 1911: Haut am Unterschenkel stark infiltriert und gespannt 
Eis zeigt sich, dass die Zehen und an der Dorsalseite des Fusses an 
der Aussenseite 4—6 cm breit aufsteigend die Haut gangränös geworden 
sind. 28. Februar 1911: Fuss und Unterschenkel bis zur Mitte sind 
grösstenteils kalt, gespannt und es wird die Amputation vorgeschlagen. 
Interessant ist dabei der Gefässbefund: An der zentralen Amputations¬ 
fläche blutete nach Lösung des Schlauches nur eine kleine Arterie 


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Denis 6. Zesas. 


neben der völlig alt obliterierten Art. poplitea mit kaum 2 cm langem 
BlutstrahL Die Vena poplitea war weit offen und beim Durchschneiden 
floss eine Menge dunklen Blutes ab. Die Vene blutete gar nicht 
Sobald aber der Stumpf etwas niedergedrückt wurde, blutete es aus 
der Vene reichlich. — Nirgends eine thrombosierte Vene. — 

Fall 46. Wieting: 32jähriger Mann. Am linken Fuss ist die 

4. Zehe abgefallen mit trockenem Stumpf. Zehen und Vorderfuss atro¬ 
phisch, glänzend bläulich. Beweglichkeit der Zehen vollständig auf¬ 
gehoben. Unerträgliche Schmerzen im Fuss. Letzterer ist kalt bis 
über die Malleolen. — Puls in beiden Art fern, vorhanden. Rechts 
erheblich deutlicher als links. Puls an der Poplitea rechts fühlbar, 
links nicht Fussarterienpuls fehlt beiderseits. Arterio-venöse Anasto- 
mose in der bei Wieting üblichen Weise. Nach 2—3 Minuten 
trat das Blut in die Vene unter Pulsation ein. — Die Operation fand 
am 1. April 1911 statt und am 2. konnte man bereits wahrnehmen, 
dass die blaue Färbung fast ganz verschwunden war, um einem hellen 
Blaurot Platz zu machen. Schmerzen bestanden nicht mehr. Am 

5. April konnte der Operierte alle Zehen schmerzlos beugen. Am 
4. April war alles glatt verheilt und Pat „zufrieden und schmerzfrei“. 
Der Fuss wurde jedoch nach dem Gehen noch bläulich, im Liegen eher 
„fast normal gefärbt“. Entlassung. „Skeptiker — bemerkt Wieting 
zu diesem Falle — werden ja auch in diesen Fällen sagen, dass nicht 
wegen, sondern trotz der Operation der Ausgang günstig war. Ich 
wage aber die unverkennbare Besserung der Operation zuzuschreiben. 
Ganz zweifellos ist die Behebung der subjektiven Beschwerden, der 
intensiven Schmerzen.“ 

Fall 47. Wieting: 35jähriger Mann. Starker Raucher. Seit 
Monaten Schmerzen im rechten Bein, die sich schliesslich im rechten 
Fuss lokalisierten. „Der rechte Fuss ist taub bis über die Knöchel, 
.bläulich livide, die kleine Zehe völlig schwarz und demarkiert sich 
unscharf, stinkend.“ — Art fern, pulsiert beiderseits, ebenso die Art 
poplitea, doch rechts erheblich schwächer als links. Fussarterien 
beiderseits nicht fühlbar. — Operation unter Spinalanalgesie. Die Vene 
füllt sich sofort prall mit mässig pulsatorischer Welle im Anfangsteile. 
Am nächsten Tag werden die Schmerzen lebhafter, das vorhandene 
Fieber steigt auf 39 an. Am Fussrücken, „der heiss ist“, treten 
rotblaue Flecken auf. Als der Verband am 4. Tage entfernt wird, 
wurden die Zehen bis zu ihrer Basis gangränös stinkend angetroffen. 
Von der kleinen Zehe ging offenbar eine phlegmonöse Entzündung in 
die Tiefe. Chopart’sche Exartikulation mit Lappenbildung; dabei 
bluten die Venen der Haut, des Stumpfes und der Fusssohle rotrinnend, 
nicht pulsierend. — Spritzende Arterien sind überhaupt nicht zu sehen. 
Das Muskelfleisch ist schön rot. Im amputierten Teile sind die Venen 
offen, nur an der Abgrenzungsstelle, an der Basis der grossen Zehe 


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Die angioaklerotische Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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sitzt ein kleiner, frischer, roter Thrombus; von der Basis der kleinen 
Zehe ist zwischen den Metatarsen eine stinkende Phlegmone ausgegangen. 
Die kleinen Arterien sind sämtlich völlig obliteriert 

Fall 48. Luxembourg - Bardenheuer. Mann, 55 Jahre. 
Diagnose: Gangraena arteriosclerotica incipiens ped. sin. 11. September: 
An der Kuppe der 2. Zehe hat sich ein nekrotisches Hautstück abge- 
stossen, desgleichen ein kleines Stück des Zehennagels. 17. September: 
An der 2. Zehe hat sich an einer kleinen Stelle die Haut wiederum 
bläulich verfärbt. Patient klagt über heftige stechende Schmerzen 
daselbst, die bis in das Fussgelenk ausstrahlen. 23. September: Patient 
klagt über Kältegefühl im Fusse bis zur Höhe der Knöchel Das 
Böntgenogramm zeigt deutliche Schattenbildung in der linken Art. 
femor., zumal in der Mitte und im unteren Drittel des Oberschenkels 
und auch in der Art. tibialis post; ausserdem einen verheilten Bruch 
des Proc. post taL 

Schlitzförmige seitliche Anastomose der Art und Ven. femor. in 
ca. 3 cm Länge unter Benützung feinster Seide. Sofort nach der 
Operation ist der Puls an der Art tibial. ant. nahe dem Fussrücken 
80 wie an der Art tibialis post hinter dem inneren Knöchel deutlich 
zu fühlen; beide Füsse fühlen sich gleichmässig warm an; ihre Haut 
ist leicht gerötet, die des linken etwas mehr als rechts. Der Heilungs¬ 
verlauf war nach der Operation anfänglich ein guter; hernach stellten 
sich Symptome beginnender Sepsis ein, denen Patient ca. 4 Wochen 
nach dem Eingriffe erlag. Die Autopsie ergab, abgesehen von sep¬ 
tischen Veränderungen einzelner parenchymatöser Organe, als vom be¬ 
sonderen Interesse an der linken unteren Extremität: Schluss- bzw. 
Funktionsfähigkeit der Klappen der grösseren, sonst in keiner Weise 
krankhaft veränderten Venen, geringe Thrombenbildung an der Ana- 
stomosenstelle der Art und V. femoralis, ferner Bildung eines derben 
und das Gefässrohr fast völlig verschliessenden Thrombus an der der 
Anastomose zunächst liegenden Klappe der Ven. femoral.; ausgedehnte 
Sklerose des gesamten arteriellen Gefässsystems. 

Fall 49. Slawinski. 62jähriger Mann mit ausgesprochener 
Sklerose der peripheren Arterien und gangräneszierenden Wunden nach 
Exartikulation von 4 Zehen. Kein Puls der Art. pediaea und poplitea. 
Im Hunter’schen Kanal werden die beiden Femoralgefässe mittels 
Carrel’scher Naht End zu End vereinigt. Nach der Operation zu¬ 
nächst Nachlassen der Schmerzen; nach 1 Monat erfolgte der Tod. Der 
periphere Abschnitt der Vene war thrombosiert, desgleichen die Arterie 
in Höhe der Naht 

Fall 50. Slawin ski. Trockene Gangrän der 6. Zehe. Ana¬ 
stomose wie oben, wonach die Schmerzen während 14 Tagen nachliessen. 
Wegen fortschreitender Gangrän hohe Amputation. 


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Denis 0. Zesas. 


Fall 51. Beck (von Bernheim zitiert). Mann. Gangrän. 
Laterale Anastomose. Misserfolg. 

Fall 52. Lacroix (von Bernheim zitiert). Mann, 25 Jahre. 
End-zn-End-Anastomose. Amputation. 

Fall 53. Bernheim. Mann. Bei der Operation eines Knie¬ 
kehlensarkoms mussten grosse Stücke von der Kniekehlenarterie und 
-Vene fortgenommen werden, so dass eine Vereinigung der Enden nicht 
mehr möglich war. Das proximale Arterienende wurde mit dem distalen 
Venenende End zu End vereinigt Der Erfolg war ein guter. Zirkula¬ 
tionsstörungen traten in dem Beine nicht auf. „The leg continued to 
hane a good circulation, and the patient left the hospital in good shape 
and abbe to walk. He died 18 months after Operation. No autopsy 
was obtained, as death occurred at his home, but the probabilities are 
that the growth retumed.“ 

Fall 54. Bernheim. Frau, 27 Jahre. Raynaud’sche Krank¬ 
heit End-zu-End-Anastomose zwischen Art und Vena femor. im 
Scarpa'sehen Dreieck. „For a time follöwing this Operation, stange 
to say, the patient obtained considerable relief, in hes right leg, and 
the dorsalis pedis and popliteal pulse, previously absent, could be 
obtained again. Gradually however the old pain recurred, the pulse 
was lost, and the foot begann to get discolored in patches. The sciatic 
nerve was stretched, but only seensed to aggravate matters, in addition 
to giving the patient a footdrop.“ 

Fall 55. Bernheim. Frau, 40 Jahre. Baynaud'sehe Krank¬ 
heit End-zu-End-Anastomose im Scarpa’sehen Dreieck zwischen 
Art. und Vena femor. 

Fall 56. Bernheim. Frau, 27 Jahre. Raynaud’sche Krank¬ 
heit Laterale arterio-venöse Anastomose. 

Fall 57. Bernheim. Frau, 61 Jahre. Beginnende Gangrän. 
End zu End arterio-venöse Anastomose. In zwei von diesen Fällen war 
das Resultat ein gutes, in einem musste das Bein amputiert werden. 

Fall 58. Bernheim. Mann, 40 Jahre. Arteriosklerose. End 
zu End arterio-venöse Anastomose. 

Fall 59. Bernheim. Mann. Arteriosklerose. Beginnende Gangrän. 
Vene und Arterie der Achselhöhle End zu End vereinigt — Im Fall 58 
und 59 war insofern ein operativer Erfolg zu verzeichnen, als das Fort¬ 
schreiten der Gangrän verhindert wurde. 

Rechnet man zu diesen 59 arteriovenösen Anastomosen 3 von 
Gottstein nach Wieting operierte, aber noch nicht publizierte, mit 
Tod endigende Fälle sowie eine weitere aus der Praxis eines Chirurgen 
stammende, ebenfalls letal endigende Beobachtung, die wir einer kurzen 
brieflichen Mitteilung Coenen’s verdanken, so beläuft sich die Zahl 
der bisher bekannt gewordenen Wieting'schen Operationen auf 63. 

Bei diesen 63 Beobachtungen verlief die arteriovenöse Anastomose 


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Die angiosklerotuche Gangrän der unteren Extremitäten usw. 


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55 mal ungünstig, während in 8 Fällen Besserung resp. Heilung durch 
den Eingriff erzielt wurde. Es sind diese letzteren die Fälle von 
Heymann, Wieting, Glasstein und Bernheim. 

Bei den letal verlaufenen erfolgte der Tod an Collaps, Erschöpfung 
und an Wundkomplikationen, ferner an fortschreitender Gangrän, welcher 
die arterio-venöse Anastomose keinen Einhalt zu tun vermochte. 

Doch nicht alle in Tod ausgegangenen Fälle dürften dem Ein¬ 
griffe zur Last fallen! — Das Operationsresultat in der Beobachtung 
Ballance’s war ein günstiges. Bereits am Abend nach der Operation 
war der Puls in der Vena dorsalis pedis und saphena fühlbar; die 
Hautfarbe des Fusses wurde normal und die 1.—3. Zehe — die schon 
vor der Operation gangränös waren, — demarkierten sich. Der Tod 
trat erst 4 Monate später ein, doch nicht als Folge des Eingriffes, 
sondern infolge einer Dickdarmgangrän. Die Todesursache der 22 
Tage p. o. plötzlich verstorbenen Patientin Celesias’ blieb unaufgeklärt 
und für den ungünstigen Ausgang des Falles Tietze-Goldenberg 
mag der Eingriff insofern nicht verantwortlich gemacht werden, als 
nach der Operation deutliche Pulsation in der Kniekehle konstatiert 
wurde, die abgestorbenen Partien sich demarkierten und der Patient 
erst 15 Tage nach dem Eingriffe einem von den gangränösen Gewebs- 
teilen ausgegangenen Erysipel erlag. — 

Berücksichtigt man ferner, dass in einzelnen Fällen der Allgemein- 
zustand der Operierten ein schlechter war, in gewissen Beobach¬ 
tungen die bestehenden Gefässveränderungen sich derart hochgradig 
erwiesen, dass von vornherein der Erfolg des Eingriffes sehr zweifelhaft 
erschien, so dürfte die Zahl der tatsächlichen Misserfolge weniger pessi¬ 
mistisch stimmen! 

In 28 Fällen waren in den Gefässen Thromben oder Gerinnsel 
nachweisbar und in 26 Beobachtungen musste nach Anlegung der 
Anastomose zur Amputation geschritten werden. 

Hinsichtlich der Mortalität der Operation lässt sich in Anbetracht 
des vorliegenden verschiedenartigen Materials eine Schlussfolgerung 
nicht ziehen. Es wurde auch den erforderlichen Indikationen, die 
Wieting selbst für den Eingriff auf gestellt hatte, keine genügende 
Beachtung geschenkt. Insbesondere der Zustand des Herzens fand zu 
wenig Berücksichtigung, obwohl zweifelsohne der künstlich veränderte 
Kreislauf an das Centralorgan der Zirkulation besondere Anforderungen 
stellt und daher dieses letztere auch leistungsfähig sein muss. Das 
Herz kachektischer und geschwächter Kranken wird kaum die Kraft 
finden, den Blutstrom in die neuen Bahnen zu befördern, und ihm ver¬ 
helfen, die vorhandenen Hindernisse zu überwinden! Ein geschwächter 
Organismus bietet noch in anderer Hinsicht eine Kontraindikation 
der Operation, indem derselbe für Infektionen empfänglicher ist, 
namentlich wenn man bei bestehender Gangrän operiert Ratsam wäre 


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Denis G. Zesas. 


es ohnehin, vor Anlegung der Anastomose die gangränös gewordenen 
Teile vorerst zu entfernen und somit vor der eigentlichen Operation 
möglichst reine Wundverhältnisse herzustellen. Oder man könnte vor¬ 
erst versuchen, die gangränösen Gewebe durch Heissluftbehandlung za 
sterilisieren. Nach Dieulafoy soll man dadurch imstande sein, eine 
trockene Mumifikation der Gewebe zu erzielen und einer Sekundär¬ 
infektion vorzubeugen, was auch die histologischen Untersuchungen von 
Amputationspräparaten vollauf bestätigten. Die überhitzten Luftströme 
von 501 in der Minute und bis zu 600 0 werden mittels eines von 
Goeffe konstruierten, leicht transportablen, elektrisch betriebenen 
Apparates erzeugt und zweimal täglich */*— 8 L Stunde lang auf das ab¬ 
gestorbene Gewebe geleitet, wobei die gesunde Umgebung durch feuchte 
Kompressen geschützt wird. 

Eine ebenso wichtige Beachtung gebührt dem Grad der Gefäss- 
erkrankung selbst Diese soll keine hochgradige sein, und zwar nicht 
nur aus technischen Gründen, sondern auch für die Funktionierung der 
Anastomose. Es wird uns daher kaum befremden, wenn in Fällen, in 
welchen bei der Operation „kleine Kalkplatten durchstochen werden 
mussten“, der Eingriff den gehegten Erwartungen nicht entsprach. 

Hochgradige arteriosklerotische Gefässveränderungen begünstigen 
entschieden die Bildung von Thromben an der Anastomosenstelle und es 
ist ihre Entstehung nicht immer die Folge einer Infektion, sondern eben 
die der Gefässveränderungen selbst Charakteristisch bleibt in dieser 
Richtung die Tatsache, dass bei den experimentellen Anastomosen 
Thrombenbildung weit seltener vorkommt als bei den Anastomosen am 
kranken Menschen. 

Blicken wir nunmehr zurück auf die Erscheinungen, die am 
Menschen nach Anlegung der arteriovenösen Anastomose beobachtet 
wurden, und fragen wir, ob sie zugunsten der Möglichkeit einer Umkehr 
des Blutstromes sprechen. 

Wenden wir uns zunächst den unmittelbar der Anlegung einer 
arteriovenösen Anastomose folgenden Erscheinungen zu. 

Wir haben in der experimentellen Besprechung der Operation be¬ 
reits gesehen, dass die so oft hervorgehobene Wahrnehmung von Pul¬ 
sation in der Vene den Beweis einer tatsächlichen Umkehr des Blut¬ 
stromes nicht zu erbringen vermag, da der Venenpuls einfach der durch 
die Gefässwand fortgeleitete systolische Stoss gegen die Klappen be¬ 
deuten und daher auch bei stagnierendem Blut vorhanden sein hann, 
„Les battements veineux indiquent simplement les modifications de 
pression du sang dans les veines et non le sens dans lequel le liquide 
chemine“ (Monod und Vauverts). Auch die Dilatation und die 
Arterialisierung der Vene, die nach dem Einströmen des arteriellen 
Blutes an dieser letzteren beobachtet wird, können von einer Stauung im 
Venensystem, bewirkt durch die beiden entgegengesetzten Blutströmungen, 


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Die angiosklerotuche Gangrän der unteren Extremitäten usw. 457 

herrühren und somit für die wirkliche Umkehr des Blutstroms ein 
stichhaltiges Argument ebenfalls nicht bieten. Eher dürfte für deren 
Möglichkeit der Umstand eintreten, dass in einzelnen Fällen die Ex¬ 
tremität wieder „ein normales Aussehen“ gewonnen und von neuem „die 
normale Wärme“ erlangt hatte. 

Der strikte klinische Beleg aber, dass der Blutstrom nach Ueber- 
windung der Klappen in die kleinen Venenzweige vordringt und die 
Kapillaren passiert, bleibt aus. Die Anzahl der zu überwindenden 
Klappen ist keine unbedeutende. Die Druckfestigkeit dieser letzteren 
soll im Alter herabgesetzt sein, was der Gangraena senilis zugute kommen 
könnte. Bernheim glaubt, dass eine Umkehrung des Blutstromes 
durch Ueberwindung der Venenklappen möglich ist 

Doch auch nach Ueberwindung des Klappenwiderstandes begegnet 
der Blutstrom erneuten Bündemissen in dem Kapillarsystem und es 
fragt sich, ob das arterielle Blut nicht eher auf dem bequemeren Wege 
der Venenanastomosen herzwärts gelangt, somit gar nicht in die Peri¬ 
pherie dringt und daher die Gangrän nicht zu beeinflussen vermag. 
Gallois und Pinatelle klemmten, um die Durchgängigkeit der 
Kapillaren zu prüfen, teilweise Seitenhahnen der Venen ab. Niemals 
kam in diesen Fällen die Injektionsflüssigkeit durch die Kapillaren 
hindurch. Deibet und Bicard mögen daher Becht behalten, wenn 
sie annehmen, dass das arterielle Blut auf dem Wege zahlreicher 
venöser Anastomosen wieder zum Herzen zurückfliesse. „Pour fourair 
un commencement de preuve du passage du sang ä travers les capil- 
laires par voie retrograde — schreibt Delhet — il faudrait analyser 
minutieusement le sang, qui revient du bout periphärique de l’artöre et 
montrer qu’il präsente tous les caractöres du sang veineux.“ 

Eine solche Analyse wurde bis heute nicht gebracht. 

Doch in Anbetracht der immerhin vereinzelten, gut verlaufenen 
Fälle ist es fraglich, ob zur Erzielung eines günstigen Besultates durch 
die Wieting’sche Operation eine gänzliche Umkehr des Blut- 
stromes erforderlich ist, oder ob eine geringere Zufuhr von arteriellem 
Blut zu den in Gefahr des Absterbens befindlichen Geweben genügte, 
die Gangrän entweder vorübergehend oder, falls es zur Bildung eines 
Collateralkreislaufes käme, definitiv zu beschwören. 

Jedenfalls in Bücksicht auf die klinischen, wenngleich spärlichen 
günstigen Erfahrungen und in Erwägung unserer Machtlosigkeit, eine 
drohende angiosklerotische Gangrän zu verhüten oder, wenn sie schon 
eingetreten, zu beschränken, dürfte die Wieting’sche Operation in 
gegebenen Fällen weitere Beachtung und Prüfung finden. Ihre Besul- 
tate würden sich vielleicht besser gestalten, wenn man sie bei drohender 
Gefahr vor dem Ausbruch der Gangrän ausführte; die allgemeinen und 
lokalen Verhältnisse dürften dann wohl auch die Wirkung der Ope¬ 
ration günstig beeinflussen. 


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Denis G. Zesas 


Hinsichtlich des Eingriffes selbst glauben wir der End-zu-End- 
Anastomose den Vorzug einräumen zu müssen. Nach den experi¬ 
mentellen Erfahrungen scheint diese Art der Verbindung die geeignetste 
zu sein, dem Blutstrom den erforderlichen Druck zu verleihen, um den 
Widerstand der Klappen zu bewältigen. 

Eine unbestrittene Wirkung der Wieting’schen Operation be¬ 
steht in der günstigen Beeinflussung der den gangränösen Prozess stets 
begleitenden Schmerzen. — Allerdings war der Erfolg nicht überall von 
Dauer, immerhin aber ergab der Eingriff in dieser Hinsicht mehrfach 
ein recht befriedigendes Resultat 

Zur Erreichung einer Schmerzstillung hat in jüngster Zeit Bogo- 
jawlensky den Operationsweg vorgeschlagen. 

In einem Falle von Fussgangrän machte er eine Inzision in der 
Kniekehle, suchte den Nervus peroneus auf und quetschte ihn mit der 
Kocher’schen Blutstillungspinzette einige Male durch. Auf diese 
Weise erzielte er eine Leitungsunterbrechung im Nerven. Nach dem 
chirurgischen Vorgang hörten nicht nur die Schmerzen auf, sondern es 
besserte sich zusehends auch das ganze Krankheitsbild. Durch die 
Vernichtung der Nervenleitung sollen die Gefässe von dem vasomoto¬ 
rischen (nervösen) Einfluss frei werden, die spasmotorischen Kontrak¬ 
tionen demgemäss verschwinden und die Blutzirkulation sich bessern. 

In einer anderen Beobachtung hatte Bogojawlensky ausser 
der Zerquetschung des Nervus peroneus noch die Dehnung des Nervus 
tibialis vorgenommen und auch in diesem Falle die Schmerzen auf- 
heben können. 

Oppel hat schliesslich noch darauf hingewiesen, dass man durch 
die Einschränkung des venösen Blutabflusses und Bildung eines redu¬ 
zierten Blutkreislaufes, wenn noch collaterale Bahnen in genügender 
Zahl vorhanden wären, die Schmerzen bekämpfen könne. Da die Er¬ 
fahrung lehrt, dass die Arteria femoralis bei solchen Krank en in den 
meisten Fällen durchgängig bleibt, schlägt Oppel vor, durch die 
Unterbindung der Venapoplitea die Abflussstrombreite einzuschränken. 
Dabei bleibt die grosse subkutane Vene der unteren Extremität (Vena 
saphena magna) frei und der Abfluss des Blutes gesichert 

In zwei Pallen hat sich Oppel dieses Verfahrens bedient und 
jedesmal bald nach dem Eingriff das Sistieren der Schmerzen beobachten 
können. 


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Zur Frage der isolierten JSigmoiditis und Peri¬ 
sigmoiditis. 

Kritisches Referat von 

Dr. Robert Köhler, 

Wien. 


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(bis zum Jahre 1911). 

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166) Rokitansky, Lehrbuch 1861, Bd. HL 

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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis nnd Perisigmoiditis. 465 

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185) Schlafke, Beitrag zur Kasuistik der Perityphlitis. Münchner med. 
Wochenschrift 1895, No. 32, 33. 

186) Schiefferdecker, Archiv für Anatomie und Physiologie 1886/87. 

186*) Schlesinger, H., Dickdarmphlegmone. Mitteilungen der Gesellschaft 

f. innere Medizin und Kinderheilkunde zu Wien 1905, p. 265. 

187) Schnitzler, Demonstration. Wiener klin. Wochenschrift 1897, p. 618. 

188) Schreiber, Die Becto-Bomanoskopie. Berlin 1903. 

189) Idem, Ueber multiple Divertikelbildung im Dickdarm. Deutsches Archiv 
f. klin. Medizin, Bd. LXXIV. 

190) Schütz, Ziegler’s Beitrüge zur pathologischen Anatomie und allgemeinen 
Pathologie, Bd. XXXVIL 

191) Schule, Ueber die Sondierung und Badiographie des Dickdarmes. Archiv 
f. Verdauungskrankheiten 1904, Bd. X. 

192) Schwartz und Meriel, La presse mädicale 1908, 7. Nov. 

*193) Servent, Colites et püricolites. Affections inflammatoires simplex. These 
de Lyon 1908. 

*194) Sieur, Sigmoidites. Soci6t6 de Chirurgie 1906, No. 10. 

*195) Idem, Päricolites adhäsive chronique. Etranglement aigu de l’angle 
duodäno-jäjunale. Bulletins et mämoires de Societä de Chirurgie 1906, No. 24. 

196) Simon, Ueber die Einführung langer elastischer Bohre und über forcierte 
Wasserinjektionen in den Darmkanal. Langenbeck’s Archiv f. klin. Chirurgie, 
Bd. XV. 

197) Simons, Bemerkungen zur Sigmoiditis. Zeitschrift f. klin. Medizin, 
Bd. LIX. 

198) Simpson and Mummery, Mucous colitis. The Lancet 1907, Sept 28. 

199) Singer, Sigmoiditis. Wiener med. Wochenschrift 1905, No. 49. 

200) Sonnenburg, Deutsche med. Wochenschrift 1907. 

201) Sonnenburg und Kothe, Die Bicinusbehandlung der acnten Appen- 
dicitis. Mitteilungen ans den Grenzgebieten der inneren Medizin und Chirurgie 1909, 
Bd. XIX. 


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466 


.Robert Köhler. 


202) Sudsuki, Falsche Darmdivertikel. Langenbeck’sArchivf.klin.Chirurgie, 
Bd. LXI. 

*203) Summers, The surgical treatment of chronic muco-membranous and 
ulcerative colitis. Annales of surgery 1906, July. 

204) Stanley, Diskussion: Chronic dysentery, surgical treatment. British 
medic. Association. Annuel meeting. Section Tropic medic. 1909. British medic. 
Journal 1909, Sept 18. 

*205) Stauffer, Sigmoiditis. Interst med. Journal 1908, p. 742. 

206) Steiner, Die chirurgische Behandlung der chronischen Dysenterie. Ber¬ 
liner klin. Wochenschrift 1908, No. 5. 

207) Idem, Mediz. Presse, 10. Juni 1908. 

208) St raus s, Demonstration. Deutsche med. Wochenschrift 1905, No. 17, 
p. 696. 

209) Idem, Erfahrungen über die Endoskopie der Flexura sigmoidea. Berliner 
klin. Wochenschrift 1905, No. 36. 

210) Idem, Zur Methodik der ßektoskopie. Berliner klin. Wochenschrift 1903, 
No. 48, 49. 

211) Idem, Ueber Klystiere und Suppositorien aus Heidelbeerextrakt zur Be¬ 
handlung von colitischen Prozessen. Therapeutische Monatshefte, März 1900. 

212) Stierlin, Korrespondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1902, No. 24. 

213) v. Stubenrauch, Divertikel der Flexura sigmoidea. Münchner med. 
Wochenschrift 1909, No. 36. 

214) Thomas, Diskussion: Chronic dysenterie, surgical treatment etc., cf. 204. 

*215) Thomson, Edinburgh medical Journal 1908, p. 304. 

*216) Todaro, L’entero-colite mucomembranosa ribelle e sua cura chirurgica 
mediante Texclusione de colon. ßiv. critica di clin. medic. 1908, p. 433. 

*217) Tordens, Primäre Pericolitis. Journal de Bruxelles 1891. 

*218) Trautner, Erwägungen über Colitis mucosa und die Behandlung der¬ 
selben. Uge8krift för Läger 1907, No. 27. 

*219) Turker, The surgical treatment of chronic dysentery; Appendicostomy. 
Indian medic. Gazette 1907, No. 2. 

*220) Tuttle, A treatise on diseases of the anus, rectum and pelvic colon. 
London 1903. 

221) Virchow, Historisches, Kritisches und Positives zur Lehre der Unter¬ 
leibsaffektionen. Virchow’s Archiv 1853, Bd. V. 

222) Vogel, Ueber Colitis ulcerosa. Münchner med. Wochenschrift 1904, No. 22. 

223) Wachsmuth, Ileus und Enterostomie. Virchow’s Archiv 1861, Bd. XYTTI. 

224) Walcha, Sigmoiditis acuta. Deutsche med. Wochenschrift 1904, No. 35. 

225) Waldvogel, Fistel zwischen Flexura sigmoidea und Blase im Anschlüsse 
an ein perforiertes Darmdivertikel. Deutsche med. Wochenschrift 1902, No. 32. 

226) Walker, Neglected constipation and pericolic inflammation. British 
medic. Journal 1907, Januar 26. 

227) Wallis, Surgery of the colitis. British medic. Journal 1909, 2. Januar. 

228) White, 60 cases of membranous colitis. The Lancet 1905, 28. Okt. 

229) White, Mummery and Porter, Pneumococcal colitis. Royal soc. 
medic. Clinic. section 1909, Nov. 12. British medic. Journal 1909, Nov. 20. 

230) Wilms, Deutsche med. Wochenschrift 1908, No. 41. 

*231) Wilson, Edinburgh med. Journal 1907, July. 

*232) Idem, Medical Chronicle 1908, July. 

233) Idem, The Lancet, No. 4235. 

234) Windscheid, Drei Fälle von Pericolitis. Deutsches Archiv f. klm. 
Medizin, Bd. XLV. 


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Zar Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 467 

*235) v.Winiwzrter, Traitmentopdratoire de l’entdroeolite mnco-membraneose. 
Lifege rnädic. 1908, p. 483. 

*236) Zaccarini, Contribnto alle studio della sigmoidite cronica. Archive 
grafiche 1908, No. 29. 

*237) Zagari, Sigmoidite e perisigmoidite. Ballet, diu. 1908, p. 258. 

238) Zeidler, Beitrftge zur Pathologie and Therapie des acuten D&rmver- 
sehlnsses. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der inneren Medizin und Chirurgie 
1900, Bd. V. 

*239) Zoja, Sigmoidite e perisigmoidite. Clinica medica Italiens 1900. 

240) Zweig, Ueber die Colitis ulcerosa chronica. Archiv f. Verdauungskrank¬ 
heiten, Bd. XIV, H. 3. 

241) Idem, Therapie der Magen-Darmkrankheiten 1907. 

242) Idem, Wiener klin. Bundschau 1908, No. 29. 

Zu den weniger geklärten Krankheitsbildero gehört ohne Zweifel 
der mit dem Namen Sigmoiditis, Perisigmoiditis, resp. Colitis und 
Peri colitis circumsceripta im weiteren Sinne belegte Symptomenkomplex. 

Von einigen Autoren als feststehend in bezug auf Aetiologie, 
Symptomatik und Pathogenese aufgestellt, hatte es anfangs den An¬ 
schein, als ob ihm besonders von den bedeutenden Vertretern der 
inneren Medizin jegliche Bedeutung abgesprochen und seine Sonder¬ 
stellung nicht anerkannt würde, da diese die Erkrankung als Teil¬ 
erscheinung einer allgemeinen Darmaffektion betrachteten, und es be¬ 
durfte erst vieler genauer Untersuchungen und besonders der Publi¬ 
kation pathologisch anatomischer Befunde, bis auch die Zweifler sich 
herbeiliessen, die Sigmoiditis als Krankheitsbild sui generis gelten zu 
lassen. 

So hält Nothnagel das Vorkommen einer Sigmoiditis für 
nicht ganz sicher und einwandsfrei und identifiziert die von Haie 
With als einfache ulcerative Colitis beschriebene Affektion mit den 
einfachen katarrhalischen Darmgeschwüren. 

Auch Simons ist ein Gegner der selbständigen Auffassung des 
Krankheitsbildes und erkennt die Fälle von Helber, Ewald, Schütz, 
Bosenheim, Edlefsen nicht an, da diese ascendierend oder Teil¬ 
erscheinung einer diffusen Colitis waren. Auch ist die Dysenterie nach 
Simons nicht immer mit Sicherheit auszuschliessen und eine selb¬ 
ständige anatomische Grundlage liegt für die Sigmoiditis nicht vor, ist 
auch gar nicht wahrscheinlich, wenn man die anatomische und physio¬ 
logische Eigenart dieses Darmabschnittes in Betracht zieht. 

Für Ewald ist die Sigmoiditis zunächst identisch mit der Colitis 
im weiteren Sinne, erst in der Folgezeit, nach den Erfahrungen an 
mehreren Fällen erkennt er ein selbständiges Vorkommen von Sigmo¬ 
iditis und Perisigmoiditis an. Aehnliches gilt auch für die Anschauung 
von Boas und Leube. 

Zu den eifrigsten Verfechtern des selbständigen Krankheits¬ 
bildes zählt Bosenheim, der die Sonderstellung des Prozesses in der 


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Robert Köhler. 


Flexura sigmoidea für begründet hält, wenn anch oft der übrige Dick¬ 
darm ganz oder teilweise miterkrankt ist, da sich sowohl die subjektiven 
als auch die objektiven Symptome an dieser Stelle am ausgesprochensten 
geltend machen. 

Ueber den Standpunkt, ob man nur die ganz isoliert auf das Sigma 
beschränkten Prozesse, wie sie tatsächlich in grosser Zahl beobachtet 
wurden, dem Begriffe der Sigmoiditis zuzählen soll, oder die Ansicht 
der Mehrzahl der Autoren, wie besonders Bosenheim’s, teilen soll, 
ist eine Diskussion gewiss am Platze. Tatsache ist, wie man den zahl¬ 
reichen in der Literatur niedergelegten Fällen entnehmen kann, dass 
der isolierte Prozess der Sigmaschlinge vorkommt und es erscheint 
uns deshalb angemessen, der Anschauung des letztgenannten Autors, 
mag dieselbe auch sensu strictiori nicht den strengsten Anforderungen 
entsprechen, Folge zu leisten. 

Einigermassen verständlich wird das anfängliche Widerstreben gegen 
diese Auffassung durch den Umstand, dass die Erkrankung durch ihren 
eminent chronischen Verlauf und ihre relative Ungefährlichkeit einer¬ 
seits selten zum Tode führt und damit durch das Fehlen von Sektions¬ 
befunden eine jeden Zweifel ausschliessende Beweisführung nicht häufig 
gegeben war, andererseits wenn die entsprechende Darmveränderung als 
zufälliger Nebenbefund gesehen wurde, nicht genügend darauf geachtet 
wurde. 

Erst als die Fortschritte der chirurgischen Technik einen intra¬ 
abdominellen Eingriff als relativ ungefährlich erkennen liessen und man 
öfters daran ging, dem Leiden mit dem Messer beizukommen, wurde 
sowohl durch die Möglichkeit des Lokalaugenscheines als auch dadurch, 
dass man in grösserer Zahl Material zur histologischen Untersuchung 
gewinnen konnte, ein gewaltiger Schritt nach vorwärts getan und viele 
Autoren, die vorher der Sache schroff gegenüber gestanden waren, 
änderten nunmehr ihre Ansicht im günstigen Sinne. 


Historischer Ueberblick. 

Bereits im Jahre 1853 hat Virchow auf die grosse Häufigkeit 
von Funden von isolierter circumskripter Peritonitis hingewiesen, die 
schon von Bokitansky als wesentliche Erklärung für die Entstehung 
von Deviationen der Baucheingeweide herangezogen worden waren. 

Diese chronische partielle Peritonitis erklärt Virchow für eine 
der wichtigsten Krankheiten. „Sie kann an allen Punkten des Bauch¬ 
felles auftreten, zeigt sich aber gewöhnlich nur an einem einzigen und 
bedingt nicht nur Adhäsionen, sondern auch flache oder zottige Auf¬ 
lagerungen. Sehr oft findet sich diese partielle Entzündung an der 
rückwärtigen Bauchwand an der Wurzel des Mesenteriums (Peritonitis 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


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chronica mesenterica), am häufigsten an der linken Seite des Gekröses 
der Flexura sigmoidea. Es bilden sich an der Oberfläche flache, faser¬ 
stoffhaltige Exsudatschichten, welche mehr oder weniger grosse Stellen 
bedecken und, ohne eine Verklebung yon Baucheingeweiden herbeizu¬ 
führen, gewöhnlich sehr bald zur Neubildung von Bindegeweben schreiten. 
Dieses geht dann sehr bald eine Volumsreduktion ein, es kontrahiert 
sich, die Peripherie des weisslichen Sehnenfleckes zieht sich strahlig 
ein, die Mitte erhebt sich als sternförmige Narbe und die Oberfläche 
der befallenen Stelle muss dieser Einziehung folgen. Das Mesenterium 
verkürzt sich in gewisser Richtung, es faltet sich und bekommt eine 
harte, callöse Beschaffenheit An der Flexura sigmoidea wird durch 
diese Kontraktion nicht selten eine Art von Abschnürung des Gekröses 
hervorgebracht, der nicht selten eine Achsendrehung folgt In jedem 
Falle aber können in dem Darmstücke Anhäufung und Retention von 
Kotmassen stattfinden, weil die Entfaltung desselben, die normale 
regelmässige Aktion der Muskelhaut nicht mehr möglich ist 

Diese partiellen Peritonitiden können durch Anhäufung von Fäcal- 
massen entstehen. Natürlich muss dies nicht immer eine Entzündung 
hervorrufen, aber doch unter besonderen Verhältnissen; wenn mecha¬ 
nische Insulte dazu kommen, gerät die Darmschleimhaut in Entzündung. 
Dies geschieht oft an den Flexuren des Dickdarmes.“ 

Das genauere Eingehen ant diese Verhältnisse erklärt sich ans der ätiologischen 
Wichtigkeit der angeführten Momente; diesbezüglich sei auf das später snb Aetiologie 
Angeführte verwiesen. 

Scharf zu trennen ist diese Affektion von den gewöhnlichen 
katarrhalischen und den dysenterischen Darmentzündungen. Schon 
damals hat Virchow darauf und auf die schweren Folgezustände 
verwiesen, da diese adhäsiven Schrumpfungen eine Dispostion zum 
Volvulus der Flexur liefern. Auf die Beziehungen der letztgenannten 
zu unserem Thema kommen wir noch zurück. 

Als dann die grossen Debatten über die Perityphlitis kamen und 
mit ihnen auch die Zweifel an der stercoralen Genese dieser Krank¬ 
heitsform, gerieten die Angaben Virchow’s einigermassen in Ver¬ 
gessenheit Erst als 1889 Wind scheid 3 Fälle von acut fieberhafter 
Entzündung des Colon ascendens beschrieb und die Kotstauung als 
deren hauptsächlichstes ätiologisches Moment betrachtete, erwachte von 
neuem das Interesse und noch im selben Jahre berichtet Dolega über 
einen Fall, bei welchem im Anschlüsse an eine Scarlatina eine neue 
Fieberperiode auftrat, als deren Ursache er eine stark druckempfind¬ 
liche, walzenförmige, dem untersten Teile des Colon descendens und der 
Flexura sigmoidea angehörige Resistenz fand. 

Auch Leube bezeichnet» bereits zu dieser Zeit die isolierte Er¬ 
krankung des S romanum als ein relativ häufiges Vorkommnis. 

Im folgenden Jahre fand sich in Eisenlohr’s Fall bei der 


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fiobert Köhler. 


Sektion ein paracolitischer Abscess nach fieberhafter Pericolitis, dessen 
Entstehungsweise aus der zuerst ergriffenen Darmschleimhaut deutlich 
erkennbar war. Nach Eisenlohr gibt es zirkumskripte pericolitische 
Herde ohne Beteiligung der eigentlichen Peritonealhöhle, aber mit 
peritonitischer Beizung und starker Verdickung peritonealer Falten. 
Das Mesenterium resp. Mesocolon an umschriebener Stelle ist der Sitz 
solcher Abscesse. Von da verbreiten sie sich in das retroperitoneale 
Bindegewebe. Der Ausgangspunkt ist wahrscheinlich eine ganz ober- 
flächliche Continuitätstrennung der Schleimhaut im korrespondierenden 
Darmstück. 

1893 erscheint die für den Krankheitsbegriff der Sigmoiditis äusserst 
wichtige und grundlegende Arbeit Mayor’s über 4 Fälle dieser Art, 
wobei es in einem Falle zum Durchbruch in den Darm kam. Mayor 
trennt diese Affektionen von allen anderen Entzündungen, die in der 
Nähe der Flexura sigmoidea liegen, wo immer auch deren Ausgangs¬ 
punkt sei, ebenso auch von dem Darmkatarrh, der am Endteile des 
Darmes seinen Sitz hat 

Zu erwähnen ist auch eine Arbeit Bosenheim’s aus demselben 
Jahre. 

In rascher Folge gelangen in kurzer Zeit mehrere diesbezügliche 
Fälle zur Publikation. Fleiner (1895) [Sektionsfall], 1897 Schnitzler 
der ein durch Operation gewonnenes Präparat eines Dickdarmes demon¬ 
striert, dessen Schleimhaut imverändert war, dessen übrige Partien sich 
aber als stark verdickt erwiesen, so dass der Darm vollkommen starr 
und in bezug auf Farbe und Konsistenz lederähnlich erschien. 

1899 Pal (Bericht über 8 Falle) und Boas. 

Wie bereits oben erwähnt, verdienen die grösste Beachtung die¬ 
jenigen Publikationen, die sich auf Material, das bei Operationen oder 
Sektionen gewonnen wurde, stützen, von welchen besonders hervorgehoben 
seien Lejars’ (1904) Fall und Bildung eines isolierten perisigmoidischen 
Abscesses, Mathes, Donaldsen (1907), Strauss (1905). 

Vorher seien noch angeführt die grösstenteils casuistischen Arbeiten 
von Lehmann (1903), Bittorf (1903, 1904, 1906, 1909), Walcha, 
Brühl (1904), Bosenheim (1904, 1907), Cavaillon und Bärtig 
(1907), Patel in demselben Jahre. 

Auch in der französischen und englischen Literatur sehen wir von 
der Jahrhundertswende an zahlreiche Arbeiten erscheinen, die dieses 
Thema behandeln, von welchen nur einige herausgegriffen seien, wie 
Galliard (1897), Regnier (1898), Sieur, Saillant (1906) und 
viele andere. 

Bezüglich der näheren Würdigung aller dieser Publikationen sowie 
der grundlegenden Arbeiten von Simons, Bosenheim, Bittorf usw. 
sei auf das folgende verwiesen. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


471 


Pathogenese des Prozesses. 

Eine grosse Zahl der Arbeiten, die das Thema Colitis und peri- 
colitische Entzündungsprozesse behandeln, führt Fälle an, die mit einem 
Exsudat einhergehen, das infolge seiner Lage auf das Colon bezogen 
wird. In einer grossen Zahl scheint es sich jedoch um Exsudate zu 
handeln, die mit gynäkologischen Leiden im Zusammenhänge stehen. 
Es sind aus diesem Grunde nicht alle diesbezüglichen Publikationen 
einwandfrei 

Klarer sind die Befunde, wenn es sich um tiefer gelegene Darm* 
partien, id est den untersten Teil des Colon descendens und besonders die 
Flexura sigmoidea handelt, da hier leichter Verwechslungen ausgeschaltet 
werden können. Jedoch muss auch bei dieser Lokalisation streng von 
Entzündungen, die in der Nähe der Flexur liegen, wo immer auch deren 
Ausgangspunkt sein mag, getrennt werden, ebenso wie jeder Darm¬ 
katarrh, der am Endteile des Darmes seinen Sitz hat, ausgeschlossen 
werden muss. 

Als Sigmoiditis (und Perisigmoiditis) ist nur die primäre entzünd¬ 
liche Erkrankung des Sromanum und des untersten Teiles des Colon 
descendens aufzufassen. Der Beginn der Erkrankung liegt in der 
Schleimhaut resp. Submucosa, seltener in der Muskulatur, von wo aus 
sich der Prozess, sei es auf dem Wege der Lymphbahnen, sei es per 
continuitatem gegen das Lumen zu oder gegen die Serosa und deren 
Umgebung fortsetzen kann. 

Es handelt sich hierbei um eine mit Anschwellung und Bildung 
schmerzhafter Wülste einhergehende fieberhafte Erkrankung der Flexur, 
bei der in der Regel alle Symptome einer anderweitigen Darmerkrankung 
fehlen. 

Die Verdickung dieses Darmstückes kann nicht durch Divertikel 
bder von aussen fortgeleitete Entzündung gedeutet werden, sondern es 
handelt sich um einen infiltrierenden, hyperplasierenden Prozess, bei 
dem es zu reichlicher Bindegewebsneubildung kommt Beteiligt sind 
daran Mucosa, Submucosa und besonders die Muscularis, die bis auf 
das Dreifache ihrer ursprünglichen Dicke zunehmen kann (Noth¬ 
nagel). Ausser durch diese Hypertrophie kann die Verdickung noch 
bedingt sein durch bindegewebige Einlagerungen, welche die glatte 
Muskulatur in ein Fachwerk einteilen. 

Ein nicht zu unterschätzender Faktor für das Zustandekommen 
der Verdickung ist auch ein Spasmus, zu welchem die Flexura sig¬ 
moidea besonders neigt, dessen Ursache imbekannt ist, in dessen Ge¬ 
folge aber die oben geschilderte Hypertrophie auftritt und sich die 
Gewebsneubildung anschliesst, die allerdings hauptsächlich durch den 
exsudativen Prozess erklärt ist Andererseits ist dieser Spasmus wieder 


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fiobert KOhler. 


nur eine Folgeerscheinung des entzündlichen Prozesses, da das hyper¬ 
ästhetische Darmstück den Reiz des passierenden Kotstückes mit einer 
Kontraktion beantwortet 

In der Mehrzahl der Fälle sind an dem Prozesse sowohl Serosa 
als auch Mesenterium mit beteiligt Für die Beteiligung des letzteren 
spricht die Fixierung des Darmabschnittes, während der Reizzustand 
des Peritoneums aus der Druckempfindlichkeit und der mässigen Ver¬ 
breiterung der Dämpfung über die Grenzen des Darmrohres hinaus 
heryorgeht Es lässt sich aus diesen Erscheinungen die Schlussfolgerung 
ziehen, dass es zu einer Exsudatbildung in der Umgebung der Flexur, 
zur Perisigmoiditis gekommen ist 

Der ursprüngliche Einwand Ewald’s, dass es sich bei der Sig- 
moiditis um nichts anderes handelt „als um einen neuen Namen für 
eine alte Sache“, id est für Zustände, die bisher unter der Flagge 
acuter oder chronischer Katarrh des Colon descendens gesegelt sind, 
wird von vielen Autoren, besonders Edlefsen, bekämpft und auch 
Ewald selbst bekennt sich in der Folgezeit zu einer geänderten Auf¬ 
fassung. 

In ähnlicher Weise wird auch die Colitis bzw. Peri colitis ge¬ 
schildert Auch diese geht ursprünglich von einem submukösen In¬ 
filtrate aus, das sich gewöhnlich im Anschlüsse an einen akuten Magen¬ 
darmkatarrh bildet und durch andauernde Diätfehler fort unterhalten 
wird. Die auf diese Art affizierte Schleimhaut bietet einen guten 
Nährboden für die Keime. Ist es zum Infiltrat gekommen, so pflanzt 
sich dasselbe, analog wie bei der Perisigmoiditis, bei Fortdauer der 
Noxe auf die Umgebung fort und es kommt auch hier zur Tumor- 
und sekundär zur Exsudatbildung. Nicht ganz einheitlich ist die Auf¬ 
fassung des pericolitischen Prozesses. 

Neben der bereits geschilderten Ansicht gibt es auch Autoren, die 
die Meinung vertreten, dass die sicher vorhandene, aus der Druck¬ 
empfindlichkeit zu schliessende Mitbeteiligung des Peritoneums sekun¬ 
därer Natur ist, indem dasselbe durch das Infiltrat gereizt wird, sich 
verdickt und einen Schutzwall bildet (Pal). 

Sicher nicht zu identifizieren ist die Colitis sensu strictiori mit 
den Colitiden dysenterischen Ursprunges, obzwar eine Reihe, besonders 
englischer Autoren, die Identität nachgewiesen haben will. 

Spricht schon dagegen das Fehlen von Amöben und Dysenterie¬ 
bazillen, so spricht für Autoinfektion resp. -Intoxikation die grosse 
Variabilität des Krankheitsbildes, hervorgerufen durch die verschiedene 
Einwirkung der endogenen, mehr oder weniger ungünstig auf den lokalen 
Prozess einwirkenden Noxen. 

Auf die grosse Rolle, die unstreitig die Obstipation, in deren 
Gefolge kleine Schleimhautdefekte entstehen, durch welche die Mikro¬ 
organismen in das suhmucöse Gewebe und durch die Lymphbahnen in 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. 


473 


die Umgebung des Colons gebracht werden, spielt, sei auf den Abschnitt 
Aetiologie verwiesen. 

Es sei an dieser Stelle nur kurz bemerkt, dass eine nicht geringe 
Anzahl von Stimmen dagegen ist, die Colitis und Fericolitis als Analogon 
der Typhlitis und Perityphlitis stercoralis aufzufassen, da der ersteren 
Krankh eitsform nicht immer anhaltende Kotstauungen vorangehen 
müssen (Pal). 

In einigem Zusammenhänge mit den angeführten Krankheitsbildern 
steht auch die Colitis ulcerosa chronica, zum ersten Male 1903 von 
Boas beschrieben. 

Es handelt sich hierbei um eine Darmaffektdon, bei welcher es 
in der Dickdarmmucosa, meist in der Flexura sigmoidea oder Ampulla 
recti, seltener höher oben, im Gefolge eines akuten Entzündungspro¬ 
zesses zu Geschwürsbildung von verschiedener Grösse kommt, als deren 
Konsekutiverscheinungen ähnliche Exsudatbildungen Vorkommen können 
wie bei der echten Sigmoiditis. Gemeinsam haben beide Prozesse, dass 
sie nicht durch den Dysenteriebacillus veranlasst sind; ein wichtiger 
Unterschied ist imm erhin damit gegeben, dass die Hauptforderung, die 
interstitielle Entstehung bei der zweiten Krankheitsform, der Colitis 
ulcerosa nicht erfüllt ist 

Jedoch fehlt es auch nicht an Stimmen, besonders englischer 
Autoren, die beide Prozesse für identisch erklären mit solchen dysen¬ 
terischen Ursprunges. 

So werden von Hawkins die in England epidemisch und sporadisch 
auftretenden Fälle von Colitis ulcerosa, z. B. als Ueberbleibsel der 
Dysenterieepidemien des 17. und 18. Jahrhunderts, aufgefasst Der 
bakterielle Nachweis hierfür soll bei den in Asylen vorkommenden 
Fällen durch Auffinden des Bacillus Shiga-Kruse in der Flexur 
gelungen sein. 

In sporadischen Fällen wurde von Marshall auch einmal der 
spezifische Erreger gefunden. Das Serum dieser Fälle soll ebenfalls 
den Bacillus Shiga-Kruse agglutinieren. Dem Einwande anderer 
Autoren, dass die Dysenterie als eine Krankheit der tropischen Länder 
auf gefasst werden muss, wird besonders von Aich in damit begegnet, 
dass dieselbe eine ubiquitäre Erkrankung sei, die nicht auf die Tropen 
beschränkt ist 

Auch nach Cantlie besteht kein Unterschied zwischen den chro¬ 
nischen postdysenterischen Zuständen und den chronischen Colitiden. 
Denn auch die Rückfälle bei Dysenteria chronica sind nicht auf neuer¬ 
liche Amöbeninvasion zurückzuführen, sondern hauptsächlich auf Stenosen 
des Sigmoideums resp. Rectums. In deren Gefolge kommt es dann 
zur Dilatation des betreffenden Darmabschnittes, die im Verein mit 
der durch sie veranlassten Koprostase das Leiden erzeugen. 

Mag es immerhin bei der Colitis ulcerosa einige Fälle geben, die 


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Bobert Köhler. 


auf dysenterischer Grundlage basieren, so gilt dies keineswegs für die 
Sigmoiditis und Colitis, wie wir sie in den Kreis unserer Betrachtung 
ziehen. Denn schon das anatomische Bild bietet kaum einige Aehn- 
lichkeit mit den dysenterischen Prozessen, andererseits ist es kaum 
anzunehmen, dass bei dem heutigen Stand der bakteriologischen Technik 
bei den gewiss recht zahlreichen und genauen darauf hin gerichteten 
Beobachtungen deutscher Autoren das Vorkommen spezifischer Erreger 
der Aufmerksamkeit der Beobachter entgangen wäre. 


Einteilung. 

Man muss unterscheiden zwischen den acuten und chronischen, 
den eitrigen und nicht eitrigen Formen. 

Ausserdem kommen noch diejenigen Formen in Betracht, die das 
umgebende Peritoneum in Mitleidenschaft ziehen und zur Perisigmoi¬ 
ditis resp. Pericolitis Veranlassung geben. In diesen letzteren Fällen 
ist allerdings die Entscheidung, welcher Prozess der primäre ist, und 
welchen Weg die Entzündung genommen hat, einigermassen erschwert 
Denn Entzündungsprozesse der Nachbarorgane (Adnexe usw.) können 
zu zirkumskripter Entzündung der Flexurgegend führen und die durch 
dieselben erzeugten Adhäsionen bringen dann dadurch, dass sie ent¬ 
weder die Peristaltik hemmen, Stenosen verursachen oder die Blut¬ 
zufuhr verringern, eine derartige Schädigung des Darmes hervor, dass 
eine konsekutive, auch geringgradige Konstipation genügt, um den 
Symptomenkomplex der Sigmoiditis hervorzurufen. 

Umgekehrt ist auch der primär geschädigte Darm leicht imstande, 
die ätiologische Noxe auf das umgebende Peritoneum übergehen zu lassen. 

Die geläufigste Einteilung ist die in 

1. Sigmoiditis Simplex (acute nicht eitrige Sigmoiditis), 

2. Sigmoiditis granularis, 

3. Sigmoiditis hypertrophicans (mit besonderer Tendenz zu der 
später zu beschreibenden Tumorbildung), 

4. Sigmoiditis follicularis, 

5. Sigmoiditis exulcerativa. 

Die letztgenannte Form bildet bereits den Uebergang zu den mit 
einer Affektion des benachbarten Peritoneums vergesellschafteten Pro¬ 
zessen der 

6. eitrigen Perisigmoiditis, die mit der acuten oder chronischen 
Form einhergehen kann. 

Seltenere Erscheinungen sind die 

7. mit entzündlicher Mesenterialschrumpfung einhergehenden chro¬ 
nischen Formen und 

8. acute Sigmoiditis mit diffuser Peritonitis. 


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Zur Frage der Isolierten 81gmoiditis and Perisigmoiditis. 475 

Diese wurde nur ganz vereinzelt beobachtet und ist der acuten 
Appendicitis an die Seite zu stellen. 

Eine scharfe Grenze zwischen den einzelnen Formen, die mannig¬ 
fache Uebergänge untereinander aufweisen, ist schwer zu ziehen. 

Analog ist die Einteilung der in den höheren Darmabschnitten 
lokalisierten Prozesse, der Colitiden resp. Pericolitiden. 


Aetiologie. 

Eine wesentliche Bolle bei dem Zustandekommen des Prozesses 
spielt ohne Frage die Kotstauung, gleichgültig ob durch Schwäche der 
Muskulatur bedingt oder auf nervöser Basis beruhend. 

Es ist fast in allen Fallen bereits anamnestisch erhebbar, dass die 
betreffende Person durch Jahre hindurch an Stuhlträgheit gelitten hat. 
Sicherlich ist das Coecum nicht der einzige Darmabschnitt, in welchem 
die Kotstauung zur lokalen Entzündung und zirkumskripten Peritonitis 
führen kann (cf. die sterkorale Theorie der Typhlitis); es kann dies 
an jeder beliebigen Stelle des Dickdarmes geschehen und wird auch 
in der Tat besonders häufig beobachtet am Colon descendens und 
S romanum, das schon infolge seiner anatomischen Lage und Be¬ 
schaffenheit dazu prädisponiert erscheint 

Weniger klar ist es, auf welchem Wege die Kotstauung zur 
Schädigung der Darmwand führt 

Es kann sich um blosses Liegenbleiben fester Kotpartikel handeln, 
die sekundär durch Druek und Dehnung einen ungünstigen Fänflnaa 
ausüben, indem sie zunächst Hyperämie und Schwellung und ein Er- 
nährungshindemis in der in Mitleidenschaft gezogenen Darmpartie 
verursachen, weiterhin dann im Gefolge der Schädigung kleine Schleim¬ 
hautdefekte entstehen, durch welche die Mikroorganismen in das sub¬ 
muköse Gewebe und durch die Lymphbahnen in die nähere Umgebung 
Vordringen. 

Als zweites Moment kommt noch hinzu, dass durch das lange 
Liegenbleiben des Kotes eine enorme Vermehrung der Bakterien an 
Zahl und eine Virulenzsteigerung statthaben kann; es ist denselben 
dann ein leichtes, in die Darmwandpartien, die ohnehin schlechten Er¬ 
nährungsverhältnissen ausgesetzt und dementsprechend geschädigt sind, 
«inzudringen und ihr Zerstörungswerk zu beginnen. 

ln einigen Fällen ist eine solche Virulenzsteigerung des Bacterium 
coli sichergestellt. Auch die Ansicht, dass ein bisher unbekanntes 
Bacterium als ätiologischer Faktor anzusprechen sei, wurde geäussert 
(Zweig). 

Auffallend ist es, dass man den Prozess so selten im Dünndarm 
findet, sondern fast ausschliesslich im Dickdarm. Es wird diese Tat- 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. a. Chir. XV. 31 


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Bobert Köhler. 


sacbe jedoch leicht plausibel, wenn man bedenkt, dass in den unteren 
Darmpartien der Kot bereits viel eingedickter ist und dass die physio¬ 
logischen Knickungsstellen des Dickdarmes, die Flexuren, ein ausge¬ 
sprochen günstiges Moment für die Kotstagnation liefern. Nimmt man 
noch eine peristaltische Schwäche des Darmes, sei es rein motorischer 
Natur, durch muskuläre Insufficienz bedingt, oder nervösen Ursprunges, 
so ist für das Verständnis bereits vieles gewonnen. 

In ähnlicher Weise äussert sich auch Singer über den Ent¬ 
stehungsmodus und die kausalen Momente. 

Die im vorhergehenden für den Dickdarm im allgemeinen ange¬ 
führten Tatsachen haben spezielle Gültigkeit für die Flexura sigmoidea. 

„Eine Sonderstellung dieses Darmabschnittes wird klar, mit Rück¬ 
sicht auf die Eigenartigkeit des Organes in anatomischer und physio¬ 
logischer Hinsicht, „denn 1. ist es der beweglichste Teil und deshalb 
wechselnd gelagert, 2. differiert die Länge bedeutend und daher auch 
die Durchgangszeit für die Fäces. Die Kotmassen erreichen hier ihr 
Härtemaximum, die Fortbewegung ist am trägsten. Ungewöhnliche 
Lage und Länge wirken natürlich verschärft hemmend. Ausserdem ist 
bei einer grossen, frei auf den elastischen, glatten Dünndarmschlingen 
beweglichen Flexur der Einfluss der Bauchpresse geringer als bei einer 
kleinen Schlinge. Die anatomischen Varietäten bedingen also Obstipa¬ 
tion. Eine einmal etablierte Obstipation wirkt ungünstig auf diesen 
Organteil ein. Es ist hier die Fäulnis und Eindickung am weitesten 
vorgeschritten, so dass ein chemisches und mechanisches Moment in 
Betracht kommt Die Kotstauung bewirkt Erschlaffung und Verlängerung 
der Sigmaschlinge oder auch Schleimhautreizung" (Rosenheim). 

An dieser Stelle sei kurz auf die grosse Bedeutung von Fixations¬ 
und konsekutiven Beweglichkeitsanomalien des Darmes in bezug auf 
Funktion und Möglichkeit folgenschwerer Erscheinungen hingewiesen, 
die von Curschmann in klassischer Weise dargestellt wurden, dessen 
Ausführungen wir in gedrängter Form wiedergeben. 

„Colon descendens und S romanum zeigen die häufigsten Ab¬ 
weichungen von der Norm. Im frühesten Lebensalter ist bekanntlich eine 
verhältnismässige Grösse des S romanum, eine Art Schlingenbildung 
physiologisch. Bei der Mehrzahl der Menschen scheint sich dieser 
infantile Zustand auszugleichen. Oft kann man jedoch eine Persistenz 
dieses infantilen Zustandes sehen, so dass häufig eine monströse Schlingen¬ 
bildung vorhanden ist (15 mal unter 288 Leichen). Diese Schlingen¬ 
bildung kommt immer bei ungewöhnlich langen Dickdarmen vor 
(195—280 cm, gegen 142 cm normale Dickdarmlänge). Die Schlingen 
selbst erreichen unter diesen Umständen häufig eine kolossale Länge 
(110 cm). Eine Länge des S romanum von 60—80 cm dagegen ist 
gewöhnlich. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


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Neben dieser Romannmschleife findet man manchmal noch eine 
kleinere oder gleichgrosse Schlingenbildnng etwas höher oben am Colon 
descendens (doppelte S romanum-Schlinge). 

Häufiger als diese Kombination ist noch eine abnorm starke Schleife 
zwischen dem Abgänge des unteren Schenkels des S romanum und dem 
Beginne des Rectum. Diese Abnormität ist von grosser Bedeutung, 
da sie fast immer sich mit dem Eintritt des unteren Colonendes ins 
Becken am rechten Rande desselben verknüpft. Coecum und Flexur 
liegen dann dicht nebeneinander, sind sogar oft miteinander verwachsen 
in der Gregend der rechten Fossa iliaca.“ 

Neben diesem abnormen Verhalten der Sigmaschlinge wird von 
Curschmann noch eine Reihe ähnlicher Variationen derselben in 
bezug auf Form, Grösse und Lagerung gegeben. 

In allen untersuchten Fällen fanden sich sehr deutliche Verände¬ 
rungen des Mesocolons an der Schlingenbasis in Form weisdicher 
Trübungen und mehr oder weniger starker Verdickungen vor. 

Die diesen Veränderungen zugrunde liegenden chronisch entzünd¬ 
lichen Zustände sind es, welche eine Schrumpfung des Anfanges des 
Schlingenmesocolons verursachen. (Cf. die Angaben Virchow’s.) 

Mit dieser schwieligen Schrumpfung des Romanumgekröses ist die 
chronische Obstipation in Zusammenhang zu bringen, die in der Anamnese 
solcher Fälle eine grosse Rolle spielt 

Curschmann glaubt jedoch nichts dass die Vergrösserung der 
Sigmaschleife die Folge der chronischen Obstipation ist, sondern eher 
umgekehrt 

Aus den angeführten Untersuchungsresultaten Curschmann’s 
geht die Prädisposition der Flexura sigmoidea für Lage- und Grösse¬ 
anomalien deutlich hervor. 

Die daraus sich ergebende Kotstagnation in derselben ist leicht 
erklärlich und hiermit erscheint uns das Auftreten einer isolierten 
Erkrankung des Sigmoideums, wenigstens als Folgeerscheinung einer 
hartnäckigen chronischen Obstipation, die ja tatsächlich der wichtigste 
ätiologische Faktor ist, plausibel. 

Geringer ist die durch Spasmus oder Stenosen infolge von Adhä¬ 
sionen oder Knickungen verursachte Kotstauung in ätiologischer Hinsicht 
anzuschlagen. 

Der ihr zugrunde liegende Prozess dokumentiert sich nämlich 
gewöhnlich in einzelnen Erosionen und massiger Injektion der ganzen 
Schleimhaut, ist nicht streng auf die Flexur beschränkt und das gegebene 
Bild entspricht infolgedessen auch in keiner Weise dem der echten 
primären Sigmoiditis, sondern hat als sekundäre diffuse Erkrankung 
nichts Spezifisches für diesen Darmabschnitt (cf. auch Singer). 

Die Auffassung von der stercoralen Genese ist jedoch nicht unwider¬ 
sprochen geblieben. Einer der Hauptgegner derselben ist Pal, der es 

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Bobert Köhler. 


kaum für wahrscheinlich hält, dass die Colitiden aus einem stercoralen 
Clcerationsprozess hervorgehen, da ihm hiemit die Erfahrungen bei der 
Dysenterie und Tuberkulose im Widerspruch zu stehen scheinen, bei 
welchen Erkrankungsformen sich niemals derartige Infiltrationsprozesse 
an Ulcerationen anschliessen. Ausserdem setzt in manchen Fällen die 
Kotstauung erst mit der Erkrankung ein. Es kommt nach Pal wahr¬ 
scheinlich nicht auf die manifeste Stagnation des Darminhaltes an, sondern 
auf die Qualität desselben, beziehungsweise auf dessen mehr oder 
weniger pathologische Beschaffenheit. Eine gewisse Insufficienz der 
Darmwand in der Fortbewegung der Massen mag immerhin befördernd 
auf das Zustandekommen der örtlichen Infektion einwirken. 

Für die Typhlitis findet sich die Bekämpfung der stercoralen Genese 
bereits bei Grisolle 1889, der bereits Zweifel äusserte, dass die durch 
einen Kotballen angeregte Schleimhautentzündung des Blinddarmes den 
schweren Prozess verursachen konnte. 

Einen gemässigteren Standpunkt nehmen Burne und Bossard 
ein, ebenso Sahli und Röpke, die sich zwar im Prinzipe auch gegen 
die hervorstechende ätiologische Bedeutung der Koprostase aussprechen, 
jedoch eine gewisse Bedeutung derselben, vor allem des Darminhaltes, 
nicht in Abrede stellen. 

Die geschilderten Verhältnisse, die hauptsächlich für die Typhlitis 
und Perityphlitis Geltung haben, lassen sich nicht so ohne weiteres auf 
die Flexura sigmoidea übertragen, da derselben ohne Zweifel sowohl in 
anatomischer als auch physiologischer Beziehung eine Sonderstellung 
gebührt. Denn hält man sich an die Auffassung der genannten Autoren, 
dass der Koprostase und besonders der Beschaffenheit des Kotes eine ge¬ 
wisse ätiologische Bedeutung zugesprochen werden muss, und nimmt man 
noch hinzu, dass Divertikel der Darmwand, ein Punkt auf den wir im 
folgenden noch näher eingehen, mit Vorliebe sich in der Flexur etablieren 
und auf Einwirkung gestauten Kotes gerne mit Entzündungserscheinungen 
reagieren, so lässt es sich unschwer verstehen, dass ein Prozess, durch den¬ 
selben ätiologischen Faktor verursacht, im Coecum ein anderes Bild dar¬ 
bieten kann als in einem Darmabschnitte, der wie die Flexura sigmoidea 
infolge anatomischer Besonderheit auf einen adäquaten Reiz in anderer 
Weise reagiert. 

Um gleich auf die Divertikel zurückzukommen, so stehen dieselben 
als Entstehungsursachen der Kotstauung im Range kaum nach, oder 
besser, beide Faktoren kombiniert auftretend, sind die Hauptmomente 
für das Zustandekommen. 

Divertikel kommen selten vor im Magen, Duodenum, Jejunum, 
Coecum, Appendix und Rectum, schon öfters im Oesophagus und 
Ileum, am häufigsten jedoch in der Flexura sigmoidea. In der Tat 
werden auch nur wenige Fälle, bei welchen eine direkte Besichtigung 
der S romanum-Schlinge möglich war, sei es in vivo oder mortuo be- 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. 


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schrieben, die eine ansgedehnte Divertikelbildung vermissen Hessen, und 
es ist fast verwunderUch, dass bei der relativen Häufigkeit der Diver¬ 
tikelbildung nicht öfters üble Folgeerscheinungen derselben zur Be¬ 
obachtung gelangen. 

Zur Sigmoiditis resp. Colitis führen die Divertikel dadurch, dass 
im Gefolge der Kotstauung zunächst sie selbst in Entzündung geraten. 
Nach Koch sind hieran die Füllungsverhältnisse schuld. Man muss 
annehm en, dass Kotteilchen von den im Rectum und Colon sigmoideum 
aufgehäuften Kotmassen eher in die Divertikel eindringen als in andere 
Teile des Dickdarmes, zumal wenn noch eine chronische Obstipation 
hinzutritt 

Wie nun im Appendix Partikel retiniert werden und Anlass zu 
einer Entzündung geben, ebenso leicht wird derselbe Vorgang auch im 
Colon sigmoideum möghch sein, insonderheit wenn durch zahlreiche vor¬ 
handene Divertikel die Möglichkeit der Retention in den von ihnen ge¬ 
bildeten Buchten so sehr erleichtert wird. 

Es wird auch von einer Reihe von Beobachtern besonders hervor¬ 
gehoben, dass die von ihnen gefundenen Divertikel der Flexur mit 
hartem Kot gefüllt waren. 

Aus den angeführten Gründen kommt es zur Entzündung zunächst 
im Divertikel, in deren Gefolge zur Bildung von Infiltraten ev. Abscessen 
der Darmwand; der auf die Umgebung fortschreitende Prozess führt 
zur Bildung des sigmoidalen Tumors. 

Nicht selten bildet das Puerperium die Grundlage für das Ent¬ 
stehen, respektive Manifestwerden der spezifischen Entzündung. 

So konnte Edlefsen bereits 1872 und 1873 derartige Fälle be¬ 
obachten, die er allerdings erst 1903 näher beschrieb, und auch Leh¬ 
mann berichtet über 2 derartige Fälle. 

Nach dem letztgenannten Autor ist das häufige Erkranken von 
Multiparen charakteristisch, das er auf die stärkere Ersc.i ffung des 
Leibes und die darauffolgende mangelhafte Wirkung der B... hpresse 
zurückführt 

Bei beiden Patientinnen, die Lehmann beobachten konnte, be¬ 
standen Narben im linken Parametrium, die mindestens den oberen Teil 
des Rectums verziehen und das Lumen verkleinern. Diese Tatsache 
ist geeignet, die in der Gravidität ohnehin erschwerte Stuhlentleerung 
zu beeinträchtigen und zur Kotansammlung im S romanum Veranlassung 
zu geben. 

Bei der Geburt überträgt eine solche straffe Narbe jede Zerrung 
auf ihren anderen Ansatzpunkt, da ihr die physiologische Dehnbarkeit 
fehlt Je mehr die Muskelmasse des Uterus sich über die Frucht 
zurückzieht, desto stärker ist der Zug auf die afficierte Darmwand. 
Aus diesen Gründen können bald nach der Geburt sich unangenehme 
Erscheinungen von 6eiten der Flexur bemerkbar machen. 


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Robert Köhler. 


Im Grunde genommen ist jedoch auch hier das eigentliche schäd¬ 
liche Agens die Kotstauung, wenn auch der Wirkungsmodus etwas variiert. 

Ob auch bakterielle Infektionen intra partum, bei längerer Dauer 
der Geburt z. B., mit im Spiele sind und es sich um eine Durch¬ 
wanderung von Keimen aus dem inficierten Uterus handelt, die den 
entzündlichen resp. eitrigen Prozess der benachbarten Flexur veranlassen 
oder steigern, wird sich kaum mit Sicherheit entscheiden lassen. 

Ganz von der Hand zu weisen ist es sicher nicht, in diesen Fällen 
an kombinierte ätiologische Momente zu denken. 

Wir haben auf der einen Seite den in seiner Wandung durch 
vorübergehende hochgradige Stuhlträgheit vielleicht nur etwas geschä¬ 
digten Darm, der für bakterielle Invasionen infolge der schlechteren 
Emährungsbedingungen einen geeigneten Angriffspunkt bietet, auf der 
anderen Seite den fast immer etwas inficierten Uterus. Wird der 
ohnehin nicht ganz intakte Darmabschnitt durch die in den ersten 
Tagen des Wochenbettes physiologische Stuhlträgheit weiterhin in Mit¬ 
leidenschaft gezogen, seine Widerstandskraft noch mehr herabgesetzt, so 
erscheint die Möglichkeit der Bakterieneinwanderang aus dem Nachbar¬ 
organe nicht unwahrscheinlich. Ein Analogon hierzu findet sich oft 
bei den Geburten aus einem myomatösen Uterus. 

Wir sehen in diesen Fällen, besonders wenn es sich um gestielte 
subseröse Myome handelt, in welchen während der Gravidität gewöhnlich 
ein gesteigertes Wachstum stattfindet, mit dem die Blutgefässversorgung 
nicht gleichen Schritt hält, nicht selten post partum Nekrose eintreten, 
deren bakterielle Genese kulturell leicht nachweisbar ist, indem sich die 
Identität der Keime mit den aus dem Uterus gezüchteten fast immer 
konstatieren lässt. 

Als seltenere Entstehungsursachen kommen in Betracht: Schädigung 
des Darmes durch Fremdkörper, Abführmittel und Würmer (Ascariden, 
Patel). Auch im Anschlüsse an Scharlach oder Influenza wurde Sig- 
moiditis beobachtet, ebenso nach Entzündungen der Umgebung, wie 
phlebitische oder lymphangitische Abscesse im Mesenterium, subphre¬ 
nische oder parametrane Abscesse (v. Beck). 

Nach Zweig ist auch die Achylia gastrica in Erwägung zu ziehen 
und auch bei Bosenheim finden wir einen derartigen Fall erwähnt, 
der durch hohe Salzsäuredosen zur Ausheilung kam. 

Zur Erklärung nimmt Zweig an, dass es in diesen fällen wahr¬ 
scheinlich durch den Wegfall der antizymotischen Wirkung der Salz¬ 
säure zu einer Virulenzsteigerung der Bakterien kommt. 

Dass die Sigmoiditis auch öfters als Teilerscheinung eines all¬ 
gemeinen Dickdarmkatarrhes auftreten kann, ist nicht zu leugnen, 
jedoch ist der Prozess immerhin wegen der besonderen, bereits ange¬ 
führten lokalen Verhältnisse in diesem Darmteil am ausgeprägtesten 
und hartnäckigsten. 


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Zar Frage der isolierten Sigmoiditü and Perisigmoiditis. 


481 


Pathologische Anatomie. 

Die vorliegenden pathologisch-anatomischen Befunde sind bei der 
relativen Benignität des Prozesses äusserst spärlich. 

Soweit solche vorhanden, sind in fast allen Fällen ziemlich analoge 
Beschreibungen des Befundes gegeben. Es liegt in der Natur der 
Sache, dass sich über die Anfangsstadien der Erkrankung nur ganz 
wenige Angaben finden, jedoch lässt entweder theoretische Erwägung 
oder Untersuchung verschiedener Partien eines afficierten Darmstückes 
auch eine klare Vorstellung über das anatomische Bild des Prozesses 
in seinem Beginne bei geringer Intensität zu. 

Auch bei den leichteren Fällen handelt es sich stets um echte 
entzündliche Vorgänge. 

Man findet oft die Mucosa fast gänzlich unverändert, meist jedoch 
unter den immer vorhandenen Kotballen die Mucosa gerötet und leichte 
Blutaustritte in der Submucosa. 

Ist der Prozess bereits progredienter gewesen, zeigen sich die dem 
Drucke der Fäcalmassen ausgesetzt gewesenen Partien in grösserer Aus¬ 
dehnung und Intensität afficiert, häufig Geschwüre mit schmierig be¬ 
legtem oder nekrotischem Grunde, tief in das submucöse Gewebe sich 
ausbreitend, die übrige Darmwand nicht selten phlegmonös infil t.rip.rt- 

Es sind dies diejenigen Formen, welche einerseits den Uebergang 
bilden zur Colitis ulcerosa, andererseits zur Mitbeteiligung des Perito¬ 
neums, zur Perisigmoiditis führen. In den schwersten Fällen dieser Art 
gehen die Geschwüre mit den beschriebenen Merkmalen viel tiefer, 
dringen bis zur Muscularis vor, greifen auch auf die Serosa über. 

Eine fast konstante Begleiterscheinung dieser tiefgreifenden Ulce- 
rationsprozesse sind dann mehr oder weniger ausgedehnte Abscess- 
bildung und Exsudatmassen, die in verschiedener Ausdehnung die Flexur 
umgeben und mit den benachbarten Darmpartien verbinden. 

Ist die Affektion jüngeren Datums, finden sich abgekapselte Eiter¬ 
herde, bestand der Prozess bereits längere Zeit, so sind die perisigmoi- 
dalen Bildungen bereits mannigfach verändert anzutreffen. 

Diffuse Peritonitis findet sich äusserst selten. In einigen Fällen 
ist es zum Durchbruch des in der Hegel abgekapselten Prozesses ge¬ 
kommen, gewöhnlich in eines der Nachbarorgane, wie Blase und Darm. 
Meist findet man totale oder partielle Resorption des Eiters, reichliche 
Adhäsionen, die das Sigmoideum mit den anliegenden Darmschlingen 
verlöten, völlige oder fast völlige Konsumption des Mesosigmoideums, 
bei höher hinaufreichendem Prozesse noch Veränderungen am Meso¬ 
colon, als sekundäre Erscheinung eine Stenosierung der afficiert ge¬ 
wesenen Darmpartien durch die neugebildeten Stränge. 

