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Full text of "Die Pathologie der weiblichen Sexual-Organe : in Lichtdruck-Abbildungen, nach der Natur in Originalgrösse, durch anatomische und klinische Erfahrungen erläutert"

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DIE  PATHOLOGIE 

DER 

WEIBLICHEN  SEXUAL-ORGANE 

IN  LICHTDRUCK-ABBILDUNGEN 
NACH  DER  NATUR  IN  ORIGINALGRÖSSE 
DURCH  ANATOMISCHE  UND  KLINISCHE  ERFAHRUNGEN  ERLÄUTERT 

VON 

D"  F.  WINCKEL 

GEHEIMEE  MEDICINALRATH,  l'EOFESSOR  DER  UYNAKKOLOGIE,  DIRECTOR  DES  KGL.  ENTBlNDUNGS -INSTITUTS 
IN  DRESDEN  UND  MITGLIED  DES  K.  S.  LANDESMEDICINAL  -  COLLEGIUMS. 

MIT  49  TAFELN  UND  5  HOLZSCHNITTEN. 


L  EIPZIG 

VERLAG  VON  S.  HIRZEL. 
1881,. 


Digitized  by  the  Internet  Archive 

in  2015 


littps://arcliive.org/details/b21718167 


Inlialtsverzeiclmiss. 


Fehler  und  Erkrankungen  der  äussern 
Genitalien.  Vulva  und  Hymen  31 .  Cli- 
torispapilioni  35.  Hymen  limbrialus 
Tafel  II.  Cyste  des  Introilus  36.  Li- 
ponia  peudulum  nymphae  dextrae  Ta- 
fel IV.  102.  —  265  ungewöhnliche  Bil- 
dung und  Geschwülste,  Mangel  der  Nym- 
phen 265.  Ueberzahl  derselben  265. 
Papillome  268.  Lupus  268.  Carcinome 
268.  273.  295.  Cysten  268.  Sarcom 
277.    Hernien  281. 

Erkrankungen  der  Harnröhre  und 
Blase:  Abnorme  Weite  36.  Krebs 
derselben  98.  Tafel  IV.  286.  Tafel  V. 
Primärer  Zottenkrebs  der  Blase.  Tafel 
VI  und  VI%  Seite  326. 
Fehler  und  Erkrankungen  der  Scheide 
7.  Blasenscheidenfisteln  9.  Colpilis 
catarrhalis  granulosa  11.  12.  Narben 
dei-  Scheide  12.  Vagiuitis  ulcerosa  ad- 
haesiva  13.  —  Cyste:  Tafel  XXHI, 
Figur  3.  152.  Atresia  vaginae  391. 
Ilydrocolpos  391 .  Atresia  ani  vagina- 
lis 390.  Stenosen  der  Scheide  398. 
Tafel  XXIX.  Colpitis  exfoliativa  Tafel 
XXXm  Figur  2  und  3.  425. 
Fehler  und  Erkrankungen  des  Uterus 
28.  40.  45.  87.  89.  113.  149.  194.  218. 
a.  Bi  I  dung s  f  ehl er  379. — ^  plani- 

fundalis  40.  (Tafel  XX--^).  —  87. 

Tafel  X,  TafelXI%  198.  Ut.  uni- 


cornis  sinister  cum  i-udimeuto 
solido  c.  d.  200.  bicoruis  sep- 
lus  382.  384.    foelalis  387. 

b.  Alleclionen   der  Portio  vaginalis 

178.  Tafel  XII.  Erosionen:  Fi- 
gur 3  und  9.  Adenome:  Figur 
1 .  Cancroides  Ulcus  :  Figur  2. 
Cancroide  Papillargeschwulst : 
Figur  5.  Stenose  :  Figur  4  und  6. 
Atresie :  Figur  4  und  8. 

c.  Lagenfehler  und  Gestaltfehler  89. 

113. 

Anteversionen  21 8.  374.  Tafel  XIV. 
Anteflexionen    205.    125.  Tafel 

XXXIX.  Figur  2. 
Retroversionen  89.    Anatomie  89. 

Tafel    XVI,    XVll.  Geschichte 

93.  205. 

Relroflexionen  89.  90.  91.  Symp- 
tome 113.  129.  Aetiologie  121. 
Tafel  XIX,  Figur  4.  Complica- 
tionen  127.  Frequenz  127,  Al- 
ter der  Kranken  127,  Menses 
128.  Fruchtbarkeit  128.  Com- 
plicationen  128.  Diagnose  130. 
Prognose  133.   Behandlung  1 35. 

Descensus  und  prolapsus  uteri 
221.  Tafel  XIX.  Anatomie  227. 
Symptome  230.  Diagnose  233. 
Aetiologie  235.  Behandlung  237. 
.Operation  des  242. 


IV 


d.  Neubildungen. 

Adenome  18.  40  (diffusum)  Tafel 

XX.    Tafel  XI. 
Myome  28.  45.  417.    Tafel  XXI, 

Tafel  XVI,  Figur  2.  Tafel  XXII, 

419. 

Carcinom    149—194.    Tafel  XII. 

XXIII.  XXIIF.  XXIII XXIII«. 

und  Tu  bereu  lose  Tafel  XVI, 

Figur  6.  409.  Tafel  XXXII,  403. 
Echinococcus  Tafel  XXIV,  194. 

197. 

e.  Ernährungsstörungen. 
Erosionen,  UIcera,  Ectropion  :  Ta- 
fel XII,  Figur  3  und  9.  Tafel 
XXVIII,  Figur  7. 

Endometritis  exfoliativa  425.  Ta- 
fel XXXIII,  Figur  4  und  5. 

Metritis  chronica  251.  Tafel  XXVI. 
Frequenz  253.  Ursachen  254. 
Symptome  255.  Diagnose  257. 
Prognose  258.  Behandlung  258. 
Tafel  XXV.  384. 

Perimetritis  253.  302.  374.  Tafel 
XIV  und  XXVIl. 

Pelveoperitonitis  375.  Tafel  XIV. 
XXVII . 

Senile  Veränderungen  263.  Tafel 
XXVIII. 

Dysmenorrhoea  menibranacea  425. 
Tafel  XXXIII,  Figur  2  und  3. 
.  f.  Acquirirte  Gestaltveränderungen 
390.    Tafel  XXIX— XXX. 

Stenose ,    Atresie ,  Hydrometra 


144.  199.  Tafel  XII,  Figur  4 
und  8.  390.  398.  Verletzun- 
gen, Zerreissungen  421 .  Tafel 
XXXIX. 

Haeraatometra,  Tafel  XI.  88.  390. 
391. 

V.  T  ub  e  n anom  ali  en  403 — 417. 

Pyosalpinx  Tafel  XX'^.  40.  Atresia 
et  dilatatio  tubarum  218.  Tafel 
XXXI.  Tafel  IX.  291.  accesso- 
rischesTubarostium  Tafel  XXXV, 
Figur  4,  302. 
Perisalpingitis  302.  Tafel  XXXVII. 

Fig.  1.    Tafel  XXXIl.  403. 
Salpingitis  385.    Tafel  XXV. 

VI.  Ovarialaffectionen  24.  103.  292. 

Bildungsvarietäten  Tafel  XXXIV, 
24—30. 

Neubildimgen :  Fibrom  103.  108. 
292.  Krebsl  1 1 .  Kystome  und  Der- 
moide 140.  Papillom  141.  297. 
oligocystische  Tumoren  1 41 .  So- 
lide Geschwülste  292.  Sarcom 
296.  Carcinom  297.  Kystome 
301.  Dermoidcysten  302.  325. 

Ernährungsstörungen :  FoUicular- 
apoplexie  112. 

VII.  Adnexa  der  Innern  Genitalien  80.  Par- 
ovariale  Cysten  80.    Tafel  XXXVIII  u. 

X.  Figur  2.    Haematocele  96.  375. 
Varicocele  parovarialis     97.  Tafel 

XXVIl.  376. 
Andere  Tumoren  321 ,  Tafel  XL. 


Tafelverzeichniss. 

Tafel  I.  Seite  266:  Affeclionen  der  äussern  Geaitalien.  Figur  1:  Elephanti;isis 
vulvae.  Figur  2.  Mangel  der  Nymphen,  Clitoris  rudimentär.  Figur  3:  Ueberzahl 
der  Nymphen.  Garcinomknollen  am  Perinäum  bei  Carcinoma  recti. 
II.  Seite  36:  Affectionen  der  Vulva  und  des  Hymens.  Figur  i  :  Papillome 
der  Nymphen  und  des  Hymens.  Figur  2:  Papilloma  lab.  maj.  dextri,  dilalirtes 
Orific.  urethrae.  Figur  3:  Cyste  zwischen  Urethra  und  Cliloris.  Figur  4:  Varices 
vulvae.    Angioma  urethrae. 

III.  Seite  268:  Geschwülste  der  Vulva.  Figur  1:  Epithelioma  iabii  majoris  sini- 
stri.  Figur  2:  Cyste  der  BAUxuoLm'schen  Drüse  geöffnet.  Figur  3:  Lupus  vul- 
vae.   Figur  4:  Papillome  der  Vulva. 

IIP.  Seite  282:    Affectionen   der  Vulva:    Hernia  vagino-labialis  mit  Divertikel  des 
Bruchsackes.  » 

IV.  Seite  100:  Harnröhren-  und  Blase  naffectionen  :  Primärer  Krebs  der  Harn- 
röhre ,  secundärer  der  Blase ,  mit  Hypertrophia  muscularis  vesicae  und  Pericystitis 
purulenta. 

V.  Seite  286:  Affectionen  der  Harnblase:  Zottenki-ebs  der  vordem  Blasenwand. 

xTi        •      or^/>  ■  i      .t       ,  ,        1  Perforatlou elncs  Dermoi'dkystoms iu  dlc 

VI.  Seite  326  :AffectionenderHarnblase:K..  .t.  ■  ri,  j  , 
All.  o  •  or>o  1  ,  .,  >  Blase,  mit  Entleerung  von  Zähnen  durch 
VP.  Seite  328:  desgleichen                                (  fi 

^       .  j  dieselbe. 

VII.  Seite  12:  Affectionen  der  Scheide:  Figur  1  :  Oberflächliche  Blasen- 
Geb  ä  rm  u  tt  er  sch  e  i  d  e  n  fi  st  el ,  Blasenhalsurethralfistel,  Atresia  urethrae.  Figur 
2:  Colpitis  granulosa  follicularis  der  hinlern  Vaginalwand.  Figur  3:  Stralilige  Narbe 
der  hintern  Vaginalwand.    Figur  4:   Wegen  Vaginismus  excidirter  Hymen. 

VIII.  Seite  370:  Figur  i  :  Elephantiasis  clitoridis  et  nympharum.  Figur  2:  Adhaesions- 
band  der  Scheide.    Figur  3:  Cysten  in  der  Wand  des  Uterus.    Figur  4:  Fibrome 
und  Cysten  im  Lig.  lat.  dextrum. 
IX.  Seite  290:  Affectionen  der  Scheide:  F  i  gu  r  4  :  Durch  die  Hand  bewirkter  Schei- 
denriss.    Figur  2:  Accessorisches  Tubarostium. 

X.  Seite  88:  B i  1  d u ng s f ehl er  des  Uterus.  Figur  1:  Uterus  unicornis  dexter  cum 
rudimento  solide  cornu  sinistri.  Figur  2:  Fibröser  Peritonaealpolyp  am  Fundus  und 
Cyste  des  Ligam.  lat.  sinistrum. 

XI.  Seite  88:  Bildungsfehler  des  Uterus:  Atresia  vaginae  dextrae.  Uterus  bicor- 
nis  septus.  Haematocolpos.  Haematometra.  Haematosalpinx.  Adenom  des  rechten 
Horns. 


VI 


Tafel  XP.  Seite  198:  Bildungsfehler  des  Uterus.  Figur  1:  Uterus  bicornis  nuicollis, 
Vagina  simplex.  Figur  2:  Ungleichheit  der  Lig.  lata.  Mangelhafte  Entwicklung  der 
linken  Seile  des  Fundus  uteri  bei  auffallender  Länge  der  linken  Tube  und  des  linken 
Eierstocksbandes. 

Xll.  Seite  178:  Affectionen  der  Portio  vaginalis.  Figur  1:  Grössere  Retentions- 
cyste  der  beiden  Mutterlippen.  Figur  2:  Cancroides  Geschwür.  Figur  3:  Papil- 
läre Erosion  der  vordem  Lippe.  Figur  4:  Fast  völlige  Atresie  des  äussern  Mutter- 
mundes. Figur  5:  Cancroide  Pa])illaigeschwulsl  der  vordem  Lippe.  Figur  6: 
Stenose  des  äussern  Multermundes.  Figur  7:  Cancro  i  de  Pai)il]argeschwulst  beider 
Lippen.  Figur  8:  Zwei  Orificia  uteri.  Figur  9:  Breite  Erosionen  beider  Lippen 
mit  zahlreichen  Drüsenöflnungen. 

-  Xlll.  Seite  387:   Figur  2:   Uterus  foetalis.   Figur  3:  infanliiis.    Figur  4:  virginalis. 

Figur  1,  i''':  membranaceus. 

XIV.  Seite  374:  D  i  sl  oc  a  t  io  n  e  n  des  Uterus  durch  Perimetritis.  Figur  1:  Vei- 
wachsung  der  vordem  Wand  des  Uterus  mit  der  hintern  Blasenwand:  Anteversio. 
Figur  21  und  3:  Retroversion,  Verwachsungen  der  hiuteru  Uteruswand  — bis  an  und 
über  den  Fundus. 

XV.  Seite  206:  Lagen-  un d  Ge stal tf ehl e r  des  Uterus.  Figur  1  :  Retroversio  uteri 
mit  Inversion  der  hintern  Vaginalwand.  Figur  2:  Rechtwinklige  Anteflexion 
des  virginalen  Uterus  mit  Stenose  des  äussern  Muttermunds. 

XVI.  Seite  90:  Lage  und  Gestaltfehler  des  Uterus.  Figur'1,2,  4:  Retroversiones 
uteri.  Figur  3  und  5:  Beginnende  Retroflexiones.  Figur  4  und  6:  Tuberculosis 
uteri  bei  Retroversio,  resp.  Retrollexio  uteri. 

-  XVII.  Seite  'I'18:  Retroflexiones  uteri. 

-  XVIII.  Seite  382:  Bildungshemmungen  des  Uterus:  Uterus  bicornis  bicollis.  Vagina 

septa.  Ligamentum  recto-vesicale. 
XIX.  Seite  224:  Der  Vorfall  der  Scheide  und  Gebärmutter.  Figur  1  :  Prolapsus 
uteri  sine  inversione  vaginae.  Figur  2:  Inversio  par.  vag.  ant.  Cystocele.  Hyper- 
trophia  cervicis  part.  med.  Prolapsus  uteri  incompletus.  Figur  3:  Reti'oflexio 
uteri  cum  prolapsu  completo  et  hypertrophia  port.  vag.  Figur  4:  Carcinoma  colli 
vesicae  secundarium. 

-  XIX*.  Seite  226:  Der  Vorfall  der  Scheide  und  Gebärmutter.    Figur  1  und  2: 

Rechte  und  linke  Hälfte  eines  Präparates  von  :  Inversio  par.  vag.  anlerioi  is  et  poste- 
rioris  cum  Cystocele.  Prolapsus  uteri  incompletus  cum  retroversione  et  elongatione 
cervicis  supravaginali. 

XX.  Seite  18:  Adenome  der  Gebärmutterschleimhaut  (Cysten,  Schleimhaut- resp.  Drüsen- 
polypen).  Figur  1  :  Adenom  der  hintern  Wand.  Figur  2:  Adenome  füllen  die 
Höhle  des  Uterus  ganz  aus.  Figur  3:  Adenom  der  hintern  Wand.  Dilatirter  Cer- 
vicalcanal.  Atresia  orificii  ut.  externi.  Figur  4:  Kleines  Adenom  der  vordem  Wand. 
Figur  5:  Zwei  gestielte  Gervixadenome.  Figur  6:  Adenom,  flach  der  hintern 
Wand  aufsitzend.    Figur  7:  Rundliches  Adenom  vor  der  rechten  Tubemnündung. 

-  XXI.  Seite  46:  Muskelneubildungen  des  Uterus.  Submucöse :  Figur  2,  5  und  6. 

Intraparietale:  Figur  1,  2,  3,  7.    Subseröse:  Figur  2,  4,  5,  9. 


VII 


Tafel     XXII.  Seite  iAH  :  Multiple  Myome  des  Uterus.    Intraparietjile ,  intraligamentöse  und 
ein  über  kinderkopfgrosses  ganz  verkalktes  dem  Fundus  uteri  aufsitzendes. 
XXIII.  Seite  152:  Caneroi'd  der  Gebärmutter.  Fig.  1  :  Flaches  Cancroid  des  Collum.  Figur 
2:  Flaches  Cancroid  des  Collum  der  Vagina.  Figur  3:  Ausgeschabte  cancroide 
Pa  pi  1 1  ar  g  e  s  ch  wu  Ist. 

-  XXIIP.  Primärer  Schleimhautkrebs  des  Gebärmutterkörpers  bei  Retroflexio  uteri. 

-  XXIIP.  S ei  t e  1 60  :  Se c  u  n dä  re r G al  1  er t kre b  s  des Ut e r  u s ,  der  Ovarien  und  Tuben. 

-  XXIIP.  Seite  162:   Secundärer  A 1  ve  o  1  a  rk  r  e  b  s  des  Uterus,    der  Lig.  lata  und 

Ovarien. 

-  XXIV.  Seite  194:  Echinococcen  des  p  uer  per  a  len  Uterus.  F  i  gu  r  1  :  an  der  rechten 

hintern  Aussenwand.    Figur  2:  in  der  linken  Seitenwand  ein  ai>felgrosser  Sack. 
XXV.  Seite  384  :  Bi  1  d u ng  s  h em mu n ge  n  d e  s  U  t eru s  uu  d  der  Va  g i n  a  :  Uterusbicor- 
nis  bicollis.     Cornu   dextrum   puerpei'ale.    Lymphectasien.     Salpingitis  puerperalis 
dextra.    Vagina  septa. 

-  XXVI.  Seite  252:  Metritis  chronica.  Figur  1  :  Metr.  chronica  colli  uteri.    Figur  2: 

Galvanocaustisch  abgeb.  hypertro]ih.  Portio  vaginalis.  Figur  3:  Metr.  chron.  cor- 
poris. Figur  4:  Metr.  chron.  totius  uteri.  Figur  5:  Metr.  chron.  post  pro- 
lapsum  uteri. 

-  XXVII.  Seite  376:  Perimetritis.   Figur  1  :  Varicoeele  parovarialis  superior.   Figur  2, 

inferior  Figur  3. 

-  XXVIII.  Seite  264:    Senile  Veränderungen  des  Uterus.    Figur  1  :   Seniler  Uterus. 

Figur  2:  Atresia  orific.  ut.  ext.  et  intern!  sjenilis.  Dilatatio  cavi  corporis.  Figur 
3:  Ilaematometra  senilis.  Figur  4:  Atresia  vaginae  et  Orif.  ut.  ext.  sen.  Figur 
5:  virginale  und  Figur  6:  senile  Portio  vaginalis.  Figur  7:  Ectropion  und  Ver- 
zerrung der  Lippen.  Figur  8:  Fast  völliger  Schwund  des  Scheidentheils  bei  Metr. 
chronica. 

-  XXTX.  lgp-|  Acquirirte  Stenose  und  Atresie  des  äussern  und  innern 

XXX.  j  M  utt e r  m  u nd  s.  F i gu r  1  :   Ilydrocolpos,  Atresia  vaginae.  Figur  2: 

Atresia  vaginae  et  cervicis  et  orificii  interni.   Figur  3:  Atresia  orif.  interni. 

-  XXXI.  Seite  218:  A  ffe  et  i  one  n  der  E  i  le  iter.  F  i  gur  1  :  Atresie  und  Verwachsung  beider 

Tuben  mit  den  Ovarien.  Rechtsseitige  Ovarialcyste.  Myom  beider  Lig.  rotunda. 
Figur  2:  Atresie  und  Dilatation,  Hydrosalpinx  beider  Tuben. 

-  XXXII.  Seite40'I:  T  u  b  e  n  a  no  m  a  1  i  e  n .  F  i  g  u  r  1  :  Tubo-ovarialcyste.  Figur2  und  3:  Hy- 

drops tubae.  Figur  4  und  5:  Tuberculosis  tubae.  Figur  6;  Subserose  Fibrome  der 
Tube. 

-  XXXIII.  Seite  368:  Tuben-  u  nd  0  va  r  i  a  1  d  i  sl  oca  t  i  o  n.   Figurl:  Lageveränderung  und 

Auszerrung  der  linken  Tube  und  des  linken  Eierstocks  durch  eine  Verwachsung  des 
letztern  mit  dem  grossen  Netze.    Figur  2  und  3:  Dysmenorrhoea  membranacea. 

-  XXXIV.  Seite  26.  B il dun g s  vari  e t ä t e n  der  Ovarien.  Figur  1,  2  und  3  :  Ungewöhn- 

lich grosse  Ovarien.  Figur  4  und  6:  Seniles  Ovarium.  Figur  5:  Accessorisches 
Ovarium.    Figur  3:  Uterus  mit  drei  Ovarien. 

-  XXXV.  Seite  108:  Ovarialaffectionen.  Figur  1  und  2:  Fibrome  des  Eierstockes.  Fi- 

gur 3:  Verwachsung  des  linken  Eierstocks  mit  der  hintern  Uteruswand.    Figur  4: 


YIII 


Tiefe  Ovulationsfurchen.  Figur  6  und  7:  Accessorische  Ovarien.  Figur  5:  Car- 
cinoma ovarii  dexlri.  Figur  8:  Granulirtes  Ovarium  einer  Greisin.  Figur  9:  Fol- 
likelhaemorrhagien . 

Tafel  XXXV*.  Seite  294:  Ovar  ialaffectionen.  Beiderseitiges,  rechts  nieren-,  links  über  kinds- 
kopfgrosses  Eierstocksfibrom. 

-  XXXVI.  Seite  142:    Ovar  ial  neubildungen.    Figur  1:    Oligocystischer  Ovarialtumor. 

Figur  2:  Foetaler  Uterus  mit  beiderseitiger  einfacher  Ovarialcyste.  Figur  3:  Der- 
moTdcyste  des  rechten  Eierstocks.  Figur  4:  Uterus  mit  drei  Ovarien,  .zwei  links- 
und  einem  rechtsseitigen.    Figur  5:  Cystoma  ovarii  sinistri  proliferum  glanduläre. 

-  XXXVI ^.  Seite  i46:  Secundäres  Cystocarcinoma  ovarii  bei  Dermoi'dcystom.    Atresia  uteri. 

-  XXXVII.  Seite  302:  0 varialaf f ectionen-:  Kystome.  Figur  1  :  Cystoma  ovarii  dextri. 

Figur  2  und  3  :  Zähne,  Haare  und  schwammähnliche  Auswüchse  in  Dermoidcysten. 
Figur  4:  Accessor.  Tubarostium. 

-  XXXVIII.  Seite  80  :  Paro variale  Cysten.  Figur  i,  2  und  3  :  Kirschengrosse  parovariale 

Cyste,  gestielt  und  ungestielt.  Figur  3  und  4:  Desgleichen  am  freien  Rande  des 
breiten  Mutterbandes.    Figur  5:  Langgestielte,  Figur  6:  wallnussgrosse  Cyste. 

-  XXXIX.  Seite  422  :  Figur'l:  Zerreissung  der  Cervix  und  desVaginalgewölbes. 

Figur  2:  Pathologische  Anteflexio  uteri. 
XL.  Seite  323:  Affectionen  der  Uterusanhänge:  Ein  an  der  hintern  Wand  des 
Uterus  und  des  linken  breiten  Mutterbandes    angewachsener   verkalkter  Spulwurm 
(Ascaris  lumbricoides) . 


Einleitung. 


Der  weitaus  grösste  Theil  der  in  gynäkologischen  Handbüchern  enthaltenen 
Abbildungen  ist  nur  schematischer  Natur,  und  während  der  Durchschnitt  der  Becken- 
wände bei  denselben  in  der  Regel  gut  dargestellt  ist,  sind  die  pathologischen  Veränderungen 
der  eigentlichen  Genitalien  oft  in  einem  mehr  als  primitiven  Zustande  wiedergegeben. 
Die  Zahl  der  Originalabbildungen  ist  ausserdem  meist  eine  kleine  in  jenen  Werken  und 
viele  derselben  schleppen  sich  trotz  aller  Fehler  des  Zeichners  vpn  einem  Lehrbuch 
Jahrzehnte  hindurch  weiter  in  neue  andere,  weil  die  bisherige  Metliode  der  Anfertigung 
solcher  Abbildungen  durch  Zeichnung  und  nachherigen  Holzsclmitt  zu  theuer  ist. 
Niemand  wird  aber  heutzutage  die  Bedeutung  wirklich  guter  Abbildungen  für  den 
klinischen  Unterricht  geringschätzen.  Jeder  wird  eine  einfachere,  schnellere  und  billigere 
Methode  der  Vervielfältigung,  die  trotzdem  bessere  Resultate  liefert,  gern  unterstützen. 
Das  Lichtdruckverfahren  der  Herren  Rummler  und  Jonas  in  Dresden,  welches  schon  von 
den  Herren  Professor  W.  Braune  und  Dr.  A.  B.  Meyer  in  trefflicher  Weise  zur  exacten 
Wiedergabe  anatomischer  Präparate  benutzt  worden  ist,  konnte  sich  wohl  auch  zur 
genauen  Reproduction  gynäkologischer  AfFectionen  eignen.  Es  handelte  sich  nur  darum, 
die  Präparate  so  zu  befestigen,  dass  sie  von  allen  störenden  Anhängseln  befreit,  die- 
jenigen Theile  besonders  deudich  erkennen  liessen,  welche  Abnormitäten  zeigten.  Zu  diesem 
Zwecke  wurden  daher  von  dem  Verfasser  Messingdrahtgitter  versucht,  ähnlich  den  schon 
von  W.  A.  Freund  (1872)  zur  Fixirung  von  Beckendurchschnitten  verwandten,  deren 
Grösse  den  nachfolgenden  Tafeln  entsprach.  Die  von  den  ersten  sechs  solcher  Tafeln 
dargestellten  Lichtdruck -Abbildungen  in  Originalgrösse  wurden  von  den  im  September 
1877  in  München  versammelten  Gynäkologen  günstig  aufgenommen*)  und  es  wurde 
anerkannt,  dass  ein  auf  diese  Weise  hergestellter  Atlas  eine  Lücke  in  den  Hülfsmitteln 


*)  Vergl.  die  Recension  von  Professor  C.  Hennig:  Schmidts  Jalirbücher,  Bd.  176,  p.  103. 

4* 


1 


zum  Studium  und  Vortrage  der  normalen  und  der  krankhaften  Verhältnisse  der  weib- 
lichen Genitalien  ausfülle.  Indessen  ist  die  von  dem  Unterzeichneten  in  München  ver- 
theilte, sogenannte  erste  Lieferung,  welche  jene  sechs  Tafeln  umfasste,  deswegen  nicht 
in  den  Buchiiandel  gekommen,  weil  sie  nach  Ansicht  des  Autors  noch  eine  Reihe  von 
Fehlern  enthielt,  die  erst  durch  die  Photographie  zur  Wahrnehmung  gebracht  wurden, 
namentlich  viele  mangelhafte  Durchschnitte.  Auch  erschien  das  Format  der  früheren 
Tafeln  zu  gross.  Endlich  schien  die  Anbringung  des  Druckes  unter  den  Tafeln  nicht 
so  zweckmässig  zu  sein,  wie  diejenige  direct  neben  den  Figuren.  - 

Der  Atlas,  welchen  wir  also  mit  der  vorliegenden  ersten  Lieferung  beginnen,  wird 
an  Inhalt  und  Form  anders  und  wie  ich  glaube  annehmen  zu  dürfen,  besser  sein  als 
jener  zuerst  projectirte.  Er  wird  nur  Originalabbildungen  bringen  und  schon  deshalb 
das  erste  gynäkologische  Werk  dieser  Art  sein.  Ausser  den  bisher  bekannten  werden 
in  ihm  auch  einige  noch  nicht  beschriebene  Anomalien  der  weiblichen  Sexualorgane  — 
vergl.  z.  B.  Lief.  I,  Tafel  XXXIV,  Figur  7  —  und  zwar  genau  in  natürlicher  Grösse 


abgebildet.    Die  Reihenfolge  der  Tafeln  wird  folgende  sein: 

A.  Anomalien  der  Vulva  und  des  Hyuiens  ,.  Tafel      I,  II,  III. 

B.  Harnröhren-  und  Blasenerkrankungen   -  IV,  V,  VI. 

C.  AfTectionen  der  Scheide   -  VIJ,  VIII,  IX. 

D.  Uterusanomalien: 

a.  Bildungsfehler   -  X,  XI. 

b.  Affectionen  der  Portio  vaginalfs                                .  -  XII,  XIII. 

c.  Lagenfehler: 

Anteversionen  .   -  XIV. 

Anteflexionen  .                                                   .  -  XV. 

Retroversionen   -  XVI. 

Retroflexionen   -  XVII. 

Lateroversionen  imd  -Flexionen    .......  -  XVIIl. 

Descensus  und  Prolapsus  uteri     ......  -  -  XIX. 

d.  Neubildungen 

Adenome   -  XX. 

Myome    -  XXI,  XXII. 

Carcinom  und  Tuberculose                                    .  -  XXIII. 

Sarcom,  Echinococcus   -  XXIV. 


5 


e.  Ernährungsstörungen: 

Erosionen,  Ulcera  Tafel  XXV. 

Meti'itis  chronica   -  XXVI. 

Perimetritis   -  XXVII. 

Senile  Veränderungen   -  XXVIII. 

f.  Acquirirte  Gestaltveränderungen: 

Stenose,  Atresie,  Hydrometra   -  XXIX. 

Haematometra   -  XXX. 

E.  Tubenanomahen  Tafel  XXXI,  XXXII,  XXXIII. 

F.  OvarialafFectionen: 

Bildungsvarietäten  Tafel  XXXIV. 

Neubildungen   -  XXXV,  XXXVI. 

Ernährungsstörungen   -  XXXVII. 

G.  Adnexa  der  inneren  Genitalien: 

Parovariale  Cysten  *-  XXXVIII. 

Haematocele    -  XXXIX. 

Andere  Tumoren   -  XL. 

In  dem  diesen  Lieferungen  beizugebenden  Texte  werde  ich  kurze  geschichtliche 
Notizen  über  die  dargestellten  Atfectionen  bringen,  dann  eine  Beschreibung  der  ein- 
zelnen Tafeln,  demnächst  einen  kurzen  Ueberbhck  über  die  analogen  Funde  bei  500 
Sectionen  und  endlich  einen  klinischen  Theil,  in  welchem  besonders  Aetiologie,  Diagnose 
und  Therapie  der  einzelnen  Erkrankungen  soweit  berücksichtigt  werden  sollen,  als  die- 
selben unter  2500  gynäkologischen  Kranken  (  1 000  klinischen  und  poliklinischen  und 
1500  Privatpatientinnen)  mir  vorkamen. 

Die  einzelnen  Lieferungen  sollen  in  vierteljährlichen  Zwischenräumen  erscheinen, 
jede  wird  3  Tafeln  und  den  dazu  gehörigen  Text  umfassen  und  mögliclist  viel  Ab- 
wechselung bieten. 

Wenn  demnacli  unser  Atlas  hauptsächlich  ein  wichtiges  Mittel  fiü-  den  Unter- 
richt in  der  Gynäkologie  bildet  und  für  Lehrende  und  Lehrbücher  ein  grosses  Material 
liefert,  so  wird  er  anderseits  xlurch  den  klinischen  Theil  Jedem,  der  sich  mit  Gynä- 
kologie beschäftigt,  ein  willkommener  Rathgeber  werden  können.  Endlich  soll  er  eine 
Reihe  kleinerer  Originalarlikel  im  Anschhiss  an  die  Beschreibung  sehr  seltener  oder 
bisher  nicht  vorgekommener  Präparate  enthalten. 


6 


Der  grösste  Theil  aller  Tafeln  ist  bereits  fertig,  eine  Verzögerung  wird  in  den 
Lieferungen  also  nicht  eintreten.  Die  zweite  Lieferung  soll  die  Tafeln  I,  XXIV 
und  XXXI  enthalten.  Da  wo  sich  besonderer  Präparate  halber  Einschaltungen  nolh- 
wendig  machen,  werden  solche  Tafeln  mit  a,  b,  c  der  betreffenden  Haupttafel  beige- 
fügt werden. 

Wenn  wichtige  Partien  einzelner  Präparate  in  der  Abbildung  nicht  ganz  klar 
sichtbar  werden,  so  hat  der  Verfasser  darauf  Rücksicht  genommen,  dieselben  bei 
anderen  Präparaten  auf  anderen  Tafeln  mehr  in  den  Vordergrund  zu  stellen,  so  dass 
ein  und  dasselbe  Leiden  von  möglichst  viel  verschiedenen  Seiten  betrachtet  werden  kann. 

Der  wesentlichste  Theil  der  Erklärung  aller  Abbildungen  ist  direct  neben  den- 
selben angebracht  worden;  es  wird  dadurch  das  Bild  nicht  blos  viel  rascher  ver- 
ständlich, ohne  dass  jedesmal  der  Text  zu  Hülfe  genommen  zu  werden  braucht,  son- 
dern es  wird  auch  das  Interesse  für  den  erläuternden  Text  in  vieler  Beziehung  mehr 
angeregt,  als  wenn  die  Figuren  nur  einfach  numerirt  wären. 

Wo  einzelne  Stellen  des  Lichtdruckes  nicht  scharf  genug  zu  sein  scheinen  oder 
etwas  klein,  möge  für  die  genaue  Betrachtung  derselben  eine  gute  Loupe  zu  Hülfe 
genommen  werden;  man  wird  leicht  erkennen,  wie  sehr  durch  den  Gebrauch  einer 
solchen  die  Abbildung  an  Schärfe  und  Klarheit  gewinnt.  Für  manche,  z.  B.  Figur 
No.  4  auf  Tafel  VII,  ist  sogar  der  Gebrauch  der  Loupe  unerlässlich. 

Dresden,  den  25.  Februar  1878. 


F.  Winckel. 


C.  Affectioneii  der  Scheide. 


Bei  einem  historischen  Rückblick  auf  die  Krankheiten  der  Vagina  müssen 
wir  zunächst  die  Thatsache  feststellen,  dass  die  anatomische  Unterscheidung  des  innern 
Genitalschlauclies  in  Scheide,  Uterus  und  Eileiter  erst  dem  von  Vöt'Z — 1562  lebenden 
Paduaner  Gabriel  Falloppia  zu  verdanken  ist.  Er  hat  zuerst  die  Existenz  des  Hymens 
bewiesen,  dann  die  Vagina,  den  Uterus  und  seine  Anhänge,  die  runden  Mutterbänder 
und  aucli  die  Eierstöcke  exact  beschrieben.  Er  widerlegte  die  Meinung  derjenigen, 
welche  glaubten,  es  werde  in  den  Ovarien  Samen  bereitet,  er  sah  nur  die  ,vesicas 
aqua  vel  humore  aqueo,  alias  luteo,  alias  vero  limpido  turgescentes',  welciie  de  Graaf 
später  als  Ovula  bezeichnet  hat.  Am  ausgezeichnetsten  hat  Falloppia  die  Mutterröhren 
beschrieben,  welche  auch  nach  ihm  ihren  Namen  erhalten  haben,  naclidem  er  sie 
selbst  als  uteri  tubas  bezeichnet  hatte  (Siebolds  Versuch  einer  Geschichte  der  Geburts- 
hülfe  II,  p.  51.)  Wenn  man  also  wie  dies  neuerdings  Baas  thut  behauptet,  schon  Soranus 
(um  1210  p.  Chr.  n.)  habe  Vagina  und  Uterus  unterschieden,  so  ist  dies  allerdings  richtig, 
aber  im  Allgemeinen  bleibt  auch  Sorajsls  der  alten  Ansicht  getreu,  Scheide  und  Gebär- 
mutter als  ein  zusammenhängendes  Ganzes  zu  betrachten,  nur  unterscheidet  er  die 
Theile  der  Gebärmutter  selbst  und  bezeichnet  mit  dem  Namen  Oscillum  (xo  axojjiiov)  den 
in  die  Scheide  hinein  ragenden  Theil  des  Uterus  (Vaginalpoi  tion)  (Siebold  1.  c.  I,  p.  153). 
Wäre  aber  seit  Soranus  die  Vagina  wirklich  als  gesondertes  Organ  betrachtet  worden, 
so  hätte  ein  so  ausgezeichneter  Anatom  wie  Andreas  Vesalius  unmöglich  schreiben 
können  (1543)  »Illum  (uterum)  opportune  in  fundum  et  cervicem  seu  Collum  distinguimus. 
Cervix  uteri  a  mulieris  pudendo  sursum  recta  —  seciindum  recti  intestini  anteriora  — 
adscendit,  illic  uteri  cervix  in  fundum  aut  fundus  ipse  in  cervicem  desinit«  und  ferner 
hätte  er  nicht  vom  »Cervix«  sagen  können,  dass  er  mit  » cuticulares  carunculae,  quae 
Graecis  vufjicp-/]  etc.  vocantur  besetzt  sei.  Endlich  bemerkt  Falloppia  selbst  ausdrücklich 
(1561):  »In  uteri  cervice  mihi  videtur  quod  anatomici  nostrorum  temporum  fere  omnes, 
(|ui  de  hac  re  locuti  sunt,  aliquanti  perlapsi  sint.    Quoniam  partem  illam ,  quae  veie 


8 


cervix  non  est,  cervicem  appellant,  veram  autem  cervicem  ignorant.  Nam  totus  ille 
meatus,  in  quem  vii  ilis  penis  inditur,  ab  istis  vocatur  cervix,  cum  tarnen 
ab  antiquis  anatomicis,  Galenus  scilicet  atque  praecipue  a  Sorano  in  tractatu  de  utero 
vocetur  aiooiov  ■^u'miy.eiov,  nec  non  etiam  xoXtto«;  ?  nunquam  autem  cervix  nisi 

improprie  loquantur.« 

Diese  die  damalige  Auffassung  ganz  klar  bezeichnenden  Stellen  hat  W.  A.  Freund 
im  Juni  1869  zur  Widerlegung  der  CoiiNsiEiN'schen  Ansicht,  dass  die  Hippokratiker  schon 
eine  intrauterine  Behandlung  ausgeübt  hatten  in  der  Deutschen  Klinik,  No.  26  p.  240 
citirt.  Und  trotzdem  findet  sich  noch  in  der  dritten  Bearbeitung  des  Lehrbuches  der 
Geschichte  der  Medicin  von  Heinrich  Haeser,  Jena  1875  (Bd.  J,  p.  199)  folgende  Stelle: 
»Sehr  häufig  wird  bei  den  Hippokratikern  der  Verengerung  des  Orificium  uteri  gedacht. 
Zu  ihrer  Beseitigung  dienen  medicamentöse  Pessarien,  anfangs  schwächere,  dann 
stärkere  Sonden  von  Blei  oder  Zinn  oder  der  ßdXavo;  (eine  Art  von  künstlichem  Penis!), 
ein  Beweis  dass  Haeser  auch  noch  jene  Verwechselung  begangen  und  das  sogen.  Ori- 
ficium uteri  wirklich  für  den  Uterus  gehalten  hat,  während  es  doch  nach  Obigem  offen- 
bar der  Introitus  vaginae  oder  höchstens  der  untere  Theil  der  Scheide  war,  den  eben 
die  Alten  auch  Cervix  uteri  nannten.  Allerdings  giebt  es  viele  Aeusserungen  in  den 
alten  Schriftstellern,  die  auf's  deutlichste  eine  genaue  anatomische  Unterscheidung  jener 
Theile  als  bekannt  erscheinen  lassen  und  aus  dem  Zusammenhang  gerissen,  scheinbar 
schlagende  Beweise  liefern.  Beweise,  die  indess,  wenn  man  die  ganze  Umgebung  jener 
Stellen  liest,  sofort  wieder  hinfällig  werden.  Ein  Beispiel:  Paulus  von  Aegina  (625 — 
690)  sagt  in  seinem  Werke  (Totius  rei  medicinae  libri  VII,  Basel  1556,  von  J.  Corna- 
rius)  Liber  Ol  in  Capitel  LXXV,  p.  1 41  :  De  fissuris  condylomatis  ac  haemorrhoTdibiis 
uteri  wörtlich:  «Haemorrhoides  autem  fiunt  circa  osculum  aut  coli  um  uteri  et  per 
dioptram  Instrument  um  depraehenduntur,  ex  eo  quod  eminentia  apparet  circa 
exacerbationes  dolorosa  cruenta  et  rubicunda«.  Kann  man  diese  Stelle  allein  wohl 
anders  deuten,  als  dass  er  den  Mutternumd  wirklich  schon  mit  einem  Speculum  auf- 
gesucht habe?  Es  steht  aber  im  Anfang  desselben  Capitels,  wenige  Zeilen  vorher:  »Circa 
uteri  osculum  fissurae  fiunt  ex  violentis  partubus  et  primum  quidem  latent,  dum  recentes 
adhuc  sunt  ex  partu  dolores.  Postea  vero  paullatim  percipiuntur,  aliquando  ad  mammae 
contactus  aliquando  etiam  in  coitu,  quando  etiam  cruentae  fiunt  propter  confrictionem. 
Depraehenduntur  autem  sinu  diducto«.  Die  Schinerzhaftigkeit  beim  Coitus,  das 
Sichtbarwerden  der  Fissuren  beim  Auseinanderziehen  des  Sinus  beweist  doch  wahr- 
lich genug,  dass  auch  Paul  v.  Aegina  als  »osculum  uteri«  den  Introitus  vaginae 
bezeichnete. 

Vieles,  was  also  von  den  alten  Medicinern  als  Krankheit  des  Uterus  angeführt 


Alfeetionen  der  Scheide. 


Tafel  VIL 


4:  -wegen  Vaginismus 
excidirter  Hymen. 


LiMdnicl:  von  Rönwder  £  Jonns.  Drmlen. 


9 


ist,  gehört  zweifellos  zu  den  Scheidenkrankheilen,  aber  wir  werden  wenig  daraus  pro- 
fitiren  können  und  stets  dabei  bleiben  müssen:  Unsere  Kenntnisse  von  den 
pathologisclien  Zuständen  der  Scheide  können  höchstens  bis  zur  Mitte 
des  sechszehnten  Jahrhunderts  zurückverfolgt  werden. 

TAFEL  VII 

enthält  1)  oiiie  Darstellung  von  Verletzungen  der  Scheide  und  Blase;  2)  eine  Abbildung  der 
Colpitis  graiuilosa  follicularis;  B)  ein  Präparat  von  Scheidennarben  und  4)  einen  wegen 

Yagiuismus  excidirten  Hymen. 

Wenn  in  Figur  1  zwei  ßlaseitsclicideiifistelii  zu  sehen  sind,  so  ist  diese  Ab- 
bildung gewiss  die  erste,  welche  unmittelbar  nach  dem  Original  erfolgte.  Präparate 
der  Art  sind  sehr  selten,  um  so  erfreulicher  ist  es,  dass  die  Pliotolithographie  ganz 
scharf  und  klai-  ist.  Es  wiid  nach  dem  vorhin  Erörterten  nicht  auffallen,  dass  die 
Kenntniss  der  Blasenscheidenfisteln  erst  aus  dem  Ende  des  16.  Jahrhundests  herrührt, 
indem  Severinus  Pinaeus  (1597),  Ludovicus  Mercatus  (1605),  Fabricius  Hildanus  (1606), 
Felix  Plater  (1 625),  zuerst  diese  Leiden  als  »Gebärmutterfisteln«  unverkennbar  geschil- 
dert liaben:  es  handelte  sich  dabei  aber  auch  nur  um  Scheidenblasenfisteln,  denn 
erst  1828  hat  Stolz  in  Strassburg  die  Blasengebärmutterfisteln ,  ferner  G.  Simon  1856 
die  Harnleiterscheidenfistel  und  A.  Berard  1841  zuerst  die  Harnleitergebärmutterfistel 
beschrieben. 

Eine  kurze  Krankengeschichte,  die  zu  unserem  Präparat  in  Figur  1  gehört,  habe 
ich  in  den  Krankheiten  der  Blase  (Pitha  Billroth  IV,  152  unter  No.  5)  gegeben:  die 
Patientin  starb  bald  nach  ihrer  Aufnahme  hierselbst  an  Pneumonie  und  zwai-  Jahr 
nach  der  letzten,  siebenten  Entbindung,  die  wegen  Hydroceplialus  des  nachfolgenden 
Kopfes  mit  der  Zange  beendet  v^^orden  war.  Sechs  leichte  Entbindungen  waren  voran- 
gegangen.   An  dem  Präparat  finden  wir  nun: 

1)  Eine  oberflächliche  Blasen-Gebärmutter-Scheidenfistel  von  1,8  Ctm. 
Länge,  1,1  Ctm.  Breite,  deren  oberes  Ende  bis  in  einen  keilförmigen  Defect  der  vor- 
deren Muttermundslippe  reicht.  Von  der  Blasenötfnung  dieser  Fistel  ist  die  l  echte  Ureter- 
mündung  5,  die  linke  7  Mm.  entfernt.  Der  Rand  dieser  Fistel  ist  stellenweise  ein 
doppelter,  indem  die  Scheidenölfnung  an  der  linken  Seite  weiter  ist,  als  die  Blasen- 
öffnung und  schräg  über  dieselbe  weg  durch  die  Blasenschleimhaut  eine  scharfrandige 
Falte  gebildet  wird.  In  der  Abbildung  kann  man  die  Kreuzung  der  Ränder  am  besten 
an  dem  breiteren  vorderen  Ende  erkennen. 

2)  Eine  Harnröhren-Blasenhals-Scheidenfistel,  von  der  oberen  Fistel 


10 


durch  ein  16  Mm.  langes,  mit  Längsfalten  versehenes  Zwischenstück  getrennt;  sie  ist 
1  1  Mm.  lang,  6  Mm.  breit,  so  dass  von  der  Urethra  nur  ein  1  Cm.  langer,  fast  völlig 
verklebter  Rest  übrig  bleibt. 

Das  Becken  der  Patientin  hatte  eine  Conjugata  von  10,ü,  beide  schräge  von 
12,0  und  einen  Querdurchmesser  von  13,5  Ctm.  im  Eingang. 

Das  Peritonäum  war  bis  fast  zum  Niveau  des  unteren  Saumes  der  vorderen 
Mutterlippe  herabgezogen,  die  Blase  war  sehr  eng,  ihre  Wandungen  erschienen  verdickt, 
Spuren  von  Perimetritis  fehlten.  —  Die  Länge  des  Uterus  beträgt  3,8  Ctm.,  das  linke 
Ovarium  ist  3,;^  Ctm.  breit,  2  Ctm.  hoch,  1  Ctm.  dick;  das  rechte  Üvarium  3,3  Ctm. 
breit,  2,3  Ctm.  hoch,  I  Ctm.  dick;  das  linke  Ligamentum  ovarii  ist  3  Mm.,  das  rechte 
Ligamentum  ovarii  dagegen  16  Mm.  lang;  diese  Ungleichheiten  der  Ligamenta 
findet  man  sehr  häufig  (vergl.  auch  Tafel  XXXIV,  Figur  7),  und  kann  dieselbe  in- 
sofern von  Bedeutung  sein ,  als  das  dem  Uterus  sehr  dicht  ansitzende  Ovarium ,  liier 
das  linke,  bei  den  Vorgängen  der  Ovulation  den  Uterus  leicht  in  Mitleidenschaft  zu 
ziehen  vermag  und  durch  Adhäsionen  mit  demselben  so  verwachsen  kann,  dass  man 
es  bei  der  Palpation  gewiss  sehr  leicht  für  ein  subseröses  Myom  hält.  Wir  werden 
ein  solches  Präparat  später  abbilden  und  dann  noch  näher  auf  die  Ungleichheit  dieser 
Ligamente  eingehen.  Die  Oberfläche  des  linken  Eierstocks  ist  noch  ziemlich  glatt,  die 
des  rechten  mit  vielen  Narben  versehen.  Die  Entfernung  der  Insertion  des  linken  vom 
rechten  Ligamentum  ovarii  beträgt  4,2  Ctm. 

Man  kann  durch  Controliren  aller  dieser  Maasse,  welche  an  dem  Präparat  selbst 
erhoben  wurden,  erkennen,  wie  genau  die  Figur  der  Grösse  des  Originals  entspricht. 

Endlich  sind  noch  an  den  Muttermundslippen,  besonders  aber  an  der  hinteren, 
kürzeren:  flache  Erosionen  zu  erkennen,  in  denen  man  mit  blossem  Auge  und  noch 
besser  mit  der  Loupe ,  zahlreiche  kleine ,  punktförmige  Oelfnungen  der  Drüsen  zu  er- 
kennen vermag. 

Seit  der  Publication  meines  Werkes  über  Krankheiten  der  weiblichen  Blase  im 
April  1877,  in  welchem  zwölf  eigene  Fälle  von  Blasenscheidenfisteln  beschrieben  wurden 
(pag.  150 — ^155),  habe  ich  vier  neue  Patientinnen  dieser  Art  operirt  und  hergestellt: 

No.  13:  Meissner,  27  Jahr,  aus  Grossröhrsdorf,  recipirt  19/11,  entlassen,  völlig 
geheilt  7/III  1877,  Fistel  im  vorderen  rechten  Vaginalgevvölbe,  2  Ctm. 
lang,  durch  ein  ZwANCKSches  Pessarium,  welches  4  Monate  getragen 
wurde,  bewirkt.  Operation  am  20/11,  10  Drahtsuturen ;  am  28/11  ent- 
fernt.   Heilung  in  einer  Sitzung. 

No.  14:  Frau  Seifert,  42  Jahr,  aus  Riechberg  bei  Hainichen,  recipirt  10/lV, 
geheilt   entlassen   20/VII   1877.     Fistel   links   vorn   am  Muttermund, 


11 


zelmi)rennigstücksgiüss,  runil,  H  Tage  nach  schwerer  Entbindung  mit 
Zange  entstanden.    Operirt  den   1 3/lV,  geschlossen  durch    10  Silber- 
suturen;  zweite  Operation  den  10/V:  9  Silbersuturen ;  dritte  Opera- 
tion am  6/VIl:  8  Seidenligaturen;  geheilt  entlassen  den  20/VlI. 
No.  15:  Ernest.  Schubert,  23  Jahr,  aus  Meissen,  recipirt  24/IX,  geheilt  ent- 
lassen 8/X  1877.     Eine  Zangenentbindung.     Sitz  der  Fistel  8  Ctm. 
vom  Orific.  urethrae  externum  entfernt,  Vi  Ctm.  breit  in  der  Mittellinie : 
Sechs  Seidensuturen.    Geheilt.    Beim  Gehen  und  schweren  Arbeiten 
geht  zuweilen  noch  Urin  unwillkürlich  pei'  urethram  ab. 
No.  16:  Frau  Gersdorf,  28  Jahr,  aus  Dresden,  recipirt  17/1  1878,  geheilt  ent- 
lassen 31/1  1878;  schwere  Entbindung  mit  der  Zange.    Sitz  der  erbsen- 
grossen  Fistel  dicht  nach  voin  von  der  linken  Commissur  der  Mutter- 
lippen,  steilschräge  Excision  5  Nähte  mit  dünner  chinesischer  Seide 
und  eine  mit  Silberdraht.    Starke  Frostanfälle  nach  dem  Blasenverschluss 
mit  Temperatursteigerung  auf  40,1   und  einer  Pulsfrequenz  ^ von  124, 
verlieren  sich  nach  Ausspülungen  der  Blase  mit  l"/,,  Carbolsäure.  Völlige 
Heilung  durch  eine  Operation. 
Drei  dieser  Fälle   entstanden  bei  oder  bald  nach  schweren  geburtshülflichen 
Operationen,  was  zur  Bestätigung  meiner  1.  c.  p.  100  gemachten  Angaben  wiederum 
dienen  kann.    Bei  einem  Besuch  der  v.  NussBAuivrschen  Klinik  in  München  erfuhr  ich,  dort 
würden  alle  Blasenscheidenfisteln  nur  mit  Catgut  genäht.  Ich  habe  dieses  Material  bisher 
nur  ein  Mal  mit  Erfolg  angewandt  und  noch  nicht  wieder,  weil  ich  das  neue  Lis'Uiu'sche 
chromisirtc  Catgut  noch  nicht  erhalten  konnte.    Betonen  will  ich  ausserdem  nocli,  dass 
in  Nr.  1 4  die  Operation  bei  Verschluss  der  Wunde  mit  Draht  zwei  Mal  missglückte 
und  die  Herstellung  erst  zum  dritten  Mal  nach  Anlegung  von  Seidennähten  gelang. 
Auch  in  Fall  IG  legte  ich  zuerst  4 — 5  Silberdrähte  ein,  von  denen  indess  zwei,  welche 
bereits  festgedreht  waren,  durch  heftiges  Erbrechen  der  Patientin  zum  Bersten  gebracht 
wurden  —  ein  Uebelstand,  dem  man  bei  gut  vereinigten  Seidenfäden  gewiss  nicht  so 
leicht  begegnen  wird.    Ich  ersetzte  daher  auch  in  diesem  letzten  Fall  die  Dralitfäden 
durch  Seidenfäden  und  stellte  die  Patientin  durch  eine  Operation  her.  —  Interessant 
war  in  diesem  Falle  noch  die  bedeutende  Temperatursteigerung,  die  dem  Blasenver- 
schluss folgte.    Die  Annahme,  dass  dieselbe  ein  Resorptionsfieber  sei,  durch  Aufnahme 
deletärer  Stoffe  von  der  Blasenschleimhaut  aus,  wird  durch  den  günstigen  EtTect  der 
Blasenausspülung  mit  einprocentiger  Carbolsäurelösung  bestätigt. 

In  Figur  2  ist  eine  Ernährungsstörung  der  Scheide  abgebildet,  die  wir  als 
Colpitis  CiUari'lialis  graiiiiioü^a  zu  bezeichnen  pflegen.    Die  Schwellung  der  Schleim- 

2* 


12 


haut  und  das  deutliche  Hei  voi  treten  der  Falten  sind  (iheiall  zu  erkennen.  Am  meisten 
in  die  Augen  springend  sind  indess  die  stecknadelkno])!'-  bis  hnsengrossen,  dicht- 
gedrängten Hervorragungen.  Diese  zuerst  von  Deville  (1844)  als  besondere  Foi'm 
beschriebene  Vagini te  granuleuse,  von  Ricord  Psorelytrie,  von  Boys  ue  Loiry 
und  GosTiLHES  Vag.  papillaris  genannt,  findet  sich  nicht  blos  bei  Schwangern,  sondern 
auch  ausserhalb  der  Gravidität.  Man  hat  die  Prominenzen  durch  bedeutendere  Tur- 
gescenz  der  Papillen  zu  erklären  versucht.  Seitdem  wir  indess  durch  die  neueren 
Untersuchungen  wissen,  dass  die  Vagina  normaler  Weise  adenoide  Follikel,  ähnhch  den 
Solitärfollikehi  des  Darmes  enthält,  muss  man  die  von  uns  hier  zur  Abbildung  gebrachte 
Anomalie  als  Drüsenaffection  auffassen,  »indem  im  Verlauf  chronischer  Katarrhe  zu- 
weilen die  Schleimhaut  durch  Ansammlung  reichlicher  lymphoider  Zellen  in  ihren  Lücken 
und  Maschen  einen  förmlich  adenoiden  Charakter  annimmt»  (Birch-Hirschfeld,  Lehrbuch 
der  pathol.  Anatomie;  Leipzig  1877,  p.  1160).  Auch  erinnert  unsere  Abbildung  sehr 
an  die  von  Henle  gegebene  (Handbuch  der  systemat.  Anatomie  des  Menschen  IL  2, 
p.  4öO,  Braunschweig  1864).  Henle  zeichnete  ein  Stück  Schleimhaut  aus  dem  oberen 
Theil  der  Vagina  einer  1 8jährigen  Selbstmörderin  mit  conglobirten  Drüsen  besetzt, 
welche  in  grosser  Zahl  als  niedere  Erhabenheiten  mit  kreisrunder  Basis  und  centraler 
Depression  0,5 — 2  Mm.  im  Durchmesser,  theils  vereinzelt,  theils  in  Querreihen  geordnet 
waren  und  auf  den  ersten  Blick  den  Querwülsten  der  vorderen  und  hinteren  Columna 
glichen,  vorzugsweise  im  oberen  Theil  der  Vagina  und  auf  den  Lippen  des  Orificii  uteri. 

Diese  Beschreibung  passt  ganz  genau  auf  unser  Präparat,  welches  von  einer 
Frau  stammt,  die  wiederholt  geboren  hatte;  nur  sind  die  flachen  Prominenzen  in  der 
ganzen  Länge  der  hinteren  Vaginalwand  sehr  zahlreich  und  sind  auch  an  der  hinteren 
Mutterlippe  noch  zu  erkennen. 

Man  würde  demnach  diese  Form  der  Colpitis  besser  als  »follicularis«  be- 
schreiben, zum  Unterschied  von  der  eigentlichen  »papillaris«,  bei  welcher  die  hyper- 
trophischen Papillen  als  hirsekorngrosse ,  zarte,  mit  durchscheinendem  Capillargefäss 
versehene  Hervorragungen  zu  erkennen  sind  und  von  der  ich  später  eine  Abbildung 
zu  bringen  gedenke.  Der  allgemeinere  Name  der  Colpitis  granulosa  passt  auf  beide 
Formen,  ohne  indess  den  Zustand  genau  genug  zu  bezeichnen. 

Figur  3  zeigt  einen  Theil  der  hinteren  Scheidenwand  und  den  Scheidentheil 
mit  dem  Muttermund.  Fast  2  Centimeter  unter  dem  hinteren  Vaginalgevvölbe  ist  ein 
wenig  rechts  von  der  Mittellinie  eine  stralilige,  sternförmige  Narbe  der  Scheide  gelegen, 
die  ihre  Radien  nach  allen  Richtungen  hin  aussendet.  Zwischen  einzelnen  dieser  Radien 
liegen  des  Epithels  beraubte,  erodirte  Stellen,  die  in  der  Photographie  dunkler  erscheinen. 


13 

Das  Präparat  stammt  von  einer  77  Jahr  alten  Frau,  die  geboren  halte  und  an  Nieren- 
entzündung nebst  Cystitis  gestorben  war  (No.  351).  Solche  Narben  findet  man  bei 
alteren  Frauen,  aber  auch  bei  solchen,  die  noch  nicht  in  die  Menopause  eingetreten 
sind,  nicht  gerade  selten;  sie  führen  nach  Hildebrandt  (Monatsschrift  für  Geburtskunde 
XXXn,  p.  128),  der  sie  als  Folge  einer  Vaginitis  ulcerosa  adhaesiva  auffasste, 
zu  mehr  oder  weniger  vollständigen  Verwachsungen  der  Vagina  mit  dem  Scheidentheil, 
die  indess  in  unserem  Falle  noch  nicht  begonnen  hatten.  —  Von  der  einfachen  senilen 
Atrophie  der  Scheide,  bei  welcher  die  Vagina  nach  allen  Dimensionen  geschrumpft 
ist  und  der  Uterus  herabgezerrt,  abnorm  tief,  meist  leicht  bevveghch,  kürzer  wie  früher 
und  mit  dimnen  schlaffen  Wandungen  versehen  ist,  unterscheidet  sich  die  durch  Vagi- 
nitis adhaesiva  bewirkte  Veränderung  des  Organs  angeblich  dadurch,  dass  die  Vagina 
bei  abnoi-mer  Kürze  die  gewöhnliche  Weite  und  der  Uterus  in  der  gewöhnlichen  Höhe 
stehend,  die  gewöhnliche  Dicke  und  Länge  hat. 

Hildebrandt's  Kranke  waren  38,  48,  49,  50  und  70  Jahre  alt.  Ich  habe 
diese  Erkrankung  auch  öfter  an  Lebenden  beobachtet.  Den  interessantesten  *Fall  will 
ich  mit  einigen  Worten  erwähnen:  Die  32  Jahr  alte  Patientin,  eine  grosse,  frische, 
kräftige  Blondine,  war  seit  12  Jahren  steril  verheirathet,  hatte  als  Kind  Masern  und 
Scharlach  gehabt,  war  seit  dem  vierzehnten  .Tahr  stets  ganz  regelmässig,  als  Mädchen 
sehr  stark,  als  Frau  sehr  wenig  menstruirt.  Sie  hatte  niemals  concipirt,  hatte  nach 
der  Cohabitation  in  der  ersten  Zeit  ihrer  Ehe  öfter  Blutabgang  gehabt  und  während 
derselben  stets  sehr  heftige  Schmerzen,  die  in  letzter  Zeit  etwas  nachgelassen  hatten. 
Ich  fand  die  Vulva  und  den  unteren  Theil  der  Vagina  normal,  nur  eine  mässigc 
iVbsonde rung,  im  oberen  Theil  aber  war  die  Vagina  durch  scheinbar  cir- 
cular  verlaufende  Narbenstränge  so  verengt,  dass  die  Fingerspitze  kaum 
zu  der  Portio  vaginalis  gelangen,  sondern  nur  so  eben  den  Muttermund 
durch  die  kleine  Oeffnung  im  Vaginalgewölbe  erreichen  konnte.  Nirgends  war 
neben  dem  Uterus  ein  Tumor  fühlbar.  In  diesem  Falle  konnten  weder  vorangegangene 
Gebui  ten,  noch  Läsionen  und  Ulcera  im  Puerperium,  noch  senile  Schrumpfung,  noch  auch 
einfache  Stenose  des  Vaginalgewölbes  wie  bei  Duplicität  des  Genitalrohres  die  Ursache 
jenes  Befundes  sein,  sondern  man  musste  an  eine  adhäsive  ulceröse  Colpitis  denken, 
die,  zumal  die  Patientin  anfangs  Cohabitationen  mit  Blutungen  gehabt  hatte,  wahr- 
scheinlich durch  diese  Cohabitationen  (?  gonorrhoische  Infection)  selbst  nach  und  nach 
bewirkt  worden  war.  Dilatationen  halfen  vorübergehend,  die  Patientin  behauptete 
nach  einigen  Wochen  keine  Schmerzen  bei  der  Copulation  mehr  zu  haben.  Sie  war 
übrigens  Ausländerin,  so  dass  ich  sie  später  nicht  wieder  gesehen  habe  und  über  die 
Dauer  des  Erfolgs  jener  Dilatationen  nicht  berichten  kann. 


Figur  4.  Ein  wegen  Tagiiiisiitus  excidirter  Hymen:  In  einer  Breite  von 
8  Mm.  bis  i  Ctm.  lingsumher  herausgeschnitten,  am  unteren  Saume  des  Oriticii  urethrae 
mit  3  steilen  Falten  endigend.  Schon  mit  Jjlossem  Auge  sieht  man,  dass  die  oberen 
2  Drittel  an  der  Aussenseite  mit  zahlreichen,  dicht  gedrängten  Knötchen  besetzt  sind, 
die  der  Membran  ein  körniges,  granulirtes  Aussehen  verleihen. 

Der  Hymen  erweist  sich  bezüglich  seiner  Structur  als  Theil  der  Vagina,  auf  die 
\  obere  Fläche  desselben  setzen  sich  die  Wulste  und  Papillen  der  hinteren  Wand  der 

Vagina  fort  (Henle  1.  c,  p.  450).  Wir  können  daher  an  diesem  Hymen  mit  seinen 
dichten  Körnchen  zugleich  den  Zustand  der  Colpitis  granulosa  papillaris  veran- 
schaulichen. 

Die  Bezeichnung  »Vaginismus«  fiu^  eine  AfFection,  die  früher  oft  übersehen, 
resp.  falsch  gedeutet  worden  ist,  und  die  exacte  Beschreibung  des  Krankheitsbildes 
rühren  von  Marion  Sims  her,  welcher  die  ersten  Fälle  dieser  Art  1  857  und  I  859  erlebte, 
dann  im  December  1861  der  Londoner  geburtshülflichen  Gesellschaft  eine  Arbeit  id^er 
diesen  Gegenstand  einreichte  —  Obstetrical  Transactions  1862,  Vol.  II  —  und  die  Be- 
nennung des  Leidens  nach  Analogie  von  Blepharismus  oder  Blepharospasmus,  als 
schmerzhafte  spasmodische  Contraction  des  Scheideneingangs,  Vaginismus  wählte  (^Klinik, 
übersetzt  von  Beigel  1866,  p.  247). 

Als  anatomische  Veränderungen  beim  Vaginismus  hat  man  Röthung,  Erosionen, 
Schwellung  der  Follikel,  vermehrte  Secretion  der  Schleimhaut;  in  manchen  Fällen  auch 
angebhch  charakteristische,  dicht  stehende  papilläre  Excrescenzen  an  der  Fossa  navi- 
cularis  erwähnt,  (K.  Schröder,  Lehrbuch  1874,  p,  489).  Fritsch  (Archiv  für  Gynäko- 
logie X,  p.  549)  schilderte  neuerdings  ein  paar  Fälle,  in  deren  erstem  in  der  Narcose 
V4  Ctm.  unterhalb  der  Clitoris  eine  kleine,  5  Mm.  lange,  1  Mm.  breite  Fissur  sich 
fand,  die  durch  Arg.  nitr.  zur  Heilung  gebracht  wurde.  Aber  auch  ohne  Narcose  gelang 
auf  Zureden  bei  dieser  Patientin  die  Exploratio  per  vaginam,  welche  keinerlei  Schmerzen 
machte.  —  In  dem  zweiten  Falle  handelte  es  sich  um  eine  hochrothe  Harnröhrencarunkel 
bei  einer  Puella  publica.  Verfasser  trug  dieselbe  in  der  Narcose  ab  und  heilte  die 
Patientin.  Ich  glaube,  dass  wenn  man  sich  streng  an  die  Definition  von  Marion  Sims 
hält,  und  das  sollte  man  doch  thun,  um  nicht  alles  Mögliche,  wie  Vulvitis,  Fissuren, 
Ulcera  u.  s.  w.  unter  diesem  Krankheitsnamen  zusammenzufassen  —  dass  man  jene  bei- 
den Fälle  nicht  als  Vaginismus  bezeichnen  darf,  denn  es  fehlt  in  beiden  der  Spasmus 
des  Constrictor  cunni  und  der  Muskeln  des  Beckenbodens.  Meines  Erach- 
tens muss  man  den  Vaginisinus  als  eine  Affection  des  Hymens  oder  der  Hymenal- 
reste  betrachten,  deren  Berührung  allein  (ja  selbst  die  Furcht  vor  derselben) 
schon  eine  so  heftige  Contraction  jener  Muskeln  bewirkt,  dass  eine  Unter- 


15 


suchung  dieser  Patientinnen  wegen  des  Muskelkrampfes  und  der  Schmerzen  ohne  Nar- 
cose  ear  nicht  mö2;Hch  ist.  Sims  beschreibt  sehr  exact  den  Sitz  und  die  Art  des 
Schmerzes  (1.  c,  p.  247)  als  namenthch  im  Hymen  und  zwar  besonders  an  dessen 
Basis,  oft  aber  in  der  oberen  (Urethral-)  Gommissur  desselben  am  stärksten.  Er  er- 
wähnt ferner  besonders:  dass  die  vollkommensten  Fälle  von  Vaginismus,  welclie  er  be- 
obachtet habe,  nicht  mit  Entzündung  complicirt  waren;  dass  er  aber  verschiedene 
Fälle,  gesehen,  in  denen  Rothe  oder  Erythem  der  Gommissur  bestanden  habe,  gewöhnlich 
sei  der  Hymen  dick,  voluminös  und  der  freie  Rand  fühle  sich  beim  gewaltsamen  Ein- 
dringen des  Fingers  so  resistent  an,  als  wenn  eine  Saite  oder  ein  Draht  durch  ihn 
ginge.  Sims  bemerkt  endlich  ausdrückhch,  dass  von  seinem  f'reunde  Professor  Alonzo 
Glark  der  excidirte  Hymen  in  manchen  Fällen  von  Yaginismus  untersucht  worden  sei, 
dass  derselbe  indess  niemals  irgend  welche  vergrösserte  Nervenfäden  in  demselben 
gefunden  habe,  dass  es  ihm  (S.)  aber  stets  so  vorgekommen,  als  ob  die  Symptome  des 
Vaginismus  neuromatöser  Natur  seien. 

Ich  habe  diese  Wiederholung  des  ursprünglichen  SiMs'schen  Krankheitsbildes  nicht 
blos  für  durchaus  nöthig  gehalten,  um  die  Diagnose  scharf  zu  begrenzen,  sondern  auch, 
weil  ich  die  Beobachtungen  von  Marion  Sims  in  jeder  Beziehung  bestätigen  muss :  Sitz  der 
Schmerzen  ist  der  Hymen,  und  während  man  die  Vulva  und  ihre  einzelnen  Theile  bei 
leichter  Narcose  in  der  Regel  ohne  jede  Reaction  berühren  und  auseinanderziehen  kann, 
ist  dagegen,  auch  wenn  die  Kranke  fast  vollständig  chloroformirt  ist,  eine  leise  Be^ 
rührung  des  Hymens  noch  im  Stande,  heftige  Schmerzensäusserung  der  Patientin  her- 
vorzurufen. Ich  habe  meistens  auch  keine  Spur  von  Entzündung,  dann  und  wann  wohl 
Röthung  und  leichte  papilläre  Excrescenzen  am  Hymen  und  der  Innenfläche  der  Nym- 
phen gesehen,  aber  diese  selben  Befunde  constatirte  ich  auch  in  einer  Reihe  von 
Fällen  in  so  exquisiter  Weise,  ohne  die  mindeste  Spur  von  Vaginismus,  dass  ich  in 
ihnen  nicht  die  Ursache  für  dieses  Leiden  finden  kann.  'Wir  müssen  uns  vielmehr 
gestehen,  d^ass  die  anatomischen  Ursachen  dieser  Hyperästhesie  leider  noch  völlig 
unbekannt  sind,  denn  auch  in  denjenigen  unserer  Fälle,  in  welchen  die  Schmerzhaftigkeit 
des  Hymens  und  der  Muskelkrampf  enorm  stark  war,  gelang  es  Herrn  Medicinalrath 
BiRCH- Hirschfeld  nicht,  abnorme  Bestandtheile  in  dem  Gewebe  dieses  Organs  nach- 
zuweisen. 

Die  Affection  ist  durchaus  nicht  selten,  ich  habe  sie  in  sehr  exquisiter  Weise 
19  Mal  beobachtet;  sie  betritft  meist  kürzere  oder  längere  Zeil  Verheirathete ,  die  in 
Folge  des  Leidens  ganz  unfähig  sind,  die  Gohabitation  zu  gestatten,  die  sich  bei  dem 
Versuch  zu  derselben,  ebenso  wie  beim  Versuch  einer  Digitalexploration  seitens  des  Arztes 
mit  Händen  und  Füssen  wehren,  die  durch  den  Schmerz  körperlich  und  psychisch 


16 


I 


herunterkommen,  so  dass  sie  bleich  werden,  stark  abmagern,  zu  hysterisclien  Krämpfen 
geneigt  sind,  melanchoHsch  sich  selbst  und  dem  Manne  oft  die  heftigsten  Vorwürfe  machen 
und  bisweilen  selbst  vor  der  gänzlichen  Trennung  der  Ehe  ihrer  Qualen  wegen  nicht 
zurückscheuen.    Meine  Patientinnen  waren  meist  zwischen  20  und  35  Jahren  alt,  nur 

eine  war  bereits  38.    Eine  derselben  war  bereits  3  Monate  nach  ihrer  Verheirathung  j 

so  exquisit  erkrankt,  dass  sie  erklärte,  nicht  mehr  zu  dem  JManne  zurückkehren  zu  ! 
wollen;  durch  die  völlige  Excision  des  Hymens  wurde  sie  nicht  blos  ganz  herge- 
stellt, sondern  auch  binnen  Jahresfrist  Mutter.    Die  meisten  aber,  die  dem  Arzte  zur 

Beobachtung  kommen,  sind  bereits  1,  2,  3  Jahre  verheirathet  und  natürlich  steril.  | 

Selten  —  ich  habe  dies  unter  den  19  Fällen  nur  einmal  erlebt  —  kommt  der  Vagi-  ; 

nismus  erst  nach  längerer  Ausübung  der  Cohabitation  vor.    In  diesem  Falle  war  dei-  j 

intensivste  Schmerz  am  Saum  der  Urethra,  in  den  davon  ausgehenden  Hymenairesten  j 

und  es  war  eine  zweimalige  Operation  nöthig  zur  Herstellung  der  Patientin.    Ich  habe  j 

bei  i7  verschiedenen  Kranken  die  totale  Excision  des  Hymens  ausgeführt  und  alle  ; 

diese  völlig  hergestellt:  6  derselben  haben  nach  der  Operation  in  kurzer  Zeit  concipirt  i 

und  geboren,  bei  dreien  stellte  sich  erst  nach  der  Operation  heraus,  dass  der  Mann  \ 

völlig,  impotent  war,  was  dieser  vorher  verschwiegen  hatte.     Eine  Patientin  wurde  j 

deswegen  nicht  von  mir  operirt,  weil  der  Mann  seine  Impotenz  vorher  zugab;  eine  j 

andere  nicht,  weil  sie  schon  lange  an  Diarrhöen  litt  und   aus  tuberculöser  Familie  \ 

stammend  bereits  einen  Bruder  an  Tuberculose  verloren  hatte.  ] 

Ausser  der  Impotenz,  die  nicht  blos  eirie  unbefriedigte  sexuelle  Erregung  bei  j 
den  Kranken,  sondern  nach  und  nach  Depression,  wechselnd  mit  Exaltation  herbei- 
führt, können  auch  die  ungeschickten  Versuche  junger  Eheleute,  die  häufigen  Störimgen 

der  Nachtruhe,  die  Säfteverluste,  die  Angst  vor  Schmerzen  u.  s.  w.  das  Leiden  zum  , 

Ausbruch  bringen.  j 

Die  Operation  ist  sehr  einfach,   aber  sie   muss   in  tiefer  Narcose  ausgeführt  j 
werden.    Die  Blutung  ist  in  der  Regel  nicht  sehr  eiheblich,  man  hat  selten  eine  Arterie 

zu  unterbinden,  muss  aber  auch  die  oberen  Enden  des  Hymens  mit  abtragen,  welche  sich  ! 

in  die  Mucosa  der  hinteren  Urethralwand  fortsetzen.  Die  parenchymatöse  Bhitung  stellt  j 
bald  durch  den  Druck  des  Speculums.    Nur  einmal  habe  ich  am  fünften  Tage  eine     -  i 

starke  Nachblutung  durch  das  Ausgleiten  des  Instruments  erlebt,  die  l)ei  neuer  Ein-  i 

legung  und  Befestigung  desselben  stand,  sie  war  arterieller  Natur.  ^ 

Ich  benutze  zur  Dilatation  nur  noch  ein  mittelgrosses  Mastdarm specul um  aus  ; 

Hartgummi,welches  einen  der  Breite  und  Länge  der  Urethra  entsprechenden  Ausschnitt  hat  i 

und  dessen  Rohr  so  durch  Salicylwatte  ausgefüllt  ist,  dass  die  Urethra  auf  diesem  Polster  -\ 

ruht,  ohne  gedrückt  zu  werden.    Versäumt  man  diese  Ausfüllung,  so  wird  die  Harn-  ! 


1 


17 


röhre  leiclit  eingeklemmt  und  die  Entfernung  des  Instruments  kann  sehr  schmerzhaft 
und  schwierig  werden.  Auch  muss  man  sich  genau  die  Stelle,  wo  das  Orificium  urethrae 
liegt,  ansehen ,  um  event.  spätei'  leicht  catheterisiren  zu  können.  Die  Watte  nimmt 
das  geringe  Secret  von  dem  Wundsaume  der  Urethra  auf.  Das  Instrument  bleibt  4 — 8 
Tage  liegen  und  gleitet  bisweilen  bei  der  Defäcation  von  selbst  aus,  kann  aber  auch 
noch  einigemale  nachher  zur  Wiedereinführung  von  der  Patientin  selbst  benutzt  werden. 
Eine  meiner  Kranken  musste  sogar  eine  Zeit  lang  nachher  noch  ein  stärkeres  Speculum 
dieser  Art  mit  Watte  gefüllt  sich  einführen,  ehe  sie  endlich  im  Stande  war,  den  Coitus 
ohne  Schmerzen  auszuhalten. 

Die  Operation  ist  eine  der  leichtesten,  sichersten  und  am  schnellsten  helfende, 
die  es  giebt,  und  sehr  selten  —  wenn  man  die  ganze  Basis  des  Hymens  genau  abge- 
tragen hat,  wohl  nie  —  sind  Nachoperationen  nothwendig.  Die  Dauer  der  ganzen  Cur 
beträgt  kaum  3 — 4  Wochen. 


3 


D.  Uterusanomalieen:  d)  Neiibildimgen. 


TAFEL  XX, 

Adenome  der  Gebärmutterschleimliaut  (Retenüonscysteii,  Schleimpolypcn,  Mollusken,  Adenome). 

Wir  haben  auf  dieser  Tafel  sieben  Präparate  angebracht,  welche  die  verschie- 
denen Phasen  der  Entwickelung  von  gutartigen  Geschwülsten  aus  den  Drüsen  der  Uterus- 
schleinihaut  darstellen.  Dieselben  sind  kurzweg  unter  dem  Namen  Adenome  zusamraen- 
gefasst  worden,  weil  sie  hauptsächlich  durch  die  geschwollenen,  vergrösserten,  vermehrten, 
resp.  gewucherten  Drüsen  der  Uterinmucosa  herbeigeführt  werden.  Die  Bezeichnung 
Adenome  ist  also  mit  Absicht  von  uns  in  weiterem  Sinne  gebraucht  worden,  als  dies 
gewöhnlich  geschieht,  wo  nur  eine  typisch  gebaute  Geschwulst,  resp.  Wucherung,  die 
von  den  DrUsenepithelien  ausgeht,  mit  diesem  Namen  belegt  wird,  während  wir  sowoiil 
die  Retentionscysten,  die  Ovula  Nabothi,  als  die  Mollusken,  ferner  die  Schleim- 
hautpolypen und  die  wirklichen  Adenome  des  Uterus  als  Adenome  zusammenge- 
fasst  haben. 

Der  Entstehung  dieser  Gebilde,  die  im  Anfang  sogenannte  Schleimcysten  sind, 
geht  in  der  Regel  ein  Katarrh  voraus,  welcher  die  Schleimhaut  auflockert,  beweglicher 
macht  und  die  Secretion  der  Drüsen  steigert,  daher  leicht  mit  oder  ohne  Verschluss 
der  DrUsenöfFnungen  eine  Dilatation  der  Drüsen  bewirkt,  wie  wir  sie  in  Figur  2. 
und  3  unserer  Tafel  im  Cervix  und  in  der  Umgebung  des  inneren  Muttei-munds  sehr 
zahlreich  erkennen  können.  Wenn  diese  Retentionscysten  eine  gewisse  Grösse  erreicht 
haben,  so  fangen  sie  an,  die  Schleimhaut  hervorzubuchten  und  einen  Stiel 
auszuziehen,  indem  sie  im  Cervix  meist  nach  unten  zu  wachsen,  wo  ihnen  der  ge- 
ringste Widerstand  entgegensteht.  Der  Anfang  dieser  Stielbildung  ist  bei  einer  Cyste 
der  Körperschleimhaut  sehr  schön  in  Figur  4  zu  sehen,  bei  welcher  Whor  der  fast 
erbsengrossen  Cyste,  die  nach  unten  wachsend,  die  Schleimhaut  ausgezogen  hat,  noch 
mehrere  kleine  Cystchen  im  Stiel  zu  erkennen  sind.  In  Figur  5  aber  finden  wir  mehrere 
solcher  Blasenpolypen  aus  dem  äusseren  Muttermund  hervorragend,  die  an  ihrem  unteren 


19 


Ende  durch  zwei  besonders  prominente  Cysten  getheilt  erscheinen;  wahrend  die  des 
linken  noch  prall  gefüllt  sind,  erscheinen  die  des  rechtsseitigen  geplatzt  und  dieser  da- 
her sehr  faltig,  gerunzelt. 

Sind  die  Retentionscysten  der  Uterusschleimhaut  sehr  zahlreich,  so  kann  diuch 
die  Wucherung  der  Schleimhaut  und  die  Verwachsung  der  einander  zugekehrten  Schleim- 
hautflächen das  Lumen  der  Gebärnuitterhöhle  ganz  verschwinden,  wie  dies  in  Figur  2 
in  Betreff  des  Uterinkörpers  der  Fall  ist. 

Gehen  solche  Tumoren  von  den  Uebergangsfalten  der  einen  zur  anderen  Wand 
aus,  so  sind  sie  bisweilen,  aber  nicht  immer,  flach  und  von  hahnenkammähnlicher  Ge- 
stalt, wie  dies  in  Figur  6  zu  sehen  ist,  wo  die  Ursprungsstelle  der  Geschwulst  rechts 
über  dem  inneren  Muttermund  hinten  nahe  der  Uebergangsfalte  liegt  und  die  Höhle  des 
Körpers  noch  nicht  wesentlich  dilatirt  ist.  Ist  dagegen  durch  Secretretention  eine  Erwei- 
terung des  Gebarmultercavums  eingetreten ,  dann  kann  auch ,  wie  Figur  7  zeigt ,  ein 
von  der  Seitenwand  vor  der  Tubenmündung  entspringender  Blasenpolyp  rundliche 
Form  erlangen.  Denn  da  in  diesem  Falle  die  Dilatation  der  Flölile  viel  beträchtlicher 
als  die  Grösse  des  Polypen  ist,  kann  sie  nicht  \on  letzterem  allein  bewirkt  worden  sein. 

Die  Grösse  dieser  Tumoren  in  der  Gebärmutterhöhle  übersteigt  selten  die  einer 
Wallnuss  (Figur  I  und  7).  Ihre  Oberfläche  ist  oft  hügelig  (Figur  3  und  6)  durch 
einzelne  besonders  prominente  Cysten,  ihre  Farbe  ist  in  der  Regel  dunkel-  bis  kirschroth, 
oft  sind  zahlreiche  Gefässe  durchschimmernd ,  so  dass  sie  bei  Beiührung  leicht  bluten. 
Der  Inhalt  der  Cysten  ist  wechselnd:  schleimig,  colloid,  hell,  dunkel;  das  P]pitliel, 
Flimmer-  oder  Cylinderepithel,  manchmal  finden  sich  platte,  ausgerandete,  mit  Fortsätzen 
versehene  Zellen  von  beträchtlicher  Grösse,  welche  einen  ungeübten  Beobachter  veran- 
lassen könnten,  an  ein  Cancroid  zu  denken  (C.  Hennig,  Katarrh  der  inneren  weiblichen 
Geschlechtstheile,  Leipzig  1862,  S.  63,  Tafel  V,  Figur  47). 

»In  manchen  Fällen  bleibt  es  nun  nicht  bei  der  einfachen  Hyperplasie  und  Dila- 
tation der  im  Polypen  enthaltenen  Drüsen,  sondern  es  findet  in  der  That  eine  Ab- 
schnürung, Vermehrung  und  Neubildung  der  Drüsenschläuche  statt:  Adenoma  poly- 
posum.  —  Oft  enthält  der  Polyp  ein  förmlich  traubiges  Paquet  solcher  dünnwandiger, 
mit  comprimirtem  Cylinderepithel  ausgekleideter  Cysten  —  so  in  Figur  3  —  oder  es 
findet  sich  hauptsächlich  eine  grössere  Cyste,  welche  durch  Confluenz  der  kleineren 
entstanden  ist:  Figur  1«  (Birch-Hirschfeld,  1.  c,  p.  1152). 

Nur  in  Figur  2  der  von  uns  abgebildeten  Präparate  ist  die  Uterus  wand 
hypertrophisch  zu  nennen,  da  die  Dicke  derselben  12 — 14  Mm.  beträgt,  in  No.  1  und  3, 
die  freilich  von  älteren  Frauen  stammen,  ist  sie  sogar  dünner  als  gewöhnlich  (3 — 
5  Millim.). 


20 


Geschichtlich  sei  bemerkt,  tlass  nach  Virchow's  Angabe  (Krankhafte  Geschwülste 
III,  p.  148)  derName  Polypen  erst  seit  Ruysch  ,  1705,  während  er  bis  dahin  eigent- 
lich nur  für  die  Nasenpolypen  gebräuchlich  gewesen  war,  auch  auf  die  analogen  Aus- 
wüchse des  Uterus,  die  man  vorher  als  Molen,  Fungen,  Excrescenzen,  Hydatidef  be- 
zeichnete, angewandt  wurde.  Ferner,  dass  erst  Bayle  1813  bestimmt  das  Vorkommen 
der  fibrösen  Körper  in  der  Form  von  Polypen  aussprach  und  endlich,  dass  bereits  Ruysch 
1 705  gegen  Naboth  und  EttmCller  die  Ovula  Nabothi  als  Schleimcysten  bezeichnet  hat. 

Nach  der  Erläuterung  der  Präparate  wenden  wir  uns  nun  wieder  zu  den  ana- 
logen Funden  dieser  Art  bei  den  von  uns  angestellten  Sectionen  und  wollen 
namentlich  auf  die  Häufigkeit,  den  Sitz ,  die  Grösse,  die  Form,  Oberfläche  auf  die  Be- 
schaftenheit  der  Utei'ushöhle  bei  diesen  Tumoren  und  endlich  auf  das  Alter  der  betreffen- 
den Patientinnen  Rücksicht  nehmen. 

Bei  dreihundertundfünfzig  Sectionen  fanden  wir  87  Mal  die  Follikel  des  Cervix 
oder  die  Drüsen  der  Uterusschleimhaut  cystisch  dilatirt  und  darunter  34  oder  fast  10"/o 
mit  mehr  oder  weniger  prominenten  Tumoren.  Von  diesen  gehörten  dem  Cervix 
12  oder  3€  Vo  an,  dem  Uteruskörper  19  oder  38 "/o  und  in  2  Fällen  (6%)  war  sowohl 
in  der  Cervical-  als  Uterusmücosa  eine  Neubildung  vorhanden. 

Wie  die  Uterusmyome,  so  kommen  auch  die  Cysten,  Mollusken  und  Adenome 
der  Uterusschleimhaut  oft  mehrfach  vor;  unter  jenen  34  Fällen  im  Ganzen  6  IMal, 
d.  h.  in  17%,  und  zwar  2  Mal  im  Cervix  —  in  einem  Falle  2  (siehe  Figur  5),  in 
einem  anderen  Falle  sogar  3  Polypen  —  und  4  Mal  im  Uteruskörper  je  zwei  Adenome, 
von  denen  wir  einen  Fall  auf  Tafel  XI  (Uterus  bicornis)  abbilden  werden. 

Die  Grösse  der  Tumoren  überstieg  in  keinem  unserer  Fälle  die  einer  Wallnuss. 

Mit  Uterusmyomen  waren  dieselben  5  Mal  oder  in  14,  7"/o  complicirt,  und 
war  namenthch  mehrmals  der  Sitz  der  flachen  Adenome  genau  derjenigen  Wandstelle 
entsprechend,  in  welcher  sich  die  Muskelhyperplasie  entwickelt  hatte,  so  dass  man 
wohl  an  einen  Causalnexus  beider  zu  denken  veranlasst  wird.  Wir  fanden  das  Vorkommen 
der  Myome  bei  350  Fällen  nur  wenig  häufiger  als  das  der  Cysten,  Adenome  und  Mol- 
lusken; wir  glauben  auch  dass  beide  Neoplasmen  denselben  Ursachen  gleichzeitig  folgen 
können,  müssen  indess  besonders  für  die  Fälle  von  vielfachen  Myomen  die  Adenome 
nur  als  eine  Folge  der  Reizung  der  Uterusschleimhaut  betrachten.  Die  Wandstelle,  an 
welcher  das  Adenom  sich  fand,  war  ebenso  oft  vorn  wie  hinten,  selten  nahe  dem  Fun- 
dus, in  der  Regel  nahe  dem  innern  Muttermund  (vergl.  Figur  I,  3  und  6). 

Das  Alter  der  Patientinnen  war  in  30%  (9  Fälle)  unter  45  Jahren  (15 — 45), 
in  allen  übrigen,  gleich  7070,  weit  höher  —  die  meisten  Fälle  kamen  also  in  und  nach 
der  Menopause  vor. 


21 


Vergleichen  wir  das  Alter  dieser  Patientinnen  mit  allen  von  nns  secirten,  so 
ist  das  Verhältniss  folgendes: 


Zwischen 

übei"haupt 

und  mit  Ade 

1  0 — 20  Jahren  standen 

5,4%  . 

.    .    .  6,6% 

20—30 

20,8%  . 

....  3,3% 

30—40 

13,4%  . 

.    .    .  10,0% 

40—50  - 

18,2%,  . 

.    .    .  13,3% 

50—60 

14,1%  . 

.    .    .  26,6% 

60—70 

15,7%  . 

.    .    .  26,67,, 

70—80 

10,6%  . 

.    .    .  10,0% 

80—90 

1,6%  . 

/  .    .  0. 

Hieraus  ergiebt  sich  ebenfalls,  dass  das  höhere  Alter  \on  öO — 70  Jahr  wesent- 
lich grössere  Erkrankungszitlern  zeigte.  « 

Vergleichen  wir  weiter  mit  diesen  Sectionsresultaten  unsere  klinischen  Erfah- 
rungen, so  fallen  mehrere  Ditierenzen  uns  sofort  ins  x\uge:  nämlich  erstens  die  verhalt- 
nissmassig  kleine  Zahl  von  solchen  Kranken  und  zweitens  das  fast  ausschliessliche  Vor- 
kommen von  Cervicalpolypen,  während  die  Adenome  des  Uteruskörpers  sehr  selten 
notirt  wurden.  Wir  müssen  auf  die  Erklärung  dieser  auffallenden  Thatsachen  etwas 
näher  eingehen.  Ich  besitze  in  meinen  Notizen  id)er  2500  klinische  und  poliklinische^ 
Kranke  nur  24,  also  kaum  1"/„  mit  ausgesprochener  Acne,  oder  Cervicalpolypen  oder 
Mollusken,  also  kaum  den  zehnten  Theil  von  den  bei  Sectionen  gefundenen.  Es  be- 
ruhigt mich,  dass  auch  Ch.  West  (Lehrbuch,  übersetzt  von  W.  Lange^beck,  III.  Aufl. 
1870,  p.  312),  »obgleich  ihm  weit  mehr  Fälle  vorgekommen  sind,  doch  nur  23  Fälle 
von  Schleimhautpolypen  des  Uterus  aufbewahrt  hat,  ein  Umstand,  der,  wie  er  meint, 
aus  der  raschen  und  vollständigen  Beseitigung  der  xAffection  durch  eine  sehr  leichte 
und  einfache  Operation  leicht  erklärlich  sei.«  Da  ich  indess  immer  genau  Buch  geführt 
habe,  kann  ich  diese  Erklärung  nicht  allein  acceptiren,  sondern  nehme  als  weiteren 
Grund  die  Beobachtung  an,  dass  diese  gestielten  kleinen  Polypen  gar  nicht  selten 
durch  Necrose  des  Stiels  abfallen  oder  im  Muttermunde  abgeschnürt  werden.  So 
fand  ich  einmal  einen  bohnengrossen^Schleimhautpolypen  bei  einer  Dame  von  29  Jahren, 
1  Jahr  nach  Geburt  ihres  fünften  Kindes  und  bestellte  dieselbe,  da  es  an  dem  Unter- 
suchungstage zu  dunkel  war,  auf  einen  anderen  Tag  wieder.  Als  sie  zurückkam,  war 
der  Polyp  verschwunden,  und  auch  im  Mutterhals  nichts  mehr  von  ihm  zu  fühlen.  Ich 
habe  diese  Dame  nach  Jahren  noch  öfter  untersucht  und  kann  bestimmt  behaupten,  dass 
der  Polyp  spontan  abgegangen  war.   Dass  dies  auch  bei  Uterusmyomen,  die  gestielt  sind, 


22 


vorkommt,  ist- bekannt;  aber  da  deren  Stiel  fester,  derber  ist,  tritt  die  spontane  Eliini- 
nation  liier  .wohl .  nicht  so  oft  ein. 
Meine  Patientinnen  waren 

3  Mal  zwischen  20  und  30  Jahr  alt  =  13% 
3    -         -        30    -    40     -     -    =  13% 
9    -         -        40    -    30     -     -    =  39% 
6    -        -       30    -    60     -    -   =  267o 
2    -        -       60    -    70     -    -   =  9"/o 
es  überwogen  also  auch  hier  die  der  Menopause  nahestehenden  oder  bereits  in  sie 
eingetretenen.    Drei  (13%,)  derselben  hatten  nicht  geboren,  waren  vielmehr  Jungfrauen. 
Fünf  waren  Vielgebärende  gewesen.    Als  Complicationen  fand  ich:  Antetlexionen, 
Prolapsus  uteri  incompletus,  Katarrhe,  namentlich  aber  Myome  des  Körpers  der  Gebär- 
mutter.   Recidive  des  Leidens  zeigten  2  Patientinnen,   und  2  (9"/o)  hatten  mehrere 
Polypen  derselben  Art  zusammen.  —  Einen  anderen  Grund  des  selteneren  Auffindens 
von  Adenomen  bei  der  klinischen  Untersuchung  erkenne  ich  in  dem  Umstände,  dass  dem 
Gynäkologen  die  späteren  Altersclassen  nicht  entfernt  so  oft  zur  Untersuchung  sich 
stellen,  als  die  mittleren.    Beispielweise  waren  unter  300  polildinischen  Patientinnen 
3,27ü  unter  20  Jahren;  38,2%:  20—30;  28,4'%:  30—40;  21,67o:  40—30  Jahre  all 
und  nur  8,6"/o  über  50  Jahre  alt,  d.  h.  erst  in  dem  Alter,  in  welchem  62"/o  aller  Ver- 
storbenen Uterinadenome  haben. 

Die  zweite  oben  hervorgehobene  Differenz  betrifft  den  Sitz  der  Polypen.  In 
allen  meinen  Fällen  entsprang  der  Stiel  des  Tumors  im  Cervix  und  bis  zum  inneren 
Muttermund  hinauf;  ich  habe  keinen  einzigen  Fall  von  gestieltem  Adenom  des  Uterus- 
körpers darunter.  Woher  kommt  das?  Ich  glaube  als  Gründe  einmal  den  Ursprungs- 
ort dieser  Gebilde  selbst  beschuldigen  zu  müssen,  da,  wie  wir  gesehen  haben,  auch 
die  intrauterinen  Tumoren  dieser  Art  vorwiegend  oft  sich  dem  inneren  Muttermund 
nahe  befinden,  also  wenn  sie  denselben  dilatirt  haben  oder  in  den  Cervix  herabgetreten 
sind,  ausserordentlich  leicht  für  Cervicalpolypen  gehalten  werden.  Ausser- 
dem wendet  man  bei  Blutungen  aus  dem  Uterus  ja  doch  nicht  immer  gleich  den  Press- 
schwamm an;  ohne  denselben  sind  aber  diese  Neoplasmen  nicht  sicher  durchzufühlen. 
Und  wenn  man  den  Pressschwamm  eingelegt  hat,  kann,  wie  dies  Marion  Sims  erlebte, 
ein  kleiner  Schleimhautpolyp  in  dessen  Maschen  sich  eindrängen  und  durch  die  Ent- 
fernung des  Pressschwamms  mit  abgerissen  werden.  W^eiterhin  ist  auch  nach  der 
Dilatation  durch  die  platte  und  weiche  Form  der  Neubildung  und  ihre  Insertion  am 
inneren  Muttermund  das  Erkennen  der  Neubildung  sehr  erschwert,  und  ich  muss  an- 
nehmen, dass  ich  in  Fällen,  wo  ich  die  Ausschabung  der  Uterushöhle  wegen  starker 


23 


I 


Blutungen  vornahm,  vielleicht  öfter  solche  Gebilde  zerstört  und  beseitigt  habe,,  die  ..für 
den  in  seinen  Bewegungen  gehemmten  Finger  immerhin  kaum  als  flache  Projninepzeri 
erschienen. 

Dass  diese  Tumoren  übrigens  nicht  blos  Schmerzen  im  Kieuz  und  Unterleib, 
plötzliche  Uebelkeiten,  Blutungen,  auch  in  und  nach  der  Menopause,  feiner  starke  übel- 
riechende Ausflüsse  veranlassen  können,  ist  bekannt.  Hinzusetzen  möchte  ich  nur,  dass 
ein  Theil  derselben  bei  Greisinnen  wohl  mit  Anlass  zur  Hämatometra  geben  kann, 
insofern  die  zarten  zerreisslichen  Gefasse  bei  Katarrhen  (Husten)  leicht  platzen  und  das 
Blut  bei  seniler  Atresie  des  inneren  Muttermunds  sich  nun  im  Cavuui  uteri  ansannnell. 

Trotzdem  ist  gewöhnlich  die  Prognose  gut:  denn  fast  nie  überschreiten  die  Ge- 
schwülste Wallnussgrösse,  ihre  dünnen  Bläschen  platzen  bei  Druck  leicht,  wodurch  die 
Geschwulst  nach  Entleerung  des  hihalts  kleiner  wird;  sie  gehen  öfter  spontan  ab  und 
verursachen,  sobald  sie  den  äusseren  Muttermund  passirt  haben,  kaum  noch  Schmerzen. 
Auch  sind  sie  bekanntlich  leicht  abzutragen  und  ihre  Entfernung  mit  der  Scheere  ist 
äusserst  selten  von  nennenswerthen  Blutungen  begleitet,  weil  die  Gefässe  zwar  an  ihrei- 
Oberfläche  zahlreiche  weite,  dünnwandige  Verästelungen  zeigen,  im  Stiel  dagegen  ein- 
fach und  mit  starken,  contractilen  Wandungen  versehen  sind  (Yirchow,  1.  c,  p.  242). 
In  meinen  24  Fällen  war  ich  nur  einmal  genöthigt,  den  Drahtecraseur  bei  dickerem 
Stiel  anzuwenden  und  ziehe  diesem  auch  noch  die  galvanokaustische  Schlinge  vor,  wenn 
man  sie  rasch  zur  Hand  hat.  Treten  trotzdem  Blutungen  auf,  so  kann  man  einen 
kleinen  Pfropf  von  Liquorferriwatte  fest  an  die  Wundfläche  andrücken  und  denselben 
durch  einen  grösseren  Propf  von  Salicylwatte  unterstützen.  Recidive  sind  selten  und 
leicht  zu  beseitigen.  Eine  maligne  Degeneration  dieser  Neoplasmen  habe  ich  bisher 
nicht  beobachtet,  selbst  nicht  in  einem  .Falle  von  Acne  colli  uteri,  welcher  ganz  der 
ViRCHow'schen  Abbildung  (1.  c,  p.  ,239)  entspricht,  in  welchem  ich  wenigstens  fünfmal 
grosse  Cysten  des  Cervix  punctirte,  ferner  einmal  einen  gestielten  Polypen  abschnitt  und 
die  Patientin  schon  über  5  Jahre  beobachtete. 

Auf  den  von  mir  exstirpirten  und  von  Ackermann  in  Virchow's  Archiv  186G 
beschriebenen  Drüsenpolypen  der  vorderen  Mntterlippe  gehe  ich  erst  an  einer  späteren 
Stelle  in  der  Erklärung  zu  Tafel  XXV  näher  ein. 


1 


F.  Affectioiieii  der  Eierstöcke. 

Bekanntlich  wurden  die  Ovarien  nicht  blos  in  der  ältesten  Zeit,  sondern  bis 
über  das  Mittelalter  hinaus  für  weibliche  Testikel,  für  die  Bereitungsstätte  des  weib- 
lichen Sperma  gehalten,  durch  dessen  Vermischung  mit  dem  männlichen  man  die  Be- 
fruchtung erklärte.  Die  wahre  Natur  der  Ovarien  wurde  entweder  von  van  Hörne 
(1621  — 1670)  oder  von  Swammerdamm  1668  oder  de  Graaf  (1641  —  1673)  erkannt. 
Graaf  glaubte  in  den  Tuben  ein  Ei  aufgefunden  zu  haben. 

Den  eigentlichen  Bau  der  Eierstöcke  haben  wir  indesseh  noch  viel  später 
kennen  gelernt  und  hier  sind  namentlich  die  Arbeiten  von  Bischoff  1841;  Entwicke- 
lungsgeschichte  der  Säugethiere  und  des  Menschen,  Leipzig  1842,  und  Beweis  der  von 
der  Begattung  unabhängigen  Reifung  und  Loslösung  der  Eier  der  Säugethiere  und 
Menschen,  Giessen  1844;  ferner  Pflüger  (Allgem.  med.  Centraizeitung  1861  No.  42 
und  1862  Nr.  3  u.  88  und:  Die  Eierstöcke  der  Säugethiere  und  des  Menschen,  Leipzig 
1863),  F.  Groiie,  Ueber  den  Bau  und  das  Waclisthum  des  menschlichen  Eierstocks  und 
über  einige  krankhafte  Stöi'ungen  desselben  (Virciiow's  Aichiv  XXVI,  p.  271,  1863) 
endlich  von  Waldever,  Eierstock  und  Ei,  Leipzig  1870,  8.  und:  die  epithelialen  Eierstocks- 
geschwülste, insbesondere  die  Kystome  (Archiv  für  Gynäkologie  1870,  I,  p.  252 — 316) 
bahnbrechend  und  klärend  gewesen.  Daher  datiren  denn  auch  unsere  exacteren  Kennt- 
nisse über  die  Erkrankungen  der  Eierstöcke  hauptsächlich  nur  aus  den  beiden  letzten 
Jahrzehnten. 

TAFEL  XXXIV. 

Wir  beginnen  die  Anomalieen  der  Eierstöcke  mit  Beschreibung  der  Bildungs- 
varietäten derselben,  welche  auf  Tafel  XXXIV  zusammengestellt  sind.  Die  Figuren  1, 
2,  3  und  4  dieser  Tafel  bedürfen  keiner  besonderen  Erklärung,  weil  ihnen  dieselbe 
schon  auf  der  Tafel  zugefügt  ist;  wir  müssen  die  in  1 — 3  abgebildeten  Ovarien  un- 
gewöhnlich gross  nennen,  weil  die  Durchmesser  der  Länge  meist  2V4 — 4,  hier  aber 
über  5  Ctm.  betragen.  No.  1  rührt  von  einer  Virgo  her,  die  einen  kleinen  Uterus  und 
zwei  Ovarien  hatte,  welche  an  Länge  dem  Uterus  vollkommen  gleichkamen.    Des  Ver- 


i 


Bildungsvarietaeten  der  Ovarien. 


Tafel  XXXir. 


Lichtdruck  von  Rnmmlev  &  .Jonas,  Dresden. 


25 


gleiches  halber  haben  wir  diesen  abnorm  grossen  Ovarien  zwei  senil  geschrinnpfte  unter 
No.  4  und  6  beigefügt,  von  denen  No.  4  noch  einzehie  kleine  liUischen  zeigt  und 
wenige  Narben,  während  No.  6  ausgezeichnet  ist  dmcli  eine  die  Oberfliiche,,  des 
Ovariunis  bedeckende  Granulationsschicht,  die  man  mit  blossem  Auge,  noch  besser  aber 
mit  der  Loupe  erkennen  kann.  Diese  kleinen,  in  der  Leiche  ziemlich  roth  aussehenden, 
hier  und  da  wie  ödematös  erscheinenden  Wärzchen  sind  keineswegs  der  senilen  Ver- 
ändeiung  des  Ovariums  stereotyp,  sondern  als  eine  Oophoritis  chronica  corticalis 
zu  betrachten,  von  welcher  wir  auf  Tafel  XXXVI,  Figur  8  noch  eine  andere  Ab- 
bildung bringen  werden. 

In  Figur  5  ist  ein  accessorisclies  Ovariiim  abgebildet,  eine  Bildungsvarietät, 
auf  die  H.  Beigel  in  neuerer  Zeit  (Wiener  med.  Wochenschrift  1877  No.  12)  aufmerk- 
sam gemacht  hat.  Der  genannte  Autor  fand  nämlich  an  der  Grenzlinie,  welche  das 
Perilonäum  an  den  Ovarien  bildet  und  die  in  unserer  Figur  3  besonders  klar  zu  er- 
kennen ist,  kleine  Gebilde,  die  wie  er  meint  öfter  als  kleine  Fibroide  angesehen  \fiiiden. 
Sie  kamen  iinn  unter  350  weiblichen  Genitalien  8  Mal  vor  und  immer  an  jener 
Grenzlinie,  hanfkorn-  bis  kirschgross  (8  Mm.  Durchmesser),  meist  an  einem  schlanken 
Stiel,  nie  mehr  als  diei  an  einem  Ovarium.  Ihr  Stroma  bestand  aus  normalem  Eier- 
stocksgewebe mit  Follikeln.  Waldeyek  hielt  sie  ebenfalls  für  Nebeneierstöcke.  Ihie 
Functionen  sind  denen  der  normalen  Eierstöcke  gleich,  sie  können  daher  auch  die- 
selben Degenerationen  wie  diese  erfahren.  Unsere  Figur  5  zeigt  ein  solches  accesso- 
risches  Ovarium  an  der  Oberfläche  der  einen  Hälfte  eines  rechten  durchschnittenen  und 
auseinandergezogenen  Ovariums:  dasselbe  sitzt  dicht  über  jener  Peritonäalgrenze  an 
einem  4 — 5  Mm.  breiten  dünnen  Stiel,  ist  selbst  7 — 8  Mm.  breit  und  4  Mm.  dick. 
Ausserdem  zeigen  sich  an  dem  unteren  Theil  derselben  Hälfte  des  Ovariums  eine  be- 
ginnende kleine  Abschnürung  und  ebenso  an  der  anderen  Hälfte  nahe  dem  Ovarialstiel. 
Dieses  Präparat  stammt  von  einer  19jährigen  Jungfrau,  welche  nach  einer  Amputatio 
femoris  gestorben,  einen  Uterus  planifundalis  mit  Andeutung  eines  Septum  hatte,  den  wir 
unter  den  Bildungsanomalieen  dieses  Organs  darstellen  werden  (Tafel  X,  2).  Das 
rechte  Ovarium  hatte  jenes  halbbohnengrosse  accessorische  Ovarium ,  das  linke  war 
auch  gross,  aber  ohne  eine  solche  Bildung.  Da  man  in  der  Figur  5  nicht  das  Gewebe 
des  Anhängsels  erkennen  kann  und  auch  der  Stiel  des  Tumors  an  ihr  etwas  schwer 
zu  erkennen  ist,  so  habe  ich  auf  Tafel  XXXVI  in  Figur  G  und  7  nocli  zwei  andere 
Fälle  solcher  accessorischen  Ovarien,  bei  denen  man  gerade  den  Stiel  und  die  Follikel 
derselben  auf  dem  Durchschnilt  recht  deutlich  sehen  kann,  abbilden  lassen.  Wir  müssen 
übrigens  diese  Bildungsanomalie  von  einer  wirklichen  späteren  Abschnilrung  ein- 
zelner Theile  des  Ovariums,  wie  sie  mit  der  Vernaibung  des  Graai-'scIicu  Follikels  nach 


26 


Bersliing  desselben  zusammenhängt,  wohl  unterscheiden.  Ein  durch  Vernarbung 
abgeschnürter  Theil  des  Eierstociies  enthält  meist  nur  derbes  Bindegewebe  und  ist  da- 
her ein  wirkHches  Fibrom  (vergl.  Tafel  XXXVI,  Figur  1  u.  2);  er  lässt  an  seiner  Basis 
das  Narbengewebe  erkennen,  während  bei  dem  accessorischen  Ovarium  der  Stiel 
glatt,  meist  dünn  oder  bandartig  und  die  Insertionsstelle  frei  von  Narben,  das  Stroma 
reich  an  Follikeln  ist.  Ich  habe  solche  accessorische  Ovarien  noch  etwas  häufiger  als 
Beigel  gesehen,  denn  ich  notirte  unter  500  weiblichen  Genitalien  18  derselben. 

Die  weitaus  wichtigste  und  interessanteste  Abbildung  der  TafeF  XXXIV  ist  nun 
aber  Figur  7 :  Ein  Itcriis  mit  3  Eierstöcken  und  3  Eierstocksbändern. 

Noch  im  Jahre  \  863  konnte  Klob  (Patholog.  Anatomie  der  weibl.  Sexualorgane, 
Wien  1864,  p.  313)  schreiben:  Es  sind  bis  jetzt  keine  Fälle  von  Ueberzahl  der 
Ovarien  beobachtet  worden. 

Dieser  Ausspruch  wurde  indess  bereits  in  demselben  Jahre  hinfällig,  da  zuerst 
Grohe  1863  und  bald  darauf  Klebs  1864  3  Ovarien  bei  einer  Person  beobachten.  Später 
haben  de  Slnety  und  Olshausen  analoge  Fälle  publicirt.  Unser  Präparat  ist  aber  von 
allen  bisher  beschriebenen  vollständig  verschieden.  Um  dies  zu  beweisen, 
müssen  wir  die  Befunde  der  anderen  Autoren  kurz  mit  den  unsrigen  vergleichen. 

1)  Grohe  zeigte  1863  auf  der  Naturforscherversammlung  in  Stettin  das  Präparat 
von  einer  im  40.  Jahre  verstorbenen  Frau  vor,  die  rechts  ein  grosses^,  links  zwei 
kleine  Ovarien  hatte,  deren  eines  nahe  am  Uterus  durch  ein  Lig.  ovarii  befestigt 
war,  während  das  andere  weiter  entfernt  in  einer  Bauchfellduplicatur  ruhte.  Alle  drei 
Ovarien  hatten,  wie  der  Durchschnitt  lehrte,  functionirt,  die  Frau  hatte  drei  Kinder  ge- 
habt. Verfasser  erklärte  diese  Anomalie  durch  Theilung  oder  Spaltbildung  in  einer 
früheren  Periode,  wodurch  der  linke  Eierstock  in  zwei  Hälften  zerfiel  (Monatsschrift  für 
Geburtskunde  XXlll,  p.  67,  1864). 

2)  Klebs  legte  am  13.  Februar  1864  (Monatsschrift  XXIll,  p.  405)  der  Berliner 
geburtshül fliehen  Gesellschaft  ein  Präparat  von  einer  verheiratheten  Frau  von  einigen 
vierzig  Jahren  vor,  welche  vollkommen  steril  an  einer  l.ungenaflection  gestorben  war. 
Das  linke  Ovarium  derselben  bildete  einen  Sack  von  der  Grösse  eines  kleinen  Apfels 
mit  derber  weisslicher  Wand,  über  dessen  hinteie  Seite  die  Tube  nach  abwärts  verlief. 
Das  abdominale  Ende  derselben  war  mit  der  Wandung  des  Ovarialsackes  verschmolzen, 
stellte  eine  längliche,  mit  mehreren  Einschnürungen  versehene  Anschwellung  dar  (ge- 
nau wie  unsere  Abbildung  auf  Tafel  XXXI,  Figur  I).  An  Stelle  des  rechten  Ova- 
riums  bemerkte  man  zwei  durch  einen  1,5  Ctm.  langen  weisslichen  Strang  von  der- 
selben Beschaffenheit  wie  das  Lig.  ovarii  getrennte  Körper,  von  denen  der  äussere 
vollständig  übereinstimmte  mit  dem  linken  Eierstocke,  d,  h.  in  eine  mehrkammerige 


27 


Cyste  iimi^ewandelt  war,  mit  derber  weisslicher,  auf  der  äusseren  Fläche  zum  Theil 
mit  strahligen  Narben  besetzter  Wandung.  Der  innere  Theil  des  Eierstockes  bestand 
aus  einer  derben,  starknarbigen  Masse,  welche  unter  einer  dicken  Albuginea  sehr  zahl- 
reiche Corpora  fibrosa  einschloss.  In  den  beiderseitigen  Ovarien  fanden  sich  nur  atro- 
phische Follikelreste.  Klebs  meinte,  das  doppelte  Ovarium  der  rechten  Seite  scheine 
seine  Entstehung  ähnlichen  Ursachen  zu  verdanken,  wie  diejenigen  seien,  welche  die 
so  häufigen  Ungleichheiten  in  der  Länge  der  Ligamenta  ovariorum  bewirken  (zum  Theil 
vielleicht  Lägerungsverhältnisse  des  stark  mit  Meconium  gefüllten  Darmes  in  der  Fötal- 
periode —  Freund).  Uebrigens  notirte  Klebs  folgende  Maasse:  Rechtes  Lig.  ovarii 
1,5  C,  Ovarium  2  C.  Lig.  interovariale  1,3  C,  Ovarium  succenturiatum  2  C,  zu- 
sammen 7,1  Ctm.    Linkes  Lig.  ovarii  3,0  C,  Ovarium  3  C,  zusammen  6  Ctni. 

3)  De  SiNETY  (cf.  ORSHAUSEN,  Fehler  und  Erkrankungen  der  Eierstöcke  in  Pitha- 
Bii.lroth's  Chirurgie  IV,  L.  6,  p.  12)  fand  bei  einem  Neugeborenen  das  eine  Ovarium 
mit  6  oder  7  gestielten  Anhängen;  dieselben  waren  cystisch,  nur  einer  war 
solide  und  zeigte  die  ganz  normale  Structur  des  Ovarium  mit  Follikeln  und  Ovulis. 

4)  Olshaüsen  selbst  führt  (1.  c,  p.  12)  aus  eigener  Beobachtung  nachstehenden 
Fall  an:  Er  exstirpirte  bei  einer  36jährigen  Frau,  die  drei  Kinder  geboren  hatte,  einen 
grossen,  vielkammerigen  Tumor,  welcher  sich  ganz  wie  ein  Ovarialkystom  verhielt, 
der  enorm  dünne,  zerreissliche  Wandungen  zeigte  und  mit  einem  festen,  daumendicken 
Stiel  an  der  hinteren  Wand  des  Uterus,  2  Ctm.  hinter  dem  Ansatz  des  Lig.  ovarii  fesl- 
sass.  Nach  dem  Tode  der  Patientin  fanden  sich  beide  Ovarien  an  ihrer  Stelle,  aber 
von  dicken  Bindegewebsschwarten  vollkommen  eingehüllt.  Der  Stiel  der  Geschwulst 
sass  an  der  bezeichneten  Stelle  fest,  ohne  die  Substanz  oder  Form  des  Uterus  irgend- 
wie alterirt  zu  haben.  !Mit  dem  Lig.  -latum  bestand  kein  Zusammenhang.  Olshalse\ 
setzt  nun  hinzu,  »da  der  Tumor  wie  ein  Ovarialcystom  gebaut  war,  seine  übei'all  dünne 
Aussenwand  nur  mit  dem  Uterus  eine  feste  Verbindung  zeigte,  so  liegt  hier  zweifels- 
ohne eine  Abschnürung  eines  Stückes  des  linken  Ovariums  durch  Pej'itonitis  vor,  deren 
Spuren  ja  im  Uebrigen  deutlich  genug  waren«. 

Die  Frage,  ob  das  linke  Ovarium,  welches  post  mortem  der  Patientin  gefunden 
wurde,  durch  ein  eigenes  Ligament  mit  dem  Uterus  verbunden  war,  ist  wohl  zu  be- 
jahen, da  den  Worten:  »2  Ctm.  hinter  dem  Ansatz  des  Lig.  ovarii«  wohl  nur  »sinistri« 
hinzuzusetzen  ist.  Durch  die  Beschalfenheit  (Daumendicke)  des  Stiels,  durch  den  feh- 
lenden Zusammenhang  mit  dem  Lig.  latum,  durch  das  vorhandene  Lig.  ovarii  sinistrum 
und  durch  den  centralen,  nicht  wie  in  dem  Falle  von  Grohe  peripherischen  Sitz  des 
Tumors  wird  übrigens  die  Annahme  einer  Abschnürung  dieses  Tumors  von  dem  linken 
Eierstock  etwas  zweifelhaft  und  der  Fall  Olshausens  gewinnt  mehr  Aehnlichkeit  mit  dem 

4* 


28 


unsern,  wenn  man  annimmt,  dass  es  sich  um  ein  separates  drittes,  durch  besonderes 
Ligament  mit  dem  Uterus  verbundenes  Ovarium  gehandeh  iial)e. 

Unser  Fall  unterscheidet  sich  nun  aber  von  allen  den  bisher  beschriebenen 
I)  dadurch,  dass  das  dritte  Ovarium  nicht  wie  bei  allen  anderen  hinter  dem 
Uterus  und  in  der  Nähe  eines  der  beiden  gewöhnlichen  Eierstöcke  liegt,  sondern  vor 
dem  Uterus;  2)  dadurch,  dass  das  dritte  Ovarium  durch  ein  17  Mm.  langes,  deut- 
liches und  starkes  Ligamentum  ovarii  mit  dem  vorderen  Theil  des  Fun- 
dus uteri  verbunden  ist,  dessen  Ansatzpunkt  sich  1  Ctm.  nach  vorn  von  der  Tuben- 
insertion  nahe  derjenigen  des  runden  Mutterbandes  befindet.  Das  letztere  bildet  die 
nach  dem  vorderen  Eierstock  concave  Falte.  3)  Dadurch,  dass  die  beiden  ge- 
wöhnlichen Ovarien,  obwohl  ihre  Ligamente  sehr  ungleich  sind  —  denn  das 
rechte  ist  2,7,  das  linke  aber  4,7  Ctm.  lang  —  doch  an  Lange  1,5,  Höhe  1  Ctm. 
und  Dicke  0,75  Ctm.,  völlig  einander  gleiclien.  In  der  Umgebung  dieser 
beiden  Eierstöcke  finden  sich  keine  Spuren  von  Peritonitis.  4)  Da- 
durch, dass  das  dritte  und  gros ste  Ovarium,  in  dessen  Umgebung  sich  eben- 
falls keine  Spuren  von  peritonitischen  Resten  finden  —  es  ist  2,25  Ctm.  lang,  i,5  Ctm. 
hoch  und  ebenso  dick,  durch  eine  glatte,  dreieckig-e,  mit  der  Basis  nach 
der  Blase  gelegene  Falte  fest  mit  der  hinteren  Blasenwand  zusammen- 
hängt. 

Nach  dieser  Betonung  der  wichtigsten  Unterschiede  unseres  Präparates  von  den 
bisherigen,  müssen  wir  nun  auf  die  Patientin,  von  der  es  stammt  und  auf  die  übrigen 
Befunde  etwas  näher  eingehen.  Die  Kranke,  bei  der  dieser  Bildungsexcess  vorkam, 
starb  77  Jahre  alt  (24/IV.  77)  an  Lebercirrhose  und  Ascites  und  hatte  trotz  ihrer  drei 
Ovarien  und  obwohl  sie  verheirathet  war,  nie  geboren.  Ihre  Vagina  war  trichter- 
förmig nach  oben  abnehmend;  die  Portio  vaginalis  2  Mm.  lang,  der  Muttermund  ein 
linsengrosses  Grübchen,  von  der  vorderen  linken  Hälfte  desselben  ging  eine  mehrere 
Centimeter  lange,  schräg  nach  rechts  verlaufende  Vaginalnarbe  ab,  die  sich  nach  links 
hin  ringförmig  um  den  Scheidentheil  erstreckte  (vergl.  S.  i3).  Der  innere  Muttermund 
war  nur  noch  eben  mit  der  Sonde  passirbar;  die  hintere  Uteruswand  (welche,  wie  in 
der  Abbildung  zu  selien  ist,  bis  zum  Fundus  aufgeschnitten  wurde)  war  dicker  und 
stärker  gewölbt  als  die  vordere  und  in  der  Mitte  derselben  ein  über  1  Ctm.  grosses 
verkalktes  Myom. 

Besonders  interessant  waren  nun  aber  die  Befunde  an  der  Blase:  Ueber  dem 
Ligamentum  interuretericum  an  der  stark  injicirten  Blasenschleimhaut  fanden  sich  eine 
Reihe  von  Ecchymosen.  Die  Blase,  sehr  gross,  schlafl",  dünnwandig,  war  in  der  hin- 
teren Wand  etwas  nach  rechts  mit  einem  Divertikel  versehen,  welches  an 


29 


der  Stelle  sich  am  meisten  nach  hinten  erstreckte,  wo  die  früher  (m- 
w  ahnte  Falte,  die  den  dri  tten  Eierstock  befestigt,  in  die  \  ordere  Spitze 
des  letzteren  ansliinft.  -  ~ 

Von  der  Mitte  des  iinsseren  nnteren  Randes  dieses  Eierstockes  geht  endlich 
noch  ein  6  Ctm.  langer,  ganz  dünner  Faden  bis  dicht  an  das  Fransenende  der  rechten 
Tube  und  I  Ctm.  vom  Ovarium  entfernt  hangt  von  diesem  Strang  ein  kurzgestieltt's, 
gefranstes  Kölbchen  herab  (wohl  eine  geplatzte  Hydatide),  welches  wie  durch  einen 
wahren  Knoten  nnt  jenem  Bande  verknüpft  ist. 

Natürlich  ist  die  Diagnose,  dass  der  hinter  der  Blase  gelegene  Köi-per  wirk- 
lich ein  Eierstock  sei,  nicht  blos  makroskopisch ,  sondern  auch  mikroskopisch  von  uns 
gestellt  und  von  Herrn  Medicinalrath  Birch-Hirsciifeld  bestätigt  worden. 

Endlich  dürfte  der  Hinweis,  dass  das  vordere  spitze  Ende  des  dritten  Eierstockes 
nach  dem  rechten  Ligamentum  uteri  rotundum  eine  Falte  hinsendet,  nicht  idierflüssig  sein. 

Wenn  wir  nun  auch  in  den  Fällen  von  Grohe  und  Klebs  gar  kein  Bedenken 
tragen,  eine  Theilung  des  einen  Eierstockes  in  zwei  durch  mechanische,  wahrscheinlich 
entzündlich  adhäsive  Processe  anzunehmen ;  wenn  derselbe  Hergang  auch  in  dem  Falle 
von  Olshausen  wegen  der  Nähe  der  beiden  Körper  zu  einander  und  den  vorhandenen 
peritonitischen  Schwarten  um  beide  Ovarien  herum  gewiss  nicht  unmöglich  und  von 
einigen  oben  geäusserten  Bedenken  abgesehen,  wohl  am  wahrscheinlichsten  ist, 
so  können  wir  eine  analoge  Erklärung  für  unser  Präparat  erstlich  deshalb  nicht  an- 
nehmen, weil  keinerlei  Spuren  von  Peritonitis  sich  an  demselben  fanden,  weil  ferner 
die  drei  Ovarien  so  weit  von  einander  getrennt  sind,  dass  eine  Zusammengehörigkeit 
von  je  zwei  derselben  nicht  behauptet  werden  kann;  weil  ausserdem  jedes  durch  ein 
besonderes,  von  den  anderen  an  Länge  verschiedenes  Ligamentum  ovarii  mit  dem  Uterus 
verbunden  ist  und  weil  endlich  die  beiden  liinter  dem  Uterus  gelegenen  Eierstöcke 
gleich  an  Grösse  sind  und  für  eine  77jährige  Greisin  durchaus  nicht  zu  klein  sind, 
während  der  nach  vorn  von  dem  Uterus  gelegene  fast  so  gross  ist,  wie  die  beiden 
anderen  zusammen. 

Ich  kann  daher  in  unserem  Falle  nicht  an  eine  Theilung,  sondern  nur  an 
eine  von  vorn  herein  räumlich  getrennte  Anlage  dreier  Eierstöcke  denken 
und  deute  den  Sitz  der  ungewöhnlichen  dritten  Anlage,  die  Entwickelung  des  vor- 
deren dritten  Eierstocks  nur  —  im  Sinne  der  Untersuchungen  Eduard  van 
Beneden's  — ,  als  hervorgegangen  aus  dem  Theil  des  Darmblattes,  welcher 
den  ursprünglichen  Blindsack  des  Mastdarms,  die  AUantois  bildete. 

So  erklärt  sich  am  natürlichsten  der  feste  Zusammenhang  mit  der  Blase  und 
die  dadurch  entstandene  Divertikelbildung. 


30 


In  praktischer  Beziehung  lehrt  schon  der  Fall  von  Kle«s,  dass  man  zwei  isolirle 
Ovarialtumoren  finden,  resp.  exstirpiren  kann  und  die  Patientin  allenfalls  doch  noch 
concipiren  und  die  Ovariotomie  zum  dritten  Male  nothwendig  werden  kann.  In  dem 
Falle  von  Grohe  hatten  auch  alle  drei  Ovarien  die  Ovulation  durchgemacht.  Warum 
in  unserem  Falle  die  mit  drei  Eierstöcken  versehene  Patientin  steril  blieb,  hess  sich, 
da  sie  77  Jahre  alt  war  und  noch  FoUikelreste  in  allen  drei  Ovarien  hatte,  natürlich 
jiicht  mehr  feststellen. 

Wenn  aus  dem  vorderen,  an  der  Blase  befestigten  Eierstock  ein  Cystom  sich 
entwickelt  hätte,  würde  dieses  wohl  frühzeitig  fest  mit  den  Wänden  der  Blase  in  Ver- 
bindung getreten  und  von  derselben  bei  einer  gewissen  Grösse  gar  nicht  mehr  zu 
trennen  gewesen  sein.  Da  nun  in  diesem  Falle  die  beiden  Ovarien  an  normaler  Stelle, 
in  normaler  Grösse  gefunden  worden  wären,  so  hätte  der  Tumor  leicht  mit  einer  von 
den  Blasenwandungen  ausgegangenen  Neubildung  verwechselt  werden  können. 


Druck  von  Bieitkopf  uud  Härtel  in  Leipzig. 


A.  Affectionen  der  Vulva  und  des  Hymeus. 


Geschichtliche  Notizen. 

Aus  der  Stelle  des  Paulus  von  Aegina,  welche  wir  auf  Seite  8  citirten,  ergiebt 
sich,  dass  noch  bis  zum  siebenten  Jahrhundert  unserer  Zeitrechnung  der  Introitus  Vaginac 
als  Osculum  seu  Collum  uteri  bezeichnet  wurde.  Die  von  diesen  Theilen  erwähnten 
Fissuren,  Condylome  und  Haemorrhoiden  sind  also  in  Bezug  auf  ihren  Ent- 
stehungsort unrichtig  angegeben  worden  und  als  Erkrankungen  der  Vulva  schon  bekannt 
gewesen.  Baas  (1.  c.  p.  34)  erwähnt  von  den  alten  Indern,  dass  sie  schon  die 
Syphilis  folgendermaassen  beschrieben  hätten:  Beim  Weibe  treten  die  in  Wallung  ge- 
rathenen  Humores  in  die  Geschlechtstheile,  erzeugen  sehr  zarte,  übelriechende,  schlei- 
miges Blut  absondernde  pilzförmige  Schösslinge  (Condylome)  u.  s.  w.  Hippocrates 
nennt  als  Krankheiten  der  äusseren  Genitalien:  Geschwüre  und  Verwachsung  der  Scham- 
lippen, mit  Beziehung  auf  einen  von  ihm  beobachteten  Fall.  Der  Hymen  gilt  ihm  für  eine 
krankhafte  Bildung.  Zur  Beseitigung  der  Amenorrhoea  hymenaica  diente  ihm  ein  aus 
Leinwand  gefertigtes  mit  Harz,  Kupferblüte  und  Honig  imprägnirtes  Pessarium,  welches 
so  tief  als  möglich  in  die  Scheide  eingestossen  wurde.  Auch  kannte  H.  die  operative 
Entfernung  des  Hymens.    (Haeser  1.  c.  p.  198.) 

Celsus  hat  in  Liber  IV  ein  Capitel  XX  überschrieben:  De  Vulvae  morbo  mit  den 
Worten  beginnend:  '»Ex  vulva  quoque  feminis  vehemens  malum  nascitur.«  Er  schildert 
dann  einen  hysterischen  Anfall  und  dessen  Behandlung  und  erwähnt  ferner  Mittel  gegen 
Vulva  exulcerata,  wie:  »Ceratum  ex  rosa,  recens  suilla  adeps  et  ex  ovis  album  misceatur, 
idque  apponatur;  vel  album  ex  ovo  cum  rosa  mixtum  adjecto,  quo  facilius  consistat, 
contritae  rosae  pulvere.  Dolens  vero  vulva  sulphure  sutfumigari  debet.«  Alsdann  empfiehlt 
er  in  demselben  Capitel  gegen  intolerabiles  dolores  vulvae  si  sanguis  profluit  (Dysme- 
norrhoe),  sanguinis  detractionem ;  aut  certe  coxis  admotae  cucurbitulas  cute  incisa 
(Celsus  ed.  ab  Almeloveen  Rotterdam  1750).  Ausser  den  Schmerzen  und  Geschwüren 
der  Vulva  nennt  Celsus  Liber  VI  Cap.  1 8  No.  8  noch  das  Condylom  bei  den  Krank- 


32 


lieiteii  des  Anus  olino  aber  anzugeben,  dass  es  auch  an  der  Vulva  vorkomme;  wah- 
rend er  von  den  Hämorrhoiden  in  demselben  Capitel  unter  No.  9  ausdrücklich  sagt  : 
»Idque  (vitium)  etiam  in  ore  vulvae  feminarum  incidere  consuevit.  Atque  in  quibusdam 
parum  tuto  supprimitur.«  Unter  No.  10  behandelt  er  dann  den  Zustand:  »Si  Anus,  vel 
Os  vulvae  procidit«  in  No.  11:  »De  Fungo  ani  aut  Vulvae«  und  beginnt  diesen  Absatz 
mit  den  Worten:  »Fungo  quoque  simile  ulcus  in  eadem  sede  nasci  solet.«  Aus  der  Be- 
handlung dieses  Geschwürs  sieht  man,  dass  er  seine  Hartnäckigkeit  kannte  und  offenbar 
das  Carcino.m  der  Vulva  gemeint  hat.  Denn  er  fährt  fort:  »Id  si  hiems  est,  egelida; 
si  aliud  tempus,  frigida  aqua  fovendum  est  (Priessnitz!)  dein  squama  aeris  inspergenda, 
supraque  ceratum  ex  myrteo  factum,  cui  paululum  squamae,  fuliginis,  calcis  sit  adjectuni. 
Si  hac  ratione  non  tollitur,  vel  aliis  medicamentis  similibus,  vel  vehementioribus ,  ferro 
adurendum  est.« 

Am  interessantesten  ist  aber  seine  Beschreibung  der  Atresia  hymenaica: 
Liber  VII.  Cap.  28  »Feminarum  naturalia  nonnunquam  inter  se  giutinatis  oris,  concu- 
bitum  non  admittunt«  und  der  Atresia  vaginae  resp.  uteri:  »Idque  interdum  evenit 
protinus  in  utero  matris:  interdum  exulceratione  in  his  partibus  facta,  et  per  malam 
curationem  his  oris  sanescendo  junctis.  Si  ex  utero  est  membrana  ori  vulvae  opposita 
est:  si  ex  ulcere,  caro  id  replevit.  Oportet  autem  membranam  duabus  lineis,  inter 
se  transversis,  incidere,  ad  similitudinem  literae  X,  magna  cura  habita,  ne  urinae  iter 
violetur:  deinde  undique  eam  membranam  excidere«  u.  s.  w. 

Man  verzeihe  mir  die  ausführliche  Wiedergabe  dieser  Stelle,  sie  gehört  aber  zu 
den  unzweideutigsten  der  alten  Schriftsteller;  sie  ist,  wie  ich  wohl  annehmen  darf, 
den  meisten  meiner  Leser  schwerlich  aus  dem  Originale  bekannt  und  zeigt  ein- 
gehendere Kenntnisse  der  Anomalien  dieser  Theile,  als  wir  sie  gewöhnlich  in  so 
früher  Zeit  vorauszusetzen  pflegen. 

Paulus  von  Aegina  beschrieb  fressende  Geschwüre  an  den  Genitalien  des  Weibes 
und  Wucherungen  an  den  Schamlippen,  die  er  entweder  ausschnitt  oder  mit  dem 
Glüheisen  zerstörte  (Liber  III.  Cap.  59).  Er  erwähnt  ausserdem  nomas  pudendarum 
(Liber  IV  Cap.  44).  Endlich  kennt  er  auch  die  Hyperplasie  der  Nymphen  und 
dieses  Capitel  ist  interessant  und  kurz  genug,  um  es  hier  einzuschalten:  Liber  VI  Cap.  70: 
»Quibusdam  ingenti  magnitudine  est  nympha,  ita  ut  indecora  turpitudine  occurrat  et 
quemadmodum  aliqui  narrant,  ahquae  per  hanc  partem  etiam  arrigunt  velut  viri  et  ad 
coltum  concitantur.  Quapropter  supina  locata  muliere,  quod  superfluum  est  in  nympha, 
id  volsella  apprehensum ,  scalpello  resecamus,  vitantes  ut  ne  ex  profundo  ipsum  exci- 
damus  ne  Rhyodica,  id  est  fluida  atiectio,  ex  hoc  sequatur.  Sed  et  caudam,  quae 
carnosa  ab  uteri  osculo  excretio  est  et  muliebre  pudendum  replet,  aliquando 


Affectioiieii  der  Vulva  und  des  Hymens. 


Tafel  IL 


3.  Cyste  zwischen  Urethra 
und  Clitoris. 


4.  Varices  vulvae,    Angioma  urcthrae. 


Lichtdracl;  von  Bömmley  &  Jonas,  Dresden. 


33 


vero  etiam  ad  externas  partes  instar  caudae  proininet,  siiiiilitcr  ut 
nympham  resecare  oportet.« 

Geht  aus  den  gesperrt  gedruckten  Zeilen  wiederum  aufs  deutlichste  hervor, 
dass  der  Introitus  vaginae  mit  dem  Collum  uteri  noch  650  p.  Ch.  n.  verwechselt  wurde, 
so  beweisen  sie  andererseits,  dass  auch  die  Glitoridectomie  bei  hypertrophischer 
Glitoris  (Elephantiasis),  ja  vielleicht  sogar  bei  der  Nymphomanie  bereits  in 
jener  Zeit  ausgeführt  wurde. 

Wenn  ferner  derselbe  Autor  1.  c.  Gap.  LXXI  De  Thymis  vulvae  handelt  und 
Thymus  defmirt  als  Eminentia-  quaedam  aliquando  rubicunda,  quandoque  alba, 
plerumque  sine  dolore,  Thymi  herbae  corymbis  sive  cacuminibus  similis«,  so  passt 
dies  wohl  auf  Papillome  resp.  auf  die  Elephantiasis,  denn  das  Akrothyniion  oder 
Thymus  ist  eine  Warze,  welche  an  der  Oberfläche  eine  Menge  von  kleinen  Hervor- 
ragungen hat.  Vuiciiow  (Geschwülste  I.  343)  vergleicht  es  mit  dem  Blumenkohlgewächs 
(Tumor  cauliflorus). 

Von  Bedeutung  ist  dabei  des  Aegineten  Rath,  dass  man  diese  Tumoren  ebenso  wie 
Condylome  und  Hämorrhoiden  der  Vulva  abschneide:  »denudatas  volsella  apprehensas 
semispatulae  acie  excidimus  .  .  .:  Majores  enim  chirurgi  Obligationen!  per  fila 
in  his  non  admittunt.«  Paulis  Aegineta  beschreibt  ferner  auch  die  Atresie  der 
Genitalien  und  trennt  sie  nach  ihrem  Sitz  in  atresia  vulvae,  vaginae  et  uteri:  aliquando 
in  profundo,  aliquando  in  pudendis,  aut  in  intermediis  locis  —  und  unterscheidet  die 
angeborene  und  erworbene.  Er  empfahl  endlich  nach  Durchschneidung  der  Atresie 
eine  methodische  Dilatation  mit  einem:  »priapi  forma  linamentum.« 

Dass  die  künstliche  Erweiterung  der  weiblichen  Harnröhre  bereits  im  grauen 
AUerthum  bekannt  war  und  ausgeübt  worden  ist,  habe  ich  in  den  Krankheiten  der  weib- 
lichen Blase  in  PrrnA-BiLLKOTii's  Werk  ausführlich  besprochen  und  führe  es  hier  zum 
Schluss  unseres  geschichtlichen  Rückblicks  nur  noch  als  ein  weiteres  Beispiel  an,  wie 
eingehend  die  Aerzte  sich  schon  vor  Jahrhunderten  und  Jahrtausenden  mit  den  Ano- 
malien der  Vulva  und  des  hitroitus  vaginae  beschäftigten. 

TAFEL  II. 

Die  vier  y\bbildungen  dieser  Tafel  zeigen  zunächst  die  liäufi»>k'n  »iitartiuieii 
rpcschwiilsthiidiiiigoii  der  äusseren  Geiiitalieii :  nämlich  die  Pa|)illome,  Cysten  und 
Varicen. 

Figur  1  und  2:    Papillome  der  Nym|»lieii  und  des  liabiiiin  uiajiis  dextrinii* 

5* 


34 


Das  harte  Papillom  der  Haut,  die  Warze,  hat  mit  den  zahlreichen  punct-  bis  steck- 
natlelkopfgrossen  Prominenzen,  welche  in  Figur  I  und  2  zu  sehen  sind,  anatomisch 
und  klinisch  die  grösste  Aehnlichkeit.  Der  Bau  dieser  kleinen  Tumoren  entspricht 
einer  einfachen  Hypertrophie  der  Papille ,  sie  sind  an  der  Oberfläche  nicht  ver- 
zweigt, sondern  enden  knopfähnlich.  Es  überwiegt  bei  ihnen  die  tlpithelwucherung 
manchmal  den  Antheil  des  Stromas,  man  sieht  enorme  starke  Plattenepithellagen  mit 
Stachel-  und  Riffzellen ,  so  dass  sie  bisweilen  den  Eindruck  wirklicher  primärer  epi- 
thelialer Neubildungen  machen.  Von  den  kleinsten  hirsekorngrossen  kaum  die  Schleim- 
haut als  Pünktchen  überragenden  Knötchen,  welche  zu  hunderten  nebeneinander  vor- 
kommen, wie  Fig.  1  und  2  sie  mit  blossem  Auge  erkennen  lassen  und  ferner  Figur  3, 
deren  an  der  Innenfläche  der  linken  Nymphe  eine  ganze  Reihe  zeigt,  waclisen  sie  zu 
linsen-  bis  erbsengrossen  Polypen,  die  bisweilen  6  —  8  — 10  zusammen,  namentlich  in 
der  Nähe  des  Orificium  urethrae  sich  finden.  Seltener  erreichen  sie  die  Grösse 
einer  Kirsche  wie  in  Figur  2.  Sie  haben  dann  an  ihrer  Oberfläche  gewöhnlich  eine 
Reihe  kleinerer  Warzen  und  sind  deutlicher  gestielt,  was  in  Figur  2  auch  der  Fall, 
aber  in  der  Abbildung  nicht  gut  zu  sehen  ist.  In  Figur  1  sind  nun  die  Papillome 
auch  am  ganzen  Hymen,  so  dass  derselbe  dadurch  wie  gefranst,  fimbriatus  oder 
gezähnt,  denticulatus ,  erscheint.  Jede  dieser  einzelnen  hymenalen  Zäpfchen,  die  zum 
Theil  2 — 4  Millim.  lang  sind,  ist  einfach  und  nicht  getheilt;  allerdings  scheinen  bisweilen 
mehrere  dieser  kleinen  Prominenzen  aus  einer  gemeinschaftlichen  Basis  zu?  entspringen 
—  zum  Beispiel  rechts  oben  —  und  dadurch  mehr  den  Condylomen  zu  gleichen,  indessen 
ist  doch  die  grösste  Zahl  derselben  ganz  isolirt.  Anatomisch  vs'ird  man  diese  Neoplasmen 
allerdings  nicht  von  spitzen  Condylomen  unterscheiden  können,  da  sie  aus  einer  Papille 
als  Grundstock  und  gewucherter  Epitheldecke  bestehen;  klinisch  muss  man  indess  be- 
tonen ,  dass  sie  in  manchen  Fällen  jahrelang  existiren  können ,  ohne  Spur  eines  ver- 
dächtigen Ausflusses  und  dass  die  grösseren  Tumoren  dieser  Ar-t  keineswegs  die  Neigung 
zeigen  an  den  Stellen,  wo  sie  mit  der  Haut  in  Berührung  kommen,  analoge  Hyper- 
trophien zu  bewirken.  So  wenig  wie  man  aber  das  Recht  hat,  jede  an  der  Vulva 
vorkommende  Warze  als  spitzes  Condylom  zu  bezeichnen,  ebensowenig  ist  es  begründet 
diese  Papillome  allgemein  auf  eine  Stufe  mit  den  Condylomen  zu  stellen.  Von  den 
neueren  pathologischen  Anatomen  beschäftigt  sich  Klob  (Path.  Anat.  der  weibl.  Sexual- 
organe Wien  1864  p.  462)  am  eingehendsten  mit  diesen  Gebilden  und  ich  citire  die 
betreffende  Stelle  hier  wörtlich,  weil  sie  mit  meinen  Erfahrungen  grösstentlieils,  wenn 
auch  in  einigen  wesentlichen  Punkten  nicht  übereinstimmt.  »Eine  eigenthümliche 
Affection  der  Vulva«,  sagt  K.,  »besteht  in  dem  Auftreten  von  kleinen  endlich  sich  ver- 
grössernden  gänsehautähnlichen  Auftreibungen  der  Haut,   welche  sich  namentlich  an 


35 


der  Innenlliiche  der  grossen  und  an  den  kleinen  Scbainlippen  in  Form  bis  kleinerbsen- 
grosser  Knötcben  entwickelt,  die  in  der  Mitte  oft  einen  weissen  Punkt  zeigen,  oline 
dass  sich  Eiter  in  denselben  findet.  Meistens  excoriirt  die  Stelle  über  den  hartlichcn 
Prominenzen.  Diese  mit  den  subcutanen  Condylomen  ziemlich  übereinkommenden 
Bildungen  haben  mit  der  Syphilis  Nichts  gemein,  entwickeln  sich  meistens  bei  älteren 
Frauen  und  verursachen  das  lastigste  Jucken.  CuAMiiON  de  Montaux  hat  sie  als  Prurigo 
senilis  beschrieben.  Rayer,  Boivin  und  Dugi5S  haben  diese  Veränderungen  bei  Pruritus 
partium  genitalium  ebenfalls  beschrieben,  und  ich  habe  einen  derlei  Fall  zu  untersuchen 
Gelegenheit  gehabt  und  fand  an  Durchschnitten  eine  enorme  Kernwucherung,  analog 
der  Tuberkelbildung  als  die  die  Hauptmasse  des  Knötchens  constituirenden  Elemente  und 
glaube  kaum  dass  diese  Bildung  mit  den  Talgdrüsen  in  irgend  einem  Zusammenhange 
stehen.«  Von  dieser  Besclueibung  des  Leidens,  die  zu  unsern  Abbildungen  1  und 
genau  passt,  weiclien  meine  Erfahrungen  nur  insofern  ab,  als  ich  dasselbe  «rstens 
gar  nicht  selten  aucli  bei  jungen  Frauen,  zweitens  öfter  ohne  als  mit  Pnuitus  gefunden 
habe  und  drittens  in  der  Regel  keine  Excoriationen  über  den  Prominenzen  entdecken 
konnte.  So  häufig  wie  kU^inere  Papillome  dieser  Art  namentlicli  an  der  Innenfläche  dov 
Nymphen  vorkommen,  so  selten  sind  die  grösseren.  Ich  habe  deren  unter  mehr  als 
6000  Patientinnen  nur  drei  Fälle  beobachtet,  zwei  kirschengrosse  am  hinteren  Ende 
des  rechten,  ein  bolmengrosses  an  der  correspondirenden  Partie  des  linken  Lab.  majus; 
es  genügte  in  2  dieser  Fälle  über  einer  Seidenligatur  den  gestielten  Tumor  al)zu- 
schneiden.  Im  dritten  war  der  Stiel  breiter  und  die  Wunde  musste  durch  drei  Su- 
turen  vereinigt  werden.  Recidive  traten  nach  der  Exstirpation  nicht  auf  und  in  keinem 
der  Fälle ,  welche  alle  bei  Wöchnerinnen  vorkamen ,  waren  Leucori  hoe  oder  spitze 
Condylome  vorhanden. 

Einer  der  interessantesten  Fälle  ähnlicher  Art  ist  der  von  Professor  Henmg  in 
Leipzig  behandelte,  welcher  mir  nur  zufällig  durch  die  klassische  Dissertation  eines 
Herrn  L.  A.  Rabinowitz  (.Tena  1878)  betitelt:  Ein  Fall  von  Papilloma  clitoridis  und 
spitzen  Condylomen  bei  einem  6jährigen  leukorrhoischen  Kinde  bekannt  geworden  ist. 
Das  Kind  aus  guter  Famili(;  ■ —  mehrere  ältere  und  jüngere  Geschwister  desselben 
waren  gesund  - —  litt  längere  Zeit  an  Leukorrhoe;  »später«  beobachtete  man  an  den 
Nymphen  mehrere  papilläre  Wucherungen  ;  ausserdem  fand  sich  eine  scliarf  abgegrenzte 
Wucherung  ein  erdbeergrosses  Papillom  breitstielig  an  der  glans  clitoridis  aufsitzend, 
welches  bei  Stoss  blutete.  Professor  Hennig  exstirpirte  dasselbe  unter  Narcose  am 
26.  September  1877  und  fand  mikroskopisch  »wenig  reifes,  mehr  unreifes  Bindegewebe, 
mehrere  Gefässe  und  ein  Uel)ergangsepithel«.  In  diesem  Falle  ist  man  wohl  berechtigt, 
eine  Infection  mit  Wahrscheinlichkeit  auszuschliessen ,  indess  absolut  sicher  und  darum 


36 


völlig  beweiskräftig  ist  derselbe  dennoch  nicht,  weil  ich  bereits  bei  Kindern  desselben  Alters 
syphilitische  Geschwüre  gesehen  habe.  Besonders  selten  ist  der  Fall  aber  wegen  des 
Sitzes  der  Neubildung  auf  der  Glans  clitoridis. 

In  den  Fällen,  bei  welchen,  wie  in  Figur  1  und  2,  die  Zahl  der  kleinen 
Papillome  so  enorm  ist,  dass  sie  fast  die  ganze  Innenfläche  der  Nymphen  bedecken, 
habe  ich  nur  dann  eine  Behandlung  angewandt,  wenn  die  Patientinnen  über  Jucken, 
Brennen,  Hitze,  Druck,  überhaupt  über  Beschwerden  klagten.  Laue  oder  kühle  Sitz- 
bäder; Aetzungen  mit  Lapis  divinus  oder  auch  mit  Cuprum  sulfuricum  in  Substanz 
brachten  den  Patientinnen  gewöhnhch  Besserung.  Einzelne  besonders  prominente,  an 
Stielen  von  2 — 3  Millini.  herabhängende  Knötchen  dieser  Art  habe  ich  wohl  mit  der 
Scheere  abgeschnitten;  im  Ganzen  aber  habe  ich  wenig  Anlass  zu  operativen  Eingriffen 
gehabt  und  bin  manchmal  erstaunt  gewesen,  wie  wenig  Symptome  durch  massenhafte 
Wucherungen  dieser  Art  überhaupt  bewirkt  wurden.  —  Die  Ursachen  derselben 
liegen  wahrscheinlich  in  örtlichen  Reizungen;  Masturbationen  mögen  bei  Entstehung 
derselben  eine  Rolle  spielen;  Fluor  wird  nicht  selten  vermisst;  dass  sie  nicht  bloss 
durch  einen  inficirenden  Coitus  entstehen  ist  —  auch  ohne  den  obigen  Fall  von  Hennig 
—  zweifellos.  Das  Präparat  Nro.  I  rührt  von  einer  2l3jährigen  Person  her,  die  wie 
der  tiefe  Einriss  rechts  unten  im  Hymen  zeigt,  höchst  wahrscheinlich  deflorirt  war; 
indess  habe  ich  auch  wiederholt  dieselben  Anomalien  bei  notorischen  Jungfrauen  ge- 
funden. Zu  Präparat  2  sei  noch  auf  die  abnorme  Weite  der  Harnröhren- 
mündung aufmerksam  gemacht.  ^ — Dass  in  Figur  I  und  3  die  Labia  majora  abgetragen 
sind,  ist  leicht  ersichtlich.  Schliesslich  sei  noch  daran  erinnert,  dass  Virchow  (Geschwülste  I. 
344)  bemerkt,  wie  in  Bezug  auf  die  Terminologie  der  papillären  Fibrome  imd  spe- 
ciell  auf  die  Warzen  der  äusseren  Haut  trotz  des  schon  seit  Celsus  und  Galen  vorhan- 
denen sorgfältigen  Strebens  diese  Neubildungen  genau  zu  klassificil-en,  noch  heut  zu 
Tage  weder  unter  den  Dermatologen  noch  unter  den  Schriftstellern  verschiedener 
Länder  eine  Uebereinstimmung  herrsche.  So  finden  wir  auch  in  den  neueren  Lehr- 
büchern der  Gynäkologie  die  hier  abgebildeten  Tumoren  gev^öhnlich  unter  den  Condy- 
lomen mit  erwähnt,  von  denen  sich  indess  die  Papillome  durch  ihre  Entstehung  ohne 
Infection,  durch  ihr  seltenes  Wachsthum,  durch  ihre  Unempfindlichkeit,  Trockenheit  und 
durch  mangelnde  Uebertragbarkeit  unterscheiden. 

Figur  3  zeigt  eine  erbsengrosse  Cyste  in  <lcr  Mitte  zwischen  Glans  clitoridis 
und  Orific.  urethrae,  an  einer  Stelle,  wo  diese  Retentionscysten  verhältnissmässig 
am  häufigsten  vorkommen.  Durch  Verminderung  ihres  Inhalts  ist  die  Wand  der 
abgebildeten  Cyste  eingesunken.  Selten  werden  diese  Gebilde  mehr  als  erbsen-, 
höchstens    kirschkerngross.     Ihr    Inhalt   ist    schleimig,    lehmig,    ockergelb,  mitunter 


37 


ganz  liell  und  dUnntliissig.  Bisweilen  kommen  mehrere  derselben  zugleich  vor.  Schmerzen 
machen  sie  nicht,  durch  Function  und  Entleerung  des  Inhalts  schwinden  sie  gewöhnlich. 
Wenn  Hildebiundt  (Handbuch  der  Frauenkrankheiten  redigirt  von  Billrotii  VllI  Lief, 
p.  56  §  39)  angiebt:  die  Cysten,  welche  an  den  äusseren  Genitalien  der  Frauen  vor- 
kommen, sind  zum  bei  weitem  grösseren  Theil  Retentionscysten  der  Bartholin'schen  Drüsen 
und  die  sonst  noch  vorkommenden  haben  fast  ohne  Ausnahme  ihren  Sitz  an  den  grossen 
Labien,  so  hat  er,  obwohl  er  letztere  auch  als  »erbsengrosse«  erwähnt,  die  Cysten 
dieses  Ortes,  der  Basis  der  Clitoris  wohl  vergessen.  Ich  habe  unter  6000  Patientinnen 

—  darunter  3000  Wöchnerinnen  am  Tage  ihrer  Entlassung  —  \  8  Mal  Cysten  der  Vulva 
gefunden  und  zwar 

2  Mal  Cysten  der  einen  Bartholin'schen  Drüse, 

I  ,,  eine  bohnengrosse  mit  ockergelbem  Inhalt  gefüllte  Cyste  bei  einer  45  Jahre 
alten  Wittwe,  am  Uebergang  vom  rechten  Lab.  majus  zum  minus,  welche  durch 
Incision  entleert  wurde, 

1     ,,    am  rechten  Lab.  majus  ein  Atherom  von  IV2  Ctm.  Durchmesser, 

1  ,,    an  der  Innenfläche  der  hnken  Nymphe  eine  erbsengrosse  Cyste, 

2  „  je  zwei  Atherome  zugleich  über  erbsengross  an  einer  kleinen  Schamlippe  innen 
4    ,,    je  eine  Cyste  von  Erbsengrösse  in  der  Fossa  auricularis  und 

7  ,,  linsen-  bis  halbbohnengrosse  Cysten  Uber  dem  Orificium  urethrae  an  der  Basis 
der  Clitoris.  Eine  der  letzteren  war  mit  Eiter  gefüllt,  mehrere  mit  grützähnlichem 
Brei,  einzelne  mit  hellem  Serum. 
\  0  der  1 8  Patientinnen  waren  mehrfach  entbunden.  Ich  glaube,  dass  der  häufige  Sitz 
der  Cysten  über  der  Urethra  mit  Läsionen,  Quetschungen,  Zerrungen  dieser  Theile  inter 
partum  zusammenhängt,  da  ja  an  diese!'  Stelle  sich  auch  sehr  häufig  Fissuren  finden. 

—  Grosse  Bedeutung  haben  freihch  diese  kleinen  Cysten  nicht,  ich  habe  sie  immer 
punctirt  und  noch  nie  nöthig  gehabt  sie  zu  excidiren.  Auf  die  Cysten  der  Bartho- 
lin'schen Drüsen  gehen  wir  an  einer  späteren  Stelle  näher  ein. 

Figur  3  eignet  sich  weiterhin  noch  zur  Vergleichung  des  normalen  intakten 
Hymens  mit  dem  Hymen  fimbriatus  in  Figur  I,  dem  mehrfach  eingekerbten  in 
Figur  2  und  dem  durch  viele  Geburten  bewirkten  völligen  Schwund  des  Hymens 
in  Figur  4.  Uebrigens  gedenke  ich  später  noch  andere  Abbildungen  von  den  Cysten 
der  Vulva  zu  geben. 

Das  Präparat  der  Figur  No.  4  stammt  von  einer  Patientin,  die  40  Jahre 
alt  an  Lungenschwindsucht  starb,  wiederholt  geboren  hatte  und  an  einer  Retroversio 
uteri  und  Tuberculose  der  Uterinmucosa  litt.  Das  linke  Ovarium  der  Kranken  zeigte 
ein  erbengrosses  gestieltes  accessorisches  Ovarium  (vergl.  S.  25).   An  dieser  Stelle  in- 


38 


teressirt  uns  aber  nur  der  über  Malluiissgrosse  varicöse  Tiiiiior  des  rechten  Labiuiu 

iiiajus,  welcher  wie  die  Abbildung  deutlich  zeigt,  in  der  Höhe  des  Oriticium  urethrae 
und  nacli  aussen  von  der  Falte  zwischen  Nymphe  und  grosser  rechter  Schamlippe 
seinen  Sitz  hat.  Er  besteht  aus  4  kirschengrossen  Yarices,  deren  grösster  die  Haut 
bereits  sehr  verdünnt  hat.  in  einzelnen  der  Phlebectasieen  waren  derbe  Thromben 
zu  fühlen. 

In  der  Schwangerschaft  können  solche  Tumoren  wie  ich  es  öfter  erlebt  habe 
Hühnereigrösse  erreichen.  Holden  (Hildebrandt  1.  c.  p.  53)  sah  sogar  einen  kindskopf- 
grossen  Tumor  dieser  Art  bei  einer  Gravida.  Ausserhalb  der  Gravidität  sind  sie  selten 
so  erheblich  wie  in  dem  von  uns  abgebildeten  Fall.  Man  findet  sie  dann  meistens 
bei  bejahrten  Frauen  in  und  nach  der  Menopause,  gewöhnlich  als  einzelne  Varicen,  die 
in  der  schlaffen  fettarmen  Haut  hie  und  da  sichtbar  werden.  Uebrigens  ist  die  Angabe 
Hildebrandt's ,  dass  stärkere  Varicen  sich  nur  in  der  Schw^angerschaft  bildeten,  doch 
nicht  richtig,  denn  ich  habe  im  Jahre  1869  bei  einer  unverheiratheten  Dame,  die  nie 
geboren  hatte,  gross  brünett  und  bleich  war  und  im  Mai  1869  in  England  sehr  an 
Obstruction  leidend  starken  Schmerz  in  der  linken  Seite,  Drang  zum  Urinlassen  etc. 
bekommen  hatte ,  einen  h  ü Ii  n e  r  e  i  g  r  o  s s  e n  v  a  r i c  ö  s e n  T u m  o  r  im  linken  Lab.  majus 
gefunden.  Ausserdem  hatte  dieselbe  Patientin  im  Möns  Veneris  eine  über  b ohn en- 
grosse,  an  kurzem  Stiel  aufsitzende  pilzähnliche  Warze.  Hauptsächlich  litt  die 
Kranke  noch  immer  an  Obstruction  und  suchte  deshalb  meine  Hülfe  nach.  Die 
Geschwülste  machten  ihr  keine  erheblichen  Beschwerden.  —  Unter  6000  Wöch- 
nerinnen, die  zu  meiner  Zeit  im  Dresdner  Entbindungs-Institut  niederkamen  ist  nur  ein 
Mal  ein  hühnereigrosses  Haematora  der  rechten  grossen  Schamlippe  vorgekommen 
und  incidirt  worden  (Entlassungsbefund  Nro.  1615),  kleine  ganz  unbedeutende  sind 
dann  und  wann  notirt.  Die  früher  von  mir  beobachteten  drei  Fälle  sind  in  der  Pa- 
thologie des  Wochenbettes  III.  Aufl.  p.  164- — 168  beschrieben.  Ausserdem  habe  ich 
einmal  ein  Haematom  der  rechten  grossen  Schamlippe  bei  einer  Nichtschwangern 
gesehen,  welches  durch  einen  Stoss  gegen  eine  Wanne  entstanden  war  und  völlig  resorbirt 
wurde.  Es  sind  mir  also  unter  10000  Pfleghngen  und  Kranken  nur  5  Mal  grössere 
Haematom e  der  Vulva  begegnet.  Dagegen  waren  bei  3000  Wöchnerinnen  doch 
56  Fälle  von  stärkeren  varicösen  Tumoren,  die  sich  nach  ihrem  Sitze  wie  folgt  vertheilen: 
Ueber  und  neben  der  Glitoris,  an  deren  Präputium  fanden  sie  sich    7  Mal 

an  rechter  grosser  Schamlippe   .10- 

an  linker  grosser  Schamlippe  11- 

an  beiden  grossen  Schamlippen  zugleich  8  - 

In  der  Uebergangsfalte  zwischen  beiden  rechts   1  - 


39 


an  der  rechten  Nymphe  . 

an  der  linken  Nymphe 

an  beiden  NymJ^Jhen  zugleich 


4  Mal 
4  - 

2  - 


im  Möns  Veneris  allein  2  - 

oberhalb  und  neben  der  Urethra  an  der  Basis  der  Clitoris  .  .  G  - 
Hieraus  entnehmen  wir  erstlich,  dass  keine  von  beiden  Seiten  besonders  prävalirte, 
sie  kamen  beiderseits  ziemlich  genau  gleich  oft  vor  und  ferner,  dass  ihr  nicht  seltener 
Sitz  über  der  Clitoris  an  deren  Präputium  und  über  der  Harnröhrenmündung  (zusammen 
13  von  56  =  23%),  der  als  besonders  exponirt  a  priori  für  gefährlicher  gehalten 
vs^erden  konnte,  doch  keine  besondere  Gefahr  in  sich  birgt. 

Ausser  einem  Gefühl  von  Wärme,  Schwere  und  Brennen  verursachen  diese 
Phlebectasieen  bei  Nichtschwangeren  selten  Symptome;  bei  älteren  Frauen  sind  indess 
gerade  einzelne  Varices  oft  mit  starkem  Jucken  verbunden  und  verleiten  dieselbea  zum 
Reiben  und  Kratzen.  Dass  stärkere  Varicositäten  an  dieser  Stelle  in  der  Schwanger- 
schaft und  bei  der  Geburt  durch  Berstung  zum  (Thrombus)  Haematoma  vulvae  und 
selbst  nach  Berstung  der  Blutgeschwulst  zur  Verblutung  führen  können,  ist  leicht  ver- 
ständlich, indess  muss  doch  mit  Rücksicht  auf  die  vorhin  angegebene  Statistik  betont 
werden,  dass  jene  sehr  selten  solche  Berstungen  erfahren. 

Ausser  gegen  die  durch  Varices  vulvae  bewirkten  juckenden,  brennenden, 
stechenden  Empfindungen  habe  ich  noch  niemals  Veranlassung  gehabt  gegen  diese 
Gefässanomalieen  selbst  therapeutisch  einzuschreiten.  Umschläge  mit  Bleiwasser, 
Waschungen  mit  Kalkwasser,  Einsalbungen  mit  Zink-  und  weisser  Präcipitatsalbe  (5:1), 
Fomentationen  und  Waschungen  mit  Salicylsäurelösungen  (1  :  500)  mildern  jene. 
Sollten  sich  sehr  bedeutende  Tumoren  -  dieser  Art  bei  Nichtschwangeren  entwickeln, 
so  könnte  man  an  eine  Compression  derselben  mittelst  T-Binde  oder  wenn  dieselben 
einseitig  wären  mittelst  einer  eigens  construirten  Bruchbandpelotte  denken.  —  Wie  das 
Haematom  der  Vulva  zu  behandeln  ist,  das  habe  ich  in  meiner  Pathologie  des  Wochen- 
bettes ausführlich  besprochen. 


6 


D.  Uterusanomalien,  Neubildungen  des  Uterus:  Adenoma  diffusum  et 

polyposum  corporis  uteri. 


TAFEL  XX\ 

In  der  Präparaten-Sammlung  des  Königl.  Entbindungs-Instituts  in  Dresden  fand 
ich  das  auf  Tafel  XX''  abgebildete  Präparat  vor,  leider  nur  mit  der  Notiz,  dass  von 
der  linken  Seitenwand  des  Uterus  ein  sehr  grosser  Ovarialtumor  abgeschnitten  worden 
sei  und  dass  die  an  dem  Präparat  befindliche  und  hier  mitabgebildete,  aufgeschnittene 
und  verdickte  rechte  Tube  mit  Eiter  gefüllt  gewesen  sei.  Wenn  ich  also  auch  von 
der  Krankengeschichte  der  betr.  Patientin  nichts  mittheilen  kann,  so  ist  doch  der 
Tumor,  welcher  von  der  hinteren  Wand  dieses  Uterus  ausgeht  und  vom  Fundus  durch 
den  ganzen  Körper  und  Hals  bis  aus  dem  äussern  Muttermund  herabgewachsen  ist, 
ein  so  seltener  und  so  interessanter,  dass  sich  wohl  seine  Abbildung  und  Beschreibung 
verlohnt. 

Den  mikroskopischen  Befund  hatte  Herr  Medicinalrath  Dr.  Birch-Hirschfeld 
zu  erheben  die  Güte.  Er  notirte  darüber:  »Auf  Durchschnitten  finden  sich  mit  Cylinder- 
epithel  ausgekleidete  weite  diüsenartige  Räume  in  einem  gefässreichen  mächtigen,  an 
Spindelzellziigen  reichen  stellenweise  von  Rundzellen  infiltrirten  Stroma.  Die  erwähnten 
Drüsenräume  zeigen  insofern  Abweichungen  von  typischen  Bildungen,  als  in  manchen 
derselben  unter  der  Cylinderschicht  noch  eine  mehrfache  Schicht  cubischer  und  rund- 
licher Zellen  liegt,  ja  einzelne  Räume  sind  von  epithelialen  Zellen  dieser  Art  erfüllt, 
dabei  ist  jedoch  die  Abgrenzung  gegen  das  Stroma  vollkommen  scharf.  In  einigen 
Räumen  trägt  die  Innenfläche  zottenartige  Auswüchse.  Es  ist  somit  die  Geschwulst 
als  ein  Cylinderzellenadenom  in  lebhafter  Wucherung  zu  bezeichnen.« 

Wenn  wir  uns  nun  das  Präparat  mit  unbewaffnetem  Auge  etwas  näher  be- 
trachten, so  sehen  wir,  dass  im  Grunde  des  in  seinen  Wandungen  verdickten,  als 
planifundalis  zu  bezeichnenden  Uterus  von  der  hintern  Wand  eine  Reihe  von  kleineren 
und  grösseren,  flachen  und  rundlichen,  stellenweise  mit  glatter,  stellenweise  namentlich 


Neubilckingeii  des  Uterus. 


Tafel  XX 


vordere  Lippe- 


Tuberculosis 
mucosae 
uferinae 


Lichtdruck  oon  Rtimmler  ,6  Jnnax,  Un.srleu.. 


41 


mitten  mit  etwas  zottiger  Oberflilche  versehenen  Geschwülsten  sicli  entwickelt  liaben, 
die  im  oberen  Theile  flach  aufsitzen,  von  der  Mitte  an  gestielt  sind  und  von  da  zu 
einer  fast  hühnereigrossen,  mit  verschiedenen  Einsenkungen  versehenen  Geschwulst  con- 
fluirt,  aus  dem  Cervix  herausragen. 

Diese  Neubildung  erinnert  mich  lebhaft  an  einen  ahnlichen  Tumor,  welchen 
ich  von  der  vordem  Lippe  exstirpirte  und  der  von  Professor  Ackkrmann  in  Virchow's 
Archiv  XLIII,  p.  88  als  Drüsenpolyp  bezeichnet  wurde.  Einen  ähnlichen  Fall  hat 
C.  ScHROEDER  (Haudbuch  i  874  p.  1 42)  abgebildet.  Die  anatomische  BeschaiTenheit 
dieser  Geschwülste  stimmt  fast  ganz  genau;  indessen  sind  in  dem  hier  von  uns 
abgebildeten  Präparat  nirgendwo  eigentliche  Cystenräume  entwickelt  und  ferner  ist 
der  Tumor  kein  einzelner,  sondern  neben  dem  5,5  Ctm.  langen,  3,5  Clm.  breiten  und 
2 — 3  Ctm.  dicken-Tumor  sitzen  7 — 8  kleinere  flachere.  Wichtig  ist  dass  die  Neubildung 
nur  im  Gebärmutterkörper,  nicht  aber  im  Cervix  entspringt  und  Hiffus, 
dabei  aber  zugleich  polypös  ist.  Die  Innenfläche  des  Mutterhalses  ist  ganz  glatt, 
übrigens  ist  der  Cervix  4  und  der  ganze  Uterus  9  Centimeter  lang  und  ihre  Wandung 
ist  4 — 8  JMillim.  dick.  —  Es  kann  nach  der  obigen  Beschreibung  keinem  Zweifel 
unterliegen,  dass  die  Geschwulst  von  den  Drüsen  der  Gebärmutterschleimhaut  ausgeht 
und  es  ist  am  wahrscheinlichsten,  dass  die  Oberfläche  secundür  zottig  wurde.  Die 
Diagnose  lautet  also:  Adenoma  papillosum  diffusum  partim  polyposum  cor- 
poris uteri. 

Auf  diese  Adenome  des  U  ter uskörpers  hat  in  neuester  Zeit  C.  Schroeder 
(Zeitschrift  f.  Gebh.  und  Gynäkologie,  I.  Bd.,  Stuttgart  1877,  p.  189)  besonders  anf- 
'  merksam  gemacht  Er  hat  zwei  Fälle  von  Adenoma  diffusum  und  zwei  von 
Adenoma  polyposum  beschrieben  und  erwähnt,  dass  klinisch  nur  ein  Fall  von  i)oly- 
pösem  Adenom,  der  den  seinigen  ähnlich  sei,  beobachtet  worden,  nämlich  durch 
DuNT,AN  und  SLAV.IANSKY  (obstctr.  Journal  of  Great  Britain,  November  1873,  p.  497.) 
In  diesem  Falle  trat  nach  der  von  Duncan  ausgeführten  Exstirpation  ein  Recidiv  ein. 
Unser  Fall  hat  mit  dem  von  K.  Schroeder  noch  das  gemeinsam,  dass  der  grosse 
Polyp  ohne  alle  cystöse  Degeneration  ist.  Von  Olshahsen  (Archiv  f.  Gynäkol.  YHl. 
p.  97)  sind  diese  Zustände  der  Uterinschleirahaut  als  Endometritis  fungosa  geschildeil 
worden,  indess  schliesse  ich  mich  auf  Grund  der  mikroskopischen  ^Untersuchung  der 
Nomenclatur  von  C.  Schroeder  an,  wie  ja  auch  Güsserow  (Archiv  f.  Gynäkol.  l.,  p.  246 
Fall  III.)  früher  schon  eine  Erkrankung  dieser  Art  behandelte,  bei  welcher  EitERiri  die 
entfernten  ]Massen  als  Adenoma  uteri  bezeichnete.  Unser  Fall  ist  also  eine  Combination 
von  dilTiisem  und  polypösem  Adenom. 

Alle  solche  Neoplasmen  stehen  auf  der  Grenze  zwischen  den  aid'  Tafel  XX 

6* 


42 


abgebildeten  gutartigen  Adenomen  und  den  malignen  Tumoren,  die  wir  als  Sarcome 
und  Carcinome  des  Uteruskörpers  kennen.    Mikroskopisch  untersuchte,  durch  Aus- 
schabung mit  einem  Löffel  entfernte  Partieen  der  ersteren  könnten,  je  nachdem  der 
Beobachter  besonderen  Nachdruck  auf  »das  gefässreiche  mächtige  an  Spindelzellen  mit 
infiltrirten  Rundzellen  reiche  Gewebe«  legt,  für  ein  Sarcom  oder,  je  nach  Betonung  der 
anderen  Befunde,  für  ein  Adenom  resp.  auch  ein  Cylinderzellenepitheliom  des  Gebärmutter- 
körpers erklärt  werden.    Auch  erinnere  ich  mich  eines  Falles  aus  meiner  Rostocker 
Klinik,  in  welchem  ich  bei  einer  durch  Blutungen  enorm  herabgekoramenen  Patientin 
die  Uterinhöhle  wiederholt  ausschabte  in  den  entfernten  Massen  immer  nur  die  etwas 
gewucherten  Utriculardrüsen  constatirte,  und  die  Diagnose  damals,   1869 — 71,  mit 
Wahrscheinlichkeit    auf  Sarcom   stellte,    da   die   Massen   immer   wieder  wucherten 
und  die  Blutungen  nur  zeitweise  nachliessen.    Bei  meinem  Fortgang  von  Rostock  habe 
ich  die  Patientin  aus  dem  Auge  verloren.    Klinisch  würde  man  sich  sogar  höchst 
wahrscheinlich  bei  Behandlung  des  vorliegenden  Falles  für  eine  maligne  Prognose  ent- 
schieden haben,  da  ja  nach  Exstirpation  des  grösseren  Tumors  die  kleineren  leicht 
für  Recidive  gehalten  werden  könnten.    Auch  bewirken  diese  Geschwülste  sehr  be- 
deutende Blutungen,  starke  eiweissartige  und  eitrige  Ausflüsse,  wehenähnliche  Schmerzen 
und   untergraben   daher   ebenso  die  Constitution  wie  Sarcome   und  Carcinome.  So 
diagnosticirte  ich  denn  auch  vor  Kurzem  bei  einer  40  Jahre  alten  enorm  blassen  an 
profusen  Blutungen  leitenden  Patientin  (No.  360) ,   die  nur  über  grosse  Schwäche, 
fortwährenden  Druck  im  Unterleibe,  häufigen  Drang  zum  Wasserlassen  und  mässige 
Schmerzen  klagte  und  bei   der  ich  einem  gestielten  über  apfelgrossen  Tumor  fand, 
welcher  von  der  vordem  Uteruswand  im  Cervicalkanal  entsprang,  ein  Sarcom  des' 
Uterus,  weil  die  Consistenz  und  die  Oberfläche  der  Geschwulst  gegen  Myom  sprachen, 
weil  der  Tumor  bei  der  Exstirpation  zerriss  und  makroskopisch  sich  ebenso  verhielt, 
wie  die  Sarcome  der  Vulva,  der  Bauchdecken  u.  a.  0.   Die  von  Herrn  Privatdocenten 
Dr.  Leopold  gelieferte  Beschreibung  characterisirte   indessen   die  Geschwulst  als  ein 
Adenom.    Ich  füge  dieselbe  hier  an: 

»Die  mir  zugesandte,  ungefähr  apfelgrosse  Geschwulst  ist  ausserordentlich 
weich,  schwammig  lamellös  gebaut,  entleert  auf  Druck  sehr  wenig  Blut  und  zeigt 
makroskopisch  auf  den  verschiedensten  Schnittflächen  zahllose  kleinere  und  grössere 
Hohlräume  (von  Punktforui  bis  zur  Grösse  einer  Linse),  die  mit  zähem  glasigem,  wie 
es  scheint  hellgelbem  Schleim  gefüllt  sind.  Die  Hohlräume  liegen  in  regelmässigen  und 
unregelmässigen  Zügen  an  einander,  so  dass  dadurch  die  Schnittflächean  vielen  Stellen 
ein  strahliges  Gefüge  zeigt.  Schon  dieser  makroskopische  Befund  macht  es  wahrschein- 
lich ,  dass  der  Tumor  eine  Drüsenneubildung  mit  schleimigem  Inhalt  ist. 


Bei  der  mikroskopischen  Untersuchung  nun  erscheint  der  Tumor  als  reines 
Adenom;  denn 

1)  sind  die  Tausende  von  kleinsten  und  kleinen  Hohlräumen  alle  unter  einander 
zusammenhängend,  wie  die  Gänge  in  einem  Labyrinth;  zahlreiche  Sprossen  gehen  seit- 
lich von  den  Gängen  ab  und  treiben  neue  Wucherungen. 

2)  sind  sämmtliche  Hohlräume  mit  einem  ausgezeichneten  Cylinderepithel 
ausgekleidet ,  das  aber  die  verschiedensten  Uebergangsstadien  darbietet.  In  den  grossen 
Höhlen  sind  die  Epithelzellen  nicht  selten  getrübt,  verfettet  oder  in  glasiger  Quellung 
oder  im  Zerfall,  gerade  so  wie  in  den  erweiterten  Uterindrüsen  in  der 
Schwangerschaft,  und  bilden  dann  die  Schleimmassen,  welche  als  graue  Staub- 
massen die  Höhlen  ausfüllen;  in  den  kleinern  und  kleinsten  Hohlräumen  dagegen  sind 
die  Epithelzellen  in  Folge  der  Dehnung  durch  das  Wachsthum  entweder  plattgedrückt, 
gerade  wie  in  den  Uterindrüsen  in  der  Schwangerschaft,  und  sehen  dann  wie  Platten- 
epithelien  aus,  oder  sie  befinden  sich  im  Zustand  colossaler  Vermehrung  und  enthalten 
2  und  3  Kerne. 

Da  die  Hohlräume  nirgends  mit  reinen  Epithelzellen,  sondern  nur  mit  Schleim  er- 
füllt sind,  so  kann  erstens  von  einem  Carcinom  hier  keine  Rede  sein,  und  zweitens  muss 
der  Tumor  aus  präformirten  Drüsenschläuclien  mit  Cylinderepithel  hervorgegangen  sein. 

3)  Das  Gerüst  der  Geschwulst  besteht  aus  äusserst  zarten  Spindelzellen,  Zell- 
platten, wie  sie  z.  B.  das  Characteristicum  der  normalen  Uterusschleimhaut  sind. 

4)  Gefässe  enthält  der  Tumor,  soweit  es  sich  ohne  Injection  nachweisen  lässt, 
sehr  wenige.  Grössere  Gefässe  finden  sich  an  der  Rissfläche  der  Geschwulst.  Die 
übrige  Oberfläche  ist  wellig  uneben,  mit- zahlreichen  Vertiefungen  versehen;  allenthalben 
aber  vom  Cylinderepithel  bedeckt.« 

Man  hätte  nach  dieser  Beschreibung  des  Tumors  gewiss  die  Prognose  besser 
stellen  müssen,  als  ich  dies  von  vornherein  that.  Allein  die  Patientin  blieb  auch  nach 
der  Exstirpation  des  Tumors  und  trotz  der  sorgfältigsten  Pflege  äusserst  anämisch  und 
kachektisch ,  sie  hatte  allerdings  fast  keine  Schmerzen  mehr  und  nur  sehr  geringen 
Blutabgang,  konnte  sich  jedoch  gar  nicht  erholen  und  verliess,  trotzdem  von  dem  Tumor 
Nichts  mehr  zu  fühlen  war  als  kleine  Unebenheiten  in  der  Gegend  nahe  dem  Innern 
Muttermund,  wo  jener  gesessen  hatte,  6  Wochen  nach  der  Operation  die  Anstalt. 
Einen  Monat  später  stellte  sie  sich  von  Neuem  vor  mit  stark  eitrigem  Ausfluss,  der  ganze 
Vaginaltheil  war  verdickt;  die  Geschwulstbildung  ging  wenige  Wochen  später  schon 
auf  die  Scheide  über  und  da  wir  seit  Ende  Januar  1878  Nichts  wieder  von  der  Pa- 
tientin gehört  haben,  so  ist  sie  wohl  inzwischen  verstorben. 


44 


Die  Schnelligkeit  und  enorm  rasche  Ausdehnung  des  Recidivs  zeigt,  dass  solche 
Adenome  den  bösartigsten  Neubildungen  durchaus  nicht  nachstehen. 

Indessen  ist  bei  totaler  Exstirpation  derselben,  wie  der  von  mir  behan- 
delte, von  Prof.  Ackermann  abgebildete  Fall  lehrt,  dennoch  eine  Radicalheilung  möglich.  INIan 
wird  bei  der  Ausrottung  derselben  mit  Rücksicht  auf  die  starken  Gefässe  entweder 
durch  die  Galvanokaustik  die  gestielten  Tumoren  abtragen,  oder  sie  vorher  mit  einem 
Gummifaden  unterbinden  und  abschneiden.  Alsdann  muss  man  den  Uterus  mit  Laminaria- 
kegeln  oder  mit  carbolisirtem  Presschwamm  dilatiren  und  nachher  mit  dem  Simon'schen 
Löffel  jede  Hervorragung  der  Innenfläche  abschaben.  Wäre  die  Blutung  sehr  erheblich, 
so  würde  eine  Injection  mit  Liquor  ferri  gemacht  oder  die  Uterushöhle  mit  Liquorferri- 
Watte,  die  mit  einem  Faden  fest  umwickelt  ist,  ausgestopft  und  auch  die  Vagina 
tamponirt. 

An  dem  Uterus  befindet  sich  mm  ausserdem  noch  die  an  ihrem  freien  Ende 
verschlossene  nach  aussen  umgebogene  rechte  Tuba,  14  Centimeter  lang  und  über 
G  Ctm.  breit,  ihre  bis  zu  4  Älillim.  verdickten  Wandungen  zeigen  an  der  Oberfläche 
zahlreiche  zarte  Membranen  (Perisalpingitis),  am  meisten  hyperplastisch  ist  ihre  Muscu- 
laris;  eine  die  ganze  Ljinge  umfassende  bis  2  Centim.  breite  Excision  der  W^andung 
zeigt,  dass  die  Intima  geschwollen,  höckerig,  wie  zernagt  erscheint,  so  dass  die  Ano- 
malie als  Pyosalpiiix  ciini  atresia  tiibac  zu  bezeichnen  ist.  Wir  werden  jedoch 
auf  diese  Erkrankung  erst  bei  der  Beschreibung  von  Tafel  XXX  und  XXXI  näher 
eingehen. 

Ebenso  woflen  wir  endlich  von  Fig.  2  der  Tafel  XX-'^  nur  erwähnen,  dass  wir 
die  hier  abgebildete  Tuberculosis  incnibraiiac  mucosae  uteri  mit  Besprechung  der 
Abbildungen  1  und  2  auf  Tafel  XXllI  ausführlich  eröi  tern  werd  n  und  hier  blos  dai-auf 
verweisen  um  Wiederholungen  zu  vermeiden. 

Beiläufig  sei  von  Figur  2  hier  nur  erwähnt,  dass  die  in  derselben  sehr  scharf 
hervortretende  Sförmige  Biegung  des  Cervicalkanals  bei  vielen  Sectionen 
ausgeprägt  gefunden  wird,  dass  dieselbe  bestimmt  keine  Leichenerscheinung  ist  und 
der  äusseren  Gestalt  des  Organs  ebenso  wenig  wie  in  unserer  Abbildung  anzumerken 
ist.  Praktisch  ist  dieselbe  insofern  von  Bedeutung  als  die  Sondirung  eines  so  ge- 
bogenen Canals  grössere  Schwierigkeiten  wie  gewöhnlich  darbieten  kann. 


» 


Muskelneubildiingen  des  Uterus. 


Tafel  XXI. 


Lichtdruck  von  Bömmlef  <fc  Jonas,  Dresden. 


45 


D.  Uterusanomalien:  Die  Miiskelneubildiiiigen  der  Gebärmutterwand. 

TAFEL  XXI. 

Die  früheren  Bezeichnungen  für  diejenigen  Geschwülste,  welche  auf  der  vor- 
liegenden Tafel  abgebildet  worden  sind,  waren  Scleroma  (Galen),  Steatoma,  Sarcoma, 
selbst  Scirrhus,  Fibroma,  Fibroide ;  die  polypösen  Formen  nannte  man  Molen ,  Fungen, 
Excrescenzen.  Ihre  Existenz  war  schon  vor  Jahrtausenden  bekannt;  dass  sie  polypös 
werden  können,  sprach  erst  Bayle  (1813)  bestimmt  aus,  sie  werden  in  neuerer 
Zeit  allgemein  deshalb  Myome  (Leiomyome)  genannt,  weil  Julius  Vogel  18i3*(Icones 
histolog.  pathol.  Lipsiae  1843,  Tafel  IV,  Fig.  5.  6.,  B  7—8,  Tafel  XXIII,  Fig.  10.  11) 
zuerst  nachgewiesen  hat,  dass  sie  dieselbe  Zusammensetzung  wie  die  Uteruswand  zeigen, 
also  vorwiegend  glatte  Muskelfasern  enthalten. 

Anatomische  Verhältnisse.  Sehen  wir  uns  zunächst  die  auf  Tafel  XX 
vorhandenen  Präparate  näher  an,  so  finden  wir  in  Figur  1  :  Zwei  vis  ä  vis  sitzende, 
runde  intraparietale,  nahe  dem  inneren  Muttermund  befindliche  Myome,  von 
denen  das  vordere  erbsen-,  das  hintere  kirschkerngross  ist.  Beide  bewirken  noch 
keinerlei  Unebenheit  derjenigen  Wand,  in  welcher  sie  sitzen.  Die  Stärke  der  Uterus- 
wand beträgt  bis  zu  1,3  Centimeter;  die  Länge  des  ganzen  Uterus  6,8,  wovon  3  Ctm. 
auf  den  Cervix  kommen.  Der  Mutterhalscanal  und  die  Uterinhöhle  sind  dilatirt.  Die 
Gestalt  des  Uterus  ist  normal.  Die  Schleimhaut  desselben  zeigt  einzelne  dilatirte 
Follikel  über  dem  Myom  der  hinteren  Wand.  Das  letztere  ist  von  seiner  Um- 
gebung mehr  abgegrenzt,  wie  das  kleinere  Myom  der  vordem  Wand.  Oberhalb  des 
grösseren  sitzt  noch  ein  stecknadelknopfgrosses  in  der  hinteren  Wand,  auf  dessen 
Durchschnitt  man  zwei  Gefässe  mit  blossem  Auge  zu  erkennen  vermag. 

Figur  2.  In  der  Wand  eines  nur  6  Ctm.  langen  Uterus,  dessen  linke  Seiten- 
anhänge, weil  normal,  abgetragen  sind,  erkennen  wir  von  links  nach  rechts  ein  2V2 
bis  3  Centimeter  im  Durchmesser  haltendes  subseröses,  zum  Theil  intraligamentös 
gelegenes  Myom,  dann  zweitens  ein  über  bohnengrosses  submucöses,  welches  be- 
reits in  die  erweiterte  Uterinhöhle  hineinragt,  ohne  noch  einen  Stiel  ausgezogen  zu 
haben;  demnächst  ein  über  erbsengrosses  intraparietales;  ferner  ein  2'/4  breites 
3  Ctm.  langes,  ovales,  das  von  der  rechten  Seitenwand  ausgehend  grösstentheils  in- 
traparietal, theilweise*  aber  schon  intraligamentös  ist  (a).    Ausserdem  he- 


46 


findet  sich  noch  im  rechten  Ligamentum  latum  ein  über  21  Ctm.  breites  intraliga- 
mentöses,  welches  gr össtentheils  verkalkt  ist,  daher  nicht  durchschnitten  werden 
konnte.  Ueber  dem  letzteren  verläuft  die  rechte  Tube  und  dahinter  liegt  das 
normale  rechte  Ovarium.  In  dem  subserösen  und  submucösen  Tumor  kann  man  mit 
imbewaffnetem  Auge  deutlich  eine  Anzahl  von  kleineren  und  grösseren  durch  blassere 
Bindegewebszüge  von  einander  getrennten  Knollen  erkennen,  die  bei  Betrachtung  des 
subserösen  Tumors  mit  der  Loupe  sehr  scharf  hervortreten.  —  Der  ganze  Uterus  ist 
übrigens  nicht  verlängert  und  seine  Wand  auch  nirgends  auffallend  verdickt;  die  er- 
weiterte Uterushöhle  wird  durch  den  von  rechts  hereinwachsenden  Tumor  nach  links  hin 
verbogen.  Das  Präparat  stammt  von  einer  68jährigen  Person,  die  an  Lungenschwind- 
sucht starb  und  von  der  es  fraglich  ist,  ob  sie  geboren  hatte. 

Figur  3  bildet  das  Pendant  zu  Figur  1,  indem  wie  dort  in  jeder  Wand  je 
ein  rundes  Myom  sich  befindet,  aber  beide  sind  nahe  dem  Fundus  entstanden 
und  obwohl  schon  grösser  als  die  in  Figur  1  zeigen  sie  doch  erst  den  Anfang  einer 
durch  sie  bewirkten  Gestaltveränderung  des  Organs.  Letztere  besteht  in  einer 
etwas  stärkeren  Prominenz  der  vordem  Wand  durch  das  1 0 — 1 2  Millim.  starke  intra- 
parietale Myom  und  in  einer  Verbreiterung  des  Fundus  uteri.  —  Die  Höhle  des 
Gebärmutterkörpers  ist  erweitert,  der  Cervix  3,2  Ctm.  lang,  also  verlängert,  der  Schei- 
dentheil dagegen  nur  noch  kurz.  Das  Präparat  stammt  von  einer  alten  Frau  und  die 
Axe  des  Mutterhalses  bildet  mit  der  des  Körpers  einen  Winkel,  der  kleiner  als  die 
Norm  ist,  so  dass  eine  fast  spitzwinklige  Anteflexion  vorhanden  ist. 

Figur  4.  Ein  rundes,  2  —  Vli  Ctm.  im  Durchmesser  haltendes  Myom  von 
der  Nähe  des  Fundus  entsprungen  wächst  sub serös  weiter.  Von  der  Uterushöhle 
ist  dasselbe  durch  eine  5  Milhm.  dicke  Muskelschicht  getrennt,  nach  dem  Peritonäum 
zu  sind  an  der  dünnsten  Stelle  die  Muskelfasern  in  der  Kapsel  schon  geschwunden  und 
die  Trennungsschicht  zwischen  Tumor  und  Bauchhöhle  hat  kaum  \  Millim.  Dicke.  An 
der  der  Uterushöhle  zugekehrten  Basis  der  Geschwulst  sind  zahlreiche  Gefässdurchschnitte. 
Der  Uterus  ist  im  Ganzen  nicht  erhebhch  verlängert:  6,7  Ctm.  Seine  Wände  sind 
jedoch  verdickt,  i  5  Millim.  und  mit  zahlreichen  starken  Gefässen  versehen.  Die  Uterus- 
höhle ist  nicht  erweitert  und  eine  AflFection  der  Mucosa  ist  an  den  Theilen,  welche 
vom  Durchschnitt  getroffen  worden  sind,  nicht  zu  constatiren.  In 

Figur  5.  ist  ein  kleinapfelgrosses  submucöses  Myom,  welches  mit  breiter 
Basis  der  hintern  Wand  aufsitzt,  mit  einem  pflaumengrossen  subserösen  der  vordem 
Wand  combinirt,  das  an  seiner  Basis  schon  die  beginnende  Abhebung  von  der  Wand, 
die  Stielbildung  durch  die  Einschnürung  andeutet.  Der  ganze  Uterus  ist  7  Ctm.  lang, 
die  Cervicalwände  sind  verdickt,  die  Follikel  der  Cervicalmucosa  nahe  dem  Innern 


47 


Muttermund  besonders  an  der  hintern  Wand  sind  dilatirt  und  hier  offenbar  im  Begriff 
herabzutreten,  einen  Cervicalpolypen  zu  bilden. 

Figur  6.  Dieses  Präparat  ist  sehr  selten:  Das  eigenthiimliche  Wachsthum  des 
in  der  Mitte  des  Fundus  entstandenen  und  nun  keilförmig  in  die  Uterinhöhle 
hineinwachsenden  Myouis  ist  sehr  schön  zu  erkennen.  Die  Linien  auf  dem 
Durchschnitt  des  Tumors  entsprechen  Spaltungen  desselben,  die  bei  Ausführung  des 
Schnittes  sich  zeigten.  Doch  sieht  man  einerseits  sehr  gut  wie  die  Züge  der  Uterus- 
wand in  den  Tumor  nach  seiner  Spitze  zu  eintreten.  Nach  aussen  ist  die  Geschwulst 
durch  eine  5  Millim.  dicke  Muskelschicht  von  dem  Peritonöum  getrennt,  so  dass  hier- 
durch wohl  erklärlich  ist,  warum  der  Tumor  nach  innen  wäclist.  Während  man  von 
dem  nur  linsengrossen  Myom,  welches  weiter  herab  in  der  hintern  Wand  desselben 
Organs  sich  befindet,  mit  Sicherheit  sagen  kann,  dass  es  nach  aussen  gewac^hsen 
sein  würde,  da  es  in  dieser  Richtung  den  geringsten  Widerstand  zu  über- 
winden hatte.  Uebrigens  ist  der  ganze  Uterus  etwas  verdickt  und  auch  verlängert, 
7,5  Ctm.  lang;  seine  Gestalt  aber  ist,  trotzdem  der  Durchmesser  des  Myoms  über 
2  Ctm.  beträgt,  nicht  wesentlich  verändert  und  da  die  Peripherie  des  Tumors  nach 
aussen  von  einer  dicken  Muskellage  allseitig  gleichmässig  überzogen  ist,  so  würde  ein 
Durchfühlen  auch  dieses  Tumors  wohl  nur  Geübten  gelingen.  Die  Patientin,  von  welcher 
dieser  Uterus  herrührt,  starb  48  Jahre  alt  an  Krebs  und  hatte  geboren. 

Figur  7  zeigt  die  Combination  eines  nicht  zu  diagnosticirenden  kirschkerngrossen 
runden  intraparietalen  Myoms,  welches  der  Mucosa  näher  als  demPeritonäum  ist,  mit  einem 
kleinen  höher  hinauf  im  Fundus  entspringenden  Adenom.  In  diesem  Falle  lässt  sich 
bei  dem  weit  von  einander  getrennten  Sitz  und  der  Kleinheit  beider  Geschv^^ülste  kaum 
an  einen  causalen  Zusammenhang  derselben  denken. 

Figur  8  wurde  hier  hinzugefügt,  um  die  enorm  dilatirten  Venen,  überhaupt 
die  bisweilen  vorkommende  cavernöse  Wandbeschaffenheit  in  der  Umgebung 
grosser  Myome  zu  zeigen.  Natürlich  genügte  dazu  ein  Theil  des  Myoms  und  ein 
Theil  der  Uteruswand,  da  das  ganze  Präparat  viel  zu  viel  Platz  weggenommen  haben 
würde.  Durch  die  Lumina  der  zahlreichen  Venen  gleicht  die  Uteruswand  der  Stelle 
eines  puerperalen  Uterus,  auf  welcher  die  Placenta  gesessen  hat. 

Figur  9.  Ein  retrovertirter  Uterus,  dessen  Axe  eine  geringe  Umknickung  nach 
hinten  schon  erkennen  lässt  —  beginnende  Retroflexion  —  hat  an  dem  vordem  Theil 
des  Fundus  ein  subseröses  15 — 20  Millim.  dickes  Myom,  welches  mit  der 
Dislocation  des  Organs  wohl  in  Zusammenhang  gebracht  werden  kann.  Die  IMuskel- 
züge  der  vordem  Wand  treten  an  verschiedenen  Stellen  in  den  Tumor  ein. 
Die  Uteruswände  sind  überall  verdickt  und  zwar  ist  die  hintere,  untere,  trotzdem  die  Neu- 


48 


bildung  sich  in  der  vordem  entwickelt  hat,  stärker  wie  diese  14  :  11  Millini.  Die 
Follikel  der  Cervicalmucosa  sind  an  beiden  Wänden  dilatirt.  Die  vordere  Lippe  ist 
verstrichen,  die  hintere  verdickt.  Auf  diese  durch  die  Knickung  bewirkten  Verän- 
derungen gehen  wir  bei  Besprechung  der  Retroflexionen  (Tafel  XVII)  genauer  ein.  Zum 
Schluss  sei  nur  noch  erwähnt,  dass  zur  besseren  Orientirung  in  Figur  3  und  Figur  9 
ein  Stück  der  Blase  an  dem  Präparat  gelassen  worden  ist.  —  Uebrigens  werden 
wir  auf  Tafel  X,  XXP  und  XXXI  noch  Abbildungen  von  Myomen  bringen,  welche 
die  hier  beschriebenen  vervollständigen. 

In  Bezug  auf  die  mikroskopische  Beschaffenheit  der  genannten  Geschwülste  ist 
zunächst  hervorzuheben,  dass  das  Verhältniss  ihrer  einzelnen  Bestandtheile  zu  einan- 
der sehr  häufig  und  sehr  beträchtlich  variirt,  das  lassen  schon  die  Durchschnitte  der  ver- 
schiedenen Myome  in  Figur  2  leicht  erkennen.  Manchmal  sind  die  Muskelfasern  des  Tu- 
mors, welche  grösser  als  die  des  nichtschwangern  Uterus  und  mit  besonders  grossen 
Kernen  versehen  sind,  überwiegend;  dann  sind  die  Geschwülste  weicher  und  elastischer, 
als  wenn  das  Bindegewebe  besonders  stark  entwickelt  ist,  in  letzterem  Falle  sind  jene 
meist  derber,  härter.  Für  gewöhnlich  sind  die  Gefässe  in  dem  Tumor  nicht  erhebUch, 
in  einzelnen  Fällen  aber  ist  nicht  blos  die  den  Tumor  umgebende  Uteruswand  (Fig.  8), 
sondern  der  Tumor  selbst  mit  einer  grossen  Menge  sehr  dilatirter  Gefässe  versehen, 
so  dass  er  auf  dem  Durchschnitt  ein  cavernöses  Gewebe  zeigt:  Myoma  teleangiectodes. 
Sind  die  zwischen  den  Muskelbündeln  und  in  der  Umgebung  der  Gefässscheiden  vor- 
handenen Lyinphgefässe  ectatisch,  so  spricht  man  von  einem  Myoma  lymphaiigiectodes 
(Leopold).  Man  kann  demnach  muskulöse,  fibröse  und  vasculäre  (telearigiectatische  und 
lymphangiectatische)  Myome  unterscheiden.  Die  Anordnung  der  Muskel-  und  Binde- 
gewebszüge  und  ihre  Gruppirung  zu  den  Gefässen  ist  keine  unbestimmte,  sondern  sehr 
oft  sind  beide  concentrisch  um  weite  Capillargefässe  gelagert.  Leopold 
glaubte  in  einem  Falle  die  Entstehung  eines  cavernösen  Myoms  aus  einem  gewöhn- 
lichen Myom  als  Folge  einer  durch  den  eigenthümlichen  Faserverlauf  bewirkten  Ectasie 
der  Capillaren  erklären  zu  können.  Nerven  sind  bisher  sehr  selten  in  den  Myomen 
constatirt  worden.  Astruc  hatte  behauptet,  im  Parenchym  von  Polypen  solche  gefunden 
zu  haben.  Bidder  fand  in  einem  grossen  Fibroid  einmal  eine  doppelt  contourirte 
Nervenfaser  von  0,015  Mm.  Dicke.  Die  meisten  Untersucher  konnten  nichts  von  den- 
selben entdecken.  Wenn  die  Durchschneidung  des  Stieles  manchmal  schmerzhaft  ist, 
so  rührt  dies  theilweise  von  der  unvermeidlichen  Spannung  der  Mucosa,  theils  von 
den  Nerven  der  letzteren  her. 

Die  Veränderungen,  welche  in  den  Myomen  vor  sich  gehen  können,  hängen 
wesentUch  mit  dem  Sitz  derselben  zusammen.    Die  weitaus  grösste  Zahl  entsteht  in 


Adenome  der  Gebärmuttersclileimhant.  ^«/^^ 

(Oj^sten.  Schleimhaut-  resp.  Drüseiipolypeii.) 


lichtdnirl;  run  liiiiintilu-  ,t-  Jijiias,  Di-csih 


49 


den  Wandungen  des  Uteruskörpers,  sehr  selten  entwickeln  sie  sich  —  nach  Thomas 
Lee  nur  5,47ü  aller  Falle  —  in  der  muskelärnieren ,  mehr  fibrösen  Cervicalvvand.  — 
Ursprünglich  sind  zweifellos  die  meisten  intraparietal.  Sie  können  sich  dabei  jedocii 
entweder  näher  dem  Peritonüum  (Figur  6  der  kleinere)  oder  der  Uterinmucosa  (Figur  7) 
befinden  und  die  Richtung  ihres  Wachsthums  fällt  offenbar  mit  dem  Ort  zusammen, 
wo  iimen  der  geringste  Widerstand  geboten  wii'd.  Wachsen  sie  nach  aussen,  so  rücken 
sie  unter  das  Peritonäum  und  werden  sub serös.    Je  mehr  sie  hier  aus  der  Muskel- 
wand hervortreten,  je  mehr  sie  das  Peritonäum  vor  sich  her  schieben,  um  so  rascher 
bilden  sie  einen  Stiel  und  werden   dadurch  zu  äusseren  oder  peritonäalen 
Polypen:    Der  Anfang  solcher  Stielbildungen  ist  wie  erwähnt  in  Figur  5  sehr  gut 
zu  sehen,  wo  wir  noch  eine  breite  Basis  und  in  derselben  verschiedene  grössere  Ge- 
fässdurchschnitte  erkennen.    Solche  noch  breit  aufsitzende   Tumoren  wachsen  noch 
längere  Zeit  und  können  erhebliche  Dimensionen  erreichen.   Ich  habe  einmal  ei»  über 
mannskopfgrosses  subseröses  Myom  der  linken  Seitenwand  des  Uterus  bei  einer  Parturiens 
erlebt  und  post  mortem  der  Puerpera  in  seiner  Mitte  fettig  degenerirt  gefunden.  (Kl. 
Beobacht.  z.  Pathol.  der  Geburt  p.  157,  Rostock  1869.)  Wird  aber  durch  den  Tumor 
selbst  der  Stiel  mehr  ausgezogen,  wie  wir  auf  Tafel  X  in  Figur  2  einen  solchen  Peri- 
tonäalpolypen  später  beschreiben  werden,  so  nehmen  die  Muskelfasern  ab,  die  Gefässe 
werden  dünner  und  veröden;  Serosa  und  Bindegewebe  bleiben  dann  fast  seine  ein- 
zigen Verbindungen  mit  der  Uteruswand.    Meist  sind  solche  Peritonäalpolypen  mehr- 
fach, als  Beispiel  verweisen  wir  auf  Figur  1,  Tafel  XXXI,  welche  zwei  dieser  Myome 
wiedergiebt,  von  denen  das  untere  grössere  (4,7  :  3  Ctm.  einen  langen  dünnen  Stiel 
an  der  hintern  Uteruswand  ausgezogen  hat,   das  obere  kleinere,  nur  kirschengrosse 
einen  kürzeren.    Wenn  Virchow  erwähnt,  dass  sehr  selten  die  äusseren  Myome  des 
Uterus  solitär  seien,  so  zeigen  unsere  Abbildungen  auf  Tafel  XXI,  Figur  5  und  Tafel  X, 
Figur  2,  zwei  dieser  seltenen  Fälle.    Durch  die  Verdünnung  des  Stieles  und  die  Ver- 
ödung der  Gefässe  verkalken  die  Peritonäalpolypen  leichter  als  die  anderen  Myome, 
dies  war  z.  B.  bei  den  grösseren  Polypen  in  Figur  1  ,  Tafel  XXXI  der  Fall.  Diese 
Verkalkungen  sind   keine  Verknöcherungen,    sondern   amorphe  Versteinerungen;  die 
Petrification  beginnt  gewöhnlich  in  den  mittleren  oder  inneren  Theilen  der  Geschwulst, 
sehr  selten  ist  sie  peripherisch  in  Form  einer  Schalenbildung.    Verkalkungen  kommen 
auch  bei  den  intraparietalen  Myomen  vor,  doch  ist  nach  Vmciiow's  Angabe  kein  Fall 
von  Verkalkung  eigentlicher  innerer  Fleischpolypen  bekannt,   wenn  auch  öfter  ver- 
kalkte Uterusmyome  durch  die  Höhle  als  Uterussteine  nach  aussen  abgegangen  sind 
(Robert  Lee  Med.  chir.  Transact.  Vol.  XIX,  p.  100),   oder  manuell  entfernt  wurden 
(Simpson,  Obstetric  memoirs  Vol.  I,  p.  135).    Ich  habe  nie   etwas  Aehnliches  bei 

7* 


50 


200  Patientinnen  mit  Myomen  beobachtet.  Bei  den  Peritonäalpolypen  können  durch 
Zerrung,  Druck,  Stieldrehung  entzündliche  Ersclieinungen  sich  entwickehi,  deren 
Folgen  dann  Verwachsungen  aus  Därmen  und  Netz  sind,  in  welchen  die  Gefässe 
der  letzteren  Organe  zum  Tumor  treten.  Diese  Gefässe  bilden  für  den  Tumor  dann 
eine  neue  Ernährungsquelle,  können  aber  auch  zu  Extravasaten  an  seiner  Oberfläche 
zu  Abscessen  u.  s.  w.  führen.  Ob  solche  äussere  Uterinpolypen  auch  völlig  abge- 
schnürt werden  können,  was  nach  der  Dünne  des  Stiels  ja  wahrscheinlich  ist,  ist  nach 
ViRCHOw's  Ansicht  noch  fraglich,  da  eine  Verwechselung  mit  freien  Lipomen  vorkommen 
kann.  Ist  der  Peritonäalpolyp  gross  und  Samelson  und  Virchow  (1.  c.  p.  161.'' 162) 
haben  deren  beschrieben  von  über  20  Ctm.  Länge,  i  3  Breite  und  1 0  Dicke,  so  kann 
der  Uterus  durch  ihn  erheblich  ausgezogen,  in  seiner  Axe  gedreht,  sein  Inhalt  ange- 
staut (Hydrometra) ,  ja  sogar  endlich  das  Collum  vollständig  vom  Corpus  uteri 
getrennt  werden.  In  meinem  Falle  bildete  der  grosse  Peritonäalpolyp  ein  wesent- 
liches Hinderniss  für  die  Geburt,  wurde  inter  partum  gequetscht  und  die  Patientin  ging 
an  einer  Peritonitis  zu  Grunde. 

Die  innerhalb  der  Wand  sitzenden  intraparietalen,  intramuralen  (Sims.) 
sind  von  allen  Seiten  mehr  oder  weniger  von  Muskelschichten  umgeben,  und  zeigen 
auch  wenn  sie  beträchtlichen  Umfang  erlangt  haben  keine  Neigung  nach  irgend  einer 
Richtung  hin  einen  Stiel  auszuziehen.  Sie  sind  einfach  oder  zusammengesetzt  und 
erreichen  sehr  oft  enorme  Dimensionen,  so  dass  man  Tumoren  dieser  Art  von  mehr  als 
70  Pfund  (Waltek)  gewogen  hat.  Als  Hauptsitz  ist  die  hintere  Wand,  nahe  dem 
Fundus  zu  bezeichnen,  wir  kommen  hierauf  später  noch  zurück.  Sie  können  daher 
am  leichtesten  nach  oben  wachsen  und  indem  sie  sich  nach  allen  Richtungen  hin 
ausdehnen,  die  Uteruslage  und  Gestalt  und  Höhle  sehr  ei-heblich  verändern.  Namentlich 
die  letztere  wird  durch  jene  Tumoren  oft  enorm  ausgezerrt  und  ich  habe  einen  Fall 
von  cystischem  Myom  erlebt  nnd  secirt,  in  welchem  bei  der  niemals  entbundenen 
Patientin  die  Uterinhöhle  an  Länge  und  Breite  diejenige  eines  puerperalen  Uterus  un- 
mittelbar nach  rechtzeitiger  Entbindung  bei  Weitem  übertraf.  Der  Nachweis  der  Continuität 
der  Höhle  ist  oft  sehr  schwierig,  nicht  blos  weil  durch  die  Prominenz  des  Tumors 
dieselbe  verschoben  wird,  sondern  auch  deshalb,  weil  bei  diesen  Geschwülsten  vor- 
zugsweise oft  cystoide  Umwandlungen'  der  Schleimhautdrüsen  vorkommen  und  ein  oder 
mehrere  Mollusken  oder  Adenome  die  Höhle  des  Organs  ausfüllen.  Wachsen  die  Tu- 
moren nun  seithch,  so  werden  sie  zum  Theil  intraligamentös;  rücken  sie  in  die 
Wand  des  Collum  herab,  so  kommt  es  vor,  dass  sie  die  vordere  oder  hinlere  Lippe 
spalten,  zum  Theil  abgehen,  resp.  entfernt  werden;  wachsen  sie  besonders  nach  dem 
DouGLAs'scHEN  Raum  hin,  so  erscheinen  sie  retro uterin,  sogar  retro vaginal.   Die  in 


51 


der  Uterushöhle  flach  prominirenden  intraparietalen  Myome  bewirken  aber  bisweilen 
durch  ihr  Wachsthum  ein  Verstreichen  des  Mutterhalses,  rücken  wie  ein  Kindskopf  bis 
auf  den  äussern  Muttermund  herab,  so  dass  sie  in  ihm  zu  fühlen  sind  und  bleiben  so 
jahrelang  unverändert,  wahrscheinlich  weil  sie  durch  ihre  allseitig  feste  Verbindung 
mit  der  Uteruswand  überhaupt  nicht  im  Stande  sind,  einen  Stiel  auszuziehen.  Diesen 
Zustand  habe  ich  bei  zwei  Patientinnen  längere  Zeit  beobachtet.  Die  erste  derselben, 
welche  sich  durchaus  keiner  Operation  unterziehen  wollte,  starb  50  Jahre  alt,  nachdem 
die  Menses  schon  ein  Jahr  lang  pausirt  hatten  an  dem  Recidiv  einer  durch  Liquor  ferri 
sesquichlorati  zum  ersten  Mal  gestillten  Blutung  trotz  der  schleunigst  von  C.  Hueter  aus- 
geführten arteriellen  Transfusion.  Das  kindskopfgrosse  intraparietale  Myom  war  bis 
auf  den  1,5  Ctm.  im  Durchmesser  haltenden  äusseren  Muttermund  herab  gerückt. 
Die  zweite  Patientin,  bei  der  derselbe  Zustand  sich  fand,  wurde  behufs  Vornahme 
der  Enucleation  zwei  Mal  von  mir  mit  Dilatationsmitteln  behandelt,  bekam  dabei  'beide 
Male  sehr  heftiges  Erbrechen,  Incarcerationserscheinungen  von  Seiten  des  Darms  (er- 
höhten Druck  durch  Oedem  des  Tumors),  welche  nur  sehr  schwer  zu  überwinden 
waren.  Nach  ihrer  Convalescenz  hatte  sie  schliesslich  gar  keine  Beschwerden  mehr,  so 
dass  sie  natürlich  den  Wunsch,  von  dem  Tumor  befreit  zu  werden,  nicht  mehr  empfand. 
Noch  Jahrelang  nachher  war  der  Tumor,  welcher  mit  der  Menopause  sich  verkleinerte, 
durch  den  äusseren  Muttermund  zu  fühlen.  —  Die  intraparietalen  Geschwülste  können 
nun  zunächst  durch  fettige  Degeneration  ihrer  Muskelfasern  ebenso  wie  ein 
puerperaler  Uterus  Verkleinerungen  erfahren;  ferner  können  sie,  wie  schon  bei  den 
Peritonäalpolypen  erwähnt  wurde,  petrificiren;  ausserdem  aber  kann  das  interstitielle 
Gewebe  eine  Wucherung  und  Infiltration  erfahren,  wobei  die  Flüssigkeit  Mucin,  kern- 
haltige Rundzellen,  Scideim-  oder  Lymphkörperchen  enthält,  der  Tumor  ist  dann  als 
Myxomyoma  zu  bezeichnen;  durch  Degeneration  der  Rundzellen  zu  Körnchenzellen 
beginnt  ein  Zerfafl  des  Gewebes;  es  entstehen  cystenähnliche  intermuskuläre 
Räume,  die  keine  eignen  Cysten-Wandungen  haben.  Endlich  kann  auch  eine 
ödematöse  Erweichung,  ZerfaU  der  gelockerten  Muskelmassen  und  ebenfalls  eine 
Art  Cystenbildung  eintreten.  Die  sogenannten  fibrocystischen  Geschwülste  sind 
also  enstanden  durch  Umwandlung  vorher  solider  Partieen  der  Geschwulst,  die  Er- 
weichungsflüssigkeit ist  synoviaähnlich,  oder  es  sind  anfangs  wirklich  grosse  freie 
Blutextravasate,  resp.  Flüssigkeiten,  die  aus  einem  sanguinolenten  Gewebsdetritus 
bestehen.  Bisweilen  aber  bieten  Myome  deutliche  Fluctuation,  zeigen  cystenähnliche 
Prominenzen,  die  sich  kuglig  von  den  soliden  Tumoren  abheben  und  praller  bei  der 
Menstruation,  schlaifer  nach  derselben  erscheinen  und  sind  doch  weder  Myxomyome,  noch 
Oedeme,  noch  Cysten,  sondern  enthalten  nur  colossale  Gefässcavernen.    In  einem 


52 


solchen  Falle,  in  welchem  ich  wiederholt  die  betreifenden  Stellen  des  Tumors  punctirte, 
jedesmal  aber  nur  Blut  entleerte ;  schliesslich  den  Tumor  durch  die  Laparotomie  ent- 
fernte, fanden  sich  diese  Cavernen  sehr  ausgezeichnet.  Medic.  Rath  Dr.  Birch-Hirsch- 
FELD  beschrieb  den  Tumor  wie  folgt:  Die  verhältnissmässig  kleinen,  meist  einkernigen 
Muskelfasern  sind  in  dichten  Zügen  verbunden  und  durch  ein  ziemlich  lockeres  Binde- 
gewebe zusammengehalten;  an  manchen  Stellen  sind  durch  Oedem  des  letzteren  die 
Muskelbündel  auseinander  gedrängt.  In  den  meisten  Stellen  namentlich  der  Haupt- 
geschwulst finden  sich  sehr  zahlreiche  erweiterte  dünnwandige  Gefässe  (teleangiectatische 
Capillaren  und  cavernöse  Venen).  Aus  solchen  erweiterten  Venen  sind  zum 
Theil  förmliche  Blutcysten  entstanden,  doch  ist  höchst  wahrscheinlich 
an  der  Bildung  der  grossen  Blutcysten  der  Geschwulst  mehr  die  Aus- 
dehnung der  in  der  nächsten  Umgebung  der  Geschwulstmassen  vorhan- 
d-enen,  enorm  erweiterten  Venenplexus,  als  die  Ectasie  der  in  der  Ge- 
schwulstmasse selbst  befindlichen  Gefässe  betheiligt. 

Aus  dem  Myxomyom  kann  ferner  noch  durch  Wucherung  der  Intercellular- 
substanz  ein  Myxosarcom  entstehen,  indem  mit  Auflockerung  jener  Substanz  mehr 
und  mehr  Rundzellen  mit  beträchtlichen  Kernen  sich  zeigen,  die  Musculatur  stellen- 
weise schwindet,  an  anderen  Stellen  unverändert  bleibt  oder  reichlicher  wird  und  so 
ein  trabeculärer  Bau  entsteht.  Dass  auch  Eiterung  in  grossen  Intraparietalmyomen 
vorkommen  kann,  habe  ich  einmal  bei  der  Lebenden,  ein  ander  Mal  in  einer  Leiche 
constatirt.  Bei  der  ersteren  wurde  das  vorher  ganz  harte  Myom  allmählich  an  seinem 
dicht  unter  der  Herzgrube  gelegenen  Fundus  weicher,  es  trat  Fluctuation  ein,  die  Pa- 
tientin fieberte,  wurde  icterisch,  ich  punctirte  den  Tumor,  entleerte  über  1  Kilogramm 
dicken  grünlichen  Eiters ;  nachher  entwickelten  sich  Gase  in  der  Abscesshöhle  und  bald 
nach  der  zweiten  Function,  die  eine  scheusslich  stinkende  Jauche  entleerte,  starb  die 
Kranke  septikämisch.  In  dem  zweiten  Falle  constatirte  ich  in  der  Leiche  einen  Abscess, 
der  von  der  vorderen  Wand  des  Myoms  ausgehend  nach  der  Blase  perforirt  war 
(No.  272.) 

Den  Uebergang  des  Myoms  in  Krebs  will  Klob  einmal  gefunden  haben  (P.  A. 
d.  weibl.  S.  0.  S.  163):  In  einem  kindskopfgrossen  Myom  der  hinteren  Uteruswand 
hatte  sich  Medullarkrebs  entwickelt ;  Krebs  und  Myom  kommen  indess  öfter  unabhängig 
voneinander  in  demselben  Individuum  vor. 

Wachsen  die  der  Uterinschleimhaut  nahe  gelegenen  Myome  gegen  diese  und 
stülpen  sie  dieselbe  nach  innen,  so  werden  sie  endhch  submucös  und  bilden  einen 
Stiel.  Die  Stielbildung  scheint  mir  indess  nicht  bloss  von  der  Richtung  des  Wachs- 
thums, sondern  auch  von  dem  mehr  oder  minder  festen  Zusammenhang  des  Knollens 


53 


mit  der  Wand  abzuhängen,  namentlich  aber  von  der  Richtung  und  Zahl  der  in  den  Tumor 
eintretenden  Muskelbündel.  Je  loser  der  Gonnex  ist,  um  so  leichter  wird  ein  Stiel 
ausgezogen.  Die  inneren,  myomatösen  Polypen  sitzen  am  häufigsten  dem  Fundus 
nahe,  haben  gewöhnlich  einen  breiten  Stiel,  in  welchem  Muskelgewebe  und  Gefässe  sich 
finden,  sie  sind  anfangs  rundlich  (cf  Figur  5)  selten  zugespitzt  (Figur  6) ,  werden  all- 
mählich länglich  oval ;  können  über  Kindskopfgrösse  erreichen  und  schHesslich  durch  den 
Cervix  in  die  Vagina  tretend,  das  kleine  Becken  so  vollständig  ausfüllen,  dass  ein 
Hinauffahren  des  Fingers  neben  denselben  bis  zum  Muttermund  gar  nicht  möglich,  der 
der  letztere  wird  sogar  mit  dem  Uterus  bisweilen  ganz  aus  dem  kleinen  Becken  hinauf 
geschoben.  —  Meist  sind  diese  Polypen  einzeln,  nach  Entfernung  derselben  kann 
indess ,  wie  Schatz  in  einem  von  mir  früher  behandelten  Fall  erlebt  haben  will ,  ein 
noch  vorhandenes  intraparietales  Myom  nun  noch  zu  einem  innern  myomatösen  Po- 
lypen  auswachsen.  —  Spontane  Abtrennungen  des  Stiels  solcher  Polypen  kommen 
vor;  möglich  ist,  dass  sie  durch  starke  Zerrungen  an  dem  Stiel,  oder  durch  ulcerative 
Processe,  oder  durch  den  Druck,  welchen  ihr  Stiel  nach  der  Geburt  des  Tumors  im 
Muttermund  erfährt,  eingeleitet  werden.  Zwei  Mal  habe  ich  über  kindskopfgrösse 
Myome  durch  Perforation  und  Excision  grosser  Stücke  so  weit  verkleinert,  dass 
ich  endlich  in  die  Nähe  des  Stiels  zu  gelangen  vermochte  und  konnte  dann  den  ganzen 
Rest  des  Polypen  ohne  den  Stiel  zu  durchtrennen  mit  der  Muzeux'schen  Hakenzange 
leicht  extrahiren.  Es  schien  als  ob  in  beiden  Fällen  erst  während  der  Verkleinerungs- 
operationen der  Stiel  durchgerissen  wäre.  Die  Blutung  stand  beidemal  bald  nach 
Einführung  von  Tampons.  Ulcerationen  und  Verjauchungen  der  Oberfläche  haben 
öfter  maligne  Neubildungen  vorgetäuscht,  doch  sind  primäre  krebsige  Erkrankungen  der- 
selben nicht  vorgekommen.  • —  Zum  Schlüsse  dieser  anatomischen  Skizze  gebe  ich  einen 
Ueberbhck  der  von  mir  bei  382  Sectionen  constatirten  Myome  des  Uterus:  Ich  fand 
44  Mal,  d.  h.  in  Ii, 5%  solche  Neubildungen  und  zwar  in  61  Vu  nur  ein  Myom  und 
von  den  letzteren  waren  60%  intraparietale  und  40%  subseröse,  gar  keins  submucös. 
In  397o  waren  die  Myome  multipel:  darunter  23  Mal  subseröse,  25  Mal  intra- 
parietale, nur  3  Mal  submucöse,  2  Mal  intraligamentöse.  Was  den  Sitz  in  Bezug  auf 
die  Wand  anbelangt,  so  waren  3  =  30Vü  nur  in  der  vordem  Wand,  8  =  1 87o 
nur  in  der  hintern  Wand,  10  =  23'%  in  beiden  Wänden,  3  im  Fundus  =  7Vo, 
die  übrigen  seitlich.  Die  hintere  Wand  erschien  also  in  dieser  allerdings  kleinen  Zahl 
nicht  besonders  bevorzugt.  Von  Complicationen  erwähne  ich  nur  die  wichtigsten: 
Wir  fanden  Adhäsionen  in  der  Nähe  der  Tumoren  oder  an  denselben  21  Mal,  Adenome 
resp.  cystoide  Follikel  der  Mucosa  10  Mal  und  7  Mal  =  16%  mehr  oder  weniger 
grosse  Cysten  in  einem  oder  beiden  Ovarien.    Das  an  Tumoren  reichste  Prä- 


1 


54 


parat,  welches  sich  fand,  ist  in  Figur  2  abgebildet,  der  grösste  der  Tumoren  unter 
jenen  44  zufällig  in  der  Leiche  constatirten  war  apfelgross  und  intraparietal. 

So  nahe  auch  die  in  Figur  1  abgebildeten  Intraparietalmyome  dem  innern 
Muttermund  sitzen,  so  habe  ich  weder  bei  den  Sectionen,  noch  an  der  Lebenden 
bisher  ein  einziges  Mal  ein  primäres  Myom  des  Collum  uteri  gefunden,  wohl 
aber  einige  Fälle,  in  denen  neben  anderweiten  intraparietalen  Tumoren  ein  solcher  in 
die  vordere  oder  hintere  Lippe  allmählich  herabgerückt  war.  Einzelne  Fälle  dieser  Art 
sind  allerdings  von  Barnes,  Chiari,  Lee,  Wenzel,  Virchow  (1.  c.  p.  219)  beschrieben 
worden.  Der  letztgenannte  Autor  erwähnt  ferner,  dass  die  Cervic almyome  ziemlich 
lose  in  der  Wand  lägen  und  daher  nach  Spaltung  der  bedeckenden  Schichten  sich 
leicht  enucleiren  liessen,  namentlich  die  harten.  Die  Neigung  zu  fortschreitendem 
Wachsthum  sei  nicht  gross,  wegen  des  geringen  Gehaltes  des  Collum  an  Musculatur; 
trotzdem  finde  sich  selten  Verkalkung  an  ihnen.  Sie  können  den  Uterus  herabziehen, 
Inversion  vortäuschen ,  die  Ausstossung  der  Frucht  hindern  u.  s.  w.  Zur  Erklärung 
ihres  so  ausserordentlich  seltenen  Vorkommens  muss  man  jedoch  ausser  auf  den  ge- 
ringeren Muskelgehalt  der  Wand  des  Mutterhalses,  auch  auf  den  von  Henle  nachge- 
wiesenen Unterschied  in  den  Gefässwandungen  des  Körpers  und  Cervix  hinweisen, 
wonach  die  Arterien  des  letzteren  eine  viel  dickere  Muscularis  besitzen. 

Da  wir  in  Figur  2  den  Tumor  b  als  intraligamentöses  Myom  bezeichnet  haben, 
so  wollen  wir  noch  mit  einigen  Worten  auf  die  Myome  des  breiten  Mutterbandes 
eingeben.  Meist  sind  sie  wohl  ursprünglich  subserös,  resp.  intraparietal  gewesen 
und  erst  von  der  Uteruswand  zwischen  die  Platten  des  Lig.  latum  eingeschoben  worden. 
Indess  liegt  doch  der  21  und  2V2  Ctm.  im  Durchmesser  haltende  Tumor  unseres  Prä- 
parates so  weit  von  der  Uteruswand ,  von  der  Tube ,  dem  rechten  Ovarium  und  dem 
Ligamentum  ovarii  entfernt,  dass  man  seine  primäre  Entstehung  im  Lig.  lat.  für  mög- 
lich halten  muss.  Er  zeigt  eine  Reihe  von  rundUchen  Höckern  und  ist  total  verkalkt. 
Virchow  fand  in  einem  Falle  ein  bohnengrosses  Fibromyom  in  der  Ala  vespertilionis, 
dicht  über  dem  Lig.  ovarii;  er  erwähnt  ausserdem,  dass  Walter  einen  ovalen  weiss- 
lichgelben  Stein  aus  dem  Lig.  rotundum  einer  36jährigen  Frau  entfernt  habe,  der  l*//  lang, 
\"  2  '  dick  und  5  Drachmen  2'/2  Scrupel  schwer  gewesen  sei,  den  man  nicht  wohl  für 
einen  Venenstein  halten  konnte.  ■ —  Unter  dem  Peritonäum  der  Tuben  und  des  breiten 
Mutterbandes  in  deren  Nähe  giebt  es,  wie  wir  in  Figur  6,  Tafel  XXXI  abbilden  werden, 
nicht  selten  erbseng  rosse  Tumoren,  die  zum  Theil  Muskelfasern  enthalten,  also  auch 
Myome  sind;  allein  Tumoren  dieser  Art  von  der  Grösse  des  hier  abgebildeten,  ver- 
kalkten im  rechten  breiten  Mutterband,  sind  sehr  selten  und  unter  400  Sectionen  ist 
kein  zweiter  dieser  Art  und  Grösse  von  mir  gefunden  worden. 


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Aetiologie:  Die  ausserordentliche  Häufigkeit  der  uns  beschäftigenden  Neu- 
bikkingen  in  der  Wand  des  Uterus  ist  zurückzuführen  erstlich,  auf  die  besondere  Be- 
schaffenheit der  Gefässe  des  Uterus,  indem  dessen  Arterien  trotz  der  ihnen  eigenthüm- 
lichen  Schlängelung  ehe  sie  die  Uterinwand  erreichen,  unter  einem  sehr  hohen  Druck 
stehen,  ausserdem  fallen  die  Gefässe  der  oberflächlichen  Schicht  der  Körperschleimhaut 
durch  ihre  Zartheit  auf;  sie  ist  begründet  ferner  darin,  dass  das  Organ  über  30  Jahre  hin- 
durch alle  3 — 4  Wochen  eine  erhöhte  Congestion  erfährt,  die  mit  und  ohne  Verschulden 
der  Frauen  leicht  Störungen  erleiden  kann  und  ist  endlich  prädisponirt  durch  die  Anlage 
des  Uterus  auf  einen  länger  andauernden  gleichmässig  zunehmenden  Reiz  seiner  Innen- 
fläche (das  Ovulum)  bereits  in  wenigen  Wochen  eine  allgemeine  Hyperplasie  zu  er- 
erfahren. Bei  Lebenden  fand  ich  25"/o  dieser  Tumoren  subserös,  65%  intraparietiil  und 
l07o  submucös,  den  Sitz  derselben  an  der  hintern  Wand  und  am  Fundus  uteri  etwas 
häufiger  als  an  der  vordem  Wand.  Unter  528  Fällen  von  Chiari,  West,  Beigel, 
K.  ScHROEDER  uud  mir  stellten  sich  18%  schon  zwischen  20  und  30  Jahren,  34,  3%  zwi- 
schen 30  und  40,  also  mehr  als  die  Hälfte  schon  vor  dem  40.  Jahre  dem  Arzt  vor;  ge- 
nauer noch  fast  V3  aller  schon  vor  dem  35.  Lebensjahre.  Und  nach  der  Zeit,  in  der  diese 
Patientinnen  ihre  ersten  Symptome  zeigten,  hatten  V4  der  Erkrankten  ihre  Affection 
schon  in  den  20er  Jahren,  das  Durchschnittsalter  dieser  Patientinnen  betrug  33  Jahre  und 
dieselbe  Zahl  fand  ich  als  Durchschnitt  bei  27  Erstgebärenden,  bei  denen  solche  Ge- 
schwülste bereits  inter  partum  constatirt  wurden;  bei  den  übrigen  Kreissenden  mit  Myomen 
mochten  sie  nun  II,  III,  IV  oder  V  Gebärende  sein,  betrug  ebenfalls  das  Durchschnitts- 
alter nur  34 — 36  Jahre.  Es  ist  demnach  am  wahrscheinlichsten,  dass  am  Ende  des 
3.,  im  Anfang  des  4.  Jahrzehnts  die  Myomentwicklung  am  häufigsten  beginnt, 
d.  h.  in  der  Mitte  der  Menstruationszeit,  in  einer  Zeit,  wo  schon  mehr  oder  weniger 
lange  Zeit  starke  Schädlichkeiten  auf  den  Uterus  eingewirkt  haben  und  die  Fruchtbarkeit 
des  Weibes  schon  abgenommen  hat. 

Ein  angeborenes  Myom  des  Uterus  ist  bisher  noch  nie  gefunden  worden;  der 
früheste  Zeitpunkt,  in  dem  es  in  vita  constatirt  wurde,  ist  zwischen  dem  10.  und  15.  Jahr 
(I,7"/n)  und  unter  meinen  44  Sectionsfällen  mit  Myomen  waren  2  Mal  solche  Tumoren 
bei  Mädchen  von  21  Jahren.  —  Nach  meinen  früheren  statistischen  Untersuchungen 
hat  sich  ferner  ergeben,  dass  Verheirathete  entschieden  häufiger  an  Myomen 
erkranken,  als  Unverheirathete,  oder  solche,  die  gar  nicht  oder  nur  selten  den 
Geschlechtstrieb  befriedigten;  denn  sie  kamen  unter  mehr  als  500  Kranken  dop- 
pelt so  oft  bei  Verheiratheten  als  bei  Ledigen  vor.  Sie  bewirken  bei  Verheiratheten 
sehr  oft  Sterilität  (in  33%,)  und  vermindern  überhaupt  die  Fertilität  der  Erkrankten. 
Die  Annahme,  dass  Myome  vor  der  Pubertät  nie  vorkämen,  lässt  Zweifel  zu,  weil 

8 


56 


Beigel  bei  einem  1  Ojähiigen  Madchen  schon  ein  Myom  constaUrt  haben  will  und  weil 
bei  mehr  als  Vs  meiner  Patientinnen  die  erste  Regel  schon  sehr  stark  eingetreten  sein 
soll.    Zur  Erklärung  der  Genese  eines  Uterusmyoms  muss  man  die  Einwirkung  eines 
Reizes  voraussetzen,  welcher  den  Uterus  mehr  oder  weniger  direct  treffen 
kann.    In  dieser  Beziehung   sind    namentlich    Aborten   mit   ihren    Ursachen  und 
Folgen  (passive  Congestionen,    Zurückbleiben    von  Eiresten) ;    sind    ferner  directe 
Contusionen  der  Uterinwand,  wie  Schlag,  Fall,  Stoss,  roher  Coitus,  rohe  künst- 
liche Lösung  der  Nachgeburt ;  sind  ferner  alle  die  Momente  von  Bedeutung,  welche  Er- 
krankungen der  Innenfläche  des  Uterus  bewirken.  Unter  den  Reizen  und  Er- 
krankungen, bei  denen  der  Uterus  indirect  betheiligt  ist,  sind  erwähnenswerth: 
das  Heben  besonders  schwerer  Gegenstände,  dann  heftige  Erschütterungen 
des  Körpers  kurz  vor  oder  bald  nach  der  Regel:  heftiges  Erbrechen,  starke  Be- 
wegungen (Schhttschuhlaufen,  langes  Singen,  Tanzen  zur  Zeit  der  Regel!  u.  ähnl.). 
Endlich  können  auch  andere  Erkrankungen:  wie  Prolapsus  uteri,  Ovarialtumoren, 
Typhen,   Herzleiden,   Tuberculose  insofern  sie  die  Circulation  in  den  Wänden  des 
Uterus  beeinträchtigen  und  besonders  dann,  wenn  sie  längere  Zeit  einwirken  und 
mehrere  derselben  zusammentreffen,  die  Entstehung  solcher  Tumoren  einleiten.  Die- 
jenigen, welche  sich  für  eingehendere  Studien  über  die   hier  genannten  verschie- 
denen Prädispositionen  und  occasionellen  Momente  interessiren ,    verweise    ich  auf 
meinen  Vortrag  in  der  Volkmann'schen  Sammlung  (No.  98).    Man  kann  sich  die  Ent- 
stehung der  Geschwulst  etwa  so  denken,  dass  durch  eine  der  genannten  Ursachen  an 
irgend  einer  Stelle  des  Uterus  die  capillaren  Gefässe  sehr  stark  ausgedehnt  werden, 
dass  dann  der  activen  oder  passiven  Hyperämie  eine  Auswanderung  von  Serum  und 
Blutkörperchen  oder  eine  Gefässberstung  mit  Blutextravasat  folgt  und  dass  nun  entweder 
dieses  Extravasat  oder  Transsudat,  ähnlich  einem  Ovulum,  den  Anstoss  zur  Neubildung 
giebt,  oder  auch  die  Capillarüberfüllung  mit  stark  sauerstoffhaltigem  Blut  durch  ihre 
längere  Dauer  allein  schon  genügt,  die  partielle  Hyperplasie  hervorzurufen.    Man  darf 
eben  nie  vergessen,  dass  der  Uterus  ein  sehr  bewegliches,  sehr  leicht  Circulations- 
störungen  ausgesetztes,  sehr  reizempfängliches  und  dabei  mit  sehr  starken,  unter  hohem 
Druck  stehenden  Gefässen  versehenes  Organ  ist. 