Gemeinsam allen beschriebenen Formen, wie nochmals betont sei, 


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Robert Köhler. 


sind die Infiltration der Wand und die begleitende Muskelhypertrophie, 
hierdurch gegeben eine Verdickung der Flexura sigmoidea, die jedoch 
zum Teile auch durch einen Spasmus bedingt wird. 

Einen selten vermissten charakteristischen Befund bei der Sektion 
eines jeden derartigen Falles bilden zahlreiche Divertikel. Da sich 
dieselben fast immer nur auf das Sigmoideum beschränkt vorfinden, 
wurde ihnen, wie oben belegt, auch in ätiologischer Beziehung grosse 
Bedeutung beigemessen und es erscheint daher angezeigt, auf dieselben 
näher einzugehen. Ausführliche und grundlegende diesbezügliche Ar¬ 
beiten verdanken wir Hansemann und seinem Schüler Sudsuki, 
Graser usw. Auch Simons befasst sich in eingehender Weise mit 
denselben. Rosenheim lehnt sich in seinen Angaben an die An¬ 
sichten der Erstgenannten. Arbeiten älteren Datums sind die von 
Baillie, Rokitansky, Birch-Hirschfeld, Förster und 
Hiebs. 

Bei den Divertikeln muss strenge geschieden werden zwischen 
echten und falschen. Während die ersteren in ihrer ganzen Aus¬ 
dehnung eine muskuläre Hülle besitzen, also alle Bestandteile der Wand 
enthalten, stellen letztere hemiöse Ausstülpungen der Mucosa durch 
Muskellücken der Darmwand vor. 

Der Weg, den die Divertikel zu ihrem Austritte durch die Darm¬ 
wand nehmen, ist durch die erweiterten Gefässlücken derselben gegeben. 
Wie es zur Ausstülpung kommt, ob der Locus minoris resistentiae durch 
Stauung in den Gefässen oder durch intravisceralen Druck erzeugt wird, 
darüber sind die Aeusserungen der verschiedenen Autoren nicht über¬ 
einstimmend. Wir lassen in kurzen Auszügen das Wissenswerte darüber 
ol gen. 

Graser, der die Stauung in den Gefässen zugrunde legt, führt 
folgendes aus. 

„Der Weg, den die Divertikel nehmen, stimmt fast konstant mit 
dem Durchtritt der durch die Muscularis durchsetzenden Gefässe über¬ 
ein. Dies wurde auch schon von anderen festgestellt, jedoch mit ver¬ 
schiedener Deutung. Die meisten Autoren glauben, dass dieselben 
durch Drucksteigerung, Kotstauung und Stuhlverstopfung zustande 
kommen.“ 

Bei der Durchmusterung vieler Präparate fand er, dass die Gefässe 
nicht weit vom Mesenterialansatz die Muskulatur in Abständen von 
*/,—1 cm durchbrechen. Es fanden sich viele grosse Lücken, einge¬ 
nommen von strotzend gefüllten Gefässen, welche die Bündel der 
Ringmuskulatur auseinanderdrängen, verlieren sich aber dann auf den 
Schnitten, um erst an einer weit entfernten Stelle einen Ausweg durch 
die Längsmuskulatur zu finden, meist erst am Rand einer Taenie, wo 
die Längsmuskulatur plötzlich sehr stark verdünnt wird. Die Gefässe 
lassen sich oft noch im subserösen Gewebe und in einer anliegenden 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


483 


Appendix epiploica in derselben Stärke weiter verfolgen. Dieses Ver¬ 
halten kommt manchmal auch bei normalen Darmstücken vor, ist jedoch 
in den pathologischen Fällen viel ausgeprägter. 

Bei den Graser’sehen Fällen bestand Vitium cordis mit Kompen¬ 
sationsstörungen, dadurch waren die Gefässe viel stärker gefüllt und 
auch vermehrt Durch die vielen Gefässlücken hatte die Darmwand an 
vielen Stellen eine verminderte Widerstandsfähigkeit, besonders da der 
Füllungsgrad und die Ausdehnung der Venen grossen Schwankungen 
unterworfen sind. Bei starker Stauung sind die Venen erweitert und 
strotzend gefüllt In eine solche Stelle kann sehr leicht die Schleim¬ 
haut hineingedrängt werden, es genügt schon die Gasspannung, wie sie 
in der Flexura sigmoidea oft vorhanden ist 

„Diese grossen Gefässlücken bilden nur eine Frädisposition und 
kommen bei allen Stauungszuständen im Gebiete der Vena mesenterica 
inferior vor. Für die Entstehung der Hernien bedarf es noch einer 
Gelegenheitsursache, einer oft auftretenden Drucksteigerung (Kotstauung, 
Gasauftreibung). Dafür spricht der Umstand, dass die Divertikel so 
oft in der Flexura sigmoidea gefunden werden und bei älteren Leuten, 
die oft an Obstipation leiden.“ 

Im Gefolge dieser Erscheinungen kann es auch zu Geschwürs¬ 
bildung kommen, zu einer sekundären Entzündung der Umgebung, die 
chronisch entzündliche Infiltration der Flexur bildet einen palpablen 
Tumor, kurz das Bild der Sigmoiditis resp. Perisigmoiditis. 

Anders ist die Auffassung Sudsuki’s. 

„Die Divertikel kommen gewöhnlich an sehr fettreichen Därmen 
vor, sitzen meist nur am Sromanum oder Colon descendens, schon 
seltener am Bectum und sind meist falsche, selten echte. Die letzteren 
sitzen immer an den Stellen, wo die Haustra zustande kommen, und 
haben einen weiten Eingang, die ersteren sind gewöhnlich in den 
Appendices epiploicae gelegen und stehen durch einen Gang mit dem 
Lumen in Verbindung. Sie kommen durch eine Ausstülpung in den 
Gefässlücken zustande. In denselben sind nämlich lockeres Bindegewebe 
und Fettgewebe in grosser Menge vorhanden. An diesen Stellen ist 
die Widerstandsfähigkeit viel geringer. Es kommt nicht auf die Grösse 
der Gefässe an, sondern auf die Grösse und Nachgiebigkeit der binde- 
und fettgewebigen Umgebung. Die Bedingungen sind angeboren oder 
erworben, z. B. durch starke Fettwucherung und nachfolgende Ab¬ 
magerung analog der Entstehung anderer Hernien, oder durch starke 
Dehnung des Darmes. Stauung kommt nicht in Betracht, 
denn man trifft sie oft auch an Därmen ohne Stauung. Dazu kommt 
noch die Gasauftreibung und Kotstauung, ausserdem die Wirkung der 
Muskulatur, die sich in der Pachtung des geringsten Widerstandes 
geltend macht. Es sind also drei ätiologische Momente vorhanden: 
1 . Geringe Widerstandsfähigkeit des lockeren Bindegewebes und Vor- 


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484 


Bobert Köhler. 


handensein von Fettgewebe in den Gefässlücken. 2. Druck von Kot 
und Gas. 3. Muskelwirkung.“ 

Einen last analogen Standpunkt nimmt Hansemann ein. 

Im Gegensatz zu der ätiologischen Auffassung der übrigen Autoren 
in bezug auf die Divertikel und damit in zweiter Linie auch der 
Sigmoiditis und der Sonderstellung derselben findet sich Simons, wie 
aus den kurz wiedergegebenen Ausführungen desselben hervorgeht. 

Simons.hält die Divertikel für Darmventile, für welche die An¬ 
lage meist gegeben ist und für deren Entwicklung nicht immer eine 
Kotstauung nötig ist. Im Alter, wenn die Kontraktionsfähigkeit des 
Darmes nachlässt, genügen schon die gewöhnlichen Kot- und Gasmengen. 
Die Kotmenge im Sigma wird meist überschätzt. Nach den Unter¬ 
suchungen von Boith ist die absolute und relative Kotfüllung im 
Sigma kaum grösser als im Colon descendens und erheblich geringer als 
in den übrigen Dickdarmabschnitten. Nur die absolute Gasfüllung ist 
gross, steht aber weit hinter der in den proximalen Darmabschnitten 
zurück. 

Simons glaubt nicht, dass der Kotfüllung die pathogene Be¬ 
deutung zukommt, die ihr von vielen Seiten zugeschrieben wird. 

Die Tatsache, dass harter und weicher Kot sich in den Divertikeln 
findet, erlaubt noch lange keine Paralelle zu den Verhältnissen, die im 
Appendix zu krankhaften Prozessen führen können, da die Divertikel 
eine geringere Tiefe haben als dieser und durch eine weite Oeffnung 
mit dem Darme kommunizieren. 

Auch an die Kottraumen glaubt Simons nicht, z. B. an die Drüsen¬ 
atrophie, die Graser als Druckatrophie deutet, da die Ausstülpung des 
Darmes schon denselben unter andere Ernährungsverhältnisse bringt und 
zu anderer Funktion zwingt und allein bereits zur Drüsenatrophie führt 

Wenn den Stercoraltraumen auch eine grössere Bedeutung zukäme, 
so wird dadurch eine Disposition der Sigmaschlinge zu selbständigen 
und entzündlichen Erkrankungen noch nicht wahrscheinlicher gemacht, 
denn das Sigmoideum und schon das Colon descendens sind auffallend 
arm an Lymphgefässen und an der weiteren Eindickung des Kotes 
unbeteiligt. 

Nach Bieder wird die Kotsäule nicht kontinuierlich bewegt, 
sondern es finden sich regelmässig leere und gefüllte Abschnitte im 
Dickdarm. Deshalb dürften auch die Divertikel keinen anderen Schäd¬ 
lichkeiten ausgesetzt sein als z. B. die Haustra. 

Die zirkumskripte Peritonitis am Sigma und an seinem Mesenterium 
ist nicht in allen Fällen von den Divertikeln fortgeleitet; ob sie immer 
eine Entzündung ist, steht noch nicht fest Oft ist sie nur eine Ver¬ 
dickung infolge der erhöhten Leistung und nicht entzündlich. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. 


485 


Symptomatik. 

Es fallt einigermassen schwer, eine wohlabgerundete Schilderung 
des Symptomenkomplexes zu geben, da die Krankheit unter ver¬ 
schiedenen Bildern einsetzen kann. 

Zunächst muss man, als nicht charakteristisch für das zu be¬ 
schreibende Krankheitsbild, von den Symptomen mehr allgemeiner 
Natur absehen, wie sie jede Affektion des Magen-Darmtraktes anfäng¬ 
lich begleiten. 

Grössere Schwierigkeiten bietet bereits die Abgrenzung gegen 
sekundäre Erkrankungen der Flexura sigmoidea, wie sie bei universeller 
Entzündung des Dickdarmes auf katarrhalischer oder dysenterischer 
Basis, bei lokalen Peritonitiden usw. Vorkommen. 

Das Normalbild liesse sich etwa folgendermassen darstellen: 

Subjektive Symptome. 

Meist bei Leuten, die bereits längere Zeit unter Stuhlbeschwerden 
zu leiden hatten, tritt entweder bei vollem Wohlbefinden, seltener im 
Anschlüsse an andere Prozesse (wie Angina, Pneumonie, Wochenbett 
[Edlefsen, Lehmann, Bittorf]) entweder acut, weniger häufig 
subacut die Krankheit auf. 

Unter wechselndem Fieber, das bald rasch ansteigt, bald staffel- 
förmig seine Akme erreicht, manchmal unter Schüttelfrösten treten 
Schmerzen im Abdomen auf, anfänglich diffus, im weiteren Verlaufe 
erst auf die Fossa iliaca sinistra beschränkt. 

Die Schmerzen sind von wechselnder Intensität, in einzelnen Fällen 
mässig, in anderen wieder heftiger, dumpf bohrend oder kolikartig, dem 
Verlauf des S romanum entsprechend, zuweilen gegen die linke Leiste 
und das linke Bein ausstrahlend. 

Dazu gesellen sich als Allgemeinsymptome Kopf-, Rücken- und 
Gliederschmerzen, in einigen Fällen Wadenkrämpfe und auch das Ge¬ 
fühl der allgemeinen Mattigkeit und Abgeschlagenheit wird selten 
vermisst 

Neben der Temperatursteigerung deutet auf die entzündliche Natur 
des Prozesses noch der beschleunigte Puls hin. Bradykardie im weiteren 
Verlaufe wurde von Bittorf beobachtet 

Die Erscheinungen von seiten des Magen-Darmtraktes sind ver¬ 
schieden. In der Regel bleibt der Stuhl, wie bereits vorher, retardiert 
und eine Entleerung erfolgt nur mit Nachhilfe. In anderen Fällen 
ähnelt der Beginn dem des acuten Darmkatarrhs. Es treten Durch¬ 
fälle unter Kollern im Leibe ein. Ueber Tenesmus wird seltener ge¬ 
klagt Der entleerte Stuhl ist reichlich mit Schleim vermischt, von 
üblem, aashaftem Gerüche. Brechreiz, Erbrechen, Uebelkeit bestehen 


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486 


Bobert KOhler. 


nicht immer, aber häufig. Beginn unter Ileuserscheinnngen wurde von 
Lejars beobachtet. 

Sind die Veränderungen im Darm beim Manifestwerden des Leidens 
bereits weiter gediehen, fehlt auch kaum eine Blutbeimengung zum 
Stuhle. 

Dauert die Erkrankung in der geschilderten Art durch einige Zeit, 
meist eine Woche, an, so nehmen die Erscheinungen, die bei ihrer 
Allgemeinheit und Unbestimmtheit kaum die Vermutung der Lokalisa¬ 
tion des Prozesses in der Flexur gestatteten, gewöhnlich an Intensität 
ab, gewinnen jedoch durch die Beschränkung auf das eigentliche Krank¬ 
heitsgebiet, die Fossa iliaca sinistra, immer mehr an Deutlichkeit In 
diesem Stadium lässt sich in der Regel bereits folgender 

Objektiver Befund 

erheben. 

Das Abdomen ist mehr oder weniger aufgetrieben, in der linken 
Fossa iliaca, entsprechend der auch spontan schmerzhaften Stelle, be¬ 
steht umschriebener Druckschmerz. Der Schmerz geht nach Bit- 
torf anfänglich entgegen der Ansicht Lennander’s nicht vom Peri¬ 
toneum parietale aua Hebt man nämlich die Bauchdecken zu einer 
Falte und drückt diese zwischen den Fingern oder verschiebt sie, so 
dass sie über gesunden Darmteilen liegt, so fehlt jeder Druckschmerz. 

Der Druckschmerz hält strenge die Grenzen der erkrankten Darm¬ 
partie ein. Im weiteren Verlaufe breitet er sich allerdings darüber 
hinweg aus, was für ein Uebergreifen des Prozesses auf die benach¬ 
barten Gebiete, für Perisigmoiditis spricht 

Der Palpationsbefund ist ziemlich einheitlich und bildet 
das eigentliche Charakteristicum der Erkrankung. 

Während man anfänglich in der linken Bauchseite nur eine leichte 
imdeutliche Resistenz palpieren kann, lässt sich im weiteren Verlaufe 
immer, entsprechend der Flexur und dem Endteile des Golon descendens, 
ein dickes, entweder steinharteB, zuweilen mehr elastisch sich anfühlendes 
Rohr tasten. 

Dasselbe wechselt in der Länge, ist meist von ebener Oberfläche, 
nimmt im Verlaufe an Dicke noch zu. Bei tiefem Eindrücken, sofern 
es die bestehende Bauchdeckenspannung gestattet, lassen sich oft ein 
oder mehrere Kotballen tasten, die durch ihre charakteristische teigig 
weiche Konsistenz stets leicht differenzierbar sein dürften (cf. auch 
Differentialdiagnose). 

Das Rovsing’sche Symptom ist meist positiv. Druck auf das 
Coecum oder das Colon ascendens löst einen Schmerz in der Gegend 
der Flexura sigmoidea aus (Bittorf). 

Das Auftreten eines Milztumors finden wir bei Bittorf und 
Windscheid erwähnt 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 487 

In einzelnen lallen finden sich auch Icterus, Urticaria und Herpes 
labialis. 

Der Harn ist meist spärlich, hochgestellt Es findet sich reichlich 
Indikan. Kein Pepton oder Propepton. Diazoreaktion negativ. 

Auffallend ist nach Bittorf der stark positive Ausfall der 
Rosenbach’schen Reaktion. Dieselbe wird von ihrem ersten Beob¬ 
achter ungefähr folgendennassen beschrieben: 

„Dem manchmal schon an und für sich einen rötlichen Schimmer 
zeigenden Harne wird unter beständigem Kochen solange Salpetersäure 
zugesetzt, bis er eine tief burgunderrote, im durchfallenden Lichte blau¬ 
rot erscheinende Färbung annimmt und durch ausfallenden braunroten 
Farbstoff getrübt wird. Der tief dunkelrote, beim Schütteln einen 
blauroten Schaum zeigende Urin wird in charakteristischen Fällen beim 
weiteren Zusatz der Säure oft anscheinend nicht mehr in seiner Fär¬ 
bung verändert, bis plötzlich, manchmal erst nach Hinzufügen von weiteren 
10—16 Tropfen der Säure, unter leichtem Aufbrausen eine Umänderung 
der Rots in Rotgelb, dann Gelb unter besonders starker Gelbfärbung 
des Schaumes eintritt. Durch vorsichtiges Neutralisieren mit Ammoniak 
oder Natron carbonicum kann man, während nach jedem Tropfen des 
Alkali blaurot gefärbte Niederschläge entstehen, um sich wieder zu 
lösen, allmählich eine fleischrote und dann eine konstant bleibende rot¬ 
braune Färbung herbeiführen. Dieser, im Gegensatz zum Indigo, 
kein Spektrum darbietende Farbstoff ist der resistenteste von den 
Urinchromogenen, da er sich in siedender Salpetersäure bildet und in 
ausgesprochenen Fällen der Zersetzung durch die genannte Säure lange 
widersteht.» 

Das Auftreten der Reaktion ist ein Zeichen schwerer Darmaffek¬ 
tionen der verschiedensten Art, deren gemeinsames Charakteristikum 
eine Störung der Resorption im Gebiete des Darmkanales ist 

Die Reaktion zeigt nicht direkt die Organerkrankung an, sondern 
eine besondere Form des Zerfalles von Eiweisssubstanzen. 

Da der der roten Reaktion zugrunde liegende Farbstoff eine Stoff¬ 
wechselstörung anzeigt, die sonst durch Vermehrung indigobildender 
Substanzen gekennzeichnet ist, so ist es erklärlich, dass er neben reich¬ 
licher Indigoausscheidung, aber auch bei geringer Entwicklung von 
blauem Farbstoff sich findet 

Was die Natur des Farbstoffes betrifft, so ist derselbe kein Indikan, 
sondern ein Nitroprodukt des Phenols und Indols. Die blaurote Kom¬ 
ponente ist auf Indol, die braunrote auf das Phenol zu beziehen. 

Die Untersuchung per rectum ergibt meist einen negativen Befund, per 
vaginam lässt sich zuweilen die Kuppe des Exsudates erreichen. Der 

Verlauf der Erkrankung 
ist selten acut, gewöhnlich subacut 

Nach einigen Tagen klingen unter Abfall der Temperatur die 


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488 


Robert Köhler. 


Schmerzen einigermassen ab, die anfänglich eventuell bestehenden 
Diarrhoen machen einer oft ziemlich hochgradigen Obstipation Platz, 
es erfolgt nur mit Nachhilfe Stuhlentleemng; die nervösen Symptome 
und die allgemeine Prostration schwinden oft ganz. 

Es ist während dieser Zeit die Entzündung jedoch in der Regel 
fortgeschritten. 

In diesem Stadium kann sich der weitere Verlauf verschieden ge¬ 
stalten. Das neugebildete Infiltrat kann sich in den günstigsten Fällen, 
was allerdings selten eintritt, wieder zurückbilden und es tritt in wenigen 
Wochen völlige Restitutio ad integrum ein, höchstens dass eine ganz 
geringe Verdickung zurückbleibt. 

In anderen Fällen kommt es zu einer chronischen Entzündung 
der Flexur mit ihren üblen Folgeerscheinungen. 

Das Infiltrat und damit die Verdickung bleiben bestehen; es kommt 
zu einer leichten Verengerung des Lumens. Damit ist im gewissen 
Sinne ein Circulus vitiosus geschaffen, da durch die Passagebeengung 
zu einer Steigerung des Grundübels die Vorbedingung gegeben ist, 
nämlich die Kotstagnation begünstigt wird und damit die Gelegenheit 
zur Wiederholung geboten ist Die Erfahrung bestätigt dies auch, 
da Recidive bei der Sigmoiditis häufig genug Vorkommen. 

Den übelsten Ausgang bildet das Fortschreiten der Entzündung 
auf die Serosa. Zu Anfang bestehen nur eine Reizung und leichte Ent¬ 
zündungserscheinungen des Peritoneums, später jedoch kommt es auch 
zur Eiterbildung. Wenn auch eine diffuse Peritonitis im Gefolge der 
Sigmoiditis ein relativ seltenes Ereignis ist, um so häufiger erfolgt 
umschriebene Abscessbildung. Diese bedeutet immerhin eine stete Ge¬ 
fahr für ihren Träger, da sie noch nach Jahren, Persistieren virulenten 
Materials vorausgesetzt, bei einem eventuellen Durchbruch zu diffuser 
Peritonitis führen kann. 

Glücklicherweise gelangt dieses traurige Accident selten zur Be¬ 
obachtung. In der Regel brechen die Abscesse in ein Hohlorgan der 
Nachbarschaft (Blase, benachbarte Darmschlinge, Lunge [Pal]) oder 
nach aussen durch. 

In anderen Fällen wird das Exsudat aufgesaugt, es bleibt bloss 
eine Verdickung zurück. Ist es durch die lokale Peritonitis zu einer 
Verlötung mit den Nachbarorganen gekommen, so kann die nach der 
Resorption erfolgende Strangbildung gefährliche Konsequenzen mit sich 
bringen. 

Relativ günstig verlaufen die Fälle, in welchen retroperitoneale 
Abscessbildung erfolgt 

Dass der Prozess in der geschilderten Art Wochen und Monate 
zu seiner Entwicklung und zum Verlauf beansprucht und daher zu den 
eminent chronischen Erkrankungen zu zählen ist, braucht demgemäss 
kaum besonders betont zu werden. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditia und Perisigmoiditis. 


489 


Komplikationen nnd Folgezustände 

ergeben sich aus dem Angeführten von seihst Schwere septische 
Allgemeinerscheinungen treten äusserst selten ein, ebensowenig fou- 
droyante lebensgefährliche Blutungen aus den Geschwüren. Häufiger 
sind bereits, wie erwähnt, Perforation der Geschwüre mit lokaler, selten 
diffuser Entzündung des Peritoneums und Exsudatbildung mit Vorliebe 
in der linken Fossa iliaca. Oefters treten üble Komplikationen in den 
Fällen ein, in welchen sich zahlreiche Divertikel finden (Rotter). 

„Diese Divertikel“, schreibt Rotter, „können zu verhängnis¬ 
vollen Folgen führen. Es ist auffallend, dass sich dieselben bei der 
Häufigkeit der Divertikelbildung eigentlich so selten einstellen. 

Die Komplikationen entstehen in der Weise, dass vom Darm her 
Kotpartikel in die Divertikel gelangen, die, weil sie schlecht in den 
Darm zurückbefördert werden können, zu Ulcerationen, Perforation, zu 
periintestinalen Entzündungen und Eiterungen führen können, welche 
sich vorwiegend innerhalb des Mesenteriums abspielen. Viele Divertikel 
kommunizieren mit der Abscesshöhle. Man muss annehmen, dass von 
dem Divertikel aus sich zunächst eine Eiterhöhle gebildet hat, dass 
sekundär die Abscesse der anderen Divertikel in die grösste Höhle 
perforieren und so mit ihr in Verbindung treten. Der Eiter kann nur 
ungenügend in den Darm entleert werden. So bilden sich Unter¬ 
minierungen und ein Maschenwerk von Fistelgängen, welche sowohl 
im subserösen Gewebe als auch submucös verlaufen können. 

Um diese Fisteln und Höhlen bildet sich im Verlaufe der Zeit 
ein schwartiges entzündliches Gewebe von grosser Dicke, bis zu 2 Quer¬ 
fingern, welches den Darm teilweise oder ganz umfassen kann. Diese 
undehnbaren Schwarten sind schon allein imstande, die Kotpassage im 
Darm zu erschweren. Sie schrumpfen aber auch noch stärker, wodurch 
die Verengerung noch verstärkt wird.“ 

Die Folgezustände der Sigmoiditis sind alle zum grössten Teil auf 
den Resten des perisigmoidalen Prozesses, der Exsudatbildung begründet. 
Die Folgen der Residuen des Infiltrates dokumentieren sich als eine 
mehr oder weniger hochgradige Stenose der Sigmaschlinge, die in ihren 
Extremen zum Obturationsileus führen kann. Abgesehen von diesem 
Moment wird der Patient auch immer wieder an sein altes Leiden er¬ 
innert, da er infolge des chronischen Entzündungsprozesses niemals 
völlig schmerzfrei ist 

Die die Flexur mit den Nachbarorganen, besonders dem Netz ver¬ 
bindenden fibrösen Stränge können durch Inkarceration des Darmes 
in denselben einen Volvulus nach sich ziehen. 

Recidive sind ziemlich häufig, was weiter nicht verwunderlich ist, 
da wir selten eine vollständige Restitutio ad integrum sehen, vielmehr 
in der Regel der Prozess nur in ein Latenzstadium gelangt, das beim 
Eintritt neuer Schädigung wieder zum Aufflammen des Leidens führt 


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490 


Bobert Köhler. 


Diagnose. 

In ihren Anfangsstadien bietet die Erkrankung keine charakte¬ 
ristischen Anhaltspunkte. 

Solange die Aligemeinerscheinungep prävalieren, kann kaum eine 
sichere Diagnose gestellt werden. 

Erst nach Abklingen derselben, wenn vom Patienten der Schmerz 
in die linke Fossa iliaca lokalisiert wird, ist eine Möglichkeit zur 
sicheren Erkenntnis gegeben. 

Gewöhnlich ist dies der Fall, wenn das Infiltrat bereits fortge¬ 
schritten ist und in der Fossa iliaca nicht mehr bloss eine mehr weniger 
unbestimmte Druckempfindlichkeit, sondern bereits die charakteristische 
Tumorbildung vorhanden ist 

In diesem Stadium ist eine Verwechslung mit Geschwülsten anderer 
Art kaum möglich und der Palpationsbefund bietet die wichtigsten 
Anhaltspunkte. 

In den ersten Stadien lässt sich in der linken Darmbeingrube, 
entsprechend der Flexura sigmoidea, eine verdickte Zone nachweisen. 
Eine eigentliche Tumorbildung fehlt noch. Druckschmerz ist vor¬ 
handen. 

Im weiteren Verlaufe der Erkrankung wird der Palpationsbefund 
an dieser Stelle imm er deutlicher und es findet sich in den typischen 
Fällen im Gebiete des S romanum, manchmal noch bis zum Colon 
descendens hinaufreichend, ein walzenförmiger Tumor. 

Die Konsistenz desselben ist nicht immer gleich, bald härter, bald 
elastischer, in allen Fällen jedoch ist er druckempfindlich. 

Auch der Druckschmerz ist variabel Heftiger in den acuten 
Fällen, Defense musculaire auslösend, nimmt er in den späteren Stadien 
immer mehr an Intensität ab, so dass man in den chronischen Fällen 
kaum mehr von einem eigentlichen Druckschmerz, sondern meist nur 
von einer gewissen Druckempfindlichkeit sprechen kann. 

Die Oberfläche des streng auf die Grenzen des Darmes be¬ 
schränkten Tumore ist meist glatt 

Hat der Prozess auf die umgebende Serosa Ubergegriffen, so 
variiert das Bild in einigen Punkten. Die strenge Begrenzung und 
Walzenform sind nicht mehr eingehalten. 

Es findet sich ein nach aussen oder innen verbreiterter, mehr 
weniger unscharf, unregelmässig begrenzter Tumor, der in seinen ein¬ 
zelnen Anteilen auch Konsistenzunterechiede aufweist, da die aus Ex¬ 
sudat bestehenden Partien von mehr teigig weicher Beschaffenheit sind. 

Spricht die Druckempfindlichkeit der Goschwulst an und für sich 
bereits für ein Uebergreifen des Prozesses auf die Serosa, so ist die 
Ausbreitung des Druckschmerzes neben der Verbreiterung des tast- 


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Zur Frage der Isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. 


491 


baren Tumors ein ganz sicheres Anzeichen dafür, dass auch angrenzende 
Partien des Peritoneums, sowohl parietale als auch viscerale, mitaffiziert 
sind. 

Gestützt wird die Feststellung dieses Momentes durch die ver¬ 
minderte Mobilität des Tumors. 

In einfachen unkomplizierten Fällen ist derselbe frei beweglich, 
öfters, da Sigmoiditis häufig kombiniert mit Mesenterialanomalien vor¬ 
kommt, mehr als der Norm entspricht 

Hat sich ein Exsudat eingestellt, das die Flexur mit der Nachbar¬ 
schaft verbindet, oder ist das Mesenterium an dem Prozesse mit be¬ 
teiligt, so ist die Beweglichkeit eingeschränkt oder ganz aufgehoben, 
der Tumor erscheint wie eingemauert 

Entsprechend den durch Adhäsionen aufgezwungenen Lageverände¬ 
rungen und der geringeren oder stärkeren Ausbreitung des Prozesses 
auf die Umgebung unterscheidet Obrastzow folgende Typen des 
Palpationsbefundes: 

1. Es bildet sich ein quer über die Symphyse verlaufender, circa 
3 Finger breiter Zylinder. 

2. Nach aussen von der Flexura sigmoidea bildet sich ein drei¬ 
eckiges schmerzhaftes Exsudat (Perisigmoiditis externa). 

3. Das Exsudat liegt zwischen den Schenkeln des S romanum und 
Musculu8 rectus (bimförmiger Tumor über der Symphyse). 

4. Das Exsudat entsteht längs des inneren Blattes des Mesenteriums 
des S romanum und Colon descendens (Perisigmoiditis interna). 

Wenig unterstützend, wie bereits angeführt, für die Diagnose ist 
der Rektal- und Vaginalbefund. Ersterer gibt beim Beschränktsein 
des Prozesses auf die Darmschichten allein so ziemlich gar keinen Auf¬ 
schluss, da der palpierende Finger die Darmpartien, in welchen die 
Affektion ihren Sitz hat, niemals erreichen kann. 

Hat die Exsudatbildung grössere Ausdehnung nach unten zu, gegen 
das kleine Becken gewonnen, so kann man eventuell per rectum, besser 
von der Vagina aus den unteren Pol zuweilen tasten und kombiniert 
mit dem äusseren Befunde eine genauere Umgrenzung des Tumors 
zustandebringen. 

Um so vollwertiger ist die Rektoskopie zu diagnostischen 
Zwecken, weshalb wir die Technik derselben und die dabei erhebbaren 
Befunde kurz skizzieren wollen. 

Wichtige diesbezügliche Angaben verdanken wir Rosenheim und 
Strauss, an deren Vorschriften wir uns im folgenden halten: 

Der Patient erhält am Abend vor der Untersuchung und am Unter¬ 
suchungstage selbst, ca. 3 Stunden vor der Rektoskopie, ein aus 1 Liter 
physiologischer Kochsalzlösung bestehendes Klysma und wird ange¬ 
wiesen, dieses nach entsprechender Zeit vollkommen von sich zu geben. 

Bei normaler Defäkation kann diese vorbereitende Spülung auch 

Centralblatt t. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 32 


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Robert Köhler. 


ausfaQen und die Rektoskopie ohne weitere Präparation 1—2 Stunden 
nach der letzten Entleerung yorgenommen werden. 

Bei Diarrhoen werden zweckmässig 6—8 Tropfen Tinctura opii 
verordnet, bei bestehender Verstopfung, also in der Mehrzahl der Fälle, 
ein Abführmittel und Darmspülung am Vorabend, der bei' genügender 
Entleerung dann eine entsprechende Dosis Öpium zu folgen hat Zurück- 
bleibende feste Kotpartikel stören die Prozedur kaum, während flüssiger 
Inhalt sie unmöglich machen kann. 

Am vorteilhaftesten ist es, die Rektoskopie in Knie-Brustlage bei 
leerer Blase vorzunehmen. 

Bei Patienten mit straffem Sphinkter und empfindlichem Rectum 
wird eine Cocain- oder besser eine Eucainlösung (2 cm* einer 3°/ 0 igen 
Lösung) mittels Wattebausches oder Spritze appliziert 

Hierauf führt man das eingefettete Instrument unter leichtem 
Druck ca. 4 cm tief ein, entfernt den Obturator und bläst vorsichtig 
Luft ein. Entfalten sich hierbei die Rectalwände, schiebt man mit 
gesenktem Griffe das Instrument bis ca. 11 cm vor und hat damit 
nach Schreiber bereits den Anfangsteil der Flexur erreicht Jetzt 
muss der Handgriff zur Einstellung des Introitus flexurae etwas über 
die Horizontale gehoben werden. 

Unter weiterem Einblasen von Luft gelingt es fast immer leicht, 
den Eingang in die Sigmaschlinge zu passieren und auf diese Weise 
unter Leitung des Auges bis 26 oder 30 cm vorzudringen. 

Die sich dem Beobachter darbietenden Bilder zeigen wenig Varia¬ 
tionen. 

Gewöhnlich findet man reichliche Schleimsekretion, die für die 
Flexura sigmoidea für jeden Fall pathologisch ist, da sie sich immer 
mit dem Befunde von Hyperämie und Schwellung deckt 

Unter den bedeckenden Schleimmassen findet sich eine Mucosa, 
welche die verschiedenartigsten Abstufungen von blassgelb bis tief rotbraun 
zeigen kann, neben einfach hyperämischen Stellen. Die Schleimhaut 
blutet hei Berührung leicht, dementsprechend finden sich auch zahl¬ 
reiche Zeichen älterer oder frischerer Blutung in Form von Blut¬ 
punkten oder Pigmentflecken. 

Charakteristisch für Sigmoiditis sind punktförmige bis linsengrosse 
Granula (Schleimbildung), die das Licht mehr oder weniger stark 
brechen, und eine häufig bestehende auffallende Succulenz des Ge¬ 
webes, durch welche ein auffallendes sammetartiges Aussehen der 
Schleimhaut und eine eigentümliche Abrundung der Kanten zustande 
kommen. 

Wiohtig ist es, auf das Verhalten der Darmwand bei der Luft¬ 
einblasung zu achten, da dieselbe, falls sie infiltriert ist, dem Luft¬ 
strome nicht nachgibt. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


493 


Differential diagnose. 

In diesem Punkte sind 1. andersartige Erkrankungen, von der 
Flexura sigmoidea selbst ausgehend, und 2. Erkrankungen der Um¬ 
gebung, mit oder ohne Uebergreifen auf die Flexur, die zu Verwechs¬ 
lungen Anlass geben können, in den Kreis der Erwägung zu ziehen. 
Ad 1: 

a) Kottumoren. 

b) Darmsteine. 

c) Colonspaamus. 

d) Tumoren der Flexur, besonders Carcinom. 

e) Volvulus der Flexur. 

f) Invagination. 

Ad a) Kottumoren sind in der Kegel nicht so gleichmässig 
glatt und unbeweglich wie der bei Sigmoiditis tastbare Tumor. 

Ausserdem bestehen auch gewisse Unterschiede in der Konsistenz. 
Für gewöhnlich weisen dieselben eine charakteristische, teigig weiche 
Beschaffenheit auf und lassen auch das Gersuny’sche Klebesymptom 
selten vermissen. Endlich sind Kottumoren gewöhnlich nicht auf die 
Flexur beschränkt, sondern es ist fast immer auch das Rectum mit 
harten Kotmassen erfüllt, die digital leicht getastet und erkannt werden 
können und den Schluss auf höhersitzende Kottumoren zulassen. 

Ad b) Für Darmsteine oder in den Darm gelangte Gallensteine 
Fremdkörper oder Haarkonvolute ist fast immer bereits die Anamnese 
ausschlaggebend. Die Patienten geben spontan oder auf Fragen an, 
dass durch längere Zeit kalk- oder magnesiahaltige Nahrungsmittel 
oder Medikamente genommen wurden, dass Gallensteinkoliken bestanden 
hätten, Fremdkörper, Haare verschluckt wurden oder dergl. 

Ad c) In diesem Punkte fällt die Entscheidung bereits schwerer. 
Gemeinsam ist bei den Affekttonen der derbe druckempfindliche Tumor, 
jedoch finden sich auffallende Differenzen in der Ausdehnung desselben. 

Beim spastischen Zustande findet sich ein bleistiftdicker Strang, 
bei der Sigmoiditis die in allen Fällen verdickte Flexur. 

Ausserdem sprechen etwaige Begleiterscheinungen, wie Fieber usw., 
für die letztere. 

Auch ex juvantibus lässt sich oft die Entscheidung treffen, da sich 
der Krampf auf Atropin, Extr. belladonnae und gleichartig wirkende 
Medikamente zu lösen pflegt und dann ein normaler Tastbefund zu er¬ 
heben ist, ja oft schon heisse Breiumschläge oder Kataplasmen mit 
Kamillentee, ein heisses Bad dies bewirken, so dass oft im Bade schon 
der Tumor nicht mehr zu tasten ist. 

Von hervorragender Bedeutung ist die Differentialdiagnose gegen 
Punkt d) Carcinom der Flexur. 

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Bobert Köhler. 


Auch bei der neoplastischen Umwandlung findet sich eine starre 
Infiltration der Darmwand und lässt Bich die Flexur als ein mehr 
weniger fixiertes starres Rohr palpieren. 

Jedoch ist in Betracht zu ziehen, dass bei der nicht carcinoma- 
tösen Infiltration gewöhnlich ein längeres Stück des Darmes derb 
infiltriert ist, das Infiltrat erreicht oft eine Länge bis zu 12—15 cm, 
der carcinomatöse Tumor ist selten so ausgedehnt 

Die Konsistenz der Geschwulst ist bei der Sigmoiditis meist doch 
weicher als beim Carcinom, die Oberfläche bei letzterem fast immer 
höckerig, selten eben, bei ersterer umgekehrt. 

Das Carcinom der Sigmaschlinge zeichnet sich gewöhnlich durch 
grössere Beweglichkeit aus. Ist es fixiert, so geschieht dies auf dem 
Wege ausgedehnter allseitiger Verwachsungen, während die Fixierung 
bei der Sigmoiditis, wenn auch nicht immer (cf. oben), so doch häufig 
durch Infiltration und Schrumpfung des Mesenterialansatzes erfolgt 
und hochgradiger ist, mehr der Vorstellung des „ Eingemauertseins“ 
entsprechend. 

„Wenn sich das starre Rohr, das kaum oder gar nicht beweglich 
ist, von allen Seiten bis auf seinen Mesenterialansatz umgreifen lässt 
nnd ganz isoliert erscheint, handelt es sich sicher um Colitis und nicht 
um Carcinom“ (Schütz). 

Die Passageverhältnisse kommen auch stark in Betracht Bei der 
Starrheit und Unnachgiebigkeit der krebsigen Infiltration etablieren 
sich leichter Stenosenbildungen als bei der entzündlichen Infiltration 
der Sigmoiditis. 

„Wenn ein Tumor des untersten Colonabschnittes mit gleich- 
mässiger Entleerung gut geformter Massen einhergeht, so spricht dies 
in der Regel mehr für einen wenig oder gar nicht stenosierenden ent¬ 
zündlichen Prozess“ (Rosenheim). 

Sichere Entscheidung bringt meist der rektoskopische Befund. Von 
Rosenheim wird diesbezüglich folgendes angegeben: 

Während bei der Sigmoiditis der bereits beschriebene Befund 
angetroffen wird, sind für das Carcinom blumenkohlartige, graugelbe, 
von Hämorrhagien durchsetzte Granulationsmassen pathognomonisch. 
Die"oft angetroffenen knolligen, infiltrierenden, leicht blutenden Tumes- 
cenzen sind nicht eindeutig, da sie nach Simons auch bei chronisch 
dysenterischen Prozessen Vorkommen. 

S2 Sicher gegen Carcinom sprechen die leichte Endoskopierbarkeit 
und die sichere Passierbarkeit der infiltrierten Partie, da eine krebsige 
Infiltration starr und unnachgiebig ist. 

Dass Metastasen in anderen Organen nur für einen neoplastischen 
Prozess sprechen, bedarf keiner besonderen Betonung. 

Kachexie, ob sie nun vorhanden ist oder fehlt, gibt in differential¬ 
diagnostischer Beziehung keinen Anhaltspunkt, da sie einerseits bei 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


495 


lang dauernden entzündlichen Affektionen auch eintritt, andererseits 
wieder auch beim Carcinom bis zu den Endstadien ausbleiben kann. 

Ad d) Volvulus der Flexur wird sich gewöhnlich durch die 
stürmischen Begleiterscheinungen, besonders in den späteren Stadien 
leicht unterscheiden lassen. 

Ad e) Die Invagination endlich sehen wir fast ausschliesslich 
bei ganz jungen Individuen, die nur selten von Sigmoiditis befallen 
werden, und auch die Nebenumstände, wie blutiger Stuhl, die eventuell 
gegebene Möglichkeit, das invaginierte Darmstück per rectum tasten 
zu können, werden einer Entscheidung kaum allzu grosse Schwierig¬ 
keiten bereiten. 

Ad 2. Erkrankung der Nachbarorgane und sonstige 
in dieser Gegend mögliche Tumorbildung. 
a ) Erkrankungen der linksseitigen Adnexe. 
ß) Erkrankungen des linksseitigen Farametriums, bes. puerperal, 
y) Paranephriti8che Abscesse. 

d) Perityphlitis bei verlagertem Coecum. 

e) Senkungsabscesse. 

Ad a) Durch die vaginale Untersuchung und Beachtung der sonst 
noch vorhandenen Erscheinungen wird sich meist leicht eine Ent¬ 
scheidung treffen lassen. 

Für Adnextumor sprechen die Umgrenzung des Tumors, Lage und 
eventueller Zusammenhang mit dem Uterus, Anomalien der Blutaus¬ 
scheidung aus der Gebärmutter, Schmerzen vor, während und nach der 
Menstruation, Kreuzschmerzen, Fluor und die bekannten übrigen Sym¬ 
ptome der Adnextumoren. 

Das gleichzeitige Bestehen eines Adnextumors auch der anderen 
Seite schliesst einen Zweifel fast mit Sicherheit aus. 

Ad ß) Parametritis und Sigmoiditis können nach Edlefsen 
oft beide nebeneinander Vorkommen. Dann wird das Zusammentreffen 
beider dadurch wahrscheinlicher, dass die Geschwulst und Druck¬ 
empfindlichkeit sich gleich vom Anfang an, id est beim ersten Ein¬ 
setzen der Schmerzen und des Fiebers, auffallend weit nach links er¬ 
strecken. Gesichert wird diese Annahme dadurch, dass man in der 
schmerzhaften Geschwulst auf der Darmbeinschaufel deutlich Kot¬ 
tumoren unterscheidet 

Handelt es sich um eine Sigmoiditis allein, so ist zwischen der 
schmerzhaften Geschwulst und dem Uterus ein deutlicher Zwischen¬ 
raum tastbar. 

Sigmoiditis tritt auch schon in den ersten Tagen des Puerperiums 
auf, während ein parametranes Exsudat länger zu seiner Entwicklung 
braucht 

Ad y) Paranephritische Abscesse erstrecken sich selten so 
weit herab und lässt auch die Möglichkeit, dieselben nach oben zu ver- 


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Bobert KShlar. 


folgen, ihre mehr nach rückwärts tendierende Ausdehnung sehen einen 
Zweifel zu. 

Ad d) kommt bei der Seltenheit des Vorkommens kaum in Be¬ 
tracht Gegebenen Falles wird'sich eine Entscheidung kaum treffen 
lassen, da auch in der Symptomatik weitgehendste Aehnlichkeit besteht. 

Ad e) Wenn auch das Vorkommen einer Sigmoiditis bei einem tuber¬ 
kulösen Individuum kaum ausgeschlossen werden kann, so werden in der 
Regel doch der ganze Habitus phthisicus des Kranken, das typische 
Fieber, der positive oder negative Ausfall einer Tuberkulinreaktion, 
eine bestehende Lungenphthise und sonstige tuberkulöse Erscheinungen 
eine Verwechslung leicht vermeiden lassen. 

Was den gonorrhoischen oder luetischen Ursprung einer Sigmoi¬ 
ditis betrifft, so ist ein solcher auch nicht absolut von der Hand zu 
weisen. Denn wie wir eine derartige Affektion des Rectums häufig 
anzutreffen gewohnt sind, kann sich in einzelnen Pallen der Prozess 
auch auf die höher gelegenen Partien der Flexur ausbreiten und dort 
zu pathologischen Veränderungen Anlass geben, die, wenn sie auch 
nicht ein Krankheitsbild hervorrufen, das der isolierten Sigmoiditis im 
landläufigen Sinne entspricht, doch in differentialdiagnostischer Be¬ 
ziehung zuweilen in Betracht zu ziehen ist. 

Sonstige in dieser Region möglicherweise vorkommende Tumoren 
dürften zu Irrtümem kaum Anlass geben. 

Ist der Prozess noch nicht bis zum Tumor vorgeschritten, bestehen 
wie anfänglich in jedem Falle mehr die Erscheinungen einer Darm¬ 
affektion, so ist eine Unterscheidung von andersartigen Dannkrank¬ 
heiten schwer zu treffen. 

Bezüglich der Dysenterie kann man, sofern man von der An¬ 
sicht einiger Autoren von der Identität beider Prozesse absieht, durch 
die bakteriologische Untersuchung eine Entscheidung herbeiführen, 
bezüglich der Enteritis membranacea gibt die Form der Schleim¬ 
abgänge Aufschluss. 

Von einer eigentlichen Disposition für das Leiden kann kaum 
gesprochen werden. Nur in ganz beschränktem Sinne lässt sich eine 
solche bei Leuten annehmen, die an einer Insufficienz der Darmtätig¬ 
keit leiden, sei dieselbe mechanischen oder nervösen Ursprunges. 

Dass anatomische Verhältnisse (Curschmann, Payr) unter¬ 
stützend wirken können, ebenso wie vorhergehende diffuse Erkrankungen 
des Darmes, liegt im Wesen des Prozesses, der sich in einem nicht 
ganz intakten Darmstück leichter etabliert 

Das Alter spielt kaum eine Rolle, ebensowenig das Geschlecht, da 
man ältere und jüngere Personen, Frauen und Männer in gleicher 
Zahl von der Erkrankung betroffen findet 


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497 


Zur Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


Therapie. 

Wie bei den meisten Erkrankungen, so ist auch bei der Sigmoiditis 
die Hauptaufgabe bereits in der Prophylaxe gelegen und ist Wert 
darauf zu legen, gegen alle jene Momente, die ätiologisch in Betracht 
kommen, gleich in ihren Anfängen energisch anzukämpfen, um die 
Erkrankung in ihrer ausgebildeten Form womöglich zu verhüten. 

Allerdings muss zugegeben werden, dass der Prophylaxe im Einzel¬ 
falle einigermassen enge Grenzen gesteckt sind, da die ätiologisch wich¬ 
tigen Faktoren sich oft aus individuellen, anatomischen oder auch 
nervösen Momenten rekrutieren, zu deren Bekämpfung uns kaum eine 
Handhabe gegeben ist 

Gegen ein Grundübel aber, gegen die chronische Obstipation, in 
deren Gefolge wir so häufig die chronischen Entzündungsprozesse der 
Flexura sigmoidea einhergehen sehen, können wir ankämpfen und soll 
aus diesem Grunde, sei es diätetisch medikamentös oder auf dem Wege 
der physikalischen Therapie, ein geregelter Stuhlgang herbeigeführt 
werden und auch, wenn es gilt, die Krankheit selbst zu behandeln, 
fällt der Begelung der gestörten Darmentleerung eine der Hauptauf¬ 
gaben zu. 

Die spezielle Therapie richtet sich selbstverständlich nach dem 
Stadium, in welchem wir den Patienten zur Behandlung bekommen. 

Während wir uns anfänglich mit Massnahmen mehr allgemeiner 
Natur begnügen können, sind es bei bereits bestehender Tumorbildung 
im wesentlichen cl Punkte, welche die Therapie zu erfüllen hat: neben der 
Regelung des Stuhlganges ist der bestehende Entzündungsprozess zu 
beseitigen und das neugebildete Gewebe zur Resorption zu bringen. 


Behandlung des acuten Anfalles. 

Solange der irritative Prozess der Darmschleimhaut besteht, ist 
absolute strenge Bettruhe einzuhalten. Heisse Kataplasmen, Thermo¬ 
phore einerseits, Eisblase oder häufig gewechselte kalte Umschläge 
andererseits, je nachdem dieselben vertragen werden, werden empfohlen. 

Bezüglich der einzuhaltenden Diät zeigen sich bereits mannigfache 
Differenzen in den Angaben der Autoren. 

Die Mehrzahl derselben, besonders die deutschen Autoren, steht 
auf dem Standpunkte, solange Entzündungserscheinungen vorhanden 
sind, sich auf flüssige Kost zu beschränken, während englische Arbeiten, 
so die von Mummery, diese, speziell die Milchdiät, für unzweckmässig 
erklären, da besonders durch die letztere nur das Bakterienwachstum 
gefördert wird. Es empfiehlt sich nach Mummery viel eher eine 


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498 


Bobert Köhler. 


Volldiät und, um Reizung der entzündeten Schleimhaut auszuschalten, 
Zusatz von reichlich Fett und Butter, Sahne usw. Zuweilen' werden 
diese Fette schlecht vertragen, dann muss man versuchen, mineralische 
Fette, wie Petroleum, Vaseline in geeigneter Form an deren Stelle zu 
setzen. 

Wenn wir zu der Frage Stellung nehmen sollen, so scheint uns 
die vorliegende Anschauung in den praktischen Erfahrungen kaum ge¬ 
nügende Stützen zu besitzen. 

Was die Milchdiät im speziellen betrifft, so ist ihre Rolle als 
Bakterienanreicherungsmittel nicht besonders hoch anzuschlagen, da die 
veränderte Form, in der die Milch in den Dickdarm gelangt, kaum mehr 
als ein günstiger Nährboden angesehen werden kann, andererseits wieder 
die günstigen Erfahrungen, die man mit Milchdiät hei anderen ent¬ 
zündlichen Affektionen des Darmes, z. B. beim Typhus, gewonnen hatte, 
sehr zu ihren Gunsten sprechen. Betont muss allerdings werden, dass 
Milch, in sehr grossen Quantitäten (mehrere Liter) genossen, bei 
manchen Individuen Stuhlverhärtung erzeugen kann und sich aus 
diesem Grunde eine reine Milchdiät in diesem Ausmasse nicht empfiehlt 

Zur Regelung des Stuhlganges wird in den meisten Fällen die 
Herbeiführung einer ausgiebigen Entleerung nötig sein, da die Formen, 
die mit Diarrhoen einhergehen und Styptika erfordern, nicht häufig sind. 

Die Mehrzahl der Autoren sucht schon in diesem Stadium, eine 
Stuhlentleerung mittels Klysma oder der später näher zu besprechenden 
Darmspülungen herbeizuführen, während andere, wie Bittorf, absolute 
Gegner dieses Verfahrens sind und für innere Mittel plädieren. 

So verordnet Bittorf Ricinusöl (bei Ausschluss eines Exsudates), 
da dieses ohne stärkere peristaltische Unruhe eine Hyperämie des 
Darmes hervorruft, die auf die Entzündung günstig einwirkt Einläufe 
sind seiner Ansicht nach weniger empfehlenswert, da sie starke Peri¬ 
staltik hervorrufen, die der notwendigen Ruhigstellung bei Entzün¬ 
dungen widerspricht 

Wenn auch die Richtigkeit dieser Anschauung in gewissen Grenzen 
zugegeben werden muss, so erscheint doch die rectale Regelung des 
Stuhlganges, besonders in Form von öfters wiederholten Mikroklysmen 
(8—5 Esslöffel Sesam- oder Mohnöl [Rosenheim]), insofern vorteil¬ 
hafter, als erstens die Reizwirkung bei Applikation kleiner Flüssigkeits¬ 
mengen kaum besonders stark ist, andererseits durch Anwendung ver¬ 
schiedener Zusätze gleichzeitig durch die lokale Applikation ein direkt 
einwirkendes therapeutisches Mittel an die Hand gegeben ist 

Erwähnen wir noch, dass bei starkem Erbrechen die Einschränkung 
der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr empfehlenswert, ja für kurze 
Zeit eventuell gänzlich einzustellen ist, starke Schmerzen (Spasmus) 
durch Opium und Belladonna zu bekämpfen sind, so ist damit die 
Therapie des acuten Anfalles so ziemlich erschöpft 


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Zar Frage der isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. 


499 


Behandlung der chronischen Sigmoiditis. 

Einen breiteren Raum nimmt naturgemäss die Behandlung der 
subacuten und chronischen Formen und deren Folgezustände ein. 

Wir können in dieser Beziehung trennen: 

1. Diätetik. 

2. Interne Therapie. 

a) Stomachale. 

b) Rectale. 

c) Rectale mit Zuhilfenahme der Rektoskopie. 

3. Chirurgische Therapie mit deren verschiedenen Indikationsge¬ 
bieten. 

Ad 1. Die Diät muss dem Dickdarmleiden angepasst sein. Die¬ 
selbe unterscheidet sich nach Rosenheim wesentlich von der Dünn¬ 
darmdiät und er gibt diesbezüglich etwa folgende Vorschriften: 

„Die Dickdarmdiät muss einen Kot liefern, der schlüpfrig, von 
harten reizenden Bestandteilen frei, weich ist, nicht viel von Bakterien 
zersetzbares Material enthält und dementsprechend dann leicht ohne 
stärkere lokale Irritation passiert Schlackenarm, wasser- und fettreich 
muss ein solcher Stuhlgang sein. Wasserreich wird der Kot aber nicht 
durch Trinken grosser Quantitäten Wasser, da dasselbe immer in den 
oberen Dünndarmanteilen resorbiert und durch die Nieren ausgeschieden 
wird, sondern durch stark wasserhaltige Nahrungsmittel, die ihren 
Wassergehalt wegen ihrer schweren Löslichkeit bis zum Eintritt ins 
Colon bewahren. Dies sind Gemüse und Früchte, man muss die¬ 
selben reichlichst und, damit sie nicht durch harte Beschaffenheit 
offensiv auf die Schleimhaut einwirken, nur gut zerkocht, verrührt in 
sehr weichem Zustande geben. Also Vermeidung von harten unlöslichen 
Stücken, Stengeln, Schalen und Kernen. Der Fettgehalt der Fäces 
wird durch möglichst hohe Fettgaben gesteigert, also 1 / 8 kg Butter, 
Sahne, Schmalz, Olivenöl, sofern diese Stoffe von den oberen Ver¬ 
dauungsabschnitten gut vertragen werden. Im Verhältnis zum Fett 
müssen die Haupteiweissträger (Fleisch, Fisch, Ei) quantitativ zurück¬ 
stehen. 

Dadurch wird die Fäulnis verringert, andererseits der Prozent- 
gehalt des Kotes an fett- und wasserreichen Komponenten erhöht und 
derselbe weich gemacht, denn nach Fleischkost ist er besonders hart 
Etwa verabreichtes Fleisch muss leicht assimilierbar sein (keine fett- 
und bindegewebsreichen Sorten, ohne Verwendung von Pfeffer, Senf, 
Petersilie usw.). Dosis ll 8 kg. Daneben einige Eier. Zeitweilig tut 
man gut, Fleisch uud Fisch ganz zu streichen. Milch 250—600 g. 

Die Kohlehydratzufuhr richtet sich nach dem Ernährungszustände. 
Bei Adipösen gibt man nur Fettstoffe und keine Kohlehydrate, bei 


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600 


Robert Köhler. 


Mageren Kohlehydrate neben Fett in grösserer Menge. Das Gebäck 
und die Mehlspeisen sollen in leichter Form gegeben werden, weshalb 
sich auch Schrotbrot z. B. verbietet, selbst bei bestehender Obstipation. 

Yon Obst können die feineren Sorten, wie Pfirsiche, Aprikosen, 
Reineclauden, gestattet werden, Kompotte gibt man zweckmässig in 
Pureeform. 

Von Flüssigkeiten: Milchkaffee, Tee, Weissweine, Limonaden, 
Säuerlinge.“ 

Kurz zusammengefasst ergibt sich, dass als Hauptregel bei der 
Kostverordnung zu gelten hat: Keinerlei Nahrung, welche zu starker 
Gasfüllung oder Ueberladung des Darmes führt, die andererseits durch 
ihre Beschaffenheit geeignet ist, auf die Stuhlbeförderang günstig ein¬ 
zuwirken, wie Milch, Fette, Fruchtsäfte, Kompotts. 

Ungeeignet sind kalte Nahrungsmittel (Eis, Champagner), stark 
saure und gewürzte Speisen, viel Cellulose enthaltende Gerichte, wie 
Kraut, Kohl, Hülsenfrüchte, Salat, Gurken usw. 

Die übrigen diätetischen und physikalischen Massnahmen lassen 
sich in wenigen Worten zusammenfassen. 

Leichte Massagekuren, Behandlung mit dem elektrischen Strome 
vpm Rektum aus, warme Voll- oder Sitzbäder mit oder ohne Zusatz 
von Soole oder Moor, elektrische Bäder. 

Auch leichte Brunnenkuren, wie Marienbad, Karlsbad, Kissingen 
u. a. m., sind gelegentlich von Vorteil. 

Speziell zur Resorption des Infiltrates leisten leichte Massage, 
Brei- und Fangoumschläge, Kataplasmen von Haarlinsen, Jod- oder 
Quecksilkersalben gute Dienste. 

Ad 2. a) Die medikamentöse Therapie hat, sofern sie die 
stomachale Anwendung betrifft, nichts Spezifisches. Auch sie beschäftigt 
sich hauptsächlich mit der Regelung der Darmtätigkeit und bei dem 
Vorherrschen der mit Obstipation einhergehenden Formen fast rein 
mit der Erzielung einer Stuhlentleerung. 

Darmdesinficientia spielen hierbei nur eine geringe Rolle. Spezifisch 
wirkende Medikamente gibt es nicht, ebensowenig ist eine direkte Be¬ 
einflussung des Krankheitsprozesses durch interne Medikation zu erzielen. 

Es werden neben den später zu besprechenden Klysmen und Darm¬ 
spülungen hauptsächlich müde Laxantien verordnet, wie Rheumprä- 
parate, Cascara, salinische Abführmittel, Ricinusöl und Bitterwässer. 
Ein e drastische Wirkung soll in. keinem Falle herbeigeführt werden 
und es empfiehlt sich, zu diesem Zwecke alle die genannten Mittel in 
wiederholten kleinen Dosen anzuwenden. 

Dieser Forderung entspricht am ehesten die von Piehn ursprüng¬ 
lich für die echte Dysenterie vorgeschlagene, später von Rosenheim 
auch für die Colitis und Sigmoiditis empfohlene Art der Calomel- 
medikation. 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditü and Perisigmoiditis. 


601 


Es werden an drei aufeinanderfolgenden Tagen 0,01—0*08 Oalomei 
10—12 mal täglich verordnet 

Die hierauf sich gewöhnlich einstellenden flüssigen Darmenileer ungen 
werden durch kleine Gaben von Bismutum subnitricum oder sali* 
cyticnm 12 mal täglich solange bekämpft, bis. sich wieder geformter 
Stahl einstellt 

Ist dieser Art eine Regelung dee Stuhlganges erfolgt, so ist 
fernerhin von Abführmitteln abzusehen und durch diätetische Mass¬ 
nahmen die weitere Darmtätigkeit zu regulieren. 

Bei den seltenen, mit Diarrhoen beginnenden Formen der Sigmoi- 
dkis ist selbstverständlich in erster Linie durch Wismutverordnung 
bis zu 16 g pro die, Tannalbin, Tinctura Goto oder Colombo gegen 
diese vorzugehen. Zu Opium wird man nur in den dringendsten Fällen 
Beine Zuflucht nehmen. 

Ad b) Weit wichtiger und aussichtsreicher als die stomachale 
Applikation ist die Anwendung geeigneter Mittel vom Rectum aus, da 
auf diesem Wege nicht nur die Darmtätigkeit beeinflusst werden kann, 
sondern auch die Möglichkeit einer direkten Einwirkung auf die er¬ 
krankten Darmpartien gegeben ist Diesbezügliche Angaben finden 
sich in der Literatur in äusserst grosser Zahl, weshalb wir uns auf 
die Wiedergabe der wichtigsten beschränken wollen. 

Anfänglich empfehlen sich zur Ruhigstellung und zur Bekämpfung 
des Tenesmus Suppositorien von Extractum Belladonnae 0,02 oder Eu- 
mydrin 0,005—0,01 pro dosi, Extractum opii 0,06—0,1. 

Zur Erzielung von Stuhl kleine Wassereinläufe, niemals hohe 
Irrigationen. 

Aeusseret vorteilhaft sind warme Oelklysmen (ca 40° C), nach 
Rosenheim am besten in folgender Form: 

Jeden Abend werden 3—5 Esslöffel Sesam- oder Mohnöl einge¬ 
spritzt Bei Insufficienz dieser Massnahme allein jeden 2. oder 3. Tag 
ausserdem noch vormittags Einführung von */* Liter Wasser oder 
Kamillentee (37—40° C). Reicht dies auch nicht aus, so ist man in 
ganz hartnäckigen Fällen gezwungen, eine Waschung des Darmes mit 
i>—10 Litern Kochsalzlösung unter massigem Drucke vorzunehmen. 

Nicht selten tut man gut, an -mehreren Tagen hintereinander 
200—300 g Oel zu applizieren und hernach durch durch mindestens 
eine Stunde Rückenlage einnehmen zu lassen. 

Ist es mittels einer der angeführten Prozeduren gelungen, eine 
geregelte Darmtätigkeit ausznlösen, so ist der Zeitpunkt zur Vornahme 
der direkt therapeutisch wirkenden Darmspülungen gegeben. Im wesent¬ 
lichen sind es adstringierende oder desinfizierende Flüssigkeiten, die 
zur Lokalbehandlung angewendet werden. 

Diese Dannwaschungen müssen in bestimmter Weise vorgenommen 
werden, um den Sitz des Leidens zu erreichen, am besten in halb- 


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502 


Robert Köhler. 


liegender Stellung; nach der Spülung empfiehlt es sich, den Patienten 
für einige Zeit in Knie-Brustlage zu bringen und ihn dazu zu verhalten, 
die eingeführte Flüssigkeit möglichst lange nicht zu entleeren. 

Der Spülung vorausgeschickt wird ein Reinigungsklysma, um eine 
Verschleppung von Entzündungsprodukten in die höher gelegenen 
Partien zu vermeiden. Bei starker Schleimabsonderung setzt man der 
Spülflüssigkeit V*—1 °/o Sodalösung zu. 

Begonnen wird mit möglichst wenig reizenden Flüssigkeiten, wie 
Lösungen von Natrium bicarbonicum, Wasserstoffsuperoxyd, Thymol, 
Glycerin, dann langsamer Uebergang zu Borwasser (Acidum tannicum: 
6,0—10,0:1000,0), Kalium hypermanganicum 1:2000,0 oder Ammonium 
sulfo-ichthyolicum, zum Schlüsse endlich die stärksten Mittel, Argentum 
nitricum 0,1—0,6:1000,0, Argyrol eventuell Protargol. Auch Spülungen 
mit Zincum sulfuricum oder Zincum sulfo-carbolicum werden beim Ver¬ 
sagen der Silberbehandlung empfohlen (Rosenberg). 

Erwähnung verdienen auch die Heidelbeerklysmen und Spülungen 
mit Chloralhydrat (Strauss, Ewald) und Heideibeerzäpfchen nach 
folgender Verordnung: 

Ein Esslöffel Heidelbeerextrakt wird einem V* Liter heissen Wassers 
zugesetzt und zur Neutralisierung werden 2 Messerspitzen Soda beigegeben. 

Das Klysma soll möglichst lange gehalten werden. 

Die Formel für die Suppositorien lautet: 

Rp. Extract. Vacc. myrtilli 30,0 


Kalii carbon. 

3,0 

Aquae 

7,0 

Ol. Cacao 

60,0 

Mf. suppositor. No. XXX 

Ds. 2 Zäpfchen täglich. 


Gut ist auch folgende Lösung: 


Rp. Chlorali hydrati 

3,0—5,0 

Acid. tannic. 

2,5 

Aqu. calcis ad 

300,0 


Ds. 2—3 Esslöffel zu einem Klysma von Vs bis 1 / 4 Liter warmen 
Wassers oder dünner Stärkelösung zusetzen. 

Nach jeder Entleerung werden 150—200 cm 8 eingespritzt und 
solange als möglich zurückgehalten. 

Eine halbwegs sichere Deponierung von Medikamenten in den 
unteren Darmpartien scheint die von Rosenheim angegebene Applika¬ 
tionsweise zu gewährleisten. 

Zu 200 g körperwarmen Wassers werden 1—l 1 /, Teelöffel des 
pulverförmigen Medikamentes zugesetzt Bei Rückenlage des Patienten 
wird der Schlauch möglichst hoch in den Darm eingeführt und nachher 
der Trichter gesenkt. Nach den Angaben von Rosenheim bleibt 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditü and Perisigmoiditis. 503 

bei diesem Verfahren nach dem Ablaufen der Flüssigkeit ein grosser 
Teil des Medikamentes an der Darmwand haften. 

Noch besser ist die lokale Applikation durch Enterostomie. Wir 
kommen auf dieselbe noch zurück. 

Ad c) Die günstigsten Chancen bietet die Behandlung der Flexur 
mit Zuhilfenahme des Bektoskopes, da sich auf diesem Wege eine 
direkte Bepinselung oder Pulverbehandlung unter Leitung des Auges 
vornehmen lässt. 

Bepinselt wird hauptsächlich mit 1—5%igen Lapislösungen. 

Zweig empfiehlt die Insufflation von 
Bp. Dermatol 

Acid. tannic. ää 10,0 
Natr. chlorat. 5,0 

Jeden 2. Tag zu wiederholen. 

Der Kochsalzzusatz hat nach Grützner den Zweck, antiperistal- 
tische Bewegungen des Darmes auszulösen und so das Medikament 
weiter in den Darm hinaufzubefördem. 

Genaue Angaben über die Pulverbehandlung verdanken wir BOsen¬ 
berg: 

„Zum Zwecke der Trockenbehandlung muss man mit dem Bekto- 
skop bis zur oberen Grenze des Erkrankungsbezirkes gehen, sofern es 
möglich. Vor der Einpulverung muss jede Partie trocken getupft 
werden. Bepulvert wird solange, bis die sichtbare Schleimhaut dick 
belegt ist Dies wird absteigend von der oberen Grenze bis zum Anus 
getan. Wenn die Sekretion nicht allzu stark ist, bleibt das Pulver 
6 Stunden und länger an Ort und Stelle. 

Bei sehr starker Sekretion und bei Vorhandensein von Geschwüren 
bewährt sich folgendes Verfahren: 

Man versucht zunächst, mit Wasser die sichtbare Partie trocken 
zu tupfen, wenn dies nicht gelingt mit Wasserstoffsuperoxyd. 

Ist die Schleimhaut dann vom Sekret befreit und sieht rot aus, 
so wird sie mit einer Vs—l°/oigen Lapislösung betupft, die Behandlung 
jeden 2. Tag vorgenommen. 

Als Streupulver kommen hauptsächlich in Betracht Acid. tannic. 15,0, 
Magnesia usta 100,0, Bismutum subnitricum, Zincum sozojodolicum, 
bei Ulcerationen Xeroform.“ 

In technischer Hinsicht ist zu dem Insufflationsverfahren noch zu 
erwähnen, dass der jedesmaligen Behandlung ein Beinigungsklysma 
vorauszugehen hat, während man nachträglich Opium verordnet, um 
ein Verbleiben des Medikamentes zu gewährleisten. 

Auch Stauungsbehandlung mittels des Momburg’schen Schlauches 
wurde empfohlen (Lenzmann). 


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504 


Robert Köhler. 


OMrvlrgiBohe Therapie. 

Die Versuche, geschwiirige Prozesse des Dickdames c hirur gi sc h 
anzugehen, reichen bis in die Mitte der achtziger Jahre des vorigen 
Jahrhunderts zurück. 

Fol et dürfte der erste gewesen sein (1886), der einen chirur¬ 
gischen Eingriff zur Heilung einer ulcerösen Dickdarmaffektion vornehm. 

Erst mit der Entwicklung der Dannchirurgie in den letzten Jahr¬ 
zehnten entschloss man sich öfters, Fülle, die jeder internen Medikation 
widerstanden, operativ anzugehen. 

Die Initiative zur chirurgischen Behandlung der Sigmoiditis ging 
von englisch-amerikanischen Autoren aus, die in einer Reihe von Fällen 
gute Erfolge erzielten. 

Zwei Forderungen sind es, die der Eingriff erfüllen soll: Zunächst 
die Möglichkeit, den erkrankten Darmabschnitt für die geeignete Be¬ 
handlung direkt zugänglich zu machen, und in zweiter Linie, durch 
Ausschaltung der betreffenden Partie von der Kotpassage durch die 
erzielte Rühigstellung und Abhaltung jeglichen Reizes die Ausheilung 
zu beschleunigen. 

Dem angestrebten Effekte entsprechend sind die angewandten 
Operationsttiethoden in zwei Klassen einzuteilen. 

Diejenigen, die nur der ersten Forderung Genüge leisten sollen, 
begnügen sich mit der Anlegung eines Darmventiles, durch welches 
den vorzunehmenden therapeutischen Massnahmen der Zugang ge¬ 
schaffen wird. Es sind dies die relativ einfachen Eingriffe, wie Appen- 
dikostomie, eventuell noch der Cöcalafter. 

Für die Sigmoiditis speziell kommen nur in Betracht Eingriffe wie 
hohe Colostomie, oder bei den schweren und mit Stenosierung aus¬ 
geheilten Formen die eingreifenderen Operationen der verschiedenen 
Enteroanastomosen (Ueo-Sigmoideostomie und -Rektostomie) und der 
radikalste Eingriff, die Resektion des erkrankten Darmabschnittes. 

Die Behandlung der Komplikationen, wie Abscessbildung, Strang¬ 
bildung, Ileus, erheischt natürlich auch operatives Vorgehen nach den 
allgemein gültigen chirurgischen Regeln. 

Zur Indikation zu einem chirurgischen Eingriffe ist zu bemerken, 
dass dieselbe nur in den schweren chronischen Fällen gegeben ist In 
erster Linie ist in jedem Falle die interne Behandlung zu versuchen, 
doch fällt andererseits wieder bei der relativen Ungefährlichkeit nament¬ 
lich der weniger eingreifenden Operationen der Entschluss, auch weniger 
resistente Fälle durch einen operativen Eingriff einer rascheren Heilung 
zuzuführen, naturgemäss heute leichter, besonders wenn die soziale Indi¬ 
kation eine schnelle Wiederherstellttag des Patienten wünschenswert 
erscheinen lässt 


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Zur .Frage der isolierten Sigmoiditis and Perisigmoiditis. 


505 


1. Die Appendikostomie. Schnitt wie zur typischen Append¬ 
ektomie. Hervorziehen des Wurmfortsatzes. Derselbe wird ohne 
Abbindung seines Mesenteriolnms (um Nekrose zu vermeiden) in die 
Baachwunde eingenäht. Die Kuppe wird erst nach einigen Tagen 
amputiert. 

Nach der Abtragung wird ein passender Katheter bis in den Darm 
eingefiihrt und durch Naht fixiert Derselbe bleibt wegen Neigung zu 
Verengerung 10 Tage liegen. 

Aus demselben Grunde muss auch die Schleimhaut nach aussen 
umgenäht werden. 

Bevor man sich zur Appendikostomie entschliesst, muss man sich 
die Sicherheit zu verschaffen trachten, dass nicht irgendwo ein Strang 
oder eine alte Verwachsung den Dickdarm umschnürt und damit durch 
Schaffung eines Passagehindernisses und konsekutiver Kotstauung zur 
Sigmoiditis geführt hat In diesem Falle ist natürlich zunächst die 
Verwachsung zu trennen und hernach erst die Appendikostomie vorzu¬ 
nehmen. 

Die kleine Fistel bei diesem Verfahren gestattet leicht, die ver¬ 
schiedenen Spülungen von derselben aus auszuführen, und vermeidet 
die Nachteile des künstlichen Afters. 

Erwähnt muss auch der Vorschlag Heaton’s werden, der die 
Heilung des Dickdarmprozesses durch die Appendektomie herbeizuführen 
sucht, welche er durch folgende Erwägung begründet 

In manchen Fällen setzt sich der Dickdarmprozess nach oben fort 
und es treten konsekutiv Blinddarmreizungen auf. Der Wurmfortsatz 
kann dann stark erweitert und verdünnt sein, wodurch die Gefahr des 
Platzens auftritt; manches Mal scheint die Appendix auch ein Depot 
für Mikroorganismen und Toxine zu sein, dadurch werden die tiefer 
gelegenen Darmpartien stets von neuem gereizt. Mit der Entfernung 
des Infektionsherdes gelangt auch die Dickdarmaffektion zur Ausheilung. 

Für unsere Fälle dürfte dieses Verfahren kaum in Betracht zu 
ziehen sein, da es etwas gezwungen erschiene, einen so hoch gelegenen 
Herd verantwortlich zu machen. Wenn von dem Behandlungsmodus 
überhaupt ein Erfolg zu erwarten ist, so kann dies höchstens für jene 
Falle Geltung haben, bei denen es sich um diffuse höher gelegene 
Colitiden handelt. 

2. Der Coecalafter wird etwas unterhalb der Valvula Bauhini 
angelegt und von hier aus die Spülung des Dickdarmes vorgenommen. 
Auch dieser Eingriff kommt für die Sigmoiditis wenig in Anwendung 
sondern besser 

3. die Colostomie, die nicht an der usuellen Stelle, sondern 
etwas höher oben gemacht wird. Um die Oeffnung für dünnflüssigen 
Stuhl einigermassen sufficient zu machen, empfiehlt sich die Bildung 
einer VentiffisteL Der Stuhl wird dann besser eingedickt (Mosrzkowicz). 


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506 


Bobert Köhler. 


A. Anastomosenbildungen. 

Einzig und allein kommen für die Sigmoiditis in Betracht üeo* 
Flexurostomie und Ueo-Rektostomie. 

Letztere hat den Vorteil, dass sie extraperitoneal verlegt werden 
kann. Wendet man sie an, tut man gut, der Anastomose erst die 
Fistelbildung und Lokalbehandlung vorauszuschicken (Nehrkörn). 

B. Die Resektion 

der erkrankten Darmpartie erscheint bei der Unsicherheit der Naht in 
dem infiltrierten G-ewebe zu eingreifend und gefährlich und empfiehlt 
sich schon aus diesem Grunde nicht, abgesehen davon, dass man mit 
den kleineren Eingriffen gewöhnlich sein Auslangen findet 

Dasselbe gilt auch für den Versuch einer totalen Dickdarmaus- 
schaltung, wie ihn Moszkowicz bei den diffuseren ulcerativen Pro* 
zessen vorgeschlagen, zumal derselbe bisher nur an der Leiche gemacht 
wurde und keine Erfahrungen über den Effekt in vivo vorliegen. 

Die am Hunde damit erzielten Erfolge sprechen keineswegs dafür. 

Der Operationsplan ist, kurz wiedergegeben, dass zunächst die 
Rectalschleimhaut vom Sphincter ani abgelöst wird. Hernach wird 
median laparotomiert und das Beum knapp vor seiner Einmündung in 
das Coecum quer durchschnitten, der periphere Stumpf vernäht Hierauf 
Eingehen mit der Kornzange vom Anus her, Durchstossen des Peri¬ 
toneums und Herabziehen des Ileums, welches in den Sphinkter ein- 
genäht wird. 

Bei einer Kritik der verschiedenen Methoden ist gegen die Appen* 
dikotomie einzuwenden, dass die Spülung bei der kleinen Oeffnung 
schwierig und zeitraubend ist und ist aus diesem Grunde der Coecal- 
after vorteilhafter erscheint; derselbe muss jedoch so angelegt werden, 
dass der ganze Stuhl durch ihn nach aussen geht, um den bei der 
Appendikostomie vermissten Vorteil der Reizabhaltung durch die Ab¬ 
lenkung der Kotpassage zu gewährleisten. 

Die zweckmässigste Methode ist die Colostomie, wenn sie genügend 
hoch angelegt ist, dia sie für die Sigmoiditis am besten den gestellten 
Anforderungen gerecht wird. Wird sie zu tief angelegt, so ist sie un¬ 
zulänglich, da der Prozess oft höher hinaufreicht und so bei tiefem 
Flexurafter die Kotableitung nur den peripheren Abschnitten zugute 
käme. 

Die Ausschaltungsmethoden haben die grössere Gefahr, die sie be¬ 
dingen, gegen sich, da bei der acut entzündlichen, infiltrierten Dann¬ 
wand kaum eine Gewähr für die Nahtsicherheit geleistet werden kann. 

Der Vorgang der Wahl ist unserer Ansicht nach, im Einklänge 
mit der Mehrzahl der Autoren, die Anlegung einer Fistel, am besten 
in der Flexur selbst, lokale Behandlung. In einem späteren Zeitpunkt 


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Zur Frage der isolierten Sigmoiditie und Perisigmoiditis. 507 

nach Rückgang der acuten Erscheinungen eventuell Darmausschaltung 
durch Anastomosenbildung, um üblen Folgeerscheinungen, wie eventueller 
Etablierung eines Passagehindernisses, vorzubeugen, andererseits um den 
durch die Lokalbehandlung durch die Fistel erzielten Erfolg zu einem 
dauernden zu gestalten. 

Hauptbedingung für die Behandlung durch die Fistel ist, dass der 
Anus praeternaturalis genügend lange offen gehalten wird, einige Monate 
bis zu einem Jahre, um Frührecidiven vorzubeugen oder um sie bei 
ihrem Eintritte wieder energisch auf diesem Wege behandeln zu können. 

Erst wenn der Dauererfolg wahrscheinlich ist, Verschluss der Fistel 
mit eventuell nachfolgender Anastomosenbildung. 

Von Vorteil erscheint uns die von Steiner vorgeschlagene Funk¬ 
tionsprüfung des Darmes vor Verschluss der Fistel. 

Der widernatürliche After wird für einige Zeit durch Vaseline- 
Wattetampons provisorisch verstopft Wird die Kotpassage auf natür¬ 
lichem Wege gut vertragen, kann nach einiger Zeit der definitive Ver¬ 
schluss erfolgen. 


Centralblfttt t. d. Gr. d. Med. n. Chir. ZV. 


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Bttcherbesprechungen 


Bücherbesprechungen, 


Leitfaden der Krüppelfftrsorge. Von Konrad Biesalski. Mit 
88 Abbildungen und mehreren Tabellen. Leipzig und Hamburg 1911. 
* Verlag von Leopold Voss. 1 M. (100 Stück 76 M.). 

Das Buch ist im Aufträge der Deutschen Vereinigung für Krüppel- 
fürsorge gemeinverständlich dargestellt von dem Schriftführer der Ver¬ 
einigung, der gleichzeitig Direktor und leitender Arzt der Berlin-Branden- 
burg’schen Krüppel-Heil- und Erziehungsanstalt ist. Die Absicht des Verf.’s 
ist es, Krüppelfreunde zu werben und ihnen die notwendigsten Kenntnisse 
über Krüppelbehandlungs- und Heilungsmöglichkeiten sowie über Krüppel¬ 
fürsorge zu geben. Das Buch ist weiter in erster Linie für jene bestimmt, 
die infolge ihres Berufes sich in der Materie auskennen sollten, also für 
Lehrer, Geistliche, nichtspezialistische Aerzte, Behörden und sozial inter¬ 
essierte Laien. Die zahlreichen und sehr instruktiven Abbildungen sind 
den Jahresberichten der dem Autor unterstehenden Anstalt entnommen. 
Neben einer weit ausholenden Darstellung des Umfanges der Krüppelfür¬ 
sorge enthält das Buch reichlich statistische Tabellen über Krüppel und 
Krüppelheime des Deutschen Reiches sowie über die Mittel, die der Ver¬ 
einigung zu Gebote stehen. Ausser den durch Bilder erläuterten Erfolgen, 
die uns die moderne Therapie der Verkrüppelungen wirklich bewundern 
lässt, interessieren besonders die Abschnitte über Krüppelschule und Hand¬ 
werkslehre, wodurch den Zöglingen der Anstalten die Gewähr einer späteren 
Erwerbsfähigkeit geboten wird. Eigene Kapitel des Buches besprechen die 
Vorbeugung des Krüppeltums und Fürsorge der Nichtheimbedürftigen, die 
Einrichtung von Krüppelfürsorgestellen oder Heimen und Aufbringung der 
Kosten, weiters die deutschen Krüppelheime und Fürsorgestellen am Ende 
des Jahres 1910 mit einer Tabelle der genauen Angaben über Adresse, 
Konfession, Gründungsjahr, Besitzer, Zahl der Plätze, Altersgrenze, Kost¬ 
geld, Freistellen, Personal, Klinik, Schule und Handwerkslehre sowie ein 
Verzeichnis der im Bau begriffenen Anstalten und Vereine, die ohne ein 
Heim Krüppelfürsorge treiben. Den Schluss bilden genaue Angaben über 
die Organisation der deutschen Krüppelfürsorge. 

Alles in allem ein Büchlein, dem man nur aus ganzem Herzen die 
wohlverdiente Verbreitung in den Ländern deutscher Sprache wünschen 
kann und das gewiss auch seinen Zweck erreichen wird. 

Hof st ätt er (Wien). 


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Bücherbesprechungen. 


509 


Die Differentialdiagnose zwischen Magengeschwür und Magenkrebs. 
Die pathologische Anatomie dieser Erkrankungen in Beziehung zu ihrer 
Darstellung im Röntgenbilde. Von Prof. V. Schmieden. Aus der 
Klinik Bier. 92 8. mit 42 Abbildungen im Texte. Berlin 1911. 
August Hirschwald. 

Die sehr eingehende und instruktive Arbeit schildert den gegenwärtigen 
Stand unseres diagnostischen Könnens mit Hilfe radiologischer Untersuchungen. 
Der Autor stellt sich von vornherein auf den von allen erfahrenen Klinikern 
eingenommenen Standpunkt dass die Röntgenuntersuchung die alten Unter- 
Buchungsmethoden nicht überflüssig mache, sondern im Gegenteile eine sehr 
wünschenswerte Ergänzung derselben darstelle. Sie gibt manche Aufschlüsse, 
welche die alten Methoden allein nicht erteilen können. Notwendig ist es, 
dass man bei Beurteilung des Röntgenbildes des Magens in steter Fühlung 
mit der pathologischen Anatomie bleibt. Die Untersuchungen wurden im 
wesentlichen wie die von Holzknecht vorgenommen. Autor hebt 
hervor, dass beim Ulcus im grossen ganzen gesunde, beim Carcinom 
die kranken Magenteile schrumpfen. Die Erscheinungen der Penetration 
werden erörtert, ebenso die Diagnose und Bedeutung von Spasmen der 
Magenwand. 

Eine grosse Zahl interessanter Krankengeschichten mit gut gelungenen 
Bildern und eingehenden epikritischen Bemerkungen erhöht den Wert der 
Arbeit, namentlich für den praktischen Arzt. Ref. ist es aufgefallen, das? 
nach den Erfahrungen des Autors Anhänger dieses Untersuchungsverfahrens 
hauptsächlich Radiologen und Chirurgen sind; die Internisten lehnen es 
vielfach ab. In Wien ist seit Jahren auf den internen Abteilungen der 
Krankenhäuser diese Untersuchung eine der typischen und es gilt eine 
Magen- oder Darmuntersuchung ohne radiologischen Befund als inkomplett» 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Röntgendiagnostik der Erkrankungen des Kopfes. Von Privat-Doz. 
Dr. Artur Schüller. Supplemente zu Nothnagel, Spezielle Pathologie 
und Therapie. Holder, Wien u. Leipzig, 1912. 

Schüller’s Röntgendiagnostik der Erkrankungen des Kopfes, die 
sich zum allergrösaten Teile auf eigene Untersuchungen des Autors (5500 Auf¬ 
nahmen) stützt, enthält eine erschöpfende Darstellung des nicht nur theo¬ 
retisch interessanten, sondern auch praktisch sehr wichtigen Gegenstandes* 
Nach einer kurzen Einleitung — Geschichte der Schädelradiologie, klinische 
Untersuchungsmethoden des Schädels, % Technik der Röntgenaufnahmen des 
Schädels — bespricht Schüller in 3 Abschnitten: I. Grösse, Dicke und 
Form des normalen Schädels. II. Die Erkrankungen des Schädels. 
ITT- Röntgendiagnostik der intrakraniellen Erkrankungen. Verf. liefert zum 
Schluss (IV. Abschnitt) noch einen kurzen Abriss über die Röntgenunter¬ 
suchung in der Rhinologie, Otologie, Ophthalmologie und Odontologie. 
Den für die praktische Medizin wertvollsten Teil des Buches bildet Ab¬ 
schnitt Hl, aus dem auch die grosse Bedeutung der Schädelradiologie am 
deutlichsten hervorgeht. Die Kapitel über Hypophysentumoren, Acusticus- 
tumoren, Tumoren der Hirnbasis und der Konvexität sowie über Röntgen¬ 
befunde bei Epilepsie verdienen ein eingehendes Studium von seiten aller 
praktisch tätigen Aerzte. Den Abschluss des in jeder Hinsicht ausge- 

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Bftckerbespreekimgeii. 


zeichneten Buches bilden ein umfangreiches Literaturverzeichnis und 5 Tafeln 
mit vorzüglich gelungenen und sehr instruktiven Röntgenbildern. 

8. Kreuzfuchs (Wien). 

Die ambulante Behandlung der Unterschenkelgeschwüre. Von Dr. 
Jessner. Dermatologische Vortrüge für Praktiker. Heft 7. Vierte 
Auflage. Würzburg (Gurt Kabitzsch), A. 8tuber’e Verlag, 1910. 

Die Therapie des Ulcus cruris ist von besonderer Wichtigkeit, weil 
diesem Uebel eine soziale Bedeutung zukommt. Zunächst wird die Patho¬ 
logie des Leidens, im Anschlüsse daran die allgemeine und lokale Therapie 
besprochen. 0. Sachs (Wien). 

Statische Gelenkerkrankungen. Von Preis er. Verlag von F. Enke, 
Stuttgart 1911. Preis 10 M. 

In dem vorliegenden Buch hat der Verfasser Beine im Laufe der letzten 
Jahre an verschiedenen Orten publizierten Arbeiten über Arthritis deformans 
zu einer ausführlichen Monographie zusammengefasst, und damit einem von 
vielen Seiten gehegten Wunsche entsprochen. Es ist nicht zu leugnen, 
dass die in der Praxis häufig, fast alltäglich wiederkehrenden und von einem 
Arzt zum andern wandernden Fälle von chronischer Arthritis vielfach als 
eine wahre Crux medicorum empfunden und nur mit einem gewissen Gefühl von 
Unlust aufgenommen werden. Der Grund dafür liegt nicht zum mindesten 
darin, dass man sich nur selten der Mühe unterzieht, im einzelnen Falle 
den zugrunde liegenden anatomischen Veränderungen und den ätiologischen 
Faktoren nachzugehen, sondern sich daran gewöhnt hat, unter dem Sammel¬ 
namen „deformierende Arthritis tf alle möglichen chronischen Gelenkleiden 
zusammenzuwerfen, die gar nicht zusammen gehören. Dass der Verfasser 
des Buches es unternommen hat, diesem Stiefkind der Chirurgie und 
Orthopädie zu seinem Rechte zu verhelfen, wird daher gewiss allseitig mit 
Freuden begrüsst werden. 

Bekanntlich führt Preiser, gestützt auf eine Erfahrung an ca. 
2400 Fällen, die Arthritis deformans auf eine Störung in der Statik der 
Gelenke zurück, welche in einer pathologischen Inkongruenz der Gelenk¬ 
flächen äusserlich in Erscheinung tritt. Das vorliegende, 278 Seiten um¬ 
fassende Werk übergibt die Frucht einer 8 jährigen konsequenten Forschung 
nach dieser Richtung zur weiteren Nachprüfung und Würdigung. Im all¬ 
gemeinen Teil wird des Verfassers Theorie über die statischen Grundlagen 
der Arthritis deformans in anschaulicher Weise entwickelt und eingehend 
begründet. In einzelnen Kapiteln werden der Begriff der statischen Einheit 
der Extremitäten, die Gelenkflächeninkongruenz und ihre Bedeutung für 
die Aetiologie sowie der Einfluss von Traumen und Infektionen näher 
besprochen. Daran schliesst sich der spezielle Teil, welcher in 26 Kapiteln 
die Anatomie, Klinik und Therapie der statischen Erkrankungen sämtlicher 
Gelenke der oberen und unteren Extremität enthält. 

Wenn wir es uns auch aus Mangel an Raum versagen müssen, im 
einzelnen auf eine Kritik der Preiser’sehen Theorie einzugehen, so 
möchten wir doch nicht unterlassen zu bemerken, dass uns selbst die Ar¬ 
beiten Preiser’s schon vielfach Anregung zu eingehenderen Studien gegeben 
haben. Entgegen manchen Bestrebungen der letzten Zeit müssen wir be- 


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Bücherbesprechungen. 


511 


tonen, dass die statischen Probleme in der Chirurgie der Extremitäten 
zweifellos mehr Beachtung rerdienen, als dies im allgemeinen zu geschehen 
pflegt. Dazu ist freilich ein eingehendes Sichvertiefen in den für den 
ersten Augenblick etwas trocken und spröde erscheinenden Stoff nötig. 
Aber die kleine Mühe lohnt sich reichlich y denn nur der kann, wie 
Preis er mit Hecht hervorhebt, den rechten praktischen Nutzen für die 
Leiden seiner Patienten haben, der die theoretischen Grundlagen beherrscht 
und jeden einzelnen Fall genau daraufhin analysieren kann. 

Das mit zahlreichen (272) instruktiven Abbildungen ausgestattete Buch 
kann daher jedem, der sich über der Praxis des Alltags noch Sinn für 
wissenschaftliche Spezialstudien bewahrt hat, aufs wärmste empfohlen werden. 

Hagen (Nürnberg). 

Infantile Paralysis in Massachusetts during 1910. Together with 
Reports of special Investigations made in 1911 bearing upon the Etiology 
of the disease and the methode of its Transmission. Boston, Wright & 
Potter, 1911. 154 pag. 

In dieser interessanten Broschüre sind zehn Arbeiten über die infantile 
Lähmung enthalten. Die meisten Arbeiten beschäftigen sich mit ätiologi¬ 
schen und epidemiologischen Fragen, welche von verschiedenen Autoren 
studiert wurden. So werden in einer Mitteilung die TTebertragungsver- 
Buche auf Affen mit dem Sekrete der Nasen-, Hachen- und Mundschleim¬ 
haut geschildert, in einer anderen wird die mögliche ätiologische Relation 
zwischen Insektenbissen und Ausbreitung der Krankheit erörtert. Lucas 
und Osgood studierten die präventive Impfung gegen das poliomyelitische 
Virus im Tierexperimente. A. May teilt das Resultat einer Rundfrage 
mit, in welcher die Verbreitung von Lähmungszuständen von Haustieren 
zur Zeit einer PoliomyeHtisepidemie festgestellt wurde. 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Die innere Behandlung von Hautleiden. Von Dr. S. Jessner. Dritte 
Auflage. Würzburg, Curt Kabitzsch (A. Stuber’s Verlag), 1910. 

In einer kurz gefassten Abhandlung bespricht Jessner die innere 
Behandlung der Hautleiden und stellt einer direkt internen Therapie die 
indirekt interne von Hautleiden gegenüber. 0. Sachs (Wien). 

Handbuch der Unfallerkrankungen einschliesslich der Invalidenbegut¬ 
achtung. Von Thiem. Zweite, gänzlich umgearbeitete Auflage, 
IL Band, 1. u. 2. Teil. Stuttgart, Verlag von Ferdinand Enke, 1910. 

Das im Rahmen der „Deutschen Chirurgie“ erschienene gross 
angelegte Werk zeichnet sich durch ausserordentliche Klarheit und Ueber- 
sichtlichkeit, durch seine extreme Vollständigkeit und durch Berücksichtigung 
der gesamten Literatur aus, so dass es nicht nur zum systematischen 
Studium dieses ganzen Gebietes, sondern ganz besonders auch als Nach¬ 
schlagewerk, das einen nie im Stiche lässt, mit Vorteil benutzt werden 
kann. 

Der erste Teil enthält die Verletzungen und Erkrankungen des 
Schädels, Gesichtes, des Gehirns und seiner Häute, ferner die Geistes- 


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Bücherbesprechungen. 


Störungen nach Unfällen, dann die Erkrankungen und Verletzungen dee 
Sackens und Rückgrats, des Rückenmarkes und seiner Häute, der peri¬ 
pheren Nerven; je ein eigenes Kapitel ist den Untersuchungsarten des 
Nervengebietes und den funktionellen Neurosen gewidmet. Den Schluss 
des ersten Teiles bilden die Verletzungen und Erkrankungen des Gehör¬ 
organes und der Augen. 

Der zweite Teil enthält zunächst die Verletzungen und Erkran¬ 
kungen der Einochen und Gelenke, dann jene der Muskeln, Fascien, Sehnen, 
Sehnenscheiden, der Synovialsäcke; ferner die Verletzungen des Kehlkopfes, 
Brustkorbes, der Pleuren und Lungen, des Herzens, der Gefässe, der Mund- 
und Rachenhöhle, der Speiseröhre, der Bauch wand (mit einem Anhang 
über Trauma und Eingeweidebrüche); dann die Erkrankungen des Bauch¬ 
fells nach Unfällen, die Verletzungen und Erkrankungen des Magen-Darm¬ 
schlauches, der Leber und der Gallenwege, des Pankreas, der Milz, der Nieren, 
der Blase und Harnröhre, der männlichen Geschlechtsteile. Ein Kapitel 
über Frauenleiden und Unfall beschliesst das ausgezeichnete Werk. 

Maximilian Hirsch (Wien). 

Ratgeber der Technik der Begutachtung Unfallverletzter mit be¬ 
sonderer Berücksichtigung der Verletzungen der Gliedmassen für 
praktische Aerzte. Von Dr. C. Marcus, leitender Arzt der Posener 
Anstalt für Unfallverletzte. Mit einem Vorwort von Geh. Rat Prof. Dr. 
C. Thiem. Geh. 2*80 M. 

Das kleine Buch des Verfassers ist aus einer Reihe ärztlicher Fort** 
bildungsvorträge entstanden und des Verf.’s Bestreben war, den praktischen 
Aerzten eine Grundlage zur Erlernung der Technik der Begutachtung zu 
geben. Er will unter dieser Technik nicht sowohl eine Art Schematismus 
verstanden wissen, noch weniger eine Routine in $er formalen Abschätzung 
der Unfallrückstände, als vielmehr die Berücksichtigung der besonderen für 
das Gutachten in Frage kommenden Verhältnisse und in der Hauptsache 
die Bewertung der Unfallfolgen, d. h. die Fähigkeit, sich darüber klar zu 
werden und im Gutachten richtig zum Ausdruck zu bringen, ob und in 
welcher Weise die vorhandenen Unfallfolgen die Gebrauchsfähigkeit des 
verletzten Teiles schädigen. Im besonderen hat der Verfasser die Unter¬ 
stützung des Praktikers bei der Abfassung des so wichtigen Erstgutachtens 
im Auge. 

In klarer, leicht fasslicher und flüssiger Form bespricht der Verfasser 
zunächst die einzelnen Teile eines Gutachtens (Krankengeschichte, Unter¬ 
suchung und Begutachtung) und gibt dann in gedrängter, aber doch 
das Wesentliche erschöpfender Darstellung eine Zusammenstellung der 
wichtigsten Unfallfolgen bei Verletzungen der Gliedmassen und ihrer Be¬ 
wertung» 

Nach kurzer Erörterung der wichtigen Fragen der weiteren Behandlung, 
der weiteren Besserung und des Termins der Nachuntersuchung folgt eine 
Reihe prägnanter, gut ausgewählter Beispiele aus der Praxis des Verfassers, 
die das Vorhergesagte wirkungsvoll erläutern. Den Beschluss machen 
4 Mustergutachten, zu denen sich der Verfasser nicht ohne guten Grund, 
wie jeder erfahrene Gutachter zugeben wird, einen Leistenbruch, eine 
Osteomyelitis, eine Arthritis deformans und eine habituelle Luxation ge¬ 
wählt hat. 


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Bücherbesprechungen. 


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Alles in allem kann man sagen, dass der Verfasser die Aufgabe, die er 
sich gestellt hat, vortrefflich gelöst hat und in der Tat dem Praktiker einen 
guten Ratgeber in der Technik der Begntachtung an die Hand gibt, von 
dem besonders zu rühmen ist, dass er es verschmäht, ein bequemes Schema 
aufzustellen, und dass er sich bemüht, dem praktischen Arzte eine Grund¬ 
lage zu geben, von der aus derselbe durch selbständige Denkarbeit auch 
in schwierigeren Fällen das Richtige finden wird. Das Büchlein ist deshalb 
gerade dem Praktiker wärmstens zum Studium zu empfehlen. 

Colmers (Koburg). 

Die Pfählungsverletzungen. Von Silbermark» Wien und Leipzig, 
Franz Deuticke, 1911. 

Eine mit Fleiss und Geschick zusammengestellte, dem Andenken 
v. Mosetig’s gewidmete Monographie, die sich auf 224 Fälle, darunter 
8 eigene Beobachtungen, stützt. Der allgemeine Teil bringt die 
Definition des Verfassers, sodann einen interessanten historischen Heber- 
blick über die Pfählung als Todesstrafe, endlich die allgemeinen Gesichts¬ 
punkte, die sich dem Verfasser aus der Bearbeitung seines Materials er¬ 
geben. Der spezielle Teil trennt die Fälle in extraperitoneale 
Pfählungsverletzungen und intraperitoneale Pfählungsverletzungen, 
jede Gruppe ist durch Krankengeschichten belegt. Interesse gewinnt die 
Arbeit auch durch die bei den selbst beobachteten Fällen eingestreuten 
Notizen über gewisse technische Details, wie sie an der von Mosetig- 
sehen Abteilung üblich waren. Zum Schluss werden noch Diagnose und 
Therapie eingehend erörtert. Die therapeutischen Grundsätze sind nach 
Verfasser in dem Satz charakterisiert : „Freilegung des gesamten Pfählungs¬ 
kanales nach extremster Möglichkeit. u 

Jedem Chirurgen, der sich für das Thema interessiert, kann die Mono¬ 
graphie empfohlen werden. Maximilian Hirsch (Wien). 

Handbuch der gesamten Therapie in sieben Bänden. Herausgegeben 
von F. Penzoldt und Stintzing. Vierte umgearbeitete Auflage. 
Bd. IV, V, VI. Gustav Fischer, Jena. 

Von dem monumentalen Werke ist nun der grösste Teil bereits er¬ 
schienen und rechtfertigt vollauf die Erwartungen, welche in dasselbe ge¬ 
setzt wurden. Das Handbuch hat in dieser Auflage seinen Charakter ein 
wenig geändert; es erörtert nicht nur die Therapie der inneren, sondern 
auch die der chirurgischen Affektionen und die der Spezialdisziplinen. 
Diese Erweiterung und Ergänzung des Handbuches wird von den vielen 
Anhängern und Freunden des Werkes begrüsst werden, da dadurch sein 
praktischer Wert noch erheblich gewinnt. Ich gestehe, dass ich bei 
schwierigeren therapeutischen Fragen stets zuerst nach dem Handbuche 
greife, das sich als treuer und verlässlicher Ratgeber erwiesen hat. 

Der 4. Band beschäftigt sich mit der Behandlung der Nerven- und 
Geisteskrankheiten. Der allgemeine Teil (Prophylaxe, Diätetik, Mastkuren, 
Hydrotherapie, Balneo- und Klimatotherapie, elektrische Behandlung, 
mechanisch-operative Heilverfahren, Arzneibehandlung, Suggestion und 
Hypnotismus) sind von Stintzing, Binswanger, v. Hösslin, Jamin 
bearbeitet. Aber auch für die Bearbeitung des speziellen Teiles haben 


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Bücherbesprechungen. 


die Herausgeber die beeten Forscher zu gewinnen ▼erstanden. In diesem 
Teile sind Mitarbeiter ▼. Strümpell, Edinger, Gutzmann, ▼. Bälz, 
Röpke, Fedor Eranse, Hensohen, Dahlgren, Specht und 
Ziehen. 

IJnd so wie in diesem ist auch in den folgenden Binden an dem 
Prinzips festgehalten, die berufensten Vertreter des Faches zum Worte 
kommen zu lassen. Der 5. Band bringt die Therapie der Erkrankungen 
deB Bewegungsapparates, der venerischen und der Hautkrankheiten, Röntgen-, 
Radium- und Lichtbehandlung und die Therapie der Augenkrankheiten. 

Der 6. Band bringt die allgemeine und spezielle Chirurgie, die in den 
früheren Auflagen des Werkes keine so eingehende Würdigung erfahren 
hatte. Der allgemeine* Teil ist von Perthes bearbeitet, in den speziellen 
haben sich Wilma, Payr, Kreuter, Jacobsthal, Heineke, 
Ledderhose, Poppert, Röpke, Garrö geteilt, die Therapie der 
Ohrenkrankheiten ist von Denker dargestellt. 

Referent hat auch bei Durchsicht dieses Bandes den Eindruck, dass 
er sich harmonisch in das Gesamtwerk einfügt. 

Die grosse Zahl der Abbildungen sei ganz besonders hervorgehoben, 
da sie das Verständnis des Textes ausserordentlich erleichtern. Die bei¬ 
gefügten Literaturangaben sind eine wertvolle Ergänzung der Ausführungen. 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Dermatologische Heilmittel (Pharmacopoea dermatologica). Von Dr» 
S. Jessner. Dritte verbesserte Auflage. Würzburg, Gurt Kabitzsdx 
(A. Stuber’s Verlag), 1910. 

Jessner hat in dem vorliegenden Heft dem Praktiker eine Hand¬ 
habe in dem Labyrinth alter und neuer Heilmittel dargeboten. Der Arzt 
findet bei jedem Mittel die wichtigsten Indikationen und die Anwendung»- 
weise. 0. Sachs (Wien). 


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Ueber Pseudotumor cerebri 


Kritisches Sammelreferat von 


Professor Finkelnburg, 

Leiter der Ambulanz und des Hydrotherapeutischen Institutes 
an der Medizinischen Klinik zu Bonn. 


Literatur. 

1) Apelt, Der Wert der Schädelkapazitätsmessungen und vergleich. Hirn- 
gewichtsbestimmungen für die innere Medizin und die Neurologie. Deutsche Zeitschr. 
f. Nervenheilk., Bd. XXXV, p. 317. 

2) Finkelnburg u. Eschbaum, Zur Kenntnis des sog. „Psendotumor cerebri" 
mit anatomischem Befund. Deutsche Zeitschr. f. Nerrenheilk., Bd. XXXVIH, p. 35. 

3) Grasset, Le traitement spöcifique dans les maladies organiques des centres 
nerveux dans syphiL Bevue nenrologiqne 1902, No. 23. 

4) Hoppe, Brain-Tumor-Symptom-CompL with termination in recovery. The 
joum. of nerv, and mental diseases, Februar 1907. Cit nach Nonne. Deutsche 
Zeitschr. f. Nervenheilk., Bd. XXXIII, p. 837. 

5) Hochhaus, Ueber Hirnerkrankung mit tödlichem Ausgang ohne anatomi¬ 
schen Befund. Deutsche med. Wochenschr. 1908, No. 89. 

6) Henneberg, Fehldiagnosen in operativ behandelten Fällen von Jackson’scher 
Epilepsie (Pseudotumor d. motor. Region). Charitd-Annalen, Bd. XXIX, Sep-Abd., p. 14. 

7) Hi gier, Beddivierende Pseudotumoren des Gehirns. Neurolog. CentralbL 
1910, p. 372. 

8) Knauer, Ueber StoffwechselstOrungen in einem Fall von Pseudotumor cerebri. 
CentralbL f. Nervenheilk. u. Psych. 1907, Bd. XXX, p. 669. 

9) Marinesco, G. et Goldstein, M., Deux cas de Pseudo-Tumeur cdröbrale: 
Miningite sdreuse et hydrocgphalie acquise. Extrait de la Nouvelle Iconographie de 
la 8alp6trifere, No. 1. Janvier-Fdvrier 1912. 

10) Mocqnin, Pseudo-Tumor cdröbrale par empy&me ventriculaire. Nouvelle 
Iconographie de la Salpfitrifere 1905. 

11) Muskens, L. J. J., Encephalomeningitis serosa, ihre klinischen Unterformen 
und ihre Indikationen. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. 1910, Bd. XXXIX, p. 421. 

12) Nolen, W., Ein Fall von zuerst in der Schwangerschaft aufgetretenem usw. 
jedesmal recidivierendem Pseudotumor cerebri. BerL klin. Wochenschr. 1909, No. 49 
bis 50, p. 2177. 

Ceatralblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 34 


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Original ftom 

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Finkelnburg. 


13) Nonne, Ueber Fälle vom Symptomenkomplex Tumor cerebri mit Ausgang* 
in Heilung. Deutsche Zeitgehr. f. Nervenheilk. 1904, Bd. XXVII, p. 169. 

14) Ders., Ueber Fälle von benignen Hirnhauttumoren usw. Deutsche Zeitschr. 
f. Nervenheilk. 1907, Bd. XXXIII, p. 317. 

15) Oppenheim, Beitrag zur Prognose der Gehirnkrankheiten im Kindesalter. 
Berl. klin. Wochenschr. 1901, No. 12 u. 13. 

16) Beichardt, Zur Entstehung des Hirndrucks bei Hirngeschwülsten und 
anderen Hirnkrankheiten und über eine bei diesen zu beobachtende besondere Art 
der Hirnschwellung. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. 1905, Bd. XXVUI, p. 306. 

17) Ders., Ueber Hirnschwellung. Zeitschr. f. d. gesamte Neurologie u. Psy¬ 
chiatrie 1911, Bd. HI, Heft 1. 

18) Bosental, Histologische Befunde beim sog. Pseudotumor cerebri. Zeitschr. 
f. d. ges. Neurol. u. Psych. 1911, Bd. VII, Heft 2, p. 163. 

19) Baymond, Pseudotumeurs c6r6brales et M6ningite säreuse ventr. La 
Presse m6dicale 1910, Bd. XVIII, p. 205. 

20) v. Strümpell, Lehrbuch, 13. Aufl., p. 506. 

21) Strasmann, Ueber seltene, sehr chronische Verlaufsform tuberkulöser 
Meningitis. Mitteil. a. d. Grenzgebieten d. Medizin u. Chir., Bd. XXI II, S. 351. 

22) Schröder, George E., Et Tilfaelde af „Pseudotumor cerebri". Hospitals- 
tidende, Jahr 52, p. 742. Cit. nach Bef. im Jahresbericht über Neurolog. u. Psych. 
1909, Bd. XIH, p. 519. 

23) Vrijdag, Een geval van Pseudotumor cerebri met Status epilepticus. Ned. 
Tytschr. v. Gen. 1908, No. 10. Bef. Neurol. CentralbL 1909, p. 132. 

24) Weber und Schnitze, Zwei Fälle von Pseudotumor cerebri mit ana¬ 
tomischer Untersuchung. Monatsschr. f. Psych. u. Neurol. 1908 ; 23. Ergänzungsheft. 


Einleitung. 

Die diagnostische und prognostische Beurteilung schwerer 
cerebraler Krankheitszustände, die durch allmähliche Entwicklung Ton 
ausgesprochenen Himdrucksymptomen charakterisiert sind, hat durch 
eine Reihe den letzten Jahren entstammender Arbeiten von interner 
und neurologischer Seite eine wesentliche Umänderung erfahren. 

"Während nämlich früher bei fieberlos und progressiv sich ent¬ 
wickelnden Allgemeinerscheinungen von Himdruck mit oder ohne Hirn¬ 
herdsymptome neben einer Gehirngeschwulst differentialdiagnostisch nur 
noch ein chronischer Hydrocephalus bzw. eine allgemeine Meningitis 
serosa in Betracht gezogen wurde, hat Nonne als erster auf Grund 
eines grösseren, durch Sektionsbefunde gestützten Materials den Beweis 
erbracht, dass es Himaffektionen gibt, die in ihrer Entwicklungsweise und 
nach der ganzen Symptomengruppierung mit einem Tumor cerebri 
oder einem Hydrocephalus chronicus die grösste Aehnlichkeit 
aufweisen, ohne dass der weitere Verlauf diese Diagnose bestätigt 

Diese von Nonne mit dem Namen „Pseudotumor cerebri“ 
bezeichneten Krankheitszustände sind nach dem genannten Autor da¬ 
durch charakterisiert, dass ohne jede nachweisbare Ursache 
das Symptomenbild einer Hirnneubildung mit oder ohne 
Herderscheinungen sich allmählich entwickelt, dann 


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lieber Pseudotumor cerebri. 


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aber spontan oder während einer Quecksilber- bzw. Jod¬ 
behandlung zur Rückbildung kommt bis zur völligen 
restlosen Ausheilung oder unter Hinterlassung dauernder 
nervöser Ausfallserscheinungen (Optikusatrophie). Bisweilen 
erfolgt auch der Tod, wobei dann die Obduktion weder das Vorhanden¬ 
sein eines Tumors noch eines Hydrocephalus ergibt 

In Zukunft wird man also bei der Diagnosen-und Prognosen¬ 
stellung auf Hirntumor bzw. Hydrocephalus mit dem Vorkommen 
einer derartigen Himaffektion rechnen müssen, die uns das Bild einer 
Himgeschwulst bis in seine Einzelheiten vorzutäuschen vermag. 

Nonne konnte schon in seiner ersten Publikation im Jahre 1904 
auf ähnliche ältere (nicht durch Obduktionen gestützte) Beobachtungen 
von Oppenheim und Strümpell hinweisen, die vorwiegend jugend¬ 
liche Personen (13.—18. Lebensjahr) betrafen. Die Nonne’schen 
Publikationen gaben Veranlassung zu einer ganzen Reihe von Mit¬ 
teilungen über ähnliche Krankheitsfälle, die aber nur zum Teil dem 
Ausbau und der Erweiterung unserer Kenntnisse bezüglich des neuen 
Krankheitsbildes dienen können, da einer ganzen Anzahl die nötigen 
klinischen Merkmale fehlen, um sie mit einiger Berechtigung den 
Nonne’Bchen Beobachtungen angliedern zu können. 


I. Nicht einwandfreie und unsichere Fälle von sog. 

Pseudotumor. 

Bei einer einigermassen kritischen Durchmusterung des vorliegenden 
Beobachtungsmaterials müssen für die Besprechung des neuen Symptomen- 
bildes des sog. Pseudotumor cerebri eine ganze Reihe von Beobach¬ 
tungen ausgeschaltet werden, in denen entweder die Diagnose nicht ge¬ 
nügend gesichert erscheint oder die Diagnose auf ein anderes Leiden 
(Meningitis serosa bzw. Meningoencephalitis serosa) weit mehr Berechti¬ 
gung hat Das erste Erfordernis für eine Diagnosenstellung auf Pseudo¬ 
tumor cerebri mit Ausgang in Heilung ist ja unbestritten eine ge¬ 
nügend lange Beobachtungszeit. Denn da erfahrungsgemäss 
Hirntumoren nicht selten langdauemde Remissionen mit erheblicher 
Besserung der subjektiven Beschwerden und Rückgang der objektiven 
Symptome aufweisen und einen selbst jahrelangen Verlauf haben können, 
so darf man in Krankheitsfällen, die anfänglich als Hirntumor impo¬ 
nierten, bei denen aber wegen des Rückganges aller Erscheinungen 
diese Diagnose zweifelhaft wird, an die weitere Diagnose auf 
Pseudotumor erst herantreten, wenn nach dem Schwinden 
aller cerebralen Symptome ein mindestens mehrjähriges 
völliges Wohlbefinden vorliegt. Bleiben immer noch einzelne 
Himerscheinungen, z. B. gelegentliche Krampfanfälle, Kopfschmerzen usw., 

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Finkelnburg. 


oder einzelne objektive Krankheitszeichen, wie Neuritis, bei sonstigem 
Wohlbefinden bestehen, liegen also sog. „Brückensymptome“ vor, 
so wird die Diagnose auf Pseudotumor immer noch unsicher bleiben 
müssen, da, abgesehen von älteren Beobachtungen (Osler), Mitteilungen 
von Bäu ml er aus der jüngsten Zeit uns belehren, dass z. B. langsam 
wachsende Gliome einen Krankheitsverlauf über 10 Jahre unter oft jahre¬ 
langem Schwinden aller bedrohlichen Himsymptome haben können. 

Wegen nicht genügend langer Beobachtungszeit können daher zu¬ 
nächst den Pseudotumoren nicht zugerechnet werden von dem Nonne¬ 
schen Material die Fälle No. 5, 6, 9 der Serie 1904 und 1, 2 und 3 
(Fall Sch.) der Serie 1907, ferner der Fall Grasset, von Muskens 
die Fälle 1, 6. 7 und wahrscheinlich auch Fall 8 sowie Marinesco’s 
Fall 1. 

In einer weiteren Reihe von Beobachtungen erscheint es schon 
wegen der ganzen klinischen Verlaufsweise kaum berechtigt, sie der 
Gruppe der Pseudotumoren anzugliedem, wie das die betreffenden Au¬ 
toren wollen. So handelte es sich bei einem Hochhaus’schenKranken 
um eine acut einsetzende, mit hohen Temperaturen verlaufende cere¬ 
brale Affektion bei einem an eitrigem Ausfluss aus der Harnröhre 
leidenden Manne, während das Krankheitsbild des Pseudotumors gerade 
durch chronisch und fieberlos sich entwickelnde Himdrucksymptome 
charakterisiert ist. Ebensowenig gehört die Apelt’sche Beobachtung 
hierher, da nach dem ganzen geschilderten Symptomenkomplex in erster 
Linie an eine acute Meningitis gedacht werden musste und wohl kaum 
die Diagnose einer Hirageschwulst in Betracht kam. 

Bei einer 79 jährigen Fran, die wegen Magenkatarrhs das Krankenhaus auf¬ 
suchte, stellten sich während der letzten 8 Tage vor dem Tode Benommenheit, Nacken¬ 
starre, Kernig, Erhöhung des Liqnordrucks und einseitiger Babinski ein (ob Fieber 
vorhanden war, ist nicht erwähnt). Der Liqnor war bakteriologisch frei and setzte 
ein Netz ab, das frei von Tnberkelbaziüen war. Bei der Sektion fand sich keine 
makroskopisch erkennbare Hirnerkrankung. 

Die mikroskopische Untersuchung ist in diesem Falle nicht ge¬ 
nügend sorgfältig durchgeführt, um das Fehlen einer tuberkulösen 
Basalmeningitis mit Sicherheit auszuschliessen. 

Auch unter den Nonne’schen Fällen mit Sektionsbefund erscheint 
die Zugehörigkeit des Falles 3 (Serie 1907) recht zweifelhaft wegen des 
von den übrigen Nonne ’schen Beobachtungen ganz abweichenden kli¬ 
nischen Bildes. Doch soll er bei der Gruppe 1 der Pseudotumoren 
eingehend besprochen werden. 

Weiterhin gehören die Beobachtungen von Marinesco (Fall 2), 
Schröder und Mocquin schon deshalb nicht zur Gruppe der Pseudo¬ 
tumoren, da bei ihnen durch die Sektion ein ausgesprochener Hydro- 
cephalus internus festgestellt worden ist, der wie üblich unter dem 
Bilde einer chronischen Hirndrucksteigerung bzw. eines Hirntumors 
verlaufen war. Dass uns ein chronischer Hydrocephalus vollkommen 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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das Symptomenbild einer Himgeschwulst vor allem der hinteren Schädel¬ 
grube vorzutäuschen vermag, ist aber eine längst bekannte Tatsache und 
das Besondere des neuen Krankheitsbildes des Pseudotumors beruht 
ja, wie Nonne ausdrücklich betont hat, gerade darin, dass die Er¬ 
scheinungen einer Geschwulst vorliegen, ohne dass sich anatomisch eine 
Neubildung oder ein Hydrocephalus vorfindet. Es ist also ganz 
willkürlich und erschwert jede Abgrenzung des noch ungenügend er¬ 
forschten neuen Krankheitsbildes des Pseudotumors, wenn man längst 
bekannte Zustände wie den Hydrocephalus plötzlich als Pseudotumor 
bezeichnet. 

Marinesco’s Fall 2. 

Ein 17 jähriger Student, seit mehreren Jahren an Malaria leidend, erkrankte 
ziemlich acut mit Kopfschmerz, Erbrechen, Mattigkeit Diese Erscheinungen hielten 
in wechselnder Stärke 4 Monate an. Dann zunehmende Verschlimmerung mit starkem 
Schwindelgefühl, Gehstörung, wachsender Somnolenz, Stirn-Nackenschmerzen. Ab¬ 
nahme der Intelligenz. Objektiv doppelseitige Stauungspapüle, Augenmuskelparesen, 
Erschwerung der Harnentleerung, zeitweise (nachts) Inkontinenz, Abschwächung der 
Kniephänomene, Babinski negativ, erhöhter Lumbaldruck im Liquor, starke Lympho- 
cytose, Anfälle von Bewusstlosigkeit. Zuletzt Nackenstarre, Pupillenerweiterung. 
Exitus, nachdem durch eine dritte Lumbalpunktion (zweite 20 ccm) 15 ccm Liquors 
entleert worden sind. Gesamte Krankheitsdauer (Mai-Nov.) 7 Monate. 

Die Autopsie ergab: Starke Abplattung der Gehirnwindungen, cystenartige 
Vorwölbung des Infundibulum an der Gehirnbasis, starke Erweiterung der Seiten- 
und besonders auch des IV. Ventrikels. Normales Aussehen der Konvexitätsmeningen, 
Meningen an der Basis des Kleinhirns leicht abziehbar, aber verdickt und getrübt. 

Mikroskopisch: Ependym gleichmässig entzündet, bes. in Nachbarschaft des 
Plexus; stellenweise Infiltration des subependymären nervösen Gewebes; Infiltration 
der Pia mater an der Himbasis. Encephalitische Herde, bes. in der Nachbarschaft 
des Chiasma und am Boden des IV. Ventrikels. Mikroben wurden nicht gefunden. 

Fall Schröder. 

Bei einer 42 jährigen Frau, die seit 12 Jahren während der Menses an gering¬ 
gradigem Kopfschmerz litt und wegen Melancholie in Behandlung gestanden hatte, 
stellten sich Anfälle von kurzer Bewusstlosigkeit ein. Die Untersuchung ergab cere- 
bellare Ataxie, Stauungspapille, leichten Nystagmus, linksseitige Facialisparese, so 
dass die Diagnose auf Hirntumor gestellt wurde. 

Im weiteren Verlauf stellten sich bei intakter Motilität und Sensibilität und 
andauernd schwankendem Gang mit Neigung, nach rechts zu fallen, Krämpfe ein, 
beginnend mit Zuckungen im rechten Arm, übergehend auf die Beine und zuletzt 
auch den linken Arm ergreifend. Wegen Verschlimmerung des Zustandes Trepanation. 
Tod eine Stunde nach dem Eingriff. 

Die Obduktion ergab als einzigen wesentlichen Befund eine starke Erweiterung 
der Seitenventrikel sowie eine alte Erweichung im rechten Nudeus caudatus. Die 
Hirnhäute boten nichts Krankhaftes, anscheinend auch bei der mikroskopischen 
Untersuchung nicht. 

Fall Mocquin. 

Ein 32 jähriger Alkoholiker kam im Delirium mit einer Pleuropneumonie in 
Behandlung und im Anschluss an diese Erkrankung stellten sich Somnolenz, Kopf¬ 
schmerzen, Doppelsehen und Abschwächung des Lichtreflexes des Auges ein, so dass 
der Verdacht auf Hirntumor entstand. 


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Finkelnburg. 


Bei der Autopsie wurden ausser Abflachung der Hirnwindungen meningitische 
Verwachsungen und starke Dilatation der Ventrikel gefunden, die mit gelb¬ 
licher Flüssigkeit ungefüllt waren. Das Ventrikelependym war verdickt und von 
gelblich-grünem Eiter bedeckt. Der Aquaeductus Sylvii war vollständig durch einen 
Eiterpfropf obliteriert. 

Ebensowenig wie diese 3 eben besprochenen Fälle von Hydroce- 
phalus internus gehören 2 Beobachtungen von Weber a Schultze, 
die diese Autoren unter der Bezeichnung „Pseudotumoren“ mitgeteilt 
haben, in "Wirklichkeit zu dieser Krankheitsgruppe. 

In dem Fall 1, in welchem im Anschluss an Lungenentzündung 
und Empyem cerebrale Symptome aufgetreten waren, fand sich bei der 
mikroskopischen Untersuchung ein echter Pialtumor in Form eines in¬ 
filtrierenden diffus wachsenden Sarkoms. Demnach ist es wohl nicht 
berechtigt, von einem Pseudotumor zu sprechen. 

In dem 2. Fall hatten sich bei einer 53 jährigen Frau nach einer unter 
Stovain-Lumbalanästhesie und Chloroform-Aethemarkose ausgeführten 
Operation ganz acut und fieberlos am Tage nach dem chirurgischen 
Ei ngriff psychische Allgemeinerscheinungen, ferner Nackensteifigkeit, 
Extremitätenparese eingestellt; auch Hessen sich eine rechts beginnende 
Stauungspapille und ünks Verwaschensein der Papille nachweisen. 
Nach 5 tägigem Kranksein Exitus. 

Da bei der Autopsie sich ausser hochgradiger Arteriosklerose der 
Gehirngefässe mit Besten alter Gehirnblutungen auch chronische paren¬ 
chymatöse Nephritis und hypostatische Pneumonie vorfanden, Hegen die 
Verhältnisse sehr kompliziert. Jedenfalls werden sich Intoxikations¬ 
zustände des Gehirns (Stovain-Urämie) nicht ohne weiteres ausschalten 
lassen. 

Weit schwieriger als bei den bisher besprochenen Fällen ist die 
Frage der Zugehörigkeit zu den Pseudotumoren in einer Beihe von 
Beobachtungen, die nach dem ganzen Krankheitsverlauf als Menin¬ 
gitis- bzw. Meningoencephalitis serosa aufzufassen sind. 
Muskens hat sich ganz unumwunden dahin ausgesprochen, dass für 
ihn die Pseudotumorfrage mit derjenigen der Meningitis 
serosa identisch sei. Er hat eine Beihe von Krankheitsfällen mit¬ 
geteilt, in denen er bei der Operation lokalisierte Herde von 
Meningitis serosa an der Himkonvexität mit gleichzeitiger En¬ 
cephalitis der Hirnrinde feststeUen konnte, und er glaubt, nach diesen 
Befunden den Schluss ziehen zu können, dass auch in den zur Heilung 
gelangten Fällen von Pseudotumor stets eine umschriebene Meningo- 
encephaHtis serosa oder eine aUgemeine Meningitis serosa Vorgelegen 
habe, die eben zur Ausheilung gekommen sei; inwieweit eine solche 
Annahme nach d em vorHegenden klinischen und anatomischen Material 
berechtigt ist, soU später im Anschluss an Muskens’ Beobachtungen 
erörtert werden. 

F. Baymond vertritt anscheinend eine ähnUche Auffassung wie 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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Muskens, indem er unter dem Titel „Pseudo-Tumeurs c6r6- 
brales et Möningite söreuse yentriculaire 2 Kranken- 
beobachtungen mitteilt, in denen nach dem ganzen Krankheitsablauf die 
Diagnose wohl zweifellos auf eine Meningitis serosa gestellt werden muss. 

Beide Beobachtungen von Raymond bieten nun mit ihrem acuten 
Beginn — das eine Mal mit hohem Fieber — mit Delirien und fast 
apoplektiform sich entwickelnder Amaurose ein so durchaus abweichendes 
Krankheitsbild von allen bisherigen Beobachtungen von Pseudotumor 
(Nonne, Hoppe, Finkelnburg), die durch eine allmähliche fieber¬ 
lose, schleichende Entwicklung aller für einen Hirntumor charakte¬ 
ristischen Himdrucksymptome gekennzeichnet sind, dass es vorerst noch 
unentschieden bleiben muss, ob man diese unter dem Bilde einer acuten 
serösen Meningitis auftretenden Krankheitszustände der Gruppe der 
Pseudotumoren anzureihen berechtigt ist. Man müsste dann eben an¬ 
nehmen, dass es eine ganz schleichend ablaufende Form der serösen 
Meningitis gibt, die noch nach monatelangem Bestehen so restlos zur 
Ausheilung kommen kann, dass auch anatomisch sich keine Ver¬ 
änderungen in Gestalt von Hydrocephalus und chronischer Meningitis 
nachweisen lassen. 

Raymond, Fall 1. 

Eine 39 jährige Erzieherin, deren (70 jährige) Mutter zwischen der zweiten und 
dritten Schwangerschaft eine Quecksilberkur wegen anscheinend syphilitischer Ver¬ 
änderungen an beiden Mammae durchgemacht und die selber im 10. Lebensjahre an 
Lungenblutung gelitten hat, erkrankte im 23. Lebensjahre ziemlich plötzlich mit heftigen 
Schmerzen in der Wirbelsäule, die nach 14 Tagen Krankenhausaufnahme erforderlich 
machten. Es bestanden hohes Fieber (39°), Kopfschmerz, Delirien, Zuckungen in der 
rechten Körperhälfte. Unter zunehmender Benommenheit entwickelte sich innerhalb 
10 Tagen eine vollkommene Amaurose. Im Verlaufe von 2 Monaten besserte 
sich der Zustand einschliesslich des Sehvermögens, so dass die Kranke entlassen 
werden konnte. Aber erst im Laufe von 3—4 Jahren schwanden unter Perioden 
von Verschlimmerung die meisten Erscheinungen. Nur das Sehvermögen verschlechterte 
sich wieder, so dass eine vollständige rechtsseitige Amaurose zurückblieb, 
während links die Fähigkeit zum Lesen erhalten blieb. Ophthalmoskopisch fand 
sich rechts komplette, links partielle 'neurotische Atrophie. Bei einer Kontrollunter- 
suchung 15 Jahre nach Beginn des Leidens ergab das Nervensystem bis auf den 
Augenhintergrund einen normalen Befund. Während des Rückganges der Hirn¬ 
symptome waren Zeichen von Morb. Basedowii bei der Kranken aufgetreten. 

Raymond, Fall 2. 

Ein 25 jähriges, hereditär tuberkulös belastetes Mädchen erkrankte plötzlich, 
angeblich im Anschluss an einen starken Schrecken, mit kurzer Bewusstlosigkeit, 
heftigen Kopfschmerzen, Erbrechen und Halluzinationen. Nach 14 tägigem Krank¬ 
sein stellte sich ganz acut innerhalb 24 Stunden Verlust des Sehvermögens auf beiden 
Augen ein, zuerst links, dann rechts. Nach der Aufnahme in die Klinik, annähernd 
3 Wochen nach Beginn des Leidens, schwanden die Delirien schnell, während die 
Kopfschmerzen noch 2 Jahre lang anhielten. Nach Fortfall der Kopfschmerzen bildeten 
bei sonstigem Wohlbefinden die Amaurose und doppelseitige Sehnervenatrophie die 
einzige Besterscheinung während einer Beobachtungsdauer von 10 Jahren. 

Zum Schluss führe ich noch eine Beobachtung von Knauer an, 


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Finkelnburg. 


deren Zuzahlung zur Gruppe der Pseudotumoren wenig Berechtigung 
hat, weicht doch das ganze Krankheitsbild mit seiner acuten Entstehung 
und seiner Verlaufsweise vollständig vom Symptombild einer Him- 
geschwulst ab. 

Ein 19j&hriger junger Mann erkrankt acut an einer furibunden katatonischen 
Erregung, leichten paretischen Erscheinungen auf der linken Körperseite. Nach etwa 
4 Wochen stellten sich plötzlich 24 Stunden lang zahlreiche schwere epileptische 
Anfälle z. T. von Jackson’schem Typus mit Pupillendifferenz und linksseitiger Ptosis 
ein. Am folgenden Tage sind die Lähmungserscheinungen verschwunden und es 
besteht bis zu dem 4 Tage später erfolgenden Tode ein katatonischer Bewegungs¬ 
drang. 

Die Sektion ergab nur leichte Mesenterialdrüsenschwellung. Mikroskopisch fand 
sich in Pons und Med. Bpinalis ein ausgedehnter disseminierter Markscheidenzerfall, 
ähnlich den Bonhöfer’sehen Bildern bei Delirium tremens. 


n. Symptomatologie der einwandfreien und annähernd 
sicheren Fälle von Pseudotumor. 

In der jetzt folgenden Zusammenstellung und Besprechung der 
grösstenteils zu wesentlichen diagnostischen Bedenken keinen Anlass 
gebenden Fälle von sog. Pseudotumor bin ich der besseren Uebersicht 
halber so vorgegangen, dass ich die Einzelbeobachtungen nicht nach 
der betreffenden Autorschaft einfach aneinandergereiht, sondern das 
ganze Material zunächst nach klinisch-symptomatologischen 
Gesichtspunkten in einzelne Gruppen geordnet habe. So bilden sich 
zwanglos 4 Gruppen von Krankheitsbeobachtungen, je nachdem die 
Pseudotumorfälle vorwiegend unter dem Bilde einer Geschwulst der 
Rindenregion, der Hinterhauptsgegend, einer Grosshirn¬ 
hemisphäre oder der Schädelbasis verlaufen sind. In weiteren 
besonderen Kapiteln werden dann die bis jetzt vorliegenden anatomischen 
Befunde sowie die Verlaufsweise nebst Prognose und die therapeutischen 
Resultate besprochen werden. 


1. Pseudotumoren, die unter dem Bilde eines Hirntumors der 
motorischen Bindenregion verlaufen sind. 

Die ersten hierher gehörigen Beobachtungen stammen von Oppen¬ 
heim. Er sah bei jugendlichen Personen (im Alter von 8—13 Jahren) 
fieberlos verlaufende schwere allgemeine Hirndrucksymptome: Benommen¬ 
heit, Kopfschmerz, Erbrechen, Neuritis optica mit nachfolgenden oder 
auch sofort einsetzenden Herderscheinungen vorwiegend der motorischen 
Rindenregion in Gestalt Jackson’scher Krämpfe, von Monoplegien 
und motorische Aphasie, sich spontan oder unter JK-Behandlung völlig 
und dauernd zurückbilden, so dass die anfängliche Annahme eines 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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Tumors fallen gelassen werden musste. Da für Lues congenita oder 
acquisita keinerlei Anhaltspunkte Vorlagen und der gesamte Krankheits¬ 
verlauf mit einer acuten, nicht eitrigen Encephalitis nicht im Einklang 
stand, nahm Oppenheim an, dass solchen gutartig verlaufenden 
Cerebralaffektionen entweder eine bisher anatomisch nicht erforschte 
chronische Form der nichteitrigen Encephalitis zugrunde liege, oder 
dass es sich um eine umschriebene tuberkulöse Meningoencephalitis (die 
„M&ringite en plaque tuberculeuse“) der motorischen Bindenregion ge¬ 
handelt habe, die durch Rückbildung und Vernarbung zur Ausheilung 
gekommen sei. Von den 6 ziemlich übereinstimmenden Beobachtungen 
füge ich die erste auszugsweise an. 

Bei einem 11 jährigen hereditär nicht belasteten Knaben stellten sich innerhalb 
eines halben Jahres zunehmende Kopfschmerzen in der linken Stirn-Scheitelgegend, 
bisweüen verbunden mit Erbrechen, sowie Krampfanfälle ein: Zucken der 
rechten Oesichtshälfte, Drehung des Kopfes und der Augen nach 
rechts, Uebergehen des Krampfes auf die rechten Extremitäten. Zuletzt auch 
dauernde Schwäche in der rechten Hand und Spracherschwerung. 

Objektiv fanden sich: Klopfempfindlichkeit der linken Stirn-Scheitelgegend, doppel¬ 
seitige, aber links ausgesprochenere Neuritis optica bei normaler Sehschärfe, 
rechtsseitige Facialisparese, leichte motorische Aphasie, Parese des rechten 
Armes mit leichter Hyperästhesie an den Fingerspitzen, Sehnenreflexsteigerung 
rechts an Arm und Bein. 

Unter Jodkaligebrauch Verschlimmerung während der nächsten Monate, so dass 
die Operationsfrage in Erwägung gezogen wurde. Dann allmähliche Besserung, so 
dass nach 1 Jahr Lähmungserscheinungen, Krämpfe und Kopfschmerzen verschwunden 
waren; 3 Jahre später war der Knabe noch völlig gesund. 

Strümpell verfügt über den Oppenheim’schen ähnliche Be¬ 
obachtungen, die aber bisher nicht ausführlicher publiziert worden 
sind. Strümpell sagt darüber in seinem Lehrbuch (p. 506 der 
13. AufL) „Heilbare Form der Encephalitis. Es kommen zweifellos 
Erkrankungen vor, bei welchen eine Zeitlang ausgesprochene cerebrale 
Herdsymptome bestehen, so dass man an eine Geschwulst oder 
dergleichen denkt Nach einigen Monaten oder sogar 
nach noch längerer Zeit tritt aber allmählich ein Nach¬ 
lass der Erscheinungen und schliesslich eine völlige Heilung ein. u 

Grosse Aehnlichkeit mit den Oppenheim’schen Beobachtungen 
hat der Henneberg’sche Fall von „Pseudotumor der motorischen 
Region“, der als erster einen Obduktionsbefund bringt 

Ein 10jähriges Mädchen, das plötzlich mit Krämpfen vom Jackson’schen 
Typus erkrankte, bot als weitere progressive Symptome eine Sprachstörung apha- 
sischen Charakters und eine rechtsseitige Hemiparese wechselnden Grades. Der Augen¬ 
hintergrund wurde, soweit eine Prüfung desselben möglich war, ebenso wie die Sen¬ 
sibilität als normal befunden. Wegen der sich häufenden Anfälle (130 an einem 
Tage) und der Erfolglosigkeit der JK-Darreichung wurde wegen Tumorverdachtes 
trepaniert, ohne dass ein Tumor zu Gesicht kam. Der Tod erfolgte an eitriger 
Meningitis. Bei der Obduktion fanden sich weder Tumor noch tuberkulöse oder 
gummöse Prozesse. 

Die weitere Feststellung, ob eventuell andersartige meningo- 


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Finkelnburg. 


encephalitische Prozesse Vorgelegen haben, war durch die eitrige Menin¬ 
gitis leider unmöglich gemacht Immerhin beweist der Fall so viel, dass 
den Oppenheim’schen analoge Krankheitsbilder auch auf nicht tuber¬ 
kulöser Basis entstehen können. 

Von dem Nonne’schen Beobachtungsmaterial kommen als hierher 
gehörig nur der Fall 6 und 8 (Serie 1904) und vielleicht Fall 3 
(Serie 1907) in Betracht. 

Nonne, Fall 6. 

Ein 20 jähriges nicht belastetes Mädchen erkrankt 4 Monate vor der Aufnahme 
an Krämpfen mit Bewnsstseinsverlnst, die stets mit Zuckungen im rechten 
Arme begannen und von vorübergehender Schwäche in demselben sowie von Kopf¬ 
schmerz nnd Schlafsucht gefolgt waren. 

Der Nervenbefnnd ergab: deutliche Papillitis, Klopfempfindlichkeit der linken 
Scheitelbeingegend, rechtsseitige Steigerung der Sehnenreflexe, geringe rechtsseitige 
Facialisparese. Die typischen Jackson’schen Anfälle, beginnend im rechten 
Facialisgebiet oder im rechten Unterarm, ergriffen die ganze rechte KCrperhälfte und 
zuletzt auch die linke. Nach den Anfällen vorübergehende Parese der rechten Ober¬ 
extremität. 

Da Traitement mixte, 4 Wochen durchgeführt, ohne Erfolg war, Trepanation 
am Gesichts-Armcentrum, wobei sich vollkommen normale Verhältnisse vorfinden, aber 
mit dem anfänglichen Erfolg, dass die Anfälle 9 Monate ganz ausbleiben und die 
Augenhintergrundsveränderungen zurückgingen. 

In den folgenden drei Beobachtungsjahren blieb die Patientin gesund und 
arbeitsfähig, doch traten ab und zu noch Krampfanfälle auf. 

Fürs erste scheint es mir noch nicht berechtigt, diesen Fall mit 
voller Sicherheit als geheilten Pseudotumor aufzufassen, da ja trotz 
sonstigen Wohlbefindens wegen der noch andauernd auftretenden 
Krampfanfälle ein vorübergehend latenter, langsam wachsender Tumor 
cerebri vorliegen kann. Ich erinnere an eine interessante Beobachtung 
von Osler, in der bei einem eng begrenzten Gliom in der Mark¬ 
faserung des Paracentrallappens 13Jahrelang typische Jackson ’sche 
Anfälle mit langen krampffreien Intervallen bis zu einem Jahr das 
Krankheitsbild beherrschten. Solange also noch in dem vorliegenden 
Fall Krämpfe auftreten, werden wir ihn nicht ohne weiteres den Pseudo¬ 
tumoren anreihen dürfen. 

Weit grössere Sicherheit bezüglich der diagnostischen Ausschaltung 
einer langsam sich entwickelnden Neubildung mit Remission bietet der 
nachfolgende Fall, in dem ein vollständiger Rückgang aller subjektiven 
und objektiven Krankheitserscheinungen bei einer 2 jährigen Be¬ 
obachtungszeit zu verzeichnen ist, so dass die Diagnose auf Pseudo¬ 
tumor (der motorischen Rindenregion) genügend begründet erscheint 

Nonne, Fall 8. 

In langsamer Folge stellten sich bei einem 18jährigen Arbeiter Schmerzen in 
beiden Schläfen und Schwindelanfälle ein, nach einigen Wochen ein Krampfanfall im 
linken Facialis und der linken Hand mit nachfolgendem Doppeltsehen. 

Objektiv fanden sich: Parese des rechten Abducens, hochgradige doppelseitige 
Stauungspapille, linksseitige Sehnenreflexsteigerung mit Andeutung von Patellar- 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 525 

und Fussklonus, Babinski link« positiv, Abschwächung der Hautrefleze links; Spinal¬ 
druck 280 mm. 

Während einer Inunktionsknr + Jodkali Verschlimmerung des Zustandes; Zu¬ 
nahme der Stauungspapille, Pulsverlangsamung. Erst 2 Monate später beginnende 
Besserung. Bei der Entlassung am Ende des dritten Behandlungsmonats noch deut¬ 
liche Stauungspapille nnd pathologische Reflexe. Nach 2 Jahren vollkommen nor¬ 
male Verhältnisse. 

Ueberaus wichtig für unsere Kenntnisse über die klinische Verlauf s- 
weise des Pseudotumors in einzelnen Schüben, mit jahrelangen Zwischen¬ 
pausen vollsten Wohlbefindens ist eine Beobachtung von Hi gier, die 
ebenfalls unter dem Bilde einer Geschwulst der motorischen Rinden¬ 
region verlaufen ist. 

Ein 6jähriger Knabe erkrankt allmählich an paroxysmal Auftretenden Kopf¬ 
schmerzen mit Uebelkeit, Erbrechen, Schwindel und transitorischer Blindheit. Wieder¬ 
holte Anfälle Jackson’scher Epilepsie mit krampfhaften Schmerzen, Kribbeln im 
rechten Bein, ausgehend von der rechten grossen Zehe und über die ganze rechte 
Körperseite Bich erstreckend. 

Die Untersuchung ergab auBser doppelseitiger Stauungspapille und starker Klopf¬ 
empfindlichkeit des Schädels in der Stimgegend rechtsseitige Parese und Hyper¬ 
ästhesie, rechtsseitigen Fussklonus und links Abducensparese. Hg und JK brachten 
keine Besserung, die erst allmählich im Laufe von 9 Monaten erfolgte. 

Der Knabe war dann 13 Jahre lang bis zu seinem 19. Lebensjahre vollständig 
gesund, zu welcher Zeit er unter den gleichen schweren Hirndrucksymptomen er¬ 
krankte. Bei indifferenter Behandlung schwanden auch diesmal alle Erscheinungen 
innerhalb 2 1 /* Monaten bis auf eine geringe Abblassung der Sehnervenpapillen, ln 
den folgenden 3 Beobachtungsjahren völliges Wohlbefinden. 

Wir sehen also in diesem Palle nach einer 13 jährigen Pause 
das Auftreten der gleichen Herdsymptome wie bei der ersten Krank¬ 
heitsattacke, die auf eine Erkrankung der linken motorischen Rindengegend 
hinweisen, und wiederuip, wie bei dem ersten Krankheitsschub, den 
spontanen Rückgang aller subjektiven und objektiven Krankheitserschei¬ 
nungen mit Ausgang in volle Heilung für die Dauer von Jahren. Bei 
dem Versagen der antiluetischen Therapie erscheint eine Lues here¬ 
ditär ia oder acquisita mit ziemlicher Sicherheit ausgeschlossen, eben¬ 
so eine atypische Sclerosis multiplex wegen der starken Kopf¬ 
schmerzen und schliesslich auch ein Tumor wegen der 13 Jahre langen 
Remission. Eine allgemeine Meningitis serosa kommt wegen der aus¬ 
gesprochenen, auf die Rindenregion hinweisenden umschriebenen Herd¬ 
symptome nicht wohl in Betracht, während andererseits eine lokali¬ 
sierte Meningoencephalitis bzw. meningeale Cyste in der mo¬ 
torischen Region das Krankheitsbild erklären würde unter der noch 
unbewiesenen Annahm e, dass derartige umschriebene cystische Liquor¬ 
ansammlungen sich jahrelang zurückbilden und wieder auftreten können. 

Es folgen jetzt 2 Beobachtungen von Muskens, die dadurch vor 
allen übrigen Pseudotumoren sowohl dieser wie auch der anderen Gruppen 
eine Sonderstellung einnehmen, dass bei der erfolgreichen Trepanation 
in der motorischen Rindenregion makroskopisch erkennbare Verände- 


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Finkelnburg. 


rangen am Hirn und an den Häuten Vorlagen; in dem einen Fall wurde 
eine allseitig abgekapselte Anhäufung von serösem Ex¬ 
sudat subarachnoidal, in dem anderen Fall eine nussgrosse 
ßubkortikale Cyste mit einer viel polynukleäre Zellen enthaltenden 
Flüssigkeit aufgefunden. 

Inwieweit eine Berechtigung vorliegt, derartige Fälle von um¬ 
schriebener Flüssigkeitsansammlung infolge lokalisierter Menin¬ 
gitis serosa bzw. Meningoencephalitis serosa oder von 
Cystenbildung in der Gehirnsubstanz selbst den Pseudotumoren zuzu¬ 
rechnen, soll zunächst dahingestellt bleiben. Da der einzige Unterschied 
gegenüber festen Tumoren des Gehirns darin besteht, dass es sich eben um 
eine flüssige Geschwulst handelt, die anscheinend fortschreitend zu 
Hirndrucksymptomen führt, so müsste man nach Muskens konse¬ 
quenterweise auch alle anderen Hirncysten (angeborene Abschnürungen 
des IV. Ventrikels, traumatische Himcysten) als Pseudotumoren be¬ 
zeichnen, was freilich bisher nicht Brauch gewesen ist 

Erst dann, wenn der strikte Beweis erbracht werden sollte, dass 
derartige Folgezustände einer Meningoencephalitis serosa — nachdem sie 
einmal bis zu bedrohlichen Himdrucksymptomen sich entwickelt haben — 
spontan oder unter spezifischer Hg- oder JK-Behandlung der dauern¬ 
den Rückbildung fähig sind, dürfte der weitere Rückschluss erlaubt 
sein, dass auch anderen zur völligen Ausheilung gelangten 
Fällen von Pseudotumor ähnliche anatomische Veränderungen zugrunde 
gelegen haben können. 

Da aber der Beweis der spontanen Rückbildungsfähig¬ 
keit derartiger Veränderungen am Hirn und seinen Bauten noch aus¬ 
steht, ist die Annahme Muskens’, dass die Pseudotumorfrage mit der¬ 
jenigen der Meningitis serosa identisch sei, noch verfrüht und bedarf 
es noch weiteren autoptischen Beweismaterials mit genauer mikro¬ 
skopischer Untersuchung. 

Muskens, Fall 5. 

Eine 26 jährige Dame erlitt ein schweres Kopftrauma mit Bewusstlosigkeit in 
ihrem 20. Lebensjahre. In den folgenden 6 Jahren ab und zu nachts Erbrechen 
(ungefähr 10 mal pro Jahr). Nach dem Trauma stellten sich in allmählicher 
Folge Parästhesien im rechten Arm und Bein ein und einmal „Tremulieren 
der rechten Gesichtshälfte“. Im folgenden Jahre Steifigkeit und Lähmung des linken 
Armes und Krämpfe der linken Oberextremität, der linken Gesichtshälfte und Zunge. 
Nach mehrmonatiger Pause Auftreten von Zungenkrämpfen und Sprachstörung, links¬ 
seitige Facialhparese. Gehäufte epüeptische Anfälle teils doppelseitig mit erhaltenem 
Bewusstsein, teils gleichzeitig linke und rechte Gesichtshälfte betreffend, später mehr 
ausschliesslich rechts. Lähmung der Zungen- und Schlundmuskulatur. Sprache un¬ 
verständlich, der Schluckakt versagt 

Augenhintergrund intakt Astereognosie. Wegen drohender Inanition Ex- 
plorativ-Trepanation über dem unteren Drittel der Centralfurche. Wegen der starken 
Duraspannung in der ersten Sitzung nur oberflächliche Inzision der Dura. Danach 
Sistieren der Anfälle und Rückgang der Schlucklähmung. Nach 1 Woche erst Dura- 
eröffnung: inmitten des parietalen Hirnlappens geringe Verfärbung der Pia mater, 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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die auf Hyperämie zu beruhen schien. Von dem hyperämischen Teil des Cortex 
faradische Auslösung eines epileptischen Anfalls, beginnend im rechten Mundwinkel 
5 Monate nach der Operation (letzter Bericht) vollständiges Wohlbefinden, nur noch 
leichteste Astereognosie der rechten Hand. 

Wie Muskens ausführt, musste man vor allem an einen mul¬ 
tiplen Prozess, z. B. an multiple langsam wachsende Tumoren 
denken, erst in der rechten Hemisphäre, weiter Metastasen in der 
anderen Hemisphäre oder auch in der Medulla oblongata wegen der 
Schluckstörungen. Durch den verhältnismässig geringfügigen Operations¬ 
befund hat nun das komplizierte Krankheitsbild keine genügende 
Erklärung gefunden. 

Muskens, Fall 8. 

Innerhalb 2—3 Monaten stellten sich bei einem 16jährigen Jungen neben all¬ 
gemeinen Himdrucksymptomen (starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Papillitis incipiens) 
linksseitige epileptische Anfälle ein. Objektiv: linksseitige Hemiplegie mit links 
stark erhöhten Reflexen (Patellarklonus), Astereognosie an der linken Hand, links¬ 
seitige Hypalgesie an Extremitäten. Nach Trepanation ohne Duraöffnung über der 
Parietalgegend Zunahme der Papillitis und der Halbseitenerscheinungen. 3 Wochen 
später ausgedehnte Duraeröffnung, 8 Tage später dritte Operation; an der Reizstelle 
mit auslösbaren Zuckungen der linken Hand durch Punktion subkortikai 8 ccm eiweiss¬ 
reicher Flüssigkeit entleert. Mikroskopisch wandlose Cyste. Ueber der geöffneten 
Cyste Vemähung der Dura. Nach 7 Monaten bei subjektivem Wohlbefinden noch 
partielle Parese der linken Hand und Verschwommensein der Papillen. Nach weiteren 
15 Monaten erneute Kopfschmerzen. 

Die Beobachtung kann noch nicht als abgeschlossen betrachtet 
werden, da einmal ein vollständiger Rückgang der Herdsymptome 
nach der Operation nicht erfolgt ist und nach dem letzten Bericht 
(Epilepsie S. 84) wiederum Himdrucksymptome (Kopfschmerzen) auf¬ 
getreten sind. Durch die Cystenentleerung ist also nur ein vorüber¬ 
gehender Erfolg erzielt worden und wir müssen zurzeit — bis ein 
weiterer Bericht über den Fall erfolgt — damit rechnen, dass doch 
noch ein Tumor cerebri vorliegt, dessen rindenwärts gelegener, cystisch 
entarteter Teil bei der Operation der Punktion zugänglich war. 

Dieselben Einwände müssen gegen den Fall 1 von Marinesco 
geltend gemacht werden, da einmal die Beobachtungszeit eine zu kurze 
ist — 1 Jahr — und vor allem bei Abschluss der Beobachtung das 
Leiden eine erneute Verschlimmerung zeigt 

Ein 37 jähriger Mann, der im 22. Lebensjahre an Gonorrhoe, aber nie an Syphilis 
gelitten, erkrankte, nachdem er einige Jahre lang an gelegentlichen Kopfschmerzen 
vorwiegend in der linken Kopfhälfte gelitten, ziemlich plötzlich nach psychischen 
Aufregungen eines Abends mit Zuckungen in der linken Gesichtshälfte, die weiter 
den rechten Arm und das rechte Bein ergriffen und schliesslich allgemein wurden. 
Dauer 1 Minute. Der Kranke fiel zu Boden und war bewusstlos. In den folgenden 
Tagen, nachdem der Krampfanfall sich in gleicher Weise noch einmal wiederholt hatte, 
verschlimmerte sich der Zustand: heftiger Kopfschmerz, Erbrechen, rechtsseitige Ex¬ 
tremitätenparese mit Reflexsteigerung und Babinski, apbasische Störungen, Schwindel¬ 
gefühl, Wassermann negativ. Verlauf: Unter Hg-Behandlung Zunahme des Leidens 
bis zu vollständiger rechtsseitiger Lähmung, vollständiger Bewusstlosigkeit, abend- 


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Finkelnburg. 


liebe Temperatursteigerungen; 14 Tage nach Auftreten des ersten Krampfanfalls be¬ 
ginnende Besserung, nach weiteren 14 Tagen sind Extremitätenlähmung und Aphasie 
verschwunden, so dass der Kranke wieder allein umhergeht. Nach weiteren 14 Tagen 
Rückfall, jetzt mit linksseitiger Extremitätenparese, bis zu kompletter Lähmung sich 
steigernd, Kopfschmerz, Fieber, nächtlichen Delirien, Halluzinationen und Verfolgungs¬ 
ideen. Im Verlaufe von 4 Wochen langsame Besserung bis zur Wiederaufnahme der 
früheren Tätigkeit; 6 Wochen später Rückfall, wiederum mit linksseitiger voll¬ 
ständiger Hemiplegie, die sich nach einigen Tagen wieder zurückbildet. Dauer der 
Besserung 5 Monate, dann wieder Rückfall mit Kopfschmerz und psychischen Störungen. 

Eine sichere Diagnose lässt sich in diesem Fall noch gar nicht 
stellen, jedenfalls ist man zu der Annahme eines Pseudotumors oder 
einer Meningitis serosa nicht berechtigt, da sehr wohl hinter dem 
Krankheitsbild eine echte Hirngeschwulst versteckt sein kann. 


2. Pseudotumoren, die unter dem Bilde einer Geschwulst der 
hinteren Schädelgrube, insbesondere des Cerebellum, verlaufen sind. 

Dieser Gruppe gehört die überwiegende Mehrzahl der Fälle von 
Pseudotumor an. Nonne allein hat 4 derartige Beobachtungen mit¬ 
geteilt, darunter 1 mit Obduktionsbefund. 

Nonne 1904, Fall 3. 

Eine 43jährige Frau erkrankte ohne nachweisliche Ursache an diffusen, 
allmählich an Intensität zunehmenden Kopfschmerzen, allmählich häufiger auftreten¬ 
dem Erbrechen und zunehmender Schlafsucht. Objektiv: Pulsverlangsamung, diffuse 
Klopfempfindlichkeit des Schädels, doppelseitige beginnende Stauungspapille. 
Trotz Inunktionskur anfänglich Verschlimmerung unter Hinzutreten einer leichten 
Parese im linken Facialisgebiet und taumelndem Gang von cere- 
be llarem Charakter. Innerhalb 10 Wochen nach der ersten Untersuchung büdeten 
sich alle Erscheinungen zurück, so dass man die Kranke subjektiv und objektiv als 
normal bezeichnen konnte. In den folgenden 2 Beobachtungsjahren blieb die Kranke 
ununterbrochen gesund. 

Nonne 1904, Fall 4. 

Eine 44 jährige Frau erkrankte 6 Wochen vor der Krankenhausaufnahme an 
intensivem Kopfschmerz, zeitweisem Erbrechen und heftigen Schwindelanfällen, 
so dass das Gehen behindert war. Objektiv fand sich von seiten der Gehiranerven 
nur linkerseits deutliche Stauungspapille. Gang exquisit schwankend und 
taumelnd, ebenso Unsicherheit beim Stehen. Spinaldruck 280 mm. Unter T r a i t e - 
ment mixte Hessen die Beschwerden innerhalb 14 Tagen nach. Nach 3 Wochen war 
der Gang normal; nach 6 Wochen war die linke Papille stellenweise noch unscharf 
begrenzt. Während einer 2 l /* jährigen Beobachtungsdauer ist die Frau dauernd ge¬ 
sund geblieben. 

Nonne 1907, Fall 1 (Frau Sch.). 

Eine 42 jährige Witwe erkrankte einige Wochen vor der Aufnahme ohne jede 
Veranlassung an Kopfschmerzen und Gehunsicherheit. Objektiv bestanden ausser beider¬ 
seits ausgesprochener Stauungspapille und zuweüen rechts angedeutetem Ba- 
binski ein cerebellar-taumelnder Gang sowie Koordinationsstörung beim 
Auf richten des Rumpfes; Spinaldruck 410. 

Unter Inunktionskur keine Besserung, sondern langsame Zunahme der Stauungs¬ 
papille. Hirnpunktion (rechte Schläfe und beide Kleinhirnhemisphjären) ohne Resultat 
3 Monate nach Beginn des Leidens Exitus. 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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Die makroskopische und teilweise mikroskopische Untersuchung zeigte normale 
Verhältnisse. 