Auf  die  Symptomatologie,  Prognose  und  Therapie  der  Myome  werden  wir  in 
der  nächsten  Lieferung  ausführlich  eingehen. 


Die  Ersclieinungen ,  welche  von  Muskelneubildungen  der  Gebärmutter  bewirkt 
werden,  hängen  durchaus  nicht  von  ihrer  Grösse  ab.  Es  giebt  nur  erbsengrosse  Tu- 
moren dieser  Art,  welche  die  heftigsten  Qualen  verursachen  und  über  kinderkopfgrosse 
werden  nicht  selten  von  den  betreffenden  Patientinnen  erst  nach  jahrelangem  Bestand 
ganz  zufällig  bei  einer  Betastung  ihres  Leibes  gefunden,  können  also  sehr  lange  ^be- 
standen haben,  ohne  der  Patientin  die  mindesten  Beschwerden  gemacht  zu  haben. 
Hauptsächlich  sind  der  Sitz,  das  Wachsthum,  die  etwa  vorhandene  Mitaffection  der 
Uterusschleimhaut  und  endlich  besondere  Complicationen  maassgebend  für  die  Ent- 
wickelung  der  bei  den  Uterusmyomen  sehr  variablen  Krankheitsbilder. 
AVächst  ein  Tumor  in  einer  straffen  bis  dahin  gesunden  Uteruswand  ziemlich  gleich- 
mässig  auf  allen  Seiten  von  festem  Muskelgewebe  eingeschlossen,  so  muss  durch  ihn 
eine  beträchtliche  Spannung  verursacht  werden,  die  sicher  zu  erheblichen  Schmerzen 
führt.  Da  man  wie  die  auf  Tafel  XXI,  Figur  1 ,  3  und  7  abgebildeten  Myome  zeigen, 
so  kleine  Geschwülste  kaum  durchzufühlen  vermag,  der  Uterus  dabei  durchaus  nicht 
vergrössert,  verlagert,  noch  sonst  afficirt  zu  sein  braucht,  so  werden  viele  Patientinnen 
dieser  Art  von  Aerzten  einfach  als  »hysterisch«  bezeichnet.  Und  in  der  That  passt 
auf  keine  Erkrankung  schon  in  ihrem  Anfange  dieser  Name  so  wie  auf  die  vorliegende. 
»Hysterie«,  d.  h.  »Gebärmutterschmerz«  ist  bei  ihr  das  wichtigste,  alle  andern  weit 
überragende  Symptom:  schon  bei  der  blossen  Berührung  der  Uteruswand  zucken 
manche  Kranke  lebhaft  zusammen;  die  Cohabitation  verursacht  ihnen  Schmerzen,  wird 
daher  ängstlich  gemieden;  die  Menses  steigern  den  Schmerz  und  verursachen  einen 
Sturm  von  Erscheinungen,  der  sich  in  Kopf-,  Zahn-,  Kreuzschmerz,  Gefühl  von  Sen- 
kung, Hitze  und  Schwere  zu  erkennen  giebt,  und  welcher  sehr  oft  die  Patientinnen 
an's  Lager  fesselt,  ohne  dass  der  Blutverlust  irgend  erheblich  ist.  Mit  dem  Aufhören 
der  Menses  treten  bisweilen  Empfindungen  von  Bewegungen,  Verschiebungen,  krallende 
Gefühle  nach  der  Blase  oder  dem  IMastdarm  ausstrahlend,  ein,  welche  einzelnen 
solcher  Kranken  die  Idee  bewirken,  sie  litten  an  Würmern,  oder  sie  hätten  eine  Zu- 
schnürung des  Mastdarms,  oder  sie  seien  nierenkrank,  weil  sie  manchmal  nur  sehr 
wenig,  dann  wieder  sehr  grosse  Mengen  Urin  lassen  müssen.    Ihr  grösster  Kummer 


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ist  aber  der,  dass  Niemand  ihnen  ihre  zahllosen  Leiden  ansieht,  dass  ihre  Gesichts- 
farbe nicht  bloss  normal,  sondern  häufig  geradezu  frisch  und  blühend  erscheint.  Da 
nun  bei  solchen  Schmerzen  in  der  Regel  auch  wenn  die  Cohabitation  ausgeführt  wurde, 
eine  Conception  ausbleibt,  so  erwächst  den  Kranken  aus  ihrer  Sterilität  ein  weite- 
rer Gram.  Dieses  mitunter  monate-  und  jahrelang  unveränderlich  bleibende  Bild  der 
Kranken  kann  sich  aber  in  kurzer  Zeit  auffallend  verändern,  dann  nämlich,  wenn 
der  Tumor  rasch  wächst  und  nach  aussen  oder  innen  vorrückt,  womit  der  Druck  in 
der  Uteruswand  wesentlich  abnimmt. 

Sehen  wir  uns  zunächst  sein  Heraustreten  nach  aussen  an,  so  kann  man  beob- 
achten, wie  solche  Patientinnen,  sobald  die  Geschwulst  mehr  und  mehr  eine  Hervorra- 
gung an  der  Aussenfläche  bildet,  in  dem  Grade  also  wie  die  Wandspannung  nachlässt, 
allmählich  ihre  Schmerzen  verlieren  und  wieder  neu  aufleben,  ja  sich  der  Hoffnung  hin- 
geben ganz  genesen  zu  sein.  Auch  ist  es  leicht  ersichtlich,  dass  eine  Geschwulst, 
wie  die  auf  Tafel  X,  Figur  2  abgebildete,  ein  kaum  wallnussgrosser  perito- 
nealer fibröser  Polyp,  weder  durch  seine  Grösse  noch  durch  sein  Gewicht  erheb- 
liche Beschwerden  verursachen  wird,  indess  genesen  ist  die  Patientin  doch  noch  nicht 
und  das  Wachstlium  kann  fortdauern  auch  wenn  der  Tumor  schon  einen  Stiel  ausge- 
zogen hat.  Dann  werden  bald  neue  Drucksymptome  auftreten,  je  nachdem  die  Ge- 
schwulst mehr  nach  vorn  zwischen  Blase  und  Uterus,  oder  mehr  nach  hinten  in  den 
Douglas'schen  Raum  sich  einsenkt.  Perimetritis,  Adhäsionen,  Drehung  des  Stiels,  Ab- 
schnürung von  der  Basis  unter  peritonitischen  Erscheinungen  können  eintreten.  Ein 
Conceptionshinderniss  sind  solche  Geschwülste  nicht  mehr;  beispielsweise  beobachtete 
ich,  dass  ein  mannskopfgrosser  Tumor  dieser  Art  den  Eintritt  des  Kopfes  in  das  kleine 
Becken  verhindeite,  indirect  zu  Nabelschnurvorfall  und  Absterben  des  Kindes  führte 
und  selbst  durch  den  schliesslich  eingekeilten  Kopf  eine  Quetschung  erfuhr,  wonach 
eine  tödtliche  Peritonitis  folgte. 

Der  Tumor  kann  nun  aber  auch  nach  aussen  wachsen,  ohne  einen  Stiel  auszu- 
ziehen, und  kann  allmählich  die  colossalsten  Dimensionen  erreichen.  Je  mehr  von  der 
Uteruswand  Brücken  in  seine  Interstitien  hineinführen,  um  so  weniger  Neigung  hat  er, 
sich  von  der  Wand  abzuheben ;  es  treten  dann  nur  einzelne  seiner  Knollen  durch  stär- 
keres Waclisthum  hervor.  In  solchen  Fällen  wird  manchmal  nur  die  Grösse  der  Ge- 
schwulst den  Kranken  lästig;  sie  macht  ihren  Leib  stark,  verursacht  ihnen  Druck  in 
der  Herzgrube,  auch  beim  Gehen  Beklemmung  und  Kurzluftigkeit  und  bringt  viele  auf 
den  Gedanken,  dass  sie  trotz  vorhandener  Regel  guter  Hoffnung  seien.  Die  Beschwer- 
den sind  um  so  geringer,  je  mehr  die  Geschwulst  in  das  grosse  Becken  getreten  ist, 
je  weniger  sie  die  Organe  des  kleinen  Beckens;  drückt  und  dislocirt.  Wenn  dagegen  das 


letztere  der  Fall  ist,  wenn  einzelne  Partieen  mehr  nach  dem  Cervix  hin  wachsen,  so 
kommt  es  bald  zu  Dysurie,  Strangurie,  Obstruction,  Anschwellung  der  Hämorrhoiden, 
varicösen  Rectalblutungen  u.  s.  w.,  rückt  gar  die  Neubildung  in  einer  Lippe  herab, 
spaltet  sie  dieselbe  und  tritt  zum  Theil  in  die  Scheide,  so  folgt  in  der  Regel  eine  Ver- 
jauchung der  herabgetrelenen  Partieen  und  septisches  Fieber,  welches  den  letalen  Aus- 
gang bald  herbeiführt.  Dieser  Ausgang  ist  unter  meinen  220  Fällen  nur  einmal  ein- 
getreten. Auch  die  Gefässe  und  Nerven  des  kleinen  Beckens  werden  afficirt,  läh- 
mungsartige Schwäche,  Oedeme,  Ecchymosen  und  selbst  grössere  Hämorrhagieen 
unter  die  Haut  habe  ich  bei  solchen  Patientinnen  eintreten  sehen.  Und  eine  Kranke 
dieser  Art  behandelte  ich,  die  von  Zeit  zu  Zeit  pneumonische  Sputa  bekam,  welche 
olfenbar  durch  submucöse  Blutungen  in  den  Bronchien  in  Folge  des  enorm  hocli  ver- 
schobenen Diaphragma  und  der  grossen  Zerreisslichkeit  ihrer  Gefässe  zu  erklären 
waren.  Die  Patientin  bekam  mitunter  Anfälle  von  Lungenödem  und  unterlag 
schliesslich  einem  solchen. 

Die  Schmerzen,  an  denen  Myom-Kranke  leiden,  sind  nicht  blos  Folge  der  Span- 
nung der  Uteruswand  und  des  Druckes  auf  die  Nachbarorgane,  namentlich  auch  auf 
Nervenstämme,  —  z.  B.  einseitig,  so  dass  das  eine  Bein  mehr  nachgeschleppt  wird 
und  öfter  wie  taub  oder  eingeschlafen  ist  —  sondern  sie  entstehen  auch  durch  ent- 
zündliche Zustände  an  der  Wand  (Perimetritis),  in  derselben  (Blutungen,  parenchy- 
matöse Myositis),  und  endlich  durch  directe  Zusammenziehungen  ihrer  Muskel- 
fasern, welche  ähnlich  wie  bei  den  Polypen  geradezu  wehenartige  Schmerzen 
verursachen.  So  behandle  ich  eine  Patientin,  die  jedesmal  1 — 2  Stunden  nach  einer 
hypodermatischen  Ergotininjection  von  0,05  Grm.  förmliche  Wehen  bekommt,  die  zur 
Zeit  der  Regel,  oder  wenn  sie  weit  gegangen  ist,  ähnliche  bis  in's  rechte  Bein  aus- 
strahlende Empfindungen  hat.  Eine  andere  Patientin  habe  ich  jahrelang  beobachtet, 
welche  mir  die  schmerzhaften  Gefühle  dieser  Art  dadurch  zu  verdeutlichen  suchte, 
dass  sie  dieselben  mit  den  Bewegungen  einer  Seequalle  verglich  —  ein  für  die  Con- 
traction  glatter  Muskelfasern  allerdings  treffender  Vergleich.  Mit  dem  Eintritt  der  Regel 
ist  in  vielen  Fällen  eine  zunehmende  Spannung,  Fülle  und  Hitze  der  Geschwulst  merk- 
bar, die  hauptsächlich  durch  die  grössere  Blutfülle,  aber  auch  durch  interstitielle  Oedeme 
erklärlich  ist,  welche  mit  reichlichem  Blutabgang  in  den  meisten  F'ällen  bald  nachlas- 
sen und  gewöhnlich  nur  bei  grösseren,  gefässreichen,  cavernösen,  erectilen  Tumoren 
gefunden  werden. 

Das  weitaus  wichtigste  Symptom  bei  den  grossen  Tumoren  sind  nun  aber  die 
Blutungen  aus  dem  Uterus,  die  bei  den  subserösen  Geschwülsten  seltener  als 
bei  den  intraparietalen,  und  bei  den  letztern  wieder  seltner  als  bei  den  Polypen  sind. 


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Sie  sind  anfangs  gewöhnlich  nur  Verstärkungen  der  Menses,  dann  werden  diese  auch 
länger,  allmählich  treten  sie  in  kürzeren  Pausen  ein,  und  dauern  schliesslich  oft  wochen- 
und  monatelang  ununterbrochen  schwächer  oder  stärker.  Bisweilen  erreichen  sie 
Grade,  dass  eine  Verblutung  eintritt.  Sie  entstehen  theils  durch  die  Schwellung  der 
Schleimhaut,  durch  in  ihr  sich  bildende  Adenome  und  Schleimpolypen.  In  vielen 
Fällen  wird  aber  auch  ohne  solche  Neoplasmen  die  Uterinhöhle  sehr  bedeutend  ver- 
längert, erweitert,  die  Geschwulst  selbst  rückt  ihr  nahe,  und  so  können  beträchtUch 
ectatische  Gefässe  an  der  dieselbe  überziehenden  Schleimhaut  bersten  und  enorme 
Blutungen  bald  den  Leiden  der  Kranken  ein  Ende  machen.  Es  ist  namentlich  das 
Unregelmässige  in  der  Wiederkehr  und  Stärke  solcher  Metrorrhagieen  zu  betonen.  Patien- 
tinnen, die  schon  monatelang  wenig  oder  gar  keinen  Blutabgang  gehabt,  bekommen 
dann  plötzlich  ohne  äussere  Veranlassung  die  profuseste  Metrorrhagie,  und  auch  die 
schleunigst  ausgeführte  Transfusion  vermag  sie  nicht  mehr  zu  retten. 

Mitunter  kommt  es  zweifellos  in  grossen  Gefässen  der  Tumoren  zu  Thrombo- 
sen, und  aus  solchen  mit  oder  ohne  Trauma  entwickeln  sich  dann  Abscesse:  es  bil- 
det sich  Fluctuation,  der  Abscess  wird  entleert,  die  Wände  desselben  können  sich 
nicht  aneinanderlegen,  der  Eintritt  der  Luft  ist  schwer  zu  vermeiden,  es  kommt  zu  einer 
Verjauchung  der  Geschwulst,  und  septisches  Fieber  führt  zum  Tode.  Das  habe  ich 
unter  220  Fällen  ein  Mal  erlebt. 

Ganz  anders  ist  das  Bild,  wenn  die  Geschwulst  der  Patientin  submucös  weiter 
wächst:  Blutungen,  stärkerer  weisser  Ausfluss,  zeitweise  wehenartige  Schmerzen,  Zerren 
und  Drängen  nach  unten  treten  ein.  Der  Muttermund  giebt  allmählich  unter  dem 
Druck  nach,  eröffnet  sich  und  die  Geschwulst  tritt  durch  den  Mutterhals  in  die  Va- 
gina. Lassen  nun  die  Schmerzen  nach,  so  kommt  es  vor,  dass  mit  Verschiebungen 
des  Uterus  nach  oben  und  wohl  auch  spontan  der  Tumor  wieder  in  die  Uterushöhle 
zurücktritt  und  erst  nach  einiger  Zeit  unter  neuen  Wehen  in  die  Scheide  getrieben 
wird.  Ist  der  Stiel  sehr  straff,  die  Contraction  plötzlich,  die  Uterusinsertion  nahe  dem 
Fundus,  die  Wand  desselben  dünn,  und  presst  die  Patientin  stark,  so  kann  eine  In- 
versio  uteri  durch  den  Polypen  entstehen.  In  der  Scheide  ist  der  Polyp  der  Luft  und 
Insulten  mehr  ausgesetzt  und  erfährt  in  der  Regel  bald  Necrotisirungen  seiner  Ober- 
fläche, er  wird  missfarbig.  Der  blutige  Ausfluss  wird  jauchig  stinkend;  bei  stärkerem 
Pressen  tritt  der  Tumor  sogar  durch  die  Vulva,  und  indem  nun  die  Verjauchung  zu- 
nimmt, kann  er  die  Patientin  durch  den  Säfteverlust,  sowie  durch  die  Resorption  jauchiger 
Flüssigkeit  in  die  höchste  Gefahr  bringen;  einzelne  Stücke  gehen  dann  spontan  ab,  und 
schliesslich  sehr  selten  auch  der  ganze  Tumor,  und  die  Patientin  kann  genesen.  Vor 
wenigen  Tagen  ging  uns  eine  solche  Patientin  zu,  bei  der  ein  faustgrosser  Polyp  ver- 


61 


jaucht  in  der  Vagina  sich  befand,  bei  welcher  bereits  eine  ausgesprochene  Pyü- 
mie,  Peritonitis  etc.  vorhanden  war,  an  welcher  die  Kranke  wenige  Tage  nach  der 
leicht  und  ohne  Blutverlust  vollendeten  Exstirpation  jenes  Tumors  zu  Grunde  ging. 
Solche  partielle  Gangränescirung  ist  auch  um  deswillen  ungünstig,  weil  sie  ein 
festes  Herabziehen  der  Geschwulst  sehr  erschwert  und  daher  eine  genaue  Durchtren- 
nung des  Stieles  und  gänzliche  Enucleation  der  Neubildung  öfters  unmöglich  macht. 
Selbst  bei  kleineren  Polypen  zeigen  die  Patientinnen  durch  den  Blutverlust,  den  star- 
ken Ausfluss,  die  häufigen  Schmerzen  und  die  Angst  oft  ein  anämisches  kachekti- 
sches  Aussehen,  und  es  dauert  Wochen  und  Monate,  bis  sie  sich  nach  der  radicalen 
Exstirpation  des  Neoplasma  völlig  erholen. 

Lassen  die  Blutungen  aus  dem  Uterus  nach,  so  können,  mag  nun  die  Geschwulst 
subserös,  intraparietal  oder  selbst  submucös  und  gestielt  sein,  die  Patientinnen  auch 
bei  grossen  Geschwülsten  rasch  an  Kräften  zunehmen,  und  wiederholt  habe  ich*  be- 
merkt, dass  solche  Kranke  in  kurzer  Zeit  sehr  fett  wurden.  Hört  die  Blutung  ganz 
auf,  treten  also  die  Patientinnen  in  die  Menopause,  so  ist  dies  für  die  meisten  gün- 
stig, der  Tumor  kann  schrumpfen  und  allmählich  so  klein  werden,  dass  er  kaum  noch 
zu  fürchten  ist.  Dieser  Hergang  ist  jedoch  nur  1  Mal  von  mir  beobachtet  worden, 
während  es  mir  öfter  vorgekommen  ist,  dass  die  Menorrhagieen  erst  nach  langen  Pausen 
repetirten  oder  nach  ihrem  Aufhören  gar  durch  erschöpfende  Hämorrhoidalblutu n- 
gen  ersetzt  wurden. 

Als  unausbleibliche  Folgen  der  starken ,  langdauernden  Blutverluste  tritt  bei 
den  Kranken  gewöhnhch  frühzeitig  eine  enorme  Anämie  auf:  von  wachsbleicher, 
fahler  Farbe  durch  ihr  Aussehen  Andere  erschreckend,  wanken  sie  auf  den  müden 
Beinen  nur  schleichend  umher,  bis  sie  immer  wieder  auf's  Neue  ihr  Krankenlager  aufsu- 
chen müssen.  Kopfschmerzen,  Herzklopfen,  Zittern,  belegte  Zunge ,  Mangel  an  Appetit, 
Uebelkeit,  Erbrechen,  rheumatische  Muskelschmerzen,  Schlaflosigkeit,  nervöse  Zuckungen 
und  Ohmnachten  sind  die  allbekannten  gewöhnlichsten  Symptome  der  furchtbaren  Blut- 
leere, bei  welcher  nicht  gerade  häufig  Oedeme  der  untern  Extremitäten  sich  einstellen. 
Der  Urin  ist  spärlich,  concentrirt,  mitunter  etwas  eiweisshaltig,  seine  Veränderungen 
werden  durch  die  Compression  der  Ureteren  erklärlich,  die  schliesslich  bisweilen  zur 
Hydronephrose  und  Urämie  führt.  Im  letztern  Falle  finden  wir  Neigung  zu  Diarrhöen, 
schwer  zu  bekämpfende  Uebelkeiten  und  Erbrechen  mit  Kopfschmerzen,  auch  ohne  dass 
die  Patientinnen  über  zu  starke  Blutverluste  zu  klagen  haben. 

Ist  ein  Polyp  vom  Uterus  ausgestossen  worden,  so  kommt  es  bisweilen,  aber  selten, 
zur  Entwicklung  eines  zweiten,  und  das  ganze  Krankheitsbild,  welches  bis  auf  die 
Anämie  geschwunden   war,   entwickelt   sich  aufs  Neue.    Wunderbar  ist  überhaupt. 


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wie  lange  die  meisten  an  Myomen  mit  starken  Blutungen  Erkrankten  ihre  Metrorrhagieen, 
den  Fluor  albus,  die  Schmerzen  und  die  zahlreichen  Functionsstörungen  noch  ertragen ; 
jahrelang,  selbst  jahrzehntelang  dauern  ihre  Leiden  und  sie  erholen  sich  in  der  Zwi- 
schenzeit doch  wieder  so  weit,  dass  sie  den  neuen  Blutverlust  bei  der  folgenden  Menstrua- 
tion aushalten.  Wir  nennen  die  Myome  ja  gutartige  Geschwülste,  aber  diese  Bezeich- 
nung passt  doch  nur  für  solche,  welche  keine  Metrorrhagieen  bewirken,  welche  nicht 
zu  bedeutend  wachsen,  und  für  solche,  die  rasch  polypös  und  dann  leicht  radical 
entfernt  werden.  Die  übrigen  unterscheiden  sich  von  den  malignen  Adenomen,  den 
Sarcomen  und  Epitheliomen  des  Uterus  nur  durch  die  längere  Dauer  des  Leidens  und 
die  in  den  meisten  Fällen  geringeren  Schmerzen;  aber  man  kann  mancher  Patientin 
es  wohl  glauben,  dass  sie  lieber  ein  bösartiges  Leiden  von  kurzer  Dauer,  als  dieses 
unendlich  lange  Siechthum  mit  immer  neuen  Rückfällen  durchmachen  möchte.  —  Die 
vielfachen  Störungen  in  der  Schwangerschaft,  Geburt  und  im  Wochenbett,  welche  durch 
Myome  bewirkt  werden  können,  sind  in  den  geburtshülflichen  Lehrbüchern  beschrieben. 

Es  liegt  auf  der  Hand,  dass  Geschwülste,  wie  die  in  Fig.  1 ,  3  und  7  auf  Tafel 
XXI  abgebildeten,  weil  sie  noch  sehr  klein  und  rings  von  Muskeln  umgeben,  keinen 
Vorsprung  der  Wand  bewirken,  nicht  zu  di agnosticiren  sind.  Jedoch  denke  man 
bei  grosser  Schmerzhaftigkeit  des  Uterus  und  bei  fieberlosen  Patientinnen,  auch  wenn 
sonst  keine  Anomalieen  an  dem  Organ  sich  nachweisen  lassen,  immer  an  diese  Ge- 
schwülste, weil  sie  ja  so  ausserordentlich  oft  vorkommen.  IMan  achte  ferner  bei  wie- 
derholten Untersuchungen  darauf,  ob  die  Wand  des  Körpers  an  verschiedenen  Stel- 
len verschiedene  Consistenz  zeigt,  und  suche  gegen  die  eingeführte  Sonde  oder 
noch  besser,  indem  man  den  ganzen  Uteruskörper  fest  gegen  das  Promontorium  stemmt, 
die  Dicke  und  Consistenz  seiner  Wandung  genau  abzutasten.  Sobald  die  Geschwulst 
eine  Hervorragung  bildet,  ist  ihre  Erkenntniss  im  Ganzen  leicht,  und  durch  die  derbe 
Beschalfenheit ,  die  nur  geringe  Empfindlichkeit,  die  oft  deutlich  erkennbare  knoUige 
Oberfläche  und  die  Unmöglichkeit,  sie  von  der  Wand  des  Uterus  zu  trennen,  gesichert. 
Indessen  kommen  Verwechselungen  der  peritonealen  Polypen  mit  Ovarialtumoren,  der 
intraparietalen  mit  Hämatocele,  mit  Peri-  und  Parametritis  u.  s.  w.  vor.  Theils  die  genau 
erhobene  Anamnese,  theils  wiederholte  Untersuchung  und  gründliche  Beobachtung  der 
Patientin  können  vor  solchen  Irrthümern  schützen.  Bei  einer  gewissen  Grösse,  bei 
nicht  zu  derber  Consistenz,  bei  schwer  zugänglichem  Scheidentheil  kann  die  Diagnose 
oft  recht  schwierig  sein.  Man  muss  sich  da  zunächst  der  Sonde  bedienen;  diese 
findet  indess  oft  Hindernisse,  weil  die  Uterinhöhle  wesentlich  verändert  wird,  zuweilen 
dringt  sie  zwar  eine  lange  Strecke  ein  und  wird  deutlich  von  aussen  durchgefühlt  und 
mit  der  Wand  bewegt,  so  dass  man  glaubt,  den  Uterus  sicher  vor  der  Hauptgeschwulst 


63 


zu  verschieben ,  und  trotzdem  irrt  man  sich  und  hat  blos  seine  vordere  Wand  durch 
die  Sonde  emporgehoben.  Man  muss  ferner  niemals  die  Auscu Italien  vergessen 
und  wird  bei  Va  aller  grösseren  Myome  deutliche  Gefässgeräusche  constatiren; 
aber  dieselben  kommen,  wenn  auch  seltener,  an  Ovarialtumoren  ebenfalls  vor.  Die 
wiederholt  von  mir  bei  Muskel-Geschwülsten  vorgenommene  Harpunirung  ist  ganz  un- 
gefährlich, indess  bekommt  man  keineswegs  immer  glatte  Muskelfasern,  sondern  oft 
nur  etwas  Bindegewebe,  und  man  ermittelt  auf  diesem  Wege  auch  nur  Das,  dass 
die  fragliche  Geschwulst  mehr  oder  weniger  solide  ist,  aber  nicht,  wo  sie  sitzt,  ja  die 
Eruirung  ihres  Sitzes  ist  sogar  bisweilen  bei  der  Section  äusserst  schwierig  und  selbst 
unmöglich.  Da  bei  submucösen  Myomen,  auch  wenn  sie  noch  keinen  Stiel  ausgezogen 
haben,  die  Spannung  des  Cervix  ein  allmähliches  Verstreichen  desselben  und 
Eröffnung  des  Muttermundes  bewirkt,  namentlich  zur  Zeit  der  Menstruation,  so  ^nuss 
auch  während  der  Menses  wiederholt  eine  innere  Untersuchung  vorgenommen  werden, 
um  zu  erkennen,  ob  man  mit  dem  Finger  durch  den  Cervicalkanal  eindringen  und  den 
Tumor  fühlen  kann.  Sitzt  die  Geschwulst  in  einer  Lippe,  so  ist  sie  durch  deren  Ver- 
dickung und  die  in  derselben  befindliche  Härte  so  lange  leicht  zu  erkennen,  als  die 
Lippe  noch  mit  dem  Finger  umgangen  werden  kann.  Wenn  dagegen  die  Geschwulst 
jene  Lippe  zu  Kindskopfgrösse  ausgedehnt  hat,  so  füllt  sie  das  ganze  kleine  Becken 
aus,  der  Muttermund  ist  oft  nur  mit  äusserster  Mühe  zu  erreichen  und  an  dem  resti- 
renden  dünnen  Saum  der  andern  Lippe  zu  erkennen:  bei  der  vordem  vorn  in  der 
Symphysenhöhe ,  bei  der  hintern  hinten  oben  in  der  Nähe  des  Vorberges.  Sobald 
aber  die  afficirte  Lippe  gespalten  ist  und  der  Tumor  in  die  Vagina  herabhängt,  kann 
dieser  Riss  der  genannten  Lippe  mit  dem  Orific.  uteri  verwechselt  werden. 

Ist  eine  Schwangerschaft  sicher  nicht  vorhanden,  so  muss  man  manchmal  behufs 
exacter  Diagnose  des  Sitzes  einer  fühlbaren  Geschwulst,  speciell  ob  dieselbe 
submucös  oder  gar  schon  gestielt  ist,  den  carbolisirten  Pressschwamm  anwen- 
den, um  nach  Erweiterung  des  Cervix  die  Innenfläche  des  Uterus  genau  betasten,  even- 
tuell zu  gleicher  Zeit  auch  styptische  Mittel  anwenden  zu  können. 

Die  hauptsächlichsten  Z US tände,  mit  denen  Myome  verwechselt  werden 
können  und  häufig  verwechselt  werden,  sind  kurz  folgende: 

Schwangerschaft:  Das  Myom  verursacht  eine  derbere,  mehr  circumscripte 
Resistenz  des  Uteruskörpers,  die  Menstruation  ist  in  V4  aller  Fälle  nicht  blos  nicht  ge- 
ringer, sondern  stärker,  länger  und  häufiger  als  gewöhnlich ;  die  sichtbaren  Theile  des 
Uterus  sind  nicht  so  bläulichroth  wie  bei  Gravidis.  Das  Wachsthum  des  jMyoms  ist  viel 
langsamer.  Wo  aber  trotz  alledem  der  Verdacht  einer  Gravidität  vorliegt,  sondire  und 
dilatire  man  keinenfalls,  sondern  controlire  den  Abgang,  die  Grösse  und  Consistenz- 


64 


Veränderungen  und  betrachte  ausser  dem  Uterus  auch  die  Brüste  etc.  Manchmal  wird 
nicht  eine  einzige  Untersuchung,  wohl  aber  schon  die  2.  oder  3.,  nach  einigen 
Wochen  wiederholte,  sicheren  Aufschluss  geben.  Beim  Myom  bleibt  die  Portio  vagina- 
lis gewöhnlich  hart. 

Hämatocele,  Peri-Parametritis:  Diese  Tumoren  füllen  mehr  oder  weniger 
das  kleine  Becken,  sind  uneben,  höckrig,  gehen  dicht  an  die  Beckenwand  heran,  sind 
meist,  wie  aus  der  Anamnese  erhellt,  in  kurzer  Zeit,  letztere  unter  fieberhaften  Sym- 
ptomen, erstere  mit  einem  mehr  minder  starken  Schmerz  und  zugleich  bald  sich  ent- 
wickelnder Anämie  entstanden.  Auch  verkleinern  sich  diese  Geschwülste  allmählich 
und  werden  unebener  und  härter  als  im  Anfang.  Die  weitere  Beobachtung  wird  da- 
gegen beim  Myom  keine  wesentlichen  Veränderungen,  wenigstens  nicht  innerhalb  eini- 
ger Wochen  erkennen  lassen. 

Retroflexio  uteri  könnte  bei  einem  intraparietalen  Myom  der  hintern  Wand 
oder  einem  von  dem  Fundus  in  den  Douglas'schen  Raum  herabhängenden  Polypen  irr- 
thümlich  angenommen  werden.  Die  Feststellung  der  Lage  und  Richtung  der  Uterus- 
höhle mit  der  Sonde  wird,  falls  es  nicht  schon  manuell  gelingt  den  Uterus  von  der 
nach  hinten  befindlichen  Geschwulst  deutlich  abzugrenzen,  namentlich  gber  den  Fundus 
im  Beckeneingang  zu  fühlen,  gewiss  sichern  Aufschluss  geben. 

Bei  der  chronischen  Metritis  ist  entweder  nur  der  Körper,  oder  nur  der 
Cervix,  oder  es  sind  beide  verdickt;  die  Conststenz  der  Wand  ist  indess  nicht  so  derb 
wie  bei  Myomen,  und  die  Sonde  dringt  in  die  Mitte  des  Uterus  ein,  während  sie  bei 
Myomen,  je  nachdem  dieselben  in  der  vordem  oder  hintern  oder  seitlichen  Wand 
sitzen,  mehr  hinten  oder  vorn,  oder  seitlich,  oder  auch  gar  nicht  sich  einführen  lässt. 

Ovarialtumoren  können  aus  den  verschiedensten  Gründen  mit  Myomen,  und 
zwar  besonders  mit  subserösen  und  den  peritonealen  Uteruspolypen  verwechselt 
werden.  Eine  genaue  Unterscheidung  derselben  ist,  sobald  der  Eierstock  derb,  höck- 
rig und  mit  der  hintern  Wand  des  Uterus  breit  verwachsen  ist  —  wie  wir  einen 
solchen  Fall  in  Figur  3  auf  Tafel  XXXVI  abbilden  werden  —  durchaus  unmöglich.  In 
der  Regel  aber,  wenn  der  Ovarialtumor  kleiner  und  beweglich  ist,  gelingt  die  Unter- 
scheidung ziemlich  leicht,  denn  der  Eierstock  befindet  sich  fast  immer  seitlich  neben 
oder  hinter  dem  Uterus ;  der  ihn  mit  der  Seitenwand  desselben  verbindende  Strang 
kann  bei  der  bimanuellen  Untersuchung  gespannt  und  deutlich  gefühlt  werden.  Der 
Druck  auf  ihn  ist  der  Patientin  gemeiniglich  höchst  unangenehm,  bei  dem  kleinen  sub- 
serösen Myom  seltener  und  die  Consitenz  des  letzteren  ist  derber,  nicht  so  prall  ela- 
stisch wie  bei  der  Eierstocksgeschwulst.  Unter  Umständen  kann  die  Probe punction 
durch  das  Vaginalgewölbe  sicheren  Aufschluss  geben  —  aus  dem  Ovarialtumor  wird, 


6o 


wenn  er  ein  kleines  Cystom  ist,  etwas  Flüssigkeit  austreten,  die  Cylinderepithel  enthal- 
ten kann,  das  Myom  wird  aber  sehr  schwer  zu  punctiren  sein  und  der  eindringenden 
Nadel  gleiclnnässigen  derben  Widerstand  entgegensetzen.  —  Die  Schwierigkeiten  dei- 
Differential-Diagnose  zwischen  Myom  und  Ovarialtumor  wachsen  aber  erstlich  uiit  dei' 
Grösse  des  Tumors,  zweitens  mit  den  Veränderungen  seiner  Consistenz,  drittens  mit 
und  nach  peritonitischen  Affectionen,  welchen  Verwachsungen  folgten,  und  viertens  end- 
lich durch  andere  Complicati onen.  Central  verfettete,  ödematöse  und  cavernöse 
Myome  können  sehr  leicht  für  Ovarialtumoren  gehalten  werden:  die  Probepunction 
und  genaueste  mikroskopische  Untersuchung  kaun  nur  Aufschluss  geben,  und  selbst 
diese  nicht  immer,  da  man  z.  B.  in  notorischen  Ovarialflüssigkeiten  keineswegs  inuner 
Cylinderzellen,  noch  auch  immer  Metalbumin  und  Paralbumin  findet,  und  da  man 
andrerseits  grosse  Mengen  von  Flüssigkeit  aus  ödematösen  iMyomen  durch  Punction  ent- 
leeren  kann. 

Von  retroperitonäalen  Geschwülsten,  wie  Fibromen,  Sarcomen,  ist  bei  einer 
gewissen  Grösse  eine  Unterscheidung  der  Myome  auch  ganz  unmöglich,  und  selbst  die 
Untersuchung  mit  der  halben  oder  ganzen  Hand  vom  Mastdarm  aus,  die 
keineswegs  ungefährlicli  ist,  kann  uns  keinen  sichern  Aufschluss  geben,  weil  der  Tumor 
vom  Darm  aus  doch  nicht  allseitig  umtastet  werden,  sein  Ursprung  seiner  Grösse 
wegen  auch  nicht  besser  wie  von  aussen  ermittelt  werden  kann.  Ausserdem  können 
ja,  wie  früher  angeführt,  Myome  der  hintern  Uteruswand  retrovaginal  werden.  Eine 
geringe  Verschieblichkeit  des  Uterus  vor  oder  seitlicli  von  der  Geschwulst,  das  Auffin- 
den beider  Ovarien,  das  Feiilen  erheblicher  Allgemeinerscheinungen,  namentlich  der 
Kachexie,  wenigstens  wenn  keine  starken  Metrorrhagien  bei  der  Patientin  vorgekom- 
men sind,  w^ürde  immer  mehr  für  Myom 'sprechen.  Endlich  fällt  auch  die  Häufigkeit 
der  letzteren  Neubildung  gegenüber  der  grossen  Seltenheit  der  retroperitonäalen  Tu- 
moren sehr  in  die  Wagschale. 

Von  dem  U  te  r  u  ssa  rc  om ,  dem  Epitheliom  und  malignen  Adenom  des 
Uteruskörpers  unterscheiden  sich  die  Myome  durch  ihr  viel  langsameres  Wachslhum, 
ihre  grössere  Härte,  ihre  rundliche  Form,  das  Fehlen  der  jauchigen,  mit  Bröckeln  ver- 
mengten AusfiUsse,  so  lange  nicht  ein  gestielter  tibröser  Polyp  gangränescirt  ist  — 
ferner  nach  der  Exstirpation  derselben  duich  das  Ausbleiben  der  Uecidive  —  seltne 
Fälle  ausgenommen.  Auch  die  lange  Dauer  der  piofiisen  Blutungen,  die  kleine, 
derbe  Beschaffenheit  der  geschlossenen  Porlio  vaginalis  wird  uns  in  vielen  Fällen  schon 
bei  der  ersten  Untersuchung  einer  sehr  anämischen  Patientin  mit  Sicherheit  jene  ma- 
Ijgnen  Neoplasmen  ausschliessen  lassen. 

Fibröse  Polypen  werden  schliesslich  nicht  selten  für  Inversionen  gehalten 

10 


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und  umgekehrt.  Bei  den  letztem  ist  der  Fundus  uteri  aber  nicht  vorhanden,  sondern 
statt  seiner  eine  Vertiefung,  die  beim  Herabziehen  des  Tumors  noch  deuthcher  wird. 
Gewöhnhch  tritt  die  Inversion  unter  sehr  drohenden  Symptomen  rasch  ein,  sehener 
alhiiählich.  An  der  Geschwulst  selbst,  die  empfindlich  ist,  kann  man  die  eine  oder 
andre  Tube  im  Speculum  sehen  und  eventuell  sondiren.  Ein  Stiel  ist  bei  der  Inver- 
sion nach  oben  nicht  abzugrenzen,  sondern  der  Tumor  geht  rings  umher  in  die  Uterus- 
wand über.  Derselbe  blutet  bei  Berührungen  meist  lebhaft,  was  bei  den  fibrösen 
Polypen  keineswegs  immer  der  Fall  ist.  Ist  die  Patientin  erst  vor  Kurzem  entbunden, 
so  würde  das  Fehlen  des  Uteruskörpers  und  die  Grösse  der  Geschwulst  im  Vergleich 
zur  Grösse  der  nach  oberhalb  derselben  fühlbaren  Uteruspartie  von  Bedeutung  sein. 
Bei  empfindlichen  Patientinnen  müsste  eventuell  die  bimanuelle  Exploration  in  der 
Narcose  per  vaginam  und  per  rectum  und  von  den  Bauchdecken  aus  vorgenommen 
werden. 

Als  letztes  diagnostisches  Hülfsmittel  und  speciell  zur  Unterscheidung  zwischen 
unbedeutenden  Myomen  und  Ovarialtumoren  bleibt  dann  noch  die  Explorativinci- 
sion  von  den  Bauch  decken  aus,  die  natürlich  streng  unter  allen  antiseptischen 
Cautelen,  also  unter  Carbolspray  und  ganz  wie  bei  Ausführung  einer  Ovariotomie  vorge- 
nonunen  werden  muss.  Derselben  würde  im  Falle  der  Möglichkeit  sofort  die  totale  Ex- 
stirpation  des  Tumors  in  einer  der  nachher  zu  beschreibenden  Methoden  folgen 
können. 

Die  Diagnose  der  Complicationen  der  Myome,  wie  der  so  sehr  oft  neben 
ihnen  vorkommenden  Ovarialtumoren  ist  schon  in  dem  Gesagten  enthalten:  Absce- 
dirungen  der  Tumoren  würden  durch  grosse  Schmerzhaftigkeit,  Fluctuation,  Fieber, 
icterische  Hauttärbungen  u.  s.  w.  zu  erkennen  sein.  Ascites  kommt  im  Ganzen  sehr 
selten  neben  Myomen  vor  und  ist  leicht  zu  diagnosticiren.  Er  wird  in  der  Regel  nur 
dann  gefunden,  wenn  aus  dem  Myom  ein  Myosarcom  geworden  —  also  die  Consistenz 
des  Tumor  weicher  und  derselbe  schmerzhaft  geworden  ist.  Auch  bei  nicht  vorhan- 
denen Metrorrhagien  sieht  man  solchen  Patientinnen  bald  die  Kachexie  an.  Ausserdem 
tritt  Ascites  auf,  wenn,  wie  ich  das  einige  Mal  erlebt  habe,  neben  Myomen  Carci- 
nom  des  Peritonäums  zur  Entwicklung  gekommen  ist.  In  solchen  Fällen  fühlt  man  die 
kleinen  zahlreichen,  schmerzhaften  Höcker  im  Douglas'schen  Raum  und  kann  nach  Ent- 
fernung der  ascitischen  Flüssigkeit  durch  Punction  das  Myom  und  Carcinom  durch  die 
verschiedene  Consistenz  und  Schmerzhaftigkeit  noch  deutlicher  unterscheiden.  Man  denke 
auch  an  die  mikroskopische  Untersuchung  des  aus  der  Bauchhöhle  entleerten  Fluidums, 
in  welchem  unter  Umstanden  sarcomatöse  oder  carcinomatöse  Geschvvulsttheile  sich  nach- 
weisen lassen. 


67 


Von  Placentaipol  \  pen,  von  einem  ü;eldsten  Ovulum,  \on  polypösen  Ade- 
nomen, von  gestielten  derberen  Sarcomen  werden  die  fibrösen  l'olypen  durch  ihre 
Festigkeit,  durch  den  derben  Stiel,  das  Fehlen  von  cystischen  Räumen  in  dem  Tumor 
und  die  meist  glatte,  nicht  höckrige  Oberflache  in  der  Regel  leicht  unterschieden. 
Bröckeln  sich  Partieen  der  Geschwulst  ab,  so  werden  in  diesen  sich  glatte  Muslcelfa- 
sern,  hei  ersteren  entweder  Deciduareste,  oder  Zottenreste,  oder  Drüsenepitlielien  erken- 
nen lassen,  Gebilde,  die  alle  leicht  zu  erkennen  sind.  Schon  bei  der  Exstirpation  wird 
die  Beschaffenheit  des  Stieles  die  Diagnose  sichern,  die  durch  die  nochmalige  mikro- 
skopische Exploration  der  Geschwulst  selbst  vervollständigt  wird.  Man  versäume  nicht, 
nach  der  Exstiipation  solcher  Gechwülste  im  Uterus  nachzufühlen,  ob  noch  prominente 
Partieen  in  demselben  erkennbar  sind;  Combinationen  der  verschiedensten  Art  kommen 
sehr  oft  vor.  Auch  unterlasse  man  niemals,  eine  sehr  sorgfältige  Anamnese  zu  erhe- 
ben —  diese  wird  uns  schon  von  vornherein  vor  manchem  Irrthum  schützen.  ' 

Die  Ausgänge,  welche  bei  Erkrankungen  an  Myomen  vorkommen,  sind  sehr 
mannigfach:  Ein  sehr  grosser  Theil  der  betr.  Patientinnen  behält  die  Geschwulst  zeit- 
lebens wenig  verändert,  und  zwar  sowohl  in  Bezug  auf  Grösse  als  Consistenz. 
Viele  Symptome  werden  nicht  durch  diese  stationären  Myome  bewirkt,  sie  sind  daher 
wirklich  »gutartige«  und  durchaus  unbedenkliche  Geschwülste.  Hierher  gehören  beson- 
ders die  subserösen  und  kleineren  intraparietalen  Myome,  bei  denen  die  Blutungen 
fehlen.  Bei  andern  werden  die  gefahrdrohenden  Symptome  mit  dem  Eintritt  in  die 
Menopause  wesentlich  verringert. 

Eine  spontane  Rückbildung  intraparietaler  Myome  ist  sehr  selten:  unter 
meinen  Fällen  kam  auch  nur  ein  einziger  dieser  Art  vor.  Man  nmss  dabei  an  fettige 
Degeneration  der  glatten  Muskelfasern  denken  und  an  Resorption  der  degenerirten  Par- 
tieen, ähnlich  wie  im  Puerperium.  Der  Tumor  war  in  meinem  Falle  hülmereigross  und 
sass  in  der  hintern  Wand.  Neuerdings  sind  derartige  »Heilungen«  von  Loehlein  (Zeit- 
schrift f.  Gebh.  u.  Gynäcologie  1877,  Bd.  I,  Heft  I)  3  Mal  constatirt  w^orden,  und 
zwar  unter  andern  bei  einer  zum  17.  Mal  Schwangeren,  wo  von  mehreren  Myomen, 
deren  grösstes  kleinapfelgross  war,  11  Wochen  nach  der -Entbindung  gar  kein  Tumor 
mehr  gefunden  wurde.  Auch  Simpson  (1.  c.)  hat  einige  Beispiele  vom  Verschwinden 
der  Myome  nach  Wochenbetten  publicirt  und  sprach  die  Ansicht  aus,  dass  auch  unab- 
hängig vom  Puerperium  fettige  Degeneration  mit  folgender  Resorption  vorkommen 
könne,  weil  ei-  dieselbe  häuhg  bei  Autopsien  gefunden  habe.  Andere  Autoren,  wie 
z.  B.  Michels  und  Engelmann  (Zeitschrift  f.  Gynäcol.  u.  Gebh.  1877,  I,  1)  behaupten, 
dass  durch  Kreuznacher  Soolbäder  ein  völliges  Verschwinden  der  Tumoren  bewirkt 
werden  könne  (2  Fähe). 

10* 


68 


Tritt  der  Tuiiior  in  den  Uterus  und  bewirkt  Stielljildung,  so  kann  er  diircli  Aus- 
zerrung und  Trennung  des  Stiels  schliesslich  wie  ein  Kindestheil  spontan  ausge- 
stossen  werden.  Findet  diess  rasch  und  bei  kleineren  Tumoren  statt,  so  greift  es 
die  Patientinnen  nicht  an.  Vereitert  oder  verjaucht  aber  die  Geschwulst  dabei,  wie 
dies  neuerdings  von  Ygonin  (Centraiblatt  f.  Gynäcologie  1878,  p.  142)  in  einem  Falle 
beschrieben  wurde,  wo  der  Tumor  18  Ctm.  lang  einen  Umfang  von  37  Ctm.  hatte, 
so  kommen  die  Patientinnen  enorm  herunter  und  können  septisch  zu  Grunde  gehen.  In 
Ygonins  Fall  genas  die  Kranke  nach  spontaner  Geburt  des  Myoms.  Ich  habe,  wie 
früher  bereits  erwähnt,  bei  Verkleinerung  über  kindskopfgrosser  Tumoren,  an  deren 
Stiel  man  ohne  jene  überhaupt  nicht  gelangen  konnte,  2  Mal  den  Stiel  bereits  durch- 
trennt gefunden. 

Bemerkenswerth  ist  ferner  das  Auftreten  von  Recidiven,  welches  unter 
meinen  1 7  Fällen  von  Polypen  nur  I  Mal  vorkam  und  in  einem  zweiten  noch  jetzt 
befürchtet  wird. 

In  etwa  I  0%  der  Fälle  tritt  nach  kürzerem  oder  längerem  Bestand  des  Leidens 
der  Tod  ein,  und  zwar  auf  sehr  verschiedene  Weise:  Er  kann  nämlich  eine  Folge 
des  enormen  Blutverlustes  sein,  oder  auch  an  urämischen  Erscheinungen: 
durch  Compression  der  Uieteren,  Hydronephrose  erfolgen,  ferner  durch  die  enorme  Aus- 
dehnung des  Tumors  an  Dyspnoe,  Abmagerung  und  Erschöpfung  (interessanter  Fall  von 
P.  Richter:  Centraiblatt  f.  Gynäcologie  1878,  p.  94),  wobei  es  mitunter  noch  zu  pneu- 
monischen Erkrankungen  kommt  (1  Fall  von  mir).  Wiederholt  ist  es  ferner  vorgekom- 
men, dass  durch  die  Geschwulst  eine  Thrombose  der  Schenkel-  oder  Beckenve- 
nen bewirkt  wurde,  von  der  aus  eine  Embolie  der  Lun  gen  arter  ie  rasch  den 
Exitus  letalis  herbeiführte  (Fälle  von  Duquet:  Gaz.  des  hopitaux  1877,  Nr.  146)  Ver- 
jauchung und  Septichämie,  resp.  Pyämie  als  Todesursache  ist  mir  auch  nach  glück- 
licher totaler  Exstirpation  des  gestielten  Tumors  2  Mal  und  nach  partieller  1  Mal,  im 
Ganzen  also  in  mehr  als  '\%  vorgekommen. 

Diesen  Zahlen  gegenüber  ist  die  Zahl  der  durch  operative  Behandlung  Geheil- 
ten, resp.  zu  Heilenden  doch  noch  klein,  sie  betrug  unter  meinen  220  Fällen  nur 
1  4  =  6,3"/(i.  Möglich,  dass  manche  Patientinnen  durch  totale  oder  supracervicale  Am- 
putatio  uteri  ganz  geheilt  worden  wären,  wenn  diese  Operationen  früher  ebenso  sicher 
aseptisch  hätten  vollführt  werden  können,  wie  das  heutzutage  der  Fall  ist.  In  dieser 
Beziehung  hat  sich  die  Prognose  des  Leidens  in  den  letzten  Jahren  schon  gebessert 
und  wird  sich  in  Zukunft  auch  noch  günstiger  gestalten.  C.  Braun  hat  beispielsweise 
von  60  Fällen  41  intraparietale  Tumoren  oder  68"/(i  durch  Enucleation  geheilt  gefunden 
und  von  29  subserösen  18  oder  60"/„  als  durch  Laparotomie  Geheilte  aus  der  Literatur 


69 


ziisanimenü;eslelll  (Virchow  - —  Hirsch  f.  1874,  II.  Bd.,  p.  760).  —  Im  Uebrigeii  ergiebt 
sich  die  Prognose  aus  dem  bisher  Gesagten  von  selbst. 

Therapie.  Man  möge  nach  den  früheren  Explicationen  über  die  Aetiologie  der 
Myome,  über  die  p roph ylac  tisch  e  Aufgaben  des  Arztes  betretls  dieser  Leiden 
nicht  zu  gering  denken.  Es  ist  unsere  Pflicht,  besonders  die  Mütter  von  jungen  Mad- 
chen, welche  im  Beginne  der  Menstruationszeit  stehen,  ernstUch  zu  ermahnen,  dass  sie 
ihre  Töchter  genau  überwachen,  um  Störungen  in  diesem  Vorgange  zu  verhüten  und 
dieselben  mit  den  schädlichen  Folgen  der  letztern  bekannt  zu  machen.  Wir  wollen  den- 
selben namentlich  rathen:  ihren  Töchtern  das  Tanzen  zur  Zeit  der  Menses  keinen- 
falls  zu  gestatten;  ferner  alle  Hausmittel,  welche  die  Regel  schneller  herbeiführen 
oder  abkürzen  können,  wie  Fussbäder,  saure  Getränke,  anstrengende  Fusspartieen  durch- 
aus zu  vermeiden.  Auch  das  Turnen  darf  zur  Zeit  der  Menstruation  nicht  er- 
laubt werden.  Ferner  sind  stundenlange  Fingerübungen  am  Ciavier,  stundenlanges 
Stehen  an  der  Staflielei,  anstrengendes  Singen  in  Vereinen  unter  vielen  Menschen  stehend 
und  in  überheizten  Localen  durchaus  schädlich.  \n  allen  diesen  Beziehungen  werden 
von  nachgiebigen  Müttern  schvvere  Sünden  begangen,  und  zugegeben,  dass  kräftigen, 
gesunden,  frischen,  ganz  normal  menstruirten  Individuen  derartige  Dinge  bisweilen 
nicht  schaden,  so  ist  die  Zahl  der  Erkrankten,  welche  direct  auf  solche  Schädlicii- 
keiten  ihre  Leiden  zurückführen,  eine  so  grosse,  dass  die  Pflicht  des  Arztes,  vor  den- 
selben zu  warnen,  durchaus  nicht  versäumt  werden  darf.  Bei  Verheiratheten  sind 
namentlich  »Hochzeitsreisen«  (Scanzoni),  ferner  Unachtsamkeit  und  unzweckmässiges 
Verhalten  nach  Aborten,  zu  frühes  Aufstehen  nach  der  Expulsion  des  Eies,  zu  früh- 
zeitige Anstrengungen  im  Gehen,  Stehen,  Nähen  mit  grossen  Maschinen  zu  verbieten 
u.  s.  w.  Leider  wird  trotz  aller  Warnungen  immer  wieder  gesündigt.  —  Was  nun 
die  Behandlung  der  Myome  in  früher  Zeit  betrilFt,  so  muss  dieselbe  hauptsäch- 
lich symptomatisch,  und  zwar  gegen  die  Neuralgieen,  die  Schwellungen,  die  Blu- 
tungen und  gegen  das  Wachsthum  derselben  gerichtet  sein.  Erstere  werden  wir  durcli 
Antineuralgica,  wie  Bromkali  (lö,0  :  175,0),  Tinctura  Gelsemii  sempervirentis  (bis  zu 
5mal  25  Tropfen  täglich)^,  Extr.  Belladonnae  in  Salbenform  und  Suppositorien  u.  a.  m. 
bekämpfen,  und  werden  uns  hüten,  zu  früh  zu  Narcoticis  wie  Chloralhydrat,  Opium 
und  Morphium  zu  schreiten,  da  die  Patientinnen  leicht  an  diese  Mittel,  aber  schwer  wieder 
davon  abzugewöhnen  sind.  Gegen  die  Schwellungen,  Spartnung  und  das  Wachsthum 
kleiner  jMyome  thun  die  Bäder  von  Kreuznach,  Hall  in  Oberösterreich  und  Tölz-Kran- 
kenheil-Bichl vorzügliche  Dienste.  Man  kann  daselbst  auch  während  der  Blutun- 
gen baden  lassen  und  beobachtet  nicht  selten,  dass  die  Metrorrhagieen  geringer  und 
seltener  werden.     Für  solche  Patientinnen,   welche  die  Reise  in  diese  Bäder  nicht 


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unternehmen  können,  sind  Seesalz-  und  S()ol])ader  (21  —  28)  zu  Hause  mit  2 — 3 
Liter  (nicht  zu  stark)  rathsam.  Nach  dem  Bade  ruhe  die  Kranke  eine  Zeitlang.  Bade- 
specula  und  Umschlage  mit  der  Soole  können  auch  gebraucht  werden. 

Bei  den  im  kleinen  Becken  befindlichen  Tumoren  muss  besonders  auch  wegen  der 
sich  so  oft  entwickelnden  Hämorrhoiden  durcli  Cathartica  und  Lavements  für  leichte 
Defacation  gesorgt  werden.  Nicht  selten  werden  die  Drucksymptome,  das  Gefühl  der 
Schwere,  die  Functionsstörungen  der  Blase  und  des  Mastdarms  bei  jenen  Geschwülsten 
dadurch  gebessert,  dass  man  der  Kranken  ein  rundes,  oder  je  nachdem  eine  Ver- 
sion, resp.  Flexion  vorhanden  ist,  ein  Hebelpessarium  einlegt.  —  Neuerdings  ist 
von  Gorrequer-Grutith  (Obst.  Journ.  of  Great  Britain  1878,  Bd.  LX,  Centralblatt  f. 
Gynäcologie  1878,  p.  350)  auch  für  die  kleineren  FibroTde  eine  operative  Behandlung 
vorgeschlagen  und  ausgeführt  worden,  die  darin  besteht,  dass  die  Patientinnen  erst 
eine  Zeitlang  das  Bett  hüten,  dann  der  Cervix  mit  Laminaria  so  stark  dilatirt  wird, 
bis  zwei  Finger  die  Uterushöhle  austasten  können,  und  darauf  die  vorhandenen  intraniu- 
ralen  Myome  durch  Enucleation  exstirpirt  werden,  nachdem  vorher  ihre  Auflockerung 
mittels  kleiner  Glycerinwattenpfröpfe  oder  Aetzungen  mit  salpetersaui'em  Quecksilber 
befördert  und  innerlich  Krgotin  und  Strychnin  gegeben  worden  ist. 

Wieder  andere  Autoren  haben  die  Anwendung  der  Electrolyse  bei  soliden 
Tumoren  angeblich  mit  Glück  versucht.  Kimbal  und  Cutter  (Centralblatt  für  Gyucicol. 
1877,  p.  46)  stiessen  2  Electroden,  7'/2  Zoll  lange  Stilets,  ohne  Narcose  nicht  weit 
von  einander  in  die  Geschwulst  ein,  schlössen  die  Batterie  und  Hessen  den  Strom 
1 5  Minuten  wirken.  Dieselbe  Procedur  wurde  an  einer  andern  Stelle  sofort  nochmals 
und  ohne  Reaction  angewandt.  Als  Batterie  wurden  8  Stück  Zinkkohlenelemente  6, 
resp.  9  Zoll  lang  gebraucht.  Die  Operation,  1 — lOmal  vorgenommen,  soll  in  26  Fällen 
das  Wachsthum  aufgehalten  haben,  in  1 0  nicht;  in  23  Fällen  soll  die  Grösse  der  Tu- 
moren verringert  worden  sein,  in  13  nicht.  2  Fälle  endeten  tödtlich  durch 
Peritonitis  (!),  3mal  sollen  die  Geschwülste  vollständig  verschwunden  sein  =  10%  — 
Resultate,  die  wohl  zu  weiteren  Versuchen  auffordern.  Andere  Autoren,  wie  Everet, 
die  auch  die  Faradisation  empfahlen,  gebrauchten  zu  gleicher  Zeit  Ergotin  und  son- 
stige Medicamente,  so  dass  nicht  genau  zu  ermitteln  ist,  welches  Mittel  Erfolg  bewirkte. 

Für  viele  Fälle  von  kleinen,  mittelgrossen  und  selbst  sehr  grossen  Myomen, 
besonders  für  die  gefässreichen,  mit  Gefässgräuschen  versehenen  und  nicht  zu  harten,  die 
submucösen  und  intraparietalen,  passen  die  von  Hildebrandt  (Königsberg)  empfohlenen 
Ergotininjectionen  unter  die  Haut  ganz  vortrefflich.  Im  vorigen  Jahr  hat  sein 
Assistent,  Dr.  Muenster,  (Centralblatt  f.  Gynäcol.  1877,  p.  319)  einen  Fall  publicirt, 
in  welchem  durch  303  in  die  ßauchhaut  gemachte  Injectionen  von  Exlr.  Secalis  cox- 


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nuti  bis  dcpur.  3,0  :  15,0  ein  über  kindskopfgrosses  snbperiloneales  Fibrom,  welches 
ausserordentlich  profuse  Blutungen  veranlasste,  bis  auf  Faustgrösse  verkleinert  wui'de 
und  die  Menses  den  völlig  normalen  Typus  wieder  annahmen.  Was  meine  Erfahrim- 
gen  mit  diesem  Mittel  betrifft,  so  sind  dieselben  im  Ganzen  recht  gut  /ai  nennen. 
Icli  wende  das  Mittel  als  »Ergotin.  dialysatum  Wernichii«  jeden  2.  Tag  0,05  in  0,3 
Aqua  destillata«  an  und  verschreibe  gleich  50  Dosen  2,5  :  15,0  mit  Zusatz  von  0,2 
Acid.  salicylicum,  ohne  jeden  Zusatz  von  Glycerin  nnd  Spiritus.  Da  eine  meiner 
Patientinnen  sich  selbst  schon  über  500  solcher  Injectionen  unter  die  Bauchhaut  ge- 
macht hat  und  zahlreiche  andere  viele  derselben  von  mir  selbst  bekommen  haben,  so 
kann  ich  bestimmt  behaupten,  dass  bei  dieser  Art  der  Anwendung  kaum  in  i%  der 
Fälle  eine  Härte  oder  ein  kleiner  Hautabscess  zu  Stande  kommt  und  dass  die  Injection 
den  meisten  nur  wenig  schmerzhaft  ist.  Bisher  habe  ich  grössere  Tumoren 
zwar  noch  niemals  durch  diese  Medication  beseitigt,  aber  doch  in  0  Fäl- 
len sehr  bedeutend  verkleinert.  In  einem  dieser  Fälle  trat,  nachdem  ein  Theil 
des  Tumors  verjaucht  und  spontan  per  vaginam  abgegangen  war,  mit  dem  Nachlass  der 
Blutungen  eine  schnelle  Abnaiime  der  Geschwulst  ein,  die  Patientin  hat  jetzt  in  der 
Menopause  von  dem  Rest  derselben  keine  Beschwerde  mehr.  Wenn  Kribbeln  in 
Händen  und  Füssen  oder  eine  Art  Absterben  der  Hände  (Blasswerden,  starke  Gefäss- 
contractionen)  auftreten  sollten,  die  übrigens  nichts  zu  bedeuten  haben,  so  muss  man 
das  Mittel  eine  Zeitlang  aussetzen.  Auch  warne  ich  dringend  vor  grösseren 
Dosen  wie  0,05  auf  einmal.  Denn  ich  habe  in  früheren  Jahren  einer  anämischen 
Patientin  bei  einei"  starken  Metrorrhagie  ohne  Myome  nach  der  Swiderski'schen  Vor- 
schrift 0,1 8  G.  Ergotin  (aus  Versehen  erhielt  sie  0,21  ,  weil  das  Ergotin  der  Pharma- 
cop.  Hannover,  um  so  viel  concentrirter  wie  das  der  Pharm.  Borussica  w'ar)  injicirt, 
und  darauf  trat  noch  an  demselben  Tage  eine  Art  von  Ergotismus  auf:  die  Menstrua- 
tion verschwand,  die  Patientin  bekam  eine  ausgedehnte  Parametritis,  fieberte  w^ochen- 
und  monatelang,  wurde  schliesslich  auf  Wunsch  in  die  Heimat  entlassen,  und  soll  da- 
selbst einige  Wochen  später  gestorben  sein.  Bei  der  vorhin  angegebenen  Dosis  von 
0,05,  die  ich  schon  mehr  als  Tausendmal  anwandte,  sind  mir  bedrohliche  Symptome 
nie  vorgekommen,  und  das  kann  ich  bestimmt  versichern,  dass  ich  dieses  Mittel  bei 
der  Behandlung  der  Myome  nie  entbehren  möchte.  —  Man  hat  nun  auch  das  Ergotin 
durch  eine  Pravaz'sche  Spritze  mit  5 — 6  Mm.  langer  Canüle  innerhalb  eines  Cusco- 
sclien  Speculums  direct  in  das  Gewebe  des  Cervix  Uteri  injicirt,  und  zwar 
in  wässriger  Lösung  von  1  :  2.  Delore  (Gaz  hebdom.  1877,  Nov.  16),  der  dies  in 
63  Fällen  that,  sah  bei  den  Kranken  häufig  Uebelkeit,  Schaudern,  Erbrechen,  Kopf-, 
Kreuz-  und  Leibschmerzen  eintreten,  welche  4 — 24  Stunden  dauerten.  Zweimal  beob- 


achtete  er  einen  Abscess  am  Cervix,  einmal  Phlegmone  des  kleinen  Beckens.  Blutun- 
gen kamen  durch  diese  Behandlung  zwar  zum  Stehen  und  die  Geschwülste  zeigten 
kein  weiteres  Wachsthum.  A  priori  ist  indess  das  stratfe  Gewebe  des  Cervix  nicht 
zu  solchen  Injectionen  geeignet,  und  da  die  Erfolge  des  Verfassers  nicht  besser,  ja 
kaum  so  gut  wie  die  bei  der  subcutanen  Anwendung  desselben  Mittels  erhielten  sind, 
da  ferner  die  Methode  durchaus  nicht  gefahrlos  ist,  so  hat  sie  schwerlich  Aussichten, 
vielfach  angewendet  zu  werden.  Vor  Delore  hatte  schon  Collins  (Centraiblatt  f.  Gynä- 
col.  1877,  p.  330)  dasselbe  Verfahren  bei  Subinvolution  des  Uterus  und  chronischer 
Cervixcongestion  gebraucht,  nur  mit  der  Modification,  dass  er  an  der  Injectionsstelle 
vorher  durch  minutenlange  Berührung  mit  einem  in  Chloroform  getauchten  Charpie- 
bausch  Anästhesie  zu  bewirken  suchte.  Uebrigens  bemerkt  er,  dass  die  Patientinnen 
»kaum«  24  Stunden  das  Bett  zu  hüten  brauchten  —  ein  Umstand,  der  diese  Methode 
den  Kranken  jedenfalls  auch  weniger  angenehm  macht  als  die  hypodermatische. 

Auch  bei  Behandlung  der  durch  Myome  bewirkten  Blutungen  wird  man 
in  der  ersten  Zeit  hauptsächlich  zum  Ergotin  seine  Zuflucht  nehmen  und  dasselbe  ab- 
wechselnd hypodermatisch  oder  intern  gebrauchen  lassen.  Selbstverständlich  auch  wäh- 
rend der  Zeit  der  Menses,  während  welcher  man  die  innere  Dosis  bis  auf  3mal  täglicii 
0,1  Grm.  steigern  kann.  Wenn  dieses  Mittel  aber  nicht  hilft,  so  wird  man  die  Uterinhöhle 
dilatiren,  genau  nachfühlen,  ob  Adenome  >orhanden  sind,  und  diese  mit  Messer  oder 
Scheere  entfernen;  wenn  man  keine  fühlt,  kann  man  der  Sicherheit  halber  mit  einer 
Recamier'schen  Curette  die  Innenfläche  des  Uterus  ausschaben.  Diese  Methode  ist  ganz 
gefahrlos  und  wenig  schmerzhaft,  trotzdem  möge  die  Ausschabung  in  der  Narcose 
vorgenommen  werden.  Sie  ist  leicht  ausführbar  und  oft  sehr  wirksam  gegen  die  Me- 
trorrhagie. Bleiben  nach  derselben  stärkere  Blutgänge,  so  tamponire  man  den 
Uterus  mit  Watte,  die  iji  Liquor  ferri  sesquichlorati  getaucht  ist.  Ist  der 
Uterus  nicht  dilatirt,  so  muss  eine  Aluminiumsonde,  mit  der  eben  genannten  Watte  um- 
wickelt, in  den  Uterus  eingeschoben  werden  und  2  Stunden  liegen  bleiben,  dann  darf 
die  Patientin  die  Sonde  langsam  an  dem  Griff  extrahiren.  Es  folgt  nun  manchmal  noch 
eine  geringe  Blutung,  die  indess  gewöhnlich  bald  aufhört.  —  Ein  treffliches  Mittel  gegen 
die  Äletrorrhagien  bei  Myomen  sind  Heisswasserinjectionen  in  die  Scheide.  Es  ist 
durchaus  nicht  nothwendig,  dass  dieselben  direct  in  die  Gebärmutterhöhle  gemacht 
werden.  Man  nimmt  jedesmal  einen  Liter  Wasser  und  steigt  von  35 — 40"  R.  Ich  habe 
sogar  eine  Patientin,  welche  bei  einer  starken  Blutung  und  um  zu  sehen,  wie  heiss 
sie  das  Wasser  vertragen  könne,  bis  zu  44'/2"  B-  ging-  Wenn  es  noch  heisser  ver- 
sucht wurde,  konnte  sie  den  Metallhahn  des  Irrigateurs  der  Hitze  wegen  nicht  mehr 
halten  und  bekam  brennende  Schmerzen.    Die  Injectionen  können  anfangs  2—3  Mal 


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taglich,  spater  alle  2  Stunden  wiederholt  werden.  Einzelne  Kranke  geben  an,  dass 
darnach  sehr  bald  eine  Art  von  Zusaminenziehung,  andere,  dass  ein  wehenartiger 
Schmerz  entstehe.  Die  meisten  versichern,  dass  die  Injectionen  beruhigten,  die  vorhin 
erwähnte  Patientin  behaujjtete  sogar,  dass  sie,  falls  sie  dieselben  Abends  gebrauche, 
immer  viel  besser  wie  ohne  dieselben  schlafe.  Ausserdem  wird  ihnen  nachgerühmt, 
dass  die  erhöhte  Wärmezufuhr  einen  ohnehin  schon  durch  Blutverluste  geschwächten 
Körper  nicht  blos  nicht  so  schwache  wie  kalte  Einspritzungen,  sondern  geradezu  er- 
frische und  l)elebe.  Dass  man  auch  bei  sehr  starken  .Metrorrhagieen  mit  solchen  hijec- 
tionen  allein  in  kurzer  Zeit  die  Blutung  zum  Stehen  bringen  kann,  habe  ich  wieder- 
holt beobachtet.  Nachdem  die  Blutungen  aufgehört  haben,  möge  man  noch  5 — 6  Tage 
I — 2  derselben  Injectionen  fortsetzen. 

Innerlich  hat  namentlich  bei  sehr  anämischen  Patientinnen,  wenn  das  Ergotin  oder 
ein  kräftiges,  frisch  bereitetes  Secale-Infus  von  15,0  :  175  Grm.  nicht  half,  die  Tinc- 
tura  digitalis  oft  noch  Erfolg.  Man  giebt  3 — Omal  täglich  so  lange  10 — 20  Tropfen, 
bis  der  Puls  herabgesetzt  oder  arythmisch  wird,  oder  bis  Uebelkeit  eintritt.  —  Zwischen 
den  Menstruation^zeiten  sind  namentlich  durch  Tinctura  Chinae  composifa,  durch  Pil- 
lulae  Chinini  ferro -citr.  sacch.  (3  mal  täglich  1 — 2),  diu-ch  milde  Ferriiginosa ,  durch 
streng  ausgesuchte  kräftige  Diät,  durch  gute,  nicht  selir  erhitzende  WcMue,  namentlich, 
wenn  möglich,  durch  Champagnei"  die  Kräfte  zu  ersetzen.  Bisweilen  sind  warme  Bäder 
den  Patientinnen  sehr  angenehm;  einzelne  aber  können  dieselben  gar  nicht  ertragen, 
weil  sie  jedesmal  wieder  etwas  Blutung  darnach  bekommen. 

Ist  die  Uterinhöhle  beträchtlich  erweitert  und  verlängert,  dabei  leicht  zugänglich, 
dann  müssen  local  noch  energischere  Styptica  angewandt  werden,  um  die  lebensge- 
fährlichen Blutungen  so  rasch  als  möglich  zu  stillen;  eine  Sonde  mit  Liquor  ferri-Watte 
genügt  nicht  mehr,  jetzt  müssen  Injectionen  mit  Liquor  ferri  in  die  Uterus- 
höhle gemacht  werden.  Man  gebraucht  anfangs  dasselbe  ana  mit  Wasser,  kann  es 
indess  in  den  schlimmsten  Fällen  auch  unverdünnt  injiciren.  Nur  für  eine  kleinere 
Höhle  passt  die  Braun'sche  Spritze,  sonst  muss  man  eine  grössere  nehmen ;  die  Injection 
geschehe  im  Speculum,  damit  die  absickernde  Flüssigkeit  die  Vagina  nicht  unnöthig 
anätze.  Das  Mittel  wird  langsam  injicirt  und  wirkt  vorlrelflich ;  ich  habe  nach  den 
von  mir  selbst  ausgeführten  Injectionen  niemals  schlimme  Folgen  eintreten  gesehen 
und  habe  es  wiederholt  bei  Patientinnen,  die  fast  moribund  waren,  mit  sofortigem  Effect 
angewandt,  so  dass  sie  sich  völlig  wieder  erholten.  Ausserdem  brachte  ich  einmal  bei 
einer  Myomkranken,  die  bereits  ein  Jahrlang  keine  Blutungen  mehr  gehabt  halle  und 
im  Lehnstuhl  nach  Tische  schlafend  durch  Abgang  einer  heissen  Flüssigkeit  aus  ihren 
Geschlechtstheilen  erwacht,  mit  Schrecken  eikannt  hatte,  dass  es  eine  grosse  Menge 


Blut  sei,  die  enorme  Blutung  sofort  durch  die  Injectionen  zum  Stehen,  und  zwar  für 
24  Stunden;  dann  trat  sie  plötzlich  wieder  ebenso  abundant  auf,  und  trotz  der  schleu- 
nigst wiederholten  Injection  und  einer  kurze  Zeit  darauf  von  C.  Hueter  vollzogenen 
arteriellen  Transfusion  unterlag  die  Kranke  in  wenigen  Stunden.  —  Tinctura 
lodi,  die  ja  auch  als  kräftiges  Stypticum  gegen  Metrorrhagieen  von  Manchen 
empfohlen  wird,  habe  ich  deshalb  noch  nicht  gebraucht,  weil  der  Liquor  ferri  mir 
immer  die  erwünschten  Dienste  that  und  weil  ich  einmal  zu  einer  Patientin  geholt 
wurde,  die,  wie  mir  der  Hausarzt  selbst  versicherte,  erst  nach  einer  von  ihm  ge- 
machten Einspritzung  von  Tinctura  lodi  in  den  Uterus  eine  sehr  starke  Parametritis 
bekommen  hatte,  an  der  sie  monatelang  zu  leiden  hatte. 

Ausser  bei  der  vorhin  erwähnten  Transfusion  habe  ich  nun  unter  meinen  220 
Fällen  noch  24  Mal,  also  in  etwa  11%  operative  Eingriffe  bei  Myomen  für 
nöthig  befunden,  und  zwar  zunächst  gegen  die  Blutungen:  vier  Mal  die  von  Spiegel- 
berg u.  A.  empfohlenen  Incisionen  in  die  Wand  des  Uterus,  speciell  in  die  über 
dem  Tumor  befindliche  Schleimhaut  der  Körperhöhle.  Man  rühmt  denselben  eine  Ent- 
spannung der  Gefässe  nach  und  eine  durch  die  verminderte  Spannung  der  Wand  ver- 
ringerte Schmerzhaftigkeit.  Die  Dilatation  der  Höhle  muss  mit  carbolisirtem  Press- 
schwamm oder  mit  carbolisirter  Laminaria  vorausgeschickt  werden.  In  keinem  meiner 
drei  Fälle  habe  ich  auch  nur  die  mindeste  günstige  Wirkung  gesehen,  obwohl  ich  be- 
bestimmt lange  und  tiefe,  durch  die  Mucosa  bis  in  die  Muskelschicht  gehende  Ein- 
schnitte an  mehreren  Stellen  in  einer  Sitzung  zugleich  gemacht  habe. 

Drei  Mal  sah  ich  mich  genöthigt  Adenome  als  Quelle  der  Blutungen  bei  Myo- 
men aus  dem  Uterus  zu  exstirpiren,  wonach,  in  zwei  Fällen  die  Metrorrhagieen  nach- 
liessen. 

Vierzehn  Mal  habe  ich  fibröse  Polypen  aus  dem  Uterus,  resp.  aus  der 
Vagina  entfernt,  und  zwar  1 0  Mal  mit  der  Scheere,  vier  Mal  mit  dem  Ecraseur,  wenn 
der  Stiel  so  dick  war,  dass  starke  Gefässe  in  demselben  vorauszusetzen  waren.  In 
4  Fällen  war  der  Tumor  so  gross,  dass  er  das  kleine  Becken  völlig  ausfüllte,  so  dass 
von  einem  Fühlen  des  Stieles  vor  Beginn  der  Operation  keine  Rede  sein  konnte  und 
dass  nur  der  Fundus  uteri  rechts  oder  links  oberhalb  des  kleinen  Beckens  von  aussen 
durchgefühlt  werden  konnte.  Eine  dieser  Patientinnen  war  noch  virgo  und  mit 
äusserst  engen  Genitalien  versehen.  In  allen  diesen  Fällen  durchschnitt  oder  durchstach 
ich  erst  die  Kapsel  des  Polypen  und  excidirte  nun  aus  seinem  Innern  möglichst  grosse 
Stücke,  bis  es  endlich  gelang  an  den  Stiel  zu  kommen  und  diesen  abzutragen.  Die 
Blutung  ist  dabei  in  der  Regel  nicht  erheblich,  man  verkleinert  auf  diese  Weise  schnel- 
ler und  stärker  und  kann  mit  grösserer  Schonung  der  äusseren  Genitalien  extrahiren 


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als  nach  der  .Methode  der  spiialigen  VerUtngerung  des  Tiitnors.  Das  eine  Mal  niusste 
ich  in  dei-  Klinik  erst  neun  hühnereigrosse  Stücke  aus  dem  Myom  excidiren,  ehe  es 
gelang  dasselbe  zu  extrahiren,  und  dann  zeigte  sich,  dass  der  Stiel  bereits  gelöst  war. 
Nach  der  E\traction  spült  man,  ebenso  wie  vor  und  während  der  Verkleinerung,  die 
Genitalien  wiederholt  mit  5%  Carbollösung  aus  und  kann,  falls  irgend  etwas  Blutab- 
gang bleibt,  nun  noch  in  den  Cervix  einen  Pfropfen  mit  Liquor  ferri-Watte,  und  in  die 
Vagina  solche  aus  Salicylwatte  oder  Borlint  einlegen.  Zur  Nachkur  brauche  man 
öfter  Ergotin.  Zwei  meiner  operirten  Patientinnen  starben,  die  eine  lange  Zeit  spater 
an  Septichämie  —  nicht  in  Folge  der  Operation,  und  die  andere  vor  wenigen  Tagen 
(11/VlI  1878)  hier  im  Institut.  Diese,  52  Jahr  alt,  hatte  7  Mal  rechtzeitig  geboren 
und  2  Aborte  durchgemacht  und  war  seit  Herbst  1 877  an  profusen  Metrorrhagieen 
leidend,  zu  denen  seit  8  Tagen  jauchige  Ausflüsse  gekommen  waren:  Appetitlosigkeit, 
lebhaftes  Fieber,  Mattigkeit,  starke  Abmagerung  und  Harnverhaltung  waren  ihre  Haupt- 
klagen. Wir  fanden  einen  zum  Theif  verjauchten,  scheusslich  stinkenden,  über  faust- 
grossen  fibrösen  Polypen  in  der  Vagina,  mussten  denselben  erst  verkleinern,  dann  den 
Stiel  abtragen  und  tamponniren,  weil  noch  etwas  Blut  abging.  Trotzdem  der  Blutver- 
lust gering  und  die  Operation  kurz  war,  blieb  die  Patientin  stark  fiebernd,  die  Schniei  z- 
haftigkeit  und  Spannung  des  Leibes  hess  nicht  nach,  an  einer  vorhandenen  Peritonitis 
war  nicht  zu  zweifeln,  und  60  Stunden  nach  Abtragung  der  Polypen  starb  die  Kranke. 
Die  Section  ergab:  Verjauchung  beider  Ovarien,  diffuse  Peritonitis,  purulente  Salpingi- 
tis, Abscesse  am  Coecum,  grosser  Eiterheerd  zwischen  Leber  und  Zwerchfell.  Endo- 
carditis,  Nephritis  parenchymatosa,  Milzinf'arct  und  Lungenödem,  —  während  die  Wand 
des  Uterus,  wo  der  Polyp  befestigt  war,  und  der  Uterus  überhaupt  gesund  erschien. 
—  Aus  allem  diesem  geht  zur  Evidenz  he'rvor,  dass  die  Patientin  schon  vor  ihrer 
Aufnahme  pyämisch  erkrankt  war  und  der  unglückliche  Ausgang  unmöglich  eine  Folge 
der  kurzen  und  leichten  Operation  sein  konnte. 

Bei  den  intraparietalen  Myomen  sind  in  der  Neuzeit  glücklicherweise  durch 
Operationen  weit  bessere  Erfolge  erzielt  worden  wie  früher.  Man  hat  ihre  Entfernung 
I )  von  der  Scheide  aus,  2)  von  der  Uterusinnenfläche,  und  3)  von  den  Bauchdecken  aus 
durch  Laparotomie  versucht.  Ich  bin  drei  Mal  in  der  Lage  gewesen,  solche  Operationen 
vorzuführen  und  habe  genügend  Gelegenheit  gehabt,  deren  Gefahren  kennen  zu  lernen. 
Das  erste  Mal  entfernte  ich  durch  Laparotomie  ein  Myosarcom,  welches  den  Uterus 
zu  der  Grösse  eines  graviden  Uterus  von  7 — 8  Monaten  gebracht  hatte,  und  auf  welchem 
ein  kleines  rechtsseitiges  Ovarialcystom  so  breit  und  fest  aufsass,  dass  nicht  mit  Be- 
stimmtheit angegeben  werden  konnte,  ob  die  Neubildung  vom  Uterus  oder  von  dem 
Ovarium  ausging.  Indess  musste  ich  doch  das  Erstere  annehmen,  weil  sich  eine  wenn 

11* 


76 


auch  dünne  Kapsel  der  Uleiuswand  an  vielen  Slelleii  um  den  Tuniur  nachweisen  Hess. 
Als  ich  den  Ovarialtumor  lösen  und  dann  den  grösseren  Tumor  in  Portionen  unteil)in- 
den  und  abtragen  wollte,  zog  der  erste  Assistent  beide  Tumoren  über  die  linke  Seile 
des  Bauches  stärker  hervor,  um  mir  den  unteren  Theil  des  Cystoms  besser  zugängig 
zu  machen;  dabei  riss  die  Basis  der  Geschwulst  ein,  eine  fulminante  Blutung  entstand; 
es  gelang  dieselbe  durch  Unterbindung  zum  Stehen  zu  bringen,  der  Tuuior  wurde  nun 
völlig  abgetragen,  der  ganze  Stiel  versenkt.  Allein  die  Patientin  hatte  so  viel  Blut  ver- 
loren, dass  sie  sich  nicht  wieder  erholte.  Bei  der  Section  zeigte  sich  ein  Einriss  in 
den  rechten  Plexus  pampiniformis  und  in  die  hier  allerdings  sehr  dünne  Uteruswand. 

Bei  der  zweiten  Patientin  handelte  es  sich  um  ein  kindskopfgrosses  submucöses 
Myom  der  hintern  Uteruswand  mit  sehr  profusen  Menorrhagieen,  starken  Harnbeschvver- 
den,  Druck,  Dysurie,  Ischurie,  Kreuzschmerzen  u.  s.  w.  Solche  Fälle  sind  sehr  gefähr- 
lich zu  operiren.  Mit  Recht  sagt  Easley,  derartige  Operationen  seien  nur  erlaubt,  wenn 
die  Gegenwart  jener  Tumoren  unbedingt  lebensgefährlich  sei,  da  die  Mortalität  nach 
den  Operationen  bisher  die  Hälfte  übertrotfen  habe  und  es  unwahrscheinlich  sei,  dass 
dieselbe  jemals  auf  '/a  »Her  Fälle  reducirt  werde.  Bei  unserer  Patientin  war  die 
Lebensgefahr  bereits  sehr  gross,  dabei  schien  der  Tumor  für  die  Exstirpation  ziemlich 
günstig  zu  sitzen  und  war  überall  so  abgerundet  zu  fühlen,  dass  seine  Enucleation 
auch  leicht  zu  sein  schien ;  er  war  nämlich  in  der  hintern  Lippe  so  weit  herabgerückt, 
dass  von  derselben  nur  noch  ein  kurzer  Saum  übrig  geblieben  war.  Durch  langes 
Drängen  der  Patientin,  welche  ihren  Zustand  unerträglich  fand,  liess  ich  mich  endlich 
verleiten,  die  hintere  Lippe  bis  auf  die  Geschwulst  zu  spalten  und  wo  möglich  den 
Tumor  zu  enucleiren.  Zuerst  wurde  ein  kleines  Adenom  dei'  hintern  Wand  wegge- 
schnitten, dann  in  dem  vorher  dilatirten  Cervicalcanal  durch  einen  langen  tiefen  Längs- 
schnitt die  das  Myom  umgebende  Kapsel  durchgetrennt.  Nunmehr  ging  ich  mit  dem 
Finger  ein  und  löste  ringsumher,  so  weit  ich  hinaufreichen  konnte,  die  Geschwulst,  inci- 
dirte  dieselbe  alsdann  an  verschiedenen  Stellen  und  begann  sie  stückweise  zu  entfer- 
nen, in  der  Hoffnung,  schliesslich  den  Rest  ganz  extrahiren  zu  können.  Dabei  stellte 
sich  indessen  heraus,  dass  der  Tunioi',  nachdem  wenigstens  10 — 12  wallnussgrosse 
Stücke  aus  seiner  untersten  Parthie  entfernt  worden  waren,  höher  liinauf  so  allseitig 
fest  mit  der  Uteruswand  verbunden  war,  dass  eine  Lockerung  seiner  Umgebung  und 
ein  Hervorziehen  grösserer  Stücke  und  Knollen  völlig  unmöglich  war;  die  Muzeux'sche 
Hakenzange  riss  inuner  wieder  au3,  die  kleinen  Fetzen  wurden  möglichst  entfernt.  Nach 
I '/2 — Sstündiger  Dauer  der  Operation  gewann  ich  aber  die  Ueberzeugung,  dass  auf 
diesem  Wege  die  totale  Enucleation  nicht  möglich  sei.  Der  Blutverlust  bei  der  ganzen 
Operation  war  nur  mässig.     Die  Höhle  wurde  mit  ö"/,,  Carbollösung   tüchtig  ausge- 


77 


waschen,  ein  Drain  eingelegt  und  so  weit  als  niögiich  eine  gründliche  antiseptische 
Behandlung  eingeleitet.  Trotzdem  bekam  die  Patientin  septisches  Fieber  und  starb 
8  Tage  nach  der  Operation.  —  In  einem  analogen  Fall  von  Emmet,  in  welchem  frei- 
lich 8  Pfd.  von  der  Geschwulst  entfernt  waren,  starb  die  Patientin,  bei  der  die  Ope- 
ration auch  2  Stunden  dauerte,  binnen  9  Stunden  nach  der  Operation.  Von  Thomas 
ist  zur  Entfernung  mit  breiter  Basis  aufsitzender  Fibroi'de  ein  scharfer  Löffel  mit  Zähnen 
am  Rande  (I  Mm.  hoch,  5  Ctm.  lang  und  2,5  Ctm.  breit)  empfohlen  worden,  mit  dem 
er  unter  sügeförmigen  Bewegungen  die  Geschwülste  leicht  und  sicher  loslösen  will 
(Centralblatt  f.  Gynäc.  1878,  p.  20,  Nr.  1). 

.  Endlich  der  letzte  Fall  betraf  die  Patientin  mit  cavernösem  Myom,  dessen  Be- 
schreibung wir  auf  Seite  52  oben  gegeben  haben.  Bei  dieser  wurde,  da  mehrere 
Knollen  bis  zum  Cervix  herabragten,  die  supracervicale  iVmputatio  uteri  von 
mir  vorgenommen.  Es  wurde  nach  der  Laparctomie  der  bis  über  den  Nabel  hinauf- 
reichende Tumor  leicht  durch  die  Bauchwunde  extrahirt,  dann  nach  Pean  mit  2  sich 
ziemlich  rechtwinklig  kreuzenden  festen  Stahlnadeln  dicht  unter  der  Stelle,  wo  er  ab- 
getragen werden  sollte,  durchstochen,  so  dass  diese  Nadeln  den  Stiel  auf  den  Bauch- 
decken breit  stützten;  alsdann  wurde  in  der  Mitte  durch  die  Gegend  des  Innern  Mut- 
termundes mit  einer  sehr  festen  Nadel  eine  Drahtschlinge  durch  die  Uteruswand 
geführt,  deren  rechte  Hälfte  um  die  rechte  Cervicalseite  mit  einem  Serrenoeud  von  ein- 
trat fest  geschnürt  wurde.  Denmächst  wurde  das  linke  Ende  durch  einen  andern  Ser- 
renoeud zugeschnürt,  hierbei  aber  riss  derselbe  Draht,  welcher  rechts  durchaus  gut 

gehalten  hatte  ein  Theil  der  Basis  glitt  heraus;  es  gelang  mir  das  eine  Drahtende 

in  der  hintern  Uteruswand  dicht  unter  dem  Peritonäum  zu  fühlen  und  mit  einer  Pin- 
cette  hervorzuziehen,  dann  unter  der  betr.  Nadel  wieder  hindurchzuführen,  wie  es 
schien  genau  an  der  Stelle,  wo  der  Draht  zuerst  gelegen  hatte,  und  nun  wurde  die 
Zusammenschnürung  der  linken  Cervicalhälfte  nochmals  mit  grosser  Vorsicht  ausgeführt. 
Hierauf  wurde  über  den  Nadeln  die  Geschwulst  von  rechts  nach  links  abgeschnitten. 
Rechts  blutete  der  Stumpf  gar  nicht,  links  etwas  aus  einigen  Gelassen,  was  abei'  so- 
fort nachliess,  als  die  linke  Drahtschlinge  noch  etwas  mehr  geschnürt  wurde.  Bei  der 
ganzen  Operation  hatte  die  Patientin  wenig  Blut  verloren.  Die  Bauchhöhle  wurde  ge- 
reinigt, der  Stumpf  mit  Schutzseide  bedeckt  und  der  übrige  Verband  wie  nach  der 
Ovariotomie  angelegt.  Bis  zum  Nachmittag  war  das  Befinden  der  Patientin  ziemlich 
gut,  sie  brach  zwar  einige  Male  und  klagte  über  Schmerzen,  zeigte  indess  keine  Col- 
lapserscheinungen.  Diese  traten  aber  gegen  Vk  Uhr  Nachmittags  plötzlich  immer  stärker 
auf,  so  dass  man  an  eine  Nachblutung  denken  musste.  Da  jedoch  der  Verband  nicht 
im  Mindesten  durchtränkt  war,  die  Geschwulst  ohne  Adhäsionen  zu  trennen  aus  der 


78 


Baucliliölile  hervoigeleitet  worden  und  die  Parlliie  des  Verbandes  ülier  dem  Stumpf 
ganz  trocken  war,  so  schien  es,  als  ob  die  Patientin  ahnlich  wie  bei  der  Inversion  durch 
die  Compression  des  Uterus  collabire.  Das  Befinden  derselben  hob  sich  auch  bei  ener- 
gischer hypodermatischer  Anwendung  von  Aether  wieder  mehr  und  die  Nacht  verlief 
leidlic'h.  Am  folgenden  Morgen  stärkerer  Collaps,  der  Verband  wurde  also  abgenom- 
men, allein  es  war  neben  dem  Stiel  kaum  eine  Spur  von  Blut  abgegangen,  der  Leib 
war  weich,  die  Nähte  lagen  gut.  Es  wurde  daher  nur  der  Verband  erneuert  und 
durch  Analeptica  das  Befinden  der  Patientin  wieder  zu  bessern  versucht.  Sie  starb 
jedoch  schon  28  Stunden  nach  der  Operation.  Die  Section  ergab  das  höchst  wich- 
tige Resultat,  dass  die  bei  dem  ersten  Umschnürungsversuch  an  der  linken  Cervical-Seite 
gebildete  Furche  durch  den  zum  zweiten  Mal  heruujgeführten  Draht  nicht  ganz  gedeckt 
war,  sondern  ein  Theil  derselben,  in  welchem  das  Peritonäum  und  einige  grössere  Ge- 
fässe  bereits  durchquetscht  waren,  sich  etwas  höher  hinauf  nach  der  hintern  und  seit- 
lichen Beckenwand  zurückgezogen  hatte ;  die  Gefässe  mussten  offenbar  durch  den  Druck 
thrombotisch  geworden  sein,  denn  sie  bluteten  ehe  die  Bauchwunde  geschlossen  wurde, 
nicht  im  Mindesten.  Wahrscheinlich  hat  sich  dann  der  lose  Veischluss  derselben  unter 
dem  wiederholten  Erbrechen  geöffnet  und  die  Patientin  ging,  ohne  dass  Blut  nach 
aussen  abfloss,  durch  Ansammlung  des  abfliessenden  Blutes  auf  dem  Beckenboden 
schliesslich  an  Verblutung  und  nicht  an  einem  Choc  zu  Grunde.  Zu  bemerken  ist  zu 
der  Operation  noch,  dass  der  Draht  dem  von  Pean  benutzten  gleich  und  stark,  dabei  aber 
leicht  biegsam  war;  ferner,  dass  auch  die  beiden  Schnürungs-Instrumente  durchaus  neu 
und  gut  gearbeitet  waren. 

Sobald  ich  wieder  einmal  in  die  Lage  komme,  eine  derartige  Operation  zu 
machen,  würde  ich  zur  Compression  der  beiden  Hälften  des  Uterus  vielleicht  Kupfer- 
draht nehmen;  von  ihm  wird  man  ein  plötzliches  Reissen  nicht  so  leicht  zu  befürch- 
ten  haben.  Ich  werde  aber  die  beiden  von  Pean  gebrauchten  Nadeln  nicht  anwen- 
den, weil  sie ,  auch  wenn  man  den  Uterus  stark  in  die  Höhe  zieht,  nach  der  hintern 
Fläche  des  Uterus  zu  der  Bauchdecken  wegen  höher  als  vorne  durchgestochen  werden 
müssen ;  man  lässt  also  hinten  leicht  ein  Stück  des  Uteruskörpers  zurück.  Ich  glaube 
ausserdem,  dass  man  in  drei  Portionen  mit  sehr  kraftiger  Seide  den  Cervix  ganz  sicher 
unterbinden  kann  und  dass  der  Draht  durchaus  nicht  nothwendig  ist.  Auch  könnte  man 
die  Wunde  von  oben  trichterförmig  anlegen,  indem  die  der  Mucosa  zu  gelegenen  Theile 
der  Uteruswand  tiefer  excidirt  würden,  um  über  ihnen  die  vordere  mit  der  hintern 
Uteruswand  zu  vereinigen  und  so  den  Stumpf  und  die  Wundfläche  zu  bedecken  und 
ruhig  in  die  Bauchhöhle  zu  versenken.  Die  Gefahr  einer  septischen  Erkrankung  durch 
Verjauchung  des  unterbundenen  Theils,  wie  sie  z.  B.  Kaltenbach  mit  tödtlichem  Aus- 


79 


gang  am  5.  Tage  erlebte  (Zeitschrift  f.  Geburtsliilfe  und  Gynäcologie  Bd.  II,  Heft  \) 
scheint  mir  bei  dieser  Methode  sicherer  sich  vermeiden  zu  lassen,  als  wenn  man  durch 
jene  Nadeln  den  Uterusstumpf  im  untern  Wundwinkel  einheilt  und  seine  Oberfläche 
nur  mit  Schutzseide  etc.  deckt.  Uebrigens  sind  in  neuerer  Zeit  durch  die  PEAN'sche 
Operation  auch  ohne  jene  Nadeln  gute  Erfolge  erzielt  worden,  z.  B.  eine  Heilung  durch 
Kocher  (Correspondenzblatt  für  Schweizer  Aerzte  1877,  Nr.  23).  Kocher  nahm  den 
Köberle'schen  Üraht-Ecraseur,  befestigte  denselben  im  untern  Wundwinkel  und  nähte 
den  Uterusstumpf  in  den  letztern  ein.  Der  Schlingenschnürer  wurde  am  28.  Tage  ent- 
fernt, die  fest  eingewachsene  Drahtschlinge  blieb  noch  mehre  Tage  liegen  und  wurde 
durch  Anbringen  eines  elastischen  Zuges  schliesslich  entfernt.  Am  Ende  der  5.  Woche 
war  die  Wunde  geschlossen. 

N.  Eck  (Centralblatt  für  Gynäcologie  1878,  Nr.  12,  p.  28G)  hat  schon  am  24. 
Aug.  1874  ein  Cystomyom  auf  die  Weise  entfernt,  dass  er  an  der  vordem  Fläche  des 
Uterus  einen  10  Ctm.  breiten  und  12  Ctm.  langen  Peritonäallappen  abpräparirte  und 
dasselbe  über  den  Uterusstumpf  nach  hinten  gelegt  mit  dem  Bauchfell  des  Douglas  ver- 
nähte ;  die  grossen  Gefässe  wurden  beiderseits  in  Massenligaturen  gefasst  und  der 
Stumpf  versenkt.  Im  März  1875  bekam  Patientin,  die  längst  genesen  und  wieder  im 
Dienst  war,  einen  Beckenabscess,  der  sich  durch  den  Cervicalstumpf  entleerte,  und  in 
dem  Eiter  fand  sich  eine  Seidenligatur. 

Man  kann  ferner  in  einzelnen  Fällen,  wie  das  Eck  (I.  c.)  in  einem  Falle  auch 
mit  Glück  gethan  hat,  nach  Ausführung  der  Laparotomie  den  Tumor  aus  der  Ute- 
ruswand enucleiren,  die  Höhle  schliessen,  den  Uterus  also  zurücklassen.  Indessen 
riskirt  man  dabei  doch ,  dass  sich  andere  in  der  Uteruswand  noch  befindliche  kleine 
Myome  nun  weiter  entwickeln,  dass  also  das  Leiden  nicht  radical  beseitigt  ist;  während  bei 
der  Amputatio  supracervicalis  diese  Sorge  unnöthig  ist.  Eine  Drainage  des  Douglasschen 
Raumes,  wie  sie  noch  von  EcKausgeführt  und  auch  von  Trenholme  (Centralbl.  für  Gynä- 
cologie 1877,  p.  316)  empfohlen  wurde,  kann  zweifellos  entbehrt  werden,  wenn  die 
Operation  und  Nachbehandlung  streng  nach  antiseptisclien  Cautelen  ausgeführt  wird. 

Am  13.  Januar  1876  hat  Trenholme  zuerst  mit  günstigem  Erfolg  in  einem  Falle 
wegen  lebensgefährlicher  Blutungen  bei  grossem  Myom  beide  Ovarien  entfernt.  Ohne 
diesen  Fall  zu  kennen,  hat  dann  am  2.  und  3.  August  1876  Hegar  (cf.  Centralblatt 
f.  Gynäcologie  1877,  p.  73 — 75)  die  Castration  bei  Frauen  zwei  Mal  bei  dersel- 
ben Indication  mit  Glück  ausgeführt,  und  Büdin  (Progres  med.  Nr.  8,  1 878)  konnte  bereits 
über  32  Fälle  dieser  Art  aus  der  Literatur  berichten.  Hegar  will  in  5  Fällen  den 
Erfolg  erzielt  haben,  dass  die  Geschwülste  sich  verkleinerten  und  die  Blutabgänge 
aufhörten.    Er  sagt  indess  von  den  Resultaten  der  Operation  mit  Recht,  die  Zahl  der 


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bisher  bekannten  Beobachtungen  (37)  sei  eine  zu  geringe,  um  ein  ganz  sicheres  Urlheil 
über  die  Gefahr  des  Eingriffs  und  seine  Effecte  in  Bezug  Beseitigung  der  in  Frage 
kommenden  Krankheitserscheinungen  zu  gewinnen.  Unter  37  Operationen  wurde  12iMal 
(2  von  A.  iMautin  incl.)  vollständige  Beseitigung  des  Krankheitszustandes  erzielt:  bei  3 
war  der  iirfolg  der  Kürze  der  Beobachtungszeit  wegen  noch  nicht  vollständig  festge- 
stellt; 4  Mal  wuitle  temporäre  oder  partielle  Besserung  erzielt.  In  8  war  keine  Bes- 
serung erfolgt,  9  Todesfälle  wurden  verzeichnet  und  1  Mal  wurde  die  Operation  auf- 
gegeben. HiLGAR  selbst  hat  von  9  Fällen  2  durch  Tod  an  septischer  Peritonitis  veiloren, 
und  6  Mal  mehr  weniger  vollständige  Heilung  erzielt  (Castiation  der  Frauen  Volkmann's 
klin.  Vorträge  Nr.  136—138.  1878). 

Bei  den  gestielten  subserösen  Myomen,  den  fibrösen  Peritonäalpolypen  endlich 
(Tafel  X,  Figur  2)  wird  man  am  besten  die  Radicaloperation  ebenso  wie  die  Ovario- 
tomie  ausführen.  Man  hat  zwar  bei  solchen  Geschwülsten,  die  im  kleinen  Becken  sich 
befanden,  auch  von  der  hintern  Scheidenwand  aus  (Stansbury  Sutton:  Gaz.  hebdom. 
1877,  August  17;  Centralblatt  f.  Gynäc.  1877,  Nr.  20,  p.  366)  operirt,  dabei  aber 
Vorfall  und  sogar  eine  Perforation  des  Dünndarms  mit  tödtlichem  Ausgang  erlebt.  Jeden- 
falls ist  die  Ausfuhrung  der  Operation  von  den  Bauchdecken  aus  leichter,  sicherer  und 
gefahrloser. 


(j.  Anomalieen  der  Uterinanhänge. 
TAFEL  XXXVIII, 

Die  Parovarialen  Cysten ;  Cysten  des  Ligamentum  laliira. 

An  den  Tuben  und  den  breiten  Mutterbändern  kommen  sehr  häufig  kleine  subse- 
röse Cysten  vor,  die  gewöhnlich  nur  gelingen  Umfang  erreichen  und  deshalb  meist 
keine  Bedeutung  haben.  So  findet  sich  zunächst,  nach  Luschka  ungefähr  bei  einem 
Fünftel  der  Fälle  die  sogenannte  Morgagni'sche  Hydatide,  ein  meist  linsen-  bis 
erbsengrosser,  an  einem  langen  dünnen  Stiel  in  der  Nähe  des  Fransenendes  hängendes 
Bläschen,  welches  früher  für  das  blinde  Ende  des  Müller'schen  Canales  gehalten  wurde. 
Nach  Waldeyer  entsteht  jedoch  diese  Hydatide  durch  partielle  Ausziehung  des 
Müller'schen  Canales,  indem  ein  Theil  desselben  am  Zvverchfellbande  der  Urniere 
festgehalten  wird.     Wir  haben  auf  der  anliegenden  Tafel  in  Figur  1   und  5  solche 


Parovariale  Cysten.  Tafri  xxxvin 


Lichtdruck  von  Biimmler  «t  Joniis,  Dresden. 


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Hydatiden  abgebildet,  die  erstere,  weil  die  gestielte  Cyste  verhältnissmässig  gross  ist,  die 
letztere,  weil  ein  5  Ctm.  langer  Stiel,  dessen  Insertion  sich  I — 1,5  Ctm.  nach  innen 
von  dem  sehr  grossen  Fransenende  befindet,  eine  ebenfalls  grosse  Hydatide  trägt. 

Eine  andere  Reihe  von  Cysten  dieser  Gegenden  entstehen  aus  den  Resten  des 
Wolff sehen  Ganges,  aus  dem  Parovarium,  dem  Analogen  des  Neben-Hodens;  diese 
sind  die  zwischen  Ovarium  und  Tube,  resp.  in  der  Nähe  und  am  freien  Rande  des 
Lig.  latum  dicht  am  Fransenende  befindlichen  Cysten,  wie  sie  in  Figur  2,  3,  4  u.  6  auf 
Tafel  XXXVIII  und  in  Figur  21  der  Tafel  X  neben  dem  linken  Ovarium  abgebildet  sind. 

VieUeicht  geht  ausserdem  ein  Theil  der  Cysten  des  breiten  Mutterbandes  aus 
dem  Urnierentheil  des  Wolff'schen  Körpers  hervor,  von  welchem  nach  Wal- 
DEYER  Reste  als  schmale,  mit  epithelialen  Zellen  gefüfite  Kanäle  zwischen  Parovarium 
und  Uterus  persistiren. 

Die  Wandungen  der  Cysten  des  breiten  Mutterbandes  bestehen  aus  Bindege- 
webe, resp.  glatten  Muskelfasern,  wie  Spiegelberg  einmal  fand,  und  ihre  Innenfläche  ist 
—  auch  die  der  Morgagnischen  Hydatide  —  bald  mit  einem  Flimmerepithelium  be- 
kleidet, bald  mit  nicht  vvimpernden  platten  oder  cylindrischen  Zellen. 

Der  Inhalt  ist  fast  ausnahmslos  ganz  hell,  eiweissarm,  von  geringem  specifi- 
scliem  Gewicht  und  gering  an  Menge.  Ich  entleerte  indess  einmal  aus  einer  sehr 
grossen  parovarialen  Cyste  14920  Gramm  einer  fast  wasserklaren  Flüssigkeit,  die  keine 
Sedimente  und  beim  Kochen  eine  geringe,  durch  Säurezusatz  nicht  verschwindende 
Trübung  zeigte.  Die  Flüssigkeit  reagirte  alkalisch  und  enthielt  etwas  angesäuert  und 
dann  gekocht  Vc — 'A  Volumprocent  Eiweiss.  Als  ich  dieselbe  Cyste  später  exstirpirte, 
hatte  Herr  Dr.  Fischel,  früher  Assistent  von  Prof.  Klebs,  damals  Interner  am  Dresdner 
Entbindungsinstitut,  die  Güte,  folgende  Beschreibung  derselben  mir  zu  liefern,  die 
ich  ihrer  Vollständigkeit  halber  und  weil  so  enorme  parovariale  Cysten  doch  sehr  sel- 
ten sind,  in  extenso  hier  folgen  lasse. 

»Die  Cyste  stellte  einen  schlaft'en  Sack  vor,  der  auf  eine  flache  Schüssel  gelegt  eine 
rundlich  platte  kuchenförmige  Gestalt  annahm:  25  Ctm.  breit,  25  lang  und  5  dick.  Sie 
wog  nun  mit  Inhalt  2055  Gramm.  Der  Inhalt  —  1600  Gramm  war  dunkelroth  dünnflüssig, 
enthielt  reichliche  Blutkörperchen ,  meist  einzeln.  Ausserdem  kleinere  rothe  Blutkörperchen 
ohne  centrale  Depression ,  Microcyten ,  deren  Durchmesser  blos  Y3  von  dem  des  normalen 
war,  ferner  granulirte  weisse  Blutkörperchen,  grösser  als  die  rothen ;  ausserdem  etwas  grös- 
sere Zellen  mit  granulirtem  Protoplasma  und  einzelnen  stärker  lichtbrechenden  Körnchen, 
und  Kernen  von  der  Grösse  rotlier  Blutkörperchen.  Oft  lagen  dieselben  noch  in  dichter 
mosaikartiger  Aneinanderlagerung.    Einzelne  zeigten  Vacuolen. 

Die  Oberfläche  der  Cyste  war  weisslich  oder  weisslichgelb ,  glatt,  nahezu  spiegelnd, 
wie  eine  Albuginea,  nur  an  wenigen  Stellen  von  spinnewebenartigen,  bindegewebigen  Auf- 
lagerungen bedeckt  und  von  ziemlich  reichlichen,  bis  1 '2  Mm.  dicken  arteriellen  Gefässen 

12 


82' 


durchzogen.  Die  venösen  Geftisse  waren  nicht  l)esonders  mächtig.  Die  Dicke  der  Cysten- 
wand  beträgt  3 — 4  Millimeter.  Ihre  Innenfläche  grobwarzig,  weisslich,  an  vielen  Stel- 
len röthlich  gesprenkelt.  Ungefähr  15  Ctm.  von  der  Stelle  entfernt,  wo  die  grössten  Ge- 
fässe  auf  die  Cysten  übergehen,  lag  an  der  Innenfläche  derselben  eine  erbsen- 
und  eine  hanfkorngrosse  mit  klarer  gelber  Flüssigkeit  gefüllte  Cyste.  An 
einzelnen  Stellen  war  die  Cystenwand  bis  auf  1/2  und  V4  Millim.  nur  von  den  äusseren 
Schichten  gebildet,  während  die  inneren  an  diesen  Stellen  dehiscirten,  so  dass  spaltenför- 
mige,  bis  linsengrosse  grubige  glatte  Vertiefungen  daselbst  vorhanden  w-aren.  An  einer 
Stelle  sass  einer  solchen  glatten  Partie  ein  dünnes,  aber  derbes  abziehbares  2  Ctm.  breites, 
3  Ctm.  langes  ockergelbes  Häutchen  auf.  Von  der  Innenfläche  der  Cyste  abgeschabte  Mas- 
sen bestanden  aus  zusammenhängenden  Feldern  einer  zierlichen  Mosaik  von  kleinen ,  aber 
grosskernigen  platten  Zellen,  die  fein  granulirt  waren  und  namentlich  an  der  Peripherie  stark 
lichtbrechende  Körnchen  enthielten,  so  dass  die  Zellgrenzen  sehr  deutlich  hervortraten. 
Diese  Elemente  waren  identisch  mit  den  in  der  freien  Flüssigkeit  gefundenen.  Ihre  Grösse 
beträgt  5 — 6  Theilstriche  des  Ocularmikrometers  bei  Seibert  0 — VI.  Auf  verticalen  Schnit- 
ten durch  die  Cystenwand  zeigte  sich  dieselbe  zusammengesetzt  aus  einem  sehr  derben  fase- 
rigen .  in  dicken  ,  wellenförmig  verlaufenden  Bündeln  von  Bindegewebe,  dessen  Kerne  bei 
Essigsäurebehandlung  als  dünne  Spindeln  sichtbar  werden.  Muskelfasern  aber  Hessen  sich 
in  der  'Wand  nicht  erkennen.  Die  Innenfläche  zeigte,  entsprechend  dem  makroskopischen 
Aussehen,  breite  Warzen,  die  von  einem  aus  wenigen  Schichten  bestehenden  Epithel  beklei- 
det waren ,  dessen  unterste  Schichten  undeutlich  cylindrisch  erschienen ,  etwas  deutlicher 
an  jenen  schlauchförmigen  Einsenkungen ,  die  zwischen  den  Warzen  in  die  Tiefe  drangen. 
An  mehreren  Stellen  bemerkte  man  gabelige  Th eilung  der  blinden  Enden  dieser 
Schläuche.  Ferner  ziemlich  weit  von  der  Oberfläche  entfernt  ovale,  mit  demselben 
Epithel  ausgekleidete  Bäume,  die  durch  einen  langen,  schmalen  Canal  auf  die  Oberfläche 
der  Innenwand  ausmündeten.  Nirgends  war  Flimmerepithel,  auch  nicht  an 
Schnitten,  durch  die  beschriebene  kleine  Cyste.  Dagegen  war  hier  die  Cysten- 
wand sehr  reichlich  von  runden ,  pro'toplasmareichen ,  feinkörnigen ,  mit  ziemlich  grossen 
Kernen  versehenen  Zellen,  deren  Durchmesser  7 — 8  Theilstriche  (bei  Seibert  0— VII)  betrug, 
auch  enthielt  hier  die  Cystenwand  sehr  reichliche  Neubildung  von  Gefässen.  Es  fanden 
sich  nämlich  Canäle  von  wechselnder  Breite  5 — Ii — 20  Theilstriche,  die  sich  verzweigten, 
dabei  immer  dünner  wurden  und  endlich  spitz  zulaufend  sich  unmittelbar  in  die  Bindege- 
websspalten  verloren.  Sie  waren  erfüllt  von  ziemlich  grossen  feinkörnigen,  runden  Zellen, 
die  je  nach  der  Dicke  dieser  Canäle  in  ein-,  zwei-  und  mehrfacher  Reihe  angeordnet  waren; 
nur  in  einzelnen  sah  man  neben  diesen  rothe  Blutkörperchen  in  axialer  Anordnung.  Die 
Wand  dieser  jungen  Gefässe  war  eine  selbständige ,  aus  schmalen  Spindelzellen  gebildete. 
Auch  die  Spalträume  des  Bindegewebes  waren  an  dieser  Stelle  reichlich  von  ganz  ähnlich 
jungen  runden  Zellen  erfüllt.  Der  Inhalt  der  kleinen  Cyste  war  durch  die  Härtung  in  ab- 
solutem Alkohol  geronnen  und  stellte  eine  feinkörnige  Masse  dar,  in  welcher  zahlreiche  Rund- 
zellen lagen.    Eine  eigene  Epithelbekleidung  war  an  diesen  Cysten  nicht  vorhanden. 

Der  mit  dieser  parovarialen  Cyste,  zusammenhängend  mit  dem  peritonäalen  jene  umklei- 
denden Sacke  nachträglich  exstirpirte  rechte  Eierstock  war  5,-5  Ctm.  lang,  4  Ctm.  hoch,  2  Ctm. 
dick  und  wog  mit  jenem  Sack  123  Gramm.     In  seiner  äussern  Hälfte  war  die  01)erfläche 


83 


vollkommen  glatt,  in  der  inneren  dagegen  etwas  höckei'ig  mit  mehreren  \  orspringenden,  bis 
erbsengrossen  Follikeln,  von  denen  einer  an  der  Hinterflä<'he  mit  chocoladefarbenem  dickem 
BInte  gefüllt  war.  Auf  dem  Durchschnitte  zeigte  sich  das  weisslich  derbe  Gewebe  des  Ovariums 
mikroskopisch  nahezu  normal,  nur  reichlicher  mit  Rundzellen  durchsetzt  als  gewöhnlich.« 

Wie  man  aus  dieser  sehr  sorgfaltigen  Untersuchung  der  Cystenwand  ersieht,  ghch 
deren  Beschatfenheit  am  meisten  der  von  Spiegelberg  (Archiv  f.  Gyn.  I.,  p.  482  —  487), 
welcher  auch  die  Abbildung  des  mikroskopischen  Befundes  von  Waldeyer  gab,  nur  dass 
in  unserm  Falle,  trotz  der  ebenso  starken  Dicke  der  Wand,  keine  glatten  Muskelfasern 
in  derselben  gefunden  worden  sind  und  auch  kein  Flimmerepithel  an  ihrer  Innenflache 
constatirt  werden  konnte.  Uebrigens  fand  Spiegelberg  in  der  bei  der  Probepunction  der 
Cyste  entleerten  Flüssigkeit  alle  Charaktere  der  ovariellen,  nämlich:  Paralbumin, 
keine  spontane  -  Gerinnung,  körnigen  Detritus,  entfärbte  und  geschrumpfte  rothe,  ein- 
zelne weisse  Blutkörperchen,  grosse  Fettkörnchenzellen  und  Cholestearintafeln. 

Schatz  (Archiv  f.  Gynäcologie  1876,  IX,  p.  120  — 144)  hat  bei  Gelegenheit 
eines  Falles  von  sehr  grosser  Cyste  des  Ligamentum  latum  sinistrum,  deren  Exstirpation 
von  ihm  nicht  vollendet  werden  konnte,  weil  sie  in  ihrem  Wachsthum  nicht  allein  das 
Ligamentum  ausgedehnt  und  zu  ihrem  Ueberzuge  gemacht  hatte,  sondern  weiterhin 
auch  das  Peritonäum  vor  und  hinter  dem  Ligamentum  latum  in  weiter  Ausdehnung 
abgehoben  hatte  und  gewissermassen  in  das  Mesenterium  des  S  Romanum  hineinge- 
wachsen war,  so  dass  dieses  auf  deren  Oberfläche  verlief,  —  Schatz  hat  also  damals 
die  Literatur  über  solche  Cysten  zusammengestellt  und  mit  seinem  Falle  2  4  im  Ganzen 
gefunden;  der  Erste,  welcher  eine  solche  Cyste  operirte,  scheint  Kiwisch  gewesen  zu 
sein,  oder  Atlee  (1830,  Philadelphia,  der  letztere  Operateur  hat  8  Fälle,  Spencer  Wells  2, 
KoEBERLE  2,  Tyler-Smith,  P.  MtLLER,  Wagner-  (Königsberg),  Nolt  (Newyork),  Spiegelberg, 
Wynn  Williams,  Lavtson  Tait,  AIeadows,  Brunker,  Lloyd  Roberts  und  Kosinski  je  I  mit- 
getheilt.  Diese  Autorenzahl  hat  Gusserow  (Archiv  IX,  p.  478)  noch  durch  einen  Fall 
von  Bantock  vervollständigt.  In  neuester  Zeit  hat  aber  Koeberle  (Gaz.  de  Strassbourg 
1877,  Febr.  1) -publicirt ,  dass  er  im  Ganzen -11  Mal  solche  Cysten  des  breiten  31ut- 
lerbandes  exstirpirt  habe  und  jedesmal  mit  gutem  Erfolge.  Nach  Schatz  und  Gusserow 
hat  Arning  (Archiv  f.  Gyn.  X,  392)  noch  einen  Fall  in  Bezug  auf  das  Hineinwachsen 
in  das  Mesocolon  des  S  Romanum  dem  Schatz' sehen  FaUe  sehr  ähnlich  publicirt,  so 
dass  wir  also  mit  unserm  Falle  3  8  sicher  constatirte  operativ  behandelte  Fälle  aus  der 
Literatur  kennen.  Es  sind  nun  zwar  von  Westphalen  u.  A.  (Archiv  Ylll,  p.  89)  noch 
2  Fälle  als  Cysten  des  Ligamentum  latum  diagnosticirt  worden,  da  die  bei  der  Function 
aus  ihnen  entleerte  Flüssigkeit  kein  Eiweiss  und  auch  keine  für  Echinococcen  charac- 
teristische  Bestandtheile  enthielt,  und  schon  früher  sind  viele  Fälle  von  Stafford  Lee, 
Bright,  Boinet,  Baker,  Brown,  Bird  u.  A,  beschrieben  worden;   allein  die  Diagnose  ist 


12* 


84 


in  diesen  Fällen  niclit  durch  die  Exstirpation  des  Tumors,  noch  durch  die  Section  be- 
stätigt worden. 

Ich  lasse  hier  nun  noch  tabellarisch  die  Fälle  von  Cysten  des  breiten  Älutter- 
bandes  folgen,  welche  ich  bei  meinen  Sectionen  fand. 


Cysten  des  breiten  Mutterbandes,  gefunden  unter  450  Sectionen. 


Nr. 

Alter 

HCl    1  eil. 

Sitz            1  Grösse 
der  Cysten 

Zahl 

Complicationen 

88 

18 

im  linken  Liiiam. 
latum 

klein 

eine 

1  gestielte  kleine  Cyste  der  rech- 
ten Tube. 

173 

19 

am  rechten  Fran- 
senende 

erbsengross 

eine 

1  gestielte  Hydatide  an  3  Ctni. 
lanseni  Stiel.    Ovarien  beide 
taubeneigross. 

297 

28 

links 

erbsengross 

mehrere 

keine. 

92 

67 

links 

niehrere 

Hydronephrose. 

94 

65 

rechts 

erbsengross 

zwei 

Tubereulose  des  Peritonäums. 

96 

22 

rechts 

eine 

129 

74 

rechts 

kleine 

ein  paar 

136 

24 

links 

eine 

187 

36 

Aussenseite  des 

kirsehengross 

eine 

von  der  Cyste  hängen  ein  paar 

linken  Lig.  lat. 

kleine  Hydatidenmit  verschie- 

den langem  Stiel  herab. 

190 

54 

links 

bohnengross 

eine 

keine. 

192 

82 

rechts 

desgl. 

eine 

Hämatonietra  senilis. 

193 

40 

rechts 

desgl. 

eine 

beiderseits  massige  Adhäsionen. 

197 

82 

beiderseits 

kleine 

zahlreiche 

228 

78 

rechts 

wallnussgross 

eine 

eine  bohnengrosse  ovariale  links. 
Retroflexio,  Adhäsionen  . 

262 

43 

links 

bohnengross 

eine 

Hämorrhagieen  subserös  parova— 
riale  rechts. 

ausgetr. 

rechts 

desgl. 

eine 

links  eine  halb  bohnengrosse 

Kind 

ovariale  Cyste. 

378 

71 

links 

kirsehengross 

eine 

Retroversio. 

330 

32 

links 

desgl. 

eine 

von  der  Cyste  hängt  eine  ge- 
stielte  hirsekorngrosse  klei- 
nere herab. 

355 

beiderseits 

bis  erbsengross 

zahlreiche  neben 
den  Tuben  und 
an  denselben. 

358 

59 

rechts 

bohnengross 

eine 

Abbildung  Figur  2,  Tafel  X. 

389 

60 

rechts 

eine 

392 

26 

links 

bohnengross 

eine 

starb  an  Peritonitis. 

397 

77 

rechts 

erbsengross 

eine 

keine. 

416 

48 

links 

desgl. 

eine 

fast  bohnengrosse  Hydatide  mit 

circa  6  Ctm.  langem  Stiel. 

430 

72 

links 

desgl. 

zwei 

keine. 

'V45Ü 

12  links 

7  Mai  bohnengross 

7  Mal  mehrere 

1 1  rechts 
2  beiderseits 

2  kirsehengross 
1  wallnussgross 

85 


Was  min  die  Symptome  anbelangt,  die  durch  solche  paro variale n  Cysten 
und  die  Morgagni'schen  Hydatiden  bewirkt  werden,  so  verursachen  sie  sicher 
in  den  meisten  Fällen  wenig  oder  gar  keine,  weil  diese  Cysten  gewöhnhch  nur  sehr 
klein  bleiben.  Indess  bin  ich  doch  im  Besitz  eines  Präparates,  welches  ich  später 
abzubilden  gedenke,  in  welchem  die  an  dem  6  Ctm.  langen  Stiel  in  den  Douglas'schen 
Raum  herabhängende  Hydatide  in  Adhäsionen  eingebettet  ist,  die  offenbar  den  Reizun- 
gen durch  die  Cyste  selbst,  vielleicht  durch  Berstung  derselben  ihren  Ursprung  ver- 
danken, und  so  sind  vielleicht  öfter  als  man  dies  annimmt:  Perimetritis  oder  Pel- 
veoperitonitis  Folgen  derartiger  Cysten.  Auch  finde  man  öfter  am  Ende  der  langen 
Stiele  statt  der  kleinen  Cyste  nur  ihre  Reste  ähnlich  den  Fransen  der  Tuben.  Werden 
die  Cysten  grösser:  hühnereigross  oder  mannskopfgross,  so  bleibt  die  Menstruation  fast 
immer  regelmässig.  Nur  wenn  die  Cyste  sehr  stark  wächst,  und  in  unserm  Fall  über- 
traf sie  noch  die  Grösse  der  von  Schatz  exstirpirten,  so  wird  die  Menstruation  wie  in 
dem  Falle  dieses  Autors  auch  unregelmässig.  Unsere  Patientin  bekam  die  Menses  im 
14.  Jahr  3 — 5  Tage  lang  von  gewöhnlicher  Stärke  mit  Leibschmerzen,  behielt  sie  dann 
regelmässig  iwöchentlich  bis  vor  2  Jahren,  als  sie  schon  die  Zunahme  ihres  Leibes 
merkte;  dann  blieb  die  Regel  2  Mal  6  Wochen  aus,  kehrte  demnächst  in  einem  halben 
Jahre  alle  1 4  Tage  wieder  und  von  da  ab  wieder  4wöchentlich  wie  früher.  Ist  die 
Ausdehnung  des  Leibes  sehr  bedeutend,  so  treten  Striae  auf,  das  Zwerchfell  wird 
verschoben,  Bewegung  und  Athmung  wird  erschwert,  die  beiden  Rippenbögen  werden 
nach  aussen  umgebogen,  das  Herz  dislocirt  und  Herzklopfen  und  Hustenreiz  folgen: 
alle  diese  Symptome  waren  in  unserm  Falle  sehr  ausgesprochen.  Stuhl  und  Urinent- 
leerung waren  dagegen  normal.  Unsere  Patientin  war  23  Jahre  alt  und  hatte  im  19. 
zuerst  die  Leibeszunahme  gemerkt,  sie  war  unverheirathet  und  virgo,  hatte  als  Kind 
nur  Scharlach  gehabt,  war  ausserdem  nie  krank  gewesen,  und  stammte  aus  gesunder 
Familie.  Als  sie  in  das  Institut  eintrat,  war  sie  sehr  blass,  abgemagert,  von  Kräften. 
Oedem  der  Füsse  hatte  sie  trotz  der  bedeutenden  Ausdehnung  des  Leibes  nie  gehabt. 
Der  Umfang  ihres  Leibes  betrug  1 1 2  Ctm.  —  Meist  kommen  die  grösseren  Cysten  der 
breiten  Mutterbänder  bei  geschlechtsreifen  Individuen  sehr  selten  in  der  IMenopause 
vor.    Die  Dauer  des  Leidens  schwankt  zwischen  %  und  1 1  Jahren. 

Von  den  durch  Schatz  zusammengestellten  Krankheitsfällen  waren  1 0  Patientinnen 
unverheirathet,  8  verheirathet,  davon  3  steril,  eine  hatte  ein  Mal  geboren  und  blieb 
dann  steril,  4  hatten  mehrere  Kinder.  Uebrigens  habe  ich  im  Jahre  1877  eine  angebo- 
rene rechtsseitige  bohnengrosse  parovariale  Cyste  gefunden  bei  einem 
kräftigen,  ausgetragenen  Kinde,  dessen  linkes  Ovarium  mehrere  Cysten  enthielt.  —  Be- 
ziehentlich der  Ausgänge  des  Leidens  ist  zu  erwähnen,  dass  Heilung  bei  Cysten 


I 


86 


mit  dünnem,  specifisch  leichtem  Inhalte  oft  genug  durch  einfache  Function  erzielt  wird, 
nicht  aber  bei  den  Cysten  mit  specifisch  schwerem,  eiweissreichem  Inhalt.  Diese 
können  nur  nach  Art  der  Ovariencysten  durch  den  Bauchscimitt  total  oder  partiell 
entfernt  und  im  letztern  Falle  zum  Schrumpfen  gebracht  werden. 

Diagnose.  Findet  man  im  Unterleib  einer  Person  innerhalb  der  Menstruations- 
jahre eine  überall  deuthch  fluctuirende,  von  den  Uterusanhängen  ausgehende,  also  bis 
zum  Beckeneingang,  resp.  in  denselben  herabhängende  einkammerige  Cyste;  wird  aus 
derselben  ein  ganz  klares,  specifisch  leichtes,  eiweissfreies  oder  wenigstens  eiweissar- 
mes  Fluidum  durch  Function  entleert,  in  welchem  sich  Flimmerepithelien ,  weiter 
keine  geformten  Elemente  finden,  verschwindet  durch  die  Function  der  Tumor  völlig, 
ohne  dass  man  etwas  von  einem  Stiel  zu  fühlen  vermag,  und  wächst  nun  auch  die 
Cyste  nicht  wieder,  dann  kann  man  mit  einiger  Sicherheit  die  Diagnose  auf  eine  Cyste 
des  breiten  Mutterbandes  stellen.  So  hat  Koeberle  in  seinen  Fällen  exact  die  Diagnose 
gestellt  und  daraufhin  die  Cyste  operativ  entfernt,  also  die  Diagnose  durch  die  Opera- 
tion bestätigt.  So  habe  ich  selbst  einen  Fall  punctirt  und  jetzt  schon  vor  Jahren  ge- 
heilt, in  welchem  aus  denselben  Gründen  eine  Cyste  des  rechten  breiten  Mutterbandes 
diagnosticirt  werden  musste,  aber  die  Diagnose  ist  nicht  durch  die  Radicaloperation 
ausser  allen  Zweifel  gestellt  worden.  Allein  es  giebt  ;auch  genug,  Fälle,  in  denen  der 
Inhalt  dieser  Cysten  sich  in  Nichts  von  dem  der  Ovarien  unterscheidet, 
in  welchen  er  Faralbumin,  Eiweiss,  Blutkörperchen,,  granulirte  Körper  mit  Vacuolen  u.  s.w. 
enthält,  und  nirgendwo  Fhmmerepithel  zeigt.  Und  so  war  es  in  unserm  FaUe.  Auch 
füllte  sich  in  letzterm  die  enorme'  Cyste  vom  28.  Mai  bis  zum  4.  Juli  (dem  Opera- 
tionstage) wieder  so  an,  dass  ihr  Inhalt  1 600  Gr.  betrug.  Keith  punctirte  eine  Cyste 
der  Art  5  Mal ,  Spiegelberg  bei  seinen  Kranken  auch  wiederholt.  Charles  Clav  sah 
unter  40  derartigen  Fällen  nur  6.  Mal  Wiederfüllung  eintreten  (cf.  Gussero>y  1.  c. 
p.  482).  Die  Diagnose  der  Cysten  des  Lig.  latum  ist  daher  in  manchen  Fällen  durch- 
aus nicht  möglich.  Sie  wurde  auch  in  dem  von  mir  operirten  Falle  nicht  gestellt, 
obwohl  ich  nach  Entleerung  des  Sackes  beide  Ovarien  fühlte,  da  das  rechte  deutlich 
vergrössert  und  neben  ihm  eine  grössere  Resistenz  zu  fühlen  war,  die  als  mit 
dem  Ovarium  zusammenhängender  Cystensack  aufgefasst  wurde,  da  eine  Trennung 
beider  in  vita  nicht  möglich  war  und  der  Inhalt  und  die  dicke  Wand  der  Cyste  gar 
nicht  für  eine  Cyste  des  Lig.  latum  sprach. 

Therapie.  Das  praktische  Resultat,  welches  sich  aus  den  eben  besprochenen 
diagnostischen  Schwierigkeiten  der  genannten  Cysten  für  diese  und  alle  Cysten  des 
Unterleibes,  speciell  auch  für  die  Ovarialcysten  ergiebt,  ist,  dass  man  einkammerige,  sehr 
deutlich  fluctuirende . grössere  Cysten  derart  immer  erst  punctiren  und  ihren  Inhalt 


Bildungsfehler  des  Uterus. 


Tafel  X. 


Lichtdnuh  von  RömwUr  *  Jonm,  Dnxden. 


BilduDgsfehler  des  Utonis. 


Tafel  XL 


Luhtih-ncl;  von  RuiiiwUy  &  Joiiiis,  Dresden. 


87 


vollständig  entleeren  soll.  Der  Inhalt  nuiss  dann  genau  mikroskopisch  und  chemisch 
untersucht  und  dann  abgewartet  werden,  ob  die  Cyste  sich  wieder  füllt.  Ist  dies  der 
Fall,  so  kann  der  Versuch  zur  radicalen  Entfernung  gemacht  werden,  den  Koeheri.k 
12  Mal  mit  Glück  ausführte  und  der  auch  von  uns  nach  Ausschälung  der  Cyste  aus 
dem  breiten  jMutterbande  glücklich  beendet  wurde,  der  aber  doch,  wie  die  Fälle  von 
ScH.\Tz  und  Armng  beweisen,  keineswegs  immer  völlig  ausführbar  ist.  In  solchem  Falle, 
wo  also  wegen  des  Hineinziehens  der  Cyste  in  das  Mesocolon  die  radicale  Ent- 
fernung unmöglich  ist,  kann  man  wie;  Schatz  einen  Theil  der  Cyste  excidiren  und  den 
Rest  in  die  Bauchwunde  einnähen.  Darauf  muss  man  von  dem  Douglas'schen  Raum 
nach  der  Vagina  hin  eine  Drainage  und  ebenso  wie  im  untern  VVundwinkel  anbringen. 
Unter  Vereiterung  der  Cyste  schrumpft  und  verödet  dann  dieselbe.  Bei  unserer  Pa- 
tientin (1878.  Nr.  524),  die  schon  am  20.  Tage  nach  der  Operation  das  Bett  verliess 
und  kein  Mal  38,0"  C.  erreichte,  war  bei  der  Ausschälung  der  Cyste  aus  dem  rechten 
breiten  Mutterbande  eine  Strecke  von  ungefähr  5  Ctm.  in  Partieen  unterbunden  worden, 
weil  in  ihr  die  stärksten  Gefässe  lagen;  eine  Stielbildung  hatte  indess  gar  nicht  statt- 
gefunden. 


D.  Uterusanomalieen :  a)  Bildungsfeliler. 
TAFEL  X,  FIG.  i,  UND  TAFEL  XL 

Wir  werden  uns  an  dieser  Stelle  darauf  beschränken,  die  auf  obigen  Tafeln 
dargestellten  beiden  Präparate  kurz  zu  beschreiben  und  erst  später  nach  Darstellung 
anderer  fehlerhafter  Bildungen  des  Uterus  den  klinischen  Theil  hierzu  liefern.  Tafel  X, 
Figur  1  stellt  einen  Uterus  unicornis  dexter  cum  rudimento  cornu  sinistri 
solide  vor,  wie  solche  Fälle  in  ziemlich  grosser  Zahl  von  J.  A.  Stoltz  (3  Fälle 
1860),  Betschler  (1861),  C.  Birnbaum  (1867),  Rosenburger  (1862),  Turner  (3  Fälle  1865 
und  1866),  Virchow  (1860)  u.  A.  mitgetheilt  worden  sind.  In  unserm  Falle,  von  dessen 
Krankengeschichte  wir  leider  nichts  erfahren  konnten,  ist  die  Scheide  von  gewöhnlicher 
Länge  und  Weite  und  dabei  einfach;  der  Muttermund  ist  eine  1,5  Ctm.  breite  Quer- 
spalte, der  Cervix  etwas  erweitert,  3  Ctm.  lang,  der  linke  Uteruskörper  4  Ctm.  lang, 
seine  Höhle  ebenfalls  erweitert  und  mit  etwas  Schleim  gefüllt.  Von  rechts  nach  links 


88 


geht  dann  der  Fundus  in  eine  Leiste  über  mit  seichter  Vertiefung,  die  auf  den  ersten 
Blick  die  linke  Tube  zu  sein  scheint,  die  aber  in  ihrem  Verlauf  da,  wo  das  Ligam. 
ovarii  sinistri  an  sie  tritt,  etwas  anschwillt  und  hier  ein  reichlich  2  Centimeter  langes 
solides  Uterusrudiment  zeigt.  Die  Ovarien  sind  auch  ungleich,  das  an  dem  rudimen- 
tären Horn  hat  22  und  9  Millim.,  das  an  dem  entwickelten  dagegen  30  und  17  Mill. 
im  Durchmesser;  beide  zeigen  indess  zahlreiche  Narben.  Im  Uebrigen  sind  keine  Ano- 
malieen  an  dem  Präparate.  Auf  Tafel  XI  ist  das  von  meinem  früheren  Assistenten,  Herrn  Dr. 
N.icKE,  im  Archiv  für  Gynäcologie  BandIX,  p.  471  bereits  beschriebene  Präparat  von  Hae- 
matocolpos,  Haematometra,  Haematosalpinx  dextra,  bei  Uterus  bicornis 
septus  abgebildet.  Ich  bemerke  zu  diesem  Präparat  nur,  dass  in  vita  die  Diagnose  ganz 
exact  gestellt  wurde,  dass  erst  darauf  an  der  tiefsten  Stelle  der  verschlossenen  Scheide 
sehr  vorsichtig  punctirt  (siehe  den  Punctionscanal  in  der  Abbildung)  und  das  Blut  ganz 
langsam  abgelassen  wurde,  dass  ferner  aus  dem  auffallend  langsamen  und  massigen  Ab- 
fluss  mit  der  langsamen  Verkleinerung  des  dickwandigen  Uterus  geschlossen  werden 
konnte,  der  Cervicalcanal  sei  wahrscheinlich  nicht  erheblich  dilatirt,  was  durch  die 
Section  bestätigt  wurde  und  auch  in  der  Abbildung  gut  zu  sehen  ist.  Trotzdem  dass 
nun  gar  nicht  auf  den  Leib  gedrückt  worden  war,  und  wahrscheinlich  nur  in  Folge 
eines  Brechactes,  barst  die  papierdünne,  zur  Dicke  eines  Colons  dilatirte  rechte  Tuba, 
und  die  20  Jahre  alte  Patientin,  die  seit  dem  Eintritt  ihrer  Menses  im  15.  Jahr  die 
Entwickelung  und  Zunahme  der  Geschwulst  gemerkt  hatte,  unterlag  am  5.  Tage  einer 
Perforationsperitonitis.  Besonders  interessant  ist  an  dem  Präparat  erstlich  die  bis  über 
1  Ctm.  dicke  Wand  der  rudimentären,  nur  1,5  Ctm.  langen  verschlossenen  rechten 
Scheide,  und  zweitens  die  recht  gut  sichtbaren  Spuren  von  Adhäsionen  der  Partie 
zwischen  beiden  Hörnern,  sowie  die  Verwachsungen  dieser  Stelle  mit  dem  Rectum 
und  Peritonäum  der  hintern  Beckenwand.  Alles  Weitere  id)er  diesen  Bildungsfehlei' 
und  seine  Folgen  später. 


Lage-  und  Gestaltfelüer  des  Uterus. 


Tafel  XVI. 


licMdyitck  von  Römmley  &  Jonas.  nrei:iUn. 


D.  Anomalieen  des  Uterus:  c)  Lage-  und  Gestaltfehler  des  Uterus. 
TAFEL  XVI  UND  TAFEL  XVII. 

Die  Rückwärtsneigung  und  -Beugung  der  Gebärmutter. 
I.  Anatomisches. 

Wenn  wir  uns  bei  der  Darstellung  der  Verlagerungen  der  Gebärmutter  nach 
hinten  nicht  darauf  beschränkt  haben,  eine  Abbildung  derselben  zu  geben,  sondern 
acht  dieser  Fälle  auf  Tafel  XVI  und  XVII  biingen,  so  wollten  wir  damit  die  allmählichen 
Uebergänge  von  der  Version  zur  Flexion  und  ferner  besonders  die  Wand-  und  Höhlen- 
veränderungen genau  zur  Anschauung  bringen,  welche  durch  jene  Deviationen  ver- 
anlasst werden.  Figur  1,  21  und  4  der  Tahd  XVI  stellen  also  einfache  Rückwärtsneigungen, 
Figur  3,  ö,  6  die  Uebergänge  zu  Riickwärtsknickungen  und  Figur  1  und  2  der  Tafel  XVII, 
welche  mit  dem  nächsten  Heft  ausgegeben  werden  soll,  die  Retroflexionen  selbst  dar. 

Tafel  XVT,  Figur  1  zeigt  uns  den  horizontal  im  Becken  mit  dem  Fundus  nach 
hinten  gelagerten  Uterus  noch  in  Zusammenhang  mit  der  Scheide,  Blase  und  dem  Mast- 
darm. Der  Douglas'sche  Raum  ist  nur  eine  schmale  Spalte.  Die  Gebärmutter  ist  vom 
ürific.  cxternum  bis  zum  Fundus  4,8  Ctm.  lang.  Ihre  Wände  zeigen  sein-  characteri- 
stische  Unterschiede  von  einander,  indem  die  vordere,  jetzt  obere,  länger  und  in  ihrer 
ganzen  Länge  auch  dünner  als  die  hintere,  jetzt  untere  ist.  Die  Differenzen  in  Länge 
und  Dicke  sind  durchaus  nicht  unerheblich:  die  vordere  Wand  ist  5,5  Ctm.,  die  hintere 
nur  4,8  Ctm.  lang.  Die  vordere  Wand  ist  in  der  voi'deren  Lippe  6,  in  der  Mitte  des 
Cervix  nur  4,  nahe  dem  Fundus  9,5  Mm.  staik,  während  die  hintere,  überall  ziemlich 
gleich  dick,  13  Mm.  zeigt.  Die  Ulerinhöhle  \  erläuft  fast  ganz  gradlinig  von  vorn  nach 
hinten  und  ist  durchaus  nicht  erweitert.  In  der  Gegend  des  innern  Muttermunds  zeigt 
sich  in  der  Mucosa  ein  ganz  kleiner  Follikel.  Adhäsionen  zwischen  Uterus  und  Rectum 
sind  nicht  vorhanden,  der  Peritonäaliiberzug  des  Uterus  ist  nirgends  verdickt.  Blase, 
Vagina  und  Rectum  sind  normal.  Der  Peritonäalüberziig  der  \ordein  Uteruswand  geht 
fast  bis  zum  Niveau  des  äussern  Muttermunds  herab. 

13 


90 


Der  Befund  in  Figur  2  derselben  Tafel  ist  von  dem  eben  beschriebenen  nur 
dadurch  verschieden,  dass  hier  (he  Cervicalhöhle  erweitert  und  ihre  Schleimhaut  unter- 
halb des  innern  Muttermunds  mit  mehreren  cystischen  Follikeln  durchsetzt  ist.  Ausser- 
dem findet  sich  in  der  Mitte  der  hintern  Wand  3  Mm.  von  dem  Peritonäum  entfernt 
ein  linsengrosses  Myom.  Die  grösste  Differenz  in  der  Dicke  beider  Wände  beträgt 
4  Mm.,  um  welche  die  vordere  dünner  ist,  und  zwar  wie  bei  No.  i  ebenfalls  in  der 
Nähe  des  innern  Muttermunds. 

Figur  4  ist  die  linke  Hälfte  des  noch  mit  dem  Rectum  verbundenen  retrover- 
tirten  Uterus,  dessen  rechte  Seite  wir  schon  auf  Tafel  XX*  Figur  2  abgebildet  haben, 
damals  wegen  der  stark  Sförmigen  Verbiegung  des  Cervicalcanals  und  der  Tuber- 
culose  der  Gebärmutterschleimhaut.  Letztere  ist  auch  auf  diesem  Schnitt  sehr 
gut  zu  erkennen.  Hier  aber  haben  wir  es  nur  mit  der  Retroversion  des  betreffenden 
Uterus  zu  thun.  Auch  seine  hintere  Wand  ist  durchschnittlich  dicker  wie  die  vordere. 
Namendich  ist  der  Unterschied  in  der  Dicke  der  beiden  Cervicalwände  am  evidentesten 
und  es  macht  hier  wie  in  Figur  1  den  Eindruck,  als  ob  die  Schwellung  und  kugelige 
Wölbung  der  hintern  Lippe  zur  Verdünnung  der  entsprechenden  Partie  der  vordem 
Gervicalwand  mit  beigetragen  habe.  Die  Uterinhöhle  ist  in  Figur  4  zwar  merklich  er- 
weitert, aber  offenbar  nur  durch  die  tuberculöse  SchleimhautafFection. 

Die  Figuren  3,  5  und  6  lassen  eine  beginnende  Umbiegung  der  Uterinaxe 
nach  hinten  erkennen,  so  dass  Cervix  und  Körper  in  No.  3  einen  Winkel  von  155, 
in  No.  5  von  145  und  in  Figur  6  von  130"  bilden.  Auch  bei  diesen  drei  Präparaten 
ist  die  vordere  Wand  länger  und  dünner  wie  die  hintere. 

in  3,        5,       6  3,  5,  6 

Vordere  Wand:  Länge  7,8  7,  6  Ctm.  Dicke  v.  W.  G— 12,  9—11,  7— 10  Mm. 
Hintere  Wand:      »      7,       5,8,   5  h.  W.  8—16,  11—13,  7—12 

Ausserdem  aber  ist  in  Figur  3  die  Cervicalschleimhaut  verdickt,  unterhalb  des  innern 
Muttermunds  mit  mehreren  cystischen  Follikeln  versehen;  die  Cervicalhöhle  ist  er- 
weitert, die  Uterinhöhle  dagegen  nicht.  Der  Peritonäalüberzug  zeigt  namentlich  an  der 
hintern  Uterinwand  Verdickungen,  Unebenheiten  (Perimetritis). 

In  Figur  5  ist  die  vordere  Lippe  trotz  der  Retroversion  dicker  als  die  hintere, 
der  Cervicalcanal  dilatirt,  die  Uterinhöhle  nicht;  die  Mucosa  des  Cervix  am  innern 
Muttermund  mit  zwei  cystisclien  Follikeln  versehen. 

Endlich  Figur  6  zeigt  die  Erweiterung  beider  Höhlen  und  die  vollständige 
Verwachsung  des  Fundus  uteri  mit  dem  Mastdarm,  hier  hat  also  die  Lageveränderung 


91 


an)  längsten  bestanden  und  daher  aucli  die  stärksten  Veränderungen  in  dem  Organ  und 
seiner  Umgebung  zu  Stande  gebracht. 

Tafel  XVII,  welche  mit  Heft  V  ausgegeben  wird,  zeigt  uns  nun  die  Retro- 
flexionen  des  Uterus  und  ihre  Folgen  noch  deutlicher:  Die  Ausziehung  und  Ver- 
dünnung der  vordem  Wand  wird  immer  starker,  die  Verstieichung  der  vordem  Lippe 
geht  —  namentlich  in  Figur  1  —  fast  bis  zum  vollständigen  Verschwinden  derselben, 
während  die  hintere  verlängert  und  verdickt  erscheint;  das  Herabrücken  des  Perito- 
näums  auf  die  vordere  Cervicalwand  nimmt  zu  und  die  vorhandene  Perimetritis  steigert 
sich  zu  breiten  und  starken  membranösen  Adhäsionen,  welche  in  Figur  2  durch  Ab- 
ziehen des  Uterus  von  dem  Rectum  besser  zur  Anschauung  gebracht  worden  sind. 
Nun  haben  wii-  aber  für'  die  Rückvvärtsknickungen  besontlers  darauf  hinzuweisen,  dass 
in  allen  vier  Abbildungen  (Tafel  XVI,  5,  6,  XVII,  1,  2)  an  der  Stelle  der  Knickung, 
welche  dem  Innern  Muttermund  entspricht,  die  Schleimhaut  durchaus  nicht  verdickt 
noch  verändert  erscheint,  dass  nur  unterhalb  der  geknickten  Stelle  im  Cervix  sich 
cystische  Follikel  finden  und  dass  neben  der  Verdünnung,  die  aber  nur  an  der  der 
Knickungsrichtung  entgegengesetzten,  der  ausgezogenen  Wand  sich  befindet  —  die  der 
Knickung  entsprechende  Wand  dicker  wie  gewöhnlich  und  dicker  wie  die  andere  er- 
scheint. Ich  könnte  diese  Thatsache  durch  zahlreiche  Schnitte  von  andern  Präparaten 
noch  beweisen,  will  jedoch  hier  nur  noch  auf  die  von  uns  Tafel  XXI,  Figur  9  ge- 
brachte Abbildung  von  Retrotlexion  mit  einem  Myom  an  der  vordem  Körperwand  nahe 
dem  Fundus  hinweisen,  welche  die  uns  hier  interessirenden  Wandunterschiede  ganz 
prägnant  zur  Anscliauung  bringt.  Was  wir  hier  an  neun  Präparaten  demonstriren 
können,  das  habe  ich  fast  bei  allen  auatomiscii  von  mir  untersuchten  Retroversionen 
und  Flexionen  gefunden :  die  Verlängerung  und  Verdünnung  zeigt  sich  an  der  vordem, 
die  Verdickung  an  der  hintern  Wand;  die  Schleimhauterkrankungen  sind  auch  bei  star- 
ker Retroflexion  (Tafel  XVII,  Figur  1)  keineswegs  stark  und  es  ist  mir  nach  allem 
Diesem  sehr  wahrscheinlich,  dass  diejenigen  Ursachen  der  Retroversionen  und  -Fle- 
xionen, welche  von  Wandveränderungen  des  Uterus  abhängen,  mindestens  in  vielen 
Fällen  mehr  von  Veränderungen  der  vordem  Uteruswand  abzuleiten  sind,  insofern 
deren  Resistenz  verringert  zu  sein  scheint,  als  von  Anomalieen  der  hintern  Wand  und 
dass  die  Gegend  des  innern  Muttermunds  nicht  so  vorwiegend  verändert  erscheint  wie 
das  a  priori  zu  erwarten  war. 

Sehen  wir  uns,  um  diese  Erfahrung  mit  denen  anderer  Autoren  zu  vergleichen, 
nach  den  betreffenden  Angaben  in  d6n  neuesten  pathologisch-anatomischen  und  gynä- 
kologischen Handbüchern  um,  sofinden  wir  daselbst  folgende  Notizen: 

Klob  (Pathol.  Anatomie  d.  weibl.  Sexualorgane,  Wien  1864,  S.  67)  sagt:  Der 

13* 


92 


retrotlectirte  Uterus  ist  in  den  meisten  Fällen,  namentlich  bei  jüngeren  Individuen  im 
Grunde  und  Körper  hypertrophirt,  namentlich  in  seiner  hinteren  Wand  dickwandig  und 
dicht,  während  der  Halstheil  oft  entschieden  schlaffer  erscheint.  —  Wenn  man  einen 
retroflectirten  Uterus  senkrecht  von  vorn  nach  hinten  durchschneidet,  so  sieht  man  an 
solchen  Durchschnitten  die  Veränderungen  des  Uteringewebes,  besonders  an  der  Uni- 
beugungsslelle  zumeist  findet  sich  das  submucöse  dichte  Bindegewebslager  in  der  Gegend 
des  hintern  Halbringes  des  Orif.  internum  schlaff"  und  welk,  richtet  man  einen  solchen 
Uterus  auf,  so  zieht  sich  das  letztere  wohl  auch  an  dieser  Stelle  mitunter  muldenförmig 
ein;  in  einzelnen  Fällen  aber  hat  sich  dasselbe  unter  schwieliger  Verdichtung  retrahirt 
und  es  erscheint  dadurch  die  Retroflexion  gewissermassen  fixirt.  —  Klob  ist  also  offen- 
bar der  Ansicht  von  RoKrrANSKY  beigetreten ,  wonach  Veränderungen  des  submucösen 
Uteringewebes  als  Ursache  der  Flexionen  zu  betrachten  sind. 

Klebs  sieht  ebenso  wie  Virchow  die  Veränderungen  der  Uteruswand  nur  als  Fol- 
gen der  Knickung  an.  Er  behauptet:  Durchgehends  findet  man  die  Muskelfasern  an 
der  concaven  Seite  der  Knickung  geschwunden  und  die  Uteruswand  daselbst  aus  einem 
weisslichen  Bindegewebe  bestehend,  welches  gewöhnlich  weite  Gefässlumina  enthält. 
—  Als  Veränderungen  an  der  Knickungsstelle  selbst,  welche  deren  Resistenzfähigkeit 
sciiwächen,  dürfte  wohl  nur  die  Bildung  zahlreicher  Nabothseier  zuzulassen  sein,  welche 
die  Muskulatur  namentlich  am  innern  Muttermunde  zur  Atrophie  bringen  können.«  Mit 
letzterem  Satze  tritt  Verf.  mehr  auf  die  Seite  Rokitansky's  (Handbuch  d.  path.  Anat.  1873, 
S.  892,  893).  Während  manche  Gynäkologen,  wie  Scanzom,  Tilt,  Hodge  behaupteten, 
das  Gewebe  an  der  Knickungsstelle  zeige  Atrophie  oder  fettige  Degeneration,  hatten 
Robin  und  Virchow  keine  Veränderungen  derselben  nachweisen  können;  letzterer  sogar 
nicht  einmal  bei  älteren  Fällen.  Bei  jüngeren  Individuen  fand  Virchow:  Bindegewebe, 
Gefässe,  Muskelbalken  in  der  Knickungsstelle  vollständig  intact  und  warnt  vor  einer 
Verwechslung  der  Querschnitte  der  feinen  elastischen  Fasern  mit  feinen  Fettkörnchen. 
Sehr  früh  soll  sich  aber  die  Schleimhaut  der  Knickungsstelle  verdicken ,  weisslich  und 
sehnig  werden  und  das  ganze  Orificium  internum  sich  mit  kleinen  cystoTden  Folhkeln 
(Ovula  Nabothi)  umlagern,  zu  einer  Zeit,  wo  die  übrige  Schleimhaut  des  Körpers  und 
Halses  noch  ganz  frei  sei.     (Gesammelte  Abhandlungen  1862,  S.  826.) 

Wenn  wir  mit  diesen  Beschreibungen  unsere  Durchschnitte  vergleichen,  so  spre- 
chen dieselben  keineswegs  zu  Gunsten  der  Anschauung,  als  ob  die  hintere  Uterus  wand 
Veränderungen  zeige,  welche  als  Ursachen  der  Flexion  zu  betrachten  seien,  sondern  alle 
erwähnten  und  sichtbaren  Veränderungen  lassen  sich  zwanglos  und  einfach  nur  als 
Folgen  der  Lagen-  und  Gestaltsveränderung  deuten,  und  wir  sehen  sogar,  dass  bei  stär- 
kerer Retroflexion  (cf.  Tafel  XVII,  Figur  1)  durchaus  nicht  immer  cystoide  Follikel  in  der 


93 


Cervicalimicosa  vorhanden  sind.  Damit  soll  nicht  geleugnet  weiden,  dass  Veränderungen 
in  der  Resistenz  des  üteringevvebes  überhaupt  für  die  Entstehung  von  Gestaltverände- 
rungen gleichgültig  seien.  Sie  kommen  indess  erst  in  zweiter  Reihe  in  Frage,  insofern 
sie  nämlich  den  Uebergang  von  einer  Version  in  eine  Flexion  erleichtern.  Die  Ansicht 
der  neuern  Autoren  (Hildebrandt,  Schulze  u.  v.  A.),  denen  ich  mich  nach  meinen  Er- 
fahrungen bei  Sectionen  und  in  der  Klinik  durchaus  anschliesse,  ist  die,  dass  Versionen 
und  Flexionen  nur  durch  Alteration  der  Bandapparate  des  Uterus  und  die  Hückwärts- 
beugungen  und  Knickungen  speciell  durch  die  mangelnde  Festigkeit  der  an  der  Rück- 
wand des  Uterus  liegenden  Haltemittel  zu  suchen  sind,  dass  aber  die  Veränderungen  in 
den  Wänden  des  Uterus  und  in  seinen  Umgebungen  (Perimetritis,  Adhäsionen)  nur  se- 
cundäre  Erscheinungen  sind.  Wer  unsere  Abbildungen  vorurtheilsfrei  betrachtet,  wird 
sie  gewiss  auch  nicht  anders  deuten  können. 

Erwähnen  will  ich  s(^hliesslich  noch,  dass  Bkigel  (Krankheiten  des  weibl.  Ge- 
schlechts, II.  Bd.,  S.  210,  Stuttgart  1875)  sagt,  er  habe  Gelegenheit  gehabt,  drei  Fälle 
ziemlich  hochgradiger  Gebärmutterknickung  mikroskopisch  zu  untersuchen  und  habe  an 
der  Knickungsstelle  keine  Muskelelemente  zu  entdecken  vermocht,  dagegen  seien  die 
elastischen  Fasein  unverkennbar  in  einer  fettigen  Degeneration  begriffen  und  die  Ge- 
fässe  obliterirt  gewesen.  Ich  werde  bei  den  Dislocationen  des  Uterus  nach  unten 
noch  eine  Retroflexio  uteri  cum  prolapsu  incom|)leto  abbilden ,  wo  die  Verdünnung 
beider  Wände  einen  hohen  Grad  an  der  Knickungsstelle  erreicht  hat,  muss  indessen 
hier  hinzufügen,  dass  trotz  langen  Bestandes  und  hochgradiger  Knickung  das  Gewebe 
der  geknickten  Stelle  in  den  bei  weitem  meisten  Fällen  keineswegs  so  evidente  Ver- 
änderungen zeigt,  wie  man  es  wohl  erwarten  möchte,  ehe  man  einen  Schnitt  durch 
den  flectirlen  Uterus  gemacht  hat. 

11.  Historisches. 

Ehe  wir  nun  weiter  zu  der  Häufigkeit  der  Retroversionen  und  Flexionen  über- 
gehen, wollen  wir  erst  ermitteln,  seit  wann  diese  Lagen-  und  Gestaltveränderungen 
überhaupt  beschrieben  worden  sind.  Leonides  van  Praag,  der  Uber  diese  Frage  eine 
Abhandlung  in  der  Neuen  Zeitschrift  für  Geburtskunde,  Bd.  XXIX,  S.  219— 246  im 
Jahre  1851  veröffentlichte,  meint  erst  Aetius  (550  p.  C.)  habe  diese  Anomalieen  klar 
erkannt  und  geschildert.  Er  ist  namentlich  der  Ansicht,  dass  die  Stelle  im  Hippokrates 
de  morbis  mulierum:  »Quandoque  vero,  ubi  jnulier  vasa  evacuata  habuerit  et  insuper 
laborarit,  uteri  converti  ad  vesicae  stomachum  (ostium  urethrae)  allalnintur  et  urinae 
stillicidium  inducunt.  Quibusdam  vero  ex  labore  aut  inedia  ad  lumbos  aut  ad  coxas 
allapsi,  dolores  exhibent«  —  nicht  auf  die  Versionen  bezogen  werden  könne,  und  be- 


94 


hauptet  ferner,  Hippokrates  sage  sonst  im  ganzen  Buche  Niehls,  was  sich  auf  diesen 
Fehler  beziehe.  Letzteres  ist  unrichtig.  Denn  wir  finden  in  jenem  Buclie  (Hippocratis 
opera  omnia  per  Janum  Cornarium  Basel  1546):    De  morbis  muliebribiis  II,  p.  365: 

»Dico  autem  quum  uteri  ex  loco  moti  fuerint  et  si  quis  vesicam  contingat, 

dolorem  exhibent  et  urinam  non  suscipiunt,  neque  genituram  in  se  ipsos  trahunt  .  .  .  . 
Si  vero  ad  sedem  convertantur  uteri  secessus  recrementa  impediuntur 
et  dolores  occupant  lumbos  et  imum  ventrera  et  intestinum  rectum  ac  podicem.«  Hier- 
nach ist  wohl  nicht  zu  zweifeln,  dass  die  Hippokratiker  die  Neigungen  des  Uterus  nach 
vorn  und  hinten  schon  gekannt  und  behandelt  haben,  was  ja  auch,  da  sie  zweifellos 
schwangere  Personen  untersucht  haben  und  den  Hangebauch  gewiss  nicht  selten  sahen, 
a  priori  nicht  unwahrscheinlich  war.  Auch  andere  Schriftsteller  haben  die  Schilde- 
rungen lange  vor  Aetius  so  klar  gegeben,  dass  es  mir  unbegreiflich  ist,  wie  van  Praag 
sagen  kann:  es  sei  weder  in  Galen,  noch  im  Aretaeus,  noch  im  Paulus  von  Aegina,  noch 
im  Alexander  Trallianus  nur  ein  einziges  Wort  darüber  zu  finden.  Beispielsweise  sind  in 
den  Harmoniae  gynaeciorum  (Basel  1556  aus  der  Cleopatra  I  p.  C.  n.  und  Moschion 
150  p.  C.  n.)  im  zweiten  Theil  p.  104  in  dem  Kapitel  V:  de  matricis  inclinatione 
folgende  Lehren  extrahirt:  »Si  vero  in  priora  et  sursum  facta  est  inclinatio,  tensionem 
supra  pectinem  sentiet  et  urina  impeditur.  Si  vero  recto  se  plus  jusum  et  retro  in- 
clinaverit  stercora  cum  vetositate  exeunt  et  cum  ingenti  difl'icultate  mulier  sedet,  vel 
maxime  si  ad  anum  facta  fuerit  inclinatio.«  Diese  letztere  Stelle  aus  Moschion  ist  offen- 
bar von  Aetius  (550  p.  C.  n.)  abgeschrieben  worden,  da  der  Passus,  welchen  van  Praag 
als  erste  Schilderung  der  Retroflexion  durch  letztere  citirt  (Telrabiblos  IV  Sermo  Ka- 
pitel 77,  p.  905:  »Si  vero  retro  aut  infra  inclinat:  flatus  item  retinentur  et  dolores 
inter  sedendum  acuuntur,  praesertiin  si  versus  anum  reclinatio  contigerit«  —  dem  vor- 
her Angeführten  doch  sehr  gleicht.  Indessen  scheint  Aetius  der  Erste  gewesen  zu 
sein,  welcher  bei  »Aversio  uteri  versus  anum«  vorschrieb:  »Primum  obstetrici  impera- 
bimus  ut  digito  in  anum  immisso  uterum  propellat  —  also  die  Digitalreposition  vom 
Rectum  aus  lehrte.  —  Der  erste  Autor,  welcher  eine  Retroversio  uteri  gravidi 
in  der  Leiche  constatirte,  soll  nach  van  Praag:  Kulm  resp.  sein  Schüler  L  E.  Reinick 
(i  732)  gewesen  sein. 

Nach  den  Beschreibungen  der  vorhin  citirten  Autoren  ist  es  kaum  zweifelhaft, 
dass  dieselben  nur  von  den  Verlagerungen  der  schwangern  Gebärmutter  gesprochen 
haben,  zumal  da  Aetius  ja  vorschreibt,  wie  die  Hebamme  instruirt  werden  solle.  Bei 
der  Aversion  vor  gynaekologischen  Untersuchungen,  die  namentlich  durch  die  arabische 
Medicin  befördert  wurde,  kann  es  kaum  auffallen,  dass  das  Vorkommen  der  Versionen 
und  Flexionen  der  nicht  schwangern  Gebärmutter  so  sehr  spät  erkannt  wurde.  Saxtorph 


95 


(1775)  und  P.  Frank  (1786)  fanden  dieselben  zufällig  in  der  Leiche.  Der  erste  Autor, 
welcher  seine  Erfahrungen  über  eine  grössere  Reihe  von  Fällen  der  Retrottexion  bei 
Nichtschwangern  publicirte,  war  Schweighäuser,  Nürnberg  1817,  der  auch  hervorhob, 
dass  diese  Lage-  und  Gestaltanomalie  bei  Nichtschwangern  häufiger  als  bei  Gravidis 
vorkäme.  Man  nannte  diese  Anteflexion  anfangs:  Pronatio  und  die  Retrottexion:  Supi- 
natio  uteri  (Meissner).  Von  da  an  finden  wir  sie  denn  häufiger  in  einzelnen  Fällen 
und  in  Berichten  beschrieben.  Ihre  Diagnose  wurde  später  besonders  gefördert  durch 
die  Einführung  der  Uterussonde  von  Simpson  und  Kiwisch.  Besondere  Werke  erschienen 
über  dieselben  von  W.  J.  Schmidt  (1820,  Wien),  Sommer,  (1850  Inaug.  Diss.  Giessen), 
Rockwitz  (1857,  Inaug.  Diss.  Marburg),  W.  Duncan  (Edinburg  1854),  E.  Martin  (Berlin 
1866,  II.  Aufl.  1870)  und  Victor  Bieter  (Die  Flexion  des  Uterus,  Leipzig,  Vogel  1870). 
In  letztgenanntem  Werk  sind  auch  die  ausführlichsten  Literaturangaben  (Seite  1 — 7) 
entiialten.  Schliesslich  wäre  noch  erwälmenswerth ,  dass  das  Leiden  als  angeborne 
Retroflexio  zuerst  von  Saxtorph  (1775)  später  1849  von  T.  S.  Lee  (London,  Gaz. 
1849  Juni),  dann  1873  von  mir  und  1877  \on  Rüge  (in  zwei  Fällen)  constalirt 
worden  ist. 

III.  Frequenz  der  Retroversionen  und  R  e  I  ro  f  1  ex  i  onen  bei  Verstorbenen. 

In  dem  bekannten  Aufsatze  von  Virchow  über  die  Knickungen,  den  er  in  der 
Sitzung  der  Berliner  geburtshülflichen  Gesellschaft  vom  8.  IMai  1849  vortrug,  findet 
sich  die  merkwürdige  Stelle:  »Ich  erinnere  mich  überhaupt  nur  einige  Fälle  von 
Retroflexion  während  der  fünf  Jahre,  dass  ich  die  Autopsieen  im  Lei- 
chenhaus der  Charite  mache,  gesehen  zu  haben,  während  Anteflexionen  zu 
den  häufigsten  Vorkommnissen  gehört.«  Ich  bin  bei  den  von  mir  vorgenommenen 
Untersuchungen  allerdings  viel  glücklicher  gewesen,  denn  ich  constatirte  in  450  weib- 
licJien  Leichen  allein  24  Mal  deutliche  Retrottexion  und  wenn  ich  alle  Fälle  zusammen- 
zähle, in  denen  die  Lage  des  Uterus  in  der  Leiche  als  eine  retrovertirte  zu  bezeich- 
nen war,  so  kam  dies  unter  438  Fällen  41  Mal,  also  in  fast  10"/,,  vor.  Hierbei  zählte 
ich  aber  auch  diejenigen  Fälle  mit,  in  denen  wahrscheinlich  nur  in  Folge  der  langen 
horizontalen  Lage  während  der  tödtlichen  Krankheit,  der  Uterus  zurückgesunken  war,  bei 
welchen  das  Organ  sich  indessen,  wenn  die  Patientin  genesen  wäre  und  wieder  das  Bett 
verlassen  hätte,  möglicher  Weise  bald  wieder  in  seine  normale  Anteversion  begeben  hätte, 
in  denen  also  die  Verlagerung  nur  eine  temporäre,  keine  dauernde  war.  Diese  Fälle 
abgerechnet,  bleiben  jedoch  immer  noch  19,  in  welchen  eine  dauernde  Retroversion 
zweifellos  in  vita  vorhanden  war,  weil  der  Fundus  und  die  hintere  Wand  des  Uterus 


96 


mit  dem  Mastdarm  verwachsen  und  an  diesen  herangezogen  war,  und  weil  sich 
ausserdem  die  friilier  beschriebenen  Wandveränderungen  des  Organs  constatiren  Hessen. 
Ich  muss  also  die  Häufigkeit  der  dauernden  Retroversionen  des  Uterus  in  der  Leiche 
zu  4,3%  angeben  und  diejenige  der  Retroflexionen ,  bei  denen  wir  ebenso  strenge 
Anforderungen  an  die  Diagnose  gestellt  haben,  wie  vorhin  bei  der  Retroversion,  auf 
5,7%.  Im  Ganzen  kamen  also  gerade  10  7o  Rückwärtslagerungen  des  Uterus 
in  der  Leiche  vor,  von  denen  es  keinem  Zweifel  unterliegen  konnte, 
dass  sie  als  fehlerhafte  Lagen  mit  mehr  oder  weniger  ausgesproche- 
ner Gestaltveränderung  schon  längere  Zeit  bei  den  Lebenden  bestanden 
haben  mussten. 

Was  nun  zunächst  die  Retroversionen  anlangt,  so  waren  fünf  Individuen 
zwischen  24  und  30  Jahren,  eins  zwischen  30  und  40,  vier  zwischen  40  und  50, 
sieben  zwischen  30  und  70  und  zwei  Uber  70  Jahre  alt.  Drei  derselben  hatten  nicht 
geboren : 

1)  No.  264,  27  Jahre  alt,  starb  an  Lungenentzündung.  Die  hintere  Wand  des  Uterus  war 
mit  der  vordem  Mastdarmwand  durch  zahlreiche  Adhäsionen  verbunden,  beide  Tuben 
am  Aussenende  und  mit  den  Ovarien  verwachsen,  dilatirt.  Die  Höhle  des  retrover- 
tirten  Uterus  war  nicht  dilatirt. 

2)  No.  283,  24  .Jahre  alt,  starb  an  Lungenschwindsucht.  Der  retrovertirte  Fundus  uteri 
mit  dem  Mastdarm  verwachsen,  ruhte  auf  dem  zu  einer  apfelgrossen  DermoTd- 
cyste  umgewandelten  linken  Ovarium.  Die  Cervix  dilatirt  mit  cystischen  Follikeln, 
die  Uterinhöhle  nicht.    Hintere  Wand  dicker  wie  die  vordere. 

3)  No.  401,  25  .lahre  alt,  starb  an  Tuberculose.  Die  hintere  Wand  des  retrovertirten 
Uterus  mit  dem  Rectum  verwachsen ,  die  Tuben  beide  nach  hinten  umgeknickt,  dila- 
tirt und  in  die  Verwachsungen  eingebettet.  Das  linke  Ovarium  mit  einer  tau  ben- 
eig rossen  Cyste.    Hymen  intact. 

Noch  in  einem  andern  Falle  (No.  277:  68  Jahre  alt),  wurde  eine  apfelgrosse 
Cyste  des  rechten  Ovariums  unter  dem  retrovertirten  Uterus  und  in  No.  380  bei  einer 
40jährigen,  an  Magen-  und  Leberkrebs  Veistorbenen,  lag  neben  dem  reirovertirten  und 
am  Rectum  adhärenten  Uterus  das  hühnereigfosse  rechte  Ovarium.  —  Ein  Mal  unter 
jenen  19  Fällen  war  ein  linsengrosses  xVlyom  am  linken  Tubaransatz  als  Complication 
der  Retroversion  vorhanden. 

Unter  den  24  Fällen  von  Retroflexio  uteri  waren  nur  zwei  Individuen,  die 

n  i  c  h  t  geboren  hatten : 

i)  No.  304,  23  Jahre  alt,  starb  am  Typhus  abdominalis.  Hinter  dem  stumpfwinklig  retro- 
tlectirten  Uterus  zeigten  sich  auf  der  Serosa  des  Douglas  schwarz  pigmentirte  Auf- 
lagerungen —  als  Reste  einer  Hämatocele,  ebenso  auf  beiden  Ovarien,  von  denen  das 
linke  ein  accessorisches  Ovarium  hatte. 


97 


2)  No.  382,  23  .l;ilire  alt,  starb  an  Tuberculose.  Ulonis  stumpfwinklig  retroflectirt,  seine 
vordere  Wand  überall  dünner  als  die  hintere,  an  der  Knickungsstelie  6,  die  hintere 
10  iMin.  ;  im  Corpus  10,  die  hintere  14  Mm.  dick  Muttermund  eine  kleine  Querspalte, 
Lippen  beide  mit  cystischen  Follikeln  besetzt.  Uterinkörper  in  der  ganzen  Länge 
seiner  hinlei-n  Wand  mit  dein  Rectum  verwachsen.  Linke  Tube  mit  dem  Mastdarm 
adhärent,  ihr  Fransenende  frei. 

Ihrem  Alter  nach  veitheilen  sich  diese  Patientinnen  mit  Retroflexion  wie  folgt: 
20 — 30  Jahre  drei,  30—40  Jahre  zwei,  40 — 50  Jahre  acht,  50 — 80  Jahre  11.  — 
Die  Zahl  der  Complicationen  war  l)ei  den  Rückwärtsknickungen  viel  grösser  wie  bei 
den  entsprechenden  Neigungen.  Wir  notirten:  parovariale  Doppelcyste  ein  Mal,  Myome 
vier  Mal,  Ovarialcystome  vier  Mal,  Haematometra  senilis  ein  Mal,  Polyp  der  Urethra 
ein  Mal  und  drei  Mal  (No.  171,  308,  393)  eine  Varicocele  des  einen  oder  andern 
breiten  Mutterbandes,  die  in  No.  171  rechterseits,  fast  von  Hiihnereigrösse  und  ausser- 
dem mit  einem  wallnussgrossen  Tumor  des  rechten  Ovariums  verbunden  war.  In  diesen 
drei  Fällen  waren  die  Venen  zum  Theil  mit  Thromben  gefüllt.  Diesen  Zustand,  den 
ich  auf  einer  spatern  Tafel  zur  Abbildung  bringen  werde,  liebe  icli  hier  besonders 
deshalb  hervor,  weil  er  Anlass  zu  Verwechselung  geben  könnte.  Denn  da  diese 
Phlebektasien  dicht  am  Uterus,  zwischen  ihm  und  dem  Ovarium  liegen,  könnte  man 
einerseits  an  ein  Exsudat  in  den  breiten  Mutterbiindern  denken,  andrerseits  an  Dila- 
tation des  einen  odein  andern  Ureters,  der  bei  Retrotlexion  nach  Hildebkandt's  Angabe 
bekanntlich  zuweilen  durch  den  Uterus  mit  geknickt  und  dadurch  lioher  hinauf  dila- 
tirt  wird.  Dass  die  Retrotlexion  sein-  leicht  mit  solchen  Stasen  und  Dilatationen  im 
Plexus  pampiniformis  verbunden  sein  kann,  liegt  auf  der  Hand.  Das  Weitere  von  den 
Retroversionen  und  Relroflexionen  in  der  folgenden  Lieferung. 


98 


B.  Harnröhren-  und  Blasenerkrankungen. 
TAFEL  IV. 

Der  Krebs  der  weiblichen  Harnröhre  und  Blase. 

Das  Vorkommen  des  primüren  Krebses  in  der  weiblichen  Urethra  und  Blase 
ist  so  äusserst  selten,  dass  es  von  manchen  Autoren  geradezu  geleugnet  wird.  Aus 
der  Literatur  sind  mir  bisher  nur  fünf  Fülle  von  periurethralem  Krebs  der  Urethra  des 
Weibes  bekannt,  welche  MELcnioRr  und  Riberi  beschrieben  iiaben  und  ein  Fall  von  pri- 
märem Urethralkrebs,  den  Bardenueiier  publicirte.  See  und  är  kommt  der  Harnröhrenkrebs 
bei  Carcinoma  vulvae  vor.  Ein  solcher  Fall  ist  von  Sculesinger  in  neuerer  Zeit  be- 
schrieben (Wiener  ärztl.  Wochenblatt  No.  29  u.  30,  1868),  in  welchem  bei  einer  58jäh- 
rigen  Frau,  die  lange  an  Prolapsus  uteri  gelitten  hatte,  in  der  Vulva  ein  2 — 2,5  Clm. 
langer  rundlicher  Tumor  von  der  Wurzel  des  Frenulum  clitoridis  herab  um  die  äussere 
Harnrohrenöffnung  griff.  Die  Urethra  war  kürzer  wie  gewöhnlich  und  in  ihrer  ganzen 
Ausdehnung  an  der  hintern  Wand  von  einer  etwa  kastaniengrossen  Geschwulst  um- 
schlossen, die  nach  Klob's  Untersuchungen  ein  PlattjenepithelcancroTd  war.  Nach  Melchiori 
und  Riberi  soll  sich  der  periurethrale  Krebs  bei  der  Frau  als  Knoten  im  Vorhofe 
der  Vulva  in  der  Nähe  der  Harnröhre  entwickeln,  sich  darauf  mehr  oder  weniger  in 
dem  Zellgewebe  längs  der  Harnröhre  verdicken,  ohne  die  Wandungen  derselben  oder 
ihre  Schleimhaut  zu  afficiren.  Jedoch  könne  secundär  bei  eintretendem  Krebsgeschwür 
auch  die  OefTnung  der  Urethra  ulceriren.  Das  Knötchen  sei  anfangs  hart  nicht  ulcerirt, 
nicht  oder  nur  wenig  bei  Druck  schmerzhaft,  aber  zuweilen  der  Sitz  von  lancinirenden 
Schmerzen,  welche  zur  Entdeckung  desselben  führten.  Oft  werde  die  Wucherung  erst 
bemerkt,  wenn  sie  beträchtlich  gewachsen  sei,  ulcerire  und  blute.  Schliesslich  werde 
das  ganze  Vestibulum  von  der  Neubildung  ergritTen.  Im  ersten  Stadiuni  dringe  der 
Krebsknoten  nicht  bis  über  die  halbe  Länge  der  Harnröhre  in  die  Tiefe,  also  nicht 
über  12 — 15  Mm.,  im  zweiten  bis  zur  Beckenfascie  und  zum  Blasenhals,  im  dritten 
überschreite  er  die  Symphyse  und  die  Rami  descendentes  pubis  und  breite  sich  über 
das  jenseitige  Zellgewebe  und  den  Blasenhals  aus  (Schmidts  Jahrbücher,  Bd.  146, 
S.  314,  315).  Ich  habe  diese  Beschreibung,  deren  Original  mir  nicht  zu  Gebote  stand, 
schon  in  meine  Arbeit  über  die  Krankheiten  der  weiblichen  Urethra  (Kapitel  IV,  S.  56, 
57)  aufgenommen,  hier  aber  nochmals  citirt^  um  die  wesentlichen  Unterschiede  dieser 


Harnröhren-  und  Blasenaffeetionen.  Tafd  iv. 


LichidruH  von  Römmler  et-  Jonas,  Urexden. 


99 


Fälle  von  den  unsrigen  genau  zu  beleuchten.  Die  von  Melchiori  und  Riberi  geschil- 
derten Fälle  sollten  eigentlich  als  Carcinoma  introitus  et  parietis  vaginae  antcrioris  l)e- 
zeichnet  werden,  die  Urethra  ist  bei  ihnen  offenbar  nur  secundär  afficirt  gewesen. 

Den  einzigen  Fall  von  primärem  Urethralkreb s  hat.  wie  erwähnt,  Bar- 
denheuer (Jahresbericht  über  die  chirurgische  Thätigkeit  im  Cölner  städtischen  Bürger- 
hospitale, wähnend  des  Jahres  1875,  Cöln  1876,  p.  222,  223)  beschrieben:  Die  30 
Jahr  alte  Patientin  hatte  seit  mehr  als  einem  Jahre  an  Schmerzen  beim  Uriniren  ge- 
litten. Etwa  fünf  Monate  nachher  bemerkte  sie  zuerst  das  Hervortreten  eines 
Gewächses  aus  der  Urethralmündung.  Patientin  soll  dann  mehrere  Male  operirt 
worden  sein.  Bei  ihrer  Aufnahme  fand  sich  ein  haselnussgrosser,  exulcerirter  Tumor 
um  das  Ostium  der  Urethra.  Die  Geschwürsfläche  dehnte  sich  weit  in  die  Urethra 
hinein  und  ebenfalls  auf  die  Scheiden  wand  aus.  Der  Boden  des  Geschwürs  wai-  zer- 
klüftet, buchtig;  die  Umgebung  des  Tumors  war  hart,  infdtrirt.  Auf  Druck  Hessen  sich 
kleine  Epithelialzapfen  aus  der  Geschwürsfläche  herausdrücken.  Jn  der  Leiste  befand 
sich  eine  in  Eiter  übergegangene  Drüse.  Die  Diagnose  war  nicht  bestimmt  zu  stellen  (?). 
Eine  antisyphilitische  Behandlung  blieb  erfolglos.  Es  wurde  die  Auslöftelung  des  Tumors 
gemacht,  wobei  sich  ergab,  dass  derselbe  bis  in  die  Blase  drang.  Die  Patientin  starb 
34  Tage  nach  ihrer  Reception  an  beiderseitiger  Hydronephrose.  Beide  Ureteren  hatten 
die  Dicke  eines  kleinen  Fingers.  Die  rechte  Niere  war  ganz  cystisch  entartet  und 
ausserdem  bestand  Lungentuberculose.« 

Ich  bin  nun  in  der  glücklichen  Lage,  diesem  bishei'  einzigen  Falle  zwei  neue 
von  zweifellos  primärem  Urelhralkrebs  hinzuzufügen  und  von  der  einen  Kranken ,  die 
bald  nach  ihrer  Aufnahme  in  unserm  Institut  veistarb,  eine  genaue  Abbildung  auf 
Tafel  IV  zu  geben. 

Ehe  ich  indess  die  Krankengeschichte  dieser  Patientin  mittheile,  werde  ich  den 
zuerst  von  mir  beobachteten  Fall  referiren,  der  mir  nach  dem  bekannten  Gesetz  von 
der  Duplicität  seltener  Fälle,  sogar  an  ein  und  demselben  Tage  mit  jenem  zusammen 
im  Juli  1878  vorkam: 

1)  Die  58  Jiihre  alle,  ziemlich  magere,  etwas  leidend  und  schwach  gelblich  aussehende, 
nicht  gerade  anämische  Bi-unetle  halle  ihre  Ellern  ziemlich  früh  an  ihr  unbekannten 
Krankheiten  verloren;  sie  halte  als  Kind  Masern  und  später  angeblich  zwei  Mal  das  Ner- 
venfieber und  ein  Mal  eine  Magenkrankheit  gehabt.  Ihre  erste  Menstruation  trat  im 
19.  .Jahre  stark  ein,  3 — 4tägig,  4  wöchentlich ;  im  47.  .lahre  blieb  sie  aus.  Patientin 
ist  acht  Mal  nicht  gerade  leicht,  aber  ohne  Kunsthülfe  entbunden  worden.  Alle  Kinder 
hat  sie  selbst  gestillt.  Sie  will  sction  seit  längerer  Zeit  an  Kreuzschmerzen  gelitten 
haben,  die  seit  einigen  Jahren  an  Heftigkeit  zunahmen.  Die  Defäcalion  soll  mitunter 
erschwert  sein  und  seit  8  Tagen  etwas  röthlicher  Abgang  aus  den  Genitalien  einge- 

14* 


100 


treten  sein.  Wir  fanden  bei  iiirer  Aufnahme  den  Leib  flach,  ohne  Tumoren,  die 
Leistendrüsen  nicht  geschwellt.  Vulva,  Vagina  und  Uterus  völlig  normal.  Die  üre- 
t  h r  a  1  m Un  dun g  erschien  dagegen  e  r  vv? e  i  t e rt  zu  einem  kr ate  r  f  ör  m  ig  e n  Ulcus 
mit  infiltrirten  Randern.  Die  Verdickung  der  ganzen  Harnröhre ,  deren  vaginaler 
Ueberzug  glatt  war,  erstreckte  sich  nicht  ganz  bis  zum  innern  Orificium.  Die  Blase 
war  dünnwandig,  intact,  nicht  schmerzhaft.  Es  wurde  daher  die  Diagnose  auf  pri- 
märes  Sch  I  e  i  m  h  au  t  ca  r  ci  no  m  der  Urethra  gestellt  und  weil,  dasselbe  circum- 
script  erschien,  seine  Exstirpation  am  19.  Juli  1878  vorgenommen.  Ich  durchstach 
nämlich  gegen  einen  dicken  metallenen  Calheter,  welcher  bis  in  die  Blase  geführt 
war,  die  Harnröhre  an  der  Stelle,  wo  das  Carcinom  endete,  in  drei  Portionen  und 
unterJjand  sie  gleichsam ,  dann  trug  ich  den  wallnussgrossen  Tumor  rings  um  den 
Catheter  ab  und  übersäumte  nun  mit  der  hei-abgezogeuen  Urethralschleimhaut  die 
Wunde.  Die  Blutung  war  ziemlich  erheblich,  fünf  Ligaturen  mussten  angelegt  werden 
und  sieben  Suturen.  Der  Catheter  blieb  in  der  Blase  liegen;  die  Narcose  war  gut 
gewesen.  Die  Wunde  heilte  fast  ganz  per  primam  und  Patientin  konnte  bereits  am 
12.  Tage  nach  der  Operation  als  geheilt  entlassen  werden.  Bisher  hat  sich  dieselbe 
noch  nicht  wieder  vorgestellt,  scheint  also  von  einem  Recidiv  noch  verschont  zu  sein. 

Anatomische  Beschreibung.  Der  exstirpirte  Tumor  von  ungefähr  Wall- 
nussgrösse  stellte  einen  in  der  Längsrichtung  an  der  oberen  Wand  aufgeschnittenen 
ungefähr  3  Ctm.  langen  Canal  mit  1  Ctm.  dicker  Wand  vor.  Die  Innenfläche  des- 
selben, das  Lumen  der  Urethra  zeigte  ein  geschwürig  zerfallenes,  blutig  tingirtes 
rauhes  bröckliges  Gewebe.  An  der  untern  Fläche  war  ein  Stück  nahezu  intacter 
Vaginalschleimhaut  mit  entfernt.  Auf  einem  senkrecht  durch  diese  Partie  durchge- 
führten Schnitte  constatirte  Herr  Med. -Rath  Birch-Hirschfeld,  dass  an  einer  Stelle  die 
Schleimhaut  der  Vagina  unmittelbar  an  das  weisslich  graue,  auf  dem  Schnitt  bröck- 
lige, feinwarzige,  von  kleinen  weisslich  gelben  Puncten  durchsetzte  Geschwulstgewebe 
angrenzte,  ja  sogar  continuirlich  in  dasselbe  überging.  Die  mikroskopische  Unter- 
suchung bestätigte  diese  Befunde  vollkommen  :  Solide  Zapfen  von  Plattenepithelzellen 
waren  durch  Muskel faserbündel  von  einander  getrennt.  Gegen  die  Urethra  zu  begann 
ein  Zerfall  derselben,  indem  in  einzelnen  centrale  Höhlen  entstanden  und  an  der  freien, 
dem  Lumen  der  Urethra  zugewandten  Fläche  lag  dem  zerfallenden  Cancroidzapfen  ein 
bräunliches  körniges  Pigment  und  einzelne  erhaltene  rothe  Blutkörperchen  auf.  —  Vom 
Vaginalepithel  war  die  Geschwulst  getrennt  durch  die  bis  auf  starken  Gehalt  an  Wander- 
zellen normale  Vaginalschleimhaut,  nur  an  einer  Stelle  im  vordem  Umfang  der  Urethra 
bemerkte  man  eine  Theilnahnie  des  Vaginalepithels  an  der  Wucheriuig,  indem  es  von 
seiner  untern  Fläche  tiefe  interpapilläre  Einsenkungen  in  die  Schleimhaut  entsendete, 
die  zum  Theil  sich  gabelförmig  theilten  und  nur  durch  schmale  Streifen  von  Binde- 
gewebe von  den  benachbarten  Cancroidzapfen  getrennt  waren.  — 
2)  Eine  36jährige  Frau,  deren  Mutter  der  Wassersucht,  deren  Vater  einem  Blutsturz 
unterlegen  war  und  die  zwei  lebende  und  gesunde  Geschwister  hatte,  war,  nachdem 
sie  erst  im  21 .  Jahre  ihre  Menses  bekommen ,  sechs  Mal  von  lebenden  Kindern  leicht 
entbunden  worden.  Ausserdem  hatte  sie  drei  Fehlgeburten  durchgemacht.  Zwei 
Jahre  vor  ihrer  letzten  Entbindung  soll  ihr  von  einem  Arzte  ein  angeblich  pflaumen- 


101 


grosser  Tumor  niitlels  eines  einstischen  Bandes  von  den  Genitalien  abgehunden  worden 
sein.  Nach  der  letzten  Ent[)in(lunii;  im  Mai  1877  trat  eine  »Harnröhrenverhartung«  ein, 
die  bis  zum  Januar  1878  die  Urinentleerung  noch  nicht  wesentlich  behinderte.  Von 
da  an  aber  nuisste  Pat.  sich  selbst  täglich  mehrmals  catheterisiren.  Erst  seit  Anfang 
Juni  1878  ging  der  Urin  wieder  spontan  al),  aber  ])egleitet  von  einem  heftigen  Schmerz 
nahe  dem  rechten  Rippenbogen,  unter  welchem  das  Wasser  plötzlich  hervorstiirzle  und 
durch  welchen  die  Frau  vor  Schmerz  fast  ohnmächtig  wurde.  —  Wir  fanden  die 
schwächliche  Brünette  etwas  fett  aussehend,  die  Leistendrüsen  nicht  geschwellt;  die 
Harnröhre  und  den  Blasen  hals  indurirt,  das  Orificium  urethrae  zerklüftet, 
dilalirt,  aus  demselben  eine  blutige,  bräunliclie,  übelriechende  Masse  ausfliessend  und 
etwa  einen  Centimeter  hinter  dem  Orificium  externum  eincFistula  u  r  e  t  Ii  r  o  -  v  a  g  i - 
na  Iis,  die  als  schwarzer  Canal  in  der  Abbildung  deutlich  zu  erkennen  isl.  Da  ein 
Versuch  zu  catheterisiren  der  Patientin  enorme  Schmerzen  machte  und  die  vorhandene 
offenbar  secui\däre  AHection  der  Blase  constatirte ,  so  konnte  eine  Exslirpalion  der 
Urethra,  wie  in  unserm  ersten  Falle,  von  keinem  Nutzen  mehr  sein  und  wir  be- 
schi'änklen  uns  darauf,  die  Patientin  symptomatisch  zu  behandeln  ;  hauptsächlich  durch 
narcotische  Suppositorien  per  Rectum.  —  Der  Kräftezustand  hielt  sich  noch  eine  Zeit 
lang  leidlich,  so  dass  Patientin  poliklinisch  behandelt  wurde,  bis  sie  am  12.  Oclober 
d.  J.  wegen  heftigster  Schmerzen  in  die  stationäre  Abtheilung  recipirt  wurde.  Ein 
Versuch  derselben,  den  Harn  zu  entleeren,  verursachte  ihr  die  heftigsten  Schmerzen, 
der  hinzugerufene  Assistent  konnte  in  die  Blase  nicht  eindringen,  weil  er  ein  steiniges 
Hinderniss  fand,  stellte  übrigens  auch  fest,  dass  jene  nur  wenig  gefüllt  war.  Bald 
nachher  trat  l>ei  120  Pulsen  und  einer  Temperatur  von  39,4  ^C.  ein  10  Minuten  langer 
Schüttelfrost  ein,  dem  Hitze  und  Schweiss  folgte.  Andern  Tages  sank  die  Temperatur 
bis  auf  37,4  "C.  Patientin  befand  sich  beim  Gebrauch  von  Wärme  und  Morphium 
besser.  Am  1 4.  October  wurden  dann  in  Narcose  die  fühlbaren  steinigen  Concremente 
der  Urethra  und  zwei  etwa  kirschengrosse  Steine  aus  der  Blase  entfernt,  aber  schon 
am  folgenden  Abend  unterlag  die  Kranke  und  wir  fanden  nun  bei  derSeclion  nach- 
stehende Anomalieen  : 

Haut  graugelblich;  Subcutanes  Fett  fast  völlig  geschwunden;  die  Muskeln  dunkel 
und  feucht.  In  der  linken  Pleurahöhle  fibrinös  eitriger  Inhalt  und  Belag.  Beide 
Lungen  in  den  obern  Lappen  em])hysematös ,  die  untern  Lappen  blutreich,  durch 
den  hohen  Stand  des  Zwerchfells  comprimirt.  Das  Herz  contrahirt  fast  leer.  Herz- 
fleisch derb  dunkelroth.  Auf  der  Schlusslinie  der  Mitralklappe  feinwarzige,  blassrothe 
Vegetationen.  Die  Mitralis  etwas  verdickt.  Die  Bauchhöhle  enthielt  reichliche, 
freie  eitrige  zum  Theil  mit  Blut  gemischte  Flüssigkeit,  welche  namentlich  zwischen 
den  verklebten  Därmen  und  in  den  Vertiefungen  zwischen  den  innig  untereinander 
verklebten  Organen  des  kleinen  Beckens  angesammelt  war.  Ausserdem  reichlicher 
Fibrinbeschlag,  lebhafte  Injection  der  Darmserosa.  Die  Biasenserosa  enorm  verdickt, 
eitrig  infiltrirt  und  belegt.  Von  da  setzte  sich  purulente  Infiltration  des  relroperi- 
tonäalen  Bindegewebes  über  beide  Psoasmuskeln  bis  zur  Höhe  der  Nieren  hinauf  fort. 
Links  war  dieselbe  am  stärksten.  Die  Leber,  durch  Adhäsionen  vielfach  mit  dem 
Zwerchfell  verwachsen,  zeigte  an  den  freien  Stellen^  namentlich  über  dem  linken  Lappen, 


102 


gelbeilrigen  Beschlag,  ihr  Gewicht  betrug  2270  Grm.  Die  Milz,  160  Gim.  schwer, 
war  klein,  schlaff,  ihre  Kapsel  verdickt,  ihre  Gewebe  sehr  blass  und  weich.  Beide 
Nieren  waren  nicht  unerheblich  vergrössert.  Das  perilonäale  Gewebe  namentlich 
links  in  bedeutender  Ausdehnung  eitrig  infiltrirt;  die  beiderseitigen  Nierenbecken  und 
-Kelche  massig  erweitert,  ihre  Innenfläche  missfarbig,  von  Hämorrhagien  durchsetzt, 
theilweise  von  Phosphatsalzen  incrustirt  und  mit  pseudomembranösen  Massen  bedeckt. 
Links  war  dieser  Process  hochgradiger,  auch  fanden  sich  hier  mehrfache  Eiterheerde 
in  der  Pyramiden-  und  Rindensubstanz  der  Niere  selbst.  Ausserdem  war  beiderseits 
die  Rindensubstanz  hochgradig  fettig  entartet.  Das  Pancreas  war  auffallend  fest; 
die  eitrige  Infiltration  des  retroperitonäalen  Bindegewebes  setzte  sich  in  das  Zell- 
gewebe seiner  Kapsel  fort.  Die  Retroperitoniial-,  die  Lumbar-  und  In- 
guinaldrüsen  waren  massig  geschwollen,  doch  ohne  krebsige  Ein- 
lagerungen. Die  Harnblase  erschien  zusammengezogen,  kaum  über  apfelgross, 
die  Muskelsehicht  von  über  Centimeterdicke  und  blasscolloider  Farbe.  Die  Innen- 
fläche der  Blase  war  uneben ,  vielfach  von  Hämorrhagien  durchsetzt  und  fast  überall 
mit  gelbgrünlichen  Pseudomembranen  bedeckt.  Die  Blase  enthielt  noch  zwei  der  hin- 
teren Wand  locker  aufliegende  Concremente  von  blassgelblicher  Farbe ,  rauher  Ober- 
fläche, von  denen  das  eine  kirschkerngross,  das  andere  doppelt  so  gross  war.  Ausser- 
dem fanden  sich  an  der  hintern  Blasenwand  diffuse  Incrustationen  mit  Tripelphosphaten. 
Der  trübe  Urin  in  der  Blase  roch  ammoniakalisch.  Die  Urethra  war  in  ihrer  ganzen 
Länge  mit  unregelmässig  zottigen,  hie  und  da  von  Gerinnseln  bedeckten  Excrescenzen 
besetzt,  ihre  Wand  starr  infiltrirt.  Die  Infiltration  reichte  bis  in  die  Vaginalschleim- 
haut. An  Stelle  der  Urethralmündung  zeigte  sich  ein  kraterförmiges  mit  krebsig  in- 
filtrirten  Schleimhauträndern  umgebenes  Geschwür  von  circa  Zweimarkstückgrösse.  — 
Der  Uterus  mässig  gross,  etwas  nach  hinten  gedrängt.  Ovarien  klein,  der  Kapsel 
des  linken  sass  ein  fibrös  entarteter  Follikel  polypenartig  auf.  Tuben  mässig 
weit,  an  den  Fimbrien  blutreich.  Vagina  weit  schlafl'.  An  der  rechten  Nymphe 
ein  L  i  p  0  m  a  p  e  n  d  u  1  u  m. 

Sehen  wir  uns  nach  dieser  Beschreibung  die  Abbildung  auf  Tafel  IV  an,  so  ist 
die  linke  Hälfte  der  Blase,  Urethra  und  Vulva  entfernt  und  wir  sehen  erstlich  das 
von  der  rechten  Nymphe  herabhängende,  an  einem  1  Ctm.  langen  Stiel  befindliche 
Lipoma  pendulum,  hier  nur  nussgross,  eine  Geschwulstart,  die  bekanntlich  enorme 
Dimensionen  annehmen  und  ein  Gewicht  von  50  Pfund  erreichen  kann.  Ihre  Haut- 
decke ist  von  derselben  Farbe  wie  die  der  rechten  Nymphe.  An  der  letztern  erkennen 
wir  zahlreiche  Vertiefungen  und  sehr  viele  kleine  schwarze  Punkte,  die  Oeffnungen  der 
in  ihr  befindlichen  Drüsen. 

Die  Neubildung  beginnt  nun  erst  am  Saum  der  Harnröhre,  deren  obere 
Wand  1 ,  deren  untere  stellenweise  über  %  Ctm.  dick  ist.  Wir  erkennen  ferner,  dass 
sich  die  zottigen  Excrescenzen  bis  etwa  5  Ctm.  von  der  Fistula  urethro-vaginaUs  an 
nach  oben  in  den  Blasenhals  fortsetzen;  wir  sehen  im  Blasenhals  die  aufgelagerten 


103 


Membranen.  Weiter  ist  die  enorme  Verdickung  der  Blasenmiiskulatur  auffällig,  und 
dabei  auch  die  Infiltration  des  zwischen  dem  Uterus  und  der  Blase  gelegenen  Binde- 
gewebes namentlich  dicht  unter  dem  Bogen  a  b  des  verdickten  Peritonäalüberzuges  gut 
erkennbar.  Von  dem  7,3  Ctm.  langen,  in  seiner  Wand  etwas  verdickten,  übrigens  durch- 
aus krebsfreien  Uterus  ist  die  vordere  Wand  abgetragen,  um  zu  zeigen,  dass  sowohl 
Cervix  als  Corpus  uteri  ganz  intact  sind.  In  der  Scheide  ist  nur  an  der  Umgebung 
der  Urethralfistel  die  Mucosa  warzig  und  cancroid  degenerirt  —  otFenbar  secundür. 
Endlich  sehen  wir  an  dem  linken  Ovarium,  dessen  Tube  herabgeschlagen  wurde,  das 
oben  erwähnte  abgeschnürte  Fibrom.  —  Zur  Beruhigung  derjenigen  Leser  »deren 
Auge  etwa  durch  die  schräge  Lage  des  Präparates  beleidigt«  werden  sollte,  wie  das 
einem  meiner  Kritiker  bei  der  Tafel  XXXIV  mit  Präparat  No.  7  ergangen  ist,  will  ich 
bemerken,  dass  hier  wie  dort  wegen  der  Länge  der  Organe  und  um  alles  Das  sichtbar 
zu  machen,  was  gezeigt  werden  sollte,  eine  andere  Befestigung  derselben  als  in  der 
Diagonale  wegen  der  Kleinheit  der  Tafeln  nicht  möglich  war. 

Dass  wir  es  nun  in  unsern  beiden  Fällen  wirklich  mit  primärem  Carcinoma 
urethrae  zu  thun  gehabt  haben,  ergiebt  sich  erstlich  daraus,  dass  weder  im  Introitus 
vaginae,  noch  an  der  Vulva  oder  in  der  Vagina  resp.  dem  Uterus  und  den  Ovarien, 
wie  dies  unsere  Abbildung  klar  zeigt,  auch  nur  eine  Spur  von  Krebs  sich  fand;  dass 
feiner  von  der  Harnrohrenvvand  die  Schleimhaut  am  meisten  zerstört  war,  aber  nirgend- 
wo Knollen  im  Septum  urethro-vaginale  sich  fanden,  dass  von  der  Muscularis  noch 
Bündel  geblieben  waren  und  dass  die  CancroTdzapfen  ■ —  mit  Ausnahme  der  in  der 
nächsten  Umgebung  des  Fistelcanals ,  welche  ein  1 0pfenniggrosses  flaches  Carcinom- 
Ulcus  zeigte  —  nur  bis  in  die  Muscularis  der  Vagina  hineinragte.  Die  Concremente 
in  der  Blase  der  Verstorbenen  (No.  2),  bestanden  der  Hauptsache  nach  aus  Tripel- 
phosphaten  und  die  zottigen  Massen  der  Blase  zeigten  unter  dem  Mikroskope  papilläie 
Excrescenzen  mit  feinstreifigem  Stroma  zum  Theil  von  Kalksalzen  und  Tripelphosphaten 
incrustirt.  Der  zweifellos  secundäre  Blasenkrebs  schien  also  ein  Zottenkrebs  zu  sein. 
Das  Urethralcarcinom  war  beide  Mal  ein  Platten  epitheliom.  Auch  den  Umsland, 
dass  das  Beckenbindegewebe  in  beiden  Fällen  frei  von  Krebsknoten  war,  möchte  ich 
hervorheben,  da  seine  Betheiligung  nach  Melciiiori  und  Riberi  wenigstens  bei  dem  so- 
genannten periurethralen  Krebs  bald  eintreten  soll.  Die  Hypertrophie  der  Blasenwan- 
dung, welche  unsere  Abbildung  so  schön  zeigt,  verdankt  ihre  Entstehung  zum  Theil 
jedenfalls  dem  chronischen  Hinderniss  für  die  Urinentleerung,  zum  Theil  der  Schleim- 
hautatfection  und  der  directen  Erkrankung  und  Schwellung  der  Muskulatur  selbst. 

Die  erheblichsten  Zerstörungen  befanden  sich  am  Saum  der  äussern  Harnröhren- 
mündun§  und  von  ihm  aus  ist  die  Neubildung  entslantlen.    Bei  beiden  Patientinnen 


104 


lag  eine  grosse  Priidisposition  offenbar  in  der  erheblichen  Zahl  (8  und  9)  von  Nieder- 
künften, welche  sie  durchmachten.  Eine  hereditäre  Anlage  Hess  sich  bei  keiner  von 
beiden  nachweisen.  Ob  bei  der  zweiten  jenes  zwei  Jahre  vor  ihrer  letzten  Niederkunft 
von  den  Genitalien  abgebundene  Gewächs  ein  Urethralpolyp  war,  konnte  nicht  genau 
eruirt  werden.  Die  Annahme,  dass  namentlich  Angiome  einen  Anlass  zu  carcinomatöser 
Degeneration  der  Urethralmucosa  abgeben  können,  wird  ja  durch  den  Fall  von  Bardenheleb 
unterstützt  und  wurde  mir  neuerdings  durch  einen  Fall  wieder  sehr  nahe  gelegt,  ist  in- 
dess  noch  nicht  bestimmt  erwiesen.  Bei  der  Häufigkeit  von  Insulten,  die  das  Orificiiim 
urethrae  durch  den  Urin,  den  Coitus,  die  Untersuchungen,  die  Niederkunft  erleidet,  ist 
es  auffällig,  wie  äusserst  selten  es  trotzdem  an  malignen  Neoplasmen  erkrankt,  wofür 
als  Beispiel  auch  noch  die  Statistik  Billroth's  (A.  von  Winiwarter:  Beiträge  zur  Statistik 
der  Carcinome  4"  Stuttgart  1878)  angezogen  werden  kann,  der  unter  548  Carcinomen 
(290  Männer,  258  Weiber)  keinen  einzigen  Fall  von  Urethralkrebs  notirt  hat. 

Symptome  und  Verlauf  des  Leidens  ergeben  sich  zur  Genüge  aus  unsern 
beiden  Fällen^  Auffällig  war  in  dem  ersteren  die  sehr  geringe  Anzahl  von  Beschwerden, 
während  doch  der  Krankheitszustand  schon  alt  zu  sein  schien.  Auffällig  war  ferner, 
dass  obwohl  die  Neubildung  von  sehr  starken  Gefässen  durchsetzt  war,  ebenso  wie  in 
dem  zweiten  Falle  niemals  eine  starke  Blutung  aus  der  Harnröhre  erfolgt  war. 
Eine  solche  würde  von  der  ersten  Patientin  gewiss  nicht  vergessen  worden  sein,  da 
sie  ja  seit  1 1  Jahren  schon  ihre  Regel  verloren  hatte.  Auffällig  ist  weiterhin  im  ersten 
Falle  die  —  soweit  eine  exacte  Untersuchung  sie  behaupten  lässt  — ■  völlig  mangelnde 
Betiieiligung  der  Blase,  welche  sogar  durch  den  fast  sieben  Tage  in  ihr  liegen  bleiben- 
den elastischen  Catheter  gar  nicht  gereizt  und  schmerzhaft  wurde.  In  dem  zweiten 
Falle  waren  dagegen  die  Betheiligimg  aller  Blasenhäute,  die  Veränderung  ihres  Inhalts 
und  die  Folgen  für  die  höher  hinaufgelegenen  Organe :  die  Ureteren,  Nierenbecken  und 
Nieren,  ferner  für  das  Peritonäum  und  sogar  für  das  Pancreas  um  so  ausgesprochener. 

In  Betreff  der  Diagnose  des  Urethralkrebses  könnte  höchstens  ein  Zweifel  ent- 
stehen, ob  constatirte  ulcerative  Processe  der  Harnröhre  syphilitischer  Natur  seien.  In 
unsern  Fällen  liess  sich  Lues  mit  Sicherheit  ausschliessen  und  das  Mikroskop  wies  die 
Epithelzapfen  nach.  Verjauchte,  geplatzte  Polypen,  resp.  Hämatome  könnten  zu  Verwech- 
selungen mit  Epitheliom  der  Urethra  führen,  doch  wird  das  Mikroskop  auch  hier  bald 
den  Unterschied  feststellen;  ja  selbst  ohne  dieses  würde  der  weitere  Verlauf  im  ersteren 
Falle  wohl  baldige  Genesung  oder  höchstens  Recidive  eines  Angioms  zeigen,  während 
beim  Carcinom  die  Neubildung  höher  hinaufgehen  würde  und  disseminirte,  oder  diffuse 
Erkrankung  zeigt.  Unter  allen  Umständen  ist  es  rathsam,  behufs  exacter  Diagnose 
Stücke  der  Geschwulst  abzutragen  und  mikroskopisch  zu  untersuchen:  namentlich  auch 


105 


deshalb,  weil  man  in  Fcillen,  die  vor  dieser  Untejsucliung  noch  Anlass  zu  Zvveifehi 
bieten  würden,  nach  mikroskopischer  Festslclhmg  des  vorhegenden  Carcinoms  möghclist 
bald  zur  totalen  Exstirpation  desselben  schreiten  müsste. 

Die  Methode  der  Entfernung,  welche  wir  in  unserm  ersten  Falle  mit  so  gutem 
Erfolge  anwandten,  ist  eine  einfache;  sie  besteht  in  der  Umstechung  der  Urethra  im 
Gesunden:  indem  man  eine  Nadel  links,  eine  rechts,  eine  dritte  unterhalb  eines  in  die 
Blase  eingeführten  Catheters  von  der  Vaginalmucosa  bis  durch  die  Schleimhaut  der  Urethra 
durchführt,  dann  die  starken  Fäden  zusanunenzieht  und  als  Haltmittel  benutzt,  um  vor 
denselben  rings  umher  die  Urethra  heraus  zu  prapariren.  Die  blutenden  Arterien 
werden  mit  Catgut  unterbunden,  darauf  wird  die  Urethralschleimhaut  mit  dem  Wund- 
saum durch  tieffassende  Seidensuturen  verbunden.  Die  Abtragung  der  Neubildung  mit 
der  galvanokaustischen  Schlinge  könnte  höchstens  nach  Ablösung  der  Urethra  von  oben 
geschehen  und  würde  wegen  der  Umsäumung  der  Wunde  mit  Härnröhrenschleimhaut 
auch  dann  nicht  besonders  zu  empfehlen  sein.  Den  Catheter  liess  ich  liegen,  weil 
ich  Zerrung  des  Urethralrestes  vermeiden  wollte  und  häufige  Urinbenetzung  der  ge- 
nähten Stellen  nicht  für  gut  hielt.  Ich  glaube  indess,  dass  man  ihn  hätte  entbehren 
können,  und  bin  der  Ansicht,  dass  er  jedenfalls  fortbleiben  muss,  sobald  er  reizt 
oder  schmerzt,  dass  man  sich  dann  also  eventuell  auf  öfteres  Catheterisiren  be- 
schränken muss. 

Ist  die  Neubildung  bis  auf  die  Blase  fortgeschritten ,  so  könnte  eine  Abtragung 
derselben  bis  zum  Orificium  internum  nur  bei  starken  Jauchungen  oder  Blutungen  den 
palliativen  Erfolg  haben,  diese  zu  mindern.  Ebenso  wie  wir  uns  blos  der  enormen 
Schmerzen  wegen  veranlasst  sahen,  die  bei  unserer  zweiten  Patientin  fassbaren  Blasen- 
steine noch  zu  entfernen. 

Wenn  eine  operative  Entfernung  des  Carcinoms  ohne  Verletzung  des  Sphincter 
vesicae,  die  seine  Schlussfähigkeit  völlig  aufhebt,  nicht  möglich  ist,  so  wird  man  natür- 
lich ganz  von  der  Operation  abstehen,  da  ein  derselben  folgender  dauernder,  unwill- 
kürlicher Urinabfluss  die  zahlreichen  Leiden  der  Patientin  nur  steigern  könnte.  Es 
fragt  sich  aber,  ob  man  in  solchen  Fällen  —  wie  Bardenheuer  es  that  —  die  Aus- 
löffelung  versuchen  kann.  Ich  glaube,  dass  die  Dicke  der  Muscularis  in  unserm  Prä- 
parat das  einzige  Bedenken,  welches  man  gegen  dieselbe  haben  könnte,  dass  nämlich 
die  Blasen-  oder  Urethralwand  mit  dem  Löffel  perforirt  werden  könnte  —  für  die 
meisten  Fälle  widerlegt  und  sie  könnte  allerdings  den  Zweck  haben:  die  Jauchung  zu 
mindern,  den  Urinabgang  zu  erleichtern  und  damit  auch  den  spontanen  Abgang  von 
Steinen.  —  Ist  eine  Operation  überhaupt  nicht  mehr  möglich,  so  sind  nur  noch  Nar- 
cotica  indicirt. 

15 


106 


F.  Affectioneu  der  Eierstöcke. 
TAFEL  XXXV. 

Wir  brachten  auf  Tafel  XXXIV  hauptsächlich  Bildungsvarietäfen  der  Ovarien  zur 
Anschauung  und  vervollständigen  diese  auf  der  hier  eingefügten  Tafel  zunächst  in 
Betreff  der  accesso ris c h  e  n  Ovarien  durch  Figur  6  und  7  in  der  Weise,  wie  dies 
auf  Seite  25  AI.  5  und  4  v.  u.  schon  von  uns  angedeutet  worden  ist.  Nur  ist  daselbst 
irrthümlich  Tafel  XXXVl  statt  XXXV  geschrieben  worden.  Wir  haben  diese  accesso- 
rischen  Ovarien  auf  vorliegender  Tafel  mit  all  den  klejineren  Prorai nenzen  der 
Eierstöcke  zusammengestellt,  mit  denen  sie  bei  oberflächlicher  Betrachtung  verwech- 
selt werden  könnten:  nämlich  mit  den  eigentlichen  Fibromen  des  Eierstocks  (Figur  1 
und  2),  ferner  mit  den  durch  tiefe- Ovulationsnarben  bewirkten  Prominenzen,  die  so- 
wohl in  Figur  3  als  namentlich  in  Figur  4  sehr  schön  zu  sehen  sind,  ferner  mit  den 
kleinen  Carcinomknoten ,  von  denen  einer  in  Figur  5  dicht  an  der  Peritonäalgrenze 
sitzt  und  endlich  mit  den  kleinen  Knötchen  einer  senilen  Oophoritis  chronica  corticalis, 
welche  hier  in  Figur  8  dargestellt  und  auf  Seite  25  bereits  von  uns  besprochen  worden 
ist.  Ausserdem  ist  Figur  3  als  eins  der  besten  Beispiele  einer  ziemlich  häufigen  Eier- 
stocksdislocation  und  Figur  9  als  ein  Exempel  von  Nutritionsstörungen  hinzu- 
gefügt, zu  denen  ja  auch  die  in  Figur  3,  4  und  5  abgebildeten  peritonäalen  Ad- 
häsionen der  Ovarien  zu  rechnen  sind. 

Lassen  wir  nun,  um  auf  die  Details  einzugehen,  den  Bildungsvarietäten,  welche 
wir  bereits  in  der  ersten  Lieferung  eingehend  besprochen  haben,  die  Lagen anoma- 
lieen  der  Eierstöcke  folgen,  so  haben  wir  als  eine  Art  derselben  in  Figur  3  die 
breite  Verwachsung  des  linken  Eierstocks  mit  der  hintern  Wand  des 
Uterus  zu  betrachten.  Die  Ursachen  dieser  Dislocation  liegen,  wie  die  zahlreichen 
Adhäsionen  um  das  angewachsene  Ovarium  zeigen,  offenbar  in  Perimetritis  und  Peri- 
oophoritis. Die  Menge  von  Narben  an  der  Oberfläche  des  länglich  runden  2,25  :  3  Ctm. 
im  Durchmesser  haltenden  Eierstocks  lassen  erkennen,  dass  die  Ovulation  wenigstens 
an  dieser  Seite  normal  gewesen  sein  wird ,  während  an  der  adhärenten  Fläche  kaum 
noch  von  einer  Berstung  der  Follikel  die  Rede  sei»  konnte.  Diese  Verminderung  der 
Eiabgabe  seitens  des  dislocirten  Ovariums  wird  indess  von  geringerer  Bedeutung  für 
(he  Fertilität  derart  erkrankter  Individuen  sein,  als  der  Umstand ,  dass  die  Tube  dabei 
in  der  Regel  selbst  durch  Adhäsionen  fixirt  ist,  und  auch,  w'enn  sie  frei  beweglich 


Ovarialaffeetionen. 


Tafel  XXXV. 


107 


wäre ,  wegen  der  erheblicheren  Entfernung  des  Eierstocks  von  ihrem  Fransenende, 
schwerhch  zur  Reception  der  Ovuhi  desselben  befähigt  wäre. 

Würde  man  bei  der  bimanuellen  Untersuchung  einen  so  flach  der  hintern  Wand 
des  Uterus  aufsitzenden  Tumor  fühlen,  so  wäre  eine  Verwechslung  desselben  mit  einem 
subserösen  Myom  sehr  natürlich  und  verzeihlicli.  Es  könnte  sogar,  da  die  Betastung 
des  Ovariums  doch  leicht  Schmerzen  verursacht  und  dasselbe  selten  so  Itart  sich  an- 
fühlt wie  ein  Myom,  Anlass  zur  Befürchtung  eines  Uterussarcoms  gegeben  werden. 
Man  wird  dabei  den  Nachweis  des  Mangels  jenes  Eierstocks  an  seiner  gewöhnhchen 
Stelle  nicht  immer  führen  können,  weil  die  Folgen  der  Peiimetrilis  und  Perisalpingitis 
eine  exacte  Durchtastung  sehr  erschwei'en ,  sogar  oftmals  unmöglich  machen  und  weil 
Theile  von  Tubendilatationen  bei  Atresie  der  Fransen  auch  für  ein  Ovarium  gehalten 
werden  können.  Indessen  so  lange  der  der  hintern  Wand  des  Uterus  aufsitzende  Tu- 
mor so  klein  bleibt,  hat  der  etwa  begangene  diagnostische  Irrthum  doch  keine  Be- 
deutung, weil  er  gewiss  keinen  Anlass  zu  operativen  Eingriffen  geben  wird  und  wäclist 
der  Tumor  erheblich,  so  wird  man  durch  Prüfung  seiner  Consistenz  und  seines  Inhalts 
bald  ins  Klare  kommen.  Ich  habe  beispielsweise  in  einem  Falle  eine  Doppelovario- 
tomie  ausgeführt,  in  welchem  das  eine  Ovarium  breit  mit  der  vordem  und  das  andere 
ebenso  breit  mit  der  hintern  Uteruswand  verwachsen  war,  so  dass  beide  durch  ihr 
Wachsthum  den  Uteruskörper  sehr  elongirt  und  verbreitert  hatten.  Von  diesem  Falle 
später.  Unsere  Abbildung  zeigt  uns,  dass  eine  solche  breite  feste  Verwachsung  auch 
ohne  cystoide  Erkrankung,  ohne  erhebliche  Vergrösserung  resp.  vor  derselben  mit  dem 
Uterus  schon  eintreten  kann.  Ebenso  wäre  denkbar,  dass  ein  an  längerem  Ligament 
bewegliches  Ovarium  über  die  Kante  des'  betreffenden  Lig.  latum  hinwegglittc  und  mit 
der  vordem  Fläche  des  Uterus  verwüchse.  In  dem  Falle  würde  man  gewiss  noch  viel 
eher  an  subseröse  Myome  der  vordem  Uteruswand  denken.  Denjenigen,  welche  glauben 
könnten,  die  Erwähnung  dieser  verschiedenen  Möglichkeiten  sei  überflüssig,  weil  theo- 
retisch, muss  ich  erwiedern,  dass  man  namentlich  um  all'  die  verschiedenen  Tumoren, 
die  zwischen  Uterus  und  Blase  vorkommen  können  und  die  in  diagnostischer  Beziehung 
öfters  viele  Schwierigkeiten  bieten,  gründlich  von  einander  zu  unterscheiden,  zunächst 
eben  alle  jene  Möglichkeiten  kennen  muss.  So  haben  wir  ja  durch  Figur  7  auf  Tafel 
XXXIV  schon  den  Fall  demonstrirt,  dass  auch  ein  drittes  Ovarium  an  genannter  Stelle 
sich  finden  kann.  Und  in  dem  Falle,  den  ich  vorhin  erwähnte,  in  welchem  ich  also 
einen  über  kindskopfgrossen  Ovarialtumoi-  von  der  vordem  und  einen  zweiten  noch 
grossem  ebenso  breit  aufsitzenden  Tumor  des  andern  Eierstocks  von  der  hintern  Uterus- 
wand abtrennte  und  die  Patientin  herstellte,  ist  es  mir  um  deshalb  viel  wahrschein- 
licher, dass  beide  Tumoren  schon   frühzeitig   mit  der  betr.  Uteruswand  verwachsen 


108 


waren,  weil  sie  als  grössere  Tumoren  sicher  neben  dem  Uterus  mehr  Raum  gehabt 
hätten,  und  weun  der  eine,  z.  B.  der  hintere  als  wahrscheinlichere,  schon  mit  der 
hintern  Uteruswand  allein  verwachsen  gewesen  wäre,  dieser  eine  spätere  Anlöthung 
des  andern  an  der  vordem  Wand  des  von  ihm  selbst  nach  vorn  gedrängten  Uterus 
wohl  unmöglich  gemacht  haben  müsste. 

Figur  1  und  2:  stellen  ferner  zwei  Ovarien  dar,  von  denen  das  erste  ein 
kirschkerngrosses  rundes,  central  gelegenes,  das  zweite  ein  fast  dreieckiges  mit  der 
breiten  Basis  etwas  von  dem  Ovarialstroma  abgeschnürtes  Ovarialfibrom  zeigt. 

Fibrouie  des  Eierstockes  kommen  sehr  selten  vor,  ihre  Entstehung  ist  noch  in 
mancher  Beziehung  dunkel.  Möglich  ist,  dass  dieselben  aus  Abschnürungen  des  Par- 
enchyms,  die  mit  der  Ovulation  zusammenhängen,  entstehen;  als  Beweis  hierfür  dienen 
die  Fälle,  in  welclien  man  ein  Corpus  nigrum  findet,  das  von  achtförmiger  Gestalt  zum 
Theil  im  Parenchym  des  Ovariuras  sitzt,  zum  Theil  dessen  Oberfläche  überragt  (vergl. 
auch  Tafel  IV,  S.  102).  Andere  können  vom  Follikel,  resp.  vom  Corpus  luteum  aus 
ihren  Ursprung  nehmen,  zum  Unterschiede  von  denjenigen,  welche  wie  in  Figur  1  aus 
dem  Ovarialstroma  entstehen. 

Zusammengesetzt  sind  die  Ovarialfibrome  hauptsächlich  aus  homogenem  oder 
fibrillärem  Bindegewebe.  Von  den  circum Scripten  sind  die  diffusen  Ovarial- 
fibrome zu  unterscheiden.  In  einem  über  kopfgrossen  Tumor  der  letztern  Art  fand 
Waldeyer  (Archiv  für  Gynäkol.  II,  440)  an  der  Oberfläche  ein  rundliches  Cystenconvo- 
lul,  und  im  Innern  grauweisse  Balken  homogenen  und  fibrillären  Bindegewebes  mit 
dunklen  Maschenräumen,  in  denen  viele  sehr  weite  Blutgefässe  und  unregelmässige 
mit  Blut  gefüllte  Räume  sich  zeigten.  Die  Ovarialfibrome  können  also  wie  die  Uterin- 
myome eine  Art  cavernösen  Baues  zeigen. 

Leopold,  welcher  die  beste  Arbeit  über  die  soliden  Eierstocksgeschwülste  ge- 
liefert hat  (Archiv  für  Gynäkologie  VI,  p.  1 89 — 287),  fand  in  einem  Fall  von  diffusem 
Ovarialfibrom  den  ganzen  wallnussgrossen  Eierstock  in  einen  harten  über  wallnussgrosen 
Tumor  verwandelt  und  weder  äusserlich  noch  innerlich  eine  Spur  einer  Narbe  oder 
eines  Follikels  oder  eines  Corpus  luteum;  nur  welliges  Bindegewebe,  keine  glatten 
Muskelfasern,  spärliche  Blutgefässe  und  Nichts  von  dem  charakteristischen  Ovarialgewebe. 

Der  Stiel  der  Fibrome  ist  meist  sehr  kurz,  sehr  breit  und  gefässreich;  er  be- 
steht hauptsächlich  aus  dem  verdickten  und  verbreiterten  Theil  des  Ligamentum  latmn, 
welches  auch  dem  normalen  Ovarium  zur  Insertion  dient,  die  Tube  ist  also  neben  dem 
Tumor  frei  beweglich.  Im  Allgemeinen  gleicht  die  Form  der  Ovarialfibrome  derjenigen 
stark  vergrösserter  Eierstöcke. 

Meist  sind  Ovarialfibrome  einseitig,  viel  seltener  zugleich  m  beiden  Ovarien. 


109 


A.  Förster  fand  ein  schwanencigrosses  im  rechten  und  ein  niannskopfgrosses  Fibrom 
im  linken  Eierstock.  Die  Grösse  der  Geschwülste  wird  in  der  Regel  höchstens  bis 
zu  der  einer  Mannsfaust,  oder  eines  Mannskopfes  steigen.  Freihch  hat  Cruveilhier  von 
einem  46  Pfund  schweren  Tumor  dieser  Art,  Lee  von  einem  59  Pfund  schweren  be- 
richtet, die  indess  wahrscheinlich  grosse  Fibroide  des  Uterus  waren.  Der  grösste  mir 
bekannte  Tumor  von  anatomisch  sicher  constatirtem  Ovarial fibrom,  den  Leopold  je- 
doch für  eine  Mischgeschwulst  hält,  ist  der  von  Spiegelberg  (Monatsschrift  für  Geburts- 
kunde XXVIII,  p.  415 — 425)  beschriebene,  in  welchem  die  Geschwulst  30,1  Kilogr.  wog, 
46  Ctm.  lang,  51  Ctra.  breit,  23  Ctm.  dick  war,  keine  Spur  von  Muskelfasern  enthielt, 
sondern  ausser  derbfaserigem  Bindegewebe  mit  spindel-  und  sternförmigen,  zum  Theil 
mit  Fetttröpfchen  angefüllten  Bindegewebskörperchen  an  zahlreichen  Stellen  sehr  grosse 
ectatische  Gefässe,  so  dass  das  Gewebe  Aehnlichkeit  mit  einem  cavernösen  Bau  hatte, 
wie  dies  von  Waldeyer  und  früher  auch  schon  von  Scanzoni  gefunden  worden  war. 
Der  Fall  von  Spiegelberg  ist  aber  auch  dadurch  noch  von  praktischer  Bedeutung,  dass 
das  letale  Ende  der  betreffenden  Pat.  durch  Peritonitis  herbeigeführt  wurde,  welche 
als  Folge  der  bei  der  Punction  geschehenen  Verletzung  eines  der  grossen  Gefässe 
der  Oberfläche  des  Tumors  und  der  Blutung  in  das  Peritonäalcavum  entstand.  Es  be- 
fanden sich  nämlich  an  der  vordem  Fläche  der  Geschwulst  mehr  als  50  grosse  venöse 
Gefässe,  die  frei  zwischen  Geschwulst  und  Bauchwand  verliefen,  so  dass  eins  derselben 
sogar  durch  die  Punctionsöffnung  vorfiel.  Nur  10 — 12  derselben  traten  von  dem  ins 
Epigastrium  verdrängten  grossen  Netz  zu  dem  Nabelring  hin. 

In  allen  Fällen  von  Fibrom  des  Ovariums  wurden  die  übrigen  Organe  des  Körpers 
gesund  befunden,  nur  in  einem  Fall  von  Spengler,  fand  sich  in  dei'  Uteruswand  ein  enten- 
eigrosses  Myom  und  in  einem  Falle  von  Leopold  ein  3  Ctm.  langer  Schleimhautpolyp. 
Leopold  mein! ,  dass  wir  in  der  Beantwortung  der  Frage  nach  der  Entstehung  der 
Ovarial-Fibrome  noch  zu  keinem  Abschluss  gelangt  seien,  und  dass  erst  eine  systema- 
tische Untersuchung  verschiedener  Präparate  von  chronischer  Oophoritis  und  ihren  Folge- 
zuständen und  von  beginnenden  Fibromen  über  die  Unterscheidung  der  letzteren  \on 
entzündlichen  Vorgängen  und  über  ihre  Entstehung  Aufschluss  geben  könne. 

Die  Angaben  über  das  Vorkonnnen  von  glatten  Muskelfasern  in  Ovarialfibromen 
sind  noch  einander  widersprechend.  Während  Klebs  und  Llcke  (ViRr.now's  Archi\  XLI, 
4)  in  einem  wallnussgrossen  höckrigen  Tumor  des  linken  Ovariums  neben  kernreichen 
Bindegewebszügen  zahlreiche  glatte  Muskelfasern  fanden,  hat  Leopold  weder  in  dem  von 
ihm  beschriebenen  Fibrom,  noch  in  andern  Ovarialtumoren,  noch  im  normalen  Eier- 
stock Muskelfasern  finden  können.  Es  ist  mii'  dies  um  so  auffallender,  als  auch  ein 
so  sorgfältiger  Untersucher  wie  Luschka  ausdrücklich  behauptet,  dass  »die  contractilen 


110 


Faserzellen  im  Stroma  des  menschlichen  Eierstocks  nie  gänzlich  vermisst  würden« 
(Luschka,  Anatomie  des  menschl.  Beckens,  Tüb.  1864,  p.  326). 

üass  Ovarialfibrome  ebenso  wie  die  Myome  des  Uterus  verschiedene  Verän- 
derungen erleiden  und  verfetten,  verjauchen,  verknöchern,  ferner  durch  Sarcom  oder 
Carcinora  complicirt  werden  können,  ist  bekannt.  Theilweise  Verfettung  ist  schon  von 
dem  Falle  von  Spiegelberg  erwähnt.  Eine  Verjauchung  durch  Quetschung  des  Tumors 
bei  einer  Entbindung  ei  lebte  RoKrrANSKv  bei  einem  gänseeigrossen  Fibroid  (Klob:  P.  Anat. 
d.  w^.  Sex.  Org.,  S.  341).  Verknöcherungen  sind  bescluMeben  von  Lobl  (Zeitschrift 
d.  Ges.  d.  Aerzte,  Wien  1844,  5)  an  einem  kindskopfgrossen  Ovarialfdjrom  in  der  path. 
anat.  Anstalt  Rokitansky's,  ferner  von  Haase  (Neue  Zeitschrift  f.  Geburtsk.  VII,  2),  und  von 
Kleinwächter  (Archiv  IV,  171).  Interessant  ist,  dass  auch  ein  Fall  von  Drehung  des 
Stiels  eines  Ovarial fib roms  mit  nachfolgender  töddicher  Peritonitis  beobachtet 
wurde  (Leopold's  Tabelle  No.  4  von  van  Buren,  New- York  1851).  Einen  andern  Fall 
von  l  'Afacher  Drehung  des  Stiels  an  einem  Ovarialfibrom  erwähnt  Klob.  Uebrigens 
hat  Leopold  unter  56  soliden  Eierstockstumoren  im  Ganzen  nur  1 3  Mal  ein  einseitiges 
und  drei  Mal  ein  doppelseitiges  Ovarialfibrom  gefunden  und  hält  mit  Recht  auch  von 
diesen  1 6  Fällen  noch  mehrere  für  Sarcome  des  Ovariums. 

Die  durch  Ovarialfibrome  bewirkten  Symptome  sind  durch  die  geringe  Zahl 
bisher  publicirter  Fälle  noch  nicht  genügend  eruirt.  Was  zunächst  die  Menstruation 
bei  solchen  Patientinnen  betrifft,  so  fand  man  sie  auch  bei  einseitigem  Fibrom  völlig 
fehlend  bei  einer  21jährigen  Patientin,  die  ihr  mannskopfgrosses  Fibrom  schon  seit 
5  .Tahren  hatte  und  durch  van  Buren  mittels  der  Ovariotomie  hergestellt  wurde.  Die 
Menses  können  ferner  mit  Beginn  eines  doppelseitigen  Ovarialfibroms  abnorm  früh 
aufhören,  so  in  dem  Falle  von  Spengler  bei  einer  33  Jahre  alten  Person,  sie  können 
ferner  regelmässig,  aber  auch  spärlich,  schmerzhaft  und  unregelmässig  sein.  Schwanger- 
schaft ist  bei  einseitigem  Ovarialfibrom  von  verschiedenen  Autoren:  KLEiN\\AEfjiTER, 
Spencer  Wells  und  Rokitansky  Consta tirt  worden.  Bei  der  Geburt  kann  die  Geschwulst  das 
Becken  verlegen,  so  dass  sich  Kleinwaechter  genöthigt  sah,  ihretwegen  den  Kaiserschnitt 
zu  machen,  ferner  kann  sie  auch  selbst  gequetscht  und  gangränös  werden,  wie  dies  Roki- 
tansky beschreibt.  Ovarialfibrome  kommen,  wie  es  nach  der  spärlichen  bisher  bekannt 
gewordenen  Zahl  von  Fällen  scheint,  häufiger  als  andere  solide  Eierstockstumoren  in 
den  spätem  Lebensjahren  vor,  mitunter  bleiben  sie  bei  einer  gewissen  Grösse  stationär; 
mitunter  wachsen  sie  rasch  und  zeigen  Fluctuation,  indem  ein  Oedem  derselben  eintreten 
kann.  So  entleerte  Spencer  Wells  bei  einer  29  Jahr  alten  Patientin  mit  mannskopf- 
grossem  Fibrom  durch  die  Punction  eine  helle  klare  Flüssigkeit  aus  der  Geschwulst. 

Dass  grosse  Tumoren  dieser  Art  durch  Druck  auf  Blase  und  Mastdarm,  Gefässe 


III 


und  Nervenplexus,  ferner  durch  Verschiebung  der  Ureteren,  Gedärme,  .Milz,  Leber  und 
des  Zwerchfells  sehr  erliebliche  Beschwerden  veranlassen  können,  liegt  auf  der  Hand. 
In  einem  Falle  van  Buren's  war  Prolapsus  uteri,  in  dem  Falle  Spiegelberg's  Verzerrung 
nach  oben  und  Elongatio  uteri  vorhanden.  Der  Tod  trat  bei  den  grösseren  Ovarial- 
fibromen  entweder  durch  Peritonitis,  oder  durch  Bright'sche  Niere,  resp.  Urämie,  oder 
durch  operative  Eingriffe  ein. 

Hat  man  festgestellt  —  auf  welche  Weise  wird  spater  besprochen  werden  —  dass 
dei'  constatirte  Tumor  abdominis  vom  Eierstock  ausgeht,  so  kann  die  weitere  ditferen- 
tielle  Diagnose,  ob  Kystom,  oder  Fibrom,  oder  Sarcom,  oder  Carcinom  manchmal  nur 
durch  die  Probepunction  resp.  Harpuniiung  der  Geschwulst  eruirt  werden.  Dass  die 
Punction  aber  bisweilen  dabei  sehr  gefährlich  ist,  zeigt  der  vorhin  erwähnte  Fall  von 
Spiegelberg.  Sind  die  Resultate  der  Punction  und  Harpunirung  negativer  Art,  so  würde 
noch  die  Probeincision  bleiben,  der  eventuell  die  Totalexstirpation  folgen  könnte. 

Die  Behandlung  wird  bei  mittelgrossen  Ovarialfibromcn,  die  stationär  bleiben, 
und  bei  sehr  grossen,  die  nicht  operirbar  sind,  rein  symptomatisch  sein.  Ist  der  Timior 
alt  und  gross,  so  sind  zahlreiche  breite  Adhäsionen  gefassreicher  Art  zu  fürchten  und 
diese  sowie  die  Stielbeschaffenheil  und  die  Unmöglichkeil,  während  der  Operation  den 
Tumor  ohne  sehr  gefährlichen  Blutverlust  genügeml  zu  verkleinern,  machen  die  Resul- 
tate der  Ovariotomie  bei  den  grossen  Fibroujen  weit  ungünstiger  als  bei  den  grossen 
Kystomen.  Ob  es  andern  Methoden  der  Behandlung,  beispielsweise  der  Electrolyse, 
gelingen  wird,  solche  Geschwülste  noch  zu  bessern  oder  gar  zu  beseitigen,  das  wird 
erst  die  Zukunft  lehren.  * 

Wir  schliessen  hieran  die  Beschreibung  der  Figur  5  unserer  Tafel,  in  welcher 
eine  secundäre  (Medullär-)  Car ci nom-E  rkrank u ng  des  linken  Eierstocks 
zu  sehen  ist.  Das  3,5  Ctm.  lange,  21  Ctm.  hohe  rechte  Ovarium  zeigt  an  seiner  Ober- 
fläche zuerst  dicht  an  dem  2,5  Ctm.  langen  Ligamentum  ovarii  einen  Stecknadelkopf- 
grossen  und  I,  2  und  3  Ctm.  weiter  nach  aussen  und  unten  je  einen  fast  erbsen- 
grossen  runden,  weichen  Knoten,  der  mikroskopisch  und  makroskopisch  dieselbe  Zu- 
sammensetzung zeigt,  wie  die  an  der  rechten  Hälfte  des  Fundus  uteri  befindlichen 
grösseren  und  die  im  peritonäalen  Ueberzug  der  Tube  gerade  über  dem  Ovarium  er- 
kennbaren Knollen.  Ich  besitze  noch  mehrere  Präparate,  an  welchen  die  secundäre 
Krebserkrankung  der  Eierstöcke  und  zwar  als  secundärer  Gallertkrebs  des  Perifonäums 
sehr  schön  zu  sehen  ist,  und  werde  bei  der  Beschreibung  der  betreffenden  Tafel  XL 
auf  das  hier  abgebildete  Präparat  noch  zurückkommen. 

Figur  9  ist  das  rechte  Ovarium  von  einem  1 7jährigen  Dienstmädchen,  welches 
nach  einer  bedeutenden  Verbrennung  mit  Petroleum  zu  Grunde  ging.    Wir  sehen  auf 


112 


dem  Diiichschnitt  dieses  3,5  Ctni.  langen,  2  Ctni.  dicken  und  1,8  Ctm.  langen  Eierstocks 
nicht  weniger  als  15  stecknadelknopf- bis  über  erbsengrosse  Höhlen,  die  alle  mit  iheils 
flüssigem,  theils  geronnenem  Blute  gefüllt  sind  und  also,  da  diese  Räume  den  Follikeln 
entsprechen:  als  Follicularhämorrhagieen  zu  bezeichnen  sind. 

Ich  habe  ganz  dieselben  Befunde  drei  Mal  nach  Petroleumverbrennung  und 
zwar  beiderseitig  gefunden.  In  einem  dieser  Fälle  war  die  Blutcyste,  wenn  ich  mich 
so  ausdrücken  darf,  fast  bohnengross ;  kein  Mal  war  der  Follikel  geborsten  und  das 
Blut  in  das  Stroma  extravasirt.  Gewöhnlich  war,  wie  auch  in  dem  vorliegenden  Fall, 
das  Ovarium  nur  wenig  geschwollen,  weich  oder  etwas  praller  elastisch  anzufühlen. 
—  Ferner  habe  ich  analoge  Follicula  rapoplexieen  zwei  Mal  nach  Phosphorver- 
giftung (No.  236  und  304),  drei  Mal  nach  Typhus  (No.  289,  298  und  367),  je  ein 
Mal  bei  Gehirnapoplexie  (No.  398),  bei  Tuberculose  (No.  433)  und  Herzfehler  (No.  427) 
constalirt:  doch  waren  die  hämorrhagischen  Follikel  nicht  so  zahlreich  wie  hier.  Da 
bei  längerem  Bestand  solcher  FoUikelapoplexieen  der  breiigweiche  Inhalt,  in  welchem 
ausser  molecülar  zerfallenem  Faserstotf  körniges  Pigment,  Krystalle  des  Blutroths  und 
manchmal  auch  Choleslearintafeln  sich  linden  (cf.  Klob  1.  c.  S.  377),  sich  mehr  ein- 
dickt, das  Pigment  sich  zu  schwärzlichen  Massen  verfärbt  und  von  der  ganzen  Blut- 
cyste schliesslich  nur  eine  strahlige  dichte,  gefaltete  Narbe  mit  pigmentirtem  Centrum 
zurückbleibt  —  so  können  diese  Processe  von  schädlichen  Folgen  für  die  spätere  Ovu- 
lation der  vom  Typhus  Genesenen  weiden  und  die  von  mir  gerade  bei  solchen  Indi- 
viduen besonders  oft  constatirte  primäre  Sterilität  kann  mit  diesen  Organveränderungen 
wohl  in  Zusammenhang  gebracht  werden. 


D.  Aiiomalieen  des  Uterus:  c)  Lage-  und  Gestaltfchler  des  Uterus. 

TAFEL  XVII. 

Ketroflexioiics  uteri. 
IV.  Symptome. 

Obwohl  die  Rückwärtslagerungen  zu  den  allerhäufigsten  Frauenleiden  geboren, 
ihre  Beobachtung  also  jedem  Arzte  leicht  möglich  ist,  obwohl  zahllose  Brochüren ,  über 
ihre  Bedeutung  geschrieben  und  sehr  viele  erhitzte  Discussionen  über  dieselben  vor- 
gekommen sind,  so  giebt  es  doch  auch  heute  noch  manche  Gynäkologen,  die  die  Be- 
hauptung aufrecht  erhalten,  nicht  die  Lage-  und  Gestaltveränderung  des  Uterus  bewirke 
die  bei  jenen  Leidenden  vorhandenen  Symptome,  sondern  nur  die  gleichzeitige  chro- 
nische Entzündung  desselben  oder  seiner  Nachbarorgane.    Es  ist  allerdings  nicht  zu 
leugnen,  dass  in  manchen  Fällen  auch  nach  der  Reposition  und  nach  längerer  Retention 
des  Uterus  in  normaler  Lage  die  vorher  vorhandenen  zahlreichen  Beschwerden  nicht 
wesenUich  abnehmen,  weil  das  Leiden  schon  zu  lange  bestand,  und  die  Patientinnen 
so  sensibel  geworden  sind,  dass  sie  id)er  jeden  noch  so  geringen  Druck  klagen.  Aber 
glücklicherweise  sind  diese  Fälle  doch  nicht  die  Regel,  es  sind  vielmehr  nur  Ausnahmen, 
und  denen  gegenüber  stehen  die  Fälle  in  denen  trotz  jahrelangen  Bestandes  der  Devia- 
tion und  trotz  der  zahlreichsten  entzündlichen  Erscheinungen  sofort  und  einzig  und  allein 
durch  die  Reposition  und  instrumentelle  Retention  der  frappanteste  Erfolg  erzielt  wurde. 
Einen  Fall  dieser  Art,  den  ich  selbst  beobachtete,  will  ich  kurz  erzählen,  vielleicht 
dient  er  Andern  ebenso  zur  Lehre  wie  mir.    Vor  .lahren  kam  eine  Patientin  zu  mir, 
die  vorher  lange  Zeit  von  amerikanischen  und  deutschen  Gynäkologen  behandelt  worden 
war,'  ohne  die  mindesten  Fortschritte  zur  Besserung  zu  machen.    Ich  fand  eine  Retro- 
flexion  und  sehr  sensibeln  geschwollenen  Uterus;  im  Begriff  die  Sonde  einzuführen  und 
das  Organ  zu  repohiren,  erklärte  die  Frau,  sie  könne  die  Sonde  absolut  nicht  ver- 
tragen, sie  bekomme  immer  die  heftigsten  Schmerzen  und  sei   danach  für  Wochen 
elender  denn  je  zuvor.    Der  Mann  bestätigte  dies  in  allen  Stücken  mit  dem  Hinzufügen, 

16 


1U 


dass  der  Versuch  leider  nur  zu  häufig  gemacht  worden  sei.  Da  man  damals  mit  der 
Anwendung  der  Narkose  für  die  Ausführung  der  Reposition  noch  nicht  so  leicht  bei 
der  Hand  war  wie  heutzutage,  so  verzichtete  ich  zunächst  auf  die  Reposition  und 
beschloss  sie  vorzunehmen,  sobald  durch  die  geeigneten  Mittel  der  Uterus  weniger 
schmerzhaft  geworden  und  die  entzündlichen  Zustände  desselben  vermindert  worden 
wären.  Ein  volles  Jahr  habe  ich  mir  zu  diesem  Zwecke  die  erdenklichste  Mühe  ge- 
geben und  alle  nur  möglichen  Mittel  mit  Consequenz  angewandt  —  allein  vergebens. 
Da  bat  mich,  als  ich  am  Ende  desselben  im  Begriff  war  eine  längere  Reise  anzutreten 
—  die  Patientin,  ob  sie  nicht  einmal  Köberle  in  Strassburg  consultiren  könne;  sie  sei 
zu  jeder  Operation  entschlossen  und  wenn  selbst  Lebensgefahr  damit  verbunden  sei. 
Ich  erklärte  derselben,  dass  ich  damit  einverstanden  sei  und  dass  aber  auch  er  höch- 
stens die  Reposition  vornehmen  und  ein  Instrument  einlegen  könne,  was  sie  sich  ja 
nicht  gefallen  lassen  wolle  und  wohl  auch  noch  nicht  ertragen  könne.  Die  Patientin 
reiste  nach  Strassbiu'g,  Küberle  reponirte  sofort  mit  der  Sonde  unter  lautem  Aufschreien 
der  Patientin  den  Uterus,  legte  gleich  hinterher  ein  Hodge'sches  Pessarium  ein  und 
von  Stund  an  besserte  sich  die  Patientin  so,  dass  sie  ohne  alle  andere  Mittel 
nicht  blos  jede  Bewegung  wieder  ausführen,  sondern  auch  ihrem  Haushalt  wieder  vor- 
stehen konnte.  Sie  trägt  das  Instrument  noch  heute,  und  hat  sich  in  jeder  Beziehung 
auffallend  erholt.  Wenn  in  irgend  einem  Falle,  so  hätte  ich  in  diesem  die  mecha- 
nische Behandlung  in  dem  Zustande  der  Patientin  bestimmt  für  contraindicirt  gehalten; 
aber  der  Beweis,  dass  ich  irriger  Ansicht  war,  wurde  mir  so  eclatant  gehefert, 
dass  jeder  Zweifel  schwand.  Ich  hatte  damals  noch  eine  andere  Patientin  in  ähnlichen 
Zuständen,  die  alle  antiphlogistischen  und  andern  Heilmittel  vergebens  angewandt  hatte 
und  zuletzt  in  einem  Krankenwagen  von  Kreuznach  nach  Hause  transportirt  worden 
war,  weil  man  glaubte,  sie  könne  nur  noch  einige  Wochen  leben.  Ich  chloroformirte 
sie  nunmehr  tief,  reponirte  mit  ziemlicher  Gewalt  den  Uterus,  fixirte  ihn  durch  einen 
Hebel  und  hatte  die  grosse  Freude,  in  ganz  kurzei-  Zeit  die  Patientin  soweit  herzu- 
stellen, dass  sie  wieder  zu  jeder  Arbeit  fähig  war  und  etwa  zwei  .Tahre  später  nach 
aclitjährigem  Zwischenraum  zum  ersten  Male  wieder  concipirte.  Viele  ähnliche  Erfah- 
rungen konnte  ich  noch  mittheilen,  aber  diese  beiden  waren  die  ersten,  die  ich 
machte  und  würden  auch  die  stärksten  Zweifler  wohl  überzeugt  haben,  dass  trotz  vor- 
handener entzündlicher  Erscheinungen  die  Reposition  und  Retention  die  Hauptsache  ist, 
dass  jene  sich  in  sehr  vielen  Fällen  gar  nicht  ohne  diese  vorzunehmen  beseitigen  lassen 
und  dass  die  Lageverbesserung  allein  die  wesentlichsten  Symptome  beseitigt,  diese  also 
durch  die  anomale  Lage  und  Gestalt  hauptsächlich  bewirkt  sein  mussten. 

Welches  sind  denn  nun  die  durch  Retroversionen  und  Retrottexionen  bedingten 


115 


Erscheinungen?  Wir  wollen  dieselben  in  drei  Gruppen  schildern,  niimlich  zuerst  die 
vom  Uterus  und  den  innern  Genitalien  überhaupt  ausgehenden,  dann  die  von  den 
übrigen  ßeckenorganen  und  endlich  die  allgemeinen,  constitutionellcn. 

Von  Seiten  des  Uterus  sind  es  zuniichst  eine  Reihe  fun ctione  11  e r  Stö- 
rungen, die  sehr  oft,  wenn  auch  nicht  immer  bei  den  genannten  Dislocationen  sich 
einstellen.  Wir  bezeichnen  sie  kurz  als  Dysmenorrhoe,  Menorrhagie,  Irregularität  dei' 
Menses,  Impotentia  concipiendi,  Impotentia  gestandi,  Hypersecretionen,  Katarrhe,  Ulce- 
rationen  und  abnorme  Sensationen  in  den  Wänden  des  Organs.  Die  Dysmenorrhoe 
wird  veranlasst  im  Anfang  durch  die  passiven  Hyperämieen  des  Organs,  die  mit  einer 
Tieferlagerung  des  Uteruskörpers  um  so  nothwendiger  verbunden  sind,  je  langer  die- 
selbe besteht.  Demnächst  wird  durch  dieselbe  auch  der  Ablluss  des  Menstrualblutes 
erschwert,  dann  die  Uterinhöhle  erweitert  und  nun  unter  wehenähnlichen  Empfindungen 
der  Inhalt  ausgetrieben.  Die  Schmerzen  sind  daher  bisweilen  nur  im  Anfang  dei- 
Menses  und  lassen  wenn  die  ersten  Tropfen  sich  durch  den  Cervix  gedrängt  haben 
nach;  in  andern  Fällen  treten  sie  erst  im  Laufe  der  Menstruation  auf  und  gehen  in 
ein  längeres  Ziehen,  Spannen  und  Schmerzgefühl  über.  Im  Ganzen  mögen  sie  nicht 
so  intensiv  sein,  wie  bei  Anteversionen  und  Anteflexionen  weil  doch  die  höchsten  Grade 
der  Knickung  seltener  bei  jenen  vorkonmien.  Indessen  sind  die  Schmerzen  doch  auch 
bisweilen  bei  Retroflexionen  so  heftig,  dass  convulsivische  Erscheinungen  durch  die- 
selben bewirkt  werden.  Am  quälendsten  ist  der  Kranken  dabei  der  Schmerz  unten 
im  Kreuz  und  manche  behaupten  auf  das  Bestimmteste,  dass  dieser  Schmerz  im  .Mast- 
darm seinen  Sitz  habe,  dass  der  letztere  also  krank  sein  müsse. 

Die  Stärke  und  Dauer  der  Regel  ist  je  nach  den  Ursachen  der  Retro- 
flexionen wechselnd;  bei  puerperalen  finden  wir  sie  in  der  Regel  viel  stärker  und 
länger,  ihre  Pausen  kürzer  als  vor  dem  Eintritt  des  Leidens;  bei  den  primären,  resp. 
angeborenen,  virginalen  ist  die  Menstruation  oft  wenig  oder  gar  nicht  verstärkt,  ebenso 
bei  den  durch  einen  Fall  oder  starke  Einwirkung  der  Bauchpresse  resp.  durch  Ent- 
zündungen in  der  Umgebung  bewirkten.  .Tedoch  wird  auf  die  Dauer  die  Menstruations- 
blutung meistens  erheblicher,  bisweilen  blutsturzartig,  nicht  wie  manche  meinen,  wegen 
der  durcli  die  Flexion  bewirkten  Knickung  der  Gefässe,  denn  diese  ist  in  der  Regel 
nicht  so  stark,  sondern  weil  mit  der  passiven  Hyperämie  der  Wand  auch  die  Schleim- 
haut aufgelockert,  geschwellt  wird,  weil  ihre  Venen  dilatirt  wurden  und  weil  bei  den 
so  häufig  eintretenden  Phlebectasieen  der  Venen  der  breiten  Mutterbänder  der  Aus- 
gleich der  Stauung  sehr  erschwert  ist;  aber  auch  weil  durch  die  Stasen  Katarrhe, 
durch  die  Katarrhe  Schwellung  der  Follikel,  Retention  ihres  Secretes  und  dadurch  end- 
lich polypöse  Neubildungen  der  Schleimhaut  herbeigeführt  werden,  die  ihrerseits  nun 

16* 


116 


die  Blutungen  steigern  und  unregelniässig  machen.  Endlich  sind,  wie  wir  S.  96  und  97 
bereits  anführten,  die  Complicationen  um  so  zahlreicher,  je  stärker  die  Flexion  ist  und 
durch  jene  werden  auch  die  Blutungen  beeinllusst.  Man  vergleiche  hierzu  No.  III  und  V 
der  angehängten  Tabelle  A. 

Die  Impotentia  concipiendi  ist  von  verschiedenen  Factoren  bei  der  Retro- 
flexion  abhängig:  HiLDEURANnr  fand  unter  97  Retroflexionen  32  bei  Jungfrauen  und 
steril  verheiratheten  Frauen.  Ich  dagegen  unter  250  poliklinischen  Fällen  nur  31  oder 
12,4  "/u  (cf.  die  Tabelle  A  IV).  Die  Unmöglichkeit  der  Conception  ist  in  den  Fällen 
anzunehmen,  wo  entweder  der  Uterus  so  dislocirt  ist,  dass  er  fast  auf  dem  Kopfe 
steht,  also  ein  Eindringen  des  Sperma  in  das  Orificium  uteri  unmöglicli  ist;  oder  wo  die 
Knickung  sehr  stark  ist  und  die  Ausfüllung  der  dilatirten  Uterushöhle  mit  einem  sehr  zähen, 
fast  undurchdringlichen  Secret  dem  Vordringen  des  Spermas  eine  unüberwindliche  Bar- 
riere entgegensetzt.  In  der  Mehrzahl  dieser  Fälle  liegt  jedoch  nur  eine  Erschwerung 
der  Conception  vor,  in  dem  doch  durch  die  Menstruation  fast,,  jedesmal  eine  vollständige 
Ausspülung  der  Uterushöhle  bewiikt  wird,  also  gleich  nach  derselben  die  Passage  für 
die  Spermatozoen  freier  ist.  Erschwert  aber  wird  sie  sehr  häufig  zum  Theil  durch 
die  beim  Coitus  auftretenden  Schmerzen,  welche  jenen  möglichst  vermeiden  lassen, 
vielleicht  auch  durch  krampfhafte  Zustände  seiner  Wände  beim  Coitus  ähnlich  wie  bei 
dem  Gebrauch  der  Sonde,  welche  dem  Eintritt  des  Spermas  hinderlich  sind.  Ferner 
ist  die  Dislocation  der  Tuben  und  der  Ovarien,  insofern  letztere  eine  freie  Beweg- 
lichkeit und  Aneinanderlegung  dieser  Organe  verhindern;  am  häufigsten  aber  wohl 
die  chronische  Entzündung  der  Tuben  und  Ovarien,  welche  so  häufig  Begleiterin  der 
Rückwärtsknickungen  ist,  als  Ursachen  der  Sterihtät  bei  letzteren  zu  berücksichtigen. 
Indessen  giebt  es  Frauen,  die  trotz  ihrer  Retrollexion  alljährhch  concipiren,  welche  dann 
im  3 — 5  Monat  gewisse  Blasenbeschwerden  durchmachen  und  nachdem  diese  eine  Zeit 
lang  gedauert,  wieder  ganz  wohl  wei-den,  Geburt  und  Wochenbett  völlig  normal  über- 
stehen und  aus  dem  letzteren  wieder  mit  ihrer  Retroflexion  sich  erheben.  Unter  2o0 
unserer  poliklinischen  Kranken  war  die  Fertilität  bei  Retroversio  3,7  und  bei  Retrofiex. 
i,0,  also  wohl  nicht  erheblich  vermindert  und  das  Verhältniss  der  Erst-  zu  Mehr-  imd 
Vielgebärenden  keineswegs  wesentlich  anders  wie  bei  gesunden  Frauen  (cf.  Tabelle  A  IV). 
Die  Impotentia  gestandi  ist  also  auch  keine  nothwendige  Folge  der  Retroflexion, 
wohl  aber  findet  man  sie  häufig  bei  derselben,  indem  der  Abortus  theils  eine  Folge 
der  Katarrhe,  der  Blutungen,  theils  der  entzündlichen  Wandveränderungen,  iheils  endlich 
auch  der  Lageveränderung  und  der  Einkeilung  des  Uterus  allein  ist.  Ich  finde  in  den 
mir  zugängigen  Autoren  hierüber  keine  Zahlenangaben  und  will  daher  diese  aus  meinen 
Erfahrungen  completiren.    Ich  wähle  hierzu  nur  die  Angaben  von  250  unserer  poli- 


117 


klinischen  Kranken,  weil  bei  ihnen  am  genauesten  Journal  geführt  worden  ist  und  finde 
(cf.  Tabelle  A.  IV),  dass  von  diesen  30  oder  12%  I  Mal,  14  oder  5,6%  2  Mal  und 
6  oder  2,4  "/d  3  und  mehrere  Mal  abortirten.  Im  Ganzen  kamen  auf  730  Geburten 
ausgetragener  Kinder:  G8  Aborte  oder  9,4  "A. 

Von  den  bei  Knickungen  auftretenden  Hypersecre  tionen  der  Uterin- 
schleimhaut (28%)  war  schon  die  Rede;  sie  sind  seröser,  schleimiger,  eitriger,  ja 
mitunter  jauchiger  Natur,  werden  zum  Theil  mit  durch  die  Erosionen  und  Ulcerationen, 
welche  besonders  an  der  hintern  Lippe  häufig  gefunden  werden,  unterhalten,  können 
indessen  ausnahmsweise  auch  völlig  fehlen.  Selten  nehmen  dieselben  üblen  Geruch 
an,  wohl  aber  beunruhigen  sie  die  Kranken  bisweilen  durch  leicht  blutige  Beimengungen 
und  schwächen  dieselben  diu'ch  ihre  Dauer  und  Starke.  Sie  hangen  ebensowohl  von 
der  Länge  und  Dicke  der  Uterinschleimhaut,  als  von  der  Dauer  des  Leidens,  als  von 
den  Complicationen  ab,  fehlen  daher  am  häufigsten  bei  Nulliparen.  wählend  sie  bei 
schlalfem,  puerperalen,  retrofiectirten  Uterus  geradezu  abundant  sein  können.  Hildehraindt 
entleerte  durch  Aspiration  mehrere  Gramm  zähen  Schleim  aus  der  dilatirten  Uterin- 
höhle und  nicht  selten  findet  man,  dass  nach  der  Reposition  des  Uterus  und  bei  Com- 
pression  desselben  durch  die  bimanuelle  Untersuchung  grössere  Mengen  Schleim  nach 
aussen  abfliessen.  Endlich  sind  noch  abnorme  Sensationen  in  den  Wänden  des 
Uterus  zu  erwähnen.  Bekanntlich  ist  der  Uterus  fast  nie  ganz  festgelagert,  mit  jedem 
Athemzuge,  jeder  Anstrengung  der  Bauchpresse,  mit  der  wechselnden  Fülle  der  Blase 
und  des  Mastdai-ms  ändert  er  seine  Lage,  die  Richtung  seiner  Axe,  ja  zum  Theil 
auch  seine  Gestalt.  x4ber  diese  vorübergehenden  Dislocationen  sind  durchaus  ohne 
Empfindung,  die  Frauen  werden  sich  derselben  nie  bewusst.  Gerade  bei  den  Retro- 
versionen und  Uetrofiexionen  empfinden  indessen  die  Patientinnen  sehr  häufig  gewisse 
Bewegungen  des  Uterus,  weil  seine  Wände  schmerzhaft  sind,  sie  fühlen  Höhen-  und 
Seitenverschiebungen  und  halten  dieselben  bisweilen  für  Bewegungen  eines  Thieres, 
j(^  nachdem  sie  jene  als  windend,  drehend  oder  für  Bewegungen  eines  Kindes,  indem 
sie  dieselben  mehr  ruckweise,  klopfend,  hämmernd  fühlen.  Dadmch,  sowie  durch  die 
Schwellung,  Spannung  uud  Schmerzhaftigkeit  der  Brüste,  welche  bei  Rück- 
wärtsbewegungen des  Uterus  auch  öfter  vorkommen,  werden  die  Patientinnen  in  den 
Glauben  versetzt,  sie  seien  schwanger  und  es  ist  oft  schwer,  sie  von  der  Irrigkeit  dieser 
Ansicht  zu  überzeugen,  selbst  dann  wenn  sie  Kindsbewegungen  früher  schon  gefühlt  haben. 

Ein  Theil  aller  dieser  Erscheinungen  ist  gewiss  nur  auf  den  Uterus,  ein  andrei- 
aber  eben  so  sicher  auf  die  Eierstöcke  zu  beziehen,  die  bei  den' Rückwärtsneigungen 
auch  tiefer  herabtreten,  und  oft  hinter  und  unter  dem  Uterus  als  etwas  vergrösserte 
und  empfindliche  Körper  deutlich  zu  palpiren  sind.    In  wie  weit  die  iu  ihnen  vor- 


118 


kommenden  Erkrankungen  Folgen  der  Verlagerung  sind,  ist  schwer  zu  sagen;  ebenso 
bei  den  intraparietalen  Myomen,  von  deren  kleineren  ich  annehme,  dass  sie  durch  die 
Reizungszustände  der  Wand,  welche  jener  Dislocation  zu  folgen  pflegen,  wohl  zur  Ent- 
stehung gebracht  sein  können,  während  die  grossen  Tumoren  dieser  Art  umgekehrt  die 
Dislocation  des  Uterus  in  ihrem  Gefolge  haben  werden. 

Der  dislocirte  Uterus  hat  nun  aber  auch  vielfache  Einflüsse  auf  seine  Nach- 
barorgane,  namentlich  auf  Blase,  Mastdarm  und  Beckennerven.  Die  Blase  wird  durch 
den  nach  vorn  verschobenen  Scheidentheil  oft  an  ihrem  Orificium  internum  gedrückt;  sie 
wird  durch  die  von  ihrer  hintern  Wand  auf  den  Uteruskörper  gehende  Bauchfellfalte  nach 
hinten  gezerrt,  durcli  die  entzündlichen  Affectionen  der  zwischen  ihr  und  dem  Uterus 
gelegenen  Bindegewebsparlieen  (Pericystilis),  aus  welchen  eine  Infiltration  mit  Insuffi- 
cienz  des  Detrusor  urinae  folgen  kann,  in  ihren  Contractionen  gehemmt*).  Kein  Wunder 
also,  dass  \ö%  aller  unserer  Kranken  über  die  verschiedensten  Beschwerden  vor,  bei 
und  nach  der  Urinentleerung  klagten.  Hildebrandt  hat  ferner  darauf  aufmerksam  ge- 
macht, dass  eine  Knickung  der  Ureteren  mit  der  Retroflexion  eintreten  könne,  die 
leicht  zu  erheblicher  Stauung  des  Urins  und  dadurch  zur  Dilatation  der  Ureteren  und 
zur  Hjdronephrose  führen  könne.  Man  soll  die  so  entstehenden  Tumoren  über  dem 
einen  oder  andern  Ligam.  Poupartii  als  längliche  oder  runde  bis  kindskopfgrosse  Ge- 
schwülste fühlen  können,  deren  Gestalt  und  Umfang  beim  Liegen  der  Patientin  bis 
zum  Verschwinden  abnehme,  beim  Stehen  aber  sich  wieder  wie  vorher  einstelle.  Mit 
der  Blasenentleerung  höre  dann,  da  der  gestaute  Urin  nicht  abfliessen  könne,  der  Drang 
nicht  auf  u.  s.  w.  Obwohl  ich  auf  diese  Angaben  Hn.DEBRANDT's  bei  sehr  vielen  meiner 
Kranken  geachtet  habe,  muss  ich  doch  bemerken,  dass  ich  nie  etwas  Aehnliches  be- 
obachtet habe,  und  dass  wenn  die  Venen  des  einen  oder  andern  breiten  Mutterbandes 
sehr  dilatirt  sind,  wie  wir  dies  z.  B.  bei  einer  Retroflexion  bis  zu  Hühnereigrösse  ge- 
funden haben,  eine  Verwechselung  mit  einer  solchen  Varicocele  lig.  lati  wohl  denkbar 
wäre.  Auch  liegt  ja  doch  der  Ureter  für  gewöhnlich  dem  Cervix  nicht  so  nahe,  dass 
er  häufig  geknickt  werden  müsste  durch  eine  Retroflexion,  da  sonst  ja  die  Ausführung 
der  Exstirpatio  uteri  nach  Freund  ohne  Verletzung  des  Ureters  gar  nicht  ausführbar 
wäre.  Immerhin  muss  man,  auch  wenn  ich  bei  der  Section  noch  keinen  Fall  con- 
statirt  habe,  wo  durch  die  Retroflexion  des  nicht  schwangern  Uterus  allein  Hydrone- 
phrose  entstanden  wäre,  zugeben,  dass  die  Möglichkeit  existirt,  aber  hinzusetzen,  dass 
sie  gewiss  nur  sehr  selten  vorkommt. 

Wichtiger  und  fast  noch  constanter  als  die  Urinbeschwerden ,  sind  die  bei 


*)  Vergl.  Tafel  XVif,  Figur  I. 


119 


Retrotlexionen  vorkommenden  Anomalieen  der  Defäcation.  Es  ist  zwar  sehr 
häufig  (21%),  aber  nicht  immer  Obstruction  vorhanden,  dann  z.  B.  kann  sie  fehlen, 
wenn  der  Fundus  nach  hinten  rechts  gelagert  ist.  Abei'  wir  finden  auch  in  solchen 
Fällen  öfters  zusammenschnürende  Empfindungen  im  Mastdarm.  Die  Patientinnen  fühlen, 
dass  der  Koth  bis  an  eine  Stelle  rückt,  wo  er  auf  ein  Hinderniss  stösst,  dessen  Pas- 
sage sehr  oft  empfindlich  ist.  Sie  vermeiden  es  daher,  durch  starkes  Pressen  den 
Stuhl  zu  befördern,  und  haben  sogar  Angst  vor  der  Defäcation.  Der  Stuhl  selbst  er- 
scheint mitunter  wie  abgeplattet  und  auch  nach  ergiebiger  Entleerung  tritt  nicht  das 
gewöhnliche  beruhigende  Gefühl ,  dass  Alles  entleert  sei  ein ;  im  Gegentheil  kann  die 
Patientin  durch  dieselbe  so  irritirt  werden,  dass  convulsivische  Erscheinungen  darauf  folgen 
und  ohnmachtähnliche  Anwandlungen  hinterher  nicht  selten  sind.  Einzelne  klagen  dann 
über  einen  intensiven  Nacken-  und  Hintiu  hauptschmerz ,  der  fast  bei  jeder  Defäcation 
sich  wiederholt  und  sie  furchtbar  peinigt.  Mit  der  tagelangen  Obstruction  sind  nun 
weiter  abnorme  Gasentwickelung  und  Aufireibung  der  Därme  verbunden;  dadurch  wer- 
den häufige  Ructus  bewirkt,  kolikähnliche  Leibschmerzen,  »Wühlen  in  den  Därmen« 
und  Verminderung  des  Appetits,  so  dass  die  Patientin  glaubt,  magen-  oder  darmkrank 
zu  sein  und  dass  auch  in  der  That  viele  dieser  Kranken  lange  Zeit  wegen  gastrischer 
Beschwerden  behandelt  werden.  Die  Afiection  des  Magens,  die  man  so  häufig  bei 
Retrofiexionen  findet,  ist  zum  Theil  sympathischer  Natur,  zum  Theil  eine  Reflexbe- 
wegung. So  wie  wir  z.  B.  inter  partum  bei  völlig  gesundem,  nicht  überladenem  Magen 
nicht  selten  in  dem  Moment  ein  plötzliches,  heftiges  Erbrechen  beobachten,  wo  die 
beginnende  Wehe  duich  die  Blase  oder  den  vorliegenden  Kindestheil  den  unnachgiebigen, 
sensiblen  Muttermund  zu  spannen  anfängt,  ebenso  tritt  dieses  Erbrechen,  oder  eine 
heftige  Uebelkeit  bisweilen  bei  der  Retroflexion  eines  Uterus  ein,  der  seinen  abnormen 
Inhalt  durch  Contractionen  bei  der  Menstruation  zu  entfernen  versucht.  Aber  die  Ob- 
struction, die  Schmerzen  bei  der  Defäcation  und  die  Menorrhagieen  tragen  doch  auch 
nicht  wenig  zur  Entstehung  von  Magenaffectionen  bei  und  die  so  häufig  zu  constatiren- 
den  derben  Verwachsungen  des  Uterus  mit  dem  Rectum,  die  Zerrungen  des  Peritonäums, 
die  chronisch  entzündlichen  Zustände,  welche  alle  im  Douglas'schen  Raum  gelegenen 
Organe  gleiciisam  uujspinnen,  sind  ebenfalls  von  ätiologischer  Bedeutung  für  die  Sym- 
ptome seitens  der  Verdauungsorgane.  Die  Entstehung  von  Hämorrhoidalknoten 
ist  bei  Retrofiexionen  nicht  constant,  auch  nicht  gerade  häufiger  wie  sonst,  denn  die- 
selben konmien  ja  in  der  Schwangerschaft  ziemlich  häufig  zu  Stande. 

In  Bezug  auf  die  Nervenplexus,  welche  an  der  hintern  Beckenwand  liegen,  hat 
man  nun  ferner  noch  die  lähmungsartige  Schwäche  der  untern  Extremitäten, 
welche  bei  Retrofiexionen  öfter  beobachtet  wird  (5,6'%,),  als  eine  Folge  des  Druckes 


120 


gedeutet,  den  jene  Plexus  durch  den  Fundus  uteri  erleiden  sollten.  Oi.shausen  gab  an, 
dass  die  Schvverbewegliclikeit  der  Beine  sich  bei  Sondenbehandlung  oft  schnell  niässige 
und  E.  Martin  behauptet  ebenfalls,  dass  dieselbe  alsbald  nach  der  dauernden  Empor- 
richtung des  Uterus  schwinde.  Die  Beschwerden  bestehen  in  Schmerzhaftigkeit  und 
schneller  Ermüdung  beider  Beine,  in  dem  Gefühl  als  ob  eine  pilzige  Sohle  unter  den 
Füssen  sei,  in  verminderter  Sensibilitcit  und  sind  entschieden  nicht  immer,  ja  vielleicht 
niemals  durch  directen  Druck  auf  jene  Nerven  zu  erklären,  da  diese  ja  sehr  geschützt 
liegen,  da  ferner  eine  beiderseitige  Compression  durch  den  retroflectirten  Uterus  kaum 
möglich  ist  und  auch  die  einseitige  doch  nur  bei  grossem  und  fest  eingekeiltem  Organ 
denkbar  wäre.  Mir  scheint,  dass  jene  Schmerzen  zum  Theil  irradiirt  sind,  wie  bei 
Zahnschmerzen  der  Schmerz  in  der  entsprechenden  Halsseite  und  in  dem  correspondi- 
renden  Arme  bis  zu  den  Fingerspitzen  hin  ähnliche  Schmerzen  vorkommen;  zum  Theil 
aber  werden  jene  durch  die  Coccygodynie  und  den  heftigen  Rückenschmerz  veran- 
lasst, der  auch  das  Gehen  sehi'  erschwert  und  ängstlich  meiden  lässt.  Hildebrandt 
bemerkt,  dass  Leyden  in  einem  seiner  Fälle  als  Ursache  jener  Anomalie  der  Sensibilität 
und  Motilität  eine  Neuritis  angenommen  habe. 

Bei  längerem  Bestände  der  Rückwärtslagerung  des  Uterus  leidet  in  der  Regel 
auch  die  Gesammtconstitution ;  die  Patientinnen  werden  anämisch,  bekommen  ein  fahles 
Aussehen,  tiefe  Ringe  um  die  Augen,  leiden  an  heftiger  Migräne  oder  Scheitelkopf- 
schmerz und  verfallen  nicht  selten  in  hysterische  Convulsionen.  Der  Globus  und  Clavus 
hystericus,  die  kalten  Hände  und  Füsse,  die  grösste  Erregbarkeit  gegen  Geräusche,  der 
Druck  in  den  Augen  und  die  schnelle  Ermüdung  derselben,  der  Brand  in  den  Lippen, 
Wangen  und  in  der  Zungenspitze  sind  dann  ihre  quälendsten  Beschwerden.  Manche 
jedoch  sehen  trotz  zahlreicher  Schmerzen  innner  auffallend  frisch,  ja  blühend  aus  und 
besonders  dieser  Umstand  gereicht  ihnen  zum  grössten  Kummer,  weil  sie  von  aller  Welt 
immer  dann  für  recht  wohl  gehalten  werden,  wenn  sie  sich  am  elendesten  fühlen. 
Es  ist  dies  ein  Grund,  warum  sie  bisweilen  geradezu  jeden  Verkehr  fliehen,  sie  be- 
sorgen, dass  man  ihnen  nicht  traue,  und  das  macht  sie  melancholisch.  Die 
tiefsten  Depressionszustände  kommen  gerade  bei  den  Retroflexionen  vor,  und  ich 
erlebte  den  Fall,  dass  eine  Frau,  die  ich  früher  wegen  Rückwärtsknickung  behandelt 
und  gebessert  hatte,  sich  erhängte,  als  sie  nach  längerem  Wohlbefinden  plötzlich  wieder 
ihre  alten  Beschwerden  bekam.  Andrerseits  habe  ich  vor  einigen  Jahren  eine  Patientin 
durch  den  Director  einer  Irrenheilanstalt  zugewiesen  erhalten,  die  in  Betreff  ihrer 
Melancholie  keine  Fortschritte  zur  Besserung  machte.  Ich  fand  eine  schlaffe  Retro- 
flexion,  reponirte  den  Uterus,  tixirte  ihn  durch  ein  Hodge'sches  Pessarium,  die  Patientin 
erholte  sich  sehr  bald  und  ist  wieder  in  ihrer  Familie  und  ihrer  Wirthschaft  unausgesetzt 


121 


thätig.  Sie  hat  das  Instrument  an  1 V2  Jahre  getragen ,  dann  nahm  ich  es  weg  und 
jetzt  ist  der  Uterus  schon  über  Jahr  und  Tag  nicht  mehr  retroflectirt  und  die  Patientin 
als  völhg  geheilt  anzusehen. 

In  Bezug  auf  den  Einfluss  einer  Gravidität  auf  Retroversion  und  Retro- 
flexion  theile  ich  die  Ansicht  und  die  Erfahrung  vieler  Gynäkologen,  dass  dieselben 
durch  jene  nicht  geheilt  und  nicht  gebessert,  sondern  öfter  verschlimmert  werden. 
Die  Retroversion  resp.  Retroflexion  tritt  wieder  ein,  sobald  die  Rückbildung  des  Uterus 
soweit  vorgeschritten  ist,  dass  er  in  toto  wieder  im  kleinen  Becken  Platz  hat.  Pro- 
trahirt  blutige  Lochien  und  mangelhafte  Rückbildung  des  Uteruskörpers  sind  die  häufig- 
sten Folgen  der  Retroflexion.  Uebrigens  muss  ich  hervorheben,  dass  zweifellos  die 
meisten  der  geschwängerten  retroflectirten  Uteri  sich  spontan  aus  dem  kleinen  Becken 
erheben,  dass  die  Einklemmung  derselben  viel  seltener  als  die  Häufigkeit  der  Schwan- 
gerschaft bei  Retroflexion  ist.  Auch  sind  die  Symptome  bei  solchen  Gravidis  in  den 
ersten  3 — 4  Monaten  keineswegs  immer  erheblich.  In  der  Regel  sind  Urinbeschwer- 
den, Cardialgieen  und  Kopfschmerzen  bei  diesen  Kranken  am  häufigsten  und  lästigsten. 
B.  S.  ScHULTZE  behandelt  die  Retroflexionen  in  sehr  früher  Zeit  des  Wochenbetts  schon 
mit  seinen  achtförmigen  Pessarien,  lässt  den  Uterus  seine  Rückbildung  in  denselben 
durchmachen  und  glaubt  beobachtet  zu  haben,  dass  die  puerperalen  Vorgänge  bei  guter 
Lagerung  des  Organs  für  die  Reconstitution  in  normaler  Gestalt  sehr  förderlich  sein 
könnten. 

V.  Aetiologie. 

Rückwärtslagerungen  und  Knickungen  kommen  wie  erwähnt  angeboren  vor. 
Ihre  Entstehung  hängt  in  diesem  Falle  wahrscheinlich  bisweilen  mit  mangelhafter  Ent- 
wickelung  der  vordem  oder  hintern  Wand  zusammen.  In  dem  sehr  instructiven  Bei- 
spiel von  Rüge  war  nämlich  die  vordere  Wand  dicht  über  dem  Oiific.  internum  nur  0,1, 
die  hintere  0,5  Ctm.  dick.  Eine  ähnliche  Differenz  —  dünnere  vordere  Wand  —  fand 
Rüge  auch  noch  in  einem  zweiten  Falle,  und  in  beiden  Fällen  sonst  keinerlei  Ursachen 
für  die  Knickung  nach  rückwärts  (Schröder's  Zeitschrift  für  Geburtshülfe  und  Gynäko- 
logie Bd.  II,  1878,  S.  24 — 26).  Ich  habe  vor  kurzem  den  dritten  und  vierten  Fall  von 
angeborener  Retroflexion  erlebt.  Ersteren  bei  einem  30  Ctm.  langen,  440  Gramm 
schweren,  etwa  5V2  Monate  alten  Zwillingsmädchen,  letzteren  bei  einem  49  Ctm.  langen, 
2860  Gramm  schweren,  einige  Tage  vor  seiner  Geburt  verstorbenen  Kinde.  In  beiden 
Fällen  war  die  vordere  Wand  etwas  dünner  wie  die  hintere,  in  dem  vierten  war 
dieses  Verhällniss  0,3  :  0,5  Ctm.,  aber  ein  Befund,  der  mir  bei  weitem  wichtiger  er- 
schien, war  der,  dass  das  Rectum  nicht  hinter,  sondern  rechts  neben  dem  Uterus 

17 


.1 


122 


ins  kleine  Becken  trat,  so  dass  der  letztere  mit  seinem  Körper  durch  die  Füllung  der 
IJlase  nach  hinten  links  geknickt  war.  Es  ist  mir  ferner  sehr  wahrscheinlich,  dass  im 
Kindesalter,  wo  die  Cervicalportion  verhältnissmässig  stark,  während  der  Uteruskörper 
noch  kleiner  und  weicher  und  viel  nachgiebiger  ist,  durch  kräftige  länger  dauernde 
Einwirkungen,  wie  z.  B.  lange  Ueberfüllung  der  Blase,  starke  Anstrengungen  der 
Bauchpresse  (Obstruction)  auch  öfter  Retroflexionen  entstehen,  die  indess  noch 
nicht  viel  Beschwerden  machen,  weil  der  Uterus  noch  klein  ist  und  noch  nicht  regel- 
mässige monatliche  Schwellungen  erfährt.  Es  bringt  mich  zu  dieser  Annahme  die  Be- 
obachtung, dass  man  viel  häufiger  als  dies  früher  vorausgesetzt  wurde,  Retroflexionen 
schon  bei  ganz  jungen,  noch  gar  nicht  lange  menstruirten  Mädchen  findet:  SVu  (Ta- 
belle A,  IV),  während  die  Zahl  der  angeborenen  Retroflexionen  äusserst  selten  ist. 
Prädispositionen  bilden  alle  die  Momente,  welche  überhaupt  erschlaffend  auf  die 
Wände  des  Uterus,  auf  seine  Bänder  und  auf  das  Vaginalgewölbe  wirken,  daher  starke 
Blut-  und  Säfteverluste,  mangelhafte  Ernährung,  lange  Krankheiten  und  ob  da  nicht 
schon  die  Kinderkrankheiten,  die  Scrophulose,  die  häufigen  katarrhalischen  Zustände  des 
Darms  u.  a.  m.,  wenn  sie  die  Kinder  längere  Zeit  ans  Bett  fesseln,  eine  Rückwärts- 
lagerung befördern,  das  wissen  wir  noch  nicht,  weil  uns  ja  um  diese  Zeit  jene  Organe 
fast  unzugängig  sind  und  auch  die  allein  brauchbare  Rectaluntersuchung  gai-  zu  oft 
versäumt  wird.  An  Masturbationen,  die  zunächst  nur  prädisponirend  wirken,  indem 
sie  die  Organe  erschlaffen  und  vermehrte  Säfteverluste  bewirken,  muss  man  ebenfalls 
denken,  indessen  lässt  sich  wenn  die  Patientinnen  leugnen,  nicht  immer  ein  Genital- 
befund erheben,  der  die  Vornahme  derselben  unwiderleglich  bewiese,  da  ja  viele  nur 
durch  Reibungen  der  Glitoris,  andere  durch  Frictionen  der  Nymphen,  wieder  andere 
durch  Einfuhrung  fremder  Körper  in  die  Vagina  oder  gar  in  die  Urethra  den  Reiz  be- 
wirken. Hildebrandt  will  unter  1 2  Mädchen,  die  notorisch  Masturbation  betrieben,  7  Mal 
Retroflexion  gefunden  haben.  Er  beschuldigt  ausserdem  die  Impotenz  des  Mannes 
als  eine  Ursache  desselben  Leidens,  insofern  auch  sie  zu  einer  Verminderung  des  Tonus 
der  Tragapparate  des  Uterus  beitrage.  Das  mag  ja  sein;  wenn  er  aber  angiebt,  dass 
er  bei  20  mit  impotenten  Männern  verheiratheten  Frauen  1  4  Mal  Retroflexion  gefunden 
habe,  so  halte  ich  diese  Häufigkeit  denn  doch  für  eine  zufällige,  da  ich  eine  fast  ebenso 
grosse  Zahl  von  mit  impotenten  Männern  verheiratheten  Frauen  anführen  könnte,  wo 
keine  einzige  Retroflexion  vorhanden  war,  sondern  nur  Vaginismus,  Katarrhe,  Anämie, 
auch  wohl  Anteflexionen  u.  s.  w.  Gehen  wir  in  dem  Leben  des  Weibes  nun  weiter,  so 
sind  allerdings  Aborte  eine  der  häufigsten  Ursachen  und  zwar  wirken  sie  prädisponirend 
~  durch  den  Blutverlust,  die  Schmerzen  und  die  mangelhafte  Rückbildung  des  Organs 
und  direct  veranlassend  durch  die  längere  Lage  auf  dem  Rücken  bei  noch  im  kleinen 


i 


123 


Becken  befindlichen  Organ  zu  einer  Zeit  (2 — 3  Monat)  wo  dasselbe  ohnehin  in  der 
Gravidität  eine  Retroversionsneigung  hat.  Wiederholt  habe  ich  ferner  langdauernde, 
erschöpfende  Geburten  bei  jungen  (17,  18,  19  Jahr  alten)  Erstgebärenden 
und  in  gleicher  Weise  sehr  rasch  aufeinanderfolgende  zahlreiche  Nieder- 
künfte als  Ursachen  constatiren  können.  Aber  auch  ohne  diese  können  zweifellos 
bedeutende,  entkräftende  Metrorrhagieen  in  der  Nachgeburtsperiode  oder  starke 
Spätblutungen  den  Grund  zu  der  der  Version  vorhergehenden  Erschlaffung  legen. 
Ebenso  schädlich  wirkt  zu  langes  Stillen,  namentlich  bei  ohnehin  schon  schwäch- 
lichen Individuen.  Im  ersten  Bande  meiner  Berichte  und  Studien  hat  Fräulein  Dr.  Vögtlin 
Uber  die  von  uns  bei  1200  Wöchnerinnen  beobachteten  puerperalen  Ret r ovo r- 
sionen  und  Flexionen  berichtet.  Unsere  wichtigsten  Befunde  waren:  dass  die 
Rückwärtslagerungen  in  den  ersten  1 4  Tagen  des  Puerperiums  bei  zum  ersten  Mal 
Entbundenen  als 

Retroversionen  bei  4,5  1  puerp.  bei  4,3  plurip.  bei  1,G  multip. 
als  Retroflexionen    »    1,4         »       »    0,7      »       »  — 
sich  fanden:    es  waren  5  Flexionen  und  30  Versionen  bei  18  I  puerp.,  16  plurip., 

1  multipara.  Bei  62,8%  konnte  die  Retrodeviation  schon  vor  dem  12.  Tage  constatirt 
werden,  der  10.  Tag  war  der  früheste  Termin. 

Unzeitige  resp.  Frühgeburten  waren  bei  den  zum  ersten  Mal  Entbundenen  in  50%, 
bei  den  mehr-  und  vielfach  Entbundenen  in  31,5%  der  Fälle  vorausgegangen,  ein  Verhält- 
niss,  welches  die  gewöhnliche  Frequenz  von  Geburten  ausgetragener  Kinder  mit  denen 
nicht  ausgetragener  verghchen,  bedeutend  übersteigt.  Ausserdem  waren  als  Prädis- 
positionen für  die  Entwickelung  jenes  Leidens  folgende  Unregelmässigkeiten  bei  jenen 
35  Geburten  vorausgegangen:  1  Mal  Zangenextraction,  1  Steiss-,  1  Gesichtslage,  1  Mal 
Zwillinge,  7  Mal  Dammrisse,  1  tiefer  Vaginalriss,  2  Mal  mangelhafte  Rückbildung  des 
Uterus  bei  zurückgebliebenen  Eihautresten,  1  Mal  nach  kimstlicher  Lösung  der  Placenta, 

2  Mal  starke  Blutungen  in  der  dritten  Geburtsperiode,  5  Mal  Metritis  und  Peritonitis, 
darunter  3  Mal  Exsudate,  9  Mal  leichtere  Endometritis,  kurz  eine  sehr  grosse  Zahl  von 
Anomalieen,  die  alle  geeignet  waren,  einzeln  und  vereint,  die  Wände  des  Uterus  und 
seine  Tragapparate  in  ihrer  Constitution  zu  beeinträchtigen;  wiederholt  fanden  wir  bei 
Wöchnerinnen,  die  mit  Antetlexion  von  hier  entlassen  waren,  und  sich  kurze  Zeit  darauf  in 
der  Poliklinik  wieder  hier  einstellten,  statt  jener  Vorwärts-,  Rückwärtslagerungen  höheren 
Grades  vor.  Wir  constatirten  ausserdem  bei  Puerperen  mit  Exsudaten  im  kleinen  Becken 

36^  Anteflexionen,    4^  Anteversionen,      12^  R ecl  in  a  I  i  on  en ,  40^  normale  Lagen, 
dagegen  60^  »  12^  »  nur  4,2%  »  23,3^     «  » 

bei  Wöchnerinnen,  die  nicht  solche  Exsudate  hatten,  und  haben  damit  die  Erfahrung 

17* 


124 


von  BiDDER,  dass  die  Beschaffenheit  des  Uteiingewebes  einen  bedeutsamen  Einfluss  auf 
die  Entstehung  der  Form-  und  Lagenveränderung  des  puerperalen  Uterus  ausübe,  bestätigt. 

Betreffs  der  Retioflexio  uteri  gravidi  erwähne  ich  nur  die  in  der  Arbeit  von 
Charles  (cf.  gynäkolog.  Centralblatt  1878,  S.  375)  enthaUenen  Angaben,  dass  bei  138 
Fällen  39  Mal  spontan  Abort  eintrat,  dass  er  8  Mal  künstlich  eingeleitet  wurde,  dass 
88  Mal  die  manuelle  oder  instrumentelle  Reposition  ausgeführt  wurde  und  trotzdem 
noch  11  Frauen  =  'I2l,5  7ü  abortirten  und  dass  im  Ganzen  20  oder  1 4  7ü  starben. 

Die  Angaben  der  Autoren  über  das  Verhältniss  der  verschiedenen  Lagenver- 
änderungen zu  einander  sind  enorm  verschieden.    Auf  meine  Zahlen  gehe  ich  später 
noch  ein.    Hier  will  ich  die  neuerdings  von  Vedeler  (Referat  im  Centralblatt  f.  Gynä- 
kologie 1878,  S.  420)  gebrachten  citiren,  der  bei  1000  Weibern: 
429  Mal  Anteflexion    213  normaler  Stellung 
109    »    Anteversion     77  Retroflexion 
123    ))    Retroversion    37  laterale  Flexion 
12    )'    Descensus  und  Prolapsus  uteri  also  20%  Retrodeviationen  fand. 
Vedeler  vertritt  noch  die  Ansicht,  dass  die  Lageveränderungen  an  und  für  sich  keinen  Ein- 
fluss auf  die  Entstehung  subjectiver  oder  objectiver  Krankheitssymptome  haben,  wenn 
die  Gebärmutter  selbst  gesund  sei;  seien  welche  vorhanden,  so  rührten  sie  von  Krank- 
heiten im  Uterus  her,  die  nicht  durch  die  Lageveränderung  hervorgerufen  seien,  sondern 
durch  dieselben  Ursachen,  die  auch  den  normal  stehenden  Uterus  angreifen  könnten. 

Eine  ganz  eminente  Prädisposition  für  Retroflexion  bildet  der  Descensus  und 
Prolapsus  uteri,  fast  zwei  Drittel  aller  so  dislocirter  Organe  finden  wir  retroflectirt. 
Während  bei  jenen  Ursachen  —  zu  starke  Blutungen,  Aborten,  zu  schwere  Geburt, 
zu  langes  Stillen  —  vorwiegend  die  Erschöpfung  des  Uterus  und  secundär  die  mangel- 
hafte Rückbildung  und  Reconstruction  seiner  Wände,  vielleicht  auch  die  abnorm  starke 
Verfettung  der  vordem  Wand  des  Uterus,  zur  Retroflexion  führt,  ist  es  beim  Prolapsus 
uteri  die  veränderte  Stellung  des  Uteruskörpers,  welche  mit  dem  Zuge  an  der  Portio 
vaginalis  eintritt;  aber  nicht  selten  auch  der  Umstand,  dass  die  bei  der  gleichzeitig 
vorhandenen  Cysto cele  in  der  Regel  mehr  oder  weniger  verdickte,  hypertrophische 
Blasenvvand  ein  Ausweichen  des  Uterus  nach  vorn  ganz  unmöglich  macht.  Das  wird 
durch  die  Abbildung  No.  3  auf  Tafel  XIX,  die  wir  in  einer  der  nächsten  Lieferun- 
gen bringen  werden,  klar  gezeigt,  da  die  hypertrophische  Blasenmusculatur  hinter 
der  Symphyse  einen  apfelgrossen  Tumor  bildet,  welcher  den  Uteruskörper  weit  von 
der  vordem  Beckenwand  abdrängt  und  bewirkt,  dass  jede  Gewalt  von  oben  ihn  nur 
nach  hinten  und  unten  dislociren  kann.  Wer  unsere  Figur  1  auf  Tafel  XVII  aufmerk- 
sam betrachtet,  wird  erkennen,  dass  wir  es  hier  ebenfalls  mit  einer  Cystocele  vaginalis 


125 


und  Inversion  der  vordem  Vaginalwand  zu  thun  haben.    Der  Schnitt  ist  nicht  durch 
die  Urethra,  sondern  etwas  seithch  von  ihr  gefallen.    Die  beträchtliche  Hyperplasie  der 
Scheiden-  und  Blasenmuscularis ,  die  zahlreichen  und  starken  Gefässe  sind  auf  dem 
Durchschnitte  gut  zu  sehen,  der  ganze  Befund  aber  spricht  dafür,  dass  wir  in  Figur  1 
es  mit  einer  puerperalen  d.  h.  im  Puerperium  entstandenen  Retroflexion  zu  thun  haben, 
an  einer  Patientin,  bei  der  die  Inversion  und  Cystocele  schon  längere  Zeit  ohne  er- 
heblichen Descensus  uteri  bestanden  haben,  so  dass  der  letztere  hier  nicht  als  Ur- 
sache der  Retroflexion  betrachtet  werden  kann.    Treten  im  Wochenbette  entzünd- 
liche Exsudate  auf:  Peri-  und  Parametritis  so  können  diese  den  Uterus  fixiren 
und  durch  ihre  Schrumpfung  retrovertiren ,  das  wird  durch  Figur  2  der  Tafel  XVII 
klar  zur  Anschauung  gebracht;  wir  sehen  da  zwei  sehr  starke  Exsudatstränge  in  Form 
breiter  Bänder  vom  Fundus  uteri  und  von  der  hintern  Wand  nahe  dem  innern  Mutter- 
mund nach  der  vordem  Wand  des  aufgeschnittenen  Rectum  hinübergehen.    Das  obere 
Band  ist  4,  das  untere  2,4  Ctm.  lang;  ersteres  geht  sowohl  am  Fundus  wie  am  Rectum 
fächerförmig  auseinander;  letzteres  setzt  sich  in  einer  Höhe  von  fast  1,5  Ctm.  am 
Uterus  und  am  Rectum  an;  das  untere  zu  zerreissen  dürfte  in  vita  kaum  möglich  ge- 
wesen sein,   wohl  aber  das  obere  und  damit  würde  man   allerdings  auch  schon 
den  Uterus  beweglicher  gemacht  haben.     Es  lässt  sich  aber  aus  der  Dicke  dieser 
Bänder  wohl  der  Schluss  ziehen,   dass  ihre  Zerreissung  gewiss  nicht  ohne  erheb- 
liche Blutung  bewirkt  werden  könnte.    Würde  man  in  den  Uterus  der  Figur  1  die 
Sonde  geführt  haben,  so  wäre  seine  Reposition  in  die  normale  Lage  nach  vorn  sicher 
leicht  geglückt;  der  Uterus  von  Figur  2  jedoch  würde  der  Sonde,  soweit  als  die  Dehn- 
barkeit der  oberen  Adhäsion  und  die  Nachgiebigkeit  der  vordem  Rectumwand  dieses 
gestaltet  hätte,  gefolgt  sein,  aber  mit  der  Entfernung  des  Instruments  auch  sofort  in 
die  frühere  Lage  zurückgeglitten  sein,  denn  in  unserer  Figur  ist  schon  mit  Absicht  die 
Entfernung  des  Fundus  uteri  von  der  Rectalwand  so  weit  ausgeführt  worden,  als  es 
die  Länge  der  Adhäsion  zugiebt.    Gar  nicht  selten  findet  man  den  retrovertirten  Uterus 
in  seiner  ganzen  Länge  mit  der  hintern  Beckenwand  verwachsen,  so  dass  von  einem  Dou- 
glas'schen  Räume,  wie  er  in  Figur  2  noch  sehr  gut  erhalten  ist,  keine  Rede  mein-  ist. 

Endhch  sind  zweifellos  auch  Geschwülste  im  kleinen  Becken  nicht  selten 
die  Ursache  von  Retroversionen  und  Retroflexionen ,  indem  sie  den  Uteruskörper 
nach  hinten  drängen,  oder  ziehen  oder  von  oben  umknicken.  Ich  besitze,  um  mit  der 
vordem  Partie  zu  beginnen,  ein  Präparat,  welches  auf  einer  späteren  Tafel  abgebildet 
werden  soU,  in  welchem  die  enorm  dilatirte  Blase,  die  das  Peritonäum  der  vor- 
dem Wand  des  Uterus  bis  nahe  an  den  Fundus  abgehoben  hat,  den  letzteren  tief  nach 
hinten  in  das  Becken  hinabdrückte,   ein  kleines  gestieltes  Myom  mag  ihr  bei  dieser 


126 


Dislocalion  des  Organs  behülflich  gewesen  sein.  Ferner  können  ebensowohl  in  der  vor- 
dem als  in  der  hintern  Uteruswand  befindliche  Myome  durch  ihre  Schwere  oder  durch 
Adhäsionen  mit  Nachbarorganen  zur  Retroversion  führen.  Auch  Ovarialtumoren,  so- 
bald sie  aus  dem  kleinen  Becken  heraufgestiegen  einen  Druck  auf  den  Fundus  oder 
auf  die  vordere  Uterinwand  ausüben,  dislociren  den  Uterus  nach  hinten.  Es  kann  aber 
umgekehrt  auch  eine  Eierstocksgeschwulst,  die  unter  dem  Promontorium  im  Douglas- 
schen  Räume  wächst,  von  tief  aus  die  Portio  vaginalis  nach  vorn  verschieben,  die 
Ligamenta  sacro-uterina  abnorm  dehnen,  und  den  Fundus  uteri  im  Verein  mit  der  in 
ihren  Entleerungen  oft  gehemmten  Blase  nach  rückwärts  als  Deckel  über  sich  stülpen. 
In  ähnlicher  Weise  jedoch  durch  andere  und  zwar  mehrere  Ursachen  zu  gleicher  Zeit 
entsteht  eine  Retroversion,  wenn  bei  schweren  operativ  beendeten  Geburten  das  Vagi- 
nalgewölbe und  der  Cervix  tief  eingerissen  (Zangenextraction  vor  völliger  Erweiterung 
des  Muttermunds)  durch  ausgedehnte  Vernarbungen  namentlich  mit  Substanz- 
verlust der  vordem  Lippe  so  verwachsen  sind,  dass  der  Scheidentheil  ganz  an 
die  vordere  Beckenwand  herangezogen  ist;  hier  muss  die  Blase  nach  und  nach  den 
Uteruskörper  zurückdrängen ;  und  die  bei  solchen  Verletzungen  fast  unvermeidlichen 
Entzündungsprocesse,  welche  die  Wöchnerin  lange  ans  Bett  fesseln,  fixiren  mit  der  zu- 
nehmenden Attraction  des  Cervix  an  die  vordere  Beckenwand  den  Gebärmuttergrund 
am  Rectum  durch  Adhäsionen  immer  mehr  und  mehr.  Das  sind  die  allerungünstigsten 
Fälle,  sie  sind  gewöhnlich  unheilbar,  weil  die  Adhärenzen  zu  massenhaft  und  die  Ver- 
narbung und  Fixation  des  Uterus  mit  der  Vagina  in  der  Nähe  des  einen  oder  andern 
Schambogenschenkels  nicht  zu  beseitigen  sind.  Die  Patientinnen  sind  steril  oder  abor- 
tiren,  da  der  Uterus  dem  wachsenden  Ei  nicht  folgen  kann;  das  erste  Kind  ist  ge- 
wöhnlich bei  der  schweren  Entbindung  oder  bald  nachher  zu  Grunde  gegangen  und 
mit  dem  sehnlichsten  Wunsche,  wieder  zu  concipiren  resp.  auszutragen,  unterwerfen  sie 
sich  allen  möglichen  Kuren  der  verschiedensten  Aerzte,  um  nach  langen,  schmerzlichen 
enltäuschungsvollen  Jahren  endlich  die  Ueberzeugung  zu  gewinnen,  dass  ihr  Wunsch 
doch  nicht  in  Erfüllung  gehen  kann. 

Wie  sich  aus  den  vorstehenden  Erörterungen  schon  von  selbst  ergiebt,  ent- 
stehen die  meisten  Retroversionen  erst  allmählicli,  chronisch;  aus  der  Version 
kommt  dann  erst  die  Flexion  zu  Stande.  Viel  seltener  ist  die  Enstehung  acut  und 
da  hängt  es  natürlich  von  der  WandbeschafFenheit  des  Uterus  ab,  ob  nur  Retroversion 
—  wie  es  bei  fester,  starrer,  nicht  erkrankter  Wand  zu  erwarten  ist  —  oder  sofort 
auch  die  Retroflexion  entsteht.  Die  weitaus  grösste  Zahl  der  an  Rückwärtsknickungen 
leidenden  Kranken  wenden  sich  erst  an  den  Gynäkologen,  nachdem  sie  ihre  Beschwer- 
den schon  eine  Zeit  lang  gehabt,  wohl  auch  schon  manche  Kuren  gegen  Magen-  oder 


127 


Darmaffectionen,  gegen  Bleichsucht,  Herzklopfen  und  Migräne  vergeblich  durchgemacht 
haben.  Die  Complicationen  der  Kückwartslagerungen  des  Uterus  ergeben  sich  aus 
den  angeführten  ätiologischen  Daten  von  selbst.  Sie  sind  sehr  mannigfacher  Art,  sind 
bei  den  Flexionen  zahlreicher  und  stärker  wie  bei  den  Versionen  und  wurden  bei 
250  poliklinischen  Fällen  in  nachfolgender  Frequenz  von  mir  constatirt:  Bei  den  Relro- 
versionen  von  69  Fällen  31  Mal  =  45,0 7u,  bei  den  Retrotlexionen  107  Mal  in  181 
Fällen  ~  59  %.  Besonders  auffällig  ist  der  Unterschied  zwischen  den  Complicationen 
der  Retroversionen  und  —  Flexionen  in  Bezug  auf  die  Cystocele,  den  Prolapsus  uteri 
und  die  Ovarialtumoren:  diese  sind  bei  den  Flexionen  viel  häufiger  als  bei  den  Versionen. 


Tabelle  A.    250  Rückwärtslagerungen  des  Uterus, 
beobachlel  in  der  gynäkologischen  Poliklinik  in  Dresden. 


Krankenzahl 
überhaupt 

Retioversionen 

Retrollexionen 

zusammen 

I.  Frequenz:') 

1875   

156 

12  = 

7,6^ 

45  =  28,0^ 

57 

=  36,5^ 

1876  

150 

13  = 

8,6X 

48  =   32, OX 

61 

=    40, OX 

1877   

154 

21  = 

13, 6X 

28  =    18, 0^ 

49 

=  31,8X 

1878   

281 

23  = 

8,2^ 

60  =    21, OX 

83 

=    29, 6X 

741  1 

69  = 

9,3X  1 

181  =    24, 4X 

250 

=    33, 7X 

Alter  der  Kranken 

15—20  Jahre  .... 

20—30  -  .... 

30—40  -  .... 

40—50  -  .... 

50—60  -  .... 

über  60  -  .... 


4 
23 
23 
13 

3 


6,0^ 
34.8^ 
34,8^ 
19,7^ 

4,7X 


3 
53 
57 
45 
9 
5 


1,7^ 
30,8^ 
33,2^ 
'26,1^ 
5,2^ 
3,0^ 


66  =  100,0^  !172  =  100, OX 


7 
76 
80 
58 
1 2 

5 


=  2,9^ 

=  31, 9X 

=  33, 6X 

=  24,3^ 

=  5,0X 

=  2,3%; 


238  =  100,0^ 


III.  Menses: 

Abnorm  lang,  bis  8  Tage  und  darüber 
kurz,  1 — 2  Tage  


Stärke  :  stark  und  sehr  stark 


spärlich  und  sehr  spärlich  .    .  . 

aussetzend  

Schmerzen  :  mit  Schmerzen  verbunden 

Wiederkehr  regelmässig  

unregelmässig  

Ausser  den  Menses  eintretende  Genita  1- 
blutungen  


10 

5 


33, OX 
16,0^ 


11  =  40,0^ 


6 
6 
12 

22 


21, OX 
0,9^ 

18, OX 
63,0^ 
23,0^ 


7  =  10,0,«'^ 


30 
11 
18 

25 
20 


=  35,0; 
=  ^3,0; 
=  2:^0; 
profus 
=  32,0; 
=  29,0; 


44  =  24,3^ 

54  =  72,0^ 

15  =  20,0^ 

12  =  6,6^ 


*)  Früher  fand  ich  unter  320  poliklin.  Kranken  in  Rostock  4  5  Retroversionen  und  Retrotlexionen  =  13X, 
unter  2000  Privatkranken  308  =  15X,  im  Ganzen  also  603  unter  3061  Kranken  =  eine  der  oben  erwähnten 

Vedeler'schen  Zahl  sehr  nahe  stehende. 


128 


Bei 

250 

Kranken  mit  Rückwärtsiagerungen 

Retroversioneii 

Retrollexionen 

zusammen 

IV. 

Fruchtbarkeit: 

i. 

Unverheirathet  und  nicht  ent- 

1  1 

12  =  174^ 

8  = 

4, 

20  : 

=  8,0X 

2. 

—  \Q 

11  : 

=  4,4^ 

3. 

i     Uff     1             a1               t              1            Ii  •.•\ 

1  Mal  entbunden  (rechtzeitig) 

12  =  17,4^ 

27  = 

u! 

39  : 

=  20,9  :  22,1 

9!  - 

10  =  14,5^ 

27  = 

14, 

37 

I.  n. 

fj 

'c 

3  -  -   

4  -  -   

5  -  -   

6 

2 
3 

24 
19 
11 

30 
21 
14 

plurip. 

!  Verhall 
;hsen. 

6  -  -   

7  -  -   

3 
3 

8 
8 

11 
11 

\  ?  = 

8    -  -   

5 

5 

24,3  :  22,5 

:0 

9    -  -   

1 0  und  mehrere  Mal  entbunden 

4 
2 

4 
8 

8 
10 

multip. 

!? 

<ü 

4. 

1  Mal  abortirten.  .   .  . 

6 

24 

30 

12, OX  1  M. 

2    -            -  .... 

2 

7 

14 

5,6^  2M. 

3    -            -  .... 

3 

3 

6 

2,4^  3M. 

Die  Durchschniltskinderzahl  betrug  bei  Retroversionen  3,7^  Kinder  und  4,0^  bei  Retrollexionen. 
Die  Procentzahl  der  Aborte  im  Vergleich  zu  allen  Geburten  bei  Retroversionen  12,0^  Aborte  und 
8,0^  bei  Retroflexionen.    Auf  736  rechtzeitige  Geb.  kamen  68  Aborte  =  9,0^. 


Complicationen    seitens  der 

Genitalien : 

2 

3,0^ 

22 

=  12,1 

% 

24  = 

9,6^ 

4 

6,0X 

8 

=  4,4 

% 

12  = 

4,8^ 

2 

3,0X 

16 

=  8,8 

% 

17  = 

6,8^ 

2 

3,0X 

4 

=  2,2 

% 

6  = 

2,4^ 

2 

3,0X 

15 

=  8,3 

% 

17  -= 

6,8X 

5 

7,2^ 

24 

=  13,3 

% 

29  = 

11, 6X 

Ungleichheit  der  Ligam.  lata  .  . 

3 

1 

4 

1 

1 

2 

Stenosis  orificii  uteri  externi  .  . 

1 

1 

4 

5 

1 

1 

2 

3 

1 

3 

3 

4 

5 

3 

4 

31 

:69 

=  45^ 

107 

:  181  = 

59^ 

129 


Bei  250  kranken  mit  Rücivwärtslagerungeii 


Relioveisioneii 


Reti'onpxioiieii 


zusammen 


23, 7X 

71 

=  28,0^ 

38 

=  15,0^ 

10,5^ 

8,3^, 

19,9^ 

53 

=  21,2^ 

28,7^ 

70 

=  28,0^ 

23,2^ 

60 

=  24,0^; 

VI.  Symptome. 

a.  Genital- und  Becken  Organe: 

Fluor   

Brennen  in  den  Genitalien   .  .  . 

Beschwerden  bei  Goitus  

Urindrang  und  Urinbeschwerden  . 
Drängen  in  den  Beckenorganen  . 
Sluhlbesch werden  der  versch.  Art 

Obstruction  

Diarrhoe   

Kreuzschmerzen  

Schmerzen  in  den  Brüsten    .   .  . 

b.  Uebrige  Ab d omi  n al  o r  g an  e : 

Leibschmerzen  

Schmerzen  im  Epigastriuni    .   .  . 

Dyspepsie  

Uebelkeit  

Erbrechen   

Schmerzen  am  Nabel  

Cardialgie  

Appetitmangel  

c.  Brustorgane: 

Herzklopfen  

Dyspnoe,  Asthma,  Angstanfäile  etc. 

d.  Schädelorgan  c: 

Kopfweh   

Gedächtnisssehwäche  

Ohrenschmerzen  

Schwindel  

Schlaflosigkeit  

llitzegefühl  

Ohnmächten  

e .  Extremitäten: 

Schwäche  in  den  Beinen,  Schmer- 
zen und  lähmungsartige  Zustände 

Hüftschmerzen  

Oedeme  der  Füsse  

f.  Allgemeinbefinden: 
Schmerzen  in  allen  Gliedern.   .  . 
Aligemeine  Schwäche,  Mattigkeit  . 
Ausgesprochene  Anämie  ..... 


VH.  Behandlung: 

Nur  medicamentös  

Instrumente  und  Medicamente 

Instrumente  allein  

Pessarien  nicht  vertragen  .  . 


28 
2 
2 

17 
4 
8 

17 
2 

18 
2 

18 
6 
1 
6 
1 
2 
1 
3 


9 
16 


47 
5 
10 


=  40,  OX 


24,6^ 
6,0^ 

24,6^ 

26,0^ 

26,0^ 

38 


6,0^ 


=  75, 8>^' 
=  8,3X 

=  12,0;^ 


2 

21  = 

19  := 

15  = 
36  = 
2 

l\9  = 


42 
6 
6 
2 
3 
2 
1 
5 


10 

1 

2 
2 

15 

25 


46 
51 
77 
6 


67 


5,5^ 


105      =  42,0X 


14 


32 


14 
19 


=    5,6  X 


=  13,0-.; 


=  5.6^ 


24 
41 


93 


25,5^ 
42,7^  )^^^ 


=  3,5^ 


j  65  =  26,0;^ 

=  37,2^ 
=  57,2^ 
3,5^ 


18 


130 


Schlüsse  aus  vorstehender  Tabelle: 

Retroflexionen  kommen  häufiger  wie  Retroversionen  vor,  beide  zusammen  bilden 
etwa  'A— V:3  aller  Frauenkrankheiten  unter  3000  Fällen  603  =  20  "/(i- 

Zwischen  30  und  40  Jahr  kommen  beide  zusammen  am  häufigsten  —  in  mehr 
als  V:i  vor;  sehr  selten  angeboren,  selten  vor  dem  20.  Jahre. 

Die  Menses  sind  bei  Retroflexionen  häufiger  als  bei  Retroversionen  stark  und 
sehr  stark,  abnorm  lang  und  mit  Schmerzen  verbunden;  sind  aber  auch  bei  Retrover- 
sionen in  Vs  aller  Fälle  zu  lang  und  zu  stark  und  in  Vß — '/.^  schmerzhaft  und  unregel- 
mässig. 

In  8  Vo  aller  Fälle  kommen  die  Rtickwärtslagerungen  bei  nicht  entbundenen  Un- 
verheiratheten  vor.  In  4,4"/ü  bei  sterilen  Frauen.  Uebrigens  aber  finden  sie  sich 
bei  Erst-,  Mehr-  und  Vielgebärenden  in  dem  Verhältniss  in  welchem  letztere  überhaupt 
vorkommen  und  die  Durchschnittszahl  der  Kinder  an  Retroversionen  und  -Flexionen 
erkrankter  Frauen  3,7  und  4,0  bleibt  hinter  der  Sachsens  und  anderer  Länder  (ganz 
Oestreich:  von  1861/65:  4,4,  1866/70:  4,2,  1871/75:  4,0)  etwas,  aber  nicht  erheb- 
lich zurück. 

Die  Zahl  der  Aborte  ist  bei  den  betreffenden  Patientinnen  8 — 12'Vo  also  un- 
gewöhnlich gross:  im  Ganzen  9%. 

Die  häufigsten  Complicationen  des  Leidens  sind:  Ovarialtumoren  (11,6*yo) 
und  Prolapsus  uteri  mit  Cysto-  und  Rectocele  (9,6 "/o).  Die  Compficationen  sind  häu- 
figer bei  den  Flexionen  als  bei  den  Versionen. 

Bei  26  "/o  aller  RUckwärtslagerungen  sind  anämische  resp.  chloret.  Zustände  zu 
constatiren.  Die  Häufigkeit  der  Symptome  ist  bei  Retroflexionen  wenig  grösser  als 
bei  Retroversionen. 

Kaum  mehr  als  '/i  aller  Erkrankten  kann  nicht  instrumentell,  sondern  nur  medi- 
camentös  behandelt  werden,  über  die  Hälfte  aller  ist  mit  Pessarien  mit  oder  ohne 
medicamentöse  Mittel  zu  behandeln. 

VI.  Diagnose. 

Bei  entleerter  Blase,  leerem  Mastdarm  und  nicht  zu  dicken  Bauchdecken  ist 
durch  die  bimanuelle  Untersuchung  von  der  Scheide  oder  bei  Jungfrauen  mit  sehr 
engem  Hymen  vom  Mastdarm  und  von  den  Bauchdecken  aus  die  Lage  und  Gestalt  des 
Uterus  allein  ganz  exact  zu  diagnosticiren.  Es  unterliegt  dabei  keinem  Zweifel,  dass 
für  eine  solche  bimanuelle  Untersuchung  die  Rückenlage  mit  etwas  erhöhter  Becken- 
gegend die  allerbeste,  ja  die  einzig  brauchbare  ist,  da  man  weder  in  der  Seiten-  und 
noch  weniger  in  der  Knieellenbogenlage  so  exact,  wie  in  jener  die  im  kleinen  Becken 


131 


gelegenen  Theile  durchtasten  kann.  Ich  lasse  zu  diesem  Zwecke  den  Anfänger  gewöhnlich 
erst  oberhalb  des  Nabels  zwischen  den  geraden  Bauchmuskeln  ohne  starken  Druck  gegen 
die  Wirbelsäule  eindringen,  damit  er  daselbst  die  Pulsationen  der  Aorta  deutlich  fühle  und 
zähle,  dann  geht  er  auf  ihr  mit  der  linken  Hand  hinab  bis  an  die  Theilungsstelle  die 
dicht  unter  dem  Nabel  gelegen  ist,  fühlt  daselbst  die  Art.  iliacae  communes  und  tastet  nun 
an  den  Wirbeln  herab  bis  zum  Promontorium.  Darauf  legt  er  seine  linke  Hand  flach  über 
den  Beckeneingang  und  fühlt  mit  der  rechten  per  vaginam  zunächst  wie  der  Scheidentheil 
steht,  ob  der  Muttermund  geöffnet  ist,  welche  Lippe  die  längere  ist,  welche  dicker,  wohin 
das  Oi  ificium  gerichtet  und  ob  das  vordere  oder  hintere  Laquear  tiefer  und  gespannter 
ist.  Nunmehr  ist  es  sehr  zweckmässig  vom  Scheidentheil  aus  gegen  die  aussen  auf  dem 
Beckeneingang  liegende  Hand  den  ganzen  Uterus  zu  erheben;  man  fühlt  dann  oft  so- 
fort das  Anklopfen  des  Fundus  uteri  gegen  die  Bauchdecken  und  kann  letztere  bei 
anteflectirtem  oder  normal  gelagertem  Uterus  durch  den  Fundus  sichtbar  erheben. 
Dies  ist  aber  bei  der  Retroversion  oder  -Flexion  nicht  der  Fall.  Geht  man  an  der 
hintern  Wand  des  Uterus  entlang,  so  lässt  sich  der  Körper  des  Uterus,  indem  man  mit 
der  aussen  befindlichen  Hand  die  Bauchdecken  nach  dem  Douglas'schen  Räume  zu  ein- 
stülpt, bald  abtasten,  von  innen  umfassen  und  auf  das  vordere  Gewölbe  lagern.  So 
ist  es  bei  sehr  vielen  einfachen  Fällen ,  man  bedarf  da  weder  der  Sonde  noch  irgend 
einer  andern  Untersuchungsmethode.  Die  Diagnose  ist  also  sehr  leicht.  Ist  die  Scheide 
zu  resistent,  so  kann  der  rechte  Zeige-  und  Mittelfinger  durch  den  Mastdarm  einge- 
führt werden  und  für  die  Mehrzahl  der  Fälle  reicht  man  mit  zwei  Fingern  aus.  Die 
Anwendung  der  Sonde  behufs  der  Diagnose  einer  Retroflexion  ist  fast  immer  über- 
flüssig, so  lange  keine  Complicationen  vorhanden  sind.  Nur  wenn  Tumoren  im  kleinen 
Becken  sich  finden,  die  den  Uterus  verlagert  haben,  und  wenn  ohne  Narkose  die  Lage- 
rung des  Organs  nicht  esact  festzustellen  ist,  mir  dann  kann,  unter  den  bekannten 
Bedingungen  die  Sonde  vorsichtig  zur  Exploration  des  Uterus  angewandt  werden. 

Der  nach  hinten  gelegene  Uteruskörper  kann  nun  aber  mit  all  den  Tumoren 
verwechselt  werden,  welche  im  Douglas'schen  Räume  vorkommen.  Also  mit  Myomen 
der  hintern  Wand,  mit  Cysten  derselben,  mit  Ovarialtumoren,  mit  Hämatocele ,  mit 
parametritischen  und  peritonäalen  Exsudaten,  mit  Acephalocystensäcken ,  mit  harten, 
massenhaften  Fäcalknollen ,  mit  Tumoren  des  Rectums,  mit  Saicomen  und  Garcinomen 
des  Bauchfells,  mit  Geschwülsten  der  hintern  Vaginalwand,  ja  dei-  Ureteren,  der  Nieren 
und  des  Beckens.  Eine  genaue  Anamnese  wird  für  viele  Fälle  schon  hinreichen,  um 
eine  Menge  dieser  Möglichkeiten  auszuschliessen,  aber  die  exacte  Untersuchung  ist  doch 
das  sicherste  Hülfsmittel  und  nöthigenfalls  ist  die  Narkose  und  die  Untersuchung  mit 
zwei  Fingern  oder  der  halben  Hand  vom  Mastdarm  aus  zu  Hülfe  zu  nehmen.  Dann 


132 


findet  man  bei  der  Retroversion  und  Flexion  einen  mehr  kugeligen,  derbfesten,  nicht 
Iluctuirenden,  oft  recht  schmerzhaften,  hie  und  da  etwas  eindrückbaren,  den  Dou- 
glas'schen  Raum  gewöhnlich  nicht  ganz  ausfüllenden  Tumor,  dessen  Verschiebung 
sich  dem  Scheidentheil  mittheilt  und  neben  dem  wir  in  der  Regel  rechts  oder  links 
ein  Ovarium  von  Bohnen-  bis  Ptlaumengrösse  so  deutlich  fühlen,  dass  man  seinen  Stiel 
bis  an  die  Seitenwand  des  Uterus  zu  verfolgen  vermag.  Häufig  denkt  man  nun  aUer- 
dings,  dass  die  hintere  Wand  des  so  verlagerten  und  geschwollenen  Uterus  verdickt 
sei,  resp.  Tumoren  enthalte,  überzeugt  sich  indess  meist  durch  die  Reposition,  dass 
jene  dünner  wird,  und  dass  keine  Tumoren  in  ihr  sind.  Will  man  jüngein  Aerzten 
bei  leerem  Uterus,  falls  sie  sich  von  der  Lage  desselben  nicht  fest  überzeugt  haben, 
die  Rückwärtslagerung  demonstriren ,  so  kann  man  entweder  ihre  rechte  Hand  unter 
unsere  linke  bis  an  den  Fundus  schieben  und  diesen  nun  von  innen  so  heben,  dass 
sie  ihn  fühlen;  oder  man  kann  auch  mit  einem  Cusco'schen  Speculum  den  Scheiden- 
theil einstellen  und  durch  das  Speculum  die  Sonde  mit  seitwärts  gewandter  Concavität 
bis  zum  innern  Muttermund  und  dann  mit  nach  hinten  gewandter  Concavität  unter  Er- 
hebung des  Griffes  in  den  retrovertirten  Uterus  einführen.  Hat  man  so  die  Sonde  ein- 
geführt, so  kann  man  auch  das  Vorhandensein  von  Adhäsionen  des  Fundus 
nach  hinten  demonstriren,  indem  man  die  Sonde  nach  Extraction  des  Speculums 
über  sie  hinvvegsenkt,  um  ihre  Längsaxe  dreht  und  den  Uterusgrund  damit  nach  vorn 
gegen  die  Bauchdecken  hebt,  bis  man  mit  der  aussen  befindlichen  Hand  hinter  ihren 
Knopf  an  die  hintere  Uteruswand  dringt.  Entfernt  man  nun  die  Sonde  und  der  Uterus- 
körper lässt  sich  leicht  über  dem  vordem  Vaginalgewölbe  fixiren  und  weicht  nicht  so- 
fort wieder  ab,  so  sind  entweder  keine,  oder  doch  lange  und  nachgiebige  Adhäsionen 
vorhanden.  Lässt  sich  indessen  der  Fundus  auch  wenn  er  durch  die  Sonde  hoch  und 
nach  vorn  emporgehoben  ist,  nicht  ganz  umgreifen  und  kippt  die  Sonde  mit  nach  vorn 
gehaltener  Concavität  (geriefter  GrifiFseite)  sobald  man  mit  der  Festhaltung  des  Griffes 
nachlässt,  sofort  wieder  nach  der  Seite  und  die  Concavität  dann  nach  hinten  um,  so 
sind  sicher  feste  unnachgiebige  Adhäsionen  vorhanden.  Man  kann  dies  noch 
exacter  diagnosticiren,  wenn  man  wie  neuerdings  B.  S.  Schulze  vorgeschlagen  hat,  die 
Uterinhöhle  mit  Laminaria  so  Weit  dilatirt,  dass  man  einen  Finger  bis  zum  Fundus  in  sie 
einführen  kann  und  dass  man  mit  dem  andern  Zeigefinger  vom  Mastdarm  aus  die  hintere 
Uteruswand  abtastet,  während  man  den  Uterus  vom  Rectum  abzieht.  Auch  bedarf  der 
Geübte  behufs  der  Diagnose  der  Adhäsionen  der  Sonde  nicht;  die  letztere  bildet  aber 
eine  bequeme  Handhabe,  um  verschiedenen  Zuschauern  zu  gleicher  Zeit  das  Vorhanden- 
sein voTi  Adhäsionen  zu  zeigen  und  letztere  zuweilen  zum  Gefühl  zu  bringen.  Man 
kann  ferner  gegen  dieselbe  die  Uteruswand  überall  durchtasten,  die  Länge  und  Weite 


133 


der  Uterushöhle  und  die  Beschaffenheit  der  Gegend  des  innern  Muttermundes  so  genau 
feststellen,  dass  ich  sie  behufs  dieser  Theile  der  Untersuchung  doch  nicht  entbehren 
möchte.  —  In  Betreff  der  Coraplicationen  ist  zu  rathen,  erst  dann  nochmals  gründlich 
nach  denselben  zu  forschen,  wenn  der  Uterus  manuell  reponirt  ist;  nun  hat  die  Betastung 
seiner  Umgebung  gewöhnlich  weniger  Sciiwierigkeiten  wie  vorher  und  man  dringt 
namentlich  bequemer  tief  in  den  Douglas'schen  Raum  ein,  so  dass  dort  noch  vor- 
handene Tumoren  uns  kaum  entgehen  können.  Um  Wiederholungen  zu  vermeiden,  ver- 
weisen wir  die  differentielle  Diagnose  der  retrouterinen  Tumoren  unter  die  Diagnose 
der  Ovarialtumoren. 

VII.  Prognose. 

Vielfach  sind  die  Momente,  von  denen  die  Vorhersage  der  Rückwärtslagerungen 
des  Uterus  abhängt;  es  ist  das  Alter  der  Patientin,  ihr  Kräftezustand ,  die  Entstehung 
und  Dauer  des  Leidens,  die  Complicationen  und  der  gute  Wille  resp.  die  vorhan- 
dene Energie  der  Patientin.  Das  Alter  hat  insofern  Eintluss,  als  man  Retroflexionen 
nach  der  Menopause  meist  gar  nicht  mehr  oder  nur  dann  zu  behandeln  braucht,  wenn 
die  Vagina  noch  weit  und  dehnbar  und  jenes  Leiden  wirklich  die  Ursache  der  vorhandenen 
Beschwerden  ist;  denn  einerseits  nehmen  die  Symptome  mit  der  Entfernung  von  den 
regelmässigen  Uteruscongestionen  immer  mehr  ab,  das  Organ  wird  kleiner,  dünner, 
atrophisch,  die  Sensibihtät  desselben  verringert  sich;  andrerseits  wird  mit  der  senilen 
Verengerung  der  Vagina  eine  instrumenteile  Behandlung  schwieriger  und  wegen  der 
dünnen  Wandbeschaffenheit  bedenklicher.  Feiner  insofern,  als  man  bei  ganz  jungen 
Mädchen  wegen  der  Enge  der  Scheide  nicht  immer  die  beste  mechanische  Behandlung 
anwenden  kann.  Was  den  Kräftezustand  betrifft,  so  ist  die  Prognose  immer  besser 
bei  kräftigeren,  nicht  zu  anämischen  Individuen;  die  Dauer  der  Kui-  ist  kürzer,  die 
vollständige  Heilung  sicherer  zu  erreichen.  Beziehentlich  der  Ursachen  und  Art  der 
Retroversionen  und  Flexionen  sind  die  frischen  und  älteren  puerperalen  die  allerbesten, 
in  mehr  als  zwei  Drittel  der  Fälle  lässt  sich  bei  ihnen  eine  vollständige  Heilung  er- 
zielen, selbst  bei  solchen,  wo  nicht  zu  zahlreiche  Adhäsionen  vorhanden  sind.  Unheil- 
bar sind  die  durch  narbige  Verziehung  des  Scheidentheils,  ferner  die  durch  adhäsive 
Entzündungsprocesse  des  Uterus  entstandenen.  Unheilbar  sind  fei'ner  die  durch  Tumoren 
nicht  operativer  Natur  der  Beckenorgane  bewirkten  Rückwärtslagerungen  des  Organs. 

Schwangerschaften  und  Wochenbetten  können  höchstens  den  Status  quo  ante 
wieder  herbeiführen;  dass  durch  sie  eine  Heilung  einer  Retroflexion  herbeigeführt  wer- 
den könnte,  habe  ich  noch  nicht  beobachtet,  wohl  aber  manchmal  Verschlimmerung 
nach  denselben  eintreten  gesehen.  —  Die  Vorhersage  hängt  ferner  ab  von  der  Be- 


134 


schaffenheit  der  Vaginalwände  und  ihrer  Neigung  zu  entzündlichen  Zuständen, 
weil  durch  letztere  die  mechanische  Behandlung  durch  Pessarien  sehr  erschwert  ja 
bisweilen  unmöglich  gemacht  wird.  - —  Auch  das  Vorhandensein  von  kleineren  schmerz- 
haften Ovarialtumoren  kann  die  orthopädische  Behandlung  contraindiciren,  mithin  die 
Prognose  verschlechtern.  Endlich  gehört  eine  gewisse  Energie  der  Patientin 
dazu,  die  Kur  vollenden  zu  lassen.  Manchen  Frauen,  bei  denen  die  Prognose  sehr 
gut  ist,  ist  der  Gedanke,  längere  Zeit  ein  Instrument  in  der  Scheide  zu  tragen  ein 
grauenhafter;  sie  können  sich  durchaus  nicht  dazu  entschliessen  und  dulden  lieber  ihre 
Beschwerden;  andere  bekommen  die  grösste  Angst  vor  bösartiger  Erkrankung,  sobald 
nur  etwas  Ausfluss  beim  Tragen  eines  Pessariums  von  ihnen  bemerkt  wird;  noch  an- 
dere tragen  dasselbe  Monate  und  trotz  aller  Beschwerden  und  haben,  weil  jenes  nicht 
richtig  den  Uterus  fixirte,  nach  Entfernung  desselben  doch  immer  wieder  ihre  Retro- 
tlexion,  glauben  also,  dass  ihnen  überhaupt  kein  Instrument  nützen  könne,  selbst  wenn 
man  den  Uterus  bestimmt  in  die  normale  Anteversion  bringen  kann.  In  solchen  Fällen 
muss  der  Energie  des  Arztes  immer  noch  ein  Theil  von  Energie  der  Patientin  zu  Hülfe 
kommen  und  mir  ist  in  dieser  Beziehung  ein  Fall  besonders  interessant  gewesen,  in 
welchem  eine  Patientin  jahrelang  mit  Instrumenten  aller  Art  geplagt  worden  war,  aber 
angeblich  keins  länger  ertragen  hatte ;  sie  war  dann  trotz  der  Retroflexion  wieder 
schwanger  geworden,  hatte  die  Entbindung  glücklich  überstanden  und  war  nun  höchst 
unglücklich,  als  ich  wiederum  eine  schlall'e  Retroflexion  bei  ihr  fand  und  ihr  sofort 
ein  Pessarium  einlegen  wollte.  Ihr  Mann,  der  von  ihr  befragt  wurde,  sagte  ihr  sie 
solle  sich  kein  Instrument  einlegen  lassen,  sie  würde  nur  gequält  damit,  ohne  den 
mindesten  Nutzen  zu  haben.  Trotzdem  gelang  es  mir  die  Patientin  zu  einem  neuen 
Versuch  zu  überreden,  ein  Hodge'sches  Pessarium  wurde  eingelegt  mit  stärkerer  Bie- 
gung als  gewöhnhch;  es  lag  sofort  gut,  machte  ihr  gar  keine  Unbequemlichkeiten  und 
als  es  Jahr  und  Tag  getragen,  versuchsweise  entfernt  wurde,  befand  sich  der  Uterus 
und  blieb  seitdem  immer  in  normaler  Anteversion.  Hätte  diese  Patientin  nicht 
noch  so  viel  Energie  besessen,  so  würde  sie  noch  jahrelang  zu  leiden  gehabt  haben, 
und  ich  kenne  Patientinnen,  denen  solche  fehlt  und  die  sich  durchaus  nicht  aufraffen 
können,  weil  ihnen  bekannte  Gynäkologen  vor  längei'er  Zeit  nacli  den  früheren  Be- 
handlungsmethoden häufig  mit  der  Sonde  den  Uterus  aufgerichtet  und  dadurch  auch 
viel  Schmelz,  aber  keine  Heilung  verschafft  haben.  Die  Dauer  der  Kur  ist  selbst- 
verständlich sehr  verschieden;  wie  lange  Patientinnen  ein  Instrument  zu  tragen  haben, 
hängt  nach  der  versuchsweisen  Entfernung  desselben  von  dem  Verhalten  des  Uterus 
ab.  In  der  Mehrzahl  der  Fälle  muss  dasselbe  nicht  blos  Monate,  sondern  Jahr  und 
Tag  getragen  werden.  — 


135 


Behandlung:  Nach  exacter  Untersuchung  und  Feststellung  der  Retroversion 
resp.  -Flexion,  ist  zu  ermitteln,  ob  sich  der  Uterus  reponiren  und  völlig  in  die  normale 
Anteversionsstellung  bringen  lässt,  oder  nicht.  Je  eher  dieses  gescliieht  um  so  besser. 
Ich  bin  für  die  meisten  Fälle  von  einer  längeren  Vorkur  mit  Injectionen,  Bädern, 
inneren  Medicamenten  zurückgekommen  und  überzeuge  mich  zuerst  von  der  Reponibilität 
des  Organs.  Wenn  irgend  möglich,  so  reponire  ich  per  vaginam  oder  per  rectum  und 
von  den  Bauchdecken  aus,  so  wie  es  unter  der  Diagnose  beschrieben  ist,  ohne  alle 
Anwendung  von  Instrumenten;  wenn  wegen  zu  straffer  Bauchdecken  das  Umfassen 
des  Fundus  uteri  von  aussen  durch-aus  nicht  gelingt,  so  führe  ich  die  Sonde  ein  und 
hebe  den  Fundus  uteri  so  weit  nach  vorn,  dass  ich  ihn  mit  der  Hand  durch  die 
Bauchdecken  nun  umfassen  kann,  was  wie  ich  häufig  meinen  Assistenten  und  In- 
ternen zu  zeigen  Gelegenheit  habe,  sein"  leicht,  durchaus  gefahrlos  und  rasch  auszu- 
führen ist.  Man  entfernt  die  Sonde  sofort,  wenn  man  mit  der  Hand  \on  aussen  hinter 
ihren  Knopf,  also  an  die  hintere  Uteruswand  gelangt  ist.  B.  S.  Sciilltze  benutzt  die 
Sonde  niemals  zur  Reposition.  Ich  glaube  aber  und  erlebe  dies  häufig,  dass 
in  den  Fällen ,  wo  man  das  Umgreifen  des  Gebärmuttergrundes  mit  der  Hand  von 
aussen  trotz  des  Erhebens  (Gegendruckes)  von  innen  durchaus  nicht  erreicht,  dass  das 
Erheben  mit  der  Sonde  viel  leichter,  rascher  und  ohne  Nebenwirkungen  möglich  ist, 
als  wenn  man  die  Patientin  erst  chloroformirt  und  nun  mit  der  Hand  reponirt.  Icli 
wende  also  nur  dann  das  Chloroform  an,  wenn  auch  mit  der  Sonde  die  Herstellung 
der  normalen  Lage  durchaus  nicht  gelingt,  oder  wenn  die  Einführung  des  -nothwendigen 
Pessariums,  z.  B.  bei  jungen  Mädchen  mit  gewissen  Schmerzen  verbunden  ist. 

Ist  der  Uterus  nun  reponirt,  so  fragt  sich  zunächst,  ob  ei'  in  der 
bessern  Lage  bleibt;  um  ihn  darin  zu  erhalten,  würde  man  bei  frischen  Fällen  durch 
methodische  Anwendung  dei-  Kälte  pei'  vaginam  und  per  rectum  (in  Form  von  Eis- 
stückchen oder  kalten  Fnjectionen),  die  schlaffen  Retractores  uteri  wieder  zu  dauernder 
Action  zwingen.  Die  Anwendung  der  Electricität ,  wobei  man  den  einen  Pol  mit 
einer  in  den  Uterus  eingeführten  Sonde  verband,  den  andern  auf  die  Symphyse  in  die 
Gegend  der  Insertion  eines  Lig.  rotundum  aufsetzte,  ist  vielfach  versucht  worden,  aber 
ohne  günstigen,  ja  sogar  mit  schädlichem  Effect,  indem  Hildebiundt  jedesmal  Parame- 
tritis  darnach  eintreten  sah.  In  neuerer  Zeit  hat  Coijrty  (cf.  Centrablatt  für  Gynäkol. 
1877,  S.  329)  einen  Tuteur  galvanique  uterin  angegeben,  eine  hohle  Kugel  von  Kupfer 
2V2  Ctm.  breit,  mit  6—7  Ctm.  langem  Stift,  dessen  untere  Hälfte  aus  Kupfer,  die  obere 
aus  Zink  besteht,  und  welcher  bis  zur  Kugel  in  den  Uterus  eingelegt,  jedesmal  6 — 7 
Stunden  liegen  bleibt,  um  durch  Entwickelung  von  Electricität  tonisirend  auf  die 
Wand   des  erschlafften  Uterus  zu  wirken.     Drei  Mal   monatlich   soll   die  Einführung 


136 


geschelien.  —  Zur  Unterstützung  der  Kur  dienen  Ergotin  in  einer  Dosis  von  0,3,  Voll- 
bäder und  Douchen. 

Kalte  Douchen  auf  die  Kreuzbeingegend,  laue  Bäder  und  intern  Tonica  sind  bis- 
weilen zweckmässig.  Man  mache  sich  indess  keine  zu  grosse  Erwartungen  von  der 
Wirkung  dieser  Mittel,  in  den  meisten  Fällen  kommt  man  eben  ohne  Pessarien  nicht 
aus.  Aber  neben  diesen  muss  man  auch  bei  guter  Retention  oft  noch  vom  Ergotin 
0,05  pro  dosi  in  Pillen  als  E.  dialysatum  Wernichii  monatelang  Gebrauch  machen,  um 
die  Verkleinerung  des  schlaffen  Uterus  zu  unterstützen  und  die  noch  bleibenden  zu 
starken  Blutverluste  zu  beseitigen.  Nur  dann  wenn  sehr  ausgedehnte  Erosionen  der 
Mutterlippen  vorhanden  sind  und  ein  beträchtlicher  Cervicalfluoi'  besteht,  suche  man 
beide  durch  wiederholte  energische  Aetzungen  mit  Acid.  nitr.  fumans  in  Pausen  von 
1  0 — 1 2  Tagen  zu  beseitigen  und  beginne  die  mechanische  Behandlung  erst  wenn  jene 
mindestens  sehr  abgenommen  haben. 

Ist  trotz  der  wiederholten  Reposition  des  Uterus  das  Organ  nach  kurzer  Zeit 
stets  wieder  zurückgesunken  und  ist  keine  besondere  Contraindication  vorhanden,  so 
ist  die  Fixation  des  Uterus  durch  ein  Instrument  nothwendig.  Natürlich 
muss  hierbei  zuerst  das  Organ  aufs  Neue  und  sehr  sorgfältig  in  völlige  Anteversion 
gebracht,  der  Scheidentheil  also  in  die  hintere  Beckenhälfte  gestellt  werden.  In  selte- 
nen Fällen  wird  die  Fixation  schon  durch  einen  Mayer'schen  runden  Gunmiiring  oder 
durch  einen  nicht  zu  kleinen  runden  Gummihohlring  erzielt.  Man  muss  sogar  zuweilen, 
wenn  die  Patientinnen  beim  Tragen  eines  sogenannten  Hebelpessariums  zu  viel  Kreuz- 
schmerzen haben,  eine  Zeitlang  solche  runde  Ringe  an  Stelle  derselben  tragen  lassen, 
aber  wie  gesagt,  im  Ganzen  selten!  —  sie  erhalten  die  normale  Lage  nicht  vollständig 
genug,  wenn  sie  auch  dem  von  ihnen  umfassten  Cervix  eine  Stütze  geben  und  ihn 
von  der  vordem  Beckenwand  mehr  abdrängen.  Weit  besser  und  für  viele  Fälle  voll- 
ständig allein  ausreichend  sind  dann  die  Hodge'schen  Hebelpessarien,  d.  h.  die  vorn 
geschlossenen  ovalen,  mit  nach  voin  gelegenem  schmäleren  Ende.  Indessen  so  wie 
dieselben  in  den  Handel  kommen,  taugen  sie  in  der  Regel  nicht  und  B.  S.  Schultze  hat 
Recht,  wenn  er  sagt,  dass  sie  die  normale  Lage  des  Uterus  auch  vorübergehend  meist 
nicht  herstellten.  Man  muss  eben  die  Biegung  derselben  über  ihre  Kante  stärker 
machen,  so  dass  z.  B.  wenn  sie  flach  auf  dem  Tische  liegen  ihre  hintere  breitere 
Partie  die  Horizontale  um  2,5  —  3,5 — 4  Ctm.  überragt.  Sie  spannen,  vom  Levator  ani 
getragen,  indem  sie  sich  auf  die  Weichtheile  der  Schambogenschenkel  stützen,  das 
hintere  Vaginalgewölbe  und  mit  ihm  die  Ligg.  sacro-uterina  so ,  dass  sie  den  Cervix 
nach  hinten  ziehen  und  den  Uteruskörper  auf  dem  vordem  Vaginalgewölbe  auflagern. 
Empfohlen  zuerst  von  Hodge  (Diseases  peculiar  to  women  Philadelphia  1  860)  in  drei  ver- 


137 


schiedenen  Formen,  als  vorn  offene,  einfache  und  doppelgekriininite,  sind  die  vorn  offenen 
sehr  bald  verlassen  worden  und  nur  noch  hauptsächlich  die  doppelgekriinnnlen  in  Gebrauch. 
G.  Braun  (Wiener  med.  Wochenschrift  1864,  No.  27 — 31)  hat  sich  um  ihre  Einführung 
in  Deutschland  hauptsächlich  verdient  gemacht.  Die  vorn  offenen  sind  wiederholt  in 
die  Blase  statt  in  die  Scheide  eingeführt  worden  und  haben  auch  von  letzterer  aus 
perforirende  Wunden  der  Weichtheile  bewirkt.  Wie  erwähnt  reichen  diese  sogenannten 
Hebelpessarien  für  viele  Fälle,  namentlich  für  Retroversionen  und  für  nicht  zu  schlaffe 
Retroflexionen,  die  frei  sind  von  erheblichen  Complicationen,  vollständig  aus.  Ist  aber 
auch  durch  diese  Instrumente  der  Uterus  nicht  ganz  in  der  normalen  Lage  zu  fixiren, 
dann  gehe  ich  zu  den  von  B.  S.  Schultze  angegebenen  8 förmigen  Pessarien  über. 
Es  sind  dieses  mit  Gummi  elasticum  überzogene  Ringe  von  weichem  Kupferdraht  von 
8 — 14  Ctm.  Durchmesser  bei  kreisförmiger  Gestalt  des  Ringes.  In  die  kleinere  Oese 
der  8  kommt  die  Vaginalportion  zu  stehen,  die  grössere  Oese  ruht  auf  der  hintern 
Wand  der  Vagina,  damit  mittelbar  auf  der  Muskulatur  des  Beckenbodens  und  nur 
wenn  dieser  nicht  genügenden  Halt  bietet  auf  den  absteigenden  Schambeinästen.  Die 
zur  Aufnahme  der  Vaginalportion  bestimmte  Oese  variirt  natürlich  nach  der  Dicke  der 
letzteren.  Der  Winkel  den  die  Oese  an  der  Kreuzungsstelle  der  beiden  Branchen  mit 
dem  übrigen  Theil  des  Pessars  bildet,  ist  meist  ein  nach  oben  offener  von  100 — 180" 
und  mehr  noch,  so  dass  er  dann  nach  unten  offen  wird.  Der  Abstand  der  Schenkel 
der  grösseren  Oese  des  Pessars  richtet  sich  nach  der  Weite  der  Scheide,  deren  Wände 
nicht  durch  dieselbe  gespannt,  sondern  nur  ausgefüllt  werden  sollen.  Der  vordere 
untere  Umfang  des  Pessars  kann  rund  oder  zugespitzt  oder  auch  vorn  in  eine  Schneppe 
verlängert  sein,  je  nachdem  derselbe  sich  hlos  auf  die  Vaginalweichtheile ,  oder 
auf  die  absteigenden  Schambeinäste  stützen,  oder  endlich  bis  in  die  Vulva  reichen 
soll,  damit  allenfalls  die  Patientin  im  Stande  sei,  an  dieser  Handhabe  das  Instrument 
i\i  entfernen,  zu  reinigen  und  wieder  einzuführen.  Diese  Manipulationen  werden  je- 
doch nur  dann  erlaubt ,  wenn  wir  uns  überzeugt  haben ,  dass  der  Uterus  nach  Weg- 
nahme des  Instruments  noch  in  seiner  Lage  bleibt  und  können  nur  von  sehr  verstän- 
digen Kranken  ausgeführt  werden.  Die  andere  Form  des  Drahtpessars,  die  sogenannte 
Schnecken-  oder  schlittenförmige,  bei  welcher  ein  lang  gestreckter  ovaler  Drahtgummiring 
m  seinem  vordem  Dritttheil  in  eine  halbe  Schneckenwindung  zurückgebogen  wird,  ge- 
braucht Schultze  in  denjenigen  Fällen  von  Retroversion  des  Uterus,  in  denen  derselbe 
breit  und  dick  mit  kurzer  Vaginalportion  eine  sehr  bedeutende  Tendenz  zeigt  in  die 
retrovertirte  Lage  zurückzukehren,  in  welcher  also  die  weite  Vagina  und  die  schlaffe 
Muskulatur  des  Beckenbodens  dem  Sförmigen  Pessarium  nicht  ausreichende  Stütze 
bieten.    Bei  der  Einführung  der  schneckenförmigen  Pessarien  ist  darauf  zu  achten, 

19 


138 


dass  der  hintere  Bügel  sogleich  hinter  die  Vaginalportion  zu  liegen  konunt.  Schultze 
führt  meist  die  eine  der  vordem  Kanten  des  Pessars  zuerst  ein  und  dann  den  Körper 
des  Pessars  bogenförmig  nach,  oder  wenn  dies  zu  unbequem  ist,  so  drückt  er  von 
einem  weicheren  Ring  den  hintern  Bügel  zusammen,  führt  ihn  so  in  die  Vagina  mit 
letzterem  voran  und  spreitzt  seine  seitliche  Hälften  erst  in  der  Scheide  so  weit  als  er- 
forderlich auseinander  (Volkmann's  Sammlung  klin.  Vortrage  No.  50,  S.  4-22 — 424.  1872). 

Wenn  der  retroflectirt  gewesene  Uterus  trotz  ausgeführter  Reposition  und  trotz- 
dem seine  Vaginalportion  durch  ein  Sförmiges  Pessarium  in  Retroposition  gehalten  wird, 
die  Flexionsstellung  immer  wieder  anninnnt,  dann  ratli  Schultze  einen  elfenbeinernen 
cylindrischen  Uterinstift  mit  Pelotte  zur  Streckung  des  Uterus  und  ohne  Verbindung  mit 
dem  Pessarium  selbst  einzulegen. 

Ich  benutze  nun  diese  Gelegenheit  um  zu  erklären,  dass  seitdem  ich  die 
ScHULTZE'sche  Behandlungsmethode  zum  Theil  unter  seiner  Leitung  in 
meiner  Klinik  selbst  kennen  geler  nt  habe,  ich  mich  derselben  in  sehr  vielen  Fällen 
mit  trell'lichem  Erfolge  bedient  habe,  und  dass  ich  von  der  meinerseits  früher  so  warm 
vertretenen  Behandlung  der  Retroflexionen  mit  Intrauterinstiften,  bis 
auf  einzelne  wenige  Ausnahmen  völlig  zurückgekommen  bin.  Zu  den  Ausnahmen 
rechne  ich  ausser  der  so  eben  von  B.  S.  Schultze  selbst  erwähnten,  noch  die  Fälle  von 
Retroflexionen  mit  Adhäsionen  bei  jungen  Mädchen,  bei  denen  heftige  Dysmenorrhöen 
vorhanden  sind  und  die  Stifte  durch  die  Streckung  des  Organs,  dessen  Cervix  dann  mit 
einem  weichen  elastischen  Ring  umgeben  wird  Erleichterung  bringen.  Ich  befestige 
auch  nie  mehr  den  Intrauterinstift  am  Pessarium  und  gebrauche  den  Stift  nur  noch 
aus  Fischbein  mit  einer  flachen  Hornscheibe.  Bei  den  x4nteflexionen  werde  ich  auf 
die  Besprechung  der  Therapie  mit  den  intrauterinen  Regulatoren  noch  ausführlicher 
zurückkommen. 

Ueber  den  neuesten  Vorschlag  von  B.  S.  Schultze  (Centraiblatt  f.  Gynäkologie 
1879,  S.  49 — 51)  wonach  bei  hartnäckigen  alten  Retroflexionen,  deren  Reposition  auf 
erheblichen  Widerstand  stösst,  der  Uterus  mit  carbolisirter  (1 — 2  Minuten  in  kochende  3  "/i» 
Carbolsäurelösung  getauchter)  Laminaria  stark  dilatirt  und  dann  so  reponirt  werden 
soll,  dass  Zeige-  und  Mittelfinger  in  che  Vagina,  der  Mittelfinger  bis  in  den  Fundus 
hinaufgeführt  und  darauf  durch  seine  Beugung  der  Uterus  antevertirt  werden  soll,  habe 
ich  noch  keine  Erfahrung.  Schultze  sagt  dabei  wörtlich:  »Die  von  aussen  den  Uterus 
umtastende  andere  Hand  erkennt  dabei  jede  Unebenheit  auf  der  Peritonäalfläche  des 
Uterus,  jede  Adhäsion  oder  parametrische  Narbe  mit  einer  Genauigkeit,  die  jedes  Mal 
von  Neuem  überrascht  und  die  sicherer  entscheiden  lässt,  ob  ein  der  Reposition 
entgegenstehender  Widerstand  überwunden,  eine  sich  darbietende  Ad- 


139 


häsion  getrennt  werden  darf,  als  wenn  man  per  rectum  oder  vaginam  einer- 
seits, und  von  den  Bauchdecken  anderseits  tastet  —  der  alten  blinden  (?)  Sonden- 
reposition  ganz  zu  geschweigen.«  An  derselben  Stelle  empfiehlt  Schultze  übrigens  auch 
noch  bei  chronisch  vergrössertem ,  retroflectirtem  durch  Laminaria  stark  dilatirtem 
Uterus,  dessen  Höhle  mit  Carbolsäurelösung  oder  verdünntem  Liquor  ferri  ses- 
quichlorati  wiederholt  auszuspülen,  weil  er  l)eobachtet  habe,  dass  dadurch  deutliche 
wehenartige  Schmerzen  einträten  und  der  Uterus  von  seiner  pathologischen  Vergrösse- 
rung  entschieden  verliere.  Wie  er  diese  Methode  zu  einer  gefahrlosen  macht,  ist  im 
Centralblatt  für  Gynäkologie  1878,  No.  7,  S.  150 — 154  ausführlich  nachzulesen. 

Dass  wir  auch  dann,  wenn  der  Uterus  nun  in  der  normalen  Lage  fixirt  ist,  in 
den  meisten  Fällen  noch  eine  anderweite  lokale  und  interne  Behandlung 
anwenden  müssen,  versteht  sich  in  allen  den  Fällen  von  selbst,  wo  noch  Krankheits- 
symptome nach  der  Retention  übrigbleiben,  und  die  Behandlung  wird  da  ebenso 
symptomatisch  sein  müssen,  wie  bei  nicht  in  normaler  Lage  zu  fixirendem  Uterus 
und  bei  contraindicirter  mechanischer  Behandlung.  Also:  lokal  Aetzungen  mit  Acid.  nitr. 
fum.  besonders  bei  hartnäckigen  Erosionen  und  Katarrhen ;  kalte,  adstringirende  Injec- 
tionen,  oder  solche  mit  schwachen  Carbolsäurelösungen  0,5 — 1%  oder  mit  Salicylsäure- 
lösung.  Das  Instrument  bleibt  liegen  so  lange  es  keinen,  namentlich  keinen  übel- 
riechenden Ausfluss  bewirkt.  Es  bleibt  auch  während  der  Menstruation.  Erst  nacli 
3,  6,  12 — 15  Monaten  braucht  es  dauernd  entfernt  zu  werden,  wenn  der  Uterus  nach 
seiner  Extraction  in  normaler  Lage  bleibt.  Aber  zu  lange,  d.  h.  über  V2  Jahr  darf 
man  die  Hebelpessarien  nicht  liegen  lassen,  ohne  sie  einmal  herauszunehmen  und  zu 
reinigen,  resp.  ihre  Gestalt  zu  controliren,  weil  ich  es  oft  erlebt  habe,  dass  in  der 
körperlichen  Wärme  und  unter  dem  Druck  der  Weichtheile  die  ovalen  stark  übei"  die 
Kante  doppelt  gebogenen  fast  rund  und  ganz  horizontal  geworden  waren. 

Ist  Gravidität  eingetreten,  so  wird  das  Pessarium  erst  im  5. — 6.  Monat  derselben 
entfernt  und  war  die  Retroflexion  post  partum  zurückgekehrt,  so  wird  die  Reposition 
wieder  ausgeführt  und  im  Pessarium  in  normaler  Lage  des  Uterus  dessen  Rückbildung 
abgewartet.  Nach  B.  S.  Schultze  soll  die  umfangreiche  puerperale  Erneuerung  der 
Gewebe  des  Uterus  und  seiner  Adnexa  die  Beibehaltung  derjenigen  Gestalt  und  Lage 
des  Uterus  wesentlich  begimstigen,  die  wir  demselben  während  dieser  Zeit  gegeben 
haben.  Intern:  sind  Ferruginosa,  Roborantia,  Ergotin  je  nach  Umständen  zu  ge- 
brauchen. 

Zur  Nachkur  werden:  kalte  und  Seebäder,  Aufenthalt  in  hochgelegenen  Orten, 
kalte  Abreibungen,  Soolbäder  u.  s.  w.  zu  gebrauchen  sein. 

»Dass  Pessarien  nicht  nach  einer  Schablone  eingelegt  werden  dürfen,  dass  für 

19+ 


uo 


jeden  Fall  das  Passende  speclell  ausgesucht  werden  muss,  dessen  Zweckmässigkeit  viel- 
leicht erst  nach  längeren  Versuchen  gelingt,  und  dass  ein  gewisses  mechanisches  Talent 
mit  genauer  Kenntniss  der  pathologischen  Verhältnisse  in  jedem  einzelnen  Falle  nöthig 
ist,  um  den  gewünschten  Zweck  zu  erreichen,  wie  Clifton  E.  W^ing  neuerdings  (Boston 
med.  und  surg.  Journal,  Centralblatt  für  Gynäkologie  1878,  S.  163,  164)  auch  wieder 
explicirt  hat,  ist  ja  selbstverständlich.  Wer  aber,  wie  ein  deutscher  Gynäkolog  in  neuester 
Zeit  noch  behaupten  kann,  die  biegsamen  Vaginalringe  sollten  weniger  zur  Ausgleichung 
der  Deviation  dienen,  als  zur  Sicherstellung  des  dislocirten  reizbaren  Uterus  vor  Zer- 
rungen und  Erschütterungen,  der  hat  noch  kein  Verständniss  von  der  Wirkung  und 
Bedeutung  dieser  Instrumente  und  besitzt  jedenfalls  wenig  Erfahrung. 

Zum  Schlüsse  möchte  ich  betreffs  der  Prophylaxe  nur  auf  den  Passus 
aus  dem  früher  citirten  Vortrage  meines  Freundes  B.  S.  Schultze  hinweisen,  mit  dem 
er  denselben  beendete,  weil  dieser  in  bündigster  Weise  die  wichtigsten  Rathschläge 
enthält.  Er  sagt:  »Vor  den  Gynäkologen  von  Fach  kommen  die  Lagenveränderungen 
der  Gebärmutter  natürlich  meist  nur  nach  jahrelangem  Bestehen.  Die  Therapie  der 
frischen  Fälle  und  namentlich  die  Prophylaxe  sind  sehr  dankbare  Aufgaben  für  den 
Hausarzt.  Gestatten  Sie  nicht,  dass  die  jungen  Damen  zur  Zeit  der  Regel  auf  Bälle 
geführt  werden;  lassen  Sie  die  jungen  Frauen  nicht  das  Wochenbett  nach  Fehlge- 
burten unterschlagen,  halten  Sie  darauf,  dass  bei  Mädchen  und  Frauen,  dass  namentr- 
lich  bei  Ihren  Wöchnerinnen  Blase  und  Mastdarm  vor  anhaltender  Füllung  gewahrt 
bleiben,  so  werden  Sie  sehr  zahlreiche  Lagen.v  eränderungen  der  'Gebär- 
mutter verhüten!« 


F.  Aifectionen  der  Ovarien. 
TAFEL  XXXVI. 

Kystome  und  Dermoide. 

I.    Beschreibung  der  Tafel. 

Die  vorhegenden  fünf  Abbildungen  der  Tafel  XXXVI  stellen  alle  verschiedenen 
Arten  der  Ovarialkystome  dar,  die  einfachen,  anatomisch  uniloculären  Cysten  in 
Figur  21  und  4,  die  oligocystischen  Tumoren  in  Figur  1,  die  Dermoide  in  Figur  3,  die 
proliferirenden  Cystome  in  Figur  5,  das  einfache  papilläre  Kystom  eines  mit  dem  linken 


Tafd  XXXVI. 


Dermoi'dcyste 
des  rechten 
Eierstocks. 


1.  Oligocy-stisehcr 
Ovarialtumor. 


Fransen 


5.  Cystoma  ovar 


rii  sinistri  proli forum  glanduläre. 


Liclädnuk  von  Könwüer  £  -lonas,  Dresden. 


141 


Ovarium  durch  ein  Band  verbundenen  zweiten  linken  Eierstocks  in  Figur  4.  No.  2, 
4  und  5  sind  sehr  seltene  Präparate. 

Figur  I.  Das  mit  dem  Ligament  und  der  Tube  noch  zusammenhängende 
Ovarium  ö,o  Ctm.  lang,  2,5  Ctm.  breit,  ist  der  Länge  nach  durchschnitten  worden  und 
seine  Hälften  sind  so  nebeneinandergelegt,  dass  man  sowohl  die  Oberfläche,  als  den 
Durchschnitt  betrachten  kann.  An  der  Oberfläche  zeigen  sich  zunächst  6 — 8  linsen- 
bis  erbsengrosse  Bläschen,  dilatirte,  cystische  Follikel,  zwischen  denen  eine  Reihe  von 
Narben  sich  befinden  und  mehrere  condylom-älmliche,  flache  Papillome,  deren  grösstes 
8  Mm.  im  Durchmesser  hat.  Diese  einzelnen  auf  Erweiterungen  Graafscher  Follikel 
beruhenden  Cystchen  enthalten  hier  wie  gewöhnlich  ein  helles  dünnes  Serum;  von 
ihrer  Innenseite,  welche  cylindrisches  Epithel  zeigt,  lässt  sich  häufig  der  zellenreiche 
Theil  der  Wandung  des  Follikels  ablösen.  Der  Unterschied  dieser  Cysten,  die  oft  so 
dünnwandig  sind,  dass  man  die  zarten  Gefässe  ihrer  Wand  deutlich  sieht,  von  denen 
in  Figur  5  abgebildeten  ist  der,  dass  jene  in  der  Regel  noch  ein  Ovulum  enthalten, 
diese  aber  nicht,  weil  sie  nicht  aus  Graafschen  Follikeln  entstanden  sind.  Von  den 
PapiUomen  haben  wir  zu  erwähnen,  dass  sie  in  der  hier  vorhandenen  Grösse  und  Form 
gar  nicht  selten  sind,  dass  sie  als  solche  nie  erheblichere  Grösse  zu.  erreichen  scheinen, 
dass  sie  als  flache  Wucherungen  eines  Corpus  luteum  anzusehen  sind  und  pilzförmig 
die  Narbe  des  geborstenen  Folhkels  überdecken.  Auf  dem  Durchschnitt  sehen  wir 
weiter,  dass  die  Vergrösserung  und  Verlängerung  des  Ovariums  hauptsächlich  durch 
drei  in  der  Längsaxe  nebeneinandergelegene  nicht  mit  einander  communicirende  kirschen- 
grosse  einzelne  Cysten  bewirkt  wird.  Von  secundären  Cysten  ihrer  Wandungen  ist 
nirgends  die  Rede.  Wir  haben  hier  also  eine  cystöse  Degeneration  zahlreicher  Follikel 
vor  uns,  von  der  sich  jedoch  sagen  lässt,  dass  die  letztgenannten  drei  Cysten  aller 
Wahrscheinlichkeit  nach  durch  schnelleres  Wachsthum  confluiit  sein  würden,  da  ihre 
Septa  schon  sehr  dünn  sind  und  dass  schliesslich  eine  einkammerige  Cyste  die  übrigen 
an  Grösse  erheblich  übertroff'en  haben  würde.  Die  hier  noch  kleine  Geschwulst  ist  als 
oligocystisches  Ovarialkystom  zu  bezeichnen. 

Figur  2.  Olshausen  sagt  in  seinem  Werke:  »Die  Krankheiten  der  Ovarien.  1877, 
S.  74:  »Kein  Alter  schliesst  die  Entstehung  von  Ovarialkystomen  der  einen  oder  andein 
Art  aus:  Nur  vom  fötalen  Alter  liegen  Beobachtungen  noch  nicht  vor, 
wenn  man  von  den  früher  erwähnten  geringgradigen  Dilatationen  Graafscher  Follikel 
absieht.«  Ich  bringe  nun  in  Figur  2  das  Unicum  einer  doppelten  angeborenen 
Eierstocksgeschwulst,  die  im  Vergleich  zum  Alter  des  Fötus  und  zur  Grösse  der 
Innern  Genitalien  schon  recht  erheblich  genannt  werden  muss.  Dieses  Präparat 
stannnt  von  einem  Fötus,  der  von  einer  gesunden  Primi|)ara  (No.  959)  am  30.  No- 


'  1 


I 

U2  " 


veraber  1 878  in  dem  Moment  geboren  wurde,  als  sie  vor  dem  hiesigen  Entbindungs- 
Institute  aus  der  Droschke  stieg.  Die  Nabelschnur  riss  12  Ctm.  vom  Nabel  entfernt 
ab;  das  41  Ctm.  lange,  lölO  Gramm  schwere,  etwa  7 — 8  Wochen  zu  früh  geborene 
Kind  erlitt  sonst  keine  Verletzungen,  starb  jedoch  aus  Schwäche  am  3.  December. 
Bei  der  Section  ergab  sich  ausser  Icterus  eine  beginnende  Encephalitis.  Die  Epi- 
physengrenzen  waren  normal,  ein  Knochenkern  in  der  untern  Femurepiphyse  noch 
nicht  vorhanden.  Beide  Ovarien  stellten  dünnwandige,  durchscheinende,  dunkelgelblich- 
roth  gefärbte,  über  kirschengrosse  Cysten  dar;  jederseits  1,5  Ctm.  lang,  ebenso  breit 
und  dick,  daher  kugelig.  Sie  sind  einkammerig,  iiir  Inhalt  ein  helles  Serum,  die  linke 
Ovarialcyste  ist  aufgeschnitten,  die  Innenfläche  der  Wand  ganz  glatt.  An  .beiden 
Tumoren  sieht  man  im  obern  Theil  von  dem  Hilus  ovarii  aus  noch  einen  Theil  des 
intacten  Ovarialstromas.  Im  Uebrigen  sind  die  Genitalien  dem  Alter  des  Fötus  ent- 
sprechend, der  kleine  2,1  Ctm.  lange  Uterus  ist  noch  planifundalis.  Der  Unterschied 
zwischen  dem  dünnen  Corpus  und  dicken  Cervix  uteri  ist  gut  zu  erkennen.  Beuier- 
kenswerth  war,  aber  dies  ist  natürlich  aus  der  Abbildung  nicht  zu  ersehen,  dass  der 
Gebärmutterkörper  nach  hinten  concav,  also  eine  Retroflexion  in  der  Enstehung 
begriffen  war,  die  allem  Anschein  nach  nur  mit  dem  Zuge  der  beiden  Ovarialtumoren 
am  Fundus  uteri  in  der  Richtung  nach  hinten  unten  zusammenhing. 

Figur  3  stellt  eine  6  Ctm.  lange,  3,5  Ctm.  dicke  und  ebenso  breite,  also  klein 
hühnereigrosse  Dermoidcyste  des  rechten  Eierstocks  vor.  Dieselbe  ist  einkammerig, 
sie  ist  der  Länge  nach  aufgeschnitten,  so  dass  man  die  mit  (röthlichen)  Haaren  dicht 
verfilzte,  der  Vernix  caseosa  ähnliche  Masse  aus  ihr  hervorragen  sieht.  Auf  Tafel  XXXVP 
in  Figur  2  bringe  ich  den  Durchschnitt  eines  Dermoids  des  rechten  Ovariums,  an  dem 
man  auch  die  Innenfläche  und  die  von  ihr  entspringenden  einzelnen  Haare  sehen  kann. 
Von  unserer  Figur  3  ist  noch  zu  erwähnen,  dass  das  andere  Ovarium  desselben  Uterus 
eine  ziemlich  gleich  grosse  Dermoidcyste  zeigte.  Unser  Fall  reiht  sich  also  denen  von 
Pesch,  Alquie,  Pean,  Skjöldberg  und  Olshausen  (1.  c.  p.  401)  beschriebenen  fünf  als 
sechster  an.  Die  übrigen  Genitalien  waren  normal  entwickelt.  Eine  Krankengeschichte 
zu  dem  Präparate  fehlt. 

Figur  4  zeigt  einen  5,5  Ctm.  langen  völlig  wohlgebildeten  Uterus,  von  dessen 
Fundus  jederseits  ein  über  2  Ctm.  langes  Ligamentum  ovarii  abgeht,  an  dem  sich 
rechts  und  links  ein  3  Ctm.  langes,  1,2  Ctm.  hohes  und  0,5  Ctm.  dickes  Ovarium  be- 
findet. Mit  dem  linken  Eierstock  aber  ist,  durch  ein  9  Mm.  langes  Band  verbunden, 
eine  3,5  Ctm.  lange,  2,5  Ctm.  breite  und  ebenso  dicke  ein  kammerige  Cyste  eines 
dritten  Eierstocks  (äusserer  linker),  auf  deren  Innenfläche  kleine  warzenähnliche 
Hervorragungen  deutlich  zu  erkennen  sind.    Der  Uebergang  des  äusseren  Endes  von 


U3 


dem  nach  innen  gelegenen  linken  Ovariuin  giel)l  sich  sehr  deutlich  zu  erkennen,  auf 
dem  Durchschnitt  des  Verbindungsbandes,  in  dessen  Ende  nach  der  Cyste  zu  Get'ass- 
durchschnitte  zu  sehen  sind.  Dieser  Stiel  der  Cyste  unterscheidet  sie  am 
besten  von  jeder  parovarialen,  resp.  von  den  Cysten  des  Wolffschen  Körpers  und 
des  breiten  Mutterbandes.  Auch  dieser  Fall  hat  meines  Wissens  noch  kein  Analogon 
in  der  Literatur,  da  er  sich  wie  man  auf  S.  26—^8  in  Lieferung  1  nachsehen  möge, 
von  den  bisher  beschriebenen  wesentlich  unterscheidet.  Wir  haben  es  hier  also  mit 
einer  Bildu ngsan om al ie  und  mit  einer  Neubildung  zu  thun:  Einfaches  rechtes, 
gelheiltes  oder  doppeltes  linkes  Ovarium,  dessen  äussere  Hälfte  ein  papilläres  Kystom 
zeigt.  Ich  halte  das  linke  Ovarium  übrigens  nicht  für  getheilt,  sondern  für  verdoppelt, 
weil  seine  nicht  erkrankte  Hälfte  genau  der  des  rechten  an  Grösse,  Gestalt  und  Lage 
entspricht.  Befunde,  welche  auf  eine  durch  Peritonitis  bewirkte  Abschnürung  schliessen 
lassen  könnten,  waren  an  dem  Präparate  nicht  aufzufinden. 

Figur  5:  ein  ptlaumengrosses  Ovarium  ist  der  Länge  nach  aufgeschnitten  und 
seine  beiden  Hälften  sind  noch  in  Zusammenhang  mit  dem  Lig.  ovarii  («)  und  der  Tube 
(b  Fransenende)  nach  rechts  und  links  auseinandergelegt.  Man  sieht,  dass  obwohl  der 
Eierstock  kaum  vergrössert  zu  nennen  ist,  doch  von  der  Stelle  aus,  wo  das  Lig.  ovarii 
an  den  Eierstock  tritt  (Hilus)  eine  sehr  grosse  Zahl  Stecknadelkopf-  bis  kaum  linsen- 
grosser  Cystchen  das  Gewebe  bilden,  die  alle  nur  durch  sehr  dünne  Septa  von  ein- 
ander getrennt  sind;  nach  dem  Centrum  hin  befindet  sich  eine  kirschkerngrosse  Cyste. 
Dieser  kleine  Eierstock  zeigt  also  auf  dem  Durchschnitt  das  Bild  des  proliferi renden 
Kystoms.  Es  besteht  die  Geschwulst  aus  einer  Anzahl  von  kleinen  und  kleinsten 
Cysten,  verschieden  zwar  an  Grösse,  eine  aber  die  übrigen  nur  wenig  überragend. 
Die  Verschmelzung  der  Cysten  hat  noch  nicht  stattgefunden  und  secundäre  Cysten  in 
der  Wand  der  grösseren  sind  noch  nicht  voriianden.  Der  ganze  Process  ist  im  An- 
fang. Wohl  aber  hat  man  schon  bei  dieser  Grösse  den  Eindruck,  dass  die  den  grösseren 
benachbarten  kleineren  Cysten  schwerlich  längere  Zeit  dem  Drucke  jenei"  widerstehen 
werden.  Wir  werden  später  auf  Tafel  XXXVH  noch  Durchschnitte  grösserer 
Cysto me  dieser  Art  bringen  und  dann  auch  auf  den'  klinischen  und  anatomischen 
Theil  der  Eierstocksgeschwülste  zu  sprechen  kommen. 


I 


444 


TAFEL  XXXVr. 

Dernioidkystoiii  und  Medullarcarcinom  des  rechten  Ovarinnis. 

Die  beiden  Figuren  dieser  Tafel  gehören  zusammen,  wie  eine  Vergleichung  des 
Uterusdurchschnittes  schon  ergiebt.  Ich  habe  die  Figur  I,  auf  die  es  im  Ganzen  weniger 
ankommt,  nur  deshalb  mit  aufgenommen,  weil  man  die  Atresie  des  untersten  Cer- 
vicaltheiles,  ferner  die  durchaus  normale  Beschaffenheit  des  zwischen  dem  Uterus  und 
der  Blase  gelegenen  Bindegewebes  und  der  Blasenwände  selbst,  die  hier  in  grösserer 
Ausdehnung  durchschnitten  sind,  klar  zu  erkennen  vermag. 

Um  die  Bedeutung  des  in  Figur  %  in  toto  abgebildeten  Präparates,  welches  eine 
Atresie  des  Scheidengewölbes  und  Mutterhalses,  ein  hühnereigrosses  Der- 
moidkystom und  über  diesem  den  Durchschnitt  eines  mannsfaustgrossen 
Cystocarcinoms  des  rechten  Eierstocks  darstellt,  recht  würdigen  zu  können, 
muss  ich  die  betreifende  Krankengeschichte  vorausschicken. 

Die  Frau,  von  der  dieses  Präparat  stammt,  kam  am  26.  April  1877  in  unsere 
Poliklinik  wegen  Uterinblutungen;  sie  war  damals  34  Jahre  alt  und  seit  i861  ver- 
heirathet.  Ihr  Vater  war  am  Typhus,  ein  Bruder  angeblich  an  Tuberculose  gestorben, 
die  Mutter  und  mehrere  Geschwister  waren  gesund.  Als  Kind  hatte  sie  Masern,  Schar- 
lach, Nesselfieber  und  als  1 6 jähriges  Mädchen  das  Nervenfieber.  Ihre  Menstruation 
trat  mit  dem  14.  Jahre  zum  ersten  Mal  auf  und  kehrte  in  regelmässigen  Pausen  wieder 
bis  zum  21.  Jahre;  dann  sislirte  dieselbe  8  Wochen,  Pat.  will  damals  Chlorose  gehabt 
haben.  Später  war  sie  wieder  regelmässig  menstruirt.  1862  gebar  Patientin  einen  leben- 
den ausgetragenen  Knaben,  überstand  jedoch  im  Puerperium  eine  Peritonitis  und  con- 
cipirte  später  nicht  mehr.  Seit  Ende  März  1877  hatte  sie  Blutungen  aus  den  Geni- 
talien und  zeitweise  starken  Fluor,  sonst  übrigens  keine  Beschwerden.  Wir  fanden 
bei  der  zarten  etwas  anämischen  Patientin  von  aussen  im  Abdomen  keine  Tumoren. 
Vulva  und  Vagina  blass.  Uterus  retroüectirt.  Der  Cervix  hypertrophirt,  beide  Lippen 
bildeten  zusammen  einen  an  seiner  Oberfläche  erodirten,  reticulären,  leicht  blutenden 
Tumor  von  etwa  Hühnereigrösse ,  den  wir  als  Epitheliom  des  Cervix  annehmen 
mussten,  eine  Diagnose,  welche  durch  die  mikroskopische  Untersuchung  bestätigt 
wurde.  Andere  Tumoren  im  kleinen  Becken  sind  damals  zunächst  nicht  notirt  wor- 
den —  theils  weil  wohl  der  unten  befindliche  Tumor  die  Exploration  hinderte,  theils 
weil  wir  wegen  der  durch  die  Untersuchung  bewirkten  stärkeren  Blutung  von  der  weitern 
Untersuchung  bis  nach  der  Hauptoperation  abstanden.  Wir  beobachteten  die  Patientin 
nun  einige  Tage  und  untersuchten  ihre  übrigen  Organe  und  Functionen.  Diese  erwiesen 
sich  normal.  Ihre  Temperatur  schwankte  zwischen  36,8  und  37,5;  der  Puls  zwischen 
68  und  88:  Druck  im  Leib,  Urindrang,  Aufstossen,  Uebelkeil  und  Obstruction  waren 
neben  der  Genitalbiutung  ihre  einzigen  Beschwerden.  Die  Haut  war  nirgends  öde- 
matös.    Am  1.  Mai  1877  schlang  ich  in  Narkose  die  Portio  vaginalis  mit  drei  starken 


Lidltdruck  von  liöwmUr  &  .loiiax,  Vreadci 


! 


145 


Seidenfaden  an,  zog  den  von  ilir  ausgehenden  Tumor  bis  fast  in  den  Scheideneingang 
und  trug  ihn  mit  der  galvanokauslischen  Schlinge  dicht  am  Gewölbe  in  drei  Minuten 
ab.  Die  erste  Schlinge  war  nach  Schliessung  der  Kette  gesprungen,  die  zweite  hielt. 
Aus  der  Schnittfläche  spritzten  indess  einige  kleine  Gefasse,  die  mit  dem  Paquelin- 
schen  Brenner  nochmals  kauterisirt  wurden.  Die  Narkose  war  ganz  gut.  Nachblutung 
trat  nicht  ein;  Erbrechen  auch  nicht  und  bis  zum  andern  Tage  war  Patientin  fieber- 
frei. Am  Abend  aber  hatte  sie  zuerst  Brustbeklemmungen ,  Schmerzen  in  beiden 
Oberschenkeln.  Der  Leib  war  ganz  weich,  nicht  schmerzhaft  P.  96,  T.  39,  S^C. 
Dieses  Fieber  schwand  jedoch  schon  bis  zum  folgenden  Morgen  und  ihr  Befinden 
blieb  ein  gutes  bis  zum  7.  Mai  Morgens.  An  diesem  7.  Tage  nach  der  Operation 
traten  mit  geringem  Frösteln  stechende  Leibschmerzen,  etwas  Meteorismus  und  Y2  Stunde 
lang  eigenthümliche  tonische  Krämpfe  in  beiden  Oberschenkeln  ein ,  die  mit  starker 
Streckung  und  Einwärtsrotirung  derselben  verbunden  waren  und  es  entwickelte  sich 
nun  eine  Parametritis  mit  mässigem  Fieber,  welche  zwischen  Vagina  und  Uterus  herab 
sich  erstreckte,  in  Suppuralion  überging,  und  schliesslich  am  Labium  majus  sinistrum 
nahe  dem  Darme  perforirte  (am  24.  Mai);  dann  war  Patientin  fieberfrei,  der  durchs 
hintere  Vaginalgewölbe  fühlbare- Tumor  aber  verkleinerte  sich  allmählich  und  als  die 
Uteruswunde  bis  auf  eine  kleine  Partie  gut  aussehender  Granulationen  geschlossen 
war,  wurde  Patientin  am  24.  .luni  1877  mit  einem  geringen  Exsudatrest  hinter  dem 
Uterus  entlassen. 

Sie  will  nun  »gesund«  gewesen  sein  bis  Ende  Januar  1878.  Ihre  Hegel,  welche 
nach  der  Erkrankung  erst  im  October  1877  wieder  eintrat,  wiederholte  sich  in  vier- 
wöchentlichen Pausen  regelmässig  bis  zum  Februar  1878.  hn  März  und  April  men- 
slruirte  sie  auch  noch,  jedoch  nur  sehr  schwach.  Anfang  Februar  spürte  sie  allmäh- 
lich sich  steigernde,  ziehende  Schmerzen  in  der  rechten  Inguinalgegend ,  welche  sich 
über  die  ganze  Vorderfläche  des  rechten  Oberschenkels  bis  herab  zum  Knie  verbreite- 
ten. Der  Schmerz  hielt  dauernd  an -und  wurde  nur  durch  periodisch  auftretende, 
10  Minuten  dauernde  Paroxysmen  besonders  heftiger  Art  unterbrochen,  sie  bemerkte 
Schwellung  des  Beins  und  die  Entwicklung  einer  Geschwulst  in  der  rechten  Seite 
des  Leibes.  Erst  Ende  September  fing  auch  der  linke  Schenkel  an  zu  schwellen  und  am 
4.  November  1878  wurde  die  Patientin  —  553  Tage  nach  der  ersten  Operation 
zum  zweiten  Mal  in  die  gynäkologische  Klinik  aufgenommen.  Wir  fanden  nun :  den 
untern  Theil  des  Leibes  stark  gewölbt,  die  Haut  am  ganzen  Leib  ödematös,  deutliche 
ascitische  Fluctuation.  Ein  knolliger,  höckriger  Tumor  war  über  dem  linken  Lig. 
Poupartii  circa  8  Ctm.  breit  und  5  — 6  Ctni.  hoch  zu  fühlen;  nach  der  Mittellinie  war 
er  ziemlich  scharf  abgegrenzt.  Bei  der  Innern  Untersuchung  fand  sich  die  Scheide 
ganz  glatt.  Der  Muttermund  war  in  einer  Narbe  als  kleine  Oefl'nung  zu  fühlen,  der 
Scheidentheil  fehlte  völlig,  hu  ganzen  Vaginalgewölbe  Hessen  sich  kuglige,  elastische, 
schmerzhafte  Tumoren  fühlen ,  die  mit  dem  aussen  conslatirten  zusammenzuhängen 
schienen-.  Wir  diagnosticirten  daher :  Carcinom  der  Parametria  und  des  Beckenbinde- 
gewebes. Am  5.  December  unterlag  die  Patientin.  Von  den  Sectionsergebnissen  führe 
ich  nur  folgende  an  :  nach  Eröffnung  der  Bauchhöhle  sah  man  über  der  Innenfläche 
des  rechten  Darmbeins  eine  rundliche,  doppeltfaustgrosse ,  feste  Geschwulst,  welche 

20 


146 


nach  innen  vorn  Perilonauin  ül)erzogen  vv;ir,  naoh  aussen  fest  mit  dem  Darmbein  zu- 
sanmienhing.  Nach  Trennung  derselben  von  dem  letzleren  lagen  die  rauhen, 
des  Periosts  beraubten  Kn  oche  n  m  a  s  se  n  in  grosser  Ausdehnung  frei. 
Der  Boden  der  rechten  Pfanne  war  vollständig  zerstört,  so  dass  der 
Schenkelkopf  mit  einer  t  h  a  I  e  rg  r  os  s  e  n  Fläche  frei  in  das  Becken  hin- 
ein vortrat;  nach  innen  zu  sah  man  das  Lig.  rotundum  und  das  Lig.  latura  über 
den  vordem  Theil  der  Geschv^'ulst;  das  letztere  bildete  den  serösen  Ueberzug  der- 
selben von  vorn  her.  Der  rechte  Ureter  und  die  zum  Oberschenkel  laufenden  Gefässe 
waren  in  die  Geschwulst  eingebettet;  die  Vena  cruralis  unterhalb  des  Tumors  durch 
einen  blassbraunrolhen  Thrombus  völlig  obturirt.  Kleine  Theile  der  Geschwulst  gingen 
unterhalb  des  Lig.  Gimbernali  nach  unten  und  mehrere  rechtsseitige  Leisten-  und 
Cruraldrüsen  waren  bis  auf  das  Dreifache  vergrössert,  markig  geschwollen,  von  ihrer 
Schnittfläche  entleerte  sich  milchiger  Saft.  Die  Geschwulstmassen,  welche  tief  bis  ins 
kleine  Becken  hinein,  bis  an  die  rechte  Seite  der  Vagina  knollige  Ausläufer  sendeten, 
waren  grösstentheils  solid,  die  Schnittfläche  zeigte  ein  fest  elastisches,  markweisses, 
nur  wenig  Saft  entleerendes  Gewebe.  In  dem  hintern  untern  Theil  der  rechtsseitigen 
Geschwulst  fand  sich  eingebettet  ein  von  Carcinommassen  umgebenes  Dermoidkystom 
des  rechten  Ovariums,  über  welchem  faustgrosse,  mit  Cysten  durchsetzte  Carcinom- 
massen, von  Peritonäum  überzogen  sassen.  Das  linke  Ovarium  war  in  eine  kinds- 
kopfgrosse  fluctuirende  Geschwulst  verwandelt,  fest  mit  dem  Rectum  und  Uterus  ver- 
wachsen, welche  im  untern  Theil  einige  solide  Partieen  ähnlich  denen  auf  der  rechten 
Seite  enthielt.  Ein  Zusammenhang  der  beiderseitigen  Geschwülste  war  nicht  nach- 
weisbar. Die  Vagina  war  weit  blass,  der  äussere  Mutlermund  bis  auf  ein  rechts  in 
einer  Narbe  gelegenes  kleines  Pünktchen  ganz  geschlossen.  Die  mikroskopische 
Untersuchung  der  Geschwulst  ergab:  In  einem  reichlichen  und  fast  fibrösen,  nur 
stellenweise  areolären  Stroma  ein  vielfach  durch  seitliche  Anastomosen  zusammenhän- 
gendes Kanalsystem,  welches  von  dicht  gelagerten,  rundlichen  und  polygonalen  epi- 
thelialen Zellen  mit  auffallend  grossen  Kernen  erfüllt  war.  Die  Kanäle  waren  zum 
Theil  so  fein,  dass  nur  1 — 2  Reihen  solcher  Zellen  in  denselben  lagen ^  zum  Theil 
waren  sie  breit  aufgetrieben  und  von  mächtigen  Zellkörpern  vollgestopft,  namentlich 
waren  an  den  Knotenpunkten  vielftich  Auftreibungen.  Die  Kanäle  waren  übrigens 
nicht  gleichmässig  in  der  Geschwulstsubstanz  vertheilt,  sondern  bildeten  stellenweise 
dichte  Netze,  während  in  andern  Partieen  lediglich  das  fibröse  Stroma  sich  darbot. 
Es  war  also  ein  secundärer  Lymphgefässkrebs  des  Beckenbindegewebes 
und  der  beiden  Ovarien. 
Unsere  Abbildung  zeigt  nun  die  im  rechten  Ovarium  entstandene,  oberhalb  des 
DermoTdcystoms  befindliche  Krebsgeschwulst  auf  dem  Durchschnitt.  Im  obern  Theil 
derselben  ist  eine  pflaumengrosse  glattvvandige  Cyste,  eine  viel  kleinere  etwas  tiefer. 
Man  sieht  die  Bindegewebszüge  und  das  Gerüst  der  Geschwulst  besonders  am  untern 
imd  hintern  Ende.  Die  apfelgrosse  Dermoidcyste  zeigt  auf  ihrer  Innenfläche  eine  Reihe 
von  kleineren  Prominenzen  und  eine  kirschkerngrosse,  von  welcher  langer  Haare  herab- 
hängen.    Von  dem  Fundus  uteri  gehen  breite  Adhäsionen  derber  Art  zum  Ovarium; 


U7 


die  Axe  des  Uterus  ist  nach  hinten  concav,  seine  Wände  sind  völlig  normal  —  keine 
Spur  von  Carcinomrecidiv  ist  in  denselben  zu  entdecken.  Der  fast  völlige  Ver- 
schluss des  Cervix  ist  offenbar  erst  im  letzten  halben  Jahre  entstanden,  da  Patientin 
noch  bis  7  Monate  vor  ihrem  Tode  menstruirt  war.  Auch  die  Blase  war  völlig  intact. 
Die  Ureteren  zeigten  sich  über  beiden  Geschwülsten  erheblich  dilatirt,  ebenso  aber  viel 
bedeutender  das  Nierenbecken  beiderseits,  die  Pyramiden  waren  abgeflacht,  der  Urin 
ganz  klar,  die  Nierenrinde  blass,  die  Oberfläche  glatt. 

Wir  haben  hier  also  den  seltenen  Fall  vor  uns,  dass  das  Carcinom  des  Cervix 
vollständig  entfernt  und  der  Uteruskörper  noch  1  Jahr  und  7  Monate  nach  der  Operation 
ganz  frei  von  Carcinom  geblieben  ist,  während  subserös  durch  die  Lymphgefässe  das 
Carcinom  auf  die  Ovarien,  Parametrien  und  das  Beckenbindegewebe  weiterkroch.  Dass 
die  nach  der  galvanokaustischen  Abtragung  der  Portio  vaginalis  entstandene  Parametritis, 
eine  günstige  Basis  für  ein  derartiges  Recidiv  lieferte,  liegt  wohl  auf  der  Hand.  Der 
Uebergang  des  Carcinoms  vom  Uterus  auf  die  Ovarien  ist  ja  kein  seltener,  sondein 
findet  sich  in  i77ü  aller  Fälle;  sehr  selten  aber  ist  der  Uebergang  auf  die 
Beckenknochen,  der  hier  sogar  schon  zur  Zerstörung  der  Pfanne  ge- 
führt hatte. 

Man  gestatte  mir  endlich  an  dieser  Stefle  noch  eine  Bemerkung  über  die  in 
Figur  2  der  Tafel  XXXVP  an  dem  grossen  Carcinom  sichtbaren  Querlinien,  welche 
nicht  wie  ein  Referent  des  literarischen  Centraiblattes  von  den  in  Figur  8  auf  Tafel  XXI 
ebenfalls  sichtbaren  von  einem  durch  die  F'euchtigkeit  des  Präparates  bewirkten  Wechsel 
zwischen  Schatten  und  Licht,  sondern  einzig  und  allein  von  der  Art  der  Schnittflihrung 
abhängen,  also  in  der  That  Unebenheiten  der  Schnittfläche  darstellen.  Wer 
einmal  versucht  mit  einem  langen  scharfen  Messer  Blase,  Uterus,  Tumoren  des  Douglas- 
schen  Raumes  und  wo  möglich  auch  noch  das  Rectum  durch  einen  einzigen  Schnitt 
so  zu  trennen,  dass  afles  Sehenswerthe  in  die  Schnittlinie  fällt,  wird  sich  überzeugen, 
wie  enorm  schwer  die  Weichtheile  fest  zu  halten  und  ganz  glatt  zu  schneiden  sind; 
aber  ausser  diesem  ersten  Durchschnitt  muss  ja  nun  noch  der  zweite  kommen,  der 
hinter  der  ersten  allenfalls  noch  glatt  gerathenen  Schnittfläche  nur  eine  so  dünne  Ge- 
websschicht  lässt,  dass  der  ganze  Schnitt  auf  einem  Gitter  bequem  befestigt  werden 
kann,  und  dass  seine  Oberfläche  ziemlich  in  derselben  Ebene  liegt.  Sehr  häufig  zeigt 
nun  aber  der  zweite  (äussere)  Schnitt  an  irgend  einer  Stelle  einen  Befund  besser,  als 
der  innere  und  durch  Abtragung  einer  dünnen  Schicht  von  der  Innen-  (der  dem  Be- 
schauer zugekehrten)  Seite  wird  jener  Befund  —  z.  B.  in  Figur  1  oben  die  Grösse 
der  Cyste  oder  unten  rechts  die  Bindegewebszüge  und  der  areoläre  Bau  des  Tumors  — 
noch  deutlicher  sichtbar  gemacht.    Durch  solche  nachträgliche,  erst  an  dem  bereits  auf 

20* 


I 


148 


dem  Gitter  fixirten  Präparat  vorgenommenen  Abtragungen  entstehen  jene  Unebenheiten, 
welche  die  Photograpliie  äusserst  scharf,  bisweilen  störend  zur  Anschauung  bringt, 
und  welche  wenn  irgend  möglich  vermieden  werden;  welche  aber  bisweilen  ganz 
unvermeidlich  sind,  wenn  man  ein  seltenes  und  wichtiges  Präparat  so  klar  wie  mög- 
lich darstellen  will.  Wie  genau  die  Photographie  aber  solche  Höhendifferenzen  zur 
Anschauung  bringt,  zeigt  auch  Tafel  XVII,  Fig.  2,  wo  wir  an  der  Schnittfläche 
die  Querriefen  der  Innenfläche  einer  anatomischen  Pincette,  mit  welcher 
jene  Stelle  einmal  gefasst  worden  ist,  aufs  Klarste  abgedrückt  sehen. 


D.  Anomalieeu  des  Uterus:  d)  Neubildungen  der  Gebärmutter. 


Der  Gebärmutterkrebs. 
I.  Historisches. 

Wir  haben  auf  Seile  7  und  8  auseinandergesetzt  ,  dass  die  anatomische  Unter- 
scheidung der  innern  Genitahen  in  Vagina  und  Uterus  erst  durch  G.  Falloppia  (1 522 
bis  1562)  klargesteht  worden  ist,  dass  bis  dahin  die  Autoren  als  (Jscuhnn  nur  die 
Vulva  bezeichneten  und  selbst  Vesal  noch  den  Sitz  der  Nymphen  au  der  Cervix  beschreibt. 
Hieraus  ergiebt  sich ,  dass  in  alter  Zeit  eine  Unterscheidung  der  Carcinome  in  Vulva-, 
Vaginal-  und  Uterinkrebse  natürlich  nicht  bekannt  war.    Dass  man  die  Krebsaflection 
der  weiblichen  Genitalien  aber  nicht  selten  beobachtet  hatte,  geht  aus  den  Beschrei- 
bungen derselben  leicht  hervor.    Es  wäre  ja  auch  nicht  denkbar,  dass  so  charakteri- 
stische Leiden  uneiiannl  geblieben  waren  und  bei  tier  Seltenheit  der  Epitheliome  an 
der  äussern  Schaam,  bei  der  Häufigkeit  der  Combination  von  Vaginal-  und  Uterincar- 
cinom  ist  es  auch  kaum  zweifelhaft,  dass  das,  was  die  Hippocratiker  trotz  ihrer  ana- 
tomischen Unkenntniss  Gebärmutterkrebs  nannten,  auch  wirklich  solcher  gewesen  ist. 
Man  bezeichnete   das  Leiden   alsj:    okvqoq,   und  Kauxifog;  nach  dem  Lexicon  Celsia- 
num  des  Leonakdus  Targa  (Modena  1810,  pag.  27)  soll  die  Bezeichnung  Cancer  erst 
von  Celsus  herrühren.    Wie  an  andern  Theilen,  so  unterschied  man  auch  an  den  Ge- 
nitalien einen  exulcerirten  und  nicht  ulcerirten  Krebs,  aber  man  ging  in  der  Unter- 
scheidung noch  weiter  und  bei  Galen  (131 — 201  p.  C.  n.)  ist  folgende  Dehnition  gegeben: 
Scieroma  uteri  est  tumor  duriusculus  qui  in  parte  uteri  aliqua  nascitur,  htque  ple- 
rumque  ex  phlegmonis  quae  diu  permansere.    Scirrhus  in  utero  affectio  est,  m  ejus 
aliqua  parte  ut  fit  durities  renitens,  tumens,   inaeciualis,  magnaque  ex  parte  vacans 
dolore.     Carcinoma   in  utero  est  tumor  sine  ulceratione,    inaequalis,  verrucosus. 
{A((()zi'p(Oftt(    tv  fcr'jTiiu    fCTii^  äviv    t/.möairf.og   öyxoc  ^    ävcouakoc,    öxOouhjc.  —  Celsus 
(Liber   quintus  de  medicina,   Editio   Targae  pag.    174)    schildert  die  Stufenfolge  in 
nachstehender  Weise:  Fere  primum  id  fit,  quod  xf(}i6ii>')(-c  a  Graecis  nominatur,  deinde 

21 


150 


ex  eo  id  Carcinoma,  quod  sine  ulcere  est;  deinde  ulcus;  ex  eo  thymiuni.  Targa  er- 
klärt dieses  »ex  eo  tliymiiim«  als  ulcus  supercrescens  et  thymio  (verrucae)  simile.  — 
Tolli  nihil,  nisi  cacoethes  potest:  reliqua  curationibus  irritantur;  et  quo  major  vis  ad- 
hibita  est  eo  magis:  setzt  Celsus  als  Warnung  hinzu  .  .  Omnis  cancer  non  solum  id 
corrumpit  quod  occupavit,  sed  etiam  serpit.  Die  Beschreibung,  welche  Aetius  aus 
dem  Archigenes  (iOO  p.  Chr.  n.)  entlehnte  und  die  Waldeyer  in  seinem  Vortrage  über 
den  Krebs  (Volkmann's  Sammlung  No.  33 ,  p.  2)  citirt  ,  ist  offenbar  der  betrefl'enden 
Stelle  aus  dem  Buche  des  EIippocrates  de  morbis  muliebribus  I  entnommen  und  geht 
von  da  an  Jahrhunderte  lang  durch  alle  Lehrbücher.  Als  Beweis  hierfür  führe  ich 
ein  paar  Autoren  an,  die  schon  vor  Archigenes  existirten.  So  finden  wir  zunächst  in 
der  Cleopatra  (i  p.  Chr.)  die  Stelle:  »>Sie  quae  cancrum  in  matrice  habuerit,  fit  do- 
lor in  ventre  et  sede,  ut  putet  se  spinam,  vel  lignum  habere  in  ventre,  aliquando 
fit  effusio  sanguinis  cum  urina.«  Uebersetzt  man  streng  wörtlich,  so  l.önnle  man 
diese  Stelle  so  deuten,  als  ob  man  die  Zerstörung  der  Blasenscheidenwand  schon  geahnt 
habe,  indessen  ist  dies  doch  sehr  fiaglich,  während  die  folgende  Beschreibung  des 
Moschion  unzweifelhaft  ein  klares  Bild  dei'  Urämie  bei  Uterinkrebs  giebt: 
»Cancro  in  matrice  posito,  aliquando  ciim  vulnere  est,  aliquando  sine  vulnere  et 
cum  punctionibiis  dolor  occurrit  omnem  vicinitatem  pulsans,  ita  ut  ad  rcnes  et  ad 
vertebras  et  ad  umbilicum  dolor  perveniat  et  cuid  anhelare  voluerint,  tiinc  maxime 
contingit  universi  corporis  inaequalitas  cum  h  orri  |)ilatione,  dolor  capitis  ad  est 
et  nervorum  cum  oculorum  basibus,  sudores  frigidi,  animi  defectio,  lan- 
guor  et  difficilis  respiratio,  somnus  modicus  et  cibi  fastidium.  Si  vero  mi1- 
nus  habuerit,  et  humor  putridus  et  faeculentus  fertur  frequentius  et  ad  tactum 
duritia  quaedam  ibi  invenitur.  Habet  autem  haec  valetudo  accessiones  et  dialimmata, 
ut  quoties  in  accessione  est,  cibus  quem  acceperit,  aut  corrumpatur,  aut  in  tot  um 
rej  iciatur,  ventrem  etiam  sohitum  faciat,  tussicula  quoque  sicca  occurrat.«  Diese 
ausgezeichnete  Beschreibung  der  allgemeinen  Symptome  ist  von  den  spätem  Autoren, 
z.  B.  von  Paulus  Aegineta  ,  nicht  mehr  wiederholt,  sondern  lediglich  nach  Hippocrates 
und  Archigenes  u.  A.  abgeschrieben  worden,  wie  man  an  nachfolgendei'  Stelle  mit  der 
von  Waldeyer  citirten  vergleichen  mag,  Lib.  III,  cap.  LXVII :  »Cancri  in  utero  paitim 
cum  ulceratione,  partiui  sine  ulcere  consistunt.  In  his  igitur  qui  sine  ulcere 
sunt,  tumor  reperitur  circa  uteri  osculum  durus,  inaequalis,  praeminens,  colore  fecu- 
lentus,  rubicundus,  quandoque  etiam  sublividus:  et  dolent  vehementer  circa  inguina 
et  supernum  ventrem  et  pectinem  ac  lumbos:  aegreque  ferunt  contactum  et  variega- 
tionem  medicationem.  Si  vero  ulceratus  est  cancer  ad  dolores,  duricias  et  tumorem, 
erosa  etiam  et  inae(jualia  ulcera   conspiciuntur,   plerumque   quidem  sordida, 


151 


oris  tumida,  albicantia ,  tiirpes  crustas  induclas  habentia :  quae  veio  pura  vidonlur, 
feculenta,  livida,  rubicunda  et  criienta  apparent.  Excernitur  autem  assidue  ab  ij)so 
sanies  tenuis,  aquosa,  nigra,  aut  fulva  graveolens.  Aliquando  etiaiii  sangiiis  lertur  et 
alia  Signa  ad  inflammatum  uterum  relala.  Affectio  igitur  ipsa  incurabilis  est,  veliit 
alicubi  etiam  Hippocrates  dixit,  mitigare  tarnen  opportet  etc.c  — 

Wälirend  man  nach  der  obenerwähnten  Definition  des  Galen  von  dem  Scle- 
rora  glauben  konnte,  dass  darunter  nur  der  sogenannte  Infarct,  oder  eine  mangel- 
hafte puerperale  Involution  des  Organs  verstanden  worden  sei ,  stellt  Paulus  Aegineta 
(1.  c.  Cap.  LXVIIl)  diese  Alt'ection  ausdrücklich  als  eine  besondere  Art  des  Scirrhus 
auf:  In  scirrbum  induratur  uterus,  aliquando  de  repente  nulla  praegressa  causa,  ple- 
rumque  vero  inllammatione  praegressa  et  neque  soluta,  neque  in  abscessum  transmutata. 
Speeles  scirrhi  est  etiam  tumor  durus,  scieroma  appel  latus,  in  collo 
uteri  maxime  consistens,  qui  quidem  tumor  similis  est,  minus  autem  renitens,  cum  mo- 
derato  dolore.«  — 

Aus  allem  Vorstehenden  ergiebt  sich  zur  Genüge,  dass  schon  vor  Jahrtausenden 
dieselbe  Eintheilung  der  Krebse  des  Uterus  vom  klinischen  Standpunkt  aus  gemacht 
wurde,  bei  der  wir  noch  heute  stehen  und  welche  durch  keine  neuere  Untersuchung 
alterirt  worden  ist,  nämlich  in  1)  das  Krebsgeschwür,  2)  die  Krebszottengeschwulst 
(Carc.  verrucosum)  und  3)  den  Scirrhus  resp.  Scieroma  oder  Carcinoma. 

II.  Pathologische  Anatomie  und  Beschreibung  der  Abbildungen. 

Ueber  das  Gewebe,  von  welchem  der  Krebs  ausgeht,  herrscht  seit  lange  ein 
Streit,  dessen  Ende  noch  nicht  abzusehen  ist.  Nur  darüber,  von  welchen  Stellen  des 
Uterus  das  Carcinom  ausgeht,  ist  man  jetzt  wohl  ziemlich  einig,  und  von  diesem  Ge- 
sichtspunkt aus  theilen  wir  die  Uteruskrebse  ein  in 

a)  die  cancroide  Pa pillarges chwulst  (das  Blumenkohlgewächs)  des  äussern 
Muttermunds,  welches  an  der  vaginalen  Oberfläche  der  Cervix  mit  papillärer  Wuche- 
rung beginnt; 

b)  das  flache  Cancroid  der  Cervix,  vorzugsweise  von  der  inneren  mit 
Uebergangsepithel  bekleideten  Fläche  des  äussern  Muttermunds  beginnend; 

c)  das  parenchymatöse  oder  infiltrirte  Uteruscarcinom ,  nach  Klebs 
wahrscheinlich  in  der  Gegend  des  Innern  MutteruMuids  entstehend; 

d)  das  primäre  Carcinom  des  Uteruskörpers:  in  der  iVIucosa  des  Cor- 
pus uteri  anfangend,  und  zwar  in  den  Epithelien  oder  Drüsen  derselben; 

e)  das  secundäre  Uteruscarcinom,  am  häufigsten  an  dem  Peritonäum 
der  Gebärmutter. 


152 


TAFEL  XXIII. 

Das  Cancroid  der  Ccrvix. 

Hier  sehen  wir  zunächst  in  Figur  \  den  Uterus  einer  aUen  Frau  noch  im  Zu- 
sammenhang mit  der  Scheide,  der  Blase  und  dem  Rectum.  Wii'  erkennen,  dass  diese 
drei  Organe  noch  gesund  sind.  Wir  finden  bei  a  sogar  den  noch  ziemhcli  glatten 
Saum  der  beiden  Muttermundshppen;  aber  dicht  über  demselben  ist,  namentlich  in 
der  hintern  Uteruswand ,  ein  Process  entstanden,  der  in  der  vordem  Wand  elvtas 
höher  und  noch  nicht  so  weit  vorgeschritten  ist  und  hier  noch  als  flaches  Can- 
c r 01  dge schwur  bezeichnet  werden  kann,  während  er  nach  hinten  schon  die  ganze 
Dicke  der  Muscularis  durchsetzt,  das  Peritonäum  hervorwölbt  und  stellenweise  schon 
durchbohrt  hat  (bei  b).  Nach  oben  geht  der  Process  wiederum  in  der  hintern  Wand 
schon  über  den  Innern  Muttermund  hinauf.  Der  ganze  Cervicalkanal  ist  ein  nach  oben 
otfenes  trichterförmiges  Geschwür.  Die  hintere  Wand  des  Uteruskörpers  erscheint 
doppelt  so  dick  als  die  vordere,  welche  im  Körper  noch  stellenw^eise  intact ,  in  der 
Mitte  des  Cervix  aber  der  Perforation  auch  schon  nahe  zu  sein  scheint.  Bemerkens- 
werth ist,  dass  trotz  der  beträchtlichen  Ausdehnung  des  Processes,  welcher  nach  hin- 
ten schon  in  das  subperitonäale  Bindegewebe  zwischen  Uterus,  Scheide  und  Mastdarm 
übergegangen  ist,  die  ganze  Umgebung  des  Uterus  noch  frei  von  adhäsiven  Entzün- 
dungen geblieben  ist.  Es  scheint  eben  die  Wucherung  von  der  Schleimhaut  aus  sehr 
schnell  in  die  Tiefe  gedrungen  und  mit  der  beträchtlichen  Störung  der  Circulation  der 
Zerfall  der  Epithelmassen  an  der  Oberfläche  rasch  erfolgt  zu  sein. 

In  Figur  2  ist  ebenfalls  das  flache  Cancroid  der  Cervix  dargestellt, 
aber  schon  in  einem  weitern  Stadium  in  Bezug  auf  die  Umgebung.  Denn 
während  wir  in  Figur  1  noch  seinen  Ausgangspunkt  von  der  Innenfläche  des  Mutter- 
mundes klar  unterscheiden,  ist  in  Figur  2  die  Ulceration  mit  Zerstörung  der  hintern 
Lippe  und  theilweiser  Destruction  der  vordem ,  von  welcher  nur  noch  eine  geringe 
Prominenz  bei  a  sich  findet,  auf  das  obere  Dritttheil  der  Vagina  übergegangen.  Auch 
nach  dem  Rectum  zu  ist  das  Cancroid  mit  Affection  des  Perilonäums  fortgekrochen, 
im  Uebrigen  ist  aber  in  Bezug  auf  Cervix  und  Uteruskörper  der  Befund  demjenigen 
in  Figur  1  sehr  ähnhch. 

Die  cancrolde  Papillargeschwulst,  den  Zottenkrebs,  das  Blunienkohl- 
gewächs  des  Uterus  haben  wir  in  Figur  3  zur  Anschauung  gebracht.  Allerdings  ist 
die  Neubildung  nicht  intact  und  vollständig  vorhanden,  sondern  es  sind  nur  Reste  der- 
selben da,  weil  wir  bei  dieser  Patientin,  die  einer  Pleuritis  unterlag,  einige  Zeit  vor- 


Ausgeschabte  eaneroide  Paniiio,. 

'       '''''«e  I'ippen  und  das  Iii 


Rectum 


ntere  Vagii,a]gewölbe  ergriffe,,"  l,at. 


.  Dresden. 


153 


her  die  cancroTden  Massen  durch  Auslöffehing  so  weit  als  möglich  enlfernt  hatten. 
Indessen  kann  man  auf  dem  Schnitt  deutlich  erkennen,  dass  die  Affection  voiwiogend 
an  der  Aussenflache  der  Cervix  entstanden  und  von  hier  schon  besonders  auf  das 
hintere  Vaginalgewölbe  übergegangen  ist.  Es  ist  sehr  selt(>n,  dass  man  bei  verhält- 
nissmässig  so  geringer  Affection  die  Kranken  schon  zur  Section  bekonnnt.  Deshalb 
habe  ich  gerade  dieses  Präparat  gewählt,  zumal  dasselbe  zugleich  den  Zustand  der 
Geschwulst  ziemlich  bald  nach  der  Auslötfelung  zeigt.  Diese  Form  des  Uterinkiebses 
beginnt  mit  papillären  Wucherungen,  deren  verdickter  Ueberzug  in  die  Tiefe  wuchert 
und  dann  zum  Zerfall  führt;  auf  dem  Grunde  der  so  entstandenen  cancroiden  Ge- 
schwüre wachsen  dann  inmier  neue  Papillen  hervor,  die  immer  wieder  dem  nekioti- 
schen  Zerfall  unterliegen,  und  so  entstehen  el)enfalls  die  ausgedehntesten  cancroiden 
Zerstörungen,  nur  vielleicht  etwas  langsamer  als  bei  dem  flachen  Cancroid.  Ich  werde 
in  der  nächsten  Lieferung  eine  jetzt  noch  nicht  vollendete  Flachenabbildung  der  can- 
croiden Papillargeschvvulst  nachträglich  bringen. 

Unter  Carcinom  der  Cervix  begreifen  wir  ferner  diejenige  Form,  l)ei  wel- 
cher in  den  tiefern  Schichten  der  Portio  vaginalis  hei  mehr  oder  weniger  unveränder- 
tem Schleimhautüberzug  Knötchen  entstehen,  die  allmählich  gegen  die  Oberfläche  vor- 
rücken, grösser  werden,  an  der  Oberfläche  verschorfen  oder  aufl)rechen  und  so  zum 
Krebsgeschwür  führen. 

Von  welchen  Geweben  des  Uterus  der  Krebs  entsteht,  ob  von  dem  Bindegewebe 
(Rüge  und  Veit),  oder  von  den  CervicaldrUsen  (Klebs),  oder  von  intrapapillären  Einsen- 
kungen  des  Rete  Malpighi  der  Muttermundsjippen  durch  Einwachsen  der  tiefen  Lagen 
des  Epithels  in  das  bindegewebige  Substrat  (VValdeyer),  oder  aus  Papillomen  (Rüge -Veit), 
oder  aus  dem  Drüsenepithel  neugebildeter  Drüsen  der  Cervicalschleimhaut  (Rüge -Veit)  , 
oder  aus  neugebildeten  Utriculardrüsen  (Breisky-Eppingeu  und  J.  Veit),  ob  also  der  Uterus- 
krebs bindegewebiger,  epithelialer  oder  glandulärer  Natur  allein,  vorwiegend  oder 
combinirt  sei,  das  ist  noch  fraglich;  —  für  jede  Ansicht  giebt  es  hervorragende  Ver- 
treter —  wessen  Ansicht  aber  die  richtige  ist,  das  muss  erst  die  Zukunft  lehren. 

Die  einzelnen  Formen  des  Uteruskrebses  an  der  Vaginalportion  gehen  leicht  in 
einander  über  und  verbreiten  sich  nun  am  häufigsten  auf  das  Scheidengewölbe 
(80  "/„),  demnächst  durchwuchern  sie  die  hintere  Blasenvvand  (38  "/„)  und  bewiiken  in 
I3  7o  Fistelbildung.  Wir  bringen  auf  Tafel  XIX  Figur  4  eine  Abbildung,  in  welcher 
man  die  Krebsknoten  in  der  Umgebung  der  Ureterenmündungen  in  der  Blase  sehr  gut 
sehen  kann.  Seltener  wird  das  Rectum  mitergriffen  (18  "/„)  mid  auch  hier  kommt 
es  zu  Rectovaginalfisteln  in  8"/,,  der  Fälle.  Demnächst  kommt  das  Beckenbindege- 
webe an  die  Reihe  und  bei  seiner  Infiltration  werden  die  Beckendrüsen  und  die 


154 


Ureteren  mit  afficirt.  Letztere  weiden  oft  erheblich  dilatirt  und  es  entsteht  gar  nicht 
selten  ein-  oder  beiderseitige  Hydronephrose.  Weiterhin  haben  wir  bereits  auf  Seite 
1  44  — 1  46  einen  Fall  beschrieben,  in  welchem  die  beiden  Ovarien  von  der  Erkrankung 
mitergritfen  und  in  grosse  Tumoren  verwandelt  wurden.  Ueberhaupt  kommt  die  Bethei- 
ligung der  Ovarien  in  18%  aller  Fälle  vor.  Das  sehr  seltene  Fortkriechen  des  Krebses 
auf  die  Beckenknochen  wurde  zugleich  durch  den  eben  erwähnten  Fall  illustrirt. 

Auffällig  ist  das  sehr  seltene  Vorkommen  von  Metastasen  bei  den  verschiedenen 
Formen  des  Uterovaginalkrebses.  Nach  Gusserow's  Zusammenstellungen  (Pitha-Billroth's 
Chirurgie  Band  IV,  Lief.  IV)  fanden  sich  Metastasen  unter  2183  Fällen  nur  22  mal  in  der 
Leber  und  ebenso  oft  in  den  Lungen  und  unter  I  76  Fällen  von  Kiwisch  (73)  und  Blau  (93) 
in  Knochen  und  Pleura  je  6  mal,  inguinaldrüsen  und  Magen  5  mal,  Bronchialdriisen, 
Nieren  5  mal,  Schilddrüse,  Mediastinaldrüse,  Herz  je  3  mal,  Gehirn,  Nebennieren,  Me- 
senterialdrüsen,  Jejunum,  Lendenwirbel  und  äussere  Haut  je  2  mal,  Gallenblase,  Dura 
mater,  äussere  Geschlechtstheile ,  Muskelsystem,  Manmia  je  1  mal.  —  Sehr  selten  ist 
bei  allgemeiner  Garcinose,  die  von  einem  andern  Organ  ausgegangen  ist,  secundäres 
Carcinom  des  Uterus.  Wagner  fand  nur  o  Fälle  dieser  Art  und  Klebs  bestätigt 
dies,  indem  er  hinzufügt,  dass  secundäre  Carcinome  des  Uterus  sich  meist  an  dem 
Peritonäalüberzug,  sehr  selten  auf  der  Schleimhaut  finden.  Auch  ich  kann  diese  An- 
gaben nur  bestätigen;  denn  unter  300  weiblichen  hidividuen,  deren  Genitahen  ich  post 
mortem  prüfte,  waren  26  an  Krebserkrankungen  der  verschiedensten  Organe  gestorben. 
Die  meisten  unterlagen  an  Magenkrebs:  Ii,  zwei  mal  mit  Netz-  und  Leberkrebs  verbun- 
den; ferner  an  Lungenkrebs  verbunden  mit  Zwerchfellkrebs  1,  an  Leberkrebs 
allein  2,  an  Ga  1 1  e  n  bl  a  s  e  n  kr  e  b  s  1,  an  Brustkrebs  2,  von  denen  die  eine  secun- 
dären  Lungenkrebs  bekommen  hatte;  an  Carcinom  der  rechten  Leistengegend,  nach 
früherem  Vulvacarcinom  1,  an  Netz-  und  Dickdarmkrebs  1,  an  Brustbein  krebs  1 
und  an  Mastdarmkrebs  2.  Unter  allen  diesen  Personen  waren  nur  zwei,  bei  denen 
eine  secundäre  Krebserkrankung  des  Uterus  erfolgt  war  Nr.  241  u.  365,  die 
wir  später  beschreiben  werden,  in  einem  dritten  Falle  waren  allerdings  auch  ver- 
dächtige, leider  aber  nicht  näher  untersuchte  Tumoren  in  der  Wand  des  Uterus,  die 
auf  dem  Duichschnitt  Myomen  glichen.  Am  meisten  aulfäUig  war  mir  indessen  erstlich, 
dass  unter  den  8  Fällen  von  Carcinom  der  Vulva,  welche  ich  beobachtete,  die  Neu- 
%  bildung  zwar  auf  die  Inguinaldrüsen  und  auf  den  untersten  Theil  der  Vagina,  niemals 
aber  auf  den  Uterus  fortschritt,  und  ferner  dass  in  den  beiden  oben  erwähnten  Fällen 
von  Mastdarmkrebs  der  Fundus  uteri  beide  male  mit  dem  Rectum  fest  verwachsen 
und  doch  der  Uterus  trotzdem  nicht  krebsig  erkrankt  war,  obwohl  er  zu  einer  solchen 
Atfection  durch  in  ihm  vorhandene  Anomahen,  die  eine  Congestion,  eine  Spannung, 


155 


eine  Circulationsstöriing  bewirken  konnten,  besonders  prädisponirt  erschien.  So  fand 
sich  z.  B.  in 

No.  194  Magencarcinom  mit  Schleimhautpolyp  des  Uterus. 

-  197  desgleichen      -  Hamatometra. 

-  198  desgleichen      -    Adenom  der  Uterusschleimhaut. 

-  249  Brust-  und  Limgencarcinom  mit  Myomen  des  Uterus. 

-  315  Brustbeinkrebs  mit  iMyomen  des  Uterus. 

-  277  Brustdriisenkrebs  mit  Retroflexio  uteri. 

-  335  Gallenblasenkrebs  mit  Retroversio  uteri. 

-  361  Magenkrebs  mit  Schieimhautpolyp  des  Uterus. 

-  381  Magen-  und  Netzkrel)s  mit  Molluscum  uteri. 

-  389  Magenkrebs  mit  Adenom  in  der  Körperhöhle. 

Endlich  ist  sehr  bemerkenswerth ,  dass  bei  Brustdriisenkrebs  in  der  Regel  der 
Uterus  völlig  gesund  bleibt.  Als  Hauptautor  hierfür  citire  icli  Winiwarter  (Beitrage  zur 
Statistik  der  Carcinome  Stuttgart  1878  p.  70)*,  der  unter  170  Carcinomen  der  Brust- 
drüse auf  der  BiLLROTw'schen  Klinik  in  Wien  26  Fälle  mit  Metastasen  in  inneren  Organen 
aufführte,  unter  denen  auch  nicht  ein  einziges  Mal  der  Uterus  eikrankt  war. 

Die  Thatsache,  dass  so  ungemein  hfUilig  der  Uteruskrebs  der  primäre  Krebs  im 
Organismus  ist,  während  derselbe  so  sehr  selten  neben  und  nach  andern  Krebsen  gefunden 
wird,  ist,  wie  mir  scheint,  noch  nicht  genügend  berücksichtigt  worden,  otfenbar  weil 
bei  den  Sectionen  solcher  Kranken  die  innern  Genitalien  derselben  nicht  immei'  mit  der 
erforderlichen  Genauigkeit  betrachtet  wurden.  Unsere  Zahlen  sind  zwar  auch  nur  klein, 
aber  im  Verhältniss  zu  deren  Kleinheit  ist -die  Zahl  der  Fälle,  in  denen  der  Uterus  durch  an- 
derweitige Erkrankung  prädisponirt  gleichwohl  nicht  an  Krebs  erkiankte,  doch  eine  auf- 
fallend grosse. 

Von  den  300  Individuen,  deren  Genitalien  ich  post  mortem  untersuchte,  die 
nicht  vorher  in  meiner  Behandlung  gestanden  hatten,  über  deren  Krankengeschichten 
mir  weiter  nichts  bekannt  war,  als  Alter  und  Todesursache,  fand  ich:  13  mit  Krebs 
des  Uterus  =  4.3  "/(,  und  darunter  10  mit  CancroTd  des  Scheidentheils,  I  mit  Carci- 
nom  des  Uteruskörpers  und  2  mit  secundärem  Carcinom  seiner  Oberfläche.  Von  die- 
sen Patientinnen  war  1  mit  37  Jahren  gestorben,  1  mit  49  Jahren,  5  zwischen  50 
und  60  Jahren,  4  zwischen  60  und  70  Jahren;  bei  einer  ist  das  Alter  nicht  notirt. 
Von  den  1 0  Cervicalcarcinomen  waren  9  mit  Vaginalcarcinom  verbunden ,  darunter 
4  mit  Blasenscheidenfisteln,  von  denen  eine  stark  croupöse  Beschläge  der  Blasen- 
schleimhaut zeigte.  In  einem  Falle  war  der  Uteruskörper  durch  die  Zerstörung  ganz 
abgelöst  vom  Vaginalgewölbe  und  nur  noch  durch  seine  Adhäsion  mit  den  Nachbar- 


t56 


Organen  fixirt  und  am  Ausgleiten  durch  die  Vagina  verhindert.  Manchmal  war  der 
Uterus  mit  dem  Rectum  vielfach  verwachsen  und  ein  Mal  der  Durchbruch  der  Neu- 
bildung durch  das  Peritonäum  an  verschiedenen  Stellen  zwischen  den  übereinander  befind- 
liehen Adhäsionen  erfolgt.  Von  den  erwähnten  1 0  Fällen  waren  5  Mal  die  Uterus- 
anhänge in  die  massenhaftesten  Adhäsionen  eingebettet,  durch  welche  die  Beckenorgane 
zu  einer  compacten,  fast  untrennbaren  starren  Masse  vereinigt  waren.  In  einem  der 
Fälle  (No.  377)  zeigte  das  linke  Ovarium  ein  apfelgi'osses,  das  rechte  ein  hühnerei- 
grosses  Kystom,  ohne  dass  diese  Tumoren  carcinomatös  degenerirt  waren.  In  einem 
andern  (No.  225)  war  indess  das  rechte  Ovarium  an  seiner  medianen  Hälfte  carcinös 
und  zeigte  an  seiner  Aussenseite  mehrere  Cysten. 

Unter  90  krebskranken  Frauen,  die  in  der  Dresdener  Klinik  behandelt  wurden, 
starben  in  der  Anstalt  selbst  5.  Es  sind  dieses  blos  so  wenige,  weil  die  meisten, 
sobald  sie  den  etwa  nothwendig  gewordenen  operativen  Eingriff  überstanden  hatten, 
wieder  nach  Hause  entlassen  wurden.    Die  Sectionsergebnisse  derselben  waren: 

No.  1  (6.  XI.  1  878  Zeger)  Carcinoma  glanduläre  uteri,  sodann  Pleuritis  und  Pericar- 
ditis.  Tod  am  3  I.Tage  nach  der  Auslöffelimg  des  Carcinoms  (Abbildung  3  auf  Tafel  XXIIl.) 

No.  2  (19.  XII.  1878  ßiendel)  Carcinomatöse  Zerstörung  beider  Lippen  des 
Vaginalgevvölbes.    Secundäies  Carcinom  des  Peritonäums  und  der  Leber. 

No.  3  (18.  IV.  1878  Pätzig):  Epitheliom  der  Portio  vaginalis  und  der  Vagina. 
Durchbruch  nach  dem  Douglas'schen  Räume,  beginnende  Peritonitis,  liochgradige  Anä- 
mie.   Beginnende  Amyloiddegeneration  der  Leber  und  Nieren. 

No.  4  (1876,  Schmidt):  Epitheliom  der  Portion  und  der  Vagina;  Metastasen  in 
der  Leber. 

No.  5  (Jäger):  vergl.  die  Krankengeschichte  und  den  Sectionsbefund  p.  144 — 146. 

TAFEL  XXIir\ 

Carcinom  des  Uternskörpers. 

Der  primäre  Krebs  des  Gebärmutterkörpers  ist  sehr  selten.  Gusserow  hat  aus 
der  ganzen  Literatur  nur  80  derartige  Fälle  sammeln  können.  Um  so  angenehmer 
ist  es  mir,  auf  der  beifolgenden  Tafel  XXIIL'  einen  sehr  schönen  Fall  dieser  Art  in 
Abbildung  bringen  zu  können.  Das  Präparat  stammt  von  einer  62  Jahre  alten  Patien- 
tin, welche  geboren  hatte.  Wir  fanden  die  Vulva,  Scheide  und  Blase  bei  derselben 
vollständig  normal.  Der  Muttermund  zeigte  eine  Querspalte  mit  ganz  glatten  Lippen, 
der  Cervicalcanal  erschien  3  Centim.  lang,  seine  Höhle  nicht  erweitert,  völlig  intact. 
Einen  Centimeter  oberhalb  des  Innern  Muttermunds  beginnt,  namentlich  an  der  hintern 


Der  retrofleetirte  üteriiskörper  ist  mit  dem  Eectum  verwachsen  und  am  Fundus  (a)  von  den  Careinommassen  durchbroelien. 

Liclitdnick  i'oii  Hömmler  A-  Jonas,  Dresden. 


157 


Wand  in  der  Schleimhaut  eine  Wucherung,  welclie  den  retroflectirten  Uteruskörper 
am  Fundus  durchbohrt  vmd  auf  den  Mastdarm  übergeht.  Die  hintere  Wand  des  Ge- 
bärmutterkörpers ist  an  der  stärksten  Stelle  3,5  Centim.  dick;  die  vordere,  welche 
fast  in  ihrer  ganzen  Länge  dieselbe  Neubildung  zeigt ,  wenn  auch  nicht  so  stark  ent- 
wickelt und  so  tief  greifend  wie  die  hintere,  ist  nur  2  Gtm.  stark.  Die  Uterinhöhle 
ist  beträchtlich  erweitert  und  zum  Theil  mit  losen  Bröckeln,  die  von  der  Geschwulst 
herrühren,  gefüllt.  —  Die  linke  Tube  war  durch  eine  Adhäsion  seithch  mit  dem  Ute- 
rus verbunden,  übrigens  nicht  verdickt,  an  ihrem  Aussenende  offen.  Die  rechte  Tube 
war  viel  kürzer,  als  die  erstere  und  zeigte  an  ihrem  uterinen  Ende  eine  Verdickung, 
welche  von  einem  Uebergreifen  des  Garcinoms  herrührte.  Die  beiden  Eierstöcke  wa- 
ren normal.  Das  Rectum  zeigte  sich  8  Gtm.  oberhalb  des  Anus  in  einer  Ausdehnung 
von  ebenfalls  8  Gtm.  in  seiner  vordem  Wand  bis  auf  die  Schleimhaut  von  Garcinom- 
massen  durchsetzt.  Dieser  letztere  Befund  ist,  neben  der  Art  der  Uteruszerstörung 
durch  das  Garcinom  von  innen  nach  aussen,  der  beste  Beweis,  dass  letzteres  vom 
Uterus  auf  den  Mastdarm  aber  nicht  umgekehrt  weitergekrochen  ist.  Die  mikrosko- 
pische Untersuchung,  welche  Herr  Dr.  Wyder  auszuführen  die  Güte  hatte,  ergab 
Folgendes : 

Die  Mucosa  des  Uterus  ist  vollständig  zu  Grunde  gegangen,  weder  die  ihr 
eigenthümlich  drüsigen  Gebilde,  noch  die  rundzellige  Intercellularsubstanz  sind  mikro- 
skopisch nachweisbar.  Die  vertical  zur  Innenfläche  des  Uterus  gelegten  Schnitte  be- 
stehen vielmehr  aus  der  Muscularis  uteri,  in  ihrer  ganzen  Ausdehnung  durchsetzt  von 
epithelialen  Garcinomzellen.  Diese  Krebszellen  liegen  in  kleineren  und  grösseren  Hau- 
fen im  intermusculäien  Bindegewebe ,  von  einander  getrennt  durch  schmälere  und 
breitere  Brücken  glatter  Muskelfasern.  Die  einzelnen  Muskelbündel  sind  zum  Theil 
noch  vollkommen  erhalten  und  dies  namentlich  in  den  tiefern  Gewebsschichten ,  zum 
Theil  sind  sie  aber,  vorzugsweise  in  den  oberflächlichen  Partieen,  durch  Druckatrophie 
eingeschmolzen.  Die  Garcinomzellen  finden  sich  in  allen  Entwickelungsstadien  vor: 
klein  und  ungefähr  von  der  Grösse  der  interglandulären  Mucosazellen,  da,  wo  die 
krebsige  Infiltration  des  intermusculären  Bindegewebes  eben  beginnt;  grösser,  etwa  wie 
runde  Deciduazellen,  an  den  Stellen,  wo  sie  die  Musculatur  in  unregelmässig  gestalte- 
ten, bald  rundlichen,  bald  mehr  zapfenförmigen  Heerden  durchzogen  haben.  An 
andern  Stellen  hat  bereits  ein  Zerfall  des  earcinomatösen  Gewebes  stattgefunden:  man 
constatirt  daselbst  körnigen  Detritus,  der  ziemlich  viele  Fetttröpfchen  und  auch  Mikro- 
coccencolonien  enthält.  Da  wo  die  carcinomatöse  Infiltration  eine  vollständige  ist,  sind 
auch  die  Gefässe  zum  Schwunde  gebracht  und  weisen  nur  noch  Pigmentkörner  im 
Gewebe  auf  ihre  frühere  Gegenwart  hin.    In  den  tiefern  Partieen  dagegen  sind  die 


158 


Gefasse  der  Uterusmusculatur  mit  ihrem  charakteristischen  Aussehen  noch  ziemUch  gut 
erhalten.« 

Wir  hatten  hier  also  ein  Carcinom,  welches  offenbar  von  dem  Epithel  der 
Mucosa  ausgehend,  eine  diffuse  Infiltration  der  Muscularis  bewirkt  hatte;  das  ferner 
zweifellos  an  der  hintern  Wand  begann  und  erst  auf  die  vordere  spater  übergriff". 

Eine  zweite  Form  des  Köipercarcinoms  tritt  in  Gestalt  polypöser  Neubildungen 
als  Adeno-Carcinom  auf.  Dasselbe  wächst  nach  innen  und  lässt  nach  den  Unter- 
suchungen von  Breisky  neugebildete  ürüsenschläuche  erkennen,  welche  zwar  an  der 
Peripherie  von  Cylinderzellen  überkleidet  sind,  aber  innen  Plattenzellen  und  cancroide 
Zapfen  zeigten.  Aehnlich  ist  ein  Fall  von  J.  Veit  und  hierher  gehört  auch  die  auf 
Seite  40  dieses  Atlas  von  uns  beschriebene  und  Tafel  XX abgebildete  Neubildung, 
ferner  der  im  Anschluss  an  letztere  raitgetheilte  Fall  auf  Seite  42 ,  in  welchen  die 
Beschreibung  von  Leopold  genau  den  Uebergängen  von  Adenom  zum  Caicinom  ent- 
sprechen. 

Ob  ferner  auch  die  sogenannte  parenchymatöse  oder  infiltrirte  Form  des  Ute- 
ruscarcinoms  wie  an  der  Cervix,  so  auch  primär  im  Uteruskörper  vorkommt ,  vermag  ich 
nicht  bestimmt  anzugeben.  Klebs  (Handbuch  Bd.  II,  S.  869)  sagt  davon:  »Der  erste 
Ausgangspunkt  dieser  Neubildung  ist  nicht  sicher  festzustellen,  doch  dürfte  derselbe 
in  der  Gegend  des  innern  Muttermunds  zu  suchen  sein,  an  welcher  die  Anlage  zu 
tiefsitzender  carcinomatöser  Neubildung  durch  die  daselbst  reichliche  Bildung  von  Na- 
bothseiern  gegeben  ist.  Es  erklärt  diese  Hypothese  die  gleichmässige  Bildung  von 
Knoten  in  der  Substanz  des  Uteruskörpers  und  der  Cervix«,  und  ferner:  »Am  selten- 
sten dürften  Carcinoine  sein,  welche  vom  Uteruskörper  selbst  ausgehen,  als  deren 
Muttergewebe  die  Uterindrüsen  betrachtet  werden  müssen.« 

Der  in  unserer  Abbildung  auf  Tafel  XXIII''  gebrachte  Fall  von  primärem  Kör- 
percarcinom  ist  aber  um  deswillen  noch  besonders  interessant,  weil  er  bei  einem 
retro f lectirten  Uterus  sich  findet.  Es  erscheint  mir  nicht  unmöglich,  dass  die 
scharfe  Abknickung  des  Organs  nach  hinten,  während  sie  dem  Fortschreiten  des  Pro- 
cesses  in  die  Tiefe  durch  Behinderung  des  Secretabflusses  und  durch  Verminderung 
der  Wandresistenz  allen  möglichen  Vorschub  leistete,  einer  Fortsetzung  der  Neubildung 
auf  die  Cervix  eben  so  grossen  Widerstand  gesetzt  hat.  —  Jedenfalls  ist  das  von  uns 
hier  abgebildete  Präparat  wiederum  ein  Unicum  in  der  Literatur. 

Die  80  bisher  gesammelten  Fälle  von  primäiem  Carcinom  des  Uteruskörpers 
sind  theils  von  Pichot  aus  der  französischen  und  englischen  Literatur:  44  Fälle,  theils 
von  Gusserow  aus  den  Publicationen  anderer  Länder  gesammelt:  36  Fälle.  Leider  hat 
Gusserow  nicht  angegeben,  wie  viele  von  diesen  Fällen  durch  die  Section  wirklich  als 


159 


primäre  Körpercarcinome  constatirt  sind.  Denn  klinisch,  das  wollen  wir  liier  gleich 
hinzusetzen,  sind  diese  Fälle  von  den  Carcinomen,  welche  eigentlich  vom  obern  Theil 
*  der  Cervix,  vom  Innern  Muttermund  ausgehen,  gewiss  häufig  gar  nicht  mit  Bestimmt- 
heit zu  unterscheiden,  weil  man  ja  bei  vorgeschrittener  Degeneration  durch  den  in 
den  erweiterten  Cervicalcanal  eindringenden  Finger  nur  zu  constatiren  vermag,  dass 
ein  grosser  Theil  der  Cervix  noch  intact,  dagegen  der  Uteruskörper  alleidings  vor- 
wiegend afficirt  sei.  Nur  bei  genügender  Dilatation  und  Ausschaben  von  über  dem 
noch  intacten  Gewebe  des  Innern  Muttermunds  gelegenen  Schleimhauttheilen  des  Ute- 
rus, deren  mikroskopische  Untersuchung  zweifellos  Carcinom  ergiebt,  wiid  man  ein 
Recht  auf  die  Diagnose  des  primären  Körpercarcinoms  in  vita  erheben  können.  \n 
allen  andern  Fällen  bleibt  die  Möglichkeit  —  ohne  Section  —  nicht  ausgeschlossen, 
dass  es  sich  um  infiltrirte  an  der  Gervical-  und  Körpergrenze  entstandene  Uterinkrebse 
gehandelt  habe.  Zu  letzteren  rechne  ich  daher  auch  vier  Fälle,  die  ich  iu  vita  un- 
tersucht, aber  nicht  post  mortem  controlirt  habe,  in  welchen  allen  der  ganze  untere 
Theil  der  Gervix  völlig  intact,  die  Lippen  glatt,  nicht  geschwollen  waren,  dagegen  der 
Uteruskörper  vergrössert,  knollig,  seine  Höhle  erweitert  erschien  und  bei  Diuck  von  aussen 
eine  stinkende  Jauche  entleerte,  wo  also  zweifellos  der  Körper  am  meisten  und  wahr- 
scheinlich auch  zuerst,  aber  zu  der  Zeit,  als  ich  die.  Patientinnen  untersuchte,  doch 
nicht  mehr  allein,  afficirt  war,  so  dass  man  nicht  mit  Bestimmtheit  den  Ausgangspunkt 
der  Neubildung  über  den  inneren  Muttermund  hinauf  verlegen  konnte. 

Die  secundären  Krebse  des  Uterus. 

Die  Gebärmutter  erkrankt  sehr  selten  nach  andern  Organen  secundär  an  Carci- 
nom. Doch  koumien  solche  Erkrankungen  vor  theils  subperitonäal ,  theils,  und  dies 
ist  zweifellos  häufiger  der  Fall,  vom  Peritonäum  aus.  Wie  schon  früher  erwähnt,  hat 
Freund  (Virchow's  Archiv,  Bd.  64,  S.  1)  einige  Fälle  beschrieben,  bei  denen  von  Car- 
cinom des  Mastdarmes  oder  der  Blase  aus  durch  das  Beckenzellgewebe  hindurch 
die  Erkrankung  bei  intacten  Jungfrauen  sich  auf  den  Uterus  verbreitet  hatte.  Dann 
liegen  Fälle  vor,  in  denen  die  Möglichkeit  dass  ein  vorhandener  Ovarialkrebs 
die  primäre  und  der  vorhandene  Körperkrebs  des  Uterus  die  secuiidäro  Erkrankung 
sein  konnte,  von  dem  betreffenden  Autor  wenigstens  offen  gelassen  worden  ist  (cf. 
Klob:  Path.  Anatomie  etc.  S.  372,  welcher  einen  Gystenkrebs  des  linken  Ovariums 
mit  dendritischen  Wucherungen  combinirt  mit  Zottenkrebs  des  Kör|)ers  und  Grun- 
des des  Uterus  erlebte).  Viel  öfter  aber  ist  der  secundäre  Krebs  des  Uterus  ein  Car- 
cinom des  Douglas' sehen  Raumes,  welches  auf  das  Peritonäum  der  hintern  Wand 
des  Uterus,  alsdann  auch  auf  die  Ligamenta  lata,  die  Tuben  und  die  Ovarien  über- 

22* 


160 


gegangen  ist.  Ich  habe  diese  Form  zwei  mal  in  Leichen  studiren  können  und  bringe 
den  ersten  dieser  Fälle  auf  Tafel  XXill^. 

Dieses  Präparat  stammt  von  einer  52  jährigen  Patientin,  die  an  Lebercarcinora 
am  27.  Mai  1877  im  Dresdener  städtischen  Krankenhause  starb.  Der  Zustand  der 
Innern  Genitalien  dieser  Patientin,  soweit  er  nicht  aus  der  Abbildung  entnommen 
werden  kann,  war  folgender:  Die  Scheide  von  mittlerer  Weite  zeigte  stark  gelbliche 
Färbung,  die  Portio  vaginalis  war  von  gewöhnlicher  Länge,  der  Muttermund  eine  rund- 
liche Querspalte;  ein  hirsekorngrosser  Schleimhautpolyp  ragte  aus  demselben  hervor. 
Im  Cervicalkanal  fanden  sich  mehrere  gestielte  Follikel.  Die  ganze  Uteruswand  war 
intensiv  icterisch.  Die  vordere  Wand  des  Uteruskörpers  zeigte  an  ihrem  Peritonäal- 
überzuge  flache  und  rundliche  zahlreiche  mässigweite  Prominenzen.  Aehnliche  Knoten 
und  Knötchen  fanden  sich  auch  an  beiden  nach  unten  umgeknickten  und  verwachsenen 
Tuben  und  an  den  breiten  und  runden  Mutterbändern.  Die  Blase  war  klein,  ihre 
Wände  hatten  mittlere  Stärke,  apfelsinengelbe  Farbe  und  an  beiden  Seiten  ein  be- 
trächtliches subseröses  Oedem.  Das  Peritonäum  ihrer  hintern  Wand  war  in  ähn- 
licher Weise  afficirt,  wie  die  vordere  Uteruswand,  nur  waren  die  Knoten  und  Knötchen 
zu  einer  grösseren  gallertigen  Fläche  confluirt.  Aehnliches  sehen  wir  nun  auch  auf 
der  hintern  Wand  des  Uterus,  welche  sich  in  unserer  Abbildung  zeigt,  namentlich 
nach  links  dem  DouGLAs'schen  Räume  zu.  Wir  sehen  da  eine  mehrere  Centimeter  breite 
und  hohe  höckrige  Partie,  von  welcher  aus  theils  entlang  der  hintern  Fläche  des  Uterus, 
theils  nach  den  Tuben  und  Ovarien  die  Neubildung  fortgekrochen  ist. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  dieser  Tumoren  durch  Herrn  Dr.  Wyder  ergab: 
Die  carcinomatöse  Wucherung  sitzt  dem  Peritonäum  in  Form  rundlicher  Polypen  auf, 
hängt  mit  diesem  nur  durch  einen  dünnen  Stiel  zusammen. 

Die  feinere  Structur  der  Polypen  ist  folgende: 

Das  Grundgerüste  des  Krebses  besteht  aus  einem  streifigen,  welligen  Bindege- 
webe von  alveoläre!'  Anordnung.  Die  Wände  dei-  Alveolen  sind  theils  breiter,  theils 
schmäler,  letztere  selbst  rundlich,  gross  und  klein;  sie  umfassen  eine  fast  voUständig 
structurlose ,  glashelle  Gnmdsubstanz  und  sind  in  dieser  die  Carcinomzellen,  von  mitt- 
lerer Grösse  und  grossem  Kerne  theils  irregulär,  theils  in  Form  von  drüsenförmigen 
Schläuchen  enthalten.  Die  Krebsnester  nehmen  so  ziemlich  die  Mitte  der  Alveolen  ein, 
während  die  Wände  der  letztern  absolut  keinen  epithelialen  Ueberzug  besitzen,  vielmehr 
direct  an  oben  ervvähnte  structurlose  Zwischensubstanz  grenzen.  An  einzelnen  Stellen 
ist  durch  Schwund  der  Alveolarwände  ein  grösserer  Hohlraum  entstanden  und  constatirt 
man  noch  Reste  der  Alveolenwände  in  Form  schmälerer  Balken,  welche  in  das  Lumen 
der  Alveolen  vorspringen.     In  diesen  letztern  finden  sich  auch  neben  noch  vollständig 


Tafel  XXIin. 

III.  Secundaerer  Peritonaealkrebs  des  Uterus,  der  Ovarien 

und  Eileiter. 


Grosses  Gallertkrebsgesehwur  des  Doaglas'sehen  Eanmes  iiiid  des  pcritonaealeii  ütei-usiiberziiges. 

besonders  linkerseits. 


Liclitdruck  von  Köiinii/ir  iC-  .IniiiiK.  Uffxdoi. 


161 


und  gut  erhaltenen  Krebszellen  giössere,  glänzende  Körper,  offenbar  coUoid  entartete 
Carcinomzellen  und  punktirte  Streifchen,  ebenfalls  das  Product  eines  an  den  Zellen 
stattgehabten  destructiven  Processes.  Sonst  sind  die  Krebszellen  meistens  noch  gut 
erhalten;  nur  an  einzelnen,  ganz  peripherisch  gelegenen  Stellen  hat  bereits  stark  hörnige 
Trübung  und  fettige  Degeneration  begonnen. 

Der  Stiel  der  Polypen  ist  dünn;  besteht  ebenfalls  aus  einem  streifigen  Binde- 
gewebe und  ist  dicht  infiltrirt  von  ganz  kleinen,  hell  glänzenden  Zellen,  nebst  einzelnen 
vollständig  entwickelten  Krebsnestern. 

Auch  das  Peritonäum  hat  bereits  krebsige  Infiltration  erfahren,  doch  ist  hier 
von  alveolärer  Anordnung  nichts  zu  constatiren,  es  haben  hier  die  Krebszi'llen  ihren 
Sitz  in  den  Lücken  des  Bindegewebes  aufgeschlagen.  Colloide  Degeneiation  ist  in  dieser 
Region  nirgends  nachzuweisen. 

Pathologisch -anatomische  Diagnose:  Alveoläres  Carcinom  mit  beginnen- 
der colloider  Entartung. 

In  dem  zweiten  Falle  dieser  Art,  dessen  Abbildung  ich  erst  in  der  folgenden 
Lieferung  bringen  werde,  auf  Tafel  XXIII c,  war  die  betreffende  Patientin  an  Netz- 
und  Di  ckdarnikre  bs  gestorben;  ihre  Vagina  war  ebenfalls  normal,  der  Muttermund 
eine  glatte  Querspalte,  der  Uterus  von  gewöhnlicher  Grösse  und  in  normaler  Lage. 
Im  DouGLAs'schen  Räume  und  von  da  aus  auf  den  Uteruskörper,  dann  auf  die  Tuben 
und  Ovarien  und  breiten  Mutterbänder  übergreifend  fanden  sich  eine  grosse  Reihe  von 
über  bohnen-  bis  zu  wallnussgrossen  gallertigweichen  durchscheinenden  Prominenzen, 
welche  im  Spiritus  leider  sehr  eingeschrumpft  sind,  so  dass  die  Oberfläche  derselben 
nicht  mehr  so  glatt  und  glänzend  erscheint  wie  ursprünglich.  Die  beiden  Ovarien  sind 
erheblich  vergrössert,  das  rechte  ist  fast  hühnereigross  und  aus  fünf  Cysten  zu- 
sammengesetzt, zeigt  es  namentlich  an  seiner  Basis  und  nach  innen  eine  grössere  An- 
zahl von  den  vorher  erwähnten  Gallertknoten.  Die  mikroskopische  Untersuchung  solcher 
Knoten  führte  zu  folgendem  Resultate:  Die  carcinomatösen  Partieen  sitzen  dem  Peri- 
tonäum in  Form  breitbasiger,  flacher  Geschwülste  auf.  Das  Peritonäum  ist  diffus  in- 
filtrirt von  Carcinomzellen  mittlerer  Grösse  und  epithelialem  Aussehen.  Von  dem  Binde- 
gewebe des  Peritonäum  steigen  sclunale  irregulär  angeordnete  Bindegewebszüge  auf, 
welche  in  der  Geschwulst  selbst  ein  unregelmässiges  Maschenwerk  formiren.  Diese 
Maschen  umfassen  zum  Theil  ein  helles  structurloses  Bindegewebe,  in  denen  keine 
zelligen  Elemente  nachweisbar  sind;  zum  Theil  aber  sind  sie  vollständig  ausgefüllt 
von  den  schon  im  Peritonäum  constatirten  Krebszellen.  An  manchen  Stellen  bekommt 
man  so  ein  zierliches  Bild,  das  ganz  an  jene  hohlkugelförmigen  gefächerten  Crypten 
erinnert,   wie  man  sie  in  der  Mucosa  uteri  resp.  dem  cervicalen  Theile  derselben 


162 


antrifft.    An  andern  Stellen  haben  die  carcinösen  Partieen  mehr  schlauchförmige  oder 
auch  flaschenförmige  Gestalt.    Ein  Zerfall  der  krebsigen  Elemente  hat  noch  nirgends 
stattgefunden,  ebensowenig  wie  man  colloid  entartete  Partieen  antrifft. 
Diagnose:   Carcinoma  peritonaei  alveolare. 

Die  Blase  dieser  Patientin  war  von  besonderem  Interesse,  weil  sie  ebenfalls 
secundäre  Krebserkrankungen  und  zwar  in  ihrer  Schleimhaut  zeigte.  Da  es 
nur  auf  die  afficirte  Partie  selbst  ankommt,  so  haben  wir  diese  allein,  kenntlich  an 
den  beiden  Ureterenmündungen  herausgeschnitten  und  werden  ihre  Abbildung  auf 
Tafel  XIX  in  Figur  4  bringen  und  näher  beschreiben. 

Es  kommen  nun  auch  andere  den  beschriebenen  Neubildungen  sehr  ähnliche 
primär  in)  Bauchfell  und  dann  besonders  im  DouGLAs'schen  Räume  vor,  die  theils  als 
Gallertkrebse,  theils  als  Wucherung  der  Kndothelien  der  peritonäalen  Lymphgefässe : 
als  Endothelkrebs  (R.  Schulz),  theils  als  plexiforme  Angiosarcome  (Waldeyer)  beschrieben 
worden  sind,  die  allerdings  sehr  häufig  gleichzeitig  mit  erheblichen  Tumoren  von  andern 
Organen,  namentlich  den  Ovarien  sich  finden.  Sie  können  daher  auch  secundär  sein, 
während  in  den  beiden  oben  abgebildeten  Fällen  ofl'enbar  das  umgekehrte  der  Fall 
ist.  Dass  auch  die  secundären  Carcinome  die  vom  Peritonäum  auf  den  Uterus  über- 
greifen, nicht  ohne  praktische  Bedeutung  sind,  werden  wir  später  bei  Betrachtung  der 
Therapie  erwähnen. 

III.  Aetiologie. 

Die  Sterblichkeil  an  Carcinose  ist  beim  weiblichen  Geschlecht  viel  grösser  wie 
beim  männlichen.  Das  Verhältniss  derselben  zueinander  ist  nach  den  Berechnungen 
aus  englischen  Statistiken  (cf.  Gussekow  1.  c.  S.  185)  wie  61  :  25.  Nach  einer  Angabe 
in  Hirsch  starben  in  England  1855  an  Carcinose  0,32  auf  1000  Menschen,  aber  0,19 
auf  1  000  Männer  gegen  0,44  auf  1000  Frauen.  C.  Schröder  constatirte,  dass  33'%, 
aller  an  Carcinom  verstorbenen  Frauen,  an  Uteruskrebs  unterlagen  und  Virchow  und 
Marc  d'Espine  stellten  der  Frequenz  nach  den  Uteruskrebs  in  die  zweite  Reihe,  indem 
der  Magenkrebs  mit  34,9  resp.  45,0  0/0  den  Uteruskrebs  (18,5  resp.  15%)  allein  an 
Häufigkeit  übertraft.  Aus  Wagner's  Berechnungen  ergab  sich,  dass  mehr  als  'A  aller 
an  Krebs  verstorbenen  Individuen  (2,2  von  8,6)  an  Uteruskrebs  starben.  Diese  Notizen 
habe  ich  dem  Werke  von  Gusserow  entnommen,  weil  ich  grössere  eigne  Zahlen  nicht 
beizubringen  vermag. 

Der  Uteruskrebs  kommt  vorwiegend  im  höheren  Alter  vor.  Die  höchste  Ziffer 
findet  sich  in  dem  5.  Jahrzehnt  vom  40 — 50.  Jahre.  Während  aber  nach  Glatter's  Be- 
rechnungen in  Wien  die  Zahl  der  lebenden  Frauen  zwischen  dem  31.  und  40.  Jahr: 


163 


24,9,  zwischen  dem  41.  un.d  50.  Jahr  19,3,  zwischen  dem  51.  und  60.  Jahr  nur  12,2% 
beträgt,  steigt  die  Zahl  der  an  Uteruskrebs  unterhegenden  im  Verhältniss  zu  ahen  Ver- 
storbenen vom  4.  zum  5.  Jahrzehnt  von  5,09  auf  11,35V(r  und  ist  auch  im  6.  Jahr- 
zehnt immer  noch  9,04"/,.  Meine  eignen  Erfahrungen  in  Betreff  des  Ahers  stelle  ich 
in  folgender  Tabelle  neben  die  von  Gusserow  gebrachten  Zahlen: 
nach  Gusserow  Jahre  Wix\ckel 


3,4  o/„  20—30  2 

30—35  19 


476  =  20,8 

771  =  34,7 

600  =  26,3 

258  =  11,2 


35—40  20 

I  40—45  30 

I  45—50  19 


50—55  34 

55—60.   ....  .12 

60—65  9 

^  65  =  70  4 

82  =      3.6       70—80  3 


1,3 

.  2  = 

^,3  «/. 

12,5 
13,1 

j  39  = 

25,7 

19,0 
12,5 

j  49  = 
1  46  = 

32,2 

22,3 
7,9 

30,3 

5,9 
2,6 

8,6 

1,9 

1,9 

152  = 

100,0 

2268  =  100,0 

Ein  bemerkenswerther  Unterschied  liegt  zwischen  den  beiden  Zahlenreihen  nur 
in  dem  4.  Jahrzehnt  20,9:25,7;  sonst  gleichen  sich  beide  sehr.  Aus  der  Berechnung 
von  fünf  zu  fünf  Jahren  liesse  sich  hervorheben,  dass  in  dem  eisten  Jahrfünft 
nach  dem  Aufhören  der  Regel  die  allermeisten  Erkrankungen  vorkamen. 

Was  ferner  die  Frequenz  des  Uterinkrebses  im  Verhältniss  zu  andern  Genital- 
leiden der  Frauen  betrifft,  so  habe  ich  175  Fälle  diesei-  Art  unter  5000  kranken  Frauen 
gefunden,  mithin  litten  etwa  3,5  Vo  aller  Erkrankten  an  Carcinoma  uteri. 

Aus  dieser  Zahl  von  Fällen  schon  eine  grosse  Prädisposition  in  der  Constitution 
und  dem  Habitus  nachweisen  zu  wollen,  wäre  natürlich  zu  bedenklich.  Erwähnt  sei 
nur,  dass  unter  63  Individuen  30  Blondinen  und  33  Brünetten  waren.  Die  Frage,  ob 
die  letztern  wirkhcli  mehr  zu  Uteruskrebs  disponirt  seien,  könnte  indess  nur  durch  den 
Vergleich  der  Frequenz  dieses  Leidens  zwischen  den  Ländern  mit  romanischer  und 
germanischer  Bevölkerung  beantw^ortet  werden. 

DieForschungen  nach  der  hereditären  Disposition  der  an  Krebs  erkrankten 
Frauen  haben  mir  ergeben,  dass  der  Nachweis  einer  solchen  noch  sellener  mög- 
lich war,  als  andere  Autoren  behaupten  (7,6  Vn — 1  3  "A,)- Unter  meinen  175  Kranken  w^aren : 

1  deren  Mutter  angeblich  an  Magenkrebs  gestorben  No.        1 3 

2  -     Vater   angeblich   -  -  -  -  1 42  u.  1 69 

und  ausserdem  einer  wahrscheinlich      -  146 


164 


1  deren  Mutter  angeblich  an  Krebs  des  Ohres  gestorben         No.        1 7 

1  -         -  -        -    Gebärmutterkrebs       -  -  45 

ausserdem 

2  -         -  -        -    Magenverhärtung       -  -     321  u.  65 

1  -      Vater         -       -  -  -  -  33 

2  -     Mutter         -       -Gebärmutterkrankheit   -  -    125  u.  139. 
Alle  zusammengenommen  würden  nur  11  oder  6,3%  als  erblich  belastet  ergeben 
und  selbst   von   diesen  sind  doch  noch  mehrere  Fälle  zweifelhaft  (32.  33.  65. 
125  und  139.). 

AutFallend  war  mir  die  Häufigkeit  des  Vorkommens  der  Tuberculose 
in  den  Familien  der  an  Krebs  erkrankten  Frauen.  Englische  Aerzte  haben 
hierauf  schon  lange  aufmerksam  gemacht  und  bei  vielen  meiner  Fälle  musste  ich  die 
Richtigkeit  dieser  Angaben  bestätigen. 

Auf  die  Angaben  betreffs  des  früheren  Verhaltens  der  Menstruation  lege  ich 
ebensowenig  Gewicht  wie  Gusserow. 

In  BetretF  der  Fertilität  der  an  Uteruskrebs  erkrankten  Frauen,  werde  ich 
meine  Erfahrungen  in  5  Sätze  zusammenfassen,  die  einzeln  zu  beweisen  sind:  Sie  lau- 
ten 1)  der  weitaus  grösste  Theil  solcher  Frauen  ist  verheirathet,  bei  unverheiratheten 
kommt  der  Uteruskrebs  viel  seltener  vor.  Von  allen  meinen  Patientinnen  waren  nur 
3  =  1 ,7  %  unverheirathet  und  blos  von  einer  derselben  ist  nicht  notirt. worden,  ob  sie  gebo- 
len  hat,  die  beiden  andern  (No.  8  und  97)  hatten  1  und  2  Entbindungen  durchgemacht. 
Diese  Zahl  der  Unverheiratheten  ist  so  autfallend  klein,  dass  sie  doch  wohl  zu  der 
Annahme  berechtigt,  dass  Personen,  die  nicht  regelmässigem  Geschlechtsgenuss  sich 
hingeben,  viel  weniger  zu  Uteruskrebs  disponirt  sind,  als  solche,  die  diesem  öfter  resp. 
häufig  ausgesetzt  sind.  v.  Winiwarter  fand  dasselbe  bei  1  70  Mamma-Garcinomen,  näm- 
lich 90,4  "/„  der  Patientinnen  verheirathet  und  9,6  •»/„  unverheirathet,  während  nach  Glatter 
sonst  dieses  Verhältniss  bei  über  20  Jahr  alt  verstorbenen  Personen  in  Wien  =59,2  :  40,8  ist. 

Mindestens  ebenso  frappant  ist  nach  meinen  Erfahrungen  2)  dass  an  Uteruskrebs 
erkrankte  Frauen  sehr  selten  völlig  steril  gewesen  sind.  Unter  meinen  175  Fällen 
ist  dies  nur  3  mal,  also  in  1,7%  vorgekommen  (No.  42.  57.  82),  während  wir  nach 
allen  einschlägigen  Untersuchungen  (cf.  Beigel,  Sterilität)  die  Zahl  der  sterilen  Ehen 
zu  mindestens  10 — 15,  vielleicht  sogar  zu  20%  annehmen  müssen. 

Unzweifelhaft  ist  ferner  3)  dass  die  an  Uteruskrebs  erkrankten  Frauen  meistens 
ungewöhnlich  fruchtbar  gewesen  sind.  Dafür  sprechen  ausser  den  von  Gusserow  I.  c. 
S.  190  und  191  citirten  Autoren,  auch  meine  Erfahrungen.  Ich  fand  nämlich  bei  130 
Carcinomatosen,  welche  die  Zahl  ihrer  vor-  und  rechtzeitigen  Entbindungen  genau  angaben  : 


165 


1  Geburt  vorausgegangen  13  mal    Summa:  13, 


Z  beburten 

1 4     -  - 

o 

ö  - 

1  u    -  - 

O  U , 

4 
± 

1 0      -  - 

Art 
DU , 

O  - 

1 4      -  - 

7rt 

o 

o  - 

-1 

1  U^, 

n 

i  - 

1  O      —    1  u  ^  — 

0/1 

8  - 

9  - 

72, 

9  - 

10  - 

90, 

10 

7  - 

70, 

11 

3  - 

33, 

12 

1  - 

12, 

13 

2  - 

26, 

16  - 

1  - 

16, 

31 

1  - 

21, 

Summe  der  Personen  :  130  mit  734  Geburten, 

es  kamen  mithin  auf  eine  Jede  durchschnittlich  5,6  Geburten. 

Noch  bei  weitem  eclatanter  wird  aber  diese  Prädisposition  u.  darauf  hat 
GüssEROw  keine  Rücksicht  genommen,  wenn  wir  die  Erst-,  Mehr-  und  Vielgebä- 
renden unter  diesen  Personen  miteinander  vergleichen.    Dann  finden  wir  nämlich: 
Erstgebärende:  13  =  10,0%,  dagegen  sind  sonst  in  Sachsen  221, 77o, 
II—V*«  =  Mehrgeb.:  53  =  40,8%,       -         _       -     _       _  55,2%, 
VI— XXVI    =  Vielgeb.:    64  =  49,2  7o,       -         _       _     _       _       22,1  Vo- 
Hiernach  bleibt  die  Zahl  der  Erst-  und  Mehrgebärenden  hinter  der  entsprechenden 
Ziffer  Sachsens  sehr  merkhch  zurück,  die  der  Vielgebärenden  übersteigt  da- 
gegen die  letztere  um  mehr  als  das  Doppelte.     Als  Durchschnitt  der  Kinder- 
zahl der  Vielgebärenden  ergiebt  sich  uns  8,2 !    Wir  finden  also  in  besonders  zahlrei- 
chen Geburten  um  so  mehr  eine  Prädisposition  zum  Uteruskrebs,  als  fast  die  Hälfte 
(64  von  130)  von  den  obigen  Personen  Vielgebärende  waren  und  der  Rest  derselben 
66  mit  201  Geburten  kaum  die  mittlere  Fruchtbarkeit  zeigte,  3,0  pro  Kopf.  Unsere 
Ziffern  mögen  klein  sein,  allein  wo  der  Unterschied  ein  so  enormer  ist,  haben  sie 
gewiss  Anspruch  auf  Beachtung. 

4)  Schwere,  d.  h.  entweder  sehr  langdauernde,  oder  mit  Kunsthülfe  beendete 
Geburten  sind  bei  den  an  Uteruskrebs  erkrankten  Frauen  öfter  als  gewöhnlich  voran- 
gegangen.   Wir  fanden  dieselben  nämlich  in  1 7  Fällen  1  Mal, 

-  6     -      2  - 

-  2     -  jedesmal, 

23 


166 


und  von  diesen  war  noch  fast  die  Hälfte  wiederum  bei  Vielgebärenden,  d.  h.  in  25 
oder  19,2Vo  aller  Kreisenden. 

5)  Auch  vorzeitige  Unterbrechungen  der  Schwangerschaft,  namentlich  Abor- 
ten, waren  bei  denselben  Personen  ungewöhnlich  oft  vorgekommen.  Es  hatten  näm- 
lich 20  derselben  je  1  mal  abortirt, 

17        -        -   2  bis  4  mal  abortirt, 
1         -       nur  drei  Aborte  gehabt, 

38  derselben  also  =  29,2%  hatten  mindestens  1  mal  abortirt;  alle  zusammen 
hatten  64  Aborte  durchgemacht,  bei  734  Geburten  überhaupt,  die  Zahl  der  Aborte 
betrug  also  8,77ü! 

Auch  diese  Ziffer  ist  so  gross,  dass  sie  unmöglich  ohne  Bedeutung  sein  kann. 

Fasse  ich  die  Ergebnisse  von  Nr.  3,  4  und  5  zu  einem  Schlüsse  zusammen, 
so  würde  er  lauten,  dass  die  Schwangerschaft  und  Geburtsvorgänge  allein  noch  nicht 
genügend  prädisponiren  zur  Erkrankung  an  Uteruskrebs;  denn  auch  Mehrgebärende 
zeigen  keine  höhere  Erkrankungsziffer,  wie  andere,  dass  dagegen  als  Dispositionen  zu 
betrachten  sind  besonders  zahlreiche  Geburten  und  solche,  die  mit  einer 
intensiveren  Reizung  der  Genitalien  verbunden  sind:  die  abnorm  schweren  Ge- 
burten und  die  in  zu  früher  Zeit  eingetretenen. 

Nach  Erörterung  dieser  Ergebnisse  meiner  persönlichen  Erfahrungen ,  die ,  wie 
ich  hier  hervorheben  muss,  mit  denen  von  von  Winiwarter  bei  anderweitigen  Carci- 
nomen  erlangten  sehr  übereinstimmen,  scheint  es  mir  an  der  Zeit,  nunmehr  auch 
der  neuen  Auffassung  über  die  Entstehung  von  Geschwülsten  zu  gedenken,  welche 
Cohnheim  in  seiner  allgemeinen  Pathologie  (Berlin  1877,  S.  631  ff.)  vorgetragen 
und  motivirt  hat.  Wenn  das  nicht  schon  in  früheren  Lieferungen  dieses  Atlas  ge- 
schah ,  so  war  es  lediglich  in  der  Absicht ,  an  die  Beurtheilung  dieser  hochinter- 
essanten Frage  nicht  blos  theoretisch,  sondern  mit  einer  Kritik  des  eigenen  Materials 
heranzutreten. 

CoHNHEiM  behauptet  zunächst  und  vor  Allem,  dass  durch  Traumen  irgend  wel- 
cher Art  zwar  gewisse  Hypertrophieen  und  Entzündungsproducte ,  aber  keine  echten 
Geschwülste  entständen ;  die  Hauptsache  bei  den  letztern  bleibe  immer,  dass  in  einem 
Fehler,  einer  Unregelmässigkeit  der  embryonalen  Anlage  die  eigent- 
liche Ursache  der  spätem  Geschwulst  gesucht  werden  müsse.  Auf  die 
Frage,  worin  solch  ein  Fehler  der  embryonalen  Anlage  bestehen  könne,  vermag  Cohnheim 
natürlich  nur  mit  Hypothesen  zu  antworten,  indem  er  sich  z.  B.  vorstellt,  dass  in 
einem  frühen  Stadium  der  embryonalen  Entwickelung  mehr  Zellen  producirt  worden 


1  67 


seien,  als  für  den  Aufbau  des  betreffenden  Theils  nöthig  gewesen,  so  dass  dann  ein 
Zellenquantum  übrig  geblieben  sei,  von  an  sich  vielleicht  nur  geringen  Dimensionen 
aber  wegen  der  embryonalen  Natur  seiner  Zellen  von  grosser  Vermelirungsfähigkeit. 
Es  erscheint  ihm  dabei  natürlich,  den  Zeitpunkt  dieser  überschüssigen  Production  ^on 
Zellen  schon  in  ein  sehr  frühes  Stadium,  möglicherweise  in  die  Entwickelungsperiode 
zwischen  die  vollendete  Differenzirung  der  Keimblätter  und  die  fertige  Bildung  der 
Anlagen  der  einzelnen  Organe  zurückzuverlegen. 

Als  in  hohem  Grade  günstig  für  diese  Auffassung  erwähnt  Cohnheim  in  erster 
Linie  die  Vererbung  der  Geschwülste,  dann  das  congenitale  Auftreten  derselben. 
Er  setzt  aber  hier  gerade  hinzu,  es  sei  vollkommen  denkbar,  dass  der  Zellhaufen, 
welcher  die  Anlage  der  späteren  Geschwulst  darstellt,  zwischen  den  physiologischen 
Elementen  eines  Theils  mit  unsern  Hülfsmitteln  absolut  nicht  zu  unterscheiden  sei. 
Das  werde  jedoch  unschwer  gelingen,  wenn  solch  ein  abnormer  Zellhaufen  sich  in- 
mitten eines  nicht  mit  ihm  übereinstimmenden  Gewebes  befinde,  so  z.  B.  wenn  Knor- 
pelinseln  inmitten  fertigen  Knochengewebes  sitzen  geblieben  seien ,  wovon  Virchow 
neuerdings  ein  Paar  sehr  instructive  Beispiele  beigebracht  habe.  Es  bedürfe  nun 
zur  Production  der  Geschwulst  keines  nervösen  Antriebes,  keiner  son- 
stigen Erregung,  sondern  einzig  und  allein  einer  ausreichenden  Blut- 
zufuhr. Bei  86  Proc.  aller  Geschwülste  habe  sich  Nichts  von  einem  Trauma  auf- 
finden lassen,  Prädilectionsstellen  seien  namentlich  die  verschiedenen  Orificien  wegen 
der  hier  besonders  leicht  vorkommenden  Unregelmässigkeiten  in  der  Einstülpung  der 
Keimblätter  u.  s.  w.  So  sei  an  dem  weiblichen  Genitalapparat  nicht  die  so  viel  mal- 
traitirte  Vulva,  sondern  diejenige  Stelle  Lieblingssitz  des  Krebses,  an  der  das  Pflaster- 
epithel des  Sinus  urogenitalis  mit  dem  Cylinderepithel  der  MüLLER'schen  Gänge  ver- 
schmelze ,  also  das  Orificium  uteri  externum.  —  In  Betreff  der  Myome  meint 
Cohnheim  :  Der  Uterus  des  Menschen  und  der  Säuger  besitze  von  der  Anlage  her  die 
Fähigkeit  unter  gewissen  Bedingungen  noch  über  die  Zeit  der  eigentlichen  Wachs- 
thumsperiode hinaus  zu  wachsen,  offenbar  weil  die  Wachsthumskeime  in  jedem  Uterus 
vorhanden  seien  und  gewissermassen  der  physiologischen  Erregung  harrten ,  um  wirk- 
lich zu  wachsen.  Wäre  dies  so,  dann  läge  Nichts  näher  als  die  Möglichkeit,  dass 
diese  Wachsthumskeime  auch  gelegentlich  ohne  die  physiologische  Erregung  zu  einer 
dann  natürlich  unregelmässigen  atypischen  Entwickelung  gelangten,  möglicherweise 
gerade  dann  mit  besonderer  Vorliebe,  wenn  die  physiologische  Erregung,  nämlich  die 
Befruchtung  niemals  oder  nur  selten  stattgehabt  und  deshalb  die  Wachsthumskeime 
nicht  zur  normalen  Weiterbildung  gelangt  seien.  Wie  vortrefflich  zu  dieser  Annahme 
die  Thatsache  passe,  dass  die  Uterusmyome  sich  immer  erst  nach  der  Pubertät,  mit 


168 


besonderer  Vorliebe  aber  gerade  bei  allen  Jungfern  entwickelten,  leuchte  ohne  Wei- 
teres ein. 