Nonne 1907, Fall 2 (Bertha W.). 

Die 37 jährige Frau W. erkrankte 3 Monate vor der Aufnahme an fortwährenden 
Kopfschmerzen, Schwindel und taumelndem Gang und zuletzt au Verwirrtheit. 
Objektiv: difiuse Klopfempfindlichkeit des Schädels, beiderseits Stauungs¬ 
papille, Lumbaldruck 580 mm, linksseitige Facialisparese, linksseitige Hemi¬ 
anopsie, Abducensparese links, taumelnder Gang (nach links), Patellarklonus 
1 > r, links Fussklonus. 

Im weiteren Verlauf (trotz Inunktionskur und Jodkali) Konvulsionen mit 
völliger Bewusstlosigkeit teils doppelseitig, teils nur in der rechten Gesichtshälfte, 
ferner Parese der linken Extremitäten mit Erhöhung der Sehnenreflexe, die sich all¬ 
mählich zu kompletter linksseitiger Gesichts-Extremitätenlähmung 
auswächst Vorfibergehende Besserung des Allgemeinbefindens und in geringem 
Grade auch der linksseitigen Lähmung, völliger Bttckgang der Abducensparese. Zeit¬ 
weilig Krämpfe in der linken Gesichtshälfte. Exitus 8 Monate nach Auf¬ 
treten der ersten Erscheinungen. 

Die Obduktion ergab ausser einem ganz geringen Grad von Hydro- 
cephalus internus makroskopisch keine Veränderungen. Die nur auf einzelne 
Bindenpartien des Grosshirns beschränkte und daher unvollkommene mikroskopische 
Untersuchung ergab ebenfalls nichts Abnormes. 

In allen vier Beobachtungen musste wegen der schnellen progressiven 
Entwicklung von allgemeinen Himdrucksymptomen, der deutlich cere- 
bellaren Gehstörung und im letzten Fall W. wegen der links¬ 
seitigen Hemiparese und linksseitigen Abducensparese an eine Ge¬ 
schwulst der hinteren Schädelgrube, insbesondere des Cere- 
bellum, mit Druck auf die gleichseitigen Hirnstiele und den Abducens 
gedacht werden. 

In den beiden letzten Fällen haben der erhobene Sektionsbefund 
und die mikroskopische Untersuchung das Vorhandensein einer Hirn- 
geschwulst zwar mit Sicherheit ausgeschlossen, im übrigen aber das 
schwere Krankheitsbild in keiner "Weise geklärt. Die mikrosko¬ 
pische Untersuchung ist freilich nicht genügend ausgedehnt ge¬ 
wesen, um mit Sicherheit das Fehlen von pathologischen Veränderungen 
an den Basalmeningen auszuschliessen. 

Hoppe hat 3 Fälle mitgeteilt, von denen einer zur Autopsie kam 
und in denen nach dem ganzen Symptomenkomplex vom Autor die 
Diagnose auf „Tumor cerebelli“ gestellt werden musste. 

Der erste Fall mit Obduktionsbefund ist deshalb von besonderem 
Interesse, als er ein charakteristisches Beispiel für die ganz eigenartige 
recidivierende Verlaufsweise von Pseudotumoren bietet, 
wie dies auch in späteren Beobachtungen von Finkelnburg, Higier 
u. a. festgestellt werden konnte. Selbst nach jahrelangen Pausen 
vollständigen Wohlbefindens kann anscheinend jederzeit ohne besondere 
Veranlassung ein Rückfall unter gleichem Symptomenbild auftreten. 

Allmähliche Entwicklung von Kopfschmerz und Apathie, Amaurose des linken 
Auges, taumelnder Gang, doppelseitige Stauungspapille. Unter JK-Behand- 


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Finkelnburg. 


lang war im Verlanf von 6 Monaten ein Bückgang der Symptome zu beobachten. 
Erst 6 Jahre später erneutes Auftreten des cerebellaren Symptomenkomplexes mit 
abermaligem Schwinden unter Jodkalium. Nach 3jährigem Wohlbefinden starb die 
Kranke an einer Lungenentzündung. 

Die makroskopische und die auf die Hirnrinde beschränkte mikroskopische 
Untersuchung ergab ganz normale Verhältnisse. 

Auch in beiden weiteren Beobachtungen Hoppe’s mit Ausgang 
in Heilung bei einer Beobachtungsdauer von 11 bzw. 2 Jahren sprachen 
die allgemeinen Hirndrucksymptome, vergesellschaftet mit taumelndem 
Gang, statischer Ataxie, Facialis- und Augenmuskelstörungen, in erster 
Linie für ein cerebellares Leiden. In dem einen Falle trat nach 
anfänglicher Besserung unter JK ein gleichartiges Becidiv auf, das 
wiederum unter JK-Gebrauch zurückging und einem bei Abschluss der 
Beobachtung 11jährigen völligen Wohlbefinden Platz machte. 

Finkelnburg sah unter 6 Beobachtungen von Pseudotumor 
3 mal ein Symptombild, das beim Ueberwiegen der Hinterhauptschmerzen 
(zum Teil mit daselbst lokalisierter Druckempfindlichkeit), bei dem tau¬ 
melnden Gang sowie den Ausfallserscheinungen basaler Himnerven die 
Annahme einer raumbeschränkenden Cerebellaraffektion durchaus wahr¬ 
scheinlich machte. 

Finkelnburg, Fall 1. 

Allmählicher Beginn bei einem 20 jährigen Mann mit Kopfschmerzen, die an¬ 
fangs mehr in der Stirn-, später in der Hinterhauptsgegend lokalisiert waren. 
Im Verlauf einiger Monate Abnahme des Gehörs auf dem rechten Ohr, Abnahme 
des Sehvermögens, Doppelsehen, Schwindelgefühl und Schlafsucht. 

Objektiv (8 Wochen nach Eintritt stärkerer Beschwerden): Doppelseitige 
Atrophia nervi optici ohne Einschränkung des Gesichtsfeldes bei 6 •/«; Herab¬ 
setzung des GeruchsvermOgens, Abschwächung des rechten Konjunktival- 
und Kornealreflexes sowie Hyperästhesie im ganzen rechten oberen Trige- 
minusast; Parese im rechten Mundwinkel angedeutet; central bedingte Herabsetzung 
des HörvermOgens, vor allem rechts; Druck- und Klopfempfindlichkeit in der rechten 
Hinterhauptsgegend, Sehnervenreflexe lebhaft, kein Babinski, keine ausgesprochene 
cerebellare Gehstörung. JK-Behandlung ohne Einfluss. Wegen zunehmender Be¬ 
schwerden Trepanation in der Kleinhirngegend. Exitus 8 Tage nach dem Eingriff. 

Bei der Sektion keinerlei makroskopisch erkennbare Veränderungen, kein Tumor, 
kein Hydrocephalus, kein Zeichen von eitriger oder tuberkulöser Meningitis. 

Wiewohl in diesem Fall eine stärkere Gleichgewichtsstörung nicht 
vorlag, mußte wegen der vorliegenden Erscheinungen (Hinterhaupts¬ 
schmerz, nervöse rechtsseitige Taubheit, rechtsseitige Facialis- und 
Trigeminusstörung) in erster Linie an die hintere Schädelgrube, und 
zwar an die Gegend des rechten Kleinhirn-Brückenwinkels als Sitz 
einer Geschwulst gedacht werden. 

Die mikroskopische Untersuchung ergab nun eine ausschließlich 
auf die Grosshimbasis beschränkte chronische Leptomeningitis 
(nicht tuberkulöser oder syphilitischer Natur) und Perineuritis sowie 
interstitielle Neuritis an den Nn. optici, olfactorii und am 
rechten N. acusticus. 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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Finkelnburg, Fall 2. 

Bei einem 36 jährigen, hereditär belasteten Mädchen ohne nachweisbare Veran¬ 
lassung allmählicher Beginn mit Hinterhaupts-Nackenschmerzen, Erbrechen, 
taumelndem Gang und Abnahme des Sehvermögens auf dem rechten Auge. 
Objektiv fanden sich 1V* Jahr nach Beginn des Leidens: Atrophia n. optici rechts 
weit vorgeschritten, links Neuritis n. optici mit Uebergang in Atrophie, Parese im 
linken Mundfacialis, linksseitige Gehörstörung. Sehnenreflexe nicht gesteigert. Leichte 
Parese der linken Extremität, Sensibilität, Blase—Mastdarm intakt. Mehrfache JK- 
Kuren ohne jeden Einfluss auf die Beschwerden. Im Verlauf von mehreren Jahren 
vollständige Erblindung unter starken Kopfschmerzen und fortschreitende linksseitige 
Taubheit. Dann Nachlassen aller Beschwerden. 8 Jahre nach Beginn des Leidens 
beschwerdefrei; die einzigen Resterscheinungen bilden die Amaurose und links¬ 
seitige Taubheit. 

Finkelnburg, Fall 7. 

Allmählicher Beginn bei dem 29 jährigen Mann ohne bes. Veranlassung mit 
heftigen Hinterhaupts-Nackenschmerzen, Gehunsicherheit (wie Betrunkener), 
Schwindelgefühl, Müdigkeit, Erbrechen, Gedächtnisabnahme. Objektiv (7Wochen 
nach Beginn des Leidens): ausgesprochener cerebellarer Gang, Nystagmus beim 
Blick nach links, Abschwächung des linken Konjunktival- und Kornealreflexes, rechts 
Neuritis optica, links Papille nur unscharf, Sehnenreflexe links gesteigert. Nach 
5 Monate langer Dauer des Leidens mit anfänglich zahlreichen Anfällen von Schwindel, 
Erbrechen, Pulsverlangsamung und stundenlangem Fehlen der Kniephänomene lang¬ 
samer Rückgang aller Erscheinungen ohne sichtlichen Einfluss von JK. 3 l /t Jahre 
später ganz beschwerdefrei und ohne objektive nervöse Störungen. 

Hi gier’s Beobachtung eines Cerebralleidens mit ausgesprochen 
cerebellaren Erscheinungen und Ausgang in Defektheilung ist wegen 
der recidivierenden Verlaufsweise von besonderer Wichtigkeit 

Eine 28 jährige Frau hat schon zweimal in ihrem 16. und 23. Lebensjahr eine 
mit Hirndruck und doppelseitiger Stauungspapille einhergehende Gehirn¬ 
affektion durchgemacht, die jedesmal in 5 bzw. 3 1 /* Monaten ohne spezifische Be¬ 
handlung zur Ausheilung kam, abgesehen von einer restierenden Sehschwäche und 
Sehnervenatrophie. Im 28. Lebensjahr entwickelt sich wiederum innerhalb von 8 bis 
10 Wochen das Symptombild eines Hirntumors (Benommenheit, fortdauerndes Er¬ 
brechen, Schwindelgefühl) mit intensiven Hinterkopfschmerzen bis zu zeit¬ 
weiser Nackenstarre. Es besteht hochgradige lokomotorische und statische 
Ataxie, bes. ausgesprochene Papillitis bei Atrophia n. opt, Nystagmus, bes 
Parese der Mm. abduc., Steigerung der Sehnenreflexe, Fussklonus. 

Während eines Traitement mixte keine Aenderung. Erst einige Wochen 
später Besserung und nach weiteren 5 Wochen völlige Herstellung bis auf das Seh¬ 
organ bei einer Beobachtungsdauer von 1 Jahr nach Beginn der Besserung. 

Von dem Muskens’sehen Material sind hier die Fälle 2 und 4 
anzuführen, die freilich von allen anderen bisher beschriebenen Be¬ 
obachtungen von Pseudotumoren darin abweichen, dass ätiologisch 
schwere Kopftraumen als Entstehungsursachen für die Hirn¬ 
symptome in Betracht kommen. 

Muskens, Fall 2. 

Ein 16jähriger Junge erhielt einen Schlag gegen den Hinterkopf, der sofort 
starke Kopfschmerzen und Erbrechen zur Folge hatte. In den folgenden 3 Monaten 
andauernde Kopfschmerzen in der Nackengegend, so dass Pat die Arbeit häufig aus¬ 
setzen musste, Doppelbilder (nebeneinanderstehend) beim Blick nach rechts, zuweilen 
CentralblaU t d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 86 


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Finkelnburg. 


Sausen im linken Ohr, Neigung, nach links zu gehen. Objektiv fanden sich: Druck¬ 
schmerzhaftigkeit des Hinterkopfes, doppelseitige Stauungspapille,. 
Nystagmus, Parese des rechten Abdncens, rechts Babinski, Fussklonns. Am 
Tage nach einer Lumbalpunktion, die keinen hohen Druck ergab, plötzlicher Atmungs- 
Stillstand und Exitus, nachdem schon gleich nach der Punktion AtmungsstOrungen 
aufgetreten waren. 

Die Obduktion ergab eine grosse Ansammlung von Flttssigkeit ausser¬ 
halb auf dem Kleinhirn im subduralen Baum, namentlich in der rechten 
Hälfte des Kleinhirns. Genauere Angaben darttber, ob die Flüssigkeit abge¬ 
kapselt war, ob meningeale Veränderungen Vorgelegen haben, fehlen, ebenso ein 
mikroskopischer Befund. 

Die Frage, ob man berechtigt ist, derartige Fälle von traumatischer 
meningealer Cystenbildung zur Gruppe der Pseudotumoren zu rechnen, 
wird in dem Kapitel über die anatomischen Befunde bei Pseudotumor 
erörtert werden. 

Muskens, Fall 4. 

Bei einem 39jährigenSchmied hatten sich innerhalb 6Monaten nach einer 
Fractura basis cranii, die einstündige Bewusstlosigkeit und 6wöchiges Kranksein 
zur Folge gehabt hatte, fieberlos Symptome erhöhten Hirndrucks eingestellt, starke 
Kopfschmerzen, Erbrechen, doppelseitige Stauungspapille, ferner Nystagmus, 
linksseitige GehOrsabnahme. Es entwickelten sich cerebellare GehstOrung mit 
Neigung, nach rechts zu gehen, Zwangslage auf rechter Seite, leichte Parese der 
linken Extremitäten und heftige Hinterkopfschmerzen. Ein Krampfanfall ohne- 
Bewusstlosigkeit Lumbalpunktion 6C0 mm Druck, 10 ccm Entleerung, bei zwei 
späteren Punktionen 260 und 260 mm Druck. 

Annähernd 7 Monate nach dem Einsetzen der Himdrucksymptom e und 2 1 /» Mo¬ 
nate nach der ersten Punktion stellte sich allmählich Besserung ein, doch konnte di» 
Arbeit erst 8 Monate später wieder aufgenommen werden. Ein Kontrollbefund fehlt, 
so dass über das Vorhandensein etwaiger Bestencheinungen nichts bekannt ist 

Auch in diesem Fall wird man wohl in Uebereinstdmmung mit 
dem Autor einen Zusammenhang zwischen dem schweren 
Kopftrauma und dem cerebralen Symptomenkomplex an¬ 
nehmen dürfen, obwohl eine grössere Pause subjektiven Wohlbefindens 
zwischen dem Unfall und dem Auftreten ausgesprochener Himdruck- 
symptome liegt Wir werden mit der Möglichkeit posttraumati¬ 
scher Blutungen, multipler Erweichungen und vor allem auch 
einer allgemeinen Meningitis serosa traumatica rechnen müssen* 
Für die vom Autor vertretene Auffassung, dass es sich wahrscheinlich 
um abgekapselte seröse (Encephalo-)Meningitis gehandelt hat, 
fehlen aber genügend sichere Anhaltspunkte. Die Feststellung, dass 
nur bei der ersten Lumbalpunktion ein besonders hoher Ueberdruck 
bestand und bei späteren Punktionen nur wenige Kubikzentimeter 
Flüssigkeit entleert wurden, ist jedenfalls kein Beweis für eine nur 
lokale Meningitis (Meningealcyste). Gelingt es doch keineswegs 
immer, bei ausgesprochenem Hydrocephalus der Kinder aus der Bücken¬ 
markshöhle grössere Liquormengen zu entleeren wegen mangelhafter 
oder ganz fehlender Kommunikation zwischen Ventrikeln und Bücken¬ 
markssack. Man ist also nach dieser Beobachtung noch nicht be- 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


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rechtigt anzunehmen, dass eine lokalisierte seröse Meningitis 
bzw. Encephalomeningitis der spontanen Rückbildung fähig ist Die 
Neisser’sche Punktion hätte sich in dieser Beobachtung als dia¬ 
gnostisches Hilfsmittel gut bewährt, insofern sie uns über das Be¬ 
stehen oder Fehlen von erhöhter Ventrikelflüssigkeit Aufschluss ge¬ 
geben hätte. 

Rosenthal hat zwei Fälle von Pseudotumor mit ausgesprochen 
cerebellarem Symptomenkomplez mitgeteilt, in denen ein genauer 
anatomischer Befund erhoben wurde. 

Fall 1. 

Eine 28jährige Frau erkrankte ohne Fieber an allgemeinen Hirndruck- 
symptomen, die auf die hintere Schftdelgrube als Sitz der Erkrankung hin wiesen: 
Kopfschmerz, Erbrechen, Nackensteifigkeit, Benommenheit, Fallen nach 
rechts. Starker Wechsel im Zustand. Nach 1 Monat deutlich eerebeüarer Gang, 
Neuritis optica, Nackensteifigkeit und Nackenschmerzen, Lumbaldruck 460 Wasser, 
Puls 66—64. 

Tod sofort im Anschluss an die Trepanation unter Atemstillstand bei gutem 
Puls. Die Autopsie ergab geringgradigen Hydrocephalus auch des IV. Ventrikels. 
Die Ergebnisse der mikroskopischen Untersuchung werden später besprochen werden. 

Fall 2. (Die Krankengeschichte ist ganz lückenhaft). 

Es handelte sich um in Schüben verlaufende schwere Hirndrucksymptome mit 
cerebellarem Charakter und schneller Entwicklung von Opticusatrophie auf 
beiden Augen. Die nach mehreren Krankheitswochen versuchte Trepanation war 
ohne Erfolg. Die Obduktion ergab makroskopisch einen normalen Befund. Der 
mikroskopische Befund wird nachher besprochen werden. 


3. Pseudotumoren, die unter dem Bild einer Geschwulst einer 
Hemisphäre (Halbseitenerscheinungen mit oder ohne allgemeine 
Konvulsionen) verlaufen sind. 

Schon unter den ersten Beobachtungsserien von Nonne (1904) 
finden sich Fälle (1, 2, 7), in denen von Beginn an Herdsymptome 
im Vordergrund des Krankheitsbildes [stehen, die auf eine vorwiegende 
Beteiligung einer Grosshirnhemisphäre hinweisen, oder in denen 
sich zu den anfänglichen Erscheinungen von allgemeiner Himdruck- 
steigerung später Halbseitenerscheinungen in Gestalt halb¬ 
seitiger motorischer oder sensibler Ausfalls-, bzw. Reiz¬ 
erscheinungen hinzugesellen. 

Nonne, Fall 1 (Serie 1904). 

Ein 32 jähriger Mann bemerkte eine ohne jede Ursache innerhalb 14 Tagen all* 
mähli ch sich entwickelnde zunehmende Schwäche im rechten Arm und Bein und zu¬ 
letzt auch der rechten Gesichtshälfte, daneben bestand Kopfschmerz und zeitweise 
Uebelkeit. Objektiv: Beiderseits beginnende Stauungspapille, Puls 60—69, 
Parese im rechten Facialisgebiet mit Bevorzugung des Wangen- und Mundastes, 
geringe Parese im rechten Arm und Bein. Hautreflexe rechts schwächer, Sehnen- 
Periost-Beflexe rechts erheblicher als links. Sensibilität intakt. Spinaldruck 200 mm. 

Ohne besondere Behandlung (kein Jod!) schwand die Parese, Rückgang der 

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Finkelnburg. 


Stauungsneuritis innerhalb 14 Tagen. Während einer Beobachtangsdauer von 
3*/* Jahren vollkommenes Wohlbefinden und objektiv normaler Befund bei Kontrollunter- 
suchungen. 

Nonne, Fall 2. 

Bei einem 38 jährigen Kapitän hatten sich seit 2 Monaten ausser Stirndruck 
und Schwindelanfällen Parästhesien und Schwäche im rechten Arm und 
zuletzt auch leichte Ermüdung im rechten Bein eingestellt 

Die Untersuchung ergab anfänglich bei normalem Augenhintergrund und In¬ 
taktheit der Gehimnerven eine Klopfempfindlichkeit der linken Schädelhälfte, eine 
rechtsseitige Armparese mit rechtsseitig gesteigerten Sehnenreflexen. 

Während einer Inunktionskur innerhalb der nächsten 9 Wochen Verschlimme¬ 
rung des Zustandes; Zunahme der Armschwäche, allmähliche Entwicklung beider¬ 
seitiger Stauungspapille und Parese im mittleren und unteren Teil des rechten 
Facialis. Erst nach 3 Monate langer Dauer dieses Zustandes erfolgte unter rein 
symptomatischer Behandlung innerhalb weiterer 3 Monate langsame Besserung, so 
dass annähernd 1 Jahr nach Beginn des Leidens alle objektiven Symptome einschliess¬ 
lich der Papillenanomalie geschwunden waren. Innerhalb einer 3 jährigen Be¬ 
obachtungszeit trat kein Rückfall ein. 

Nonne, Fall 7. 

Bei einem 20jährigen Kutscher entwickelten sich, begleitet von anfänglichen 
leichten Kopfschmerzen und gelegentlichem Schwindelgefühl, innerhalb 4 Wochen all¬ 
mählich eine Lähmung des linken Armes und Schwäche im linken Bein. 

Objektiv fanden sich: ausgesprochene doppelseitige Stauungspapille, Spinal- 
druck 420 mm, leichte Somnolenz, Parese des linken Facialis in allen Aesten, schlaffe 
Parese des linken Armes, Hyposensibilität für Berührung und 8chmerz, unsicheres 
Lagegefühl in den Fingern, Nachschleifen des linken Beines. Im weiteren Verlauf 
völlige Paralyse des linken Armes und starkeParese im linkenBein, 
Aufhebung bzw. starke Herabsetzung aller Gefühlsqualitäten an den linken Extremi¬ 
täten. Unter Traitement mixte besserte sich schon innerhalb 6 Tagen (!) und weiter 
in den nächsten Wochen das Allgemeinbefinden erheblich. Nach 4 Wochen konnte 
der Kranke gehen, nach 2 Monaten bestanden objektiv bei normalem Augenbefond 
nur noch eine geringe Schwäche im linken Facialis und grössere Lebhaftigkeit der 
linksseitigen Periost- und Sehnenreflexe. 3 Jahre später befand sich der frühere 
Patient ohne jede Wiederholung einer spez. Kur noch vollständig wohl. 

Wenn auch in diesem letzten Fall der sofort und auffällig rapide 
einsetzende Rückgang aller schweren Symptome im unmittelbaren 
Anschluss an die spezifische Behandlung den Verdacht auf eine 
luetische Hirnaffektion erwecken muss, so kann man doch 
Nonne beistimmen, dass beim Fehlen jedes sonstigen Anhaltspunktes 
für eine Lues und vor allem wegen der restlosen, jetzt 3 Jahre an¬ 
haltenden Heilung die Annahme eines anderweitigen nicht luetischen 
Cerebralleidens mindestens die gleiche Berechtigung hat 

Zu der Gruppe der Fälle mit erst später sich ausbildenden Halb¬ 
seitenerscheinungen gehört die Beobachtung 10, die wegen des er¬ 
hobenen Sektionsbefundes besonderes Interesse bietet 

Nonne, Fall 10. 

Ein 47jahriger Kontrolleur erkrankte mit Unsicherheit beim Gehen, 
Schwindelgefühl, Kopf druck und Verschlechterung des Sehvermögens. 

Objektiv fanden sich: doppelseitige Stauungspapille, schwankender 
Gang, Pulsverlangsamung, Apathie, schwerfällige Sprache, Lumbaldruck 240 mm, 


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Ueber Psendotumor cerebri. 


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beiderseits gesteigerte Sehnenreflexe. Unter zunehmender Somnolenz (trotz Schmier- 
knr) entwickelten sich in den folgenden Wochen eine Parese des linken Armes sowie 
eine Schlaffheit der linken Gesichtsmuskulatur. Erst nach 9 Wochen Rückgang der 
Somnolenz, Sehnenreflexe besonders links lebhaft, Klagen über heftiges Ohrensausen, 
Vorhandensein einer nervösen Schwerhörigkeit (Ohrbefund: gleichmässiger Druck auf 
beide Hörnerven oder auf das innere Ohr oder die darin ausgebreiteten Hömerven). 
Nach weiteren 2 Monaten Rückgang der Stauungspapille beim Fortbestehen deut¬ 
lichen Schwachsinns, zeitweiliger Unorientiertheit 3 Monate hindurch. Nach im 
ganzen 8 1 /« Monaten Krankenhausaufenthalt als arbeitsfähig entlassen bei normalem 
Nervenbefund. 6 Monate später Tod an Lungenentzündung. 

Obduktionsbefund: Gehirn makroskopisch normal. Auch die mikroskopische 
Untersuchung einzelner Stücke aus Rinde und Marklager ergab normale Verhältnisse. 
Die Gefässe an der Basis zeigten fleckenweise geringe arteriosklerotische Verdickungen. 

Nonne, Fall 11. 

Bei einer 56 jährigen Frau stellten sich innerhalb einiger Wochen allmählich 
Kopfschmerzen und Erbrechen ein. Objektiv fanden sich: beiderseits beginnende 
Stauungspapille, leicht taumelnder Gang, Handdruck links schwächer als 
rechts; Sehnen- und Periostreflexe links > rechts, zunehmende Schwerbesinnlichkeit, 
Schädel diffus klopfempfindlich. In der Folgezeit psychisch das Bild langsam fort¬ 
schreitender Demenz bei Rückgang der Stauungspapille (mit links beginnendem Ueber- 
gang in Atrophie). 3 Monate nach der Aufnahme erstes Auftreten allgemeiner 
epileptischer Krämpfe, am folgenden Tage schwerer Status epilepticus mit 
Krämpfen von Jackson’schem Typus — Beginn mit Zuckungen im rechten Facialis- 
gebiet und Zuckungen beider Bulbi nach links, dann Uebergang auf Extremitäten. 
Hinterher Benommenheit, rechtsseitige Hemianopsie (?), rechtsseitige Hemiparese, 
Babinski und Oppenheim bds. positiv. Nach einigen Tagen der Erholung erneut 
einsetzende Benommenheit und Exitus unter dem Bilde zunehmender Herzschwäche. 

Die makroskopische und mikroskopische Untersuchung des Gehirns (Stücke aas 
linker vorderer Centralwindung, linkem Cuneus, linker II. und III. Stimwindung, aus 
linker Caps, int., Optici) ergab ausser starker Blutfüllung der kleineren und kleinsten 
Arterien (ohne entzündliche oder ältere degenerative Veränderungen) nichts Abnormes. 

Beide Beobachtungen sind deshalb von besonderem Wert, weil sie 
uns lehren, dass das Krankheitsbild einer Himgeschwulst der Gross- 
himhemisphären ohne jeden Hydrocephalus entstehen kann. Denn an¬ 
gesichts des ganz negativen Befundes von Residuen einer 
abgelaufenen meningealen Entzündung kann man in Ueber- 
einstimmung mit Nonne der Auffassung einer nach monatelangem 
Bestand (9 Vs Monat) abgeheilten Meningitis serosa nicht 
beipflichten, wie sie von Muskens auf Grund seiner Operations¬ 
befunde vertreten wird. 

Eine weitere Beobachtung von Nonne (Serie 1907 Fall 3) gibt 
zu manchen Bedenken Anlass. 

Nonne, Fall 3 (1907). 

Es handelte sieh um eine Kranke, die anscheinend wochenlang fieberhaft er¬ 
krankt war — die Diagnose schwankte im Lazarett in Windhak zwischen Typhus, 
Meningitis, Psychose, Tuberkulose — und sich in hochgradig kachektischem Zustand 
befand. Wegen sich einstellender Krämpfe, z. T. Jackson’scher Natur, 
Stauungspapille und Drucksteigerang des Liquor wurde die anfängliche Diagnose in 
Tumor des Stirnhirns umgewandelt. Bei der Probetrepanation und bei der 


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Ö36 


Finkelnburg. 


späteren Sektion fanden sich makroskopisch keinerlei Veränderungen, insbesondere 
auch kein Hydrocephalus. Eine mikroskopische Untersuchung hat nicht stattgefunden. 

BerUcksicht man die auch durch die Obduktion bestätigte Tat¬ 
sache, dass es sich um eine ausgesprochen kachektisch-anämische 
Kranke mit Retinalblutungen gehandelt hat — über Blutunter¬ 
suchungen finden sich leider keine Angaben — so liegt es nahe, die 
cerebralen Symptome mit der bestehenden Kachexie in ur¬ 
sächlichen Zusammenhang zu bringen. Wissen wir doch, dass 
auf dem Boden yon Anämien sich schwere, auf ein organisches Hirn- 
Rückenmarksleiden weisende Krankheitsbilder mit Neuritis optica usw. 
entwickeln können. 

Von Finkelnburg ’s Beobachtungen gehören zu dieser Gruppe 
die Fälle 3, 4, 6. Von ganz besonderer Wichtigkeit ist Fall 3, indem 
hier das Leiden ebenso wie in Beobachtimgen von Hoppe, Higier, 
Nolen durch die eigenartige Verlaufsweise in Schüben, die durch 
Pausen jahrelangen Wohlbefindens unterbrochen sind, ein besonders 
charakteristisches Gepräge erhält 

Finkelnburg, Fall 3. 

Allmählicher Beginn bei einem 18 jährigen Mädchen mit rechtsseitigem Stirn¬ 
kopfschmerz, Schwindelgefühl, Erbrechen und Abnahme des Sehvermögens. Objektiv 
fanden sich 6 Wochen nach Beginn der Erkrankung: doppelseitige Stauungspapille, 
leichter Nystagmus nach links, Steigerung der Sehnenreflexe links, BabinBki links; 
Unsicherheit des Ganges. Verlauf: Erst nach 3 Monaten spontaner (Jodkali ohne 
Einfluss) langsamer Rückgang aller Symptome einschliesslich der Stauungspapille. 

Nach 4 Jahren vollständigen Wohlbefindens (als Dienstmädchen 
tätig) Wiederauftreten aller Erscheinungen in gleicher Form einschliesslich doppel¬ 
seitiger Neuritis n. optici. Wiederum spontanerRflckgang innerhalb 3 Monaten. 
Seit 2 Jahren völliges Wohlbefinden. Objektiv als Resterscheinung beiderseits, rechts 
mehr als links, eine sehr ansgeprägte postneuritische Atroph, n. optici bei annähernd 
normaler Sehschärfe. 

Finkelnburg, Fall 4. 

Beginn im 3. Lebensjahr mit Sehstömng auf dem rechten Auge. Im 4. Lebens¬ 
jahr Erkrankung auch des linken Opticus, gleichzeitig geringer Kopfschmerz, Be¬ 
nommenheit, unsicherer Gang. Spontaner Rückgang der Erscheinungen, damals 
Visus beiders. */#» 1 Jahr später nach Masernerkranknng rapide Verschlechterung 
des Sehvermögens, doppelseitige Stauungspapille, leichter Nystagmus, kein Kopf¬ 
schmerz. Probepunktion beider Ventrikel ergibt keine Druckerhöhung, keine ver¬ 
mehrte Flüssigkeit; 2 Jahre später vollständige Amaurose, im übrigen seit 1*/« Jahr 
ganz beschwerdefrei. Vorzügliche Intelligenz; Pat. gehört in der Blindenschule (Düren) 
zu den besten Schülerinnen. 

In diesem Falle lag die Annahme eines frühzeitig erworbenen 
Hydrocephalus mit Neigung zur Fortentwicklung anfänglich am 
nächsten, obwohl Anhaltspunkte für eine durchgemachte Meningitis 
nicht Vorlagen. Das negative Ergebnis der Ventrikelpunktion macht 
aber das Vorhandensein eines chronischen Hydrocephalus durchaus 
unwahrscheinlich. 


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Ueber Pseadotumor cerebri. 


537 


4. Pseudotumoren, unter dem Bilde einer Geschwulst der 
Schädelbasis verlaufend. 

Wir kennen bisher nur die Beobachtung von Strasmann, in 
der eine chronische tuberkulöse Meningitis unter dem Bilde 
einer Hypophysisgeschwulst verlaufen ist, und die ganz eigen¬ 
artige und bisher einzig dastehende Mitteilung von Nolen. 
Strasmann’s Fall. 

Bei einem Manne mittleren Alters, der an einer seit 8 Jahren bestehenden, dem 
Lnpus erythematodes ähnlichen Hanterkranknng litt, hatten sich als erste Erschei¬ 
nungen eine ausgesprochene allgemeine Adipositas, grosse Mattigkeit und 
wachsendes Schlafbedürfnis eingestellt. Es bestanden neben der Fettsucht 
Schilddrüsenvergrösserung und auffällige Grösse der Hände und Füsse. 
1V* Jahr später Kopfschmerzen und objektiv beiderseits bitemporale Abblassung 
der Papillen bei normalem Gesichtsfeld sowie Steigerung des linken Patellarreflexes; 
Vt Jahr später: Atrophia n. opt. temporal, bds. Gesichtsfeldeinschränkung nach aussen. 
Böntgenologisch Sella turcica unverändert; V 4 Jahr später Zunahme der bitemporalen 
Abblassung und linksseitige geringe spastische Parese nebst Fussklonus, ferner starke 
Druckempfindlichkeit der Nn. supraorbitales, fortschreitende Abnahme der geistigen 
und gemütlichen Begsamkeit und sich steigernder Kopfschmerz. Wegen zunehmender 
Heftigkeit desselben Probetrepanation. Tod an eitriger Meningitis 12 Tage nach dem 
Eingriff. 

Bei der Obduktion fand sich eine ausgedehnte tuberkulöse Meningitis, besonders 
stark zwischen Chiasma und Himstielen ausgeprägt. 

Fall Nolen. 

Eine 40 jährige früher stets gesunde Frau, die während 11 normalen Schwanger¬ 
schaften sich immer wohl gefühlt hatte, erkrankte zum erstenmal in der 
12. Schwangerschaft mit Schlafsucht, Erbrechen, linksseitigem Kopfschmerz, 
rechtsseitiger Hemiparese, Zittern des paretischen rechten Armes; 5 Wochen 
vor der Entbindung gerät die Kranke in einen Zustand fast völliger Betäubung, 
so dass sie nur mit Mühe zum Schlucken der Nahrung zu bewegen war. Schon 
1 Woche nach der Entbindung wich die Betäubung und in kurzer Zeit schwanden 
alle Symptome. Während einer im nächsten Jahr folgenden viermonatlichen 
Schwangerschaft, die durch Abortus endete, blieb Pat. ganz gesund. 1 Jahr später er¬ 
krankte sie annähernd im 2. Monat ihrer 14. Schwangerschaft wiederum 
unter den gleichen cerebralen Erscheinungen wie früher. 

Objektiv fanden sich im 6. Monat der Schwangerschaft starke Benommenheit, 
linksseitige Pupillenerweiterung, links fehlende Lichtreaktion, rechter Facialis an¬ 
scheinend paretisch, rechtsseitige Extremitätenparese, rechts an Vorderarm und Hand 
mittelschnellschlägiger Tremor, Sehnenreflexe rechts > links, kein Babinski, Schlucken 
mühsam, Sehnervenpapillen beiderseits unscharf und geschwollen, 
Venen dick und geschwollen. Wegen Schluckpneumonie und bedrohlicher Zunahme 
des Zustandes sowie beginnenden Dekubitus wird im 6. Monat die Schwangerschaft 
unterbrochen. Am 5. Tage nach der Entfernung des Fötus Nachlassen der Somnolenz. 
Es werden linksseitig geringe Ptosis und Lähmung des M. rectus internus bei doppel¬ 
seitiger Papillenschwellung festgestellt Unter zeitweisen erheblichen Verschlimme¬ 
rungen, die selbst Sondenfütterung nötig machten, schwanden im Laufe von 6 Mo¬ 
naten allmählich alle Krankheitserscheinungen. 

2V* Jahre später trat im 8. Schwangerschaftsmonat wiederum der 
gleiche Zustand auf mit linksseitiger Okulomotorius- und rechtsseitiger Faciaüs- 


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538 


Finkelnburg. 


Extremitätenparese, rechtsseitiger Reflexsteigerung nnd Babinski. 4 Wochen nach 
normaler Geburt bildeten sich alle Erscheinungen wieder zurück. 

In den folgenden 3 Eontrolljahren bleibt die Frau gesund bis auf zeitweilige 
Schwindelanfälle. 

Der in diesem Falle vorliegende Symptomenkomplex: Hemiparese 
mit kontralateraler Okulomotoriusparese und Tremor in 
dem paretischen Arm im Verein mit ausgesprochenen allgemeinen 
Himdruckerscheinungen (Kopfschmerz, Erbrechen, Stauungspapille), 
wies zweifellos auf den linken Pedunculus cerebri als Sitz der Aifektion 
hin, und zwar musste in erster Linie an eine komprimierende Geschwulst 
gedacht werden. No len, der mit Hecht ausführt, dass die lange Dauer 
des Leidens von 10 Jahren gegen ein Neoplasma spricht, sucht das 
Zustandekommen der lokalen und allgemeinen Himsymptome auf eine 
während der Schwangerschaft regelmässig auftretende Schwellung der 
Hypophysis zurückzuführen. Er beruft sich dabei auf die Beobachtungen 
von Erdheim und Stumme, nach denen Schwangerschaftsveränderungen 
der Hypophyse schon makroskopisch sehr auffallend sind, indem es zu 
einer Vergrösserung der Drüse vorwiegend in querer Rich¬ 
tung gegen den Sinus cavernosus hin kommt und zu Gewichts¬ 
zunahmen bis auf das 2 1 /,fache des normalen. Nolen meint 
nun, dass die physiologische Schwangerschaftsvergrösserung der Hypo¬ 
physe gelegentlich pathologische Dimensionen annehmen und 
dann wie in dem vorliegenden Fall zu Himdruckerscheimmgen führen 
könne, wobei er freilich als Hilfsmoment an eine gleichzeitige gesteigerte 
oder modifizierte Hyperfunktion der Drüse denkt. 

Gegen den Erklärungsversuch Nolen’s dürften schon von rein 
anatomischen Gesichtspunkten aus gewichtige Bedenken auftauchen, da es 
schwer erklärlich ist, wie durch eine einfache funktionelle Schwellung 
der Drüse das derbe Diaphragma sellae, das den Himanhang von 
der Schädelkapsel gleichsam abschliesst, so stark ausgedehnt werden 
soll, dass dadurch eine Kompression der Himschenkel und der Nn. 
oculomotorii möglich wird. 


HL Bisherige anatomische Befunde bei Fseudotumoren. 


Das bis jetzt vorliegende, durch Obduktion und bei Operationen 
erhobene anatomische Material ist recht spärlich und die Verwertung 
dieser Befunde zum grossen Teil noch dadurch erschwert, dass in einer 
Reihe von Fällen entweder ein nur makroskopischer Befund¬ 
bericht vorliegt oder die mikroskopische Untersuchung keine 
genügend ausgedehnte gewesen ist 

Wir wissen aber, dass unter Umständen selbst Hirntumoren (in¬ 
filtrierende Gliome) bei einer nur makroskopischen Betrachtung über- 


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Ueber Psendotnmor cerebri. 


539 


sehen werden können und dass vor allem an den Hirnhäuten und 
Himnerven durch eine sorgfältige mikroskopische Untersuchung aus¬ 
gesprochene Veränderungen bei makroskopisch anscheinend ganz normalen 
Himverhältnissen aufgedeckt werden können. So fanden sich in dem 
nachher noch zu besprechenden Fall von Finkelnburg trotz makro¬ 
skopisch normalem Befund (Prof. Bibbert) mikroskopisch erhebliche 
Veränderungen an Hirnhäuten und basalen Hirnnerven. Nicht ver¬ 
wertbar ist der Fall 8 von Beichardt, da mangels einer mikro¬ 
skopischen Untersuchung die Diagnose bezüglich eventuellen Tumors 
ganz offen bleiben muss, ferner die Apelt’sche Beobachtung, die der 
Autor den Pseudotumoren zurechnet, obwohl das ganze Symptomenbild 
in erster Linie an eine acute Meningitis denken lässt; die mikro¬ 
skopische Untersuchung beschränkte sich nur auf wenige Bindenteile, 
während gerade der für die Diagnose einer eventuellen tuberkulösen 
Meningitis wichtige Befund der Hirnbasis fehlt. 


1. Fälle von Pseudotumor mit makroskopisch sicher und mikro¬ 
skopisch (anscheinend) negativem Befund, bei denen aber die 
mikroskopische Untersuchung keine genügend ausgedehnte ist, 
um mit Sicherheit feinere basale Veränderungen auszuschließen. 

Hierher gehören in erster Linie die bekannten Nonne’ sehen Fälle 10 
(Serie 1904) sowie 1, 2 und 3 (Serie 1907). Durch diese Fälle ist 
zum erstenmal der vollgültige autoptische Beweis geliefert 
worden, dass klinisch das Symptombild einer Hirnneu¬ 
bildung vorliegen kann, ohne dass anatomisch ein Tumor 
oder ein chronischer Hydrocephalus bzw. eine Meningitis 
serosa vorhanden zu sein braucht, wie man bisher annahm. Die An¬ 
sicht von Muskens, dass in solchen Fällen wie den Nonne’schen 
mit makroskopisch negativem Sektionsbefund gleichwohl bei Lebzeiten 
eine allgemeine oder lokalisierte Meningitis serosa be¬ 
standen hat und dass es sich dabei lediglich um eine Aufsaugung des 
serösen Ergusses post mortem handle, ist zunächst unbewiesen. Wie 
schon Oppenheim seinerzeit betont hat, spricht vor allem das Fehlen 
einer Ventrikelerweiterung nach oft wochen- und monate¬ 
langem Bestand des Leidens durchaus gegen das Vorliegen 
einer früheren Meningitis serosa. Findet sich ein geringer Hydrocephalus, 
wie es in der einen Beobachtung von Nonne der Fall war, so muss 
man ja freilich mit der Möglichkeit einer abgelaufenen Berösen 
Meningitis rechnen. Keinesfalls sind aber eine Verallgemeinerung und 
Uebertragung dieser Möglichkeit auf die anderen Fälle erlaubt. 

So grundlegend dieN o n n e’schen Befunde bezüglich der Ausschaltung 
einer echten Neubildung heim klinischen Symptomenbild einer Hira- 
geschwulst sind, so kann man andererseits dem Nonne’schen Schluss, dass 


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540 


Finkelnburg'. 


in seinen Fällen überhaupt keine anatomischen Veränderungen Vor¬ 
gelegen haben, nicht ohne weiteres beipflichten, da eine genügend aus¬ 
gedehnte mikroskopische Untersuchung der Himbasis und der Him- 
nerven nicht immer stattgefunden hat. 

Dasselbe gilt für den Fall Henneberg von „Pseudotumor der 
motorischen Region“, bei dem eine Himgeschwulst mit Sicherheit 
ausgeschlossen werden konnte, während leider infolge der im Anschluss 
an die Trepanation aufgetretenen eitrigen Meningitis das Untersuchungs¬ 
resultat bezüglich etwaiger anderweitiger mikroskopischer Hirnrinden¬ 
veränderungen der motorischen Region ein unsicheres bleiben musste. 


2. Fälle von Pseudotumor mit makroskopisch und mikroskopisch 
völlig negativem Befund bei genügend durchgefQhrter mikro¬ 
skopischer Untersuchung. 

Es liegen bis jetzt nur 2 einwandfreie Fälle vor, diejenigen von 
Nonne (No. 11 Serie 1904) und von Reichardt (No. 9). Der Fall 
Reichardt nimmt freilich nach seiner klinischen Verlaufsweise eine 
Sonderstellung gegenüber allen anderen Beobachtungen von Pseudo¬ 
tumor ein, so dass man bei seiner Zurechnung zur Gruppe der Psendo- 
tumoren gewisse Bedenken haben könnte, wie ich dies schon andernorts 
betont habe. 

Bei einem 18jährigen, hereditär schwer belasteten Manne, der in der 
Kindheit an Krämpfen gelitten hatte, entwickelte sich in anscheinend ganz 
acnter Weise ein katatonischer Stnpor. Da Negativismus bezüglich des 
Essens bestand, erfolgte die Nahrangsznfahr nur per Schlandsonde. Am 10. Tage 
nach der Aufnahme wurde an dem anfänglich normalen Augenhintergrund mit grosser 
Wahrscheinlichkeit beginnende Stauungspapille konstatiert; sonstige allgemeine Hirn¬ 
druck- oder Herdsymptome fehlten bis zum Tode, der unter rapidem Gewichtsverlust 
— 15 kg in 3 Wochen — an Gesichtserysipel erfolgte. 

Die mikroskopisch genau durchgeführte Untersuchung des Gehirns 
ergab nur geringfügige Veränderungen (Ganglienzellenveränderungen); 
Reichardt hat nun in diesem Falle eine sogenannte „Hirn¬ 
schwellung“ festgestellt, insofern bei einer Schädelkapazität von 
1400 ccm das Gehirn 1511 g wog, so dass nach dem Autor 250 g 
Himsubstanz zuviel in der Schädelhöhle vorhanden gewesen sind. 
Reichardt lässt es offen, ob in diesem Falle die von ihm in 
anderen Fällen von Hirntumoren beschriebene Hirnschwellung sich 
wieder hätte zurückbilden und der Kranke genesen können, betont aber, 
dass die Schwellung des Hirns so bedeutend gewesen sei, dass sie allein 
den Tod völlig erkläre. 

Reichardt hat damit eine ganz neue Theorie über das Zustande¬ 
kommen von Hirndrucksymptomen aufgestellt, die er in weitestem Sinne 
auch für das Symptomenbild des Pseudotumors verwerten will. Ihrer 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 541 

Wichtigkeit halber in dieser Frage gehe ich näher auf die Reichardt- 
schen Untersuchungen ein. 

Reichardt und nach ihm andere Autoren (Apelt, Plötz und 
Schüller) haben feststellen können, dass einmal bei Hirngeschwülsten, 
aber auch bei anderweitigen Hirnerkrankungen organischer 
und funktioneller Natur, weiterhin auch bei Infektionskrank¬ 
heiten und Intoxikationszuständen verschiedenster Art (Pneu¬ 
monie, Sepsis, Typhus, Urämie, Coma, Del. tremens) bei genauer Ver¬ 
gleichsbestimmung der Schädelkapazität und des Hirngewichtes 
in vielen Fällen ein auffälliges Missverhältnis zwischen dem 
Schädelinnenraum und dem durch Wägung bestimmten Hirn¬ 
gewicht besteht. 

Während unter normalen Verhältnissen die mittlere Differenz 
zwischen Schädelhöhle und dem Himgewicht annähernd 10 % beträgt, 
war bei den oben angeführten Krankheitszuständen die Differenz 
zwischen Schädelinnenraum und Himvolumen häufig negativ, d. h. die 
Hirngewichts- (= Gehimvolumen-) Zahlen waren häufig 
erheblich grösser als der Schädelinnenraum. So konnte 
Reichardt ein Zuviel an Hirnsubstanz von 250 g und mehr 
in manchen Fällen herausrechnen. Befindet sich nun in der ge¬ 
schlossenen Schädelhöhle ein Zuviel an Hirnsubstanz im Verhältnis zur 
Kapazität des Schädelinnenraumes, so muss es nach Reichardt bei 
der mangelhaften Ausweichmöglichkeit durch das Foramen magnum zu 
einer Kompression von Hirngewebe kommen, wobei naturgemäss die 
Hirnsubstanz ein höheres spezifisches Gewicht erhält Bei Herausnahme 
des Gehirns wird freilich, wie Reichardt ausführt, das spezifische 
Gewicht normal befunden werden, weil das Hirn sich nach der Schädel¬ 
eröffnung elastisch ausdehnt Als Folge eines solchen chronischen 
Missverhältnisses zwischen Schädelraum und einem für diesen zu gross 
gewordenen Gehirn sollen nun nach Reichardt die klinischen Zeichen 
eines akuten oder chronischen Hirndrucks auftreten. 

Die Volumenvergrösserung des Gehirns, die sog. „Hirn¬ 
schwellung“ bei diesen Zuständen beruht nach Reichardt nicht 
etwa in einer Vermehrung freier Flüssigkeit in den Gewebsspalten, 
also nicht in einem gewöhnlichen Hirnödem, da nach seinen Unter¬ 
suchungen irgendwelche vermehrte freie Flüssigkeit in der Himsubstanz 
oder in den Hirnhäuten nicht vorhanden war (das Gehirn war oft 
trocken, fest klebrig; bei intra vitam gemachter Lumbal- oder Ventrikel¬ 
punktion freier Liquor anscheinend überhaupt nicht vorhanden). 
Reichardt’s Definition lautet: „Als Hirnschwellung kann 
man zurzeit verstehen Volumenvergrösserungen des Ge¬ 
hirns von verschiedenster Aetiologie, bei welchen die 
Volumen Vermehrung nach dem gegenwärtigen Stand 
der Kenntnisse nicht erklärt werden kann durchHyper- 


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542 


Finkelnburg. 


trophie oder Hyperplasie, entzündliche Neubildung, 
Schwellung durch Hyperämie, Anwesenheit vermehrter 
freier Flüssigkeit und auch nicht (nach den bisherigen Er¬ 
fahrungen) durch histologische Befunde, welche die Volumen- 
vergrösserung des Gehirnes restlos erklären könnten.“ Ueber das Wesen 
und Zustandekommen einer „Hirnschwellung“ drückt sich Reichardt 
dahin aus, dass bei der grossen Schnelligkeit, mit welcher Him- 
schwellungen manchmal Zustandekommen, bis auf weiteres die An¬ 
schauung als die wahrscheinlichste erscheine, dass es sich um eine 
vermehrte Aufnahme von Wasser (und festen Stoffen?) in die 
lebende Substanz handle, um Aenderungen des Wassergehaltes des 
Protoplasmas und demnach um Quellungsvorgänge der grauen 
und weissen Substanz. Reichardt hält es bei der mannigfachen 
oben angeführten Aetiologie der Himschwellung (Auftreten auch ohne 
erkennbare äussere Ursache) für das wahrscheinlichste, „dass die 
Hirnschwellung keine Krankheit sui generis ist, sondern 
nur ein äusserer Ausdruck für eine besonders grosse 
Intensität und Lebhaftigkeit gewisser krankhafter Vorgänge.“ 

Als gewichtigster Einwand gegen die Auffassung Reichardt’s, 
dass den von ihm post mortem festgestellten Volumenvergrösserungen 
des Gehirns eine pathogenetische Bedeutung zukommt und sie in 
direkter ursächlicher Beziehung zu etwaigen bei Lebzeiten beobachteten 
Himdrucksymptomen stehen, ist anzuführen, dass jeglicher Beweis 
fehlt, dass diese Hirnschwellungen tatsächlich schon za 
Lebzeiten des Kranken bestanden haben. 

Reichardt betont selber (S. 12), daß die verschiedenen an der 
Leiche nachzuweisenden Volumenvergrösserungen des Gehirns — soweit 
die klinischen Symptome kurz vor dem Tode überhaupt ein Urteil ge¬ 
statten — erst ganz kurz, Tage, Stunden, Minuten, ja viel¬ 
leicht Sekunden vor dem Tode entstanden sein können. 
Wir wissen ferner durch Reichardt’s eigene Untersuchungen, dass 
das Gehirn nach dem Tode eine sehr schwankende Quellungsfähigkeit 
(in Formol) aufweist, indem letztere unmittelbar nach dem Tode eine 
bedeutend grössere ist als nach Stunden (35 v / 0 nach 1 Stunde, 
12% nach 18 Stunden p. m.). Ebenso konnte Rosenthal feststellen, 
dass das Nervensystem normaler Tiere schon innerhalb 12 Stunden 
(bei Zimmertemperatur) ausgesprochene Quellung der Achsen- 
cylinder und Verflüssigung der Nervenzellen, also post¬ 
mortale Schwellungsvorgänge aufweist Es wird also schon 
der Zeitpunkt der Gehimuntersuchung — ob unmittelbar oder erst 
Stunden nach dem Tode — von grossem Einfluss auf das Hiravolumen 
sein, wie auch der Nachweis des Vorkommens postmortaler Schwellungs¬ 
zustände die Frage über die Entstehung der Reichardt’schen Him¬ 
schwellung bei Lebzeiten sehr kompliziert Hierzu kommt noch als 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


543 


weitere Schwierigkeit für die Verwertung der Hirnschwellung, daß durch 
Apelt auch bei vorher ganz gesunden Personen, z. B. bei 
innerlicher acuter Verblutung in den Pleuraraum infolge einer 
Schussverletzung, Hirnschwellung nachgewiesen worden ist. 

Alle diese Tatsachen mahnen zur grössten Vorsicht, die an sich so 
interessanten Befunde Reichardt’sals sicheren Ausdruck eines vitalen 
pathologischen Zustandes des Gehirns zu verwerten, sie in direkte ur¬ 
sächliche Beziehung zu acuten oder chronischen Himdruckzuständen 
zu bringen und vorerst von einem cerebralen Tod durch Hirn¬ 
schwellung im Sinne Reichar dt’s zu sprechen. 

3. Fälle, in denen bei makroskopisch normalem Befand die mikro¬ 
skopische Untersuchung sichere Veränderungen ergeben hat. 

Es sind dies die Fälle Finkelnburg (Nr. 1) und Rosenthal 
(No. 1 u. 2). Im Falle Finkelnburg, der unter dem Bilde einer 
Geschwulst der hinteren Schädelgrube verlief, fanden sich bei 
makroskopisch ganz normalem Befund an Hirnhäuten und Him- 
substanz (Obduktion durch Prof. Ribbert) bei der mikroskopischen 
Untersuchung eine basale chronische Meningitis und Neuritis 
mehrerer Gehiranerven, die weder tuberkulöser noch syphilitischer Natur 
waren. Die chronische Meningitis beschränkte sich vorwiegend auf Hira- 
basis, Pons und Med. oblongata, während an der Hirakonvexität keine 
deutlichen meningealen Veränderungen nachweisbar waren. Der Befund 
an den Gehirnnerven bot das Bild einer Perineuritis und inter¬ 
stitiellen Neuritis, wobei die Veränderungen am Sehnerven am 
vorgeschrittensten waren, indem es hier zu einer schwartenartigen binde¬ 
gewebigen Ausfüllung des Zwischenscheidenraumes und zu einer erheb¬ 
lichen Verdickung des Zwischengewebes im Nerven gekommen war, die 
zu einem sekundären Schwund der Opticusfasern geführt hatte. 

Muskens nimmt in seiner Arbeit über Encephalomeningitis serosa 
irrtümlich an, dass der Kranke Finkelnburg’san einer acuten eitrigen 
Meningitis im Anschluss an die Trepanation zugrunde gegangen sei 
Davon kann aber keine Rede sein, da es sich ja, wie die Abbildungen 
genügend klar zeigen, um einen ganz chronischen Prozess der eben 
geschilderten Art gehandelt hat 

In Rosenthal’s erstem Fall ergab die Obduktion ausser einem 
geringen Hydrocephalus nichts Pathologisches. Mikroskopisch fanden sich 
eine lymphocytäre Infiltration der weichen Häute an manchen Stellen 
und daneben mit Blutpigment beladene Abräumzellen. An wenigen 
Stellen waren in den adventitiellen Lymphräumen der Gefässe ebenfalls 
Infiltrationszellen. Ausserdem bestand eine schwereUmwandlung 
derNeuroglia, besonders in den tieferen Hirateilen (amöboide Glia- 
zellen und Vermehrung der faserigen Glia). In Rosenthal’s zweitem 


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544 


Finkelnburg. 


Fall waren die Veränderungen an den Gefässen geringfügiger. Nur an 
manchen Stellen der Markleiste liess sich vielleicht eine leichte An¬ 
deutung der Proliferation an den Gefässendothelien annehmen und 
fanden sich einige Plasmazellen. Die Veränderungen der protoplasma¬ 
tischen Glia besassen denselben Charakter wie im ersten Fall, waren 
aber weniger ausgesprochen. 


4. Fälle mit makroskopischen HirnTeränderungen, die von den 
Antoren den Pseudotnmoren zugerechnet werden. 

Es sind dies 3 Beobachtungen von Muskens (Fall 2, 5 u. 8), ein 
Fall von Strasmann und die Fälle von Marinesco, Schröder, 
Mocquin. Die 3 letzteren gehören aber nicht hierher, da sich bei 
der Obduktion Hydrocephalus vorfand, der einen Hirntumor vorgetäuscht 
hatte. Muskens fand in seiner Beobachtung 2, bei welcher sich nach 
einem Kopftrauma Himdrucksymptome eingestellt hatten und der Tod 
plötzlich am Tage nach der Lumbalpunktion eintrat, eine grosse An¬ 
sammlung von Flüssigkeit ausserhalb auf dem Kleinhirn rechts 
und ein wenig Hydrocephalus internus. Eine genauere anatomische 
Untersuchung und ein mikroskopischer Befund fehlen. In den beiden 
anderen Fällen (5 u. 8) wurden bei der Operation Veränderungen in 
der Gegend der motorischen Begion erhoben, die für eine lokali¬ 
sierte Meningoencephalitis zu sprechen schienen. Das eine Mal 
erwies sich bei der Operation die Pia mater hier und dort trübe, die 
Farbe der Hirosubstanz zeigte einen purpurnen Anstrich den dilatierten 
Venen zufolge und es entleerte sich viel helle Subarachnoidealflüssigkeit; 
auch hier hatte Jahre vorher ein schweres Kopftrauma statt¬ 
gefunden. In der anderen Beobachtung wurden bei der Operation durch 
Probepunktion aus einer subkortikal gelegenen nussgrossen — mikro¬ 
skopisch wandlosen — Cyste 8 ccm eiweissreicher gelblicher Flüssigkeit 
entleert, die viel polynucleäre Zellen enthielt. 

Wie ich oben im klinischen Teil schon ausgeführt habe, muss es sehr 
zweifelhaft bleiben, ob derartige Falle, in denen sich anscheinend nach 
Hirntraumen eine lokale meningeale Ansammlung von Flüssig¬ 
keit oder eine Hirncyste entwickelt hat, zur Gruppe der Pseudo¬ 
tumoren zu rechnen sind. Jedenfalls dürfte es noch keineswegs be¬ 
rechtigt sein, wie das Muskens will, auch für die Beobachtungen der 
anderen Autoren von Pseudotumor mit Ausgang in Heilung die gleiche 
anatomische Grundlage einer allgemeinen oder lokalisierten serösen 
Meningitis anzunehmen. 

Denn es fehlt zunächst jeder Beweis, dass derartige 
grössere umschriebene Ansammlungen von serösem oder 
serös-eitrigem Exsudat einer dauernden Bückbildung 


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Ueber Pseudotumor cerebri. 


545 


fähig sind, wie man dies für die Fälle von Pseudotumor mit vollständiger 
langjähriger Heilung annehmen müsste. 

In der Beobachtung von Strasmann handelt es sich um eine 
makroskopisch erkennbare chronische tuberkulöse, be¬ 
sonders auf das Chiasma lokalisierte Meningitis, die unter dem klinischen 
Bilde eines langsam wachsenden Hypophysistumors verlaufen war. 
Die genaue mikroskopische Untersuchung ergab neben einer über das 
ganze Grosshim und Kleinhirn sich erstreckenden fibrösen tuberkulösen 
Meningitis das Chiasma optic. ganz von tuberkulösem Granulations¬ 
gewebe umgeben, welches teilweise geschwulstähnliches, infiltrierendes 
Wachstum zeigte, sich zwischen Chiasma und den beiden Pedunculi 
cerebri ausbreitete und besonders den rechten Himstiel mit einer Anzahl 
kleiner, lymphocytärer Knötchen infiltrierte. 


IV. Verlauf und Prognose der Pseudotumoren. 

Der Beginn und die anfängliche Entwicklung der Krankheits¬ 
symptome heim Pseudotumor decken sich in der Regel vollkommen mit 
dem Krankheitsverlauf der echten Neubildungen: Selten in stürmischer 
Weise, meist im Verlauf von Wochen und Monaten stellen sich 
allmählich progressiv und fieberlos Hirndrucksymptome ein. Nicht so 
selten findet sich nach anfänglich langsamer Entwicklung plötzliches 
Einsetzen von starker Somnolenz erwähnt Als besondere, vielen 
Pseudotumoren eigentümliche Verlaufsweise ist der Krank¬ 
heitsablauf in Schüben hervorzuheben, die durch jahre- und 
jahrzehntelange Pausen vollständigen Wohlbefindens getrennt 
sind. Wenn wir auch beim Hirntumor Krankheitsremissionen erheb¬ 
licher Art beobachten können, während deren die Kranken monatelang 
subjektiv fast beschwerdefrei sind, so finden sich doch in diesen an¬ 
scheinend freien Intervallen in der Regel Brückensymptome 
in Gestalt gelegentlicher Kopfschmerzen und restierender Stauungs¬ 
papille. Ganz anders beim Pseudotumor. Hier kommt es zu jahre¬ 
langem Schwinden nicht nur aller subjektiven Beschwerden, 
sondern auch zu einer vollständigen Rückbildung aller ob¬ 
jektiven Krankheitszeichen, so dass man berechtigt zu sein 
scheint, von einer vollständigen Genesung zu sprechen. Und 
doch tritt bisweilen erst nach einem Jahrzehnt ohne Veranlassung der 
ganze Symptomenkomplex in gleicher Form auf, um nach einigen Monaten 
wiederum restlos oder bisweilen auch unter Hinterlassung einer 
Opticusatrophie dauernd zu verschwinden. 

Bei einer derartigen Neigung der Pseudotumoren zu recidivieren- 
dem Verlauf ist naturgemäss eine sichere Prognosenstellung nicht mög¬ 
lich, wie die nachfolgenden kurz skizzierten Beobachtungen zeigen. 


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546 


Finkelnburg. 


Higier’s Fall 1. Erste Attacke von schweren Cerebralerschei¬ 
nungen mit Stauungspapille im 6. Lebensjahr. Nach 9 Monate 
langer Krankheitsdauer vollständige Heilung. 13 Jahre später 
zweite Attacke unter den gleichen Symptomen von 10 monatlicher 
Dauer. Die folgenden 3 Beobachtungsjahre ganz gesund. 

Higier’s Fall 2. Der Kranke machte in seinem 16., 21. und 28. 
Lebensjahr mehrmonatliche Anfälle mit schweren Himdrucksym- 
ptomen durch, die jedesmal ohne spezifische Kur sich völlig zurück¬ 
bildeten; nur der letzte Anfall hinterliess Opticusatrophie und 
Abschwächung der Sehkraft. 

Hoppe, Fall 1. Schweres hirntumorähnliches Krankheitsbild geht 
unter JK-Behandlung nach 6 Monaten ganz zurück; 6 Jahre später 
derselbe cerebellare Symptomenkomplex, der wieder schwindet; 3 Jahre 
später, ohne dass inzwischen Himsymptome bestanden haben, Tod 
an Lungentuberkulose. 

Finkelnburg, Fall 3. Erster Anfall mit schweren Hirndruck¬ 
symptomen im 18. Lebensjahr, langsame, aber restlose Rückbildung; 
4 Jahre später das gleiche cerebellare Krankheitsbild, das nach 3 Monaten 
ausheilte unter Hinterlassung einer geringen Opticusatrophie. Die 
folgenden 3 Jahre gesund. 

Nolen. Nach dem 1. Anfall Pause von annähernd l 1 /» Jahr 
mit vollständigem Wohlbefinden. Nach einer 2. Attacke von 7 Monaten 
Dauer wiederum Pause von 2% Jahren. Diesmal Krankheitsdauer 
2 Monate. Seither wieder 3 Jahre ganz beschwerdefrei. 

Ueber die Krankheitsdauer in den bisher beobachteten Fällen von 
Pseudotumor, die Heilungen mit oder ohne Defekt und die versuchten 
therapeutischen Massnahmen gibt die folgende Tabelle I Auskunft 

Tabelle L 


Fälle mit Ausgang in Heilung und Heilung mit Defekt. 


fame des 
Antors 


No. 

des 

Falles 


Dauer der Krank¬ 
heit 


Volle Heilung 



Chirurgischer 

Eingriff 


Bemerkungen 


okelnburg 


2 


13 Monate 


Vollst. Amaurose, 
Hemiparese, 

1. Taubheit 


8 

4 

6 

7 


a) 4 Monate Heilung 4 Jahre 

lang 

b) 3 Monate Heüung 4 Jahre 

lang 


a) 1V* Jahr 

b) einige Monate 

2*U Jahr 
6‘/i Monate 


Heilung 1 Jahr 
Heüung bis auf 
Amaurose 
Heüung 
Heüung 


Doppels, leichte 
Opticusatrophie 
ohne Sehstörung 

Doppels.vollstän¬ 
dige Amaurose 


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Ueber Pse - 


udotumor cerebri. 


549 


Fortsetzun 


Name des 
Autors 


Hi gier 


Higier 


Hoppe 


Marinesco 


Muskens 


Nonne (Serie 
1904) 


Nonne (Serie 
1907) 


No. 

des 

Faües 


2 

3 


4 

6 


1 

2 

8 

4 

7 

8 
10 


2 

(Wilh.| 

Fr.) 


Dauer der Krank¬ 
heit 


Dauer der ein¬ 
zelnen Attacken 

a) 9 Monate 

b) 2 7* Monate 

Dauer der ein¬ 
zelnen Attackenl 

a) 5 Monate 

b) 3 V s Monate 

c) 4 Monate 
Dauer der ein¬ 
zelnen Attacken 

a) 6 Monate 

b) mehrere Mon. 
? 

? 


Dauer der ein- 

I zelnen Attacken; 
a) 2 Monate 
einige Tage 
unbestimmt 
bei Abschluss! 
der Arbeit 
2 l /i Jahr 


1 Jahr 3 Mon. 

2 Jahre 8 Mon. 

11 Monate 


7 Monate 

8 Monate 
3 Monate 

27t Monate 
3 Monate 
5 Monate 

9 Monate 


a) 7 Wochen 

b) 2 Monate 

c) 3 Wochen 

d) nicht angege-l 
ben, wie lange' 


d unserer Kenntnisse überhaupt erst 
lj eidens gesichert wird, insofern das 
ulst nach kürzerem oder längerem Be- 

Volle HeU® au ^ we ^ 80 werden mangels sicherer 
aktisch dieselben Gesichtspunkte mass- 
-Neubildung. Da der Pseudotumor bei 


mng zu einer Opticusatrophie infolge 
, lass nach oft monatelanger Erkrankung 
ei lun^f e kt des Sehnerven restiert, so wird 
fellos dann in Frage kommen, sobald 
Abnahme zeigt Wie die Tabelle Et 
äufig eine recht ungünstige Einwirkung 
HeUunfch ^e b e i Tumoren plötzlicher Exitus 


Heüung 


belle II. 


usgang (spontan und nach 


Hcilunghem Eingriff). 
Heüunc ° J 


Chirurgischer 

Eingriff 


unbestimi 

HeUung 
Volle Heüi 
HeUung 


HeUung (abe 
vorttbergeh< 


VoUe HeUt 
Volle Heüi 
VoUe Heilt 
VoUe Heüi 


Heilung 


Trepanation 

Trepanation 

Lumbalpunktion 

Lumbalpunktion 

Lumbalpunktion 

Lumbalpunktion 


Trepanation 

Trepanation 

Trepanation 


Bemerkungen 


Exitus an Shockwirkung. 

Exitus an eitriger Menin¬ 
gitis. 

Exitus nach der dritten 
Lumbalpunktion mit 15 
ccm Entleerung. 

Exitus am Tage nach der 
Lumbalpunktion. 

Exitus an Pleuritis und 
Bronchitis capillaris. 


Mit sofort folgend em Exitus. 

Exitus an eitriger Menin¬ 
gitis. 


HeUung 11 Kraake, die anscheinend wochenlang 
lang Diagnose schwankte im Lazarett in 
HeUung 16 ingitis, Psychose, Tuberkulose — und 

Hebung*? 1 Zustand befand, 
lang 

Heilung- 

36* 


Centralblatt f. d. Or. d. Med. u. Chir. XV 


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646 


Finkelnbu 


odotomor cerebri. 


647 


Higier’s FaU 1. Erste Attack« . TabeUe I 

nungen mit Stauungspapille im 6. Lr_* 

langer Krankheitsdauer vollständig« 
zweite Attacke unter den gleichen nng 
Dauer. Die folgenden 3 Beobachtung 
Higier’s Fall 2. Der Kranke m— 
Lebensjahr mehrmonatliche Anfäl 
ptomen durch, die jedesmal ohne spf 


bildeten; nur der letzte Anfall hint* 
Abschwächung der Sehkraft. 

Hoppe, Fall 1. Schweres hirntu 
unter JK-Behandlung nach 6 Monaten 
derselbe cerebellare Symptomenkomple? 
später, ohne dass inzwischen Hirni 
an Lungentuberkulose. , 

Finkelnburg, Fall 3. Erster ’ 
Symptomen im 18. Lebensjahr, langst 
4 Jahre später das gleiche cerebellare K* 
ausheilte unter Hinterlassung einer 
folgenden 3 Jahre gesund. 

No len. Nach dem 1. Anfall I 
mit vollständigem Wohlbefinden. Nacb nt 
Dauer wiederum Pause von 2 1 /* Ja! 

2 Monate. Seither wieder 3 Jahre ga 
Ueber die Krankheitsdauer in der 
Pseudotumor, die Heilungen mit oder 
therapeutischen Massnahmen gibt die i 




Geringe Ab¬ 
blassung derSeh¬ 
nerven 


Sehnervenatro¬ 
phie 


Bemerkung 


in g 


Tabelle 

Fälle mit Ausgang in Heilun 


rnnr 


Name des 
Autors 


inkelnburg 


No. 

des 

Falles 


6 

7 


Dauer der Krank¬ 
heit 


18 Monate 

a) 4 Monate 

b) 3 Monate 


's) 1 >/, Jahr 
b) einige Monate 

2*/* Jahr 
6'/t Monate 



Bis auf Amaurose 


Bis auf Astereo- 
gnosie r. Hand 

Bis auf Astereo- 
gnosie u. Parese 
L Hand 


Heilung 4 Jahre 
lang 

Heilung 4 Jahre 
lang 

Heilung 1 Jahr 
Heilung bis auf 
Amaurose 
Heilung 
Heilung 


cMon. 

ot_ 

Äon. 

D. 

d*on. 


;Hg und JK c 
| jeden Erfüll 


\ Traitemen 
J* mixte ohn 
j Einfluss. 


JK-Gebr&ucii 
hatte in i 
3 Fällen Erl 
Fall 1: o J 
nach letzten 
fall Tod aal 
genentzünd 


■Hg ohne Ein! 


Trepanation und, 

| Duraspaltung ! 
Mehrfache Lnm-! 

| balpnnktion I 
(Trepanation und 
Cysten- 
entleening ! 
Trepanation and Unsicherer 
Cystenentl. #nb-| da 15 Mon. 
kortikal | terBecidiv 
mor?). 


Bis auf partielle 
Pap.-Abblassung 


;Exitns 6 & 
der Heilun 
Bronch c*l 
Herzs<h*a 
Verlanf in 
diven, die j 
mal unter 
bzw. 

handln ng i 
ansheilten 


36 


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Original frorn 

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Ueber Pseudotnmor cerebri. 


549 


tumor nach dem jetzigen Stand unserer Kenntnisse überhaupt erst 
durch den Verlauf des Leidens gesichert wird, insofern das 
Symptomenbild einer Himgeschwulst nach kürzerem oder längerem Be¬ 
stehen einen dauernden Rückgang aufweist, so werden mangels sicherer 
Differentialdiagnose fürs erste praktisch dieselben Gesichtspunkte mass¬ 
gebend sein wie bei einer echten Neubildung. Da der Pseudotumor bei 
längerem Bestehen der Erkrankung zu einer Opticusatrophie infolge 
Stauungspapille führen kann, so dass nach oft monatelanger Erkrankung 
eine Heilung mit alleinigem Defekt des Sehnerven restiert, so wird 
eine Entlastungstrepanation zweifellos dann in Frage kommen, sobald 
das Sehvermögen eine deutliche Abnahme zeigt Wie die Tabelle II 
zeigt, haben Lumbalpunktionen häufig eine recht imgünstige Einwirkung 
gehabt, indem nach ihnen ähnlich wie bei Tumoren plötzlicher Exitus 
beobachtet wurde. 

Tabelle H. 


Fälle mit tödlichem Ausgang (spontan und nach 
chirurgischem Eingriff). 


Name des 
Autors 

No. des 
Falles in 
Kranken- 
gesch. 

Dauer der 
Erkrankung 

Chirurgischer 

Eingriff 

Bemerkungen 

Finkelnburg 

1 

3—4 Monate 

Trepanation 

Exitus an 3hockwirkung. 

Benneberg 

1 

4 Monate 

Trepanation 

Exitus an eitriger Menin- 

Marin esco 

2 

7 Monate 

Lumbalpunktion 

gitis. 

Exitus nach der dritten 

Muskens 

2 

4 Monate 

Lumbalpunktion 

Lumbalpunktion mit 15 
ccm Entleerung. 

Exitus am Tage nach der 

Nonne (1904) 

10 

15 Monate 

Lumbalpunktion. 

Exitus an Pleuritis und 

Nonne (1907) 

1 

3—4 Monate 

Lumbalpunktion 

Bronchitis capillaris. 

Eeichardt 

Bosenthal 

(FrauSch.) 

2 

(Frau W.) 
9 

1 

8 Monate 

3 l /* Wochen 

6 Wochen 

Lumbalpunktion 

Trepanation 

Mit sofort folgendem Exitus. 

Str&smann 

2 

unbestimmt 

9 Monate 

Trepanation 

Trepanation 

Exitus an eitriger Menin¬ 

Knauer 

— 

5 Wochen 

gitis. 


Es handelte sich um eine Kranke, die anscheinend wochenlang 
fieberhaft erkrankt war — die Diagnose schwankte im Lazarett in 
Windhuk zwischen Typhus, Meningitis, Psychose, Tuberkulose — und 
sich in hochgradig kachektischem Zustand befand. 


36* 


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Das Magensarkom. 


Sammelreferat von 


Dr. Otto Hesse, 

zurzeit Volontär an der Infektionsabteilung des R. Virchow-Krankenhauses 

in Berlin. 


Literatur. 

Die mit * bezeichnten Arbeiten waren nicht im Original zugänglich. 

1) Albers, Atlas der pathologischen Anatomie 1847—1857. 

2) Albu, Diskussionsbemerkung. Deutsche med. Wochenschr. V.-B. 1887, No. 20. 
*3) Ders. y Lancet 1907, Vol 2, p. 1733, nach Zieschä und Dayidsohn. 

4) Alessandri, Ueber einen Fall von gestieltem Magensarkom. Mitt. a. d. 
Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1903, Bd. XII, p. 455. 

5) Andrew und Butlin, cit. nach Hosch. 

6) Arnold, Report of a case of primary sarcoma of the stomach. Med. and 
surg. reports of tbe Boston city Hosp. 1900. Centralbl. f. Chir. 1901, p. 698. 

7) Bach, Primäre Sarkomatose des Magens. I.-D. München 1906. 

*8) Baldy, Removal of the stomach for sarcoma. Journ. of the Americ. med. 
Assoc. 1898, Vol. 30, p. 523. 

9) Bard, cit. nach Lofaro, Lengnick. 

*10) Beck, Beiträge zur Geschwulstlehre. Prager Zeitschr. f. Heilk. 1884, 
Bd. V, p. 433. 

11) Bergmann, Bruns und Mikulicz, Handbuch der prakt. Chir., 2. AufL, 
Bd. IH, p. 316. 

*12) v. Bergmann, Multilokuläres Cystom des Netzes. Petersb. med. Wochenschr. 
1897, No. 22, p. 19. 

*13) Bertrand, Le sarcome de l’estomac. Th&se de Montpellier 1908. 

14) Billroth, cit. nach Lofaro. 

15) Birch-Hirschfeld, Spezielle patholog. Anat. 1894. 

16) Blech, I.-D. Erlangen 1891. 

17) Boas, cit. nach Lengnick. 

18) Borrmann, Ueber Netz- und Pseudonetztumoren. Mitt. a. d. Grenzgeb. 
d. Med. u. Chir. 1900, Bd. VI, p. 529. 

19) Borst, Die Lehre yon den Geschwülsten. Wiesbaden 1902. 


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Das Magensarkom. 


551 


20) Branlt, cit nach Lofaro. 

21) Bräutigam, cit nach Ewald. 

22) Brinton, cit nach Ewald. 

*23) Brodowski, Primäres Sarkom der Aorta thoracica und die Verbreitung 
desselben in der unteren Körperhälfte. Wiener med. Presse 1874, Bd. XV, p. 214. 

*24) Ders., Ein ungeheures Myosarkom des Magens nebst sekundären Myo- 
sarkomen der Leber. Virchow’s Arch. 1876, Bd. LXVII, p. 227. 

*25) Brooks, Sarcoma of the stomach. Med. News 1898, VoL 1, p. 617. 

*26) Ders., Three additional cases of primary sarcoma of the stomach. Med. 
News 1905, VoL 87, p. 119. 

*27) Bruch, Die Diagnose der bösartigen Geschwülste. Mainz 1847, p. 152. 

*28) Burgaud, Le sarcome primitif de l’estomac. Th&se de Paris 1908. 

*29) Cammidge, Brit med. Journal 1899, VoL 2, p. 1053. 

*30) Cantwell, Sarcoma of the stomach. Ann. of surgery 1899, VoL 30, p. 596. 

31) Capelle, Netzsarkom. Beitr. zur klin. Chir. 1910, Bd. LXVI, p. 181. 

*32) Capello, BulL della reale Accad. di Borna 1897/98, Fase. 2 u. 3, p. 609. 

*33) Carry, Sarcome mölanique g6n6ralis6. Lyon. m6d. 1876, T. 21, p. 200. 

*34) Cayley, Sarcoma of the stomach. Transact. of thePath. soc. 1869, VoL 20, 
p. 170. 

35) Cherujaäff, cit nach Hosch. 

*36) Cohn, Sam., De carcinomate yentriculi fasciculato medullari. I.-D. Berlin 1856. 

37) Cohn, Ueber primäre Myome und Myosarkome des Magens. I.-D. Greifs¬ 
wald 1903. 

38) Cohnheim, Lehrbuch der allgemeinen patholog. Anatomie. Berlin 1877. 

*39) Coley, Ann. of surgery 1898, p. 640. 

*40) Cormick and Welsh, Primary sarcoma of the stomach. Scott, med. 
and surg. Joura. 1904, VoL 19, No. 4. 

41) Corner and Fairbank, Sarcomata of the alimentary canal. Lancet 
1904, I, p. 1503. 

*42) Coupland, Sidney, Sarcoma of the stomach. Transact of the Pathol. 
soc. 1877, VoL 18, p. 126. 

43) Cruveilhier, Anatomie pathoL 1827—1842. 

44) Czerny, Wiener med. Wochenschr. 1884, No. 19. 

45) Dal ton, Lymphosarcoma of the stomach and abdominal glands. Lancet 
1906, II, p. 1664. 

46) Delbet, cit. nach Lofaro. 

47) Delore und Leriche, Leiomyom malin de l’estomac. CentralbL f. Chir. 
nach Wittkamp. 

*48) Dickinson, Joura. of the Americ. med. Assoc^ Bd. LIU, 2. 

49) Dobromy slow, Zur Lehre von den primären Magensarkomen. Buss. chir. 
Arch. 1902, Heft 5. CentralbL f. Chir. 1903, p. 212. 

*50) Dock, Sarcoma of the stomach. The Journ. of the Amer. med. Assoc. 1900, 
VoL 35, p. 156. 

51) Donath, Ein Beitrag zur Kenntnis der Sarkome und Endotheliome des 
Magens. Virchow’s Archiv 1909, Bd. CXCV, H. 2. 

52) Dreyer, Ueber das Magensarkom. L-D. Göttingen 1894. 

53) Dreydorff, Beiträge zur Magenchirurgie. I.-D. Heidelberg 1893. 

54) Drost, Ueber primäre Sarkomatose des Magens. L-D. München 1894. 

55) Durante s. Alessandri, s. Lofaro. 

56) Ehrendorfer, Unklarer Magentnmor. Wiener klin. Wochenschr. 1900, 
Bd. XHI, p. 48. 

57) y. Eiseisberg, Zur Kasuistik der Besektionen und Enteroanastomosen 
am Magen und Darmkanal. Arch. f. klin. Chir. 1897, Bd. LTV, p. 599. 


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552 


Otto Hesse. 


68) Eisenlohr, Blut und Knochenmark. Deutsches Archiv f. klin. Med., 
Bd. XXX, p. 496. 

69) Ely, cit. nach Ewald. 

60) v. Erlach, Wiener klin. Wochenschr. 1896, No. 16. 

61) Ewald, Klinik der Verdauungskrankheiten, 2. Teil, 8. Aull. 1898. 

62) Ders., Magengeschwülste, in Eulenburg’s BealencykL, Bd. IX, 4. Aufl. 

•63) Fabozzi, Su due casi di sarcoma dello stomaco. Oaz. intern, di Med. 

pratica, 6. Jahrg., 1902, p. 243. 

•64) Ders., Su diun altro caso di sarcoma primario dello stomaco. Oaz. intern, 
di Med. prat., 7. Jahrg., 1904. 

65) Fenwick, Primary sarcoma of the stomach. Lancet 1901, VoL 1, p. 463. 
•66) Ferlin, Tripiet et Paviot, Bull. Soc. möd. de la Dröme 1907. 

67) Finlayson, A case of sarcoma of the stomach in a child aged 3*/, years. 
Brit. med. Journ. 1899, Vol. 2, p. 1635. 

68) Fleiner, Lehrbuch der Krankheiten der Verdauungsorgane 1898, Bd. I, 
p. 296. 

69) Ders., Ueber Neurosen gastrischen Ursprungs mit besonderer Berück¬ 
sichtigung der Tetanie und ähnlicher Krampfanfälle. Archiv f. Verdauungskrank¬ 
heiten 1896, Bd. 1, p. 243. 

70) Foerster, Handbuch der speziellen Anatomie. Leipzig 1864. 

71) Fox, cit. nach Ewald. 

72) Friedemann, Berliner klin. Wochenschr. 1901, No. 43. Beferat 

78) Fuchs, Ueber ein primäres Sarkom des Magens. Virchow’s Archiv 1906, 
Bd. CLXXXHI, p. 146. 

74) Qarrd in Pentzoldt-Stintzing’s Handbuch der Therapie inn. Krankheiten 
VI, p. 467, G. Fischer 1903. 

•76) Oouilloud et Mollard, Cancer musculaire de l’6piploon et de l'estomac, 
gangrgne intestinale par 16sion du mösocolon. Lyon. m6d. 1889, T. 61, p. 646. 

•76) Oross, Amer. Journ. of the med. Science 1879. 

77) Gurlt, Zur Statistik der Geschwülste. Arch. f. klin. Chir., Bd. XXV. 

78) Haberer, Ein seltener Fall von Stenose des Magens und des oberen Dünn¬ 
darms. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1906, Bd. XVI, p. 371. 

•79) Habershon, On some obscure formes of abdominal disease. Guy’s Hosp. 
Bep. 1871, Vol. 16, p. 889. 

*80) v. Hacker, Beitr. aus dem Erzherzogin Sophien-Spitale zu Wien. Wien 
1892, p. 14. 

81) Ders., Die nichtkrebsigen Magenneubildungen. Wiener med. Wochenschr. 
1900, p. 145. 

82) Ders., Berichte der Deutsch. Ges. f. Chir. 1898, Bd. XXVII, p. 44. 

•88) Hadden, Lymphosarcoma of the stomach. Transact. Path. soc. 1885, 
Vol. 37, p. 234. 

84) Haeberlin, Münchner med. Wochenschr. 1888, No. 22. 

85) Ders., cit nach Ewald. 

86) Hammerschlag, Untersuchungen über das Magencardnom. Archiv f. 
Verdauungskrankheiten 1896, Bd. U, IS. 

•87) Handford, DiSuse sarcoma of the stomach. Transact path. soc. 1889, 
Vol. 40, p. 89. 

88) Hansemann, Ueber einige seltene Geschwülste des Magens. Naturf.- 
Vers., Lübeck 1895, p. 8. 

•89) Hardy, Tumeur sarcomateuse de la grande courbure de l’estomac. Gas. 
des höp. 1878, T. 51, p. 25. 

•90) Hartley, Sarcoma of the stomach. New York surg. Soc., 26. Febr. 1896. 
Ann. of surg. 1896, VoL 23, p. 609. 


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Das Magensarkom. 


553 


*91) Hartmann et Soapaalt, Chirurgie de l’estomac. 

92) Hayem and Lion, cit. nach Hoach. 

98) Hechinger,Die traumatische Entstehung der Sarkome. I.-D. München 1903. 
94) Herbig, Zar Statistik and Kasuistik der primären Magensarkome. I.-D. 
Würzbarg 1903. 

*96) Herrn an, Sarcoma of the stomach. Transact. Obstetrio soc. London 1902, 
Vol. 48, p. 2. 

96) Hesse, F. A., Ein Beitrag zur Diagnostik der aleukämischen Lympho¬ 
matösen (Lymphosarkomatosen). Beitr. z. klm. Chir. 1912, Bd. LXXEX, H. 1. 

97) H e s s e, 0., Dauerheilung eines Magensarkoms durch Besektion vor 7 */* Jahren. 
Therap. d. Gegenw., Juni 1911. 

98) Hinterstoisser, Cystisch erweichtes Sarkom der Magenwand. Besectio 
part. pyl. ventr. Wiener med. Wochenschr. 1888, No. 4 u. 5. 

99) Hosch, Das primäre Magensarkom mit cystischen Lebermetastasen. Dtsch. 
Zeitschr. f. Chir. 1907, Bd. XC, p. 98. 

*100) Howard, Primary sarcoma of the oesophagus and stomach. Jonm. ofthe 
Amer. med. assoc. 1902, Vol. 88, p. 392. 

101) Käthe, cit. nach Hosch. 

102) Kaufmann, Lehrbach der spez. path. Anatomie. 

108) Kan sch, Magenkrebs und Chirurgie. Berliner klin. Wochenschr. 1907, 
No. 17 u. 18. 

104) Kehr, Eilers, Lacke, Bericht über 197 Gallensteinoperationen aus 
d. letzten 2% Jahren. Arch. f. klin. Chir. 1899, Bd. LVHI, p. 679. 

106) Kirchner, cit. nach Zieschö and Davidsohn. 

106) Köhler, Bericht über die chir. Klinik des Geh.-Bat v. Bardeleben. CharitA- 
Annalen 1892, Bd. XYH, p. 872. 

107) König, dt. nach Lengnick. 

*108) Kosinski, Ein Fall von Myosarcoma ventricoli et omenti Pamietn. 
Tow. lek. Warsz. 1876, T. 1/2, V.-H., Bd. II, p. 226. 

109) Krause, P., Verh. der Niederrhein. Ges. f. Natur- u. Heilk. Bonn, 
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110) Kroenlein nach Schönholzer, Chir. d. Magenkrebses. Beitr. z. klin. 
Chir. 1903, Bd. XXXIX, p. 162. 

111) Krüger, Die primären Bindegewebsgeschwülste des Magendarmkanals 
L-D. Berlin 1894. 

112) Kühne, cit nach Lengnick. 

113) Kundrat, Ueber Lymphosarcomatosis. Wiener klin. Wochenschr. 1893, 

p. 210. 

*114) Laache, Die Anämie. Christian» 1883. 

116) LaSnnec, dt. nach Virchow. 

*116) Landsberg, Einige Bemerkungen über Erkrankungen des unteren Magen¬ 
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Bd. XXXII, p. 72. 

117) Lebert, cit nach Ewald. 

*118) Ldc&ne et Petit, Le sarcome primitif de l’estomac. Bev. de gyndcol. 
et de chir. abdom. 1903, T. 66, p. 96. 

*119) Legg, Wickham, Cases in morbid anatomy. St. Barth. Hosp. Bep. 
London 1874, VoL 10, p. 236. 

*120) Leichtenstern, Untersuchungen über den Hämoglobingehalt des Blutes 
in gesunden und kranken Zuständen. Vogel, Leipzig 1872. 

121) Lengnick, Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1889, Bd. LH. 

122) Lenorment, Un cas de sarcome de l’estomac. BulL et möm. de la Soc. 
anat de Paris 1904, No. 2. 


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554 


Otto Hesse. 


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Heilk. in Bonn, Not. 1903. 

*124) L6pine et Oermont, Soc. mdd. de Paris 1877, No. 14. 

*25) Letnlle, Sarcome primitif de l’estomac. Bull, et m6m. de la Soc. d’&nat 
de Paris 1906, T. 81, 6. S6r., 8, p. 430. 

126) y. Lenbe, Spez. Diagnose innerer Krankheiten, 7. Anfl., Bd. I, p. 370. 

127) Lexer, Magensarkom. Verh.d.Ges.f. wies.Heilk.,Königsberg,7.März 1910. 

128) Liebe, cit. nach Würz. 

129) Lindner nnd Kuttner, Die Chirurgie des Magens nnd ihre Indikationen 

einschL Diagnostik. Berlin 1898, p. 261. . 

130) Littbaner, cit. nach Lengnick. 

131) Lofaro, 2 Fälle von primärem Magensarkom. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 
1909, Bd. CI, p. 478. 

132) Löwenthal, Beitr. z. klin. Chir. 1906, Bd. XLVIII. 

133) Lowe, Sarcoma of stomach and pancreas. Brit med. Jonra. 1886, YoL 2, 
p. 1033. 

134) Lubarsch, cit nach Lofaro. 

135) Maass, Magentumor. Kongr. f. inn. Med., 17. Dez. 1894. Deutsche med. 
Wochenschr. 1894, V.-B., p. 34. 

136) Machol, I.-D. Strassburg, nach Zieschä nnd DaTidsohn. 

*137) Mafncci, 16. italienischer Kongress für Chirurgie 1900. 

*138) Maier, Znr Kasuistik der Lymphome. Arch. f. Heilk. 1871, Bd. XII, p. 148. 

139) Malthe, Deutsche Gesellscb. f. Chirurgie 1898, Bd. XXVII, p. 52. 

*140) MalToz, Ann. de la Soc. m6d.-chir. de Liöge 1890. 

*141) Manges, Primary sarcoma of the stomach. Med.News 1905, Yol.87, p. 206. 

*142) Ders., Reports of three cases of sarcoma. M. Sinai Hosp. Rep. 1907, Yol. 5. 

*143) Martini, Sopra un caso del sarcom. Toluminos. dello stomaco. Oiorn. de 
r. accad. di med. di Torino 1907. 

144) M a 8 c h k e, Primäres Magensarkom. Berliner klin. Wochenschr., 28. Mai 1910. 

145) Mathien, dt nach Hosch. 

146) Matsnoka, Ueber primäre Magensarkome. Mitt. a. d. med. Fak. d. k. 
jap. UniT. Tokyo 1906-08, Bd. VII, p. 287. 

*147) Maylard, Glasgow med. Journ., Mai 1910. 

148) Maylard and Anderson, Primary sarcoma of the stomach. Annals of 
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149) Mentrier, cit nach Lofaro. 

150) Merthe, cit nach Zieschö nnd DaTidsohn. 

151) t. Miknlicz nachMakkas, Beitr. z. Chir.desMagencarcinoms, Grenzgeb. 
d. Chir. n. Med. 1907, 3. Suppl., p. 988. 

152) Miodowski, Drei bemerkenswerte Tumoren in nnd am Magen. Virchow’s 
ArchiT, Bd. CLXXIH, p. 166. 

153) Mintz, Znr Kasuistik der primären Magensarkome. Berliner klin. Wo¬ 
chenschr. 1900, p. 708. 

*154) Monti, Snl sarcoma dello stomaco. Clin. med. 1905. 

155) Morgagni, De sedibus et cansiB morborum. Ep. XIX, art 58. 

156) Morton, A successful case of resection of three quarters of the stomach 
for malignant disease. Lancet 1899, Vol. 2, p. 600. 

157) Moser, Ueber Myosarkome des Magens. Deutsche med. Wochenschr. 1908, 
Bd. XXIX, p. 172. 

158) Muscatello, Di un grosso sarcoma cistico peduncolato dello stomaco, 
comun. alla Soc. med. chir. di Paria, Milano 1906. 

159) Nasse, Yolkmann’s klin. Vorträge, No. 124, N. F. 

160) Niemeyer, cit. nach Miodowski. 


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Das Magensarkom. 


555 


161) Nordmann, Zur Chirurgie der Magengeschwülste. Zeitschr. f. klin. 
Chir., Berlin 1904. 

162) Oberst, Zur Kenntnis der primären Magensarkome. Beitr. z. klin. Chir. 
1905, Bd. XLY, p. 477. 

163) Oppenheimer, Deutsche med. Wochenschr. 1889, No. 42f. 

164) Orth, Lehrbuch der spez. pathol. Anatomie. 

165) Osterspey, Berliner klin. Wochenschr. 1892, No. 12 u. 13. 

166) Otto, I.-D. München 1893. 

167) Pappert, Die primären Lymphosarkome des Magens. I.-D. Bonn 1910. 

168) Pathologie Basel, mehrere Sektionsberichte, s. Wittkamp. 

*169) Perry und Shaw, On examination on fifty cases of malignant diseases 
of the 8tomach. Guys Hosp. Bep. 1891, Yol. 48, p. 138. 

170) Philipp, Ueber das primäre Magensarkom und seine operativen End¬ 
resultate. I.-D. Heidelberg 1904. 

171) Pott, cit nach Lengnick. 

172) Pstrokonski, Zur pathologischen Anatomie und Klinik der primären 
Magensarkome. Zeitschr. f. klin. Med. 1902, Bd. XLYI, p. 160. 

173) Kapok, cit. nach Ziesch6 und Davidsohn. 

174) Kausch, cit. nach Zieschä und Davidsohn. 

*175) Kasch, Hospitalstidende 1894, p. 849. 

*176) Kedtenbacher, Lymphosarkomatose. Jahrb. f. d. Wien. k. k. Kranken¬ 
häuser, Bd. III, Wien 1894. 

177) Kehn, cit. nach Lengnick. 

178) Kibbert, Allgemeine und spezielle pathoL Anatomie, Yogel, Leipzig. 

179) Richter, 2 Fälle von Leiomyosarkom des Gastro-Intestinaltraktes. 
Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1909, Bd. CII, p. 237. 

180) Riegel, Krankheiten des Magens. Nothnagel’s spez. Path. u. Ther., 
Bd. XVI, II. Teil, p. 843. Wien 1897. 

*181) Robert, Soc. de Chirurgie de Paris, 16. März 1898. 

182) Rokitansky, Handbuch der allg. pathol. Anatomie. Wien 1846, 1861. 

183) Ros in, I.-D. Freiburg 1887. 

184) Roth, Lymphatische Wucherungen nach Diphtheritis. Virchow’s Archiv 
1872, Bd. LIV, p. 254. 

*186) Ruff, cit. nach Haberer. 

186) Salaman, Sarcoma of the stomach. Transact. Path. soc. 1889, p. 40; 
1904, p. 4. 

187) Salzer, Tabell. Uebersicht über die im Jahre 1887 a. d. Klinik Billroth 
ausgeführten Magenresektionen. Wiener klin. Wochenschr. 1888, p. 37. 

*188) Sangalli, Storia clinica ed anatomica dei tumori. Pavia 1860, Yol. II. 

*189) Schepelern, Hospitalstidende, R. 2, Bd. I, p. 33. 

190) Schirokogoroff, Primäres Sarkom des Pankreas. Virchow's Archiv 
1908, Bd. CXCHI, p. 395. 

191) Schlesinger, H., Klinisches über Magentumoren nichtcarcinomatöser 
Natur. Zeitschr. f. klin. Med. 1897, Bd. XXXII, Suppl., p. 179. 

*192) Schopf, Resektion des Magens wegen Lymphosarcoma ventriculi. Gesellsch. 
d. Aerzte zu Wien, 9. Juni 1899. 

193) Schneider, Morphol. Verhalten des Blutes bei Herzkrankheiten und Car- 
cinom. I.-D. Berlin 1888. 

194) Segond, Centralbl. f. Chirurgie 1894, No. 92. 

195) Sherren, Remarks on external polypoid tumours of the stomach. Brit. 
med. Journ., 16. Sept. 1911. 

*196) Sibley, Example of multiple fibrom tumours. Transact. Path. soc. 1856, 
Yol. 7, p. 340. 


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556 


Otto Hesse. 


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blatt f. Chir. 1903, p. 616. 

198) Staehelin, Beitrag znr Easnistik der primären Hagensarkome. Arch. 
f. Yerdannngskrankb. 1906, Bd. XIV, p. 123. 

*199) Steinhaus, Jonrn. m6d. de Bruxelles 1907. 

200) Steiner, cit. nach Hiodowski. 

201) Stern, Traumat. Entstehung innerer Krankheiten. Fischer-Jena. 

202) Stendel, Beitr. z. klin. Chir. 1899, Bd. XXIII, p. 1. 

203) Stört, Ueber das Sarkom und seine Metastasen. I.-D. Berlin 1877. 

204) StrausB, Sarcomatosis der Haut und des Magens. I.*D. Würzburg 1896. 

205) Stromeyer, cit. nach Virchow. 

*206) T6d6nat, cit. nach Bertrand. 

207) Thieme, Handbuch der Unfallserkranknngen. Stuttgart. 

208) Thiersch, cit nach Lengnick. 

209) Thursfield, Primary sarcomaof the stomach. Lancet 1900, VoL2, p. 1652. 

210) Tilger, Primäres Magensarkom. Virchow’s Archiv 1893, Bd. CXXXIII, 
p. 183 ff. 

211) Török, Centralbl. f. Chirurgie 1892. 

*212) Tuffier, Chirurgie de l’estomac 1907. 

213) Yirchow, Die krankhaften Geschwülste, Berlin 1864/65, p. 130, 351. 

214) Vix, Arch. f. klin. Chir. 1862, Bd. II. 

215) Yogel, cit. nach Hosch. 

216) Wagner, Münchner med. Wochenschr. 1887. 

217) Waldeyer, cit nach Lengnick. 

218) Walker, Ann. of surg. 1897. 

219) Weinberg, Ueber primäre Sarkome des Magens. L-D. Würzburg 1901. 
*220) Weiss, Myosarkom des Magens. Jahrb. d. Wiener k. k. Krankenanstalten 

1896, Bd. IIL 

221) Weissblum, Ueber primäre und sekundäre Magensarkome. I.-D. Greifs¬ 
wald 1886. 

222) Welsch, Ueber Sarkom des Magens. L-D. München 1898. 

*223) Westphalen, Ein primäres 8arkom des Magens. Petersb. med. Wochen¬ 
schrift 1893, No. 10, p. 403. 

224) Wild, I.-D. München 1903. 

*225) Wilks, Malignant fibroid disease of the stomach. Transact Path. soc. 
1859, Vol. 10, p. 146. 

*226) Wilson, Case of sarcoma of the stomach. Brit. med. Jonrn. 1901, Yol. 1, 
p. 1137. 

227) Wittkamp, Beitrag zur Klinik des Magensarkoms. I.-D. Bonn 1910. 

228) Wolff, cit. nach Würz. 

229) Würz, Beitr. z. klin. Chir. 1900, Bd. XXVL 

*230) Yates, Sarcoma and myoma of the stomach. Ann als of surgery 1906. 

231) Zesas, Das primäre Magensarkom und seine chirurgische Behandlung. 
Samml. klin. Vorträge, No. 620. 

232) Ziegler, Lehrbuch der spez.-patholog. Anatomie. Jena 1898. 

233) Zieschd und Davidsohn, Ueber das Sarkom des Magens. Mitt a. d. 
Grenzgeb. der Med. n. Chir. 1909, Bd. XX, H. 3. 


Historische Entwicklung der Kenntnis des Magensarkoms. 

Bevor durch Virchow der Begriff des Sarkoms definiert war, 
konnte von einer genauen anatomischen und klinischen Beschreibung 


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Du Magensarkom. 


557 


des Magensarkoms als einer in sich geschlossenen Krankheitsform nicht 
die Rede sein. Ohne Frage haben schon ältere Anatomen und Ärzte 
Magensarkome zu Gesicht bekommen, haben auch in ihren zusammen¬ 
fassenden Arbeiten Berichte niedergelegt, die mit mehr oder weniger 
grosser Wahrscheinlichkeit auf solche schliessen lassen. Die erste Mit¬ 
teilung, die sich in der Literatur findet, stammt aus dem Jahre 1750 
von Morgagni. 

Der von Morgagni beschriebene Tumor einer 70jährigen Frau, „tuber sub- 
rotundum, quod posteriori ventriculi faciei adnexum erat ad huius quasi medium,“ 
war 3 mal 4 Querfinger gross, höckrig-knollig, zeigte auf dem Durchschnitt Blut- 
punkte und liess die Magenschleimhaut intakt; die auffallende Aehnlichkeit mit 
einem Ton ihm selbst beschriebenen Fall liess Virchow ein Sarkom des Magens 
vermuten. 

Demnächst finden sich in dem 1829—1842 erschienenen Atlas von 
Cruveilhier (30. Lieferung) Abbildung und Beschreibung einer 
Magenaffektion, die von den meisten Autoren, teilweise mit grösserer 
Bestimmtheit als nach den vorhandenen Anhaltspunkten berechtigt ist, 
als Sarkom angesehen wurde. 

Bei einem 43 jährigen Manne fand sich der Magen diffus von einer infiltrativ 
wachsenden Geschwulst eingenommen, die Darmmetastasen gesetzt hatte und im 
ganzen die charakteristischen Zeichen des Magenlymphosarkoms bot. Ein anderer 
Befund Cr uv eil hi er’s (4. Lieferung) lässt ebenfalls an eine Bundzellengeschwulst 
des Magens mit Darmmetastasen denken, ist aber zu vieldeutig, als dass er zu den 
wahrscheinlichen Magensarkomen gerechnet werden konnte. 

Grössere Sicherheit bietet schon die Beschreibung eines Rund- 
zellensarkoms von Landsberg 1840, ferner die Mitteilung von Bruch 
vom Jahre 1847, die später oft citiert ist, da es sich nach der Unter¬ 
suchung durch Kolaczek um eines der ausserordentlich seltenen 
Angiosarkome des Magens handelte; es bestand aus einem zerfhess- 
liehen Gewebe, der Magenhinterwand hutpilzartig aufsitzend; zugleich 
war die Milz vergrössert 

Möglicherweise hat auch Albers in seinem 1847—1857 er¬ 
schienenen pathologisch-anatomischen Atlas ein Magensarkom abgebildet 

Albers fand am Magen eines Kindes eine 2'/ t X l 1 /* Zoll grosse Geschwulst 
mit erweichtem, bröckligem Inhalt, einer käsigen Masse, die durch einzelne Zell- 
gewebsfasern im Innern und eine zum Zentrum hin allmählich erweichende „Kapsel“ 
zusammengehalten wurde und von ihm als Balggeschwulst angeführt ist. Im Innern 
zeigte sich die deutliche Abgrenzung zweier Tumoren, die eng vereinigt waren und 
an einzelnen Stellen hei Berührung auseinanderfielen. Die Geschwulst sasa in der 
Mitte des Magens nach der kleinen Kurvatur hin. 

Ob Sam. Cohn in seiner 1856 geschriebenen Dissertation über 
ein „Carcinoma ventriculi fasciculatum medulläre“ ein Magensarkom 
geschildert hat, ist nach Yirchow nicht ganz sicher zu entscheiden. 
Ebenfalls die Mitteilungen von Vogel (nach Ho sch), von Sibley 
1856 und Wilks 1859 — die beiden letzten werden von den meisten 
Autoren als sichere Magensarkome geführt — sind bei kritischer Be¬ 
trachtung der Originalien nicht mit Bestimmtheit hierher zu rechnen. 


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558 


Otto Hesse. 


Sibley sah bei einem 47jährigen Hanne einen Tumor der Magenhinterwand, 
der unter starken Schmerzen mit Ascites in 7 Monaten zum Exitus geführt hatte 
nach Metastasierung in die perigastrischen Lymphdrüsen, in Pankreas und Brust¬ 
aorta. Auffallend ist hier besonders die Metastase der Aorta, die bei den genauer 
untersuchten jüngeren Befunden nicht wieder beobachtet ist. Wilks sah bei einem 
18 jährigen Mädchen, das mit einem palpablen Tumor und gastrischen Beschwerden 
in s /i Jahr zum Exitus gekommen war, ein vom Pylorus entspringendes, aus der 
Submucosa entwickeltes wahrscheinliches Fibrosarkom mit einer einzigen Ver¬ 
schleppungsgeschwulst im Ovarium, ein Krankheitsbild, das den heutigen Kenntnissen 
über das Magensarkom in der Tat sehr entspricht. 

Die Möglichkeit eines bestehenden Fibromyosarkoms ist in der 
Mitteilung von Sangalli 1860 anzuerkennen, die auch Yirchow 
mit Wahrscheinlichkeit als Myosarkom oder malignes Myom des 
Magens gelten liess. 

Es fand sich bei einer 48 jährigen Frau an der äusseren Oberfläche des Magens 
in der Nähe des Pylorus vorn eine gestielte eigross-bimförmige, harte Geschwulst 
mit peritonealem Ueberzug, bei Druck krepitierend, von uterusartiger Konsistenz, 
auf dem Schnitt weissglänzend mit gelben Punkten. Aus der mikroskopischen 
Untersuchung geht nicht zur Genüge hervor, ob das mit einigen wenigen Muskel¬ 
fasern durchsetzte Gewebe rein fibromyomatös war oder maligne Charaktere trag. 

Ein ähnlicher histologischer Befund wurde in einem Fall von 
Rokitansky erhoben, indessen mehr dem benignen Tumor zuneigend. 
Wie schwierig und wenig geklärt die Beurteilung und Trennung der 
epithelialen, der benignen und malignen Bindegewebsgeschwülste da¬ 
mals noch waren, zeigt Foerster’s Lehrbuch vom Jahre 1854: 

„Bindegewebstumoren des Magens kommen einmal neben Hypertrophie oder 
krebsiger Entartung im peritonealen Ueberzug und an der Zellhaut als gleichmäasige 
oder höckrige, sehnige oder knorpelartige Verdickung dieser Teile an einer Stelle 
oder im ganzen Magen vor, ferner in Form kleiner, verschiebbarer Knötchen im sub¬ 
mukösen Zellgewebe, besonders in der Nähe der Cardia und am kleinen Bogen 
(Rokitansky, Vogel), dann als Lipome, als Papillargeschwülste, Zottengeschwülste, 
als solche bleibend oder sich mit Carcinom kombinierend; sie sind nach Cruveilhier 
Carcinom.“ 

Diese Schwierigkeiten entsprangen also durchweg der ungenügenden 
Definierung des Sarkombegriffes. 

Ursprünglich von Galen im weitesten Sinne als Fleischgeschwulst gefasst, war 
der Name Sarkom zeitweise besonders für die polypösen Wucherungen des Nasen- 
Rachenraumes benutzt und sehr eingeengt, dann bevorzugt für alle Arten von Uterus¬ 
polypen — Fibromen, Lipomen und Chondromen (Palletta) —, von denen man 
damals annahm, dass sie zu Eiter, Carcinom u. a. entarten könnten. Als Reaktion 
dagegen nannte Abernethy 1809 so gut wie alle Tumoren Sarkome und machte 
nur verschiedene Unterabteüungen. Andere wieder sprachen alle die Geschwülste als 
Sarkom an, die nicht Krebs, Steatom, Exostose, Balggeschwulst u. a. waren, und 
teilten sie in Cysto-, Mark-, Gallert- und Knochensarkome ein. Rokitansky trennte 
1846 die Sarkome in Gallert-, Faser- und ei weisshaltige Cystosarkome, auf Laönnec 
geht die Einteüung in Fungus haematodes, medullaris und Encephaloid zurück, auch 
erwähnte er eine Gruppe von Melanosen. 

Erst nachdem Virchow die noch heute anerkannte Definition der Sarkome 
gegeben hatte: Geschwülste der Bindegewebsreihe, von den anderen Tumoren der 
gleichen Reihe durch den Zellreichtum unterschieden —, beginnt die Lehre vom 
Magensarkom, das um so mehr, als er in dem gleichen Werk 1862 nicht nur die 


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Das Magensarkom. 


559 


erwähnten Fälle wahrscheinlichen Magensarkoms, die bis dahin bekannt geworden, 
einer Kritik unterzog, sondern auch selbst 3 Fälle anführen konnte. Er beschrieb 
als Magensarkom „eine fungöse Geschwulstform, die sich vom Krebs durch ihre ge¬ 
ringe Neigung zur Verschwärung und ihr Vorkommen bei jugendlichen Individuen, 
von einfach hyperplastischen Geschwülsten durch die ausgedehnte Erkrankung aller 
Magenhäute unterscheidet. Denn sie durchdringt nach und nach die ganze Magen¬ 
wand, wenngleich sie wahrscheinlich von der Schleimhaut ausgeht“. 

Damit war eine Begriffsbestimmung geschaffen, die eine Reihe von wesentlichen 
und beim Magensarkom meistens zutreffenden Punkten enthält, wenn sie auch im 
Vergleich zu den heutigen Anschauungen bei weitem nicht alle Möglichkeiten seiner 
Erscheinungsformen umfasst. In einzelnen Beziehungen konnten denn auch Schwierig¬ 
keiten der Klassifizierung nicht ausbleiben. Um nur einige Beispiele zu nennen, so 
war die exakte Trennung zwischen Fibromen und Fibrosarkomen, Myomen und 
Myosarkomen und deren Mischformen nicht durchaus erreicht. Virchow erkannte 
ferner die Metaplasie gutartiger Magengeschwülste in Sarkome an, was nicht mit der 
Ansicht aller heutigen Autoren übereinstimmt; auch lehrte er das Vorkommen von 
Carcinom-Sarkom-MiBchformen. Bei diesen mag es sich unter anderem um Endo- 
theliome gehandelt haben, zum Teil um „Melanosen tf . Schon Fahr. Hildanus 
hatte vom melanotischen Carcinom-Sarkom gesprochen. Johannes Müller er¬ 
wähnte das Carcinoma melanodes, Laennec trennte die Melanosen ab, Stromeyer 
sprach zuerst vom Sarkoma melanodes, ohne zunächst damit durchzudringen. Vir¬ 
chow äusserte sich in dem Sinne, dass man Carcinoma melanodes, Sarcoma melanodes 
und Melanom trennen müsse. Noch heute dürfte an vielen Stellen vom Melauo- 
carcinom gesprochen sein, wo es sich um Melanosarkom handelte, wie Orth hervor¬ 
hebt. Auch über die Endotheliomfrage, über die Trennung der Lymphosarkome von 
der Hodgkin’schen Krankheit, der Pseudoleukämie, der Lymphomatosis waren durch 
Virchow’s grundlegende Definition die Akten nicht geschlossen (s. u.). 

Die genauere Kenntnis des sekundären, des metastatischen Magen¬ 
sarkoms begann in der gleichen Zeit. 1862 glaubte Vix bei einem 
50 jährigen Mann mit Primärsarkom der Baucbdecken neben Metastasen 
an Haut und Schädel auch eine solche am Magen zu erkennen. 

Trotz der 3 Beobachtungen Virchow’s blieben in den folgenden 
Jahrzehnten im Gegensatz zu der bald den grössten Umfang an¬ 
nehmenden Literatur über Magenkreks die Mitteilungen von Magen¬ 
sarkomen beschränkt. Das Magensarkom war, und ist es zum Teil 
auch jetzt noch, recht die Domäne kleiner kasuistischer Arbeiten, die 
neben dem Bericht über den beobachteten Fall das vorhandene Literatur- 
material nicht immer in genügend kritischer Weise sammelten, so dass 
sich manche Ungenauigkeiten einschlichen. 

Eine grosse Reihe von Autoren verfügte nicht über ausreichende 
Literaturübersicht, so sind die Arbeiten von F e n w i c k, von Manges, 
von Bertrand, von Burgaud, von Drost, Brooks u. a. unvoll¬ 
ständig, Matsuoka bringt ungenaue bibliographische Angaben, auch 
bei Lof aro finden sich zahIreiche Fehler der Nomenklatur. Daher ist 
es nicht auffallend, wenn schon kritische Arbeiten wie die von Ziesche 
und Davidsohn einer-, von Wittkamp andererseits, die mit einem 
Jahr Zwischenraum erschienen, in der gleichen Kasuistik eine Reihe 
von Abweichungen erkennen lassen. 


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560 


Otto Hesse. 


Es ist das Verdienst von H. Schlesinger, nicht nur die ein¬ 
zelnen Beobachtungen gesammelt, sondern sie auch an Hand einwand¬ 
freier eigener Beobachtungen klinisch durchgearbeitet zu haben, so dass 
seit 1897 die Kenntnis des Magensarkoms und seiner Symptome bei 
Chirurgen und Internen Eingang fand. Es war das tun so nötiger, 
als die Lehrbücher, so weit sie das Gebiet überhaupt berühren, durch¬ 
weg nur das Negative, die Seltenheit dieser Geschwülste erwähnen oder, 
je nachdem der betreffende Autor diese oder jene Art von Magen¬ 
sarkom einmal selbst beobachtete, einzelne Formen zu sehr in den 
Vordergrund stellen. Spezialwerke, so von Riegel, Pel, Mikulicz- 
Kausch gehen auf Schlesinger zurück, Birch-Hirschfeld 
zählt das Magensarkom zu den grössten Seltenheiten, Ribbert führt 
neben der Seltenheit an. dass Lymphosarkome umfangreiche, knollige, 
geschwürig zerfallende Tumoren bilden können, Ziegler sagt: „Die 
Bindesubstanzgeschwülste spielen unter den Magentumoren eine sehr 
geringe Rolle. In seltenen Fällen kommen knotenförmige Sarkome 
vor, die meist nach innen, selten nach aussen vorragen,“ bei Kauf¬ 
mann findet sich: „Magensarkome sind selten. Die primären sind 
schwer von medullären Carcinomen zu unterscheiden, haben jedoch 
weniger Neigung zu ulcerieren und betreffen meist jugendliche Indi¬ 
viduen. Sie stellen zuweilen knollige Infiltrate von weicher Beschaffen¬ 
heit dar. In einigen Fällen waren es harte Myosarkome.“ Genauer 
geht Garrd auf Kasuistik und Symptomatologie ein, musste aber die 
damals neuesten Ergebnisse der englischen Autoren verwenden, deren 
Zahlen mit den heutigen Ergebnissen zum Teil nicht übereinstimmen. 

Einen weiteren Abschnitt in der Geschichte der Kenntnis vom 
Magensarkom bildet die Arbeit von Zieschö und Davidsohn, die 
in knapper Form Anatomie und Klinik kritisch zusammenstellt in einer 
Zeit, in der, nach der Zahl der kasuistischen Mitteilungen zu urteilen, 
das Interesse daran erheblich zugenommen hatte. 

Es erscheint möglicherweise unnötig, schon 3 Jahre nach dieser 
Veröffentlichung von neuem an eine Zusammenstellung der Erfahrungen 
über das Magensarkom heranzutreten; wenn es dennoch geschieht, so 
ist es einmal, weil inzwischen einige, wenn auch wenige, neue Tatsachen 
bekannt wurden, dann weil bei der Kürze der genannten Arbeit eine 
Reihe von Fragen offen blieb, die einen weiteren Ausbau verdienen, 
und endlich weil einige Funkte in einer etwas anderen Gruppierung, 
die mir nötig schien, ein anderes Aussehen gewinnen. 

Das zunehmende Interesse, das dem Magensarkom im Laufe der 
letzten Jahrzehnte geschenkt wurde, geht am klarsten aus folgender 
Tabelle hervor: Abgesehen von den schon erwähnten Arbeiten, die bis 
zur Veröffentlichung Virchow’s erschienen, kamen heraus 


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Das Magensarkom. 


561 


im Jahre die Arbeiten von 

1869 Cayley. 

1871 Habershon. 

1872 Perry und Shaw. 

1875 Kosinski, Brodowski. 

1878 Hardy. 

1879 Coupland. 

1882 Browicz. 

1884 Czerny. 

1885 Hadden. 

1886 Weissblum. Cherujaeff, Lowe. 

1887 Salzer (Billroth, Hinterstoisser). 

1889 Handfort, Goullioüd und Mollard. 

1890 Malvoz, Lindner und Kuttner. 

1892 v. Hacker-Török, Pathol. Basel, Köhler. 

1893 Kundrat, Ewald, Tilger, Zahn, Westphalen. 

1894 Maass, Redtenbacher, Drost, Krüger, Rasch, Dreyer. 

1895 Hansemann, Koainski. 

1896 Fleiner, Hammerschlag, Strauss, Hartley, Weiss. 

1897 Borrmann, Bergmann, Schlesinger, Capello, v. Eigelsberg, Hayem u. Lion, 

Riegel. 

1898 Brooks, Welsch, Path. Basel, Baldy, Robert, Malthe, v. Hacker. 

1899 Morton, Kehr, Schopf, Finlayson, Cantwell, Steudel. 

1900 Mafucci, Dock, Friedemann, Mintz, Thursfield, Ehrendorfer, v. Hacker 

Borrmann, Arnold, Pathologie Basel. 

1901 Weinberg. 

1902 Simerka, Dobromyslow, Howard, Pstrokonski, Fabozzi, Herman. 

1903 Herbig, Pathol. Basel, Leo, Cohn, Moser. 

1904 Philipp, Salaman, Lenorment, L6c£ne und Petit, Alessandri, Fabozzi. 

1905 Manges, Brooks, Oberst. 

1906 y. Haberer, Letulle, Dalton, Bach, Yates, McCormick und Welsh, Muscatello 

Matsuoka, Fuchs. 

1907 Ferlin, Tripiet u. Paviot, Kaufmann, Steinhaus, Hosch, Manges. 

1908 Simmonds, Umber, Staehelin, Kaufmann, Bertrand, Burgaud. 

1909 Donath, ZieschS und Davidsohn, Lofaro, Richter. 

1910 Capelle, Wittkamp, Pappert, Maschke, Maylard, Dickinson, Lexer. 

(5 Arbeiten, deren Jahreszahl nicht sicher zu eruieren war, fehlen.) 

Einen einfacheren Ueberbiick über die Zahl der Autoren, die sich 

im Laufe der Zeit mit dem Magensarkom beschäftigten (-) 

und über die Zahl der veröffentlichten Fälle (.) gibt die 

graphische Darstellung: 



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562 


Otto Hesse. 


Statistik. 

Diese Tabelle kennzeichnet die Bedeutung, die zu verschiedenen 
Zeiten dem Studium des Magensarkoms zuerkannt wurde, keineswegs 
aber die Häufigkeit seines Vorkommens. Es ist nicht anzunehmen, 
dass in den Jahren 1860—1890 das Magensarkom etwa seltener ge¬ 
wesen wäre als zwischen 1890 und 1910. Ohne Frage war es nicht 
möglich, alle in der Literatur niedergelegten Vermerke über Magen¬ 
sarkom zugänglich zu machen. Doch bedarf es dessen auch nicht so 
sehr, weil die Art der Beschreibungen für die Kenntnis des Krank¬ 
heitsbildes wichtiger ist als ein geringes Schwanken in ihrer Zahl 

Ferner ist eine grosse, vielleicht die grösste Zahl von Magen¬ 
sarkomen, die überhaupt vorgekommen sind, nicht in der Literatur 
niedergelegt. Ewald äussert sich, dass er Magensarkome für nicht so 
bedeutende Befunde halte, sie einer Beschreibung zu würdigen, eine 
Ansicht, die allerdings im Widerspruch zu anderen Autoren steht; 
so hält z. B. Weinberg „die Veröffentlichung jeden Falles nicht 
nur für gerechtfertigt, sondern geradezu für geboten“. Viel mehr 
Magensarkome werden aber jährlich dadurch der Kenntnis entzogen, 
dass sie nicht diagnostiziert sind. Sowohl am Krankenbett wie in 
autopsia werden bestimmt viele sarkomatöse Geschwülste des Magens 
für carcinomatös angesehen, ohne dann weitere spezielle Beachtung 
zu finden, zumal wird häufig der Chirurg in der Lage sein, wenn er 
faust- und kopfgrosse maligne Tumoren des Magens feststellt, den 
Patienten als inoperabel abzulehnen. Fenwick glaubte allein wegen 
der Wahrscheinlichkeit solcher häufigen Fehldiagnosen den Prozentsatz 
der Magensarkome an den Magengeschwülsten höher angeben zu 
müssen, als bis dahin geschehen war; ob mit Recht, ist fraglich. 
Die gegenteilige Anschauung erscheint allerdings befremdend, wenn 
Cammidge meint, es würden zu viele Sarkome diagnostiziert, weil 
er in 4—6 Fällen Tumoren sah, die makroskopisch sarkomatös waren, 
sich aber bei der histologischen Untersuchung als Krebs erwiesen. So 
häufig ist ein Magensarkom immerhin nicht, dass bei Verdacht darauf 
nicht jeder Pathologe wenigstens ein mikroskopisches Bild anfertigte. ' 
Endlich werden auch heutzutage noch viele Fälle ohne ärztliche 
Behandlung zum Exitus kommen. 

Somit ist es ohne besondere Bedeutung, feststellen zu können, dass 
in der von uns citierten Literatur im ganzen 179 Fälle von Magen¬ 
sarkom beschrieben sind, darunter 17, bei denen diagnostische Zweifel 
bestehen, hauptsächlich deswegen, weil ausreichende Untersuchungs¬ 
befunde nicht wie bei den 162 sicheren Fällen vorliegen. 

Je nach der Literaturdurchsicht und nach der angewandten Kritik, 
mit der die genannten 17 unsicheren und andere Beschreibungen ein¬ 
rangiert werden, stimmen die Zahlen der verschiedenen Autoren mehr 


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Das Magensarkom. 


663 


oder weniger mit unseren überein. Während nach unserer Aufstellung 
bekannt waren 


im Jahre 
1862 13 

1894 46 

1897 61 

1897 61 

1898 70 

1898 70 

1900 8d 

1901 95 

1902 96 

1903 106 

1904 113 

1904 113 

1906 121 

1907 140 

1908 146 

1909 156 

1909 156 

1910 163 

1910 163 


werden tatsächlich angeführt von 
Virchow 
Drost 
Krttger 
Schlesinger 
Brooks 
Welsch 
Mintn 
Weinberg 
Pstrokonski 


Herbig 

Corner und Fairbank 
L6cöne nnd Petit 
Monti 
Hosch 
Borgend 
Lofaro 

Ziesch6 nnd Davidsohn 
Wittkamp 
Zesas 


nnr 

7 

19 

19 

33 

15 

29 

42 

46 

41 

53 

58 

58 

80 

80 

110 

123 

128 

145 

154 


(Hierbei ist von den sekundären Magensarkomen, den Mitteilungen von nicht 
genau bestimmbarer Zeit und denen des gleichen Jahres abgesehen.) 

Nur die Relation zu Erkrankungen überhaupt, zu Magentumoren 
und Sarkomen anderer Art gibt Anhaltspunkte für die absolute Häufig¬ 
keit des Magensarkoms. Ueber die Morbiditäts- und Mortalitätszahlen 
liegen bisher nur folgende Angaben vor: 

Tilger fand unter 3600 Sektionen 1 Magensarkom, also ca. 0,03%, 
Donath unter 6000 Sektionen der letzten Dezennien aus dem patho¬ 
logischen Institut Innsbruck 1 Magensarkom -= 0,01%, aus einer 
Krebsstatistik von Ewald lässt sich eine Magensarkomhäufigkeit von 
0,005—0,025% berechnen, wenn man etwa 1% der Magengeschwülste 
als Sarkom annimmt (s. u.). Diese Zahlen beweisen nicht mehr, als dass 
es sich um eine Seltenheit handelt, wenn unter 5000—10000 Menschen 
einer an Magensarkom stirbt, während nach Ewald 0,5—2,6% aller 
Menschen am Magenkrebs zugrunde geht. 

Dementsprechend spielt es auch unter den Sektionen mit Gle¬ 
schwulstbefunden eine geringe Rolle. Gurlt sah bei 16637 Leichen 
des Berliner pathologischen Instituts mit Geschwülsten nur 14 Bauch¬ 
sarkome, also erheblich weniger als 0,08% Magensarkome bei Gle¬ 
schwulstleichen. Im Verhältnis zu dieser Zahl muss sich die gesamte 
Mortalitätsziffer bei Gurlt’s Material noch erheblich niedriger stellen, 
ab nach Tilger und Donath berechnet ist 

Während der Magenkrebs nach Ewald 35—45% aller Carcinome 
ausmacht, nach Lofaro in Rom bei Beobachtung von 647 Krebs¬ 
leichen nur 11 %, spielt auch unter den Sarkomen des übrigen 
Körpers das Magensarkom eine geringe Rolle. Die von Gurlt an¬ 
geführten 14 Sarkome des gesamten Bauches fanden sich unter 840 
anderen Sarkomen, Wild konnte unter 423 Sarkomen aus dem 
Centnlblktt t. d. Gr d. Med. u. Chir. XV. 87 



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564 


Otto Hesse. 


Münchener pathologischen Institut vom Jahre 1886—1889 kein Magen¬ 
sarkom feststellen, dagegen fand Lofaro 3 unter 252 Sarkomen, also 
die relativ hohe Ziffer 1,19 %. 

Nach Corner und Fairbank kamen von 174 Magen-Darm¬ 
sarkomen 14 auf den Oesophagus, 65 auf Dünndarm und Ueocoecal- 
gegend, 11 auf das Colon, 7 auf das Rectum und 58 auf den Magen, 
also 41%. Obwohl Krüger in einer ähnlichen Zusammenstellung 
das Rectum sehr viel häufiger befallen fand, stimmt das von ihm be¬ 
rechnete Verhältnis der Magen- zu den Intestinalsarkomen mit Corner 
und Fairbank annähernd überein, es beträgt 36%. 

Da das Verhältnis des Magensarkoms zu den Tumoren des Magens 
überhaupt grössere praktische Bedeutung hat, haben sich fast alle 
Autoren mit dieser Frage befasst, kamen aber zu ganz verschiedenen 
Resultaten. Die Unterschiede rühren zum Teil daher, dass die einen 
von klinischen Befunden, die anderen von Sektionsmaterial, andere von 
Operationsfällen, die natürlich in einseitiger Weise ausgesucht sind, aus¬ 
gingen, zum Teil aber und besonders daher, dass oft die Frozentziffem aus 
viel zu kleinem Zahlenmaterial verallgemeinert wurden. So berechnete 
Fenwick 5—8% aller Magentumoren als primäres Sarkom. Sowohl 
Garrä 1903 wieLexer 1910 führen diese Zahlen (5—8%) an, offen¬ 
bar auf Fenwick fussend, obwohl Lexer’s eigenes Material andere 
Ergebnisse bringt Als einzige tatsächliche Befunde sprechen für diese 
hohe Frequenz nur die Beobachtungen von Perry und Shaw an 
50 Magentumoren mit 4 Sarkomen, also 8%, sowie von Lofaro mit 
4,16 % unter nur 75 Fällen. Alle aus grösserem Material berechneten, 
daher zuverlässigeren Zahlen ergeben eine geringere ProzentzahL Yates 
sah unter 800 Magentumoren 2% Sarkome, von denen er aber nur 
4 einwandsfrei beschreibt, Lex er unter 179 ein Sarkom, also ca. 0,5%, 
Haberkant stellte zusammen, dass an Billroth’s Klinik die 
Magenresektionen wegen malignen Tumors in 1,5 %, Gastroentero¬ 
stomien u. a. in 0,7 % der Fälle Sarkom betrafen, wobei die Zahlen 
noch insofern etwas hoch sein mögen, als viele Sarkome relativ 
günstige Operabilität zeigen. Die grösste Zusammenstellung von 
Gurlt erwies auf 1103 Magenkrebse 14 Bauchsarkome, also auf Magen¬ 
tumoren überhaupt (inkL benigne) sicher nur etwa 1% Bauchsarkome 
und entsprechend weniger Magensarkome. 

Man kommt daher mit Wittkampf, Zieschä und David¬ 
sohn zu dem Schluss, dass das primäre Magensarkom im allgemeinen 
nicht mehr als 1% der Magentumoren einnimmt 

Statistik des metastatischen Magensarkoms. 

Ueber die Häufigkeit von metastatischen Magensarkomen sind die 
Ansichten noch nicht geklärt. Die vorliegenden Beobachtungen sind 


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Das Magenaarkom. 


666 


ausserordentlich gering und auf eine kleine Reihe von Jahren beschränkt 
Weissblum sammelte 1886 im ganzen 14 Fälle aus der Literatur, 
Welsch erwähnte 1898 nur 11 Fälle, Weinberg 12 im Jahre 1901, 
Zieschö und Davidsohn konnten in der Literatur von 1862—1908 
im ganzen nur 18 metastatische Magensarkome auffinden, zu denen 
man das von Wickham Legg beschriebene, von anderen Autoren 
als primäres Sarkom angesehene noch hinzurechnen muss. Die Reihen* 
folge der Veröffentlichungen ist folgende: 

Vix 1868, Legg 1874, 8ehepelern etwa in der gleichen Zeit, Maier 1871, 
Both 1878, Brodowaki 1874, Malmsten und Key 1875, Carry 1876, Stört 
mit 4 Beobachtungen 1877, Beck 1884, Weissblum 1886, Bothe 1886, Bieder 
1889, Tilger 1893, Miodowaki 1903, Schirokogoroff 1908. 

Aber diese Angaben sind für die Häufigkeit des metastatischen 
Magensarkoms in noch erheblich geringerem Grade beweiskräftig als 
die Zahl der primären. Nicht so sehr deswegen, weil eine grössere 
Reihe von Mitteilungen ausser acht gelassen wäre, obwohl dies bei der 
Verstreuung der zugehörigen Literatur, in der das sekundäre Magen¬ 
sarkom durchweg als Nebenbefund mit erwähnt ist, auch der Fall sein 
wird, sondern besonders, weil diese Metastasen in erster Linie bei 
generalisierter Sarkomatose Vorkommen und nicht alle Pathologen bei 
einer solchen in einer Magenmetastase etwas Besonderes sehen werden, 
wenn der ganze Körper überschwemmt war. Ferner kann, da be¬ 
sonders die melanotischen Sarkome für Metastasierung, auch in den 
Magen, geeignet sind, eine Reihe von Geschwülsten fälschlich unter der 
Rubrik des melanotischen Carcinoms aufgeführt sein (Orth) und 
daher in unserer Zusammenstellung fehlen. 

Mit Sicherheit geht auch daraus, dass in einzelnen Jahren (zwischen 
1870 und 1880) viele Beschreibungen vorliegen, während z. B. später, 
in einer Zeit, wo man viel mehr an die primären Magensarkome dachte, 
nur lückenhafte Mitteilungen existieren, ferner daraus, dass bei genauer 
Durchsicht eines grösseren Materials eigens auf diesen Punkt, so von 
Stört, gleich 4 Fälle aufzufinden waren, hervor, wie gering tatsächlich 
der Prozentsatz der veröffentlichten metastatischen Magensarkome zu 
ihrem wirklichen Vorkommen sein muss. 

Dennoch darf man sich bei allen diesen Möglichkeiten, das metasta¬ 
tische Magensarkom zu Übersehen, keine übertriebenen Vorstellungen 
von seiner Häufigkeit machen. Otto fand unter 89 Fällen ausge¬ 
dehnter Sarkomatose nur einmal ein metastatisches Magensarkom, also 
in etwa 8%, Stört sammelte die genannten 4 Beobachtungen an einem 
Material von 100 Sarkomleichen. 

Da also die Statistik teilweise auf Vermutungen eingestellt ist, war 
«8 möglich, dass die Urteile des Häufigkeitsvergleichs zwischen primärem 
und sekundärem Magensarkom durchaus verschieden ausfallen. Zieseb^ 
und Davidsohn fanden aus der Literatur nur 11% der Gesamtzahl 

37* 


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Otto Hesse. 


als metastatische und halten sie deshalb für bei weitem seltener. 
Aber selbst wenn man annimmt, dass weniger als 3 °/ 0 aller Sarkoma- 
tosen auch den Magen betreffen, muss man nach dem Gesagten wohl 
Weissblum zustimmen, der gerade die sekundären für bei weitem 
häufiger hält. Ebenso gelten nach Ho sch „die metastatischen Magen¬ 
sarkome für viel häufiger als die primären“, Kaufmann findet „die 
sekundären Magensarkome weniger selten. Am häufigsten sind ea 
multiple melanotische Sarkome und ungefärbte Bundzellensarkome, selten 
Spindelzellensarkome“. In der Tat ist es ungeeignet, die Gesamtsumme 
aller Sarkome zu vergleichen. Es ist wahrscheinlich, dass die von 
Kaufmann genannten Bundzellen- und Melanosarkome öfter meta¬ 
statisch als primär am Magen Vorkommen. Dagegen muss man die aus 
Spindel- und Muskelzellen zusammengesetzten metastatischen Magen¬ 
sarkome als grösste Seltenheit ansehen, da von solchen bisher nur eine 
unsichere Spindelzellenmetastase von Vix, eine wahrscheinlich aus¬ 
reichend beglaubigte Spindelzellenmetastase von Brodowski und ein 
Angiosarkom von Tilger bekannt wurden. In gleicher Fassung äussern 
sich sowohl Schlesinger wie Biegel dahin, dass abgesehen von 
den Bundzellensarkomen die metastatischen seltener sind als die primären 
Magensarkome. 

Das Verhältnis von primären zu sekundären Magentumoren ist 
beim Sarkom also ein anderes als beim Krebs, bei dem Metastasen im 
Magen zu den grössten Seltenheiten gehören (Ely). Dem darf man 
das Verhältnis der gesamten sekundären zu den primären Magensarkomen 
zwar nicht einfach gegenüberstellen, denn mit grösster Wahrscheinlich¬ 
keit ist das Bundzellensarkom nicht in gleicher Weise und Genese ein 
dem Krebs vergleichbarer Tumor (s. u.). Aber auch das metastatische 
Langzellensarkom des Magens mit seinen 2 resp. 3 bekannten Fällen 
scheint ein wenig häufiger im Verhältnis zu dem primären zu sein als 
das metastatische zu dem primären Magencarcinom, sofern aus den 
kleinen Zahlen mit ihren entsprechend grossen Fehlermöglichkeiten schon 
heute ein einigermassen bindender Schluss gezogen werden darf. Mög¬ 
licherweise werden spätere Untersucher aus dem Unterschied dieser 
Verhältnisse bei Sarkom und Carcinom für die Mechanik der Metasta¬ 
sierung praktischen Nutzen ziehen können. 


Pathologische Anatomie. 

Systematik. 

Die systematische Einteilung der primären Magensarkome kann 
natürlich nur eine histologische sein. Virchow führt noch eine grosse 
Zahl von Unterscheidungen auf, die nicht allein cytologisch sind, sondern 


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Das Magensarkom. 


567 


auch Bauart, Konsistenz, sekundäre Veränderungen u. v. a. berück¬ 
sichtigen; so erwähnt er das Sarcoma fibrosum, mucosum s. gelatinosum 
8. colloides, gliosum, melanodes, cartilaginosum s. Chondrosarkom, Osteo¬ 
sarkom, harte und weiche, gross- und kleinzellige Sarkome, Sarcoma 
haemorrhagicum, diffusum, cysticum, tuberosum, polyposum, fungosum, 
reticocellulare, fusocellulare, lamellosum s. fasciculatum, trabeculare s. 
Balkensarkom, medullosum s. myelodes s. gliosum s. Bundzellensarkom 
s. Radiärsarkom, Lymphosarkom, milk-like-tumor (Monro 1811), Langen- 
b eck’s Sarcoma scrophulosum, als Figmenttumoren das Sarcoma haemor¬ 
rhagicum und melanodes, Namen, von denen man die nicht rein histo¬ 
logischen heutzutage besser entbehrt. Eine grosse Zahl der Sarkome, 
nicht alle, wird primär am Magen beobachtet. Folgt man der Ein¬ 
teilung von Bor st, so sind die niederen Sarkomformen vertreten in 
klein- und grosszeiligen Rundzellensarkomen, klein- und grosszelligen 
Spindelzellensarkomen, während reine Riesenzellensarkome am Magen 
nicht Vorkommen. Von den höher organisierten spielen das Fibrosarkom 
und Lymphosarkom die erste Rolle, demnächst das Myosarkom, Angio- 
und Lymphangiosarkom (Melanosarkom), Myxosarkom. Die Mischformen 
dieser Gattungen sind häufig. Das Chondro- und Osteosarkom, das 
Neuroma sarcomatodes und Lipoma sarcomatodes sind am Magen nicht 
beobachtet. Es ist dies die Einteilung, die in sämtlichen Veröffent¬ 
lichungen mehr oder weniger genau vorgenommen wurde. 

Nicht in allen Fällen ist diese Durchführung möglich. Es lässt 
sich nicht nachprüfen, wie gross die Fehlermöglichkeiten in den ver¬ 
schiedenen Angaben sind; jedenfalls sind sie beträchtlich. So erscheint 
es ratsam, die Trennung zwischen Fibrosarkom und Spindelzellensarkom 
fallen zu lassen, da z. B. Matsuoka beide Namen wechselweise für 
den gleichen Tumor verwandte. Ferner ist bekannt, dass besonders bei 
grossen Geschwülsten Exzision eines einzelnen Stückes oft eine einfache 
Diagnose ergibt, während man bei Exzision von verschiedensten Stellen 
die Mischnatur des Tumors gefunden haben würde. Manche Autoren 
sprechen auch z. B. von Fibrosarkom, wenn neben einzelnen Muskel- 
und Rundzellen die Spindelzellen die grössere Masse ausmachen; es ist 
im folgenden nach Möglichkeit versucht, solche Tumoren als Misch¬ 
tumoren einzuordnen. Die Endotheliome sind ausgeschlossen; doch musste 
man sich bei den als Sarkomen angeführten Lymphangio- und Alveolär¬ 
sarkomen allein auf die Nomenklatur der betr. Autoren verlassen, 
dass nicht dennoch Endotheliome untergelaufen sind. Auch bei den 
als solchen angeführten Myxosarkomen ist nachträglich nicht immer 
zu erkennen, wieweit primäres Myxosarkom, wieweit sekundäre 
schleimige oder gallertige Entartung einer anderen Sarkomart vorlag. 
ln den Arbeiten endlich der letzten Jahre ist die Trennung zwischen 
Lymphosarkomen, gross- und kleinzelligen und nicht weiter benannten 
Rundzellensarkomen noch durchgeführt Aus den zugrunde liegenden 


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668 


Otto Hesse. 


Arbeiten ist nicht klar zn ersehen, auf welche Kriterien hin diese 
Trennung vorgenommen wurde, so dass man den Eindruck gewinnt, als 
ob die Zahl der heute, gestützt auf die Gewährsmänner der einzelnen 
Fälle, als Lymphosarkome sensu strictiore von den Rundzellensarkomen 
abzutrennenden Tumoren, wie sie Pappert in einer gesonderten Arbeit 
aufführt, mehr das Resultat zufälliger Nomenklatur als wirklich innerer 
systematischer Unterscheidung zwischen ihnen zuzurechnen ist Wenn 
dennoch im folgenden die Trennung dieser Formen aufrecht erhalten 
ist, so geschieht das nur, um den Rahmen des Sammelreferates und 
den Zusammenhang mit den letztjährigen Autoren zu wahren. 

Eine diesem verwandte, aber bedeutendere Schwierigkeit liegt in 
der Beurteilung der Stellung, welche dem Lymphosarkom, dem Rund¬ 
zellensarkom des Magens zu den leukämischen und pseudoleukämischen 
Erkrankungen zukommt Diese Frage ist bemerkenswerterweise bei 
den Autoren, welche derartige Geschwülste veröffentlichten, sehr viel 
seltener aufgetaucht, als man bei ihrer Bedeutung annehmen sollte. 
Vielleicht lagen die Verhältnisse scheinbar, aber wohl nur scheinbar, in 
allen Fällen einfach. 

So erörtert Simmonds, ob es sich bei dem von ihm beschriebenen Tnmor 
nicht am eine leukämische Erkrankung handeln könne, bei der die Geschwulstbildung 
nur als Teüerscheinnng einer allgemeinen Lymphosarkomatose aufzufassen sei. Da¬ 
gegen spreche jedoch zunächst die äusserst geringe Vermehrung der Lymphocyten 
im Blut; sodann handle es sich um ein solch enormes mit den angrenzenden Organen 
fest verwachsenes Gebilde, dass es richtiger sei, dasselbe als primäre Geschwulst des 
Hägens aufzufassen, an die sich erst sekundär eine allgemeine Lymphosarkomatose 
angeschlossen hat. 

Auch die anderen Autoren benutzten als differentialdiagnostisches 
Kriterium gegenüber Leukämie den mangelnden Befund an den farb¬ 
losen Blutkörpem, gegenüber der Hodgkinschen Krankheit und den 
ihr verwandten Syndromen das Prävalieren der Magenerscheinungen 
im Krankheitsbild von Anfang an sowie die Grösse des Magentumors 
bei geringen, fehlenden oder doch erst spät auftretenden Metastasen. 

Nun haben sich aber auf diesem Gebiet in letzter Zeit durch¬ 
greifende Wandlungen vollzogen, nachdem ihm schon jetzt eine fast 
unübersehbare Literatur gewidmet ist, auf die hier im einzelnen einzu¬ 
gehen nicht der geeignete Ort ist Nur so viel: Man ist nicht nur übereinge¬ 
kommen, die zahlreichen Namen wie H o d g k i n’sche Krankheit, Pseudoleu¬ 
kämie, Lymphadönie aleucaemique, Adenie, Lymphadenom, malignes Lym¬ 
phom, Anaemia splenica, malignes Granulom u. a. m. mangels ätiologischer 
Kenntnis einer einheitlichen, rein pathologisch-anatomischen Nomen¬ 
klatur unterzuordnen und die Krankheit mit Orth als aleukämische 
Lymphomatöse zu bezeichnen, sondern ist z. B. mit Kaufmann der 
Ansicht, „dass das Lymphosarkom zwar in dem üblichen Sinne bös¬ 
artig sei, dass es aber aus der Gruppe der Sarkome sehr deutlich 
heraustrete und eine mehr der Adenie verwandte Geschwulst sei, die 


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Das Magensarkom. 


669 


den Typus des adenoiden resp. lymphoiden Gewebes nachahmt, und 
Hass die Geschwulstform entschieden dem aleukämischen Lymphom 
nähersteht als dem Sarkom“, wenn es auch nach Lexer von klini¬ 
schem Standpunkte empfehlenswert erscheint, die Unterscheidung der 
Lymphosarkome von den aleukämischen malignen Lymphomen auf¬ 
recht zu erhalten und jene nur den letzteren anzugliedern, obwohl für 
eine Zusammengehörigkeit vielfache Uebergänge sprechen. Nach Durch¬ 
sicht der gesamten Literatur kommt F. A. Hesse in einer jüngst er¬ 
schienenen Arbeit konsequenterweise zu dem Resultat, „dass 1. alle 
die eingangs erwähnten Krankheitsbezeichnungen durch den Namen der 
aleukämischen Lymphomatöse bezw. Myelomatose vorläufig am besten 
ersetzt werden und eine einheitliche Benennung am ehesten Unklar¬ 
heiten zu beheben imstande ist, dass 2. die Lymphosarkomatose in diese 
Krankheitsgruppe hineingehört als eine analoge Systemerkrankung, 
gleichgültig ob sie regionär oder generalisiert ist.“ Hesse hebt an 
anderer Stelle mit Kaufmann, Pappenheim u. a. hervor, dass 
zwischen dem Lymphosarkom einer Gegend und der sogenannten 
Lymphosarkomatose nur graduelle, keine essentielle Differenzen be¬ 
stehen. Somit würden also alle Lymphosarkome, auch wenn sie auf 
den Magen allein beschränkt sind, nicht mehr unter den Begriff des 
Magensarkoms fallen und ihre sogenannten Metastasen (mit Kauf¬ 
mann) der gewöhnlichen Geschwulstmetastasierung nicht gleichzusetzen 
sein, weil bei ihnen die multiplen Lymphome infolge einer überall im 
Körper verbreiteten Noxe entstehen, ohne dass man den Weg der 
Metastasierung genau vorher bestimmen kann. 

Nur die nachweislich von einer Drüse ausgehenden Sarkome mit 
(echten) Metastasen sind nicht unter den Begriff des regionären Lympho¬ 
sarkoms zu fassen. Möglicherweise sind eine Reihe der als Magen¬ 
sarkome beschriebenen Rundzellensarkome, wie schon erwähnt, primäre 
Drüsensarkome, also zwar echte Sarkome, aber wiederum in nicht mehr 
nachweisbarer Zahl keine Magensarkome. Nur die klinische Einheit¬ 
lichkeit lässt es also noch gerechtfertigt erscheinen, die auf den Magen 
beschränkten oder an ihm zuerst auftretenden regionären aleukämischen 
Lymphomatösen mit den Magensarkomen zusammen abzuhandeln. 

Das Prozentverhältnis der am Magen beobachteten Sarkomarten, 
wie es sich darstellt je nach der Zahl der von den verschiedenen 
Autoren gesammelten Fälle und nach der Art, welche Gruppierung 
der einzelne für nötig hielt, geht aus folgender Tabelle hervor. 

Die Zahlen können also alB ziemlich beweiskräftig angesehen werden, 
da sie abgesehen von Krüger’s Ergebnissen, der indessen mit zu 
wenigen Beobachtungen rechnet, in den wesentlichen Punkten unter¬ 
einander übereinstimmen, obwohl sie durchweg nicht aufeinander auf¬ 
gebaut, sondern aus den — z. T. verschieden zu beurteilenden — 
Originalbeobachtungen abgeleitet sind. Danach stehen die Rundzellen- 


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570 


Otto Hesse. 


Autor 

Jahr 

Zahl der Fälle 

Lymphosarkom 

Qrosszelliges Rund¬ 
zellensarkom 

Kleinzelliges Rund¬ 
zellensarkom 

Gesamte Rund¬ 
zellensarkome 

Spindelzellensarkom | 

Fibrosarkom 

Myo8arkom 

Ängiosarkom 

S 1 

O 

*- 

08 i 

r. 

# o 

’Sb 

e3 

'S. 

a 

Polymorphzelliges 

Sarkom 

Myxoalveolär- 

sarkom 

Rundzellen¬ 

myxosarkom 

Rundzellen-Spindel- 

zellensarkom 

Fibromyosarkora 

aü« 

fl S 

53 Sk 

•g s 
5 er3 

bc o 
53 -2 
Ö 

o cs 
ÖC g 

G ® 

)rost 

1894 

1 

19 



42% 

* 16 

5 

21% 

5% 







H% 




i 




21% 










£rüger 

1894 

18 




72% 



17% 







n% 


lintz 

1900 

42 28% 



52% 

1217,5 

10% 

5% 




2,5% 



12% 








19,1 

V>/ 

J 10 










jofaro 

1909 

116 23% 



© 

©~ 

L» 

17% 

12% 

2% 



2% 


00 

o 

9% 

00 

ilCoUlC UHU 

Davidsohn 

1909 

12816% 

3% 

6% 

41% 

22% 

15% 

2% 

2% 

2% 

2% 

o 

o 

CO 

1% 

l°/o 

9% 

Vittkamp 

1910 

14516% 



40% 

21% 

17% 

3% 

2% 


1,5 % 


5% 

0,5% 

10% 

uigene Unter¬ 


















suchung 

1912 

162,20% 

3% 

6% 

41% 

00 

9% 

2% 

2% 

3% 

0,5% 0,5% 

4% 

7% 

110/0 


sarkome inkl. regionären aleukämischen Lymphomatösen mit ca. 40°/ o 
an erster Stelle, nächst ihnen kommen die Spindelzellen- und Fibro- 
sarkome mit ca. 20 °/ 0 , die Myosarkome mit 10—20 °/ 0 , je nach der 
engeren Umgrenzung; dem entspricht die einzige Abweichung, dass bei 
genauer Durchsicht der histologischen Befunde die Fibromyosarkome 
mit 7 °/o auf Kosten der Fibrosarkome und reinen Myosarkome an¬ 
zusetzen sind. Die Testierenden Gruppen stehen weit hinter den 
anderen zurück. 

Im einzelnen verzeichnet man unter 144 genau untersuchten Magensarkomen: 
33 Lymphosarkome, 10 Klein-, 5 grosszeilige Rundzellensarkome, dazu 20 nicht näher 
bezeichnete Rundzellensarkome, 30 Spindelzellen- resp. Fibrosarkome, 15 Myosarkome, 
3 Angio-, 3 Lymphangiosarkome, 5 polymorphzellige, 1 alveoläres Myxosarkom, 
7 Rund- und Spindelzellensarkome, 1 Rundzellenmyxosarkom, 11 Fibromyosarkome. 
Auch Pstrokonski fand 1902 die Rundzellen- und Lymphosarkome an erster Stelle, 
danach die Spindelzellen-, dann die Myosarkome, viel seltener gemischte Tumoren, als 
grosse Seltenheit Angio- nnd Myxosarkome, endlich ebenfalls selten Endotheliome 
und carcinomatös entartete Sarkome. 

Es ist hervorzuheben, dass auch bei den primären Sarkomen des 
Darmkanals sowohl die Zusammenstellung von Corner und Fair bank 
wie die von Krüger die Häufigkeitsskala: Lymphosarkome und Rund- 
zellensarkome,- Spindelzellensarkome ergibt, wenn man von den besonders 
oft am Rectum beobachteten Melanosarkomen absieht. Nur scheinen 
hier die Rundzellensarkome, wohl wegen des grösseren Kontingents, das 
die lymphatischen Organe im Darm als im Magen ausmachen, noch 
wesentlich mehr alle anderen Gruppen zu überragen. 

Das Rundzellensarkom. 

Das sogenannte Lymphosarkom und Rundzellensarkom des Magens 
bietet pathologisch-anatomisch zwei nicht scharf voneinander getrennte 


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Das Magensarkom. 


Ö71 


Erscheinungsformen. Die erste ist durch das vorherrschende infiltrative 
Moment gekennzeichnet. Schon durch die schlaffen Bauchdecken palpiert 
man eine der Magengegend angehörende imscharf begrenzte Resistenz, die 
sich nach Eröffnung des Abdomens als der enorm wandverdickte 
Magen herausstellt Dieser ist entweder in seiner groben Form er¬ 
halten (S i m e r k a) oder ungefüge vergrössert (C a y 1 e y), dann aber durch¬ 
weg nicht gleichmässig, sondern als Knollenmagen, mit vielen grossen 
und kleinen Buckeln besetzt (Bach), im ganzen in eine fungöse Masse 
umgestaltet (Virchow). Die abdominale Oberfläche ist wohl in allen 
Fällen nicht glatt, sondern fein-, grobhöckerig, lappig oder gebuckelt. 
Häufig werden Verwachsungen mit der Leber, dem Colon, der Milz usf. 
mitgeteilt Etwas durchaus Charakteristisches für Sarkom zeigt die 
Inspektion nicht; wenn auch die röhrenartige Starre des Knollen- 
und Infiltratmagens bei Carcinomen in dieser Form nicht so häufig 
ist, muss doch in erster Linie an Krebs gedacht werden (Pappert), 
müssen auch mit dem Magen verbackene tuberkulöse Geschwülste Er¬ 
wägung finden (Hab er er). Diese Tumorart ist durchaus diffuser 
Natur und nimmt in den meisten Fällen grosse Magenflächen ein; 
beginnende Zustände sind bisher in der Literatur nicht beschrieben. 
Ob der ganze Magen ergriffen ist (Simerka) oder nur 2 / # (v. Hacker- 
Tör ök) oder einzelne Wandflächen, gibt nur einen quantitativen Unter¬ 
schied. Die Grösse der Buckel erreicht nicht die bei anderen Magen¬ 
sarkomen vorkommenden Werte und scheint Faustgrösse (Lenorment) 
selten zu übersteigen. Der ganze tumoröse Magen ist natürlich häufig 
beträchtlich grösser, bis zu Kindskopfformat (Salzer) und darüber. 
Mehrfach sass das derbe Infiltrat einer Kurvatur wie einem Sattel 
auf oder ging ringförmig um die ganze Magenhöhle. Der Band kann 
scharf, auch wallartig erhaben gegen die scheinbar oder tatsächlich 
intakte Magenwand abfallen, doch waren die allmählichen Uebergänge 
häufiger, derart, dass sich der Tumor kontinuierlich bis zum Duodenum, 
bis über eine palliativ angelegte Gastroenterostomie in den Dünndarm 
fortsetzte (Weinberg). Andererseits wurden aber auch Formen mit¬ 
geteilt, die ausschliesslich kleinere Wandteile und den Pylorus betrafen 
und den primär oder sekundär schlaff-dilatierten Magen, der bis weit 
unter den Nabel reichte, freiliessen (Philipp, Sternberg). Im 
übrigen ist es aber nur in wenigen Fällen möglich, den eigentlichen 
Sitz des Tumors anzugeben; unter 68 hierhergehörenden Beobachtungen 
wurden 7 mal der Pylorus, 3 mal Curvatura minor, 4 mal Curvatura 
maior als bevorzugt angegeben; sonst lautet die Beobachtung immer 
auf diffuses Wachstum oder Befallensein verschiedener Magenteile 
gleichzeitig, wie z. B. mehrfach Pylorus und Curvatura minor gemeinsam. 
Immerhin zeigt die besondere Dicke, die stärkste Destruktion durch 
die Geschwulst sehr häufig noch den Ort an, wo sie sich zuerst ent¬ 
wickelte. Jedenfalls haben die kaudalen Magenabschnitte bei weitem 


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572 


Otto Herne. 


den Vorzug; entweder ist gerade Cardia und Pylorus das einzige Frei¬ 
gebliebene (Fl ein er), oder auch der letztere ist affiziert Was bei 
den Darmsarkomen mehrfach hervorgehoben ist, scheint auch hier oft 
zuzutreffen, dass selbst die stärkste Infiltration des Pylorus diesen 
nicht stenosiert, ihn vielmehr in ein unverschliessbares Bohr umwandelt. 
Bei bestehender Stenose ist diese freilich differentialdiagnostisch nicht 
gegen Sarkom zu verwenden, da auch echte Stenosen, in der Minderzahl, 
Vorkommen können (Philipp). 