Auf  die  weitere  Beweisführung  gehe  ich  nicht  ein,  weil  ich  nur  die  Behaup- 
tungen zu  prüfen  mir  erlauben  will,  die  die  von  mir  mit  vertretene  Wissenschaft  be- 
treffen und  zu  dem  vorliegenden  Thema  gehören.  Gusserow  nennt  die  Hypothese 
Cohnheim' s  eine  befreiende  That,  da  sie  uns  endlich  einmal  wieder  andere  und  zwar 
anatomische  Wege  weise  für  die  Forschung  nach  den  Ursachen  der  Geschwulstbildung, 
und  da  wir  durch  sie  weitere  Anschauungen  über  die  Aetiologie  der  Tumoren  ge- 
wännen als  die  bisherigen,  vollkommen  unbefriedigenden. 

Die  Bedenken,  welche  ich  den  Ansichten  Cohnheim's  entgegenhalten  möchte, 
sind:  Zunächst  werden  darin  wohl  alle  erfahrenen  Gynäkologen  mit  mir  übereinstim- 
men, dass  das  Orificium  externum  uteri  durch  die  sexuellen  und  puerperalen  Vorgänge 
bei  weitem  häufiger  maltraitirt  wird,  als  die  Vulva,  dass  wir  das  erstere  mindestens 
1 0  Mal  erkrankt  finden,  wo  kaum  1  Mal  eine  Affection  der  Vulva  vorhanden  ist ;  dass 
ferner  der  Reiz,  der  an  der  ganzen  Peripherie  des  Muttermundes  bei  der  Geburt 
eintritt,  ein  viel  länger  dauernder  und  besonders  bei  Mehrgebärenden  viel  intensiverer 
ist,  als  derjenige,  welcher  an  den  äussern  Genitahen  verursacht  wird. 

Ferner  haben  meine  statistischen  Untersuchungen  ergeben  und  auch  Gusserow 
giebt  zu,  dass  Myome  viel  seltener  bei  Un verh eir atheten  als  bei  Verhei- 
ratheten  gefunden  wurden,  und  dass  die  alten  Jungfern  durchaus  nicht  auffal- 
lend oft  daran  erkranken;  deswegen  entnimmt  denn  Gusserow  hieraus  auch  den 
Schluss,  dass  die  sexuellen  Functionen  das  Entstehen  von  solchen  Geschwülsten  be- 
günstigen. 

Dass  ferner  die  Behauptung,  xMyome  kämen  vor  der  Pubertät  niemals  vor, 
mindestens  noch  Zweifel  zulässt,  indem  Beigel  ein  solches  schon  bei  einem  1 0jährigen 
Mädchen  gefunden  haben  will  und  ich  bei  einer  Patientin  ein  Myom  längere  Zeit  be- 
obachten konnte,  welche,  obwohl  23  Jahre  alt,  überhaupt  noch  nie  menstruirt  war, 
das  habe  ich  in  meinem  Vortrage  über  Uterusmyome  (Volkmann's  Sammlung,  No.  98, 
S.  1 0)  bereits  vor  4  Jahren  auseinandergesetzt.  ^ 

Wenn  nun  weiter  nach  Cohnheim  blos  die  ausreichende  Blutzufuhr  für  die  Ent- 
wickelung  der  vorhandenen  Anlage  zu  einer  Geschwulst  genügen  soll,  so  fragt  man 
natürlich;  Warum  entwickeln  sich  dann  nicht  die  meisten  Myome  innerhalb  der  7  Jahre 
(15 — 22.  Jahr),  die  durchschnittlich  vom  Beginn  der  Menstruation  bis  zur  ersten  Nieder- 
kunft vergehen,  oder  warum  ist  der  Unterschied  im  Bezug  auf  die  Fertilität  bei  den 
an  Myomen  und  den  an  Carcinom  des  Uterus  Erkrankten  so  gross. 


169 


dass  unter  Myomkranken  41,6  70  Ip-    48,3  plurip.  10,1  multip., 

dagegen  unter  Carcinorakranken  1 0,0  %   -      40,8      -      49,2      -  waren? 
Sollte  etwa  bei  diesen  verschieden  erkrankten  Individuen  die  mit  der  Schwangerschaft 
verbundene  Blutzufuhr  nicht  immer  dieselbe  Bedeutung  für  das  Wachsthum  notorisch 
vorhandener  Keime  haben? 

Gegen  die  CoHNHEiivi'sche  Auffassung  bei  den  Carcinomen  spricht  ferner  die 
Thatsache,  dass  die  Zahl  der  Unv erheiratheten  und  Steril-verheiratheten 
unter  den  an  Krebs  Erkrankten  so  auffallend  gering  ist  (90,5  :  9,4). 

Unklar  bleibt  ferner  bei  der  Hypothese  Cohnheim's,  warum  in  so  sehr  vielen 
Fällen  das  Uteruscarcinom  erst  dann  beginnt,  nachdem  die  Menses  schon  jahrelang 
vorüber  sind,  das  Organ  immer  kleiner  geworden,  der  Scheidentheil  geschwunden  ist, 
die  Wände  des  Uterus  dünner  geworden  sind  und  nun  mit  einem  Mal  ein  Wachsthum 
zeigen ,  welches  das  Organ  nach  allen  Richtungen  hin  durchsetzt,  vergrössert,  zerstört. 

Es  scheint  mir  ferner  ein  Widerspruch  darin  zu  liegen,  wenn  Cohnheim  zuerst 
den  Einfluss  eines  Traumas  für  die  Krebsentstehung  verwirft,  indem  nur  bei  14%, 
aller  Geschwülste  sich  ein  solches  habe  nachweisen  lassen  und  kurz  vorher  die  That- 
sache der  Vererbung  der  Geschwülste  und  besonders  die  Vererbung  an  einer  bestimm- 
ten Localität  als  günstig  für  seine  Hypothese  aufführt.  Denn  nach  allen  den  Autoren 
die  neuerdings  sich  mit  dieser  Frage  in  Betreff  des  Uteruscarcinoms  beschäftigt  haben, 
wie  Tanner,  Lever,  Lerert,  Scanzoni,  L.  Meyer,  Sibley,  Baker,  Gusserow  und  ich,  fand 
sich  die  erbhche  Disposition  nur  .in  7,6  "/,,  sämmtlicher  Fälle.  Nach  Picot's  Zusammen- 
stellung ist  allerdings  unter  978  Fällen  von  Krebserkrankung  der  verschiedensten  Or- 
gane in  1  3  %  erbliche  Disposition  nachzuweisen  gewesen.  Dagegen  kommt  v.  Winiwarter 
auf  Grund  seiner  Untersuchungen  bei  548  Carcinomen  zu  dem  Ausspruche:  »Ich  glaube 
nicht  zu  irren,  wenn  ich  die  erbliche  Disposition  als  durchaus  nicht  so  häufig  annehme 
wie  Baker,  Paget  (22,4  7o),  Velpeau  (33%),  Cooke  (I4,2%n)  u.  A.  Bei  den  Mamma- 
carcinomen  unserer  Klinik  ist  auf  die  Eruirung  der  Erblichkeit  ein  ganz  besonderes 
Gewicht  gelegt  worden  und  es  fehlt  beinahe  in  keiner  Krankengeschichte  die  Angabe, 
dass  darnach  examinirt  worden  ist  und  trotzdem  sind  nur  5,8%,  (vgl.  1.  c.  p.  56) 
gefunden  worden«. 

Ich  muss  nun  aber  ausserdem  behaupten,  dass  für  die  Entstehung  der  Uterus- 
carcinome  die  Einwirkung  eines  Traumas  oder  eines  Reizes  überhaupt  nach  meinen 
Untersuchungen  bei  weitem  häufiger  vorgelegen  haben  kann,  als  dies  nach  den  allge- 
meinen Zahlen  Cohnheim's  (1  4  %,)  zu  erwarten  war,  da  wir  nicht  blos  die  Zahl  der  Viel- 
gebärenden, sondern  auch  die  Zahl  der  vorangegangenen  schweren  Geburten  und 
Aborten  so  ungewöhnlich  häufig  fanden. 


170 


Ich  bestreite  also  nicht  jene  Auffassung  Cohnheim 's,  wonach  eine  fehlerhafte  em- 
bryonale Bildung  erst  vorhanden  sein  muss  und  ohne  diese  überhaupt  keine  Geschwulst 
irgend  welcher  Art  zu  Stande  kommt,  denn  mit  den  Ausdrücken:  hereditäre  Anlage, 
individuelle  Prädisposition,  die  in  der  Aetiologie  der  Geschwulstlehre  .immer  eine  grosse 
Rolle  gespielt  haben,  haben  wir  ja  jener  Verrauthung  bereits  sehr  nahe  gestanden. 
Ich  glaube  nur,  dass  die  Achillesferse  der  genannten  Theorie  darin  besteht,  dass  einzig 
und  allein  eine  ausreichende  Blutzufuhr  genüge,  um  jenes  Wachsthum  zu  bewirken. 
Man  kann  doch  wohl  nicht  bei  Frauen,  die  erst  nach  der  Geburt  von  5  und  mehr 
Kindern  an  Krebs  erkranken  und  zwar  nur  äusserst  selten  in  der  Schwangerschaft 
selbst,  sehr  oft  sogar  erst  Jahre  lang  nach  dem  Aufhören  der  Menses,  in  der  Blutzufuhr  zum 
Uterus  mit  seinen  Keimen  allein  den  Grund  der  endlich  wachsenden  Geschwulstanlage 
erblicken.  Ich  denke  mir  vielmehr,  es  muss  ebenso  wie  in  das  Ovulum  erst  durch  das 
Sperma  der  .'^nstoss  zum  Wachsthum  gebracht  wird,  auch  in  jene  embryonalen  Anlagen 
ein  Stimulans  eindringen,  was  ihre  schlummernden  vitalen  Kräfte  plötzlich  hell  anfacht. 
Ich  kann  z.  B.  die  Anschauung  Ed.  Martin's,  wonach  infectiöse  Geschlechlserkrankung 
seitens  des  Mannes  bei  der  Frau  eine  Prädisposition  zur  Erkrankung  an  Uteruscancroid 
geben  soll,  nicht  so  kurzweg  von  der  Hand  weisen,  wie  Gusserow,  denn  ich  habe  in  einem 
Jahrelang  von  mir  beobachteten  Falle  diese  Ueberzeugung  allerdings  auch  gev^onnen. 
Es  war  nämlich  bei  der  betr.  Patientin  eine  gonorrhoische  Endometritis  und  Parametritis 
durch  den  an  Gonorrhoe  erkrankten  Mann  bewirkt  worden,  die  Parametritis  verschwand 
nach  Monaten  unter  Jodbehandlung;  der  Fluor  und  die  Erosionen  wurden  beseitigt. 
Kaum  ein  Jahr  später  fand  eine  neue  Infection  derselben  wiederum  durch  ihren  Mann 
statt,  diesmal  mit  Urethritis;  auch  diese  heilte,  aber  die  Erosionen  am  Orificium  heilten 
nicht  mehr,  es  trat  rasch  eine  cancroide  Papillargeschwulst  auf,  der  die  Patientin  schon 
in  Jahresfrist  erlag.  Hier  beobachtete  ich  also  aus  der  zweiten  Infection  heraus  die 
Entwickelung  des  Cancroids,  so  unmittelbar  wie  man  aus  einer  längeren  Pleuritis  die 
Tuberculose  entstehen  sieht. 

Die  Frage  nach  den  Reizen,  welche  ein  Cancroid  hervorrufen  können,  scheint 
mir  also  noch  keine  überflüssige  zu  sein  und  es  dürfte  nicht  zu  gewagt  sein  anzu- 
nehmen, dass  die  Wahrheit  doch  auch  in  der  Mitte  liegen  kann,  d.  h.  dass  bestimmte 
embryonale  Anlagen  erst  durch  gewisse  stärkere  Reize  zum  Wachsthum  gebracht  wer- 
den. Für  diese  .Anschauung  möchte  ich  namentlich  auf  die  Verschiedenheiten  in  dem 
Wachsthum  der  Myome,  Sarcome  und  Carcinome  in  Bezug  auf  Zeit,  Dauer,  Alter  u.  s.  w. 
hinweisen. 


171 


IV.  Symptome. 

Die  beiden  Erscheinungen,  weiche  am  constantesten  den  Anfang  des  Utenn- 
krebses begleiten,  sind  starker  Auslluss  aus  den  Genitalien  und  Blutungen.  Unter  60 
Fällen  von  weit  vorgeschrittener  krebsiger  Ulceration  konnte  Gusskuow  ungefähr  50  mal 
die  Blutungen  als  erstes  Symptom  constatiren.  Wenn  er  aber  meint,  so  lange  die 
cancroide  und  carcinomatose  Erkrankung  des  Uterus  auf  die  Portio  vaginalis  beschränkt 
und  so  lange  kein  Zei'fall  derselben  eingetreten  sei,  also  kein  Krebsgeschwür  bestehe, 
so  lange  mache  diese  Krankheit  gar  keine  Erscheinungen  —  so  stimmen  hiermit  meine 
Erfahrungen  nicht  überein.  Ich  gebe  zu,  dass  man  bisweilen  überrascht  wird  durch 
die  trotz  der  bedeutenden  Ausdehnung  des  Leidens  verhältnissmässig  geringfügigen 
Symptome.  In  Fällen  aber,  die  ich  lange  beobachten  und  im  Beginn  studiren  konnte, 
fand  ich  wiederholt  auch  ohne  Ulceration,  also  namentlich  bei  der  cancroiden  Pa~ 
pillargeschwulst  nicht  bloss  sehr  profusen,  albuminösen,  zähen  Auslluss,  sondern  auch 
Menorrhagien  der  erheblichsten  Art  und  hörte  die  Patientinnen  besonders  über  ein  Gefühl 
von  Druck,  von  Senkung  nach  luiten  klagen,  öfter  verbunden  mit  Urindrang.  Bei  einer 
Patientin,  die  ich  '/2  Jahr  vor  Beginn  eines  Vaginalcarcinoms,  was  sehr  rasch  auf  den 
Uterus  überging,  zu  imtersuchen  Gelegenheit  hatte,  war  die  Hauptbeschwerde,  das 
furchtbarste  Jucken  an  den  äussern  Genitalien,  ohne  dass  diese  Patientin  an  Mycose 
oder  Diabetes  litt. 

Die  Blutungen  sind  entweder-,  und  dies  ist  anfangs  gewöhnlich,  nur  Ver- 
stärkungen und  Verlängerungen  der  Menstrualblutung,  dann  aber  treten  sie  auch  unregel- 
mässig z.  B.  nach  irgend  welchen  Anstrengungen,  namentlich  auch  nach  dem  Coitus 
auf  und  bei  Frauen,  die  nicht  mehr  mensti-uiren,  tritt  in  initio  oft  ohne  alle  Veranlassung 
eine  sehr  heftige,  die  Kräfte  gleich  sehr  reducirende  Blutung  auf,  die  manchmal  wochen- 
und  monatelang  freilich  schwächer  anhält,  oder  in  röthlich  braune  Abgänge  übergeht. 
Diese  Metrorrhagieen  wiederholen  sich  nun  in  ungleichen  Pausen,  sind  in  der  Regel 
schmerzlos,  bisweilen  sogar  mit  Verminderung  der  spannenden,  drückenden  Schmerzen 
verbunden.  Es  giebt  aber  auch  Fälle,  in  denen  die  bis  zum  Beginn  des  Leidens 
regelmässige  Menstruation  ganz  fortbleibt  und  trotz  des  rapidesten  Fortschrittes  der 
Aft'ection  keine  Blutungen  weiter  erfolgen.  So  operirte  ich  eine  Patientin  vor  Kurzem 
(9.  Januar  1879),  die  53  Jahre  alt,  ihre  Menses  vor  5  Jahren  verloren  hatte  und  gar 
keine  Blutungen  hatte,  sondern  nur  ätzenden  Ausfluss,  Kreuzschmerzen,  Urindrang  und 
geschwollene  Füsse  (Nr.  166).  Ein  anderes  Initialsymptom,  welches  ich  besonders 
in  einem  Falle  in  sehr  exquisiter  Weise  fand  und  so  hervortretend,  dass  es  als  idio- 

24 


172 


pathisches  Leiden  behandelt  und  gar  nicht  einmal  eine  Vaginaluntersuchung  gemacht 
worden  war,  ist:  Ischias. 

Fast  ebenso  constant  wie  die  Blutungen  sind  im  weitern  Verlauf  des  Leidens  und 
oft  schon  vor  demselben  die  verschiedenai  tigsten  Ausfl üsse:  Bei  der  cancroiden 
Papillargeschwulst,  die  noch  nicht  exulcerirt  ist,  finden  wir  eine  massenhaft  zähe,  albu- 
minöse,  sehr  schwer  abzuwischende  Absonderung,  die  erst  allmählich  dünner  wird  und 
anfangs  geruchlos  ist.  Sobald  Ulceration  eingetreten  ist,  wird  die  Absonderung  eitrig, 
durch  Beimengung  von  Bröckeln  consistenter,  blass,  bräunlich,  röthlich  jauchig;  die  Zer- 
störung der  Blase  mengt  ihr  Urin,  die  des  Rectums  Koth  bei.  In  circa  3 — 4  "/o  der 
Fälle  bemerken  wir,  dass  der  Auslluss  eine  Zeit  lang  sehr  gering  oder  fast  völlig  fehlend 
ist,  plötzlich  gehen  dann  wieder  grössere  Mengen  ab,  deren  übler  Geruch  den  Patien- 
tinnen auffällt. 

Nicht  minder  regelmässig  als  Blutungen  und  Auslluss  aus  den  Genitalien  sind  die 
verschiedensten  Schmerzen,  am  häufigsten  werden  sie  ihrem  Sitze  nach  angegeben, 
im  Unterleib,  Kreuz,  Hüften-,  Leistengegend,  Oberschenkeln,  Magengegend  und  ferner 
in  den  Brüsten,  dann  namentlich  im  Kopf,  Nacken  und  Hinterhaupt.  Sehr  selten,  in 
circa  3 — 6  7o?  fehlt  jeder  Schmerz.  Die  Qualität  wird  von  Patientinnen  als  bohrend, 
stechend,  reissend,  nagend  und  brennend  bezeichnet  und  während  einzelne  die  Zeit 
seines  Auftretens  auf  einzelne  Actionen:  wie  auf  den  Stuhl,  auf  die  Urinentleerung 
schieben,  andere  auf  das  Erbrechen,  also  jedenfalls  längere  Pausen  haben,  behaupten 
andere  ihn  ununterbrochen  Tag  und  Nacht  zu  verspüren.  Dann  und  wann  hört  man 
wohl,  dass  er  mit  einer  beträchtlichen  Blutung  nachlasse,  vor  derselben  am  schlimmsten 
sei.  Wiederholt  habe  ich  denselben  auch  als  wehenartig  schildern  hören  und  es 
schien  mir  in  einem  Falle,  als  ob  die  Anhäufung  der  cancroiden  Massen  im  Mutterhals 
und  der  behinderte  Abgang  derselben  hieran  die  Schuld  trüge.  Ursachen  der  zahl- 
reichen Schmerzen  sind  theils  die  Gompressionen ,  welche  auf  die  Nerven,  die  Zer- 
rungen welche  an  ihnen  ausgeübt  werden ;  theils  die  Blosslegung  ihrer  Enden  in  den  Ulce- 
rationen  des  Tumors.  Im  Allgemeinen  wird  man  annehmen  können,  dass  die  Schmerzen 
erst  von  dem  Augenblick  an  stärker  werden,  wo  die  Neubildung  in  die  Tiefe  greift 
und  dass  sie  um  so  intensiver  werden,  je  resistenter  die  von  ihr  durchsetzten  Gewebe 
und  je  geringer  noch  der  Zerfall  der  Carcinommassen  ist.  Daher  beobachtet  man  bei 
Vaginalcarcinomen  viel  seltener  heftige  Schmerzen  als  bei  den  Cervixcancroiden.  Beson- 
ders peinlich  ist  der  von  vielen  geschilderte  Mastdarmschmerz  und  wie  bei  solchen 
Patientinnen  die  Stuhlentleerung  oft  von  heftigem  Tenesmus  recti  gefolgt  ist,  so  klagen 
Andere  über  die  Gefühle  von  krampfhafter  Zusammenziehung  nach  Entleerung  der  Blase, 
von  Brennen  in  der  Blase,  von  stetem  Urindrang  und  zeitweisem  Unvermögen  den 


173 


Urin  rasch  zu  lassen.  Eine  Patientin  gab  mir  an,  dass  die  Entleerung  des  Urins  ihr 
nur  dann  leicht  werde,  wenn  sie  starken  Blutabgang  habe. 

Ueberhaupt  sind  zunächst  dem  Schmerze  am  häufigsten  bei  Carcinomatösen  die 
Urinbeschwerden,  die  sich  theils  als  Urindrang,  theils  als  Dysurie,  theils  als  Ischurie 
äussern.  Sie  sind  es,  die  bisweilen  die  Patientinnen  zu  allererst  zu  dem  Arzte  führen. 
In  der  Regel  entstehen  sie  durch  Fortkriechen  des  Processes  vom  Uterus  auf  die  vor- 
dere Scheidenwand,  von  da  auf  die  Blase  in  der  Gegend  des  Trigonum.  Wenn  hier 
der  Zerfall  beginnt,  so  entstehen  schliesslich  Blasenscheidenfisteln.  In  40  "/„  aller 
Fälle  findet  sich  die  Blase  afficirt  und  in  fast  der  Hälfte  der  so  Erkrankten  erfolgt  vor 
dem  Tode  noch  die  Entstehung  einer  Fistula  vesico-vaginalis.  Da  gleichzeitig  mit  dem 
Uebergreifen  des  cancroiden  Processes  auf  die  Vagina  auch  das  Beckenbindegewebe 
afficirt  ist,  so  werden  oft  auch  die  Ureteren  comprimirt  und  es  erfolgt  oberhalb  der 
Compression  Dilatation  derselben  und  Hydronephrose.  Die  Gompression  der  Ureteren 
kann  aber  auch  durch  die  Wucherung  in  der  Blasenwand  selbst  bewirkt  werden,  so 
dass  die  Ureteren  als  prominente  Stränge  in  der  Blasenwand  hegen  und  ihre  Mündungen 
als  Knötchen  in  der  Blase  hervortreten;  dies  ist  sehr  schön  in  unserer  Abbildung  4 
auf  Tafel  XIX  zu  sehen.  In  solchen  Fällen  muss  es  allmählich  zu  vollständiger  Anurie, 
damit  zur  Urämie  und  raschem  Exitus  lethalis  kommen. 

Nicht  so  häufig  wie  die  Blase  betheiligt  sich  das  Rectum  an  der  carcinomatösen 
Erkrankung.  Zwar  ist  die  Obstruction  bei  Utcrincarcinom  auch  ein  ungemein  häu- 
figes Leiden,  indessen  wird  sie  nicht  sowolil  durch  den  directen  Uebergang  des  Leidens 
auf  die  Wand  des  Mastdarms  als  vielmehr  durch  die  massenhaften  Säfteverluste,  den 
Mangel  an  Appetit  uud  den  Widerwillen  vor  consistenteren  Speisen  bewirkt.  Nur  in 
etwa  22  "/„  der  Fälle  ist  das  Uebergreifen  des  Carcinoms  auf  den  Mastdarm  anatomisch 
zu  constatiren.  Ehe  es  indessen  hierzu  und  weiter  zu  Rectovaginalfisteln  kommt,  ist  oft 
eine  Art  Abschliessungsprocess  der  Affection  eingetreten,  der  allerdings  von  wesent- 
lichem Einfluss  auf  die  Thätigkeit  des  Mastdarms  ist.  Durch  die  Reizung  der  Uterus- 
wand entstehen  nämlich  ungemein  oft  adhäsive  Perimetritiden,  der  Gebärmutter- 
körper verlöthet  mit  dem  Rectum,  die  Adhäsionen  hüllen  Tuben,  Ovarien  und  Bänder 
so  fest  ein,  dass  der  Douglas'sche  Raum  verscliwindet  und  die  vordere  Wand  des 
Uterus  quasi  ein  Dach  über  demselben  bildet.  Bei  Trennung  solcher  Verwachsungen 
findet  man  dann  nicht  selten  das  Carcinom  schon  durch  den  peritonealen  Ueberzug  des 
Uterus  an  verschiedenen  Stellen  perforirt,  ohne  dass  eine  freie  Conmiunicalion  der  Per- 
forationsstelle mit  der  Bauchhöhle  existirt.  Durch  die  starre  Infiltralion  des  Becken- 
bindegewebes und  die  reactive  Entzündung  in  der  Umgebung  wird  der  ganze  Process 
quasi  abgekapselt  und  so  auf  der   einen  Seite  zwar  der  Resorption  von  jauchigen 

24* 


174 


Massen  eine  Barriere  gesetzt  —  daher  die  seltene  Septikamie  bei  Uteruscarcinomen, 
auf  der  andern  Seite  aber  die  Betlieiligung  aller  eingeschlossenen  Organe  um  so  inten- 
siver. Durch  Compressionsthronibosen  der  grossen  Venenstämme  treten  nunmehr 
oft  colossale  Oedeme  der  unteren  Extremitäten  ein;  die  Carcinommassen  wuchern  in 
die  grossen  Venen  hinein  und  kommen  so  aus  dem  kleinen  Becken  in  die  Schenkel; 
sie  usuriren  sogar  die  KnOchen  und  perforiren  die  Pfanne,  wie  der  früher  erwähnte 
Fall  pag.  144 — 146  zeigt.  Auch  die  Retroperitonealdrüsen  werden  dann  ergriffen, 
nachdem  bereits  die  beiderseitigen  higuinaklrüsen  schon  längere  Zeit  als  bolmen-  bis 
wallnussgrosse  Tumoren  fühlbar  waren.  Den  eben  geschilderten  Zuständen  im  kleinen 
Becken  folgt  ferner  eine  gewisse  Spannung  und  Auftreibung  des  Leibes;  es  ist 
die  Betastung  desselben  schwerer,  schmerzhafter;  sehr  oft  gelingt  es  durch  die  Per- 
cussion  einen  massigen  Ascites  nachzuweisen  und  von  dem  Grade  der  Ausfüllung  des 
kleinen  Beckens,  resp.  der  Compression  der  Venenstämme  in  demselben  giebt  dann 
auch  die  vermehrte  Ausdehnung  der  Venae  epigastricae  inferiores  einen  gewissen  Be- 
griff". Um  diese  Zeit  findet  man  die  Vulva  häufig  klaffend,  das  Vaginalrohr  starr,  den 
Introitus  bleich,  die  Patientinnen  zeigen  schon  ausgesprochene  Krebscachexie.  In  Folge 
der  häufigen  Benetzung  der  äussern  Genitalien  mit  dem  ätzenden  Secret  bilden  sich  an 
ihnen  hier  und  da  Erytheme  und  Furunkel,  die  Innenfläche  der  Oberschenkel  und 
die  Haut  der  Hinterbacken  wird  geröthet  und  excorürt.  Durch  den  im  Becken  wach- 
senden Tumor  entstehen  Hämorrhoidalknoten,  die  auch  noch  Beschwerden  machen, 
jedoch  sehr  selten  zu  Blutungen  führen.  Verhältnissmässig  früh  zeigen  die  unteren 
Extremitäten  auch  Anomalieen  der  Motion  und  Sensibilität.  Ich  erwähnte  bereits  die 
Ischias;  häufiger  noch  strahlen  die  Leib-  und  Kreuzschmerzen  in  beide  Beine  aus;  die 
Patientinnen  empfinden  eine  gewisse  Schwäche,  ermüden  rasch,  haben  Schmerzen  in 
den  Waden  oder  in  der  vordem  Fläche  der  Schenkel. 

Blutungen,  Ausflüsse,  Schmerzen,  Appetitlosigkeit  und  Mangel  der  Nachtruhe 
bringen  die  Kranken  bald  herunter:  sie  magern  rasch  ab,  das  blasse  Gesicht  wird 
runzlig,  die  trockne,  fahle  Haut  bekommt  einen  Stich  in's  Gelbliche,  der  schmerz- 
liche Ausdruck,  die  blasse  Gonjunctiva  und  das  eingesunkene  Auge,  dessen  Blick 
sich  in  das  Auge  des  untersuchenden  Arztes  senkt,  um  ohne  Frage  aus  ihm  die 
Bestätigung  des  längst  Befürchteten  abzulesen  —  alle  diese  Erscheinungen  zeigen 
auch  dem  Laien,  wie  tief  das  Leiden  bereits  den  Organismus  ergriffen  hat.  Aber 
fast  noch  quälender  als  alle  jene  Symptome,  sind  die  mit  der  zunehmenden  Entkräf- 
tung gewöhnlich  und  oft  auch  schon  früher  sich  einstellenden  Magenbeschwerden: 
der  abnorme  Geschmack,  der  Widerwille  vor  den  meisten  Speisen,  die  Uebelkeit, 
das  Erbrechen  und  die  Gefühle  von  Druck,  Sodbiennen,  Aufstossen,  Vollsein,  die  sich 


175 


nach  dem  Essen  einstellen.  Bisweilen  gesellt  sich  auch  Diarrhoe  zu  denselben,  aber 
nicht  häufig. 

Auffallend  wenig  und  selten  sind  die  Organe  der  Circul  ation  und  Respi- 
ration an  dem  Leiden  bethoiligt:  Fieber  ist  nur  ausnahmsweise  vorhanden,  der  Puls 
ist  oft  trotz  aller  Kräfteverluste  verhältnissmässig  kräftig.  Erst  mit  der  mehr  und  m<Aw 
sich  entwickelnden  Urämie  ändert  sich  seine  Frequenz  und  die  Spannung  des  Rohres. 

In  der  bei  weitem  grössten  Zahl  der  Fälle  ist  das  Sensorium  bis  in  das  letzte 
Stadium,  ja  nicht  selten  bis  zum  Tode,  vollständig  klar  und  die  Patientinnen  achten  auf 
die  kleinsten  Dinge  in  ihrer  Umgebung  mit  einer  durch  tlie  Angst  voi'  ihrem  baldigen 
Tode  gesteigerten  Thätigkeit  aller  Sinnesorgane.  Glücklicher  sind  diejenigen,  bei  denen 
die  Urämie  bald  Eingenommensein,  Görna,  kurze  Gonvulsionen  und  den  Tod  herbei- 
führt; aber  sie  bilden  die  Minderzalil.  Denn  die  häufigste  Todesursache  ist  doch  die 
Erschöpfung.  Man  begreift  oft  nicht,  wo  die  nur  aus  Haut  und  Knochen  bestehenden 
Individuen,  die  Nichts  mehr  geniessen,  seit  Wochen  brechen,  vor  Schmerzen  keine  Nacht 
schlafen,  wo  die  noch  die  Fähigkeit  hernehmen  zu  existii-en.  Das  scheint  fast  nur  durch 
den  Gebrauch  der  Narcotica,  welcher  die  Thätigkeit  und  Abnutzung  aller  Organe  stark 
herabsetzt,  erklärlich.  Jedenfalls  sind  die  Opiate  Nahrungsmittel,  deren  Wohlthaten 
für  jene  Armen  unersetzlich  bleiben.  An  acuten  hinzutretenden  Kranklieiten  gehen 
Krebskranke  auch  nicht  selten  zu  Grunde,  so  an  Peritonitis  (25  7o)  theils  in  Folge 
von  Perforation  der  Uteruswand,  theils  nach  Durcliwaicherung  von  Adhäsionen,  auch 
wohl  in  Folge  von  Jaucheerguss  aus  den  Tuben,  wie  Gusserow  erlebt  haben  will. 
Pneumonieen,  Pleuritis,  Embolie-der  Pulmonalarterien,  Dysenterie,  amy- 
loule  Degenerationen  der  Unterleibsdrüsen  kommen  einzeln,  jedoch  selten 
als  Todesursachen  vor.  Viel  häufiger,  in  etwa  45%  führt  die  Urämie  zum  Tode.  — 
Naturheihmgen  bei  Uterinkrebs  sind  behauptet  worden  und  die  Abstossung  der  Ge- 
schwulstpartikelchen, welche  mit  dem  Austluss  so  oft  erfolgt,  ist  ja  gewissermassen  der 
Anfang  davon;  aber  der  exacte  Nachweis,  dass  wirklich  ein  Uteruscarcinom  durch 
Jauchung  oder  Ulceration  zum  Verschwinden  gebracht  sei,  ist  bisher  noch  nicht  ge- 
liefert worden.  Die  Dauer  des  Leidens  variirt  von  wenigen  Monaten  bis  zu  3 — 4 
Jahren,  d.  h.  von  dem  Augenblick  an  gerechnet,  in  welchem  die  Kranke  zuerst  die 
Hülfe  des  Arztes  nachsucht.  Gusserow  berechnete  aus  22  Fällen  1 2  Monate,  Lerkrt  1  G, 
West  17,  Lever  20,  Seifert  für  medulläres  Garcinom  18,  für  epitheliales  Garcinom  36 
Monate.  Die  längste  Dauer  welche  ich  bei  einer  Patientin,  die  an  einer  3  mal  abge- 
tragenen cancroTden  Papillargeschwulst  litt,  beobachtet  habe,  betrug  3  Jahre  und  8 
Monate. 

Bei  dem  Garcinom  des  Uteruskörpers  berechnete  Pichot  als  Durchschnitts- 


176 


dauer  31  Monate.  Die  Dauer  soll  hierbei  nach  Gusserow's  Angabe  deswegen  langer  sein, 
weil  die  Jauchung  erst  spät  und  nicht  so  intensiv  entstehe,  weshalb  die  Entwicklung  der 
Krebscachexie  eine  sehr  langsame  sei.  Vor  der  Jauchung  sollen  die  Symptome  mehr 
denen  eines  Fibromyoms  gleichen,  nur  seien  bei  dem  schnellen  Wachsthum  der  Ge- 
schwülste die  Schmerzen  viel  intensiver  und  constanter  wie  bei  Myomen  und  auch 
stärker  und  früher  als  bei  dem  Cancroid  und  Carcinom  der  Portio  vaginalis.  Auch 
sollen  die  peri-  und  parametritischen  Symptome  und  ebenso  die  Druckerscheinungen 
auf  Blase  und  Mastdarm  beim  Krebs  des  Uteruskörpers  viel  seltener,  dagegen  die  Blu- 
tungen als  Meno-  und  Metrorrhagieen  viel  früher  und  stärker  und  schon  vor  dem  Zerfall 
der  Geschwulstmassen  eintreten,  weil  die  Schleimhaut  direct  erkrankt  sei  oder  wenig- 
stens ähnliche  Veränderungen  erlitten  habe,  wie  bei  den  interstitiellen  Fibromen.  Früh- 
zeitig trete  auch  ein  reichlicher  wässriger  oder  blutigwässriger  Ausfluss  auf.  —  Ich 
habe  diese  Angaben  dem  Werke  von  Glsserow  entnommen,  ohne  sie  durch  eigene 
Fälle  controliren  zu  können.  Denn  in  dem  auf  Tafel  XXJIP  abgebildeten  Falle  weiss 
ich  von  der  Krankengeschichte  Nichts;  nur  soviel  steht  fest,  dass  in  ihm,  wie  in  dem 
Falle  von  Playfair  eine  Perforation  der  Geschwulst  in  die  Bauchhöhle  erfolgt  ist.  Zu 
den  beiden  andern  Fällen,  in  welchen  ich  Carcinom  des  Uteruskörpers  diagnosticirte, 
ist  mir  die  Section  nicht  möglich  gewesen,  so  dass  ich  nicht  mit  Bestimmtheit  behaupten 
kann,  ob  das  Carcinom  nicht  unterhalb  des  inneren  Muttermundes  begonnen  hatte.  An 
beiden  unterschieden  sich  die  Symptome  von  denen  des  Cancroi'ds  der  Portio  vaginalis 
nicht  wesentlich. 

Wenn  ich  auch  glaube,  dass  die  Jauchung  bei  dem  Körpercarcinom  des  Abschlusses 
der  Luft  wegen  später  eintreten  wird,  so  ist  andrerseits  das  Gewebe  des  Uteruskörpers 
für  das  Eindringen  der  Krebsmassen  günstiger,  der  Widerstand  am  Innern  Mutter- 
mund der  Ausbreitung  nach  den  Seiten,  in  die  Ligamenta  lata  förderlich.  Aus  diesen 
Gründen  ist  mir  die  Behauptung,  dass  der  Körperkrebs  länger  dauere  als  derjenige  des 
Mutterhalses,  doch  noch  zweifelhaft.  Auch  ist  die  Zahl  von  Fällen  dieser  Art,  aus 
denen  die  Dauer  desselben  berechnet  wurde,  wohl  noch  zu  klein. 

V.  Diagnose. 

So  leicht  wie  im  exulcerirten  Zustande  die  cancroTde  Degeneration  des  Cervical- 
canals  zu  diagnosticiren  ist,  so  einfach  wie  die  Erkennlniss  eines  Blumenkohlgewächses 
ist,  auch  ohne  dass  dasselbe  abbröckelt,  so  schwierig  ist  die  Diagnose,  dass  eine  an 
den  Muttermundslippen  vorhandene  Erosion,  oder  ein  in  ihr  fühl-  und  sichtbarer  Knoten 
oder  ein  Ectropium  der  Mutterlippen  mit  Wulstung  der  Schleimhaut  bereits  als  Can- 


177 


croid  anzusehen  sei.  Ich  stimme  allerdings  der  Ansicht  von  Rüge  und  Veit  bei,  dass 
nur  eine  methodische  explorative  Excision  von  Stücken  aus  der  Portio  vaginalis  und 
deren  mikroskopische  Untersuchung  das  wichtigste  Erkennungsmittel  für  alle  malignen 
Vorgänge  und  Zustände  an  der  Vaginalporlion  bildet.  Ich  glaube  indessen,  dass  man 
ein  Recht  zu  einer  solchen  Excision,  weil  sie  behufs  einer  maassgebenden  Untersuchung 
nicht  zu  klein  sein  darf,  doch  nur  dann  hat,  wenn  man  sich  durch  locale  Behandlung 
der  Erosion  überzeugt  hat,  dass  dieselbe  gar  keine  Tendenz  zur  Verkleinerung,  zur  Ver- 
narbung zeigt.  Vor  beiläuhg  mehr  als  zehn  Jahren  habe  ich  grosse  papilläre  Erosionen 
an  beiden  Mutterlippen  durch  wochenlang  fortgesetzte  tägliche  Aetzungen  mit  Liquor 
Hydrargyri  nitrici  oxydulati  zur  Heilung  gebracht,  deren  Heilung,  wie  ich  mich  vor 
Kurzem  überzeugen  konnte  noch  heute  besteht;  der  damals  von  mir  gehegte  Verdacht 
eines  beginnenden  Cancroids  hat  sich  also  nicht  bestätigt  und  so  ist  es  mir  in  sehr 
vielen  Fällen  gegangen,  in  denen  ich  nicht  so  lange  nachher  in  der  Lage  war  eine 
Controluntersuchung  zu  machen.  Jedenfalls  wäre  bei  diesen  Patientinnen  die  Excision 
mindestens  überflüssig  gewesen. 

Ich  glaube,  dass  man  den  Beginn  des  epithehalen  und  des  glandulären  Cancroids 
der  Portio  vaginalis  ganz  gut  unterscheiden  kann.  Bei  dem  ersteren  haben  wir  in  der 
Regel  einen  Verlust  des  oberflächlichen  Epithels,  eine  Erosion,  die  nach  Rüge  und 
Veit  überafl  ein  zartes  einfaches  Cylinderepithel  und  eine  unregelmässigc  Oberfläche 
besitzt.  Man  fühlt  und  sieht  auf  derselben  kleine  Höckerchen,  die  der  Oberfläche  oft 
eine  sammtartige  Beschaffenheit  verleihen,  welche  man  l)isher  für  die  prominenten  Pa- 
pillen hielt  (vergleiche  Tafel  XII,  Fig.  3),  die  aber  nach  Rüge  und  Veit  ihre  Entstehung 
der  Einsenkung  des  nach  Verlust  des  Plattenepithels  die  Oberfläche  bedeckenden  Gyhnder- 
epithels  verdanken  sollen.  In  der  Umgebung  findet  man  die  Mucosa  hyperämisch,  ge- 
schwoüen,  man  erkennt  öfter  kleine  zarte  Venenverästelungen;  die  Lippen  zeigen  dabei 
oft  ein  Ectropium,  welches  nach  Rüge  und  Veit  durch  die  Wucherung  und  UmstUlpung 
der  Cervicalschleimhaut  entsteht.  Durch  jeden  Reiz,  der  die  Portio  vaginahs  treffe, 
würden  nämlich,  wie  jene  Autoren  meinen,  die  Zeflen  des  Rete  Malpighi  grösser,  wan- 
delten sich  in  selbständiges  Cylinderepithel  um  und  bewirkten  durch  Wucherung  in  die 
Tiefe  und  Höhe  die  eigenthümlichen  Formen  der  Erosion  und  des  Ectropiums,  eine  Art 
der  Entstehung,  die  durch  Figur  3  der  Tafel  XII  sehr  gut  illustrirt  wird.  Auf  diese 
Weise  würde  die  Mucosa  der  Portion  selbst  drüsig  und  erwecke  den  Anschein  einer 
Eversion.   Aus  den  drüsigen  Wucherungen  entstände  dann  leicht  das  Carcinom. 

Bei  dem  glandulären  GancroTd  fühlt  man  im  Beginn  zahlreiche  kleine  Knöt- 
chen, die  durch  ihr  eingedicktes  Secret  dilatirten  Foflikel;  dieselben  erscheinen  im 
Speculum  blassbläulich  durchschimmernd  und  sind  auf  gerötheter  und  geschwollener 


178 


Schleimhaut  leicht  zu  erkennen.  Sie  fallen  aber  auf  durch  ihre  grosse  Menge  und 
sehr  bald  auch  dadurch,  dass  man  kleine  rundliche  Oefinungen  in  ihnen  erkennt 
(vergl.  Tafel  XII,  Figur  9),  aus  denen  beim  Abwischen  des  Scheidentheils  etwas 
Secret  heraustritt.  Noch  deutlicher  erkennt  man  dies,  sobald  man  die  eine  oder  an- 
dere Lippe  etwas  drückt;  dann  quillt  der  zähe  Inhalt  aus  jenen  Oefinungen  wie  aus 
Comedonen  hervor.  Von  Erosionen  ist  in  solchen  Fällen  bisweilen  keine  Spur  und  sie 
können  zweifellos  als  »Acne  colli  uteri»  jahrelang  stationär  bleiben,  bis  mit  einem 
Male  die  Wucherung  rapide  zunimmt  und,  in  kurzer  Zeit  wallnuss-,  hühnerei-  oder  apfel- 
grosse  Tumoren  entstehen,  die  an  ihrer  Oberfläche  mit  jenem  zähen  glasigen  Secret  ihrer 
Drüsen  überzogen  sind.  Erst  wenn  sie  rasch  wachsen,  dann  beginnt  die  Erosion  und 
ülceration  an  der  Oberfläche. 

In  Figur  5  auf  Tafel  XII  haben  wir  die  früher  (Seite  1 53)  versprochene  Abbil- 
dung einer  cancroiden  Papillargesch wulst  der  vordem  Mutterlippe  geliefert, 
während  die  hintere  noch  inlact  zu  sein  scheint.  Dieses  Präparat,  welches  galvano- 
kaustisch abgetragen  wurde,  stammt  von  einer  45jährigen  Patientin,  deren  Eltern  beide 
an  Tuberculose  gestorben  waren  und  die  ausser  zwei  schweren  Entbindungen  einen 
Abortus  durchgemacht  hatte.  Sie  hatte  ausserdem  5 — 6  Jahre  an  einer  Cystocele  mit 
incompletem  Prolapsiis  uteri  gelitten,  also  ihre  Portio  vaginalis  war  lange  sehr  zahl- 
reichen Insulten  ausgesetzt  gewesen.  Man  sieht  an  der  Oberfläche  die  zahlreichen 
kleineren  und  grösseren  Hörner  und  zwischen  ihnen  verschiedene  Vertiefungen.  Ob- 
wohl die  Ülceration  gar  nicht  sehr  vorgeschritten  war,  hatte  die  Patientin  bereits  mehr- 
mals sehr  erschöpfende  Blulungen  gehabt.  Die  mikroskopische  Untersuchung  durch 
Herrn  Dr.  V\^yder  ergab  Folgendes: 

Die  hintere  Lippe,  welche  die  vordere  nur  als  schmalen  Saum  halbmond- 
förmig umgiebt,  zeigte  die  ersten  Stadien  der  Papillargeschwulst.  Die  Oberfläche  der 
Vaginalportion  zeigt  hier  unregelmässige  z.  Th.  gezackte  Contouren,  was  bewirkt  wird 
durch  starke  Hypertrophie  des  Pap illarkörp er s  und  tiefe  Ausbuchtung  zwischen 
den  einzelnen  Papillen.  Letztere,  z.  Th.  sehr  schmal  und  in  die  Länge  gezogen,  z.  Th. 
breiter  und  kürzer,  sind  von  einem  mehrschichtigen  Plattenepithel  überzogen,  und 
lassen  an  einzelnen  Stellen  ziemlich  tiefe,  hohlkugelförmige  Crypten  zwischen  sich,  die 
ebenfalls  das  eben  erwähnte  Plattenepithel  tragen.  Mit  dem  letzten  in  Continuität 
stehen  unregelmässig  gestaltete,  an  einzelnen  Partieen  netzförmig  mit  einander  anasto- 
mosirende  Cancroidzapfen,  welche  die  Mucosa  durchsetzen  und  ihre  weitesten  Aus- 
läufer ^n  die  Muscularis  der  Vaginalportion  schicken.  Die  die  Zapfen  bildenden  epithe- 
loiden  Elemente  stellen  grosse,  z.  Th.  verdickte,  z.  Th.  mehr  ovale,  z.  Th.  auch  gerififte 
Plattenepithelien  dar ;  die  öfter  stark  gehäuft  und  einander  comprimirend  Cancrold- 


Affectionen  der  Portio  vaginalis. 


Tafel  XII. 


Oriflo. 


Cancroiil(!  raijillaigcscliwulst 
namentlich  der  vordem  Lippe. 


!». 


Breite  Erosionen  beider  Lippen 
mit  zahlreiclien  Drüsenöffnungeu. 


nick  von  hömmley  A-  .loiiaa,  Dresden. 


179 


perlen  in  schönster  Form  bilden.  Die  grössten  Epithelzellen  liegen  an  der  Peripherie, 
die  kleinsten  und  jüngsten  in  der  Muscularis  der  Vaginalportion,  wo  sie  stellenweise 
noch  kleinzellige  Intiltration  des  GewelDes  darstellen. 

Das  Gewebe  zwischen  den  einzelnen  Cancrol'dnestern  ist  keineswegs  normal  zu 
nennen;  auch  hier  bemerkt  man  kleinzeUige  Infiltration  und  ist  diese  Zellenanhäufung 
am  ausgesprochensten  in  der  Nähe  der  Cancroidzapfen.  In  diesem  Zwischengewebe 
finden  sich  auch,  wenn  auch  ziemlich  spärlich  hohlkugelförmige  Drüsen,  aus- 
gekleidet mit  gut  erhaltenem  einschichtigem  Cy  1  inderep ithel.  Ein  Zerfall 
des  Gewebes  ist  noch  nirgends  zu  constatiren. 

Die  gleichen  Veränderungen,  wenn  auch  in  viel  höherem  Maasse  zeigt  die  vor- 
dere Muttermundslippe,  welche  den  Hauptbestandtheil  der  Geschwulst  ausmacht;  auch 
hier  die  epitheloide  Infiltration  des  Gewebes,  die  hier  stellenweise  so  intensiv  ist,  dass 
vom  Zapfen  gar  keine  Rede  mehr  ist;  auch  hier  partielle  Infiltration  der  Muscularis, 
die  sich  ausserdem  durch  ausserordentlich  starkwandige  Arterien  auszeichnet.  —  Drüsen 
sind  hier  nirgends  mehr  zu  finden.  —  An  der  Oberfläche  ist  bereits  beginnender  Zer- 
fall dei'  Neubildung  zu  constatiren  und  erhält  diese  dadurch  ein  vollkommen  unregel- 
mässiges Aussehen. 

In  Figur  1,  Tafel  XII  sehen  wir  an  der  vorderen  und  hinteren  Lippe  je  einen 
halbbohnengrossen  Tumor,  der  nn  Spiritus  etwas  geschrumpft  ist  und  nur  von  dilatirten 
Drüsen  gebildet  wird,  welche  die  Schleimhaut  etwas  ausgezogen  haben.  Diese  Art 
von  Geschwulst  gehört  in  die  Kategorie  der  auf  Tafel  XX  abgebildeten  und  auf  Seite 
18 — 23  von  uns  beschriebenen,  als  gutartige  Adenome  bezeichneten  und  vervoll- 
ständigt die  früheren  Abbildungen  insofern,  als  die  Geschwülste  hier  vom  Saum  der 
Mutterlippen  ausgegangen  sind.  Figur  12  zeigt  ein  Cancroid  der  Portio  vagina- 
lis, welches  von  dem  Cervicalcanal  ausgegangen,  nachdem  es  den  Uterus  hoch  hinauf 
durchsetzt,  nun  auch  auf  die  Mutterlippen  übergegangen  ist  und  kleine  flache  Ulcera- 
tionen  mit  höckrigen  papillären  Tumoren  bewirkt  hat.  Man  sieht  durch  die  zum  Theil 
schon  zerstörten  Mutterlippen  in  den  erweiterten  Cervicalcanal  hinein.  Die  hintere 
Lippe  ist  stärker  ergriffen,  die  Vagina  intact  geblieben.  Figur  3  u.  9  stehen  Erosionen 
des  Scheidentheils  dar,  die  wir  noch  als  gutartige  zu  bezeichnen  haben.  Figur  3: 
papiüäre  Erosion  der  vordem  Lippe  mit  Ectropion  ist  bereits  oben  erwähnt  und  ebenso 
Figur  9  als  Erosion  mit  besonderer  ßetheiligung  des  Drüsenkörpers.  Figur  7  zeigt 
eine  Portio  vaginalis,  deren  hintere  Lippe  fast  verstrichen  mit  einer  Reihe  von  linsen- 
bis  erbsengrossen  Knötchen  besetzt  ist,  wie  man  sie  theils  bei  Narben  im  Vaginal- 
gewölbe nicht  selten  findet,  theils  aber  und  deshalb  ist  sie  hier  von  Bedeutung,  als 
eine  Form  des  Cancroids  der  Portion,  bei  welcher  der  Muttermund  noch  geschlossen 

25 

■  ♦ 


180 


und  klein,  die  Neubildung  in  der  Cervix  aber  schon  erheblich  fortgeschritten  ist.  Passirt 
man  solch  einen  Alutlermund  mit  einem  scharfen  Löffel,  so  kann  man  oft  sehr  bedeu- 
tende Carcinommassen  aus  dem  Cervicalkanal  entfernen,  während  der  Muttermund  ver- 
hältnissmässig  wenig  betheiligt  ist. 

Auf  die  Figuren  4,  6  u.  8,  welche  verschiedene  Grade  der  Stenosen  und 
Atresieen  des  Uterus  darstellen,  werden  wir  später  eingehen. 

Zur  Unterscheidung  der  einfachen  Induration  der  Cervix  von  der  carcinomatösen 
Erkrankung  derselben  hat  Spiegelberg  (Archiv  für  Gynäcologie  III,  233)  das  verschie- 
dene Verhalten  derselben  bei  Dilatation  durch  Pressschwamm  und  Laminaria  benutzt 
und  glaubt  gefunden  zu  haben,  dass  man  den  Krebs  daran  zu  erkennen  vermöge,  dass 
die  von  ihm  herrührenden  Verdickungen  und  Härten  sich  nicht  durch  die  Dilatation 
verlören,  weil  das  durch  die  Krebszellen  intiltrirle  Gewebe  seine  natürliche  Elasticität 
verloren  habe,  während  bei  der  einfachen  Induration  die  Dilatation  rasch  gelinge  und 
die  Härten  schwänden.  Auf  Grund  eigener  Erfahrungen  muss  ich  die  von  Gusserow 
hiergegen  geäusserten  Bedenken  durchweg  theilen  und  behaupten,  dass  die  Resultate 
der  Dilatation  in  zweifelhaften  Fällen  keine  bestimmte  Entscheidung  geben,  weil  auch 
eine  cancroide  Cervix  wie  durch  Wehen,  so  durch  Quellkegel  oft  rasch  und  leicht, 
ein  bindegewebig  indurirter  Mutterhals  dagegen  durch  jene  oft  nur  langsam  und  schwer 
erweitert  wird. 

Verwechselungen  von  Cancroiden  mit  andern  Erkrankungen  kommen  gar 
nicht  selten  vor.    Ich  erlebte  folgende  vier  besonders  f 

1)  wurden  die  Zustände,  welche  unzeitigen  Geburten  mit  unvollständigem  Abgang 
des  Eies  folgten,  von  Collegen  öfter  für  Carcinom  gehalten,  theils  wegen  des  stinkenden, 
jauchig-bröckeligen  Ausflusses,  theils  wegen  der  protrahirten  Blutungen  und  Schmerzen, 
theils  wegen  der  oft  vorhandenen  Erosionen  der  Mutterlippen.  Eine  mikroskopische 
Untersuchung  des  Ausflusses,  namentlich  der  Bröckel  und  der  Nachweis  von  Zotten  hätte 
diesen  Irrthum  leicht  vermeiden  lassen.  Uebrigens  würde  in  den  meisten  Fällen  auch 
schon  eine  genaue  Anamnese  zur  Vermeidung  dieses  Irrthums  hinreichen. 

2)  Einmal  wurde  uns  eine  Patientin  zugesandt,  angeblich  wegen  Carcinom  des 
Uterus  im  8.  Monat  der  Schwangerschaft.  Wir  diagnosticirten  aber  massenhafte  spitze 
Condylome  der  Vagina,  des  Gewölbes  und  Scheidentheils,  entfernten  den  grössten  Theil 
schon  vor  der  Entbindung  und  den  Rest  nach  deiselben  und  stellten  die  Kranke  her. 

3)  Ein  verjaucht  es  intraparietales  Myom  der  hintern  Wand  habe  ich 
selbst  einmal  bis  zur  Exslirpation  für  ein  primäres  Körpercarcinom  gehalten,  d.  h. 
noch  ehe  die  mikroskopische  Untersuchung  vollendet  war.  Die  Dilatation  der  Cervix 
und  die  Versuche  den  Tumor,  dessen  Oberfläche  sehr  morsch  war,  mit  dem  scharfen 


181 


Löffel  auszuschaben,  zeigten  bald  die  grosse  Resistenz  desselben  und  bei  Zuhülfenahme 
der  Sclieere  überzeugte  ich  mich  bestionnt  davon,  dass  ein  Myom  vorlag,  welches  denn 
auch  durch  die  mikroskopische  Untersuchung  bestätigt  wurde. 

4)  Grössere,  zum  Theil  gangränöse  UIcera  luetica  des  Scheidentheils  sind  oft 
sehr  schwer  von  Carcinomen  zu  unterscheiden,  so  schwer,  dass  mir  Syphilidologen  von 
Fach  solche  Fälle  zuschickten,  um  meine  Ansicht  darül)er  zu  erfahren.  Ohne  die  Ex- 
cision  von  Keilen  aus  dem  Uterus  kann  höchstens  der  Effect  eines  Versuchs,  die  Ge- 
schwüre mit  Mercurialien,  Jod-  oder  Schwefelpräparaten  zur  Heilung  zu  bringen,  einen 
sicheren  Aufschluss  über  deren  Natur  geben. 

Dass  man  in  allen  solchen  Fällen  auch  die  Nachbarorgane,  die  Blase,  Scheide, 
den  Mastdarm,  das  Beckenbindegewebe,  die  Inguinaldrüsen ,  das  Vorhandensein  von 
Ascites,  etwa  vorhandene  Oedeme  mit  zu  berücksichtigen  hat,  liegt  auf  der  Hand. 

Die  Diagnose  eines  primären  Carcinoms  des  Uteruskörpers  ist  nur  dann 
sicher  zu  stellen,  wenn  man  erstlich  nachweist,  dass  nicht  bloss  der  Scheidentheil,  son- 
dern überhaupt  der  ganze  Mutterlials  frei  von  Garcinom  ist.  Denn  ohne  diesen  Nachweis 
kann  man  nicht  mit  Bestimmtheit  behaupten,  dass  die  Neubildung  nicht  primär  vom 
Innern  Muttermund  ausgegangen  sei.  Und  zweitens  dass  man  in  dem  Ausfluss  Garci- 
nombröckel  constatiit  resp.  nach  der  Dilatation  der  Gervix  aus  der  Uterinhöhle  solche 
operativ  entfernt. 

Die  Erkenntniss  secundärer  Garcinome  des  Uterus,  z.  B.  der  auf 
Tafel  XXIil''  abgebildeten,  wird  ermöglicht  zunächst  dadurch,  dass  man  sie  durch's  hin- 
tere Vaginalgewölbe  und  bei  der  bimanuellen  Untersuchung  an  der  hintern  Uteruswand 
abtastet.  Dann  dadurch,  dass  man  beträchtlichen  Ascites  hierbei  in  der  Regel  vorfindet 
und  endlich  —  was  bei  der  Kleinheit  der  Gallertknoten,  wie  sie  unsere  Figur  zeigt, 
ja  leicht  verständlich  ist,  dadurch,  dass  man  in  der  durch  Punktion  entleerten  Flüs- 
sigkeit gallertige  oder  derbere  stecknadelknopfgrosse  und  grössere  Bröckel  findet,  welche 
das  Mikroskop  als  Garcinompartikel  erweist. 


VI.    Behandlung:  ' 

Ebensogut  wie  an  andern  Körperstellen  können  auch  an  dem  Scheidentheil 
frühzeitig  erkannte  Krebse,  die  noch  ^on  ihier  Umgebung  vollständig  zu  isoliren  sind, 
so  exstirpirt  werden,  dass  die  betreffende  Patientin  völlig  hergestellt  wird  und  nie- 
mals wieder  ein  Recidiv  bekommt.  Durch  Fälle  von  Simpson,  Martin,  G.  Mayer  (Monats- 
schrift für  Geburtskunde  XVUl  p.  16),  Grünewaldt  (Archiv  für  Gynäkologie  XI,  501), 

25* 


182 


Hegar  und  Scharlau  ist  dies  zur  Genüge  festgestellt.  Ich  selbst  habe  eine  von  Ed.  Martin 
1859  geheilte  Patientin  1862  entbunden,  dann  noch  fast  2  Jahre  beobachtet  und  er- 
fahren, dass  sie  erst  einige  Jahre  später  an  Lungentuberkulose  zu  Grunde  gegangen 
sei.  Von  all  den  Fällen,  in  denen  ich  selbst  jedoch  operativ  eingreifen  rausste,  ist 
noch  keine  Patientin  dauernd  hergestellt  worden,  ein  Beweis,  wie  selten  man  die 
Patientinnen  so  frühzeitig  zur  Exploration  bekommt,  dass  man  die  Radicalheilung  wirk- 
lich erzielen  kann.  Freilich  bekommt  man  nicht  selten  Fälle  zur  Beobachtung,  in  denen 
die  Beschaffenheit  der  Portio  vaginalis  verdächtig  erscheint  und  in  der  auffallenden 
Betheiligung  des  Drüsenkörpers  oder  in  der  Hartnäckigkeit  der  vorhandenen  Erosionen 
wohl  Grund  zur  ernsten  Befürchtung  findet.  In  solchen  Fällen  versuche  ich  immer  zuerst 
durch  sehr  energische  Aetzungen  mit  Acid.  nitricum  fumans  die  Erosionen  zur 
Ueberhäutung,  die  dilatirten  Drüsen  zur  Zerstörung,  die  geschwollenen  Lippen  zur  Ab- 
schwellung  zu  bringen.  Diese  Aetzungen  mit  einem  Holzstab  ausgeführt  und  ein  bis 
zweimal  wöchentlich  wiederholt,  sind  ein  vortreffliches  Mittel  zu  jenem  Zwecke,  sind  nicht 
besonders  schmerzhaft  und  lassen  sich  bei  einiger  Vorsicht  ohne  alle  Nebenätzungen 
sicher  anwenden.  Meistens  genügen  15 — 20  Aetzungen  zur  Heilung  inveterirter  grosser, 
leicht  blutender  verdächtiger  Ulcerationen.  Bei  leichteren  Fällen  sind  Cauterisationen  mit 
Liquor  Hydrargyri  nitrici  oxydulati,  die  täglich  repetirt  werden  können  und  mit  einem 
Pinsel  ausgeführt  werden,  sclion  ausreichend.  —  Von  Aetzungen  mit  andern  Mitteln 
wie  Brom,  Chromsäure,  Ghlorzink,  die  ich  wiederholt  ausgeführt  habe,  habe  ich  be- 
stimmt keine  bessern  Resultate  gesehen,  wie  von  den  eben  genannten  Mitteln.  , 

Sobald  man  aber  mit  Bestimmtheit  oder  auch  nur  mit  grosser  Wahrscheinlichkeit 
die  Diagnose  auf  cancroide  Degeneration  gestellt  hat,  ist  die  erste  und  wichtigste 
Indication  so  rasch  und  so  vollständig  als  möglich  alle  erkrankten  Theile 
zu  entfernen  und  auf  den  Boden,  auf  dem  sie  sich  entwickelt  haben,  durch  Agentien 
einzuwirken,  welche  die  selbst  nicht  fühl-  und  sichtbaren  Anfänge  der  Degeneration  zu 
zerstören  im  Stande  sind.  Da  man  nun  mit  Scheere  und  Messer  noch  am  besten  zu 
erkennen,  d.  h.  zu  sehen  und  zu  fühlen  vermag,  ob  man  im  Gebunden  schneidet  und 
der  Blutung  durch  energische  Anwendung  des  Glüheisens  bald  Herr  werden  kann,  so 
würde  diese  Operation  für  die  auf  den  Scheidentheil  resp.  das  Scheidengewölbe  be- 
schränkten Epitheliome  bei  nicht  zu  blutleeren  Individuen  am  meisten  zu  empfehlen 
sein.  Kann  man  das  Zurückbleiben  einer  Wundfläche  vermeiden,  so  wäre  dies  natürlich 
sehr  erwünscht  und  ich  halte  daher  die  Uebersäumung  der  Wunde  durch  Zusammen- 
nähen der  Wundränder  jeder  Lippe  für  sehr  wünschenswertli.  Mir  scheint  die  Behaup- 
tung, dass  dadurch  leichter  Recidive  entständen,  als  wenn  die  Wundfläche  nur  mit  dem 
Glüheisen  behandelt  werde,  doch  nicht  genügend  erwiesen;  freilich  kann  man  oft  nicht 


Das  im  Doiiglas'sclien  Eaume  vorhandene  seeundaere  Alveolavcarcinom  ist  an  der  hintern  Wand  des  Uterus  und  beiden 
breiten  Mutterbaudern  auf  beide  durch  Cysten  vergrösserte  Eierstöolie  übergegangen. 


Liciddyuck  von  Röinmler  &  Jonas,  Dresden. 


183 


so  viel  von  dem  Scheidentlieil  zurücklassen,  dass  man  eine  Vereinigung  durch  Nähte 
zu  erzielen  vermag. 

Bei  sehr  entkräfteten  und  durch  erhebliche  Blutverluste  sehr  blutleeren  Per- 
sonen, wo  es  also  gilt,  jeden  noch  so  geringen  Blutverlust  zu  vermeiden,  wird  man, 
so  lange  der  Tumor  umschrieben  ist,  ihn  mit  andern  Instrumenten,  die  zugleich  den 
Verschluss  der  durchtrennten  Gefässe  bewirken,  abtragen  müssen.  Ein  früher  sehr 
gebräuchhches  Instrument  war  hierzu  der  Kettenec rasen r,  den  ich  häufig  ange- 
wandt und  von  dem  ich  nicht  ein  einziges  Mal  einen  Nachtheil  erlebt  habe. 
Dagegen  habe  ich  unter  einer  grössern  Zahl  von  Fällen,  in  welchen  der  galvano- 
kaustische Apparat  von  mir  angewandt  wurde,  doch  3 mal  beträchtliche  Parame- 
tritis  erlebt.  Ich  scheue  mich  also  nicht,  zumal  für  die  Privatpraxis,  wo  nicht  jeder 
Arzt  einen  galvanokaustischen  Apparat  besitzen,  resp.  über  Land  in  die  Wohnungen 
seiner  Patientinnen  mit  sich  transportiren  kann,  den,  wie  es  scheint  aus  der  Chirurgie 
verdrängten  und  in  der  Gynäkologie  schon  veralteten  Kettenecraseur  immer  noch  zu 
empfehlen.  Zwar  sind  wiederholt  Fälle  von  Eröffnungen  des  Douglas'schen  Raumes 
bei  Anwendung  des  Ketten-  resp.  Drahtecraseurs  vorgekommen  (Sims,  Atthil),  aber 
mehrere  von  solchen  Fällen  sind  trotzdem  günstig  verlaufen  und  es  würde  genügen 
unter  Spray  nach  gründlicher  Desinfection  und  Reposition  etwa  prolabirter  Darmschlingen 
die  Bauchfellwunde  sorgsam  zuzunähen;  andrerseits  sind  lumderte  von  Ecrasements  der 
Portio  vaginalis  sehr  glatt  verlaufen  und  ohne  Complication  geheilt.  Tritt  nach  Ab- 
tragung der  Geschw^ulst  noch  Blutung  aus  der  Wundfläche  ein,  so  kann  man  sie  .  mit 
dem  Ferrum  candens  leicht  stillen. 

Seit  etwa  drei  Jahren  habe  ich  alle  für  den  Ecraseur  geeigneten  Fälle  mit  der 
galvanokaustischen  Schlinge  abgetragen  und  räume  gern  ein,  dass  die  Durchschneidung 
und  Abtragung  von  Tumoi'en  aus  nicht  zu  derbem  Uterusgewebe  mittelst  derselben  leicht, 
elegant  und  rascli  ausgeführt  werden  kann.  Ist  aber  die  Wand  des  Organs  sehr  derb  und 
dick,  .dann  reisst  die  Schlinge  auch  bei  langsamem  Schrauben  gar  nicht  selten.  Das 
ist  zwar  nur  zeitraubend,  zwingt  aber  doch  auch  eine  gewisse  Menge  von  Draht  vor- 
räthig  zu  halten,  weil  man  sonst  schliesslich,  wie  es  mir  nach  3^ — 4 maligem  Zerreissen 
desselben  vorgekommen  ist,  doch  auf  andere  Weise  die  Abtragung  des  Tumors  been- 
den muss.  Mehrmals  habe  ich,  trotzdem  die  Durchschneidung  mit  der  Glühschlinge  ganz 
langsam  geschah,  noch  starke  arterielle  Blutung  erlebt,  die  die  Application  des  Ferrum 
candens  nöthig  machte.  Ein  vorsichtiges  Herabziehen  des  Uterus  ist  sowohl  bei  dem 
Ecraseur  als  bei  der  galvanokaustischen  Schlinge  nicht  immer  zu  umgelien,  weil  sich 
manchmal  beide  nicht  fest  und  sicher  genug  anlegen  lassen;  zu  starkes  Herabzerren 
muss  allerdings  vermieden  werden.    Man  hat  sich  aber  durch  scharfe  Haken  oder  durch 


184 


Seidenfäden,  welche  durch  das  Vaginalgewölbe  gezogen,  den  Uterus  fixiren,  die  Wund- 
fläche leicht  zugänglich  und  deutlich  sichtbar  zu  erhalten;  damit  man  jede  Blutung 
bald  und  sicher  stillt.  In  der  Regel  lege  ich  dann  gegen  den  Brandschorf  einen  ihm 
an  Grösse  entsprechenden  Tampon  von  Salicylwatte,  der  von  einem  zweiten  in  vaginam 
gelegten  unterstützt  wird.  Beide  werden  nach  3 — 4  Tagen  entfernt  und  dann  täglich 
mehrmals  1 — 2  %  Carbolsäurelösungen  injicirt.  Am  7 — 8  Tage  kann  man  die  Patien- 
tinnen ohne  Bedenken  aufstehen  lassen.  Nachblutungen  erheblicher  Art  habe  ich  weder 
nach  dem  Ecraseur  noch  nach  der  Glühschhnge  erlebt,  von  den  Fällen,  in  welchen 
nach  letzterer  Art  der  Operation  eine  Parametritis  folgte,  ist  der  eine  schon  auf  Seite 
112 — 114  beschrieben;  er  ist  insofern  nicht  streng  beweisend,  als  die  Patientin  durch 
ihre  beiderseitigen  Ovarialtumoren  bereits  Anfänge  von  Pelveoperitonitis  hatte.  Bei 
einer  zweiten  Patientin  war  indessen  Nichts  von  entzündlichen  Processen  vorhanden, 
sie  hatte  die  Operation  gut  überstanden,  bereits  mehrere  Tage  das  Bett  verlassen  und 
war  nach  Hause  gefahren.  Unterwegs  will  sie  kalte  Füsse  bekommen  haben  und  nun 
entwickelte  sich  circa  1 4  Tage  nach  der  Operation  eine  Parametritis  sinistra  posterior. 
Dagegen  trug  ich  am  G.  Januar  d.  .1.  ein  apfelgrosses  glanduläres  Epitheliom  der  vor- 
deren Cervicalwand  ab  und  erlaubte  der  Patientin  aus  besonderen  Gründen  noch  an 
demselben  Abend  nach  Hause  zu  fahren,  ohne  dass  in  der  bisher  noch  vollständigen 
Heilung  auch  nur  die  mindeste  Verzögerung  eingetreten  wäre. 

In  manchen  Fällen  lässt  sich,  ohne  für  die  Patientin  zu  grossen  Blutverlust  her- 
beizufüluen,  auch  noch  mit  dem  Messer  oder  der  Scheere  operiren,  wenn  n)an  nämlich 
den  über  dem  Cancroid  gelegenen  Theil  der  Portion  mit  einem  Pean-Cintrat'schen  Con- 
stricteur  einschnürt,  also  die  Gefässe  vor  der  Operation  schon  comprimirt.  Nur  muss 
man  dabei  durch  Nadeln,  welche  den  Constricteur  fixiren,  sein  Abgleiten  zu  verhüten 
suchen.  A.  Martin  (Berliner  klinische  Wochenschrift  1876,  Bd.  XIII,  p.  45 — 46),  welcher 
bei  den  mehrfach  von  ihm  angestellten  Versuchen  mit  dem  eben  genannten  Instrument 
bald  die  Abmessung  der  Compressionskraft  schwierig,  bald  den  Draht  reissen,  unzeitig 
durchschneiden  oder  ungenügend  comprimiren  sah,  ausserdem  in  der  durch  jenen  ge- 
setzten Raumbeschränkung  ein  Hinderniss  fand,  hat  die  Ligature  serre-noeud  durch 
die  Gumm ischlauch-Constriction  ersetzt.  Er  durchsticht  also  mit  je  einer  Carls- 
bader Nadel  den  Scheidentheil  von  vorn  nach  hinten  und  von  der  einen  Seite  zur 
andern,  legt  oberhalb  derselben  einen  Gummischlauch  von  mässiger  Stärke  in  doppelter 
Umschlingung  an  und  knotet  ihn  fest  zu.  Dieser  Schlauch  kann  unbedenklich  über 
einen  Theil  der  Blase  gelegt  werden.  Jetzt  ist  es  möglich  den  Tumor  fast  ohne  Blut- 
verlust abzutragen  und  ebenso  die  Wunde  zu  übersäumen,  indem  man  nach  Hegar's 
Vorschlag  die  Vaginalschleimhaut  mit  der  Cervicalschleimhaut  so  vereinigt,  dass  die  Nähte 


185 


in  der  Mitte  zwischen  beiden  Rändern  auf  eine  kurze  Strecke  hervortreten,  wodurch 
die  sehr  starre  Wundtläche  gefaltet  und  die  gleichen  Gewebe  in  gehöriger  Weise  mit 
einander  in  Berührung  gebracht  werden.  Nach  beendeter  Naht  wird  der  Gummischlauch 
abgenommen  und  die  Carlsbader  Nadeln  werden  heiausgezogen. 

Sobald  das  Scheidengewölbe  schon  mit  afficirt  ist,  dann  wird  man  das  von 
C.  Schröder  (Berliner  klin.  Wochenschrift  1878  No.  217)  angegebene  Verfahren  der  supra- 
vaginalen Cervixecision  in  Anwendung  ziehen.  Dieses  besteht  darin,  dass  flurch  zwei 
starke  Suturen,  welche  seitlich  neben  den  erkrankten  Partieen  durch  das  Scheiden- 
gewölbe geführt  werden,  das  Operationsfeld  fixirt,  nun  das  Lacjuear  vaginae  ringsumher, 
soweit  die  krebsige  Infiltration  reicht,  eröffnet,  alsdann  mit  stumpfen  Werkzeugen  das 
Zellgewebe  zwischen  Blase  und  Uterus  und  im  Douglas'schen  Räume  lospräparirt  und 
der  so  freigelegte  erkrankte  Theil  des  untern  Gebärmutterabschnittes  abgetrennt  wird. 
Um  eine  Blutung  in  das  umliegende  Zellgewebe  zu  verhüten,  soll  bei  den  nun  anzu- 
legenden Suturen  der  Stumpf  dos  Uterus  mitgefasst  werden. 

Leider  sind  wir  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  aber  nicht  mehr  im  Stande,  die  car- 
cinomatösen  Partieen  vollständig  von  unten  zu  entfernen,  weil  sie  schon  auf  den  Uterus- 
körper oder  auf  das  Beckenbindegewebe  übergegriffen  haben;  in  sehr  vielen  Fällen  muss 
man  sich  daher  mit  einer  nur  theilweisen  Zerstörung  derelben  begnügen.  Diese  kann 
theils  mit  dem  Ferrum  candens  allein,  theils  nach  vorheriger  Ausschabung  mit  den 
Simon'schen  Löflein  geschehen.  Die  letztere  kann  mit  oder  ohne  Narcose  ausgeführt 
werden.  Wo  das  Ausschaben  bei  entkräfteten  Inchviduen  nöthig  ist,  wird  man  die 
Narcose,  zumal  die  Menge  des  anzuwendenden  Chloroforms  nur  gering  zu  sein  braucht, 
resp.  durch  eine  vorangegangene  Morphium-Injection  vermindert  werden  kann,  jedesmal 
ausführen.  Der  Gebrauch  der  Löffel  geschieht  entweder  unter  Leitung  der  linken  Hand, 
indem  man  alle  unebenen,  weichen,  bröckelnden  Partieen  fest  abkratzt,  bis  nirgendwo 
mehr  verdächtige  Stellen  zu  fühlen  sind,  oder  mit  Zuliülfenahme  des  Gesichts,  indem 
durch  die  rinnenförmigen  Specula  die  Vaginalwände  stark  auseinander  gezogen  wer- 
den. Operirt  man  auf  diese  Weise,  so  kann  man  schon  während  der  Operation  stark 
blutende  Partieen  durch  das  Ferrum  candens  kauterisiren ,  also  den  Blutverlust  in 
Schranken  halten.  Besonders  resistente  Fetzen  am  Muttermunde,  dünne  dem  Löffel  aus- 
weichende Lappen  und  flache  Stümpfe  wird  man  mit  der  Scheere  abtragen.  Auf  die 
Wundlläche  selbst  kann  man  nun  die  Glühhitze  in  vierfach  verschiedener  Weise  anwen- 
den, entweder  durch  kleine  konische  oder  münzenförmige  Eisen,  die  im  Spiritusgebläse 
glühend  gemacht  worden  sind,  oder  mittels  des  galvanischen  Brenners  oder  mit  dem 
Thermocauterium  von  Paquelin,  oder  endlich  mit  stärkeren  Eisen,  die  in  einem  Kohlen- 
topf zum  Glühen  gebracht  sind.    Die  ersten  drei  Mittel  haben,  wie  Gusserow  bereits 


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von  Paqijelin  hervorhob,  das  Unangenehme,  dass  sich  bei  erheblichen  Bhitungen  eine 
dicke  (verkohhe,  schwärzhche)  Kruste  um  sie  heriuii  bildet,  welche  die  Einwirkung 
der  Glühhitze  auf  die  Gewebe  hindert  und  schwer  zu  entfernen  ist.  Diese  zeitweise 
Unbrauchbarkeit  des  Instruments  wird  bei  dem  gewöhnlichen  Gliiheisen  dadurch  un- 
schädlich gemacht,  dass  man  ein  anderes  Eisen  nimmt  und  immer  3 — 4  glühend  erhält. 
—  Um  die  Vagina  vor  der  strahlenden  Hitze  zu  schützen,  hat  man  entweder  nAsse 
Compressen  angewandt,  oder  hölzerne  Specula,  in  denen  man  ätzte  oder  ein  doppel- 
wandiges  Speculum  von  Matthieu,  zwischen  dessen  doppelte  Wand  während  der  Ope- 
ration kaltes  Wasser  eingeleitet  wird,  welches  in  ein  untergestelltes  Gefäss  wieder 
abfliesst.  Ich  halte  alle  diese  Vorsichtsmassregeln  für  unnöthig;  ich  habe  sehr  häufig 
das  Ferrum  candens  in  sehr  energischer  Weise  in  die  Cervix  und  an  den  Saum  der 
Mutterlippen  ohne  anderen  Schutz  als  die  gewöhnlichen  Metallspecula  apphcirt  und  kann 
versichern,  dass  die  Einwirkung  auf  die  Nachbarschleimhaut  so  geling  ist,  dass  man 
sie  kaum  mit  dem  Auge  zu  erkennen  vermag. 

Es  fragt  sich  nun,  wann  ist  diese  Ausschabung  des  Cancroi'ds  indicirt  und  wird 
man  sie  überall  da  anwenden,  wo  sich  dasselbe  nicht  mehr  vollständig  von  der  Vagina 
aus  entfernen  lässt?  Ich  verneine  diese  Frage  und  beschränke  die  Indication  auf  die 
Fälle,  wo  entweder  jauchiger  starker  Austluss  oder  stärkere  Blutungen  oder  unerträgliche 
Schmerzen  einzeln  und  zusammen  vorkommen.  In  den  Fällen  jedoch  wo  die  der  Vagina 
zugekehrte  Fläche  des  Epithelioms  klein,  wo  der  Ausfluss  noch  gering,  wo  die  Schmerzen 
noch  mässig  sind,  muss  man  noch  abstehen  von  jener  Operation.  Die  letztere  vermin- 
dert nämhcli  die  übelriechende,  bröcklige  Beschaffenheit  des  Secrets,  sie  macht  die 
Blutungen  seltener,  geringer  und  beseitigt  sie  bisweilen  für  immer;  sie  bessert  sehr  oft 
auch  die  Schmerzen,  indem  sie  die  blossgelegten  Nervenenden  zerstört,  aber  sie  thut 
dies  doch  nur  dann,  wenn  die  Ulceration  und  Jauchung  schon  begonnen  hatte;  findet 
sie  früher  statt,  so  kann  sie  statt  des  gewünschten  Erfolges  gerade  das  Gegentheil  er- 
zielen, d.  h.  da  durch  sie  eine  grössere  Wundfläche  gesetzt  wird,  so  steht  sich  stärkere  Ab- 
sonderung ein,  als  sie  vorher  w  ar,  dieselbe  ist  häufiger  blutig  und  die  Patientin  hat  sogar 
manchmal  bald  wieder  mehr  Schmerzen  als  früher.  Die  Verbesserung  des  Zustandes 
durch  die  Ausschabung  und  durch  das  Glüheisen  kann  mehrere  Monate  anhalten,  bei 
zunehmender  Wucherung,  erneuten  Blutungen,  lieftigeren  Schmerzen  wäre  die  Operation 
zu  wiederliolen.  Der  operative  Eingriff'  an  und  für  sich  ist  dabei  verhältnissmässig  so 
gering,  dass  die  Patientinnen  nach  3 — 4  Tagen  wieder  das  Bett  verlassen  können. 

Dass  diese  Art  der  Behandlung  immer  nur  eine  symptomatische,  keine  radicale 
ist,  liegt  auf  der  Hand.  Bei  der  enormen  Häufigkeit  des  Krebses  am  Uterus  war  es  daher 
ein  längst  gefühltes  Bedürfniss,  eine  Operation  zu  ersinnen,  durch  welche  der  so  er- 


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krankte  Uterus  total  entfernt  und  die  Patientin  also  überhaupt  vollständig  geheilt  würde. 
Das  Verdienst,  eine  solche  glücklich  erdacht,  sorgfältig  an  der  Leiche  vorher  ausgeübt 
und  dann  an  der  Lebenden  mit  Erfolg  ausgeführt  zu  haben,  gebührt  W.  A.  Freund.  Er 
machte  die  nach  seiner  Methode  vollendete  erste  totale  Exstirpation  des  Uterus  am 
30.  Januar  1878  an  einer  62  Jahr  alten  Frau  wie  folgt:  Zuerst  wurde  der  jauchende 
Uterus  mit  einer  1  0%  Carbolsäurelösung  von  der  Vagina  aus  desinlicirt,  dann  der  Bauch- 
schnitt drei  Querfinger  breit  unterhalb  des  Nabels  beginnend  bis  hart  an  die  Symphyse 
in  der  Linea  alba  gemacht;  die  im  Becken  liegenden  Darmschlingen  wurden  heraus- 
gehoben und  mittels  eines  in  den  Grund  der  Dougias'schen  Tasche  eingebrachten  und 
in  die  Höhe  geschlagenen  feuchten  Handtuches  vom  Beckenraum  entfernt  gehalten, 
was  durch  die  Lagerung  der  Frau,  deren  Kopf  tiefer  als  ihr  Becken  lag,  leicht  ge- 
lang. Alsdann  wurden  die  perinietritischen  Adhäsionen  des  Uterus  durchtrennt  und 
sein  Körper  mit  einer  Nadel  durchstochen,  durch  ein  Fadenbändchen  fixirt ;  nunmehr 
wurde  auf  jeder  Seite  des  Uterus  das  Ligamentum  latum  in  drei  Portionen  unter- 
bunden, indem  der  obere  Faden  die  Substanz  der  Tube  und  die  des  Ligamentum  ovarii 
durchdrang,  der  mittlere  die  Substanz  des  Ligamentum  ovaiii  (im  Stichkanal  des  oberen) 
und  die  des  Ligamentum  r  otundum,  der  untere  die  Substanz  des  Ligamentum  rotundum 
und  das  seitliche  Laquear  vaginae  zweimal,  so  dass  die  Nadel  zuerst  vor  der  Basis 
des  Ligamentum  latum  durch  die  vordere  seitliche  Partie  lies  Scheidengewölbes  in 
die  Scheide  und  dann  aus  dieser  durch  die  hintere  seitliche  Partie  des  Sclieidenge- 
wölbes  hinter  der  Basis  des  Ligamentum  latum  in  den  Dougias'schen  Raum  geführt 
wurde.  Die  DurchYührung  der  Nadel  -geschah  also  mit  Vermeidung  derjenigen  Stellen 
des  breiten  Bandes,  welche  grössere  Venen  einschliessen.  Nach  fester  Knüpfung 
der  drei  Schlingen  beiderseits  wurde  der  Uterushals  von  der  Blase  mit  Durchschnei- 
dung des  Peritonäums  auf  dem  Grunde  der  Utero vesicaltasche  getrennt,  sofort 
das  vordere  Lacpiear  vaginae,  darauf  nach  Durchschneidung  des  Grundes  der  Dougias- 
schen  Tasche  das  hintere  Laquear  vaginae ;  endlich  die  Lig.  lata  median  von  den 
Schlingen  und  die  beiden  Seitengegenden  des  Scheidengewölbes  durchschnitten  und  so 
der  Uterus  aus  dem  Becken  entfernt.  Dabei  brauchte  nur  eine  kleine  Arterie  an  dem 
vorderen  Umfange  des  Laquear  vaginae  unterbunden  zu  werden.  Nach  Reinigung  der 
Beckenhöhle  mittels  Carbolwasser,  welches  von  oben  durch  einen  brigator  eingelassen, 
durch  die  Vagina  ablief,  wurden  die  langen  Fäden  der  sechs  Schlingen  durch  die  Oetf- 
nung  des  Laquear  aus  der  Scheide  geleitet,  angezogen  und  somit  eine  Art  Vorfall 
(Einstülpung)  der  Ligamenta  lata  und  der  die  hintere  und  die  vordere  Beckenwand 
bekleidenden  Partien  des  Beckenperitonäums  nach  der  Scheide  hin  bewirkt.  Durch 
stärkere  Anspannung  der  oberen  Schlingen  bildete  sich  ein  quer  zwischen  Blase  und 


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Mastdarm  verlaufender  Spalt,  der  von  unverletzten  Partieen  der  aneinandergelagerten 
vorderen  und  hinteren  Becken -Peritonäaiblätter  gebildet  wurde,  deren  Wundränder 
tief  abwärts  frei  in  die  Laquearölfnung  mit  den  unterbundenen  Stümpfen  der  Liga- 
menta lata  hingen.  Aus  den  Mundwinkeln  dieses  Spaltes  ragte  beiderseits  der  Pavillon 
der  Tube  und  das  Ovarium.  Nun  wurde  von  oben  her  ein  in  \  0%  Carbolöl  getränkter 
mit  langer  Fadenschlinge  versehener  Wattetampon  in  die  Laquearölfnung  eingelegt, 
seine  Schlinge  aus  der  Scheide  nach  untt;n  herausgeführt  und  alsdann  die  Spalt- 
ränder der  unverletzten  Peritonäalllächen  durch  eine  Reihe  enganeinanderschliessender 
Knopfnähte  mit  einander  vereinigt.  Nach  sorgfältiger  Reinigung  der  Beckenhöhle  und 
Anlegung  zweier  Matratzennähte  zur  Fixirung  des  während  der  Operation  durch  Deh- 
nung des  schlaffen  subserösen  Zellgewebes  etwas  herabgesunkenen  Peritonäums  der 
vordem  Beckenwand  wurde  die  Bauchwunde  in  gewöhnlicher  Weise  durch  das  Peri- 
tonäum  mitfassende  Silberdrahtsuturen  vereinigt  und  dann  der  gewöhnliche  antisep- 
tische Wattedruckverband  angelegt.  —  Fieber  trat  nach  der  Operation  nur  36  Stun- 
den lang  ein,  24  Stunden  nach  der  Operation  lag  der  Tampon  in  der  Vagina,  am 
1  4.  Tage  Hessen  sich  alle  Unterbindungsfäden  mit  unbedeutenden  nekrotischen  Gewebs- 
fetzchen  entfernen.  Am  19.  Tage  war  die  Frau  bis  auf  eine  kleine  eiternde  Stelle 
des  Unterhautzellgewebes  am  untern  Wundwinkel  als  getheilt  zu  betrachten  (Volkmann's 
klinische  Vorträge  No.  133,  ausgegeben  3.  April  1878).  Nach  einer  späteren  Mit- 
theilung war  diese  Patientin  am  Ende  Juli  1 878  noch  vollständig  gesund ,  hatte  an 
Fleisch  und  Kräften  auffallend  zugenommen  und  leistete  schwere  Feldarbeit  (cf.  gynä- 
kol.  Centralblatt  1878,  No.  21,  p.  499.) 

Als  W.  A.  Freund  in  der  Berliner  gynäkologischen  Gesellschaft  Anfangs  April  1 878 
diesen  von  brillantem  Erfolg  gekrönten  Fall  nebst  seiner  Methode  vortrug,  erlaubte  ich 
mir  die  Bemerkung,  dass  mir  eine  directe  Vereinigung  der  Vaginalenden  und  nach  Ab- 
trennung des  vordem  (Blasen-)  und  hintern  (Douglas-)  Peritonäums  eine  directe  Ver- 
einigung der  Wundflächen  derselben  und  der  durchschnittenen  breiten  Mutterbänder 
vor  der  von  dem  Verfasser  ausgeführten  Inversion  und  Einfügung  der  Wundflächen  in 
die  Vagina  gewisse  Vorzüge  zu  haben  schiene;  da  im  letzteren  Falle  eine  gründliche, 
sichere  Desinfection  des  Stumpfes  per  vaginam  kaum  möghch,  der  in  3  Portionen  unter- 
bundene Doppelstumpf  aber  wegen  der  Unterbindungen  der  Inversion  keineswegs  un- 
durchgängig, sondern  noch  fähig  zur  Resorption  also  auch  zur  Infection  sei.  Ich  glaubte 
also,  es  sei  für  den  Erfolg  am  besten,  sowohl  nach  unten  gegen  die  Scheide,  wie  nach 
oben  gegen  die  Bauchhöhle  hin  die  Wunde  hermetisch  zu  verschliessen.  Nach  diesem 
meinem  Vorschlage  hat  denn  auch  C.  Schröder  (bis  September  1878)  3  mal  operirt,  eine 
Patientin  genas,  2  starben. 


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W.  A.  Freund  hat  nun  die  vorhin  bescliriebene  Methode  in  einigen  Punkten 
modificirt,  indem  er  erstlich  eine  vollständige  oder  unvollständige  Tenotomie  der  Mus- 
culi recti  dem  Bauchschnitt  zur  Vergrösserung  des  Operationfeldes  hinzufügte;  ferner 
die  untern  Partien  der  beiden  Peritonäalwundränder  zur  Verhütung  der  Ablösung  des 
vordem  Beckenperitonäums  an  die  entsprechenden  seitlichen  Partien  der  Bauchwunde 
annähte,  dann  bei  weichem  Uterus  denselben  niclit  mit  der  Fadenschlinge,  sondern  durch 
eine  Art  Polypenzange,  deren  gefensterte  Branclien  festhalten  ohne  zu  verletzen,  her- 
vorzog: ausserdem  dadurch,  dass  er  die  Unterbindung  der  Uig.  lata  in  drei  Portionen  ver- 
besserte, indem  er  die  Fäden  der  beiden  obern  Ligaturen,  und  zwar  das  vordere  Ende  des 
Fadens  der  oberen  Schlinge  mit  demselben  der  mittleren  vorn  und  die  hintern  Enden 
beider  Schlingen  hinter  dem  Lig.  latum  vereinigte  und  dass  er  endlich  in  die  Vaginal- 
schlinge so  wenig  wie  möglich  Vaginalgewebe  hineinfasste,  weil  das  Zusammenschnüren 
bei  dem  elastischen  Widerstand  des  Laquear  vaginae  schwierig  erschien  und  öfter  nach 
dem  Ausschneiden  des  Uterus  die  Arteria  uterina  trotz  der  untern  Schlinge  mehr  oder 
weniger  stark  spritzte.  Auch  legte  Freund  vor  der  Ausschneidung  des  Uterus  stall 
einer  neuerdings  mehrere  Seidenschlingen  vor  resp.  hinter  die  projectirte  Peiitonäal- 
wunde,  zur  Erleichterung  der  späteren  Peritonäalnaht. 

Bei  einem  Besuche  in  Dresden  theilte  mir  Freund  mit,  dass  er  auch  nach 
meinem  Vorschlage  operirt  und  den  Stumpf  also  niclit  melir  invertirt  habe.  Ob  er 
letzteres  jetzt   ganz  aufgegeben  hat,  weiss  ich  nicht. 

B.  Crede  (Gynäkol.  Gentraiblatt  1878,  No.  1,  p.  497)  glaubte  die  FREUNo'sche 
Operation  dadurch  zu  vervoUkommn'en ,  dass  er  eine  Methode  vorschlug,  welche 
die  Tiefe  des  kleinen  Beckens  frei  zu  Gesicht  brächte,  und  so  gestattete  vom  Uterus 
etwa  ausgehende ,  aber  von  den  Nachbarorganen  noch  trennbare  Wucherungen  der 
Neubildung  von  diesen  abzu|)räpariren ,  welche  ferner  ermöglichte ,  die  Blutgefässe 
isolirt  zu  unterbinden,  besonders  aber  die  das  Scheidengewölbe  mitnehmende  Massen- 
ligatur zu  vermeiden.  Um  dies  zu  erreichen  resecirte  er  die  vordere  Becken- 
wand in  der  Mitte  so  weit,  in  einer  Breite  von  8  Centim.,  dass  nur  noch  eine 
1  Centim.  breite  Spange  der  Symphyse  die  beiden  alisteigenden  Schambeinäste 
verband,  dadurch  legte  sich  die  Blase  ganz  weit  nacli  vorn  über,  so  dass  der 
Douglas'sche  Raum  ganz  oberflächlich  und  frei  lag  und  dass  sich  die  Wundränder  noch 
emmal  so  weit  als  nach  der  FfiEUND'schen  Methode;  auseinanderziehen  liessen.  Dieser 
Eingriff  soll  nach  B.  Crede  leicht,  absolut  ungefährlich,  fast  blutlos  auszuführen  sein  und 
erst  8 — 1  4  Tage  nach  demselben  soll  dann  die  Uterusexstirpation  folgen.  Nach  Heran- 
ziehen des  Uterus  durch  eine  Schlinge  räth  Crede  weiter  zuerst  die  Arteria  sperma- 
tica  doppelt  zu  unterbinden  und   weiter  unterhalb  solche  Ligaturen  anzulegen,  dass 

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beide  Ovarien  und  Taben  mit  entfernt  werden  können.  Nach  Einlegung  eines  Ka- 
theters in  die  Blase  schneidet  er  um  die  Basis  des  Uterus  herum  das  Bauchfell  ein 
und  löst  es  mit  einem  stumpfen  Scalpellstiel  bis  zum  Laquear  ab.  Die  Arteriae  uteri- 
nae  werden  hierbei  vollständig  freigelegt  und  lassen  sich  ebenso  wie  die  starken 
Venen  bequem  isolirt  unterbinden.  Die  vorher  mit  Aether,  Carbolsüure  und  Chlori^ink 
gereinigte,  mit  einem  antiseptischen  Tampon  ausgefüllte  Vagina  wird  alsdann  auf  einem 
in  die  Scheide  eingeführten  Katheter  vom  Becken  aus  im  Gewölbe  durchschnitten,  wo- 
bei der  Ureter  leicht  zu  umgehen  sei  und  nach  reichlicher  Ausspülung  wieder  mit  einem 
grossen  antiseptischen  Schwämme  tamponirt,  die  Blutung  gestillt,  die  Bauchwunde  ver- 
einigt und  jetzt  erst,  nach  Entfernung  des  Scheidenschwammes  und  Oeffnen  der  Scheide 
durch  grosse  Scheidenhalter,  durch  lange  scharfe  Häkchen  der  Scheidenschnittrand 
etwas  invaginirt  und  mit  3^ — 5  Knopfnähten  breit  vereinigt.  Darauf  wird  locker  tam- 
ponirt und  in  der  folgenden  Zeit  der  Harn  stets  mit  dem  Katheter  entleert. 

Die  Vortheile,  welche  B.  Crede  in  seiner  Mediode  findet,  sollen  sein  1)  dass 
sie  hinreichend  Raum  gewährt,  um  etwaige  Neubildungen  und  Verlöthungen  an  der 
Uterusoberfläche  mit  grösserer  Sicherheit  zu  erkennen  und  zu  beseitigen,  2)  dass  sie 
der  so  äusserst  beschränkten  FKEUNo'schen  Operation  wieder  etwas  weitere  Grenzen 
gebe,  3)  dass  sie  die  Blutung  leichter  zu  beherrschen  und  sicherer  zu  stiUen  gestatte  und 
4)  dass  sie  die  Dauer  der  Hauptoperation  bedeutend  abkürze,  besonders  durch  Wegfall  des 
peritonäalen  Verschlusses  im  kleinen  Becken,  wodurch  der  Allgemeinzustand  der  Kranken 
weniger  benachtheihgt  werde.  Uebrigens  meint  Crede,  nur  diejenigen  Fälle  seien  nach 
seiner  Methode  mit  Aussicht  auf  Erfolg  zu  operiren,  bei  denen  vom  Bauchfell  aus  ge- 
sehen der  Uterus  scheinbar  gesund  sei  (Archiv  für  Gynäkologie  Bd.  XIV,  p.  430 — 438). 
Es  war  natürlich  zu  erwarten,  dass  sehr  bald  die  Gynäkologen  sich  der  FREUNo'schen 
Operationsmelhode  annehmen  würden  und  es  könnte  nur  auffallen,  dass  seit  Publication 
derselben  nicht  noch  viel  mehr  Operationen  in  den  verflossenen  1  V2  Jahren  ausgeführt 
vvorden  sind,  als  deren  veröfl"entlicht  wurden.  Löbker  fand  nämlich  nur  30  dieser  Ope- 
rationen von  14  verschiedenen  Operateuren  publicirt,  wovon  gerade  10  oder  33% 
genesen  sind,  d.  h.  den  operativen  Eingriff"  überstanden  haben  und  20  oder  66  %  — 
nämlich  5  an  Coflaps  während  oder  kurz  nach  der  Operation,  1  an  Nachblutung,  1 1  an 
Sepsis,  1  an  Perforationsperitonitis,  1  an  Ileus,  1  an  Asphyxie  (?)  gestorben  sein  sollen. 
In  zwei  Fällen  von  Spiegelberg  und  Oelschläger  wurden  beide  Ureteren  unterbunden. 
—  Beiläufig  kommt  der  Vorschlag,  den  Löbker  (I.  c.  p.  468)  macht,  fast  auf  meinen 
schon  vor  Jahr  und  Tag  vorgebrachten,  hinaus,  ohne  aber  dessen  Vorzüge  —  des  Ver- 
schlusses der  Vaginalwunde  von  oben  und  der  directen  Ueberhäutung  des  Stumpfes 
der  Lig.  lata  durch  das  Peritonäum  —  zu  theilen.  —  Da  es  aber  fast  scheinen  könnte, 


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als  ob  viel  mehr  Fälle  opei'iil  und  manche  ungünstige  nicht  publicirt  worden  seien, 
so  will  ich  nicht  unterlassen  zu  erwähnen,  dass  ich  selbst  noch  niemals  eine  Freund- 
sche  Operation  ausgeführt  habe. 

Was  nämlich  die  Indication  zur  totalen  Uterusexstirpation  betrifft,  so 
ist  meine  Ueberzeugung  mit  derjenigen  von  C.  Schröder  am  meisten  übereinstimmend. 
Ich  glaube  auch,  dass  sie  ganz  bestimmt  indicirt  ist  1)  bei  denjenigen  Fällen  des  pri- 
mären Uteruskörpercarcinoms ,  welches  schon  auf  den  Mutterhals,  aber  noch  nicht 
auf  das  Beckenbindegewebe  übergegangen  ist.  In  den  Fällen,  wo  die  Cervix  noch  nicht 
afficirt  ist  —  wie  wir  deren  einen  auf  Tafel  XXIIP  abgebildet  haben  —  würde  die 
supravaginale  Amputatio  uteri  mit  Gummischlauch -Constriction  und  Unterbindung  der 
Gefässe  im  einzelnen  indicirt  sein.  Die  erstem  Fälle,  denen  man  vom  Vaginalgewölbe 
eben  nicht  beikommen  kann,  sind  jedoch  ausserordentlich  selten.  2)  Wahrscheinlich  ist 
die  Operation  auch  indicirt  bei  den  Fällen  von  cancroulem  Ulcus  der  Cervix,  bei 
welchem  der  vaginale  Theil  fast  intäct,  der  supravaginale  Cervicaltheil  mehr  afficirt 
und  das  parametrane  Gewebe  noch  frei  ist.  Leider  bekommt  man  diese  Stadien  selten 
zur  Behandlung,  meist  ist  der  Krebs  schon  zu  weit  vorgeschritten,  um  auch  nur  einiger- 
massen  mit  sicherer  Aussicht  auf  radicate  Entfernung  desselben  operiren  zu  können. 
—  Alle  Epitheliome,  die  gegen  das  Laquear  und  selbst  noch  höher  bestimmt  abgegrenzt 
werden  können,  müssen  nur  von  der  Scheide  aus  operirt  und  beseitigt  werden.  — 
Vergessen  wir  niemals,  dass  von  100  an  Uteruskrebs  Leidenden  99  ihr  Loben,  auch 
wenn  es  noch  so  jammervoll  ist,  doch  für  eine  Reihe  von  Monaten  immer  noch  lieber 
ist,  als  ein  rascher  Tod  bei  odei-  bald  nach  einer  solchen  Operation,  begrenzen  wir 
die  Indication,  um  den  Erfolg  der  Operation  um  so  segensreicher  zu  machen.  Der  Nach- 
weis, dass  der  operative  Eingriff  glücklich  überstanden  werden  kann  —  der  ist  ja  hin- 
reichend geliefert;  jetzt  kommt  es  noch .  darauf  an  zu  ermitteln,  ob  auf  demselben 
Wege  auch  eine  völlige  Heilung  von  Uteruscarcinom  erreicht  werden  kann.  A  priori 
ist  daran  gewiss  nicht  zu  zweifeln,  aber  in  der  Praxis  machen  sich  die  Verhältnisse  nicht 
immer  so  wie  man  wünscht  und  es  fragt  sich,  ob  überhaupt  so  früh  derartige  Patien- 
tinnen zur  Operation  gebracht  werden  können,  dass  das  Risico  einer  bis  jetzt  noch 
schwierigen  und  sehr  gefährlichen  Operation  aufgewogen  wird  durch  die  Zahl  von 
dauernden  Heilungen,  oder  ob  nicht  für  eine  wirkliche  dauernd  hergestellte  Kranke 
so  viele  rascher  sterben  müssen,  dass  die  eine  Genesung  den  Verlust  an  Lebenszeit  der 
Uebrigen  kaum  ausgliche. 

Zunächst  werden  also  alle  Operateure  die  Aufgabe  haben,  nicht  blos  ihre  Fälle 
und  zwar  auch  die  ungünstig  verlaufenen  möglichst  bald  zu  pubhciren,  sondern  auch 


192 


von  Jahr  zu  Jahr  zu  berichten,  wie  viele  von  ihren  Operirten  noch  am  Leben  sind, 
wie  lange  also  der  Effect  der  Operation  vorgehalten  hat. 

In  den  zahlreichen  Fällen,  in  denen  die  Hülfe  des  Arztes  erst  nachgesucht  wird, 
wenn  eine  radicale  Entfernung  nicht  mehr  möghch  ist  imd  in  den  Füllen,  wo  nach 
vorangegangenen  Operationen  Recidive  eingetreten  sind,  die  sich  nicht  mehr  beseitigen 
lassen,  bleibt  nun  dem  Arzte  noch  die  Aufgabe,  durch  eine  zweckmässige  symptoma- 
tische Behandlung  das  Leben  der  Kranken  so  erträglich  wie  möglich  zu  machen.  Zu 
dem  Zwecke  muss  eine  locale  Behandlung  mit  der  innern  verbunden  und  durch  einen 
häufigen  Wechsel  auch  in  scheinbar  untergeordneten  Maassregeln  der  Muth,  die  Hoffnung 
der  Patientin  immer  wieder  neu  angefacht  werden. 

Local  hat  man  durch  die  verschiedensten  Mittel  die  übelriechende  Absonde- 
rung zu  bekämpfen  urd  geruchlos  zu  raachen.  Anfangs  genügen  dazu  Einspülungen 
mit  starken  Lösungen  von  Kali  hypermanganicum  vollständig,  helfen  diese  nicht  mehr, 
so  wende  man  1 — 2 — 3  %  Lösungen  von  Carbolsäure  an,  die  zugleich  auch  den 
Schmerz  etwas  lindern.  Laue  Sitzbäder  mit  Zusätzen  dieser  Mittel  sind  bei  solchen 
Patientinnen,  die  Pruritus  vulvae  oder  Furunkel  durch  den  Ausfluss  bekommen  haben, 
sehr  wohllhätig.  Häufige  Waschungen  mit  Salicylsäurelösungen :  das  Einstreuen  von 
Salicylsäure  in  Substanz  im  Speculum  oder  von  Kali  chloricura  ist  auch  bisweilen  em- 
pfehlenswerth.  Treten  stärkere  Blutungen  auf,  so  taraponire  man  im  Speculum,  indem 
die  blutende  Fläche  mit  Liquor  ferri-Watte  bedeckt  und  letztere  durch  Salicylwatte- 
Tampons  festgehalten  wird.  Kommen  die  Blutungen  häufig,  so  ist  die  wiederholte  An- 
wendung des  Glülieisens  oder  des  Ausschabens  am  besten. 

Gegen  die  Schmerzen  sind  zunächst  auch  nur  locale  Mittel  ausreichend:  Ein- 
spülungen mit  Infusum  fol.  Hyoscyami  15,0:175,0;  mit  Cicuta-infus  von  derselben 
Stärke.  Einlagen  von  Zäpfchen  mit  Extr.  Belladonnae  0,2  auf  2,5  Ol.  Cacao  in  den 
Mastdarm.  Ein  ganz  vorzügliches,  oft  für  Monate  genügendes  Mittel  sind  Lavements 
mit  Tinctura  thebaica  10 — 15 — 30  Tropfen  in  V2  Tasse  voll  dünnen  Haferschleim: 
1 — 2  mal  täglich  angewandt.  Nach  denselben  muss  die  Patientin  noch  eine  Zeit  lang 
liegen  bleiben.  Erst  wenn  diese  nicht  mehr  lange  vorhalten,  kann  man  Morphium  in 
kleinen  Dosen  als  Stuhlzäpfchen,  oder  im  Anfang  das  Extr.  Meconii  in  Salben  vom 
Mastdarm  aus  appliciren.  Es  kommt  hier  immer  die  locale  Wirkung  des  Narcoticuras, 
die  bei  der  Einführung  per  os  hinwegfällt,  sehr  in  Betracht.  Ausserdem  haben  ja  viele 
Patientinnen  eine  Abneigung  vor  dem  inneren  Gebrauch  solcher  Mittel  und  bekommen 
Uebelkeit  und  Kopfschmerzen  darnach.  Von  diesen  Zäpfchen  erst  geht  man  schliess- 
hch  zu  der  hypodermatischen  Anwendung  des  Morphiums  über. 

Man  lasse  an  Uteruskrebs  Leidende  nicht  zu  früh  dauernd  im  Bett  liegen. 


193 


Sie  kommen  dadurch  in  eine  Atmosphäre,  die  ihnen  den  ohnehin  bald  sehr  verminderten 
Appetit  völhg  nimmt  und  die  Ernährung  leidet  viel  früher,  als  wenn  man  sie  immer 
so  lange  als  möglich  ausser  Bett  erhält. 

Eine  wichtige,  aber  freilich  nicht  immer  leicht  auszufühiende  Indication  ist  die 
regelmässige  Herbeiführung  täglicher  Darmausleerungen.  Hohe  Lavements  mit  clem 
Trichter  oder  der  Spülkanne  sind  anfangs  immer  am  besten;  man  darf  erst  von  ihnen 
abgehen,  wenn  sie  wegen  der  Hämorrhoidalknoten  oder  einer  directen  Erki-ankung  des 
Mastdarms  zu  vielen  Schmerz  machen.  Dann  wird  man  mit  den  mildesten  (^atharticis 
beginnen  und  zwar  Magnesialimonade,  1  Theelöft'el  voll  gebrannter  Magnesia  in  1  Wein- 
glas voll  warmer  Milch,  Theo  aus  Cort.  Rhamni  frangulae  mit  Rad.  Graminis  und  Hb. 
Millefolii,  1  TheelötFel  voll  auf  eine  Tasse  Thee.  Pulv.  Magnesiae  cum  Rheo,  Pulv. 
Liquiritiae  compositus  Abends,  oder  auch  Abends  und  Morgens  einen  Theelötlel  voll 
genommen.  Ferner  Bitterwasser:  Saidschützer,  Piillnaer,  Friedrichshaller,  Ofener 
u.  s.  w.  Man  beginne  mit  I — 2  Esslölfeln  und  steige  nicht  zu  rasch,  vor  allem  um  Diar- 
rhöen zu  verhüten.  Oefter  muss  man,  nachdem  vermehrte  Ausleerungen  eingetreten 
sind,  zu  den  mildesten  Mitteln  wieder  zurückgehen.  —  Ist  der  Leib  aufgetrieben  und 
gespannt,  so  sind  Einreibungen  mit  Chloroform  und  Oleum  hyoscyami,  oder  mit  Lini- 
mentum  volatile  und  Tinctura  thebaica  (30,0:10,0)  oder  warme  Chamillenumschläge, 
seltener  schon  kalte  Compressen  der  Kranken  angenehm.  Bei  stärkeren  peritonitischen 
Erscheinungen  möge  man  zur  Eisblase  übergehen. 

Sehr  frühzeitig  quält  die  Kranken  der  schlechte  Geschmack,  der  Mangel  an 
Appetit  und  die  Uebelkeit  mit  Erbrechen.  Im  Anfang  ist  da  die  Tinctura  Chinae  com- 
posita  in  kleinen  Dosen:  3  mal  täghch  25  Tropfen,  ein  der  Kranken  sehr  nützliches 
Mittel;  man  giebt  sie  auf  Zucker  oder  in  Wein;  bei  dauernder  Uebelkeit  und  hart- 
näckigem Erbrechen  ist  ein  Senfteig  auf  die  Herzgrube,  selbst  ein  Vesicalor  rathsam  und 
hilft  dieses  nicht  mehr,  so  ist  Eis  in  Pillen  und  die  Tinctura  Jodi  angezeigt  I — 3  mal  täg- 
lich ein  Tropfen  in  Wasser  zu  nehmen.  —  Die  meisten  Variationen  müssen  aber  in  der 
Ernährung  gemacht  werden,  weil  fast  von  Tag  zu  Tag  bei  manchen  dieser  Kranken 
wieder  eine  Aversion  vor  den  eben  noch  mit  Appetit  verzehrten  Speisen  eintritt.  Die 
Nahrung  sei  nicht  zu  compact,  mehr  flüssig;  die  leichtern  Fleischsorten  und  Fische  und 
pikante  Sachen  müssen  in  richtigem  Wechsel  gegeben  werden.  Als  nahrhafte  Suppen 
empfehlen  sich  besonders  die  Hartenstein'sche  Leguminose  in  ihren  3  verschiedenen 
Präparaten.  Als  zweckmässige  Getränke:  Apfelwasser,  Brodwasser,  Hafergrütze,  Reis- 
wasser, Eierwasser,  Limonade;  Krondorfer,  Apollinaris,  Harzer  Sauerbrunnen  u.  s.  w. 
Man  halte  diese  Erwähnungen  nicht  für  überflüssig.  Wie  viele  junge  Aerzte  verlieren 
nicht  das  Vertrauen  solcher  Kranken,  weil  sie  ihnen  in  ihren  zahlreichen  Beschwerden, 


194 


bei  ihrem  quälenden  Durst,  ihrem  steten  Würgen  gar  nicht  durch  leicht  ausführbare 
diätetische  Vorschläge,  sondern  immer  nur  durch  neue  Recepte  und  noch  widerwärtigere 
Medicamente  Erleichterung  zu  verschallen  versuchen.  Wer  sich  aber  ganz  genau  über 
verschiedene  Diätformen,  gute  Suppen,  Getränke  und  Speisebereitungen  und  die  mög- 
lichen Abwechselungen  informiren  will,  der  studire  die  Küchenrecepte  der  Marie  Simo\, 
welche  in  Pfeiffer's  Hebammenkalender  pag.  91  — 103  aufgenommen  worden  sind 
(Weimar  bei  Bühlau),  —  seine  Kranken  werden  ihm  für  die  auf  diesem  Wege  ihnen 
verschafften  Stärkungen  wenigstens  ebenso  dankbar  sein,  wie  für  Eisen,  Chinin  und 
Morphium ! 


D.  Geschwülste  der  Gebärmutter. 

•  Der  Ecliinococciis  des  Uterus. 

TAFEL  XXIV. 

Auf  der  anliegenden  Tafel  XXIV  habe  ich  Theile  eines  puerperalen  Uterus  abge-. 
bildet,  an  denen  Echinococcen-Geschwülste  zu  sehen  sind.  Figur  1  stellt  die  äussere 
rechte  Seite  der  hintern  Wand  des  Uterus  dar,  an  welcher  sich  unterhalb  der  mit 
ihrem  äussern  Ende  in  Adhäsionen  eingebetteten  Tube,,  nahe  der  rechten  Seiten  wand 
4  über  Kirschen  grosse  Geschwülste  zeigen,  die  auf  der  an  ihnen  gemachten  Excision 
die  zwiebeiförmig  geschichteten  Membranen  ihres  Innern  zeigen,  besonders  in  No.  2. 

Figur  21  zeigt  die  hintere  linke  Seite  der  innern  Uterustläche,  auf  deren  Durch- 
schnitt man  die  nur  durch  dünne  Septa  getrennten ,  fast  apfelgrossen  Tumoren  sieht, 
welche  in  ihrem  Innern,  namentlich  bei  d  und  e  noch  Tochterblasen  zeigen.  Die  grossen 
Blasen  sind  der  Uterusinnenfläche  so  nahe  gerückt,  dass  deren  Perforation  wohl  kaum 
noch  lange  gedauert  hätte. 

Die  Präparate  stammen  von  einer  Patientin,  deren  Krankengeschichte  vom  Herrn 
Medicinalrath  Kichenmeister  bereits  beschrieben  ist  (Die  Parasiten  des  Menschen,  II.  Aufl. 
von  Küchenmeister  und  Zürn,  Leipzig  p.  213),  welche  von  Küchenmeister  und  mir  ent- 
bunden, bei  papierdünner  Wandbeschatfenheit  des  Uterus  an  einer  Ruptur  desselben 
4  Tage  p.  part.  starb.  Von  der  Section  derselben  erwähne  ich  nur,  dass  alle  Organe  der 
Beckenhöhle  mit  Echinococcenblasen  von  der  Grösse  einer  Hasel-  oder  Wallnuss,  eines 
Apfels  oder  einer  Faust  gefüllt  waren  und  nach  Tausenden  zählten.  Die  Echinococcen 
hatten  sich  unter  dem  Peritonäum  abgelagert.    An  der  Leber  fand  sich  die  schon  in 

• 


Eehiiioeoeeen  des  puerperalen  Uterus. 


Tafel  XXIV. 


Fig'ur  1 :  4  Echiuoeoecen-Colonien  an  der  rechten 
Aussenhälfte  der  hintern  Wand  eines  puerperalen 
Uterus.  Aus  den  Blasen  ist  ein  Stück  ausgeschnitten, 
um  den  Inhalt  zu  zeigen.  Dieselben  hängen  durch  Peri- 
tonealfalten  und  peritoneale  Adhaesionen  zusammen. 


Figur  2 :  Apfelgrosser  Eehinocoecensaek  in  der 
linken  Seitenwand  desselben  Uterus.  Oberes  Ende :  h, 
unteres :  c.  Bei  a  ist  der  Sack  nur  durch  eine  papier- 
dünne Schicht  von  der  Uterusinnenfläche  getrennt. 


LiclitiJriuk  von  liüiniiiln-  &  .Jonas,  üfexihii. 


vita  längst  gefühlte  und  als  solche  erkannte,  kindskopfgrosse,  einen  ovalen,  rigiden  Sack 
darstellende  Geschwulst  subserös.  Der  Echinococcenembryo  hatte  sich  an  der  üupli- 
catur  der  Glisson'schen  Kapsel,  die  sich  an  dem  Saume  des  Randes  gebildet,  festgesetzt. 
Seine  frühere  weichste,  oberflächlichste,  fluctuirende  Stelle  war  etwa  2  Jahre  vor  dem 
Tode  der  Patientin  unter  Erscheinungen  von  allgemeiner  Peritonitis  geplatzt,  dabei  waren 
mehrere  haselnussgrosse  Tochterblasen  in's  Peritonäum  gefallen,  wo  sie  frei  herumlagen. 
In  dem  grossen  Sacke  fanden  sich  eine  Unzahl  anderer  grösserer  Tochterblasen  zusammen- 
gepresst  und  aufeinandergelagert.  Vorwiegend  besetzt  war  die  rechte  ßauchhälfte  meist 
mit  Blasen,  die  eine  wasserhelle  Flüssigkeit  enthielten.  Ausser  den  in  Figur  1  sicht- 
baren 4  Colonien  der  rechten  hintern  Uteruswand  fanden  wir  links  im  üouglas'schen 
Räume  eine  ebenso  wie  in  der  Leber  in  der  Rückbildung  begrifl'ene  hühnereigrosse 
Colonie  mit  derber  Cystenwand  und  gleichem  Inhalt.  Im  linken  Lig.  latum  lag  dicht  an 
der  Uteruswand  em  über  apfelgrosses  Conglonierat  von  Echinococcussäcken ,  das,  wie 
unsere  Figur  2  zeigt,  in  das  Uterusparenchym  gedrungen  war.  Durch  die  Tumoren  im 
hintern  Beckenraum  war  die  Conjugata  um  4—5  Centimeter  verkürzt.  Die  Uteruswand, 
am  Fundus  über  3  Ctm.  dick,  war  direct  über  der  genannten  Cyste  im  Uterus  in  der 
Nähe  der  stärksten  Hervorwölbung  der  rechts  und  hinten  gelegenen  Geschwulst  nur 
noch  papierdünn  und  hier  befand  sich  der  Riss.  Küchenäieister  hatte  diese  Patientin 
früher  bereits  5  mal  durch  den  Forceps  von  leljenden  Kindern  entbunden.  —  Die  Zahl 
der  kleinen  Tumoren  war  so  gross,  dass  unmöglich  alle  kleinen  Blasen  von  der  Vagina 
angestochen  werden  konnten  und  der  vorhin  beschriebene  Inhalt  der  grössten  Blasen 
hess  sieh  durch  eine  Punction  natürlich  nicht  entleeren. 

Was  das  Vorkommen  der  Echinococcen  im  kleinen  Becken  resp.  in  den 
weiblichen  Genitalien  betrifft,  so  hat  Neisser:  (Die  Echinococcen-Krankheit,  Berhn  1877, 
Hirschwald)  bis  zum  Jahre  1876:  44  Fälle  und  Davaine  13  zusammengestellt.  Von 
diesen  befanden  sich: 

a)  im  Ligamentum  latum  Neisskr  4,  Küchenmeister  2  =  6. 

b)  in  den  Ovarien  »      7,  Davaine  4 '?   

c)  im  Uterus  »    20.  «      2,  Küchenmeister  3  =  25. 

d)  in  der  Mamma  »    -17,        »      7   =24. 

Die  Zahl  der  Fälle  mag  eine  noch  viel  grössere  sein,  denn  ich  finde  z.  B.  den 
Fall  von  Birnraum  (Monatsschrift  für  Geburtsknnde  von  Crede  etc.  XXIV,  p.  428)  und 
auch  den  von  Sadler  (Monatsschrift  für  Geburtskunde  XXV,  p.  73)  weder  von  Neisser  noch 
von  KicHENMEisTER  erwäliut. 

Nach  der  Publication  von  Neisser  hat  dann  noch  Wiener  (Archiv  f.  Gynäkologie 
XI,  p.  572—583)  im  Anschluss  an  einen  selbst  erlebten  Fall  die  bisher  bekannten  6  Fälle 

27 


196 


von  Echin  ococcusgeschwülsten  des  Beckens,  welche  Geburtshindernisse  bildeten, 
besprochen.  Diese  sechs  Beobachtungen  sind  von  Davaine,  Blot,  Roux,  Puchelt  (Heidel- 
berg, 1840  Commentatio  de  tumoribus  in  pelvi  partum  -impedientibus  —  von  Neisser 
auch  nicht  aufgeführt),  Birnbaum  (s.  o.)  und  Sadler  (s.  o.)  beschrieben. 

Die  Tumoren  lagen  fast  sämmtlich  zwischen  Vagina  und  Rectum  in  dem  lockern 
subserösen  Zellgewebe.  Es  wurde  fast  nie  Fluctuation  oder  Hydatidenschwirren  bei 
ihnen  beobachtet,  weil  der  Druck,  unter  dem  die  Tumoren  bei  den  Gebärenden  stan- 
den, ein  sehr  hoher  war.  Störungen  der  Blase  und  des  Darms  waren  die  Haupt- 
beschwerden. 

Man  kann  die  Diagnose  auf  Echinococcen  des  Uterus  resp.  kleinen  Beckens 
bei  Nichtschwangeren  nur  dann  stellen,  wenn  man  mehrere  glatte,  pralle,  dann  und 
wann  etwas  verschiebbare  Tumoren  neben,  hinter  und  am  Uterus  ohne  besondere 
Schmerzhaftigkeit  derselben  constatirt,  wenn  dieselben  ferner  deutliches  Hydatiden- 
schwirren zeigen,  und  durch  die  Function  eine  wasserklare  Flüssigkeit  entleeren,  in 
welcher  bisweilen  Hakenkränze  gefunden  werden.  Sehr  wichtig  ist  für  die  Diagnose  die 
Thatsache,  dass  gewöhnlich  an  anderen  Stellen  auch  noch  ähnliche  Tumoren  gefunden 
werden  können. 

Sind  die  Tumoren  nicht  zu  zahlreich,  so  kann  die  Heilung  erzielt  werden 
durch  Function  resp.  Incision  von  der  Vagina  aus.  Sie  kann  auch  spontan  nach  Durch- 
bruch und  Entleerung  der  Hydatiden  durch  andere  Organe  (Blase,  Rectum,  Ferinaeum) 
erfolgen.  Die  Function  durch  die  Bauchwand  scheint  gefährlicher  zu  sein,  wie  die  von 
der  Scheide  aus.  Ueberhaupt  müssen  nach  Davaine  die  Hydatiden,  welche  im  kleinen 
Becken  ihren  Sitz  haben,  zu  den  schwersten  gezählt  werden.  Küchenmeister  schlägt 
vor,  falls  die  Tumoren  sehr  zahlreich  im  Becken  sind,  bei  Nichtschwangeren  Jodkali 
mit  Kamalatinctur  zu  geben,  weil  man  dadurch  wenigstens  zeitweise  eine  Verkleinerung 
der  Geschwülste  erreichen  könne. 

An  die  Anwendung  der  Electrolyse,  durch  welche  Guerault  bei  einem 
Echinococcus  hepatis  und  Jones,  Fagge  und  Forster  Heilung  erzielt  haben  wollen,  wäre 
nur  bei  dem  Vorhandensein  nicht  zu  zahlreicher  Blasen  im  kleinen  Becken  zu  denken. 


197 


Bald  nach  dem  Erscheinen  unserer  letzten  Lieferung,  in  welcher  auf  Tafel  XXIV 
der  Echinococcus  des  Uterus  abgebildet  wurde,  hielt  W.  A.  Freund  in  Baden-Baden 
einen  Vortrag  über  den  Echinococcus  im  weiblichen  Becken,  dessen  Inhalt  wir  hier 
anhangsweise  nachtragen  wollen,  weil  er  in  vielfacher  Beziehung  neu  und  aus  1 8  bei 
Frauen  selbsterlebten  Fällen  geschöpft  unsere  letzten  Mittheilungen  wesentlich  ergänzt 
und  erweitert,  lieber  eine  gleich  grosse  Zahl  eigener  Beobachtungen  dieses  Leidens 
kann  wohl  kaum  ein  anderer  Autor  der  Welt  verfügen.  Es  ist  daher  besonders  wich- 
tig, dass  in  allen  jenen  Fällen  die  Anwesenheit  des  Parasiten  durch  Function  resp. 
Operation  sicher  gestellt  worden  ist  und  dass  1 0  von  jenen  Fällen  bei  der  Section 
aufs  Genaueste  untersucht  werden  konnten.  Nach  Freund  tritt  der  Echinococcus  pri- 
mär als  Keim  im  Beckenzellgewebe  und  dann  immer  zuerst  im  hintern  Umfange  des- 
selben, zu  den  Seiten  des  Rectums,  subserös  auf,  oder  im  Knochen  und  zwar  an  allen 
möglichen  Stellen  des  Beckens.  Dieses  Auftreten  scheint  für  primäre  Verbreitung  des- 
selben durch  die  Lymph-  und  weiterhin  erst  durch  die  Blutbahnen  zu  sprechen. 
Secundär  kommt  er  als  entwickeltes  Thier  durch  Senkung  und  Wanderung  von  höher 
gelegenen  Bauchorganen  her ;  so  rührten  in  unserem  Falle  die  freien  Blasen  im  kleinen 
Becken  von  der  an  der  Leber  befindlichen  geplatzten  Mutterblase  her.  Subserös 
wandert  nun  der  Parasit  entlang  den  Bahnen  des  Beckenzellgewebes  wie  parametri- 
tische  Exsudate  oder  wie  intraligamentäre  Ovarialtumoren  und  gelangt  aus  dem  Para- 
proction  ins  seitliche  Beckenzellgewebe,  ins  Parametrion,  Paracystion,  ferner  in  das  sub- 
seröse Gewebe  der  Fossa  iliaca.  Er  v^rlässt  das  Becken  durch  die  Incisura  ischiadica 
major,  durch  das  Foramen  ovale  oder  unterhalb  des  Lig.  Poupartii;  abwärts  dehnt  er 
den  Levator  ani  bis  ans  Perinäum ;  aufwärts  gelangt  er  unter  das  vordere  Parietalblatt 
des  Peritonäums.  Dabei  verschiebt  oder  durchbohrt  er  —  wie  in  unserm  Falle  —  den 
Uterus,  so  auch  Blase,  Rectum,  Vagina,  Bauch-  und  Beckendecken,  aber  nicht  das 
Beckenperitoneum.  Die  Durchbohrung  des  Mesenteriums  und  des  Omentum  kommen 
vor.  Freund  erlebte  einen  Fall  von  Einwanderung  des  Echinococcus  aus  dem  Netz  in 
einen  Tumor  ovarii  dermoides  mit  folliculärer  und  glandulärer  Degeneration.  Therapeu- 
tisch empfahl  er,  und  Hegar  stimmte  ihm  darin  bei,  breite  Incision  und  zwar  nach  vor- 
heriger Annähung  des  Tumor  an  die  Bauchdecken  bei  Operation  von  den  Bauchdecken 
her,  und  Drainage  von  der  tiefsten  Stelle  aus ;  natürlich  unter  allen  antiseptischen  Cau- 
telen,  weil  bei  unvollkommener  Eröffnung  grosse  Neigung  zur  Verjauchung  sich  zeige. 
(Vgl.  Centralbl.  für  Gynäkol.  1879.  Nr.  21,  Bericht  von  Fehling  u.  P.  Börners:  Deutsche 
medicin.  Wochenschrift  1879.  Nr.  41.  p.  532.  Referat  von  J.  Veit.) 


38 


198 


D.   a.  Bildungsfehler  des  Uterus. 

TAFEL  Xr 

Wir  haben  bisher  auf  Tafel  X  und  XI  cf.  p.  87.  88  einen  Uterus  unicornis 
dexter  cum  rudimento  cornu  sinistri  solido  und  einen  Uterus  •  bicornis 
septus,  Vagina  septa,  Haematocolpos,  Haem atometra  und  Hae ma  tosalpi nx 
abgebildet.  Auf  der  hier  angefügten  Tafel  XP  bringen  wir  nun  in  Figur  1  einen 
Uterus  bicornis  simplex,  s.  unicoUis,  Vagina  simplex. 

Das  Präparat  stammt  von  einer  Virgo,  die  21  Jahre  alt,  an  Endocarditis  starb. 
Das  linke  Horn  fand  sich  der  Art  in  Adhäsionen  eingebettet,  dass  zuerst  Nichts  von 
demselben  zu  sehen  war,  so  dass  der  Uterus  als  unicornis  dexter  erschien.  Man  sieht 
auch  in  der  Abbildung  drei  Reihen  von  Adhäsionen,  die  tiber  die  tiefste  Einsenkung 
zwischen  beiden  Hörnern  und  über  das  linke  hinweg  zum  Rectum  gehen.  Der  einfache 
äussere  Muttermund,  von  rundlicher  Gestalt,  führt  in  eine  etwas  erweiterte  Cervical- 
höhle  von  1 ,6  Ctm  Länge ;  die  Wanddicke  der  Cervix  beträgt  0,7  Ctm.  Dicht  über  dem 
Innern  Muttermunde  beginnt  schon  die  Trennung,  der  Winkel  unter  dem  die  beiden 
Hörner  auseinandergehen,  ist  daher  auch  ein  sehr  stumpfer  und  beträgt  1 1 0  Grad.  In 
beiden  Hörnern  zeigen  sich  bei  a  und  b  flache  Prominenzen  der  Uterinschleimhaut, 
Mollusken,  von  halbbohnengrösse ,  die  zu  den  auf  Tafel  XX  abgebildeten  Tumoren 
gehören  und  von  denen  hier  nur  auffallend  ist,  dass  sie  an  denselben  Stellen  der 
oberen  Wand  beider  Hörner  sich  befinden.  Die  zum  rechten  Horn  gehörige  Tube  ist 
durchgängig  und  normal,  das  Ovarium  dieser  Seite  zeigt  ebenfalls  keine  Abnormitäten. 
Tube  und  Ovarium  des  hnken  Hornes  sind  dagegen  in  vielfache  dichte  Adhäsionen 
eingebettet. 

Im  Uebrigen  interessirt  uns  von  den  Befunden  noch  Folgendes:  Die  Scheide 
war  ziemlich  eng  und  kurz,  ohne  Spuren  eines  Septum,  6  Ctm  lang  und  ihre  Peripherie 
7  Ctm.  Die  Blase  war  bedeutend  dilatirt,  hatte  im  Querdurchmesser  12,  im  verticalen 
1 3,  im  sagittalen  8  Ctm.  Ihre  Wand  war  stellenweise  über  1  Ctm  dick.  Die  Schleim- 
haut ihrer  hinteren  Wand  war  gewulstet,  stark  hyperämisch,  granulirt,  fast  der  Ober- 
fläche eines  Schwarames  ähnlich,  da  sie  rundHche  Epithelverluste  zeigte.  Von  der 
hinteren  Blasenwand  ging  erstlich  nach  rechts  eine  kurze  Adhäsion  zur  rechten  Tuben- 
insertion,  zweitens  gerade  in  der  Mitte  nach  innen  von  dem  rechten  Horn  dicht  über 
dem  Collum  eine  dicke  ligamentöse  Membran,  die  sich  nach  hinten  rechts  in  die 
Gegend  des  Ligamentum  sacro-uterinum  dextrum  erstreckte.    Von  der  hintern  Fläche 


Bildungsfehler  des  Uterus. 


Tafel  XIa 


Figui'  2 :    üngieiehheit  der  Ligamenta  lata.    Mangelhafte  Entwiekehing  der  linken  Seite  des  Fundus  Uteri,  bei  auffallender 

Länge  der  linken  Tube  und  des  linken  Eierstocks. 


Lichtdruck  von  Römmler  «t*  Jonas,  Drexden.. 


199 


des  rechten  Eierstockes,  an  der  hintern  Wand  der  rechten  Tube  entlang  über  die  me- 
diane Seite  des  rechten  Horns  ging  eine  nach  dem  Rectum  zu  verlaufende  und  dieses 
gabelförmig  umfassende  Adhäsionsmembran.  Etwas  tiefer  als  das  rechte  Horn  und  über- 
deckt und  mit  ihm  fest  verwachsen,  lag  der  Mastdarm.  Von  dem  linken  Horn  hing 
an  ihrer  Ansatzstelle  spitzwinklig  nach  hinten,  innen  und  unten  abgeknickt,  die  linke 
Tuba  und  unter  der  nicht  verschlossenen  Tuba,  überdacht  von  mehreren  Adhäsionen 
lag  das  2V2  Ctm  lange,  I V2  Gtm  dicke  linke  Ovarium.  Die  rechte  Tube  war  durch 
die  erwähnte  Adhäsion  in  eine  innere  4  Ctm  lange  und  äussere  Hälfte  von  5  Ctm  ge- 
trennt ;  die  letztere  war  vertical  nach  unten  gelagert ;  der  Eileiter  in  toto  durchgängig 
und  nicht  dilatirt.  Das  rechte  Ovarium  war  3  Ctm  lang,  1,7  Ctm  hoch,  enthielt  ein- 
zelne kleine  Bläschen.  —  Die  gemeinschaftliche  Uteruspartie  zeigte  von  dem 
äussern  Muttermund  bis  zu  der  Einsenkungsstelle  zwischen  beiden  Hörnern  eine  Länge 
von  22  Mm,  von  da  bis  zu  der  beiderseitigen  Tubeninsertion  6  und  6,2  Ctm.  Die 
Cervix  war  1  4  Mm  breit,  durch  zähes  Secret  gefüllt,  der  äussere  Muttermund  ein  klei- 
nes Grübchen.  Mitten  in  der  obern  Wand  des  rechten  Horns  war  ein  erbsengrosses 
intraparietales  Myom,  welches  man  auch  in  der  Abbildung  deutlich  zu  erkennen 
vermag.  In  der  Schleimhaut  desselben  Hornes,  etwa  21  Ctm  oberhalb  der  Cervix,  war 
eine  Reihe  cystischer  Follikel  und  die  oben  erwähnte  flache  Schleimhauthyperplasie, 
die  einer  etwas  grösseren  analogen  Geschwulst  der  Mucosa  des  linken  Horns  entspricht. 
Beide  Hörnerhöhlen  fanden  sich,  wie  die  Abbildung  zeigt,  dilatirt  und  waren  mit  zähem 
Schleim  gefüllt. 

Von  der  Krankengeschichte  dieser  Patientin  sind  uns  durch  die  Direction 
des  hiesigen  städtischen  Hospitals  folgende  Daten  mitgetheilt  worden:  Die  21  Jahr  alte 
P.  H.,  von  mittlerer  Grösse,  gracil,  mit  etwas  gelblicher  Hautfarbe,  wurde  am  13.  Mai 
1877  wegen  Mattigkeit,  Herzklopfen,  Schwindel,  Kopfweh  und  Appetitlosigkeit  in  das 
Hospital  aufgenommen.  Dieselbe  hatte  noch  nicht  geboren  und  wollte  ihre  Menses 
stets  sehr  unregelmässig,  in  den  ersten  Jahren  nach  deren  Erscheinen  nur  etwa  alle 
3  —  4  Monate  und  sparsam  gehabt  haben.  Im  letzten  Jahr  war  die  Menstruation  ganz 
ausgeblieben.  Bei  der  Untersuchung  des  Herzens  fand  man  eine  Endocarditis  mit 
Mitral-  und  Aortenklappeninsufficienz  und  die  Patientin  starb  an  Infarcten  der  Milz 
und  Gehirnembohe  am  30.  August  1877. 

Bekanntlich  hat  Krieger  (Monatsschrift  der  Geburtskunde  Bd.  Xll.  p.  172 — ^190) 
das  Entstehen  des  Uterus  bicornis  in  einem  Falle,  welcher  durch  Atresia  ani 
complicirt  war,  durch  die  Persistenz  eines  Rudimentes  der  AUantois  zu  erklären  versucht, 
welches  er  als  kurzes  Ligament  von  dem  Rücken  der  Blase  zwischen  den  Uterushörnern 
bis  zum  blinden  Ende  des  Darms  verfolgen  konnte.    In  unserm  Falle  findet  sich  zwar 

28* 


200 


von  einem  solchen  Allantois-Ligament  keine  Spur,  auch  war  ja  der  Mastdarm  durch- 
gängig; gleichwohl  fanden  wir  die  Trennungsschichten,  welche  zwischen  beiden  Hör- 
nern von  der  Blase  nach  hinten  rechts  und  zum  Mastdarm  gingen,  so  stark,  und 
namenthch  die  rechtsseitige  so  derb  ligamentös,  dass  ihre  Existenz  als  Ursache  der 
Entstehung  des  Uterus  bicornis  doch  sehr  wahrscheinlich  ist.  Zweifellos  zeigen  aber 
die  zahlreichen  Adhäsionen,  dass  es  sich  um  einen  entzündlichen  peritonitischen  Process 
in  frühester  Zeit  des  Embryonallebens  gehandelt  haben  muss. 

Dass  die  vorliegende  Hemmungsbildung  des  Uterus,  welche  von  Fürst  (Monatsschr. 
XXX.  p.  196)  als  9.  Doppelcombination  aufgeführt  wird,  nicht  gerade  selten  ist,  bewei- 
sen die  von  genanntem  Autor  citirten  Beispiele  von  W.  Turner  (2  Fälle),  Heppner,  Birn- 
baum, Tyler  Smith  und  Hancok,  von  denen  der  Fall  von  Heppner  bei  einer  Parturiens 
durch  Eintritt  der  Selbstwendung  von  Stirn-  in  Knielage  und  spontane  Geburt,  der 
von  Birnbaum  durch  Gravidität  beider  Hörner  besonders  interessant  war. 

Ich  selbst  habe  bei  der  Lebenden  noch  keinen  Uterus  bicornis  simplex,  Vagina 
Simplex,  gefunden.  Wohl  aber  ist  mir  ein  Uterus  unicornis  sinister  mit  rudi- 
mentärem rechtem  Horn  vorgekommen.  In  diesem  Falle  wurde  jedoch  die  Diagnose 
in  vita  nicht  gestellt,  sondern  erst  in  der  verstorbenen  Puerpera  jene  Missbildung  ge- 
funden. Die  Gründe,  die  diese  Nichterkennung  erklären,  sind  folgende:  Die  betr.  Kreis- 
sende, eine  '17jährige  Erstgebärende  kam  am  17.  October  1876  Abends  8,25  in  das 
Institut;  die  Frucht  befand  sich  in  II.  vollkommener  Fusslage  bereits  dem  Einschneiden 
nahe,  die  Wehen  waren  nicht  besonders  kräftig,  die  vorhegende  Nabelschnur  pulsirte 
nur  schwach,  so  dass  der  Rumpf  rasch  extrahirt  werden  musste.  Das  Kind  war  ein 
tief  asphyctisches,  nicht  ganz  ausgetragenes  Mädchen  von  4S  Ctm  Länge  und  2060  Gr 
Gewicht.  Die  Mutter  erkrankte  am  4.  Tage  an  Endometritis  septica  und  collabirte  am 
6 — 7.  Tage  unter  den  Erscheinungen  einer  Perforationsperitonitis ,  der  sie  auch  am 
1 1 .  Tage  erlag.  Inter  partum  wurde  also,  da  die  Lage  durch  die  innere  Untersuchung 
leicht  zu  erkennen  war,  und  die  Gefährdung  der  Frucht  rasches  Einschreiten  nothwen- 
dig  machte,  die  äussere  Exploration  offenbar  nicht  sehr  genau  vorgenommen.  Indessen 
ist  es  auch  fraghch,  ob  man  durch  sie  wirklich  den  Gestaltfehler  näher  hätte  erkennen 
können,  da  erstlich  die  Form  des  Fundus  am  linken  Horn  ganz  der  des  Uterus  in  Figur  2 
unserer  Tafel  XI  a  glich  und  blos  nach  der  rechten  Seite  zu  etwas  abfiel,  im  Uebrigen 
aber  eine  verhältnissmässig  gute  und  breite  Wölbung  zeigte.  Ferner  war  das  Omentum 
majus  in  ziemlicher  Ausdehnung  mit  dem  Wandperitonäum  des  S.  Romanum  und  mit 
der  Uterusserosa  verwachsen  und  an  den  Stellen,  wo  der  Netzrand  mit  dem  Uterus- 
grund fest  verwachsen  war,  zeigte  sich  eine  rinnenförmige  Vertiefung  in  letzterem. 
Das  nach  links  gebogene  schwangere  Horn  war  15  Ctm  lang,  an  der  breitesten 


201 


Stelle  8  Ctm  breit  und  nach  dem  Ansatz  der  linken  Tube  hin  zugespitzt.  An  der 
linken  Tube  war  keine  Anomalie.  Das  linke  Ovarium  hingegen  stellte  sich  als  ein 
zweithalergrosser,  plattgedrückter  Körper  dar,  welcher  mit  seiner  hintern  Fläche  fest 
mit  der  Serosa  des  S.  Romanum  resp.  des  Mesocolon  daselbst  verwachsen  war.  Nach 
Trennung  dieser  Verwachsung  fanden  wir  einen  etwa  wallnussgrossen  mit  puriformen 
Massen  gefüllten  Heerd,  welcher  einerseits  von  ulcerirtem  missfarbigem  Ovarialgewebe, 
andererseits  von  der  ebenfalls  verfärbten  und  verdickten  Serosa  des  Mesocolon  begrenzt 
wurde.  In  der  Umgebung  dieser  Stelle  waren  die  Erscheinungen  der  Peritonitis  be- 
sonders deutlich  ausgesprochen.  —  Von  dem  rechten  Uterushorn  war  ein  kaum 
pflaumengrosses  übrigens  characteristisch  geformtes  Rudiment  vorhanden,  welches  auf 
dem  Durchschnitt  sich  als  ein  solider  Körper  mit  graurothem  ziemlich  schlaffem  Gewebe 
darstellte.  Das  Ligamentum  ovarii  und  die  rechte  Tube  setzten  sich  an  der  nach  rechts 
gewandten  Spitze  des  rechten  Horns  an.  An  der  rechten  Tube  war  vom  abdominalen 
Ende  aus  nur  ein  etwa  4  Ctm  langes  Stück  durchgängig;  das  übrige  solide.  Das  rechte 
Ovarium  war  ziemlich  gross,  ebenfalls  stark  abgeplattet  und  enthielt  mehrere  Corpora 
lutea.  Von  dem  Rudiment  des  rechten  Horns  ging  ein  dünner  solider  Strang  nach 
dem  untern  Ende  des  linken  Uterushorns.  Die  Wand  des  letztern  war  beiläufig  wenig 
über  1  Ctm  dick,  und  die  Placenta  sass  an  der  hintern  Wand  desselben.  Vagina  und 
Vulva  waren  normal. 

Der  hier  beschriebene  Fall  ist  also  ein  Pendant  zu  dem  auf  Tafel  X  Figur  1 
(cf.  p.  86)  abgebildeten  Uterus  unicornis  cum  rudimento  cornu  alterins,  nur  dass  in 
letzterem  das  rechte  Horn  entwickelt  und  das  linke  Horn  verkümmert  und  eine  Schwanger- 
schaft nicht  vorhanden  war. 

Da  in  dem  von  uns  abgebildeten  Uterus  bicornis  simplex  keine  Spur  von  einem 
Septum  mehr  vorhanden  ist,  so  muss  die  Entstehung  der  Missbildung  in  die  III.  Periode 
des  Fötallebens  (121 — 20.  Woche)  fallen,  während  die  auf  Tafel  X  und  XI  dargestellten 
Hemmungsbildungen  von  einer  noch  früheren  Zeit  (8 — 12.  Woche)  des  Embryonal- 
lebens datiren. 

Tafel  XIa  Figur  2:  stellt  eine  andere  Bildungsanomalie  des  Uterus  dar,  die  bei 
oberflächlicher  Betrachtung  leicht  für  eine  extramediane,  mehr  rechtsseitige  Lage 
des  Uterus  gehalten  werden  könnte,  weil  bei  dem  Präparate  am  meisten  der  be- 
deutende Unterschied  in  der  Breite  der  Ligg.  lata  und  in  der  Länge  der  Tuben  und 
der  Ligg.  ovariorum  auffällt.  Das  rechte  Ligamentum  ovarii  ist  13,  das  linke  dagegen 
45  Mm  lang;  die  Ovarien  selbst  sind  ziemlich  gleich  gross.  Betrachtet  man  aber  den 
Uterus  genauer,  so  zeigt  sein  Durchschnitt,  dass  die  beiden  Seitenwände  un- 
gleich entwickelt,  die  linke  45,  die  rechte  55  Mm  lang  ist  und  dass  diese 


202 


Ungleichheit  vorzugsweise  durch  eine  geringere  Entwicklung  des  Fundus 
Uteri  auf  der  linken  Seite  bewirkt  wird.  Man  wird  durch  dieses  Präparat  leicht 
an  den  auf  Tafel  X  abgebildeten  Uterus  unicornis  dexter  mit  linksseitigem  rudimentären 
Nebenhorn  erinnert;  man  erkennt  aber  sofort,  dass  es  sich  hier  nicht  um  einen  Uterus 
unicornis  handeln  kann,  weil  das  hnke  Ligamentum  ovarii  in  der  Abbildung  deutlich 
bis  an  die  linke  Seite  des  Uterus  geht  und  auch  die  linke  Tube  in  der  linken  Ecke 
des  Uterus  mündet.  Als  eine  Lateroflexio  sinistra  kann  diese  Anomalie  auch  nicht 
gedeutet  werden,  da  die  Axe  des  Organs  nicht  nach  links  abgeknickt  ist  und  die  leichte 
Incurvation  nach  links  nur  durch  die  kürzere  Beschaffenheit  der  linken  Seitenwand  des 
Uterus  allein  erklärt  wird.  Uebrigens  ist  die  Dicke  der  Wand  auf  der  linken  Seite 
nicht  wesentlich  anders  als  auf  der  rechten.  Auffallend  ist  noch  die  ziemlich  erheb- 
liche Länge  der  Cervix;  in  letzterer  sind  die  Unterschiede  zwischen  rechter  und  linker 
Seite  zwar  auch  vorhanden,  aber  doch  geringer,  als  im  obern  Theil  des  Organs.  Man 
kann  diese  fehlerhafte  Gestalt  also  nur  als  eine  partielle  mangelhafte  Entwick- 
lung desjenigen  Theils  des  linken  MüLLER'schen  Fadens  bezeichnen,  wel- 
cher zur  Bildung  des  Fundus  mitbestimmt  war.  Bei  einer  lebenden  Frau  aber 
könnte  eine  solche  Gestaltanomalie  gewiss  leicht  zur  Verwechselung  mit  Uterus  uni- 
cornis führen. 

Bei  dieser  Gelegenheit  will  ich  etwas  näher  eingehen  auf  die  Ungleichheit 
der  Ligamenta  lata,  weil  sie  mit  der  eben  erwähnten  Unregelmässigkeit  in  cau- 
salem  Zusammenhange  stehen  kann.  Wenn  die  beiden  breiten  Mutterbänder  an  Breite 
bedeutend  difl'eriren,  wie  in  Figur  2  um  beiläufig  3  Ctm,  so  wird  der  Uterus  noth- 
wendig  eine  extra  mediane  Lage  haben  müssen,  »so  dass  also  seine  Längsachse  in" 
ihrer  Totalität  von  der  Medianlinie  des  Beckens  nach  rechts  oder  links  hin  abweicht, 
indessen  mit  der  letzteren  parallel  bleibt,  so  dass  der  Muttermund  ziemhch  senkrecht 
unter  dem  Gebärmuttergrunde  liegt«.  Die  Vagina  ist  bei  der  Extramedianlage  des 
Uterus  beinahe  immer  vollkommen  in  die  Mittellinie  des  Beckens  gestellt,  und  im  Grunde 
derselben  findet  man  den  Uterus  so  excentrisch  eingepflanzt,  dass  man  ein  rechtes 
oder  ein  hnkes  ziemlich  weites  blindsackförmiges  und  ein  linkes  oder  ein  rechtes  enges 
spaltähnliches  Scheidengewölbe  unterscheiden  kann.  Die  extramediane  Lagerung  des 
Uterus  soll  sich  nach  Velpeau  viel  häufiger  nach  rechts  als  nach  links  finden,  was  man 
mit  der  linksseitigen  Lage  des  Rectums  in  Zusammenhang  gebracht  hat.  Nach  Klob 
findet  sich  diese  Anomalie  sehr  häufig  und  ist  nur  als  ein  stärkeres  Ausgeprägtsein 
einer  normalen  oder  nahezu  normalen  Abweichung  des  Uterus  von  der  Führungslinie 
des  Beckens  zu  betrachten,  welche  Anomalie  in  der  extramedianen  Lage  des  Rectums 
in  dem  kleinen  Becken  begründet  sein  soll.    (Path.  Anatomie  der  weibl.  Sexualorgane 


203 


Wien  1864.  p.  k% — 44).  So  naheliegend  und  so  plausibel  wie  diese  Erklärung  auch 
scheint,  so  kann  ich  mich  derselben  doch  nicht  ganz  anschliessen  und  zwar  aus  folgen- 
den Gründen:  zunächst  findet  man  die  extramediane  Lagerung  des  Uterus  trotz  links- 
seitiger Lage  des  Mastdarms  ebenso  oft  links  wie  rechts.  Unter  343  Kranken  des 
letzten  Jahres,  bei  denen  ich  genaue  Notizen  darüber  machte,  war  sie  beispielsweise 
25  mal  links-  und  nur  23  mal  rechtsseitig,  also  ist  damit  schon  die  Einwirkung  des 
Rectums  auf  diese  Lageanomahe  sehr  fraglich  geworden.  Wichtiger  aber  ist  der  Be- 
fund der  übrigen  inneren  Genitalorgane  dabei,  denn  er  giebt  uns  eine  bessere  Er- 
klärung für  jene.  Ich  habe  schon  bei  Tafel  VII  Figur  1  Seite  1 0  und  bei  Tafel  XXXIV 
Figur  7  Seite  28  auf  die  Ungleichheit  der  Ligamenta  ovariorum  und  der  Tuben  bei 
der  Differenz  in  der  Breite  der  Ligg.  lata  aufmerksam  gemacht.  Ich  schliesse  aber 
daraus,  dass  die  Ungleichheit  der  breiten  Mutterbänder  fast  ausnahmslos  mit  entsprechen- 
der Ungleichheit  der  Eileiter  und  Eierstocksbänder  verbunden  ist,  auf  eine  Entstehung 
der  ganzen  Anomalie  durch  ungleiche  Länge  oder  ungleichmässige  Zu- 
sammenfügung der  Müller'schen  Fäden  bei  gleicher  ursprünglicher  Länge. 
Das  Zustandekommen  einer  nicht  symmetrischen  Verschmelzung  dieser  zuerst  vielleicht 
gleichen  Fäden  kann  durch  straffere  Fixation  des  einen  veranlasst  werden  und  die 
später  vorhandene  ungewöhnliche  Länge  des  andern  durch  die  secundäre  Zerrung  nach 
der  Verwachsung  mit  dem  fixirten  Faden  entstehen.  Auf  diese  Weise  wäre  nun  auch 
am  ungezwungensten  die  in  Figur  2  so  auffallende,  oben  beschriebene  mangelhafte 
Entwickelung  der  linken  Seite  des  Fundus  Uteri  zu  erklären. 

Zu  diagnosticiren  ist  die  in  Rede  stehende  fehlerhafte  Uteruslage  in  vita 
sehr  leicht,  man  fühlt  bei  sorgfältiger  bimanueller  Exploration  nicht  blos  die  vorhin 
erwähnte  Ungleichheit  der  beiden  Seiten  des  Vaginalgewölbes,  sondern  auch  den  Fun- 
dus in  derselben  Seite  wie  den  Muttermund.  Man  kann  ferner  gewöhnlich  auch  die 
grössere  Länge  des  dem  breiteren  Ligamentum  latum  entsprechenden  Lig.  ovarii  an 
der  tieferen  Lage  des  letzteren  im  DoucLAs'schen  Räume  und  seiner  grösseren  Beweg- 
lichkeit sicher  ermitteln.  Dass  nicht  etwa  eine  Ueberfüllung  der  Blase  oder  des  Mast- 
darms die  Ursache  der  extramedianen  Uteruslage  ist,  wird  leicht  durch  Entleerung 
jener  Organe,  womit  sich  die  beschriebene  Lage  nicht  ändert,  bewiesen.  Oft  ist  die 
extramediane  Lage  des  Uterus  so  stark,  dass  man  kaum  den  Zeigelinger  zwischen  ihn 
und  die  beireffende  Beckenseite  einschieben  kann.  In  solchen  Fällen  ist  das  entspre- 
chende Lig.  latum  gewöhnlich  auch  gespannt  anzufühlen  und  die  Palpation  des  zu  ihm 
gehörigen  Eierstocks  schwierig:  der  letztere  ist  gewöhnlich  diclit  am  Uterus  liegend 
und  füllt  den  Raum  zwischen  Uterus  und  Beckenwand  gerade  aus.  Finden  wir  die 
Anomalie  bei  Frauen,  die  geboren  liaben,  so  müssen  wir  durch  die  Anamnese  zu  er- 


204 


mittein  suchen,  ob  sie  etwa  eine  puerperale  Pararaetritis  durchgemacht  haben ;  denn 
durch  ein  solches  Exsudat  kann  das  breite  Mutterband  auch  verkürzt  werden;  dieses 
Ereigniss  ist  aber  sehr  selten  im  Vergleich  zu  der  Häufigkeit  des  angeborenen 
Situs  uteri  extramedianus.  Denn  wie  schon  oben  erwähnt,  fand  ich  den  letztern  im 
Ganzen  unter  343  Frauen  48  mal,  also  in  14%  bei  lebenden  Frauen  und  in  der  Leiche 
fast  ebenso  häufig  und  fast  immer  mit  der  erwähnten  Ungleichheit  in  der  Länge  der 
Tuben  und  der  Eierstocksbänder  combinirt. 

Fragen  wir  nun  nach  der  Bedeutung  dieser  Anomalie,  so  kann  ich  aller- 
dings keine  Beweise  dafür  beibringen,  dass  aus  derselben  schädhche  Folgen  in  Be- 
treff der  Zeugungs-  und  Fortpflanzungsverhältnisse  entstehen.  Ich  habe  zwar  mehrere 
Patientinnen  mit  derartigen  Deviationen,  die  steril  sind,  aber  bei  denselben  sind  auch 
noch  andere  Anomalieen  vorhanden,  deren  Existenz  die  Sterilität  verursachen  kann.  Es 
ist  mir  jedoch  a  priori  wahrscheinlich,  dass  auf  der  Seite,  wo  das  Ligamentum  latum 
breit  und  schlaff  ist,  in  diesem  und  dem  tief  herabgetretenen  Ovarium  leichter  Circu- 
lationshindernisse  mit  ihren  Folgen  auftreten  können.  Ich  kann  mir  ausserdem  denken, 
dass  die  extramediane  Lage  des  Uterus,  falls  eine  Conception  eingetreten  ist,  von 
mannigfaltigem  Einfluss  auf  die  Gravidität  sein  könnte,  insofern  erstlich  der  Transport 
des  Ovulums  durch  die  längere  Tube  eher  auf  Hindernisse  stossen  dürfte,  als  in  der 
kürzeren ;  insofern  weiter  das  im  Uterus  sich  entwickelnde  Ei  in  seiner  Anheftung  und 
das  Kind  in  seiner  Lagerung  beeinflusst  werden  könnte.  Kilian  will  auch  an  jedem 
schwangeren  Uterus  bemerkt  haben,  dass  sich  derselbe  mehr  oder  weniger  nach  einer 
Seite  des  Unterleibes  stelle  und  zwar  meistens  nach  reichts  und  es  sollten  dabei  Os  und 
Fundus  Uteri  eine  und  dieselbe  laterale  Richtung  haben.  Allein  ich  kann  die  Richtigkeit 
dieser  Behauptung  nicht  zugeben  und  ich  glaube,  dass  wenn  der  Uterus  erst  eine 
bestimmte  Grösse  erreicht  hat,  die  Lage  und  Grösse  und  Gestalt  und  Füllungszustände  der 
übrigen  Abdominalorgane  den  Haupteinfluss  auf  seine  Lagerung  haben.  Dagegen  wäre 
es  wiederum  denkbar,  dass  in  Betreff  der  puerperalen  Rückbildung  des  Organs  seine 
extramediane  Lage  von  Bedeutung  sein  könnte,  dass  Parametritiden  leichter  und  in 
grösserem  Umfange  auf  der  Seite  des  breiteren  Ligaments  eher  vorkommen  könnten 
u.  s.  w.  Diese  Andeutungen  werden  genügen,  um  zu  zeigen,  dass  die  erwähnte  Ano- 
malie als  causales  Moment  für  vielerlei  Alfectionen  mit  zu  berücksichtigen  sein  dürfte, 
und  dass  dieselbe  wohl  Beachtung  verdient.  In  therapeutischer  Beziehung  dürfte 
zu  einer  besseren  medianen  Einstellung  des  Muttermunds  und  zur  Unterstützung  des  in 
den  DouGLAs'schen  Raum  dislocirten  Ovariums  ein  einfacher  C.  MAVER'scher  Gummiring 
sich  eignen,  wie  wir  ihn  bei  Anteversionen  gebrauchen. 


Lagen-  und  Gestaltfehler  des  Uterus. 


Tafel  XV. 


I 


I 


205 


Lage-  und  Gestaltfehler  des  Uterus. 

ßetroversio  uteri,  Anteflexio  uteri. 

TAFEL  XV. 

In  Figur  1  der  Tafel  XV  habe  ich  nochmals  eine  Retroversio  uteri  mit  Ueber- 
gang  in  Retroflexion  abgebildet,  weniger  wegen  der  Lage,  Gestalt  und  Wandverände- 
rung dieses  Organs,  die  nach  unsern  früheren  Abbildungen  auf  Tafel  XVI.  S.  90  ja 
nichts  Neues  bringt,  als  wegen  der  durch  jene  Deviation  bewirkten  Scheiden- 
veränderung, die  in  den  früheren  Abbildungen  nicht  so  wie  hier  zur  Anschauung 
gebracht  werden  konnte.  Ich  meine  nämlich  einmal  den  Sförmigen  Verlauf  der 
Vagina  bei  Retroflexion  und  namenthch  auch  die  partielle  Inversion  ihrer 
obern  hintern  Wand,  die  sich  gleichsam  wie  ein  Deckel  unter  das  Orifi- 
cium  uteri  externum  bei  a  vorschiebt.  Man  sieht,  dass  während  das  vordere 
Vaginalgewölbe  fast  ganz  verstrichen,  das  hintere  auch  nur  einen  Ctm  tief  ist.  Offenbar 
ist  die  grössere  Tiefe  desselben  durch  jene  spontane  Inversion  zum  grössten  Theil  aus- 
gefüllt worden.  Dass  durch  eine  solche  Inversion  die  Conception  mit  behindert  werden 
könnte,  dürfte  wohl  kaum  zu  bezweifeln  sein.  Die  Abbildung  zeigt  dabei  recht  schön, 
wie  das  schlaffere,  bewegliche  Vaginalrohr  bei  Uterusdislocationen  bestrebt  ist,  durch 
ungewöhnliche  Faltenbildung  der  Entstehung  von  Höhlen,  dem  Eindringen  von  Luft 
vorzubeugen,  wie  genau  eben  auch  bei  Personen,  die  wiederholt  geboren  haben,  sich 
jederzeit  die  Vaginalwände  aneinander  legen,  wie  ihre  Falten  gleichsam  wie  Zähne 
zweier  Räder  in  einander  greifen  und  wie  irrthümlich  es  ist,  wenn  man  im  obern 
Theil  der  Vagina  eine  Art  Receptaculum  seminis  annimmt  und  abbildet.  Zwar  könnte 
in  der  Spalte  über  der  Inversion,  also  in  dem  Rest  des  hintern  Vaginalgewölbes  auch 
ein  solches  Receptaculum  gesucht  werden,  aber  das  hiesse  doch  die  Sache  auf  den 
Kopf  stellen  und  das  mechanische  Hinderniss,  welches  in  der  Inversion  zweifellos  liegt, 
zu  einer  Beförderung  durch  jenen  unzugänglichen  Aufbewahrungsraum  umwandeln.  — 
Beiläufig  bringt  die  Abbildung  auch  das  Herabtreten  des  Peritonäums  bis  fast  an  das 
Niveau  des  Saumes  der  vordem  Lippe,  ferner  die  früher  auf  Seite  92,  93  beschrie- 
benen Wandveränderungen  des  Uterus  —  die  dickere  Beschaffenheit  der  hintern,  die 
stärkere  Ausziehung  der  vordem,  die  katarrhalische  Affection  der  Cervicalmucosa  in  den 
cystischen  Follikeln  und  endhch  die  Verzerrung  des  Rectums  bis  zu  b  und  der  hintern 
Wand  der  Blase  nach  oben  —  gut  zur  Ansicht.  Das  Präparat  stammt  von  einer 
75  Jahre  alten  Greisin,  die  an  Altersschwäche  starb  und  deren  Genitalien  sonst  weiter 

29 


^06 


keine  nennenswerthen  Anomalieen  zeigten.  Die  Gestalt-  und  Lageveränderung  dieses 
Uterus  möge  nun  auch  zu  einem  Vergleich  benutzt  werden  mit  der  in  Figur  2  ab- 
gebildeten : 

Anteflexio  uteri. 

Die  neuern  Untersuchungen  über  die  normale  Lage  des  Uterus,  besonders  aber 
die  Experimente  von  His  haben  gezeigt,  dass  die  Ansicht  und  Beschreibung  derselben 
durch  B.  S.  Schultze  die  richtigste  ist.  Hiernach  ist  nämlich  bei  leerer  Blase  die  An- 
teflexion  bei  Nulhparen  ebenso  wie  bei  Personen  die  geboren  haben,  als  normale  Lage 
zu  betrachten,  so  dass  der  Uterus  bei  leerer  Blase'  in  der  aufrecht  stehenden  Frau 
ungefähr  horizontal  liegt,  sein  Fundus  hinter  dem  obern  Theil  der  hintern  Symphysen- 
wand.  Der  von  B.  S.  Schultze  in  einem  Falle  (Centralblatt  1878  p.  345)  genau  ge- 
messene Winkel  des  Corpus  uteri  mit  der  Senkrechten  der  stehenden  Frau  betrug  110" 
bei  leerer  Blase,  war  aber  durch  die  vorherige  Füllung  der  Blase  um  48"  verkleinert 
worden.  Durch  den  wechselnden  Intraabdorainaldruck ,  die  wechselnde  Füllung  der 
Blase  und  des  Mastdarms  wird  nun  jene  normale  Lage  des  Uterus  sehr  oft  verändert, 
jede  seiner  andern  Positionen,  sofern  sie  nicht  durch  irgend  welche  Abnormitäten  zu 
einer  dauernden  geworden,  ist  also  nur  als  Phase  einer  Bewegung  zu  betrachten,  die 
von  zahlreichen  Kräften  (Bauchpresse,  Respiration,  Stellung  der  Frau,  Verschiebung  der 
Ligamente  des  Uterus  u.  s.  w.)  abhängt.  Die  normale  Gestalt  des  Organs  zeigt  dabei 
gewöhnlich  eine  geringe  Krümmung  über  die  vordere  Fläche.  Je  straffer  die  Vagina 
und  je  länger  die  Vaginalportion  des  Uterus  ist,  desto  weniger  kann  die  letztere  an  den 
Bewegungen  des  Corpus  uteri  sich  betheiligen,  desto  mehr  überwiegt  bei  leerem  Zu- 
stand der  Blase  die  Anteflexion.  Namentlich  bei  jungfräulichen  Individuen  ist  daher  die 
normale  Stellung  des  Uterus  bei  leerer  Blase  am  häufigsten  Anteflexion«  (B.  S.  Schultze 
in  Volkmann's  klinischen  Vorträgen  No.  50  p.  4). 

Das  in  Figur  21  abgebildete  Präparat  stellt  eine  solche  nach  B.  S.  Schultze 
normale  virginale  Anteflexion  vor;  es  stammt  von  einer  21jährigen  Person,  die 
an  Phosphorvergiftung  starb,  deren  Vulva  völlig  normal,  Hymen  intact,  Harnröhre  und 
Blase  normal  war.  Die  Ovarien  derselben  waren  beiderseits  lang  und  dick  und  weich, 
da  sie,  besonders  das  rechte,  mit  massenhaften  follicularen  Hämorrhagieen  durchsetzt 
waren,  ähnlich  denjenigen,  welche  wir  auf  Tafel  XXXV  Figur  9  (vgl.  Seite  1 08)  ab- 
gebildet haben.  Zwischen  dem  linken  Eierstock  und  dem  linken  Fransenende  fand 
sich  eine  wallnussgrosse  einfache  Parovarialcyste. 

Die  Scheide  war  eng,  der  Muttermund  nur  punktförmig,  gleichwohl  erschien  der 
Cervicalcanal  nicht  erweitert,  und  keine  Anhäufung  von  Secret  in  demselben.  Die 


207 


Cervicalhöhle  1,8  Ctm  lang,  die  Körperhöhle  3,5.  Vordere  und  hintere  Wand  des 
Uterus  sind  fast  überall  gleichstark  =  0,75  bis  1  Ctm.  Die  Mucosa  zeigt  nirgends  eine 
erkennbare  Verdickung,  noch  auch  cystische  Follikel.  Die  Muscularis  und  der  Peri- 
tonäalüberzug  sind  ebenfalls  normal.  Der  Douglas'sche  Raum  ist  frei,  subseröse  ent- 
zündliche Processe  resp.  Verdickungen  des  parametranen  Gewebes  liessen  sich  nicht 
constatiren.  Die  DurchschnittsUnie  des  Uterus  aber  bildet  einen  nach  vorn  offenen 
Winkel  von  fast  90".  Beiläufig  bemerkt  rührt  die  an  der  Aussenseite  der  Umbiegungs- 
stelle  an  der  hintern  Uteruswand  sichtbare  Hervorragung  nur  von  einer  bei  der  Fixation 
des  Präparates  auf  dem  Gitter  verschobenen  Unebenheit  der  auf  dem  Gitter  befindlichen 
Schnittfläche,  nicht  aber  von  entzündlichen  Veränderungen  her.  Demnach  nöthigen  uns 
alle  Befunde  an  diesem  Präparat  diese  rechtwinklige  Anteflexion  als  eine  physiologische 
zu  betrachten,  weil  wir  die  bei  den  Retroversionen  und  Retroflexionen  so  characte- 
ristischen  Befunde  in  der  Mucosa,  Muscularis  und  dem  Peritonäum  hier  nicht  in  analoger 
Weise  gefunden  haben.  —  Als  pathologisch  hat  man  eine  solche  Anteflexion  aber 
zu  betrachten,  sobald  sich  erstlich  jener  Winkel  bei  Füllungen  der  Blase  resp.  des 
Rectums  gar  nicht  verändert,  oder  wenn  die  Cervix  fixirt  ist  an  der  hintern  Becken- 
wand, oder  wenn  die  ganze  vordere  Wand  und  die  vordere  Mutterlippe  angeschwoUen, 
verdickt  bez.  erodirt  erscheint,  wobei  dann  gewöhnlich  auch  Erweiterung  der  Uterin- 
und  Cervicalhöhle  event.  mit  Stauung  des  Secrets  und  Katarrh  der  ganzen  Uterin- 
mucosa  vorhanden  ist. 

In  ätiologischer  Beziehung  ist  zu  bemerken,  dass  die  pathologische  Ante- 
flexion schon  angeboren  vorkommt.  Bei  ganz  jungen  Mädchen  findet  man  ausserdem 
öfter  eine  solche,  die  durch  Füllung  der  Blase  nicht  verändert  wird  und  die  nach 
Martin's  Auffassung  durch  abnorm  starke  Wirkung  der  Ligamenta  rotunda  in  Folge  von 
Masturbationen  entstehen  sollte.  Auch  ist  es  mir  wahrscheinlich,  dass  analog  der  früher 
auf  Seite  121  von  uns  beschriebenen  angeborenen  Retroflexion  in  Folge  von  mangel- 
hafter Entwickelung  der  vordem  Wand  des  Uterus,  eine  angeborene  Anteflexion  in 
Folge  zu  schwacher  Entwickelung  der  hintern  Wand  vorkommen  könnte;  freilich  habe 
ich  eine  solche  noch  nicht  erlebt.  Ed.  Martin  führte  dagegen  die  Vergrösserung  der 
hintern  Wand  des  Gebärmutterkörpers  in  Folge  mangelhafter  Rückbildung  der  an  ihr 
befestigt  gewesenen  Placentarstelle  als  Ursache  der  Anteflexion  an  und  meinte,  dass 
die  angeborene  Anteflexion  in  Folge  von  Zurückbleiben  in  der  Ausbildung  der  vordem 
Wand  zu  Stande  käme.  Sonst  sind  noch:  Schrumpfung  der  vordem  Wand,  entzünd- 
liche Processe  und  Verkürzung  der  Ligamenta  rotunda,  Adhäsionen  des  Fundus  uteri 
dicht  hinter  der  Symphyse  —  dann  aber  namentlich  entzündliche  Processe  in  der 
Cervicalgegend  und  zwar  in  der  Gegend  eines  oder  beider  Ligamenta  sacro-uterina 

29* 


208 


als  die  wichtigsten  Ursachen  anzuführen.  Die  letzte  Ursache  hat  B.  S.  Schultze  spe- 
ciell  als  die  hauptsächlichste  hervorgehoben  und  damit  zugleich  auch  die  puerperalen 
und  nicht  puerperalen,  allgemeinen  und  begrenzten,  acuten  und  chronischen  Peritoni- 
tiden,  ferner  die  Resorption  von  Hämatocelen,  welche  Verlöthung  des  Douglas'schen 
Raumes  und  mehr  minder  vollkommene  Fixation  der  Cervix  uteri  an  der  hintern 
Beckenwand  bewirkten,  als  Ursachen  der  Abknickung  des  Uterinkörpers  nach  vorn 
raotivirt.  Endlich  können  auch  Geschwülste  in  der  Wand  des  Uterus  oder  solche,  die 
über  dem  Fundus  von  hinten  ihn  herabdrückend  sich  entwickeln  zu  Anteflexionen 
führen.  Dass  die  puerperale  Anteflexion  in  den  ersten  % — 3  Wochen  post  partum 
ein  physiologischer  Zustand  ist,  weiss  jetzt  jeder  Gynäkologe;  pathologisch  aber  wird 
sie  von  dem  Augenblick  an,  wo  sie  so  erheblich  ist,  dass  das  Secret  der  Körperinnen- 
fläche die  Knickungsstelle  nicht  passiren  kann,  sich  also  im  Uterincavum  anhäuft  und 
zur  Lochiometra  führt.  Letztere  veranlasst  Resorption  von  deletären  Stoffen  und 
führt  dadurch  Fieber  herbei,  welches  erst  mit  Entleerung  des  stinkenden  Lochialsecrets 
gewöhnlich  rasch  wieder  abfällt.  Diese  hochgradigen  puerperalen  Anteflexionen  rühren 
von  abnormer  Erschlaffung  der  Wände  her,  nach  starken  Blutungen  und  protrahirten 
Geburten,  und  kommen  bei  schwächlichen  Individuen  vor,  ohne  weitere  Erkrankungen 
in  den  Fixationsapparaten.  »Der  Körper«,  sagt  C.  Schröder  mit  Recht,  »ist  dann  an 
der  Cervix  wie  in  einem  Charnier  beweglich«  und  es  kommt  vor,  dass  wenn  die  Liga- 
menta sacro-uterina  ebenfalls  schlaft"  sind,  bald  spitzwinklige  Anteflexion,  bald  nachher 
eine  Retroflexion  gefunden  wird. 

Die  Symptome  welche  durch  pathologische  Anteflexionen  bewirkt  werden 
können,  hängen  theils  von  den  Ursachen  ab,  durch  welche  jene  entstanden  sind,  theils 
von  den  Folgen,  die  die  Gestalt-  und  Lageveränderung  bewirkt.  Die  ersteren  zu 
schildern  gehört  nicht  hierher,  da  es  die  Symptome  der  Parametritis,  Perimetritis, 
Hämatocele  etc.  reproduciren  hiesse;  die  letztern  werden  bewirkt  a)  durch  den  er- 
schwerten Durchgang  der  Höhle,  b)  durch  die  secundären  Wanderkrankungen.  Die 
Knickung,  welche  auch  bei  den  Anteflexionen  gewöhnlich  in  der  Gegend  des  inneren 
Muttermundes,  sehr  selten  ober-  und  noch  seltener  unterhalb  desselben  gefunden  wird, 
kann  zunächst  so  stark  sein,  dass  sie  dem  Abfluss  des  ersten  reichlicheren  Secretes 
der  Uterinmucosa  einen  erheblichen  Widerstand  entgegensetzt  und  dasselbe  —  die 
Menstrualflüssigkeit  im  Uterus  zur  Stauung  bringt.  Dann  entsteht  ein  gewisser  Grad 
von  Hämatometra,  der  erst  überwunden  wird,  wenn  durch  den  Inhalt  der  Uterus 
zu  Contractionen  gereizt  wird  und  nun  die  blutige  Flüssigkeit  mit  Schmerzen  auspresst. 
So  entsteht  also  die  mechanische  Dysmenorrhöe,  die  bei  jungen  Mädchen  oft  vom 
Moment  des  Eintritts  ihrer  ersten  Regel  beginnt  und  sich  Jahrelang  hinzieht  und  mehr 


209 


oder  minder  stark  bei  jeder  Menstruation  wiederkehrt.  Bei  der  eigentlich  nicht  vor- 
handenen und  jedenfalls  sehr  wenig  dehnbaren  Höhle  des  jungfräulichen  Uterus  genügen 
schon  wenige  Tropfen  im  Uterus  zurückgehalten,  um  eine  schmerzhafte  Spannung  seiner 
Wand  zu  bewirken.  Man  findet  daher  anfangs  bei  solchen  Individuen  die  Regel  keines- 
wegs reichlich,  oft  sogar  sehr  gering.  Aber  der  Schmerz  lässt  nach,  wenn  der  Blut- 
abgang erfolgt  ist.  Er  beginnt  sehr  oft  schon  ehe  noch  eine  Spur  von  Blut  sich  gezeigt 
hat.  Hände  und  Füsse  werden  dabei  kalt,  das  Herz  pocht  heftig,  die  Patientin  sucht 
das  Bett  auf  und  stöhnt  oft  laut.  Der  Sitz  des  Schmerzes  ist  meist  im  Kreuz,  aber  oft 
auch  im  Leib  und  Kreuz  und  er  ist  mit  Harndrang  verbunden,  ohne  dass  doch  grössere 
Mengen  von  Harn  entleert  werden.  Gewöhnlich  werden  diese  Uterinkoliken,  deren 
Dauer  von  wenigen  Stunden  bis  zu  mehreren  Tagen  schwankt,  erst  eine  Reihe  von 
Monaten  ertragen  und  in  dem  Gebrauch  von  warmen  Umschlägen,  Klystieren,  Tropfen 
etc.  Hülfe  gesucht,  ehe  man  sich  an  den  Arzt  wendet.  Erst  dann,  wenn  die  Schmerzen 
sehr  stark,  sehr  lange  oder  wenn  in  der  Zwischenzeit  auch  weisser  Fluss  sich  zeigt, 
oder  wenn  das  Befinden  der  Patientin  auch  in  den  Intervallen  bereits  gelitten  hat,  also 
dunkle  Ränder  um  die  Augen,  Blässe  des  Gesichts,  Abmagerung,  grosse  Sensibilität,  De- 
pression etc.  sich  zeigen,  erst  dann  wendet  man  sich  gewöhnlich  an  den  Specialisten, 
nachdem  der  Hausarzt  auf  symptomatischem  Wege  vergebens  zu  helfen  versucht  hat. 

Wie  nun  die  Entleerung  des  uterinen  Inhalts  von  oben  erschwert  ist  durch  die 
Knickung  am  Uterus,  so  muss  auch  das  Eindringen  von  Flüssigkeiten  von  unten  her 
behindert,  resp.  unmögUch  werden  und  zwar  das  letztere  in  noch  höherem  Grade  wie 
das  erste re,  weil  auch  bei  starker  Gewalt  die  in  den  Cervicalcanal  von  unten  gebrachte 
Flüssigkeit  nicht  nothwendig  die  Knickung  überwinden  muss,  sondern  eher  nach  den 
Seiten  hin  ausweichen  kann,  als  eine  im  Uterus  eingeschlossene,  die  von  allen  Seiten 
gleichmässig  comprimirt  den  inneren  Muttermund  als  alleinigen  locus  minoris  resistentiae 
schliessHch  passiren  muss.  Die  Sterilität  ist  also  für  eine  starke,  pathologische  Ante- 
flexion  eine  mindestens  ebenso  häufige  Folge,  wie  die  Dysmenorrhöe  und  es  erklärt 
sich  aus  dem  eben  Gesagten  mit  Leichtigkeit,  warum  so  oft  die  Einlegung  eines  intra- 
uterinen Stiftes  bei  Anteflexion  von  frappanter  Wirkung  ist.  Sie  erleichtert  und  be- 
fördert nicht  blos  den  Abfluss  des  Menstrualblutes ,  indem  sie  ihm  den  Weg  offen 
erhält,  sie  bildet  ferner  einen  Canal  darch  den  die  Spermatozoen  eindringen  können 
und  so  habe  ich  bereits  drei  Mal  bei  sterilen  Frauen  eine  Conception  neben  dem  in 
den  Uterus  gelegten  Stift  eintreten  sehen.  —  Wird  durch  den  Druck,  welchen  der  ante- 
flectirte  Uterus  auf  die  hintere  Blasenwand  ausübt,  diese  zu  Contractionen  gereizt  und 
Harndrang  ausgelöst,  so  finden  wir  ferner  auch,  ähnlich  wie  bei  den  Retroflexionen, 
Hyperämieen,  Perimetritis  und  schliesslich  mehr  weniger  breite  Adhäsionen  mit  der  Blase, 


210 


so  dass  der  Raum  zwischen  Uterus  und  Harnblase  wohl  ganz  verschwindet,  wie  ich 
an  einem  nächstens  abzubildenden  Präparate  anschaulich  machen  werde.  Von  beson- 
derem Interesse  ist  hierbei  das  Verhalten  des  Peritonäums  zu  beobachten.  Ist  nämlich 
aus  irgend  einer  Ursache  die  Ausdehnung  der  Harnblase  längere  Zeit  sehr  erheblich 
und  dauernd  weit  über  die  Norm,  so  finden  wir,  dass  allmählich  das  Bauchfell  fast 
ganz  von  der  vorderen  Wand  des  Uterus  abgezogen  wird,  also  endlich  von  dem  oberen 
Theil  der  hinteren  Blasenvvand  direct  auf  den  Uterus  übergeht.  Ich  besitze  ein  Prä- 
parat von  excessiver  Blasenerweiterung,  an  dem  dies  schon  sehr  schön  zu  sehen  ist. 
Bei  der  Anteflexion  beobachteten  wir  etwas  Aehnliches  und  zwar  ohne  jene  Ursache; 
wir  sehen  in  dem  Präparat,  welches  ich  auf  einer  andern  Tafel  abbilden  lasse,  die 
vordere  Uteruswand  ohne  Peritonäum  und  breit  mit  der  hinteren  Blasenwand  ver- 
wachsen. Die  Erklärung  hierfür  scheint  mir  in  der  straffen  Fixation  des  nach  vorn 
gelegenen  Uteruskörpers  zu  beruhen,  der  die  freie  Entfaltung  des  Peritonäums  der  hin- 
teren Blasenwand  behindert  und  mit  der  Verdrängung  der  sich  füllenden  Blase  nach 
oben  zugleich  eine  stärkere  Abzerrung  des  Bauchfells  von  seiner  vorderen  Wand 
erfährt. 

Namentlich  in  den  Fällen,  in  welchen  die  Cervicalpartie  des  Uterus  nach  hinten 
starr  fixirt  ist,  finden  wir  auch  bei  Anteflexionen  abnorme  Sensationen  im  Rectum 
und  bei  der  Defäcation,  wenn  auch  durchaus  nicht  so  häufig,  wie  bei  den  Rückwärts- 
lagerungen des  Organs.  Auf  die  übrigen  Symptome  werde  ich  weiter  unten  in  der 
Tabelle  hinweisen. 

Durch  eine  genaue  bimanuelle  Exploration  werden  wir  mit  Leichtigkeit  die  in 
Rede  stehende  Lage-  und  Gestaltanomalie  diagnosticiren  können.  Man  wird  mit 
grosser  Sicherheit  den  Grad  der  Abknickung  nach  vorn  zu  erkennen  vermögen  und 
z.  B.  bestimmt  von  einer  hochgradigen  spitzwinkligen  Anteflexion  sprechen  müssen, 
wenn  der  mit  der  Spitze  in  den  Knickungswinkel  geschobene  Zeigefinger  mit  seiner 
radialen  Fläche  die  vordere  Körper-  und  mit  der  ulnaren  zugleich  die  vordere  Cervical- 
wand  fühlt.  Dass  aber  die  vorhandene  Anteflexion  eine  pathologische  sei,  werden  wir 
annehmen  dürfen,  wenn  die  vordere  Lippe,  resp.  die  vordere  Wand  des  Uterus  erheb- 
lich dicker  als  die  hintere  ist,  wenn  ferner  die  Cervix  aus  der  Mittellinie  nach  hinten 
dislocirt  und  die  Umgebung  der  Ligg.  sacro-uterina  gespannt,  schmerzhaft,  ungewöhn- 
hch  derb  oder  verdickt  ist,  wenn  ausserdem  der  Cervicalcanal  etwas  klafft,  die  ein- 
geführte Sonde  am  inneren  Muttermund  auch  nach  dem  Heben  des  Körpers  von  aussen 
oder  innen  ein  beträchtliches  Hinderniss  erfährt  und  wenn  endlich  nach  dem  Eindringen 
in  das  Uterincavum  eine  mehr  oder  minder  erhebliche  Menge  eines  zähen  albuminösen 
Schleimes  abgeht.    Jeder  einzelne  dieser  Befunde   berechtigt  uns  zu  der  Annahme, 


2n 


dass  die  vorhandene  Anteflexion  pathologisch  sei.  Die  Anwendung  der  Sonde  ist  also 
in  manchen  Fällen  selbstverständlich  unter  den  nöthigen  Cautelen  unerlässlich,  nämlich 
zur  Diagnose  der  vorhandenen  Verengerung  am  innern  Muttermund,  zur  Erkenntniss  der 
Höhlendilatation  und  der  etwa  vorhandenen  uterinen  Wandveränderung.  Die  Einfüh- 
rung derselben  muss  aber  mit  Vorsicht  unter  Berücksichtigung  des  Grades  der  Knickung, 
mit  Erhebung  des  Uterinkörpers  und  stärkerer  Biegung  des  in  die  Gebärmutterhöhle 
einzuführenden  Sondentheiles  geschehen.  Bei  Fixation  der  Cervix  nach  hinten  wird 
man  sich  besonders  vor  zu  starker  Zerrung  dieser  Partie  nach  vorn  hin  zu  hüten  haben. 
Da  man  sich  gerade  bei  Anteflexionen  mit  der  Sondenspitze  besonders  leicht  in  den 
geschwollenen  Schleimhautfalten  der  Cervix  am  innern  Muttermund  fängt,  so  ist  der 
Rath  wichtig,  jede  Gewalt  zu  vermeiden,  den  Sondengrifl'  öfter  von  links  nach  rechts 
und  von  oben  nach  unten  zu  verschieben  und  auch  im  Gebrauch  beider  Hände  in  Füh- 
rung der  Sonde  zu  wechseln.  Ist  die  Vagina  nicht  zu  eng,  so  führe  man  den  Zeige- 
finger der  linken  Hand  zur  Erhebung  des  Uteruskörpers  ein,  während  die  Spitze  des 
Mittelfingers  zuerst  an  den  äusseren  Muttermund  gelegt,  das  Eindringen  der  Sonden- 
spitze in  diesen  befördert,  darauf  aber  ebenfalls  an  der  Hebung  des  Körpers  sich 
betheiligt. 

Nach  dem  bisher  Gesagten  wird  durchaus  nicht  jede  Anteflexion  einer  localen 
Behandlung  bedürfen,  diese  viehnehr  nur  dann  indicirt  sein,  wenn  jene  als  patho- 
logisch constatirt  ist,  mit  andern  Worten,  wenn  die  oben  geschilderten  Symptome  mehr 
oder  minder  ausgesprochen  sind.  Man  wird  dann  also  zuerst  die  Ursachen  derselben 
zu  erforschen  haben  und  hiernach  die  Behandlung  richten.  So  sehr  wir  nun  bei  den 
Retroversionen  und  Retroflexionen  die  mechanische  Therapie,  die  Beseitigung  der  ab- 
normen Lage  und  die  Retention  in  normaler  Lage,  als  die  erste  und  wichtigste  Indi- 
cation  hinstellen  mussten,  so  wenig  haben  vs^ir  Veranlassung  bei  den  Anteflexionen, 
jene  Therapie  der  anderweitigen  Behandlung  voranzustellen.  Es  muss  vielmehr  von 
vornherein  betont  werden,  dass  wir  nur  dann  zur  ersteren  zu  schreiten  berechtigt  sind, 
wenn  wir  die  letztere  in  jeder  Beziehung  erschöpft  haben ;  es  darf  aber  dann  auch 
gleich  hinzugesetzt  werden,  dass  die  intrauterine  Therapie  —  denn  um  diese  handelt 
es  sich  dann  nur  —  in  solchen  Fällen  noch  Vorzügliches  leisten  kann. 

Wie  man  die  Dysmenorrhöe,  auch  wenn  sie  nur  durch  die  Knickung  am  innern 
Muttermund  bewirkt  wird,  zu  behandeln  hat,  werden  wir  bei  den  Menstruationsanoma- 
lien besprechen.  Wie  man  entzündliche  Processe  in  der  Umgebung  des  Uterus  bekämpft, 
gehört  auch  nicht  stricte  hierher.  So  blieben  also  zunächst  die  Fähe,  in  denen  eine 
angeborene  mangelhafte  Entwickelung  der  vorderen  Wand  und  diejenigen,  in  welchen 
eine  mangelhafte  puerperale  Involution  der  hinteren  Wand  Ursache  der  Anteflexion  wären. 


212 


In  beiden  wird  man  zunächst  durch  eine  allgemeine,  die  Constitution  bessernde  und 
dann  auch  durch  eine  locale  Behandlung  das  Uebel  zu  beseitigen  trachten.  In  ersterer 
Beziehung  sind  Eisen,  Chinin,  warme  Bäder,  kräftige  Kost,  Regelung  der  einzelnen 
Functionen,  mässige  Muskelübungen ;  Mittel  zur  Beförderung  der  Menses :  zur  Erhöhung 
der  Congestion  nach  dem  Uterus,  wie  Sitz-  und  Fussbäder  kurz  vor  und  bald  nach  der 
Regel  indicirt,  auch  warme  Douchen  in  die  Scheide,  der  Gebrauch  der  Emser  Douchen 
oder  bei  Individuen,  welche  in  der  Kindheit  scrophulös  gewesen  sind.  Hall  (Oberöst- 
reich),  Kreuznach,  Nauheim  u.  s.  w.  indicirt.  Gerade  dieselben  Mittel  wird  man  gegen 
die  puerperale  abnorme  Anteflexion  anwenden,  hier  jedoch  auch  noch  zu  einem  Medi- 
cament  greifen,  welches  direct  gegen  die  mangelhafte  Involution  gerichtet  ist,  zu  dem 
Ergotin:  welches  hypodermatisch  und  intern  in  der  Weise  anzuwenden  ist,  wie  wir 
dies  bei  den  Myomen  (Seite  71)  besprochen  haben.  Dass  man  vorhandene  stärkere 
Katarrhe  der  Cervicalmucosa  und  Erosionen  der  Lippen  gleichzeitig  durch  Kauterisationen 
zur  Heilung  bringen  muss,  bedarf  kaum  der  Erwähnung.  Sexuelle  Reizungen  werden 
bei  der  letztern  Ursache  nur  schaden,  Cohabitationen  also  zu  verbieten  seien,  schon 
um  eine  zu  rasch  wieder  eintretende  Gravidität  zu  verhüten.  Bei  der  angeborenen 
Anteflexion  sind  die  Cohabitationen  auch  nur  mit  Schonung  zu  gestatten,  und  nament- 
lich wenn  Dysmenorrhöe  vorhanden  ist,  kurz  vor  oder  bald  nach  der  Regel  nicht  rath- 
sam. - —  Da  es  sich  in  vielen  Fällen  der  pathologischen  Anteflexion  um  junge,  unver- 
heiralhete  Mädchen  handelt,  so  ergibt  sich  hieraus  schon  von  selbst,  dass  eine  länger 
fortgesetzte  symptomatische  Behandlung  zuerst  die  Regel  ist;  aber  heftige  Schmerzen, 
die  schliesslich  keiner  symptomatischen  Behandlung  gewichen  sind,  treiben  die  Leiden- 
den immer  wieder  zum  Arzt  und  für  ihre  Beseitigung  durch  ein  sehr  einfaches  Mittel, 
welches  nicht  blos  von  palliativer  Wirkung  ist,  sondern  dauernde  Heilung  zu  erzielen 
vermag,  sind  sie  dem  Arzt  zeitlebens  dankbar. 

Man  hat  nun  bei  den  angeborenen  sowohl  als  bei  den  acquirirten  abnormen 
Anteflexionen  versucht,  durch  Instrumente  von  der  Scheide  aus,  den  Uteruskörper 
dauernd  zu  erheben  und  so  die  Knickung  auszugleichen,  aber  es  ist  dies  weder  durch 
runde  MAVER'sche  Ringe,  noch  durch  sogen.  Hebelpessarien  zu  erreichen.  Auch  würde 
bei  nach  hinten  fixirter  Portio  vaginalis  eine  Abzerrung  derselben  von  der  hinteren 
Beckenwand  nur  zu  stärkeren  Schmerzen,  zu  erhöhter  Reizung  und  sogar  zu  Recidiven 
der  entzündlichen  Processe  zu  führen  vermögen,  ohne  aber  die  Knickung  auszugleichen. 
Noch  viel  weniger  ist  von  einem  Versuche,  die  Portio  vaginalis  an  eiiien  Theil  der 
vorderen  Vaginalwand  anzunähen  und  so  den  Uteruskörper  mehr  gerade  zu  stellen,  zu 
erwarten.  Es  bleibt  eben  in  Fällen,  wo  die  symptomatische  Behandlung  keinen  dau- 
ernden Erfolg  zu  erzielen  vermochte,   nur  noch  die  intrauterine  mechanische 


213 


Therapie  übrig.  Zu  diesem  Zwecke  wende  ich  seit  7  Jahren  nur  noch  Stifte  an,  die 
4V2 — 7  Ctm  lang  aus  Fischbein,  3 — 4  Mm  dick  einen  platten,  2  Ctm  breiten  runden  Knopf 
aus  Horn  an  ihrem  unteren  Ende  tragen.  Alle  andern  in  meiner  Monographie:  Die 
Behandlung  der  Flexionen  des  Uterus  mit  intrauterinen  Elevatoren,  Berlin  1871,  abge- 
bildeten Instrumente,  von  denen  ich  früher  noch  einzelne  gebrauchte,  ziehe  ich  jetzt 
nicht  mehr  in  Anwendung. 

Contraindicationen  gegen  diese  Behandlung  sind  acute  entzündliche  Zustände, 
noch  frische  parametrane  und  ältere  Exsudate  dieser  Art,  Hyperästhesie  des  Uterus  und 
abnorme  Schmerzhaftigkeit  oder  häufige  Blutabgänge  beim  Tragen  des  Stiftes.  Selbstver- 
ständlich sind  gewöhnlich  auch  stärkere  Menorrhagieen  eine  Gegenanzeige,  indessen  können 
diese  doch  unberücksichtigt  bleiben,  wenn  sie  lediglich  mit  der  Knickung  zusammenhängen. 

Die  Auswahl  und  Einführung  der  Instrumente  geschehe  auf  folgende  Weise. 
Man  messe  in  der  Rücken-  oder  Seitenlage  der  Patientin  mit  einer  leicht  biegsamen 
Sonde  die  Länge  des  Uterus  und  die  Weite  seiner  Höhle  und  nehme  nun  einen  Stift, 
der  5 — 1  0  Mm  kürzer  ist  und  dicker  bei  weiterer  Höhle.  Demnächst  wird  die  Sonde 
wieder  eingeführt  und  von  der  linken  Hand,  deren  Zeigefinger  am  Muttermund  liegt, 
fixirt.  Neben  jenem  Zeigefinger  wird  nun  der  Stift  mit  den  zwei  ersten  Fingern  der 
rechten  Hand  in  den  Muttermund  geschoben  und  dann,  während  die  Sonde  den  Uterus 
etwas  gegen  die  vordere  Beckenwand  anzieht,  neben  dem  intrauterinen  Sondentheil 
bis  an  den  Knopf  durch  den  rechten  Zeigefinger  in  den  Uterus  hinaufgeschoben.  Nun 
fixirt  man  den  Knopf,  damit  der  Stift  beim  langsamen  Herausziehen  der  Sonde  nicht 
wieder  mit  herausgezogen  werde.  Sobald  man  beim  Zurückziehen  der  Sonde  mit  deren 
Knopf  an  den  Innern  Muttermund  gelangt  ist,  spürt  man  ziemlich  oft  eine  Contraction 
desselben,  die  die  Entfernung  etwas  erschwert,  durch  leichte  seitliche  Verschiebungen 
wird  dieser  Widerstand,  der  nicht  von  zu  grosser  Enge  jenes  Orificiums  herrührt,  bald 
überwunden.  Da  bei  richtiger  Lage  des  Stiftes  der  Knopf  desselben  breit  auf  der  hin- 
teren Vaginalwand  aufsitzt,  so  sind  weitere  Tragapparate  für  denselben  gewöhnlich 
nicht  erforderlich.  Nur  dann,  wenn  der  Stift  trotzdem  immer  wieder  gleitet,  nehme 
ich  der  Weite  der  Scheide  entsprechende  Gummiringe  mit  dünnem  durchlöchertem 
Diaphragma:  zur  Unterstützung  jenes  Stiftes.  Die  Platte,  der  Knopf  des  Stiftes  nmss 
dann  auf  das  Diaphragma  zu  liegen  kommen  und  davon  muss  man  sich  bestimmt  über- 
zeugen, denn  sitzt  dieselbe  auf  dem  Gummiring  selbst  oder  gar  neben  demselben,  so 
kann  sie,  zu  fest  gegen  die  Vaginal  wand  angedrückt,  in  diese  einschneiden.  In  den 
letzten  7  Jahren  habe  ich  eine  directe  Befestigung  des  Stiftes  an  dem  Gummiring  mit- 
telst dünner  Fäden  nur  1  Mal  nothwendig  gehabt. 

In  einzelnen  Fällen  gelingt  selbst  bei  stärkeren  Anteflexionen  die  Introduction 
des  Stiftes  auch  ohne  die  vorherige  Application  der  Sonde  und  ich  habe  sogar 

3ü 


214 


mehrere  Patientinnen  gehabt,  die  es  ganz  gut  verstanden,  sich  selbst  den  Stift  ein- 
zuführen. 

Den  Stift  in  der  Mitte  des  Knopfes  auszuhöhlen  und  auf  eine  Sonde  gesteckt 
einzuführen,  halte  ich  nicht  für  nöthig;  es  scheint  mir  sogar  zweckmässiger, 
jede  auch  die  mindeste  Reizung  zu  vermeiden  und  auf  der  Sonde  dreht  sich  der  Stift 
leicht  oder  gleitet  ab. 

Die  Einführung  kann  kurz  vor,  bald  nach,  aber  auch  während  der  Regel  ge- 
schehen. Den  letzteren  Zeitpunkt  wird  man  wählen,  wenn  die  Patientin  schon  an  den 
Stift  gewöhnt,  derselbe  aber  herausgeglitten  war,  die  Regel  immer  schmerzhaft  ist, 
aber  die  Schmerzen  noch  nicht  eingetreten  sind. 

Eine  Patientin,  die  noch  nie  vorher  einen  Intrauterinstift  getragen  hat,  darf  man 
nach  Einlegung  desselben  in  den  nächsten  Tagen  nicht  aus  den  Augen  verlieren.  Sie 
darf,  wenn  man  den  Stift  nicht  in  der  Behausung  derselben  einlegt,  was  am  besten 
wäre,  nicht  eine  lange  Fahrt  auf  holprigem  Wege  nach  Haus  emachen ;  sondern  sie  muss 
langsam  nach  Hause  gehen,  oder  in  gutem  Wagen  auf  gutem  Wege  fahren.  Treten, 
auch  wenn  der  Stift  gut  liegt,  Schmerzen  auf,  die  sich  bei  ruhiger  Lage  nicht  ver- 
lieren, so  muss  der  Stift  sofort  entfernt  werden.  Zur  Zeit  der  nächsten  Regel,  die 
gewöhnlich  etwas  stärker  und  länger  als  früher  ist,  muss  die  Patientin  sich  ruhig  ver- 
halten. Tanzen,  Springen,  Turnen  und  Reiten  ist  den  Patientinnen,  während  der 
Stift  liegt,  verboten.  Seereisen  und  lange  Eisenbahnfahrten  können  sie  dagegen, 
sobald  sie  an  den  Stift  gewöhnt  sind,  ohne  Bedenken  unternehmen.  Ich  habe  eine 
Capitänsfrau  mit  ihrem  Manne  von  Rostock  nach  Archangel  zu  Schiffe  reisen  lassen 
und  als  sie  zurückkehrte  von  dieser  Reise,  die  ihr  vortrefflich  bekommen  war,  lag  der 
Stift  noch  ebenso  gut  wie  früher.  Einer  anderen  Dame  aus  Sachsen,  die  mehrere 
Jahre  steril  verheirathet  war  und  an  sehr  heftiger  Dysmenorrhöe  litt,  gestattete  ich  mit 
ihrem  Manne  nach  Algier  zu  reisen,  also  eine  sehr  lange  Eisenbahn-  und  dann  noch 
Schifffahrt  zu  unternehmen.  Der  Stift  bUeb  sehr  gut  liegen,  sie  concipirte  neben 
demselben,  in  der  Mitte  der  Gravidität  wurde  der  Stift  von  dem  Arzte  in  Algier  ent- 
fernt, die  Patientin  trug  glückhch  aus  und  gebar  ein  lebendes  Mädchen.  Ich  könnte 
noch  viele  ähnliche  Fälle  anführen,  doch  diese  beiden  genügen  vollkommen.  Wer  be- 
haupten kann,  wenn  der  Stift  nicht  aus  den  Genitalien  herausgleite,  so  gleite  er  doch 
mit  seiner  Spitze  immer  unter  den  inneren  Muttei'mund,  er  halte  also  den  Uterus  nicht, 
weil  er  nicht  in  der  Uterushöhle ,  sondern  nur  in  der  Cervix  liegen  bleibe ,  der  hat 
eben  gar  keine  Erfahrung.  Es  ist  hier  nicht  der  Ort,  auf  alle  die  Einwände  einzu- 
gehen, die  dieser  Behandlungsmethode  gemacht  werden;  ich  habe  früher  (l.  c.  67 — 84) 
eine  Kritik  der  Einwände  in  extenso  gegeben.    Bei  dieser  muss  ich  auch  heutigen 


215 


Tages  noch  bleiben.  Es  ist  mir  nicht  im  mindesten  zweifelhaft,  dass  lange  nicht  alle, 
und  gewiss  die  meisten  jener  Patientinnen  durch  diese  Stiftbehandlung  nicht  hergestellt 
werden;  aber  dass  die  letztere  in  so  manchen  hartnäckigen  .Fällen,  wo  alle  andern 
Mittel  im  Stich  gelassen  haben,  doch  noch  oft  gute  Dienste  thut,  dafür  stehe  ich  mit 
meiner  Erfahrung  ein.  Gewiss  sind  manche  solcher  Patientinnen,  die  von  mir  in  dieser 
Weise  behandelt  worden,  ohne  hergestellt  zu  sein,  zu  anderen  Gynäkologen  gegangen 
und  haben  vielleicht  deren  Aversion  gegen  diese  Therapie  gesteigert.  Dagegen  sind 
aber  auch  viele  Patientinnen,  die  von  bekannten  Gynäkologen  wegen  Anteflexion  mit 
Dysmenorrhöen  und  Sterihtät  vergeblich  mit  Medicamenten  und  mit  Operationen :  Erweite- 
rung des  Muttermundes,  Discision  des  inneren  Orificiums,  Pressschwammbehandlung  u.  s.  w. 
behandelt  worden,  zu  mir  gekommen  und  haben  schliessHch  ihre  Beschwerden  durch  die 
einfache  Einlegung  eines  Stiftes  verloren,  sind  theilweise  auch  Mütter  geworden.  Augen- 
blickhch  behandle  ich  noch  die  Frau  eines  Collegen,  bei  der  durch  einen  andern  Special- 
Collegen  vergebens  die  Stiftbehandlung  versucht  wurde,  und  die  den  Stift,  den  ich  ihr 
einlegte,  jetzt  ganz  gut  verträgt.  Im  Frühjahr  1  878  legte  ich  einer  sterilen  jungen  Frau 
einen  intrauterinen  Elevator  wegen  ihrer  Dysmenorrhöe  ein ,  der  ihr  die  Schmerzen 
ganz  beseitigte.  Als  ich  im  Herbst  1  878  verreist  war  —  nachdem  sie  jenes  Instrument 
bereits  monatelang  getragen  —  bekam  die  Patientin  aus  irgend  einer  Ursache  Leib- 
schmerzen, die  sie  veranlassten,  ihren  Hausarzt  holen  zu  lassen.  Dieser  entfernte  den 
Stift.  Im  October  vorigen  Jahres  kam  die  Patientin  bald  nach  meiner  Rückkehr  wieder 
und  klagte  wieder  über  die  heftigste  Dysmenorrhöe.  Sofort  wurde  der  Stift  wieder 
von  mir  eingelegt,  sie  hat  ihn  dann  noch  bis  zum  Mai  1879  getragen,  nachdem  sie 
bereits  im  März  1879  neben  dem  Stift  concipirt  hatte,  die  Gravidität  ist  bisher  normal 
verlaufen. 

Entfernt  muss  der  Stift  werden  1)  wenn,  wie  schon  oben  gesagt,  er  stärkere 
Schmerzen  oder  Blutungen  macht,  2)  wenn  er  trotz  längeren  Tragens  keine  dauernde 
Besserung  erzielt,  3)  wenn  die  früher  vorhanden  gewesenen  Beschwerden  4 — 5  Monate 
ganz  verschwunden  waren,  so  kann  man  ihn  versuchsweise  entfernen,  muss  ihn 
aber  sofort  wieder  appliciren,  wenn  die  alten  Symptome  wiederkehren,  4)  wenn  er  in  der 
Gravidität  nicht  von  selber  herausgeschoben  wird,  so  warte  man  im  Allgemeinen  bis  zur 
Mitte  oder  auch  über  dieselbe,  5)  wenn  entzündliche  Processe,  wie  Para-Perimetritis 
oder  Oophoritis  auftreten  sollten,  die  ja  auch  ohne  Zuthun  des  Stiftes  entstehen  können. 

Die  Zeitdauer  seines  Tragens  kann  Jahre  betragen ,  das  Fischbein  und 
Horn  nehmen  gar  keinen  Geruch  an,  sie  werden  nur  an  der  Oberfläche  ein  wenig 
rauh.  —  Bisweilen  kommt  es  vor,  dass  Patientinnen,  die  schon  monatelang  den 
Stift  vertrugen,   durch  irgend  eine  Unvorsichtigkeit,   z.  B.  durch  sehr  anstrengende 

30* 


216 


Bergparlieen  oder  noch  öfter  durch  starkes  Tanzen,  Blutabgänge  ausser  der  Zeit  der 
Menses  beim  Tragen  des  Stiftes  bekommen;  dann  entferne  man  den  Stift  ebenfalls, 
warte  1  oder  2  Menstruationen  ab  und  erneuere  die  Application  wieder,  wenn  die 
Dysmenorrhöe  nicht  geschwunden  ist.  Recidive  der  Anteflexions -Dysmenorrhöe ,  die 
durch  Stiftbehandlung  beseitigt  war,  kommen  auch  vor  und  ich  werde  einen  Fall  nicht 
vergessen,  der  eine  junge  Mecklenburgerin  betraf,  welche  durch  einen  Stift  von  jenem 
Leiden  befreit,  mir  im  Herbst  1  872  hierher  nachgereist  kam,  um  zu  bitten,  dass  wieder 
ein  Stift  eingelegt  würde,  der  sie  denn  auch  zum  zweiten  Mal  herstellte. 

Dass  man  auch  neben  dem  Stift  nicht  jede  med icamentöse  Behand- 
lung für  überflüssig  halten  wird,  liegt  auf  der  Hand,  aber  gegen  die  Schmerzen 
braucht  man  doch  gewöhnlich  Nichts  mehr  zu  thun  und  kann  namentlich  den  Gebrauch 
des  Morphiums  und  der  Narcotica  in  der  Regel  völlig  entbehren  —  das  ist  schon  ein 
Gewinn,  der  nicht  gering  anzuschlagen  ist.  Zur  Besserung  des  ganzen  Befindens,  zur 
Regelung  der  einzelnen  Functionen,  zur  Beseitigung  der  einzelnen  Katarrhe,  zur  Hebung 
abnormer  Sensibilität  eignen  sich  nebenher  warme  Bäder,  Eisen,  Chinin,  Injectionen  mit 
mildadstringirenden  Zusätzen  und  der  Gebrauch  von  Stahl-  und  Seebädern:  aber  damit 
man  nicht  einwende,  dass  etwa  diese  Mittel  nur  die  Herstellung  bewirkt  hätten,  will 
ich  zum  Schlüsse  noch  besonders  bemerken,  dass  ich  in  der  Lage  bin,  eine  ganze  Reihe 
von  Patientinnen  vorzustellen,  welche  keines  dieser  Mittel,  sondern  blos  den  Stift  ge- 
braucht haben  und  von  ihrer  Dysmenorrhöe  befreit,  glücklich  Mutter  geworden  sind. 

Zum  Schlüsse  gebe  ich  noch  eine  kurze  Uebersicht  der  in  unserer  Poliklinik  in 
den  letzten  5  Jahren  behandelten  Dislocationen  dieser  Art:  Wir  fanden 

1875  unter  156  Patientinnen  2  Anteversionen  28  Anteflexionen 

1876  »      156       »       »      1        »       »  16       »  » 

1877  »     245       »       .)      2       »       »  25       »  » 

1878  ).     281       »       »      1       «       »  40       »  » 

1879  »     354       ))       »    —       ).       n  38       »  « 


1192  Patientinnen  6  Anteversionen  =  0,5  7o  ''47  Anteflexionen  =  12,3  0/o- 

In  Bezug  auf  das  Alter  waren  Die  Menses 

von  15—20  Jahren    5  schwach  31  —  30  "/o  |  ^l^o  doch  häu- 

20—30       »      58  mittelstark  16  =  15, 8  o/o  l  figer  stärker  als 

30 — 40       »      44  stark  und  sehr  stark  55  =  53,9  %  J  gewöhnlich 

40—50      »       6  102 
noch  älter  3 

m" 

Die  Fruchtbarkeit:  Steril  resp.  Nulliparen  66  =  43  % 

Aborten  hatten  erlebt  32  =  21  % 

Eine  Geburt  hatten  erlebt  40  =  26  % 

11_V  Geburten  hatten  erlebt  56  =  36  % 

VI— X       »  »  >)  1 0  =    6  o/o 


217 

d.  h.  die  Zahl  der  NuUiparen  und  Sterilen,  war  gross,  ebenso  die  Zahl  der  Aborte,  die 
Zahl  der  Entbindungen  oder  das  Verhältniss  der  Erst-  zu  den  Mehrgebärenden  war  ein 
ungünstiges.  Diese  Zahlen  zeigen  demnach  die  Prädisposition  jener  Affection  für  vor- 
zeitige Unterbrechung  der  Schwangerschaft  und  für  primäre  und  secundäre  Sterilität. 

Von  den  hauptsächlichsten  Organen  des  kleinen  Beckens  sind  folgende  Symptome 
bei  Anteflexionen  und  Anteversionen  notirt: 

1.  Harnbeschwerden  und  zwar  Brennen  beim  Urinlassen    15  Mal 

speciell  Urethritis  1  » 

Urindrang  u.  Strangurie  13  » 

Harnträufeln  2  » 

Hämaturie  1  « 

Schmerz  nach  d.  Uriniren  1  « 
Unvermögen,  den  Urin  lange 

zu  halten  1  » 

2.  Symptome  von  Seiten  des  Mastdarms     Obstipationen  28  » 

blutige  Ausleerungen  5  » 

Schmerzen  bei  d.  Defäc.      5  » 

In  No.  227  v.  J.  1879  wurde  ein  Divertikel  des  Rectums  constatirt, 
welches  über  das  linke  Ligamentum  latum  hinweg,  sich  bis  zwischen  Uterus  und  Blase 
erstreckte,  so  dass  man  Fäcalknollen  durch  Druck  mit  der  Hand  aus  jener  Gegend  ent- 
leeren konnte. 

3.  Von  Seiten  des  Uterus  sind  75  Mal  Katarrhe  notirt:  als  Fluor  albus, 
ausserdem  noch  19  Mal  speciell  Cervicalkatarrhe  eingetragen  und  30  Mal  Erosionen 
einer  oder  beider  Lippen.  19  Mal  wurde  extramediane  Lagerung  des  Uterus  in 
Folge  von  Ungleichheit  der  breiten  Bänder  (s.  S.  202)  gefunden.  Manche  klagten  über 
Empfindlichkeit  des  Organs  bei  Druck,  zwei  speciell  über  Schmerzen  bei  der  Cohabi- 
tation  und  starkes  Drängen  nach  unten.  Die  Schmerzen  bei  der  Menstruation  selbst 
wurden  meist  als  Kreuz-,  seltener  als  Kreuz-  und  Leibschmerzen  und  am  seltensten 
als  Leibschmerzen  bezeichnet.  Von  einer  ist  genau  angegeben,  dass  die  wehenartigen 
Schmerzen  bis  zum  Abgang  von  Gerinnseln  anhielten. 

Was  die  Behandlung  anbelangt,  so  wurden  von  den  153  Patientinnen  nur 
22  —  1 4.7o  mechanisch  behandelt  und  zwar  1 0  mittels  der  intrauterinen  Elevatoren, 
2  mit  Hebelpessarien ,  7  mit  Mayer'schen  Ringen  und  3  mit  Martin'schen  Pessarien. 
Die  übrigen  131  Kranken  wurden  symptomatisch  behandelt  in  der  früher  angegebenen 
Weise.  Local:  durch  Kauterisationen  und  Anwendung  von  Adstringentien ;  durch 
schmerzlindernde  Einlagen  in  vaginam  oder  rectum,  durch  Anwendung  von  Roburantien. 
Intern:  durch  Ergotin,  eröffnende  und  roborirende  Mittel. 


218 


Wie  sich  aus  vorstehenden  Notizen  ergiebt,  fanden  wir  die  Anteversionen 
bei  weitem  seltener  als  die  Anteflexionen,  dieser  Befund  ist  auch  aus  meiner 
Privatpraxis  zu  bestätigen.  Die  Anteversion  unterscheidet  sich  von  der  Anteflexion 
hauptsächhch  durch  die  Stelkmg  und  Beschaffenheit  des  Mutterhalses  zum  Uteruskörper. 
Letzterer  bildet  mit  ersterem  keinen  Winkel  mehr,  sondern  eine  fast  gradlinige  Fort- 
setzung nach  hinten,  so  dass  das  Orificium  externum  nach  hinten  unter  Umständen  so- 
gar nach  hinten  und  oben  sieht.  Die  Vagina  erscheint  in  Folge  dessen  manchmal 
abnorm  ausgezerrt,  der  äussere  Muttermund  ist  schwer  im  Speculum  einzustellen ;  ge- 
wöhnlich steht  er  ausserdem  nicht  median,  sondern  nach  rechts  oder  links.  Das  Organ 
ist  meist  vergrössert,  derb,  starr  und  auch  bei  Personen,  die  nicht  geboren  haben,  in 
seiner  Wand  wie  infiltrirt.  Bei  manchem  Uterus  dieser  Art  fand  ich  das  Parenchym 
so  derb  und  öfter  auch  so  schmerzhaft,  dass  ich  an  das  Vorhandensein  von  kleinen 
Myomen  erinnert  wurde,  ohne  dass  sich  doch  solche  nachweisen  Hessen.  Bei  Frauen, 
die  geboren  haben,  können  Erkrankungen  des  Douglas'schen  Raumes  oder  der  nächsten 
Umgebungen  aber  auch  parametritische  Exsudate  den  Uterus  in  seinem  untern  Theil  nach 
hinten  ziehen  und  fixiren.  Die  Symptome  sind  mit  denen  der  Anteflexion  im  grössten 
Theil  übereinstimmend ;  die  Diagnose  ist  bei  der  combinirten  Untersuchung  sehr  leicht ; 
die  Sondenexploration  ist  aber  schwieriger,  wegen  der  Dislocation  des  Scheidentheils. 
Die  Behandlung  kann  durch  Instrumente  insofern  mit  Vortheil  eingeleitet  werden, 
als  durch  einen  runden  C.  MAYERSchen  Ring,  der  Scheidentheil  von  der  hintern  Becken- 
wand ab-  und  mehr  in  die  Mitte  gestellt  wird,  dajnit  bei  der  steifen  Beschaffenheit  des 
Uterus  der  Uteruskörper  etwas  mehr  gehoben  und  bei  der  oft  abnormen  Beweglichkeit 
seiner  Bänder  in  diesen  Zuständen  eine  bessere  Stütze  erhält,  so  dass  die  Patientinnen 
sich  erleichtert  fühlen.  Allein  im  Uebrigen  wird  eine  symptomatische  Behandlung  der 
chron.  Metritis  die  Hauptsache  sein,  und  zu  intrauterinen  Elevatoren  würde  man  nur 
bei  Stenose  des  innern  Muttermunds  und  hartnäckiger  Dysmenorrhöe  schreiten. 


E.  Tubenanomalieen. 

Verschluss  des  äussern  Endes  der  Tuben  mit  nachfolgender  Erweiterung. 
Atresia  et  dilatatio  tubarum.  Hydrosalpinx. 

TAFEL  XXXI. 

Die  beiden  Präparate,  welche  wir  auf  Tafel  XXXI  zur  Anschauung  bringen, 
sind  von  verschiedenen  Seiten  aufgenommen.  In  Figur  1  sehen  wir  nämlich  den 
Uterus  von  vorn  abgebildet  und  so  ist,  namentlich  der  Breite  der  Ligamenta  lata  wegen, 


Affeetionen  der  Eileiter. 


Tafel  XXXI. 


3 


i 


1 


219 


das  Ende  der  linken  Tube  und  das  linke  Ovarium  gar  nicht  zu  sehen;  dagegen  sind 
der  rechte  Eileiter  in  seinem  hakenförmigen  Umfassen  des  cystisch  degenerirten  rechten 
Eierstocks  und  die  breiten  Stränge  und  bandförmigen  Adhäsionen,  welche  von  seiner 
Aussenseite  nahe  dem  Fransenende  hinter  und  unter  dem  Ovarium  zum  centralen  Theil 
der  Tube  und  zum  Fundus  uteri  gehen,  recht  gut  zu  erkennen.    Die  in  ihrem  Verlauf 
gegen  die  Mitte  hin,  vor  dem  Ovarium  geknickte  Tube  ist,  trotz  der  vorhandenen 
Atresie  an  ihrem  Fransenende,  nicht  nennenswerth  dilatirt.    Möglich  ist,  dass  der  von 
ihr  umschnürte  wachsende  Eierstockstumor,  insofern  er  durch  seinen  Druck  die  Eileiter- 
wand und  ihre  Gefässe  comprimirte,  die  Entstehung  einer  Secretanhäufung  durch  Ver- 
minderung der  Secretion  verhütet  hat.    Indessen  ist  auch  auf  der  linken  Seite  obwohl 
der  Verschluss  des  Fransenendes  ebenfalls  vollkommen,  keine  merkliche  Eileitererweite- 
rung vorhanden;   die  Absonderung  der  Tubenschleimhaut  muss  also  entweder  keine 
erhebliche  gewesen  oder  die  Verwachsung  noch  nicht  lange  von  Bestand  gewesen  sein. 
Ehe  wir  indessen  hierauf  näher  eingehen,  wollen  wir  erst  die  übrigen  Befunde  an 
dem  Präparat  erläutern,  die  eben  die  Veranlassung  waren,  dass  wir  dasselbe  von  der 
vordem  Uterusseite  abbilden  Hessen.    Wir  sehen  nämlich  den  obern  hintern  Theil  des 
Fundus  durch  ein  intraparietales  Myom,  welches,  wie  die  Entfernung  der  vordem 
Wand  des  Uterus  lehrte,  bereits  ebensosehr  submucös,  als  an  der  hintern  Wand  fast 
subserös  geworden  war.    Der  Tumor  ghch  also  dem  in  Tafel  XXi  Fig.  4  oder  p.  46 
abgebildeten,  nur  dass  hier  das  Myom  der  Mucosa  noch  näher  war. 

Bei  weitem  interessanter  aber  und  meines  Wissens  bisher  auch  einzig  in  ihrer 
Art,  sind  nun  ferner  die  beiden  bohnengrossen  Myome  der  runden  Mutter- 
bänder, von  denen  das  des  linken  aufgeschnitten  und  in  seinen  beiden  Hälften  aus- 
einandergeklappt ist,  so  dass  man  erstlich  seine  Schnittfläche  klar  überschauen  und 
ferner  seine  Zusammensetzung  aus  2  kleineren  und  1  grösseren  Myom  erkennen  kann. 
Der  Tumor  des  rechten  Ligamentum  rotundum  ist  etwas  kleiner  und  besteht  aus  einem 
Knollen.  Beide  Tumoren  sind  gestielt  d.  h.  nur  noch  durch  den  Peritonäalüberzug  mit 
dem  Ligamentum  rotundum  in  Verbindung,  es  sind  also  wirkliche  myomatöse  Polypen 
der  Ligamenta  rotunda.  Beide  sind  20  Mm  lang,  \2 — 15  hoch  und  10  Mm  dick. 
Interessant  ist,  dass  sie  ganz  symmetrisch  sitzen,  denn  ihr  centrales  Ende  ist  gerade 
2  Ctm  vom  Insertionspunct  des  Ligamentum  rotundum  entfernt.  Das  rechte  Ligament 
setzt  sich  übrigens  etwas  tiefer  an  die  Seitenwand  des  Uterus  an,  als  das  linke.  Schon 
mit  blossem  Auge  kann  man  an  den  Zügen  auf  dem  Durchschnitt  des  linksseitigen 
Tumors  mit  ihren  dunkleren  Centren  erkennen,  dass  es  sich  um  Fibromyome  handelt, 
dass  das  Bindegewebe  also  sehr  reichlich  ist,  aber  die  mikroskopische  Untersuchung 
hat  die  Tumoren  doch  auch  als  echte  Laiomyome  festgestellt. 


220 


Das  Präparat  stammt  von  einer  Patientin,  (No.  441)  welche  76  Jahr  alt  am 
7.  Januar  1879  im  hiesigen  städtischen  Hospital  an  Altersschwäche  starb ;  dieselbe  hatte 
geboren.  Ihre  Vagina  war  trichterförmig;  der  Scheidentheil  geschwunden.  Die  wall- 
nussgrossen  Tumoren  der  hintern  Uteruswand,  von  deren  obersten  eine  Adhäsion  zum 
Mastdarm  ging,  waren  zum  Theil  verkalkt.  Der  linke  Eierstock  war  nicht  vergrössert. 
Weitere  Anomalieen  fanden  sich  an  den  Genitalien  nicht. 

Diese  Geschwülste  an  dieser  Stelle  sind  enorm  selten.  Was  Virchow  über  Myome 
der  Ligamente  (Geschwülste  III  p.  221)  sagt,  beweist,  dass  er  noch  keinen  Fall  dieser 
Art  (bis  1870)  gesehen  hatte.  Er  erwähnt  nur  die  schon  auf  Seite  54  dieses  Werkes 
citirte  Angabe  von  Walter.  Dass  es  sich  im  vorliegenden  Beispiel  nicht  um  Myome 
der  Ligamenta  lata,  noch  auch  der  Seitenwand  des  Uterus,  noch  auch  der  Ovarien  oder 
Tuben  handeln  kann,  lehrt  ein  Blick  auf  die  Abbildung,  welcher  auf  beiden  Seiten  den 
Ursprungsort  der  Neubildungen  von  dem  runden  Mutterbande  exact  erkennen  lässt. 

Bemerken  will  ich  ferner  noch,  dass  auch  Klob  und  Bandl  unter  den  Anomalieen  der 
runden  Gebärmutterbänder  mit  keinem  Worte  der  Myome  gedenken  und  auch  in  den  Wer- 
ken anderer  pathologischer  Anatomen  habe  ich  mich  vergebens  nach  Erwähnung  eines 
ähnhchen Falles  umgesehen.  Die  Duplicität  der  Tumoren,  der  ganz  symmetrische 
Sitz  beider  und  der  Ursprung  von  beiden  runden  Mutterbändern  machen 
also  unser  Präparat  zu  einen  Unicum.  Die  Seltenheit  desselben  hat  freilich  kaum 
eine  andere  praktische  Bedeutung,  als  dass  sie  lehrt,  man  müsse  bei  Beurtheilung  ver- 
schieblicher Tumoren  hinter  der  Blase  und  vor  dem  Uterus,  auch  an  die  Möglichkeit 
der  Myome  der  runden  Mutterbänder  denken,  die  sich  freilich  kaum  von  den  perito- 
näalen  Polypen  der  vordem  Wand  des  Uterus  unterscheiden  lassen. 

In  Betreff"  der  Figur  2  können  wir  uns  kurz  fassen:  die  Tuben  sind  hier  beider- 
seits am  Fransenende  verschlossen,  -  und  beiderseits  bis  auf  Daumendicke  erweitert,  ihr 
Aussenende  ist  mit  dem  (rechten)  Ovarium  und  der  hintern  Fläche  des  entsprechenden 
breiten  Mutterbandes  durch  breite  Adhäsionen  verbunden:  Es  ist  also  Perisalpingitis  und 
Perioophoritis  vorhanden  gewesen.  Die  Folgen  derartigen  Verschlusses  für  die  Concep- 
tionsfähigkeit  ergeben  sich  von  selbst.  Uebrigens  stammt  dieses  Präparat  von  einer 
85  jährigen  Patientin  (No.  460),  die  an  Gehirnentzündung  gestorben,  in  ihrer  Uterinhöhle 
den  Beginn  einer  senilen  Hämatometra  zeigte. 


Der  Vorfall  der  Scheide  und  Gebärmutter. 


Tafel  XIX. 


Liclitdniclc  von  Bömmley  &  Jonas,  Dresden. 


F.   Der  Vorfall  der  Scheide  und  Gebärmutter. 

Inversio  vaginae,  Cystocele,  ßectocele.  Tiefer  Stand  und  Vorfall  der  Gebärmutter,  Descensus,  Pro- 
lapsus, Procidentia  uteri.   Procidentia  intestinorum  pelvis, 

TAFEL  XIX  u.  XIX^ 

I.  Historisches. 

Wie  wir  auf  Seite  7  und  8  erörtert  haben,  ist  die  anatomische  Unterscheidung 
der  innern  Genitalien  in  Vagina  und  Uterus  erst  im  1 6.  Jahrhundert  durch  Gabriel 
Falloppia  klargestellt  worden,  deshalb  sind  von  den  griechischen,  römischen  und  arabi- 
schen Aerzten  die  Zustände  von  Senkung  der  Gebärmutter  offenbar  mit  den  Inversionen 
der  Scheide  zusammengeworfen  und  manche  als  Uterusvorfall  bezeichnet  worden,  in 
denen  es  sich  gewiss  nur  um  Vaginalsenkungen  gehandelt  hat.  Allein  die  Lagen- 
veränderungen beider  Organe  hängen  eng  zusammen  und  Ursachen,  Symptome  und 
Behandlung  sind  bei  beiden  dieselben ;  ferner  sind  zweifellos  viele  als  Procidentia  uteri 
geschilderte  Anomalien  trotz  der  anatomischen  Unkenntniss  richtig  gedeutet,  und  so  ver- 
lohnt es  sich  wohl  der  Mühe,  die  Angaben  einiger  der  wichtigsten  Autoren  aus 
alter  Zeit  hier  etwas  näher  zu  betrachten.  Hippocrates  (de  locis  in  homine,  Cor- 
narii  editio  Basel  1546  p.  1021)  sagt:  »Uteri  ....  ubi  ex  natura  transmoti  fuerint  mor- 
bos  exhibent,  sive  ascenderint,  sive  descenderint.  Et  quum  quidem  uteri  osculum 
suum  non  demittentes  et  pudendi  eminentias  non  contingentes  transmoti  fuerint  foras, 
levissimus  morbus  est.    Quum  vero  in  anteriorem  partem  promoti  fuerint  et  osculum 

in  pudendi  eminentias  ac  labra  immiserint   Et  si  quidem  infra  descendens  et  aver- 

sus  in  inguen  se  immiserit,  dolorem  (coxendicum  ac  capitis)  exhibebit.«  Hippocrates 
unterschied  also  schon  mehrere  Grade  des  Vorfalls  und  empfahl  der  Pat.  »neque  cibo, 
neque  potu  urinam  ciente  hoc  tempore  utitor,  neque  calida  lavato  etc.« 

Celsus  (Liber  VI  cap.  10)  erwähnt  nur  kurz:  »at  si  os  vulvae  procidit  (nam  id 
quoque  interdum  fit)         intus  reponendum  est.« 

SoRANus  (150  p.  C.  n.)  beschrieb  sehr  genau  den  Prolapsus  uteri  und  seine  Be- 
handlung mit  Pessarien  und  Schwämmen,  die  mit  adstringirenden  Flüssigkeiten  gefüllt 

31 


222 


wurden.  Da  seine  Angaben  unter  allen  älteren  Schriftstellern  die  genauesten  sind,  so 
wollen  wir  etwas  ausführlicher  auf  dieselben  eingehen.  Sie  finden  sich  in:  Sorani 
Ephesii  de  arte  obstetricia  morbisque  mulierum  quae  supersunt.  Ex  apographo  F.  Rein- 
hold DiETz  Regimontii  Prussorum  1838  p.  121  — 129.  Zunächst  wendet  er  sich  zu 
der  Frage,  ob  die  Gebärmutter  ganz  vorfallen  könne  und  sagt:  Ou  -y^p  o>c  xivei;  uiro- 
Xa[xßavouaiv ,  d-Kolobziaa  tj  jA-^tpa  täv  7cpo<;cp6a£(ov  oXy]  TipoTTiTiTsi,  ouos  -^ap  cxTrozataar^vai 
ouvaiai  upoTTKoatc;.  Später  indess  sagt  er  ausdrücklich,  dass  die  Gebärmutter  theilweise 
und  ganz  vorfallen  könne.  Das  Vorfallende  (upoaTci'Trxov)  sei  einem  Straussenei  ähnlich 
je  nach  der  grösseren  oder  geringeren  Gewalt,  die  eingewirkt  habe.  Als  Ursachen 
bezeichnet  Soranüs:  Fall  aus  einer  Höhe,  wobei  einige  der  Bänder  rissen,  welche 
die  Gebärmutter  mit  der  Umgebung  verbänden;  ferner  zu  starke  Hervorziehung  des 
Chorion  bei  Frühgeburten,  ausserdem  bei  ungeschickter  (axs^^vo;  oe  e[j.ßpuouX-/a'a)  Her- 
vorziehung der  Frucht;  zurückgehaltene  Winde,  Heben  schwerer  Lasten  und  Trauma. 
Auch  psychische  Atfectionen,  besonders  bei  schwächlichen  Individuen  und  bei  Erschlaf- 
fung der  die  Gebärmutter  zurückhaltenden  Bänder  und  Muskeln,  wie  es  sich  bei  Grei- 
sinnen ereigne :  eai)'  ois  os  aveu  xivoi;  xoiauxyjc;  ahiac,  xcBv  acofjiotxfov  äa&sv/joavxwv  xai  xwv 
avxs^^ovxcov  auxYjv  u[i,£V(jDV  xai  [xuäv  o\iomz  TcapaXuasi  äxov7]advx(ov,  auvsaxt  xö  TcdOoc,  oiov 
•yivexai  iizl  xäv  Txapy]x[xotxut(jov.  Unter  den  Symptomen  nennt  Soranus  anfangs  stär- 
keren Blutausfluss ,  Schmerz  in  den  Weichen,  Hüften,  Epigastrien  und  Schamgegend. 
Wie  genau  er  sich  die  Geschwulst  angesehen  haben  muss,  geht  daraus  hervor,  dass  er 
sagt,  sie  sei  anfangs  geröthet,  später  blasser.  In  therapeutischer  Beziehung  ver- 
wirft er  das  Verfahren  des  Euryphon,  die  Patientin  mit  den  Füssen  an  einer  Leiter 
Tag  und  Nacht  aufgehängt  zu  lassen  und  das  des  Euenor,  der  Rindfleisch  in  die 
weibliche  Scham  gelegt  habe,  nicht  wissend,  dass  die  bei  der  Fäulniss  entstehenden 
Säfte  durch  die  Schärfe  Verschwärung  verursachten.  Dagegen  empfiehlt  er  die  Repo- 
sition mit  den  Fingern  oder  mit  einem  Schwamm:  [j-sxa  os  xyjv  xaxaaxoXTjv  sx  tzKy^- 
pouv  xb  luvaixsiov  aiooiov  £v{}saci  aTxoYftct^  oEuxpdxo)  <^e^[js.^[).ivqc.  spiou  (Wolle,  Watte): 
die  Retention  also  durch  in  Essig  getauchte  Schwämme  oder  durch  Watte,  er  lässt 
die  Beine  zusammenbinden  u.  s.  w. 