Die Cardia als Ausgangspunkt des Infiltrats ist ein ausser¬ 
ordentlich seltener Befund; doch kommt diese in den Fällen von 
Donath, von Krüger und eventuell von Weinberg als solcher in 
Betracht, so dass auch dieser Umstand nicht völlig typisch ist 

Manchmal sind die Tumormassen im Verhältnis zu einem kleinen 
Magen so unförmig, dass die eigentliche Magenform auch im Groben 
nicht mehr erkennbar bleibt, sei es wegen der knolligen Auflagerungen 
(Krüger), sei es wegen Adhäsionen, Retraktionen, die z. B. im Falle 
Weinberg die kleine Kurvatur ganz verkürzten. Davon bleibt auch 
das Magenlumen dann nicht unbeeinflusst, das buchtig, unregelmässig 
und bei Krüger sogar zweikammerig werden kann. In den meisten 
Fällen entspricht dem vergrösserten Gesamtvolum des Magens eine Ver¬ 
kleinerung seines Lumens (Cayley), das funktionell um so schwerere 
Folgen haben kann, als der Magenwand jede Adaptationsfähigkeit an 
den Inhalt genommen ist 

Eine bestimmte Begel, wann die Knollen und Infiltrate mehr in 
die Bauchhöhle, wann mehr in die Magenhöhle prominieren, lässt sich 
kasuistisch nicht finden. Man darf annehmen, dass manchmal einzelne 
Schichten, so die Muscularis mucosae und die Schleimhaut, dem Vor¬ 
springen in das Mageninnere erheblichen und dauernden Widerstand 
entgegensetzen können. Dies ist besonders zu bemerken, wenn der 
Ursprung der Lymphomatöse subserös gelegen ist, also auch die straffe 
Muscularis anfangs als Hindernis die Wachstumsrichtung bestimmt 
Indessen wird ein Ausgehen von der Subserosa ausdrücklich nur von 
Maass erwähnt, aus der Adventitia von Hadden; 3 mal, nämlich von 
Letulle, Cayley und Virchow, wurde der Ursprung in die 
Mucosa verlegt, 37 mal die Submucosa als Ausgangspunkt angesehen, 
während im Rest der 68 Fälle Angaben fehlen. 

Das Vortreten der Infiltrate in das Magenlumen wurde entweder 
nur als eine Vergröberung der normalen Areae beobachtet oder als 
eine diffuse Aussaat kleinster Knoten, polypöser Wucherungen, follikulärer 
Exkreszenzen, zunehmend zu derben Buckeln. Am Rande Hessen sich 
manchmal die geschwulsterfüllten Lymphbahnen entdecken, in deren 
Verlauf eine Aussaat von Knötchen ein sternförmiges Bild von dem 
Ursprungsherde her ausmacben konnte. 

Der Durchschnitt ergab meistens ein derbes, gleichmässiges Gefüge 


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Das Magensarkom. 


573 


mit auffallend geringer, ja fehlender Nekrotisierung. Nur in ganz 
grossen Knollen sah man massenhafte Hämorrhagien. Es kommt vor, 
dass die Muscularis und Submucosa ganz in den Tumor aufgegangen 
sind, während die Mucosa freiblieb (Yirchow), auch die Serosa intakt 
gelassen wurde (Kaufmann); gerade die Muscularis mucosae ist mehr¬ 
fach am resistentesten gefunden (Krüger), noch kenntlich, wenn alle 
anderen Schichten durch den Tumor ersetzt waren. Dann wieder waren 
Mucosa und Submucosa allein schwer affiziert (Perry und Shaw) 
oder die Serosa war in eine dicke Schwarte (Maass), in eine V» cm 
breite Decke verwandelt (Krüger). Im allgemeinen aber betraf die 
Geschwulst alle Schichten, sie völlig zerstörend, so dass nur mikrosko¬ 
pische Beste zwischen den Rundzellen an sie erinnerten; waren auch 
einzelne Schichtstellen oft morphologisch frei, so zeigte doch die histo¬ 
logische Untersuchung auch in ihnen alles von Lymphocyten ersetzt. 
Drüsenschläuche der Schleimhaut waren oft zu erkennen, zumeist 
druckatrophisch, alle Lumina durch Infiltrate erfüllt. 

Eigentliche Ulcerierung der Schleimhaut scheint aber, wenigstens 
bei kleinen und mittleren Tumoren, selten zu sein. Ueber breitesten 
Infiltraten fand man höchstens centrale kleine Erosionen, die erst in 
Spätstadien Breiten wie etwa bei Kehr von 7 X 12 cm annahmen. 
Oefter zeigten sich Vorstadien der Exulcerierung in Form ausgedehnter 
Schleimhautatrophie; Wandverdünnung kommt aber auch in den anderen 
Abschnitten, in der Muscularis vor, an Stellen, wo die nicht ganz seltene 
Perforation sich anbahnt Genauere Untersuchungen über das Ver¬ 
halten der Gefä88e, die Art der Zellen und ihrer Granula fehlen fast 
völlig; nur Zieschö und Davidsohn beschäftigten sich mit diesen 
Detailfragen. Sie beschrieben unter anderem eine histologisch erkenn¬ 
bare Degenerationsform von Geschwulstelementen, die sie in einem 
Fall an allen untersuchten Stellen fanden, nämlich vogelaugenähnliche 
Gebilde, die-durch vakuolisierende Zelldegeneration zu erklären sind. 

„Was man da zuerst findet, ist, dass im Protoplasma ein kugelförmiges Loch 
auftritt, der Sern rückt an die Seite, wird halbmondförmig, der Protoplasmaring 
wird ganz dünn, linienhaft, im Innern des Loches findet sich oft ein tropfenförmiges 
Gebilde, welches wieder Bingform annehmen kann, nm einem weiteren kugelförmigen 
Loch im Zentrum Platz zu machen. So schachtelt sich ein Gebilde konzentrisch in 
daB andere ein und es entstehen auf diese Weise die seltsamsten Figuren.“ 

Etwas Spezifisches wird kaum in diesem Befund anzunehmen sein. 

Die zweite Gruppe von Magen-Bundzellensarkomen unterscheidet 
sich von der ersten nicht essentiell, sondern nur durch ihr regionäres 
Auftreten. Es sind das die Fälle, bei denen man zunächst einen oder 
wenige sehr grosse, bis kindskopfartige Knollen findet (S al z e r, Welsch), 
während der übrige Magen frei scheint, aber zumeist auch nicht völlig 
frei von wenigstens histologisch nachweisbaren Infiltraten ist Zwischen 
beiden Gruppen bestehen dazu alle Uebergänge; so beschrieb Pappert 
einen Magen mit einem sehr grossen und vielen kleinen lymphomatösen 


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574 


Otto Hesse. 


Knoten, Maass sah auf dem Boden eines diffus lymphosarkomatos 
durchsetzten Magens einen isolierten grossen Einzeltumor entstehen. 
Als Seltenheit ist hier der Fall von Capelle zu nennen, bei dem der 
Magentumor nur in einem markstückgrossen ovalen Geschwür mit 
wallartigem, tumorösem Band bestand, der durch enorme Metastasen 
und Perforation letal wirkte. 

Da im übrigen nicht alle beobachteten und beschriebenen Einzel* 
heiten angeführt werden können, sei nur ab Paradigma eine Mitteilung 
von Zieschö und Davidsohn zitiert: 

„Magen von gewöhnlicher Form, aber übemormaler Grösse, Länge 24 cm, 
Breite 20 cm, Dicke 3 cm. Die Oberfläche aussen vom grobkörnig, derb anzufühlen, 
von weisBlicher Farbe. Das Zentrum der Knoten sitzt etwa in der Mitte der kleinen 
Kurvatur, von wo aus strahlig radiäre, wulstige Züge bis zur grossen Kurvatur hin¬ 
gehen. Eigentlich frei ist nur der mittlere vordere Teil des Fundus. An der 
grossen Kurvatur ist das Colon untrennbar mit dem Magen verwachsen. Magen¬ 
wand bis 4 cm dick, weiss, Schleimhaut in fingerdicke, himwindungsähnliche Wülste 
gegliedert, ebenfalls von markigem Aussehen, an vielen Stellen ulceriert, an einigen, 
besonders der Hinterseite, bis 4 cm tiefe Löcher, zum Teü miteinander kommuni¬ 
zierend, durch brückenartige Schleimhautreste voneinander getrennt. Cardia und 
Pylorus frei von Veränderungen. Aus einem der tiefen Geschwüre hängt ein 3 cm 
grosser, zerfetzter Lappen heraus. Die runde Form dieses Geschwürs fällt auf. An 
der Vorderwand sieht man flache, schwarzbraune, geschwürige Stellen innerhalb der 
Tumormasse. Auf einem senkrechten Schnitt durch die Wand kann man mit 
blossem Auge eine Grenze zwischen Mucosa und Submucosa, welche beide von Ge¬ 
schwulst durchsetzt sind, nicht erkennen, dagegen an einigen Stellen eine deutlich 
abgesetzte dicke Muscularis. 

Mikroskopisch: ... im allgemeinen ein BUd, das in nichts von den vielfach be¬ 
schriebenen infiltrativen rundzelligen Sarkomen der Submucosa des Magen-Darmkanals 
abwich. Die Verdünnung der Schleimhaut, dabei ihr Erhaltenbleiben — gerade über 
die am meisten verdickten, Geschwulstzellen bergenden Teile zieht sie ohne Unter¬ 
brechung hinweg — ist eine jedesmal wieder festzustellende Eigentümlichkeit dieser 
Sarkome, ebenso das mit Fortsätzen in die Muscularis propria vorschreitende Ein¬ 
wachsen nach der Serosa hin eine allen malignen Neubildungen gemeinsame Aus¬ 
breitungserscheinung. Die Mucosa ist besonders am Grunde der Magendrüsen fast 
durchweg von Geschwulstzellen infiltriert, so dass die Interstitien verbreitert sind, 
die Drüsenzellen selbst weichen nicht von den normalen ab. Die Muscularis mucosae 
ist im ganzen dicker als gewöhnlich, die Kerne der Muskelzellen sind vermehrt, hier 
liegen in vielen Orten die Geschwulstzellen perivaskulär, auch bestehen an ver¬ 
schiedenen Stellen Brücken von Geschwulstzellen, die aus der Submucosa eine konti¬ 
nuierliche Beihe zur Mucosa hinaufwachsen lassen. 

Die Submucosa, der Hauptsitz der Geschwulstentwicklung, ist so stark verdickt 
und die Maschen des lockeren Bindegewebes sind so sehr mit Geschwulstzellen ge¬ 
füllt, dass der tumorartige Charakter der ganzen Neubildung, abgesehen von den 
Metastasen, hier am besten zu erkennen ist. Die fingerbreiten, mehrere Zentimeter 
dicken Wülste bestehen fast durchweg nur aus Zellen, die für die Geschwulst 
charakteristisch sind. Sie nehmen so intensiv das Hämatoxylin bei der Färbung an, 
dass ihre Kerne schon dunkelblau sind, wenn die daneben liegenden Lymphocyten 
noch ganz blass erscheinen. Ihre Form ist rundlich, doch sind die Seiten oft abge¬ 
plattet, flach, ein schwacher Protoplasmaleib umgibt den verhältnismässig grossen 
Kern. . . . Die Grösse der Kerne ... ist so jedes normale Mass überschreitend, dass 
sofort die Geschwulstzelle als solche zu erkennen ist. Auch das Chromatingerüst der 


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Das Magensarkom. 


575 


Kerne ist deutlich . . . Vakuolenbildung, Fett- und Pigmentablagerung als Zeichen 
der Zellatrophie waren dagegen nicht zu finden. Die Zahl der Mitosen ist anderer¬ 
seits so gross, dass auf ein rasches Wachsen der Geschwulst geschlossen werden 
kann. . . . Wenig Bindegewebe liegt um die sahlreicben feinen Blutgefässe herum, 
welche stellenweise ganz eng nebeneinander ganze Strecken der Submucosa einnehmen. 
Sehr aufOIlig bleibt eine Verdichtung elastischer Fasern an der Grenze zur Muscu- 
laris hin. . . . Mur herdweise finden sich diese elastischen Gebilde, welche wohl an 
Beste Ton Wandungen grosser GefäsBe erinnern, vielleicht aber nur aus umge¬ 
wandeltem fibrösem Gewebe entstanden zu deuten sind, als Elastizitätskompensation.... 
Die Mnscularis selbst ist nur schichtweise von den Geschwulstzellen durchzogen, die 
sich besonders in den bindegewebigen Schichten breit machen. . . . Die Subserosa, 
wenig fettreich, enthält ebenfalls noch Geschwulstzellenherde; die Serosa ist als 
glatte, überall verfolgbare Linie erhalten.“ 

In dieser exakten Beschreibung sind die Morphologie der Zellen, 
das Verhalten der elastischen Substanzen und der Blutgefässe als 
wesentlich hervorzuheben. Genaue Untersuchungen anderer Autoren 
über diese Funkte sind bisher noch ganz spärlich. 

Das Spindelzellensarkom. 


Der makroskopische Unterschied zwischen den Rundzellensarkomen 
im weitesten Sinne und allen anderen, echten Magensarkomen ist nicht 
immer so ausgeprägt, wie nach ihrer verschiedenen Stellung im patho¬ 
logischen System erwartet werden könnte, so dass man bei der Sektion, 
der Operation nicht ohne weiteres die Diagnose zu stellen imstande 
ist Immerhin fand man das rein infiltrative Wachstum, das bei jenen 
die Regel ist, bei diesen seltener, während das Auftreten in Form eines 
zirkumskripten Tumors, bei den Lymphosarkomen selten, bei allen 
anderen in erster Linie imponiert 

Die Fibrosarkome und Spindelzellensarkome zeigten sich in diesen 
beiden Hauptarten: Einmal beschrieb Dobromyslow einen kinds¬ 
kopfgrossen, schnell wuchernden rein „exogastrischen“ Tumor, der in 
sich geschlossen, von teils glatter, teils grobhöckeriger Oberfläche, in 
der Abdominalhöhle lag und mit der Magenhinterwand am Pylorus 
nur durch einen 2 cm dicken Stiel verbunden war. Andererseits 
fanden Ziesch 6 und Davidsohn einen in seinem grössten 
Teil mässig verdickten und ganz starren Magen, dessen Infiltration 
mit Tumormassen so gleichartig war, dass die Innenfläche keine 
nennenswerten Erhebungen zeigte. Zwischen diesen beiden Extremen 
stehen alle Uebergänge, doch dürften die zirkumskripten Geschwülste 
die grössere Zahl ausmachen, ohne dass es möglich und von Be¬ 
lang ist, eine scharfe Trennung zwischen exogastrischen und gastrischen 
Tumoren durchzuführen, will man nicht den Tatsachen Gewalt antun. 
-Oantwell sah einen 6 kg schweren, entsprechend grossen Tumor, 
Malvoz entdeckte zufällig eine faustgrosse Geschwulst bei einer aus- 


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676 


Otto Hesse. 


anderen Gründen zum Exitus gekommenen Patientin, Finlayson’s 
Fibrosarkom am Magen eines jungen Knaben war 1,8 X 3 X 4 cm gross, 
auch die Fälle von Maylard, von Muscatello, von Maschke 
waren mehr oder weniger gestielt, dabei z. T. über mannskopfgrossen 
Ausmasses. 

Dagegen liess sich von rein infiltrativen Formen kein weiteres 
Beispiel finden; bei den übrigen Fibrosarkomen wurden 1, 2 oder 
mehrere Knollen, nach aussen in die Bauch- oder nach innen in die 
Magenhöhle vorspringend, neben breiten Infiltrationen der Wand mitgeteilt. 

Die Konsistenz wechselt je nach der Zusammensetzung. Falls es 
sich um die bindegewebsreichen fibromähnlichen Formen handelte wie 
bei Malvoz, bei Gouilioud und Mollard, waren die Knoten ausser¬ 
ordentlich fest, auf dem Durchschnitt asbestartig, sehnigglänzend und 
ohne Nekrosen. Auch bei dem Durchschnitt des von Leo beschriebenen 
Tumors zeigte sich, obwohl er teilweise breit infiltrierend wuchs, eine 
markige, völlig gleichmässige Beschaffenheit ohne jede grössere Nekrose. 
Je mehr die Beteiligung von Intercellularsubstanz in den Hintergrund 
tritt, je grösser andererseits der Tumor, je kleiner sein Stiel wird, um 
so weicher wird er und um so mehr wird seine Konsistenz durch 
sekundäre Veränderung, Cysten u. a. verändert (Dobromyslow, 
Maylard); auch Blutungen, mit Coagulis vollgestopfte Hohlräume 
sowohl wie zahlreiche Punktblutungen, waren nicht selten (Malvoz). 

Durch die Schwere einzelner Tumoren kann es zu wesentlichen 
Verziehungen der Magenform und Magenlage kommen, so dass die Ge¬ 
schwulst über der Symphyse palpiert wird (Dreyer u. a.). Durch die 
hiervon ungünstig beeinflusste Muskelfunktion des Magens sind Dilata¬ 
tionen wohl erklärlich, während andererseits Ewald eine Verengerung 
des Magenlumens auf den Durchmesser eines nicht gedehnten Colon 
transversum bei tumoröser Wandverhärtung sah. 

Der Hauptsitz der Geschwulst lässt sich in fast allen Fällen weit 
genauer angeben als bei Rundzellensarkomen; unter 30 Fällen wurde 
6 mal der Pylorus als Ausgang genannt, derart, dass es zu ausge¬ 
sprochener Pylorusstenose kam (Zieschö und Davidsohn, Köhler, 
wahrscheinlich auch Habershon), 9 mal die grosse Kurvatur, 4 mal 
die kleine Kurvatur, 1 mal ein ausgesprochen diffuses Wachstum, 4 mal 
die Magenhinterwand in ihrer Mitte, 2mal ebenso die Vorderwand, 
je 1 mal die Fundushinterwand' und die Cardia. Also auch hier 
sind die kaudalen Magenabschnitte am häufigsten affizieri Ob auf das 
Vorwiegen der grossen Kurvatur — im Gegensatz zum Rundzellen¬ 
sarkom — Gewicht zu legen ist, lässt sich kaum entscheiden. 

Die dem Tumor zum Ausgangspunkt dienende Wandschicht des 
Magens wurde mehrfach angegeben; es soll sich unter 30 Fällen um die 
Submucosa 12 mal gehandelt haben, um die Subserosa 2 mal (Tilger, 
Maschke), 3 mal möglicherweise um die Muscularis resp. das peri- 


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Das Hagensarkom. 


677 


vasculäre Bindegewebe der Muscularis (Dobromyslow, Goullioud 
und Mollard, Cantwell). Die Gründe, mit denen die Autoren diese 
Annahmen belegen, sind freilich in fast allen lallen unzureichend. Als 
einziger befasste sich Fuchs, wenn auch bei Beschreibung eines ge¬ 
mischten Bund- und Spindelzellensarkoms, genauer mit dieser für die 
Genese des Magensarkoms so wichtigen Frage und konnte an Hand von 
Serienschnitten nachweisen, dass in der Tat die Geschwulst im Stütz¬ 
gewebe der Submucosa entsprang, von dort aus die Lymphräume er¬ 
füllte und die anderen Schichten, insbesondere die Mucosa sekundär 
befiel und indirekt regressiven Veränderungen aussetzte. Nach Fuchs 
ist diese Art der Entwicklung durchweg bei allen Magensarkomen anzu¬ 
nehmen, eine Ansicht, gegen die wesentliche Argumente nicht angeführt 
sind, wenn auch rein theoretisch der Ausgang z. B. von perivaskulärem 
Bindegewebe der Muscnlaris nicht von der Hand zu weisen ist 

Die beschriebenen Veränderungen der anderen Magenwandschichten 
erklären sich durch Infiltration, Druckatrophie und Verdrängung. Die 
Serosa ist in keinem Falle als derart verdickt, schwartig erwähnt wie 
bei Lymphosarkomen, blieb vielmehr oft intakt. Auch die Muscularis 
kann selbst bei grossen Tumoren wenig gestört sein, da diese an ihr 
scharf abschneiden (Leo, Zieschö und Davidsohn); oder sie ist 
über einem grösseren Knollen in einzelne Bündel zerlegt, spinngewebs- 
artig ausgebreitet Reste von ihr waren fast immer nachweisbar. Da¬ 
gegen waren die Mucosa und Muscularis propria zumeist in die Affektion 
einbezogen, wenn auch nur infiltrativ, als starre Masse schlecht auf 
dem Tumor verschieblich, oft atrophisch, aber auch hier wieder weniger 
und später zur Ulceration neigend als bei Magenkrebs. 

„Die stark gewulstete Schleimhaut Überzieht die Geschwulst in ihrem grössten 
Teüe, ist aber dort, wo das Sarkom portioartig in das Mageninnere vorspringt, atro¬ 
phisch und hier und da lädiert An einer Stelle besteht eine talergrosse Ulcerierung, 
wo der Tumor oberflächlich zerfallen ist“ (Leo). 

Bei den an einem ausgezogenen Stiel hängenden exogastrischen 
Tumoren bildet die Mucosa einen eigentümlichen Trichter, selbst intakt 
bleibend oder, seltener, ulceriert 

Das histologische Bild zeigt manchmal eine fast regelmässige, kon¬ 
zentrisch um Gefässe angeordnete Struktur, zumal bei fibromähnlichen 
Sarkomen. Auch wenn makroskopisch keine Nekrosen deutlich sind, 
können die Zellen degenerativ verändert sein; so sah ich den von 
Davidsohn bei Lymphosarkom beschriebenen ähnliche vogelaugen¬ 
artige Zellgebilde als Ausdruck der Vacuolisierung in Präparaten des 
zuerst von Leo beschriebenen Falles. Manchmal kann es auf den 
ersten Blick Schwierigkeiten machen, quergetroffene Züge von Spindel¬ 
zellen, deren Geschwulstcharakter an dem massigen Kern, den vielen 
Kemteilungsfiguren, dem starken Kemkörper durchweg deutlich ist, 
von Bundzellen zu unterscheiden. 


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578 


Otto Hesse. 


Von prinzipieller Bedeutung ist es indessen, dass die histologische 
Unterscheidung von Fibromyom, Fibrosarkom und Myosarkom schwierig, 
ja unmöglich sein kann. Virchow, Billroth, Lubarsch, 
Dur ante haben diese Schwierigkeit betont, Loiaro äusserte, dass 
eine Trennung beider Zellformen nicht durchaus möglich ist, Käthe, 
Borst, v. Hansemann hoben hervor, dass die Spindelzellensarkome 
genetisch auf Muskelzellen zurückgeführt werden können. Cohn be¬ 
schrieb in einer kritischen Untersuchung eines Falles von Myosarkom 
„Spindelzellen, ausgegangen wahrscheinlich von glatten Muskelfasern". 
Die Verwirrung wird noch grösser, wenn man bedenkt, dass nicht nur 
Sarkomspindel- und Sarkommuskelzellen sich gleichen, sondern dass 
auch Myosarkom und Myom nicht scharf voneinander getrennt sind. 
Es wurde sogar versucht, die Myosarkome ganz aus den Reihen der 
Sarkome zu streichen und als bösartige Myome (glatte Muskelkrebse, 
maligne Magenleiomyome vonGoullioud und Mollard, Goullioud, 
Delore und Leriche) zu führen, wie Bard und Schule vorschlugen. 
Freilich ist selbst in Frankreich, von wo diese Lehre ausging, diese 
Trennung von Delbet, Mentrier und Brault nicht durchgeführt 
Demnach ist die ganze Frage noch im Flusse, so dass Cohn in seiner 
aus der Schule von Grawitz stammenden Arbeit zusammenfasste: 
„Indem ich also die Geschwulst als ein Myosarkom bezeichne, so 
gründet sich dieses Urteil auf die klinische Bösartigkeit eines histologisch 
in die Gruppe der Myome zu rechnenden Tumors. Ein Ueberblick 
zeigt, dass es eine zusammenhängende Gruppe von Magentumoren gibt, 
welche als Myome oder als Myosarkome oder als Spindelzellensarkome 
beschrieben sind.“ 

Dieser Schwierigkeit ist dadurch Rechnung getragen, dass in 
unserer Statistik weit mehr gemischte Fibromyosarkome angeführt sind 
als von früheren Autoren. Dennoch bleibt in Erwägung zu ziehen, ob 
nicht viel mehr Magenmyome noch heranzuziehen gewesen wären. Ihre 
Zahl ist nicht unbedeutend: Steiner sammelte 1898 allein 58 Myome 
des Intestinaltractus, ohne damit vollständig zu sein, Sherren er¬ 
wähnte 40 gestielte Myome des Magens, Miodowski rekurrierte auf 
die Arbeiten von Steiner, Niemeyer u. a. Die Zahl der ab 
Magenmyosarkome angeführten 15 Falle dürfte also jedenfalb entweder 
zu hoch oder wesentlich zu niedrig sein. 


Das Myosarkom und die übrigen Magensarkome. 

Indessen haben die ab Myosarkome im engeren Sinne beschriebenen 
Fälle nicht nur in klinischer Hinsicht, sondern auch makroskopisch¬ 
anatomisch gewisse Aehnlichkeiten miteinander. Gegenüber den Fibro- 
sarkomen bt das deutliche Hervortreten einzelner, zirkumskripter und 


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Das Magensarkom. 


679 


besonders grosser Tumoren betont. Borrmann, Ehrendorfer be¬ 
schreiben kindskopfgrosse Geschwülste, die Myosarkome mit Spindel¬ 
zelleinlagerungen vonLofaro, Richter, v. Eiseisberg u. a. waren 
über mannskopfgross, die von Alessandri, Moser u. a. weit über 
faustgross, Brodowski’s Geschwulst wog 6 kg; Delore und 
Lericbe’s apfelgrosser Tumor ist noch als ziemlich klein anzusehen. 
Dadurch wurden auch in diesen Fällen die Lage der Geschwulst selbst, 
die Verziehung des Magens und mehrfach die Ausziehung eines 
dünneren Stieles in oben angegebener Weise bedingt, wie überhaupt 
die Eigenschaften denen des nicht ausgesprochen infiltrativ wachsenden 
Fibrosarkoms, auch auf dem Durchschnitt, sehr ähnliche sind. Das 
häufigere Vorkommen von Cysten im Tumor war sichtlich weniger 
direkt durch die histologische Art bedingt als durch die ungenügende 
Ernährung so grosser Geschwulstmassen bei dünnem Stiel (Virchow, 
Lofaro, Ritter), wenn solche Cysten allerdings auch nicht aus¬ 
schliesslich bei einer rein exogastrischen Lage zu beobachten waren. 

Entstehungsstelle und Hauptsitz waren unter 15 Fällen 2 mal 
Pylorus, 3 mal kleine Kurvatur mit Vorder- oder Hinterwand des 
Magens, 5 mal grosse Kurvatur, 1 mal Magenvorderwand, 4 mal nicht 
angegeben. Wenn man hinzunimmt, dass von 10 Fibromyosarkomen 
nicht weniger als 8 der Curvatura maior angehörten, nur 1 der kleinen 
Krümmung, 1 dem Pylorus und der Hinterwand, so erhellt eine deut¬ 
liche Veranlagung der grossen Kurvatur zur Bildung von Myo- 
sarkomen (vgl. Spindelzellensarkome). 

Als Ursprungsschicht kommt naturgemäss eine der beiden Muskel- 
scbichten in erster Linie in Betracht und wird in 11 von 14 Fällen 
als Muscularis angegeben, nur einmal soll die Muscularis mucosae, was 
theoretisch durchaus denkbar ist, dem Myosarkom zur Entstehung ge¬ 
dient haben (Delore und Leriche). * Weiss und Kaufmann 
nennen indessen in ihren Fällen die Submucosa, bei Fibromyosarkom 
auch Schlesinger diese als Ursprung. Wenn man den soeben be¬ 
tonten genetischen Zusammenhang der Spindel- und Muskelgeschwulst¬ 
zelle erwägt, müssen derartige Möglichkeiten anerkannt werden. — Dass 
es sich histologisch ausschliesslich um Derivate der glatten Muskulatur 
handelte, braucht, entsprechend dem Namen Leiomyom malin der 
Franzosen, nicht ausgeführt zu werden. Der Durchschnitt kann nach 
dem Falle von Cohn ein glasig-transparentes Aussehen bieten. Die 
Mucosa war, wie zahlreiche Blutungen des Magens kundtun (Cohn, 
Moser, Borrmann u. a.), häufig affiziert, aber durchweg nur an 
kleinsten Stellen, zumal an dem vom Stiel ausgezogenen Trichter. 
Breite Ulcera sind nicht beschrieben. Die reichere Durchblutung liess 
manches Myosarkom auf den ersten Blick, wenn es in das Magenlumen 
vorragte, hämatomähnlich erscheinen. 

Als gut definierte pathologische Arten des Magensarkoms sind 

Centnlblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 88 


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580 


Otto Hesse. 


ferner die Angio- und Lymphangiosarkome zu erwähnen. Ihr Aus¬ 
gangspunkt war wechselnd, Pylorus, Kurvaturen, Vorder- und Hinter¬ 
wand unter Vermeidung des kranialen Magenabschnittes. Bei dem 
Angiosarkom von Bruch fiel seine zerfliessliche, weiche Beschaffen¬ 
heit auf, Bergmann’s Lymphangiosarkom zeigte Fluktuation, 
Arnold’s Tumor gleicher Art dagegen war hart und knollig. Dass 
2 von 3 Lymphangiosarkomen aus der Mucosa entsprungen sein Bollen, 
verdient Beachtung. Vollständig erschöpfende, histologische Unter¬ 
suchungen stehen nicht zur Verfügung. 

Die Anatomie der übrigen Magensarkome, atu verschiedenen Ge- 
websarten gemischt entstanden, bringt nichts wesentlich neues, das nicht 
aus der Addition der Einzeleigenschaften zu folgern wäre. Um so 
mehr muss man hier Verallgemeinerungen meiden, als die Stellung im 
System nicht bei jedem dieser Tumoren einwandfrei erscheint 


Sitz und Ausgangspunkt aller Magensarkome. 

Die anatomischen Eigenschaften aller Magensarkome nach ge¬ 
meinsamen Gesichtspunkten zusammenzufassen, bietet bei ihrer ver¬ 
schiedenen Genese wenig Anknüpfungspunkte. Es wurde mehrfach 
versucht, sie, abgesehen von der histologischen Unterscheidung, nach 
gröberen Prinzipien einzuteilen in harte und weiche, nach Grössen¬ 
unterschieden, nach degenerativer Veränderung, nach Sitz und Aus¬ 
gangspunkt Löcöne und Petit stellten 4 Typen auJ^ Burgaud 
machte 2, Bertrand nach Martin und Tuffier 3 Unterschei¬ 
dungen, die aber nicht näher erörtert zu werden brauchen, da sie 
weder für anatomische noch für klinische Zwecke besondere Förderung 
versprechen. Zieschö und Davidsohn führten gelegentlich der 
Frage der Operabilität (s. u.) die Trennung in exogastrische und 
gastrische Tumoren durch, der noch am meisten Wert zuzuerkennen 
ist; es wäre als dritte Gruppe die der seltenen endogastrischen Tumoren 
hinzuzufügen. Zieschö und Davidsohn stellten in ihrer Ueber- 
sicht 31 exogastrischen 21 gastrische Tumoren gegenüber. Wenn man 
indessen, wie es im Sinne einer scharfen Trennung ratsam scheint, als 
exogastrisch wirklich nur die Geschwülste annimmt, bei denen ein un¬ 
verhältnismässig dünner Stiel die Verbindung zwischen Tumor und der 
im übrigen ganz intakten Magenwand herstellt, wird nach unserer 
Uebersicht diese Gruppe wesentlich kleiner ausfallen. Nimmt man 
aber auch die Tumoren dazu, bei denen die Entwicklung der grössten 
Knollen zur Bauchhöhe hin vorwiegt, so bleiben die Uebergänge zu 
den gastrischen Tumoren, je nach der Infiltrationsbreite der Magen¬ 
wand, fliessende. 

Im ganzen man mi t Zieschö und Davidsohn die diffusen 


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Das Magenaarkom. 


581 


Magengeschwülste „fast durchgängig als Bundzellensarkom“ ansehen, 
während, wie auch Maschke hervorhebt, den Fibro- und Spindel¬ 
zellensarkomen die Abgegrenztheit eigen ist; beides keineswegs regel¬ 
mässig. Die Entstehung ist nach Lofaro in jeder Magenschicht 
möglich, nach Fuchs muss man indessen in erster Linie die Sub- 
mucosa in Betracht ziehen. Fstrokonski formuliert so: Die Magen¬ 
sarkome entspringen in der Submucosa und Muscularis resp. Inter- 
muscularis, selten in der Mucosa (nach Schlesinger nie in dieser); 
in gleicher Weise äusserten sich Bach, Zieschö und Davidsohn, 
Wittkamp, von denen letztere die Subserosa für'die Lymphomatösen 
heranziehen. Tatsächliche Angaben einzelner Autoren in 94 Fällen 
ergeben den Ausgang von der 

Submucosa in 65%, 

Muscularis in 24%, 

Mucosa, Muscularis mucosae in 7 %, 

Subserosa in 4% 

der Falle. 

Jede einzelne Wandschicht kann ferner, falls sie nicht Ausgangs¬ 
punkt war, in atrophischem Sinne verändert werden. Die Serosa, bei 
den Lymphosarkomen manchmal schwartig-infiltriert, ist relativ am 
häufigsten frei, kann sogar bei Fällen dicht vor der Perforation die 
letzte intakte Schicht ausmachen. Die Muscularis ist nach Lofaro 
stets verändert, entweder verdickt oder fächerförmig auf den Tumor 
ausgestrahlt (Brodowski) oder in den Tumor aufgegangen, in 
atrophische Bruchstücke zerlegt. Die Submucosa ist bisweilen erhalten 
(Tilger, Durante) oder verdickt (Ehrendorfer), die Muscularis 
mucosae bisweilen lange erhalten (Tilger), oft atrophisch (Durante), 
die Mucosa verhält sich nach Bach verschieden: bei „endogastrischen“ 
Tumoren entweder hypertrophiert oder atrophisch und ulceriert, bei 
gestielten exogastrischen zum Trichter ausgezogen, bei gastrischen Ge¬ 
schwülsten gerötet, geschwollen, lange Zeit nicht ulceriert. 

Die Wachstumsrichtung der einzelnen Tumoren stellte Lofaro 
zusammen und fand 62 mal ein Vordringen in die Bauchhöhle, 45 mal 
in das Magenlumen, 7 mal sowohl in Bauch- wie Magenhöhle, 18 mal 
zwischen die Netzblätter. Zumal die von der Muscularis und Sub¬ 
serosa ausgehenden neigen dazu, sich im grossen oder kleinen Netz zu 
verbreiten, werden auch deshalb oft als Netztumoren diagnostiziert 
(Billroth, v. Eiseisberg, Czerny, Alessandri, Goullioud 
und Mollard, Capelle). Nach Borrmann drangen aber genau 
zwischen die Blätter des grossen Netzes nur die von ihm und von 
Kosinski-Brodowski beschriebenen Sarkome, doch kommt das 
gleiche bei Myomen vor (v. Erlach, Segond). 

Die Lokalisation der Tumoren stellt sich nach den verschiedenen 
Untersuchern etwas verschieden; im ganzen ist das Vorherrschen des 

38* 


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582 


Otto Hesse. 


kaudalen Magenabschnittes, der grossen Kurvatur resp. eines diffusen 
Wachstums in allen Zusammenstellungen deutlich. Die Unterschiede 
erklären sich leicht aus der Schwierigkeit, die Hauptlokalisation resp. 
den Ursprung nach Beschreibungen sicher anzugeben. Es handelte sich 


nach 

‘Curvat. 

maior 

Curvat. 

minor 

Hinterwand 

Vorderwand 

um 

1 

o 

p? 

Cardia 

00 

| 

Diffuses 

Wachstum 

berechnet 
sag Fällen 

Ziesch6 u. Davidsohn 

B 

ii°/« 

15% 

6% 

W/o 

25% 

2% 

1% 

ab 

vH 

100 

Wittkamp 

21% 

13% 

16% 

25«/.% 

2% 

2% 

18% 

177*% 

110 

Lofaro 

Unserer Zusammen¬ 

m 

12% 

18% 

8 V.% 

177*% 

3% 

1% 

116 

stellung 

|25‘/,% 

9% 

11% 

4% 

207 ,% 

3% 

17,% 

257,% 

141 


Es kommt also etwa */* aller Magensarkome auf diffuses Wachs¬ 
tum, V* auf die grosse Kurvatur, fast */* auf den Pylorus; die anderen 
Teile sind selten oder sekundär ergriffen. Entgegen Bertrand, der 
den Sitz an der Cardia verneint, wurde dieser in den Fähen von 
Weinberg, Lowe, Maschke und Donath, am Fundus von 
Yates und Westphalen beobachtet Die geringe Zahl von Pylorus¬ 
stenosen bei einer so häufigen Affizierung des Pylorus — Lofaro 
gibt sie mit 7 Fällen an — ist bemerkenswert. Von Lofaro’s An¬ 
gabe, man habe 13 mal die Magenhöhle vergrössert, 9 mal verkleinert 
gefunden, scheint die letztere Zahl zu gering bemessen; eine solche 
Verkleinerung ist der Typus aller infiltrativen, also der Bundzellen¬ 
sarkome und einiger der anderen Arten. 


Regressive Veränderungen. 

Da es sich oft um sehr grosse, rein regionäre und spät bemerkte 
Tumoren handelt, ist es verständlich, dass regressive Veränderungen 
eine grosse Bolle spielen. Ihre Art wird man grösstenteils nur in¬ 
direkt dem histologischen Geschwulstcharakter, direkt rein mechanischen 
Verhältnissen zuschreiben müssen. Man kann 3 Gruppen unter¬ 
scheiden: a) Degenerationen bei Blutgefässveränderungen, Blutungen 
und sekundäre Umbildung der Coagula, Drucknekrose nach Blutungen, 
Oedem und Thrombose (Steiner), Thromben und Druck von aussen 
(Käthe, Borst), b) Inkongruenz zwischen Geschwulst-Wachstum 
und Ernährung, die zumal bei den mannskopfgrossen Tumoren, welche 
nur durch einen dünnen Stiel mit der Magenwand in Kontakt stehen 
und gelegentlichen Stieldrehungen ausgesetzt sind, in Betracht kommt, 
c) genuine Neigung zu (fermentativen? autolytischen?) Nekrosen, eine 


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Das Magensarkom. 


683 


Gruppe, die man deswegen als zu Recht bestehend ansehen muss, weil 
schon kleinste Tumoren, so im Falle Capelle eine talergrosse Ge¬ 
schwulst, dicht vor der Perforation gefunden wurden. Alle drei Arten 
können in demselben Fall miteinander verbunden sein. Die unge¬ 
nügende Ge8chwulsternährung, die bei weitem häufigste Art der Nekrose, 
erklärt, dass Degenerationsherde gern distal liegen (Lofaro). 

Virchow beschrieb z. B. ein Fibromyosarkom, das mit kompakter Basis in der 
Muscularis fasste, überlagert von einer dichten Schicht fibromähnlichen Sarkom¬ 
gewebes, distal, zur Abdominalhöhle vorspringend, von einer grossen Cyste gekrönt 

Die am wenigsten als solche imponierenden, aber wohl häufigsten 
und grossartigsten Degenerationen sind mikroskopischer Natur. Muss 
man doch schon die atypischen Zellformen, die amitotischen Kemteilungs- 
figuren u. ä. im weitesten Sinne dazurechnen, ferner die Vacuolen- 
bÜdung (Davidsohn, 0. Hesse) u. a. m. Auch die Blutungen 
finden sich nicht allein als grosse cystöse Coagula oder flächenhafte 
Hämorrhagien und Blutimbibitionen, sondern sind besonders bei den 
gastrischen infiltrativen Tumoren punktförmig oder allein mikroskopisch 
zu erkennen. Ausser ihnen, nur zum Teil als Folge von ihnen, beobachtet 
man cystische, hyaline, amyloide Entartung und Verkalkung. Unter¬ 
suchungen über die Entstehung der Cysten, deren Grösse von Schaum¬ 
struktur bis zu einem Rauminhalt von 3 1 Flüssigkeit (Muscatello) 
und mehr schwankt, liegen nicht vor, wie weit es sich um Blutungs¬ 
höhlen, Erweichungsherde oder selbständige Bildungen handelt Neben 
den multiplen Cysten sah man zumal bei Myosarkomen oft nur eine 
grosse Cyste oder scheinbar eine Cyste, die wohl wie beim scheinbar 
unilokulären Echinococcus aus gewebsmechanischen Gründen auf Kosten 
vieler anderer kleinerer wuchs. 

Einfach erweichende Prozesse können das Innere fast aller Magen¬ 
sarkomarten in eine breiige, käsige, atheromähnliche Masse verwandeln, 
so dass Alb er s in seinem Falle von wahrscheinlichem Magensarkom von 
einer Balggeschwulst sprach; die Massen erschienen manchmal eiterähnlich 
und müssen in praxi daher scharf von wirklichen sekundären Ver¬ 
eiterungen und Verjauchungen eines Cysteninhalts, wie sie bei peri- 
tonitisch endenden Sarkomen beschrieben sind, unterschieden werden. — 
Die Trennung myxomatöser Tumoren von schleimigen Degenerations¬ 
prozessen ist nach den Beschreibungen nicht immer möglich. Vor¬ 
nehmlich bei Fibrosarkomen findet man in den erweichten Stellen eine 
fächerartige Anordnung festerer Züge (Malvoz), auch Kalkeinlage¬ 
rungen. Die hyaline Degeneration im Magensarkom, verbunden mit 
Kalkeinlagerung, untersuchte v. Hansemann genauer. Massen¬ 
verkalkungen, wie sie bei anderen absterbenden Bestandteilen des 
Körpers Vorkommen, sind indessen nicht beschrieben. 


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584 


Otto Hesse. 


Metastasierung des Magensarkoms. 

„Von verschiedenen Seiten ist darauf aufmerksam gemacht worden, 
dass die primären Magensarkome auffallend selten Metastasen bilden. 
Sicher sind sie seltener als beim Carcinom“ (Zieschö). Auch die 
letzte Zusammenstellung Zesas’ betont, dass Magenkrebsmetastasen 
häufiger seien als Magensarkommetastasen. Indessen ist diese Tatsache 
nicht ohne weiteres feststehend. Wenn nämlich Zieschä und David¬ 
sohn die Häufigkeit der Metastasen mit 37,5 °/ 0 berechnen, so ist das 
nur zutreffend, wenn man keine Metastasierung annimmt, wo in den 
oft lückenhaften Mitteilungen keine erwähnt wird. Bei solcher Be¬ 
urteilung finden sich unter unseren 179 Fällen nur 81 mit Metastasen, 
also immerhin schon 46 %• De facto ist der Prozentsatz sicher noch 
beträchtlich höher. Zieht man nämlich nur die Fälle in Betracht, in 
denen überhaupt von Verschleppungsgeschwülsten die Bede ist, so 
fanden sich solche in 81 von 107 Fällen, das ist bei ca. 76 °/ 0 . Die 
Zahl kann insofern ein wenig zu hoch gerechnet sein, wenn man be¬ 
denkt, dass in diesem oder jenem Fall eine Netzmetastase angenommen 
wurde, wo der Primärtumor nur vermöge seiner Grösse bis in das Netz 
reichte. Doch kann es sich dabei nur um vereinzelte Vorkommnisse 
handeln. Da nun die Feststellung der Metastasen in den meisten 
Fällen nach dem vom Magensarkom aus erfolgenden Exitus geschah, 
seltener während der Operation eines meist schon sehr grossen Tumors, 
so scheint auch mit */ 4 der Fälle die Zahl der Metastasierung im 
Spätstadium nicht allzugross zu sein. 

Aber ganz abgesehen von der Häufigkeit ist die Bedeutung der 
Metastasen beim Magensarkom ohne Frage erheblich geringer als beim 
Magencarcinom. Die Fälle nämlich, bei denen von einem kleinen 
Primärtumor grosse und zahlreiche Verschleppungen erfolgten, sind 
selten (Capelle), die Fälle, bei denen neben grössten Primärtumoren 
keine oder nur regionäre vereinzelte Metastasen bestanden, nicht nur 
häufig, sondern geradezu die Begel. Abgesehen von den multiplen 
Sarkomatosen mit Prävalieren des Magentumors (Simerka, Bedten- 
bacher, Kundrat), deren Zugehörigkeit zu den Magensarkomen, 
weil es sich bei ihnen tun Lymphomatösen handelt, nach dem oben 
Gesagten fraglich ist, deren Metastasen wohl nicht als solche, sondern 
als Aeusserung der gleichen Noxe an verschiedenen Körperstellen anzu¬ 
sehen sind, traten wirklich gehäufte Metastasen nur dann auf, wenn 
Organe wie Haut (Strauss, Dreyer) oder Darm (Wittkamp) 
event auch Leber befallen waren. Kamen andere Organe in Mit¬ 
leidenschaft, so blieb es durchweg bei einer, höchstens bis zu 4. 
Zieschä und Davidsohn fanden unter 54 Metastasierungsfällen 
88 Organe betroffen, nach unserer Aufstellung kommen auf 81 Fälle 


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Das Magensarkom. 


686 


164 Organe resp. Organsysteme (regionäre Drüsen), also 1—2 Organe 
auf jeden VerschleppungsfalL Man gewinnt allerdings aus vielen Be¬ 
schreibungen den Eindruck, dass die Zahl tatsächlich zu niedrig ist, 
weil oft nur eine Organmetastase erwähnt wurde, wenn auch die 
dazwischenliegenden regionären Drüsen affiziert waren, ohne d«»» dies 
erwähnt ist 

Ueber die Verteilung der Verschleppungsgeschwülste, wie sie sich 
nach Zieschä und Davidsohn, nach Wittkamp und nach 
unserer Sammlung zeigt, gibt folgende Nebeneinanderstellung Aufschluss: 


Lymphdrüsen, Mesenterialdrüsen 

28 

30 

41 

Leber 

18 

13 

21 

Netz 

— 

— 

14 

Darm 

7 

7 

12 

Peritoneum 

— 

— 

6 

Pankreas 

4 

2 

5 

Knochen 

8 

4 

5 

Pleura 

1 

1 

4 

Haut 

4 

4 

6(?) 

Nieren 

3 

6 

8 

Ovarien 

6 

4 

7 

Milz 

2 

2 

3 

Lunge 

1 

2 

2 

Zwerchfell 

3 

— 

2 

Oesophagus 

— 

1 

2 

Mediastinum 

— 

1 

2 

Gefäs8e 

— 

1 

2 

Schilddrüse 

1 

— 

1 

Dura mater 

1 

— 

1 

Herz 

1 

— 

1 

Samenstrang 

1 

1 

1 

Hoden 

1 

1 

1 

Ureter 

1 

1 

1 

Psoas 

— 

1 

1 

Gallenblase 

— 

— 

1 

Ductus thoracicus 

— 

— 

1 

Bronchialdrüsen 

— 

— 

1 

Nebenniere 

1 

— 

1 


Die grosse Bevorzugung intraabdominaler Organe bei Metastasen 
von primärem Magensarkom erhellt auch aus einer Berechnung von 
Lofaro, der unter 121 Fällen 60mal diese Lokalisation traf, und- 
zwar waren 12 mal Drüsen, 26 mal Eingeweide jeder Art, 18 mal Darm 
und Drüsen beteiligt Wenn Ho sch hervorhob, dass die Leber¬ 
metastasen nur in Vio der Fälle Vorkommen und also im Gegensatz 
zu Magencarcinomen als nicht häufig anzusehen seien, so widersprechen 
dem die drei angeführten Zusammenstellungen, in denen die Leber 
nächst Lymphdrüsen an erster Stelle steht 

Bezüglich des Metastasierungsweges ergibt sich aus Tatsachen und 
Ueberlegungen, dass 1. Implantations-, 2. lymphogene, 3. Blutwegmeta- 


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586 


Otto Hesse. 


stasen Vorkommen. Als Implantationsmetastasen erklären sich wenigstens 
am imgezwungensten eine Reihe von Lebermetastasen, die direkt in 
primärem Kontakt mit dem Magen, mit diesem zu einem voluminösen 
Paket verbacken waren, ferner wahrscheinlich eine Reihe der peri¬ 
tonealen Lokalisationen und endlich auch wohl die auffallend häufige 
Beteiligung der Ovarien, besonders bei jungen Mädchen, manchmal als 
fast einziger Sitz einer Verschleppungsgeschwulst, wie sie schon von 
Virchow beobachtet und in anderer Weise kaum zu erklären ist 

Die anatomisch nachweisbar mit Geschwulstzellen vollgepfropften 
Lymphbahnen geben die Sicherheit, dass die Verbreitung auf dem 
Lymphwege vorkommt. Sie muss als bei weitem häufigster Weg an¬ 
gesehen werden, wie schon Schlesinger hervorhob und nach ihm 
alle anderen Beobachter, zumal auch die Beteiligung der regionären 
Drüsen und ihre Ueberschwemmung einen so hohen Prozentsatz ein- 
nahmen. Die grösste Zahl der intraabdominalen Metastasen, ferner die 
diaphragmatischen, pleuralen, mediastinalen, pulmonalen und bronchialen 
wird man als lymphogen entstanden anzusehen haben. Der Blutweg 
scheint beim Magensarkom für die Verschleppung im Frühstadium 
nicht ganz die Bedeutung zu haben wie bei anderen Sarkomarten, ob¬ 
wohl er sicher mehrfach beschritten wurde. Hosch weist darauf hin, 
dass Lebermetastasen z. T. hämatogen entstanden; auch die nicht so 
seltenen Knochen-, Hauttumoren, vielleicht die Nieren-, Hoden-, 
u. a. Verschleppungsgeschwülste bei den nicht lymphatischen Sarkomen 
dürften auf diese Weise entstanden sein, da man sie ohne Affektion 
in zwischenliegenden Lymphdrüsenstationen vorfand. Ziesch£ und 
Davidsohn konnten in einem Falle das Eindringen des Sarkoms 
in die Venen anatomisch nach weisen. Die Beteiligung des Ductus 
thoracicus im Falle Zieschö und Davidsohn scheint eher durch 
direkte Fortleitung als auf lymphogene oder hämatogene Verschlep¬ 
pung zu beziehen zu sein. 

Stört sammelte 100 Fälle von Sarkomen verschiedener Lokali¬ 
sation und den zahlenmässigen Sitz ihrer Metastasen. Da das Magen¬ 
sarkom als ungewöhnliches Sarkom anzusehen ist, erklärt es sich, 
dass auch der Sitz seiner Metastasen in einzelnen Punkten von den 
anderen Sarkomen ab weicht. Wenn auch die folgende Tabelle keinen 
Anspruch auf besondere Exaktheit machen kann, weil die Beobach¬ 
tungsart in beiden Untersuchungen möglicherweise etwas verschieden 
war, so gibt sie doch einen Ueberblick. Verglichen werden prozentual 
die Organmetastasen verschiedenster Sarkome, nach Stört aus ca. 240 
Organbefunden berechnet, mit den Organmetastasen von primären Magen¬ 
sarkomen, aus 154 Organmetastasen berechnet Betroffen war in % 
der Fälle: 


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Das Magensarkom. 


587 


Gehirn und Dura 

bei Sarkomen über¬ 
haupt (nach Stört) 

17% 

bei Magen¬ 
sarkom 
1% 

Knochen 

17% 

3% 

Leber 

7% 

14% 

Ovarien 

0,4 % 

4,5 % 

Niere 

2,5% 

5% 

Lunge 

10% 

1,3% 

Herz 

2,5% 

0,7 % 

Regionäre Drüsen 

8,5% 

27% 

Haut 

2% 

2% 

Darm 

6% 

8% 

Pankreas 

2% 

3% 


"Während also Haut, Darm, Pankreas, ebenso auch Mediastinum, 
Geschlechtsorgane, Milz, Pleura u. a. annähernd gleicbmässig selten 
betroffen waren, sind Gehirn, Knochen, Lungen, Herz bei den Gesamt¬ 
sarkomen viel öfter als bei Magensarkomen Metastasensitz, während 
Leber, Ovarien, Nieren und besonders die regionären Drüsen beim 
Magensarkom erheblich öfter befallen werden. Auch daraus gehen die 
relative Bevorzugung des Lymphweges bei Magensarkomverschleppung, . 
eine gewisse Aehnlichkeit mit Magenkrebsen hervor. Der Sitz der 
einzelnen Knochenmetastasen zeigt zu viel Sprunghaftes, als dass es 
lohnte, ihn im besonderen zu vergleichen. — Die Uebersicht ist in¬ 
dessen insofern anfechtbar, als der Metastasensitz bei echtem Magen¬ 
sarkom s. s., bei Myosarkom, Spindelzellensarkom, Mischsarkom ein 
prinzipiell anderer ist als der von sog. Metastasen bei regionären aleu¬ 
kämischen Lymphomatösen des Magens, bei Kundzellensarkomen. Einmal 
sind die Einzelmetastasen bei letzteren häufiger als bei den echten 
Magensarkomen: nimmt man nur die einwandfrei beschriebenen Fälle 
zur Berechnung, so kamen bei Rundzellensarkomen auf öl Fälle 74 
metastatisch affizierte Organe, auf 42 Fälle der anderen Art nur 49, 
während man bei gleicher Metastasenzahl 61 erwarten müsste, also 
ca. 25°/ 0 zu wenig. Unter diesen Metastasen waren beteiligt 


Lunge 

bei Rundzellen¬ 
sarkom 
mit 3 °/ 0 

bei echtem 
Sarkom 
2% 

Regionäre Lymphdrüsen 

33% 

28,6% 

Generalisierte Sarkomatosen 

3% 

— 

Leber 

12% 

26,5 »/o 

Pankreas 

3% 

2% 

Darm 

10% 

2% 

Nieren 

10% 

— 

Ovarien 

6% 

— 

Knochen 

5% 

o~ 

<M 

Milz 

3% 

— 

Haut 

1% 

2% 

Metastasenfrei waren 

11% 

35% 


Die Metastasierung ist also topographisch bei echten Magensarkomen 
einheitlicher; die gegenüber den metastatischen Organen bei Primär- 


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588 


Otto Hesse. 


Sarkomen jeder Lokalisation (Stört) herrortretende Mehrbeteiligung 
der Ovarien und Nieren ist ausschliesslich den Lymphomatösen zuzu¬ 
rechnen, während die Beteiligung der regionären Drüsen und der Leber 
beiden resp. mehr den echten Magensarkomen die Entstehung verdankt, 
wie auch Strauss (bezüglich der Leber) hervorhebt 

Die Anatomie der Metastasen hat bisher wenig Beachtung ge¬ 
funden, die meisten Autoren erwähnen kaum, dass es wohl immer histo¬ 
logisch gleiche Typen wie am Mutterboden waren. Gleiche Histologie 
von Haut- und Magentumoren beweist an sich natürlich nichts dass es 
sich um das Verhältnis eines primären Magensarkoms zu seinen Meta¬ 
stasen handelt, wie in den Fällen von Strauss und Dreyer zu be¬ 
denken war. Auch bezüglich der regressiven Veränderungen der Ver¬ 
schleppungsgeschwülste wird von allen Autoren hauptsächlich nur das 
Verhalten der grossen Leberknoten, die ausserordentlich oft schwersten 
Veränderungen unterworfen sind, in der von Pappert beschriebenen 
Form betont: 

„Die Leber ist im ganzen mässig gross (?); der linke Leberlappen ist durch 
einen Tumor mächtig vergrössert, im rechten Lappen wölben sich ziemlich zahlreiche, 
z. T. hämorrhagische Tumorknoten vor. Der linke Leberlappen ist fast ganz in 
Tumor aufgegangen. Beim Einschneiden ergibt sich, dass der Tumor des linken 
Lappens znm grossen Teil von einer mit flüssigem Blut gefüllten, kindskopfgrossen 
Cyste eingenommen ist, mit teils frisch geronnenem Blut, so dass der linke Leber¬ 
lappen durch diese CyBte fast ganz zerstört ist. An die Cyste grenzt nach rechts 
ein etwa faustgrosser Tumor, der aus reichlichem, schmierigem, fast zerfiiesslichem 
Gewebe besteht, nach rechts hin aber ziemlich scharf abgegrenzt ist. Im rechten 
Leberlappen finden sich zerstreute Tumorknoten von der gleichen ziemlich markigen 
Beschaffenheit.“ 

Die Darmmetastasen zeichnen sich durch ihre starrwandige Infil¬ 
tration aus, welche mangels jeder Stenosierung keine erheblichen 
funktionellen Störungen ergibt; mit Lofaro muss man darin die 
prinzipielle Unterscheidung gegenüber den Magenkrebsmetastasen aner¬ 
kennen. Rektalmetastasen, von grösster diagnostischer Bedeutung, sind 
selten gefunden (Weinberg). Eine Bevorzugung besonderer Darm¬ 
stellen ist nicht deutlich; der Dünndarm kann ganz multipel betroffen 
sein (Zieschö u. Davidsohn). — Im Gegensatz zu den primären 
Magensarkomen lässt sich die pathologische Anatomie der Sarkom¬ 
metastasen am Magen in Kürze abtun, da unter den wenigen zum Ver¬ 
gleich herangezogenen Fällen fast alle zu der Gruppe der aleukämischen 
Lymphomatösen und Melanosarkome gehören und ihre Zugehörigkeit 
zu den echten Sarkomen schon von Zieschö und Davidsohn in Frage 
gezogen ist. Ihr Aussehen ist demnach makro- und mikroskopisch den 
von primären Bundzellensarkomen entworfenen Bildern ähnlich, ihr Sitz 
ist nur in wenigen Fällen angegeben, je einmal Hinterwand und Magen¬ 
fundus, je zweimal Pylorus und Magenvorderwand. Ueber die Magen¬ 
wandschicht, der sie angehören, liegen keine speziellen Untersuchungen 


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Das Magensarkom. 


589 


vor, der Weg, den sie vom Primärtumor aus genommen haben, ob 
Lymph- oder Blutweg, ist naturgemäss nicht durchaus zu bestimmen, 
da es sich nach jetziger Anschauung um eine der Primärschädigung 
parallel gehende Affektion des Magenlymphapparates handeln kann. 
Dem entspricht auch, dass nach den Arbeiten von Stört, Welsch, 
Weissblum, die sich in erster Linie mit diesen Fragen befassten, in 
allen Fällen eine ganz verschiedene, nicht einheitliche Lokalisation des 
Primärtumors bestand; Abdominal-, Thorakalorgane, Drüsenpakete, Ex¬ 
tremitätentumoren kamen in Betracht; dem entspricht ferner, dass so 
gut wie in allen Fällen neben der sog. Magenmetastase noch zahlreiche 
andere lymphomatöse Stellen im Körper zu finden waren, häufig eine 
universelle Sarkomaussaat Die Lokalisationen sind in der Tabelle 
am Schluss übersichtlich geordnet und dürften nur insofern Interesse 
haben, als neben den Magenmetastasen die des Darms durchweg im 
Vordergrund stehen, nächst ihnen überhaupt die der intraabdominalen 
Organe. 

Von den 3 Fällen, bei denen ein echtes metastatisches Magen¬ 
sarkom bestand, ist der von Vix nicht ohne diagnostische Zweifel: der 
Autor schloss bei bestehendem Bauchdecken-Spindelzellensarkom aus 
einer ulcusähnlich vertieften und mit einem verdickten Wall umgebenen 
Narbe in der Magenschleimhaut auf ein spontan abgeheiltes metastatisches 
Magensarkom (Zieschö). Es bleiben dann nur der Fall Brodowski: 
ein von der Aorta entspringendes Spindelzellensarkom metastasierte in 
Magen, Netz, Darm, Milz, Leber, Nieren, und der von Tilger: ein von 
Drüsen ausgehendes Angiosarkom metastasierte in Magen, Peritoneum, 
Netz, Ovarien, Lunge — Beobachtungen, die noch zu sehr vereinzelt 
sind, als dass sie generelle Schlüsse zu ziehen erlaubten. 

Klinik des Magensarkoms. 

Beteiligung der Geschlechter. 

Ueber die Beteiligung der G-eschlechter am primären Magensarkom 
liegen folgende Angaben vor. Nach den ersten Zusammenstellungen 
schien es, als ob Weiber öfters betroffen seien als Männer. Drost 
und Schlesinger fanden 19 Weiber, 11 Männer befallen, noch Pstro- 
konski stellte mehr weibliche als männliche Patienten zusammen. Nur 
Kundrat fand zweimal soviel Männer als Frauen angeführt. Die 
umfassenderen Arbeiten von Zieschö und Davidsohn, Lofaro 
(59 <J, 56 $), Wittkamp (61 <J, 63$) zeigen aber, dass kein Unter¬ 
schied besteht. In unserer Zusammenstellung (nur der ausreichend 
untersuchten Fälle) finden sich 69 Männer, 61 Weiber. Uebrigens kann 
man Kundrat’s Bemerkung bestätigen, wenn man nur die regionären 
Lymphomatösen in Rechnung zieht, die 37 mal Männer, 21 mal Weiber 


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590 


Otto Hesse. 


betrafen, während bei den echten Sarkomen insgesamt ein leichtes 
Ueberwiegen des weiblichen Geschlechtes auf fällt (40:32). 

Das Verhältnis 69 zu 61 $ ist ähnlich wie beim Magenkrebs. 
Nach Ewald fand Fox bei diesem 680 3 auf 623 ?, Welsch 1233 3 
auf 981 ?, Wilson 52% 3 auf 48% ?, Haeberlin in der Schweiz 
je 7 Männer auf 5 Weiber, Bräutigam in Bayern je 3 Männer 
auf 2 Weiber. 

Auch an den primären Sarkomen des ganzen Magen-Darmtraktus 
waren nach Corner und Fairbank beide Geschlechter in gleicher 
Zahl beteiligt Dagegen sind von allen Sarkomen überhaupt Weiber 
öfter befallen als Männer, im Verhältnis 3:2, nach anderen 2:1. 

Das Alter der Magensarkomkranken. 

Das Alter der von primärem Magensarkom Betroffenen schwankt 
zwischen 3 Jahren (Finlayson, Thursfield) und 78 Jahren (Tilger, 
Malvoz) resp. 89 (Steinhaus). Mit der Verteilung auf die einzelnen 
Jahrzehnte hat sich eine ganze Reihe von Autoren befasst, deren 
Resultate, prozentual umgerechnet, folgende Tabelle nebeneinanderstellt: 


Autor 

Lofaro 

Lec&ne u. 
Petit 

Burgaud 

Zieschä u. 
Davidsohn 

Witt¬ 

kamp 

Unsere 

Zusammen¬ 

stellung 

Zahl der Fälle 

101 

49 

85 

118 

125 

135 

Jahre 







1-10 

2% 

2°/o 

2,5% 

2,5% 

2,4 % 

1,5 % 

—20 

9°/ 0 

10% 

8,5 % 

9,4% 

9.0% 

6,7% 

—30 

19% 

12°/„ 

12,5% 

15,4% 

13,6% 

18% 

-40 

14°/ 0 

18% 

16,5% 

12,8% 

15% 

13,4 % 

—50 

25,5°/ 0 

21% 

20,5% 

24,5% 

26,5% 

24% 

— 60 

20,5° 0 

23% 

21% 

20,2% 

19% 

20,3% 

—70 

6% 

10% 

12,5% 

10,1% 

9,6 % 

10,3% 

—80 
-90 

4% 

4% 

6% 

5,1 % 

4,9% 

5,2% 

0,6% 


In den wesentlichen Zügen stimmen demnach alle Berechnungen 
überein, dass nämlich etwa die Hälfte aller Patienten mit primärem 
Magensarkom zwischen 40 und 60 Jahren steht, etwa ein Viertel jünger 
als 30 Jahre ist und nur ca. % über 60 Jahre. Die Ansicht Fen- 
wick’s, das primäre Magensarkom befalle besonders junge Leute, die 
auch von Manges und Matsuoka geteilt wurde, kann man mit 
Z i e s c h e nicht anerkennen. Das mittlere Alter beträgt vielmehr nach 
Zieschö 36, nach unserer Zusammenstellung sogar 44% Jahre, wenn 
man, wie bei unserer Tabelle, nur die einwandfrei beschriebenen Palle 
heranzieht. Bemerkenswert ist ferner an der Tabelle, dass die Frequenz 
nicht durchweg gleichmässig ansteigt, sondern dass in der 1., 5. und 
6. Kolumne ein Absinken im 4. Jahrzehnt verzeichnet ist Worauf das 


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Das Magensarkom. 


591 


zu beziehen ist, bleibt eine ungeklärte Frage. Wenn man die Tabelle 
auflöst in die relative Altersbeteiligung der Rundzellensarkome und 
Lymphomatösen einerseits, die anderen, echten Sarkome andererseits, 
so ergibt sich folgende Aufstellung: 


Jahre 

BtmdzeUensarkome 

Andere Sarkome 

1—10 

1,6 % 

1,2 % 

—20 

13,8 % 

1,2 % 

—30 

18,6 % 

17,0 % 

—40 

18,6% 

9,2% 

—50 

17,0% 

30,0% 

-60 

15,3% 

23,7% 

—70 

10,3% 

10,3 % 

—80 

3,2 % 

7,4 % 

—90 

1,6% 

— 


Das Absinken der Magensarkomhäufigkeit zwischen 30 und 40 
Jahren betrifft also allein die wahren Sarkome, während die Rund¬ 
zellensarkome zwischen 30 und 50 Jahren die meisten Opfer fordern, 
dann regelmässig an Häufigkeit, wenn auch langsam abnehmend. Ganz 
allgemein sind letztere also bei jungen Leuten etwas häufiger als die 
anderen Sarkome, keinesfalls aber in einer so ausgesprochenen Betonung, 
wie sonst dem Sarkom anderer Organe bei jugendlichen Patienten zu¬ 
gerechnet wird. Auch die zusammenfassende Aeusserung von Pstro- 
konski, das Magensarkom finde sich zumeist in jugendlichem und 
mittlerem Alter, selten nach dem 50. Jahre, ist für die Rundzellen¬ 
sarkome nicht ganz, für die anderen Sarkome des Magens durchaus 
nicht zutreffend. 


Den Unterschied im Vergleich mit den betreffenden Altersstufen 
der Magenkrebsmorbidität zeigt folgende Tabelle: 



Magencarcinom 

Magensarkom 

Autor 

Welsch 

Lebert 

Brinton 

Magensarkome 

Magensarkome 
mit Ausschluß d. 




im ganzen 

Rundzellensark. 

Zahl d. Fälle 

2035 

324 

406 

(600) 

135 

76 

Jahre 

1—10 

J o,i % 



1,5% 

1,2% 

—20 

1,0% 

■ 8,0% 

6,7% 

1,2 % 


-30 

2,7 % 



18,0% 

17,0% 

—40 

13,3 % 

17,0% 

7,6% 

13,4% 

9,2% 

—50 

24,5% 

29,7% 

15,5% 

21,5% 

24,0% 

30,0% 

—60 

30,4 % 

29,3% 

20,3% 

23,7% 

—70 

21,0% 

18,7% 

24,4 % 

10.3% 

10,3% 

-80 

8,0% 

4,0% 

13,0% 

5,2 % 

7,4 % 

—90 


0,3% 

15,0% 

0,6 % 



Zwischen 40 und 60 Jahren ist die Häufigkeit von Magenkrebs 
und Magensarkom danach kaum verschieden; bei Leuten über 70 Jabre 


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592 


Otto Hesse. 


ist das Carcinom um einiges häufiger, bei Leuten unter 30 Jahren 
das Sarkom ganz beträchtlich häufiger, im Verhältnis 1:8 1 / s resp. 
1:6 */,. Sin abschliessendes Urteil ergibt dieser Vergleich indessen noch 
nicht, da man sieht, wie verschieden selbst die aus grossem Material 
gewonnenen Krebszahlen sind, so dass den relativ wenigen Sarkom¬ 
fällen noch nicht genug Sicherheit zuzuerkennen ist 


Aetiologie des Magensarkoms. 

Ueber den unbekannten Bedingungskomplex, dem das Magensarkom 
seine Entstehung verdankt liegen keine Tatsachen und Beobachtungen 
vor; eine grosse Beihe theoretischer Möglichkeiten anzuführen, wie sie 
von einigen Autoren herangezogen sind, dürfte sich erübrigen, da dieser 
Weg um keinen Schritt weiterführt Auch ist es bisher nicht ge¬ 
lungen, eines wirklich noch kleinen beginnenden Magensarkoms habhaft 
zu werden; das kleinste beschriebene hatte immerhin schon Walnuss¬ 
grösse. Auch Virchow kam nicht weiter als im Gegensatz zu älteren 
Autoren, welche noch an eine Granulations-, eine hyperplastische Ge¬ 
schwulst dachten, das Heteroplastische, die Entstehung auf dem Boden 
kongenital schwächerer Disposition einzelner Teile zu betonen; freilich 
muss man für die Lymphosarkome nach neuester Anschauung wieder 
in gewisser Weise auf die Auffassung in der vor-Virchow’schen Zeit 
rekurrieren, während bezüglich aller anderen Magensarkome die meisten 
Mitteilungen auf dem Boden der Cohnheim’schen, der Ribbert- 
schen Geschwulsttheorien zu stehen scheinen. 

Vererbung kann man mit Lofaro ausschliessen. 

Einzelne Beobachter sprachen von benignen Vorstadien des Magen¬ 
sarkoms, wenn auch differentialdiagnostische Schwierigkeiten, ob es sich 
um gutartige oder bösartige Geschwulst handelte, relativ selten vorkamen, 
nur einige Male bei kleinen Fibrosarkomen (Malvoz u. a.) und bei 
klinisch malignen Myomen, dem Leiomyom malin der Franzosen (Delore 
und Leriche). Nach Mintz soll überhaupt schon das Vorkommen von 
Angiosarkomen, von Fibro- und Myosarkomen beweisen, dass benigne 
Tumoren maligne werden könnten. Gestützt wird diese Ansicht durch 
Tilger, der unter 3500 Autopsien 14 benigne Magentumoren fand, 
vorwiegend von Fibrom- und Myom-, einmal von Lipomcharakter, und 
daneben einen Fall, in dem es sich um ein ungewöhnlich grosses sub¬ 
seröses Fibrom handelte mit Umwandlung in Fibrosarkom im Bereich 
der dem Magen zunächst liegenden Partien und echter Sarkombildung 
innerhalb der Magenwandung. Auch v. Hacker war der Ansicht, 
das von ihm mitgeteilte Sarkom sei auf dem Boden einer früher gut¬ 
artigen Geschwulst an der vorderen Magenwand nahe der kleinen Kur¬ 
vatur entstanden. Dem ist entgegenzuhalten, dass ein gleichzeitiges 
Vorkommen von benignen und malignen Geschwülsten oder auch nur 


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Du Magensarkom. 


693 


Geschwulstkomponenten allein die „Disposition“ des Magens zur Aus¬ 
schaltung einzelner Elemente aus der normalen Gewebsspannung und 
zur Tumorbildung beweist, keineswegs aber aus dem gleichzeitigen und 
gleichortigen Vorkommen eine sichere Metaplasie einzelner benigner 
Tumorzellen in maligne erwiesen wird. Auch wenn ein seit längerer 
Zeit beobachteter, anfangs nicht oder nur wenig zunehmender Tumor 
plötzlich beginnt, in bösartiger Weise zu wachsen, und sich bei der 
Sektion als Sarkom zeigt, wie im Fall Dobromyslow, so ist damit 
noch kein eindeutiger Beweis für die Entwicklung des Magensarkoms 
aus einem gutartigen Tumor geliefert 

Die Frage nach der Bedeutung, die ein vorhergegangenes Trauma 
für die Entstehung eines Magensarkoms hat, ist schwierig. Dass bei 
Sarkomen überhaupt ein Unfall mit konsekutiver Narbenbildung indirekt 
die Tumorbildung veranlassen kann, diese Möglichkeit ist nicht von der 
Hand zu weisen und wird von Kühne, Bard, Waldeyer, P. Pott, 
Rehn, Löwenthal, Ziegler anerkannt, auch von Ribbert imbe¬ 
dingt zuzugeben. Gerade in letzter Zeit mehren sich die Stimmen für 
diese Annahme, wenn auch nachThieme, Stern die Bedeutung von 
Verletzungen nicht gross ist Cohnheim’s Angabe, dass bei 574 
Tumoren in 86 % der Falle kein Trauma erwähnt wurde, beweist nichts 
dagegen. Nach Thieme ist für Gutachtenfälle die Möglichkeit nur 
dann zu Recht bestehend, wenn nach dem Unfall mehr als 3 Wochen 
und weniger als 2 Jahre vergangen sind. Wenn (nach Lengnick) 
unter 575 Tumoren 31 mal Trauma in der Anamnese war, so konnte 
von diesen 7 mal der Zusammenhang sicher abgelehnt werden, 12 mal 
bestand „einige, 12 mal grössere Wahrscheinlichkeit“. Unter diesen 
31 Geschwülsten waren 12 Krebse und 19 Sarkome. Sicher ist auf 
diese Möglichkeit hin die Wahrscheinlichkeit der traumatischen Sar¬ 
komgenese oft in kritikloser Weise übertrieben. Während beim Carcinom 
der Zusammenhang mit einem Unfall angegeben wird von Würz mit 
1,6°/ 0 , Ziegler, Wolff 10%, auch Liebe 10%, waren die ent¬ 
sprechenden Zahlen mit Zieschö und Davidsohn beim Sarkom: 
Wild 3,02%, Lengnick 4%, Rausch 6%, Machol, Liebe, 
Würz 7%, Kirchner, Nasse 13%, Hechinger 18,3%, Ziegler, 
Wolff, Merte, Walker 20%, Coley27%, Gross 29%, Rapok 
sogar 33%, dazu kommt noch eine Zusammenstellung von Virchow 
mit 13%. Wenn ganz allgemein Virchow und 0. Weber den Zu¬ 
sammenhang mit lokalen Störungen Zugaben, auch König, Ziegler, 
Thiersch in ähnlicher Weise, wird andererseits von Boas, von 
Litthauer jede Abhängigkeit abgelehnt 

Am Magen nun ist die traumatische Entstehung eines Sarkoms 
sicher noch wesentlich seltener als die möglicherweise traumatische Ent¬ 
stehung an anderen Körperteilen, da schon eine theoretische Ueber- 
legung die Vulnerabilität des Magens durch äussere Gewalten gering 


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594 


Otto Hesse. 


erscheinen lässt. Brooks dachte an Unfallsfolge bei einem im Laufe 
von 7 Monaten zum Exitus führenden Magensarkom, nachdem vor 
20 Jahren eine penetrierende Schussverletzung die Magengegend ge¬ 
troffen hatte. Nach Albu sollte ein typischer Faserkrebs aus dem 
Bindegewebe perigastrischer Verwachsungen entstanden sein, die sich 
anlässlich stumpfer Gewalteinwirkung bei einem 25» jährigen Manne ent¬ 
wickelten. Beide Fälle sind also ganz unsicher. Bemerkenswerter ist 
der Fall von Zieschd und Davidsohn: 

Der 64 jährige Patient, bis vor V» Jahre gesund, bekam damals einen Stoss vom 
Kolben einer Dampfmaschine, der das Epigastrinm and linke Hypochondrium traf. 
Von da an verspürte er Schmerzen, Appetitmangel und es entwickelten sich alle 
Zeichen, die durch das in autopsia erkannte Bundzellensarkom später erklärt wurden. 
In der Magenschleimhaut fanden sich alte Narben wie von ansgeheilten Magen¬ 
geschwüren, „zu alt, als dass man sie mit der Verletzung in direkte Verbindung 
bringen könnte. Der Patient hat also in vergangenen Jahren an Ulcera gelitten, 
die ihm anscheinend keine oder nur unbedeutende Beschwerden verursacht haben 
und dann abgeheilt sind. Es bestand also ein Locus minoris resistentiae, auf den das 
Trauma einwirkte, und so kam es zur Geschwulstbildung, die bei einem völlig ge- 
gesnnden Magen wohl nicht eingetreten wäre.“ 

Es ist dies unter 179 der einzige ausreichend begründete Fall, bei 
dem zuzugeben ist, dass für forensische Zwecke die Möglichkeit und 
eventuell auch ein überwiegender Grad von Wahrscheinlichkeit für die 
indirekte Unfallsfolge des Magensarkoms anzuerkennen sind. 

Dass auf dem Boden eines Ulcus ventriculi ein Sarkom entstehen 
könne, wird seitens französischer und italienischer Untersucher strikt 
abgelehnt, so von Lofaro, Löcöne und Petit, Bertrand, Bur¬ 
gau d, nach denen diese Konstellation nie beobachtet sein soll. Die 
klinische Beurteilung stösst hier auf Schwierigkeiten, da auch das 
Magensarkom kopiöse Blutungen veranlassen kann und es schwer zu 
sagen ist, wenn eine Hämatemese nicht allzulange vor dem Beginn 
der Tumorerscheinungen statthatte, ob sie einem Ulcus oder schon der 
Geschwulst zuzurechnen ist Die anatomische Unterscheidung zwischen 
kallösem Ulcus und Fibrosarkom dürfte wohl nur bei ungenügender 
Untersuchung Schwierigkeiten offen lassen wie in dem Falle Vix. Die 
Möglichkeit eines Zusammenhanges zwischen Ulcus und Sarkom lässt 
sich nur dann zugeben, wenn anatomisch neben dem Tumor an der 
Magenschleimhaut sichere, nicht von einem lymphosarkomatösen o. ä. 
Infiltrat veranlasste Ulcerationen oder Narben nachgewiesen sind, lässt 
sich aber auch dann zugeben, wenn klinisch kein zeitlicher Zusammen¬ 
hang vorhanden ist, da einmal Ulcera oft fast symptomlos verlaufen, 
andererseits Narben wahrscheinlich gerade nach Jahren und Jahrzehnten 
zur Geschwulstbildung beitragen. Sichere Besiduen von Magenge¬ 
schwüren wurden in 4 Fällen gefunden (Moser, Kehr, Zieschd 
und Davidsohn, Wittkamp). Mit Bestimmtheit wird man dem¬ 
nach die Entstehung des Sarkoms aus einer Ulcusnarbe nicht angeben 
können, bevor ein beginnender Tumor in einer solchen gefunden ist 


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Dm Mageuarkom. 595 

— und auch dann wird Kritik am Platze sein —; dennoch ist die 
Möglichkeit im Auge zu behalten. 

Alle anderen vorhergehenden Magenerkrankungen spielen eine ge¬ 
ringe Bolle. Es ist sogar auffallend, dass fast stets bis zu den ersten 
Tumorerscheinungen völlig normales Magenverhalten bestand. Nur 
wenige Fälle (Moser, Staehelin) finden sich, bei denen seit langer 
Zeit, offenbar vor der spezifischen Erkrankung, über den Magen ge¬ 
klagt wurde. Dieser Prozentsatz, unter 179 Beobachtungen, ist nicht 
höher als funktionelle Magenstörungen überhaupt unter sonst gesunden 
Menschen gefunden worden, also ätiologisch nicht zu verwerten. Auch 
primäre Magendilatationen, soweit sie nicht durch sarkomatöse Pylorus¬ 
stenosen entstanden, waren möglicherweise hier und da beobachtet, aber 
nicht häufig genug, sie ätiologisch heranzuziehen. 

Symptomatologie. 

Die klinische Symptomatologie des Magensarkoms ist zwar nicht 
unerwartet reichhaltig, dennoch aber ist kein Fall einem anderen so 
ähnlich, dass es möglich wäre, ein einheitliches kurzgefasstes klinisches 
Bild des Verlaufs zu zeichnen. 

Dass intra vitam keine Allgemeinstörungen und keine Magen¬ 
symptome bestanden, dass der Tumor zufällig bei der Sektion gefunden 
wurde, war nicht gar so selten, wie man bei derart schweren Magen¬ 
affektionen erwarten sollte: Papp er t beschrieb einen grossen und viele 
kleine Rundzellentumoren bei Magendilatation, die man vorher nicht 
bemerkt hatte, Maschke’s 7 1 /* X 10 cm grosses Fibrosarkom verlief 
symptomlos. Kaufmann, Tilger hatten zufällige Befunde. Frei¬ 
lich kann man es mit Zieschö für zwecklos halten, nachBurgaud, 
Bertrand alle Magensarkome klinisch einzuteilen in a) latente Formen, 
b) Abdominaltumoren ohne Magenerscheinungen und c) Carcinom- und 
Pylorusstenosen ähnliche Sarkome. Da nämlich die Diagnose klinisch 
durchweg nicht gestellt wird, erübrigt sich eine klinische Einteilung 
und man benutzt am besten als Anhaltspunkt die übliche, wenn auch 
ungenaue Trennung in lokale und allgemeine Krankheitssymptome. 

Die Zahl der Fälle, wie sie von McCormick und Welsh an¬ 
geführt sind, bei denen während der grössten Zeit des Verlaufs der 
palpable Tumor das einzige Kranksheitszeichen ausmacht, ist gering; 
häufig dagegen war die Palpabilität als erstes Symptom beschrieben, 
dem alle anderen in kürzerem oder weiterem Abstand folgten. 

Die zahlenmässige Angabe, wie oft intra vitam ein Tumor sicher 
palpiert wurde, wie oft kein sicherer palpatorischer Magenbefund be¬ 
stand, ist insofern nicht von grossem Belang, als die Möglichkeit der 
Tastbarkeit von äusseren Umständen, von der Dicke und Spannung der 
Bauchdecken, der Empfindlichkeit des Patienten u. ä. beeinflusst 

Centr«lbl*tt f. d. ßr. d. Med. u. Chir. XV. 39 


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Otto Hesse. 


wird, auch deshalb, weil sehr oft eine genaue Angabe fehlt und es 
nicht ohne weiteres gerechtfertigt ist, palpable Tumoren als bestehend 
anzunehmen, wo das Gegenteil nicht direkt betont ist Wenn allerdings 
in 71 von 179 Fällen nur hervorgehoben wird, dass die Geschwulst ge¬ 
tastet wurde, so ist das sicher zu wenig. Genauer mag schon die Zahl 
der Angaben sein, die das Fehlen der Palpabilität, auch in Narkose, 
anführen; es sind das nur 11 Falle. Man kann immerhin daraus ent¬ 
nehmen, dass etwa 16 1 /* °/o der Tumoren nicht getastet wurden, jeden¬ 
falls weit über 6 1 /,, wenn man 179 Gesamtfalle zugrunde legt 

Dass es sich in der Mehrzahl der echten Sarkome um die Palpation 
grob- und feinhöckeriger oder gelappter, kugel- oder walzenförmiger, 
harter, praller oder auch weicher, ja fluktuierender Tumoren handelte, 
geht aus den anatomischen Beschreibungen ohne weiteres hervor, eben¬ 
falls, dass die Rundzellensarkome häufig als unbestimmte Resistenzen 
zu tasten waren. Während ein glattknolliger Tastbefund eindeutig ist, 
konnten durch Adhäsionen u. ä. bei an sich glatten Tumoren imregel¬ 
mässige Konfigurationen vorgetäuscht werden. Die Schwierigkeit, 
infiltrativ entstandene Resistenzen als Tumor zu erkennen, wurde mehr¬ 
fach hervorgehoben. Einige Male kam es vor, dass voluminöse Ge¬ 
schwülste vom Patienten selbst nicht oder erst spät entdeckt wurden. 
Bei einer Reihe von Fällen konnte die Allgemeindiagnose schon durch 
die Inspektion gestellt werden. 

Als Ort des palpierten Tumors kommen in erster Linie Epigastrium 
und linkes Hypochondrium in Betracht, daneben der Sitz rechts von 
der Mittellinie. Dort sinkt der Tumor je nach Untersuchung im Liegen 
oder Stehen schon bei formal gesundem Magen oft in die Nabelgegend, 
bei atonischem weit tiefer, bis zur Symphyse hinunter. Exogastrische 
Geschwülste, grosse Myosarkome füllen den ganzen vorderen Bauch¬ 
raum aus. Bei diesen ist ebenso wie bei lymphomatösen Resistenzen 
die palpatorische Erkennung der Zugehörigkeit zum Magen oft sehr 
schwer. Die Abgrenzung gegen Leber, Netz, Milz, Nebenniere, Niere, 
Pankreas war, zumal wenn gleichzeitig Adhäsionen, Metastasen bestehen, 
nicht immer möglich, die Abgrenzung gegen den Uterus und Blase er¬ 
schwert, gegen das Ovarium, bei kombinierter Untersuchung theoretisch 
zu fordern, praktisch nicht stets gelungen. Gegen Darmtumoren liessen 
sich anscheinend imm er palpatorische Unterschiede aufdecken. 

Ist also das Magensarkom wahrscheinlich in mehr als 85°/ 0 der 
Falle intra vitam zu palpieren, so steht es damit im Gegensatz zum 
Magenkrebs, der nach Ewald nur in 20 °/ 0 einen deutlichen Tastbefund 
gibt Da aber bei beiden das Gegenteil Vorkommen kann, ist dia¬ 
gnostisch damit nicht viel gewonnen. 

Sowohl Zieschö und Davidsohn wie Wittkamp heben hervor, 
dass Blutungen im Verlauf des Magensarkoms seltener auf treten, als 
nach der Häufigkeit von Schleimhautulcerationen zu erwarten sei Da 


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Das Magensarkom. 


597 


indessen im anatomischen Teil hervorgehoben wurde, dass die Ulcerationea 
sich relativ spät und relativ klein entwickeln, erscheint diese Ansicht 
nicht ganz gerechtfertigt 

Die Blutungen können in Form starker Hämateniesen auf- 
treten; auf die Möglichkeit der Verwechslung mit einfachem Ulcus 
ventriculi wurde gelegentlich des Falles Moser und Wittkamp schon 
verwiesen. Robert berichtete, dass ein junger Offizier aus völligem 
Wohlbefinden heraus einer grossen Magenblutung erlag und dass die 
Sektion Magensarkom ergab. Nach der Beschreibung besteht die Mög¬ 
lichkeit, dass gleichzeitig Hämophilie bestand, so dass dies kein ganz 
reiner Fall ist Nächst diesem berichten Yates, Hartley, Cohn, 
Oberst, Brooks von akuten, recidivierenden grösseren Magen¬ 
blutungen, auch Maschke sah häufige, wenn auch kleinere Blutungen. 

Gegenüber diesen 7 stehen ca. 15 Falle, in denen durch kaffeesatz- 
artiges Erbrechen, Blut im Ausgeheberten und Blut im Stuhl der Nach¬ 
weis kleinerer, z. T. auch sog. okkulter Blutungen erbracht wurde. 
Man darf überzeugt sein, dass bei Anwendung der modernen Blut¬ 
proben, bei Blutuntersuchung des Magen-Darminhalts in Fällen, die nur 
einen Sektionsbericht anführen, weit mehr derartige Beobachtungen anzu¬ 
führen wären, wenn auch andererseits anatomisch durch die Kompakt¬ 
heit mancher Fibrosarkome, mancher höchstens mit kleinsten Blut¬ 
punkten durchsetzter Rundzelleninfiltrate, bei der geringen organischen 
Schädigung des Magens durch gestielte Tumoren in der Bauchhöhle 
verständlich wird, dass oft jede Blutausscheidung, wenn auch nur 
per diapedesin, fehlen kann.. Neben diesen 22 Fällen mit Blutungen 
werden 12 Magensarkome hervorgehoben, die nachweislich kein Blut 
zutage förderten, wobei zweifelhaft ist, ob dieses Verhalten während der 
ganzen Krankheitsdauer Bestand hatte — die kein Blut zutage förderten, 
z. T. selbst bei bestehender Ulceration der Mucosa (Brodowski, 
Malvoz, Perry und Shaw). Der Zeitpunkt, wann in der Sarkom¬ 
genese Blutungen einsetzten, die Gelegenheitsursachen der Blutungen 
sind nicht angegeben. 

Im Vergleich zu sicher mehr als 12 °/ 0 grosser und kleinster 
Blutungen bei Magensarkom fällt es auf, dass nach Lebert auch beim 
Magenkrebs nur in 12 % der Fälle Blut entleert wird; dem steht denn 
auch eine Zusammenstellung von Br in ton mit 42 °/ 0 gegenüber, 
welche den Unterschied zwischen beiden Geschwulstarten schon deut¬ 
licher macht 

Statistischen Angaben über die Magenbeschwerden und den 
Schmerz bei Magensarkomen ist wenig Beweiskraft beizulegen, einmal 
weil je nach dem Zeitpunkt der Untersuchung, nach der Indolenz des 
Patienten die anamnestischen Daten oft im Stiche lassen, ferner weil 
die Beschreibung der Art und Lokalisation selbst bei gebildeten 
Menschen oft ungenau ausfällt, manchmal von Schmerzen gesprochen 

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Otto Hesse. 


wird, wo allgemeine Beschwerden Vorlagen und umgekehrt, oder wo 
beide gleichzeitig bestanden resp. sich auseinander entwickelten. Z i e s chd 
und Davidsohn legen den Beschwerden und Schmerzen eine grosse 
Bedeutung bei und betonen, dass „Schmerzen eines der frühesten 
Symptome sind und sich monate-, ja jahrelang vor allen anderen Krank¬ 
heitserscheinungen bemerkbar machen“. Die Schmerzen sollen vor der 
Bildung der Tumoren am stärksten sein. Diese Ansicht ist nicht 
imwidersprochen geblieben (Wittkamp). Nach unserer Zusammen¬ 
stellung klärt sich der Widerspruch dadurch, dass allerdings in fast 
allen Fällen monate-, selten auch jahrelang vor Auftreten eines palpablen 
Tumors allgemeine Magenbeschwerden ohne jede spezielle Färbung das 
Augenmerk auf dieses Organ lenkten, dass aber wirkliche und heftige 
Schmerzen ein ausgesprochenes Spätsymptom sind, zumeist erst unter 
den Augen des Arztes, der längst von dem Vorhandensein eines 
malignen Tumors überzeugt war, entstanden. Starke Schmerzen, die 
jahrelang vor dem Erscheinen der Geschwulst auftraten, muss man 
wohl durchaus auf Hyperacidität, Ulcus u. ä. zurückführen, also auf 
Momente, die eventuell indirekt ätiologisch mitwirksam waren, nicht 
aber auf das Magensarkom selbst Dem entspricht, dass gerade die an 
interkurrenten Krankheiten, an einer Blutung gestorbenen Patienten 
mit noch relativ kleinem Sarkom keine Schmerzen angegeben haben. 

Vollständige Schmerzlosigkeit wurde betont in den Fällen von 
Cantwell, Ehrendorfer, Nordmann, Bichter, Lenorment, 
Tilger, Malvoz, Maass, Letulle, Gouilloud, eine im Ver¬ 
hältnis zur Schwere der Erkrankung auffallend geringe Schmerzhaftig¬ 
keit von v. Eiseisberg, Alessandri, Steudel, Fuchs, Schle¬ 
singer, Welsch, Fleiner, Capello, Dock, Howard. Alles in 
allem waren unter 63 Fällen mit Angaben über die Schmerzverhältnisse 
nicht weniger als 23, bei denen der Schmerz nicht im Vordergrund der 
Symptome stand. 

Soweit man überhaupt den Schmerz nach seiner Art einteilen kann, 
zerfallen die vorhandenen Mitteilungen in 3 Gruppen. Einmal handelte 
es sich um mässigstarke Beschwerden, bestehend in dauerndem Druck¬ 
gefühl, Abgeschlagenheit, Aufstossen, fadem Geschmack, Völlegefühl, 
Erbrechen, die entweder in autopsia durch eine Pylorusstenose mit 
Betention ausreichend erklärt wurden, durch abnorme chemische Vor¬ 
gänge, Zersetzungen des Mageninhalts, zumal bei Ulcerationen der 
Schleimhaut, oder die rein funktionell auf dem Boden gestörter Motilität, 
gestörten Chemismus bei intakten organischen Verhältnissen entstanden. 
Ihr leichtester Grad äusserte sich in Anorexie, die immerhin klinisch 
als ein schwerwiegendes Symptom aufzufassen war. Etwas anderer 
Art, aber auch ganz allgemein wurden die unangenehmen Sensationen 
geschildert, die bei Baumbeschränkung durch grosse Tumoren, bei 
mechanischem Druck auf Magen, Darm, Bauchdecken, Peritoneum und 


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Dag Magensarkom. 


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Nervenapparat ausgelöst sind. Sie waren entweder an bestimmte Körper¬ 
haltungen gebunden oder bestanden dauernd oder nahmen durch Ver¬ 
mehrung des Druckes unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme zu. 
Aehnliches Völlegefühl, das ebenfalls durch Behinderung der Ernäh¬ 
rung in den Vordergrund der Symptome rückte und subjektiv ausser¬ 
ordentlich störend wirkte, war bei Verengerung des Magenlumens durch 
starre Wandinfiltration bedingt Zugwirkung am Magen, Adhäsionen 
u. v. a. werden ferner viel häufiger diese z. T. initialen allgemeinen Be¬ 
schwerden hervorgerufen haben, als sie im einzelnen erwähnt sind. 

Die zweite Gruppe bildet ein eigentlicher Schmerz von massiger, 
wechselnder Intensität, von bestimmten Nahrungsmitteln ungünstig be¬ 
einflussbar, aber im grossen und ganzen dauernd bestehend. Er wurde 
als Stechen, Ziehen, Schneiden, Druck geschildert und war wohl niemals 
rein anamnestisch von Schmerzen auf Grund einer Magenneurose, einer 
Hyperacidität, eines alten oder frischen Ulcus zu unterscheiden, so dass 
er als Frühsymptom die Diagnose nicht wesentlich fördert Möglicher¬ 
weise ist er wie bei primären Magengeschwüren auf die sekundären 
Ulcerationen zurückzuführen, jedoch ist seine Entstehung von keinem 
Autor näher ventiliert, so dass Erwägungen darüber rein theoretischer 
Natur sein müssten. Im allgemeinen dem Epigastrium, gern bestimmten 
Punkten angehörend, strahlte er oft in den Rücken aus, seltener wurde 
er in die linke Schulter, die Nieren und Lendengegend ausstrahlend 
beschrieben, so dass seine Lokalisation keinen ganz eindeutigen topo¬ 
graphischen Anhaltspunkt bietet. 

Die dritte Gruppe charakterisiert sich durch heftigste Attacken 
krampfartiger, kolikartiger Schmerzen, die anfallsweise mit oder ohne 
Abhängigkeit von verschiedenen Insulten auftraten und wohl durchweg 
auf Steifungsvorgänge, wie sie von Dreyer als peristaltische Magen¬ 
unruhe gesehen wurden, oder auf peritoneale Reizerscheinungen zu be¬ 
ziehen sind. Keineswegs kommen sie nur bei den mit ausgesprochener 
Pylorusstenose einhergehenden Sarkomfällen zur Beobachtung, immerhin 
geben sie diagnostische Sicherheit eines schweren organischen Leidens. 
Herrn an sprach in seiner Beobachtung geradezu von Magenkrisen. 
Andererseits kann der Appetit dauernd gut bleiben (Maass, Rasch); 
im Fall Flein er wurde bis 4 Wochen ante exitum eine Mastkur 
durchgeführt — Alle diese Arten von Magenbeschwerden können für 
sich allein bestehen, im Verlauf der Erkrankung nacheinander auf- 
treten oder schon früh kombiniert sein. Etwas Charakteristisches ist 
in ihnen kaum zu sehen. Wenn nach Ewald in 92 n / 0 der Magenkrebse 
Schmerzen bestehen, nach Lebert in 75°/ 0 , so hegen die Verhältnisse 
beim Sarkom ähnlich; möglicherweise ist der Prozentsatz bei ihm noch 
etwas geringer als beim Krebs nach der Lebert’schen Berechnung. 

Die Untersuchungen der Magensekretionsverhältnisse bei 
Sarkom sind über die allerprimitivsten Kenntnisse noch nicht hinaus- 


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Otto Hesse. 


gekommen. Wenn überhaupt chemische Werte mitgeteilt werden, so 
betreffen sie grösstenteils Salzsäure, Milchsäure und lange Bazillen nach 
einem Probefrühstück, häufig, ohne dass die Untersuchung mehrfach 
wiederholt wurde. Dem ist entgegenzuhalten, dass, abgesehen von sicher 
schweren Retentionsbefunden bei Pylorusstenose, eine einmalige Unter¬ 
suchung nach Probefrühstück schon am Gesunden oft scheinbar patho¬ 
logische Werte ergibt. In keinem Falle ist es gelungen, über die 
Sekretionsverhältnisse des betreffenden Menschen vor der Sarkom¬ 
erkrankung Kenntnis zu gewinnen, obwohl diese bei chronischer Gastritis, 
Sekretionsneurose u. a. möglicherweise schon Jahre vorher krankhaft 
verändert waren. 

Es stehen 28 Patienten mit Aciditätsbestimmungen zur Verfügung. 
20 zeigten Fehlen freier Salzsäure, 3 von ihnen verloren im Laufe 
einiger Wochen die anfangs normalen, gesteigerten oder leicht ver¬ 
ringerten Säurewerte ganz (Pstrokonski, Schlesinger, Witt¬ 
kamp). In der Minderzahl bestand neben fehlender freier Salzsäure 
noch eine geringe Gesamtacidität von 6, 10 u. ä., so bei Maschke. 
In 13 Fällen ist neben Anacidität das Vorkommen mehr oder weniger 
grosser Mengen von Milchsäure, durchweg zugleich mit Boas- 
Oppler’schen Bazillen, hier und da auch mit Sarcinen beschrieben. 
Nach dem Gesagten sind nur diese Veränderungen, nicht die Salzsäure- 
werte allein als direkte oder indirekte Sarkomfolge anzusehen. 

Feinere Mageninhalts- und Stoffwechseluntersuchungen sind in 
keinem Falle durchgeführt; nur Lofaro fand neben guter Salzsäure¬ 
produktion (3,1 % 0 ) und Spuren von Milchsäure völliges Fehlen der 
Eiweissverdauung und bewies dadurch, dass auf diesem Wege möglicher¬ 
weise noch weitere Anhaltspunkte zu gewinnen sind. Die Entstehung 
dieser schweren Magenstörungen ist durch das häufige anatomische Bild 
der Mucosaatrophie zur Genüge erklärt, wenn auch reflektorische Ein¬ 
flüsse eine grosse Rolle spielen müssen, da zumeist die grössten Partien 
der Schleimhaut intakt waren, wie auch Milchsäure, z. B. in Spuren 
neben Salzsäure, sehr oft ohne jede Pylorusstenose zu beobachten war. 

Da noch bei grossen palpablen Tumoren mehrfach normale Säure¬ 
werte Vorlagen, so scheint im ganzen das Absinken der HCl auf einen 
kürzeren Zeitraum als beim Magencarcinom zusammengerückt zu sein 
und Anacidität weniger als Frühsymptom in Erscheinung zu treten, 
wie auch Pstrokonski betont, dass bei Sarkom länger als beim 
Krebs normale chemische Werte zu finden sind. 

Ueber die Magenmotilität bei Sarkom ist an exakten Unter¬ 
suchungen so gut wie nichts vorhanden. Einzelne Autoren berichten 
über kleinere Retentionen im nüchternen Magen, Wittkamp sah eine 
Retention von 40 ccm bei einem Magen, der in der üblichen Zeit nach 
Probefrühstück 140, nach Probemahlzeit nur 66 ccm Substanz enthielt. 
Da es sich anscheinend um Ausheberungen, nicht um sichere Rest- 


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Das Magensarkom. 


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bestimmungen handelte, kann den Mitteilungen nicht viel Wert bei¬ 
gelegt werden. Unspezifische Motilitätsstörungen konnten ferner bei 
Knickung des Magens (Mintz) durch den Tumor resp. durch Ad¬ 
häsionen beobachtet werden. Mit Bestimmtheit lässt sich angeben, 
dass ausgesprochene Stenosenmägen entsprechend dem auch anatomisch 
nicht häufigen Befund schwerer Pylorusstenose (s. o.) seltener sind als 
beim Krebs. Yates führt nur 7, Lofaro nur 9 an. Immerhin be¬ 
obachtete man einige Male kopiöses Erbrechen stagnierender Massen, 
Betention von Speiseresten über Tage, Anschwellen des Abdomens 
durch den gefüllten ektatischen Magen, Austrocknung des Organismus, 
Verringerung der Urinmenge, Durst; auch kam es in einem Falle zu 
einer echten Tetanie (Fleiner, Dreydorf). Passagere Stenosen¬ 
symptome, vorgetäuscht durch toxische Motilitätsstörung oder bedingt 
durch Pylorusspasmen, konnten in einigen Fällen bei organisch freiem 
Pförtner auftreten (v. Hab er er), doch sind das Seltenheiten. 

Hier äussert sich eben die auch von Garrb betonte Eigenschaft 
der Magensarkome, oft gerade Cardia und Fundus freizulassen, wodurch 
klinisch zeitweise das Bild benigner Tumoren vorgetäuscht werden kann 
(Alessandri). Im Gegensatz zum Carcinom lassen sich sogar nicht 
selten Inkontinenzen des Pförtners durch starrwandige Binginfiltration 
beobachten, die freilich nicht unmittelbar das Leben bedrohen, immer¬ 
hin das feine Spiel der Magenmuskulatur vernichten, die Speisen¬ 
sortierung durch den Pylorus, die Speisenvorbereitung für den Darm 
stören. 

Daraus erklärt sich ungezwungen, dass das Erbrechen im Ver¬ 
lauf des Magensarkoms ungleich häufiger ist, als es nach der Seltenheit 
der Pylorusstenosen organisch bedingt .zu erwarten wäre. Es wird 
eben in den allermeisten Fällen durch die veränderten chemischen und 
Motilitätsverhältnisse, durch sekundäre Gastritis, durch Beizzustände, 
reflektorisch von dem bei Pylorusinkontinenz dauernden Läsionen aus¬ 
gesetzten Dünndarm, durch Intoxikationen des gesamten Organismus 
bei Autolyse im Tumor sowohl wie bei Speisenzersetzung und durch 
viele andere Störungen bedingt Es kann um so leichter auftreten, 
als die Syphon-, Saug- und Druckwirkung des antralen Magenteiles 
bei den vorwiegend am kaudalen Magenende lokalisierten Sarkomen 
nicht mehr funktionieren, der Speisenfortbewegung nicht mehr den 
rechten Weg bahnen kann, während andererseits die kranialen Magen¬ 
teile, in denen schon normalerweise die zur Cardia hin gerichteten 
Kontraktionsvorgänge am stärksten ausgeprägt sind, in denen auch die 
bei organischen Magenwandveränderungen auftretenden antiperistaltischen 
Wellen oft grosse Kraft haben, weit häufiger intakt bleiben und ihrer 
antiperistaltischen Funktion genügen können, während ihre normal¬ 
peristaltischen Wellen schon beim Gesunden schwach und seicht sind. 

Ein scheinbar indifferentes Erbrechen ist mehrfach als Früh- 


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Otto Hesse. 


Symptom beschrieben, manchmal bestand nur Nausea (Handfort) oder 
es wechselten Zeiten des Erbrechens mit gesunden Tagen (Yates); im 
Falle Mintz blieb es dauernd gering, ebenso nach Zieschä und 
Davidsohn, nach Lofaro, bei Maass trat es nur nach jeder 
reichlichen Mahlzeit auf, Lenorment erwähnt verlangsamte Motilität 
ohne Erbrechen, bei Staehelin fand es sich erst gegen Ende des 
Lebens. 

Es ist nicht recht verständlich, dass Wittkamp angibt, Er¬ 
brechen komme in % der Fälle von Magensarkom vor; Ziesche 
fand es sogar nur in 20% der Falle angegeben. Nach unserer Zu¬ 
sammenstellung wird unter 162 sicheren Magensarkomen, von denen 
aber ein grosser Teil ausschliesslich anatomisch untersucht ist, 46 mal 
Erbrechen erwähnt, also in etwa 30 %. Es fällt aber auf, dass, abge¬ 
sehen von der kleinen Zahl oben erwähnter Beobachtungen, in der 
keinerlei Magenstörung bestand, bei fast allen klinisch genau unter¬ 
suchten Patienten mehr oder weniger reichliches Erbrechen anzuführen 
war. Ganz besonders die Bundzellensarkome neigen dazu, da bei 
infiltrativen Prozessen naturgemäss die Störung der Muskelmechanik 
in erwähntem Sinne am schwersten ist: Unter 58 Bundzellensarkomen, 
zum Teil ohne klinische Vermerke, ist 27 mal Brechen erwähnt Da¬ 
gegen wird es bei allen übrigen Sarkomen im ganzen nur 19 mal 
genannt Man kann darnach die Häufigkeit des Erbrechens bei Magen¬ 
sarkom auf mehr als 40—50% der Fälle schätzen. Es steht damit 
immer noch beträchtlich hinter dem zur Stenose prädisponierenden 
Magenkrebs zurück, bei dem das Erbrechen von Ewald für 88%, 
von Lebert für 80% der Falle berechnet wurde. 

Auf die Bedeutung der Böntgenuntersuchung für die Er¬ 
kennung der Motilitätsverhältnisse bei Magensarkom und zugleich für 
die Sarkomdiagnose wies als erster Fuchs hin. Indessen ist noch 
kein Fall bekannt, der einer in modernem Sinne ausreichenden Böntgeno- 
skopie unterzogen wäre. Es ist hier nicht der Ort, auf die Bedeutung 
der Böntgendiagnostik bei Magentumoren einzugehen: nur so viel, dass 
mit Sicherheit die Chancen beim Magensarkom für eine ausreichende 
Untersuchung intra vitam bessere sind als beim Krebs. Einmal 
kommen den grossen, grobhöckerigen und glatten, in das Mageninnere 
vorspringenden Geschwülsten beträchtliche Schattenaussparungen zu, 
die gegenüber dem Krebs die ulceröse Zerrissenheit vermissen lassen. 
Ferner wird die Magentrichterbildung bei ezogastrischen, gestielten 
Tumoren charakteristisch sein, besonders aber darf man bei den für die 
Diagnose so sehr ungünstigen breit infiltrierenden Formen schon in 
Frühstadien eine wesentliche Veränderung der Art und des Rhythmus 
der peristaltischen Wellen, Aufhebung der feineren, heute nicht mehr 
ganz unbekannten Motilitätsvorgänge erwarten, wie sie ein detailliertes 
Studium von Böntgenserienbildem erkennen lässt. Auch die Palpation 


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Das Magensarkom. 


603 


vor dem Röntgenschirm ist von Bedeutung, zumal bei dem häufigen 
Missverhältnis zwischen palpatorisch vergrössertem Magen und unregel¬ 
mässig verzogenem, verkleinertem Lumen. Geradezu klassisch muss 
für das Magensarkom das Durchleuchtungsbild eines starr infiltrierten 
Pylorus, die Erscheinung der Pförtnerinkontinenz werden usf. 

Wenn auch Untersuchungen an Gastroenterostomierten gezeigt 
haben, dass mangels eines Pförtners, der den Speisenaustritt aus dem 
Magen reguliert, in gewissem Grade der Dünndarm durch seine Kon¬ 
traktionen ein allzuschnelles Vordringen der unvorbereiteten Ingesta 
in den Darm verhindert, man also bei einem insuffizienten sarkomatösen 
Pylorus ein gleiches Verhalten des Duodenum annehmen darf, so wird 
doch sicher bei der allgemeinen Intoxikation des Körpers durch 
Kachexie, bei lädierten Magenwänden u. ä. dieser Ersatz durch den 
Darm nicht so völlig funktionieren, dass nicht schädliche reizende 
Stoffe eine Enteritis erzeugen. Aber auch in anderer Weise wird der 
Darm bei unregelmässiger Nahrungsaufnahme, Erbrechen, Selbstver¬ 
giftung des Körpers geschädigt werden können. So schienen die Be¬ 
obachtungen Schlesinger’s. das Resultat zu haben, dass bei Magen¬ 
sarkom Diarrhöen häufig seien. Spätere Beobachter haben das nicht 
bestätigt, im Gegenteil wurde mehrfach Obstipation erwähnt Die 
meisten Autoren scheinen den Umstand nicht für erwähnenswert ge¬ 
halten zu haben. Wenn man aber den spärlichen Mitteilungen ent¬ 
nimmt, dass Haberer, Cayley, Pstrokonski, Schlesinger, 
einen Wechsel von Obstipation mit Diarrhöe, Krüger, Burgaud, 
Steudel, Hosch, Borrmann in erster Linie Diarrhöe be¬ 
obachteten, so wird man auch in einer grossen Zahl anderer Fälle 
ähnliche Darmstörungen annehmen dürfen. Es erscheint wahrscheinlich, 
dass Obstipation und Diarrhöe Ausdruck gleichartiger Schädigungen 
sind, wie auch beim Magenkrebs nach Ewald in ca. 95% der Fälle 
Obstipation mit oder ohne Diarrhöe beobachtet wird, hier Obstipation 
möglicherweise wegen häufiger Pylorusstenose vorherrschend. 

Den Uebergang zu den Allgemeinsymptomen bildet der Ascites, 
wie er von Habershon, Richter, Handfort, Weinberg und 
Hardy erwähnt wird, von den 3 letzten im Zusammenhang mit 
Oedemen. Oedeme allein wurden noch von Borrmann genannt. Es 
steht nicht fest, ob die Komplikation in diesen Fällen — erwähnt sind 
nur die, bei welchen der Ascites klinisch nachweisbar war — auf Leber¬ 
stauung, Herzschwäche, Nephritis oder Kachexie zurückzuführen war. 

Von Schlesinger, darnach von Fenwick und Howard 
wurde Wert darauf gelegt, dass in einer Reihe von Fällen das Magen¬ 
sarkom von Milzschwellung begleitet wird. Durchweg alle späteren 
Autoren, so Bach, Ziesche und Davidsohn u. a., sprachen sich 
dahin aus, dass hierin ein wesentlicher Unterschied gegen Magenkrebs 
nicht zu finden sei, da man den Milztumor immerhin selten finde. 


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604 


Otto Hesse. 


Jedoch erscheint es auch jetzt noch auffallend, dass unter den keines¬ 
wegs immer exakten Untersuchungen nicht weniger als 18 Falle mit 
grosser Milz erwähnt sind, so beim Rundzellensarkom yon Redten- 
bacher, Fleiner, Simmonds, Drost, Cayley, Krüger, bei 
den anderen Sarkomen von Tilger, Dreyer, Muscatello, Bruch, 
Arnold, Howard, Schlesinger u. a. Es kann freilich nicht be¬ 
hauptet werden, dass in der Milzschwellung etwas für das Sarkom 
Charakteristisches liege. Wahrscheinlich erklärt sie sich indirekt 
durch Gastritis, Enteritis, fieberhafte und Intoxikationszustände, Peri¬ 
tonitis, Sepsis, Eiterungen im Tumor u. ä. Doch scheinen auch da¬ 
durch noch nicht alle Fälle ganz ausreichend erklärt, so dass man in 
Zukunft sein Augenmerk weiter auf diesen Punkt richten muss. Wenn 
Bach trotz bestehender Milzmetastase eine kleine Milz fand, so wird 
dadurch nicht viel bewiesen, ebenso durch die Mitteilungen von 
Capelle, Weinberg, die normale Milz fanden. Man muss freilich 
hinzunehmen, dass möglicherweise manchmal die Milzschwellung noch 
Residuum einer früher einmal durchgemachten Infektion war oder 
endlich durch Blutveränderung entstand, in dieser Art wiederum in¬ 
direkt vom Sarkom abhängend. 

Noch vielseitigerer Aetiologie kann eine bestehende Albuminurie 
sein, die von Bach, Moser, Fleiner (mit Zylindern) gefunden 
wurde und nicht als spezifisch gelten kann; doch muss bei ihr an 
Nierenmetastasen gedacht werden. 

Icterus wurde von Fleiner, Weinberg, Dreyer festgestellt, 
er erklärt sich teils durch Druck, teils durch Lebermetastasen, wenn 
nicht ein komplizierendes Gallensteinleiden wie im Fall Maschke 
vorliegt. Man fand Bilirubin und Urobilin. 

Auch begleitende Fiebersteigerungen (Fleiner, Maschke 
u. a.) können so mannigfaltige Ursachen, und zwar die gleichen in¬ 
fektiösen wie beim Milztumor, haben, dass sie nichts Charakteristisches 
für das Magensarkom bieten. Sub finem vitae scheinen sie sehr häufig 
zu sein, ohne von den Autoren erwähnt zu werden. In den Fällen 
von Dickinson und Howard erklärten sie sich durch eine gleich¬ 
zeitige Pneumonie. 

Das Kundrat’sche Symptom, die Schwellung der Zungen¬ 
grundfollikel, wurde von manchen als spezifisch für Magensarkom an¬ 
gesehen. Dem ist nicht so. Einmal ist es nur selten, so von Kundrat, 
Schlesinger und in dem älteren Falle von Cruveilhier, be¬ 
obachtet, wurde aber von anderen auch bei darauf gerichteter Auf¬ 
merksamkeit nicht gefunden, ferner beweist es keineswegs ein Magen¬ 
sarkom, sondern kann bei bestehendem Magentumor im besten Falle 
die diagnostischen Erwägungen dahin lenken, dass es sich um eine 
vorwiegend auf den Magen lokalisierte aleukämische Lymphomatöse 
(s. o.) handelt. 


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Das Magensarkom. 


605 


Vollständige Blutuntersuchungen liegen bei Magensarkom¬ 
kranken noch nicht Tor. Die vorhandenen Befunde sind in folgender 
Tabelle zusammengefasst: 


Autor 

Hämoglobin Erythr. 

Farbl. Blntk. 

Histolog. Befund 

v. Haberer 

Oberst 

55°/o 

20% 

4 248 000 

9620 

(5% Eosinophile. 
Uebergangsformen, 
Mononukleäre 11%) 

Lymphosarkom 


Lymphosarkom 

Bach 

90% 

3 985000 

6200 

Kleinzelliges 

Bundzellensarkom 

Maschke 

30% 



Bundzellensarkom 

Zieschö u. Davidsohn 

45% 

2100000 

8000 

Bundzellensarkom 

Manges 

30% 

4000000 

13600 

Lymphosarkom 

Redtenbacher 

35% 



Lymphosarkom 

Schopf 

68% 

2000000 

Leukocytose 

Lymphosarkom 

Dock 

76 % 

4960000 

7 260 

Lymphosarkom 

Hosch 

48% 

3060000 

14 400 

Fibromyosarkom 

Lofaro 

65% 

4500000 

10200 

Fibromyosarkom 




(normale Prozent¬ 
verhältnisse der 





Formen) 


Pstrokonski 

24% 

<1500000 

18000 

Bund- u. Spindel¬ 




(Lymphocyten- 

zellensarkom 




vermehrung) 


Schlesinger 

55% 

2100000 

Leichte Leuko¬ 

Ungenügend 




cytose 

untersucht 

Schlesinger 

25% 

1250 000 

Lymphocytose 

Fibromyosarkom 

Brooks 

10% 



Fibrosarkom 

Yates 

43% 

4000000 

13 000 

Fibrosarkom 

Dreyer 

27% 

1087 000 

8000 

Fibrosarkom 

Finlayson 

15% 

1812000 

Leukocytose 

Fibrosarkom 

Moser 

10% 



Myosarkom 

Manges 

18% 

6900000 

Geringe 

Leukocytose 

Myosarkom 

Mnscatello 

76% 

3400000 

8 203 

Spindelzellensarkom 

Wittkamp 

Normales Blutbild 


Lymphosarkom 


Der Hämoglobingehalt war demnach in allen untersuchten Fällen 
mehr oder weniger herabgesetzt und erreichte mehrfach extrem niedere 
Werte von 10—20 °/ 0 , eine Verminderung der Erythrocyten ist eben¬ 
falls häufig, aber nicht immer der Hb-Veränderung gleichsinnig. Der 
Färbeindex zeigt nämlich die grössten Schwankungen. Ausgesprochen 
chlorotischen Zuständen wie bei Manges mit 18°/ 0 Hb und 5,9 Mil¬ 
lionen (!?) roten Blutkörpern stehen indifferente Anämien vom Färbe¬ 
index 1 gegenüber (Schlesinger) und echte perniciöse Anämie 
mit Poikilocytose, wie sie von Fleiner beschrieben ist Unter den 
oben angeführten Zellen überwiegt freilich die chlorotische Anzahl be¬ 
trächtlich, sofern man sich auf einmalige Blutuntersuchungen ver¬ 
lassen kann. 


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606 


Otto Hesse. 


Die farblosen Blutkörper waren in mehr als der Hälfte der mit¬ 
geteilten Fälle leicht vermehrt Da es sich einerseits hierbei nicht 
häufiger um Rundzellensarkome als um andere Sarkome handelte, da 
auch die Vermehrungen keineswegs den bei Blutkrankheiten zu fordern¬ 
den nahestehen, lässt sich der Gedanke an beginnende leukämische 
Systemerkrankung ausschliessen. Einmal fanden sich Eosinophilie und 
Mononukleose, einmal normales Prozentverhältnis, bei Pstrokonski 
sowie bei Mc Cormish und Welsh Lymphocytenzunahme. In den 
anderen Fällen erklärt sich die Zunahme der farblosen Blutkörper als 
Leukocytose, hervorgerufen durch bestehende Ulcerationen der Mucosa, 
wie Zieschö und Davidsohn annehmen, da diese in den Fällen 
von Fleiner, Cayley, Schlesinger, Oberst, Finlayson, 
Hadden, Howard und Manges zusammentrafen; die Lymphocytose 
von Pstrokonski passt indessen nicht ganz in dieses Bild, so dass 
es weiterer Aufklärung bedarf. Die Lymphocytose zu verallgemeinern, 
wie Mc Cormish und Welsh wollen, liegt fürs erste noch kein 
Grund vor, wie auch Dock betonte. Die Angabe von Fenwick, bei 
Magensarkom fehle die normale Verdauungsleukocytose, hat noch keine 
weitere Bestätigung gefunden. 

Einigermassen konstant ist also nur die oft sehr erhebliche Hämo¬ 
globinverminderung bei Magensarkomkranken, daneben sind fast alle 
prozentualen Verschiebungsmöglichkeiten beschrieben. Hämorrhagische 
Diathese wurde von Borrmann, Manges und Redtenbacher 
beobachtet. Man gewinnt den Eindruck, dass es sich nicht um sarkom¬ 
spezifische, sondern um kachektische und toxische Blutveränderungen 
handelt. Diese Annahme wird dadurch gestützt, dass auch beim Magen¬ 
krebs die gleichen Schwankungen Vorkommen. So beschrieb Laache 
bei Carcinom Abnahme der Erythrocyten, Löpine und Germont 
temporäres Auftreten von Mikrocyten, Eisenlohr, Schneider, 
Oppenheimer fanden relative und selbst absolute Vermehrung der 
farblosen Zellen, Zustände, die der perniciösen Anämie und der 
Leukämie ähnlich waren, Leichtenstern, Häberlin hielten die 
Hämoglobinverminderung für derart charakteristisch, dass man bei 
einem Bestand von mehr als 60"/o das Carcinom ausschliessen könne. 
Beweisend ist die Untersuchung von Osterspey für das ganz un¬ 
spezifische Blutverhalten bei malignen Tumoren, da er bei Krebs unter 
12 Patienten 7 mal Verminderung der roten, 5 mal der farblosen Blut¬ 
körper, 11 mal des Hämoglobins fand, 2 mal sogar Vermehrung der 
Erythrocyten mit Mikrocytenbildung, ähnliche Zustände aber auch bei 
Kachexien aus verschiedenen anderen Ursachen (Tuberkulose, Cirrhose, 
Peritonitis). 

Die Frage der Kachexie bei Magensarkom ist noch nicht voll¬ 
ständig geklärt Es ist nichts dadurch gewonnen, dass in unserer Zu¬ 
sammenstellung nur in etwa ] /« bis Vs der Fälle Abmagerung und 


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Das Magensarkom. 


607 


kachektisches Aussehen bestanden, da das Auftreten nahe vor dem Exitus 
in den allermeisten Fallen — abgesehen von den wenigen, die inter¬ 
kurrenten Leiden erlagen oder bei denen es sich um zufälligen Sektions¬ 
befund handelte (s. o.) — nicht zu bezweifeln ist. Viel wichtiger wäre 
es zu erfahren, wie lange vor dem Tode, wie früh und unter welchen 
Bedingungen die Kachexie zu beobachten ist Darüber liegen nur 
verstreute Angaben vor, ganz abgesehen davon, dass in der Diagnose 
einer Kachexie viel Subjektives mitspielt 

Einige Male war Abmagerung ein Frühsymptom (Mc Cormish), 
einige Male konnte sie durch geeignete therapeutische Massnahmen in 
wesentlichem Grade behoben werden, obwohl das Sarkom selbst Fort¬ 
schritte machte (Wittkamp), meistens aber war sie die unabweisliche 
Folge der bestehenden Appetitlosigkeit Der häufige Mangel einer Pylorus¬ 
stenose, die oft geringe Beteiligung der Mucosa sowohl bei infiltrativen 
wie bei zirkumskripten Tumoren lassen es verständlich erscheinen, dass 
dem allgemeinen Eindruck nach die Kachexie bei Magensarkom anfangs 
geringere Grade erreicht und überhaupt später auftritt als bei Carci- 
nomen, ohne dass vorerst dieser Eindruck zahlenmässig zu belegen ist, 
denn andererseits können auch Frühformen von Abmagerung und 
Kachexie durch toxische, autolytische Prozesse bedingt sein. Durchweg 
bleiben die allgemeinen Charaktere des malignen Tumors deutlich, so 
z. B. die Gewichtsabnahme bei gutem Appetit (Rasch, Maass). 

Himtumorsymptome im Fall Dreyer, Lähmung der Beine (Redten- 
bach er) sind Einzelbefunde, die nicht in das allgemeine klinische Bild 
des Magensarkoms gehören. 

Die Terlanfsdaner. 

Ueber die Verlaufsdauer liegen folgende Mitteilungen vor: 
Schlesinger fand einen Krankheitsablauf von einigen Monaten bis 
zu 3 Jahren, im Mittel 1—l 1 /, Jahre, nach Bach beträgt die Dauer 
im Mittel 2 Jahre, Ziesch 6 und Davidsohn berechneten einen Durch¬ 
schnitt von 1 Jahr und 5 Monaten, und zwar bei den Spindelzellen¬ 
sarkomen 11 Monate, bei den Rundzellensarkomen 1 Jahr und 1 Monat, 
bei den Myosarkomen 3 Jahre und 4 Monate; Wittkamp gab für 
die beiden ersten Arten einen Durchschnitt von 1 Jahr an, Zesas 
fand für exogastrische Tumoren ein Mittel von 2—3, für gastrische 
ein Mittel von 1—l 1 /« Jahren. 

Unsere Zusammenstellung ergibt folgendes: Sowohl die Dauer der 
Geschwulstbildung wie des Krankheitsablaufes ist ganz unbekannt, weil 
die ersten Stadien sich der Beobachtung entziehen. Zur Beurteilung 
der Dauer rechnet man als Anfangstermin die erste Beobachtung des 
Tumors durch den Patienten oder Arzt, in einigen Fällen aber die ersten 
Magenbeschwerden, die oft ein ganz falsches Bild geben können, weil 


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608 


Otto Hesse. 


der Versuch anamnestischer Rekonstruktionen immer nahe liegt und 
nicht mit dem Sarkom oder nur indirekt mit ihm zusamme nhän g end e 
Magenstörungen die Verlaufsdauerberechnung über Gebühr belasten. Auch 
die Zeit, wann der Tumor beobachtet wird, schwankt sehr je nach der 
Indolenz des Patienten und nach den diagnostischen Möglichkeiten (Art 
der Bauchdecken, Art der Geschwulst usf.) und Fähigkeiten bei der 
ersten ärztlichen Untersuchung; Motilitäts- und Chemismusänderungen 
konnten bisher nicht für die Erkennung des Krankheitsbeginnes ver¬ 
wendet werden. Als Endtermin ist der Exitus, in seltenen Fällen die 
Zeit der Radikaloperation, nicht die eines palliativen Eingriffes zu ver¬ 
wenden. 

Im Mittel aus 85 Angaben betrug die Verlaufsdauer nicht ga-n? 
2 Jahre, genauer 22 Monate. Die kürzeste Zeit war 1 Monat (Cant- 
well, Handfort), der Fall von Albu mit 3 Wochen, diagnostisch 
unsicher, muss entgegen der Angabe des Autors als ausnahmsweise 
schnell verlaufend angesehen werden. Andererseits bestanden in den 
Fällen von Staehelin, von Moser seit 20 Jahren Beschwerden des 
Magens. Man könnte theoretisch erwarten, dass der infiltrative Typ 
des Rundzellensarkoms als malignester anzusehen wäre. Dem steht 
aber entgegen, dass bei Lymphosarkomen mehrfach anatomisch Narben 
und Dellen beobachtet sind, die an die Möglichkeit partieller Ver¬ 
heilungen und damit einer Verzögerung im Ablauf denken lassen. So 
beobachtete Hab er er bei seinem Patienten, der zweimal operiert 
wurde, dass der Tumor bei dem zweiten Eingriff stellenweise kleiner 
war als beim ersten; ähnliches beschreibt Török. Auch in dem von 
Vix erwähnten Fall von metastatischem Magensarkom wurde — ob die 
Diagnose ausreichend begründet war, steht dahin — Vernarbung ge¬ 
funden. Ein wesentlicher Unterschied zwischen Rund- und Spindelzellen¬ 
sarkomen ist nicht zu verzeichnen. Bei ersteren ist die mittlere Dauer, 
aus 31 Angaben berechnet, 11 Monate, beim Fibrosarkom im Mittel 
aus 20 Beobachtungen 11 Vs Monate, vorausgesetzt, dass man die offen¬ 
bar nicht zum eigentlichen Krankheitsverlauf gehörenden Frühstörungen 
des Magens fortlässt, welche die Zeit im Einzelfall um 8—20 Jahre ver¬ 
längern können. Rechnet man auch diese hinzu, so findet sich für 
das Rundzellensarkom ein Mittelwert von 18, für das Spindelzellensarkom 
ein solcher von 22 Monaten. 

Stellt man indessen die Rundzellensarkome allen anderen Sarkomen 
mit Ausnahme der Myosarkome gegenüber, so verlaufen sie um einiges 
schneller als diese. Neben 11 Monaten beim Rundzellensarkom dauern 
alle anderen im Mittel aus 50 Angaben 13 Vs Monate; bei Zurechnung 
aller Beobachtungen, auch der zeitlich aus dem Rahmen herausfallenden, 
dauerten aber alle Arten gleichmässig 18 Monate. 

Nur das Myosarkom nimmt mit 25 Monaten, im Mittel aus 5 An¬ 
gaben, mit fast 5 Jahren im Mittel aus 7 Angaben, wenn man eine Ver- 


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Das M&gensarkom. 


609 


laufsdauer von 10 und 20 Jahren hinzurechnet (Cohn, Moser), eine 
Sonderstellung ein. Es scheint hierin der Ausdruck seiner Verwandt¬ 
schaft mit dem exquisit chronischen Myom gekennzeichnet zu sein und 
zugleich der anatomisch unsichere Unterschied gegenüber den Spindel¬ 
zellensarkomen deutlicher zu werden. Andererseits erklärt sich aus der 
langsamen Progredienz des Myosarkoms seine Fähigkeit, so ausser¬ 
ordentlich grosse und regressiven Metamorphosen ausgesetzte Tumoren 
za bilden. 

Das Giros der klinisch festgestellten Magentumoren mit Sarkom¬ 
verdacht verläuft also in etwa einem Jahre. Dem Magenkrebs kommen 
3 Monate bis 3 Jahre, im Mittel 6—15 Monate nach der Berechnung 
von Ewald zu, nach Pstrokonski höchstens 2 Jahre, andere, so 
Zieschö und Davidsohn, halten 2—3 Jahre für die durchschnitt¬ 
liche Verlaufsdauer vom Magenkrebs. Danach wäre also das Sarkom 
gleich maligne, vielleicht noch maligner als der Krebs. Für die Praxis 
k ann man sich bei palpiertem Tumor daran halten. Sachlich erscheint 
aber diese Beurteilung falsch, weil der Magenkrebs in grossem Prozent¬ 
satz der Fälle schon wesentlich früher charakteristische Störungen 
hervorruft, welche in die Verlaufszeit einbezogen sind, während man 
beim Sarkom von der Zeit an rechnet, in der zuerst ein Tumor palpiert 
wurde. Bestanden hatte das Sarkom sicher schon wesentlich länger. 


Die Metastasen. 

Ueber die klinische Erscheinungsform der Metastasen liegen wenige 
Beobachtungen vor; da sie häufig auf regionäre Drüsenverschleppung be¬ 
schränkt und klinisch nicht zu erkennen sind, resultiert in dieser Be¬ 
ziehung eine relative Gutartigkeit des Magensarkoms. Am genauesten 
sind, in diagnostischer Absicht, noch Haut- und Bectummetastasen 
untersucht v. Leube fand in einem Falle von Hautsarkomen hei 
Magentumor indessen einen Magenkrebs. Auf die Eigenart der Darm¬ 
metastasen wurde schon hingewiesen. Man kann annehmen, dass die Ver¬ 
schleppungsgeschwülste in Lunge, Leber, Nieren, Knochen, Gehirn usf. 
gegen Ende des Lebens das Symptomenbild beherrschen, ebenso 
Beizzustände und adhäsive Prozesse im Peritoneum. Ebenso wie am 
Darm wurden auch am Oesophagus, der mehrfach per contimjitatem 
in seinem unteren Teil metastatisch ergriffen war, keine Stenosen beob¬ 
achtet M. Addisonii bei Nebennierenmetastasen ist bisher nicht erwähnt 
Eine Herzmetastase am Lebenden zu diagnostizieren, ist noch nicht 
gelungen. 

Todesursachen. 

Aber nur in dem kleineren Teil der Fälle scheint die Todesursache 
in einem metastatisch erkrankten Organ gelegen zu haben, obwohl die 
Lokalisation der Verschleppungsgeschwülste mancherlei hier nicht im 


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610 


Otto Hesse. 


einzelnen zu erörternde Gelegenheiten bot Meistens scheint der Tod 
direkt durch das Magensarkom bedingt. Auch hierüber liegen zahlen- 
massige Angaben nicht vor. Sicher spielte Kachexie durch Unterernäh¬ 
rung, durch Intoxikation eine grosse Rolle. Unmittelbar einer Magen¬ 
blutung erlegen ist nur ein von Robert beobachteter Patient; an 
sekundärer Anämie nach starken Blutungen scheint der Patient von 
Umber gestorben zu sein. Fenwick berechnete, dass in 11% der 
Fälle Perforationsperitonitis auftrat, die natürlich bei den kachektischen 
Patienten durchweg zum Exitus führte. Nach Zieschö und David- 
sohn wurde diese nur in 6%, nach "Wittkamp in S %, beobachtet. 
Auch in unserer Zusammenstellung ist der gleiche Prozentsatz, wie 
Zieschö ihn angibt, zu finden: Perforationsperitonitis erwähnen Wick- 
ham Legg, Kundrat, Schlesinger, Maschke, Howard, 
Mc Cormick und Welsh, Weiss, Peritonitis sahen Fleiner, Cay- 
ley, Krüger, Ewald; dazu kommt ein Präparat der Pathologie 
Basel. In den Fällen von Mc Cormick und Welsh, Weiss 
handelte es sich um lokalisierte Peritonitis in Form eines linksseitigen 
subphrenischen Abscesses. Bei einer Perforation nach oben hin fand 
Staehelin eine jauchige Pleuritis. Kehr sah bei der Operation eine 
beginnende Perforation, die nur noch durch die intakte Serosa verhindert 
wurde; einen ähnlichen Befund erhob Lofaro. Auch im Fall Capelle 
bestand eine tiefgehende Magenwandzerstörung. Da hiermit wohl noch 
nicht alle Fälle von Perforationsperitonitis erwähnt sind, die vorkamen, 
so lässt sich nicht entscheiden, ob diese bei Magensarkomen viel häufiger 
ist als bei Carcinomen, wenn auch der Zerfall im Inneren der grossen 
Tumoren mit sekundärer Infektion des erweichten Inhalts mehr Ge¬ 
legenheit dazu zu bieten scheint. Eine Sepsis wurde von Kundrat 
mitgeteilt. 

10 Patienten erlagen nach Stunden oder Tagen der Operation, 
nicht so sehr, weil diese missglückte, sondern wegen der Asthenie, welche 
sie den Eingriff nicht überstehen liess; komplizierende Pneumonie raffte 
die Fälle Dickinson und Ehrendorfer hin, Erysipel einen von 
Schlesinger beobachteten Patienten. 

Differentialdiagnose. 

In verschwindend wenigen Fällen ist die Diagnose des Magen¬ 
sarkoms am lebenden Menschen gestellt worden. Westphalen fand bei 
mikroskopischer Untersuchung des Ausgeheberten Gewebsfetzen, welche 
das Bestehen eines Sarkoms sicherten. Schlesinger kam nach Exzi¬ 
sion von Rektummetastasen, Fleiner nach Exzision von Hautmetastasen 
zu dem richtigen Resultat. Letztere Bestimmung ist immerhin noch 
Zufallssache, wie die erwähnten Fälle vonDreyer, Strauss, Leube 


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Das Hagensarkom. 


611 


beweisen. Im Falle Weinberg wurde die Wahrscheinlichkeitsdiagnose 
Sarkom aus folgendem Befund gestellt: keine Volumvergrösserung bei 
Aufblähung des Magens — ein Symptom, das auch neuerdings wieder 
hervorgehoben ist, obwohl es durch exakte Röntgenbefunde übertroffen 
wird, aber auch röntgenoskopisch zu verwerten ist —, keine Stenosen¬ 
erscheinungen an den Ostien, zahlreiche Einöllen im Netz und unter¬ 
halb des Magens. In ähnlicher Weise wurde in dem Fall Bach das 
Magensarkom erkannt durch Mangel der Gestaltsveränderung des auf¬ 
geblähten Magens, Fehlen von Salzsäure und Milchsäure, Knollen unter¬ 
halb des Magens, Fehlen von Stenosenerscheinungen und von kaffeesatz¬ 
artigem Erbrechen. Doch muss man zugeben, dass auch in diesen 
Fällen von Weinberg und Bach die richtige Diagnose Glücksache 
war, weil z. B. bei scirrhösem Krebs mit Drüsenmetastasen ganz die 
gleichen Erscheinungen bestehen können, andererseits keineswegs alle 
Sarkome unter dieser Form auftreten. Die Verwertung der Magen- 
inhaltsuntersuchung und des fehlenden Kaffeesatzbrechens bei Bach 
ist falsch. 

Fehldiagnosen sind in grosser Zahl bekanntgegeben. Viel öfter 
als tatsächlich erwähnt, wohl in der grossen Mehrzahl der Beobach¬ 
tungen, wird Krebs angenommen sein. Wer denkt überhaupt nach 
Feststellung einer malignen Geschwulst am Magen an anderes als an 
Carcinom? Zumal bei den infiltrativen Typen scheint die Diagnose 
bisher in keinem Falle weiter gekommen zu sein. Im Falle Oberst 
wurde aus einer palpierten Resistenz, aus krampfartigen Schmerzen 
und Blutbrechen auf Ulcus ventriculi geschlossen, ebenso bei Robert, 
bei K u n d r a t. Selbst bei den allergrössten exogastrischen Myosarkomen 
gelang der Beweis der Zugehörigkeit zum Magen mit den einfachen, 
bisher verwendeten klinischen Hilfsmitteln offenbar nicht. In den Fällen 
von Capello, Ehrendorfer, Richter nahm man ein Ovarialcystom 
an, Moser dachte an Milz- oder Nierentumor, Kosinski an einen 
Echinococcus der Milz, Annahme einer Milzgeschwulst schien auch in 
den Beobachtungen von Arnold, Dur ante, Török vorzuliegen, von 
Netztumor in den Fällen Czerny und Baldy, von Wanderniere in 
der Mitteilung Hartley’s. Ganz unmöglich wird die Diagnose, wenn 
es sich um nebeneinanderbestehendes Sarkom und Carcinom handelt 
(v. Leube, Dreyer, Moser). 

So resümieren auch die meisten Autoren, dass es klinisch kaum 
oder nicht möglich ist, die Differentialdiagnose gegenüber dem Magen¬ 
krebs zu stellen (Lofaro, Schlesinger, Zesas). Da hier nicht der 
Platz ist, noch einmal die Vergleiche mit dem Carcinom heranzuziehen, 
lässt sich die vorliegende Uebersicht kurz dahin zusammenfassen, dass 
Magensarkom und Magenkrebs oft, ja in den meisten 
Fällen in gleicher Weise verlaufen, gleiche motorische 
und chemische Magenänderungen setzen, gleichaltrige 
CentnrtbUtt t. d. Or. d. Med. n. Chir. XV. 40 


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612 


Otto Hesse. 


Patienten betreffen können und nur in der Art der 
Metastasierung Abweichungen voneinander zeigen. 

Dagegen kann man aber mit Lofaro betonen, dass in 
Ausnahmsfällen, d. i. in solchen, welche die spezifischen 
Sarkomzeichen deutlich werden Hessen, die richtige 
Diagnose vermutungsweise hätte gefunden werden 
können. Grosse bösartige Magentumoren bei Kindern, gewaltige 
Myosarkome, deren Unterscheidung von Ovarialcystomen heute technisch 
möglich ist, ausgedehnte Knollentumoren ohne Stenosierung der Magen¬ 
öffnung, langsamer, aber doch maligner Verlauf bei Myosarkomen, 
Auftreten von nicht stenosierenden Darmmetastasen müssen an Magen¬ 
sarkom denken lassen, auch wenn die Diagnose durch ausgeheberte 
Gewebsfetzen nicht möglich war. Für die Erkennung während der 
Probelaparotomie ist eine Reihe anatomischer Merkmale brauchbar. 

Andere Magenaffektionen kommen differentialdiagnostisch wenig in 
Betracht, abgesehen vom Ulcus; von benignen Tumoren unterscheidet 
sich das Sarkom sicher bald durch seinen Verlauf. Steudel erwähnt 
ah differentialdiagnostisch zu erwägen das Trichobezoar, das aber an sich 
mehr ein Curiosum darstellt Ah wesentlichen Fortschritt für die dia¬ 
gnostischen Möglichkeiten kann man zurzeit nur die ohne Frage hier 
viel versprechende genaue Röntgenuntersuchung ansehen. 

Erkrankungen, die nicht vom Magen ausgingen, kamen abgesehen, 
von den erwähnten Lokalisierungsschwierigkeiten (Leber Milz, Niere, 
Ovarium, Colon usf.) differentialdiagnostisch anscheinend nicht in Be¬ 
tracht Pseudoleukämie, die Schlesinger u. a. erwähnen, kann bei 
Rundzellensarkomen nicht durchaus als Fehldiagnose angesehen werden. 


THiniic des metastatischen Magensarkoms. 

Ueber die Symptomatologie des metastatischen Magensarkoms liegen 
nur geringe Angaben vor. Da es sich fast ausschliesslich um Rund¬ 
zellensarkome, um Melanosarkome, um Lymphomatösen handelt, darf 
man annehmen, dass seine Erscheinungen sich nicht wesentlich von 
denen der primär am Magen beginnenden Lymphomatöse unterscheiden. 
Die Autoren berichten über Kranke des verschiedensten Lebensalters, 
zwischen l 1 /, und 69 Jahren, ein erheblicher Unterschied in der Be¬ 
teiligung der Geschlechter bestand nicht Bemerkenswert ist im Ver¬ 
gleich zum primären Sarkom, dass auch hier in 3 Fällen von einer 
Milzvergrös8erung gesprochen wird (Maier, Brodowski, Weiss- 
blum), über Anämie berichtet Maier, Ascites und Icterus sah Tilger, 
während der Fall von Schirokogoroff ohne alle Magenerscheinungen 
verlief. Diese Andeutungen genügen natürlich zu keinem bindenden 
Schlüsse. 


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Dag Magensarkom. 


613 


Therapie und Prognose. 

Da alle Autoren darin übereinstimmen, dass die Radikaloperation 
als einzige rationelle Therapie in Betracht kommt, sind manche Versuche 
gemacht worden, die bishergein Ergebnisse zusammenzustellen, so von 
Mintz, Alessandri, Oberst Lofaro sammelte 39 Operationsfalle, 
von denen 22 die Operation überlebten, Zesas 40 Resektionsfälle, 
darunter 28 exogastrische Tumoren; 25 verliefen günstig, darunter 18 
exogastrische, 15 ungünstig. Muscatello berechnete eine ungefähre 
Mortalität von 50°/ 0 . Zieschä und Davidsohn teilen ebenfalls in 
exogastrische und gastrische Tumoren und finden 25 Resektionen von 
exogastrischen mit 7 Todesfällen, 6 Stunden bis 9 Monate nach der 
Operation, und 18 Heilungen, unter denen aber nur hei 7 die Heilungs¬ 
dauer mit 3 Monaten bis 3 Jahren angegeben ist, ferner 6 Palliativ¬ 
eingriffe an exogastrischen, sämtlich ungünstigen Ausganges. Von gastri¬ 
schen Geschwülsten berichten sie über 12 Resektionen mit 5 Todes¬ 
fällen und 7 Heilungen, davon 2 mit Dauerangabe (1 bzw. 4 Jahre), 
ferner 9 Palliativoperationen, sämtlich ungünstigen Ausganges. Die 
Gesamtmortalität betrüge also bei Resektionen nur 24,3 °/ 0 , bei Ein¬ 
griffen überhaupt 51,9%. Man darf indessen in Frage ziehen, ob es 
statthaft ist, die Fälle ohne Angabe des Operationserfolges als Heilung 
anzusprechen, sofern diese nicht von dem betreffenden Autor direkt be¬ 
tont ist Auch scheint es sich zu empfehlen, von der genauen Trennung 
in exogastrische und gastrische Tumoren abzusehen, weil die Ueber- 
gänge ganz fliessende sind, vielmehr die histologische Einteilung durch¬ 
zuführen, um die gesonderte Stellung der Lymphomatösen deutlich zu 
machen. 


No. 


Autor 


Art des Tumors 


Erfolg 


Bemerkungen 


Resektionen. 


1 

L&fcne u. Petit 

Rundzellensarkom 

+ Peritonitis 

2 

Krüger 

rt 

f Peritonitis 

3 

Kaufmann 

u 

f Peritonitis 

4 

Welsch 

yy 

j- nach 3 Mon. 

6 

v . Hacker 

yj 

f nach 9 Mon. 

6 

Schopf 

n 

nach 1 Jahr gesund 

7 

Dock 

n 

nach 4 Jahren gesund 

8 

Philipp 

r> 

9 

Lenorment 

n 

nach 3 */* Jähren gesund 

10 

Haberer 

Ti 

— 

11 

Kehr 


— 

12 

Morton 

77 1 

Ti 

Heilung 

13 

Hinterstoisser 

(Salzer) 

n 



Insuffizienz der Magen- 
naht 


(nachWittkamp 6 Jahre!) 


2 */* Jahre beobachtet 


40* 


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614 


Otto Hesse. 


No. 


Antor 


Art des Tumors 


Erfolg 


Bemerkungen 


Andere operative Eingriffe. 


14 

Mintz 

Bondxellensarkom 

t 

16 

Fleiner II 

fl 

t nach 6 Std. 

16 

17 

Wittkamp-Pappert 
Zieschö u. Dayiasohn 

99 

91 

f nach 1 

0 Tagen 

18 

Oberst 

91 

- 

■ 

19 

Manges 

n 

- 

* 

20 

Köhler 

n i 

f Peritonitis n. 6 Tagen 

21 

Maass 

T* 

+ nach 7 Tagen 

22 

Brooks 

n 

f nach 3 Tagen 

23 

Salaman 

9» 

t 

24 

Capelle, Wittkamp, 

TI 

f anmittelbar 

25 

Pappert 

Bach 

n 

t 


Resektionen. 


26 

Goullioud u. Mollard 

Fibrosarkom 

f nach 6 Std.. Shock 

27 

Muscatello 

n 

f nach einigen Stunden, 
akute Magendilatat. 

28 

MeCormick u. Welsh 

n 

f nach 5 Monaten 

29 

Dickinson 

n 

+ Pneumonie 

30 

Burgaud 

» 

geheilt (nach 3 Monaten) 

31 

Cant well 

n 

nach 1 Jahr gesund 

32 

Maylard 

Ti 

Heilung 

83 

Leo, Krause, Hesse 

n 

Heilung, nach 
beobachtet 

34 

Lofaro 

TI 

2 mal operiert, in 1 Jahr 
Abstand 

86 

Dobromyslow 

Ti 

— 

36 

Hartley 

91 

— 

37 

MeCormick u. Welsh 

9) 

— 

38 

Moser 

Myosarkom 

f Peritonitis 

39 

Baldy 

TI 

f nach 86 Std. 

40 

Alessandri 

Fibromyosarkom 

f nach 13 Tagen 

41 

Moser 

Myosarkom 

Geheilt, nach l l /t Jahr 
Adhftsionsoperation 

42 

v. Eiseisberg 

Fibromyosarkom 

— 

43 

Capello 

9) 

nach 2 Jahren gesund 

44 

Richter 

99 

Heilung 


Andere Eingriffe. 


45 Brodowski-Kosinski 

46 Ehrendorfer 


47 

48 

49 

50 

51 

52 

53 

54 

55 

56 


Czerny 

Bergmann 

Kosinski 

Matsuoka 

Matsuoka 

Malthe 

üerman 

Stendel 

y. Hacker 

Tddönat 


Fibromyosarkom 

Myosarkom 


Resektionen. 

Myxomat. Alveolärsark. 
Lymphangiosarkom 
Angiosarkom 

Polymorphzelliges Sarkom 


Unsicherer Fall 
Lymphangiosarkom 
? 


f nach 7 Monaten 


geheilt, n. V* Jahr ges.l 
geh., nach 1 Jahr gesund! 
geh., nach 1V« Jahr. ges.[ 
geh., nach 8 Jahr. ges. 


Oastroenterost 

Gastroent 2 mal op. 
Gastroenterostomie 


Probelaparot 

n 

Op. wegen tödlicher 
Abdominalblutung 
Probelaparotomie 


i i 


Punktion 

Exstirpationsversuch 


nach Zieechä mDaridsolut 


(Z. n. D.) 
(Z. u. D.) 


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Go gle 


Original fro-m 

UNIVERSITY OF CALIFORNIA 








Das Magennrkom. 


615 


No. 


Autor 


Art des Tumors 


Erfolg 


Bemerkungen 


Andere Eingriffe. 


67 

58 

59 


Smith 

T6d6nat 

Westphalen 


60 Arnold 

61 Steinhaus 
(Miodowski, von Z. 


Myxomatöa. Bundzellen 
sarkom 

Lymphangiosarkom 
Polymorphzelliges Sarkom 


f Probelaparotomie 


I. 


Gastroenterostomie 


|A ViJ UIVI WCUAUlUj | jy 

n. D. angeführt, berichtete über ein Myom.) 



n. D. 


Die Resektion erforderte oft gewaltige Eingriffe, derart, dass */ 8 
des Magens und mehr fortzunehmen waren. Auch bei gestielten Magen¬ 
sarkomen waren beträchtliche Teile des Magens zu resezieren. Ein zu 
behutsames Vorgehen erscheint unzweckmässig, weil makroskopisch 
intakte Magenwand schon weitgehend infiltriert gefunden wurde. Im 
ganzen finden sich also 42 Resektionen und 19 andere Eingriffe. 
Letztere konnten den Exitus im besten Falle für einige Zeit aufhalten, 
sind aber nur als Palliativoperationen anzusehen. Besonders musste von 
dem Versuch, einzelne Knollen auszuschälen (Ehrendorfer), durch¬ 
aus abgeraten werden, weil eine vollständige Entfernung des Sarkoms 
nicht sicher zu erreichen ist, andererseits aber die Operationsgefahren 
durch Flächenblutungen u. ä. grosse bleiben. Punktion kann wegen 
der Gefahr der Implantationsmetastasen u. ä. nur als unzweckmässig 
und gefährlich angesehen werden (K o s i n s k i). Die mehrfach ausgeführte 
Gastroenterostomie konnte bei weitgehenden Magenwandinfiltrationen 
technische Schwierigkeiten machen, auch ist mehrfach ein Ueber- 
wuchem der Geschwulst auf die Fistelöffnung beschrieben. Die Mortalität 
betrug bei Resektionen ca. 31 °/ 0 ; Heilung nach Resektion, über Monate, 
1, 3, 4 bis zu 8 Vj Jahren beobachtet, wird in 33 % der Fälle angegeben; 
über das letzte Drittel liegen keine bestimmten Angaben vor, ob eine 
Heilung oder Besserung zu verzeichnen war. Rechnet man auch diese 
als geheilt, so würde sich die Prognose der Resektion mit 69 °/ 0 Heilungen 
in Anbetracht eines malignen Tumors sehr günstig stellen. Wirkliche 
Dauerheilungen mit Beobachtung über 3 Jahre hinaus ohne Recidiv 
sind indessen nur 4 resp. 3 beschrieben, nämlich von Philipp über 
3 1 /» Jahre, Dock 4 Jahre, Schopf 6 Jahre (nach Zieschö freilich 
nur 1 Jahr, also unsicher), und von mir der zuerst von Leo mit¬ 
geteilte Fall über nunmehr 8 1 /* Jahre. Da es sich bei diesen resezierten 
Fällen oft um grosse Tumoren handelte, so gross, dass sie als Carcinom 
kaum operabel erschienen wären, ist der Schluss zu ziehen, dass auch 
bei grossen intraabdominalen Tumoren eine Operation wenigstens ver¬ 
sucht werden sollte, weil ein möglicherweise bestehendes Sarkom keine 
ganz ungünstige Aussicht hat 

Die Häufigkeit der Operationen, nämlich 25 mal bei Rundzellen- 


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616 


Otto Heue. 


Sarkomen, 21mal bei Fibro-, Myo- und Fibromyosarkomen und 16mal bei den 
übrigen Tumoren steht im ungefähren Verhältnis zur relativen Häufigkeit 
der einzelnen Arten des Magensarkoms. Dagegen konnte bei Rundzellen¬ 
sarkomen aus begreiflichen Gründen nur in 62°/ 0 der Eingriffe eine 
Resektion versucht werden, während dies bei den durchweg zirkumskripten 
Fibro- und Myosarkomen in 90 % der Fälle möglich war. Bei den Rund¬ 
zellensarkomen sind sichere Heilungen nach Resektion in 31 % der Fälle, 
dazu noch mögliche Heilungen (ungenaue Angaben) in 30,6 % beschrieben, 
bei den anderen Sarkomen zusammengenommen sichere Heilung in 38% 
der Fälle, dazu mögliche Heilung (ungenaue Angabe) in 35 %. Somit 
ist zahlenmässig belegt, dass auch die operative Therapie bei echten 
Magensarkomen andere, und zwar bessere Resultate hat als bei „regionären 
Lymphomatösen“. Wenn immerhin auch bei letzteren Dauerheilungen Vor¬ 
kommen, so legt das den Gedanken nahe, es habe sich bei einem Teil 
von ihnen dennoch um Sarkome sensu strictiore gehandelt, falls man nicht 
annehmen will, die Lymphomatöse sei nach Entfernung des einzigen 
Herdes abgeheilt, eine Annahme, die auch nach den anatomischen 
Definitionen (s. oben) als möglich anzusehen ist Die nachgewiesene 
Mortalität mit 38,5% bei Rundzellensarkomen, 27% bei den anderen 
Sarkomarten ist einer Reihe von Carcinomstatistiken ähnlich. So hatte 
v. Mikulicz 33,8%, Czerny (nach Kausch) 30,6%, Krönlein 
26% und nur Kocher (nach Kausch) 15% in den Jahren 1897 
bis 1905 Mortalität nach Magenresektion wegen Carcinoms. Ueber 
Dauerheilungen nach Magenkrebsoperation ist allerdings wesentlich 
mehr bekannt als bei Sarkomen (Kausch bis zu 30%). Doch dürfte 
dies zurzeit noch nicht vergleichbar sein, weil erst einige wenige 
Nachforschungen über Sarkompatienten vorliegen. Im Gegenteil be¬ 
kommt man den Eindruck, dass das zirkumskripte Magensarkom, zumal 
wegen seiner späten, wenigen und lokalisierten Metastasen, bessere 
Operationsprognose abgibt als der Magenkrebs, während die Verhältnisse 
beim Rundzellensarkom gleich oder schlechter liegen. Auch Corner 
und Fairbank stellen nach ihrer Kasuistik die Prognose bei Früh¬ 
operation günstig; wenn Schlesinger, ebenso Weinberg noch die 
Aussichten für schlechter als beim Krebs hielten, so kann das jetzt 
nicht mehr durchaus gültig sein. Freilich weist auch neuerdings L e x e r 
auf die Notwendigkeit ausgedehnter Resektion hin, da sonst schnelle 
und grosse Recidive zu beobachten seien. 

Ueber die Operation bei multipler Metastasierung, wenn auch nur 
in viele Lymphdrüsen (Lexer), bei Adhäsionen u. ä. liegen keine 
speziellen Berichte vor. 

Auf die während und nach der Operation drohenden Gefahren, 
wie Nahtinsuffizienz, drohende Perforation, Collaps bei Asthenie u. a. 
wurde schon oben verwiesen. Muscatello beobachtete bei seinem 
Patienten den eigentümlichen Komplex der akuten Magendilatation als 


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Das Magensarkom. 


617 


postoperative Komplikation und erörtert seine Entstehungsmöglich¬ 
keiten, die Beziehung zur Peritonealinfektion. 

Nicht nur weil Andeutungen spontaner Rückbildung gesehen sind 
(Hab er er), sondern besonders wegen der physiologisch-pathologischen 
Stellung zumal des Rundzellensarkoms muss man annehmen, dass 
Röntgen- und Radiumbestrahlungen bei dieser Art von Magensarkomen 
eine grosse Wirkung haben, sei es perkutan bei inoperablen Tumoren, 
sei es als Nachbehandlung nach der Operation, sei es während der Ope¬ 
ration eventuell als Sekundentherapie, eine Art des Vorgehens, die mir 
nicht unwesentlich erscheint. Mitteilungen liegen auch hierüber nicht vor. 

Da die interne Behandlung keine eigentlichen Besserungen des 
Tumors zu verzeichnen hat, ist sie fast von keinem Autor besprochen, so 
wertvoll auch Magenspülungen, Appetitanregung, psychische Therapie u. ä. 
im Einzelfall sein kann. Bach erwähnt die Arsenmedikation, „da 
Fälle (von Lymphosarkom) bekannt sind, bei denen unter Arsen sich die 
Tumoren dauernd zurückbilden“, worauf Haberer an der Hand der 
Untersuchungen von Ruff hinwies. Im übrigen bringt die Literatur 
kaum Erwähnungen einzelner symptomatischer Massnahmen. 