Dass  aber  Soranus  nicht  blos  die  Behandlung  mit  Tampons  anwandte,  sondern 
sich  eine  Art  von  elastischem  Pessarium  aus  Wolle  mit  Leinwand  überzogen, 
entsprechend  der  Scheidenweite  construirte,  zeigt  folgende  Stelle :  eiztixa  eXai'o)  ttoXXoj 
^Xiaptp  xaxavxX-^aa^  xb  TrpoTxsTrxujxb;  x-qc,  jj/^xpac  siri  tcoXu  xal  xon^aavxac  auaxp£(i,[xa  ei 
spi'ou  (3jri[>.a~i  xai  Tzdyj.i  dvako^oo')  xo)  ■^maiy.d(^i  xbXxo),  TrspißdXXctv  l^toösv  xb  auaxp£[j.p.a  xou 
Ipiou  tapoxdxoi  xai  xailapo)  oi)ovi'to.  Er  liess  dieses  Pessarium  in  Essig  oder  Myrrhen- 
decoct  oder  Granatäpfelschalenextract  tauchen  und  brachte  mit  ihm  den  Vorfall  zurück. 


223 


Bei  sehr  schwer  zu  reponirendem  sehr  grossem  Vorfall  empfahl  er  zur  Erschlaf- 
fung den  Aderlass.  Sei  die  Gebärmutter  zum  Theil  oder  ganz  brandig  geworden,  so 
solle  man  sie  theilweise  oder  ganz  abschneiden,  weil  das  Herausschneiden  derselben 
ungefähdich  sei  (iaxiv8uv(0(;). 

Mo  SCHIGN  (150  p.  C.  n.;  Gynaeciorum  etc.  Basel  1566  p.  162.  cap.  XXX) 
sagt:  »Aliquando  partes,  aliquando  omnis  (sc.  matrix)  effunditur.  Si  vero  orilicium  ejus 
tantummodo  cadit,  cum  dolore  est:  si  vero  tunica  quae  intus  est  cadit,  rugosum  corpus 
sine  dolore  invenitur.  Si  vero  omnis  matrix  conversa  elfusa  est,  ad  similitudinem  ovi 
in  muliebri  sinu  invenitur.« 

AiiTius  (550  p.  C.  n.  Sermo  XVI.  Tom.  11  Venotiae  1544  p.  892  cap.  LJvXVl.) 
definirt  den  Prolapsus  uteri  wie  folgt:  »Prolabi  uterum  dicimus,  quum  ita  evertitur  ut 
foras  promineat.  Neque  enim  totus  a  suis  appendicibus  exolutus,  velut  imperiti  putant, 
excidit.  Nam  si  ita  procideret  restitui  non  posset.  Quod  autem  procidit  strutho-cameli 
ovo  simile  est,  juxto  majoris  ac  minoris  dilTerentiam,  prout  violenta  eversio  contigit.« 

Auch  Paulus  Aegineta  (625  —  690)  meint  (Liber  III  totius  rei  medicae,  Edit. 
Tomasii  Basel  1556  p.  139):  »Procidit  os  uteri;  quidam  vero  totum  ipsum  procidere 
narrant,  id  quod  probabile  non  est.    Quomodo  enim  reductus  firmari  possit?« 

Stritten  sich  also  die  Schriftsteller  jener  frühen  Zeit  nur  um  den  Grad,  nicht 
um  das  Vorkommen  des  Uterusvorfalls  überhaupt,  so  wurde  in  späterer  Zeit  doch  noch 
das  letztere  bezweifelt.  Barbett  (cf.  0.  v.  Franque  ,  der  Vorfall  der  Gebärmutter 
Würzburg  1860)  sagte:  »uteri  procidentias  non  esse  veras,  sed  aut  Hatulentum ,  vel 
aUud  quid  sarcomati  simile«  und  ebe-nso  läugneten  denselben  Kerkringius,  J.  van 
Hörne,  Roonhuysen,  Verducius,  Meekzen,  Ettmüller  und  Musitanus.  Wir 
beschränken  uns  auf  diese  Notizen,  da  die  neueren  Ansichten  und  Arbeiten  im  Verlauf 
unserer  Darstellung  doch,  so  weit  nöthig,  besprochen  werden. 

II.  Beschreibung  der  Tafeln  und  pa  tliologische  Anatomie. 

Die  Dislocationen  dei"  weiblichen  Genitaloigane ,  welche  gewöluilich  als  Ge- 
bärmuttervorfall bezeichnet  werden,  sind  wie  dies  jetzt  von  allen  Seiten  anerkannt 
ist,  äusserst  selten  wirklicher  alleiniger  Prolapsus  uteri :  in  der  Regel  sind  Scheide, 
Harnröhre  und  Blase,  Uterus  und  Mastdaim,  ja  oft  sogar  Dünndarmschlingen  dabei  aus 
dem  kleinen  Becken  herausgetreten.  Die  Uterusdislocation  ist  meist  sogar  nicht  das  Pri- 
märe und  der  umfassendste  Name  wäre  jedenfalls  Procidenz  der  weiblichen  Beckenorgane. 

Auf  Tafel  XIX,  Figuren  1,  2,  3,  XIX%  1  und  2  und  XXVI,  Fig.  5  sind  die 
Zustände  abgebildet,  welche  wir  als  Decensus  uteri,  Prolapsus  incompletus  und  Pro- 
lapsus completus  bezeichnen.    Tafel  XIX,  Figur  1  zeigt  uns  die  äusseren  Genitalien 

31* 


224 


einer  Person,  welche  wiederholt  geboren  hat  und  deren  Introitus  vaginae  vollständig 
ausgefüllt  ist  von  dem  Collum  uteri,  dessen  verticaler  Durchmesser  5,  dessen  querer 
4V2  Ctm  beträgt,  in  dessen  Mitte  der  halbmondförmige,  nach  links  concave  Mutter- 
mund sich  befindet,  welcher  verschiedene  Einkerbungen  erkennen  lässt.  Umsäumt  wird 
der  Tumor  rings  umher  von  der  Innenfläche  der  Labia  minora,  welche  nach  hinten  durch 
eine  flache  Falte,  direct  in  eine  der  vordem  Falten  des  Afters  überzugehen  scheinen. 
Der  Damm  fehlt  mithin  fast  völlig.  Die  Scheidenwände  sind  aber  nirgends  neben 
dem  Tumor  zu  sehen  und  es  ist  blos  das  hypertrophische  Collum  des  Uterus,  wel- 
ches in  die  äusseren  Geschlechtstheile  getreten  ist.  Die  Mutterlippen  sind  i — 1 V2  Ctm 
dick ,  wulstig  und  zum  Theil  ihres  Epithels  beraubt.  Der  Uterus  befand  sich  in  Retro- 
flexion  im  kleinen  Becken  und  war  im  Verhältniss  zum  Körper  auffallend  klein.  Diese 
eigentliche  Hineinwachsung  des  Matterhalses  in  die  Vulva  ohne  Scheidendislocation 
ist  die  bei  weitem  seltnere  Form  der  abnormen  Lage  des  Uterus;  es  handelt  sich  dabei 
oft  nicht  um  eine  Dislocation  des  Uterus,  sondern  nur  um  eine  Hypertrophie  des  Collum 
bei  normaler  oder  fast  normaler  Höhenstelhmg  des  Fundus,  Zustände  auf  welche  Huguier 
(Memoire  de  l'academie  de  med.  Paris  1859  T.  XXHI  p.  279)  besonders  aufmerksam 
gemacht  hat.  Unter  1 628  Fällen  unsrer  Klinik  haben  wir  diese  Anomalie  9  mal  erlebt. 

Figur  2  haben  wir  bezeichnet  als  Inversio  parietis  vaginae  anterioris  cum 
cystocele  et  prolapsu  colli  uteri.  Die  ganze  Gebäimutter  ist  10  Centimeter  lang,  wovon 
reichlich  6  auf  das  verlängerte  und  besonders  verdickte  Collum  zu  rechnen  sind.  Der 
Fundus  uteri  befindet  sich  in  normaler  Höhe,  aber  seine  Wände  sind  auch  verdickt 
und  haben  wie  im  Körper  i3 — 15  Mm.  Durchmesser.  Das  Peritonaeum  der  vordem 
Uteruswand  geht  etwas  über  den  Innern  Muttermund  an  der  vordem  Wand  herab, 
der  Raum  zwischen  Uterus  und  Blase  ist  also  tiefer  ausgebuchtet.  An  der  hintern 
Wand,  welche  nicht  invertirt  ist,  zeigt  das  Vaginalgewölbe  sich  nur  in  der  gewöhnli- 
chen Höhe  mit  Peritoneum  überkleidet.  Aus  den  äussern  Genitalien  herausgetreten  ist 
das  Tuberculum  vaginae  die  ganze  vordere  Vaginalwand  und  ein  Theil  der  2,5  Ctm 
dicken  vordem  Mutterlippe,  welche  durch  einen  1 3  Mm.  tiefen  Einschnitt  noch  von  der 
Scheidenwand  getrennt  ist.  Die  schmalere  hintere  Mutterlippe  und  die  hintere  Vaginal- 
wand sind  nicht  erheblicli  dislocirt.  Das  hintere  Vaginalgewölbe  ist  fast  2  Ctm  tief. 
Auf  dem  Durchschnitt  der  hintern  Lippe  sehen  wir  in  der  Schleimhaut  derselben  mehrere 
Follikeldurchschnitte.  Die  Blase  ist  mit  einem  kleinen  Theil  herabgetreten  in  die  In- 
versio vaginae,  die  Grenze  zwischen  der  verdickten  Vaginal-  und  Blasenwand  ist  deut- 
lich sichtbar,  höher  hinauf  wird  die  Blasenwand  dünner.  Aetiologisch  ist  dieser 
beschriebene  Befund  leicht  erklärlich:  In  die  erweiterte  Rima  ist  zuerst  die  vordere 
Scheidenvvand  herabgetreten,  deren  Inversion  hat  die  Cystocele  nach  sich  gezogen  und 


225 


dann  auch  die  Auszerrimg,  den  Descensus  der  vordem  Lippe  des  Uterus  bewirkt,  welch 
letzterer  im  Zustande  der  Verlängerung  und  Verdickung  —  der  cinon.  Metritis  —  trotz- 
dem in  toto  keine  nennenswerthe  Dislocation  erfahren  hat.  Hauptsächlich  verlängert 
ist  die  Pars  media  cervicis.  Diese  Form  des  Prolapsiis  incompletus  kam  in  unserer  Poli- 
klinik unter  108  Fällen  85  mal  vor. 

Ganz  anders  ist  der  Befund  in  Figur  3:  Hier  ist  auch  die  vordere  Vaginal- 
wand herabgetreten,  invertirt;  das  Orificium  uteri  ist  vor  der  Vulva  und  durch  eine 
Hervorwölbung  der  hintern  Vaginalwand  war  der  Fundus  uteri  deutlich  unterhalb  des 
Beckenausganges  zu  fühlen;  es  war  also  der  ganze  Uterus  aus  dem  kleinen  Becken 
herausgetreten,  der  Uteruskörper  spitzwinklig  gegen  die  Cervix  abgeknickt  und  in  der 
besonders  schlaffen  Gegend  des  innern  Muttermunds  S förmig  gebogen.  Die  Blase  selbst 
ist  nicht  dislocirt,  zeigt  aber  eine  enorme  Uber  1,5  Ctm  starke  Verdickung  ihrer  Mus- 
cularis,  welche  als  Hyperplasie  derselben  mit  Oedem  zu  bezeichnen  ist.  Das  Präpaiat 
stammt  von  einer  78  Jalu-  alten  Frau,  die  früher  geboren  hatte  und  an  Altersschwäche 
starb.  Der  Tumor,  der  aus  ihren  äussern  Genitalien  herausragte,  war  nur  hülinerei- 
gross,  und  an  seinem  untern  Ende  der  Muttermund,  welcher  einen  geringen  Decubitus 
zeigte.    Der  Fundus  uteri  war  dem  Rectum  nicht  adhärent. 

Nur  um  den  noch  übrigen  Raum  auszufüllen  ist  auf  Tafel  XIX  die  Figur  4 
hinzugefügt  worden,  auf  welche  wir  uns  früher  schon  wiederholt  bezogen  haben.  Es 
ist  dies  ein  dreieckiger  Ausschnitt  der  hintern  Blasenwand ,  welcher  gerade  das  Liel- 
TAuo'sche  Dreieck  umfasst.  Man  sieht  daher  beide  Ureterenmündungen,  die  von  etwas 
rundlicher  Gestalt  in  ihrer  Nähe  eine  Reihe  von  Knötchen  und  Falten  haben,  welche 
als  secundäres  von  der  Scheide  auf  die  Blase  übergreifendes  Carcinoni 
zu  bezeichnen  sind.  Die  Neubildungen,  vorwiegend  links,  umgeben  diesen  Ureter  schon 
so,  dass  man  aus  der  Abbildung  wohl  den  Willerstand,  welchen  sie  der  Entleerung 
des  Urins  aus  der  linken  Niere  bewirken  nmssten,  zu  beurtheilen  vermag  und  so  soll 
diese  kleine  Figur  gerade  eine  Art  der  Entstehung  der  Hydronephrose  und  Urämie  bei 
Scheidenkrebs  illustriren  (vergl.  S.  153). 

Tafel  XIX''  Figur  1  und  2  sind  die  beiden  Hälften  eines  Präparates,  welches 
von  einer  74jährigen  Frau  herrührt,  die  an  Altersschwäche  starb.  Aus  ihrer  Vulva  ragte 
ein  über  apfelgrosser  Tumor  hervor,  welcher  aus  4  Abtheilungen  bestand.  Den  ober- 
sten Theil  bildet  das  Tuberculum  vaginae,  dannn  folgt  als  zweite  Geschwulst  eine  In- 
version der  vordem  Vaginalwand,  die  durch  einen  grossen  Theil  der  hintern  Blasenwand 
ausgefüllt  wird,  demnächst  das  Ende  des  hypertrophischen  Collum  uteri,  der  Rest  des 
Scheidentheils,  an  dessen  tiefster  Stelle  der  halbmondförmige  Muttermund  sich  befindet, 
und  endlich  hinter  der  Cervix  ist  noch  eine  Hache  Hervorragung  dicht  vor  dem  Rectum, 


226 


welche  zuerst  als  Inversio  vaginae  cum  Rectocele  imponirte,  die  in  der  That  aber  nur  die 
ganz  invertirte  hintere  Vaginalwand  darstellte ,  die  nach  innen  völlig  vom  Peritoneum 
bekleidet,  den  sehr  vertieften  Douglas'schen  Raum  nur  noch  von  aussen  trennt.  Hier 
war  also,  wie  der  Durchschnitt  klar  zeigt,  der  Douglas'sche  Raum  durch  die  Vulva  hin- 
durchgetreten und  es  wäre  leicht  möglich  gewesen  und  ist  vielleicht  auch,  da  der  Ute- 
ruskörper nur  wenig  retrovertirt,  dem  Rectum  nicht  adhärent  war,  im  Leben  der  Patien- 
tin öfter  vorgekommen,  dass  Darmschlingen  in  jenen  Sack  eintraten  und  so  eine 
Enterocele  vaginalis  resp.  vulvae  bildeten.  Da  die  beiden  Präparate  für  eins 
unserer  gewöhnlichen  Gitter  zusammen  zu  gross  waren,  so  sind  sie  auf  einem  grösseren 
Gitter  befestigt  und  deshalb  in  der  Photographie  nicht  ganz  in  Originalgrösse  dargestellt 
worden.  Der  Uterus  in  seinen  Körperwandungen  kaum  verdickt  zu  nennen,  zeigt  in 
den  Cervicalpartien  allerdings  chronische  Metritis,  die  Portio  vaginalis  ist  nicht  ganz 
verstrichen;  das  ganze  Organ  11,5  Ctm  lang  (in  der  Abbildung  nur  9),  wovon  6  Ctm  auf 
den  leicht  S  förmig  gebogenen  Mutterhals  kommen,  dessen  supravaginale  Partie  vorwiegend 
elongirt  ist.  —  Sehr  deutlich  ist  die  Sförmig  nach  unten  umgebogene  Urethra  zu  erken- 
nen und  die  Abtheilung  der  Blase  in  eine  obere  kleinere  und  eine  untere  ausserhalb  des 
kleinen  Beckens  gelegene  Partie  zu  unterscheiden.  Die  Scheiden-  und  Blasenwand  sind  an 
den  prolabirten  Partieen  verdickt.  —  In  Betreff  der  übrigen  Organe  sei  noch  erwähnt, 
dass  die  Ovarien  und  Tuben  normal,  frei  von  Adhäsionen  sich  zeigten,  dass  der  Uterus 
herabgetreten,  seine  Ligamenta  lata  und  damit  auch  die  Ligamente  der  Ovarien  (rechts  7, 
links  nur  2,5  Ctm)  ungleich  waren. 

Das  hier  von  uns  abgebildete  Präparat  gleicht  fast  völlig  dem  von  0.  v.  Franque 
(I.  c.  p.  7  und  Tafel  1)  gebrachten,  nur  dass  auf  unserer  Abbildung  die  völlige  Vor- 
stülpung der  hintern  Vaginalwand  klar  zu  erkennen  ist  und  das  Verhalten  des  Mastdarms 
zu  der  Uterusdislocation  deutlich  hervortritt,  was  bei  der  Zeichnung  von  Lüchow  in 
dem  pRANQUE'schen  Werk  nicht  der  Fall  ist.  Auch  scheint  mir  daselbst  die  Umbiegung 
der  Urethra  und  deren  Verlauf  etwas  zu  schematisch  gezeichnet  zu  sein.  Ob  in  der 
Excavatio  recto-uterina ,  die  2"  tiefer  als  die  Orificialölfnung  herab  geragt  haben  soll, 
sich  Darmschlingen  befunden  haben,  giebt  v.  Franque  nicht  an.  Aber  auch  in  seinem 
Falle  war  kein  Mastdarmdivertikel  vorhanden. 

Endlich  gehört  noch  Tafel  XXVI  Figur  5  hierher,  in  welcher  der  Durch- 
schnitt der  inneren  Genitahen  einer  Greisin  gegeben  ist,  die  einen  grossen  runden 
Ring  bis  an  ihr  Lebensende  getragen  hat.  Die  durch  diesen  bewirkten  Veränderungen 
in  der  Gestalt  und  Lage  der  Scheide  und  des  Uterus  sind  in  der  Figur  leicht  zu  er- 
kennen. Wir  sehen  bei  derselben  die  Scheide  sehr  verlängert  =  8,7  Ctm,  dabei  leicht 
8  förmig  auf  dem  Durchschnitt,  wobei  die  Ausbiegungen  des  Organs  der  Peripherie  des 


Der  Vorfall  der  Seheide  und  Gebärmutter.      Tafei  xixa. 


1. 


Figur  1  und  2 :  Rechte  und  linke  Hälfte  eines  Praeparates  von :  Inversio  parietis  vaginae  anterioris  et  posterioris 
cum  Cystocele.    Prolapsus  uteri  incompletus  cum  retroversione  et  elongatione  cervicis  supravaginali. 


Lichtdruck  von  Römmler  &  Jonas,  Dresden. 


227 


Ringes,  die  Vertiefung  der  Oeffnung  des  Ringes  entspiechen.  Die  Portio  vaginalis  ist 
vollständig  verschwunden,  was  ja  als  senile  Veränderung  aufgetasst  werden  könnte, 
wenn  nicht  der  Ring  fast  vertikal  in  der  Scheide  gelegen  hätte  und  sein  oberes  Ende 
gerade  gegen  jene  gedrückt  hätte;  ausserdem  spricht  die  dickwandige  Beschaffenheit 
des  Uteruskörpers  auch  gegen  senile  Atrophie  des  Scheidentheils.  Mit  der  Scheide  ist 
auch  die  Urethra  ausgezerrt  und  4,75  Ctm  lang,  die  hierdurch  bewirkte  Erschwerung 
der  Blasenentleerung  mag  wohl  mit  zu  der  vorhandenen  Blasenerweiterung  und  Retro- 
versio  uteri  beigetragen  haben. 

Unter  516  Sectionen  weiblicher  Individuen  habe  ich  Dislocationen  des  Uterus 
nach  unten  7  mal  gefunden  und  skizzire  die  Befunde  dabei  in  Kürze  folgendermassen : 

No.  90:  53  .lahr  all  f  an  Blödsinn.  Litt  an  Struma,  Prolapsus  uteri  incompletus,  Inver- 
sion beider  Scheidenwande  mit  Cyslocele  und  Rectocele.  Kindskopfgrosse  Cyste  des  linken  Ova- 
riums.  Uterus  rechterseits  mit  der  Blase  verwachsen,  letzlere  sehr  dilatirt.  Uteruskörper  ante- 
flectirt.  ^ 

No.  202:  Prolapsus  ut.  incompletus,  Cystocele.  Elongatio  colli  uteri  media;  zahlreiche 
Adhäsionen  um  beide  Tuben  und  Ovarien  cf.  Figur  2  Tafel  XIX. 

No.  218:  80  Jahr  alte  Person:  Im  Introilus  vaginae  ein  Mayer'scher  Ring  sichtbar:  in 
dessen  Oeffnung  der  kolbenförmige  Scheidentheil  hineinragte.  Uterus  etwas  nach  links  gelagert 
vergrössert,  am  Innern  Muttermunde  mit  zahlreichen  Cysten.  Orif.  ut.  ext.  klein.  Linkes 
Ovarium  mit  der  vordem  Wand  des  Mastdarms  verwachsen ,  sonst  weder  vor  noch  hinter  dem 
Uterus  Adhäsionen.    Am  Fundus  ein  erbseng rosses  Myom.    Blase  normal. 

No.  228:  78  Jahr  (vergl.  Figur  3  Tafel  XIX)  an  dem  rechten  Parovarium  fand  sich  eine 
wallnussgrosse  Cyste  und  in  dem  linken  Ovarium  eine  hasehiussgrosse ;  im  linken  Ligamentum 
latum  waren  starke  Varicosiläten. 

No.  400  :  63  Jahr  alt  (Fig.  1  Tafel  XIX)  aus  der  Vulva ,  die  weit  klafft,  ragt  ein  apfel- 
grosser  Tumor  heraus ,  der  in  seiner  Mille  das  nach  unten  links  concave  halbmondförmige  Ori- 
ficium  erkennen  lässt.  Der  Uteruskörper  war  retroflectirl,  senil  atrophisch,  nur  3,5  Ctm 
lang.  Die  Scheidenwände  nicht  inverlirt,  das  linke  Ovarium  in  Adhäsionen  eingebettet,  sonst  der 
Genitalapparat  normal. 

No.  502:  68  Jahr  alt  f  an  chronischer  Nierenentzündung.  In  der  Vulva  das  untere 
Ende  eines  Ringes  von  10  und  6  Ctm  Durchmesser  sichtbar.  Uterus  5Y2  Ctm  lang,  Wand  des- 
selben 14  Mm.  dick,  seine  Höhe  etwas  erweitert.  Im  Cavum  Douglasii  flache  peritonitische 
Auflagerungen.  Rechte  Tube  duich  Adhäsionen  mit  der  hintern  Blasenwand  verwachsen.  Ihr 
Fransenende  geschlossen  und  dem  rechten  Ovarium  adhärent.  Die  linke  Tube  auch  am  Fransen- 
ende verschlossen  und  mit  dem  Lig.  lat.  sin.  verwachsen  (Figur  5  Tafel  XXVI). 

No.  516:  siehe  die  Beschreibung  zu  Figur  1  und  2  Tafel  XIX*. 

Im  Ganzen  hatten  also  circa  1,4%  der  Frauen,  die  nicht  an  gynäkologischen 
Affectionen  gestorben  waren,  jene  Procidenz  der  Beckeneingeweide. 

Die  gewöhnlichste  Form  des  Vorfalls  ist  in  Figur  2  Tafel  19  abgebildet: 
Die  vordere  Scheidenwand  fällt  vor,  zerrt  die  Cervix  aus,  macht  dieselbe  hypertrophisch 


228 


und  so  entsteht  die  raediäre  Cervixhypertrophie ,  bei  welcher  Spuren  des  vordem 
Vaginalgevvölbes  nur  noch  bei  leerer  Blase  und  höher  stehendem  Uterus  zu  finden  sind, 
dagegen  hinter  der  Cervix  das  hintere  Vaginalgewölbe  annähernd  in  normaler  Höhe  sich 
findet.  Bei  der  supra vaginalen  Cervixhypertrophie,  wie  wir  sie  in  Figur  1  und  2 
Tafel  XIX"  dargestellt  haben,  ist  die  vordere  Bauchfelltasche  etwas  vertieft,  viel  bedeu- 
tender aber  ist  mit  dem  hintern  Theil  der  Cervix  das  Peritoneum  tief  bis  in  die  Spitze 
des  Vorfalls  herabgewachsen,  so  dass  nur  die  ganz  kurze  Vaginalportion  nicht  von  ihm 
überkleidet  ist.  Diese  Verschiedenheiten  im  Verhalten  der  Cervix  hängen  davon  ab,  wel- 
cher Theil  der  Scheide  zieht ;  die  Figuren  auf  Tafel  XIX  und  XIX''  geben  uns  auch  hierauf 
Antwort,  indem  sie  zeigen,  dass  bei  der  mediären  Cervixhypertrophie  die  vordere,  bei  der 
supravaginalen  beide  Vaginalwände  durch  ihre  Dislocation  die  Zerrung  bewirkt  haben. 
Um  den  Nachweis  dieser  Cervixhypertrophie  hat  sich  Huguier  besonderes  Verdienst 
erworben,  seine  Deutung  aber,  dass  sie  die  Ursache  des  Uterusprolapsus  seien,  ist 
von  Spiegelberg  (Berliner  kl.  Wochenschrift  1872.  No.  21  und  22)  treffend  als  eine 
Verwechslung  von  Ursache  und  Folge  bewiesen  worden.  Die  Fälle  endlich  —  für 
welche  Tafel  XIX  Figur  1  ein  Beispiel  ist,  —  in  denen  die  Scheidenwände  nicht  her- 
abgetreten sind,  aber  der  vaginale  Theil  des  Uterus  stark  hypertrophisch  aus  der  Vulva 
herausragt,  sind  im  Grunde  genommen  keine  Fälle  von  Vorfall,  weil  der  Fundus  in 
normaler  Lage  oder  wie  bei  Figur  1  in  Retroflexion  steht  und  nur  die  abnorme  Länge 
der  Portio  vaginahs  ihr  Hineinragen  in  die  Vulva  bewirkt.  —  Gar  nicht  selten  findet 
man  endlich  bei  normaler  Stellung  und  Grösse  des  Uterus  blos  die  vordere  oder  hin- 
tere Vaginalwand  invertirt. 

Die  Veränderungen  der  descendirten  und  prolabirten  Organe  sind  in  Bezug 
auf  die  Vagi  na:  Verstreichen  ihrer  Falten,  Verdickung  ihres  Epithels,  welches  geradezu 
verhornt,  selbst  an  der  Portio  vaginalis,  Erosionen  und  Ulcera  besonders  an  den  Mutter- 
lippen, die  durch  ihre  scharf  umschriebene  F'orm  und  das  bestimmte  Vorkommen  an 
den  tiefsten,  dem  Drucke  und  nicht  blos  der  Benetzung  am  meisten  ausgesetzten  Par- 
tien als  Decubitusfolgen  aufzufassen  sind.  Der  Muttermund  wird  verzerrt,  bisweilen 
sogar  ectropionirt  und  zwar  so  stark,  dass  der  innere  Muttermund  den  tiefsten  Theil 
der  Geschwulst  bilden  und  vom  Orificium  externum  wie  von  einem  Wall  umgeben  sein 
kann  (J.  Veit).  Lässt  man  eine  mit  vor  den  Genitalien  liegendem  grossem  Muttermund 
behaftete  Frau  stark  pressen,  so  kann  man  das  zunehmende  Herabrücken  der  Cervical- 
innenfläche  und  des  innern  Muttermunds  und  das  Hinaufrücken  und  die  Erweiterung 
des  äussern  Muttermunds  deutlich  sehen.  Die  Zerrung  und  Hyperämie  der  Portio 
vaginalis  führt  oft  auch  zu  Schleimhauthyperpiasien  in  Form  kleiner  erbsen-  bis  kir- 
schengrosser  Polypen.     Durch  die  Dislocation  des  Scheidentheils  wird  zunächst  der 


229 


Fundus  uteri  veiticaler  gestellt,  demnächst  von  der  sich  füllenden  Blase  mehr  nach 
hinten  gelagert  und  da  ihn  in  dieser  Position  jede  Einwirkung  von  oben  hauptsäch- 
lich auf  seiner  vordem  Wand  trifft,  so  wird  er  gewöhnlich  bald  retroflectirt  —  denn 
so  findet  man  ihn  in  den  bei  weitem  meisten  älteren  Fällen  (wir  unter  108  Kranken 
beispielsweise  55  mal).  Natürhch  sind  dabei  schon  die  Bänder  des  Organs,  vor  allen 
die  Ligamenta  sacro-uterina  und  pubo-vesico- uterina  sehr  gelockert  und  verlängert. 
Passive  Hyperämien  sind  gewöhnhch  in  den  Lig.  lata  vorhanden;  gleichwohl  sind  ent- 
zündliche Processe  nicht  immer  in  der  Umgebung  des  Organs  zu  constatiren;  ich  habe 
sie  aber  doch  auch  in  dem  Grade  gefunden,  dass  eine  Reposition  des  Organs  durch 
die  massenhaftesten  Adhäsionen  im  kleinen  Becken  gar  nicht  möglich  war. 

Das  Vorkommen  der  Cystocele  fanden  wir  unter  108  Fällen  der  Poliklinik  54 
mal,  die  Rectocele  dagegen  constatirten  wir  nur  33  mal. 

Es  versteht  sich  von  selbst,  dass  neben  der  Dislocation  der  Blase  in  manchen 
Fällen  beide  Ureteren  einer  mehr  minder  starken  Zerrung  ausgesetzt  sind,  da  der 
in  der  Cystocele  befindliche  Theil  der  Blase  ja  gerade  das  Trigonum  Lieutaudii  enthält. 
Auf  diesen  Punkt  ist  bei  den  verschiedenen  anatomischen  Untersuchungen  von  Franque 
nicht  geachtet  worden.  Ich  selbst  erlebte  einen  Fall  dieser  Art  in  Rostock  im  April 
1871,  in  welchem  die  mit  irreponiblem  Prolapsus  uteri  incompletus  recip.  Kranke  schon 
Tags  nach  ihrer  Reception  an  Nephritis,  Hydronephrose,  Uraemie  und  Proctitis  zu  Grunde 
ging.  Aehnhche  Fälle  sind  citirt  von  Froriep,  Virchow,  C.  Braun  und  Philipps  (Lon- 
don obstetr.  Tr.  XIL  p.  278). 

Der  Blasenscheitel  liegt  gewöhnlich  auf  dem  Fundus  uteri  und  bei  Betrachtung 
der  Beckenhöhle  von  oben  fällt  deren  ungewöhnliche  Tiefe  auf.  In  der  hintern  Bauch- 
felltasche liegen  oft  Darmschlingen ,  wenn  nicht  die  Retrofiexion  des  Uterus"  sie  ab- 
schliesst  und  so  quasi  eine  Stütze  für  die  Intestina  und  einen  Schutz  gegen  die  Ente- 
rocele  bildet.  Die  verschiedenen  Bandapparate  sind  oft  so  gelockert,  dass  man  den 
Uterus  3  —  6  Ctm  über  seine  normale  Höhe  in  die  Bauchhöhle  erheben  kann.  Beson- 
deis  merkwürdig  war  in  dem  von  0.  v.  Franque  auf  Tafel  I  (l.  c.)  abgebildeten  Fall 
das  Verhalten  des  Peritonäums,  da  dasselbe  eine  Tasche  zwischen  Uterus  und  Blase 
bildete,  welche  bis  unter  den  am  meisten  nach  aussen  gestülpten  Theil  der  Cysto- 
cele herumragend  hier  gleichsam  eine  dritte  abgeschlossene  Peritonäalhöhle  bildete.  In 
unserm  Fall  Tafel  XIX''  war  die  Ausbuchtung  der  vordem  Bauchfelltasche  nicht  viel 
über  den  innern  Muttermund  herabragend. 

Was  die  Beschaffenheit  der  Uteruswände  selbst  anlangt,  so  ist  ihr  Zustand 
als  der  einer  chronischen  Metritis  zu  bezeichnen:  d.  h.  wir  finden  die  Muscu- 
laris  verdickt,  infiltrirt,  die  Bindegewebszüge  dichter,  das  Gewebe  manchmal  fester, 

32 


230 


manchmal  durch  ein  Oedem  weicher,  in  frischen  Fällen  mehr  hyperämisch,  livide.  Die 
Mucosa  ist  aufgelockert,  verdickt,  die  Cervical-  und  Uterinhöhle  oft,  ja  fast  regelmässig 
erweitert.  Aber  diese  Veränderungen  sind  nicht  an  allen  Theilen  des  Organs  gleich- 
mässig  und  sie  sind  auch  nicht  immer  direct  eine  Folge  des  Vorfalls,  sondern  oft  schon 
vorhanden,  ehe  der  Prolaps  sich  entwickelte,  also  z.  B.  Folge  abnormer  Involution  im 
Puerperium.  Sie  sind  ferner  bisweilen  an  dem  Scheidentheil  so  exquisit  wie  in  Tafel 
XIX  Figur  1  und  über  denselben  findet  sich  trotzdem  ein  ganz  kleiner  fast  normal  zu 
nennender  Uterus.  (Vergleiche  auch  Figur  3  derselben  Tafel.).  So  hat  man  auch  bei 
Lebenden  manchmal  zu  constatiren,  dass  Grösse,  Dicke,  Auflockerung  der  Cervix  bei 
Prolapsus  uteri  ganz  enorm  sind,  während  der  Uteruskörper  in  seinen  Dimensionen  und 
Functionen  nur  wenig  verändert  ist. 

III.  Symptome. 

In  der  Regel  werden  Frauen  durch  ein  Gefühl  des  Pressens  und  Drängens  nach 
unten,  durch  die  Empfindung,  dass  die  Schamspalte  sich  öffne  und  eine  Geschwulst 
in  ihr  fühlbar  werde  auf  die  beginnende  Dislocation  in  ihren  Innern  Genitalien  bald 
aufmerksam  gemacht.  Denn  meistens  entwickelt  sich  dieselbe  ganz  allmählich,  nicht  mit 
einem  Male.  Die  Patientinnen  merken  dabei  den  Einfluss  des  Gehens,  Stehens,  Hebens, 
Pressens,  den  schlimmen  Effect  des  Hustens  und  der  Defäcation  recht  gut.  Aengstliche 
Kranke  klagen  schon  frühzeitig  über  das  Zerren,  über  Urinbeschwerden,  über  Unsicherheit 
beim  Gehen,  weil  sie  die  Empfindung  haben  als  ob  »Alles  wegfalle«.  Bei  andern  ist 
man  dagegen  erstaunt  wie  ausserordentlich  geringfügig  die  Symptome  bei 
sehr  starker  Inversio  vaginae  sind.  Ich  kenne  Damen  der  bessern  Stände,  die  in  grosser 
Familie  unausgesetzt  thätig  sind,  die  colossale  Dislocationen  ihrer  innern  Genitalien  nach 
unten  haben,  so  dass  gar  kein  Pessarium  bei  ihnen  hält  und  die  sich  trotzdem  zu 
keiner  Operation  entschliessen  können,  weil  sie  sich  mit  Leib-  und  T-Binden  und 
Schwämmen  helfen  und  die  Angst  vor  jener  nicht  überwinden  können.  Die  anfangs 
kaum  taubeneigrosse  Geschwulst  wird  oft  in  kurzer  Zeit  hühnereigross  und  zerrt  nun 
den  Uterus  herab,  in  der  Rückenlage  tritt  sie  zurück,  im  Stehen,  besonders  beim  Gehen 
tritt  sie  bald  wieder  hervor.  Ausflüsse  aus  der  Scheide  und  dem  Uterus  sind  dabei 
sehr  oft,  aber  keineswegs  immer,  reinUche  Patientinnen  können  sie  trotz  des  Prolapsus 
oft  ganz  verhüten.  Bei  vorhandener  Cystocele  erwartet  man,  besonders  wenn  letz- 
tere erheblich  ist,  oft  Anomalien  in  der  Urinentleerung,  wie  Unvermögen  den 
Urin  rasch,  oder  die  Blase  völlig  zu  entleeren;  manche  Kranke  fühlen  das  auch  und 
schieben  sich  die  Geschwulst  dann  zurück;  bei  sehr  vielen  Kranken  aber  sind  trotz 
der  Cystocele  wenig  oder  gar  keine  Urinbeschwerden  vorhanden.    Wenn  Verdier  an- 


231 


giebt,  dass  63  von  seinen  15G  Patientinnen  unwillkürlichen  Harnabfluss  gehabt 
hätten,  so  kann  ich  durch  meine  Beobachtungen  diese  Angabe  gar  nicht  bestätigen ;  wir 
fanden  denselben  unter  108  Kranken  nur  1  mal!  Erbrechen,  nervöse  Erscheinungen, 
Kolikschmerzen  können  wohl  mit  einer  Urinretenti on ,  rcsp.  der  Ureterenzer- 
rung,  die  ich  oben  erwähnte,  zusammenhängen.  Dass  durch  die  Harnverhaltung  sich  sogar 
Blasensteine  in  der  Cystocele  entwickeln  können,  habe  ich  schon  an  einem  andern 
Oi'te  hervorgehoben  (AfFect.  der  weibl.  Harnröhre  und  Blase  Capitel  II  p.  85  und  Cap.  Vi 
p.  200)  und  daselbst  auch  die  hierher  gehörigen  Fälle  von  Ruysch,  Bosset,  Tolet, 
NoRREEN,  GoupiL  uud  HuGuiER  citirt. 

Bei  weitem  seltener  wie  die  Störungen  der  Blase,  sind  die  durch  Prolapsus 
uteri  bewirkten  Störungen  in  den  Functionen  des  Mastdarms.  Obstruction  kommt 
nicht  gerade  selten  vor,  ist  aber  keineswegs  immer  die  Folge  des  Leidens.  Die  Rec- 
tocele  kann  so  erhebhch  werden,  dass  sie  selbst  ein  Geburtshinderniss  auch  bei  zurück- 
gehaltenem Uterus  zu  liefern  vermag,  gewöhnlich  aber  wird  sie  Hühnereigrösse  selten 
überschreiten. 

Die  Beschwerden,  welche  von  Seiten  des  Darms  bei  Prolapsus  uteri  auftreten, 
können  daher  in  manchen  Fällen  nur  durch  die  dislocirten  dünnen  Gedärme,  die  ent- 
weder zwischen  Blase  und  Uterus  oder  in  den  Douglas'schen  Baum  herab  getreten  sind, 
herrühren.  Ausserdem  kommen  auch  Dislocationen  der  Leber,  des  Magens  und  des  Pylorus 
sogar  bis  unter  den  Nabel  vor,  wie  Beobachtungen  von  Whyt  und  Sciilinker  (Hall, 
disput.  med.  IV  p.  419)  beweisen.  Dass  in  solchen  Fällen  Uebelkeit,  Erbrechen,  Appetit- 
losigkeit, Abmagerung  Folge  sein  kann,  liegt  auf  der  Hand ;  glücklicherweise  sind  sie  sehr 
selten.  Die  in  mehr  als  der  Hälfte  aller  Fälle  vorkommende  Betroflexion  trägt  id)ri 
gens  auch  zu  den  bei  Prolapsus  uteri  vorhandenen  Digestionsstörungen  bei,  wie 
daraus  hervorgeht,  dass  die  letztern  nach  Beposition  und  Betention  der  hypertrophi- 
schen Cervix  keineswegs  immer  schwinden.  —  Cardialgien,  Kopfweh,  Schwindel  und 
Ohnmachtsanfälle  werden  im  Anschluss  an  die  bisher  geschilderten  Symptome  auch  bis- 
weilen beobachtet. 

Die  Folgen,  welche  der  Vorfall  für  die  Thätigkeit  des  Uterus  hat,  hängen  zum 
Theil  mit  den  voi  handenen  Wandveränderungen,  zum  Theil  mit  dem  Zustande  der  Um- 
gebung besonders  der  Ovarien  zusammen.  Die  Menstruation  ist  sehr  wechseln- 
der Art  bald  normal,  bald  sehr  gering,  bald  reichhcher,  je  nachdem  die  BeschatTenheit 
der  Uteruswandungen  ist.  Die  Conception  ist  nicht  unmöghch,  der  prolabirte  Theil 
wird  vor  oder  bei  der  Cohabitation  zurückgeschoben;  indessen  scheint  mir  doch  die 
verhältnissmässig  grosse  Seltenheit  des  Prolapsus  uteri  gravidi  im  Hinblick  auf  die  Häu- 
figkeit des  Leidens  bei  der  ärmeren  Bevölkerung  dafür  zu  sprechen,  dass  die  Concep- 

,  32* 


1 


232 

tion  nicht  gerade  sehr  häufig  bei  dem  Uterusvorfall  sei.  Von  92  unserer  Patientinnen 
ist  die  Zahl  ihrer  Niederkünfte  genau  angegeben;  zusammen  hatten  dieselben  392 mal 
geboren;  was  pro  Kopf  4,3  Geburten  (incl.  von  44  Aborten)  ergiebt.  Hiernach  konnte 
die  Fruchtbarkeit  als  nicht  verringert  erscheinen  —  aber  bei  den  meisten  ist  eben  der 
Beginn  des  Leidens  nicht  genau  ermittelt.  Wichtiger  ist,  dass  die  Ip  :  II  —  Yp  :  VI  —  X;) 
sich  verhielten  =  26o/ü  :  52%  :  22% 

wahrend  sonst  wenigstens  in  Sachsen  dieses  Verhältniss  ist  =  22,7  :  53,2  :  24,1 
Hieraus  ergiebt  sich,  dass  die  Zahl  der  Geburten  allein  noch  keine  besondere  Prädis- 
position liefert.    Nur  eine  einzige  Kranke  (1878:  No.  269)  von  57  Jahren  hatte  nie 
geboren  und  den  Vorfall  erst  seit  V2  Jahr  durch  schweres  Heben. 
Was  das  Alter  der  Kranken  betrifft,  so  fand: 

Verdieu  wir  fanden  mit  Ute r u sv 0 r fa  1 1  behaftet : 

Frauen  von  16 — 20  Jahren    7  1 
»         ))    21—25      »  21 
»         »    26—30      »  38 
»         »    31—35      »  32 
»  .       »    36 — 40     »  25 
»         »    41 — 45     »  46 
»         „    46 — 50      ))  9 
»         »    51—63      »  9 
,,         ,)    60—70      »  — 
»         „    70—80     «  — 
»         „    80—85     »  — 
Nicht  selten  bekommt  man  Frauen  zur  Behandlung,  die  eine  Reihe  von  Kindern 
geboren  haben  und  mit  Bestimmtheit  angeben,  den  Vorfall  seit  ihrer  ersten  Niederkunft 
gemerkt  zu  haben.    Ausserdem  hat  von  Fiunque  (1.  c.  p.  1 4)  zahlreiche  Autoren  citirt, 
die  Graviditäten  erlebten  bei  Frauen,  welche  an  Prolapsus  uteri  litten,  darunter  na- 
mentlich auch  Harvey  und  Chopart,  bei  deren  Patientinnen  der  Coitus  per  Orificium 
vuteri  ausgeübt  wurde.    Dass  im  Verlaufe  der  Schwangerschaft  der  prolabirte  Uterus 
sich  erhebt,  der  Scheidentheil  ins  kleine  Becken  zurücktritt  und  diese  spontane  Repo- 
sition nicht  selten  bis  nach  der  Geburt  sich  erhält,  ist  ebenfalls  von  manchen  Autoren 
beobachtet  worden.    Die  Einwirkungen  der  genannten  Lage  und  Gestaltsanomalie  auf 
Schwangerschaft,  Geburt  und  Wochenbett  gehören  übrigens  nicht  weiter  hierher.  Eine 
Besserung  der  Affection  wird  durch  die  genannten  Vorgänge  nicht  erzielt,  wohl  aber 
gewöhnlich  eine  Verschlimmerung,  indem  die  Scheidenwände  und  die  Gebärmutter- 
bänder noch  mehr  erschlaffen,  die  Inversion  der  erstem  und  der  Descensus  uteri  also 
zunehmen.     Aus  einer  tauben-  bis  hühnereigrossen  Geschwulst  wird  so  allmählich 
eine  mannsfaust-  ja  kindskopfgrosse ;  welche  durch  Ulcerationen  an  ihrer  Oberfläche, 


59 

1 

23 

20  —  30 

Jahre 

57 

1 
1 

} 

20 

30  —  40 

» 

55 

33 

4  0  —  50 

47 
16 

12 
8 
2 

50  —  60 
60  —  70 
70—80 

» 
» 

I! 


233 


und  durch  Frictionen  an  den  Schenkeln,  wo  ebenfalls  Erosionen  entstehen  können, 
einen  üblen  Geruch  und  ein  verdächtiges  Aussehen  annimmt,  an  der  hier  und  da  sogar, 
partielle  Gangrän  vorgekommen  ist,  wie  Fälle  von  Scanzoni  und  Elmer  (Franque  1.  c. 
p.  11)  beweisen.  Schhesshch  bei  sehr  vernachlässigten  Fällen  treten  die  Genitalien 
sammt  Blase,  Mastdarm  und  dünnen  Därmen  so  weit  aus  dem  Beckenausgang  hervor, 
dass  durch  zahlreiche  Verwachsungen  derselben  unter  einander  eine  Reposition  über- 
haupt nicht  mehr  möglich  ist  und  bei  jeder  Action  der  Bauchpresse  mehr  oder  minder 
heftige  Schmerzen  in  der  Geschwulst  entstehen. 

In  den  Fällen,  in  welchen  der  Gebärmuttervorfall  acut  eintritt,  indem  der  in 
seinen  Verbindungen  durch  eine  starke  Gewalt  von  oben  oder  unten  gelockerte  Uterus 
die  Scheidenwände,  bei  seinem  Heraustreten  aus  der  Scheide  mit  ein-  und  umstülpt, 
sind  heftiges  und  unwiderstehliches  Pressen  und  Drängen,  verbunden  mit  stark  zerren- 
den Schmerzen,  ferner  plötzhche  Anwandlungen  von  Schwäche  und  Ohnmachtsanfälle, 
also  Erscheinungen,  ähnlich  wie  bei  Inversio  uteri  beobachtet  worden,  die  auch  die 
Reposition  noch  eine  Zeit  lang  überdauern. 

IV.  Diagnose. 

Die  Art  ihres  Leidens  wird  von  den  meisten  dieser  Patientinnen  dem  Arzt 
gewöhnlich  direct  mitgetheilt;  sie  kommen  mit  der  Angabe,  dass  sie  an  einem  Vorfall 
litten.    Gewöhnlich  findet  man  dann  in  der  Rima  vulvae  eine  Geschwulst;  manchmal 
aber  ist  man  doch  erstaunt,  wie  wenig  herabgetreten  ist  und  wie  starke  Anstrengungen 
der  Bauchpresse  von  der  Patientin  erst  ausgeführt  werden  müssen,  um  die  Geschwulst 
auf  ihre  grösstmöglichste  Höhe  zu  bringen.     Der  Nachweis  des  Muttermunds  in  oder 
vor  den  äussern  Genitalien  zeigt  die  Dislocation  desselben  ja  zur  Genüge  an ,  aber  er 
lässt  die  übrigen  Anomalien  noch  nicht  genau  erkennen.    Zuerst  sehe  man  sich  also 
die  verschiedenen  Abtheilungen  des  Tumors  an  und  lasse  die  Patientin  abwechselnd 
pressen  und  ausathmen.    Wenn  beim  Pressen  der  Muttermund  mehr  nach  unten  rückt 
und  der  vor  ihm  befindliche  Theil  sich  mehr  hervorwölbt  und  blasser  wird,  so  kann 
man  dadurch  und  durch  die  deuthch  fluctuirende  Beschaffenheit  desselben  schon  die 
Cystocele  erkennen,  deren  Diagnose  ferner  durch  die  Einführung  einer  dicken  Ute- 
russonde in  die  Urethra  und  Blase,  wobei  man  die  Concavität  derselben  bald  nach  unten 
richten  muss,  bestätigt  werden  soll.    Die  Tiefe  der  vordem  Bauchfelltasche  kann  man 
indess  auf  diese  Weise  nicht  constatiren.    Nur  aus  dem  Vorhandensein  von  gurrenden 
Geräuschen  und  tympanitischem  Tone  und  aus  der  Möglichkeit  nach  der  Entleerung  der 
Blase  den  vor  dem  Uterus  gelegenen  Tumor  durch  Reposition  noch  zu  verkleinern, 
würde  man  die  Existenz  einer  Enterocele  vaginalis  anterior  diagnosticiren.  Die 


234 


Gestalt,  Dicke,  Grösse  und  genaue  Lagerung  des  U teruskörp er s  wird  man  erst  nach 
der  Reposition  ermitteln  durch  die  bimanuelle  Untersuchung,  indessen  kann  man  sie 
auch  vor  derselben  einigermassen  durch  die  vorsichtige  So ndirung  desselben  fest- 
stellen. Ob  die  Pars  vaginalis  oder  media  oder  supravaginalis  hypertrophisch  ist,  das 
wird  erkannt  durch  das  Verhalten  der  beiden  Vaginalwände,  die  bei  der  Hypertrophie 
der  Pars  vaginalis  ein  vorderes  und  hinteres  Vaginalgewölbe  zeigen,  bei  der  Hyper- 
trophie der  Pars  media  dagegen  nur  ein  hinteres,  und  bei  der  Hypertrophia  suprava- 
ginalis beide  völlig  invertirt  sind. — Die  Existenz  einer  Rectocele  wird  durch  die 
Einführung  des  Fingers  in  den  hinter  der  prolabirten  Portio  vaginalis  vorhandenen  Tumor 
oder  auch  durch  das  Durchfühlen  von  Fäcalmassen  in  dem  letztern  erkannt.  Das  Vorhan- 
densein einer  Enterocele  vaginalis  posterior  wird  ermittelt  direct  von  aussen  oder 
per  Rectum  mittels  der  Palpation,  der  Percussion  und  der  Reposition.  Uebrigens  irrt  man 
sich  bei  tiefer  hinterer  Peritonäaltasche  leicht  in  der  Annahme  einer  Rectocele,  da  die 
nachgiebige  vordere  Mastdarmwand  in  eine  solche  künstlich  eingestülpt  werden  kann,  mit 
nachlassendem  Drucke  aber  wieder  zurückweicht.  Den  totalen  Vorfall  des  Uterus 
aus  dem  kleinen  Becken  erkennt  man  daran,  dass  auch  der  Fundus  uteri  unterhalb  des 
Beckenausgangs  entweder  vor  oder  hinter  dem  sichtbaren  äussern  Muttermund  durch 
die  Scheidenwand  zu  fühlen  ist.  Bisweilen  bildet  er  sogar  eine  deutlich  sichtbare  Her- 
vorragung.   Wir  fanden  unter  108  Fällen  7  mal  den  P.  u.  completus. 

Verwechselungen  der  in  der  Rima  vulvae  sichtbaren  Geschwulst  sollten  bei 
nur  einigermassen  aufmerksamer  Untersuchung  nicht  vorkommen.  Gleichwohl  wird  jeder 
Gynäkologe  von  solchen  Fällen  berichten  können,  welche  beweisen,  dass  durch  ober- 
flächliche Betrachtung  alle  möglichen  Geschwülste  in  dieser  Gegend  für  Uterusvorfall 
gehalten  werden  können.  Ich  selbst  habe  es  erlebt,  dass  eine  Pyocolpocele  pos- 
terior, bei  der  der  Uterus  gar  nicht  dislocirt,  die  hintere  Vaginalwand  aber  durch  die 
mit  Eiter  enorm  gefüllte  hintere  Peritonäaltasche  bis  durch  die  Vulva  invertirt  war,  für 
Prolapsus  uteri  erklärt  worden  war.  Es  sind  ferner  wiederholt  Kranke  mit  Tumoren 
der  äussern  Genitalien  und  des  Uterus  selbst,  mehrmals  mit  Polypen  des  Cervicalcanals 
(Adenomen  und  Myomen)  zu  mir  gekommen,  mit  der  Angabe,  dass  ihr  Arzt  ihnen  ge- 
sagt habe,  sie  müssten  wegen  Gebärmultervorfall  einen  Mutterkranz  bekommen.  Durch 
einen  einfachen  Scheerenschnitt  wurden  sie  von  ihren  Tumoren  befreit  und  waren  sehr 
froh  kein  Instrument  nöthig  zu  haben.  Es  ist  zu  bedauern,  dass  das  Ansehen  des 
Arztes  oft  leidet,  weil  er  sich  nicht  die  Mühe  giebt,  —  er  braucht  ja  dazu  gar  keine 
Specialerfahrungen,  die  Kenntniss  der  Anatomie  allein  giebt  ihm  das  Urtheil  sofort  — 
diese  so  sehr  leicht  zu  erkennenden  Zustände  nur  einigermassen  genau  anzusehen. 


235 


V.  Aetiologie. 

Zwar  kommt  der  Vorfall  der  Gebärmutter  schon  in  ganz  früher  Jugend  vor, 
denn  Monro  constatirtc  ihn  bei  einem  Kinde  von  3  Jahren  und  Villau me  hat  angeb- 
lich der  Pariser  Akademie  einen  Fall  von  angeborenem  Prolapsus  uteri  milgetheilt, 
(cf.  Franque  1.  c.  p.  9),  doch  ist  der  letztere  nicht  genau  genug  beschrieben  und  dabei 
zugleich  von  einer  Inversion  (?!)  die  Rede.  Ich  selbst  habe  bei  einem  noch  nicht  ein  Jahr 
alten  Kinde  einen  fast  kirschengrossen  Polypen  des  Cervicalkanals  abgeschnitten,  der 
den  Uterus  zeitweise,  wenn  er  bis  in  die  Vulva  trat,  herab  zog;  ich  zweifle  also 
nicht  daran ,  dass  noch  stärkere  Dislocationen  auf  diese  Weise  in  frühester  Kindheit 
bewirkt  werden  können.  —  Den  acuten  primären  Prolaps  habe  ich  mehrmals  bei 
jungen  Mädchen  gesehen,  von  denen  das  eine  durch  einen  Fall  von  einer  Leiter  herab, 
während  es  eine  Last  auf  dem  Rücken  trug,  erkrankt  war,  während  bei  dem  andern  das 
Heben  und  Tragen  eines  abnorm  schweren  Gegenstandes  als  Ursache  beschuldigt  wurde. 
Uebrigens  aber  kommen  die  meisten  der  in  Rede  stehenden  Fälle  zwischen  dem  25  und 
35  Jahr  vor,  d.  h.  in  den  Jahren  der  höchsten  Fruchtbarkeit  vor  und  sie  sind  nicht  primärer 
sondern  secundärer  Entstehung,  indem  die  Erschlaffung  der  Scheide,  der  Weichtheile  des 
Beckenbodens  und  der  Gebärmutterbänder  einzeln  und  zusammen  dieselben  herbeifüh- 
ren. Die  bei  weitem  wichtigste  prädisponirende  Ursache  ist  also  Schwangerschaft 
und  Niederkunft,  die  bei  weitem  häufigste  occasionelle  sind  zu  frühe  Anstrengungen 
der  Bauchpresse  im  Wochenbett.  Der  gewöhnlichste  Hergang  der  Entstehung  aber 
ist  der,  dass  die  in  ihrer  Anheftung  an  'die  Blase  aufgelockerte,  durch  die  Schwanger- 
schaft verlängerte  vordere  Scheidenwand  von  der  durch  den  Geburtsact  (auch  ohne 
Dammriss)  erweiterten  Schamspalte  nicht  mehr  genügend  gestützt  wird  und  beim  Ste- 
hen, Gehen,  Tragen,  Husten,  Pressen,  Heben,  Steigen  in  die  Vulva  herabgedrängt  von 
der  sich  füllenden  Blase  noch  mehr  invertirt  und  so  die  Ursache  für  die  Herabzerrung 
des  Uterus  und  die  Erkrankung  seiner  Cervicalportion  wird.  Dass  dabei  die  Ligamenta 
sacro-  und  pubo-vesico-uterina  doch  sein-  oft  noch  von  normaler  Beschaffenheit  sind,  ja 
der  Zerrung  erheblichen  Widerstand  entgegensetzten ,  beweist  eben  die  Hypertrophie 
der  Cervixtheile  und  der  öfters  wenig  oder  gar  nicht  verminderte  Höhenstand  des 
Fundus  uteri.  In  der  Regel  sind  mehrere  Ursachen  zusammen  wirkend:  so  fanden  wir 
das  schwere  Heben  und  Tragen  besonders  zugleich  mit  ruckweisen  Bewegungen:  bei- 
spielsweise das  Heben  eines  schweren  mit  Kartoffeln  gefüllten  Sackes  bei  einer  Person 
die  vor  nicht  langer  Zeit  abortirt  hatte,  oder  das  lange  Hinaufreichen  schwerer  Garben 
auf  einen  Wagen  V2  Jahr  nach  der  fünften  Entbindung,  oder  starkes  und  langes  Graben 
in  hartem  Boden  bei  einer  19jährigen  zum  ersten  mal  Entbundenen  u.  a.  m. 


236 


Weiterhin  ivann  auch  durch  g eburts hü  1  fliehe  Operationen,  welche  eine 
starke  Herabzerrung  des  Uterus  bewirken  und  seine  Bänder  einreissen,  ein  Prolaps  ein- 
geleitet werden;  eher  schon  werden  tiefe  Dammrisse  (3%)  jenen  nach  sich  ziehen, 
indem  sie  der  hintern  Scheidenwand  ihre  natürliche  Stütze  nehmen.  Gleichwohl  findet 
man  nicht  selten  vollständigen  Defect  des  Perinäums  durch  Dammrisse,  die  bis  weit  ins 
Rectum  hineingingen  und  Incontinentia  alvi  zur  Folge  hatten,  doch  ohne  secundären 
Prolapsus  uteri  trotz  Jahrzehnte  langen  Bestehens  —  wiederum  ein  Beweis,  dass  die 
Stärke  der  Gebärmutterbänder  und  die  Grösse  und  Haltung  des  Uterus  mit  von  wesent- 
lichem Einfluss  für  die  Erhaltung  seiner  normalen  Lage  sind. 

Endhch  wird  der  Uterus  nicht  selten  auch  von  oben  allmählich  herabge- 
drängt: so  entsteht  namenthch  bei  dem  Vorhandensein  von  Tumoren  des  kleinen 
Beckens  —  wie  Eierstocksgeschwülste  —  oder  bei  colossalem  Ascites  der  Prolapsus 
uteri.  Ich  habe  in  letzter  Zeit  3  mal  solche  Fälle  gesehen,  wo  die  grössten  Pessarien, 
von  denen  man  glauben  sollte,  sie  könnten  aus  dem  Becken  nicht  mehr  herausgepresst 
werden,  doch  immer  wieder  herausgedrückt  wurden  und  wo  auch  die  nach  der  völli- 
gen Entleerung  des  Ascites  vorgenommene  operative  Heilung  des  Prolapsus  dem  immer 
wieder  sich  ansammelnden  Ascites  keinen  Stand  hielt,  bis  endlich  der  letztere  nach 
9  — 10  Punctionen  aufhörte  und  nun  ein  verhältnissmässig  kleines  Pessarium  jene 
Oi^gane  im  Becken  zurückzuhalten  vermochte.  Man  hat  ferner  anhaltend  starken 
Druck  auf  die  Abdominalorgane  und  damit  auf  den  Uterus  und  Beckenboden  —  beson- 
ders durch  zu  festes  Schnüren  — als  Ursache  beschuldigt;  mir  ist  jedoch  weder  in 
meiner  Praxis  noch  in  der  einschlägigen  Literatur  ein  derartig  entstandener  Uterusvor- 
fall bekannt  geworden. 

Erwähnenswerth  ist  noch,  dass  A.  Mayer  in  der  Reconvalescenz  von  der 
Cholera  bei  einer  Patientin  einen  Uterusvorfall  und  zwei  Brüche  entstehen  sah.  So  hat 
man  auch  die  Constitution  überhaupt  beschuldigt  und  bei  mageren  schwächlichen 
Personen  die  erwähnte  Dislocation  häufiger  zu  finden  geglaubt  als  bei  starken.  In  den 
späteren,  klimakterischen  Jahren  mag  dieser  Umstand  erhebliche  Bedeutung  haben ,  in 
den  früheren  Jahren  jedenfalls  nicht  so  viel  wie  man  glaubte.  —  Ob  ein  sehr  wenig 
geneigtes  Becken  eine  Prädisposition  giebt,  ist  noch  nicht  ermittelt.  Sehr  weites 
Becken,  lange  Uterusbänder  und  Retroversionsstellung  des  Uterus  müssen  allerdings  in- 
sofern als  prädisponirende  Ursachen  betrachtet  werden,  als  sie  weitere  Excursionen 
desselben  gestatten  und  der  Scheidentheil  dem  Introitus  näher  steht,  auch  der  Druck 
des  Fundus  nach  hinten,  eine  Einstülpung  und  ein  Herabtreten  der  hintern  Scheidenwand 
begünstigt. 

Dass  die  hauptsächlich  ziehenden  Organe  die  beiden  Scheidenwände  in  ihrem 


237 


Zuge  durch  Blasensteine  einerseits  —  Ruysch  fand  bei  einer  81jährigen  Frau  bei 
dem  Prolapsus  uteri  mit  Cystocele  41  Steine  in  der  Blase  und  Whyte  und  Deschamps 
schildern  ähnliche  Fälle —  durch  chronische  hartnäckige  Obstipation  andrer- 
seits, ferner  durch  grössere  gestielte  Tumoren  an  den  Mutterlippen  oder  im  Cer- 
vicalcanale  unterstützt  werden  können,  liegt  auf  der  Hand.  Indessen  sind  diese  ver- 
anlassenden Momente  doch  ausserordentlich  selten  und  oft  sind  sie  bestimmt  nicht 
Ursachen  sondern  Folgen  jenes  Leidens. 

In  Rostock  notirten  wir  unter  319  Frauen  23mal  =  1%  Descensus  et  pro- 
lapsus  uteri.  In  Dresden  waren  unter  1628  Frauen  unserer  Poliklinik  108mal  =  6,CVü 
dieselben  Anomalien.  Also  an  beiden  Orten  bei  der  ärmeren  Bevölkerung  gleich  oft. 
Unter  1000  Privatpatientinnen  notirte  ich  die  Vaginalinversionen  und  die  Herabzerrung 
des  Uterus  68 mal,  mithin  war  die  Häufigkeit  in  den  geringen  und  besseren  Ständen 
fast  genau  gleich  gross,  aber  die  Erkrankungen  bei  den  letztern  waren  weit  geringeren 
Grades  und  oft  nur  der  Art,  dass  sie  ärmere  Kranke  gewiss  noch  nicht  zum  Arzt  ge- 
führt haben  würden.  Nur  26  hatten  wirklich  Descensus  resp.  Prolapsus  uteri  —  immer- 
hin eine  Zahl,  welche  die  von  Vedeler  (vergl.  diesen  Atlas  Seite  124)  angegebene 
erheblich  übersteigt. 

VI.  Behandlung. 

Die  Fortschritte  der  neueren  Gynäcologie  sind  gerade  in  Beziehung  auf  die  Pro- 
cidenz  der  Beckeneingeweide  als  höchst  erfreuliche  zu  bezeichnen.  Schon  vor  der 
Einführung  der  LisiER'schen  Behandlung  wurden  von  G.  Simon  damals  in  Rostock  und 
von  Marion  Sims  und  Emmet  in  Newyork  Operationsmethoden  ersonnen,  um  den  Pro- 
lapsus uteri  zu  heilen,  welche  seitdem  von  Jahr  zu  Jahr  mehr  eingebürgert,  mehr  ver- 
vollkommnet worden  sind  und  die  Behandlung  jener  Anomalien  mit  Pessarien  von  Tag 
zu  Tag  mehr  einschränken.  Man  würde  zu  weit  gehen,  wollte  man  behaupten,  dass 
jeder  Uterusvorfall  operativ  vollständig  zu  beseitigen  sei,  aber  dass  die  weitaus  grösste 
Zahl  der  Fälle  sicher  und  ungefährlich  operativ  zu  heilen  ist,  das  kann  heutigen  Tages 
keinem  Zweifel  mehr  unterliegen.  Die  Operationen  sind  bei  energischer  Anwendung 
der  Carbolsäure  ganz  ungefährlich,  sie  sind  allerdings  meist  mit  nicht  unerheblichem 
Blutverlust  verbunden  und  also  in  der  That  oft  angreifend,  zumal  da  sie  gewöhnlich 
mehrere  Stunden  dauern.  Allein  sie  stellen  die  Patientinnen  in  der  Regel  radical  her; 
sie  befreien  dieselben  für  die  Dauer  von  der  Nothwendigkeit ,  Instrumente  in  ihren 
Genitalien  zu  tragen,  welche  ihnen  auch  bei  grosser  Sauberkeit  mancherlei  Beschwer- 
den, nicht  selten  Schmerzen,  bei  zu  langem  Liegen  oft  sogar  Gefahr  bereiten  und  durch 
welche  sie  zeitlebens  immer  mehr  oder  weniger  auf  die  Hülfe  der  Aerzte  angewiesen 


1 


238 


sind.  Zwar  hat  das  Wort  » Operation «  für  manche  Frauen  noch  etwas  so  Schreckhaftes, 
dass  sie  sich  sehr  schwer  zu  einer  solchen  entschhessen  und  heber  mit  einem  Palhativ- 
mittel  sich  behelfen,  allein:  die  Zahl  derjenigen  Frauen,  welche  einsehen,  dass  eine  bal- 
dige radicale  Heilung  jenen  Quälereien  mit  allen  möglichen  Pessarien  denn  doch  bei 
weitem  vorzuziehen  ist,  nimmt  täghch  zu.  Bestimmt  darf  ich  behaupten,  dass  ich  noch 
nie  Nachtheile  von  nennenswerther  Bedeutung  durch  eine  der  von  mir  ausgeführten 
Prolapsusoperationen  eintreten  sah  und  dass  die  einzelnen  Operationen  zur  Heilung  jenes 
Leidens  nicht  besonders  schwierig,  sondern  leicht  zu  erlernen  sind.    Ich  war  daher 
einigermassen  erstaunt  in  K.  Schröder's  Pathologie  der  weiblichen  Geschlechtsorgane, 
IV.  Auflage  p.  194  folgenden  Passus  zu  finden:  »Da  gelegentlich  auch  die  vollständige 
»prima  intentio,  welche  Bedingung  zur  Erzielung  des  vollen  Erfolgs  ist,  ausbleibt  und  da 
»die  Operationen  ziemlich  blutig  und  nicht  ganz  ungefährlich  sind,  so  steht  immerhin  die 
»operative  Behandlung  eines  stärkeren  Vorfalls  nicht  so,  dass  man  leichten  Herzens 
»jeder  Kranken,  die  am  Vorfall  leidet,  dringend  rathen  könnte,  sich  operiren  zu  lassen, 
»sondern  man  muss  gewissenhaft  die  Beschwerden,  welche  der  Vorfall  macht,  gegen 
»die  Vortheile,  welche  die  Operation  bringt,  abwägen  und  der  Kranken  nach  Darlegung 
»des  Sachverhalts  die  Wahl  überlassen«.  —  Ich  habe  früher  auch  in  diesem  Sinne 
meine  Rathschläge  ertheilt;  allein  seitdem  ich  eine  Reihe  von  Patientinnen  von  ihrem 
Gebärmuttervorfall  operativ  dauernd  geheilt  habe,  bin  ich  denn  doch  der  Ansicht 
geworden,  dass  man  jeden  Fall  von  starkem  Prolapsus  uteri,  wenn  irgend  möglich, 
operiren  soll,  indem  man  der  Patientin  die  Sicherheit  des  Erfolges  mit  Bestimmt- 
heit versprechen  kann.    Schon  Hegar  und  Kaltenbach  erklärten  mit  Recht,  dass  der 
Kolpoperineoraphie  an  Sicherheit  des  Erfolges  sich  wohl  kaum  eine  andere  bedeuten- 
dere gynäkologische  Operation  an  die  Seite  stellen  könne,  und  dass  nur  die  Urinfistel- 
operationen und  die  Perineoplastik  sich  vielleicht  mit  ihr  vergleichen  Hessen.  Auch 
K.  von  Rokitansky  sprach  sich  in  einem  Vortrag  über  die  operative  Behandlung  des 
Scheidengebärmuttervorfalls  vom  30.  December  1878  (Wiener  med.  Presse  No.  3 — 10. 
1879.  Sep.-Abdr.  p.  1 — 26)  ganz  in  demselben  Sinne  aus  und  zwar  auf  Grund  einer 
grossen  Zahl  selbst  ausgeführter  Operationen.    Rokitansky  operirte  beispielsweise  2  mal 
nach  Simon,  18 mal  nach  Hegar-Kaltenbach  und  10 mal  nach  Bischoff  und  erzielte  in 
28  von  diesen  30  Fällen  jedesmal  vollständige  prima  intentio,  und  in  2  oder  6,67o  nur 
theilweise.  Meine  Resultate  sind  nicht  ganz  so  günstig,  aber  sie  sind  mit  zunehmender 
Uebung  auch  schon  bedeutend  besser  als  früher  geworden. 

Da  nun  aber  noch  lange  nicht  alle  Frauen  sofort  auf  eine  Operation  sich  ein- 
lassen und  manche  Dislocation  der  Scheidenwände  in  der  That  auch  nicht  so  erheblich 
ist,  dass  sie  unbedingt  operativ  beseitigt  werden  müsste ,  so  wollen  wir  zunächst  die 


i 


239 


palliativen  Mittel  zur  Behandlung  der  Vaginaldislocation  besprechen.  Drei  Indica- 
tionen  liegen  für  dieselben  vor,  nämlich  1)  Beseitigung  resp.  Verminderung  aller  der 
Ursachen,  die  von  oben  einen  abnorm  starken  Druck  ausüben;  2)  Verminderung  der 
Erschlaffung  und  Verlängerung  der  Scheidenwände  und  3)  Retention  derselben  durch 
bestimmte  Apparate.  —  Der  ersten  Indication  genügt  man  durch  Vorschrift  möglich- 
ster Schonung,  namentlich  im  Wochenbett,  durch  Vermeidung  zu  früher  Anstrengung 
der  Bauchpresse,  durch  regelmässige  Sorge  für  tägliche  leichte  Defäcation  und  öftere 
Urinentleerung  und  durch  das  Tragen  von  guten  Leibbinden,  welche  mit  einer  die 
äusseren  Genitalien  deckenden  T-Binde  verbunden  sind.  Man  verbietet  schweres 
Heben,  Schleppen  von  Lasten,  beseitigt  Bronchialkatarrhe;  lässt  die  Patientinnen 
länger  wie  gewöhnlich  post  partum  im  Bette :  2  —  3  Wochen ;  lässt  sie  auch  bei  den 
Menses  regelmässig  liegen  und  zwar  nicht  zu  hoch  mit  dem  Oberkörper.  Alle  diese 
Vorschriften  lassen  sich  natürlich  nur  bei  Frauen  der  bessern  Stände  anwenden  und 
bei  diesen  auch  mit  Erfolg  gebrauchen.  Unterstützt  werden  sie  durch  die  Erfüllung 
der  zweiten  Indication,  namenthch  durch  die  Medicamente  und  Methoden,  welche 
Anomahen  der  Vagina  bekämpfen:  wie  Katarrhe,  Erschlaffungen,  Verlängerungen.  Hier- 
her gehören  zunächst  alle  adstringirenden  Injectionen  in  die  Scheide,  sodann 
Einlegung  von  Tampons,  die  mit  Adstringentien  getränkt  sind  und  über  Nacht  in  der 
Vagina  hegen  bleiben :  wie  Dec.  Quercus,  Alaun,  Sol.  acidi  tannici  etc.  Gar  viele 
Frauen  trugen  früher  feine  weiche  Schwämme,  die  sie  in  Rothwein  tränkten.  Ferner  sind 
empfehlenswerth :  laue  und  kalte  Douchen  20  — 15  — 12^'  R.,  1  b^s  mehrmals  täglich 
angewandt.  Auch  Salzwasserinjectionen 'in  die  Scheide  sind  oft  mit  Vortheil  zu  gebrau- 
chen. Demnächst  gehören  hierher  kühle  Sitzbäder  von  derselben  Temperatur^  ^vie  jene 
Injectionen.  Man  würde  sich  jedoch  sehr  irren,  wenn  man  hoffte,  erheblichere  Disloca- 
tionen  der  Scheidenwände  durch  diese  Mittel  wesentlich  zu  vermindern :  selbst  bei  den 
geringeren  Inversionen  unterstützen  sie  höchstens  die  Cur,  aber  sie  helfen  nicht 
allein  und  nicht  dauernd. 

Sehr  bald  muss  man  daher  zu  dem  dritten  Hülfsmittel,  zu  Retentions- 
apparaten  greifen.  Man  theilt  die  letzteren  ein  in  ungestielte  und  gestielte,  ihre 
Zahl  und  Form  rechnet  nach  Dutzenden;  aber  wie  es  mit  den  Medicamenten  geht,  so 
auch  mit  diesen  Instrumenten;  jeder  Arzt  braucht  in  der  Regel  nur  einige  derselben, 
bei  weitem  nicht  alle;  was  der  eine  verwirft,  empfiehlt  ein  Anderer  um  so  dringen- 
der und  gewiss  nicht  ohne  Grund,  denn  die  Verschiedenheit  der  Erfahrungen  hängt  ja 
doch  auch  von  der  Verschiedenheit  der  Individuen  ab,  bei  denen  das  eine  oder  andere 
Instrument  angewandt  wurde:  und  was  von  ärmeren  Kranken  an  stärkeren  Instrumen- 
ten geduldig  ertragen  wird,  dürfte  eine  sensiblere  Dame  sich  gewiss  selten  gefallen 

33* 


240 


lassen.  Statt  also  alle  Pessarien  aufzuzählen  —  Franque  hat  deren  allein  einige  50 
abgebildet  —  will  ich  nur  diejenigen  an  dieser  Stelle  berücksichtigen,  deren  ich 
mich  in  meiner  Praxis  alltäglich  bediene. 

In  erster  Linie  ist  hier  der  C.  MAYER'sche  runde  Ring  aus  Kautschuk  oder 
chemisch  reinem  Gummi  zu  nennen,  welcher  bei  den  geringeren  Graden  der  Inversion 
der  Scheidenwände  vortreflFliche  Dienste  thut.  Er  muss  entsprechend  der  Stärke  der 
üislocation  gewählt  werden,  muss  die  Vaginalwände  gerade  hinter  den  Hymenairesten 
zurückhalten,  ohne  zu  drücken  und  zu  spannen,  muss  wo  möglich  nach  jeder  Menstruation 
herausgenommen  und  in  Carbolwasser  gründlich  gereinigt  werden.  Die  Patientinnen  lernen 
seine  Herausnahme  ebenso  wie  seine  Wiedereinführung  leicht.  In  neuerer  Zeit  hat  man 
auch  elastische  hohle  mit  Luft  gefüllte  Ringe  dieser  Art  in  den  Handel  gebracht. 
Diese  sind  jedoch  unzweckmässig,  weil  sie  in  der  Wärme  der  Genitalien  bald  ihre  Luft 
verlieren,  sich  falten  und  Vertiefungen  bekommen,  in  denen  sich  das  Vaginalsecret  fest- 
setzt und  zersetzt  und  nun  reizt.  —  Man  hat  ferner  aus  Hartgummi  gefertigte,  feste 
runde  Hohlringe  empfohlen,  welche  ich,  wo  der  Druck  von  oben  stark  war,  eben- 
falls öfter  versucht  habe.  Bei  ihrer  ganz  glatten  Oberfläche  reizen  sie  sehr  wenig  und 
geben  noch  einen  festeren  Halt,  als  die  MAYER'schen  Ringe:  allein  die  gewöhnlichen 
Ringe  der  Art  haben  eine  zu  kleine  OefiPnung,  so  dass  der  Scheidentheil  in  dieselbe 
nicht  ganz  eintreten  kann,  dadurch  wird  denn  nach  einiger  Zeit  die  vordere  oder  hintere 
Lippe  in  die  Oeffnung  eingeklemmt,  schwillt  an  und  macht  der  Patientin  viel  Beschwerden. 
Will  man  jene  sehr  leichten  und  zweckmässigen  Ringe  also  anwenden,  so  muss  man  ihre 
Oeffnung  so  weit  machen  lassen,  dass  der  Scheidentheil  bequem  in  dieselbe  hineinpasst. 

Von  den  Zwang k-Sch Illing -EuLENBERG'schenHysterophoren  bin  ich  kein 
Freund ;  nicht  blos,  dass  sie  in  unrichtiger  Auffassung  der  Entstehung  des  Vorfafls  die 
Scheide  der  Quere  nach  ausdehnen,  statt  die  vordere  oder  hintere  Wand  zu  erheben ; 
es  sind  auch  die  Fälle,  in  denen  sie  sehr  schlimme  Verletzungen  in  kurzer  Zeit  bewirkt 
haben,  gar  nicht  selten.  Ich  selbst  habe  eine  Patientin  operirt,  die  durch  ein  solches 
Instrument  in  kurzer  Zeit  eine  Blasenscheidenfistel  acquirirt  hatte.  Auch  von  dem  Ro- 
sER-ScANzoNi'schen  Apparat  bin  ich  längst  abgekommen;  bei  irgend  stärkerem 
Druck  von  oben  häH  die  stärkste  Feder  die  Vaginalwände  doch  nicht  zurück  und  die 
Pelotte  wird  herausgedrückt;  oder  bleibt  sie  eine  Zeit  lang,  so  schieben  sich  die  Va- 
ginalwände neben  ihr  herab  und  durch  die  Reibung  am  Metaflbügel  bekommen  die 
Patientinnen  sehr  schmerzhafte  Ulcera  unter  dem  Arcus  pubis  rechts  oder  links  neben 
der  Harnröhre  —  für  geringere  Fälle  ist  der  ganze  Apparat  aber  viel  zu  lästig.  Bei  sol- 
chen thun  ausser  den  runden  Ringen  namentlich  die  aus  Kupferringen  bestehenden 
mit  schwarzem  Gummi  überzogenen  Pessarien,  die  wir  bei  Behandlung  der  Retro- 


flexionen  (Seite  137)  kennen  gelernt  haben,  sehr  gute  Dienste.  Man  darf  aber  die 
OefFnung  in  dem  Bügel  nicht  zu  gross  machen ;  sonst  drängt  sich  die  vorhandene  Cy- 
stocele  durch  dieselbe  doch  in  den  Scheideneingang.  Ausserdem  halten  sie  ja  zu 
gleicher  Zeit  den  oft  retroflectirten  Uterus  in  besserer  Lage  und  genügen  so  beiden 
Indicationen.  Bei  sehr  weitem  Eingang,  bei  enorm  schlaffen  Genitalien,  bei  starkem 
Druck  von  oben  reichen  jedoch  auch  sie  nicht  aus. 

In  diesen  Fällen  allein  wende  ich  ein  gestiel tes  Pes sar ium  an,  welches  von 
Zängerle  angegeben  ist.  Dasselbe  besteht  aus  einem  Bing,  der  von  Werg  mit  Lein- 
wand überzogen  einen  starken  Lack  besitzt  und  einen  Stiel  der  mit  drei  Wurzeln  aus 
ihm  entspringt  etwa  8  Ctm  lang,  über  federkieldick  ganz  glatt  und  an  seinem  Ende 
leicht  geknöpft  ist.  Dieses  auch  wohl  MARxiN'sche  Pessarium  genannt,  wird  in 
5 — 6  Nummern  von  den  meisten  Instrumentenmachern  vorräthig  gehalten.  Es  ist 
schwieriger  einzuführen  als  die  runden  Binge ,  gleitet  wenn  es  etwa  5  —  6  Ctm  weit 
in  die  Scheide  eingeführt  ist,  mit  einem  gewissen  Buck  über  den  Levator  ani  hinauf 
und  hält  sich  nun  auf  demselben  dadurch,  dass  wenn  es  schräg  oder  gar  bei  starken 
Anstrengungen  fast  vertical  gestellt  wird,  sein  nach  unten  gelegener  Band  nicht  zwi- 
schen dem  Levator  ani  herabtritt,  weil  der  dann  nach  der  Seite  gedrängte  Stiel  an 
der  Vulva  oder  gar  am  Schenkel  sich  anstemmt  und  das  Herausgleiten  hindert.  Dieses 
Pessarium  liegt  also  fester  und  sicherer  wie  sehr  viele  andere.  Leider  wird  seine 
OefFnung  in  der  Bogel  aber  auch  viel  zu  klein  gemacht,  so  dass  die  Mutterlippen 
sich  leicht  einklemmen.  Die  Patientinnen  lernen  es  bald,  dieses  Instrument  sich  selbst 
einzulegen  und  es  wieder  zu  entfernen.'  Ich  habe  Kranke  der  besseren  Stände,  die 
sich  zu  einer  Badicaloperation  nicht  entschliessen  können  und  die  Vorzüge  jener  ge- 
stielten Pessarien  immer  wieder  auf's  Neue  loben,  so  dass  sie  auf  ihren  Beisen  stets 
ein  Beserveinstrument  der  Art  mit  sich  führen.  Bei  unordentlichen  Individuen,  wo 
das  Instrument  zu  lange  liegen  bleibt,  kommt  es  wohl  vor,  dass  der  Stiel  abbricht. 
—  Die  Neuzeit,  welche  uns  in  Bezug  auf  Fabrikate  der  verschiedensten  Art  so 
sehr  viele  Verschlechterungen  gebracht  hat,  hat  leider  auch  diese  Pessarien  sehr 
verschlechtert.  Dieselben  sind  plumper,  ihr  Stiel  kürzer,  nicht  so  glatt,  mehr 
höckerig  und  dicker  geworden  und  vor  allem  ist  der  Lack  so  erbärmlich  gemacht,  dass 
er  oft  schon  in  wenigen  Wochen  durch  das  Vaginalsecret  zerstört,  die  Oberfläche  des 
Binges  und  Stieles  uneben  und  dadurch  sehr  irritirend  wird.  Das  deutsche  Fabrikat 
ist  daher  leider  fast  unbrauchbar  und  nur  aus  Wien  und  Paris  sind  gute,  mit  feinem 
Lack  und  sehr  haltbare  Instrumente  dieser  Art  noch  zu  beziehen. 

In  einigen  der  allerschlimmsten  Fälle  kann  man  noch  mit  Bingen  aus  demselben 
Material  aber  ohne  Stiel  auskommen,  die  freilich  so  enorm  gross  sein  müssen,  dass  sie 


242 


fast  überall  den  Beckenwänden  eng  anliegen  und  nur  mit  sehr  grosser  Anstrengung 
durch  den  Beckenausgang  eingepresst  werden  können. 

Wenden  wir  uns  nunmehr  zu  der  operativen  Behandl ung  des  Gebärmutter- 
vorfalls, so  sei  nur  noch  geschichtlich  erwähnt,  dass  Gehardin,  der  1823 
(Gaz.  med.  de  Paris  1855  No.  13)  die  Kauterisation  der  Vaginalwände  zur  Heilung  des 
Uterusvorfalles  ausführte,  der  erste  gewesen  zu  sein  scheint,  der  operativ  jenes 
Leiden  zu  beseitigen  versuchte.  Mende  (Krankheiten  d.  Weiber  Bd.  Ii)  schlug  die 
Bildung  eines  künstlichen  Hymen,  eine  Art  Hymenorraphie  vor,  ohne  sie  selbst  aus- 
zuführen. Fr  ICKE  (1832—35,  Casper's  Wochenschrift  1835  No.  12)  führte  die  Epi- 
siorraphie  aus,  indem  er  die  beiden  untern  Drittel  der  grossen  Labien  mit  Einschluss 
der  hintern  Commissur  anfrischte  und  durch  die  Knopfnaht  vereinigte. 

Heyfelder,  Do  mm  es,  Schief  fer  wandten  statt  der  Episiorraphie  das  Durch- 
ziehen einer  oder  mehrerer  Ringe  durch  die  Labia  majora  an. 

Benjamin  Phillipps  ätzte  mit  rauchender  Salpetersäure  und  Dieffenrach, 
Henning,  Kennedy,  Velpeau  mit  dem  Glüheisen  in  Längsstreifen  die  Scheide,  um 
durch  erhebliche  Narbenverengerungen  derselben  eine  Uterusretention  zu  erzielen. 
Desgranges  nahm  Chlorzink  und  suchte  Stenosen  der  Vagina  durch  Anwendung  von 
starken  Klemmpincetten  herbeizuführen.  Noch  in  neuester  Zeit  hat  man  eine  elastische 
Ligatur  zur  Abschnürung  der  Scheidenfalten  mit  nachfolgenden  Scheiden  Verengerungen 
angewandt  (K.  v.  Rokitansky  8 mal). 

Marshall  Hall  wandte  zuerst  die  Elytrorraphie ,  oder  Colporraphie ,  zur 
Verengerung  des  Scheidenrohres  an,  und  zwar  an  der  vordem  Vaginalwand. 
Ihm  folgten  verschiedene  Autoren  wie  Velpeau,  von  Langenbeck,  C.  Braun. 
Eine  bestimmte  Methode  der  Anfrischung  und  Vereinigung  bei  der  Colporraphia 
anterior  gab  M.  Sims  (Klinik  der  Gebärmutterchirurgie  1866  Deutsch  von  Beigel 
p.  228)  an,  indem  er  behauptete,  dass  bis  auf  seine  Zeit  jede  Operation  von 
keinem  Erfolge  gekrönt  gewesen  sei  und  das  Verdienst  der  jetzt  erzielten  Erfolge 
ausschliesslich  den  metallischen  Nähten  gebühre « .  Dass  diese  Behauptung  eine  irrthüm- 
liche  ist,  weiss  heutzutage  jeder  Operateur,  man  kann  auch  ohne  antiseptische 
Cautelen  mit  Seide,  Catgut,  fil  de  Florence  ebensogute  Erfolge  wie  mit  den  Metall- 
nähten erzielen:  die  Bedingungen  von  denen  der  Erfolg  allein  abhängt,  sind  sorgfäl- 
tige Anfrischung,  breite  möglichst  glatte  Wundflächen  und  dichte  Anlegung  abwech- 
selnd tiefer  und  oberflächlicher  Nähte.  Sims  frischte  erst  in  V-Form  an  und  nähte  dann 
später  in  Form  einer  MaurerkeUe.  Emmet  machte  die  Anfrischung  dreieckig,  weil  er 
bemerkt  hatte ,  dass  die  Cervix  sich  in  die  obere  Lücke  einklemmen  konnte.  Heutigen 
Tages  sind  die  deutschen  Autoren  doch  wieder  zu  dem  zuerst  von  Sims  (1.  c.  p.  231) 
geübten  Verfahren  bei  der  Colporraphia  anterior  zurückgegangen  —  nämhch  zu  der 


243 


Excision  eines  ovalen  Stückes  der  vordem  Scheidenwand,  dessen  oberes  Ende  dicht 
vor  dem  Muttermunde,  das  untere  nicht  weit  vom  Tuberculum  vaginae  sich  befindet. 
Hegar  und  Kaltenbach  (die  operative  Gynaecologie  1874.  p.  395)  haben  diese  elHptische 
Anfrischung  so  verändert,  dass  sie  den  obern  Winkel  möglichst  stumpf  machen,  damit 
die  Anfrischung  an  der  der  Portio  vaginalis  zunächst  liegenden  Partie  thunlichst  breit 
werde. 

Was  nun  die  Ausführung  der  Colporraphia  anterior  anlangt,  so  wird  die 
Kranke  in  Steinschnittlage  gebracht,  Blase  und  Mastdarm  müssen  vor  Beginn  der  Ope- 
ration entleert  worden  sein.  Die  Operation  ist  wenig  schmerzhaft,  deswegen  chloro- 
formiren  manche  Operateure  nicht  —  Rokitansky  hat  dieselbe  33  mal  ausgeführt  ohne 
ein  einziges  mal  zu  chloroformiren.  Ich  selbst  habe  immer  Chloroform  dabei  ange- 
wandt. Mit  einer  Kugelzange  oder  einem  Doppelhäkchen  wird  die  Scheide  zunächst 
in  der  Mittellinie  gefasst  und  aus  der  Vulva  herausgezogen.  Wiederholt  habe  ich  die 
vordere  Mutterlippe  angeschlungen  und  so  das  untere  Ende  der  anzufrischenden  Fläche 
angespannt.  Die  Seitentheile  der  Scheide  werden  durch  Zangen  oder  Haken  gespannt. 
Die  bis  zu  9  Ctm  Länge  und  7  Ctm  Breite  auszutragende  Partie  der  vordem  Scheiden- 
wand wird  von  unten  (dem  Muttermund)  an  nach  oben  ausgeschnitten,  nachdem  man  sich 
ihre  Peripherie  vorher  mit  dem  Scalpell  genau  aufgezeichnet  hat.  Vor  dem  Beginn  der  Ver- 
wundung wasche  man  das  ganze  Operationsfeld  mit  ö'Vo  Carbolsäurelösung  ab  und  irrigire 
mit  derselben  Lösung  während  der  Operation  auch  möglichst  oft.  Die  Anfrischung  geht  bis 
1 — 2  Ctm.  vom  Orificium  externum  urethrae  hinauf.  Wie  bei  der  BiscHOFp'schen  Operation 
kann  man  auch  hier  grössere  Strecken  der  Vaginalwand  von  der  Blasenwand  mit  dem 
Scalpellstiel  abstreifen,  ohne  Gebrauch  des  Messers.  Die  Nähte  werden  nach  Glättung 
der  Wundunebenheiten  so  angelegt,  dass  die  tieferen  etwa  in  Zwischenräumen  von 

2  Ctm  zu  liegen  kommen.  Die  Nadel  umfasst  bei  ihnen  nicht  die  ganze  Breite  der 
Wunde,  sondern  übersticht  in  der  Mitte  der  Wunde  ein  Stück,  damit  die  beiden  Seiten 
der  letzteren  sich  besser  aneinander  legen.  Die  oberflächlichen  Nähte  sollen  die  Wund- 
ränder vereinigen,  fassen  also  nur  die  Schleimhaut.  Das  Material  zum  Nähen  ist  ziem- 
lich gleichgültig  ■ —  ich  selbst  nähe  mit  Fil  de  Florence  und  lege  die  Nähte  höchstens 
5  —  7  Mm  weit  auseinander.  Nach  Vereinigung  der  Wunde  wird  wieder  abgespült 
und  nun  erst  die  ganze  Partie  in  das  kleine  Becken  reponirt.  Das  Unterlegen  von 
Salicylwattetampons  ist  nicht  nöthig,  ebensowenig  das  Ausspülen  der  Scheide.  Sollte 
die  Urinentleerung  nach  der  Operation  nicht  leicht  geschehen,  so  muss  der  Catheter 

3  mal  täghch  applicirt  werden.  Urinträufeln  findet  man  öfter  nach  der  Operation,  doch 
verliert  sich  dasselbe  bald.    Die  Nähte  können  2  —  3  Wochen  liegen  bleiben,  ja  noch  j 
länger  und  erst  nach  12  —  14  Tagen  lässt  man  die  Kranke  aufstehen.  Nachtheile  habe 
ich  nie  von  der  Operation  gesehen  und  kleine  Stellen  ausgenommen,  ist  immer  prima 
intentio  erreicht  worden. 


244 


Die  Colporraphia  anterior  reicht  jedoch  allein  nicht  aus  um  die  Dislocation 
und  Gestaltveränderung  des  Uterus  dauernd  zu  heilen;  dazu  bedarf  es  ausserdem  der 
Verengerung  der  hintern  Scheidenwand  mit  Verengerung  des  Introitus  vaginae,  wodurch 
die  hintere  Vaginalwand  stark  nach  vorn  abgeknickt  wird,  so  dass  sie  für  die  vordere 
Wand  und  den  Uterus  gleichsam  eine  breite  Stütze  bildet. 

Ehe  wir  indess  die  zu  diesem  Zweck  angegebenen  Methoden  beschreiben ,  ist 
es  nöthig,  die  Frage  zu  berücksichtigen,  ob  die  durch  Vaginalzerrung  bewirkte  Gestalt- 
veränderung der  Cervix  vor  der  Colporraphia  posterior  operativ  beseitigt  werden 
müsse.  Ich  war  früher  gleicher  Ansicht  mit  K.  Schröder  (1.  c.  p.  190),  dass  nämlich 
die  Abtragung  des  infra-  oder  eines  Tlieils  des  supravaginalen  Stückes  der  Cervix  bei 
erheblicher  Verlängerung  der  letztern  nothwendig  sei.  So  ist  z.  B.  der  auf  Tafel  XXVI 
Figur  2  abgebildete  sehr  verdickte  und  verlängerte  Scheidentheil  galvanokaustisch  ab- 
getragen worden  bei  einer  Patientin,  die  durch  eine  BiscHor'sche  Operation  dann  her- 
gestellt wurde.  Indessen  habe  ich  in  andern  Fällen,  wo  ich  den  Uterus  ganz  unbe- 
rücksichtigt liess,  die  Beobachtung  gemacht,  die  bekanntlich  schon  von  Kiwisch  (klin.  Vor- 
träge Prag  1  845  p.  1  46)  herrührt,  dass  die  Reposition  und  Retention  der  Cervix  schon 
in  wenigen  Tagen  sehr  erhebliche  Verkürzungen  derselben  bewirkt  und  ich  bin  daher 
mit  K.  V.  Rokitansky  der  Ansicht  geworden,  dass  eine  operative  Verkürzung 
der  Cervix  überflüssig  sei.  Am  meisten  beweisend  ist  allerdings  der  von  Roki- 
tansky erlebte  Fall,  in  welchem  bei  einer  Patientin,  die  13  Tage  vor  ihrem  an  Apo- 
plexia cerebri  erfolgten  Tode  die  Colporraphia  überstanden  hatte,  der  vorher  1 7,5  Ctm 
lange  nicht  operativ  behandelte  Uterus  bei  der  Section  nur  1 0  Clm  lang  gefunden 
wurde.  —  Glaubt  man  jedoch  trotzdem  die  operative  Verkleinerung  des  Uterus  zur 
Sicherung  des  Erfolgs  der  Prolapsusoperation  nicht  entbehren  zu  können,  so  würde  man 
in  den  Fällen  von  supravaginaler  und  mediärer  Cervixhypertrophie  am  besten  die  kegel- 
mantelförmige  Excision  der  Mutterlippen  vornehmen,  eine  Operation,  die  wir  bei  der 
Behandlung  der  chronischen  Metritis  nachher  kennen  lernen  werden. 

Die  3  Hauptmethoden  nun,  welche  zur  Beseitigung  des  Prolapsus  uteri,  in 
den  letzten  15  Jahren  erdacht  worden  sind,  die  von  Simon,  Hegar- Kaltenbach  und 
Bischoff,  bezwecken  alle  drei  Verengerung  der  Scheide,  Verstärkung  des  Septum  recto- 
vaginale  und  Knickung  der  Vagina  nach  vorne.  Diesen  schiiesst  sich  als  viei  te  die  Methode 
des  Verfassers  an,  bei  welcher  die  Verengerung  der  Scheide  und  ihre  Abknickung 
nach  vorn  vorwiegeiid,  dagegen  die  Verdickung  des  Septums  nur  in  ganz  untergeord- 
neter Weise  herbeigeführt  wird. 

Nach  der  Methode  von  G.  Simon  wird  in  den  von  ihm  angegebenen  zwei- 
fenstrigen Speculis  an  der  hintern  Vaginalwand  ein  an  der  Grenze  der  äussern  Haut 


245 


und  der  Schleimhaut  der  Vulva  etwa  5  —  G  Ctm  breites,  in  die  Vagina  5  —  6  Ctm  hoch 
hinauf  reichendes  nach  oben  um  1  Ctm  schmäleres  fünfeckiges  Schleimhautstück  exci- 
dirt  und  die  V^unde  nun  durch  tiefe  und  oberflächliche  mit  einander  abwechselnde 
Seidennähte  vereinigt  (s.  Seite  248  3.  3.).  Die  Operation  ist  ziemlich  blutig,  sie  dauert 
2 — 3  Stunden.  Die  Zahl  der  Vaginalnähte  beträgt  etwa  10,  die  der  Dammnähte  4  —  6. 
Letztere  werden  am  4.,  die  Scheidennähte  vom  9  — 10.  Tage  ab  entfernt.  Scheidenaus- 
spülungen werden  nicht  gemacht;  der  Katheter  wird  nur  bei  Ischurie  gebraucht,  für 
leichte  Defäcation  wird  gesorgt.  Ich  weiss,  dass  Simon  zu  meiner  Zeit  in  Rostock  eine 
Patientin  nach  dieser  Operation  in  Folge  von  Pyämie  verloren  hat  und  hielt  es  für 
meine  Pflicht  dieses  zu  erwähnen,  um  auch  den  Gegnern  solch  operativer  Behandlung 
gerecht  zu  ^werden.  Freilich  war  dies  zu  einer  Zeit,  wo  die  Chirurgen  den  Namen 
Lister  noch  nicht  kannten  und  Simon  war  bekanntlich  kein  besonderer  Anhänger  von  Listeb. 

Die  Methode  von  Hegar  und  Kaltenbach:  Perineauxesis  unterscheidet 
sich  von  der  SiMON'schen  1)  durch  die  Länge  der  Anfrischung  und  2)  durch  ihre  Form. 
Diese  Autoren  schneiden  nämlich  ein  Dreieck,  dessen  Spitze  bis  auf  2  —  3  Ctm  von 
der  Portio  vaginalis  heraufreicht  und  dessen  Basis  bogenförmig  längs  der  hintern  Com- 
missur  verläuft  aus  der  hintern  Scheidenwand  (s.  Seite  248  i .  1 .)  und  vereinigen  nun 
durch  tiefe  Drahtnähte,  von  denen  die  tiefsten  nicht  die  ganze  Wundbreite  umstechen, 
sondern  in  der  Mitte  ein  kleines  Stück  freilassen.  Die  Scheide  wird  nach  der  Operation 
mit  Chlorwasser  gereinigt,  Ausspülungen  derselben  werden  in  den  folgenden  Tagen  nur 
vorgenommen,  wenn  reichlicher  übelriechender  Ausfluss  entsteht.  Am  3. — 4.  Tage  wird 
für  breiige  Ausleerung  gesorgt.  Die  Dammsuturen  werden  vom  3. — 5.  Tage,  die  Schei- 
dennähte nicht  vor  dem  14. — 21.  Tage  entfernt. 

Die  Methode  von  Bischoff:  C o  1  po pe r inä opl  a s ti k  ist  viel  complicirter,  als 
die  beiden  vorigen.  Die  Freilegung  des  Operationsfeldes  geschieht  dadurch,  dass  die 
vordere  Vaginalwand  mittels  eines  Vaginalhalters  in  die  Höhe  gedrängt  und  der  Scheiden- 
eingang durch  die  aufgelegten  Finger  der  Assistenten  erweitert  wird.  Alsdann  wird  auf 
die  Mitte  der  hinteren  Vaginalwand  2  Ctm  von  der  Fossa  navicularis  entfernt  ein  zungen- 
förmiger  4 — 6  Ctm  langer  Lappen  so  aufgezeichnet,  dass  derselbe  2,5 — 3  Ctm  breit 
nach  innen  seine  Basis,  nach  unten  seine  schmalere  abgerundete  Spitze  hat  (s.  Seite 
248.  2.  2.).  Von  der  Spitze  zur  Basis  wird  er  von  der  Unterlage  gelöst,  an  letzterer 
bleibt  er  in  breiter  Verbindung  mit  der  Scheide.  Hat  man  ihn  zunächst  lospräparirt, 
so  werden  von  seiner  Basis  aus  seitlich  durch  die  Vagina  gerade,  oder  in  seichtem  nach 
oben  convexem  Bogen  geführte  Schnitte  bis  in  die  Höhe  der  Milte  der  kleinen  La- 
bien geführt  und  nun  diese  seitlichen  Dreiecke  angefrischt,  indem  man  von  der  Basis 
des  Lappens  aus  erst  links  und  dann  rechts  die  ganze  Schleimhaut  bis  zum  Scheiden- 


246 


eingang  unterhalb  der  beiden  vorhin  erwähnten  Schnitte  abträgt.  Die  Loslösung  kann 
mit  dem  Scalpellstiel  und  Fingernagel  geschehen,  doch  findet  man  an  narbigen  Stellen 
dabei  Schwierigkeiten.  Endlich  wird  die  Vaginalwunde  bis  an  die  hintere  Commissur 
und  den  Saum  der  Lab.  majora  und  minora  verlängert.  Der  in  der  Mitte  der  hintern 
Vaginalwand  abpräparirte  Lappen,  an  dem  eine  möglichst  starke  Schicht  submucösen 
Zellgewebes  bleibt,  wird  nun  zuerst  mit  seinem  linken  Seitenrand  mit  dem  linken 
Wundrand  der  Scheide  und  zwar  durch  tief  die  Scheide  umgreifende  Nähte  vereinigt, 
denmächst  ebenso  die  rechte  Seite  des  Lappens  mit  der  rechten  Vaginalwand  und  dar- 
auf werden  endlich  die  Dammnähte  eingelegt,  die  so  tief  durchgestochen  werden, 
dass  die  obern  1  — 2  Nähte  die  Spitze  des  Scheidenlappens  mit  fassen.  Vor  Anle- 
gung der  Naht  wird  mit  1 0  "/„  Carbolöl  desinficirt.  In  der  Scheide  werden  jederseits 
4 — 6 — 8  Nähte  angelegt;  die  Vereinigung  des  Dammes  geschieht  durch  3^ — 6  tiefgrei- 
fende Silberdrähte.  Doch  kann  man  zu  allen  diesen  Nähten  auch  Seide  oder  Fil  de 
Florence  nehmen.  Nach  Vollendung  der  Operation  wird  von  einzelnen  ein  Carbolöl- 
tampon  in  die  Vagina  gelegt  und  die  Wunde  wird  mit  Carbolölwatte ,  die  durch  eine 
T-Binde  befestigt  wird,  geschützt.  Beides  ist  aber  ebenso  wenig  noth wendig,  wie  bei 
der  SiMON'schen  und  HEGAR'schen  Operation.  Nachbehandlung:  leichte  Kost,  Sorge  für 
täglichen  Stuhl,  U  tägige  Bettruhe.  Nähte  am  Damm  nach  14  Tagen  zu  entfernen  und 
aus  der  Scheide  nach  3  —  4  Wochen.  —  Die  Bischoff' sehe  Operation  ist  sehr  blutig; 
die  Ablösung  der  Schleimhaut  oft  recht  schwierig,  wo  sie  sich  mit  dem  Scalpell  los- 
lösen lässt,  minder  blutreich  und  rascher;  die  Vereinigung  ist  aber  eine  sehr  gute  und 
der  Erfolg  ein  sicherer.  Ich  kann  sie  daher  aus  eigener  Erfahrung  empfehlen.  Sie 
ist  allerdings  schwieriger,  als  die  von  Simon  und  Hegar.  Die  Anfiischung  reicht  aber 
nicht  so  hoch  in  die  Vagina  wie  bei  dem  Verfahren  des  letzteren.  Die  Operation 
dauert  etwa  1  V2 — 2  Stunden. 

Von  den  verschiedenen  Operateuren,  die  über  günstige  Resultate  zu  berichten 
haben,  finde  ich  nun  höchstens  angeführt,  dass  die  Operirten  schon  seit  Jahren  und 
noch  gegenwärtig  geheilt  seien,  —  aber  ich  vermisse  ganz  und  gar  Angaben  dar- 
über, ob  die  Patientinnen  nach  der  Operation  wieder  einmal  concipirt  haben,  und 
wie  sich  die  Verengerung  der  Scheide  bei  der  Passage  des  Kindes  gehalten  habe?  Es 
ist  mir  dies  um  so  auffallender,  als  von  jenen  Autoren  doch  auch  ganz  junge,  kaum 
mehr  als  zwanzigjährige  Individuen  operirt  worden  sind,  die  denn  doch  mit  ihrem  Fort- 
pflanzungstriebe schwerlich  schon  abgeschlossen  hatten.  Gerade  in  dieser  Beziehung 
aber  scheinen  mir  diejenigen  Operationen  doch  bedenkhch,  welche  selir  hoch  hinauf 
in  die  Scheide  Verengerungen  bewirken,  weil  deren  Zerreissung  bei  einer  folgenden 
Geburt  die  gefährlichsten  Folgen  nach  sich  ziehen  könnte.    Auch  scheint  es  mir  als 


247 


wäre  weniger  die  Verengerung  der  Scheide,  wie  ihre  Umknickung  die  Hauptsache  für 
die  Retention,  da  erstere  allein  oft  als  nicht  ausreichend  erkannt  ist.  Die  Verstär- 
kung des  Septum  rectovaginale  ist  zwar  bei  gleichzeitiger  stärkerer  Rectocele  ebenso 
unerlässlich  wie  bei  der  Cystocele  die  Colporrhaphia  anterior.  Ich  habe  daher  auch  oft 
(vergl.  Berichte  und  Studien  Band  III  p.  278  u.  279)  nach  Simon  und  nach  Hügar- 
Kaltenbach  operirt;  aber  bei  jüngeren  Individuen  und  bei  solchen,  die  keine  Rectocele 
und  keinen  Danimriss  hatten,  erschien  es  mir  mit  Rücksicht  auf  zukünftige  Geburten 
wünschenswerth,  eine  andere  iMethode  zu  ersinnen,  die  am  meisten  die  ursprünglichen 
Zustände  der  Vagina  wiederherzustellen  geeignet  sei.  Diese  meine  Methode  ist 
folgende:  Die  Anfrischung  fällt  nur  in  das  untere  Drittel  der  Scheide;  ihr  vorderer 
Saum  ist  der  Rand  der  Hymenaireste,  ihre  Breite  nach  der  Scheide  zu  beträgt  nur 
2 — 2,5  Ctm.  Ihre  seitliche  Höhe  reicht  bis  etwa  3 — 4  Ctm  unter  das  Orificium  ure- 
thrae  hinauf.  Nachdem  man  die  Labia  majora  auseinander  gezogen  und  diuch  einen 
daumendicken,  langen  Metallkatheter  die  vordere  Vagjnalwand  zurück  und  die  hinlere 
Vaginalwand  nach  oben  gedrängt  hat,  beginnt  man  damit,  dass  man  das  anzufrischende 
Stück  Scheide  stark  abwäscht  mit  ö'Vü  Carbolsäurelösung ,  dass  man  dann  in  der  Mitte 
der  Fossa  navicularis  interna,  die  durch  das  Herabziehen  mit  einem  Doppelhäkchen 
gespannt  wird,  mit  einem  spitzen  Scalpell  in  einer  Tiefe  von  2  Ctm  flach  durchsticht 
und  sich  nun  die  Contouren  der  Scheide  aufzeichnet,  welche  an  l)eiden  Seiten  von 
unten  her  abgelöst  werden  sollen.  Hat  man  in  der  Mitte  der  hintern  Vag  nalvvand 
das  unterstochene  Stück  mitten  durch  geschnitten,  so  präparirt  man  zuerst  hnks  in  der- 
selben Breite  einen  G  Ctm  langen  Lappen  aus  der  Schleimhaut  ab  und  dann  rechts  mit 
der  Führung  des  Messers  in  der  linken  Hand.  Mit  ihrer  Basis  bleiben  diese  beiden 
Lappen  in  Zusammenhang  mit  der  Scheide,  man  verkürzt  sie  aber  etwa  auf  die  Hälfte, 
so  dass  jeder  nur  3  Ctm  lang  ist.  Nach  gehöriger  Abwaschung  der  Wundfläche  mit 
der  genannten  Carbolsäure- Lösung  werden  erst  die  beiden  Lappen  in  der  Mitte  mit 
2 — 3  Nähten  zusammen  genäht  so  dass  sie  nun  eine  Brücke  über  den  beiden  An- 

frischungshälften  bilden.  Alsdann  beginnt  man  durcii  lauter  tief  liegende  Nähte  mit 
Fil  de  Florence  von  unten  hinauf  die  Wundllächen  in  der  Mitte  zusammenzunähen,  so 
dass  schliesslich  die  Wundnaht  ein  T  bildet ,  wobei  die  vordem  und  hintern  Seitenrän- 
der der  beiden  obern  Lappen  durch  oberflächliche  Nähte  je  einer  auf  jeder  Seite  nach 
innen  und  aussen  angeheftet  werden.  Wenn  die  Nähte  alle  gelegt  sind,  so  füllt  der 
daumendicke  Katheter,  welchen  der  eine  Assistent  stets  gehalten  hat,  das  Lumen  des 
Introitus  vaginae  gerade  aus.  Durch  ihn  wird  nun  noch  die  Vagina  abermals  gründlich 
ausgespült,  von  Coagulis  gereinigt  und  dann  auch  die  Vulva  von  aussen.  Legt  man  die 
Schenkel  der  Patientin  nun  aneinander,  so  ist  von  der  verticalen  Naht  nichts  zu  sehen, 


248 


weil  sich  vor  ihr  die  Schamspalte  schhesst.  Sie  Hegt  also  weiter  zurück  als  diejenige 
untere  oder  Danunnaht,  welche  Simon,  Hegar  und  Bischoff  anlegen,  wie  dies  aus  der 
unten  stehenden  Contourenzeichnung  der  4  Operationen  auch  hervorgeht:  a  und  b  sol- 
len die  beiden  seitlichen  Lappen  darstellen,  welche  hier  nur  zur  Seite  geschlagen  sind, 
um  nicht  störend  auf  die  Contouren  der  andern  Operationsfelder  zu  wirken.  Früher 
operirte  ich  ohne  diese  seitliche  Lappenbildung  und  habe  auch  so  mehrere  Patientin- 
nen dauernd  hergestellt.  Seit  etwa  2  Jahren  habe  ich  erst  einen,  dann  die  2  Lappen 
angelegt,  um  für  den  Introitus  vaginae  rings  umher  eine  Schleimhautüberkleidung  zu 
haben.  Zwei  meiner  Patientinnen  sind  bereits  wieder  in  unserer  Klinik  von  ausgetra- 
genen Kindern  entbunden  worden,  die  Brücke  wurde  von  oben  zum  Theil  in  der  Fort- 
setzung der  Raphe  incidirt  und  nach  der  Geburt  wieder  vereinigt  und  die  Patientinnen 
blieben  geheilt. 

Nach  meiner  Methode  hat  Schede  (Berlin)  auch  mehrmals  operirt  und  die  Patien- 
tinnen hergestellt.  In  der  beistehenden  Figur  i  sind  alle  Maasse  beinahe  so  gross  genom- 


Lappennähte  alle  tieferen  12 — 14 — 16  Tage  liegen  und  die  Patientin  14 — 16 — 18  Tage 
im  Bette  bleiben.  Die  Knickung  der  Vagina,  welche  durch  meine  Operation  bewirkt 
wird,  ist  stärker  wie  die  durch  irgend  eine  andere  und  sie  liegt  höher,  die  Verstärkung 
des  Septums  erstreckt  sich  nur  auf  eine  Länge  von  2  Centimetern. 

Die  Versammlung  der  deutschen  Gynäkologen  in  Baden-Baden  im  Jahre  1879 


Figur  1. 
/ 


\ 


men,  wie  sie  von  den  Operateuren 
angegeben  sind.  Man  kann  daher 
an  den  Zahlen  1.  2.  3.  4.,  welche 
das  obere  und  untere  Ende  der 
Vaginaianfrischung  angeben ,  den 
Unterschied  in  Bezug  auf  die  Länge 
der  Scheidenverwundung  bei  den 
einzelnen  Operationen  gut  erken- 
nen. Die  von  mir  vorgeschlagene 
und  schon  7  mal  mit  Glück  aus- 
geführte Operation  ist  die  am  we- 
nigsten blutige ,  dauert  nur  etwa 
1  Stunde  und  hält,  wie  ich  mich 
nun  schon  seit  Jahren  überzeugt 
habe,  auch  einen  sehr  erheblichen 
Druck  von  oben  aus.  Ich  lasse 
mit  Ausnahme  der  oberflächhchen 


249 


hat  gezeigt,  dass  die  Operationen  zur  Beseitigung  des  Gebärmuttervorfalls  in  Deutsch- 
land wenigstens  überall  Aufnahme  gefunden  haben,  da  Operateure  von  Königsberg  (Hilde- 
brand) und  Memel  (Lasser),  von  Heidelberg  (Lossen  cf.  auch:  Berliner  kl.  Wochen  chrift  1879 
No.  40)  und  von  Würzburg  (Nieberding),  von  Bern  (P.  Muller)  und  Wien  (Bandl),  ihre  Er- 
fahrungen mittheilten,  die  alle  nur  günstig  lauteten.  Hegar's  Operation,  welche  er  selbst 
1  36  mal  meist  mit  gutem  Erfolg  ausführte,  scheint  die  grösste  Zahl  von  Anhängern  gefunden 
zu  haben,  sie  ist  ja  auch  die  einfachste  und  soll  durch  Wiederherstellung  der  ursprüng- 
lichen Lage  jener  Theile  und  nicht  durch  Barrierenbildung  wie  die  Methoden  der  übrigen 
Operateure  wirken.     (Fehling,  Bericht  im  Centralblatt  für  Gynäcol.  1879  p.  512.  513.) 

Ausser  den  bisher  beschriebenen  Operationsmethoden  ist  noch  der  Vorschlag 
von  Seyfert  (Prager  Vierteljahrschrift  1853  Bd.  1  S.  156)  den  Prolapsus  uteri  durch  eine 
künstlich  hervorgebrachte  Retroflexion  zu  heilen  zu  erwähnen.  Gegen  ihn  spracli 
schon  die  Thatsache,  dass  eine  grosse  Zahl  von  Fällen  existirt,  in  denen  der  prolabirte 
Uterus  retroflectirt  ist;  trotzdem  hat  der  Rath  Sevfert's  in  Aveling  (London  obstetr. 
Trans.  Vol.  XI  p.  215)  einen  Vertheidiger  gefunden.  In  Deutschland  aber  dürften 
schwerlich  viele  solcher  Versuche  angestellt  worden  sein. 

In  neuester  Zeit  hat  Professor  P.  Müller  in  Bern  3  Fälle  mitgetheilt,  in  welchen  er 
den  Vorfall  des  Uterus  dadurch  zu  heilen  versuchte,  dass  er  die  Laparotomie  in  einer  Länge 
von  5 — 6  Ctm  machte,  dann  den  Uterus  mittels  der  Sonde  gegen  die  Oetlnung  an- 
drängte, nun  die  supracervicale  Amputation  desselben  ausführte  und  den  Stumpf  in  die 
Bauchwunde  mit  Klammerbehandlung  einheilte.  Die  drei  seiner  Patientinnen,  bei  denen 
er  die  Operation  vollzog,  wurden  hergestellt,  die  eine  bekam  jedoch  einen  Bauchbruch. 
Dass  dies  eine  gefahrvolle  Operation  ist,  wird  Muller  gewiss  nicht  in  Abrede  stellen; 
auch  ist  eine  solche  Verstünmielung  der  Patientin  liöchstens  in  den  späteren  vierziger 
Jahren  und  bei  den  verzweifeltsten,  durch  die  bisher  beschriebenen  Operationen  nicht 
geheilten  Fällen,  wie  dies  P.  Muller  selbst  auch  angiebt,  indicirt 

Um  die  Vereinigung  der  breiten  Wundllächen,  welche  sowohl  bei  der  vordem 
als  hintern  Scheidenwandnaht  angelegt  werden,  sicherer  zu  machen,  ist  vor  Kurzem  von 
Dr.  Werth  in  Kiel  (Centralb.  f.  Gynäcol.  1879  No.  23)  die  Anlegung  von  »versenk- 
ten« Catgutsuturen  vorgeschlagen  worden.  Diese  Catgutnähte  werden,  nachdem  die 
Wundmachung  völlig  beendet  ist,  so  angelegt,  dass  sie  nur  wundes  Gewebe  umfassen 
und  unter  der  schliesslich  hergestellten  Vercinigungslinic  zurückgelassen  werden  sollen. 
Die  Fäden  werden  in  Zwischenräumen  von  i — 2  Ctm  angelegt  und  an  den  schmäleren 
Theilen  der  Wunde  ganz  unter  dem  Grunde  derselben  hindurchgeführt,  während  an 
breiteren  Stellen  ein  kleines  Stück  des  Fadens  mitten  in  der  Wunde  zu  Tage  tritt; 
nachdem  die  Fäden  geknotet  sind,  werden  die  Enden  kurz  abgeschnitten.  Durch  dieses 


250 


Verfahren,  welches  ich  zwar  erst  drei  Mal  aber  stets  mit  gutem  Erfolg  bei  der  Colpor- 
rhaphia  anterior  und  posterior  angewandt  habe,  das  gewiss  volle  Beachtung  verdient,  wer- 
den die  beiden  seitlichen  Hälften  der  Wundfläche  mit  grosser  Sicherheit  in  die  sagittale 
Verticalebene  übergeführt,  die  beiden  senkrecht  gestellten  Flächen  überall  in  genauer  Be- 
rührung gehalten;  ferner  wird  eine  viel  ausgiebigere  Anfrischung  als  sonst  möglich,  weil 
die  Wunde  mit  Hülfe  jener  Gewebsnähte  beliebig  zusammengezogen  und  jede  Spannung 
ihrer  Ränder  vermieden  werden  kann.  Insofern  also  dieses  Verfahren  bessere  Garan- 
tien für  eine  Yerheilung  per  primam  intentionem  und  grössere  Sicherheit  gegen  ein 
Recidiv  der  Dislocation  bietet,  wird  es  zur  Anerkennung  des  Werthes  der  Operationen 
gegen  Prolapsus  uteri  gewiss  auch  beitragen.  Die  von  deutschen  Autoren  angegebenen 
Prolapsoperationen  werden  von  Galabin,  (Obstetr.  Journal  of  Great  Brit.  etc.  No.  LXVI. 
p.  349)  im  allgemeinen  als  zu  eingreifend  abgerathen.  Gleichwohl  hat  Galabin  (Brit. 
med.  Journal  1877  Sept.  22)  zwei  Fälle  —  den  einen  mit  Elytro-Perineoraphie ,  den 
andern  durch  Colporrliaphia  posterior  mit  Perinäoplastik  operirt,  jedoch  bei  dem  ersten 
schon  1  Jahr  nach  der  Operation  ein  Recidiv  gefunden  und  schliesslich  bei  beiden  Pes- 
sarien  nöthig  gehabt. 

In  Frankreich  ist  neuerdings  drei  Mal  eine  Methode  von  Lefort  (cf. :  An- 
nales de  Gynecologie  1877  T.  VII  p.  299—306  und  Progres  medical  Dec.  13,  1879) 
mit  Glück  ausgeführt  worden,  nämlich  von  Lefokt,  Rancarol  und  Panas.  Dieselbe 
besteht  darin ,  dass  beide  Scheidenvvände  in  der  Mittellinie  in  einer  Länge  von  6 
und  einer  Breite  von  2  Ctm  angefrischt  werden  und  dann  mit  1 2  Suturen :  5  auf 
jeder  Seite,  eine  unten  eine  oben  vereinigt  werden,  so  dass  zwei  parallele  Scheiden- 
kanäle entstehen.  Panas  empfahl,  um  die  mühselige  Entfernung  der  Suturen  zu  ver- 
meiden, die  Naht  mit  Catgut.  In  keinem  der  drei  Fälle  trat  irgend  eine  schlimme 
Folge  ein.  Eine  der  drei  Patientinnen  starb  2  Jahre  nach  der  Operation,  deren  Effect 
dauernd  geblieben  war,  obwohl  jene  ihren  Vorfall  schon  sieben  Jahre  gehabt  hatte. 
Panas  glaubt,  dass  die  Operation  besser  und  leichter,  als  die  von  Sims  sei,  der  einzige 
iNachtheil  derselben  sei  die  Obliteration  der  Vagina,  von  der  man  natürlich  die  Frau 
vorher  unterrichten  müsse.  —  Für  jüngere  Patientinnen  passt  sie  also  jedenfalls  nicht  und 
ob  bei  starkem  Druck  und  Eintreten  der  hypertrophischen  Cervix  in  die  eine  Vagina 
diese  nicht  auch  bald  wieder  dilatirt  und  der  Uterusvorfall  aufs  neue  herbeigeführt 
wird,  das  müssen  erst  weitere  Fälle  beweisen.  Uebrigens  ist  dieses  Verfahren  denn 
doch  nicht  ganz  neu,  da  bereits  im  Jahre  1872  Spiegelberg  eine  Zusainmennähung 
der  vorderen  und  hinteren  Scheidenwand,  wenn  auch  nicht  allein  sondern  in  Verbin- 
dung mit  der  Colpoperinäoplastik,  angegeben  und  wiederholt  ausgeführt  hat  (verg.  Ber- 
liner kl.  Wochenschrift  1872  p.  264).    Er  vollzog  nämlich  in  den  Fällen,  in  welchen  der 


251 


Vorfall  der  vordem  Vaginalwand  so  bedeutend  war,  dass  er  besorgte  durch  die  hin- 
tere Scheidennaht  die  Sclieidenfläche  nicht  gehörig  verkürzen  und  durch  die  Damm- 
bildung das  zu  starke  Herabdrängen  der  vordem  Wand  nicht  sicher  verhüten  zu  können, 
vor  der  Ausführung  der  letztem  Operation  eine  Art  Aufhängung  der  vordem 
Scheidenwand  an  der  hintern:  anfangs  nach  Simon's  Vorgange  durch  bilaterale 
Anfrischung;  später,  da  er  mit  letzterer  die  zu  folgende  ausgiebige  Excision  der  hintern 
Scheidenwand  sich  unmöglich  machte,  vereinigte  er  die  Mitte  des  untern  Theils  der 
vordem  Scheidenwand  mit  der  Mitte  des  oberen  Theils  der  hinteren  (mediane  Auf- 
hängung der  vorderen  Scheidenwand  an  die  hintere)  und  führte  nachdem 
die  Nähte  entfernt  und  die  Aufhängung  zu  Stande  gekommen  war,  dann  die  hintere 
Scneidendammnaht  aus.  Obgleich  die  Anfrischung  gegen  4  Ctm  betrug,  kam  doch 
nur  eine  relativ  schmale  Adhäsion  zu  Stande,  neben  welcher  der  Finger  beiderseits 
zum  Mutterhalse  dringen  konnte.  Letzterer  lagerte  sich  dann  alsbald  immer  zur  Seite 
der  Adhärenz  bald  der  rechten,  bald  der  linken,  an  der  er  nach  unten  vordrängte. 
Bei  einer  eventuellen  späteren  Geburt  könne  die  Narbe  einreissen  oder  werde  durch- 
trennt werden  müssen.  Das  sei  aber  kein  durchschlagender  Grund  gegen  den  ein- 
fachen und  gefahrlosen  Eingrif[".  Spiegelberg  bemerkt,  dass  er  diese  Combination  in 
mehreren  Fällen  mit  grossem  Vortheil  geübt  habe.  Ob  er  sie  noch  ausführt  weiss  ich 
nicht.  Doch  bin  ich  der  Ansicht,  dass  sie  besser  durch  die  Colporrhaphia  anterior  in 
den  meisten  Fällen  ersetzt  wird.  Ueberliaupt  wird  —  das  ist  meine  Ueberzeugung 
bei  allen  stärkern  G  raden  von  Cystocele  mit  Ce  rv  ixelonga  tion  und 
Descensus  —  also  bei  den  gewöhnlichen  Fällen  von  Prolapsus  uteri  —  die  opera- 
tive Behandlung  des  Leidens  immer  in  einer  Combination  der  C  olpo  rr  h  a  pli  ia 
anterior  mit  der  C.  posterior  (von  Simon,  Hegau,  Bischoff  oder  Verf.)  ■ —  ausnahms- 
weise mit  theilweiser  Ab-  oder  Excision  der  Gervix  bestehen  müssen.  Ich  selbst  habe 
diese  Combination  bereits  1 5  Mal  ausgeführt  und  1  I  dieser  Patientinnen  vollständig  da- 
durch hergestellt. 

G.  Die  chronische  Metritis. 
TAFEL  XXVI. 

Unter  chronischer  Metritis  verstehen  wir  die  schleichenden  entzündlichen  Pro- 
cesse  in  dem  eigentlichen  Uterusparenchym  mit  oder  ohne  Betlieiligung  der  Mucosa, 
bei  welchen  nach  Ansicht  einiger  Autoren  (Sinety  u.  A.),  vorwiegend  das  intermuscu- 
läie  Bindegewebe,  besonders  das  perivasculäre ,   im  Zustande  der  Wucherung  resp. 


252 


Induration  sich  findet,  nach  den  Untersuchungen  Anderer  (s.  u.  Dr.  Finn)  die  Hyper- 
plasie der  Muskelfasern  das  Vorwiegende  ist.  Wir  haben  diese  Zustände  auf  Tafel 
XXVI  zusammengestellt. 

In  Figur  1  derselben  ist  nämlich  die  Verlängerung  und  Verdickung  des  Collum 
uteri,  also  eine  Metritis  chronica  colli  zu  sehen;  bei  einem  8  Gtm  langen  Uterus,  dessen 
Cervix  3,5  Gtm  lang  ist;  die  stärkste  Dicke  der  hintern  V^and  der  letztern  beträgt 
1,7  Ctm.  Die  Cervicalhöhle  ist  etwas  erweitert,  die  Körperhöhle  dagegen  nicht,  oder 
nur  äusserst  wenig  im  Fundus.  Die  dichten  Züge  des  Bindegewebes,  treten  schon 
für  das  blosse  Auge  deuthch  sichtbar  hervor.  Aber  weder  hier  noch  in  Figur  3  ist 
das  Endometrium  verdickt.  Die  Mutterlippen  heben  sich  als  ein  paar  kuglige  Promi- 
nenzen von  der  ebenfalls  hyperplasirten  Scheidenwand  ab. 

Figur  2  zeigt  uns  die  hyperplastische  Portio  vaginalis  eines  vorgefallenen  Ute- 
rus, die  wir  galvanokaustisch  abgetragen  haben.  Die  vordere  Lippe  ist  durch  eine 
tiefe  Einkerbung  in  zw^ei  ungleiche  Hälften  gespalten ;  beide  Lippen  sind  etwas  ever- 
tirt  und  ihre  stark  geschwollene  Mucosa  war  vielfach  erodirt. 

Figur  3.  Metritis  chronica  corporis  uteri:  Das  ganze  Organ  ist  7,5 
Ctm  lang;  wovon  5  auf  den  Gebärmutter körp er  fallen,  dessen  Wände  beide  17  Mm 
dick  sind.  Nach  unten  zu  nehmen  beide  an  Stärke  rasch  und  gleichmässig  ab,  so  dass  die 
Cervix  nur  gewöhnliche  Dimensionen  und  beide  Mutterlippen  normale  Länge  und  Dicke 
zeigen.  Die  Körperhöhle  ist  nicht  erweitert,  die  Bindegewebszüge  sind  in  den  Körper- 
wänden wiederum  sehr  deutlich.  Man  wird  durch  solche  Durchschnitte  an  die  Binde- 
gewebzüge bei  den  Myomen  des  Uterus  (vergl.  Tafel  XXI  Figur  5  besonders)  erinnert. 
Uebrigens  sind  auf  dem  Schnitt  auch  zahlreiche  Gefässöffnungen  zu  erkennen. 

Figur  4.  Metritis  chronica  totius  uteri:  Körper  und  Cervix  sind  in  ganz 
gleicher  Weise  verdickt  und  vergrössert;  die  Dimensionen  beider  übertreffen  fast  noch 
die  der  beiden  vorigen  Präparate.  Ausserdem  aber  ist  hier  die  Mucosa  beider  aufge- 
lockert, die  Fältelung  derselben  namentlich  in  der  Cervix  sehr  deutlich  erkennbar. 
Daher  ist  denn  auch  die  Höhle  des  ganzen  Organs  erweitert.  Das  Peritonaeum  uteri 
schien  auch  etwas  verdickt.  Das  ganze  Organ  ist  8,8  Ctm  lang;  die  vordere  Wand 
1  Ctm  länger  als  die  hintere. 

In  den  Figuren  3,  4  und  5  muss  der  fast  gradlinige  Verlauf  der  Uterushöhle 
auffallen,  welcher  durch  die  starre  Wandbeschaffenheit  jener  Organe  erklärt  wird.  Die 

Figur  5  hat  zum  Theil  schon  ihre  Berücksichtigung  in  dem  vorigem  Kapitel 
gefunden  und  soll  hier  ausserdem  den  Uebergang  zur  Tafel  XXVIII  mit  den  senilen 
Veränderungen  des  Uterus  bilden.  Sie  zeigt  uns  die  durch  ein  rundes  hartes  Pessa- 
rium  aufs  äusserste  ausgedehnt  gewesene  Scheide.  Der  Uterus  hat  mit  seinem  Orificium 


Metritis  ehroiiiea. 


Tafel  XXVI. 


Lichtdruck  von  liöiiiniler- S  Jonas,  Dresden. 


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gegen  die  obere  Kante  jenes  Pessariunis  gestanden;  seine  Portio  vaginalis  ist  ver- 
schwunden. Die  ganze  Länge  des  Organs  beträgt  zwar  nur  nocli  5  Ctni ;  jedoch  hat 
seine  Wanddicke  noch  12 — 13  Mm.  Klaffende  Gefässlumina  treten  auf  dem  Durch- 
schnitt der  ganzen  Uteruswände  überall  hervor.  Die  Höhle  ist  nicht  erweitert.  Die 
vorhandene  Verkürzung  scheint  zum  Tlieil  auf  eine  Ausziehung  des  unteren  Theils  des 
Cervicalcanals  zu  kommen,  da  noch  unterhalb  des  jetzigen  Orificium  externum  die  Wände 
des  Genitalcanals  eine  viel  erheblichere  Dicke  wie  gewöhnlich  zeigen  und  der  obere 
Theil  des  Uterus  nicht  entsprechend  verjüngt,  sondern  gleichmässig  verdickt,  offen- 
bar noch  die  Charaktere  der  lange  bestandenen  chronischen  Metritis  zeigt.  Uebrigens 
haben  wir  schon  auf  Seite  277  ervvälmt,  dass  dieses  Präparat  von  einer  68jährigen 
Greisin  stammt,  die  ihren  Ring  offenbar  lange  getragen  bat.  Auf  dem  Durchschnitt 
des  Uterus  zeigt  sich  endlich ,  der  Mucosa  concentrisch  gelagert  jener  hiibibitions- 
ring  alter  Frauen,  den  wir  auf  Tafel  XXVIII  noch  schärfer  sehen  und  bei  jener 
Abbildung  besprechen  werden.  Die  weiteren  Veränderungen  des  Organs  bei  der  chro- 
nischen Metritis,  welche  man  aus  der  Abbildung  natürlich  nicht  entnehmen  kann,  sind: 
Auflockerung  des  Parenchyms,  dessen  Consistenz  im  Anfang  weicher  als  gewöhnlich, 
in  den  späteren  Stadien  sich  derber  anfühlt.  Dabei  ist  das  venöse  Gefässsystem  über- 
füllt. Die  Mutterlippen  sind  oft  verdickt  und  —  wie  Figur  7  auf  Tafel  XXVIII  zeigt 
oft  ectropionirl;  die  vordere  odei'  hintere  oder  beide  sind  mit  Erosionen  resp.  Ge- 
schwüren besetzt,  manchmal  aber  auch  beide  ganz  glatt.  —  .le  länger  der  Process 
besteht,  um  so  mehr  wird  das  neugebildete  Bindegewebe  der  Wand  ein  derberes 
festes,  eine  Compression  der  Gefässe  duroh  jenes  vermindert  die  Hyperämie,  das  ganze 
Organ  bleibt  zwar  noch  vergrössert,  aber  es  ist  fesler,  blasser,  empfindungsloser. 

Unter  den  516  Sectionen  weiblicher  Genitalien,  die  von  mir  gemacht  worden 
sind,  habe  ich  isolirte  chronische  Metritis,  d.  h.  nicht  solche,  die  mit  Flexionen  oder 
Lageveränderungen,  oder  Myomen  u.  s.  w.  verbunden  war,  im  Ganzen  22  Mal 
=  4,2%  gefunden.  Nur  2  dieser  Patientinnen  befanden  sich  zwischen  25  und  30 
Jahren,  die  andern  waren  meist  viel  älter.  6  Mal  waren  chronische  Lungenaffectionen, 
1  Mal  Typhus,  1  Mal  Caries,  1  Mal  Syphilis  die  Todesursaclie  gewesen.  Nur  3  Mal 
fand  sich  mehr  weniger  ausgesprochene  Perimetritis  bei  der  Affection,  die  Wand- 
dicke des  Uterus  betrug  öfter  2  Ctm.  Zwei  der  Patientinnen  hatten  rechtsseitige 
beträchtliche  Phlebectasien  im  l)reiten  Mutterbande  (Nr.  336  und  406).  Sein"  häufig 
constatirten  wir  Adenome  der  Uterusschleimhaut  und  einer  dieser  Fälle  ist  gerade 
dieser  Neubildungen  wegen  schon  abgebildet  worden  auf  Tafel  XII  Figur  1  Seite  1 78. 
Eine  andere  Patientin,  bei  der  die  chronische  Metritis  nur  noch  den  Uteruskörper 
betraf,  hatte  schon  senilen  Schwund  der  Portio  vaginalis  und  centrale  Verwachsung 

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des  Miitterniunds  in  der  Mitte,  so  dass  zwei  Orificien  in  den  Cervicalcanal  führten,  die 
hierzu  gehörige  Abbildung  ist  ebenfalls  auf  Tafel  XII  Figur  8  gegeben.  Endlich  eine 
dritte  (Nr.  386)  welche  an  Lungentuberculose  starb,  42  Jahre  alt,  hatte  Perimetritis 
frischen  Datums,  mit  zahlreichen  Beschlägen  besonders  der  hintern  Wand  und  ausser- 
dem (siehe  Tafel  III,  Figur  2)  eine  Cyste  der  linken  BARXHOLm'schen  Drüse. 

II.  Ursachen:  Alle  Momente,  welche  den  Uterus  derart  nachtheilig  beeinflussen, 
dass  sie  acut  oder  chronisch  eine  stärkere  venöse  oder  arterielle  Hyperämie  desselben 
herbeiführen,  sind  geeignet  eine  chronische  Metritis  zu  bewirken.  Nur  sehr  selten 
entsteht  sie  aus  der  acuten  direct  und  allein,  bei  weitem  häufiger  aus  Schädlichkeiten, 
welche  häufig,  immer  wiederkehrend,  besonders  zu  bestimmten  Zeiten  das  Organ  treffen. 
Daher  ist  die  chronische  Metritis  zunächst  eine  Folge  der  meisten  der  bisher  von  uns 
beschriebenen  Uterinatfectionen :  der  Versionen  und  Flexionen,  der  Myome  und  Ade- 
nome, auch  bei  den  Epitheliomen  finden  wir  die  noch  nicht  ergriffenen  Partien,  also 
namentlich  den  obern  Theil  des  Uteruskörpers  oft  im  Zustande  des  chronischen  In- 
farktes. In  dieser  Beziehung  —  wie  wir  das  bei  der  Behandlung  des  Prolapsus  uteri 
speciell  an  der  Frage  der  Amputatio  portionis  vaginalis  kennen  gelernt  haben  —  ist 
die  chronische  Metritis  ein  Symptom,  welches  mit  Beseitigung  des  Hauptleidens  sehr 
oft  ganz  ohne  alles  weitere  Zuthun  schwindet.  —  Aber  sie  kommt  auch  primär  ohne 
alle  Lage-,  Gestalt-,  Bildungs-  und  Neubildungsfehler  des  Organs  vor  und  zwar  am 
häufigsten:  in  Folge  von  Störungen  der  normalen  Involution  des  Uterus 
nach  rechtzeitigen  und  besonders  nach  vor-  und  unzeitigen  Geburten.  Ihre 
Ursachen  sind  dann  also  die  Gründe  für  diese  Anomalien,  die  ja  manchmal  schon  in 
der  Schwangerschaft  (Fluor,  Infection)  oder  bei  dei'  Geburt  (abnorm  lange  Dauer, 
Quetschung,  starke  Blutungen)  oder  erst  im  Wochenbett  (zurückgebliebene  Eihaut-  und 
Piacentarreste  u.  s.  w.)  zu  suchen  sind.  Ob  hierbei  nun  die  Verfettung  und  Resorption 
der  glatten  Muskelfasern  nicht  genügend  vor  sich  geht,  oder  umgekehrt  eine  abnorme 
starke  Neubildung  von  Bindegewebe  und  glatten  Muskelfasern  die  Ursache  des  abnorm 
grossen  Volumens  ist,  ist  sicher  sehr  schwer  zu  unterscheiden.  Die  Ansicht,  dass 
die  Zahl  der  Muskelfasern  bei  der  chronischen  Metritis  constant  und  bedeutend  ver- 
mehrt sei,  wurde  von  Dr.  N.  Finn  (Petersburg:  med.  Centralblatt  1868  p.  564)  ver- 
treten, welcher  nach  seinen  Untersuchungen  die  Behauptung  aufstellte,  dass  die  regel- 
mässige Lagerung  der  einzelnen  Muskelfasern  vmd  auch  der  Bündel  derselben  bei  der 
chronischen  Metritis  unverändert  erhalten,  dass  die  fettige  Degeneration  derselben  nicht 
wesentlich,  die  Fasern  aber  immer  in  die  Länge  ausgedehnt  seien  und  dass  die  Menge 
des  Bindegewebes  im  späteren  Stadium  der  Krankheit  stets  relativ  vermindert,  absolut 
jedoch  vermehrt  sei,  so  dass  die  Zunahme  des  Volums  der  Gebärmutter  durch  die 


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Hyperplasie  der  Muskelfasern  bedingt  werde  und  die  Zunahme  des  Bindegewebes  dabei 
nur  einen  sehr  geringen  Einfluss  habe.  —  Sinety  (Annales  de  gynecologio  1878.  T.  X. 
p.  129 — 135)  fand  dagegen  bei  der  chronischen  Metritis  keine  Veränderung  der  Mus- 
kulatur, sondern  beträchtliche  Dilatation  der  normalen  Lymphräume  und  eine  Hyper- 
plasie des  perivasculären  Bindegewebes  und  immer  eine  Schleimhauterkrankung,  die 
theils  aus  Wucherung  der  Drüsen,  theils  in  Neubildung  eines  embryonalen  Bindege- 
webes oder  der  Gefässe  bestand. 

Unbefriedigter  oder  abnorm  befriedigter  (leschlechtstrieb  (Masturbationen, 
mangelhafte  Cohabitationen  von  impotenten  Männern) ;  länger  dauernde  schädliche  Ein- 
wirkungen zur  Zeit  der  Menstruation  z.  B.  langes  Stehen,  starkes  Singen  u.  a. 
Anstrengungen  der  Bauchpresse  dabei  —  verursachen  sehr  selten  eine  acute,  viel 
öfter  chronische  Schwellungen  und  Schmerzhaftigkeit  des  Organs.  Denselben  Effect 
haben  die  Nachbarorgane  des  Uterus  auf  dessen  Circulation:  also  Ovarialtumoren,  die 
ihn  verzerren  und  dislociren.  Ich  fand  einmal  einen  fast  bis  zum  Nabel  hinaufreichen- 
den verdickten  und  vergrösserten  Uterus,  mit  dessen  vorderer  Wand  das  eine  cystisch 
degenerirte  Ovarium,  mit  dessen  hinterer  Fläche  das  andere  ebenfalls  cystisch  vergrösserte 
Ovarium  verwachsen  war.  Beide  hatten  von  aussen  dieses  Organ  mehr  und  mehr 
hinaufgezerrt  und  zur  Theilnahme  an  ihrem  VVachsthum  gebracht.  Als  beide  durch 
die  Ovariotomie  entfernt  waren,  verkleinerte  sich  das  Organ  von  Tag  zu  Tage  mehr.  — 
Dauernde  Ueberfüllungen  der  Blase  und  des  Mastdarms,  häufige  Erschütterungen,  wie 
sie  z.  B.  durch  Hustenanfälle,  die  jahrelang  wiederkehren,  bewirkt  werden;  Leber- 
und Herzaff'ectionen  werden  auch  als  Ursachen  der  chronischen  Metritis  erwähnt.  Häufig 
sind  dieselben  jedoch  nicht.  Von  den  verschiedenen  Formen  der  D  ysmenn  orrhoe 
ist  es  namentlicli  die  D.  membraiiacea,  die  allmählich  eine  chronische  Metritis  in  ihrem 
Gefolge  hat. 

IIL  Symptome:  Die  grosse  Zahl  von  Erscheinungen,  welche  der  chronischen 
Metritis  eigenthümlich  sind,  entwickeln  sich,  wie  das  aus  dem  in  der  Aetiologie  Ge- 
sagten schon  hervorgeht,  in  der  Regel  allmählich,  schleichend,  bald  lascher,  bald  lang- 
samer. Da  sie  bei  weitem  am  häufigsten  im  Anschluss  an  die  puerperalen  Vorgänge 
entsteht,  so  ist  es  gewöhnlich  die  Zeit,  in  welcher  die  Patientinnen  sich  zuerst  wieder 
grösseren  körperlichen  Anstrengungen  aussetzen,  oder  die  Zeit,  in  welcher  zum  ersten  Mal 
wieder  die  Menstruation  eintritt,  welche  den  Beginn  stärkerer  Beschwerden  zur  Wahr- 
nehmung bringt:  Eine  gewisse  Schwere  in  den  Gliedern,  Mattigkeit,  Kreuz-  und  Leib- 
schmerzen, vermehrter  Austluss,  Obstipation,  Harndrang,  zeitweise  etwas  unregelmässiger 
Blutabgang  pflegen  den  Anfang  zu  machen.  Die  Menstruation  ist  im  Beginn  des 
Leidens  in  der  Regel  beträchtlich  vermehrt,  die  Hyperämie  und  Schwellung  der  Schleim- 

?5* 


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haut,  so  wie  die  ungewöhnliche  Grösse  der  bkitenden  Fläche  erklären  dies;  später 
wird  sie  geringer  und  kann  schon  bei  Jüngern  Individuen  ausserordentlich  schwach  und 
kurz  werden.  Viele  Individuen  haben  tagelang  vor  derselben  schon  abnorme  Empfin- 
dungen, sind  ausser  Stande  sich  auf  den  Beinen  zu  halten  und  bekommen,  wenn  sie 
dies  mit  Aufbietung  aller  Kräfte  thun,  Schwächezuslände  oder  hysterische  Anfälle. 
Die  verhältnissmässig  beste  Zeit  ist  bei  manchen  die  Mitte  zv^'ischen  zwei  Perioden, 
weil  sie  dann  den  Blutverlust  wieder  überwunden  haben  und  die  neue  Congestion  noch 
nicht  wieder  vorhanden  ist.  —  Vor  der  Cohabitation  haben  manche  gradezu  ein  Tä- 
dium;  übrigens  scheint  die  Conception  doch  auch  seltener  zu  sein.  —  Störungen  der 
Harn-  und  Stuhlentleerungen  sind  nicht  selten  Folge  des  Leidens,  namentlich  der  ver- 
minderten Beweglichkeit  der  Patientinnen.  Denn  gerade  diese  Kranken  sind  es, 
die  bei  scheinbar  geringen  localen  Anomalien  oft  jahrelang  das  Bett  zu  hüten  gezwungen 
sind,  und  in  Folge  dessen  an  Trägheit  der  Verdauung,  an  mangelhafter  Hautthätigkeit, 
an  Unregelmässigkeit  der  Circulation  und  Respiration  (Angst,  Beklemmungsanfälle)  lei- 
den. In  diesen  Zuständen  kommen  nun  auch  Exacerbationen  vor,  bei  scheinbar 
geringfügigen  äussern  Veranlassungen,  vielleicht  durch  die  Verschiedenheit  der  men- 
struellen Congestion,  vielleicht  durch  sexuelle  Erregungen,  seltener  durch  intercur- 
rirende  Schwangerschaften.  Die  letzteren  erreichen  nur  ausnahmsweise  ihr  normales 
Ende;  sehr  oft  tritt  eine  Früligebuit  ein  und  dadurch  wird  das  ursprüngliche  Leiden 
wieder  gesteigert.  • —  Mitunter  bleibt  auch  nach  Beseitigung  des  ursprünglichen  Leidens 
die  chronische  Metritis  bei  Bestand.  So  entsinne  ich  mich  einer  Patientin,  die  ursprüng- 
lich an  einer  Retroflexion  erkrankt,  von  dieser  geheilt  durch  eine  Perityphlitis,  welche 
den  Uterus  in  normaler  Lage  fixirte,  auch  nachher  noch  jahrelang  ihre  chronische 
Metritis  behielt.  Die  Menopause  kann  allmählich  Heilung  bringen,  jedoch  thut  sie 
es  nicht  immer.  Die  Dauer  des  Leidens  ist  in  der  Regel  jahrelang  und  bessere  Zeiten 
wechseln  mit  schlimmeren  manchmal  in  ganz  gleichen  Intervallen.  Vielfach  sind  natür- 
lich die  Complicationen,  welche  auftreten  können  und  gewiss  am  häufigsten:  Peri- 
metritis, Perisalpingitis,  Perioophoritis ,  die  es  wohl  erklären ,  dass  solche  Patientinnen 
in  der  That  oft  nicht  ohne  Noth  klagen  und  nicht  lange  gehen  und  stehen  können. 
Andrerseits  muss  betont  werden,  dass  sich  das  Leiden  doch  oft  auch  jahrelang  uncom- 
plicirt  erhält  und  dass  die  Ernährung  nicht  immer  leidet,  ja  dass  die  Patientinnen  oft 
frisch  und  blühend  aussehen  und  an  Körperfülle  zunehmen.  Die  Entwickelung  eines 
Epithelioms  in  Folge  chronischer  Metritis  habe  ich  noch  nicht  beobachtet. 

Bei  besonders  vielen  meiner  Patientinnen  habe  ich  sehr  hartnäckige  Neu- 
ralgien als  Begleiter  einer  chronischen  Metritis  erlebt,  von  denen  namentlich  Migräne 
und  Neuralgie  des  Trigeminus  vorwiegend  waren.    Eine  Patientin  litt  so  sehr  an  der 


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letztern,  dass  sie  sich  in  ihrer  Verzweifking  eine  Reihe  gesunde  Zähner  aiisreissen 
liess.  Eine  der  interessantesten  meiner  an  chronischer  Metritis  Erkrankten  bekam 
fast  ein  Jahr  hing  jedesmal  im  Beginn  der  Periode  eine  Parese  der  rechten  Seite: 
Sie  konnte  den  rechten  Arm  nicht  mehr  gut  gebrauchen,  schleppte  das  rechte  Bein 
nach,  sprach  schwer,  legte  sich  zu  Bett  und  war  ebenso  wie  ihre  Familie  in  gröss- 
ter  Angst  vor  einer  Apoplexie.  Die  Haut-  und  Muskelanäslhesie  liess  sich  leicht  con- 
statiren.  Die  Regelmässigkeit  der  Wiederkehr  genau  zu  derselben  Zeit,  die  Existenz 
der  chronischen  Metritis,  die  Schmerzhaftigkeit  des  Uterus  liesson  mich  jenen  Zustand 
als  Reflexneurose  auffassen :  ich  scarihcirte  den  Uterus  jedesmal  energisch,  da  die  Regel 
sehr  gering  war,  bald  darauf  erholte  sich  Patientin ,  die  Bewegungen  wui'den  wieder 
wieder  besser.  Diese  Scarificationen  sind  etwa  8 — 9  Monate  nach  einander  ausgeführt 
worden  und  jedesmal  mit  demselben  Effect,  schliesslich  kehrte  die  Parese  nicht  wieder, 
obwohl  die  chronische  Metritis  noch  nicht  ganz  beseitigt  war.  Mit  dem  Eintritt  der 
Menopause  aber  schwand  auch  diese,  sodass  eine  locale  Behandlung  nicht  mehr  nöthig 
und  Patientin,  die  ich  noch  Jahre  nacliher  in  Rostock  sah,  wieder  ganz  wohl  war. 

IV.  Diagnose.  Wir  sprechen  von  einer  chronischen  Metritis,  wenn  wir  die 
Erscheinungen  einer  schleichenden  Entzündung  an  dem  Uterusgewebe  nachzuweisen  ver- 
mögen: also  Auflockerung,  abnorme  Blulfüile,  gleichmässige  Vergrösserung  eines  Theils 
der  Wände  oder  des  ganzen  Organs,  ohne  einen  abnormen  Inhalt,  verbunden  mit  einer 
gewissen  Schmerzhaftigkeit.  Untersucht  man  solche  Patientinnen  zum  ersten  Mal ,  so 
ist  ohne  Sondirung  der  Unterschied  von  den  Befunden  bei  einer  Giavidität  ganz  un- 
möglich festzustellen.  Ja  selbst  dann,  wenn  ich  die  Kranke  bereits  öfter  gesehen,  bin 
ich  manchmal  bei  jüngeren  Individuen  wegen  der  lividen  Färbung  und  der  vermehrten 
Auflockerung  der  Portio  vaginalis  und  des  ganzen  Organs  der  Ansicht  gewesen,  es 
könnte  sich  doch  um  eine  Gravidität  handeln;  obwohl  die  Patientinnen  bestimmt  ver- 
sicherten, es  sei  das  nicht  möglich  und  sie  vermieden  den  Coitus,  weil  er  ihnen  zii 
empfindlich  sei.  Die  Empfindlichkeit  äussert  sich  weniger  bei  Druck  auf  eine  einzelne 
SteUe  als  vielmehr  beim  Betasten,  Erheben  und  Verschieben  des  ganzen  Organs;  sie 
ist  —  und  das  ist  ein  Unterschied  von  dem  Vorhandensein  kleiner  derber  Myome  in 
in  der  Wand  —  nicht  blos  in  Bezug  auf  ihren  Sitz ,  sondern  noch  mehr  in  Bezug  auf 
ihre  Intensität  sehr  wechselnd;  oft  auch  ganz  unbedeutend.  Ovarien,  Ligamente,  Vagina 
und  Vulva  findet  man  dabei  sehr  oft  ohne  die  geringste  Unregelmässigkeit. 

Ist  man  durch  genaue  Beobachtung  überzeugt,  dass  Schwangerschaft  nicht  vor- 
liegt, so  kann  man  die  Vergrösserung,  Verdickung,  Auflockerung  der  Uteruswand  auch 
noch  durch  die  Sonde  constatiren,  die  uns  ausserdem  erkennen  lässt,  ob  die  Höhle 
erweitert,  ob  Secret  in  derselben  zurückgehalten  ist  und  oi)  die  Schleimhaut  sehr  hyperä- 


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misch  ist.  Denn  dann  geht  bei  und  nach  dem  Sondiren  entweder  zäher  Schleim  in 
grösserer  Menge  ab  oder  die  Sonde  zeigt  sich  bei  der  Entfernung  leicht  blutig.  Be- 
kommt man  über  die  Natur  der  Vergrösserung  des  Uterus  auch  mit  der  Sonde  noch 
keinen  bestimmten  Aufschluss,  so  bleibt  noch  die  Dilatation  desselben  mit  Laminaria 
in  der  Weise  wie  B.  S.  Schultze  dieselbe  mit  Laminariakegeln  ausführt,  oder  mit  all- 
mähhch  an  Stärke  zunehmenden  Sonden,  bis  man  mit  dem  Finger  eindringen  und  nun 
von  aussen  und  innen  die  Wände  des  Uterus  überall  genau  abtasten  kann.  Frei- 
lich absolut  sicher  wird  auch  auf  diesem  Wege  die  Existenz  von  verschiedenen  kleinen 
in  die  Uteruswand  eingebetteten  Myomen  nicht  immer  ausgeschlossen  werden  können. 

V.  Die  Vorhersage  ist  keine  günstige,  das  Leiden  ist  lang,  ist  sehr  peinlich, 
ist  sehr  selten  heilbar  und  macht  viele  Patientinnen  absolut  unfähig,  ihre  Pflichten  als 
Gattinnen  und  Mütter  zu  erfüllen.  Zwar  ist  es  nicht  direct  lebensgefährlich,  zwar  giebt 
es  bei  manchen  Patientinnen  bessere  Zeiten,  in  denen  sie  wirklich  wieder  aufleben, 
aber  diese  Intervalle  sind  selten  und  nicht  lang.  Am  besten  sind  noch  die  Fälle ,  in 
welchen  die  primäre  chronische  Metritis  im  ersten  Stadium  frühzeitig  zur  Behandlung 
kommt.  Je  länger  das  Leiden  besteht,  um  so  weniger  kann  man  bestimmte  Erfolge 
versprechen ;  jedoch  giebt  die  Nähe  der  Menopause  immer  bessere  Aussichten.  Ob 
eine  neue  Gravidität  den  Zustand  beseitige,  ist  mindestens  fraglich.  Ich  kenne  keinen 
Fall  von  Heilung,  durch  eine  Conception  und  die  meisten  Autoien  sind  der  Ansicht, 
dass  das  Leiden  im  Gegentheil  dadurch  verschlimmert  werde ;  dass  dies  jedoch  nicht 
immer  vorkommt,  glaube  ich  bei  einer  Patientin,  die  ihre  chronische  Metritis  auch  nach 
einer  ziemlich  normal  verlaufenden  Schwangerschaft  unverändert  behielt,  beobachtet  zu 
haben.  Bei  weitem  besser  ist  die  Prognose  bei  der  secundären  Metritis  in  Folge  von 
Flexionen  und  Versionen,  sie  schwindet  sehr  oft  und  ziemlich  rasch  nach  Beseitigung 
jener  Leiden;  jedoch  kann  sie  auch  nach  Hebung  derselben  noch  bleiben  und  Gegen- 
stand langer  ärztlicher  Behandlung  werden. 

VI.  Behandlung:  Sind  Ursachen,  für  das  Leiden  noch  vorhanden,  so  beseitige 
man  diese  möglichst.  Als  prophylactische  Maass  rege  In  gegen  chronische  Metritis 
gelten  alle  die  Vorschriften,  welche  wir  zur  Verhütung  von  Aborten,  Prolapsus  uteri, 
Flexionen  u.  s.  w.  schon  mehrfach  besprochen  haben;  es  gehört  hierher  ferner  die 
strengste  Ueberwachung  der  Rückbildung  des  Uterus  im  Wochenbett.  Bei  bereits  vor- 
handenen chronischen  Hyperämien  des  geschwollenen  und  nicht  völlig  normal  involvirten 
puerperalem  Uterus  sind  aber  innere  und  äussere  Mittel  im  Verein  zu  gebrauchen.  Von 
den  innern  gebe  ich  hier  vor  allen  den  Vorzug  der  subcutanen  Anwendung  des 
WERNicu'schen  Ergotins,  welches  durch  Anregung  der  Contraction  des  Organs  zu 
Verminderung  der  Blutzufulir  und  Tonisirung  seiner  Wand  führt  und  profusen  Men- 


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struationen  vorbeugt.  Direct  in  die  Uteniswand  liabe  ich  dasselbe  noch  nicht  injicirt.  Fer- 
ner werden  külile  Injectionen  in  die  Scheide  manchen  Individuen  Eileicliterung  und 
Stärkung  geben.  Bei  anämischen  oder  sehr  sensiblen,  bei  solchen  wo  der  Blutverlust 
jedesmal  sehr  erhebhch  ist,  da  sind  heisse  hijectionen  von  37  —  43"  U,  jedesmal 
1  Liter  Wasser  1 — 3  Mal  täglich,  namentlich  auch  zur  Zeit  der  Menstruation  ausgeführt, 
von  sehr  wesentlichem  Nutzen :  sie  vermindern  die  Blutung,  sie  beruhigen  die  Patientin 
und  bewirken,  wie  manche  bestimmt  angeben,  am  Abend  gebraucht  besseren  Schlaf. 

Ist  die  Menstruation  mehr  schmerzhaft  als  profus,  sind  auch  in  der  Zwischenzeit 
die  Gefühle  von  Hitze  und  Drängen  im  Unterleib  sehr  lästig,  dann  bringen  örtliche 
Blutentziehungen  an  der  Portio  vaginalis  mancher  Patientin  baldige  erhebliche 
Besserung.  Die  Ansichten  über  dieses  Mittel  sind  noch  getheilt.  Ein  Theil  der  Autoren 
ist  für  Blutegel  und  zieht  eine  Apphcation  von  4  — 10  derselben,  mit  einer  Depletion 
von  SO — 100  Grm  Blut  in  grösseren  Intervallen  den  häufigeren  kleineren  Blutentzie- 
hungen vor  (C.  v.  Braun:  Wiener  med.  Wochenschrift  1 878  No.  39  —  43).  Eine  Reihe 
von  andern  Gynäcologen,  gestützt  auf  die  durch  die  Blutegel  oft  bewirkten  heftigen 
Schmerzen,  Uteruskoliken  und  selbst  Urticaria  (Scanzoni,  Leopold,  Schröder)  und  auf  die 
Beobachtung,  dass  sich  die  Menge  des  Blutes,  welche  durch  Hirudines  entleert  werde, 
nie  genau  bestimmen  lasse,  gelten  den  Scarificationen  resp.  Punctionen  dei' 
Portio  vaginalis  den  Vorzug.  Ich  schliesse  micli  nach  meinen  Erfahrungen  den 
letztern  Autoren  an.  Bei  mancher  Patientin,  die  von  andern  Collegen  früher  wieder- 
holt Hirudines  wegen  chronischer  Metriiis  bekommen  hatte,  fand  ich  die  Narben  jener 
Stiche  als  zahlreiche  Knötchen  an  der  Portio  vaginalis,  die  mir  für  die  Dauer  doch  nicht 
gleichgültig  zu  sein  scheinen.  Ich  wende  Hirudines  und  zwar  jedesmal  nur  zwei,  blos 
noch  bei  einem  einzigen  Uterinleiden  an,  nämlich  der  Dysmenorrhoea  membranacea  und 
zwar  jedesmal  2 — 3  Tage  vor  Beginn  der  nächsten  Menstruation.  Da  aber  auch  mit  vor- 
trefflichem Erfolg  in  zahlreichen  Fällen.  Im  Uebrigen  aber  scarificire  ich  bei  der 
chronischen  Metritis  mit  langgestielten  schmalen  lanzenförmigen  Messern  durch  leichte 
2 — 3  Ctm  lange  Längsincisionen  nur  die  Cervicalschleimhaut  in  der  Weise,  dass  etwa 
jedesmal  1 — 2  Esslöffel  voll  Blut  entzogen  werden. 

Ist  die  Cervix  sehr  verlängert  und  verdickt,  so  reichen  für  manche  Fälle  die 
Scarificationen  zur  Abschwellung  nicht  aus,  hier  ist  die  Amputation  derselben 
indicirt.  C.  von  Braun  hat  (Zeitscluift  d.  Ges.  d.  Wiener  Aerzte  1864  S.  43  u.  1.  c.) 
nachgewiesen,  dass  bei  der  chronischen  Metritis  der  Uterus  nicht  blos  um  das  ampu- 
tirte  Stück  verkürzt  wird,  sondern  auch  eine  dei'  puerperalen  ähnliche  Involution  erfährt 
und  damit  erheblich  kürzer  und  dünner  wird.  Die  Methoden  der  Amputation  sind  sehr 
verschieden.    Manche  Operateure  tragen  die  hypertrophische  Partie  nur  mit  der  gal- 


260 


vanokaustischen  Schlinge  ab,  nachdem  sie  den  Utenis  durcli  Nadeln  herabgezogen  und 
über  der  Stelle,  um  welche  die  Schlinge  herumgeführt  wird,  oben  und  unten  mittels 
langer  durch  das  Gewebe  gestochener  Fäden  den  restirenden  Theil  des  Uterus  in  der 
Vulva  festgehalten  haben.  Um  zu  verhüten,  dass  die  Schlinge  nicht  gleite,  kann  man 
den  Ueberzug  der  Portion  leicht  einschneiden  und  in  diese  circuläre  Rinne  die  Schlinge 
einlegen.  Wenn  die  Operation  mit  diesen  Cautelen  ausgeführt  wird,  so  erlebt  man  nie- 
mals Nachtheile:  und  ich  habe  in  dieser  Weise  oft  mit  sehr  gutem  Erfolg  operirt.  Frei- 
lich hat  nicht  jeder  Operateur  einen  galvanokaustischen  Apparat  im  Besitz  und  es  ist 
daher  gut,  dass  es  auch  andre  Methoden  giebt,  die  zwar  etwas  schwieriger  und  länger 
dauernd,  aber  doch  auch  ganz  ungefährlich  sind.  Dahin  gehört  erstlich:  die  kegelman- 
telförmige  Excision  der  Mutterlippen  von  G.  Simon  (cf.  Marckwald,  Archiv  f.  Gynäco- 
logie  VIII.  48^ — 69).  Diese  besteht  darin,  dass  man  nach  Herabziehen  des  Uterus  mit 
einer  Muzeux'schen  Hakenzange,  das  Orificium  uteri  nach  beiden  Seiten  hin  einschneidet 
bi*  dicht  an  das  Yaginalgewölbe,  also  1 — IV2 — 2  Clm  tief,  je  nach  der  Länge  der  hyper- 
trophischen Partie.  Nunmehr  werden  erst  an  der  untern  Lippe,  indem  man  die  obere  mit 
dem  Muzeux  fasst,  zwei  parallele  Schnitte  bis  in  die  Seitenschnitte  geführt  nahe  der  Cer- 
vicalschleimhaut  und  nahe  dem  äussern  Rande  der  Mutterlippe  und  von  diesen  aus 
ein  kegelmantelförmiger  Ausschnitt  der  hintern  Lippe  ausgeführt,  in  einer  Tiefe  die  der- 
Länge  des  infravaginalen  Theils  der  Portion  entspricht.  Dann  werden  die  Wundränder 
durchstochen  mit  Seide,  Fil  de  Florence  oder  Gatgut  und  nun  wird  auch  die  vordere 
Lippe  eben  so  excidirt.  3 — 5  Suturen  reichen  gewöhnlich  hin  zu  vollständiger  Ver- 
einigung der  Lippen,  je  eine  Sutur  auf  jeder  Seile  für  die  Incision  der  Commissuren. 
Diese  Operation  ist  gefahrlos,  dauert  nicht  lange  und  ist  wenig  blutig.  Die  Reaction 
nach  derselben  ist  gering.  Sie  liefert  den  am  besten  klaffenden  und  weitesten  Mutter- 
mund und  ist  daher  auch  für  die  acquirirten  und  angeborenen  Stenosen  des 
Muttermunds  vortrefflich  zu  gebrauchen.  Sie  ist  leichtverständlich  und  ich  habe 
sie  in  meiner  Gegenwart  wiederholt  von  einem  Assistenten  ausführen  lassen.  Die 
Heilung  ist  in  8- — 10  Tagen  vollständig.  .Tedoch  lasse  man  die  Nähte  wochenlang  liegen. 
Sind  sie  gut* geknotet,  so  kommen  Nachblutungen  nicht  vor.  —  Anders  ist  noch  das  Ver- 
fahren, welches  Esmarcii,  A.  Martin  und  Galabin  in  neuerer  Zeit  wiederholt  angewandt 
haben.  Hierbei  wird  die  Cervix  auf  irgend  eine  Weise  herabgezogen  und  mit  2!  starken 
Hasenschartennadeln  durchstochen,  die  rechtwinklig  zu  einander  stehen.  Dann  wird 
die  Cervix  mit  dem  elastischen  Constrictor  von  Esmarch  umgeben  und  nun  aus  jeder 
Lippe  ein  Lappen  theils  von  der  äussern  Schleimhaut  der  Portion,  theils  von  der  des  Cer- 
vicalcanals  abpräparirt;  demnächst  wird  das  mittlere  Stück  abgeschnitten  und  darauf 
werden  die  Lappen  über  dem  Stumpf  mit  Catgutsuturen  vereinigt. 


261 


Hat  man  es  aber  nicht  mit  einer  vorwiegend  hypertrophischen  Portio  vaginalis 
bei  der  chronischen  Metritis  zu  thun,  sind  die  Sclmierzen  und  Hyperämien  nur  massige, 
die  Schwelkmg  des  ganzen  Organs  ziemHch  gleichmässig,  dann  sind  innere  und  äus- 
sere Anwendung  der  Jodpräparate  indicirt.  Ich  gebrauche  mit  besonderer  Vor- 
Hebe:  Tampons  die  in  Sol.  Kahi  jodati  (i  0,0  :  200,0)  getränkt  sind  und  jeden  Abend 
in  die  Scheide  eingelegt  werden.  Sie  müssen  monatelang  —  die  Regelzeit  ausgenommen 
—  hintereinander  gebraucht  und  nur  bei  eintretendem  Jodismus  ausgesetzt  werden. 
Abschwellung  des  Organs,  Verringerung  des  Austlusses,  Verminderung  der  allgemeinen 
Hyperästhesie  sind  die  wohlthätigen  Folgen.    Die  Anwendung  der  Tinctura  Jodi  zu 
Bepinselung  der  Portio  vagina^lis,  welche  Prof.  Bkeisky  neuerdings  besonders 
empfohlen  hat  (Gynäcol.  Centraiblatt  1878  p.  301  Johannowsky),  allerdings  hauptsäch- 
lich bei  entzündhchen  Zuständen  des  Beckeuzellgewebes  und  Beckenperitonäums  und 
bei  Blutergüssen  in  jenes,  habe  ich  seitdem  oft  angewandt,  jedocli  hat  sie  vor  jenen 
Tampons  keine  Vortheile,  da  die  Bepinselung  nur  durch  den  Arzt  oder  durch  die  Heb- 
amme vorgenommen  werden  kann,   das  Verfahren  für  viele  Patient nnen  also  sehr 
kostspielig    ist.     Ausserdem  wird  die  Bepinselung  doch  nicht  immer  gut  ertragen, 
es  folgt  Abstossung  der  Schleimhaut  und  Schmerzhaftigkeit,   welche   zum  Aussetzen 
•nothigt.    Das  Jodkali  mit  Glycerin  (1  :  7,5)  oder  nocli  mit  Jod  (1  :  2  Jodkali  und  8,0 
Glycerin)  zu  vermengen  und  in  Watte  getränkt  in  die  Vagina  einzuführen,  hat  m.  E. 
keinen  Vortheil  vor  der  Application  der  einfachen  Jodkalilösung.  Innerlich  kann  man 
das  Jodkali  in  solchen  Fällen  in  Forni  von  Tropfen  anwenden.    Besser  ist  es  in  den 
Bädern  wie  Kreuznach,  Hall  (Oberöstreich) ,  Tölz,  es  in  irgend  einer  Form  als  Jod- 
soda oder  Soole  trinken  zu  lassen;  freilich  darf  man  von  dieser  Anwendung  nicht  zu 
viel  erwarten:  in  Kreuznach  die  Elisenquelle  mit  warmer  Milch,  in  Hall  die  Thassilo- 
quelle,  in  Tölz  die  Johann -Georgenquelle.    Die  Bäder  und  Priessnitz'sche  Umschläge 
werden  die  Hauptwirkung  ausüben.   Auch  können  Injectionen  mit  der  Soole  gebraucht 
werden,  die  besonders  zu  empfehlen  sind,  wenn  die  Kranken  nicht  zu  reizbar  sind 
und  an  Ausflüssen  leiden.  Die  Temperatur  soll  nicht  zu  hocli,  der  Druck  der  Injections- 
flüssigkeit  nicht  zu  stark  sein,  sonst  entstehen  Schmerzen  otler  doch  längeres  Unbehagen. 
Sitzbäder  sind  manchen  der  Patientinnen  auch  sehr  angenehm,  doch  habe  ich  wenig 
Effect  von  denselben  für  die  Besserung  der  chi  onischen  Metritis  gesehen ;  als  Abwechse- 
lung in  der  Behandlung  und  bei  Complicationen  mit  Ausflüssen  oder  mit.  Vulvitis  und 
Hämorrhoidalknoten  mögen  sie  öfter  am  rechten  Orte  sein. 

Dass  man  die  Diät,  die  einzelnen  Functionen,  die  körperliche  und  geistige  Be- 
schäftigung, die  Bewegungen  und  Ruhezeit  bei  solchen  Kranken  regele,  ist  selbstver- 
ständlich. Die  Patientinnen  müssen  merken,  dass  sie  von  einem  Arzt  behandelt  werden, 


262 


der  weiss  was  er  will  und  dem  sie  also  streng  gehorchen.  Denn  es  liegt  auf  der  Hand, 
dass  manche  dieser  Kranken  durch  ihr  jahrelanges  Unwohlsein  und  durch  den  Verkehr 
mit  vielen  Aerzten  allmählich  eine  ganze  Reihe  von  Mitteln  kennen  lernen,  die  sie  gar 
zu  gern  als"  eine  Art  Hausapotheke  in  der  Nähe  ihres  Bettes  haben ,  um  sich  nach 
eigner  Lust  derselben  am  Tage  oder  in  der  Nacht  zu  bedienen,  und  zwar  gerade  derje- 
nigen Medicamente  —  speciell  der  Narcotica  —  welche  ihnen  am  allerwenigsten  taugen. 
'  Die  Narcotica  sind  für  solche  Kranke  gradezu  Gift;  sie  steigern  ihre  Energielosigkeit, 
sie  verlangsamen  die  Peristaltik,  begünstigen  Stasen  in  den  Beckenorganen  und  machen 
die  Patientinnen  reizbarer  gegen  ihre  Umgebung. 

Nach  Dutzenden  zählen  die  Badekuren,  welche  gegen  die  chronische  Metri- 
tis  empfohlen  sind.  Kaum  ein  Bad  giebt  es,  von  welchem  gerade  gegen  chronische 
Metritis  nicht  die  besten  Erfolge  alljährlich  wieder  gerühmt  wurden.  Ich  bin  mit 
C.  VON  Braun  der  Ansicht,  dass  sie  »als  Nachkui-  oft  sehr  gut  wirken,  aber  niemals  einen 
Ersatz  einer  rationellen  localen  Behandlung  bilden«.  Sehr  oft  werden  die  hervorra- 
gendsten Symptome  —  namentlich  die  chronische  Obstipation,  oder  der  Fluor,  oder  die 
Menorrhagien  oder  die  Dysmenorrhoe  die  Wahl  bestimmen  müssen.  VortrefTlich  sind  in 
manchen  Fällen  mehrere  Bäder  nacheinander  z.  B.  erst  Marienbad  und  dann  Franzens- 
bad, das  erstere  gegen  die  Obstruction  und  Anlage  zum  Fettwerden,  das  letztere  zur 
Beseitigung  der  Atonie  der  Muskeln  und  Gefässe.  Ferner  bei  etwas  anämischen  Indi- 
viduen erst  der  Gebrauch  von  Elster,  Pyrmont,  Driburg  und  nachher  der  Gebrauch  eines 
Ost-  oder  Nordseebades.  In  der  Regel  aber  ist  die  Anwendung  solcher  Bäder  nicht 
ein  Mal,  sondern,  mehrere  Jahre  nacheinander  nothwendig  und  zwischendurch  ist  immer 
wieder  von  Zeit  zu  Zeit  die  locale  Behandlung  unerlässlich.  In  Betreff  der  letzteren 
sei  daher  hier  noch  hinzugesetzt,  dass  man  oft  auch  zu  energischen  Aetzungen 
der  Uterus  wände  gegriffen  hat,  um  eine  erhöhte  Blutzufuhr  und  dadurch  die  Re- 
sorption des  Infiltrats  zu  erzielen:  Chromsäure,  Wiener  Aetzpaste,  Glüheisen  sind  von 
verschiedenen  Autoren  empfohlen.  Ich  wende  mit  Vorliebe  die  Aetzungen  der  Ute- 
russchleimhaut bis  zum  Fundus  hin  mit  Acidum  nitricum  fumans  an,  welche  alle  8 — 1 0 
Tage  ein  Mal  wiederholt  werden,  namentlich  überall  da,  wo  starke  albuminöse  Secre- 
tionen  vorhanden  sind.  Aber  auch  da,  wo  sich  unregelmässige  oder  profuse  Blut- 
abgänge aus  dem  Uterus  zeigen,  verdient  dieses  Mittel  Beachtung.  Sollten  diese  Me- 
norrhagien bei  seiner  Anwendung  jedoch  nicht  nachlassen,  dann  greife  man  zur  Aus- 
schabung des  Uterus,  wozu  man  die  SiMON's.chen  scharfen  Löffel  anwende.  Eine 
Erweiterung  des  Cervicalcänals  ist  für  die  kleinsten  Löffel  in  der  Regel  nicht  nothwen- 
dig. Die  Schleimhaut  muss  an  allen  Partien  der  Uterusinnenfläche  abgeschabt  werden. 
Diese  Procedur  ist  nur  wenig  schmerzhaft,  die  Patientin  braucht  daher  nicht  cliloro- 


Senile  Veränderungen  des  Uterus. 


lAMdrucli  von  Kömmter  &  Jonas,  Dresilen. 


263 


formirt  zu  werden.  Man  bringt  sie  nur  in  Steissrückenlage ,  führt  die  rinnenförinigen 
Specula  für  die  hintere  und  vordere  Wand  ein  und  zieht  mit  einem  Doppelhäkchen 
die  vordere  Lippe  etwas  herab,  dadurch  wird  die  Uterushöhle  gestreckt  und  die  wie- 
derholte Durchführung  des  Löffels  erleichtert,  weil  der  Uterus  nicht  zurückweichen 
kann.  Eine  Reaction  tritt  nach  dieser  Operation,  die  ich  wiederholt  auch  am  7. —  8. 
Tage  einer  profusen  Menstruation  mit  sehr  gutem  Erfolg  ausgeführt  habe,  durchaus  nicht 
ein.  Die  Blutungen  hören  auf,  die  Patientin  fühlt  sich  fieier  und  die  Ausflüsse  ver- 
mindern sich.  Je  nach  Umständen  n)uss  man  diese  Operation  in  kürzeren  oder  länge- 
ren Zwischenräumen  wiederholen.  Würde  eine  nur  irgend  nennenswerthe  Blutung  dar- 
nach folgen,  so  brauchte  man  nach  dem  Ausschaben  blos  mit  etwas  2"/,,  Carbolsäure- 
lösung  den  Uterus  auszuspülen  und  dann  einen  Salicylwattetampon  unterzulegen,  oder 
man  würde  die  mit  Liquorferri-Watte  umwickelte  Aluminiumsonde  in  den  Uterus  ein- 
legen und  1  —  2  Stunden  liegen  lassen. 


D.  e.  Die  Altersverändemngen  der  Gebärmutter. 
TAFEL  XXVIII. 

Mit  dem  Eintritt  der  Menopause  beginnt  allmählich  eine  Verkleinerung  des  Ute- 
rus, indem  sein  Scheidentheil  flacher,  kürzer,  schmäler  wird  (Figur  8),  so  dass  er  kaum 
noch  eine  Prominenz  in  der  Vagina  bildet  und  schliesslich  ganz  schwindet.  Damit  wird 
das  Vaginalgewölbe  enger  und  geht  zuletzt  trichterförmig  in  den  äussern  Muttermund 
über:  Figur  1.  Die  Wände  des  Uterus  nehmen  an  Dicke  ab,  sie  werden  weicher,  auf 
dem  Durchschnitt  sieht  man  öfter  starre,  klaflende  Gefässlumina.  Der  ganze  Uterus 
wird  kürzer  und  kürzer,  seine  Länge  beträgt  beispielsweise  in  Figur  1  nur  4,9  Ctm. ; 
seine  Höhle  wird  mehr  gestreckt,  fast  geradlinig:  vergl.  Figur  I.  2.  3  und  4.  Indem  nun 
die  Lippen  am  Orificium  externum  und  die  Schleimhautflächen  am  Orilicium  internum 
fest  aneinanderUegen ,  ohne  durch  zeitweise  abfliessendes  Secret  immer  wieder  von 
einander  gedrängt  zu  werden,  entstehen  sehr  häufig  zuerst  am  innern  Muttermund, 
dann  auch  am  äussern  und  schliesslich  sogar  im  Vaginalgewölbe  mehr  weniger  breite 
Verwachsungen,  Atresien,  die  zu  einer  Retention  des  zähen  Secrets  in  der  Cer- 
vical-  und  Uterinhöhle  führen  und  die  schlaffen  Wände  ausbuchten  und  noch  mehr 
verdünnen.  Diese  Zustände  sind  in  Figur  1.  2.  3.  und  4  der  Tafel  XXVIll  dargestellt. 
Figur  1  zeigt  die  Verkleinerung  des  Uterus,  den  Schwund  des  Scheidentheils,  das  trich- 
terförmige Vaginalgewölbe,  die  Verdünnung  der  Wände  und  die  Streckung  der  Uterus- 

36* 


264 


achse,  aber  der  Kanal  desselben  ist  noch  durchgängig.  In  Figur  2  ist  der  äussere 
und  innere  Muttermund  verwachsen,  die  Cervical-  und  Uterinhöhle  sind  beträchtlich 
erweitert  und  in  der  erstem  noch  ein  Theil  des  eingedickten  Cervicalsecrets  vorhan- 
den. Die  Atresie  geht  vom  äussern  Muttermund  fast  i  ,5  Ctm  hinauf.  Am  innern 
Muttermund  ist  sie  kaum  3  Mm  stark.  Der  gerade  Durchmesser  der  Körperhöhle  be- 
trägt 7 — 8  Mm;  die  dünnste  Stelle  der  Wand  am  Fundus  misst  kaum  4  Mm.  Das  ganze 
Organ  aber  zeigt  noch  4,4  Ctm.  an  Länge. 

In  Figur  3  ist  ein  5,6  Ctm  langer  seniler  Uterus  abgebildet,  dessen  Scheiden- 
theil zwar  auch  schon  geschwunden  ist,  dessen  Wände  indess  noch  fast  1  Ctm  dick 
sind  und  der  über  einer  Atresie  des  innern  Muttermunds,  ein  Pflaumenkerngrosses  Blut- 
gerinnsel in  seiner  erweiterten  Höhle  enthält:  Dieser  Zustand  ist  also  als  senile  Hä- 
matometra  zu  bezeichnen  und  kommt  sehr  oft  bei  Greisinnen  in  den  60er  und  70er 
Jahren  vor.  Die  Blutansammlung  erreicht  manchmal  noch  grössere  Ausdehnung.  Die 
Gefässe  des  Organs  sind  in  diesen  Jahren  durch  Atherom  bereits  so  brüchig,  dass  z.  B. 
durch  längeres  Husten  oder  stärkeres  Heben,  Pressen  u.  a.  A.  eine  Berstung  derselben 
stattfindet,  die  den  Uterusinhalt  blutig  färbt  oder  reinblutig  macht.  Die  Uterussubstanz 
ist  dabei  oft  weich,  röthlich  oder  blassgrau,  die  Arterien  derselben  sind  verdickt,  oft 
verkalkt  und  eng;  die  Mucosa  erscheint  bisweilen  aufgelockert,  dunkelrothbraun,  schwarz- 
braun, namentlich  bei  der  Hämatometra  oder  blass  mit  kleinen  grieskorngrossen  Cyst- 
chen oder  glatt,  glänzend,  dünn,  fast  einer  serösen  Haut  ähnlich.  Sehr  oft  findet  man 
im  senil  atrophischen  Uterus  auch  ohne  Atresie  seiner  Orificia  eine  Ansammlung  von 
zähem  Schleim,  einen  Zustand,  den  Klob  als  excentrische  Atrophie  bezeichnet,  in  wel- 
chem sich  die  Schleimansammlung  nur  durch  den  Mangel  an  Contractionsthätigkeit  erklärt. 
Das  Blut  der  senilen  Hämatometra  wird  gerade  so  eingedickt  und  theerartig,  wie  bei 
der  Hämatometra  früherer  Jahre ;  es  gerinnt  nicht,  wird  syrupähnlich  und  ist  an  unserem 
Präparat  nur  durch  die  Einwirkung  des  Spiritus  geronnen.  Die  Schleimhaut  und  innere 
Schicht  des  Muscularis  ist  dabei  auf  3 — 4  Mm  Tiefe  imbibirt. 

In  Figur  4  ist  ausser  der  Atresie  beider  Orificien  des  Uterus  mit  mässiger 
Erweiterung  der  Cervicalhöhle  noch  das  Scheidengewölbe  verwachsen. 

Die  Figuren  6,  7  und  8  zeigen  mit  dem  normalen  virginalen  Scheidentheil 
(Figur  5)  verglichen :  die  Portion  einer  Greisin  mit  sternförmigen  Einkerbungen,  kurzem, 
rimdem  kleinem  Umfang:  Figur  6,  dann  das  Ectropion  und  die  Verdickung  beider 
Mutterlippen  mit  Verzerrung  derselben  und  tiefen  ins  Vaginalgewölbe  gehenden  Narben 
beider  Commissuren  bei  einer  alten  Frau:  Figur  7  und  endlich  den  fast  völligen  Schwund 
des  Scheidentheils  bei  einer  Greisin,  deren  hintere  Lippe  kaum  noch  von  der  Vagina 
sich  abhebt,  deren  vordere  Lippe  noch  dicker,  aber  auch  nicht  länger  als  die  hintere  ist. 


Affeetionen  der  äussern  Genitalien. 


Tafel  I. 


Lichtdruck  von  Römmler  c6  Jonas,  üresden. 


265 


Die  auf  Tafel  XXVIII  dargestellten  Zustände  machen  den  betreffenden  Personen 
keinerlei  nennenswerthe  Beschwerden,  es  sind  Altersveränderungen,  die  neben  den  übri- 
gen senilen  Organalterationen  kaum  Beachtung  verdienen  und  zu  therapeutischen  Ein- 
griffen keine  Veranlassung  mehr  geben. 


A.  Anomalien  der  Vulva  und  des  Hymens. 

Ungewöhnliche  Bildung  und  Geschwülste  der  Vulva. 

TAFEL  I  u.  III. 

Zu  den  Bildungsanomalien  der  Vulva  rechnen  wir  den  Mangel  und  die 
Ueberzahl  der  kleinen  und  grossen  Schamlippen.  Figur  2  unserer  Tafel  1  zeigt  zu- 
nächst einen  Mangel  der  Nymphen,  die  kaum  angedeutet,  in  der  Abbildung  nur 
noch  durch  ihre  hellere  Farbe  gegen  die  Labia  majora  sich  abheben.  An  der  Stelle, 
wo  das  Caput  clitoridis  sein  sollte,  ist  nur  eine  kleine  runde  Oeffnung.  In  der  Nähe 
der  hinteren  Commissur  finden  sich  mehrere  Varices.  Dieses  Präparat  (No.  483)  stammt 
von  einer  67jährigen  Person,  welche  an  Scheiden-  und  Uteruscarcinom  zu  Grunde  ging 
und  ein  secundäres  rechtseitiges  Ovarialcarcinom  hatte.  Ich  habe  denselben  Zustand 
der  Vulva  mehrmals  bei  der  Entlassung  von  Wöchnerinnen  gefunden  und  jedesmal  auf- 
fallend kleine  Clitoris  neben  dem  Mangel  der  Nymphen  constatirt.  Da  im  Uebrigen  die 
Theile  der  Vulva  nicht  schwach  entwickelt  waren,  so  hatte  ich  den  Eindruck,  als  ob 
die  Kleinheit  der  Clitoris  in  causalem  Zusammenhang  mit  dem  Mangel  der  Nymphen 
stehe,  d.  h.  als  ob  die  zu  klein  gebliebene  Clitoris  die  Entwickelung  jener  inneren 
Falten,  die  wir  Nymphen  nennen,  nicht  zu  Stande  gebracht  habe.  Ein  Frenulum  war 
scheinbar  nicht  vorhanden. 

In  Figur  1  ist  eine  Ueberzahl  von  Nymplien  abgebildet,  indem  sich  auf 
der  linken  Seite  zwischen  Labium  majus  und  Introitus  vulvae  zwei  parallele  Fallen 
zeigen,  von  denen  die  äussere  vom  Möns  Veneris  herab  zwischen  Lab.  majus  und 
innerer  Nymphe  verläuft,  die  innere  aber  das  Frenulum  und  Praeputium  clitoridis  bil- 
det. Auf  der  rechten  Seite  ist  diese  Doppelbildung  nicht  vorhanden.  Ausserdem  sind 
aber  die  inneren  Nymphen  beiderseits  an  ihrem  ganzen  Umfang  geschwollen  und  knotig 
verdickt  und  um  den  After  ein  Kianz  von  dicken  Hämorrhoidalknoten  und  auch  am 
Damm  eine  Reihe  von  Höckern  vorhanden.  Dieses  Präparat  stammt  nämlich  von  einer 
Patientin,  die  50  Jahre  alt  an  Mastdarmkrebs  zu  Grunde  ging  (No.  482),  bei  welcher 
die  Vagina  kurz  und  glatt,  der  Uterus  klein  und  retrovertirt,  mit  dem  Rectum  durch 
Adhäsionen  zusammenhängend  übrigens  gesund  war:  und  bei  welcher  auch  die  rechte 


266 


Tube  an  ihrem  Aiissenende  mit  dem  Mastdarm  verlöthet  war.  Die  mikroskopische 
Untersuchung  der  Knollen  der  Vulva  und  des  Dammes,  welche  Herr  Dr.  Wyder  zu  über- 
nehmen die  Güte  hatte,  constatirte  folgenden  Befund: 

Die  Unlersuchung  bezieht  sich  auf  den  untern  Theil  der  linken  grossen  Labie,  deren  Ober- 
fläche noch  nirgends  alterirt  erscheint  und  auf  die  knotigen  Partieen  in  der  Umgebung  des 
Rectums,  welche  an  einzelnen  Stellen  bereits  geschwUrigen  Zerfall  zeigen.  An  den  erst  genannten 
Partieen  ist  der  Papillarkörper  vollständig  erhalten  und  die  Epidermis  intact;  an  den  letzt  ge- 
nannten ist  eine  starke  Hypertrophie  der  Papillen  zu  conslatiren,  so  dass  die  Oberfläche,  welche 
zum  Theil  noch  die  Epidermis  trägt,  ein  stark  zottiges  Aussehen  hat.  Dicht  gedrängt  in  der  Tiefö, 
nach  der  Oberfläche  zu  mehr  in  Form  von  streifigen  Zügen,  constatirt  man  an  beiden  Präparaten 
zahlreiche  Nester  mittlerer  und  grosser  epithelialer  Carcinomzeilen,  welche  die  Bindegewebsbün- 
del  auseinander  gedrängt  haben.  Das  Herauswachsen  der  carcinomatösen  Neubildung  aus  der 
Tiefe  ist  an  den  Präparaten,  welche  die  grosse  Labie  geliefert,  namentlich  schön  zu  sehen.  An 
einzelnen  Stellen  hat  dieselbe  den  Papillarkörper  noch  nicht  erreicht,  an  andern  begiant  eben  die 
erste  Infiltration.  An  mikroskopischen  Schnitten  aus  der  Gegend  des  Rectums  dagegen  sind  die 
Krebsnester  (Cylinder- Epitheliom)  in  der  bindegewebigen  Grundlage  der  Papillen  bis  zu  deren 
Spitzen  verfolgbar  und  fehlt  hier,  wie  schon  oben  erwähnt,  zum  Theil  die  epiderraidale  Bekleidung. 

Auffallend  erscheint  die  starke  Gefässentwicklung  und  die  hellglänzende  dicke  Beschaffen- 
heit deren  Wandung.  Die  übrigen  integrirenden  Bestandtheile  der  Haut.  Haare,  Talg-  und  Schweiss- 
drüsen  sind  unter  dem  Einflüsse  der  carcinomatösen  Neubildung  fast  vollständig  zu  Grunde  gegangen. 
Nur  an  einzelnen  Stellen  entdeckt  man  noch  Reste  von  Durchschnitten  durch  drüsige  Organe. 

Figur  1  zeigt  eine  Vergrösseruug  und  Verdickung  der  rechten  Nymphe,  die 
das  3 — 4fache  Volimien  der  linken  erreicht  hat.  Diese  Hyperplasie  der  rechten 
Nymphe,  welche  auf  meine  Bitten  Herr  Dr.  Fischel  (Prag),  damals  Interner  am  hiesigen 
Institut  untersuchte,  bestand  aus  fibrillärem,  mit  elastischen  Fasern  durchflochtenem  Binde- 
gewebe, in  dessen  Maschen  reichlich  Serum  und  zerstreute  Wanderzellen  angesammelt 
waren.  Das  Gewebe  war  ausserdem  sehr  gefässreich,  grosse  und  lange  Arterien  ver- 
hefen  parallel  mit  der  Innenfläche  der  Nymphen  gegen  den  vordem  Rand  und  waren 
mit  stark  verdickter  bindegewebiger  faseriger  Adventitia  ausgestattet.  Die  Oberfläche  war 
papillentragend  tmd  die  Papillen  erschienen  mit  geschichtetem  Pflasterepithel  bedeckt. 
Hiernach  musste  die  Diagnose  auf  Elephantiasis  vulvae  gesteht  werden.  Leider 
kann  ich  nicht  mehr  genau  angeben,  wie  alt  die  Patientin  war,  deren  Vulva  diese 
Anomalie  zeigte,  da  das  Blatt,  auf  dem  die  von  mir  dictirte  Beschreibung  der  Befunde 
ferner  Namen,  Alter  und  Todesursache  der  Kranken  angegeben  war,  in  Folge  von  Unvor- 
sichtigkeit ganz  durchnässt  wurde,  so  dass  die  auf  ihm  befindliche  Schrift  grösstentheils 
unleserlich  geworden  ist.  Es  ist  nur  noch  zu  erwähnen,  dass  die  Vagina  jener  Patientin 
normal  war  und  der  Uterus  mit  ziemlich  kleinem  Muttermund  in  der  Gegend  des 
inneren  Orificii  ein  Adenom  zeigte.  Die  Tuben  waren  an  ihrem  Aussenende  ver- 
schlossen und  durch  Adhäsionen  fest  in  dem  DoucLAs'schen  Raum  fixirt. 


267 


An  den  kleinen  Schamlippen  kommt  gerade  die  Elephantiasis  am  wenigsten  oft  vor. 
Die  Geschwülste,  welche  durch  eine  Hyperplasie  der  äussern  Haut  der  Vulva  bewirkt  wer- 
den, die  wir  Elephantiasis  nennen,  können  eine  sehr  erhebhche  Grösse  und  bedeuten- 
des Gewicht  erreichen.  Die  Wucherung  der  verschiedenen  Theile  der  Haut  ist  sehr  variabel 
und  verleiht  der  Geschwulst  ein  verschiedenes  Aussehen,  so  dass  sie  bald  kugelig,  bald 
lappig,  bald  massenhaften  Condylomen  ähnlicher  wird.  Sie  ziehen  durch  ihre  Schwere 
Stiele  aus  und  hängen  dann  von  der  Vulva  herab.  Ob  nun  die  tieferen  Schichten 
der  Cutis  zuerst  erkranken  oder  die  capillären  Lymphgefässe  des  Coriums,  oder  ob  die 
Lymphstauung,  welche  die  Hyperplasie  bewirken  soll,  durch  Druck  der  geschwollenen 
Lymphdrüsen  auf  die  Lymphgefässe  bewirkt  wird,  das  ist  wohl  noch  nicht  entschieden. 
Dem  Durchschnitt  einer  elephantiastischen  Geschwulst  entquillt  meist  eine  sehr  reich- 
liche Menge  seröse  Flüssigkeit,  die  Epidermis  ist  durch  neue  Lagen  verdickt,  die  Pa- 
pillen sind  gewuchert,  die  Cutis  erheblich  verdickt,  der  Panniculus  adiposus  mehr  weniger 
geschwunden,  die  tieferen  Schichten  der  Cutis  sind  oft  in  dunkle  bräunliche  Schwarten 
verwandelt  (Hildebrandt:  Krankheiten  der  äussern  weiblichen  Genitalien  1878  p.  30). 

Kleinere  Geschwülste  dieser  Art  belästigen  sehr  wenig,  bleiben  lange  ohne 
wesentliche  Veränderungen,  fast  stationär.  Sie  können  angeboren  vorkommen  (Fälle 
von  Nahde,  an  den  grossen  Schamlippen,  von  Bainbridge  an  der  Clitoris,  von  Verneiiil 
am  Möns  Veneris  (cf.  Hildebrandt  1.  c.  p.  34)  am  häufigsten  finden  sie  sich  zwischen 
dem  20.  und  30.  Jahre.  Starke  Quetschungen  und  chronische  Reizzustände:  Excesse  in 
Venere,  das  Kratzen  und  Scheuern  bei  Pruritus  vulvae,  Masturbationen,  Eczema  vul- 
vae, Furunculose  der  grossen  und  kleinen  Labien  werden  in  dieser  Beziehung  beschul- 
digt; ausserdem  chronisclie  Erkrankungen  der  Beckengenitalien  mit  intensiven  Störungen 
der  Menstruation;  dann  namentlich  luetische  Affectionen  der  Vulva  und  ätzende  Schei- 
denausflüsse —  indess  alle  diese  Momente  allein  genügen  doch  nicht,  es  müsste  das 
Leiden  sonst  noch  viel  öfter  vorkommen,  wie  es  sich  in  der  That  findet.  —  Von  den 
Anfangssymptomen  ist  wenig  zu  sagen:  Ein  grösserer  Druck,  dann  und  wann  Urinbe- 
schwerden, Unbequemlichkeit  beim  Sitzen,  Brennen  sind  die  geringfügigen  Erscheinun- 
gen. Werden  die  Geschwülste  grösser,  so  hindern  sie  die  Beweglichkeit,  verursachen 
beim  Gehen  starke  Zerrung,  werden  wund  gerieben  und  erscheinen  an  der  Oberfläche 
exulcerirt  und  blutend,  verursachen  üblen  Geruch  und  Schmerzen  durch  das  Wundsein ; 
sitzt  die  Geschwulst  in  der  Nähe  der  Urethra,  so  zerrt  sie  diese  aus,  so  dass  die  Urin- 
entleerung erschwert  ist  oder  gar  unwillkürlich  erfolgt  u.  s.  w.  In  Folge  dieser  Be- 
schwerden erscheinen  denn  die  Frauen  auch  kachektisch  und  marastisch :  aber  doch  nur 
bei  langem  Bestand  der  Tumoren.  Die  einzige  Behandlung,  welche  dauernde  Hei- 
lung bewirken  kann,  ist  die  sorgfältigste  Exstirpation  der  Geschwülste,  die  in  vielen 


268 


Fällen  mit  dem  besten  Erfolg  vorgenommen  worden  ist.  Man  würde  zu  döm  Ende  bei 
breitaufsitzenden  Tumoren  deren  Basis  mit  Caiisbadernadeln  durchstechen,  mit  einem  Con- 
stricteurschlauch  hinter  denselben  umsclmüren;  alsdann  die  Geschwulst  mit  dem  Messer 
abtragen,  nun  die  durchschnittenen  Gefässe  unterbinden  und  darauf  die  Wundränder  mit 
Suturen  vereinigen,  um  möglichst  prima  intentio  zu  erreichen.  —  Ginge  die  Geschwulst 
von  der  Clitoris  aus,  so  könnte  man  zum  festen  Umschnüren  des  Stiels  den  Constricteur 
von  Pean  gebrauchen,  oder  auch,  wie  ich  dies  bei  Cancroiden  jenes  Theils  wiederholt 
gethan  habe,  mit  der  galvanokaustischen  Schneideschlinge  den  Stiel  abbrennen. 

Schhesslich  will  ich  noch  bemerken,  dass  ich  zwar  vor  22  Jahren  einmal  als 
Student  einen  Fall  von  Elephantiasis  vulvae  in  Berlin  gesehen  habe,  seitdem  aber  unter 
wenigstens  10000  (incl.  7500  Wöchnerinnen)  von  mir  untersuchten  Frauen  niclit  ein 
einziges  Mal.  Die  ungleiche  Entwickelung  der  Nymphen  fand  ich  unter  beiläufig  3000 
Wöchnerinnen  191  mal,  ein  Fehlen  derselben  und  minimale  Entwickelung  1 3  mal  und 
überzählige  Nymphen  nur  2  mal. 


Papillome,  Carcinom  und  Lupus  der  Vulva. 

Cyste  der  Bartholin 'sehen  Drüse. 

TAFEL  III. 

Die  Papillome  der  Nymphen  und  der  grossen  Schamlippe  haben  wir  schon 
auf  Tafel  II  durch  Figur  1,  2  berücksichtigt  und  auf  Seite  33  und  34  beschrieben. 
Die  Figur  4  der  Tafel  III  zeigt  uns  zahlreiche  solcher  gutartiger  Papillome.  Ausserdem 
sehen  wir  am  Rande  der  Harnröhrenmündung  condylomähnliche  Papillarhypertrophieen. 

Lupus  vulvae  ist  eine  sehr  seltene  AfFection.    Mii-  ist  sie  unter  10000  Kranken 

und  Wöchnerinnen  nur  2  mal  vorgekommen  und  werde  ich  diese  beiden  Fälle  daher 

unserm  Programm  gemäss  hier  ausführlich  beschreiben.    Das  in  Figur  3  abgebildete 

Präparat  ist  ein  aus  Clitoris,  Labium  minus  dextrum  und  sinistrum  und  einem  grossen 

Theil  des  Lab.  majus  sinistrum  bestehendes  Stück  der  Vulva,  welches  bei  meiner  zweiten 

Patientin  excidirt  wurde. 

Diese,  eine  28  J;ihr  alte,  seit  6  Jahren  vertieiralhete  Frau,  deren  Vater  an  Auszetirung, 
deren  Mutter  an  Darmentzündung  gestorben  war  und  weiche  4  nocli  lebende  gesunde  Gescliwister 
halle,  war  als  Kind  stets  gesund;  bekam  aber  itire  Menstruation  mit  15  Jahren  unter  heftigen 
Schmerzen,  14  Tage  lang.  Später  hatte  sie  dieselbe  regelmässig  4  wöchentlich  3  —  4  Tage  unter 
geringem  Blutverlust  und  Schmerzen.  Sie  überstand  1872  eine  Entbindung  spontan  in  14Y2  Stun- 
den; sie  stillte  ihr  Kind  nicht  selbst.  Seit  Herbst  1876  litt  sie  an  massigem  Fluor  albus.  Im 
Frühjahr  1878  während  einer  Menstruation  merkte  sie  zuerst,  wie  sie  glaubte,  einen  »Austritt  der 


Gesellwülste  der  Vulva. 


Tafel  III. 


Liilitdyud;  von  Römmlcr  iE-  Jonas,  Dresden- 


269' 


Gesell fechtstheile«,  verspürte  etwas  Harndrang,  litt  dabei  wenig  an  Obstruction  ,  gebrauchte  ver- 
schiedene Aerzte ,  um  jene  Beschwerden  los  zu  werden,  jedoch  ohne  Erfolg  und  wandte  sich 
schliesslich  am  20.  Septbr.  1878  an  uns.  Die  Patientin  war  eine  grosse  schlanke  Brünette  von 
kräftiger  Constitution.  An  ihrer  Vulva  zeigte  sich  folgende  Anomalie:  Das  linke  Labiuni  minus 
war  in  seiner  Mitte  zu  einem  fast  taubeneigrossen  glatten,  hellrolhen  Tumor  verwandelt,  welcher 
Von  fast  knorpeliger  Consistenz  erschien.  Auf  der  Innern  Oberfliiche  derselben  nach  hinten  fand 
sich  ein  oberflächliches  1  Ctm  im  Durchmesser  haltendes,  schwach  granulirendes  Geschwür.  Von 
diesem  nach  der  Clitoris  hin  eine  schmale  Fissur.  Knollige  Härten  zeigten  sich  ferner  am  linken 
r^abium  majus  von  fast  Taubeneigrösse ,  sodann  kleinere  am  Fronulum  und  Praepnlium  cliloridis 
und  an  der  rechten  Nymphe.  —  Die  I  n g uin  a  1  d  rUse  n  waren  nicht  geschwellt.  Die  Scheide  und 
der  Uterus  erschienen  bis  auf  einen  geringen  Cervicalkalarrh  gesund.  —  Die  Patientin  hatte 
keine  besonderen  Schmerzen,  nur  wenig  Absonderung  von  dem  Ulcus,  ihre  eigentlichen  Beschwer- 
den waren  gering,  beim  Gehen  nur,  beim  Harnlassen  und  beim  Sitzen. 

Dass  die  Haut  und  der  Papiliarkörper  nicht  besonders  stark  bei  dieser  Neidiil- 
dung  betheiligt  waren,  zeigt  die  Betrachtung  der  Schnitttlächen  {s  und  s).  Der  ganze 
Boden,  auf  dem  die  Knollen  sassen  erschien  indurirt.  Ob  die  Ulceration  zueist  dage- 
wesen, oder  welche  Knollen  zuerst  entstanden  waren,  das  konnte  von  der  Patientin 
nicht  genau  ermittelt  werden.  Die  Rhagade,  welche  von  dem  Ulcus  ausging,  war  ziem- 
lich obertlächlich  und  secernirte  wenig.  Die  geringe  nicht  übelriechende  Secretion,  die 
längliche  Form  der  Ulceration,  die  Nichtbetlieiligung  der  Inguinaldrüsen,  die  vielfachen 
Knoten  und  die  Schmerzlosigkeit  bei  dem  frischen  fast  blühenden  Ansehen  der  Patientin 
unterschieden  diese  AfTection  bestimmt  von)  Cancroid;  ferner  die  Nichthyperplasie  der 
Cutis,  die  Nichtvergrösserimg  der  Inguinaldrüsen  von  der  Elephantiasis,  ausserdem 
sprachen  die  mehrfachen  Knollen,  die  breite  Induration,  die  fehlenden  Bubonen  und  die 
Länge  der  Dauer,  die  mangelnde  Kupferfarbe,  die  geringe  Secretion  gegen  vorhandene 
Schankergeschwüre,  auch  hatte  die  Patientin  im  übrigen  keine  Spuren  von  Lues.  Nach 
alle  diesem  hatten  wir  es  also  mit  einem  Lupus  hypei  trophicus  vulvae  zu  tliun, 
was  auch  durch  die  mikroskopische  Untersuchung  bestätigt  wurde. 

Die  mikroskopisch  uniersuchten  Partieen  der  Vulva  boten  das  für  In  pü  s e  1  n  f  i  1 1  r a  t  i  o  n 
cliarakteristische  Bild  dar  und  zwar  war  letztere  an  verschiedenen  Orlen  eine  verschiedene:  an 
einzelnen  Stellen  war  dieselbe  circumscripler  Natur  und  hatte  die  kleinzellige  atypische  Infiltra- 
tion eben  erst  begonnen  und  zwar  concentrisch  um  die  capillaren  (icfässe,  ileren  Wandung  ver- 
dickt erschien,  so  dass  dieselben  schon  makroskopisch  als  feine  Sirichelchen  imponii'ten.  Ander- 
orts war  die  Neul)ildung  schon  weiter  forlgeschritlen ,  mehr  dill'user  Natur,  hatte  theils  den 
Papiliarkörper,  theils  auch  die  Umgebung  der  Talg-,  Schweissdrüsen  und  der  Itaarbälge  und 
letzlere  selbst  ergriffen,  so  dass  man  sie  an  einzelnen  Stellen  von  Zellen  dicht  gefüllt  antraf. 
Wo  die  Haut  viele  Muskelfasern  enthält,  waren  letztere  z.  Th.  aus  einander  gedrängt  und  von 
einander  geschieden  durch  förmliche  reguläre  Züge  lu|)öser  Infiltration.  An  einzelnen  Schnitten 
war  der  primäre  Hauplsilz  des  Lupus  der  Papiliarkörper,  an  andern  schien  er  sich  mehr  von 
den  tiefern  Schichten  der  Cutis  aus  entwickelt  zu  haben,  während  die  oberflächlicheren  Schich- 
ten fast  vollständig  intacl  erschienen  oder  erst  beginnende  Zelleneinlagerung  zeigten. 

37 


270 


Die  Zellen  waren  fast  ausschliesslich  rundliche,  hatten  im  Durchschnitt  die  Grösse  weis- 
ser Blutkörperchen  und  wiesen  mancherorts  an  den  Stellen,  wo  die  Infiltration  recht  dicht  er- 
schien, körnige  Trübung  oder  bereits  Zerfall  in  Detritus  auf. 

Bei  der  andern  von  mir  behandelten  nun  bereits  seit  über  5  Jahren  beobach- 
teten Patientin  handehe  es  sich  um  einen  Lupus  perforans  vulvae. 

Die  Kranke,  zur  Zeit  ihrer  ersten  Aufnahme  26  Jahr  alt,  stammte  von  gesunden  Eltern 
und  hatte  keine  Geschwister;  im  4.  Jahr  überstand  sie  die  Masern,  im  7.  den  Scharlach.  Im 
45.  wurde  ihr  ein  Nasenpolyp  entfernt;  vom  19. — 25.  will  sie  an  Chlorose  gehtten  haben.  Die 
im  19.  Jahre  zuerst  aufgetretene  Menstruation  war  anfangs  drei-  später  fünftägig,  kehrte  alle  3 
Wochen  wieder,  regelmässig  mit  Schmerzen.  Einmal  soll  sie  2^/2  Monate  im  21.  Jahr  cessirt 
haben  und  dann  mit  einem  enormen  Blutverlust  aus  dem  Mund  und  den  Genitalien  wieder  ein- 
getreten sein.  Seit  dieser  Zeit  hatte  Patientin  Kreuz-  und  Leibschmerzen,  ziehende  Schmerzen 
in  der  Brust  und  den  Schulterblättern,  die  zur  Zeit  der  Menses  zunahmen.  Im  Jahre  1870  be- 
kam Patientin  Oedem  der  FUsse  und  Schenkel,  der  Hände  und  Arme  und  einen  Ausschlag  an 
den  Händen,  verbunden  mit  heftigen  Gelenksclimerzen,  so  dass  sie  nicht  gehen  konnte.  Dieses 
Oedem  verschwand,  kehrte  aber  von  Zeit  zu  Zeit  wieder.  1872  und  7S  litt  Patientin  an  Augen- 
entzündungen, 1871  merkte  sie  zuerst  Drüsenanschwellungen  besonders  der  linken  Inguinalgegend 
und  wie  sie  meinte,  eine  Geschwulst,  die  aus  der  Scheide  herausragte;  1872  trat  dazu  ein  Aus- 
schlag an  dem  Möns  Veneris,  der  '^|^  Jahre  lang  bestand,  auch  entwickelten  sich  nach  und  nach 
Hämorrhoiden  und  Varicen  an  den  Unterschenkeln. 

Bei  der  ersten  Aufnahme  der  Patientin,  welche  eine  Blondine  mit  ziemlich  stark  ge- 
rötheten  Wangen  und  massiger  Acne  faciei ,  von  nur  zarter  Constitution  war,  zeigten  sich  alle 
Theile  der  Vulva  geschwollen,  derber,  hie  und  da  theils  an  den  Nymphen  theils  an  den  grossen 
Schamlippen  mit  flachen  Indurationen  versehen;  stellenweise  wie  ödemalös  :  An  der  Basis  der 
Clitoris  zwischen  der  Nymphe  und  dem  rechten  Lab.  majus  waren  mehrere  lange ,  schwach 
eiternde  Fissuren,  von  denen  die  eine  die  re  ch  te  N  y  m  p  h  e  durchbohrt  hatte:  die  Berührung 
derselben  war  der  Patientin  sehr  empfindlich.  Die  gros.sen  Labien  waren  geschwollen  ,  an  der 
linken  einige  Varicen,  die  Nymphen  ragten  2  —  3  Ctm  über  die  Lab.  majora  hervor.  Die  Ge- 
schwulst der  ersteren  umfasste  die  Clitoris,  fühlte  sich  derb  an  und  verursachte  zeitweise  star- 
kes Jucken.  Die  unterhalb  der  Clitoris  gelegene  Fissur  war  2  Ctm  lang  und  ihre  Ränder  er- 
schienen etwas  unterminirt.  Eine  kleinere  ähnliche  war  an  der  hinteren  Comiiiissur.  Letztere 
machte  die  Vaginaluntersuchung  sehr  schmerzhaft.  Die  Vagina  war  normal.  Der  Mutlermund 
ein  Grübchen,  der  Uterus  retrofleclirt.  Am  After  waren  beträclitliche  Hämorrhoidalknoten,  deren 
Oberfläche  sich  erodirt  zeigte. 

Die  Patientin  gab  an,  dass  die  Geschwulst  langsam  gewachsen  sei,  beim  Sitzen  und  Be- 
rühren schmerze,  seit  4  Jahren  bestehe,  beim  Gehen  aber  nicht  lästig  sei.  Lungen  und  Herz 
der  Patientin  waren  normal.  An  beiden  Armen,  auf  dei-  Dorsalfläche  der  Hand  und  an  der 
Streckseile  beider  Vorderarme  fanden  wir  zahli'eichc  bis  linsengrosse,  rotlie  über  die  Haut  erha- 
bene Knötchen,  die  sich  bis  zur  Mitte  des  Vorderarmes  erslreckten ;  dieselben  verschwanden  zeit- 
weise,  traten  aber  besonders  beim  Waschen  schnell  wieder  auf,  der  linke  Unterschenkel  war 
von  den  Malleolen  bis  etwas  über  das  Knie  ödematös,  an  einer  Stelle  der  Wade  ein  etwas 
schmerzhafter  Varix,  daneben  eine  Narbe  von  einem  früheren  Geschwür.  Der  Urin  war  normal, 
frei  von  Eiweiss,  die  Sluhlentleeruug  Irat  2  — 3  mal  täglich  mit  etwas  Blutabgang  ein. 


271 


Obwohl  bereits  der  die  Patientin  früher  behandelnde  Arzt,  welcher  erst  ein  »Eczem  der 
Vulva«  gefunden  haben  will,  wegen  der  langen  unveränderten  Dauer  des  Leidens  Lues  ausschloss, 
wandten  wir  doch  zuerst  nochmals  .lodkali  längere  Zeit  an,  aber  ohne  jeden  Erfolg.  Sehr  bald 
schritten  wir  (am  12./V.  1876)  zu  sehr  energischen  Aetzungen  mit  Acidum  nilricum  fumans ,  da 
die  Fissuren  an  Länge  und  Breite  zunalimen.  Auch  die  Fissuren  am  After  und  der  hintern  Com- 
nlissur  wurden  etwas  geätzt.  Elf  Tage  später  wurde  die  zweite  Aetzung  vorgenommen,  die 
UIcerationen  sahen  erheblich  besser  aus,  aber  es  fand  sich  nun  auch  eine  Wulstung  an  dem  un- 
tern Saume  der  Harnröhre,  am  3. /VI.  dritte  Aetzung,  am  9. /VI.  vierte,  da  die  Geschwüre  zu- 
nahmen am  22. /VL  fünfte  Aetzung  —  jetzt  nahm  Schwellung  und  Induration  ab,  die  Fissuren 
Uberhäuteten  sich,  die  Beschwerden  wurden  so  gering,  dass  die  Patientin  zunächst  Ende  .luni 
von  hier  entlassen  wurde. 

Am  7./X.  1876  wurde  sie  wieder  aufgenonmien  und  fanden  wir  nun,  dass  die  Infiltration 
rechts  nur  noch  unbedeutend,  links  ganz  gering  war.    Ulcerirte  Stellen  fanden  sich  noch  unter- 
halb der  Clitoris  und  zwischen  grosser  und  kleiner  Schamlippe  rechts.     Am  9./X.  wurde  wie- 
der mit  Acid.  nitr.   fumans  geätzt,  allein  ohne  wesentlichen  Erfolg  und  so  wurde  am   17. /X. 
1876,  zum  Theil  auch  der  mikroskopischen  Untersuchung  wegen  der  erkrankte  Theil  beider  Nym- 
phen entfernt.     Herr-  Med. -Rath  Birch  IIirschfeld  berichtete  über  die  Untersuchung  desselben 
Folgendes  :  Das  übersandte  Präparat  muss  als  Lupus  bezeichnet  werden.    Während  am  Epithel- 
stratum eine  mässige  Wucherung  vorhanden  ist,  theils  in  Form  zottiger  Auswüchse,  tlieils  in- 
dem die  interpapillären  Zapfen  des  Rete  Malpighi  vergrössert  sind  und  nach  innen  vorsprossen, 
findet  sich  im  Bindegewebe  eine  aus  dicht  gelagerten  Kernen  und  Rundzellen  bestehende  Neu- 
bildung, welche  am  intensivsten  in  der  an  die  Grenze  des  Rete  Malpighi  stossenden  Schicht  ist, 
namentlich  in  der  Umgebung  der  erwähnten  zapfenartigen  Epidermiswucherungen.     .le  weiter 
nach  innen,  desto  weniger  dicht  wird  die  rundzellige  Wucherung,  es  treten  immer  reichlichere 
Züge  festen  Bindegewebes  zwischen  derselben  auL  Während  nach  dem  Gesagten  die  rundzellige 
Wucherung  im  Allgemeinen  eine  difluse  ist,  erscheint  dieselbe  auch  an  einzelnen  Stellen  in  Form 
rundlicher  Heerde,   in  denen  sich  an  mehreren  Stellen  deutliche  Riesenzellen  nachweisen 
Hessen.   Mehrfach  wai-  die  kleinzellige  Wucherung  um  die  Umgebung  grosser  Gefässo  concentrirt. 
—  Nach  dieser  Operation  heilten  die  Wunden  verhältnissmässig  rasch  und  gut  und  Patientin 
wurde  mit  kleinen  Fissuren  entlassen.     Nach  ihrer  Rückkehr  im  April  1878  erzählte  sie,  dass 
ihr  Befinden  bis  zum  Ende  des  Jahres  1876  ganz  gut  gewesen  sei,   dass  sie  dann  aber  wieder 
Absonderung  und  Knolenbildung  und  Geschwüre  gemerkt  habe  und  in  der  That  zeigten  sich  um 
die  Clitoris  herum,  an  den  Resten  der  kleinen  Schamlippen,  umgeben  von  blassen  zum  Theil 
strahligen  Narben,  am  Möns  Veneris  am  Introitus  vaginae  um  die  Harnröhre  herum,  sinuöse  Ge- 
schwüre auf  derben  Partiecn,  die  l)ereits  so  ausgedehnt  waren,   dass  an  eine  Exstirpation  der- 
selben nicht  zu  denken  war:  wir  haben  die  Patientin  dann  nochmals  wiederholt  mit  Acid.  nitr. 
fumans,   ferner  längere  Zeit  mit  Tinctura  Jodi  geätzt  und  uns  alle  Mühe  gegolten  dem  Leiden 
zu  steuern,  allein  vergeblich:   wir  mussten  sie  schliesslich  nach  mehr  als  3jälirigen  Versuchen 
doch  un  geheilt  und  unheilbar  entlassen.    Ihr  Allgemeinbefinden  war  in  der  ganzen  Zeit  ein 
verhältnissmässig  recht  gutes,  eine  Abnahme  ihrer  Kräfte  gar  nicht  und  nirgendwo  waren  Meta- 
stasen zu  constatiren. 

Die  Diagnose  ist  also  in  diesem  Falle  durch  die  jahrelange  Beobachlung,  durch 
die  ntikroskopische  Untersuchung,  durch  die  langsame  Fortentvvickelung,  durch  die  Reci- 

37* 


clive  nur  in  der  Umgebung,  durch  die  mangelnde  Affection  der  Lymphdrüsen  und  das 
stets  gleiche  Allgemeinbefinden  ganz  zweifellos  festgestellt  worden.  Die  Erkrankung 
war  wahrscheinlich  ausgegangen  von  der  Innenfläche  der  rechten  kleinen  Scham- 
lippe, resp.  von  der  Basis  der  Clitoris,  denn  an  dieser  Stelle  waren  die  ältesten  Ver- 
änderungen, die  Ulcerationen  krochen  langsam  fort  und  trotz  ihres  jahrelangen  Bestandes 
waren  die  Inguinaldrüsen  nie  erheblich  geschwollen. 

Die  Ursachen  des  Leidens,  welches  bei  unsern  beiden  Patimtinnen ,  wie  ge- 
wöhnlich, zwischen  dem  20.  und  30.  Jahre  auftrat,  blieben  völlig  unklar  bei  der  ersten 
Patientin;  bei  der  zweiten  handelte  es  sich  offenbar  um  eine  von  Jugend  scrophulöse 
Person,  deren  Hautausschläge  eine  Disposition  zu  dem  Lupus  vulvae  gegeben  zu  haben 
schienen.  Lues  konnte  nicht  nachgewiesen  werden ,  obwohl  das  Leben  der  Patientin 
die  Annahme  einer  derartigen  Ursache  nahe  gelegt  hätte.  Entbindungen  hatte  sie 
nicht  dui;.chgemacht  und  ob  die  profuse  Blutung  bei  der  Wiederkehr  der  Menstruation 
nach  jener  2V2  monatlichen  Pause  als  Abortus  zu  deuten  war,  das  ist  mindestens 
fraglich. 

Beschrieben  wurde  dieses  Leiden  zuerst  von  Guiboirt  und  Huguiek  (L'union  medic. 
1847  Nr.  46  u.  51)  als  Esthyomene  oder  Herpes  exedens  oder  Lupus.  Beobachtet 
wurde  es  ausserdem  von  Ed.  Martin,  Lorent,  Veit,  Matthews  Duncan  und  Ch.  West; 
Die  Zahl  der  bisher  bekannten  Fälle  übersteigt  nicht  die  Ziffer  25.  In  den  unheilba- 
ren Fällen  gehen  die  Kranken  durch  Darmverengerung  und  secundäre  Peritonitis  zu 
Grunde. 

Behandelt  wurde  es  local  mit  starken  Aetzmitteln,  z.  B.  mit  Acid.  nitr.  fuinans, 
wie  in  unsern  Fällen,  mit  Arsenik  (Huguier),  Kali  causticum  (Veit),  mit  Injectionen  von 
Carbolsäure  in  die  Umgebung  (C.  Hüter),  mit  Umschlägen  von  5%  Verdünnung  von 
Chloralhydrat  (Cregny)  ,  mit  Electropunctur  (van  Holsenbeck).  Wo  die  Affection  um- 
schiieben,  nicht  zu  diffus  ist,  entferne  man  alle  erkrankten  Partien  je  nach  der  Lage 
und  dem  Gefässreichthum  derselben  mit  dem  Messer  oder  mittels  der  galvanocausti- 
schen  Schlinge. 


Cancroid  und  Carciuom  der  Vulva. 


Nach  Gdrlt's  statistischen  Zusammenstellungen  aus  den  drei  grössten  Wiener 
Krankenhäusern  kommen  mahgne  Erkrankungen  der  äusseren  Genitalien  ungefähr  40 
Mal  seltener,  wie  diejenigen  des  Uterus  vor  (72:2780;.  Girlt  notirte  unter  16637  Kran- 
ken mit  Geschwülsten  11140  Weiber  und  unter  diesen  7479  mit  Carcinomen.  Bei 
den  letzteren  fand  er  jedoch  nur  72  Mal,  also  circa  lOVo,  Krebs  der  Vulva. 
Die  häufigste  Art  desselben  ist  nach  Angabe  aller  Autoren  das  Cancroid.  Ich  liabe 
9  Fälle  dieser  Art  beobachtet  und  zwar  7  unter  1 068  poliklinischen  Kranken  in  Dres- 
den. Ein  primäres  Vulvacarcinom  habe  ich  noch  nicht  erlebt  und  auch  nicht  unter 
raeinen  600  Sectionen  weiblicher  Genitalien  gefunden. 

Auf  Tafel  III  (vergl.  Lieferung  X)  Figur  1  ist  ein  Cancroid  der  Vulva,  und 
zwar  ausgehend  von  der  unteren  Partie  des  linken  Labium  majus,  aljgebildet.  Es  ist 
das  ganze  afficirte  Stück,  welches  bei  einer  dci-  letzten  meiner  Patientinnen  excidirt 
wurde.  Man  sieht  an  der  durch  einen  Längsschnitt  getheilten  Oberfläche  nach  hnks 
hin  den  Saum  der  Haare,  welcher  vom  linken  Labium  majus  herrührt.  Nach  innen 
zu  ist  die  Neubildung  auf  das  Vestibulum  übergegangen.  Recht  deutlicli  erkennt  man 
die  höckrige,  buchtige  Oberfläche  mit  ihren  kleineren  und  grösseren  Prominenzen.  Der 
Tumor  hat  hier  schon  die  Grösse  erreicht,  in  der  man  ihn  meistens  findet,  wenn  die 
Patientinnen  sich  dem  Arzt  zuerst  vorstellen.  Er  beginnt  gewöhnlich  aus  linsen-  Iiis 
erbsengrossen,  flachen,  wenig  gerötheten  Prominenzen  der  Haut;  an  ihrer  Oberfläche 
uneben,  namentlich  an  der  Peripherie,  erscheint  die  Haut  mitunter  wie  verhornt,  blass  und 
derb ;  denmächst  zeigt  sich  eine  kleine  nässende  Flache,  welche  allmählich  einen  dünnen, 
später  übelriechenden  Eiter  absondert.  Die  Basis  der  Geschwulst  ist  fester  wie  gewöhnlicli, 
die  Ränder  sind  livide  gefärbt.  Die  Schmerzhaftigkeit  ist  nicht  immer  erheblich.  In 
der  Nachbarschaft  sind  hier  und  da  auch  kleine  Erosionen  oder  Knötchen  in  der  Haut 
sieht-  oder  fühlbar.  Gar  nicht  selten  findet  man  an  der  Stelle  der  andern  Seite  der 
Vulva,  welche  der  afficirten  Partie  entspricht,  Erosion  und  flache  Schwellung,  eine 
Art  Uebertragung  durch  Contact.    Der  Tumor  geht  nun  von  dei'  ursprünglichen  Stelle 

38 


274 


in  der  Regel  mehr  nach  oben  und  innen ,  also  auf  die  Nymphe,  auf  Frenulum  und 
Präputium  Chtoridis,  demnächst  auch  auf  die  Chtoris  selbst  und  auf  die  andere  Seite 
über.  Die  Inguinaldrüsen  schwellen,  werden  hart,  etwas  schmerzhaft  und  nach  einer 
Reihe  von  Monaten  röthet  sich  die  Haut  über  ihnen;  schliesslich  bricht  eine  dünne 
puriforme  Masse  durch  und  es  bilden  sich  an  den  Drüsen  in  der  Inguinalgegend  flache 
cancroide  Ulcera,  die  manchmal  als  flache  Plaques,  pilzähnlich  dem  indurirten  Drüsen- 
boden aufsitzen.  Auffällig  bleibt  immerhin,  dass  auch  bei  langem  Bestand  und  grosser 
Ausdehnung  des  Leidens  die  Aff'ection  der  Inguinaldrüsen  keineswegs  immer  erheblich 
ist.  Vielleicht  erklärt  sich  daraus  das  lange  Ausbleiben  einer  secundären  constitutio- 
nellen  Affection.  So  war  in  dem  letzten  von  mir  operirten  Fall,  von  einem  linkssei- 
tigen Vulvacancroid  aus,  bereits  der  ganze  Möns  Veneris  unterminirt,  die  Clitoris  und 
die  rechte  Seite  afficirt,  die  Jauchung  eine  erhebliche  und  trotzdem  war  die  Schwel- 
lung der  beiderseitigen  Inguinaldrüsen  nur  gering.  —  Uebergänge  des  Cancroids  auf 
die  Schenkelfalte,  den  Damm,  die  Nates  kommen  auch  vor;  jedoch  habe  ich  solche 
in  meinen  9  Fällen  kein  Mal  erlebt.  Nach  Klob's  Angabe,  die  ich  durch  meine  Beob- 
achtungen bestätigen  muss,  ist  das  Epithelial-Cancroid  der  Vulva  bisher  nur  als  Pfla- 
sterepitheliom  gefunden  worden.  (Vergl.  den  Fall  in  der  Beschreibung  der  Tafel  XXXV^.) 

Viel  seltener  ist  das  Carcinom  der  Vulva,  welches  sich  in  Form  kleiner  Knoten 
vom  subcutanen  Zellgewebe  aus  entwickelt,  meist  in  den  grossen  Schamhppen  entsteht, 
seltener  von  den  Nymphen  oder  von  der  Clitoris  ausgeht.  Die  anfangs  derben  Knoten 
erweichen,  ulceriren  und  bilden  tiefe  buchtige  Geschwüre  mit  derben  körnigen  Rän- 
dern. Die  Leistendrüsen  sind  dabei  immer  auch  carcinomatös  degenerirt.  Carcinom 
der  Vulva  ist  selten  allein,  meist  mit  Krebs  der  Scheide  und  des  Uterus  verbunden. 
Klob,  Bailly  und  Prescott  Hewitt  sahen  melanotische  Krebsknoten  der  Vulva,  ersterer 
bei  einer  alten,  an  ausgebreiteter  melanotischer  Carcinomatose  verstorbenen  Frau.  Ich 
selbst  habe  den  FaU  von  secundären  Carcinomknoten  des  Dammes  gesehen,  der 
auf  Tafel  I,  Figur  3  abgebildet  ist  (vergi.  Seite  266)  und  in  welchem  das  Carcinom 
vom  Rectum  ausgegangen  war. 

Die  Symptome  des  Krebses  der  Vulva  werden  häufig  eingeleitet  durch  ein 
heftiges  Jucken  an  jenen  Theüen,  welches  längere  Zeit  bestehen  kann,  ehe  man 
Spuren  von  Knoten  an  derselben  findet.  Allmählich  bilden  sich  dann  nässende  Stellen 
und  die  Patientinnen  empfinden  auch  stechende,  bohrende  Schmerzen.  Bei  manchen 
ist  die  Schmerzhaftigkeil  sehr  gering.  Sie  werden  bloss  beim  Sitzen  und  beim  Gehen 
durch  den  Druck,  resp.  die  Friction  behindert,  bisweilen  verursacht  ihnen  das  ürin- 
lassen  Schmerzen  durch  die  Benetzung.  Geringe  Blutabgänge  durch  Reibung  kommen 
wohl  vor,  eine  stärkere  Blutung  aus  einem  Cancroid  der  Vulva  habe  ich  jedoch  noch 


275 


nicht  beobachtet.  Ueberhaupt  war  in  meinen  Fallen,  wahrscheinlich  weil  jedesmal  so 
bald  als  möglich  die  Excision  gemacht  wurde,  der  Verlauf  ein  sehr  chronischer  und  die 
mittlere  Dauer  betrug  mehr  als  zwei  Jahre.  Der  Tod  erfolgt  bei  den  Recidiven  ent- 
weder an  Inanition,  zumal  da  es  sich  in  der  Regel  um  sehr  bejahrte  Patientinnen  han- 
deh,  oder  an  Embolie  der  Pulmonahs  —  dieser  unterlag  die  Patientin,  von  der  der 
Uterus  mit  den  beiden  Ovarialfdjromen,  Tafel  XXXV stammt —  oder  an  Metastasen  resp. 
Gehirnaffectionen.  Dieser  Ausgang  wurde  bei  einem  Fall  von  Scirrhus  vulvae  Ijeob- 
achtet  durch  L.  äIayer  (Monatsschrift  für  Geburtskunde  XXXII,  p.  246).  Die  Inanition 
wird  bewirkt  ebensowohl  durch  die  Säfteverluste,  als  durch  die  Schlaflosigkeit,  die 
prickelnden,  lancinirenden,  brennenden  Schmerzen,  als  durch  die  Appetitlosigkeit  und 
Verdauungsstörungen  zusammengenommen. 

Aetiologie:  Noch  viele  Fragen  sind  in  Betreff  der  Ursachen  des  Carcinoms 
der  äussern  Genitalien  zu  untersuchen,  wenig  Positives  ist  bisher  bekannt.  In  Bezug 
auf  das  Alter  sei  erwähnt,  dass  Glrlt  dasselbe  bei  38  Patientinnen  notirt  fand,  und 
darunter  waren 

GuRLT        L.  Mayer      F.  Winckel      Hildebrandt  Sa. 
30—40  Jahre  alt:    6  —  —  _  6  =    9,7  o/^ 

41—50      ..      »     12   .  3  1  —  16  =  25,80/,) 

5i_60      »       »     13  2  3  2  20  =  32,2«/,, 

61—70      ))      )>       4  7  4  i  16  =  25,8% 

7i_85      ),       >)       3  1  —  —  4  ^  6,5% 

62. 

Dagegen  fanden  wir  (vergl.  Seite  1 63)  bei  den  Uteruscarcinomen  die  betieffen- 
den  Patientinnen  im  Altei' 

von  31— 40:  25,77ü  —  41— 50:  32,2%  —  51— 60:  30,3%— 61— 70:  8%,  71  und 
mehr  1 ,9  % :  es  scheint  hiernach  ein  Ueberwiegen  der  besonders  alten  Patientinnen 
gerade  beim  Vulvakrebs  nicht  zu  verkennen  zu  sein. 