Zusammenfassung: 

Die genauere anatomische Kenntnis des MagenBarkoms begann 
mit Virchow 1862, die Kenntnis des klinischen Krankheitsbildes mit 
H. Schlesinger 1897. Kasuistische und zusammenstellende Arbeiten 
waren bis 1890 selten, seitdem reichlicher, doch ist sicher nur ein 
Bruchteil der vorkommenden Magensarkome veröffentlicht. Die vor¬ 
liegende, ohne Frage nicht voll erschöpfende Sammlung bringt 162 
sichere primäre Magensarkome, 17 nicht ganz einwandfrei beglaubigte 
Falle und nur 19 metastatische Magensarkome, doch kann diese Zahl 
nicht für die Häufigkeitsberechnung verwendet werden. Die metasta¬ 
tischen Magensarkome sind nur mit Ausnahme der Rundzellensarkome 
seltener als die primären. 

Es dürften etwa 0,01°/ 0 aller Menschen an Magen¬ 
sarkom sterben. Höchstens 1,2°/ 0 der vorkommenden Sarkome 
entspringt am Magen. Unter den Sarkomen des ganzen Verdauungs¬ 
schlauches spielt das Magensarkom eine grosse Rolle (36—41 %). Nicht 
mehr als 1 °/ 0 aller Magentumoren sind Sarkome. 

Am Magen kommen nicht alle Arten von Sarkomen vor. Die 
Literatur ergibt 20°/ 0 Lymphosarkome, 6°/o kleinzellige, 6% gross- 
zeilige, 12 °/ 0 nicht genau bezeichnet« Rundzellensarkome, 18 °/ 0 Fibro- 
und Spindelzellen-, 9 °/ 0 Myo-, 2 °/ 0 Angio-, 2 °/o Lymphangiosarkoine und 
15°/ 0 gemischtzellige, unter denen die Rund- und Spindelzellensarkome 
einerseits, die Fibromyosarkome andererseits am häufigsten sind. In¬ 
dessen ist diese Einteilung nicht bindend, weil die 
histologische Trennung oder Einheit der Fihro- und 


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618 


Otto Hesse. 


Myosarkome und der sog. malignen Myome in Frage zu 
ziehen ist und weil dieLympho- und Bundzellensarkome 
zum Teil als regionäre aleukämische Lymphomatösen 
aufgefasst werden können, dann also nicht zu den Sar- 
körnen zu rechnen sind. Makroskopisch kann man alle Magen¬ 
sarkome in exogastrische, gastrische und (seltene) endogastrische Tumoren 
einteilen, ohne dass die Trennung scharf durchzuführen ist Bund¬ 
zellensarkome wachsen vorwiegend infiltrativ, selten in Form vereinzelter 
Knollen, Spindelzellensarkome vorwiegend zirkumskript, seltener rein 
infiltrativ, Myosarkome sind durchweg exogastrisch, gestielt und auf¬ 
fallend gross. 

Alle Magensarkome entspringen weit häufiger am kaudalen als am 
kranialen Magenabschnitt, etwa V* diffus, ] /o 11111 Pylorus, % an der 
grossen Kurvatur. Mit Ausnahme der Bundzellensarkome bevorzugen 
sie grosse Kurvatur und Magenhinterwand. Bundzellensarkome nehmen 
ihre Entstehung von allen Magenwandschichten, zumal von der Sub- 
mucosa, Myosarkome von der Muscularis, seltener Muscularis mucosae, 
alle anderen durchweg von der Submucosa. Pylorus-undCardia- 
stenosen sind nicht ganz häufig. Es kommen alle Arten von 
regressiven Metamorphosen vor, zumal bei grossen Geschwülsten zirkum¬ 
skripter Art. Metastasierung ist kaum seltener als beim 
Magenkrebs, aber die Zahl der einzelnen Metastasen 
wesentlich geringer. Frühmetastasen bevorzugen den Lymph- 
weg. Der Ort der Metastasen ist der Häufigkeit nach: Lymphdrüsen, 
Leber, Netz, Darm, Nieren, Ovarien. Die Metastasen der Bundzellen¬ 
sarkome (z. T. keine echten Metastasen!) sind etwas häufiger als die 
der anderen Sarkome und bevorzugen im Gegensatz zu ihnen nächst 
Drüsen und Leber hauptsächlich Darm, Nieren, Knochen, Ovarien. 
Leber- und Darmmetastasen können für Sarkom charakteristische Eigen¬ 
schaften haben. Auch klinisch bestehen zwischen Bund¬ 
zellen- und allen anderen Sarkomen in fast allen 
Punkten wesentliche Unterschiede. 

Die Geschlechter sind im ganzen gleichmässig beteiligt. Etwa 
% aller Patienten war jünger als 30 Jahre, darunter mehr mit Bund¬ 
zellen- als mit anderen Sarkomen, zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr 
ist die Frequenz ähnlich wie beim Krebs, jenseits des 60. Jahres wird 
das Sarkom etwas seltener. 

Anfangsstadien sind bisher nicht veröffentlicht Die Entstehungs¬ 
ursache des Magensarkoms ist unbekannt, die Metaplasie aus benignen 
Magentumoren kann bezweifelt werden. Trauma kam fast nie in Be¬ 
tracht (2 mal, fraglich), Zusammenhang mit Ulcus ventriculi muss nach 
den jüngsten Befunden als möglich angesehen werden. 

Wenige Magensarkome verliefen symptomenlos. In mehr als 6 1 /* % 
und weniger als 15% der Fälle war der Tumor nicht palpabel. In 


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Das Magensarkom. 


619 


mehr als 12 % der Falle bestanden teils kopiöse, teils chronische kleine 
Blutungen. Doch sind die Ulcerationen oft kleiner, zumeist später 
entstanden als beim Magenkrebs. 

Magenbeschwerden, Magenschmerzen, dauernd oder in Krisen, 
fehlen selten. 

Ueber die chemischen Magenverhältnisse bei Sarkom liegen durch¬ 
weg ungenügende Untersuchungen vor; die Salzsäure scheint relativ 
spät zu schwinden. Erbrechen trat schätzungsweise in mehr als 40—50 % 
der Fälle auf, wahrscheinlich etwas seltener als beim Krebs. 

Diarrhöen oder "Wechsel von Obstipation und Diarrhöen sind 
häufig, aber nicht charakteristisch; auch di nicht ganz seltene Milz¬ 
schwellung ist diagnostisch nicht verwertbar, zumal oft leichtes Fieber 
besteht. Oedem, Ascites, Icterus u. a. m. werden beschrieben. Kundrat’s 
Symptom kann nur für lymphomatöse Allgemeinzustände sprechen. 

Das Blutbild bleibt selten normal, meist ist es im Sinne einer 
Cblorose, nicht selten aber auch essentiell anämisch verändert Leuko- 
cytose und Lymphocytose, Eosinophilie, Mononukleose kommen vor. 

Die Verlaufsdauer betrug im Mittel 22 Monate, bei Bundzellen¬ 
sarkomen 11, bei Fibrosarkomen 11%, bei Myosarkomen 25, bei allen 
Sarkomen mit Ausnahme der Bundzellen- und Myosarkome 13 V, Monate, 
wenn man einige unwahrscheinliche Angaben (10, 20 Jahre) fortlässt 
Dennoch kann man nicht mit Bestimmtheit sagen, dass das Sarkom 
schneller zum Tode führt als das Carcinom, weil ersteres bisher immer 
weit später erkannt ist, als man es beim Krebs gelernt hat 

Als Todesursachen kommen Kachexie, Metastasen, Perforations¬ 
peritonitis () 7 °/ 0 ), Blutungen, Operationsschädigungen in Betracht 

Die Diagnose am Lebenden wurde nur in wenigen Fällen richtig 
gestellt und ist auch heute nur bei Sarkomen mit aussergewöhnlich 
charakteristischem Verlauf (frühe Jugend, Darmmetastasen, Gewebsfetzen 
im Ausgeheberten, grosser gestielter Magentumor von langsamem Wachs¬ 
tum bei massiger Kachexie u. ä.) möglich, falls nicht eine genaue 
Böntgenuntersuchung die Verhältnisse ändert 

Ueber das klinische Bild des metastatischen Magensarkoms liegt 
wenig von dem des primären Abweichendes vor. 

Die Therapie ist nur bei Besektionen relativ günstig, 
die Mortalität betrug 31%. Die Besektion war bei Bund¬ 
zellensarkomen weniger oft ausführbar als bei anderen 
Sarkomen. Dauerheilungen (3—8% Jahre) sind bisher 
nur 4 mitgeteilt Auch bei grossen Tumoren, die, falls 
sie Krebs wär.en, wenig Aussicht bieten, ist Dauerhei¬ 
lung möglich. Die Gesamtprognose scheint keinesfalls 
schlechter als beim Carcinom. 

Da von spontanen teilweisen Bückbildungen berichtet ist, kommt 
als unterstützende Therapie Arsen in Betracht; bei inoperablen 


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620 


Otto Hesse. 


Tumoren und zur Nachbehandlung unsicherer Opera¬ 
tionsergebnisse muss Röntgen- und Radiumbehandlung 
versucht werden. 

Jede andere Therapie konnte nur lindem, nicht heilen. 


5 

w 











CJ 






-4 

6 

3 

Autor und 
Jahr 

Alter 

<v 

1 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Daue 

Symptome, Besonderheiten 

3 



O) 

o 







A. Lymphosarkome. 


Hadden 1885 

35 

w. 

Pylorus, 

Adventitia 

r. Lunge 

6 M.| 


25? 

m.? 

Curvat. min. 




53? 

w.? 





v. Hacker, 

21 

w. 

VordereMagen- 

Submucosa 

Reg. Drüsen 

2 J. 

Türök 1892 



wand, grosse 
Kurvatur, hin¬ 







tere Wand, 
kleine Knrvat. 




Kundrat I 

29 

m. 

Diffus 

Submucosa 



1893 

Kundrat 11 

34 

m. 

Diffus 

Submucosa 



1893 







Kundrat III 

Greis 

Diffus 




1893 







Kundrat IV 

Greisin 

Multiple Kno¬ 

Submucosa 



1893 



ten der Magen¬ 







wand 




Maass 1894 

18 

m. 

Diffus, a) ein 

Submucosa, 

Perigastr. 

7 M. 




grosser Tumor 

Subserosa, 

Drüsen 





der Curv. mai. 

Mucosa atro- 






b) diffuser Tu¬ 

phiert, infil¬ 






mor bes. der 

triert 






Curv. min. 




Redtenbacher 

27 

m. 

Diffus 

Submucosa j 

Allgemeine 


1894 





Sarkomatose 
mit Met. in der 







Dura mater 


Kleiner I 

26 

w. 

Curv. min., 

Submucosa 

Keine 


1896 



diffus, Ring- 







geschwulst am 






Pylorus 




Hammer¬ 

39 

w. 

Diffus 

Submucosa 


2 J. 

schlag 1896 








u. Hypogastrium, 
cytose. 


Leuko- 


eben, Schweregefühl. Ab¬ 
magerung, Anämie. Resek¬ 
tion von */ # des Magens 
Exitus. Verwachsung mit 
d. Peritoneum, übernarbter 
Substanzverlust der Magen¬ 
schleimhaut. 

Uceration der Mucosa, Per¬ 
forationsperitonitis. 


Follikelsch wellung amZun^en- 
grund. Exitus an Sepsis. 


schmerzen, Appetit gut, Er¬ 
brechen nach reichlicher 
Mahlzeit. HCl—, M3+, 
Erytbr. vermindert. Tumor 
ira 1. Hypoch. Leukocyto*? 
Parietales Peritoneum in 
dicke Schwarte umge¬ 
wandelt. 

Hämorrh. Diathese, Purpura. 
Nasenbluten, Milzvergrüsse- 
rung, Leukocytose, Oligt- 
cythämie. Erbrechen. Mu- 
cosa infiltriert, Drüsen¬ 
schläuche komprimiert Läh¬ 
mung der Beine. 
Perniciöse Anämie nach fe¬ 
brilem Puerper. Milz u. Hen 
vergr. Geringes Fieber. Ic¬ 
terus. Peritonitis. Leicht 
exulceriert. Dickwandiger 
Magen. Nur Fundus und 
Pylorus frei. 

Kachexie. Tumor (hart) io 
Epigastrium. Heftige Ms- 
genschmerzen, zeitweise Er¬ 
brechen. HCl-, MS-h 


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Autor und S 
Jahr 5 a 


Ausgang Metastase 


Schlesinger I 48 w. Pylorus starr Submucosa 
1897 intiltr., kleine 

Kurv., diffus 


' Morton 1899 39 m. I Diffus, Submucosa 
30? I Curv. min. 


> Kehr 1899 44 m. Magenvorder¬ 

wand, Pylorus, 
Curv. mai. 


Schopf 1899 58? Iw. Pylorus, Magen' 
grösstenteils I 


grösstenteils 

infiltriert 


Drüsen, Netz 


Mafucci 1900 


Dock 1900 55 m. Kleine Kurv., Submucosa 

Pylorus 
(Grosse Kurv. ?) 


Friedemann Pylorus, diffus 

1900 

Mintz 1900 30 m. Diffus, Pylorus Submucosa 


Symptome, Besonderheiten > 


10M. Tumor palpabel. SchmerzeJ; 

6 M.? gegen Ende auftretencv - 

1M.? Diarrhöe, Obstipation, 

petitmangel, Kephale; /; 
Kaffeesatzerbrechen, Stent^ 
senzeichen im Verlauf au j 
tretend. HCl-(-, MS4-, kein)? 
langen Baz., keine Sarcine^! 
später HCl —. Perfor.-Per > 
tonitis, Exitus. 

5 M. Tumor im Epigastr.,Schmerzeij 

im Epigastr. und Rücken, Al!} 
magernng, Brechen. (Nacj* 
Z. und D. kleinzell. Rund¬ 
zellensarkom. 

6 M. Appetitmangel, Aufstossen' 

dumpfer Schmerz links zuij; 
Rücken strahlend, HCl staiy 
vermindert, 18 kg GewichtaS 
Verlust, Perforation begin 
nend, Ulceration 7 X 12 c^ t 
breit. Resektion. Heilung; 

Pylorus stenosiert, kindskoptl- 
grosser Tumor palpabel. Hg*- 
58 %, Ery th. 2,1 MiU., Leukcil 
cytose. HCl —. 

„Primäres malignes Magep£ 
lymphom.“ £ 

2 J. Erbrechen zunehmend, Turnc^ 
unter dem Nabel, stärkst 
Magendilatat. HCl-4-, G -AA 
= 51, MS—: Erythr. 4,9^? 
Mill., Lenk. 7250. 



Reg. Drüsen, 1 M. 
1. Hoden und 
Samenstrang 


Weinberg 29 m. Cardia, Curv. Submucosa 
1901 min. (verkürzt),! 

diffus 


Niere, Milz- 5 M. 
hilus. Mesen- 
terialurüsen, 1 . 
Leberlappen, 
Peritoneum, 
Rectum, Psoas, 
Gallenblase 


Kleine Blutungen, rapider Ge; 
wichtsverlust, Sodbrennen 
Aufstossen. wenigErbrechet 1 
Magenmuskelschwäche. UJji 
ceration der Mucosa. HCl —i 
MS-f-j-, lange Bazülen-f-+t*l 
keine echte Stenose. Gastrdi 3 
enterostomie. Nach Z. u. IjW 
kleinzelliges Rundzellec^ 

sarkom. I 

Schon vor 2 l / t J. Magenbth 
sch werden. Seit 4 Mon. koift 
tinuierl. Schmerzen , Al 
raagerung. Flacher Turnei* 
der unteren Bauchgegen». 
palpabel. Oedeme, lcteruit 
Milz 0 . B. Rectalmetastase k 
palp. Bilirubin, Urobilin 
Ascites. Duodenum einge j 
lagert. 


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UNIVERStTY OF GASFORM 






622 


Otto Hesse. 


1 

Autor und 
Jahr 

u 

2 

< 

Geschlecht 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Dauer 

) 

Philipp 1904 

51 

m. 

Pylorus 

Submucosa 

Reg. Drüsen 

9 M. 

1 

Salaman I 

51 

m. 

Diffus 

Submucosa 

Netz, Dick- und 

6 M. 


1904 

41? 




Dünndarm, 








Milz, Drüsen 


2 

Salaman II 

42 

m. 

Diffus 


Perigastr. 



1904 





Drüsen 


3 

Manges 1905 

48 

m. 

Diffus 

Submucosa 

Pankreas 

4 M. 

1 

v. Haberer 

35 

w. 

Diffus, Pylorus 

Submucosa, 

Mesenter. 

i j. 


1906 




Mucosa 

Darm 


3 

Letulle 1906 



Diffus 

Mucosa 

Lunge 


3 

Forlin,Tripiet 



Diffus 





et Paviot 








1907 







7 

Simmonds 

52 

m. 

Grosse Kurvat. 


Reg. Drüsen, 



1908 





Netz, Leber, 








Bronchial¬ 








drüsen 


3 

Umber 1908 

44 

m. 

Der ganze Ma¬ 


Drüsen d. klei¬ 






gen ausser Py¬ 


nen Kurvatur 






lorus u. Fundus 




9 

Kaufmann 

38 

w. 

Diffus 


Sternum, Ovar. 



1908 





Rippen, Leber 


0 

Capelle, Witt¬ 

42 

m. 

Hintere Magen¬ 


Netz, Reg. 

IV. 


kamp, Pap- 



wand 


Drüsen, Leber 

M. 


pert 1910 







1 

Wittkamp, 

24 

m. 

Kleine Kurvat., 


Reg. Drüsen 

10M. 


Pappert 



vordere und 





1910 



hintere Wand 





Symptome, Besonderheiten 


zen auch im Rücken. Magen¬ 
dilatation mit Retention von 
Speisen. Tumor am Nabel 
palpabel. 


Schmerzen, Tumor palpabeL 


rung. Erbrechen. HCl —, 
MS—. Hgl. 30%, Erythr. 
4,0 Mül, Lenk. 13600. 
rbrechen, Diarrhöe, Ob¬ 
stipation. Palpable Re¬ 
sistenz. Schmerzen. HCl—, 
MS—, Stenosen-Erscheinun- 
gen. Hgl. 55% Fleischl, Er. 
4,248 Mül., Lenk. 9620, mit 
5,2 % Eos., reich lichenUeber- 
gangsformen und Mononu¬ 
kleose^ 1,1%). 2mal operiert: 
G. E. St. ant. antecol., Jeju¬ 
numresektion. Nach Z. u. D. 
einfaches Rundzellensarkom. 
Doppelstenose durch Tb. an 
Pylorus u. Jejunum. Ver¬ 
kleinerung des Magentumors 
u. der Mesenterialdrüsen in d. 
Zwischenzeit zw. den beiden 
Operationen nachgewiesen. 

Keine Magenerscheinungen. 


Milzschwellung. Keine erheb¬ 
liche Lymphocytose. 


Starke Blutungen, sekundäre 
Anämie. 


Ausgedehnte Hämorrhagien; 
Cyste in d. Lebermetasta^e. 
Milz normal. Exitus unmit¬ 
telbar post operationem. 
Keine Blutung, Erbrechen. Ka¬ 
chexie, normaler Blutbefund, 
zuletzt vielMagenschmerzen. 
HCl—, MS—. Keine Stenose. 
2 Operationen: Gastroente- 
rost., Exitus. Ulcusnarben [ 


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Das Magensarkom. 


623 



Sternberg 


Handfort 

1889 

Drost 1894 


Fleiner II 
1896 


Alter 

Geschlecht 

Sitz 

Ausgang Metastase 

Dauer 

Symptome, Besonderheiten 

45 

m. 

Hinterwand, 

Netz, Mesen¬ 

• 

Ein grosser und viele klein 



diffus 

terium 


Knoten. Zufälliger ßefum 






Magen dilatiert. 

89 

w. 

Hintere und 

Reg. Drüsen 


Magen dilatiert. 



vordere Wand 





Thnrsfield 

1900 

Lenorment 

1904 


Brooks II 
1905 

Dalton 1906 


B. Kleinzellige Rundzellensarkome. 


74 m. 
65 w. 

48 w. 


Diffus, 
Curv. min. 

Pylorus 


Submucosa 

Submucosa 


IBrooks 1898 67 m. 1 


4 m. 
62 w. 

57 w. 
15 m. 


Yorderwand 
des Magens 


Gleichmässig 
alles infiltriert. 
Serosa intakt 


Pylorus 

Pylorus 


Bach 1906 23 m. 


L. Niere, Colon 1 M. 
transy. 

4 J. 


Anscheinend 2 M. 
keine 


Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 


Unterkiefer, 

Schilddrüse 


Peritoneum 


Drüsen, Dia- 5 M. 
phragma, Netz, 
Leber, Nieren 
Drüsen, Milz, 4 M. 
Darm, Pleura 


Nausea, Tumor im r. Ep 
gastrium, Oedeme, Ascit. 

Grosse Milz, Abmagerung, Ei 
brechen, Tumor, anfallsweis 
Magenschmerzen. 

Albumen u. Cylindrurie. Pyl 
Stenose, Dyspepsie, Schmei 
zen, Tetanie, Erbrecheu, Al 
magerung, massiges Fiebe 

HCl—, MS++» Sarcine-jf 
Hefe—. Gastroenterostomi 
Exitus post 6 h. 

Brechen und Blutbrechen, Al 
magerung, kein Tumor pal] 
Hämorrhag. Diathese. V< 
20 J. Schuss in d. Magei 
gegend. 


Verlangsamte Magenmotilitä 
Kein Erbrechen. Ob. Nabi 
faustgrosser Tumor d< 
Mittellinie. Kachexie. Op< 
ration: f /s Magen resezier 
Abmagerung, Hautpigmei 
tierung, Blutbrechen. 
Schmerzen und Schwellung d< 
Cutis. 


Donath 1909 61 w. 


Cardia 


Völlegefühl, Schmerzen. T* 1 
mor palp. HCl—, MS-ll 
lange BazillenBrecher 
Diagnose intra vitam 
stellt. Betasten schmerzhaf: 
Bei Aufblähung keine Zv 
nähme der Magengrössf 
Milz o. B. Anfangs leichfi 
Albuminurie. Knollenmage f: 
Keine Stenose. II 


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Original from ^ 

UNIVERSUM OF CALIFORNIA 






624 


Otto Hesse. 


Autor und 
Jahr 

Alter 

1 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

ss 

1 

o 

Symptome, Besonderheiten 



0 







C. Grosszeilige Kundzellensarkom e. 


Cayley 1869 

67 

m. 

Diffus, 

Mucosa 

Keg. Drtlsen 

9 M. 




Curv. mal 




Salzer (Bill- 

42 

w. 

Curv. maL, 

Submneosa 



roth),Hinter- 



Vorderwand, 




stoisser 



Hinterwand 




1887, 1888 







Pathologie 

38 

w. 



Drüsen, Ster¬ 


Basel 1892 





num, Kippen, 







LebeiyKnochen- 






1 

mark, 1. Ovar. 


Stranss 1896 





Haut 


Welsch 1898 

62 

m. 

Hintere Magen¬ 

Submneosa 

Keine 

4 M. 




wand 


(Netz? Witt¬ 







kamp) 



Vor 28 Jahren Magenleiden. 
Jetzt dunkle Hautfarbe, 
Schmerzen, Appetitmangel, 
Tnmor im 1. Hypoch., Ob¬ 
stipation, Diarrhöen, Anft- 
mie, Peritonitis, Leukocy- 
tose. Milz vergrösaert, mit 
dem Magen verwachsen. 
Magen vergrössert, verdickte 
Wand. Einzelne Knoten sind 
exnlceriert 

Schmerzen, Erbrechen, Tnmor 
der Magengegend. Resek¬ 
tion: Kindskopfgroee, Ad¬ 
häsionen. 


Fraglich, ob die Hantaarkome 
selbständig entstanden oder 
Metastasen sind, da jede ver¬ 
bindende Metastase fehlt 
Schmerzen äusserst gering, 
Knollen im ganzen Hagen, 
2 Faust gross. Appetit¬ 
mangel. Abmagerung. Tu¬ 
mor palpabel. Resektion. 


D. Kundzellensarkome ohne nähere Bezeichnung. 


Landsberg 

1840 

63 

w. 

Hinterwand. 
Pylor., gestielt, 
endogastrisch 


Ovarien 

Virchow I 
1862 

18 

w. 

Pylorus, 
Curv. min. 

Mucosa 

Beide Ovarien 
Peritoneum, 
Keg. Drüsen 

Perry und 
Shaw 11872 

38 

w. 

Hinterwand, 

Pylorus 


Keine 

Perry und 
Shaw 11 
1872 

67 

m. 

Curv. min. 


Peritoneum, 
Niere, r. Neben¬ 
niere, reg. 
Drüsen 

Perry und 
Shaw HI 
1872 

18 

w. 

Pylorus, Diffus 

Submneosa 

Beg. Drüsen 

Perry und 
Shaw IV 
1872 

16 

m. 

w.? 

Pylorus 


Keg. Drüsen, 
Ovar., Niere 


Appetitlosigkeit, Schmerzen. 
Tnmor palpabel L vom XabeL 

Fungös, nicht ulcerierend. 


Flaches Infiltrat ersetzt die 
ganze Submucoea u. Mucosa. 

Flaches Infiltrat, geringe Ul- 
ceration. 


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UNIVERSITY OF CALIFORNIA 










Das Magensarkom. 


625 


O 

«S 


Autor und 
Jahr 


3 


Sitz 


Ausgang 


Metastase 


u, 

<v 

S3 

o3 

o 


Symptome, Besonderheiten 


10 

11 

12 

13 


14 


15 


16 

17 

18 


Krüger 1894 


18 


m. 


Rasch 1894 


Simerka 1902 


Herbig 1903 

Pathologie 
Basel 1903 
Lecäne et 
Petit 1904 
Oberst 1905 


Yates 1906 


|Staehelinl908 


Kaufmann 
1908 

Kaufmann 

1908 
)Ziesch6 und| 

Davidsohn I 

1909 


35 Iw. 


19 

57 

40 

18 

25 

37 

51 

78 

45 

54 


Hinterwand, 

Cardia 


Submucosa 


Keine 


8 M. 


Diffus, Vorder- 
wand besonders) 
verdickt 


m. Curv. mai. 


Curv. min. 


Diffus 

Pylorus, 

flächenhaft 


Curv. mai. 


Hinterwand, 
Curv. mai., 
diffus 

Pylorus 


Curv. min., von 
dort radiär 
Knoten fast 
über den 
ganzen Magen 


Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 

Submucosa 


Darm, Pleura 


Drüsen, zahl¬ 
reiche Organe 


Reg. Drüsen 

Jejunum, Netz, 
Leber 


Keine (an die 
Leber heran¬ 
gewachsen) 


4 M. 


1 M. 


1V* 
M. 


1 J. 


Submucosa 


Netz 8 M. 


Pleura, |20J.? 
Pankreas 


Submucosa 


Leber 

Dünndarm an 
15 Stellen, 1. 
Niere, Ober¬ 
schenkel, 
Knochenmark, 
Herzspitze, 
Tonsille 


7 M. 


Plötzl. Schmerzen seit 2 Mon 
Tumor der r. Bauchseite 
Urin frei. Diarrhöe. Milz 
vergr. Magenform ganz 
destruiert, 2 enge Kammern 
NurMuscul. mucosae leidlich 
intakt. Serosa */* cm dick. 
Colon verlötet. Operation 
Collaps, Exitus. 

Appetit gut, Abmagerung, 
Schmerz nur auf Druck, kein 
Tumor palpabel. Zuletzt 
heftige Schmerzen. Peri¬ 
tonitis. 

Tumor palpabel, Brechen, 
Schmerz, seit 3 Wochen 
Magendruck und Kachexie 
Magen bei erhaltener Form 
ganz durch Infiltrat ersetzt, 

Schmerz, Erbrechen, Tumoi 
palp. im 1. Hypoch. 


Brechen, Blutbrechen, Schmer¬ 
zen. Tumor palpabel. 
Krampf, Schmerzen, Blut¬ 
brechen, Resistenz palpabel 
Diagnose: Ulcu9. Hbg. 20%, 
Anämie. Exitus 4 Tage 
nach Gastroenterostomie. 
Brechen, Schmerz, Tumor im 
r. Hypoch. HCl—, MS—| 
Blutbefund normal. 
Walnussgrosser Tumor untei 
dem 1. Rippenbogen. HCl-f- 
Schmerzen. Brechen erst 
gegen Ende aufgetreten. 
Zufälliger Sektionsbefund. 

Anämie. 

Vor Vi Jahr Trauma derMagen- 
gegend. Danach Schmerzen 
Appetitmangel, selten Bre¬ 
chen. DerbhöckerigerTumor 
vom 1. Hypoch. nach r. hin- 
tiberreicheud. Retention 
HCl + G.-A. 8, MS+, Hbg 
45%, Er. 2,1 Mill., Leuki 
8000. Hämatemese. 


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UNIVERSUM OF CALIFORNIA 









626 


Otto Hesse. 


Autor und 
Jahr 

Alter 

Geschlecht 

Zieschä und 

33 

m. 

DnvidsohnlJ 



1909 

Maschke II 

29 

m. 

1910 



3abershon 

47 

w. 

1871 



Weissblum 

47 

m. 

1886 



jroulliond and 

30 

w, 

Mollard 1889 



tfalvoz 1890 

78 

w. 

Cöhler 1892 

28 

m. 

iwald 1893 

29 

m. 

Niger 1893 

78 

w. 

1 

?ilger, Zahn, 

50 

w. 

Basier 1893 

55? ■ 



Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Dauer 

Symptome, Besonderheit-^ 

Curv. min. 

Submucosa 

Peritoneum, 
Nierenbecken, 
Ureter, Ductus 
thoracicus 

i j. 

Schmerzen von Anfang a 
Appetit gut, Erbrechen p. i 
kein Blutbrechen. Schwad 
Resistenz r. von d. Mitt¬ 
linie. HCl —, MS G.-A. 4 

Retention: nüchtern HC 
fr. Ac. 6, Ges.-A. 25; MS - 
Pr. Fr. HCl—, G.A. 10, MS - 
Sanguis+; Pr.M: HCl: fr. J 
ö, G.-A. 25, MS +, San guis H 

Curv. mai. 

Antrum, Pyl. 
(ohne 
Stenose), 
Hinterwand 

Keine 

2 J.? 

1 

Palpabler Tumor, Breche 
Fieber, HCl—, G. A. 10, lani 
Baz. u. Sarcine-f-. Melau 
Retention, Hbg. Ai 

magerung, Perforationsperl 
tonitis. 


E. Fibrosarkome, Spindelzellensarkome. 


Pylorus 
Curv. min. 

Curv. mai. 

Curv. mai., 
reitend auf¬ 
sitzend 


Pylorus 

Diffus 


Submucosa 

Submucosa 


Muscularis? 
(Z. u. D. unb.) 


Keine 

Leber, Mesoco¬ 
lon, Mesenter., 
Retroperito- 
nealdrüsen 
Drüsen 


Curv. mai., 
Vorderfläche 


Curv. mai. 


Submucosa 


Submucosa 


Submucosa 


Peritoneum, 

Drüsen 


Zwerchfell 


1 J. IMagenschmerzen, Brechei 
I Ascites. 

Allgemeine Beschwerden, Er 
brechen. 


Harter Tumor oberhalb Nabei 
bis Symphyse. Anämie. 
Faustgrosser Tumor als zufälli¬ 
ger Sektionsbefund zwischen 
die Blätter des Lig. hyp<r 
gastr. wachsend, stellen¬ 
weise verkalkt. F&cherförm 
Gewebe, im Centrum Höhle 
mit Coagulis. Kraterfonr 
Sckleimhautulcus. 

3 M. 'Tumor palpabel. Schmerzen. 
Brechen nach jeder Nah¬ 
rungsaufnahme. 

1 M. |Tumor palpabel, Schmerzen 
bis 4 Wochen ante exitux 
Mastkur. Peritonitis. Exitus 
im Coma. Magen durchmesse: 
gleich dem des Querdarm* 
Mucosa vom Tumor fast 
ganz substituiert. 

Zufälliger Sektionsbefund. 2 
Lappen (2,3 X 1,2 X 1,2 cm. 
2 ,3 3 cm) durch dünnen Stiel 
verbunden, der eine subserfe. 
in Bauch und Magen vor¬ 
springend. Keine Ulceration 
Viel Pigment 

1 J. iTumor nicht deutlich palpabel 
Milzvergrösserung, keine 
Schmerzen. Ulcus-Krater. 


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UNIVERSITY OF CALIFORNIA 










Autor und 
Jahr 


i **9 Drever 1894 43 m. 

ka* 


Hartley 1896 54 w. 

f ’ 11 Pathologie 66 w. 
hc Basel 1898 
12 Finlayson 8 ! /j m. 
1899 


13 Cantwell 
1899 


52 w. 


14 Dobromyslowl 53 w. 


j, 15 Leo, Krause, 40 w. 
J Hesse 1903 

,1 

* 16 Brooks 1905 60 w. 

^ 17 MacCormick 43 w. 

und Welsh 

* 1896 

18 Mac Cormick 62 m. 
und Welsh 

* . 1906 

, 19 Mac Cormick 40 m. 
und Welsh 
1906 

' 20 Muscatello 62 w. 
1906 



Pylorus 


Ausgang 


Submucosa 38 Hautmeta- 
(Mucosa und stasen, Brust- 
Submucosa wirbel, Pylorus 
verdickt) krebsig ent¬ 
artet (Sek. Ca 
nach Orth) 


Symptome, Besonderheiten 


Vit Diagnose aus exzidierter Hau 
J. gestellt. HCl—, Hgl. 40 bh 



Hinterwand, 

gestielt 


Hinterwand 


Curv. mai., 
Hinterwand 

Curv. min., 
Pylorus, 
Hinterwand 


Mesenterial¬ 

drüsen 


Muscularis? 


Perivascul., 
Bindegewebe 
der Muscu¬ 
laris 


Curv. min. | Submucosa 


Pylorus 


Drüsen 


Submucosa 


Hinterwand Submucosa 


Hinterwand, Submucosa 
Curv. mai. 


62 w. Hinterwand 


21 Yates 1906 44 I m. 


Hintere Submucosa 
Fundusseite 


J. gestellt, mui —, ügi. *±\> Dii 
27 %, Erythr. 1,087 Mül 
Leuk. 8000, grosse Milz* 
kopiöses Brechen (21) f v 
Schmerzen. Kaffeesatzes 
brechen. Peristal tische 

Magenunruhe. Hirntumor^ 
Symptome. Nachuntentretev? 
der Magengrenze. UlcesJ 
rationen. Icterus. 

10 J. Tumor 1. vom Nabel, Dyspepsier 
Blutbrechen. 

Peritonitis, Sepsis. 

3 M. Schmerzen, periodisches Erf 1 
brechen,Anämie: Hgl. 15°/^ 
Erythr. 1,812 Mül., Leuko : 
cytose. Fester Tumor, 

X 3 X 4 cm. 

1 M. 6 kg schwerer Tumor, ohn 
Schmerzen. Operation. ^ 
Heilung. M 

5 J. Kindskopf grosser, schnei' 1 
oT e ln. wuchernder Tumor (15 >- 
neh^ 15 cm) mit Cyste und 2 cm*: 
mend Stiel, Schmerzen stark. Ope 3 
ration. Heüung. ( 

1 J. Schmerzen. Palpabler TumoA 

HC1+, MS.—. Resektion- 
Heilung nachweislich nac<L 
8 V* Jahren von Bestand, k 
8 M. S 

2 J. Keine Magensymptome. Alft 

magerung. Tumor palpabe* 
_ “I 

2 M. Keine Magensyraptome. Tt 
mor in der Nabelgegen 5 , 
palpabel 

I 

> 1J. Abmagerung, leichte Schme: s 
zeu. Hgl. 75 °/ 0 . ErytM 
3,4 Mül., Leuk. 8200. Mann^ 
kopfgrosser Tumor palpabel 
Resektion. Exitus mitakuM 
Magendilatatiou. Milz- h 
Schwellung (Peritonitis). l : 
1 J. Schmerzen, starke Hämafrj 
mese, Tumor liuks vom Nab » 
palpabel. Hgl. 43%, Eryth 1 ! 
4,0 Mill., Leuk. 13000. H 

v 


Centralblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 


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Goc >gle 


Original from 

UNtVERSITY OF CALIFORNIA 






628 


Otto Hesse. 


r 



43 







Autor und 
Jahr 

*4 

8 

3 

O 

o» 

1 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Ui 

<ü 

S 

Symptome, Besonderheiten 


i 

s 

c5 




Q 



f 


lYates 1906 


'Bertrand 

1908 
Bnrgaud 1908| 

|Ziesch6 and 
Davidsohn 

1909 


Lofaro I 1909 


Maylard I 
1910 

Maylard II 
1910 

Dickinson 

1910 

[Maschke II 
1910 


41 

39 

62 

56 


29 


63 

57 

53 

77 


m. 


Vorderwand 

Hinterwand, 
Cnrv. mai. 
Pylorus, diffuse 
Knoten überall 


Submucosa 


Curv. mai. 

Curv. mai. 

Vorderwand, 
Curv. min. 
Cardia 


Submucosa 


Serosaknollen 


Oesophagus, 
Netz, Pankreas, 
Leber, Drüsen 
Mediastinum, 
Lungen, 
Gefässe 
Keine 


Keine 


Keine 


F. Myosarkome. 


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Gck igle 


(10 J.) 

1 J. 


8 J.?|Seit 8 Jahren Wechsel von 
Gesundheit und Zeiten mit 
Brechen und Schmerzen. 

2 J. Schmerzen, Brechen, Tumor, 
Abmagerung. 

1 J. Asthenie, Diarrhöe, Abmage¬ 
rung. 

4 M. Walzenförmiger Tumor links 
über dem Nabel palp. Milz 
leicht vergrössert. HCl—, 
MS—, Pylorusstenose. 


Hansemann 

1895 

Hansemann 

1895 

Weiss 1896 
Borrmann I 
1897 

43 

m. 

Curv. mai. 

Muscularis 

Leber 


69 

m. 


Muscularis 

Leber 


63 

w. 

Curv. mai., 
Mitte 

Submucosa 

Muscularis 

Netz 

schneller Ver¬ 
lauf 

Baldy 1898 


m. 

Vorder wand 

Muscularis 



Ehrendorfer 

1900 

50 

w. 

Curv. mai., 
Vorderwand, 
Curv. min.? 
Pyl. Nähe 

Muscularis 

Keine 

3 J. 

v. Hacker 
1900 

28 

w. 

Curv. min., 
Vorderwand 

Muscularis 


1 J. 


Mehrfache Schmerzanfälle, 
HC1 + +, MS Spur, Ac.= 
3,0251 °/oo » keine Eiweiss- 
verdauung; Retention. 2 mal 
operiert, mit 1 J. Abstand. 
Magenwand vor der Per¬ 
foration. Lues u. Gon. in 
d. Anamn. 

Kindskopfgrosser Tumor. 

.. Cysten im Sa. 

Übermannskopfgross. Resek¬ 
tion. Heilung. 

Schmerzen. Fieber wegen 
Pneumonie. Resektion. 

Keine Symptome. 10 X 7 7t cm. 
Komplikat. mit Gallen¬ 
steinen. 


Sarkome mit hyaliner Dege¬ 
neration und Kalkkörpern. 
Nach Zieschö u. Davidsohn. 


jLuuiuimag, JL/iotucsc, 

blutung, Schmerzen, ßtärkste 
Anämie, Ödeme, blutige 
Diarrhöen, kindskopfgrosser 
prall elastischer Tumor, in 
den Magen nur walnussgross 
vorragend. 

'umor palp., Abmagerung 
Schwäche. 

leine Schmerzen, palp. als 
Ovarialcystom, kindskopf¬ 
grosser Tumor, ohne Läsion 
desMagens auslösbar; Exitus 
4 Tage post op. an Pneu¬ 
monie (Fibrosarkom?). 


Original from 

UNIVERSITY OF CALIFORNIA 



Das Magensarkom. 


629 


Autor und <u 
Jahr 5 


Borrmann II 27 
1QOO 

Cohn 1903 71 

Moser I 1903 41 


-a 

0 

3 

0 

00 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Dauer 

I 

1 

Symptome, Besonderheiten ^ 

O 







Moser II 1903 50 


Manges II 48 
1905 

Kaufmann 70 

1907 

Kaufmann 56 

1908 

Delore und 
Leriche 


Curv. min. 

Curv. min., 
Hinterwand 


Curv. mai. 


Pylorus Muscularis 


Muscularis 

Muscularis 10 J. Tumor palpabel, wiederholt/ 

Magenblutungen. c 

Muscularis Keine 20J.? Völle, Aufstossen, Schmerzen 
(Pankreas ad- palpabel als Milz- ödes 

härent) Nierentumor, geringe AB, 

magerung, früher häutig^ 
Ulcusblutungen. Resektiora 
Nach 1 l /a Jahren Adhäsionsg 
Operation. 

Leber 6 M. Kein Tumor palp., Schmerzet! 

Abmagerung. HC1 -|-,MS-k 
H gl. 10 °/ 0 , Albumen. 

Muscularis Tumor palp., Abmagerung, 

Hgl. 18°/o, Erythr. 5,9 Mil^ 
geringe Leukocytose. 

Submucosa Kindskopfgross 
in der Leber 

Grosse Milz. 


Pylorus Muse. Mucos. 


1V 4 J. Seit 15 Mon. Magenstörungei 
Kachexie. Apfelgrosses < 
„malignes Leiomyom“. “f 


G. Angiosarkome. 


Bruch 1847 

46 m. 

Hutpilz artig 
d. Hinterwand 






aufsitzend 



1 J. 

Kosinski 1895 

30 w. 

Curv. mai. 



Howard I 

39 m. 

Curv. min. 

Submucosa 

Drüsen, Leber 

1 J. 

1902 







Gewebe, Blutpunkte. Unte^ 
Buchung: Kolaczek. 

’umor palpabel, am Netz af 
härent, Magen geknickt. C* 
stisch. Resektion. Heilung 
’umor nicht palpabel, Lebe?, 
vergrösserung, Abmag* 
rung, Schmerzen. 


Lymphangiosarkome. 


Bergmann 

1897 

50 

m. 

Curv. mai. 

Mucosa 


IV. j. 

Stendel 1899 

50 

w. 

Pylorus 

Mucosa 


iv. 

Arnold 1900 

47 

m. 

Curv. mai., 
Nähe Pylorus 


Darm, Lymph- 
wegverbrei- 
tung zum Netz 
u. Colon trans- 
versum 

2 M. 


Tumor. H 

)iarrhöe, Brechen, Schmerz«^ 
HCl—. MS+. 
larter, höckeriger, palpablj 
Tumor, Abmager., Scnmdj 
zen, Uebelkeit, Schwäch* 
Milzschwellung bei der Opj 
ration festgestelit. 6 Ta^ 
post op. Exitus. Endotheliocj 


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Goc 'gle 


Original from ■ 

UNIVERSITY OF CALIFORNIA 




630 


Otto Hesse* 




+3 

ifl 





Autor und 
Jahr 

Alter 

a 

Sitz 

Ansgang 

Metastase 

Dauer 


Symptome, Besonderheiten 


J. Gemischtzeilige Sarkome, 
a) Polymorphzellige Sarkome. 


Virchow II 



Cnrv. maL, 


Keine 


1862 



Hintere Magen¬ 







wand 




Robert 1898 

Jun 

zer 

Cnrv. mai. 

Snbmncosa 

Keine 



Mann 





Pathologie 

76 

m. 



Keine 


Basel 1900 







Matsuoka 

37 

w. 

Pylorus 

Snbmncosa 

Drüsen, Leber 


1906 

39? 






Steinhaus 

36 

w. 

Cnrv. min. 

Snbmncosa 

Leber 


1907 










b) Myxomatöse Alveolärsarkome. 

Czerny 1884 

27 

m. 

Pylorus 


Mesenterial¬ 

*/* J. 


■ 




drüsen 



Spindelzellen-, Rundzellen- und 
Myosarkom, kugelig, ge¬ 
stielt. Durchschnitt braun¬ 
fleckig. Mucosa intakt. 6 cm 
Durchmesser. 

Symptomlos, akute tödliche 
Magenblutung. Hämophil! 
Gestielte apfelgrosse gefksa- 
reiche Geschwulst 10 cm 
unterhalb <L Cardia. 


er Tumor, 


c) Bund- und Spindelzellensarkome. 


Pstrokonski 

34 

m. 

Diffus, Cnrv. 

Snbmncosa 


4 J. 

1902 



min. */s Magen 




Howard II 

48 

w. 

Hinterwand 


Perigastr. 


1902 

Howard III 

65 

w. 

Diffus 

Snbmncosa 

Drüsen 

1 J. 

1902 

Howard IV 

48 

m. 

Pylorus 

Snbmncosa 


1 J. 

1902 

Fuchs 1906 

56 

m. 

Snbmncosa 

Mediastinum, 
Pleura, Oeso¬ 

2 M. 

Cnrv. mal, 
Pylorus 





phagus 


Bertrand 

60 

w. 

Hinterwand 

Snbmucosa 


2 J. 

1908 

Wilson 



Pylorus, innen 

Snbmncosa 


8 M. 




und aussen 





Schmerzen, 
HC1+, 


eit 4 Monaten Zunahme des 
Leibes bemerkt. Harter 
Tumor unterh. d. Magens 
palpabeL 


Appetitmangel, Obstipation u. 
Diarrhoe, Oedeme, Kachexie. 
Schmerzen, Brechen, Tumor 
palp. HCl—, MS+, HgL 
24%, Erythr. <1,5 Mül., 
lange Baz.+, Lenk. 18000, 
Lymphocytenzunahme; Re¬ 
tentionszeichen. Kaffeesatz¬ 
erbrechen. 

Müztumor. Kopfschmerzen. 
Pnenmonie. 

Brechen, Abmagerung, HO+. 

Schmerzen, Brechen, kein 
Tumor palpabel. 

Allgemein. Unwohlsein, Appe¬ 
titmangel , Völle, Tumor 
palp., geringer Schmerz, 
HCl—, MS—. Starke Ab¬ 
magerung. Keine Blutung. 

[Sehr grosser Tumor. Ab¬ 
magerung. 

Schmerzen, Abmager., Orange¬ 
grosser Tumor, keine Ste¬ 
nosis pylori. Nach Bach. 


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Das Magensarkom. 


631 



Autor und 
Jahr 



Metastase 


Symptome, Besonderheitei 


d) Rundzellen-Myxosarkome. 


We8tphalen 

28 

m. 

Fundus, diffus 


Netz 1 J. 

1893 

! 






e) Fibromyosarkome. 


15 Virchow III 
1862 


16 Kosinski 1875 56 m. 
(Brodowski) 


17 Goullioudund 30 w. 
Mollard II 
1889 


18 Schlesinger II 42 w. 


Curv. mai., 
Mitte; hintere 
Magenwand 


Cury. mai. Muscularis Netz, Leber 


Cury. mai., 
Mitte 


Pylorus, Submucosa 
Hinterwand, 
alles yerbacken 


Kontinuier¬ 
licher Ueber- 
gang ins Netz 


Nur einige 
retroperiton. 
Drüsen 


19 iCapello 18971 54 w. Curv. mai. Muscularis 


20 jy^Ewelsberg 30 | w. 


Curv. mai. Muscularis, 
Bindegewebe 
d. Muscularis 


21 IMoser 1903 17 w. Curv. mai. Muscularis 


22 Alessandri 54 w. 
1904 


Cury. mai, Muscularis, 
Hinterwand Bindegewebe 
d. Muscularis 


[agentiefstand, Schmerze 
Brechen, Tumor palpab 
HCl—, G.-A. 16. Diagno 
intra vitam aus ausgehebc 
ten Gewebsstücken gestel 
Exitus 3 Tage post open 


Polypös cystisch, halbkugli 
5 V t cm Durchmesser, inn 
z. T. flüssig; in dem solid 
Boden Blutpunkte. 

3 J. 6 kg schwerer Tumor, im 
Hypoch. palpabel, vom Hei 
beutel bis unter Nab< 
Stellenweise Fluktuatic 
für Echinokokkus lienis g 
halten. Punktion. 

6 M. Keine Schmerzen. Unempfin 
licher Tumor palpabel. S< 
einiger Zeit anämisch. B 
Sektion eines 2 Mk.*Stüc 
grossen Magenteils. Exit 
imSoporunbekannterGenej 
Palpabler, grosser, höckerig 
Tumor, Brechen, Stenosen< 
scheinungen, Kaffeesatze 
brechen, Milzvergrösserun 
Kachexie, geringer Schmei 
Appetitmangel, Völle, HC1- 
MS—, später-!-, lange B 
zillen+, Lympnocytose, H| 
25o/o, 1,25 Mill. Eryth 

Färbeindex = 1. Normal 
Zungengrund und Tonsille 
1 J. Schmerzen seit 1 Jahr, unh 
stimmt, fluktuierender T 
mor, der als Ovarialcystc 
anzusehen war. Punktic 
Resektion. Heilung. 
l l /*J. Schmerzen, Abmagerung, nc 
maler Magenchemismus, 
mannskopfgrosser knollig 
Tumor. Resektion. Heilun 
1 J. Kindskopfgrosser Tumor rech 
palpabel, 13 X 12 X 9,5 c 
gross. 

>1M. Kleinkindskopfgrosser, g 
lappter Tumor palpabel j 
1. Hypoch., anfangs keir 
später geringe Schmerze 
Tumor myxomatös. 


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632 


Otto Hesse. 


Autor und 
Jahr 

u 

3 

A 

< 

Geschlecht 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

Dauer 

Symptome, Besonderheiten 

Hosch 1S07 

56 

m. 

Curv. min. 


Leber, cystisch 
(ofaches Ge¬ 
wicht) 

3 J. 

Abmagerung, Brechen, Blut im 
Stuhlgang, Leber schmerz¬ 
haft, Magen schmerzlos. Tu¬ 
mor an derl. Fossa iliaca pal¬ 
pabel. Diarrhöe. 24 kg Ge- 
wichtsverl. Krampf schmerz. 
Gute Magenmotilität. Keine 
Kachexie. 3,06 Mill. Ervthr., 
14400 Leuk., Hgl. 48%. 

Dauernder starker Schmerz 
seit 3 Mon., wenig Erbrechen, 
Völle, HCl normal, MS—, 
keine Abmagerung, Exo- 
gastr. Tumor palp., mauns- 
kopfgross cystisch, glatt¬ 
lappig im 1. Hypoch., Ervthr. 
4,5 Mill., Leuk. 10200, HgL 
55°/ 0 , Form der Blutk. o. B. 

r LofaroII1909 

56 

m. 

Curv. mai. 

Muscularis 


7 M. 

Richter 1909 

44 

w. 

Curv. mai., 
Vorderwand 
(Trichterform) 

Muscularis, 
Bindegewebe 
d. Muscularis 

Keine 

17,J. 

Völle. Appetit anfangs gut. 
Cystischer, mannskopfgross., 
teils weicher, teils harter 
Tumor, 20 X 30 cm, leichte 
Kachexie, Ascites, keine 
Stenose, palpabel, für Ova- 
rialcystom gehalten. Re¬ 
sektion. Heilung. 


K. Ungenügend untersuchte Magensarkome. 


Hardy 1878 

44 

w. 

Curv. mai. 

Bindegewebe 
d. Muscularis 


9 M. 

Browicz 1882 
Cherujaeff 
1886 

Kuttner und 
Lindner 

1890 

Hayem und 
Lion 1897 
Riegel 1897 

21 

w. 





Schlesinger 
III 1897 

62 

m. 

Diffus (Pseudo¬ 
leukämie?) 


Intestinum, 

Drüsen 

V. J. 


Ascites, Anämie, kindskopf- 
grosser Tumor. Oedeme. 
Magen auf V 5 verkleinert. 

Cit. nach Hosch. 

Kindskopfgrosser Tumor, bei 
Wittkamp als Myosarkom 
gerechnet. 

Cit. nach Hosch. 

Erwähnt, dass die Diagnose 
intra vitam durch ausge¬ 
heberte Sarkomstücke ge¬ 
stellt war. 

Tumor palpabel, klinische 
Diagnose intra vitam mittels 
Exzision von Rektal meta- 
stasen gestellt. Geringer 
Schmerz, Brechen, Oedeme, 
Hgl. 55°/ 0 , Ervthr. 2,1 Mill., 
Leukocytose. HCl —.Exitus: 
Erysipel. Zuletzt sehr ka- 
chektiscb. Erbrechen. Ton¬ 
sillen und Zungengrund¬ 
follikel geschwollen. Milz- 
vergrösserung. 


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Das Magensarkom. 


633 



Antor and ® Jä 
Jahr 3 'S 



Aasgang Metastase 


Symptome, Besonderheit« 


8 Pathologie 56 w. 

Basel 1898 

9 Malthe 1898 

10 t. Hacker 

lb98 

11 Stendel 1899 46 m. 

(Czerny) 


12 Fabozzi 1902 

13 Fabozzi 1902 

14 Fabozzi 1904 

16 Y&tes 1906 30 m. 


Pylorus 

Vorderwand 

Pylorus, 

Hinterwand 


16 Lexer 1910 

17 Matthieu 

18 Andrews und 

Butlin 


41 |w. 


1 Morgagii! 

2 Cruveilhier 

1829-1842 

3 Vogel 

4 Albers 

1847—1867 


L. Wahrsch 
i I 70 I w. I 


43 m. 


6 Sibley 1856 47 | m. Hinterwand 


6 Sam. Cohn 

1866 

7 Wilks 1869 18 w. Pylorus 


Keine Starke Milzvergrösserung. C 

stischer Tumor. Cit na 
Wittkamp. 

Nach Zieschö u. Davidsohn 

Submucosa Pankreaskopf, 2 l / t 3. HCl—, M8+, Uebelkeit, I 
perigastr. brechen, Tumor palp. G 

Drüsen fässreiches Sarkom. 15] 

Abnahme. Alveoläres Mya 
sarkom? 

jcit. nach Wittkamp. 

2 J. Tumor palp. unterh.de8 Nabe 
für Ben mobilis gehalten 


II Cit. nach Hosch. 

einliche, aber nicht sicher bewiesene Magensarkome. 

Hinterwand Myosarkom ? 

Diffus Darm Kundrats Symptom. Lympt 

sarkom. Wahrscheinlich 
Magen primärer Sitz. 

Cit. nach Hosch; s. au 
Förster. 

Curv. min. Doppeltumor, 2 % >< l f A Zc 

starke Kapsel mit bröe 
ligem, durch einzelne Fase 
zusammengehaltenem 1 
halt, vom Verf. Balgg 
schwulst genannt 

Hinterwand Brustaorta, 7 M. Ascites, Schmerzen. 

Pankreas, 

Magendrüsen 

Carcinoma ventriculi fascic 
latum medulläre, nach Vi 
chow event. Magensarkoi 


Submucosa 


8 Sangalli 18601 48 w. 


Pylorus, 

Vorderwand 


9 Brodowski 
1876 


67 m. Curv. mai. Museularis 


Ovarien % U J* Beschwerden. Wahrscheinli« 
Fibrosarkom. Tumor pal 
Bimförmig, eigross, gestie 
exogastrisch, hart, kre{ 
tierend, mit peritoneale 
Ueberzug, uterusarti^e Ko 
sistenz, Schnitt weiss no 
gelben Punkten. Fibromyo 
oder Fibrosarkom. 

Leber Myosarkom; nach Wittkan 

neben dem von KosinBki ui 
Brodowski getrennt b 
schriebenen Fibromvosa 
kom ein neuer Fall.(?) 


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634 


Otto Hesse. 










Autor und 
Jahr 

t-i 

o 

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ü 

0> 

3 

o 

8 

o 

Sitz 

Ausgang 

Metastase 

<v 

0 

eö 

Q 

Symptome, Besonderheiten 

Ooupland 

53 

W. 

Diffus 


Darm, Drüsen 

8 M. 

Tumor im r. Hypoch., cit. nach 

1879 (1877?) 






Ziesch6 u. Davidsohn, Witt- 







kamp. Wahrscheinlich sind 
hier die regionären Lymph- 
drüsen des Magens Primär¬ 
sitz des Lymphosarkoms. 



? (1878) 

24 

W. 



Ovarien, Nieren 

8 M. 

Cit. nach Hosch.) 

Lowe 1886 

62 

m. 

Cardia, 



Tumor im L Hypoch., als Rund- 




Hinterwand 




zellensarkom angesprochen. 

Herman 1902 

60 

w. 

Curv. mai. 


Netz 

2 J. 

Abmagerung. Magenkrisen; 








Myxofibrosarkom, mög¬ 
licherweise Netz primär er¬ 








krankt. 

Salaman 

36 

m. 



Duodenum, 


Lymphosarkom. Fraglich, ob 

(Guys Hos¬ 
pital) 1904 





Ileum 


von den schon angeführten 
2 Fällen Salamans ver¬ 







schieden. 

Pitt 

48 

m. 



Reg. Drüsen 


Milz vergrössert. Lymphosar¬ 
kom. Unsichere Quelle. 

Manges 1907 

48 

w. 





Lymphosarkom } n " Wittkamp. 

Manges 1907 

19 






Fraglich, ob von dem schon 
genannten Fall Manges zu 








trennen. 


Ewald erwähnt 1910 einen Fall, der nicht veröffentlicht ist, bei dem aus elidierten Hautmetastasen 
die Diagnose zu stellen war. 


Metastatische Magensarkome. 











Autor und 
Jahr 

<x> 

< 

O 

<V 

3 

o 

wa 

<V 

o 

Primärtumor 

Weitere 

Metastasen 

Histologisch 

Sitz 

ki 

a> 

0 

GS 

Q 

Symptome 

Schepelern 

11 

m. 

Coecum 

i 

Colon, Nieren 

Lymphosarkom 




Vix 1862 

50 

m. 

Bauchdecke 

Schädel, Haut 

Spindelzellen- 








sarkom? 




Maier 1871 

69 

m. 

Glandul. 


Lymphosarkom 

Pylorus 


Milz vergrössert, 




mesaraicae 





Anämie. 

Roth 1872 

53 

m. 

Larynx 

Leber, Nieren, 
Darm, Ure- 
teren, Blase 

Lymphosarkom 





Brodowski 



Aorta 

Netz, Darm, 

Spindelzellen¬ 



Grosse Milz. 

1874 




Milz, Nieren, 
Leber 
Aeussere 

sarkom ? 




Wickham 

17 

w. 

Mediastinum 

Lymphosarkom 

Pylorus 


Leber- u. Netz Ver¬ 

Legg 1874 




Haut, Drüsen 


wachsungen. Mu- 
cosa fast intakt. 











Miizo.B. Möglicher¬ 
weise Primärsar¬ 
kom (Ziesche und 









Davidsohn). 


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Das Magensarkom. 


636 


Autor und 
Jahr 

Alter 

Geschlecht 

Primärtumor 

Weitere 

Metastasen 

Histologisch 



Symptome 

Malmsten u. 

41 

m. 

Fuss 

Lungen, 
Herz, Darm 

Helanosarkom 




Key 1875 








Carry 1876 

66 

m. 

Auge 

Universell 

Melanosarkom 




Stört 1877 

58 

m. 

Auge 

Universell 

Melanosarkom 




Stört 1877 

58 

w. 

Haut 

Universell 

Melanosarkom 




Stört 1877 


w. 

Schenkel 

Universell 

Melanosarkom 




Stört 1877 


m. 

Tonsille 

Schilddrüse, 

Lymphosarkom 








Lunge, Niere, 
Zunge, Darm, 



1 






Haut 





Beck 1884 

59 

m. 

Coecum 

Colon, Nieren 

i 

M 

| 

Hinterw. 



Weissblum 

47 


Halslymph- 

Hechte Lunge 

Lymphosarkom 

Fundus 

i'/tJ. 

Grosse Milz; 3mal 

1886 



drtisen 


operiert 

Bothe 1886 

IV. 

m. 


Drüsen, 
Leber,Nieren, 

Melanosarkom 








Darm 





Bieder 1888 


w. 

Ovarien 

Peritoneum, 









Drüsen 





Tilger 1898 

40 

w. 

Drüsen 

Periton^Netz, 
Ovar., Lunge 

Angiosarkom 



Ascites, Icterus. 

Uiodowski 


w. 

Bursa omen- 

Pankreas 

Bundzellen- 

Vorder¬ 

5 M. 

Schmerzen, Brechen. 

1903 



talis 


sarkom 

wand 


Tumor palp. 

Schirokogo- 
roff 19C& 

56 

m. 

Pankreas 

Lunge, Duo¬ 

Bundzellen- 

Vorder¬ 


Keine Magenerschei¬ 




denum. Jeju¬ 
num, Nieren 

sarkom 

wand 


nungen. 



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BücherbesprechungeiL 


Pathologische Physiologie. Von Ludolf KrehL Ein Lehrbuch für 
Studierende und Aerzte. 7. neubearbeitete Auflage. Leipzig, Vogel, 
1912. 

Ueber eine ?. Auflage zu referieren, kann nur den Zweck haben, zu 
konstatieren, ob eich dieselbe auf gleicher Höhe hält wie die früheren. Das 
ist nur möglich, wenn der Autor die wichtigsten Forschungsergebnisse der 
letzten Zeit für sein Werk verwertet. Krehl hat dies in ausgiebigster 
Weise getan. In jedem Kapitel finden sich Beweise dafür, wie eingehend 
er die einschlägige Literatur verfolgt. Dass nicht alle Details der neueren 
Forschung in dem Buch Berücksichtigung finden konnten, ist bei der 
Beschränkung, die sich der Autor im Interesse der Uebersichtlichkeit auf¬ 
erlegen musste, begreiflich. Krehl empfindet dies selbst sehr unangenehm 
und spricht von der Absicht, das Werk zu einem Handbuch auszugestalten 
und die Arbeit unter mehrere Mitarbeiter zu verteilen. So sehr das auch 
sonst zu begrüssen wäre, so sei doch der Wunsch ausgesprochen, dass auch 
das vorliegende Buch in seiner jetzigen Form erhalten bleibe. 

Alfred Neumann (Edl&ch). 

Vorlegungen Aber klinische Hftmatologie. Von W. Türk. II. Teil, 
1. Hälfte. Wien, Braumüller, 1912. 

Nach siebenjähriger Pause lässt Türk die Fortsetzung seiner Vor¬ 
lesungen über klinische Hämatologie erscheinen, leider vorerst wieder nur 
die erste Hälfte des zweiten Teiles. Die zweite Hälfte wird für die aller¬ 
nächste Zeit in Aussicht gestellt, der dritte Teil soll später — frühestens 
in einem Jahre — folgen. In diesem verzögerten Erscheinen und der da¬ 
durch bedingten Zersplitterung des Stoffes liegt ein bedauerlicher Mangel 
des Werkes, den Türk, wie aus dem Vorwort hervorgeht, sehr wohl selbst 
fühlt. Auch das vollkommene Fehlen von Abbildungen, die erst für den 
dritten Teil versprochen werden, wird wohl von vielen schmerzlich emp¬ 
funden werden. Inhaltlich können die Vorlesungen, die vornehmlich die 
Physiologie des erythroblastischen und leukoblastischen Apparates behandeln, 
allen aufs wärmste empfohlen werden. Die kritische und vollkommen er¬ 
schöpfende Darstellung des Stoffes zeichnet sich ausserdem durch grosse 
Klarheit und leichte Verständlichkeit aus; sie hält sich fern von der kom¬ 
plizierten und dadurch nur verwirrend wirkenden Nomenklatur mancher 
Hämatologen. Ueberall merkt man, dass die Vorlesungen aus einer grossen 
eigenen Erfahrung heraus geschrieben sind, die es dem Verfasser auch er¬ 
möglicht, zu den wichtigen Fragen der Hämatologie selbst Stellung zu 
nehmen. Dabei lässt er aber abweichende Anschauungen in weitgehendem 
Masse und mit grosser Objektivität zu Wort kommen. Die Anerkennung, 
die Türk seinem Buch wünscht, dass es nämlich ein Buch sei, das man 


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Bücherbesprechungen. 


6B7 


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verstehen und aus dem man etwas Ordentliches lernen könne, wird ihm 
sicherlich niemand versagen. Fort (Göttingen). 

Essai sur l’an&tomie et la mödecine opdratoire du tronc coeliaque 
et de ses branches, de l'artdre hdpatique en partdculler. Von P. 
de Rio-Branco. 828 pag. und 187 Textfiguren. Paris. G. Steinheil. 
1912. 

Dieses Werk ist eine hervorragende Monographie, gleieh ausgezeichnet 
durch gründliche Beherrschung der Literatur wie durch die persönlichen 
Untersuchungen des Autors. Die fünf Hauptteile deB Buches beschäftigen 
sich mit dem Verhalten des Truncus coeliacus, der Magenarterien, der Ar¬ 
te ria splenica, der Art. mesenterica superior und der Arteria hepatica. In 
jedem Kapitel wird eine genaue allgemeine Beschreibung der anatomischen 
Verhältnisse gegeben und werden die Anomalien und Varietäten erörtert. 
Auch die embryologischen Verhältnisse werden eingehend geschildert. Dass 
die chirurgische Anatomie der Arterien eine eingehende Beschreibung er¬ 
fährt, mag besonders hervorgehoben werden. Eine grosse Zahl von Beob¬ 
achtungen der Literatur und nicht publizierte Fälle von Anomalien dieser 
Arterien sowie ein umfan greiches Literaturverzeichnis beschliessen das wert¬ 
volle Werk. Die Abbildungen sind instruktiv, viele unter ihnen künst¬ 
lerisch vollendet. Hermann Schlesinger (Wien). 

Die Ursachen des chronischen Magengeschwürs. Von Th. Lichten¬ 
beit. 63 pag., 2 Textfiguren und eine lithographische Tafel. Jena, 
Gustav Fischer, 1912. 

In dieser experimentellen, aus der medizinischen Klinik zu Utrecht 
stammenden Arbeit erbringt der Autor den Nachweis, dass bei Hunden 
und Katzen durch eine Läsion des Magenvagus Magengeschwüre hervor¬ 
gerufen werden können, welche eine auffallende Uebereinstimmung mit dem 
Ulcus ventriculi aufweisen. L. denkt daher auch, dass beim Menschen das 
einfache Magengeschwür die Folge einer Vaguserkrankung Bein könnte. Den 
Zusammenhang stellt sich Autor so vor, dass nach Durchschneidung des 
Vagus ein Pylorospasmus mit Betention des Mageninhaltes eintrete. Da 
die Läsion auch lebhafte Kontraktionen der Muscularis mucosae (nicht eine 
selbständige Kontraktion der Arterien) herbeiführt, so wird eine Anämie 
der Mucosa erzeugt. Der Mageninhalt ist dann imstande, Ulcerationen zu 
bilden. Wurden in Versuchen durch ein indifferentes NaCl-Bad von der 
Magenschleimhaut die Fermente entfernt, so blieben bei sonst gleicher Ver¬ 
suchsanordnung Geschwürsbildungen aus. 

Autor geht noch auf eine Beihe interessanter, physiologischer und 
pathologischer Fragen ein (psychische Sekretion, Anregung der Magen¬ 
sekretion durch spezifische Sekretine usw.), welche hier nicht weiter er¬ 
örtert werden können. 

Die Mitteilung verdient volles Interesse von seiten der Kliniker und 
der Experimentalpathologen. Hermann Schlesinger (Wien). 

Ueber eigenartige Erythemtypen und Dermatitiden des frühen Säug¬ 
lings alters. Von Dr. Oarl Leiner. Leipzig und Wien 1912, Fr. 
Deuticke. 

Der Verf. will in seiner Abhandlung die Aufmerksamkeit auf eine 


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638 


Bücherbesprechnngen 


Reihe von Dermatosen lenken, welche die Eigentümlichkeiten der echten 
Sänglingsdermatosen aufweisen, darin bestehend, dass sie auf die erste 
Lebenszeit beschränkt sind und ein charakteristisches, von den Dermatosen 
des späteren Eindesalters abweichendes Aussehen zeigen. Bei einem Teil 
der hier klinisch genau erörterten Krankheitsbilder fällt der begleitenden 
Darmstörung wahrscheinlich eine ätiologische Bedeutung zu, wenn auch der 
strikte Beweis für diese Annahme noch nicht erbracht ist. Sicher ist die 
Rolle der Darmstörung nur bei dem Erythema glutaeale, so genannt, weil 
die Veränderungen fast stets an der hinteren unteren Körperpartie be¬ 
ginnen und sich von hier auf die unteren Extremitäten, das Genitale und 
die Kreuzbeingegend fortsetzen. Durch die Kombination des einfachen 
glutäalen Erythems mit den papulösen und vesikulösen Formen entstehen 
mannigfache Bilder, die nicht selten wegen ihrer grossen Aehnlichkeit mit 
luetischen Papeln differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten. Als 
Ursache dieser Dermatose kennen wir die schlechte Hautpflege, die mecha¬ 
nischen und chemischen Insulte, denen die Haut des Säuglings durch zu 
langen Kontakt mit Stuhl und Urin ausgesetzt ist. Eine besondere Form 
dieser Dermatose ist das Erythema oder besser Ecthyma vacciniforme, das 
durch eine mikrobielle Infektion hervorgerufen zu sein scheint. Nahe¬ 
stehend diesen Hautveränderungen i6t das Eiythema mycoticum infantile, 
bei dem wahrscheinlich der Soorpilz selbst oder eine ihm verwandte Art 
eine ätiologische Rolle spielt. 

Eigene Beobachtungen des Verf. haben die Zahl der Säuglingsderma¬ 
tosen um das Erythema neonatorum tonicnm, die Erythrodermia desquama¬ 
tive und die Pyocyaneusdermatitis vermehrt. Das erstere tritt in den ersten 
Lebenstagen als flachfleckiges oder kleinquaddelförmiges Erythem auf, stellt 
eine harmlose, rasch vorübergehende Hauterkrankung vor und dürfte wahr¬ 
scheinlich den dyspeptischen Erythemen zuzurechnen sein. Die Erythro¬ 
dermia desquamativa ist eine universelle Säuglingsdermatose mit leichter 
Entzündung der gesamten Hautdecke, die zur Krusten-, Schuppen- und 
Lamellenbildung führt. Sie nimmt einen chronischen Verlauf und führt 
in gar nicht seltenen Fällen unter schweren Allgemeinerscheinungen zum 
Exitus. Die Dermatose befällt fast ausschliesslich Brustkinder. Der Verf. 
sieht in diesem Hautbilde eine selbständige Dermatose, die er von der 
Dermatitis exfoliativa Ritter vollständig getrennt wissen will. Der letzteren 
an die Seite zu stellen wäre die Pyocyaneusdermatitis, schon deshalb, weil 
es sich auch hier um eine universelle, exogeninfektiöse Erkrankung handelt. 
Der beschriebene Fall von Pyocyaneusinfektion ist auch deshalb beachtens¬ 
wert, weil die Infektion nur zu einer Hautveränderung und periartikulären 
Eiterung und nicht, wie sonst, zu einer septischen Allgemeinerkrankung 
geführt hat. Der Verf. wollte in seiner Abhandlung nicht eine erschöpfende 
Darstellung aller Säuglingsdermatosen geben, sondern nur eine kleine Gruppe 
derselben hervorheben, die namentlich in klinischer und differentialdiagnosti¬ 
scher Beziehung einiges Interesse beanspruchen. Autoreferat. 


G. Pätz’sche Buchdruckerei Lippert & Co. G. m. b. H., Naumburg a. d. S. 


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Inhaltsverzeichnis. 


Sammel-Referate. 

Seite 


Arnstein, A., Chronische Pankreatitis.90 

Borggreve,J., Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles) 275 
Exner, A., Die Indikationsstellung und die Erfolge der chirurgischen Behand¬ 
lung bei Cholelithiasis.59 

Finkelnburg, Ueber Pseudotumor cerebri.515 

Frangenheim, R, Die Diagnose, besonders Frühdiagnose, der Nierentumoren 219 
Gressot, E., Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs 806 

Hagen, W., Die acute nicht eitrige Thyreoiditis.. 41 

Hesse, 0., Das Magensarkom ..550 

Hilgenreiner, H., Die erworbenen Fisteln des Magen-Darmkanals .... 847 

Jaschke, B. Th., Herzstörungen bei Myoma uteri.249 

Köhler, B., Zur Frage der isolierten Sigmoiditis und Perisigmoiditis. . • . 459 
Melchior, E., Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit . 166 
Popper, E., Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer 

Folgezustände.142 

Zesas, Denis G., Der gegenwärtige Stand der chirurgischen Behandlung der 

diffusen eitrigen Peritonitis. 1 

— Die angio8kleroti8che Gangrän der unteren Extremitäten und die neueren 

chirurgischen Bestrebungen zu ihrer Behandlung.382 

Bücherbesprechnngen. 

Biesalski, K., Leitfaden der Krüppelfürsorge.508 

Busse, 0., Das Obduktionsprotokoll.218 

Casper, L., Handbuch der Cystoskopie.214 

Cohn, T., Leitfaden der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie für Praktiker 

und Studierende . ..218 

Czerny, A., Ueber die Bedeutung der Jnanition bei Ernährungsstörungen der 

Säuglinge... . 345 

Dornblüth, Die Arzneimittel der heutigen Medizin.58 

Dornblüth, 0., Die Psychoneurosen, Neurasthenie, Hysterie undPsychasthenie 212 

Elsner, H., Die Gastroskopie.212 

v. Frankl-Hochwart, L., Die nervösen Erkrankungen der Tabakraucher . 39 

Gold borg, Ueber Erkennung und Behandlung der Blasensteine.215 

Gold mann, E. E., Studien zur Biologie der bösartigen Neubildungen ... 38 

Gutzmann, H., Die dysarthrischen Sprachstörungen.343 


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IY 


Inhalt. 


Infantile Paralysis in Masaachnaetts dnring 1910. 

Jeaaner, Jackende Haatleiden. 

Jeaaner, Salben and Pasten mit besonderer Berücksichtigung des Mitin . . 

Jeaaner, Die ambulante Behandlung der Unterschenkelgeschwüre. 

Jeaaner, S., Die innere Behandlung von Haatleiden. 

Jessner, S., Dermatologische Heilmittel (Pharmacöpoea dermatologica) . . . 
Jessen, Ueber den künstlichen Pneumothorax in der Behandlung der Lungen¬ 
tuberkulose und die Grenzen dieses Verfahrens. 

Jungmann, A., Aerztlicher Bericht aus der Heilstätte für Lupuskranke . . 

Krehl, Ludolf, Pathologische Physiologie. 

Leiner, Carl, lieber eigenartige Erythemtypen und Dermatitiden des frühen 

Säuglingsalters. 

Lichtenbeit, Th., Die Ursachen des chronischen Magengeschwürs . . . . 
Liefmann, H. und Lindemann, A., Der Einfluss der Hitze auf die Sterb¬ 
lichkeit der Säuglinge in Berlin und einigen anderen Gressstädten (New 

York, München, Essen-Buhr). 

Lorenz und Saxl, Die Orthopädie in der inneren Medizin. 

Mackenzie, J., Krankheitszeichen und ihre Auslegung ... 

M a r c u s, C., Batgeber der Technik der Begutachtung Unfallverletzter mit besond. 
Berücksichtigung der Verletzungen der Gliedmassen für praktische Aerzte 

Murri, A., Ueber Organotherapie. 

Onodi, A., Die Nebenhöhlen der Nase beim Kinde. 

Orlowski, Ueber Prostatahypertrophie. 

Penzoldt, F. und Stintzing, Handbuch der gesamten Therapie . . . . 

Preiser, Statische Gelenkserkrankungen. 

Bio-Branco, P. de, Essai sur l’anatomie et la mödecine opdratoire du tronc 
coeliaque et de ses branehes, de l’art&re hdpatique en particulier . . 
Bosenfeld, S., Kritik bisheriger Krebsstatistiken mit Vorschlägen für eine 

zukünftige österreichische Krebsstatistik. 

Schloffer, H., Deutsche Chirurgie. Darmvereinigung. 

Schmieden, V., Die Differentialdiagnose zwischen Magengeschwür und Magen¬ 
krebs . 

Schüller, A., Böntgendiagnostik der Erkrankungen des Kopfes. 

Silbermark, Die Pfählungsverletzungen. 

Silberstein, A., Lehrbuch der Unfallheilkunde für Aerzte und Studierende . 
Thiem, Handbuch der Unfallerkrankungen einschliesslich der Invalidenbegut¬ 
achtung . 

Türk, W., Vorlesungen über klinische Hämatologie. 

Uffenheimer, A., Soziale Säuglings- und Jugendfürsorge. 

Wa c k e r , L., Neuere Mitteilungen in der Erforschung des Chemismus des Carcinoms 
Werner, B., Ueber den Einfluss von Alter, Beruf, Familie und Wohnung auf 

die Häufigkeit des Krebses in Baden .. 

Wolfram, J., Der Kampf gegen den Schmerz bei operativen Eingriffen vom 
Altertum bis zur Gegenwart mit besonderer Beziehung auf die Zahnheilkunde 
Ziegler, H., Vademecum der speziellen Chirurgie und Orthopädie für Aerzte 


Seite 

611 

215 

846 

610 

611 

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636 

637 
637 


216 

216 

88 

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609 

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636 

346 

846 

346 

342 

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mand mav be renewed if applioation la made before expi- 
ration of loan period. 





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