Die  Zahl  der  Geburten  bei  den  Erkrankten  will  ich  von  meinen  Patientinnen 
wenigstens  anfuhren:  ich  habe  sie  von  7  derselben  notirt,  davon  hatten  2:  keine  Ent- 
bindung, 1:1,  1:2,  1:3,  2:6  und  1  :10;  2  derselben  waren  also  Vielgebärende.  Ein 
Fall  bei  einer  Virgo  ist  interessant  genug,  um  ihn  kurz  zu  erwähnen.  Er  betraf  näm- 
lich eine  64jährige  kleine,  bleiche,  unverheirathet  gebliebene  Dame,  welche  seit  1  0  Jah- 
ren nicht  mehr  menstruirl ,  nach  ihrer  eigenen  Aussage  und  der  ihrer  Schwägerin  ein 
Gewächs  am  Unterleib  mit  auf  die  Welt  gebracht  haben  sollte,  das  nach  der 
Geburt  nicht  abgeschnitten  worden  war,  weil  es  nach  Ansicht  des  Arztes  und  der 
'  Hebamme  »möglicherweise  mit  den  Adern«  zusammenhängen  könne.    Dasselbe  hatte 

38* 


276 


der  Patientin  nie  Beschwerden  gemacht  und  war  in  der  Menopause  zuerst  kleiner  ge- 
worden. Als  ich  die  Patientin  sah,  sollte  dasselbe  viel  grösser  und  schmerzhaf- 
ter geworden  sein.  Die  Patientin  litt  ausserdem  an  Schlaflosigkeit.  Ich  fand  einen 
pilzähnlichen,  mit  thalergrosser,  starkeiternder  Scheibe  vor  dem  Möns 
Veneris  sitzenden  Körper,  der  von  der  Glans  Clitoridis  ausging.  Die 
Vulva  war  stark  geröthet  und  in  der  Umgegend  an  den  Nymphen  befanden  sich  auch 
einige  kleine  Knötchen.  In  diesem  Falle  schien  also  ein  Cancroid  aus  einer  angeborenen 
Warze  der  Clitoris  hervorgegangen  zu  sein  und  zwar  nach  etwa  64jährigem  Bestände 
derselben. 

In  dem  Falle  von  B.  West,  der  eine  Patientin  von  nur  31  Jahren  betraf,  führte 
die  Kranke  ihr  Leiden  auf  einen  Fall  gegen  die  Kante  eines  Stuhles  zurück,  welcher 
fünf  Monate  vorher  erfolgt  war,  und  eine  erhebhche  Quetschung  der  Vulva  mit  grosser 
Blutung  bewirkt  hatte.  —  In  wie  weit  überhaupt  mechanische  Insulte,  ferner  Lues 
u.  a.  m.  mehr  zur  Entstehung  des  Carcinoms  der  Vulva  beitragen  können ,  das  muss 
erst  an  einer  grösseren  Zahl  von  Fällen  noch  genau  erforscht  werden. 

Behandlung:  Jede  verdächtige  Prominenz,  jede  längere  Zeit  nässende  Partie 
der  Vulva  sollte  in  den  späteren  Lebensjahren  nicht  unberücksichtigt  bleiben  und  ent- 
weder durch  Caustica,  namentlich  Acidum  nitr.  fumans  beseitigt  werden,  oder  besser 
durch  Excision.  Selbstverständlich  muss  dies  bei  jedem  Cancroid  der  Vulva  so  bald 
als  möglich  vorgenommen  werden.  Je  früher,  je  sorgfältiger  dies  geschieht,  um  so 
sicherer  kann  man  Recidive  vermeiden.  Es  ist  besonders  interessant,  dass  selbst  stär- 
ker geschwollene  Inguinaldrüsen  nach  der  Exstirpation  des  Vulvacancroids  oft  erheb- 
lich abnehmen,  dass  also  auch  in  dieser  Beziehung  die  Excision  der  cancroiden  Partie 
von  sehr  gutem  Erfolg  ist.  In  der  Nähe  der  Clitoris  kann  man  die  Basis  der  Ge- 
schwulst mit  der  galvanocaustischen  Schlinge  abtragen,  wie  dies  in  unserem  Fall  No.  7 
und  8  ohne  eine  Spur  von  Blutung  leicht  ausgeführt  wurde.  Sonst  suche  man  überall 
die  Wundränder  direct  durch  die  Naht  zu  vereinigen;  denn  wenn  auch  nicht  überall 
und  jedesmal,  so  kommt  doch  meistens  und  fast  in  der  ganzen  Ausdehnung  eine  prima 
intentio  zu  Stande,  die  den  Heilungsprocess  sehr  abkürzt  und  das  Auftreten  von  Re- 
cidiven  eher  hintanhält. 

Der  operative  Eingriff  wird,  selbst  wenn  man  grosse  Stücke  der  Vulva  und  bei 
sehr  alten  Frauen  reseciren  muss,  in  der  Regel  ausgezeichnet  ertragen.  Fieber  tritt 
kaum  darnach  ein  und  12 — 1  4  Tage  Bettruhe  sind  meist  ausreichend.  Durch  Sitzbäder 
mit  Zusatz  von  Carbolsäure  kann  man  später  die  Heilung  unterstützen. 

Ist  der  Process  bereits  zu  weit  fortgeschritten,  als  dass  der  Tumor  ganz  ex- 
stirpirt  werden  könnte,  so  muss  man  energische  Aetzungen  mit  dem  Ferrum  candens 


277 


zur  Verminderung  der  Jauchung  in  der  Narcose  anwenden.  Bestreuen  der  Eiterfläche 
mit  Kali  chloricum,  häufiges  Abspulen  mit  CarboUösungen  etc.  und  Sitzbäder  mit  den- 
selben sind  wohlthätig. 

Im  Uebrigen  ist  die  symptomatische  Behandlung  des  Vulvacarcinoms  ebenso  wie 
die  des  Uterus-  und  Vaginalkrebses  (vergl.  p.  192 — 194). 

Sarconie  der  Vulva  sind  mir  unter  mehr  als  10000  Patientinnen  nur  zwei 
Mal  vorgekommen.  Bei  beiden  Kranken  ist  der  Tumor  exstirpirt  worden.  Die  erste 
der  beiden,  eine  25  Jahr  alte  Wirthschafterin,  wandte  sich  wegen  der  fast  manns- 
kopfgrossen,  mit  kinderarmdickem  Stiel  vom  linken  Labium  minus  herabhängenden  Ge- 
schwulst, durch  die  sie  besonders  beim  Sitzen,  weniger  beim  Gehen  behindert  wurde, 
an  die  Rostocker  Klinik  im  Jahre  I8G7.  Ich  fand  die  Haut  der  Geschwulst  bläulich  und 
ödematös,  stellenweise  mit  gelben  Borken  und  grossen  trocknen  Epidermisschuppen  be- 
deckt, die  Consistenz  prall,  stellenweise  wie  fluctuirend,  an  einzelnen  Theilen  kleine 
Einschnürungen  wie  Lappen.  Patientin  gab  an,  dass  der  Tumor  rasch  gewachsen  sei 
und  dass  sie  ihn  zuerst  mit  i  7  Jahren  gemerkt  habe.  Ais  ich  den  Leib  und  die  inne- 
ren Genitalien  untersuchte,  stellte  sich  heraus,  dass  jene  Gravida  war.  Eine  Ursache 
für  die  Entstehung  der  Geschwulst  wusste  sie  nicht  anzugeben.  Die  Basis  derselben 
liess  sich  leicht  abheben,  sie  ging  von  der  Nymphe  bis  an  den  linken  Schambogenschen- 
kel. Um  jeden  unnöthigen  Blutverlust  zu  vermeiden,  durchstach  ich  in  Narcose  den 
Stiel  mit  Carlsbader  Nadeln,  trug  über  denselben  die  Geschwulst  rasch  ab,  unterband 
ein  paar  Gefässe,  vereinigte  nun  sorgfältig  und  erzielte  prima  intentio,  ohne  dass  eine 
Unterbrechung  der  Schwangerschaft  eintrat.  Die  mikroskopische  Untersuchung,  welche 
Herr  Professor  Ackermann  ausführte,  zeigte,  dass  der  Tumor  ein  Rundzellcnsarcom  war. 
Das  ganze  Gewebe  war  sehr  blutreich  und  etwas  ödematös;  Cysten  waren  nirgends 
vorhanden.  Die  Lappung  und  Unempfindlichkeit  des  Tumors  hatte  vor  dem  Beginn  der 
Operation  zur  Diagnose  eines  Lipoma  pendulum  (siehe  Tafel  IV  und  p.  102)  ge- 
führt, indess  war  der  Irrthum  schon  während  der  Operation  erkannt  worden.  Nach 
ihrer  Entlassung  habe  ich  die  Patientin,  welche  ihre  erst  in  einigen  Monaten  zu  er- 
wartende Entbindung  ausserhalb  der  Klinik  abwarten  wollte,  nicht  wieder  gesehen, 
kann  daher  auch  nicht  angeben,  ob  ein  Recidiv  eingetreten  ist  oder  nicht. 

Der  zweite  Fall  kam  mir  in  Dresden  vor. 

No.  778  V.  .1.  1876.  Frau  K.,  46  .lalir  alte  Zeugarbeitersfrau,  seit  1860  verheirathet, 
halte  ihren  Vater  an  der  Wassersucht,  die  Mutter  an  Pleuritis,  eine  Schwester  an  der  Auszeh- 
rung verloren  und  hatte  ausser  Typhus  und  Pocken  keine  schweren  Krankheiten  durchgemacht. 
5  Mal  war  sie  normal  entbunden  worden  und  in  den  Wochenbetten  gesund  geblieben,  ausser- 


278 


dem  aber  hatte  sie  drei  Aborten  überstanden.  Sie  beliauptete,  seit  15  Jahren  einen  Vorfall  zu 
haben.  In  der  letzten  Zeit  hatte  diese  Geschwulst  ihr  Schmerzen  beim  Uriniren  und  Behinde- 
rung beim  Gehen  gemacht.  Sie  glaubte,  dass  dieselbe  entstanden  sei  durch  zu  frühes  Verlassen 
des  Wochenbettes.  Patientin  war  eine  massig  kraftige  kleine  Brünette.  An  der  rechten  grossen 
Schamlippe  fand  sich  ein  etwa  kindskopfgrosser  rundlicher  Tumor  mit  stellenweis  knolliger  Ober- 
fläche, die  Consistenz  desselben  war  weich  elastisch,  Fluctuation  nirgends  nachzuweisen.  Die 
Haut  war  überall  mit  einiger  Mühe  von  der  Geschwulst  abzuheben.  Nach  dem  Möns  Veneris 
zu  verjüngte  sich  der  Tumor,  an  dessen  Oberfläche  die  Grenze  zwischen  Lab.  majus  und  minus 
deutlich  erkennbar  war,  bis  etwa  zur  Hälfte  seiner  grössten  Peripherie.  Die  Harnröhrenmün- 
dung war  erheblich  nach  rechts  verzogen,  so  dass  sie  am  .  Stiele  der  Geschwulst  erweitert  zu 
sehen  war  —  ein  Beweis,  dass  der  Tumor  wahrscheinlich  aus  der  Nähe  der  Urethra  an  der 
rechten  Seite  des  Introitus  vulvae  hervorgewachsen  war.  Am  5.  Sept.  1876  exstirpirte  ich 
ebenso,  wie  in  Fall  1,  die  ganze  Geschwulst,  musste  zahlreiche  Gefässe  unterbinden  und  zur - 
Vereinigung  der  Wunde  8  Seidenligaturen  anlegen.  Die  Patientin,  welche  während  der  Opera- 
tion viel  Blut  verloren  hatte,  fieberte  einige  Tage  hindurch  und  es  stiessen  sich  ein  paar  necro- 
lisirte  Stücke  aus.  Der  obere  Wundrand  und  die  Umgegend  der  Clitoris  schwollen  an,  diese 
Infiltration,  etwa  wallnussgross,  blieb  längere  Zeit,  der  übrige  Theil  der  Wunde  heilte  per  pri- 
mam.  Nach  der  Exstirpation  des  Tumors  zog  sich  die  Urethra  wieder  zurück  und  in  die  Mitte. 
Die  Geschwulst  zeigte  die  Striictur  eines  Myxosarcoms,  indem  grössere  Partien  aus  dicht  ge- 
drängten Spindelzellenzügen  bestanden,  während  an  anderen  Stellen  spindelförmige  Zellen,  Stern- 
und  Rundzeilen  in  einer  mucinreichen  Grundsubstanz  lagerten.  Die  Vascularisation  war  nicht 
bedeutend.  —  Einige  Zeit  nach  ihrer  Entlassung  hat  sich  die  Patientin  noch  einmal  wieder  vor- 
gestellt. Damals  war  von  einem  Recidiv  Nichts  zu  constatiren.  Seitdem  ist  sie  noch  nicht  wie- 
dererschienen,  scheint  also  bis  jetzt  keine  neue  Geschwulst  bekommen  zu  haben. 

Hildebrandt  (Krankheiten  der  äusseren  weibl.  Genitalien.  Stuttgart  1 877.  p.  62) 
führt  nur  2  Sarcome  der  Vulva  von  Louis  Mayer  und  1  MeduUarsarcom  aus  eigener 
Beobachtung  an.  Es  existiren  aber  ausserdem  Fälle  von  Gustav  Simon  (iVlonatsschrift 
XIII,  p.  68)  und  Kleeberg  (St.  Petersburger  med.  Zeitschrift,  1868,  11.  u.  12.  Heft, 
S.  328).  Hildebrandt  erwähnt  von  seinem  Falle,  dass  er  ziemlich  in  den  An- 
fängen operirt  habe,  jedoch  ohne  Nutzen,  denn  er  sei  nicht  einmal  zur  oberflächlichen 
Verheilung  der  durch  die  Operation  gesetzten  Wunde  gekommen.  In  unseren  beiden 
Fällen  scheint  der  Ausgangspunkt  des  Sarcoms  in  den  tiefen  Fascien  oder  gar  im  Pe- 
riost der  vordem  Beckenw^and  gelegen  zu  haben. 

Jedenfalls  ist  das  Sarcom  der  Vulva  eine  äusserst  seltene  Affection,  was  auch 
durch  Gurlt's  Zahlen  bestätigt  wird,  denn  von  483  an  Sarcomen  erkrankten  Weibern 
fand  er  nur  1  an  der  weiblichen  Harnröhre,  3  am  Mastdarm,  1  in  der  Vagina,  8  am 
Uterus,  7  am  Ovariiim,  150  an  der  Brustdrüse,  aber  keins  an  den  äussern  Geschlechts- 
theilen  der  Frau,  und  zwar  in  24  Jahren  und  unter  11140  Frauen  mit  Geschwülsten. 

Was  von  der  Behandlung  des  Krebses  der  Vulva  gesagt  ist,   gilt  in  gleicher 


279 


Weise  vom  Sarcom:  nur  eine  vollständige  operative  Entfernung  des  Tumors  kann, 
wenn  sie  früh  genug  ausgeführt  wird,  Radicalheilung  erzielen. 

Von  den  Erkrankungen  der  Bartholin'sclien  Drüse  ist  auf  Tafel  III,  Fig.  2 
eine  Cyste  abgebildet,  welche  in  dem  buken  Labium  majus  befindlich  fast 
die  Grösse  einer  kleinen  Wallnuss  besass.  Durch  den  in  dieselbe  gemachten  Längs- 
einschnitt kann  man,  allerdings  etwas  undeutlich,  Sepia  im  Innern  der  Geschwulst  er- 
kennen. Der  obere  Theil  des  Tumors  ragt  bis  zum  untern  Rand  der  linken  Nymphe 
herauf.  Das  Präparat  stammt  von  einer  42jährigen  Person,  die  an  Lungenschwind- 
sucht starb  und  ausser  der  erwähnten  Cyste  noch  eine  chronische  Metritis  und  Peri- 
metritis hatte.  Auf  Seite  37  habe  ich  das  Vorkommen  von  Cysten  der  Vulva  in  stati- 
stischer Beziehung  bereits  erwähnt:  unter  18  derselben  waren  nur  2  in  den  Bartho- 
lin'sehen  Drüsen.  Man  unterscheidet  Cysten  der  Drüse  und  des  Ausführungsganges 
derselben.  Die  erstem  sind  zusammengesetzt,  die  letztern  einfache;  diese  liegen  etwas 
mehr  nach  innen  und  oben,  jene  mehr  nach  unten  und  aussen.  Ihr  Inhalt  ist  von 
verschiedener  Consistenz  und  Farbe:  hell  und  bräunlich  oder  gelblich,  dunkel,  mit- 
unter- blutig  —  durch  Hämorrhagien  zur  Zeit  der  Menses  —  ferner  auch  atheromatös; 
verfettete  Epithelzellen,  Fetttropfen  und  Fettkrystalle  fand  Hoening  als  Inhalt.  Sie  ent- 
stehen gewöhnlich  durch  Secretretention,  Verklebung  des  Ausführungsganges,  können 
daher  durch  entzündliche  Processe  zu  Stande  kommen,  machen,  da  sie  selten  mehr 
als  Wallnussgrösse  erreichen,  w^enig  oder  gar  keine  Beschwerden  und  oft  ist  ihre  Exi- 
stenz nicht  einmal  den  Patientinnen  bekannt.  Man  kann  sie  daher  auch  in  einzelnen 
Fällen  ohne  Behandlung  lassen;  wo  sie  Beschwerden  verursachen,  genügt  bisweilen 
nur  eine  Punction  mit  Entleerung,  füllt  sie  sich  wieder,  Incision  mit  Excision  eines 
Stückes  und  Aetzung  des  Restes  der  Geschwulst,  oder  Tamponade  mit  in  Jodtinctur 
getränkten  Wattenpfröpfchen.  Tritt  trotzdem  ein  Recidiv  ein,  so  könnte  man  an  die 
Totalexstirpation  denken,  die  nicht  so  gefährlich  ist,  wie  Hildebrandt  angiebt,  denn  so 
tief  liegen  die  Cysten  gewöhnlich  nicht  und  sind  auch  nicht  so  gross,  dass  man  eine 
Verletzung  des  Mastdarms  oder  gar  des  Peritonäums  fürchten  müsste,  welche  nach  Hilde- 
brandt's  Angabe  bei  umfangreichen  Cysten  sogar  schwer  zu  vermeiden  sein  sollen  (?). 

Die  Abscesse  der  Bartholin'schen  Drüsen  sind  nicht  häufiger  wie  die 
Cysten.  In  Dresden  habe  ich  unter  1 000  Patientinnen  der  Poliklinik  nur  4  Fälle  der 
Art  erlebt,  und  in  Mecklenburg,  wo  ich  diese  Zeilen  gerade  schreibe,  sind  sie  mir 
weder  in  der  Privat-  noch  klinischen  Praxis  häufiger  vorgekommen.  Man  hat  ihre  Ent- 
stehung, ausser  auf  Traumen,  besonders  auf  gonorrhoische  und  luetische  AfFectionen  der 
Scheide  und  des  Introitus  zurückgeführt;  indessen  entstehen  sie  auch  bei  solchen  Er- 
krankungen nur  selten,  da  wir  bei  5000  Puerperis,  von  denen  manche  mit  Infectionen 


280 


dieser  Art  behaftet  waren,  nur  drei  Fälle  erlebt  haben.  Und  gerade  bei  Kreissenden, 
wo  der  Dammstiitze  wegen  die  betroffenen  Theile  doch  am  genauesten  und  längsten 
betastet  und  besehen  werden,  könnte  das  Vorhandensein  eines  solchen  Abscesses 
unmöglich  übersehen  werden.  Die  Grösse  der  Abscesse  variirt  von  der  einer 
Bohne ,  bis  zu  derjenigen  eines  Apfels.  Die  Patientinnen  haben  mehr  oder  we- 
niger lebhafte  Schmerzen  am  Os  ischii,  Os  pubis  und  bei  der  Defäcation,  auch  fiebern 
sie  lebhaft  und  sind  beim  Sitzen,  Gehen  und  Stehen  behindert.  Der  Durchbruch 
der  bald  auftretenden  acinösen  ,  resp.  interlobulären  und  periacinösen  Eiterung 
erfolgt  in  der  Regel  auf  der  Schleimhautseite  der  befallenen  Seite.  Der  Eiter  ist  oft 
übelriechend,  bricht  zuweilen  an  mehreren  Stellen  durch  und  es  entstehen  nun 
sinuöse  Ulcera,  mit  condylom-ähnlichen  Wucherungen  des  Bodens ,  die  schwer  heil- 
bar sind. 

Die  Patientinnen  wenden  sich  in  der  Regel  bald  an  den  Arzt,  welcher  an  der 
gerötheten,  geschwollenen  Haut,  der  prallen  Spannung,  der  auf  den  hintern  Theil  der 
einen  Schamlippe  beschränkten  Geschwulst  mit  mehr  minder  deutlicher  Fluctuation  die 
Natur  des  Leidens  bald  erkennt.  Da  mir  vor  Kurzem  nach  dem  bekannten  Gesetz 
von  der  Duplicität  der  Fälle  in  einer  poliklinischen  Stunde  gleich  zwei  Kranke  dieser 
Art  vorkamen,  machte  ich  bei  der  e^nen  des  Vergleichs  halber  bloss  eine  Incision,  und 
bei  der  andern,  um  allen  Recidiven  sofort  vorzubeugen,  die  totale  Exstirpation  der 
Drüse.  Erstere  war  in  drei  Tagen  geheilt  und  hat  sich  bisher  eines  Recidivs  wegen 
noch  nicht  wieder  vorgestellt.  Bei  letzterer  platzte  der  Abscess  während  des  Heraus- 
schälens der  über  wallnussgrossen  Geschwulst:  die  Heilung  erfolgte  fieberlos  per  pri- 
mam,  und  nach  zehn  Tagen  konnte  Patientin  entlassen  werden.  Dass  man  nicht  bei 
jedem  Drüsenabscess  eine  vollständige  Entfernung  der  erkrankten  Drüse  vornehmen 
wird,  versteht  sich  von  selbst;  gerade  bei  den  Bartholin'schen  Drüsen  erlebt  man  abei' 
oft  Recidive,  und  ich  habe  mich  bei  der  Behandlung  eines  solchen  Falles  früher  lange 
abgemüht  mit  Incisionen  und  Aetzungen,  bis  endlich  die  Heilung  erzielt  wurde.  Bei 
der  Totalexstirpation  braucht  man  nur  eine  circa  4  Ctni  lange  Incision  zu  machen, 
mitten  über  die  Geschwulst  und  beim  Herausschälen  derselben  an  der  Aussenseite  des 
Tumors  2 — 3  kleine  Arterien  zu  unterbinden  und  schliesslich,  um  prima  intentio  zu 
erreichen,  7 — 8  Suturen  anzulegen.  —  Die  Patientin  behält  noch  ihre  anderseitige 
Drüse,  welche  die  Functionen  der  exstirpirten  Schwester  mit  zu  übernehmen  wohl  im 
Stande  sein  wird,  und  sollte  gar  —  was  aber  ausserordentlich  selten  vorkommt  — 
die  Erkrankung  beiderseitig  auftreten,  so  könnte  man  auf  beiden  Seiten  erst  die  In- 
cision des  Abscesses  machen  und  erst  im  Fall  der  Recidive  die  eine  Drüse  exstirpiren. 
Indessen  ist  dann  die  Operation  wegen  der  minder  scharf  umschriebenen  Beschaffen- 


281 


heit  der  Geschwulst  nicht  so  einfach,  als  wenn  man  sie  im  Beginn  des  Leidens  gleich 
macht. 

Als  weitere  Affection  der  Bartholin'schen  Drüsen  ist  noch  die  Hypersecre- 
tion  derselben  zu  erwähnen,  bei  der  ein  helles  albuminöses,  mitunter  trübes,  zellen- 
reiches Fluidum  aus  den  Mündungen  der  Ausführungsgänge  hervortritt.  Diese  sind 
auf  der  Aussenseite  dicht  neben  der  Mitte  des  Hymens  an  der  Innenfläche  des  Vesti- 
buhims  in  der  Regel  leicht  zu  finden.  Drückt  man  auf  die  von  hier  in  der  Richtung 
zum  Tuber  ischii  gelegene,  mandelgrosse ,  vor  dem  Musculus  transversus  perinaei  ge- 
legene Drüse,  so  sieht  man  bei  vermehrter  Absonderung  aus  dem  Ausführungsgang 
das  Secret  hervortreten.  Die  Umgebung  der  Mündung  des  letztern  ist  dabei  gewöhn- 
hch  geröthet  und  die  Mündung  oft  erweitert,  so  dass  man  ohne  Schwierigkeit  eine 
Sonde  1 V2 — 21  Ctm  einführen  kann.  Katarrh  der  Scheide ,  gonorrhoische  Infectionen 
sind  in  der  Regel  die  Ursachen  der  Gonorrhoe  des  Ausführungsganges  oder  der  Drüse 
selbst;  daher  findet  sie  sich  besonders  bei  Puellis  publicis. 

Auch  werden  Schanker  und  spitze  Condylome  an  diesen  Stellen  gefunden.  Die 
Diagnose  kann  nur  durch  genaue  Localinspection  gestellt  werden,  ist  aber  dann 
auch  nicht  schwer.  Die  Behandlung  ist  wenig  erfreulich,  die  Enge  des  Ausfüh- 
rungsganges macht  die  Aetzung  desselben  schwierig.  Eine  Patientin  dieser  Art  habe 
ich  monatelang  klinisch  behandelt  mit  directen  Aetzungen,  ohne  dass  der  Zustand  anders 
als  temporär  gebessert  worden  wäre ;  dieser  chronische  Tripper  des  Weibes  ist  eben 
sehr  hartnäckig.  Die  Bartholin'sche  Drüse  ist  auch  der  Sitz  der  Pollutionen  der  Frau 
und  Hildebrandt  leitet  (1.  c.  p.  68)  die  bei  letzteren  oft  vorhandenen  schmerzhaften 
Empfindungen  von  Gontractionen  des  M.  constrictor  cunni  ab. 

Geschwülste  der  Vulva  werden  ferner  noch  bewirkt  durch  die  Brüche 
der  Scham.  Man  unterscheidet  je  nach  der  Stelle,  wo  dieselben  vorkommen:  Her- 
niae  labiales  inguinales,  H.  vagino-labiales  und  Herniae  perinaeales.  Die  ersten,  die 
Herniae  labiales  anteriores  seu  labiales  inguinales  sind  Hernien,  die  aus  dem 
Leistencanal  in  die  eine  oder  andere  Schamlippe  oder  in  beide  herabgetreten  sind, 
ihre  Ursachen,  Symptome  und  Behandlung  fallen  ganz  mit  denjenigen  der  Leistenbrüche 
überhaupt  zusammen.  Sie  können  ausser  dem  Darm,  Theile  des  Omentum  majus, 
ferner  eine  Tube,  ein  Ovarium,  ja  selbst  den  Uterus  (Barkow:  Anat.  Abhandlungen, 
Breslau  1851)  enthalten.  Ich  habe  eine  Patientin  untersucht,  die  eine  doppelte  Hernia 
labialis  und  in  beiden  das  Ovarium  der  betreffenden  Seite  hatte.  —  Bekannt  sind  sogar 
Fälle,  in  denen  der  in  dem  Bruchsack  gelegene  Uterus  geschwängert  worden  war,  dann 
in  ihm  weiter  wuchs  und  schliesshch  die  Laparo-Hysterotomie  zur  Extraction  des  Kindes 
gemacht  werden  musste  (cf.  Rektorzik,  Monatsschrift  f.  Geb.  XVI.  475;  ferner  Leo- 

39 


282 


pold:  Archiv  für  Gynäkologie  XIV,  p.  378 — 388,  1879).  Herniae  labiales  inguinales 
sind  gar  nicht  selten;  Reposition  und  Retention  durch  ein  geeignetes  Bruchband 
ist  in  der  Regel  zu  ihrer  Behandlung  ausreichend.  In  der  Schwangerschaft  treten  sie 
gewöhnlich  mit  dem  Wachsthum  des  Uterus  zurück,  jedoch  kommen  auch  Fälle  von 
Bestand  derselben  trotz  vorgerückter  Gravidität  vor  und  in  einem  Fall  dieser  Art  musste 
der  mannsfaustgrosse  Tumor  erst  in  partu  von  uns  reponirt  und  mit  der  Hand  dauernd 
zurückgehalten  werden,  bis  nach  der  Entbindung  wieder  ein  Bruchband  angelegt  wer- 
den konnte,  weil  durch  jede  Wehe,  besonders  aber  durch  die  Presswehen  immer  aufs 
neue  die  Därme  stark  hervorgedrängt  wurden. 

Bei  weitem  seltener  und  viel  interessanter  sind  aber  die  Hernien,  welche  als 
Herniae  labiales  posteriores  s.  vagino-labiales  zu  bezeichnen  sind.  Mir  ist 
diese  Bruchform  nur  einmal  bisher  vorgekommen,  ebenso  berichten  Stoltz  (Gaz.  med. 
de  Strassbourg,  20.  Jan.  1845),  Koenig  (Lehrbuch  1877,  Bd.  II,  p.  201)  und  G.  Veit 
(Lehrbuch  1867,  p.  571)  über  je  einen  Fall.  Ich  gebe  auf  Tafel  Illa  die  Abbildung 
des  von  mir  erlebten  Falles,  weil  derselbe  einige  Eigenthümlichkeiten  zeigte,  die  zu 
einem  operativen  Eingriff  führen  mussten.  Unsere  Patientin  war  mehrmals  und  zuletzt 
sehr  schwer  entbunden  worden,  hatte  aber  schon  vor  dieser  operativ  beendeten  Ge- 
burt eine  Anschwellung  ihrer  rechten  grossen  Schamlippe  bemerkt,  die  allmählich  an 
Stärke  zunahm.  An  der  Geschwulst  hatte  sich  dann  noch  eine  kleinere  entwickelt,  die 
ebenfalls  grösser  geworden  schliesslich  eine  beträchtliche  Hervorragung  bildete.  Wir 
sahen  an  der  Vulva  und  zwar  rechts  vorn  vom  Perinaeum  im  hinteren  Theile  des  rech- 
ten Labium  majus,  nach  aussen  begrenzt  vom  Tuber  ischii,  nach  oben  vom  mittleren 
Theil  des  rechten  Schambogenschenkels  eine  über  mannsfaustgrosse  Geschwulst,  an  der 
sich  sofort  zwei  Hälften  deutlich  unterscheiden  Hessen,  nämhch  eine  äussere,  dem 
Labium  majus  und  eine  innere,  dem  Introitus  vaginae  angehörige.  Die  Grenze  zwischen 
beiden  Theilen  ist  in  beiden  Abbildungen  sehr  gut  zu  erkennen.  Nach  oben  endete 
die  Geschwulst,  wie  in  Figur  1  besonders  deutlich  sichtbar  ist,  gerade  am  unteren 
Ende  der  rechten  Nymphe:  dicht  darunter  ist  die  stärkste  Hervorragung  nach  innen, 
von  der  glatten  Schleimhaut  des  Vestibulum  überzogen.  An  deren  unterem  Ende  be- 
findet sich  nun  jene  in  Figur  2  klar  hervortretende  stark  wallnussgrosse  kleinere  Ge- 
schwulst. Diese,  mit  einer  rothen,  granulirten,  leicht  secernirenden  Oberfläche  versehen, 
entsprach  nach  ihrem  Sitz  der  Gegend  des  Ausführungsganges  der  rechten  Barthohn- 
schen  Drüse  und  erschien  als  Ausstülpung  eines  dilatirten  Sackes,  welche  sich 
ohne  Mühe  reinvertiren  Hess,  mit  Nachlass  des  Druckes  aber  sofort  wieder  heraustrat. 
In  der  grossen  Geschwulst  waren  verschiedene  Theile  zu  fühlen ,  die  von  elastischer 
Consistenz  beim  Pressen  der  Patientin  stärker  hervortraten,  sich  aber  durch  Druck  gegen 


A.  Affeetionen  der  Vulva.  Tafd  nie 


Fig'ur  1.  Figur  2, 


Lithtdrucli  von  Röiiimlcr  <t  Jonas,  Dresden. 


283 


die  Schamlippe  in  das  kleine  Becken  und  rechts  neben  der  Scheide  und  dem  Uterus 
in  die  Höhe  schieben  Hessen.  Nacli  Reposition  derselben  konnte  man  in  jener  Becken- 
hälfte einen  für  zwei  Finger  zugängigen  Spalt  als  Bruchpforte  fühlen.  Bei  der  Per- 
cussion  Hess  sich  übrigens  nur  gedämpfter,  nicht  tympanitischer  Schall  nachweisen. 
Ausser  diesen  reponirbaren  Theilen  war  dicht  unter  dem  rechten  Schambogenschenkel 
und  etwas  verschieblich  in  dem  Hals  der  Geschwulst,  an  einem  kurzen  Band  befind- 
lich, ein  über  wallnussgrosser  derb  elastischer  Körper,  welcher  nur  für  das  rechte 
Ovarium  gehalten  werden  konnte  und  der  sich  trotz  wiederholter  Versuche  nicht  durch 
jenen  Spalt  reponiren  Hess.  Dieser  Tumor  und  das  aussen  sichtbare  Anhängsel  ver- 
liehen unserm  ohnehin  seltenen  Fall  noch  ein  besonderes  Interesse  und  zwar  beide 
in  ätiologischer  und  therapeutischer  Beziehung.  In  ätiologischer  Hinsicht  zunächst  der 
äussere  Tumor,  weil  er  seiner  Oberfläche,  seinem  Sitz  und  seiner  Repositionsfähig- 
keit  nach  als  eine  Ausstülpung  des  Ausfuhrungsganges  der  Bartholin'schen  Drüse  und 
vieUeicht  ihrer  selbst  erschien.  Denn  hinter  dem  Tumor  und  nach  dem  Tuber  ischii 
hin  war  auch  bei  reponirter  Hernie  Nichts  von  jener  Drüse  zu  fühlen.  Andererseits 
erregte  die  sehr  starke  Ausbuchtung  doch  Bedenken  gegen  die  Annahme,  dass  ein  so 
kleines  Gebilde,  wie  der  genannte  Ausführungsgang,  zu  einer  solchen  Prominenz  hätte 
invertirt  werden  können;  man  hätte  höchstens  an  eine  vorangegangene  Abscedirung 
und  theilweise  Zerstörung  der  Diüse  und  einen  dadurch  bewirkten  Locus  minoris  re- 
sistentiae  denken  können,  wofür  wieder  die  Anamnese  keinen  directen  Anhaltspunkt 
gab.  Und  der  im  Bruchsacke  fühlbare  Ovarialtumor  war  in  ätiologischer  Beziehung 
an  dieser  Stelle  auffallend,  weil  die  Hernia  labialis  vaginalis  nur  vor  dem  Ligamentum 
latum  zwischen  diesem  und  der  hintern  Blasenwand  durch  einen  Spalt  in  der  Fascia 
pelvis  und  dem  Levator  ani  herabtritt.  Sie  kommt  also  auf  diesem  Wege  gar  nicht 
mit  dem  Ovarium  in  Berührung,  sondern  ist  im  Gegentheil  nur  geeignet,  das  breite 
Mutterband  und  damit  auch  das  Ovarium  mehr  nach  hinten,  also  von  dem  Bruchkanal 
abzudrängen.  So  konnte  also  der  Gedanke  entstehen,  dass  das  Ovarium  vielleicht 
hinter  dem  Uterus  herab  in  den  Bruchsack  getreten,  die  Hernia  mithin  hinter  dem 
Ligamentum  latum  zu  Stande  gekommen  sei.  Hiergegen  sprach  nun  aber  wieder  die 
Lagerung  jenes  Eierstocks,  der  sich  dicht  hinter  dem  rechten  Schambogenschenkel  fühlen 
Hess.  Wenn  es  hiernach  doch  wahrscheinlicher  bleibt,  dass  das  Ovarium  vor  dem 
Ligamentum  latum  dextrum  herabgetreten  war,  so  muss  man  seinen  Uebertritt  über 
jenes  entweder  durch  eine  Adhäsion  mit  dem  sonstigen  Bruchsackinhalt  erklären,  oder 
durch  eine  zufällige  Verschiebung  bei  gefülltem  Rectum,  besonders  tiefem  Uterusstande 
und  starker  Anwendung  der  Bauchpresse.  Diese  Annahme  gewinnt  auch  dadurch  noch 
an  Wahrscheinlichkeit,  dass  der  Tumor  für  die  Bruchpforte  zu  gross  war,  dass  er  sich 

39* 


284 


nicht  mehr  fluich  sie  zurückschieben  iiess.  Hinzufügen  muss  ich  noch,  dass  er  bei 
Druck  etwas  erapfindhch  war  und  dass  der  Uterus  ein  wenig  nach  rechts  (Ungleichheit 
der  Ligamenta  hita),  keineswegs  aber  tiefer  als  gewöhnlich  stand. 

In  therapeutischer  Hinsicht  war  sowohl  der  äussere  als  der  innere  Tumor  ein 
Hinderniss  für  die  Retention  dei'  Geschwulst.  Der  äussere  insofern  er  durch  eine 
an  einem  Metallbügel  angebrachte  Pelotte  von  etwa  Birngrösse,  welche  die  Haut  noch 
in  das  kleine  Becken  einstülpend  die  Intestina  zurückhalten  sollte,  nothwendig  mehr 
weniger  starken  Frictionen  ausgesetzt  gewesen  wäre  und  so  allenfalls  eine  Durchreibung 
hätte  erleiden  können,  die  dann  nothwendig  einen  Prolapsus  intestinorum  herbeigeführt 
haben  würde.  Und  der  innere,  der  Eierstockstunior ,  weil  er  beim  Tragen  einer 
solchen  Pelotte  gewiss  erheblichen  Quetschungen  ausgesetzt  worden  wäre,  die  das 
Tragen  der  Pelotte  sehr  schmerzhaft  und  bald  unmöglich  gemacht  haben  würde.  — 
Dass  man  sich  übrigens  theoretisch  von  solchen  Fällen  oft  ganz  falsche  Vorstellungen 
macht,  sollte  ich  gerade  bei  diesem  einzigen  von  mir  beobachteten  Fall  von  Hernia 
vagino-labialis  cum  ovariocele  erfahren.  Ich  hatte  früher  in  meinen  Vorlesungen  bei 
Erwähnung  dieses  Leidens  stets  gesagt,  dass  nach  gründlicher  Reposition  der  Hernia, 
wahrscheinUch  ein  grosses  rundes,  die  Beckenenge  ziemlich  vollständig  ausfüllendes 
Pessarium  das  beste  Retentionsmittel  sein  würde.  Mein  Fall  belehrte  mich  nun,  dass 
dem  durcliaus  nicht  so  sei.  Denn  auch  wenn  das  stärkste  Pessarium  mit  grosser  Mühe 
in  die  Scheide  und  unter  das  Ovarium  gebracht  war,  so  trat  doch  bei  nur  mässigem 
Pressen  die  Hernie  bald  wieder  in  das  Labium  majus  und  eine  Retention  derselben 
wurde  durch  jenes  Pessarium  gar  nicht  erzielt,  so  dass  ich  bald  von  Einlegung  des- 
selben ganz  abstand. 

Um  nun  wenigstens  das  Hinderniss  zu  beseitigen,  welches  durch  die  äussere 
Ausstülpung  für  einen  Retentionsapparat  bewirkt  wurde ,  frischte  ich  die  ganze  Peri- 
pherie derselben  in  einer  Breite  von  circa  1,5  Ctm.  an  und  vernähte  die  Wundflächen 
so,  dass  der  reinvertirte  Sack  zurückgehalten  wurde  und  nur  in  der  Mitte  eine  kleine 
Oeflhung  für  den  Abfluss  des  Secrets  blieb.  Obwohl  durch  eine  T-Binde,  die  mit  Fil 
de  Florence  vereinigten  Wundränder  noch  unterstützt  und  die  Hernia  labialis  in  der 
nächsten  Zeit  verkleinert  erhalten  wurde,  genügte  doch  der  bei  Bewegungen  und  bei 
der  Defäcation  ausgeübte  Druck  in  wenigen  Tagen,  den  zweiten  Theil  der-  Nähte  zum 
Durchschneiden  und  den  Sack  wieder  zum  Austritt  zu  bringen.  Trotzdem  verschvs'and 
allmählich  das  Divertikel;  statt  seiner  fühlte  man  unter  der  Narbe  eine  dicke  drü- 
senähnliche Geschwulst  und  die  Patientin  konnte  nun  durch  eine  T-Binde  den  Bruch 
wenigstens  so  weit  zurückhalten,  dass  er  nach  Entfernung  der  Binde  nur  wenig  hervorragte. 
Es  wurde  ihr  nunmehr  eine  Pelotte  von  Scarpa  zur  Retention  des  Bruchinhalts  angelegt. 


285 


In  dem  Falle  von  Koenig,  in  welchem  der  Bruch  reichlich  Mannskopfgrösse 
hatte,  wurde  er  ebenfalls  durch  einen  dem  RosER'schen  Gebarmutterträger  ähnlichen 
Apparat  zurückgehalten.  Das  von  Scarpa  angegebene  Bruchband  ist  ein  das  Becken 
umfassender  federnder  Gürtel ,  von  welchem  eine  beinahe  halbkreisförmig  gebogene 
Feder  herabsteigt,  deren  Ende  die  Pelotte  trägt,  welch  letztere  durch  einen  elastischen 
Schenkelriemen  mit  dem  vordem  Theil  des  Gürtels  verbunden  ist. 

Als  dritte  Art  der  Hernien  der  Vulva  findet  man  nun  noch  die  Hernia  pe- 
rinaealis  in  den  Lehrbüchern  aufgeführt,  bei  welcher  die  Darmschlingen  hinter  dem 
Uterus  durch  den  Douglas'schen  Raum  und  durch  eine  Spalte  in  der  Fascia  pelvis  und 
im  Levator  ani  zwischen  vorderer  Mastdarm-  und  hinterer  Scheidenwand  durchdringend 
vor  dem  Anus  am  Damm  eine  Hervorragung  bilden  sollen.  Auch  seitlich  von  dem 
Anus  soll  er  gefunden  werden.  Ich  habe  nie  etwas  Aehnliches  beobachtet.  Klob 
(Path.  Anat.  der  weibl.  Sexualorgane,  Wien  1864,  p.  459)  sagt,  »Dass  wie  von  man- 
chen Seiten  angegeben  wird,  eine  Enterocele  vaginalis  zu  einem  Schamlippenbruch  de- 
generiren  könne,  oder  dass  Darmschlingen  sich  hinter  dem  breiten  Mutterbande  durch 
die  Fascia  pelvis  und  den  Musculus  levator  ani  nach  unten  in  die  Schamlippen  her- 
eindrängen können,  halte  ich  aus  anatomischen  Gründen  für  sehr  unwahrscheinlich.« 

—  Auch  ich  bin  dieser  Ansicht  und  glaube,  dass  jede  Enterocele  Dougiasii  mit  Leich- 
tigkeit eine  Enterocele  vaginalis  wei'den  kann,  weil  nach  der  Vagina  zu  der  geringste 
Widerstand  für  sie  liegt.  Diese  in  der  Literatur  als  Hernia  perinaealis  feminae  ge- 
schilderten Fälle,  wie  z.  B.  der  von  Petrunti  (Vidal,  Bardeleben.  1860.  IIL  903) 
sind  eben  höchstens  Enterocele  vaginalis  gewesen,  ja  selbst  diese  nicht  einmal  be- 
stimmt, und  in  der  neuern  Literatur  habe  ich  keinen  einzigen  sicheren  Fall  von 
Perinäalbiuch  bei  einer  Frau  gefunden.  Anders  ist  es  freilich  beim  Manne,  wo 
sowohl  Scarpa  als  A.  Cooper  die  Existenz  der  Hernia  perinaealis  anatomisch  nachge- 
wiesen haben.  Klebs  (Lehrbuch.  H.  p.  %%\)  sagt  daher  auch  mit  Recht:  Bei  Frauen 
hat  die  Hernia  perinaeahs  ihren  Sitz  in  dem  hintersten  Theil  der  grossen  Schamlippe 

—  er  identificirt  sie  also  mit  der  Hernia  labialis  posterior.  Wenn  Cohnstein  (Grund- 
riss  der  Gynäkologie.  Stuttgart  1876.  p.  291)  dagegen  von  der  Hernia  perinaealis  bei 
Frauen  sagt:  Diese  Hernie  komme  nicht  selten  vor,  wenigstens  wolle  sie  Anger  (Ho- 
spital St.  Antoine  zu  Paris)  neuerdings  zehnmal  beobachtet  haben,  so  bedaure  ich  nur, 
dass  der  Referent  die  Stelle,  v^^o  Anger  seine  Erfahrungen  publicirt  hat,  nicht  angab, 
so  dass  ich  die  Fälle  nicht  prüfen  konnte.  Indess  scheint  es  mir  nach  der  angeblich 
so  grossen  Zahl  derselben  mindestens  sehr  zweifelhaft,  ob  es  sich  wirklich  um  Herniae 
perinaeales  feminarum.  d.  h.  hinter  dem  Uterus  und  der  Vagina  zwischen  dieser  und 
dem  Rectum  herab  und  vor  oder  neben  dem  After  hervorgetretene  gehandelt  habe. 


286 


Anger  wäre  dann  der  einzige  Beobachter  einer  Hernie,  deren  Vorkommen  bisher  beim 
Weibe  noch  nicht  bestimmt  erwiesen  ist. 


ß.  Blasenerkraiikungen. 
TAFEL  V. 

Primärer  Zottenkrebs  der  vordem  Blasenwand. 

Dieses  ziemHch  seltene  Präparat  (No.  494)  stammt  von  einer  Patientin,  welche 
62  Jahre  alt  starb.  Der  Sitz  der  Neubildung  ist  an  der  vordem  Blasenwand,  etwa 
5  Ctm.  von  dem  Orificium  internum  urethrae  entfernt.  Die  Blasenwände  sind  nur 
wenig  verdickt,  die  Geschwulst  bildet  eine  mehrere  Centimeter  hohe,  an  der  Ober- 
fläche zottig  zerfaserte  Masse  mit  etwas  gewulsteten  Rändern.  Die  Neubildung  ist 
zwar  scharf  abgegrenzt  von  ihrer  ganzen  Umgebung,  jedoch  sieht  man  an  zahlreichen 
Stellen  der  Blasenschleimhaut,  z.  B.  nach  oben  von  dem  Tumor  eine  I  Ctm.  im  Durch- 
messer haltende  flache  Prominenz  mit  zahlreichen  Vertiefungen  an  der  Oberfläche  von 
siebförmigem  Aussehen  und  viele  einzelne  kleine  Zöttchen  unterhalb  der  durch  Sonden 
markirten  Ureterenmündungen  bis  in  die  Nähe  der  Urethra,  ebenso  an  der  hintern 
Blasenwand.  Die  Patientin,  welche  am  16.  April  1879  diesem  Leiden  erlag,  hatte 
innerhalb  ihrer  GenitaUen  noch  folgende  Anomahen.  Der  Uterus  war  stumpfwinklig 
retroflectirt,  die  Cervical-  und  Uterinhöhle  dilatirt,  der  ganze  Uterus  war  nur  noch 
5  Ctm.  lang,  wovon  2,75  auf  die  (Zervix  kamen.  Seine  hintere  Wand  war  dicker  als 
die  vordere.  Die  Tuben  ungleich  an  Länge,  die  rechte  kürzer  als  die  Hnke.  Ebenso 
die  Ligamente  der  Eierstöcke,  indem  das  rechte  nur  1 4,  das  linke  30  Millim.  mass. 
Am  Rande  des  rechten  Ligamentum  latum  war  eine  erbsengrosse  Parovarialcyste.  Beide 
Ovarien  waren  normal.  Adhäsionen  fanden  sich  nirgends.  Die  Vagina  war  weit,  aber 
kurz,  an  keirier  SteUe  zeigten  sich  Spuren  von  Krebs,  und  auch  die  Vulva,  der  In- 
troitus  und  die  Urethra  waren  gesund.    Die  Patientin  hatte  geboren. 

Die  mikroskopische  Untersuchung  dieses  Tumors,  welche  Herr  Dr.  Wyder 
auszuführen  die  Güte  hatte,  ergab  Folgendes:  Das  die  Blase  überziehende  Peritonäum 
war  völlig  intact,  ohne  jede  zellige  Einlagerung,  das  subperitoneale  Gewebe  ziemlich 
fettreich.  Die  nach  innen  sich  anschliessende  Musculatur  erschien  verdickt  und  eigen- 
thümlich  destruirt,  derart,  dass  in  dieselbe  zellige  Elemente  in  zweifacher  Weise  ein- 
gelagert auftreten.  Einmal  waren  nämlich  die  animalen  Muskelfasern  und  das  intra- 
musculäre   Bindegewebe   auseinandergedrängt   durch    vollkommen   acinös  aussehende 


B.  Aflfeetionen  der  Harnblase. 


Tafel  V. 


287 


Nester,  bestehend  aus  Zellen,  die  ohne  Zwischensubstanz  dicht  gedrängt  an  einander 
lagen;  die  einzelnen  Zellen  waren  hellglänzend,  gross,  bildeten  an  einzelnen  Stellen 
förmhche  Cancroidperlen.  Diese  Nester  waren  im  Allgemeinen  durchsichtig  und  zeig- 
ten keinen  Zerfall  der  einzelnen  epithelialen  Elemente;  an  andern  Stellen  aber  waren 
einzelne  Zellengruppen,  ja  sogar  ganze  Zellenacini  undurchsichtig,  bei  durchfallendem 
Licht  schwarz.  Auf  Zusatz  von  Essigsäure  entwickelten  sich,  unter  Aufhellung  der  be- 
treffenden Partien,  zahlreiche  Gasblasen:  es  handelte  sich  also  hier  um  Verkalkung 
einzelner  Carcinomnester.  Das  Gewebe  zwischen  den  einzelnen  Nestern  war  klein- 
zellig infiltrirt.  Die  tiefern  Schichten  der  Muscularis  waren  sehr  reich  an  dickwandigen 
Gefässen.  Jene  kleinzellige  Infiltration  setzte  sich  fort  in  die  Mucosa  vesicae  und  bil- 
dete hier  stellenweise  tubuläre  Nester,  senkrecht  oder  schief  zur  Oberfläche  verlaufend. 
Cancroidperlen  waren  hier  nicht  zu  finden,  wie  denn  auch  die  einzelnen  Zellen  viel 
kleiner  waren  als  die  in  der  Muscularis  beschriebenen.  Die  Oberfläche  der  Blasen- 
schleimhaut erschien  vollkommen  villös,  durch  sehr  zahlreiche  dicht  gedrängte,  den  in 
der  Placenta  befindlichen  sehr  ähnliche  Zotten,  welche  mit  mehrschichtigem  Cylinder- 
epithel  bekleidet  waren.  Ihr  bindegewebiges  Gerüst  war  ebenfalls  kleinzellig  infiltrirt. 
Dies  war  der  Befund  in  den  jüngsten  mehr  peripheren  Theilen  der  Neubildung,  in 
den  central  gelegenen  war  eine  stärkere  Entwickelung  der  Krebsnester  und  Verfil- 
zung und  Verklebung  der  enorm  gewucherten  Zotten  unter  einander  nachgewiesen  und 
die  Grenze  zwischen  Muscularis  und  Mucosa  durch  die  Neubildung  völlig  verwischt. 

Meiner  an  anderm  Orte  gegebenen  Schilderung  des  Blasenkrebses  beim  Weibe 
(Krankheiten  der  weibl.  Harnröhre  und  Blase,  1878,  Stuttgart,  Enke,  p.  i70 — 180) 
füge  ich  hier  nur  noch  hinzu,  dass  Gurlt  (1.  c.  p.  25)  das  Carcinom  der  Harnblase 
unter  7479  mit  irgendwelchen  Carcinomen  behafteten  Weibern  nur  20  mal  fand,  d.  h. 
nur  in  0,28 "/„,  aber  46  mal  bei  2946  Männern  derselben  Art.  Diese  Notiz  steht  in 
auffallendem  Widerspruch  mit  unserer  früheren  Angabe  (1.  c.  p.  174),  wonach  der  Bla- 
senkrebs beim  Weibe  15  mal  so  oft  vorkommt,  v^'ie  beim  Manne.  In  Guult's  Statistik 
fanden  sich  unter  16  näher  specificirten  Fällen  14  Zotten-  und  2  MeduUarkrebse 
der  Blase. 

Von  Klebs  wird  das  Vorkommen  der  p ri m äre n  Harnblasencarcinome  bestritten 
resp.  beim  Manne  die  Entstehung  derselben  von  der  Hauptmasse  der  Prostata  be- 
hauptet. Dagegen  hatte  schon  Rokitansky  eine  krebsig-massige  Infiltration  an  der  Basis 
von  papillären  Fibromen  beobachtet  und  Buich-Hujsciifkld  behauptete,  »das  Vorkommen 
primärer  Krebsbildung  in  der  Harnblase  werde  von  manchen  Seiten  gänzlich  geleug- 
net, auch  müsse  man  die  Seltenheit  derselben  einräumen,  doch  komme  sie  zweifellos 
vor«.    Unser  Fall  ist  ein  Beweis  für  die  Richtigkeit  dieser  Behauptung,  die  übrigens 


288 


auch  schon  auf  Anregung  des  Professor  Heller  in  der  Doctordissertation  von  Eduard 
Müller  (Hagen):  Ueber  primäres  Blasencarcinom  I.-D.  Kiel,  1878.  C.  f.  Mohr,  23  Stn.) 
durch  ein  Beispiel  erhärtet  worden  ist.  In  diesem  handelte  es  sich  um  ein  Fibro- 
myom  der  weiblichen  Harnblase  mit  krebsiger  Entartung  in  der  Tiefe  des  Tumors. 
In  einem  zweiten  Fall  war  ebenfalls  ein  Epithelialcarcinom  der  Harnblase  eines  23jäh- 
rigen  Mädchens  vorhanden ,  allein  da  auch  andere  Organe  mehr  oder  weniger  krebsig 
entartet  waren,  so  konnte  ein  Zweifel  darüber,  dass  der  Krebs  factisch  von  der  Blase 
ausgegangen  war,  nicht  vollständig  ausgeschlossen  werden. 

Betreffs  der  Symptome,  Aetiologie,  Prognose  und  Behandlung  des  Carcinoma 
vesicae  verweise  ich  auf  meine  oben  citirte  Monographie. 


C.  Erkrankungen  der  Scheide. 

Von  den  Affectionen  der  Vagina  haben  wir  bisher  die  Verletzungen  der  vor- 
dem Wand  und  der  hintern  Blasenwand,  die  Blasenscheidenfisteln ,  ferner  die  Golpitis 
granulosa  und  ulcerosa  adhaesiva  besprochen  (vergl.  Tafel  VII.  p.  9 — 13),  ausserdem 
die  Dislocationen  der  Vagina  (vergl.  Tafel  XVII.  Fig.  1.  XV,  XIX.  2.  XIX=^)  und  brin- 
gen nun  auf 

TAFEL  IX. 

Eine  Ruptur  der  hintern  Vaginalwand. 

Vor  längerer  Zeit  wurde  ich  einmal  zu  einer  Patientin  geholt,  welche  seit  meh- 
reren Wochen  zur  Begleitung  ihres  Mannes  in  einem  grossen  Badeorte  sich  aufgehalten 
und  dort  aus  unbekannten  Ursachen  —  sie  selbst  gebrauchte  die  Cur  nicht  ■ —  abortirt 
hatte.  Sie  war  Mutter  von  6  Kindern  und  ihre  früheren  Geburten  waren  normal  ver- 
laufen. Nach  dem  Abortus  verlor  sie  viel  Blut,  und  als  der  Blutverlust  mehrere 
Wochen  angedauert  hatte,  wurde  meine  Hülfe  in  Anspruch  genommen.  Ich  consta- 
tirte,  dass  der  Uterus  vergrössert  sei,  dass  eine  nicht  unerhebliche  Anämie  vorhanden, 
dass  aber  zur  Zeit  meines  Besuchs  der  Blutabgang  nur  gering,  die  Patientin  fieberfrei 
und  der  Puls  kräftig  war.  Als  Ursache  der  Blutung  nahm  ich  an,  dass  vielleicht  kleine 
Stücke  des  Eies  zurückgeblieben  seien,  fand  aber  um  so  weniger  Veranlassung,  opera- 
tiv einzuschreiten,  als  der  Muttermund  ziemlich  fest  geschlossen  erschien.  Ich  ver- 
ordnete ein  Secaleinfus,  Roborantien  u.  s.  w.  Nach  einigen  Tagen  erhielt  ich  die 
Nachricht,  das  Befinden  der  Patientin  sei  nicht  besser,  die  Blutung  noch  immer  vor- 


289 


banden,  die  Anämie  also  grösser  und  der  Schwächezustand  erhebhcher  geworden. 
Bei  meinem  zweiten  Besuch  zeigte  sich  indessen  gar  kein  Blutabgang,  und  der  Zu- 
stand im  Wesenthchen  unverändert. 

Inzwischen  war  aber  ein  der  Patientin  verwandter  jüngerer  Arzt  angekommen, 
welcher  zu  glauben  schien,  die  Patientin  könne  unmöglich  noch  längeren  Blutverlust 
ertragen  und  es  sei  am  gerathensten,  bald  operativ  einzugreifen,  um  die  vorhandenen 
Piacentarreste  zu  entfernen.  Er  fügte  hinzu,  dass  er  sich  mit  diesem  Gegenstande 
speciell  beschäftigt  und  ihn  in  seiner  Doctordissertation  behandelt  habe.  Ich  erwi- 
derte ihm,  dass  der  Blutabgang  jetzt  ganz  aufgehört  habe,  dass  der  Zustand  der  Pa- 
tientin kein  so  gefahrdrohender  sei,  wie  er  glaube,  dass  die  Existenz  von  Eiresten  im 
Uterus  nur  vermuthet,  aber  nicht  bewiesen  sei,  weil  Niemand  das  abgegangene  Ovu- 
lum genau  untersucht  habe,  dass  jene  auch  nicht  einmal  mehr  wahrscheinlich,  weil 
der  Cervicalkanal  immer  geschlossen  sei  und  dass  man  aus  letzterem  Grunde  an  eine 
manuelle  Entfernung  fraghcher  Eireste  aus  dem  Uterus,  der  etwa  4  Monate  schwanger 
gewesen  war,  als  an  einen  viel  zu  schweren  und  gefährlichen  Eingriff  gar  nicht  den- 
ken könne.  Würde  die  Blutung  wieder  eintreten,  so  solle  man  eine  mit  Watte  um- 
wickelte und  in  Liquor  ferri  sesquichlorati  getauchte  Aluminiumsonde  im  Speculum  in 
den  Uterus  einführen  und  1 — 2  Stunden  liegen  lassen.  Um  zu  zeigen,  wie  leicht  das 
sei,  führte  ich  in  Gegenwart  des  CoUegen  eine  solche  mit  Watte  garnirte  Sonde  ohne 
Liquor  ferri  im  Spiegel  in  den  Uterus  der  Patientin  ein  und  zeigte  an  der  nach  kurzer 
Zeit  extrahirten  Sonde,  dass  kaum  Spuren  von  Blut  an  ihr  waren.  Nur  für  den 
Fall,  dass  auch  nach  Application  der  Sonde  die  Blutung  nochmals  heftig  wiederkehren 
sollte,  rieth  ich,  mit  dem  scharfen  Löffel  nach  vorheriger  Dilatation  des  Mutterhalses 
die  Uterusinnenfläche  auszuschaben.  Stundenlang  blieb  ich  nachher  noch  im  Hause  der 
Kranken,  ohne  dass  wieder  Blutung  sich  zeigte.  Erst  am  andern  Tage  kehrte  ich 
nach  Hause  zurück.  Sechsunddreissig  Slunden  nach  jener  Consultation  erhielt  ich  tele- 
graphisch die  Bitte,  doch  sofort  wieder  zur  Kranken  zu  kommen,  weil  der  Blutverlust 
stärker  geworden  und  von  dem  Collegen  durch  Eingehen  mit  der  Hand  grössere 
Stücke  der  Placenta  entfernt  worden  seien.  Ich  war  nicht  im  Stande,  diese  Bitte  zu 
erfüllen,  wegen  anderweitiger  Uberhäufter  Geschäfte,  obwohl  ich  in  der  That  sehr  be- 
gierig gewesen  wäre,  die  entfernten  angeblichen  Eireste  selbst  zu  untersuchen.  Meli- 
rere  Tage  vergingen,  ehe  ich  wieder  zur  Patientin  geholt  wurde.  Von  jenen  Eiresten 
war  Nichts  mehr  im  Hause,  ein  anderer  Arzt  hatte  dieselben  mitgenommen  und  wollte 
bei  mikroskopischer  Untersuchung  Piacentarreste  in  ihnen  constatirt  haben.  Ich  bestritt 
dies  sofort,  weil  ich  den  Muttermund  ebenso  geschlossen  fand  wie  früher,  und  dieser 
Muttermund  nicht  wenige  Tage  vorher  von  einer  ganzen  ManneshantI  passirt  sein  konnte, 

40 


290 


da  er,  obwohl  die  Patientin  6  Kinder  gehabt  hatte,  ebenso  glatt,  mit  nur  geringen 
Einkerbungen  und  unsuggillirt  wie  früher  war.  Wohl  aber  fand  ich  die  hintere  Schei- 
denwand in  ihrer  ganzen  Länge  aufgerissen  und  von  den  zerfetzten  Rändern  derselben 
waren  offenbar  die  vermeintlichen  Nachgeburtsreste  abgerissen  worden.  Auch  ver- 
sicherte die  Patientin  bestimmt,  dass  vor  Beginn  der  Operation  kaum  eine  Spur  von 
Blut  abgegangen  sei,  dass  sie  jene  durchaus  nicht  habe  zugeben  wollen,  sich  mit 
Händen  und  Füssen  gegen  den  Operateur  gewehrt  und  dass  sie  bestimmt  gefühlt  habe, 
wie  er  sie  innerhch  zerrissen  habe.  Das  zwischen  Vagina  und  Rectum  gelegene  Binde- 
gewebe war  überall  infiltrirt,  die  untern  Extremitäten  geschwollen,  sehr  schmerzhaft, 
Patientin  fieberte  sehr  lebhaft  und  ging  schon  nach  wenigen  Tagen  an  Erschöpfung 
zu  Grunde.  Den  grossen  Vaginalriss  hatte  in  meiner  Gegenwart  noch  ein  anderer 
College  constatirt,  wir  verlangten  natürlich  die  Section  und  zwar  von  geübter  Hand, 
und  setzten  dieses  Verlangen  durch.  Es  war  nicht  meine  Absicht,  gerichtlich  ein- 
schreiten zu  lassen,  denn  es  handelte  sich  um  einen  sehr  nahen  Verwandten  der  Pa- 
tientin, sondern  ich  wünschte  blos  zu  ermitteln,  ob  überhaupt  noch  Spuren  von  Ei- 
resten  auf  der  Uterusinnenfläche  vorhanden  seien  oder  nicht.  Die  Abbildung,  Tafel  IX 
Figur  1  giebt  uns  die  Antwort  auf  diese  Frage:  Der  Uterus  nebst  Vagina  sind  genau 
in  Originalgrösse  dargestellt:  vom  Fundus  bis  zum  äussern  Muttermund  ist  ersterer 
9,5  Ctm.  lang,  seine  Wanddicke  beträgt  am  Fundus  1  Ctm.  Ein  Theil  der  vordem 
Uteruswand  ist  weggeschnitten  worden,  damit  man  die  Stelle  der  hinteren  Uteruswand, 
an  welcher  die  Placenta  gesessen  hat,  deutlich  sehen  kann.  Diese  Stelle  war  an  ihrer 
Oberfläche  völlig  vernarbt,  nirgendwo  waren  Spuren  von  frischem  Blutabgang  an  der- 
selben, durch  einen,  in  der  Abbildung  sichtbaren,  tiefen  Einschnitt  wurde  constatirt, 
dass  das  hinter  ihr  gelegene  Uteringewebe  ebenfalls  vöflig  gesund  war.  Der  ganze 
Uterus  war  fest,  derb  und  seine  Höhle  so  eng,  dass  eine  ganze  Hand  unmöglich  kurz 
vorher  in  denselben  eingeführt  gewesen  sein  konnte. 

Die  rechtsseitigen  Uterusanhänge  habe  ich  abgetragen,  dagegen  die  linken  an 
dem  Uterus  gelassen,  damit  man  hinter  der  nach  vorn  herabgeschlagenen  linken  Tube 
das  linke  Ovarium  sehen  und  sich  dadurch  über  vordere  und  hintere  Wand  des  Uterus 
und  der  Vagina  genau  zu  orientiren  vermöge. 

Sehr  deutlich  zu  erkennen  ist  der  lange  Vaginalriss;  er  hat  eine  lanzettför- 
mige Gestalt  von  6,9  Ctm.  Länge,  seine  untere  Spitze  hegt  1,2  Ctm.  hinter  der  Fossa 
navicularis,  seine  obere  Spitze  gerade  am  Saum  des  Muttermunds.  Er  durchdringt  alle 
Schichten  der  Scheide  in  der  Mitte,  wo  er  zu  einem  fast  3  Ctm.  breiten  Loch  erwei- 
tert ist  und  man  erkennt  an  den  beiden  Enden,  dass  die  Schleimhautverletzung  [aa) 
am  längsten  ist,  demnächst  die  Zerreissung  der  Muscularis  (6),  am  geringsten  die  des 


0.  Affeetionen  der  Seheide. 


Tafel  IX. 


Fossa  navicularis 

Figur  1 :  Durch  die  Hand  bewirkter  Seheidenriss. 
Figur  2 :  Aeeessorisehes  Tubarostiuni. 


Liclitdruck  von  Römmler  S  .Jonax,  Dresden.. 


291 


perivaginalen  Bindegewebes,  ein  Beweis  dafür,  dass  die  ursächliche  Gewalt  von  der 
Mucosa  der  Scheide  aus  eingewirkt  hat.  —  Dass  diese  Verletzung,  wie  der  unglück- 
liche Operateur  meinte,  durch  den  nach  der  Operation  von  ihm  eingelegten  Colpeurynter 
bewirkt  worden  sei,  wird  wohl  Niemand,  welcher  dieselbe  aufmerksam  betrachtet,  für 
möglich  halten. 

Warum  nun  diese  Erzählung,  warum  nicht  besser  die  traurige  Angelegenheit 
ganz  dem  Meere  der  Vergessenheit  anheimgeben?  da  es  sich  ja  doch  weder  um  eine 
schwere  Diagnose,  noch  um  eine  Concurrenz  verschiedener  von  uns  ausgeführter  Ope- 
rationen, noch  um  eine  uns  Beiden  gleich  fernstehende  Kranke  handelte.  Er,  der  nahe 
Verwandte,  wurde  nur  von  dem  Wunsche  beseelt,  die  nach  seiner  Meinung  sehr  ge- 
fährdete Frau  mit  Aufbietung  aller  seiner  Kunst  zu  retten.  Obwohl  er  selbst  noch  nie 
in  einem  solchen  Falle  operativ  thätig  gewesen  war,  obwohl  ihm  wenige  Stunden  vor- 
her die  Gründe  gegen  einen  manuellen  EingritT  klar  gemacht  worden,  wurde  er  trotz- 
dem durch  einen  neuen  nur  spurweisen  Blutverlust  so  in  Angst  versetzt,  dass  er  es 
nicht  über  sich  gewinnen  konnte,  das  ihm  demonstrirte  Mittel  (Sonde  mit  Liquor  ferri) 
anzuwenden,  sondern  sofort  zum  alleräussersten  griff,  welches  —  nach  seiner  Ansicht 
—  das  allein  rettende  sein  musste !  Die  Angst  vor  der  Gefahr  der  Blutung  für  das 
Leben  der  Patientin  hielt  ihn  ab,  jene  vor  der  Operation  zu  chloroformiren,  und  so 
musste  er  ohne  Rücksicht  auf  die  derselben  bewirkten  Schmerzen  und  trotz  deren 
gegen  ihn  gerichteten  Widerstandes  mit  Händen  und  Füssen,  die  Operation  unterneh- 
men, in  einer  Weise,  die  ein  langsames  Eindringen,  ein  vorsichtiges  Tasten,  ein  all- 
mähliches Dilatiren  der  Theile  unter  diesen  Umständen  ganz  unmöglich  machte,  ein 
gewaltsames  Einpressen,  ein  ruckweises  Spannen  dagegen  unvermeidlich.  Die  gespal- 
tene Scheide  imponirte  ihm  als  nachgebender  Muttermund,  das  vaginale  und  perivagi- 
nale Gewebe  Ueferte  die  gesuchten  Eireste.  So  führten  Ueberschälzung  der  Gefahr 
einer  Blutung,  Unterschätzung  der  Schwierigkeiten  einer  solchen  Operation  und  Man- 
gel eigner  Erfahrung  nebst  missverständlicher  Deutung  der  Verba  magistri,  zugleich 
mit  dem  lebhaften  Wunsche,  ein  sicherer  Helfer  zu  sein,  zu  dem  so  traurigen  Aus- 
gange. Wenn  aber  dieser  Fall  im  Stande  wäre,  manchen  jungen  Arzt  vor  übereilten 
stürmischen  Eingriffen  zu  warnen,  so  gewänne  das  tragische  Ereigniss  noch  wohlthätige 
Folgen  und  dies  wäre  sehr  wünschenswerth ! 

Um  den  neben  diesem  Präparat  vorhandenen  Raum  möglichst  zu  verwerthen, 
habe  ich  in  Figur  2  ein  kleines  allerdings  nicht  hierher  gehöriges  Präparat  angebracht, 
nämlich  eine  linksseitige  Tube  mit  accessorischem  Tubarostium.  Dasselbe 
befindet  sich  reichlich  1  Ctm.  von  dem  normalen  gewöhnlichen  Ostium  entfernt,  an  der 
oberen,  etwas  convexen  Seite  der  Tube.  Es  ist  ebenso  wie  das  normale  mit  zahlreichen 

40* 


292 


Fransen  umgeben,  sehr  bequem  durchgängig,  also  in  dieser  Beziehung  gewiss  ebenso 
befähigt,  ein  Ovukmi  aufzunehmen,  wie  die  Oetfnung  am  eigentlichen  Ende  des  Ei- 
leiters. Zweifellos  kommen  diese  überzähligen  OetFnungen  öfter  vor,  als  sie  sich  ver- 
zeichnet finden,  denn  sie  werden  leicht  übersehen.  So  ist  es  mir  z.  B.  mit  diesem 
Präparate  gegangen,  welches  von  Herrn  Dr.  Ispolatoff,  Internem  in  unserem  Institut 
gefunden  wurde,  weil  ich  ihm  die  Aufgabe  gestellt  hatte,  an  einer  grossen  Reihe  von 
Tuben  alle  vorkommenden  Anomalien  genau  zu  ermitteln.  Ich  hatte  auch  diese  Tube 
vorher  angesehen,  aber  offenbar  nicht  genau  genug.  Ebenso  ging  es  mir  bei  einem 
andern  Präparat  dieser  Art,  welches  auf  Tafel  XXXVIII  Figur  4  abgebildet  ist  und  bei 
dessen  Beschreibung  wir  näher  auf  Ursachen  und  Bedeutung  der  genannten  Anomalie 
eingehen  wollen. 


F.  Affectioneii  der  Oyarien. 

Solide  Geschwülste  der  Eierstöcke. 

TAFEL  XXXV  \ 

Schon  auf  Tafel  XXXV  Figur  1  u.  2  haben  wir  Eierstocksfibrome  abgebildet 
und  bei  Gelegenheit  der  Besprechung  derselben  die  wichtigsten  Ergebnisse  der  neueren 
Arbeiten  über  diese  Erkrankung  auf  Seite  108 — I  I  I  mitgetheilt.  Wenn  wir  nun  auf 
Tafel  XXXV 3  nochmals  Ovarialfibrome  bringen,  und  auf  dieses  Capitel  wiederum  zu- 
rückkommen, so  geschieht  dies  wegen  der  besonderen  Seltenheit  des  vorliegenden  Prä- 
parates und  weil  dasselbe  die  von  uns  gemachten  früheren  Angaben  anderer  Autoren 
in  mancher  Beziehung  zu  ergänzen  im  Stande  ist. 

Die  auf  Tafel  XXXV sichtbaren  Geschwülste  beider  Ovarien  rühren  von  einer 
Kranken  her,  welche  wegen  einer  cancroiden  Affection  des  Möns  veneris  und  der  Labia 
majora  im  April  1880  die  Hülfe  unserer  Klinik  in  Anspruch  nahm.  Die  ganze  Um- 
gebung der  Glitoris  war  in  eine  fünfmaikgrosse  Ulcerationstläche  umgewandelt,  welche 
nach  unten  die  Urethra  umgriff,  nach  oben  und  den  Seiten  hin  die  Labia  majora  etwas 
unterminirte  und  sich  als  Plattenepitheliom  erwies.  Die  Inguinaldrüsen  bildeten  beider- 
seits eine  Reihe  kleiner  harter  Knoten,  waren  aber  nicht  schmerzhaft.  Ausserdem 
fanden  wir  bei  der  60  Jahre  alten  Patientin  mehrere  grosse,  harte,  verschiebliche, - 
schmerzhafte  Tumoren  im  Unterleib,  welche  von  dem  Uterus  getrennt  werden  konnten. 
Da  die  Kranke  nicht  sehr  kräftig  war,  eine  radicale  Exstirpation  des  Cancroides  nicht 


293 


möglich  erschien,  so  beschränkten  wir  uns  darauf,  die  cancroide  Ulceration  der  Vulva 
mit  dem  Ferrum  candens  zu  zerstören.  An  eine  Exstirpation  der  soliden  Ovarialtumoren 
wurde  nicht  gedacht,  theils  weil  man  die  Kranke  doch  nicht  völlig  herstellen  konnte, 
theils  weil  die  Tumoren  für  fibröse  Carcinome  gehalten  wurden.  Die  Cauterisation  mit 
dem  Ferrum  candens  machte  der  Patientin  einige  Tage  lebhafte  Schmerzen,  dann  aber 
Hessen  diese  nach,  die  Wunde  reinigte  sich,  sah  gut  aus  und  Patientin  verHess  mehrere 
Tage  nacheinander  das  Bett  wieder.  An  dem  Tage,  wo  sie  von  ihrer  Adoptiv-Tochter 
abgeholt  werden  sollte  und  bereits  zur  Abreise  fertig  ausserhalb  des  Bettes  war,  ver- 
schied sie  plötzlich  in  wenigen  Minuten,  wie  die  Section  erwies,  an  einer  Embolie  der 
A.  pulmonalis.  —  Die  äusseren  Genitalien  sind  von  dem  Präparate  abgeschnitten  worden, 
damit  der  Uterus  mit  den  beiden  Ovarialtumoren  auf  einem  Gitter  anzubringen  und  un- 
verkleinert  zu  photographiren  wäre.  ■  An  SteHe  der  CHtoris  und  der  Harnröhienumge- 
bung  ist  nur  eine  Granulationstläche,  che  so  wenig  Characteristisches  zeigte,  dass  ich 
mir  von  der  photographischen  Aufnahme  derselben  kein  gutes  Bild  versprechen  konnte 
und  jene  also  unterliess.  Damit  nun  beide  Tumoren  der  Ovarien  auf  dem  Gitter  Plat2 
fänden  und  in  ihrer  Peripherie  deutlich  sichtbar  wären,  mussten  platte  Scheiben  aus 
denselben  geschnitten  werden,  an  denen  zugleich  der  Durchschnitt  und  ein  Theil  der 
Oberfläche,  womöglich  aber  auch  der  Stiel  des  Tumors  zu  erkennen  wäre.  Ich  glaube 
diesen  dreifachen  Zweck  durch  die  Art  der  Lagerung  und  der  Schnitte  der  Geschwülste 
einigermaassen  erreicht  zu  haben;  freilich  nur  dadurch,  dass  die  Geschwülste,  welche 
beide  hinter  und  neben  dem  Uterus  sassen,  nach  Abtragung  der  Scheide  mit  ihrem 
lateralen  Ende  medianwärts  unter  dem  Uterus  zusammengeschoben  wurden.  Man  sieht 
aber  auf  diese  Weise  erstlich  den  ganzen  Uterus,  welcher  an  seiner  hintern  Wand  auf- 
geschnitten worden  ist;  zweitens  die  rechte  Tube  in  ihrem  ganzen  Verlauf  bis  zum 
Fransenende:  das  rechte  Ovarium  ist  unter  der  Tube  künstlich  in  die  Höhe  und  nach 
vorn  geschoben,  um  die  Schmalheit  seines  Stieles  und  die  Hälfte  seiner  unverletzten 
Oberfläche  oberhalb  seiner  Schnittfläche  zu  zeigen.  Gerade  über  der  Mitte  der  Tube 
erscheint  an  der  Oberfläche  des  Eierstocks  eine  seichte  Vertiefung,  die  für  eine  ein- 
getrocknete Cyste  gehalten  werden  könnte,  jedoch  nicht  cystös  degenerirt  war.  Der 
rechte  Eierstock  im  Ganzen  von  der  Grösse  einer  kleinen  Niere  war  durchweg  solide 
und  seine  Gestalt,  wie  wir  das  als  charakteristisch  für  die  Fibrome  schon  früher  hervor- 
heben mussten,  nur  einem  vergrösserten  Ovarium  entsprechend,  mit  seichten  Vertie- 
fungen an  der  Oberfläche,  die  analog  früheren  Narben  von  FoUikelberstungen  erschienen. 
Die  Durchmesser  des  rechten  Fibroms  betrugen  5  :  7  :  9,3  Ctm. 

Noch  mehr  als  der  rechte  lässt  der  nach  dem  Sectionsprotocoll  fast  mannskopf- 
grosse  Tumor  des  linken  Ovariums,  dessen  schmalere  Hälfte  auf  unserer  Tafel  sichtbar, 


294 


noch  10  und  12  Ctm  Durchmesser  zeigt,  zahh^eiche  Knollen  an  seiner  Oberflache  er- 
kennen, welche  in  der  That  nichts  weiter  als  Vergrösserungen  jener  kleinen  Tubera 
sind,  die  sich  in  Figur  4  dei'  Tafel  XXXY  (Seite  108)  so  klar  zeigen.  Die  Oberfläche 
der  Fibrome  ist  vollständig  glatt  und  nur  an  dem  nach  hinten  und  rechts  gelegenen 
Theil  zeigte  sich  eine  bindegewebige  Verwachsung  mit  dem  Ileum.  Auf  dem  Durch- 
schnitt erschienen  beide  Geschwülste  von  durchaus  gleicher  derber,  blasser  Beschaflen- 
heit,  mit  festem  fibrösem  Gefiige,  welches  durch  cystenartige  ödematöse  Stellen  unter- 
brochen war.  Wenn  ferner  im  Obductionsprotocoll  notirt  ist,  dass  auch  kleinere  Cysten 
mit  colloidem  Inhalt  zerstreut  sich  in  der  Geschwulst  gefunden,  so  muss  ich  bemerken, 
dass  ich  bei  Zerlegung  beider  Tumoren  deren  nirgendwo  gesehen  habe.  Die  auf  dem 
Durchschnitt  des  linken  Fibroms  sichtbare  dunklere  Stelle  ist  in  der  Photographie  nur 
deshalb  dunkler  geworden,  weil  sie  etwas  liefer  — —  als  die  Schnittfläche  gelegen, 
die  Wölbung  eines  Knollens  darstellt,  der  an  seiner  Oberfläche  etwas  vertrocknet  und 
daher  weniger  hell  erschien;  die  Consistenz  ist  daselbst  genau  ebenso  wie  an  den 
übrigen  Partien.  Die  Farbe  der  Schnittfläche  sowie  der  Aussenseite  beider  Geschwülste 
ist  überaU  blass  und  an  ersterer  sind  schon  mit  unbewaffnetem  Auge  die  unregelmäs- 
sig verlaufenden  Bindegewebszüge  zu  erkennen.  Was  die  mikroskopische  Beschaf- 
fenheit anlangt,  so  fand  Herr  Dr.  Wydur:  Die  einzelnen  Bindegewebsfibrillen  zu  klei- 
nern und  grössern  Bündeln  vereinigt,  welche  wirr  durcheinander  sich  kreuzten,  so  dass 
man  auf  den  Schnitten  sowohl  die  Quer-  als  Längsrichtung  der  Faserbündel  sah.  Die 
einzelnen  Fasern  sind  ziemlich  kernreich,  namentlich  da,  wo,  wie  dies  an  einzelnen 
Stellen  der  FaU  ist,  kleinere  jüngere  Knoten  mitten  im  fibrösen  Tumor  liegen.  Mus- 
kelfasern sind  auf  den  zur  Mikroskopie  verwandten  Schnitten  nirgends  nachzuweisen. 
Ebensowenig  wurden  Zellenconglomerate  carcinomatöser  oder  sarcomatöser  Art  aufge- 
funden. Weder  an  den  peripheren  dem  Hilus  ovarii  entspringenden,  noch  an  den 
centralen  Geschwulstpartien  sind  Cysten  oder  Graafsche  Follikel  aufzufinden.  Es  han- 
delt sich  also  um  ein  reines  Fibrom  beider  Ovarien.  Auch  in  den  Tumoren  des  Uterus 
werden  keine  carcinomatösen  Stellen  entdeckt,  beide  waren  Myome.  —  An  den  ge- 
schwürigen Theilen  des  Introitus  war  die  Oberfläche  nur  zum  geringen  Theil  noch  mit 
mehrschichtigem  Plattenepithel  bedeckt  und  es  fehlte  der  Papillarkörper  vollständig. 
Der  grösste  Theil  der  Oberfläche  zeigte  ein  zernagtes  Aussehen.  Von  der  Oberfläche 
nach  den  Tiefe  zu  gingen  irreguläre  Balken  dicht  gedrängter  epithelialer  Zellen,  welche 
förmliche  Inseln  gesunden,  stark  streifigen  Gewebes  zwischen  sich  Hessen.  In  der 
Tiefe  aber  verlor  sich  das  balkige  Gewebe  Immer  mehr  und  machte  einer  diffusen 
Zeileninfiltration  Platz.  Schmälere  und  breitere  Gefässe  laufen  zwischen  den  ZeUen- 
balken  und  an  einzelnen  Stellen  ist  das  Gewebe  ziemlich  intensiv  mit  Blutfarbstoff 


Liclitdnick  von  liömmler  iC-  Joiiax,  JIrexden. 


1 


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I 


295 


durchtränkt.  Die  Zellen  der  Geschwürsfläche  sind  stärker  körnig  getrübt  und  in  Zer- 
fall begriffen,  in  der  Tiefe  sind  sie  vollkommen  intact.  Gancroidpcrlen  sind  nirgends 
vorhanden.    Es  lag  also  ein  Plattenepitheliom  der  Vulva  vor. 

An  beiden  Eierstockstumoren  v^ar  deutlich  noch  der  Hilus  ovarii  und  die  In- 
sertion des  Eierstocksbandes  zu  erkennen.  Tube  und  rundes  Mutterband  hingen  mit 
der  Geschwulst  nicht  zusammen. 

Der  Uterus  erschien  atrophisch,  in  die  Hohe  gezogen  und  in  seiner  Cervix 
befand  sich  vorn  ein  wallnussgrosser  Knoten  und  beiderseits,  dicht  vor  dem  Abgange 
des  Lig.  ovarii  waren  kleinere  feste  Knoten  (Myome).  —  Die  Vulva  stellte  eine  von 
grauen  Epithelrändern  begrenzte,  braunröthliche  Geschwürsfläche  dar,  auf  deren  Grund 
zumeist,  besonders  im  untern  Theile,  nur  feine  Granulationen  hervortraten,  während 
am  Möns  veneris  derbere,  warzige  Excrescenzen  resp.  polypenartige  Wucherungen  sich 
vorfanden. 

Von  der  Anamnese  dieser  Patientin  interessirt  uns  noch  Folgendes:  Dieselbe 
war  seit  1848  verheirathet ;  ihre  beiden  Eltern  waren  an  unbekannten  Ursachen  ge- 
storben, eine  gesunde  Schwester  sollte  noch  leben.  Als  Kind  hatte  sie  Masern,  in  den 
Mädchenjahren  Magenkrämpfe  gehabt.  Die  erste  Menstruation  trat  im  18.  Lebens- 
jahre ein,  die  Menses  kehrten  stets  regelmässig  in  vierwöchentlichem  Typus  wieder, 
dauerten  4 — 5  Tage  und  waren  nicht  besonders  stark.  Die  Menopause  trat  gegen 
Ende  der  vierziger  Jahre  ein.  Die  Periode  war  stets  mit  heftigen  Rückenschmerzen 
verbunden,  überhaupt  die  Patientin  nach  Aussage  der  Pflegetochter,  welche  dieselbe 
seit  28  Jahren  kannte,  oft  leidend.  Die  Patientin  hat  weder  vorzeitige  noch  recht- 
zeitige Entbindungen  gehabt.  Sie  klagte  bei  ihrer  Aufnahme  hauptsächlich  über  Schmer- 
zen in  der  Vulva,  Druck  auf  dem  Mastdarm  und  erschwerte  Defäcatiön ;  das  Uriniren 
machte  ihr  keine  Beschwerden.  Sie  schob  den  Beginn  ihres  Leidens  auf  »Erkältung« 
im  Jahre  1849,  wo  sie  mit  ihrem  Manne  den  Feldzug  in  Schleswig-Holstein  durchge- 
macht hatte.  Der  Beginn  der  Geschwulstbildung  soH  vor  zwölf  Jahren  (im 
48sten)  bemerkt  worden  sein,  als  linkerseits  über  dem  Poupartischen  Bande  eine  kleine 
harte  Geschwulst  fühlbar  zu  werden  begann,  welche  dann  ganz  allmählich  an  Grösse 
zunahm.  Seit  fünf  Jahren  soll  das  Wachstlium  nachgelassen  haben;  dabei  gab  Patientin 
an,  dass  sie  auch  einen  Utcrusvorfall  bekommen  habe,  der  jedoch  wieder  verschwun- 
den sei.  Die  Aff"ection  der  äussern  Genitalien  war  seit  4 — 5  Jahren  von  der  Kranken 
bemerkt  worden. 

Die  Seltenheit  dieses  Falles  besteht  erstlich  in  der  Grösse  der  Tumoren: 
Schon  über  faustgrosse  Fibrome  der  Ovarien  sind  Seltenheiten  und  die  Geschwülste, 
welche  Cruveilhier  (46  Pfund),  Simpson  (56  Pfundj  und  Spiegelrerg  (60  Pfund)  beschrieben 


296 


haben,  sind  bezüglich  ihrer  rein  fibrösen  Natur  zweifelhaft  (Olshausen  :  Ovarialkrank- 
heiten,  Stuttgart  1877,  p.  418).  Sodann  darin,  dass  die  beiden  Ovarien  zu  so  gros- 
sen Geschwülsten  degenerirt  waren.  Bemerkenswerth  ist  ferner,  dass  gar  kein  As- 
cites neben  den  grossen  Geschwülsten  vorhanden  war,  das  Peritonäum  war  blass. 
Die  Leber  ziemlich  voluminös,  ihre  Oberfläche  fein  granulirt,  der  linke  Lappen  durch 
kurze  bindegewebige  Adhäsionen  mit  der  Magenserosa  verwachsen.  Diese  und  die 
Adhäsionen  zwischen  dem  linken  Eierstockstumor  und  dem  Ileum  beweisen,  dass 
entzündliche  Reizungen  wohl  am  Peritonäum  vorhanden  gewesen  sind,  gleichwohl  war 
es  nicht  zu  Ascites  gekommen.    Die  Nieren  waren  sehr  hochgradig  hyperämisch.  — 

Das  Wachsthum  der  Geschwülste  ist  hier  offenbar  ein  langsames  gewesen  und 
für  die  Patientin  überhaupt  erst  seit  der  Menopause  bemerklich  geworden.  Interessant 
ist  endlich,  dass  trotz  jahrelangem  Bestand  des  Epithelioms  der  Vulva  in  den  Tumoren 
der  Eierstöcke  keine  Veränderung  auftrat,  der  vielmehr  während  der  Entwickelung 
^  des  ersteren  die  Zunahme  der  Eierstocksfibrome  aufgehört  haben  soll.  Ueberhaupt 
haben  nicht  diese,  sondern  das  Cancroid  der  Vulva  der  Patientin  diejenigen  Beschwer- 
den gemacht,  welche  sie  schliesslich  zum  Arzte  führten. 

Im  Anschluss  an  die  Fibrome  der  Eierstöcke  wollen  wir  nun  kurz  die  an- 
deren soliden  Tumoren  derselben  besprechen.  Dieselben  gehen  theils  von  dem 
bindegewebigen  Stroma ,  theils  von  den  im  Parenchym  vorhandenen  Follikelanlagen, 
theils  vom  Corpus  luteum,  theils  von  der  Oberfläche  der  Ovarien  aus. 

Zu  den  erstem  gehört  zweitens  das  Sai'coiii  der  Eierstöcke,  welches  meist 
als  Spindelzellensarcom  mit  eingestreuten  Anhäufungen  eines  rundzelligen  Gewebes  vor- 
kommt. Man  fand  das  Sarcom  schön  angeboren.  Es  wächst  langsam  und  führt 
zu  einer  Vernichtung  der  Follikel.  Die  Geschwülste  sind  von  glatter  Oberfläche,  bis- 
weilen etwas  gelappt,  blassroth,  erreichen  oft  eine  erhebliche  Grösse  und  kommen  in 
Combinationen  mit  Myxoid-Kystomen,  mit  Carcinomen  und  Fibromen  vor.  Sie  können 
sich  auf  die  Nachbarschaft  ausdehnen,  kommen  wohl  gleichzeitig  mit  Sarcomen  anderer 
Organe  vor,  machen  jedoch  im  Ganzen  selten  Metastasen.  Sie  führen  den  Tod  ent- 
weder durch  Marasmus,  durch  Peritonitis,  durch  Metastasen,  oder  durch  Embolie  herbei. 
Oefter  finden  sie  sich  gleichzeitig  in  beiden  Ovarien.  Unter  Leopold's  12  Fällen  7mal. 
Ich  habe  zwei  sehr  exquisite  Fälle  von  Ovarialsarcomen  beobachtet,  von  denen  der 
eine  im  ersten  Bande  der  Berichte  und  Studien  1874  von  Dr.  Lobeck  beschrieben  ist 
(S.  355  —  363).  Diese  Patientin  war  nur  19V4Jahr  alt  und  hatte  die  Zunahme  ihres 
Leibes  erst  seit  V4  Jahr  gemerkt.  Sie  starb  an  Embolie  der  Arteria  pulmonalis  in 
Folge  von  Thrombose  der  rechten  Vena  uterina.  In  der  Bauchhöhle  befand  sich  freie 
mit  ödematösen  Fibrinflocken  gemischte  Flüssigkeit,  circa  800  Gramm.    Das  rechte 


 297  

Ovarium  bildete  eine  3850  Giainm  schwere,  über  inannsko[)fgrosse  Geschwulst,  welche 
von  einer  ziemlich  starken,  an  der  Oberllache  glaltiui,  weissglanzenden  Kapsel  nach 
allen  Seiten  abgeschlossen  war.  In  der  Kapsel  verliefen  mächtige  geschliingelte  Venen. 
Auf  dem  Durchschnitt  bestand  die  Geschwulst  an  den  meisten  Stellen  aus  einer  weis- 
sen, markweichen  Masse,  von  der  sich  nur  eine  geringe  Menge  grauen  Saftes  abstrei- 
fen liess.  Nur  in  den  untern  Theilen  bestanden  grössere  Partieen  aus  einem  morschen, 
gallertartigen  Gewebe  und  es  hatten  sich  hier  und  da  durch  weiter  fortgeschrittene  gal- 
lertige Metamorphose  bis  taubeneigrosse,  un rege  1  massig  begrenzte  Cysten 
gebildet.  Mikroskopisch  fanden  sich  dichte  Züge  von  kleinen  oft  ziemlich  in  die 
Lange  gezogenen  Spindelzellen  mit  grossen  Kernen  und  granulirtem  Protoplasma,  die 
sich  in  vielfacher  Richtung  kreuzten.  Grosse  Gefässe  waren  selten,  dagegen  war  ein 
ziemlich  dichtes  Capillarnetz  vorhanden.  An  den  metamorphosirten  Stellen  lagen  Körn- 
chenzellen und  gequollene  Kerne  in  einer  Grundsubstanz,  welche  reichliche  Fett-  und 
Colloidkornchen  enthielt.  , 

In  dem  zweiten  Fall  (vergl.  Belichte  und  Studien,  Band  IIJ,  S.  291  No.  73.)  machte 
ich  wegen  eines  weit  grösseren  Ovarialsarcoms,  das  mit  einem  Myxoidkystom 
combinirt  war,  bei  der  nur  1 8  Jahr  allen  Patientin  die  Ovariotomie ,  niusste  durch 
einen  Längsschnitt  die  Geschwulst  spalten  und  von  innen  aus  unter  sehr  beträchtlichem 
Blutverlust  verkleinern.  Die  Patientin  wurde  hergestellt,  bekam  aber  '/^  Jahr  später 
ein  Recidiv  des  Sarcoms  am  Nabelringe  und  im  Omentum  majus,  ersteres  wurde  noch- 
mals excidirt,  indess  ging  die  Kranke,  bald  darauf  an  Erschöpfung  zu  Grunde.  ~ 

3)  Papillome  der  Eierstöcke  können  von  der  Oberfläche  derselben,  dies 
ist  jedoch  sehr  selten,  oder  von  dei'  Wand  glandulärer  Ovarialkystome  ausgehen ;  er- 
stere  sind  beobachtet  worden  von  GussEROw-EitEuin ,  Klebs,  Bnjcn-Hnt.scnrEi.n  (Pathol. 
Anatomie  1877,  p.  1101)  und  von  mir.  Birch-Hujschfeld  fand  in  der  Leiche  eines 
1 7jährigen  Mädchens,  welches  an  Peritonitis  starb,  an  der  Oberfläche  beitler  Ovarien 
blumenkohlartige  Wucherungen  mit  langen,  zarten,  gefässreichen,  vielfach  zerzweigten 
Zotten;  dieselben  trugen  ein  aus  kurzcylindrischen  Zellen  gebildetes  mehrschichtiges 
Epithel.  Wir  haben  ähnhche  Gebilde  auf  Tafel  XXXVl,  Figur  1  bereits  abgebildet  und 
Seite  141  beschiieben.  In  dem  Fall  von  Gussehow-Eiieuth  führte  ein  doppelseitiges 
Papilloma  superüciale  ovarii,  welches  unter  den  Erscheinungen  einer  Oophoritis  mit 
secundärer  Peritonitis  sich  entwickelte  zu  hochgradigem  Ascites  und  zur  Berstung  des 
Nabels  mit  Vorfall  der  Därme.  Die  Ovarien  waren  hühnereigross,  markig,  blumen-  - 
kohlartig.    Vergl.  ferner  Seite  298  und  299. 

4)  Das  Carciiioiii  des  Eierstocks  kommt  in  Verbindung  mit  Kystomen  des- 
selben,  ferner   primär   als  Scirrhus,  Medullär-   und  Gallertkrebs   und  secundär  bei 

^^ 


298 


Affectionen  anderer  Ahdominalorgane  vor.  Diese  secundären  Gallertkrebse  und  Me- 
dullarcarcinome  sind  bereits  auf  Tafel  XXXV  Figur  5,  pag.  III,  ferner  auf  Tai'ei 
XXlll''u"dc  p  /160,  161  abgebildet  und  der  mikroskopische  Befund  derselben  ist  daselbst 
beschrieben  worden.  —  Bei  dem  primären  Carcinom  der  Ovarien  ist  in  der  Regel 
das  ganze  Ovarium  afficirt,  die  Tumoren  sind  hiihnerei-  bis  mannskopfgross;  sie  sind 
gewöhnlich  frühzeitig  mit  Ascites  und  partieller  Peritonitis  verbunden  und  finden  sich 
oft  doppelseitig.  In  letzterem  Falle  sind  Metastasen  auf  die  benachbarten  Lymphge- 
fässe  und  auf  das  Bauchfell  häufig.  Die  mikroskopische  Untersuchung  zeigt  mehr  oder 
weniger  glandulären  Charakter;  der  Ausgangspunkt  ist  wohl  —  wie  Waldeyer  (Archiv 
für  Gynäkologie  I.  pag.  312)  nachwies  —  meist  das  Epithel  der  Follikel  oder  der 
PflUger'schen  Schläuche,  mithin  stehen  diese  Neubildungen  den  Kystomen  sehr  nahe. 
Vom  Ovarium  greift  der  primäre  Krebs  auf  die  breiten  Mutterbänder,  auf  das  Perito- 
näum,  auf  die  Lymphdrüsen,  auf  die  Leber  und  ferner  auf  die  Lungen  über.  —  Der 
primäre  Ovarialkrebs  kommt  oft  bei  jugendlichen  Individuen,  ja  sogar  bei  Kindern  zur 
Beobachtung.  - —  Combinatio  nen  von  Kystomen  "mit  Carcinom  der  Eierstöcke  können 
entweder  gleichzeitig  entstehen,  indem  ein  Theil  der  Ovarialgeschwulst  die  eine  oder 
andere  Krebsform  zeigt,  der  andere  Theil  sich  als  Kystom  erweist;  oder  in  der 
Wand  des  Kystoms  kommen  secundär  Krebsnester  zur  Entwickelung,  wobei  alle 
Uebergänge  von  der  Entwickelung  typischer  Drüsenschläuche  zur  atypischen  Epithel- 
wucherung nachzuweisen  sind.  Am  nächsten  steht  ^von  allen  Krebsformen  der  Alveo- 
larkrebs  dem  Kystom,  namentlich  der  parviloculären  Form  des  letzteren  (Birch-Hirsch- 
FELu  1.  c.  p.  1108).  Klob  sah  einen  Fall  von  Cystenkrebs  des  linken  Ovariums  mit 
dendritischen  Wucherungen,  welcher  mit  Zottenkrebs  des  Körpers  und  Grundes  des  Ute- 
rus combinirt  war  (p.  Anat.  d.  weibl.  Sexualorg.  1864.  p.  372). 

Auf  Tafel  XXXVI  ^  ist  ein  grosses  Carcinom  des  rechten  Ovariums  abgebildet 
und  auf  Seite  1 46  beschrieben,  welches  nach  Exstirpation  eines  Uteruscancroi'ds  von 
uns  gefunden  wurde.  In  dem  Falle  kann  natürlich  nicht  mit  Bestinmitheit  gesagt  wer- 
den, ob  es  nicht  schon  bei  dem  Cancroid  oder  gar  vor  demselben  vorhanden  war;  nur 
das  liess  sich  constatiren,  dass  es  erst  längere  Zeit  nach  Entfernung  des  letztern  zu 
dieser  Grösse  wuchs.  Die  Art  des  Krebses,  welcher  von  Birch-Huischfeld  als  Lymph- 
gefässkrebs  beschrieben  wurde,  macht  es  allerdings  am  wahrscheinlichsten,  dass 
derselbe  secundär  war,  und  so  zeigt  jener  Fall  sehr  hübsch  die  Art  der  Fortpflanzung 
des  Krebses  vom  Uterus  auf  die  Ovarien. 

Neuerdings  hat  Olshausen  noch  eine  besondere  Form  des  Ovarialcarci- 
noms,  nämlich  die  papilläre,  hervorgehoben:  in  welcher  sich  papilläre  Bildungen 
in  proliferirenden  Kystomen  zeigen,  die  bei  näherer  Betrachtung  die  Structur  des  Car- 


299 


cinoms  haben.  Olshausen  erwähnt,  dass  Klebs  und  Spencer  Wells  auf  diese  Form  zuerst 
die  Aufmerksamkeit  gelenkt  hätten,  die  ihm  nicht  so  selten  zu  sein  scheine,  wie  Klebs 
glaube.  Olshausen  theilte  selbst  einen  Fall  mit,  in  welchem  er  in  einem  Stück  des 
Netzes  bei  einem  papillären  Ovarialcarcinom  psammöse  Concremente  fand,  die  aus 
kohlensaurem  Kalk  mit  einer  organischen  Grundlage  bestanden.  Auch  Marciiand  (Bei- 
träge zur  Kenntniss  der  Ovarientumoren.  Halle  1879)  bewies,  dass  die  papillären 
Kystome  fähig  seien,  Metastasen  zu  bilden  und  prognostisch  ungünstiger  als  die  Adeno- 
Kystome  seien.  Ausserdem  fand  dieser  Autor  ein  papilläres  Carcinom,  dessen  Epithel 
von  dem  Oberflächen-Epithel  des  Ovariums  abstammt;  dasselbe  soll  sich  aus  Papillar- 
wucherungen  entwickeln,  welche  wahrscheinlich  in  Folge  von  chronischer  Oophoritis 
an  der  Oberfläche  der  Ovarien  entstehen. 

Rokitansky  beschrieb  einen  Fall  von  Ovarialcarcinom,  das  sich  aus  einem 
Corpus  luteum  entwickelt  hatte.  Der  kindskopfgrosse  Tumor  war  tuberös, 
hatte  eine  8 — 12  Linien  dicke  Rindenmasse,  welche  aus  dichtem  faserigem  Stroma 
bestand,  dessen  Räume  eine  aus  runden,  eckigen,  geschwänzten  und  aus  grossen  Mul- 
terzellen bestehende  medulläre  Masse  einnahm.  Im  Innern  lagerte  eine  weissliche,  von 
klebrigem  Serum  infiltrirte  Bindegewebsmasse,  die  in  die  Sinus  der  Rindenmasse  Sepi- 
mente  ausstrahlte.  Aussen  war  dieses  ganze  Gebilde  von  einer  weissen  Bindegewebs- 
schicht  bekleidet,  welche  zahlreiche  follikelartige  grössere  und  kleinere  Cysten  enthielt; 
letztere  war  die  auseinandergedrängte,  hypertrophische  Ovarialmasse. 

Zu  carcinomatöse  r  Erkrankung  der  Ovarien  disponirt  unzweifelhaft  das  Alter 
der  Pubertät  und  die  erste  Zeit  darnach,  wie  Olshausen  (1.  c.  p.  435)  mit  Zalilen  be- 
legt. Schleichender  oder  acut  entzimdlichcr  Anfang;  Ausbleiben  der  Menstruation; 
Schmerzen  in  dem  rasch  waclisenden  Tumor;  peritonitische  Ei'scheinungen ;  Ascites, 
zunehmender  Marasmus,  Oedem  der  Schenkel ;  secundäre  Knoten  in  den  LumbaldrUsen, 
Leber,  Milz,  Peritonäum,  Magen,  Pleura  und  in  der  Haut  des  Leibes  sind  von 
den  verschiedensten  Autoren  gefunden  worden.  Ich  selbst  entfernte  bei  einer  Patien- 
tin durch  Ovariotomie  im  Jahre  1875  ein  grosses  proliferirendes  Kystom,  welches  zwi- 
schen den  einzelnen  Cysten  ein  dem  medullären  ähnliches,  freilich  grösstentheils  auch 
bienenwabenähnliches  Gewebe  zeigte,  das  mir  sofort  verdächtig  vorkam.  Die  genaueste 
Untersuchung  von  Herrn  Med.-Rath  Birch-Hhischfeld  ergab  nur  die  Charaktere  des 
Adenoma  cylindro-cellulare  und  nirgendwo  Carcinomnester  —  trotzdem  erkrankte  die 
von  der  Operation  genesene  Patientin  V2  Jahr  später  an  Carcinom  der  Narbe,  der 
Bauchhaut,  des  Peritonäums  und  der  Leber,  an  welchem  sie  in  wenigen  Wochen  zu 
Grunde  ging.  In  der  allgemeinen  Uebersicht  meiner  Erfahrungen  über  Ovarialkrank- 
heiten  erwälme  ich  diesen  Fall  noch  genauer. 

41* 


300 


Die  Diagnose  ist  meist  nicht  schwierig  für  die  primären  Fälle,  schwieriger 
für  die  secundären ;  bei  ersteren  geben  das  frühe  Alter  oder  die  Zeit  der  Menopause, 
der  rasch  auftretende  Ascites,  die  Schmerzhaftigkeit,  das  Oedem  der  Schenkel  und  na- 
mentlich das  Fühlen  von  Tumoren  im  Douglas'schen  Raum,  oder  von  Knoten  im  Netz 
resp.  in  Darmschlingen  und  die  Kachexie  Anhaltspunkte  genug,  die  in  ihrer  Gesammt- 
heit  eine  Täuschung  kaum  möglich  machen,  wohl  aber  einzeln. 

Therapie.  Wenn  der  Ascites  irgend  erheblich  ist,  so  mache  man  die  Punc^ 
tion,  dadurch  wird  den  Patientinnen  gewöhnlich  eine  wesentliche  Erleichterung  gebracht. 
Dagegen  ist  die  Exstirpation  des  carcinomatös  degenerirten  Ovariums  meist  binnen  Kur- 
zem von  tödtlichem  Ausgang  und  auch  Probeincisionen  haben  sich  nach  Olshausen's 
Angabe  als  sehr  gefährlich  erwiesen.  Ganz  bestimmt  ist  da  die  Ovariotomie  contra- 
indicirt,  wo  man  per  vaginam  Knollen  im  Douglas'schen  Räume  neben  dem  Haupttumor 
fühlen  kann.  Man  wird  sich  also  meistens  auf  eine  symptomatische  Behandlung  be- 
schränken müssen,  die  derjenigen  gleich  ist,  welche  wir  bei  den  nicht  operirbaren 
Ovarialkystomen  später  beschreiben  werden. 

5)  Kiiorpcliieubilduiigeii ,  Eiichoiidroine  in  den  Ovarien  sind  sehr  selten 
als  isolirte,  selbständige  Geschwülste.  Kiwisch  hat  zwar  zwei  Fälle  derart  beschrie- 
ben, von  denen  jedoch  der  erste  nach  Klob's  Kritik  nicht  stichhaltig  ist,  weil  die 
mikroskopische  Untersuchung  fehlt.  Jn  dem  zweiten  Fall  lautete  die  Beschreibung: 
Das  ganze  rechte  Ovarium  bildete  eine  faustgrosse,  von  vielen  falschen  Häuten  um- 
hüllte, nach  Aussen  zu  groben  festen  Knorpelkörnern  degenerirte  Geschwulst,  welche 
nacli  Innen  zu  die  Beschaffenheit  einer  hyalinischen  Knorpelmasse  darbot  und  an  Derb- 
heit abnahm  (Klin.  Vorträge.  H.  Bd.  3.  Aufl.  Herausgegeben  von  Scanzoni,  p.  193). 
Man  sieht,  dass  nach  dieser  Beschreibung  es  sich  schwerlich  um  ein  einfaches  Enchon- 
drom  handelte,  sondern  wahrscheinlich  um  ein  Kystom,  —  vielleicht  um  ein  Dermoid- 
kystom —  in  dem  die  Knorpelablagerung  constatirt  wurde  und  dies  ist  ein  Befund,  der 
auch  von  andern  Autoren  erhoben  worden  ist.  Klob  (1,  c.  p.  344)  giebt  an,  dass  in 
solchen  Tumoren  die  Knorpelmasse  in  Form  von  dimneren  oder  dickeren  Platten  vorkäme, 
weichehäufig  grossgefenstert  in  der  äussersten  Schicht  sich  fänden,  oder  sie  bilde  körnige, 
walzenähnliche  Prominenzen,  oder  endlich  es  seien  im  Bindegewebe  Knorpelkerne  bis 
zur  Erbsengrösse  hie  und  da  eingebettet.  Im  Uebrigen  fände  sich  auch  häufig  die 
Textur  des  Faserknorpels. 

6)  Die  Tuberculosc  der  Ovarien  ist  ebenfalls  sehr  selten;  sie  ist  aber 
sicher  beobachtet  und  in  Fällen  von  Rokitansky,  Klebs,  Gusserow  urid  Fox  mikrosko- 
pisch constatirt  worden.  Die  Ovarien  waren  mit  molinkorngrossen  und  grösseren,  grauen, 
gelben  Knoten  durchsetzt,  von  denen  die  periplieren  in  der  Albuginea  sassen. 


301 


In  GussERow's  Fällen  waren  jedesmal  beide  Ovarien  erkrankt  und  in  dem  einen 
tauben-,  in  dem  andern  hülmereigross.  Kl^s  fand  die  Ovarialtuberculose  niemals  neben 
der  Tubartuberculose  und  meint,  dass  nur  durch  die  Blutbalm  dem  Eierstock  der  In- 
fectionsstofF  zugeführt  werde. 

Anhangsweise  sei  noch  erwähnt,  dass  auch  Eutozoöii  im  Ovariuiu  vor- 
kommen. Das  von  Treutler  in  einem  Fettsack  des  Ovariums  gesehene  Hexathyridium 
pinguicola  hat  Küchenmeister  bestritten  und  gemeint,  0.  könne  eine  abgestorbene  Lin- 
guatula  oder  einen  Oventusigen  abgestorbenen  Scolex  einer  Taenia  vor  sich  gehabt 
haben,  (cf.  Klob  1.  c.  p.  373). 

Dagegen  erwähnt  0.  Petit  eines  Falles  von  Echinococcus  im  Ovarium  und 
Freund  hat,  wie  wir  schon  auf  Seite  197  angaben,  einen  Fall  erlebt,  in  welchem  der 
Echinococcus  aus  dem  Netz  in  einen  Tumor  ovarii  dermoides  mit  folliculärer  und  glan- 
dulärer Degeneration  eingewandert  war. 


F.  Affectionen  der  Eierstöcke. 
TAFEL  XXXVII. 

Kystome  der  Ovarien. 

I.  Beschreibung  der  Tafel.  Die  Abbildungen  der  Tafel  XXXVI  werden 
durch  die  Figuren  der  Tafel  XXXVII  in  verschiedener  Beziehung  vervollständigt,  indem 
nämlich  die  Innenfläche  der  Dermoidkystome  mit  ihren  Haaren  und  Zähnen  und  schwamm- 
ähnlichen Auswüchsen  (Figur  2  und  3)  hier  zur  Anschauung  gebracht  werden  und  Figui-  1 
dazu  dienen  soll,  einen  Theil  der  Complicationen  darzustellen,  welche  mit  einem  nur 
apfclgrossen  glandulären  Kystom  des  Eierstocks  verbunden  sein  können  und  die  es  er- 
klärlich machen,  warum  Frauen  auch  bei  einseitigem  Ovarialtumor  so  oft  unfruchtbar  sind. 

Figur  1  zeigt  uns  nämlich  einen  Uterus  mit  seinen  Anhängen,  von  hinten  ge- 
sehen, oben  mitten  den  Fundus,  unten  mitten  das  herabgeschlagene  und  durch  einen 
dreieckigen  Ausschnitt  geöffnete  Rectum.  Rechts  das  in  der  Mitte  durchgeschnittene 
Ovarialkystom,  dessen  verticaler  Durchmesser  4,8  Ctm.,  dessen  horizontaler  Durch- 
messer 4,6  Ctm.  beträgt.  Es  zeigt  also  fast  eine  runde  Gestalt.  Die  Hauptmasse  der 
Geschwulst  wird  gebildet  durch  die  mittlere  fast  apfelgrosse  Cyste,  deren  mit  flachen 
Unebenheiten  versehene  vordere  Wand  wir  von  innen  sehen.  Die  Dicke  der  Wandun- 
gen der  Hauptcyste  ist  verschieden,  am  dünnsten  sind  sie  nach  oben  und  aussen  unter 
einer  kleineren  Cyste,  hier  kaum  millimeterstark,  betiagen  sie  in  der  Gegend  des  Liga- 


( 


302 


mentum  ovarii  fast  %  Ctm.,  und  an  letzterer  Stelle  kann  man  verschiedene  Schichten 
der  Wand  wahrnehmen,  nämlich  eine  dünne  innere  schleimhautähnliche  Membran,  eine 
dicke  mittlere  Schicht,  deren  durchschnittene  Züge  aus  welligem  Bindegewebe  bestehen 
und  eine  äussere  peritonäale.  Neben  der  grossen  Cyste  sind  an  der  äusseren  Hälfte 
des  Tumors  mehrere  kleine,  die  wie  Segmente  einer  Kugel  derselben  aufsitzen  und 
eine,  glattere  Innenfläche  wie  jene  haben.  Der  Durchschnitt  aller  Cystenwände  zeigt 
nur  wenige  Gefässlumina.  Das  Eierstocksband  dieses  Tumors  ist  bedeutend  verdickt, 
nur  1 ,3  Ctm.  lang  und  sowohl  in  seiner  Nähe  als  weiter  herab  und  unter  dem  Tumor 
finden  wir  Spuren  von  Perimetritis  in  Form  von  Verdickungen,  Auflagerungen  und 
zarten  fadendünnen  Balken  des  Peritonäums.  Noch  viel  stärker  aber  sind  derartige 
Adhäsionen  im  Douglas'schen  Raum  und  in  der  Nähe  der  rechten  Tube.  In  erste- 
rem  bilden  sie  membranöse  Ueberdachungen  des  untersten  Theils,  an  letzterer  aber 
sind  sie  gleich  starken  Seilen,  die  in  der  Nähe  des  rechten  Uterushornes  beginnend, 
schräg  nach  links  herab  über  die  attrahirte  Tube  hinter  deren  offenem  Fransenende, 
welches  dem  Ovarium  angedrückt,  gleichwohl  nicht  im  Stande  ist,  Ovula  aufzunehmen, 
zum  äussern  Theil  des  linken  Ligamentum  latum  verlaufen.  So  ist  die  linke  Tube  fest 
an  den  Uterus  gelöthet  und  zeigt  eine  Sformige  Gestalt,  wobei  die  dünnen  Bänder 
hauptsächlich  über  den  unteren  Bogen  hinweggehen.  Sie  comprimiren  hier  die  Tube 
so,  dass  das  neben  dem  Fransenende  nach  innen  gelegene  Stück  derselben  durch  Se- 
cretstauung  wie  hervorgequollen  erscheint.  —  Das  linke  Ovarium  zeigt  die  gewöhn- 
lichen Dimensionen  und,  abgesehen  von  geringen  Spuren  der  Perioophoritis,  normale 
Oberfläche.  Im  Vergleich  zum  rechten  erscheint  es  etwas  herabgedrückt  und  sein  Band  ist 
nur  am  uterinen  Ansatz  zu  sehen,  sonst  aber  von  der  adhärenten  Tube  ganz  verdeckt. 

Figur  2:  ist  das  Stück  der  Innenfläche  einer  grossen  Dermoidcyste,  auf 
welchem  so  dicht  neben  einander,  wie  in  einem  Kiefer,  auf  einer  dünnen  Knochen- 
platte drei  Zähne  sitzen,  deren  oberster,  ein  Eckzahn,  getrennt  ist  durch  eine  etwa 
zahnbreite  Lücke  von  den  beiden  unteren  mit  breiterer  und  zum  Theil  gefurchter 
Krone  —  Backzähnen.  Diese  drei  Zähne  sitzen  auf  einer  geringen  Erhöhung  und 
sind  bis  zu  ihrem  Hals  umgeben  von  kurzen,  dunklen,  struppig-borstigen  Haaren. 

Figur  3:  zeigt  einen  obern  Backzahn  und  einen  unteren  Backzahn,  nach 
rechts  von  dem  letzteren  aber  ausserdem  eine  etwa  kirschengrosse  Hervorragung,  die 
an  ihrer  Oberfläche  sehr  viel  Aehnlichkeit  mit  einer  Klette  hat  und  deren  Gewebe 
überhaupt  derb,  fest,  stellenweise  fast  knochenhart  ist.  Zwischen  den  stachligen  Fort- 
sätzen entspringen  Haare,  deren  hier  noch  verschiedene  zu  sehen  sind. 

Die  Zähne,  welche  in  DermoTdcysten  der  Eierstöcke  vorkommen,  stecken  ge- 
wöhnlich in  der  bindegewebigen  Wandung,  mit  ihrer  Krone  in  den  Hohhaum  hinein- 


F.  Ovarialalfeetionen:  Cysiome.  Tafei  xxxrii 


Fitfur  1. 


Tube 


I  Ovarium 


geöffnetes  nectuni 


Figur  2. 


Cystoma 


Figur  3. 


Fiffiir  4. 


schwammähnliciie 
Excrescenz  mit  Haaren  fLii 


accessorisches 
normales  Tnbarostinm 


Figur  2  und  3:  Zähne,  Haare  und  scliwammähnliehe  Auswliolise  in  Dermoideysten. 


Liclilih  nck  ron  Hiiiiimley  X-  Joikis,  Drexrieii 


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303 


ragend,  vielfach  sitzen  sie  aber  auch  in  Knochcnplalten  mit  Alveolen.  Sie  liahen 
Wurzel,  Hals,  Krone,  Zahnbein,  Cement  und  Schmelz,  —  oft  sind  sie  nur  rudimentär, 
in  andern  Fallen,  wie  in  den  hier  von  uns  abgebildeten,  zeigen  sie  deutlich  die  Form 
von  Schneide-,  Eck-  oder  Backenzähnen. 

Sie  finden  sich  nach  Leuert  in  fast  der  Hälfte  aller  DermoTdcysten,  nach  Pauly 
mir  in  etwa  Vo.  Ihre  Zahl  kann  sogar  1 — 300  betragen  (Falle  von  Schnabel  1844, 
Plouquet  und  Autenrieth  1807).  In  Hokitainsky's  Sauuulung  befindet  sich  ein  Präparat, 
in  welchem  ein  Milchzahn  durch  oincn  nachrückenden,  unter  ihm  gelegenen  bis  auf 
die  Krone  zur  Resorption  geljracht  ist. 

Die  Haare  der  DermoTdcysten  sind  gewöhnlich  in  dem  talgahnlichen,  lehmdicken 
Inhalt  mehr  weniger  verfilzt  und  reichlich  vorhanden;  so  zeigen  sie  sich  auf  unserer 
Tafel  XXXVI  Figur  3  aus  dem  Talgballen  der  Cyste  gleichsam  liorauswaclisond;  oder 
sie  sitzen  auf  hautartigen  Theilen  der  Innenw^and,  haben  alle  Bestandtheile  anderer 
Haare,  stecken  in  Haarbalgen,  die  mit  Talgdrüsen  versehen  sind,  welch  letztere  viel- 
fach erst  dicht  unter  der  Oberfläche  der  Epidermis  in  den  Haarbalg  münden:  solch 
eine  mit  Haaren  bewachsene  Stelle  ist  in  der  unteren  Figur  der  Tafel  XXXVI*»  sicht- 
bar. Und  in  der  auf  Tafel  XXXVII  vorliegenden  Abbildung  entspringen  sie  auf  dem 
erwähnten  Vorsprung.  Die  Farbe  der  Haare  ist  meist  hellblond  oder  löthlich  (wie  der 
Fall  auf  Tafel  XXXVI,  Figur  3),  sehr  selten  dunkel  (wie  hier  in  Figur  2).  Ihre  Länge 
variirt  sehr,  zwischen  einigen  Zollen  und  mehreren  Fuss  (Kegnauü,  Busch,  Pauly),  manch- 
mal sitzen  sie  büschelweise  zusammen. 

Die  Wand  der  DermoTdcysten  ist  oft  sehr  dick,  in  andern  Fällen  dünn  und 
selbst  sehr  zart.  Die  Innenfläche  entweder  ganz  glatt,  oder  mit  Ilachen,  oder  knolli- 
gen, oder,  wie  Figur  3  zeigt,  warzig  klettenähnlichen  Hervoriagungen  versehen,  die 
nicht  blos  in  der  Figur  3  der  lafcl  XXXVII  deutlich  hervortreten,  sondern  auch  auf 
der  Innenfläche  jener  Dermoidcyste,  welche  wir  auf  Tafel  XXXVl-^  p.  146  abgebildet 
haben.  Schnitte  durch  die  erstere,  welche  Herr  Dr.  Wyder  ausführte,  zeigen,  dass 
dieselbe  alle  Theile  der  äusseren  Haut  enthält.  Die  Unebenheit  der  Oberfläche  ist  be- 
dingt durch  starke  Hypertrophie  des  Papillarkörpers,  der  von  mehrfachen  Plattenepi- 
thelschichten  überzogen  ist.  Ausserdem  zeichnete  sich  diese  »Warze«  durch  grossen 
Reichthuni  an  Talgdrusen  und  Haarbälgen  mit  Haaren  aus.  Schweissdrüsen  fehlten; 
ebenso  hat  die  mikroskopische  Untersuchung  keine  nervösen  Elemente  nachgewiesen. 
Die  tiefern  Schichten  sind  sehr  reich  an  Fettzellennestern. 

II.  Anatomie,  Eintheilung  und  Histogenese  der  Eierstockscysten. 
Die  sämmtlichen  Gewebselemente  des  Ovariums,  welche  seit  der  frühesten  Entwicke- 


304 


lungszeit  desselben  ein  In-  und  Durcheinanderwaclisen  beginnen,  das  seinen  Abschliiss 
wohl  erst  mit  der  Menopause  erreicht,  tragen  mehr  oder  minder  zur  Entstehung  von 
Kystomen  bei.  Wir  unterscheiden  nun,  je  nach  der  anatomischen  Beschaffenheit  und 
nach  dem  Ausgangspunkt  der  Geschwülste  1)  die  Cysten  der  Follikel,  den  Hy- 
drops fo Iii cul  o rum,  welcher  vollständig  entwickelte  Graafsche  Bläschen  betrifft,  in 
denen  bei  Beginn  der  Erkrankung  noch  ein  Ovulum  vorhanden  ist,  das  sich  jedoch  bei 
zunehmender  Secretion  des  Liquor  folliculi  in  der  Flüssigkeit  des  Sackes  später  auflöst. 
Dieser  Hydrops  ist  entweder  vereinzelt  oder  an  einer  Reihe  von  Follikeln  aufgetreten 
und  kann  im  letzteren  Falle  das  ganze  Ovarium  in  eine  Geschwulst  verwandeln,  die 
den  zusammengesetzten  Tumoren  recht  ähnlich  ist.  Wenn  wir  die  Figur  1  auf  Tafel 
XXXVI  betrachten,  so  sind  die  an  der  Oberfläche  des  Eierstocks  befindlichen,  mit  einer 
Delle  (durch  Abnahme  des  flüssigen  Inhalts)  versehenen  rundlichen  Prominenzen  solche 
hydropische  Follikel,  und  ebenso  gehören  jene  drei  einfachen  kirschengrossen  Cysten 
des  Durchschnittes  desselben  Ovariums  hierher.  Zusanimen  bewirken  sie  selten  erheb- 
liche Vergrösserungen  des  Eierstocks,  einzeln  können  sie  bis  zu  Faust-  und  Manns- 
kopfgrösse  und  darüber  steigen.  Ihr  Inhalt  ist  hell,  dünn,  serös,  selten  bräunlich 
oder  blutig.  Die  Innenfläche  ist  mit  dem  Cyfinderepithel  des  Folhkels  ausgekleidet,  an 
den  prominentesten  Theilen  der  Wand  sieht  man  oft  die  feinen  Gefässverzweigungen. 
Ist  die  Zahl  der  degenerirten  Follikel  dieser  Art  sehr  gross,  so  erscheinen  die  Ovarien 
zusammengesetzt  aus  einem  Conglomerat  von  kirschen-  bis  nussgrossen  Cysten,  in  denen 
zum  grossen  Theil  noch  Ovula  vorhanden  sind  (Fälle  von  Ritchie  und  Webb,  Lawson 
Tait,  Rokitansky  cf.  Olshausen  p.  36).  Diese  Fälle  waren  jedesmal  doppelseitig  und 
stehen  den  eigentlichen  Kystomen  sehr  nahe;  sie  sind  es,  die  immer  noch  die  Haupt- 
stütze für  die  Ansicht  bilden ,  welche  zwar  unwahrscheinlich,  aber  doch  noch  nicht 
bestimmt  widerlegt  ist,  dass  auch  der  fertige  Graafsche  Follikel  der  Ausgangspunkt 
proliferirender  Kystome  werden  könne. 

2)  Die  zusammengesetzten,  multiloculären  Cy stengeschwül ste  der 
Ovarien,  die  Col I oid-,  Myxoi dkysto me ,  die  cyli  nd rocelluläre  n  Adenome. 
Diese  gehen  nach  der  Ansicht  der  meisten  neueren  Autoren,  welche  namentlich  von 
Waldeyer  und  Klebs  begründet  worden  ist,  aus  den  im  Eierstock  vorhandenen  Epithel- 
schläuchen hervor.  Sie  bilden  kuglige,  höckrige  Geschwülste  von  der  allerverschieden- 
sten  Form  und  Grösse.  Ihr  Gewicht  kann  das  Körpergewicht  übersteigen ;  ich  habe 
bei  einer  Patientin  z.  B.  40  Kilogr.  Flüssigkeit  aus  einem  solchen  Tumor  wiederholt 
entleert.  Ihre  Zusammensetzung  ist  der  Art,  dass  unter  dem  Cylinderepithel  der  Ober- 
fläche des  Ovariums  sich  ein  mehr  oder  weniger  mächtiges  Bindegewebslager  befindet, 
in  welchem  die  Gefässe  eingebettet  sind.    Dieses  Gewebe  trägt  wiederum  die  Cylinder- 


305 


epithelien  der  Cystenräume,  welche  nach  Waldeyer  blos  einschichtig,  nach  Rindfleisch, 
Böttcher  und  Anderen  dagegen  mehrschiclilig  sind.  Von  dei'  Innenflache  der  Haui)t- 
cyste  stülpen  sich  nun  in  die  Wand  derselben  wiederum  neugebildete  Epithelschliiuche 
ein,  einfach  gewöhnlich  und  nicht  getlieilt,  die  nach  Verschluss  ihrer  Mündung,  durch 
das  Secret  der  Zellen  ausgebuchtet  und  zu  secundären  Cysten  werden.  Ehe  es  soweit 
kommt,  bilden  sie  eine  siebahnlichc,  napfförmige,  der  Magenschleimhaut  (Klebs)  ana- 
loge Beschairenheit  der  Innenflache  der  grossen  Cysten,  weshalb  man  gerade  diese 
Form  als  glanduläres  Kystom  bezeichnet  hat.  Wachsen  die  secundären  Wand- 
cysten  nun  von  verschiedenen  Seiten  gegeneinander,  so  atrophiren  zunächst  die  zwi- 
schen ihnen  gelegenen  Wandschichten  durch  den  Druck,  die  Cysten  confluiren  und  als 
Rest  der  früher  getrennten  linden  sicli  schliesslich  nur  noch  niedi'ige  Leisten  der  Innen- 
fläche. So  entstehen  durch  Zusammenfliessen  vieler  kleiner  immer  grössere  Hohlräume, 
deren  früher  getrennter  Inhalt  auf  Durchschnitten  manchmal  noch  die  Stellen  erkennen 
lässt,  wo  die  frühere  Trennung  l)estand.  Es  bilden  nändich  die  nocli  nicht  zu  Grunde 
gegangenen  Epithelien  an  jenen  Stehen  eine  Art  vs^eisser  Trennungslinien,  die  aus  zer- 
fallenden Epithelien,  Fetttrö])fclien,  Körnchen  und  Fettkrystallen  bestehen.  Aucli  hat. 
man  (Cruveilhier  und  Virchow)  durch  die  structurlosen  Gallertmassen  in  seltenen  Fällen 
isolirt  verlaufende  Gefässe  als  Reste  der  untergegangenen  Zwischenwände  gefunden.  — 
Stehen  also  die  glandulären  Kystome  der  Ovarien  den  reinen  Adenomen  sehr  nahe,  so 
kommt  doch  die  Bildung  so  grosser  Hohlräume,  wie  sie  in  jenen  Regel  sind,  in  die- 
sen nicht  vor,  weshalb  Waldeyer  den  Namen  des  Myxoidkystoms  für  j(;ne  vorzieht. 
Die  atypische  Epithelwucherung  in  proliferirenden  Kystomen  in  noch  relativ  normalem 
Ovarialstroma  gleicht  dagegen  vollständig  dem  Beginn  der  Etitwickelung  einc^s  Carci- 
noms,  aber  das  erstere  aflicirt  nicht  die  Lymphdiiisen,  macht  keine  Metastasen  und 
keine  localen  Recidive.  So  ist  es  wohl  klinisch,  aber  niclU  inuner  anatomisch  von  letz- 
terem zu  unterscheiden,  was  ja  auch  der  auf  Seite  209  von  uns  ei  vvälmte  Fall  beweist. 

Durch  diese  secundären  Cysten  wird  die  Wand  der  Hauptcyste  von  innen  vei- 
dickt  und  prominent,  ausserdem  bilden  sich  aber  bei  längerem  Bestände  des  Kystoms 
auch  von  aussen  Auflagerungen.  Denn  wenn  auch  im  Anfang  und  bei  kleineren  Cysten 
wegen  der  mit  kurzoylindrischem  Epithel  bekleideten  Aussenfläche  derselben  zwischen 
ihr  und  den  übrigen  Abdominalorganen  lange  Zeit  keine  Verwachsungen  auftreten, 
so  können  letztere  doch  nicht  ausbleiben,  wenn  mit  dem  fortschreitenden  Wachsthum 
des  Tumors  die  Frictionen  desselben  an  seiner  Umgebung  immer  mehr  zunehmen. 
Dann  werden  jene  Epithelien  zerstört  und  es  treten  nun  Veilöthungen  ein,  die  mit  den 
verschiedensten  Organen  mehr  weniger  fest  werden.  So  mit  dem  Uterus  selbst,  mit 
den  Wänden  des  DouGLAs'schen  Raumes,  mit  dem  Mastdarm,  mit  Dünndarmschlingen » 

42 


306 


mit  dem  Netz,  mit  der  Leber,  dem  Magen  und  namentlich  auch  mit  der  vordem 
Bauchwand.  Je  grössere  Gefässe  eines  jener  Nachbarorgane  enthält,  um  so  schneller 
pflanzen  sich  dieselben  auf  die  Kystomwand  fort  und  bilden  so  eine  neue  Ernahrungs- 
quelle  derselben,  welche  sogar  bei  etwaiger  Abschnürung  des  Tumors  schliesslich  allein 
die  Weitererhaltung  desselben  übernehmen  können. 

Ich  exstirpirte  vor  Kurzem  ein  sehr  grosses  proliferirendes  Kystom,  an  welchem 
in  der  rechten  Ingainalgegend  der  Processus  vermiformis  fest  angewachsen  war 
und  von  letzterem  strahlenförmig  nach  allen  Richtungen  hin  stark  entwickelte  Gefässe 
auf  die  Cystenwand  übergingen.  Diese  wurden  im  Kreise  um  den  Processus  in  Por- 
tionen unterbunden  und  ein  markstückgrosser  Theil  der  Cystenwand  an  dem  Processus 
vermiformis  gelassen,  die  Patientin  genas  ohne  Zwischenfall.  —  Neben  und  zwischen 
diesen  Gefässen,  welche  der  Tumoi'  von  Nachbarorganen  erhält,  lagern  sich  ferner  oft 
derbe  peritonitische  Schwarten  demselben  auf,  die  ebenso  wie  bei  der  Pleuritis  nach 
und  nach  neue  Schichten  von  aussen  erhalten. 

Betheiligt  sich  nun  nicht  blos  der  Epithelüberzug  der  Kyslen,  sondern  auch  das 
Bindegewebsgerüst  an  dem  Wachsthum  der  ganzen  Geschwulst,  so  sprossen  bald  in 
das  Lumen  der  Cysten  hinein  den  Placentarzotten  an  Gestalt  ähnliche,  aber  mit  einem 
Cylinderpithel  bezogene  Papillen ,  die  von  grösseier  oder  geringerer  Länge  und  Dicke 
bald  einfach,  bald  verzweigt,  am  Ende  spitz  oder  mit  einem  kolbigen  Kopf  versehen, 
eine  mehr  oder  weniger  starke  Gefässschlinge  tragen.  Ist  ihre  Wucherung  massenhaft, 
so  können  sie  kleinere  Cysten  ganz  ausfüllen,  deren  Wand  schliesslich  durchbohren  und 
so  auch  an  die  Oberfläche  des  Kystoms  gelangen,  wo  man  sie  dann  leicht  als  flache, 
stark  injicirte,  granulirte  Plaques  grell  abstechen  sieht  gegen  die  blasse  und  glatte  Ober- 
fläche der  Geschwulst.  Es  ist  mir  sehr  walu'scheinlicli,  dass  diese  pa|)illären  Ex.ci-es- 
cenzen  der  Oberfläche  zur  Entstehung  des  Ascites  in  vielen  Fällen  erheblich  beitragen. 
Man  bezeichnet  solche  Geschwülste  als  Kysloma  proliferum  papilläre,  wobei 
jedoch  zu  bemerken  ist,  dass  die  glandulären  Bildungen  auf  der  Innenfläche  dieser 
Tumoien  neben  den  papillären  sich  finden. 

Der  Inhalt  der  proliferirenden  Kystome  ist  sehr  verschieden  je  nach  der  Grösse 
der  einzelnen  Hohlräume,  dem  Gefässreichthum  ihrer  Wandungen  und  der  Beschaffen- 
heit ihrer  Innenfläche.  In  den  kleineren  Cysten  ist  derselbe  meist  zäher  von  Syrup-, 
Gelee-,  Honig-  bis  Gallertconsistenz.  Je  grösser  die  Cysten  durch  Confluiren  werden, 
um  so  dünner  wird  das  Fhiidum,  und  schliesslich  wird  es  bisweilen  fast  serös.  Die 
Flüssigkeit  solcher  Ovarialkystome  ist  aber  nie  ganz  farblos,  gewöhnlich  blassgraugrün 
oder  etwas  grünlichbraun,  graubraun;  trüber  oder  durchsichtiger.  Mikroskopisch 
ist  die  Gallertmasse  durchaus  homogen,  ohne  Structur  und  man  findet  in  jenen  Flüssig- 


307 


keiten,  deren  specifisches  Gewicht  meist  1015 — 1025  beträgt,  aber  zwischen  1005  und 
1040  schwankt:  die  kurzcylindrischen  Epithelzellen  als  wichtigsten  und  charakte- 
ristischsten Befund,  jedoch  leider  nicht  immer;  ferner  coUoid  entartete  Zellen  und  Kerne; 
feinkörnige  Fettmassen,  Körnchenzellen  (verfettete  Epithelien),  Pigment-  und  Blutkörper- 
chen und  namentlich  auch  Cholestearin  in  Form  rhombischer  Tafeln,  die  manchmal  in 
so  grosser  Zahl  vorhanden  sind,  dass  sie  der  Flüssigkeit  ein  schillerndes  Ansehen  ver- 
leihen. Was  ferner  die  chemische  Beschaffenheit  der  ovariellen  Flüssigkeiten  betrifft, 
so  ist  nach  Waldeyer  und  Spiegelberg  das  Vorhandensein  von  Paralbumin  in  Ovarial- 
kystomen nie  zu  vermissen.  Der  Nachweis  desselben  kann  entweder  durch  Kochen 
der  Flüssigkeit  mit  verdünnter  Essigsäure  geführt  werden,  iudem  bei  Gegenwart  von 
Paralbumin  die  Flüssigkeit  immer  Irübe  bleibt;  ist  kein  Paralbumin  vorhanden,  so  hat 
man  nach  dem  Kochen  über  dem  Niederschlage  eine  klare  Lösung.  Zum  Unlerschied 
von  Mucin  genügt,  dass  letzteres  in  verdünnter  Essigsäure  unlöslicii  ist.  Versetzt  man 
ferner  nach  Huppert  jene  ovarielle  Flüssigkeit  mit  viel  707o  Salzsäure,  digerirt  sie 
einige  Zeit  auf  dem  Wasserbade  und  filtrirt  nun  die  Flüssigkeit  von  dem  Niederschlage 
ab,  so  reducirt  crstere  Kupfer  oder  Wismuth  in  alkalischer  Lösung,  wenn  Paralbumin  vor- 
handen war,  da  dabei  das  Paralbumin  in  Mucin  und  eine  reducirende  Substanz,  wahrschein- 
lich Zucker,  gespalten  wird.  —  Da  nun  aber  auch  in  andern  Cysten  (vgl.  Parovarial- 
cyste,  p.  86),  ferner  in  der  ascitischen  Flüssigkeit,  dann  oft  im  Urin  u.  s.  w.  das 
Paralbumin  gefunden  worden  ist,  so  darf  man  auf  seinen  Nachweis  allein  nicht  zu 
grossen  Werth  legen.  Sehr  häufig  ist  auch  in  jenen  Flüssigkeiten  kein  durch  blosses 
Kochen  ausfällbarer  ProteYnslotf  vorhanden;  dagegen  tritt  auf  Säurezusatz  stets  wenig- 
stens Trübung  ein  (ausgefälltes  Natronalbuminat)  und  durch  Alkohol  wird  stets  ein  Nie- 
derschlag erzielt.  —  Der  Gehalt  an  Salzen  beträgt  ungefälu'  l"/,,  (Olsiiausen).  Harn- 
stoff ist  in  niclit  unerheblicher  Menge  durch  Professor  Siewkrt,  in  einem  Falle  von 
ÜLSHAusEN  (1.  c.  p.  71)  gefunden  worden.  Die  Menge  der  festen  B estandtheile 
schwankt  zwischen  50  und  100%o.  Endlich  die  Reaction  ist  entweder  neutral  oder 
schwach  alkalisch.  —  Beim  Stehen  gerinnen  ovarielle  Flüssigkeiten  nicht  so  constant 
wie  ascitische,  indessen  ist  spontane  Gerinnung  derselben  doch  von  Virchow,  äIartin, 
Westphalen,  Scanzoni,  Schröder  und  Olsiiausen  (I.  c.  p.  155)  gefunden  worden. 

3)  Die  DermoTdkystonie  entstehen  analog  den  MyxoTdkystomen  aus  den  epi- 
thelialen Elementen  im  üvarialstroma,  nur  dass  die  Epithelien  den  e|)idermoTdalen  Cha- 
rakter annehmen,  so  dnss  also  die  Innenlläche  solcher  Cysten  völlig  der  mit  Epidermis 
überzogenen  äusseren  Haut  gleicht.  Wir  haben  diese  und  den  Inhalt  der  DermoTd- 
kystonie bereits  oben  in  der  Beschreibung  der  Figuren  t  und  3  der  Tafel  XXXVII 
besprochen  (S.  302  u.  303)  und  setzen  hier  nur  noch  hinzu,  dass  ausser  den  abgestossenen 

42* 


308 


Haaren,  Pflasterzellen,  Zähnen  und  der  fettigen  atheromatösen  Masse,  welche  ein  Secret 
der  Talgdrüsen  ist,  auch  Cholestearinkrystalle  und  HarnstofT,  ferner  Oxalsäure,  Leucin 
und  Tyrosin  in  denselben  gefunden  worden  sind.  Nerven-,  Gehirn-  und  glatte  Mus- 
kelsubstanz sind  ebenfalls  in  ihnen  constatirt  worden,  ausgebildete  Nägel  und  quer- 
gestreifte Muskeln  aber  noch  nicht.  Von  den  Knochenbildungen  und  Verkalkungen 
nachher.  —  Die  Dermoidgeschwülste  kommen  entweder  ganz  isolirt  vor,  und  zwar 
gewöhnhch  einseitig;  sehr  selten  beiderseitig  —  das  auf  Tafel  XXXVI,  Fig.  3  cf. 
p.  142  ist  ein  Beispiel  hierfür — sind  sie  gewöhnlich  nur  wallnuss-,  apfel-  bis  manns- 
kopfgross.  Oder  sie  kommen  gleichzeitig  mit,  resp.  neben  glandulären  Kystomen  an 
ein  und  demselben  Ovarium  vor,  wie  dies  Fälle  von  Spencer -Wells,  Braun,  Eichwald, 
ViRCHOw  u.  A.  beweisen,  oder  endlich  sie  finden  sich  ein-  und  mehrfach  als  Theile  von 
glandulären,  proliferirenden  Kystomen;  einen  Fall  dieser  Art  werde  ich  unter  den 
Symptomen  der  Tumoren  berücksichtigen. 

Während  also  der  Hydrops  der  Follikel  (1)  nur  aus  dem  fertigen  Follikel 
hervorgeht,  wahrscheinlich  nur  die  Bedeutung  einer  Retentionscyste  hat,  niemals  die 
Tendenz  zur  Drüsenneubildung  zeigt,  ist  das  proliferirende  Myxoidkystom  (2) 
wahrscheinlich  nur  aus  den  Drüsenschläuchen,  nicht  aus  den  fertigen  Follikeln  hervor- 
gegangen durch  Wucherung  des  Epithels,  die  zu  Einstülpungen  in  die  Wandungen  der 
primären  Räume  und  damit  zii  secundären  Cysten  —  glanduläres  prolif.  Kystom  — 
resp.  zu  Wucherungen  des  Stromas  und  des  Epithels,  und  damit  zur  Bildung  von  Papil- 
len—  papilläres  Kystom  —  führen  und  das  De  rmoTdkystom  (3)  entweder  auch  aus 
den  Wucherungen  derselben  Drüsenschläuche  (Waldeyer)  oder  aber  als  durch  fötale 
Inclusion  von  dem  Hornblatt,  Medullarrohr  oder  dem  mittleren  Keimblatt  entstanden 
(Heschl,  Olshausen,  1.  c.  p.  400)  zu  betrachten.  Diesen  drei  verschiedenen  Entstehungs- 
weisen und  -Localen  hat  nun  Olshausen  noch  eine  (4)  Art  von  papillären  Kysto- 
men des  Ovariums  angefügt,  die  durch  ihre  Doppelseitigkeit,  das  langsame  Wachs- 
thum, durch  Sitz  eines  Theiles  der  Geschwulst  zwischen  den  Blättern  des  Lig.  latum 
und  namentlich  durch  das  Vorkommen  von  Fl  immer  epithel  in  den  Cysten  von  den 
bisher  beschriebenen  sich  untersclieiden.  Auf  ihrer  Innenfläche  zeigen  sie  in  sehr  aus- 
gedehnter Weise  papillomatöse  Wucherungen,  welche  die  Wand  der  Kystome  durch- 
wachsend bald  auf  das  Bauchfefl  und  Netz  übergehen.  Diese  Kystome  gehen  nach 
Olshausen's  Ansicht,  da  sie  fast  regelmässig  intraligamentäre  Entwickelung  zeigen  und 
wegen  ihres  Flimmerepilhels  am  wahrscheinlichsten  von  dem  Nebeneierstock  aus, 
welcher  stets  (Waldeyer)  in  den  Hilus  ovarii  hineinreicht  und  dessen  Wuchei'ung  das 
Ovarialstroma  mitergreifen  oder  zur  Atrophie  bringen  kann.  Ausser  den  von  Olshau- 
sen selbst  beobachteten  Fällen  dieser  Art  sind  ähnliche  von  Spi^:gelberg  -{Monatsschrift 


309 


f.  Geb.-K.,  Bd.  XIV,  1859,  p.  201),  Beigel  (Virciiow's  Archiv,  Bd.  XLV,  1869,  S.  103), 
John  Homans,  Marcy,  Stilling  u.  A.  publicirt  worden.  Bemerkenswerth  ist  in  manchen 
dieser  Fälle  (1  von  Olshausen,  1  Präparat  in  der  Leipziger  Sammlung,  1  von  Beigel  — 
Baker  Brown)  das  Vorkommen  einer  ziemlich  grossen  Zahl  runder  Kalkkörper,  wie 
sie  in  Psammomen  gefunden  werden.*) 

Was  fernerhin  die  Veränderungen  betrifft,  welche  in  jenen  fünf  Hauptarien 
von  Ovarialkystomen  erfolgen  können,  so  sind  Hyperämien,  Hämorrhagien  in  das 
Stroma  und  in  die  Cysten  hinein,  Verfettungen,  entzündliche  Processe,  Atrophien  und 
Perforationen,  Strangulationen,  Aufdrehen  und  Abschnürungen  des  Stiels  und  Verkal- 
kungen zu  erwähnen.  Am  interessantesten  ist  die  Strangulation  des  Stiels  in 
Folge  von  Rotation  der  Geschwulst  um  ilireAxe,  die  von  Ribbentropp,  Hardy, 
WiLLiGK,  Patruban  gescheu,  aber-  erst  von  Rokitansky  als  sehr  häufig  (unter  58  Fällen 
8  Mal)  constatirt  wurde,  von  Spencer-Wells  unter  500  Ovariotomien  nur  12  Mal,  von 
Olshausen  unter  56:  3  Mal.  An  der  Drehung  werden  betheiligt:  Tuba,  Lig.  ovarii  und 
der  zum  Stiel  ausgezogene  Theil  des  Lig.  latum;  sie  ist  ^/^ — öfach.  Sie  wird  wahr- 
scheinlich durch  das  ungleiche  Wachsthum  der  Tumoren  selbst  oder  durch.  Hindernisse 
in  ihrer  Umgebung  (Promontorium,  Därme,  Blase)  oder  durch  Adhäsionen  mit  Nachbar- 
organen und  deren  Dislocation  oder  durch  heftige  Körpererschütterungen  eingeleitet. 
Folgen  der  Torsion  sind :  Blutungen,  Cysten,  Entzündung,  Vereiterung,  Verjauchung  oder 
Schrumpfung,  Verkleinerung,  Kindickung  ck^s  Inhalts,  Verfettung,  völliger  Stillstand  des 
Wachsthums  uud  Verkalkung,  also  eine  Art  Heilung;  odei'  Forternährung  durch  Gefässe 
von  andern  Organen  (s.  oben),  oder  auch  bei  Adhäsionen  mit  dem  Dai'in,  Aufdrehung 
des  letztem  und  Ileus  mit  tödtlichein  Ausgange;  Fälle  dieser  Art  sintI  beschrieben 
von  Hardy,  Ribbentropp  und  Rokitansky. 

Kalkablagerungen,  Verkalkungen  und  K  n  oc  li  enneub  i  1  d  u  nge  n  kom- 
men in  Ovarialtumoren  nach  dem  bisher  Gesagten  gar  niclit  selten,  aber  in  sehr  verschie- 
dener Weise  vor:  Es  sind  theils  die  vorhin  erwähnten  psauimösen  Körner  in  Papillo- 
men, Iheils  wirkliche  Knochenbild  ung  in  Form  von  Platten  oder  Knochenstücken  mit 
Gelenkenden  in  DermoTdcysten  resp.  in  Form  von  Zähnen;  theils  als  Verkalkung  als 
eine  Art  regressiver  Metamorphose,  ziemlich  selten  und  wenig  umfangreich.  Beis|)iele 
dieser  Art  sind  von  Lkopold  (Archiv  für  Gynäcologie,  Bd.  Vlll,  Heft  1),  wo  an  einem 
mulliloculären  Kystom  von  der  Grösse  mehrerer  Köpfe  ein  Theil  nahe  dem  Stiel,  eine 
vollkommen  steinharte  Masse  zeigte,  während  an  anderen  Stellen  schalige  Verkalkungen 


*)  Endlich        Mamciiand  (I.  c.  p.  47 — !jO)  iiocli  einen  cysliscli  papillären  Ov;iri;illiiiiinr  (.^i)  be- 
silii  ieben,  dessen  Enlsleiiurig  er  von  den  Endotlielien  der  Lyniphgefässe  ableitet. 


310 


auf  der  Oberfläche  sich  fanden  bei  einern  sechsfach  gedrehten  Ovarialstiel ;  ferner  von 
Mayne  (Dub.  Hosp.  Gaz.  1857,  Nr.  4),  welcher  Verkalkung  eines  orangegrossen  Ova- 
rialtumors mitgetheilt  hat;  ausserdem  hat  Waldeyer  in  einem  glandulären  Kystom  an 
einer  beschränkten  Stelle  der  Wandung  zahlreiche  Concremente  in  nächster  Umgebung 
epithelialer  Zellen,  zum  Theil  in  kleine  Hohlräume  mit  Haufen  von  Epithel  eingeschlossen 
gefunden,  welche  er  als  eine  Verkalkung  des  Epithels  selbst  oder  als  kalkige  Nieder- 
schläge aus  eingedicktem  Cysteninhalt  ansah;  von  den  psammösen  Bildungen  unterschie- 
den sie  sich  durch  den  Mangel  der  runden  Form  und  der  concentrischen  Schichtung. 

Diese  verschiedenen  Formen  der  Verkalkung  kann  ich  durch  ein  sehr  inter- 
essantes und  seltenes  Präparat  ergänzen,  welches  ich  der  Güte  der  Herren  Gollegen 
Seiler  und  Stelzner  verdanke.    Die  betreffende  Patientin  war  hochbetagt  im  Diaconis- 
senhause  Dresdens  gestorben  und  ich  wurde  durch  jene  Herren  zur  Section  eingeladen, 
weil  die  Kranke  nach  einer  vor  circa  20' — 30  Jahren  gestellten  Diagnose  ein  Litho- 
pädion  im  Abdomen  tragen  sollte.    Man  fühlte  im  Abdomen  einen  mannskopfgrossen 
Tumor  aus  dem  kleinen  Becken  heraufragend,  etwas  links  von  der  Mittellinie,  an  sei- 
ner Oberfläche  grösstentheils  steinhart  bis  auf  eine  über  dem  Lig.  Poupartii  befindliche 
Stelle,  die  von  knittergoldähnlicher  Beschafl'enheit  für  ein  Scheitelbein  gehalten  worden 
war.    Nach  der  Eröffnung  des  Leibes  fanden  wir  den  Uterus  in  normaler  Lage  und 
Gestalt;  seine  rechtsseitigen  Anhänge  ohne  Abnormitäten:  an  Stelle  des  linken  Ova- 
riums  zeigte  sich  ein  mannskopfgrosser  Tumor,  der  mit  einer  verticalen  und  hori- 
zontalen Peripherie  von  40 — 41  cm,  also  fast  kugelrund,  einen  Durchmesser  von  15  cm 
hatte   und  an  seiner  Oberfläche,  die  grösstentheils  sehnig  weissglänzend  eine  Reihe 
von  flachen  Vertiefungen  zeigte.    Unter  dem  bindegewebigen  Ueberzuge  befand  sich, 
fast  die  ganze  Cyste  umgebend,  eine  2 — 3  mm  dicke  Kalkschicht,  die  nur  an  der  vor- 
hin erwähnten  Stelle  der  vordem  Wand  nicht  ganz  die  Cyste  uuiliülUe.    An  dieser 
wurde  letztere  aufgeschnitten  und  nun  zeigte  sich,  dass  der  grösste  Theil  des  Tumors 
ein  Hohlraum  wai',  mit  grau  flockigem  Inhalt  und  durchsetzt  von  zarten  Septumresten, 
die   als  dünne  Fäden   und  zum  Theil  fast  spinnwebendünne  Membranen  die  Höhle 
durchsetzten,  deren  Innenfläche  nicht  selir  zahlreiche  Unebenheiten  zeigte.    Nach  dem 
Hilus  zu  befand  sich  ein  Conglomerat  kleinerer  Cysten  und  in  der  Nähe  dieser  erschien 
das  verkalkte  Gewebe  in  Form  von  Plalten,  die  sich  aus  der  durchschnittenen  Cysten- 
wand  loslösen  liessen,  der  Innenfläche  viel  näher  zu  liegen. 

Da  die  knöclierne  Härte  bei  dieser  Patientin,  wie  aus  der  Diagnose  einer  Extra- 
uterinschwangerschaft  hervorgeht,  schon  vor  Jahrzehnten  erkannt  worden  war,  so  han- 
deUe  es  sich  also  hier  um  eine  sehr  frühe  Veikalkung  und  ausserdem  um  eine  so  voll- 
ständige, nicht  in  Form  einzelner  Platten  aufiretendo,  sondern  complet  kugelförmig,  fast 


311 


die  ganze  Hauptcyste  umgreifende,  wie  sie  bisher  noch  in  keinem  Falle  beschrieben 
worden  ist.  Von  einer  Toision  des  Stieles  ist  nichts  zu  sehen,  wohl  aber  ist  an  der 
hinlern  Fläche  des  Tumors  eine  breite  Verwachsung  mit  den  Flexura  sigmoidea.  Das 
Präparat  befindet  sich  in  der  Sammlung  des  Dresdener  Entbindungsinstituts.  Die 
mikroskopische  Untersuchung,  welche  Herr  Dr.  Wyder  ausführte,  bezieht  sich  auf  die 
Wand  der  Haupt-  und  einer  Nebencyste,  sowie  auf  die  in  ersterer  resistirenden  faden- 
artigen Septa.  Die  Wand  der  Hauptcyste  besteht  aus  zwei,  von  einander  gut  isolirl)aren 
Schichten,  nämlich  der  ursprUngliclien  Cystenwand,  3 — 4  mm  dick  und  einer  sie  id)er- 
ziehenden  fibrinösen,  6 — 7  mm  mächtigen  Schwarte.  Was  die  erstere  anbetrifft,  so 
ist  dieselbe  auf  der  Innenseite  mosaikartig  uberzogen  von  verkalktem,  niedrigem 
Cylinderepilhel.  Die  Structur  des  Gewebs  weist  auf  Ossification  im  wahren 
Sinne  des  Wortes  hin.  An  dünnen  Schlill'en  sieht  man  eingebettet  in  ein  glas- 
helles, ziemlich  homogenes,  von  Kaiksalzen  injprägnirtes  und  von  unregelmässigen,  wohl 
mit  den  Haveis'schen  Kanälchen  zu  identificirenden  Spalten  durclizogenes  Gewebe  ver- 
zweigte, unter  einander  communicirende  Gebilde,  die  sternförmig  aussehend  vollkom- 
men an  die  Knochenkör[)erchen  des  Knochens  erinnei'n. 

Angehend  die  6  —  7  mm  dicke  Fibrinschwarte,  so  constatirt  man  an  derselben 
zwiebelschalenartigen  Bau,  in  der  Tiefe  Ot'ganisation  des  Fibrins  bei  beginnender  Gefäss- 
entwickelung  und  an  einzelnen  Stellen  Einlagerung  von  Kalksalzen. 

Die  Ueberreste  der  Septa  in  der  Hauptcyste  bestehen  aus  staiken,  parallel 
verlaufenden  Bindegewebsbündeln  mit-  spärlichen  Spindelzellen.  An  der  Oberfiäche  der- 
selben bemerkt  man  einzelne,  stark  in  Zerfall  begriffene  Cylinderzellen,  Blutkörperchen, 
Zelldelritus  und  heUglänzende  Schleimkugeln.    Kalkeinlageiung  nicht  nachweisbar. 

Die  Wand  der  N(!bencyste  bietet  keine  Besonderheiten.  Auf  ihrer  Innenseite 
liegt  eine  ziemlich  mächtige  Schicht  von  Blutkörperchen  und  Zelldelritus.  Cylinder- 
zellen sind  nicht  mehr  nachzuweisen.  Bemerkenswerth  erscheint  an  einzelnen  Stellen 
der  erste  Beginn  von  secundären  Cysten,  der  sich  manifestirt  in  seichten  drüsenartigen 
Vertiefungen  der  Oberfläche.  Die  Wand  zeigt  ausserdem  noch,  namentlich  in  den  lie- 
fern, der  Cyslenhöhle  entsprechenden  Schichten,  staubartige  Trübung,  bedingt  durch 
beginnende  Kalkimprägnation. 

III.  Symptome.  Wir  wollen  hier  aus  praktischen  Gründen  trennen  die  Er- 
scheinungen, welche  kleinere,  im  Becken  befindliche  und  bewegliche  Geschwülste 
machen  von  den  grösseren,  welche  eingekeilt  oder  schon  aus  dem  kleinen  Becken  hei- 
ausgewachsen andere  Organe  dislociren  und  comprimiren.  —  Wie  Figur  5,  Tafel  XXXVI, 
Seite  1 421  uns  schon  zeigte,  kann  ein  Ovarium  weder  an  Gestalt,  noch  an  Oberfläche, 
noch  an  Grösse  verändert  sein  und  doch  schon  zu  einem  glandulären  Kystom  degene- 


312 


rii  t,  welches  eine  sehr  erhebliche  Alteration  des  Ovarialstromas  herbeigeführt  hat.  Dass 
diese  bei  der  leichten  Gefässerregbarkeit  der  Genitalien  in  der  Regel  nicht  ohne  Ein- 
fliiss  auf  die  Menstruation  und  ihren  Verlauf  sein  wird,  liegt  auf  der  Hand.  Un- 
regelmässigkeiten im  Eintritt,  bald  zu  früh,  bald  zu  spät;  Verschiedenheiten  der  Dauer 
und  Schmerzhaftigkeit  derselben,  bisweilen  auch  Dysmenorrhoea  membranacea  sind 
daher  im  Anfang  des  Leidens  oft  vorhanden.  Die  Zahl  derjenigen  Frauen,  welche  ihre 
Menses  bei  diesen  Ovarialneubildungen  ganz  ungestört  haben  und  behalten,  gehören  indess 
keineswegs  zu  den  Ausnahmen.  Amenorrhoe  bei  vorhandenen  Tumoren  und  auszuschlies- 
sender  Gravidität  spricht  einigermassen  für  Doppelseitigkeit  und  Malignität  der  Erkrankung. 
Meist  kann  man  nicht  sagen,  dass  eine  bestimmte  Menstruationsanomalie  bei  diesem 
Leiden  vorwiegend  sei. 

Das  zweite  in  der  Regel  früh  auftretende  Symptom  sind  abnorme  Empfin- 
dungen bei  jeder  Art  von  Bewegung,  z.  B.  bei  längeiem  Gehen,  beim  Stehen, 
beim  Niedersitzen,  bei  der  Stuhlentleerung,  namentlich  aber  das  Gefühl  des  Dranges 
nach  letzterer  und  eine  besonders  grosse  Nervosität  und  Abspannung,  wenn  die  Defä- 
cation  nicht  sehr  leicht,  sondern  nur  durch  grosse  Anstrengung  der  Bauchpresse  ge- 
schah, umgekehl  t  aber  ebenso,  wenn  sie  einmal  sehr  reichlich  und  rasch  erfolgte.  — 
Von  Patientinnen,  die  in  der  Lage  sind,  ihren  Zustand  genau  zu  beobachten,  hört  man 
ferner,  dass  sie  sehr  oft  1- — 8  Tage  nach  jeder  Regel,  auch  wenn  diese  selbst  kurz, 
schwach  und  ohne  Schmerzen  verlaufen  ist,  ohne  jede  äussere  Veianlassung  starke 
Schmerzen,  das  Gefühl  von  Hitze  und  Entzündung  im  Unterleib  bekommen,  wobei  sie 
dann  so  angegritlen  sind,  dass  sie  sich  kaum  ausser  Bett  zu  halten  vermögen  und  in 
höchst  melancholischer  Stimmung  sich  befinden.  Da  dieser  Schmerz  bei  einer  meiner 
Patientinnen,  die  ich  jahrelang  beobachtete,  so  constant  in  Bezug  auf  Wiederkehr, 
Dauer  und  Begleiterscheinungen  sich  zeigte,  so  glaube  ich,  dass  er  —  analog  dem  so- 
genannten Mittelschmerz  nur  die  Folge  von  Follikelreifung  resp.  Berstung  an  dem  er- 
krankten Ovarium  ist.  Sein  Sitz  ist  im  Kicuz  und  den  beiden  Inguinalgegenden,  dass 
er  nur  mit  dem  genannten  Oigan  zusammenhängt,  davon  habe  ich  mich  durch  Betasten 
desselben  zur  Zeit  des  Paroxysmus  oft  überzeugen  können  und  dabei  zugleich  die  Be- 
obachtung gemacht,  dass  die  Patientinnen  —  ähnlich  wie  beim  Zahnschmerz  —  ihn 
bei  einseitiger  Erkrankung  oft  ebenso  stark  oder  selbst  stärker  über  der  gesunden  Seite 
empfinden.  Er  wird  als  brennend  oder  bohrend  bezeichnet  und  muss  mitunter  sehr 
heftig  sein,  weil  die  Kranken  sehr  gern  zu  Senfteigen  und  starken  Bepinselungen 
mit  Jodtinctur  greifen,  um  ihn  zu  lindern.  Dass  in  manchen  Fällen  er  durch  Peri- 
oophoritis und  Perimetritis  bewirkt  wird  oder  wenigstens  durch  Eintritt  derselben  ge- 
steigert, kann  kaum  einem  Zweifel  unterliegen ;  wenn  diese  Aflectionen  indess  seine 


313 


alleinige  Ursache  wären,  so  würde  er  schwerlich  so  typisch  auftreten.  —  Schon  in 
früher  Zeit  treten  bei  Ovarialcysten  oft  SKirungen  in  der  Da  rni  entieerung  auf, 
welche  bald  mit  Verdauungsstörungen  sich  verbinden.  Obstruction  ist  eins  der 
häutigsten  Symptome,  aber  nicht  immer  leicht  zu  erklären.  Denn  auch  bei  kleineren, 
bei  rechtsseitigen,  bei  nicht  den  Mastdarm  comprimirenden  Tumoren  tritt  sie  ein  und 
kann  Folge  verschiedener  Momente  sein.  Ist  der  Eierstock  bei  Berührung  schmerzhaft, 
so  könnte  durch  die  Bauchpresse  der  Schmerz  so  gesteigert  werden,  dass  jene  von  der 
Patientin  ängstlich  vermieden  würde.  Ferner  wären  Reflexcontractionen  der  Sphinc- 
teren  denkbar;  auch  haben  gewiss  verminderte  Beweglichkeit  der  Patientin,  ein  ruhi- 
geres Verhalten  derselben  Eintluss  auf  die  Stuhlretention.  Ausserdem  sind  die  chronisch 
entzündlichen  Zustände  in  dem  kleinen  Becken,  die  Pelveoperitonitis,  wie  sie  in  Figur  1 
auf  Tafel  XXXVIl  so  deutlich  zu  erkennen  ist,  von  wesentlichem  Eintluss  auf  die  Darm- 
entleerungen. Es  kann  durch  solche  Adhäsion  nicht  blos,  wie  ich  öfter  gesehen  habe, 
der  Darm  verlagert,  verzerrt  und  ähnlich  der  Tubendislocation  geknickt  werden,  son- 
dern die  Zerrung  einerseits,  die  Compression  von  dem  Exsudat  andererseits  lähmen 
seine  Beweglichkeit.  Sind  schon  alle  diese  Erscheinungen  genügend,  der  Patientin  den 
lebhaften  Wunsch  nach  äi'ztlicher  Hülfe  zu  erwecken,  so  sind  sie  doch  keineswegs 
immer  vorhanden  und  manchmal  kommen  die  Kranken  nur  desshalb  zum  Arzt,  weil  sie 
zwar  ohne  Beschwerden,  aber  kinderlos  sind.  Die  Sterilität  ist  oft  schon  eine 
Folge  kleinerer  und  auch  nur  einseitiger  Tumoren;  eine  Erkläiung  für  dieselbe  giebt 
uns  die  auf  Tafel  XXXVIl,  Figur  1  abgebiUlete,  durch  Perimetritis  und  Perisalpingitis 
dislocirle  und  geknickte  Tube  auf  Seite  des  gesunden  Ovariums.  In  anderen  Fällen 
kann  die  früher  besprochene  Störung  in  den  menstruellen  Congestionen  der  Grund  sein; 
eher  indess  noch  die  Dislocation  des  Uterus  oder  die  Schmerzhaftigkeit  des  Ovariums 
beim  Coitus.  Dann  trägt  wohl  auch  die  Verminderung  der  Zahl  reifender  Eier  mit  bei 
und  endlich  die  selbst  bei  kleineren  Ovarialgeschwülsten  ziemlich  oft  vorhandenen  Com- 
plicationen  derselben  mit  Flexionen,  mit  Tumoren  des  Uterus,  nnt  Katarrhen  u.  s.  w. 
Kurz  die  Zahl  der  völlig  sterilen  Frauen  und  derjenigen,  die  nach  der  Geburt  von 
1 — 2  Kindern  bei  kleinen  einseitigen  Eierstockstumoren  steril  geworden  sind,  ist  keine 
geringe.  Andererseits  kommen  zwar  Conceptionen  zu  Stande,  aber  der  Tumor  hindert 
die  Ausdehnung  des  Uterus  oder  unteihält  Congestionen  zu  demselben,  die  schliesslich 
zum  Abortus  führen.  Doch  auch  bei  doppelseitigem  Tumor  kommt  —  als  Beweis,  dass 
sich  bisweilen  an  stark  erkrankten  Ovarien  noch  gesunde  Follikel  finden  —  Schwan- 
gerschaft in  seltenen  Fällen  zu  Stande.  Störungen  in  der  Urinentleerung  durch 
die  Blase  oder  Ureteren  kommen  bei  kleineren  Tumoren  im  Ganzen  selten  vor, 
Schmerzen  in  den  Beinen,  rasche  Ermüdung  beim  Gehen,  Kältegefühl  in  den 
Füssen  sind  ferner  ganz  gewöhnliche  Erscheinungen.    Das  Aussehen  der  Patientinnen  ist. 


3U 


obwohl  sie  keine  ungewöhnlichen  SäfteverUiste  haben,  obwohl  ihr  Appetit  oft  gut,  die 
Verdauung  durch  geeignete  Mittel  regelmässig  ist  —  tiotzdem  nicht  selten  ein  leiden- 
des, blasses,  verstimmtes.  Sie  magern  etwas  ab  und  haben  mitunter  schon  jene  Facies 
ovarica,  die  von  Spencer -Wells  beschrieben  und  abgebildet  worden  ist  (Krankheiten 
der  Eierstöcke,  deutsch  von  Grenser  1874,  p.  64).  Das  letztere  ist  jedoch  in  der 
Regel  nur  dann  zu  bemerken,  wenn,  was  ab  und  zuvorkommt,  acut  entzündliche 
Erscheinungen  an  dem  Tumor  sich  einsteilen.  Diese  sind  mit  lebhaftem  Fieber, 
sehr  erheblichen  Schmerzen,  dem  Unvermögen  zu  gehen  verbunden,  und  die  Umgebung 
der  Geschwulst  ist  dabei  weniger  deutlich  abgegrenzt,  sie  selbst  nimmt  direct  zu  und 
wird  ausserdem  durch  Exsudate  in  der  Umgebung  vergrössert  und  fixirt.  Ob  solche 
Oophoritis  rein  parenchymatöser  Natur  ist,  ob  sie  nur  durch  Berstung  und  Entleerung 
kleiner  dünnwandiger  Cysten  an  der  Oberfläche  als  Perioophoritis  entsteht,  das  lässt 
sich  in  dem  einzelnen  Falle  gewöhnlich  nicht  mehr  enischeiden.  Doch  spricht  für  die 
Häufigkeit  der  letztern  Ursache  nicht  blos  der  Umstand  des  völligen  Wohlbefindens  bis 
zum  Eintritt  der  heftigsten  Perforationssymptome,  sondern  auch  der  Nachweis,  dass  die 
Geschwulst  nach  Resorption  der  gesetzten  Exsudate  oft  kleiner  erscheint.  Und  mir  ist 
aus  der  Zahl  meiner  Patientinnen  dieser  Art  namentlich  eine  Engländerin,  die  ich  jahre- 
lang beobachten  konnte,  in  dieser  Beziehung  sehr  lebhaft  im  Gedächtniss.  Sie  war 
wegen  Sterilität  und  Dysmenorrhoe  wiedeiholt  in  ihrem  Vaterlande  von  Gynäcologen 
untersucht  und  behandelt  worden,  aber  von  einem  Ovarialtumor  hatte  keiner  ihr  etwas 
gesagt.  Als  ich  sie  zuerst  untersuchte,  fand  ich  die  Symptome  des  Vaginismus  ver- 
bunden mit  der  hartnäckigsten  Obstruction.  Wenn  man  aber  sehr  langsam  mit  Finger 
oder  Speculum  den  Introitus  passirte,  so  wurden  die  Krämpfe  des  Constrictor  und  Leva- 
tor  vermieden,  man  konnte  sich  überzeugen,  dass  dei'  nach  vorn  etwas  der  Symphyse 
genäherte  und  etwas  höher  als  gewöhnlich  gestellte  Uterus  nicht  schmerzhaft  und  nicht 
vergrössert  war,  dass  aber  sofort  alle  jene  Symptome  blitzähnlich  eintraten,  wenn  man 
das  gerade  vor  dem  Rectum  gelegene  zu  einem  kleinapfelgrossen  Tumor  (kleiner  als 
der  auf  Tafel  XXXVll  abgebildete)  umgewandelte  Ovarium  auch  nur  mässig  bei  bima- 
nueller Untersuchung  comprimirte.  Meine  bei  der  ersten  Exploration  gestellte  Diagnose 
wurde  von  dem  Arzt  dieser  Patientin  mit  dem  Bemerken  aufgenommen,  dass  er  sich 
von  der  Existenz  dieser  Geschwulst  nicht  überzeugen  könne  und  dass  ihm  doch  auch 
auffällig  sei,  dass  keiner  der  englischen  Aerzte  jene  gefühlt  haben  solle.  Ich  musste 
indess  meine  Behauptung  aufrecht  erhalten  und  habe  dann  in  den  folgenden  Jahren 
mit  jenem  Collegen  zusammen  die  Patientin  öfter  an  Perforationssymptomen  behandelt, 
von  denen  z.  B.  eine  durch  tiefes  Bücken  im  Garten  plötzlich  und  mit  einer  sehr 
erheblichen  Exsudation  auftrat,  welche  die  Patientin  monatelang  ans  Krankenlager  fes- 
selte.   Bei  diesen  Attaquen  bildete  sich  schliesslich  eine  Periproc titis,  im  Anschluss 


315 


daran  eine  Amyloiddegencration  der  Niere  aus  und  Patientin  ging  an  Uränu'e  zu  Grunde. 
Bei  der  Section  aber,  die  Herr  Medicinalrath  Buich-Hussciikeld  machte,  fanden  wir 
in  der  Umgebung  des  immer  noch  apfelgrossen  zusammengesetzten  Cystentumors  des 
linken  Ovariums  eine  solche  Menge  von  Adhäsionen  und  abgekapselten  Eiterheerden, 
dass  an  dem  Ausgangspunct  des  Leidens  nicht  hätte  gezweifelt  werden  können,  auch 
wenn  die  Patientin  nicht  schon  jahrelang  von  uns  beobachtet  worden  wäre.  Ich  habe 
diesen  Fall  hier  ausführlich  berichtet,  weil  er  ein  Beispiel  eines  ungewöhnlichen  Ver- 
laufs einer  solchen  Ovarialgeschwulst  bildet  und  einige  besonders  auffällige  Symptome 
zeigte.  Warum  nun  in  dem  einen  Falle  eine  Geschwulst  von  dieser  Grosse  ohne  wei- 
tere Symptome  lange  Jahre  stationär  bleibt,  warum  sie  in  dem  andern  dagegen  rasch 
wächst  und  die  colossalsten  Dimensionen  in  kürzester  Zeit  annimmt  ■ —  das  ist  gewöhn- 
lich nicht  zu  ermitteln.  Stiel-  und  Wandbeschaffenheit,  namentlich  Stärke  und  Gefäss- 
reichthum  derselben,  ferner  Art  der  Geschwulst  und  sonstige  Complicationen  sind  jedoch 
immer  von  Einlluss.  Bewegliche,  nirgends  adhärente,  nicht  abgekapselte  Tumoren 
werden  im  Allgemeinen  eher  und  rascher  wachsen,  als  kurzgestielte,  fest  eingebettet^, 
im  kleinen  Becken  eingeklemmte.  Je  dünner  die  Wand  ist,  um  so  leichter  werden 
Cysten  bei  prallerer  Füllung  bersten,  mit  Entleerung  dersell)en  vermindert  sich  die 
Congestion;  durch  die  entleerte  Flüssigkeit  aber  treten  entzündliche  Reactionen  in  der 
Umgebung  auf,  welche  den  Tumor  fest  umgeben  und  mehr  weniger  allseitigen  Druck 
auf  ihn  ausüben.  Je  gefässreichei-  eine  Geschwulst  ist,  um  so  leichter  werden  Trans- 
sudale und  Blutungen  in  dieselbe,  um  so  eher  secundäre  Neubildungen  in  der  Wand 
sich  entwickeln.  Papilläre  Kystome  wachsen  in  der  Regel  viel  langsamer  und  errei- 
chen selten  so  enorme  Ausdehnungen,  wie  glanduläre  Kystome;  am  längsten  unverän- 
dert, oft  jahrelang  stationär,  bleiben  die  einkammerigen  Dermoidcysten. 

Hat  der  Tumor  nun  etwa  die  Grösse  eines  Kindskopfes  erreicht  und  bleibt,  sei 
es  wegen  Kürze  des  Stiels,  oder  weil  er  sich  subserös  zum  Theil  entwickelt  hat,  oder 
weil  er  durch  Adhäsionen  verhindert  wird  in  die  Höhe  zu  steigen,  im  kleinen  Becken, 
dann  pflegen  natürlich  bald  Druckerscheinungen  der  mannigfachsten  Art  einzutreten. 
Der  Uterus  wird  nach  unten  oder  oben,  nach  hinten  oder  vorn  oder  zur  Seite  gedrängt, 
sein  Scheidentheil  verstreicht  bisweilen;  die  Scheide  wird  nach  oben  ausgezerrt  oder 
nach  unten  invertirt  und  prolabirt  nicht  selten.  Um  den  After  entwickeln  sich  Hämor- 
rhoidalknoten, die  Stuhl  und  Urinentleerungen  werden  erschwert,  dieselben  sind  mit 
einem  schmerzhaften  Drang  verbunden  und  nach  der  Entleerung  tritt  kein  Gefühl  der 
Erleichterung  ein.  Das  Gehen  ist  erschwert,  Vulva  und  untere  Extremitäten  erscheinen 
bisweilen  ödematös,  theils  direct  durch  Druck  auf  die  Venae  hypogastricae,  resp.  von 
dem  gefüllten  Darm  auf  die  V.  iiiaca  conununis  sinistra,  theils  indirect,  indem  mit 
der  Compression  der  Ureteren  Urämie  und  Hydrämie  eintritt.    Ein  Beispiel 

43* 


316 


dieser  Art  bot  der  schon  auf  Seite  229  erwähnte  Fall,  in  welchem  der  Ovarialtumor 
zugleich  mit  dem  irreponiblen  prolabirten  Uterus  die  Urämie  bewirkte,  derselbe  war 
ausserdem  dem  oben  angeführten  dadurch  ähnlich,  dass  auch  bei  ihm  eine  Proctitis 
vorhanden  war. 

Neuralgien  der  einen  oder  andern  Extremität  sind  nur  selten  als  Druckfolgen 
zu  bemerken.  Uebrigens  wechselt  die  Intensität  des  Druckes  auch  bei  kindskopfgrossen 
Geschwülsten  zuweilen,  indem  erhöhte  Congestion  den  Tumor  zur  Schwelkmg,  reich- 
liche Defäcation,  Diarrhoen,  profuse  Menstruation  ihn  zur  Verkleinerung  bringen.  Auch 
kommen  schon  frühzeitig  Verlöthungen  mit  dem  Mastdarm  und  secundäre  Perfora- 
tionen in  denselben  vor,  durch  welche  dann  längere  Zeit  eine  Secretion  des 
Tumors  abgeht,  welche  dem  weiteren  Wachsthum  desselben  gewisse  Grenzen  setzt. 
Eine  meiner  Patientinnen,  eine  unverheiralhete  Dame,  verlor  beispielsweise  Jahre  hin- 
durch von  Zeit  zu  Zeit  dicke  Büschel  von  braunen  Haaren  durch  den  Mast- 
darm, die  zuweilen  ganz  leicht  abgingen,  dann  wieder  fester  sassen,  so  dass  ihre  Zer- 
rung bei  der  Defäcation  oder  der  Versuch,  sie  vor  dem  After  zu  fassen  und  loszu- 
reissen  der  Patientin  lebhafte  Schmerzen  machte.  Als  sich  später  der  Abgang  ver- 
lor, wuchs  das  Kystom  rascher  und  bei  der  Section  der  Patientin,  die  natürlich  ohne 
Verletzung  des  Darmes  nicht  hätte  operirt  werden  können,  fanden  wir  in  der  vordem 
Wand  des  Rectum  eine  tlialergrosse  Oeffnung,  durch  welche  die  Wand  einer  etwa 
kartoflfelgrossen  DermoTdcyste  in  das  Lumen  des  Darms  eingestülpt  war.  Die  Dermoid- 
cyste war  ein  Theil  eines  sehr  grossen  glandulären  Kystoms.  —  Bei  einer  andern 
Kranken,  die  einmal  vor  langen  Jahren  in  Riga  durch  den  Nabel  punctirt  worden  war, 
hatten  sich  seit  jener  Zeit  aus  der  Nabelöffnung  regelmässig  colloide  Flüssig- 
keiten entleert,  die  pro  Tag  etwa  einen  Esslöffel  voll  betrugen;  so  lange 
dieses  Secret  eines  Theils  des  Kystoms  entleert  wurde,  hatte  die  Kranke  wenig  Be- 
schwerden, sobald  aber  einmal  die  Ausflussöffnung  in  der  Nabelgrube  verstopft  war, 
litt  die  Patientin  sehr  erheblich.  Bei  dieser  Kranken  entwickelte  sich  auch  wiederholt 
eine  Art  Ileus,  sie  bekam  heftiges  Erbrechen,  litt  an  der  hartnäckigsten  Obstruction 
und  konnte  oft  erst  nach  Tagen  unter  entsetzlichen  Schmerzen  wenige  bandförmige, 
lehmähnliche  Stuhlmassen  entleeren.  Hier  war  offenbar  an  einer  Stelle  der  Darm  fest 
mit  der  Cyste  verwachsen  und  wurde  von  derselben  stark  cpmprimirt.  Diese  Annahme 
bestätigte  sich  auch  dadurch,  dass  einige  Zeit  später  unter  furchtbaren  Schmerzen  und 
erheblichem  Blutabgang  mit  der  Defäcation  membranöse  Fetzen  abgingen,  denen  end- 
lich grosse  Stücke  der  Innenfläche  des  glandulären  Kystoms  folgten,  unter  welchen  bei- 
spielsweise völlig  erhaltene  Cysten  von  Taubeneigrösse  waren.  Die  Patientin  erlag  bald 
an  Erschöpfung,  leider  wurde  die  Section  nicht  gestattet. 

Man  könnte,  da  die  Perforationen  nach  dem  Darm  nicht  gerade  sehr  selten 


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sind,  denken,  dass  diese  auch  noch  durch  Eindringen  des  Darminhalts  in  die  Cyste  zur 
Verjauchung  derselben  Anlass  geben  müssten.  Mir  ist  indess  kein  Fall  dieser  Art 
bekannt  und  ich  glaube,  dass  ein  solcher  Effect  verhütet  wird  theils  durch  die  canal- 
artige,  der  Ureterenpassage  durch  die  Blase  ähnliche  Art  des  Durchbriichs  und  ihre' 
Weite,  theils  dadurch,  dass  bei  grosser,  direcler  Gommunication  durch  den  in  der  Cyste 
vorhandenen  Druck  rasch  ein  Theil  ihrer  Wand  in  das  Lumen  des  Darms  als  Obdura- 
tor  der  Fistula  ovario-intestinalis  cingepresst  wird.  Das  zeigte  mir  wenigstens 
der  oben  angeführte  Befund  des  perforirten  DernioTdkystoms. 

Ist  der  Stiel  lang  genug  oder  das  Ovarium  im  Becken  nicht  durch  Adhäsionen 
umgeben  oder  von  vornherein  über  dem  Uterus  gelegen,  so  kann  es  weiter  frei  in  die 
Bauchhöhle  hinauf  wachsen  und  hat  liier  Platz  genug,  sehr  viel  grössere  als  die  bisher 
besprochenen  Dimensionen  zu  erreichen,  ohne  im  Ganzen  erhebliche  Beschwerden  zu 
machen.  Gar  nicht  selten  erlebt  man  es  z.  B.,  dass  bei  jungen  Madchen  die  Existenz 
eines  solchen  Tumors  erst  dann  geahnt  wird,  wenn  ihr  Leib  plötzlich  anfängt,  so  stark 
zu  werden,  als  ob  sie  sich  in  den  lelzten  Monaten  der  Gravidität  befänden.  Und 
manche  Frau,  die  schon  Kinder  gehabt  hat,  kommt  auf  den  Gedanken,  dass  sie  in  der 
That  wieder  schwanger  sei,  obwohl  die  Regel  nicht  ganz  aufgehört  habe.  Auch  kommt 
es  vor,  dass  Sachverständige  sie  in  diesem  Irrthum  erhalten,  weil  letztere  Kindestheile 
in  der  Geschwulst  zu  fühlen  glauben  —  doch  davon  bei  der-  dill'erentiellen  Diagnose. 

Nimmt  nun  aber  das  Wachsthum  immei'  mehr  zu,  dann  treten  bald  so  erheb- 
liche Beschwerden  ein,  dass  die  Patientinnen  kaum  noch  gehen  können.  Mit  der  Hin- 
aufwülbung  des  Zwerchfells  und  der  Verschiebung  des  Herzens,  mit  der  Compression 
der  Lungen  treten  Athenmoth,  Kurzluftigkeit  und  Stasen  in  den  peripheren  Venen  ein. 
Folgen  der  letztern  sind:  Ödeme  der  imtern  Extremitäten,  der  Vulva,  der  Bauchliaut. 
In  noch  höheren  Graden  kommt  es  dazu  nicht  einmal  mehr,  sondern  da  der  Druck  auf 
die  Venae  iliacae  communes  und  die  Cava  inferior  einer  fast  völligen  Unterbindung 
derselben  gleichkommt,  so  werden  von  den  Venae  femorales  und  saphenae  aus  die 
Epigastricae  inferiores  und  superiores  zur  Rückführung  benutzt  und  können  schliesslich 
die  Dicke  eines  kleinen  Fingers  erreichen.  So  lagen  z.  B.  diese  Venen  mit  zahlrei- 
chen Communicationen  der  Bauchhaut  als  enorm  dicke  Stränge  und  so  dicht  auf,  dass 
man  Vorsicht  beobachten  musste,  um  sie  nicht  bei  der  Punction  des  Tumors  zu  ver- 
letzen, in  einem  Falle,  in  welchem  die  durch  Punction  wiederholt  entleerte  Flüssigkeil 
40!  Kilo  wog.  Es  liegt  auf  der  Hand,  dass  durch  solche  Hindernisse  die  Kraft  des 
Herzens  sehr  in  Anspruch  genommen,  seine  Musculatur  sehr  geschwächt  wird  und  wird 
erklärlich,  warum  bei  derartigen  Fällen  der  Tod  mit  rapider  Wiederzunahme  der  Trans- 
sudation  oft  in  kürzesler  Zeit  an  Herzlähmung  eintritt.  —  Die  Compression  dei' 
U roteren   ist  bei   den  grösseren  Ovarialtumuren  ebenfalls  oft  unvermeidlich,  meist 


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jedoch  nur  einseitig.  Scanzoni  fand  in  einem  Falle  die  Ureteren  auf  1 V2  resp.  2  Zoll 
Durchmesser  dilatirt.  Ihre  Folgen  sind:  Abnahme  der  Diurese,  Hy dronephrose, 
Hydrämie  und  urämische  Symptome,  wie:  Kopfschmerz,  Uebelkeit,  Erbrechen,  bleiches 
Aussehen,  Ödeme  des  Gesichts  und  der  obern  Extremitäten;  indessen  sind  diese  Er- 
scheinungen offenbar  wegen  der  Einseitigkeit  des  Leidens  im  Ganzen  selten.  —  Bei 
sehr  grossen  Geschwülsten  muss  die  Haltung  des  Körpers  verändert  werden,  der  Ober- 
körper stark  nach  hinten  gebogen,  um  die  enorme  Last  tragen  zu  können.  Beim 
Sitzen  ruht  dann  die  Geschwulst  auf  den  Schenkeln  und  hebt  man  sie  in  die  Höhe, 
so  erscheint  auf  der  Mitte  derselben  eine  hohe  und  dem  Spalt  zwischen  den  Schen- 
keln an  Breite  entsprechende,  stark  ödematöse  Hautfalte.  Schliesslich  können  die  Patien- 
tinnen gar  nicht  mehr  gehen,  können  im  Bett  sich  kaum  noch  aufrichten,  können  nicht 
mehr  auf  dem  Rücken,  sondern  nur  auf  der  Seite  liegen  und  können  selbst  aus  dieser  Lage 
nur  mit  Hülfe  anderer  in  die  Höhe  gebraclit  werden.  Dabei  macht  ihnen  das  Jucken 
und  Brennen  in  der  enorm  gespannten,  geschwollenen,  durch  Kratzen 
gerötheten,  sehr  schmerzhaften  Haut  unerträgliche  Beschwerden,  stört  sie  im 
Schlaf  und  bewirkt,  wenn  grössere  Stellen  von  Intertrigo  entstehen,  nicht  selten  Fieber, 
was  auch  noch  zur  Verminderung  der  Kräfte  beitrügt.  Oft  sind  dabei  zugleich  beide 
Beine  oder  nur  eins  in  ihrer  ganzen  Länge  so  geschwollen,  dass  ihre  Bewegung  der 
Patientin  auch  im  Bett  kaum  möglich  ist  und  heftige  Neuralgien  des  Ischiadicus 
machen  den  Zustand  zu  einem  höchst  bejammernswerthen. 

Sehr  verschieden  ist  das  Auftreten  von  Ascites  neben  grösseren  Eierstocks- 
geschwtilsten  und  hängt  wohl  wesentlich  von  der  Oberfläche  der  Tumoren  ab,  die 
oftmals  die  einzige  Quelle  desselben  sein  muss,  da  sich  mit  der  Exstirpation  auch 
kleinerer  Tumoren  der  Ascites  nicht  wieder  einstellt.  Bei  grösseren  Tumoren  kann  er 
eine  Folge  der  Hydrämie,  Hydronephrose  und  Urämie  sein;  er  kann  aber  auch  durch 
Berstung  und  Entleerung  grösserer  Cysten  in  das  Abdomen  zu  Stande  kommen.  Nur  wäre 
diese  Flüssigkeit  doch  kein  Ascites  in  dem  gewöhnlichen  Sinne.  Man  kann  dies  jedoch 
auch  nach  der  Punction  durch  mikroskopische  Untersuchung  der  entleerten  Flüssigkeit  nicht 
immer  sicher  ermitteln,  da  Beimengungen  von  Cylinderzellen,  von  Blut  etc.  doch  auch  von 
der  Oberfläche  des  Tumors,  z.  B.  von  einem  papillären  Kystom  abstammen  können.  Auch 
kann  —  ebenso  wie  wir  das  bereits  oben  von  einer  Punctionsöffnung  durch  den  Nabel 
mitgetheilt  haben,  eine  Perforationsöfl'nung  des  Tumors  nach  der  Bauchhöhle  hin  offen 
bleiben  und  das  Secret  der  Tumorinnenfläche  chrect  immer  in's  Cavum  abdominis  ab- 
fliessen.  Einen  Fall  dieser  Art,  bei  welchem  die  OefTmmg  der  Perforation  an  dem 
hintern  obern  Theil  der  Geschwulst  sich  befand,  und  die  Patientin  von  ihrem  iinmer- 
wiederkehrenden  Ascites  völlig  durch  die  Ovariotomie  geheilt  wurde,  stellte  icli  auf  der 
Naturforscherversammlung  in  Rostock  im  Jahre  1871  den  Gynäcologen  vor.    Die  Menge 


319 


der-  bei  der  Operation  im  Cavuiii  abdoininis  noch  vorhandenen  Fhissigkeil  war  so  gross, 
dass  einzehie  der  anwesenden  Colh^gen  dachten,  es  handle  sich  nur  um  x\scites,  es  sei 
überhau[it  kein  Tumor  vorhantlen  und  etwas  ungläubig  meine  ErkUirung  l)eini  ErbUcken 
der  fingerdicken  Oetl'nung  in  der  Wand  des  kindskopfgrossen  Tumors  aufnahmen.  Die 
Patientin  ist  aber  jahrelang  nachher  noch  überwacht  worden  und  hat  nie  mehr  Ascites 
gehabt.  Uebrigens  habe  ich  auch  einmal  bei  der  Section  (No.  421)  einer  48jahrigen 
Person,  die  nach  der  Heiniotomie  gestorben  war,  eine  taubeneigrosse  Cyste  des  rechten 
Ovariums  gefunden,  die  durch  eine  ovale  Oellnung  frei  mit  der  ßauchliöhle  connnunicirte. 

Icterus  in  Folge  von  Verschiebung  und  Compression  der  Leber  und  ihrer  Gal- 
lengiinge  beobachtet  man  im  Ganzen  selbst  bei  grossen  Eierstocksgeschwülsten  nicht 
häufig.  Ein  fahles,  mattgelbliches  Aussehen  dagegen  öfter.  Selbst  in  dem  Falle  von 
rechtsseitiger  Paro varialcy ste,  der  auf  Seite  81 — 82  beschrieben  ist  und  in  wel- 
chem die  Ausdehnung  des  Leibes  (112  cm)  so  enorm  war,  dass  die  falschen  Rippen 
beiderseits  nach  oben  und  aussen  gebogen  erschienen,  in  welchem  man  also  eine  erhebliche 
Dislocation  und  Circulationsstörung  in  der  Leber  voraussetzen  musste,  war  die  Patientin 
nie  icterisch,  sondern  nur  sehr  blass,  abgemagert  und  schwach.  Inwieweit  die  unver- 
meidlichen Störungen  im  Pfortadersystem  auf  das  frühe  oder  spätere  Auftreten  des 
Ascites  und  seine  Menge  von  Einlluss  sind,  kann  ich  nicht  sagen.  —  Doch  muss  man 
sich  hüten,  zu  bald  bei  wieder  zunehmendem  Ascites  an  eine  maligne  Beschaffenheit 
der  Geschwulst  zu  denken;  so  gewöhnlich  und  frühzeitig  er  auch  bei  letzterer  eintritt, 
so  kommt  er  bei  benignen,  speciell  den  papillären  Kystomen  doch  auch  ganz  ebenso 
vor.  Verdächtig  wird  seine  rasche  Wiederzunahme  nur  dann,  wenn  sich  Farbe  und 
Consistenz  bald  ändern  und  namentUch  bei  der  folgenden  Punction  viel  Blut  demselben 
beigemengt  erscheint. 

Verlauf  und  Ausgänge:  1)  Die  Ovarialcyste,  mag  es  sich  um  eine  einfache 
oder  zusammengesetzte  handeln,  wächst  wenig  oder  gar  nicht,  bleibt  statio- 
när. Dies  ist  namentlich  bei  Dermoidcysten,  die  durch  Punction  diagnosticirt  wer- 
den, wiederholt  jahrelang  constatirt  worden.  Es  ist  ferner  oft  bei  den  oligocystischen 
Tumoren  der  Fall,  welche  man  so  häufig  in  den  Leichen  älterer  Frauen  findet  (vergl. 
Tafel  XXXVl,  Figur  1).  2)  Nach  der  ersten  Punction  einer  Cyste,  die  durch  Unter- 
suchung des  Inhalts  (gefärbte  Flüssigkeit,  Cholestearin,  Cylinderzellen)  zweifellos  als 
ovarielle  erkannt  worden,  tritt  eine  Schrumpfung  und  völlige  Heilung  derselben 
ein.  Dies  ist  selten  und  in  mehr  als  zweihundert  Fällen  nur  ein  einziges  Mal  von  mir 
beobachtet  worden  (kranke  Schuö'enhauer ,  Poliklinik  1873).  Je  heller,  dünner, 
eiweissärmer  und  durchsichtiger  die  entleerte  Flüssigkeit  ist,  um  so  eher  ist  auf  eine 
Radicalheilung  durch  Punction  zu  hoffen.  Die  in  der  Literatur  bekannt  gemachten  Fälle 
dieser  Art  hat  Olshalsen  genau  besprochen  (cf.  1.  c.  p.  179 — 184).    Mitunter  treten 


I 


320 


bei  kleineren  und  grösseren  Tumoren  während  der  Menstruation  jedesmal  grössere 
Beschwerden  auf,  die  Geschwulst  wird  gespannt,  schmerzhaft,  Patientin  fiebert,  der 
Puls  erscheint  im  Vergleich  zur  Höhe  des  Fiebers  auffallend  frequent  und  klein  und  i 
erst  einige  Tage  nach  dem  Aufhören  der  Menses  lassen  diese  Symptome  allmählich  I 
wieder  nach.   In  dem  ersten  Falle,  in  welchem  ich  die  Ovariotomie  ausführte  (1864), 
konnte  ich  die  Ursachen  dieser  Symptome  deutlich  erkennen.   Es  handelte  sich  nämlich  ] 
um  eine  ganz  enorme  Blutung  in  die  grösste  der  Cysten  eines  multiloculären 
Kystoms  und  dass  solche  Cystenhämorrhagien  schon  öfter  erfolgt  sein  mussten,  ergab  ; 
sich  aus  den  lehmgelben,  zähen,  schichtweisen  Auflagerungen  der  Innenfläche  derselben 
Cyste.  —  Dieser  Vorgang  scheint  nicht  selten  zu  sein,  denn  man  findet  in  exstirpirten  j 
Kystomen  oft  in  verschiedenen  grösseren  und  kleineren  Abtheilungen  Spuren  frischer  : 
Blutbeimengung,  ohne  dass  man  ein  Trauma  als  Ursache  derselben  nachzuweisen  ver-  | 
möchte.    Pakky  constatirte  bei  einer  Patientin  eine  so  heftige  Cystenhämorrhagie,  dass  j 
der  Durchmesser  der  Cysten  sich  in  wenigen  Stunden  nach  jeder  Richtung  um  1 — 1 '/2 
Zoll  vergrösserte  (Olshausen  1.  e.  p.  86).    Es  hängt  der  Ort  dieser  Hämorrhagien  ge- 
wiss mit  der  Entwickelung  der  Gefässe  in  der  Wand  zusammen,  aber  auch  zum  Theil 
mit  Einflüssen  von  aussen,  mit  Circulationsstörungen,  denen  einzelne  Theile  der  Ge- 
schwulst durch  Wechsel  in  ihrer  Umgebung  mehr  ausgesetzt  sind  als  andere,  wie 
z.  B.  besonders  stark  prominirende  Stellen  intensivere  Reibungen  bei  Bewegung  er- 
leiden müssen.  ^ 

3)  Nach  wiederholter  Punction  jenseits  der  klimacterischen  Jahre  hört  bis- 
weilen das  weitere  Wachsthum  auf,  das  Befinden,  die  Ernährung  der  Patientin  bessert 
sich  und  die  Patientinnen  haben  keine  Ursache  weiter,  ärztliche  Hülfe  in  Anspruch  zu  ' 
nehmen  —  dies  ist  ebenfalls  selten  und  von  mir  nur  ein  Mal  bei  einer  Patientin  in 
Rostock  beobachtet  worden,  deren  Tumor,  drei  oder  vier  Mal  von  mir  punctirt  dann  j 
so  lange  als  ich  in  Rostock  war  nicht  mehr  wuchs.  ; 

4)  Der  Tumor  platzt,  eine  adhäsive  Entzündung  kapselt  denselben  ein  und  ver-  | 
hindert  weiteres  Wachsthum.    5)  Eine  Ovarialkyste  verwächst  mit  dem  Fransenende  j 
der  betreflenden  Tube  und  entleert  ihren  Inhalt  durch  dieselbe,  es  entsteht  ein  Hydrops 
ovarii  profluens:   Fälle   von  West   und  Sachse.     Ich  habe  nie  ähnliches  beobachtet. 

6)  Der  Tod  tritt  ein  in  Folge  von  Strangulation  des  Stiels  der  Kystome  oder  an 
Peritonitis  durch  Ruptur  der  Cysten  oder  an  Urämie,  oder  an  E  rs  chöp  fung:  < 
Herzlähmung,  selten  in  Folge  von  Entzündung  und  Verjauchungen  einzelner 
Partien  der  Geschwulst  und  noch  seltener  an  secundäi'en  Erkrankungen  von  Nachbar-  ^ 
Organen,  wie  Peripr octitis  (s.  oben),  Nephritis,  Pleuropneumonie  u.  a.  Die  j 
Schnelligkeit,  in  welcher  dieser  Ausgang  erfolgt,  hängt  zum  Theil  von  der  Rapidität  des  ] 
Wachsthums  überhaupt,  zum  Theil  von  dem  begleitenden  Ascites,  zum  Theil  von  dem  i 


i 

j 


G.  Affeetionen  der  Uterusaiiliänge. 


Tafel  XL. 


Ein  au  der  hintern  Wand  des  Uterus  und  des  linken  breiten  Mutterbandes  angewachsener  verkalliter  Spulwurm  (Asearis  hunbrieoides). 


Lichtdruck  von  liöininley  &  Jonas,  Dresden. 


321 


vorangegangenen  Kräftezustand  der  Patientinnen  überhaupt  ab.  Es  giebt  genug  Fälle, 
in  denen  ein  solcher  Ausgang  erst  nach  20  und  mehr  Jahren  eintritt;  die  oben  er- 
wähnte Patientin,  aus  deren  Kystom  ich  40  kg  Flüssigkeit  entleerte,  hatte  den  Tumor 
beispielsweise  über  20  Jahre,  diejenige,  bei  der  der  Abgang  von  Haaren  per  Rectum 
so  lange  erfolgte,  war  schön  vor  i  0  Jahren  einmal  per  Vaginam  piinctirt  worden  und 
starb  erst,  nachdem  ich  ihr  Leiden  etwa  fünf  Jahre  beobachtet  hatte.  Aehnliche  Fälle 
hat  Olshausen  erlebt  (1.  c.  p.  114).  Nach  den  Angaben  von  Olshausen  gehen  etwa 
60- — 70%  der  Kranken  mit  proliferirenden  Kystomen  innerhalb  der  ersten  drei  Jahre 
und  weitere  1 0"/()  im  vierten  Jahre  nach  den  ersten  Symptomen  des  Leidens  zu 
Grunde.  Man  darf  aber  bei  solchen  Angaben  nie  ausser  Acht  lassen,  dass  der  eigent- 
liche Anfang  des  Leidens  selten  genau  constatirt  wird,  dass  als  Anfangstermiil  mithin 
entweder  die  Zeit  genommen  wird,  seit  welcher  Uberhaupt  eine  Geschwulst  von  der 
Patientin  gefühlt  oder  weil  Beschwerden  sie  zum  Arzte  führten,  von  letzterem  erkannt 
worden  ist.  Dann  können  aber  immer  schon  Jahre  seit  dem  Beginn  der  Geschwulst 
verstrichen  sein. 

6)  Der  Tod  tritt  nicht  an  der  ursprünglichen  Geschwulst,  sondern  an  zufäl- 
ligen Complicationen  derselben  ein,  so  z.  B.  an  Carcinomen  anderer  Organe 
(vergl.  die  Krankengeschichte  zu  Tafel  XXXVa)  an  carcinomatöser  Degeneration 
des  Tumors  selbst,  anEmbolie  der  Pulmonalis,  an  Carcinom  des  Darms  etc. 


G.   Anomalien  der  Atlnexa  der  inuern  Genitalien. 

Ungewöhnliche  Tumoren,    Ein  verkalkter  Spulwurm  (Ascaris  Inmhricoides)  an  der  hintern 
Wand  des  Uterus  und  des  linken  1)reiten  Mutterhaudes. 

TAFEL  XL. 

Das  Präparat,  um  welches  es  sich  hier  handelt,  dürfte  wieder  ein  Un.icum  und 
ein  in  mancher  Beziehung  interessantes  Unicum  sein.  Es  ist  nämlich  von  Herrn  Medi- 
cinalrath  Dr.  Birch- Hirschfeld  zufällig  gefunden  und  als  Anlöthung  und  Verkalkung  eines 
Spulwurms  auf  der  hintern  Uteruswand  resp.  an  der  hintern  Wand  des  Lig.  latum 
sinistrum  gedeutet  worden  und  die  mikroskopische  Untersuchung,  so  wie  diejenige  nach 
vorheriger  Entkalkung  vorgenommene,  deren  Resultate  auf  umstehender,  von  Herrn 
Dr.  Wyder  gefertigten  Zeichnung  zu  ersehen  sind  —  haben  diese  Annahme  bestätigt. 
Einen  Centimeter  hinter  dem  nach  oben  und  mit  der  Spitze  nach  dem  linken  Ovarium 

44 


322 


hin  gelegenen  Kopf  ist  aus  dem  ganz  verkalkten  Parasit  eine  feine  Platte  ausgesägt 
worden  und  in  Folge  dessen  das  lose  Kopfende  beim  Photographiren  etwas  herab- 
geglitten, so  dass  das  abgesägte  Kopfende,  welches  nur  noch  durch  Adhäsion  mit  dem 


Darmkanal 


Binde- 
ischicht 


Ascaris  lumbricoides  bei  scliwacher  Vergrösserung. 

A.  Kopfende,  decalcinirt. 

B.  Durchschnitt  durch  den  Rumpf. 


Körper  zusammenhängt,  fälschlich  breiter  und  dicker  als  letzterer  zu  sein  scheint.  Im 
Uebrigen  aber  ist  die  Photographie  sehr  klar  und  scharf.  Die  erste  Biegung  des  Wurms 
geht  nach  rechts  hin.  Dicht  unter  dem  linken  Eierstock  befindet  sich  eine  zweite,  welche 
nach  unten  und  rechts  gerichtet,  sich  vor  jener  dadurch  auszeichnet,  dass  nicht  bloss 
der  Körper  des  Parasiten  verkalkt  ist,  sondern  an  dieser  Stelle  auch  unregelmässige 
Kalkauflagerungen  auf  denselben  zu  Stande  gekommen  sind.  Die  ganze  Länge  des 
Thieres  beträgt  7,5  cm.  Durch  zahlreiche  zarte  Adhäsionen  ist  theils  die  Oberfläche 
des  Fremdlings  an  die  betreffende  Peritonäalfläche  angelöthet,  theils  in  verschiedener 
Richtung  von  derselben  überdacht  worden,  hnmerhin  bleibt  es  auffallend,  dass  die 
Zeichen  der  Perimetritis  doch  wesentlich  auf  die  nächste  Umgebung  des  Parasiten  be- 
schränkt sind  und  dass  im  DouGLAs'schen  Raum  ferner  am  linken  Ovarium  und  am  rech- 
ten Ligamentum  latum  so  gut  wie  gar  keine  peritonäale  Adhäsionen  vorhanden  sind. 
Der  auffallende  Umstand,  dass  die  Anheftung  und  Verkalkung  nicht  in  der  Tiefe  des 
DouGLAs'schen  Raumes,  sondern  ziemlich  vertical  an  der  hintern  Wand  des  Uterus,  der 
Kopf  nach  oben  zu  Stande  gekommen  ist,  dürfte  so  zu  erklären  sein,  dass  das  in  sei- 
nen Bewegungen  schon  ermüdete  Thier  bei  den  Versuchen,  aus  diesem  Raum  hinauf- 


323 


ziikriecheii,  durch  die  von  ihm  bewirkte  Reizung  des  Peritonäums  ein  Transsudat  einer 
Art  von  klebriger  Flüssigkeit  bewirkt  habe,  die  dasselbe  an  dieser  Stelle  fixirte  und  in 
dieser  ungewöhnlichen  Lage.  - —  Bei  weitem  am  interessantesten  ist  jedoch  die  Erörte- 
rung der  Frage:  Wie  ist  der  Parasit  überhaupt  an  diese  Stelle  gelangt? 
Denn  die  beiden  Wege,  die  hier  in  Frage  kommen  können,  sind  in  mancher  Beziehung 
schwierig  resp.  unwahrscheinlich.  Zunächst  muss  man  daran  denken,  dass  durch  eine 
Perforation  eines  Unterleibsorganes,  Darm,  Gallenblase  etc.  jener  Wurm  in  die  Bauch- 
höhle herausgetreten  sei.  Dieses  Ereigniss  ist,  wie  besonders  Liebekmeister  hervor- 
gehoben hat,  bei  den  Perforationen  des  Darms  im  Verlauf  des  Typhus  gar  nichts  un- 
gewöhnliches, nach  Perforationen  von  Magengeschwüren  durch  das  Diaphragma  können 
diese  Parasiten  sogar  in  die  Pleurahöhle  gelangen,  wie  ein  Fall  von  Miller  beweist 
Heller:  in  Ziemssen's  Handbuch  der  Path.  etc.  Bd.  \ll  2,  p.  628).  Aber  nach  all  solchen 
Perforationen,  bei  denen  also  viel  Darminhalt  in  das  Cavum  peritonaei  gelangt,  gehen 
die  Patientinnen  in  der  Regel  so  rasch  zu  Grunde,  dass  weder  eine  Anlöthung  der 
Parasiten  und  noch  viel  weniger  eine  Verkalkung  derselben  mehr  zu  Stande  konnnt. 
Es  müsste  also  zur  Erklärung  dieser  unserer  Befunde  der  sehr  seltene  Fall  von  Gene- 
sung der  Patientin  nach  einer  schweren  Perforation  angenommen  werden  und  diese 
Annahme  hat  wieder  den  Umstand  gegen  sich,  dass  zahlreiche  peritonäale  Verwachsun- 
gen bei  der  Section  überhaupt  nicht,  ja,  wie  schon  erwähnt,  nicht  einmal  in  der  Nähe 
des  Wurms  gefunden  worden  sind.  Wir  müssen  uns  also  umsehen  nach  einer  andern 
näher  hegenden  Möglichkeit,  die  zugleich  den  Mangel  solcher  Befunde  erklärt.  Dass 
Oxyuren  von  der  Afteröffnung  Uber  den  Damm  und  zwischen  den  Schamhaaren  bis  an  und 
in  die  Vulva  und  Scheide  kriechen  können,  habe  ich  bei  Wöchnerinnen  oft  gesehen ;  dass 
sie  von  der  Vagina  in  den  Uterus  und  durch  die  Tuben  demnächst  aucli  in  die  Bauchhöhle 
gelangen  könnten,  sclieint  mir  völlig  zw^eifellos.  Nun  zeigte  sich  der  linke  Eileiter  in  unserm 
Präparat  allerdings  für  eine  1  mm  dicke  Sonde  durchgängig.  Aber  Iiier  handelt  es  sich 
um  einen  7,5  cm  langen  und  0,5  cm  dicken  Spvüwurm,  der  beim  Auskriechen  aus  dem 
After  wohl  herabgeglitten  sein  würde  und  wenn  er  wirklich  bis  in  den  Uterus  gelangt 
wäre,  an  den  langen  und  engen  Tuben  ein  erhebliches  Hinderniss.  wenn  nicht  eine 
unmögliche  Passage  gefunden  haben  dürfte.  Freilich  kann  ja  ein  solches  Individuum 
sich  ausserordentlich  verdünnen  und  verlängern  und  es  sind  von  Davaine  allein  (cf. 
Heller  1.  c.  p.  624)  37  Fälle  in  der  Literatur  gefunden  worden,  in  denen  innerhalb 
der  Gallengänge,  die  ja  nicht  viel  weiter  als  die  Tuben  sind,  jene  Individuen  nach- 
gewiesen werden  konnten.  Indessen  befinden  sich  die  Mündungen  der  Gallengänge 
gerade  in  der  Nähe  der  jugendlichen  Tummelplätze  dieser  Parasiten  und  die  letzteren, 
eben  aus  ihrer  Eihülle  im  Darm  befreit,  können  also  schon  in  sehr  früher  Jugend  und 

44* 


324 


als  schlanke,  kleine  Gebilde  in  diese  Kanäle  einwandern,  die  den  ausgewachsenen 
Thieren  denn  doch  beinahe  so  grosse  Hindernisse  bereiten  dürften,  wie  die  Tuben. 
Nehmen  wir  aber  an,  dass  ganz  jugendliche  Individuen  —  die  Eier  solcher  Parasiten 
haben  ja  nur  0,05 — 06  mm  im  Durchmesser  —  schon  in  der  Nähe  der  Tuben  befind- 
lich seien,  dann  würde  die  Vorstellung,  dass  sie  durch  die  engen  Tuben  sich  hindurch- 
schlängeln könnten,  doch  nicht  so  ungewöhnlich  sein.  Wenn  nun  die  Erfahrung  lehrt 
(cf.  Heller  1.  c,  p.  618),  dass  wahrscheinlich  die  Eier  der  Ascariden  durch  Genuss  un- 
reinen Wassers  oder  unreiner  Speisen  am  häufigsten  in  den  jnenschlichen  Darm  gelan- 
gen, wenn  ferner  Davaine  schon  bei  Mädchen  ganz  junge  Ascariden  in  der  Vagina  ge- 
funden haben  will,  dann  ist  die  Annahme,  däss  z.  B.  durch  Injectionen  mittels  unrei- 
ner Instrumente  von  unreinem  Wasser,  ja  selbst  Bäder  in  unreinen  Wannen  mit 
unsaubern  Flüssigkeiten  eine  Einführung  derartiger  Parasiten  herbeizuführen  vermochten, 
gewiss  nicht  zu  sehr  aus  der  Luft  gegriffen,  und  die  Möglichkeit,  dass  die  aus  den  in 
der  Scheide  oder  im  Uterus  ausgebrüteten  Jungen  nunmehr  weiter  durch  die  Tuben  in 
den  Bauchfßllsack  kröchen,  ganz  plausibel.  Lange  muss  diese  Ascaris  in  der  Bauch- 
höhle verweilt  haben,  sonst  würde  sie  nicht  so  adhärent  und  nicht  so  vollständig  ver- 
kalkt gewesen  sein.  Sehr  gross  kann  der  durch  das  Thier  bewirkte  Reiz  auch  nicht 
gewesen  sein,  sonst  dürfte  die  vorhandene  Perimetritis  grössei  e  Dimensionen  angenom- 
men haben  und  der  DouGLAs'sche  Raum  ganz  verwachsen  gewesen  sein.  Demnach  hat 
auch  die  Annahme,  dass  das  in  jugendlichem  Zustand  in  das  Gavum  peritonaei  ge- 
langte Thier  hier  erst  erheblich  gewachsen  und  dann  schliesslich  aus  irgend  einer  Ur- 
sache gestorben  Bei,  nichts  Unwahrscheinliches.  —  Wenn  Hennig  (Krankheiten  der  Ei- 
leiter. Stuttgart,  Enke,  1876,  p.  53)  anführt,  Bizzozero  erzähle  (II  Morgagni  IX.  6, 
p.  124,  Giugno  1867),  dass  ein  Spulwurm  aus  einem  Loche  des  Mastdarms  in  die 
rechte  Eiröhre  gekrochen  und  dass  die  Schleimhaut  der  letztern  geröthet  gewesen  sei, 
so  ist  dies  naturlich  noch  kein  Beweiss,  dass  ein  reifer  Spulwurm  auch  durch  den 
engsten  Theil  des  Eileiters  gelangen  könne. 

Von  der  betreffenden  Patientin  sei  schliesslich  noch  erwähnt,  dass  sie  34  Jahre 
alt  war,  angeblich  nicht  geboren  hatte,  dass  sie  an  Lungenschwindsucht  im  hiesigen 
städtischen  Hospital  am  18.  April  1870  verstarb  und  am  19.  April  secirt  wurde,  dass 
Meningitis  tuberculosa,  Gavernen  in  beiden  obern  Lungenlappen,  käsige  Lobularheerde, 
frische  Miliartuberkel  in  den  Unterlappen,  Pleuraadhäsionen  und  flache  tuberculöse  Ulcera  im 
Ileum,  aber  nirgends  Verwachsung  der  serösen  Ueberzüge  der  Bauchorgane,  keine  Perfora- 
tionsnarben, überhaupt  keinerlei  Zeichen  frischer  oder  abgelaufener  Peritonitis  gefunden 
wurden.  Wandständige,  central  erweichte  Thromben  in  der  linken  Herzspitze  und  frische, 
blassgelbe,  embolische  Infarcte  beider  Nieren  und  der  Milz  waren  ausserdem  nachzuweisen. 


B.  BlasenaiFectionen. 


Tafel  VI. 


Figur  1. 


liectlilu 


Urethra 


Eine  OefFiiung  in  der  hintern  Blasenwand,  die  in  ein  Dermoidcystom  des  linken  Eierstocks  führt, 
aus  welchem  die  nebenbei  abgebildeten  Zähne  operativ  entfernt  wurden. 


Lühtilntck  i'on  Uöiiiiiiley  &  .lotms,  Dresden. 


B.  Blasenaffeetioiien. 


Tafel  Via. 


Lichtdruck  von  Römmler  &  Jonas,  Dresden. 


r 


Erkraukuugeii  der  Eierstöcke. 

(Fortsetzung.) 


TAFEL  VI  UND  Yl  ^' 

Zu  den  auf  Seile  310  und  320  unter  Nr.  4  und  G  von  uns  erwähnten  Ursachen 
des  Todes  bei  Ovarialaffectionen  hefeit  das  auf  Tafel  VT  und  VI»  abgebildete  Prüparat 
eine  der  interessantesten  Illustrationen.  Es  handelt  sich  ntlnilich  um  die  Perforation 
eines  Derinoidkystonis  des  linken  Eierstocks  in  die  Blase  und  um  Entstehung  von  Blasen- 
steinen durch  die  in  die  Blase  ragenden  Partikel  der  Tumorwand.  Unsere  Sammlung 
verdankt  dieses  so  sehr  interessante  Präparat  der  Güte  des  Herrn  Dr.  Ki  iin  in  St.  Gallen 
und  ist  dasselbe  mit  ausführlicher  Krankengeschichte  beschrieben  in  der  Dissertation 
des  Herrn  Dr.  Welle,  welche  sich  im  Druck  befindet.  Ich  erwähne  aus  derselben  nur, 
dass  die  betreffende  29  .Tahr  alte  Patientin  Mutter  zweier  Kinder  zuletzt  1 878  entbun- 
den anfangs  Symptome  von  Blutabgang  im  Jahre  1874  und  später  Erscheinungen  von 
Blasensteinen  zeigte  und  dass  daher  bei  derselben  die  Urethra  dilatirt  wurde.  Als  dem- 
nächst an  der  hinteren  Blasenwand  links  eine  knöcherne  Unebenheit  gefühlt  worden, 
wurde  die  instrumentelle  Extraction  gemacht  und  der  entfernte  Körper  als  ein  Eckzahn 
erkannt.  Bei  der  weiter  vorgenommenen  Entfernung  des  in  Figur  3  neben  dem  Zahn 
abgebildeten  Stückes  wurde  die  Blasen  wand  und  das  Peritonäum  verletzt.  Die  Frau 
ging  an  Peritonitis  zu  Grunde. 

Um  die  Lage  des  Kystoms  an  der  hintern  Blasenwand,  ferner  seine  Grösse  und 
ausserdem  die  OeÖ'nung  der  Perforation  in  dei'  Blase  klar  zu  zeigen,  musste  das  Prä- 
parat mehrmals  photographirt  werden  und  ist  zunächst  auf  Tafel  VI  so  aufgenommen, 
dass  man  sieht,  wie  das  etwa  3%  Centimeter  breite  und  2Vi>  Centimeter  hohe  Dermoid- 
kystom, das  also  kaum  grösser  wie  ein  normales  Ovarium  war,  mit  seiner  äussern  Kante 
an  der  linken  Seite  der  hintern  Blasenwand  angewachsen,  über  die  linke  Tube*. und 
das  linke  Ligamentum  rot.  uteri  hinweggeschoben  ist.  Der  unter  dem  Ligam.  ovarii 
durchgeschobene  Stab  zeigt,  dass  dieses  und  das  Ovaiium  mit  der  Tube  und  dem  run- 

45 


326 


den  ÄliiUeiband  nicht  venvaclison  ist.  Das  Kystom  befindet  sich  also  auf  der  herab- 
geschlagenen oberen  Blasenwand ,  die  untere  hintere  ist  in  der  Nähe  der  Urethra  zu 
sehen,  wo  man  auf  ihr  noch  die  Enden  der  in  die  Ureteren  eingeführten  Sonden  zu 
erkennen  vermag.  —  Der  rechte  Eierstock,  die  Tube  und  der  Uterus  sind  normal  und 
weitere  Spuren  von  alteren  Peritonäalentziindungen  jener  Theile  sind  nicht  sichtbar. 

Auf  Tafel  Yl**  ist  dann  der  obere  Theil  der  hinteren  Blasenwand  hinaufgeschlagen. 
Man  sieht  die  Ureteren  mit  den  beiden  Sonden  und  2,5  Centimenter  über  und  etwas 
links  von  der  linken  Uretermimdung  erblickt  man  die  Oeff'nung  in  der  hinteren  Blasen- 
wand, aus  welcher  die  in  Figur  3  abgebildeten  Theile  entfernt  worden  sind.  Bemerkens- 
werth ist  dabei,  dass  weder  die  Blasenwände  erheblich  verdickt  sind,  noch  die  Innen- 
fläche der  Blasenschleimhaut  in  grösserer  Ausdehnung  incrustirt  oder  exulcerirt  ist. 

Im  meinem  Werke  über  Blasenkrankheiten  (Pitha-Billrotii,  Frauenkrankheiten  Lie- 
ferung IX,  p.  1 57)  habe  ich  bereits  die  ähnlichen  früher  beobachteten  Fälle  dieser  Art 
von  Obrien  (1834),  Civiale  (1860),  Robert  Lee  (1860),  Hujiphrey  (1864),  Blackmann  (1869), 
ferner  von  Seutin  (1838),  Gluge,  Blich-Winge,  Marshall,  Larrey,  Hamelin,  Phillips  und 
Delariviere  erwähnt.  Der  dem  liier  beschriebenen  Falle  am  meisten  ähnliche  ist  von 
Seutin  beobachtet.  Seit  jener  Zeit  sind  nun  noch  einige  Fälle  dieser  Art  ])ublicirt 
worden,  auf  die  Herr  Dr.  Welle  in  seiner  Dissertation  näher  eingegangen  ist,  die  ich 
hier  nur  der  A'ollständigkeit  halber  kurz  citire.  Es  sind  das  die  Fälle  von:  .Morelle, 
DE  Gosselies  (cf.  L.  Gallez,  Histoire  des  Kystes  de  l'ovaire.  Bruxelles  1878,  p.  1ö4)  und 
ViDONi  (1865),  welch  letzterer  Autor  auch  in  der  eben  citirten  Schrift  von  Gallez  er- 
wähnt ist  und  dessen  Kranke,  29  Jahre  alt,  drei  Monate  nach  der  Perforation  der  Blasen- 
wand genesen  sein  soll. 

Ist  mithin  schon  eine  kleine  Zahl  von  Entleerungen  des  Inhalts  einer  Derinoid- 
kyste  des  Ovariums  durch  die  Blase  Ijekannt,  so  dürfte  docli  unser  Fall  der  erste  sein, 
in  welchem  eine  ganz  getreue  Abbildung  nach  der  Natur  einen  klaren  Einblick  in  die 
anatomischen  Verhältnisse  dieser  so  merkwürdigen  AfFection  gewährt. 

Interessant  erscheint  dabei  besonders,  dass  ein  verhältnissmässig  so  kleines  Ovarium 
in  dieser  Weise  über  die  Kante  des  linken  breiten  Mutteibandes  herübergekippt  und 
mit  der  Blase  verwachsen  ist.  Indessen  lässt  sich,  da  der  Inhalt  des  Kystoms  doch 
grösstentlieils  durch  die  Blase  entleert  worden  ist,  ein  genauer  Schluss  auf  die  vor- 
herige Grösse  des  Kystoms  nicht  mehr  machen.  Wie  weit  übrigens  auch  nicht  ver- 
grösserte  Ovarien  aus  dem  kleinen  Becken  heraus  durch  kurze  Adhäsionen  dislocirt 
werden  können,  wollen  wir  später  durch  ein  Präparat  auf  Tafel  XXXIII  noch  beson- 
ders darstellen.  In  unserem  Falle  hat  man  sich  den  Hergang  wohl  so  vorzustellen,  dass 
das  Kystom  durch  seine  Grösse  und  Schwere  nach  vorn  geglitten  ist  und  bei  der  be- 


327 


kannten  Neigung  der  Deimoidkystonie  zu  adhäsiven  Entzündungen  dann  die  Verwach- 
sung mit  der  Blase  eingegangen  ist.  Uebrigens  liisst  sich  die  wiederholte  Schwanger- 
schaft der  Patientin  aucli  als  Ursache  dieser  Dislocation  annehmen,  indem  die  nach 
links  verschobenen  Diirme  das  vergrösserte  linke  Ovarium  nach  vorn  und  unten  schie- 
ben mussten. 

IV.    Diagnose  der  Eierstocksgeschwiilste.    Sind  die  Tumoren  klein  und 
verschieblich  und  noch  im  kleinen  Becken  gelegen,  so  genügt  zur  Erkenntniss  deivselben 
als  Eierstocksgeschwiilste  ihre  seitliche  Lage ,  ihre  Trennung  vom  Uterus,  das  Fühlen 
eines  zum  Uterus  gehenden  Stranges,  ihre  elastische  Consistenz,  ihre  meist  rundliche 
Gestalt  und  mehr  weniger  grosse  Beweglichkeit  und  ihre  gewöhnlich  vorhandene  nicht 
unbeträchtliche  Empfindlichkeit.    Der  Uterus  selber  braucht  dabei  weder  vergrössert, 
noch  dislocirt,  noch  sonst  irgendwie  afficirt  zu  sein,  trotzdem  kann  das  Kystom  des  Ova- 
riums,  ja  sogar  ein  beiderseitiges  schon  die  Grösse  einer  Billardkugel  erreicht  haben. 
In  sehr  vielen  Fällen  dieser  Art  lässt  sich  eine  exacte  Diagnose  blos  durch  die  bima- 
nuelle Untersuchung  von  der  Vagina  und  den  Bauchdecken  aus  machen,  oiine  weitere, 
d.  h.  ohne  Rectaluntersuchung  und  ohne  Probepunction.  —  Weit  schwieriger  ist  die- 
selbe aber  im  Anfang,  wenn  die  Geschwulst  dem  Uterus  dicht  aufsitzt,  gar  niciit  von 
ihm  abgehoben  werden  kann  und  an  Consistenz  sehr  derb,  dem  Uterusgewebe  ähnlich 
oder  gleich  zu  sein  scheint.    In  diesen  Fällen  kann  gewöhnlich  nur  eine  längere 
Beobachtung  die  Erkenntniss  sicher^,  insofern  sie  uns  lehrt,  erstlich  dass  die  Ge- 
schwulst merklich  wächst,  ferner  dass  sie  dabei  ihre  Consistenz  vermindert,  namentlich 
stärkere  Höckerbildung  und  endlich  Fljictuation  zeigt,  oder  aber  dass  sie  sich  mit  der 
Vergrösserung  mehr  vom  Uterus  abliebt  und  einen  Stiel  auszieht.    Die  Fluctuation  kann 
scheinbar  sehr  deutlich  vorhanden  sein  und  doch  fehlen;  so  fühlte  ich  in  einem  manns- 
kopfgrossen  Myom  sehr  deutliche  Fluctuation,  weil  in  seinem  Innern  eine  apfelgrosse 
verfettete  Partie  sich  befand;  ferner  täuschen  Gallertgeschwülste  des  Peritonäums  und 
der  Bauchdecken  sehr  leicht  Fluctuation  vor  und  ausserdem  kommen  durch  Erweichung 
und  Oedeme  auch  in  andern  soliden  Geschwülsten  des  Abdomens  Fhictuationen  vor. 
Nur  die  Punction  kann  in  den  meisten  solcher  Fälle  uns  bestimmte  Aufschlüsse  geben, 
aber  auch  keineswegs  immer.    Denn  der  Nachweis  von  Cylinderzellen  und  Paralbumin 
ist  ja  ausserordentlich  werthvoll,  aber  er  gelingt  nur  nicht  immer  und  kommen  beide 
in  Parovarialcysten  und  in  andern  Flüssigkeiten  bekanntlich  auch  vor.    Bevor  aber  die 
Punction  zu  diagnostischen  Zwecken  ausgeführt  wird,  müssen  alle  andern  Untersuchungs- 
methoden erschöpft  sein.    Wenn  die  Geschwulst  den  Beckeneingang  überragt,  so  muss 
dm-ch  Pal|)ation,  Percussion  und  Auscultation  deren  Beschaffenheit  möglichst  genau  fest- 
gestellt sein.    Durch  Palpalion  und  Percussion  hat  man  nachzuweisen,  ol)  die  fühlbai-e 

43  ^ 


328 


Resistenz  hinter  den  Bauchdecken  nach  oben  gewölbt  resp.  die  Dänipfiingsgienze  nach 
oben  convex  ist.    Ferner  soll  darauf  geachtet  werden,  ob  und  wie  sich  die  Contouren 
derselben  bei  Lageveränderungen  verhalten.    Es  ist  daher  immer  gut  in  der  Rückenlage 
und  in  der  Seitenlage  der  Patientin  mit  Blaustift  die  Ergebnisse  der  Betastung  und 
Beklopfung  auf  die  Bauchdecken   aufgetragen.    Demnächst   schreitet   man  zur  Au- 
scultation  und  zwar  namentlich  an  den  Seitenwänden  des  Tumors  entlang.  Gefäss- 
geräusche  kommen  zwar  auch  bei  Ovarialtumoren  vor,  sind  indess  weit  seltener  und 
gewöhnlich  schwächer  und  weniger  ausgedehnt  als  bei  Myomen  des  Uterus.    Ueberall  da, 
wo  es  sich  um  einen  von  den  innern  Genitalien  ausgehenden  fluctuirenden  Tumor  han- 
delt, der  mehr  oder  minder  rasch  wächst,  ist  die  Function  behufs  der  Diagnose  vor 
jedem  Radical  ein  griff  unbedingt  nothwendig,  da,  wie  ich  schon  auf  Seite  86  und  87 
auseinandergesetzt  habe,  nicht  blos  die  Diagnose  der  Geschwulst  durch  das  Erblicken 
der  entleerten  Flüssigkeit  oft  sofort  gesichert  ist,  sondern  weil  jene  auch  nicht  selten 
eine  Radicaloperation  unnöthig  oder  geradezu  contraindicirt  erscheinen  lässt.    Es  soll 
dabei  nicht  übersehen  werden,  dass  die  Function  der  Tumoren  auch  bestimmte  Ge- 
faliren  mit  sich  führen  kann,  dass  die  Durchstechung  von  Venen  an  der  Oberfläche  des 
Tumors  von  tödtlichen  Blutungen  gefolgt  sein  kann  (der  Fall  von  Fibroma  ovarii  Spie- 
ciELBERGs),  dass  durch  die  Entleerung  einer  grösseren  Cyste  aus  den  zahlreichen  Ge- 
fässen  ihrer  Innenfläche  eine  erhebliche  Blutung,  ja  Verblutung  in  die  Cyste  hinein 
zu  Stande  kommen  kann ,  dass  ferner    Entzündungen ,   Verjauchungen ,  Adhäsionen 
der  Cysten  wohl  Folge  von  Functionen  gewesen  sind.    Aber  diese  Uebelstände  sind, 
wenn  man  die   nöthige  Vorsicht  beobachtet  neuerdings   immer  seltener.    Auf  einen 
Fehler,  der  von  Unerfahrenen  bei  der  Function  von  Ovarialtumoren  wohl  gemacht  wird, 
will  ich  hier  hinweisen.    Er  besteht  darin,  dass  wenn  niclit  gleich  nach  dem  Ausziehen 
des  Stilets  aus  der  Canüle  Flüssigkeit  abgeht,  letztere  extrahirt  wird  in  der  Annahme, 
dass  die  Geschwulst  eine  solide  sei.    Wartet  man  indess  einige  Augenblicke  und  com- 
primirt  die  Geschwulst  etwas,  so  geht  nicht  selten  noch  dicklich  zähe,  colloide  Flüssig- 
keit ab.    Es  ist  dies  von  besonderer  Wichtigkeit  bei  den  Dermoidkystomen,  weil 
deren  Inhalt  oft  mit  talgälmlichen  Massen  vermengt  die  Canüle  leicht  verstopft  und 
schwer  abfliesst.    Der  auch  nur  tropfenweise  entleerte  Inhalt  sichert  aber  nicht  blos 
die  Diagnose  solcher  Geschwülste,  sondern  berechtigt  uns  ausserdem  zu  bestimmten 
Aussprüchen  über  das  Wachsthum  der  Geschwulst  -u.  s.  w.;  die  Function  gewährt  also 
sehr  wichtige-  Aufschlüsse.    Der  Troicart  braucht  dabei  nur  von  mittlerer  Dicke  zu  sein, 
nicht  selten  genügt  sogar  eine  Function  und  Extraction  mit  der  Fravaz'schen  Spritze 
oder  mit  einem  Explorativtroicart. 

Hat  man  nun  nach  allen  Explorationen  der  genannten  Art  die  Diagnose  auf  eine 


329 


Ovarialneubildung  gestellt,  so  ist  gewöhnlich  auch  schon  (li(>  Frage  beantwortet,  ob 
der  Tumor  solide  oder  mit  flüssigem  Inhalt  versehen  ist,  und  oh  letzterer  sich  in  einem 
oder  mehreren  Räumen  befindet.  Einkammerige  Cysten  sind  nur  dann  anzunehmen, 
wenn  die  Fluctuation  nach  allen  Seiten  hin  gleich  deutlich  und  die  Verkleinerung  der 
Geschwulst  durch  die  Function  so  erheblich  ist,  dass  man  nach  völliger  Entleerung  des 
Inhalts  andere  kuglige  Prominenzen  an  der  Geschwulst  nirgends  mehr  fühlen  kann. 
Dabei  ist  es  indess  möglich,  dass  trotzdem  der  Tumor  multiloculclr  ist,  wie  unsere  Ab- 
bildung auf  Tafel  XXXVH  leicht  versländlich  macht,  da  die  andern  Cysten  über  die 
Hauptcyste  kaum  hervorzuragen  brauchen  und  auch  in  die  Hauptcyste  hineinragen 
können.  Wenn  aber  an  einem  grösseren  Tumor  zahlreiche  kleinere  und  grössere  Her- 
vorragungen oder  auch  nur  stellenweise  Einsenkungen,  Dellen  sich  finden,  so  wird 
man,  wenn  dieselben  mein-  weniger  deutlich  fluctuiren  mit  Sicherheit  auf  ein  multilo- 
culäres  Kystom  schliessen.  Sehr  zahlreiche  kleine,  harte,  höckrige  Prominenzen  müssen 
immer  den  Verdacht  einer  malignen  Neubildung  erregen. 

Eine  weitere  wichtige  Frage  bei  der  Untersuchung  grosser  Ovarialtumoren  ist 
die  nach  dem  Stiel  derselben.  Ist  der  Tumor  tief  in  das  kleine  Becken  lierabge- 
rückt  und  der  Uterus  nach  vorn  und  oben  verschoben,  ist  letzterer  überhaupt  weder 
mit  dem  Finger  noch  mit  der  Sonde  vor  der  Gescliwulst  zu  bewegen,  so  wird  man 
an  einen  sehr  kurzen  Stiel  resp.  an  ein  festes  Aufsitzen  des  Tumors  am  Uterus  denken 
müssen.  Ragt  der  Tumor  aber  nicht  in's  kleine  Recken  hinein,  oder  hegt  er  nach 
hinten  von  der  Geschwulst,  dann  lässt  sich  die  von  R.  S.  Sciuiltzk  (Centralbl.  f.  Gynäcol. 
1879,  Nr.  ()  und  1880,  Ni'.  1)  angegebene  Methode  vortrefflich  verweithen.  Sie  ])e- 
steht  darin,  dass  in  tiefer  Cliloroformnarkose  der  in  Steissrückenlagc  liegenden  Patientin 
der  Untersuchende  den  Zeige-  und  Mittelfinger  der  einen  Hand  per  rectum  über  die 
Hinterfläche  des  Uterus,  den  Daumen  derselben  Hand  im  Scheidengewölbe  an  die  nach 
abwärts  sehende  Fläche  des  Uterus  legt,  dass  er  mit  der  andern  Hand  von  den  Rauch- 
decken aus  unter  dem  Tiunor  hin  den  Fundus  uteri  und  zwischen  Tumor  und  Ulonis 
den  Stiel  des  Tumor  zu  erreichen  trachtet,  während  ein  Assistent,  der  zur  Rechten 
oder  Linken  der  Patientin  nahe  dem  Kopfende  derselben  steht,  beide  Hände  auf  den 
Rauch  derselben  fest  auflegt,  die  Rauchdecken  über  den  Tumor  hin  so  ^iel  wie  mög- 
lich abwärts  schiebt  und  dann  den  Tumor  abwechselnd  gegen  den  Thorax  der  Patientin 
erhebt  und  wieder  sinken  lässt,  auch  nach  rechts  und  links  hin  ihn  abzieht.  Die  von 
Rectum,  Vagina  und  Rauchdecken  her  gegen  einander  tastenden  Finger  des  Untersu- 
chenden erkennen  auf  diese  Weise  den  Stiel  des  Tumor  oder  die  anderweite  Verbin- 
dung desselben  mit  dem  Uterus  auf  das  deutlichste  oder  constatiren  andernfalls  die 
Abwesenheit  einer  Verlundung  mit  dem  Uterus.    R.  S.  Sciultzr  hat  durch  zwei  Fälle 


330 


bewiesen,  dass  selbst  ausgedehnteste,  flächenhafte  Peritonüaladhäsionen  eines  Ovarien- 
tinifiors  mit  der  vorderen  Bauchwand  die  vorhin  geschilderte  Untersuchungsmethode 
nicht  resultatlos  machen,  sondern  auch  noch  gestatten  auf  das  Bestimmteste  die  Art 
der  Verbindung  des  Tumors  mit  dem  Uterus  zu  erkennen. 

Ueberhaupt  gewährt  (he  Rectaluntersuc  hung  aucl\  bei  Ovarialtumoren  man- 
cherlei Aufschluss,  doch  sind  selten  mehr  als  zwei  Finger  nöthig,  und  ich  habe  ebenso 
wie  Hegar  (H.-KALTENBAcir,  operative  Gynücologie  II.  Aufl.  p.  32)  die  SiMON'sche  Rectal- 
untersuchung  mit  der  ganzen  Hand  ganz  aufgegeben,  weil  sie  nicht  ganz  ohne  Gefahr 
ist  und  man  mit  ihr  nicht  mehr,  meist  sogar  nicht  einmal  soviel  wie  durch  jene  er- 
reicht. Ich  habe  die  ScuuLxzE'sche  Untersuchungsmerhode  schon  wiederholt  geprüft 
und  zum  Theil  sehr  bestimmt  die  Breite  und  Länge  des  Stiels  und  damit  auch  die 
Seite,  wo  derselbe  inserirte,  erkennen  können,  in  einzelnen  Fällen  gelangte  ich  jedoch 
nicht  zum  Ziele,  weil  der  Douglas'sehe  Raum  stark  mit  ascitischer  Flüssigkeit  gefüllt 
war,  wodurch  die  Umfassung  des  Gebärmuttergrundes  unmöglich  gemacht  ward.  Auch 
stark  ödematöse  Bauchdecken  können  jene  Art  der  Untersuchung  sehr  erschweren. 

Den  Nachweis  von  Adhäsionen  des  Tumors  mit  seiner  Umgebung  kann  man 
auf  verschiedenen  Wegen  liefern.  Nämlich  zuerst  bei  kleineren  Tumoren  durch  deren 
Fixation  und  Unbeweglichkeit;  dann  durch  die  Unverschiebbarkeit  der  Bauchdecken 
id)er  denselben.  Auch  gelingt  es  bei  fortgesetzter  Beobachtung  nicht  selten  durch  Pal- 
pation und  Percussion  erkennbare  Darmschlingen  an  dem  Fundus  oder  den  Seitentheilen 
des  Tumors  festzustellen,  welche  sich  nicht  verschieben  lassen  und  stärker  gefüllt  stets 
dieselben  Windungen  zeigen.  Mit  dem  Erkennen  solcher  Darmschlingen  wird  man 
bisweilen  auch  die  Ueberzeugung  gewinnen,  dass  die  Ovarialgeschwulst  hauptsächlich 
subperitonäal  entwickelt  und  daher  —  weil  sie  ins  Mesenterium  des  Darms  gewachsen  — 
nicht  vollständig  exstirpirbar  ist.  Wiederholte  peritonitische  AtTectionen  lassen  immer 
auf  vorhandene  Adhäsionen  schliessen  und  starke  Obstructionen  resp.  Abplattung  der 
Fäcalmassen  auch  darandenken.  Crepitationen,  die  man  bei  Verschiebung  der  Ge- 
schwulst fühlen  und  hören  kann,  sprechen  für  Rauhigkeiten  an  der  Oberfläche.  Bei 
Palpationen  vom  Rectum  aus  soll  man  Adhärenzen  von  Darraschlingen  direct  fühlen 
können,  nach  der  SciiuLxzE'schen  Methode  ist  dies  wohl  auch  möglich,  mir  aber  noch 
nicht  vorgekommen.  Trotz  sehr  erheblicher  Grösse  und  Derbheit  der  Tumoren  findet 
man  bisweilen  nur  höchst  unbedeutende  Verwachsungen,  ja  sogar  gar  keine.  Es  kann 
auch  wenn  der  Uterus  lange  Zeit  sehr  erheblich  dislocirt,  sein  Scheidentheil  verstrichen, 
sein  Körper  in  Folge  der  Dislocation  und  Zerrung  verlängert  war,  doch  zwischen 
ihm  und  der  Geschwulst  beiderseitig  eine  ganz  glatte  Oberfläche  ohne  alle  Verwach- 
sungen ])ei  Bestand  geblieben  sein.    Im  Allgemeinen  kann  man  indess   bei  fest  im 


331 

kleinen  Becken  sitzenden  Tumoren  ziemlicli  sicher  die  Existenz  einer  Reiiic  von  Ad- 
häsionen annehmen;  ^Yahrend  man  umgekehrt,  wo  viel  Ascites  vorhanden  ist,  in  der 
Regel  auf  eme  geringere  Zahl  derselben  schliessen  kann.  Dass  die  Yerwaclisungen 
mit  allen  Organen  des  Abdomens  vorkommen  können,  versteht  sich  von  selbst,  am 
häufigsten  sind  sie  natürlich  mit  dem  Netz.  —  Der  Versuch  durch  Anwendung  der 
Sonde,  die  in  den  Uterus  eingeführt  wird,  die  Existenz  von  Adhäsionen  zu  beweisen, 
wird  selten  zum  Ziele  führen.  Ja  selbst  der  Umstand,  dass  man  den  Uterus  mit  der 
Sonde  vor  dem  Tumor  verschieben  kann,  beweist  noch  keineswegs,  dass  der  letztere 
nicht  von  dem  Uterus  ausgegangen  ist.  Ich  habe  wenigstens  ein  Mal  ein  Sarcom  des 
Uterus  exstirpirt,  welches  mit  einem  Ovarialkystom  verbunden  war  und  bei  welchem 
ich  den  nach  vorn  und  links  gelegenen  bis  auf  9  Ctm  verlängerten  Uterus  leicht  son- 
diren,  seinen  Fundus,  in  \velchem  der  Sondenknopf  deutlich  zu  fühlen  war,  sogar  von 
der  Geschwulst  abheben  konnte,  und  trotzdem  ging  dieser  von  der  hintern  Wand  des 
Uterus  aus,  obw^ohl  der  ganze  letztere  leicht  verschieblich  erschien.  Ueberall  da,  wo 
die  Lage  des  Uterus  zur  Geschwulst  trotz  der  doppelten  bimanuellen  Untersuchung  nicht 
genau  zu  ermitteln  ist,  und  wo  die  Existenz  einer  Sclmangerschaft  mit  Sicherheit  aus- 
zuschliessen  ist,  kann  man  die  Sonde  benutzen,  um  sich  über  jene  und  die  Länge  der 
Gebärmutter  einigermassen  sichern  Aufschluss  zu  verschaffen.  Selbstverständlich  muss 
sich  die  Richtung  der  Sonde  bei  ihrer  Einführung  nach  der  Stelhmg  des  Mutterjnunds 
richten  und  jede  Gewalt  muss  vermieden  werden,  sobald  man  auf  ein  nennenswerthes 
Hinderniss  stösst.  Auch  hüte  man  sich,  aus  der  gefundenen  Länge,  bis  auf  welche 
die  Sonde  eindringt,  auf  die  wirkliche  Länge  des  Organs  zu  schliessen,  da  mit  der 
Dislocation  derselben  die  Sondirung  erschwert  ist,  insofern  die  Höhle  oft  geknickt, 
abnorm  eng  oder  wohl  auch  durch  flache  Schleimhautprominenzen,  in  welche  die 
Sonde  eindringt  schwer  passirbar  ist.  Es  ist  daher  öfters  rathsam  durcli  wiederholte 
Sondenuntersuchungen  das  anfänglich  erhaltene  Resultat  zu  controliren. 

Die  Frage,  ob  die  Erkrankung  nur  eines  oder  beide  Ovarien  er- 
griffen hat,  ist  bei  kleinern  noch  im  Becken  befindlichen  Geschwülsten,  zwischen 
denen  der  Uterus  zu  fühlen  ist,  leicht  zu  beantworten.  Je  grösser  die  Geschwülste 
aber  werden,  um  so  schwieriger  ist  sie.  Denn  die  I^age  derselben  zu  einander  kann 
äusserst  verschieden  sein.  So  habe  ich  es  erlebt,  dass  ein  Tumor  vor,  der  andere 
hinter  dem  Uterus  angewachsen  war  und  beide  hatten  durch  ihr  Wachsthum  das  Organ 
mit  ausgezogen  und  zur  concentrischen  Hypertrophie  gebracht.  Ein  anderes  Mal  fand 
ich  beide  Geschwülste  wie  zwei  Kugeln  auf  resp.  übereinander  gelagert,  wieder  in 
andern  Fällen  zeigte  sich  der  eine  Tumor,  der  dem  rechten  Ovarium  angehörte,  auf  der 
linken  Seite  hoch  oben  und  der  des  linken  mehr  nach  rechts  unten,  so  dass  ihre  Axen 


332 


sich  fast  gekreuzt  hatten.  Auch  können,  wie  unsere  Tafel  XXXUI  zeigt  selbst  kleinere, 
nicht  vergrösserte  Ovarien  durch  Adhäsionen  mit  Nachbarorganen  übereinander  in  eine 
Seite  gelagert  Averden.  Dabei  ist  nicht  immer  eine  Drehung  des  Stiels  nothwendig. 
Aus  alle  dem  und  aus  der  bekannten  höchst  variablen  Gestalt-Beschaffenheit  der  Eier- 
stockskystome  ergiebt  sich,  dass  Furchen  an  der  Oberfläche  solcher  Geschwülste  durch- 
aus keinen  diagnostischen  Werth  für  die  Annalime  einer  doppelseitigen  Erkrankung 
haben  können.  Gelingt  es,  wie  ich  das  einige  Mal  sicher  diagnosticirt  habe,  unter 
einem  grossen  aus  dem  Becken  herausragenden  Tumor,  in  dem  kleinen  Becken  noch 
einen  isolirten  für  sich  verschieblichen  Tumor  zu  erkennen,  der  durch  einen  Stiel  mit 
dem  Uterus  zusammenhängt,  so  ist  die  Diagnose  einer  doppelseitigen  O.varialerkrankung 
gewiss  ausser  Zweifel. 

Wir  kommen  nunmehr  zur  differentiell en  Diagnose  und  wollen  hier  der 
Reilie  nach  betrachten  die  Ovarialtumoren  und  ihre  Unterschiede  von  den  Geschwülsten  des 
Uterus,  der  Tuben,  der  Ligg.  lata,  der  Beckenorgane,  und  der  übrigen  Abdominalorgane: 

Die  Geschwülste  des  Uterus,  welche  sehr  oft  mit  Ovarialtumoren  verwechselt 
werden  sind  besonders:  1)  Schwangerschaft.  Verwechselung  ist  möglich  und  er- 
klärlich in  Zeiten  wo  die  Grösse  des  Tumors  noch  nicht  bis  zur  Mitte  zwischen  Nabel 
und  Symphyse  ragt,  d.  h.  in  denen  die  Gravidität  noch  nicht  die  Hälfte  ihrer  gewöhn- 
lichen Dauer  erreicht  hat,  also  noch  keins  der  sicheren  Zeichen  derselben  aufzufinden 
ist.  Sind  in  solchem  Falle  die  Bauchdecken  straf!',  ist  der  Tumor  fest  mit  dem  Uterus 
durch  kurzen  Stiel  verbunden,  median  gelegen  und  von  elastischer  Consistenz,  ist  also 
vorwiegend  eine  Cyste  entwickelt,  so  kann,  da  wir  weder  die  Sonde  noch  den  Troicart 
anwenden  dürfen,  höchstens  eine  wiederholte  Untersuchung  und  längere  Be- 
obachtung der  betreffenden  Person,  besonders  aber  schnelles  Wachsthum  ohne  Auf- 
treten sicherer  Zeichen  der  Schwangerschaft  die  Diagnose  sichern.  Mit  dem  zuneh- 
menden Wachsthum  werden  gewöhnlich  auch  Höcker  an  der  Oberfläche  der  Geschwulst 
fühlbar  werden.  Jedenfalls  darf  man  nie  unterlassen  bei  den  erneuerten  Untersuchungen 
immer  wieder  alle  Untersuchungsmethoden  anzuwenden,  um  Täuschungen  zu  entgehen. 
Besonders  wo  es  sich  um  ältere  Frauen  in  jener  Zeit  der  Geschwulstgrösse  und  um 
ganz  junge  unverheirathete  Mädchen  handelt,  verlange  man  eine  wiederholte  Unter- 
suchung und  entscheide  sich  nicht  immer  sofort.  Unvergesslich  wird  mir  ein  Fall  sein, 
den  ich  mit  Gusserow  zusammen  1862  erlebte,  in  welchem  eine  Waise  wegen  zuneh- 
mender Stärke  ihi'es  Leibes  durch  ihre  argwöhnischen  Verwandten  von  einem  Gynäco- 
logen  zum  andern  geschleppt  wauxle;  weil  immer  der  eine  die  Möglichkeit  einer  Gra- 
vidität behauptete,  der  andere  dagegen  die  Existenz  eines  Ovarialtumors.  Für  letztern 
entschieden  sich  Gussekow  und  ich,  doch  schienen  die  Verwandten  auch  uns  nicht  recht  zu 


333 


glauben  und  werden  ihre  Zuflucht  wohl  noch  zu  weiteren  Gynäcologen  genommen 
haben,  bis  denn  endlich  die  Zeit  auch  ihnen  Klarheit  gebracht  haben  wird. 

2)  Muskelgeschwülste  und  deren  Verwechselung  mit  Eierstockstumoren  haben 
wir  bereits  auf  Seite  64  und  65  besprochen.  Dem  dort  Gesagten  will  ich  hier  nur 
hinzufügen,  dass  Combinationen  grosser  Ovarialtumoren  mit  grossen  Myomen  vorkommen, 
die  so  innig  verwachsen  sind,  dass  wohl  das  eine  oder  Andere,  aber  nicht  beide  zu 
diagnosticiren  sind.  So  erlebte  ich  noch  vor  Kurzem  den  Fall,  dass  eine  Patientin 
wegen  Ovarialtumor  uns  zugeschickt  wurde,  die  ausserhalb  schon  punctirl  worden  war. 
Wir  fanden  eine  sehr  grosse  bis  zur  Herzgrube  ragende  Geschwulst,  die  besonders  in 
der  Mitte  des  Leibes  und  nach  links  hin  deutlich  fluctuirte.  -  Rechts  war  sie  mehr 
prall  elastisch  und  fester.  Die  Function  in  der  Mittellinie  entleerte  etwa  2  Kilo  brüun- 
lich  colloider  Flüssigkeit  mit  Cholestearin  und  mit  Colloidkugeln,  der  rechtsseitige  Tumor 
blieb  unverändert;  seine  Höhle  communicirte  also  offenbar  nicht  mit  der  des  punctirten. 
Uebrigens  waren  sie  in  der  Mittellinie  nur  durch  eine  seichte  Einsenkung  oberhalb  des 
Nabels  getrennt.  Erst  die  Eröffnung  der  Bauchhöhle  ergab,  dass  es  sich  um  ein  bis 
über  den  Nabel  nach  rechts  hinaufragendes  Myom  handelte,  an  dessen  linker  Seite  bis 
in  die  Herzgrube  ein  Ovarialkystom  hinaufgewachsen  war,  das  oben  breit  mit  dem 
Omentum  majus,  unten  breit  mit  der  hintern  Blasenwand  verwachsen  und  von  dem 
stark  ausgezogenen  Ligamentum  latum  sinistrum  überzogen  war.  Die  Geschwülste  er- 
wiesen sich  durch  ihre  massenhaften  Adhäsionen  als  unentfernbar,  die  Bauchhöhle 
wurde  daher  über  beiden  Geschwülsten  wieder  geschlossen.  Hatte  uns  hier  eine 
Explorativincision  Klarheit  verschafft,  oder  richtiger  gesagt,  war  die  beab- 
sichtigte Ovariotomie,  nachdem  wir  iiT  Folge  der  Durchschneidung  der  Bauchdecken 
die  unvollstägdige  Diagnose  erst  vervollsttindigt  hatten,  unterlassen  worden,  so  giebt 
es  Fälle,  in  denen  auch  eine  solche  Incision  nicht  immer  die  Zustände  völlig  klarlegt, 
sondern  erst  die  Section.  Glücklicherweise  sind  die  Explorativincisionen  heutigen 
Tages  unter  Anwendung  aller  antiseptischen  Cautelen  fast  gefahrlos.  Ich  sage  fast, 
denn  wenn  auch  die  Incision  unbedenklich  ist,  so  kann  doch  wie  ich  das  ebenfalls  vor 
Kurzem  erlebte,  die  Entleerung  eines  geschmolzenen  Theils  einer  sonst  soliden  Ge- 
schwulst zu  einer  tödtlichen  Hämorrhagie  in  die  Cystenräume  führen.  Freilich  war  der 
in  der  Bauchwand  punctirte  Tumor  ein  grosses  Ovarialcarcinom ,  aber  die  Patientin 
hätte  doch  ohne  diese  Hämorrhagie  noch  längere  Zeit  leben  können.  Andererseits 
kann  die  Explorativincision  bei  Geschwülsten,  die  sich  nicht  operativ  entfernen  lassen, 
zu  einer  Fistelbildung  derselben  führen,  welche  ein  erhebliches  Wachsthum  des  Tumor 
längere  Zeit  hintanzuhalten  vermag,  sie  kann  also  doch  auch  günstige  Folgen  haben. 

Auch  Cysten  in  der  Wand  des  Uterus  könnten  zu  Verwechselungen  mit 

46 


334 

♦  — — ~ — 

Ovarialkystomen  führen;  wir  bilden  solche  Tumoren  der  hintern  Wand  der  Cervix  auf 
Tafel  VIII,  Figur  3  ab  und  werden  bei  deren  Beschreibung  näher  auf  diese  Anomahe  ein- 
gehen; hier  wollen  wir  nur  bemerken,  dass  sie  meist  nur  klein,  von  langsamem  Wachs- 
thum und  bei  älteren  Personen  sich  finden;  man  würde  also  immer  die  Ovarien  an  ihrer 
.gewöhnhchen  Stelle  erst  aufzusuchen  haben  und  fände  man  sie  da  nicht,  so  müsste  man 
allerdings  an  den  Zustand  denken,  welchen  wir  auf  Tafel  XXXV,  Figur  3,  p.  106  bildlich 
dargestellt  und  beschrieben  und  auch  auf  Seite  107  bereits  in  diagnostischer  Beziehung 
Ausführlich  gewürdigt  haben.  —  Anderweite  Cysten  in  der  Uteruswand,  nämlich  Echi- 
nococcusblasen  sind  auf  Tafel  XXIV,  p.  194  abgebildet  und  deren  Unterschied  von  an- 
deren Cysten  des  kleinen  Beckens  ist  auf  Seite  196  erörtert  worden. 

Geschwülste  im  Peritonäum  des  Douglas'schen  Raumes  unterscheiden 
sich  von  Eierstocksgeschwülsten  schon  frühzeitig  durch  Fixation  und  Unbeweglichkeit, 
durch  Verdrängung  des  Uterus  nach  vorn,  ohne  Erhebung  desselben  und  ohne  Ver- 
änderung seiner  Lippen  und  durch  die  unveränderte  Richtung  des  Muttermunds  nach 
unten,  ferner  durch  die  Existenz  meist  zahlreicher  Höcker  und  analoger  Knollen  ober- 
halb des  kleinen  Beckens. 

Von  der  Hämatocele  retrouterina  unterscheiden  sich  die  Ovarialgeschwülste 
durch  die  irreguläre  keineswegs  rundliche  Gestalt  jener,  ihre  elastische  Consistenz  an- 
fangs und  spätere  Härte,  während  dies  bei  Ovarialgeschwülsten  in  der  Regel  gerade 
umgekehrt  ist;  ausserdem  durch  die  plötzliche  Entstehung  jener  Geschwulst  unter  Sym- 
ptomen von  Blutverlusten  und  mit  mehr  minder  starken  Schmerzen.  Indessen  können 
Perforationen  kleinerer  Cysten  mit  Entleerung  ihres  Inhaltes  zu  ähnlichen  Symptomen 
führen.  Man  vergesse  nicht  auch  auf  die  Anämie  der  Schleimhaut  des  Scheidenein- 
gangs zu  achten,  die  bei  der  Hämatocele  oft  sehr  deutlich,  bei  den  Ovarialtumoren  in 
der  Regel  nicht  vorhanden  ist.  Bekommt  man  indessen  solche  Patientinnen  erst  einige 
Zeit  nach  der  Entstehung  des  Tumors  zur  Untersuchung,  so  kann  wiederum  nur  die  fort- 
gesetzte Beobachtung  uns  zu  sicherer  Diagnose  führen.  Denn  überall,  wo  eine  Häma- 
tocele retrouterina  auch  nur  möglich  ist,  vermeide  man  eine  Explorativpunction  jeden- 
falls, da  ihr  mit  der  Entleerung  einer  auch  nur  geringen  Quantität  Blut  ein  Nachschub 
der  Hämorrhagie  folgen  und  der  Zustand  erheblich  verschlimmert  werden  kann. 

Cysten  der  Tuben  uncl  Geschwülste  derselben  überhaupt  können  auch 
eine  so  erhebliche  Grösse  erreichen,  dass  sie  für  Ovarialtumoren  gelten  könnten.  In  der 
Regel  aber  bleiben  sie  sowohl  in  Bezug  auf  ihre  Grösse  als  ihr  Wachsthum  bei  weitem 
hinter  diesen  zurück;  eine  längliche  Gestalt,  Einschnürungen,  seitliche  Lage  vom  Uterus 
characterisiren  sie.  Mitunter  sitzen  sie  jedoch  —  vergl.  Figur  1,  Tafel  XXXII  den  rechts- 
seitigen Hydrops  tubae  —  dem  Ovarium  so  dicht  auf,  dass  sie  nicht  von  demselben 


335 


zu  trennen  sind.  Auch  die  Function  kann  die  Diagnose  noch  zweifelhaft  lassen,  da  Cy- 
linderzellen  und  ein  den  Ovarialtumoren  ähnlicher  flüssiger  Inhalt  entleert  werden  kann. 
Erst  die  Explorativincision  würde  in  solchen  Fällen  Klarheit  schaffen  und  da  die  hydro- 
pischen  Tuben  ebenso  wie  die  Ovarien  exstirpirt  werden  können ,  würde  sie  wohl  bei 
grösseren  Geschwülsten  dieser  Art  schliesslich  nothwendig  sein.  .  . 

Geschwülste  des  Mastdarms  und  der  Blase  wird  man  nur  durch  directe 
häufige  Untersuchungen  dieser  Organe  mit  der  Hand  von  Eierstockserkrankungen  unter- 
scheiden ;  sind  Tumoren  der  Ovarien  mit  der  Blase  oder  dem  Rectum  verwachsen,  so 
wird  wieder  nur  die  Function  oder  eine  später  auftretende  Ferforation  mit  Entleerung 
specifischer  Massen  (Haare,  Zähne  etc.)  Klarheit  bringen.  Breit  aufsitzende,  nicht  kug- 
lige,  flächenhafte  Verdickungen  werden  mehr  für  primäre  Erkrankungen  jener  Organe 
sprechen.  Doch  ist  die  Häufigkeit  der  letztern  im  Ganzen  viel  geringer  als  die  der 
Eierstockserkrankungen  und  ausser  Carcinomen  derselben,  die  an  ihren  sonstigen  Er- 
scheinungen leicht  zu  erkennen  sind,  kämen  von  Seiten  der  Blase  nur  noch  die  My- 
ome in  Frage,  die  indessen  so  ausserordentlich  selten  sich  finden,  dass  sie  hier  kaum 
zu  berücksichtigen  sind.  Die  Untersuchung  durch  Scheide  und  Rectum  würde  ausser- 
dem die  Existenz  normaler  Ovarien  an  normaler  Stelle  ergeben. 

Geschwülste  der  Beckenknochen:  Fibrome,  Enchondrome,  Carcinome,  die 
von  dem  Os  sacrum  oder  Darm-  oder  Schambeinen  ausgehen ,  würde  man  an  ihrer 
unbeweglichen  Verbindung  mit  den  betreffenden  Knochen,  an  der  Auftreibung  oder 
gleichzeitig  vorhandenen  Tumoren  derselben  an  anderen  Stellen  erkennen.  Man  würde 
ferner  durch  die  bimanuelle  Exploration  ermitteln,  ob  beide  Ovarien  an  ihrer  Stelle  und 
unverändert  sind;  indess  ist  das  oft  leichter  gesagt  als  gethan.  Wir  haben  in  unserer 
Klinik  und  Foliklinik  jahrelang  eine  Fatientin  beobachtet,  die  angeblich  in  Folge  eines 
Stesses  einen  Tumor  auf  dem  rechten  Darmbein  der  Fossa  iliaca  festaufsitzend  von 
Faustgrösse  hatte,  der  in  Abscedirung  überging  und  durch  Function  entleert  wurde. 
Specifische  Elemente  fanden  sich  in  dem  Eiter  nicht.  Die  Palpation  der  rechtsseitigen 
Uterusanhänge  war  wegen  der  Schmerzhaftigkeit  der  Geschwulst  und  der  Spannung 
der  Bauchdecken  nicht  exact  möglich.  Der  Tumor  schien  vom  Knochen  resp.  vom 
Feriost  auszugehen,  war  aber  ein  Ovarialkystom. 

Gehen  wir  nun  zu  den  übrigen  Abdominalorganen,  so  sind  es  namentlich 
Nierengeschwülste  und  zwar  Hydronephrose  und  Echinococcen  und  bewegliche 
Nieren,  welche  mit  Eierstockstumoren  verwechselt  werden  können.  Die  Befunde, 
welche  hier  zur  Unterscheidung  beider  von  Belang  sind,  sind  folgende:  erstlich  kommt 
es  darauf  an,  genau  festzustellen ,  ob  nach  dem  kleinen  Becken  ein  Stiel  des  Tumors 
herat)geht  oder  nicht  —  also  auf  Anwendung  der  SciujLZE'schen  Untersuchungsmethode. 

46* 


336 


In  tiefer  Narcose- wird  man  die  Nierentumoren  sicher  ganz  von  unten  her  umgreifen 
können;  sie  reichen  meist  ins  Becken  herab,  oder  lassen  sich  aus  demselben  ohne 
Spannung  eines  Stieles  ganz  herausheben.  Ferner  sind  selbst  grössere  Geschwülste 
dieser  Art  vorwiegend  auf  einer  Seite,  namentlich  der  rechten  gelegen ;  sodann  bestehen 
sie  gewöhnlich  schon  seit  langer  Zeit  und  sind  in  ihrem  Anfang  von  den  Patientinnen 
oben  rechts  oder  links  vom  Nabel  gefühlt  worden  und  von  hier  aus  erst  allmählich  weiter 
nach  unten  gewachsen;  weiterhin  ist  der  Darm  vor  ihnen,  oder  läuft  schräg  über 
sie  hinweg;  während  er  bei  Eierstocksgeschwülsten  gewöhnlich  seithch  oder  nach  hinten 
hin  gedrängt  ist.  Doch  giebt  es  davon  bei  beiden  Tumoren  Ausnahmen.  Bei  Tumoren 
der  rechten  Niere  braucht  keineswegs  immer  das  Colon  ascendens  auf  der  innern  Seite 
zu  liegen.  Ist  die  erkrankte  Niere  noch  in  Comraunication  mit  der  Blase,  so  gelingt  es 
mitunter  nach  völliger  Entleerung  der  letztern  mittelst  des  Katheters,  und  eines  demnächst 
auf  die  Nierengeschwulst  von  aussen  geübten  massigen  Druckes  während  der  Katheter 
noch  in  der  Blase  liegt,  aus  ihm  noch  etwas  eitrigen  Urin  zu  entleeren,  und  damit 
also  die  Diagnose  exact  zu  stellen.  Einen  Fall  dieser  Art  beobachteten  wir  in  meiner 
Klinik  längere  Zeit.  Natürlich  muss  überhaupt  die  Untersuchung  des  Urins  auf  Menge, 
Farbe,  Geruch,  Gehalt  an  Blut,  Eiter,  Cylindern  etc.  etc.  immer  genau  vorgenommen 
werden.  Endlich  kann  eine  P  rob  epu ncti  on  bisweilen  bestimmt  die  Diagnose  sichern, 
dann  nämlich  wenn  in  der  entleerten  Flüssigkeit  entweder  besonders  viel  Harnstoff  ist 
oder  die  ganz  klare,  farblose  Flüssigkeit  geringes  specif.  Gewicht,  geringen  Eiweiss- 
gehalt,  Traubenzucker,  Membranen,  Haken  oder  Scol'ices  enthält  (Echinococcus  renis). 
Doch  kann  der  Harnstoff  auch  in  dem  Hydronephroseninhalt  völlig  fehlen,  wie  ich  das 
in  dem  von  mir  operirten  Falle  einer  Hjdronephrose  erlebte.  —  Die  blos  vergrösserte 
bewegliche  Niere  ist  nur  bei  oberflächlicher  Untersuchung  mit  Eierstocksgeschwülsten 
zu  verwechseln;  denn  man  erkennt  an  ihr  bei  sorgfältiger  Umtastung  ihre  Nierenge- 
stalt, den  Hilus,  sodann  ist  sie  derb,  etwas  empfindlich,  an  ihrer  Stelle  der  Lum- 
balgegend  ist  tympanitischer  Ton  hörbar  und  gewöhnlich  lässt  sie  sich  ebenso  leicht  nach 
oben  unter  die  Leber,  als  nach  unten  bis  zum  Beckeneingang  verschieben,  ohne  dass 
man  einen  nach  unten  laufenden  Stiel  palpiren  kann.  Dabei  geben  die  Patientinnen 
besonders  jene  Zustände  von  halber  Ohnmacht,  äusserster  Schwäche  und  Uebelkeit  ev. 
auch  Erbrechen  unter  ihren  Symptomen  an,  die  auf  eine  Torsion  des  Ureters  und  Urin- 
retention  hinweisen. 

Vergrösserungen  und  Neubildungen  der  Milz  habe  ich  mehrmals  im 
kleinen  Becken  über  dem  Uterus  gefühlt.  Einige  Mal  zunächst  eine  enorme  leukä- 
mische Milz;  einen  Fall  dieser  Art  beschrieb  ich  in  meinen  Berichten  und  Stu- 
dien Band  I,  pag.  257.  258  bei  welchem  ich  zuerst  das  Milzgefässgeräusch  hörte. 


337 


Der  Tumor  konnte,  obwohl  sein  unteres  Ende  nicht  in  das  kleine  Becken  reichte,  von 
aussen  leicht  in  dasselbe  hinabgedrUckt  werden.  Aber  die  Einschnitte  am  rechten 
Rande  desselben  in  der  Nähe  des  Nabels,  die  Möglichkeit  ihn  bis  unter  den  Rippen- 
bogen verfolgen  zu  können,  dann  die  übrigen  Symptome  der  Leukämie  machten  die 
Diagnose  sehr  leicht,  die  Verwechselung  fast  unmöglich.  —  Schwieriger  schon  war  es 
bei  einem  Falle  von  Milz  cysto,  die  ich  seit  Jahren  wiederholt  punctirt  habe  und  deren 
Fühlbarwerden  im  kleinen  Becken  ich  oft  meinen  Assistenten  demonstrirt  habe.  Dei- 
Nachweis  beider  Ovarien  im  kleinen  Becken  unter  dem  retroflectirten  Uterus  und  die 
Möglichkeit  die  fluctuirende  Geschwulst  in  ihrem  Zusammenhang  mit  der  Milz  nachzu- 
weisen, sie  unter  den  linken  Rippenbogen  zu  verschieben,  machten  aber  auch  hier  in 
kurzer  Zeit  die  Diagnose  sicher,  die  blos  durch  die  grosse  Seltenheit  solcher  Milzcysten 
anfangs  etwas  dubiös  war. 

Die  D  if  f  e  r  enti  al  diagn  ose  der  Ovarialkystome  von  freiem  Ascites 
wird  gestellt  erstlich  durch  den  Unterschied  in  der  Dämpfungsgrenze,  die  beim  Ascites 
in  der  Rückenlage  nach  oben  concav,  bei  Ovarialtumoren  convex  zu  sein  pflegt;  zwei- 
tens durch  die  Abnahme  resp.  das  Verschwinden  der  seitlichen  Dämpfung  bei  Lage- 
rung auf  die  entgegengesetzte  Seite;  drittens  durch  das  Fühlbarsein  der  Fluctuation  nach 
allen  Richtungen  auch  über  die  aufgezeichnete  Dämpfungsgrenze  hinaus  und  Durcli- 
klingen  des  tympanitischen  Tones  an  den  seithch  gedämpften  Partien;  viertens  durch  die 
Form  der  Ausdehnung  des  Leibes,  die  bei  Ascites  im  Oberbauch  llacher,  in  der  Mitte 
breiter  zu  sein  pflegt  als  bei  Ovarialtumoren;  natürlich  würde  dabei  auch  auf  die 
Anamnese  gebührend  Rücksicht  zu  nehmen  sein,  und  endlich  fünftens  durch  die  Function 
und  Untersuchung  der  entleerten  Flüssigkeit,  die  beim  Ascites  von  geringerem  specif. 
■Gewicht  (1010 — 1015)  dünner,  klarer  meist  schwach  grünlich  oder  gelblich,  Fibrin 
enthält,  welches  nach  einer  Reihe  von  Stunden  sich  als  ein  zartes  Gerinnsel  von  galler- 
tiger Consistenz  absetzt  und  mikroskopisch  farblose  Zellen  imd  allenfalls  Plattenepithe- 
lien  enthält,  während  in  den  Ovarialflüssigkeiten  Albumin,  Paralbumin,  Mucin,  Cylinder- 
zellen,  Cholestearintafeln  sich  finden  und  ihr  spec.  Gewicht  viel  höher  1015 — 1025 
ist.  —  Bei  weitem  schwieriger  ist  schon  die  Unterscheidung  zwischen  abgesacktem 
Ascites  und  einem  Ovarialtumor  oder  abgekapselten  Eiteransammlungen: 
die  Anamnese,  die  Entstehung  der  Geschwulst,  die  Temperaturuntersuchung,  die  wei- 
tere Beobachtung,  Urinprüfung  u.  s.  w.  eventuell  Probepunction  oder  gai-  Probeincision 
müssen  Klarheit  verschaffen. 

Wiederholt  bin  ich  auch  in  der  Lage  gewesen,  die  Existenz  von  Ovarial- 
tumoren, welche  angeblich  sogar  schon  mehrmals  punctirt  sein  sollten,  ganz  zu 
negiren.    In  dem  einen  Fall,  der  mir  im  Herbste  18GS  aus  dem  städtischen  Kranken- 


338 


hause  in  S.  wegen  eines  grossen  Tumors  im  Abdomen  zugewiesen  wurde,  hatte  die 
Kraniie  bereits  4  Jahre  in  jenem  Hospital  gelegen.  Man  hielt  den  Tumor  für  einen 
malignen,  da  zeitweise  Hämorihagien  in  einzelnen  Partien  der  Haut  an  den  Armen, 
Beinen  und  der  Bauchhaut  sich  zeigten.  Patientin  eine  junge  Person  von  einigen 
zwanzig  Jahren,  konnte  wegen  sehr  starken  Meteorismus  sich  kaum  bewegen.  Man 
schickte  sie  meiner  Klinik  sogar  in  einem  besonderen  Krankenwaggon  zu!  Sehr  bald 
hatte  ich  indess  die  Ueberzeugung  gewonnen,  dass  die  Patientin  vorzüglich  verstand 
Magen  und  Darm  mit  Luft  zu  füllen  und  dadurch  ihre  sehr  fettreichen  Bauchdecken 
so  zu  spannen,  dass  eine  Palpation  fast  unmöglich  erschien.  Die  Percussion  ergab  bei 
der  fast  handhohen  Fettschicht  nur  schwach  tympanitischen  Ton.  Der  Praktikant  dia- 
gnosticirte  ebenfalls  einen  Ovarialtumor,  allein  ich  überzeugte  ihn  leicht,  dass,  wenn  wir 
zwei  zusammen  die  fetten  Bauchdecken  von  den  Abdominaleingeweiden  abhoben  und 
nun  seitlich  oder  hinter  denselben  fühlten,  wir  bis  an  die  Wirbelsäule  gelangen  und 
die  Pulsationen  der  Aorta  tasten  konnten  und  dass  nirgendwo  etwas  von  einem  Tumor 
zu  fühlen  war.  Die  Patientin  hatte  nur  Amenorrhoe ;  wir  hoben  sie  aus  dem  Bett, 
brachten  sie  in  kurzer  Zeit  wieder  in  Bewegung  und  schickten  sie  nach  einigen  Wochen 
ganz  mobil  und  schlank  wieder  nach  S.  zurück,  worauf  wir  vom  dortigen  Senat  ein 
besonderes  Dankschreiben  erhielten. 

War  hier  offenbar  die  gute  Pflege  und  die  lange  ruhige  Lage  im  Bett  die  Ur- 
sache der  enormen  Fettanhäufung  der  Bauchhaut  gewesen,  so  war  in  einem  zweiten 
Fall  der  Abusus  spirituosorum  bei  einer  Waschfrau  Grund  derselben  Fettleibigkeit,  die 
einen  Tumor  des  Abdomens  vortäuschte.  Man  hatte  sie  in  einem  Hospital  wiederholt 
punctirt,  ohne  mehr  als  einige  Tröpfchen  einer  blutigen  Flüssigkeit  zu  entleeren  und 
schickte  sie  uns  nun  zur  Ovariotomie  zu.  Doch  fanden  wir  normale  Ovarien,  mit  denen 
wir  sie  denn  auch  wieder  entliessen.  Endlich: 

Geschwülste  der  Bauchdecken  und  des  Wandperitonäums  selbst  können, 
wenn  sie  in  der  untern  Hälfte  derselben  entstehen  und  wie  gewöhnlich  von  der  Fas- 
cia transversa  ausgehend,  das  Peritonäum  nach  innen  stülpen,  auch  von  dem  kleinen 
Becken  aus  palpirt  werden.  Ich  habe  zwei  solcher  Fälle  in  meinen  Berichten  und 
Studien  Band  III  p.  264.  265  publicirt,  die  beide  für  Ovarialtumoren  gehalten  worden 
waren,  aber  von  uns  als  primäre  Bauchdeckentumoren  diagnosticirt  werden  konnten, 
weil  sie  sich  erstlich  von  den  Beckenorganen  ganz  isoliren  Hessen,  weil  ferner  ihre 
Gestalt  beim  Aufrichten  der  Patientin  sich  nicht  merklich  änderte,  weil  ausserdem  ihre 
Lage,  von  der  Patientin  selbst,  als  sie  die  Geschwulst  zuerst  fühlte,  ober-  und 
ausserhalb  des  Beckens  festgestellt  war  und  weil  endlich  beide  Ovarien  im  kleinen 
Becken  gefühlt  werden  konnten.    In  beiden  Fällen  handelte  es  sich  um  grosse  Fibro- 


339 


sarconie.  —  Bei  einem  grossen  Gallert  ca  rcinom  des  Peiitonäunis  brachte  mich  erst 
die  Pimction  des  überall  so  deutlich  fluctuirenden  »schwirrenden»  Tumors,  bei  der,  ob- 
wohl man  an  eine  sehr  dünne  Flüssigkeit  als  Inhalt  denken  musste,  sich  gar  Nichts  aus 
der  Canüle  entleerte,  auf  den  Gedanken  des  gallertigen  Carcinoms:  Es  wurden  etwa 
4  Kilo  durch  eine  Incision  entleert;  Patientin  erholte  sich,  starb  aber  nach  Vi  Jahr 
leider  zu  Hause,  so  dass  wir  den  eigentlichen  Ausgangspunct  des  Neoplasma  nicht  ge- 
nau ermittelt  haben. 

Dass  nun  auch  noch  eine  sehr  ausgedehnte  Blase,  besonders  bei  Retro- 
flexio  uteri  gravidi;  ferner  ein  retroflecti rter  Uterus  selbst  mit  Eierstocksge- 
schwülsten verwechselt  worden  sind,  ist  bekannt,  die  Differential- Diagnose  bei  beiden 
ist  aber  sehr  einfach  und  braucht  hier  nicht  weiter  explicirt  zu  werden.  Wer  sich 
überhaupt  für  eine  eingehende  Casuistik  der  in  diesen  Fällen  möglichen  diagnostischen 
Irrthümer  interessirt,  wird  die  vollständigste  Berücksichtigung  aller  finden  in  Olshau- 
sen's  »Krankheiten  der  Ovarien«  (Stuttgart,  Enke  1877,  p.  135  — 160),  denen  meine  vor- 
hin gemachten  Mittheilungen  zur  Ergänzung  dienen  können. 

Ich  will  hier  zum  Schluss  nur  noch  auf  eine  Möglichkeit  hinweisen,  die  sehr  selten 
ist,  die  ich  aber  doch  einige  Mal  erlebt  habe,  nämlich  auf  die  Verwechselung  grosser 
abgesackter  Peritonäalexsudate  mit  Ovarialtumoren.  Der  von  mir  erlebte  in- 
teressanteste Fall  dieser  Art,  in  welchem  beide  Ovarien  vergrössert,  kystomatös  dege- 
nerirt  waren,  soll  unter  den  Beschreibungen  der  Tubenanomalien  berücksichtigt  und  ab- 
gebildet werden,  da  es  sich  um  eine  Uterus-Tuben-  und  Peritonäaltuberculose  handelte, 
die  auch  nach  einer  Explorativincision  -deshalb  nicht  genau  erkannt  wurde,  weil  solche 
Verklebungen,  dicke  Schwarten  und  brüchige  Wandungen  des  abgekapselten  Exsudates 
vorhanden  waren,  dass  wir,  da  die  Vergrösserung  der  Ovarien  per  vaginam  gefühlt 
war,  an  eine  Abscedirung  der  Ovarien  mit  Perforation  ihrer  Wandung  dachten.  Erst 
die  Section  lieferte  völlige  Klarheit.  Tuberculose  dieser  Organe  von  solcher  Ausdeh- 
nung ist  sehr  selten.  Aber  auch  nicht  puerperale  grosse  abgekapselte  Peritonäalexsudate. 
sind  rar  Man  hat  die  Anamnese  zu  berücksichtigen,  beim  Status  praesens  besonders  auf 
Oedeme  der  Extremitäten,  des  Vaginalgewölbes  zu  achten ;  dann  muss  der  Sitz  der  Ge- 
schwulst und  ihre  Beweglichkeit  genau  geprüft  werden :  die  Exsudate  sind  meist 
fester  und  fast  unbeweglich,  dabei  schmerzhaft,  die  Kranke  ist  herabgekommen,  fiebert; 
allein  es  kommen  oft  Combinationen  beider  Erkrankungen  vor  und  da  auch  die  Puno- 
tion ,  wenn  man  nicht  colloide  Massen  oder  Haare  durch  sie  entleert  oft  keinen  Auf- 
schluss  giebt,  so  bleibt  manchmal  nur  noch  eine  Explorativincision  übrig. 

V.  Aetiologie.  Eierstockskystome  kommen,  wie  unsere  Abbildung  auf  Ta- 
fel XXXVI,  Fig.  2  zeigt,  nicht  blos  ein-  sondern  auch  doppelseitig  bereits  in  sehr  frühen 


340 


Monaten  des  Föta Hebens  vor  (32 — 34.  Woche).  Erkrankungen  von  einjährigem  Kinde 
sah  KiwiscH,  von  dreijährigen  Carr  und  Alcock,  von  achtjährigen  Wells  und  Good- 
rich, von  elfjährigen  Baker  Brown  und  Mariolin,  von  zwölfjährigen  Jouhon  und  Wegschei- 
UER.  Doch  sind  die  Erkrankungen  vor  der  Geschlechtsreife  sehr  selten.  Nach  dem 
Eintritt  der  Menses  nimmt  die  Erkrankung  an  Frequenz  von  Jahrzehnt  zu  Jahrzehnt  zu, 
so  dass  die  Zähl  der  Erkrankten  zwischen  dem  30.  und  40.  Jahr  am  grössten  ist.  Be- 
sonders p  r  ä  d  i  s  p  0  n  i  r  t  erscheinen  U  n  v  e  r  h  e  i  r  a  t  Ii  e  t  e,  da  deren  nach  Peaslee,  S.  Lee, 
ScANZONi,  Wells,  Nussraum  und  Ülshausen  auf  730  Verheirathete  51  0  kamen.  Das  Alter 
derselben  anlangend,  so  sind  nach  Olshaüsens  (1.  c.  p.  75)  Berechnungen  Frauen  mehr  in 
den  dreissiger  und  vierziger  Jahren  und  selbst  nach  dem  50.  disponirt,  Ledige  dagegen 
mindestens  ebensosehr  in  den  zwanziger  Jahren.  Veit  und  Peaslee  nehmen  daher  an, 
dass  bei  Frauen  durch  die  Schwangerschaften  und  Lactationen  und  die  in  diesen  Zeiten 
ruhende  Ovulation  ein  gewisser  temporärer  Schutz  gegen  die  Entwickelung  der  Kystome 
existire,  dass  überhaupt  aber  die  menstruale  Congestion  die  Entwickelung  der  Neu- 
bildung begünstige. 

Die  Frage  ob  Frauen  mit  Ovarialtumoren  häufiger  als  gewöhnlich  steril  seien  oder 
weniger  Kinder  als  andere  durchschnittlich  bekämen,  ist  noch  nicht  entschie- 
den. Dass  Frauen  auch  bei  Erkrankungen  beider  Ovarien  noch  concipiren  können  ist 
gar  nicht  zu  bezweifeln  (Fall  von  Holst);  dass  sie  auch  bei  sehr  grossen  Tumoren 
eines  Ovariums  noch  wiederholt  und  leicht  concipiren,  habe  ich  selbst  mehrmals  erlebt. 
Aber  gleichwohl  ist  die  Zahl  von  Patientinnen,  die  ich  wegen  kleiner  Ovarialtumoren 
behandle  und  die  nur  wegen  ihrer  Sterilität  sich  an  mich  wandten,  doch  eine  so  grosse, 
dass  ich  nicht  daran  zweifeln  kann:  Ovarialkystome  auch  kleineren  Umfanges  und  ein- 
seitig sind  häufig  Ursache  von  Sterilität,  wofür  dann  erstlich  die  Erschwerung  der 
Ovulation,  ferner  die  Verminderung  der  Ovula,  ausserdem  die  Verschiebung  des  Uterus 
und  der  Tuben,  sowie  endlich  chronisch  entzündliche  Zustände  in  der  Umgebung  der 
Innern  Genitalien  als  Erklärung  zu  geben  sind,  wie  solche  in  Figur  1  auf  Tafel  XXXVII, 
p.  302  einen  sehr  deuüichen  Ausdruck  gefunden  haben. 

Wenn  auch  Fälle  von  verschiedenen  Autoren  (J.  Simpson,  Rose,  Lever,  Bonvin, 
Olshausen  1.  c.  p.  77)  existiren,  in  denen  mehrere  Schwestern  an  Ovarialkystomen  er- 
krankten und  somit  eine  hereditäre  Anlage  bewiesen  zu  sein  scheint,  so  ist  die 
Zahl  dieser  Fälle  doch  eine  recht  kleine.  Ich  selbst  erinnere  mich  nicht  bei  2  oder 
gar  3  Schwestern  Ovarialkystome  beobachtet  zu  haben,  habe  aber  wiederholt  bei  der 
einen  ein  Ovarialkystom  und  bei  der  andern  ein  grosses  Myom  erlebt. 

Dass  das  eine  Ovarium  häufiger  als  das  andere  degenerirt,  ist  oft  behauptet 
worden,  aber  diese  Annahme  hat  vor  einer  grösseren  Statistik  weichen  müssen.  Beide 


341 


Ovarien  sind  zu  solchen  Erkrankungen  gleichniUssig  disponirt.  Trotzdem  ist  die  Er- 
krankung meist  nur  einseitig,  viel  seltener  doppelseitig,  da  von  den  ganz  untergeord- 
neten Erkrankungen  abgerechnet,  die  doppelseitige  nm-  in  G  —  i  07o  aller  Falle  vor- 
kommt. Um  nun  diesen  hauptsächlich  Olshalsen's  Werk  entlehnten  Thatsachen  die 
eigenen  klinischen  Erfahrungen  anzureihen,  so  gebe  ich  unsere  Notizen  blos  aus  der 
Dresdner  Poliklinik  und  gruppire  dieselben  unter  folgende  Fragen: 

1.  Frequenz:  I  IG  unter  2380  Kranken  =  4,87o. 

2.  Alter  bei  der  Diagnose:    10—20  Jahre    ö  =  4,3% 

20—30  ..  29  r=  25,0% 
30—40  .)  36  =  31,0  7„ 
40—50  ..  34  =  30,0% 
50— GO  »  9  =  7,7  »/o 
60—70.    »       3  =    2,6  7o 

3.  Virgines:  8 
Deflorirt  aber  nuUiparae:  19 

Entbundene:  nur  Aborte  3  =     3,7 7o 

Aborte  und  rechtzeit.  Geb.  19  =  23,47o 
rechtzeit.  Geburten  allein.     59  =  72,9  7o. 


d.  Ii.  fast  zwei  Drittel  Aller  waren 
zwischen  30  und  50  Jahre  alt. 


Zahl  der  Geburten:  I 

II- 
VI- 
XI- 


p. 

-V  p. 
-X  p. 
-XV  p. 


21  =  26  7ü  gegen  22,1 7o  gesunde  Kreissende  in 


o. 


Doppelseitige  Erkrankungen  12: 


45 
13 
.  2 
116 


55  7n 
16% 
3%. 
10,30/0. 


55,4% 
22,57o 


Sachsen. 


Als  angeborene  Ovarialgeschwülste  sind  am  häufigsten  die  Dermoidkystome 
beobachtet,  deren  Entstehung  theils  auf  einen  ungewöhnlichen  Bildungstrieb  der  Ele- 
mente des  Ovarialparenchyms  (Blu.menbacii  ,  Waldeyer)  theils  auf  Inclusion  abnormer 
Theile  in  das  Ovarium  in  der  Fötalzeit  zurückgeführt  wird,  indem  an  dem  Axenstrang, 
aus  welchem  sich  nach  His  die  Anlagen  der  Genitalien  entwickeln,  alle  Blätter  der 
Fötalanlage  participiren,  also  leicht  Theile  des  Hornblatts,  des  MeduUarrohrs  und  mitt- 
leren Keimblatts  sich  in  derselben  verirren  können.  Pigne  (Olshausen  1.  c.  p.  407)  fand 
unter  18  Fällen  3  frühgeborne,  4  reife  Früchte,  6  Mal  Kinder  unter  2  Jahren,  5  Mal 
solche  unter  12  Jahren.  Uebrigens  kommen  sie  um  die  Pubertät  verhältnissmässig  am 
meisten  zur  Beobachtung,  was  offenbar  mit  dem  rascheren  Wachsthum  zusammenhängt, 
welches  die  Entwickelung  der  Genitalorgane  in  dieser  Zeit  mit  sich  führt. 

Die  Häufigkeit  des  Vorkommens  von  Ovarialtumoren  anlangend,  so  fand  ich, 
wenn  ich  alle  die  Fälle  mitzähle,  in  denen  ich  in  den  Ovarien  verstorbener  Individuen 

47 


342 


über  bohnengrosse  Cysten  fand,  unter  523  Sectionen  weiblicher  Genitalien  gerade  50 
zusammen,  d.h.  9,57o-    Der  Art  nach  vertheilen  sich  diese  cystischen  Tumoren  in 
einfache  Cysten  34,    oligocystische  Tumoren  2,    proliferirende  Kystome  10, 
Dermoidkystome  1 ,      Cystocarcinome  2,      papilläre  Kystome  1 . 
Dem  Sitz  nach  fanden  sich  24  rechts,  22  links  und  4  auf  beiden  Seiten;  was 
die  früher  citirten  Angaben  auch  durch  meine  Untersuchungen  bestätigt,  dass  nämlich 
doppelseitige  in  etwa  6 — 1  0%  hier  8%  vorkommen  und  die  Erkrankung  auf  beiden  Sei- 
ten gleich  oft  sich  findet. 

Das  Alter  dieser  Individuen  betrug 

überhaupt  waren  unter  den  Secirten 

15—20    Jahre    3  Mal  24  Mal  =  1  :  8,0 

85  =  1  :  10,6 
63  »  =  1  :  21,0 
84  r=  1  :  7,0 
61  »  =  1  ^  6,6 
70  »  =  1  :  6,3. 
In  der  Leiche  fanden  wir  also  Ovarialcysten  und  Kystome  nach  dem  40.  Jahre 
viel  häufiger  als  vor  demselben. 

In  Betreff  der  Fortpflanzungsvorgänge  ist  notirt,  dass  22  Individuen  geboren 
hatten,  1 6  nicht  und  bei  1 2  ist  es  nicht  notirt.  Die  Zahl  derjenigen,  welche  obwohl  sie 
den  Coitus  ausgeid)t,  doch  nicht  concipirt  hatten,  war  also  auch  hier  eine  recht  erhebliche. 

Die  häufigsten  Complicationen  waren  Myome  9  Mal  =  18%;  Adenome  des 
Uterus  2  Mal  =  4%,  Carcinome  des  Uterus  4  Mal  =  8%  und  Adhäsionen  in  der  Um- 
gebung der  Tube,  der  Ovarien,  des  Uterus,  besonders  auch  auf  der  Seite  des  nicht  er- 
krankten Eierstocks;  Atresie  beider  Tuben  kam  gar  nicht  selten  vor  (vergi.  Abbildung 
Tafel  XXXI,  Figur  1,  p.  218). 

VI.  Behandlung  der  Eierstockscysten  und  Kystome.  Wir  trennen  die- 
selbe in  die  medicinische  und  chirurgische  und  letztere  wieder  in  die  palliative 
und  radicale. 

Die  medicinische  Therapie  von  Ovarialkystomen  ist  so  lange  am  Platz  als 
dieselben  noch  klein,  oder  noch  nicht  zur  Operation  geeignet  sind,  ferner  dann  wenn 
sie  überhaupt  nicht  entfernt  werden  können.  Sie  richtet  sich  theils  gegen  den  Tumor 
selbst,  theils  gegen  die  durch  ihn  bewirkten  Symptome.  Mittel  zur  Behinderung  des 
Wachsthums  von  Cysten  und  Kystomen  sind  in  ihrer  Wirkung  im  Allgemeinen  unsicher, 
verdienen  aber  doch  Beachtung  erstlich  so  lange  als  die  Patientinnen  nur  kleine 
Tumoren  haben,  oder  sich  nicht  zur  Operation  entschhessen  ^können,  und  dann  weil 


20—30  ).  8  » 

30—40  »  3  » 

40—50  »  12  ). 

50—60  »  9  » 

60—82  «  11  ). 


343 


in  der  That  bis  apfelgrosse  Geschwülste  unter  Anwendung  derselben  sich  verkleinern 
oder  wenigstens  Jahre  lang  stationär  bleiben.  Als  solche  Mittel  erprobte  ich  wie- 
derholt  zunächst   das   Jodkali  in  Solution  (10  lö:  200,0)  und  zu  Tampons  in 

die  Vagina    angewandt,  bis    zum  Eintritt   des  Jodismus.     Eine   meiner  Patientinnen 
(F.  V.  L.  1873),  die  8  Jahre  steril  war  und  einen  linksseitigen  kleinapfelgrossen  Tumor 
des  Ovariums  hatte,  wandte  die  Tampons  bis  zum  Jodschnupfen  an,  und  der  Tumor 
wurde  merklich  kleiner,  sie  hatte  seit  8 — 9  Jahren  nicht  concipirt;  nach  Aussetzen  des 
Mittels  concipirte  sie,  gebar  leicht  und  normal  ein  lebendes  Mädchen,   ohne  dass  der 
Tumor  wuchs,  und  auch  nach  dem  Wochenbett  blieb  die  Geschwulst  kleiner  als  früher 
und  ist  seitdem  (seit  3  Jahren)  nicht  wieder  gewachsen.    In  gleicher  Weise  haben  die 
Bäder   in  Kreuznach,  in  Hall  (Oberösterreich)   und  in  Tölz    einzelnen  meiner 
Patientinnen  sehr  gute  Dienste  gethan.    Speciell  in  einem  Fall  von  Dermoidkystom  des 
rechten  Ovariums,  den  auch  Hegau  und  Spilnceu-Wells  untersucht  haben,  ist  durch  den 
wiederholten  Gebrauch  von  Kreuznach  der  billardkugelgrosse  Tumor  merklich  kleiner 
geworden  und  die  Reihe  von  entzündlichen  Symptomen,  welche  jene  verursachten,  so 
gut  wie  völlig  verschwunden.    Nun  ist  freilich  bekannt,  dass  auch  ohne  solche  Kuren 
nicht  blos  Dermoid-  sondern  auch  proliferirende  Kystome  des  Ovariums  oft  jahrelang 
stationär  bleiben  können.    Ich  behandle  beispielsweise  jetzt  eine  Dame,  die  71  Jahi- 
alt,  4  Kinder  gehabt  hat,  ihre  Regel  schon  vor  20  Jahren  verlor  und  eine  zusammen- 
gesetzte Ovarialgeschwulst  schon  vor  8'/2  Jahren  hatte,  als  ich  sie  kennen  lernte,  welch 
letztere  jedoch  erst  seit  2  Jahren  allmählich   anfing   zu  wachsen,  während  sie  bis 
dahin  fast  G  Jahre  ganz  unverändert  blieb.    .Man  muss  sich  also  hüten,  die  in  solchen 
Geschwülsten  kleinerer  Art  auftretenden  günstigen  Veränderungen  immer  nur  jener  Be- 
handlungsmethode zuzuschreiben;  aber  wenn  die  Patientinnen  bei  wiederholtem  Ge- 
brauch der  oben  genannten  Bäder  selbst  eine  Abnahme  ihrer  Beschwerden  merken  und 
der  Arzt  wiederholt  durch  dieselben  ein  Abschwellen  des  Tumors  constatiren  kann,  so 
ist  damit  schon  genug  bewiesen,  um  die  Anwendung  jener  iNIittel  zu  rechtfertigen.  — 
Das  freilich  muss  gleich  hinzugesetzt  werden:  Ich  habe  durcli  solche  Badekuren  noch 
niemals  eine  Cyste  oder  ein  Kystom  der  Ovarien  völlig  zur  Heilung  gebracht  und  auch 
in  manchen  Fällen  durch  dieselben  nicht  einmal  eine  Behinderung  ihres  Wachsthums 
erzielen  können.    Aber  welche  Patientin  würde  sich  nicht  sehr  gern  dieser  Thera])ie 
unterziehen,  wenn  sie  auch  nur  eine  geringe  Aussicht  hat,  dadurch  einer  grösseren 
Operation  möglicherweise  vorzubeugen?    Uebrigens  wird  man  alle  in  jenen  Bädern 
vorhandenen  Heilagentien    möglichst  ausnutzen   und  durch    allgemeine   Bäder,  durch 
Douchen,  durch  Umschläge  mit  der  Soole  auf  den  Leib  und  eventuell  durch  einen  vor- 
sichtigen Innern  Gebrauch  auf  die  Verkleinerung  der  Geschwulst  hinzuwirken  suchen. 

47  * 


344 


Dass  man  durch  Anregung  der  Darmausscheidungen  und  der  Diurese  unter  Um- 
ständen auch  günstig  wirken  kann,  soll  nicht  bestritten  werden;  jedoch  ist  die  Besse- 
rung wohl  mehr  durch  Verminderung  des  inlraabdominalen  Druckes  und  die  reich- 
liche Entleerung  der  Nachbarorgane  als  durch  wirkliche  Abnahme  der  Eierstocksge- 
schwulst zu  erklären  und  man  hüte  sich  ja,  die  depletirende  Methode  bis  zur  Schwä- 
chung der  Patientin  zu  benutzen,  denn  dann  kommt  sie  nur  dem  Wachsthum  der  Ge- 
schwulst zu  Gute. 

Jodbepinselungen  und  PKiEssMizumschläge  auf  den  Leib  sind  empfehlenswerth 
bei  entzündlichen  Reizungen  des  Peritonäums;  von  dem  Innern  Jodanstrich,  der  doch 
nur  vom  Arzt  oder  der  Hebamme  anzuwenden  wäre,  habe  ich  wenig  Einfluss  be- 
obachtet. 

Ferner  wird  man  den  Patientinnen  empfehlen  zur  Zeit  der  menstruellen  Con- 
gestion  sich  ruhiger  zu  halten  wie  sonst,  für  reichliche  Defäcation  zu  sorgen  und  Alles, 
was  einen  stärkeren  Druck  auf  das  Abdomen  ausübt,  zu  vermeiden.  Eine  zu  profuse 
Menstruation  wird  man  nur  dann  bekämpfen,  wenn  die  Patientin  durch  dieselbe  ange- 
gritien  wird  und  zwar  wird  man  da  hauptsächlich  durch  kleinere  Dosen  Ergolin  (0,05) 
mehrmals  täglich  in  Pillen,  oder  auch  bei  Verheiratheten  durch  Tamponade  der  Vagina 
dem  Blutverlust  zu  steuern  suchen. 

Sind  bei  kleineren  Tumoren  im  Becken  lebhafte  Schmerzen  oder  entzündliche 
Erscheinungen  eingetreten,  so  muss  auss.er  Bettruhe  und  PmEssNirzumschlägen,  die  Reihe 
der  milderen  narkotischen  Mittel  angewandt  werden,  also:  Fol.  hyoscyami  15,0  gr  auf 
1  Liter  abgebrüht  1 — 2  Mal  täglich  zu  Injectionen  in  die  Scheide,  ferner  das  Extr. 
Belladonnae  in  Suppositorien  0,02  —  0,05  in  2,5  Ol.  Cacao  oder  als  Ung.  Belladonnae 
auf  Watte  gestrichen,  in  die  Vagina  oder  in  das  Rectum  Abends  eingelegt.  —  Nur  in 
schwereren  Fällen  würde  man  intern  oder  hypodermatisch  das  Morphium  anwenden  und 
auf  den  Leib  eine  Eisblase  legen.  Locale  Blutentziehungen  in  Form  von  Scarifica- 
tionen  am  Uterus  oder  durch  Blutegel  an  die  Portio  vaginalis  resp.  auf  die  Bauch- 
decken applicirt,  habe  ich  schon  seit  langen  Jahren  nicht  mehr  in  solchen  Fällen  für 
nöthig  befunden.  - —  Allgemeine  warme  Bäder  sind,  sobald  die  Kranke  sich  etwas  mehr 
ohne  Schmerz  bewegen  kann,  immer  sehr  wohlthuend  und  kann  man  1  — 2  Pfund 
Kreuznacher  Mutterlaugensalz  zusetzen. 

Wenn  eine  Cyste  geplatzt  ist  und  ihren  Inhalt  in  das  Abdomen  entleert  hat, 
so  ist  die  Patientin  wie  beim  Eintreten  einer  acuten  Peritonitis  zu  behandeln,  also  in 
horizontale  Lage  zu  bringen,  absolute  Ruhe,  Eisbeutel,  bei  Obstruction  Kapseln  von 
Ricinusöl  und  später  nach  der  Ausleerung  einige  kleine  Dosen  Tinctura  thebaica  oder 
Morphium  hypodermatisch  sind  anzuwenden.    Eine  Function  des  Abdomens,  wie  man 


345 


sie  für  solche  Fälle  für  nöthig  befunden  hat,  empfehle  ich  nicht,  denn  erstlich  ist  die 
entleerte  Flüssigkeit  sehr  oft  nicht  erheblich  und  ausserdem  kann  man  sie,  auch  bei 
sorgfältiger  Compression  des  Abdomens,  gewöhnlich  nicht  vollständig  enlleeren,  während 
die  Compression  des  Bauches  doch  schon  sehr  schmerzhaft  ist.  Andrerseits  halte  ich 
die  Flüssigkeit  nicht  immer  für  sehr  gefährlich.  Ich  habe  noch  nie  eine  Patientin  an 
einer  solchen  Ruptur  verloren,  obwohl  ich  noch  keine  derselben  punctirt  habe.  Ich 
glaube,  wir  sind  dazu  ebensowenig  berechtigt  wie  bei  einer  Hämatocele  retrouterina, 
wo  doch  auch  sehv  oft  peritonitische  Symptome  vorhanden  sind  und  das  ergossene, 
flüssige  Blut  oft  in  nicht  unerheblicher  Menge  entleert  werden  könnte. 

Schon  bei  kleineren  Cysten,  die  durch  ihr  Wachsthuni  im  kleinen  Becken  viel 
Druck  verursachten,  oder  durch  die  Spannung  des  Tumor  viele  Schmerzen  bewirkten, 
habe  ich  wiederholt  mich  veranlasst  gesehen,  die  Function  der  Cyste  auszuführen 
und  zwar  per  vaginam.  Ich  hoffte  mit  der  Entleerung  der  Hauptcyste  den  Reiz  zu 
beseitigen,  welcher  von  ihr  auf  das  Ovarium  und  seine  Umgebung  ausgeübt  wurde  und 
zu  gleicher  Zeit  auch  das  weitere  Wachsthum  der  grxissten  Cyste  selbst  zu  verhüten. 
Es  sind  nun  schon  eine  ganze  Reihe  von  Fällen,  in  denen  ich  diese  frühzeitige  Func- 
tion von  der  Scheide  aus  durch  die  vorhin  erwähnte  Indication  veranlasst  ausführte 
und  ich  habe  allen  Grund  mit  ihren  Erfolgen  zufrieden  zu  sein. 

Ueberhaupt  ist  die  Function  ausser  zu  diagnostischen  Zwecken  indicirt  überall 
da  wo  es  sich  um  einfache  Cysten  handelt,  da  durch  deren  völlige  Entleerung 
nicht  blos  eine  Reihe  von  Drucksymptomen  temporär  beseitigt  wird,  sondern  bisweilen 
auch  eine  Radicalheilung  erzielt  wird,  .wie  wir  eine  solche  in  unserer  Klinik  in  dem 
Jahre  1875  ein  Mal  bei  einer  mannskopfgrossen  Cyste  (Schüffenhauer,  cf.  Berichte  und 
Studien  Bd.  II,  Seite  126)  erlebten;  wir  haben  die  Fatientin  noch  jahrelang  nachher 
beobachtet;  die  Cyste  ist  nicht  wieder  gewachsen.  Ferner  ist  die  Function  indicirt 
bei  zahlreichen  grossen  Cysten,  um  vor  der  Radicaloperation  die  Bauclidecken  mög- 
lichst zu  entspannen,  durch  Entlastung  von  Lungen  und  Nieren  die  Athmung  freier  zu 
machen  und  um  die  Verminderung  des  Drucks  der  auf  den  abdominalen  Blutgefässen 
ruht  und  mit  der  Exstirpation  des  Tumors  plötzlich  aufgehoben  wird,  allmählicher  iiei- 
beizuführen. 

Man  wird  die  Function  je  nach  Umständen  entweder  von  dei-  Scheide  aus, 
oder  durch  die  Bauchdecken  vornehmen. 

Die  Function  von  der  Vagina  aus  geschieht  so,  dass  man  zuerst  das  Schei- 
denrohr durch  Injectionen  mit  2 — 5"/n  Carbolsäurelösung  je  nachdem  Quantität  und  Qua- 
lität des  Ausflusses  ist,  unmittelbar  vor  der  Operation  grimdlich  ausspült.  Mastdaini 
und  Blase  müssen  vorhei"  enlloeit  woiden  sein.    Jetzt  lässt  man  duicli  einen  Assistenten 


346 


den  Tumor  von  aussen  durch  die  Bauchdecken  fixiren,  führt  dann  1 — 2  Finger 
der  ebenfalls  gründUch  desinficirten  Hnken  Hand  an  die  Stelle  der  Scheide,  wo  die 
Fhicluation  am  deutlichsten  ist,  nimmt  darauf  den  langen  gebogenen  Troicart,  den  man 
zur  Function  ausgewählt  \md  der  bis  zum  Beginn  derselben  in  5%  Carboliösung  längere 
Zeit  gelegen  hat  und  durchsticht  unter  Leitung  der  Canüle  mit  der  linken  Hand  die 
Scheiden-  und  Turaorwand;  nach  Entfernung  des  Stilets  lässt  man  die  Flüssigkeit  in 
ein  vorgehaltenes  Gefäss  ausfliessen.  Durch  die  Canüle  nunmehr  ein  Drainrohr  auszu- 
führen und  dieses  liegen  zu  lassen  bis  die  Höhle  oblitterire  - —  das  habe  ich  noch 
nicht  gethan,  halte  es  auch  für  ebensowenig  nothwendig  wie  bei  der  Function  von  den 
Bauchdecken  aus;  wie  ich  denn  auch  die  Function  per  vaginam  für  nicht  gefährlicher 
halte,  als  die  von  den  Bauchdecken.  Fliesst  kein  Inhalt  mehr  aus,  so  extrahire  man 
langsam  die  Canüle,  wobei  gegen  die  Stelle  der  Scheidenwand ,  welche  letztere  man 
durchstochen  hat,  mit  den  Fingern  der  linken  Hand  ein  leichter  Druck  ausgeübt  werden 
möge.  Das  Einlegen  eines  Tampons  in  die  Vagina  ist  nicht  nöthig.  Natürlich  muss 
die  Fatientin  ebenso  lange  wie.  nach  der  Function  von  den  Bauchdecken  aus  das  Bett 
hüten.    Die  Operation  geschieht  am  besten  in  der  Steissrückenlage. 

Zur  Ausführung  der  Function  von  den  Bauchdecken  aus  legt  man  die 
Kranke  mit  mässig  erhöhtem  Oberkörper  auf  den  Rücken.  Blase  und  Mastdarm  werden 
entleert.  Nun  chloroformire  man.  Ich  wende  auch  bei  den  Functionen  welche  Tags  vor 
der  Radicaloperation  gemacht  werden,  immer  die  Narkose  an,  theils  um  zu  beob- 
achten, ob  die  Patientin  sich  leicht  chloroformiren  lasse,  theils  um  zu  erfahren,  ob  sie 
leicht  durch  das  Chloroform  zum  Erbrechen  gebracht  werde.  Während  der  Ver- 
vollständigung der  Narkose  wird  die  Gegend  des  Abdomens,  wo  der  Einstich  statt- 
finden soll,  mit  Seife  abgewaschen  und  dann  noch  mit  Spiritus  abgerieben.  Die 
Wahl  der  Stelle,  wo  man  punctiren  will,  hängt  von  dem  Orte  ab,  wo  die  Fluctua- 
tion  am  deutlichsten  und  ausgedehntesten  ist.  Wenn  irgend  möglich,  so  punctire  man 
in  der  Mittellinie,  überzeuge  sich  aber  vorher  durch  Palpation  und  Percussion,  dass 
kein  Darm  vor  der  Cyste  liegt,  gehe  auch  nicht  zu  nahe  an  die  Symphyse  herab,  da 
hier  die  durch  Adhärenzen  mit  dem  Tumor  hinaufgezerrte  Blase  verletzt  werden 
könnte.  Selbstverständlich  muss  man  sichtbare  Venen  in  der  Bauchhaut  vermeiden. 
Wenn  es  sich  blos  um  eine  Explorativpunction  handelt,  oder  wenn  bald  die  Radical- 
operation folgen  soll,  so  kann  man  einen  geraden  mittelstarken  gehörig  desinficirten 
Troicart  nehmen.  Ist  aber  nur  eine  palliative  Function  möglich,  dann  wähle  man,  um 
das  Eindringen  von  Luft  in  die  Cysten  zu  vermeiden,  den  TnoMPSoN'schen  Troic^irt, 
von  dessen  Canüle  ein  elastisches  in  ein  Gefäss  mit  Wasser  führendes  Rohr  abgeht. 
Ehe  man  diesen  Troicart  einsticht ,  wird  nach  Entfernung  des  Stilets  durch  Ansau- 


347 


gung  das  elastische  Rolir  bis  in  die  Caniile  mit  Wasser  gefüllt,  nun  das  Stilet  durch 
die  Caniile  und  dann  durch  die  Bauchdecken  gestossen  und  nach  Perforation  der  Cvsten- 
wand  blos  soweit  zurückgezogen,  dass  der  Inhalt  der  Cyste  durch  jenes  elastische  Rohr 
in  das  unterstehende  Gefass  abfliessen  kann.  Das  Ende  des  Rohrs  muss  bis  Alles  ab- 
geflossen ist  unter  Wasser  bleiben;  während  dess  wird  durch  allmähliche  Compression 
des  Abdomens  die  Cyste  mehr  und  mehr  entleert  und,  sobald  dies  ziemlich  vollständig 
geschehen  ist,  die  Canüle  unter  Umfassung  der  Bauchhautstelle,  welche  sie  durchbohrt 
hat,  langsam  herausgezogen,  wobei  auch  das  Eintreten  von  Luft  verhütet  wird.  Auf 
die  Stichöffnung  kann  entweder  ein  4  eckiges  Stück  Heftpflaster  oder  ein  wenig  Sali- 
cylwatte  aufgelegt  und  durch  ein  um  den  Leib  herumgeführtes  massig  fest  angezogenes 
Tuch  befestigt  werden.  Nur  bei  stärkerer  Blutung  aus  dem  Stichcanal  der  Bauchdecken 
würde  man  denselben  mit  einer  Sutur  schliessen. 

Die  Patientin  bleibt  nun  einige  Tage  (6 — 8)  zu  Bett,  erhält  flüssige  Nahrung 
und  es  wird  für  regelmässige  Entleerung  der  Blase  und  des  Darms  gesoigt. 

Ist  die  Radicaloperation  indicirt  und  die  Patientin  hat  ihre  Einwifligung 
dazu  ertheilt,  so  operire  ich  in  der  Regel  schon  den  Tag  nach  dieser  vorläufigen 
Punction. 

Können  wir  uns  den  Zeitpunkt  der  Operation  wählen,  so  werden  wir  im 
Allgemeinen  erst  dann  operiren,  wenn  der  Tumor  die  Nabelhöhle  erreicht  hat;  früher 
nur  dann  wenn  gefährliche  Symptome:  wie  Blutungen,  Verjauchungen,  acute  Entzün- 
dungen  zu  einem  rascheren  Eingreifen  uns  nöthigen.  Contraindicirt  ist  die  Opera- 
tion, wenn  der  Tumor  ein  maligner  und. nicht  mehr  auf  das  Ovarium  allein  beschränkter 
ist,  sondern  schon  den  Uterus  oder  Darm  oder  das  Peritonäum  ergritFen  hat,  was  bis- 
weilen nur  durch  e'ne  Explorativincision  sicher  zu  erkennen  ist;  ferner  wenn  sich  die 
Geschwulst  hauptsächlich  intrahgamentär  zwischen  die  Ligamenta  lata  oder  gar  unter 
das  Becken-  und  Abdominalperitonäum  hinauf  entwickelt  hat.  Ausgedehnte  Adhäsionen 
geben  dagegen  für  sich  allein  keine  Contraindication.  Wohl  aber  schwere  anderweitige 
acute  und  chronische  Erkrankungen  wie  Lungencavernen,  äusserster  Kräfteverfall. 
Uebrigens  habe  ich  Patientinnen  vor  Jahren  mit  Glück  operirt,  die  noch  jetzt  leben, 
und  vor  der  Operation  so  schwach  waren,  dass  ich  befürchtete,  sie  würden  nicht  ein- 
mal die  Narkose  aushalten  können :  man  verzichte  also  nicht  zu  früh  und  versäume 
wenigstens  einen  Versuch  sie  zu  retten  nicht.  Selbst  ein  den  60 Jahren  nahes  Alter 
ist  ebensowenig  eine  Contraindication  wie  früheste  Jugend.  Dass  auch  die  Schwan- 
gerschaft keine  Contraindication  abgiebt,  beweisen  25  Fälle,  von  denen  Olshausen 
1 4  gesammelt  hat  und  Hegar  1 1 .  Ich  selbst  habe  ein  Mal  bei  einer  Gravida,  deren 
Gravidität  von  uns  natürlich  vorher  diagnosticirt  war,  im  3.  bis  4.  Monat  operirt  und 


348 


dio  Kranke  hergestellt.  Als  die  Patientin  bereits  zwei  Monate  wieder  in  ihre  Familie  zu- 
rückgekehrt war,  gebar  sie  in  Folge  einer  mit  ihrem  Manne  ausgeführten  anstrengen- 
den Bergpartie  ein  7 — 8 monatliches  Kind,  dessen  vorzeitige  Ausstossung  mit  der  langst 
überstandenen  Operation  in  keinem  causalen  Zusammenhang  stand. 

Was  nun  die  Geschichte  der  Operation,  die  Vorbereitungen  der- 
selben, ihre  Ausführung  sowie  die  Nachbehandlung  betrifft,  so  kann  ich  in  dieser 
Beziehung  nur  auf  das  vortreffhche,  wiederholt  citirte  Werk  von  Olshausen,  ferner  auf 
das  vor  kurzem  in  II.  Auflage  erschienene  ausgezeichnete  Werk  von  Hegab  und  Kaltenbach, 
Band  I,  p.  1  80 — 309  verweisen.  Dort  ist  Alles  in  einer  Ausführlichkeit  und  Vollständigkeit 
enthalten,  dass  deren  Lecture  dem,  der  sich  auf  das  Genaueste  über  alle  Fragen  infor- 
miren  will,  gar  nicht  dringend  genug  empfohlen  werden  kann.  Ich  will  mich  hier  nur 
darauf  beschranken,  meine  speciellen  Erfahrungen  und  namentlich  die  Methode  zu 
schildern,  die  ich  seit  .Tahren  ausführe,  daran  anknüpfend  die  erzielten  Resultate  be- 
sprechen und  namentlich  die  Unterschiede  zwischen  dem  Verfahren  von  Hegab  und 
dem  unsrigen  hervorheben. 

Zunächst  die  Vorbereitung  anlangend,  so  berücksichtige  ich  bei  meiner  Be- 
sprechung die  Patientin,  die  Instrumente,  den  Operationsraum  und  den  Operateur  und 
seine  Assistenten.  Ich  schicke  hier  gleich  voraus ,  dass  ich  ein  energischer  Anhänger 
von  LisTEB  bin  und  nach  seinen  Vorschriften  viel  sorgfältiger  verfahre,  namentlich  auch  in 
Bezug  auf  den  Verband,  wie  viele  deutsche  Operateure,  die  ihre  Ovariotomien  »LisTEß'sche« 
nennen.  Also  die  Vorbereitung  der  Patientin  besteht  darin,  dass  sie,  wenn  ihre 
Haut  trocken,  spröde,  abschilfernd  oder  sehr  mager  ist,  Tags  zuvor  ein  warmes  Bad 
bekommt.  Sodann  erhält  sie  am  Morgen  des  Operationstages  nur  etwas  KatFee,  Nichts 
festes.  Unmittelbar  vor  der  Operation  d.  h.  vor  dem  Beginn  der  Narkose  wird  die 
Blase  noch  durch  den  Catheter  entleert,  während  der  Darm  schon  am  Abend  vorher 
durch  Kapseln  mit  Oleum  Ricini  oder  durch  hohe  Lavements  so  gründlich  wie  möglich 
entleert  wird.  Die  Patientin  wird  nicht  eher  in  das  Operationszimmer  getragen,  als 
bis  sie  fast  vollständig  chloroformirt  ist,  so  dass  sie  von  den  Vorbereitungen  zur  Opera- 
tion selbst  Nichts  merkt.  Bekleidet  wird  dieselbe  mit  einem  Hemde,  einer  .Tacke, 
warmen  Beinkleidern  und  Strümpfen  und  auf  dem  Operationsbett  wird  sie  mit  einer 
wollenen  Decke  noch  bis  an  den  Möns  Veneris  zugedeckt. 

Der  Operationsraum  den  ich  zu  Ovariotomien  verwende,  ist  hoch,  luflig, 
gross  und  hell,  das  Licht  fällt  voll  auf  die  zu  Operirende,  Tags  zuvor  lasse  ich  einen 
Dampfspray  mehrere  Liter  5%  Carbolsäure  etwa  2  —  3  Stunden  lang  in  dem  Raum 
zerstäuben.  Die  Gegenstände,  welche  sich  in  ihm  befinden  dürfen  sind  1)  das  Opera- 
tionsbett, 2)  der  Tisch  auf  dem  die  Instrumente  in  Carbollösungen  sich  befinden,  3)  ein 


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langer  Tisch  für  Schwämme,  Eis,  Handspray,  concentrirte  Carbollösungen,  Wärmflaschen  etc. 
4)  ein  kleines  Tischchen  mit  Aether,  Pravaz'scher  Spritze,  Mundsperre,  Electrisirma- 
schine  und  5)  der  grosse  Dampfsprayapparat. 

Was  nun  das  Operationsbett  anlangt,  so  operire  ich  stets  auf  dem  Bett,  in 
welchem  die  Patientin  auch  nach  der  Operation  liegen  bleibt.  Dasselbe  ist  durch  zwei 
übereinander  auf  seine  gewöhnliche  Höhe  noch  draufgelegte  Rosshaarmatratzen,  durch 
darüber  angebrachte  Wachsleinwand  und  Unterlagen  so  erhöht,  dass  der  Operateur 
sich  bei  der  Operation  gar  nicht  zu  bücken  braucht  und  dass  trotz  der  ausfliessenden 
Contenta  das  untere  Bett  ganz  trocken  bleibt.  Die  Patientin  wird  auf  diese  Weise  nach 
völliger  Anlegung  des  Verbandes  nur  noch  mit  dem  ganzen  Bette  an  die  Stelle  des 
Zimmers  getragen,  wo  das  Bett  nun  am  geschütztesten  stehen  bleiben  kann.  Denn 
sie  bleibt  nach  der  Operation  in  demselben  Raum  und  wird  überhaupt  erst  nach  dem 
] — 2.  Verbandwechsel  wieder  mit  andern  Kranken  zusammengelegt.  Die  Matratzen- 
entfernung geschieht,  während  der  Patientin  die  Bauchumwickelung  angelegt  wird,  und 
das  Lager  wird,  ehe  sie  von  der  Tragbahre,  auf  der  sie  chloroformirt  hereingebracht 
wurde,  heraufgehoben  wird,  durch  Wärmflaschen  gehörig  erwärmt. 

Die  Instrumente,  welche  schon  Tags  vorher  in  2%  Carbollösungen  gelegt 
werden,  sind 

für  die  Incision  der  Bauchdecken :  Scalpelle,  Bistouries,  Hohlsonden,  Hakenpin- 
cetten,  Schieberpincetten,  KoEBEBLE'sche  hämostatische,  Scheeren  gerade  und  gebogene, 
scharfe  kürzere  und  längere,  einfache  und  doppelte  Häkchen; 

für  die  Verkleinerung,  Loslösung  und  Extraction  der  Geschwulst:  der  Koeberle- 
sche  und  der  SpENCER-WELLs'sche  grosse  Troicart,  ferner  kürzere  und  längere,  gerade 
und  gebotene,  dünnere  Explorativtroicarts,  grosse  Umstechungsnadeln  mit  langen  starken 
doppelten  Seidenfäden,  MuzEux'sche  und  die  OLSHAusEN'schen  Zangen;  für  die  Stielbehand- 
lung: dicke  Umstechungsnadeln  mit  Seide  oder  Fil  de  Florence,  kleinere  mit  Catgut, 
die  KoEBERLE'schen  und  Spencer -WELLs'schen  Klammern,  lange  Pincetten,  die  mit  spitz 
stumpfen  Hervorragungen  versehen  sind,  welche  in  Löcher  der  andern  Branche  ein- 
stossen  zum  Fassen  des  Stieles,  Cinlrats  Sclilingenschnürer,  der  Ecraseur  und  die  Klammer 
zur  temporären  Stielcompression  nach  Spencer- Wells;  für  die  Bekämpfung  von  Blu- 
tungen: Unterbindungsfäden  von  Seide,  Catgut,  Bleidraht,  Schwämme,  der  Paquelin  u.  s.  w. 

Ich  will  hierbei  besonders  lobend  die  von  Olshausen  empfohlenen  Zangen  zur 
Extraction  des  Tumors  hervorheben ,  sie  haben  vor  den  NELAiON'schen  die  Vorzüge, 
dass  sie  nicht  blos  stärker  sind,  also  fester  fassen,  sondern  auf  ihrer  Innenfläche  nur 
gerieft,  nicht  mit  Zähnen  versehen  sind,  daher  auch  die  Cystenwand  nicht  zerreissen. 

Was  die  Präparation  des  Spray's  betrifft,  so  benutze  ich  den  grossen  Berliner 

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Dampfspray:  der  reichlich  21  Stunden  vorhält,  habe  aber  immer  mehrere  Handsprays 
in  Reserve.  Gefüllt  ist  die  Flasche,  deren  Inhalt  zerstäubt  wird,  mit  2l7o  Carbolsäure- 
lösung  und  das  in  sie  führende  Gummirohr  ist  unten  mit  einer  ziemlich  dichten  Gaze 
überzogen,  ausserdem  jedes  Glas  mit  einem  aufklappbaren  Deckel  versehen,  damit  kein 
Russ  aus  dem  Schornstein  des  Sprays  mit  auf  die  Bauchdecken  geschleudert  w^erden 
kann.  Ein  Assistent  hat  während  der  Operation  nur  mit  dem  Spray  zu  thun  und  diesen 
zu  überwachen,  d.  h.  die  Carbolflüssigkeit  und  den  Spiritus  zu  ersetzen  und  darauf  zu 
achten,  dass  die  Ausflussöffnung  sich  nicht  verstopfe.  Zu  dem  Zweck  ist  eine  lange 
dünne  Carlsbadernadel  vorräthig,  mit  der  jene  während  der  Arbeit  des  Sprays  noch 
gereinigt  werden  kann. 

Die  Präparation  des  Operateurs  und  seiner  Assistenten  besteht  in 
Folgendem:  Ich  führe  jede  Operation  dieser  Art  nur  am  Morgen,  nicht  nach  andern 
Operationen  aus.  Nur  ein  einziges  Mal  habe  ich  2  Ovariotomien  leichterer  Art  un- 
mittelbar nacheinander  gemacht  und  beide  Patientinnen  hergestellt.  Nach  gründUcher 
Reinigung  mit  Seife  etc.  gehe  ich  beim  Betreten  des  Operationszimmers  sofort  dazu 
über,  zunächst  meine  Hände  erst  in  einer  5%  Carbollösung  zu  waschen,  natürlich  mit 
Gebrauch  der  Nagelbürste.  Dann  ziehe  ich  eine  grosse  vom  Hals  bis  zu  den  Füssen 
reichende  Güttapercha-Operationsschürze  und  zwei  dergleichen  Aermel  an  und  wasche 
mir  die  Hände  zum  zweiten  Mal  zugleich  mit  den  untersten  Theilen  jener  Aermel, 
mit  Seife  in  5  %  Carbollösung.  Alsdann  stelle  ich  mich  in  den  vollen  Spray  und  lasse 
Stirn,  Gesicht  und  die  Vorderfläche  der  Schürze  tüchtig  bestäuben,  so  dass  Haare  und 
Bart  auf  diese  Weise  desinficirt  werden  und  endlich  nach  Wiederabtrocknung  wird 
immer  während  der  Operation  im  Spray  gearbeitet.  Diese  Art  der  Präparation  scheint 
mir,  weil  sie  unmittelbar  vor  der  Operation  geschieht,  viel  wirksamer,  als  wenn  am 
Abend  vor  der  Operation  oder  bald  vorher  ein  Bad  genommen  wird.  Es  werden  eben 
alle  jene  Theile  der  Kleidungsstücke  die  mit  der  Wunde  in  nahe  Berührung  kommen 
können  dem  Desinficiens  ausgesetzt.  Die  Zahl  meiner  Assistenten  beträgt  wenigstens  4 : 
einer  chloroformirt,  der  zweite  reicht  die  Instrumente,  der  dritte  assistirt  an  den  Bauch- 
decken, der  vierte  besorgt  den  Spray.  Alle  diese  Assistenten  sollen  nicht  mit  verdäch- 
tigen Wunden,  nicht  mit  Sectionen  zu  thun  gehabt  haben  und  diejenigen,  welche  In- 
strumente, Schwämme  und  Bauchdecken  resp.  die  Wunde  mitberühren,  müssen  sich 
ebenso  wie  der  Operateur  mit  ö"/,,  Carbollösung  desinficirt  haben.  —  Das  Anlegen 
eines  Respirators,  das  Vermeiden  des  Tragens  von  Handschuhen  am  Tage  vor  der  Ope- 
ration, das  Vermeiden  des  Besuches  von  Aborten  kurz  vorher  —  wie  es  von  Mayr- 
HOFER,  Hegar  u.  a.  gerathen  worden  ist,  wird  unnöthig,  wenn  man  jene  einfachen  Vor- 
sichtsmaassregeln  benutzt. 


351 


II.  Ausführung  der  Operation. 

Ich  habe  bisher  alle  meine  Operationen  in  der  Chloroformnarkose  ausge- 
führt und  habe  darunter  doch  schon  eine  ganze  Reihe  zu  verzeichnen,  in  denen  wenig 
oder  gar  kein  Erbrechen  eingetreten  ist.  Bei  den  geringsten  Erscheinungen  von  Col- 
laps  oder  auch  nur  Schwäche  des  Pulses  lasse  ich  indess  sofort  alle  paar  Minuten  Aether 
hypodermatisch  injiciren,  so  dass  in  vielen  Fällen  in  der  That  eine  Combination  der 
Wirkung  des  Chloroforms  und  Aethers  erzielt  wird.  Hegar  sagt,  er  habe  durch  die 
Aethernarkose  in  Bezug  auf  das  Erbrechen  viel  bessere  Resultate  erzielt,  als  beim 
Chloroform.  Ich  glaube  indess,  dass  man  das  Erbrechen  nicht  so  zu  fürchten  braucht, 
wie  man  früher  allgemein  annahm,  wie  denn  früher  auch  jedes  Hervortreten  einer 
Darraschlinge  in  und  durch  die  Bauchwunde  für  sehr  bedenklich  gehalten  wurde,  was 
uns  jetzt  bei  der  Anwendung  des  Sprays  ziemlich  unbesorgt  lässt.  Aber  die  Narkose 
muss  allerdings  tief  sein,  da  dann  die  Patientin  ruhiger  liegt  und  nicht  so  leicht  die 
Därme  hervorpresst.  Ehe  die  Narkose  ganz  vollständig  ist,  wäscht  man,  sobald  die 
Patientin  auf  das  Operationslager  gebracht  ist,  den  Leib  mit  Seife  und  5%  Carbollösung 
in  seiner  ganzen  Ausdehnung  gründlich  ab,  auch  den  Möns  Veneris;  die  Schamhaare 
lasse  ich  nicht  abrasiren ,  da  dies  unnöthig  ist  und  die  obere  Grenze  des  Möns  Veneris 
uns  immer  an  die  Nähe  der  Blase  erinnern  soll.  Nach  dem  Abwaschen  der  Bauch- 
decken wird,  während  der  Spray  schon  die  Bauchdecken  befeuchtet,  die  ganze  vordere 
Fläche  des  Bauches  mit  unverdünntem  Spiritus  abgerieben,  endlich  schreitet  man  zur 
Eröffnung  der  Bauchhöhle,  die  in  der  Linea  alba  und  zwar  entsprechend  der 
Grösse  des  Tumors  zunächst  meist  von  der  Nähe  des  Nabels  bis  in  die  Nähe  des  Möns 
Veneris  geführt  wird.  Durchschnittene  kleine  Arterien  werden  torquirt  oder  unterbun- 
den, grössere  Venen  doppelt  unterbunden  und  in  der  Mitte  durchschnitten.  Trifft  man 
nicht  genau  auf  die  Mitte  zwischen  den  geraden  Bauchmuskeln,  so  ziehe  man  den  bloss- 
gelegten  Rectus  etwas  zur  Seite  nach  rechts  und  links,  um  zu  sehen,  wo  die  Verschmelzung 
der  Aponeurosen  sich  findet  und  um  diese  dann  in  der  Mitte  zu  durchschneiden;  findet 
man  aber  jene  nicht  leicht,  so  kann  man  den  Rectus  der  Länge  nach  spalten.  Gar 
nicht  selten  glaubt  man  das  Peritonäum  parietale  bereits  durchschnitten  zu  haben  und 
löst  dieses  statt  des  Tumors  von  der  hintern  Bauchwand  ab ;  bei  ausgedehnten  Ver- 
wachsungen sind  die  Trennungsschichten  sehr  schwer  zu  unterscheiden,  und  dabei  gehe 
man  lieber  median  gegen  den  Tumor  vor,  da  eine  Incision  desselben  gar  Nichts  schadet, 
während  die  Ablösung  des  Peritonäums  von  der  vordem  Bauchwand  durchaus  nicht 
ungefährlich  ist.  Gewöhnhch  erkennt  man  das  etwas  fetthaltige  Wandperitonäum  an 
seiner  leichteren  Verschieblichkeit  und  Vorwölbung,  oft  auch  an  der  dasselbe  vor- 
drängenden Flüssigkeit.     Die  bläulich  oder   röthlichweisse  Fläche  des  Kystoms  sieht 

48* 


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man  sofort  nach  Durchschneidung  des  Peritonäums.  Der  Schnitt  durch  das  Peritonäum, 
den  man  durch  Aufheben  desselben  mit  einer  Hakenpincette  durch  die  Scheere  macht, 
muss  nun  mit  Hülfe  einer  Hohlsonde  oder  eines  Fingers  nach  oben  und  unten  ent- 
sprechend der  Länge  der  Bauch  wunde  verlängert  werden,  um  eine  für  den  Beginn 
der  Verkleinerung  des  Tumors  entsprechende  genügende  Fläche  desselben  blosszulegen. 
Nunmehr  wird  an  der  Stelle  dieser  Wand,  welche  am  deutlichsten  fluctuirt  der  Koe- 
BERLE'sche  Troicart  eingestochen  und  die  abfliessende  Masse  in  ein  neben  dem  Opera- 
teur am  Boden  stehendes  Gefass  abgeleitet.  Der  Einstich  erfolgt,  während  durch  zwei 
scharfe  Doppelhäkchen  von  dem  die  Bauchdecken  überwachenden  Assistenten  die  vor- 
dere Cystenwand  fixirt  wird.  Diese  Häkchen  werden  erst  dann  entfernt,  wenn  es 
mit  zunehmender  Verkleinerung  des  Tumors  gelingt,  die  beiden  Haken  jenes  Troicarts 
in  die  Cyste  einzuschlagen  und  dadurch  Cyste  und  Troicart  aneinander  zu  fixiren. 
Findet  dann  eine  rasche  Verkleinerung  der  Cyste  statt,  weil  grosse  Cystenräume  vor- 
handen sind,  so  ist  es  sehr  zweckmässig  die  Cystenwand  mit  einer  oder  zwei  Olshau- 
sEN'schen  Zangen  zu  fassen  und  die  Cyste  allmählich  in  die  Bauchwunde  hinein  zu 
ziehen;  dabei  sieht  man  ob  und  wo  sich  Adhäsionen  zeigen.  Diese  werden  je  nach 
ihrer  Dicke  und  ihrem  Gefässreichthum  doppelt  unterbunden  und  durchschnitten,  oder 
wenn  sie  ganz  dünn  sind  mit  dem  Finger  durchtrennt,  wobei  man  aber  darauf  achtet, 
ob  die  Trennungsfläche  blutet.  Findet  man  namentlich  das  Netz  in  grösserer  Aus- 
dehnung adhärent,  so  soll  man  in  dessen  Unterbindung  in  der  Nähe  des  Tumors  wegen 
der  meist  sehr  starken  Gefässe  besonders  sorgfältig  verfahren:  man  soll  eventuell  wo 
nach  Ablösung  desselben  Flächenblutungen  vorhanden  sind,  auch  Massenligaturen  an- 
legen. Es  ist"  nun  zwar  erwiesen,  dass  ohne  Nachtheil  (für  die  Genesung  der  Patientin) 
das  ganze  Netz  abgetragen  werden  kann.  Allein  das  ist  m.  E.,  wenn  man  sorg- 
fältig unterbindet  gar  nicht  nöthig.  Ich  habe  bei  solchen  Operationen  oft  sehr  grosse 
Netzadhäsionen  genau  abpräparirt  und  das  ganze  Netz  ohne  Schaden  für  die  Patientin 
erhalten.  Denn  ein  Abtragen  desselben  ohne  Noth  scheint  mir  eine  Wärmequelle  für 
die  Abdominalorgane  der  Patientin  zu  entziehen,  die  keineswegs  gleichgültig  zu  sein 
braucht.  —  Bei  Verwachsungen  mit  Darmschlingen  wird  man  die  letzteren  hervor- 
ziehen um  mit  Hülfe  des  Gesichts  so  vorsichtig  als  möglich  die  Trennung  beider  vor- 
zunehmen. Ist  die  Verwachsung  sehr  fest,  so  dass  eine  Läsion  des  Darmes  zu  be- 
fürchten wäre ,  so  lässt  man  ein  Stück  der  Cystenwand  an  der  Darmwand,  wie  ich 
das  vor  einem  Jahre  mit  einem  thalergrossen  Stück  eines  glandulären  Kystoms  machte, 
das  eine  beträchtliche  Anzahl  von  Gefässen  von  dem  mit  ihm  verwachsenen  Processus 
vermiformis  bekam. 

Für  eine  der  wichtigsten  Vorschriften  bei  Ausführung  der  Ovariotomie  halte  ich 


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den  Rath,  bei  Tumoren,  die  sich  wegen  zu  dicken  zähen  Inhalts  oder  wegen  zu  zahl- 
reicher kleiner  Cysten  nicht  genügend  verkleinern  lassen,  durch  einen  längeren  Ein- 
schnitt in  das  Innere  derselben  einzugehen  und  ihre  Septa  zu  zerreissen,  den  Inhalt 
auf  diese  Weise  mehr  und  mehr  zu  entfernen  und  so  den  Tumor  endlich  durch  die 
Bauchwunde  hindurchzuziehen.  Man  braucht  auf  diesem  Wege  die  Bauch  wunde  oft 
gar  nicht  besonders  zu  verlängern  und  vermeidet  dabei  namentlich  das  Einführen  der 
Hand  zwischen  den  Tumor  und  seine  Umgebung  so  viel  wie  möglich.  In  der  Regel 
ist  auch  der  Blutverlust  dabei  wegen  der  dünnen  Septa  nicht  sehr  erheblich;  ich  habe 
aber  auch  in  einem  Falle  von  Cystosarcom  des  Ovariums  dieses  Verfahren  angewandt 
und  obwohl  der  Blutverlust  dabei  recht  erheblich  war,  doch  durch  die  sehr  rasche 
Verkleinerung  des  Tumors,  ihn  so  schnell  herausbefördert,  dass  mit  der  Unterbindung 
des  Stiels  genügend  rasch  einer  Verblutung  vorgebeugt  und  die  Patientin  gerettet 
werden  konnte.  —  In  vielen  Fällen  lässt  sich  aber  eine  wiederholte  Einführung  unserer 
Hand  zwischen  den  Tumor  und  in  die  Bauchhöhle  durchaus  nicht  vermeiden,  sei  es 
dass  die  Wände  des  Kystoms  so  zerreisslich  sind,  dass  sie  beim  einfachen  Anziehen 
immer  schon  nachgeben,  oder  dass  die  Adhäsionen  zwischen  Tumor  und  Nachbarschaft 
namentlich  an  seiner  hintern  Fläche  und  nach  den  Seiten  hin  so  derb  und  fest  sind, 
dass  seine  Extraction  auch  nach  völliger  Entleerung  nicht  gelingt  und  endlich  beson- 
ders dann  wenn  die  Verwachsungen  mit  dem  Uterus,  oder  den  Beckenwänden  oder 
dem  Mastdarm  sehr  intensive  sind.  Zwar  ist  es  Nussbaim  in  solchen  Fällen  noch  ge- 
lungen, die  Cysten  durch  Faltelung  ihrer  Wand  von  innen  aus  von  den  Beckenorganen 
rings  umher  loszulösen,  allein  man  kann  doch  dabei  auch  die  Nachbarorgane  anreissen, 
weil  man  die  Art  der  Verwachsung  nicht  so  genau  erkennt  wie  bei  Umtastung  der- 
selben von  aussen  und  weil  man  ziemlich  breite  und  derbe  aber  gefässarme  Schwarten 
doch  durch  directe  schabende  Bewegungen  von  aussen  auch  an  solchen  Stellen  noch 
oft  mit  Glück  trennen  kann,  wo  Augen  und  Instrumente  nicht  angewandt  werden 
können. 

Dass  nun  bei  solchen  Fällen  mit  dem  wiederholten  Einführen  der  Hand  immer 
wieder  Luft  in  das  Abdomen  eingebracht  wird,  dass  durch  sie  Blut  und  Cysteninhalt 
und  Schweiss  und  Epithelien  und  seröse  Flüssigkeiten  in  Vertiefungen  und  Buchten 
zwischen  Darmschlingen,  Netz,  Blase,  Uterus  in  die  Seitentheile  und  Nierengegenden 
geschoben  werden  müssen  in  einer  Weise,  dass  eine  gründliche  Desinfection  aller  dieser 
Buchten  nach  der  Abtragung  des  Tumors  ganz  unmöglich  erscheinen  muss,  ich  glaube 
das  kann  doch  wohl  Niemand  bestreiten,  der  viele  solcher  schwierigen  Operationen 
gemacht  hat.  Diese  Thatsache  bringt  mich  nun  zur  Bedeutung  des 
Spray 's  für  die  Ovariotomie,  denn  hier  ist  gerade  der  Ort  um  klar  zu  machen, 


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das9  wohl  bei  keinem  andern  Verfahren  immer  die  Luft,  die  Instrumente,  die  Hand, 
die  Schwämme,  ja  selbst  der  Schweiss  des  Operateurs  so  gleichmässig  desinficirt  sind 
wie  durch  den  Spray  und  dass  daher  alle  jene  erwähnten  Organe  immer  nur  in  Be- 
rührung kommen  mit  Händen  und  Instrumenten  und  Flüssigkeiten,  die  durch  ihren  Ueber- 
zug  mit  verdünnter  Carbolsäure  die  Garantie  ihrer  Unschädlichkeit  für  die  weitaus 
meisten  Fälle  bieten.  Ich  will  und  kann  dabei  nicht  im  Mindesten  bestreiten,  dass 
auch  ohne  alle  Anwendung  des  Spray  Patientinnen  glücklich  ovariotomirt  werden  können, 
ist  mir  dies  doch  schon  gleich  bei  meiner  ersten  Ovariotomie  im  Jahre  1864  gelungen 
und  habe  ich  bis  zum  Jahre  1875  noch  manche  mit  ebenso  gutem  Erfolg  ohne  Spray 
operirt!  Allein  dasselbe  kann  man  auch  von  allen  andern  Desinfectionsmassregeln 
sagen ,  wir  haben  ohne  sie  gar  viele  Patientinnen  hergestellt !  Und  doch  wird  kein 
Mensch  mehr  läugnen  wollen,  dass  es  heutzutage  frevelhaft  wäre,  ohne  solche  anti- 
septischen Cautelen  zu  operiren,  weil  mit  denselben  wenigstens  30%  Patientinnen 
mehr  als  früher  mit  Glück  operirt  werden.  Nun  entgegnet  man  aber,  dass  ohne  den 
Spray  mit  den  von  Hegar  angegebenen  antiseptischen  Cautelen  die  Resultate  ebensogut 
wie  die  mit  dem  Spray  erzielten  seien;  ja  Hegar  schreibt  sogar  (1.  c.  p.  198):  Unsere 
Erfahrungen  sprechen  gegen  die  Anwendung  des  Sprays;  ohne  aber  diese  Erfahrung 
näher  durch  Vergleiche  der  mit  Anwendung  des  Spray's  und  ohne  denselben  Operirten 
zu  motiviren.  Hegar  hat  dabei  selbst  erwähnt,  dass  einer  der  glücklichsten  Operateure 
Grossbrittaniens,  Keith  in  Edinburgh,  seit  der  Anwendung  des  Sprays  noch  günstigere 
Resultate  erzielt  habe  als  früher  und  dass  dieser  selbst  dem  Spray  einen  besonderen 
Antheil  daran  zuschreibe,  ja  dass  Keith  viele  der  früher  angeführten  Vorsichtsmaass- 
regeln  jetzt  durch  den  Spray  für  überflüssig  erkläre.  Die  Versuche  Hegars  diese 
besseren  Erfolge  jener  Operateure  zu  erklären  durch  ihre  allgemeine  Antisepsis,  ferner 
dadurch  dass  sie  nur  Ovariotomien  und  keine  anderen  Operationen  machten,  dass 
Spencer  Wells  keine  Hospitalpraxis  mehr  habe  u.  s.  w.  scheinen  mir  denn  doch  keine 
besonders  glücklichen,  weil  ja  deutsche  Operateure,  zu  denen  ich  mich  auch  rechnen 
muss,  seit  Einführung  jenes  ganzen  Verfahrens  incl.  des  Spray  mit  einem  Male  so 
ganz  andere  bei  weitem  günstigere  Resultate  erzielt  haben  und  zwar 
beispielsweise  Schröder,  Olshausen  und  ich  u.  a.  gerade  in  Hospitälern  und 
Entbindungshäusern  mit  den  verschiedensten  Kranken  und  mit  einem  Personal,  welches 
gar  nicht  von  den  übrigen  Kranken  vollständig  abgeschlossen  werden  konnte.  Ich 
habe  nun  zwar  die  Ueberzeugung,  dass  die  im  Spray  zu  operiren  Gewöhnten  in  leich- 
teren Fällen  ebenso  günstige  Resultate  erreichen  könnten,  als  ohne  denselben;  aber 
da  sich  bei  Beginn  einer  Ovariotomie  nie  mit  absoluter  Sicherheit  vorhersagen  lässt, 
ob  night  undiagnosticirbare  Adhäsionen  die  Operation  zu  einer  sehr  complicirten  machen 


355 


können,  die  eine  viel  häufigere  Einführung  der  Hand  erforderlich  machen  würde,  als 
sich  das  zuerst  voraussetzen  Hess  und  da  wie  in  Deutschland  schon  hunderte 
von  Fällen  beweisen,  der  Gebrauch  des  Sprays  gerade  bei  solchen 
schweren  Fällen  mit  ausgezeichnetem  Erfolge  geschah,  da  endlich  eine  ab- 
solute Reinigung  aller  Sinus  und  Taschen  des  Abdomens  von  hineingedrungenen 
Flüssigkeiten  nach  Entfernung  des  Tumors  ganz  unmöglich  ist,  deren  Yermengung  mit 
dem  Spray  sie  aber  bei  weitem  unschädlicher  macht,  so  glaube  ich  immer  noch,  dass 
man  im  Allgemeinen  bei  Ovariotomien  nicht  gut  thut,  den  Spray  fort- 
zulassen. 

Ist  der  Tumor  durch  die  Bauchdecken  hindurchgeleitet,  so  hat  ihn  während  der 
eine  Assistent  die  Wundränder  um  den  Stiel  zusammenhält,  um  den  Prolaps  der  Ein- 
geweide zu  verhindern,  der  andere  ziemlich  senkrecht  und  ohne  Zerrung  über  die 
Wunde  in  die  Höhe  zu  halten,  bis  der  Stiel  ganz  durchtrennt  ist. 

Die  Methoden  der  Stielbehandlung  sind  zwar  sehr  verschiedene  und 
habe  ich  früher  auch  die  verschiedensten  derselben  angewandt,  so  z.  B.  das  von 
Stilling  1841  angegebene  Einnähen  des  Stieles  in  die  Bauchdecken,  ferner  die  Klammer- 
behandlung von  Clav,  Spencer- Wells,  Koeberle  ;  dann  die  Abtragung  mit  dem  Ecraseur, 
allein  ich  bin  wie  so  viele  Andere  von  der  extraperitonäalen  Methode  längst 
ganz  abgekommen  und  verwende  seit  6V2  Jahren  nur  noch  die  einfache  intrape- 
ritonäale  Versenkungsmethode.  Sobald  der  Stiel  nämlich  nicht  sehr  breit  ist, 
klemme  ich  ihn  in  eine  entsprechend  grosse  Klammer  von  Spencer-Wells  fest  ein  und 
trage  den  Tumor  etwa  V2  Ctm.  oberhalb  der  Klammer  ab.  Nunmehr  wird  unterhalb 
derselben  in  2 — 3 — 4  Abtheilungen  eine  Umstechung  der  Hauptpartien  des  Stiels  vor- 
genommen. Wenn  er  sehr  dick  ist,  geschieht  das  sogar  von  beiden  Seiten' und  dann 
wird  zwischen  der  Unterbindung  und  der  Klammer  dicht  an  letzterer,  während  der 
Assistent  die  Enden  der  Umstechungsfäden  in  die  Höhe  hält,  die  Klammer  abgetragen. 
Schon  beim  Durchschneiden  sieht  man  da  deutlich,  ob  alle  Gefässe  festgefasst  sind  und 
kann  eventuell  ein  einzelnes  nachunterbinden.  Tritt  auch  bei  mässigem  Druck  auf 
das  Stielende  unterhalb  der  Unterbindung  kein  Tropfen  Blut  mehr  hervor,  so  kann 
man  zunächst  einmal  den  an  den  Umstechungsfäden  von  aussen  fixirten  Stiel  ver- 
senken und  nun  das  zweite  Ovarium  mit  der  Hand  untersuchen,  ob  dasselbe  etwa  auch 
erkrankt  ist.  Ist  dies  nicht  der  Fall,  so  reinige  man  erst  mit  Schwämmen  die  Bauch- 
und  Beckenhöhle  sorgsam.  Während  dieser  Zeit  ist  der  Stiel  entspannt  und  ruht  in 
der  Tiefe  des  Douglas ;  erscheint  die  Bauchhöhle  gereinigt  und  zieht  man  nun  den  Stiel 
an  seinen  Haltfäden  nochmals  hervor,  so  kann  man  sehen,  ob  die  Schnittfläche  auch 
mit  Nachlass  der  Spannung  gar  kein  Blut  hervortreten  Hess  und  kann  sie  nach  noch- 


r 


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maligem  Abwaschen  mit  5  %  Carbolsäiire  und  nach  Abschneidung  der  einzelnen  Um- 
stechungsfciden  dicht  an  den  Knoten  ihn  definitiv  versenken.  Einer  Cauterisation  dieses 
Stückes  mit  dem  Paquelin  bedarf  es  nicht. 

In  einzelnen  Fällen  wo  der  Stiel  nicht  zu  dick  ist,  kann  unterhalb  der  einzelnen 
Umstechungsfäden  noch  eine  den  ganzen  Stiel  fassende  Ligatur  herumgeführt  Vierden, 
die  durch  eine  Kante  desselben  durchgestochen  ist,  damit  sie  nicht  abgleitet. 

Die  Unterbindung  und  Umbindung  des  Stiels  mache  ich  ausnahmsweise  mit  dicker 
Seide,  welche  längere  Zeit  in  5%  Carbolsäure  gelegen  hat.  Ich  halte  das  Auskochen 
derselben  in  dieser  Lösung,  wodurch  sie  ja  sehr  leicht  mürbe  wird,  nicht  für  unbe- 
dingt nothwendig.  Mit  Catgut  habe  ich  nur  zwei  Mal  den  Stiel  unterbunden  und  beide 
Patientinnen  unterlagen.  Hegar  erwähnt,  dass  er  die  Seide  vor  jeder  Operation  in 
5Vo  Carbollösung  auskochen  lasse  und  besonders  seit  er  die  Ligatur  mit  dem  Abglühen 
des  Stieles  combinire,  habe  er  die  früher  ziemlich  häufig  vorkommenden  intraperito- 
näalen  Abscesse  kaum  mehr  gesehen.  Nun  wir  haben  Beides  nicht  angewandt  und 
doch  seit  Jahren  keinen  intraperitonäalen  Abscess  in  der  Umgebung  des  Stielschnür- 
stückes erlebt;  weshalb  wir  auch  den  Vorschlag  Hegar's,  in  allen  Fällen  den  Stiel  nach 
Anlegung  der  Ligatur  noch  in  eine  kleine  Glühklammer  zu  fassen  und  seine  Wundfläche 
zu  verglühen,  für  und  bei  der  Ausübung  seiner  Operationsmethode  vielleicht  für  un- 
entbehrlich, bei  der  streng  LisiER'schen  Methode  dagegen  für  nicht  nöthig  halten.  Wir 
haben  —  ich  werde  die  einzelnen  Fälle  aus  den  letzten  Jahren  noch  in  tabellarischer 
Uebersicht  mittheilen  —  auch  nicht  mehr  Verluste  als  12,  9%  bei  der  intraparietalen 
Stielversorgung. 

Ragen  Partien  der  Geschwulst  bis  in  das  kleine  Becken  hinein  und  lassen  sich 
diese  bei  der  Heraushebung  des  Haupttumors  und  bei  der  Stielversorgung  zunächst 
nicht  mit  hervorheben,  so  kann  man  sie  einstweilen  mit  dem  Ecraseur  oder  mit  einer 
von  Spencer-Wells  angegebenen  Klemme  für  provisorische  Stielcompression  einschnüren 
und  oberhalb  der  letztern  den  Tumor  grösstentheils  abtragen,  um  nun  den  Stiel  tiefer 
zu  fassen  und  die  Reste  der  Geschwulst  oberhalb  der  letzten  Unterbindung  des  Stiels 
zu  entfernen. 

Ist  die  Geschwulst  des  Ovarialkystoms  aber  gar  nicht  gestielt,  d.  h.  unvoll- 
ständig oder  gar  vollständig  in  die  Platten  des  breiten  Mutterbandes 
hineingewachsen,  unvollständig  wenn  die  Platten  des  Lig.  latum  unterhalb  des  Tu- 
mors noch  mit  einander  vereinigt  sind,  vollständig  wenn  der  Tumor  durch  die  Ent- 
faltung eines  oder  beider  Blätter  des  Lig.  latum  bis  in  das  Beckenzellgewebe  ge- 
drungen ist,  so  muss  man  sich  auf  folgende  Weise  helfen.  Im  ersten  Falle  entleert 
man  den  das  Lig.  latum  spaltenden  Theil  der  Cyste  bis  auf  deren  Aussenwand  von 


357 


innen  vollständig,  faltet  letztere  so,  als  wollte  man  sie  von  innen  vom  PeritonSum  ab- 
ziehen, bildet  dadurch  eine  hervorspringende  äussere  Falte  des  Bauchfells  und  umsticht 
diese  immer  in  Zwischenräumen  von  1   Centimeter,  so  vor  dem  Abtragen  der  Ge- 
schwulst von  der  äussern  Seite  nach  der  Mitte  zu,  dass  die  beiden  Platten  des  Peri- 
tonäum  bereits  durch  Nähte  verbunden  sind,  ehe  wieder  eine  Strecke  von  2 — 3  Ctm. 
durchtrennt  wird.    Auf  diese  Weise  wird  eine  eigentliche  Erölfnung  des  Beckenbinde- 
gewebes vermieden.    Dicht  am   Uterus   sind  stärkere  Umstechungsnähte  erfordeilich, 
oberhalb  deren  dann  der  letzte  Rest  der  Cystenwand  abgetragen  werden  kann.  Wo 
man,  wie  mir  das  ein  Mal  vorkam,  bei  so  inniger  Verwachsung  zweier  Ovarialtumoren 
mit  der  vordem  resp.  hintern  Uteruswand  die  Ablösung  derselben  ohne  Verletzung  des 
uterinen  Peritonäums  nicht  ausfuhren  kann  und  Flächenblutungen  aus  der  Wand  des- 
selben auftreten,  kann  man  durch  leichte  Application  des  Glüheisens,  die  auch  bei 
parenchymatösen  Blutungen  aus  dem  Netz  und  den  Bauchdecken  Anwendung  finden 
darf,  jene  Hämorrhagie  schnell  stillen.    Meine  Patientin  genas.  —  Lässt  sich  auf  die 
vorhin  angegebene  Weise  der  Tumor  jedoch  deshalb  nicht  herauspräpariren,  weil  er 
zu  breit  und  tief  in  das  retroperitonäale  Gewebe  eingedrungen  ist,  so  dass  eine  Ver- 
einigung des  Peritonäums  hinter  dem  excidirten  Tumor  allenfalls  auch  nach  seiner  Ex- 
cision  nicht  möglich  wäre,  dann  kann  man  entweder,  wie  Olshausen  räth,  die  äusserste 
Schicht  des  Tumors   mit  Abtragung   seiner  secernirenden   Innenfläche    so   weit  zu- 
rücklassen, dass  man  sie  zu  einer  Vereinigung  der  klaffenden  Lücke  benutzen  kann, 
-oder  aber  man  exstirpirt  den  Tumor  nur  theilweise  und  näht,  nach  K.  Schroder's  Vor- 
schlag den  entleerten  hervorgezogenen  Cystensack  so  an  die  Bauchdecken,  dass  seine 
Wand  gefaltet  und  im  obern  Wundwinkel  in  sein  Lumen  eingestülpt  miteinander  durch 
Nähte  vereinigt  wird.    Der  Boden  des  Sackes  wird  dann  durch  die  Scheide  oder  durch 
die  Bauchwand  drainirt.    Ich  habe  ein  Mal  in  dieser  Weise  mit  Erfolg  operirt  (Nr.  61). 

Ist  der  Stiel  des  Tumors  nun  vollständig  unterbunden,  so  hat  man  den 
Uterus  und  das  andere  Ovarium  zu  untersuchen.  Man  hat  auf  Tumoren  in  diesen 
beiden  Organen  zu  achten  und  würde  bei  grösseren  Uterusmyomen,  falls  sie  nicht  ge- 
stielt wären,  entweder  blos  das  andere  Ovarium  exstirpiren,  auch  wenn  es  gesund 
wäre,  oder  den  Tumor  selbst  durch  supravaginale  Amputation.  In  BetretF  der  gestielten 
Peritonäalpolypen  des  Uterus  verstellt  sich  Unterbindung  und  Abtragung  derselben.  — 
Es  ist  zweckmässig  das  zweite  Ovarium  in  die  Bauchwunde  zu  ziehen  und  genau  an- 
zusehen, und  wenn  auch  nur  wallnussgrosse  Cysten  in  demselben  sind,  sein  Ligament 
zu  unterbinden  und  das  ganze  Organ  ebenfalls  zu  entfernen. 

Ich  bin  bisher  unter  71  Fällen  2  Mal  in  der  Lage  gewesen,  Patientinnen,  die 
ich  durch   eine  Ovariotomie  von   einem   Tumor  befreit  hatte,   durch  eine  zweite 

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spätere  Ovariotomie  von  einem  nachträglich  gewachsenen  Kystom  des  anderen  Ovariums 
zu  befreien.  Beide  Fälle  waren  sehr  interessant  und  endeten  glücklich.  Von  beiden 
ist  zu  erwähnen,  dass  ich  den  Schnitt  wie  das  erste  Mal  auch  das  zweite  Mal  nicht,  wie 
Hegar  räth,  seitlich  und  parallel  dem  frühern  auf  der  Seite  des  nun  erkrankten  Ovariums 
21 — 3  Ctm.  nach  aussen  von  der  Mittellinie,  sondern  durch  die  Narbe  selbst  geführt  und 
diese  dabei  zum  Theil  excidirt  habe.  Die  Vereinigung  wurde  sehr  fest.  Bei  der  ersten 
dieser  Patientinnen  constatirte  ich  einen  Befund ,  der  mir  noch  heute  nicht  ganz  klar 
ist.  Der  Tumor  hatte  theilweise  intraligamentär  rechts  das  Lig.  latum  entfaltet  und 
an  seiner  hintern  Wand  waren  mehrere  Darmschlingen  adhärent,  die  abpräparirt  wurden. 
Die  Stielung  fand  auf  die  oben  beschriebene  Weise  statt  und  als  der  Tumor  ganz  ab- 
getragen war,  das  Beckenbindegewebe  eine  Naht  von  etwa  1 2 — 1 4  Suturen  zeigte,  die 
Bauch-  und  Beckenhöhle  von  Blut  etc.  gereinigt  war,  sah  ich  an  einer  Darmschlinge  eine 
kleine  Spalte  ihres  Peritonäums,  in  welche  ein  Theil  der  Muscularis  eingeklemmt  war. 
Letztere  reponirte  ich  und  vereinigte  das  Peritonäum  derselben  durch  21  Catgutsuturen. 
Gleich  darauf  präsentirte  sich  in  der  Wunde  ein  Organ  mit  querovaler  Oeffnung,  in  die 
man  den  Zeigefinger  eine  Strecke  weit  einführen  konnte,  deren  Innenfläche  genau  wie 
Darmschleimhaut  aussah,  deren  Kante  aber  nicht  blutig,  nicht  wie  durchgeschnitten  er- 
schien. Trotzdem  entstand  die  Sorge,  dass  ein  Darm  hier  durchgetrennt  sei  und  es 
wurde  nun  nach  dem  fraglichen  andern  Ende  gesucht  —  aber  dasselbe  wurde  nirgends 
gefunden.  Da  die  Schleimhaut  jenes  Stückes  zu  secerniren  schien  und  ich  dieses  Secret 
für  die  Bauchhöhle  fürchtete,  so  schloss  ich  seine  Oeffnung  sorgfältig  mit  Catgutsuturen 
und  vereinigte  schliesslich  auch  die  Bauch  wunde.  Nach  einigen  Tagen  zeigte  sich  aus 
der  am  untern  Wundwinkel  herausquellenden  grüngalligen  Flüssigkeit  das  Vorhanden- 
sein einer  Dünndarmfistel.  Als  diese  einige  Wochen  bestanden  hatte,  schloss  sie 
sich  aber  von  selbst  wieder,  die  Patientin  hatte  normalen  Stuhl,  erholte  sich  sehr  rasch 
und  wurde  schon  am  55.  Tage  nach  der  Operation  geheilt  entlassen.  Dass  diese  Dünn- 
darmfistel nur  an  der  Stelle  entstanden  sein  kann,  wo  ich  die  2  Catgutsuturen  durch 
das  Peritonäum  legte  —  also  wo  blos  eine  superficielle,  keine  vollständig  quere  Durch- 
trennung des  Darms  stattgefunden  hatte,  ist  wohl  ausser  allem  Zweifel;  was  aber  die 
andere  von  mir  vernähte  Oeffnung  für  ein  Organ  war,  das  ist  mir  noch  heute  unklar. 

Sobald  die  Bauchhöhle  gründlich  gereinigt  ist,  geht  man  zur  Vereinigung  der 
Bauchdecken  über.  Diese  vollziehe  ich  schon  seit  Jahren  nur  noch  mit  Fil  de  Flo- 
re nee,  ein  Nahtmaterial,  welches  Hegar  gar  nicht  erwähnt,  und  welches  zu  Scheiden-, 
Uterus-,  Bauchdecken-,  zu  Fistel-  und  anderen  Nähten  sich  vortrefflich  eignet.  —  Ein 
Mal  habe  ich  zwischen  den  Platten  der  Bauchdecken  eine  kleine  hämostatische  Pincette 
von  KoEBERLE  eingenäht,  die  sich  nach  6  Monaten  ohne  eine  Spur  von  Eiterung  erregt 


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zu  haben,  glücklich  durch  die  Bauchdecken  nach  aussen  gearbeitet  halte,  so  dass  sie 
mit  einer  Pincette  extrahirt  werden  konnte.  Ich  führe  alle  Nähte  durch  das  Perito- 
näum  in  Zwischenräumen  von  etwa  1,5  Ctm.  durch,  und  zwischen  diesen  werden  dann 
noch  oberflächhchere  für  die  Haut  eingelegt.  Je  fester  und  dichter  die  Vereinigung,  um 
so  weniger  braucht  man  das  Entstehen  eines  Bauchbruches  zu  besorgen.  Knopf- 
nähte genügen  vollständig,  alle  andern  Nahtarien  sind  umständliclier  und  zeitiaubender 
und  insofern  als  man  die  Patientin  doch  schon  lange  narkotisirt  hält,  nicht  gleich- 
gültig. —  Nach  völliger  Vereinigung  der'  Bauchwunde  wird  die  Bauchliaut  mit  feinen 
weichen  Schwämmen  abgewaschen  und  abgetrocknet  und  dann 

c.  der  Verband  angelegt: 

Dieser  besteht  aus  folgenden  Schichten:  auf  die  Naht  kommt  zunächst  entspre- 
chend ihrer  Länge  eine  4  Ctm.  breite  Lage  Protectiv.  Darüber  der  Quere  nach  die 
Gaze  in  3  —  4 fachen  Schichten,  alsdann  eine  dicke  Schicht  Salicylwatte,  welche 
jede  muldenförmige  Vertiefung  der  IJauchhaut  vom  Möns  Veneris  bis  zur  Herzgrube 
ausfüllt,  so  dass  ihre  Oberfläche  im  Niveau  der  vordem  Beckenform  der  Thoraxwand 
sich  befindet.  Um  diese  Watte  wird  der  Makintosh  vom  Rücken  her  in  einer  Breite, 
welche  von  der  Herzgrube  bis  über  den  Möns  Veneris  herabgehl,  so  herumgeführt, 
dass  über  der  Mitte  des  Leibes  die  5  Schichten  desselben  doppelt  übereinanderliegen 
(4  Gaze-,  1  Guttaperchapapierschiclit)  und  dieser  Makintosh  wird  schliesslicli  inrnier 
noch  unter  dem  Spray  durch  handbreite  angefeuchtete  Gazebinden  ringsum  um- 
wickelt, so  dass  ein  ganz  fester  Panzer  entsteht.  Das  Hinaufrutschen  dieses  Verbandes 
wird  dadurch  verhütet,  dass  jeder  Schenkel  über  etwas  untergelegte  Salicylwatte  durch 
zwei  Touren  in  der  Nähe  der  Hüfte  umwickelt  wird.  Auf  diese  Weise  entsteht  ein 
Verband,  der  eben  so  fest  ist  wie  die  früheren  Kleisterverbände,  der  ein  vortreff- 
liches Correctiv  für  Blähsucht,  Erbrechen  und  Spannung  der  Wunde  ist,  und  der,  weil 
er  zugleich  das  Abdomen  einem  gewissen  Druck  aussetzt,  die  Ueberfüllung  seiner  Or- 
gane mit  Blut  verhindert,  somit  auch  entzündlichen  Processen  vorbeugt.  Hat  man  nun 
einen  Drain  eingelegt,  so  kann  man  dessen  Oeffnung,  entweder  wie  es  Hegar  mit 
seinen  Glasdrains  macht  mit  Watte  verdeckt  unter  den  Makintosh  verschliessen,  oder 
wenn  jener  von  Gummi  genommen  ist,  ihn  zwischen  die  Watteschiclite  legen  —  dann 
dringt  die  austretende  Flüssigkeit  in  diese  hinein  und  der  Verband  kann  un])erührt 
5 — 6  Tage  liegen,  aUenfaUs  lässt  er  sich  aber  auch  durch  ein  Loch  des  ganzen  Ver- 
bandes direct  nach  aussen  führen,  um  den  Abfluss  gar  nicht  zu  verhüten. 

d.  Die  Nachbehandlung  der  Ovariotomirten  ist  in  neuerer  Zeit  sehr  einfach. 
Wie  schon  oben  erwähnt,  lasse  ich  die  Patientinnen  im  selben  Bett  und  im  Operations- 
zimmer; sind  sie  sehr  anämisch,  so  erhalten  sie  Wärmbecken  ins  Bett.    In  den  ersten 

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360 


1- — 8  Tagen  werden  nun  nur  flüssige  Nahrungsmittel  gereicht,  anfangs  je  nach  dem 
Wunsch  der  Patientin:  Milch,  Bouillon,  Rotliwein,  Portwein,  Eigelb,  dünne  Suppen, 
Thee  u.  s.  w.,  aber  nicht  häufig  und  immer  nur  wenig.  Bei  Brechneigung  wird  durch 
kleine  Eisstückchen  für  Erleichterung  gesorgt.  Der  Urin  wird  nach  6 — 8  Stunden  ent- 
leert und  nur  wenn  früher  schon  Drang  dazu  eintritt,  kann  der  Catheter  schon  eher 
applicirt  werden.  Die  Verabreichung  von  Medicamenten  ist  sehr  selten  nöthig;  Mor- 
phium und  dergl.  Sedativa  haben  wir  in  vielen  Fällen  nicht  ein  einziges  Mal  gebraucht. 
Die  Wachen  verlassen  die  Patientin  Tag  und  Nacht  nicht;  bei  tiefen  Temperaturer- 
niedrigungen kann  durch  Aetherinjectionen  rasch  Besserung  geschaffen  vs^erden.  Selbst- 
verständlich liegt  die  Patientin  auf  dem  Rücken ;  unter  das  Kreuz  kann  ein  Federkissen, 
unter  den  Steiss  eventuell  ein  Luftkissen  geschoben  werden.  Während  in  den  ersten 
3- — 4  Tagen  alle  6 — 3  Stunden  je  nach  Wunsch  der  Patientin  die  Blase  mit  dem  Ca- 
theter entleert  und  dieser  erst  dann  vermieden  wird,  wenn  jene  mit  Leichtigkeit  von 
selbst  uriniren  kann,  braucht  vor  dem  !■ — 8.  Tage  gar  nicht  für  Stuhl  gesorgt  zu 
werden.  Dann  giebt  man  zuerst  ein  Lavement  und  wenn  dieses  einige  Mal  wieder- 
holt, nicht  genügend  gewirkt  hat,  21 — 3  Kapseln  mit  Oleum  Ricini. 

Der  erste  Verband  bleibt  M  0 — 1 2  Tage  liegen,  dann  wird  er  unter  Spray  ein- 
geschnitten und  entfernt,  die  Nähte  werden  herausgenommen  und  ein  neuer  Verband 
ganz  in  derselben  Weise  wieder  angelegt,  den  die  Patientin  dann  noch  bis  zum  21.  Tage 
trägt.  Inzwischen  wird  eine  dicke  Parchentbinde  nach  Maass  für  sie  gearbeitet,  die 
vom  Möns  Veneris  bis  an  den  Nabel  hinauf  geht,  an  der  Rückenseite  etwa  zwei  Hand 
breit  ist  und  hinten  durch  Knöpfe,  vorn  durch  Schnüren  vereinigt  wird.  Zwei  Schenkel-* 
gurte  verhüten  das  Hinaufgleiten  derselben. 

In  der  zweiten  Woche  wird  die  Diät  allmähhch  der  früheren  ganz  gleich  ge- 
macht, doch  nur  in  massigen  Quantitäten  gereicht  und  vor  allem  für  regelmässige  De- 
fäcation  gesorgt.  Am  Ende  der  dritten  Woche  wird  jene  Binde  angelegt  und  nun  zum 
ersten  Mal  die  Patientin  ausser  Bett  gehoben,  welche  von  da  an  erst  Sitz-,  dann  all- 
mählich auch  Gehversuche  macht. 

Um  die  Zeit  des  ersten  Verbandwechsels  beobachtet  man  häufig,  dass  die  bis 
dahin  normale  anfangs  sogar  oft  subnormale  Temperatur  etwa  —  z.  B.  bis  über  39,0"  C. 
in  die  Höhe  geht.    Hier  sind  einige  Dosen  Chinin  von  vortrefflichem  Erfolge. 

Nun  blos  noch  einzelne  Bemerkungen  über  besondere  Erfahrungen: 

Die  Drainage  durch  die  Vagina  habe  ich  in  circa  5  Fällen  angewandt; 
ich  bin  ganz  davon  abgegangen,  seit  ich  eine  Kranke  verlor  —  allerdings  durch  die 
Unaufmerksamkeit  eines  Assistenten,  der  die  betroffene  Patientin,  während  ich  im  Hause 
war,  stundenlang  hatte  bluten  lassen,  ehe  er  mich  benachrichtigte.    Als  ich  nach 


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3  Stunden !  endlich  gerufen  wurde,  fand  ich  die  Patientin  enorm  anomisch  —  ötFnete 
sofort  wieder  die  Bauchhöhle,  zog  den  Stiel  hervor,  da  ich  wegen  des  hellrothen  ßlut- 
abganges  auf  eine  Nachblutung  aus  dem  Stiel  schloss;  allein  dieser  war  ganz  trocken 
und  in  der  Bauchhöhle  hellrothes  Blut,  dessen  Quelle  wir  nicht  fanden.  Die  Blutung 
schien  aber  zu  stehen  und  so  nähte  ich  wieder  zu.  Die  Patientin  starb  jedoch  bald 
und  nun  zeigte  sich,  dass  mit  dem  das  Vaginalgewölbe  durchbohrenden  Troicart  ein 
starker  Arterienast  der  A.  ut.  hypogastrica  durchbohrt  worden  war,  aus  dem  die  Pa- 
tientin allmählich  sich  verblutet  hatte.  Dieser  Fall  hat  mich  um  so  mehr  veranlasst, 
die  Vaginaldrainage  aufzugeben,  als  auch  sonst  die  Resultate  dieser  Behandlungsweise 
keineswegs  so  günstig  waren,  wie  die  bei  festem  allseitigem  Verschluss  des  genügend  des- 
inficirten  Peritonäums.  Ich  glaube  daher  auch,  dass  nur  bei  partieller  Exstirpation  der 
Geschwulst  und  bei  Verletzungen  von  andern  secernirenden  Abdominalorganen  wie  Blase, 
Darm,  Ureter  eine  solche  Drainage  noch  indicirt  ist  und  dann  oft  durch  die  Bauchwunde 
ausgefülirt  werden  kann,  dass  aber  die  Vaginaldrainage  für  gewöhnlich  nicht  blos  über- 
flüssig, sondern  geradezu  schädlich  ist. 

Hat  eine  Probeincision  gezeigt,  dass  der  Tumor  ein  maligner  war,  oder  dass 
seine  Exstirpation  überhaupt  unmöglich  ist,  so  ist  Verband  und  Nachbehandlung  ebenso 
wie  nach  vollendeter  Ovariotomie  auszuführen.  Ich  habe  vor  nicht  langer  Zeit  bei 
einer  solchen  Patientin  nach  Verheilen  des  Feinschnittes  im  obörn  Ende  der  Narbe  eine 
Ovarialfistel  entstehen  sehen,  die  dem  Wachsthum  des  Kystoms  durch  ihre  Entleerungen 
nach  aussen  gewisse  Schranken  setzte. 

Von  üblen  Ereignissen  bei  und  nach  der  Operation  erwähne  ich  der  Ver- 
letzung eines  Ureters,  die  Walther  (Off'enbach),  Nussbaum  und  Hegar  vorgekommen 
ist.  Durch  Exstirpation  der  betreffenden  Niere  haben  Simon  und  Zweifel  je  eine 
Kranke  bei  Ureterenfistel  hergestellt.  Nussbaum  hat  einen  neuen  Ureter  eingelegt,  der 
als  Punctionskanal  von  der  Blase  in  das  Harnreservoir  hinter  die  Bauchdecken  führte 
und  die  Fistel  des  Ureters  auf  der  Bauchoberfläche  zur  Heilung  brachte.  Hegar  und 
Müller's  Kranke,  bei  denen  dasselbe  Maneuvre  versucht  wurde,  behielten  eine  haar- 
feine Fistel  der  Bauchhaut  noch  zurück  (cf.  Hegar  I.e.  p.  282). 

Tetanus,  der  im  ganzen  31  Mal  als  Todesursache  vorkam,  ist  von  mir  nicht 
beobachtet  worden,  ebensowenig  Darmeinklemmung,  wohl  aber  ein  Mal  Em- 
boli e  der  Pulmonalis  im  Anschluss  an  einer  Phlegmasia  alba  dolens  sinistra  bei 
einer  potatrix  (Nr.  70).  Todesfälle  durch  Shok  nach  Ovariotomien  habe  ich  nicht 
erlebt;  die  anatomische  Todesursache  war  immer  klar,  früher  raeist  Peritonitis. 

Die  weitere  Behandlung  nicht  operirbarer  Kranker  mit  Ovarien- 
kystomen wird  ebenso  sein,  wie  diejenige  von  Kranken  mit  soliden  und  malignen 


.  1 

362  i 


Geschwülsten,  d.  h.  bei  starker  Spannung  und  Fluctuation  sind  intercurrente  Functionen  j 

erleichternd,  durch  Regelung  der  Defäcation  und  Diurese,  durch  Vermeidung  der  Zu-  ' 

fuhr  zu  vieler  Flüssigkeiten  wird  man  ein  zu  schnelles  Wachsthum  zu  verhüten  suchen.  ' 

Hohe  Lavements  in  Rücken-  oder  Seitenlage  sind  sehr  wichtig.    Bei  Neigung  zu  E  r-  j 

brechen:  Aqua  amygdalarum  amararum  mit  Morphium;  oder  1  Tropfen  Jodtinktur  in  j 

1  Esslöffel  voll  Wasser;  ferner  Eis;  Senfpapier  auf  die  Herzgrube.    Passende  Leib-  ] 

binde,  Bäder,  äussere  Einreibungen,  Pflaster  zum  Schutze  der  Haut,  hypodermatische  ] 
Narcotica,  ausgesuchte  sorgfältige  Ernährung  (Fleischsolutionen)  sind  im  Stande  oft  noch 
das  Leben  jahrelang  zu  erhalten. 

Resultate  der  von  mir  bis  Ende  1  8  80  ausgeführten  Ovariotomi en. 

1864—  1872  in  Rostock    9:         Genesungen  3      Todesfälle  6  =  33%  Genes.  j 

1873  — 1878  in  Dresden  11  :  »         4  »        7  =  36%      »  I 

vor  LisTER'sche  (Tabelle  VIII,  p.  287,  Berichte  Band  HI.)  j 
LisTER'sche  Operationen  18:  Genesungen  17,    Todesfälle  1  =  95%  » 


bis  hierher  publicirt  in  Berichten  u.  Studien  Bd.  III,  p.  287 — 290. 
1879  ^  ^ 


Fortlauf. 
Kummer 

Journal 
Nr. 

Namen 

Alter, 
Kinder 

Eeception 

Ii 

Punctiou 

Ovariotomie 

Erfolg 

Besondere 
Bemerkungen. 

39 

■1879 
Nr.  2. 

Frau  T  ö  p  fe  r , 
Altbernsdorf. 

36  Jahr 
5  Kinder 

2.  I.  79. 

3.  I.  79. 

4.  I.  79. 

starb  343/4  Stunden  p. 
oper.  an  septischer  Pe- 
ritonitis. 

40 

Nr.  20. 

Wittwe  Lip- 
pe r  t ,  ledig, 
Burkharts- 
walde. 

39  .lahr 
1  Kind 

10.  II.  79. 

7.  II.  79. 

8.  II.  79. 

starb  am  11.  April  79 
62  Tage  post  Operation. 
Exstirpation  einer  recht- 
seitig  zwischen  den  Plat- 
ten des  Lig.  lat.  dextrum 
geleg. Dermoidcyste.  Blu- 
tung in  die  Wundhöhle, 
Verdickung  und  Schrum- 
pfung der  Mitralis. 

41 

Nr.  48. 

Frau  Kahle, 
Reichenwalde. 

57  Jahr 
5  Kinder 

18.  IV. 78. 
erste  Ope- 
ration 
15.  V.  79. 

(Nr.  28  V 
2.  V.  79. 

.  J.  1878) 
Ovarioto- 

mie  I. 
20.  V.  79. 
Ovarioto- 

mie  II. 

geheilt  entl.  18.  V.  1  878. 

Nach  II.  Bildung  einer  Koth- 
fistel  im  untern  Wund- 
winkel. Geheilt  ent- 
lassen 11.  VII.  79.  (55. 
Tag). 

42 

Nr.  59. 

Frau  Chris t- 
muth , 
Kl.  Burgk. 

50  Jahr 
kein 
Kind 

27.  V.  79. 

29.  V.  79. 

zweite 

31.  V.  79. 

geheilt  entlassen  3. VIII.  79. 

1 


,  363 


jrtlauf. 

Journal 

Namen 

Alter, 
Kinder 

Eeception 

Function 

Ovariotomie 

Erfolg 

Besondere 
Bemerkungen 

Nr. 

43 

Nr.  67. 

Frau  N  e  u  - 
mann,  Spitz- 
kunnersdorf. 

43  Jahr 
4  Kinder. 

13.  VI.  79. 

17.  VI.  79. 

21.  VI.  79. 

1 4.  VII.  79  geheilt  entlassen. 

44 

Nr.  78. 

Frau  Schar- 
s  c  h  u  c  h  , 
Dresden. 

42  Jahr 
9  Kinder 

15.  VII.  79 

13.  VII.  79 

17. VII.  79 

beide  Ova- 
rien 
exstirpirt. 

13. VIII. 79  geheilt  entlassen. 

4S 

IN  1 ,  ö  / . 

Frau 

40  Jahr 

29. VII.  79. 

29. VII. 79. 

1 .  V  III.  /  y . 

25.  VIII. 79  geheil tentlassen , 

K  n  ö  t  z  s  c  h , 

1 0  Kinder 

graviditas  mens. 

kam  in  Folge  von  starkem 

Hainsberg. 

II— III. 

Bergsteigen  2  Monate 

nach    der  Entlas- 

sung z  u  früh  nieder. 

46 

Nr.  88. 

Frau  R  0  s  s  , 
Niederhalten- 
dorf. 

47  Jahr 
2  Kinder 

13. IX. 79. 

26. IX. 79. 

30.  IX.  79. 

22.  X.  79  geheilt  entlassen. 

47 

Nr.  89. 

Frau  Silz, 
Prositz. 

41  Jahr 
1 0  Kinder 

18.  IX.  79. 

26. IX. 79. 

10.  X.  79. 

3.  XI.  79  geheilt  entlassen. 

48 

Nr.  log. 

Fräul.  G  i  e  s  s  - 
m  a  n  n  ,  Diera. 

22  Jahr 
nuUip. 

21.  X.  79. 

23.  X.  79. 

24.  X.  79. 
* 

14.  XI.  79  geheilt  entlassen. 
- 

49 

Nr.  30. 

Frau  H  e  r  r  - 
mann, 
Dresden. 

30  Jahr 
1  Kind 

25. IX. 79. 

26.  IX.  79. 

3.  X.  79. 

30.  X.  79  geheilt  entlassen 
Pap.  einkammerige 
Cyste  d.  r.  E. 

50 

Nr.  54. 

Frl.Schmidt, 

4  0  ,Iahr 

16.  X.  79. 

17.  X.  79. 

21 .  X.  79. 

13.  XI.  79  geheilt  entlassen. 

ledig. 

nullip. 

31 

Nr.  59. 

Frau  Weigel , 
Zittau. 

343/4  Jahr 
5  Kinder 

23.  XI.  79. 

24.  XI.  79. 

25. XI. 79. 

1  4.  XII.  79  geheilt  entlassen. 

32 

Nr.  60. 
1880 

Frl.  .1.  Huhn, 
Görlitz. 

28  Jahr 
luiUip. 

24.  XI.  79. 

23.  XI.  79. 

1.  XII.  79. 

14.  XII.  79  gestorben. 

ausser  Bett, 
starb  plötzlich, 
Carcinomacoli. 

53 

Nr.  1. 

Frl.  L.Krieg- 
n  e  r , 
Zinnwald. 

19  Jahr 
nullip. 

8.  I.  80. 

9.  I.  80. 

14.  I.  80. 

13.  II.  80  geheilt  entlassen. 

Gallertcarc. 
starb  an  Reci- 
div  des  Carci- 
noms  ausser- 

54 

Nr.  4. 

Frau 
Joh.L  i  n  d  n  e  r 
Jahnsdorf. 

42  Jahr 
1  Abortus 

12.  I.  80. 

14.  I.  80. 

15.  I.  80. 

7.  II.  80  geheilt  entlassen. 

halb. 

53 

Nr.  5. 

Frau 
P  r  i  t  s  c  h  , 
Görlitz. 

43  Jahr 
j  6  Kinder 

13.  I.  80. 

16.  I.  80. 

19.  I.  80. 

8.  II.  80  geheilt  entlassen. 

364 


Journal 
re<ip. 
Receptions- 
Nr. 


Namen. 


Alter, 
Kinder 


Reception 


Function 


Ovariotomie 


Erfolg  ■ 


Besondere 
Bemerkungen. 


Nr.  20. 


Nr.  22. 


Nr.  44. 


Nr.  595. 


Nr.  608. 


Nr.  125. 


Nr.  H9. 
Nr.  32. 
Nr.  628. 

Nr.  869. 
Nr.  725. 
Nr.  855. 

Nr.  887. 
Nr.  917. 


Frau  Vetter- 
HI  a  n  n  , 
Strehlen. 

Frau  Wenzel, 
Grossschönau. 

Frau  Legier, 
Wilsdruff. 

Frl.  Steger, 
Dresden. 

Frau  Seidel , 
Weissig. 

Frau  R  o  e  b  e  r, 
Dresden. 


Frau 
Strobelt, 
Bärenstein. 

Frau 
G  o  1  d  b  e  r  g  , 
Wilschdorf. 

Frau 
A.  K 1  u  g  e  , 
Gablenz. 

Frau  Schu- 
rig, Hartha. 

Frau  H  e  r  i  g  , 
Dresden. 

Frau  Krause, 
Grossschönau. 

Frau 
E.  Ulrich, 

Oybin. 
Frau  S  t  e  u  d  - 
n  e  r  ,  Herwig- 
dorf. 


50  Jahr 
nullip. 


47  Jahr 
5  Kinder 

63  Jahr 
1  Kind 

303/4  Jahr 
nullip. 

53  Jahr 
nullip. 

34  Jahr 
1  Kind 


49  Jahr 
4  Kinder 

43  Jahr 
3  Kinder 

40  Jahre 


27  Jahr 
7  Kinder 

33  Jahr 
1  Kind 

48  Jahr 
nullip. 

43  Jahr 
3  Kinder 

42  Jahr 
nullip. 


18.  n.  80. 


23.  II. 


1.  IV.  80 


10.  VI.  80. 


14.  VI.  80. 


12. VII.  80. 


19.  II.  80. 


Novbr.79 


2.  IV.  80. 


3.  V.  79. 


'20.  II.  80. 

Ovarioto 

mia  dup- 
lex 

24.  II.  80. 

Ovar. dup- 
lex 

3.  IV.  80. 
Ovar,  dup- 
lex. 

18.  VI.  80. 
Ovar,  dup- 
lex. 

9.  VH.  80. 
17.Vn.80. 


3.  XH.  79. 

4.  VI.  80. 
partielle  Exstirpation ;  intraliga 
mentärer  rechtseitiger  Tumor. 
Cystenwand  in  die  Bauchdecken 

eingenäht.  Drainage. 


18.  III.  80  geheilt  entlassen. 

19.  III.  80  geheilt  entlassen. 
26.  IV.  80  geheilt  entlassen. 

.  VII.  80  geheiltentlassen, 

9.  VIII.  80  geheilt  entlassen. 
28.  VIII.  80  geheilt. 


13.vn.80. 


19. VII. 80. 


20.VII.80. 


23.Vn.80. 


22. VII. 80. 


3. VIII.  80. 


1 2.  VIII. 80  geheilt  entlassen. 


30. VIII. 80  geheiltentlassen. 


Pat.  hat  jetzt 
ihre  Menses  alle 
4 — 41/9  Wochen 
3  Tage. 


fvergl.  Nr.  56  v.  J.  1878  Berichte  Band  III,  p.  291 .  Nr.  25: 
erste  Operation  :  Doppel  ovariotomie  am  24.  IX.  1878 
geheilt  entlassen:   28.  X.  1878,  dritte  Ovarioto- 
mie: 14.  VIII.  80,  8.  IX.  80  geheilt  entlassen. 

22.  X.  80  geheilt  enlassen. 

8.  5.  80  st  a  rb. 

starb  27.  VIII.  80  Mittags 


23.Vin.80 
30.  IV.  SO. 
19.VIII.80 

26.vni.80 
3.  IX.  80. 


24.Vin.80 

25.  VIII.  80 

7.  V.  80. 

27.Vin.80 

Ovar,  dup- 

lex. 

31.Vin.80 

Ovar. dup- 

lex 

4.  IX.  80. 

6.  IX.  80. 

25.  IX.  80  geheilt  entlassen 


28.  IX.  80  geheiltentlassen 


Prolaps,  uteri 
Retocele  auch 
geheilt. 


365 


Fortlanf. 
Nummer 

Journal 
Nr. 

Namen 

Alter, 
Kinder 

Keception 

Function 

Ovariotom 

Erfolge 

Besondere 
Bemerkungen 

70 

Nr.  1010. 

Frau 
W  a  u  r  i  c  h  , 
Dresden. 

59  Jahr 
nullip. 

5.  XI.  79. 

6.  XI.  79. 

7.  XI.  79. 

.St  a  rb  10.  XI.  79. 

Thrombose 
der  Vena  femo- 
ralis  sinistra. 

71 

Nr.  1298. 

Frau  Karl , 
Altenberg. 

32  Jahr 
4  Kinder 

10. XII. 80. 

11. XII. 80. 

12. XII. 80. 

4.  I.  81  geh  ei  lt. 

Es  starben  also  von  51  nach  LisTEB'schen  Vorschriften  operirten  7  =  13,  7% 
und  wenn  wir  Nr.  52  abrechnen,  weil  diese  Patientin  bereits  ausser  Bett  war  und 
umherging,  weil  die  Bauch  wunde  völlig  vernarbt  und  keine  Spur  von  Peritonitis 
vorhanden  war,  sondern  eine  Herzlähmung  bei  Carcinoma  coli  plötzhch  ihren  Tod 
herbeiführte  —  kurz  weil  die  Ovariotomie  mit  dem  Tode  derselben  Nichts  zu  thun 
hatte,  sondern  überstanden  war  —  so  bleiben  6  Todesfälle  auf  öl  Listeroperationen, 
worunter  9  doppelte  und  eine  dreifache  Ovariotomie  waren,  mithin  verloren  wir 
an  den  Folgen  der  Operation  i  1 ,  7%.  Besonders  muss  ich  hierbei  erwähnen, 
dass  kein  Fall  von  unvollendeter  Ovariotomie  bis  Ende  1880  mir  vorkam  und  keine 
Explorativincision  mit  letalem  Ausgang.  Unsere  Resultate  gleichen  also  denen  von 
K.  ScHR()DER  (1 4"/u),  Oj  SH.\usEN  uud  SpiEGELUERG  ( I.4"/,,)  uud  DoHHN  (  1 4%),  übertreffen  die 
von  Spencer-Wells  (2;4"/„)  und  Boeye  (21,5"/,,)  bleiben  aber  zurück  hinter  den  von  Thorn- 
TON  (1 0"/o),  KocHKR  (8%)  uud  Keith  (1  4—3%!) 

Mehrfache  Ovariotomien  an  derselben  Frau  sind  im  Ganzen  sehr  selten; 
den  in  der  Literatur  bisher  publicirten  Fällen,  die  Schatz  zusammengestellt  hat  und  die 
Olshausen  (1.  c.  p.  386)  und  Hegar  (1.  c:  p.  296)  completirt  haben,  sind  aus  der  vorste- 
henden Tabelle  noch  zwei:  Nr.  4i  und  62  hinzuzufügen:  beide  Patientinnen  wurden  ge- 
heilt. Die  erstere  derselben  ist  bereits  im  Text  genügend  berücksichtigt  worden.  Den 
zweiten  Fall  gebe  ich  in  extenso,  weil  er  ein  Uni  cum  bisher  ist,  insofern  sich  bei 
einer  Patientin,  bei  welcher  am  24.  September  1878  beide  Ovarien  entfernt  worden 
waren,  nochmals  ein  Ovarialkystom  entwickelte,  welches  am  14.  August  1880  glUckhch 
entfernt  wurde. 

Dreifache  Ovariotomie. 
Bei  der  ersten:  Exstirpation  beider  Eierstöcke. 

Bei  der  zweiten:  Exstirpation  eines  zweiten  rechtsseitigen  ICystoms. 
Frau  Amalie  Auguste  Kluge,  38  Jatire  alt,  aus  Gablenz, 
verheirathet  seit  -10  Jahren..  I.Aufnahme:  lO/lX  1878.     Operation:  24/IX  1878.  Ent- 
lassung:  28/X.  1878.    Status:  vom  19/1X  1878. 
Mittelgrosse  Brünette  von  schlecht  entwickelter  Muskulatur  und  Pannicuhis  adiposus. 
Blasses  Colorit  der  Haut  und  der  sichtbaren  Schleimhaute. 

50 


366 


Der  Leib  ist  kugelig  bedeutend  ausgedehnt.    Die  Maasse  betragen  : 

1)  Umfang   in  Nabelhöhe   1' 

2)  Entfei'nung  von  Symphyse  zum  Nabel     .....  5 

3)  _         _  _  _     Proc.  ensiform.     .    .  4 


106 
24 
48,5 


Ctm. 


Am  unteren  Theile  des  Leibes  erscheint  die  Haut  ödematös,  stellenweise  bräunlich  ge- 
färbt; die  Venen  der  Bauchdecken  und  zwar  namentlich  die  V.  epigastric.  inf.  dextr.  sind  stark 
ausgedehnt.    Bauchhaut  mager,  ziemlich  stark  gespannt. 

Bis  unter  den  Proc.  ensiformis  fühlt  man  einen  prall  elastischen,  nach  oben  gewölbten, 
bis  dicht  unter  den  Nabel  allseitig  und  deutlich  fluctuirenden  Tumor.  Die  beiden  Lumbaige- 
genden zeigen  deutlichen  Darmton  ;  die  Därme  sind  wie  gewöhnlich  nach  links  und  hinten  oben 
verdrängt;  von  einer  grossen  Menge  freier  ascitischer  Flüssigkeit  kann  nicht  die  Rede  sein. 

An  der  Oberfläche  des  Tumors  zeigen  sich  flache  Hervorragungen  und  dicht  über  dem 
Nabel  eine  tiefe  Stelle. 

Spitzenstoss  im  IV.  Intercostalraume ,  3  Ctm.  nach  innen  von  der  Papille;  Herztöne 
dumpf,  aber  normal.    Am  Tumor  sind  keinerlei  Geräusche  zu  vernehmen. 

Der  Scheideneingang  ist  weit ,  die  Scheide  nach  oben  trichterförmig  sich  erweiternd. 
Scheidentheil  der  Symphyse  etwas  genähert,  trägt  tiefe  Einkerbungen.  Muttermund  geschlossen. 
Direct  hinter  demselben  fühlt  man  einen  kugeligen,  leicht  verschieblichen,  massig  derben  und 
empfindlichen  Tumor;  dieser  verschwindet  nicht  bei  der  Einführung  der  Sonde  in  den  Uterus, 
welche  leicht  6 1/2  Ctm.  weit  eindringt. 

Diese  eben  erwähnte  Geschwulst  ist  ungefähr  kleinapfelgross;  liegt  etwas  mehr  seitlich 
und  links  uud  scheint,  da  der  Uterus  nicht  gedreht  und  überhaupt  nicht  dislocirt  ist,  auch  gegen 
denselben  leicht  verschoben  werden  kann,  dem  linken  Ovarium  anzugehören,  während  der 
Haupttumor  von  dem  rechten  auszugehen  scheint.  Man  kann  den  letzleren  nur  mit  Mühe 
durchs  vordere  Vaginalgewölbe  erreichen. 

Operation  vom  24. /IX. 

Der  Bauchschnitt  wird  von  der  Symphyse  bis  2'/2  Ctm.  unterhalb  des  Nabels  gemacht. 
Die  Bauchdecken  werden  schichtenweise  durchtrennt  und  wird  dabei  ein  ziemlich  beträchtliches 
interstitielles  Oedem  constatirt.  Nach  Durchtrennung  des  etwas  dunkler  gerötheten  Peritonäums 
tritt  die  weisse  Wand  des  Tumors  zu  Tage.  Dieselbe  wird  behufs  Entleerung  mit  dem  Koeber- 
Lt'schen  Troicart  punktirt  und  mit  2  OLSHAusEi\'schen  Zangen  hervorgezogen.  Dabei  zeigt  sich 
der  Tumor  mit  einem  Stücke  des  Omentum  majus,  das  mit  vorfällt,  verwachsen.  Die  Wand  des 
Tumors  ist  sehr  zerreisslich  und  fliesst  durch  einen  Riss,  durch  die  Zange  bewirkt,  etwas  Cysten- 
flüssigkeit  in  die  Bauchhöhle.  —  Der  Stiel  des  Tumors  wird  von  einer  Spencer -WELLs'schen 
Klammer  umfasst  und  oberhalb  derselben  die  Geschwulst  mit  dem  Messer  abgetragen.  5  Um- 
stechungsnadeln  unterhalb  der  Klammer  genügen,  um  jede  Blutung  zu  verhindern.  Ebenso  wird 
das  verwachsene  Stück  des  Om.  majus  vom  Tumor  getrennt  und  gesondert  unterbunden.  Beim 
Betasten  des  andern,  nämlich  des  linken  Ovariums  findet  man  dieses  in  eine  apfelgrosse, 
prall  gespannte,  durchsichtige  Cyste  umgewandelt,  welche  nachdem  der  Stiel  mit  2  Umstechungs- 
nadeln  unterbunden  worden  war,  ebenfalls  abgetragen  wurde.  — 

Nach  gründlicher  Reinigung  der  Bauch-  und  Beckenhöhle  werden  die  gewonnenen 
3  Stiele:  der  des  rechten,  des  linken  Ovariums  und  des  Oinent.  majus,  versenkt. 


367 


Die  Wunde  der  Baiiehdecken  wird  hierauf  mit  mehreren  tiefen  und  ebenso  vielen  ober- 
flächlichen Nahten  vereinigt  und  der  LisTEu'sche  Verl)and  angelegt. 
Dauer  der  ganzen  Operation  40  Minuten. 

Die  entfernten  Tumoren  stellen  2  multiloeuläre  glanduläre  Cysten  dar,  die  inclusive  In- 
halt 12030  Grm.  schwer  waren. 

II.  Aufnahme:  19/Vl  1880.  Operation:  14/VIlIi880.  Enlassung  :  8/IX  1880.  Status 
vom  20/VI.  Stark  abgemagerte,  namentlich  im  Gesichte  blass  und  spitz  aussehende  Brünette 
von  geschwundener  Musculatur  und  Fettpolster.  Herz  und  Lungen  sind  gesund.  —  Der  Leib 
ist  massig  ausgedehnt;  die  Bauchhaut  grösstentheils  ödematös,  besonders  unterhalb  des  Nabels. 
Die  Umgebung  der  pigmentirten  13  Ctm.  langen  bis  5  Ctm.  unter  den  Nabel  ragenden  Ovario- 
tomienarbe  ragt  apfelförmig  hervor  und  ist  besonders  stark  ödematös  geschwollen. 

Bei  der  Palpalion  findet  man  bis  3  Ctni.  über  den  Nabel  eine  Resistenz,  die  sich  elastisch 
anfühlt;  nach  beiden  Seiten  in  den  Lumbaigegenden  tympanitischer  Ton,  sonst  Dämpfung  bis 
fast  in  die  Herzgrube.    Undeutliche  Fluctuation. 

Die  Labia  minora  sind  etwas  geschwollen,  ebenso  beide  Fussrücken.  Das  vordere,  und 
hintere  Vaginalgewölbe  ist  nicht  deutlich  abgeflacht.  Der  Uterus  ist  klein,  etwas  verschieb- 
lich, nicht  verlagert;  von  einem  Tumor  ist  von  der  Scheide  aus  nichts  zu  fühlen.  — 

Operation  vom  14/VIII. 

Die  Kranke  wurde  chloroformirt  und  nach  Reinigung  des  Bauches  der  Bauchschnitt  in 
der  Mittellinie  angelegt,  etwa  8^ — 10  Ctm.  lang.  Die  Wand  der  Cyste  war  eng  mit  der  Bauch- 
wand verwachsen  und  entleerte  bei  Eröffnung  eine  anfangs  zähe  gallertartige,  dann  dick  flüssige, 
übelriechende,  grünschvvärzlich  gefärbte  Substanz,  von  mittlerer  Menge.  Darauf  ward  die  sehr 
morsche  brüchige  Cystenwand  stückweise  von  der  Bauchwand  losgetrennt  und  zwar  hauptsäch- 
lich in  2  Hälften  heraus  befördert,  der  äussere  Theil  des  Stiels  wurde  durch  eine  Klammer  ge- 
fasst  und  nach  Anlegung  der  nöthigen  Umstechungen  abgetrennt  und  versenkt.  Der  dünnere 
Stiel  der  zweiten  Hälfte  wird  nur  umstochen  ,  getrennt  und  ebenfalls  versenkt.  Dieser  zweite 
herausbeförderte  Theil  der  Cystenwand  fand  sich  in  breiter  Fläche  ebenfalls  der  innei-n  Bauch- 
wand angewachsen.  Eine  kleine,  etwa  wallnussgrosse  Tochtercyste  enthielt  in  ihren  kleinen 
F'ächern  einen  sie  ganz  erfüllenden  Bluterguss  von  bereits  schwärzlicher  teigiger  Consistenz. 
Der  ganze  Tumor  gehörte  dem  rechten  Ovarium  an.  Nach  Toilette  der  Bauchhöhle  wird  die 
die  Bauchwunde  vernäht  und  ein  Occlusivverband  angelegt.  — 

Die  pathologisch-anatomische  Untersuchung  ergiebt  i'ein  glandulären  Charakter  der  ex- 
stirpirten  Cyste.  Die  Wandung  derselben,  stark  zerfetzt,  ist  auf  der  Ausseuseite  mit  vielen  Ad- 
häsionen bedeckt;  auf  der  Innenseite  trägt  sie  fast  ausschliesslich  entzündliche,  bald  mehr  bald 
weniger  dicke,  leicht  abziehbare  Schwarten.  Das  Gewebe  ist  sehr  brüchig;  maligne  Elemente 
sind  nicht  nachgewiesen. 

Mit  Hülfe  der  Tafel  XXXVI,  Figur  4,  ist  dieser  Flall  leicht  zu  erklaren.  Wir 
haben  es  offenbar  mit  drei  Ovarien  zu  thun  gehabt,  von  denen  das  doppelte  Ovariiim 
nicht  wie  auf  jener  Tafel  links,  sondern  rechts  sass.  Bei  der  ersten  Ovariotoniie  ist 
nur  der  innere  kystomatöse  Theil  des  rechten  und  das  erkrankte  linke  Ovarium  ent- 
fernt worden.    Dann  erst  entwickelte  sich  aus  dem  abgeschnürten  äusseren  Theil  des 

50* 


368 


rechten  Ovariums  ein  neues  Kystom.  Es  war  also  eine  Ovariotomia  triplex,  wie  sie 
zwar  auch  von  Herrn  Winkler  (Archiv  f.  Gynäcologie  XIII,  277)  ausgeführt  worden 
ist,  nur  mit  dem  Unterschied,  dass  alle  drei  Ovarien  erkrankt  waren  und  dass  die 
Kystom entwickelung  in  dem  dritten  erst  nach  der  Exstirpation  der  beiden  anderen 
stattfand.  Uebrigens  erklart  unser  Fall  auch  den  von  Höegh  (Centraiblatt  f.  Gynaeco- 
logie  III,  378)  in  welchem  nach  doppelseitiger  Ovariotomie  noch  Gravidität  eintrat. 


TAFEL  XXXIII. 

Tuben-  und  Ovarialdislocationen. 

Figur  1  :- Man  findet  angeborene  und  acquirirte  Ovarialhernien  nicht  ge- 
rade selten.  Angeboren  kommen  sie  als  Hernia  ovarii  inguinalis  vor,  wobei  es 
zur  Bildung  eines  Processus  vaginahs .  peritonaei  und  zu  einem  dem  Descensus  testicu- 
lorum  analogen  Heraustritt  des  Ovarium  aus  der  Bauchhöhle  gekommen  ist  und  gewöhn 
lieh  die  Tube  allein  neben  dem  Ovarium  sich  findet,  aber  auch  der  Uterus,  der 
Darm  oder  das  Netz  ausgetreten  sein  kann.  In  33%  der  Fälle  ist  eine  solche  Hernie 
beiderseitig.  Sie  kommt  aber  auch  acquirirt  vor  und  ist  ein  Fall  dieser  Art  bei  zwei 
grossen  Inguinalhernien  von  mir  beobachtet  worden.  Seltener  ist  eine  Hernia  ovarii 
cruralis,  umbilicalis,  oder  gar  isc hiad i ca  und  obtur atori a.  Auch  eine  Ovar io- 
cele  vaginalis  hat  man  beobachtet,  wobei  der  Eierstock  wohl  diu'ch  jene  Lücke  der 
Fascia  pelvis,  aus  welcher  auch  Därme  bis  neben  die  Vagina  und  in  die  Vulva  treten 
können,  herabgleitet.  Einen  hierher  gehörigen,  sehr  seltenen  acquirirten  Fall  haben  wir 
bereits  auf  Seite  282  und  283  beschrieben.  Auf  der  vorliegenden  Tafel  bringen  wir 
nun  eine  bei  der  Section  gefundene  sehr  erhebliche  Dislocation  eines  Ovariums  durch 
Netzadhäsion  in  derselben  Lage,  wie  der  Eierstock  in  der  Leiche  gefunden  wurde.  Wir 
sehen  den  Uterus  in  Figur  1  von  hinten  und  erkennen  zahlreiche  Adhäsionen  an  ihm, 
die  theils  den  Uterus  mit  dem  Rectum  und  der  seitlichen  Blasenwand  verbinden,  theils 
die  rechte  Tube  Sl^örmig  umgeknickt  und  mit  der  rechten  Seite  des  Fundus  uteri  sowie 
mit  dem  Ovarium  verlöthet  haben.  Ausserdem  haben  jene  die  linke  Tube  zu  einem 
1 1  Ctm.  langen  Strang  dadurch  ausgezogen  ,  dass  eine  band-  und  flächen  förmige  Adhäsion 
des  Netzes  mit  dem  nicht  vergrösserten,  in  seinem  Centrum  eine  kirschkerngrosse  Cyste 


Tuben-  und  Ovarialdisloeation. 


Tafel  XXXIIL 


Lirhtdrnck  von  Höiiiinler  <t'  Jonas,  Dresden. 


369 


enthaltenden  Ovarium  dieses  etwa  4  Centimeter  über  den  Fundus  utoii  und  fast  senk- 
recht über  das  rechte  Ovarium  in  die  Höhe  gezogen  haben.  Dass  in  diesem  Falle  das 
rechte  Ovarium  für  die  Fortpflanzung  des  Individuums  ganz  verloren  war,  ist  mir  nicht 
zweifelhaft;  ob  auch  das  linke,  das  wage  ich  nicht  zu  behau^pten.  Das  Hinaufkriechen 
der  Spermatozoen  bis  in  die  Nähe  desselben  dürfte  bei  der  Durchgängigkeit  der  Tube 
kaum  fraglich  erscheinen  und  insofern  könnte  der  Befund  eine  Art  der  Entstehung 
von  Extrauterinschwangerschaft  erklären. 

Die  Dislocation en  der  Ovarien  können  wie  vorhin  erwähnt  sehr  verschiedener 
Art  sein  und  ihre  Ursachen  ebenso  mannigfaltig;  dahin  rechnen  wir  also  Verschiebung 
und  Verzerrung  der  Nachbarorgane:  der  Därme,  des  Uterus,  der  Blase  in  Hernien  hinein; 
ferner  Vergrösserungen  der  Ovarien  und  Verlöthung  derselben  mit  den  Nachbarorganen 
(Beispiel  Tafel  V  und  VI  dieser  Lieferung),  ferner  Perimetritis  und  Peritonitis  mit  Adhä- 
sionen zwischen  Ovarialoberfläche  und  einem  beweghchen  Organ  der  Nachbarschaft, 
dann  heftiger  Druck  von  oben  auf  das  Ovarium,  oder  aber  starke  Erscliütterung  des 
Körpers,  Fall,  Stoss,  Schlag  u.  s.  w.  Immerhin  wird  man  für  eine  erhebliche  Disloca- 
tion des  einen  oder  beider  Eierstöcke,  faüs  sie  wie  in  unserm  vorliegenden  Falle  allein 
oder  wenigstens  nur  mit  der  Tube  stattfindet,  seine  gewisse  Länge  des  Ligamentum 
ovarii  und  der  entsprechenden  Tube  voraussetzen  müssen.  Und  es  wird  demnach  bei 
der  so  sehr  häufigen  Ungleichheit  der  beiderseitigen  Tuben  und  Ligamenta  ovariorum  na- 
mentlich immer  die  Seite  afficirt  sein,  welche  der  längeren  Tube  entspricht,  man  darf 
also  nicht  ohne  Weiteres  eine  solche  Länge  der  Tube,  wie  sie  hier  constatirt  ist  als 
eine  Folge  jener  Dislocation  auffassen,  sondern  würde  dazu  nur  berechtigt  sein,  wenn 
die  Tube  zugleich  in  ihren  Wandungen  verdünnt,  wirklich  ausgezogen  erschien,  oder 
ihr  Kanal  ungewöhnlich  verengt,  resp.  verschlossen  wäre,  was  Beides  in  unserm  Falle 
nicht  constatirt  werden  konnte. 

Erwähnen  müssen  wir  noch,  dass  unter  Umständen  auch  in  die  Tasche  des 
invertirten  Uteruskörpers  ein  oder  beide  Ovarien  eingeschlossen  sein  können,  ja 
man  hat  gefunden,  dass  diese  mit  der  Verkleinerung  des  puerperalen  invertirten  Uterus 
allmählich  wieder  aus  der  Tasche  hervorgeschoben  werden  (cf.  Klob  1.  c.  p.  98 — 100). 

Symptome  der  Eierstocksverlagerungen  sind:  Zerrungen  bis  in  die  Hüften  und 
Schenkel,  Schmerzen  wie  beim  Eintritt  der  Regel,  grosse  Sensibilität  und  Nervosität  und 
stechende  Schmerzen  beim  Coitus;  ferner  entzündliche  Erscheinungen,  die  als  Perime- 
tritis und  Pelveoperitonitis,  wie  erwähnt  aber  auch  die  Ursachen  und  nicht  blos  die 
Folgen  der  Dislocation  sein  können.  Man  will  auch  ovarielle  Epilepsie  bei  den  ge- 
nannten Lagenveränderungen  gefunden  haben. 

Die  Diagnose  ist  in   Fällen  wie  der  vorliegende  gewiss  fast  ganz  unmöglich, 


370 


wenn  nicht  die  Baiichdecken  sehr  schlaff  und  dünn,  die  Betastung  des  vom  Fundus  uteri 
nach  jenem  wallnussgrossen  schmerzhaften  Tumor  gestatten.  In  Hernien  wird  man 
einen  Tumor  als  Ovarium  erkennen,  wenn  derselbe  beweglich,  rund  oder  eiförmig,  bei 
Berührung  empfindlich  durch  einen  Strang  mit  dem  Uterus  in  Verbindung  steht  und 
an  der  gewöhnlichen  Stelle  das  Ovarium  der  betreffenden  Seite  nicht  zu  fühlen  ist.  Meist 
ist  in  solchen  Fällen  die  Diagnose  sehr  leicht. 

Therapeutisch  wäre  zunächst  die  Reposition  indicirt  und  nur  bei  localen 
Entzündungen  und  grosser  Schmerzhaftigkeit  bis  zur  Beseitigung  derselben  davon  ab- 
zustehen; dann  aber  nach  der  Reposition  eventuell  durch  Bruchband  oder  Pessarium 
oder  durch  Tbinde  die  Retention  zu  erhalten.  (Vergl.  auch  P.  Munde,  Prolaps  of 
the  ovaries:  Gynaecological  Transactions  IV.  Newyork  1880). 

In  Figur  2  und  3  sind  Membranen,  die  von  einer  Patientin,  welche  an  Dys- 
menorrhoea  membranacea  verbunden  mit  Dermoidkystom  des  rechten  Eierstocks  leidet 
abgebildet,  und  zwar  Figur  2,  um  die  Form  und  die  Aussenseite  zu  zeigen,  in  Figur  3 
nach  Anschneidung  und  Entfaltung  der  beiden  Wände,  um  die  glatte  Innenfläche  zu 
demonstriren.  In  der  Schlusslieferung  gehen  wir  auf  diese  Menstruationsanomalie 
ausführlich  ein. 


TAFEL  VIII. 

Figur   1:    Elephantiasis    der    beiden    kleinen    Schamlippen    und  des 

Kitzlers. 

Auf  Seite  266 — 268  dieses  V^erkes  habe  ich  bereits  die  Elephantiasis  vulvae  be- 
schrieben, im  Anschluss  an  Figur  1  der  Tafel  I,  bei  einem  Fall  von  Elephantiasis  der 
rechten  Nymphe,  den  wir  bei  einer  Leiche  gefunden  hatten.  Ich  habe  damals  auf 
Seite  268  gesagt,  dass  ich  nach  meiner  Studienzeit,  also  seit  22  Jahren  keinen  Fall  von 
Elephantiasis  vulvae  mehr  gesehen  hätte.  Da  mir  nun  vor  Kurzem  ein  solcher  in  meiner 
Klinik  vorgekommen  ist,  und  da  das  Präparat  die  auf  Tafel  I,  Figur  1  gebrachte 
Abbildung  an  Ausdehnung,  Grösse,  Oberfläche  und  Klarheit  der  Abbildung  wesentlich 
übertrifft,  ■  da  ausserdem  solche  Fälle  sehr  selten  sind,  so  gebe  ich  hier  eine  Abbildung 
und  —  entsprechend  unserm  in  der  Einleitung  entwickelten  Programm  auch  die  be- 
treifende Krankengeschichte  dazu. 

Der  Fall,  mit  dem  wir  es  hier  zu  thun  haben,  ist  erstlich  interessant  wegen 
seiner  starken  Recidive  und  dann  weil  die  Patientin  selbst  den  Anfang  der  Entwicke- 


Tafel  VIII. 


LiclililfHcl:  von.  Rniiunicr  <C-  Jonas,  Dye.iihn. 


371 


hing  der  Geschwulst  auf  das  Bestimmteste  mit  einer  durch  ihren  Mann  bewirkten  sy- 
phihtischen  Ansteckung  und  dadurch  entstandener  Geschwürsbildung  an  der  rechten 
Seite  der  Vulva  in  Zusammenhang  bringt,  während  anderweitige  Ursachen  nicht  nach- 
zuweisen waren. 

Die  Anamnese  ergab  bei  der  betr.  Person  Folgendes:  Patientin  ist  25  Jahre 
alt  und  seit  7  .Jahren  verheirathet.  Ihre  Mutter  ist  irrsinnig  gestorben,  der  Vater  ver- 
unglückt, Geschwister  hat  sie  nicht.  Als  Kind  hat  sie  Masern  und  Augenentzündungen 
gehabt,  in  Folge  der  letzteren  behauptet  sie  sehr  kurzsichtig  zu  sein.  \m  17.  Jahre 
traten  ihre  Menses  ein,  welche  4  tägig  dauernd  4  wöchentlich  wiederkehrten  und  schmerz- 
los waren.  Als  Mädchen  hat  sie  nie  an  Ausfluss  aus  den  Genitalien  gelitten.  Im 
Jahre  1874  verheirathete  sie  sich  und  wurde  bald  darauf  angesteckt.  Sie  bekam  grün- 
gelblichen Ausfluss,  heftige  Schmerzen  beim  Urinlassen  und  drei  Geschwüre  an  der 
rechten  grossen  Schamlippe.  Die  Scham  schwoll  im  Ganzen  an.  Halsschmerzen 
traten  auf  und  Patientin  machte  während  die  Geschwüre  mit  Höllenstein  geätzt  wurden, 
eine  Mercurialbehandlung  durch.  Schliesslich  schwoll  besonders  die  rechte  Nymphe  an, 
eine  Schwellung,  welche  in  der  nunmehr  eintretenden  Schwangerschaft  noch  zunahm. 
Am  29.  Juli  1875  wurde  sie  von  einem  schlecht  genährten  Kinde  entbunden,  welches 
bald  starb.  Im  Jahre  1 877  wurde  die  Geschwulst  der  rechten  Nymphe,  nachdem  Pa- 
tientin eine  Zeitlang  vorher  Jod  genommen  hatte,  operativ  durch  einen  Arzt  in  ^Magde- 
burg  entfernt  und  nach  weiteren  6  Monaten  nochmals  ein  Rest  der  Geschwulst.  Dana 
war  sie  1  Jahr  lang  ganz  frei  von  Anomalien  der  Vulva.  Die  zweite  Entbindung  fand 
im  Juni  1878  statt,  das  Kind  wurde  todtgeboren.  In  der  dritten  Schwangerschaft 
spürte  Patientin  eine  unbedeutende  SchVvellung  in  der  linken  kleinen  Scharalippe,  welche 
jedoch  rasch  zunahm.  Am  10.  Juli  1879  wurde  sie  zum  3.  Mal  entbunden,  dieses 
Kind  lebt  und  ist  gesund.  In  der  4.  Schwangerschaft  wurde  die  Geschwulst  grösser 
und  so  erheblich,  dass  sie  dicker  gewesen  sein  soll,  als  dieselbe  bei  ihrer  Aufnahme 
hierselbst  war.  Im  October  1 880  (rat  die  vierte  Entbindung  ein,  das  Neugeborene 
starb  nach  3 — 4  Tagen;  im  Wochenbett  nahm  die  Grösse  der  Geschwulst  wieder  ab. 

Patientin,  eine  ziemlich  magere  mittelgrosse  Brünette,  wurde  am  21.  Februar  1881 
in  unsere  gynäcologische  Abtlieilung  aufgenonunen  und  folgender  Status  praesens  er- 
hoben: Möns  Veneris  flach,  fettarm,  mit  zahlreiclien  kleinen,  mit  Eiter  gefüllten  Bläs- 
chen bedeckt,  ebenso  die  beiden  Labia  ma-jora,  besonders  das  linke,  von  wo  jene  auf 
den  linken  Oberschenkel  übergehen.  Die  Inguinaldrüsen  sind  nur  sehr  unbedeutend 
geschwollen.  Die  linke  Nymphe  ist  in  eine  fast  strausseneigrosse  Geschwulst  um- 
gewandelt, die  aus  4  grösseren  Abtheilüngen  besteht,  deren  Oberfläche  zahlreiche 
kleinere  und  grössere  Stecknadel-  bis   bohnengrosse  Prominenzen  hat.    Diese  Lappen 


372 


sind  mit  dicker  Epidermis  bedeckt,  stellenweise  etwas  ödematös,  durch  tiefere  und 
seichtere  Furchen  von  einander  getrennt.  An  der  Aussenseite  der  15  Ctm.  breiten 
Slielfläche,  die  sich  in  das  Präputium  und  den  Ueberzug  der  Clitoris  fortsetzt,  findet 
sich,  verdeckt  durch  eine  klappenähnliche  Prominenz  eine  runde  Oeffnung,  die  in  einen 
die  Basis  der  Geschwulst  perforirenden  Kanal  führt.  Nach  rechts  hin  geht  die  Ge- 
schwulst auch  in  die  Reste  der  rechten  kleinen  Schamlippe  über  und  bildet  hier  eine 
Reihe  von  Knollen,  die  zusammen  knapp  wallnussgross  sind.  An  der  Innenfläche  dieser 
Tumoren  und  unter  der  Basis  der  Clitoris,  ferner  am  innern  oberen  Theile  der 
Hauptgeschwulst  befindet  sich  eine  grosse  eiternde  Fläche,  die  sich  auch  in  die  Schleim- 
liaut  der  obern  Wand  der  durch  Wucherungen  erweiterten  Harnröhre  erstreckt.  Die 
untere  Wand  der  Urethra  ist  erheblich  verdickt.  Die  Ulcerationsfläche  zeigt  zahlreiche 
Furchen  wie  tiefe  Einschnitte. 

Die  Beschwerden  der  Patientin  bestanden  darin,  dass  sie  nur  etwas  Brennen 
in  der  Geschwulst,  Schmerzen  beim  Uriniren  und  starken  eitrigen  Ausfluss  hatte;  im 
Gehen  wurde  sie  nicht  wesentlich  durch  den  Tumor  behindert. 

In  der  Narkose  wurde  der  die  Umgebung  der  Clitoris  bildende  Theil  des  Tu- 
mors durch  Abpräpariren  der  Seitentheile  und  sofortige  Yernarbung  der  Wundränder  zur 
Umfassung  mit  einer  Schlinge  vorbereitet,  und  dann  galvanocaustisch  abgetragen  und 
die  Ränder  der-  Brandfläche  geglättet  und  mit  dem  Paquelin  nachgeätzt.  Der  Blutver- 
lust war  sehr  mässig.  Aus  dem  Durchschnitt  der  grossen  Geschwulst  quoll  eine  grosse 
Menge  hellen  Serums  hervor  und  die  strotzend  gefüllten  grossen  Gefässe  entleerten 
viel  dunkles  Blut.  Blassere  Züge  eines  straß"eren  Bindegewebes  zeigten  sich  durch- 
setzt mit  opakeren,  weicheren  Partien.  Die  mikroskopische  Untersuchung,  welche  Herr 
Med.-Rath  BiRcu-HrRscHFELo  vorzunehmen  die  Güte  hatte,  zeigte  folgendes  Gewebe  des 
Tumors:  grobpapilläre  Structur  aus  netzförmig  angeordneten  vascularisirten  Bindegewebe 
mit  reichlichen  Kernen  (Spindel-  und  Rundzellen).  Die  Aussenfläche  ist  von  einer 
epidermisartigen  Decke  mit  deutlich  erkennbarem  Stratum  Malpighi  bedeckt.  Die  Ge- 
schwulst als  Fibroma  moUe  papilläre  zu  bezeichnen,  entspricht  also  den  papillären  Haut- 
hypertrophien, wie  sie  bei  der  Elephantiasis  beobachtet  werden.  Auf  einen  Zusammen- 
hang mit  Syphilis  deutete  Nichts. 

In  Figur  2  der  Tafel  VIII  ist  eine  Portio  vaginalis  mit  dem  sie  umgebenden 
Vaginalgewölbe  abgebildet,  um  die  zwischen  dem  hintern  und  linken  Vaginalgewölbe 
und  der  vordem  Lippe  existirende,  die  linke  Commissur  überbrückende  Adhäsion 
zu  zeigen.  Dieselbe  inserirt  hinten  breit  und  ist  da  von  Narbensträngen  umgeben ;  sie 
stammt  also  zweifellos  von  Verletzungen  her,  nicht  von  einem  angeborenen  Bildungs- 
fehler und  ist  wahrscheinlich  durch  eine  Verklebung  der  vordem  Lippe  mit  einer  Ul- 


373 


cerationsfläelie  dos  Vaginalgevvölbes  entstanden,  welch  letztere  am  wahrscheinlichsten 
inter  partum  oder  im  Puerperium  eingetreten  ist. 

Figur  3  zeigt  uns  in  der  hintern  Wand  eines  5,5  Ctm.  laugen  Uterus  unter  dem 
Peritonäum  des  Douglas'schen  Raumes  hervorragend,  und  demselben  sehr  nahe  liegend 
drei  Cysten  des  Uterus,  die  durch  sehr  dünne  Septa  getrennt  mit  einem  gallertig 
dicken  Secret  gefüllt  waren.  Da  Cysten  des  Uterus  sehr  selten  sind  und  diese  bereits 
in  einer  Grösse,  dass  sie  fast  die  ganze  Wand  des  Uterus  durchsetzten,  so  hielt  ich 
ihre  Abbildung  für  zweckmässig.  Das  Präparat  stammt  von  einer  47  Jahr  alten  an 
Pthise  verstorbenen  Frau,  deren  Genitahen  ausser  der  hier  vorliegenden  keine  beson- 
dern Anomahen  boten.  Uterus  klein,  5,5  Ctm.  in  vorderer  und  hinterer  Wand  lang, 
3  Ctm.  im  Corpus  breit,  1 V2  Ctm.  dick,  also  kurz  und  dünn.  Myome  waren  nirgends 
in  ihm  vorhanden.  Bemerkenswerth  aber  war,  dass  der  Cervicalkanal  zu  einer  Höhle 
von  1,5  Ctm.  Breite  dilatirt  war  und  ein  zäher  glasiger  Schleim  denselben  ausfüllte. 
Die  dem  Douglas'schen  Räume  zugekeinte  Gegend  der  Uteiusvvand  in  der  Gegend  des 
innern  Muttermunds  zeigte  eine  Prominenz  von  Kirschengrösse,  das  Septum,  welches 
die  Cysten  nach  aussen  vom  Peritonäum  trennte,  war  sehr  dünn;  dicker  das  nach  dem 
Cervicalkanal  gelegene.  Und  doch  haben  wir  es  hier  offenbar  mit  dilatirten  Fol- 
likeln der  Cervix  zu  thun,  deren  Retentionscy sten  die  ganze  Wand  des  Uterus 
durchsetzt  hatten.  Die  Ovarien  der  Patientin  waren  klein,  sonstige  Tumoren  im  kleinen 
Becken  nicht  vorhanden,  namentlich  keine  Echinococcen,  also  an  secundäre  Cysten  war 
nicht  zu  denken.  Mikroskopisch  fanden  sich  zahlreiche  colloide  Kugeln  und  Uebergangs- 
epithelien  in  dem  Inhalt  der  Cysten.  —  Praktisch  könnten  solche  Gebilde  insofern  Be- 
deutung erhalten,  als  bei  Anstrengungen  einer  solchen  Patientin  unter  Umständen  eine 
Berstung  derselben  und  damit  Entleerung  ihres  Inlialtes  in  die  Bauchhöhle  möglich 
wäre.  Ob  dergleichen  vorgekommen,  ist  mir  freilich  nicht  bekannt.  Die  Fälle  von 
starken  Cystenentwickelungen  im  Uterus  von  Demarquay-Pean,  welche  K.  Schroeder  (Lehr- 
buch IV.  Aufl.  p.  258)  erwähnt,  kenne  ich  nicht  aus  dem  Original.. 

In  Figur  4  befinden  sich  sehr  zahlreiche  linsen-  bis  erbsengrosse  Fibrome  und 
kleine  Cysten  zwischen  dem  linken  Ovariuni  und  der  linken  Tube,  indessen  ist  diese 
Abbildung  nicht  scharf  genug,  um  sie  alle  deutlich  erkennen  zu  lassen. 


51 


374 


TAFEL  XIV  UND  XXVII. 

Beide  Tafeln  sind  bestimmt  in  ihren  verschiedenen  Abbildungen  zum  grössten- 
theil  die  Perimetritis  zur  Anschauung  zu  bringen.  Figur  1,  2  und  3  der  Tafel 
XIV  auf  dem  Durchschnitt  mit  specieller  Berücksichtigung  des  Uterus  und  seiner  durch 
jene  bewirkten  Dislocation.  Figur  1  der  Tafel  XXVII  zeigt  uns  einen  Uterus  von  seiner 
Rückseite  und  die  Gombination  der  Perimetritis  mit  Perisalpingitis  und  Perioophoritis. 

Tafel  XIV,  Figur  1  :  demonstrirt  eine  vorwiegend  die  vordere  Wand  des  Uterus 
afficirende  Perimetritis,  das  Peritonäum  des  Uterus  ist  ganz  mit  dem  der  hintern  Bla- 
senwand verwachsen,  die  Excavatio  vesico-uterina  also  verschwunden.  Auch  an  der 
hintern  Wand  des  Uterus  nahe  dem  Fundus  erkennen  wir  Verdickungen  des  Bauch- 
fells, doch  war  diese  Wand  nirgends  adhärent. 

In  Figur  2  derselben  Tafel  ist  dagegen  der  Uterus  durch  breite  Adhäsionen, 
welche  die  ganze  hintere  Wand  umfassen  und  bis  über  die  Mitte  des  Fundus  hinauf- 
gehen, nach  hinten  und  oben  gezogen;  ebenso  ist  in 

Figur  3  dieser  Tafel  der  Dougias'sche  Raum  durch  Adhäsionen  ganz  ausge- 
füllt und  der  retrovertirte  Uterus  daher  dem  Rectum  fest  aufliegend.  Einer  weiteren 
Beschreibung  dieser  beiden  Präparate  bedarf  es  nicht,  da  dieselben  schon  in  dem 
Kapitel  der  Retroversion  (Seite  89  fgde.)  genügend  berücksichtigt  sind. 

Figur  \ ,  Taf.  XIV  aber  ist  insofern  eine  Vervollständigung  unserer  bisher  ge- 
brachten Abbildungen  von  Uterusdislocationen,  als  sie  eine  veritable  Anteversion  des 
Uterus  vorstellt. 

Wir  haben  den  Uteruskörper  hier  etwas  senkrechter  fixirt,  als  er  in  der  That 
lag,  um  die  Adhärenz  zwischen  ihm  und  der  Blase  klar  zur  Anschauung  zu  bringen. 
Er  ist  vergrössert,  verdickt,  etwas  starr  in  seinen  Wandungen  und  wir  denken  ihn  uns 
hier  durch  die  halb  gefüllte  Blase  aufgerichtet.  Die  Länge  des  ganzen  Organs  be- 
trägt 7  Ctm.,  seine  Dicke  1  — 1,5  Ctm.;  die  Höhle  ist  nur  im  Fundus  etwas  erweitert. 

Die  Symptome,  welche  bei  diesen  Zuständen  sich  finden,  sind  meist  die  der 
chronischen  Metritis,  besonders  Menstruationsstorungen  und  Störungen  in  der  Entleerung 
der  Blase  resp.  häufiger  Drang  zum  Urinlassen,  schmerzhafte  Gefühle  bei  Füllung  der 
Blase.  Dass  auch  Abortus  die  Folge  solcher  Fixationen  sein  kann,  da  der  Uterus  ohne 
sehr  erhebliche  Zerrungen  zu  erleiden  sich  nicht  erweitern  kann,  liegt  auf  der  Hand. 

Dass  solche  Fälle  wie  der  hier  abgebildete  der  Therapie  sehr  schwer  zu- 
gängig sind,  ist  leicht  begreiflich.    Symptomatische  Behandlung  der  chron.  Metritis,  wie 


D.  e.  Disloeationen  des  Uterus  durch  Perimetritis.       Tafd  xiv. 


TAclitdruck  von  Römmler  &  Jonas,  Vyesden. 


375 


sie  früher  schon  angegeben  ist:  Scarificationen,  Jod,  BiSder  n.  s.  w.  Ob  ein  MAVEii'scher 
Ring  in  diesem  Falle  nützen,  resp.  die  Blase  entlasten  würde,  müsste  ein  Versncli 
lehren.    Präparate  dieser  Art  sind  jedoch  sehr  selten. 

Die  Perimetritis,  besser  anch  P elve op e ri toni t is  genannt,  da  sie  wie 
Figur  1  unserer  Tafel  XXVll  zeigt,  sehr  gewöhnlich  mit  der  Entzündung  des  Bauchfells 
aller  ßeckenorgane  verbunden  ist,  gehört  zu  den  häufigsten  und  wichtigsten  Erkran- 
kungen der  weiblichen  Genitalorgane.  Ich  fand  sie  in  mehr  als  SS'Vo  aller  Seclionenl 
hl  den  leichteren  Fällen  ist  das  Bauchfell  des  Uterus  nur  etwas  getrübt,  hier  und  da 
verdickt,  hyperämisch  und  mit  zarten  Auflagerungen  versehen.  Sehr  bald  bilden  sich 
aber  zarte  Verklebungen  zwischen  den  einzelnen  Organen  z.  B.  im  Douglas'schen  Raum 
zwischen  Uterus  und  Rectum  oder  höher  hinauf  zwischen  Ovarialobeifläche  und  Nach- 
barperitonäum  oder  Tube  und  Uterus  oder  zwischen  diesen  und  der  Blase.  Diese  an- 
fangs zarte  dünne  Fäden,  wie  sie  unsere  Figur  1  auf  Tafel  XXVll  so  schön  zeigt,  von 
beiden  Tuben  nach  dem  betreffenden  Ovarium  und  von  diesem  wieder  nach  dem  Uterus 
oder  dem  Douglas'schen  Raum  hin,  werden  oft  zu  breiten,  flächenhaften  Adhäsionen 
(vergl.  Tafel  XIV),  die  einzeln,  aber  auch  in  dicht(>n  terrassenförmigen  Lagen  id)erein- 
ander  die  Organe  immer  mehi'  und  mehr  befestigen  und  unbeweglich  machen  und 
schliesslich  Tuben,  Ovarien  und  Uterus  und  Rectum  so  mit  einander  zur  Verwachsung 
bringen  können,  dass  es  äusserst  schwer  ist  die  einzelnen  Th'eile  noch  von  einander 
zu  trennen,  weil  nicht  blos  die  Verwachsung  eine  sehr  feste  und  derbe  werden,  son- 
dern die  Dislocation  der  Organe  auch  eine  ganz  ausserordentliche  werden  kann  und  meist 
wird.  Dazu  kommt  nun  noch  oft  eine  .Reihe  von  Verwachsungen  dieser  Organe  mit 
den  auf  den  Beckeneingang  herabtretenden  Organen  wie  Blase,  Dünndarm  und  Netz. 
Zwischen  die  einzelnen  Septa  werden  nun  oft  seröse  oder,  auch  serös  fibrinöse  Ergüsse 
geliefert;  in  andern  Fällen  kommt  es  mit  der  Zerreissung  derselben,  sobald  sich  neue 
Gefässe  in  ihnen  gebildet  haben,  auch  zu  Blutergüssen,  die  ziemhch  rasch  nach  oben 
abgekapselt  demnächst  den  Douglas'schen  Raum  und  den  Uterus  herabdrängen  und  nach 
der  Vagina  zu  fluctuirende  Geschwülste  bilden  können.  Es  würde  dies  eine  der  For- 
men der  Hämatocele  retrouterina  sein,  deren  Besprechung  wir  bei  den  Figuren 
2  und  3  unserer  Tafel  XXVll  berücksichtigen  wollen.  —  Die  serösen  und  blutigen  Ex- 
sudate und  Extravasate  können  nun  entweder  eine  Zeitlang  stationär  bleiben  oder  rasch 
wieder  resorbirt  werden  oder  nach  andern  Organen:  Uterus,  Scheide,  Mastdarm,  Blase 
durchbrechen  und  ihren  Inhalt  entleeren:  am  häufigsten  geschieht  dies  der  Lage  der 
Exsudate  nach  in  das  Rectum,  dann  in  die  Scheide.  Auch  nach  mehreren  Organen 
zu  gleicher  Zeit  können  sie  perforiren:  so  nach  Rectum  und  Blase  und  können 
dadurch   Fisteln  bewiiken;   sie   können  sich  aber  auch  entlang   dem  Rectum  nach 

öl* 


376 


aussen  senken  oder  andererseits  über  das  Darmbein  kriechen  und  in  der  Schenkel- 
Beuge  zum  Aufbruch  kommen.    Bisweilen  schliesst  sich  daran  auch  eine  totale  Peritonitis. 

Aetiologie.  Die  Perimetritis  ist  so  ausserordentlich  häufig,  dass  es  kaum 
irgend  eine  Affection  der  Genitalorgane  giebt,  bei  der  sie  nicht  oft  als  Complication 
getroffen  wird.  Zweifellos  sind  die  Anfänge  der  Menstruation,  der  Act  der 
Berstung  des  Graafschen  Follikels  sehr  oft  schon  mit  entzündüchen  Erscheinungen  in 
der  Gegend  der  Ovarien  verbunden,  die  schon  bald  zu  Verlöthungen  führen  und  deren 
Wiederholung  mit  grosser  Wahrscheinlichkeit  die  Patientinnen  auf  die  Dauer  steril 
macht.  Ob  Masturbationen,  insofern  sie  Katarrhe  der  Scheide,  des  Uterus  und  der 
Tuben  und  chronische  Hyperämien  der  Organe  bewirken,  eine  wesentliche  Rolle  in 
der  Aetiologie  der  Perimetritis  spielen,  das  vermag  ich  mit  Zahlen  nicht  zu  belegen, 
so  wahrscheinlich  es  auch  ist.  Ein  der  allerhäufigsten  Ursachen  sind  zweifellos  In- 
fectionen  durch  Gonorrhoe  des  Mannes,  indem  die  Perimetritis  am  häufigsten  durch 
die  Tuben  hervorgerufen  wird ,  deren  Katarih  als  Fortsetzung  der  Colpitis  und  Endo- 
metritis auftritt.  NoEGGERATH  (latente  Gonorrhoe,  18721.  American.  Gynäc.  Transact. 
Vol.  I,  268)  hat  auf  diese  Art  der  Pelveoperitonitis  ganz  besonderes  Gewicht  gelegt. 
Er  meint  dass  die  Gonorrhoe  des  Mannes  unheilbar  sei  und  wenn  sie  auch  latent  ge- 
worden, doch  die  Frau  regelmässig  anstecke,  daher  seien  auch  alle  Frauen  erkrankt, 
Sterihtät,  Abortus,  Frühgeburt  und  Perimetritis  seien  die  ganz  gewöhnlichen  Folgen. 
Dass  wenn  dies  wirklich  so  wäre,  eigentlich  das  Menschengeschlecht  längst  am  Aus- 
sterben sein  müsste,  das  bedenkt  Noeggerath  nicht.  Aber  sehr  viel  Wahres  ist  an 
seinen  Angaben  und  dass  in  der  Infection  von  Seiten  des  Mannes  eine  der  frucht- 
barsten und  furchtbarsten  Quellen  für  die  Erkrankungen  der  weiblichen  Genitalien 
liegt,  weiss  jeder  Gynäkologe  von  Fach  sicher  aus  reicher  Erfahrung. 

Uebrigens  sind  entzündliche  Processe  auch  zur  Zeit  der  Regel  durch  Stö- 
rungen des  Verlaufs  derselben  in  Folge  von  zu  starken  Anstrengungen  (Tanzen, 
Reisen),  ferner  bei  heftigen  Erschütterungen  durch  Husten,  Katarrhe  (bei  Herz- 
fehlern und  Lungenafifectionen)  auch  Traumen  (Sonclirung,  Operationen  am  Scheidentheil), 
fernerauch  durch  Excesse  in  v euere  (bei  puellis  pubhcis)  zu  beobachten,  insofern 
alle  diese  Momente  Frictionen  und  Hypeiämien  jener  Theile  des  Peritonäums  bewirken 
können.  Selbstverständlich  ist  daher  auch  die  ganze  Reihe  der  Uterusdisloca- 
tionen  und  deren  Ursachen,  namentlich  das  Puerperium  als  Ursache  der  Perimetritis 
zu  beschuldigen;  ferner  alle  Tumoren  des  Uterus,  ganz  besonders  die  verschie- 
denen Formen  des  Cancroids  und  Ca'cinoms  und  endlich  kommt  sie  secundär  auch 
zu  sonstigen  Affectionen  der-  Unterleibsorgane  sehr  leicht  hinzu,  so  zu  Perityphlitis, 
Dysenterie  u.  A. 


D.  e.  Perimetritij?. 


Tafel  XXVII. 


irliliintrk  noii,  /lömiiikr  <fc  Jonas,  Drenden. 


377 


Prognose:  Diese  hängt  von  der  Ursache  ab  und  von  der  Zeit  in  welcher  das 
Leiden  eintritt,  ferner  von  seiner  Ausdehnung  und  seinen  Recidiven.  Im  Allgemeinen 
kann  man  sagen,  dass  die  Prognose  quoad  vitam  günstig  ist,  ja  dass  die  meisten  dieser 
Fälle  nicht  einmal  mit  sehr  intensivem  Fieber,  viele  sogar  nur  mit  massigen  Schmerzen 
verbunden  sind  und  die  Patientinnen  daher  oft  nicht  lange  an  das  Bett  fesseln.  An- 
ders aber  ist  die  Vorhersage  in  Bezug  auf  gänzliche  Wiederherstellung  und  auf  die 
Beseitigung  der  gesetzten  Anomalien,  ferner  in  Bezug  auf  die  Folgezustände  jener  Ent- 
zündungen. Und  da  muss  man  sagen,  dass  leider  sehr  oft  eine  unheilbare  Sterilität 
die  unausbleibliche  Folge  ist  und  dass  gewiss  manche  aus  diesen  Folgen  sterile  Frau 
noch  durch  alle  möglichen  gegen  den  Uterus  gerichteten  Sterilitätskuren  gequält  wird, 
die  nicht  nur  jene  Zustände  nicht  zu  bessern,  sondern  eher  zu  verschlimmern  geeignet 
sind.  Kommt  es  nun  gar  zu  Abscessen  mit  Durchbruch  in  eines  der  Nachbarorgane,  dann 
wird  die  Patientin  allerdings  in  grössere  Gefahr  versetzt,  die  schliesslich  auch  durcli 
eine  Verjauchung  der  Exsudate  zum  Tode  führen  kann.  Doch  auch  da,  wo  nicht  so 
schwere  Symptome  auftreten  und  der  Process  scheinbar  rasch  und  günstig  verläuft, 
sind  Recidive  sehr  häufig  und  bleiben  in  Folge  der  Zerrungen  der  Adhäsionen  oft  so 
zahlreiche  Beschwerden  der  Patientin,  dass  ihr  Zustand  ein  sehr  leidender  ist  und  ein 
Nachlass  der  zahlreichen  Beschwerden  oft  erst  in  der  Menopause  allmählich  eintritt.  Auf 
eine  ausführliche  Schilderung  aller  der  Symptome  bei  solchen  Affectionen  gehe  ich  hier 
um  so  weniger  ein,  als  sie  zusanunenfallen  theils  mit  denen  der  Peritonitis,  theils  mit 
denen  aller  Tumoren  der  Ovarien  und  des  Uterus  und  Exsudaten,  in  das  kleine  Becken 
und  so  hat  auch 

die  Behandlung  dieselben  Indicationen  zu  berücksichtigen,  wie  diese  bei 
der  Therapie  der  eben  erwähnten  Anomalien  schon  öfter  besprochen  ist.  Bei  acuteren 
Entzündungen  wird  man  durch  Eisblase  auf  das  Abdomen,  eventuell  wenn  jene  nicht 
vertragen  wird  durch  warme  Umschläge,  unter  Umständen  wohl  auch  durch  locale 
Blutentziehungen  an  den  Bauchdecken  antiphlogistisch  wirken.  Alles  was  Congestionen 
zu  den  Beckenorganen  und  Zerrung  und  Dislocation  derselben  bewirken  kann,  wird 
man  beseitigen,  Diurese  und  Defäcation  regeln,  durch  milde  Narkotica  von  Vagina 
und  Rectum  aus  die  Schmerzen  verringern  und  wenn  der  Process  chronisch  geworden 
ist  durch  Soolbäder,  durch  Moorbäder  und  Moorumschläge  in  Verbindung  mit  Eisen, 
Chinin  u.  s.  w.  die  Resorption  der  Exsudate  befördern. 

Ist  aber  eine  Abscedirung  eingetreten,  so  muss  man  sobald  Fluctuation  fühl- 
bar incidiren  und  den  Abscess  unter  strenger  Beobachtung  aller  antiseptischen  Cau- 
telen  zur  Heilung  bringen,  wobei  Drainage  nach  der  Vagina  oder  nach  aussen  oftmals 
nöthig  wird. 


378 


In  Figur  2  und  3  der  Tafel  XXVII  sind  nun  noch  Varicositäten  in  der 
Nähe  der  Ovarien  abgebildet,  welche  man  bei  Sectionen  öfters  findet  und  die 
offenbar  in  wichtiger  Beziehung  zur  Hämatocele  retrouterina  stehen.  Da  ich  von  der 
letzlern  kein  Präparat  besitze,  so  mögen  diese  beiden  Tumoren,  die  sich  als  Varicocele 
parovarialis  bezeichnen  lassen,  als  Erklärung  für  die  Genese  einer  Form  der 
Hämatocele  retrouterina  dienen  mit  dem  Hinzufügen,  dass  ich  unter  300  Sectionen  10 
solcher  Varicositäten  gefunden  habe.  Der  interessanteste  Fall  war  der  in  Figur  3  ab- 
gebildete, Nr.  339.  Eine  45  jährige  an  Leberkrebs  verstorbene  Frau,  welche  ein  apfel- 
grosses,  intraparietales  Myom  des  Uterus  hatte  und  an  der  vordem  Fläche  des  rechten 
breiten  Mutterbandes  dicht  unterhalb  des  Ligamentum  rotundum  eine  mit  eingedickten 
gelben  grützähnlichen  Massen  gefüllte  über  wallnussgrosse  Geschwulst,  zeigte  an  der 
hintern  Fläche  dicht  am  rechten  Ovarium  einen  wallnussgrossen  Tumor  mit  prominenten 
Venen,  die  zum  Theil  thrombosirt  sind  und  von  denen  eine  (vergl.  in  der  Abbildung 
die  unebene  kleine  Oetfnung  dicht  über  dem  Rande  des  Schnittes  links),  arrodirt  er- 
scheint, als  ob  vor  kürzerer  Zeit  erst  eine  Perforation  erfolgt  sei.  In  der  That  fand 
sich  das  Peritonäum  des  Dougias'schen  Raumes  verdickt  und  warzig  und  etwas 
schiefrig  verfärbt.  In  einem  andern  Falle  (Nr.  171,  Noack,  61  Jahr  alt),  wo  die  Pa- 
tientin an  Tuberculose  verstorben,  eine  Retroflexio  uteri  hatte,  fand  sich  im  linken  Eier- 
stock eine  wallnussgrosse  Cyste  und  im  rechten  Ligamentum  latum  ein  fast 
hühnereigr oss e r  cavernöser  Tumor.  Es  genügt  mir  auf  die  Häufigkeit  solcher 
Phlebectasien  und  die  Grösse,  welche  dieselben  erlangen  können  diesmal  hinzuweisen. 
Bei  Besprechung  der  Menstruationsanomalien  und  der  Hämatocele  werden  wir  die  durch 
sie  bewirkten  Symptome  eingehender  schildern. 


I 


! 


V 


D.  Uterusanomalien. 

a.   Die  Bilduugsfeliler  des  Uterus  und  der  Scheide. 

TAFEL  XIII,  XVIII  UND  XXV. 

Nach  der  trefflichen  Arbeit  von  Kussmaul  über  den  Mangel,  die  Verkümmerung 
und  Verdoppelung  der  Gebärmutter  (Würzburg  1859)  ist  m.  E.  durch  den  Aufsatz  von 
L.  Fuerst:  Ueber  Bildungshemmungen  des  Utero-Vaginalcanales  (Monatsschrift  für  Ge- 
burtskunde Bd.  XXX,  p.  97—136  und  161—225,  1866)  die  Reihe  von  Anomalien, 
welche  wir  jetzt  betrachten  wollen,  am  klarsten,  übersichtlichsten,  vollständigsten  und 
mit  bester  Verwerthung  der  Literatur  geschildert  worden.  Seiner  Eintheilung,  die 
auch  Maybhofer  (Sterilität,  Entwickelungsfehler  und  Entzündungen  des  Uterus  in  Pitha- 
Billroth's  Chirurgie  IV,  2.  erste  H.)  anerkannt  hat,  werde  ich  daher  im  Nachstehenden 
folgend  meine  eigenen  Erfahrungen  über  dieses  Gebiet  mittheilen. 

In  der  I.  Periode,  von  der  Befruchtung  bis  zur  8.  Woche  des  Fötallebens,  in 
welchem  die  Verkümmerung  der  WoLpr'schen  Körper  beginnt  und  das  Septum  noch 
vollständig  besteht,  findet  man: 

1.  Vollständigen  Mangel  der  WoLFp'schen  Körper,  MüLLER'schen  Fäden 
und  Geschlechtsdrüsen  ein-  oder  auch  beiderseitig:  De fec tu s  uteri  et 
vaginae  totalis;  seu  unius  lateris:  Uterus  unicornis  solidus 
s.  excavatus  sine  ullo  rudimento  com.  alterius. 

2.  Rudimentäre  solide  Anlage  derselben:  Uterus  rudimentarius  solidus: 
duplex,  bicornis,  simplex. 

3.  Gehemmte  Bildung  des  Uterovaginalcanals :  Uterus  rudimentarius  partim 
excavatus:  duplex,  bicornis,  simplex.  Uterus  unicornis  excavatus  c.  rudimento 
cornu  alterius  lateris  solide  seu  excavato. 

In  der  II.  und  III.  Periode,  von  der  8. — 20.  Woche  des  Fötallebens  —  am 
Ende  der  12.  Woche,  ist  das  Septum,  welches  am  Ende  der  achten  Woche  noch  ganz 

52 


380 


bestand,  ganz  geschwunden,  und  am  Ende  der  20.  Woche  ist  die  Verschmelzung  so 
vollständig,  dass  die  winklige  Einbuchtung  am  Fundus  völlig  verschwunden  ist  und  der 
letztere  fast  gradlinig  verläuft  —  finden  wir  den 

4.  Uterus  bicornis  septus,  partim  septus,  unicollis, 

5.  »      introrsum  arcuatus  septus,  partim  septus,  simplex, 

6.  »      planifundalis  septus,  partim  septus,  simplex, 

7.  »      foras  arcuatus  septus,  partim  septus,  simplex. 
Die  Vagina  kann  hierbei  septa,  partim  septa  und  simplex  sein. 

In  der  IV.  Periode  geht  die  dreizipflige  Gestalt  des  Uterus  in  eine  walzenför- 
mige und  schliesslich  in  eine  birnenförmige  über  (20.  —  40.  Woche);  wir  finden  dann 
den 

8.  Uterus  foetalis. 

Von  der  Geburt  bis  zur  Pubertät  besteht  endlich  der 

9.  Uterus  infantilis. 

ad  1 .  Ein  einseitiger  oder  beiderseitiger  Defect  der  MüLLER'schen  Gänge  ist 
von  mir  weder  bei  der  Lebenden,  noch  bei  der  Section  jemals  gefunden  worden  und 
kann  in  vita  nicht  exact  diagnosticirt  werden,  da  ganz  dünne  Rudimente  jener  Anla- 
gen nicht  zu  palpiren  sind  und  selbst  bei  der  Section  leicht  übersehen  werden  können. 
Das  gilt  z.B.  von  dem  Fall  den  Scauga  (Centralblatt  für  Gynäkologie  1 879,  p.  605)  bei  einer 
27jährigen,  4  Jahre  Verheiratheten  nur  an  der  Lebenden  untersucht  hat,  bei  welcher 
von  Uterus  und  Ovarien  per  rectum  Nichts  gefühlt  worden  ist.  Dass  damit  ein  völliger 
Defect  derselben  noch  nicht  bewiesen  ist,  hegt  auf  der  Hand.  —  Dasselbe  gilt  von 
dem  Uterus  unicornis  sine  ullo  rudimento  cornu  alterius.  Trotz  der  zahlreichen  Fälle 
dieser  Art  in  der  Literatur  ist  die  Diagnose  in  der  Regel  nur  wahrscheinlich,  fast  nie 
sicher  gestellt  worden,  die  Möglichkeit  eines  Rudimentes  des  Nebenhorns  ist  nicht  exact 
ausgeschlossen  worden.  Nur  in  dem  Fall  von  Herman  (British  med.  Journal  1878.  Mai  4) 
ist  bei  der  Section  von  dem  linken  Horn  gar  Nichts  gefunden  worden. 

ad  2.  Hierher  gehören  die  Fälle  von  Freund  (Strassburg) ,  Holst  (Dorpat),  Cusco 
(Paris),  GussEROw  (Berlin),  Cruise  (Dubhn),  Saexinger  (Prag),  welche  Fuerst  bereits  (1.  c.) 
citirt  hat  und  aus  neuerer  Zeit  der  von  Veit  (Zeitschrift  für  Geburtshülfe  und  Gynä- 
kologie, Band  II,  Heft  1):  Mangel  der  Vagina,  solides  bicornes  Uterusrudiment;  ferner 
von  C.  VON  Rokitansky,  (Wiener  med.  Presse  1877.  23  und  26),  ferner  der  vonE.  Kaurin: 
29jährige  Frau,  die  an  Diabetes  starb.  Beide  Ovarien  waren  vorhanden.  Im  obern 
Rande  des  Lig.  latum  eine  solide  bohnenförmige  Verdickung  als  Uterus,  von 
da  ein  solides  Vaginalrudiment  von  8  Ctm.  Länge  (Centralblatt  f.  Gynäkologie  1879. 


381 


p.  405);  ferner  ein  von  J.  Schramm  in  der  Dresdner  gynäkologischen  Gesellschaft, 
Mai  1881,  vorgestellter  u.  m.  a. 

Diese  Fälle  von  solider  rudimentärer  Anlage  des  Uterus  mit  gleichzeitiger  Ent- 
w^ickelung  der  Ovarien  (vergl.  den  Fall  von  Cusco ,  wo  bei  einer  1 8jährigen  Person 
neben  einem  doppelten  soliden  Uterusrudiment  zwei  normal  grosse  Ovarien,  mit  vielen 
GRAAp'schen  Follikeln,  aber  keine  Spur  von  gelben  Körpern  sich  fanden),  können  in- 
sofern Bedeutung  gewinnen,  als  die  Frage  entsteht,  ob  nicht  durch  etwa  vorhandene 
Molimina  menstrualia  eine  Indication  zur  Castration  gegeben  sei.  Die  Antwort  auf  diese 
Frage  muss  wohl  so  lauten,  dass  nur  dann  wenn  dauernde,  sehr  erhebhche,  die  Con- 
stitution untergrabende  Beschwerden  von  Seiten  der  vorhandenen  Eierstöcke  bewirkt 
werden,  an  eine  Exstirpation  derselben  durch  die  Laparotomie  zu  denken  wäre.  In 
dem  von  mir  mit  untersuchten  Falle  von  J.  Schramm,  in  welchem  zugleich  ein  Herz- 
fehler existirte,  konnte  die  Reihe  der  bestehenden  Beschwerden  nur  auf  diesen 
zurückgeführt  und  eine  zwingende  Anzeige  für  die  Castration  nicht  nachgewiesen 
werden.  —  Ich  entsinne  mich  indessen  zweier  analoger  Fälle  aus  Mecklenburg,  in 
welchen  die  eine  Patientin  an  BASEDOw'scher  Krankheit  leidend,  von  4  zu  4  Wochen 
die  heftigsten  Congestionen,  Nasenbluten,  Aufregung  und  Angstanfälle  hatte  bei  Atresie 
der  Vagina  und  solidem  rudimentärem  Uterus,  und  die  andere  alle  4  Wochen,  so 
heftige  Molimina  menstrualia,  dass  sie  sich  zu  jeder  Operation  bereit  erklärte.  Ich  hielt 
bei  der  letzteren  den  Uterus  für  theilweise  durchgängig  und  versuchte  einen  Schei- 
denkanal anzulegen,  wie  das  C.  v.  Rokitansky  (1.  c.)  auch  gethan  hat,  allein  ohne 
wesentlichen  Erfolg;  nur  die  Ueberzeugung  gewann  ich  durch  die  Operation,  dass  von 
einem  Orificium  uteri  keine  Rede  und 'der  Uterus  nur  solide  sein  konnte.  In  beiden 
Fällen  hätte  die  Castration  vielleicht  die  Beschwerden  der  Patientinnen  zu  beseitigen 
vermocht;  damals  aber  (1864 — 67)  wagte  man  eine  solche  Indication  noch  nicht  zu 
stellen. 

Bei  denjenigen  Individuen,  welche  einen  nicht  ausgehöhlten  Uterus  haben,  ist 
gewöhnhch  auch  die  Vagina  vollständig  solide;  nur  der  Introitus  vaginae  lässt  sich 
eine  Strecke  weit  einstülpen  und  besitzt  eine  gewisse  Dehnbarkeit,  welche  sogar  eine 
Immissio  penis  gestattet.  Zwei  verheirathete  Frauen  habe  ich  untersucht,  die  an 
dieser  Anomalie  litten  und  blos  deshalb  meine  Hülfe  nachsuchten,  weil  sie  keine  Men- 
struation hatten  und  steril  waren.  In  beiden  Fällen  war  ein  solides  Rudiment  des 
tfterus  vom  Rectum  aus  fühlbar  und  in  dem  einen  die  Urethra  auch  soweit  ausge- 
dehnt, dass  man  bequem  mit  dem  Zeigefinger  in  die  Blase  eindringen  konnte,  eine 
Dilatation,  die  zweifelsohne  der  Cohabitation  ihren  Ursprung  verdankte.  Bei  beiden 
Patientinnen  lag  keine  Indication  zu  einer  Operation  vor,  weil  sie  ausser  über  Ame- 

52* 


382 


norrhoe  und  Sterilität  über  Nichts  zu  klagen  hatten  und  Menstruationsmolimina  nicht 
vorhanden  waren. 

ad  3)  Gehemmte  Bildung  des  Kanals:  ein  hierher  gehöriges  Beispiel  ist  auf 
Tafel  X,  Figur  1,  p.  88,  Uterus  unicornis  excavatus  cum  rudimento  solide  cornu 
alterius  von  uns  abgebildet  worden.  —  Einen  Fall  der  Art  haben  wir  ferner  in  un- 
serer Klinik  erlebt  und  im  III.  Bande  der  Berichte  und  Studien  auf  Seite  24S — 246 
beschrieben:  Uterus  unicornis  sinister  gravidus  cum  cornu  solido  dextro.  Die  betref- 
fende Person  starb  an  Infectionsperitonitis  im  Wochenbett;  die  Bildungshemmung  war 
in  vita  nicht  erkannt  worden:  das  Nähere  siehe  Seite  200 — 201  d.  W. 

Fälle  von  Uterus  bicornis  septus  theilten  Holst,  C.  Rokitansky  (3)  und  wir 
auf  Tafel  XI  mit;  ferner  Fälle  von  Uterus  simplex  septus  Churchill,  Jones  u.  A. 
Der  neuerdings  von  J.  Benicke  (Zeitschrift  f.  Geburtshülfe  und  Gynäkologie  Bd.  I,  Heft  2) 
mitgetheilte  Fall  von  Gravidität  einer  Hnken  Uterushälfte,  in  welchem  er  einen  Uterus 
didelphys  annimmt,  stimmt  in  Betreff  der  Uterusgestalt  nach  der  Beschreibung  ganz 
mit  dem  Fall  auf  unserer  Tafel  XI,  p.  89  überein  und  ist  wohl  nur  ein  bicornis 
septus. 

TAFEL  XVIII. 

Uterus  bicornis  septus,  vagina  fere  simplex.  Sehr  starkes  Ligamentum 

recto-vesicale. 

Bei  beiden  Präparaten  von  Uterus  bicornis,  die  wir  bisher  abgebildet  haben, 
war  die  Umgebung  der  Uterushörner  und  namentlich  der  Zwischenraum  zwischen  ihnen 
durch  zahlreiche  Adhäsionen  verdeckt  und  von  einem  eigentlichen  Ligamentum  recto- 
vesicale  Nichts  zu  sehen.  Grade  dieses  nun  in  einer  besonders  stark  entwickelten 
Weise  zur  Anschauung  zu  bringen,  ist  der  Zweck  des  Präparates  auf  Tafel  XVllI,  das 
sich  ausserdem  durch  eine  Vagina  fere  simplex  von  dem  auf  Tafel  XV  unter- 
scheidet, indem  nur  im  Vaginalgewölbe  ein  kaum  5  Millim.  hoher  Rest  des  Septums 
als  flache  Falte  zwischen  den  beiden  kleinen  Scheidentheilen  sich  befindet.  In  der 
Vagina  ist  die  Columma  rugarum  posterior  so  stark  entwickelt,  wie  wir  sie  bisher 
noch  auf  keiner  Tafel  in  Abbildung  bringen  konnten.  Das  ganze  Organ  ist  nur  5  Cen- 
timeter  lang  und  6  Centimeter  breit,  also  ungewöhnlich  kurz  und  eng,  und  insofern 
bildet  diese  Tafel  auch  eine  Ergänzung  zu  den  bisher  gelieferten  Abbildungen  von 
Scheidenanomalien. 


Bildiingsliemmungen  des  Uterus. 


Tafel  XVUI. 


Uterus  bicornis  bieoUis.  Vagina  septa. 
Sehr  starkes  Ligamentmn  recto-vesicale. 


Lt'clttdruck  von  tiöinmler  tt  Jonas,  Dvesdeti- 

r 


I 


i 
I 


383 


Was  nun  das  Ligamentum  vesico-rectale  betrifft,  so  geht  dasselbe  4  Ctm. 
breit,  von  der  Mitte  der  hintern  Blasenwand  sich  faltenförmig  zusammenlegend  zwi- 
schen den  beiden  Hörnern  durch,  die  ungleich  an  Länge  und  Dicke  (der  linke  Uterus 
ist  6,  der  rechte  5,5  Ctm.  lang),  von  dem  Peritonäum  glatt  überzogen  werden,  so 
dass  es  zwischen  beiden  nur  2,5  Ctm.  breit  ist,  alsdann  breitet  es  sich  wieder  aus 
und  steigt  noch  8  Ctm.  an  der  rechten  Seite  der  vordem  Rectumwand  in  die  Höhe, 
von  der  es  sich  als  eine  ganz  glatte,  mehrere  Millimeter  dicke,  scheinbar  muskulöse 
Schicht  abheben  lässt  und  an  der  es  schliesslich  mit  plötzlicher  Abnahme  seiner  Dicke 
in  das  Peritonäum  derselben  übergeht. 

Bei  der  von  Herrn  Dr.  Wyder  vorgenommenen  mikroskopischen  Untersuchung 
wurden  aus  jenem  Strange  Partien  gewählt,  die  in  der  Nähe  der  Blase,  dann 
zwischen  beiden  Hörnern  und  in  der  Nähe  des  Rectums  sich  befanden.  Alle  diese 
Theile  zeigten  dasselbe  Verhalten.  In  allen  fehlten  musculäre  Elemente  völlig. 
Unter  dem  Peritonäum  fand  sich  ein  an  Fett  sehr  reiches  embryonales  Binde- 
gewebe, in  welchem  ziemlich  dickwandige,  zahlreiche  Gefässe  verhefen.  Das  zwi- 
schen den  einzelnen  Fettzellennestern  gelegene  Bindegewebe  trug  einen  stark  welhgen 
Charakter. 

Unser  Fall  unterscheidet  sich  von  dem  durch  Schatz  (Archiv  für  Gynäkologie,  I, 
p.  \  4 — 23)  publicirten,  in  welchen  das  Ligamentum  recto-vesicale  mit  mehreren 
Ileumschlingen  bandartige  Verbindungen  hatte,  durch  das  Fehlen  dieser  seitlichen 
Ausläufer. 

Auf  die  Schwierigkeit  der  Deutung  jenes  Stranges  hat  Schatz  (I.  c.)  in  ausführ- 
licher Weise  sich  eingelassen  und  muss  -ich  seinen  Ausführungen  mit  dem  Zusätze  zu- 
nächst mich  anschliessen,  dass  eine  genauere  anatomische  Untersuchung  jenes  Bandes 
in  einer  grösseren  Reihe  von  Fällen  nothwendig  ist,  ehe  man  eine  Erklärung  der  Bil- 
dung zu  versuchen  berechtigt  ist.  Nicht  unerwähnt  lassen  möchte  ich  indess,  dass 
doch  auch  die  mangelnde  Entfaltung  des  Peritonäums  durch  den  sonst  zwischen  seine 
Platten  hinaufwachsenden  Uterus  zwischen  den  beiden  Hörnern  gleichsam  einen  Ueber- 
schuss  von  Peritonäalfalten  erscheinen  lassen  kann,  so  dass  also  dieses  sogenannte 
Ligamentum  recto-vesicale  dann  als  Folge  der  Trennung  und  Nicht-Verschmelzung 
der  beiden  MüLLER'schen  Fäden  zu  betrachten  wäre.  Es  könnte  z.  B.  durch  seitlich 
neben  diesen  Fäden  gelegene  Hindernisse  ihre  Vereinigung  hintan  gehalten  worden 
sein,  wofür  einigermassen  die  kurze  und  schmale  Beschaffenheit  der  Ligamenta 
lata  sprechen  dürfte.  Uebrigens  sei  noch  betont,  dass  nirgends  in  der  Umgebung  der 
Uteri,  Tubae  und  Ovaria  Symptome  von  Peritonitis  (Adhäsionen)  gefunden  worden 
sind  und  dass  die  auffallend  starke  Entwicklung  beider  Hörner  des  Uterus  ebenfalls 


384 

das  Vorhandengewesensein  entzündlicher  Zustände  im  Fötalleben  als  Ursache  der  vor- 
handenen Bildungshemmuns;  nicht  wahrscheinlich  macht. 


TAFEL  XXV. 

Uterus  bicornis  bicoUis,  vagina  septa.    Metritis,  Ly mphangitis,  Salpin- 
gitis puerperalis  dextra. 

Das  vorliegende  Präparat  stammt  aus  der  Sammlung  des  königlichen  Entbin- 
dungsinstituts, war  indessen  ohne  Bezeichnung  und  nur  zufällig  ist  uns  von  einem  Col- 
legen  mitgetheilt  worden,  dass  diese  Puerpera  vor  etwa  \  0 — 1 5  Jahren  hier  entbunden 
und  bis  zum  10.  Tage  wohl  gewesen,  dann  aber  plötzhch  verschieden  sei.  Die  Un- 
tersuchung des  rechten  puerperalen  Horns  giebt  die  Erklärung  für  den  Tod  der  Wöch- 
nerin. Es  findet  sich  nicht  blos  eine  bedeutende  Endometritis,  sondern  auch  Metritis 
mit  Abscessen  in  der  Wand  des  Uterus,  die,  gerade  am  obern  Theil  des  Uterus  sitzend, 
dem  Peritonäum  so  nahe  liegen,  dass  eine  Perforation  derselben  wohl  möglich  war. 
Die  Durchmesser  der  durch  puriforme  Massen  ausgedehnt  gewesenen  Lymphgefässe, 
welche  man  auf  der  Abbildung  sieht,  betragen  bis  zu  i  Ctm.  Sehr  charakteristisch 
ist  auch  die  an  diesem  Uterus  befindhche  Salpingitis  purulenta,  welche  unter 
den  Anomalien  der  Tuben  (Cap.  IV)  besprochen  werden  wird.  Der  rechte  Uterus  ist 
12,5,  der  linke  8  Ctm.  lang;  die  Wanddicke  beträgt  links  14,  rechts  15 — 20  Millim. 
Das  Orificium  uteri  dextrum  ist  eingerissen;  das  linke  eine  Querspalte.  In  der  eben- 
falls vergrösserten  Höhle  des  linken  Horns  zeigt  sich  die  Mucosa  aufgelockert,  ver- 
dickt, uneben;  es  hat  offenbar  eine  Deciduabildung  stattgefunden  und  die  hyperplasti- 
sche Schleimhaut  ist  noch  ganz  im  Uterus.  ■ —  Die  Tube  der  linken  Seite  ist  gesund; 
beide  Ovarien  sind  gross,  mit  zahlreichen  Follikeln  versehen  und  an  der  Aussenseite 
des  Unken  ein  Papillom,  ähnlich  der  Ansicht  eines  Fransenendes,  und  ähnlich  dem 
auf  Tafel  XXXVI,  Figur  1  abgebildeten.  —  Das  Septum  durchsetzte  die  Vagina  in 
ihrer  ganzen  Länge  bis  an  den  Introitus  und  ist  21  Millim.  dick;  es  war,  wenn  auch 
Schleimhautverletzungen  in  dem  obern  Theil  der  rechten  Seite  zu  sehen  sind,  bei  der 
Geburt  nicht  verletzt  worden. 

Die  mikroskopische  Beschaffenheit  der  Uterus-  und  Tubenwand  rechter- 
seits,  welche  Herr  Dr.  Wyder  zu  untersuchen  die  Güte  hatte,  ergab  Folgendes:  Die 
Decidua  bedeckt  in  an  verschiedenen  Stellen  verschieden  dicken  Schichten  die  Uterus- 


Tafd  XXT 

Bilclnngsbenimungeii  des  Uterus  upd  der  Vagina. 


385 


innenflSche  und  an  Zupfpräparaten  der  Placentarstelle  sind  Zotten  zu  sehen.  Die  in 
den  ectatischen  Lymphgefiissen  befindlichen  gelbhch  krümehgen  Massen  zeigten  zahl- 
reiche, zum  Theil  in  Verfall  begriffene,  zum  Theil  gut  erhaltene  Eiterkörperchen.  Wand 
und  Umgebung  jener  Ectasien  sind  theils  intact  mit  Endothel  versehen,  theils  uneben, 
des  Endothels  beraubt,  mit  dichtgedrängten  Eiterkörperchen  durchsetzt,  welche  auch 
die  umgebende  Muscularis  stark  infiltriren.  In  unmittelbarer  Nähe  des  Hohlraumes  ist 
die  Muscularis  in  Schmelzung  begriffen.  Kleine  in  der  Nähe  gelegene  Lymphgefässe 
sind  mässig  dilatirt,  sonst  ebenso  normal  wie  Venen  und  Arterien. 

Die  rechte  Tube  war  in  ihrer  Muco sa  auffallend  stark  mit  Rundzellen  durch- 
setzt. Ihre  Zotten  erscheinen  enorm  stark  entwickelt,  bald  einfach,  bald  keulenför- 
mig, bald  baumförmig  verzweigt  und  mit  halbkugelförmigen  Crypten  versehen,  bald 
auch  mit  ihren  Spitzen  unter  einander  verklebt.  Das  bindegewebige  Gerüst  der  Zotten 
war  sehr  reich  an  ziemlich  dickwandigen  Gefässen.  Das  Epithel  derselben,  ziemlich 
niedrig,  war  fast  überall  gut  erhalten,  an  einzelnen  Stellen  überzogen  von  einer  mehr- 
fachen Schicht  von  Eiterkörperchen,  untermengt  mit  Schleimkugeln. 

Die  Uterusinnenfläche  des  nicht  puerperalen  linken  Horns  war  stark  un- 
eben, von  seichten  unregelmässigen  Furchen  durchzogen.  An  der  Oberfläche  waren  die 
Drüsenlumina  als  kleine  Punkte  zu  erkennen.  Die  Dicke  der  Schleimhaut  betrug  1 — 5 
Millimeter.  Unter  dem  Mikroskop  erschien  dieselbe  villös  und  fast  gänzlich  des  Epi- 
thels beraubt.  Nur  einzelne  wenige  Drüsen  trugen  dasselbe  bis  zu  ihrer  Ausmündung. 
Das  interglanduläre  Gewebe  war  an  der  Oberfläche  in  regressiver  Metamorphose  be- 
griffen und  stellte  hier  mehr  weniger  structurlosen  Detritus  dar.  Je  mehr  man  aber 
von  da  nach  der  Tiefe  fortschritt,  desto  deutlicher  wurde  die  zellige  Structur  und  be- 
gegnete man  hier  dicht  gedrängten  Zellenhaufen,  deren  Zellen  bald  rundlich,  bald 
spindelförmig  im  Allgemeinen  die  Grösse  farbloser  Blutkörperchen  hatten ;  einzelne 
waren  grösser  und  Hessen  vielfach  Zellentheilung  erkennen.  Grosse  Deciduazellen  fehl- 
ten. Die  Drüsen  bildeten  theils  grade,  theils  spiralig  gewundene  Schläuche,  die  meist 
etwas  schief  zur  Oberfläche  verliefen.  Die  sie  bekleidenden  Cylinderepithelien  cubisch, 
sind  in  der  Tiefe  deutlich,  näher  der  Oberfläche  undeutlich  durch  fettigen  Zerfall.  Es 
handelte  sich  also  im  vorliegenden  Falle  um  Abstossung  der  Uterinschleimhaut  in  ihren 
oberflächlichen  Schichten  und  bereits  im  Gange  befindliche  Regeneration  derselben  in 
ihren  tieferen  Partien. 

Einen  in  Bezug  auf  die  hier  abgebildete  Bildungshemmung  ganz  gleichen  Fall, 
welchen  wir  vor  Kurzem  im  Institut  beobachtet  haben,  will  ich  noch  mittheilen,  als 
Beispiel  für  die  Richtigkeit  der  Behauptungen  Stadtfeld's  (Virchow  -  Hirsch  ,  Bericht  für 
1878,  II.  p.  577 — 578),  dass  die  Bicornität  des  Uterus  und  Duphcität  des  Genital- 


r 


386 


kanals  keine  besondere  Gefahr  mit  Rücksicht  auf  Schwangerschaft  und  Geburt  dar- 
bietet. Die  Geburt  wird  gewöhnhch  nur  durch  Adynamie  protrahirt  und  dadurch 
kann  natürhch  leichter  eine  Infection  bewirkt  werden,  welcher  die  Puerpera,  von  der 
das  Präparat  auf  Tafel  XXV  stammt,  offenbar  unterlegen  ist. 

Frau  L.,  24  Jahre  alt,  Itp.,  hatte  am  14.  April  1878  zum  1  Mal  ohne  Kunst- 
hülfe ein  lebendes  Kind  geboren,  das  Wochenbett  verlief  normal.  Der  untersuchende 
Arzt  fand  bei  ihrer  Aufnahme  eine  durch  ein  völliges  Septum  in  zwei  Hälften  ge- 
trennte Vagina  und  in  jeder  einen  Scheidentheil,  die  rechte  Hälfte  des  getheilten  Ute- 
rus war  geschwängert.  Patientin  machte  bei  I  Schädellage  eine  Geburt  durch,  deren 
Dauer  erheblich  verlängert  war  (70  Stunden)  und  bei  der  das  47  Centimeter  lange 
und  2070  Gramm  schwere  Kind  abstarb,  weil  die  Nabelschnur  2  Mal  umschlungen 
war  und  nicht  früh  genug  Hülfe  gebracht  wurde. 

In  dem  nicht  geschwängerten  Uterustheil  konnte  Dr.  Wyder  durch  Ausschaben 
mit  einer  Gurette  die  Existenz  von  Deciduazellen  nachweisen..  Die  Menstruation 
war  bei  der  Patientin  im  17ten  Jahre  eingetreten,  hatte  einen  3 — 4 wöchentlichen  Ty- 
pus und  gewöhnlich  7 — 8  Tage  ziemlich  stark  ohne  Schmerzen  gedauert.  Ihre  Gra- 
vidität dauerte  etwa  262  Tage,  da  die  letzte  Menstruation  am  Anfang  August  eintrat 
und  die  Geburtsthätigkeit  am  22/4.  Nachmittags  3  Uhr.  Die  Wehen  waren  in  I.  und 
II.  Periode  kurz  und  wenig  ergiebig,  die  Austreibung  der  Placenta  geschah  mit  Hülfe 
des  CREDE'schen  Handgriffes  25  Minuten  post  partum.  Die  linke  leere  Abtheilung  des 
Uterus  war  inter  partum  nicht  von  der  vergrösserten  rechten  manuell  abzugrenzen, 
wohl  aber  gelang  es  post  partum,  am  Fundus  eine  tiefe  Einsenkung  zwischen  den 
beiden  Hörnern  zu  constatiren  und  so  die  Bicornität  des  Uterus  nachzuweisen.  —  Ob 
bei  der  vorhergegangenen  Schwangerschaft  die  linke  Hälfte  des  Uterus  geschwängert 
war,  liess  sich  nicht  genau  feststellen.  Die  linke  Scheide  war  nicht  enger,  wie  die 
rechte,  und  die  Patientin  wusste  Nichts  von  ihrer  Anomalie,  also  war  vielleicht  bald 
die  eine  bald  die  andere  zur  Cohabitation  benutzt  worden;  indessen  schien  es  als  ob 
bei  der  vorigen  Entbindung  die  Hebamme  auch  Nichts  von  der  Anomalie  entdeckt 
habe,  da  sie  dieselbe  der  Person  sonst  gewiss  mitgetheilt  oder  sie  an  einen  Arzt  ver- 
wiesen haben  würde. 

Das  erste  von  der  Patientin  geborene  Kind  starb  V4  Jahr  alt  an  Marasmus;  das 
zweite  ging  leider,  wie  erwähnt,  in  der  Geburt  bei  der  langen  Dauer  derselben  zu 
Grunde.  —  Zwei  Stunden  post  partum  trat  bei  der  Patientin  ein  eklamp tischer  Anfall 
ein  mit  enormem  Gehalt  des  Urins  an  Eiweiss  und  hyalinen  wie  körnigen  Cylindern; 
im  übrigen  machte  Wöchnerin  ein  normales  Puerperium  durch. 


Bildungsanomalien 

Figur  Il- 


des Uterus. 


Tafel  XIII. 


rechtes  

Tubenende 
des 

membranoesen 
Uterus  / 


Figur  2 

Becken-  '^|.#\{.^,| 

*  MV^  C  '^^^ —  Ovarium  s 


durch- 
schnitt 


eines  ,  r  'jww  ,,  ^  -  /, 
7monatl.  ßiMf^  '''^■■Jr  ' ,  -.V 
Foetus 


Vaginal 
gewülbe 
Rectum— 4- 


3:  Utenis  und  vagina  foetalis 
von  40  Wochen. 


4;  Uterus  infantilis. 


Lichldruch  von  Römmler  &  Jonas, 


387 


ad  4)  Uterus  bicornis  unicollis  ist  von  uns  auf  Tafel  XP  abgebildet  und 
Seite  198 — 200  beschrieben  worden. 

ad  5)  Als  Beispiele  für  den  Uterus  introrsura  arcuatus  septus  citiren 
wir  nach  Fuerst  diejenigen  von  Heschl,  Spaeth,  Baart  de  la  Faille,  Greenhalgii. 

ad  6) 'Ein  Uterus  pl  anifundalis  simplex  ist  auf  unserer  Tafel  XX''  ab- 
gebildet und  Seite  40  und  41  beschrieben.  Ein  Beispiel  desselben  findet  sich  auch 
Tafel  XXXVI,  Figur  2,  p.  142. 

ad  7)  Den  Uterus  foras  arcuatus  septus  kann  ich  nicht  in  Abbildung 
bringen,  da  ich  kein  Präparat  desselben  besitze. 


TAFEL  XIII. 

Wir  wenden  uns  nun  zu  der  Beschreibung  der  Tafel  XIII,  derben  Figuren  zu- 
sammen wir  als  Bildungsanomalien  des  Uterus  bezeichnet  haben,  obwohl  streng  genom- 
men nur  Figur  1  und  1 dahin  gehören  und  Figur  2 — 5  nur  aufgenommen  sind  ,  um 
die  Entwickelung  des  Uterus  von  der  24sten  Woche  bis  zur  Pubertät  zu 
zeigen  und  damit  zugleich  die  Unterschiede  zwischen  dem  Uterus  foe- 
talis,  infantilis  und  virginalis  zu  demonstriren. 

In  Figur  2  sehen  wir  den  Durchschnitt  durch  das  Becken  einer  Frucht  von 
etwa  28  Wochen.  Wir  sehen  den  Fundus  uteri  dicht  vor  dem  Promontorium,  den 
Beckeneingang  überragend,  links  etwas  höher  ist  das  linke  Ovarium  gelegen.  Der 
Uteruskörper  ist  noch  kurz  und  schmal,  die  Uterin-  und  Cervicalschleimhaut  noch  nicht 
besonders  gefaltet.  In  das  obere  Vförmige  Ende  der  schon  dicken  und  langen  Scheitle 
ragt  der  Scheidentheil  so  hinein,  dass  die  tiefste  Partie  der  vordem  Lippe  die  Spitze 
des  Trichters  ausfüllt,  die  hintere  Lippe  hebt  sich  nur  wenig  vom  Vaginalgewölbe  ab, 
der  Verlauf  der  Uterinhöhle  im  Ganzen  ist  fast  geradlinig,  der  ganze  Uterus  2  Ctm 
lang,  die  Wand  an  der  dicksten  Stelle  3  Millim  dick.  —  Zum  Unterschied  von  diesem 
7monatlichen  finden  wir  nun  den  9  monatlichen  Uterus  foetalis  in  Figur  3:  län  - 
ger (3,9  Ctm),  dicker  (5 — 6  Mm) ,  mit  stark  entwickelter  gefalteter  Schleimhaut  bis 
über  den  Innern  Muttermund  hinauf,  die  hintere  Lippe  vom  Laquear  mehr  abgehoben, 
die  Aussenseite  der  Portio  vaginalis  ebenso  wie  das  ganze  Vaginalrohr  mit  Falten 
besetzt.    Die  Körperhöhle  ist  1,25,  die  Cervicalhöhle  2,5  Ctm  lang. 

In  dem  Uterus  infantilis,  Figur  4,  ist  die  Portio  vaginahs  viel  kürzer, 
die  Plicae  palmatae  gehen  noch  hoch  hinauf,  die  Wände  des  Organs  sind  überall 
mehr  gleichmässig,  so  dass  das  erhöhte  Wachsthum  des  Uteruskörpers  (2  Ctm)  und  das 

53 


388 


Zurücktreten  des  Cervicaltlieils  (2,4  Ctm)  deutlich  zu  erkennen  ist,  welches  endlich  in 
dem  normalen  virginalen  Uterus,  wie  er  in  Figur  5  abgebildet  ist,  zu  dem 
deutlichen  Ueberwiegen  des  Fundus  und  Körpers  über  die  Cervix  führt,  wobei  zu 
gleicher  Zeit  die  Plicae  palmatae  mehr  und  mehr  abnehmen. 

Bleibt  nun  der  Uterus  auch  nach  Eintritt  der  Pubertätszeit  auf  dem  Stande, 
wie  ihn  Figur  4  zeigt,  dann  ist  der  Zustand  als  Entwickelungshemmung,  der  Uterus 
infantilis  als  ein  Bildungsmangel  zu  betrachten.  Man  hat  es  da  mit  einer  Hypo- 
plasie zu  thun,  welche  mehrere  Anatomen  bei  allgemeiner  Hypoplasie  des  Gefässsystems, 
zu  kleinem  Herz  etc.  fanden.  Daher  mag  es  denn  auch  wohl  kommen,  dass  bei  sol- 
chen Patientinnen  öfter  die  Menstruation  und  Ovulation  ganz  fehlt ,  Virchow  (s.  u. 
Fall  3). 

Eine  andere  Art  der  Hypoplasie,  den  Uterus  membranaceus,  die  primäre 
Atrophie  nach  Vmciiow,  haben  wir  in  Figur  1  und  1 "  abgebildet.  Dieser  Uterus 
ist  nur  3,4  Ctm  lang;  seine  Wand  ist  kaum  2  Mm  dick  und  nimmt  nach  dem  Fundus 
an  Dicke  so  ab,  dass  er  hier  in  der  That  kaum  papierdünn  ist.  Das  Präparat  stammt 
von  einer  1 5jährigen  Person,  die  am  28.  Februar  1880  im  hiesigen  städtischen  Kran- 
kenhause an  Phthise  mit  ausgedehnter  Drüsenvereiterung  starb.  Die  Harnröhre  war 
normal,  die  Blasenwand  verdickt,  wie  die  Abbildung  Figur  1  zeigt;  der  Vertex  ve- 
sicae  nach  oben  adhärent  mit  dem  Omentum  majus.  Die  Vulva  war  kaum  mit  Haa- 
ren besetzt,  Hymen  intact.  Introitus  eng.  Die  Vagina  kurz,  eng,  quergestreift,  sehr 
dimn.  Der  Scheidentheil  kurz.  Am  Fundus  völhger  Schwund  der  Muskulatur,  Dicke 
der  Wand  daselbst  1  Millim.  Dagegen  waren  die  Tuben  normal,  8,5  Ctm  lang,  und 
die  Ovarien,  von  denen  das  rechte  mit  seiner  Umgebung  in  Figur  i abgebildet  ist, 
im  Vergleich  zum  Uterus  gut  entwickelt.  Menstruationsnarben  waren  an  denselben 
nicht  zu  sehen. 

Ich  habe  noch  nie  einen  ähnlichen  Fall  bei  einer  Lebenden  gefunden  und 
citire  aus  der  Literatur  hierüber  nur  folgende  ähnliche :  Virchow  (Berliner  Beiträge  zur 
Geb.  und  Gyn.  I,  p.  360),  Puech  (Annales  de  gynecologie  1874,  p.  278.  446),  Fraen- 
KEL  (Archiv  f.  Gynäkologie  VII,  p.  365),  v.  Forster  (Diss.  inaug.  Erlangen  1875), 
K.  ScHROEDER  (Lehrbuch,  IV.  Aufl.  p.  43),  Fuerst  (Monatsschrift  f.  Geburtskunde,  Bd. 
XXX,  p.  222  in  diesem  Falle  betrug  die  Dicke  der  Uteruswand  bei  einem  9jährigen 
Mädchen  am  Fundus  nur  V2?  den  Seiten  1  Millimeter) .  Holst  (Beiträge  zur  Geburts- 
hülfe,  Bd.  I,  p.  42  und  44),  eine  lOjährige  und  eine  22jährige  Person,  erstere  noch 
nicht,  letztere  1 — 2  Mal  jährlich  menstruirt,  bei  beiden  der  Uterus  dünnwandig, 
schmal,  welk.    Vergl.  auch  Seite  397,  Nr.  418. 

Ueber  die  Aetiologie  der  Bildungshemnmngen  der  Gebärmutter  und  Scheide 


389 


wissen  wir  noch  sehr  wenig.  Es  kommt  vor,  dass  der  Hymen  imperforatiis  sich  zuwei- 
len bei  mehreren  Mitghedern  derselben  Familie  findet  (ÄIadge,  Yates).  In  vielen  Fällen 
ist  die  Anlage  des  Müller'schen  Ganges  verkümmert  oder  die  Verschmelzung  der  Falten 
durch  frühzeitige  Entzündungsprocesse  im  Embryonalleben  behindert  gewesen,  wie  wir 
in  unserer  Tafel  XF,  Figur  1,  Seite  198  den  Uterus  bicornis  unicoUis  wegen  der  zahl- 
reichen Adhäsionen  zwischen  den  beiden  Hörnern  als  eine  Folge  solcher  entzündlichen 
Processe  zu  betrachten  haben.  Der  Versuch  von  Krieger,  das  bei  Uterus  bicornis  so 
oft  gefundene  Ligamentum  recto-vesicale  (s.  Seite  382)  als  einen  obliterirten  Gang  der 
AUantois  zu  erklären,  ist  nach  Schatz  (Archiv  f.  Gynäkologie  I,  p.  12 — 23)  nicht  stichhal- 
tig. Doch  hält  letztgenannter  Autor  es  auch  nicht  für  ein  Entzündungsproduct,  son- 
dern wahrscheinhcher  mindestens  zugleich  aus  einer  in  der  Entwickelung  begründeten, 
noch  völlig  unbekannten  Ursache  entstanden.  Ahlfeld  (Archiv  für  physiol.  Heilkunde, 
Bd.  XVIII,  Heft  2,  p.  185)  nahm  in  einem  von  ihm  untersuchten  Falle  von  übermässiger 
Ausdehnung  der  Harnblase  eines  neugeborenen  Mädchens  mit  vollständiger  Trennung 
der  Genitalstränge  Atresia  ani  vesicalis  und  Kloakenbildung  als  Grund  der  Missbildung 
frühzeitige  starke  Ausdehnung  der  AUantois  durch  Verschluss  ihrer  Ausführungsgänge 
herbeigeführt  an. 

In  neuerer  Zeit  macht  sich  auch  in  Betreff  der  gehemmten  Kanalbildung  öfter 
die  Anschauung  geltend,  dass  entzündliche  Processe  im  Embryonalleben  bei  der- 
selben eine  Rolle  spielen;  so  betont  Breisky  diese  Möglichkeit  bei  der  Atresie  der 
Scheide  im  mittleren  und  oberen  Drittel,  während  er  die  Atresie  im  unteren  Drittel 
als  congenitalen  Defect  des  untern  Vaginalendes  auffasst.  Von  Bedeutung  sind  in  die- 
ser Beziehung  zwei  schon  hn  Kindesalter  von  ihm  beobachtete  Fälle  von  Hydrocolpos.  — 
Die  Atresie  der  ganzen  Länge  der  Vagina  findet  sich  nur  mit  Verkümmerung  des 
Uterus.  —  In  Betreff"  partieller  unvollständiger  Entwickelung  der  MüUer'schen  Fäden 
verweise  ich  auf  das  zu  Figur  1  Tafel  XI %  Seite  201 — 204  Gesagte.  —  Uebrigens  haben 
sich  die  Ansichten  über  den  Hymen  imperforatus  in  Folge  der  Untersuchungen 
von  DoHRN  über  die  Art  und  Zeit  der  Entwickelung  des  Hymens,  auch  dahin  geklärt, 
dass  der  Verschluss  desselben  nicht  mehr  als  ein  Zurückbleiben  auf  früherer  Ent- 
wickelungsstufe,  als  eine  ausgebliebene  Durchlöcherung,  sondern  als  eine  durch  Ver- 
schmelzung der  einander  entgegenwachsenden  Falten  desselben  (der  untersten  Vaginal- 
theile),  also  als  eine  acquirirte  Atresie  betrachtet  wird. 

Weiteres  am  Schluss  dieses  Kapitels  bei  der  Besprechung  der  Häufigkeit  dieser 
Bildungsfehler. 

Die  Gründe,  welche  Patientinnen  mit  Uterushemmungsbildungen  zum  Arzte  führen 
und  dadurch  die  Erkenntniss  der  vorhandenen  Bildungsanomalie  nach  sich  ziehen,  sind  1)  in 

53* 


390 


frühester  Jugend  das  Fehlen  der  Afteröffnung,  resp.  der  Abgang  von  Stuhl  aus  dem 
Introitus  vaginae  —  die  Atresia  ani  vaginalis.  2)  Zur  Zeit  der  Pubertät  das  Aus- 
bleiben der  Menses  resp.  heftige  Schmerzen  und  peritonitische  Sym- 
ptome, ohne  dass  die  Menstruation  auftritt.  3)  Das  Entstehen  einer  Ge- 
schwulst unter  zunehmenden  heftigen  Schmerzen  bei  der  regelmässig  wiederkehrenden 
Menstruation :  Haematometra  bei  Duplicität  der  Genitahen.  4)  Erschwerungen  beim 
Coitus  durch  das  Eindringen  des  Penis  in  die  Urethra  oder  die  Ausstülpung  des  Schei- 
denrudimentes. 5)  Das  Ausbleiben  einer  Gonception.  6)  Geburtserschwe- 
rungen der- verschiedensten  Art. 

Auf  Nr.  6  werden  wir  hier  nicht  näher  eingehen.  Die  übrigen  Ursachen  lassen 
sich,  Nr.  1  ausgenommen,  als  Folgen  der  angeborenen  Stenosen  resp.  Atre- 
sien  des  Genitalschlauches  betrachten,  und  da  letztere  ebenso  gut  acquirirt 
als  congenital  vorkommen  und  in  therapeutischer  Beziehung  beide  dieselben  Maass- 
nahmen  verlangen,  so  wollen  wir  hier  zunächst  beschreiben: 

TAFEL  XXIX -XXX, 

die  acquirirten  Stenosen  und  Atresien  des  Genitalschlauches. 

Wie  bei  den  congenitalen  unterscheiden  wir  auch  bei  den  acquirirten  Stenosen 
und  Atresien  je  nach  ihrem  Sitz  die  Atresia  vulvae,  hymenalis,  vaginalis,  uteri  orificii 
externi  und  interni,  und  tubae. 

Die  Ursachen  der  acquirirten  Verengerungen  und  Atresien  sind  lokale  Entzün- 
dungsprocesse :  Masern,  Scharlach,  Diphtheritis,  Katarrhe  der  Genitalschleimhaut,  beson- 
ders Infectionen ;  Verletzungen  durch  Fall  und  Instrumente,  Aetzungen  mit  zu  starken  Aetz- 
mitteln,  Prolapsus  uteri  und  höheres  Alter.  Bei  Bicornität  oder  Bilocularität  des  Uterus 
und  der  Scheide  kann  die  congenitale  Atresie  eine  einseitige  sein,  eine  Anomalie,  die  durch 
K.  Schroeder's  exacte  Untersuchungen  erst  seit  1866  häufiger  gefunden  und  wie  auch 
in  unserm  auf  Tafel  XI,  Seite  89  abgebildeten  Falle  schon  bei  der  Lebenden  vor  der 
Punction  bestimmt  diagnosticirt  worden  ist.  Die  wichtigsten  Momente  der  Krankenge- 
schichte jener  Patientin,  von  der  das  Präparat  auf  Tafel  XI  stammt,  sind  auf  Seite  88 
mitgetlieilt.  Die  Diagnose  gründet  sich  in  solchen  Fällen  1)  auf  den  Nachweis  einer 
allmählich  gewachsenen  Geschwulst,  die  besonders  zur  Zeit  der  Menstruation  zunimmt 
und  heftig  schmerzt; 

2)  auf  die  Entstehung  derselben  seit  Eintritt  der  Menses; 


Tafel  XXIX— XXX.  ] 

Aeqiiirirte  Stenose  und  Atresie  des  Uterus  i 
und  der  Seheide. 


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Lichtdruck  von  Rnmmler  £•  Jonas,  Dresden. 

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3)  auf  die  vordere  und  seitliche  Lage  derselben   zu   der  Vagina  und  dem 

Uterus ; 

4)  auf  die  extramediane  Lage  und  die  Kleinheit  des  fühlbaren  Scheidentheils; 

5)  auf  den  Nachweis  einzelner  übereinanderliegender  Abtheilungen  der  Ge- 
schwulst, durch  die  Ausdehnung  der  Scheide,  des  Uterus  und  der  Tuba  der  entspre- 
chenden Seite.    Gesichert  wird  endlich  die  Diagnose 

6)  wenn  man  bei  der  Explorativpunction  dunkles ,  theerähnlich  zähes  Blut 
entleert. 

Sind  die  Ovarien  vorhanden,  ist  der  Genitalstrang  oberhalb  der  Atresie  auch 
nur  stellenweise  durchgängig,  so  findet  von  den  Jahren  der  Pubertät  an  eine  allmähliche 
Ansammlung  von  Blut  hinter  der  verschlossenen  Stelle  statt,  es  kommt  zur  Hae- 
matocolpos,  Haematometra,  Haematosalpinx.  Ausser  dem  vorhin  erwähnten 
Fall  der  Tafel  XI  habe  ich  diese  Zustände  noch  zwei  Mal  bei  einfachem  Genitalschlauch 
erlebt  und  die  Patientinnen  durch  Anlegung  einer  künstlichen  Scheide  beide  herge- 
stellt. —  Die  Krankengeschichten  sind  mitgetheilt  in  den  Berichten  und  Studien  Bd.  I, 
p.  374—378,  1875. 

Auf  Tafel  XXIX  und  XXX  finden  wir  nun  in  Figur  1  einen  Uterus  von  gewöhn- 
licher Grösse,  5  Ctm  lang,  von  normaler  Dicke  seiner  Wände  und  nicht  erweiterter 
Höhle,  von  der  freilich  nur  der  oberste  Theil  in  der  Abbildung  zu  sehen  ist.  Dicht 
unter  den  verstrichenen  Mutterlippen  ist  das  Scheidengewölbe  beträchtlich  erweitert, 
die  Vaginalwände  sind  hier  geglättet  und  der  Inhalt  dieses  Sackes  war  ein  eingedickt 
schleimiger  (Hydrokolpos) .  Nach  unten  folgt  dann  eine  2,5  Ctm  lange  feste  Verwach- 
sung der  Vaginalwände  im  mittleren  Drittel.  Die  Stelle,  in  welcher  beide  Wände  ver- 
wachsen sind,  zeigt  sich  nur  als  eine  feine  linienähnliche  Narbe.  Das  unterste  Vagi- 
naldrittel ist  wieder  wegsam.  Es  liegt  also  eine  acquirirte  Atresia  vaginae 
media  vor.  Dieses  Präparat  stammt  von  einer  57jährigen  Person,  die  am  3.  Januar 
1880  an  Mastdarmkrebs  verstarb.  Die  Patientin  hatte  geboren.  Ihre  Harnröhre 
und  Blase  waren  normal.  Die  hintere  Vaginalwand  war  etwas  verdickt.  Der 
Cervicalkanal  war  verschlossen,  in  der  Wand  des  Uterus  zeigten  sich  einige  erbsen- 
bis  kirschengrosse  Fibrome.  Ovarien  und  Tuben  waren  in  Adhäsionen  eingebettet. 
Wann  die  Vaginalatresie  eingetreten  war,  war  nicht  zu  ermitteln,  doch  ist  wegen  der 
Hydrokolpos  wahrscheinlich,  dass  sie  erst  nach  der  Menopause  sich  entwickelte. 
Dass  der  Mastdarmkrebs,  welchem  die  Patientin  unterlag,  nicht  die  Veranlassung 
zu  dieser  Vaginalatresie  war,  geht  aus  der  Beschaffenheit  des  Schnittes  zur  Genüge 
hervor. 

In  Figur  2  ist  ein  ganz  ähnhcher  Befund:  die  Atresie  der  Scheide  geht 


392 


jedoch  fast  von  der  Mitte  aus  und  bis  an  den  äusseren  Muttermund.  Der  Mutterhals 
ist  nicht  dilatirt,  sondern  noch  wegsam,  auch  die  Uterushöhle  in  gleicher  Weise.  In 
der  massig  verdickten  hinteren  Wand  sind  übereinander,  nahe  dem  Fundus,  zwei 
runde  Myome  gelegen.  Ein  etwas  grösseres  befindet  sich  in  der  vordem  Wand.  Wäh- 
rend das  Peritonäum  den  Uterus  an  der  hintern  Flache  nicht  besonders  tief  überzieht, 
steigt  es  zwischen  Blase  und  Uterus  etwas  tiefer  als  gewöhnlich  herab.  Die  Blase  ist 
enorm  erweitert  und  ausserordentlich  dünnwandig.  Dilatatio  vesicae  c.  atrophia  mus- 
culorum. 

Figur  3  zeigt  den  Uterus  einer  Frau  in  den  40er  Jahren  mit  über  1  Cen- 
timeter  langer  Atresie  der  Höhle  oberhalb  des  innern  Muttermundes 
und  Erweiterung  der  Körperhöhle  (Hydrometra).  Das  Organ  ist  schon  etwas  klein 
(6,5  Ctm)  und  eine  frühzeitige  senile  Abnahme  seiner  Länge  und  Dicke  bei  beste- 
hendem Katarrh  wohl  die  Ursache  der  Verwachsung  der  Gebärmutterwände.  Vergl. 
hierzu  auch  Tafel  XXVIII,  Figur  2,  Seite  264.  , 

Die  Diagnose  angeborener  und  acquirirter  Atresien  des  Genitalschlauches  sollte 
eine  sehr  leichte  sein,  da  ja  die  einfache  Einführung  der  Sonde  durch  die  Hymenalöffnung 
in  die  Scheide  und  durch  den  Muttermund  bis  zum  Fundus  sofort  Gewissheit  über  Art 
und  Sitz  von  Hindernissen  giebt.  Findet  man  an  irgend  einer  Stelle  einen  Verschluss,  so 
muss  sowohl  von  der  Blase  aus,  eventuell  mit  Dilatation  der  Harnröhre,  um  den  Finger 
einführen  zu  können,  als  vom  Mastdarm  aus  und  zugleich  von  den  Bauchdecken  her 
der  Beckenraum  genau  palpirt  werden.  Bei  Amenorrhoe  aber  immer  blos  Chlorose  vor- 
auszusetzen und,  statt  eine  örtliche  Untersuchung  vorzunehmen,  trotz  zunehmender  Be- 
schwerden immer  nur  mit  Stahl  die  Kranke  zu  füttern,  das  sollte  heutigen  Tages  kei- 
nem Arzt  mehr  vorkommen.  Bei  Atresie  des  Hymens  ist  das  Hinderniss  zu  sehen 
und  vor  demselben  keine  Spur  von  Hymen  abzuheben,  über  ihm  befindet  sich  wie 
eingezogen  die  Urethralmündung.  Bei  Atresie  der  Scheide,  die  angeboren  ist,  ist 
gewöhnlich  nur  das  untere  Drittel  als  nach  oben  abgerundeter,  verschieblicher  und 
verhältnissmässig  dehnbarer  Blindsack,  dahinter  per  rectum  kein  Orificium  externum 
oder  aber  eine  Geschwulst  durch  Secretretention  zu  erkennen.  Im  eistern  Falle  ist 
der  Uterus  nur  als  kleines,  plattes  oder  cylindrisches  Rudiment  durchzutasten.  Bei 
Atresie  des  äussern  Muttermundes  fehlt  oft  die  Vaginalportion,  oder  sie  bildet  zwar 
einen  flachen  Kolben,  z.  B.  bei  Prolapsus  uteri,  an  dem  aber  nirgends  eine  Oeffnung 
zu  finden  ist.  Die  Erkenntniss,  wie  dick  die  Verwachsungsschicht  ist,  ist  nicht  immer 
leicht,  sie  kann  nur  durch  die  combinirte  Untersuchung  bei  einer  Dilatation  des  ober- 
halb der  Verwachsung  befindlichen  Theils  oder  bei  der  Atresia  hymenalis  und  vagi- 


393 


nalis  im  untern  Theil  durch  die  Dünne  und  durchschimmernde  Beschaffenheit  der  Wand 
erlangt  werden. 

Die  Symptome,  welche  durch  Gynatresien  bewirkt  werden,  mögen  letztere 
nun  angeboren  oder  erworbe«  sein,  hängen  der  Hauptsache  nach  nur  von  der  An- 
sammlung des  hinter  der  Atresie  abgesonderten  schleimigen  oder  blutigen  Secretes  ab. 
Fehlt  diese  Ansammlung,  so  können  sich  die  betreffenden  Patientinnen  so  wohl  und 
gesund  fühlen,  dass  sie  trotz  ihrer  Amenorrhoe  heirathen,  den  Coitus  durch  das  Vagi- 
nalrudiment oder  gar  durch  die  Urethra  ausüben  und  nicht  etwa  nur  in  Folge  der  durch 
die  Dilatation  der  letztern  bedingten  Beschwerden,  sondern  blos  durch  ihre  Sterilität 
veranlasst  werden,  sich  an  den  Arzt  zu  wenden.  Ich  habe,  wie  erwähnt,  drei  solcher 
Fälle  untersucht.  Anders,  wenn  Schleim  oder  Blut  sich  in  der  Vagina  und  höher  hinauf 
ansammelt,  dann  werden  zuerst  die  Scheide,  bei  Atresie  am  äussern  Muttermund  die 
Cervix  und  bei  Atresie  des  Innern  Muttermundes  der  Uteruskörper  und  demnächst  eine 
oder  beide  Tuben  erweitert.  Wie  die  Abbildung  auf  Tafel  XXI  zeigt,  werden  hierbei 
die  Vaginal-  und  Uteruswand  hypertrophisch  und  zwar  in  beträchtlichem  Grade.  Die 
Tubenwände  aber  werden  immer  dünner,  bis  zum  Platzen.  Die  Gestalt  des  Uterus  wird 
auch  bei  der  Atresie  des  äusseren  Muttermunds  mehr  sanduhrförmig,  da  bei  Dilatation  der 
ganzen  Höhle  doch  die  Gegend  des  innern  Muttetmunds  immer  einen  gewissen  Vorsprung 
bildet.  Durch  die  Ausdehnung  werden  nun  Schmerzen  bewirkt,  die  allmählich  einen 
wehenähnlichen  Charakter  annehmen,  weil  jede  folgende  Menstruation  neue  Mengen 
Blutes  in  den  Genitalschlauch  absetzt  und  zwar  mehr  als  in  der  Zwischenzeit  von  dem 
blutigen  Contentum  wieder  resorbirt  wird.  Diese  Schmerzen  sind  oft  mit  so  heftigem 
Drängen  verbunden,  dass  die  Familie  der  jungen  Mädchen,  um  die  es  sich  ja  meist  han- 
delt, weil  dieselben  die  Menses  noch  nicht  haben  und  in  ziemlich  regelmässigen  Pausen 
jene  Erscheinungen  zeigen,  selbst  auf  den  Gedanken  kommt,  fes  müsse  wohl  in  den 
Genitalien  derselben  ein  Hinderniss  sein,  welches  den  Durchbrucli  der  Regel  unmöglich 
mache.  Allmählich  werden  die  Schmerzen  länger  dauernd,  es  entstehen  Symptome 
von  Pelveoperitonitis  oder  auch  von  allgemeiner  Peritonitis.  Der  Leib  nimmt  an  Um- 
fang zu;  Mastdarm  und  Blase  werden  comprimirt.  Erbrechen,  Fieber,  Schlaflosigkeit, 
Abmagerung  treten  ein  und  schliesslich  kann  durch  Ruptur  des  Hindernisses  das  an- 
gesammelte Fluidum  entweder  nach  aussen  sich  entleeren  und  so  eine  Art  Naturhei- 
lung erfolgen,  oder  aber  die  Berstung  erfolgt  nach  innen  und  unter  den  Erscheinungen 
der  Perforationsperitonitis  gehen  die  Kranken  zu  Grunde.  Auch  nach  spontaner  oder 
artificieller  Entleerung  der  Haematometra  kann  trotz  der  grössten  Vorsichtsmassregeln 
noch  der  Tod  folgen,  wenn  entweder  die  Tube  platzt  unter  einem  Brechakt  —  so 
war  es  wahrscheinlich  in  unserm  auf  Tafel  XI,  Seite  89  abgebildeten  Falle  —  oder 


394 


wenn  von  den  Wänden  der  dilatirten  Säcke  aus,  nach  Eindringen  der  Luft  bei  der 
Entleerung  jauchig  zersetzte  Flüssigkeiten  in  die  Lymph-  oder  Blutbahnen  eindringen. 

Die  Behandlung  der  Atresien  des  Genitalschlauches  kann  für  gewöhnlich  nur 
eine  instrumentelle  sein.  Bei  der  Atresia  vulvae,  die  meist  nur  bei  kleinen 
Kindern  gefunden  wird,  genügt  ein  öfteres  Auseinanderziehen  der  Labia  majora  und 
minora  und  das  Dazwischenlegen  von  Läppchen  mit  Carbolvaseline.  Bei  der  Atresia 
hymenalis  lasse  man  mit  einem  feinen  Troicart  erst  allmählich  so  viel  des  Reten- 
tionsfluidums  ab,  dass  die  Spannung  sich  vermindert  hat,  dann  spalte  man  den  Hymen 
von  der  PunctionsöflFnung  aus  nach  oben,  unten  und  beiden  Seiten  und  trage  die 
Zipfel  ab.  —  Am  schwierigsten  ist  die  Operation  der  Atresia  vaginalis  conge- 
nita oder  acquisita,  die  den  in  Figur  1  und  21  auf  Tafel  XXIX  abgebildeten  Sitz 
hat,  besonders  bei  Figur  2.  Sehr  leicht  können  hier  Mastdarm  oder  Blase  verletzt 
werden  und  ist  diese  Verletzung  mehreren  Operateuren  passirt.  Ich  verfuhr  in  mei- 
nem oben  erwähnten  Falle  so,  dass  ich  den  Katheter  in  die  Blase  einführte,  diese 
entleerte  und  jenen  von  einem  Collegen  halten  liess;  demnächst  schob  ich  den  rech- 
ten Zeigefinger  in .  den  Mastdarm  bis  an  die  fühlbare  Haematometra-Geschwulst  und 
nun  einen  mit  Daumen  und  Zeigefinger  gefassten  Explorationstroicart  per  vaginam,  pa- 
rallel mit  dem  im  Rectum  befindlichen  Finger  gegen  die  Haematometra  vor.  Erst 
nach  Durchstossung  der  Brücke  und  Ausziehung  des  Stilets,  während  mit  der  linken 
Hand  die  Canüle  fixirt  war,  wurde  ein  Scalpell  rechts  und  links  dicht  an  derselben 
entlang  geführt  und  so  eine  künstliche  Vagina  angelegt,  welche  zu  erhalten  gelang. 
Man  wird  in  solchen  Fällen  chloroformiren  müssen,  damit  die  Patientin  möglichst  ruhig 
liege ;  indess  würde  bei  sehr  ausgedehnter  Tube  vielleicht  der  Aether  vor  dem  Chloro- 
form den  Vorzug  verdienen,  um  möglichst  das  Erbrechen  zu  vermeiden.  Ebenso  muss 
man  sich  streng  alles  und  jeden  Druckes  auf  das  Abdomen  zur  Beförderung  des  Blut- 
abflusses enthalten,  da  unter  einem  solchen  gar  leicht  die  ausgedehnte  Tube  zerreisst. 
Zur  Dilatation  hat  man  Laminaria-Kegel  empfohlen,  welche  selbstverständlich  in  der 
von  B.  S.  ScHüLTZE  (vergl.  Seite  138)  vorgeschriebenen  Weise  aseptisch  präparirt  sein 
raüssten.  Ausspülungen  der  Höhle  mit  schwachen  CarboUösungen  sind  ein-  bis  mehrmal 
täglich  erforderlich. 

Die  Kranke  muss  so  lange  das  Bett  hüten,  bis  die  Rückbildung  der  dilatirt  ge- 
wesenen Organe  auf  ihre  normale  Grösse  erfolgt  ist,  bis  das  Fieber  verschwunden,  even- 
tuell der  Verlauf  der  ersten  nach  der  Operation  folgenden  Regel  ein  normaler  gewesen  ist. 
Man  wird  von  Chinin  und  Roborantien  sehr  ausgedehnten  Gebrauch  machen.  Zur  Di- 
latation empfahl  Th.  A.  Emmet  das  tägliche  Einführen  und  minutenlange  Lie^genlassen 
eines  Glas  röhre  s.    Er  empfiehlt  ferner  die  Eröffnung  des  Kanals  in  einer  einzigen 


395 


Sitzung,  und  die  Ausweitung  desselben  mit  dem  Finger  durch  pendelnde  Bewegungen 
mit  nachfolgender  Ausspülung  des  Uterus  mit  warmem  Wasser. 

RiciiMOND  und  Battey  kamen  in  Fällen  von  acquirirter  Vaginalatresie  mit  Haema- 
tometra,  in  welchen  die  Operation  der  Wiederherstellung  einer  Vagina  nicht  oder  nicht 
vollständig  gelang,  auf  die  Idee  der  Castration  solcher  Patientinnen.  Letzterer  führte 
sie  auch  mit  glücklichem  Erfolge  unter  dieser  Indication  aus  (cf.  Emmet  in  Principien 
und  Praxis  der  Gynäkologie,  übersetzt  von  Rothe,  Leipzig  1881,  p.  173). 

Wenn  man  durch  die  lange  Vaginalatresie  voraussichtlich  nicht  ohne  Verletzung 
des  Rectums  oder  der  Blase  die  Haematometra  entleeren  kann,  so  hat  man,  um  die 
der  Patientin  drohenden  Gefahren  zu  beseitigen,  eine  Punction  des  Tumors  vom 
Rectum  aus  vorgeschlagen;  indessen  ist  diese  wegen  möglicherweise  eindringen- 
der Gase  und  fauliger  Stoffe  gefährhcher  als  die  Dilatation  der  Harnröhre  nach  SmoN'scher 
Methode  und  die  Anbohrung  resp.  Incision  der  Geschwulst  von  der  Blase  aus, 
mit  dem  Versuch,  diese  künstliche  OefFnung  zu  einer  dauernden  zu  machen  für  den 
Abfluss  derSecrete  des  Genitalschlauches.  —  Dieses  Verfahren  setzt  Verhältnisse,  welche 
denen  bei  der  oberflächhchen  Blasengebärmutterscheidenfistel  durch  Einnähen  der  hintern 
Mutterlippe  in  den  Blasendefect  Operirten  ähnlich  sind.  Es  hat  indess  diese  Art  der  Ope- 
ration doch  dieselben  Bedenken  gegen  sich,  welche  man  gegen  die  quere  Obliteration 
der  Scheide  bei  grossen  Blasenscheidenfisteln  geltend  gemacht  hat:  Cystitis,  Pyelone- 
phritis, Blasensteine  können  durch  die  in  die  Blase  abfliessenden  Genitalsecrete  ent- 
stehen und  den  Zustand  der  Frau  zu  einem  sehr  gefährlichen  machen. 

Die  meisten  neueren  Autoren,  wie  Emmet,  Breisky  u.  A.  stimmen  darin  über- 
ein, dass  man  dem  angesammelten  Blut  resp.  Eiter  sofort  eine  ergiebige  Ausfluss- 
öffnung verschaffen  müsse,  da  die  Gefahr  einer  Septikämie  viel  grösser  sei,  wenn  die 
künstlich  angelegte  OefFnung  zu  klein  und  eine  Stauung  des  Inhalts  über  derselben 
noch  möghch  sei.  Bkeisky  (Krankheiten  der  Scheide,  Pitiia-Billroth  Bd.  IV,  H.  7)  em- 
pfahl das  Eindringen  bis  an  die  Blutgeschwulst  mit  Scheere  und  Finger,  dann  die 
Einführung  eines  Messer-Troicarts,  über  den  schliesslich  eine  Art  Zangencaniile  zur 
Dilatation  übergeschoben  werden  soll.  —  Molliere  (Lyon,  medic.  Bd.  XXXII,  p.  450) 
musste  in  seinem  Falle  beim  Trennen  der  Vaginalatresie,  ehe  er  an  die  Haematometra 
kam,  grosse  Gefässe  unterbinden.  —  Galabin  räth  von  den  durch  Emmet  grade  sehr 
empfohlenen  Injectionen  nach  der  Operation  ganz  ab.  Indessen  hat  Emmet  hier  die 
grössere  Erfahrung  für  sich  und  hat  ausserdem  alle  seine  221  Patientinnen  hergestellt! 

Ausser  den  Fällen,  in  denen  bei  Bicornität  und  Bilocularität  des  Uterus  Gravi- 
dität eintritt,  welche  ja  vielfach  Anlass  zu  operativen  Eingriffen  geben  können,  sei 
von  der  instrumenteilen  Behandlung  vorhandener  Septa  noch  erwähnt,  dass 


396 


man  dieselben  theils  mit  Scheere  und  Messer,  theils  mit  der  galvanocausti sehen 
Schlinge  durchgetrennt  hat  (D.  Watts  Centralblatt  für  Gynäkologie  von  Fritsch  und 
Fehling,  Bd.  I,  p.  138).  Bemerkenswerth  ist,  dass  auch  bei  ausgetragenen  Kindern 
das  Septum  vaginae  nicht  immer  durch  die  Geburt  zerstört,  zerrissen  wird.  Hieraus 
folgt,  dass  nur  dann,  wenn  die  Scheiden  sehr  eng  sind,  eine  operative  Durchtren- 
nung des  Septums  indicirt  ist. 

Wunderbar  ist  es,  wie  fruchtbar  manche  Frauen  trotz  der  Bildungshemmung 
sind.  Hohl  beobachtete  eine  Frau  mit  Uterus  septus  und  Gravidität  beider  Hälften  und 
auf  beiden  Orificien  lag  die  Placenta  vor.  Aus  neuester  Zeit  existirt  ein  Fall  von 
SoTSCHAWA,  den  ich  nur  aus  dem  Referat  im  Centralblatt  für  Gynäkologie  1879,  p.  152 
kenne,  in  welchem  bei  Uterus  septus  in  der  einen  Hälfte  angeblich  ein  Embryo  von 
IV2,  in  der  dndern  von  3  Monaten  gefunden  und  bestimmt  Super foetatio  behauptet 
wurde,  deren  Wahrscheinlichkeit  indess  aus  den  im  Referat  enthaltenen  Angaben  gar 
nicht  zu  entnehmen  ist.  Noch  interessanter  aber  ist  der  im  Centralblatt  für  Gynäko- 
logie 1879,  p.  556,  von  Münde  referirte  RoBERisoN'sche  Fall ,  in  welchem  eine  Negerin 
mit  zwei  Scheiden  und  Uterus  septus  bicornis  in  fünf  Schwangerschaften  elf  Kinder 
austrug  und  bei  der  vom  Verfasser  beschriebenen  Entbindung  in  dem  einen  Horn  ein 
Kind,  in  dem  andern  Zwillinge  hatte  und  auch  bei  ihrer  dritten  Entbindung  schon 
Zwillinge  zur  Welt  gebracht  haben  sollte! 

Bei  Atresien  der  Scheide  und  rudimentärem,  solidem  Uterus  hat  man  in  neuerer 
Zeit  bei  verheiratheten  Frauen  den  Versuch  gemacht,  eine  künstliche  Scheide 
anzulegen  (C.  Braun,  C.  v.  Rokitansky,  Berger,  Verfasser  u.  A.).  Man  verfährt  dabei 
so  wie  bei  dem  Vordringen  gegen  eine  Hämatometra,  indem  man  mit  Troicart,  Messer, 
Scheere  und  Finger  7  —  8  Centimeter  weit  zwischen  Blase  und  Becken  eindringt  und 
den  so  geschaffenen  Raum  mit  einem  Glasdilatator  wegsam  erhält.  Auf  diese  Weise 
ist  es  möglich,  einen  Kanal  zu  schaffen,  der  wegsam  bleibt,  der  aber  natürlich  keine 
Scheide  ist  und  beim  Coitus  doch  immer  noch  Beschwerden  macht,  weil  er  sich  ohne 
Gebrauch  von  Dilatatoren  immer  wieder  verengt. 

Bei  alten  Frauen  vorhandene  Atresien  des  Genitalschlauches  machen 
keine  operative  Behandlung  mehr  nöthig,  weil,  auch  wenn  sich  Blut  oder  Schleim 
hinter  denselben  ansammelt,  die  Menge  dieser  Flüssigkeiten  gering  ist  und  bleibt. 

Zum  Schluss  führe  ich,  um  einen  gewissen  Anhalt  über  die  Häufigkeit  der 
Bildungshemmungen  der  weiblichen  Sexualorgane  und  die  häufigsten  Formen 
derselben  zu  geben,  im  Folgenden  die  unter  558  Sectionen  von  mir  gefundenen  Ano- 
malien dieser  Art  an: 


397 


Nr.  282:  Martha  Riedel,  7  Jahre  alt,  f  26/Vn.  1877  an  Wirbelcaries :  Uterus  foetalis, 
3,2  Ctm.  lang,  Fundus  etwas  flach.  Tuben  und  Ovarienbänder  von  gleicher  Länge, 
Ovarien  3,3  Ctm.  lang,  1,5  hoch,  3  Mm.  dick.  In  der  dickwandigen  Blase  3  halb- 
bohnengrosse  Steine. 

79:  Burckhardt,  20  Jahre  alt,  f  4/X.  1875  an  Verbrennung.    Uterus  infantilis. 
Hypertrophie  der  Blasenwand,  grosse  Ovarien.    Kleine  Brüste. 

-  135:  Dietrich,  14  Jahre  alt,  f  an  Tuberculose  5/V.   1875.    Infantiler  Uterus.  Der 

Muttermund  eine  kleine  Querspalte,  ganzes  Organ  3,7  Ctm.  lang;  jedes  Ovarium  da- 
gegen 3,5  Ctm.  lang. 

-  370:  Präparat  auf  Tafel  X  abgebildet,  beschrieben  Seite  87:  Uterus  unicornis  exca- 

vatus  c.  rudim.  solide  cornu  alterius. 

-  312:  Präparat  der  Tafel  XI*,  Figur  1:  beschrieben  auf  Seite  198:    Uterus  bicornis 

unicollis. 

-  329:  Gäbel,  11  Tage  altes  Kind,  f  an  Convulsionen.  Uter  us  plan  ifundalis  simplex; 

Rectum  rechts  neben  demselben  herabsteigend.  Uterus  4  Ctm.  lang. 
Ovarien  auf  dem  Darmbeine. 

-  334:  E.  Uhlemann,  19  Jahre  alt,  f  5/XI.  1877.  Blase  sehr  dickwandig  (13— 14Mm.). 

Uterus  planifundalis  simplex.  Von  dem  flachen  Fundus  geht  nach  der  Höhle 
zu  eine  Wölbung,  Andeutung  des  Uterus  bicornis.  Organ  4,5  Ctm.  lang,  die  Cervical- 
höhle  allein  3,5  Ctm.  Ovarien  vollkommen  glatt,  rechtes  mit  einem  halbbohnen- 
grossen  accessorischen  Ovarium. 

-  390:  A.  Koch,  70  Jahre  alt,  f  an  Altersschwäche,  23/VI.  1878,  Uterus  planifundalis 

simplex  5  Ctm.   lang.     Seine  rechte  Seitenwand  und  Tubarinsertion  etwas  nach 
rechts  verzogen.  —  4  kleine  Cysten  im  Lig.  lat.  dextrum.    Ovarien  klein,  senil. 
In  der  Harnröhre  dicht  hinter  dem  Orificium  externum  eine  hirsekorngrosse  und 
am  Orificium  internum  4  etwas  grössere  Cysten  mit  durchscheinendem  Inhalt. 

-  394:  Anna  Göhle,   16  Jahre  alt,   f  an  Lungenschwindsucht,   29/V.  1878.    Blase  eng, 

dickwandig.  Scheide  und  Oberfläche  des  Scheidentheiles  mit  starken  Querfallen, 
Uterus  planifundalis  simplex,  nur  4  Ctm.  lang.  Beide  Ovarien  normal  mit 
einzelnen  Follikeln. 

-  407:  A.  B.,  23  Jahre  alt,  f  an  Verbrennung  15/VI.  1878.  Scheide  eng,  mit  blutig-schlei- 

migem InhalfT  Uterus  planifundalis  simplex,  die  hintere  Wand  stärker  wie 
gewöhnlich  gewölbt  und  nach  vorn  umgeknickt;  Uterushölile  6  Ctm.  lang.  Mucosa  mit 
bräunlichem  Secret  bedeckt.  Rechtes  Ovarialligament  4  ,  linkes  2  Ctm.  lang.  Fol- 
likel :  einzelne  hämorrhagisch. 

-  418:  M.  S.,  IV2  'Tfhr  alt,  f  an  Scharlach,  13/01.  1878.    Uterus  planifundalis  sim- 

plex, nur  2,5  Ctm.  lang  (primäre  Atrophie).  Linkes  Ovarium  doppelt  so  gross  wie 
das  rechte. 

-  511:  G.  R.,  21/2  Jahre  alt,  f  an  Diphtheritis  und  Herzverfettung.    19/111.  1879.  Scheiden- 

theil 9  Millim.  lang.  Uterus  planifundalis  simplex.  Falte  des  Arbor  vitae 
bis   zum  Fundus.    Das   ganze  Organ   3  Ctm.    lang,    wovon   1,7  die  Cervix.  Beide 

54* 


398 


Ovarien  auf  dem  Durchschnilt  mehrere  linsengrosse  und  kleinere  Follikel  enlhallend 
mit  braunlich  breiiger  Masse  gefüllt.  Rechte  Tube  und  Ovarialligament  länger  als  links 
(links  1,  rechts  2,5  langes  Lig.  ovarii) . 

Diese  12  Hemmungsbildungen  (2l7o)  verschiedensten  Lebensaltern  be- 

trafen Individuen,  von  denen  einzelne  wahrscheinlich  hereditär  belastet  waren 
(Nr.  135,  Tuberculose ,  282  Wirbelcaries,  394  Lungenschwindsucht),  andere  an 
fötaler  Peritonitis  gelitten  hatten  (Nr.  312,  Tafel  XP,  Figur  1),  wieder  andere 
mit  Lageveränderungen  der  Nachbarorgane  (Nr.  329 :  Rectum  rechts)  oder  schon  früh- 
zeitiger Erkrankung  derselben  behaftet  warqn  (Nr.  334:  Hypertrophie  der  Blase:  ut. 
planifundalis)  —  Befunde,  die  auf  das  Wachsthum  der  innern  Genitalien  und  deren 
Verschmelzung  wohl  von  Einfluss  sein  konnten. 

Die  Stenosen  der  Vagina  und  des  Uterus. 

Verengerungen,  Stricturen,  Stenosen  der  Scheide  und  Gebärmutter  kommen  in 
allen  Theilen  derselben  vor,  beim  Uterus  jedoch  am  häufigsten  am  äusseren  und  in- 
neren Muttermund,  seltener  im  Verlauf  des  Kanals  an  einer  anderen  Stelle.  Sie  können 
auf  kurze  Strecken  beschränkt  sein,  aber  auch  das  ganze  Innere  betreffen,  je  nach 
ihrer  Ursache.  Entzündliche  Zustände  der  Wandungen  sind  wahrscheinlich  die  aller- 
häufigsten  Veranlassungen,  wodurch  unvollständige  Verwachsungen  entstehen,  die  ent- 
weder mehr  membranöser  Natur  sind  oder  in  mehrere  Centimeter  langen  Verschmelzungen 
der  Wände  bestehen.  Als  Krankheiten,  die  diese  Zustände  nach  sich  ziehen  können, 
haben  wir  im  Kindesalter:  Diphtheritis ,  Masern,  Scharlach,  Variola;  ferner  Verbren- 
nungen und  Verletzungen ;  im  späteren  Alter  namenthch  syphilitische  Geschwüre,  ferner 
Masturbationen ,  Infection  mit  gonorrhoischem  Gift,  ausserdem  die  Schwangerschafts- 
und Geburtsvorgänge  als  die  häufigsten  Quellen  der  Stricturen  der  Scheide.  Auch  durch 
Pessarien  können  Stenosen  bewirkt  werden,  indem  jene  entzündhche  Reizung  be- 
wirken, und  wiederholt  bin  ich  in  der  Lage  gewesen,  runde  Ringe  aus  der  Vagina 
auszuschneiden,  weil  durch  die  Oeffnung  des  Ringes  sich  verschiedene  feste  Adhäsionen 
zwischen  den  Falten  der  Scheide  gebildet  hatten.  Eine  andere  Art  der  im  späteren 
Alter  auftretenden  Vaginalstenosen  haben  wir  bereits  bei  Besprechung  der  Colpitis  ad- 
haesiva  senilis  auf  Seite  13  kennen  gelerntl 

Eine  der  häufigsten  Ursachen  der  Vaginalstenosen  bilden  endhch  alle  die  Processe, 
welche  zur  Fistelbildung  führen,  also  Läsionen,  Quetschungen;  ferner  Neubildungen 
(Carcinome),  ausserdem  eingedrungene  Fremdkörper ;  Tumoren  der  Nachbarorgane,  na- 


399 


mentlich  Myome  des  Uterus,  die  das  kleine  Becken  ganz  ausfüllen  und  die  Scheide 
comprimiren  oder  auszerren  und  unwegsam  machen. 

Die  Stenosen  der  Scheide  können  an  verschiedenen  Stellen  des  Kanals  zu- 
gleich vorkommen,  unten  und  oben,  ebenso  wie  diejenigen  des  Uterus  am  äusseren 
und  inneren  Muttermund  zugleich. 

Die  Symptome  der  Vaginalstenosen  sind  oft  sehr  gering;  manche  Patien- 
tinnen wissen  von  diesem  ihrem  Leiden  gar  nichts.  Einzelne  haben  Beschwerden 
beim  Coitus  durch  Zerrung  der  Membran  oder  Narben ;  ist  die  Strictur  sehr  erheblich, 
so  kann  der  Abfluss  des  Blutes  und  Schleimes  aus  Uterus  und  Scheide  behindert  und 
Dilatation  der  letzteren  bewirkt  werden.  Hierher  gehören  alle  die  Falle,  wo  bei 
Hämatocolpos  und  Hämatometra  eine  nicht  genügende  Oetfnung  angelegt  worden  ist.  — 
Die  Diagnose  kann  nur  durch  genaue  Untersuchung  mit  Finger,  Sonde  und  eventuell 
mit  dem  Speculum,  von  Vagina,  Mastdarm  und  Blase  aus  gestellt  werden;  wobei  zu- 
gleich auf  die  Umgebung  der  abnorm  engen  Stelle,  das  Vorhandensein  von  Narbensträn- 
gen, Geschwüren,  auf  Verdickungen  der  Wände  zu  achten  ist. 

Die  Behandlung  besteht  bei  Strängen  in  der  Scheide  in  Ein-  oder  Durch- 
schneidung derselben  mit  nachfolgender  Einlegung  eines  Salicylwattetampons.  Wenn 
die  Verengerung  eine  hoch  hinauf  reichende  ist,  so  kann  durch  Dilatationen  mit 
den  von  Fritsch  oder  B.  S.  Schultze  angegebenen  Dilatatorien  des  Muttermundes,  oder 
mittelst  eingelegter  Colpeurynter  die  Erweiterung  erzielt  werden.  Coitus  und  Gravi- 
dität wirken  noch  besser.  Das  längere  Tragen  eines  Glasspeculums  nach  Art  der  von 
Emmet  nach  Operation  der  Hämatometra  verordneten  oder  der  von  M.  Sims  bei  Vagi- 
nismus gebrauchten  dürfte  besonders  zweckmässig  sein.  Im  Ganzen  sind  aber  der- 
artige operativ  zu  behandelnde  Scheidenstenosen  ziemlich  selten. 

Anders  mit  den  Stenosen  des  Uterus  (vergl.  Tafel  XH,  Figur  4,  6  und  8, 
Seite  178).  Die  erworbenen  Anomalien  dieser  Art  entstehen  aus  den  gleichen 
Ursachen  wie  die  Vaginalstenosen.  Die  angeborenen  Verengerungen  des  Uterus 
sind  bei  normaler  oder  abnorm  langer  Portio  vaginalis  oder  auch  bei  rüsselförmiger 
Verlängerung  der  einen  oder  andern  Lippe  zu  finden.  Dass  ein  Muttermund,  der  kaum 
Stecknadelknopfgross  ist,  enger  als  gewöhnlich  ist,  da  seine  Weite  in  der  Regel  fast  1  Cen- 
timeter  beträgt,  liegt  auf  der  Hand.  Auch  wird  man  die  Verengerung  meist  mit  einer 
Gestaltveränderung  combinirt  finden,  indem  das  Orificium  nicht  mehr  eine  Querspalte,  son- 
dern eine  runde  Oeffnung  bildet  und  indem  auch  die  ganze  Umgebung  mehr  zuge- 
spitzt oder,  wie  z.  B.  beim  Prolapsus  Uteri,  mit  Stenose  des  äusseren  Muttermundes, 
mehr  abgeflacht  erscheint.  Bisweilen  wird  es  durch  Andrücken  eines  festen  Gegen- 
standes gegen  die  Portion  gelingen,  den  Abfluss  des  durch  die  Stenose  zurückgehaltenen 


400 


Cervicalschleimes  herbeizuführen  und  damit  gleichsam  die  Probe  auf  die  Stenose  zu 
machen.  Wieder  in  andern  Fällen  wird  die  Umgebung  der  kleinen  Oeffnung  narbige 
Einziehungen  zeigen,  oder  wohl  gar  (vergi.  Figur  8,  Tafel  XII,  Seite  178)  der  Mutter- 
mund durch  partiellen  Verschluss  in  zwei  Oeffnungen  getheilt  sein.  Hie  und  da  ist, 
wie  in  Figur  4  derselben  Tafel  zu  sehen  ist,  die  unmittelbare  Umgebung  des  stenosirten 
Muttermundes  eingezogen  und  um  die  Einziehung  folgt  dann  ein  kleiner  Wall.  —  Bis- 
weilen erkennt  man  als  Ursache  der  Stenose  des  äusseren  Muttermundes  circular  den 
Saum  desselben  durchsetzende  kleine  Retentionscysten  mit  hellem ,  durchscheinendem 
oder  mehr  gelblichem  Inhalt.  Kurz,  die  Diagnose  dieser  Stenosen  ist  durch  den 
Finger  und  das  Gesicht  leicht  zu  stellen.  Dagegen  sind  die  Verengerungen  des  inneren 
Muttermundes  nur  durch  den  Gebrauch  der  Sonde  zu  ermitteln;  aber  nicht  immer, 
wenn  man  mit  einer  mittelstarken  Sonde  nicht  durch  den  inneren  Muttermund  mit 
Leichtigkeit  eindringt,  ist  eine  Stenose  vorhanden.  Uebung,  Berücksichtigung  der  La- 
gerung des  Uterus,  Aufrichtung  desselben  vor  Anwendung  der  Sonde  ermöglichen  oft 
noch  die  Passage  des  inneren  Muttermundes  und  beseitigen  die  Vermuthung,  dass  der- 
selbe zu  eng  sei.  Eine  dickere  Sonde  gleitet  oft  leichter  ein,  als  eine  dünnere,  die 
sich  eher  in  den  Falten  der  Cervicalschleimhaut  fängt. 

Symptome  der  Cervicalstenosen  sind:  Stauungen  des  Cervical-  und  Uterin- 
secretes,  verbunden  mit  Dysmenorrhöen  und  Sterilität  und  ferner  chronisch  entzündliche 
Processe  der  Organe  des  kleinen  Beckens  (Pelveoperitonitis) .  Der  Eintritt  einer  Dys- 
menorrhöe bei  Stenose  des  äusseren  oder  inneren  Muttermundes  hängt  von  zwei 
Momenten  ab,  nämhch  erstens  von  dem  Zustande  der  Schleimhaut  des  Cervicalkanals  — 
besonders  von  der  Existenz  eines  Katarrhes  mit  zäher  Schleimsecretion  —  und  zwei- 
tens von  der  Schnelligkeit  und  Menge,  mit  der  die  Menstruationsblutung  auftritt.  Ist 
diese  nur  gering  und  langsam  abgehend,  so  kann  die  Stenose  sehr  erheblich  und  trotz- 
dem die  Dysmenorrhöe  sehr  gering  sein.  Sie  kann  blos  in  Ziehen,  Spannung  im  Leib, 
Unbehagen  und  Uebelkeit  bestehen.  Werden  aber  rasch  bedeutende  Mengen  Blut  ab- 
geschieden, können  diese  die  zähen  Massen  im  Cervicalkanal  und  den  äusseren  Mutter- 
mund nur  schwer  überwinden,  so  entstehen  sehr  heftige,  äusserst  schmerzhafte  Koliken, 
die  oft  Stunden  lang  anhalten.  Dabei  wird  die  Uterushöhle  allmählich  erweitert;  es 
tritt  eine  excentrische  Hypertrophie  auf,  die  Gestalt  des  Organs  wird  sanduhrförmig; 
Perimetritis  fehlt  selten  und  Schmerzen  und  Abspannung  bleiben  dabei  auch  nach  den 
Menses  ja  selbst  leicht  fieberhafte  Erscheinungen.  Die  Patientinnen  magern  ab,  werden 
anämisch,  neigen  zu  Transpirationen,  zu  Lach-  und  Weinkrämpfen  und  gelangen  all- 
mählich zu  jenem  Zustande  von  Hysterie,  den  wir  schon  bei  denkleinen,  im  Uterus 
wachsenden  und  ihm  Schmerzen  bereitenden  Myomen  (Seite  61,  62)  geschildert  haben. 


401 


der  sie  schliesslich  nach  langem  Sträuben  dem  Gynäkologen  zufuhrt.  Das  Bild,  welches 
wir  hier  von  der  durch  Stenose  des  Cervicalkanals  bewirkten  Dysmenorrhöe  geschil- 
dert haben,  gilt  in  gleicher  Weise  auch  von  der  Dysmenorrhoea  membranacea, 
auf  die  wir  nachher  noch  eingehen  werden. 

Sind  nun  auch  solche  Zustände  nicht  lebensgefährlich,  so  sind  sie  doch  sehr 
qualvoller  Art  und  bewirken,  vernachlässigt,  durch  die  entziindhchen  Verwachsungen 
der  Beckenorgane  untereinander,  Leiden,  die  bis  weit  in  die  Menopause  hinein  dauern 
können. 

Bei  verheiratheten  Frauen  wird  die  Sterilität  sehr  oft  auf  Stenose  des  Mutter- 
mundes zurückgeführt.  In  meinem  Vortrage:  Anatomische  Untersuchungen  zur  Aetiologie 
der  Sterilität  (Deutsche  Zeitschrift  für  praktische  Medicin,  1877,  Nr.  46)  habe  ich  meine 
Bedenken  gegen  die  einfache  Stenose  des  Muttermundes  als  Ursache  von  Sterilität  gel- 
tend gemacht  und  namenthch  hervorgehoben,  dass  es  eher  der  den  Cervicalkanal  in 
solchen  Fällen  gewöhnlich  fest  ausstopfende  Cervicalschleim,  oder  anderweitige  gleich- 
zeitige Uteruserkrankungen,  oder  namentlich  Tubenerkrankungen  (1  0  % ! )  seien,  welche 
den  Grund  der  Sterilität  hierbei  abgäben.  Uebrigens  ist  die  Unmöglichkeit  für  den 
Uterus,  bei  der  Cohabitation  'durch  den  verengten  Muttermund  einen  die  Spermatozoen 
recipirenden  Schleimstrang  auszustossen  und  wieder  einzusaugen,  wohl  als  eine  der 
Erschwerungen  der  Conception  bei  Stenose  desselben  zuzugeben. 

Behandlung:  Man  erweitert  den  verengten  äusseren  Muttermund  durch  Sonden 
und  Dilatatoren  unblutig,  oder  mit  Messer,  Scheere,  Metrotom  und  durch  besondere 
Operationsmethoden. 

Die  Dilatation  durch  Sonden,  durch  das  Ellinger'sche  Instrument,  durch 
Laminaria,  durch  Presschwamm  hat  mir  sehr  ungenügende  Resultate  ergeben;  in  ganz 
kurzer  Zeit  kehrte  in  der  Regel  die  Verengerung  wieder  und  auf  die  Dysmenorrhöe 
hatte  dieses  Verfahren  keinen  gimstigen  Einfluss,  auch  wenn  die  Erweiterungen  mit 
dem  Instrument  Monate  lang  in  Pausen  von  8 — 1  4  Tagen  constant  fortgesetzt  wurden. 
Ueber  die  stärkeren  Dilatatoren  von  Fritsch  und  B.  S.  Schultze  kann  ich  noch  keine 
Erfahrungen  angeben. 

Um  den  äusseren  Muttermund  blutig  zu  erweitern,  bedarf  man  durchaus 
keiner  besonderen  Messer,  wie  sie  von  Simpson,  Ed.  Martin,  Greenhalgii,  Matthieu  und 
CoGHiLL  angegeben  worden  sind.  Alle  diese  Instrumente  haben  den  Nachtheil,  dass 
man  bei  ihrer  Anwendung  weder  so  gut,  wie  bei  dem  einfachen  Messer  oder  der 
Scheere,  genau  den  Druck  controliren  und  modificiren  kann,  wie  ihn  der  einzelne  Fall 
erheischt,  noch  auch  so  sicher,  ohne  abzugleiten  oder  Nebenverletzungen  auszuführen, 
die  Discision  ausführen  kann.    Und  gegen  die  Stenose  des  inneren  Mutter- 


402 


mundes  sind  jene  erst  recht  nicht  zu  gebrauchen,  da  man  nicht  entfernt 
die  Ausdehnung  der  Verletzung  controhren  kann ,  welche  durch  sie  bewirkt  wird ;  da 
man  ferner  nicht  genau  weiss,  wo  man  einschneidet,  auch  gewöhnhch  die  nicht  ver- 
engten Stellen  eher  trifft,  als  die  verengten,  und  da  endlich  Durchschneidungen  der 
Wand  des  Uterus,  ja  sogar  Verletzungen  des  Ureters  vorgekommen  sind,  wie  sie 
mir  ein  bekannter  Gynäkologe  als  Folgen  einer  seiner  Operationen  dieser  Art  mittheilte. 
Auch  ist  man  nicht  im  Stande,  die  discidirten  Partien  durch  mechanische  Mittel  dauernd 
vor  der  Wiederverwachsung  zu  verhüten;  es  geht  da  vielmehr  so  wie  bei  den  Dilata- 
tionen des  äusseren  Muttermundes  —  nach  Entfernung  der  Dilatatoren  verengern  sie 
sich  sehr  schnell  wieder.  Ich  war  daher  erfreut,  auch  in  dem  Werke  von  Fritsch  : 
»Krankheiten  der  Frauen«,  Seite  167,  zu  lesen,  dass  Verfasser  sich  entschieden  gegen 
diese  Messerbehandlung  der  Stenosen  des  innern  Muttermundes  ausspricht. 

Ist  die  Stenose  des  äusseren  Muttermundes  mit  Drüsencystchen  verbunden ,  so 
kann  man  im  Speculum  diese  mit  einer  Nadel  oder  mit  einem  Scalpell  anstechen  und 
entleeren;  dann  das  Orificium  nach  vier  Richtungen  hin  incidiren  und  die  kleinen  Lappen 
mit  der  Scheere  abtragen,  ohne  dass  dabei  viel  Blut  abgeht;  die  katarrhalische  Ger- 
vicalschleimhaut  wird  man  dann  energisch  ätzen  und  einen  kleinen  Salicylwattepfropf 
fest  in  die  Gervix  einpressen. 

Ist  die  Portio  vaginalis  rüsselförmig  verlängert,  so  umschnüre  man  sie 
mit  einem  dünnen  Gummischlauch,  fixire  diesen  durch  eine  Garlsbader  Nadel,  trage  die 
Portion  unter  dem  Schlauch  mit  dem  Messer  ab  und  übersäume  nun  die  Wundfläche 
durch  Zusammennähen  der  Gervical-  und  Vaginalschleimhaut  mittelst  chromisirtem  Gatgut 
von  Lister.    Die  Patientin  muss  6 — 8  Tage  das  Bett  hüten. 

Die  galvanokaustische  Abtragung  ist  nicht  so  gut,  wie  die  eben  erwähnte 
Operation,  da  dadurch  keine  klaffende,  sondern  leichter  noch  eine  zu  enge  Oeffnung 
bewirkt  wird  und  sogar  öfter  Atresien  nach  derselben  eingetreten  sind. 

Bei  dicken,  hypertrophischen  Lippen  ist  die  kegelmantelförmige  oder  keil- 
förmige Excision  derselben  (Markwald,  Archiv  für  Gynäkologie,  Bd.  VIII,  Seite  48) 
von  Simon  empfehlenswerth.  Aehnlich  operiren  K.  Schroeder  und  Horwitz  (Schroeder's 
Handbuch  der  Frauenkrankheiten,  IV.  Aufl.,  Leipzig  1879,  Seite  73).  Kehrer  schneidet 
die  Portion  6 — 8  mal  sternförmig  ein.  Ich  selbst  habe  eine  ganz  sichere,  sehr  wenig 
blutige  und  doch  ein  weites  Klaffen  der  Lippen  bewirkende  Operation  schon  seit  Jah- 
ren, wie  folgt,  mit  Glück  ausgeführt  und  nie  Nachtheüe  bei  und  nach  derselben  erlebt. 

Von  der  Gervix  aus  werden  nach  beiden  Seiten  hin  die  Uteruswände  quer  in 
einer  Tiefe  von  1 — 1,5  Gmt.  eingeschnitten,  alsdann  wird  aus  den  beiden  Wund- 
flächen dieser  Schnitte  der  vordem  Lippe  je  ein  Keil  ausgeschnitten  und  die  Wund- 


403 


ränder  der  Lippe  werden  demnächst  rechts  und  links  miteinander  durch  chromisirles 
Catgut  vernäht.  Diese  Operation  ist  weniger  blutig  und  weniger  verletzend,  wie  die 
SiMON'sche  und  erzielt  doch  dasselbe  Resultat. 

Figur  1  zeigt  die  Schnittrichtung,  die  Lage  der  kleinen  auszu- 
schneidenden Keile  und  die  Richtung  der  Nähte.  Figur  2  lässt  die 
nach  Vernähung  der  Wundflächen  klaffende  Muttermundsspalte  er- 
kennen. —  Die  Patientin  braucht  blos  6 — 8  Tage  das  Bett  zu 
hüten.  Eine  Entfernung  der  Nähte  von  Catgut  ist  nicht  nöthig. 
Früher  habe  ich  oft  mit  Fil  de  Florence  bei  diesen  Operationen 
genäht,  weil  dasselbe  als  das  wenigst  reizende  Nahtmaterial  am 
längsten  in  den  Geweben  liegen  bleiben  kann. 


E.  Die  Anomalien  der  Tuben. 
TAFEL  XXXII. 

Literatur:  C.  Hennig,  die  Krankhiaiten  der  Eileiter  und  die  Tubai'schwangerschaft  für  prak- 
tische Aerzte  dargestellt,  mit  18  Holzschnitten.  Stuttgart,  Enke  1876.  Vollständigste 
Literatur. 

Klob,  p.  A.  d.  W.  S.  O.    Wien  1864.    p.  275—382. 

Bandl.  Pitha-Billroth,  Chirurgie,  IV.  Bd.  5.  Lief.  Stuttgart  1879.  Krankheiten  der 
Tuben  p.  1—92. 

Gehle,  H.,   über  die  primäre  Tuberkulose  der  weibl.  Genitalien.    Heidelberg,  C. 
Winter.  1881. 

Geschichte.  Entdeckt  wurden  die  Tuben  durch  Gabriel  Falloppia  (1550);  er 
erkannte  auch,  dass  die  Verbindung  des  Eileiters  mit  dem  zugehörigen  Eierstock,  ab- 
gesehen von  der  längsten,  nahe  an  das  Ovarium  herantretenden,  später  von  Haller  als 
muskulös  erkannten  Fimbria,  stets  krankhaft  ist.  Riolanus  der  Jüngere  fand  zuerst 
( — 1638)  zwei  Fälle  von  Tubenschwangerschaft  und  deutete  die  Gefahr  dieses 
Zustandes.  Ruysch  lenkte  die  Aufmerksamkeit  der  Aerzte  auf  den  Verschluss  des 
Uterin en des  der  Tuba  (um  1670);  Morgagni  beschrieb  die  häufigen  Verände- 
rungen der  Kanalisation  der  Eiröhre  durch  innere  und  äussere  Entzündungs- 
producte   und  durch   die  Tuberculose   (1750).    A.  Seydel  und  J.  G.  Leonhardi 

55  . 


Figur  1 . 


404 


schrieben  Werke  über  Tubenkrankheiten  (1788).  Kussmaul  (1859)  sichtete  die  Literatur 
der  Tubenschwangerschaft  von  derjenigen  der  Gravidität  in  einem  rudimentären  Uterus- 
horn und  grenzte  die  Tubenwassersucht  gegen  die  Fälle  von  Hydrops  ovarii  mit 
Anlüthung  der  Tube  ab.  Cruveilhier,  Ed.  Martin,  A.  Foerster  ipd  Buhl  erkannten 
endhch  den  Austritt  von  Flüssigkeiten,  namentlich  Blut  oder  Eiter,  in 
die  Bauchhöhle  als  Ursache  schwerer  Bauchfellentzündung  (1858).  Diese 
geschichtlichen  Notizen  habe  ich  dem  Werk  von  C.  Hennig  entnommen,  welches  die 
gründlichste  Verarbeitung  der  gesammten  Literatur  über  dieses  Gebiet  bis  zum  Jahre 
1 876  enthält  und  auf  das  ich  in  jeder  Beziehung  um  so  mehr  verweisen  muss,  als  ich 
mich  auch  in  diesem  Kapitel  wiederum  wesentlich  darauf  beschränken  werde,  meine 
eigenen  .Erfahrungen  möglichst  gedrängt  darzustellen,  die  den  Werken  von  Hennig  und 
Bandl  nur  zur  Vervollständigung  dienen  sollen. 

E in th eilung.  Wie  bei  den  Affectionen  der  andern  Genitalorgane,  so  unter- 
scheiden wir  auch  hier  die  Fehler  und  Erkrankungen  der  Tuben  in:  1)  Bildungsfehler, 
2)  Fehler  der  Lage  und  Gestalt,  3)  Neubildungen,  4)  Fehler  der  Ernährung. 

Unter  300  Sectionen  weiblicher  Genitalien  fand  ich  ad  1)  B ildun gsvarie- 
täten:  ungewöhnlich  lange  Tuben,  vergl.  TafelXXXVin,Fig.  4,  Nr.  471:  beide13Ctm. 
lang,  Nr.  476:  beide  12,3  Ctm.  lang,  Nr.  485 :  linke  1 1 ,25  Ctm.  lang.  An  Länge 
ungleich/e:  25  mal  =  5%  beispielsweise  Nr.  366:  linke  10,  rechte  7;  Nr.  427  linke 
8,  rechte  11  Ctm.;  Nr.  490  rechte  9,  linke  6.  Ich  fand  ferner  accessorische 
Tubaröffnungen,  2  mal  Tafel  IX,  Figur  2,  Tafel  XXXVII,  Figur  2;  ad  2)  Lagen- 
und  Gestaltfehler:  Atresien,  Dilatationen,  Knickungen,  Zustände,  die  meist  in  cau- 
salem  Zusammenhange  stehen,  so  dass  sie  —  gewöhnlich  acquirirt  durch  Perisalpingitis 
—  erst  die  Dislocation,  dann  durch  Verwachsung  oder  Knickung  die  Secretstauung  und 
die  Dilatation  und  damit  neue  weitere  Dislocation  herbeiführen.  Also  Verschluss 
oder  Atresie  einer  oder  beider  Tuben  mit  mehr  oder  minder  starker  Di- 
latation 38  mal  =  7,6»/«,  Nr.  1.  4.  48.  33.  61.  65.  291.  93.  149.  182.  237.  263. 
258.  277.  327.  335.  340.  341.  351  (kleinapfelgross)  336.  373.  403.  391.  427.  438. 
440.  442.  445.  449.  450.  451.  454.  459.  460.  466.  470.  477.  486. 

In  Fall  Nr.  351  handelte  es  sich  um  eine  77  Jahre  alte  Greisin,  die  an  Nieren- 
entzündung starb,  deren  Uterus  mit  der  hinteren  Blasenwand  verwachsen  war  und  von 
dessen  Superficies  posterior  drei  Stränge  zu  der  rechten  apfelgross  dilatirten  Tube  gingen, 
unter  der  das  normale  rechte  Ovarium  lag.  Die  linke  Tube  war,  von  einigen  Adhä- 
sionen mit  dem  linken  Ovarium  abgesehen,  normal. 

Knickungen  der  Tuben  durch  Adhäsionen  ohne  Atresie  (vergl.  Tafel  XXXVIL 
Figur  1,  Seite  302)  fanden  wir  links  in  Nr.  247.  298.  196.  260.  296.  419.  499. 


Tubenanomalien. 


Tafel  XXXTJ. 


Lichtdruck  nou  KÖJiiniler  <£•  .hiia.1,  Drexden. 


,405 


332,  rechts  in  Nr.  91.  16G.  293.  294.  306.  312.  385.  388.  487,  beiderseits  in 
Nr.  176.  177.  237.  284.  264.  238.  252.  273.  301.  315.  401;  im  Ganzen  28  mal. 

ad  3)  Neubildungen  in  der  Tubenwand. 

Fibrome:  No.  276.  300.  305.  318.  461. 

Cysten:  Nr.  25.  33.  37.  43.  91.  173.  196.  227.  269.  278.  295.  299.  300. 
302.  352.  364.  371.  399  (bohnengross).  401  (bohnengross) .  450  (liasehiussgross).  462. 
464.  475. 

Tuberculose:  Nr.  11.  209.  252.  332.  347,  Tafel  XXXII,  Figur  4  und  5. 
Tubo-ovarialcy  ste:  Nr.  291.  466,  Tafel  XXXII,  Figur  1. 
Carcinom:  Nr.  337  und  Tafel  XXXV,  Figur  5. 

ad  4)  Ernährungsstörungen:  hierher  gehören  zunächst  alle  jene  Fälle  sub 
(2  von  Hydrops  tubae,  bei  Atresien  und  Knickungen,  ferner  alle  jene  Fälle  von  Ver- 
wachsungen der  Tuben  mit  den  Nachbarorganen,  den  Folgen  einer  Perisalpingitis,  so- 
dann manche  der  Fälle  sub  3)  —  ausser  diesen  aber  constatirten  wir  noch: 

Salpingitis:  Nr.  299.  350.  352.  446.  450.  343.     Perisalpingitis  396.  456. 

Hämorrhagien  des  Peritonäums:  Nr.  451. 

Haematosalpinx  duplex:  Nr.  488. 

Nr.  451  betraf  eine  25jährige  Dienstmagd,  die  durch  Petroleumverbrennung  zu 
Grunde  gegangen  war.  Ihre  rechte  Tube  war  erheblich  erweitert,  auf  ihrer  Schleim- 
haut mit  rothbraunem  Ueberzug  bedeckt.  Die  Schleimhaut  der  linken  Tube  war  hyper- 
ämisch.  Der  rechte  Eierstock  war  mit  zahlreichen  hämorrhagischen  Follikeln  (vergi. 
Tafel  XXXV,  Figur  9,  Seite  108)  durchsetzt. 

Interessanter  noch  war  Nr.  488.  Eine  40  Jahre  alte  Person,  die  geboren  hatte 
und  an  Lungenschwindsucht  verstorben  war,  hatte  etwas  hypertrophische  Blasenmus- 
kulatur; ihr  Uterus  war  breit  mit  dem  Rectum  am  Fundus  verwachsen,  in  seiner  vor- 
deren Wand  ein  kirschengrosses,  subseröses  Myom.  Die  rechte  Tube  war  wurst- 
förmig  dilatirt,  Sförmig  gewunden,  fast  daumendick,  nach  hinten  gezogen. 
Ihre  Wand  wenig  verdickt,  nicht  käsig,  der  Inhalt  braunroth  breiig. 
Die  linke  Tube  ebenfalls  mit  hämorrhagischem  Inhalt,  mit  der  vorderen  Wand  des 
Rectums  und  dem  Ovarium  fest  verwachsen. 

Als  Folgen  vorangegangener  Ernährungsstörungen  finden  sich  weiter  ausser- 
ordentlich häufig  mehr  minder  starke,  dichte  und  zahlreiche  Adhäsionen  der  Tuben 
mit  den  Nachbarorganen,  namentlich  mit  den  Ovarien,  wir  constatirten  die- 
selben nur  linkerseits  25  Mal  =  5"/o5  ferner  nur  rechterseits  22  Mal  =  4,4%, 
aber  auf  beiden  Seiten  46  Mal  ■=  9,2%;  behufs  Vergleichung  der  verschiedenen 
Arten  und  Dichtigkeiten  der  Adhäsionen  und  deren  Folgen  für  die  Nachbarorgane  ver- 

55* 


406 


weisen  wir  hier  auf:  Tafel  XXXI,  Figur  1  und  2,  Atresie,  Hydrosalpinx,  Seite  2i8, 
Tafel  XXXVIJ,  Figur  1,  Seite  302,  Tafel  XXXIII,  Figur  1. 

Aus  allen  diesen  Befunden  ergiebt  sich  zur  Genüge,  dass  die  Tuben  ausser- 
ordentlich häufig  an  den  Erkrankungen  der  inneren  Genitalien  partici- 
piren  und  dass  sie  speciell  sehr  oft  an  ihrer  Aussenseite  verwachsen 
sind  oder  durch  Dislocationen  so  fixirt,  dass  die  Wegsamkeit  derselben 
völlig  geschwunden  ist;  ferner  dass  ihre  Erkrankungen  am  häufigsten 
beiderseitig  vorkommen  und  dass  sie  deshalb  in  der  Aetiologie  der 
Sterilität  eine  sehr  bedeutende,  wenn  nicht  die  bedeutendste  Rolle 
spielen. 

Tafelbeschreibung.  Unsere  bisherigen  Darstellungen  von  Tubenanomalien 
betrafen:  Bildungsvarietäten:  Tafel  XXXVII,  Figur  4,  Seite  302;  Tafel  IX,  Figur  2, 
Seite  290;  Tafel  XXXVIII,  Figur  4,  Seite  80. 

Lagen-  und  Gestaltfehler:  Atresien,  Hydrosalpinx,  Tafel  XXXI, 
Figur  1  und  2,  Seite  218;  Tafel  XXXIII,  Tubendislocation  und  Verengerungen,  Figur  1, 
Seite  368;  Tafel  XXXVII,  Figur  1,  Seite  302. 

Hämatosalpinx.     Tafel  XI,  Seite  88  und  endlich 

Ernährungsstörungen;  Pyosalpinx,  Tafel  XX^. 

Zur  Ergänzung  dieser  Affectionen  sind  nun  auf  Tafel  XXXII  weiter  abgebildet 
1)  in  Figur  2  und  3:  die  Hydrosalpinx,  so  zwar,  dass  in  Figur  2  der  ge- 
schlossene, in  Figur  3  der  geöffnete  Sack  der  dilatirten  Tube  zu  sehen  ist.  In 
ersterer  Figur  sehen  wir  die  Tube  rechtwinklig  nach  aussen  umgebogen,  über 
4  Ctm.  breit,  an  der  Oberfläche  grösstentheils  glatt;  das  Aussenende  abgerundet; 
am  unteren  Ende  aussen  ein  kleines  linsengrosses  gestieltes  Fibrom;  von  den  Fran- 
senenden nichts  zu  sehen.  Während  hier  also  die  dilatirte  Tube  in  ihrem  Verlauf  einen  fast 
rechten' Winkel  bildet,  sehen  wir  sie  in  den  meisten  FäUen  in  ihrem  Verlauf  abgeknickt 
und  in  verschiedene,  mehr  weniger  grosse  Geschwülste  abgetheilt,  wie  dies  in  Figur  2, 
Tafel  XXXI,  Seite  218  gut  zu  erkennen  ist.  Die  äusseren  zwei  Drittel  sind  in  der 
Regel  bei  weitem  mehr  als  das  innere  dilatirt.  Die  Säcke  können  die  Grösse  eines 
Kindeskopfes  erreichen  (Klob,  Thomas).  Peaslee  soll  zweimal  eine  Hydrosalpinx  punk- 
tirt  und  neun  Kilogramm  Inhalt  entleert  haben  (Hennig  1.  c.  p.  43).  Wie  Figur  3 
zeigt,  sind  die  Wände  des  Sackes  verdickt,  theils  durch  Auflagerungen  auf  das  Perito- 
näum  (Perisalpingitis) ,  theils  durch  Hypertrophie  der  Muskulatur ,  theils  durch  Schwel- 
lung der  Schleimhaut,  deren  infiltrirte,  verdickte  Falten  in  Figur  3  sowohl  in  den 
grösseren  geöffneten  Säcken  mit  blossem  Auge  zu  sehen  sind,  als  auch  in  dem  nach 
links  gelegenen  kleineren.    Der  Inhalt  ist  entweder   serös,   oder  schleimig,  oder 


407 


grützig  oder  puriform;  enthält  auch  wohl  Cholestearinplättchen.  Werden  die  Siicke 
sehr  ausgedehnt,  so  können  sie  platzen  und  letale  Peritonitis  herbeiführen.  Ueber- 
windet  der  Druck  der  Wand  den  nach  innen  befindlichen  Widerstand,  so  kann  es  zu 
einem  Hydrops  tubae  profluens  kommen,  der  durch  de  Haen  und  J.  P.  Frank 
behauptet,  von  Rokitansky,  Klob  und  Scanzoni  anatomisch  bewiesen  wurde.  Die  Dia- 
gnose der  Hydrosalpinx  ist  möglich,  wenn  das  Ovarium  isolirt  gefühlt  wird  und  über 
und  neben  ihm  die  Abtheilungen  der  Geschwulst  (perlschnurartig),  wie  dies  K.  Schroeder 
gelang.  Mir  ist  nie  die  Gelegenheit  vorgekommen,  in  vita  einen  Hydrops  tubae  per 
vaginam  zu  punktiren;  nur  zweimal  unter  80  Ovariotomien  habe  ich  denselben  bei 
Untersuchung  des  Ovariums  der  gesunden  Seite  gefühlt  und  punktirt.  Bei  Probepunk- 
tion solcher  Tumoren  müsste  der  Inhalt  auf  Wimperepithelien,  hyalinhaltige  Substanz 
(Paraglobulin)  und  Farbstoffe  untersucht  werden. 

2)  Figur  1  :  stellt  die  hintere  rechte  Hälfte  eines  Uterus  dar,  von  welchem 
ein  kirschen-  und  ein  wallnussgrosser  Peritonäalpolyp  entspringen  und  dessen  unterer 
Hälfte  eine  eigrosse  Tuboovarialcyste  aufsitzt.  Ueber  diese  Cyste  verläuft  ge- 
schlängelt die  aufgeschnittene  rechte  Tube,  deren  Communication  mit  der  bei  c,  d,  e, 
f,  g  durch  einen  ovalen  Ausschnitt  geöffneten  Eierstockscyste  durch  den  Stab  a.b.  ge- 
zeigt werden  soll.  Blasius  1834,  Richard  1857,  West  1858  und  Hennig  1876  haben  ganz 
analoge  Befunde  erhoben.  In  dem  Fall  von  West  hatte  die  36jährige  Frau  schon 
sechs  Jahre  hindurch  einen  schwappenden  Wassersack  im  Bauch,  der  unter  West's  Bei- 
sein 1 0  Mal  durch  die  Scheide  mehrere  Pfunde  farbloser  Flüssigkeiten  so  rasch  ent- 
leerte, dass  dabei  einzelne  Male  Ohnmacht  und  Stuhldrang  eintrat. 

In  unserem  hier  abgebildeten  Falle  hatte  die  54  Jahre  alte,  seit  33  Jahren  ver- 
heirathete,  nie  entbundene  Patientin  seit  1 V2  Jahrzehnten  sehr  heftige  Urinbeschwerden, 
die  sich  von  Zeit  zu  Zeit  bis  zum  Unerträglichen  steigerten,  so  dass  man,  da  der  Urin 
selbst  öfter  zu  vier  Fünfteln  aus  dickem  Schleim  und  manchmal  mit  Blut  vermengt  be- 
standen haben  soll,  an  eine  gleichzeitige  Affection  der  Blase  denken  musste.  Alle 
symptomatischen  Mittel  dagegen  waren  erfolglos  gewesen,  deshalb  machte  ich  in  der 
Narcose  die  Dilatation  der  Urethra,  ging  mit  dem  Zeigefinger  ein,  fand  aber  die  ganze 
Blaseninnenfläche  gesund.  Wenige  Tage  später  bekam  Patientin,  die  trotz  aller  War- 
nung immer  auf  den  etwas  zugigen  Abtritt  ging,  heftigsten  Urindrang,  verbunden  mit 
bedeutender  Verminderung  der  Urinmenge,  die  schliesslich  fast  ganz  verschwand,  so 
dass  in  10 — 12  Stunden  kaum  ein  Esslöffel  voU  entleert  wurde,  z.  B.  vom  4. /XI. 
Abends  5'Vi  bis  5./XI.  nur  31  Gramm  und  am  5./XI.  in  12  Stunden  nur  6  Gramm. 
Sehr  bald  ging  die  Patientin  unter  urämischen  Erscheinungen  —  der  HarnstotF  schied 
sich  massenhaft  durch  die  Haut  aus,  so  dass  die  Krystalle  desselben  im  Gesicht,  be- 


408 


sonders  in  der  Nähe  der  behaarten  Theile  zu  sehen  waren  —  an  acuter  beiderseitiger 
parenchymatöser  Nephritis  zu  Grunde.  Der  von  Herrn  Medicinal-Hath  Birch-Hirschfeld 
untersuchte  Urin  enthielt  in  einer  umfänghchen  röthhchen,  gallertigen  Sedimentschicht 
reichliche,  in  Schleim  eingebettete  rothe  Blutkörperchen,  reichliche  körnige  Eiterzellen, 
vereinzelte  rundhche  Epithelzellen,  hier  und  da  Tripelphosphatkrystalle  und  Bacterien- 
haufen.  In  der  leicht  getrübten  oberen  Schicht  fanden  sich  reichliche,  nicht  zusammen- 
gehäufte rothe  Blutkörperchen  und  meist  dunkelkörnige  Eiterzellen. 

Ob  die  Palpation  der  Blaseninnenfläche  mit  dieser  AfFection  in  causalem 
Zusammenhange  steht,  das  lässt  sich  nicht  mit  Bestimmtheit  behaupten,  da  die  Blase 
gesund  war.  Freilich  wird  man  immer  daran  denken  müssen,  da  die  Erkrankung  zeit- 
lich jener  operativen  Untersuchung  so  nahe  lag. 

3)  Figur  4  und  5  sind  zwei  Tuben,  die  an  Tuberculose  erkrankt  sind  — 
vergl.  Hennig  1.  c.  p.  78 — 89  und  Gehle  1.  c.  p.  14  (Fälle  von  Wernich,  Bristeux, 
Bronardel,  Geil,  Glsserow  u.  s.  w.  vollständige  Literatur).  Die  Tuben  sind  bei  der 
in  ihnen  gar  nicht  sehr  selten  auftretenden  primären  Tuberculose  gewöhnlich  nicht 
mehr  in  horizontaler  Lage,  sondern  seitlich  herab  gegen  den  Uterus  dislocirt  und  an 
ihm  durch  Pseudomembranen  befestigt,  wie  Figur  4  und  5  zeigen.  Sie  sind  in  der  Regel 
erheblich  verdickt  und  weil  die  Ligamenta  lata  der  Ausdehnung  der  Tube  durch  das 
Secret  nicht  völlig  zu  folgen  vermögen,  geschlängelt  und  mit  sinuösen  Ausbuchtungen 
versehen.  Beide  Ostia  sind  meist  verschlossen,  wie  in  Figur  4 ;  seltener  das  externum 
noch  offen,  wie  in  Figur  5 ;  oder  das  internum  geöffnet.  Das  Lumen  der  Tube  ist 
erweitert  und  mit  einer  käsigen  Masse  gefüllt ;  die  Wand  zeigt  die  Spuren  der  käsigen 
Entzündung,  indem  das  Epithel  verschwunden,  an  seiner  Stelle  ein  käsiger  Belag,  unter 
diesem  ein  Granulationsgewebe  folgt,  welches  auch  die  Muscularis  dicht  durchsetzt  und 
an  einzelnen  Stellen  sich  zu  kleineren  Haufen  angesammelt  hat.  In  der  Submucosa  lassen 
sich  vereinzelte  Riesenzellen  nachweisen.  Die  Muscularis  ist  oft  etwas  hypertrophisch; 
die  Gefässe  sind  ziemlich  weit,  ihre  Wandungen  meist  verdickt,  hyalin  verquollen  (Be- 
fund von  Gehle  1.  c). 

Die  Tuben  sind  immer  an  der  Genitaltuberculose  betheiligt  und  in  der  Hälfte  der  Fälle 
die  allein  afficirten  Organe,  meist  sind  sie  auch  am  intensivsten  ergriffen  und  die  AfFec- 
tion beginnt  in  ihnen ;  ob  gewöhnlich  von  dem  Aussenende  wo  auch  unsere  beiden 
Präparate  die  stärkste  Erkrankung  zeigen,  das  steht  noch  nicht  fest. 

Was  die  Häufigkeit  dieser  Erkrankung  anbelangt,  so  fanden  wir  die  Genital- 
und  Tubentuberculose  bei  1%  aller  Sectionen  (Namias  1:8,  Kiwisch  1:40,  Puech  1:50, 
Louis  1:66,  Cless  1:70,  A.  Courty  1:100). 

Auf  Tafel  XX%  Figur  2,  Seite  40,  und  ferner  auf  Tafel  XVI,  Figur  4  und  6,  Seite  90 


 409  

sind  Durchschnitte  des  Uterus  abgebildet,  in  welchen  die  tuberculöse  BeschaflFenheit  der 
Schleimhaut,  die  Verdickung  der  Wand  und  Erweiterungen  der  Höhle  deutlich  zu  sehen 
ist.    In  Nr.  11  unserer  Sectionen  starb  die  26jährige  Kranke  an  Lungenschwindsucht. 

In  Nr.  252,  deren  Uterus  auf  Tafel  XX*"  abgebildet  ist,  hatte  die  31jährige 
Kranke  ausser  der  Uterintuberculose  Tuberculöse  beider  Tuben. 

In  Nr.  333  starb  die  44  Jahre  alte  Person  an  chronischer  Lungenentzündung, 
nur  die  rechte  Tube  war  dilatirt  und  erkrankt,  und  bei  Nr.  347  einer  33  Jahre  alten, 
an  Lungentuboreulose  Verstorbenen  waren  beide  Tuben  afficirt,  die  Uterinschleimhaut 
aber  nur  katarrhalisch  erkrankt. 

Bei  der  Lebenden  habe  ich  bisher  nur  einmal  Tubentub  erculose  diagno- 
sticirt  und  zwar  bei  einer  noch  in  meiner  Behandlung  befindlichen  Patientin,  die  meh- 
rere Geschwister  an  Tuberculöse  verloren  hat.  Dieselbe  leidet  an  heftigen  Dysmenorrhöen 
und  hat  zeitweise  sehr  profuse  eitrige  Ausleerungen  durch  den  kleinen,  nicht  ge- 
schwollenen Uterus,  welch'  letztere  so  erheblich  waren,  dass  man  an  die  Entleerung 
eines  Eiterheerdes  aus  einem  Nachbarorgan  denken  musste.  Dabei  hat  die  Patientin 
constant  Schmerzen  zwischen  der  Ileocöcalgegend  und  dem  Uterus,  die  Venae  epiga- 
stricae  sind  ausgedehnt,  eine  exacte  Palpation  ist  wegen  der  grossen  Schmerzen  nicht 
möglich  und  eine  Anwendung  der  Narcose  bei  der  sehr  anämischen,  an  zeitweisen 
Diarrhöen  und  an  blutigem  Auswurf  aus  den  Lungen  leidenden  Patientin  nicht  unbe- 
denklich. Ich  glaube  auch,  dass  bei  der  längeren  Dauer  des  Processes  und  den  zwei- 
fellos oft  vorangegangenen  Zuständen  von  Pelveoperitonitis  eine  exactere  Diagnose 
selbst  in  der  Narcose  nicht  möglich  sein  würde,  da  die  rechte  Tube  und  das  rechte 
Ovarium  jedenfalls  in  dichte  Adhäsionen  eingebettet  sind. 

Der  interessanteste  Fall  von  Tuberculöse  der  Genitalien,  den  ich  in 
meiner  Klinik  erlebt  habe  und  der  zugleich  zeigt,  dass  und  wiefern  diese  Fälle  auch 
praktische  Bedeutung  gewinnen  können,  war  der  folgende. 

Primäre  Geni  taltuberculose  ;  grosser  abgesenkter  Eiterheerd.  Laparo- 
tomie,  secundäre  Tuberculöse  des  Peritonäums,  der  Leber,  Lungen 

und  Nieren. 

Frau  Emilie  Sch.,  27  Jahre  alt,  eine  seit  7  .Jahren  verheirathete  Weberfrau,  hatte  ihre 
Mutter  an  der  Wassersucht  verloren,  der  Vater  soll  leben  und  gesund  sein  ;  eine  Schwester  der 
Patientin  starb  am  Typhus,  eine  andere  am  Kindbettfieber.  Kinderkrankheiten  will  Patientin  nicht 
gehabt  haben.  Ihre  Menstruation  trat  im  19.  .lahre  ein,  kehrte  vierwöchentlich  wieder,  dauerte 
drei  Tage  lang  ohne  Schmerzen.  Sie  gebar  viermal:  1874,  1876,  1878  und  1879,  zuerst  wurde 
sie  mit  der  Zange  entbunden ;  die  folgenden  Male  spontan,  3  Kinder  leben,  eins  starb  an  Zahn- 
krämpfen, Fehlgeburten  überstand  Patientin  nicht. 


410 


Seit  Anfang  Januar  1880  merkte  Patientin  eine  Veränderung  ihres  Leil)esuinfanges,  dabei 
bestand  Schmerzhaftigkeit  in  der  rechten  Lendengegend;  nach  dem  Essen  Gefühl  von  Druck  in 
der  Magengegend.  Der  Appetit  gut,  der  Urin  gering,  goldgelb,  ohne  Eiweiss,  der  Stuhl  retardirt. 

Die  mittelgrosse  Blondine  war  kräftig,  ihre  Muskulatur  gut  entwickelt,  das  Unterhaut- 
zellgewebe fettreich:  Der  Leib  war  kugelig  vorgewölbt,  der  Nabel  verstrichen,  die  Linea  alba 
nicht  pigmentirt;  Bauchdecken  mässig  gespannt,  ziemlich  fettreich.  Bei  tieferem  Eindringen  ge- 
langte die  Hand  auf  einen  kindskopfgrpsse  n  Tumor  von  kugeliger  Gestalt,  der  aus 
dem  kleinen  Becken  he  raufragte,  bis  handbreit  unter  den  Processus  ensifor- 
mis.  Der  Tumor  konnte  in  der  Bauchhöhle,  ohne  Schmerzen  zu  erregen,  hin- 
und  herbewegt  werden;  über  ihm  war  der  Percussion  ston  gedämpft  tympani- 
tisch.  In  den  seitlichen  Partien  des  Abdomens  war  gedämpfter  Schall,  der  bei  Umlagerung  der 
Patientin  auf  die  entgegengesetzte  Seite  schwand.  Umfang  des  Leibes  in  Nabelhöhe  91  Clm., 
Höhe  des  Nabels  von  der  Symphyse  entfernt  18  Ctm. 

Die  VuLva  war  geschlossen,  Nymphen  nicht  prominent.  Scheide  lang,  weit  glatt; 
Uterus  nach  links  gelagert,  das  Corpus  nicht  vergrössert;  Lippen  nicht  verdickt,  mit  Einrissen, 
Muttermund  eine  geöffnete  Querspalte.  Im  hinteren  Scheidengewölbe  fühlte  man  eine  Anzahl 
fester  Tumoren,  welche  mit  dem  oben  beschriebenen  in  Zusammenhang  zu  stehen  schienen. 

Hiernach  wurde  die  Diagnose  auf  ein  zusammengesetztes  proliferirendes  Kystom  des 
rechten  Eierstockes  gestellt  und  die  Patientin  am  23.  August  1880,  zunächst  behufs  der  Punc- 
tion,  in  die  Klinik  aufgenommen. 

Bei  der  am  24.  August  Vormittags  in  der  Mittellinie  vorgenommenen  Punction  jenes 
Tumors  wurden  circa  50  Gramm  grüngelben  Eiters  entleert,  in  welchem  ausser  Eiterkörperchen 
specifische  Elemente  mikroskopisch  nicht  nachgewiesen  werden  konnten.  Tags  nach  der  Punction : 
Puls  64,  Temp.  37,0»  G. 

Am  25.  August,  Morgens  7  Uhr,  wurde  nun  behufs  Exstirpation  des  Tumors  ein 
10  Ctm.  langer  Schnitt  durch  die  Bauchdecken  zwischen  Nabel  und  Symphyse  gemacht,  worauf 
der  Cystensack  sichtbar  wurde.  Die  Punction  desselben  ergab  die  gleiche  Flüssigkeit  wie  Tags 
zuvor,  ungefähr  1  Liter.  Das  Gewebe  der  Wand,  4  Millim.  dick,  war  so  morsch,  dass  es  nur 
unter  grosser  Vorsicht  aus  seiner  Verwachsung  mit  den  Nachbarorganen  getrennt  werden  konnte, 
und  da  sie  mit  zahlreichen  Därmen  so  adhärent  war,  dass  eine  völlige  Ablösung  ohne  Anreissung 
der  Därme  unmöglich  erschien,  so  wurde  ein  grösserer  Theil  der  Wand  des  Sackes  zurück- 
gelassen. Ein  Drain  wurde  durch  den  unteren  Wandwinkel  gelegt  und  die  Bauchhöhle  geschlossen. 
Verband  nach  Lister.  Nach  dieser  Operation  hatte  Patientin  zwar  längere  Zeit  sehr  beschleu- 
nigten Puls,  aber  nur  einmal  am  Abend  des  fünften  Tages  39,5  o  C.  Sonst  war  sie  fieberfrei. 
Aus  dem  Drain  ging  im  Ganzen  wenig  ab. 

Am  4.  September  Abends  bekam  Patientin  zuerst  nach  schwerem  Stuhl  heftiges 
Stechen  in  der  linken  Brustseite,  wir  fanden  keine  Dämpfung,  nur  war  das  Athmen  hand- 
breit unter  der  linken  Scapula  geschwächt.  Später  traten  dieselben  Erscheinungen  bei  ganz 
mässigem  Fieber  auch  auf  der  rechten  Seite  ein.  Dann  zeigte  sich  stärkere  Eiterung  aus  dem 
Drain.  —  Allein  diese  Hess  ebenso  wie  das  Fieber  nach.  Patientin  erholte  sich;  der  Drain 
wurde  am  19.  October  ganz  entfernt  und  Patientin  am  22.  October  1880  mit  nur  noch  leicht 
nässender  Wunde  am  unteren  Wandwinkel  entlassen. 


411 


Bemerken  muss  ich  noch ,  dass  die  Partien  der  Wand  jenes  Sackes ,  welche  sich  bis  in 
die  Bauchwunde  hatten  ziehen  lassen ,  durch  Fil  de  Florencenahte  mit  der  Bauchwand  vernäht 
wurden,  welche  am  i  1 .  September  und  am  20.  September  entfernt  worden  waren.  Am  10.  October 
war  Patientin  zuerst  aufgestanden. 

Bis  zum  30.  October  1880  haben  wir  dann  die  Patientiu  von  Zeit  zu  Zeit  poliklinisch 
gesehen  und  fiel  uns  dabei  auf,  dass  die  Oeffnung  am  unteren  Wundwinkel  wieder  eiterte  und 
dass  Patientin  immer  anämischer  wurde  und  fieberte.  Wir  schoben  dies  auf  Vereiterung  der 
Sackreste,  nahmen  die  Patientin  am  30. /X.  1880  wieder  in  die  Klinik  und  beobachteten  nun  unter 
massigen  Fiebererscheinungen  die  Zeichen  der  einfachen  Pyämie  (Abscess  am  linken  Vorderarm, 
Nasenbluten,  verbreiteter  Bronchialkalarrh  u.  s.  w.),  unter  denen  sie  am  11.  März  1881  starb. 

Die  Section  belehrte  uns,  dass  unsere  Diagnose  durchaus  falsch  war  und  ergab  fol- 
gende, höchst  interessante  Befunde: 

Hochgradig  abgemagerter,  gracil  gebauter,  weiblicher  Körper.  Haut  schmutzig  graugelb, 
sehr  welk.  Muskeln  sehr  geschwunden,  blass.  Die  peripheren  Blutgefässe  enthielten  deutliche 
Gerinnsel  und  spärliches  Blut. 

Am  rechten  Vorderarm ,  am  Anfang  der  Sehne  des  Flexor  carpi  radialis  fand  sich  eine 
kleine  Incisionsöffnung,  die  in  die  Sehnenscheide  des  geöffneten  Muskels  führte.  In  der  Bauch- 
wand verlief  vom  Nabel  bis  nahe  zur  Symphyse  eine  zum  Theil  vernarbte  Continuitätstrennung, 
deren  untere  zwei  Drittel  zwei  Centimeter  weit  klafften  und  sah  man  durch  die  entsprechende 
Oeffnung  in  die  mit  Granulationen  gefüllte  Bauchhöhle.  I^ie  Rander  dieser  Wunde  waren  miss- 
farbig. Dicht  am  Nabel  fand  sich  noch  eine  kleinere  zweite  Oeffnung,  aus  welcher  sich  bei 
Druck  auf  die  Bauchdecken  ebenfalls  Jauche  entleerte.  Zwischen  beiden  Oeffnungen  befand  sich 
eine  etwa  3 1/2  Ctm.  lange  Hautbrücke,  an  welcher  eine  von  oben  nach  unten  verlaufende  Narbe 
zu  erkennen  war. 

Der  Schädel  wurde  nicht  geöffnet. 

Die  Pleurahöhlen  waren  leer,  über  der  linken  Lunge  fanden  sich  ausgedehnte  Ver- 
wachsungen ihrer  Blätter.  Beide  J^ungen  voluminös,  an  den  Rändern  emphysematös,  in  allen 
Theilen  gleichmässig  durchsetzt  von  grauweissen  ,  ziemlich  festen,  peribronchitischen  Knötchen; 
diese  confluirten  an  einzelnen  Stellen  zu  etwas  grösseren  Massen.  Nirgends  war  Zerfall  mit  Aus- 
nahme von  einem  Paar  erbsengrossen  Höhlen  im  vorderen  Theil  des  rechten  Oberlappens. 

B  r  on  ch  i  al  drüse  n  klein,  schwarz,  nicht  verkäst;  die  Bronchialschleinihaut  blass;  in 
den  Bronchien  schleimiger  Inhalt. 

Im  Herzbeutel  klares  Serum;  das  Herz  klein  und  schlaff,  sein  Fleisch  blass  braun- 
gelb, sehr  welk.  Im  linken  Herzen  spärliche  Gerinnsel,  die  Klappen  zart,  im  rechten  reichliche 
dunkle  Gerinnsel. 

Die  Bauchhöhle  enthielt  im  unteren  Theil  eine  mit  missfarbiger  Jauche  gefüllte  Höhle, 
welche  mit  den  Oeffnungen  der  Bauchwand  commuuicirte  und  übrigens  von  den  verlötheten 
Därmen,  von  der  Bauchwand  und  von  unten  her  von  den  Genitalien  begrenzt  wurde.  Die  Innen- 
fläche dieser  Höhle  war  schwärzlich,  missfarbig  und  dicht  besetzt  mit  gelbgrauen  Knötchen. 
Eine  zweite  Höhle,  mit  der  ersten  nicht  communicirend,  fand  sich  in  der  Höhe  des  Nabels,  zwi- 
schen dem  Omentum  niajus  und  mehreren  Dünndarmschlingen,  sie  communicirte  mit  der  oberen 
Bauchwunde.  Ihre  Innenfläche  verhielt  sich  gleich  der  der  anderen  Höhle.  Drittens  fand  sich 
zwischen  Zwerchfell  und  linkem  Leberlappen  und  Magen  eine  Schicht  eingedickten  Eiters.  Uebri- 

56 


412 


gens  waren  die  Därme  mit  der  Bauchwand  und  dem  Omentum  noch  vielfach  verklebt  und  das 
Zwerchfell  Uber  dem  rechten  Leberlappen  vollkommen  mit  der  Leberkapsel  verwachsen. 

Die  Leber  war  von  massigem  Volumen,  ihr  Gewebe  blass,  fett  und  durchsetzt  von 
zäheren,  in  der  Wand  der  kleinen  GaFlengänge  gelegenen  Tuberkelknoten. 

Die  Nieren  waren  blass  und  klein,  sie  enthielten  in  der  Rindensubstanz  zerstreute 
zum  Theil  in  Streifen  angeordnete,  graue  Tuberkelknötchen. 

Blase:  contrahirt,  Mucosa  blass,  ohne  Knötchen. 

Genitalien:  Zunächst  konnte  man  zwischen  den  )nit  Tuberkelknoten  besetzten  Pseudo- 
membranen die  inneren  Genitalien  nicht  erkennen.  Erst  nachdem  man  den  Uterus  von  unten 
her  aufgesucht  hatte,  gelang  es,  die  einzelnen  Organe  zu  isoliren.  Uterus  erheblich  ver- 
grössei't,  sein  Cervicaltheil  und  der  grösste  Theil  der  Mutterlippen  ulcerirt.  Die  Uterushöhle  von 
einem  braunrothen ,  trockenen  Gewebe  erfüllt,  das  ziemlich  fest  an  der  Wand  haftete.  Die 
Utei'uswand  von  käsigen  Knötchen  durchsetzt. 

Beide  Tuben  waren  in  starre,  vielfach  geknickte  Wülste  -  vei'wandelt ,  mit  käsigen 
Pfropfen  gefüllt,  ihre  Wand  tuberculös  entartet. 

Das  rechte  Ovarium  war  tief  zwischen  Adhäsionen  eingebettet,  es  ent- 
hielt eine  buehtige,  mit  käsigen  Massen  erfüllte  Höhle,  deren  Wand  von  einer 
dicken  käsigen  Schicht  gebildet  war.  Es  Hess  sich  übrigens  vollständig  isoliren.  Man 
sah  an  seiner  Oberfläche  zahlreiche,  von  Blutgefässen  überzogene  käsige  Knötchen.  Das  linke 
Ovarium,  ebenfalls  von  Adhäsionen  verdickt,  war  nur  halb  so  gross,  wie  das  rechte.  Sein 
Gewebe  erschien  blass,  nicht  tuberculös  und  enthielt  einige  kleine  folliculäre  Cysten.  —  Ueber 
die  Ergebnisse  der  mikroskopischen  Untersuchung  der  Tubentuberculose  wird  Herr  Dr.  J.  Schramm 
in  einer  demnächst  erscheinenden  Schrift,  welche  die  Tuberculose  der  Tuben  ausführlich  be- 
handelt, eingehender  berichten. 

Wenn  also  auch  im  vorstehend  geschilderten  Falle  das  rechte  Ovarium  ver- 
grössert  und  mit  einer  Höhle  durchsetzt  war,  so  kann  es  doch  keinem  Zweifel  unter- 
liegen, dass  wir  dasselbe,  weil  es  in  seiner  Umgebung  sehr  fest  eingebettet  war,  gar 
nicht  gefühlt,  sondern  einen  kindskopfgrossen ,  von  dem  tuberculösen  Perito- 
näum  der  Beckeneingeweide,  des  Darmes  und  Omentums  gebildeten 
Sack  für  einen  Ovarialtumor  gehalten  und  zu  exstirpire n  ve rsucht  h atten. 
Diese  Verwechselung  hess  sich  entschuldigen  1)  damit,  dass  der  Sack  fest  mit  den 
Beckeneingeweiden  zusammenhing,  2)  dass  die  Patientin  vor  und  nach  der  Function 
und  theilweisen  Eiterentleerung  aus  jenem  Sacke  gar  nicht  fieberte,  3)  dass  ihr  Aus- 
sehen im  August  1880  noch  recht  gut,  ihr  Habitus  keineswegs  tuberculös  war,  4)  dass 
die  Patientin  noch  im  Jahre  1 879  leicht  geboren  hatte  und  das  Wochenbette  normal 
verlaufen  war,  und  5)  damit,  dass  sich  der  Tumor  im  Abdomen  etwas  verschieben  liess.  — 
Wir  dachten  nach  der  Punction  an  einen  Ovarialabscess ,  wie  solche  in  den  grösseren 
Kystomen  nicht  gerade  selten  vorkommen.  —  Der  beschriebene  Fall  ist  demnach  als. 
eine  primäre  Tuberculose  der  Tuben  und  des  rechten  Ovariums  aufzu- 


413 


fassen.  Die  Erkrankung  des  Uterus  ebenso  wie  die  der  Leber,  Nieren  und  Lungen 
ist  sehr  wahrscheinlich  erst  im  Verlaufe  der  seit  October  1880  wieder  auftretenden 
stärkeren  Eiterung  in  dem  tuberculösen  Sacke  eingetreten,  weil  bei  der  ersten  Auf- 
nahme der  Patientin  am  Uterus  sich  nichts  Krankhaftes  nachweisen  liess  und  nament- 
lich seine  Lippen  nicht  exulcerirt  waren.  —  Jedenfalls  gehört  der  Fall  zu  den  inter- 
essantesten und  lehrreichsten,  die  ich  je  erlebt  habe.  Um  so  interessanter  war  mir  daher 
der  in  der  CzERNy'schen  Klinik  vorgekommene,  jenem  ausserordentlich  ähnliche,  den 
Dr.  Gehlk  (1.  c.)  publicirt  hat.  Auch  bei  ihm  wurde ,  von  der  Annahme  ausgehend, 
dass  die  per  vaginam  gefühlte  Geschwulst  ein  Papillom  oder  ColloTdcystom  sei,  die 
Laparotomie  gemacht,  dann  aber  die  Geschwulst  als  aus  einem  abgeschlossenen,  von 
der  übrigen  Bauchhöhle  getrennten  Sacke  bestehend  erkannt,  welcher  eine  ziemlich 
derbe,  mit  membranösen  Auflagerungen  und  käsigen  Fibrinmassen  besetzte  Wandung 
besass.  Da  man  aber  im  Grunde  des  Sackes,  dessen  hintere  Wand  von  verklebten 
Darmschlingen  gebildet  wurde,  eine  höckerige,  mit  zottigen  Anhängseln  versehene  Ge- 
websmasse  von  ziemlich  derber  Consistenz  fand,  welche  sich  als  stark  vergrösserte  und 
verdickte  rechte  Tube  erwies  und  entfernt  wurde,  so  war  die  Diagnose  einfacher,  wie 
in  unserem  Falle,  wo  selbst  bei  der  Section  die  Trennung  der  einzelnen  Beckenorgane 
sehr  schwierig  und  von  oben  allein  unmöglich  war. 

Figur  6  zeigt  eine  Reihe  kleinerer,  stecknadelknopf-  bis  erbsengrosser  Ge- 
schwülste an  einer  Tube,  die  als  Fibrome  zu  bezeichnen  sind.  Einzelne  solcher 
Geschwülste  enthalten  mitunter  glatte  Muskelfasern,  sind  also  veritable  Myome.  Im  vor- 
liegenden Falle  sitzen  dieselben  subserös;  sie  kommen  aber  auch  intraparietal  vor.  Es  finden 
sich  ferner  Papillargeschwülste  der  Schleimhaut  der  Tuben  (Fall  von  Henmg 
(1.  c.  p.  73),  weiter  Lipome,  bohnen-  bis  wallnussgross  (Fall  von  Rokitansky  bei  einer 
47jährigen  Frau),  endlich  polypöse  Tumoren  der  Mucosa,  welche  Hennig  unter 
200  Sectionen  zweimal  constatirte. 

Cysten:  —  ausser  der  MoRGAONi'schen  Hydatide,  dem  ausgezogenen  oberen 
Ende  des  MOLLER'schen  Ganges,  dessen  Wandungen  meist  einschichtiges  flimmerndes 
Cylinderepithel  tragen,  das  unter  dem  Druck  seines  Inhalts  die  Wimpern  bisweilen  ver- 
liert und  sogar  platt  wird,  und  die  wir  abgebildet  haben  in  Tafel  XXXV,  Figur  5, 
Seite  108  - —  kommen  im  vorgerückten  Alter  an  den  Eileitern  als  mohnkorn-  bis  erb- 
sengrosse  platte  Bläschen  vor,  welche  eine  coUoide,  hin  und  wieder  härter  werdende 
Flüssigkeit  enthalten.  Im  Anfange  derselben  fand  Rokitansky  eine  zarte  faserige  Binde- 
gewebskapsel,  im  Innern  Kerne  angehäuft.  Auch  im  Innern  der  Tube  sind  kleine  Cystchen 
nicht  selten.  Im  Allgemeinen  aber  haben  alle  diese  Gebilde  wenig  Bedeutung,  da  sie 
selten  erhebliche  Grösse  erlangen.  Dass  sie  allenfalls  ])Iatzen  und  dadurch  Anlass  zu 


4U 


einem  gewissen  Grad  von  Perimetritis  geben  können,  wurde  bereits  auf  Seite  85 
erwähnt. 

Krebs  des  Eileiters  wurde  von  Kiwisch  unter  73  Fällen  18  Mal  bei  Uterin- 
krebs gefunden.  Die  Tube  erkrankt  nur  selten  nach  dem  Uterus  secundär  an  Krebs, 
weil  die  Affection  des  letzteren  meist  in  seinen  unteren  Partien  sitzt.  Bei  den  sccun- 
dären  Krebsen  des  Uterus,  welche  vom  Peritonäum  ausgehen  und  auf  den  Tafeln  XXIIP 
und  XXIIF,  p.  160  und  162  abgebildet  sind,  sind  die  Tuben  freigeblieben.  Dagegen 
sehen  wir  sie  auf  Tafel  XXV,  Fig.  5,  Seite  108  bei  Carcinom  des  rechten  Ovariums 
und  des  Fundus  uteri  ebenfalls  krebsig  degenerirt,  und  zwar  sind  die  an  ihr  sichtbaren 
Knoten:  MeduUarkrebs.  Scanzoni  (Hennig  1.  c.  p.  89,  Lehrbuch  p.  326)  berichtete  von 
einem  Falle  selbständiger  Erkrankung  des  Eileiters  an  Krebs,  in  welchem 
die  bis  Daumendicke  ausgedehnte  linke  Tuba  mit  breiiger  milchweisser  Markschwamm- 
masse gefüllt  und  der  rechte  Eierstock  zu  einem  faustgrossen  Markschwamme  aus- 
gedehnt erschien,  welcher  erweicht  und  in  die  Bauchhöhle  geborsten  war.  Mir  däucht, 
dass  auch  in  diesem  Falle  die  carcinomatöse  Erkrankung  der  Tube  nur  eine  secundäre 
war.  —  Dass  jedoch  auch  die  Tube,  wenn  sie  carcinomatös  degenerirt  ist,  bersten 
und  die  letale  Peritonitis  herbeifuhren  kann,  zeigt  ein  Fall  von  Dittkich  (Prager  Vier- 
teljahrsschrift 1845,  III,  Seite  110)  und  von  Kiwisch  (Klinische  Vorträge  I,  484, 
II,  215).  —  Die  Diagnose  solcher  Erkrankungen  wird  meist  erst  am  Sectionstische 
gemacht  und  da  dieselben  in  der  Regel  nur  secundär  und  bei  bereits  weit  vorge- 
schrittenen Affectionen  dieser  Art  an  anderen  Organen  vorkommen,  so  wird  von  einer 
Behandlung  nicht  die  Rede  sein  können. 

.  Sollten  Cysten  der  Tuben  oder  der  Hydrops  Tubae  eine  grössere  Ausdehnung 
erlangen,  so  könnte  an  ihre  Punction  vom  Becken  aus  gedacht  werden.  Bandl  (1.  c. 
p.  27)  berichtet,  dass  er  üble  Zufälle  nach  solchen  Operationen  nicht  gesehen  habe; 
J.  Simpson  will  mehrere  Fälle  dieser  Art  durch  Punction  geheilt  haben. 

Vorgeschlagen  hat  man  auch,  um  den  in  den  Tuben  angesammelten  Flüssig- 
keiten einen  Abfluss  durch  den  Uterus  nach  aussen  zu  verschaffen,  die  Tuben  zu 
sondiren.  Indessen  ist  nur  ein  Fall  und  zwar  von  Bischoif  (Bandl  1.  c.  p.  25)  pu- 
blicirt  worden,  in  welchem,  wie  die  Section  erwiesen  hat,  unter  besonders  merkwür- 
digen Verhältnissen  eine  gleichsam  die  Verlängerung  der  Uterushöhle  bildende,  durch 
einen  Ovarialtumor  dislocirte  und  erweiterte  Tube  bei  der  Lebenden  und  auch  post 
mortem  mehrmals  leicht  sondirt  worden  ist.  Allen  anderen  Autoren,  wie  Albers,  Hennig, 
Wegnek,  Bandl  ist  es  nie  geglückt,  an  der  Leiche  vom  Uterus  aus  unter  normalen 
Verhältnissen  die  Tuben  zu  sondiren  und  die  Annahmen  von  Duncan,  Veit,  Hildebrandt 
und  C.  V.  Braun,  dass  sie  bei  lebenden  Frauen  die  Tuben  sondirt  hätten,  sind  nicht  be- 


415 


wiesen.  Bewiesen  dagegen  ist,  dass  besonders  der  puerperale,  ferner  der  bei  Extraii- 
terinschwangerschaft  vergrösserte  Uterus  verhältnissmässig  leicht  und  ohne  lebhafte 
Reaction  von  der  Sonde  durchbohrt  werden  kann. 


IV.    Ernährungsstörungen  der  Tuben. 

a)  Hyperämie  und  Hämorrhagie:  Wie  bereits  erwähnt,  haben  wir  solche 
nach  tödtlichen  Verbrennungen  gefunden,  sie  kommen  ausserdem  bei  septisch  inficirten 
Wöchnerinnen,  bei  Variola  und  Morbus  maculosus  Werlhofii  vor.  Die  Hämorrhagie  erfolgt  in 
oder  auf  die  Schleimhaut  und  kann,  wenn  die  Tube  nicht  verschlossen  ist  und  jene 
nahe  dem  Fimbrienende  erfolgt,  in  den  DouGLAs'schen  Raum  ergossen  werden,  also 
Anlass  zu  einer  Hämatocele  geben.  Umgekehrt  kann  in  den  Fällen,  in  welchen 
die  Tube  mit  dem  Ovarium  fest  verwachsen  und  gerade  in  der  Nähe  des  Fimbrien- 
endes  eine  Follikelberstung  erfolgt,  aus  der  Wand  des  Follikels  eine  Blutung  in  den 
Tubarsack  eintreten.  Bei  Verschluss  der  Tube  bildet  sich  durch  Bluterguss  in  ihre 
Höhle  die  Hämatosalpinx  und  zwar  am  häufigsten  bei  einfacher  Hämatocolpos 
und  Hämatometra  und  bei  Bicornität  mit  Atresie  der  einen  Hälfte,  sei  es  in  der  Scheide 
oder  am  Muttermund;  sie  kommt  aber  auch  schon  bei  Atresia  hymenalis  vor  (Fälle 
von  Marchant,  Mosse,  Paget  und  Bandl  1.  c.  p.  33).  Einen  Fall  der  ersten  Art  hat 
unsere  Tafel  XI,  Seite  88,  gebracht;  er  war  zugleich  der  einzige,  in  welchem  ich  bisher 
die  beträchtlich  dilatirte  Tube  durch  die  Bauchdecken  rechts  neben  der  Mittellinie  und 
als  eine  fast  faustdicke  Geschwulst  dem  Fundus  uteri  aufsitzend  gefühlt  und  als  Tube 
erkannt  habe.  Unser  Fall,  in  welchem  ebensowenig  wie  in  denjenigen  von  Rose  und  Bandl 
(1.  c.  p.  34)  eine  weite  Communication  zwischen  Hämatometra  und  Hämatosalpinx  be- 
stand, sondern  nur  die  gewöhnliche  Weite  des  Uterinstückes  der  Tube,  beweist  die 
Richtigkeit  der  Annahme,  dass  das  in  der  Hämatosalpinx  befindliche  Blut  von  der  Tubar- 
schleimhaut  und  nicht  von  der  Uterinschleimhaut  stammt,  also  nicht  durch  Ueberfliessen  in 
die  Tube  gelangt  ist,  da  sonst  ja  auch  nach  völliger  Entleerung  der  Hämato- 
metra bei  dem  prall  gespannten  Tubensack  grössere  Mengen  seines 
dünnflüssigen  Inhaltes  in  den  Uterus  sich  hätten  entleeren  müssen  und 
also  eine  Berstung,  zumal  bei  der  angewandten  Vorsicht,  gewiss  nicht 
hätte  zu  Stande  kommen  können. 

Gerade  die  Thatsache  aber,  dass  trotz  grösster  Vorsicht  bei  Entleerung 
der  Hämatometra  die  Perforation  und  die  Perforationsperitonitis  so  oft  erfolgt, 
muss  für  die  Fälle,  in  welchen  bei  Hämatometra  die  Hämatosalpinx  gleichzeitig  dia- 


416 


gnosticirt  wird,  die  Frage  nahe  legen,  ob  nicht  zur  Rettung  der  Kranken  die  dila- 
tirte  Tube  durch  die  Laparotomie  zu  exstirpiren  und  gleichzeitig  die  Hämatometra  so 
zu  behandeln  wäre,  wie  wir  dies  auf  Seite  394  beschrieben  haben.  Schon  D.  Hauss- 
mann (Zeitschrift  für  Geb.  und  Gyn.  II,  210)  machte  den  Vorschlag,  die  Hämatosalpinx, 
wenn  sie  mit  der  vorderen  Bauchwand  verlöthet  sei,  von  hier  aus  vor  der  Heilung  der 
Hämatometra  zu  entleeren.  Es  ist  mir  indess  nicht  bekannt,  ob  diese  Behandlung 
in  einem  Falle  ausgeführt  worden  ist. 

b)  der  Tubenkatarrh  und  die  eiti  ige  Entzündung  der  Tuben:  Die 
Affectionen  kommen  acut  und  chronisch,  in  der  Regel  auf  beiden  Seiten  gleichzeitig 
vor.  Die  Schleimhaut  ist  namentlich  am  Fransenende  geröthet,  geschwellt,  aufgequollen, 
reichlicher  secernirend,  anfangs  einen  hellen,  neutral  oder  sauer  reagirenden  Mucin- 
und  hyal inhaltigen  Schleim,  allmählich  eine  mehr  puriforme  oder  purulente  Flüssigkeit. 
Die  ganze  Tubenwand  ist  dabei  verdickt,  geschlängelt;  das  am  meisten  afficirte  äussere 
Ende  verklebt  meist,  es  tritt  Perisalpingitis  und  Anlöthung  der  Tube  an  die  Nachbar- 
organe hinzu  und  durch  weitere  Secretanhäufung  wird  die  Tube  stärker  ausgedehnt, 
sackähnlich,  wie  der  Hydrops,  nur  mit  gewöhnlich  dickeren  Wandungen,  vergl.  Tafel  XX'', 
Figur  1,  Seite  40:  Pyosalpinx,  ferner  Tafel  XXV:  Uterus  bicornis  septus  dexter 
puerperalis  mit  Salpingitis  puerperalis  ohne  Atresia  tubae. 

Durch  Einschnürungen,  wie  wir  deren  eine  auch  bei  Figur  1,  Tafel  XX*  an 
der  dilatirten  Tube,  aber  namentlich  auf  Tafel  XXXI,  Figur  2,  Seite  218  erkennen, 
entstehen  der  Hydrops  saccatus  und  die  Pyosalpinx  saccata.  Die  Mucosa  ist  ver- 
verdickt, mit  polypösen  Zotten  (Hennig  —  vergl.  auch  Tafel  XXV  und  XX'')  besetzt, 
die  Epithelien  sind  gebläht,  oft  flimmerlos,  abgeplattet;  bei  zunehmendem  Druck  wird 
Mucosa  und  Muscularis  dünner  und  es  kann  schliesslich  zu  einer  Berstung  mit  Ent- 
leerung in  die  Bauchhöhle  kommen,  während  bei  nicht  verschlossenem  Fransenende 
der  Schleim  oder  Eiter  sich  direct  in  die  Bauchhöhle  ergiesst  und  hier  Pelveoperitonitis 
veranlassen  muss. 

Die  geschilderten  Erkrankungen  sind  am  häufigsten  in  der  Pubertät  und  in  den 
Jahren  der  Fortpflanzung;  sie  finden  sich  sehr  selten  primär,  in  der  Regel  secundär 
bei  den  analogen  Erkrankungen  des  Uterus.  Sie  verdanken  daher  ihre  Entstehung  wie 
diese  am  häufigsten  gonorrhoischen  und  puerperalen  Infectionen,  kommen  indessen  auch 
bei  Lagenfehlern  des  Uterus,  bei  Myomen  und  Carcinomen ,  ferner  bei  Erkrankungen 
der  Eierstöcke,  des  Peritonäums  und  bei  AUgemeinerkrankungen ,  wie  Masern,  Schar- 
lach, Typhus,  Nierendegenerationen  u.  a.  vor.  Viele  Puellae  publicae  bekommen  ihre 
Menstrualkoliken  blos  durch  die  vorhandene  und  zur  Zeit  der  Menses  sich  steigernde 
Salpingitis  und  bei  vielen  jung  verheiratheten  Frauen  mag  ein  zu  häufiger,  aufreibender 


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Myome  des  Uterus. 


Tafel  XXII. 


LiMdrucl  von  RimmUr  &  Jonax,  Dresden. 


417 


Geschlechtsgenuss  (Hochzeitsreisen)  und  Unvorsichtigkeit  (Tanzen,  Fahren  u.  s.  w.)  zur 
Zeit  der  Regel  mit  den  ersten  Anstoss  zur  Entstehung  dieses  Leidens  geben. 

Bei  Wöchnerinnen  findet  man  dasselbe  sehr  häufig  und  ist  die  dabei  öfter 
entstehende  allgemeine  Peritonitis  im  Anschluss  an  einen  von  mir  diagnosticirten  Fall 
mitgetheilt  worden  in  den  Studien  über  den  Stoffwechsel,  Rostock  1865,  Seite  115. 

Die  Symptome  des  Tubenkatarrhes  und  der  Tubeneiterung  sind  die  der  Men- 
strualkoliken,  der  Pelveoperitonitis  (vergl.  das  Capitel  Perimetritis,  Seite  374 — 378,  wo 
auch  die  Aetiologie  eingehend  berücksichtigt  ist)  und  der  Perfora tionsperitonitis: 
und  die  Symptome  dieser  Zustände  sind  es  auch,  welche  die  einzelnen  Indicationen 
für  die  Behandlung  abgeben.  Erwähnt  sei  in  Betreff  der  letzteren  nur,  dass  wenn 
fluctuirende  Geschwülste,  deren  Inhalt  nach  dem  Fieber,  der  Schmerzhaftigkeit,  event. 
der  Röthung  der  Haut  für  purulent  angesehen  werden  muss,  sich  bilden,  eine  Probe- 
punction  und  Entleerung  derselben,  sei  es  von  den  Bauchdecken  oder  der  Scheide 
oder  dem  Rectum  aus  vorgenommen  werden  muss,  auf  welche  dann  je  nach  Umständen 
eine  ergiebigere  Incision  zur  völligen  Entleerung  des  Tubensackes  folgen  müsste. 
Indessen  kommen  auch  Spontandurchbrüche  in  andere  Organe  (in's  Rectum:  Fall  von 
Andral  1.  c.  p.  29,  30)  vor,  oder  Naturheilungen  durch  Eindickung  des  Eiters  zu  einem 
fettig  weissen,  kreidigen  Brei  (Klob). 

TAFEL  XXIL- 

Myome  des  Uterus. 

Die  auf  Tafel  XXII  enthaltene  Abbildung,  welche  kleiner  als  das  Original 
ist,  zeigt  uns  einen  von  hinten  geöflheten  Uterus  mit  multiplen,  kirschen-  bis  wallnuss- 
grossen  subserösen  und  intraparietalen  Myomen,  ferner  ein  unterhalb  des  linken  Eier- 
stockes im  Ligamentum  latum  sitzendes,  fast  kartoffelgrosses  Myom,  vor  Allem  aber  ein 
dem  Fundus  breit  aufsitzendes,  über  kindskopfgrosses ,  welches  fast  in  seiner  ganzen 
Dicke  verkalkt  war,  so  dass  an  ein  Durchschneiden  desselben  nicht  zu  denken  und 
die  Durchsägung  desselben  nur  mit  grosser  Mühe  auszuführen  war. 

Dieses  Präparat  stammt  von  einer  70  Jahre  alten  Frau  K.  G. ,  die  am  8.  Juni 
1 879  an  Marasmus  senilis  und  Pneumonie  starb.  Urethra  und  Blase  wurden  normal 
befunden;  die  Vagina,  deren  oberer  Theil  in  der  Abbildung  zu  sehen  ist,  war  lang 
und  glatt.  Der  Scheidentheil  war  fast  verschwunden,  nur  noch  eine  Andeutung  der 
vorderen  Lippe  vorhanden,  aus  dem  Muttermund,  der  von  der  Grösse  eines  Stecknadel- 
knopfes war,  quoll  bei  Druck  auf  den  Uterus  etwas  Schleim  hervor.   Der  Cervicalkanal  er- 


418 


schien  erheblich  dilatirl  und  enthielt  einen  von  der  rechten  Wand  entspringenden  erb- 
sengrossen  Schleimhautpolypen.  Der  innere  Muttermund  war  geschlossen,  die  Uterus- 
höhle, erweitert  durch  zurückgehaltenen  Schleim,  zeigte  im  oberen  Theile  der  hinteren 
Wand  ein  1,5  Ctm.  im  Durchmesser  haltendes  Molluscum;  in  der  hinteren  Wand 
waren  drei  kirschen-  bis  über  wallnussgrosse  intraparietale  Myome.  Am  Fundus  zwei  peri- 
tonäale  Polypen,  rechts  in  der  Gegend  der  Tubeninsertion  und  einer  nach  vorn  von 
derselben  wallnussgross. 

Gerade  auf  dem  Fundus  entspringt  mit  drei  Finger  breitem  und  eben  so  dickem 
Stiel  ein  19  Ctm.  breites  und  12  Ctm.  hohes  verkalktes,  an  seiner  Ober- 
flache einem  Blumenkohlgewächs  ähnliches  Myom.  In  der  vorderen  Wand 
befinden  sich  ausserdem  eine  Reihe  kleinerer  subseröser,  leicht  verschieblicher  Myome. 
Auch  das  vom  Ligamentum  ovarii  sinistri  entspringende,  reichlich  wall- 
nussgrosse Myom  ist  zum  Theil  verkalkt,  an  der  Oberfläche  glatt,  auf  dem 
Durchschnitt  knollig. 

Mikroskopische  Bilder  von  Schliffen  der  mit  Kalksalzen  incrustirten  Partien  zeigen 
folgendes  Verhalten :  Transparente,  homogene  Partien,  in  denen  unregelmässig  gestaltete, 
undurchsichtige  Kalkkrümel  liegen,  sind  durchzogen  von  schwarzen,  spindelförmig  ge- 
stalteten Faserbündeln,  welche,  indem  sie  sich  durchkreuzen,  noch  ganz  die  Structur 
des  Fibromyoms  erkennen  lassen.  Wie  bei  diesem  erkennt  man  auch  hier  noch  an 
dem  mikroskopischen  Präparate  die  Quer-  und  Längsschnitte  der  einzelnen  Muskel-  und 
Bindegewebsbündel  in  Form  rundhcher  Plaques  und  langer  dunkler  Streifen.  Es  han- 
delt sich  also  in  dem  vorliegenden  Präparate  um  eine  Kalkablagerung  in  zweierlei 
Gestalt:  das  Hauptdepöt  der  Kalkincrustation  sind  die  einzelnen  Bündel 
des  Fibromyoms  und  sind  diese  fast  in  toto  verkalkt.  Eine  weniger 
intensive  Ablagerung  von  Kalksalzen  hat  aber  auch  das  zwischen  den 
einzelnen  Bündeln  liegende  Bindegewebe  betroffen. 

Rundlich  gestaltete,  braun  gefärbte  Stellen  repräsentiren  noch  hie  und  da  die 
Querdurchschnitte  durch  Gefässe. 

Die  Abbildung  ist  fast  nur  halb  so  gross,  als  das  Original,  da  die  Durchmesser 
des  grossen  verkalkten  Myoms  1 1 ,7  und  6,3,  statt  19  und  12  Ctm.  betragen. 

Zieht  man  von  der  linken  Tubeninsertion  schräg  gegen  die  Insertionsstelle  des 
rechten  Ligamentum  ovarii  eine  Linie,  so  fällt  der  grösste  Theil  der  vorhandenen  Tu- 
moren über  dieselbe,  sie  hätten  also  ganz  gut  operativ  entfernt  werden  können  und 
auch  die  isolirte  Wegnahme  des  intraligamentären  rechten  Myoms  würde  keine  nen- 
nenswerthen  Schwierigkeiten  bereitet  haben. 

Es  giebt  mir  diese  Abbildung  die  Veranlassung,  auf  die  operative  Behand- 


419 


hing  der  grossen  Myome  nochmals  zurückzukommen,  da  seit  unserer  Behandlung 
dieses  Themas,  Seite  75 — 79,  besonders  durch  Hegar,  brillante  Resultate  erzielt  worden 
sind,  und  ich  selbst  ein  paar  glückliche  Fälle  zu  verzeichnen  habe,  die  in  mehrfacher 
Beziehung  von  Bedeutung  sind.  Das  Verfahren  von  Hegau,  durch  Dorff  ausführ- 
lich beschrieben  im  Centralblatt  für  Gynäcologie  1880,  Nr.  12,  besteht  in  einer  Ver- 
besserung der  PEAis'schen  extraperitonäalen  Methode,  die  in  sorgsamer  Annähung  des 
Peritonäums  an  den  Uterusstumpf,  energischer  Verkohlung  desselben,  welche  an  den 
peripherischen  Partien  mit  dem  Paquelin  so  tief  als  möglich  gemacht  wird,  und  in  dem- 
nächstiger  Bestreichung  der  Wundränder  der  Bauchdecken  an  den  Seitenwandungen 
des  den  Stumpf  umgebenden  Trichters  mit  10"/„  Chlorzinklösung  u.  s.  w.  Hegar  will 
durch  diese  Methode  besonders  den  absterbenden  Theil  des  Stumpfes  vollständig  von 
der  Bauchhöhle  absperren  und  Sepsis  verhüten,  giebt  aber  als  das  Unangenehme  bei 
dieser  Behandlung  die  Verschorfung  des  Bauchdeckenwundrandes  und  seiner  Um- 
gebung zu. 

In  Nr.  11  des  Centralblattes  für  1881  sind  von  Dr.  Kasprzik  noch  weitere,  mit 
der  HfiGAR'schen  Operationsmethode  erzielte  günstige  Resultate  verzeichnet  und  eine 
von  C.  Schwarz  (Halle)  empfohlene  Methode  bekämpft,  welch'  Letzterer  den  Stumpf 
durch  einige  Nähte  an  die  Bauchdecken  fixirte,  eine  elastische  Ligatur  anlegte  und 
kurze  Drains  zw^ischen  Stumpf  und  Manschette,  ausserdem  aber  einen  typischen  Lister- 
Occlusivverband  anbrachte. 

Da  Hegar  die  einzige  Patientin ,  welche  er  nach  einer  Fibromoperation  verlor, 
bei  der  intraperitonäalen  Methode  mit  Versenkung  des  durch  Seidenligaturon  unterbun- 
denen Stiels  zu 'Grunde  gehen  sah,  so  werden  unsere  beiden  Operationen  diese  scheinbar 
gefährlichere  Methode  wohl  einigermaassen  rehabilitiren. 

Fall  1:  Frau  C.  Choalkowski,  41  Jahre,  20  Jahre  verheirathet,  einmal  leicht  ent- 
buoden,  hat  schon  Tags  darauf  gearbeitet.  Seit  fünf  Jahren  Tumor  im  Leib  gemerkt,  seitdem  die 
früher  vierwöchentlich  wiederkehrenden  vier  Tage  dauernden  Menses  nur  einen  Tag  lang.  Atheni- 
noth,  öfter  Stechen  im  Leib  u.  s.  w.    Leibesumfang  unter  dem  Rippenbogen 

91  Ctm.,  einige  Wochen  später    92,5,  Zunahme  1,5  Gtm., 
in  Nabelhöhe  .104      «         »  »  »      107,  »        3,0  « 

Entfernung  des  Nabels  von  der  Symphyse     .    .      24  Ctm., 
»  Proc.  xyphoides  von  der  Symphyse  26  » 

Operation  am  12.  Januar  1881:  Chloroformnarkose,  Bauchschnitt  bis  handbreit  über 
den  Nabel  verlängert,  dann  der  nirgends  adhärente  Tumor  herausgehebelt.  Er  sass  mit  hand- 
breiter Verbindung  auf  der  hinteren  oberen  Partie  des  Uteruskörpers  und  erstreckte  sich  zum  Theil 
in  das  rechte  Ligamentum  latum.  Die  Umstechung  fand  von  rechts  nach  links  in  Portionen  doppelt 
statt,  so  dass  immer  nur  zwischen  den  unterbundenen  Partien  durchgeschnitten  wurde.  Trotzdem 

57 


420 


bluteten  manche  grössere  Gefässe  und  mussten  noch  direct  unterbunden  werden.  Im  Ganzen  wur- 
den 37  Ligaturen  angelegt.  Ein  kartoffelgrosses  Myom  des  Ligamentum  latum  dextrum,  welches 
von  enormen  Venenplexus  überzogen  war,  wurde  zurückgelassen.  Der  Stiel  genau  gereinigt, 
nicht  mit  Peritonäum  übersäumt,  versenkt;  die  Bauchdecken  durch  23  Fil  de  Florence-Suturen 
sorgfältig  geschlossen  und  ein  Lisler-Occlusivverband  angelegt.  —  Nach  dieser  Operation  hat  die 
Patientin  am  4.,  7.  und  12.  Tage  Abends  40,0  0  (j^  Temperatur  gehabt,  ist  indess  ohne  alle 
Peritonitis  glatt  genesen.  Anfangs  Februar  wurde  sie  in  der  gynäcologischen  Gesellschaft  in 
Dresden  vorgestellt  und  am  26.  Februar  ISSI,  45  Tage  nach  der  Operation,  genesen  ent- 
lassen. Der  exstirpirte  Tumor  wog  12000  Gramm,  seine  Länge  betrug  39,  die  Breite 
31,5  Ctm.,  die  Dicke  14  Ctm. 

Fall  2:  Frau  Koetz,  35  Jahre,  aus  Zittau,  zwei  rechtzeitige  Geburten,  bei  der  zweiten 
wurde  die  Placenta  gelöst,  eine  Fehlgeburt  1870.  Regel  alle  vier  Wochen,  stark  mit  Rücken- 
schmerzen, Kraftlosigkeit.  Leib  allmählich  gewachsen:  Umfang  früher  86,  1881  im  April  101  Ctm., 
in  Nabelhöhe  95  Ctm.  Links  oben  Hess  sich  der  Tumor  durch  Druck  verkleinern,  weshalb 
—  trotzdem  die  Auscultation  negativ  ausfiel  —  ein  cavernöses  Myom  angenommen 
wurde,  was  sich  bei  der  Operation  auch  als  richtig  erwies.  Am  4.  Mai  1881  wurde  die  Ex- 
stirpation  gemacht:  Chloroformnarkose.  Bauchschnitt  bis  gegen  den  Fundus  des  Tumors  über 
den  Nabel  hinauf  verlängert.  Der  mit  sehr  grossen  venösen  Gefässen  auch  an  der  Oberfläche 
versehene  Tumor  zeigte  einen,  die  ganze  Breite  des  Beckeneinganges  ausfüllenden  Stiel,  dessen 
rechtsseitige  zwei  Drittel  aus  Muskelgewebe,  dessen  linkes  Drittel  aus  den  Platten  des  Perito- 
näums  bestand.  An  der  linken  Wand  war  in  einer  Ausdehnung  von  15 — 20  Centimetern  das 
Colon  descendens  aufsitzend  und  von  diesem  verlief  weiterhin  auf  den  Tumor  noch  ein.  solides 
8 — 10  Ctm.  langes  Ligament.  Der  Darm  wurde  nach  Durchschneidung  des  Bauch- 
felles sehr  sorgfältig  von  der  hinteren  Wand  des  Fundus  abgelöst,  die  dabei 
entstehende  Lücke  im  Peritonäum  war  so  gross,  dass  sie  durch  Suturen  nicht 
geschlossen  werden  konnte  und  dass  das  retroper itonäale  Bindegewebe  ge- 
öffnet blieb.  Die  Verbindung  zwischen  dem  Uteruskörper  und  dem  Tumor  wurde  ebenso  wie 
in  Fall  1  behandelt :  die  Ligaturen  wurden  ebenfalls  von  Seide  genommen ,  der  Stumpf  sehr 
exact  gereinigt  und  auf  blutende  Flächen  untersucht,  übrigens  nicht  cauterisirt,  und  endlich  ver- 
senkt. Fil  de  Florence  für  die  Bauchwunde  :  LisxER'scher  Occlusivverband.  Nach  der  Operation  : 
36,10  C,  60  —  66  Pulse.  2V2  Tage  ganz  fieberfrei,  am  3.  Abends  38,5.  Höchste  Temperatur 
zweimal  nur  39,5«  C.  Höchste  Pulsfrequenz  nur  einmal  114,  sonst  meist  80  —  100.  Keine  Spur 
von  Peritonitis.  2.  Juni:  Am  29.  Tage  nach  der  Operation  konnte  Patientin  bereits  in  der  gy- 
näkologischen Gesellschaft  als  geheilt  vorgestellt  werden  und  am  16.  Juni  —  44  Tage  nach  der 
Operation  —  wurde  sie  entlassen. 

Der  exstirpirte  Tumor  war  ein  cavernöses  Myom,  dessen  grössler  Umfang 
85  Ctm.  betrug,  dessen  Gewicht  incl.  des  aus  ihm  ausgeflossenen  Blutes,  welches  1070  Gramm 
wog,  7450  Gramm  betrug. 

Der  Verlauf  dieser  beiden  Fälle  von  glücklicher  Exstirpation  sehr  grosser  Myome 
beweist  zur  Genüge,  1)  dass  man  bei  derselben  genau  so  wie  bei  der  Ova- 
riotomie  verfahren  und  den  nicht  übersäumten  Stumpf  ohne  Gefahr  in 


Verletzungen  der  Gebärmutter. 


Tafel  XXXIX. 


LicIitrlfUfli  run  Uöiiiiiiler  Je  Jonus,  Dresden. 


421 


die  Bauchhöhle  versenken  kann,  dass  eine  Einheilung  desselben  in  die 
Bauchdecken  unnöthig  ist;  2)  dass  selbst  eine  bei  dieser  Exstirpation 
nöthig  werdende  sehr  ausgedehnte  Eröffnung  des  retroperitonäalen 
Gewebes  bei  sorgfältiger  Antisepsis  nicht  zu  fürchten  ist. 

TAFEL  XXXIX. 

Verletzungen,  Zerreissungen  der  Gebärmutter. 

Unter  den  Erkrankungen  der  Scheide  ist  auf  Tafel  IX  ein  durch  rohes  Ein- 
dringen mit  der  Hand  in  die  puerperale  Vagina  bewirkter,  6,9  Ctm.  langer  Riss  ab- 
gebildet und  die  dazu  gehörige  Krankengeschichte  auf  Seite  288 — 291  erzählt  worden. 
Tafel  XXXIX  bringt  nun  die  etwas  verkleinerte  Abbildung  eines  von  mir  selbst  bei 
der  Geburt  bewirkten  Scheiden-  und  Gebärmutterrisses,  zu  welchem  aus  der 
betreffenden  Geburtsgeschichte  kurz  Folgendes  zu  erwähnen  ist: 

Die  27  Jahre  alte  Zweitgebärende  hatte  seit  27  Stunden  Wehen ,  die  erste  Enthindung 
derselben  war  durch  die  Zange  beendet,  das  Kind  todlgeboren  worden  und  die  Puerpera  hatte 
fast  6  Wochen  gelegen.  Ihr  Becken  war  grad-  und  etwas  schräg  verengt,  seine  äussern  und  in- 
nern  Maasse  waren  folgende : 

Spinae  a.  s.  23  Ctm.,  Gristae  o.  i.  26  Ctm.,  linker  schräger  19,5,  rechter  schräger  21,0,  Conjugata 
externa  17  Ctm.,  Conjugata  .diagonalis  11  (?),  Peripherie  85  Ctm. 
Als  nach  26stündigem  Kreissen  und  bei  völliger  Erweiterung  des  Muttermundes  Kindes- 
pech abging  und  der  zweite  Assistent  eine  rasche  Abnahme  der  kindlichen  Herztöne  constatirt 
hatte,  versuchte  derselbe,  den  Forceps  an  den  im  Beckeneingang  stehenden  Kopf  anzulegen,  der- 
selbe wich  jedoch  aus  und  so  wurde  zur  Wendung  geschritten,  welche  verhältnissmässig  leicht 
auszuführen  war.  Nachdem  der  Steiss  bis  auf  den  Beckenboden  gebracht  und  das  rechte  Bein 
bis  zur  Mitte  des  Oberschenkels  extrahirt  war,  folgte  das  Kind  dem  Zuge  durchaus  nicht  weiter, 
so  dass  meine  Hülfe  requirirt  wurde.  Ich  fand  das  Kind  todt,  den  rechten  Schenkel  mit  Knie 
durch  die  starken  Extractionsversuche  abnorm  beweglich,  das  linke  Bein  rechts  in  die  Höhe  ge- 
schlagen, den  Steiss  auf  dem  Beckenboden  quer  stehend,  den  Kopf  im  Fundus  fühlbar.  Zog 
man  etwas  am  rechten  Bein,  so  wurde  der  Steiss  sichtbar.  Aber  auch  mir  gelang  'zunächst 
dessen  Extraction  nicht.  Ich  ging  daher  mit  2  Fingern  in  den  Anus  und  das  kindliehe  Becken 
ein  und  zog  an  diesem  und  an  dem  geborenen  Bein,  allein  ein  festes  Fassen  war  so  nicht  mög- 
lich, man  glitt  immer  aus.  Deshalb  schob  ich  den  scharfen  Haken  durch  den  kindlichen  After 
in  das  kindliche  Becken  und  zog  diesen  unter  Deckung  der  Hakenspitze  so  weit  herab,  dass 
man  endlich  in  die  linke  Hüftbeuge  kommen  konnte.  Von  einer  Einführung  der  Hand  neben 
dem  Kindesrumpf  in  die  Vagina  war  keine  Rede.  Nach  der  Geburt  des  Rumpfes  bis  an  die 
Schulterblätter  musste,  da  die  Hände  gar  nicht  neben  dem  Rumpf  hinaufgeschoben  werden 

57* 


konnten,  der  Thorax  eröffnet  und  durch  die  theilweise  Entfernung  seiner  Organe  erst  so 
verkleinert  werden,  dass  sein  Herabziehen  mit  den  Armen  und  die  Lösung  der  letztern  in  der 
Vulva  möglich  wurde.  Alsdann  wurde  die  Einführung  der  Hand  neben  dem  Halse  an  die  Basis 
cranii  ausführbar  und  nun  das  Perforatorium  zuerst  durch  die  nach  hinten  gelegene  rechte  hin- 
tere Seitenfontanelle  geführt,  dann  aber  auch  noch  durch  die  Weichtheile  an  der  Wirbelsaule 
und  durch  das  Foramen  magnum  perforirt  und  hierdurch  so  viel  Gehirn  exprimirt,  dass  schliess- 
lich die  Extraction  mit  der  MESNARD'schen  Zange  gelang.  Meine  Operation  hatte  im  Ganzen  etwa 
1  Stunde  gedauert.  Nach  Ausspülung  der  Vagina  njit  5  -Carbollösung  fand  ich  sofort,  dass  der 
Nabelstrang  nicht  in  den  Muttermund  ging,  sondern  nach  rechts  im  Gewölbe  durch  eine  Oeff- 
nung,  in  welcher  Darmschlingen  zu  fühlen  waren,  in  die  Bauchhöhle.  Die  Nachgeburt  folgte 
einem  leichten  Zuge  durch  jenen  Riss  nach  aussen.  Der  Uterus  blieb  gut  contrahirt.  Eine 
nennenswerthe  Blutung  trat  nicht  ein. 

Unter  Eisblase  und  Aetherbehandlung,  stündlich  0,7  hypodermatisch,  erholte 
sich  die  Patientin  verhaltnissmässig.  Die  Temperatur  blieb  bis  zum  zweiten  Tage  unter  38,0 
bei  104^ — ^120  Pulsen.  Nur  die  zeitweise  auftretenden  Dyspn oean fälle  und  der  Singultus, 
verbunden  mit  kleinem  sehr  frequentem  Pulse,  deuteten  die  hohe  Gefahr  an,  in  der  sich  Pa- 
tientin befand.  Erst  am  dritten  Tage  trat  Peritonitis  ein,  der  sie  am  fünften  Tage,  100  Stun- 
den nach  der  Operation,  unterlag. 

Von  der  Section  interessiren  uns  besonders: 

1)  die  Ruptur  selbst  und  die  Beschaffenheit  des  ganzen  Uterus: 

die  Länge  des  Organs  betrug    15,5  Ctm.,     Dicke  am  Fundus       -  2,8  Ctm., 

die      -      des  Corpus      -       10,0     -  -      in  der  Mitte  des  Corpus  4,5 

die       -       der  Cervix      -         5,5     -  -       am  Orificium  interuum  2,8 

die      -      des  ganzen  Risses    7,5    -     ;  er  beginnt  1,5  Ctm.  unterhalb  des  innern  Mut- 
termunds ; 

die  grösste  Breite  des  Risses  beträgt  4,5  Ctm.  Der  Riss  dringt  1 — 1,5  Ctm.  weit  in  das 
Vaginalgewölbe  rechts  ein.  Die  Wand  dicke  in  der  Mitte  des  Risses  beträgt  1,8  Ctm.  Die 
Beschaffenheit  der  Rissränder  war,  obwohl  die  Patientin  erst  am  5.  Tage  starb  und  eine 
septische  Peritonitis  hatte,  doch  ziemlich  glatt  zu  nennen  —  die  Verletzung  stellt  eine  Längs- 
spalte der  rechten  Seitenwand  dar,  die  von  dem  Scheidengewölbe  bis  in  die  Nähe  des  innern 
Muttermunds  ging;  die  Rissränder  waren  in  der  Leiche  nur  missfarbig  bräunlich  und  grünlich 
gefärbt,  ihre  Serosa  zum  Theil  etwas  abgelöst,  mit  Fibrin  bedeckt.  Die  Bauchhöhle  enthielt  blutig 
jauchige  Massen  und  ziemlich  umfängliche  gelatinöse,  braunrothe,  kuchenartige  Coagula.  Darm- 
serosa vielfach  untereinander  und  mit  der  Uterusserosa  verklebt. 

2)  Die  Beckenmaasse  an  der  Leiche  waren  folgende:  im  Be  ck  e  ne  i  ng  an  g  : 
Conjugata  vera  7y2,  linker  schräger  11,  rechter  12,  querer  12,5  Ctm. 

Epikrise:  Da  zwei  Aerzte  und  zwar  bis  zur  Erschöpfung,  an  der  Kreissenden 
operirt  hatten,  so  ist  die  Frage,  wer  die  Ruptur  bewirkt  hat,  keineswegs  leicht  zu 
beantworten,  zumal  der  zweite  erst  hinzukam,  als  die  Operationen,  welche  der  erste 
gemacht  hatte,  beendet  waren.  Die  Beantwortung  jener  Frage  wird  dadurch  noch 
schwieriger,  dass  der  erste  wiederholt  die  Hand  in  den  Uterus  geführt  hatte,  theils 
bei  dem  Zangenversuch,  theils  bei  der  Wendung  auf  den  rechten  Fuss,  während  der 


zweite  Operateur  bis  zur  völligen  Geburt  des  Rumpfes  seine  Hand  nicht  weiter  als 
etwa  3  Ctm.  tief  in  die  Scheide  einführen  konnte,  weil  die  Kindestheile  fest 
im  Becken  eingekeilt  waren.  Erst  nach  Geburt  des  ganzen  Rumpfes  gelang  es,  neben 
dem  Halse  weit  in  die  Scheide  einzudringen  und  bis  zur  Basis  cranii  links  hinten 
und  dann  vor  dem  Hals,  also  rechts,  das  Perforatorium  vöHig  gedeckt  einzustossen, 
wobei  weder  das  Vaginalgewölbe,  noch  auch  der  Uterus  selbst  getroffen  wurde.  Der 
zweite  Operateur  war  also  direct  gar  nicht  mit  dem  Uterus  in  Berührung  ge- 
kommen! Solcher  Art  sind  gewöhnhch  die  Fälle,  in  denen  der  zweite  Arzt  den  ersten 
leicht  beschuldigt,  die  Ruptur  bewirkt  zu  haben!  Da  aber  alle  Anwesenden  ver- 
sicherten, dass  nur  der  Versuch  der  Zangenanlegung  gemacht  worden  und  die  Wen- 
dung ganz  leicht  ausgeführt  wordön  sei,  da  ferner  das  Hinderniss  erst  auftrat,  als 
der  Ste^ss  tief  im  kleinen  Becken  war,  so  kann  an  eine  Zerreissung  des  Uterus  wäh- 
rend dieser  Operationen  nicht  gedacht  werden.  Ich  selbst  habe,  als  ich  hinzukam, 
zwar  sofort  an  Ruptura  uteri  gedacht,  weil  man  mir  sagte,  bei  dem  Versuch,  das  linke 
Zangenblatt  einzusetzen,  sei  der  Kindeskopf  wieder  zurückgewichen ;  allein  dieses  Zurück- 
weichen ist  nicht  etwa  ein  Verschwinden  desselben  gewesen,  sondern  der  Operateur  hat 
offenbar  dabei  erst  genauer  erkannt,  dass  der  Kopf  gar  nicht  fest,  sondern  beweglich 
und  noch  höher  stand,  als  er  zuerst  angenommen  hatte.  Auch  konnte  ich  bei  meiner 
ersten  Untersuchung,  vor  Beginn  der  Operation,  Nichts  von  einer  Ruptur  nachweisen 
und  fand  den  Kindeskopf  im  Fundus  uteri.  Die  vollständige  Längslage  des  Kindes  zeigte, 
dass  die  Umdrehung  des  Kindes  eine  leichte  gewesen  war,  sonst  würde  sie  nicht  so  voll- 
ständig gelungen  sein,  und  da  ein  rupturirter  Uterus  bei  der  Extraction  auch  schwerlich 
so  starken  Widerstand  geleistet  haben  würde,  wie  es  im  vorliegendenFalle  geschah,  so 
kann  demnach  die  Ruptur  nur  bei  meinen  Operationen  zu  Stande  ge- 
kommen sein. 

Es  fragt  sich  nun,  wann  und  wie  dieselbe  zu  Stande  gekommen  ist?  Dass 
mit  der  grössten  Vorsicht  verfahren  worden  ist,  brauche  ich  nicht  zu  versichern,  am 
Damm  und  im  Introitus  waren  keine  Verletzungen,  ein  Ausgleiten  der  Instrumente  hat 
kein  Mal  stattgefunden,  ein  ruckweises  Ziehen  ist  nicht  vorgekommen.  Drei  Momente 
waren  zusammenwirkend  für  den  schlimmen  Ausgang  und  zwar  erstlich  ein  starkes 
Kind,  welches  nach  Abzug  des  grössten  Theiles  seines  Gehirns,  der  einen  Lunge  und 
des  Herzens  noch  3480  Gramm  wog  und  dessen  Schädelumfang  nach  der  Perforation 
noch  34  Ctm.  betrug;  zweitens,  die  beträchtliche  Verengerung  des  Beckens, 
die  als  II.  Grades  zu  bezeichnen  ist:  Conjugata  nur  7,5  Ctm.,  wobei  aber  zugleich 
die  rechte  Beckenhälfte  auch  noch  enger  als  die  linke  war;  drittens,  und  das  zeigt 
uns  die  Abbildung  sehr  klar,  die  enorme  Dicke  der  Uteruswände  (bis  4,5  Ctm.)? 


424 


welche  das  Kind  mit  ungeheurer  Kraft,  —  trotz  der  über  i  V2  Stunden  angewandten 
tiefen  Narcose  —  uQischnürt  hielten.  So  hat  also  wahrscheinlich  schon  bei  der  Pas- 
sage des  Steisses  durch  die  Vulva  eine  Fissur  des  Mutterhalses  begonnen,  (weil  das 
linke  Bein  rechts  hinaufgeschlagen  war),  und  hat  dann  bei  der  Passage  der  Arme  und 
schliesshch  des  Kopfes  zugenommen,  so  dass  mit  der  Extraction  des  Schädels  zugleich 
die  Placenta  durch  den  Riss  in  die  Bauchhöhle  austrat.  Die  bedeutende  Beckenenge, 
die  Grösse  des  Kindes  und  die  Stärke  der  Uteruswand  im  Körper,  welche  den  Wider- 
stand enorm  steigern  musste,  erklären  es,  dass  die  Wand  des  Organs  an  Stellen  platzte, 
wo  sie  keineswegs  abnorm  dünn,  sondern  durchaus  gesund  und  sogar  verhältnissmässig 
dick  war  (2  Ctm,). 

In  medicinisch- forensischer  Hinsicht  hat  dieser  Fall  namenthch  dadurch  Bedeu- 
tung, dass  die  Ruptur  bewirkt  wurde  bei  einer  Zweitgebärenden,  deren  erste 
Entbindung  ziemlich  leicht  mit  der  Zange  beendet  wurde;  dass  sie  ferner  von  einem 
Operateur  bewirkt  wurde,  welcher  mit  den  zerrissenen  Theilen  direct  gar 
nicht  in  Berührung  gekommen  war,  während  sie  dem  Arzte,  welcher  unmit- 
telbar vorher  einen  Zangenversuch  gemacht  und  dann  die  Wendung  ausgeführt  hatte, 
nicht  zugeschrieben  werden  konnte,  und  endlich  dadurch,  dass  sie  in  einer 
Klinik  passirte,  wo  nicht  blos  in  der  zweckmässigsten  Lagerung  und  Fixirung  der 
Kreissenden,  sondern  auch  in  der  dauernden  tiefen  Narkose,  in  der  Assistenz  zahl- 
reicher Aerzte  und  in  der  Uebung  des  Operateurs  die  für  die  schonendste  Ausführung 
derselben  günstigsten  Bedingungen  sämmtlich  vorhanden  waren. 

Während  meiner  Operation  ist  es  mir  klar  geworden,  wie  Böcker  und  ein  Col- 
lege bei  einer  ähnlichen  Extraction  ganz  erschöpft  schliesshch,  um  die  Partu- 
riens  nicht  unentbunden  sterben  zu  lassen,  noch  zum  Kaiserschnitt  schritten, 
ein  Verfahren,  welches  bekanntlich  von  anderer  Seite  bald  darauf  als  ein  schlimmer 
Kunstfehler  beschuldigt  wurde.  Wer  indessen  die  Erfahrung  gemacht  hat,  dass  trotz 
der  grössten  Vorsicht  und  blos  durch  die  unter  übermenschlichen  Anstrengungen  be- 
wirkte Extraction  am  Beckenende  eine  tödtliche  Ruptur  herbeigeführt  werden  konnte, 
wird  das  Verfahren  jener  Männer  nicht  so  hart  beurtheilen  und  wird  es  für  seine 
Pflicht  halten,  gerade  derartige  Fälle  zu  publiciren,  weil  sie  anderen  CoUegen  und 
namentlich  Gerichtsärzten  zahlreiche  Anhaltspunkte  zur  Beurtheilung  einschlägiger  ge- 
richtlich gewordener  Fälle  an  die  Hand  geben  können. 

Figur  2  der  Tafel  XXXIX  giebt  nachträglich  einen  pathologischen  ante- 
flectirten  Uterus,  für  die  bisher  auf  unseren  Tafeln  noch  kein  Beispiel  abgebildet 
ist.  Der  Fundus  desselben  ist  mit  der  Blase  verwachsen  und  das  Orificium  internum 
stenosirt,  so  dass  das  Gavum  uteri  durch  angesammeltes  Secret  dilatirt  ist,  ein  Gleiches 


425 


gilt  von  dem  Cervicalkanal,  dessen  Follikel  dilatirt  sind  (chron.  Katarrh).  Im  Uebrigen 
verweise  ich  betreffs  der  Anteflexion  auf  Seite  206  und  folgende.  Das  Präparat  stammt 
von  einer  28jährigen  Person,  die  an  Lungenschwindsucht  nach  Lues  starb  und  nicht 
geboren  hatte. 

Endometritis  et  vaginitis  exfoliativa;  Dysmenorrhoea  membranacea 
vergl.  Tafel  XXXIII,  Figur  2  und  3,  Seite  368. 

Von  den  Menstruationsanomalien,  mit  denen  wir  unsere  Besprechungen 
schliessen  wollen,  werden  wir  weder  die  Amenorrhoe,  noch  die  Menorrhagie,  noch 
die  einfache  Dysmenorrhöe  näher  erörtern,  sie  sind  als  Symptome  der  verschiedensten 
Leiden  schon  bei  den  einzelnen  Affectionen  der  Ovarien  und  Tuben,  des  Uterus  und 
der  Scheide  besprochen  worden.  Nur  eine  Art  derselben  erregt  durch  zahlreiche  Eigen- 
thümlichkeiten  unser  besonderes  Interesse  und  liefert  ein  durchaus  selbständiges  Krank- 
heitsbild. Es  ist  das  diejenige  mit  Schmerzen  verlaufende  Menstruation,  bei  welcher 
jedesmal  oder  fast  jedesmal  einzelne  Theile  der  Uterusschleimhaut  oder  das  ganze 
Mucosarohr  während  der  Blutung  abgeht:  die  Dysmenorrhoea  membranacea.  Gehen  nur 
einzelne  Fetzen  ab ,  so  sind  diese  von  wechselnder  Breite,  Dicke  und  Länge,  wird 
die  ganze  Innenfläche  der  Mucosa  abgestossen  (siehe  Figur  2),  so  ist  die  Masse  drei- 
zipfelig: hohl,  mit  drei  Oeffnungen  versehen  und  aussen  uneben,  blutig,  höckerig, 
innen  glatt,  hie  und  da  mit  Furchen  und  mit  siebartigen  Oeff"nungen,  den  Mündungen 
der  Utriculardrüsen,  versehen.  Unsere  Figuren  2  und  3  (1.  c.)  zeigen  diese  Beschaf- 
fenheit sehr  klar.  Mikroskopisch  finden  sich  in  ihnen  die  gut  erhaltenen  Utricular- 
drüsen und  die  kleinzellige  Wucherung  des  interglandulären  Gewebes,  welches  von  den 
grossen,  unregelmässig  gestalteten  Deciduazellen  der  Schwangerschaft  leicht  zu  unter- 
scheiden ist  (Wvder).  Dass  man  es  nicht  mit  einem  Abort  in  diesen  Fällen  zu  thun 
hat,  beweist  ausser  dem  regelmässigen  Wiedereintreten  der  Abstossung  zur  Zeit  der 
Menses  namentlich  das  Fehlen  der  Zotten. 

Mit  dieser  Endometritis  exfoliativa  ist  bisweilen  eine  Vaginitis  exfoliativa  ver- 
bunden: Häute  von  mehreren  Centimetern  Länge  und  Breite,  bestehend  aus  grossen 
einkernigen  Plattenepithelien,  gehen  ab  und  diesen  folgen  zähe,  fibrinöse  Häute,  ähnlich 
wie  man  sie  nach  Einspritzungen  mit  concentrirten  Alaunlösungen  findet.  Gohnstein 
(Archiv  für  Gynäcologie  XVII,  p.  09)  hat  auf  diese  Anomalie  neuerdings  aufmerksam 
gemacht  und  ich  selbst  habe  in  den  letzten  fünf  Monaten  einen  solchen  Fall  bei  einer 
Virgo  beobachtet,  wo  die  Dysmenorrhoea  membranacea  fast  jedesmal  gefolgt  war  von 


426 


der  Vaginitis  exfoliativa,  ohne  dass  auch  nur  ein  einziges  Mal  eine  Injection  oder  eine 
Aetzung  der  Scheide  oder  des  Uterus  gemacht  worden  wäre.  Farbe  soll  nach  Cohnstein's 
Angabe  1858  die  Vaginitis  exfoliativa  zuerst  beschrieben  haben.  Die  Expulsion  folgt 
in  unregelmässigen,  von  der  Menstruation  ganz  unabhängigen  Intervallen,  jedoch  häufiger 
zur  Zeit  der  Menses. 

Symptome:  Oft  wird  die  Abstossung  eingeleitet  durch  Erscheinungen  von  Hitze, 
Unbehagen,  Frösteln,  Fieber,  Leibschmerz  und  wenn  die  Anomalie  schon  längere  Zeit 
bestand,  durch  hysterisch -convulsivische  Anfälle.  Die  Menses  treten  dabei  entweder 
ganz  präcise  oder  etwas  unregelmässig  ein.  Sie  sind  durchaus  nicht  immer  profus; 
manchmal  sogar  gering.  So  waren  sie  z.  B.  bei  der  Patientin,  von  der  unser  Prä- 
parat stammt  und  die  an  einem  Dermoidkystom  des  rechten  Eierstockes  leidet,  jederzeit 
sehr  gering.  Die  Zeit  des  Abganges  ist  sehr  verschieden  vom  2. — 5.  Tage  an;  die  Aus- 
stossung  erfolgt  mitunter  ganz  ohne  alle  Schmerzen:  hier  dient  der  obige  Fall 
wiederum  als  Beispiel;  bei  Vielen  sind  die  Schmerzen  erst  allmählich  entstanden;  bei 
sehr  Vielen  aber  von  vornherein  und  sind  dann  allmählich  so  heftig  geworden,  dass 
die  stärksten  Paroxysmen  der  Austreibung  jener  Membran  vorangehen,  die  dann  natür- 
lich bald  auch  schlimmen  Einfluss  auf  das  Gesammtbefinden  haben:  die  Kranken  ma- 
gern ab,  werden  sehr  sensibel,  anämisch,  hysterisch.  In  der  Zwischenzeit  treten  Schleim- 
ausflüsse auf  und  erst  gegen  Ende  des  Intervalles  erholen  sich  die  Kranken  etwas,  bis  die 
neue  Periode  sie  auf's  Neue  furchtbar  mitnimmt.  Bei  einer  Patientin,  bei  der  ich  durch 
wiederholte  Blutentziehungen  am  Scheidentheil  die  Dysmenorrhoea  membranacea  be- 
seitigte (Patientin  H.)  und  die  dann  concipirte,  kehrte  die  Abstossung  der  Membranen 
nach  Ablauf  des  Wochenbettes  wieder.  Bei  einer  zweiten  Kranken,  die  5  Jahre  steril 
verheirathet  war,  blieb  auf  dasselbe  Mittel  ebenfalls  die  Endometritis  exfoliativa  fort, 
sie  concipirte  3  Monate  später  und  hat  seitdem  2  mal  normal  geboren,  ohne  bisher 
aufs  Neue  erkrankt  zu  sein  (Fr.  A.  in  P.).  Die  Patientin,  bei  welcher  ich  die  Dys- 
menorrhöe mit  der  Vaginitis  exfoliativa  verbunden  fand,  hatte  nach  jahrelangem  Be- 
stand des  Leidens  eine  Menge  der  quälendsten  Symptome :  Schmerzen  in  beiden  Ova- 
rialgegenden,  Hauthyperästhesien,  Gefühl  von  Ohnmächten  ohne  Verlust  des  Bewusst- 
seins,  sehr  träge,  langsame,  schwache  Herzaction,  in  Folge  derselben  geringe  Urinmenge. 
Hitze  und  Brennen  im  Leibe,  vej^bunden  mit  äusserster  Abspannung,  Gedankenlosigkeit, 
Empfindsamkeit  gegen  Geräusche,  Behauptung,  dass  das  Gehirn  und  Rückenmark  eitrig 
erkrankt  sein  müsse,  Appetitmangel,  beim  Anfall  auch  Erbrechen,  retardirten  Stuhl, 
Unvermögen,  sich  lange  aufrecht  zu  erhalten,  weil  zunehmendes  Hitze-  und  Druck- 
gefühl im  Uterus  auftrat.  Die  Exfoliation  der  Vagina  erfolgte  meist  8^ — 10 — 12  Tage 
nach  Beginn  der  Menses.    Nie  war  Fieber  vorhanden. 


427 


Aetiologie:  Die  Behauptung,  dass  die  Dysnienorrhoea  membranacoa  und  Va- 
ginitis  exfoliativa  meistens  durch  allgemeine  Störungen  wie  Aniimie,  Chlorose,  Scrofu- 
lose,  Tuberculose,  Hysterie  veranlasst  werde,  kann  ich  durch  meine  Beobachtungen  ent- 
schieden nicht  bestätigen.  Auch  hereditäre  Belastung  habe  ich  noch  nicht  gefunden. 
Ebensowenig  kann  ich  die  Aflection  als  eine  Folge  von  Lues  ansehen,  keine  meiner 
Patientinnen  war  damit  behaftet  gewesen  (Wyder,  Archiv  für  Gynäcologie,  Bd.  XIII,  1). 
Den  interessantesten  und  bisher  einzigen  Fall  von  exfoliativer  Colpitis  gummosa, 
den  ich  im  Centralblatt  für  Gynäcologie  1878,  Nr.  24,  Seite  569  —  573,  beschrieben 
habe  und  in  welchem  keine  Dysmenorrhoea  membranacea  vorhanden  war,  behandele 
ich  noch  jetzt.  Der  Befund  ist  trotz  jahrelanger  antiluetischer  Kuren  genau  derselbe 
wie  damals,  Jod,  Jodkali,  Jodoform,  Sublimat  haben  gar  nichts  genützt.  Luetische  Sym- 
ptome fehlen  völlig.  —  Ausser  der  Dame,  welche  das  Dermoidkystom  des  rechten 
Ovariunis  hat,  litten  und  leiden  meine  Patientinnen  mit  Dysmenorrhöe  weiter  auch  nicht 
an  besonderen  Genitalaliectionen ;  kurz,  die  Aetiologie  ist  noch  sehr  dunkel.  Unverhei- 
rathete  junge  Mädchen  habe  ich  ebenso  oft  wie  Verheirathete  an  diesem  Leiden 
behandelt. 

Therapie:  Empfohlen  hat  man  Dilatation  der  Uterinhöhle,  Discisionen  des  Cer- 
vicalkanals,  Aetzungen  der  Uterinschleirahaut  mit  Höllenstein,  Tannin,  Jodtinctiir,  Carbol- 
säure  u.  s.  w.  Ferner  Ausschabungen  der  Mucosa.  Ausserdem  Scarilicationen  der 
Portio  vaginalis  und  endlich  Blutegel  an  den  Scheidentlieil.  Von  allen  diesen  Mitteln 
habe  ich  hie  und  da  Gebrauch  gemacht,  aber  nur  durch  eine  tüchtige  locale,  durch  zwei 
Blutegel  an  dem  Scheidentheil  bewirkte  Blutentziehung  1  —  2  Tage  vor  der  Menstrua- 
tion angesetzt,  habe  ich  mehrmals  Radicalheilung  und  Conception,  freilich  in  einem 
dieser  Fälle  ein  Recidiv  erlebt. 

Warme  Bäder,  Narcotica,  Umschläge  auf  den  Leib,  Soolbäder,  warme  Seebäder 
und  die  gegen  die  secundäre  Anämie  und  Hysterie  bekannten  Mittel,  darunter  auch 
das  Bromkalium,  müssen  zur  Unterstützung  der  Kur  vielfach  gebraucht  werden.  Eine 
Heilung  des  Leidens  wird  man  durch  sie  indessen  kaum  je  erzielen. 

Zum  Schluss  will  ich  mit  Hinweis  auf  die  sehr  ausführliche  Arbeit  über  Decidua 
menstrualis  von  D.  Hausswann  (Beiträge  zur  Geburtshülfe  und  Gynäcologie  der  Gesell- 
schaft für  Geburtshülfe  in  Berlin,  Bd.  I,  Seite  155 — 278)  in  geschichtlicher  Hin- 
sicht noch  bemerken,  dass  Morgagni  (De  sedibus  et  causis  morborum,  Tom.  II,  Vene- 
tiis  1762,  Epistola  48,  p.  229)  wohl  zweifellos  der  Erste  gewesen  ist,  welcher  (1723) 
die  Dysmenorrhoea  membranacea  bei  einer  34jäluigen  Frau,  die  wiederholt  geboren, 
auch  schon  abortirt  und  am  weissen  Fluss  gelitten  hatte,  erkannte.  Haüssmanns  Auf- 
satz behandelt  die  Ergebnisse  der  Literatur  bis  zum  Jahre  1872  erschöpfend,  enthält 

58 


428 


ferner  zwei  eigene  Fälle,  von  denen  der  zweite  eine  Ovariotomirte  betraf,  die  an  Ber- 
stung des  zweiten  Ovarialkystoms  starb  und  deren  Uterus  ausser  einer  massigen  binde- 
gewebigen Verdichtung  der  Muskulatur  nur  zwei  erbsengrosse  subseröse  Myome  zeigte. 
—  In  der  Leiche  habe  ich  nie  eine  Dysmenorrhoea  membranacea  gesehen. 

Schlusswort. 


Zwei  pathologische  Zustände  habe  ich  bisher  meinen  Lesern  noch  nicht  in  Ab- 
bildung bringen  können,  die  wir  in  unser  Programm  auch  aufgenommen  hatten:  die 
Uterussarcome  und  die  Haematocele  pelvis.  Von  ersteren  sind  mir  Präparate  an  der 
Lebenden  und  in  600  Leichen  innerhalb  der  letzien  vier  Jahre  nicht  vorgekommen. 
Dagegen  besitze  ich  ein  Präparat  von  Haematocele  anteuterina,  welches  auch  zweimal 
photographirt  worden  ist;  ich  bin  aber  mit  den  Abbildungen  nicht  zufrieden  und  ver- 
zichte deshalb  auf  ihre  Vervielfältigung.  Ich  behalte  mir  vor,  diese  Anomalien  in  einem 
Nachtrage  zu  bringen,  sobald  mir  gute  Präparate  dieser  Art  zu  Gebote  stehen.  Denn 
ich  werde  auch  ferner  nicht  aufhören,  meine  Sammlung  zu  vervollständigen  und  zu 
verbessern.  Zunächst  aber  nehme  ich  Abschied  von  meinen  Lesern  mit  der  Bitte,  die 
Verzögerung  in  dem  Erscheinen  der  letzten  Lieferungen  mit  der  Schwierigkeit  ent- 
schuldigen zu  wollen,  die  die  Herbeischaffung  der  Präparate  bewirkte.  Unser  Atlas 
enthält  von  Anfang  bis  zu  Ende  nur  Originalpräparate  und  nicht  blos  eine  Reihe  sehr 
seltener,  sondern  bisher  auch  noch  nicht  abgebildeter,  oder  sogar  noch  nicht  bekannter 
Anomalien,  deren  Verarbeitung  viele  Mühe,  lange  Zeit,  unzählige  Schnitte,  mannigfache 
Combinationen  auf  den  Tafeln  erforderte  und  die  endlich,  wenn  das  Photogramm  angefer- 
tigt und  wiederholt  angefertigt  war,  doch  noch  gänzliche  oder  theil weise  Verwer- 
fung erfuhren.  In  der  Anordnung  des  Materials  habe  ich  mich  in  den  letzten  zwei 
Jahren  bemüht,  das  Zusammengehörige  möglichst  gleich  nach  einander  zu  bringen; 
wo  das  nun  noch  nicht  geschehen  ist,  oder  nicht  möglich  war,  weil  bessere  Präparate 
erst  im  Verlauf  des  Erscheinens  oder  nach  den  betreCTenden  Lieferungen  gewonnen 
wurden,  da  möge  das  Register,  und  das  Namen-  und  Sachverzeichniss,  welches  ich 
dieser  Lieferung  beigebe,  die  Benutzung  des  Werkes  wesentlich  erleichtern  und  da- 
durch auch  seinen  Wirkungskreis  erweitern. 


1 


I 


Ackermann  23.  41.  44.  277. 
Aetius  93.  94  (3).  150.  223. 
Ahlfeld  389. 
Albers  414. 
Alcock  340. 

Alexander,  Trallianus  94. 

Almeloveen,  ab  31 . 

Alquie  142. 

Andral  417. 

Anger  285.  285.  286. 

Archigenes  150.  150.  150. 

Arning  83.  87. 

Astruc  48. 

Atlee  83. 

Atthill  183. 

Anten rieth  303. 

Aveling  249. 

Baart  de  la  Faille  387. 

Baas  7.  31. 

Baillie  274. 

Bainbridge  267. 

Baker-Brown    83.    169.  169. 

309.  340. 
Bandl  220.    249.    403.    40 'i, 

414  (2).  415. 
Banlock  83. 
Barbett  223. 

Bardenheuer    98.     99.  104. 

105. 
Barkow  281. 
Barnes  54. 
Batley  395. 


Namenverzeicliiiiss. 

Bayle  20.  45. 

Beigel   14.    25.    26.    55.  93. 

164.  168.  242.  309.  309. 
Beneden,  Ed.  vaii  29. 
Benicke  382. 
ßerard  9. 
Berger  396. 
Betschier  87. 
Bidder  48.  124. 
Billroth   104.    155.  379.  395. 

403. 

Birch-Hirschfeld    12.    15.  19. 

29.  40.  52.  100.  287.  297. 

297.    298.   298.    299.  315. 

321.  372.  408. 
Bird  83. 

Birnbaum  87.  195.   196.  200. 
200. 

Bischoff  24.    238.    243.  244. 

244.  245.  248.  251.  414. 
Bizzozero  324. 
Blackmann  326. 
Blasius  407. 
Blau  154. 
Blich-Winge  326. 
Blot  196. 
Blumenbach  341 . 
Boeye  365. 
Boinet  83. 
Boivin  35. 
Bon  vi  n  340. 
Börner  197. 


Braun,  C.  68.  73.   229.  242. 

259  (2).  262.  396. 
Braun,  G.  137. 

Breisky  153.  158.   261.  389. 

395. 
Bright  83. 
Bristeux  408. 
Bronardel  408. 
Briinker  83. 
Budin  79. 
Buhl  404. 

Buren,  van  110  (2).  IM. 
Busch  303. 
Carr  340. 

Celsus  31.  36.   149  (2).  150. 

221. 
Charles  -124. 
Chiari  54.  55.  v 
Chopart  232. 
Churchill  382. 
eintrat  77. 
Civiale  326. 
Clark  15. 

Clay,  Charles  86.  355. 
Cleopatra  94.  150. 
Cless  408. 
Coghill  401. 

Cohnheim   166    (3).    167  (2). 

168  (3).  169  (41.  170. 
Cohnslein  8.  285. 
Collins  72. 
Cooke  169. 

58* 


430 


Cooper,  A.  285. 

Cornarius  8.  94.  221. 

Coslilhes  12. 

Gourty  135.  408. 

Crede  d.  V.  195. 

Crede,  B.  189  (2).  190  (2). 

Cregny  272. 

Ci'uise  380. 

Cruveilhier  109.  295.  305.404. 
Cusco  71.  380. 
Cutter  70. 
Czerny  413. 

Davaine  195  (2).  196  (2).  323. 

324. 
Delariviere  326. 
Delore  71.  72. 
Demai'quay  373. 
Deschamps  237. 
Desgranges  242. 
Deville  12. 
Dieffenbach.242. 
Dietz,  R.  222. 
Dittrich  414. 
Dohrn  365. 
iDommes  242. 
Dorff  419. 
Duges  35. 

Duncan,    Mat.    41.    95.  272. 

414. 
Duquet  68. 
Easley  76. 
Eberth  297. 
Eck,  N.  79  (2). 
Elmer  233. 

Emmet  77.  237.  242.  395  (5). 
Engelmann  67. 
Eppinger  153. 
Esmarch  260  (2). 
d'Espine,  Marc  162. 
Ettmtiller  20.  223. 
Euenor  222. 
Eulenberg  240. 


Euryphon  222. 
Everet  70. 
Fagge  196. 

Falloppia  7.  149.  221.  403. 

Farre  426. 

Fehling  197.  249. 

Finn  252.  254. 

Fischl  81.  266. 

Förster,  A.  109.  404. 

Forster  196.  ■ 

Forster,  von  388. 

Fox  300. 

Frank,  P.  6.  95.  407. 

V.  Franque  223.  226  (2).  229 

(2).  232.  233.  235.  240. 
Freund,  W.  A.  8.  118.  159. 

■187.  188.  189  (4).  190.  191. 

197  (3).  301.  380. 
Freund,  M.  B.  27. 
Fricke  242. 

Fritsch  14.  396.  399.  401. 
Fürst  200.  379.  380.  387.  388. 
Galabin  250  (2).  260.  395. 
Galenus,  C.  8.   36.    45.  149. 

151. 
Gallez  326  (2). 
Gehle  403.  408  (2).  413. 
Geil  408. 
Gerardin  242. 
Glatter  162.  164. 
Ginge  326. 
Goodrich  340. 
Gorreguer  70. 
Gosselies,  de  326. 
Goupil  231. 

Graaf,  R.  de  7.  24.  25. 
Greenhalgh  387.  401. 
Grenser,  P.  314. 
Griffith  70. 

Grohe  26.  27.  29.  30. 
Grunewaldt,  0.  von  181. 
Guerault  196. 


Guibourt  272. 

Gurlt  273  (2) .  275.  278.  287  (2). 
Gusserow  41.  83  (2).  86.  154. 

156.  158  (2).  162  (2).  163. 

164  (2).  165.  168  (2).  169. 

170.  171.  175  (2).  176  (2). 

180.    185.   297.   300.  301. 

332  (2).  380.  408. 
Ilaase  110. 
Haeser  8.  31 . 
Haen,  de  407. 
Hall,  Marshall  242. 
Haller  403. 
Hamelin  326. 
Hancock  200. 
Hardy  309  (2). 
Harvey  232. 

Haussmann,  D.  416.  428  (2). 
Hegar  79  (2).   80.    182.  184. 

197.  238  (2).  243.  244.  245. 

247.    249.    251.  330.  348. 

350.  351.  354  (2).  356.  358. 

359.  361.  365.  419  (3). 
Heller  288.  323  (2).  324. 
Henle  12.  14.  54. 
Hennig  19.  35.  36.  242.  324. 

403.    404.   406.    407.  408. 

413.  414  (2).  416. 
Heppner  200  (2). 
Hermann  380. 
Heschl  308.  387. 
Heyfelder  242. 
Hewitt,  Precott  274. 
Hildanus,  Fabr.  9. 
Hildebrandt  13.    37.   38.  70. 

93.  97.  116.  117.  118.  120. 

122.  135.  249.  267  (2).  275. 

278  (2).  279.  281.  414. 
Hippocrates   31.    93.    94  (2). 

150  (2).  221  (2). 
Hirsch  69.  162. 
His  206.  341. 


431 


Hodge  92.  136. 
Hohl  396. 
Hoening  279. 
Holden  38. 

Holsenbeck,  v;in  272. 
Holst,  .1.  von  340.   380.  382. 
388. 

Homans,  J.  309. 
Hoorne,  .1.  van  24.  223. 
Horwitz  402. 
Hueter,  C.  51.  74.  272. 
Hueler,  V.  95. 

Huguier  224.  228.  231.  272  (2). 

Humphrey  326. 

Huppert  307. 

Johannowsky  261 . 

Jones '196.  382. 

Ispolatoff  296. 

Kaltenbach  78.  238  (2).  243. 
244.  245.  247.  330.  348 
(2). 

Kasprzik  419. 
Kaurin  380. 
Kehrer  402. 

Keith  86.  354  (2).  365. 
Kennedy  242. 
Kerkringius  223. 
Kilian  204. 
Kimball  70. 

Kiwisch  83.  95.  154.  2i4.  300. 

340.  408.  414. 
Kleeberg  278. 

Klebs  26.  27.  29.  30.  81.  92. 

109.    153.    158.   285.  287. 

297.  300.  301.  304.  305. 
Kleinwächter  MO  (2). 
Klob  26.  34.  52.  91.   92.  98. 

110  (2).  112.  159.  202.  220. 

264.   274.    285.   298.  299. 

300  (2).  301.  369.  403.  406. 

407.  417. 
Kocher  79.  365. 


Koeberle  79.  83  (2).  86.  114  (2). 

352.  355.  349  (2). 
Koenig  282.  285. 
KosinskI  83. 
Krieger  199.  389. 
Küchenmeister  194  (2).  195(3). 

196.  301. 
Kuhn  94.  325. 
Kussmaul  379.  404. 
Langenbeck,  von  21.  242. 
Larrey  326. 
Lasser  3. 

Lebert  169.  175.  303. 
Lee  54.  109. 
Lee,  Robert  49.  326. 
Lee,  Slafford  83.  340. 
Lee,  T.  S.  95. 
Lee,  Thomas  49. 
Lefort  250  (2). 
Leonhardi  403. 

Leopold,  G.  42.48.  108.  109  (3). 
110  (2).  158.  259.  281.  296. 
309. 

Lever  169.  175.  340. 

Leyden  120. 

Liebermeister  323. 

Lister  11.  237  (2).  348.  356. 

Lloyd,  Roberls  83. 

Lobeck  296. 

Löbker  190  (2). 

Löbl  110. 

Löhlein  67. 

Loren t  272. 

Lossen  249. 

Louis  408. 

Loury,  Bois  de  12. 

Lücke  109. 

Luschka  80.  109.  110. 
Madge  389. 

Marchand  299.  309.  415. 
Markwald  260.  402. 
Marcy  309. 


Mariolin  340. 

Marshail  326. 

Marlin,  A.  80.  184.  260. 

Martin,  Ed.  95.  120.  170.  181 

182.  207  (2)  241.  272.  307 

401.  404. 
Matthieu  186.  401. 
Mayer,  A.  236. 
Mayer,  G.  181.  204.  212.  240 
Mayer,  L.  169.  275  (2).  278. 
Mayiie  310. 
Mayrhofer  350.  379. 
Meadows  83. 
Meekzen  223. 
Meissner  95. 

Melchiori  28  (2).  99.  103. 

Mende  242. 

Mercatus,  L.  9. 

Michels  67. 

Molliere  395. 

Monro  235. 

Montaux,  Ghambon  de  35. 
Morelle  326. 

Morgagni  80.  324.  403.  428. 

Moschion  94  (2).  150.  223. 

Mosse  415. 

Müller  323.  361. 

Müller,  Ed.  288. 

Müller,  .1.  80. 

Müller,  P.  83.  249  (2). 

Münster  70. 

Munde,  P.  370.  396. 

Musitauus  223. 

Naboth  20. 

Näcke,  P.  88. 

Nahde  267. 

Namias  408. 

Neisser  195  (2). 

Nelaton  349. 

Nieberding  249. 

Noeggerath  376  (2). 

Noll  83. 


432 


Norreen  231. 

Nussbaum,  von  M.  340.  353. 

361. 
Obrien  326. 
Oelschläger  190. 
Olshausen  26.  27.  29.  41.  120. 

141.  142.  296.  298.  299  (2). 

300.  304.  307.  308  (3).  309 

(2).  319.  320.  321  (2).  339. 

340  (2).  341.  348.  349  (2). 

352.  354.  357.  365  (2). 
Paget  169.  415. 
Panas  250  (3). 
Paquelin  185.  186.  356. 
Parry  320. 
Palruban  309. 

Paulus,  Aeginela  8.  31.  32.  33. 

94.  150.  151.  223. 
Pauly  303. 

Pean  77.  78  (2).  79.  142.  268. 

273.  419. 
Peaslee  340  (2).  406. 
Pesch  142. 
Petit,  0.  301. 
Pelrunli  285. 
Pfeiffer,  194. 
Pflüger  24. 
PhiHpps  229.  326. 
Philipps  13.  242. 
Pichot,  158.  169.  175. 
Pigne  341. 
Pinäus,  S.  9. 

Pilha-Bilh-üth  9.  33.  37.  154. 

379. 
Plater,  F.  9. 
Playfair  175. 
Plouquet  303. 

Praag,  Leonidas  van  93.  94  (2). 
Pravaz  71 . 
Puech  388.  408. 
Puchelt  196. 
Rabinowitz  35. 


Rancarol  250. 
Ray er  35. 
Recamier  72. 
Regnaud  303. 
Reinick  94. 
Rektorzik  281. 
Ribbentropp  309  (2). 
Riberi  98  (2).  99.  103. 
Richard  407. 
Richmond  395. 
Richter,  P.  68. 
Ricord  12. 
Rindfleisch  305. 
Riolanus  d.  j.  '403. 
Ritchie  304. 
Robertson  396. 
Robin  92. 
Rockwitz  95. 

Rokitansky,  C.  von  238.  242. 

243.  244  (2).  380.  382.  396. 
Rokitansky,  von,  d.  V.  92  (2). 

110  (2).  287.  299.  309  (2). 

300.  303.  407.  413  (2). 
Roonhuysen  223. 
Rose  340. 
Rosenburger  87. 
Roser  240.  285. 
Rosset  231. 
Rothe  395. 
Roux  196. 

Rüge   95.    121    (2).    153  (3). 

177  (3). 
Ruysch  20.  231.  237.  403.  407. 

414. 
Sachse  320. 
Sadler  196. 
Saexingcr  380. 
Samelson  50. 
Saxtorph  94.  95. 
Scanzoni,    von  69.    92.  109. 

169.   233.   240.   259.  300. 

307.  340.  407.  414. 


Scarga  380. 

Scarpa  284.  285  (3). 

Scharlau  182. 

Schatz  53.  83.  (2).  85.  87.  365. 

383  (2).  389. 
Schede  248. 
Schieff"er  242. 
Schlesinger  98. 
Schlinker  231. 
Schmidt,  W.  .1.  95. 
Schnabel  303. 
Schramm,  .1.  381  (2). 
Schröder,  K.  14.  51.  55.  121. 

162.    185.    188.    191.  208. 

238.   244.    259.    307.  354. 

357.   365.   373.   388.  402. 

407. 
Schulz,  R.  162. 
Schnitze,  B.  S.  93.  121.  132. 

135.  136.  137.  138  (4).  139 

(2).  140.  206  (3).  207.  258. 

329  (2).  330.  335.  394.  399. 

401. 
Schwarz  419. 
Schweighäuser  95. 
Seibert  82  (2). 
Seiler  310. 
Seydel,  A.  403. 
Seyfert  175.  249. 
Seutin  326  (2). 
Sibley  169. 
Siebold  7. 
Siewert  307. 

Simon,    G.   9.   237.    244  (2). 

247.  248.  251  (2).  260.  278. 

361.  402.  403. 
Simpson,  .1.   49.  67.  95.  181. 

295.  340.  401.  414. 
Sims,  M.  14.  15.  22.  50.  183. 

237.  242.  250.  251. 
Sinety,  de  26.  27.  251.  255. 
Skjöldberg  142. 


433 


Slavjansky  41. 
Smith,  Tylor  300. 
Sommer  95. 

Soranus  7.  8.  221.  222  (4). 
Sotschawa  396. 
Spengler  109.  110. 
Spiegelberg,  0.  81.  83  (2).  86. 

109.  III  (2).  180.  190.  228. 

250.    295.    307.  308.  328. 

365. 
Slansbury  80. 
Slelzner  310. 
Stikling  309.  355. 
Stoltz  9.  87.  282. 
Swammerdainm  24. 
Swiderski  71 . 
Thomas  406. 
Vedeler  124  (2).  137. 
Vei(,  G.    272  (2).    282.  340. 

414. 

Veit,  J.  153  (3).  158.  177  (3). 

197.  228.  380. 
Velpeau  169.  202.  242.  (2). 
Verdier  230.  232. 
Verducius  223. 
Veriieuil  267. 


Vesalius  7.  149. 
Vidoni  326. 
Villaume  235. 

Virchow  20.  23.  24.  33.  36. 
41.  49.  50.  54  (2).  69.  87. 
92  (3).   95.   109.  159.  162. 

167.  220.  229.  305.  307. 
388  (3). 

Vogel,  J.  45. 

Volkmann,  R.  56.  80.  138. 150. 

168.  206. 
Waelle,  325.  326. 
Wagner  83.  154.  162. 
Waldeyer  24.  25.  80.  81 .  108. 

109.  150  (2).  153.  162.  298. 

304.  305  (2).  307.  308  (2). 

310.  341. 
Waller  50.  54.  220. 
Walther  361. 
Wa(ts  396. 
Wehl)  304. 
Wegner  414. 

Wells,  Spencer   83.    110  (2). 

299.  309.  314.  340  (2).  349. 

354.  355.  365. 
Wenzel  54. 


Wernich  71.  258.  408. 

Werth  249. 

West,  B.  276.  320. 

West,  Gh.  21.  55.   175.  272. 

407  (2). 
Weslphalen  83.  307. 
Whyte  231.  237. 
Wiener  195. 
Willigk  309. 
Wing,  Clifton  E.  140. 
Winge  326. 

Winiwarter,  A.  von  104.  155. 

164.  166.  169. 
Winkler,  F.  N.  368. 
WoHf  81  (2). 

Wyder,  Th.  157.  160.  178.  266. 

286.   294.   303.   311.  321. 

383.  385.  386.  426.  427. 
Wynn,  Williams  83. 
Yales  389. 
Ygonin  68. 
Zängerle  241 .' 
Zienissen,  von  323. 
Zwanck  240. 
Zweifel  361. 


Alphabetisches  Register. 


Abtrennung  des  Corpus  vom  Collum  uteri  50. 

Acne  colli  uteri  i78. 

Adeno-Carcinoma  uteri  158. 

Adenoma  polyposuni  uteri  19, 

Adenome,  cylindrocelluläre  der  Ovarien  304. 

des  Uterus  18.  65. 
Adhäsionen    zwischen  Uterus    und  Umgebung, 

Diagnose  132,  Trennung  derselben  139. 
Aetzungen  des  Uterus  262. 
Affectionen  der  Scheide  7.  12. 
Alter  der  gynäkologischen  Kranken  22. 
der  Kranken  mit  Prolaps  232. 

-     -       -  -   Retroflexion  97. 

Altersveränderungen  des  Uterus  263. 
Aluminiumsonde  72. 
Amenorrhoea  hymenaica  31. 
Amputatio  colli  uteri  259. 
Anatomie  der  Eierstockscysten  303. 
Angeborene  parovariale  Cyste  85. 
Angiosarcome  des  Uterus  162. 
Anteflexio  uteri  206.   425.   Tafel  XXXIX  f.  2. 
Anleversio  uteri  218. 
Anurie  bei  Krebs  173. 
Apoplexie  der  Ovarien  112. 
Ascaris  lumbricoides  verkalkt  an  der  hinteren 

Wand  des  Uterus  322.  323. 
Ascites  236,    bei  Krebs  174,   bei  Myomen  66, 

bei  Ovarialkystomen  318,  337. 
Atresia :  hymenis  32,  orificii  uteri  externi  18. 

144.   263.   264.  392;    tubae  44.  218.  403. 

404.  406.    urethrae  Tafel  VII,  Figur  1  ;  va- 

ginae  391.  392.    vulvae  33.  Geschichte  390. 
Atrophia  uteri  excentrica  264. 
Auscultation  bei  Myomen  63. 


Ausschabung  des  Cervixcarcinoms  185. 

des  Uterus  262^ 
BARTHOLm'sche   Drüse:    Abscesse   279.  Cyste 

254.  268.  279.    Hypersecretion  281. 
Bauchdecken,  Geschwülste  der  338. 
Beckenknochen-Geschwülste  335. 
Behandlung  bei  Myomen  69. 
Beine,  lähmungsartige  Schwäche  bei  Retroflex. 

119. 

Bewegungsgefühle  im  Leib  117. 
Bichl  bei  Myomen  69. 

Bildungsfehler  der  Scheide  379.  des  Uterus 
379. 

Blase,  beeinflusst  durch  die  Retroflexion  118. 
Dilatation  392.  enorme  Dilatation;  Folgen  125. 

Blasen-Fibromyom  288.  -gebärmutterfistel  9. 
-gebarmutterscheidenfistel  9.-geschwülste  335. 
-krebs  98.  286.  -scheidenfisteln  9.  10.  153. 
173.  -steine  231. 

Blutentziehungen  am  Uterus  259. 

Blutungen  bei  Krebs  des  Uterus  171,  in  Eier- 
stockscysten 320. 

Brüche  der  Scham  281. 

Brust,  Schmerzhaftigkeit  mit  Spannung  bei 
Retrofl.  117. 

Cancroid  der  Cervix  152.  Tafel  XXIII;  der 
Vulva  273. 

Cancroide  Papillargeschwulst  152. 

Carcinom  der  Blase  225,  der  Cervix  153,  der 
Vulva  32.  273.  274,  des  Ovarium  III. 
297.  298,  der  Tuben  414,  des  Uterus  149, 
des  Uteruskörpers  156. 

Castration  der  Frauen  79 ,  bei  Bildungshem- 
mungen des  Uterus  381. 


435 


Catgutnaht  der  Blasenscheidenfiste!  i  i . 
Catgutsuturen,  versenkte  249. 
Cervicalcanal,  S-förmig  gebogen  44. 
Cei-vix,  Atresia  der  392.    Hypertrophia  media 

228.    Hypertrophia  supravaginalis  228. 
Clitoridectomie  33. 
Clitoris-papillom  36. 

Colpitis  ,  catarrhaiis  1 1  .  exfoliativa  425  ,  folli- 
cularis 12,  granulosa  12. 

Colporraphia  242,  anterior  243,   posterior  244. 

Compressiousthrombosen  1 74. 

Constricteur  von  Pean-Cintrat  184. 

Cysten,  angeborene  85,  der  Bartholin'sehen 
Drüse  254.  268.  279,  der  Ligamenta  lata  80, 
der  Tuben  413,  des  Introitus  vaginae  36. 
37,  der  Uterusschleimhaut  18,  in  der  Wand 
des  Uterus  333.  373. 

Cystocele  124.  221.  229.  230.  233. 

Darmeinklemmung  nach  Ovariolomie  361. 

Decubitus  uteri  228. 

Defäcation,  abnorme  bei  Retroflexio  119. 
Defectus  uteri  totalis  379. 
Dermoidcysten  des  Ovariums  96.  142.  302.  307. 
Descensus  uteri  124.  221. 

Dilatatio,  cavi  cervicis  18,  cavi  uteri  19.  258, 
der  Blase  392,  der  Urethra  durch  den  Goi- 
tus  381,  des  Uterus  mit  Laminaria  132, 
der  Tuba  218. 

Dislocation  der  Ovarien  368,  der  Tuben  368. 

Divertikel  des  Rectum  217. 

Drainage  nach  Ovariotomie  360. 

Dünndarmfistel,  nach  Ovariotomie  entstanden 
358. 

Dysmenorrhoea ,  bei  anteflexio  208 ,  bei  retro- 
flexio  115,  membranacea  255.  370.  425. 

Echinococcus  im  Ovarium  301,  renis  336. 

Ecraseur  bei  Krebs  183. 

Ectropion  der  Muttermundslippen  228.  264. 

Eierstöcke,  Affectionen24. 1 06.  Tafel  XXXV,  140. 
Tafel  XXXVI,  accessorische  25.  26.  106,  Apo- 
plexie 1 1 2,  Bildungsvarietäten  24,  Dislocation 
bei  Retroflexio  uteri  236,  drei  26,  Fibrom.  26. 
1 41 .292,  Follikelhamorrhagiel  1 2,  Geschwülste, 


senil-geschrumpfte  25.  Tafel  XXXIV.  Krebs 
297,  Kystome  301.  Papillome  297,  Sar- 
come  296,  Ueberzahl  26.  142,  solide  Ge- 
schwülste 292,  ungewöhnlich  grosse  Eier- 
stöcke 24. 

Electrolyse  bei  Echinococcus  196,   bei  Myomen 

70,  bei  Ovarialfi])ron)en  III. 
Elephantiasis  vulvae  266.  267.  370. 
Elytrorraphie  242. 
Embolie  der  Pulmonalis  361. 
Enchondrome  der  Ovarien  300. 
Endometritis  exfoliativa  425. 
Endothe'lki'ebs  des  Uterus  162. 
Enterocele  vaginalis  226.  233.  234. 
Entozoen  im  Ovarium  301. 
Entwicklung,  mangelhafte  partielle  des  MüIIer- 

schen  Fadens  202.  203. 
Episiorraphie  242. 

Ergotininjectionen ,   hypodermatische  bei  Myo- 
men 70.,  71,  in  die  Uteruswand  71. 
Ergotismus  71 . 

Erosionen  der  Muttermundslippeu  10. 
Erweiterung,  künstliche  der  Harnröhre  33. 
Erytheme  der  Vulva  174. 
Esthyomene  272. 

Excision,  kegelmantelförmige  der  Muttermunds- 
lippen 260. 

Explorativincision  bei  Tumoren  des  Lei])es  66. 
333. 

Facies  ovarica  314. 

Fibi'om  der  Eierstöcke  108,  der  Tu])en  413. 
Fistula  ovario-intestinalis  317. 

siehe  auch  :  Blase. 
Furunkel  der  Vulva  174. 
Gallertcarcinom  des  Peritonaeums  339. 
Galvanocaustik  bei  Ki'ebs  183. 
Gebarmutter  s.  Uterus. 

Geburt  bei  Uterus  bicornis ,    bicoUis,  Vagina 
septa  386. 

Gefässgeräusche  bei  Myomen  328,  ])ei  Ovarialtu- 
moren 328. 
Gesehwülste  im  kleinen  Becken  125. 
Gonorrhoe,  latente  376. 

59 


436 


Gravidität,  Einfluss  auf  Retroflexionen  121, 
Gummischlauchconstruction  184. 
Gynatresien  390. 

Haare  in  Ovariengesehwülsten  303,  gehen  durch 
den  Mastdarm  ab  316. 

Haemotocele  64.  96.  334.  375.  378.  415. 
-  colpos  88.     -  metra  88.  208.     bei  Grei- 
sinnen 23.  264.    -  Salpinx  88.  415. 

Haematoma  vulvae  38. 

Hämorrhoidal-blutungen  bei  Myomen  61 .  -  kno- 
ten 174.    bei  Retroflexio  119. 

Hall  in  Obei'-Oesterreich  bei  Metr.  ehron.  261, 
bei  Myomen  69,  bei  Ovarialtumoren  343. 

Harnabfluss.  unwillkürlich  231. 

Harnleiter  -  Gebarmutterfistel  9.  -  Scheiden- 
fistel 9. 

Harnröhre,  künstliehe  Erweiterung  33.  -  bla- 
senscheidenfistel  9.  -  scheidenfistel  101.  Ta- 
fel IV. 

Harnstoff  in  Ovarialcysten  307.  \ 

Harpunirung  der  Myome  63. 

Hebelpessarien  136. 

Heisswasser-Injeetionen  72. 

Herniae  vulvae  281,    labiales   inguinales  281, 

ovariorum  283.  368,  perineales  285,  vagino- 

labiales  282. 
Herpes  exedens  vulvae  272. 
Hexathyridium  pinguicola  301. 
Hochzeitsreisen  69.  417. 
Hydatide  Morgagni' s  80. 
Hydraemie  bei  Ovarialcysten  315. 
Hydrometra  50.  392. 

Hydronephrose  bei  Harnröhrenkrebs  99,  bei 
Krebs  154.  173,  bei  Myomen  61,  bei  Ova- 
rialcystomen  318.  355. 

Hydrops,  folliculorum  304.  ovarii  profluens  320, 
tubae  profluens  407. 

Hydro  Salpinx  218.  404. 

Hymen,  Alfectionen  dess.  31,  Atresie  392,  den- 
ticulatus  34,  fimbriatus  34,  Papillome  34, 
völliger  Schwund  37. 

Hymenorraphie  242. 

Hyperplasie  der  Nymphen  266. 


Hysterophore  240. 

Icterus  bei  Ovarialcysten  319. 

Heus  bei  Ovarialcystom  316. 

Impotentia  concipiendi  bei  Retroflexio  116,  ge- 

standi  116,  des  Mannes  122. 
Infectionen  als  Ursache  der  Perimetritis  376. 
Injectionen,  in  die  Scheide  239.  259,    in  den 

Uterus  73,   mit  Liqu.  ferri  sesquichlor.  73. 

mit  Tinct.  Jodi  74. 
Inversio ,  uteri  60.  65,  vaginae  221. 
Jodpraparate  bei  Metritis  chronica  261,  bei 
,  Ovarialtumoren  343. 
Ischias  bei  Krebs  172. 

Jucken  der  Haut  bei  Eierstockscysten  318,  der 
Vulva  171.  274. 

Kalkablagerungen  in  Myomen  418, 

in  Ovarialcysten  309. 

Knochenbildung  309. 

Körper,  psammöse  in  Cystomen  309. 

Krankenheil,  bei  Myomen  69,  bei  Metritis  chro- 
nica 261. 

Krebs;  Behandlung  181  (operative  181,  sym- 
ptomatische 192),  der  iBeckenknochen  144, 
der  Tuben  414,  der  weiblichen  Blase  98, 
der  weiblichen  Urethra  98,  des  Eierstocks 
III.  297,  des  Körpers  156,  des  Uterus  149, 
des  Uterus,  Aetiologie  162,  Diagnose  176, 
Häufigkeit  bei  Frauen  154,  die  secundären 
des  Uterus  159,  Geschichte  149,  pathologi- 
sche Anatomie  151,  secundärer  154,  Sym- 
ptome 171. 

Kreuznach  bei  Metritis  ehron.  261,  bei  "Myomen 

69,  bei  Ovarialtumoren  343. 
Kystoma  proliferum  ovarii  143. 
Layomyoma  21 9. 

Lage,  extramediane,  des  Uterus  202. 

Lagenveränderung,  der  Ovarien  106,  des  Ute- 
rus 206,  die  einzelnen,  verglichen  in  Fre- 
quenz 124. 

Laminaria  carbolisata  138. 

Laparotomie  bei  Myomen  75.  418.  419. 

Ligamenta  lata;  Cysten  80.  Tafel  X  2.  ungleich 
10. 


437 


Ligamentum  recto-vesicale  382.  383. 
Ligaturen,  Schicksale  derselben  79. 
Lipoma  vulvae  102.  277. 
Lochiometra  208. 

Lupus  vulvae  268.  269,    hypertrophicus  269, 

perforans  270. 
Lymphangitis  puerperalis  384. 
Mangel  des  Uterus  379. 

Mastdarm-Geschwülste  335,  Krebs  265,  Schmer- 
zen 172. 

Masturbationen  122.  376. 

Medullarcarcinome  des  Ovariums  144. 

Melancholie  bei  Retroflexion  4  20. 

Menstruation,  bei  Anteflexion  208,  bei  Eier- 
stocksfibrom 295,  bei  Metritis  chronica  255, 
bei  Prolaps  231,  bei  Retroflexion  115. 

Metastasen  bei  Krebs  154. 

Metritis;  abscedens  385,  bei  Ovarialcystomen 
312,  chronica  64.  229.  251,  chronica  colli 
252,  corporis  uteri  252,  puerperalis  384. 

Metrotom  401. 

Milztumoren  336,  leukämische  336,  Milzcyste 
.337. 

Mollusken  des  Uterus  18.  418. 

Myom;  der  Lig.  rotunda,  Tafel  XXXI,  der  Tuben 
413,  fibrocystische  51,  Gefässcavernen  in— 51. 
52,  intraparietale  199.  219,  lymphangiecto- 
des  48,  Myxomyoma  51 .  52,  teleangiectodes  48. 
417.  418,  Myxosarcom  52,  Aetiologie55,  Auscul- 
tation  bei  63,  Ausgänge  67,  Behandlung  69,  ope- 
rative 74.  41 9,  Cervical-54,  Complicationen  53, 
des  Ligamentum  latum  54,  Diagnose  62.  333, 
differentielle  Diagnose  63 ,  Häniorrhoidal- 
blutungen  bei  61 ,  Häufigkeit  55,  Hydi'one- 
phrose  bei  61,  Sitz  des  53.  55.  125,  Sym- 
ptome 57,  Uebergang  in  Krebs  52,  Verjau- 
chung 52.  61.  75,  Verkalkung  28.  49.  54. 
220.  417.  418,  Myxoidcystom  des  Ovarium 
297.  304. 

Narben  der  Scheide  12. 

Neuralgieen  ;  bei  Metr.  chronica  256,  des  Ischia- 

dicus  bei  Ovarialkystomen  318. 
Nierengesehwülste  335. 


Nymphen;  Elephantiasis  267,  Hyperplasie  32, 
Mangel  der  265,  Papillome  33.  Ueberzahl 
265,  ungleiche  Entwicklung  268. 

Obstructiön  bei  Krebs  173. 

Oophoritis  chronica  corticalis  25. 

Operationen  bei  Myomen  74,  bei  Prolapsus 
uteri  242. 

Ossification  der  Cystenwand  311. 

Ovariocele  283.  368. 

Ovariotomie  348,  Ausführung  351,  bei  Prolaps 
222.  240,  der  Assistent  350,  dreifache  Ova- 
riotomie 365,  Geschichte  348,  Instrumente 
349,  Nachbehandlung  359,  Narcose  351,  Ope- 
rateur 350,  Operationsbett  349,  Operations- 
raum 348,  Stielbehandlung  355,  Tetanus  361, 
üble  Ereignisse  361,  Verband  359,  Verletz- 
ung eines  Ureter  361,  Verunreinigung  der 
Bauehdecken  358,  Vorbei'eitung  348,  zweite 
bei  derselben  Frau  358. 

Ovarium,  accessorisches  25.  96,  Affectionen 
106.  Tafel  XXXV.  140,  als  Ursache  der  Ute- 
rusdislocationen  126,  angeborene  Tumoren 
141,  Apoplexieen  112,  Cysten  bei  Myomen 
53,  Dermoidcysten  96.  142.  144.  Echinococcus 
300,Enchondrome300,  Fibrome  292,  Follikel- 
haemorrhagie  112,  Hernia  ovarii  283,  Kystom, 
Aetiologie  339,  Behandlung  342,  medieinische 
342,  radicale  347,  Diagnose  327,  differen- 
tielle Diagnose  332,  Symptome  311,  Verlauf 
und  Ausgänge  319.  Anatomie  303,  glandu- 
läre 305,  Inhalt  307,  papilläre  306,  Krebs 
des  III,  Lageveränderungen  106,  Medullar- 
carcinom  144,  Myxoidkystom  297,  Tubercu- 
lose  300,  Tumoren  64,  im  übrigen  s.  Eier- 
stock. 

Papillargeschwülste  der  Tuben  413. 
Papilloma  clitoridis  36,  der  Ovarien  297.  384, 

der  Vulva  268. 
Paralbumin  in  Ovarialkystomen  307. 
Parametritis  64.  75.  125. 
Parovarialcysten  81.  82.  319. 
Pericystitis  118. 

Perimetritis  64.  90.  125.  173.  256.  312.  374. 

59* 


438 


Pei'ineauxesis  245. 
Perioophoritis  220.  256.  312. 
Periproctitis  bei  Ovarialkystomen  314.  320. 
Perisalpingitis  220.  256. 

Peritonaeal-Exsudate,  Verwachsung  mit  Ovarial- 
tumoren 339.  -geschM^ülste  334.  -polypen 
des  Uterus  49. 

Peritonaeum  bei  Anteflexiouen  210. 

Peritonitis  durch  Austritt  von  Tubenflüssigkeit 
404. 

Pessarien;   bei  Myomen  70,    bei  Retroflexion : 

von  HoDGE  136,  von  B.  S.  Schultze  137. 
Petrification  der  Myome  51.  s.  Myome. 
Placentarpolypen  67. 

Polypen,  fibröse  74,  myomatöse  der  Ligamenta 

rotunda  219. 
Procidentia ,    intestinorum    pelvis   221,  uteri 

221. 

Prolapsus  uteri  124.  221 — 251. 
Pruritus  vulvae  171.  274. 
Psorelytrie  12. 

Punction.  der  Abdominalcysten  86,  der  Cysten 
des  Ovarium  per  vaginam  345,  durch  den 
Mastdarm  346,  der  Haematometra  per  rec- 
tum 395,  per  vesicam  ur.  395,  der  Portio 
vaginalis  259. 

Pyocolpocele  posterior  234. 

Pyo Salpinx  406.  416. 

Rectaluntersuchung  330. 

Rectocele  221.  231.  234. 

Rectovaginalfisteln  153. 

Rectum,  Divertikel  217. 

Retention  des  prolabirten  Utei"us  222. 

Retentionsapparate  239. 

Retroflexion  des  Uterus  64.  89.  90.  91. 

Retroversio  uteri  bei  Myom  47. 

Retroversion  89.  90.  91,  Aetiologie  121,  ange- 
borene 95.  121.  142,  Behandlung  135,  Fre- 
quenz 95,  Prognose  133,  Reposition  135, 
Symptome  113. 

Ringe,  Mayer'sche  218.  240. 

Salpingitis  puerperalis  384.  416. 

Sarcoma  vulvae  277. 


Scarificationen  der  Muttermundslippeu  259.  • 
Scheide  s.  Vagina. 

Scheidendislocation  bei  Retroversionen  205. 

Schleimhautpolypen  des  Uterus  18. 

Schwangerschaft  332. 

Scirrhus  vulvae  275. 

Shok,  nach  Ovariotomie  361. 

Situs  uteri  extramedianus  204. 

Sondirung ,  der  Tuben  414,  des  Uterus  bei 
Ovarialcysten  331. 

Spray  bei  der  Ovariotomie  353. 

Stenose,  der  Scheide  398,  des  äussern  Mutter- 
munds 199.  206.  260,  des  Uterus  398. 

Sterilität,  bei  Anteflexio  209,  bei  Ovarialky- 
stom 313.  340,  bei  Retroflexionen  116,  nach 
Typhus  112. 

Stiel,  Behandlung  bei  Ovarialtumoren  355, 
sechsfach  gedreht  310,  Diagnose  desselben 
329,  Strangulation  bei  Ovarialkystomen  309. 

Stift,  intrauteriner  209—213,  Wirkung  209. 

Stillen,  zu  langes  123. 

Tamponade  des  Uterus  72. 
Tetanus  nach  Ovariotomie  361 . 
Tinctura  digitalis  bei  Myomen  73. 
Tölz  bei  Myomen  69. 

Tuben,  Anomalien  218.  408,  Bildungsfehler  404, 
Carcinom,  secundäres  1 57,  Cysten  413,  Ernäh- 
rungsstörungen 405.  415,  Fibrome  413,  -Ge- 
schwülste 334,  Lagen-  und  Gestaltfehler  404, 
-Neubildungen  405,  -Schwangerschaft  403, 
-Tuberculose  408. 

Tuberculose,  der  Ovarien  300.  der  Tuben  403. 
405.  408.  409.  410.  des  Uterus  37.  44.  90. 
412  Tafel  XVI  f.  4  u.  6. 

Tubo-ovarialcyste  407. 

ülcera  der  Mutterlippen  228. 

Ungleichheit,  der  beiden  Uterushälften  201  Taf. 

XI\,  der  Ligamenta  lata  201.  202.  286,  der 

Ligamenta  ovariorum  201.    202.    286,  der 

Tuben  201.  202.  286. 
Untersuchung,  äussere  131,    vom  Rectum  aus 

65. 


439 


Untersuchungsmethode  von  B.  S.  Schultze,  bei 

grossen  Ovarialtumoren  329. 
Uraemie  bei  Krebs  175. 

Ureteren,  -  compression  bei  Ovarialkystomen 
315,  -Verletzung  durch  den  Gebrauch  des 
Metrotoms  402,  -  zerrung  231. 

Urethra,  Carcinom  101,  S-förmig  gebogen  226. 

Urethralkrebs  98. 

Urinretention  231. 

Uterin-Anhänge  ,  Anomalien  80,  weite  209. 

Uterus,  Adenome  18,  Anomalien  18,  atroph, 
excentr.  264,  bicornis  sept.  88,  bicornis 
septus,  partim  sept.  unicollis  380.  382.  384. 
387.  397,  bicornis  unicollis  198,  -Bildungs- 
fehler 379  (Häufigkeit  397) ,  extraordinäre  Lage 
202,  foetalis380.  387.  397,  foras  arcuatus  380. 
387,  gehemmte  Kanalbildung  379,  halbseiti- 
ger Defect  379,infantilis380  .397.  19,  intror- 
sum  arcuatus  380.  387,  Inversion  des  60, 
Krebs  149,  (Geschichte  149),  Neubildungen  18, 
(von  Muskeln  45),  -  Peritonaealpolypen  49, 
planifundalis  25.  142.  Tafel  XXXVI,  Fig.  2. 
380.  387.  397.  398,  Retroflexion  64,  rudi- 
mentäre solide  Anlage  379,  rudimentarius  uni- 
cornis  partim  excavatus  cum  rudimento  cornu 
alterius  lateris  solido  seu  excavato  379.  382. 
397,  rudimentarius  solidus  duplex ,  bicornis 
Simplex  379,  Sarcom  65,  Schleimhautpolypen 
18,  senilis  263,  Sonde  bei  Retroversionen  u. 
flexionen  131,  -Stenosen  398,  tiefer  Stand 
und  Vorfall   221 ,   Tuberculose  37 ,  unieor- 


nis  cum  rudimento  solido  dextro  200,  uni- 
cornis  dexter  cum  rudimento  solido  cornu 
sinistri  87,  unicornis  solidus  s.  excavatus 
sine  ullo  rudimento  cornu  alterius  379.  382, 
Verkalkung  der  Myome  49.54,  völliger  Mangel 
379,  Wand  bei  Prolaps  229,  Wandcysten  333, 
Zerreissungen  421 . 

Vagina,  Atresia  390.  391.  392,  hintere  Wand 
ganz  von  Peritonaeum  bekleidet  226,  Inversio 
221,  Septum ,  operative  Behandlung  396, 
Stenosen  398,  Veränderungen  bei  Prolaps 
228,  -Zerreissung  288. 

Vaginalnarben  als  Ursache  von  Uterusdisloca- 
tion  126. 

Vaginismus  14. 

Vaginitis,  granulosa  12,  papillaris  12,  ulcerosa 
adhaesiva  13. 

Varicocele  parovarialis  97.  253.  378. 

Verjauchung  der  Myome  75. 

Verkalkung  der  Myome  49.  220.  417.  418. 

Vesica  urinaria,  dilatatio  392. 

Vorfall  der  Gebärmutter  221,  der  Scheide  221. 

Vulva,  Affectionen  der  31.  35.  36.  265,  Atresie 
390,  Cancroid  273.  292,  Carcinom  268.  273, 
Cysten  36.  37.  268,  Elephantiasis  266.  267, 
Erythema  174,  Furunkel  174,  Haematom  38, 
Hernien  281,  Lipom  102,  Lipoma  pendulum 
102,  Tafel  IV,  Lupus  268,  Papillome  35.  268, 
Sarcom  277,  Varices  38,  -warze  38. 

Zähne  in  Dernioidcysten  der  Ovarien  302. 


Druck  70U  Breitkopf  &  Härtel  in  Leipzig. 


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